Error (#2)
Уважаемые медики, то, о чем раньше ходили слухи теперь стало нашей реальностью — в связи со сложной эпидемиологической ситуацией правительство временно изменило порядок продления сроков лицензии на 2020 год. В соответствии с постановлением от 3 апреля 2020 г. № 440, в сферах деятельности, требующих обязательного разрешительного контроля, на один год продлевается действие лицензий, сертификатов, аккредитации, регистрации. Это правило действует в отношении разрешений, которые истекают или истекли в период с 15 марта по 31 декабря 2020 года.
ЧТО ЭТО ЗНАЧИТ?
До конца года введен мораторий на получение сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации. Воспользоваться им вправе каждый медицинский работник, у которого истекает срок действия разрешающих документов в период с 15 марта по 31 декабря 2020 года.
Важно уточнить, что приказ Минздрава № 327н только предоставляет возможность отсрочить обязанность по сертификации и аккредитации специалиста на один год. Но по прошествии установленного времени медработник должен будет выполнить свои обязательства в полном объеме
КАЗАЛОСЬ БЫ, ОТЛИЧНЫЕ НОВОСТИ ДЛЯ МЕДИКОВ, В ТЕКУЩЕЕ НЕПРОСТОЕ ВРЕМЯ. ОТЧАСТИ – ДА, НО ВАЖНО УЧИТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩЕЕ:
1 Гарантированное попадание в систему аккредитации.
Отказавшись от обучения в 2020 году, Вы гарантированно попадаете в систему аккредитации, так как сроки внедрения новой системы оценки компетенций никто не отменял и не переносил. Первые врачи, опробовавшие на себе работу новой системы, оказались, мягко говоря, недовольны ее работой и несогласованностью действий уполномоченных органов.ИТАК, ЧТО ЖЕ ВСЕ-ТАКИ ВЫБРАТЬ? МОРАТОРИЙ СЕЙЧАС И ОБУЧЕНИЕ ПОТОМ ИЛИ ПРОЙТИ ОБУЧЕНИЕ СЕЙЧАС?
МОРАТОРИЙ
Да, мораторий сейчас это небольшая передышка и возможность полностью сконцентрироваться на работе.
Единственный вопрос, какой ценой в будущем? Будет ли потом государство также лояльно к врачам, когда эпидемия стихнет, а действие приказа утратит свою силу или тысячи медиков, в одночасье, окажутся без прав на работу?
ПОЛУЧЕНИЕ СЕРТИФИКАТА
Обучение сейчас – это продление сертификата не на один год, как предлагает Минздрав, а на пять лет! И это гарантированные 5 лет, а не эфемерный год, который может закончиться вместе с пандемией. Получив сертификат сейчас, аккредитацию Вам потребуется проходить только в 2025 году, к тому времени уже будет отработан процесс работы аккредитационных центров и все процедуры будут проходить в штатном режиме, в отличие от 2021 года, в котором будет тотальная неразбериха и огромные очереди из врачей, воспользовавшихся мораторием Минздрава. Мы прогнозируем задержку с прохождением сертификации в 2-3 месяца
Еще одним неочевидным и важным преимуществом получения сертификата сейчас является прописанное в приказе право работать в 2020 году лишь на основании документов. То есть, если врач проходит профессиональную переподготовку, он сразу же может приступить к практической деятельности, без обязательного прохождения аккредитации! Вы можете пройти курс ПП и начать практиковать практически сразу же! Пожалуй, такой возможности не будет больше никогда. Если Ваша специализация не так востребована в текущих реалиях – это отличны шанс для Вас дать карьере новый виток!
ИТОГО
Резюмируя все вышесказанное, каждый медработник может воспользоваться предлагаемой отсрочкой, если в текущих жизненных обстоятельствах для него это наиболее оптимальный вариант. Но, если действие Вашего сертификата заканчивается в 2020 – 2021 годах, как ни крути, лучшим вариантом для Вас будет получение сертификат именно в 2020 году.
Страница не найдена — Саянский медицинский колледж
Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ОГБПОУ «Саянский медицинский колледж» (далее — Оператор), расположенному по адресу Иркутская обл., г.Саянск, м/он Южный, 120, согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме веб-чата, обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.
- Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: Имя, адрес электронной почты.
- Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога или обмена текстовыми сообщениями через электронную почту.
- Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).
- Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.
- В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.
- Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.
- Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
- Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Алгоритм оказания помощи «Острая дыхательная недостаточность»
Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.
Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерно быстрое прогрессирование, когда через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть больного.
Причины
- Нарушения проходимости дыхательных путей: западение языка, обструкция инородным телом гортани или трахеи, отек гортани, выраженный ларингоспазм, гематома или опухоль, бронхоспазм, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма.
- Травмы и заболевания: травмы грудной клетки и живота; респираторный дистресс-синдром или “шоковое легкое”; пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы; тромбоэмболия ветвей легочной артерии; жировая эмболия, эмболия околоплодными водами; сепсис и анафилактический шок; судорожный синдром любого происхождения; миастении; синдром Гийена-Барре, гемолиз эритроцитов, кровопотеря.
- Экзо- и эндогенные интоксикации (опиаты, барбитураты, СО, цианиды, метгемоглобинобразующие вещества).
- Травмы и заболевания головного и спинного мозга.
Диагностика
По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии.
- 1-я стадия. Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. ЧДД до 25-30 в 1 мин. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено, отмечается тахикардия. SpO2 < 90%.
- 2-я стадия. Сознание спутано, двигательное возбуждение, ЧДД до 35-40 в 1 мин. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбоэмболии легочной артерии), тахикардия. Непроизвольное мочеотделение и дефекация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Отмечается дальнейшее снижение сатурации О2.
- 3-я стадия. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. Артериальное давление критически снижено, наблюдаются аритмии, нередко тахикардия сменяется брадикардией.
Факторы риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных c гестационным возрастом 37 недель | Миронов
1. Акушерство: Национальное руководство / под. ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского и др. ‒ М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ‒ 1200 с.
2. Баринов С. В., Биндюк А. В., Ралко В. В. и др. К вопросу о родоразрешении беременных с рубцом на матке // Российский вестник акушера-гинеколога. ‒ 2015. ‒ Т. 15, № 4. ‒ С. 29‒33.
3. Маслянюк Н. А., Евсюкова И. И. Плановое кесарево сечение и риск дыхательных расстройств у доношенных новорожденных детей // Журнал акушерства и женских болезней. ‒ 2015.‒ № 4.‒ С. 49‒56.
4. Неонатология. Национальное руководство / под ред. акад. РАН Н. Н. Володина. ‒ М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. ‒ 749 с.
5. Руководство по перинатологии / под ред. Иванова Д. О. ‒ СПб.:Информ-Навигатор, 2015. – 1216 с.
6. Huff K., Rose R. S., Engle W. A. Late Preterm Infants Morbidities, Mortality, and Management Recommendations // Pediatr. Clin. N. Amer. ‒ 2019. ‒ Vol. 66. ‒ P. 387‒402.
7. Glover A. V., Battarbee A. N., Gyamfi-Bannerman C. et al. Adverse outcomes of late preterm infants according to route of delivery // Am. J. Obstetr. Gynecol. ‒ 2018. ‒ Vol. 218, № 1. – P. 354.
8. Poulain P. Obstetrical management of women with previous caesarean section // Gynecol. Obstet. Fertil. ‒ 2010. ‒ Vol. 38, № 1. ‒ P. 48‒57.
Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99)
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г.№ 657н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 января 2013 г. № 26653)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: тяжелая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 15
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 724н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июня 2013 г. № 28644)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: средняя степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 15
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J10.1 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
J11 Грипп, вирус не идентифицирован
J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2013 г. № 26568)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: тяжелая степень тяжести
Осложнения: острая дыхательная недостаточность; плеврит; инфекционно-токсический шок; полиорганная недостаточность; абсцесс легкого
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 20
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями
J18.1 Долевая пневмония неуточненная
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 757н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гриппе легкой степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г. № 26697)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: легкая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2013 г. № 27623)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: средней степени тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 15
Код по МКБ Х*(1)
Нозологические единицы
J01 Острый синусит
J02 Острый фарингит
J03 Острый тонзиллит [ангина]
J04.0 Острый ларингит
J04.1 Острый трахеит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 Острый ларингофарингит
J06.8 Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 842н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гриппе тяжелой степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 марта 2013 г. № 27827)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: тяжелая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 20
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1095н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе средней степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г. № 27796)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: средняя степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 марта 2013 г. № 27681)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: тяжелая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 15
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11 Грипп, вирус не идентифицирован
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1201н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром синусите»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 марта 2013 г. № 27696)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г. № 27798)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J03.0 Стрептококковый тонзиллит
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1207н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при перитонзиллярном абсцессе»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27636)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная медицинская помощь
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J36Перитонзиллярный абсцесс
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2013 г. № 27598)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: все
Осложнение: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 15
Код по МКБ Х*(1)
Нозологические единицы
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J18.9 Пневмония неуточненная
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.№ 1214н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при обострении хронической обструктивной болезни легких»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2013 г. № 27233)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: обострение легкой и средне-тяжелой степени тяжести
Стадия: I; II
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1395н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом синусите»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 февраля 2013 г. )
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная и плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный
J33.0 Полип полости носа
J33.1 Полипозная дегенерация синуса
J34.1 Киста или мукоцеле носового синуса
J33.8 Другие полипы синуса
J33.9 Полип носа неуточненный
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27058)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: тяжелая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 20
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J01 Острый синусит
J03 Острый тонзиллит [ангина]
J04 Острый ларингит и трахеит
J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.8 Другая вирусная пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
J18.9 Пневмония неуточненная
J20 Острый бронхит
J21 Острый бронхиолит
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1490н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 марта 2013 г. № 27825)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
К02.0 Кариес эмали
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1505н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 марта 2013 г № 27815)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: нет
Стадия: нет
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J03.0 Стрептококковый тонзиллит
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1525н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при одонтогенных верхнечелюстных синуситах»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 февраля 2013 г. № 26911)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая; экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г.№ 1526н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г. № 27799)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
К02.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1592н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 марта 2013 г. № 27769)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: все
Осложнения: острая дыхательная недостаточность
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках
J91 Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках
J94.8 Другие уточненные плевральные состояния
J94.9 Плевральное поражение неуточненное
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1594н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при интерстициальных заболеваниях легких»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2013 г. № 27595)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: впервые выявленное ИЗЛ; обострение
Стадия: все
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 30
Код по МКБ Х *(1)
Нозологические единицы
J67.0 Легкое фермера [сельскохозяйственного работника]
J67.2 Легкое птицевода
J67.4 Легкое работающего с солодом
J67.5 Легкое работающего с грибами
J67.6 Легкое сборщика коры клена
J67.7 Легкое контактирующего с кондиционером и увлажнителями воздуха
J67.8 Гиперсенситивные пневмониты, вызванные другой органической пылью
J67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью
J69.0 Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами
J69.1 Пневмонит, вызванный вдыханием масел и эссенций
J69.8 Пневмонит, вызванный другими твердыми веществами и жидкостями
J70.0 Острые легочные проявления, вызванные радиацией
J70.1 Хронические и другие легочные проявления, вызванные радиацией
J70.2 Острые интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами
J70.3 Хронические интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами
J70.4 Легочные интерстициальные нарушения, вызванные лекарственными средствами, неуточненные
J70.8 Респираторные состояния, вызванные другими уточненными внешними агентами
J70.9 Респираторные состояния, вызванные неуточненными внешними агентами
J84.0 Альвеолярные и парието-альвеолярные нарушения
J84.1 Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе
J84.8 Другие уточненные интерстициальные легочные болезни
J84.9 Интерстициальная легочная болезнь, неуточненная
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1596н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 марта 2013 № 27521)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: обострение
Стадия: все
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 28
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J47 Бронхоэктатическая болезнь [бронхоэктаз]
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27051)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: легкая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
J00 Острый назофарингит (насморк)
J04.1 Острый трахеит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 Острый ларингофарингит
J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г.№ 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27046)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: все
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ Х*(1)
Нозологические единицы
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J18.9 Пневмония неуточненная
Категории: приказ; стандарты; МКБ Х.
Детская ОРДС | Респираторная помощь
Реферат
Консенсусная конференция по острой травме легких у детей (PALICC) предоставила сообществу интенсивной терапии первое определение ОРДС, ориентированное на педиатрию. Рекомендации PALICC содержат указания по традиционному управлению аппаратом ИВЛ, целям газообмена, использованию высокочастотной вентиляции, дополнительным подходам к лечению и применению экстракорпоральной мембранной оксигенации при ОРДС у детей (PARDS). Хотя результаты PARDS улучшились за последнее десятилетие, смертность и заболеваемость остаются значительными.Специфические педиатрические критерии могут дать возможность более оперативно распознавать и диагностировать PARDS в клинической практике. Улучшение прогноза и стратификация тяжести заболевания могут помочь в выборе терапевтических вмешательств. Улучшение сравнения между пациентами и исследованиями может способствовать дальнейшим клиническим исследованиям. Надеемся, что рекомендации, предоставленные PALICC в отношении определения и лечения ОРДС, будут стимулировать дополнительные исследования, чтобы лучше направлять терапию и способствовать дальнейшему улучшению результатов для критически больных младенцев и детей с ОРДС.
Введение
Несмотря на то, что это относительно небольшой процент от общего числа госпитализаций в педиатрические отделения интенсивной терапии, ОРДС часто рассматривается как одна из наиболее сложных групп пациентов для лечения клинициста. ARDS — это острое повреждение легких, которое может быть вызвано гетерогенным набором легочной (прямое повреждение легких) и внелегочной (непрямое повреждение легких) этиологии. В исчерпывающем описании детской ОРДС 1 первичной этиологией были пневмония (35%), аспирация (15%), сепсис (13%), почти утопление (9%), сопутствующие сердечные заболевания (7%) и другие клинические состояния (21%).Инфекционная этиология, включая сепсис и пневмонию, составила примерно половину этих клинических состояний.
ОРДС проявляется воспалением легких, альвеолярным отеком и гипоксемической дыхательной недостаточностью. Патофизиология этого клинического синдрома в прогрессировании характеризуется воспалительной, пролиферативной и фиброзной фазами. 2,3 В 1967 году описание ARDS было впервые предоставлено Ashbaugh et al. 4 С тех пор ОРДС остается проблемой диагностики и лечения для врачей, ухаживающих за младенцами, детьми, подростками и взрослыми.
За последние 5 десятилетий было несколько пересмотров определения ARDS для взрослых пациентов, включая оценку острого повреждения легких по Мюррею (1998), 5 Определение Американо-европейской конференции консенсуса (1994), 6 Delphi Consensus определение (2005 г.), 7 и Берлинское определение (2012 г.). 8 Хотя эти диагностические критерии были разработаны в первую очередь для использования среди взрослого населения, до недавнего времени они, как правило, также использовались в педиатрической практике.
Важно подчеркнуть, что определения ОРДС для взрослых могут быть неприменимы к педиатрии по ряду причин. 9 Анатомические и физиологические различия (таблица 1) делают младенцев и детей более уязвимыми к тяжелому респираторному инсульту по сравнению со взрослыми, 10,11 потенциально требует более низкого порога вмешательства у педиатрических пациентов. Более того, у более молодых пациентов более высокая метаболическая потребность и меньший сердечно-легочный резерв, чем у подростков и взрослых.Предыдущее применение в педиатрии определений ОРДС для взрослых с требованием измерения артериальной оксигенации могло привести к недооценке распространенности ОРДС в педиатрии, учитывая менее распространенное использование артериальных линий у младенцев и детей. Дополнительным постоянным беспокойством педиатрического клинициста в определениях для взрослых является включение P aO 2 / F IO 2 , на которое могут влиять изменения применяемого среднего давления в дыхательных путях (например, PEEP ), как маркер нарушения оксигенации.Особые соображения часто необходимы для оптимизации подходов к ведению в разнородном педиатрическом спектре, от новорожденных до подростков.
Таблица 1.Различия в педиатрической и взрослой физиологии
В связи с важными ограничениями предыдущих определений ОРДС для взрослых в педиатрической популяции, Конференция по консенсусу по острым травмам легких у детей (PALICC) опубликовала в 2015 году определение, специфичное для педиатрии. для ОРДС. В отличие от предыдущих консенсусных конференций для взрослых, PALICC предложил конкретные рекомендации по ведению пациентов с ОРДС у детей (PARDS), а также приоритеты для потенциальных будущих исследований. 12 В этом обзоре обсуждается определение PALICC и исследуются различные варианты лечения, включая традиционную вентиляцию, высокочастотную колебательную вентиляцию (HFOV), экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ECMO) и отлучение / экстубацию. Наконец, будут рассмотрены исходы после PARDS.
Определение детской ОРДС
В 2015 году PALICC, группа из 27 экспертов из 8 стран, опубликовала свои рекомендации по определению детской PARDS после 2-летнего процесса консенсусной конференции, которая включала 3 очных встречи. 12 Рекомендации PALICC были разработаны на основе рецензируемых педиатрических данных, если таковые имеются. Для тех областей, по которым не было педиатрических данных, что, к сожалению, было ситуацией для многих из охваченных областей, данные были экстраполированы из взрослого и / или неонатального населения, в зависимости от обстоятельств. Когда данных не было, рекомендации были сформированы на основе мнения экспертов. Отсутствие конкретных педиатрических данных, вероятно, можно объяснить проблемами при проведении рандомизированных исследований у детей с ОРДС, включая относительно низкую частоту PARDS и неоднородность патофизиологии и физиологии по всему спектру от новорожденных до подростков.Предыдущие недостатки в определении PARDS, а также непоследовательные подходы к механической вентиляции легких и вспомогательной терапии, вероятно, были реальными препятствиями.
Ключевым аспектом определения PALICC является отсутствие критериев возраста для определения PARDS. Однако причины острой гипоксемии, характерные только для перинатального периода или связанные с врожденными аномалиями, исключаются. В отличие от более ранних определений для взрослых, определение PALICC исключает необходимость наличия двусторонних легочных инфильтратов при визуализации грудной клетки из-за отсутствия доказательств того, что этиология, лечение и исходы различаются у пациентов с односторонним и двусторонним заболеванием (Таблица 2). 12,13
Таблица 2.Определение детской ОРДС
Следуя берлинскому определению, 8 PALICC исключил термин «острое повреждение легких» и рекомендовал стратифицировать степень тяжести PARDS на основе дефицита оксигенации как легкую, умеренную. , и суровый. Чтобы преодолеть ограничение использования P aO 2 / F IO 2 , как упоминалось выше, определение PALICC основывается на индексе оксигенации (OI) ([F IO 2 × среднее давление в дыхательных путях × 100] / P aO 2 ) или индекс насыщения кислородом ([F IO 2 × среднее давление в дыхательных путях × 100] / S pO 2 , когда газ артериальной крови недоступен) для оценки степени гипоксемии в PARDS. 14,15 Важно отметить, что рекомендация по применению критериев S pO 2 к определению PARDS требует, чтобы добавка кислорода была титрована для достижения S pO 2 в диапазоне 88–97%. Легкий PARDS определяется как OI 4–8 (индекс насыщения кислородом = 5–7,5), умеренный — как OI 8–16 (индекс насыщения кислородом = 7,5–12,3), а тяжелый — как OI> 16 (индекс насыщения кислородом). > 12,3). 8,9 В рамках процедуры PALICC Khemani et al. 13 сообщили, что уровень смертности от PARDS составляет 40%, когда OI превышает 16.
Учитывая все более широкое использование неинвазивной вентиляции в педиатрии, PALICC включил этот подход к ИВЛ в определение PARDS, пока пациент получает минимальное CPAP (положительное давление в дыхательных путях на выдохе) 5 см H 2 О. Цель: Этот аспект определения PARDS призван способствовать более ранней диагностике и, возможно, более раннему вмешательству для людей со значительным повреждением легких. Другие элементы определения PALICC, аналогичные берлинскому определению, включают начало в течение 7 дней после известного клинического инсульта и наличие дыхательной недостаточности, не полностью объясненной сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. 12,13
Чтобы быть максимально полным, PALICC включил рекомендации по определению PARDS у младенцев и детей с хроническими заболеваниями легких, цианотическим врожденным пороком сердца и дисфункцией левого желудочка. Учитывая переменные исходные условия, априорные значения OI (или индекса насыщения кислородом) не должны использоваться для стратификации риска PARDS в этих специализированных подгруппах повышенного риска. 12,13
Важно подчеркнуть потенциальные преимущества определения PALICC.Специфические педиатрические критерии могут дать возможность более оперативно распознавать и диагностировать PARDS в клинической практике. Улучшение прогноза и стратификация тяжести заболевания могут помочь в выборе терапевтических вмешательств. Улучшение сравнения между пациентами и исследованиями может помочь продвинуть будущие исследования и улучшить результаты. Наконец, теперь возможно более полное понимание эпидемиологии болезней. Подтверждение определения PALICC PARDS потребует крупных многоцентровых исследований в педиатрическом спектре.Мы надеемся, что такая работа поможет определить и подтвердить пороговые значения для эскалации терапевтических вмешательств, таких как начало ЭКМО.
Традиционная механическая вентиляция
Режим вентиляции
С самого начала этого обсуждения важно подчеркнуть, что не существует данных о результатах, которые бы продемонстрировали, что какой-либо режим вентиляции превосходит любой другой. Таким образом, PALICC не смог дать рекомендации относительно режимов вентиляции, которые следует использовать для лечения PARDS.Конференция по консенсусу рекомендовала, чтобы будущие исследования были разработаны для оценки потенциального воздействия режима ИВЛ на клинические исходы.
Дыхательный объем
В отличие от взрослого населения, 16 рандомизированного контрольного исследования дыхательного объема (V T ) для PARDS не существует. Таким образом, педиатрам остается экстраполировать рекомендацию для взрослых о 6 мл / кг V T для лечения ОРДС на младенцев и детей или полагаться на данные педиатрических наблюдений. Исследования Erickson et al. 17 и Khemani et al. 18 продемонстрировали обратную зависимость между V T и смертностью детей.Такой же результат был обнаружен Zhu et al. 19 у младенцев. Для субъектов старше 1 года это исследование не показало связи между V T (даже когда значения V T были <6 мл / кг или> 10 мл / кг в зависимости от идеальной массы тела) и смертностью или вентиляцией. свободные дни.
Эти педиатрические исследования, по-видимому, противоречат рекомендации 6 мл / кг для взрослых 16 ; однако эти наблюдательные исследования нуждаются в тщательной оценке. Важно отметить, что педиатрические пациенты обычно вентилировались с использованием режимов вентиляции с ограничением давления.Таким образом, можно предположить, что пациенты с более серьезным повреждением легких лечились с более низкими уровнями V T , чем пациенты с более здоровыми легкими. Таким образом, одна из возможных интерпретаций доступных педиатрических данных состоит в том, что пациенты с более тяжелым заболеванием легких лечились с более низкими уровнями V T и с большей вероятностью умирали из-за тяжести основного заболевания легких. Читателя предостерегают при интерпретации наблюдательных исследований, чтобы тщательно различать разницу между причиной и следствием и ассоциацией.
PALICC рекомендовал, чтобы для любого педиатрического пациента с инвазивной механической вентиляцией доставляемый V T был «в пределах или ниже физиологического диапазона V T для возраста / массы тела (т. Е. 5-8 мл / кг прогнозируемой массы тела. ) в соответствии с патологией легких и комплаентностью дыхательной системы ». 12,20 При оценке полного компонента данных ARDS по V T и исходу (данные для детей и взрослых) PALICC рекомендовал использовать «дыхательные объемы для конкретного пациента в зависимости от тяжести заболевания.Дыхательные объемы должны составлять 3–6 мл / кг прогнозируемой массы тела для пациентов с плохой комплаентностью дыхательной системы и ближе к физиологическому диапазону (5–8 мл / кг идеальной массы тела) для пациентов с лучше сохраненной комплаентностью дыхательной системы ». 12,20
Важно подчеркнуть, что рекомендации PALICC подчеркивают идеальную (прогнозируемую) массу тела при определении подходящего V T для доставки. 20 Поскольку традиционные учебники обычно включают расчет идеальной массы тела только для детей старшего возраста, подростков и взрослых, было разработано несколько интернет-программ, предоставляющих интерактивные калькуляторы для определения идеальной массы тела для педиатрических пациентов в возрасте от 1 года.В качестве альтернативы можно оценить идеальную массу тела для ребенка с помощью доступных диаграмм роста по полу и возрасту (www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm, , по состоянию на 28 марта 2017 г., ): на соответствующей диаграмме показаны показатели пациента. рост / длина можно изобразить в виде графика, и как только процентиль роста / длины известен на основе пола и возраста, можно просто определить прогнозируемый вес, который соответствует этому же процентилю. 21
Пиковое давление вдоха и давление плато
В соответствии с исследованием ARDS Network, 16 публикации Эриксона и др. 17 и Хемани и др. 18 показывают линейную связь между смертностью и пиковым давлением вдоха ( PIP).Таким образом, PALICC рекомендовал, чтобы давление плато при отсутствии измерений транспульмонального давления было ограничено «до 28 см H 2 O, что допускает несколько более высокие давления плато (29–32 см H 2 O) для пациентов с повышенная эластичность грудной стенки (то есть снижение эластичности грудной клетки) ». 12,20 Следует отметить, что при использовании вентиляции с переменным потоком вдоха и эндотрахеальных трубок без манжетов педиатрический врач часто заменяет давление плато PIP.Такой подход теоретически должен обеспечивать улучшенную защиту легких, поскольку давление плато всегда должно быть таким же или ниже, чем PIP, в зависимости от степени сопротивления дыхательных путей на вдохе.
PEEP
PEEP следует титровать, чтобы избежать коллапса альвеол в конце выдоха (ателектравмы). Три рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) 22–24 у взрослых с ОРДС изучали более высокие уровни ПДКВ по сравнению с более низкими уровнями в соответствии с таблицами ПДКВ / F IO 2 , но не анализировали ПДКВ в связи с коллапсом во время конечного выдоха.Ни одно из этих клинических исследований не продемонстрировало разницы в результатах. Однако два последующих метаанализа предполагают, что более высокие уровни ПДКВ как часть стратегии защиты легких могут быть связаны с более низкой больничной смертностью у взрослых с ОРДС, как определено в P aO 2 / F IO 2 ≤ 200 мм рт. 25,26 Однако этот положительный эффект ПДКВ не наблюдался у пациентов с более легкими формами острого повреждения легких. К сожалению, данных о лечении ПДКВ для PARDS нет.
PALICC рекомендовал титровать умеренно повышенные уровни PEEP (10–15 см H 2 O) у пациентов с тяжелой формой PARDS в зависимости от наблюдаемой оксигенации и гемодинамического ответа при отсутствии окончательных педиатрических данных. 12,20 Уровни ПДКВ> 15 см вод. PALICC подчеркнул, что маркеры доставки кислорода, соответствия дыхательной системы и гемодинамики должны тщательно контролироваться по мере увеличения PEEP.
Давление при вождении
Последние данные по взрослой популяции с ОРДС показали, что давление при вождении более тесно связано со смертностью, чем только ПДВ или ПДКВ. 27,28 Было показано, что единичное увеличение SD давления при движении (приблизительно 7 см H 2 O) связано с более высокой смертностью с относительным риском 1,41. 27 Для PARDS не существует соответствующих данных, и поэтому PALICC не рассматривал эту относительно новую концепцию. Совершенно очевидно, что необходимы дальнейшие исследования среди детей, страдающих ОРДС.
Маневры рекрутмента
Способность задействовать больное легкое зависит от нескольких факторов, включая тип заболевания легких (например, диффузное альвеолярное заболевание или фокальная альвеолярная консолидация), временной ход процесса заболевания легких и податливость дыхательной системы. В целом, пациенты с пониженной комплаентностью легких демонстрируют более слабую реакцию на маневры рекрутмента, чем пациенты с пониженной комплаентностью грудной стенки. 29 Однако легочная патология, характеризующаяся преимущественно альвеолярным коллапсом (например, детский респираторный дистресс-синдром) или воспалительным отеком, демонстрирует лучший потенциал для рекрутирования легких, несмотря на то, что механически характеризуется низким состоянием податливости легких.Было показано, что применение маневров набора улучшает оксигенацию у взрослых с ОРДС (т. Е. Преимущественно с воспалительным отеком) у тех, у кого не нарушена механика грудной стенки. 30
Ввиду отсутствия убедительных данных для взрослых и окончательных педиатрических данных, по-прежнему существуют серьезные разногласия относительно того, как лучше всего применять маневры набора, если вообще применять их в клинической педиатрической практике. PALICC рекомендовал, чтобы были сформированы осторожные маневры набора с помощью медленных возрастающих и убывающих шагов ПДКВ, чтобы попытаться улучшить серьезную недостаточность оксигенации.Однако устойчивая инфляция не рекомендовалась из-за отсутствия доступных данных. 12,20
Цели газообмена
Ключевым основополагающим принципом всегда должно быть то, что цели оксигенации и вентиляции должны титроваться на основе воспринимаемого баланса между предполагаемым риском (ами) токсичности необходимой вспомогательной искусственной вентиляции легких и потенциальной пользой ( у) пациенту. Конкретные цели газообмена могут различаться у разных пациентов и часто у одного и того же пациента с течением времени.
Важно отметить, что у пациентов с ОРДС повышенная системная оксигенация не коррелировала с улучшением результатов. 16,31,32 В исследовании ARDS Network low V T группа V T с 6 мл / кг показала улучшенную выживаемость, но более низкие средние уровни насыщения кислородом, чем у пациентов с 12 мл / кг. 16 Вероятное объяснение состоит в том, что для увеличения оксигенации может потребоваться усиленная поддержка аппарата ИВЛ, что приведет к усилению вызванного аппаратом ИВЛ повреждения легких и, как следствие, к худшим исходам.
PALICC рекомендует для легких PARDS с ПДКВ <10 см H 2 O целевое значение S pO 2 , как правило, должно составлять 92–97%.Для пациентов с более тяжелым PARDS с PEEP> 10 см H 2 O, консенсусная конференция рекомендовала «рассмотреть» S pO 2 88–92% после того, как PEEP будет оптимизирован. 12,20 Такой подход получил название разрешающей гипоксемии. 33,34 Хотя значения S pO 2 <88% могут быть приемлемыми для некоторых пациентов, данных недостаточно, чтобы дать общую рекомендацию. Поскольку долгосрочные неврологические и другие эффекты разрешающей гипоксемии на органы-мишени (например, почки) не изучались, клиницисты должны учитывать потенциальные преимущества и риски этого подхода для каждого отдельного пациента.Не рекомендуется использовать разрешающую гипоксемию при острой внутричерепной патологии и клинически важной легочной гипертензии, а также при беременности.
Когда сатурация кислорода поддерживается <92%, PALICC рекомендует мониторинг сатурации центральной венозной крови и маркеров доставки кислорода. 12,20 Целевое значение более низкой допустимой насыщенности артериальной крови кислородом остается спорным для пациентов с тяжелой формой PARDS. В отсутствие данных, подтверждающих конкретный нижний предел S pO 2 , подходы к ИВЛ должны обеспечивать адекватную оксигенацию тканей / органов при минимизации кислородного отравления и повреждения легких, вызванного вентилятором.
Точно так же PALICC рекомендовал разрешающую гиперкапнию в качестве стратегии лечения для минимизации вызванного вентилятором повреждения легких у пациентов с PARDS от умеренной до тяжелой. 12,20 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вентиляция с низким V T и ограниченным давлением с пермиссивной гиперкапнией может улучшить исход ОРДС. 35,36 PALICC рекомендовал диапазон pH 7,15–7,30 в рамках использования рекомендаций по защите легких, как описано ранее. Как и в случае с S pO 2 , недостаточно данных, чтобы рекомендовать более низкий предел pH.Опять же, риски и преимущества следует оценивать для каждого клинического сценария. Исключения из использования разрешающей гиперкапнии включают тяжелую легочную гипертензию, внутричерепную гипертензию, отдельные врожденные пороки сердца, значительную желудочковую дисфункцию с гемодинамической нестабильностью и беременность.
Высокочастотная осцилляторная вентиляция
За последние почти 3 десятилетия HFOV использовалась как метод спасения пациентов с рефрактерной гипоксемической дыхательной недостаточностью.Было высказано предположение, что HFOV обеспечивает стратегию вентиляции с защитой легких, предотвращая ателектравму и поддерживая рекрутмент дыхательных путей за счет постоянного приложенного давления в дыхательных путях и предотвращая волютравму за счет предотвращения чрезмерного растяжения альвеол за счет доставки V T меньше анатомического мертвого пространства. 37
Поскольку не хватало окончательных данных для полной оценки эффективности и безопасности HFOV для взрослых с ОРДС, было проведено 2 больших многоцентровых рандомизированных контролируемых испытания (испытания OSCILLATE и OSCAR). 38,39 Оба изучали различия в смертности между HFOV и традиционной вентиляцией легких с защитой легких у взрослых с ранним умеренным и тяжелым ОРДС.
OSCAR 38 не продемонстрировал существенной разницы в 30-дневной смертности от всех причин (41,7% против 41,1%) и внутрибольничной смертности (50,1% против 48,4%) между группами HFOV и контрольной группой. Важно признать, что управление аппаратом ИВЛ в контрольной группе варьировалось в каждом из участвующих центров в соответствии с местной практикой.Более того, низкий V T поощрялся, но не требовался. Кроме того, большинство участвующих единиц не имели опыта использования HFOV, хотя начало исследования включало обучение.
OSCILLATE 39 изучал раннее использование HFOV с высоким начальным средним давлением в дыхательных путях (30 см H 2 O, титрованное на основе оксигенации до максимума 38 см H 2 O) для стимулирования рекрутирования легких. Повышенная смертность наблюдалась в группе HFOV по сравнению с группой традиционной вентиляции с защитой легких (47% против 35%, P =.005). Интересно, что большему количеству субъектов с HFOV требовалась инотропная поддержка по сравнению с группой традиционной вентиляции (91% против 84%, P = 0,01). Кроме того, около 50% изучаемых субъектов были заражены сепсисом. Таким образом, можно предположить, что использование более высокого среднего давления в дыхательных путях с HFOV могло усугубить сердечно-сосудистые нарушения у гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом, что способствовало увеличению наблюдаемой смертности.
К сожалению, соответствующие педиатрические данные HFOV отсутствуют, потому что единственное РКИ было небольшим и проводилось задолго до эры с низким V T . 40 В ретроспективном исследовании с участием 328 детей оценивалось использование HFOV при острой дыхательной недостаточности, связанной с множественной этиологией. 41 Риск смерти был связан с ОИ и основным диагнозом. В частности, повышенный OI перед началом HFOV и диагностированием иммунодефицита, синюшного врожденного порока сердца и хронического заболевания легких значительно предсказывал риск смерти через 30 дней. В этом исследовании подчеркивается, что этиология дыхательной недостаточности может быть предиктором реакции на HFOV, а риск смерти может быть больше связан с процессами основного заболевания, чем с использованием HFOV как такового.
Важный для педиатра, Bateman et al. 42 недавно опубликовали анализ вторичной предрасположенности 353 субъектов, включенных в исследование 43 рандомизированной оценки седативного титрования для респираторной недостаточности (RESTORE), которые лечились с помощью HFOV. Раннее применение HFOV было связано со значительно большей продолжительностью искусственной вентиляции легких и более частым применением седативных средств и фармакологического паралича. Однако никакой связи со смертностью отмечено не было.Авторы предположили, что увеличенная продолжительность вентиляции с ранним использованием HFOV может быть связана с вариациями в управлении HFOV (в частности, отлучением от HFOV) в нескольких центрах или из-за самого HFOV. Отсутствие рандомизации HFOV и отсутствие стандартизации управления аппаратом ИВЛ ограничивают выводы, которые можно сделать.
К сожалению, у клиницистов по-прежнему отсутствуют подробные инструкции по использованию HFOV для PARDS. С момента публикации OSCAR и OSCILLATE в 2013 году 38,39 взрослых практикующих отказались от использования HFOV для лечения ARDS.В педиатрии использование HFOV для PARDS остается спорным, поскольку практика обычно основана на институциональном опыте. До тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования PARDS, использование HFOV в педиатрии, вероятно, будет зависеть от центра и даже от клинициста.
Возвращаясь к рекомендациям PALICC, HFOV следует рассматривать как альтернативный режим вентиляции для тех пациентов с PARDS от умеренной до тяжелой, у которых давление плато в дыхательных путях превышает 28 см H 2 O при отсутствии клинических доказательств снижения податливость грудной клетки.” 12,20 Совершенно очевидно, что необходимы дополнительные данные, чтобы помочь педиатру-клиницисту получить рекомендации по управлению HFOV, включая выбор пациентов, оптимальные настройки осциллятора и алгоритмы управления (особенно отлучения). До тех пор, пока окончательные данные об исходах HFOV в PARDS не будут получены в большом многоцентровом РКИ, представляется разумным принять рутинное использование традиционной вентиляции с защитой легких для PARDS и перейти на HFOV у отдельных пациентов с последующим агрессивным отлучением от груди в качестве заболевания. процесс (ы) разрешается, и легочная комплаентность улучшается.
Дополнительные подходы к PARDS
Кортикостероиды
Применение кортикостероидов оценивается у 20–60% пациентов с PARDS. 7,44,45 Однако интерпретация этой информации явно затруднена из-за разнообразия показаний для приема стероидов и вторичных диагнозов. РКИ 44 субъектов PARDS, получавших инфузию метилпреднизолона в низких дозах, не показало различий в смертности или продолжительности ИВЛ, поступлении в ОИТ и пребывании в больнице.Кортикостероидная терапия не была связана с увеличением частоты гипергликемии или внутрибольничных инфекций. Следует отметить, что интерпретация этого исследования ограничена небольшим размером выборки и исключением пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов, ранее принимавших стероиды.
В том же году опубликовано проспективное наблюдательное одноцентровое исследование PARDS 45 , в котором изучали применение кортикостероидов по различным показаниям в когорте из 283 детей.Напротив, это исследование продемонстрировало, что воздействие кортикостероидов в течение> 24 часов было связано с повышенной смертностью, меньшим количеством дней без вентиляции (через 28 дней) и большей продолжительностью вентиляции у выживших по сравнению с теми, кто не подвергался воздействию кортикостероидов или воздействию кортикостероидов в течение < 24 ч. Эти результаты сохранились после многофакторного анализа и анализа с поправкой на предрасположенность для выявления потенциальных факторов, в том числе тяжести заболевания, НО, полиорганной недостаточности и иммунодефицитного статуса. Однако причинно-следственная связь между приемом кортикостероидов и результатами не может быть окончательно установлена, учитывая дизайн обсервационного исследования. 45
Учитывая доступную педиатрическую литературу, PALICC определила, что кортикостероиды не могут быть рекомендованы в качестве рутинной терапии PARDS. 12,46 Потребуется крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование для дальнейшего изучения роли применения кортикостероидов в лечении PARDS. В любом таком исследовании необходимо рассмотреть возможность использования кортикостероидов по показаниям, отличным от ОРДС.
Вдыхаемый оксид азота
Вдыхаемый оксид азота (INO) теоретически является идеальным селективным легочным вазодилататором из-за его местной активности и очень короткого периода полувыведения. 47–49 Поскольку вазодилатация происходит преимущественно в хорошо вентилируемых областях легких, кровь отводится из более плохо вентилируемых областей. INO был постулирован как терапевтический подход к ОРДС путем уменьшения несоответствия вентиляции / перфузии за счет уменьшения вентиляции мертвого пространства и, как следствие, улучшения оксигенации. Тем не менее, было проведено 3 РКИ с участием детей с ОРДС ( 50–52 ), каждое из которых показало, что INO не улучшает исходы для PARDS, несмотря на ожидаемый краткосрочный эффект оксигенации.Этот вывод подтверждается результатами метаанализа 604 детей и взрослых с ОРДС. 53 Потенциальные клинические исключения, при которых ИНО могут быть показаны при ОРДС, включают пациентов с документально подтвержденной легочной гипертензией, как мост к канюляции ЭКМО, и пациентов с клинически важной дисфункцией правого желудочка.
Позиционирование на животе
Противоречия в данных взрослых и детей об использовании положения лежа на животе для лечения ОРДС. В одном педиатрическом РКИ, посвященном роли положения лежа на животе, Curley et al. 32 изучали 102 педиатрических субъекта с механической вентиляцией легких с ранним острым повреждением легких (P aO 2 / F IO 2 ≤ 300 мм рт. .90% пациентов с проницаемостью показали улучшение оксигенации, которое априори определено как увеличение P aO 2 / F IO 2 на ≥ 20 мм рт. склонный переход. Однако исследование было остановлено на запланированной середине анализа из-за бесполезности. Хотя процесс пронинга казался безопасным, 54 не наблюдалось различий в первичной переменной исхода дней без вентиляции или каких-либо вторичных параметрах исхода.
Напротив, исследование PROSEVA для взрослых 55 продемонстрировало улучшение выживаемости у пациентов с тяжелым ОРДС.Следует отметить несколько важных различий между исследованием детской предрасположенности Curley et al. 32 и PROSEVA 55 . Во-первых, Curley et al. 32 включили неоднородную группу субъектов от легких до тяжелых повреждений легких, тогда как PROSEVA 55 сосредоточилась на тяжелом ОРДС. Кроме того, педиатрическое исследование требовало использования HFOV при прогрессировании ОРДС и ухудшении оксигенации. Учитывая нынешнюю неопределенность роли колебаний, это легко могло быть значительной мешающей переменной.Таким образом, роль положения лежа на животе для PARDS остается неопределенной, и поэтому необходимы дальнейшие исследования.
Экзогенное сурфактант
Исследования как у взрослых, так и у детей показали отсутствие положительных результатов при введении экзогенного сурфактанта для лечения ОРДС. 56–58 PALICC пришел к выводу, что сурфактантную терапию нельзя рекомендовать в качестве рутинной терапии для пациентов с PARDS; тем не менее, консенсусная конференция рекомендовала сосредоточить дальнейшие исследования на конкретных группах пациентов, которые могут с большей вероятностью получить пользу, а также на конкретных подходах к дозированию и доставке. 12,59
Нервно-мышечная блокада
У взрослого населения нервно-мышечная блокада в течение первых 48 часов ОРДС продемонстрировала улучшение выживаемости и времени отсутствия ИВЛ у пациентов с тяжелым заболеванием легких. 60 Недавнее педиатрическое исследование 61 субъектов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью показало, что фармакологический паралич приводит к улучшению ОИ; однако распределение V T и характеристики регионального наполнения легких не изменились.Более отдаленные результаты, включая выживаемость, не оценивались. Для младенцев и детей тема нервно-мышечной блокады при PARDS недостаточно изучена, чтобы предложить какие-либо педиатрические рекомендации.
Краткое описание дополнительных методов лечения
В целом, PALICC пришел к выводу, что, как правило, нельзя рекомендовать рутинное использование кортикостероидов, INO, экзогенного сурфактанта, положение лежа на животе и нервно-мышечную блокаду. 46,59 INO следует зарезервировать для пациентов с документально подтвержденной легочной гипертензией и / или клинически важной дисфункцией правого желудочка. 59 Позиционирование на животе может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой формой PARDS, учитывая имеющиеся данные для взрослых. 59 Очевидно, что необходимы будущие клинические исследования, чтобы окончательно установить роль, если таковая имеется, этих дополнительных методов лечения в лечении PARDS.
Экстракорпоральное жизнеобеспечение
Использование вено-венозной ЭКМО при рефрактерном ОРДС продолжает расти, особенно среди взрослого населения. 62 Несмотря на десятилетия использования, оптимальное время для канюляции остается неопределенным и остается спорным.В рамках разбирательства PALICC Khemani et al. 13 сообщили о 40% смертности от PARDS, когда OI превышает 16. Показатели выживаемости> 70% были зарегистрированы при использовании венозной ЭКМО для вирусно-индуцированного ОРДС. 63–65 Ключом к оптимальным результатам при тяжелой форме PARDS является баланс риска и пользы для канюлирования правильного пациента в нужное время. К сожалению, данных, помогающих в этом сложном процессе принятия клинических решений, не хватает. Кроме того, для пациента PARDS ECMO не хватает точных данных по оптимальному ведению искусственной вентиляции легких, титрованию антикоагулянтов и другим вспомогательным методам лечения.Дальнейшее обсуждение аспектов ведения педиатрического пациента ЭКМО выходит за рамки этого обзора.
Учитывая отсутствие четких критериев ЭКМО, применимых к отдельным пациентам, PALICC пришел к твердому консенсусу в отношении того, что решения об использовании поддержки ЭКМО у детей с ОРДС должны основываться на «серийных структурированных оценках клинических данных, включая доказательства тенденций к улучшению или ухудшению». 66 Неспособность поддерживать клиническую стабильность в рекомендуемых пределах для безопасного управления искусственной вентиляцией легких должна побудить бригаду клинической помощи рассмотреть возможность канюляции ЭКМО при отсутствии противопоказаний. 66
Отлучение от груди и экстубация
Хотя подробное обсуждение отлучения от груди и экстубации выходит за рамки данного обзора, будут предложены общие клинические соображения по ведению больных. В целом постепенный переход от ИВЛ к экстубации был заменен тестированием готовности к экстубации. При этом настройки аппарата ИВЛ обычно должны быть уменьшены, особенно если они превышают ранее обсуждавшиеся пределы, когда это возможно, чтобы свести к минимуму вероятность прогрессирующего повреждения легких, вызванного аппаратом ИВЛ.PALICC настоятельно рекомендует проводить оценку заранее определенных клинических и физиологических критериев готовности к экстубации, по крайней мере, ежедневно, чтобы минимизировать продолжительность инвазивной механической вентиляции. 12,67 Такое тестирование должно оценивать как мышечную силу, так и выносливость. 67
Хотя нет окончательных данных, подтверждающих эту практику, педиатрических пациентов нередко экстубируют до неинвазивной респираторной поддержки (например, неинвазивной вентиляции или назальной канюли с высоким потоком) в попытке максимизировать шанс успешного освобождения от инвазивной вентиляция.Такая практика должна быть в центре внимания будущих клинических исследований.
Результаты после PARDS
Несмотря на успехи в распознавании и лечении ОРДС, показатели смертности остаются неприемлемыми и составляют 29–45 и 22–40% у взрослых и детей, соответственно. 13,21,68,69 Следует отметить, что исследование педиатрического сурфактанта 2013 г. 58 показало, что уровень смертности только 12% в группе вмешательства и 9% в группе контроля. Однако следует отметить, что было несколько исключений из участия в исследовании, которые, вероятно, исключали пациентов из группы более высокого риска.В целом, общая тенденция заключалась в снижении смертности от PARDS, особенно для тех, у кого ранее не было сопутствующих заболеваний.
Текущие данные о долгосрочных исходах для выживших после PARDS остаются весьма ограниченными. Существующие исследования, как правило, небольшие, и их результаты, вероятно, устарели в нынешнюю эпоху защитной вентиляции легких. 70,71 Рекомендации PALICC по оценке легочной функции после PARDS включают скрининг на аномалии легочной функции в течение первого года после выписки и направление к детскому пульмонологу любого пациента, у которого выявлено нарушение легочной функции. 12,72
Одно исследование долгосрочных результатов ОРДС 73 на взрослых требует рассмотрения, учитывая его потенциальное применение в педиатрии. Почти 50% взрослых, переживших ОРДС, имели стойкую функциональную инвалидность через 12 месяцев после выписки из ОИТ. Большинство из этих субъектов были ограничены не легочной функцией, а скорее внелегочными состояниями, наиболее заметными из которых были слабость и мышечное истощение. Принимая во внимание эти результаты, следует учитывать потенциальные последствия фармакологической седации и неподвижности, обычно связанные с лечением ОРДС. 73,74 Следует учитывать теоретическую важность бодрствования и физической реабилитации, даже при получении искусственной вентиляции легких и / или ЭКМО. 75–82 Конечно, для каждого отдельного пациента риски и преимущества должны быть тщательно рассмотрены группой клинической помощи.
Учитывая снижение показателей смертности от PARDS, PALICC рекомендовал сосредоточить исследования на потенциальных альтернативных конечных точках. Консенсусная конференция предложила для рассмотрения следующие мысли: частота новых или прогрессирующих органных дисфункций / отказов, количество дней без лечения / вентиляции, продолжительность дополнительной кислородной терапии, продолжительность пребывания в больнице и отделении интенсивной терапии с поправкой на риск, показатели качества жизни, нейрокогнитивные функции. функционирование и общее эмоциональное благополучие. 12
Резюме
Несмотря на десятилетия исследований и опыт ведения пациентов с PARDS, по-прежнему не хватает окончательных данных, особенно в отношении клинического ведения. Хотя PALICC предоставил педиатрическому сообществу последовательное определение младенцев, детей и подростков с ОРДС, исследователям остается проверить предложенные критерии и дополнительно сопоставить классификацию степени тяжести с исходом. До тех пор, пока не появятся окончательные педиатрические данные, текущие рекомендации по выявлению, стратификации риска и лечению PARDS будут в значительной степени полагаться на мнение экспертов и экстраполяцию данных, полученных от новорожденных и взрослых.
Обсуждение
Лин:
Ира, мне интересно услышать ваши мысли о некоторых из еще более продвинутых режимов вентиляции, в частности APRV (вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях) или высокочастотной перкуссионной вентиляции, и их роли при ОРДС в будущем. В частности, для APRV, чтобы заменить осцилляторы, чтобы вам не приходилось держать их в успокоительном и парализованном состоянии.
Cheifetz:
Отличный вопрос. Большинство из этих расширенных режимов вентиляции были рассмотрены в PALICC, 1,2 , и, как я уже упоминал в своей презентации, всего существует 151 рекомендация.В частности, что касается APRV, мне нужно вернуться к первому слайду, который я показал, который просто заявляет, что нет окончательных данных, поддерживающих какой-либо режим вентиляции по сравнению с любым другим. Когда вы просматриваете доступную литературу по APRV, действительно нет данных, свидетельствующих о превосходстве над любым другим подходом к ИВЛ. К сожалению, большинство исследований довольно сложно интерпретировать из-за существенных различий в группах сравнения. Что вы совпадаете, когда сравниваете APRV с HFOV или APRV с вентиляцией с контролем давления? С HFOV вы не можете соответствовать пиковому давлению; так вы соответствуете среднему давлению? А как насчет Δ-P? На самом деле нет никакого способа провести истинное прямое сравнение.Точно так же, что бы вы согласовали между APRV и вентиляцией с контролем давления, поскольку установленные параметры по своей сути различны? Это настоящий вызов. Итак, если вам нравится APRV и вы считаете, что он более оптимален для патофизиологии конкретного пациента, чем другие подходы, используйте его. Если вам это не нравится или вы считаете, что это не соответствует патофизиологии конкретного пациента, не используйте его. Что касается других высокочастотных подходов (помимо HFOV), это высокочастотная струйная вентиляция и высокочастотная ударная вентиляция.Я не обсуждал это в своей презентации из-за нехватки времени. PALICC пришла к выводу, что для обоих этих высокочастотных модальностей недостаточно данных для поддержки их использования. Формулировка важна тем, что PALICC не говорит, что вы не можете или не должны их использовать; в заявлениях говорится, что их обычное использование не может быть рекомендовано. Важно отметить, что во многих рекомендациях используется формулировка «не могу рекомендовать». В некоторых рекомендациях говорится: «Вы не можете делать X». Эти типы утверждений в значительной степени основаны на отсутствии окончательных данных о педиатрической популяции с ОРДС.
Уолш:
Говорили ли об асинхронии и ее роли в повреждении легких у пациентов с ОРДС?
Cheifetz:
Эта тема обсуждалась на собраниях консенсусной конференции, но не дала никаких рекомендаций. Это не было ключевым компонентом процесса достижения консенсуса, и в педиатрии не так много данных, которые прямо касаются этого вопроса. Сложным аспектом асинхронности пациента и аппарата ИВЛ в клинической среде является то, как ее объективно определить.
Уолш:
Справа. Я не знала, говорили ли вы об этом с параличом: чтобы парализовать или не дать кому-то заснуть? И если не дать им уснуть, рискуете ли вы потенциально асинхронно, вместо того, чтобы усыпить? Были некоторые данные для взрослых об асинхронности, приводящей к более длительному пребыванию в больнице и потенциально более высокой смертности.
Cheifetz:
Нервно-мышечная блокада обсуждалась в разделе нелегочного лечения. 3 PALICC рекомендует рассмотреть возможность нервно-мышечной блокады, если одной седации недостаточно для достижения эффективной механической вентиляции.
Sweet:
Вы, возможно, упомянули об этом, но рассматривали ли вы в PALICC другие формы экстракорпоральной поддержки, помимо ЭКМО?
Cheifetz:
В отделении экстракорпорального жизнеобеспечения основное внимание уделяется веноартериальной и вено-венозной ЭКМО. 4 Мы специально не обсуждали экстракорпоральное удаление углекислого газа или Новалунг. PALICC утверждает, что детям со значительными изменениями в выведении углекислого газа и детям с ОРДС от легкой до умеренной степени могут быть полезны новые экстракорпоральные устройства, обеспечивающие частичную респираторную поддержку.
Панич:
Ира, вы упомянули ведение при отсутствии измерения транспульмонального давления; не могли бы вы прокомментировать роль манометрии пищевода? И нужно ли его использовать больше, чем есть?
Cheifetz:
Лично я считаю, что манометрию пищевода следует использовать чаще, чем в настоящее время, и это может быть очень полезно, особенно у пациентов с более тяжелыми заболеваниями легких. По причинам, которые до конца не ясны, этот подход так и не получил широкого распространения в педиатрии.Много лет назад появилась потребность в манометрии пищевода, и люди ее использовали, но технология и катетеры имели реальные ограничения. Некоторые катетеры было практически невозможно разместить в нужном положении. Такой подход к мониторингу потерял популярность и больше никогда не возвращался. Размышляя об осцилляторе, возможно, мы могли бы определить более оптимальный подход к HFOV, если бы использовали манометрию пищевода. Я не знаю, вернется он или нет; Я надеюсь, что это так.
Уолш:
Я хотел бы прокомментировать и это, потому что он говорит «в отсутствие», как все его используют.И очень немногие центры действительно используют его, так что это своего рода странная рекомендация. Я согласен с Ирой, технология есть, но сейчас производитель только один. Катетеры вы можете получить от 2 разных производителей, но на самом деле устройство, которое измеряет, — это только один вентилятор. Вы можете создавать свои собственные, что делают многие места, но в некоторых местах просто неудобно создавать собственные системы шрифтов, поэтому это усложняет задачу. Нам нужно устройство, которое будет измерять это за нас, потому что мы действительно ценим транспульмональный мониторинг; особенно когда мы переходим к более высоким PIP, нам нужны дополнительные данные, которые помогут нам принимать правильные решения.
* Майерс:
Ира, вопрос, возвращающийся к данным Бейтмана. 5 Считаете ли вы, что более длительное пребывание в стационаре с высокой частотой связано с тем, что в педиатрической практике мы фактически возвращаем их к традиционной вентиляции перед экстубацией? И если вы вернетесь к 90% своего среднего значения P aw [давление в дыхательных путях], это довольно высокие стандартные настройки, к которым нужно вернуться, а затем отучить их от традиционной вентиляции.
Cheifetz:
Абсолютно согласен.Я не знаю, отучаем ли мы осциллятор слишком медленно или, как вы сказали, когда мы отнимаем от груди, мы возвращаемся к обычной вентиляции, которая удлиняет весь процесс отлучения. Я считаю, что проблема в том, что весь процесс отлучения / экстубации от пикового повреждения легких до экстубации слишком долгий. Если я сейчас понимаю вашу точку зрения, я считаю, что ваш вопрос можно было бы просто сформулировать так: «Можете ли вы отучить настройки HFOV до CPAP, а затем экстубировать?» Ответ — «вы можете», при условии, что вы сможете обойти требования к седации, которые часто выше при HFOV, чем при традиционной вентиляции.
Rehder:
То же самое и с данными Bateman 5 ; Если я правильно помню, больше была продолжительность вентиляции, а не дни без вентиляции. Это верно?
Rehder:
Итак, можно предположить, что осциллятор потенциально продлевает жизнь пациентам, но в конечном итоге не меняет результат.
Cheifetz:
Правильно, 90-дневная смертность в анализе первичной предрасположенности не отличалась для раннего использования HFOV.
Cheifetz:
Таким образом, результаты выживаемости такие же, но пациенты, получившие раннюю осцилляцию, дольше остаются на вентиляции. Вот реальный пример, который я видел не раз. У вас есть пациент на осцилляторе, и план медицинской бригады состоит в том, чтобы уменьшить среднее значение P aw на 1 см H 2 O каждые 12 часов. Я вижу, как многие кивают головами; мы все видели этот сценарий. Что ж, конечно, это будет долгий процесс отлучения от груди и, следовательно, длительная вентиляция с таким подходом.Кто отнимает любую настройку на обычном аппарате ИВЛ на предписанную 1 раз в 12 часов! Следует отлучать от груди на основе физиологии и патофизиологии и того, что нужно пациенту, а не на основе заранее определенной скорости, не подтвержденной какими-либо данными. Я думаю, что мы должны избавиться от страха слишком быстрого отлучения осциллятора и отучить его на основании патофизиологии пациента и его реакции на изменения параметров вентиляции. Подводя итог, я считаю, что отрицательные данные HFOV, о которых сообщалось, больше связаны с тем, как мы использовали осциллятор, чем с устройством как таковым.Конечно, это только мое мнение. Я надеюсь, что в ближайшем будущем мы будем изучать HFOV в PARDS рандомизированным контролируемым образом. До тех пор дебаты о HFOV, вероятно, продолжатся.
Уолш:
В том же духе, потенциально может ли использование паралитических средств и седативных средств, когда они действуют на высокой частоте, продлить их действие? В частности, у наших пожилых пациентов нам приходится их использовать, тогда как у новорожденных они могут спонтанно дышать с высокой частотой и даже экстубировать с высокой частоты.Но мы не можем этого сделать с нашими старшими детьми.
Cheifetz:
Да, полностью согласен. Седативный эффект и нервно-мышечная блокада определенно могут мешать. Этот тезис подтверждается исследованием Бейтмана. 5
† Branson:
Итак, вы говорите мне, что после 30 лет эксплуатации генератора клинические испытания показывают, что он не лучше или хуже! Это противоречит тому, что всегда говорит нам Нил [Макинтайр], а именно, что это не потому, что это не работает, «это потому, что вы не знаете, как использовать это правильно.«Я до сих пор не понимаю, почему он не мертв. Кроме того, есть люди, которые не хотят, чтобы это было, не потому, что доказательства удерживают его от смерти, просто есть клиницисты, которые не хотят, чтобы он умер.
Cheifetz:
Это и есть споры. Во-первых, у меня нет конфликта интересов, так как я вообще не связан с устройством или компанией. Я вообще-то не верю, что у нас есть окончательный ответ. Вам нужно внимательно изучить данные для взрослых из OSCILLATE, 6 , поскольку я считаю, что это исследование (по крайней мере, с точки зрения педиатра-реаниматолога) было направлено против осциллятора.В большинстве случаев, когда клиницист вызывает пациента с ОРДС, он / она поднимает среднее значение P aw . Около половины субъектов OSCILLATE страдали сепсисом, и многие принимали несколько вазоактивных препаратов. Что произойдет, если вы увеличите среднее давление в дыхательных путях у гемодинамически нестабильного пациента? Они не будут хорошо себя чувствовать, так как преднагрузка правого желудочка падает, а сердечный выброс ухудшается. Я считаю, что именно это и произошло в процессе осцилляции. Один из сценариев пациента, в котором я бы не стал использовать осциллятор, — это септический шок с гемодинамической нестабильностью, по крайней мере, до тех пор, пока не улучшится капиллярная утечка и потребность в реанимации жидкости.Проще говоря, я обычно не возбуждаю ребенка в септическом шоке, пока он не стабилизируется гемодинамически. Итак, я не думаю, что мы действительно знаем ответ HFOV для PARDS. Опять же, данные RESTORE HFOV показали, что 90-дневная смертность не изменилась при анализе первичной оценки предрасположенности. Если вы хотите, чтобы я рискнул и сказал, что я думаю, я верю, что в конце концов мы покажем, что HFOV — это просто еще один способ вентиляции. Как я упоминал ранее, у нас нет данных, показывающих, что один режим вентиляции лучше другого, и HFOV, вероятно, будет в той же категории, если у нас будут окончательные данные для детей с ОРДС.Но я согласен с тем, что по прошествии всех этих лет мы, возможно, не сможем управлять осциллятором оптимальным образом.
Уолш:
Исторически я считаю, что синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) как основной режим также должна быть исключена из нашей практики, но это не так. Это остается, и вы видите людей, особенно когда вы проводите консенсусные конференции и тому подобное, они придерживаются того, что делали всегда. То же самое с использованием SIMV с контролем давления в качестве основного режима, который, как я думаю, должен уйти на второй план, и мы должны начать с регулировки объема, потому что мы знаем, что дыхательные объемы важны.И все же мы продолжаем использовать эти устаревшие режимы вентиляции, которые мы использовали исторически.
Cheifetz:
Брайан, из какого режима ты не хочешь выходить на пенсию?
Уолш:
А если серьезно, то, как мы отбираем данные, интересно. Я думаю, что с того места, где мы должны начать, должен быть контроль громкости помощи. Почему бы не занять позицию и стандартизировать свою практику? Мы дали SIMV шанс стать лучше; это не так, так что давайте продолжим. Мы знаем, что важны минутная вентиляция и дыхательный объем.Не говоря уже о том, что когда вы добавляете SIMV и поддержку давлением, риск асинхронности выше, и поэтому вы потенциально подвергаете своих пациентов более высокому риску повреждения легких, вызванного вентилятором. Но люди не занимают позицию и не меняют свою практику. Данных достаточно, но мы тщательно выбираем то, во что верим.
Cheifetz:
Я вернусь к первой рекомендации PALICC в разделе механической вентиляции. Нет данных в пользу поддержки какого-либо режима ИВЛ по сравнению с любым другим.Пока у нас не будет окончательных данных, подобные споры будут продолжаться. Очевидно, что любой из нас может выступать за любой режим, который нам нравится, а кто-то другой в комнате будет выступать за другой режим — оба правильные или оба неправильные, просто в зависимости от точки зрения, а не данных!
Rehder:
Вы, конечно, можете возразить, но нет данных, поддерживающих обе стороны. Конечно, есть некоторые аргументы в пользу вентиляции с поддержкой давлением.
Smallwood:
Рискуя сорвать обсуждение, я хочу узнать ваши мысли о технологических ограничениях осциллятора с точки зрения сложности мониторинга — возможности измерять динамические изменения газообмена и / или дыхательного объема.Как вы думаете, в какой степени это сдерживало индивидуальное титрование режима или эволюцию лечения за последние 2 или 3 десятилетия? Потому что на самом деле это терапия, которая практически не изменилась. Серьезно, панель управления выглядит так, как будто она была украдена из космической программы Аполлона в 1960-х годах.
Cheifetz:
Я полностью согласен, Крейг. Как я уже упоминал, я не знаю, оптимально ли мы используем осциллятор, и отчасти проблема может заключаться в том, что у нас нет для этого необходимого контроля.Я надеюсь, что ваш вопрос на самом деле является рекламой вашей презентации позже. А если нет, я задам тот же вопрос, когда вы будете обсуждать неинвазивный мониторинг, электроимпедансную томографию и оценку объема легких. Возможно, в будущем эти подходы к мониторингу помогут клиницисту более оптимально управлять осциллятором. Я с нетерпением жду того, что ты скажешь.
Сноски
- Переписка: Ира М. Чейфец, доктор медицины FAARC, отделение педиатрической реанимации, Медицинский центр Университета Дьюка, Box 3046, Дарем, Северная Каролина 27710.Электронная почта: ira.cheifetz {at} duke.edu.
Доктор Чейфец раскрывает отношения с Philips и Up-to-Date.
Д-р Шейфец представил версию этой статьи на 55-й конференции журнала Respiratory Care Journal «Педиатрическая респираторная помощь», которая проходила 10-11 июня 2016 г. в Санкт-Петербурге, Флорида.
↵ * Тимоти Р. Майерс, MBA RRT-NPS FAARC, приглашенный участник дискуссии. Г-н Майерс — коммерческий директор Американской ассоциации респираторной медицины.
↵ † Ричард Д. Брэнсон MSc RRT FAARC, заместитель редактора отдела респираторной терапии.
- Copyright © 2017 by Daedalus Enterprises
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при острой дыхательной недостаточности у детей: краткий обзор | Annals of Intensive Care
Armon K, Stephenson T, Gabriel V, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U, Smith S: Определение общих медицинских проблем в отделении неотложной помощи. Arch Dis Child 2001, 84: 390–392. 10.1136 / adc.84.5.390
CAS PubMed Central PubMed Статья Google ученый
Бремя респираторных заболеваний: Департамент общественного здравоохранения Медицинская школа больницы Святого Георгия, 2003 г. [http://www.laia.ac.uk/factsheets/953.pdf]
Антонелли М., Конти Дж., Рокко М., Буфи М., Де Блази РА, Вивино Дж., Гаспаретто А., Медури ГУ: Сравнение неинвазивной вентиляции с положительным давлением и традиционной механической вентиляции у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. N Engl J Med 1998, 339: 429–435. 10.1056 / NEJM1998081333
CAS PubMed Статья Google ученый
Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для лечения дыхательной недостаточности в результате обострения хронической обструктивной болезни легких: Кокрановский систематический обзор и метаанализ. BMJ 2003, 326: 185.10.1136 / bmj.326.7382.185
PubMed Central PubMed Статья Google ученый
Вен Ц.Л., Чжао Ю.Т., Лю К.Х., Фу С.Дж., Сунь Ф., Ма Ю.Л., Чен Ю.В., Хе QY: Мета-анализ: Неинвазивная вентиляция при остром кардиогенном отеке легких. Ann Intern Med 2010, 152: 590–600.
PubMed Статья Google ученый
Rotta AT, Wiryawan B: Неотложные респираторные заболевания у детей. Respir Care 2003, 48: 248–258. обсуждение 258–260
PubMed Google ученый
Teague WG: Неинвазивная вентиляция в педиатрическом отделении интенсивной терапии для детей с острой дыхательной недостаточностью. Pediatr Pulmonol 2003, 35: 418–426. 10.1002 / ppul.10281
PubMed Статья Google ученый
Stucki P, Perez MH, Scalfaro P, de Halleux Q, Vermeulen F, Cotting J: Возможность неинвазивной вентиляции с поддержкой давлением у младенцев с дыхательной недостаточностью после экстубации: пилотное исследование. Intensive Care Med 2009, 35: 1623–1627. 10.1007 / s00134-009-1536-y
PubMed Статья Google ученый
Essouri S, Durand P, Chevret L, Haas V, Perot C, Clement A, Devictor D, Fauroux B: Физиологические эффекты неинвазивной положительной вентиляции во время острой умеренной гиперкапнической дыхательной недостаточности у детей. Intensive Care Med 2008, 34: 2248–2255. 10.1007 / s00134-008-1202-9
PubMed Статья Google ученый
Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, Wiebe RA: Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях при лечении астматического статуса в педиатрии. Am J Emerg Med 2007, 25: 6–9. 10.1016 / j.ajem.2006.07.001
PubMed Статья Google ученый
Carroll CL, Schramm CM: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для лечения астматического статуса у детей. Ann Allergy Asthma Immunol 2006, 96: 454–459. 10.1016 / S1081-1206 (10) 60913-1
CAS PubMed Статья Google ученый
Нидлман Дж., Сайкс Дж., Шредер С., Сингер Л: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в лечении астматического статуса у детей. Детская астма, аллергия и иммунология 2004, 17: 272–277. 10.1089 / pai.2004.17.272
Артикул Google ученый
Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley EF Jr, Hopkins RL: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при астматическом статусе у детей. Pediatr Crit Care Med 2002, 3: 181–184. 10.1097 / 00130478-200204000-00017
PubMed Статья Google ученый
Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением у детей с обструкцией нижних дыхательных путей. Pediatr Crit Care Med 2004, 5: 337–342. 10.1097 / 01.PCC.0000128670.36435.83
PubMed Статья Google ученый
Янез Л.Дж., Юнге М., Эмильфорк М., Лападула М., Алькантара А, Фернандес С., Лозано Дж., Контрерас М., Конто Л., Аревало С., и др. .: Проспективное рандомизированное контролируемое исследование неинвазивной вентиляции при острой дыхательной недостаточности у детей. Pediatr Crit Care Med 2008, 9: 484–489. 10.1097 / PCC.0b013e318184989f
PubMed Статья Google ученый
Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr SB: Рандомизированное контролируемое испытание назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) при бронхиолите. Arch Dis Child 2008, 93: 45–47. 10.1136 / adc.2005.0
PubMed Статья Google ученый
Cambonie G, Milesi C, Jaber S, Amsallem F, Barbotte E, Picaud JC, Matecki S: Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях снижает перегрузку дыхательных мышц у маленьких детей с тяжелым острым вирусным бронхиолитом. Intensive Care Med 2008, 34: 1865–1872.10.1007 / s00134-008-1201-x
PubMed Статья Google ученый
Javouhey E, Barats A, Richard N, Stamm D, Floret D: Неинвазивная вентиляция как первичная вентиляционная поддержка для младенцев с тяжелым бронхиолитом. Intensive Care Med 2008, 34: 1608–1614. 10.1007 / s00134-008-1150-4
PubMed Статья Google ученый
Larrar S, Essouri S, Durand P, Chevret L, Haas V, Chabernaud JL, Leyronnas D, Devictor D: Эффекты назальной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях у младенцев с тяжелым острым бронхиолитом. Arch Pediatr 2006, 13: 1397–1403. 10.1016 / j.arcped.2006.07.005
CAS PubMed Статья Google ученый
Campion A, Huvenne H, Leteurtre S, Noizet O, Binoche A, Diependaele JF, Cremer R, Fourier C, Sadik A, Leclerc F: Неинвазивная вентиляция у младенцев с тяжелой инфекцией, предположительно из-за респираторной синцитиальный вирус: критерии осуществимости и неудачи. Arch Pediatr 2006, 13: 1404–1409. 10.1016 / j.arcped.2006.08.003
CAS PubMed Статья Google ученый
Essouri S, Nicot F, Clement A, Garabedian EN, Roger G, Lofaso F, Fauroux B: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением у младенцев с обструкцией верхних дыхательных путей: сравнение постоянного и двухуровневого положительного давления. Intensive Care Med 2005, 31: 574–580.10.1007 / s00134-005-2568-6
PubMed Статья Google ученый
Padman R, Lawless ST, Kettrick RG: Неинвазивная вентиляция с помощью двухуровневой поддержки положительным давлением в дыхательных путях в педиатрической практике. Crit Care Med 1998, 26: 169–173. 10.1097 / 00003246-199801000-00034
CAS PubMed Статья Google ученый
Munoz-Bonet JI, Flor-Macian EM, Rosello PM, Llopis MC, Lizondo A, Lopez-Prats JL, Brines J: Неинвазивная вентиляция при острой дыхательной недостаточности у детей с помощью обычного объемного вентилятора. World J Pediatr 2010, 6: 323–330. 10.1007 / s12519-010-0211-2
PubMed Статья Google ученый
Бернет В., Хуг М.И., Фрей B: Факторы прогнозирования успеха неинвазивной вентиляции с помощью маски у младенцев и детей с острой дыхательной недостаточностью. Pediatr Crit Care Med 2005, 6: 660–664. 10.1097 / 01.PCC.0000170612.16938.F6
PubMed Статья Google ученый
Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D: Управление детской острой гипоксемической дыхательной недостаточностью с помощью вентиляции через носовую маску с двухуровневым положительным давлением (BiPAP). Сундук 1995, 108: 1059–1064. 10.1378 / сундук.108.4.1059
CAS PubMed Статья Google ученый
Joshi G, Tobias JD: Пятилетний опыт использования BiPAP в педиатрических отделениях интенсивной терапии. J Intensive Care Med 2007, 22: 38–43. 10.1177 / 0885066606295221
PubMed Статья Google ученый
Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением: пятилетний опыт работы в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Pediatr Crit Care Med 2006, 7: 329–334. 10.1097 / 01.PCC.0000225089.21176.0B
PubMed Статья Google ученый
Padman R, Henry M: Использование двухуровневого положительного давления в дыхательных путях для лечения острого грудного синдрома серповидно-клеточной анемии. Del Med J 2004, 76: 199–203.
PubMed Google ученый
Ковачикова Л., Добош Д., Захорец М: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при двустороннем параличе диафрагмы после детской кардиохирургии. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009, 8: 171–172.
PubMed Статья Google ученый
Chin K, Uemoto S, Takahashi K, Egawa H, Kasahara M, Fujimoto Y, Sumi K, Mishima M, Sullivan CE, Tanaka K: Неинвазивная вентиляция для педиатрических пациентов, в том числе детей младше 1 года проходит трансплантацию печени. Liver Transpl 2005, 11: 188–195. 10.1002 / lt.20297
PubMed Статья Google ученый
Lum LC, Abdel-Latif ME, de Bruyne JA, Nathan AM, Gan CS: Неинвазивная вентиляция в педиатрическом отделении интенсивной терапии третичного уровня в стране со средним уровнем дохода. Pediatr Crit Care Med 2011, 12: e7–13. 10.1097 / PCC.0b013e3181d505f4
PubMed Статья Google ученый
Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Concha A, Menendez S, Los Arcos M, Garcia I: Неинвазивная вентиляция после экстубации у педиатрических пациентов: предварительное исследование. BMC Pediatr 2010, 10: 29. 10.1186 / 1471-2431-10-29
PubMed Central PubMed Статья Google ученый
Шиллер О., Шонфельд Т., Янив И., Стейн Дж., Кадмон Г., Нахум Е: Двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях у онкологических детей с острой дыхательной недостаточностью. J Intensive Care Med 2009, 24: 383–388. 10.1177 / 0885066609344956
PubMed Статья Google ученый
Piastra M, De Luca D, Pietrini D, Pulitano S, D’Arrigo S, Mancino A, Conti G: Неинвазивная вентиляция с поддержкой давлением у детей с ослабленным иммунитетом и ОРДС: технико-экономическое обоснование. Intensive Care Med 2009, 35: 1420–1427. 10.1007 / s00134-009-1558-5
PubMed Статья Google ученый
Desprez P, Ribstein AL, Didier C, Barats A, Scheib C, Defaix A, Lutz P, Astruc D: Неинвазивная вентиляция легких при острой респираторной недостаточности с фебрильной апластической анемией. Arch Pediatr 2009, 16: 750–751. 10.1016 / S0929-693X (09) 74137-5
CAS PubMed Статья Google ученый
Pancera CF, Hayashi M, Fregnani JH, Negri EM, Deheinzelin D, de Camargo B: Неинвазивная вентиляция у детей с ослабленным иммунитетом: восьмилетний опыт работы в отделении интенсивной терапии детской онкологии. J Pediatr Hematol Oncol 2008, 30: 533–538. 10.1097 / MPH.0b013e3181754198
PubMed Статья Google ученый
Кэрролл L: Неинвазивная вентиляция для лечения острых заболеваний нижних дыхательных путей у детей. Клиническая педиатрическая неотложная медицина 2009, 10: 90–94. 10.1016 / j.cpem.2009.03.002
Статья Google ученый
Pouyau R, Javouhey E: Enquête de prevalence et de pratique de Ventilation Neinvasive en aigu dans les services de reanimation pédiatrique francophone [аннотация]. Реанимация 2007, 16: s32.
Google ученый
L’Her E, Deye N, Lellouche F, Taille S, Demoule A, Fraticelli A, Mancebo J, Brochard L: Физиологические эффекты неинвазивной вентиляции при остром повреждении легких. Am J Respir Crit Care Med 2005, 172: 1112–1118. 10.1164 / rccm.200402-226OC
PubMed Статья Google ученый
Амброзино Н., Вагеггини G: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в отделениях неотложной помощи: где мы? Eur Respir J 2008, 31: 874–886. 10.1183 / 036.00143507
CAS PubMed Статья Google ученый
Agarwal R, Reddy C, Aggarwal AN, Gupta D: Есть ли роль неинвазивной вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме? Метаанализ. Respir Med 2006, 100: 2235–2238. 10.1016 / j.rmed.2006.03.018
PubMed Статья Google ученый
Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, Klug PP: Смертность при серповидно-клеточной анемии. Ожидаемая продолжительность жизни и факторы риска ранней смерти. N Engl J Med 1994, 330: 1639–1644. 10.1056 / NEJM199406093302303
CAS PubMed Статья Google ученый
Quinn CT, Buchanan GR: Острый грудной синдром серповидно-клеточной анемии. J Pediatr 1999, 135: 416–422. 10.1016 / S0022-3476 (99) 70162-9
CAS PubMed Статья Google ученый
Лоуренс В.А., Хильзенбек С.Г., Малроу С.Д., Дханда Р., Сапп Дж., Страница CP: Заболеваемость и пребывание в больнице при сердечных и легочных осложнениях после абдоминальной хирургии. J Gen Intern Med 1995, 10: 671–678. 10.1007 / BF02602761
CAS PubMed Статья Google ученый
Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ: Факторы, связанные с послеоперационными легочными осложнениями у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Anesth Analg 1995, 80: 276–284.
CAS PubMed Google ученый
Svensson LG, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ, Crawford ES: Проспективное исследование дыхательной недостаточности после операции высокого риска на торакоабдоминальной аорте. J Vasc Surg 1991, 14: 271–282. 10.1067 / мва.1991.30624
CAS PubMed Статья Google ученый
Money SR, Rice K, Crockett D, Becker M, Abdoh A, Wisselink W, Kazmier F, Hollier L: Риск дыхательной недостаточности после восстановления аневризм торакоабдоминальной аорты. Am J Surg 1994, 168: 152–155. 10.1016 / S0002-9610 (94) 80057-X
CAS PubMed Статья Google ученый
Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, Belloni G, Vilianis G, Fiore G, Cavallo F, Ranieri VM: Постоянное положительное давление в дыхательных путях для лечения послеоперационной гипоксемии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2005, 293: 589–595. 10.1001 / jama.293.5.589
CAS PubMed Статья Google ученый
Эпштейн С.К., Чуботару Р.Л., Вонг JB: Влияние неудачной экстубации на исход ИВЛ. Сундук 1997, 112: 186–192. 10.1378 / сундук.112.1.186
CAS PubMed Статья Google ученый
Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade M: Использование неинвазивной вентиляции для отлучения критически больных взрослых от инвазивной вентиляции: метаанализ и систематический обзор. BMJ 2009, 338: b1574. 10.1136 / bmj.b1574
PubMed Central PubMed Статья Google ученый
Кинан С.П., Пауэрс С., Маккормак Д.Г., Блок G: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при постэкстубационном респираторном дистрессе: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2002, 287: 3238–3244. 10.1001 / jama.287.24.3238
PubMed Статья Google ученый
Антонелли М., Конти Дж., Буфи М., Коста М.Г., Лаппа А., Рокко М., Гаспаретто А., Медури ГУ: Неинвазивная вентиляция для лечения острой дыхательной недостаточности у пациентов, перенесших трансплантацию твердых органов: рандомизированное исследование. JAMA 2000, 283: 235–241. 10.1001 / jama.283.2.235
CAS PubMed Статья Google ученый
Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP: Неинвазивная вентиляция у пациентов с ослабленным иммунитетом, легочными инфильтратами, лихорадкой и острой дыхательной недостаточностью. N Engl J Med 2001, 344: 481–487. 10.1056 / NEJM200102153440703
CAS PubMed Статья Google ученый
Munoz-Bonet JI, Flor-Macian EM, Brines J, Rosello-Millet PM, Cruz Llopis M, Lopez-Prats JL, Castillo S: Прогностические факторы исхода неинвазивной вентиляции при острой дыхательной недостаточности у детей. Pediatr Crit Care Med 2010, 11: 675–680. 10.1097 / PCC.0b013e3181d8e303
PubMed Статья Google ученый
Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Diaz JJ, Concha A, Los Arcos M, Menendez S: Факторы прогнозирования неинвазивной вентиляции у тяжелобольных детей: проспективное эпидемиологическое исследование. Intensive Care Med 2009, 35: 527–536. 10.1007 / s00134-008-1346-7
PubMed Статья Google ученый
Schibler A, Pham TM, Dunster KR, Foster K, Barlow A, Gibbons K, Hough JL: Снижение скорости интубации у младенцев после введения высокопоточной назальной доставки кислорода. Intensive Care Med 2011, 37 (5): 847–52. 10.1007 / s00134-011-2177-5
CAS PubMed Статья Google ученый
1.03 Общие клинические диагнозы и состояния: острая дыхательная недостаточность
Введение
Дыхательная недостаточность определяется неадекватным газообменом дыхательной системы, что приводит к неэффективной альвеолярной вентиляции и / или оксигенации. Острая дыхательная недостаточность чаще встречается у детей, чем у взрослых, и является основной причиной остановки сердца и легких у детей. Дифференциальный диагноз острой дыхательной недостаточности у детей является обширным, поскольку поражение может происходить из любой части дыхательной системы или быть следствием системного заболевания.Педиатрические госпиталисты часто сталкиваются с детьми с состояниями, влияющими на дыхательную систему, и должны уметь прогнозировать, выявлять и лечить острый респираторный дистресс и острую дыхательную недостаточность у детей, в том числе с хроническими респираторными заболеваниями и другими сопутствующими заболеваниями.
Знания
Педиатрические госпиталисты должны уметь:
- Описывать структуру и функции компонентов дыхательной системы, включая верхние и нижние дыхательные пути, мышцы дыхания, а также центральную и периферическую системы регуляции.
- Объясните различия в развитии, которые способствуют возникновению острой дыхательной недостаточности у младенцев и детей раннего возраста, включая размер верхних дыхательных путей, рост и развитие нижних дыхательных путей, резерв диафрагмальных мышц, эластичность грудной стенки и зрелость регуляторного центра дыхания.
- Обсудите основные принципы физиологии дыхания, включая уравнение альвеолярного газа, минутную вентиляцию и альвеолярно-артериальный градиент.
- Обобщите пять причин гипоксемии: несоответствие вентиляции и перфузии, гиповентиляция, шунт справа налево, нарушение диффузии и низкий уровень вдыхаемого кислорода.
- Составьте возрастной дифференциальный диагноз острого респираторного дистресса у детей.
- Перечислите причины плохой функции дыхательных мышц, связанные с возрастом, нервно-мышечные расстройства, дисфункцию центральной нервной системы, повреждение нервов и другие.
- Обсудите сопутствующие заболевания, повышающие риск острой дыхательной недостаточности у детей.
- Обобщите варианты оценки, мониторинга и лечения пациентов с ухудшением респираторного статуса, включая оценку психического статуса, анализ газов крови, лекарства и респираторную поддержку.
- Опишите признаки и симптомы надвигающейся острой дыхательной недостаточности, включая критерии для перевода на более высокий уровень медицинской помощи.
- Обсудите преимущества и недостатки различных устройств для дополнительной доставки кислорода для детей с медицинской сложностью и без нее, таких как носовая канюля с низким потоком и подогревом с высоким потоком, простая маска, частичный или негерметичный дыхательный аппарат, а также трахеостомический воротник или маска.
- Обобщите методы, обычно доступные для поддержки проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена у детей с нарастающим респираторным дистресс-синдромом, включая носоглоточные или ротоглоточные дыхательные пути, вентиляцию с мешком-клапаном-маской, двухуровневое положительное давление в дыхательных путях, постоянное положительное давление в дыхательных путях, эндотрахеальную трубку, и интубация ларингеальной маски и дыхательных путей.
- Опишите критерии, риски и осложнения, связанные с интубацией эндотрахеальной или ларингеальной маской и дыхательными путями, включая стратегии по снижению этих рисков.
- Сравните и сопоставьте оптимальные стратегии лечения острой дыхательной недостаточности у детей с распространенными острыми респираторными заболеваниями, включая астму, бронхиолит, круп и пневмонию.
Навыки
Педиатрические госпиталисты должны уметь:
- Выполнять и обучать других медицинских работников проводить тщательный респираторный осмотр ребенка с острым респираторным дистресс-синдромом.
- Выявите ранние предупреждающие признаки острого респираторного расстройства и назначьте корректирующие действия и методы лечения, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение.
- Выявите пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска прогрессирования острой дыхательной недостаточности.
- Закажите соответствующий мониторинг и соответствующие анализы (например, рентгенограммы и анализ газов крови) и правильно интерпретируйте их результаты.
- Диагностика и начало лечения системных причин острой дыхательной недостаточности.
- Определите признаки и симптомы надвигающейся острой респираторной недостаточности и активируйте местные бригады экстренного реагирования и / или переместите пациентов в соответствующее место с услугами интенсивной терапии безопасным и эффективным образом.
- Инициируйте добавление кислорода с помощью устройств для доставки кислорода и увеличьте дозу по мере необходимости для лечения гипоксии и / или острого респираторного дистресса.
- Стабилизируйте дыхательные пути, используя неинвазивные методы управления дыхательными путями независимо и инвазивные методы управления дыхательными путями в сотрудничестве с другими службами.
- Продемонстрировать профессиональные навыки ведения пациентов с хронической респираторной поддержкой.
- Выявление пациентов, которым требуется специализированная помощь, и своевременные консультации.
Отношения
Педиатрические госпиталисты должны уметь:
- Признать важность сотрудничества с пациентами, семьей / опекунами, персоналом больницы и узкими специалистами для обеспечения ориентированной на семью, скоординированной медицинской помощи детям с состояниями риска острая дыхательная недостаточность.
- Осознайте ценность предоставления консультаций поставщикам медицинских услуг в общественных местах, чтобы обеспечить транспортировку пациентов в учреждения с более высокой остротой зрения по мере необходимости.
Организация и совершенствование систем
Для повышения эффективности и качества работы своих организаций педиатрические госпиталисты должны: распознавание признаков и симптомов острого респираторного расстройства у детей, особенно у детей с повышенным риском острой дыхательной недостаточности.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) | Детская больница CS Mott
Обзор темы
Что такое острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)?
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это заболевание легких. Это происходит, когда в легких накапливается жидкость, вызывая нарушение дыхания и низкий уровень кислорода в крови. ОРДС опасен для жизни, потому что он не позволяет органам, таким как мозг и почки, получать кислород, необходимый для работы.
ОРДС чаще всего встречается у людей, которые проходят лечение от другого серьезного заболевания или травмы.В большинстве случаев люди с ОРДС уже находятся в больнице по другой причине.
Это очень серьезное заболевание, вызывающее смерть многих людей. Около двух третей людей, у которых развивается ОРДС, выживают.
Что вызывает ОРДС?
ОРДС может быть вызвано многими причинами, в том числе:
- Инфекцией в крови (сепсис). Это наиболее частая причина ОРДС. сноска 1
- Серьезная травма головы или груди или сильное кровотечение, вызванное травмой.
- Инфекция легких (пневмония).
- Много переливаний крови.
- Вдыхание рвоты.
- Вдыхание токсичных паров или дыма.
Каковы симптомы?
ARDS может быстро развиваться. Основные симптомы — сильная одышка и учащенное дыхание.
Как диагностируется ОРДС?
Ваш врач диагностирует ОРДС на основании медицинского и физического осмотра и других тестов.
Для проверки уровня кислорода в крови может быть проведен анализ газов артериальной крови.
У вас могут быть другие анализы, в том числе:
- Рентген грудной клетки для поиска жидкости в легких.
- КТ грудной клетки, которая может показать проблемы с легкими, такие как пневмония или опухоль легких.
Как лечится?
ОРДС лечится в реанимации. Лечение направлено на поступление кислорода в легкие и другие органы, а затем на лечение причины ОРДС.
Кислородная терапия может проводиться через маску, надеваемую на рот. Если у вас по-прежнему возникают проблемы с дыханием, ваш врач может вставить дыхательную трубку, подключенную к аппарату (аппарату ИВЛ). Дыхательная трубка поможет вам дышать, пока вы не сможете дышать самостоятельно.
Ваш врач может также прописать вам лекарства, например антибиотики, для лечения инфекции, если она вызывает ОРДС. Вам также могут дать жидкости через капельницу, чтобы помочь вам выздороветь.
Какова жизнь после ОРДС?
Среди людей, переживших ОРДС, некоторые полностью выздоравливают.Но на это может уйти несколько лет.
У других есть долгосрочные проблемы со здоровьем, например:
- Проблемы с дыханием, например одышка. У некоторых людей это проходит в течение 6 месяцев. Но для других проблемы с дыханием не проходят.
- Проблемы с повседневными делами из-за слабости и усталости.
- Депрессия.
- Проблемы с концентрацией внимания на задачах и проблемы с памятью.
ОРДС — серьезное заболевание, и поправляться — это тяжелый труд.Ваша жизнь может измениться во многом. Вот несколько вещей, которые могут помочь:
- Попробуйте легочную реабилитацию. Это может помочь вам стать сильнее и улучшить качество вашей жизни.
- Помните, что вам не обязательно делать все самому. Попросите свою семью и друзей помочь с повседневными задачами.
- Присоединитесь к группе поддержки пациентов, где вы можете рассказать о своих чувствах в благоприятной обстановке. Спросите своего врача о группах в вашем районе.
Список литературы
Цитаты
- Ли В, Слуцкий А (2010).Острый респираторный дистресс-синдром. В JF Murray, JA Nadel, eds., Учебник респираторной медицины , 5-е изд., Том. 2. С. 2104–2129. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер.
Кредиты
Текущий по состоянию на: 26 октября 2020 г.
Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Э. Грегори Томпсон, врач-терапевт
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Текущее состояние: 26 октября 2020 г.
Ли В., Слуцкий А. (2010).Острый респираторный дистресс-синдром. В JF Murray, JA Nadel, eds., Учебник респираторной медицины , 5-е изд., Том. 2. С. 2104-2129. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер.
Отчет о случае неонатальной острой респираторной недостаточности из-за тяжелого острого респираторного синдрома Коронавирус-2 | Журнал Общества детских инфекционных болезней
Этиологический агент коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19), тяжелого острого респираторного синдрома коронавирус-2 (SARS-CoV-2), возник в декабре 2019 г. в Ухане, провинция Хубэй, Китай [1].SARS-CoV-2 распространился по всему миру, и Всемирная организация здравоохранения объявила о глобальной пандемии. По состоянию на май 2020 года во всем мире было выявлено более 5 миллионов случаев заболевания, из них более 1,6 миллиона случаев только в Соединенных Штатах. Сообщалось о многочисленных случаях и особенностях инфекции SARS-CoV-2 у взрослых. Общие симптомы включают жар, миалгию и сухой кашель [1]. Развитие пневмонии чаще всего наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пожилых [1]. Напротив, данных о клинических проявлениях и течении инфекции SARS-CoV-2 у детей, особенно среди младенцев и новорожденных, недостаточно.Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний сообщил, что на детей приходилось <1% из 72 314 случаев COVID-19, и что педиатрические заболевания чаще всего были легкими [1]. Кроме того, Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили, что 1,7% из 150 000 случаев COVID-19 в Соединенных Штатах до 2 апреля 2020 года произошли у пациентов в возрасте <18 лет, при этом немногие из них потребовали госпитализации [2].
Здесь мы сообщаем о случае COVID-19 у 10-дневного младенца без каких-либо сопутствующих заболеваний, у которого развилась острая дыхательная недостаточность.Мы обсуждаем клиническую картину, курс лечения, клинические результаты и тестирование альтернативных типов образцов на наличие SARS-CoV-2.
КОРПУС
1 апреля 2020 года 10-дневный мужчина, родившийся на 39 неделе беременности в результате нормальных самопроизвольных вагинальных родов, поступил в отделение неотложной помощи (ED) калифорнийской больницы с повышенной носовой секрецией и затрудненным дыханием примерно через 1 неделю после контакта с ним. бабушка и старший брат или сестра, у которых за неделю до этого возникли симптомы со стороны верхних дыхательных путей.Другие члены семьи не сообщали о симптомах. Анализ газов капиллярной крови (CBG) показал pH 7,36 и парциальное давление углекислого газа (PCO2) и кислорода (PO2) 39 и 53 мм рт. молочная кислота сыворотки составляла 4,1 ммоль / л. Пациенту вводили кислород через носовую канюлю (NC). Насыщение кислородом (SpO2) на 2 л / мин было 90%, отмечалась повышенная работа дыхания (WOB); поэтому он был увеличен до 5 л / мин с высоким потоком (HF) NC. Взятые вместе, эти результаты соответствовали гипоксической дыхательной недостаточности.Были собраны культуры крови, и пациенту эмпирически назначили внутривенное введение ампициллина и гентамицина. Он был немедленно переведен в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) Детской больницы Лос-Анджелеса (CHLA) для оказания медицинской помощи более высокого уровня. Рентгенограмма грудной клетки, сделанная за пределами больницы, продемонстрировала двусторонние помутнения матового стекла без очаговых консолидаций, указывающих на вирусную этиологию (рис. 1). При поступлении в отделение интенсивной терапии отмечалось усиление расширения носа и выделений, увеличение нагрузки на лоб, втягивание подреберья и летаргия.Лихорадка отсутствовала, кашля не было. Пациенту продолжали принимать HFNC, а SpO2 контролировали ежечасно и держали выше 90%. Его частота дыхания колебалась от 20 до 40 вдохов в минуту. Поскольку он продемонстрировал клиническое улучшение при сохранении SpO2 на уровне 99% при 5 л / мин HFNC, он был отлучен до 0,5 л / мин NC кислорода в течение 24 часов.
Рисунок 1.
Рентгенограмма грудной клетки показывает двусторонние помутнения матового стекла без фокальных консолидаций. Изображение было получено и предоставлено внешней больницей в тот же день, когда пациент был госпитализирован в Детскую больницу Лос-Анджелеса.
Рис. 1.
Рентгенограмма грудной клетки показывает двусторонние помутнения матового стекла без фокальных консолидаций. Изображение было получено и предоставлено внешней больницей в тот же день, когда пациент был госпитализирован в Детскую больницу Лос-Анджелеса.
В целом анализы крови были без особенностей, со слегка заниженными средним корпускулярным объемом и средним корпускулярным гемоглобином (дополнительная таблица 1). Был взят мазок из носоглотки (NP), и РНК SARS-CoV-2 была обнаружена с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в реальном времени (RT-PCR) с использованием протокола CDC Emergency Use Authorization SARS-CoV-2 RT-PCR и сообщена в 12 часов.Значения порога цикла (Ct) 21,9 и 21,7 для мишеней гена нейраминидазы 1 и 2 (N1, N2) были обнаружены с помощью анализа, соответственно. Панель респираторных вирусов FilmArray (FA-RVP) (BioFire Diagnostics, Солт-Лейк-Сити, Юта), выполненная на том же образце, была отрицательной, что исключает другие вирусные этиологии или вирусные коинфекции (дополнительная таблица 1). Дополнительное тестирование SARS-CoV-2 ОТ-ПЦР проводилось на крови и мазке из носа; SARS-CoV-2 был обнаружен только из ноздрей. Противовирусные препараты не применялись. В то время другие члены семьи не тестировались на SARS-CoV-2.
Пациент оставался стабильным при приеме кислорода NC 0,5 л / мин и в тот же день был отлучен до 0,25 л / мин. Отмечены нормальный аппетит и потребление жидкости, а также явного респираторного расстройства. На 3-й день госпитализации пациентка была успешно переведена с кислородом NC на комнатный воздух. В культуре крови из внешней больницы было обнаружено Staphylococcus epidermidis , которые были признаны контаминантом. Пациент был стабильным, без лихорадки на 4-й день госпитализации и был выписан.
Пациент вернулся в CHLA ED через 5 дней с повышенной заложенностью носа, втягиванием подреберья и уменьшением кормления.У него была лихорадка, других симптомов не было. SpO2 был 100%, а CBG PCO2 и PO2 были немного ненормальными, составляя 46 и 43 мм рт. Ст. Соответственно. У матери, у которой ранее не было симптомов заболевания, в то время была отмечена заложенность носа. Мазки NP от пациента и матери дали положительный результат на SARS-CoV-2. Другие члены семьи не тестировались. Мазок NP пациента показал значения Ct 31,1 и 34,8 для N1 и N2, соответственно, что качественно указывает на более низкую вирусную нагрузку, чем в первом образце NP, испытанном 5 днями ранее.В то время пациент также дал положительный результат на метапневмовирус человека с помощью FA-RVP. В тот же день в кале был обнаружен SARS-CoV-2, но мазок из носа был отрицательным. Пациент находился под наблюдением в течение ночи, никаких исследовательских терапий не проводилось, и его респираторные симптомы исчезли. Он был стабилен на воздухе в помещении и выписался на следующее утро.
ОБСУЖДЕНИЕ
Здесь мы представляем подтвержденный случай COVID-19 у доношенного 10-дневного мужчины без известных сопутствующих заболеваний, который был госпитализирован с острой дыхательной недостаточностью примерно на 3 дня.Пациенту вводили кислород HFNC и не требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких. Предыдущие педиатрические отчеты о случаях COVID-19 указывают на то, что пациенты, которым требовалась искусственная вентиляция легких, имели предшествующие заболевания [3]. На сегодняшний день опубликовано несколько случаев COVID-19 у новорожденных. Отчет о случае беременной женщины с подтвержденным SARS-CoV-2 и ее новорожденного показал, что у ребенка был обнаружен SARS-CoV-2-положительный результат через 36 часов после рождения; ребенок был без лихорадки, стабильный [4]. Никакого лечения не потребовалось, несмотря на наличие узловой тени высокой плотности в правом легком [4].Точно так же 15-дневному младенцу, поступившему с лихорадкой, летаргией, пятнами на коже, респираторным дистресс-синдромом и кашлем, был поставлен диагноз COVID-19; Рентген грудной клетки был нормальным, назначена поддерживающая терапия [5].
Сообщалось о нескольких сериях педиатрических случаев, большинство из которых из Китая. Ретроспективный анализ клинических данных и изображений компьютерной томографии (КТ) грудной клетки для 9 детей с диагнозом COVID-19 показал, что у 5 детей не было симптомов, у 4 была лихорадка, у 2 был кашель и у 1 была ринорея.Компьютерная томография выявила помутнения матового стекла с уплотнениями (n = 6), узловые поражения (n = 6) или пятнистые поражения (n = 7) [6]. Другой отчет о 10 детях показал, что пациенты не обращались за медицинской помощью напрямую, но были протестированы на SARS-CoV-2 из-за заражения в анамнезе и госпитализированы только после положительного результата теста [7]. При оценке у большинства пациентов наблюдалась лихорадка, но кашель, боль в горле, заложенность носа, ринорея и диарея встречались реже, а у 2 пациентов не было симптомов [7]. Взятые вместе, младенцы и дети младшего возраста, как правило, варьируются от бессимптомных до легких / умеренных клинических симптомов.Однако, как описано в нашем случае, у этих пациентов может быть острая дыхательная недостаточность, требующая неинвазивной кислородной терапии. Кроме того, эпидемиологический анамнез детей, инфицированных COVID-19, часто связан с семейным кластером и контактами с больными [3,6]. То же самое произошло с нашим пациентом, который живет с 7 родственниками и обратился с жалобой на домашних больных.
Обнаружение SARS-CoV-2 из альтернативных источников, включая мазки из стула / ректального мазка, альтернативные образцы из дыхательных путей, кроме мазков NP, мочу и кровь, было задокументировано в небольшом подмножестве исследований.Здесь мы сообщаем о 2 отдельных мазках NP от одного и того же пациента, собранных с разницей примерно в 8 дней, оба из которых дали положительный результат на SARS-CoV-2 с помощью RT-PCR. Несмотря на первоначальный положительный результат мазка из ноздрей, последующий забор при повторной госпитализации был отрицательным, что указывало на более низкую клиническую чувствительность по сравнению с мазком NP. Однако SARS-CoV-2 был обнаружен в свежем стуле, собранном примерно через 8 дней после первого обращения. Интересно отметить, что вирусное выделение из фекалий в течение 27 дней после поступления было зарегистрировано у детей, в то время как парные образцы НП от одних и тех же пациентов дали отрицательный результат [7].Периодическое выделение и длительное выделение SARS-CoV-2 были зарегистрированы у ребенка с двумя последовательными отрицательными тестами как на NP, так и на ректальные мазки, но у ребенка был положительный результат ректального мазка через 6 дней [7]. Текущие данные показывают, что образцы из дыхательных путей и мазки из стула / ректального мазка являются подходящими типами образцов для тестирования на SARS-CoV-2 у педиатрических пациентов, при этом мазки из кала / ректальные мазки имеют более высокую потенциальную полезность для мониторинга выделения вирусов. В целом, этот случай представляет собой уникальное проявление дыхательной недостаточности из-за SARS-CoV-2 у новорожденного пациента и расширяет клинический спектр педиатрического COVID-19.
ВЫВОДЫ
Необходимы более обширные исследования, чтобы лучше понять спектр детских заболеваний и клинические исходы COVID-19, особенно у новорожденных и детей в возрасте до 1 года. Педиатрам важно знать, что COVID-19 потенциально может проявляться дыхательной недостаточностью у маленьких детей, учитывая, что текущие клинические данные показывают, что детям чаще всего не требуется кислородная терапия, интенсивная терапия и / или инвазивная механическая вентиляция.Плевральный выпот, увеличенные лимфатические узлы или прогрессирование пневмонии, которое происходит у взрослых в критическом состоянии, не наблюдались у нашего пациента, а также не распространены у детей, согласно другим сообщениям. Наконец, несмотря на то, что образцы респираторных органов и, возможно, стула имеют высокую эффективность обнаружения SARS-CoV-2 у детей, распространенность вирусемии остается низкой.
Примечание
Возможный конфликт интересов. Все авторы: о конфликтах интересов не сообщалось.Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.
Список литературы
1.Wu
Z
,McGoogan
JM
.Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета 72
314 случаев от Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний
.JAMA
2020
;323
:1239
—1242
. 2.Биалек
S
,Gierke
R
,Hughes
M
,McNamara
LA
,Pilishvili
T
,000000 SkoffКоронавирус 2019 у детей
—США, 12 февраля — 2 апреля 2020 г.
.MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2020
;69
:422
—426
.3.Lu
X
,Zhang
L
,Du
H
и др. ;Группа изучения китайского педиатрического нового коронавируса
.Инфекция SARS-CoV-2 у детей
.N Engl J Med
2020
;382
:1663
—5
. 5.Камали Агдам
M
,Джафари
N
,Eftekhari
K
.Новый коронавирус у 15-дневного новорожденного с клиническими признаками сепсиса, история болезни
.Infect Dis (Lond)
2020
;52
:427
—9
.6.Zhou
Y
,Yang
GD
,Feng
K
и др.Клинические особенности и результаты КТ грудной клетки при коронавирусной болезни 2019 у младенцев и детей раннего возраста
.Китайский J Contemp Pediatr
2020
;22
:215
—220
.7.Xu
Y
,Li
X
,Zhu
B
и др.Характеристики детской инфекции SARS-CoV-2 и потенциальные доказательства стойкого фекального выделения вируса
.Nat Med
2020
;26
:502
—5
.© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Журнала Общества педиатрических инфекционных болезней. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].
Валидация нового определения респираторной недостаточности у детей
Международная группа под руководством Детской больницы Лос-Анджелеса опубликовала основные выводы о педиатрическом остром респираторном дистресс-синдроме
ЛОС-АНДЖЕЛЕС — Согласно первому в своем роде международному исследованию, новое определение педиатрического острого респираторного дистресс-синдрома (PARDS) приводит к более точной диагностике гораздо большего числа детей с быстро прогрессирующим заболеванием, чем широко используемое взрослое определение.
Результаты исследования заболеваемости и эпидемиологии ОРДС у детей были опубликованы в Интернете 22 октября ведущим медицинским журналом Lancet Respiratory Medicine .
«PARDS является основным источником болезней и смертей у пациентов в критическом состоянии, однако исторически это заболевание недооценивалось у детей», — сказал ведущий автор Робиндер Г. Хемани, доктор медицинских наук, MsCI, заместитель директора по исследованиям Департамента анестезиологии и критических заболеваний. Медицинский уход в детской больнице Лос-Анджелеса.
Исследование представляет собой самую большую в мире когорту детей с PARDS. Всего 700 пациентов были обследованы в 145 педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU) в 27 странах.
При остром респираторном дистресс-синдроме жидкость просачивается в легкие, что затрудняет дыхание и приводит к низкому содержанию кислорода в крови, что называется гипоксемией. Педиатры-реаниматологи давно признали, что у детей это заболевание проявляется иначе, чем у взрослых. Однако до недавнего времени не существовало специфических для педиатрии диагностических критериев.
В 2015 году Консенсусная конференция по острой травме легких у детей (PALICC) выпустила определение, позволяющее преодолеть ограничения существующих определений для взрослых, например, широко признанное Берлинское определение. «До стандарта PALICC педиатры использовали определения взрослых и применяли их к детям», — сказал Хемани, возглавлявший подгруппу определений PALICC.
С тех пор несколько одноцентровых или региональных исследований подтвердили определение PALICC, но его эффективность в большой международной выборке до сих пор была неизвестна.Работая с мая 2016 года по июнь 2017 года, исследователи обнаружили, что из 708 педиатрических пациентов, которые соответствовали критериям PALICC, только 32% также соответствовали определению взрослых, а это означает, что двум третям детей не был бы поставлен точный диагноз.
В одном из основных различий между этими двумя определениями педиатрические рекомендации рекомендуют использовать пульсоксиметрию, неинвазивный метод контроля сатурации кислорода пациента, в то время как рекомендации для взрослых призывают использовать инвазивный анализ газов артериальной крови.
В качестве ключевого открытия исследователи обнаружили, что, вопреки предыдущему мнению, умеренные и умеренные PARDS имеют одинаковый уровень смертности, от 10 до 15%. Однако у пациентов с тяжелой формой PARDS наблюдается огромный скачок смертности — до 30%.
Другое открытие заключалось в том, что более 3% всех пациентов PICU и 6% пациентов, помещенных на вентилятор, развивают PARDS. Это важно, поскольку в международном масштабе PARDS имеет высокий уровень детской смертности — более 17% в целом.
«Исследование убедительно показывает, что определение PALICC может быть использовано в качестве основы для будущих исследований, для информирования клинических решений и проверки новых стратегий лечения», — сказал Хемани, доцент кафедры клинической педиатрии Медицинской школы Кека Университета Южная Калифорния
В будущем исследователи планируют выпустить данные в открытый доступ, чтобы вдохновить их на другие исследования.
В исследовании приняли участие 287 сотрудников, представляющих 27 стран.Среди других авторов: Джени Квок, Рика Морзов и Маргарет Кляйн, CHLA; Кристофер Дж. Л. Ньют, CHLA и USC; Аналия Фернандес, Госпиталь генерала де Агудос, Аргентина; Филиппа Жуве, Детская больница Сент-Жюстин, Канада; Мартин К.Л. Кнейбер, Детская больница Беатрикс, Нидерланды; Джон Лилли, Детская больница Эвелины Лондон, Англия; Иоланда М. Лопес-Фернандес, Университетская больница Крусес, Испания; Линкольн Смит, Вашингтонский университет / детская больница Сиэтла; Нил Дж. Томас, Детская больница штата Пенсильвания; Дуглас Уилсон, Детская больница Ричмонда, Вирджиния; и Надир Йехья, детская больница Филадельфии.
Исследование было поддержано Институтом клинической трансляционной науки USC, отделением анестезиологии и реанимации CHLA, детской больницей Сент-Жюстин, Монреальский университет, Канада; и Сеть респираторного здоровья Квебека, Канада.
О детской больнице в Лос-Анджелесе
Детская больница в Лос-Анджелесе была признана лучшей детской больницей в Калифорнии и шестой в стране по клиническому совершенству, попав в престижную U.S. News & World Report Доска почета. В CHLA находится Исследовательский институт Сабана, одно из крупнейших и наиболее продуктивных педиатрических исследовательских центров США. Детская больница также является одной из ведущих медицинских больниц Америки, поскольку с 1932 года она является частью Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии. Для получения дополнительной информации посетите CHLA.org. Подпишитесь на нас в Twitter, Facebook, YouTube, LinkedIn и Instagram, посетите наш блог о здоровье детей (CHLA.org/blog) и наш исследовательский блог (ResearCHLABlog.org).
Контакт для СМИ
Эллин Кавана, [email protected], 323-361-8505
Сравнительное исследование госпитализированных детей с острым респираторным дистресс-синдромом, вызванным SARS-CoV-2 и вирусом гриппа | BMC Infectious Diseases
Клинические характеристики педиатрических пациентов с COVID-19 и гриппом
В этом исследовании приняли участие 248 педиатрических пациентов с подтвержденными случаями COVID-19, 188 с подтвержденными случаями гриппа A и 149 с подтвержденными случаями гриппа B.Средний возраст составил 6,96 года (IQR, 2–10,81) для пациентов с COVID-19, 2,67 года (IQR, 1,03–15,25) для пациентов с гриппом A и 3,67 года (IQR, 1,62–5,54) для пациентов с гриппом B. Соотношение полов мужчин и женщин в трех группах было близко к 1,5. Семейная кластеризация была определена на основании семейного инфекционного анамнеза, который регистрировался в медицинской карте, а семейная кластеризация инфекции произошла у 192 (77,4%) пациентов с COVID-19 (таблица 1). Среди подтвержденных случаев COVID-19 39 (15,7%) пациентов имели сопутствующие заболевания, а количество детей с сопутствующими заболеваниями составило 67 (35.64%) в группе гриппа A и 41 (27,52%) в группе гриппа B. Наиболее частым сопутствующим заболеванием была лейкопения; другие сопутствующие заболевания включали гиперглобулинемию, острый лимфобластный лейкоз, аритмию, тимпанит, дефект центральной межпредсердной перегородки, ринит, судороги, болезнь Кавасаки, эпилепсию, желтуху, дефект межпредсердной перегородки, эпидидимит, острый тонзиллит, острый ларингит, гастроэнтериат, острый цервикальный лимфаденит. экзема, диабетический кетоз, миокардит, тромбоцитопения, вирусный энцефалит, инфекционный миозит, церебральный паралич и тромбоцитопения (рис.1).
Таблица 1 Клинические характеристики педиатрических пациентов, инфицированных Covid-19, гриппом A и гриппом B Рис. 1Все сосуществующие состояния у 585 детей
Лихорадка и кашель были наиболее частыми симптомами в трех группах, и У 86 (34,7%) пациентов с COVID-19 была лихорадка, по сравнению со 132 (70,21%) пациентами с гриппом A и 111 (74,50%) пациентами с гриппом B, и разница была статистически значимой. Среди педиатрических пациентов с COVID-19 другими частыми симптомами были заложенность носа, ринорея, диарея и рвота, а боль в животе и тахипноэ были менее распространенными симптомами.В группах гриппа мокрота, астма, чихание, озноб и рвота чаще встречались как остаточные симптомы (таблица 1). Было 172 (69,36%) случаев COVID-19 легкой или средней степени тяжести и 4 (1,61%) тяжелых или критических случая; эти числа составили 171 (90,96%) и 17 (9,04%), соответственно, для гриппа A и 141 (94,63%) и 8 (5,37%), соответственно, для гриппа B. до госпитализации для пациентов с COVID-19 было 5 (3–8) дней. Средняя продолжительность госпитализации (LOS) составляла 11 (8–15) дней для педиатрических пациентов с подтвержденными случаями COVID-19, 4 (3–6) дней для пациентов с подтвержденными случаями гриппа A и 5 (3–6) дней для пациентов. с подтвержденными случаями гриппа B (Таблица 1).
Лабораторные данные педиатрических пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 и вирусом гриппа
У 26 (13,98%) пациентов с гриппом A и 18 (12,59%) пациентов с гриппом B наблюдалось снижение количества лейкоцитов, а у 13 (5,33%) %) У пациентов с COVID-19 снизилось количество лейкоцитов. Восемь (3,28%) пациентов с COVID-19 имели лимфоцитопению, тогда как 23 (12,71%) и 21 (14,79%) пациент с гриппом A и B, соответственно, имели лимфоцитопению. Процент пациентов с COVID-19 с аномально повышенными ферментами миокарда был меньше, чем у детей, страдающих гриппом (41.95% против 65,06 и 62,60%, p <0,0001). Что касается маркеров воспаления, наиболее частые отклонения в трех группах были обнаружены в скорости оседания эритроцитов, гиперчувствительном С-реактивном белке (вчСРБ) и амилоиде А сыворотки крови. Уровень амилоида А сыворотки был повышен у 13 (16,46%) пациентов с COVID-1964. (85,33%) пациентов с гриппом A и 46 (80,70%) пациентов с гриппом B ( p <0,0001), причем hsCRP был аномально повышен у 40 (18,60%) пациентов с COVID-19, 93 (56,71%) пациентов с гриппом A и 69 (40.46%) больных гриппом B ( p <0,0001) (Таблица 2).
Таблица 2 Лабораторные данные педиатрических пациентов, инфицированных Covid-19, Influenza A и Influenza BСтатистически значимых различий между тремя группами с точки зрения сопутствующих заболеваний не наблюдалось. Наблюдались коинфекции SARS-CoV-2 с Mycoplasma (40,91%), цитомегаловирусом (3,03%) и вирусом EB (1,99%), а соответствующие патогены были обнаружены у 55,42, 3,57 и 4,12% пациентов с гриппом А. и в 42.00, 7,03 и 2,24% больных гриппом В соответственно. Был зарегистрирован один случай сочетанной инфекции SARS-CoV-2 и вируса гриппа A и 4 случая сочетанной инфекции SARS-CoV-2 и вируса гриппа B (таблица 2).
Лечение и клинические исходы
Обычные методы лечения, включая противовирусную терапию, терапию антибиотиками, использование кортикостероидов и иммуноглобулинов, аэрозольные ингаляции интерферона-α и суспензии будесонида, симпатически применялись у исследуемых пациентов. Среди пациентов с COVID-19 50 (20.16%) получали противовирусные препараты, 109 (43,95%) — антибиотикотерапию, 235 (94,76%) — интерферон-β и 3 (1,21%) — кортикостероиды; 4 пациента с COVID-19 (1,61%) получили интенсивную терапию. Процент детей, получавших кортикостероиды и интенсивную терапию в группе гриппа, был явно выше, чем в группе COVID-19. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии для детей составляла: 21 день для COVID-19, 8,38 дня для гриппа A и 13 дней. дней для лечения гриппа B. Что касается кислородной поддержки, в группе COVID-19 — 3 (1.21%) детям потребовалась назальная канюляция и 4 (1,61%) детям потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких, в то время как 28 (14,89%) педиатрических пациентов с гриппом A и 15 (18,12%) пациентов с гриппом B получили кислородную поддержку с назальной канюляцией.