Показания манту: Проба Манту — проведение туберкулиновой кожной пробы

Тест Манту и его интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

• ВИЧ-положительный человек

• Недавние контакты с активным туберкулезом

• Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

• Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

• Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

• Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

• Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

• Потребители инъекционных наркотиков

• Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

• Персонал микобактериологической лаборатории

• Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

• Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

• Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

• Инфекция нетуберкулезными микобактериями

• Предыдущая вакцинация БЦЖ

• Неправильный метод проведения TST

• Неправильный интерпретация реакции

• Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

• Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

• Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

• Очень старая инфекция ТБ (много лет)

• Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

• Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

• Одностороннее заболевание туберкулезом

• Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

• Неправильный метод проведения ТКП

• Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

• у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

• , когда исходное значение Манту <14 мм

• у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

• изменение с отрицательной реакции на положительную

• увеличение ≥ 10 мм.

• Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

• Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

• Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

• Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

• Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

• Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

• Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Тест Манту и его интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

• ВИЧ-положительный человек

• Недавние контакты с активным туберкулезом

• Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

• Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

• Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

• Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

• Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

• Потребители инъекционных наркотиков

• Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

• Персонал микобактериологической лаборатории

• Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

• Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

• Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

• Инфекция нетуберкулезными микобактериями

• Предыдущая вакцинация БЦЖ

• Неправильный метод проведения TST

• Неправильный интерпретация реакции

• Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

• Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

• Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

• Очень старая инфекция ТБ (много лет)

• Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

• Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

• Одностороннее заболевание туберкулезом

• Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

• Неправильный метод проведения ТКП

• Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

• у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

• , когда исходное значение Манту <14 мм

• у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

• изменение с отрицательной реакции на положительную

• увеличение ≥ 10 мм.

• Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

• Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

• Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

• Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

• Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

• Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

• Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Тест Манту и его интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

• ВИЧ-положительный человек

• Недавние контакты с активным туберкулезом

• Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

• Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

• Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

• Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

• Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

• Потребители инъекционных наркотиков

• Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

• Персонал микобактериологической лаборатории

• Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

• Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

• Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

• Инфекция нетуберкулезными микобактериями

• Предыдущая вакцинация БЦЖ

• Неправильный метод проведения TST

• Неправильный интерпретация реакции

• Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

• Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

• Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

• Очень старая инфекция ТБ (много лет)

• Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

• Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

• Одностороннее заболевание туберкулезом

• Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

• Неправильный метод проведения ТКП

• Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

• у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

• , когда исходное значение Манту <14 мм

• у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

• изменение с отрицательной реакции на положительную

• увеличение ≥ 10 мм.

• Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

• Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

• Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

• Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

• Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

• Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

• Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Сравнение анализа высвобождения интерферона-γ с показаниями кожных тестов на туберкулин через 48–72 часа и 144–168 часов с использованием 2 коммерческих реагентов | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Справочная информация. Несмотря на широкое распространение, туберкулиновая кожная проба (ТКП) имеет множество ограничений, включая требование о повторном посещении через 48-72 часа. Целью этого исследования было определение надежности показаний TST между 144 и 168 часами.

Методы. Туберкулиновый антиген наносили на оба предплечья (аплизол в одной руке и туберсол в другой, из отдельных партий каждого продукта) методом Манту. Образцы крови были получены для анализа высвобождения гамма-интерферона. Субъекты наблюдались через 48–72 часа для первоначального измерения TST (день 2) и возвращались через 144–168 часов для второго измерения (день 7).

Результаты. Всего было изучено 116 субъектов с повышенным риском туберкулеза; 25 (22%) имели положительные результаты на 2-й день с Туберсолом и 27 (23%) имели положительные результаты на 2-й день с Аплизолом.Общее согласие между туберсолом и аплизолом на 2-й день составило 93% (κ = 0,80), а на 7-й день — 94% (κ = 0,76). Общее согласие между 2 и 7 днями составило 89% для туберсола и 86% для аплисола. Противоречивые результаты между 2-м и 7-м днями наблюдались в основном у лиц, перенесших вакцинацию против бациллы Кальметта-Герена.

Выводы. Субъекты, которые не явились в течение 48–72 часов для показания TST, могут все еще иметь надежные показания TST в течение 168 часов. Реагенты аплизол и туберсол дают сопоставимые результаты по сравнению с анализом высвобождения интерферона-γ.

Медицинское отделение Американского торакального общества Американской ассоциации легких

Стандарты диагностики и классификация туберкулеза

Am J Respir Crit Care Med

2000

161

1376

95

Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции

Американское торакальное общество

MMWR Recomm Rep

2000

49

RR-6

1

51

Развитие и текущее использование туберкулинового теста

Clin Infect Dis

2002

34

365

70

Нестабильность анергии кожной пробы гиперчувствительности замедленного типа при инфицировании вирусом иммунодефицита человека

Arch Intern Med

1995

155

2111

7

Стабильность положительных туберкулиновых проб: действительны ли усиленные реакции?

Am Rev Respir Dis

1991

144

560

3

Конверсия и реверсия туберкулиновых реакций у жителей домов престарелых

Am Rev Respir Dis

1988

137

801

4

Исследование вариабельности чтения туберкулиновой пробы

Am Rev Respir Dis

1964

90

913

9

Сравнение чувствительности к двум коммерчески доступным реактивам для туберкулиновых кожных тестов у лиц, недавно перенесших туберкулез

Clin Infect Dis

1997

25

661

3

Применение двойных кожных тестов для оценки туберкулиновых кожных тестовых реакторов от 10 до 14 мм у медицинских работников

Infect Control Hosp Epidemiol

2003

24

821

4

Туберкулиновая кожная проба

Clin Infect Dis

1993

17

968

75

Ложные результаты туберкулиновой пробы

Chest

1975

68

465

9

Сравнение анализа гамма-интерферона цельной крови с туберкулиновым кожным тестом для выявления скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis

JAMA

2001

286

1740

7

Туберкулиновая проба. Вариабельность с процедурой Манту

Am Rev Respir Dis

1985

132

175

7

Паттерны и последствия естественного иммунного ответа на антигены микобактерий окружающей среды и туберкулеза в северной части Малави

J Infect Dis

2001

184

322

9

Туберкулин — очищенное производное белка. MPT-64- и ESAT-6 — стимулировали ответы гамма-интерферона у студентов-медиков до и после вакцинации Mycobacterium bovis БЦЖ и у пациентов с туберкулезом

Clin Diagn Lab Immunol

1999

6

934

7

Повышение чувствительности к туберкулину среди беженцев из Юго-Восточной Азии

Am J Respir Crit Care Med

1994

149

1597

600

Кинетика гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину, вызванной вакцинацией бациллой Кальметта-Герена в северной части Малави

J Infect Dis

2002

186

807

14

Влияние вакцинации БЦЖ на реактивность туберкулина и бустерный эффект у сотрудников больниц

Arch Intern Med

2001

161

1760

5

Измерение отложенных откликов на кожные пробы

N Engl J Med

1975

293

501

2

Влияние программы стимулирования и обучения на показатели возврата результатов теста PPD у пациентов с ВИЧ-инфекцией

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

1996

11

455

9

Чувствительность и специфичность анализа крови на гамма-интерферон на туберкулез

Int J Tuberc Lung Dis

1998

2

443

50

Разработка иммуноферментного анализа человеческого интерферона-γ и сравнение с туберкулиновым кожным тестом для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis

Clin Diagn Lab Immunol

1998

5

531

6

Оценка туберкулинового гамма-интерферона: возможность заменить кожную пробу Манту

J Clin Microbiol

1999

37

3229

32

Сравнение туберкулиновой кожной пробы и нового специфического анализа крови у больных туберкулезом

Am J Respir Crit Care Med

2004

170

65

9

Оценка анализа высвобождения гамма-интерферона из цельной крови для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis в 2 исследуемых популяциях

Clin Infect Dis

2002

34

1449

56

Оценка Вестерн-блоттинга как потенциального инструмента скрининга профессионального воздействия Mycobacterium tuberculosis у медицинских работников

J Occup Environ Med

2000

42

64

8

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON-TB для диагностики скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis

MMWR Recomm Rep

2003

52

RR-2

15

8

Является ли анализ высвобождения гамма-интерферона in vitro адекватной заменой туберкулиновой кожной пробы?

Clin Infect Dis

2002

34

1457

9

Сравнение семи тестов для серологической диагностики туберкулеза

J Clin Microbiol

2000

38

2227

31

Бюро исследований туберкулеза Всемирной организации здравоохранения

Величина туберкулиновой реакции за пять дней подряд

Bull WHO

1955

12

189

96

Динамика и усиление туберкулиновых реакторов у жителей домов престарелых

Am Rev Respir Dis

1986

134

1048

51

Задержка туберкулиновой реактивности у лиц индокитайского происхождения: значение для профилактической терапии

Ann Intern Med

1996

124

779

84

Измерение межэкспертного согласия

Статистические методы для ставок и пропорций

1981

Нью-Йорк

John Wiley & Sons

212

36

Всемирная организация здравоохранения

Глобальная борьба с туберкулезом

Влияние вакцинации против бацилл Кальметта-Герена на реактивность туберкулина

Am Rev Respir Dis

1992

145

621

5

Ложноположительные кожные туберкулиновые пробы в государственной тюремной системе

Int J Tuberc Lung Dis

2003

7

93

7

Тестирование на туберкулин в специализированной больнице: вариабельность продуктов

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

1994

15

758

60

Ложноположительные результаты туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников [письмо]

JAMA

2000

283

2793

Сравнимая специфичность 2 коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском туберкулезной инфекции

JAMA

1999

281

169

71

© 2005 Американского общества инфекционистов

mTST — подход мобильного здравоохранения для обучения и обеспечения качества проведения туберкулиновых кожных проб и чтения

Абстрактные

Фон

Туберкулиновая кожная проба (TST) — это относительно простой тест для выявления латентной туберкулезной инфекции (LTBI), но он требует регулярной проверки качества, чтобы гарантировать правильную методику проведения и чтения.Целью этого исследования было оценить точность и воспроизводимость подхода mhealth ( mTST ) для измерения размера опухоли сразу после введения TST (инъекционный пузырь TST) и через 48–72 часов (уплотнение TST).

Методы

Пять неклинических и один клинический обозреватели измерили размер пузырьков для инъекций TST и уплотнения TST с помощью смартфонов, полученных с помощью фотографий мест введения TST и показаний у пациентов или инъекций физиологического раствора у добровольцев.Эталонным стандартом было измерение на месте (измеренное опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом) фактического пузырька для инъекции TST или уплотнения. Согласие измерений рецензентов с эталонным стандартом, а также согласие между рецензентами и внутри них оценивалось с использованием коэффициента Каппа Коэна.

Результаты

При использовании метода mTST для оценки размера пузырька на 64 фотографиях различных инъекций TST согласие между рецензентами и эталонным стандартом было очень хорошим или отличным (κ варьировался от 0.75–0,87), а воспроизводимость показаний в пределах рецензента была превосходной (κ варьировала от 0,86 до 0,96). Используя метод mTST для оценки уплотнения TST на 72 фотографиях, рецензенты смогли обнаружить отсутствие уплотнения (<5 мм) и уплотнение 15 мм или более с точностью 95% и 92% соответственно, но точность для реакций составила только 20% и 77%. 5-9мм и 10-14мм соответственно.

Заключение

Подход mTST представляется надежным инструментом для оценки проведения TST. Подход mTST был точен для определения уплотнений размером 0–4 мм или 15 + мм, но менее точен для реакций 5–14 мм.Мы считаем, что подход mTST может быть полезен для обучения и обеспечения качества в тех местах, где наблюдение на месте невозможно.

Образец цитирования: Moayedi-Nia S, Barss L, Oxlade O, Valiquette C, Ly M-X, Campbell JR, et al. (2019) mTST — подход мобильного здравоохранения к обучению и обеспечению качества проведения туберкулиновых кожных проб и чтения. PLoS ONE 14 (4): e0215240. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240

Редактор: Walter Dehority, Центр медицинских наук Университета Нью-Мексико, Отделение инфекционных заболеваний, США

Поступила: 28 ноября 2018 г .; Принята к печати: 28 марта 2019 г .; Опубликован: 17 апреля 2019 г.

Авторские права: © 2019 Moayedi-Nia et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: DM получил грант на эту работу от Канадских институтов исследований в области здравоохранения (CIHR, http: // www.cihr-irsc.gc.ca) номер гранта FDN-143350. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

По последним оценкам, около 1,7 миллиарда человек во всем мире страдают латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) [1]. Среди этого огромного населения примерно у 10% (170 миллионов человек) в течение жизни разовьется активный туберкулез (ТБ).Было показано, что обследование и лечение людей с ЛТИ значительно снижают риск перехода в активный туберкулез [2]. Тестирование на LTBI — важный элемент управления LTBI. Для диагностики можно использовать либо туберкулиновую кожную пробу (TST), либо анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) [3]. ТКП часто является единственным доступным методом, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), где заболеваемость активным и латентным ТБ наиболее высока [4,5]. Однако неправильная техника введения была названа потенциальной причиной ложноотрицательных результатов TST [6], а плохая техника чтения также может привести к неверным результатам.Несмотря на то, что методы проведения TST и чтения относительно просты, необходимы обучение и наблюдение для установления и поддержания навыков, как и для любого диагностического теста.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала разработать и протестировать цифровые инструменты для поддержки программного управления ЛТИ [7]. Смартфоны являются одним из таких потенциальных инструментов, поскольку они становятся все более доступными, удобными для пользователя и могут предоставлять изображения высокой четкости, которые можно легко передавать, что позволяет оценивать и получать обратную связь от экспертов, находящихся на расстоянии [8].Владение смартфонами значительно увеличилось в СНСД за последние несколько лет [9]. По оценкам, к 2025 году 71% населения мира будет владеть смартфонами, при этом наибольший рост будет в регионах с низким и средним уровнем доходов [10]. Цифровые изображения, показываемые на смартфонах, используются для поддержки обучения медицинских работников методам скрининга на рак шейки матки, послеоперационного мониторинга ран и выявления меланомы [11–13]. На сегодняшний день в двух исследованиях оценивались изображения на смартфоне , имитирующие уплотнения TST , и было обнаружено, что эти изображения можно использовать для точного измерения размера уплотнения [14,15].Ни одно исследование не оценивало эту технологию при ее использовании для улучшения фактического проведения туберкулиновых тестов или чтения на людях с использованием мобильного TST (mTST), определяемого как использование фотографий места инъекции TST, сделанных медицинским работником сразу после инъекции туберкулина и оцененных дистанционно специалистом. опытный рецензент.

Целью этого исследования было оценить точность и воспроизводимость mTST с использованием независимых измерений набухания («пузыря»), возникшего сразу после реальной инъекции TST, и уплотнений TST у пациентов, проведенных сторонними экспертами, с использованием сделанных фотографий. со смартфоном и передали обозревателям.

Методы

Установление наилучшего технического метода фотосъемки с помощью смартфона

В ходе предварительной работы мы оценили технические характеристики, необходимые для получения качественной фотографии с помощью смартфона инъекционной пузырьковой камеры сразу после введения TST и уплотнения через 48–72 часов. Для определения оптимальных условий и спецификаций для съемки были протестированы различные марки смартфонов (размером от 4,8 до 6,5 дюймов в длину), расположение, углы, расстояние от места инъекции или уплотнения, освещение, шкала измерения и передача фотографий. фото инъекционного пузыря и уплотнения.Фотографии, полученные с использованием различных технологий, были проанализированы с целью выбора оптимальных характеристик, необходимых для получения высококачественного изображения. Мы обнаружили, что тип или размер используемого мобильного телефона не влияет на качество фотографий или используемые методы. Мы также обнаружили, что качество изображений, сделанных с помощью смартфона, было достаточным при использовании изображений с низким разрешением. Другие технические характеристики кратко изложены в инструкции по эксплуатации и сопровождающем видео, разработанном для описания метода mTST. (См. Приложение S1: «Инструкции по mTST — медицинские работники» и видео по следующей ссылке: https: // youtu.быть / S8gLaIPqvho).

На рис. 1 показаны четыре основных этапа получения высококачественной фотографии места инъекции туберкулина. Примеры фотографий инъекции TST, которые являются адекватным (хорошим) качеством и неадекватным (плохим) качеством, показаны на Рис. A в Приложении S2.

Рис. 1. Способ фотографирования места инъекции туберкулина.

A: Расположите шприц проксимальнее места инъекции TST на предплечье на расстоянии, эквивалентном ширине большого пальца. B: Расположите смартфон дистальнее места инъекции на расстоянии, эквивалентном длине смартфона.C: Включите вспышку и удерживайте смартфон так, чтобы объектив камеры находился у верхнего края телефона (а не напротив руки) и был направлен в сторону места инъекции туберкулина. D: коснитесь экрана, чтобы сосредоточиться на месте инъекции TST. Сделайте минимум 3 фотографии.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g001

Четыре основных шага, описывающих, как сделать снимок уплотнения TST через 48–72 часа после инъекции туберкулина, показаны на рис. четыре различных размера уплотнения на рис. B в приложении S2.

Рис. 2. Способ фотографирования уплотнения ТКП.

A: Расположите руку пациента на черном фоне. Ручку или карандаш следует держать на 2 см выше места, где была сделана инъекция TST. B: Расположите смартфон примерно на одном расстоянии смартфона (в продольном направлении) от предплечья пациента. C: Выключите вспышку и удерживайте смартфон так, чтобы объектив камеры находился у нижнего края телефона (ближе к руке) и был направлен в сторону уплотнения. D: Коснитесь экрана, чтобы сосредоточиться на месте уплотнения.Сделайте минимум 3 фотографии.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g002

Получение эталонных измерений и фотографирование mTST на месте

Последовательные пациенты старше 18 лет, которые прошли TST по клиническим показаниям в амбулаторной респираторной клинике Montreal Chest Institute в Монреале, Квебек, Канада, в период с 1 августа 2017 года по 31 июля 2018 года потенциально имели право участвовать в этом исследовании. Фотографии mTST введения и / или уплотнения TST делались, если пациенты давали устное согласие.Размер выборки был рассчитан для определения общего количества участников, необходимых для исследования, однако это не было сделано для конкретных подгрупп (т.е. по размеру реакции для показаний уплотнения). Чтобы получить достаточное количество участников в разных группах, мы оценили уровень точности, который требовался для оценок, и продолжали добавлять участников, пока не достигли этого уровня точности.

Одна из двух медсестер по борьбе с туберкулезом, каждая из которых имеет более чем десятилетний опыт проведения и чтения ТКП, выполняла ТКП с использованием техники Манту.Он состоял из внутрикожной инъекции 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) очищенного производного белка (PPD) во внутреннюю поверхность предплечья, примерно в 10 см дистальнее локтя [6]. Чтобы смоделировать неправильное введение TST, мы использовали стандартную технику введения TST для введения нормального физиологического раствора объемом 0,05 мл здоровым добровольцам. Измерение размера «пузыря», полученного сразу после инъекции этого недостаточного количества исследуемого материала, использовалось для определения точки отсечения, чтобы определить, была ли инъекция выполнена с «правильной» техникой.

Эталонным стандартом для размера «пузыря» в месте инъекции TST было измерение этой же медсестрой по туберкулезу пузыря сразу после введения TST. Диаметр пузырька для инъекций измеряли по его самому широкому поперечному диаметру (под прямым углом к ​​длинной оси предплечья) с помощью линейки типа штангенциркуля и записывали (рис. C в приложении S2). Фотографии mTST пузыря для инъекции TST были сделаны сразу после измерения пузыря в месте инъекции.

Эталонным стандартом для уплотнения TST было показание через 48–72 часа после введения TST теми же медсестрами.Поперечный диаметр уплотнения определяли с помощью метода шариковой ручки [6], измеряли линейкой штангенциркуля и записывали в мм. Фотографии уплотнения были сделаны непосредственно перед измерением уплотнения на месте.

Измерение фотографий mTST рецензентами

Были отобраны пять рецензентов, не имеющих опыта проведения или чтения TST ( неклинических рецензентов, ). Чтобы определить, влияет ли опыт на точность оценки уплотнения, одна опытная медсестра (, клинический обозреватель ) также просмотрела все изображения уплотнений.Всем рецензентам были предоставлены письменные инструкции, в которых описано, как измерить пузырек на цифровой фотографии, и они просмотрели обучающее видео (см. Приложение S3 для: «Инструкции mTST по обеспечению качества администрирования TST» и видео, доступное по адресу: https: // youtu .be / DZbuygias7w). Рецензентам была предоставлена ​​серия фотографий смартфонов в случайной последовательности, и они были не осведомлены об измерении пузырьков и уплотнений на месте.

Измерение пузыря.

Для измерения пузырька для инъекций диаметр пузырька для инъекций при его самом широком поперечном диаметре был измерен путем предварительного рисования цифровой линии через пузырь с использованием стандартного программного обеспечения для редактирования фотографий (например,грамм. Microsoft Paint или Preview (Mac)) на компьютере. Затем линию поместили рядом с туберкулиновым шприцем, который появился на изображении, чтобы определить количество отметок на туберкулиновом шприце (рис. 3). Затем результат измерения (в количестве делений) был преобразован в миллиметры и записан (см. Таблицу E Приложения S3). Мы разделили размер пузырьков на «правильный» и «неправильный», основываясь на фактическом количестве введенного тестового материала.

Рис. 3. Чтение фотографий места инъекции ТКП.

A: Используя стандартное программное обеспечение для редактирования фотографий (например, Microsoft Paint или Preview), нарисуйте цифровую линию над пузырем в самом широком месте. B: Переместите линию, чтобы совместить с отметками на шприце. C: запишите количество делений и преобразуйте результат измерения в миллиметры.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g003

Измерение индуктивности.

Изображения mTST, показывающие уплотнение, были классифицированы как «уплотнение отсутствует», если уплотнение не было видно, или «уплотнение присутствует», если уплотнение было видно.

Надежность считывателя.

Рецензенты измеряли каждое изображение в двух разных случаях с интервалом не менее двух недель, чтобы оценить надежность внутри рецензента. Для второго чтения фотографии были предоставлены в другом порядке; рецензенты оставались слепыми к измерениям на месте и не имели доступа к своему первоначальному прочтению.

Анализ данных — Оценка соответствия стандарту

Измерение пузыря.

Для инъекций TST мы сначала должны были определить размер пузыря, чтобы он служил оптимальной точкой отсечения для различения правильного и неправильного введения TST на основе количества введенного материала.Для этого мы исследовали частотное распределение размеров «пузырей» после инъекции правильного количества туберкулина или физиологического раствора (0,1 мл) и неправильного объема (0,05 мл) физиологического раствора. Всего было выполнено 96 измерений пузырьков после 16 инъекций TST. 78 измерений пузырьков были получены с использованием правильного объема (0,1 мл) введенного материала, а 18 — с использованием неправильного объема (0,05 мл). Как показано на рис.4, 71/78 (91%) измерений mTST инъекций с использованием правильного объема (0,1 мл) исследуемого материала и только 2/18 (11%) измерений mTST инъекций, выполненных с использованием неправильного объема (0 .05 мл) исследуемого материала составляли ≥7 мм.

Рис 4. Количество измерений.

По размеру пузырька (мм), сообщенному обозревателями, для 78 измерений пузырьков, полученных с использованием правильного объема (0,1 мл) введенного материала, и 18 измерений, которые использовали неправильный объем (0,05 мл).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g004

На основании этого вывода размер пузыря в месте инъекции 7 мм был выбран в качестве оптимальной точки отсечки для определения того, был ли введен правильный объем туберкулина. .

Затем эта точка отсечения использовалась для разделения всех показаний (эталона и рецензентов) на «правильное» или «неправильное» введение TST, что позволило оценить коэффициент Каппа Коэна (κ) между эталонным стандартом и каждым измерением рецензента, а также между и в пределах рецензенты.

Измерение индуктивности.

Контрольные измерения уплотнения были разделены на следующие категории: 0–4 мм, 5–9 мм, 10–14 мм и 15 + мм. Считалось, что показания в категориях ≥5 мм имеют «уплотнение».В каждой из категорий был рассчитан процент считываний, в которых рецензенты правильно сообщили об отсутствии или наличии уплотнения. Мы повторили эти вычисления после разделения всех показаний на категории 0–9 мм и 10 + мм.

Этика

Этическое одобрение для этого исследования было получено от совета по этике исследований Исследовательского института Центра здоровья Университета Макгилла (MUHC-REB # 2018–3787). Пациенты устно согласились разрешить медсестре сфотографировать место проведения TST (администрация или чтение).В процедуре устного согласия использовались устные письма на английском или французском языках, одобренные MUHC-REB. Поскольку информация, идентифицирующая личность пациента, не собиралась, письменное согласие не было сочтено необходимым. В карту пациента делали отметку, если было дано устное согласие на участие в исследовании. Для сохранения конфиденциальности не собиралась никакая личная или идентифицирующая информация, а также не делались фотографии, если в области инъекции TST была какая-либо потенциально идентифицируемая информация или следы (например, татуировки, родинки).Когда фотографии хранились в электронном виде, на них была указана только дата фотографии и измерения медсестры.

Результаты

Пузырь администрирования TST

Были оценены 64 фотографии приема ТКП. Используя 7-миллиметровую точку разреза, которую мы определили, чтобы лучше различать инъекции правильного и неправильного количества исследуемого материала, соответствие измерения на этих фотографиях с эталонным (на месте) измерением было превосходным для трех рецензентов и значительным для двух других.Для всех рецензентов почти идеальное согласие внутри предмета наблюдалось для повторяющихся чтений (Таблица 1).

Таблица 1. Согласие между каждым неклиническим экспертом и эталонным стандартом для измерения и классификации пузырьков TST — оценивается как правильное (7 мм или более) или неправильное (менее 6 мм).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t001

Индукция TST

Для 72 фотографий уплотнений TST соответствие между показаниями пяти неклинических экспертов и эталонным стандартом показано в Таблице 2 и Таблице 3.

Таблица 2. Точность показаний mTST пятью неклиническими (NC) обозревателями и одним клиническим обозревателем 72 различных фотографий уплотнения по сравнению с измерением на месте опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом.

Показания разделены на 4 группы в зависимости от размера измеренного уплотнения TST (с использованием эталонного стандарта).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t002

Таблица 3. Точность показаний mTST пятью неклиническими (NC) обозревателями и одним клиническим обозревателем 72 различных фотографий уплотнения по сравнению с Измерение на месте опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом.

Показания разделены на две группы размеров в зависимости от размера измеренного уплотнения TST (с использованием эталонного стандарта).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t003

Когда уплотнение TST составляло 0–4 мм («уплотнение отсутствует»), согласие было отличным, в среднем 95%. Согласие между рецензентами и эталонным стандартом было намного хуже (20%) для реакций TST в диапазоне 5-9 мм, но улучшилось до 77% для реакций в диапазоне 10-14 мм и до 92% для реакций размером 15 мм и более.Интересно, что согласие между клиническим обозревателем и эталонным стандартом было таким же, как у пяти неклинических обозревателей для всех размеров уплотнения.

Согласие между наблюдателями также было высоким для отрицательных реакций TST и крупных реакций, но ниже для уплотнений TST 5–9 мм и 10–14 мм (таблица 4) для всех рецензентов (доклинических и клинических).

Таблица 4. Согласие между рецензентом, если уплотнение присутствует или отсутствует при повторной оценке фотографий mTST TST (выполненных с интервалом в 1 месяц) пятью неклиническими (NC) рецензентами и одним клиническим рецензентом.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t004

Как видно на рис. 5, вероятность того, что уплотнение было обнаружено авторами обзора, увеличивалась почти линейно с увеличением размера уплотнения, измеренного на месте.

Обсуждение

В этом исследовании мы показали, что рецензенты, использующие подход mTST, имели хорошую точность в определении инъекций TST правильного и неправильного количества тестового материала, и что интерпретация этих фотографий хорошо воспроизводима, на основе между рецензентами и внутри них. соглашение.Используя подход mTST, рецензенты могли точно определить уплотнения TST менее 5 мм и более 14 мм по сравнению с эталонным стандартом измерений на месте, проводимого опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом. Однако этот подход был менее точным для уплотнений размером 5–14 мм. Согласие внутри и между рецензентами было очень хорошим, что указывает на то, что уплотнения при чтении с помощью метода mTST обеспечивают воспроизводимые результаты.

Это исследование имело несколько сильных сторон. Исследование проводилось полностью с использованием широко доступных смартфонов, что увеличивает потенциальную применимость результатов.У неклинических составителей обзора не было предыдущего опыта применения или чтения TST, однако после короткого обучения они смогли добиться воспроизводимо точных оценок применения TST по сравнению с эталонным стандартом. Для оценки уплотнения TST результаты были менее точными, но все же хорошо воспроизводимыми и не хуже, чем оценки опытного клинического обозревателя. Это говорит о том, что наши результаты должны быть легко воспроизведены в других условиях, даже если рецензенты не имели большого опыта работы с методами TST.В отличие от двух недавних исследований [13,14], в нашем исследовании оценивали реальные инъекции TST и уплотнения у пациентов, что сделало результаты более актуальными для клинической практики.

Тем не менее, у нашего исследования были важные ограничения. Количество измерений меньших уплотнений TST (в диапазоне 5–9 мм и 10–14 мм) было ограничено, и оказалось, что размер уплотнений является наиболее трудным для чтения. Будущие исследования с большим количеством участников будут полезны для получения дополнительной информации, особенно для группы, у которой были небольшие (5-9 мм) и промежуточные (10-14 мм) реакции.Разработка дополнительных технологий также может помочь в чтении в группах, которые было трудно читать с использованием одних только 2D-изображений. Учитывая естественную вариабельность кожных реакций человека при чтении цифровых изображений, разработка приложения, которое могло бы производить автоматическое считывание с оценкой, могла бы стать следующим полезным шагом.

ВОЗ призвала к усилению лечения латентного ТБ в странах с низким и средним уровнем дохода (4) и рекомендовала тестирование на ЛТБИ для выявления кандидатов на терапию ЛТИ, хотя это не требуется для детей младше 5 лет и ВИЧ-инфицированных [ 4].В этих рекомендациях также отмечалось, что «TST может потребовать значительно меньше ресурсов, чем IGRA, и может быть более привычным для практиков в условиях ограниченных ресурсов» [4]. TST имеет много преимуществ для крупномасштабной реализации в этих условиях — особенно простота теста, поскольку его можно проводить практически в любом месте без необходимости в лабораторных условиях и с меньшими затратами, чем у коммерческих IGRA. Однако проблема, с которой сталкиваются программы по борьбе с туберкулезом в условиях ограниченных ресурсов, заключается в том, как обеспечить адекватное обучение и контроль качества для широкомасштабного распространения ТКП.

Как и любой диагностический тест, TST требует правильных методов введения и чтения для получения точных результатов. Прямое наблюдение для постоянного мониторинга и обеспечения качества может быть затруднено в условиях, когда ТКП проводится только время от времени, или в удаленных общинах. Сделать фотографии для mTST очень просто — требуется только смартфон и возможность передавать изображения. Мы показали, что просмотр фотографий mTST также прост, легко усваивается и легко воспроизводится.Помимо размера пузыря, mTST может использоваться для определения неправильного расположения инъекции, чрезмерного кровотечения или утечки туберкулинового материала. В нашем исследовании это не оценивалось, так как это казалось самоочевидным, а также эти ошибки не были допущены опытными медсестрами по борьбе с туберкулезом в нашем учреждении. Однако использование mTST для выявления этих ошибок можно легко включить в обучение и практику. MTST также может быть полезен при предоставлении рекомендаций по уходу за тяжелыми реакциями, такими как локальные волдыри.Следовательно, мы считаем, что этот метод может быть полезен в условиях низкой и высокой заболеваемости для последующего мониторинга и контроля качества как проведения ТКП, так и чтения. Мы разработали несколько инструментов для внедрения этого метода, включая учебные пособия, онлайн-видео и обучающие наборы фотографий правильных и правильных инъекций TST, а также уплотнения различных размеров. Они доступны в Интернете или могут быть предоставлены авторами по запросу.

Заключение

В заключение, подход mTST представляется надежным для оценки техники инъекции TST.Хотя этот метод менее точен для обнаружения небольших уплотнений TST в диапазоне 5–9 мм, он гораздо более надежен для более крупных уплотнений, в частности уплотнений размером 15 мм и более. Мы считаем, что mTST — это простой и легко реализуемый метод, который может служить полезным инструментом обучения и контроля качества во многих ситуациях.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Амели Чабо Фоссо, Денису Фрэнсису и Хану Нгуену за помощь в сборе данных.

Ссылки

1. 1.Houben RMGJ, Dodd PJ. Глобальное бремя скрытой туберкулезной инфекции: переоценка с использованием математического моделирования. PLOS Med. 2016 25 октября; 13 (10): e1002152. pmid: 27780211
2. 2. Гетахун Х., Маттеелли А., Чейссон Р. Э., Равильоне М. Скрытая инфекция микобактериями туберкулеза. N Engl J Med. 2015 28 мая; 372 (22): 2127–35. pmid: 26017823
3. 3. Пай М., Бер М. Анализ скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis и выделения гамма-интерферона. Microbiol Spectr.2016; 4 (5).
4. 4. ВОЗ | Скрытая инфекция ТБ: обновленные и сводные рекомендации по программному управлению [Интернет]. КТО. [цитировано 30 октября 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.who.int/tb/publications/2018/latent-tuberculosis-infection/en/
5. 5. Глобальный отчет о туберкулезе, 2017 г. [Интернет]. [цитировано 4 ноября 2018 г.]. Доступно по адресу: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js23360en/
6. 6. Канадская ассоциация легких, Канадское торакальное общество, Агентство общественного здравоохранения Канады, Центр инфекционных заболеваний и инфекционного контроля (Канада).Канадские стандарты по туберкулезу. [Интернет]. 2014 [цитируется 20 августа 2018 г.]. Доступно по адресу: https://central.bac-lac.gc.ca/.item?id=HP40-18-2014-eng&op=pdf&app=Library
7. 7. Всемирная организация здравоохранения. «Европейское респираторное общество. Цифровое здоровье для стратегии покончить с туберкулезом: программа действий (WHO / HTM / TB / 2015.21)». (2016).
8. 8. Tachakra S, Wang XH, Istepanian RSH, Song YH. Мобильное электронное здравоохранение: эволюция телемедицины без проводов. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc.2003. 9 (3): 247–57.
9. 9. Пуштер Дж. Владение смартфонами и использование Интернета продолжает расти в странах с развивающейся экономикой [Интернет]. Проект глобального отношения исследовательского центра Pew Research Center. 2016 [цитируется 20 августа 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.pewglobal.org/2016/02/22/smartphone-ownership-and-internet-usage-continues-to-climb-in-emerging-economies/
10. 10. Мобильная экономика 2018 [Интернет]. [цитировано 30 октября 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.gsma.com/mobileeconomy/wp-content/uploads/2018/02/The-Mobile-Economy-Global-2018.pdf
11. 11. Йейтс К.Э., Слит Дж., Хопман В., Гинзбург О., Хеус К., Эндрюс Л. и др. Оценка стратегии обучения на базе смартфона среди медицинских работников Скрининг рака шейки матки в Северной Танзании: метод Килиманджаро. J Glob Oncol. 2016 декабрь; 2 (6): 356–64. pmid: 28717721
12. 12. Уайзман Дж. Т., Фернандес-Тейлор С., Гюнтер Р., Барнс М.Л., Сондерс Р.С., Ратуз П.Дж. и др. Согласование между экспертами и проверка контрольного списка для оценки послеоперационной раны с использованием изображений смартфона в сосудистой хирургии.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016; 4 (3): 320–328.e2. pmid: 27318052
13. 13. Thissen M, Udrea A, Hacking M, von Braunmuehl T., Ruzicka T. Приложение mHealth для оценки риска пигментных и непигментированных кожных поражений — исследование чувствительности и специфичности в выявлении злокачественных новообразований. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc. 2017 декабрь; 23 (12): 948–54.
14. 14. Дендере Р., Муцвангва Т., Голиаф Р., Рангака М.Х., Абубакар И., Дуглас Т.С. Измерение размера кожного налета с использованием изображений смартфона и фотограмметрической реконструкции: экспериментальное исследование.JMIR Biomed Eng. 2017; 2 (1): e3.
15. 15. Нараги С., Муцвангва Т., Голиаф Р., Рангака М.Х., Дуглас Т.С. Оценка латентной туберкулезной инфекции с помощью мобильного телефона: подтверждение концепции интегрированной системы захвата и анализа изображений. Comput Biol Med. 1 июля 2018 г .; 98: 76–84. pmid: 29775913

[PDF] Еще раз о пробе Манту: вариабельность при чтении туберкулиновой пробы в педиатрической популяции.

ПОКАЗАНО 1–10 ИЗ 18 ССЫЛОК

СОРТИРОВАТЬ ПО РелевантностиСамые влиятельные статьиНедавность

Сравнительное исследование реакций туберкулина на 1 и 2 ТЕ PPD-RT23.

• Просмотреть 1 отрывок, справочная информация

Недооценка реакции туберкулиновой кожной пробы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Кожная туберкулиновая проба — лучший диагностический метод выявления туберкулезной инфекции.Насколько точна интерпретация теста? ДИЗАЙН Наблюдательное исследование. ПАРАМЕТР Оба… Развернуть

• Просмотреть 1 отрывок, справочная информация

Evaluation of B.C.G. тест на недоедающих

Произвольно отобранные 1240 детей, страдающих различными типами туберкулеза, и 700 детей с другими заболеваниями были одновременно протестированы с P.P.D. И B.C.G. вакцина. Проба Манту была положительной… Развернуть

• Просмотреть 1 выдержку, справочная информация

Высокий уровень конверсии туберкулина у индокитайских беженцев.

• Просмотреть 1 отрывок, справочная информация

Реакции на туберкулиновые кожные пробы

• Просмотреть 1 отрывок, ссылки на результаты