Олигофрения фото больных: DocDoc – страница не найдена

Содержание

симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Олигофрения – это недоразвитие психологических функций из-за воздействия неблагоприятных факторов во время внутриутробного развития либо после рождения.

Выделяют три степени олигофрении: идиотия, имбецильность, дебильность.

Идиотия — самая тяжёлая степень недоразвития интеллекта. Пациенты с идиотией не способны к самообслуживанию, выражают только примитивные эмоции (крик, плач), не способны узнавать родных и близких, некоторые не способны ходить, совершают лишь стереотипные движения, такие как покачивания вперёд-назад, существует тенденция к копированию эмоций и мимики окружающих пациента людей. Такие пациенты из-за нужды в постоянном контроле и уходе содержатся в психоневрологических интернатах и иных специальных учреждениях соцобеспечения. Как правило, пациенты с идиотией не доживают до периода зрелости, т.к. помимо психологических отклонений этому заболеванию сопутствуют множественные дефекты внутренних органов, в результате чего иммунная система несовершенна.

В итоге организм не способен регулировать свои соматические функции, что приводит к снижению его защитных свойств. Такие пациенты чаще погибают от интеркуррентных заболеваний (острые заболевания, которые развиваются на фоне имеющегося хронического заболевания).

Имбецильность – это одна из форм олигофрении, характеризующаяся тяжёлой умственной отсталостью и неспособностью пациента к абстрактному мышлению. У человека с имбецильностью плохая артикуляция, наблюдаются заикания. Словарный запас скуден, что мешает пациенту строить длинные сложные фразы. Больной с диагнозом имбецильность способен выучить буквы, но проводить разбор слова по буквам или выстраивать из букв слово не может. Пациент правильно называет предметы, знает, как эти предметы использовать. Больной часто бывает привязан к своим близким. Пациенты способны обучиться ухаживать за собой: надевать и снимать одежду, есть ложкой, ходить в туалет, проводить гигиенические мероприятия. Человек с имбецильностью способен повторять простые трудовые действия за окружающими людьми, но без пристального контроля пациент быстро начинает отвлекаться и перестаёт работать.

При должных занятиях возможна его адаптация к узкому кругу людей, также возможно обучение лёгкому труду. Как правило, люди с диагнозом имбецильность живут в своих семьях.

Дебильность – это умственная отсталость лёгкой степени с тенденцией к конкретно-ситуационному мышлению. Пациенты с диагнозом дебильность характеризуются плохой памятью, нормальным словарным запасом, высокой способностью к подражанию, полной сохранностью моторных функций, хорошей внятной речью. Больной человек прекрасно повторяет за окружающими их действия, способен к физическому труду, обучается счёту. Однако такие люди лишены понимания их действий, то есть пациент может помыть посуду без моющего средства, добавить в суп неочищенную курицу, купить абсолютно ненужную вещь в магазине, пойти в школу за несколько часов до начала занятий. Обучение в обычном классе для пациента с диагнозом дебильность неэффективно по причине отсутствия абстрактного мышления. В специализированных классах ребёнок может обучиться письму, чтению, простым математическим вычислениям (вычитание, сложение, умножение, деление), получить базовые знания об окружающем мире.

Пациент хорошо чувствует и понимает своё отличие от других людей в социуме. Поэтому такие люди стараются заучивать термины, применяемые в разных сферах жизни, чтобы казаться умными, но пациенты с диагнозом дебильность могут вставлять эти термины невпопад. Они очень доверчивы, легко попадают под влияние других людей. Такие люди могут вести самостоятельную жизнь, в некоторых случаях возможно окончание профессионально-технического училища, могут освоить профессию и работать под контролем наставника.  

По вызвавшему фактору выделяют следующие типы олигофрении:

  1. Эндогенные, генетические: к ним относятся хромосомные абберации (синдром Дауна), наследственные недостаточности ферментов (фенилкетонурия, синдром Марфана, галактоземия), сочетанные поражения центральной нервной и костной систем.
  2. Эмбриопатии и фетопатии (fetus – плод): перенесённые инфекционные заболевания во время беременности (краснуха, сифилис, токсоплазмоз), приём алкоголя и нерекомендуемых лекарственных средств в период вынашивания.
  3. Родовые травмы, асфиксия при родах, перенесённые тяжелые инфекции в раннем возрасте (энцефалит, менингоэнцефалит), эпилепсия в постнатальном периоде.

Симптомы

Фото: kp.ru

Олигофрения является расстройством вследствие органического поражения головного мозга, т.е. связана с нарушением его структуры.

Одним из самых явных симптомов олигофрении является нарушение высших проявлений интеллекта (например абстрактного мышления). Это проявляется в невозможности обучения ребёнка в общеобразовательной школе. В педагогической практике, говоря о таких детях, используют термин задержка психического развития (ЗПР). Также из-за невнимательности, неспособности к запоминанию дети с данным расстройством плохо обучаются даже элементарным вещам, в том числе и уходу за собой. Пациент с олигофренией не способен понимать скрытый смысл происходящего, зачастую не понимает собеседника. Человек с данными расстройствами пытается выйти из неудобного для него положения пустыми размышлениями (при лёгких формах олигофрении).

В эмоциональной сфере также отмечаются расстройства. Пациент не способен понимать и воспроизводить высшие эмоции (стыд, сочувствие, совесть, нравственность, сопереживание, ответственность). Эмоции у таких людей являются простыми и непосредственными, поэтому ,будучи даже в зрелом возрасте, эмоционально они похожи на детей.

Характерно затруднение приобретения элементарных навыков, особенно при тяжёлых формах олигофрении. Это связано не только с неспособностью запомнить и понять действия наставника, но и с невозможностью воспроизведения координированных произвольных движений.

Степень проявления этих симптомов зависит от степени тяжести расстройства, которых выделяют три: идиотия, имбецильность, дебильность.

Диагностика

Фото: proaist.ru

Советским психиатром Сухаревой Г. Е. в 1965 г. были выдвинуты критерии диагностики олигофрении:

  1. Своеобразная психопатологическая структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления при менее выраженных нарушениях.
    предпосылок интеллекта и относительно менее грубом недоразвитии эмоциональной сферы.
  2. Непроцессуальный непрогредиентный характер интеллектуального дефекта
  3. Замедленный темп психического развития индивида, нарушение онтогенеза (развития организма, начиная от оплодотворения яйцеклетки).
  4. Необратимый характер расстройств.

При тяжёлых формах олигофрении также могут быть выявлены органические поражения при обследовании пациентов с использованием рентгеновского компьютерного томографа (РКТ), электроэнцефалограммы (ЭЭГ), магнитного резонансного томографа (МРТ): дополнительные полости в головном мозге, большой объём системы желудочков мозга, нарушение соотношения белого и серого вещества, микроцефалия. При сильных органических поражениях возможно изменения формы черепа.

Лечение

Фото: narkolog-psihiatr.ru

Лечение лекарственными средствами взрослых пациентов не позволяет улучшить интеллект. Но большую роль играют выявление и предупреждение олигофрении в младенчестве.

Раннее выявление инфекций (сифилиса, листериоза, токсоплазмоза) позволяет начать лечение при отсутствии органических поражений головного мозга. При выявленных энзимопатиях (недостаточность ферментов) назначают специальные диеты (при фенилкетонурии исключают продукты с содержанием фенилаланина), что способствует предупреждению развития расстройств интеллекта. При раннем выявлении олигофрении назначаются препараты, которые могут смягчить последствия расстройств (об этом подробнее в разделе “Лекарства”).

Важным аспектом в терапии олигофренов с лёгкой степенью поражения интеллекта является социальная терапия. Такие пациенты способны к подражанию. Необходимо трудоустраивать олигофренов в учреждения, где за ними будет осуществляться постоянный контроль со стороны наставника, иначе в силу своей тенденции к отвлечению пациент быстро перестаёт работать. 

Лекарства

Фото: popmech.ru

При раннем обнаружении расстройств интеллекта назначают неспецифические метаболические средства, которые способствуют восстановлению, развитию и укреплению центральной нервной системы.

Применяются следующие препараты:

  1. Ноотропы (пирацетам, пиридитол, семакс, фенибут)
  2. Витамины группы В
  3. Аминокислоты и их предшественники (глутаминовая и янтарная кислота, церебролизин)

У людей с расстройствами интеллекта выявляется тенденция к беспокойствам, нарушениям поведения и сна. В силу высокой чувствительности мозга с органическими поражениями к нейролептикам стремятся назначать препараты с минимальными побочными эффектами (неулептил, сонапакс, терален, хлорпротиксен). Однако при излишней буйности пациента приходится назначать более сильные препараты (аминазин, галоперидол).

Народные средства

Фото: venskayadacha.com

Народная медицина не в силе восстановить интеллект пациента

Однако можно усмирить страдающего расстройствами интеллекта человека при вспышках буйности и агрессии.
Предлагается следующий сбор трав: приготовить по одной столовой ложке руты душистой и корней валерианы, залить этот сбор кипятком, дать настояться 30 минут.

Давать пить человеку в течение дня, перед употреблением процедить.

При бессоннице принимают ванную с такими травами как календула, мята, душица. Также для улучшения сна прибегают к отварам корня валерианы (2 столовых ложки корня валерианы заливают 1,5 стакана кипятка, 15 минут необходимо нагревать на водяной бане. Принимать после еды 3 столовые ложки перед сном).

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источники


  1. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А. С. Тиганов, Р 84 А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др.; Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 712 с: ил.,[2] л. ISBN 5-225-02676-1
  2. Н. Н. Иванец, Ю. Г. Ткшышн, В.В. Чирко, М. А. Кинкулышна: Психиатрия и наркология. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.-832 с.
  3. В. П. Самохвалов: Психиатрия. – учебник для медицинских вузов.: 2002 г.- 324 с.
  4. Основы психиатрии: наглядные материалы к курсу лекций для
    0-75 студентов, обучающихся по специальности 1-23 01 04 «Психология» /
    сост.
    А. И. Горбачев. – Минск : БГУ, 2014. – 73 с.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова



Общие сведения

Умственная отсталость – врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) состояние общего недоразвития психики с выраженной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Умственная отсталость может быть обусловлена различными этиологическими и патогенетическими факторами, действующими во время внутриутробного развития, родов или в первые годы жизни. В большинстве случаев умственная отсталость является не болезненным процессом, а патологическим состоянием, результатом когда-то подействовавшей вредности, и не имеет тенденции к прогредиентности (прогрессированию).

Долгое время общепринятым термином для обозначения состояний умственной отсталости был термин «олигофрения» (греч.: oligos – малый, phren – разум, т.е. малоумие), который предложил Э. Крепелин (1915) для разграничения обозначаемого им врожденного слабоумия от слабоумия приобретенного (деменции).

 

Распространенность умственной отсталости

По различным оценкам распространенность умственной отсталости колеблется от 0,5% до 3% населения, при этом легкие формы интеллектуальной недостаточности встречаются чаще тяжелых. Мужчины страдают умственной отсталостью чаще женщин.

 

Классификация умственной отсталости

Существуют разные подходы к классификации состояний умственной отсталости. Наиболее распространенной клинической классификацией является разделение умственной отсталости по степени интеллектуального дефекта. Традиционно выделялось три степени умственной отсталости: дебильность, имбецильность и идиотия. В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) умственная отсталость представлена в отдельной рубрике (F7) и подразделяется по тяжести на четыре степени: легкую (F70), умеренную (F71), тяжелую (F72) и глубокую (F73). Другая клиническая классификация предполагает подразделение состояний умственной отсталости (независимо от глубины психического недоразвития) на стеническую, дисфорическую, астеническую и атоническую формы (Д. Н. Исаев). Кроме того, выделяют «ядерные» формы умственной отсталости (Н.И. Озерецкий), для которых свойственна тотальность психического недоразвития, затрагивающая всю психику в целом, и атипичные формы, для которых свойственна неравномерная структура психического дефекта с признаками парциального психического недоразвития.

По этиопатогенезу состояния умственной отсталости разделяют на три основные группы (Г.Е. Сухарева):

1.                состояния, обусловленные наследственными (генными и хромосомными) заболеваниями. К этой группе относят: синдромы Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Мартина-Белл, истинную микроцефалию, энзимопатические формы, связанные с наследственными обменными нарушениями (фенилкетонурия, галактозурия и пр.), наследственные неврологические и нервно-мышечные заболевания с умственной отсталостью.

2.                состояния, вызванные действием различных вредностей во время внутриутробного развития (эмбриопатии и фетопатии). Сюда относят состояния, вызванные внутриутробными инфекциями (вирусы краснухи, гриппа, паратита, цитомегаловирус, возбудители сифилиса, токсоплазмоза и пр. ), интоксикациями (например, алкогольной), гемолитической болезнью плода и пр.

3.                состояния, вызванные действием различных вредностей во время родов или в первые месяцы и годы жизни. Выделяют умственную отсталость, связанную с родовой травмой и асфиксией в родах, с черепно-мозговыми травмами и нейроинфекциями, перенесенными в раннем детстве.

Во многих случаях достоверно выявить этиологические причины умственной отсталости не представляется возможным, поэтому такие состояния обозначают как недифференцированные формы. В свою очередь дифференцированные формы умственной отсталости представляют собой нозологически самостоятельные заболевания с установленной этиопатогенезом и характерной клиникой. Часто при дифференцированных формах умственная отсталость является лишь одним из симптомов в ряду других тяжелых проявлений этих заболеваний.

 

Клинические проявления и динамика умственной отсталости

Психические расстройства при умственной отсталости, как уже отмечалось выше, полиморфны по характеру и степени выраженности.

Выраженность интеллектуального дефекта.

По степени выраженности недостаточности интеллектуальных способностей в МКБ-10 выделяется:

1.
Глубокая умственная отсталость (идиотия).

При идиотии значительно ограничены познавательные способности: больные практически не способны понимать обращенную к ним речь, не узнают людей, ухаживающих за ними (например, мать), не отличают съедобного от несъедобного (могут поедать несъедобные предметы), не имеют представлений о пространственных отношениях (например, о высоте: могут падать с большой высоты), редко формируют представления о горячем, остром и пр. (могут получать повреждения, ожоги). Большинство больных не в состоянии освоить даже простейшие навыки самообслуживания (одеться, умыться, пользоваться столовыми приборами и пр.). Речь или совсем не сформирована (такие больные издают лишь нечленораздельные звуки) или состоит из нескольких простейших слов. Значительно недоразвиты моторные функции больных, в связи с чем многие из них не могут самостоятельно стоять и ходить, передвигаются ползком. Поведение в одних случаях отличается вялостью, малоподвижностью, в других – склонностью к однообразному двигательному возбуждению со стереотипными движениями (раскачивание туловищем, взмахи руками, хлопанье в ладоши), а у некоторых больных с периодическими проявлениями агрессии и аутоагрессии (могут внезапно ударить, укусить окружающих, царапать себя, наносят себе удары и т.п.). В большинстве случаев имеют место грубые неврологические нарушения и тяжелые соматические аномалии. Жизнь таких больных, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре окружающих, определяется удовлетворением простейших жизненных потребностей. Коэффициента умственного развития (стандартизированная методика Д. Векслера для измерения интеллекта) у лиц с глубокой умственной отсталостью ниже 20.

2. Тяжелая умственная отсталость (тяжелые варианты имбецильности)

Познавательная деятельность ограничена возможностью формировать только простейшие представления, абстрактное мышление, обобщения больным недоступны. Больные овладевают лишь элементарными навыками самообслуживания, их обучение невозможно. Словарный запас ограничен одним-двумя десятками слов, достаточных для сообщения о своих основных потребностях, выражены дефекты артикуляции. Часто присутствуют неврологические расстройства, нарушения походки. Больные нуждаются в постоянном контроле и обслуживании. Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 20-34.

3. Умеренная умственная отсталость (варианты имбецильности легкой и средней степени)

Эти больные способны образовывать большее число и более сложные представления, чем больные тяжелой умственной отсталостью. Больные овладевают навыками самообслуживания, могут быть приучены к простейшему труду путем тренировки подражательных действий. Их словарный запас богаче, они в состоянии изъясняться простыми фразами, поддерживать простую беседу. Относительная адаптация больных с умеренной умственной отсталостью возможна лишь в хорошо знакомых им условиях, любое изменение ситуации может поставить их в затруднительное положение из-за невозможности перехода от конкретных, полученных при непосредственном опыте, представлений к обобщениям, позволяющим переносить имеющийся опыт в новые ситуации. Больные не могут жить самостоятельно, нуждаются в постоянном руководстве и контроле. Некоторые из них могут выполнять простейшую работу в специально созданных условиях (например, в лечебно-трудовых мастерских). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 35-49.

4. Легкая степень умственной отсталости (дебильность).

Познавательные расстройства у этих больных заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. Мышление у них преимущественно конкретно-описательное, достаточно развита обиходная речь. Больные легкой степенью умственной отсталости способны к усвоению специальных программ, основанных на конкретно-наглядном обучении, которое проводится в более медленном темпе, а также способностью к овладению несложными трудовыми и профессиональными навыками. Благодаря относительно более высокому, чем при других степенях умственной отсталости, темпу психического развития у больных с дебильностью во многих случаях возможна удовлетворительная адаптация к обычным условиям жизни. Часто эти больные обнаруживают хорошую практическую осведомленность («их умения больше их знания» - Э. Крепелин). Многие больные с легкой умственной отсталостью заканчивают специализированные школы и профессиональные училища, продуктивно работают, заводят семьи, самостоятельно ведут хозяйство. По сравнению с другими степенями олигофрении черты личности и характера больных отличаются большей дифференцированностью и индивидуальностью. Однако эти больные с трудом формируют собственные суждения, но легко перенимают чужие взгляды, иногда попадая под нездоровое влияние окружающих (например, могут вовлекаться в бредовые переживания психически больных с формированием индуцированного бреда, или становиться орудием в руках злоумышленников, манипулирующих ими для получения собственной выгоды). Коэффициент умственного развития этих пациентов находится в пределах 50-69.

Эмоционально-волевые нарушения

Интеллектуальная несостоятельность – самое яркое проявление умственной отсталости, но она является лишь частью общего психического недоразвития личности. При олигофрениях значительно страдают эмоциональные и волевые процессы. Д.Н. Исаев, по особенностям нарушений эмоционально-волевой сферы, вне зависимости от степени выраженности психического недоразвития, выделяет следующие формы умственной отсталости:

1. Стеническая. Волевые процессы у этих больных обладают достаточной силой и устойчивостью. Больные работоспособны, деятельны. При легких степенях интеллектуальной недостаточности они имеют хорошую способность к адаптации, способны в полной мере использовать усвоенные навыки и знания. У некоторых больных отмечается аффективная неустойчивость, поэтому выделяют два варианта стенической формы: уравновешенный и неуравновешенный.

2. Дисфорическая. Характеризуется постоянным злобно-тоскливым аффектом, склонностью к дисфориям, импульсивным поступкам, негативизму, конфликтности, расторможенности влечений. Даже при незначительной интеллектуальной недостаточности такие больные неспособны к обучению и труду. Во время дисфорий они часто проявляют агрессию (обычно по отношению к близким, осуществляющим за ними уход, при этом агрессия может быть очень жестокой и изощренной) и аутоагрессию (наносят себе глубокие порезы, прижигают кожу сигаретой, вырывают волосы и пр. ).

3. Астеническая. Характеризуется нестойкостью волевых процессов, быстрой истощаемостью, утомляемостью, медлительностью, нарушениями внимания, затруднениями в усвоении и использовании практических навыков.

4. Атоническая. Характеризуется практически полным отсутствием способности к психическому напряжению и целенаправленной деятельности. Больные или полностью бездеятельны или находятся в состоянии хаотической двигательной расторможенности.

Динамика умственной отсталости

В большинстве случаев состояния умственной отсталости относительно стабильны («непрогредиентны»). Однако, иногда, под влиянием внутренних и внешних факторов, отмечается их положительная или отрицательная динамика. При своевременном и активном проведении лечебно-коррекционных и воспитательных мероприятий большинство больных, страдающих легкой и умеренной умственной недостаточностью, оказываются способны к труду. В процессе возрастной эволюции и под влиянием лечебных мероприятий отмечается редукция двигательной расторможенности, импульсивности, негативизма, астенических состояний и пр. Отрицательная динамика умственной отсталости возможна при присоединении дополнительных патогенетических механизмов поражения головного мозга (например, отложение амилоида при болезни Дауна), при действии дополнительных внешних вредностей (черепно-мозговые травмы, алкоголизм и пр.), психогениях, неблагоприятном социальном окружении, в периоды возрастных кризов и пр. Декомпенсации при умственной отсталости могут проявляться цереброастеническими и психопатоподобными расстройствами, психозами с помрачением сознания, галлюцинаторно-бредовыми, аффективными психозами и пр.

Дифференцированные формы умственной отсталости

 

Состояния, обусловленные наследственными (генными и хромосомными) заболеваниями
Синдром Дауна

Обусловлен трисомией по 21 хромосоме. Впервые был описан английским врачом Дж. Дауном в 1866, но связь между нарушением числа хромосом и клиническими проявлениями болезни была установлена лишь в 1959 году (Ж. Лежен). Частота рождения детей с синдром Дауна приблизительно 1:700, однако в настоящее время, в связи с возможностями пренатальной диагностики, есть тенденция к ее снижению. Наиболее важным фактором риска данной хромосомной аберрации признается возраст матери (больше 35 лет).

Клинические проявления: Умственная отсталость при синдроме Дауна может быть выражена по-разному, чаще это умеренная и тяжелые степени, реже легкая. У больных отмечается позднее появление и выраженное недоразвитие речи (недостаточное понимание речи, бедный словарный запас, дизартрия). Дети с болезнью Дауна обычно не способны к обучению даже по программе вспомогательной школы и нуждаются в индивидуальном обучении.  Эмоциональная сфера остается достаточно сохранной: большей частью больные ласковы, послушны, привязаны к родителям, приветливы, добродушны («солнечные дети»), хотя бывают упрямы. Многие из них любопытны и обладают хорошей подражательной способностью, что способствует развитию навыков самообслуживания и несложных трудовых процессов. Редко встречаются безразличные и злобные больные. Как правило, дети с болезнью Дауна лучше развиваются в родительских семьях, чувствуя заботу близких, но, даже в этом случае, они не достигают удовлетворительного уровня социальной адаптации и нуждаются в постоянной опеке.

Особенностью возрастной динамики болезни Дауна является позднее половое созревание и раннее появление признаков инволюции (в 30-40 лет). При синдроме Дауна отмечается высокая частота раннего развития (после 35 лет) атрофических изменений коры головного мозга и накопления амилоида в виде сенильных бляшек, т.е. морфологические изменения сходные с болезнью Альцгеймера. При этом больные быстро утрачивают обыденные навыки, словарный запас, становятся бездеятельными, безразличными, появляются неврологические расстройства.

Больным с синдромом Дауна свойственен специфический физический фенотип, определяемый множеством стигм дизонтогенеза, что делает возможным диагностику этого состояния уже при рождении. Дети обычно небольшого роста; при рождении часто имеют низкую массу тела (до 2500 г). Окружность головы уменьшена. Лицо плоское, монголоидный разрез глаз (первое название синдрома «монголизм»), широкая переносица, нос короткий, изредка наблюдается пятнистая окраска центральной части радужки; нередки катаракты. Язык большой, исчерченный, рот полуоткрыт. Уши небольшие, прилегающие. Кисти широкие, пальцы короткие, на ладонной поверхности кисти поперечная борозда. Часто встречаются патология строения сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, половых желез), мышечная гипотония. Характерна повышенная восприимчивость к инфекциям. Продолжительность жизни больных значительно снижена, не более 10% живут более 40 лет.

Синдром Тернера (Шерешевского-Тернера)

Моносомия Х-хромосомы (45, Х0). Распространенность 1:3300 новорожденных.

Клинические проявления: Умственное недоразвитие обнаруживается только у части больных; обычно легкой степени. Больные трудолюбивы и благодушны. У многих больных есть критика к своему состоянию и переживание дефекта, отмечается склонность к невротическим реакциям

Врожденные аномалии строения придают больным своеобразный вид: низкий рост (как правило, не превышает 150 см), диспропорциональное телосложение (преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение нижних конечностей, конституция приближается к мужской). Шея короткая с избыточной кожей на заднебоковой поверхности, которая у многих больных выступает в виде шейной складки. Выявляются признаки полового инфантилизма (наружные половые органы недоразвиты, молочные железы не развиты, соски втянуты, оволосение лобка и подмышечных впадин отсутствует или скудное). Характерными признаками являются первичная аменорея, аномалии строения внутренних половых органов.

Синдром Клайнфелтера

Дисомия по Х хромосоме у мужчин (47, ХХY). Распространенность 1:1400 новорожденных (мальчики).

Клинические проявления: Умственная отсталость встречается примерно у четверти больных, преимущественно в легкой степени. Отмечается выраженная незрелостью эмоционально-волевой сферы. У многих больных часто присутствует сознание своей неполноценности, которое становится источником внутреннего конфликта, характерны невротические и патохарактерологические реакции. Описаны случаи с депрессивными, ипохондрическими, навязчивыми, шизофреноподобными расстройствами

Внешние вид больных: характерен высокий рост, астеническое сложение, узкие плечи, удлиненные конечности, слабо развитая мускулатура. Постоянными признаками синдрома Клайнфелтера являются недоразвитие половых органов и бесплодие. Примерно у половины больных отмечается гинекомастия и евнухоидные признаки. В неврологическом статусе в ряде случаев имеются мышечная гипотония и диэнцефально-вегетативные расстройства по типу панических атак.

 

Умственная отсталость, вызванная наследственными дефектами метаболизма
Фенилпировиноградная умственная отсталость (фенилкетонурия, ФКУ, болезнь Феллинга) 

- наследственное нарушение обмена веществ (характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования), обусловленное дефицитом одного из ферментов обмена аминокислоты фенилаланина, что приводит к нарушениям окисления фенилаланина в тирозин, недостаточным синтезом катехоламинов (адреналина и норадреналина), гормонов щитовидной железы, меланина, серотонина. В результате в организме происходит постепенное накопление фенилаланина и его метаболитов, оказывающих токсическое действие на ЦНС, формируется дефицит гормонов и медиаторов нервной системы с дальнейшей задержкой психического развития. Фенилаланин и его метаболиты (фенилкетоновые вещества) выделяются с мочой. Выявляются значительные этнические различия в распространенности фенилкетонурии. В России частота среди новорожденных составляет 1:6-10 тыс.

Клиническая картина: Дети, больные фенилкетонурией, рождаются с нормально сформированным и функционально полноценным головным мозгом (так как биохимические процессы плода обеспечиваются обменом веществ матери). Биохимические нарушения начинают развиваться сразу после рождения. Уже в 4-6 мес. выявляется отставание в психомоторном развитии, которое заметно прогрессирует. Развернутая клиническая картина заболевания включает умственную отсталость тяжелой или глубокой степени, нарушения поведения и кататонические расстройства (состояния психомоторного возбуждения, импульсивные действия, стереотипные движения, эхопраксия, эхолалия, субступорозные состояния), астенические состояния. Часто обнаруживается повышение мышечного тонуса, судороги (у 30% больных), гиперкинезы, тремор пальцев рук, атаксия, нарушения координации, энурез. Характерны дефекты пигментации (большинство больных - блондины, со светлой, лишенной пигмента кожей и голубыми глазами). Моча имеет своеобразный запах («запах волка», «мышиный», «затхлый»). Биохимическая диагностика фенилкетонурии основывается на положительной реакции мочи с FeCl3 на фенилпировиноградную кислоту (проба Феллинга) и обнаружении повышенной концентрации фенилаланина в плазме крови.

Фенилкетонурия пример наследственного заболевания с возможностью хорошего эффекта при своевременной профилактической терапии: для предотвращения развития психических и неврологических расстройств с первых месяцев жизни и до 10-12 летнего возраста используются диеты с резким ограничением фенилаланина (полностью исключают животный белок, значительно растительный, дефицит белков компенсируют специальными смесями аминокислот без фенилаланина). Чувствительность нервной ткани к токсическому влиянию продуктов обмена фенилаланина, а также к другим нарушениям обмена наиболее высока в раннем возрасте (в период созревания мозга). После окончания процесса миелинизации повышение фенилаланина в крови уже не оказывает патогенного воздействия на мозг.

 

Умственная отсталость, вызванная действием вредностей во время внутриутробного развития (эмбриопатии и фетопатии)

Умственная отсталость, вызванная вирусом краснухи (рубеолярная эмбриопатия). При заболевании беременной краснухой в первом триместре беременности формируется эмбриопатия с грубыми нарушениями строения нервной системы (микроцефелия, порэнцефалия), органов слуха и зрения, врожденными пороками внутренних органов. Умственная отсталость у таких больных обычно глубокой степени, часты судорожные припадки.

Умственная отсталость, обусловленная гемолитической болезнью плода и новорожденного. Гемолитическая болезнь плода (эритробластоз плода) обусловлена резус-конфликтом между матерью и ребенком, который приводит к гемолизу эритроцитов плода, анемии, высокому уровню билирубина, нарушениям кровообращения, отекам, повышению внутричерепного давления. Одним из последствий этого состояния может быть формирование умственной отсталости, выраженность которой бывает различной.

Умственная отсталость, обусловленная алкоголизмом матери (алкогольная фетопатия). Развивается при употреблении алкоголя матерями во время беременности. По данным ряда авторов занимает первое место среди причин легкой умственной отсталости. Клиническая картина складывается из умственной отсталости (преимущественно легкой степени), задержки физического развития (особенно выраженная при рождении и в первые годы жизни), нарушения строения черепа (микроцефалия, укорочение глазных щелей, недоразвитие костей срединной части - выпуклый лоб, короткий нос с широким и плоским переносьем, гипоплазия верхней челюсти).

 

Состояния, вызванные действием вредностей во время родов или в первые месяцы и годы жизни

Умственная отсталость, обусловленная родовой травмой или асфиксией в родах. Механическое повреждение черепа ребенка во время родов может приводить к внутричерепным кровоизлияниям или даже к непосредственным повреждениям мозга и его оболочек. Кислородное голодание вызывает нарушения метаболизма в нервной ткани. Эти факторы могут приводить к формированию органической патологии головного мозга и, в последующем, умственной отсталости (выраженность которой может быть различна). Для родовых травм характерны очаговые неврологические расстройства, судорожные припадки, иногда – гидроцефалия.

Умственная отсталость, обусловленная нейроинфекциями, перенесенными в раннем детстве. После перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов может формироваться умственная отсталость различной степени выраженности, очаговые неврологические расстройства, судорожные припадки, гидроцефалия.

 

 

Дифференциальный диагноз

Диагноз умственной отсталости основывается на установлении психического дефекта, центральное место в котором занимает недоразвитие интеллектуальных способностей, на обнаружении признаков отставания в психическом развитии в детском и подростковом возрасте, а также отсутствии прогредиентности, т. е. признаков углубления психического дефекта. С целью определения степени интеллектуального дефекта используют специальные психологические методы оценки интеллекта (см. главу 7). Для уточнения этиологии некоторых форм умственной отсталости требуются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Дифференцировать умственную отсталость необходимо с состояниями, обусловленными педагогической запущенностью (случаи, когда здоровый ребенок лишен условий для правильного умственного развития) и прогредиентными психическими заболеваниями (в первую очередь с шизофренией и эпилепсией, манифестирующими в раннем детском возрасте).

 

Прогноз

Прогноз умственной отсталости зависит от степени недоразвития психики, выраженности интеллектуального дефекта, особенностей эмоционально-волевой сферы больных, этиологии. При неосложненной умственной отсталости легкой степени возможна полная социальная адаптация, которая исключает необходимость в наблюдении психиатра. В то же время социальный прогноз глубокой и тяжелой степеней умственной отсталости неблагоприятен.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Патология психического развития››

Психопатологические особенности умственной отсталости, включая сам интеллектуальный дефект, полиморфны как по характеру, так и по степени выраженности. Однако имеются общие симптомы, которые характеризуют в первую очередь так называемую ядерную олигофрению.

Понятие «ядерная олигофрения» было введено в 1938 г. Н. И. Озерецким на основе массивности дефекта и особенностей как интеллектуального недоразвития, так и личности больного в целом. Психическое недоразвитие при ядерной олигофрении имеет две основные особенности: нарушение развития носит малодифференцированный, более или менее равномерный, диффузный характер; поражению подвергаются эволюционно наиболее молодые, интенсивно развивающиеся системы мозга. Как показали последующие исследования, при ядерной олигофрении могут поражаться и более древние мозговые образования [Исаев Д.  Н., 1982; Марничева Г. С., Глезерман Т. Б., 1986].

Типичной олигофрении всегда свойственны тотальность психического недоразвития, которая касается не только интеллектуальной деятельности, но и всей психики в целом, а на первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности — абстрактного мышления.

У детей первых лет жизни при глубокой задержке психического развития недостаточность мышления более всего проявляется в недоразвитии тех функций, которые отражают становление познавательной деятельности. До этого, в раннем детском возрасте, психическое недоразвитие выражается главным образом в недостаточности аффективно-волевой сферы и моторики ребенка, искажении и замедлении сроков становления зрительных и слуховых рефлексов, неполноценности «комплекса оживления», более позднем проявлении эмоционального реагирования на окружающее. На 2—3-м году интеллектуальная недостаточность проявляется в особенностях поведения и игровой деятельности. Дети медленно овладевают навыками самообслуживания, не отличаются живостью, пытливостью, интересом к окружающим предметам и явлениям, которые свойственны здоровому ребенку. Игры их характеризуются простым манипулированием, непониманием элементарных требований игры, слабостью контактов с детьми, меньшей эмоциональностью. Для дошкольного возраста характерны отсутствие побуждений к интеллектуальным формам игровой деятельности и повышенный интерес к подвижным, нецеленаправленным играм. В эмоциональной сфере отмечаются примитивные реакции и недостаточная дифференцированность высших эмоций — проявлений сочувствия, стыда, личностных привязанностей. В школьном возрасте на первый план все больше выступают интеллектуальные расстройства, которые проявляются в разных сферах деятельности и поведении больных, главным образом в учебной деятельности.

Таким образом, у детей, страдающих олигофренией, по мере взросления все более и более отчетливо выявляется недостаточность отвлеченного мышления, слабость предпосылок интеллекта, в частности внимания, памяти, психической работоспособности. Но одновременно с этим медленно формируются ощущения и восприятие [Выготский Л.  С., 1956; Леонтьев А. Н., 1965; Рубинштейн С. Я., 1970, и др.]. Недостаточность и замедление развития зрительных, слуховых, кинестетических и других процессов восприятия нарушают ориентировку детей в окружающей среде, препятствуют установлению в сознании больного полных и адекватных связей и отношений между объектами реального мира. Недостаточность восприятия при олигофрении во многом обусловлена нарушениями целенаправленного произвольного внимания; внимание таких детей с трудом привлекается и фиксируется, легко рассеивается. Детям с типичной олигофренией свойственны также замедление и «непрочность» запоминания. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, т. е. высший уровень памяти, в то время как механическая память может быть сохранной или даже гипертрофированно развитой. Плохое понимание воспринимаемых впечатлений приводит к тому, что больные запоминают лишь внешние признаки предметов и явлений и с трудом сохраняют воспоминания о внутренних связях и словесных объяснениях.

Особое место в структуре психического недоразвития занимают нарушения речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной отсталости: в наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь. При меньшей степени тяжести олигофрении больные располагают ограниченным запасом слов, но не владеют в достаточной мере фразовой речью. Известные им слова они употребляют в самой элементарной связи, относя их к конкретным предметам или действиям; обобщающее значение слов им почти недоступно. Даже у больных с легкой степенью олигофрении, имеющих достаточный запас слов, заметно нарушена смысловая сторона речи. Словесные определения, не связанные с конкретной, привычной ситуацией, усваиваются с большим трудом и очень медленно. Так же медленно формируется и грамматический строй речи Поскольку при ограниченном запасе слов особенно страдает активная речь, то даже при неглубокой умственной отсталости речь больных обычно бывает маловыразительна, односложна, в ней преобладают речевые штампы, короткие, часто аграмматично построенные фразы. Характерно неправильное смысловое употребление слов. Могут быть также такие дефекты, как косноязычие, дизартрия и т. п. В случаях олигофрении, осложненной остаточными явлениями органического поражения головного мозга, встречаются очаговые расстройства речи по типу моторной и сенсорной алалии, псевдобульбарной дизартрии и т. п. Даже при относительно хорошо развитой речи в анамнезе больных олигофренией обычно удается установить значительную задержку сроков ее развития (понимание, произношение отдельных слов, фразовая речь и т. п.).

Достаточно характерны изменения в эмоционально-волевой сфере при олигофрении. В то время как элементарные эмоции могут быть относительно сохранными, высшие эмоции, прежде всего нравственные, оказываются недоразвитыми и недостаточно дифференцированными. Преобладают главным образом непосредственные переживания, эмоции, вытекающие из конкретной ситуации и деятельности, актуальные только в данный момент. Степень эмоционального недоразвития при ядерной олигофрении находится в соответствии с глубиной интеллектуального дефекта и недостаточностью других компонентов психической деятельности и личности. Волевая деятельность больных характеризуется слабостью побуждений и инициативы, недостаточной самостоятельностью.

Поступкам детей-олигофренов свойственны отсутствие целенаправленности, импульсивность (без какой бы то ни было борьбы мотивов) и негативизм. Они отличаются также повышенной подражательностью, внушаемостью и несамостоятельностью поведения, находятся в зависимости от влечений и аффектов, а также от ситуации и обстоятельств.

Формирование личности умственно отсталых детей определяется не только степенью интеллектуального недоразвития и возрастом, но и условиями воспитания, обучения и другими факторами. Уровень приспособления больных олигофренией варьирует в зависимости от глубины дефекта. При легкой умственной отсталости больные неплохо разбираются в привычных житейских ситуациях и у них отмечается относительная сохранность практической ориентировки. E. Kraepelin (1923) по этому поводу писал, что характерной особенностью олигофренов является «способность гораздо лучше ориентироваться в простых обстоятельствах, чем можно было бы ожидать, если судить по скудости запасов представлений и слабости суждения». По определению E. Kraepelin, «олигофрен может, несомненно, больше, чем знает».

К числу наиболее частых и постоянных проявлений олигофрении относятся также признаки недоразвития в двигательной сфере. Недоразвитие психомоторики проявляется прежде всего в запаздывании и замедлении темпа развития локомоторных функций, в непродуктивности и недостаточной целесообразности последовательных движений, в двигательном беспокойстве и суетливости. Движения детей бедны, угловаты и недостаточно плавны. Недостаточность развития двигательной сферы особенно проявляется в тонких и точных движениях, жестикуляции и мимике.

Такова в общих чертах психопатологическая структура недоразвития при типичной олигофрении.

Но структура психического недоразвития может быть неравномерной и не исчерпывающейся характерными для типичной олигофрении симптомами. В связи с этим выделяют атипичные и осложненные варианты олигофрении [Мнухин С. С., 1958; Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1969]. К атипичным формам относят случаи олигофрении с неравномерной структурой психического дефекта, проявляющейся в одностороннем развитии какой-либо психической функции либо в признаках парциального психического недоразвития.

Диагностика умственной отсталости не ограничивается оценкой степени психического недоразвития. Большое место в диагностическом процессе занимает соматическое обследование.

Часть умственно отсталых детей имеют аномальный внешний вид. Эта внешняя аномальность обусловлена не только часто отмечающейся у умственно отсталых детей диспластичностью строения лица и тела, но и наличием выраженных неврологических расстройств, вторичными деформациями черепа (при органическом поражении мозга), гипомимией и т. п. Степень изменения внешнего вида больных связана с глубиной интеллектуального дефекта и характером мозговой патологии. При легком интеллектуальном недоразвитии больные могут иметь нормальный внешний вид. Но следует иметь в виду, что и при глубоком интеллектуальном дефекте больные могут не иметь грубых аномалий сложения. Они иногда вполне гармонично сложены и даже миловидны. Но в большинстве случаев изучение соматических особенностей умственно отсталого больного дает возможность не только диагностировать некоторые нозологические формы интеллектуального недоразвития, но и оценить сроки поражения мозга. При соматическом осмотре выявляются врожденные пороки развития и так называемые малые аномалии, которые очень часто встречаются у больных с умственной отсталостью, что указывает на внутриутробный характер поражения. Эти аномалии являются следствием незавершенного, реже искаженного морфогенеза (часть из них может быть и выражением нормальной вариабельности того или иного морфологического признака). Число их и разнообразие настолько велики, что составить их перечень не представляется возможным, тем более что такие аномалии обнаруживаются не только при внешнем осмотре ребенка, но и при дополнительных обследованиях — при осмотре окулистом, при рентгенографии черепа, позвоночника, конечностей.

Физическое развитие больных олигофренией часто отстает от возрастной нормы и нередко, даже при отсутствии явной внутриутробно обусловленной диспластичности, характеризуется непропорциональностью строения туловища и конечностей, искривлением позвоночника, признаками церебрально-эндокринной недостаточности (ожирение, недоразвитие половых органов, нарушение темпа и сроков формирования вторичных половых признаков). Особенно большое место занимают неврологические нарушения. Это могут быть не только такие грубые симптомы, как параличи, парезы, атаксия, гиперкинезы, но и неврологическая микросимптоматика.

Большое значение в диагностике умственной отсталости имеют офтальмологическое и рентгенографическое исследования (особенно рентгеновская компьютерная томография). Исследование глаза нередко позволяет выявить такие симптомы, как хориоретинит, пигментная дегенерация сетчатки, катаракта, глаукома, а также некоторые микроаномалии, указывающие на внутриутробный дисгенез, — глиоз дисков зрительных нервов, аномалии строения сосудов сетчатки и т. п. Во многих случаях при осмотре глазного дна определяются степень внутричерепной гипертензии и ее динамика. Рентгенография черепа очень важна для выявления признаков повышения внутричерепного давления, локализации атрофии паренхимы мозга и деформаций ликворных пространств, скрытых аномалий строения черепа, особенно для диагностики краниостеноза.

Поскольку большая часть случаев умственной отсталости остается этиологически неясной, для врачей, контактирующих с умственно отсталыми детьми, весьма остро стоит вопрос: можно ли на основании характера клинических особенностей олигофрении разграничить наследственные и экзогенные ее формы. По-видимому, ответ на этот вопрос может быть следующим: до тех пор, пока у больного не диагностирована какая-либо определенная нозологически-специфическая форма поражения (как правило, наследственного, реже экзогенного генеза), этиологический диагноз может ставиться лишь предположительно, поражение можно отнести к «вероятно экзогенным» или к «вероятно наследственным».

В зарубежной литературе имеется большое число работ, направленных на поиски особенностей психологической структуры дефекта при семейно-конституциональной умственной отсталости и критериев ее дифференциации от экзогенно обусловленных органических поражений [Zigler Е., 1967; Kirman В., Bichnele J., 1975; Caspar! E., 1977]. Речь идет о выявлении особенностей познавательной деятельности, уровня мотивации и т. п. Отдельные интересные находки, однако, не способствовали разработке четких диагностических критериев.

В отечественной психиатрии дифференциация семейно-наследственной олигофрении от вызванной органическим поражением мозга основывается на клинической картине психического недоразвития в целом с учетом не только особенностей нарушения структуры познавательной деятельности, но и всех психопатологических и неврологических проявлений. Но и в этом случае дифференциация указанных форм имеет лишь ориентировочный характер, часто исследователь идет от диагностики органического поражения мозга.

К числу наиболее часто встречающихся перинатальных вредностей, вызывающих органическое поражение ЦНС с нарушением психического развития, относятся родовая травма и особенно асфиксия новорожденных. Механическая родовая травма и асфиксия вызывают сходное по патогенезу поражение головного мозга — нарушение кровообращения и внутричерепные кровоизлияния, но имеются и некоторые различия, которые и зависят от того, какой из этих двух факторов был ведущим [Мастюкова Е. М., 1964; Сухарева Г. Е., 1965]. Если заболевание вызвано только асфиксией, в клинической картине преобладают астенические проявления в сочетании с вялостью, слабостью побуждений, замедлением психических процессов, эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью и истощаемостью. При родовой же травме чаще наблюдаются состояние резкого психомоторного возбуждения, эксплозивность, более грубые расстройства памяти и внимания, нарушения речи, расторможение грубых влечений, а также очаговые неврологические симптомы и судорожные припадки. В неврологическом статусе могут отмечаться очаговые симптомы (парезы и параличи черепно-мозговых нервов, нередко явления церебрального паралича, судорожные припадки и др.), степень выраженности которых зависит от тяжести поражения мозга.

Среди постнатальных заболеваний, которые приводят к развитию умственной отсталости, большое место занимают энцефалиты, энцефаломиелиты, менингоэнцефалиты (реже менингиты), а также травмы черепа, постнатальная гипоксия. При постинфекционных поражениях ЦНС характер резидуальных клинических проявлений зависит не столько от особенностей этиологического фактора, сколько от реактивности нервной ткани, обусловленной индивидуальными и возрастными особенностями. Глубокий интеллектуальный дефект наблюдается чаще у детей, перенесших заболевание в первые 2 года жизни. В этом возрасте в связи с незрелостью защитных механизмов процесс чаще принимает диффузный характер и сопровождается обширным поражением мозговой ткани. В генезе постинфекционных и посттравматических нарушений психического развития играют роль образование кист, рубцов и разрастание соединительной ткани, нарушения циркуляции цереброспинальной жидкости, застойные явления и вследствие нарушений кровообращения вторичные склеротические изменения мозговой ткани. Но основные особенности клинических проявлений постинфекционных и посттравматических вариантов умственной отсталости определяются в первую очередь степенью тяжести и распространенностью органического поражения головного мозга. В более отдаленном периоде могут отмечаться признаки гидроцефалии или микроцефалии, другие вторичные деформации черепа, задержка физического развития, а также весьма разнообразные по проявлениям и степени выраженности общемозговые и очаговые симптомы. Степень глубины и структура интеллектуального дефекта при этих нарушениях чрезвычайно разнообразны. В одних случаях преобладают симптомы недоразвития, характерные для типичных форм олигофрении, в других интеллектуальная недостаточность носит неравномерный, мозаичный характер, приближаясь по структуре к органической деменции [Озерецкий Н. И., 1938; Юркова И. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1965, и др.]. Характерно наличие в структуре дефекта признаков психоорганического синдрома, психопатоподобного поведения и других дополнительных психопатологических симптомов. Описанные поражения относятся, как правило, к атипичным формам олигофрении [Певзнер М. С., 1959; Кириченко Е. И., 1965; Сухарева Г. Е., 1965, и др.].

Необходимо подчеркнуть, что в целом дифференциация форм интеллектуального недоразвития на экзогенно обусловленные и наследственно-конституциональные на основе только психопатологических особенностей чрезвычайно трудна. При отсутствии выраженного «органического» радикала такая дифференциация вообще невозможна; в частности, неравномерность структуры психического недоразвития не является критерием экзогенно обусловленного поражения: в литературе описаны семейно-наследственные формы с локальными корковыми нарушениями [Глезерман Т. Б., 1983; Lewitter р., 1975].

Динамика умственной отсталости определяется развивающимися в ЦНС процессами компенсации и эволюцией возрастного созревания. Динамику олигофрении в целом принято определять как «непрогредиентную» (по П. Б. Ганнушкину, 1933) или «эволютивную» (по Г. Е. Сухаревой, 1965). Отклонения от этого течения болезни могут, однако, иногда наблюдаться под влиянием неблагоприятных внутренних и внешних факторов (включая факторы воспитания).

Положительная эволютивная динамика при умственной отсталости может быть связана прежде всего с естественным ростом и развитием организма, обусловливающими повышение его адаптационных возможностей. Естественно, что такое улучшение ограничено глубиной психического недоразвития и выражено тем меньше, чем больше отставание в развитии: благоприятная динамика при идиотии практически невозможна; напротив, при дебильности лечебно-коррекционное воздействие может оказывать на течение болезни большое влияние. O. Connor и J. Tizard (1953) установили, что если такие активные воздействия проводятся, то приблизительно 80 % лиц, у которых в детстве диагностировалась дебильность, став взрослыми, почти не отличались по многим показателям от людей с нормальным интеллектом. Проведенные отечественными авторами катамнестические исследования [Порция Л. И., 1961; Певзнер М. С., Лубовский В. И., 1963; Фрейеров О. Е., 1964; Сухарева Г. Е., 1965; Юркова И. А., 1970] также показали, что многие учащиеся вспомогательных школ, т. е. лица с дебильностью, к концу обучения оказались трудоспособными, овладели определенными прогрессиями и относительно неплохо приспосабливались к жизни. По данным Д. Е. Мелехова (1970), 77 % взрослых с дебильностью являются «систематически трудоспособными».

Динамика болезни зависит также от уровня развития личности и особенностей эмоционально-волевой сферы больного. Даже в случаях имбецильности при отсутствии выраженных расстройств личности и поведения возможны относительно хорошая компенсация и социальная адаптация. Так, по данным Д. Е. Мелехова (1970), 66 % имбецилов оказываются трудоспособными в специально организованных условиях.

У некоторых больных в процессе возрастной эволюции и под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий отмечается обратное развитие таких расстройств, как двигательная расторможенность, импульсивность, негативизм, церебрастенические явления, неврологические симптомы.

Отрицательная динамика олигофрении чаще наблюдается при более тяжелых формах, в частности при грубых аномалиях развития мозга и других органов и систем, при осложненных формах, когда психическое недоразвитие сочетается с психоорганическим синдромом, судорожными припадками и выраженной неврологической симптоматикой. Отрицательной динамике при умственной отсталости способствуют различные дополнительные вредности, приводящие к декомпенсации состояния (сопутствующие заболевания и травмы, психогении, неблагоприятная микросоциальная среда), а также отсутствие лечебно-коррекционных мероприятий. Отрицательная динамика олигофрении может быть связана с декомпенсацией в периоды возрастных кризов, особенно пубертатного.

Периоды декомпенсации при олигофрении характеризуются разными явлениями. Чаще всего возникают астенические состояния с адинамией, повышенной истощаемостью психических процессов, раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью и т. п. Нередки также невротические расстройства — тики, заикание, нарушения сна и аппетита, энурез, страхи, истероформные явления. В эти периоды могут наблюдаться и аффективные расстройства (в виде дисфории, дистимии, эйфории и т. д.) и нарушения поведения типа психопатоподобных реакций. Иногда декомпенсация выступает в форме ипохондрических расстройств, патологических поведенческих реакций и психопатоподобного поведения (двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, реакция протеста, побеги из дому и бродяжничество, стремление к поджогам и другие патологические влечения). Иногда существенно снижаются интеллектуальные возможности, что приводит к неправильному выводу о нарастании интеллектуального дефекта, чего в действительности не происходит. Временное снижение интеллектуальных возможностей в результате декомпенсации состояния следует отличать от реакции псевдодеменции у олигофренов [Фрейеров О. Е., 1964]. В первом случае интеллектуальные возможности улучшаются по мере компенсации состояния при устранении или ослаблении влияния неблагоприятных факторов.

Состояния декомпенсации должны дифференцироваться от психопатоподобных нарушений. При правильном подходе и медико-педагогических воздействиях эти нарушения, в том числе и в условиях вспомогательных школ, довольно легко компенсируются [Лебединская К. С., 1982].

Особенно часто невротические расстройства возникают при ошибочном помещении умственно отсталого ребенка в массовую школу либо при неправильном выборе класса без достаточного учета степени интеллектуальной недостаточности. В таких случаях наступает состояние школьной дезадаптации, теряется интерес к учебе, появляются страх и тревожность, расстройства сна, энурез и пр. У некоторых детей возникают реакции пассивного протеста в виде негативистического поведения, отказа от учебы, уходов из школы.

В пубертатном периоде психотравмирующий характер приобретают ситуации, связанные с переживанием собственной неполноценности, невозможностью принимать участие в жизни здоровых подростков, неправильное отношение окружающих к умственно отсталому подростку. В более тяжелых случаях возможно развитие реактивных состояний с субдепрессией, суицидальными мыслями и даже попытками.

Неправильные условия воспитания и обучения могут вызывать патохарактерологические реакции, закрепление которых иногда становится основой появления патологических черт характера [Ковалев В. В., 1971, 1995; Воронков Б. В., 1976; Trippi J., 1973; Komender J., 1974; Psarska A., 1974].

До сих пор остается неясным вопрос о нозологической принадлежности психозов у олигофренов: относятся ли они к специфическим, свойственным умственной отсталости психозам или являются лишь видоизменением «обычных» психозов (реактивных, симптоматических, эндогенных). Сторонники нозологической самостоятельности психозов при олигофрении по-разному объясняют их патогенез: конституциональными факторами, психологическими механизмами, ликвородинамическими нарушениями и другими проявлениями резидуальной церебральной недостаточности. Большинство отечественных исследователей связывают возникновение психозов при олигофрении с декомпенсацией состояния под влиянием различных неблагоприятных (чаще психогенных или экзогенно-органических) факторов [Фрейеров О. Е., 1964; Сухарева Г. Е., 1965; Исаев Д. Н., 1976; Ковалев В. В., 1979, и др.]. Такое разнообразие во взглядах само по себе скорее говорит о том, что психозы у олигофренов принципиально не отличаются от психозов у лиц с нормальным интеллектом. По-видимому, речь идет об обычных психозах (психогенно-реактивных, экзогенно-органических, эндогенных), возникающих на патологической почве, чем и объясняется атипичность их клинических проявлений и течения.

Многие клиницисты подчеркивают зависимость клинической картины психозов при олигофрении от выраженности интеллектуального недоразвития, а некоторые даже разделяют психозы при глубокой умственной отсталости и психозы при дебильности [Фрейеров О. Е., 1964]. Большинство авторов придерживаются синдромального принципа при систематике и описании психозов у умственно отсталых. Различают психозы с преобладанием аффективных расстройств (в виде дисфорических, дистимических, тревожно-депрессивных, депрессивно-ипохондрических состояний), психозы с преобладанием двигательных расстройств и галлюцинаторно-бредовые психозы. Последние встречаются редко и только в виде кратковременных эпизодов. О. Е. Фрейеров (1964) выделял, кроме того, психозы, протекающие по типу истерического сумеречного расстройства сознания, и острые психотические реакции у олигофренов (состояния острого страха и растерянности, реакцию тоски по дому — ностальгию, особенно специфичную для дебилов, реакции псевдодеменции и пуэрилизма). Описываемые О. Е. Фрейеровым реактивные состояния у дебилов не отличаются по клиническим проявлениям от ситуационно обусловленных реактивных состояний у здоровых, но при олигофрении они наиболее часто связаны с изменением привычного жизненного стереотипа.

Общими особенностями для всех психозов при олигофрении являются рудиментарность и фрагментарность продуктивной симптоматики, бедность и примитивность высказываний в связи с болезненными переживаниями. Клиническая картина психоза в целом относительно проста и однообразна. Многие авторы подчеркивают конкретность и образность сенсорных и бредовых расстройств, обилие сенестопатически окрашенных соматических жалоб. При осложненной олигофрении более отчетливо выступают признаки органически измененной почвы: благодушие или злобность, некритичность и особая назойливость («приставучесть»), истощаемость, головная боль [Сухарева Г. Е., 1965].

По мнению большинства исследователей, общей особенностью психозов у олигофренов являются обратимость и транзиторность психотических расстройств. Наиболее характерны эпизодические и рецидивирующие психозы, описанные многими отечественными [Сербский В. П., 1912; Фелинская Н. И., 1950; Фрейеров О. Е., 1964; Сосюкало О. Д., 1964; Сухарева Г. Е., 1965] и зарубежными авторами [Nevstadt R., 1931; Medow W., 1935; Brendel J., 1954, и др.]. Их клиническая картина и течение отличаются от психических заболеваний (шизофрения, циркулярный психоз, экзогенные психозы), которые могут развиваться на основе умственной отсталости. Психозы этой группы описывались разными авторами под различными названиями: «психозы у олигофренов», «психозы при дебильности», «аморфные психозы» и т. д. Подчеркивается большая частота их возникновения в пубертатном и юношеском возрасте [Сухарева Г. Е., 1965; Сосюкало О. Д., 1966].

Этиология и патогенез психозов у лиц с умственной отсталостью еще недостаточно ясны. Предполагается роль сосудистых и ликвородинамических расстройств. Нередкость возникновения таких психозов в периоды полового созревания свидетельствует также о патогенетической роли сдвигов, свойственных пубертатным кризам. Определенную роль в развитии психозов могут играть и специфические для той или иной формы патогенетические механизмы. Так, отмечается повышенная частота психозов с последующим регрессом психических функций у взрослых и подростков с болезнью Дауна. Вместе с тем в клинической картине психозов у умственно отсталых нивелируются особенности психогенных или типично экзогенных, например, инфекционных психозов.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Олигофрения – общее стойкое психическое недоразвитие, вызванное органическим поражением головного мозга во внутриутробном или постнатальном периодах. Проявляется снижением интеллекта, эмоциональными, волевыми, речевыми и двигательными нарушениями. Олигофрения является полиэтиологическим заболеванием, может развиваться вследствие неблагоприятных внутриутробных воздействий, генетических аномалий, ЧМТ и некоторых заболеваний. Диагностика и оценка степени олигофрении осуществляется с учетом специальных критериев. Для выявления причины развития олигофрении проводится всестороннее обследование. Необходима терапия основного заболевания, реабилитация и социальная адаптация.

Общие сведения

Олигофрения, или умственная отсталость – форма психического дизонтогенеза, характеризующаяся преимущественной недостаточностью интеллектуальной сферы. Может быть врожденной или возникать в ранний постнатальный период. Является достаточно распространенной патологией. Согласно статистическим данным, в развитых странах олигофренией страдает около 1% населения, при этом у 85% пациентов наблюдается легкая степень умственной отсталости, у 10% - умеренная, у 4% - тяжелая и у 1% - очень тяжелая. Некоторые специалисты считают, что олигофрения имеется примерно у 3% населения, но часть больных не попадают в поле зрения врачей из-за слабой выраженности патологии, удовлетворительной адаптации в обществе и разнородности подходов к диагностике.

У мальчиков олигофрения развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек. Большинство случаев диагностируют в возрасте 6-7 лет (начало обучения в школе) и 18 лет (окончание школы, выбор специальности, служба в армии). Тяжелые степени олигофрении обычно выявляют в первые годы жизни. В остальных случаях ранняя диагностика затруднена, поскольку существующие методики оценки мышления и способностей к социальной адаптации лучше подходят для достаточно «зрелой» психики. При постановке диагноза в раннем возрасте жизни речь идет, скорее, о выявлении предпосылок к диффузной задержке психического развития и определении прогноза. Лечение олигофрении осуществляют психиатры и психоневрологи в сотрудничестве с врачами других специальностей, психологами, логопедами и дефектологами.

Олигофрения

Причины и классификация олигофрении

Можно выделить несколько причин развития олигофрении: генетические, обусловленные поражением плода во внутриутробном периоде, связанные со значительной недоношенностью, возникшие в процессе родов, вызванные поражениями головного мозга (травматическими, инфекционными и пр.) и спровоцированные педагогической запущенностью. В некоторых случаях причину возникновения умственной отсталости определить не удается.

Примерно 50% случаев тяжелой олигофрении являются следствием генетических нарушений. В список таких нарушений включают хромосомные аномалии при синдроме Дауна и синдроме Вильямса, нарушения процессов импринтинга при синдроме Прадера-Вилли и синдроме Ангельмана, а также различные генетические мутации при синдроме Ретта и некоторых ферментопатиях. К поражениям плода, способным вызвать олигофрению, относят ионизирующее излучение, гипоксию плода, хронические интоксикации некоторыми химическими соединениями, алкоголизм и наркоманию матери, резус-конфликт или иммунологический конфликт между матерью и ребенком, внутриутробные инфекции (сифилис, цитомегаловирус, герпес, краснуху, токсоплазмоз).

Олигофрения при значительной недоношенности возникает вследствие недоразвития всех систем организма и его недостаточной приспособленности к автономному существованию. Олигофрения при патологических родах может развиваться в результате асфиксии и родовых травм. К числу поражений головного мозга, провоцирующих олигофрению, относят черепно-мозговые травмы, гидроцефалию, менингит, энцефалит и менингоэнцефалит. Социально-педагогическая запущенность, как причина умственной отсталости, обычно выявляется у детей алкоголиков и наркоманов.

Ранее традиционно различали три степени олигофрении: дебильность, имбецильность и идиотию. В настоящее время перечисленные названия исключены из Международной классификации болезней и не используются специалистами из-за стигматизирующего оттенка. Современные врачи и педагоги выделяют не три, а четыре степени олигофрении, и используют нейтральные обозначения, не имеющие негативной окраски. При легкой степени олигофрении коэффициент интеллекта составляет 50-69, при умеренной – 35-49, при тяжелой – 20-34, при глубокой – менее 20. Существуют также более сложные классификации олигофрении, учитывающие не только уровень интеллекта, но и выраженность других нарушений: расстройств эмоционально-волевой сферы, недоразвития речи, нарушений памяти, внимания и восприятия.

Симптомы олигофрении

Характерной особенностью олигофрении является всестороннее и всеобъемлющее поражение. Страдает не только интеллект, но и другие функции: речь, память, воля, эмоции, способность концентрировать внимание, воспринимать и перерабатывать информацию. В большинстве случаев наблюдаются двигательные нарушения различной степени выраженности. При многих заболеваниях, провоцирующих олигофрению, выявляются соматические и неврологические расстройства.

Страдает образное мышление, способность к обобщениям и абстрагированию. Мышление больных с тяжелой олигофренией напоминает мышление детей младшего возраста. При легких формах олигофрении нарушения выражены менее ярко, однако обращает на себя внимание конкретность мыслительных процессов, неспособность выйти за рамки текущей ситуации. Способность к концентрации внимания снижена. Больные с олигофренией легко отвлекаются, не могут сосредоточиться на выполнении определенного действия. Инициатива носит незрелый, эпизодический характер и обусловлена не планированием и целеполаганием, а сиюминутными эмоциональными реакциями.

Память обычно ослаблена, в отдельных случаях при олигофрении наблюдается хорошее избирательное механическое запоминание простых данных: имен, названий, цифр. Речь скудная, упрощенная. Обращает на себя внимание ограниченный словарный запас, склонность использовать короткие фразы и простые предложения, а также ошибки при построении фраз и предложений. Нередко выявляются различные дефекты речи. Способность к чтению зависит от степени олигофрении. При легкой умственной отсталости возможно чтение и понимание прочитанного, однако обучение занимает больше времени, чем у здоровых сверстников. При тяжелой олигофрении пациенты либо не умеют читать, либо, в случае многолетнего упорного обучения, – распознают буквы, но не могут понять смысла прочитанного.

Наблюдается более или менее выраженное снижение способности к решению повседневных житейских вопросов. Больным олигофренией трудно подобрать одежду с учетом погодных условий, самостоятельно купить продукты, приготовить еду, сделать уборку в квартире и т. д. Пациенты легко принимают необдуманные решения и попадают под влияние других людей. Уровень критики снижен. Физическое состояние может сильно варьировать. Некоторые больные нормально развиты, иногда физическое развитие существенно превышает средний уровень, однако в большинстве случаев при олигофрении наблюдается некоторое отставание от нормы.

Олигофрения у детей

Выраженность клинических проявлений олигофрении зависит от возраста. Большинство признаков становятся хорошо заметными после 6-7 лет, однако некоторые симптомы можно распознать и в более раннем возрасте. У малышей часто наблюдается повышенная раздражительность. Они хуже сверстников вступают в эмоциональный контакт с взрослыми, меньше общаются с ровесниками, проявляют мало интереса к окружающему. Обучение детей с олигофренией элементарным действиям (использованию столовых приборов, одеванию, обуванию) занимает гораздо больше времени.

При олигофрении выявляется недоразвитие нормальной возрастной деятельности. До 3-4 лет, когда другие дети активно учатся играть, пациенты с олигофренией зачастую не проявляют интереса к игрушкам, не пытаются ими манипулировать. В последующем больные предпочитают простые игры. Когда здоровые дети начинают активно подражать действиям взрослых, копируя их поведение на своем игровом пространстве, дети с олигофренией еще переставляют и вертят игрушки, осуществляя первое знакомство с новыми для них предметами. Рисование, лепка и конструирование либо не привлекают пациентов, либо осуществляются на достаточно примитивном уровне (каракули в возрасте, когда другие дети уже рисуют сюжетные картины и т. д.).

Олигофрения негативно влияет на способность распознавать свойства предметов и взаимодействовать с внешним миром. Дети либо проявляют хаотичную активность, либо действуют по жесткому шаблону, без учета реальных обстоятельств. Способность к концентрации внимания снижена. Развитие речи отстает от возрастной нормы. Пациенты с олигофренией поздно начинают лепетать, произносить первые слова и фразы, хуже сверстников понимают обращенную к ним речь, в последующем – плохо воспринимают словесные инструкции.

Для запоминания наглядного и словесного материала больным олигофренией требуется большое количество повторений, при этом новая информация плохо удерживается в памяти. В дошкольном возрасте запоминание носит непроизвольный характер – в памяти остается только яркое и необычное. Из-за слабости или отсутствия образного мышления дети с олигофренией плохо решают абстрактные задачи, воспринимают изображения на картинках, как реальные обстоятельства и т.п. Отмечается ослабление волевых качеств: импульсивность, отсутствие инициативы, недостаток самостоятельности.

Эмоциональное развитие при олигофрении также отстает от возрастной нормы. Гамма переживаний более скудная по сравнению со здоровыми сверстниками, эмоции поверхностны и нестабильны. Нередко наблюдается неадекватность, преувеличенность эмоций, их несоответствие ситуации. Отличительной чертой олигофрении является не только общее отставание, но и своеобразие развития: неравномерность «созревания» отдельных аспектов психической деятельности и двигательной активности с учетом возрастной нормы, замедление развития, скачкообразность развития с отдельными «всплесками».

Диагностика олигофрении

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Диагноз «олигофрения» выставляют на основании анамнеза (данные о задержке психического и физического развития), беседы с пациентом и результатов специальных исследований. В процессе беседы врач оценивает уровень речи больного олигофренией, его словарный запас, способность к обобщениям и абстрактному мышлению, уровень самооценки и критичности восприятия себя и окружающего мира. Для более точной оценки психических процессов применяют различные психологические тесты.

В процессе исследования мышления пациента с олигофренией просят объяснить смысл метафор или пословиц, определить последовательность событий, изображенных на нескольких рисунках, сравнить несколько понятий и пр. Для оценки памяти пациенту предлагают запомнить несколько слов или пересказать короткую историю. Для определения причины развития олигофрении проводят всестороннее обследование. Перечень анализов и инструментальных исследований зависит от выявленных соматических, неврологических и психических нарушений. Больным олигофренией могут быть назначены МРТ головного мозга, ЭЭГ, исследования кариотипа, пробы на врожденный сифилис и токсоплазмоз и др.

Лечение и реабилитация при олигофрении

Коррекция отставания психического развития возможна только при раннем выявлении ферментопатий. В остальных случаях при олигофрении показана симптоматическая терапия. При выявлении внутриутробных инфекций проводят соответствующее лечение. Больным олигофренией назначают витамины, ноотропные препараты, антигипоксанты, антиоксиданты и средства для улучшения метаболизма в головном мозге. При психомоторном возбуждении используют седативные препараты, при заторможенности – мягкие стимуляторы.

Важнейшей задачей специалистов в области психиатрии, психологии, неврологии, дефектологии и педагогики является максимально возможная адаптация больного к самообслуживанию и жизни в социуме. Ребенок с олигофренией, находясь среди людей, зачастую живет фактически в изоляции. Он плохо понимает окружающих, окружающие плохо понимают его. Эта особенность нередко усугубляется недостаточностью эмоциональных контактов с ближайшими родственниками.

Чувства родителей после постановки диагноза олигофрения ухудшают спонтанное понимание переживаний ребенка. Малыш, и без того недостаточно живо реагирующий на других людей, не получает достаточно поддержки и уходит в себя, что затрудняет дальнейшее обучение и социализацию. Для устранения этой проблемы проводят занятия с родителями и детьми, обучая взрослых правильно устанавливать контакт и общаться с ребенком, страдающим олигофренией, а ребенка – контактировать с родителями, другими взрослыми и сверстниками. Больного направляют к логопеду для проведения коррекционных занятий при системном недоразвитии речи.

Большое внимание уделяют вхождению в коллектив сверстников: класс, группу в детском саду, обучающую или игровую группу. Проводят работу по улучшению навыков самообслуживания. Ребенка направляют в специальный коррекционный класс или школу, в последующем – помогают больному олигофренией выбрать подходящую специальность и получить необходимые профессиональные навыки. План лечения, мероприятий по реабилитации и адаптации составляют индивидуально, с учетом степени олигофрении, особенностей физического развития, наличия или отсутствия неврологических и соматических расстройств.

Прогноз при олигофрении определяется степенью умственной отсталости, временем постановки диагноза и начала лечения. При своевременном лечении и реабилитации пациенты с легкой степенью олигофрении способны решать бытовые проблемы, осваивать несложные профессии и самостоятельно существовать в социуме. Иногда им требуется поддержка при решении сложных вопросов. Больных с умеренной и тяжелой олигофренией можно обучить выполнению несложных домашних обязанностей. Необходима регулярная поддержка, при наличии специально оборудованных рабочих мест возможно трудоустройство. Пациенты с глубокой олигофренией нуждаются в постоянном уходе.

Как распознать риск ментальных нарушений в развитии ребенка — Российская газета

В России каждый третий ребенок по состоянию здоровья относится к группе риска. И самая многочисленная группа - дети с ментальными нарушениями. По данным ЮНЕСКО и ВОЗ, на 100 школьников приходится до пяти человек с нарушениями интеллекта, на каждые 800 новорожденных появляется один малыш с синдромом Дауна.

Как родителям понять, что их ребенок не такой, как все? Почему в развитии малыша в какой-то момент что-то пошло не так? Где и как учить школьника с диагнозом "умственная отсталость"? Правда ли, что даже обычный грипп может привести к такому диагнозу? На вопросы "РГ" отвечает доцент кафедры олигофренопедагогики и специальной психологии МПГУ Тамара Исаева.

Тамара Николаевна, интеллектуальные нарушения у ребенка - врожденная вещь?

Тамара Исаева: Бывает по-разному. Нарушения могут появиться в разный период. Это может быть внутриутробное поражение или поражение, которое появилось позже, во время созревания мозговых структур. Например, ребенок родился здоровым, но перенес энцефалит или меннингоэнцефалит: воспаление задело высшие отделы головного мозга, самые молодые, и происходит необратимый процесс.

Еще ситуация: ребенок родился здоровым, но имеет наследственную предрасположенность. К появлению умственной отсталости может привести самые различные факторы: например, обычный грипп. Иногда мамы говорят: все было хорошо, вдруг - резкий подъем температуры и резкий откат в развитии. Вот это, скорее всего, и сработал наследственный фактор. Обычно об умственной отсталости мы говорим при воздействии неблагоприятных факторов в возрасте до 3 лет.

Какие признаки должны насторожить родителей малыша?

Тамара Исаева: Вот пять признаков, которые позволят родителям понять, есть ли у ребенка риск возникновения тех или иных нарушений в развитии.

1. Грудничок не ищет глазами контакта с мамой, не откликается на то, как его зовут, у него нет ответной реакции на голос.

2. Ребенок в полгода не сидит (с поддержкой), в год не начал ходить.

3. Ребенок от 1 года до 1,5 лет не интересуется предметным миром, игрушками, не старается подражать.

4. У ребенка отсутствует указательный жест (он не показывает пальчиком на игрушку, которую хочет получить, на бутылочку с соком или водой).

5. К трем годам ребенок не начинает говорить "я".

И что делать, если ребенок не заговорил к 3-4 годам?

Тамара Исаева: Первое, на что родители обычно обращают внимание, - ребенок не говорит.

У меня был случай: ребенку 7 лет, при этом он не ест сам и не одевается. Что важнее: говорить или одеваться самостоятельно? Маму волнует только речь, "я и сама его одену". Но когда мы блокируем навыки одевания-раздевания, то мы, следовательно, блокируем и развитие речи, прежде всего ее коммуникативной стороны. Речь развивается и становится не сама по себе, а в совокупности со многими навыками. Когда ребенок учится одеваться и развиваться, у него развиваются очень тонкие дифференцированные движения рук. А это развитие артикуляционного аппарата и речи. Поэтому здесь надо подумать, что сначала, а что потом. У того ребенка оказалась задержка психического развития.

Тамара Исаева: Вот учебники, по которым учат детей с нарушениями в развитии. Фото: Ирина Ивойлова/РГ

Кстати, на западе такого диагноза вообще не ставят, эти дети учатся в обычных классах. Как правило, у них страдает темп, они более медлительны по сравнению с другими учениками. Но если им создать благоприятные условия, результат будет не хуже. Часто это не учитывается, в том числе и при сдаче ЕГЭ. Почему-то считается, что все дети работают в одинаковом темпе. Это не так.

А где учить ребенка с интеллектуальными нарушениями - в инклюзивной школе, коррекционной или есть дети, которые вообще не обучаемы?

Тамара Исаева: Необучаемых детей нет. Образование - это, прежде всего, развитие человека. Если ребенок не знает дроби или таблицу умножения, это не значит, что он не развивается. Но у каждого свои возможности, способности, исходя из этого и надо обучать таких детей. В процессе обучения у всех проявляются способности. Для детей с нарушениями интеллекта очень важна образовательная среда. Внутренних ресурсов у них очень мало, все зависит от того, насколько грамотно, серьезно, терпеливо работает дефектолог, который следует по пути восстановления нарушенного онтогенеза. Такое воздействие благоприятно влияет на образование нейронных связей в коре головного мозга.

Я могу опираться на собственный педагогический опыт, когда мои ученики после окончания школы не умели говорить, читать и не овладевали письмом, как мы с вами, но при этом были социально адаптированы. А для таких людей самое важное - быть счастливым в самой простой жизни.

Фото: Ирина Ивойлова/РГ

Выходит, все же читать, писать не всякого ребенка можно научить?

Тамара Исаева: Кто-то пишет и читает так же, как мы, а есть еще так называемое альтернативное письмо, глобальные методы чтения. Мы с вами пользуемся аналитико-синтетическим методом при овладении письмом и чтением. А есть дети, которые читают целыми словами. Конечно, у них маленький запас слов, но он есть. Есть чтение на уровне пиктограмм, символов. Мы ведь с вами встречаем, например, инструкции к новой технике, где нет ни слова по-русски, зато есть пиктограммы, и все понимаем. Так же и эти дети.

Раньше ученики коррекционных школ должны были закончить учебу в 18 лет, не важно, чему они к этому времени научились. Теперь в школах они могут быть до 23 лет. А что дальше?

Тамара Исаева: Если берем легкую степень умственной отсталости, то для таких людей есть инфраструктура, возможность найти рабочее место. Но если дети более тяжелые, то тут все гораздо печальнее. Для них пока один путь - в психоневрологические интернаты. Я в свое время отработала восемь лет в таком интернате и знаю, что многие из пациентов могли бы жить в обществе.

У них есть потребность трудиться?

Тамара Исаева: Да, но если она не поддерживается, то такая потребность затухает.

В роддомах мамам до сих пор говорят: оставьте больного ребенка, он вас потом даже узнавать не будет. Это правда?

Тамара Исаева: Это не так! У ребенка врожденная потребность находиться в общении с мамой или с человеком, который с самого рождения начал заботиться о нем.

Ваши ученики вас помнят? Узнают вас, могут написать вам письмо?

Тамара Исаева: Не все. Кто-то узнает на улице, улыбается, кто-то нет. Меня это не огорчает. Огорчает другое: наше общество высоких достижений не дает людям с достижениями, на уровне их возможностей, жить в этом обществе. И это проблема.

Российские ученые создают лекарство от умственной отсталости

https://ria.ru/20200121/1563662023.html

Российские ученые создают лекарство от умственной отсталости

Российские ученые создают лекарство от умственной отсталости - РИА Новости, 03.03.2020

Российские ученые создают лекарство от умственной отсталости

Российские ученые из БФУ им. И. Канта и Кемеровского государственного университета разработали состав капсульной оболочки для фермента, необходимого при лечении РИА Новости, 03.03.2020

2020-01-21T11:21

2020-01-21T11:21

2020-03-03T19:05

россия

университетская наука

навигатор абитуриента

наука

биология

здоровье

открытия - риа наука

кемеровский государственный университет

балтийский федеральный университет

/html/head/meta[@name='og:title']/@content

/html/head/meta[@name='og:description']/@content

https://cdn22.img.ria.ru/images/156039/15/1560391551_0:0:3072:1728_1920x0_80_0_0_6b43ed00276121b1baeb31db4bef8776.jpg

МОСКВА, 21 янв — РИА Новости. Российские ученые из БФУ им. И. Канта и Кемеровского государственного университета разработали состав капсульной оболочки для фермента, необходимого при лечении фенилпировироградной олигофрении. Это поможет создать лекарство от этого опасного наследственного заболевания. Результаты исследования опубликованы в журнале Heliyon.Фенилкетонурия, или фенилпировироградная олигофрения — наследственное генетическое заболевание, связанное с резким снижением или полным отсутствием активности печеночного фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который отвечает за расщепление аминокислоты под названием фенилаланин, поступающей в организм в составе белковой пищи. Высокий уровень фенилаланина может стать причиной поражения центральной нервной системы. Если с самого раннего детства у ребенка с такой патологией не применяется строгая диетотерапия, то такие нарушения приводят к необратимым отклонениям в развитии мозга. Повышение уровня фенилаланина в крови взрослого человека также может снизить уровень умственных способностей и скорость реакции. В мире фенилкетонурия встречается в среднем в одном случае на 10 тысяч человек, в России — в одном на семь тысяч. "Ученые в поиске разработок новых способов лечения наследственных заболеваний человека. Одним из таких заболеваний является фенилкетонурия, при которой в организме нарушен метаболизм незаменимой аминокислоты — фенилаланина, в результате чего в крови накапливаются токсичные продукты его аномального метаболизма, — приводятся в пресс-релизе университета слова первого автора исследования Ольги Бабич, директора института живых систем БФУ им. И. Канта. — Наиболее часто встречается классическая форма фенилкетонурии, при которой на сегодняшний день диетотерапия — исключение из рациона фенилаланина — является единственным эффективным методом лечения".По словам исследователя, за последние десятилетия появились альтернативные методы терапии больных фенилкетонурией, в частности, энзимотерапия — лечение ферментами. Однако на территории России эти методы не используются в силу отсутствия разработанных и доступных технологий.Наиболее перспективным является использование в лечении фермента L-фенилаланин-аммоний-лиазы, расщепляющего фенилаланин до безопасных продуктов. Однако терапевтическое применение этого фермента ограничено его неустойчивостью в организме, особенно в условиях кислотной среды желудка. Поэтому перед учеными стояла задача разработать устойчивую капсулу для этого фермента.Авторы разработали состав капсульной оболочки для L-фенилаланин-амоний-лиазы на основе полисахаридов: агар-агара, каррагинана и гидроксипропилметилцеллюлозы. Также было изучено влияние разных температур хранения фермента в капсулированной форме на его активность.Было установлено, что для всех предложенных составов капсул, наиболее подходящей температурой хранения препарата является 25 градусов Цельсия. В холодных (4 градуса) или жарких (30 градусов) условиях через полгода активности фермента существенно снижалась."Следующий этап исследований будет посвящен изучению механизмов разрушения капсул с L-фенилаланин-амоний-лиазой в модельных условиях, близких к условиям желудочно-кишечного тракта человека, поскольку в перспективе разработанные капсулы будут применяться для заместительной терапии фенилкетонурии", — подчеркнула Ольга Бабич.

https://ria.ru/20200120/1563638712.html

https://ria.ru/20130527/939807052.html

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn21.img.ria.ru/images/156039/15/1560391551_341:0:3072:2048_1920x0_80_0_0_d8844a24722d600f5c3343c9c29bc292.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

россия, университетская наука, навигатор абитуриента, биология, здоровье, открытия - риа наука, кемеровский государственный университет, балтийский федеральный университет

МОСКВА, 21 янв — РИА Новости. Российские ученые из БФУ им. И. Канта и Кемеровского государственного университета разработали состав капсульной оболочки для фермента, необходимого при лечении фенилпировироградной олигофрении. Это поможет создать лекарство от этого опасного наследственного заболевания. Результаты исследования опубликованы в журнале Heliyon.

Фенилкетонурия, или фенилпировироградная олигофрения — наследственное генетическое заболевание, связанное с резким снижением или полным отсутствием активности печеночного фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который отвечает за расщепление аминокислоты под названием фенилаланин, поступающей в организм в составе белковой пищи.

Высокий уровень фенилаланина может стать причиной поражения центральной нервной системы. Если с самого раннего детства у ребенка с такой патологией не применяется строгая диетотерапия, то такие нарушения приводят к необратимым отклонениям в развитии мозга. Повышение уровня фенилаланина в крови взрослого человека также может снизить уровень умственных способностей и скорость реакции. В мире фенилкетонурия встречается в среднем в одном случае на 10 тысяч человек, в России — в одном на семь тысяч.

"Ученые в поиске разработок новых способов лечения наследственных заболеваний человека. Одним из таких заболеваний является фенилкетонурия, при которой в организме нарушен метаболизм незаменимой аминокислоты — фенилаланина, в результате чего в крови накапливаются токсичные продукты его аномального метаболизма, — приводятся в пресс-релизе университета слова первого автора исследования Ольги Бабич, директора института живых систем БФУ им. И. Канта. — Наиболее часто встречается классическая форма фенилкетонурии, при которой на сегодняшний день диетотерапия — исключение из рациона фенилаланина — является единственным эффективным методом лечения".

20 января 2020, 19:01НаукаУченые обнаружили антираковое действие многих обычных лекарств

По словам исследователя, за последние десятилетия появились альтернативные методы терапии больных фенилкетонурией, в частности, энзимотерапия — лечение ферментами. Однако на территории России эти методы не используются в силу отсутствия разработанных и доступных технологий.

Наиболее перспективным является использование в лечении фермента L-фенилаланин-аммоний-лиазы, расщепляющего фенилаланин до безопасных продуктов. Однако терапевтическое применение этого фермента ограничено его неустойчивостью в организме, особенно в условиях кислотной среды желудка. Поэтому перед учеными стояла задача разработать устойчивую капсулу для этого фермента.

Авторы разработали состав капсульной оболочки для L-фенилаланин-амоний-лиазы на основе полисахаридов: агар-агара, каррагинана и гидроксипропилметилцеллюлозы. Также было изучено влияние разных температур хранения фермента в капсулированной форме на его активность.

Было установлено, что для всех предложенных составов капсул, наиболее подходящей температурой хранения препарата является 25 градусов Цельсия. В холодных (4 градуса) или жарких (30 градусов) условиях через полгода активности фермента существенно снижалась.

"Следующий этап исследований будет посвящен изучению механизмов разрушения капсул с L-фенилаланин-амоний-лиазой в модельных условиях, близких к условиям желудочно-кишечного тракта человека, поскольку в перспективе разработанные капсулы будут применяться для заместительной терапии фенилкетонурии", — подчеркнула Ольга Бабич.

27 мая 2013, 23:15НаукаУченые выяснили, что вызывает умственную отсталость при синдроме ДаунаПоявление "лишней" хромосомы в геноме людей, страдающих от синдрома Дауна, приводит к тому, что их нервные клетки образуют гораздо меньше связей со своими "соседями" в мозге, заявляют генетики в статье, опубликованной в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences.

Дети, которых не лечат – Общество – Коммерсантъ

Воспитанники российских детских домов-интернатов для детей с умственной отсталостью (ДДИ) лишены качественной медицинской помощи: их не лечат, не оперируют, а многим детям даже не ставят диагнозы. По сути, ДДИ — это детский ГУЛАГ в России XXI века. Общественные организации и родительское сообщество требуют реформы этих учреждений. Можно ли вообще их реформировать, выясняла спецкорреспондент “Ъ” Ольга Алленова.

На томографию за 500 километров

У мальчика большая голова из-за гидроцефалии и очень худые тело, руки и ноги. Он похож на инопланетянина, только выразительные черные глаза смотрят по-земному — грустно и обреченно. Ему семь, родился с диагнозом гидроцефалия, мама оставила его в больнице, когда врачи сказали, что помочь ребенку нельзя. Вообще гидроцефалию давно лечат, но Матвею не повезло. Ему было полгода, когда он отправился «доживать» в дом ребенка — и доживал шесть с половиной лет.

Весной 2019 года его увидели специалисты благотворительного фонда «Дорога жизни». Эта уникальная команда волонтеров, сотрудников фонда и врачей ездит по самым отдаленным сиротским учреждениям в стране, находит там никому не нужных, больных, доживающих детей, везет их в Москву, лечит и возвращает к жизни.

Матвей приехал в Москву в мае 2019 года и провел в столице почти год. Его долго обследовали в НИКИ педиатрии имени Вельтищева. Выяснили, что у него белково-энергетическая недостаточность первой степени, из-за которой его организм плохо усваивает пищу, и заболевание почек. Мальчику установили гастростому и подобрали специальное питание. Известный российский детский нейрохирург Дмитрий Зиненко, давно работающий с благотворительным фондом «Дорога жизни», установил шунт в головной мозг Матвея, чтобы его голова больше не росла. Многим детям с запущенной гидроцефалией Зиненко проводит операции по уменьшению головы, но Матвей такую операцию может не пережить: его слабые почки не справятся с большой кровопотерей.

Несколько месяцев после операции Матвей жил в Елизаветинском детском хосписе, который является партнером фонда «Дорога жизни»: его нужно было выхаживать, кормить, реабилитировать. Сейчас он окреп, поправился, набрав за несколько месяцев более 8 кг, и 17 марта отправился в родной интернат с врачебными рекомендациями и запасом специального питания на первое время. Вмешательство фонда и московских врачей продлило ему жизнь, теперь его организм будет лучше справляться с болезнями и инфекциями.

Но если бы медицинская помощь была доступна для мальчика в раннем возрасте, он уже мог бы сидеть, а возможно, даже ходить — многие дети с компенсированной гидроцефалией ведут самую обычную жизнь. Возможно, у Матвея даже появилась бы семья.

«Нас очень волнует медицинская помощь в интернатных учреждениях как для детей, так и для взрослых,— говорит директор московского Центра лечебной педагогики (ЦЛП) Анна Битова.— За последние годы детей из ДДИ стали возить в школы, учить, и на этом фоне стало особенно заметно, как мало делает для них система здравоохранения».

Фото: Благотворительный фонд «Дорога жизни»

Битова несколько лет ездит со специалистами ЦЛП по российским интернатам, чтобы помочь учреждениям увидеть ошибки и наладить работу. И каждый раз сталкивается с детьми, которых не лечат. «Практически в каждом интернате есть дети с неоперированной расщелиной твердого неба,— говорит она.— Такие операции должны были сделать им в младенчестве. По сути, это дырка во рту — пища попадает в дыхательные пути, это грозит инфекциями, удушьем, это, в конце концов, негигиенично и некрасиво, и дети от этого очень страдают. У меня много вопросов, почему такие операции им не делают. В некоторых регионах что-то пытаются исправлять — например, в Кировской области таких детей стали оперировать, но в большинстве регионов не делают ничего».

По мнению Битовой, в медучреждениях к воспитанникам ДДИ относятся как к детям второго сорта: «В одном регионе мы уговаривали руководство интерната отправить на обследование детей с расщелиной твердого неба, в итоге их отправили в областную больницу, но там сочли оперативное лечение "нецелесообразным". Я не верю, что это на самом деле нецелесообразно. Но я знаю, что к детям с умственной отсталостью относятся так, как будто им ничего не нужно».

Другой проблемой, по ее мнению, является удаленность ДДИ от крупных городов и медицинских центров.

«ДДИ должны сотрудничать с медицинскими учреждениями, расположенными поблизости, но так как большинство ДДИ находятся в удаленных от больших городов местах, то качественная медицина им не доступна,— согласна с директором ЦЛП руководитель благотворительного фонда "Дорога жизни" Анна Котельникова.— Часто ДДИ находится в каком-то поселке и ближайшее медучреждение — это областная больница. Мы были в городе Петровск-Забайкальский — в местной больнице, как нам признались врачи, нет даже спирта для проведения операций. Нет антибиотиков. Наши врачи всегда приезжают официально, об их приезде знает местный минздрав, и назначения, которые делают наши врачи, абсолютно официальные, и местные врачи должны их выполнять. Но они не могут это делать. В Петровске-Забайкальском невозможно сделать ребенку КТ (компьютерную томографию.— “Ъ”). Доктор Зиненко обследовал ребенка в местном ДДИ, ему важны были снимки, но, чтобы сделать КТ, нужно было ехать в Читу, за 500 км. Это реальность, в которой живут дети и сотрудники этих удаленных от цивилизации учреждений. Поэтому мы ездим в такие отдаленные детские интернаты, а их около 130 по стране».

В конце прошлого года в НИКИ педиатрии имени академика Вельтищева поступила девочка-сирота из далекого регионального ДДИ — семилетняя Руслана. Она с рождения жила с врожденными пороками развития, черепно-мозговой грыжей, шунтозависимой гидроцефалией и огромной опухолью между головой и нижней частью спины. Не жила, а существовала на грани жизни и смерти. «Нам сказали, что ребенок нетранспортабельный, она практически не могла шевелить головой,— вспоминает Котельникова.— Нейрохирург Дмитрий Юрьевич Зиненко провел операции, удалил опухоль, сейчас Руслану потихоньку вертикализуют и реабилитируют, качество ее жизни существенно улучшилось».

Психотропные препараты вместо обезболивания

С фондом «Дорога жизни» работают 14 докторов разной специализации из федеральных медицинских центров: педиатры, ортопед, сурдолог, офтальмолог, нейрохирурги, дефектолог, клинический психолог, психиатр, нутрициолог, диетолог, реабилитолог — все они выезжают с представителями фонда в региональные ДДИ и дома ребенка. «Наши выезды — это не просто диспансеризация,— говорит Котельникова.— Наша задача — сделать скрининг состояния тех детей, у которых болезнь уже запущена».

В феврале группа московских врачей из фонда «Дорога жизни» второй раз за последний год побывала в городе Нижняя Тура Свердловской области.

Врач-реабилитолог Александр Фокин, осмотревший 20 детей, рассказал потом в отчете для благотворительного фонда, что у всех 20 детей были контрактуры — это значит, что из-за отсутствия технических средств реабилитации, несменяемого, неудобного положения ребенка в кровати его тело деформируется, он испытывает боль. Ортопедической обуви в учреждении, по словам врача, нет или она «совершенно убитая». Необходимая медицинская помощь тяжелобольным лежачим детям не оказывается, рентген тазобедренных суставов не проводится вообще.

По словам врача-педиатра Натальи Гортаевой, в интернате нет своего педиатра и всю его работу выполняет фельдшер: «Обычный педиатрический прием проводится только на диспансеризации один раз в год, что для детей, которые имеют патологии разных органов и систем одновременно, недопустимо». Доктор отмечает, что примерно 10% детей в учреждении страдают белково-энергетической недостаточностью — они нуждаются в установке гастростом и назначении лечебного питания.

Детский психиатр Ольга Атмашкина наблюдала у воспитанников учреждения «тотальную педагогическую запущенность», а невролог Григорий Кузьмич, посетивший этот интернат дважды, сообщил, что в прошлый раз осмотрел 17 детей, но его рекомендации были выполнены учреждением только на «5–10%», поэтому улучшения наступили лишь у двух детей. Девочка с диагнозом spina bifida вообще находится в критическом состоянии: ей ставят катетер раз в сутки перед сном, хотя показано не меньше трех. По словам врача ультразвуковой диагностики Ивана Кротова, почки ребенка в очень плохом состоянии.

Врач-офтальмолог Раиса Васильева констатирует, что в ДДИ в Нижней Туре очень много слепых и слабовидящих детей. В целом 70% детей нуждаются в очках и могут считаться слепыми и слабовидящими, полагает врач.

«В этом учреждении раньше не проводилась очковая коррекция детям,— говорит Васильева,— после моих назначений были закуплены правильные очки, дети начинают их носить, но необходим контроль, а его нет — на 20 детей одна воспитательница и две нянечки, а постовая медсестра — одна на 70 человек». По словам Васильевой, некоторым детям нужно протезирование — оно проводится только в Екатеринбурге, и для детей из ДДИ недоступно.

Врачи, посетившие интернат, пришли к выводу, что поблизости нет никаких медучреждений, которые могли бы оказывать детям в этом ДДИ квалифицированную помощь. В 2019 году лишь восемь детей из интерната прошли обследование и лечение в Екатеринбурге.

Руководство интерната, в свою очередь, рассказало врачам, что в учреждении не хватает персонала: на 115 детей тут работает 150 сотрудников, основная часть которых работает в режиме «сутки через трое», и больше ставок регион не дает. Директор в разговоре с московскими врачами признал, что тяжелое положение детей в интернате связано с его удаленностью от регионального центра: в городе нет квалифицированных врачей. К тому же младший медперсонал приезжает сюда из других населенных пунктов, поэтому изменить график сменной работы нельзя.

Анна Котельникова, рассказывая “Ъ” о своих впечатлениях от поездок в региональные ДДИ, отмечает, что ее поразило «катастрофическое состояние зубов практически у всех воспитанников»:

«Зубы черные, гнилые, с дырами. Даже у четырехлетних, самых маленьких детей в ДДИ очень плохие зубы. Стоматологическая помощь для большинства детей в ДДИ недоступна».

Директор фонда «Дорога жизни» Анна Котельникова

Фото: Благотворительный фонд «Дорога жизни»

Эту проблему подтверждает и Анна Битова: «Стоматологическая помощь для детей с нарушениями развития — это огромная проблема. Многим детям нужно лечение зубов под наркозом, для этого при стоматологической клинике должны быть стационар и анестезиолог. Это в нашей стране проблема. Еще два года назад мы стали поднимать этот вопрос, Минздрав издал приказ, и теперь практически в каждом регионе есть места, где должны лечить зубы под наркозом. В некоторых регионах это стали делать в единичных случаях. Но вот пример: недавно мы были в ДДИ, и нам сказали, что нескольким детям пролечили зубы. Я спросила, лечат ли детей в отделении милосердия (в отделениях милосердия живут маломобильные дети, которые не могут ходить и ухаживать за собой.— “Ъ”), и мне сказали, что, нет, не лечат, потому что такая стоматологическая больница есть только в областном городе за 200 км от интерната. Оказалось, что 40 детей из отделения милосердия экстренно нуждаются в стоматологической помощи. Когда весь рот в кариесе, ребенку больно, он чаще болеет, потому что более подвержен инфекциям.

В одном учреждении мне сказали: «Если ребенок очень мучается, мы вырываем ему зуб». И я поняла, почему к 18 годам у детей в ДДИ нет третьей части зубов»

Еще в сентябре прошлого года об этой проблеме рассказывала главный внештатный детский психиатр департамента здравоохранения города Москвы, руководитель отдела неотложной психиатрии и помощи Центра имени Сербского Анна Портнова. На встрече с представителями общественных организаций в Центре имени Сербского Портнова и другие сотрудники этого медицинского учреждения рассказывали о предварительных результатах обследования детей и взрослых с особенностями развития, живущих в ДДИ и ПНИ (психоневрологических интернатах). Осмотрев более трети детей, живущих в ДДИ, и их медкарты (всего 8,5 тыс.), специалисты пришли к выводу, что качественная медпомощь этим детям недоступна, болевой синдром у них не лечат, а вместо лечения боли назначают психотропные препараты.

Из выступления Анны Портновой в Центре Сербского в сентябре 2019 года:

— Детям с особенностями развития нужна стоматологическая помощь на особых условиях — лечение зубов под наркозом. В регионах такая услуга населению не оказывается в принципе, а ребенок с особенностями развития тем более такой помощи не получает, хотя у него есть на это приоритетное право. Поэтому дети с заболеваниями зубов, особенно безречевые, с явными кариозными полостями, с воспаленными деснами, ведут себя хуже, чем другие дети: они капризные, они плохо спят, плачут. И очень часто психиатром это расценивается как нарушение поведения — он делает соответствующее назначение. А все дело просто в плохом соматическом состоянии. То же касается и отсутствия неврологической помощи. В ДДИ достаточное количество детей с ДЦП со спастическим синдромом. Практически нигде в интернатах я не видела детей, которые получают антиспастическую и антиболевую терапию. Дети с хроническим болевым синдромом, с тяжелой спастикой не получают соответствующее протоколу лечение. Поэтому у них также очень тяжелое психическое состояние и они перегружаются психотропными препаратами.

«С самого начала наш фонд считал своей задачей помогать детям-сиротам с инвалидностью и сохранным интеллектом, нуждающимся в высокотехнологической помощи,— рассказывает Анна Котельникова.— Мы понимали, что если ребенок с гидроцефалией будет прооперирован в раннем возрасте, то у него высоки шансы попасть в семью. Возвращать детей в детские дома после высокотехнологичных операций ужасно, ведь там нет индивидуального ухода и состояние детей, которые перенесли столько боли, снова будет ухудшаться. Поэтому мы работали только с домами ребенка, где живут дети до 4 лет. Но впоследствии мы увидели, сколько детей, имеющих запущенные хронические заболевания, попадает из-за этого в ДДИ. И стали работать с этими учреждениями».

Составив базу удаленных от больших городов сиротских учреждений, фонд пригласил к сотрудничеству врачей федеральных учреждений здравоохранения, а затем отправил в регионы предложения о сотрудничестве. «Мы рассказывали учреждению о том, что есть такая бригада врачей, что мы ездим с портативным оборудованием: аппарат УЗИ, энцефалограф, сурдологическое, офтальмологическое, отоларингологическое оборудование,— вспоминает Котельникова.— Мы предлагали учреждениям свою дополнительную помощь. В первые полгода эта работа шла очень тяжело: учреждения боялись с нами работать. Мы пытаемся организовать диалог между врачами федеральными и врачами, которые находятся в регионе. Рассказать о том, что есть новые методы, есть ресурсы, что мы готовы делиться. Но в большинстве регионов у местных чиновников сразу включается страх: они говорят, что все и так знают, что у них все есть, все хорошо — на самом деле они боятся, что информация пойдет в Минздрав и на их головы полетят все шишки. Сейчас стало легче: нас уже знают. Многие директора учреждений переживают за состояние подопечных детей и принимают нашу помощь. Но есть и такие интернаты, где с нами не хотят работать, и мы не знаем, в каком состоянии там живут дети».

Из физической инвалидности — в ментальную

В ДДИ часто попадают дети с сохранным интеллектом. Не имея умственной отсталости, но имея запущенное хроническое заболевание, ребенок может оказаться в ДДИ, потому что так удобно чиновникам. Есть дети, заболевания которых даже не диагностированы, а особенности их поведения, связанные с хроническими заболеваниями, объясняются психическими нарушениями.

Саша Чукачев вырос в детском доме-интернате в Ростовской области. В возрасте 7 лет ему диагностировали сенсоневральную тугоухость 4 степени, но из-за трудного поведения подростка сначала госпитализировали в психиатрическую больницу, а потом решили перевести в ДДИ, поэтому в его карте появился диагноз «умственная отсталость». А диагноз, подтверждающий его глухоту, почему-то исчез. За годы жизни в ДДИ никто из осматривающих Сашу специалистов не догадался, что он глухой. Это выяснилось при осмотре специалистами фонда «Дорога жизни» — и Саша отправился в Москву на диагностику. Его сопровождала сотрудница ДДИ, а в Москве встречала сотрудница фонда Сабина Исмаилова-Гаврикова. У Сабины гости из Ростовской области и остановились, а спустя несколько месяцев Саша остался в этом доме навсегда. Ему исполнилось 18 лет, и Гавриковы предложили ему жить в их семье. За время, проведенное в семье, ему восстановили диагноз по слуху, и теперь он пользуется слуховым аппаратом, может слышать других людей и сам говорит с ними. Диагноз «умственная отсталость» ему сняли. В семье он научился читать, писать, считать, стал ходить в футбольную секцию, поступил в колледж. «В детском доме-интернате дети никому не нужны, их судьба — перейти в ПНИ и там медленно умереть,— говорит Сабина Исмаилова-Гаврикова.— Это никого не волнует. Узники этой системы не только дети, но и персонал, брошенный в дикие условия для работы. Саше повезло, потому что проект выездных медицинских бригад фонда "Дорога жизни" дал ему билет в новую жизнь, но таких детей, как Саша, там сотни».

Фото: Благотворительный фонд «Дорога жизни»

Анна Котельникова называет случай Саши «чудовищной фальсификацией».

История Тани из Хакасии похожа на Сашину, только у нее пока нет такого счастливого завершения. Таня родилась с диагнозом spina bifida, ее мама написала заявление на размещение ребенка в сиротском учреждении. У Тани подозревают несовершенный остеогенез в начальной стадии, диагноз будет установлен после анализа на ломкость костей — денситометрии. У нее легко ломаются кости и так сильно деформирован позвоночник, что давит на легкие. ДДИ направлял Танины документы в крупные медицинские центры федерального уровня, чтобы ее взяли на лечение по квоте, но всюду отказывали. Официально говорили, что «ничего нельзя сделать», а неофициально директор объяснял это слишком неблагоприятным анамнезом в виде девятой беременности матери и ее алкогольной зависимости, а также умственной отсталости ребенка.

«Никто не хочет портить статистику из-за государственных детей»,— говорит Анна Котельникова.

На самом деле Таня интеллектуально сохранна, рассказывает Котельникова, но в обычном детском доме за такими детьми боятся ухаживать. В ДДИ не боятся, но для устройства в ДДИ ребенку должна быть диагностирована умственная отсталость. Поэтому многим интеллектуально сохранным детям эта умственная отсталость приписана».

Таню взял на лечение заведующий нейрохирургическим отделением Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Вельтищева Дмитрий Зиненко — он давно работает с благотворительными фондами и лечит сирот.

Фонд «Дорога жизни» нанял Тане няню на время лечения, потому что ДДИ не дает длительное сопровождение в больницы, а без няни ребенка с таким тяжелым заболеванием не вылечить.

В больнице оказалось, что девочка не умеет читать и писать, но она быстро освоила грамоту с помощью няни. Ей уже провели две операции: иссечение кисты и ревизию шунта. Возможно, ей предстоит спинальная операция в том случае, если диагноз «несовершенный остеогенез» не подтвердится. Такая операция поможет Таниным легким.

В Амурской области у воспитанника дома ребенка Виталия были диагностированы множественные заболевания, при которых необходимы трахеостома и гастростома. У мальчика нет ментальных или психических нарушений, но к 4 годам его нужно было переводить из дома ребенка в другое учреждение: психиатр поставил ему диагноз «олигофрения», чтобы оформить перевод в ДДИ. «Мне звонила директор этого дома ребенка и рассказывала, что у ребенка нет олигофрении, но чиновники испугались, что в обычном детском доме другие воспитанники могут вырвать у него трахеостому,— говорит Котельникова.— Поэтому они решили таким образом его "обезопасить" — добавить диагноз и перевести в ДДИ». При помощи фонда Виталий был госпитализирован в РДКБ на обследование, медицинский консилиум решил, что мальчику показано восстановление пищевода. Вскоре его жизнь изменилась: он обрел семью и уехал жить в Санкт-Петербург.

Алексей попал в детский дом в Приморском крае после того, как его мать была лишена прав из-за алкоголизма, впоследствии она умерла. Мальчик хорошо учился, планировал поступать в институт. В подростковом возрасте, катаясь с ребятами на тарзанке, Алексей сорвался, получил травму позвоночника, сел в инвалидное кресло. Его перевели в ДДИ. «Нам в фонд позвонил начмед этого ДДИ и попросил помощи,— говорит Котельникова.— У парня была жуткая депрессия, он сутками сидел в комнате и смотрел в стену. Просто он понял, что его жизнь закончилась. Понимаете, это умный, очень красивый мальчишка, который жил полной жизнью. Да, он никогда не сможет ходить, он всегда будет в коляске, но сам факт того, что из-за физической инвалидности человека превращают в ментального инвалида, чудовищен».

Сейчас фонд ищет Алексею семью, а пока он живет в реабилитационном центре «Три сестры»: его учат самостоятельно сидеть, ухаживать за собой, с ним работает психолог.

«У многих детей в ДДИ педзапущенность на бумаге переросла в умственную отсталость,— говорит Анна Котельникова.— В 15–16 лет ребенок не знает ни букв, ни цифр. Детей-колясочников часто не возят в школу просто потому, что нет транспорта. Вот, например, мы были в маленьком городке в Забайкальском крае, 200 км от Улан-Удэ. В ДДИ три девочки — 16, 13, 14 лет. 16-летняя в школу ходила — ее возили, она худо-бедно знает буквы, умеет считать-писать. А две другие, у них spina bifida, они на колясках, и их коляски не помещались в пазик, который есть в интернате, и поэтому их не возили в школу, они не учились. Только сейчас, работая с нашими педагогами и психологами в рамках программы фонда "Доступная помощь", они стали учить буквы. Наш психиатр их осматривала, проводила тест Векслера, она говорит, что у детей сохранный интеллект, но сильная педагогическая запущенность. И эти подростки понимают, что они в интернате для детей с умственной отсталостью находятся по ошибке».

Фото: Благотворительный фонд «Дорога жизни»

Из выступления Анны Портновой в сентябре 2019 года в Центре имени Сербского:

— Мы выезжали в регионы и привлекали региональных специалистов, они присоединялись к нашей бригаде, и мы вместе посещали интернаты. Нами были выявлены следующие проблемы: несоответствие выставленного диагноза, диагноза, с которым ребенок живет в интернате, его реальному состоянию. Прежде всего речь идет об утяжелении степени умственной отсталости. Кроме того, мы выявляли единичные случаи, когда дети с нормальным интеллектом проживали в интернатах и обучались по программе для детей с умственной отсталостью. В некоторых случаях не были диагностированы расстройства аутистического спектра или был выставлен неправомерный диагноз детской шизофрении, который не подтверждался на обследовании… К сожалению, диагноз о степени умственной отсталости не пересматривается в этих учреждениях, хотя, казалось бы, должен каждый год пересматриваться. Дело в том, что дети в интернаты попадают иногда из социально неблагополучных условий, по сути, в стадии педагогической запущенности. И диагноз им ставят достаточно серьезный, например умеренная или тяжелая умственная отсталость. В то же время ребенок развивается и дает хорошую динамику умственного развития, но диагноз при этом не пересматривается — он так и выходит с этим достаточно тяжелым диагнозом из детского учреждения и поступает во взрослое.

Практически повсеместно отсутствует логопедическая и психологическая помощь. Детям с нарушениями развития она, по сути, необходима не меньше, чем помощь психиатра, но эту помощь они в интернатных учреждениях не получают.

По словам Анны Битовой, в каждом ДДИ есть дети, которые попадают в психиатрическую больницу необоснованно пять-шесть раз в год, то есть фактически там живут. «У ребенка аутоагрессия, его отправили в психушку, но никто не попытался его чем-то занять,— говорит Битова.— Многие дети причиняют себе вред, потому что это единственное доступное для них занятие и ощущение, ведь они совершенно ничем не заняты». Подростков госпитализацией в психушку наказывают. Сабина Исмаилова-Гаврикова вспоминает, что Саша Чукачев попадал в психушку каждый раз, когда грубил старшим или пытался за себя постоять. Сашу запирали в больничную палату, привязывали к кровати и делали ему уколы. По словам Сабины, он до сих пор вспоминает это со слезами.

Отсутствие адекватной психиатрической помощи отметила и психиатр Анна Портнова. По ее наблюдению, после лечения в психиатрической больнице дети могут длительное время принимать назначенные им там психотропные препараты — пересмотр лечения не проводится.

Из выступления Анны Портновой:

— Проблема, которая наблюдается не только в учреждениях интернатного типа, но вообще характерна для системы детской психиатрической помощи,— это чрезмерное увлечение психотропными препаратами. Это назначение препаратов не по показаниям, назначение двух и более препаратов одного типа действия (прежде всего речь идет о нейролептиках), использование препаратов с достаточно большим риском осложнений и отсутствие коррекции на протяжении долгого времени — а речь идет о годах. Ребенок получает большие дозировки нейролептиков, то есть те дозировки, с которыми он вышел, например, из психиатрического стационара, они не корректируются специалистом-психиатром интерната. Поэтому мы видели большое количество осложнений.

Обучить и переподчинить

Общественные организации и родители детей-инвалидов уже несколько лет добиваются реформирования системы ДДИ. «В ДДИ обязательно должны появиться педиатры,— говорит Анна Котельникова.— Практика показывает, что педиатр из поликлиники приходит в ДДИ в последнюю очередь или не приходит вовсе, потому что у него не хватает времени обойти всех детей на участке. Если нет рецепта педиатра, то ребенку не имеют права дать ни жаропонижающее, ни обезболивающее. Все, что могут ему дать в ДДИ,— это психотропный препарат, потому что психиатр в этом учреждении есть».

По мнению Анны Битовой, врачи в ДДИ и ПНИ должны подчиняться не ведомству соцзащиты, а региональному минздраву.

«Ответственность за состояние здоровья этих детей должна лежать на главвраче районной поликлиники,— считает Битова.— Сегодня положение такое, что врача интерната никто сверху не может проверить, ведь директор учреждения не медик, а учреждение подчиняется ведомству социальной защиты. То есть врач в ДДИ не контролируется профессиональным сообществом. С другой стороны, он вынужден выполнять указы директора, и если директор считает, что какого-то ребенка нужно отправить в психиатрическую больницу, врач не может возражать. Даже хороший доктор в такой ситуации может только развести руками. Мы считаем, что необходимо разделить медицину и административное руководство учреждения. Поэтому нужно переподчинить медицинских работников в детских и взрослых интернатах ведомству здравоохранения».

Член Экспертного совета ЦЛП Анна Битова

Фото: Глеб Щелкунов, Коммерсантъ

Также эксперты считают, что необходимо повышать качество медицинской помощи. «Нужно обучать врачей на местах»,— считает Анна Котельникова. «Надо повышать качество диспансеризации,— убеждена Анна Битова.— Обычно ее проводит районная поликлиника, но там нет узких специалистов. В некоторых регионах ответственность за диспансеризацию детей в ДДИ перевели на областные больницы — это улучшило ситуацию, но не кардинально. Например, в одном ДДИ лор-врач из областной больницы во время диспансеризации диагностировал отиты, ушные пробки, сделал назначения и уехал. Вернулся через несколько месяцев — детей не лечили. Потому что в этом городке нет детского лора».

Проблему нехватки кадров не решить, если ДДИ останутся в тех местах, где они находятся сейчас, полагают эксперты.

«Нужно требовать, чтобы регионы находили возможности переводить эти учреждения в центры, ближе к качественной медицинской, образовательной, реабилитационной, социальной помощи»,— полагает Анна Котельникова. «Это большая беда интернатов — удаленность, труднодоступность,— разделяет ее мнение Анна Битова.— Больше трети детей в интернатах очень тяжелые. Мы были в ДДИ, где 38 паллиативных детей, но в этом городе нет паллиативной помощи. Зачем их туда поместили? Они должны жить там, где есть качественная, быстрая паллиативная помощь. Есть в регионах полупустые дома ребенка — детей возвращают домой или забирают в приемные семьи, остается небольшая часть детей в большом учреждении. Там есть квалифицированный персонал, и это, как правило, хорошие здания. Мы говорим регионам: перепрофилируйте их, переведите эти дома ребенка в соцзащиту, как это сделали в Москве, и у вас получатся центры содействия семейному устройству, где могут жить и маленькие дети, и большие, и здоровые, и больные. И вы наконец решите проблему перевода маленьких детей в 4 года из дома ребенка в детский дом или в ДДИ, ведь эти переводы разрушают их психику». На такие предложения, по словам Битовой, региональные чиновники обычно отвечают отказом, считая, что это слишком сложная реформа.

Оставить рядом с домом

Президент благотворительного фонда «Волонтеры в помощь детям-сиротам» Елена Альшанская давно добивается большой реформы в системе детских сиротских учреждений. «Дело не в отсутствии медпомощи в ДДИ, а в существовании самих ДДИ,— говорит она,— и это комплексная проблема.

О чем говорит отсутствие медпомощи? О том, что здоровье и благополучие ребенка в сиротской системе не является ценностью.

И о том, что индивидуальные потребности ребенка в этой системе незаметны и неважны. Каждому ребенку, который попал в учреждение, потеряв свою семью, нужно серьезное психологическое сопровождение. А иногда — сопровождение конкретных специалистов, работающих с травмой, так как многие дети пережили тяжелые формы насилия. Но у нас этого нет. Жизнь ребенка в системе не рассматривается сквозь призму его индивидуальных потребностей. И ровно поэтому у детей в ДДИ нет адекватной медицинской помощи. Когда ребенок с тяжелыми нарушениями попадает в сиротскую систему, его увозят от места, где он раньше проживал, размещают в учреждении, где собраны вместе дети с тяжелыми нарушениями. Зачастую там нет рядом адекватной инфраструктуры, медицинской, социальной, педагогической помощи — это здания на опушке леса. В месте, где нет индивидуального ухода, индивидуального внимания, ребенок в первую очередь теряет здоровье. Особенно если мы говорим о ребенке, который не в состоянии сформулировать свои ощущения и проблемы. Эти дети оказываются в максимально уязвимой ситуации».

Многие дети находятся в ДДИ на социальном обслуживании по заявлению родителей: родители не лишены прав, их дети живут в этих учреждениях, потому что по месту жительства для них нет никаких услуг.

Государство расценивает помещение этих детей в ДДИ как услугу их родителям. «Государство говорит родителям: мы более качественно будем заботиться о ваших детях с тяжелой инвалидностью, чем это можете сделать вы,— рассуждает Елена Альшанская.— Но это такая странная социальная помощь, в которую не входит учет потребностей ребенка, в том числе с точки зрения его здоровья. Например, заболели зубы, заболел живот — ребенок, не умеющий говорит, не может об этом сказать. Внимательные родители обязательно поняли бы, что ребенку плохо. А в интернате его никто не видит и не слышит: ребенку больно, но помощь ему не оказывается. И для меня это огромный вопрос — имеет ли право государство оказывать такие некачественные услуги семьям?» Эксперт напоминает, что все учреждения соцзащиты каждый год проходят аудит и оценку качества оказания социальных услуг: «Если вы откроете результаты этого аудита на сайте каждого ДДИ или ПНИ, вы увидите, как высоко оценивается качество этих услуг. Потому что оценивают внешние признаки благополучия: наличие в помещении табличек, бегущих строк, пандусов, мебели, оборудования. Но никто не оценивает, насколько конкретному ребенку хорошо жить в конкретном интернате».

По мнению директора фонда «Волонтеры в помощь детям-сиротам», система должна быть выстроена так, чтобы индивидуальные потребности ребенка были услышаны. «Для этого, во-первых, не должно быть никаких ДДИ,— говорит Альшанская.— Если у семьи есть сложности с воспитанием ребенка-инвалида — надо помогать их решать. У ребенка с тяжелыми заболеваниями должна быть возможность учиться в дошкольном и школьном учреждении рядом с домом, чтобы его не надо было увозить куда-то в лес за 100 км от дома. А если ребенок реально потерял семью и родственники отказались его забирать, он должен быть устроен в приемную семью, под опеку. А если семью пока не нашли — то ?в учреждение в его районе рядом с тем местом, где живут его родные или знакомые. И у каждого ребенка в учреждении должен быть доступный ему близкий взрослый». Альшанская предлагает внести поправки в постановление правительства №481 от 24 мая 2014 года, чтобы один взрослый в ДДИ мог сопровождать не более трех детей: «В таком случае этот человек сможет оценить потребности детей, заниматься с ними, следить за их состоянием здоровья».

Член Общественной палаты России и Совета по вопросам попечительства в социальной сфере при Правительтве России Елена Альшанская

Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ

Когда постановление №481 принималось, Альшанская и другие эксперты, участвовавшие в его обсуждении, предлагали ограничить численность детей в сиротских учреждениях до 30–60 и перестать разделять детей по возрасту, состоянию здоровья и уровню интеллекта. «Мы были за то, чтобы в учреждении временно проживали не более 20–30 детей, но нам сказали, что даже предлагать это бессмысленно — в стране огромные детские интернаты на 100–400 человек, и у регионов нет денег на их расформирование,— вспоминает Альшанская.— Наше предложение об ограничении в 60 воспитанников тоже отвергли». По ее словам, у реформы, начатой в результате этого постановления, есть результаты — например, детей перестали переводить из группы в группу внутри одного учреждения, группы стали небольшими, по семейному типу. «Но по-прежнему остались дома ребенка, которые подчиняются Минздраву, детские дома, которые подчиняются Минобразования, и ДДИ, подведомственные Министерству труда и соцзащиты,— резюмирует Елена Альшанская.— Мы не смогли добиться главного — чтобы детей перестали в 4 года переводить из дома ребенка в детский дом и чтобы не проводили селекцию, отправляя детей с умственной отсталостью или другими тяжелыми нарушениями в ДДИ. И это я считаю своей задачей на ближайшие годы».

Альшанская предлагает не переводить детей, лишившихся родительского попечения, из тех мест, где они жили, в отдаленные учреждения — независимо от того, в каком они возрасте и какое у них состояние здоровья, они могут жить в небольшом приюте в своем районе до тех пор, пока их не устроят в семью. Небольшой приют на 10–20 детей можно организовать в любом райцентре, считает эксперт, рядом с ребенком будут его родители, родственники, знакомые, соседи, которые смогут его навещать. «Сейчас ребенка, который лишился семьи, могут перевести в учреждение за 500 км, и это значит, что он никогда больше не увидит своих родственников,— говорит Альшанская.— Во всем мире делается упор на то сообщество, в котором ребенок вырос, потому что для него очень важно поддерживать социальные связи, это влияет на его развитие, самоидентификацию, на возможность восстановить отношения с родными и вернуться домой».

Если такие небольшие приюты появятся в каждом районе, то в них можно будет размещать самых разных детей, считает эксперт:

«Если судить по статистике, то мы видим, что не бывает в одном районе сразу 20 детей с нарушениями развития или сразу 20 младенцев. Скорее всего, в таком приюте будут дети разного возраста, например десять детей старше 5 лет, два младенца, один ребенок с нарушениями развития. Если наши предложения услышат в правительстве и для каждого ребенка с нарушением развития или младенца будет выделен индивидуальный воспитатель, это решит сразу много проблем. Персонал не будет перегружен, дети будут находиться в территориальной доступности от своих родных, а значит, сохранят контакты с ними, местные полклиники и больницы спокойно смогут обслуживать небольшое количество детей из этого учреждения. Если ребенок с трахеостомой, на зондовом питании, паллиативный, для него может быть выделен и индивидуальный пост — и это все равно выйдет для региона дешевле, чем содержание огромных казарм на 300 детей. А главное, это будет гуманнее».

Олигофрения: пренатальные аномалии, индекс IQ, диагностика и лечение

В данной статье рассматриваются психические расстройства различной этиологии и патогенеза, когда пациент страдает неразвитым интеллектом.

Олигофрения - группа непрогрессирующих психических расстройств органического характера. Другие термины - умственная отсталость и умственная отсталость.

Общие признаки и симптомы наблюдаются в раннем детстве (врожденные или приобретенные) в 3 года.

Диагностические критерии олигофрении:

  • Психопатологическая структура, свойственная слабоумию с переработкой абстрактного мышления, особенно слабой и недоразвитой эмоциональной сферы.
  • Непрогрессивный характер дефекта интеллекта.
  • Медленное психическое развитие личности.

Таким образом, олигофрения не связана с нарушениями интеллекта, которые возникают в результате прогрессирующих психических заболеваний (шизофрения и эпилепсия) и в результате серьезного органического дефекта, который возникает после 3-х летнего возраста (травма, инфекция, интоксикация, и т.п.).

Интеллект определяется полигенетически и экологически. Факторы, вызывающие олигофрению, можно разделить на пренатальные, перинатальные и послеродовые.

Пренатальные аномалии

Это может быть связано с генетическими факторами, врожденными инфекциями, тератогенными факторами, радиацией и т. Д. Хромосомные аномалии и аберрации составляют наибольшее количество известных причин олигофрении.

Примеров:

  • Синдром Эдвардса (трисомия 18).
  • Синдром Патау (трисомия 13).
  • Синдром Дауна (трисомия 21).
  • Синдром Клайнфельтера (XXY).
  • Синдром Тернера (XO).

Трисомия 21 - самая распространенная. Встречается у 1/600 живорожденных. Синдром ломкой Х-хромосомы также вызывает легкую семейную олигофрению.

Метаболические генетические нарушения, вызывающие олигофрению (MR), включают рецессивные Х-сцепленные (болезни Леша-Найхана, Хантера), аутосомно-рецессивные ( фенилкетонурия , галактоземия, болезнь кленового сиропа, туберозный склероз, нейрофиброматоз и т. Д.).

И аутосомно-рецессивные лизосомные расстройства (болезни Тея-Сака, Ниенмана-Пика, Гоше и др.).

Врожденные инфекции - важная причина олигофрении. Вирус краснухи, цитомегаловирус, toxoplasma gondii, трепонемные инфекции во время беременности вызывают олигофрению в детстве.

Из тератогенных факторов важны пристрастие родителей к алкоголю и наркотикам, а также прием лекарств во время беременности матерью.

Экзогенные факторы: чрезмерные движения во время беременности, психологические изменения во время беременности, интоксикация, сахарный диабет, токсикоз во время беременности, резус-конфликты и т. Д.

Следует помнить о перинатальных осложнениях, связанных с недоношенными, кровотечением в ЦНС, доставкой щипцов или щипцов, многоплодными родами, преэклампсией, перинатальной асфиксией и т. Д., Недоношенные дети <32 недель и весом <1,5 кг могут задерживаться на 50%.

Послеродовые факторы: вирусный и бактериальный энцефалит, менингит, отравление, черепно-мозговая травма или удушье и т. Д.

ICD10 классифицирует MR на 4 различные группы в соответствии с серьезностью дефекта интеллекта.

Для измерения интеллекта используется индекс IQ

Легкая умственная отсталость (F70): Уровень интеллекта этих детей составляет 50-69. В дошкольном возрасте (0-5 лет) они могут развивать социальные и коммуникативные навыки.

Они имеют минимальную задержку в сенсомоторных областях и часто не распознаются у нормальных детей до старости.

В школьном возрасте (6-20 лет) они могут в определенной степени овладеть академическими навыками (стандарт 6-го класса США) в конце подросткового возраста.

Обычно они могут приобрести социальные и профессиональные навыки для адекватной или минимальной самодостаточности, но при необычном стрессе могут нуждаться в помощи и руководстве.

Умеренная умственная отсталость (F71): Предполагаемый уровень интеллекта от 35 до 49. Они могут научиться общаться, у них мало социальной совести.

У них удовлетворительное моторное развитие, они получают пользу от обучения самопомощи, и с ними можно справиться под умеренным присмотром. У них очень плохая успеваемость в школе.

Обычно они не могут изучать более 2 ° стандарта. Они могут получить самообслуживание на неквалифицированной или полуквалифицированной работе в теплых условиях. Им нужна помощь в ситуациях легкого стресса. Они необразованны и неспособны.

Тяжелая умственная отсталость (F72): Ваш уровень интеллекта от 20 до 34. Характерные черты: слабое двигательное развитие, минимальная речь.

Они могут извлечь выгоду из обучения самопомощи, мало или совсем не обладают выразительными навыками, начинают говорить в школьном возрасте.

Их можно обучить элементарным здоровым привычкам. Во взрослом возрасте они могут частично способствовать самообслуживанию под полным присмотром, они могут развивать навыки самозащиты в контролируемой среде. Они необразованны и неспособны.

Глубокая умственная отсталость (F73): Их уровень IQ равен 20. Они совершенно не обучаются и не могут чему-либо научиться.

Характерными характеристиками являются толстая задержка, минимальная способность функционировать в сенсомоторных областях, может потребоваться уход и уход в дошкольном возрасте.

В школьном возрасте они развивают некоторые моторные навыки и могут реагировать на минимальные тренировки по самопомощи.

Когда они достигают совершеннолетия, у них наблюдается некоторое моторное и речевое развитие, они могут минимально ухаживать за собой и могут нуждаться в уходе.

Надо учитывать, что дефект интеллекта - это не только патологическое проявление МР. Среди других его патологических образов мы обсудим только психические расстройства.

Это неспособность некоторое время концентрироваться на определенном объекте, слабая память (хотя механическая память может быть хорошей) и, часто, поведенческие расстройства.

В большинстве случаев пациент, страдающий легкой олигофренией, осознает свои отличия от других людей и поэтому пытается скрыть свои недостатки.

Итак, большинство из них очень интроверты, они меньше говорят, они всегда хотят быть со своими родителями, и они плохо адаптируются в новом месте с новой средой.

У части пациентов с МР возникает психоз, проявляющийся в виде психомоторного возбуждения, агрессии, реже - галлюцинаций и бреда.

Психоз обычно наблюдается в период полового созревания.Часто при этих психических расстройствах обнаруживаются неврологические, эпилептиформные и соматические расстройства.

В основном поражаются двигательные нейроны. При МРТ и КТ обнаруживаются локальные и генерализованные дефекты головного мозга и черепа.

Но иногда на этих экзаменах не обнаруживается никаких дефектов. Хотя умственная отсталость - уникальное заболевание, психические заболевания могут возникать у них на всех уровнях и вызывать резкие изменения в поведении.

К этим психическим расстройствам относятся шизофрения (трудности с общением затрудняют диагностику, трудно выявить расстройства мышления из-за бреда, но плоская привязанность и признаки галлюцинации позволяют предположить диагноз), депрессия и т. Д.

Но основная причина олигофрении, идущей к психиатру, - это расстройство поведения.

Взрывные взрывы, истерики и физическая агрессия часто являются чрезмерной реакцией на нормальный стресс. Недостаток подготовки и непоследовательность в дисциплине являются основными причинами неприемлемого поведения.

Повреждение мозга и ограниченная способность к общению также являются ключевыми факторами.

Лечение олигофрении

Глубокая олигофрения не поддается лечению. Поэтому при подозрении на МР ребенка во время беременности следует проинформировать родителей.В этом помогает генетическое консультирование.

Мы должны помнить, что дети с олигофренией часто тяжело болеют, и их иммунная система очень слабая.

Некоторые из них достигают только взрослой жизни. Если причина умственной отсталости обнаружена (у рожденного ребенка), в некоторых случаях может быть проведено этиологическое лечение (фенилкетонурия, гипотиреоз и т. Д.). Но в большинстве случаев невозможно провести этиологическое лечение (, синдром Дауна, ).

Как только диагноз (MR) рожденного ребенка подтвержден, родители должны быть проинформированы.

Консультации следует проводить для адаптации семьи. Родители должны быть проинформированы о причинах, прогнозе, влиянии, образовании и обучении ребенка.

Комплексная и индивидуальная программа разработана с помощью специалистов. Невролог должен исследовать все случаи задержки, инвалидности, нервно-мышечных нарушений или подозрений на судороги.

Ортопед и терапевт должны помочь в оценке и лечении отложенного ребенка с церебральным параличом и другими серьезными нарушениями.

В некоторых случаях необходимы также логопеды. Семейная поддержка и консультирование имеют большое значение.

Социальная реабилитация - необходимость. Для подготовки этих детей к олигофрении существуют специальные школы. Также необходимо лекарство. Вначале следует попробовать неспецифические метаболические препараты для нервной системы.

В эту категорию входят

витаминов, аминокислот. Ко второй категории относятся противоэпилептические препараты. Они также работают как стабилизаторы настроения.

Иногда антипсихотики становятся обязательными при наличии поведенческих проблем, возбужденного состояния, нарушения сна, наличия психотических эпизодов.

При назначении анксиолитиков и нейролептиков необходимо учитывать, что у этих пациентов есть изменения или дефекты мозга (органические) и, следовательно, они считаются препаратами с минимальными побочными эффектами.

Это перициазин, тиоридазины, хлорпротиксен; Иногда при сильном психомоторном возбуждении назначают хлорпромазин и галоперидол.

что это за люди?

Лексика современной молодежи включает множество терминов, в том числе и оскорбительных. Обозначения человека, такие как «дебил», «идиот» и другие, говорят о том, что он плохо понимает или чего-то не понимает. По сути, все эти слова являются медицинскими терминами и характеризуют тяжелые отклонения нервной системы пациента. Большинство людей понимают, что «имбецилы» - это обозначение одного из патологических состояний, характеризующихся отставанием в умственном развитии.В кругу врачей, специализирующихся на этих сложных заболеваниях, это понятие используется как одна из форм олигофрении.

Дураки это кто?

Данная патология относится к слабоумию, грамотному названию которого является олигофрения. Имбецилы - это люди, которые страдают этой болезнью средней степени. Этот термин переводится с латинского языка как «слабый» или «слабый». Состояние больного характеризуется тем, что он отстает не только в умственном, но и в физическом развитии.Их слабоумие связано с примитивным мышлением, небольшим словарным запасом, ограниченным несколькими фразами или словами. Тем не менее, имбецилы понимают значение обращенных к ним слов и готовы учиться. Память и внимание таких пациентов на низком уровне, поэтому перегружать их не имеет смысла. Пациенты узнают своих близких и понимают, хвалят они их или, наоборот, ругают. Если хорошо ухаживать за слабоумным и постоянно бороться с этим, можно приучить его к какой-то простой физической работе и привить навыки самообслуживания.Необходимо проявить много терпения и усердия, ведь пациенту требуется постоянный контроль и забота.

Олигофрения: причины заболевания

Деменция может быть врожденной и приобретенной в течение жизни. Чаще всего олигофрения появляется в утробе матери или в раннем детстве. На развитие данной патологии влияет ряд факторов. Распространенными причинами деменции являются генетические и хромосомные дефекты, которые рождаются еще на ранних сроках беременности матери (синдром Дауна, Эдвардса).Кроме того, факторами, влияющими на эмбриогенез ребенка, являются гемолитическая болезнь плода, вирусные и бактериальные инфекции женщины. Важной причиной развития нарушений могут быть вредные привычки, от которых мама не отказывалась во время беременности. Еще одна группа факторов - родовая травма малыша, длительное пребывание без кислорода. В детстве причинами деменции могут быть заболевания головного мозга, бактериальный и вирусный менингит в тяжелой стадии, энцефалит и др.

Степень олигофрении

Задержка мозгового развития может выражаться по-разному.В легкой степени пациенты не только обслуживают себя, но и свободно занимаются домашними делами, например, ходят в магазин, разговаривают с другими на повседневные темы. Кроме того, они могут работать. Тяжелая степень характеризуется полным отсутствием мышления. Олигофрены делятся на 3 типа:

  1. Дебилы.
  2. Имбецилы.
  3. Идиоты.

Дегенеративность - легкая степень олигофрении, при которой пациенты достаточно независимы, понимают обращенную к ним речь, способны отвечать на простые вопросы.Коэффициент интеллектуального развития таких пациентов составляет 50-70%.

Олигофрения по степени слабоумия расценивается как среднее состояние. Интеллектуальный коэффициент пациентов составляет 20-50%. Имбецилы - это люди, способные понять простейшее обращение к ним, обслужить себя и показать свои эмоции.

Тяжелая степень олигофрении - идиотизм (коэффициент интеллекта менее 20%). Эти пациенты требуют постоянного ухода, так как не могут существовать самостоятельно.Идиоты почти полностью лишены мышления, они не понимают смысла обращенных к ним слов, их нужно обслуживать близко.

Диагностика деменции

Олигофрения, связанная с генетическими или эмбриональными причинами, может наблюдаться даже во время беременности. Для этого женщинам проводится специальное обследование для выявления изменений уровня гормонов, отвечающих за психическое состояние плода. Такие отклонения, как макро- и микроцефалия, видны уже на УЗИ.Если при беременности не удалось установить наличие патологии, она будет диагностирована в первые годы жизни ребенка. Для таких детей характерно значительное отставание в физическом и умственном развитии, невозможность самостоятельно держать голову несколько месяцев. Они не зацикливаются на близких людях, долго не начинают ходить и разговаривать, у них плохая память.

Можно ли лечить олигофрению?

В настоящее время деменция не лечится.Дети, которым был поставлен этот диагноз, относятся к группе инвалидности. Чтобы облегчить себе жизнь, они проходят обучение в специализированных учреждениях, где они получают начальное образование и приобретают навыки, позволяющие им продолжать работать. Эта способность есть как у дебилов, так и у слабоумных. Фото таких пациентов можно увидеть в нашей статье или медицинской литературе.

Розумова відсталість (олігофрения)

Умственная отсталость
… Олигофрения…
Не теряйте время:
эти болезни можно вылечить в детстве

Лечение проводится в виде визитов всех специалистов по карте с возможностью в доступной форме дать ответы на вопросы всем родственникам и всем, кто участвует в обучении и исследованиях пациента с диагнозом олигофрения.

Некоторые примеры инновационного лечения умственной отсталости

Денис Т., 27 лет.

Обратился в клинику в январе 2012 года на курс интенсивного комплексного лечения после перенесенного за 1 неделю до этого беспричинного эпистатуса с реанимацией. Из анамнеза - молодой человек последние 15 лет страдает эпилепсией с частыми генерализованными тонико-клоническими приступами. Длительное время под контролем родственников принимает противосудорожные препараты, которые существенно не влияли на частоту и тяжесть эпилептических приступов.Реабилитологи клиники во время кинезитерапии диагностировали предельно отрицательный уровень физических возможностей: выносливость, силу, ловкость, координацию, гибкость, скорость, а также неспособность совмещать двигательные задачи.

Критический уровень физической подготовки был отягощен умеренной умственной отсталостью, которая усиливается последние 10 лет на фоне эпилептических припадков. Во время курса кинезитерапии с обязательной лечебной коррекцией использовались различные упражнения для восстановления утраченных физических возможностей и развития других, ставших со временем ведущими, а именно ловкости и скорости.Другие способности, такие как сила, гибкость, достигли определенного уровня и принесли пациенту чувство физического комфорта, уверенности, преобладания положительных эмоций. Различные упражнения без предметов и с предметами, предназначенные для начала тренировки внимания, где часть упражнений с разными предметами постепенно развивает выносливость, силу и другие физические навыки. Например, упражнения с гимнастической палкой были направлены на работу верхних конечностей, на развитие мелкой двигательной активности, гибкости.Упражнения у гимнастической стенки развивали не только силу, но и выносливость. В течение следующих двух курсов у пациента был достаточный уровень силы и выносливости. Упражнения использовались с отягощением (приседания, поднятие веса перед грудью одной рукой).

В целом силовой потенциал стал лучше на 60%. Упражнения с фитнес-мячом существенно развивают координацию движений и внимание. Упражнения со скакалкой повысили выносливость на 80% от начального уровня.В результате лечения его желание играть в футбол возобновилось и стало доминирующим, техника удара (жонглирования) мячом улучшилась на 80%. Появилась емкость для игры в волейбол. Практически эффективность освоения этой игры была поднята с нулевого уровня до 60%. С каждым новым достижением самооценка пациента возрастала, что приводило к стремлению к самосовершенствованию.

Иштван И., 30 лет.

Судьба этого молодого человека сложилась так, что у него с рождения была задержка психоречевого развития.Со временем врачи выявили умственную отсталость средней степени. Ситуация усугублялась общими судорогами с потерей сознания, которые становились все более тяжелыми и частыми. Учеба в интернате была сложной, явные признаки ухудшения усилились. Благодаря матери, учителю, Иштван попал в частный медицинский центр «Истина», где в то время лечились похожие пациенты. Пройдя детальную диагностику и после консилиума, был разработан длительный план медикаментозного лечения и педагогической коррекции.

Кинезитерапия стала неотъемлемой частью лечения, ставилась задача найти естественные физические возможности при существенном слабоумие. Ежедневные тренировки шаг за шагом выводят юношу из состояния дезориентации в кинезитерапевтическом зале к адаптации не только к учебному процессу, но и к пониманию устройства своего тела с возможностью управлять им. Соревнования с реабилитологом в индивидуальном стиле игры принесли счастье положительным эмоциональным фоном, а понимание сути игры повлияло на ее результаты.

За несколько курсов тренировок Иштван проявил физический потенциал и в то же время непреодолимое желание совершенствоваться; стал инициативным, стал читать правила игры в настольный теннис, бадминтон, искать соперника. План реабилитации и процесс физической коррекции подбирался лично. Поскольку сила и выносливость Иштвана соответствовали его физическому развитию, необходимо было сделать акцент на координации, ловкости, скорости и гибкости.Вначале, конечно, пациент был неуверен в себе. В ходе кинезитерапии Иштван приобрел навыки работы с такими предметами: обручи, гимнастические палки, медицинские мячи, фитболы, скакалка, мячи, что позволило существенно сместить уровень физических возможностей уже на 1 месяц. Благодаря комплексному подходу к кинезитерапии у пациента повысилась самооценка, улучшилась координация движений на 70%, ловкость на 50%, гибкость на 60%, внимание на 50%, а выносливость и сила вышли на соревновательный уровень, и это очень важно. очень важно - прозвучал командный голос, как для будущего физиотерапевта.

В настоящее время пациент приобрел навыки игры в настольный теннис, бадминтон, волейбол и стремится к дальнейшему развитию. Кинезитерапевт составил перспективный план тренировок для участия в городских соревнованиях по бадминтону. Таким образом, лечение пациентов со средней и легкой степенью умственной отсталости необходимо проводить в определенные сроки, обеспечивающие рациональное использование максимальной нагрузки физического, психического, психологического и речевого характера. Адекватное интенсивное лечебное сопровождение - обязательное условие в достижении успеха уменьшения дефицита функций ЦНС, что способствует успеху будущих побед над олигофренией.

Лосева Анна Владимировна - кинезитерапевт Клиники здоровых сосудов
Бабий Игорь Петрович - невролог Клиники здоровых сосудов

Краткая информация о диагнозе олигофрения :

Олигофрения или умственная отсталость - состояние, при котором происходит значительное ухудшение умственных способностей, требующее ухода или наблюдения со стороны другого человека, а также специальных исследований.

Умственная отсталость подразделяется на:

- небольшая умственная отсталость;
- умеренная умственная отсталость;
- серьезная умственная отсталость.

При незначительной умственной отсталости люди приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретает способность использовать речь с целью поддержки разговора и участия в клиническом опыте. Однако при легкой умственной отсталости образование может оказать значительную помощь, направленную на развитие различных навыков и признаков компенсаторных возможностей.

Это состояние называется также слабоумием (умственной отсталостью), а человека называют умственно отсталым. По коэффициенту интеллекта это состояние можно классифицировать как слабую задержку психического развития (IQ = 50-70), от средней до сильной (IQ = 20-50), а также глубокую (IQ менее 20).

Люди, страдающие небольшой задержкой умственного развития, часто могут хорошо приспособиться к жизни после соответствующего образования и специальной помощи. Людям со средней или сильной задержкой умственного развития требуется дополнительная помощь для адаптации к жизни.

Психическая отсталость определяется также как задержанное или неполное развитие психики, которое в первую очередь характеризуется расстройством способностей, которые проявляются в период созревания и обеспечивают общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивные, речевые, двигательные и социальные возможности. . Отсталость может развиться при любом другом психическом или соматическом расстройстве или возникнуть без него.

Правозащитный подход к психическому здоровью и людям с ограниченными возможностями

Дайнюс Пурас посвятил последние 30 лет защите прав детей с психическими расстройствами и других уязвимых групп.Он разговаривает с Фионой Флек.

Дайнюс Пурас

Предоставлено Dainius Puras

Дайнюс Пурас - специальный докладчик Организации Объединенных Наций по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. С 1986 года он занимал руководящие должности в Центре детской психиатрии и социальной педиатрии Вильнюсского университета, в том числе возглавлял с 2012 года. С 1993 года он занимал руководящие должности в Центре развития ребенка Детской больницы Вильнюсского университета.С 2007 по 2011 год Пурас был членом Комитета ООН по правам ребенка. Он активен в гражданском обществе, уделяя особое внимание психическому здоровью и правам человека в Литве и на региональном уровне в Центральной и Восточной Европе, включая Балтийскую ассоциацию реабилитации и Viltis (Литовское общество социальной защиты лиц с ограниченными возможностями обучения). Пурас окончил Вильнюсский университет по специальности медицина (1981). Он имеет докторскую степень по детской и подростковой психиатрии в Вильнюсском университете и Московском институте психиатрии, Российская Федерация (1988 г.).

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2018; 96: 520-521. DOI: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.030818

Q: Как вы заинтересовались психическим здоровьем и правами людей с психическими расстройствами?

О: Многие из моих однокурсников-медиков интересовались хирургией и другими классическими биомедицинскими предметами, но я уже чувствовал, что медицина - это не только восстановление частей человеческого тела.Когда я закончил учебу, университету понадобился преподаватель детской и подростковой психиатрии, и меня пригласили стать доцентом. Я защитил докторскую диссертацию по так называемой «умственной отсталости» или «олигофрении». Моими первыми пациентами были дети с нарушениями развития, такими как аутизм и синдром Дауна. В то время Литва была частью Советского Союза, который хотел продемонстрировать достижения коммунистического государства, как будто все проблемы были решены системой. Государство утверждало, что оно заботится обо всех нуждах своего народа и что права человека защищены, но в действительности все было иначе.

Q: Чем это было по-другому?

Ответ: Родители изо всех сил пытались заботиться о своих детях с психическими расстройствами, потому что государство делало вид, что их не существует. Вы, как врач, прошли подготовку и должны были посоветовать родителям оставлять таких детей в ужасных интернатах на всю оставшуюся жизнь. Если родители отказывались, они лишались услуг для таких детей по месту жительства. Они рассказали мне, как им приходилось запирать этих детей по домам, выводя их только на прогулки по ночам.Даже мои учителя, в остальном хорошие учителя и врачи, разделяли эту систему ценностей, согласно которой дети и взрослые с тяжелыми заболеваниями не имеют перспектив на будущее и от них следует отказаться. Одной из моих первых пациенток женского психиатрического отделения поставили диагноз шизофрения. Моя учительница пригласила своего мужа поговорить с нами и настоятельно рекомендовала ему развестись с ней. Мне это показалось неправильным. Затем, когда я начал выражать свои опасения, мои коллеги отвергли меня как «всегда говорившего о правах человека», что считалось неуместным в этой высоко медицинской системе, которая настаивала на агрессивном лечении и лечении.

Q: Советский Союз часто критиковали за нарушения прав человека. Насколько легко было применить правозащитный подход к здоровью?

О: Это было в конце 80-х. Советский лидер Михаил Горбачев начал политику гласности, (открытость) и перестройки, (реконструкция), что позволило ограничить экономические и гражданские свободы. Это дало возможность продвигать права детей с психическими расстройствами.Затем, после 1991 года, когда распался Советский Союз, новые демократические государства, включая мою страну, открыли новые возможности.

Q: Как вы начали?

Ответ: Из передового опыта других стран я знал, что инициатива должна исходить от пострадавших граждан. Я хотел сделать это с начала 1980-х годов, но в Советском Союзе было незаконным, чтобы группа интересов открыто обращалась к критическому вопросу или создавала НПО, поэтому я ждал. Затем, когда мы увидели первые проблески демократии в 1989 году, я воспользовался возможностью и разместил в газете объявление, приглашая родителей детей с психическими расстройствами на встречу.Пришло много людей, в основном матери таких детей. Они впервые встретились друг с другом. Я спросил их, хотят ли они изменить жизнь своих детей. «Будущее ваших детей в ваших руках, теперь, когда у нас есть демократия», - сказал я.

Q: Каков был их ответ?

О: Они попросили меня стать их председателем, но я отказался, сказав, что был рад посоветовать им помочь расширить их возможности. Они были разочарованы, но вскоре поняли, что я имел в виду.Они понимали потребности своих детей лучше, чем многие врачи, и знали, как оказать давление на правительство, чтобы оно предоставило соответствующие услуги. Родители сформировали группу под названием Viltis (« надежда» на литовском языке). Сначала «надежда» относилась к их мечте, что - теперь нам разрешили выезжать за границу - они могут отвезти своих детей в клинику в Лондоне или Париже, чтобы они вылечились. Я объяснил, что дело не в поиске лекарства, и поэтому «надежда» приобрела новое значение: надежда на то, что их дети смогут жить с достоинством - не стигматизируемые и скрытые, игнорируемые обществом - и что когда родители становятся старше, их дети могли жить как можно более независимо и не помещаться в специализированные учреждения.

Q: Каким образом вы изменили то, как государство поддерживает этих детей в Литве?

Ответ: Я инициировал в университетской больнице службу развития детей, которая рассматривала, как по-новому предоставлять услуги этим детям и их семьям. Мы внедрили новые методы лечения нарушений развития и проблем психического здоровья у детей и подростков. Мы внедрили систему охраны психического здоровья детей и реабилитации детей с ограниченными возможностями.Мы разработали инновационные услуги для детей с психическими проблемами и нарушениями развития по всей стране. Работа над этим все еще продолжается.

В: Вы стали президентом недавно созданной Литовской психиатрической ассоциации в 1990 году. Как это общество внесло свой вклад в модернизацию оказания психиатрической помощи? Вы довольны результатом?

Ответ: Я надеялся, что в течение 10 лет литовская психиатрия примет этические принципы других развитых стран.Пока этого не произошло. Приоритетом для литовской психиатрии по-прежнему является обеспечение биомедицинского лечения, что важно до тех пор, пока соблюдаются права человека людей с психическими расстройствами, а это не всегда так. В Литве с населением 3 миллиона человек 6000 взрослых и 3000 детей находятся в закрытых учреждениях. Литва не исключение, такая устаревшая и неэффективная система все еще используется во многих соседних странах. Профессиональные группы должны первыми оказывать давление на правительство, чтобы оно перестало лишать людей свободы.Когда в 90-е годы в Восточной Европе произошли политические реформы, многие люди не были готовы к новым свободам.

В: Почему?

Ответ: В эпоху советского коммунизма государство заботилось обо всех, обеспечивая доступ к медицинскому обслуживанию и защищая социальные и экономические права. Бездомных не было. У каждого была работа. Но эта защита происходила за счет гражданских и политических прав. Для хорошего здоровья населения необходимо защищать все права, включая гражданские и политические.Советская система избирательно защищала людей, а не наделяла их полномочиями. Государство вроде как говорило: «Мы позаботимся о вас, но критика и частные инициативы не допускаются». С приходом рыночной экономики и открытого общества людям пришлось взять на себя гораздо больше ответственности за свою жизнь. После проживания в доброжелательной тюрьме многим людям не хватало эффективных навыков выживания, необходимых для выживания в открытом обществе. Именно тогда началась эпидемия деструктивного и саморазрушающего поведения.Многие люди чувствовали, что они проиграли и регрессировали, что привело к высокому уровню злоупотребления алкоголем, насилия и самоубийств. Мужчины проявили гораздо меньшую стойкость, чем женщины, и с тех пор средняя продолжительность жизни мужчин намного ниже, чем у женщин.

Вопрос: Как страны Центральной и Восточной Европы решают эту проблему психического здоровья?

Ответ: Система психического здоровья сильно зависит от лечебных учреждений, лекарств и психиатрических больниц не только в этом регионе, но и во всем мире.Это то, что я как Специальный докладчик ООН подчеркиваю в своих тематических отчетах и ​​миссиях по странам. Женщина несчастна, потому что страдает от домашнего насилия. Она не может заснуть, ей велели сходить к психиатру, который говорит: «У вас депрессия, вот вам таблетки». Мы назначаем психотропные препараты для решения социальных проблем. Дисбаланс сил в наших обществах и возникающие в результате несправедливости и искажения интерпретируются врачами и учебниками как «химический дисбаланс» в мозге. Это глобальная проблема, которую я поднял в своем отчете о психическом здоровье в 2017 году, который содержал критический обзор психиатрии во всем мире.

Вопрос: Какие вопросы прав человека и здоровья вы поднимаете перед странами в качестве Специального докладчика по праву на здоровье?

Ответ: Когда я посещаю страны, чтобы сообщить о праве на здоровье, я часто посещаю закрытые психиатрические учреждения и даю рекомендации о том, как страна может перейти к современной системе, основанной на фактических данных и правах человека. Это означает, что пациенты должны иметь право голоса в лечении, которое они получают, и что используются новаторские подходы, чтобы избежать принуждения, которое вредно для терапевтических отношений.Часто менее развитые страны говорят: «Мы небогаты, мы не можем развивать услуги, основанные на правах», но им следует знать, что долгосрочные инвестиции в закрытые учреждения порождают безнадежность и изоляцию и могут быть еще более дорогостоящими. Условия в закрытых учреждениях часто ужасные, переполненные и антисанитарные, и их улучшать дорого. Так зачем сажать людей? Зачем нарушать права людей? Один из моих приоритетов - убедить политиков и лидеров психиатрии в необходимости изменения системы.

Q: Нарушения прав человека людей с проблемами психического здоровья хорошо задокументированы. Люди не всегда связывают психиатрию с правами человека, как вы относитесь к этому в своей работе?

Ответ: Я принимал участие во всевозможных реформах в Литве, включая реформы в области здравоохранения, образования и социальной защиты, а позднее в политических реформах в нескольких других странах, включая Болгарию, Грузию и Украину. Я также несколько лет проработал в качестве национального партнера ВОЗ по психическому здоровью.Люди часто спрашивали меня: «Вы врач, почему вы так интересуетесь правами человека?», Отражая неправильное представление об отсутствии связи между медициной и правами человека и игнорирование основного принципа медицины: не навреди. Нарушение прав человека и принципа информированного согласия привело к нарушениям прав человека в истории медицины. Мировому сообществу необходимо извлечь уроки из этого опыта. Как независимый эксперт, назначенный ООН, я рад возможности донести эти важные идеи до глобальных масштабов, когда я представляю свои отчеты.

В: Все ли люди, запертые в таких учреждениях, имеют заметные психические расстройства или они находятся в заключении по немедицинским причинам?

A: Людей ограничивают по разным причинам. Это может быть психическое заболевание, туберкулез, проказа, ВИЧ или другие инфекционные заболевания. Это может быть употребление наркотиков и алкоголя, поведенческие проблемы у детей и подростков и так далее. К сожалению, изоляция слишком часто используется для решения проблем общественного здравоохранения, хотя на самом деле необходимы современные политики, основанные на фактических данных.Политики должны избегать политики, основанной на ограничении свободы. Есть много эффективных альтернатив этим устаревшим методам и политикам.

границ | Синдром Меккеля – Грубера: обновленная информация о диагностике, клиническом лечении и достижениях в исследованиях

Клинические характеристики

Синдром Меккеля-Грубера (MKS, номер OMIM # 249000), иногда называемый просто синдромом Меккеля, был впервые описан Иоганном Фридрихом Меккелем в 1822 году. Мекель отметил двух братьев и сестер, которые умерли вскоре после рождения с типичными особенностями, включая затылочный энцефалоцеле, поликистоз почек и т. и полидактилия (1).Позже Грубер описал то же состояние, назвав его dysencephalia splanchnocystica (2). В 1960-х годах это состояние было дополнительно описано Opitz и Howe (3) с последующим уточнением диагностических критериев (4-7).

Синдром Меккеля-Грубера - это летальный синдром развития, характеризующийся аномалиями задней черепной ямки (чаще всего затылочным энцефалоцеле) (рис. 1A, B), двусторонним увеличением кистозных почек (рис. 1C – E) и дефектами развития печени, которые включают пороки развития протоковой пластинки, связанные с фиброз печени и кисты (рис. 1F) (8).Общим дополнительным признаком является постаксиальная полидактилия, обычно поражающая обе руки и ноги (рис. 1А), которая наблюдается в 70–80% случаев (5–7, 9). Другие случайные признаки, наблюдаемые у 25–40% плодов, включают искривление и укорочение длинных костей, аномалии мужских гениталий, микроцефалию или анэнцефалию, расщелину губы и неба и другие черепно-лицевые аномалии, врожденные пороки сердца и гипоплазию легких (5). , 6, 8, 9). Редкие признаки (наблюдаемые менее чем в 20% случаев) включают кистозную дисплазию легких или щитовидной железы, колобомы сетчатки и дефекты situs (8–14).Дефекты центральной нервной системы (ЦНС) считаются облигатными признаками МКС, но, по-видимому, имеют различные проявления, варьирующие от полного краниорахишизиса, частичных дефектов мозолистого тела, мальформации Денди-Уокера и наиболее часто затылочного энцефалоцеле (15).

Рисунок 1 . Клинические особенности синдрома Меккеля – Грубера (MKS) и схема строения первичных ресничек. (A) Типичные внешние признаки для плода с MKS в возрасте 16/40 гестации, демонстрирующие типичные клинические признаки, включая затылочный энцефалоцеле, массивные образования на боках из-за двусторонней кистозной дисплазии почек, постаксиальную гексадактилию всех конечностей и типичное лицо последовательности Поттера с косым лбом и приплюснутым носом. (B, C) Результаты УЗИ на 14 + / 40 неделях беременности для MKS: (B) энцефалоцеле (стрелки) и (C) большие кистозные почки (наконечник стрелки). (D) Массивное вздутие живота плода на сроке беременности 18 + / 40 с MKS из-за сильно увеличенных кистозных почек. (E) Окрашивание гематоксилин-эозином почки плода MKS в возрасте 18+ / 40 лет, показывающее кистозную дисплазию, включающую большие, заполненные жидкостью кисты, маленькие кисты и кистозный отек проксимальных канальцев и клубочков при отсутствии нормальных почечная паренхима. (F) Иммуногистохимическое окрашивание печени плода MKS на сроке беременности 18 + / 40 на цитокератин-19, показывающее сохранение структур эмбриональных желчных протоков (деформация протоковой пластинки) без образования открытых желчных протоков (стрелка). ПВ, воротная вена печени. (G) Слева: упрощенная схема ультраструктуры ресничек (отдельные компоненты не в масштабе). Для наглядности аксонема ресничек представлена ​​двумя дублетами микротрубочек (А- и В-канальцы; серые палочки), а девятикратная симметрия в структуре обозначена темно-серыми овалами в материнской центриоли.Аксонема ограничена ресничной мембраной (красная / коричневая линия и штриховка). Цилиарная переходная зона (TZ) характеризуется Y-образными звеньями (розовые), которые обеспечивают взаимодействия с цилиарной мембраной. Барьер проницаемости, называемый «ресничными воротами», обозначен пунктирными розовыми овалами и розовой заливкой и, как полагают, состоит из переходных волокон и белков TZ. Белки цилиарного груза (пурпурный) переносятся везикулярным транспортом, опосредованным скоординированными взаимодействиями между семейством Rab малых GTPаз (RAB11 и RAB8; R8), белком-активатором RAB8 Rabin8 (R) и белковым комплексом экзоцисты (Ex) в ресничке ресничек. база.Экзоцисты прикрепляют пузырьки к перицилиарной мембране, облегчая транспорт через ворота ресничек (зеленая стрелка), с последующим транспортом внутри ресничек, опосредованным внутрижладжеллярным транспортом (IFT; пунктирные черные стрелки). Справа: схематическое изображение модели TZ, показывающее возможное расположение белков TZ, мутировавших в MKS, и связанных с ними цилиопатиях (розовые овалы), образующих «модуль MKS-JBTS», RPGRIP1L (синий овал), который, как считается, является компонентом сборки ресничек. модуль и третий функциональный модуль (коричневый), связанный с белками нефронофтиза (NPHP).Избирательный транспорт грузов трансмембранных белков (сиреневый или пурпурный) обозначен стрелками. Белки включают рецепторы, связанные с G-белками (GPCR), и эффекторы сигнального пути Shh (Smoothened и Patched). Изображения (A – C) используются с любезного разрешения доктора Риитты Салонен (Фонд Риннекоти, Хельсинки, Финляндия) из коллекции слайдов Роберта Дж. Горлина. JBTS, синдром Жубера.

Кистозная дисплазия почек является наиболее характерным признаком МКС, но отличается от таковых, характерных для поликистозной болезни почек.Степень образования кисты варьируется между пациентами с МКС, но часто почки сильно увеличиваются, вызывая массивный отек живота (рис. 1A, D). У большинства пораженных людей большие кисты, заполненные жидкостью, видны невооруженным глазом. Однако в других небольших кистах кистозные изменения проксимальных канальцев и отсутствие нормальной почечной паренхимы видны при микроскопическом исследовании (рис. 1Е). Кисты сначала развиваются в клубочках коры головного мозга, а цистогенез прогрессирует по канальцам и собирательным каналам в продолговатом мозге.Нарушение функции почек плода является частой причиной маловодия или ангидрамниона, частого осложнения беременности с МКС (7, 9). Последовательность Поттера является частой (гипоплазия легких, ограничение роста, косолапость и контрактуры) с характерными чертами лица (включая косой лоб, приплюснутый нос и низко посаженные уши) (рис. 1A) и вторична по отношению к олигогидрамниону или ангидрамниону во время беременности. Помимо кистозной дисплазии почек, обязательным признаком МКС является поражение печени (6).Типичная гистология показывает пролиферацию и расширение желчных протоков (рис. 1F), связанные с избытком коллагеновых соединительных тканей (8), которые, как полагают, возникают в результате неполного развития желчевыводящей системы печени (16, 17).

Генетика и аллелизм

Аутосомно-рецессивное (AR) наследование для MKS подтверждается одинаковой встречаемостью у мужчин и женщин, конкордантностью у монозиготных близнецов, примерами затронутых братьев и сестер и, в некоторых случаях, родственными связями родителей. Если заболевание возникло во время предыдущих беременностей, риск рецидива составляет 25%.Заболеваемость МКС во всем мире оценивается в 1 случай на 135 000 живорождений (18), но более высокие показатели заболеваемости МКС наблюдаются в эндогамных популяциях, таких как индейцы гуджарати (19), татары (20), гуттериты (21) и в Финляндии. (22) где страдает 1 из каждых 9000 живорождений. Заболеваемость MKS также выше в группах кровного родства, таких как кувейтские бедуинские племена (1 из 3 530 рождений) (23) и население Саудовской Аравии (1 из 3 500 рождений) (24).

Синдром Меккеля-Грубера имеет крайнюю генетическую гетерогенность и проявляет аллелизм с другими цилиопатиями, такими как синдром Жубера (JBTS), синдром COACH (гипо / аплазия червя мозжечка, олигофрения, врожденная атаксия, глазная колобома и фиброз печени), оро-фациально-цифровой синдром (OFD), нефронофтиз (NPHP) и синдром Барде-Бидля (BBS).На сегодняшний день мутации в 14 генах (включая TXNDC15 ) идентифицированы как причинные для MKS (Таблица 1). Мутации в следующих трех генах, а именно в C5orf42 (25), CSPP1 (26) и CEP55 (27), вовлечены на основе патогенных частных мутаций в отдельных семьях с MKS или MKS-подобными фенотипами. (Таблица 1). Два других гена, включая SEC8 (также известный как EXOC4 ) (25) и EXOC3L2 (28), имеют частные мутации как причину вероятных фенотипов MKS.В целом мутации в этих генах, по-видимому, объясняют только 50–60% случаев MKS (28, 29).

Таблица 1 . Краткое изложение известных локусов MKS и идентифицированных генов.

Мутации в TMEM67, RPGRIP1L и TMEM216 могут вызывать как JBTS, так и MKS, демонстрируя аллелизм между этими состояниями (31, 35, 36, 46) (Таблица 1). Двуаллельные мутации в известных генах MKS также могут вызывать другие родственные и аллельные цилиопатии. В частности, мутации в CEP290 ( MKS4 ) также могут возникать у пациентов с NPHP (47), синдромом Сеньора-Лёкена (SLSN), JBTS (34), BBS (48), синдромом COACH (49) и синдромом Лебера. врожденный амавроз (50).Различная экспрессия фенотипа MKS может усложнить диагностику состояния, поскольку это может распространяться на внутрисемейные вариации для людей, несущих одну и ту же патогенную мутацию в семьях (31), даже между монозиготными близнецами (7). Эффект неменделирующих способов наследования или влияние аллелей генетических модификаторов часто предлагалось для объяснения некоторых из этих вариаций. Однако в когорте пациентов с JBTS, которые имели общие причинные аллели, но имели дискордантные фенотипические особенности, дигенные или олигогенные способы наследования в значительной степени исключались как механизмы заболевания (51).Второе недавнее исследование предполагает, что фенотипы цилиопатии, включая фенотипы MKS, являются аллель-специфичными и что стохастические эффекты играют более важную роль в фенотипической изменчивости, чем модифицирующие аллели (28).

Связь генотипа и фенотипа

В последние годы идентификация патогенных аллелей, специфичных для MKS, ограниченные корреляции генотип-фенотип и мутации-основатели для определенных этнических групп (Таблица 1) облегчили быструю и точную генетическую диагностику этого состояния.Мутации в MKS1 вызывают ок. 7% всех случаев MKS и ок. 70% случаев в Финляндии. Большинство финских пациентов с MKS имеют общую «финскую мажорную» мутацию ( MKS1 IVS15-7_35del; Таблица 1), которая, как полагают, возникла у основателя финской популяции (52). Поражение скелета, включая укорочение и искривление длинных костей, полидактилию и затылочное энцефалоцеле, часто наблюдается у пациентов с основной мутацией Finn (18). В более общем плане, мутации MKS1 связаны с более высокой частотой полидактилии и затылочного энцефалоцеле, дисплазии костей, волчьей пасти и дефектов situs (52).Все мутации MKS1 и , описанные у пациентов с MKS, являются нулевыми мутациями, но гипоморфная мутация была зарегистрирована у человека с BBS (48), а недавно и у людей с JBTS (53, 54).

Мутации TMEM67 , по оценкам, вызывают 16% случаев MKS (55), что делает их наиболее частой причиной MKS. И пороки развития ЦНС, и полидактилия у TMEM67 -мутировавших лиц встречаются реже, чем у лиц с мутациями MKS1 (56). TMEM67 мутации также составляют 57–83% (49, 55, 57) фенотипа варианта JBTS синдрома COACH, демонстрируя сильную корреляцию генотип-фенотип мутаций TMEM67 с дефектами развития печени или колобомой (49, 58) .Эта корреляция указывает на то, что пациенты с JBTS с поражением печени имеют приоритет для тестирования на мутацию TMEM67 (57). Другие корреляции генотип-фенотип для MKS или JBTS были идентифицированы по типу мутации или по расположению миссенс-мутаций внутри белковых доменов. Например, CC2D2A миссенс-мутации связаны с JBTS, тогда как MKS вызывается нулевыми аллелями (59). Миссенс-мутации в экзонах 8-15 из TMEM67 , особенно в сочетании со второй усекающей мутацией, также связаны с MKS (29, 55).Гомозиготные усекающие мутации в RPGRIP1L связаны с MKS, тогда как миссенс-мутации (либо в гомозиготном состоянии, либо в составной гетерозиготной с усекающей мутацией) преобладают у пациентов с JBTS. Фенотипы MKS, связанные с мутациями RPGRIP1L , имеют тенденцию быть тяжелыми, включая анэнцефалию, укорочение и искривление длинных костей, в дополнение к классической триаде (36).

Диагностика, клиническое ведение и генетическое консультирование

Синдром Меккеля – Грубера летален в утробе матери или сразу после рождения, часто из-за гипоплазии легких, хотя был описан необычный выживший в возрасте 28 месяцев (60).MKS имеет широкий многоорганный фенотип со значительными вариациями, но обычно он диагностируется по наличию кистозной дисплазии почек (рис. 1C) в дополнение, по крайней мере, к еще одному отличительному признаку заболевания. К ним относятся затылочный энцефалоцеле (рис. 1B), полидактилия (рис. 1A) или аномалии развития печени, такие как деформация протоковой пластинки (рис. 1F) (6, 7). Было высказано предположение, что наличие аномальных внутрипеченочных желчных протоков и кистозных почек является инвариантным признаком MKS и, по-видимому, является патогномоничным для этого состояния (6, 17).Salonen (6) предположил, что минимальными диагностическими критериями MKS являются пороки развития ЦНС, двусторонние поликистозные почки и фиброзные изменения печени.

Было показано, что трансабдоминальное ультразвуковое исследование, выполняемое на 10–14 неделе беременности, успешно выявляет несколько аномалий плода, связанных с MKS, включая поликистоз почек (с 9 недель беременности), затылочного энцефалоцеле (с 13 недель) и полидактилию (с 11 недель). недель), как при беременностях с высоким, так и с низким риском (рис. 1B) (60–64).Визуализация может быть нарушена олигогидрамнионом (65), но это менее проблематично при выполнении в первом триместре беременности (62). Дальнейшее исследование аномалий возможно при трансвагинальном сканировании. Увеличение ствола плода может служить ранним признаком поликистозной дисплазии почек (66), помимо необычно гетерогенной кортикомедуллярной дифференцировки, снижения эхогенности мозгового вещества, повышенной эхогенности коры и визуализации небольших мозговых кист (рис. 1C) ( 67).Фетальный пузырь также можно визуализировать с помощью ультразвукового исследования с 11-й недели, а отсутствие видимого фетального пузыря часто указывает на почечную дисфункцию.

МРТ плода является альтернативой, если результаты ультразвукового исследования неубедительны или отсутствие околоплодных вод не позволяет получить четкое изображение. МРТ предлагает лучшее разрешение мягких тканей, чем УЗИ, и может обеспечить более четкие изображения внутричерепных структур, что позволяет точно диагностировать пороки развития ЦНС, но редко выполняется до 18 недель беременности.Движение плода и пульсация аорты у матери не препятствуют успешной диагностике МКС с помощью МРТ (68), поскольку артефакты изображения, вызванные движением плода, могут быть минимизированы нервно-мышечной блокадой плода (69) или общей анестезией матери. Трансабдоминальная или вагинальная эндоскопия в первом триместре беременности позволяет диагностировать МКС путем визуализации анатомии поверхности эмбриона. Фетоскопия позволяет непосредственно наблюдать полидактилию и затылочный энцефалоцеле с гестационного возраста 11 недель (70).Пренатальная диагностика также возможна с использованием комбинации этих методов визуализации, тестирования амниотической жидкости на α-фетопротеин и тестирования ДНК плода и родителей. Например, повышенные уровни материнского α-фетопротеина во время антенатального скрининга могут быть связаны с MKS (61).

Окончательный диагноз часто возможен с помощью тестирования ДНК для выявления мутаций в известных генах MKS. Стратегии молекулярной диагностики включают мутационный скрининг отдельных генов или целевое клональное секвенирование мультигенных панелей.Тестирование одного гена имеет низкую диагностическую чувствительность из-за отсутствия четких корреляций генотип-фенотип для MKS. Однако после выявления патогенного варианта в семье пренатальная генетическая диагностика путем отбора проб ворсинок хориона может быть приоритетной для беременностей с повышенным риском. Мультигенные панели могут включать гены MKS и другие представляющие интерес гены цилиопатии, которые могут быть протестированы с помощью анализа последовательностей и анализа делеций / дупликаций (71). Однако их диагностическая чувствительность может варьироваться в зависимости от лаборатории, поскольку панели могут включать гены, не связанные с MKS.Поэтому лечащие врачи должны решить, какая мультигенная панель имеет наилучший баланс чувствительности и доступности. Если тестирование мультигенной панелью не подтверждает клинический диагноз MKS, то для облигатных носителей следует рассмотреть возможность более комплексного тестирования путем секвенирования всего экзома или всего генома (WES или WGS). Однако эти тесты могут подтверждать или предлагать неожиданные диагнозы, учитывая широкий спектр возможных дифференциальных диагнозов МКС. Они обширны и включают синдром Смита – Лемли – Опитца, трисомию 13, синдром гидролетаоза и другие родственные цилиопатии, которые включают AR поликистоз почек, BBS, JBTS и OFD.В частности, пренатальные особенности BBS (полидактилия, дефекты почек, аномалии печени, генитальная гипоплазия и пороки развития сердца) могут привести к неправильной диагностике MKS (72). Обширный диапазон дифференциальных диагнозов и широкий аллелизм между различными цилиопатиями подчеркивают клиническую потребность в точной молекулярной диагностике и уточнении корреляций генотип-фенотип (71, 73).

Поскольку MKS имеет модель наследования AR, пары с ранее затронутым ребенком должны иметь возможность генетического консультирования с медицинским работником, чтобы обсудить характер, наследование и последствия диагноза MKS.Возможность пренатального тестирования требует соответствующего консультирования родителей, если оно рассматривается с целью прерывания беременности в дополнение к ранней диагностике. Индивидуальные мнения относительно пренатального тестирования и прерывания беременности могут зависеть от ряда факторов, таких как религиозные и культурные убеждения, а также предыдущий опыт заболевания (74, 75). Точное представление об их генетическом риске, явное влияние генетического нарушения и предыдущий опыт рождения пострадавшего ребенка могут помочь родителям принять осознанное решение (76).Поэтому целесообразно обсудить эти вопросы на ранней стадии, чтобы семьи могли принимать информированные медицинские и личные решения.

В случае близкородственных семей MKS генетики будут поощрять раскрытие информации родственникам из группы риска. Тот факт, что эти люди часто не обращаются за тестированием на носительство, предполагает, что многие семьи не делятся этой информацией. В семьях с АР-расстройством, практикующих кровное родство, опасения, что статус носителя их детей повлияет на их перспективы вступления в брак, может способствовать неразглашению этой важной информации для всей их семьи (76–78).Кроме того, среди медицинских работников широко распространено мнение, что пациентки-мусульмане не приемлют прерывание беременности (79). Однако в соответствии с фетвой (исламское правовое заявление) прерывание беременности разрешено до «одухотворения» через 120 дней в случаях тяжелой инвалидности, такой как MKS, или когда существует риск для жизни матери (75, 80) , но знание фетвы среди мусульманского населения ограничено (75, 81).

Понимание молекулярных патомеханизмов

Первичная ресничка представляет собой органеллу на основе микротрубочек, выступающую из апикальной поверхности клеток позвоночных.Он действует как «антенна», которая принимает и преобразовывает хемосенсорные и механосенсорные сигналы (рис. 1G). Первичные реснички, как полагают, являются центрами онтогенетической передачи сигналов, которые регулируют различные пути, такие как Wnt и Shh, которые играют важную роль во время эмбрионального развития. В частности, мутации генов MKS вызывают дефектную передачу сигналов Shh в нескольких моделях цилиопатий у мышей (82–85). Первичные реснички имеют сложную архитектуру, которая определяет компартментализацию белков ресничек, и многие гены, которые мутированы в MKS, кодируют белки, которые локализуются в TZ ресничек.Это отдельный молекулярный компартмент, расположенный в проксимальных регионах ресничек (86, 87), который был определен генетическими и биохимическими подходами как состоящий из белковых комплексов, образующих так называемый «модуль MKS-JBTS» (Figure 1G). TZ соединяет микротрубочки аксонемы ресничек с плазматической и ресничной мембранами, и было предложено как ограничивать, так и помогать регулируемому перемещению грузовых белков и липидов в реснички и из них (88). Таким образом, считается, что TZ модулирует состав основных ресничных компартментов, таких как ресничная мембрана, аксонема и ассоциированные белки (88).Недавнее исследование продемонстрировало, что нарушение архитектуры TZ ресничек вызывает JBTS (89), но то, как это влияет на движение ресничек и вызывает MKS или другие фенотипы цилиопатии, остается вопросом первостепенной важности.

Генетический, биохимический и протеомный подходы очертили сети белок-белковых взаимодействий, которые лежат в основе функционального «модуля MKS-JBTS» в TZ, а также предоставили понимание структурной основы избирательной проницаемости в этом ресничном компартменте (90, 91). ).Напр., Несколько малых тетраспанин-подобных трансмембранных белков (TMEM), которые мутировали как причина MKS и других цилиопатий (TMEM216, TMEM231 и TMEM107), по-видимому, локализуются на специализированной цилиарной мембране в TZ. Другие трансмембранные белки в этом компартменте включают тектонические белки (TCTN1, TCTN2 и TCTN3) и Frizzled-подобный рецептор TMEM67. В свою очередь, TMEM и трансмембранные белки Tectonic могут опосредовать взаимодействия и модулировать функцию нацеленных на мембрану белков, таких как RPGRIP1L и CC2D2A, которые содержат домены C2 (90, 91).TCTN1, например, образует биохимический комплекс в TZ с CC2D2A, другими трансмембранными белками ресничек (TCTN2, TMEM216 и TMEM67) и другими известными белками цилиопатии (MKS1, CEP290 и B9D1) (92). Роль CEP290 и белков B9D1 (MKS9) и B9D2 (MKS10), содержащих домен B9, в TZ не определена, но по аналогии с белками, содержащими домен C2, они, вероятно, опосредуют межбелковые взаимодействия через свои спиральные структуры. катушка или домены B9. Одна правдоподобная модель предполагает, что эти белки связывают TMEMs либо с везикулярным грузом в TZ во время процесса цилиогенеза, либо впоследствии во время транспортировки ресничек грузовых белков через TZ (Figure 1G).Однако функциональная работа с AHI1 / jouberin, цилиарным TZ-белком, который содержит домены взаимодействия с белками WD40 и Src Homology 3, имеет тенденцию поддерживать общую роль TZ-белков во время везикулярного переноса, поскольку AHI1 / jouberin взаимодействует с RAB8A (93). RAB8A является важным малым GTP / GDP-связывающим белком, который необходим для доставки везикулярных белков из эндоплазматического ретикулума в аппарат Гольджи и плазматическую мембрану (93). Интересно, что AHI / jouberin также напрямую взаимодействует и секвестрирует β-catenin (нижестоящий эффектор канонической передачи сигналов Wnt) в ресничках (94, 95) и, следовательно, он выполняет функции, которые являются дополнительными и отличными от функций CEP290.

Несколько недавних исследований предоставили механистическое понимание того, как нарушение избирательной проницаемости в TZ приводит к неправильному перемещению белков в ресничках, с акцентом на перенос ферментов, рецепторов и др. Трансмембранных белков, участвующих во внутриклеточной передаче сигналов. Хотя два TMEMs, TMEM17 и TMEM231, локализуются в TZ ресничек, другие белки TZ (CC2D2A и B9D1) необходимы для локализации TMEM231 в TZ (82). В свою очередь, эти функциональные взаимодействия в TZ регулируют перенос цилиарных рецепторов, связанных с G-белком (GPCR; рецепторы соматостатина и серотонина SSTR3 и HTR6), в цилиарную мембрану, а мутации B9D2 и TMEM231 вызывают дефект цилиогенеза и передачи сигналов Shh у мышей. (82).В отдельном исследовании потеря TCTN1 не повлияла на цилиогенез, но, тем не менее, вызвала дефектную локализацию в ресничках трансмембранных сигнальных белков Smoothened и PKD2 / полицистин-2, аденилилциклазы 3 (ACIII; формирует вторичный мессенджер цАМФ) и ARL13B (небольшой GTPase семейства Arf, которая локализуется на цилиарной мембране) (92). Более того, нормальный транспорт и локализация Smoothened как в TZ, так и в ресничке теряется как следствие JBTS-ассоциированных мутаций в RPGRIP1L, которые нарушают архитектуру TZ ресничек (89).В свою очередь, нарушение структуры и функции ресничек не позволяет Smoothened обеспечивать правильную передачу сигналов Shh в процессе развития (89). Нарушение компартментализации может также препятствовать правильному цилиарному транспорту KIF7, моторного белка кинезина, который контролирует передачу сигналов Shh, регулируя количество активаторных и репрессорных изоформ факторов транскрипции GLI (96, 97). Белки GLI опосредуют изменения экспрессии генов как следствие передачи сигналов Shh, и регуляторные роли KIF7, по-видимому, являются как отрицательными, предотвращая неправильную активацию GLI2 в отсутствие лиганда Shh, так и положительными, предотвращая процессинг GLI3 в репрессорная изоформа.

Перспективы на будущее

В настоящее время только в 60% случаев молекулярная причина может быть объяснена мутациями в известных генах MKS (28, 29, 71). Таким образом, весь ряд причинных генов для MKS, MKS-подобных и родственных фенотипов цилиопатии неполный, но остальные гены будут либо необычными, либо нести частные мутации, которые, вероятно, будут представлены отдельными семьями. Однако широкое использование целевых методов клонального секвенирования, таких как мультигенные панели и WGS, теперь позволяет провести доступное повторное исследование молекулярных причин в известных генах MKS для людей, которые ранее были отрицательными по мутациям.Эти исследования, вероятно, позволят выявить потенциальные патогенные причины, которые включают интронные мутации, вариации числа копий и другие генные варианты в промоторных последовательностях или регулирующих элементах cis . Хотя это улучшит диагностические показатели для семей MKS, эти усилия осложняются как аллелизмом, так и крайней фенотипической изменчивостью для MKS и связанных цилиопатий. Механистическая основа фенотипической изменчивости MKS все еще остается в значительной степени неясной, и неясно, какой относительный вклад вносят модификаторы аллелей в др. Гены, в противоположность общим стохастическим эффектам изменчивости в онтогенетической передаче сигналов во время эмбриогенеза.Задача будущих исследований состоит в том, чтобы очертить сложные отношения между архитектурой и организацией ресничек, а также то, как они связаны с функцией ресничек и регулируют их.

Авторские взносы

VH, KS, SS, GW и CJ внесли существенный вклад в написание, редактирование и редактирование этой рукописи. Все авторы одобрили окончательную опубликованную версию рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим доктора Риитту Салонен (Фонд Риннекоти, Хельсинки, Финляндия) за разрешение использовать клинические изображения.

Финансирование

Эта работа финансировалась Советом по медицинским исследованиям (номера грантов MR / K011154 / 1 и MR / M000532 / 1) и Седьмой рамочной программой Европейского сообщества FP7 / 2009 в соответствии с соглашением о гранте No. 241955 СИСКИЛИЯ (СиДжею). VH была поддержана стипендией для клинической подготовки British Heart Foundation (номер гранта FS / 13/32/30069).GW был поддержан Малым грантом SAC019 Национального центра глазных исследований и премией Wellcome Trust Seed Award in Science 204378 / Z / 16 / Z.

Список литературы

1. Meckel J. Beschreibung zweier, durch sehr ähnliche Bildungsabweichungen entstellter Geschwister. Dtsch Arch Physiol (1882) 7: 99–172.

Google Scholar

2. Грубер Г. Beitrage zur frage «gekoppelter» Miszbildungen (Akrocephalo-Syndactylie und dysencephalia splanchnocystica). Бейтр Патол Анат (1934) 93: 459–76.

Google Scholar

3. Opitz JM, Howe JJ. Синдром Меккеля (спланхноцистическая дизэнцефалия, синдром Грюбера). Врожденные дефекты. Orig Art Ser (1969) 2: 167–79.

Google Scholar

4. Mecke S, Passarge E. Энцефалоцеле, поликистоз почек и полидактилия как аутосомно-рецессивный признак, имитирующий некоторые другие расстройства - синдром Меккеля. Анн Генет (1971) 14: 97–103.

Google Scholar

5. Фрейзер, Литвин А.Спектр аномалий при синдроме Меккеля или, может быть, синдром порока развития с хотя бы одной постоянной аномалией. Am J Med Genet (1981) 9: 67–73. DOI: 10.1002 / ajmg.13200

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Салонен Р. Синдром Меккеля - клинико-патологические данные у 67 пациентов. Am J Med Genet (1984) 18: 671–89. DOI: 10.1002 / ajmg.1320180414

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Хсиа Ю.Е., Брату М., Хербордт А.Генетика синдрома Меккеля (dysencephalia-splanchnocystica). Педиатрия (1971) 48: 237–47.

Google Scholar

9. Маевски Ф., Штосс Х., Гёке Т., Кемпердик Х. Являются ли искривление длинных трубчатых костей и преаксиальная полидактилия признаками синдрома Меккеля? Hum Genet (1983) 65: 125–33. DOI: 10.1007 / BF00286648

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Moerman P, Verbeken E, Fryns JP, Goddeeris P, Lauweryns JM. Синдром Меккеля.Патологические и цитогенетические наблюдения в восьми случаях. Hum Genet (1982) 62: 240–5. DOI: 10.1007 / BF00333528

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Паавола П., Салонен Р., Вайссенбах Дж., Пелтонен Л. Локус синдрома Меккеля с множественными врожденными аномалиями отображается на хромосоме 17q21-q24. Нат Генет (1995) 11: 213–5. DOI: 10.1038 / ng1095-213

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Ахдаб-Бармада М., Клаассен Д. Отличительная триада пороков развития центральной нервной системы при синдроме Меккеля-Грубера. J Neuropathol Exp Neurol (1990) 49: 610–20. DOI: 10.1097 / 00005072-19

00-00007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Бланкенберг Т.А., Рубнер Б.Х., Эллис В.Г., Бернштейн Дж., Диммик Дж. Э. Патология почечных и печеночных аномалий при синдроме Меккеля. Am J Med Genet Suppl (1987) 3: 395–410. DOI: 10.1002 / ajmg.1320280546

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Серджи С., Адам С., Каль П., Отто Х.Ф. Изучение порока развития протоковой пластинки печени при синдроме Меккеля и обзор других синдромов, сопровождающихся этой аномалией. Pediatr Dev Pathol (2000) 3: 568–83. DOI: 10.1007 / s100240010104

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Обер Б., Бурфейнд П., Герольд С., Шонер К., Симсон Г., Раусколб Р. и др. Заболевание, вызывающее делецию 29 пар оснований в интроне 15 гена MKS1 , тесно связано с кампомелическим вариантом синдрома Меккеля-Грубера. Clin Genet (2007) 72: 454–9. DOI: 10.1111 / j.1399-0004.2007.00880.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Янг И.Д., Рикетт А.Б., Кларк М. Высокая частота синдрома Меккельса у индейцев Гуджарати. J Med Genet (1985) 22: 301–4. DOI: 10.1136 / jmg.22.4.301

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Тиби А.С., Алсале К.А., Одех Х. Синдром Меккеля и дефекты нервной трубки в Кувейте. J. Med Genet (1992) 29: 140.DOI: 10.1136 / jmg.29.2.140-а

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Шахин Р., Факей Э., Альшаммари М. Дж., Сваид А., Аль-Газали Л., Мардави Э. и др. Геномный анализ синдрома Меккеля-Грубера у арабов показывает заметную генетическую гетерогенность и новые гены-кандидаты. Eur J Hum Genet (2013) 21: 762–8. DOI: 10.1038 / ejhg.2012.254

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Шахин Р., Шамселдин Х.Э., Лоукс К.М., Сейдахмед М.З., Ансари С., Ибрагим Халил М. и др.Мутации в CSPP1, кодирующем центральный центросомный белок, вызывают ряд фенотипов цилиопатии у людей. Am J Hum Genet (2014) 94: 73–9. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2013.11.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Бондесон М.Л., Эриксон К., Гудмундссон С., Амеур А., Понтен Ф., Вестстрём Дж. И др. Нонсенс-мутация в CEP55 определяет новый локус для меккелеподобного синдрома, аутосомно-рецессивной летальной цилиопатии плода. Clin Genet (2017) 92 (5): 510–6.DOI: 10.1111 / cge.13012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Шиманска К., Берри И., Логан К.В., Казинс С.Р., Линдси Х., Джафри Х. и др. Мутации-основатели и корреляции генотип-фенотип при синдроме Меккеля-Грубера и связанных с ним цилиопатиях. Реснички (2012) 1:18. DOI: 10.1186 / 2046-2530-1-18

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Kyttälä M, Tallila J, Salonen R, Kopra O, Kohlschmidt N, Paavola-Sakki P, et al.MKS1, кодирующий компонент протеома базального тела жгутикового аппарата, мутирован при синдроме Меккеля. Нат Генет (2006) 38: 155–7. DOI: 10.1038 / ng1714

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Валенте Е.М., Логан К.В., Мугу-Зерелли С., Ли Дж. Х., Силхави Дж. Л., Бранкати Ф. и др. Мутации в TMEM216 нарушают цилиогенез и вызывают синдромы Жубера, Меккеля и родственные им. Нат Генет (2010) 42: 619–25. DOI: 10,1038 / нг.594

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Эдвардсон С., Шааг А., Зенвирт С., Эрлих Ю., Ханнон Г.Дж., Шанске А.Л. и др. Синдром Жубера 2 (JBTS2) у евреев ашкенази связан с мутацией TMEM216. Am J Hum Genet (2010) 86: 93–7. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2009.12.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Смит У. М., Консуар М, Ти Л. Дж., Макки Б. М., Майна Э. Н., Уилан С. и др. Трансмембранный белок мекелин (MKS3) мутирован при синдроме Меккеля-Грубера и у крысы wpk . Нат Генет (2006) 38: 191–6.DOI: 10.1038 / ng1713

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Сайер Дж., Отто Э.А., О’Тул Дж. Ф., Нюрнберг Дж., Кеннеди М. А., Беккер С. и др. Центросомный белок нефроцистин-6 мутирован при синдроме Жубера и активирует фактор транскрипции ATF4. Нат Генет (2006) 38: 674–81. DOI: 10.1038 / ng1786

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Arts HH, Doherty D, van Beersum SE, Parisi MA, Letteboer SJ, Gorden NT, et al.Мутации в гене, кодирующем белок базального тела RPGRIP1L, взаимодействующий с нефроцистином-4, вызывают синдром Жубера. Нат Генет (2007) 39: 882–8. DOI: 10.1038 / ng2069

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Делус М., Баала Л., Саломон Р., Лаклеф К., Виркоттен Дж., Тори К. и др. Цилиарный ген RPGRIP1L мутирован при церебелло-окуло-почечном синдроме (синдром Жубера типа B) и синдроме Меккеля. Нат Генет (2007) 39: 875–81. DOI: 10.1038 / ng2039

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Таллила Дж., Яккула Э., Пелтонен Л., Салонен Р., Кестиля М. Идентификация CC2D2A как гена синдрома Меккеля добавляет важный фрагмент к загадке цилиопатии. Am J Hum Genet (2008) 82: 1361–7. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2008.05.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Бергманн С., Флигауф М., Брюхле Н.О., Франк В., Ольбрих Н., Киршнер Дж. И др. Утрата функции нефроцистина-3 может вызвать эмбриональную летальность, синдром Меккеля-Грубера, обратное положение тела и почечно-печеночно-панкреатическую дисплазию. Am J Hum Genet (2008) 82: 959–70. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2008.02.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Шахин Р., Факей Э., Сейдахмед М. З., Санкер А., Алали Ф. Э., Аль-Кахтани К. и др. Мутация TCTN2 определяет новый локус синдрома Меккеля Грубера. Hum Mutat (2011) 32: 573–8. DOI: 10.1002 / humu.21507

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Хопп К., Хейер С.М., Хоммердинг С.Дж., Хенке С.А., Сундсбак Дж.Л., Патель С. и др.B9D1 обнаруживается как новый ген синдрома Меккеля (MKS) с помощью целевого анализа секвенирования и делеции следующего поколения с обогащением экзонов. Hum Mol Genet (2011) 20: 2524–34. DOI: 10.1093 / hmg / ddr151

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Даудл В.Е., Робинсон Дж. Ф., Кнейст А., Сиррол-Пикер М.С., Фринтс С.Г., Корбит К.С. и др. Нарушение комплекса белков ресничек B9 вызывает синдром Меккеля. Am J Hum Genet (2011) 89: 94–110. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2011.06.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Filges I, Nosova E, Bruder E, Tercanli S, Townsend K, Gibson WT, et al. Секвенирование экзома определяет мутации в KIF14 как новую причину аутосомно-рецессивного летального фенотипа цилиопатии плода. Clin Genet (2014) 86: 220–8. DOI: 10.1111 / cge.12301

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Шахин Р., Альмойшир А., Факей Э, Бабай З., Монис Д., Тассан Н. и др.Идентификация нового локуса MKS, определяемого мутацией TMEM107. Hum Mol Genet (2015) 24: 5211–8. DOI: 10.1093 / hmg / ddv242

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Lambacher NJ, Bruel AL, van Dam TJ, Szymańska K, Slaats GG, Kuhns S, et al. TMEM107 рекрутирует белки цилиопатии в субдомены цилиарной переходной зоны и вызывает синдром Жубера. Nat Cell Biol (2016) 18: 122–31. DOI: 10.1038 / ncb3273

CrossRef Полный текст | Google Scholar

46.Баала Л., Романо С., Хаддур Р., Сонье С., Смит У. М., Аудоллент С. и др. Ген синдрома Меккеля-Грубера, MKS3, мутирован при синдроме Жубера. Am J Hum Genet (2007) 80: 186–94. DOI: 10.1086 / 510499

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Чанг Б., Ханна Х, Хос Н., Джимено Д., Хе С., Лилло С. и др. Делеция в рамке считывания нового центросомного / цилиарного белка CEP290 / NPHP6 нарушает его взаимодействие с RPGR и приводит к раннему началу дегенерации сетчатки у мышей rd16. Hum Mol Genet (2006) 15: 1847–57. DOI: 10.1093 / hmg / ddl107

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Leitch CC, Zaghloul NA, Davis EE, Stoetzel C, Diaz-Font A, Rix S, et al. Гипоморфные мутации в синдромных генах энцефалоцеле связаны с синдромом Барде-Бидля. Нат Генет (2008) 40: 443–8. DOI: 10,1038 / нг.97

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Бранкати Ф., Янничелли М., Траваглини Л., Маццотта А., Бертини Э., Болтсхаузер Э. и др.Мутации MKS3 / TMEM67 являются основной причиной синдрома COACH, расстройства, связанного с синдромом Жубера, с поражением печени. Hum Mutat (2009) 30: E432–42. DOI: 10.1002 / humu.20924

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Ден Холландер А.И., Коенекоп Р.К., Изер С., Лопес И., Арендс М.Л., Военек К.Э.Дж. и др. Мутации в гене CEP290 (NPHP6) - частая причина врожденного амавроза Лебера. Am J Hum Genet (2006) 79: 556–61. DOI: 10.1086 / 507318

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51.Фелпс И.Г., Демпси Дж.К., Затирка М.Е., Изабелла С.Р., Талли Х.М., Доэрти Д. и др. Интерпретация клинического значения комбинированных вариантов в генах множественных рецессивных заболеваний: систематическое исследование синдрома Жубера мало поддерживает олигогенность. Genet Med (2017). DOI: 10.1038 / gim.2017.94

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Хаддур Р., Смит У., Баала Л., Мартинович Дж., Клаверинг Д., Шаффик Р. и др. Спектр мутаций MKS1 и MKS3 при синдроме Меккеля: корреляция генотип-фенотип.Краткое описание мутации # 960. В сети. Hum Mutat (2007) 28: 523–4. DOI: 10.1002 / humu.9489

CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Бадер И., Деккер Е., Майр Дж. А., Лунцер В., Кох Дж., Болтсхаузер Е. и др. Мутации MKS1 вызывают синдром Жубера с агенезией мозолистого тела. Eur J Med Genet (2016) 59: 386–91. DOI: 10.1016 / j.ejmg.2016.06.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Ирфанулла Ф., Хан С., Уллах И., Насир А., Мейджер К.А., Лоренс-Бик М. и др.Гипоморфная мутация MKS1 в пакистанской семье с легкой формой синдрома Жубера и атипичными признаками: расширение фенотипического спектра цилиопатий, связанных с MKS1. Am J Med Genet A (2016) 170: 3289–93. DOI: 10.1002 / ajmg.a.37934

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Янничелли М., Бранкати Ф., Мугу-Зерелли С., Маззотта А., Томас С., Элькхартуфи Н. и др. Новые мутации TMEM67 и генотип-фенотип коррелируют при цилиопатиях, связанных с мекелином. Hum Mutat (2010) 31: E1319–31. DOI: 10.1002 / humu.21239

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Консугар М., Кублы В., Лагер Д., Хоммердинг С., Вонг В., Баккер Е. и др. Молекулярная диагностика синдрома Меккеля-Грубера выявляет фенотипические различия между MKS1 и MKS3. Hum Genet (2007) 121: 591–9. DOI: 10.1007 / s00439-007-0341-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Доэрти Д., Паризи М.А., Финн Л.С., Гунай-Айгун М., Аль-Матин М., Бейтс Д. и др.Мутации в 3 генах (MKS3, CC2D2A и RPGRIP1L) вызывают синдром COACH (синдром Жубера с врожденным фиброзом печени). J Med Genet (2010) 47: 8–21. DOI: 10.1136 / jmg.2009.067249

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Отто Е.А., Тори К., Аттанасио М., Чжоу В., Чаки М., Паручури Ю. и др. Гипоморфные мутации в мекелине (MKS3 / TMEM67) вызывают нефронофтиз с фиброзом печени (NPHP11). J Med Genet (2009) 46: 663–70. DOI: 10,1136 / jmg.2009.066613

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Мугу-Зерелли С., Томас С., Зенкер Э., Аудоллент С., Элькхартуфи Н., Бабарит С. и др. Мутации CC2D2A при синдромах Меккеля и Жубера указывают на корреляцию генотип-фенотип. Hum Mutat (2009) 30: 1574–82. DOI: 10.1002 / humu.21116

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Сепульведа В., Себире, штат Нью-Джерси, Сука А., Снейдерс Р. Дж. М., Николаидес К. Х. Диагностика синдрома Меккеля-Грубера на сроке от одиннадцати до четырнадцати недель беременности. Am J Obstet Gynecol (1997) 176: 316–9. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (97) 70491-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Брейтуэйт JM, Economides DL. Диагностика синдрома Меккеля-Грубера в первом триместре с помощью трансабдоминальной сонографии в случае низкого риска. Prenat Diagn (1995) 15: 1168–70. DOI: 10.1002 / pd.1970151215

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Пачи А, Джанкотти А, Торсия Ф, Депроспери В, Магги Э.Синдром Меккеля-Грубера - ультразвуковая диагностика на сроке гестации 13 недель в случае группы риска. Prenat Diagn (1989) 9: 187–90. DOI: 10.1002 / pd.19700