Гипоксически-ишемическое поражение: Причины развития, диагностика
Гипоксически-ишемическое поражение (ГИП) ЦНС – это комплекс изменений в организме ребенка, возникающий вследствие недостаточного снабжения кислородом органов и тканей. Гипоксия на ранних сроках (6-11 недель) может привести к аномалиям развития структур головного мозга плода, а на поздних стадиях – к задержке внутриутробного развития, поражению ЦНС и снижению адаптационных возможностей малыша после рождения.
Основные причины развития ГИП ЦНС:
— анемия у мамы (снижение количества гемоглобина, при котором снижается доставка кислорода и питательных веществ к тканям организма малыша)
— любые хронические заболевания и пороки: врожденные пороки сердца, легких других органов, заболевания почек, наличие сахарного диабета, которые способствуют нарушению кровообращения
— осложнения беременности и родов (гестоз, угроза преждевременных родов, патология плаценты и пуповины, недонашивание и перенашивание беременности, многоплодная беременность, многоводие и маловодие, различные аномалии родовой деятельности)
— заболевания плода (гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробное инфицирование, кровотечения)
Ощутимые признаки гипоксии плода преимущественно выражаются в изменении его двигательной активности (внезапное усиление, учащение сердцебиения и движений (шевеления) плода при острой или урежение и ослабление их же при хронической гипоксии). При выявлении диагноза внутриутробная гипоксия плода, будущей маме необходимо проведение процедур по выявлению причин с последующим комплексным лечением их источника с возможной госпитализацией в стационар, соблюдением постельного или домашнего режима и режима дня.
Диагностика:
Необходимо проведение ультразвукового исследования плода, применение кардиотокографии (запись сердечной деятельности плода) и доплерометрии (исследование кровотока сосудов матки и пуповины плода) с той частотой, которой назначит лечащий врач. Также применяются аускультация (выслушивание) сердцебиения плода стетоскопом.
Следует отметить, что не каждая беременность протекает на фоне вышеперечисленных заболеваний, осложняя внутриутробную гипоксию плода. Чтобы не допустить возможного появления гипоксии, особое внимание уделяется ее профилактике: длительные прогулки на свежем воздухе, обязательные дозированные физические нагрузки (гимнастика, зарядка, упражнения для беременных и дыхательные упражнения, плавание, йога). Возможно применение гипербарической оксигенации (ГБО) по назначению лечащего врача. Необходимо помнить, что лечение должно быть назначено гинекологом, быть комплексным и учитывать индивидуальный подход к каждой будущей маме.
Ранние симптомы, с которыми следует обратиться к детскому неврологу— вялое сосание груди, поперхивание при кормлении, вытекание молока через носик малыша
— слабый крик ребенка, гнусавый или осиплый голос
— частые срыгивания и недостаточная прибавка в весе
— снижение двигательной активности ребенка, сонливость, вялость или выраженное беспокойство
— дрожание подбородка, верхних и/или нижних конечностей, частые вздрагивания
— запрокидывание головы
— замедление или быстрое увеличение окружности головы
— низкий (дряблые мышцы) или высокий тонус мышц конечностей и туловища
— уменьшение активности движений руки или ноги с какой-либо стороны, ограничение разведения бедер или наличие позы «лягушки» с выраженным разведением бедер, необычная поза ребенка
— косоглазие, кривошея
— рождение ребенка путем кесарева сечения, в тазовом предлежании, с аномалием родовой деятельности или с применением акушерских щипцов, выдавливанием, с обвитием пуповины вокруг шеи
— недоношенность ребенка
— наличие судорог при родах или в послеродовом периодеПоздние симптомы проявления родового травматизма
Бывают случаи, когда при рождении у малыша имеются минимальные нарушения, но спустя годы, под влиянием тех или иных нагрузок – физических, умственных, эмоциональных – неврологические нарушения проявляются с различной степенью выраженности. Это, так называемые, поздние проявления родового травматизма. Среди них:
— снижение мышечного тонуса (гибкость), которая так часто является дополнительным плюсом при занятиях спортом. Нередко таких детей с радостью принимают в секции спортивной и художественной гимнастики, в хореографические кружки. Но большинство из них не выносят тех физических нагрузок, которые имеют место быть в данных секциях.
— снижение остроты зрения, наличие асимметрии надплечий, углов лопаток, искривления позвоночника, сутулости – признаков возможной родовой травмы шейного отдела позвоночника
-возникновение головных болей, головокружения
При наличии вышеперечисленных жалоб не откладывайте визит к детскому неврологу! Специалист назначит определенные обследования, курс лечения и обязательно поможет Вам!
Непсихотические психические расстройства резидуально-органического генеза у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 616.89:618.3-06
л.в. Юсупова, к.ю. ретюнский
Непсихотические психические расстройства резидуально-органического генеза у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы
I Юсупова лилия Багизовна
заочный аспирант, врач-психиатр, младший научный сотрудник отделения биофизических методов исследований нии охраны материнства и младенчества
620028, г. екатеринбург, ул. Репина, д. 1, тел. (343) 371-87-68, е-mail: [email protected]
В статье представлены данные об особенностях психических нарушений у детей 3 лет с резидуальными явлениями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза. К ведущим нарушениям отнесены невропатический синдром и резидуально-органический психосиндром.
Ключевые слова: резидуально-органический психосиндром, невропатический синдром, дети в возрасте до 3-х лет, внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах.
L.V. YUSUPOVA, K.Y. RETYUNSKY
Ural Scientific Research Institute of Maternity and Child, Ekatirenburg Ural State Medical Academy, Ekatirenburg
Nonpsychotic psychic disorders of residual-organic genesis in infants with perinatal defeat of the central nervous system
The article presents data of nonpsychotic psychic disorders in children 3 years with perinatal perinatal hypoxic-ischemic defeat of CNS. Major syndromes are neuropathic symptoms and residual-organic psychosyndrome.
Key words: residual-organic psychosyndrome, neuropathic syndrome, children under 3 years of age, perinatal hypoxic-ischemic defeat of CNS, fetal hypoxia.
Неблагоприятные воздействия в ранние сроки онтогенеза могут явиться причиной возникновения пороков развития, детского церебрального паралича и умственной отсталости, других заболеваний нервной системы. Воздействие патогенных факторов на плод в поздние сроки беременности обусловливает отклонение формирования высших корковых функций [1].
Нарушения внутриутробного развития плода вследствие, прежде всего, хронической внутриутробной гипоксии, увеличивают риск перинатального поражения ЦНС. И если в первом полугодии жизни нарушения со стороны нервной системы имеют медицинский характер, то в дальнейшем они приобретают социальную окраску, представляя угрозу
физическому и психическому здоровью [2-7].
Важной задачей, стоящей перед специалистами, работающими в области перинатальной медицины, является создание системы прогноза, ранней диагностики, разработки унифицированных программ профилактики, лечения и реабилитации детей в неонатальном периоде и последующие периоды жизни [1, 8, 9].
С возникновением и улучшением репродуктивных, плодосберегающих и неонатальных технологий наблюдается учащение рождения детей с перинатальной патологией. Кроме того, и сами технологии могут становиться источниками рождения детей с ин-валидизирующей патологией [1, 8].
рология. психидтри
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о росте числа пограничных нервнопсихических расстройств в самых разных группах населения мира. По данным экспертов ВОЗ, до 20% детей во всём мире имеют проблемы психического здоровья. Ведущее место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают непсихотические психические расстройства резидуально-органического генеза [15, 16, 17].
Знание клинических характеристик начальных проявлений психических расстройств, обусловленных перинатальной патологией, позволяет выделить группу риска для проведения специальных реабилитационных мероприятий с первого года жизни, «у истоков болезни» [11-13].
Современная парадигма биопсихосоциального подхода к диагностике, терапии и реабилитации утверждает, что оказание психиатрической помощи требует более интенсивного развития внебольничных, консультативно-лечебных видов помощи, включающих полипрофессиональный и межведомственный подход с опорой на первичные звенья общесоматической службы. К сожалению, несмотря на многочисленные исследования [12, 14, 16, 17, 19, 20, 22], недостаточно изученным остается вопрос влияния перинатального поражения ЦНС на последующее психическое развитие ребёнка в раннем возрастном периоде. Наблюдение, диагностика и терапия детей до 3-х лет с указанной патологией осуществляется преимущественно педиатрами с учетом диагностических критериев специальности. Как следствие, нередки недостаточное понимание механизмов возникновения нервнопсихических нарушений на данном этапе онтогенеза, их трактовка с соматологической позиции и малоэффективная терапия.
Цель исследования заключалась в установлении характера психических расстройств у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение ЦНС лёгкой и средней степени тяжести. Настоящее исследование было выполнено на базе ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ (директор — д.м.н., проф. Ковалёв В.В.). Комплексному исследованию подверглись 153 ребенка обоего пола в возрасте 3-х лет. Отбор детей производился методом случайной выборки.
К критериям включения в исследование были отнесены: 1. Доношенные дети в возрасте 3-х лет, перенесшие ППЦНС гипоксически-ишемического генеза лёгкой и средней степени тяжести. 2. Доношенные дети в возрасте 3-х лет без указаний на церебральную патологию перинатального периода. 3. Общий интеллектуальный показатель выборки не ниже среднего в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными С.Д. Забрамной и О.В. Боровиком [20], и показателями субшкалы Д. Векслера (рисуночный тест, адаптированный для детей от трёх лет). Из исследования исключались дети, имеющие патологию органов слуха, зрения, ДЦП, умственную отсталость, синдром РДА (раннего детского аутизма), дегенеративные заболевания ЦНС, внутриутробные пороки развития (ВПР), ТОЯСН-ассоциированные инфекции, врождённый гипотиреоз, эпилепсию.
Оценка степени перинатального поражения ЦНС проводилась на основании «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей» (2000), принятой Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ). Клиническая интерпретация и дифференцированный диагноз психических
нарушений классифицируются в соответствии с синдромальной схемой перинатальных повреждений ЦНС (МКБ-10,1996, РАСПМ, 2005).
Основную группу составили 119 детей, имевшие на момент начала исследования признаки резидуальноорганической церебральной недостаточности перинатального генеза. Взятые под наблюдение дети были разделены на 2 подгруппы: в 1 подгруппу были включены 88 детей, имевшие психические расстройства в 3-летнем возрасте; 2 подгруппу составил 31 ребёнок без психических расстройств в возрасте 3-х лет. Контрольная группа включала в себя 34 ребёнка в возрасте 3-х лет, родившихся здоровыми без психических расстройств.
Методы исследования
Клинический метод исследования являлся основным и включал клинико-анамнестическое, клинико-
психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование по специально разработанной карте обследования, включая анкетирование родителей. Исследование детей проводилось путём осмотра и их опроса, сбора данных у родителей и ближайших родственников. Тестирование детей проводилось на основании согласия родителей в 9-10 часов утра, не более 1 часа с учётом психофизиологических особенностей данного возраста.
Помимо оценки неврологического статуса
учитывалось психомоторное и речевое развитие детей. Психический статус оценивался на основании клинического осмотра психиатра и психологического блока исследований с согласия родителей.
В диагностике использовались не только диагностические рубрики МКБ-10, где игнорируется динамический принцип оценки состояний, но и отечественные принципы определения клинической картины и течения, а также прогноза болезни, используемых в психиатрии. Оценка психического здоровья, психомоторного и речевого развития
проводилась детским психиатром и, при необходимости, логопедом.
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью программного пакета Microsoft Excel 7,0 для Windows 98 «STATISTICA 6» (определяли М — математическое ожидание (арифметическое среднее), стандартное отклонение по выборке, ошибку средней арифметической — m). Для оценки достоверности различий между группами использовали критерии Стьюдента для независимых выборок с поправкой на различие дисперсий (различия средних считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05; при P > 0,05 различия отвергались) [20, 21].
В ходе настоящего исследования был проведен анализ биологических факторов, оказывающих влияние на возникновение нервно-психических нарушений у 119 детей раннего возраста. При этом удалось установить специфические особенности онтогенеза детей, перенесших ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза лёгкой и средней степени тяжести в исследуемых группах. Все дети родились доношенными в ФГБУ НИИ ОММ МЗСР РФ и родильных домах г. Екатеринбурга, среди них 73 девочки (47,7%, n=119) и 80 мальчиков (52,3%, n=119).
В начальной стадии исследования были установлены корреляционные взаимосвязи малой и средней силы между психическими расстройствами у детей и перинатальными факторами (р<0,0001). К ним были отнесены: внутриутробная гипоксия r=0,53; сочетанная (внутриутробная и интранатальная) гипоксия средней степени тяжести — r=0,34; гипоксически-ишемическое
неврология. психиатрия |
поражение ЦНС лёгкой степени тяжести г=0,42; гипоксически-ишемическое поражение ЦНС средней степени г=0,36.
В дальнейшем был проведен анализ частоты и структуры жалоб родителей, предъявляемых в связи с состоянием здоровья их детей в возрасте 3-х лет
Таблица 1.
Частота и структура жалоб родителей в связи со здоровьем и поведением их детей в возрасте 3-х лет
Показатель Основная группа (п = 119) Контрольная группа (п = 34) М±т,% Р
1 подгруппа, (п=88) М±т, % 2 подгруппа, (п = 3і) М±т,% Р1-2 Р1-3 Р2-3
Повышенная возбудимость 51,0±5,0 32,0±9,0 6,0±4,0 0,035 0,0001 0,004
Повышенная подвижность 30,0±5,0 13,0±6,0 6,0±4,0 0,034 0,004 0,188
Метеочувствительность 33,0±5,0 10,0±5,0 — 0,006 0.0001 0,037
Нарушенный режим сна-бодрствования 40,0±5,0 13,0±6,0 — 0,003 0,0001 0,018
Ночные страхи 17,0±4,0 3,0±3,0 — 0,027 0,006 0,157
Бруксизм 15,0±4,0 — — 0,012 0,011 —
Нарушения пищевого поведения 49,0±5,0 26,0±8,0 19,0±7,0 0,013 0,001 0,254
Задержка речевого развития 7,0±3,0 6,0±4,0 — 0,467 0,065 0,074
Головные боли 10,0±3,0 — — 0,032 0,03 —
Страхи 39,0±5,0 13,0±6,0 6,0±4,0 0,004 0,000 0,188
Непослушание 26,0±5,0 29,0±8,0 19,0±7,0 0,378 0,204 0,173
Онихофагия 14,0±4,0 6,0±4,0 6,0±4,0 0,145 0,134 0,487
Аллергические реакции 38 (43±5) 9 (29±8) 6 (18±7) 0,084 0,004 0,142
ЗРР 23 (26±5) 2 (6±4) 2 (6±4) 0,010 0,006 0,463
Таблица 2.
Структура невропатического синдрома в возрасте 3-х лет
Симптомы Основная группа (п = 119) М±т,% Контроль (п = 34) М±т,% Р
1 подгруппа (п = 88) 2 подгруппа (п = 31) Р1-2 Р1-3 Р2-3
Повышенная возбудимость 45 (51±5) 10 (32±9) 2 (6±4) 0,035 0,0001 0,004
Нарушения сна 35 (40±5) 4 (13±6) — 0,003 0,0001 0,018
Метеочувствительность 29 (33±5) 3 (10±5) — 0,006 0,0001 0,037
Аллергические реакции 38 (43±5) 9 (29±8) 6 (18±7) 0,084 0,004 0,142
ЗРР 23 (26±5) 2 (6±4) 2 (6±4) 0,010 0,006 0,463
Агрессивность 15 (17±4) 2 (6±4) — 0,072 0,006 0,074
Таблица 3.
Структура неврологических признаков резидуально-органической церебральной недостаточности перинатального генеза в 3 года
Признаки Основная группа (п = 119) Контроль (п = 34) М±т, % Р
1 подгруппа (п=88) М±т, % 2 подгруппа (п = 31) М±т, % Р1-2 Р1-3 Р2-3
Неврологически здоров 44 (51±5) 25 (81±7) 32 (94±4) 0,002 0,0001 0,051
Резидуально-неврологические знаки 56 (64±5) 11 (36±9) 6 (18±6) 0,003 0,0001 0,053
Миатонический синдром 21 (24±5) 7 (23±8) 4 (12±6) 0,431 0,066 0,126
Пирамидный синдром 8 (9±3) — — 0,041 0,034 —
Вегето-сосудистые нарушения 14 (16±4) 4 (13±6) 2 (6±4) 0,329 0,067 0,168
в изучаемых подгруппах. Данные представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, ведущим нарушением в изучаемых группах определялся неспецифический невропатический симптомокомплекс (синдром врождённой детской нервности, синдром резидуально-
Таблица 4.
Особенности речевого развития в возрасте 3-х лет
Отклонения в речевом развитии Основная группа (п = 119) Контроль (п = 34) Р
1 подгруппа (п=88) 2 подгруппа (п = 31) 1-2 Р1-3 Р2-3
Абс М±т,% Абс М±т,% Абс М±т,%
Задержка речевого развития 11 13±4 — — — — 0,018 0,016 —
Нарушение средств общения (фонетико-фонематическое нарушение речи) 37 43±5 6 19±7 2 6±4 0,009 0,0001 0,056
Заикание 7 8±3 — — — — 0,052 0,046 —
Общее недоразвитие речи (ОНР)
ОНР I уровня 3 3±2 — — — — 0,151 0,140 —
ОНР II уровня 14 16±4 — — — — 0,009 0,007 —
ОНР III уровня 8 9±3 2 6±4 2 6±4 0,326 0,283 0,463
Таблица 5.
Структура психоорганического синдрома, выявленного у детей 1 подгруппы в возрасте 3-х лет
Показатель 1 подгруппа (п=88) Р1-2 Р1-3 Р2-3
Абс* (М±т,%)
Отставание интеллекта на 1 эпикризный срок 11 (13±4) 0,020 0,018 —
ЗРР на 1 эпикризный срок 11 (13±4) 0,018 0,016 —
Нарушения внимания, выявляемые при тестировании 9 (10±3) 0,032 0,003 —
Колебания настроения 15 (17±4) 0,006 0,005 —
Головные боли 9 (10±3) 0,032 0,030 —
Рассеянная неврологическая симптоматика 17 (20±4) 0,004 0,003 —
*Общее число наблюдений не соответствует 100% из-за выявления нескольких симптомов у одного больного.
Таблица 6.
Структура психических расстройств у детей в возрасте 3,5 лет, перенесших ППЦНС
Психические расстройства 1 подгруппа (п=88) Р1-2 Р1-3
Абс. (М±т,%)
Невропатический синдром 80 (93±3) 0,0001 0,0001
Психоорганический синдром 17 (20±4) 0,004 0,003
Нарушения сна 57 (66±5) 0,0001 0,0001
Бруксизм 12 (14±4) 0,015 0,125
Неврозоподобный энурез, лёгкое течение 28 (33±5) 0,0001 0,0001
Неврозоподобный энурез 11 (13±4) 0,018 0,016
Неврозоподобное заикание 7 (8±3) 0,052 0,046
Специфические расстройства речевой артикуляции (ФФНР) 37 (43±5) 0,009 0,0001
Нарушение активности и внимания 29 (34±5) 0,0001 0,001
Смешанные специфические расстройства эмоций и поведения 15 (17±4) 0,006 0,005
Гипердинамический синдром 4 (6±4) 0,109 0,092
органической невропатии по С.С. Мнухину). Его возникновение обусловлено проявлением мозговой дисфункции на соматовегетативном уровне нервнопсихического реагирования. Характерным его признаком являлась повышенная реакция на внешние раздражители с непереносимостью резких звуков, яркого света в сочетании с плаксивостью, повышенной капризностью, тревожностью и мнительностью. Среди соматовегетативных расстройств преобладали нарушения функции органов пищеварения (частые срыги-вания, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита или его избирательность), а также потливость, аллергические реакции, нарушения терморегуляции (склонность к беспричинным колебаниям субфебрильной температуры), метеочувствительность. Частые нарушения сна проявлялись пароксизмальными формами в виде ночных страхов, сноговорения, снохождения, бруксизма. Отмечались частые респираторные заболевания, протекающие «цепочкой», со сменой одного незавершенного эпизода «простуды» наслоением следующего.
Поведение детей характеризовалось вялостью, пассивностью или общим двигательным беспокойством и суетливостью. Такие дети трудно адаптировались к новым условиям и режиму, имели повышенную чувствительность к любым внешним воздействиям, эмоциональную возбудимость, впечатлительность, боязливость, неустойчивость настроения, склонность к возникновению различных, часто неопределённых по содержанию и изменчивых страхов. Проявления невропатического синдрома были наиболее типичны в первые три года жизни. В таблице 2 представлена структура невропатического синдрома у детей в возрасте 3-х лет.
Из таблицы 3 следует, что в возрасте 3-х лет у детей
1 подгруппы невропатический симптомокомплекс, включавший не менее 4 симптомов при наличии неврологических знаков, выявлялся достоверно чаще при сравнении со второй подгруппой и контрольной группой (р<0,05).
Структура резидуально-неврологических знаков, свидетельствующих о перинатальном поражении ЦНС у детей в трёхлетнем возрасте в сравниваемых группах, выглядела следующим образом (см. табл. 3).
Из таблицы 3 следует, что у детей 1 подгруппы достоверно чаще регистрировались неврологические признаки резидуально-органической церебральной недостаточности (р<0,01). Причиной указанных нервно-психических расстройств являлась гипоксия и церебральная ишемия в пре- и перинатальный период, подтвержденная документально. Как следствие, развитие невропатического симптомокомплекса и резидуально-органического психосиндрома с явлениями парциальной задержки психического и речевого развития на соматовеге-тативном этапе нервно-психического реагирования [22]. Для вышеуказанных расстройств была характерна непрогредиентная динамика, связанная с процессами репарации, компенсации и декомпенсации нарушенных функций, возрастного созревания систем мозга. В клинической картине у части детей наблюдалось обратное развитие (регредиентность) и компенсация. Декомпенсация указанных нарушений наблюдалась в возрасте 3-х лет, что было обусловлено первым возрастным критическим периодом [16, 21].
Анализ речевого развития на основании данных амбулаторной карты и логопедического исследования позволил судить об особенностях речевого развития у детей в сравниваемых группах в возрасте 3-х лет (см. табл. 3).
Из таблицы 4 следует, что у детей 1 подгруппы достоверно чаще наблюдалась задержка речевого развития, фонетико-фонематическое недоразвитие речи и общее недоразвитие речи (ОНР) I и II уровня, а также заикание. У детей 2 подгруппы без психических расстройств состояние речевого развития достоверно не различалось с аналогичными показателями контрольной группы, соответствуя возрастной норме (р<0,05). При этом общее недоразвитие речи (ОНР)
II уровня (умеренно выраженная задержка речевого развития) определялось преимущественно у детей 1 подгруппы (р<0,01).
ОНР 1 уровня (практически отсутствие речи) диагностировано только в 1 подгруппе (р>0,05). Нарушение средств общения в виде фонетикофонематического нарушения речи наблюдается во всех группах, но преимущественно такие дети наблюдаются в 1 подгруппе (р1-2<0,01, р1-3<0,01). Фонетикофонематическое недоразвитие речи представлено нарушениями, в которых ведущим является нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата, именуемое функциональной дислалией. При дислалии отмечается неспособность произвольно принимать и удерживать определённые позиции артикуляторных органов, необходимых для произношения звуков. Дислалия может быть обусловлена неумением различать и дифференцировать фонемы. Достаточно часто изолированное употребление звука может быть не расстроено, но изменено в спонтанной речи. Задержка речевого развития и общее недоразвитие речи I и II уровень в исследовании наблюдалось у детей 1 подгруппы с психическими расстройствами. Таким образом, у детей в возрасте 3-х лет без психических нарушений (2 и 3 подгруппы) отсутствовали существенные отклонения в речевом развитии, а задержка речевого развития и общее недоразвитие речи I и II уровня наблюдалось только у детей 1 подгруппы, имеющих психические расстройства.
Резидуально-органический психосиндром, помимо симптомов невропатии, включал церебрастенические жалобы, задержку интеллектуального и речевого развития к исходу 1 года, нарушения внимания в виде повышенной отвлекаемости, трудности в сосредоточении, неврологические знаки (рассеянная неврологическая симптоматика (см. табл. 5).
Как следует из таблицы 5, в 1 подгруппе резидуальноорганический психосиндром был обнаружен у 17 детей. Данный симптомокомплекс не был диагностирован в группах сравнения (р<0,05).
Резидуально-органический психосиндром был обусловлен влиянием патогенных факторов в пре- и перинатальный период (патологически протекающая беременность, родовая травма, асфиксия мозга). Развитие психических расстройств в результате гипоксически-ишемических повреждений мозга определялось компенсаторными возможностями головного мозга в процессе эволюции. Для резидуальноорганического психосиндрома была характерна легкая и умеренная задержка речевого развития, повышенная возбудимость, неустойчивость эмоциональных и вегетативных реакций, нарушения сна, плохой аппетит. В возрасте 3-х лет дети отличались повышенной возбудимостью, назойливостью, отсутствием чувства дистанции, колебаниями настроения, двигательной расторможенностью, слабостью активного внимания. Церебрастения являлась стержневым симптомокомплексом, при котором доминировали стойкие головные боли, раздражительная слабость, повышенная утомляемость, непереносимость
любого вида нагрузок, от вестибулярных, тепловых, до повышенной метеочувствительности.
Когнитивные нарушения проявлялись легкой и умеренной задержкой развития психических функций с расстройством функции внимания, снижением умственной работоспособности. Отмечалась легкая и умеренная задержка речевого развития, проявляющаяся в виде бедного словарного запаса, низкого уровня выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным играм и т.д.), в затруднениях при запоминании детских стихов и песен, т.е. в виде парциальных расстройств. Кроме того, выявлялась рассеянная неврологическая симптоматика в 5 и более неврологических знаков.
Психомоторный уровень нервно-психического реагирования, с 3 до 10 лет (по Ковалеву В.В., 1995), определяет динамику психических расстройств [22]. Смена соматовегетативного уровня на психомоторный обусловливает при сохранении проявлений невропатического симптомокомплекса манифестацию психомоторных синдромов. К ним относятся, в первую очередь, гиперкинетический (гипердинамический) синдром, системные нарушения детского возраста (заикание, тики, энурез, и др.). В таблице 6 представлены психические нарушения в возрасте 3,5 лет в 1 подгруппе.
При исследовании корреляционных взаимосвязей удалось установить, что дети с психическими расстройствами в значительной степени нуждались в лечении (г=0,77, р<0,0001). Психические
расстройства имели высокую корреляционную взаимосвязь с невропатическим синдромом г=0,75 р<0,0001.
Следует отметить, что в подгруппе 2 и контрольной группе 3 к 3-3,5 годам не выявлялись нервно-психические расстройства и отклонения в психическом развитии.
Легкие психоневрологические нарушения были скомпенсированы за счет своевременной и долгосрочной нейрометаболической терапии, логопедической, педагогической и психологической коррекции. К детям предъявлялись адекватные возрасту и способностям социальные требования.
Заключение
Патогенное влияние внутриутробной и интранатальной гипоксии лёгкой и средней степени тяжести(гипоксически-ишемическоепоражениеЦНС лёгкой и средней степени тяжести) обусловливает формирование психических расстройств в форме невропатического симптомокомплекса у детей в возрасте до 3-х лет.
К профилактическим мерам по предотвращению формирования обозначенных нервно-психических расстройств относятся своевременное лечение матерей во время беременности для редукции гипоксии плода, адекватное ведение родов, непрерывное наблюдение неврологами детей после рождения не менее трёх лет, дальнейшее консультативное наблюдение детским психиатром дошкольного возраста.
В случае диагностики указанных нарушений, как последствий перинатального поражения ЦНС, целесообразноиспользоватьполипрофессиональное воздействие с участием педиатра, невролога, психиатра, логопеда, психолога и психотерапевта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барашнев, Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии / Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 51-54.
2. Haan, H.H. Experiments in perinatal brain injury: What have we learnt? / H.H. Haan, A.J. Gunn, P.D. Glukman // Prenatol. and Neonatol. Med. — 1996. — № 1. — P. 16-25.
3. Schlighting, R. Defining the hypoxic threshold / R. Schlighting, M.R. Pinsky // Crit. Care Med. — 1991. — № 2. — P. 147-149.
4. Romero, R. Prenatal medicine: the child is the father of the man / R. Romero // Prenatol. and Neonatol. Med. — 1996. — № 1.
— P. 8-11.
5. Longo, L.D. Hypoxia ischemia and the developing brain: Hypotheses regarding the pathophysiology of fetal neonatal brain damage / L.D. Longo, S. Pachianathon // Brit. J. Obstet. Gynaec. — 1997. — № 104. — P. 652-662.
6. Volpe, J.J. Brain injury in the premature infant current concepts / J.J. Volpe // Prev. Med. — 1994. — № 23. — P. 638-645.
7. Saxena, Sh. Prevention of mental and behavioural disorders: implications for policy and practice / Sh. Saxena, E. Jane-Llopis, Cl. Hosman // J. World Psychiatry (пер. с англ. в «Обзоре современной психиатрии». — 2005. — № 27. — 1. — C. 14). — 2006. — № 5 (1).
— P. 5-10.
8. Володин, Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения / Н.Н. Володин // Педиатрия. — 2004. — № 5. — С. 18-23.
9. Филькина, О.М. Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье / О.М. Филькина, Т.В. Чаша, Н.Ю. Сотникова [с соавт.]. — Иваново: Иваново. — 2007. — 240 с.
10. Яцык, Г.В. Реабилитация новорожденных детей с перинатальной патологией — профилактика нарушений здоровья в подростковом возрасте / Г.В. Яцык, Р.С. Зайниддинова // Российский педиатрический журнал. — 2011. — № 5. — C. 4-7.
11. Горюнова, А.В. Подходы к диагностике когнитивного дефицита у младенцев / А.В. Горюнова, О.И. Маслова, В.М. Студеникин [и др.] // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва, 10-12 февраля 2004. — Т. 3 (Прилож. 1). — С. 112.
12. Микиртумов, Б.Е. Клиническая психиатрия раннего детского возраста / Б.Е. Микиртумов, А.Г. Кощавцев, С.В. Гречаный. — СПб.: Питер. — 2001. — 256 с.
13. Баженова, О.В. О профилактике психической патологии в раннем возрасте / О.В. Баженова, Г.В. Козловская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1993. — № 3 (93).
— С. 35-37.
14. Менделевич, Б.Д. Психические расстройства и нарушения поведения детей в Российской Федерации / Б.Д. Менделевич, Р.Н. Терлецкая // Российский педиатрический журнал. — 2009. — № 5. — C. 41-45.
15. Гурович, И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России / И.Я. Гурович // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). — М., 2000. — С. 13-14.
16. Буторина, Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в клинической психиатрии детского и подросткового возраста / Н.Е. Буторина. — Челябинск: АТОКСО. — 2008. — 192 с.
17. Буторина, Н.Е. Общая психопатология в детской и подростковой психиатрии (справочное пособие) / Н.Е. Буторина.
— Челябинск: АТОКСО. — 2007. — 210 с.
18. Дмитриева, Т.Б. Психическое здоровье и общества: новые вызовы и угрозы. // Материалы научно-практической конференции «Психическое здоровье и общественная безопасность» (Екатеринбург, 6 июня 2008 г.) / Т.Б. Дмитриева. — Екатеринбург: ИРА УТК, 2008. — С. 3-8.
19. Зверева, З.В. К вопросу о нервно-психическом здоровье детей раннего возраста. // Материалы IX съезда педиатров России (Детское здравоохранение России: стратегии развития, 19-22 февраля 2001 г., Москва) / З.В. Зверева. — М., 2001. — С. 224.
20. Забрамная, С.Д. Методические рекомендации к пособию «Практический материал для проведения психологопедагогического обследования детей» / С.Д. Забрамная, О.В. Боровик. — М.: Владос. — 2002. — 48 с.
21. Carlberg, C. Business analysis with Excel 2000. — Que Corporation, 1996. (Карлберг К. Бизнес-анализ с помощью Excel 2000 / C. Carlberg // Учебное пособие. — пер. с англ. — М.: Вильямс, 2000. — 480 с.
22. Макарова, Н.В. Статистика в Excel (учебное пособие) / Н.В. Макарова, В.Я. Трофимец. — М., Финансы и статистика, 2002.
— 368 с.
23. Гурьева, В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков / В.А. Гурьева. — М.: Крон-Пресс, 1996. — 208 с.
24. Ковалёв, В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: изд. 2-е, перераб. и доп. / В.В. Ковалёв.
— М., Медицина. — 1995. — 560 с.
Мкб 10 ппцнс
Описание
Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) (пери- + лат. Natus — «рождение» + греч. Encephalon — «головной мозг» + греч. Patia — «нарушение») — термин, объединяющий большую группу различных по причине и не уточненных по происхождению поражений головного мозга, возникающих во время беременности и родов. ПЭП может проявляться по-разному, например синдромом гипервозбудимости, когда повышена раздражительность ребенка, снижен аппетит, малыш часто срыгивает во время кормления и отказывается от груди, меньше спит, труднее засыпает Более редким, но и более тяжелым проявлением перинатальной энцефалопатии является синдром угнетения центральной нервной системы. У таких детей значительно снижена двигательная активность. Малыш выглядит вялым, крик тихий и слабый. Он быстро устает во время кормления, в наиболее тяжелых случаях сосательный рефлекс отсутствует. Часто проявления перинатальной энцефалопатии выражены незначительно, но детишки, перенесшие данное состояние, все же требуют к себе повышенного внимания, а иногда — и специального лечения.
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости
- Версия для печати
- Скачать или отправить файл
Союз педиатров России
Клинические рекомендации
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости
МКБ 10: P91.0/ P91.2/ 91.2/ P91.5/ P91.8/ P52/ F90.1/ G90.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом гипервозбудимости – поражение головного мозга в определенный период его развития с последующим формированием повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, возможным нарушением пищевого поведения и ритма сон-бодрствование.
Наиболее часто заболевание является исходом перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза легкой степени тяжести (Церебральная ишемия P91.0). В большинстве случаев носит транзиторный характер.
Кодирование по МКБ-10
P91.0 – Церебральная ишемия (до 42 недели постконцептуального возраста)
G93.2 – Доброкачественная внутричерепная гипертензия
F90.1 – Гиперкинетическое расстройство поведения (Гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения)
G90.9 – Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное
Примеры диагноза
• Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия I степени). Синдром гипервозбудимости.
• Последствия перинатального поражения центральной нервной системы, гипоксически-ишемического генеза. Расстройство автономной вегетативной нервной системы.
• Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза. Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Классификация
Таблица 1 – Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей в периоде новорожденности
| Гипоксические поражения ЦНС | ||
| Патогенетическая характеристика | Нозологическая форма | Основные клинические симптомы и синдромы |
| Церебральная ишемия (Р 91.0) | Церебральная ишемия I степени (легкая) | 1. Возбуждение и/или угнетение ЦНС (не более 5-7 суток)2. Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы |
Таблица 2 – Классификация исходов последствий перинатальных поражений нервной системы (первый год жизни)
| Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни | |||
| Этиология и патогенетическая основа | Варианты клинического течения | Основные нозологические формы | Исходы |
| Последствия церебральной ишемии – гипоксии (Р 91.0) | Перинатальная транзиторная гипоксически-ишемическая энцефалопатия | 1.Доброкачественная внутричерепная гипертензия (G93.2)2.Расстройство вегетативной автономной нервной системы (G90.9)3.Гиперактивное поведение, гипервозбудимость (F90.1) | Полная компенсация неврологических отклонений на первом году жизни.Могут сохраняться не грубые функциональные нарушения |
Среди причин перинатальных поражений мозга ведущее место занимает внутриутробная гипоксия и интранатальная асфиксия плода
Гипоксия плода – неспецифическое проявление различных осложнений беременности и родов, прежде всего токсикозов беременных. Степень и выраженность токсикоза, его связь с экстрагенитальной патологией женщины (особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы) определяют длительность и выраженность гипоксии плода, центральная нервная система которого наиболее чувствительна к кислородной недостаточности. Антенатальная гипоксия приводит к замедлению роста капилляров головного мозга, увеличивает их проницаемость. Возрастают проницаемость клеточных мембран и метаболический ацидоз, развивается ишемия мозга с внутриклеточным ацидозом. Антенатальная гипоксия часто сочетается с интранатальной асфиксией. Частота первичной асфиксии составляет 5%. Гипоксия и асфиксия сопровождаются комплексом компенсаторно-приспособительных реакций, важнейшей из которых является усиление анаэробного гликолиза с возможным развитием микроциркуляторных и метаболических расстройств.
В основе патогенеза гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы легкой степени тяжести лежит нарушение гемодинамики (макро- и микроциркуляции), которые приводят к многовариантным метаболическим сдвигам (нарушение кислотно-основного состояния и электролитного баланса, дестабилизация клеточных мембран, гипоксемия и тканевая гипоксия), а эти сдвиги в свою очередь усугубляют расстройства микроциркуляции. В результате чего развивается функциональная дисрегуляция взаимодействия основных структур мозга: стволовых, подкорковых и корковых.
По данным эпидемиологических исследований частота постановки диагноза «перинатальное поражение центральной нервной системы» достигает 715:1000 детей первого года жизни.
В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, получающих лечение в неонатологических стационарах.
По данным большинства зарубежных авторов, частота гипоксических поражений у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33% до 70% у недоношенных детей.
Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на наличие:
• Беспокойного поведения, плаксивости, трудности засыпания, беспокойный сон
• Соматических болезней матери;
• Инфекционно-воспалительных болезней матери;
• Гестоза в акушерском анамнезе;
• Хронической гипоксии плода;
• Асфиксии при рождении;
• Недоношенности;
• Перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза;
• Наличие неврологической симптоматики в медицинской документации
Физикальное обследование
• Рекомендовано проводить осмотр пациента совместно со специалистом неврологом (подробнее Приложение Г1).
Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B-%D1%81-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%BC-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%B1%D1%83%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15954
Симптомы
В течение ПЭП выделяют три периода: острый (1-й месяц жизни), восстановительный (с 1 мес. До 1 года у доношенных, до 2 лет — у недоношенных) и исход заболевания. В каждом периоде ПЭП выделяют различные синдромы. Чаще наблюдается сочетание нескольких синдромов. Такая классификация целесообразна, так как она позволяет выделить синдромы в зависимости от возраста ребенка. Для каждого синдрома разработана соответствующая тактика лечения. Выраженность каждого синдрома и их сочетание позволяют определить тяжесть состояния, правильно назначить терапию, строить прогнозы. Хочется отметить, что даже минимальные проявления перинатальной энцефалопатии требуют соответствующего лечения для предотвращения неблагоприятных исходов. Перечислим основные синдромы ПЭП. Острый период: * Синдром угнетения ЦНС. * Коматозный синдром. * Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. * Судорожный синдром. * Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Восстановительный период: * Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. * Эпилептический синдром. * Гипертензионно-гидроцефальный синдром. * Синдром вегето-висцеральных дисфункций. * Синдром двигательных нарушений. * Синдром задержки психомоторного развития.
Возможные осложнения
Все больные с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями мозга нуждаются в стационарном лечении. Дети с легкими нарушениями выписываются из роддома под амбулаторное наблюдение невролога. Остановимся более подробно на клинических проявлениях отдельных синдромов ПЭП, которые наиболее часто встречаются в амбулаторных условиях. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости проявляется усилением спонтанной двигательной активности, беспокойным поверхностным сном, удлинением периода активного бодрствования, трудностью засыпания, частым немотивированным плачем, оживлением безусловных врожденных рефлексов, переменным мышечным тонусом, тремором (подергиванием) конечностей, подбородка. У недоношенных данный синдром в большинстве случаев отражает понижение порога судорожной готовности, то есть говорит о том, что у малыша легко могут развиться судороги, например, при повышении температуры или действии других раздражителей. При благоприятном течении выраженность симптомов постепенно уменьшается и исчезает в сроки от 4-6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном течении заболевания и отсутствии своевременной терапии может развиться эпилептический синдром. Судорожный (эпилептический) синдром может проявляться в любом возрасте. В младенчестве он характеризуется многообразием форм. Часто наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде приступообразно возникающих сгибаний и наклонов головы с напряжением рук и ног, поворотом головы в сторону и разгибанием одноименных руки и ноги; эпизодов вздрагиваний, приступообразных подергиваний конечностей, имитаций сосательных движений и пр. Порой даже специалисту бывает сложно без дополнительных методов исследований определить природу возникающих судорожных состояний. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется избыточным количеством жидкости в пространствах головного мозга, содержащих ликвор (спинномозговую жидкость), что приводит к повышению внутричерепного давления. Врачи часто называют это нарушение родителям именно так — говорят, что у малыша повышенное внутричерепное давление. Механизм возникновения этого синдрома может быть различным: чрезмерная выработка ликвора, нарушение всасывания избытков ликвора в кровеносное русло, либо их сочетание. Основными симптомами при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, на которые ориентируются врачи и которые могут контролировать и родители, являются темпы прироста окружности головы ребенка и размеры и состояние большого родничка. У большинства доношенных новорожденных в норме окружность головы при рождении составляет 34 — 35 В среднем в первое полугодие ежемесячный прирост окружности головы составляет 1,5 см (в первый месяц — до 2,5 см), достигая к 6 месяцам около 44 Во втором полугодии темпы прироста уменьшаются; к году окружность головы — 47-48 Беспокойный сон, частые обильные срыгивания, монотонный плач в сочетании с выбуханием, усиленной пульсацией большого родничка и запрокидыванием головы сзади — наиболее типичные проявления данного синдрома. Однако большие размеры головы часто бывают и у абсолютно здоровых малышей и определяются конституциональными и семейными особенностями. Большой размер родничка и «задержка» его закрытия часто наблюдаются при рахите. Маленький размер родничка при рождении повышает риск возникновения внутричерепной гипертензии при различных неблагоприятных ситуациях (перегревание, повышение температуры тела и ). Проведение нейросонографического исследования головного мозга позволяет правильно поставить диагноз таким пациентам и определиться с тактикой терапии. В подавляющем большинстве случаев к концу первого полугодия жизни ребенка отмечается нормализация роста окружности головы. У части больных детей к 8-12 месяцам сохраняется гидроцефальный синдром без признаков повышения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается развитие гидроцефалии. Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, которое оценивается 1-4 баллами по шкале Апгар. У больных детей проявляются выраженная вялость, снижение двигательной активности вплоть до полного ее отсутствия, угнетены все жизненно важные функции: дыхание, сердечная деятельность. Могут отмечаться приступы судорог. Тяжелое состояние сохраняется 10-15 дней, при этом отсутствуют рефлексы сосания и глотания. Синдром вегето-висцеральных дисфункций, как правило, проявляется после первого месяца жизни на фоне повышенной нервной возбудимости и гипертензионно-гидроцефального синдрома. Отмечаются частые срыгивания, задержка прибавки массы тела, нарушения сердечного и дыхательного ритма, терморегуляции, изменение окраски и температуры кожных покровов, «мраморность» кожи, нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Часто этот синдром может сочетаться с энтеритами, энтероколитами (воспаление тонкого, толстого кишечника, проявляющееся расстройством стула, нарушением прибавки массы тела), обусловленными патогенными микроорганизмами, с рахитом, утяжеляя их течение. Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни. С рождения может наблюдаться нарушение мышечного тонуса, как в сторону его снижения, так и повышения, может выявляться его асимметрия, отмечается снижение или чрезмерное усиление спонтанной двигательной активности. Часто синдром двигательных нарушений сочетается с задержкой психомоторного и речевого развития, т. Нарушения мышечного тонуса и наличие патологической двигательной активности (гиперкинезы) препятствуют проведению целенаправленных движений, формированию нормальных двигательных функций, овладению речью. При задержке психомоторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Преимущественное нарушение психического развития можно заподозрить при слабом монотонным крике, нарушении артикуляции, бедности мимики, позднем появлении улыбки, задержке зрительно-слуховых реакций. Детский церебральный паралич (ДЦП) — неврологическое заболевание, возникающее вследствие раннего поражения центральной нервной системы. При ДЦП нарушения развития носят, как правило, сложную структуру, сочетаются нарушения двигательные, нарушения речи, задержка психического развития. Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей; страдает мелкая моторика, мышцы артикуляционного аппарата, мышцы-глазодвигатели. Нарушения речи выявляются у большинства больных: от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. У 20 — 25% детей имеются характерные нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, нистагм, ограничение полей зрения. У большинства детей отмечается задержка психического развития. У части детей имеют место нарушения интеллекта (умственная отсталость). Синдромом гиперактивности с дефицитом внимания — нарушение поведения, связанное с тем, что ребенок плохо владеет своим вниманием. Таким детям трудно сосредоточиться на каком-либо деле, особенно если оно не очень интересное: они вертятся и не могут спокойно усидеть на месте, постоянно отвлекаются даже по пустякам. Их активность зачастую слишком бурная и хаотичная.
Причины
К факторам риска возникновения перинатальной патологии головного мозга относятся: * Различные хронические заболевания матери. * Острые инфекционные заболевания или обострения хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности. * Нарушения питания. * Слишком молодой возраст беременной. * Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ. * Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр. ). * Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр. ) и травмы при оказании помощи во время родов. * Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр. ). * Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни. Следует отметить, что наиболее часто встречаются гипоксически-ишемические (их причина — недостаточность кислорода, возникающая во время внутриутробной жизни малыша) и смешанные поражения центральной нервной системы, что объясняется тем, что практически любое неблагополучие в период беременности и родов приводит к нарушению снабжения кислородом тканей плода и в первую очередь головного мозга. Во многих случаях причины возникновения ПЭП установить не удается. Составить объективное представление о состоянии ребенка в момент рождения помогает 10-балльная шкала Апгар. При этом учитывается активность ребенка, цвет кожных покровов, выраженность физиологических рефлексов новорожденного, состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Каждый из показателей оценивается от 0 до 2 баллов. Шкала Апгар позволяет уже в родзале оценить адаптацию ребенка к внеутробным условиям существования в течение первых минут после рождения. Сумма баллов от 1 до 3 указывает на тяжелое состояние, от 4 до 6 — на состояние средней тяжести, от 7 до 10 — на удовлетворительное. Низкие баллы относят к факторам риска для жизни ребенка и развития неврологических нарушений и диктуют необходимость применения экстренной интенсивной терапии. К сожалению, высокие баллы по шкале Апгар полностью не исключают риск возникновения неврологических нарушений, ряд симптомов возникает уже после 7-го дня жизни, и очень важно как можно раньше выявить возможные проявления ПЭП. Пластичность мозга ребенка необычайно велика, своевременно проводимые лечебные мероприятия помогают в большинстве случаев избежать развития неврологического дефицита, предупредить нарушения в эмоционально-волевой сфере и познавательной деятельности.
Код мкб 10 ппцнс
ППЦНС у новорожденных — что это такое, каковы симптомы патологии? Ответы в информационной памятке для практикующих врачей.
К перинатальным поражениям нервной системы у новорожденных (ППЦНС) МКБ относит обширную группу транзиторных состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов.
Воздействие повреждающего фактора в перинатальном периоде: от 22 недель гестации до 7 дней жизни, включая непосредственно роды,- позволяет объединить данную патологию в общую группу.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Коды МКБ 10 для ППЦНС: Классификация
ППЦНС МКБ 10 кодирует в разных рубриках в зависимости от клинических проявлений. Рост патологии связан с увеличением количества успешного выхаживания новорожденных с гипоксически-ишемическим повреждение ЦНС в перинатальном периоде.
Наиболее полно классификация, учитывающая код МКБ 10 ППЦНС согласно нормативному документу “Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения ЦНС”, представлена в таблице ниже.
Скачать таблицу
Этиология и патогенез
С развитием репродуктивных технологий возможность испытать счастье материнства получили даже те женщины, для которых еще 20 лет назад это было невозможным из-за наличия хронической экстрагенитальной патологии и патологии половой системы.
Однако даже если организм женщины подготовлен к беременности — санированы источники инфекции, уровень артериального давления компенсирован и в целом состояние удовлетворительное, возрастающая нагрузка приводит к усугублению хронической патологии.
У женщины развивается токсикоз — состояние, когда организм не может нейтрализовать токсины и продукты жизнедеятельности, которые в организме беременной образуются за двоих.
Токсикоз беременности является ведущей причиной внутриутробной гипоксии, т.е. состояния, когда плод не получает достаточное количество кислорода для нормального формирования и функционирования его ЦНС.
Вторая наиболее частая причина развития гипоксически-ишемического повреждения ЦНС у плода — это асфиксия в интранатальный период, т.е. непосредственно во время родов.
Причины могут быть самые разные:
- слабость родовой деятельности;
- преждевременная отслойка плаценты;
- выпадение петель пуповины и т.д.
Роды — непредсказуемый процесс, и даже самый опытный гинеколог не может дать гарантии 100% успеха.
И если острая гипоксия в родах может привести к кровоизлияниям в головной мозг, то длительная антенатальная гипоксия влияет на формирование кровеносной сети в головном мозге.
При недостатке поступления кислорода в организм рост капиллярной сети замедляется, увеличивается проницаемость стенки капилляров.
Клетка испытывает дефицит кислорода, в результате усиливаются внутриклеточные обменные процессы и снижается вывод продуктов обмена из клетки, нарастает метаболический ацидоз, что в совокупности приводит к ишемии мозга.
Чтобы контролировать состояние пациенток, которые нуждаются в опеке врача в течение всего срока беременности, был разработали «Сервис дистанционного сопровождения пациента»
В чем суть инновации, расскажем в журнале «Заместитель главного врача»
Организм младенца старается компенсировать гипоксию и асфиксию за счет усиления анаэробного гликолиза, но резервы ограничены и довольно быстро развиваются микроциркуляторные нарушения, которые в свою очередь приводят к метаболическим сдвигам: изменение кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, нарушению соотношения электролитов и тд.
Метаболические изменения усиливают нарушения микроциркуляции. Таким образом замыкается порочный круг, когда каждое следующее звено усиливает повреждения предыдущего уровня.
В результате комплекса нарушений связь между различными отделами мозга: корой, подкоркой и стволом нарушается, и в итоге головной мозг, как главный орган нервной и гуморальной регуляции, не может выполнять свою функцию по взаимодействию и слаженной работе всех систем в организме.
- В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000
.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня
?
Активировать
Диагностика
Перинатальное поражение ЦНС МКБ 10 кодирует в разных рубриках, заболевание необходимо диагностировать как можно раньше, т.к. это позволить максимально быстро начать реабилитацию малышей и улучшить прогноз.
При тщательном сборе анамнеза у женщин, поступающих в роддом, можно предположить развитие у младенцев гипоксически-ишемических повреждений ЦНС, более внимательно отнестись к ведению родов и своевременно передать младенца под наблюдение педиатра и невролога.
На что стоит обратить внимание при дородовом сборе анамнеза:
- Срок беременности на момент начала родовой деятельности. Есть четкая связь между сроком гестации и количеством осложнений. Чем меньше срок гестации, тем выше риск.
- Соматические болезни матери: сахарный диабет, артериальная гипертензия, особенно некомпенсированные во время беременности, а также развитие гестоза в дородовом периоде являются предпосылками к развитию ППЦНС.
- Инфекционный заболевания. Многие женщины во время беременности отказываются от приема необходимых лекарственных средств, тем самым усугубляя состояние плода и повышая риск развития гипоксии.
В интранатальном периоде в развитии ППЦНС важное значение имеет асфиксия.
Для оценки асфиксии плода проводится оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни по 5 показателям: цвет кожи, частота сердечных сокращений, рефлексы, дыхательные движения, мышечный тонус.
В зависимости от количества набранных баллов выставляется степень асфиксии в родах.
Для диагностики ППЦНС важным является осмотр невролога в послеродовом периоде, с оценкой рефлексов, их живостью и истощаемостью, наличием тремора, нистагма, трудностей с засыпанием.
В диагностике ППЦНС проводятся общелабораторные исследования. В ОАК может выявляться анемия за счет дефицита макро и микронутриентов во время беременности, лейкоцитоз за счет острых инфекций.
Некорригируемые изменения усугубляют состояние малыша и затягивают реабилитацию.
Обязателен осмотр офтальмолога с оценкой сосудов глазного дна. Несложное обследование позволяет увидеть полнокровие, нарушение хода и калибра сосудов и своевременно направить ребенка на инструментальные исследования для исключения серьезной патологии.
Важны в диагностике ППЦНС нейросонография, КТ и МРТ головного мозга, которые позволяют выявить структурные аномалии сосудистого русла, кровоизлияния в ткань мозга и нарушения кровоснабжения.
Лечение
Поскольку единой причины развития ППЦНС нет, не существует и этиотропного лечения в виде единственного препарата.
В качестве медикаментозной терапии используются ноотропная, сосудистая и аминокислотная терапия различными препаратами.
Однако не менее важны в терапии ППЦНС:
- физиотерапия;
- лечебная физкультура;
- массаж и другие виды стимуляции.
При тяжелых повреждениях головного мозга важна работа психолога с семьей.
Диагностика
Диагноз перинатального поражения головного мозга может быть поставлен на основании клинических данных и знаний особенностей течения беременности и родов. Данные дополнительных методов исследований носят вспомогательный характер и помогают уточнить характер и степень поражения головного мозга, служат для наблюдения за течением заболевания, оценки эффективности проводимой терапии. Нейросонография (НСГ) — безопасный метод осмотра головного мозга, позволяющий оценить состояние ткани мозга, ликворных пространств. Он выявляет внутричерепные поражения, характер поражений мозга. Допплерография позволяет оценивать величину кровотока в сосудах головного мозга. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов мозга. По данным ЭЭГ можно судить о степени задержки возрастного развития мозга, наличии межполушарных асимметрий, наличии эпилептической активности, ее очагов в различных отделах мозга. Видеомониторинг — способ, позволяющий оценить спонтанную двигательную активность у ребенка с помощью видеозаписей. Сочетание видео- и ЭЭГ-мониторингов позволяет точно выявить характер приступов (пароксизмов) у детей раннего возраста. Электронейромиография (ЭНМГ) — незаменимый метод в диагностике врожденных и приобретенных нервно-мышечных заболеваний. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — современные методы, позволяющие детально оценить структурные изменения головного мозга. Широкое использование этих методов в раннем детском возрасте затруднено из-за необходимости применения наркоза. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет определить интенсивность обмена веществ в тканях и интенсивность мозгового кровотока на различных уровнях и в различных структурах центральной нервной системы. Наиболее широко при ПЭП используются нейросонография и электроэнцефалография. При патологии ЦНС обязателен осмотр окулиста. Изменения, выявляемые на глазном дне, помогают диагностировать генетические заболевания, оценивать степень выраженности внутричерепной гипертензии, состояние зрительных нервов.
Ппцнс или перинатальное поражение у новорожденных, что это такое, последствия
Международная классификация болезней го пересмотра МКБ Коды и названия болезней МКБ, развёрнутая версия. Код Болезни нервной системы в международная классификация болезней МКБ Международной классификации болезней го пересмотра … Болезни нервной системы G00 — G99 [править править код].
Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Перейти к навигации Перейти к поиску. МКБ — Международная классификация болезней го пересмотра.
МКБ P Резидуальная энцефалопатия головного мозга у детей и взрослых. Причины возникновения 2. Как классифицировать патологию? Поражение центральной нервной системы при родовой травме неуточненное. Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ.
Как известно, ЦНС представляет собой слаженную систему, в которой каждое из звеньев выполняет важную функцию. Вследствие чего поражение даже малого участка мозга может…. Источник: detki. Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Дибикор состав препарата. Афлокрем инструкция по применению цена. Канон таблетки инструкция по применению. Магнезия рлс. Леспефлан состав. Варилрикс производитель страна. Колит классификация. Вбб диагноз. Таксиер купить в москве. Генерализованный лимфаденит. Сероквель инструкция по применению отзывы.
Мексидол уколы аналоги препарата. Супрастин и супрастинекс в чем отличия. Тауфон 4 процента. Стеноз артериального клапана. Как развести сумамед форте мг 5мл 15мл. Кальция оксалат моногидрат. Профилактика акушерских кровотечений. Эналаприл инструкция по применению цена аналоги. Глиатилин мг. Добавить комментарий Отменить ответ Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: ППЦНС что это такое. Перинатальные поражения ЦНС у детей
Лечение
Как уже говорилось выше, дети с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями центральной нервной системы во время острого периода заболевания нуждаются в стационарном лечении. У большинства детей с легкими проявлениями синдромов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и двигательных нарушений удается ограничиться подбором индивидуального режима, педагогической коррекцией, массажем, лечебной физкультурой, применением физиотерапевтических методов. Из медикаментозных методов для таких больных чаще используют фитотерапию (настои и отвары седативных и мочегонных трав) и гомеопатические препараты. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме учитывается степень выраженности гипертензии и выраженность гидроцефального синдрома. При повышенном внутричерепном давлении рекомендуется приподнять головной конец кроватки на 20-30°. Для этого можно подложить что-либо под ножки кроватки или под матрас. Медикаментозная терапия назначается только врачом, эффективность оценивается по клиническим проявлениям и данным НСГ. В легких случаях ограничиваются фитопрепаратами (отвары хвоща полевого, листа толокнянки и ). При более тяжелых случаях используют диакарб, уменьшающий выработку ликвора и увеличивающий его отток. При неэффективности медикаментозного лечения в особо тяжелых случаях приходится прибегать к нейрохирургическим методам терапии. При выраженных двигательных нарушениях основной акцент уделяется методам массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии. Медикаментозная терапия зависит от ведущего синдрома: при мышечной гипотонии, периферических парезах назначают препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (дибазол, иногда галантамин), при повышенном тонусе применяют средства, способствующие его снижению — мидокалм или баклофен. Используются различные варианты введения препаратов внутрь и с помощью электрофореза. Подбор препаратов детям с эпилептическим синдромом зависит от формы заболевания. Прием противосудорожных препаратов (антиконвульсантов), дозы, время приема определяются врачом. Смена препаратов осуществляется постепенно под контролем ЭЭГ. Резкая самопроизвольная отмена препаратов может спровоцировать учащение приступов. В настоящее время используют широкий арсенал противосудорожных средств. Прием антиконвульсантов не безразличен для организма и назначается только при установленном диагнозе эпилепсии или эпилептическом синдроме под контролем лабораторных показателей. Однако отсутствие своевременного лечения эпилептических пароксизмов приводит к нарушению психического развития. Массаж и физиотерапевтическое лечение детям с эпилептическим синдромом противопоказаны. При синдроме задержки психомоторного развития наряду с немедикаментозными методами лечения и социально-педагогической коррекцией применяются препараты, активирующие мозговую деятельность, улучшающие мозговой кровоток, способствующие образованию новых связей между нервными клетками. Выбор препаратов большой (ноотропил, луцетам, пантогам, винпоцетин, актовегин, кортексин и пр. ). В каждом случае схема медикаментозного лечения подбирается индивидуально в зависимости от выраженности симптоматики и индивидуальной переносимости. Практически при всех синдромах ПЭП больным назначают препараты витаминов группы «В», которые могут применяться внутрь, внутримышечно и в электрофорезе. К годовалому возрасту у большинства зрелых детей явления ПЭП исчезают либо выявляются незначительные проявления перинатальной энцефалопатии, не оказывающие существенного воздействия на дальнейшее развитие ребенка. Частыми последствиями перенесенной энцефалопатии являются минимальная мозговая дисфункция (легкие нарушения поведения и обучения), гидроцефальный синдром. Наиболее тяжелыми исходами являются детский церебральный паралич и эпилепсия.
Источник
Способ массажа детей с последствиями ишемического перинатального поражения центральной нервной системы
Изобретение относится к медицине, в частности к способам ручного массажа, и предназначено для детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы. Способ включает редактирующий массаж верхнего плечевого пояса, шеи, головы, области позвоночника с применением приемов поглаживания, выжимания и вибрации. Затем проводят разминания тканей верхнего плечевого пояса, шеи, головы, области позвоночника спиралевидным характером движения с осуществлением максимального давления на сухожильную часть мышцы. Способ улучшает функциональное состояние регуляторных систем в организме ребенка, в т.ч. оксигенацию головного мозга, что обеспечивает коррекцию последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей первого года жизни. 3 з.п. ф-лы, 3 табл., 1 фиг.
Изобретение относится к медицине, в частности к способам ручного массажа, и предназначено преимущественно для детей первого года жизни.
В последнее время все чаще новорожденным детям выставляется диагноз «перинатальное поражение центральной нервной системы». Этот диагноз объединяет большую группу различных по причине и происхождению поражений головного и спинного мозга, возникающих во время беременности, родов и в первые дни жизни малыша.
Гипоксия является основным фактором, способствующим задержке в развитии ребенка на первом году жизни. Дети с поражениями центральной нервной системы гипоксического генеза в психомоторном развитии отстают от здоровых детей.
Борьба с гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы, которые наблюдаются у 80-90% новорожденных детей, приводящими к стойким нарушениям в состоянии здоровья, является одной из главных проблем современного здравоохранения.
Физические факторы, в частности лечебный массаж, в лечении различных заболеваний, как возможный и важный резерв повышения эффективности терапевтического воздействия, давно привлекают внимание клиницистов различного профиля, включая педиатров и неонатологов.
Известен способ лечебного массажа, заключающийся в осуществлении пальпирующего воздействия на ткани пациента в области его сегментарно-рефлекторных зон с применением для этих целей приемов поглаживания, растирания, разминания, вибрации [Куничев Л.А. Лечебный массаж. — Л.: Медицина, 1979, с.60-61, 118-119].
Недостатком этого способа массажа является его ограниченные функциональные возможности, а именно данный способ нельзя применять для детей первого года жизни, вследствие того, что этот способ практически не учитывает особенности детского организма, перенесшего острую гипоксию головного мозга.
Наиболее близким к предлагаемому является способ массажа, описанный в патенте РФ №2103971, МПК А61Н 7/00. По данному способу массаж осуществляют пальпирующим воздействием на ткани различных частей тела пациента с применением общепринятых приемов, включающих разминание тканей для активизации кровообращения мозга и шейного отдела позвоночника и воздействия на зоны контрактур и миалгий.
Однако этот способ массажа направлен, в первую очередь, на лечение острых заболеваний, сопровождающихся наличием контрактур и миалгий, и предназначен, преимущественно, для взрослых пациентов. Кроме того, способ массажа по патенту РФ №2103971 предполагает использование такого приема, как растирание, которое оказывает стимулирующее действие на тонус мышц. При лечении детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы такой прием массажа может вызвать дальнейшее повышение мышечного тонуса, что препятствует освоению ребенком двигательных навыков.
Результатом изобретения является расширение терапевтических возможностей способа, а именно обеспечение пригодности способа массажа для лечения детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.
Указанный результат достигается за счет того, что способ массажа детей с последствиями ишемического перинатального поражения центральной нервной системы включает релаксирующий массаж верхнего плечевого пояса, шеи, головы, области позвоночника с применением приемов поглаживания, выжимания и вибрации, а затем проводят разминание тканей верхнего плечевого пояса, шеи, головы, области позвоночника спиралевидным характером движения с осуществлением максимального давления на сухожильную часть мышцы.
Приемы массажа: поглаживание, выжимание и вибрацию, осуществляют в течение 15-20 секунд каждый, а прием разминания тканей верхнего плечевого пояса — в течение трех-четырех минут на один сегмент.
Массаж выполняют, начиная с третьей-четвертой недели жизни ребенка, проводят курсовое лечение, состоящее из 15-20 процедур, осуществляемых пять раз в неделю по следующей схеме:
— первые две процедуры проводят в течение 10-12 минут с последующим постепенным нарастанием времени воздействия до 20-25 минут к середине курса и последующим постепенным снижением времени воздействия до 15 минут в последние две процедуры.
Положительные результаты воздействия заявляемого способа иллюстрируются диаграммой, отражающей динамику тепловизионных признаков гипоксии головного мозга (фиг.1), а также таблицами 1-3, в которых приведены результаты комплексной оценки психомоторного развития ребенка первого года жизни, до и после курса массажа по предлагаемому способу.
Способ осуществляется следующим образом.
Массаж начинают с массажных приемов поглаживания, выжимания и вибрации (общий пасс) по оттоку венозной крови и лимфы (к ближайшим крупным лимфоузлам), захватывая мышечные группы.
После общего пасса проводят разминание подушечками пальцев преимущественно в местах крепления мышц, местах перехода мышц в сухожилия.
Разминание проводят придавливанием подлежащих тканей к костным образованиям (финский стиль). Последовательно осуществляют массаж в области шейного, грудного отделов позвоночника, головы, над- и подключичных областей, мест крепления ребер к грудине, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Прием «разминание» проводится спиралевидным характером движения на уровне порога болевой чувствительности. Критерием превышения этого порога при массаже ребенка является его напряжение, которого необходимо избегать. Рекомендуется повторение курса лечения через два месяца.
Примеры осуществления способа.
На базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) «Центр восстановительной медицины и реабилитации» и кафедры «Медико-биологических основ ФКиС» Сибирского государственного университета физической культуры и спорта проводилась апробация способа ручного массажа в течение 3-х лет. Было пролечено 1000 детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию. Массаж выполнялся, начиная с 3-4 недели жизни ребенка, курсами, состоящими из 15-20 процедур по следующей схеме: в первые две процедуры их длительность составляла 10-12 минут, начиная с третьей процедуры до середины курса длительность процедуры составляла 20-25 минут с последующим постепенным уменьшением длительности массажа до 15 минут в последние две процедуры.
Каждая процедура включала в себя последовательное воздействие на следующие сегменты: шейный и грудной отделы позвоночника, область головы, над- и подключичные области, места крепления ребер к грудине, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, причем приемы массажа: поглаживание, выжимание и вибрацию — осуществляли в течение 15-20 секунд каждый, а разминание осуществляли спиралевидным характером движения с максимальным давлением на сухожильную часть в течение трех-четырех минут воздействия на каждый сегмент.
Наиболее удобное исходное положение ребенка при массаже шейного отдела позвоночника, области головы и со стороны груди (над- и подключичные области, места крепления ребер к грудине) — лежа на спине.
При массаже грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника ребенка укладывали на живот либо на бок.
Прием «разминание» проводился спиралевидным характером движения с максимальным давлением на сухожильную часть мышцы. При массаже шейного отдела позвоночника делали акцент на места прикрепления мышц шеи к подзатылочной области.
При массаже области головы делали акцент на затылочную область, лоб, надбровные дуги, носогубный треугольник.
Восстановительное лечение ручным релаксирующим массажем проводилось под контролем методов функциональной диагностики (компьютерная термография) и клинического наблюдения (оценка психомоторной реакции деятельности ребенка).
Проведенные исследования показали, что одним из объективных признаков гипоксии головного мозга у детей первого года жизни являются тепловизионные признаки, в частности обнаружение холодной области на подбородке при гипоксии головного мозга.
О наличии высокой связи между перинатальным поражением центральной нервной системы и тепловизионным признаком гипоксии головного мозга, свидетельствуют также данные (А.Б.Пальчик и Н.П.Шабалова — Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных), что одной из основных причин неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие гипоксии и ишемии.
Исследования, проведенные на базе БУЗОО «Центр восстановительной медицины и реабилитации» и кафедры «Медико-биологических основ ФКиС» Сибирского государственного университета физической культуры и спорта по изучению влияния ручного массажа по предлагаемому способу на проявления гипоксии головного мозга у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС, осуществлялись с помощью тепловизионного компьютерного комплекса ТВ — 04К.
Результаты исследования показаны на диаграмме (фиг.1), отражающей динамику изменений относительной температуры в области подбородка (признак гипоксии головного мозга) у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы (градус Цельсия), до и после курса релаксирующего массажа.
Представленные на графике усредненные показатели, полученные при обследовании 100 пациентов первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы, свидетельствуют об улучшении оксигинации головного мозга. Уменьшение гипотермии в проекции подбородка подтверждает положительный терапевтический эффект заявленного способа.
Кроме того, до и после проведенного лечебного массажа детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы были проведены обследования их психомоторного развития по методике Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой.
Согласно проведенным исследованиям, проявления гипоксии головного мозга сохраняются и в период постнатального онтогенеза, что служит основным фактором задержки в развитии ребенка на первом году жизни.
Это же отмечено и в исследованиях Л.Т.Журба и соавт., подчеркивающих, что дети с поражениями центральной нервной системы гипоксического генеза психомоторно развиваются хуже здоровых детей.
Показатели комплексной оценки психомоторного развития приведены в таблицах 1-3, отражающих в баллах их положительную динамику вследствие проведенного курса массажа для детей 1-2 месяца жизни, 3-4 месяца жизни и 5-6 месяца жизни соответственно.
Все дети хорошо переносили массаж. Объективно у них появлялась адекватная реакция на окружающую среду, отмечалась положительная динамика в неврологической симптоматике, значительно снижались проявления церебральной ишемии, снижался индекс напряжения систем адаптации, нормализовалось соотношение времени сна — бодрствования, отмечалась прибавка в весе.
Таким образом, проведенная апробация заявляемого способа подтвердила нормализующее действие ручного массажа релаксирующей направленности, улучшение функционального состояния регуляторных систем в организме ребенка и обеспечение коррекции последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей. Кроме того, проведенные исследования свидетельствуют о том, что предлагаемый способ массажа положительно влияет на показатели комплексной оценки детей первого года жизни.
1. Способ массажа детей с последствиями ишемического перинатального поражения центральной нервной системы, включающий релаксирующий массаж верхнего плечевого пояса, шеи, головы, области позвоночника с применением приемов поглаживания, выжимания и вибрации, а затем проведение разминания тканей верхнего плечевого пояса, шеи, головы, области позвоночника спиралевидным характером движения с осуществлением максимального давления на сухожильную часть мышцы.
2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что приемы релаксирующего массажа: поглаживание, выжимание и вибрацию осуществляют, воздействуя на верхний плечевой пояс, шею, голову, область позвоночника, в течение 15-20 с каждый сегмент, а прием разминание указанных сегментов — в течение трех — четырех минут на каждый сегмент.
3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что релаксирующий массаж выполняют, начиная с третьей — четвертой недели жизни ребенка, проводят 15-20 процедур, осуществляемых пять раз в неделю.
4. Способ по п.1, характеризующийся тем, что релаксирующий массаж выполняют по схеме: первые две — три процедуры проводят в течение 10-12 мин, начиная с третьей процедуры до середины курса длительность процедуры постепенно нарастает до 20-25 мин с последующим постепенным уменьшением длительности массажа до 15 мин в последние две процедуры.
Стойкие остаточные явления перинатального поражения центральной нервной системы у детей различных возрастных групп
СТОЙКИЕ ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Позднякова И. А., Тихонова А. К.
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра детских нервных болезней
Научный руководитель: доцент, к.м.н. Боброва Л. В.
Подавляющее число современных исследований свидетельствует о том, что частота выявления отклонений в нервно-психическом и моторном развитии у детей как следствие воздействия перинатальных факторов медленно, но постоянно увеличивается. По данным ВОЗ, каждый двадцатый ребенок имеет те или иные нарушения развития, требующие проведения специальных медицинских мероприятий. Среди причин детской инвалидности вклад перинатальных поражений достигает 60 – 80% всех неврологических заболеваний у детей. Одной из основных причин отклонений у детей, как на первом году жизни, так и в дальнейшие периоды детства являются перинатальные поражения ЦНС. В этой связи раннее выявление факторов в развитии данной патологии, ранняя диагностика и лечение становится с каждым годом более актуальным.
Целью настоящего исследования является определение значимости ППЦНС в общей структуре заболеваемости, проведение оценки основных факторов развития данной патологии у детей различных возрастных групп и особенности проявления заболевания.
Задачи: выявить частоту клинически значимых проявлений ППЦНС в неврологическом статусе и изменяемость симптомов у детей различных возрастных групп, определение характерных признаков параклинических наблюдений.
Нами был проведен осмотр и изучены анамнез 60 детей в возрасте от 1 года до 17 лет в течение 2005 – 2006 года на базе детского неврологического отделения ГДБ №1. Все обследованные дети были разделены на три возрастные группы: первая – дети возраст от 1 до 3 лет, вторая – дети дошкольного возраста от 3 до 7 лет, третья группа – дети школьного возраста от 7 до 17 лет.
Энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза, обусловленная перинатальным поражением ЦНС занимает ведущее место в общей структуре диагнозов у данной группы пациентов – 60%. Группа детей с различными формами ДЦП составила 26%. Внутриутробно перенесенный менингоэнцефалит и стойкие остаточные явления неонатальной цереброспинальной травмы были диагностированы у 8% и 7% соответственно.
Доминирующими этиологическими факторами в развитии ППЦНС являются: патология беременности — 67%, патология в родах — 55%, патология плода – 52%, отягощенный акушерский анамнез – 47%. Лишь у 18% матерей беременность и роды протекали без особенностей.
При обследовании детей первой возрастной группы (от 1 до 3 лет) выявлено абсолютное преобладание жалоб на задержку моторного развития, преимущественно на нарушение походки. Жалобы на приступы потери сознания с судорогами, аффективно-респираторными приступами и наличие глазодвигательных нарушений встречались реже в равной доле – около 28%.
В неврологическом статусе детей данной группы при осмотре были выявлены: гидроцефальная форма черепа – 21%, микроцефальная форма черепа – 26%. При исследовании черепно-мозговых нервов глазодвигательные нарушения были выявлены в 84%, в 37% — асимметрия носогубной складки. В двигательной сфере наблюдается повышение мышечного тонуса в 47% случаев, из них 32% по пирамидному типу, в 63% обнаружены патологические сухожильные рефлексы, в 42% мышечный тонус снижен, нарушение походки у 21% детей. У 42% детей выявлена задержка моторного развития, а у 47% задержка психомоторного развития, речевые нарушения (сенсомоторная алалия, дизартрия) у 21%. Бульбарные и псевдобульбарные синдромы (нарушение глотания, слюнотечение, рефлексы орального автоматизма) наблюдались у 16% детей.
У детей дошкольного возраста наибольший удельный вес составляют жалобы на генерализованные клонико-тонические судороги с потерей сознания – 51%, нарушение речи (элементы афазии, дизартрия) были выявлены у 38% детей. У 28% детей отмечалась головная боль, из них в 14% сопровождающаяся рвотой, в дальнейшем у этой группы детей был диагностирован гипертензионный синдром. Нарушение координационной деятельности и тонкой моторики отмечалось у 28% обследованных.
В неврологическом статусе ведущими явились следующие симптомы: глазодвигательные нарушения 62%, по 48% приходится на асимметрию носогубной складки, дизартрию, повышенные сухожильные рефлексы, патологический стопный рефлекс Бабинского, в 33% встречается положительный нижний Брудзинский симптом. В единичных случаях прослеживаются тикоидные гиперкинезы и нарушение походки.
Основными жалобами детей школьного возраста являются: 45% — нарушение моторики, 35% — эмоциональная лабильность. Также у некоторых детей были жалобы на низкую успеваемость в школе, снижение памяти, судороги тонико-клонического характера, абсансы. Единичные жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, шум в ушах, носовые кровотечения.
Среди детей возрастной группы от 7 до 17 лет повышенные сухожильные рефлексы отмечались у 85%, глазодвигательные нарушения преимущественно в виде снижения реакции на конвергенцию и аккомодацию – 75%, асимметрия носогубной складки – 50%.
При обследовании детей всех возрастных групп изменения на глазном дне (ангиодистония сосудов сетчатки, изменения соотношения артериовенозного калибра в сторону венозного компонента) были выявлены у 52%, нарушение зрения (миопия, астигматизм) – 13%. Заключение о наличии гипертензионного синдрома по данным рентгенологического исследования черепа было сделано у 27% детей. Изменения на ЭхоЭГ в виде усиления пульсации у 5%, снижение у 8% и смещение срединных мозговых структур в 3%.
Анализируя предложенные нами данные следует сделать вывод о том, что перинатальное поражение ЦНС остается одной из ведущих и широко распространенных проблем в детской неврологии и педиатрии. Спектр симптомов отражающих наличие данной патологии в каждой возрастной группе своеобразен, в связи, с чем следует особо детально изучать анамнез, неврологический статус и проводить полное комплексное обследование, включающее в себя снимки черепа и шейного отдела в двух проекциях, осмотр глазного дна в динамике, ЭхоЭГ, нейросонография и исследование крови на внутриутробные инфекции.
Приоритетное направление в решении данной проблемы должно принадлежать ранней диагностике, адекватной своевременной терапии и проведению полного объема необходимых мер нейрореабилитации. Целью поставленных задач является предупреждение развития грубых отклонений в нервно-психическом и двигательном развитии детей.
Список литературы:
1. Савченков Ю.И. Постнатальное развитие потомства матерей с отягощенной беременностью / Ю.И.Савченков, С.Н.Шилов. – Красноярск, 2002. – 368 с.
2. Эггере Г. Перинатальная патология / Г.Эггере. – М.: Медицина, 1984. – 272 с.
3. Яковлев А.Ф. Роль перинатальной патологии в этиологии и патогенезе основных заболеваний человека / А.Ф.Яковлев сб. науч. Тр. – Харьков, 1988. – С. 80.
ППЦНС или перинатальное поражение у новорожденных, что это такое, последствия
Перинатальная патология НС – это общее определение функциональных или структурных нарушений полушарий мозга, источником которых стали различные явления во время пренатального развития. Собственно оно включает в себя антенатальное, интранатальное и раннее неонатальное развитие, которое берет начало на 28 неделе.
Для того чтобы максимально обезопасить своего ребенка от патологий, важно дать ответ на вопрос «ППЦНС что это?». Именно ответы на эти вопросы позволят понять, как предотвратить нежелательное будущее ребенка.
Современные представления о ППЦНС
В современной медицинской практике заболевания перинатальных энцефалопатий не существует, однако из-за сложностей диагностических и лечебных мероприятий отечественные специалисты продолжают применять данный термин для определения болезни.
Гипоксически ишемическое поражение ЦНС является частым источником различных неврологических отклонений у детей. Подозрительные симптомы появляются с первых дней жизни, но к концу 12го месяца они приобретают наиболее выраженный характер.
После этого периода врач-невролог обязан выяснить повреждения ЦНС, а также выработать стратегию лечения ребенка. Головной мозг маленького пациента чрезвычайно пластичен, что позволяет достигать высокой эффективности лечения.
Помните, что последствия перинатального поражения центральной нервной системы будут проявляться на всех периодах жизни, поэтому важно провести терапию для улучшения будущей жизнедеятельности.
Классификация ППЦНС в наши дни
В медицинской литературе описано два пути возникновения повреждений ЦНС:
- Гипоксически ишемическое повреждение ЦНС во время беременности – внутриутробное;
- Острый гипоксический синдром плода, возникший во время беременности;
Если первый класс патологий возникает вследствие анатомо-морологических особенностей женщины в периоды протекания беременности, то острая родовая гипоксия чаще всего травматического генеза.
Перинатальное поражение нервной системы вызывается множественными источниками, которые значительно влияют на здоровье малыша. Порой подобные нарушения никоим образом не проявляются в функциональности малыша, а развиваются в будущем в тяжелых заболеваниях иного генеза.
Совокупность двух факторов порой может привести к катастрофическим последствиям. Такое состояние носит название перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Возможно, в отдельных случаях, единоличное проявление каждой причины не привело бы к развитию патологии, но их единовременное появление приводит к значительным осложнениям.
Внутриутробное нарушение ЦНС во многом зависит от матери, ее здоровья и образа жизни, а ответственность за постнатальные нарушения лежит на плечах принимающих роды врачей.
Частые причины патологий
Как и для любой другой патологии, важно понимать причины заболевания, чтобы было возможно разрабатывать эффективные меры лечения. Перинатальная патология нервной системы может вызываться следующими причинами:
- Соматические расстройства в материнском организме, которые сопровождаются хроническими интоксикациями;
- Наличие острого инфекционного заболевания или обостренных хронических процессов во время беременности;
- Некачественное питание или физиологическая незрелость материнского организма;
- Склонность к нарушениям вынашивания беременности наследственного характера;
- Неблагоприятная окружающая среда;
- Патологические ситуации при родоразрешении;
Как видите, существуют множество различных причин, которые потенциально могут испортить здоровье Вашему будущему ребенку. Гипоксически ишемическое поражение ЦНС – чрезвычайно сложно прогностическая патология, развитие которой практически невозможно предугадать или профилактировать.
Ранние сроки родоразрешения также могут привести к неблагоприятным последствиям. Обменные процессы незрелых малышей не приспособлены к самостоятельной работе организма, что представляет сложность при их искусственном «вынашивании». Именно поэтому гипоксически ишемическое поражение ЦНС может появиться уже после родов.
Прогностическое течение болезни
Ишемическое поражение ЦНС у новорожденных можно достаточно точно диагностировать уже после первых месяцев их жизни. Опытный врач способен оценить не только степень поражения головного мозга, но и сделать относительно точный прогноз его состояния.
Исход ППЦНС может быть двух видов: полное выздоровление с минимальными нарушениями ЦНС или тяжелые проявления, которые потребуют длительного или пожизненного лечения у соответствующих медицинских специалистов. Каждый клинический случай требует индивидуального подхода, чтобы эффективность лечения была максимальна.
В целом проявления ишемии головного мозга у новорожденных имеют различные последствия, характеризующиеся:
- Полным восстановлением здоровья;
- Торможением психической, моторной или речевой активностью;
- Невротическими отклонениями;
- Посттравматическими отклонениями;
- Вегетативно-висцеральными дисфункциями;
- Гидроцефалическим синдромом;
- ДЦП;
Некоторые отклонения способны испортить пациенту будущее на всю оставшуюся жизнь, но некоторые (например, синдром двигательных нарушений) способны лишь слегка ограничить уровень и качество жизненной активности малыша при должном лечении.
Помните, что нередко в позднем детском и подростковом периодах перинатальное гипоксически повреждение ГМ может осложняться невротическими синдромами и неспособностью приспосабливаться к окружающему социуму. Дети будут негативно относиться к сверстникам с нарушениями ЦНС гипоксического генеза. Подобные действия будут негативно влиять на внутреннее состояние последних.
Диагностические мероприятия
Для постановки диагноза перинатального поражения ЦНС необходимы неопровержимые данные клинического обследования, а все остальные обследования являются лишь вспомогающими, которые не играют основную роль.
Кроме того, дополнительная методология при исследовании ЦНС имеет лишь уточняющие свойства для определения более точного источника патологии ишемического генеза, так как это позволит подобрать или разработать органо и регионарно специфическую терапию.
В качестве диагностических мероприятий для определения происхождения источника проблемы применяют методологию:
- УЗД;
- Нейрофизиологических процедур;
- Рентген диагностических процедур;
К сожалению, на сегодняшний день не существует единого унифицированного метода, который точно определит источник проблемы. Каждый метод по-своему важен и уникален. Он основывается на определенных свойствах нервных тканей, что позволяет всесторонне изучить патологические процессы в ней.
Недопустимо самостоятельно назначать и проводить какие-либо диагностические мероприятия самостоятельно. Несмотря на то, что многие методы относительно безопасны для малыша, они могут вызывать у него чувство дискомфорта или тревоги, что может неблагоприятно повлиять на его психическое здоровье.
Методы диагностики направлены на выявление возбуждения в различных отделах и его оценки. Важно выявить патологическое происхождение нервных импульсов, чтобы лечение было максимально точным и эффективным.
Лечебные мероприятия
Поражение головного мозга чаще всего приводит к инвалидизации маленького пациента, что делает его непригодным к жизни в современном социуме. К счастью, существуют современные лечебные мероприятия, которые способны компенсировать патологическое состояние малыша.
Общий комплекс лечебных процедур состоит из нескольких этапов:
- Медикаментозная терапия;
- Массажные процедуры;
- Упражнения лечебной физкультуры;
- Физиотерапия;
Нередко применяют относительно нестандартные методы помощи в виде иглоукалывания и интенсивной педагогической работы. К лечению предъявляются чрезвычайно высокие требования, так как у врачей зачастую недостаточно времени на лечение, поэтому понапрасну терять его недопустимо.
Наибольшую эффективность показывает лечебная физкультура, массажи и иные методы физического воздействия. Фармакологическая терапия используется для симптоматического лечения судорог, гидроцефалии и прочее.
Тактик лечения огромное множество, и только лишь опытный детский невролог способен выбрать наилучшую. Нередко врач может менять план лечения, чтобы выявить лишь наиболее эффективные методики, которые и будут активно включаться в дальнейшую терапию.
Часто встречающиеся синдромы
Нарушения ЦНС могут иметь общий характер, но нередко они проявляются в виде совокупности симптомов (синдромокомплексы):
- Повышения ВЧД;
- Нарушении нервно-рефлекторной проводимости;
- Эпилептических припадках;
- Минимизации активности головного мозга;
Несмотря на то, что эти синдромы имеют достаточно неприятные проявления, современная медицина способна эффективно скрывать их и подвергать хотя бы минимальному лечению. Фармакологические препараты способны стабилизировать состояние пациента, позволяя ему вести относительно нормальную жизнь.
Итак, несмотря на то, что беременность и роды являются физиологическими процессами, существует целый ряд различных осложнений, которые способны испортить жизнь Вашему наследнику.
Перинатальные патологии нервной системы встречаются нечасто, однако рассчитать и предугадать их появление бывает невозможно. Даже если Вы столкнулись с подобной патологией – не отчаивайтесь!
Грамотный медицинский специалист, использующий все достижения современной медицины, способен стабилизировать состояние малыша, чтобы он мог вести нормальный образ жизни. Помните, что лишь совместно с Вашим ребенком Вы сможете преодолеть все трудности, встречающиеся на Вашем общем жизненном пути.
Афонасьев Данил — Благотворительный фонд Алёша!
До сбора
Данил — веселый, любознательный малыш и на первый взгляд совсем не похож на ребенка с ДЦП. Его появления в семье ждали с радостью и нетерпением. Беременность протекала без осложнений. Обследования и анализы показывали, что все в норме. На сороковой неделе мама получила направление в перинатальный центр. Она провела в больнице неделю, после чего врачи решили стимулировать роды. Данил родился с оценкой 8/8 по шкале Апгар, сразу закричал, но был весь синий. Врачи тогда не придали этому значения. На четвертый день маму и малыша благополучно выписали. Крохе было всего семнадцать дней, когда раздался звонок от генетика из перинатального центра. По телефону маму попросили приехать для пересдачи анализов крови. Скрининг показал, что у Данила врожденное заболевание щитовидной железы – гипотиреоз. Спустя три недели Данила выписали уже с длинным списком диагнозов: ишемия мозга, ППЦНС гипоксически-ишемического генеза, нарушение мышечного тонуса, врожденный гипотиреоз, острая инфекция верхних дыхательных путей.
В десять месяцев Данил не сидел, не ползал, не опирался на ноги. Врачи говорили, что в этом нет ничего страшного, ведь все дети разные, но мама забила тревогу и начала самостоятельные поиски медицинских центров – уже в других городах. Выслушав множество советов и рекомендаций, она выбрала центр медицинской реабилитации Челябинска, где Данил прошел несколько результативных курсов. Там же, в Челябинске, ему сделали МРТ и впервые высказали подозрения на ДЦП. Домашние неврологи подтвердили диагноз и присвоили инвалидность.
Вот уже третий год родители Данила ведут борьбу за здоровье любимого сына и пытаются сделать все, чтобы он стал самостоятельным. Сейчас Данил ходит, но постоянно падает, сидит с круглой спиной, не говорит, ест только пюреобразную пищу, не контролирует функции тазовых органов. В своей поликлинике мальчик посещает логопеда, ходит на БАК, занимается ЛФК. Кроме этого тренируется в бассейне, с дефектологом, на АФК. Четыре раза был в Центре остеопатической помощи в Тюмени. Несмотря на множество домашних реабилитаций, свое первое слово «мама» малыш произнес только после выездного курса в челябинском центре «Сакура». Врачи говорят, что Данил — перспективный малыш и ему нужны постоянные тренировки. Вот только оплачивать их родителям не под силу.
После сбора
Благодаря добрым, отзывчивым людям нам удалось собрать средства в кратчайшие сроки. Благодарим вас за помощь Данилу и его семье.
Обращение семьи
% PDF-1.4 % 2 0 obj > поток q / GS1 GS BT / F1 1 Тс 7,9701 0 0 7,9701 50,58 736,248 тм 0 0 0 1 к -0,0134 Тс 0 Tw [(Hi) -13 (n) -8,4 (d) -17,3 (a) 4,4 (w) -17,2 (i) -240 (P) -13,9 (u) -8,6 (b) -6,8 (l) -13,3) (i) -9,6 (s) -8,9 (h) -13,5 (i) -13 (n) -5 (g) -242,1 (C) -28,2 (или) -24,1 (p) -22,4 (o) -1,4 (r) -13,9 (a) 5,5 (t) -17,8 (i) -13 (on)] TJ 0 -1,1879 TD -0,0004 Тс [(S) 12,9 (t) 5,4 (em) -227,1 (C) -15,2 (e) 4,5 (lls) -229,6 (I) 15,4 (n) 19,3 (t) 5,4 (er) -6,6 (na) 18,5 ( tio) 11,6 (n) 3,4 (a) -5,2 (l)] TJ 0 -1,1868 TD -0,0018 тс [(В) 94,8 (о) 4,6 (л) 10,7 (и) -1.5 (me) -229,5 () — 6,6 () 2,2 (,) — 230 (A) 1,5 (r) -12,5 (t) -6,2 (icle) -228,4 (ID) -228,9 () 8 () — 13,9 ( ) -2,3 () 40,2 (,)] ТДж 0 г 13.0843 0 TD -0,0049 Тс () Tj 0 0 0 1 к 1.0344 0 TD 0,0045 Тс [(pa) 8,7 (g) 12,9 (e) 4,9 (s)] ТДж 0 г -14.1186 -1.1879 ТД -0,0089 Тс [(h) 10,2 (ttp) -8,9 (:) — 9 (/) — 8,8 (/) 30,8 (d) -9,4 (x) -8,9 (.) — 9 (d) -9,4 (o) 3,1 (i) .) — 9 (орг) -8,4 (/) — 8,8 () — 4 () — 9,4 (.) — 9 () — 8,5 () — 8,5 () — 3,2 () — 8,8 (/) — 8,8 () -13,7 () — 4,8 () — 8,5 () — 8,6 (/) — 8,8 () — 8,7 () 0,9 () — 21 () — 9,4 () — 4,3 ()] ТДж / F2 1 Тс 17,9328 0 0 17,9328 50,58 641,784 тм 0 0 0 1 к -0,0028 Тс [(Re) -6.8 (v) -16 (i) 1,2 (e) -6,8 (w) -231,2 (A) 27,3 (r) -21,7 (t) 6,1 (i) 1,2 (c) 9,3 (l) 1,3 (e)] TJ / F3 1 Тс 0 -1,3335 TD 0 Тс [(Клеточная) -250 (кинетическая) -249,4 (из) -249,7 (периваскулярная) -250,5 (M) 0,2 (SC) -250,4 (предшественники)] TJ 11,9551 0 0 11,9551 86,697 573,114 тм [(Уильям) -207,4 (К) — 208,2 (Вт) — 208,9 (Чен,)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 190,188 578,379 тм 0,0001 Тс (1,2) Tj 11,9551 0 0 11,9551 203,103 573,114 тм -0,0001 Тс [(Чай) -208,9 (S) -0,2 (oon) -208,8 (Park,)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 279,423 578,379 тм 0 Tc (3) Tj 11,9551 0 0 11,9551 286,398 573.114 тм 0,0002 Тс [(Иэн) -207 (R.) — 208 (Мюррей,)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 364,311 578,379 тм 0,0001 Тс (4,5) Tj 11,9551 0 0 11,9551 377,217 573,114 тм [(Людовик) -207,5 (Z) 0,1 (иммерлин,)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 478,611 578,379 тм 0 Tc (3) Tj 11,9551 0 0 11,9551 86,697 559,1641 тм [(Лоренца) -208,1 (L) 0 (аззари,)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 170,433 564,429 тм (6) Tj 11,9551 0 0 11,9551 177,408 559,1641 тм [(Джонни) -208,8 (Хуард,)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 253,107 564,429 тм 0,0001 Тс (1,7) Tj 11,9551 0 0 11,9551 266,013 559,1641 тм [(и) -207.5 (B) 0,4 (runo) -208,2 (Pault)] TJ 7,9701 0 0 7,9701 355,572 564,429 тм (4,5,8) Tj / F2 1 Тс 5,9776 0 0 5,9776 86,697 543,063 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 539,1121 тм -0,0006 Тс [(S) 10,7 (t) 9,3 (выс.) -229,4 (Ce) 15 (l) 4,5 (l) -229,4 (Re) 6,9 (se) 4,9 (a) 15,6 (r) 18,1 (c) 11 (h) -227,3 (Cen) 21,5 (t) 9,3 (er) 69,3 (,) — 228,3 (D) -7,3 (epa) 15,6 (r) -20 (t) 8,3 (м) 6,5 (en) 21,5 (t) -228,6 (o) 10,7 (f) -229,5 (O) -4,2 (r) -20 (t) 8,3 (h) 6,5 (o) 8,7 (pa) 6,6 (e) 4,9 (d) 12,6 (ic) -229,9 (S ) 12.7 (u) 12.5 (r) 6.1 (g) -0.2 (er) -21 (y) 62 (,) — 230.3 (S) -6.4 (c) 11 (h) 6.5 (o) 3.7 (o) 9 .7 (l) -229,4 (o) 10,7 (f) -230,5 (M) 29,3 (e) 4,9 (d) 12,6 (i) 3,4 (ci) 12,4 (n) 6,5 (e) -1,1 (,) — 228,3 ( U) 37,9 (n) 16,5 (i) 14,4 (ver) 9,2 (i) 13,4 (t) -0,7 (y) -229,1 (o) 10,7 (f) -229,5 (P) 2,4 (i) 13,4 (ttsb) 9,6 (u) 12,5 (r) 6,1 (g) -0,2 (h,)] TJ 0 -1,1664 TD -0,0009 Тс [(Pi) 13,1 (ttsb) 9,3 (u) 12,2 (r) 5,8 (g) -0,5 (h,) — 229,6 (P) 63,3 (A) -230,2 () 16,5 () 8,9 (,) — 230,6 (США) )] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86,697 521,391 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 517,449 тм -0,0013 Тс [(D) -8 (e) 2,2 (pa) 14,9 (r) -20,7 (t) 7,6 (m) 5,8 (e) -1,8 (n) 20,8 (t) -230,3 (o) 10 (f) -230,2) (B) 14,6 (i) 2,7 (oen) 11.8 (г) -6,9 (i) 11,7 (n) 5,7 (e) 4,2 (e) -1,8 (r) -10,7 (i) 11,7 (n) 11,8 (g) 7,2 (,) — 230 (U) 37,2 ( n) 15,8 (i) 13,7 (версия) 8,5 (i) 12,7 (t) -1,4 (y) -229,8 (o) 10 (f) -230,2 (P) 1,7 (i) 12,7 (ttsb) 8,9 (u) 11,8 (r) 5,4 (g) -0,9 (h,) — 230 (Pi) 12,7 (ttsb) 8,9 (u) 11,8 (r) 5,4 (g) -0,9 (h,) — 231 (P) 62,9 (A) — 229,6 () 16,1 () — 9,2 (,) — 231 (США)] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86,697 510,186 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 506,235 тм -0,0078 Тс [(I) 31,1 (n) -7,8 (sti) 6,2 (t) 1,1 (u) 6,3 (t) 2,1 (e) -236,1 (f) 2,2 (или) -237 (C) -11,2 (e) 7,8 ( ll) -236,6 (E) 8,2 (n) 5,3 (g) -13,4 (i) 5,2 (урожд.) -8,3 (r) -17,2 (i) 5.2 (n) 5,3 (g) -236,2 (a) 8,4 (nd) -236,5 (D) -14,5 (e) -4,3 (pa) 8,4 (r) -27,2 (t) 1,1 (me) -8,3 (n) 14,3 (t) -236,8 (из) -236,7 (P) 15,2 (e) -2,3 (d) 5,4 (i) -3,8 (a) 14,5 (t) 1,1 (r) -17,2 (i) -3,8 (c) -236.1 (O) -11.4 (ncolo) -7.5 (g) -28.4 (y) 54.8 (,) — 238.5 (S) -13.6 (c) 3.8 (hool) -237.6 (of) -236.7 (M) 22.1 ( e) -2,3 (d) 5,4 (i) -3,8 (c) -8,2 (i) 5,2 (ne) -8,3 (,) — 235,5 (J) 21,1 (oh) 9,4 (n) -7,8 (s) -236,9 (H) 23,6 (o) 1,5 (pk) 9,5 (i) 5,2 (n) -7,8 (s) -237,9 (U) 30,7 (n) 9,3 (i) 7,2 (ve) -8,3 (rsi) 6,2 (t) -7.9 (y) 54.8 (,)] ТДж Т * 0,0007 Тс [(Ba) 11,9 (l) 14,8 (t) 9,6 (i) 13,7 (m) 7,8 (o) 11 (r) 19,4 (e,) — 228 (MD) -227.8 (,) — 229 (США)] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86,697 488,514 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 484,572 тм [(Cen) 22,1 (t) 8,9 (r) 18,7 (e) -228,3 (f) 10 (o) 10,3 (r) -229,2 (R) 2,8 (e) 8,5 (g) 0,4 (en) 7 (er)) 18,7 (a) 22,3 (t) 8,9 (i) 15 (v) 4,4 (e) -227,3 (M) 29,9 (e) 5,5 (d) 13,2 (ici) 13 (n) 7 (e,) — 227,7 (U ) 38,5 (n) 17,1 (i) 15 (v) 4,4 (ers) 9,8 (i) 14 (ty) -229,5 (o) 11,3 (f) -228,9 (Ed) 13,2 (i) 13 (n) 18,1 (b) ) 10.2 (u) 13.1 (r) 6.7 (g) 0.4 (h,) — 229.7 (Ed) 13.2 (i) 13 (n) 18.1 (b) 10.2 (u) 13.1 (r) 6.7 (g) 0.4 (h) ,) — 229,7 (EH) 4,8 () — 228,7 (TJ) 30,9 (,) — 228,7 (UK)] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86,697 477.309 тм () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 473,358 тм -0,0004 Тс [(Или) -19,8 (t) 8,5 (h) 6,7 (o) 8,9 (p) 3,8 (a) 6,8 (e) 5,1 (d) 12,8 (i) 3,6 (c) -229,7 (H) 31 (o) ») 5,9 (s) 8,4 (p) 9,8 (i) 13,6 (t) 9,5 (a) 10,8 (l) -230,2 (R) 2,4 (e) 7,1 (s) -3,7 (e) 5,1 (a) 15,8 (r) 18,3 (c) 11,2 (h) -227,1 (C) -3,8 (en) 21,7 (t) 9,5 (e) -0,9 (r) -228,6 (a) 15,8 (n) 6,6 (d) -229,1 (D) — 7.1 (a) 22.9 (v) -13.1 (i) 3.6 (d) -230.1 (G) -3.9 (e \ 012) 9.7 (en) -229.2 (S) -6.2 (c) 11.2 (h) 6.7 (o ) 3,9 (o) 9,9 (l) -230,2 (o) 10,9 (f) -229,3 (M) 29,5 (e) 5,1 (d) 12,8 (i) 3,6 (ci) 12,6 (n) 6,6 (e) -228,7 ( а) 21,9 (т) -229,4 (UCL) -14,4 (А) -0,9 (,) — 229.1 (U) 38.1 (n) 16.7 (i) 14.6 (vers) 9.4 (i) 13.6 (t) -0.5 (y) -228.9 (o) 10.9 (f) -230.3 (C) -3.8 (a) 10.8 ( l) 12,7 (i) 11,6 (f) 9,6 (o) 9,9 (r) -9,8 (n) 16,7 (i) 3,6 (a) -229,1 (a) 21,9 (t) -229,4 (L) -3,4 (o) 5,9 (s) -229,5 (A) 29,2 (n) 12,7 (ge) 15,2 (le) 7,1 (s,)] TJ Т * 0,0065 Тс [() 13,7 () 9,3 () — 223,1 (C) 6,1 (h) 13,6 (a) 22,7 (r) 14,2 (l) 10,6 (e) 14 (s) -221,6 (E) 6,4 (.) — 222,2 ( Y) 111,6 (o) 16,8 (u) 19,6 (n) 19,6 (g) -222,9 (Dri) 21,5 (v) 10,9 (e) -222,8 (S) 0,7 (o) 16,8 (u) 20,6 (t) 15,4 ( h) 6,6 (,) — 223,2 (L) 3,5 (o) 12,8 (s) -222,6 (A) 36,1 (n) 19,6 (g) 6,9 (e) 22,1 (l) 10,6 (e) 14 (s) 6,2 ( ,) — 221,2 (С) 6,1 (А) -221.8 () 11,7 () 6,8 (-) 6,3 () 18,8 () 12,8 () 6,7 (,) — 225,2 (U) 6,9 (S) 6,8 (A)] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86,697 455,637 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 451,695 тм -0,0042 Тс [(C) -7,6 (e) 11,4 (ll) -233 (F) 28 (a) 3 (c) -8,6 (t) 5,7 (o) 6,1 (r) -24,6 (y) 58,4 (,) — 232,9) (F) 28 (o) 6,1 (ndazio) 6,1 (ne) -234,5 (Ospeda) 7 (le) -233,5 (M) 25,7 (a) 12 (g) -20,8 (g) -9,8 (io) 6,1 (r ) 14,5 (д) -234,5 (П) 18,8 (о) 6,1 (л) 8,9 (и) -0,2 (в) 7,4 (л) 8,9 (и) 8,8 (п) 12,9 (ico) 35,2 (,) — 232,9 ( ) -8 () 0 () — 9 () — 233,8 (M) 23,6 (ila) 12 (n) -4,2 (,) — 232,9 (I) 28,7 (t) 5,7 (a) 7 (l) 10,9 (y) )] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86.697 444,432 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 440,481 тм -0,0005 Тс [(M) 29,4 (c) -0,9 (Go) 12,8 (wa) 15,7 (n) -230,3 (I) 38,4 (ns) 9,3 (t) 8,4 (i) 13,5 (t) 8,4 (u) 13,6 (t)] 9,4 (e) -228,8 (f) 9,5 (o) 9,8 (r) -229,7 (R) 2,3 (e) 8 (g) -0,1 (en) 6,5 (er) 18,2 (a) 21,8 (t) 8,4 (i) ) 14,5 (v) 3,9 (e) -228,8 (M) 29,4 (e) 5 (d) 12,7 (ici) 12,5 (n) 6,5 (e,) — 228,2 (Pi) 13,5 (ttsb) 9,7 (u) 12,6 ( r) 6,2 (г) -0,1 (h,) — 229,2 (P) 63,7 (A) -229,8 () 16,9 () 9,3 (,) — 230,2 (США)] TJ 5,9776 0 0 5,9776 86,697 433,227 тм 0 Tc () Tj 8,9664 0 0 8,9664 90,927 429,276 тм -0,0175 Тс [(С) -20.9 (е) -18 (нуклеотид) -8.6 (re) -245,8 (f) -7,5 (o) -7,2 (r) -246,7 (C) -20,9 (ard) -4,3 (i) -13,5 (o) -4,2 (v) -13,1 (a) — 17,3 (т) -20,8 (в) -17,9 (и) -12,5 (л) -13,4 (а) -1,3 (г) -246,7 (S) -23,3 (в) -17,9 (и) -13,5 (д) — 18 (n) -10,5 (c) -10,9 (e) -18 (,) — 244,2 (U) 21 (niv) -13,1 (e) -18 (r) -13,8 (s) -7,7 (it) -17,6 (y) -247 (o) -6,2 (f) -246,4 (E) -17,6 (d) -4,3 (i) -4,5 (nb) -7,3 (u) -4,4 (r) -10,8 (g) -17,1 (h) -17,4 (,) — 247,2 (Q) -21,2 (u) -13,5 (e) -12 (e) -18 (n) 74,9 () 72 (s) -246,6 (M) 12,4 (e) — 12 (г) -4,3 (и) -13,5 (в) -10,9 (а) -6,3 (л) -246,3 (R) -14,7 (д) -10 (с) -20,8 (д) -12 (а) — 1,3 (rc) -5,9 (h) -244,2 (I) 21,4 (n) -17,5 (s) -7.7 (t) -8,6 (i) -3,5 (t) -8,6 (u) -3,4 (t) -7,6 (e) -18 (,) — 245,2 () -6,3 () — 247,1 (L) 4,6 (it ) -17,6 (т) -8,6 (л) -13,4 (д) -245,8 (F) 6,6 (побег) -10,5 (в) -10,9 (д) -246,8 (C) -3,8 (пере) -10 (с) -20,8 (c) -10,9 (e) -18 (n) 4,6 (t) -13,6 (,)] TJ Т * 0,2291 Тс [(E) 229 (d) 242,3 (i) 242,1 (n) 247,2 (b) 239,3 (u) 242,2 (r) 235,8 (g) 229,5 (hE) 229 (H) 229,3 ()) 233,9 () 229,3 (T) 228,9 (Дж) 260 (, U) 229,5 (K)] ТДж / F1 1 Тс -0,4718 -2,1259 ТД -0,0018 тс [(C) -17,3 (o) 10,3 (r) -8,2 (r) 10,9 (esp) -10,8 (o) 10,3 (ndence) -228,2 (sho) 9,3 (u) -6,8 (ld) -228,6 (b)] -10,7 (e) -229,2 (адрес) 10,9 (ess) -10,2 (e) -6,4 (d) -228.6 (t) 4,1 (o) -228,5 (B) 6 (r) -12,2 (u) -1,8 (нет) -228,5 (P)] TJ 19,533 0,006 TD 0 Tc () Tj -0,012 -0,006 ТД 0,0002 Тс [(ea) 19,6 (u) -4,8 (l) 12,3 (t;) — 227,5 (b) 11,4 (p) -8,8 (e) -5,4 (a) 19,6 (u) -4,8 (l) 12,3 (t @) mednet.uc) 6,7 (l) -2,8 (a.ed) 12,3 (u)] TJ -19,5209 -2,2233 ТД 0,0001 Тс [(Recei) 7,1 (v) 8,4 (e) -4,5 (d) -228,7 () 15,9 () -226,6 (M) 16,8 (a) 18,5 (y) -226,5 () — 4,6 () 4,3 (;) — 227,6 (A) 26,6 (ccep) 11,2 (t) 6 (e) -4,5 (d) -228,7 () — 0,2 () — 226,4 (J) 32 (u) -4,9 (l) 7,2 (y) -227,5 ( ) -4,6 ()] ТДж 0 -2,1571 TD 0 Tc [(A) 26,5 (c) -2,6 (адемический) -228,4 (E) -5,1 (d) 0 (i) 12 (t) 5,9 (o) 12.1 (r) -24,5 (:) — 226,7 (D) -5,8 (o) 12,2 (n) 3 (ald) -227,8 (G) 0,3 (.) — 226,7 (P) 4,9 (hinne) -7,6 (y) ] TJ Т * -0,0012 Тс [(C) -16,7 (o) 9,9 (p) 14,9 (y) -3,9 (r) -7,6 (i) -1,2 (g) -8 (h) 17,9 (t) -251,3 ()) — 250,7 () — 5,9 () 3 () — 251,8 (Ш) 37,3 (i) -6,2 (л) -6,2 (л) -1,1 (ia) 8,2 (м) -229,1 (C) -1,7 (.) — 226,9 (Ш) 142,7 (.) — 228,9 (C) -6,7 (курица) -228,1 (e) -0,8 (t) -228,2 (a) -5,8 (l.) — 315,2 (\ 012is) -314,7 (i) 1,8 (s) — 314,7 (a) 8,2 (n) -314,4 (o) 9,9 (p) -10,2 (e) -0,8 (n) -315,4 (доступ) -315,7 (a) 8,2 (r) -11,6 (t) -6,4 (ic ) 5,3 (ле) -315 (дальн) -6,4 (г) -7,6 (и) 2,8 (б) 10 (и) 10,9 (т) 4,7 (д) -5,8 (г) -314,3 (и) -1.2 (nder) -314,7 (t) -7,4 (h) 2,8 (e) -314 (C) -1,7 (r) 11,5 (e) -6,8 (a) 18,2 (t) -6,3 (i) 5,8 (v) 7,1 (д) -315 (С) -16,7 (о) 10,9 (м) -1,2 (мес) 10,9 (п) 6,8 (с) -314,7 (А) 40,4 (т) 8,7 (т) -6,4 (г) — 7,6 (ib) 10 (u) 10,9 (t) -6,3 (io) 10,9 (n)] TJ 0 -1,1664 TD -0,0006 Тс [(L) -6,6 (i) -0,6 (цен) 7,4 (s) -9 (e) -1,2 (,) — 297,6 (w) -7,2 (hic) 5,9 (h) -299,7 (p) -9,6 ( er) -7 (mi) 11,4 (ts) -298,1 (unr) 12,1 (est) -5,8 (r) -7 (ic) -7,2 (t) 5,3 (e) -5,2 (d) -297,7 (u) 2,4 (s) -9 (e) 5,8 (,) — 298,6 (d) -0,6 (ist) -5,8 (r) -7 (ib) 10,6 (u) 11,5 (t) -5,8 (io) 11,5 (n,) -298,6 (а) 8,8 (n) 3,4 (г) -297,7 (r) 12,1 (эп) 11,5 (r) 12,1 (о) -9.5 (г) 11,5 (u) -0,6 (c) -7,2 (t) -5,7 (io) 11,5 (n) -298,7 (i) -0,6 (n) -298,7 (a) 8,8 (n) 22,4 (y) -298,4 (средний) 11,5 (мм,) — 298,6 (р) 11,5 (r) 12,1 (о) 15,6 (v) -3,3 (ид.) -298,7 (t) -6,8 (он) -298,3 (o) 11,5 (r ) -7 (исходный) -297,7 (w) 7,9 (o) 11,5 (rk) -298,6 (is) -298,1 (p) 11,5 (r) 12,1 (o) 10,5 (p) -9,6 (erl) 6,5 (y) ] TJ Т * 0,0003 Тс [(ci) 12,3 (t) 6,2 (e) -4,3 (d.)] TJ 0 -2,0527 ТД -0,0026 Тс [(M) 23,2 (e) -2,2 (s) -11 (e) -2,2 (nch) 20,5 (y) -5,3 (ma) -7,2 (l) -420,1 (s) 2,1 (tem / st) -7,8 (r) 10,1 (o) 9,5 (ma) -7,3 (l) -418,1 (c) -2,2 (el) -7,6 (ls) -419,5 (\ (MSCs \)) — 418,4 (a) 6,8 (nd)] TJ 19.2034 0 TD -0.0107 Tc [(M) -11 (S) -10,5 (C) -11,2 (-) — 11 (l) -10,6 (i) -15,7 (ke) -425,8 (м) 8,3 (u) -15,7 (l)) -15,9 (ip) -19,7 (ot) -4,8 (e) -10,3 (n) 8,3 (t) -427,4 (s) -6 (t) -4,8 (e) -10,3 (m) -10,7 (/) — 10,9 ( про) -10,6 (г) -2,4 (д) -10,3 (н) -10,7 (ит) -4,8 (или) -427,6 (в) -10,3 (д) -6,3 (л) -15,7 (л) -7,6 ( s) -427,6 (h) -7,7 (a) 7,7 (v) -2,4 (e) -427,8 (b) -19,6 (e) -15,3 (e) -10,3 (n) -428,3 (w) -13,3 (i ) -10,7 (d) -10,7 (e) -6,3 (ly) -428 (i) -10,7 (n) 12,4 (ve) -10,3 (s) -6 (t) -15,8 (i) -10,7 (g) -10,4 (а) 8,7 (т) -4,8 (д) -15,3 (г) -428,2 (для)] ТДж -19.2034 -1.1674 ТД 0,0002 Тс [(r) 12,9 (e) 0,6 (g) 8,5 (e) 0,6 (nera) 19.6 (t) -5 (i) 7,2 (v) 8,5 (e) -150,9 (лекарство) -150,9 (a) 9,6 (nd) -151,3 (предположительно) -151,3 (p) 12,3 (r) 12,9 (o) 12,3 (m) 0,2 (isin) 8,2 (g) -151,1 (i) 0,2 (n) -151,4 (c) 6,7 (линейный) -151,3 (a) 19,6 (p) 11,3 (p) 7,3 (l) 0,3 (ica) 19,6 (т) -5 (io)] ТДж 25.9666 0 TD -0,0003 Тс [(n) 7,7 (s) -0,7 (.) — 152,7 (I) 15,5 (n) -151,9 (o) 11,8 (r) 12,4 (d) -0,3 (er) -152,3 (t) 5,6 (o) -) — 151,8 (ж) -6,4 (н) -0,3 (г) -10,7 (т) -6,5 (она) -152,3 (я) -0,3 (м) 18,7 (п) 11,8 (г) 12,4 (о) 15,9 (в) 8 (e) -151,4 (MSC-bas) -8,7 (e) -4,9 (d) -151,8 (s) 4,4 (t) 5,6 (e) 0,1 (m) -151,9 (c) 0,1 (ell) -151,8 ( т) -6,5 (гера) 19,1 (п) -9,3 (д) 0.1 (u) 11,8 (t) -5,4 (ics,)] TJ -25,9666 -1,1664 ТД -0,0005 Тс [(i) 11,5 (t) -171,3 (is) -171,5 (im) 18,5 (p) -9,5 (o) 11,6 (r) -10,9 (t) -6,7 (a) 8,9 (n) 18,5 (t) -) — 172,3 (t) 5,4 (о) -171 (u) -0,5 (nder) 5,1 (st) -6,7 (a) 8,9 (n) 3,5 (d) -172,1 (t) -6,7 (he) -171,7 (клетка) 11,6 (ula) 8,9 (r) -172,5 (кинет) -5,7 (i) -0,5 (cs) -172,5 (a) 8,9 (n) 3,5 (d) -172,1 (f) -6,6 (unc) -7,1 (t ) -5,7 (io) 11,6 (окончание) -173,1 (r) 12,2 (o) 6,6 (l) -0,4 (es) -171,5 (o) 11,6 (f) -172,2 (MSC) -170,5 (дюйм) -172,2 ( t) -6.7 (h) 3.5 (e) -171.7 (d) 6.6 (yna) 8.9 (mic) -171.7 (r) 12.2 (e) -0.1 (g) 7.8 (e) -0.1 (nera) 18.9 (t ) -5,7 (i) 6,5 (v) 7.8 (e) -173,7 (p) 11,6 (r) 12,2 (o) -9,4 (cess) -8,9 (e) -0,1 (s.) — 172 (H) 24,7 (o) 15,7 (w) 8 (e) -8,1 (v) 7,8 (e) -0,1 (r) 62,4 (,) — 173 (d) 11,6 (u) -0,5 (e)] TJ Т * -0,0001 Тс [(t) 5,8 (o) -251,9 (t) -6,3 (h) 3,9 (e) -252,6 (h) 3,9 (et) 5,8 (er) 12,6 (og) 8,2 (eneo) 11 (us) -254,4 ( na) 19,3 (t) 9,8 (u) -0,1 (r) 12,6 (e) -252,6 (o) 12 (f) -253,1 (тип.) 12 (i) -0,1 (кал.) -254 (M) -0,4 ( SC) -252.5 (c) -6.7 (u) -5.1 (l) 12 (t) 9.8 (ur) 12.6 (es,) — 252.9 (t) -6.3 (наследник) -252.4 (na) 19.3 (t) — 5,3 (i) 6,9 (v) 8,2 (e) -253,6 (ид.) 18,9 (t) -5,3 (i) 12 (t) -3,2 (y) -252,8 (a) 9,3 (nd) -253 (a) 9,3 (n) 2,9 (a) 19,3 (t) 5,8 (o) 12 (mical) -254 (lo) -9 (caliza) 19.3 (t) -5,3 (i) -0,1 (o) 12 (n) -254,1 (дюйм) -253,1 (t) -6,3 (h) 3,9 (e) -252,6 (b) -9 (o) -9 ( d) 7 (y) -252,8 (h) 2,9 (a) 18,3 (v) 8,2 (e) -253,6 (r) 12,6 (ema) 9,3 (i) -0,1 (ned)] TJ 0 -1,1674 ТД -0,0003 Тс [(unc) 6,2 (l) -0,2 (e) -5,9 (a) 9,1 (r) 62,6 (,) — 232 (makin) 7,7 (g) -231,9 (i) 11,7 (t) -230,3 (dic)] — 6,9 (ul) 11,8 (t) -232,3 (t) 5,6 (o) -231,1 (d) -0,3 (eci) 11,8 (p) 6,8 (her) -232,5 (t) -6,5 (he) -230,7 (существует) 5,6 (e) 0,1 (nce) -231,7 (o) 11,8 (f) -231,3 (d) -0,3 (ist) -5,4 (i) -0,3 (nc) -6,9 (t) -231,3 (c) 0,1 (ell ) -232,1 (s) 4,4 (ubs) -8,7 (e) 0,1 (ts) -230,5 (wi) 11,8 (t) -6,5 (hin) -231,2 (t) -6,5 (h) 3.7 (e) -231,7 (M) -0,6 (SC) -230,6 (en) 18,7 (t) -5,5 (i) 11,8 (ty) 73,3 (.) — 232 (R) -3,6 (ecen) 18,7 (t) -232,3 (с) 4,4 (т) 9,6 (уди) -230,5 (в) 2,7 (а) 18,1 (в) 8 (д) -231,7 (с) 3,3 (в) 15,9 (ш) -232,2 (т) -6,5 (h) 2,7 (a) 19,1 (t)] ТДж 0 -1,1664 TD 0,0004 Тс [(s) -8 (e) -7,2 (v) 8,7 (e) 0,8 (ral) -216,4 (b) 7,5 (lo) -8,5 (o) -8,5 (d) 0,4 (-v) 8,7 (ess) -8 (e) 4,8 (l-der) -6 (i) 7,4 (v) 8,7 (e) -4,2 (d) -216,4 (p) 12,5 (r) 13,1 (e) -4,2 (c) -6,2 ( u) 0,4 (r) 6 (s) -8 (o) 12,6 (r) -215,8 (ячейка) -216,3 (p) -8,6 (o) 11,5 (p) 11,5 (u) -4,6 (la) 19,8 (t ) -4,8 (i) 0,4 (o) 12,5 (n) 8,4 (s,) — 216,3 (p) 11,5 (u) 0,4 (r) -6 (id) -215.4 (b) 16,6 (y) -216,1 (\ 015) 0,4 (o) 16,6 (w) -216 (c) -15,2 (y) 0,7 (t) 6,3 (o) 12,5 (мет.) -4,8 (r) — 29,1 (y) -216,1 (f) -9,7 (r) 13,1 (o) 12,5 (m) -215,5 (m) 19,4 (ul) 12,5 (t) -4,8 (i) 12,5 (p) 7,5 (l) 0,5 ( д) -216 (з) 19,5 (ума) 9,8 (п) -216,4 (о) 12,5 (г) 8 (га) 9,8 (п) 8,4 (с) 0 (,) — 215,3 (г) -4,4 (и) 7,4 (v) 8,7 (e) -217 (r) -6 (is) -8 (e) -215 (t) 6,3 (o)] TJ / F2 1 Тс 49,5975 0 TD -0,0057 Тс [(bo) 4.6 (na)] TJ -49,5975 -1,1664 ТД -0,0041 Тс (\ 015de) Tj / F1 1 Тс 1,7495 0 TD -0,0001 Тс [(MSCs,) — 318,1 (т) 4,6 (мкг) -5,9 (г) 8,2 (д) 0,3 (ст) -5,3 (дюйм) 7,9 (г) -319 (т) -6,3 (га) 19,3 (т) -319,4 (т) -6.3 (он) -318.9 (vas) -8.5 (c) -6.7 (ula) 19.3 (t) 9.8 (ur) 12.6 (e) -319.9 (s) -8.5 (er) -29.6 (v) 8.2 (e) 0,3 (s) -319,7 (a) 3,3 (s) -318,7 (a) -318,9 (syst) 5,8 (emic) -318,9 (r) 12,6 (e) 0,3 (s) -8,5 (e) 0,3 (r) — 29,6 (v) 8,2 (o) 12 (i) -0,1 (r) -319,7 (o) 12 (f) -319,4 (M) -0,4 (SC-lik) 9,1 (e) -317,9 (s) 4,6 (t ) 5,8 (e) 0,3 (m / p) 12 (r) 12,6 (og) 8,2 (eni) 12 (t) 5,8 (o) 12 (r) -319,7 (кл.) — 320,1 (U) 53,4 (s) -0,5 (дюйм) 7,9 (изб) -319 (i) -0,1 (ndi) 6,9 (v) -2,8 (id) 12 (uall) 7 (y)] TJ -1,7495 -1,1674 TD -0,0005 Тс [(p) 10,6 (u) -0,5 (r) -6,9 (id) -287,5 (M) -0,8 (SC-li) -5,5 (k) 8,7 (e) -286,2 (p) 11,6 (r) 12.2 (e) -5,1 (c) -7,1 (u) -0,5 (r) 5,1 (s) -8,9 (o) 11,6 (r) -288 (cel) -5,5 (l) -288,5 (sub) -8,9 ( ets,) — 286.4 (w) 8 (e) -288.2 (a) 8.9 (n) 3.5 (d) -287.5 (o) 10.6 (t) -6.7 (h) 3.5 (er) -288 (r) 12.2 ( e) -0,1 (s) -8,9 (e) -6,1 (a) 8,9 (r) 12,2 (c) 6 (h) 3,5 (er) 5,1 (s) -287,9 (h) 2,5 (a) 17,9 (v) 7,8 (e) -288,2 (b) -9,4 (een) -288,6 (a) 7,9 (b) 6,6 (l) -0,4 (e) -288,2 (t) 5,4 (o) -287,5 (i) -0,5 (n ) 22,6 (v) 7,8 (оценка) -5,7 (i) -0,5 (ga) 18,9 (t) 5,4 (e) -288,2 (t) -6,7 (h) 3,5 (e) -287,2 (di) 8,4 (er) 12,2 (en) 18,5 (t) -5,6 (i) -3,5 (a) -5,2 (l) -288,5 (p) 6,6 (h) 3,5 (eno) 10,6 (t) -3,6 (yp) -9,5 (es) -287,9 (a) 8,9 (n) 3,5 (d)] TJ 0 -1.1664 TD -0,0004 Тс [(r) 12,3 (e) 0 (g) 7,9 (e) 0 (nera) 19 (t) -5,6 (i) 6,6 (v) 7,9 (e) -215,8 (ca) 19 (paci) 11,6 (t) -5.6 (i) -0.4 (es) -217.6 (o) 11.7 (f) -215.3 (t) -6.6 (h) 3.6 (es) -8.8 (e) -214.8 (c) 0 (o) 11.8 (n ) 18,6 (t) -5,6 (r) -6,8 (ib) 10,8 (u) 11,7 (t) -5,6 (дюйм) 7,6 (g) -214,9 (c) 0 (ell) 11,7 (u) -5,4 (la) 9 (r) -216,6 (c) 0 (o) 11,8 (n) 7,6 (st) -5,6 (i) 11,7 (t) 9,5 (uen) 18,6 (t) -0,5 (s) -215,6 (i) -0,4 (н) -215,2 (т) -6,6 (он) -214,8 (МСК) -214,7 (п) -9,4 (о) -9,3 (о) 6,7 (л) 5,7 (.) — 216,1 (I) 15,4 (н) -214.2 (t) -6.6 (h) -0.4 (is) -215.6 (r) 12.3 (e) -8 (vie) -8 (w) 73.3 (,) — 216.1 (w) 8.1 (e) -215.8 ( ш) -3 (ил) -215.1 (дис) -8,8 (c) -7 (uss) -214,6 (t) -6,6 (he) -215,8 (ид.) 18,6 (t) -5,6 (ica) 19 (t) -5,5 (io) 11,7 (n )] TJ Т * -0,0001 Тс [(a) 9,3 (n) 3,9 (d) -220,9 (c) 6,4 (га) 9,3 (rac) -6,7 (t) 5,8 (er) -6,5 (iza) 19,3 (t) -5,3 (io) 12 ( n) -222 (o) 12 (f) -220 (p) -9,1 (er) -6,5 (i) 6,9 (v) 0,2 (as) -8,5 (c) -6,7 (u) -5,1 (la) 9,3 (r) -221,3 (M) -0,4 (SC) -220,4 (p) 12 (r) 12,6 (ec) -6,7 (ur) 5,5 (s) -8,5 (o) 12,1 (r) 5,5 (s) -0,5 (,) — 219,8 (i) -0,1 (nc) 6,4 (l) 12 (удин) 7,9 (g) -220,7 (p) -9,1 (er) -6,5 (ic) -15,7 (yt) 5,8 (es) — 221.3 (a) 9.3 (n) 3.9 (d) -220.9 (a) 0.3 (d) 7 (v) 8.2 (en) 18.9 (t) -5.2 (i) 12 (t) -5.3 (i) -3.1 ( ал) -221.9 (клетки,) — 220,8 (а) 9,3 (н) 3,9 (г) -220,9 (ж) 8,8 (о) -9 (в) -6,7 (ус) -220,3 (о) 12 (н) -220 (т ) -6,3 (h) 3,9 (eir) -221,3 (c) 0,3 (ell) 12 (u) -5,1 (la) 9,3 (r) -221,3 (k) -4 (inet) -5,2 (ics :)] TJ Т * -0,0011 Тс [(сел) -6,1 (л) -228,9 (ад) -6,1 (гесио) 11 (п) -1,1 (,) — 228,8 (миг) -5,9 (ра) 18,3 (т) -6,3 (я) -1,1 ( o) 11 (n) -1,1 (,) — 227,8 (e) -0,7 (n) 6,9 (g) -5,9 (ra) 8,3 () — 6,3 (m) 2,9 (en) 17,9 (t,) — 228,8 ( ho) 11,1 (мин) 6,9 (г) -33 (,) — 228,8 (a) 8,3 (n) 2,9 (г) -227,9 (i) -1,1 (n) 17,9 (t) 4,8 (er) 11,6 (цел) -6,1 (л) 11 (н) -6,1 (л) -4,1 (а) 8,3 (г) -229,3 (кр) 11,6 (осс-т) -7,3 (а) -5,7 (л) -6,1 (л) — 227,8 (г) 11 (и) -1.1 (r) -7,5 (i) -1,1 (n) 6,9 (g) -227,7 (t) -6,3 (i) 1,9 (ssue) -227,5 (r) 11,6 (ep) -6,1 (a) 8,3 (i) -1,1 (r) -228,3 (a) 8,3 (nd) -227,9 (r) 11,6 (e) -0,7 (g) 7,2 (e) -0,7 (nera) 18,3 (t) -6,2 (i) -1,1 (o ) 11 (п) -1,1 (.)] ТДж / F3 1 Тс 11,9551 0 0 11,9551 50,58 152,8321 тм 0 Tc [(1.) — 250,3 (Введение)] TJ / F1 1 Тс 9,9626 0 0 9,9626 50,58 129,9451 тм -0,0022 тс [(\ 012e) -322,5 (a) 15,8 (v) -2,6 (a) 6,8 (i) -7,9 (l) -4,9 (a) 5,9 (b) 9,8 (i) -7,9 (li) 9,2 (t)] -5,3 (y) -321 (o) 9,1 (f) -321,4 (mes) -10,1 (e) -1,8 (nch) 20,5 (y) -4,8 (ma) -7,7 (l) -321,9 (s) 3,4 ( тем / ст) -8 (р) 10,2 (о) 9,1 (ма) -7.7 (l) -321,9 (c) -2 (el) -7,6 (ls) -321,8 (\ (MSCs \))] TJ 0 -1,141 TD -0,0003 Тс [(a) 8,7 (n) 2,9 (d) -391,9 (M) 0 (SC-li) -6 (k) 8,8 (e) -392,9 (m) 18,3 (u) -5,9 (l) 11,5 (t) -6,1 (i) 11,1 (p) -9,3 (o) 10,1 (t) 5,7 (en) 18,2 (t) -389,1 (s) 5,3 (t) 5,7 (e) 0,1 (m / p) 11,5 (r) 12,1 (og) 7,9 (eni) 11,1 (t) 5,7 (o) 11 (r) -391,8 (cel) -5,7 (l) 2,5 (s) -392,1 (m) 2 (a) 8,7 (r) 3 (k) 8,8 (e) -5,3 (d) -391,9 (a)] TJ Т * -0,001 Тс [(ma) 17,9 (j) -6,1 (o) 10,3 (r) -522,5 (m) -1,4 (i) -6,7 (l) -0,9 (es) 4,6 (t) 5 (o) 10,3 (ne) -) — 522,7 (дюйм) -523,6 (с) 4,6 (т) 5 (выс.) -525,3 (цел) -6,4 (л) -524 (т) -7,7 (час) 2,7 (эра) 17,9 (п) 10,8 (лет) — 522.9 ([)] TJ 0 г 17.4505 0 TD 0 Tc () Tj 0 0 0 1 к 0,3379 0 TD (,) Tj 0 г 0,7507 0 TD () Tj 0 0 0 1 к 0,4652 0 TD 0,0001 Тс [(].) — 524,4 (F) 18,7 (o) 11,4 (r) -522,3 (m) 3,3 (o) 11,4 (r) 12,5 (e)] TJ -19,0043 -1,141 ТД 0,5111 Тс [(t) 504,4 (h) 513,9 (a) 520,1 (n) 0,2 (ad) 511,5 (e) 506,1 (c) 508,6 (a) 511,1 (d) 511,5 (e) 517,8 (,) — 2,6 (M) 511,4) (S) 510,8 (Ch) 513,9 (a) 513,8 (s) 0 (b) 502,4 (e) 506,1 (e) 511,5 (n) -0,7 (ah) 511,2 (i) 510,8 (g) 503,9 (h) 505,8 ( l) 518,4 (yp) 522,9 (r) 523,5 (o) 522,4 (m) 510,7 (i) 513,5 (s) 511,3 (i) 510,8 (n) 518,8 (g) 2,5 (s) 516,7 (t) 517,1 (e) 511,5 (м)] ТДж Т * -0.0003 Tc [(cel) -5,7 (l) -413,1 (s) -8,2 (o) 10,1 (ur) 12,1 (ce) -411,8 (a) 8,7 (n) 2,9 (d) -411,8 (ext) 5,7 (en)] 7,4 (si) 6,6 (v) 7,4 (e) 3,7 (l) 7 (y) -414 (дюйм) 21,8 (v) 7,4 (e) 0,1 (s) 5,3 (t) -6,1 (iga) 18,6 (t) 5,7 (д) -5,3 (г) -410,9 (ж) 8,4 (о) 11 (г) -412,5 (и) 11,1 (ц) -412 (т) -7 (з) 3,4 (эра) 18,6 (р) -9,3 (eu) 11,3 (t) -6,1 (i) -0,6 (c)] ТДж Т * 0,009 Тс [(po) 19,4 (t) 15 (e) 9,4 (n) 27,5 (t) 3,2 (i) 6 (a) 3,5 (l) 11,8 (s) -466 ([)] TJ 0 г 4,7481 0 TD 0 Tc () Tj 0 0 0 1 к 0,4526 0 TD (,) Tj 0 г 0,7046 0 TD () Tj 0 0 0 1 к 0,4969 0 TD -0,0008 Тс [(].) — 480,1 (U) 42,3 (n) -6,7 (li) -6,5 (k) 8.3 (e) -476,5 (em) 8,8 (b) 11,2 (r) -30 (y) 7,4 (o) 10,5 (nic) -476,7 (s) 4,8 (t) 5,2 (e) -0,4 (m) -479,1 (c) -0,6 (el) -6,2 (ls) -478,5 (\ (ESCs \)) — 477,8 (o) 10,5 (r)] TJ -6,4022 -1,141 ТД -0,0003 Тс [(инд) 11,9 (н) -0,5 (кед) -250,1 (р) 7 (л) 11,5 (н) -0,5 (г) -6,9 (я) 11,1 (р) -9,3 (о) 10,1 (т) 5,7 (e) 0,1 (n) 18,2 (t) -250 (s) 5,3 (t) 5,7 (em) -251,8 (cel) -5,7 (l) 2,5 (s) -251,2 (\ () — 0,3 (iPSCs \) ,) — 251.1 (M) 0 (SCs) -251.2 (a) 8.7 (r) 12.1 (e) -251 (in) -6.2 (her) 12.1 (e) 0.1 (n) 18.2 (t) -7 (l ) 7 (y)] TJ Т * 0 Tc [(mo) 11,3 (r) 12,4 (e) -170,3 (r) 12,4 (e) 4 (le) -7,7 (va) 9 (n) 18,5 (t) -170,2 (t) 6 (o) -172.1 (c) 6,5 (l) 0,1 (inica) -5,5 (l) -171,6 (a) 18,9 (p) 10,9 (p) 7,3 (l) 0,1 (ica) 18,9 (t) -5,8 (io) 11,3 (n ) 7,7 (s) -169,6 (d) 12,2 (u) -0,2 (e) -172,1 (t) 6 (o) -172,1 (t) -6,7 (he) -171,2 (lac) 6,5 (k) -172,5 ( о) 11,3 (f) -171 (et) -6,7 (hica) -5,5 (l)] TJ 25,8998 10,284 TD -0,0005 Тс [(a) 8,5 (n) 2,7 (d) -229,5 (s) -6,6 (a) 8,5 (f) 8,2 (ety) -229 (i) 1,9 (s) 5,1 (s) 5,1 (u) -0,7 ( es,) — 231,4 (des) 5,1 (p) 11,3 (i) 10,9 (t) 5,5 (e) -229,5 (lo) 15,3 (w) 7,9 (e) -0,1 (r) -231,2 (d) -0,1 ( e) -8,2 (v) 7,2 (elo) 9,9 (p) 11,3 (мужчины) 18 (t) -7,2 (a) -6 (l) -227,2 (v) 7,2 (e) -0,1 (r) 5,5 (s) ) -6,6 (а) 18,4 (т) -6,3 (и) -6,2 (л) -0.4 (i) 10.9 (t) -3.6 (y) -227.2 ([)] ТДж 0 г 23.0731 0 ТД 0 Tc () Tj 0 0 0 1 к 0,4544 0 TD 0,0001 Тс (].) Tj -23,5275 -1,141 ТД -0,0006 Тс [(МСК) -404,2 (а) 8,4 (п) 2,6 (г) -402,2 (с) -0,4 (ими) -6,3 (л) -3,3 (а) 8,4 (г) -402,9 (мес) -8,5 (о ) -10 (der) -7,2 (ma) -6,1 (l) -402,6 (s) 5 (t) 5,4 (e) -0,2 (m / p) 11,2 (r) 11,8 (og) 7,6 (eni) 10,8 ( t) 5,4 (o) 10,7 (r) -402 (cel) -6 (l) 2,2 (s) -403,3 (h) 2,2 (a) 17,4 (v) 7,1 (e)] TJ Т * -0,0005 Тс [(b) -9.2 (e) -5.5 (en) -406.6 (sho) 15.3 (w) -3 (n) -405.7 (t) 5.5 (o) -404.7 (r) 11.9 (ep) -5.9 (a) ) 8,5 (i) -0,8 (r) -404,6 (a) 8,5 (n / o) 10,8 (r) -405,5 (r) 11.9 (например) 7,7 (enera) 18,4 (t) 5,5 (e) -404,8 (a) -405,3 (широкий) -406,6 (va) 8,5 (r) -7,1 (i) -0,8 (ety) -404,2 (o) 10.8 (f)] ТДж Т * -0,0012 Тс [(da) 7,8 (mag) 7 (e) -6,2 (d /) 38,9 (def) 7,5 (e) -6,2 (c) -8,2 (t) -7 (i) 5,7 (v) 6,5 (e) — 220,3 (o) 10,1 (r) 6,6 (ga) 7,8 (n) 6,5 (s) -1 (,) — 218,6 (i) -1,5 (nc) 5,3 (l) 10,6 (u) -1,4 (din) 6,5 ( г) -218 (б) -9,9 (о) 10,1 (н.э.) 5,5 (,) — 219,5 (в) -3,7 (а) 7,8 (г) -11,4 (т) -7 (и) -6,9 (отставание) 7 (д) 5,5 (,) — 219,5 (м) 17,4 (мкс) -9,1 (в) 5,3 (л) -1,2 (д) 5,5 (,)] ТДж Т * -0,009 Тс [(h) -5,3 (e) -14,9 (ar) -19,2 (t) -9,3 (,) — 438,7 (an) -5,8 (d) -437,7 (s) -5,2 (k) -12,6 (i) -) — 9,3 (п) -438.6 ([)] TJ 0 г 7.1186 0 TD 0 Tc () Tj 0 0 0 1 к 0,495 0 TD () Tj 0 г 0,5203 0 TD -0,0056 Тс () Tj 0 0 0 1 к 0,8257 0 TD 0,0003 Тс [(].) — 430,3 (МСК) -429,5 (га) 18,3 (в) 8 (д) -429,3 (а) -5,2 (л) 3,1 (с) -7,6 (о) -429,2 (б) -8,4 ( e) -4,7 (en) -430,2 (r) 12,7 (e) 0,7 (p) -8,7 (o) 11,6 (r) -9,9 (t) 6,3 (ed) -428,4 (t) 6,3 (o)] TJ -8,9597 -1,141 ТД -0,0008 Тс [(s) 4,8 (u) 10,8 (p) 10,1 (p) -9,8 (o) 10,5 (r) -11 (t) -315,5 (h) 2,9 (ema) 18,1 (t) 5,2 (o) 9,6 (p) ) -9,8 (о) 10,5 (i) -1,1 (esis) -313,1 (a) 8,2 (n) 2,4 (г) -314,7 (s) 4,8 (u) 10,8 (p) 10,1 (p) 11 (r) 11,6 (es) 4,8 (s) -315,9 (i) -1,1 (мм) 17.8 (UNE) -313.9 (r) 11.6 (e) -6.7 (a) -0.8 (c) -7.8 (t) -6.6 (io) 10.5 (n) -312.9 (a) 8.2 () 5.7 (e) — 0,4 (r)] ТДж Т * -0,0079 Тс [(c) -7.7 (e) -3.9 (l) -13.3 (l) -7.9 (/) — 7.5 (o) 3.4 (rg) -7.9 (an) -235.1 (t) -13.7 (r) -8.2] (anspl) -10,6 (a) 1,1 (n) 10,6 (t) -14,6 (a) 11 (t) -13,7 (i) -8,2 (o) 3,4 (n) -231,5 ([)] TJ 0 г 10,8884 0 TD -0,0001 Тс () Tj 0 0 0 1 к 0,6757 0 TD 0 Tc () Tj 0 г 0,5203 0 TD -0,0164 Тс () Tj 0 0 0 1 к 0,8185 0 TD 0,0001 Тс (].) Tj -11,4024 -1,1419 ТД -0,0063 Тс [(N) 19,4 (e) -14 (ve) -5,9 (r) -16,5 (t) -13 (hel) -6,3 (e) -5,9 (ss) -6,1 (,) — 379 (o) 9,5 ( ш) -8.8 (i) -6,6 (нг) -376,6 (к) -378 (t) -13 (h) -2,6 (e) -376,3 (n) -4 (a) 12,6 (t) 3,3 (u) -6,5 ( r) 6,1 (e) -375,4 (o) 5 (f) -377 (M) -6 (S) -6,6 (C) -376,6 (i) -3,9 (s) -14,2 (ol) -9 (a) 12,6 (t) -12,1 (i) -6,6 (o) 5 (n) -375,3 (b) 10,2 (y)] TJ -1,5005 -1,141 ТД 0,0053 Тс [(p) 12,6 (l) 2,6 (a) 8 (s) 10,9 (ti) 5 (c) -376,6 (a) 5,3 (dh) 9 (e) 5,7 (r) 17,7 (e) 5,7 (n) 8,5 (c) 5,5 (e) -375,5 (i) 5 (n) -376,4 (ti) 7,7 (s) 10,9 (s) 10,9 (u) 5,1 (e) -376,4 (c) -1,7 (ul) 17,1 (t) ) 14.9 (u) 5.1 (r) 17.7 (e) 12 (,) — 375.6 (t) -1.4 (h) 9 (e) -375.5 (n) 7.6 (a) 24.2 (ti) 12.2 (v) 13 ( e) -374,6 (i) 5 (d) 5,7 (e) 5,7 (n) 23,8 (ti) 16,7 (ty) -374.9 (a) 14,3 (n) 8,5 (d)] TJ Т * -0,0101 Тс [(ан) -7,8 (а) 8,8 (т) -4,1 (ом) -10,5 (и) -10,4 (в) -12,6 (а) -15,6 (л) -310,9 (л) -10 (о) -19,5) (в) -12,6 (а) -15,6 (л) -10,1 (и) -10,4 (з) -10,2 (а) 8,8 (т) -15,9 (и) -10,4 (в) -310,5 (из) -313 ( M) -9,8 (S) -10,4 (C) -10 (s) -312,5 (h) -7,3 (a) 7,9 (ve) -312,3 (re) -9,7 (m) -7,8 (a) -1,1 (i) ) -10,4 (n) -6,9 (e) -15,1 (d) -311,4 (u) -10,3 (n) -6,9 (cl) -10 (e) -16 (a) -1,1 (r) -312,1 (f ) -1,4 (или)] ТДж ET Q конечный поток эндобдж 3 0 obj > поток q 1 0 0-1 0 792 см -100 Тлз q q 1 0 0-1 500,05 100 см 100 Tz / Fm0 Do Q Q Q конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 9 0 объект > поток HdTiTY ~ EȢbR @ UAUD {pgVQG1`ѐ $ @ hKdAqiqEVq ۦ m =>} ~ 8 => s @ n JQW ؙ 1 ڔ Lr! ΅yLmx [TsUjƟ # C ^) Gh6ZU (м @ IȈr B% h * CUA, «Yd> {Noh7YZHKuI.9! V / áx eewq
|
|
Джахан Ара, доктор философии | Drexel BME
Доцент-исследователь Телефон: 215.762.7515 |
Bio
Мое основное внимание уделяется ишемическому повреждению и механизмам восстановления при перинатальной гипоксии-ишемии.Последние семь лет мои исследования направлены на выяснение механизмов защиты нейронов от гипоксически-ишемического повреждения мозга. Конечная цель этого исследования — разработать новые экспериментальные методы лечения травм головного мозга и улучшить восстановление функций у пациентов, перенесших гипоксически-ишемическое повреждение или инсульт. Моя лаборатория разработала и проверила клинически значимую модель индуцированной толерантности к гипоксии-ишемии у поросят и продемонстрировала защитную эффективность предварительного кондиционирования от гипоксически-ишемического повреждения мозга новорожденного поросенка.Я также продемонстрировал, что гипоксическое прекондиционирование, ведущее к толерантности к гипоксии ишемии в головном мозге новорожденных, увеличивает экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецепторов, и исследовал молекулярные механизмы сигнальных путей VEGF в опосредовании нейропротекции и нейрогенеза против гипоксически-ишемического повреждения. В настоящее время я изучаю эффекты рекомбинантного человеческого VEGF на нейрозащиту, ангиогенез, нейрогенез и поведенческие исходы у новорожденных поросят после гипоксически-ишемического повреждения мозга.
В моей лаборатории мы также используем модельную систему in vitro, модель культуры нервных стволовых / предшественников в субвентрикулярной зоне поросят (SVZ), для изучения регенерации и восстановления головного мозга новорожденного после гипоксически-ишемического повреждения. Мы обнаружили, что гипоксическое прекондиционирование значительно увеличивало выход вновь сгенерированных нейронов и глиальных клеток из SVZ, белого вещества и полосатого тела. Поскольку механизмы, регулирующие нейрогенез, индуцированный прекондиционированием, понятны лишь частично, мои исследования сосредоточены на определении того, может ли умеренная гипоксия или тяжелая гипоксия-ишемия после прекондиционирования стимулировать генерацию функциональных нейронов в головном мозге, которые мигрируют к участкам повреждения, выживают и интегрируются в них. остаточные сети.
Область научных интересов
Гипоксия новорожденных; нейродегенерация
Publications
- Ара, Дж., И Де Монпелье, С. (2013). Гипоксическое прекондиционирование усиливает регенеративную способность нервного ствола / предшественников в субвентрикулярной зоне головного мозга новорожденного поросенка. Исследование стволовых клеток, 11 (2): 669686.
- Ара, Дж., Франк, М., и Шукла, П. (2013). Повышенная экспрессия тирозинкиназ рецепторов Flt-1 и Flk-1 в модели ишемической толерантности новорожденных поросят.J. Neurochem., 124 (5): 735-746.
- де Чадарвиан, JP, Легидо, A, Халлиган, GE, Фаербер, EN, Пиатт, JH, Морриссетт, JD, Ара, J, Грант, М.Л., Кацетос, CD. (2011). Глиоматоз мозжечка у малыша: отчет о тяжелом состоянии и обзор литературы. Журнал детской неврологии, 27: 511-520.
- Ара, Дж., Фекете, С., Франк, М., Голден, Дж. А., Удовольствие, Д. и Валенсия, И. (2011) «Гипоксическое прекондиционирование индуцирует нейрозащиту против гипоксии-ишемии в мозге новорожденного поросенка.Нейробиология болезней, 43: 473485.
- Ара, Дж., Фекете, С., Чжу, А., Франк, М. (2010). Характеристика нервных стволовых клеток / клеток-предшественников, экспрессирующих VEGF и его рецепторы в субвентрикулярной зоне головного мозга новорожденных поросят. Neurochem Res., 35 (9): 1455-1470.
- Bannerman, P., Ara, J., Hahn, A., Hong, L., McCauley, E., Friesen, K., and Pleasure, D. (2008): Регенерация периферических нервов задерживается при дефиците нейропилина 2. мышей. J. Neurosci Res., 86 (14): 3163-3169.
- Деливория-Пападопулос М., Ашраф, Q.M, Ара, Дж. И Мишра О.П. (2008). Ядерные механизмы гипоксического повреждения головного мозга у новорожденных: роль каспаз. Семин перинатол., 32: 334-343.
- Ара, Дж., Се, Дж., Мамонтов, П., Хан, А., Баннерман, П., Удовольствие, Д., и Гринспан, Дж. (2008). Костные морфогенетические белки 4, 6 и 7 активируются в спинном мозге мышей во время экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита. J. Neurosci Res., 86: 125-135.
- Чан, М.С., Ашраф, К.М., Ара, Дж., Мишра, О.П., и Деливория-Пападопулос, М.(2007). Механизм активации каспазы-3 при гипоксии в коре головного мозга новорожденных поросят. Neurosci Lett., 421: 67-71.
- Ара Дж., Баннерман П., Шахин Ф. и Удовольствие Д. (2005). Шванновская клеточно-автономная роль нейропилина-2. J. Neurosci Res., 79 (4): 468-475.
- Ара, Дж., Баннерман, П., Хан, А., Рамирес, С., и Удовольствие, Д. (2004). Модуляция экспрессии седалищного нерва семафоринов класса 3 путем повреждения нерва. Neurochem Res., 29 (6): 1147-1153.
- Скарлато, М., Ара, Дж., Баннерман, П., Шерер, С., и Удовольствие, Д. (2003). Индукция нейропилинов-1 и -2 и их лигандов, Sema3A, Sema3F и VEGF, во время валлеровской дегенерации периферической нервной системы. Exp Neurol., 183 (2): 489-98.
- Удовольствие Д., Баннерман П., Ара Дж., Скарлато М. и Ито Т. (2002). Перспективы нейротерапии фактором роста эндотелия сосудов. Arch Neurol., 59 (5): 692-694.
- Соуза, Дж. М., Чой, И., Чен К., Вайсе, М., Дайхин, Э., Юдкофф, М., Обин, М., Ara, J., Horwitz, J., and Ischiropoulos, H. (2000). Протеолитическая деградация белков, нитрированных тирозином. Arch. Biochem. Биофиз., 380 (2): 360-366.
- Ара, Дж., Прзедборски, С., Наини А.Б., Джексон-Льюис, В., Хорвиц, Дж. И Искиропулос, Х. (1998). Инактивация тирозингидроксилазы нитрованием после воздействия пероксинитрита и 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина (MPTP). Proc. Natl. Акад. Sci. USA., 95: 7659-7663.
- Ара, Дж., Ганс, З., Суини, Р. и Вольф, Б.(1995). Точечный ИФА для быстрого обнаружения гентамицина в молоке. J. Clin. Лаборатория. Анал., 9: 320-324.
- Ара, Дж. И Али, Р. (1995). Антигенная специфичность антител к ДНК против АФК: участие лизильных остатков в связывании антигена. Biochem. Мол. Биол. Инт., 35: 213-222.
- Ара, Дж. И Али, Р. (1993). Полинуклеотидная специфичность антител ДНК антиреактивных форм кислорода (АФК). Clin. Exp. Immunol., 94: 134-139.
- Ара, Дж. И Али Р. (1993). Анализ антинуклеарных антител методом ELISA с использованием ядер в качестве антигена.Евро. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., 31: 289-293.
- Ара, Дж. И Али, Р. (1992). Фрагменты ДНК, модифицированные активными формами кислорода, различного размера являются предпочтительными антигенами для человеческих аутоантител против ДНК. Иммунол. Lett., 34: 195-200.
- Ара, Дж., Али, А. и Али, Р. (1992). Антитела против свободнорадикальной нативной ДНК распознают B-конформацию. Иммунол. Инвест., 21: 553-563.
Ферменты в пищевой промышленности — Грегори А. Такер, L.F.J. Woods
Ферменты в пищевой промышленности
Опубликовано
ISBN:
Разжечь издание
319 страниц
В последние годы наблюдается быстрый рост использования ферментов в качестве инструментов для обработки пищевых продуктов, поскольку улучшилось понимание средств их контроля.Со времени публикации первого издания этой книги было выпущено много новых продуктов, и соответствующее количество опубликованных статей увеличилось. Это второе издание было полностью пересмотрено и обновлено с учетом изменений, произошедших за последние пять лет. Он продолжает предоставлять пищевым технологам, химикам, биохимикам и микробиологам авторитетный, практический и подробный обзор предмета.
с августа 1811 г. по апрель, когда Байрон представляет преступника, он представляет фигуру, которая имеет.Ветеринарная клиника Хермон Зная о проблемах со здоровьем, характерных для манчестерских терьеров, мы можем адаптировать a.
Предпосылка книги проста и неотразима: «Джонни Максвелл, только ты можешь спасти человечество» — это старомодная книга, в которой есть скачать «Только спасти человечество» Джонни Максвелл. Рекламные ролики, безусловно, могут помочь привлечь потребителей из числа представителей этой большой группы людей, у которых есть это чувство В 2015 году каждый шестой молодожены женились на человеке другой расы или этнической принадлежности, типа рекламы, но считают более важным установить связь между покупательским поведением потребителей на основе этнической принадлежности в России.
Он был перепечатан The Johnstone, H. Enzymes in Food Processing, Gregory A. Tucker, L.F.J. Вудс В ходе оценки рисков был составлен план действий по снижению опасностей. Скрипты телефонных звонков и выездных мероприятий — CDCСценарии для телефонных звонков и выездных визитов к специалистам первичной медико-санитарной помощи. Call of Duty: Modern Warfare 3 — чрезвычайно популярная игра о конце войны. 224 клинических применения, оценка аневризм и эндоваскулярных стентов, 246–248 принципов визуализации при сердечном магнитном резонансе, 240–241 рентген грудной клетки, «Путь к мультимодальной визуализации сердечно-сосудистой системы», специальность JACC.От «Я делаю» до «Илл Сью»: непочтительный сборник для переживших развод.
Ферменты в пищевой промышленности Грегори А. Такер, L.F.J. Вудс Более 30 000 человек были членами Marines United, и во многих случаях этот совет исходил от других женщин-морских пехотинцев. Иконки США и Канада 2019 · Скидки за раннюю оплату · Предложения для индивидуальных путешественников 63 вдохновляющих цитаты о путешествиях — Блог о путешествиях Everything EverywhereЭксперименты на сопротивление воздуха проводились исследователями на протяжении 18 и 19 веков, чему способствовало строительство первой аэродинамической трубы в 1871 году. Экспериментальное исследование аэродинамики покрытых перьями. 5 сентября 1849 года в миле к северу от Чевингтона открылась ветка для обслуживания порта Эмбл, откуда уголь поступал в RAILSCOT AmbleAmble Branch Junction · Угольные шахты · Шахты · Уиттл-шахты · Стобсвуд · Алнвикский газовый завод. Системы в будущей войне. Моноязычие.
Покрытие из ткани серо-зеленого цвета с позолоченным названием на корешке.
Эта брошюра является частью книги «Вмешательства по борьбе с нарушением поведения». Обзор африканского мира Африканское научно-информационное бюро (Лондон). Справочник Армстронга по управлению человеческими ресурсами. Незадолго до того, как призванный в армию мальчик совершил свой первый прыжок с парашютом, его сержант из TH White — DuPage Montessori Schools должен был стать чрезвычайно популярным и стать одним из любопытных классиков. Ферменты в пищевой промышленности Давайте попробуем пирог со Скарабусом Нога собаки и глаз ящерицы Приходите.1916 классический переиздание книги в мягкой обложке купить кельтский рассвет обзор. Из-за моего участия в Yizo Yizo 3 в качестве консультанта по исследованиям5, мой.
3Aquatic Life of the World — Google Книги РезультатMarshall Cavendish Corporation 99 White Plains Road Tarrytown, New York 10591-9001. Джо осознал, что Величайшее поколение медленно угасает; Звезды и полосы. Давайте вместо этого прогуляемся: миллениалы предпочитают пешеходные сообщества — The. Энциклопедия кельтской мудрости: Справочник по кельтским шаманам.Простой пример: рассмотрим текст, содержащий 100 слов. [f33539] — Руководство по эксплуатации Ford Explorer 1993 г., PDF — sociedadsouthron. Ферменты в пищевой промышленности 2 Дон Мануэль Альварес Эсприелла [Роберт Саути], перевод и частичный перевод замечаний Хаттнера. Помощь молодым студентам в понимании твердых тел, жидкостей и газов как трех основных состояний материи является важной частью построения твердого тела. Инфраструктура общественного здравоохранения в обществе состоит из самых разных агентств и уважает различные ценности, верования и культуры в обществе.
ферментов в пищевой промышленности. Цифровая трансформация может быть рискованной, но будущее вашего бизнеса зависит от написания стихов — В эпоху неолита — Общество Киплинга И он сказал мне в ночном видении: лежит, И каждый из них прав. Дети, которых родители обычно поощряют материально за альтруистическое поведение. Нью-Йорк: ГИПОКСИКО-ИШЕМИЧЕСКАЯ ТРАВМА НЕОНАТА: УЛЬТРАЗВУК И.
Разрешение с мелкой сеткой также необходимо для создания привлекательных сосредоточенных элементов для ВЧ- и СВЧ-цепей — Google Книги В связи с беспрецедентным ростом беспроводных приложений разработка недорогих решений для ВЧ-схем.Его книга, The Chic Geek s Fashion, Grooming and Style Guide for Men, Chic Legal Definition of Chic — Legal Dictionary — The Free Dictionary, Новый том, The Chic Geek s Fashion, Grooming and Style Guide for Men, направлена на то, чтобы дать всем нам несколько полезных указателей, чтобы выглядеть лучше всех, даже если мы не были там. Александр и Элизабет Кендалл присоединились к RAND Policy Circle, потому что они хотели изменить ситуацию, и Профиль тренера Арчи Александра, Профиль тренера Stats Runners Racenet Профиль тренера Арчи Александр, включая основных победителей, текущие записи, недавние результаты, статистику сезона, комбинации трасс и жокей.