Показания манту: Проба Манту — проведение туберкулиновой кожной пробы

Содержание

Проба Манту в Оренбурге в медицинском центре ЭСКУЛАП+

Туберкулез – это очень распространенная в мире болезнь, вызываемая особыми микобактериями. Их наличие в организме эффективно выявляется с помощью пробы Манту. С появлением данного иммунологического теста у докторов появилась возможность обнаруживать опасную болезнь в латентной стадии и эффективно лечить пациентов. Как и все кожные туберкулиновые пробы, реакция Манту отличается простотой выполнения и практически полной безболезненностью.

Значимость диагностики туберкулеза

Палочка Коха, названная в честь своего открывателя, известна по всему миру. Этот опасный возбудитель попадает в организм воздушно-капельным путем. Беседа, чихание, кашель – бациллы могут проникнуть даже при мимолетном контакте с носителем. Но, к счастью, инфицированность туберкулезной палочкой еще не означает, что человек заболел.

Как правило, болезнь начинает развиваться у тех инфицированных, чей иммунитет слишком ослаблен. Попадая в организм, палочка Коха сталкивается с мощными защитными барьерами. Размножаться бактерия начнет только при их отсутствии.  Именно в таких случаях начинается активная стадия заболевания.

Туберкулез в такой форме сопровождается сильным кашлем, слабостью, потерей массы тела, ознобом. Это тяжело протекающее заболевание, которое в активной стадии является заразным. Но благодаря лечению пациенты перестают нести угрозу для окружающих.

Инфицированные люди, чей иммунитет смог противостоять развитию болезни, не могут заразить других. Но латентная форма тоже весьма опасна. Ее коварство заключается в том, что у носителя инфекции отмечается:

  • Отсутствие какой-либо симптоматики;
  • Хорошее самочувствие;
  • Нормальный результат рентген-исследования.

С латентной формой болезни человек может жить на протяжении многих лет и не замечать никаких изменений организма при этом. Но в случае утраты иммунных сил, какого-либо ослабления — заболевание переходит в активную стадию. Обычно, в первую очередь, поражаются легкие, но болезнь может охватывать и другие органы.

Реакция Манту – это тест, с помощью которого можно узнать о наличии инфекции в организме, даже если никаких других симптомов нет. Поэтому столь важна данная диагностика. Метод позволяет на ранних этапах установить угрозу, чтобы вовремя избавиться от нее.

Принцип действия теста

При пробе Манту пациенту внутрикожно вводится туберкулин – экстракт из возбудителей заболевания. Там, где была сделана инъекция, скапливаются Т-лимфоциты в ответ на попадание в организм антигенов. На них в организме возлагается важная функция – обеспечение клеточного иммунитета.

Когда туберкулин попадает в организм, лимфоциты тут же притягиваются. Но реакцию они дают лишь в том случае, если уже сталкивались с туберкулезными микобактериями. В таких случаях после инъекции наблюдается большая папула с сильным воспалением, что дает специалистам основание полагать, что реакция на пробу положительна.

Положительный результат теста вовсе не подтверждает, что пациент инфицирован. Реакция данной пробы схожа по своей природе с аллергическими реакциями. Поэтому в случае воспаления папулы назначается целый ряд исследований. Только после полученных результатов доктора могут вынести окончательный вердикт.

На выраженность реакции может повлиять многое, вплоть до рациона питания. Кроме того, на интенсивность воспаления влияют экологические факторы, индивидуальные особенности организма, чрезмерная чувствительность кожных покровов. Чтобы тест был максимально объективным, рекомендуется придерживаться определенных правил ухода за папулой.

Место инъекции запрещается:

  • Обрабатывать чем-либо
  • Смачивать водой
  • Заклеивать пластырем
  • Чесать, трогать

Существует ряд временных и постоянных противопоказаний к проведению пробы. К ним относятся наличие некоторых болезней кожи, инфекционные заболевания в остром состоянии, обостренная аллергия и другие состояния. В нашем медицинском центре пробу Манту проводят опытные специалисты, которые учитывают самочувствие пациента.

T-SPOT.TB, сдать анализ на туберкулез

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Форма представления результата и интерпретация:

В ответе указывается количество спотов (специфически сенсибилизированных Т-лимфоцитов) после инкубации по антигенам А (ESAT-6) и B (CFP-10). Приводится общая оценка результата теста в качественной форме. 

Интерпретация по количеству спотов: 

  • ≤ 4 – отрицательный; 
  • 5-7 – сомнительный; 
  • ≥ 8 – положительный. 

Возможные формы заключения: «положительный», «отрицательный», «сомнительный».

«Положительный»: образец содержит эффекторные Т-клетки, реактивные (специфически сенсибилизированные) к M. tuberculosis. 

«Отрицательный»:  образец не содержит эффекторных Т-клеток, реактивных (специфически сенсибилизированных) к M. tuberculosis в значимой концентрации.

«Сомнительный»:  Получен пограничный результат. Целесообразно провести повторное исследование через 1-2 месяца. При повторном получении пограничного результата для уточнения статуса пациента по ТВ инфекции следует использовать другие методы обследования и/или данные эпиданамнеза.

Для использования в целях установления диагноза или исключения туберкулеза, а также для оценки вероятности наличия латентной туберкулезной инфекции, при интерпретации результатов T-SPOT.TB необходимо принимать во внимание весь комплекс эпидемиологических, анамнестических и клинических данных и результаты других проведенных диагностических исследований.

Примечание. Отрицательный результат не исключает возможности экспозиции к M. tuberculosis или текущей инфекции. При получении отрицательного результата T-SPOT.TB теста лицам, имевшим недавний контакт с инфицированными и отрицательный результат T-SPOT.TB теста, а также при наличии значимых клинических признаков возможной инфекции следует повторить тестирование через шесть недель. По оценкам, приведенным производителем, чувствительность метода при исследовании лиц с подтвержденным культуральным методом туберкулезом составила 95,6%.

Положительный результат не позволяет различить латентную инфекцию и активное заболевание. Для подтверждения активной формы туберкулеза следует применить другие тесты (ПЦР или культуральное исследование мокроты, рентгенографию грудной клетки). Хотя применяемые в данном тесте антигены отсутствуют в вакцине БЦЖ и у большинства других микобактерий, ложноположительный результат может отмечаться у лиц с инфекцией M. kansasii, M. szulgai, M. gordonae или M. marinum. При подозрении на такие инфекции могут потребоваться альтернативные тесты. Применение T-SPOT.TB теста не оценивали у лиц, получавших более одного месяца противотуберкулезную терапию. По оценкам, приведенным производителем, специфичность метода в группе лиц с низким риском туберкулеза составила 97,1%.

Проба Манту — цены от 830 руб. в Краснодаре, 6 адресов

Проведение туберкулиновой пробы является тестом, определяющим специфическую сенсибилизацию организма к микобактериям туберкулеза. Всего в Краснодаре найдено 6 клиник, где выполняют пробу Манту.

Цены: от 830р. до 1380р.

6 адресов, 6 цен, средняя цена 1280р.

постановка

оценка

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

постановка / оценка Круглосуточные Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 6 центров

Скрыть фильтр

Клиника Екатерининская на Кожевенной

ул. Кожевенная, д. 66

ул. Кожевенная, д. 66

Аллергенны Биолек туберкулин ППД-Л р-р д/ин 2 ТЕ/доза 1мл

1380 р.
Сити-Клиник на Бабушкина

ул. Бабушкина, д. 37

ул. Бабушкина, д. 37

Проба Манту

830 р.
Клиника Екатерининская на Герцена

ул. Герцена, д. 265/2

ул. Герцена, д. 265/2

Аллергенны Биолек туберкулин ППД-Л р-р д/ин 2 ТЕ/доза 1мл

1380 р.
Бест Клиник на Артюшкова

ул. Артюшкова, д. 3

ул. Артюшкова, д. 3

Проведение внутрикожной пробы Манту «Биолек Туберкулин ППД-Л»

980 р.
Клиника Екатерининская на Кубанской Набережной

Кубанская наб., д. 37/1

Кубанская наб., д. 37/1

Аллергенны Биолек туберкулин ППД-Л р-р д/ин 2 ТЕ/доза 1мл

1380 р.
Клиника Екатерининская на Одесской

ул. Одесская, д. 48/1

ул. Одесская, д. 48/1

Аллергенны Биолек туберкулин ППД-Л р-р д/ин 2 ТЕ/доза 1мл

1380 р.

Цены в других городах

T-SPOT.TB – показания, подготовка, преимущества теста для диагностики туберкулеза

Специальное предложение

Диагностика латентной и активной туберкулезной инфекции методом T-SPOT.TB

срок акции с 1 августа по 30 ноября 2021 г.

доступно при
выезде на дом

Цена:

5250 ₽ (-30%)

7500 ₽

Услуга со скидкой доступна только в медицинских центрах или на дому. Взятие биоматериала оплачивается отдельно.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (палочками Коха). Главным образом инфекция поражает легочную ткань, но может распространяться и на другие органы. Туберкулез не проходит самостоятельно. Чтобы справиться с заболеванием, необходима своевременная диагностика и качественное лечение.

О туберкулезе редко говорят за пределами медицинского сообщества. Вокруг этого заболевания сложилось множество мифов. Главный из них – что туберкулез крайне редкая, практически исчезнувшая инфекция. На самом деле, во многих странах, включая Россию, сейчас наблюдается эпидемия туберкулеза, а носитель скрытой инфекции – каждый четвертый. В любой момент латентная форма может перейти в открытую, и человек станет опасен для окружающих. При этом в скрытой форме туберкулез может оставаться незамеченным долгие годы, он не вызывает симптомов и не влияет на самочувствие.

Большинство методов диагностики туберкулеза не позволяют обнаружить инфекцию в латентной форме. Самый прогрессивный и точный анализ, который выявляет скрытый и активный туберкулез одновременно, — T-SPOT.

Что такое T-SPOT

T-SPOT – прогрессивный метод диагностики туберкулеза. В отличие от подкожных проб Манту и Диаскинтеста, в методе T-SPOT исключен контакт пациента с туберкулином и антигенами микобактерий туберкулеза, нет необходимости провоцировать иммунный ответ. Все, что нужно для проведения анализа методом T-SPOT, — стандартная проба крови.

Преимущества метода T-SPOT:

Высокая точность, чувствительность и специфичность исследования

Определяет как открытую, так и латентную форму заболевания

Безопасен, побочные реакции отсутствуют

Нет противопоказаний – применяется для всех групп населения, включая младенцев и беременных женщин

Нет ограничений после анализа – можно заниматься спортом, принимать горячий душ

Определяет как открытую, так и латентную форму заболевания

Выявляет заражение уже через 3 недели после инфицирования

Количественное выражение результата – выявляет не только сенсибилизацию, но и степень инфицированности палочкой Коха

На результат не влияют применяемые пациентом препараты, индивидуальные особенности, аллергические реакции и т.п

Быстрый результат – не нужно ждать иммунного ответа несколько дней, как с Манту

Как работает метод T-SPOT

Во время исследования в образце крови определяется число Т-лимфоцитов, которые продуцируют интерферон-гамма. За счет этого выявляют, если ли иммунный ответ и присутствуют ли в организме микобактерии туберкулеза. Принцип действия теста отражен и в его названии: буква «Т» означает Т-лимфоциты, на основании реакции которых проводится сам анализ. «SPOT» переводится как «пятно» — оно образуется во время реакции, если обнаружена инфекция. Тестирование происходит «in vitro» — в пробирке. Благодаря этому тест полностью безопасен, не имеет противопоказаний и не может вызвать побочных реакций.

Кому необходим T-SPOT

Положительная проба Манту. Тест служит для проверки диагноза

Ослабленный иммунитет

Наличие ВИЧ-инфекции, онкологических и аутоиммунных заболеваний

Имеющиеся в прошлом ложноположительные или ложноотрицательные результаты Манту и/или Диаскинтеста

Наличие противопоказаний для проведения кожных проб

Подозрение на внелегочные формы туберкулеза

Диагностика беременных и новорожденных

Недавние контакты с пациентами с подтвержденным туберкулезом

Обострение аллергии или других хронических заболеваний

Прибытие из зоны с высоким уровнем распространенности туберкулеза

Как подготовиться к анализу

Метод T-SPOT не требует специальной подготовки.

Анализ можно сдавать в любое время суток, не обязательно натощак

Перед сдачей теста рекомендуется отказаться от тяжелой жирной пищи

Нет необходимости отменять принимаемые лекарства, они не повлияют на результат

T-SPOT

Манту

Диаскинтест

Квантифероновый тест

На данный момент существует 4 основных метода диагностики туберкулеза:

1. Две кожные пробы (Манту, Диаскинтест)

2. Два лабораторных анализа по крови (T-SPOT, Квантифероновый тест).

Из всех методов T-SPOT считается наиболее современным и точным.
Специфичность и чувствительность методики составляет 99%.
Для пробы Манту эти показатели варьируются в районе 70–80%.

Сравнение способов диагностики туберкулеза

Туберкулез и COVID-19

Около 25% жителей планеты инфицированы туберкулезной инфекцией.
Большинству из зараженных повезет, и они никогда не узнают об этом.
Но нужно помнить, что инфекция может пробудиться в любой момент – обычно это происходит на фоне сниженного иммунитета.

На состоянии иммунитета сказываются хронические заболевания, аутоиммунные и онкологические процессы, тяжелая терапия, прием ряда лекарственных препаратов. Отдельная группа людей, находящая в группе риска по туберкулезу, — ВИЧ-инфицированные. В России уже много лет наблюдается эпидемия ВИЧ.

Но ВИЧ не единственный вирус, который разрушает иммунитет и делает организм беззащитным перед микобактерией туберкулеза. С начала 2020 года мир живет в условиях новой коронавирусной эпидемии, вызванной штаммом Sars-Cov-2.

COVID-19 поражает легкие, а его осложнения оказывают разрушительное воздействие на сердечно-сосудистую систему, печень и другие органы. Коронавирус ослабляет организм и снижает защитные силы иммунитета. Во время течения коронавирусной инфекции и длительного периода восстановления после нее человек становится особенно уязвим для туберкулёза. Если пациент был носителем латентной формы туберкулеза, возрастает риск, что она перейдет в активную стадию.


Несмотря на все усилия медицинского сообщества и развитие медицины, туберкулез до сих пор входит в десятку ведущих причин смерти в мире. Среди инфекционных заболеваний он занимает первое место, опережая даже ВИЧ и коронавирус. Каждый год туберкулез убивает около 1,5 миллионов человек. Еще около 10 миллионов ежегодно заражаются туберкулезом.

На фоне коронавирусной эпидемии ВОЗ ожидает рост смертности от туберкулеза. Люди с туберкулезом, даже в латентной форме, более восприимчивы к заражению коронавирусом. И наоборот, переболевшие COVID-19 оказываются в группе риска по туберкулезу. Особенно сложная задача для врачей – одновременное заражение коронавирусом и туберкулезом, что тоже не исключено.

Из-за схожести симптомов коронавируса и туберкулеза может быть рекомендована параллельная диагностика сразу двух этих заболеваний, что позволит поставить точный и полный диагноз и предотвратить распространение инфекций. Также рекомендуется обследование на туберкулез после перенесенной коронавирусной инфекции.

Диагностика латентной и активной туберкулезной инфекции методом T-SPOT.TB

Код: 97-13-200

цена

5250 ₽ (-30%)

7500 ₽


Срок акции с 1 августа 2021г. по 30 ноября 2021 г. включительно. Услуга со скидкой доступна только в медицинских центрах или на дому. Взятие биоматериала оплачивается отдельно.

Правила акции

Акцией можно воспользоваться в медицинском центре СИТИЛАБ или на дому.

Профилактика туберкулеза — СПБ ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4»

Туберкулез – это очень тяжелое инфекционное заболевание. Вызывает его туберкулезная палочка (палочка Коха). Хоть и считается, что данная болезнь связана с органами дыхания, на самом деле она может поражать почки, кости, лимфатические узлы, кожу, глаза и даже головной мозг. Легче всего заразиться туберкулезом от больного человека, но иногда инфицирование происходит и при контакте с животными.

Лечится туберкулез очень долго, на полное выздоровление может уйти не один год. Поэтому гораздо проще соблюдать профилактику, чем пытаться потом избавиться от болезни.

Существуют разные способы профилактики туберкулеза. Одни из них применяются только к детям, другие же помогают предотвратить появление заболевания, как у детей, так и у взрослых. Поэтому следует рассмотреть основные профилактические действия и образ жизни, необходимые для того, чтобы не заразиться туберкулезом.

Профилактика у детей

Основная профилактика болезни у детей состоит из вакцинации. Несмотря на то, что в наше время многие родители отказываются от прививок для своих детей, вакцинация должна проводиться обязательно. Ведь заражение туберкулезом растущего организма ребенка может привести к инвалидности на всю жизнь. Поэтому не стоит игнорировать возможность сделать прививку малышу.

Вакцинацию в первый раз нужно проводить на 5-7 день от рождения ребенка. Поэтому такие прививки делаются еще в роддоме. Как и любая другая прививка, вакцинация от туберкулеза (БЦЖ) должна проводиться только полностью здоровому малышу. Если у него наблюдаются какие-то недомогания, прививку откладывают до улучшения состояния ребенка. В частности, можно перечислить возможные причины для переноса даты вакцинации:

  1. Недоношенный ребенок. Таким детям показана прививка только тогда, когда они набирают нормальный для своего возраста вес.
  2. Пиодермия.
  3. Сильная гемолитическая желтуха. Обычно она наблюдается у всех детей, но при особо выраженных проявлениях прививку делать нельзя.
  4. Любые инфекционные болезни.

Однако прививки, сделанной в роддоме, недостаточно на всю жизнь человека. Поэтому детям проводят дополнительную вакцинацию сначала в 7 лет, потом в 14 и в 17. Перед прививкой обязательно делают пробу на инфицирование малыша туберкулезом. Такая проба называется реакцией Манту. Если реакция слишком сильная, ребенок нуждается в постановке на учет у врача-фтизиатра и постоянном контроле его здоровья. Вакцинация возможна только в том случае, когда реакция Манту отрицательная. Запрещено делать ревакцинацию в случаях, когда:

  1. Ребенок инфицирован туберкулезом.
  2. У него наблюдаются поражения кожи.
  3. Малыш принадлежит к группе риска по аллергическим реакциям.
  4. Наблюдались осложнения во время предыдущих прививок.
  5. Ребенок плохо себя чувствует, он простудился, температура тела повышена и т.д.

Любые недомогания должны послужить причиной для переноса даты вакцинации до полного выздоровления. После 17 лет прививки проводятся только при необходимости.

Профилактика у взрослых

У взрослых профилактические меры можно разделить на те, которые человек должен соблюдать сам, чтобы не заболеть туберкулезом, и те, которые зависят только от правительства и от руководителей организаций, где работают люди. Ко вторым относят:

  1. Улучшение условий жизни. То есть предоставление нормального жилья и бытовых условий для граждан государства.
  2. Улучшение условий труда. Оно включает соблюдение всех норм, которым должны соответствовать рабочие помещения.
  3. Защита окружающей среды от загрязнения (атмосферы, почвы и водоемов).

Сам же человек обязательно должен:

  1. Регулярно проходить флюорографическое обследование. Такое обследование необходимо делать не реже, чем один раз в год. Многие люди отказываются от флюорографии, так как не хотят получать лишнее облучение. Но та доза облучения, которая бывает при прохождении флюорографии, не причинит такого вреда, как возможное заболевание туберкулезом.
  2. Заниматься спортом и вообще вести здоровый образ жизни.
  3. Правильно питаться. То есть употреблять здоровую, богатую витаминами пищу, а не консерванты и разнообразные концентраты.
  4. Соблюдать правила личной гигиены.
  5. Отказаться от алкоголя и курения. О наркомании и токсикомании даже не стоит говорить, так как подобный образ жизни способствует появлению любых опасных заболеваний.

Профилактика для группы риска

Такая профилактика может проводиться как по отношению к детям, так и ко взрослым. Она называется химиопрофилактикой, при которой используется такое средство, как Изониазид. Обычно ее проводят осенью и весной, потому что именно в это время года более высок шанс активизации инфекции. К группе риска относят:

  1. Здоровых людей, вынужденных контактировать с больными. Например, в семье может проживать больной туберкулезом. Всем остальным членам данной семьи придется проходить химиопрофилактику, чтобы не заразиться этой болезнью. То же касается и людей, работающих с больными туберкулезом. К примеру, медперсонала тубдиспансера.
  2. Больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, хроническими заболеваниями легких, наркоманов, алкоголиков, ВИЧ-инфицированных, людей, переболевших туберкулезом и имеющих после этого изменения в легких.
  3. Детей с завышенной реакцией Манту.
  4. Людей, находящихся на постоянном гормональном лечении.

Такая профилактика помогает даже в тех случаях, когда человек уже заразился туберкулезом, но болезнь еще находится в инкубационном периоде и никак не проявляется.

Взрослые должны помнить, что даже если ребенок привит от туберкулеза, все равно необходимо создавать ему нормальные условия жизни и исключать возможность заражения. Обезопасив себя от туберкулеза благодаря своевременному прохождению флюорографии, родители обезопасят и малыша, так как не заразят его этой опасной болезнью. Важную роль играет и соблюдение чистоты в квартире, своевременное проведение влажной уборки с хлоркой и просушивание одеял и подушек на солнце.

Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

  • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

  • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

  • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, произведенный Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз превосходит скос вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996; 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Тест Манту и его интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

  • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

  • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

  • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, произведенный Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз превосходит скос вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996; 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Тест Манту и его интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

  • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

  • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

  • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, произведенный Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз превосходит скос вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996; 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Тест Манту и его интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может оказаться полезным повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление не характерно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

  • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

  • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

  • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если только ребенок не заразился туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, произведенный Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз превосходит скос вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996; 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Сравнение анализа высвобождения интерферона-γ с показаниями кожных тестов на туберкулин через 48–72 часа и 144–168 часов с использованием 2 коммерческих реагентов | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Справочная информация. Несмотря на широкое распространение, туберкулиновая кожная проба (ТКП) имеет множество ограничений, включая требование о повторном посещении через 48-72 часа. Целью этого исследования было определение надежности показаний TST между 144 и 168 часами.

Методы. Туберкулиновый антиген наносили на оба предплечья (аплизол в одной руке и туберсол в другой, из отдельных партий каждого продукта) методом Манту. Образцы крови были получены для анализа высвобождения гамма-интерферона. Субъекты наблюдались через 48–72 часа для первоначального измерения TST (день 2) и возвращались через 144–168 часов для второго измерения (день 7).

Результаты. Всего было изучено 116 субъектов с повышенным риском туберкулеза; 25 (22%) имели положительные результаты на 2-й день с Туберсолом и 27 (23%) имели положительные результаты на 2-й день с Аплизолом.Общее согласие между туберсолом и аплизолом на 2-й день составило 93% (κ = 0,80), а на 7-й день — 94% (κ = 0,76). Общее согласие между 2 и 7 днями составило 89% для туберсола и 86% для аплисола. Противоречивые результаты между 2-м и 7-м днями наблюдались в основном у лиц, перенесших вакцинацию против бациллы Кальметта-Герена.

Выводы. Субъекты, которые не явились в течение 48–72 часов для показания TST, могут все еще иметь надежные показания TST в течение 168 часов. Реагенты аплизол и туберсол дают сопоставимые результаты по сравнению с анализом высвобождения интерферона-γ.

Диагноз скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis служит основой профилактической терапии. Выявление лиц с латентной инфекцией M. tuberculosis имеет решающее значение для цели ликвидации туберкулеза, поскольку развитие активного туберкулеза в этой группе населения можно предотвратить с помощью лечения. Кожная туберкулиновая проба (ТКП) служила основой для скрининга пациентов с риском туберкулеза [1–3]. Это внутрикожная инъекция PPD из бульонной культуры M.туберкулез. Две компании производят туберкулин в США: Parkdale Pharmaceuticals (Aplisol) и Pasteur Mérieux Connaught (Tubersol).

Несмотря на широкое распространение, TST имеет множество ограничений. Недостатками могут быть сложность применения и отсутствие воспроизводимых результатов [4–9]. Различия между наблюдателями среди профессионалов здравоохранения также представляют собой серьезную проблему для точной интерпретации результатов ТКП [1, 10, 11]. Ошибка интерпретации и предпочтение цифр могут изменить результат TST [2, 12].Источником ложноположительных результатов ТКП является контакт с микобактериями, которые имеют общие антигены с M. tuberculosis [13, 14]. Учитывая степень перекрестной реактивности антигена от различных видов микобактерий, вакцинация против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) может отрицательно повлиять на специфичность TST [1, 10, 11, 15–18]. Наконец, необходимость оценки туберкулинового ответа через 48–72 ч [2, 3, 19] может вызывать проблемы, особенно у малоимущих слоев населения [20]. Из-за этих недостатков было разработано множество тестов для количественной оценки ответа на туберкулезные антигены [12, 15, 21–29].

QuantiFERON-TB (Cellestis) — это тест, помогающий выявить людей, инфицированных M. tuberculosis. Тест включает инкубацию в течение ночи цельной гепаринизированной крови со стимулирующими антигенами (отрицательный и положительный контроль, M. tuberculosis PPD и Mycobacterium avium PPD) с последующим анализом высвобождения интерферона-γ (IGRA) в надосадочной жидкости плазмы с помощью EIA. . В многочисленных исследованиях IGRA продемонстрировала чувствительность и специфичность, сопоставимую с TST по способности обнаруживать скрытые M.tuberculosis [12, 21–24]. Одним из преимуществ IGRA является то, что он устраняет необходимость повторного посещения для чтения теста. Еще одно преимущество состоит в том, что вакцина БЦЖ менее подвержена влиянию вакцины IGRA и обладает способностью распознавать ответы, вызванные нетуберкулезными микобактериями [12, 15, 24].

Поскольку ТКП остается экономически эффективным методом выявления лиц с латентной инфекцией M. tuberculosis , ее полное устранение невозможно. В настоящее время 3 ситуации, связанные с отсроченным считыванием TST (более 72 часов), остаются проблемными.Во-первых, есть люди, которые не возвращаются в течение 48-72 часов, но возвращаются позже и не имеют результатов; от этих людей обычно требуется повторная ТКП. Некоторые данные предполагают, что нереактивное TST-считывание до 7 дней после размещения, вероятно, даст истинно отрицательный результат [30, 31]. Во-вторых, есть люди, которые не возвращаются для чтения до истечения 72 часов и имеют реактивную ТКП; Считается, что эти люди имеют истинно положительные результаты без повторения ТКП [1–3].В-третьих, несколько человек с инертными результатами через 48–72 часа возвращаются со значительным уплотнением через 72–168 часов. Данных относительно значимости такого события немного, хотя рекомендуется рассматривать этих людей как имеющих положительную реакцию [32].

Нашей целью было, во-первых, определить надежность чтения TST через 72 часа. Кроме того, мы стремились определить надежность аплисола по сравнению с туберсолом по сравнению с IGRA на 2 разных временных интервалах. Наконец, мы хотели определить любые связанные с предметом переменные, которые могут способствовать несоответствию теста.

Методы

Это исследование проводилось в Дейтонском медицинском центре по делам ветеранов при Медицинской школе государственного университета Райта (Дейтон, Огайо). Одобрение на исследование было получено от институционального наблюдательного совета Государственного университета Райта. Мы набрали 117 человек (50 мужчин и 67 женщин). Мы набрали субъектов, которые считались подверженными повышенному риску латентной инфекции M. tuberculosis (т. Е. Медицинских работников, лабораторного персонала, техников по уходу за пациентами, тех, кто родился в стране с высокой распространенностью туберкулеза, и другого вспомогательного персонала больниц. при контакте с пациентом).Участников исключали, если они были положительными на антитела к ВИЧ, были беременны, страдали злокачественными новообразованиями, имели в анамнезе тяжелую реакцию на ТКП (т. Е. Образование пузырей, рубцевание или анафилаксию) или принимали иммунодепрессанты.

После предоставления письменного информированного согласия участники исследования заполнили подробную анкету о факторах риска туберкулеза, включая недавний контакт с туберкулезом, предыдущие результаты TST, предыдущую вакцинацию БЦЖ и критерии исключения. Также записывались возраст, место рождения и род занятий.

Перед введением TST согласившимся субъектам была проведена венепункция для IGRA. Использовали только отдельные партии аплисола и туберсола. Место инъекции каждого из двух туберкулиновых реагентов — правое или левое предплечье — рандомизировали путем подбрасывания монеты. Исследователь, интерпретирующий результаты, не знал, какой реагент использовался для каждого соответствующего предплечья. Поперечное уплотнение на каждом участке TST измеряли через 48–72 ч (день 2) после инъекции с использованием стратифицированной интерпретации уплотнения по риску, как рекомендовано в рекомендациях Американского торакального общества / Центров по контролю за заболеваниями [1].Субъекты были проинструктированы вернуться через 144–168 часов (день 7) после инъекции для второго чтения с использованием тех же рекомендаций. Положительная реакция TST определялась как уплотнение диаметром ≥10 мм. Для нашего населения с факторами риска туберкулеза условно положительный результат исследования IGRA считался положительной реакцией.

ИГРА был выполнен и интерпретирован в соответствии с инструкциями производителя [22, 23]. На основе предыдущих исследований положительный результат теста на инфекцию M. tuberculosis определяется процентным соотношением человеческого ответа (человеческий PPD-ответ, деленный на митогенный ответ)> 15% и процентной разницей между птицами (человеческий PPD-ответ минус птичий PPD-ответ. , деленное на человеческий PPD-ответ) -10% или более [21, 23].Кроме того, реактивность M. avium определялась как процентная птичья реакция (птичий PPD-ответ, деленный на митогенный ответ) ≥20% и процентная птичья разница -10% или меньше. Расчеты и интерпретации выполнялись с помощью калькулятора QuantiFERON-TB (версия 1.51; Cellestis).

Степень согласия между результатами TST и IGRA оценивалась с использованием коэффициентов κ. Значение κ> 0,75 представляет превосходное совпадение, не зависящее от случая, значение κ между .40 и.75 соответствует хорошему или хорошему согласию, а значение κ <0,40 представляет плохое совпадение вне шансов [33]. Тест Макнемара использовался, чтобы определить, различалась ли сила согласия между двумя временными точками. χ 2 критерий независимости и точный критерий Фишера были использованы для анализа таблицы сопряженности.

Результаты

Одна из 117 субъектов была исключена из анализа, потому что она не появлялась на контрольном приеме для показаний TST.Другой субъект получил второе чтение на 4-й день после инъекции (а не на 7-й день), но был включен в исследуемую группу. Остальные 116 участников состояли из лиц старше 18 лет (средний возраст 38 лет; диапазон 23–69 лет), включая 50 мужчин и 66 женщин. 35 человек родились в странах с высокой распространенностью туберкулеза (> 10 случаев на 100 000 населения) [2, 34] и 28 человек сообщили о получении вакцины БЦЖ (26 из которых родились в странах с высокой распространенностью туберкулеза).

Двадцать пять субъектов (22%), которые прошли ТКП с туберсолом, и 27 (23%), которые прошли тестирование с аплизолом, имели положительный результат на 2 день. Общее согласие между туберсолом и аплизолом на 2 день составило 93% (κ =. 80), а на 7-й день — 94% (κ = 0,76). Из 8 субъектов с несовместимыми показаниями между аплизолом и туберсолом TST на 2-й день результаты IGRA согласовывались с аплизолом и туберсолом по 4 раза каждый. Сравнение результатов дня 2 и 7 туберсола показано в таблице 1. Согласие между 2 и 7 днями для аплизола было 86% (κ =.56). Результаты IGRA показаны в сравнении с результатами Tubersol в таблицах 2 и 3. Общее согласие между IGRA и аплизолом на 2-й день составило 88% (κ = 0,67), а на 7-й день — 85% (κ = 0,54). У тринадцати субъектов (11%) были несогласованные показания туберсола между днем ​​2 и днем ​​7; из них результаты IGRA согласуются с чтением на второй день по 8 предметам. У десяти субъектов была положительная реакция на 2-й день и отрицательная на 7-й день; из них результаты IGRA согласуются с чтением на второй день только для 5 субъектов.

Таблица 1

Сравнение результатов туберкулиновой кожной пробы на туберкулиновый антиген туберсола через 48–72 ч (день 2) и 144–168 ч (день 7) после инъекции.

Таблица 1

Сравнение результатов туберкулиновой кожной пробы на туберкулиновый антиген через 48–72 ч (2-й день) и 144–168 ч (7-й день) после инъекции.

Таблица 2

Сравнение результатов анализа высвобождения интерферона-γ (IGRA) и туберкулиновой кожной пробы (TST) туберсолового антигена через 48–72 ч (2-й день) и 144–168 ч (7-й день) после инъекции.

Таблица 2

Сравнение результатов анализа высвобождения интерферона-γ (IGRA) и туберкулиновой кожной пробы (TST) на туберсоловый антиген через 48–72 ч (день 2) и 144–168 ч (день 7) после инъекции.

Таблица 3

Сравнение субъектов с положительными и отрицательными результатами анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA).

Таблица 3

Сравнение субъектов с положительными и отрицательными результатами анализа высвобождения интерферона-γ (IGRA).

Обсуждение

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы определить достоверность результатов TST, полученных на 7-й день после инъекции. Во-вторых, мы хотели определить, есть ли факторы, коррелирующие с другим показателем на 7-й день по сравнению со 2-м днем.Для удобства многие поставщики медицинских услуг приняли показания ТКП, полученные более чем через 72 часа после инъекции, как достоверную интерпретацию, не зная полностью о последствиях. К сожалению, отсутствие эталонного стандарта для диагностики латентной инфекции M. tuberculosis затрудняет определение достоверности результатов ТКП, полученных на 7-й день. Общее согласие между результатами IGRA и TST, полученными на 2-й день, было хорошим. Mazurek et al. [12] обнаружили аналогичный уровень согласия в своем анализе лиц, подвергавшихся скринингу на латентный M.tuberculosis (84,7%; κ = 0,55). Streeton et al. [21] обнаружили немного лучшее общее согласие (91%). Поскольку IGRA подтвердил надежность по сравнению с результатами TST, полученными на 2-й день, его использовали в качестве основы для сравнения результатов 2-го и 7-го дня. Хотя наблюдаемое значение κ в более позднее время немного ниже, чем в более раннее время, между 95% доверительными интервалами существует значительное перекрытие. Таким образом, мы заключаем, что TST, который не считывается на 2-й день, все же может обеспечить надежное показание TST на 7-й день.В то же время к показаниям TST на 7-й день следует относиться с осторожностью. Предыдущие исследования показали, что у некоторых людей без значительного уплотнения через 48–72 часа впоследствии развивается уплотнение, а у некоторых людей со значительным уплотнением через 48–72 часа уплотнение отсутствует через 7 дней после инъекции [31, 32]. Мы показали небольшое уменьшение уплотнения между 2-м и 7-м днем. Наблюдалась соответствующая тенденция к тому, что у большего числа испытуемых результаты менялись с положительных на отрицательные, чем с отрицательных на положительные.Несмотря на то, что большее количество субъектов продемонстрировало уменьшение уплотнения со 2-го по 7-й день, мы обнаружили небольшое количество испытуемых с изменением от отрицательного результата TST на 2-й день до положительного результата TST на 7-й день. Результаты IGRA были отрицательными в каждом из них. из этих случаев, предполагая, что это ложноположительные результаты TST на 7 день.

Хотя не было достаточного количества субъектов с несогласованными показаниями между 2-м и 7-м днями, чтобы можно было провести многофакторный анализ, люди с историей вакцинации БЦЖ (или рожденных в страна с высокой распространенностью туберкулеза) имела высокую несогласованность между показаниями на 2-й и 7-й дни (таблица 4).Предыдущие исследования показали, что вакцинация БЦЖ [16, 35] или воздействие других микобактерий [14] может повлиять на результаты ТКП. Mazurek et al. [12] предположили, что реактивность к нетуберкулезным микобактериям может быть причиной положительного результата ТКП у одной пятой субъектов, не вакцинированных БЦЖ. Джонсон и др. [15] показали, что вакцинация БЦЖ снижает специфичность TST и IGRA на основе PPD (QuantiFERON-TB), но что IGRA на основе 2 M. tuberculosis — специфических антигенов, ESAT-6 и MPT-64, не затрагивается. вакцинацией БЦЖ.Этот более специфический анализ цельной крови сейчас коммерчески доступен под торговой маркой QuantiFERON-TB Gold [24], но он не был доступен нам, когда мы планировали текущее исследование.

Таблица 4

Сравнение результатов кожной пробы туберкулинового антигена туберсола через 48–72 ч (день 2) и 144–168 ч (день 7) после инъекции для субъектов с историей вакцинации бациллами Кальметта-Герена.

Таблица 4

Сравнение результатов туберкулиновой кожной пробы на туберкулиновый антиген через 48–72 ч (день 2) и 144–168 ч (день 7) после инъекции для субъектов, имевших в анамнезе вакцинацию против бациллы Кальметта-Герена.

Некоторые предыдущие исследования показали противоречивые результаты при сравнении аплизола с туберсолом [36–38]. В частности, Grabau et al. [36] обнаружили 40% несоответствие, когда те, у кого были положительные результаты теста с аплизолом, были повторно протестированы с туберсолом. Это несоответствие может быть связано с разным положительным пороговым значением (≥5 мм) для реактивного результата ТКП, а также с различной консистенцией между партиями туберкулина. В настоящем исследовании было выявлено превосходное соответствие между результатами аплисола и туберсола как на 2-й, так и на 7-й день.Villarino et al. [39] также обнаружили хорошее согласие между аплизолом и туберсолом (оценочная специфичность 98,2% и 99,2% соответственно). Мы пришли к выводу, что наиболее противоречивые результаты, которые возникают между аплизолом и туберсолом, скорее всего, происходят случайно или в результате вариации партии.

Поскольку не существует истинного эталона для выявления латентной инфекции M. tuberculosis , трудно анализировать результаты IGRA и TST, которые отличаются друг от друга. Возникшие несоответствия могут быть результатом ограничений TST или ограничений IGRA.В настоящем исследовании люди, читающие реакции на ТКП, были осведомлены об историях болезни и, возможно, были бессознательно склонны к положительному или отрицательному прочтению. Эти ограничения связаны с размещением и интерпретацией TST в клинических условиях.

Хотя некоторые предыдущие исследования показали несоответствие между результатами Аплизола и Туберсола, мы полагаем, что различия могут быть отнесены на счет случайности. В этом исследовании интерпретация TST на 7-й день надежна по сравнению с показаниями на 2-й день.Это касается как Аплисола, так и Туберсола. С клинической точки зрения такая ситуация чаще всего возникает у людей, которые не возвращаются для прохождения теста TST на 2-й день. Хотя в большинстве клинических ситуаций интерпретация TST надежна на 7-й день, интерпретация на 2-й день, несомненно, должна оставаться стандартом. Кроме того, интерпретация через более 72 часов после инъекции может быть менее надежной для людей, ранее получавших БЦЖ, чем для других. Однако для этих людей остается неопределенность в отношении интерпретации результатов TST, независимо от того, были ли они получены на 2-й или 7-й день.IGRA — это новый тест, который может разрешить эту неопределенность.

Благодарности

Мы благодарим Гарри Хамиса за помощь в проведении статистического анализа, Джека Бернштейна за предложения по планированию исследования и Сьюзан Марер за административную помощь в реализации этого проекта и обеспечении его бесперебойной работы.

Финансовая поддержка. Консорциум последипломного медицинского образования Дейтонского района, резидентский исследовательский и научный грант.

Возможный конфликт интересов. Все авторы: без конфликтов.

Список литературы

1

Медицинское отделение Американского торакального общества Американской ассоциации легких

.

Стандарты диагностики и классификация туберкулеза

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2000

, vol.

161

(стр.

1376

95

) 2

Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции

.

Американское торакальное общество

,

MMWR Recomm Rep

,

2000

, vol.

49

RR-6

(стр.

1

51

) 3,.

Развитие и текущее использование туберкулинового теста

,

Clin Infect Dis

,

2002

, vol.

34

(стр.

365

70

) 4,,,,,.

Нестабильность анергии кожной пробы гиперчувствительности замедленного типа при инфицировании вирусом иммунодефицита человека

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(стр.

2111

7

) 5« и др.

Стабильность положительных туберкулиновых проб: действительны ли усиленные реакции?

,

Am Rev Respir Dis

,

1991

, vol.

144

(стр.

560

3

) 6,,,,.

Конверсия и реверсия туберкулиновых реакций у жителей домов престарелых

,

Am Rev Respir Dis

,

1988

, vol.

137

(стр.

801

4

) 7,,,.

Исследование вариабельности чтения туберкулиновой пробы

,

Am Rev Respir Dis

,

1964

, vol.

90

(стр.

913

9

) 8,,,,.

Сравнение чувствительности к двум коммерчески доступным реактивам для туберкулиновых кожных тестов у лиц, недавно перенесших туберкулез

,

Clin Infect Dis

,

1997

, vol.

25

(стр.

661

3

) 9,,.

Применение двойных кожных тестов для оценки туберкулиновых кожных тестовых реакторов от 10 до 14 мм у медицинских работников

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2003

, vol.

24

(стр.

821

4

) 10,,.

Туберкулиновая кожная проба

,

Clin Infect Dis

,

1993

, vol.

17

(стр.

968

75

) 11.

Ложные результаты туберкулиновой пробы

,

Chest

,

1975

, vol.

68

(стр.

465

9

) 12,,, et al.

Сравнение анализа гамма-интерферона цельной крови с туберкулиновым кожным тестом для выявления скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis

,

JAMA

,

2001

, vol.

286

(стр.

1740

7

) 13,,,,.

Туберкулиновая проба. Вариабельность с процедурой Манту

,

Am Rev Respir Dis

,

1985

, vol.

132

(стр.

175

7

) 14,,, et al.

Паттерны и последствия естественного иммунного ответа на антигены микобактерий окружающей среды и туберкулеза в северной части Малави

,

J Infect Dis

,

2001

, vol.

184

(стр.

322

9

) 15« и др.

Туберкулин — очищенное производное белка. MPT-64- и ESAT-6 — стимулировали ответы гамма-интерферона у студентов-медиков до и после вакцинации Mycobacterium bovis БЦЖ и у пациентов с туберкулезом

,

Clin Diagn Lab Immunol

,

1999

, vol.

6

(стр.

934

7

) 16,,.

Повышение чувствительности к туберкулину среди беженцев из Юго-Восточной Азии

,

Am J Respir Crit Care Med

,

1994

, vol.

149

(стр.

1597

600

) 17« и др.

Кинетика гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину, вызванной вакцинацией бациллой Кальметта-Герена в северной части Малави

,

J Infect Dis

,

2002

, vol.

186

(стр.

807

14

) 18,,, et al.

Влияние вакцинации БЦЖ на реактивность туберкулина и бустерный эффект у сотрудников больниц

,

Arch Intern Med

,

2001

, vol.

161

(стр.

1760

5

) 19.

Измерение отложенных откликов на кожные пробы

,

N Engl J Med

,

1975

, vol.

293

(стр.

501

2

) 20,,,,.

Влияние программы стимулирования и обучения на показатели возврата результатов теста PPD у пациентов с ВИЧ-инфекцией

,

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

,

1996

, vol.

11

(стр.

455

9

) 21,,.

Чувствительность и специфичность анализа крови на гамма-интерферон на туберкулез

,

Int J Tuberc Lung Dis

,

1998

, vol.

2

(стр.

443

50

) 22,.

Разработка иммуноферментного анализа человеческого интерферона-γ и сравнение с туберкулиновым кожным тестом для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis

,

Clin Diagn Lab Immunol

,

1998

, vol.

5

(стр.

531

6

) 23,,,.

Оценка туберкулинового гамма-интерферона: возможность заменить кожную пробу Манту

,

J Clin Microbiol

,

1999

, vol.

37

(стр.

3229

32

) 24,,,,.

Сравнение туберкулиновой кожной пробы и нового специфического анализа крови у больных туберкулезом

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2004

, vol.

170

(стр.

65

9

) 25« и др.

Оценка анализа высвобождения гамма-интерферона из цельной крови для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis в 2 исследуемых популяциях

,

Clin Infect Dis

,

2002

, vol.

34

(стр.

1449

56

) 26« и др.

Оценка Вестерн-блоттинга как потенциального инструмента скрининга профессионального воздействия Mycobacterium tuberculosis у медицинских работников

,

J Occup Environ Med

,

2000

, vol.

42

(стр.

64

8

) 27,.

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON-TB для диагностики скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis

,

MMWR Recomm Rep

,

2003

, vol.

52

RR-2

(стр.

15

8

) 28.

Является ли анализ высвобождения гамма-интерферона in vitro адекватной заменой туберкулиновой кожной пробы?

,

Clin Infect Dis

,

2002

, т.

34

(стр.

1457

9

) 29,,.

Сравнение семи тестов для серологической диагностики туберкулеза

,

J Clin Microbiol

,

2000

, vol.

38

(стр.

2227

31

) 30

Бюро исследований туберкулеза Всемирной организации здравоохранения

.

Величина туберкулиновой реакции за пять дней подряд

,

Bull WHO

,

1955

, vol.

12

(стр.

189

96

) 31,,.

Динамика и усиление туберкулиновых реакторов у жителей домов престарелых

,

Am Rev Respir Dis

,

1986

, vol.

134

(стр.

1048

51

) 32,,,,,.

Задержка туберкулиновой реактивности у лиц индокитайского происхождения: значение для профилактической терапии

,

Ann Intern Med

,

1996

, vol.

124

(стр.

779

84

) 33. ,,,.

Измерение межэкспертного согласия

,

Статистические методы для ставок и пропорций

,

1981

Нью-Йорк

John Wiley & Sons

(стр.

212

36

) 34

Всемирная организация здравоохранения

. ,

Глобальная борьба с туберкулезом

35,.

Влияние вакцинации против бацилл Кальметта-Герена на реактивность туберкулина

,

Am Rev Respir Dis

,

1992

, vol.

145

(стр.

621

5

) 36,,,,.

Ложноположительные кожные туберкулиновые пробы в государственной тюремной системе

,

Int J Tuberc Lung Dis

,

2003

, vol.

7

(стр.

93

7

) 37,,,.

Тестирование на туберкулин в специализированной больнице: вариабельность продуктов

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

1994

, vol.

15

(стр.

758

60

) 38,,,,,.

Ложноположительные результаты туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников [письмо]

,

JAMA

,

2000

, vol.

283

стр.

2793

39« и др.

Сравнимая специфичность 2 коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском туберкулезной инфекции

,

JAMA

,

1999

, vol.

281

(стр.

169

71

)

© 2005 Американского общества инфекционистов

mTST — подход мобильного здравоохранения для обучения и обеспечения качества проведения туберкулиновых кожных проб и чтения

Абстрактные

Фон

Туберкулиновая кожная проба (TST) — это относительно простой тест для выявления латентной туберкулезной инфекции (LTBI), но он требует регулярной проверки качества, чтобы гарантировать правильную методику проведения и чтения.Целью этого исследования было оценить точность и воспроизводимость подхода mhealth ( mTST ) для измерения размера опухоли сразу после введения TST (инъекционный пузырь TST) и через 48–72 часов (уплотнение TST).

Методы

Пять неклинических и один клинический обозреватели измерили размер пузырьков для инъекций TST и уплотнения TST с помощью смартфонов, полученных с помощью фотографий мест введения TST и показаний у пациентов или инъекций физиологического раствора у добровольцев.Эталонным стандартом было измерение на месте (измеренное опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом) фактического пузырька для инъекции TST или уплотнения. Согласие измерений рецензентов с эталонным стандартом, а также согласие между рецензентами и внутри них оценивалось с использованием коэффициента Каппа Коэна.

Результаты

При использовании метода mTST для оценки размера пузырька на 64 фотографиях различных инъекций TST согласие между рецензентами и эталонным стандартом было очень хорошим или отличным (κ варьировался от 0.75–0,87), а воспроизводимость показаний в пределах рецензента была превосходной (κ варьировала от 0,86 до 0,96). Используя метод mTST для оценки уплотнения TST на 72 фотографиях, рецензенты смогли обнаружить отсутствие уплотнения (<5 мм) и уплотнение 15 мм или более с точностью 95% и 92% соответственно, но точность для реакций составила только 20% и 77%. 5-9мм и 10-14мм соответственно.

Заключение

Подход mTST представляется надежным инструментом для оценки проведения TST. Подход mTST был точен для определения уплотнений размером 0–4 мм или 15 + мм, но менее точен для реакций 5–14 мм.Мы считаем, что подход mTST может быть полезен для обучения и обеспечения качества в тех местах, где наблюдение на месте невозможно.

Образец цитирования: Moayedi-Nia S, Barss L, Oxlade O, Valiquette C, Ly M-X, Campbell JR, et al. (2019) mTST — подход мобильного здравоохранения к обучению и обеспечению качества проведения туберкулиновых кожных проб и чтения. PLoS ONE 14 (4): e0215240. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240

Редактор: Walter Dehority, Центр медицинских наук Университета Нью-Мексико, Отделение инфекционных заболеваний, США

Поступила: 28 ноября 2018 г .; Принята к печати: 28 марта 2019 г .; Опубликован: 17 апреля 2019 г.

Авторские права: © 2019 Moayedi-Nia et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: DM получил грант на эту работу от Канадских институтов исследований в области здравоохранения (CIHR, http: // www.cihr-irsc.gc.ca) номер гранта FDN-143350. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

По последним оценкам, около 1,7 миллиарда человек во всем мире страдают латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) [1]. Среди этого огромного населения примерно у 10% (170 миллионов человек) в течение жизни разовьется активный туберкулез (ТБ).Было показано, что обследование и лечение людей с ЛТИ значительно снижают риск перехода в активный туберкулез [2]. Тестирование на LTBI — важный элемент управления LTBI. Для диагностики можно использовать либо туберкулиновую кожную пробу (TST), либо анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) [3]. ТКП часто является единственным доступным методом, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), где заболеваемость активным и латентным ТБ наиболее высока [4,5]. Однако неправильная техника введения была названа потенциальной причиной ложноотрицательных результатов TST [6], а плохая техника чтения также может привести к неверным результатам.Несмотря на то, что методы проведения TST и чтения относительно просты, необходимы обучение и наблюдение для установления и поддержания навыков, как и для любого диагностического теста.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала разработать и протестировать цифровые инструменты для поддержки программного управления ЛТИ [7]. Смартфоны являются одним из таких потенциальных инструментов, поскольку они становятся все более доступными, удобными для пользователя и могут предоставлять изображения высокой четкости, которые можно легко передавать, что позволяет оценивать и получать обратную связь от экспертов, находящихся на расстоянии [8].Владение смартфонами значительно увеличилось в СНСД за последние несколько лет [9]. По оценкам, к 2025 году 71% населения мира будет владеть смартфонами, при этом наибольший рост будет в регионах с низким и средним уровнем доходов [10]. Цифровые изображения, показываемые на смартфонах, используются для поддержки обучения медицинских работников методам скрининга на рак шейки матки, послеоперационного мониторинга ран и выявления меланомы [11–13]. На сегодняшний день в двух исследованиях оценивались изображения на смартфоне , имитирующие уплотнения TST , и было обнаружено, что эти изображения можно использовать для точного измерения размера уплотнения [14,15].Ни одно исследование не оценивало эту технологию при ее использовании для улучшения фактического проведения туберкулиновых тестов или чтения на людях с использованием мобильного TST (mTST), определяемого как использование фотографий места инъекции TST, сделанных медицинским работником сразу после инъекции туберкулина и оцененных дистанционно специалистом. опытный рецензент.

Целью этого исследования было оценить точность и воспроизводимость mTST с использованием независимых измерений набухания («пузыря»), возникшего сразу после реальной инъекции TST, и уплотнений TST у пациентов, проведенных сторонними экспертами, с использованием сделанных фотографий. со смартфоном и передали обозревателям.

Методы

Установление наилучшего технического метода фотосъемки с помощью смартфона

В ходе предварительной работы мы оценили технические характеристики, необходимые для получения качественной фотографии с помощью смартфона инъекционной пузырьковой камеры сразу после введения TST и уплотнения через 48–72 часов. Для определения оптимальных условий и спецификаций для съемки были протестированы различные марки смартфонов (размером от 4,8 до 6,5 дюймов в длину), расположение, углы, расстояние от места инъекции или уплотнения, освещение, шкала измерения и передача фотографий. фото инъекционного пузыря и уплотнения.Фотографии, полученные с использованием различных технологий, были проанализированы с целью выбора оптимальных характеристик, необходимых для получения высококачественного изображения. Мы обнаружили, что тип или размер используемого мобильного телефона не влияет на качество фотографий или используемые методы. Мы также обнаружили, что качество изображений, сделанных с помощью смартфона, было достаточным при использовании изображений с низким разрешением. Другие технические характеристики кратко изложены в инструкции по эксплуатации и сопровождающем видео, разработанном для описания метода mTST. (См. Приложение S1: «Инструкции по mTST — медицинские работники» и видео по следующей ссылке: https: // youtu.быть / S8gLaIPqvho).

На рис. 1 показаны четыре основных этапа получения высококачественной фотографии места инъекции туберкулина. Примеры фотографий инъекции TST, которые являются адекватным (хорошим) качеством и неадекватным (плохим) качеством, показаны на Рис. A в Приложении S2.

Рис. 1. Способ фотографирования места инъекции туберкулина.

A: Расположите шприц проксимальнее места инъекции TST на предплечье на расстоянии, эквивалентном ширине большого пальца. B: Расположите смартфон дистальнее места инъекции на расстоянии, эквивалентном длине смартфона.C: Включите вспышку и удерживайте смартфон так, чтобы объектив камеры находился у верхнего края телефона (а не напротив руки) и был направлен в сторону места инъекции туберкулина. D: коснитесь экрана, чтобы сосредоточиться на месте инъекции TST. Сделайте минимум 3 фотографии.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g001

Четыре основных шага, описывающих, как сделать снимок уплотнения TST через 48–72 часа после инъекции туберкулина, показаны на рис. четыре различных размера уплотнения на рис. B в приложении S2.

Рис. 2. Способ фотографирования уплотнения ТКП.

A: Расположите руку пациента на черном фоне. Ручку или карандаш следует держать на 2 см выше места, где была сделана инъекция TST. B: Расположите смартфон примерно на одном расстоянии смартфона (в продольном направлении) от предплечья пациента. C: Выключите вспышку и удерживайте смартфон так, чтобы объектив камеры находился у нижнего края телефона (ближе к руке) и был направлен в сторону уплотнения. D: Коснитесь экрана, чтобы сосредоточиться на месте уплотнения.Сделайте минимум 3 фотографии.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g002

Получение эталонных измерений и фотографирование mTST на месте

Последовательные пациенты старше 18 лет, которые прошли TST по клиническим показаниям в амбулаторной респираторной клинике Montreal Chest Institute в Монреале, Квебек, Канада, в период с 1 августа 2017 года по 31 июля 2018 года потенциально имели право участвовать в этом исследовании. Фотографии mTST введения и / или уплотнения TST делались, если пациенты давали устное согласие.Размер выборки был рассчитан для определения общего количества участников, необходимых для исследования, однако это не было сделано для конкретных подгрупп (т.е. по размеру реакции для показаний уплотнения). Чтобы получить достаточное количество участников в разных группах, мы оценили уровень точности, который требовался для оценок, и продолжали добавлять участников, пока не достигли этого уровня точности.

Одна из двух медсестер по борьбе с туберкулезом, каждая из которых имеет более чем десятилетний опыт проведения и чтения ТКП, выполняла ТКП с использованием техники Манту.Он состоял из внутрикожной инъекции 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) очищенного производного белка (PPD) во внутреннюю поверхность предплечья, примерно в 10 см дистальнее локтя [6]. Чтобы смоделировать неправильное введение TST, мы использовали стандартную технику введения TST для введения нормального физиологического раствора объемом 0,05 мл здоровым добровольцам. Измерение размера «пузыря», полученного сразу после инъекции этого недостаточного количества исследуемого материала, использовалось для определения точки отсечения, чтобы определить, была ли инъекция выполнена с «правильной» техникой.

Эталонным стандартом для размера «пузыря» в месте инъекции TST было измерение этой же медсестрой по туберкулезу пузыря сразу после введения TST. Диаметр пузырька для инъекций измеряли по его самому широкому поперечному диаметру (под прямым углом к ​​длинной оси предплечья) с помощью линейки типа штангенциркуля и записывали (рис. C в приложении S2). Фотографии mTST пузыря для инъекции TST были сделаны сразу после измерения пузыря в месте инъекции.

Эталонным стандартом для уплотнения TST было показание через 48–72 часа после введения TST теми же медсестрами.Поперечный диаметр уплотнения определяли с помощью метода шариковой ручки [6], измеряли линейкой штангенциркуля и записывали в мм. Фотографии уплотнения были сделаны непосредственно перед измерением уплотнения на месте.

Измерение фотографий mTST рецензентами

Были отобраны пять рецензентов, не имеющих опыта проведения или чтения TST ( неклинических рецензентов, ). Чтобы определить, влияет ли опыт на точность оценки уплотнения, одна опытная медсестра (, клинический обозреватель ) также просмотрела все изображения уплотнений.Всем рецензентам были предоставлены письменные инструкции, в которых описано, как измерить пузырек на цифровой фотографии, и они просмотрели обучающее видео (см. Приложение S3 для: «Инструкции mTST по обеспечению качества администрирования TST» и видео, доступное по адресу: https: // youtu .be / DZbuygias7w). Рецензентам была предоставлена ​​серия фотографий смартфонов в случайной последовательности, и они были не осведомлены об измерении пузырьков и уплотнений на месте.

Измерение пузыря.

Для измерения пузырька для инъекций диаметр пузырька для инъекций при его самом широком поперечном диаметре был измерен путем предварительного рисования цифровой линии через пузырь с использованием стандартного программного обеспечения для редактирования фотографий (например,грамм. Microsoft Paint или Preview (Mac)) на компьютере. Затем линию поместили рядом с туберкулиновым шприцем, который появился на изображении, чтобы определить количество отметок на туберкулиновом шприце (рис. 3). Затем результат измерения (в количестве делений) был преобразован в миллиметры и записан (см. Таблицу E Приложения S3). Мы разделили размер пузырьков на «правильный» и «неправильный», основываясь на фактическом количестве введенного тестового материала.

Рис. 3. Чтение фотографий места инъекции ТКП.

A: Используя стандартное программное обеспечение для редактирования фотографий (например, Microsoft Paint или Preview), нарисуйте цифровую линию над пузырем в самом широком месте. B: Переместите линию, чтобы совместить с отметками на шприце. C: запишите количество делений и преобразуйте результат измерения в миллиметры.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g003

Измерение индуктивности.

Изображения mTST, показывающие уплотнение, были классифицированы как «уплотнение отсутствует», если уплотнение не было видно, или «уплотнение присутствует», если уплотнение было видно.

Надежность считывателя.

Рецензенты измеряли каждое изображение в двух разных случаях с интервалом не менее двух недель, чтобы оценить надежность внутри рецензента. Для второго чтения фотографии были предоставлены в другом порядке; рецензенты оставались слепыми к измерениям на месте и не имели доступа к своему первоначальному прочтению.

Анализ данных — Оценка соответствия стандарту

Измерение пузыря.

Для инъекций TST мы сначала должны были определить размер пузыря, чтобы он служил оптимальной точкой отсечения для различения правильного и неправильного введения TST на основе количества введенного материала.Для этого мы исследовали частотное распределение размеров «пузырей» после инъекции правильного количества туберкулина или физиологического раствора (0,1 мл) и неправильного объема (0,05 мл) физиологического раствора. Всего было выполнено 96 измерений пузырьков после 16 инъекций TST. 78 измерений пузырьков были получены с использованием правильного объема (0,1 мл) введенного материала, а 18 — с использованием неправильного объема (0,05 мл). Как показано на рис.4, 71/78 (91%) измерений mTST инъекций с использованием правильного объема (0,1 мл) исследуемого материала и только 2/18 (11%) измерений mTST инъекций, выполненных с использованием неправильного объема (0 .05 мл) исследуемого материала составляли ≥7 мм.

Рис 4. Количество измерений.

По размеру пузырька (мм), сообщенному обозревателями, для 78 измерений пузырьков, полученных с использованием правильного объема (0,1 мл) введенного материала, и 18 измерений, которые использовали неправильный объем (0,05 мл).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.g004

На основании этого вывода размер пузыря в месте инъекции 7 мм был выбран в качестве оптимальной точки отсечки для определения того, был ли введен правильный объем туберкулина. .

Затем эта точка отсечения использовалась для разделения всех показаний (эталона и рецензентов) на «правильное» или «неправильное» введение TST, что позволило оценить коэффициент Каппа Коэна (κ) между эталонным стандартом и каждым измерением рецензента, а также между и в пределах рецензенты.

Измерение индуктивности.

Контрольные измерения уплотнения были разделены на следующие категории: 0–4 мм, 5–9 мм, 10–14 мм и 15 + мм. Считалось, что показания в категориях ≥5 мм имеют «уплотнение».В каждой из категорий был рассчитан процент считываний, в которых рецензенты правильно сообщили об отсутствии или наличии уплотнения. Мы повторили эти вычисления после разделения всех показаний на категории 0–9 мм и 10 + мм.

Этика

Этическое одобрение для этого исследования было получено от совета по этике исследований Исследовательского института Центра здоровья Университета Макгилла (MUHC-REB # 2018–3787). Пациенты устно согласились разрешить медсестре сфотографировать место проведения TST (администрация или чтение).В процедуре устного согласия использовались устные письма на английском или французском языках, одобренные MUHC-REB. Поскольку информация, идентифицирующая личность пациента, не собиралась, письменное согласие не было сочтено необходимым. В карту пациента делали отметку, если было дано устное согласие на участие в исследовании. Для сохранения конфиденциальности не собиралась никакая личная или идентифицирующая информация, а также не делались фотографии, если в области инъекции TST была какая-либо потенциально идентифицируемая информация или следы (например, татуировки, родинки).Когда фотографии хранились в электронном виде, на них была указана только дата фотографии и измерения медсестры.

Результаты

Пузырь администрирования TST

Были оценены 64 фотографии приема ТКП. Используя 7-миллиметровую точку разреза, которую мы определили, чтобы лучше различать инъекции правильного и неправильного количества исследуемого материала, соответствие измерения на этих фотографиях с эталонным (на месте) измерением было превосходным для трех рецензентов и значительным для двух других.Для всех рецензентов почти идеальное согласие внутри предмета наблюдалось для повторяющихся чтений (Таблица 1).

Таблица 1. Согласие между каждым неклиническим экспертом и эталонным стандартом для измерения и классификации пузырьков TST — оценивается как правильное (7 мм или более) или неправильное (менее 6 мм).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t001

Индукция TST

Для 72 фотографий уплотнений TST соответствие между показаниями пяти неклинических экспертов и эталонным стандартом показано в Таблице 2 и Таблице 3.

Таблица 2. Точность показаний mTST пятью неклиническими (NC) обозревателями и одним клиническим обозревателем 72 различных фотографий уплотнения по сравнению с измерением на месте опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом.

Показания разделены на 4 группы в зависимости от размера измеренного уплотнения TST (с использованием эталонного стандарта).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t002

Таблица 3. Точность показаний mTST пятью неклиническими (NC) обозревателями и одним клиническим обозревателем 72 различных фотографий уплотнения по сравнению с Измерение на месте опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом.

Показания разделены на две группы размеров в зависимости от размера измеренного уплотнения TST (с использованием эталонного стандарта).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t003

Когда уплотнение TST составляло 0–4 мм («уплотнение отсутствует»), согласие было отличным, в среднем 95%. Согласие между рецензентами и эталонным стандартом было намного хуже (20%) для реакций TST в диапазоне 5-9 мм, но улучшилось до 77% для реакций в диапазоне 10-14 мм и до 92% для реакций размером 15 мм и более.Интересно, что согласие между клиническим обозревателем и эталонным стандартом было таким же, как у пяти неклинических обозревателей для всех размеров уплотнения.

Согласие между наблюдателями также было высоким для отрицательных реакций TST и крупных реакций, но ниже для уплотнений TST 5–9 мм и 10–14 мм (таблица 4) для всех рецензентов (доклинических и клинических).

Таблица 4. Согласие между рецензентом, если уплотнение присутствует или отсутствует при повторной оценке фотографий mTST TST (выполненных с интервалом в 1 месяц) пятью неклиническими (NC) рецензентами и одним клиническим рецензентом.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215240.t004

Как видно на рис. 5, вероятность того, что уплотнение было обнаружено авторами обзора, увеличивалась почти линейно с увеличением размера уплотнения, измеренного на месте.

Обсуждение

В этом исследовании мы показали, что рецензенты, использующие подход mTST, имели хорошую точность в определении инъекций TST правильного и неправильного количества тестового материала, и что интерпретация этих фотографий хорошо воспроизводима, на основе между рецензентами и внутри них. соглашение.Используя подход mTST, рецензенты могли точно определить уплотнения TST менее 5 мм и более 14 мм по сравнению с эталонным стандартом измерений на месте, проводимого опытной медсестрой по борьбе с туберкулезом. Однако этот подход был менее точным для уплотнений размером 5–14 мм. Согласие внутри и между рецензентами было очень хорошим, что указывает на то, что уплотнения при чтении с помощью метода mTST обеспечивают воспроизводимые результаты.

Это исследование имело несколько сильных сторон. Исследование проводилось полностью с использованием широко доступных смартфонов, что увеличивает потенциальную применимость результатов.У неклинических составителей обзора не было предыдущего опыта применения или чтения TST, однако после короткого обучения они смогли добиться воспроизводимо точных оценок применения TST по сравнению с эталонным стандартом. Для оценки уплотнения TST результаты были менее точными, но все же хорошо воспроизводимыми и не хуже, чем оценки опытного клинического обозревателя. Это говорит о том, что наши результаты должны быть легко воспроизведены в других условиях, даже если рецензенты не имели большого опыта работы с методами TST.В отличие от двух недавних исследований [13,14], в нашем исследовании оценивали реальные инъекции TST и уплотнения у пациентов, что сделало результаты более актуальными для клинической практики.

Тем не менее, у нашего исследования были важные ограничения. Количество измерений меньших уплотнений TST (в диапазоне 5–9 мм и 10–14 мм) было ограничено, и оказалось, что размер уплотнений является наиболее трудным для чтения. Будущие исследования с большим количеством участников будут полезны для получения дополнительной информации, особенно для группы, у которой были небольшие (5-9 мм) и промежуточные (10-14 мм) реакции.Разработка дополнительных технологий также может помочь в чтении в группах, которые было трудно читать с использованием одних только 2D-изображений. Учитывая естественную вариабельность кожных реакций человека при чтении цифровых изображений, разработка приложения, которое могло бы производить автоматическое считывание с оценкой, могла бы стать следующим полезным шагом.

ВОЗ призвала к усилению лечения латентного ТБ в странах с низким и средним уровнем дохода (4) и рекомендовала тестирование на ЛТБИ для выявления кандидатов на терапию ЛТИ, хотя это не требуется для детей младше 5 лет и ВИЧ-инфицированных [ 4].В этих рекомендациях также отмечалось, что «TST может потребовать значительно меньше ресурсов, чем IGRA, и может быть более привычным для практиков в условиях ограниченных ресурсов» [4]. TST имеет много преимуществ для крупномасштабной реализации в этих условиях — особенно простота теста, поскольку его можно проводить практически в любом месте без необходимости в лабораторных условиях и с меньшими затратами, чем у коммерческих IGRA. Однако проблема, с которой сталкиваются программы по борьбе с туберкулезом в условиях ограниченных ресурсов, заключается в том, как обеспечить адекватное обучение и контроль качества для широкомасштабного распространения ТКП.

Как и любой диагностический тест, TST требует правильных методов введения и чтения для получения точных результатов. Прямое наблюдение для постоянного мониторинга и обеспечения качества может быть затруднено в условиях, когда ТКП проводится только время от времени, или в удаленных общинах. Сделать фотографии для mTST очень просто — требуется только смартфон и возможность передавать изображения. Мы показали, что просмотр фотографий mTST также прост, легко усваивается и легко воспроизводится.Помимо размера пузыря, mTST может использоваться для определения неправильного расположения инъекции, чрезмерного кровотечения или утечки туберкулинового материала. В нашем исследовании это не оценивалось, так как это казалось самоочевидным, а также эти ошибки не были допущены опытными медсестрами по борьбе с туберкулезом в нашем учреждении. Однако использование mTST для выявления этих ошибок можно легко включить в обучение и практику. MTST также может быть полезен при предоставлении рекомендаций по уходу за тяжелыми реакциями, такими как локальные волдыри.Следовательно, мы считаем, что этот метод может быть полезен в условиях низкой и высокой заболеваемости для последующего мониторинга и контроля качества как проведения ТКП, так и чтения. Мы разработали несколько инструментов для внедрения этого метода, включая учебные пособия, онлайн-видео и обучающие наборы фотографий правильных и правильных инъекций TST, а также уплотнения различных размеров. Они доступны в Интернете или могут быть предоставлены авторами по запросу.

Заключение

В заключение, подход mTST представляется надежным для оценки техники инъекции TST.Хотя этот метод менее точен для обнаружения небольших уплотнений TST в диапазоне 5–9 мм, он гораздо более надежен для более крупных уплотнений, в частности уплотнений размером 15 мм и более. Мы считаем, что mTST — это простой и легко реализуемый метод, который может служить полезным инструментом обучения и контроля качества во многих ситуациях.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Амели Чабо Фоссо, Денису Фрэнсису и Хану Нгуену за помощь в сборе данных.

Ссылки

  1. 1.Houben RMGJ, Dodd PJ. Глобальное бремя скрытой туберкулезной инфекции: переоценка с использованием математического моделирования. PLOS Med. 2016 25 октября; 13 (10): e1002152. pmid: 27780211
  2. 2. Гетахун Х., Маттеелли А., Чейссон Р. Э., Равильоне М. Скрытая инфекция микобактериями туберкулеза. N Engl J Med. 2015 28 мая; 372 (22): 2127–35. pmid: 26017823
  3. 3. Пай М., Бер М. Анализ скрытой инфекции Mycobacterium tuberculosis и выделения гамма-интерферона. Microbiol Spectr.2016; 4 (5).
  4. 4. ВОЗ | Скрытая инфекция ТБ: обновленные и сводные рекомендации по программному управлению [Интернет]. КТО. [цитировано 30 октября 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.who.int/tb/publications/2018/latent-tuberculosis-infection/en/
  5. 5. Глобальный отчет о туберкулезе, 2017 г. [Интернет]. [цитировано 4 ноября 2018 г.]. Доступно по адресу: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js23360en/
  6. 6. Канадская ассоциация легких, Канадское торакальное общество, Агентство общественного здравоохранения Канады, Центр инфекционных заболеваний и инфекционного контроля (Канада).Канадские стандарты по туберкулезу. [Интернет]. 2014 [цитируется 20 августа 2018 г.]. Доступно по адресу: https://central.bac-lac.gc.ca/.item?id=HP40-18-2014-eng&op=pdf&app=Library
  7. 7. Всемирная организация здравоохранения. «Европейское респираторное общество. Цифровое здоровье для стратегии покончить с туберкулезом: программа действий (WHO / HTM / TB / 2015.21)». (2016).
  8. 8. Tachakra S, Wang XH, Istepanian RSH, Song YH. Мобильное электронное здравоохранение: эволюция телемедицины без проводов. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc.2003. 9 (3): 247–57.
  9. 9. Пуштер Дж. Владение смартфонами и использование Интернета продолжает расти в странах с развивающейся экономикой [Интернет]. Проект глобального отношения исследовательского центра Pew Research Center. 2016 [цитируется 20 августа 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.pewglobal.org/2016/02/22/smartphone-ownership-and-internet-usage-continues-to-climb-in-emerging-economies/
  10. 10. Мобильная экономика 2018 [Интернет]. [цитировано 30 октября 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.gsma.com/mobileeconomy/wp-content/uploads/2018/02/The-Mobile-Economy-Global-2018.pdf
  11. 11. Йейтс К.Э., Слит Дж., Хопман В., Гинзбург О., Хеус К., Эндрюс Л. и др. Оценка стратегии обучения на базе смартфона среди медицинских работников Скрининг рака шейки матки в Северной Танзании: метод Килиманджаро. J Glob Oncol. 2016 декабрь; 2 (6): 356–64. pmid: 28717721
  12. 12. Уайзман Дж. Т., Фернандес-Тейлор С., Гюнтер Р., Барнс М.Л., Сондерс Р.С., Ратуз П.Дж. и др. Согласование между экспертами и проверка контрольного списка для оценки послеоперационной раны с использованием изображений смартфона в сосудистой хирургии.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016; 4 (3): 320–328.e2. pmid: 27318052
  13. 13. Thissen M, Udrea A, Hacking M, von Braunmuehl T., Ruzicka T. Приложение mHealth для оценки риска пигментных и непигментированных кожных поражений — исследование чувствительности и специфичности в выявлении злокачественных новообразований. Telemed J E-Health Off J Am Telemed Assoc. 2017 декабрь; 23 (12): 948–54.
  14. 14. Дендере Р., Муцвангва Т., Голиаф Р., Рангака М.Х., Абубакар И., Дуглас Т.С. Измерение размера кожного налета с использованием изображений смартфона и фотограмметрической реконструкции: экспериментальное исследование.JMIR Biomed Eng. 2017; 2 (1): e3.
  15. 15. Нараги С., Муцвангва Т., Голиаф Р., Рангака М.Х., Дуглас Т.С. Оценка латентной туберкулезной инфекции с помощью мобильного телефона: подтверждение концепции интегрированной системы захвата и анализа изображений. Comput Biol Med. 1 июля 2018 г .; 98: 76–84. pmid: 29775913

[PDF] Еще раз о пробе Манту: вариабельность при чтении туберкулиновой пробы в педиатрической популяции.

ПОКАЗАНО 1–10 ИЗ 18 ССЫЛОК

СОРТИРОВАТЬ ПО РелевантностиСамые влиятельные статьиНедавность

Сравнительное исследование реакций туберкулина на 1 и 2 ТЕ PPD-RT23.

Сравнительное исследование использования двух доз туберкулина для определения того, какая из двух доз имеет лучшую корреляцию между чтением стандартного ридера и недавно обученного ридера, а также для сравнения частоты неприятных кожных реакций на любую дозу. Развернуть
  • Просмотреть 1 отрывок, справочная информация

Недооценка реакции туберкулиновой кожной пробы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Кожная туберкулиновая проба — лучший диагностический метод выявления туберкулезной инфекции.Насколько точна интерпретация теста? ДИЗАЙН Наблюдательное исследование. ПАРАМЕТР Оба… Развернуть

  • Просмотреть 1 отрывок, справочная информация

Evaluation of B.C.G. тест на недоедающих

Произвольно отобранные 1240 детей, страдающих различными типами туберкулеза, и 700 детей с другими заболеваниями были одновременно протестированы с P.P.D. И B.C.G. вакцина. Проба Манту была положительной… Развернуть

  • Просмотреть 1 выдержку, справочная информация

Высокий уровень конверсии туберкулина у индокитайских беженцев.

С января 1979 года по декабрь 1980 года 664 индокитайских беженца прошли обследование на туберкулез в округе Монро, штат Нью-Йорк; У 307 (46%) был положительный тест Манту с 5-туберкулиновыми единицами PPD, а у 90 (96%) была проведена профилактическая терапия изониазидом. Развернуть
  • Просмотреть 1 отрывок, справочная информация

Реакции на туберкулиновые кожные пробы

Результаты сравнительной программы туберкулиновых проб с использованием пересмотренной классификации реакций кожных проб были сопоставлены с результатами, полученными старым методом классификации, и появилось устранение сомнительных реакций быть главным фактором в улучшении как процента согласия, так и несогласия.Развернуть
  • Просмотреть 1 отрывок, ссылки на результаты
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *