Прививка оспы: Вакцина против оспы — Медицинский округ Южного Невады

• Неплотно накройте место вакцинации куском марли, удерживаемой на месте лентой для оказания первой помощи или полупроницаемой повязкой (такой, которая пропускает воздух, но не жидкости).
• Носите рубашку с рукавами, закрывающими повязку.
• Следите за тем, чтобы место вакцинации было сухим.
  • Если марлевая повязка намокнет, немедленно замените ее.
  • Во время купания накройте место вакцинации водонепроницаемой повязкой и не пользуйтесь общими полотенцами.
• Меняйте повязку не реже одного раза в 3 дня. Смените его раньше, если он станет грязным или мокрым.
• Тщательно мойте руки каждый раз после прикосновения к месту вакцинации или к чему-либо, что могло быть заражено вирусом с места вакцинации.
• Постарайтесь не прикасаться к месту вакцинации. Не позволяйте другим прикасаться к участку или предметам, которые касались его, например, бинтам, одежде, простыням или полотенцам.
• Самостоятельная стирка. Используйте отдельную корзину для белья для одежды, полотенец, простыней и других предметов, которые могут контактировать с местом вакцинации или гноем с этого места. Машинная стирка вещей, которые коснулись места вакцинации, в горячей воде с добавлением моющего средства и / или отбеливателя.
• Поместите использованные бинты в пластиковые пакеты с застежкой-молнией и выбросьте их вместе с обычным мусором.
• После того, как струп отпадет, положите его в пластиковый пакет на молнии и выбросьте.

Если вы не будете следовать этим инструкциям, вы можете передать вирус другим частям своего тела или другим людям.

История оспы | Оспа

Последние случаи оспы

В конце 1975 года трехлетний Рахима Бану из Бангладеш был последним человеком в мире, который естественным образом заразился натуральной оспой. Она также была последним человеком в Азии, заболевшим оспой в активной форме.Она была изолирована дома с круглосуточной охраной, пока она не перестала быть заразной. Кампания вакцинации от дома к дому началась немедленно в радиусе 1,5 мили от ее дома. Член команды Программы искоренения оспы посетил каждый дом, место для собраний, школу и целителя в пределах 5 миль, чтобы убедиться, что болезнь не распространилась. Они также предложили награду всем, кто сообщил о заболевании оспой.

Али Маоу Маалин был последним человеком, который естественным образом заразился оспой, вызванной малой натуральной оспой.Маалин работал поваром в больнице в Мерка, Сомали. 12 октября 1977 года он ехал с двумя больными оспой на автомобиле от больницы до местного отделения оспы. 22 октября у него поднялась температура. Сначала медработники диагностировали у него малярию, а затем ветряную оспу. Затем 30 октября персонал по ликвидации оспы правильно поставил ему диагноз «оспа». Маалин был изолирован и полностью выздоровел. Маалин умер от малярии 22 июля 2013 года, работая в кампании по ликвидации полиомиелита.

Джанет Паркер была последней, кто умер от оспы. В 1978 году Паркер работал медицинским фотографом в Медицинской школе Бирмингемского университета Англии. Она работала этажом выше отделения медицинской микробиологии, где сотрудники и студенты проводили исследования оспы. 11 августа она заболела, а 15 августа у нее появилась сыпь, но оспа была диагностирована только через 9 дней. Она умерла 11 сентября 1978 года. Ее мать, которая ухаживала за ней, заболела оспой 7 сентября, несмотря на то, что она была вакцинирована двумя неделями ранее.Расследование показало, что Джанет Паркер заразилась либо воздушно-капельным путем через систему воздуховодов здания медицинской школы, либо прямым контактом во время посещения коридора микробиологии.

Мир, свободный от оспы

Спустя почти два столетия после того, как Дженнер надеялась, что вакцинация может уничтожить оспу, 8 мая 1980 года 33 ^{-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения} объявила мир свободным от этой болезни. Многие люди считают ликвидацию оспы самым большим достижением в области международного общественного здравоохранения.

Запасы вируса натуральной оспы

После искоренения оспы ученые и представители органов здравоохранения определили, что по-прежнему существует необходимость в проведении исследований с использованием вируса натуральной оспы. Они договорились сократить количество лабораторий, хранящих запасы вируса натуральной оспы, до четырех мест. В 1981 г. четырьмя странами, которые либо служили сотрудничающим центром ВОЗ, либо активно работали с вирусом натуральной оспы, были США, Англия, Россия и Южная Африка. К 1984 году Англия и Южная Африка либо уничтожили свои запасы, либо передали их другим одобренным лабораториям.В настоящее время есть только два места, где официально хранится вирус натуральной оспы и осуществляется его обработка под надзором ВОЗ: Центры по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, штат Джорджия, и Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии (Институт ВЕКТОР) в Кольцово, Россия.

Хорошее, плохое и уродливое

Clin Med Res. 2003 Apr; 1 (2): 87–92.

Эдвард А. Белонгиа

Центр эпидемиологических исследований, Фонд клинических исследований Маршфилда, Маршфилд, Висконсин

Эллисон Л.Naleway

Центр эпидемиологических исследований, Исследовательский фонд клиники Маршфилда, Маршфилд, Висконсин

Эдвард А. Белонгиа, Центр эпидемиологических исследований, Фонд клинических исследований Маршфилда, Маршфилд, Висконсин;

Поступила в редакцию 6 февраля 2003 г .; Принята к печати 4 марта 2003 г.

Abstract

Оспа, несомненно, повлияла на ход истории человечества, убив бесчисленные миллионы людей как в Старом, так и в Новом Свете. Открытие доктором Эдвардом Дженнером вакцинации в конце 18 века и глобальное искоренение оспы в 1970-х годах входят в число величайших достижений в истории человечества. На фоне растущей озабоченности по поводу биотерроризма вакцинация против оспы снова вышла из учебников истории, чтобы стать важной темой.Прививка вирусом осповакцины очень эффективна для предотвращения заражения оспой, но она связана с несколькими известными побочными эффектами, которые варьируются от легких и самоограничивающихся до тяжелых и опасных для жизни. Поскольку Соединенные Штаты продвигаются вперед с планами вакцинации отдельных медицинских работников и военных и, возможно, предложат вакцинацию всем гражданам в будущем, важно полностью понять и оценить историю, риски и преимущества вакцинации против оспы.

Ключевые слова: Оспа, вакцина, вакцина, побочные эффекты

ИСТОРИЯ ПРИВИВКИ ОСПЫ И ГЛОБАЛЬНОГО ИСКОРЕНЕНИЯ

Оспа была бедствием для человечества, по крайней мере, последние 1500 лет, а возможно, и намного дольше.В древнегреческих писаниях об этом заболевании нет упоминания, но гнойничковые заболевания в Римской империи сильно напоминали оспу. Литературные записи предполагают, что оспа прижилась в Средиземноморье к третьему веку нашей эры, и примерно в то же время она была описана в Китае. ¹ Оспа впоследствии изменила ход истории и убила миллионы людей как в Новом, так и в Старом Свете.

Оспа вызывается вирусом натуральной оспы, ДНК-вирусом рода Orthopoxvirus .Люди — единственный известный резервуар этого вируса. Он передается от человека к человеку, и естественное заражение происходит при вдыхании капель из дыхательных путей или при контакте с инфицированным материалом на слизистых оболочках. Исторические данные свидетельствуют о том, что оспа не является передаточным средством высокой степени передачи, и для поддержания передачи требуется высокая плотность населения. Лица, находящиеся в тесном, продолжительном контакте с инфицированным пациентом, подвергаются наибольшему риску. ² После 10–14-дневного инкубационного периода у инфицированного человека развиваются тяжелые симптомы с лихорадкой, недомоганием и головной болью. ³ Затем появляется пятнисто-папулезная сыпь с поражением лица, слизистых оболочек, туловища и конечностей. Поражения становятся пустулезными и глубокими в течение следующих 1-2 дней, с образованием струпа к 10-му дню. Пациенты наиболее заразны в течение первой недели после появления сыпи, когда вирусное выделение наиболее интенсивно из язвенных поражений слизистой оболочки полости рта. Общий уровень смертности составляет около 30%, причем большинство смертей приходится на вторую неделю болезни.

Первые усилия по профилактике оспы относятся, по крайней мере, к 10 веку в Китае, когда врачи обнаружили, что прививка через нос восприимчивым людям материала из поражений оспы иногда обеспечивает иммунитет. ⁴ Практика прививки, по-видимому, возникла независимо в нескольких других регионах до 17 века, включая Африку и Индию, но эта практика не получила популярности в Западной Европе до 18 века. Жена английского посла, леди Монтегю, наблюдала за прививкой в ​​Турции, а позже сделала успешную прививку своему собственному ребенку во время эпидемии оспы в Англии. ⁵ В этой процедуре использовался ланцет или игла для введения подкожной дозы материала оспы восприимчивому человеку.Процедура, также известная как вариоляция, вызвала споры. Во многих случаях он создавал иммунитет, но также убивал некоторых людей и способствовал вспышкам оспы.

Более безопасный и эффективный метод борьбы с оспой появился в конце 18 века, когда доктор Эдвард Дженнер из Глостершира, Англия, заметил, что доярки, подвергшиеся заражению коровьей оспой, оказались невосприимчивыми к оспе. Он проверил свою гипотезу, привив мальчику гной коровьей оспы, а затем бросив ему вызов оспы.Эксперимент увенчался успехом, и Дженнер подготовил статью, в которой описал этот случай вместе с 13 другими людьми, которые заразились либо лошадиной, либо коровьей оспой до заражения оспой. Королевское общество, приняв одно из худших редакционных решений за всю историю, отклонило газету и предложило Дженнеру прекратить расследование коровьей оспы. ⁵ Дженнер благоразумно проигнорировал этот совет, назвал материал коровьей оспы «вакцинным вирусом» и, таким образом, открыл концепцию вакцинации. ^{1 , 6} При ранней вакцинации против оспы использовался гнойничковый материал от одного вакцинированного человека для непосредственной инокуляции другого человека, царапая им руку реципиента.Более поздние улучшения включали инокуляцию бока коровы для получения большего количества вируса и использование раствора глицерина в качестве консерванта. ⁷ В учебнике, изданном в начале 20 века, процесс вакцинации описывался следующим образом:

Пятно, обычно на плече, соскабливается ланцетом, чтобы удалить внешние слои эпидермиса; Затем пятно натирают острием из слоновой кости, пером или трубкой, переносящей вирус. Затем следует легкое и обычно незначительное заболевание или недомогание, и рука на время болит, остается характерный шрам. ⁸

Современная вакцина была задумана в 1950-х годах, когда была разработана технология производства термостойкой лиофилизированной вакцины. В этом процессе использовалось центрифугирование для создания суспензии вируса, которую затем лиофилизировали в ампулах. Это имело то преимущество, что позволяло долгое хранение без охлаждения.

Первые крупные усилия по ликвидации оспы были начаты в 1950 году с целью ликвидации оспы в Северной и Южной Америке. В 1958 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, призывающую к глобальной ликвидации оспы.Хотя некоторые страны создали программы ликвидации оспы, скоординированной инфраструктуры не было. Многие программы сорвались из-за нехватки вакцин и ограниченных ресурсов.

Более вирулентная форма оспы, оспа большая, была широко распространена в Соединенных Штатах в 19 веке, но с 1900 по 1925 год произошло только две крупные вспышки. распространен до 1930-х гг. После 1949 года в Соединенных Штатах не было эндемичных случаев оспы, но эта болезнь продолжала оставаться серьезной проблемой в менее развитых странах.К 1966 году оспа оставалась эндемичной в 33 странах. ⁷ После обширных дебатов Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила 2,4 миллиона долларов для начала глобальной программы ликвидации в течение следующих 10 лет. В начале кампании Советский Союз и США пожертвовали более 150 миллионов доз вакцины. Примерно в то же время была разработана раздвоенная игла, которая упростила доставку и уменьшила требуемый объем вакцины.

Глобальные усилия по искоренению, возглавляемые Д.А. Хендерсон изначально использовал стратегию кампаний массовой вакцинации для достижения 80% вакцинации в каждой стране.Эта цель оказалась труднодостижимой во многих слаборазвитых странах, но случайное открытие привело к более эффективной стратегии. Недостаточные запасы вакцины в Нигерии побудили доктора Уильяма Фоге попробовать стратегию активного выявления случаев заболевания с последующей вакцинацией всех известных и возможных контактов, чтобы изолировать вспышку от остального населения. ⁵ Впервые такая стратегия использовалась во время глобальной кампании по искоренению оспы, хотя она также применялась в Лестере, Англия, в конце 19 века. ⁹ Эта стратегия, известная как эпиднадзор-сдерживание или кольцевая вакцинация, привела к исчезновению оспы в восточной части Нигерии, хотя охват населения составлял менее 50%. Относительные преимущества кольцевой вакцинации по сравнению с массовой вакцинацией обсуждались, но эпидемиологические данные из Африки и Азии показывают, что и более низкая плотность населения, и более высокий охват населения вакцинами способствовали искоренению передачи во многих регионах. ¹⁰

Последний случай заражения вирусом натуральной оспы был выявлен в Бангладеш в конце 1975 года.Последний случай заболевания, вызванного менее опасным штаммом (оспа малая), произошел в Сомали в 1977 году. ^{5 , 11} Всемирная ассамблея здравоохранения заявила, что оспа была искоренена на Земле в 1980 году. это событие можно недооценивать, оно стоит как одно из величайших достижений 20-го века, если не одно из величайших достижений человечества всех времен. Успеху этих усилий способствовали несколько факторов, уникальных для натуральной оспы, в том числе легко диагностируемое клиническое заболевание, отсутствие субклинических инфекций, отсутствие передачи во время продрома и отсутствие резервуара для животных. ¹²

В 1976 году Всемирная организация здравоохранения потребовала, чтобы все лаборатории с вирусом оспы либо уничтожили вирус, либо представили свои запасы в один из двух сотрудничающих центров в США (Центры по контролю за заболеваниями) или Советском Союзе (Московский институт). ). Большинство лабораторий выполнили это требование, но есть свидетельства того, что оспа впоследствии была разработана как биологическое оружие в Советском Союзе. ⁶ Большие объемы используемого в качестве оружия вируса оспы могут отсутствовать, и есть опасения, что запасы вируса оспы могли быть приобретены другими странами.Также были сообщения о том, что в России были разработаны рекомбинантные штаммы оспы с повышенной вирулентностью и инфекционностью. ³ Эти опасения способствовали нынешнему интересу к возобновлению вакцинации против оспы, особенно после террористического нападения 11 сентября 2001 г. и использования сибирской язвы в качестве биологического оружия позже в 2001 г.

ВАКЦИНА ОСПЫ

Самый широко используемый вирус для Прививка от оспы была вакциной, которая принадлежит к роду Orthopoxvirus вместе с вирусом натуральной оспы.Другие виды ортопоксвируса включают, среди прочего, коровью оспу (вирус, используемый Дженнером), оспу обезьян и оспу верблюдов. Вакцина — это двухцепочечный ДНК-вирус с широким кругом хозяев. Его происхождение неизвестно, и существует множество штаммов осповакцины с различными биологическими свойствами. ⁹ Вакцина вызывает как клеточный, так и гуморальный иммунитет к вирусу натуральной оспы. ¹³ Действующая в настоящее время лицензированная в США вакцина против оспы (Dryvax, Wyeth Laboratories, Inc.) была приготовлена ​​из лимфы теленка с использованием штамма вакцины Департамента здравоохранения Нью-Йорка (NYCBOH).Производство этой вакцины было прекращено в 1982 году. Национальный фармацевтический запас также включает вакцину Авентис Пастер, которая также была произведена из телячьей лимфы. Множество других штаммов осповакцины использовалось в других регионах мира.

Продолжаются долгосрочные исследования с использованием технологии рекомбинантной ДНК для разработки более безопасной вакцины, которая обеспечит эффективный иммунный ответ без репликации вируса коровьей оспы. ¹⁴ Две компании в настоящее время финансируются правительством США для разработки и тестирования вакцины на основе модифицированного штамма анкарской осповакцины, который не реплицируется в клетках млекопитающих (Washington Post, 26 февраля 2003 г.).В краткосрочной перспективе Acambis / Baxter Pharmaceuticals разработала две новые нелицензированные противооспенные вакцины. Оба используют штамм вируса осповакцины NYCBOH, но один культивируется из культуры клеток эмбриональных клеток легких человека, а другой использует клетки африканской зеленой обезьяны (веро). ¹⁵ В настоящее время неизвестно, будут ли эти вакцины более или менее реактогенными, чем нынешняя вакцина, полученная из телячьей лимфы. Клинические испытания продолжаются. Пока новая вакцина не будет лицензирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, существующие дозы Dryvax могут быть разбавлены 1:10 и по-прежнему вызывать адекватный иммунный ответ, если количество требуемых вакцинаций превышает количество доз в национальном запасе. ¹⁶

Эффективные противооспенные вакцины имеют титр осповакцины приблизительно 10 ⁸ ямкообразующих единиц на мл, и более чем у 95% людей развивается «прием» нейтрализующих антител после первичной вакцинации. ¹³ Эффективность вакцины не оценивалась в контролируемых исследованиях, но эпидемиологические данные показывают, что высокий уровень защиты сохраняется в течение 5 лет после вакцинации, а частичный иммунитет сохраняется в течение 10 лет и более. ¹¹ Вакцина предотвратит заражение или снизит тяжесть заболевания, если будет введена в течение нескольких дней после заражения оспой. ³

Вакцина против оспы вводится путем многократного прокола кожи раздвоенной иглой, содержащей небольшое количество вакцины. Маленькая папула развивается через 3-5 дней после репликации вируса в дерме. Папула превращается в пузырчатую и пустулезную стадию в течение 8-10 дней. ¹⁷ Обычно вокруг центрального поражения имеется уплотненная область.Далее следует образование корки с образованием остаточного рубца. Процесс образования пузырьков и пустул определяет «прием» вакцины. Действие считается сомнительным, если на месте вакцинации не образуется пустула, язва или струп; В этой ситуации рекомендуется ревакцинация. ¹⁷ Кожные реакции после ревакцинации, как правило, мягче и имеют ускоренное течение.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИВИВКИ

Частота и клинические особенности

Противооспенная вакцина менее безопасна, чем другие вакцины, обычно используемые в настоящее время.Вакцина связана с известными побочными эффектами, которые варьируются от легких до тяжелых. Легкие реакции на вакцину включают образование спутниковых поражений, лихорадку, мышечные боли, регионарную лимфаденопатию, утомляемость, головную боль, тошноту, сыпь и болезненность в месте вакцинации. ^{13 , 18 , 19} Недавнее клиническое испытание показало, что более одной трети реципиентов вакцины пропускали дни работы или учебы из-за этих легких симптомов, связанных с вакцинацией. ¹⁸

В 1960-х годах серьезные побочные эффекты, связанные с вакцинацией против оспы в США, включали смерть (1 / миллион вакцинации), прогрессирующую вакцину (1,5 / миллион вакцинации), вакцину от экземы (39 / миллион вакцинаций), поствакциниальный энцефалит ( 12 на миллион прививок) и генерализованной вакцины (241 на миллион прививок). ²⁰ Неблагоприятные события были примерно в десять раз чаще среди вакцинированных впервые по сравнению с ревакцинированными. ²⁰ Смертность среди вакцинированных первичной вакциной была в четыре раза выше, чем у ревакцинированных. ²¹

Непреднамеренная прививка — наиболее частое нежелательное явление, связанное с вакцинацией против оспы. По данным исследования 1968 года, частота вакцинации составила 529 на миллион прививок. ²⁰ Непреднамеренная или случайная инокуляция обычно происходит, когда человек переносит вирус осповакцины с места вакцинации в другое место на своем теле, обычно в глаза, рот, нос или гениталии. ^{20 , 22} Большинство поражений рассасываются без лечения, но иммуноглобулин коровьей оспы (VIG) может быть полезен при тяжелых поражениях. VIG можно использовать у пациентов с тяжелой формой окулярной вакцины, но он может увеличить риск рубцевания роговицы. ^{17 , 23}

Прогрессирующая осповакцина (также известная как Vacinia necrosum, гангренозная осповакцина) определяется как неконтролируемая репликация вируса коровьей оспы в месте вакцинации, которая приводит к медленному и прогрессирующему некрозу окружающих тканей. ²⁴ Спутниковые некротические поражения обычно развиваются, и в конечном итоге вирус осповакцины может быть обнаружен в других тканях и органах. ²⁴ Это состояние обычно поражает людей с некомпетентной иммунной системой. ^{24 , 25} Кардинальные клинические признаки прогрессирующей осповакцины включают незаживший участок вакцинации> 15 дней после вакцинации, а также отсутствие воспаления или иммунного ответа в месте вакцинации. ^{24 , 25} Прогрессирующая осповакцина без лечения приводит к летальному исходу, но в некоторых случаях может быть эффективным лечение VIG или противовирусным цидофовиром. ^{24 , 25} Лечение VIG и тиосемикарбазоном в конце 1960-х и 1970-х годах снизило уровень смертности от прогрессирующей осповакцины с почти 100% до 33%. ^{23 , 25 , 26} Хирургическая обработка раны или ампутация также могут принести некоторую пользу. ^{24 , 25}

Вакцинальная экзема — это распространение вируса осповакцины через кожу, которое обычно возникает у людей с уже существующим кожным заболеванием.Обычно он протекает в легкой форме и проходит самостоятельно, но может быть тяжелым или смертельным, особенно у маленьких детей. Смерть обычно вызывается обширным распространением вируса, дисбалансом жидкости и электролитов и бактериальным сепсисом. ^{25 , 27} В некоторых случаях может быть эффективным лечение VIG или противовирусными препаратами. ²⁵ Поддерживающая терапия, используемая для пострадавших от ожогов, может помочь сохранить надлежащий баланс жидкости и электролитов и снизить смертность от вакцинной экземы. ² Улучшение интенсивной терапии в течение 1960-х годов, вероятно, способствовало снижению смертности от вакцинальной экземы с 10% до 1–2%. ^{26 , 27}

Поствакциниальный энцефалит — редкое нежелательное явление, которое часто приводит к смерти, особенно у младенцев и маленьких детей. Зарегистрированные показатели летальности колеблются от 9% до 40%. ^{25 , 28} От десяти до двадцати пяти процентов выживших пациентов имеют стойкие неврологические последствия. ^{25 , 28} Не было выявлено предрасполагающих условий для этого состояния, и лечение VIG практически не имеет эффекта. ^{21 , 23 , 25}

Общая вакцинация возникает в результате распространения вируса коровьей оспы через кровь. ^{23 , 25} У пациентов с этим заболеванием появляется генерализованная сыпь, которая обычно проходит самостоятельно и не требует лечения. VIG можно вводить для ускорения восстановления. ^{23 , 25} Это состояние может возникать у людей с ослабленным иммунитетом, но оно также может влиять на людей без каких-либо основных заболеваний или факторов риска. ²⁵

Факторы риска

Лица, страдающие атопическим дерматитом или экземой, независимо от тяжести или активности заболевания, подвержены риску развития вакцинационной экземы и не должны получать предконтактную вакцинацию против оспы. ¹⁵ Кроме того, люди с кожными заболеваниями, разрушающими эпидермис, такими как ожоги, себорейный дерматит, псориаз и тяжелые угри, подвержены риску осложнений и не должны проходить вакцинацию, пока их кожные поражения не исчезнут. ¹⁵ Вакцинация также противопоказана лицам с наследственным заболеванием кожи Дарье (фолликулярный кератоз). ¹⁵

Лица с некомпетентной иммунной системой подвергаются риску осложнений после вакцинации против оспы. В эту группу входят люди с ослабленным иммунитетом из-за определенного заболевания (например, ВИЧ / СПИД, лейкемия, лимфома, наследственный иммунодефицит), реципиентов трансплантатов и лиц, принимающих иммунодепрессанты, такие как высокие дозы кортикостероидов или метотрексат. ¹⁵ Вакцинация также противопоказана людям с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, которая может ослабить иммунную систему. ¹⁵ Кроме того, люди, получающие лучевую терапию или химиотерапию, подвержены риску осложнений и не должны проходить вакцинацию. Младенцы младше одного года не должны быть вакцинированы, потому что несколько исследований показали, что они подвержены повышенному риску смерти и других осложнений. ^{15 , 23 , 27} Беременным женщинам не следует проходить предэкспозиционную вакцинацию, поскольку вирус осповакцины может передаваться плоду, что приводит к редкому, но серьезному осложнению, называемому вакцинией плода. ^{15 , 20} Кроме того, не следует вакцинировать людей с аллергией на компоненты вакцины или тех, у кого в анамнезе была серьезная реакция на вакцинацию против оспы. ¹⁵

Передача контактным лицам

Вирус осповакцины может передаваться от человека к человеку, что означает, что люди, имевшие тесный контакт с недавно вакцинированными людьми, могут подвергаться воздействию вируса и могут иметь риск развития осложнений. По этой причине предконтактная вакцинация против оспы противопоказана лицам, которые находятся в тесном контакте с людьми, имеющими некоторые из факторов риска, описанных выше. ¹⁵ В частности, не должны быть вакцинированы лица, близкие к людям с экземой или атопическим дерматитом в анамнезе, или лица с ослабленным иммунитетом. Людям не следует вакцинироваться, если они находятся в тесном контакте с беременными женщинами или младенцами. Тесные контакты включают как членов семьи, так и сексуальных партнеров.

Вакцинальная экзема и непреднамеренная прививка являются наиболее часто встречающимися состояниями у лиц, контактировавших с недавно вакцинированными. Двадцать процентов случаев вакцинации от экземы и непреднамеренных прививок, о которых сообщалось в исследовании 1968 года, имели место у лиц, контактировавших с вакцинированными. ²¹ В этом и нескольких других исследованиях 1960-х годов вакцинационная экзема была более тяжелой у лиц, контактировавших с ними, чем у тех, кто был вакцинирован самостоятельно. ^{21 , 27} Случаев прогрессирующей вакцины или поствакциниального энцефалита у лиц, контактировавших с вакцинированными, не зарегистрировано. ^{29 , 30}

Большинство случаев контактной осповакцины происходит в результате прямой передачи вируса от человека к человеку. ³⁰ Частое мытье рук и надлежащее поддержание окклюзионной повязки на месте вакцинации могут снизить вероятность передачи вируса. ³⁰ Аэрозольная передача вируса осповакцины от вакцинированного контактному лицу никогда не была окончательно задокументирована. ³⁰ Нозокомиальная и фомитная передача осповакцины редки, но были зарегистрированы. ^{22 , 30}

РЕКОМЕНДАЦИИ ACIP ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ВАКЦИНАЦИИ

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) начал серьезные дискуссии о рисках и преимуществах вакцинации против оспы в 2001 году. Комитет пришел к выводу, что риски вакцинации перевешивают преимущества в текущих условиях, предшествующих событию, за исключением очень небольшого числа людей. ¹¹ ACIP повторно рассмотрел этот вопрос в июне 2002 г. в свете атак 11 сентября 2001 г., но продолжал рекомендовать не вакцинировать население в целом в текущих условиях, предшествующих событию, при отсутствии подтвержденной оспы. Тем не менее, ACIP действительно рекомендовал вакцинацию для следующих групп: лиц, предварительно назначенных соответствующими органами общественного здравоохранения для проведения расследования и последующего наблюдения за случаями; и отобранный персонал в учреждениях, предварительно назначенных в качестве справочных центров для оказания помощи в начальных случаях оспы.

Затем ACIP снова изменил свою рекомендацию после дальнейших обсуждений с государственными органами здравоохранения и экспертами по биотерроризму. В октябре 2002 г. группа заявила, что пациенты с подозрением на натуральную оспу, скорее всего, будут обращаться в больницы и учреждения, обеспечивающие их обычную помощь, а не в заранее назначенные учреждения по борьбе с оспой. В рекомендациях, опубликованных в феврале 2003 г., говорится, что каждая больница неотложной помощи должна определить группу медицинских работников, которые могут быть вакцинированы и обучены оказывать помощь при первых подозрениях на оспу. ³¹ Эти бригады на базе больниц будут оказывать медицинскую помощь 24 часа в сутки в течение как минимум 2 дней, пока не будут вакцинированы дополнительные медицинские работники. В рекомендациях ACIP также указывается, что ранее вакцинированные медицинские работники должны быть вакцинированы, когда это возможно, чтобы снизить риск осложнений после вакцинации. Текущие руководящие принципы ACIP содержат подробные и полезные рекомендации относительно состава медицинских бригад против оспы, процедур вакцинации, предотвращения контактной передачи и противопоказаний к вакцинации перед событием. ³¹

Концепция ограниченной вакцинации перед событием поддерживается недавно опубликованной моделью политики, в которой оценивалось влияние различных сценариев заражения оспой. Модели предполагают, что вакцинация медицинских работников перед событием приведет к чистому снижению смертности, если только риск нападения не будет очень низким. ³² Модель смоделировала несколько различных сценариев атаки, в том числе атаку здания (350 зараженных) и мощную атаку аэропорта (100 000 зараженных).Если предположения модели верны, вакцинация медицинских работников перед событием спасет жизни, если вероятность нападения будет больше, чем 0,22 для нападения на здание и 0,002 для нападения с высокой степенью воздействия в аэропорту.

ВАКЦИНАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННОСТИ

Федеральное правительство указало, что добровольная вакцинация населения может быть одобрена после вакцинации медицинских работников и лиц, оказывающих первую помощь. Увеличение числа вакцинированных лиц неизбежно приведет к увеличению заболеваемости и смертности из-за коровьей оспы, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чистый ущерб будет нанесен, если вакцина против оспы будет доступна широкой публике на добровольной основе. ³² Такая политика создаст риск как для вакцинированных, так и для их близких людей (которые предположительно не согласились на заражение коровьей оспой) с небольшой пользой или без нее во многих сценариях нападения. Если это сложное решение общественного здравоохранения будет делегировано отдельным гражданам, некоторые люди не смогут взвесить риски и преимущества для получения истинного информированного согласия. ² Если реальные случаи оспы когда-либо возникнут в Соединенных Штатах, оценка риска и пользы массовой вакцинации может способствовать массовой вакцинации, и федеральные агентства и агентства штата готовятся к этой возможности.

Название этой статьи относится к хорошему, плохому и уродливому из противооспенной вакцины. Мы попытались показать, что вакцина является важным средством борьбы с оспой («хорошее»), несмотря на относительно более высокий риск осложнений у некоторых людей («плохие»). «Уродливый» относится не к вакцине, а к потенциальному повторному занесению оспы более чем через 20 лет после ее искоренения. Мы надеемся, что наши правнуки не обратят внимания на эту озабоченность по прошествии многих лет, когда эта смертельная болезнь не вернется.

Информация для авторов

Эдвард А. Белонгиа, Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин.

Эллисон Л. Нейлуэй, Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин.

Ссылки

Хорошее, плохое и уродливое

Clin Med Res. 2003 Apr; 1 (2): 87–92.

Эдвард А. Белонгиа

Исследовательский центр эпидемиологии, Фонд клинических исследований Маршфилда, Маршфилд, Висконсин

Эллисон Л. Нейлуэй

Исследовательский центр эпидемиологии, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин

Эдвард А.Belongia, Центр эпидемиологических исследований, Исследовательский фонд клиники Маршфилда, Маршфилд, Висконсин;

Поступила в редакцию 6 февраля 2003 г .; Принято 4 марта 2003 г.

Abstract

Оспа, несомненно, повлияла на ход истории человечества, убив бесчисленные миллионы людей как в Старом, так и в Новом Свете. Открытие доктором Эдвардом Дженнером вакцинации в конце 18 века и глобальное искоренение оспы в 1970-х годах входят в число величайших достижений в истории человечества. На фоне растущей озабоченности по поводу биотерроризма вакцинация против оспы снова вышла из учебников истории, чтобы стать важной темой. Прививка вирусом осповакцины очень эффективна для предотвращения заражения оспой, но она связана с несколькими известными побочными эффектами, которые варьируются от легких и самоограничивающихся до тяжелых и опасных для жизни.Поскольку Соединенные Штаты продвигаются вперед с планами вакцинации отдельных медицинских работников и военных и, возможно, предложат вакцинацию всем гражданам в будущем, важно полностью понять и оценить историю, риски и преимущества вакцинации против оспы.

Ключевые слова: Оспа, вакцина, вакцина, побочные эффекты

ИСТОРИЯ ПРИВИВКИ ОСПЫ И ГЛОБАЛЬНОГО ИСКОРЕНЕНИЯ

Оспа была бедствием для человечества, по крайней мере, последние 1500 лет, а возможно, и намного дольше.В древнегреческих писаниях об этом заболевании нет упоминания, но гнойничковые заболевания в Римской империи сильно напоминали оспу. Литературные записи предполагают, что оспа прижилась в Средиземноморье к третьему веку нашей эры, и примерно в то же время она была описана в Китае. ¹ Оспа впоследствии изменила ход истории и убила миллионы людей как в Новом, так и в Старом Свете.

Оспа вызывается вирусом натуральной оспы, ДНК-вирусом рода Orthopoxvirus .Люди — единственный известный резервуар этого вируса. Он передается от человека к человеку, и естественное заражение происходит при вдыхании капель из дыхательных путей или при контакте с инфицированным материалом на слизистых оболочках. Исторические данные свидетельствуют о том, что оспа не является передаточным средством высокой степени передачи, и для поддержания передачи требуется высокая плотность населения. Лица, находящиеся в тесном, продолжительном контакте с инфицированным пациентом, подвергаются наибольшему риску. ² После 10–14-дневного инкубационного периода у инфицированного человека развиваются тяжелые симптомы с лихорадкой, недомоганием и головной болью. ³ Затем появляется пятнисто-папулезная сыпь с поражением лица, слизистых оболочек, туловища и конечностей. Поражения становятся пустулезными и глубокими в течение следующих 1-2 дней, с образованием струпа к 10-му дню. Пациенты наиболее заразны в течение первой недели после появления сыпи, когда вирусное выделение наиболее интенсивно из язвенных поражений слизистой оболочки полости рта. Общий уровень смертности составляет около 30%, причем большинство смертей приходится на вторую неделю болезни.

Первые усилия по профилактике оспы относятся, по крайней мере, к 10 веку в Китае, когда врачи обнаружили, что прививка через нос восприимчивым людям материала из поражений оспы иногда обеспечивает иммунитет. ⁴ Практика прививки, по-видимому, возникла независимо в нескольких других регионах до 17 века, включая Африку и Индию, но эта практика не получила популярности в Западной Европе до 18 века. Жена английского посла, леди Монтегю, наблюдала за прививкой в ​​Турции, а позже сделала успешную прививку своему собственному ребенку во время эпидемии оспы в Англии. ⁵ В этой процедуре использовался ланцет или игла для введения подкожной дозы материала оспы восприимчивому человеку.Процедура, также известная как вариоляция, вызвала споры. Во многих случаях он создавал иммунитет, но также убивал некоторых людей и способствовал вспышкам оспы.

Более безопасный и эффективный метод борьбы с оспой появился в конце 18 века, когда доктор Эдвард Дженнер из Глостершира, Англия, заметил, что доярки, подвергшиеся заражению коровьей оспой, оказались невосприимчивыми к оспе. Он проверил свою гипотезу, привив мальчику гной коровьей оспы, а затем бросив ему вызов оспы.Эксперимент увенчался успехом, и Дженнер подготовил статью, в которой описал этот случай вместе с 13 другими людьми, которые заразились либо лошадиной, либо коровьей оспой до заражения оспой. Королевское общество, приняв одно из худших редакционных решений за всю историю, отклонило газету и предложило Дженнеру прекратить расследование коровьей оспы. ⁵ Дженнер благоразумно проигнорировал этот совет, назвал материал коровьей оспы «вакцинным вирусом» и, таким образом, открыл концепцию вакцинации. ^{1 , 6} При ранней вакцинации против оспы использовался гнойничковый материал от одного вакцинированного человека для непосредственной инокуляции другого человека, царапая им руку реципиента.Более поздние улучшения включали инокуляцию бока коровы для получения большего количества вируса и использование раствора глицерина в качестве консерванта. ⁷ В учебнике, изданном в начале 20 века, процесс вакцинации описывался следующим образом:

Пятно, обычно на плече, соскабливается ланцетом, чтобы удалить внешние слои эпидермиса; Затем пятно натирают острием из слоновой кости, пером или трубкой, переносящей вирус. Затем следует легкое и обычно незначительное заболевание или недомогание, и рука на время болит, остается характерный шрам. ⁸

Современная вакцина была задумана в 1950-х годах, когда была разработана технология производства термостойкой лиофилизированной вакцины. В этом процессе использовалось центрифугирование для создания суспензии вируса, которую затем лиофилизировали в ампулах. Это имело то преимущество, что позволяло долгое хранение без охлаждения.

Первые крупные усилия по ликвидации оспы были начаты в 1950 году с целью ликвидации оспы в Северной и Южной Америке. В 1958 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, призывающую к глобальной ликвидации оспы.Хотя некоторые страны создали программы ликвидации оспы, скоординированной инфраструктуры не было. Многие программы сорвались из-за нехватки вакцин и ограниченных ресурсов.

Более вирулентная форма оспы, оспа большая, была широко распространена в Соединенных Штатах в 19 веке, но с 1900 по 1925 год произошло только две крупные вспышки. распространен до 1930-х гг. После 1949 года в Соединенных Штатах не было эндемичных случаев оспы, но эта болезнь продолжала оставаться серьезной проблемой в менее развитых странах.К 1966 году оспа оставалась эндемичной в 33 странах. ⁷ После обширных дебатов Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила 2,4 миллиона долларов для начала глобальной программы ликвидации в течение следующих 10 лет. В начале кампании Советский Союз и США пожертвовали более 150 миллионов доз вакцины. Примерно в то же время была разработана раздвоенная игла, которая упростила доставку и уменьшила требуемый объем вакцины.

Глобальные усилия по искоренению, возглавляемые Д.А. Хендерсон изначально использовал стратегию кампаний массовой вакцинации для достижения 80% вакцинации в каждой стране.Эта цель оказалась труднодостижимой во многих слаборазвитых странах, но случайное открытие привело к более эффективной стратегии. Недостаточные запасы вакцины в Нигерии побудили доктора Уильяма Фоге попробовать стратегию активного выявления случаев заболевания с последующей вакцинацией всех известных и возможных контактов, чтобы изолировать вспышку от остального населения. ⁵ Впервые такая стратегия использовалась во время глобальной кампании по искоренению оспы, хотя она также применялась в Лестере, Англия, в конце 19 века. ⁹ Эта стратегия, известная как эпиднадзор-сдерживание или кольцевая вакцинация, привела к исчезновению оспы в восточной части Нигерии, хотя охват населения составлял менее 50%. Относительные преимущества кольцевой вакцинации по сравнению с массовой вакцинацией обсуждались, но эпидемиологические данные из Африки и Азии показывают, что и более низкая плотность населения, и более высокий охват населения вакцинами способствовали искоренению передачи во многих регионах. ¹⁰

Последний случай заражения вирусом натуральной оспы был выявлен в Бангладеш в конце 1975 года.Последний случай заболевания, вызванного менее опасным штаммом (оспа малая), произошел в Сомали в 1977 году. ^{5 , 11} Всемирная ассамблея здравоохранения заявила, что оспа была искоренена на Земле в 1980 году. это событие можно недооценивать, оно стоит как одно из величайших достижений 20-го века, если не одно из величайших достижений человечества всех времен. Успеху этих усилий способствовали несколько факторов, уникальных для натуральной оспы, в том числе легко диагностируемое клиническое заболевание, отсутствие субклинических инфекций, отсутствие передачи во время продрома и отсутствие резервуара для животных. ¹²

В 1976 году Всемирная организация здравоохранения потребовала, чтобы все лаборатории с вирусом оспы либо уничтожили вирус, либо представили свои запасы в один из двух сотрудничающих центров в США (Центры по контролю за заболеваниями) или Советском Союзе (Московский институт). ). Большинство лабораторий выполнили это требование, но есть свидетельства того, что оспа впоследствии была разработана как биологическое оружие в Советском Союзе. ⁶ Большие объемы используемого в качестве оружия вируса оспы могут отсутствовать, и есть опасения, что запасы вируса оспы могли быть приобретены другими странами.Также были сообщения о том, что в России были разработаны рекомбинантные штаммы оспы с повышенной вирулентностью и инфекционностью. ³ Эти опасения способствовали нынешнему интересу к возобновлению вакцинации против оспы, особенно после террористического нападения 11 сентября 2001 г. и использования сибирской язвы в качестве биологического оружия позже в 2001 г.

ВАКЦИНА ОСПЫ

Самый широко используемый вирус для Прививка от оспы была вакциной, которая принадлежит к роду Orthopoxvirus вместе с вирусом натуральной оспы.Другие виды ортопоксвируса включают, среди прочего, коровью оспу (вирус, используемый Дженнером), оспу обезьян и оспу верблюдов. Вакцина — это двухцепочечный ДНК-вирус с широким кругом хозяев. Его происхождение неизвестно, и существует множество штаммов осповакцины с различными биологическими свойствами. ⁹ Вакцина вызывает как клеточный, так и гуморальный иммунитет к вирусу натуральной оспы. ¹³ Действующая в настоящее время лицензированная в США вакцина против оспы (Dryvax, Wyeth Laboratories, Inc.) была приготовлена ​​из лимфы теленка с использованием штамма вакцины Департамента здравоохранения Нью-Йорка (NYCBOH).Производство этой вакцины было прекращено в 1982 году. Национальный фармацевтический запас также включает вакцину Авентис Пастер, которая также была произведена из телячьей лимфы. Множество других штаммов осповакцины использовалось в других регионах мира.

Продолжаются долгосрочные исследования с использованием технологии рекомбинантной ДНК для разработки более безопасной вакцины, которая обеспечит эффективный иммунный ответ без репликации вируса коровьей оспы. ¹⁴ Две компании в настоящее время финансируются правительством США для разработки и тестирования вакцины на основе модифицированного штамма анкарской осповакцины, который не реплицируется в клетках млекопитающих (Washington Post, 26 февраля 2003 г.).В краткосрочной перспективе Acambis / Baxter Pharmaceuticals разработала две новые нелицензированные противооспенные вакцины. Оба используют штамм вируса осповакцины NYCBOH, но один культивируется из культуры клеток эмбриональных клеток легких человека, а другой использует клетки африканской зеленой обезьяны (веро). ¹⁵ В настоящее время неизвестно, будут ли эти вакцины более или менее реактогенными, чем нынешняя вакцина, полученная из телячьей лимфы. Клинические испытания продолжаются. Пока новая вакцина не будет лицензирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, существующие дозы Dryvax могут быть разбавлены 1:10 и по-прежнему вызывать адекватный иммунный ответ, если количество требуемых вакцинаций превышает количество доз в национальном запасе. ¹⁶

Эффективные противооспенные вакцины имеют титр осповакцины приблизительно 10 ⁸ ямкообразующих единиц на мл, и более чем у 95% людей развивается «прием» нейтрализующих антител после первичной вакцинации. ¹³ Эффективность вакцины не оценивалась в контролируемых исследованиях, но эпидемиологические данные показывают, что высокий уровень защиты сохраняется в течение 5 лет после вакцинации, а частичный иммунитет сохраняется в течение 10 лет и более. ¹¹ Вакцина предотвратит заражение или снизит тяжесть заболевания, если будет введена в течение нескольких дней после заражения оспой. ³

Вакцина против оспы вводится путем многократного прокола кожи раздвоенной иглой, содержащей небольшое количество вакцины. Маленькая папула развивается через 3-5 дней после репликации вируса в дерме. Папула превращается в пузырчатую и пустулезную стадию в течение 8-10 дней. ¹⁷ Обычно вокруг центрального поражения имеется уплотненная область.Далее следует образование корки с образованием остаточного рубца. Процесс образования пузырьков и пустул определяет «прием» вакцины. Действие считается сомнительным, если на месте вакцинации не образуется пустула, язва или струп; В этой ситуации рекомендуется ревакцинация. ¹⁷ Кожные реакции после ревакцинации, как правило, мягче и имеют ускоренное течение.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИВИВКИ

Частота и клинические особенности

Противооспенная вакцина менее безопасна, чем другие вакцины, обычно используемые в настоящее время.Вакцина связана с известными побочными эффектами, которые варьируются от легких до тяжелых. Легкие реакции на вакцину включают образование спутниковых поражений, лихорадку, мышечные боли, регионарную лимфаденопатию, утомляемость, головную боль, тошноту, сыпь и болезненность в месте вакцинации. ^{13 , 18 , 19} Недавнее клиническое испытание показало, что более одной трети реципиентов вакцины пропускали дни работы или учебы из-за этих легких симптомов, связанных с вакцинацией. ¹⁸

В 1960-х годах серьезные побочные эффекты, связанные с вакцинацией против оспы в США, включали смерть (1 / миллион вакцинации), прогрессирующую вакцину (1,5 / миллион вакцинации), вакцину от экземы (39 / миллион вакцинаций), поствакциниальный энцефалит ( 12 на миллион прививок) и генерализованной вакцины (241 на миллион прививок). ²⁰ Неблагоприятные события были примерно в десять раз чаще среди вакцинированных впервые по сравнению с ревакцинированными. ²⁰ Смертность среди вакцинированных первичной вакциной была в четыре раза выше, чем у ревакцинированных. ²¹

Непреднамеренная прививка — наиболее частое нежелательное явление, связанное с вакцинацией против оспы. По данным исследования 1968 года, частота вакцинации составила 529 на миллион прививок. ²⁰ Непреднамеренная или случайная инокуляция обычно происходит, когда человек переносит вирус осповакцины с места вакцинации в другое место на своем теле, обычно в глаза, рот, нос или гениталии. ^{20 , 22} Большинство поражений рассасываются без лечения, но иммуноглобулин коровьей оспы (VIG) может быть полезен при тяжелых поражениях. VIG можно использовать у пациентов с тяжелой формой окулярной вакцины, но он может увеличить риск рубцевания роговицы. ^{17 , 23}

Прогрессирующая осповакцина (также известная как Vacinia necrosum, гангренозная осповакцина) определяется как неконтролируемая репликация вируса коровьей оспы в месте вакцинации, которая приводит к медленному и прогрессирующему некрозу окружающих тканей. ²⁴ Спутниковые некротические поражения обычно развиваются, и в конечном итоге вирус осповакцины может быть обнаружен в других тканях и органах. ²⁴ Это состояние обычно поражает людей с некомпетентной иммунной системой. ^{24 , 25} Кардинальные клинические признаки прогрессирующей осповакцины включают незаживший участок вакцинации> 15 дней после вакцинации, а также отсутствие воспаления или иммунного ответа в месте вакцинации. ^{24 , 25} Прогрессирующая осповакцина без лечения приводит к летальному исходу, но в некоторых случаях может быть эффективным лечение VIG или противовирусным цидофовиром. ^{24 , 25} Лечение VIG и тиосемикарбазоном в конце 1960-х и 1970-х годах снизило уровень смертности от прогрессирующей осповакцины с почти 100% до 33%. ^{23 , 25 , 26} Хирургическая обработка раны или ампутация также могут принести некоторую пользу. ^{24 , 25}

Вакцинальная экзема — это распространение вируса осповакцины через кожу, которое обычно возникает у людей с уже существующим кожным заболеванием.Обычно он протекает в легкой форме и проходит самостоятельно, но может быть тяжелым или смертельным, особенно у маленьких детей. Смерть обычно вызывается обширным распространением вируса, дисбалансом жидкости и электролитов и бактериальным сепсисом. ^{25 , 27} В некоторых случаях может быть эффективным лечение VIG или противовирусными препаратами. ²⁵ Поддерживающая терапия, используемая для пострадавших от ожогов, может помочь сохранить надлежащий баланс жидкости и электролитов и снизить смертность от вакцинной экземы. ² Улучшение интенсивной терапии в течение 1960-х годов, вероятно, способствовало снижению смертности от вакцинальной экземы с 10% до 1–2%. ^{26 , 27}

Поствакциниальный энцефалит — редкое нежелательное явление, которое часто приводит к смерти, особенно у младенцев и маленьких детей. Зарегистрированные показатели летальности колеблются от 9% до 40%. ^{25 , 28} От десяти до двадцати пяти процентов выживших пациентов имеют стойкие неврологические последствия. ^{25 , 28} Не было выявлено предрасполагающих условий для этого состояния, и лечение VIG практически не имеет эффекта. ^{21 , 23 , 25}

Общая вакцинация возникает в результате распространения вируса коровьей оспы через кровь. ^{23 , 25} У пациентов с этим заболеванием появляется генерализованная сыпь, которая обычно проходит самостоятельно и не требует лечения. VIG можно вводить для ускорения восстановления. ^{23 , 25} Это состояние может возникать у людей с ослабленным иммунитетом, но оно также может влиять на людей без каких-либо основных заболеваний или факторов риска. ²⁵

Факторы риска

Лица, страдающие атопическим дерматитом или экземой, независимо от тяжести или активности заболевания, подвержены риску развития вакцинационной экземы и не должны получать предконтактную вакцинацию против оспы. ¹⁵ Кроме того, люди с кожными заболеваниями, разрушающими эпидермис, такими как ожоги, себорейный дерматит, псориаз и тяжелые угри, подвержены риску осложнений и не должны проходить вакцинацию, пока их кожные поражения не исчезнут. ¹⁵ Вакцинация также противопоказана лицам с наследственным заболеванием кожи Дарье (фолликулярный кератоз). ¹⁵

Лица с некомпетентной иммунной системой подвергаются риску осложнений после вакцинации против оспы. В эту группу входят люди с ослабленным иммунитетом из-за определенного заболевания (например, ВИЧ / СПИД, лейкемия, лимфома, наследственный иммунодефицит), реципиентов трансплантатов и лиц, принимающих иммунодепрессанты, такие как высокие дозы кортикостероидов или метотрексат. ¹⁵ Вакцинация также противопоказана людям с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, которая может ослабить иммунную систему. ¹⁵ Кроме того, люди, получающие лучевую терапию или химиотерапию, подвержены риску осложнений и не должны проходить вакцинацию. Младенцы младше одного года не должны быть вакцинированы, потому что несколько исследований показали, что они подвержены повышенному риску смерти и других осложнений. ^{15 , 23 , 27} Беременным женщинам не следует проходить предэкспозиционную вакцинацию, поскольку вирус осповакцины может передаваться плоду, что приводит к редкому, но серьезному осложнению, называемому вакцинией плода. ^{15 , 20} Кроме того, не следует вакцинировать людей с аллергией на компоненты вакцины или тех, у кого в анамнезе была серьезная реакция на вакцинацию против оспы. ¹⁵

Передача контактным лицам

Вирус осповакцины может передаваться от человека к человеку, что означает, что люди, имевшие тесный контакт с недавно вакцинированными людьми, могут подвергаться воздействию вируса и могут иметь риск развития осложнений. По этой причине предконтактная вакцинация против оспы противопоказана лицам, которые находятся в тесном контакте с людьми, имеющими некоторые из факторов риска, описанных выше. ¹⁵ В частности, не должны быть вакцинированы лица, близкие к людям с экземой или атопическим дерматитом в анамнезе, или лица с ослабленным иммунитетом. Людям не следует вакцинироваться, если они находятся в тесном контакте с беременными женщинами или младенцами. Тесные контакты включают как членов семьи, так и сексуальных партнеров.

Вакцинальная экзема и непреднамеренная прививка являются наиболее часто встречающимися состояниями у лиц, контактировавших с недавно вакцинированными. Двадцать процентов случаев вакцинации от экземы и непреднамеренных прививок, о которых сообщалось в исследовании 1968 года, имели место у лиц, контактировавших с вакцинированными. ²¹ В этом и нескольких других исследованиях 1960-х годов вакцинационная экзема была более тяжелой у лиц, контактировавших с ними, чем у тех, кто был вакцинирован самостоятельно. ^{21 , 27} Случаев прогрессирующей вакцины или поствакциниального энцефалита у лиц, контактировавших с вакцинированными, не зарегистрировано. ^{29 , 30}

Большинство случаев контактной осповакцины происходит в результате прямой передачи вируса от человека к человеку. ³⁰ Частое мытье рук и надлежащее поддержание окклюзионной повязки на месте вакцинации могут снизить вероятность передачи вируса. ³⁰ Аэрозольная передача вируса осповакцины от вакцинированного контактному лицу никогда не была окончательно задокументирована. ³⁰ Нозокомиальная и фомитная передача осповакцины редки, но были зарегистрированы. ^{22 , 30}

РЕКОМЕНДАЦИИ ACIP ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ВАКЦИНАЦИИ

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) начал серьезные дискуссии о рисках и преимуществах вакцинации против оспы в 2001 году. Комитет пришел к выводу, что риски вакцинации перевешивают преимущества в текущих условиях, предшествующих событию, за исключением очень небольшого числа людей. ¹¹ ACIP повторно рассмотрел этот вопрос в июне 2002 г. в свете атак 11 сентября 2001 г., но продолжал рекомендовать не вакцинировать население в целом в текущих условиях, предшествующих событию, при отсутствии подтвержденной оспы. Тем не менее, ACIP действительно рекомендовал вакцинацию для следующих групп: лиц, предварительно назначенных соответствующими органами общественного здравоохранения для проведения расследования и последующего наблюдения за случаями; и отобранный персонал в учреждениях, предварительно назначенных в качестве справочных центров для оказания помощи в начальных случаях оспы.

Затем ACIP снова изменил свою рекомендацию после дальнейших обсуждений с государственными органами здравоохранения и экспертами по биотерроризму. В октябре 2002 г. группа заявила, что пациенты с подозрением на натуральную оспу, скорее всего, будут обращаться в больницы и учреждения, обеспечивающие их обычную помощь, а не в заранее назначенные учреждения по борьбе с оспой. В рекомендациях, опубликованных в феврале 2003 г., говорится, что каждая больница неотложной помощи должна определить группу медицинских работников, которые могут быть вакцинированы и обучены оказывать помощь при первых подозрениях на оспу. ³¹ Эти бригады на базе больниц будут оказывать медицинскую помощь 24 часа в сутки в течение как минимум 2 дней, пока не будут вакцинированы дополнительные медицинские работники. В рекомендациях ACIP также указывается, что ранее вакцинированные медицинские работники должны быть вакцинированы, когда это возможно, чтобы снизить риск осложнений после вакцинации. Текущие руководящие принципы ACIP содержат подробные и полезные рекомендации относительно состава медицинских бригад против оспы, процедур вакцинации, предотвращения контактной передачи и противопоказаний к вакцинации перед событием. ³¹

Концепция ограниченной вакцинации перед событием поддерживается недавно опубликованной моделью политики, в которой оценивалось влияние различных сценариев заражения оспой. Модели предполагают, что вакцинация медицинских работников перед событием приведет к чистому снижению смертности, если только риск нападения не будет очень низким. ³² Модель смоделировала несколько различных сценариев атаки, в том числе атаку здания (350 зараженных) и мощную атаку аэропорта (100 000 зараженных).Если предположения модели верны, вакцинация медицинских работников перед событием спасет жизни, если вероятность нападения будет больше, чем 0,22 для нападения на здание и 0,002 для нападения с высокой степенью воздействия в аэропорту.

ВАКЦИНАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННОСТИ

Федеральное правительство указало, что добровольная вакцинация населения может быть одобрена после вакцинации медицинских работников и лиц, оказывающих первую помощь. Увеличение числа вакцинированных лиц неизбежно приведет к увеличению заболеваемости и смертности из-за коровьей оспы, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чистый ущерб будет нанесен, если вакцина против оспы будет доступна широкой публике на добровольной основе. ³² Такая политика создаст риск как для вакцинированных, так и для их близких людей (которые предположительно не согласились на заражение коровьей оспой) с небольшой пользой или без нее во многих сценариях нападения. Если это сложное решение общественного здравоохранения будет делегировано отдельным гражданам, некоторые люди не смогут взвесить риски и преимущества для получения истинного информированного согласия. ² Если реальные случаи оспы когда-либо возникнут в Соединенных Штатах, оценка риска и пользы массовой вакцинации может способствовать массовой вакцинации, и федеральные агентства и агентства штата готовятся к этой возможности.

Название этой статьи относится к хорошему, плохому и уродливому из противооспенной вакцины. Мы попытались показать, что вакцина является важным средством борьбы с оспой («хорошее»), несмотря на относительно более высокий риск осложнений у некоторых людей («плохие»). «Уродливый» относится не к вакцине, а к потенциальному повторному занесению оспы более чем через 20 лет после ее искоренения. Мы надеемся, что наши правнуки не обратят внимания на эту озабоченность по прошествии многих лет, когда эта смертельная болезнь не вернется.

Информация для авторов

Эдвард А. Белонгиа, Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин.

Эллисон Л. Нейлуэй, Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин.

Ссылки

Хорошее, плохое и уродливое

Clin Med Res. 2003 Apr; 1 (2): 87–92.

Эдвард А. Белонгиа

Исследовательский центр эпидемиологии, Фонд клинических исследований Маршфилда, Маршфилд, Висконсин

Эллисон Л. Нейлуэй

Исследовательский центр эпидемиологии, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин

Эдвард А.Belongia, Центр эпидемиологических исследований, Исследовательский фонд клиники Маршфилда, Маршфилд, Висконсин;

Поступила в редакцию 6 февраля 2003 г .; Принято 4 марта 2003 г.

Abstract

Оспа, несомненно, повлияла на ход истории человечества, убив бесчисленные миллионы людей как в Старом, так и в Новом Свете. Открытие доктором Эдвардом Дженнером вакцинации в конце 18 века и глобальное искоренение оспы в 1970-х годах входят в число величайших достижений в истории человечества. На фоне растущей озабоченности по поводу биотерроризма вакцинация против оспы снова вышла из учебников истории, чтобы стать важной темой. Прививка вирусом осповакцины очень эффективна для предотвращения заражения оспой, но она связана с несколькими известными побочными эффектами, которые варьируются от легких и самоограничивающихся до тяжелых и опасных для жизни.Поскольку Соединенные Штаты продвигаются вперед с планами вакцинации отдельных медицинских работников и военных и, возможно, предложат вакцинацию всем гражданам в будущем, важно полностью понять и оценить историю, риски и преимущества вакцинации против оспы.

Ключевые слова: Оспа, вакцина, вакцина, побочные эффекты

ИСТОРИЯ ПРИВИВКИ ОСПЫ И ГЛОБАЛЬНОГО ИСКОРЕНЕНИЯ

Оспа была бедствием для человечества, по крайней мере, последние 1500 лет, а возможно, и намного дольше.В древнегреческих писаниях об этом заболевании нет упоминания, но гнойничковые заболевания в Римской империи сильно напоминали оспу. Литературные записи предполагают, что оспа прижилась в Средиземноморье к третьему веку нашей эры, и примерно в то же время она была описана в Китае. ¹ Оспа впоследствии изменила ход истории и убила миллионы людей как в Новом, так и в Старом Свете.

Оспа вызывается вирусом натуральной оспы, ДНК-вирусом рода Orthopoxvirus .Люди — единственный известный резервуар этого вируса. Он передается от человека к человеку, и естественное заражение происходит при вдыхании капель из дыхательных путей или при контакте с инфицированным материалом на слизистых оболочках. Исторические данные свидетельствуют о том, что оспа не является передаточным средством высокой степени передачи, и для поддержания передачи требуется высокая плотность населения. Лица, находящиеся в тесном, продолжительном контакте с инфицированным пациентом, подвергаются наибольшему риску. ² После 10–14-дневного инкубационного периода у инфицированного человека развиваются тяжелые симптомы с лихорадкой, недомоганием и головной болью. ³ Затем появляется пятнисто-папулезная сыпь с поражением лица, слизистых оболочек, туловища и конечностей. Поражения становятся пустулезными и глубокими в течение следующих 1-2 дней, с образованием струпа к 10-му дню. Пациенты наиболее заразны в течение первой недели после появления сыпи, когда вирусное выделение наиболее интенсивно из язвенных поражений слизистой оболочки полости рта. Общий уровень смертности составляет около 30%, причем большинство смертей приходится на вторую неделю болезни.

Первые усилия по профилактике оспы относятся, по крайней мере, к 10 веку в Китае, когда врачи обнаружили, что прививка через нос восприимчивым людям материала из поражений оспы иногда обеспечивает иммунитет. ⁴ Практика прививки, по-видимому, возникла независимо в нескольких других регионах до 17 века, включая Африку и Индию, но эта практика не получила популярности в Западной Европе до 18 века. Жена английского посла, леди Монтегю, наблюдала за прививкой в ​​Турции, а позже сделала успешную прививку своему собственному ребенку во время эпидемии оспы в Англии. ⁵ В этой процедуре использовался ланцет или игла для введения подкожной дозы материала оспы восприимчивому человеку.Процедура, также известная как вариоляция, вызвала споры. Во многих случаях он создавал иммунитет, но также убивал некоторых людей и способствовал вспышкам оспы.

Более безопасный и эффективный метод борьбы с оспой появился в конце 18 века, когда доктор Эдвард Дженнер из Глостершира, Англия, заметил, что доярки, подвергшиеся заражению коровьей оспой, оказались невосприимчивыми к оспе. Он проверил свою гипотезу, привив мальчику гной коровьей оспы, а затем бросив ему вызов оспы.Эксперимент увенчался успехом, и Дженнер подготовил статью, в которой описал этот случай вместе с 13 другими людьми, которые заразились либо лошадиной, либо коровьей оспой до заражения оспой. Королевское общество, приняв одно из худших редакционных решений за всю историю, отклонило газету и предложило Дженнеру прекратить расследование коровьей оспы. ⁵ Дженнер благоразумно проигнорировал этот совет, назвал материал коровьей оспы «вакцинным вирусом» и, таким образом, открыл концепцию вакцинации. ^{1 , 6} При ранней вакцинации против оспы использовался гнойничковый материал от одного вакцинированного человека для непосредственной инокуляции другого человека, царапая им руку реципиента.Более поздние улучшения включали инокуляцию бока коровы для получения большего количества вируса и использование раствора глицерина в качестве консерванта. ⁷ В учебнике, изданном в начале 20 века, процесс вакцинации описывался следующим образом:

Пятно, обычно на плече, соскабливается ланцетом, чтобы удалить внешние слои эпидермиса; Затем пятно натирают острием из слоновой кости, пером или трубкой, переносящей вирус. Затем следует легкое и обычно незначительное заболевание или недомогание, и рука на время болит, остается характерный шрам. ⁸

Современная вакцина была задумана в 1950-х годах, когда была разработана технология производства термостойкой лиофилизированной вакцины. В этом процессе использовалось центрифугирование для создания суспензии вируса, которую затем лиофилизировали в ампулах. Это имело то преимущество, что позволяло долгое хранение без охлаждения.

Первые крупные усилия по ликвидации оспы были начаты в 1950 году с целью ликвидации оспы в Северной и Южной Америке. В 1958 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, призывающую к глобальной ликвидации оспы.Хотя некоторые страны создали программы ликвидации оспы, скоординированной инфраструктуры не было. Многие программы сорвались из-за нехватки вакцин и ограниченных ресурсов.

Более вирулентная форма оспы, оспа большая, была широко распространена в Соединенных Штатах в 19 веке, но с 1900 по 1925 год произошло только две крупные вспышки. распространен до 1930-х гг. После 1949 года в Соединенных Штатах не было эндемичных случаев оспы, но эта болезнь продолжала оставаться серьезной проблемой в менее развитых странах.К 1966 году оспа оставалась эндемичной в 33 странах. ⁷ После обширных дебатов Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила 2,4 миллиона долларов для начала глобальной программы ликвидации в течение следующих 10 лет. В начале кампании Советский Союз и США пожертвовали более 150 миллионов доз вакцины. Примерно в то же время была разработана раздвоенная игла, которая упростила доставку и уменьшила требуемый объем вакцины.

Глобальные усилия по искоренению, возглавляемые Д.А. Хендерсон изначально использовал стратегию кампаний массовой вакцинации для достижения 80% вакцинации в каждой стране.Эта цель оказалась труднодостижимой во многих слаборазвитых странах, но случайное открытие привело к более эффективной стратегии. Недостаточные запасы вакцины в Нигерии побудили доктора Уильяма Фоге попробовать стратегию активного выявления случаев заболевания с последующей вакцинацией всех известных и возможных контактов, чтобы изолировать вспышку от остального населения. ⁵ Впервые такая стратегия использовалась во время глобальной кампании по искоренению оспы, хотя она также применялась в Лестере, Англия, в конце 19 века. ⁹ Эта стратегия, известная как эпиднадзор-сдерживание или кольцевая вакцинация, привела к исчезновению оспы в восточной части Нигерии, хотя охват населения составлял менее 50%. Относительные преимущества кольцевой вакцинации по сравнению с массовой вакцинацией обсуждались, но эпидемиологические данные из Африки и Азии показывают, что и более низкая плотность населения, и более высокий охват населения вакцинами способствовали искоренению передачи во многих регионах. ¹⁰

Последний случай заражения вирусом натуральной оспы был выявлен в Бангладеш в конце 1975 года.Последний случай заболевания, вызванного менее опасным штаммом (оспа малая), произошел в Сомали в 1977 году. ^{5 , 11} Всемирная ассамблея здравоохранения заявила, что оспа была искоренена на Земле в 1980 году. это событие можно недооценивать, оно стоит как одно из величайших достижений 20-го века, если не одно из величайших достижений человечества всех времен. Успеху этих усилий способствовали несколько факторов, уникальных для натуральной оспы, в том числе легко диагностируемое клиническое заболевание, отсутствие субклинических инфекций, отсутствие передачи во время продрома и отсутствие резервуара для животных. ¹²

В 1976 году Всемирная организация здравоохранения потребовала, чтобы все лаборатории с вирусом оспы либо уничтожили вирус, либо представили свои запасы в один из двух сотрудничающих центров в США (Центры по контролю за заболеваниями) или Советском Союзе (Московский институт). ). Большинство лабораторий выполнили это требование, но есть свидетельства того, что оспа впоследствии была разработана как биологическое оружие в Советском Союзе. ⁶ Большие объемы используемого в качестве оружия вируса оспы могут отсутствовать, и есть опасения, что запасы вируса оспы могли быть приобретены другими странами.Также были сообщения о том, что в России были разработаны рекомбинантные штаммы оспы с повышенной вирулентностью и инфекционностью. ³ Эти опасения способствовали нынешнему интересу к возобновлению вакцинации против оспы, особенно после террористического нападения 11 сентября 2001 г. и использования сибирской язвы в качестве биологического оружия позже в 2001 г.

ВАКЦИНА ОСПЫ

Самый широко используемый вирус для Прививка от оспы была вакциной, которая принадлежит к роду Orthopoxvirus вместе с вирусом натуральной оспы.Другие виды ортопоксвируса включают, среди прочего, коровью оспу (вирус, используемый Дженнером), оспу обезьян и оспу верблюдов. Вакцина — это двухцепочечный ДНК-вирус с широким кругом хозяев. Его происхождение неизвестно, и существует множество штаммов осповакцины с различными биологическими свойствами. ⁹ Вакцина вызывает как клеточный, так и гуморальный иммунитет к вирусу натуральной оспы. ¹³ Действующая в настоящее время лицензированная в США вакцина против оспы (Dryvax, Wyeth Laboratories, Inc.) была приготовлена ​​из лимфы теленка с использованием штамма вакцины Департамента здравоохранения Нью-Йорка (NYCBOH).Производство этой вакцины было прекращено в 1982 году. Национальный фармацевтический запас также включает вакцину Авентис Пастер, которая также была произведена из телячьей лимфы. Множество других штаммов осповакцины использовалось в других регионах мира.

Продолжаются долгосрочные исследования с использованием технологии рекомбинантной ДНК для разработки более безопасной вакцины, которая обеспечит эффективный иммунный ответ без репликации вируса коровьей оспы. ¹⁴ Две компании в настоящее время финансируются правительством США для разработки и тестирования вакцины на основе модифицированного штамма анкарской осповакцины, который не реплицируется в клетках млекопитающих (Washington Post, 26 февраля 2003 г.).В краткосрочной перспективе Acambis / Baxter Pharmaceuticals разработала две новые нелицензированные противооспенные вакцины. Оба используют штамм вируса осповакцины NYCBOH, но один культивируется из культуры клеток эмбриональных клеток легких человека, а другой использует клетки африканской зеленой обезьяны (веро). ¹⁵ В настоящее время неизвестно, будут ли эти вакцины более или менее реактогенными, чем нынешняя вакцина, полученная из телячьей лимфы. Клинические испытания продолжаются. Пока новая вакцина не будет лицензирована Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, существующие дозы Dryvax могут быть разбавлены 1:10 и по-прежнему вызывать адекватный иммунный ответ, если количество требуемых вакцинаций превышает количество доз в национальном запасе. ¹⁶

Эффективные противооспенные вакцины имеют титр осповакцины приблизительно 10 ⁸ ямкообразующих единиц на мл, и более чем у 95% людей развивается «прием» нейтрализующих антител после первичной вакцинации. ¹³ Эффективность вакцины не оценивалась в контролируемых исследованиях, но эпидемиологические данные показывают, что высокий уровень защиты сохраняется в течение 5 лет после вакцинации, а частичный иммунитет сохраняется в течение 10 лет и более. ¹¹ Вакцина предотвратит заражение или снизит тяжесть заболевания, если будет введена в течение нескольких дней после заражения оспой. ³

Вакцина против оспы вводится путем многократного прокола кожи раздвоенной иглой, содержащей небольшое количество вакцины. Маленькая папула развивается через 3-5 дней после репликации вируса в дерме. Папула превращается в пузырчатую и пустулезную стадию в течение 8-10 дней. ¹⁷ Обычно вокруг центрального поражения имеется уплотненная область.Далее следует образование корки с образованием остаточного рубца. Процесс образования пузырьков и пустул определяет «прием» вакцины. Действие считается сомнительным, если на месте вакцинации не образуется пустула, язва или струп; В этой ситуации рекомендуется ревакцинация. ¹⁷ Кожные реакции после ревакцинации, как правило, мягче и имеют ускоренное течение.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИВИВКИ

Частота и клинические особенности

Противооспенная вакцина менее безопасна, чем другие вакцины, обычно используемые в настоящее время.Вакцина связана с известными побочными эффектами, которые варьируются от легких до тяжелых. Легкие реакции на вакцину включают образование спутниковых поражений, лихорадку, мышечные боли, регионарную лимфаденопатию, утомляемость, головную боль, тошноту, сыпь и болезненность в месте вакцинации. ^{13 , 18 , 19} Недавнее клиническое испытание показало, что более одной трети реципиентов вакцины пропускали дни работы или учебы из-за этих легких симптомов, связанных с вакцинацией. ¹⁸

В 1960-х годах серьезные побочные эффекты, связанные с вакцинацией против оспы в США, включали смерть (1 / миллион вакцинации), прогрессирующую вакцину (1,5 / миллион вакцинации), вакцину от экземы (39 / миллион вакцинаций), поствакциниальный энцефалит ( 12 на миллион прививок) и генерализованной вакцины (241 на миллион прививок). ²⁰ Неблагоприятные события были примерно в десять раз чаще среди вакцинированных впервые по сравнению с ревакцинированными. ²⁰ Смертность среди вакцинированных первичной вакциной была в четыре раза выше, чем у ревакцинированных. ²¹

Непреднамеренная прививка — наиболее частое нежелательное явление, связанное с вакцинацией против оспы. По данным исследования 1968 года, частота вакцинации составила 529 на миллион прививок. ²⁰ Непреднамеренная или случайная инокуляция обычно происходит, когда человек переносит вирус осповакцины с места вакцинации в другое место на своем теле, обычно в глаза, рот, нос или гениталии. ^{20 , 22} Большинство поражений рассасываются без лечения, но иммуноглобулин коровьей оспы (VIG) может быть полезен при тяжелых поражениях. VIG можно использовать у пациентов с тяжелой формой окулярной вакцины, но он может увеличить риск рубцевания роговицы. ^{17 , 23}

Прогрессирующая осповакцина (также известная как Vacinia necrosum, гангренозная осповакцина) определяется как неконтролируемая репликация вируса коровьей оспы в месте вакцинации, которая приводит к медленному и прогрессирующему некрозу окружающих тканей. ²⁴ Спутниковые некротические поражения обычно развиваются, и в конечном итоге вирус осповакцины может быть обнаружен в других тканях и органах. ²⁴ Это состояние обычно поражает людей с некомпетентной иммунной системой. ^{24 , 25} Кардинальные клинические признаки прогрессирующей осповакцины включают незаживший участок вакцинации> 15 дней после вакцинации, а также отсутствие воспаления или иммунного ответа в месте вакцинации. ^{24 , 25} Прогрессирующая осповакцина без лечения приводит к летальному исходу, но в некоторых случаях может быть эффективным лечение VIG или противовирусным цидофовиром. ^{24 , 25} Лечение VIG и тиосемикарбазоном в конце 1960-х и 1970-х годах снизило уровень смертности от прогрессирующей осповакцины с почти 100% до 33%. ^{23 , 25 , 26} Хирургическая обработка раны или ампутация также могут принести некоторую пользу. ^{24 , 25}

Вакцинальная экзема — это распространение вируса осповакцины через кожу, которое обычно возникает у людей с уже существующим кожным заболеванием.Обычно он протекает в легкой форме и проходит самостоятельно, но может быть тяжелым или смертельным, особенно у маленьких детей. Смерть обычно вызывается обширным распространением вируса, дисбалансом жидкости и электролитов и бактериальным сепсисом. ^{25 , 27} В некоторых случаях может быть эффективным лечение VIG или противовирусными препаратами. ²⁵ Поддерживающая терапия, используемая для пострадавших от ожогов, может помочь сохранить надлежащий баланс жидкости и электролитов и снизить смертность от вакцинной экземы. ² Улучшение интенсивной терапии в течение 1960-х годов, вероятно, способствовало снижению смертности от вакцинальной экземы с 10% до 1–2%. ^{26 , 27}

Поствакциниальный энцефалит — редкое нежелательное явление, которое часто приводит к смерти, особенно у младенцев и маленьких детей. Зарегистрированные показатели летальности колеблются от 9% до 40%. ^{25 , 28} От десяти до двадцати пяти процентов выживших пациентов имеют стойкие неврологические последствия. ^{25 , 28} Не было выявлено предрасполагающих условий для этого состояния, и лечение VIG практически не имеет эффекта. ^{21 , 23 , 25}

Общая вакцинация возникает в результате распространения вируса коровьей оспы через кровь. ^{23 , 25} У пациентов с этим заболеванием появляется генерализованная сыпь, которая обычно проходит самостоятельно и не требует лечения. VIG можно вводить для ускорения восстановления. ^{23 , 25} Это состояние может возникать у людей с ослабленным иммунитетом, но оно также может влиять на людей без каких-либо основных заболеваний или факторов риска. ²⁵

Факторы риска

Лица, страдающие атопическим дерматитом или экземой, независимо от тяжести или активности заболевания, подвержены риску развития вакцинационной экземы и не должны получать предконтактную вакцинацию против оспы. ¹⁵ Кроме того, люди с кожными заболеваниями, разрушающими эпидермис, такими как ожоги, себорейный дерматит, псориаз и тяжелые угри, подвержены риску осложнений и не должны проходить вакцинацию, пока их кожные поражения не исчезнут. ¹⁵ Вакцинация также противопоказана лицам с наследственным заболеванием кожи Дарье (фолликулярный кератоз). ¹⁵

Лица с некомпетентной иммунной системой подвергаются риску осложнений после вакцинации против оспы. В эту группу входят люди с ослабленным иммунитетом из-за определенного заболевания (например, ВИЧ / СПИД, лейкемия, лимфома, наследственный иммунодефицит), реципиентов трансплантатов и лиц, принимающих иммунодепрессанты, такие как высокие дозы кортикостероидов или метотрексат. ¹⁵ Вакцинация также противопоказана людям с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, которая может ослабить иммунную систему. ¹⁵ Кроме того, люди, получающие лучевую терапию или химиотерапию, подвержены риску осложнений и не должны проходить вакцинацию. Младенцы младше одного года не должны быть вакцинированы, потому что несколько исследований показали, что они подвержены повышенному риску смерти и других осложнений. ^{15 , 23 , 27} Беременным женщинам не следует проходить предэкспозиционную вакцинацию, поскольку вирус осповакцины может передаваться плоду, что приводит к редкому, но серьезному осложнению, называемому вакцинией плода. ^{15 , 20} Кроме того, не следует вакцинировать людей с аллергией на компоненты вакцины или тех, у кого в анамнезе была серьезная реакция на вакцинацию против оспы. ¹⁵

Передача контактным лицам

Вирус осповакцины может передаваться от человека к человеку, что означает, что люди, имевшие тесный контакт с недавно вакцинированными людьми, могут подвергаться воздействию вируса и могут иметь риск развития осложнений. По этой причине предконтактная вакцинация против оспы противопоказана лицам, которые находятся в тесном контакте с людьми, имеющими некоторые из факторов риска, описанных выше. ¹⁵ В частности, не должны быть вакцинированы лица, близкие к людям с экземой или атопическим дерматитом в анамнезе, или лица с ослабленным иммунитетом. Людям не следует вакцинироваться, если они находятся в тесном контакте с беременными женщинами или младенцами. Тесные контакты включают как членов семьи, так и сексуальных партнеров.

Вакцинальная экзема и непреднамеренная прививка являются наиболее часто встречающимися состояниями у лиц, контактировавших с недавно вакцинированными. Двадцать процентов случаев вакцинации от экземы и непреднамеренных прививок, о которых сообщалось в исследовании 1968 года, имели место у лиц, контактировавших с вакцинированными. ²¹ В этом и нескольких других исследованиях 1960-х годов вакцинационная экзема была более тяжелой у лиц, контактировавших с ними, чем у тех, кто был вакцинирован самостоятельно. ^{21 , 27} Случаев прогрессирующей вакцины или поствакциниального энцефалита у лиц, контактировавших с вакцинированными, не зарегистрировано. ^{29 , 30}

Большинство случаев контактной осповакцины происходит в результате прямой передачи вируса от человека к человеку. ³⁰ Частое мытье рук и надлежащее поддержание окклюзионной повязки на месте вакцинации могут снизить вероятность передачи вируса. ³⁰ Аэрозольная передача вируса осповакцины от вакцинированного контактному лицу никогда не была окончательно задокументирована. ³⁰ Нозокомиальная и фомитная передача осповакцины редки, но были зарегистрированы. ^{22 , 30}

РЕКОМЕНДАЦИИ ACIP ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ВАКЦИНАЦИИ

Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) начал серьезные дискуссии о рисках и преимуществах вакцинации против оспы в 2001 году. Комитет пришел к выводу, что риски вакцинации перевешивают преимущества в текущих условиях, предшествующих событию, за исключением очень небольшого числа людей. ¹¹ ACIP повторно рассмотрел этот вопрос в июне 2002 г. в свете атак 11 сентября 2001 г., но продолжал рекомендовать не вакцинировать население в целом в текущих условиях, предшествующих событию, при отсутствии подтвержденной оспы. Тем не менее, ACIP действительно рекомендовал вакцинацию для следующих групп: лиц, предварительно назначенных соответствующими органами общественного здравоохранения для проведения расследования и последующего наблюдения за случаями; и отобранный персонал в учреждениях, предварительно назначенных в качестве справочных центров для оказания помощи в начальных случаях оспы.

Затем ACIP снова изменил свою рекомендацию после дальнейших обсуждений с государственными органами здравоохранения и экспертами по биотерроризму. В октябре 2002 г. группа заявила, что пациенты с подозрением на натуральную оспу, скорее всего, будут обращаться в больницы и учреждения, обеспечивающие их обычную помощь, а не в заранее назначенные учреждения по борьбе с оспой. В рекомендациях, опубликованных в феврале 2003 г., говорится, что каждая больница неотложной помощи должна определить группу медицинских работников, которые могут быть вакцинированы и обучены оказывать помощь при первых подозрениях на оспу. ³¹ Эти бригады на базе больниц будут оказывать медицинскую помощь 24 часа в сутки в течение как минимум 2 дней, пока не будут вакцинированы дополнительные медицинские работники. В рекомендациях ACIP также указывается, что ранее вакцинированные медицинские работники должны быть вакцинированы, когда это возможно, чтобы снизить риск осложнений после вакцинации. Текущие руководящие принципы ACIP содержат подробные и полезные рекомендации относительно состава медицинских бригад против оспы, процедур вакцинации, предотвращения контактной передачи и противопоказаний к вакцинации перед событием. ³¹

Концепция ограниченной вакцинации перед событием поддерживается недавно опубликованной моделью политики, в которой оценивалось влияние различных сценариев заражения оспой. Модели предполагают, что вакцинация медицинских работников перед событием приведет к чистому снижению смертности, если только риск нападения не будет очень низким. ³² Модель смоделировала несколько различных сценариев атаки, в том числе атаку здания (350 зараженных) и мощную атаку аэропорта (100 000 зараженных).Если предположения модели верны, вакцинация медицинских работников перед событием спасет жизни, если вероятность нападения будет больше, чем 0,22 для нападения на здание и 0,002 для нападения с высокой степенью воздействия в аэропорту.

ВАКЦИНАЦИЯ ОБЩЕСТВЕННОСТИ

Федеральное правительство указало, что добровольная вакцинация населения может быть одобрена после вакцинации медицинских работников и лиц, оказывающих первую помощь. Увеличение числа вакцинированных лиц неизбежно приведет к увеличению заболеваемости и смертности из-за коровьей оспы, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чистый ущерб будет нанесен, если вакцина против оспы будет доступна широкой публике на добровольной основе. ³² Такая политика создаст риск как для вакцинированных, так и для их близких людей (которые предположительно не согласились на заражение коровьей оспой) с небольшой пользой или без нее во многих сценариях нападения. Если это сложное решение общественного здравоохранения будет делегировано отдельным гражданам, некоторые люди не смогут взвесить риски и преимущества для получения истинного информированного согласия. ² Если реальные случаи оспы когда-либо возникнут в Соединенных Штатах, оценка риска и пользы массовой вакцинации может способствовать массовой вакцинации, и федеральные агентства и агентства штата готовятся к этой возможности.

Название этой статьи относится к хорошему, плохому и уродливому из противооспенной вакцины. Мы попытались показать, что вакцина является важным средством борьбы с оспой («хорошее»), несмотря на относительно более высокий риск осложнений у некоторых людей («плохие»). «Уродливый» относится не к вакцине, а к потенциальному повторному занесению оспы более чем через 20 лет после ее искоренения. Мы надеемся, что наши правнуки не обратят внимания на эту озабоченность по прошествии многих лет, когда эта смертельная болезнь не вернется.

Информация для авторов

Эдвард А. Белонгиа, Исследовательский центр эпидемиологии, Исследовательский фонд клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин.

Эллисон Л. Нейлуэй, Центр эпидемиологических исследований, Фонд исследований клиники Маршфилд, Маршфилд, Висконсин.

Ссылки

Оспа | История вакцин

История оспы занимает уникальное место в здоровье человека и медицине. Оспа, одна из самых смертоносных болезней, известных людям, также является единственной болезнью человека, которую удалось искоренить с помощью вакцинации.

Симптомы и возбудитель

Симптомы типичной инфекции оспы начались с лихорадки и летаргии примерно через две недели после контакта с вирусом Variola major .Также часто наблюдались головная боль, боль в горле и рвота. Через несколько дней на лице и теле появилась приподнятая сыпь, а во рту, горле и носу образовались язвы. Пустулы, заполненные жидкостью, будут развиваться и расширяться, в некоторых случаях сливаясь вместе и покрывая большие участки кожи. Примерно на третьей неделе болезни на коже образовались струпья.

Вирус Variola minor вызвал аналогичную, но гораздо менее тяжелую форму оспы.

Трансмиссия

Оспа передается при тесном контакте с язвами или респираторными каплями инфицированного человека.Зараженное постельное белье или одежда также могут распространять болезнь. Пациент оставался заразным до тех пор, пока с кожи не отделился последний струп.

Осложнения и летальность

Около 30% случаев оспы, вызванной оспой, закончились смертью, как правило, на второй неделе заражения. У большинства выживших были постоянные рубцы в той или иной степени, которые могли быть обширными. Могут возникнуть другие деформации, такие как потеря тканей губ, носа и ушей. Слепота может возникнуть в результате рубцевания роговицы.Variola minor протекала менее серьезно, и от нее умирало меньшее количество инфицированных.

По некоторым оценкам, в 20 веке во всем мире от оспы умерло более 300 миллионов человек.

Доступные вакцины и кампании вакцинации

Люди использовали противооспенную вакцину с тех пор, как Эдвард Дженнер впервые проверил свою идею о том, что прививка вещества из язвы коровьей оспы защитит человека от оспы. Работа Дженнера в конечном итоге привела к широкому производству и коммерциализации противооспенной вакцины.

Успешное использование противооспенной вакцины привело к постепенному снижению заболеваемости оспой. Последний случай дикой оспы в США произошел в 1949 году. После интенсивных кампаний вакцинации в 1960-х и 1970-х годах последний случай дикой оспы в мире произошел в 1977 году.

Рекомендации США по вакцинации

Плановая вакцинация против натуральной оспы прекратилась в Соединенных Штатах в начале 1970-х годов, когда ее заболеваемость снизилась.

Определенный военный персонал США и некоторые гражданские рабочие получают вакцину против оспы из-за угрозы биотерроризма.Военные США используют противооспенную вакцину ACAM2000, производимую компанией Sanofi Pasteur. Вирус в ACAM2000 продуцируется не на боках коров, как в вакцинах предыдущих поколений, а в лабораторных культурах клеток африканских зеленых мартышек.

Источники

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Готовность к чрезвычайным ситуациям и реагирование. Оспа. Дата обращения 25.01.2018.

Центр исследований и политики в области инфекционных заболеваний. Военные США переходят на новую вакцину против оспы.Дата обращения 25.01.2018.

Последнее обновление 25 января 2018

Противооспенные вакцины

История оспы занимает уникальное место в медицине. Это была одна из самых смертоносных болезней, известных людям, и на сегодняшний день (2016 г.) единственная болезнь человека, которую удалось искоренить с помощью вакцинации. Вакцина против оспы, представленная Эдвардом Дженнером в 1796 году, была первой успешной вакциной, которая была разработана. Он заметил, что доярки, которые ранее заразились коровьей оспой, не заразились оспой, и показал, что привитая вакцина защищает от привитого вируса натуральной оспы.

В глобальных усилиях по искоренению первоначально использовалась стратегия кампаний массовой вакцинации для достижения 80% охвата вакцинацией в каждой стране, а затем — выявление случаев заболевания с последующей кольцевой вакцинацией всех известных и возможных контактов, чтобы изолировать вспышку от остальной части населения. население.

В 1961 году раздвоенная игла была разработана как более эффективная и экономичная альтернатива и была основным инструментом, использовавшимся во время кампании ликвидации с 1966 по 1977 год. Для вакцинации раздвоенной иглой потребовалась лишь четверть количества вакцины, необходимого для предыдущих методов. и было проще в исполнении.

Различные типы вакцин

Противооспенные вакцины, произведенные и успешно используемые в ходе усиленной программы ликвидации, называются вакцинами первого поколения в отличие от противооспенных вакцин, разработанных в конце фазы ликвидации или после нее и произведенных с помощью современных методов культивирования клеток. Противооспенные вакцины второго поколения используют те же штаммы противооспенной вакцины, которые используются для производства вакцин первого поколения, или варианты клональных вирусов, очищенные от бляшек из традиционных запасов вакцин, тогда как противооспенные вакцины третьего поколения представляют собой более аттенуированные вакцинные штаммы, специально разработанные как более безопасные вакцины в конце фазы эрадикации. путем дальнейшего пассажа в культуре клеток или животных.Вакцины второго и третьего поколения производятся с использованием современных методов культивирования клеток и действующих стандартов надлежащей производственной практики (GMP).

Необходимость для ВОЗ поддерживать чрезвычайный резерв противооспенной вакцины после ее ликвидации была признана в 1980 г., когда на ВОЗ был возложен ряд официальных обязанностей по поддержанию потенциала и экспертных знаний для реагирования на повторное появление оспы в эпоху после ликвидации. как компонент стратегии готовности, так и возможное средство сдерживания преднамеренного высвобождения.Чрезвычайный запас противооспенной вакцины (SVES) был первоначально создан путем объединения пожертвований государств-членов ВОЗ в поддержку Интенсифицированной программы ликвидации оспы.

В 2002 г. Резолюция 55.16 Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) призвала государства-члены обмениваться опытом, материалами и ресурсами для быстрого сдерживания чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения или смягчения ее последствий. В резолюции также содержится просьба к Генеральному директору ВОЗ изучить возможность разработки механизмов сотрудничества для подготовки и накопления ресурсов для потенциального ЧСЗМЗ.SVES в настоящее время состоит из двух компонентов:

Физический запас вакцины, хранящийся в штаб-квартире ВОЗ в Швейцарии, который состоит из вакцин против телячьей лимфатической оспы, полученных из различных источников, начиная с последних лет программы ликвидации и регулярно поступающих. проверен на потенцию. По оценкам, он состоит из примерно 2,4 миллиона доз при восстановлении и введении с помощью раздвоенной иглы.

Объявленный запас , хранящийся у стран-доноров в своих национальных запасах для использования во время международной потребности по запросу ВОЗ , который в настоящее время состоит из 31.01 миллион доз противооспенной вакцины хранятся во Франции, Германии, Японии, Новой Зеландии и США.

SAGE

Учитывая различный набор доступных вакцин (вакцины 1-го поколения, используемые во время кампании по искоренению и изготовленные из лимфы или кожи инокулированных животных, вакцины 2-го поколения, произведенные в клетках тканей и дополнительно ослабленные, и вакцины 3-го поколения, основанные на репликации или нереплицирующийся вирус) ВОЗ должна быть в состоянии принять обоснованное решение о том, какие вакцины включить в запас для использования в случае повторного появления оспы.Поэтому Стратегической консультативной группе экспертов по иммунизации (СКГЭ) было предложено ответить на следующие вопросы: Какую вакцину следует рекомендовать для использования во время вспышки оспы и сколько доз следует хранить в запасах? Какие группы должны быть нацелены на вакцинацию в случае вспышки? Какие группы следует вакцинировать для профилактического использования и какой вакциной?

GACVS

Глобальному консультативному комитету по безопасности вакцин (GACVS) было предложено провести обзор безопасности вакцинации против оспы.Комитету была предоставлена ​​обновленная информация о безопасности противооспенных вакцин 1-го, 2-го и 3-го поколений, с тем чтобы он мог принимать обоснованные решения относительно экстренных запасов противооспенной вакцины и будущего использования. Обновление безопасности также включало обзор безопасности противооспенных вакцин, используемых в усилиях по ликвидации оспы.

Чрезвычайный запас противооспенной вакцины ВОЗ

В этом документе описывается Чрезвычайный запас противооспенной вакцины ВОЗ (SVES), а также соображения и процессы, необходимые странам для запроса вакцины в случае вспышки оспы.