Нормальный уровень билирубина у новорожденных: Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

Содержание

«Желтуха новорожденных» – Яндекс.Кью

Что такое желтуха новорожденных

Желтухой новорожденных называется пожелтение кожи и склер (белой части глазного яблока) у новорожденного ребенка или ребенка первых месяцев жизни, связанное с избытком билирубина — пигмента желтого цвета, высвобождающегося при разрушении эритроцитов. Это частое состояние — особенно, среди недоношенных детей и детей, находящихся на грудном вскармливании.

Причины возникновения желтухи новорожденных

Причиной возникновения младенческой желтухи обычно является функциональная незрелость печени — такая желтуха обычно не требует лечения и проходит самостоятельно к 3-4 месяцам жизни. Однако, в некоторых случаях желтуха может быть симптомом более серьезного заболевания, требующего активного лечения.

Избыток билирубина в крови (гипербилирубинемия) является основной причиной желтухи новорожденных.
Билирубин – пигмент желтого цвета, высвобождается в норме при разрушении эритроцитов (которое тоже происходит у детей в норме). Различают прямой (конъюгированный, связанный) и непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. При распаде эритроцитов в кровь выделяется непрямой билирубин, который является жирорастворимым, поэтому он плохо растворяется в крови и плохо выводится с мочой и калом. Чрезмерные концентрации билирубина могут быть токсичны, поэтому организм избавляется от него. Для этого непрямой билирубин поступает в печень, где, при помощи печеночных ферментов, связывается с глюкуроновой кислотой и становится прямым билирубином. Прямой билирубин гораздо менее токсичен, водорастворим и легко выводится с мочой и калом.

Особенностью новорожденных детей является массивный распад эритроцитов в первую неделю жизни (это нормальный процесс) и незрелость печеночных ферментов. Повышенное высвобождение непрямого билирубина в сочетании с недостаточной активностью ферментов печени приводят к избытку непрямого билирубина в крови новорожденного ребенка, и поскольку это вещество является липофильным (плохо растворяется в воде и хорошо – в жирах) – оно поступает в подкожную жировую клетчатку, и прокрашивает кожные покровы в желтый цвет. Этот процесс начинается сразу после родов, но заметной желтуха становится в норме лишь к второму-третьему дню жизни (это называется физиологической желтухой новорожденных). Если желтуха появилась раньше, это может быть симптомом болезни.

Другие причины младенческой желтухи

Целый ряд заболеваний могут приводить к желтухе. В случае заболеваний, желтуха обычно появляется гораздо раньше или гораздо позже по сравнению с физиологической желтухой.
Заболевания или патологические состояния, способные приводить к желтухе:

Внутреннее кровотечение (кровоизлияние)
Инфекция в крови ребенка (сепсис)
Другие вирусные или бактериальные инфекции
Несовместимость крови матери и крови ребенка

Болезни печени, нарушающие ее функцию
Дефекты ферментов печени
Заболевания эритроцитов ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению.

Факторы риска развития младенческой желтухи

Основные факторы риска развития желтухи, особенно тяжелой желтухи, которая способна привести к осложнениям, включают в себя:

Преждевременные роды. Ребенок, рожденный до 38 недели беременности, может иметь более незрелые ферменты печени и медленнее избавляться от токсичного непрямого билирубина, по сравнению с доношенными детьми. Кроме того, среди недоношенных детей чаще встречается недостаток питания и редкие дефекации, что также увеличивает риск желтухи, поскольку билирубин частично выводится с калом.
Крупные кровоизлияния во время родов. Если у новорожденного есть крупные «синяки» (например, кефалогематома), его риск желтухи значительно возрастает, поскольку все эритроциты, попавшие в гематому, разрушаются и высвобождают большое количество непрямого билирубина.

Несовпадение группы крови матери с группой крови ребенка (ABO-конфликт или резус-конфликт). В таком случае организм матери воспринимает организм ребенка как угрозу и вырабатывает антитела против эритроцитов ребенка. Эти антитела проникают через плаценту в кровь ребенка и усиливают интенсивность распада эритроцитов.

NB! Несовместимость крови матери и ребенка не является поводом к прерыванию грудного вскармливания

Грудное вскармливание. Младенцы, находящиеся на ГВ, особенно те из них, кто имеет трудности с сосанием или недостаток молока у матери, чаще подвержены развитию желтухи. Обезвоживание или низкое потребление калорий может способствовать началу желтухи. Тем не менее, это не является минусом грудного вскармливания, и отмена ГВ не требуется даже в случае тяжелой желтухи. Важно лишь убедиться, что ребенок получает достаточно еды и не страдает от обезвоживания.

Симптомы желтухи у новорожденных

Обычно желтуха появляется на второй-четвертый день после рождения. Это происходит со всеми новорожденными, и не должно вызывать никакого беспокойства, если цифры билирубина в крови не являются чрезмерно высокими. Такая желтуха называется физиологической и самостоятельно проходит к десятому дню жизни ребенка.
Чтобы выяснить, есть ли у вашего ребенка желтуха — слегка надавите на лоб ребенка: если в месте нажатия кожа выглядит желтой, то у ребенка есть желтуха. Если у ребенка нет желтухи — в месте нажатия кожа станет только немного бледнее. Осмотр ребенка нужно проводить в условиях хорошего освещения, предпочтительно – при естественном отраженном солнечном свете.
В условиях роддома врачи регулярно контролируют степень желтухи с помощью анализа крови на уровень билирубина или с помощью неинвазивных чрескожных световых анализаторов.
Американская академия педиатрии рекомендует проводить измерение уровня билирубина в условиях роддома каждые 8-12 часов, а также проверку между третьим и седьмым днем жизни, если к тому времени ребенок уже выписан домой (в эти дни билирубин в крови обычно достигает своего пика).

Некоторые симптомы могут указывать на опасно высокий уровень билирубина в крови (тяжелую желтуху) или на осложнения тяжелой желтухи. Позвоните своему врачу, если:

Степень желтухи у вашего ребенка нарастает (кожа становится все более желтой)
Кожа вашего ребенка выглядит резко желтой как на животе, так и на руках и ногах
Склеры глаз вашего ребенка становятся все более желтыми
Ваш ребенок выглядит больным или чрезмерно вялым, или его трудно разбудить
Ваш ребенок не набирает вес и/или плохо сосет
Ваш ребенок во время плача издает необычный пронзительный крик
Ваш ребенок имеет какие-либо иные беспокоящие Вас симптомы
Желтуха продолжается более трех недель

Осложнения желтухи

Осложнения желтухи крайне редки, но иногда чрезмерное повышение уровня билирубина может привести к билирубиновой энцефалопатии, и к крайней ее форме — ядерной желтухе, то есть к пропитыванию ядер мозга билирубином и необратимому повреждению мозга.
Высокие уровни билирубина (особенно непрямого) опасны, и при отсутствии адекватного лечения тяжелая желтуха может привести к серьезным осложнениям.
Билирубин является токсичным для клеток мозга. При нормальном уровне билирубина в крови он не пропитывает ткани и свободно выводится с мочой и калом. При повышенном уровне непрямого билирубина в крови – он начинает пропитывать липофильные ткани – подкожную жировую клетчатку, словно некое «депо» билирубина. Однако, если уровень непрямого билирубина продолжает расти, и все «депо» уже заполнены, он начинает пропитывать ядра головного мозга. Это очень опасное и тяжелое состояние называется «ядерная желтуха». Она может привести к тяжелому необратимому поражению головного мозга. Своевременное лечение может предотвратить развитие осложнений: острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Острая билирубиновая энцефалопатия

Ниже перечислены симптомы, которые могут указывать на острую билирубиновую энцефалопатию у ребенка с желтухой:

Чрезмерная необъяснимая вялость, или трудности пробуждения
Громкий плач
Плохое сосание или неполноценное кормление
Интенсивное разгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад)
Повышение температуры тела
Рвота

Ядерная желтуха

Ядерная желтуха является синдромом, который возникает на фоне острой билирубиновой энцефалопатии, и вызывает необратимое повреждение мозга.
Ядерная желтуха развивается у разных детей при разном уровне билирубина, но обычно цифры непрямого билирубина в крови должны превышать 400 мкмоль/л, чтобы билирубин начал пропитывать ядра мозга. При физиологической желтухе уровень непрямого билирубина обычно составляет от 100 до 200 мкмоль/л – если при этом цифры не нарастают день ото дня, такой уровень билирубина не требует активного лечения и безопасен. Норма непрямого билирубина у детей и взрослых (кроме периода новорожденности) не выше 20 мкмоль/л.

Последствия ядерной желтухи:

Непроизвольные и неконтролируемые движения (атетоидный церебральный паралич)
Неподвижный взгляд вверх
Потеря слуха
Неправильное развитие зубной эмали

Подготовка к визиту врача
Уровень билирубина в крови новорожденного ребенка, как правило, достигает пика в возрасте от трех до семи дней. Поэтому важно, чтобы Ваш врач наблюдал ребенка в эти дни.
После выписки из роддома, врач или медсестра будут контролировать уровень желтухи по внешнему виду и сопутствующим симптомам, и при подозрении на опасный уровень билирубина – назначат биохимический анализ крови.

Если у вашего ребенка есть желтуха, врач будет оценивать риск тяжелой желтухи и ее осложнений по следующим критериям:

Уровень билирубина в крови на данный момент
Наличие недоношенности у ребенка
Аппетит ребенка, уровень лактации у матери
Возраст ребенка
Наличие кефалогематомы или других синяков
Наличие тяжелой желтухи в анамнезе у старшего брата или сестры ребенка

Исходя из этих факторов, Ваш врач запланирует оптимальную кратность осмотров ребенка, чтобы не пропустить выраженное нарастание степени желтухи.
Во время осмотра ребенка, врач, скорее всего, будет задавать Вам следующие вопросы:

Насколько хорошо Ваш ребенок сосет?
Ваш ребенок получает грудное или искусственное вскармливание?
Как часто он прикладывается к груди, как долго сосет?
Как часто он мочит пеленки? (частота мочеиспусканий?)

Как часто он пачкает пеленки (частота дефекаций?)
Через какие промежутки времени он просыпается для следующего кормления? Он делает это сам, или Вам приходится его будить?
Не кажется ли Вам ваш ребенок больным, или чрезмерно вялым?
Температура тела ребенка является стабильной?

Вы можете заранее записать на листок вопросы, которые хотели бы задать своему врачу, в связи с обнаружением желтухи у вашего ребенка, например:

Эта желтуха является опасной? Указывает ли она на другое заболевание?
Нужны ли моему ребенку дополнительные анализы?
Есть ли необходимость в лечении желтухи?
Требуется ли моему ребенку госпитализация?
Когда вы планируете осмотреть ребенка в следующий раз?
Можете ли вы порекомендовать мне печатные материалы или сайты о желтухе и правильном вскармливании младенца?
Мне следует внести какие-либо изменения в процесс кормления ребенка?

Не стесняйтесь задавать вопросы врачу.

Диагностика желтухи

Обычно для контроля степени желтухи врачу достаточно общего осмотра ребенка. Однако иногда ему, все же, может понадобиться дополнительные анализы и тесты.
Уровень билирубина (степень тяжести желтухи) будут определять ход лечения. Его можно измерить световым датчиком (бескровно) и обычным способом – биохимическим анализом крови.
Ваш врач может также назначить и иные анализы и тесты, если у него появится подозрение, что желтуха является симптомом другого заболевания.

Лечение желтухи новорожденных

Легкая желтуха самостоятельно проходит в течение двух или трех недель. Для лечения среднетяжелой или тяжелой желтухи, Вашему ребенку, возможно, потребуется госпитализация и несколько месяцев лечения.
Лечение, направленное на снижение уровня билирубина, может включать в себя:

Световую терапию (фототерапию). Ваш ребенок может быть помещен под специальное освещение, которое имеет высокую интенсивность и сине-зеленый спектр. Суть метода состоит в том, что мощный свет изменяет форму и структуру молекул непрямого билирубина таким образом, что он становится водорастворимым (гидрофильным), хотя и в меньшей степени, чем прямой билирубин, однако этого достаточно, чтобы он начал выводиться с калом и мочой. Иными словами – это превращение непрямого билирубина в прямой – в обход печени. Следует отметить, что фототерапия имеет синий цвет, но не содержит ультрафиолетовое излучение – оно блокируется специальным фильтром и не попадает на ребенка. Это значит, что фототерапия совершенно безвредна для вашего ребенка.

Введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Желтуха может быть вызвана несовместимостью крови матери и ребенка, то есть воздействием агрессивных материнских антител на эритроциты ребенка. Внутривенное вливание иммуноглобулина (белков крови доноров) может снизить уровень этих антител, и иногда этого достаточно, чтобы устранить необходимость в обменном переливании крови.
Пероральное введение фенобарбитала. Ранее считалось, что фенобарбитал стимулирует работу ферментов печени, активирует переход непрямого билирубина в прямой и способствует разрешению желтухи. Однако в настоящее время метод признан малоэффективным и токсичным, и к нему прибегают довольно редко.
Обменное переливание крови. Редко, когда тяжелая желтуха не реагирует на другие виды лечения, ребенку может потребоваться обменное переливание крови. Суть процедуры состоит в многократном заборе небольших количеств крови ребенка, очистке ее от билирубина и материнских антител, разведении ее физраствором и введении обратно в вену ребенку. Иногда может быть использована донорская кровь. Эта процедура проводится в отделении интенсивной терапии и позволяет резко снизить тяжесть желтухи.

Домашнее лечение младенческой желтухи
Когда желтуха у ребенка не является тяжелой, врач может рекомендовать некоторые изменения в питании ребенка, которые будут способствовать снижению уровня билирубина. Поговорите с врачом, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу частоты и объема кормления младенца.
Следующие шаги могут уменьшить желтуху:

Более высокая частота кормлений. Частое кормление обеспечит ребенка достаточным количеством пищи и будет стимулировать частые дефекации. Дети на ГВ должны получать от восьми до двенадцати кормлений в день, в течение первых нескольких дней жизни. Детей на искусственном вскармливании, как правило, должны получать от 30 до 60 миллилитров адаптированной молочной смеси каждые два-три часа, во время первой недели жизни.
Введение докорма. Если ваш ребенок испытывает затруднения при кормлении грудью, теряет вес или обезвожен, ваш врач может назначить докорм ребенка из бутылочки или мягкой ложки, сцеженным грудным молоком или смесью. В некоторых случаях ваш доктор может порекомендовать отменить ГВ на несколько дней, заменив его на смесь, а затем вновь вернуться на ГВ. Не вносите никаких изменений в рацион ребенка, не посоветовавшись с врачом: отмена ГВ или введение докорма могут приводить к полной потере ГВ, поэтому должны быть согласованы с доктором и обоснованны.

Профилактика

Лучшей профилактикой младенческой желтухи является правильное кормление.
Помните, что в ряде случаев, например при желтухе грудного вскармливания, желтушность кожных покровов может сохраняться до 3-4 месяцев жизни ребенка. Если врач не видит в этом проблемы – это не должно вас тревожить.

Анализ крови на билирубин общий: у женщин, мужчин, ребенка

Гемоглобин – это основная составляющая красных кровяных телец (эритроцитов). При распаде гемоглобина образуется билирубин – желтый пигмент крови, придающий стандартную окраску моче и калу. Общий билирубин является суммой прямого и непрямого билирубина, которые образуются в процессе разложения гемоглобина. Различные нарушения обмена веществ приводят к увеличению его концентрации в крови, в результате чего кожа, склеры и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок.

Анализ на общий билирубин

Высокий общий билирубин – признак целого ряда заболеваний, связанных с нарушением работы печени, желчевыводящих путей, а также с аутоимунными патологическими процессами. Кроме того, анализ позволяет выявить нарушения процесса кроветворения, приводящие к усиленному гемолизу эритроцитов. Он может показать следующие результаты:

Норма общего билирубина — 0-21 мкмоль/л. Это соответствует нормальному процессу транспортировки в печень.
Общий билирубин повышен. Такой результат возможен при заболеваниях печени, нарушениях проходимости желчевыводящих путей, заболеваниях крови, в том числе различных видах анемии.
Общий билирубин понижен. Такой результат не является отклонением от нормы и не играет роли для постановки диагноза.

В первые дни жизни нормальные показатели несколько отличаются от стандартных. Общий билирубин у новорожденных должен находиться в пределах 24-149 мкмоль/л в первый день и увеличиваться до 26-205 мкмоль/л в течение первых 3-6 дней. После этого показатели выравниваются и становятся такими же, как у взрослых.

Как подготовиться к обследованию?

Для проведения анализа необходимо соблюдать следующие условия:

Избегать физических и эмоциональных нагрузок в течение 30 минут перед взятием крови на анализ.
Отказаться от курения минимум за полчаса перед забором крови.
Не есть в течение 12 часов до взятия крови на исследование.

В каких случаях назначают анализ?

Анализ на общий билирубин в крови назначают при подозрении на вирусный гепатит, цирроз печени, желчнокаменную болезнь, жировой гепатоз, а также при диагностике злокачественных опухолей поджелудочной железы. На уровень билирубина также может повлиять прием некоторых препаратов, поэтому его необходимо контролировать.

Где провести обследование в Ростове-на-Дону?

Клинико-диагностический центр «Да Винчи» предлагает лабораторные исследования по невысокой стоимости. Воспользуйтесь услугами на выгодных условиях и получите высокоточный результат.

Наименование услуги
Цена

Отзывы об услуге

Желтуха новорожденных — «Мой Доктор»

Желтуха новорожденных – это не болезнь, а одно из проявлений адаптации детского организма к «взрослой» жизни. Связана желтуха с накоплением в организме желчного пигмента билирубина – «побочного продукта обновления крови».

Как возникает желтуха? В нашем организме многие процессы идут по цепочке. Например, в крови есть эритроциты (красные кровяные клетки), а уже в них содержится особый белок – гемоглобин. Основная задача эритроцитов с гемоглобином – переносить по организму кислород и углекислый газ. Если представить себе схему работы эритроцита очень упрощенно, то все выглядит так: каждый день большая часть эритроцитов работает (переносит кислород), а меньшая – гибнет. Так вот, когда эритроцит разрушается, из гемоглобина в кровь попадает особый желчный пигмент – билирубин (он имеет желтый цвет). С одной стороны, этот пигмент вещь нужная (он участвует во многих обменных процессах), а с другой – сам по себе он для внутренних органов токсичен. Поэтому, как только билирубин выйдет из эритроцита, он сразу же поступает в печень, где его тут же обезвреживают печеночные ферменты. Затем билирубин попадает в желчь (именно из-за этого пигмента она имеет темно-желтый цвет), оттуда в кишечник и в итоге выводится с калом (кстати, цвет стулу тоже дает билирубин). Вот такая цепочка, и если в ней нарушается какое-то звено, то билирубина в крови становится очень много, пигмент проникает в кожу и она вместе со слизистыми желтеет. В большинстве случаев у новорожденных имеет место быть физиологическая желтуха, та которая не приносит особого вреда ребенку. Появляется она на второй день после рождения и достигает своего пика к 3-5 дню жизни ребенка. То есть тогда, когда Вас с ребенком уже выписали из роддома. И тут начинаются охи, ахи, метания, поиски истины. А ничего страшного не происходит. Просто у новорожденных детей:

более короткий срок жизни эритроцитов — они быстрее распадаются, а печень ребенка не успевает «утилизировать» выделяющийся при этом гемоглобин
снижена активность некоторых ферментов печени
снижена экскреторная (выделительная) функция печени (по сравнению с аналогичной функцией взрослого человека)
быстрее происходит всасывание билирубина из тонкого кишечника в кровь ребенка.

Желтуху обычно отмечают невооруженным глазом при изменении окраски кожных покровов и склер в желтый цвет. Однако, ВНИМАНИЕ!, визуальная оценка выраженности желтухи может привести к ошибкам, особенно у новорожденных с темной пигментацией

кожи. Очень важно оценить наличие патологических оттенков желтой окраски кожи (АЭТО МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ТОЛЬКО ДОКТОР!).

У доношенных новорожденных уровень сывороточного билирубина до 205,2 мкмоль/л (12мг/дл) считается физиологическим (визуально мы видим желтушность кожных покровов уже при уровне билирубина 67 мкмоль/л) и не требует проведения лечебных мероприятий.

И если при осмотре Вашего ребенка педиатр отмечает его удовлетворительное состояние, нормальные размеры печени и отсутствие увеличения селезенки, нормальную, соответствующую возрасту окраску стула, ну и еще ряд других показателей, которые известны современной медицине, нет поводов для паники.

Выраженность желтухи снижается постепенно. Физиологическая желтуха разрешается на первой – второй недели жизни новорожденного.

Что должна делать мама в случае появления у ребенка желтухи?

Получить консультацию у педиатра и удостовериться, что данный процесс у ее ребенка – физиологический.
Как можно чаще кормите ребенка грудным молоком. Иногда при желтухе у малышей развивается повышенная сонливость. В этом случае ребенка нужно обязательно будить для кормления.
Желтуха новорожденных не является противопоказанием для прогулок. Наоборот, если погода позволяет, солнечный свет ускоряет «выведение» билирубина, надо только помнить, что под прямые солнечные лучи ребенка мы не подставляем, а гуляем в кружевной тени деревьев.
Следите за состоянием ребенка – как ест, набирает вес, как себя чувствует. Выполняйте ежедневные гигиенические процедыры.
Если с малышом все в порядке, но желтуха не прошла ни за неделю, ни за две, ни за три, она не нарастает, а просто держится на одном уровне, то, возможно, это желтуха грудного вскармливания. Здесь уже врач предложит сдать анализ крови, который покажет уровень билирубина. Только после этого станет понятно, нужно ли что-то делать или нет.

Сейчас многие врачи долго не ждут, и если видят, что желтуха быстро не проходит или она не очень похожа на физиологическую, сразу назначают анализ крови на билирубин. Кстати, в современных роддомах есть прибор, измеряющий уровень билирубина и без укола — БИЛИТЕСТ. К коже подносится специальный аппарат с датчиком, он анализирует окраску кожи и показывает на табло значение билирубина. Обычно этот способ используют как скрининг-тест, чтобы уже в роддоме выявить

новорожденных с высоким уровнем билирубина, но можно использовать его и для оценки снижения/повышения уровня билирубина, то есть динамики процесса.

У доношенных детей желтуха проходит быстро, а вот у недоношенных или малышей из двойни она может задержаться и дольше трех недель.

Если желтуха не уменьшается, а нарастает, ребенок стал вялым, плохо сосет, появились какие-то другие симптомы (поднялась температура, изменился цвет мочи, стула) надо сразу обратиться к врачу.

Желтушка новорожденных лечение фототерапией

Почему желтушка новорожденных вызывает столько переживаний и волнений у молодых родителей? Оправдано ли беспокойство? Насколько это может быть опасно? Как помочь малышу привести в норму показатели билирубина? Давайте вместе ответим на эти вопросы и разберемся с желтушкой раз и навсегда.

Лампы для фототерапии. На штативе, сетчик ресурса. Смотрите здесь.

Итак, вы в роддоме или уже дома замечаете пожелтение кожи ребенка. Вероятно это первое «ненормальное» состояние вашего ребенка, и прямой повод начать волноваться. Хотя, если это первенец, «нормальное» состояние еще придется научиться определять, тем не менее, желтая кожа — явно отклонение. Не спешите нервничать и паниковать. Желтушку у новорожденных определяют у 60% доношенных деток и 80% недоношенных. Вы явно не одиноки, случай не единичный, врачи хорошо научились разбираться в этом вопросе. Это первый повод успокоиться. Далее. Пожелтение кожи и слизистых оболочек возникает по самым разнообразным причинам, но в абсолютном большинстве случаев это физиологическая желтуха новорожденных. Значит это нормальный, естественный процесс. Поэтому спокойствие, только спокойствие.

Теперь немного теории.

Физиологическая желтуха новорождённых — не болезнь, а состояние в периоде адаптации, связанное с заменой фетального гемоглобина (HbF) на гемоглобин А (HbA), незрелостью ферментных систем и приспособлением детского организма к новым условиям окружающей среды.

Другими словами, количество и состав гемоглобина в крови новорожденного отличается от состава гемоглобина необходимого для дальнейшей жизни. Природа запускает механизм обновления крови, в результате которой выделяется билирубин. Печень новорожденного еще не начала полноценно трудиться и не может выводить весь выделяющийся билирубин. Вот этот билирубин и имеет желтый пигмент окрашивающий кожу младенца. Происходит это окрашивание на 2-е – 3-е сутки, иногда позже. Билирубин сам по себе токсичен и способен плохо влиять на клетки нервной системы и мозга. Однако это может происходить, только если содержание билирубина в крови значительно превышает норму. Содержание билирубина в крови здорового взрослого человека – 20 мкмоль/л, при физиологической желтушке новорожденных содержание билирубина может доходить до 200 мкмоль/л – это нормально. Больше 200 мкмоль/л — повод принять меры.

Как же определить количество билирубина в крови?

В больнице или роддоме билирубин, чаще всего, меряют через кожу, просто прикладывая специальный измерительный прибор к малышу. Именно доктор педиатр или неонатолог после нескольких измерений должен определить, какие действия следует предпринять. Если билирубин не превышает допустимой концентрации и не имеет динамики к увеличению, нужно только ждать, организм малыша сам справится. Поводов для беспокойства нет.

А что делать, если маму с малышом уже выписали из роддома, и желтушка дала о себе знать? Существует простой способ визуального определения уровня билирубина. Не такой точный, как измерение специальным прибором, однако, позволяющий вам вовремя среагировать и держать ситуацию под контролем.

Если желтушное окрашивание появилось на лице, то приблизительно уровень билирубина в крови составляет 100 мкмоль/л
Если окрашивание кожи доходит до уровня пупка на туловище, до локтей на ручках, то уровень билирубина вероятно 150 мкмоль/л.
Если окрашивание кожи достигло на ручках до кистей, охватывает нижнюю часть живота и доходит до коленок на ножках, то уровень билирубина может достигать 200 мкмоль /л.
А если мы видим прокрашенные стопки и ладошки, то уровень билирубина достигает 250 мкмоль/л.

Важно, осматривать ребенка необходимо полностью раздетым, при дневном свете, на фоне белой пеленки.

Давайте резюмируем, в каких случаях необходимо проявить настойчивость, обратиться к врачу и помочь малышу справится с желтухой.

если она возникла в первые 24 часа жизни ребенка.
если она возникла в первые 24- 48 часов после рождения и распространилась до конечностей
если она возникла после 48 часов жизни ребенка, и желтушное окрашивание распространилось до стоп и ладошек.

Не откладывайте обращение к врачу в таких случаях и не бойтесь, современное лечение желтушки процесс безопасный и безболезненный.

Как лечат желтуху новорожденных?

Лекарства для лечения физиологической желтухи у новорожденных в современной медицине практически не применяются.

Мы с вами определили, что стоит опасаться высокой концентрации билирубина в крови, вот с ним и борются современные методы лечения. Несколько десятков лет назад ученые-медики выяснили – билирубин поглощает свет с длиной волны 450—460 нм, химически трансформируясь в водорастворимую форму — люмирубин. Люмирубин спокойно выходит из организма с мочой и калом, окрашивая его в темно зеленый цвет. Так и пришла идея наиболее эффективного метода в наши дни — светолечения, или фототерапии. При этом методе лечения кожу младенца освещают специальной лампой в течение определенного времени. Иногда в результате такого лечения у младенца может появиться небольшое раздражение или шелушение кожи, сонливость. Но все эти явления бесследно проходят после завершения курса. В среднем длительность фототерапии 96 часов, однако, точное время вам укажет ваш доктор. Фототерапию проводят в роддоме, больнице или дома. Где вам будет комфортнее и удобнее, решайте сами. Специальными лампами для лечения желтушки оборудованы как установки в медицинских учреждениях, так и установка лечения желтушки которую вы можете взять напрокат и проходить курс фототерапии дома.

Вот как выглядит прокат лампы от желтушки

Обратите внимание, лампы от желтушки имеют ограниченный «полезный» ресурс. Лечебный ресурс – 2000 часов. То есть светить она будет и дольше, а лечить нет. Весьма удобно, когда лампа для лечения желтухи оборудована счетчиком, показывающим общий ресурс лампы и считающий время, которое провел ваш малыш под лампой.

При проведении фототерапии необходимо знать, что:

Во время проведения фототерапии глазки ребенка защищают очками или повязкой, которая не пропускает свет. Прекрасно справляется шапочка, надвинутая на глазки младенца
Лампа для проведения фототерапии устанавливается поближе к ребенку.
Ребенок должен быть полностью раздет (памперс, шапочка, царапки не в счет)
Целесообразно менять положение тела ребенка (желательно после каждого кормления) для того, что бы воздействие света осуществлялось на всю поверхность тела новорожденного.
Фототерапию проводят беспрерывно, кроме периодов кормления ребенка.
Проводить фототерапию необходимо под присмотром взрослого
При проведении фототерапии возможны побочные эффекты в виде подсушивания кожи или аллергической сыпи. При появлении побочных эффектов проконсультируйтесь с врачом
Нормально и правильно если кал малыша приобретает зеленоватый оттенок, это выводится расщепленный билерубин

Аренда лампы для фототерапии желтушки есть в прокате Baby Service Запорожье. Немного технических подробностей:

Установка с двумя лампами стоит на мобильной стойке. Вы можете пододвигать лампу к кроватке, дивану, коляске. К любому месту, где вашему малышу будет комфортно.
Используются две специальные лампы Phillips TL 20W/52. Мы гарантируем эффективный лечебный ресурс ламп.
В собранном виде установка имеет размер 75*25*25 см. Можно нести домой в руках, везти на машине, важно только соблюдать осторожность – лампы хрупкие.
Лампа для лечения желтухи оборудована электронным счетчиком, считающим общий ресурс лампы и срок вашего сеанса фототерапии.

Рекомендуем контролировать вес новорожденного в первый месяц жизни. Для справки приводим таблицу веса ребенка от Всемирной Организации Здоровья.

Будьте здоровы и побыстрее справляйтесь с желтухой! Ваш неонатальный помощник, прокат детских весов, молокоотсосов и ламп от желтушки Baby Service Запорожье.

уровень нормы и возможные отклонения

Билирубин – вещество, образовывающееся в результате распада эритроцитов. Его присутствие в крови человека в небольшом количестве является нормой. Если же показатели значительно превышают допустимые назначения, подозревают желтуху. Норма билирубина у новорожденных определяется в обязательном порядке. Это позволяет вовремя диагностировать желтуху, избежать возможных осложнений. При исследовании биоматериала учитывается возраст малыша, влияющий на допустимые показатели.

Норма билирубина в крови у новорожденных детей по дням: таблица

Билирубин у новорожденных измеряется сразу после появления на свет, на 1-2 сутки. В таблице приведен нормальный уровень вещества в крови, зависящий от возраста. В графе «Общий билирубин» указан максимально допустимый предел вещества.

Возраст младенца	Общий билирубин (мкмоль/л)	Прямой и непрямой билирубин (соотношение)
Первые сутки	60	90% на 10%
Вторые сутки – 1 неделя	250
До второй недели	100
До третьей недели	20,5
1-2 месяца	20,5	75% на 25%

Допустимая норма билирубина у месячного ребенка (75% прямого на 25% непрямого) составляет 15,4 мкмоль/л на 5,1 мкмоль/л.

При показателях выше 300 мкмоль/л отмечено отрицательное воздействие на мозг, печень, жёлчный пузырь. Требуется срочная госпитализация, обменное переливание крови.

Немедленно обратитесь к врачу, если кожа новорождённого резко изменила цвет, приобрела интенсивный жёлто-коричневый оттенок. От снижения показателей до нормы зависит здоровье крохи. Высокие значения жёлчного пигмента негативно влияют на печень, развивается токсическое отравление организма.

Прямой билирубин неопасен для здоровья ребенка, поэтому, когда его показатели в норме, это кажется отклонением по сравнению со взрослым человеком. Прямой билирубин выводится из организма естественным путем через:

желчь;
мочу;
кал.

На 5-7 сутки возможна наибольшая концентрация билирубина у новорожденного в крови.

Непрямая фракция билирубина оказывает сильное токсическое действие на организм, вредит нормальному функционированию нервной системы. В отличие от прямого, он не выводится естественными путями, поэтому обнаружить превышение в показателях важно вовремя.

О чем свидетельствуют резкие перепады билирубина у малыша

После выхода плода из организма матери происходит усиленный распад фетального гемоглобина для его замены взрослый. Такой интенсивный распад является основной, но не единственной причиной увеличения показателей. Обмен билирубина у новорожденных происходит интенсивнее, чем у взрослых.

Билирубин у детей повышается по таким основным причинам:

Увеличение скорости распада билирубина из-за заболеваний, патологических процессов организма. Их может спровоцировать перенесенное матерью во время беременности инфекционное заболевание, болезнь у уже родившегося ребенка, неправильное переливание крови.
Сбои в оттоке желчи. Обычно патологии печени диагностируются при внутриутробном УЗИ. Когда желчь начинает синтезироваться в чрезмерном количестве, это свидетельствует о будущих проблемах с выработкой билирубина.
Нарушения функций печени. Этот орган является жизненно важным, связанным с работой пищеварительной системы организма, кровеносной, работой головного мозга. Сбои в функционировании печени провоцируют повышение показателей билирубина.

Резкие перепады вещества согласно возрастной норме не несут угрозу здоровью малыша.

В первый месяц жизни кардинально меняются показатели крови, мочи, других анализов, в том числе билирубина. То, что допустимая норма у суточного ребенка сильно отличается от месячного, объясняется способностью выведения белков из организма в больших количествах после рождения. Такие перепады в результатах анализа являются нормой.

Разновидности желтухи у младенцев, характерные признаки и осложнения

Определить, что уровень билирубина у новорожденных увеличен, врач может невооруженным глазом. Основным признаком является неестественный цвет кожного покрова. У взрослого человека наблюдать такой оттенок кожи можно в период заживания синяка, когда он приобретает вместо синего желто-зеленый оттенок.

Кожа малыша полностью покрывается таким цветом. То, что билирубин у младенца повышен, особенно сказывается на оттенке лица. Важную роль играют генетические особенности кожи, такие как:

переданный от родителей окрас кожи;
ее тонус;
особенности строения и расположения капилляров.

Учитывая эти факторы, признаки желтухи более выражены у одних новорожденных, имеющих соответствующую предрасположенность, и менее проявляются у других. При подозрении на наличие заболевания, неонатолог или педиатр назначает подробное обследование. Помимо сдачи крови, диагностика включает в себя УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Выделяют два вида желтухи у новорожденных: физиологическая и патологическая. Осложнения могут проявляться в равной степени при любой форме заболевания. Они бывают таких видов:

Ядерная желтуха. Тяжелая форма заболевания, возникающая из-за длительного пренебрежения увеличенным количеством билирубина в крови новорожденного. Начинается еще во время нахождения плода внутри утробы, симптомы после его появления на свет прогрессируют. Состояние ребенка ухудшается стремительно, увеличивается риск задержки в развитии умственных способностей из-за отравления головного мозга ядовитым пигментом.
Механическая желтуха. Является следствием печеночной дисфункции. Когда после рождения у малыша имеются проблемы с работой печени, провоцирующие увеличенное количество билирубина, но они остаются без вмешательства, развивается эта форма желтухи. Результатом может быть серьезный сбой в работе печени, приведший к затруднениям в функционировании органа.

Физиологическая

Когда билирубин у ребенка увеличен в пределах нормы, предусмотренной возрастом, такое отклонение является физиологическим, то есть естественным. Младенцы рождаются с таким количеством клеток, которое им «не нужно». Лишние клетки содержат в составе билирубин, их мембрана разрушается, вещество высвобождается наружу. Печень младенца сразу после его появления на свет еще не готова самостоятельно справляться с продуктами распада, поэтому лицо, другие части тела ребенка окрашиваются в желтый оттенок. Также часто изменяется цвет склер.

Основные признаки физиологической желтухи, кроме изменения цвета кожи:

временная сонливость, отсутствие активности;
ленивое сосание груди;
частая рвота.

После того, как выполнен тест на билирубин у новорожденных, оценить степень тяжести проблемы должен врач-педиатр. Внешняя желтизна кожи не является показателем. Вообще желтушка у новорожденных – частое явление (встречается более чем в 60% случаях). Поэтому требуется тест – анализ крови.

Врачи обращают внимание на такие внешние проявления физиологической желтухи:

появляется на 1-3 сутки после рождения ребенка, часто диагностируется при выписке новорожденного, служит основанием для дальнейшей госпитализации;
на 3-7 день увеличивается интенсивность изменения цвета кожи;
к 10-14 суткам внешние признаки сходят;
печень не увеличена, функционирует нормально;
результаты анализов мочи, кала в норме.

При физиологической желтухе состояние малыша не вызывает подозрения. Он активен по своему возрасту, бывает только сонлив, не проявляются признаки ухудшения настроения. Показатели температуры тела в норме. Единственным подозрительным симптомом может быть ленивое сосание груди и последующая рвота.

Патологическая

Высокая концентрация вещества, связанная с патологическими отклонениями, проявляется в течение первых суток после рождения малыша. Последствия высоких показателей несут угрозу здоровью, поэтому важно вовремя диагностировать заболевание.

Предрасполагающими факторами к развитию патологии являются:

чрезмерные кровоизлияния у беременной женщины при родах;
резус-конфликт у матери с плодом;
несовместимость их групп крови;
наличие хронических инфекционных заболеваний у женщины.

Патологическая желтуха у новорожденных бывает четырех видов:

Конъюгационная. Билирубин у грудничков повышен из-за сбоев в процессах преобразования вещества в клетках печени (ферментная недостаточность органа).
Гемолитическая. Провоцируется изменениями в структуре крови, работе кровеносной системы.
Печеночная. Возникает из-за хронических заболеваний органа.
Обтурационная. Объясняется нарушением оттока желчи.

Патологический вид желтухи у новорожденных опасен возможными осложнениями.

Патологическая желтуха новорожденных возникает на первые сутки после рождения в отличие от физиологической желтухи. Также отличительным показателем патологического течения этой болезни является продолжительность желтого окраса кожи ребенка (более 3 недель) и высокий уровень содержания билирубина в крови.

Вовремя диагностировать заболевание помогают такие симптомы:

постоянное повышение сонливости;
потеря аппетита;
диарея, нарушения стула;
проблемы со слухом;
повышенная температура тела;
самопроизвольное образование синяков на теле;
увеличение объема живота;
чрезмерная сухость кожи;
ухудшение общего состояния.

Методы лечения

Приступать к лечению необходимо только после установления вида заболевания. Физиологическая желтуха обычно проходит сама. Если после третьей недели показатели билирубина не пришли в норму, стоит сдать анализ еще раз. Для быстрого устранения патологии появляется необходимость в частом грудном кормлении (10-12 раз в сутки).

При невозможности грудного кормления или недостаточного объема молока назначается инъекционное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Из медикаментов обычно применяется Фенобарбитал.

Эффективным современным методом терапии считается фототерапия – процедура, подразумевающая расщепление непрямого билирубина под действием ультрафиолетовых лучей. Она имеет ряд побочных эффектов: аллергию, ожоги, поэтому подходит не всем. Чем раньше начнется лечение, тем большая вероятность избежать осложнений. Физиологическая желтуха иногда может перерасти в патологическую, поэтому новорожденный находится под постоянным наблюдением врачей.

особенности и лечение — Медицинский центр «Целитель»

2 ноября 2020

Автор статьи: Касумова Гульсенем Якубовна

Специализация: аллерголог, гастроэнтеролог, иммунолог, нефролог, педиатр, пульмонолог, справки

Желтушка у новорожденных – это довольно распространённое явление. Около 80% недоношенных младенцев и до 50% родившихся в срок малышей имеют признаки возникновения данной патологии. Как правило, своим возникновением послеродовая желтушка обязана физиологическим особенностям организма малыша, только появившегося на свет.

Особенности физиологической желтухи

Физиологическая желтуха у новорожденных обусловлена несовершенством билирубинового обмена. Это вещество в крови младенца образуется в таком большом количестве, что не сформировавшийся детский организм не успевает вывести. В норме излишки билирубина после фильтрации печенью выводятся из организма человека вместе с желчью, калом и мочой. Когда его концентрация в крови превышает допустимые нормы, в первую очередь это внешне проявляется тем, что белки глаз и кожные покровы малыша приобретают жёлтую окраску. А биохимический анализ крови покажет в таком случае высокий уровень билирубина.

После появления младенца на свет в его организме происходят соответствующие физиологические процессы адаптации к новым условиям существования, происходит типовая замена кровяных клеток. Это приводит к переизбытку билирубина, который является продуктом распада гемоглобина. С ним пока ещё не удаётся справляться недозрелым ферментам печени. Максимум желтизны у новорожденного врачи-педиатры наблюдают примерно на 3-4 день после рождения. Затем происходит постепенный спад и через 1-2 недели показатели билирубина в крови приходят в норму.

Как правило, к этому сроку физиологическая желтушка у новорожденных проходит самостоятельно без какого-то специфического лечения. Однако, в случае если этого по каким-то причинам не происходит, то специалисты медицинских центров говорят о затяжной желтухе, которая может длиться до нескольких месяцев.

Что такое ядерная желтуха?

Биохимический анализ крови показывает содержание билирубина и его составляющих, что позволяет дать оценку о наличии патологии или развитии осложнений. Нормальные показатели билирубина у новорожденного могут иметь различные значения в день рождения и через несколько дней после появления на свет, а также от доношенности младенца. В первый день общий билирубин может быть в пределах от 10 до 30 мкмоль/л, доходя в последующие дни до 340 мкмоль/литр.

Если же анализы показывают значение билирубина у ребёнка свыше 340 мкмоль на литр, то это повод бить тревогу. Потому что в таком случае речь может идти о тяжёлом осложнении, развитии билирубиновой энцефалопатии, которую также называют ядерной желтухой. Это очень серьёзное заболевание, при котором билирубин начинает разрушать клетки мозга.

Среди причин возникновения ядерной желтухи у детей специалисты называют следующие:

досрочные роды;
травмы при родах или в течение беременности;
внутриутробное инфицирование;
гипоксия.

Болезнь грозит очень тяжёлыми последствиями со стороны нервной системы, может сопровождаться потерей слуха и задержками в развитии ребёнка.

Лечение желтушки у новорожденных

Замечено, что кормление грудью помогает организму новорожденного справиться с желтушкой. Материнское молоко способствует нормальному функционированию желудочно-кишечного тракта грудничка, оно препятствует попаданию билирубина из кишечника обратно в кровь.
Дополнительным методом лечения послеродовой желтухи у малыша, который с успехом применяют врачи-педиатры в Махачкале, является фототерапия. Данный метод, основанный на облучении ребёнка ультрафиолетовыми лучами с помощью специального фотоустройства. Его применяют при достаточно высокой концентрации билирубина в организме малыша, помогая детскому организму быстрее избавиться от излишков билирубина, разложив его на фракции.

Как выявить желтуху новорожденных | Справочник медицинской лаборатории Оптимум (Сочи, Адлер)

Как определить у новорожденных желтуху

Желтуха новорожденных – довольно распространенное явление. В большинстве случаев она является физиологической. Однако иногда желтуха свидетельствует о нарушениях в организме ребенка.

Причины и патогенез

Причина физиологической желтухи – смена фетального гемоглобина на нормальный гемоглобин А. Но поскольку печень и ферментная система незрелые, функционируют они первое время слабо, и не способны вывести билирубин, образующийся в процессе распада эритроцитов. Его излишки как раз и провоцируют желтушность кожных покровов малыша.

Другой вид неопасной желтухи возникает на фоне естественного вскармливания (прегнановая желтуха). Ее причиной становятся эстрогены в молоке матери, которые замедляют связывание билирубина в печени. Появление такой желтухи – не повод отказа от грудного вскармливания и перевода ребенка на искусственные смеси.

К патологическим состояниям относится желтуха, возникающая в результате массивного распада эритроцитов, как старых, так и вполне еще здоровых. В результате уровень билирубина становится очень высоким, и речь идет о гемолитической болезни новорожденных. Она развивается в результате резус-конфликта, когда материнская группа крови и резус-фактор отличаются от детской. Тогда иммунная система матери начинает вырабатывать антитела против кровяных клеток ребенка.

Другая патологическая желтуха связана с атрезией желчевыводящих путей или пороком развития печени. Она является врожденной. Ее причина – генетический сбой, в результате которого желчные протоки сформировались неправильно или вообще отсутствуют.

Желтуха при диабетической фетопатии развивается из-за того, что беременность протекала на фоне сахарного диабета матери, в результате чего печень и ферментная система плода остались недоразвитыми.

Передозировка витамином К (препарат «Викасол»), который является кровоостанавливающим средством, также может быть причиной желтухи, особенно если его вводят в большом количестве.

Некоторые внутриутробные инфекции негативно сказываются на закладке внутренних органов плода, в том числе и печени.

Виды и симптомы

Патологические желтухи протекают на фоне основного заболевания и сопровождаются рядом специфических симптомов.

Желтуха недоношенных. Появляется на 1-2 сутки, стихает к третьей неделе жизни.
Синдром Жильбера. Относится к наследственным желтухам. Протекает без признаков анемии. Печень и селезенка не увеличены.
Синдром Криглера-Найяра. Еще одна наследственная желтуха. Сопровождается тяжелыми неврологическими нарушениями и может привести к летальному исходу.
Врожденный гипотиреоз. Желтуха появляется на 2-3 день жизни и сохраняется в течение 3-5 месяцев. Другие симптомы заболевания у новорожденных – вялость, низкое артериальное давление, медленное сердцебиение, грубый голос, запоры, пастозность.
Ранняя желтуха. Возникает на фоне сахарного диабета матери. Характеризуется затяжным течением.
Ядерная желтуха. Поражение головного мозга из-за цитотоксического действия билирубина в больших концентрациях. Помимо желтухи у ребенка появляется гипертонус мышц, приступы апноэ, судороги. Со временем развиваются стойкие неврологические нарушения.
Прегнановая желтуха (синдром Ариеса). Возникает на первой неделе или спустя 7-14 дней у детей на естественном вскармливании.

Физиологическая желтуха появляется на третьи сутки и самостоятельно исчезает на 7-10 день жизни. Кал и моча нормального цвета, селезенка и печень не увеличены.

Диагностика

Большинство желтух диагностируют на этапе пребывания ребенка в роддоме. Врач оценивает степень иктеричности по специальной шкале в зависимости от ее распространенности, после чего назначает дополнительное обследование:

Кроме того, по показаниям проводят УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиографию, ФГДС и обширную рентгенографию брюшной полости. Детям с желтухой часто необходима консультация гастроэнтеролога и хирурга.

Лечение

При всех видах желтух необходимо как можно раньше начать грудное вскармливание. Прикладывание к груди должно быть частым и регулярным. Параллельно с этим назначают энтеросорбенты и увеличивают суточный объем жидкости на 10-20% от физиологической потребности ребенк. При невозможности перорального приема, ее вводят внутривенно.

При гемолитической болезни проводят переливание крови, гемосорбцию, плазмаферез. Все патологические желтухи требуют немедленной терапии основного заболевания.

Неонатальная желтуха — Центр здоровья новорожденных Торонто

Эндрю Джеймс Бакалавр, МБЧБ, МБИ, FRACP, FRCP

Представленный здесь материал был впервые опубликован в «Справочнике жителей по неонатологии», 3-е издание, и воспроизводится здесь с разрешения PMPH USA, Ltd. из Нью-Хейвена, Коннектикут и Кэри, Северная Каролина.

Желтуха новорожденных, которая обычно проявляется как неконъюгированная гипербилирубинемия, является одним из наиболее частых физических признаков, наблюдаемых у новорожденных.Приблизительно 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных младенцев будут иметь видимую желтуху в течение первой недели жизни. Желтуха, которая является почти универсальной, получила название физиологической желтухи. Для большинства новорожденных это преходящее физиологическое явление, которое можно рассматривать как проявление их продолжающейся адаптации к внематочной среде.

Желтуха может быть признаком патологии и требует соответствующей оценки и рационального лечения. Важно понимать, что симптомы у новорожденного с желтухой могут быть связаны с желтухой, хотя на самом деле они вызваны другой патологией.Доказательств в отношении лечения желтухи мало, особенно у нездоровых новорожденных и недоношенных детей. Полный спектр неблагоприятных исходов гипербилирубинемии и безопасность многих вмешательств неизвестны.

Клиническая проблема

Несмотря на улучшение неонатальной помощи и фактическое отсутствие классической ядерной желтухи, безопасные уровни билирубина в сыворотке не были установлены с абсолютной уверенностью. Данные многочисленных исследований токсичности билирубина настолько сложны, что было трудно разработать рациональный подход к ведению новорожденных с желтухой.Были опубликованы многочисленные руководства по ведению новорожденных с желтухой, но их эффективность не была подтверждена надлежащим образом разработанными клиническими испытаниями [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004; Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества, 2007].

Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха, хотя и реже, чем раньше, все еще встречаются [Sgro et al, 2012]. Основные причины, которые, по-видимому, вносят значительный вклад в зарегистрированные случаи ядерной желтухи, включают:

Неспособность распознать важные факторы риска, включая гестационный возраст <38 недель и грудное вскармливание
Неспособность оценить желтуху в первые 24 часа жизни
занижение степени тяжести желтухи при визуальной оценке
Неспособность отреагировать на опасения родителей по поводу желтухи, плохого кормления и изменений в поведении новорожденных
Несвоевременное наблюдение

Крайняя гипербилирубинемия не редкость: в 2002–2004 годах примерно у 1 ребенка из 2000 в Канаде пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови превышала 425 микромоль / л [Sgro et al, 2006].

Обмен билирубина

Несколько биофизических процессов вовлечены в производство, транспорт, метаболизм и клиренс билирубина. К ним относятся следующие:

деградация эритроцитов
Связывание билирубина с альбумином
Транспорт билирубина в печень
захват печенью
конъюгация в печени
Экскреция через печень и перенос в желчь
кишечный транспорт

Все биофизические процессы, участвующие в синтезе, распределении, метаболизме и выведении билирубина, показаны на Рисунке 1.

Рисунок 1. Синтез, распределение, метаболизм и выведение билирубина

Аномальное функционирование любого из этих биофизических процессов может вызвать желтуху новорожденных, которая прогрессирует до тяжелой гипербилирубинемии, острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. Существует несколько генетически обусловленных недостаточностей ферментов, которые мешают синтезу, метаболизму и выведению билирубина [Kaplan M, Hammerman C, Maisels MJ., 2003]. Дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы (G6PD) является наиболее частым из этих состояний.

Нейротоксичность билирубина

Повреждение головного мозга, вызванное билирубином, протекает с целым рядом клинических проявлений, от обратимых нейрофизиологических и поведенческих изменений до постоянных структурных изменений.

Возможные механизмы, которые способствуют проникновению билирубина в мозг и его связыванию с мембранами нейрональных клеток, включают ацидоз, снижение связывания билирубина с сывороточным альбумином и нарушение гематоэнцефалического барьера [Таблица I].

Таблица 1.Механизмы, облегчающие поступление билирубина в мозг

Следующие ниже препараты, которые конкурируют с билирубином за сайты связывания с альбумином, следует избегать у новорожденных со значительной желтухой.

- Анальгетики, включая салицилаты и ибупрофен
- Противомикробные средства, включая цефалоспорин и сульфаниламиды, но не триметоприм / сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)
- Рентгеноконтрастный материал

Билирубин вызывает общее клеточное повреждение, ингибируя митохондриальные ферменты, вмешиваясь в синтез ДНК, вызывая разрыв цепи ДНК и ингибируя синтез и фосфорилирование белка [Chuniaud et al, 1996].Модель, описывающая патофизиологию нейротоксичности билирубина, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Модель нейротоксичности билирубина

Симптомы и признаки могут быть незаметными и неспецифическими. Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии различаются в зависимости от возраста младенца и степени гипербилирубинемии. Для описания нейротоксичности билирубина обычно используются три термина.

Острая билирубиновая энцефалопатия

Острые признаки билирубиновой энцефалопатии включают летаргию, плохое питание, нестабильность температуры и гипотонию, приводящую к выгибанию головы, шеи и спины [опистотонусу], спастичности и судорогам.Может последовать смерть. Многие из выживших получат необратимые черепно-мозговые травмы.

МРТ головного мозга показывает высокий сигнал бледного шара, а МР-спектроскопия имеет характерную метаболическую сигнатуру [Oakden et al, 2005]. Эти изменения могут быть преходящими, и поэтому их не следует интерпретировать как явное свидетельство стойкого повреждения головного мозга.

Хроническая билирубиновая энцефалопатия / клиническая ядерная желтуха

Классические признаки ядерной желтухи представляют собой тетраду, состоящую из экстрапирамидных нарушений, слуховых аномалий, параличей взгляда и дисплазии зубной эмали [Perlman, 1960].Также может наблюдаться нарушение нейрокогнитивного функционирования.

Патологическая ядерная желтуха

Этот термин относится к результатам вскрытия младенцев, умерших от острой болезни. Он характеризуется отложением билирубина, вызывающим изменение цвета на желтый и гибель нейронов в базальных ганглиях, мозжечке и глубоких ядерных структурах, включая субталамические структуры, гиппокамп и ствол мозга. Результаты у субъектов с хронической билирубиновой энцефалопатией показывают хроническую патологию головного мозга в тех же местах без желтого окрашивания.

Причины желтухи:

Общие причины желтухи новорожденных в течение первой недели жизни включают те физиологические механизмы, которые уникальны для новорожденного, незрелость печеночных ферментов и грудное вскармливание.

Физиологическая желтуха впервые наблюдается на лице, когда уровень билирубина в сыворотке (SBR) составляет не менее 80–120 мкмоль / л. Происходит медленное цефалокаудальное прогрессирование — от лица к туловищу и конечностям, которые обычно сохраняются. Скорость повышения билирубина менее 8.5 мкмоль / л / ч. Измерение уровня билирубина в сыворотке необходимо для определения степени желтухи и разработки соответствующего плана лечения просто потому, что визуальная оценка тяжести желтухи человеческим глазом часто неточна.

Биологические механизмы физиологической желтухи, связанные с процессами синтеза, передачи, конъюгации и экскреции билирубина в печени, перечислены в таблице 3.

Таблица 3. Механизмы физиологической желтухи

Уровни

SBR, превышающие 95-й процентиль для постнатального возраста, которые показаны на рисунке 2, не следует рассматривать как физиологические без дальнейшего исследования и исключения патологических причин.Большинство зрелых новорожденных выписываются из больницы до того, как физиологическая желтуха достигает своего пика через 3-5 дней.

Рис. 2. Номограмма для определения риска гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (GA> 36 недель и масса тела при рождении> 2000 г или GA> 35 и масса тела при рождении> 2500 г) на основе часовых значений билирубина в сыворотке. Билирубин в сыворотке измерялся перед выпиской, и зона, в которой его значение упало, предсказывала вероятность того, что последующее значение билирубина превысит 95-й перцентиль.[Bhutani et al, 1999; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004 г.].

Хотя в большинстве случаев желтуха имеет умеренную форму и физиологическое происхождение, нельзя с уверенностью предполагать, что это так и есть. Атипичная желтуха — желтуха с ранним началом, быстро повышающийся билирубин, длительная желтуха, желтуха с поздним началом или конъюгированная гипербилирубинемия — скорее всего, отражает патологию. Психологическая и патологическая желтуха частично совпадают, и, кроме того, обе могут возникать одновременно.

Желтуха, возникающая в течение первых 24 часов жизни, должна считаться патологической, пока не будет доказано обратное.

К состояниям, которые вызывают раннее начало желтухи новорожденных, относятся:

повышенная деградация эритроцитов как прямое следствие ферментативных или структурных дефектов эритроцитов
Нарушение рецепторов мембран печени и / или печеночных ферментов
Нарушение гепатобилиарной экскреции
Повышение энтерогепатической циркуляции билирубина
Желтуха грудного вскармливания

К состояниям, вызывающим длительную желтуху, желтуху с поздним началом или конъюгированную гипербилирубинемию, относятся:

Желтуха грудного молока
гипотиреоз врожденный
врожденная инфекция
нарушение обмена веществ
структурные аномалии печени и гепатобилиарного тракта
Клиническая оценка

Обследование новорожденного с желтухой должно включать в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, измерение чрескожного и / или сывороточного билирубина (SBR) и другие исследования, как указано.Всегда следует учитывать возможность острого гемолитического процесса, особенно если желтуха заметна в течение первых 24 часов жизни.

Желтуха может быть оценена, когда SBR превышает 75-80 микромоль / л. Новорожденного с желтухой легко распознать при наблюдении врачей и медсестер. Клиническая оценка желтухи должна проводиться у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.

Клиническое обследование не может точно предсказать SBR: визуальная оценка степени желтухи человеческим глазом часто бывает неточной.Любые сомнения относительно уровня желтухи следует разрешить путем чрескожного и / или сывороточного измерения.

Чрескожная оценка SBR может использоваться для скрининга. Оценка зависит от расы и послеродового возраста. Если он составляет> 200 мкмоль / л, следует измерить билирубин в сыворотке крови. Нормальные значения для чрескожных измерений показаны на рисунке 3. При чрескожных измерениях существует тенденция занижать SBR всякий раз, когда SBR высокое.

Рисунок 3.Уровни чрескожного билирубина у здоровых белых младенцев старше 35 недель в течение первых 96 часов жизни [Maisels and Kring, 2006].

Во всех отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи. Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения, если таковые имеются, и / или измерения SBR без предписания врача.

Лабораторные исследования

Следующие лабораторные исследования рекомендуются для оценки новорожденного с желтухой.

концентрации общего, неконъюгированного и конъюгированного билирубина [концентрации конъюгированного SBR <20% общих концентраций SBR считаются нормальными в соответствии с текущими согласованными рекомендациями] [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004]
Группы материнской крови и анализ на антитела к эритроцитам
Группа крови младенцев и прямой тест на антитела (DAT или тест Кумбса)
гемоглобин, количество белых кровяных телец и дифференциал, количество тромбоцитов и ретикулоцитов
Мазок крови для доказательства гемолиза и оценки морфологии эритроцитов

Дополнительные лабораторные исследования и визуализация органов рекомендуются для оценки желтухи с поздним началом, длительной желтухи и конъюгированной гипербилирубинемии.

Обследование на сепсис, включая инфекцию мочевыводящих путей
обследование на врожденные инфекции
Исследование дефицита G6PD, галактоземии и врожденного гипотиреоза
Исследование редких нарушений обмена веществ
исследование структуры и функции печени и желчевыводящих путей [УЗИ брюшной полости, сканирование HIDA]

Менеджмент

Необходимость активного лечения новорожденного с желтухой определяется расчетным риском нейротоксичности билирубина, который определяется исходя из постнатального возраста SBR и / или скорости повышения SBR, а также других биофизических или патофизиологических факторов.

Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах. Используйте общий SBR для принятия клинических решений.

Младенцев <38 недель гестационного возраста не следует лечить так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми. Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.

Традиционными, хорошо зарекомендовавшими себя методами лечения желтухи новорожденных являются фототерапия и обменное переливание крови.

Фототерапия, являющаяся основным методом лечения желтухи новорожденных, оказалась в целом безопасной процедурой, хотя могут возникать редкие осложнения. Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.

Пороговые значения для обменного переливания устанавливаются таким образом, чтобы поддерживать SBR ниже уровней, при которых сообщалось о ядерной желтухе. В большинстве случаев обменное переливание рекомендуется только после того, как фототерапия не смогла предотвратить повышение SBR до обменных порогов.

Фототерапия

Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови. Фототерапию следует начинать на 75–100 мкмоль / л ниже рекомендуемого уровня для обменного переливания. При интенсивной фототерапии общий SBR должен снизиться на 17-34 мкмоль / л в течение 4-6 часов.

Фототерапия вызывает фотоокисление неконъюгированного билирубина в коже до водорастворимых фотоизомеров, которые выводятся с желчью и мочой без конъюгации.

Оптимальная фототерапия требует использования высоких уровней излучения в диапазоне 425–475 нм, доставляемых на как можно большую площадь поверхности ребенка с расстояния
15–20 см от ребенка [Ip et al, 2002]. Интенсивная фототерапия вдвое эффективнее стандартной фототерапии.

Фототерапия оказалась в целом безопасной процедурой. Возможные осложнения включают нестабильность температуры; умеренная потеря жидкости как следствие трансэпидермальной потери и увеличения стула; кожная сыпь и загар кожи; повреждение сетчатки и ожоги.Единственными противопоказаниями к использованию фототерапии являются конъюгированная гипербилирубинемия, врожденная эритропоэтическая порфирия или семейный анамнез этого состояния, а также сопутствующие лекарства, которые, как известно, вызывают светочувствительность.

Гидратация — это лечение только желтухи, вызванной обезвоживанием. Было показано, что он эффективен при лечении обезвоженных недоношенных и доношенных детей с желтухой в возрасте нескольких дней [Mehta et al, 2005].

У младенцев с холестатической желтухой, подвергшихся фототерапии, может развиться синдром бронзового младенца — темное, серо-коричневое изменение цвета кожи, сыворотки и мочи.

Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для зрелых или близких к зрелости новорожденных (GA ≥ 35 недель), задокументированы в Таблице 4 и на Рисунке 4.

Таблица 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель

Рис. 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель

Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных

Не существует установленного стандарта для прекращения фототерапии. Уровень SBR, при котором прекращается фототерапия, должен зависеть от его расстояния от порога обменного переливания, причины гипербилирубинемии, реакции на фототерапию и возраста, в котором фототерапия была начата. SBR, который обычно ниже, чем уровень, на котором была начата фототерапия, часто увеличивается после прекращения фототерапии.Это явление известно как «рикошетная» желтуха и обычно возникает в течение 12 часов после прекращения фототерапии. Может быть показана дальнейшая фототерапия.

Обменное переливание крови

Пороговое значение SBR для обменного переливания крови должно быть индивидуализировано и должно учитывать факторы, которые изменяют возможность развития токсичности билирубина. К ним относятся наличие метаболического ацидоза, гипоальбуминемии, активной гемолитической болезни и клинических неврологических признаков, характерных для острой билирубиновой энцефалопатии.

Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для зрелых или близких к зрелости новорожденных [GA ≥ 35 недель], задокументированы в Таблице 6 и показаны на Рисунке 5.

Таблица 6. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель

Рис. 5. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель

Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 7.

Таблица 7. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных

Важные дополнительные критерии для начала обменного переливания крови, особенно для пациентов с подозрением или доказанной гемолитической болезнью, включают следующее:

пуповинный билирубин> 85 мкмоль / л
гемоглобин пуповины <120 г / л
быстро повышающийся билирубин: скорость повышения билирубина> 17 мкмоль / л / ч

Обменное переливание крови часто выполняется методом «пуш-пул» через единственный пупочный венозный катетер, пересекающий артериальный проток с кончиком в нижней полой вене.Процедура с двумя сосудами с использованием пупочного артериального катетера для забора крови и пупочного венозного катетера для переливания крови облегчает непрерывный изоволюметрический метод обменного переливания крови [Martin, 1973].

Значительная заболеваемость наблюдается при обменных переливаниях крови в 5% случаев. Осложнения включают дисбаланс между перелитым и забранным объемом крови в результате ошибок в технике и / или гипотонии с аликвотами для забора большого объема крови при однократном обмене катетера; гипокальциемия, тромбоцитопения и метаболический ацидоз; некротизирующий энтероколит; воздух и тромбоэмболия, вызывающая инфаркт миокарда или инсульт; и риски инфекций, связанных с переливанием крови.Смертность, связанная с обменным переливанием крови, составляет примерно 3 на 1000 процедур [Kennan et al, 1995].

Обменные переливания крови следует проводить в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) III уровня под наблюдением неонатолога, знающего об осложнениях обменного переливания крови и имеющего опыт проведения процедуры. Это может потребовать упреждающего перевода новорожденного с желтухой в соответствующее отделение интенсивной терапии III уровня до того, как будет достигнут уровень обменного переливания крови.Актуальность начала обменного переливания зависит не только от уровня SBR, но и от наличия и тяжести неврологических симптомов. Подтверждение уровня SBR желательно перед началом обмена, но может быть отказано в экстренных случаях — младенцы с определенными признаками нейротоксичности. В экстренных случаях, если наиболее подходящая кровь недоступна, рассмотрите возможность использования резус-отрицательной крови группы O.

Инновационные методы лечения

Гаммаглобулин внутривенный

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) действует как конкурентный ингибитор антител, вызывающих гемолиз.Использование ВВИГ у новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой снижает потребность в обменном переливании крови [Alcock, Liley 2002; Gottstein, Cooke 2003].

Эффективность была показана для новорожденных с резусом и другой изоиммунной гемолитической желтухой следующими препаратами:

Высокий пуповинный билирубин и / или низкий гемоглобин
Быстрое послеродовое повышение SBR, несмотря на фототерапию
Приближение к порогу обменного переливания

Ожидаемая польза должна быть сопоставлена с риском использования продуктов крови от нескольких / объединенных доноров.

Рекомендуемая доза составляет 0,5-1,0 г / кг при введении в течение 2 часов. Вторую дозу можно ввести через 12 часов.

Металлопорфирин

Ингибирование продукции гемоксигеназы и билирубина Sn-мезопорфирином представляет собой новое фармакологическое вмешательство для профилактики и лечения желтухи новорожденных [Martinez et al, 1999]. Ингибиторы оксигеназы Haeme подавляют выработку билирубина, как показано на рисунке 1. Предварительные данные указывают на эффективность, но данные о безопасности отсутствуют.Роль этой недавно разработанной терапии в лечении желтухи новорожденных еще четко не установлена [Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK., 2001; Деннери PA, 2002].

Основные рекомендации

Клиническую оценку желтухи следует проводить у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.
Во всех отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи.Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения и / или измерения SBR крови без указания врача.
Если есть какие-либо сомнения относительно уровня желтухи, следует измерить SBR крови.
Измерьте SBR в крови у каждого ребенка с желтухой в первые 24 часа жизни.
Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах.
Младенцев <38 недель гестационного возраста не следует лечить так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми.Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.
Следуйте признанным рекомендациям по использованию фототерапии и обменного переливания крови.
Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.
Любой младенец, у которого SBR превышает 425 микромоль / л, должен быть немедленно подвергнут лечению.
Выполните систематическую оценку всех младенцев перед выпиской на предмет последующего риска гипербилирубинемии.Если надлежащее последующее наблюдение не может быть гарантировано, оцените риск тяжелой гипербилирубинемии и получите SBR крови.

Список литературы

Кирпалани, Х., Мур, А.М. и Перлман, М., 2007. Справочник неонатологов для резидентов . PMPH-USA
Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина для новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой. Кокрановская база данных Sys Rev 2002; (3): CD003313.
Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 2004; 114: 297-316.
Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность специфического для каждого часа сывороточного билирубина перед выпиской в отношении последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия 1999; 103: 6-14.
Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).Pediatr Child Health 2007; 12 (Приложение B): 1B-11B. (Подтверждено 28 февраля 2018 г.).
Доступно по адресу https://www.cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborn Последний доступ 25 мая 2019 г.
Chuniaud L, Dessante M, Chantoux F, Blondeau JP, Francon J, Trivin F. Цитотоксичность билирубина для человеческих фибробластов и астроцитов крысы в культуре: влияние соотношения билирубина и сывороточного альбумина. Clin Chim Acta 1996; 256: 103-14.
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK.Неонатальная гипербилирубинемия. N Engl J Med 2001; 344: 581-90.
Dennery PA. Фармакологические вмешательства для лечения желтухи новорожденных. Semin Neonatol 2002; 7: 111-9.
Gottstein R, Cooke RI. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F6-10.
Ip S, Glicken S, Kulig J, O’Brien R, Sege R. Управление неонатальной гипербилирубинемией. Резюме. Отчет о доказательствах / Оценка технологий: номер 65.Публикация AHRQ № 03-E005, март 2002 г. Агентство медицинских исследований и качества, Роквилл, Мэриленд.
Каплан М., Хаммерман С. и Майзелс М.Дж. Генетика билирубина для негенетиков: наследственные дефекты конъюгации неонатального билирубина. Педиатрия 2003; 111: 886-893.
Kennan WJ, Noval KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Заболеваемость и смертность, связанные с обменным переливанием крови. Педиатрия 1985; 75 (Дополнение 2, Часть 2): 417-21.
Лауэр Б.Дж., Спектор Н.Д. Гипербилирубинемия у новорожденного.Педиатрия в обзоре 2011; 32 (8): 341-49.
Maisels MJ, Kring E. Уровни чрескожного билирубина в первые 96 часов у здоровых новорожденных на сроке беременности> 35 недель. Педиатрия 2006; 117: 1169-73.
Martin JR. Метод двойного катетера для обменного переливания крови новорожденному. N. Z. Med J. 1973; 77: 167-9.
Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE, Drummond GS, Kappas A. Контроль тяжелой гипербилирубинемии у доношенных новорожденных с помощью ингибитора производства билирубина Sn-мезопорфирина.Педиатрия 1999; 103: 1-5.
Mehta S, Kumar P, Narang A. Рандомизированное контролируемое испытание жидких добавок у доношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией. J Pediatr 2005; 147: 781-8.
Oakden WK, Мур AM, Blaser S, Носуорти MD. Спектроскопические характеристики ядерной желтухи 1H MR: возможный метаболический признак. AJNR Amer J Neuroradiol 2005; 26: 1571-4.
Pan DH, Rivas Y. Желтуха: новорожденный в возрасте до 2 месяцев. Педиатрия в обзоре 2017; 38 (12): 499-577.
Perlman MA.Поздний клинический синдром постиктерической энцефалопатии. Pediatr Clin Nth Amer 1960; 7: 665-87.
Sgro M, Campbell D, Shah V. Заболеваемость тяжелой неонатальной гипербилирубинемией в Канаде. CMAJ 2006; 175: 587-90.
Sgro M, Campbell DM, Kandasamy S, Shah V. Заболеваемость хронической билирубиновой энцефалопатией в Канаде, 2007-08 гг. Педиатрия 2012; 130: 886-890.

Прогнозируемое значение общего билирубина сыворотки в течение 6 часов после рождения для развития гипербилирубинемии через 72 часа после рождения

J Clin Diagn Res.2016 сен; 10 (9): SC01 – SC04.

, ¹ , ², ³, ⁴ и ⁵

Чайтра Банди

¹ Резидент, отделение педиатрии, Медицинский колледж SN и больница HSK, Карнат, Багалкот, Индия.

Рагхавендра Ванаки

² Доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа С. Н. и больницы HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

Ашок В.Бадакали

³ Профессор кафедры педиатрии Медицинского колледжа и больницы HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

Рамеш Р. Пол

⁴ Доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа С. Н. и больницы HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

Бхуванешвари Йеламали

⁵ Профессор, кафедра педиатрии, Медицинский колледж С. Н. и больница HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

¹ ординатор педиатрического отделения С.N. Медицинский колледж и больница HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

² Доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа С. Н. и больницы HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

³ Профессор кафедры педиатрии Медицинского колледжа и больницы HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

⁴ Доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа С. Н. и больницы HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

⁵ Профессор кафедры педиатрии, С.Н. Медицинский колледж и больница HSK, Багалкот, Карнатака, Индия.

Автор, ответственный за переписку. ИМЯ, АДРЕС, ИДЕНТИФИКАТОР ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ АВТОРА-КОРРЕСПОНДЕНТА: Д-р Рагхавендра Ванаки, доцент кафедры педиатрии Медицинского колледжа С. Н. и больницы HSK, Наванагар, Багалкот-587102, Карнатака, Индия. E-mail: moc.liamg@ikanavardnevahgarrd

Поступило 17 августа 2015 г .; Изменения запрошены 12 октября 2015 г .; Принято 28 января 2016 г.

Abstract

Введение

Желтуха новорожденных является доброкачественной и не требует вмешательства, но желтуха может быть связана с основным заболеванием, что, следовательно, требует точной и беспристрастной оценки билирубина. Измерения общего билирубина в сыворотке (TSB) (при выписке от 18 до 72 часов) можно использовать для прогнозирования шансов развития тяжелой гипербилирубинемии.

Материалы и методы

Настоящее проспективное исследование на базе стационара было предпринято для определения прогностической ценности сывороточного билирубина до 6 часов жизни для последующей гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных.В исследование были включены 150 здоровых доношенных новорожденных, родившихся в период с января по декабрь 2013 года в больнице и исследовательском центре Ханагал Шри Кумарешвара медицинского колледжа С. Ниджалингаппа, Багалкот, Карнатака, Индия. Уровни билирубина в сыворотке крови оценивали дважды: во-первых, в течение 6 часов после жизни, а во-вторых, после 72 часов жизни. Значения билирубина наносили на ранее опубликованные номограммы. Установлена чувствительность, специфичность теста.

Результаты

Измерение уровней TSB (в пределах 6 часов жизни) в исследуемой популяции показало, что максимальное количество младенцев (70/150) имело уровень TSB между 4.1 и 5,5 мг / дл и 16 младенцев имели уровень TSB> 5,6 мг / дл. Уровни TSB (после 72 часов жизни) показали, что максимальные уровни TSB у новорожденных (83/150) были между 12,8 и 15,3 мг / дл, а у 9 младенцев уровни TSB были между 7,7 и 10,2 мг / дл. У 18 детей развилась гипербилирубинемия. Новорожденные со значением TSB> 4,95 мг / дл в течение 6 часов жизни развили значительную гипербилирубинемию через 72 часа жизни с чувствительностью 100% и специфичностью 89% (p = 0,0001), что было статистически значимым.

Заключение

Уровень TSB> 5 мг / дл в течение 6 часов после рождения может служить предиктором риска последующей гипербилирубинемии в ближайшем будущем.

Ключевые слова: Желтуха новорожденных, риск для плода и матери

Введение

Неонатальная гипербилирубинемия, определяемая как TSB> 5 мг / дл, является часто встречающимся клиническим состоянием среди новорожденных. Почти 60% доношенных новорожденных имеют клиническую желтуху в течение первой недели жизни [1].Обычно гипербилирубинемия возникает при отсутствии каких-либо основных заболеваний; однако это может быть связано с тяжелыми заболеваниями, такими как гемолитическая болезнь, метаболические и эндокринные нарушения, анатомические аномалии печени и инфекции [2]. Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха — два важных неврологических проявления гипербилирубинемии [3]. Неконтролируемая и нелеченная гипербилирубинемия может привести к неврологическим осложнениям, поэтому важно выявить гипербилирубинемию и начать соответствующее лечение.

Определенные факторы могут предрасполагать младенцев к гипербилирубинемии, а некоторые из общих факторов риска для плода и матери включают несовместимость групп крови плода и матери, недоношенность и ранее пораженное родство. Другими факторами риска для матери являются грудное вскармливание, наркотики (диазепам, окситоцин), азиатское происхождение, коренное американское происхождение и гестационный диабет. Помимо материнских факторов риска неонатальными факторами риска являются родовая травма, некоторые лекарственные препараты (сульфизоксазолацетил, эритромицинэтилсукцинат, хлорамфеникол), чрезмерная потеря веса после рождения, инфекции, нечастое кормление, мужской пол, полицитемия и задержка пассажа мекония [2].

Билирубин — это конечный продукт распада гемоглобина, который выделяется с желчью после конъюгации. В зависимости от уровня билирубина желтуха может быть физиологической или патологической. У новорожденных физиологическая желтуха развивается в течение 2–3 дней после рождения с повышением уровня TSB до 6–8 мг / дл или максимум 12 мг / дл на 3 день с последующим падением уровня TSB в пределах нормы. В случае патологической желтухи уровни TSB постоянно превышают нормальные значения с первого дня рождения [(> 5 мг / дл в первый день; 10 мг / дл (второй день) и 12-13 мг / дл там после патологический уровень> 17 мг / дл)].У трети младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, также может развиться легкая желтуха, но на третьей неделе жизни она может сохраняться в течение нескольких месяцев. Уровень TSB> 10 мг / дл после третьей недели жизни можно отнести к β-глюкуронидазам и неэтерифицированным жирным кислотам в грудном молоке, которые, по-видимому, ингибируют нормальный метаболизм билирубина. Однако со временем уровень TSB может снизиться [1,2].

В целом желтуха новорожденных является доброкачественной и не требует вмешательства, но желтуха может быть связана с основным заболеванием, что, следовательно, требует точной и беспристрастной оценки билирубина.Диагностика гипербилирубинемии с помощью индекса Крамера [4] может быть обманчивой, особенно у детей с темной кожей. Если уровни общего и прямого билирубина выходят за пределы нормы (общий билирубин: 0,3–1,2 мг / дл, прямой билирубин: 0,0–0,3 мг / дл), можно заподозрить заболевание печени [5]. Чрескожный билиметр (TcB) и / или TSB следует проводить у каждого младенца в течение 8–12 часов после рождения. В случае диагностики желтухи последующий мониторинг с помощью TcB или TSB будет зависеть от зоны номограммы [3].

Измерения TSB по времени (при выписке от 18 до 72 часов) можно использовать для прогнозирования шансов развития тяжелой гипербилирубинемии [6]. Настоящее проспективное исследование на базе больниц было предпринято для определения прогностической ценности билирубина в сыворотке до 6 часов жизни для последующей гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных.

Материалы и методы

Сто пятьдесят здоровых доношенных новорожденных родились в период с января по декабрь 2013 года в больнице и исследовательском центре Ханагал Шри Кумарешвара, С.Медицинский колледж Ниджалингаппа, Багалкот, Карнатака, Индия, был включен в исследование после получения необходимого согласия этического комитета и родителей. Размер выборки был рассчитан с использованием программного обеспечения OPEN Epi версии 2.3.1, которое учитывает эффект схемы и распространенность.

Критерии исключения

Несовместимость по ABO и Rh
Младенцы с опасными для жизни врожденными пороками
Недоношенность
Врожденные аномалии
Младенец от диабетической матери с асфией 21

Кроме того, из исследования были исключены новорожденные, у которых развилась прямая гипербилирубинемия с признаками, указывающими на сепсис и респираторный дистресс.

Были получены данные, относящиеся к полу, массе при рождении, гестационному возрасту, рождению, способу родоразрешения, режиму кормления, баллу APGAR, группе крови матери, группе крови ребенка. Общий билирубин в сыворотке, прямой и непрямой билирубин оценивали с помощью модифицированного метода набора Ван ден Берга.

Уровни билирубина в сыворотке крови оценивали дважды: сначала в течение 6 часов жизни, а во-вторых, через 72 часа жизни. Значения билирубина были нанесены на ранее опубликованные нормограммы, такие как диаграммы AAP и Bhutani [7].Установлена чувствительность и специфичность теста. Решение о лечении гипербилирубинемии было принято на основании рекомендаций Американской педиатрической академии [3]. Рекомендации AAP используются для фототерапии на сроках беременности> 35 недель. Высокий риск через 72 часа составляет> 13,5 мг / дл, средний риск составляет 16,5 мг / дл, а низкий риск составляет> 18 мг / дл. Для здоровых младенцев обычно можно отрегулировать около 16,5 мг / дл, то есть около зоны среднего риска, которая рассматривается в нашем исследовании.

Статистический анализ

Материнские и неонатальные данные были собраны в предварительно разработанную и предварительно протестированную проформу.Рассчитывалась чувствительность и специфичность теста. Для определения значимости каждого теста использовалось значение p. Значения билирубина были нанесены на ранее опубликованные нормограммы, такие как диаграммы AAP и Bhutani.

Результаты

Наблюдаемые исходные характеристики матерей и новорожденных представлены в []. Соотношение мужчин и женщин составляло 0,97: 1 (74 мужчины и 76 женщин). Значительное количество младенцев весило более 2,5 кг (148 младенцев). Большинство новорожденных родились доношенными нормально (N = 126), только 24 ребенка были доставлены через кесарево сечение нижнего (маточного) сегмента.Максимальное количество младенцев было с группой крови «О». За исключением одного младенца, все остальные были резус-совместимыми. Все дети родились после 36 недель беременности, но максимальное количество детей родилось на 41-42 неделе беременности (N = 115). Измерение уровней TSB (в пределах 6 часов жизни) в исследуемой популяции показало, что максимальное количество младенцев (70/150) имело уровень TSB от 4,1 до 5,5 мг / дл, а у 16 младенцев уровень TSB был> 5,6 мг / дл [ ]. Уровни TSB (после 72 часов жизни) показали, что максимальное количество новорожденных (83/150) имело уровни TSB между 12.У 8 и 15,3 мг / дл, а у 9 младенцев уровень TSB составлял от 7,7 до 10,2 мг / дл []. У 18 младенцев развилась гипербилирубинемия. Максимальное количество новорожденных с массой тела от 2501 г до 2850 г родилось после 41 недели беременности (84,5%).

[Таблица / Рис-1]:

Базовые характеристики.

%06 Группа крови
8 9057 НЕОНАТАЛЬНЫЙ

Характеристики	Кол-во (%)
МАТЕРИНАЛЬНЫЕ
Тип родоразрешения
Доношенные нормальные роды (84% FTND4)
Кесарево сечение	24 (16%)
Четность
1	94 (62.7%)
2	32 (21,3%)
3	22 (14,7%)
≥ 4	2 (1,3%)
A	13 (8,7%)
B	47 (31,3%)
AB	33 (22%)
O	57 (38%)
Пол
Самцы	74 (49.3%)
Женщины	76 (50,7%)

[Таблица / Рис. 2]:

Распределение общего билирубина сыворотки (TSB) в течение 6 часов жизни в исследуемой популяции.

9057 > 5.6

Диапазон TSB за 6 часов	Количество новорожденных	Процент
2,6-4,0	64	42,7
4,1-5,5
4,1-5,5
4,1-5,5	16	10,7
Всего	150	100,0

[Таблица / Рис. 3]:

Распределение общего билирубина в сыворотке (TSB) через 72 часа жизни в исследуемой популяции.

4 100,0

72 часа жизни в соответствии с гестационным возрастом и массой тела при рождении показаны на []. Из 18 младенцев, у которых развилась гипербилирубинемия, максимальное количество детей относилось к группе крови «B» (N = 7), максимальное количество родилось после 41 недели беременности и весило от 2 до 2.51 кг и 2,85 кг. Из 18 младенцев, у которых развилась выраженная гипербилирубинемия, у 13 младенцев уровни TSB были> 5,6 мг / дл в течение 6 часов жизни []. У младенцев, у которых уровень TSB> 15,4 мг / дл через 72 часа развился значительная гипербилирубинемия.
[Таблица / Фиг.4]:
Распределение общего билирубина сыворотки (TSB) в течение 6 часов и 72 часов жизни в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении.

Диапазон TSB через 72 часа	Количество новорожденных	Процент
7,7-10,2	9	6,0
10,3-124,7
12,8-15,3	83	55,3
> 15,4	19	12,7
Распределение в пределах	150

9057 9058 9058

TSB (мг / дл) в течение 6 часов

TSB (мг / дл) через 72 часа

Срок беременности

2.6-4,0

4,1-5,5

> 5,6

Всего

7,7-10,2

10,3-12,7

12,8-15,3

> 15,4

Всего

37 2

38-40

31 4

> 41

115

9574 9576

150

150003 19

Вес при рождении

2.6-4,0

4,1-5,5

> 5,6

Всего

7,7-10,2

10,3-12,7

12,83-15,3

12,83-15,3
4

Всего

2,5 кг

906-2,5 33

> 2.86 кг. [Таблица / Фиг. Уровень общего билирубина в сыворотке (TSB) оценивается в пределах 6 часов жизни.

Приемник под Характеристическая кривая (ROC) составила 0.977 (p = 0,0001), а наилучшее прогнозируемое значение TSB для последующей гипербилирубинемии составило 4,95 мг / дл со специфичностью 88% и чувствительностью 100% [].

Кривая рабочих характеристик приемника (ROC) показывает специфичность 88% и чувствительность 100%.

Обсуждение

Растет беспокойство по поводу увеличения случаев ядерной желтухи у здоровых доношенных новорожденных. Гипербилирубинемия — одна из наиболее частых причин повторной госпитализации новорожденных. Следовательно, важно точно измерить TSB для постановки диагноза гипербилирубинемии у младенцев, которые раньше выписывались из больницы.Общий уровень билирубина в сыворотке обычно составляет 1–3 мг / дл при рождении и достигает пика к 5–15 дням и снижается к 3 неделям. Наше исследование предположило, что высокий уровень билирубина в сыворотке крови при рождении может предсказать гипербилирубинемию в ближайшем будущем. Целью этого исследования было количественное определение взаимосвязи между уровнями TSB в течение 6 часов жизни и уровнями TSB через 72 часа. Чтобы избежать фатальных последствий позднего начала желтухи, AAP рекомендует всем новорожденным, выписанным менее чем через 48 часов после родов, наблюдать за медицинским работником в офисе, клинике или дома в течение 2–3 дней после выписки [3]. .

Имеющаяся литература показывает, что частота значительной гипербилирубинемии колеблется от 9% до 12% [8–10]. В нашем исследовании также частота значительной гипербилирубинемии составила 12%. Мужской пол является известным фактором риска гипербилирубинемии [6], но в нашем исследовании гипербилирубинемия была обнаружена у 61,1% (11 из 18 младенцев с гипербилирубинемией) младенцев женского пола и 38,8% (7 из 18 младенцев с гипербилирубинемией) младенцев мужского пола. Роды, индуцированные окситоцином, или кесарево сечение, как известно, повышают уровень билирубина у младенцев [11,12].Однако в нашем исследовании большее количество родов было вагинальным, а частота значительной гипербилирубинемии была преобладающей у младенцев, рожденных вагинально.

Alpay et al. Высказали мнение, что уровень TSB> 6 мг / дл в первые 24 часа жизни является предиктором значительной гипербилирубинемии в ближайшем будущем у всех доношенных новорожденных. В их исследовании из 206 новорожденных, у которых уровень TSB был ≥6 мг / дл в первый день жизни, у 54 (26,21%) развилась выраженная гипербилирубинемия. Напротив, 6 из 292 новорожденных (2.05%), у которых в первый день был уровень TSB <6 мг / дл, развилась значительная гипербилирубинемия [8]. Agarwal et al., Показали, что уровень TSB 6 мг / дл через 24 ± 6 часов жизни был предиктором для прогнозирования развития гипербилирубинемии. Автор сообщил, что у 21 (27,2%) из 77 (36,1%) младенцев с TSB> 6 мг / дл развилась последующая гипербилирубинемия, в то время как только у одного ребенка развилась последующая гипербилирубинемия среди 136 младенцев, у которых TSB был <6 мг / дл [9]. Рандев и др. Подтвердили, что оценка TSB в течение 24 часов после рождения может рассматриваться как надежный скрининговый тест для новорожденных, которые будут подвержены риску последующей гипербилирубинемии.Уровень TSB <6,4 мг / дл на 1-й день жизни несет минимальный риск последующей гипербилирубинемии [10]. У младенцев, несовместимых по системе ABO, уровни TSB через 6 часов жизни использовались для прогнозирования риска последующей гипербилирубинемии [13,14]. Процентильные зоны 35 ^-й и 90 ^-й, которые почти соответствуют уровням TSB 3,3 мг / дл и 6,5 мг / дл в течение 6 часов жизни, являются идеальными границами для прогнозирования риска последующей гипербилирубинемии [13]. Keerti et al., Показали, что уровень TSB> 2 мг / дл через 6 часов жизни как прогностическая ценность для риска последующей гипербилирубинемии [15].В нашем исследовании у новорожденных со значением TSB> 4,95 мг / дл в течение 6 часов жизни развилась значительная гипербилирубинемия через 72 часа жизни с чувствительностью 100% и специфичностью 89% (p = 0,0001), что было статистически значимым.

Заключение

Гипербилирубинемия — распространенная проблема в неонатальных отделениях. Повторная госпитализация из-за клинической желтухи значительна среди младенцев, выписанных рано после рождения. Несмотря на рекомендации AAP, трудно контролировать уровни TSB у младенцев с риском гипербилирубинемии.Хотя раннее обнаружение аномальных уровней TSB полезно для прогнозирования риска последующей гипербилирубинемии, не было единого мнения относительно того, каковы точные и непредвзятые уровни TSB в любое время после рождения. Исследователи использовали 24 часа в качестве самого раннего времени для получения значения TSB и порогового значения> 5 мг / дл в качестве предиктора риска последующей гипербилирубинемии. В нашем исследовании мы обнаружили, что значение TSB 4,95 мг / дл, полученное в течение 6 часов после жизни, с высокой степенью предсказания значимой гипербилирубинемии после 72 часов жизни с чувствительностью 100%, специфичностью 89%.Следовательно, было бы полезно обследовать младенцев на уровни TSB в течение 6 часов после рождения. Уровень TSB> 5 мг / дл в течение 6 часов после рождения может служить предиктором риска последующей гипербилирубинемии в ближайшем будущем.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Ссылки

[1] Мишра С., Агарвал Р., Деорари А.К., Пол В.К. Желтуха у новорожденных. Индийский J Paediatr. 2008. 75: 157–63. [PubMed] [Google Scholar] [2] Портер М.Л., Деннис Б.Л.Гипербилирубинемия у доношенных новорожденных. Я семейный врач. 2002. 65 (4): 599–607. [PubMed] [Google Scholar] [3] Американская педиатрическая академия и Подкомитет по гипербилрубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатр. 2004. 114 (1): 297–316. [PubMed] [Google Scholar] [4] Крамер Л.И. Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Am J Dis Child. 1969; 118: 454–58. [PubMed] [Google Scholar] [5] Пуппалавар П.В., Госвами К., Дхок А. Обзор «Эволюция методов оценки билирубина» J Dent Med Sci.2012; 1 (3): 17–28. [Google Scholar] [6] Баррингтон К.Дж., Шанкаран К. Комитет по вопросам плода и новорожденного Канадского педиатрического общества. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных. Педиатр детского здоровья. 2007; 12 (Приложение B): 1–12B. [Google Scholar] [7] Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность специфичного для часа перед выпиской билирубина в сыворотке крови для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия.1999; 103: 6–14. [PubMed] [Google Scholar] [8] Алпай Ф., Саричи С.У., Тосунчук Х.Д., Сердар М.А., Инанс Н., Гекчай Э. и др. Значение измерения билирубина в первый день для прогнозирования развития значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия. 2000; 106: 16А. [PubMed] [Google Scholar] [9] Агарвал Р., Каушал М., Пол В.К. и др. Ранняя неонатальная гипербилирубинемия с использованием уровня билирубина в сыворотке первого дня. Indian Paediatr. 2002; 39: 724–30. [PubMed] [Google Scholar] [10] Рандев С., Гровер Н.Прогнозирование неонатальной гипербилирубинемии с использованием уровней билирубина в сыворотке крови в первый день. Индийский J Paediatr. 2010; 77: 147–50. [PubMed] [Google Scholar] [11] Мурки С., Кумар П., Маджумдар С., Марваха Н., Наранг А. Факторы риска ядерной желтухи у доношенных детей с негемолитической желтухой. Индийская педиатрия. 2001; 38: 757–62. [PubMed] [Google Scholar] [12] Майзелс MJ. Неонатология, патофизиология и лечение новорожденных. 2-е изд. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкот; 1981. Желтуха новорожденных. В: Gleason, Ballard Eds; С. 473–554.[Google Scholar] [13] Sarici SU, Yurdakök M, Serdar MA, Oran O, Erdem G, Tekinalp G, et al. Раннее (через шесть часов) измерение билирубина в сыворотке полезно для прогнозирования развития значительной гипербилирубинемии и тяжелой гемолитической болезни ABO в выборочной популяции новорожденных с высоким риском и несовместимостью ABO. Педиатрия. 2002; 109: e53. [PubMed] [Google Scholar] [14] Стониене Д., Буйнаускене Дж., Маркуниене Э., Тамелиене Р., Кудревичене А. Значение диагностических тестов в прогнозировании гипербилирубинемии при несовместимости или несовместимости.Paediatr Res. 2011; 70: 735. [Google Scholar] [15] Кириети А.С., Шривидья Л. Роль оценки билирубина в сыворотке в первый день в прогнозировании значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Int J Res Dev Health. 2014. 2 (2): 58–69. [Google Scholar]

Гипербилирубинемия новорожденных (желтуха)

Желтуха встречается примерно у половины всех новорожденных. Хотя неонатальная гипербилирубинемия обычно является доброкачественным и физиологическим состоянием, очень высокие уровни билирубина возникают при определенных патологических состояниях и потенциально опасны для центральной нервной системы.

Метаболизм билирубина

Билирубин — продукт катаболизма гема. Гемоглобин эритроцитов составляет примерно 85% всего билирубина. У новорожденных нормальный уровень гемоглобина составляет 15-18 мг / дл. Скорость разрушения эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что приводит к высвобождению большего количества гемоглобина. Чрезмерные кровоподтеки от родовой травмы или аномальные скопления крови, такие как кефалогематома, могут еще больше увеличить скорость разрушения эритроцитов и образования билирубина.

Гем катаболизируется до неконъюгированного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе. Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в плазме и транспортируется связанным с альбумином в печень и конъюгируется с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах; конъюгация катализируется глюкуронилтрансферазой. Конъюгированный билирубин выделяется с желчью и попадает в двенадцатиперстную кишку. В тонкой кишке часть билирубина гидролизуется с образованием неконъюгированного билирубина и глюкуроновой кислоты. Большая часть неконъюгированного билирубина выводится с калом, но некоторая часть реабсорбируется и возвращается в печень для повторной конъюгации (энтерогепатическая циркуляция).

Уровень глюкуронилтрансферазы у новорожденного изначально низкий, и любое увеличение скорости образования билирубина может подавить способность к конъюгированию, что приводит к повышению уровня билирубина.

Токсичность билирубина

Когда уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови превышает связывающую способность альбумина, билирубин диффундирует в центральную нервную систему и может привести к необратимому неврологическому повреждению или смерти (билирубиновая энцефалопатия с ядерной желтухой).

Конъюгированный билирубин растворим в воде и не проникает в центральную нервную систему, поэтому он не может вызывать ядерную желтуху.

Такие факторы, как ацидоз и гипоальбуминемия, могут снижать способность альбумина связываться с конъюгированным билирубином. Конкретный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке, который приводит к ядерной желтухе, неизвестен, но для доношенных детей он традиционно определяется как концентрация 20 мг / дл. У младенца с низкой массой тела при рождении этот уровень пропорционально ниже.

Дополнительная информация о желтухе

Физиологическая (непатологическая) гипербилирубинемия

Наиболее частой причиной желтухи новорожденных является физиологическая гипербилирубинемия.

У доношенных детей физиологическая гипербилирубинемия появляется примерно в двухдневном возрасте, достигает пика при 10–12 мг / дл через три-четыре дня и исчезает через четыре-семь дней. У младенцев с низкой массой тела при рождении наблюдается усиленная и длительная физиологическая гипербилирубинемия, которая может сохраняться от 10 до 14 дней.

Патологическая гипербилирубинемия

Следующие сценарии предполагают патологическую гипербилирубинемию:

Клиническая желтуха в течение первых 24 часов жизни.
Общий билирубин в сыворотке более 12 мг / дл у доношенных детей.
Клиническая желтуха, сохраняющаяся у доношенных детей более 10 дней.

Патологическая гипербилирубинемия может быть результатом перепроизводства или недостаточной секреции билирубина, а иногда и их комбинации.

toc | вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница

Желтуха у новорожденных (гипербилирубинемия) | HealthLink BC

Обзор темы

Что такое желтуха у новорожденных?

Желтуха — это желтый оттенок кожи новорожденного и белой части глаз. Это признак того, что в крови ребенка слишком много билирубина. Слово, обозначающее наличие слишком большого количества билирубина в крови, — это гипербилирубинемия (скажем, «hy-per-bil-ih-roo-bih-NEE-mee-uh»).

Желтуха обычно появляется в первые 5 дней жизни.Младенцев, рожденных в Канаде, обычно проверяют на желтуху в течение 72 часов после рождения. Если у вашего ребенка есть риск развития желтухи, врач может назначить дополнительное обследование.

У большинства детей желтуха легкая. Обычно оно улучшается или проходит само по себе в течение недели или двух, не вызывая проблем. Но к желтухе нужно относиться серьезно. В редких случаях, если уровень билирубина остается высоким и не лечить, это может вызвать повреждение мозга, называемое ядерной желтухой. Это может привести к серьезным проблемам на всю жизнь.

Что вызывает желтуху у новорожденных?

Желтуха возникает из-за того, что в организме вашего ребенка больше билирубина, чем он может избавиться. Билирубин — это вещество желтого цвета, которое образуется при расщеплении старых красных кровяных телец. Он покидает организм с мочой и калом. Когда вы беременны, ваше тело выводит билирубин из организма ребенка через плаценту. После рождения организм ребенка должен избавиться от билирубина самостоятельно.

В большинстве случаев у младенцев наблюдается так называемая физиологическая желтуха.Это происходит потому, что их органы еще не могут хорошо избавиться от избыточного билирубина. Этот тип желтухи обычно появляется примерно через 24 часа после рождения. Он ухудшается до третьего или четвертого дня, а затем проходит примерно через неделю.

В редких случаях желтуха может быть вызвана другими причинами, такими как инфекция, проблема с пищеварительной системой ребенка или проблема с группами крови матери и ребенка (резус-несовместимость). У вашего ребенка может быть одна из этих проблем, если желтуха появляется менее чем через день после рождения.

Каковы симптомы?

Если у новорожденного желтуха, его или ее кожа и белая часть глаз будут желтыми. Желтый цвет сначала проявляется на лице и груди ребенка, обычно через 1–5 дней после рождения.

Ребенок с высоким уровнем билирубина может:

Желтеть больше.
Будьте вялыми и не сосите хорошо.
Будьте капризными или нервными.
Выгните спину.
Плачьте пронзительно.

Высокий уровень билирубина может быть опасен.Обязательно сразу же обратитесь к врачу, если у вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов.

Как диагностируют желтуху у новорожденных?

Врач вашего ребенка проведет медицинский осмотр и задаст вам вопросы о вашем здоровье и здоровье вашего ребенка. Например, врач может спросить, есть ли у вас и вашего ребенка разные группы крови.

Врач может приложить устройство к коже ребенка, чтобы проверить уровень билирубина у ребенка. Чтобы узнать, нуждается ли ваш ребенок в лечении, может быть проведен анализ крови на билирубин.

Могут потребоваться дополнительные анализы, если врач считает, что проблема со здоровьем вызывает слишком много билирубина в крови.

Как лечится?

Вашему ребенку потребуется лечение, если уровень билирубина выше нормы для новорожденных. Его или ее поместят под специальный свет, чтобы вылечить желтуху. Это называется фототерапией. Кожа поглощает свет, который изменяет билирубин, так что организму легче от него избавиться. Лечение обычно проводится в стационаре.Но младенцев иногда лечат дома.

Не пытайтесь лечить желтуху, помещая ребенка на солнце или возле окна. Для безопасного лечения желтухи всегда необходимо специальное освещение и контролируемое окружение.

Если желтуха была вызвана проблемой со здоровьем, вашему ребенку может потребоваться другое лечение. Например, ребенку с тяжелой желтухой, вызванной несовместимостью резус-фактора, может потребоваться переливание крови.

Как вы можете помочь своему ребенку?

Если у вашего ребенка желтуха, вы должны сыграть важную роль.

Внимательно осматривайте кожу ребенка 2 раза в день, чтобы убедиться, что цвет возвращается к нормальному. Если у вашего ребенка темная кожа, посмотрите на белую часть глаз.
Возьмите ребенка на контрольное обследование, рекомендованное врачом.
Позвоните своему врачу, если желтый цвет станет ярче после того, как вашему ребенку исполнится 3 дня.

Лучшее, что вы можете сделать для уменьшения желтухи, — это следить за тем, чтобы ваш ребенок ел достаточно. Это поможет организму вашего ребенка избавиться от лишнего билирубина.

Если вы кормите грудью, кормите ребенка примерно 8–12 раз каждые 24 часа.
Если вы кормите ребенка из бутылочки, придерживайтесь своего графика (обычно от 6 до 10 кормлений каждые 24 часа).

Если вы не уверены, что ваш ребенок получает достаточно молока, обратитесь за помощью к своему врачу, медсестре или консультанту по грудному вскармливанию.

Нормальный уровень билирубина у новорожденных и способы лечения желтухи

Билирубин — это желтоватый пигмент, содержащийся в кале и крови.Высокий уровень билирубина в крови сделает вашу кожу бледной, а белки глаз пожелтеют. Состояние называется желтухой. Старые клетки крови разрушаются, что совершенно нормально, и после этого остается желтый пигмент, называемый билирубином. Он попадает в печень, а затем попадает в желчный проток. Он остается в желчном пузыре, откуда попадает в тонкий кишечник в виде желчи для переваривания жиров. Избыток билирубина выводится с калом.

Каков нормальный уровень билирубина у новорожденных?

Нормальный уровень билирубина обычно ниже 5 мг / дл, но у большинства новорожденных он выше 5 мг / дл и у них при рождении появляется желтуха.Это происходит потому, что кровь у новорожденных распадается так же, как и у взрослых, но у новорожденных печень относительно незрелая. Их неспособность избавиться от избыточного билирубина приводит к желтухе.

Как проверить уровень билирубина у новорожденных

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка желтуха, вам необходимо сдать его / ее на анализ крови. Тест включает использование устройства, называемого билирубинометром, которое освещает кожу вашего ребенка, чтобы вычислить уровень билирубина.Он анализирует, как кожа поглощает свет. Также можно сделать анализ крови, который включает укол иглой в пятку вашего ребенка, чтобы взять образец.

Билирубинометр — более безопасный способ проверить желтуху у младенцев. Им может потребоваться анализ крови, если у них разовьется желтуха в течение первых 24 часов после рождения. Затем ваш врач сравнит результаты с нормальным уровнем билирубина у новорожденных, чтобы решить, необходимо ли какое-либо лечение.

Вредна ли желтуха новорожденных?

Желтуха новорожденных в большинстве случаев обычно не опасна, потому что это только физиологическая желтуха.Это происходит потому, что органы ребенка еще не полностью развиты. Этот тип желтухи обычно усиливается до третьего или четвертого дня рождения, но пройдет примерно через неделю.

Иногда желтуха не проходит через пару недель, а уровень билирубина продолжает расти. Это состояние называется ядерной желтухой, и оно может повредить мозг. Однако он хорошо поддается лечению.

Желтуху у детей могут вызывать и другие факторы, например, проблемы с пищеварительной системой или инфекция.Любое несовпадение крови мамы с кровью ребенка (резус-несовместимость) также может вызвать желтуху.

Вот еще немного информации о том, когда новорожденным с желтухой может потребоваться лечение.

TSB (мг / дл)	Наличие гипербилирубинемии		Всего
TSB (мг / дл)	Да	Нет	Всего
2,6-4,0	6 9057 9057 9057 -5,5	5	65	70
> 5,6	13	3	16
Всего	18	132	150

Уровни билирубина	Возраст
10 мг или выше	Менее 24 часов
15 мг или выше	Между 24 и 48 часами
18 мг или выше	Между 49 и 72 часами
20 мг или выше	Старше 72 часов

Как помочь восстановить нормальный уровень билирубина у новорожденных?

Вашему ребенку потребуется лечение, если уровень билирубина выше нормы для новорожденных.Его или ее поместят под флуоресцентный свет, чтобы вылечить желтуху. Это называется фототерапией. Кожа поглощает свет, который изменяет билирубин, так что организму легче от него избавиться. Лечение обычно проводится в стационаре. Но младенцев иногда лечат дома.

Как вы можете помочь своему ребенку?

Чтобы помочь ребенку с желтухой, нужно помнить о нескольких вещах. Например, проверяйте цвет кожи вашего ребенка два раза в день, чтобы убедиться, что он нормализуется.Проверьте глаза вашего ребенка, чтобы убедиться, что белая часть глаз становится нормальной. Немедленно обратитесь к врачу, если вы чувствуете, что желтый цвет становится ярче после того, как вашему ребенку исполнится 3 дня.

Более того, вы должны кормить ребенка не менее 8-10 раз в день, то есть когда вы кормите грудью. Чем больше ваш ребенок ест, тем легче ему / ей избавиться от лишнего билирубина. Если вы кормите ребенка из бутылочки, вам следует придерживаться 6-10 кормлений в день.

Можно ли предотвратить желтуху у новорожденных?

Желтуха некоторой степени у новорожденных обычно является нормальным явлением, и ее невозможно предотвратить.Правильное кормление ребенка — лучший способ предотвратить ухудшение ситуации. Кроме того, беременным следует сдать кровь на анализ для выявления необычных антител. Важно внимательно следить за своим ребенком в течение первой недели или около того, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.

Ваш ребенок, желтуха и фототерапия

Ваш ребенок, желтуха и фототерапия

Что такое желтуха?

Желтуха обычная, временная.и обычно безвредное состояние у новорожденных. Он поражает как доношенных, так и недоношенных детей, обычно появляясь в течение первой недели жизни ребенка.

Желтуха возникает, когда в крови накапливается естественное вещество, называемое билирубином . Билирубин — это оранжево-красный пигмент крови. Билирубин вырабатывается при нормальном расщеплении красных кровяных телец. Низкий уровень билирубина в крови — это нормально. Когда билирубин начинает накапливаться, он откладывается на жировой ткани под кожей, в результате чего кожа и белки глаз ребенка становятся желтыми.

Каковы причины желтухи?

Желтуха может быть вызвана несколькими различными проблемами:

Физиологическая желтуха: Это наиболее частая причина желтухи новорожденных, которая встречается более чем у 50% детей. Поскольку у ребенка незрелая печень, билирубин перерабатывается медленнее. Желтуха впервые появляется в возрасте 2–3 дней. Обычно он исчезает в возрасте 1-2 недель, а уровни билирубина безвредны.
Желтуха при грудном вскармливании: Желтуха при кормлении грудью может возникнуть, когда ваш ребенок не пьет достаточно грудного молока. Встречается у 5-10% новорожденных. Симптомы желтухи аналогичны симптомам физиологической желтухи, только более выражены. Желтуха указывает на необходимость помощи при кормлении грудью.
Желтуха грудного молока: Желтуха грудного молока встречается у 1–2% детей, находящихся на грудном вскармливании. Это вызвано особым веществом, которое некоторые матери выделяют в молоке.Это вещество заставляет кишечник вашего ребенка всасывать больше билирубина обратно в организм, чем обычно. Этот тип желтухи начинается в возрасте от 4 до 7 дней. Это может длиться от 3 до 10 недель. Это не вредно.
Несовместимость групп крови (проблемы с резус-фактором или ABO): Если у ребенка и матери разные группы крови, иногда мать вырабатывает антитела, которые разрушают эритроциты новорожденного. Это вызывает внезапное накопление билирубина в крови ребенка. Этот серьезный тип желтухи обычно начинается в первые 24 часа жизни.Проблемы с резус-фактором раньше вызывали наиболее тяжелую форму желтухи. Однако теперь их можно предотвратить, если матери сделают инъекцию RhoGAM в течение 72 часов после родов. Это не дает ей вырабатывать антитела, которые могут представлять опасность для других детей, которые у нее будут в будущем

Что такое лечение?

Высокий уровень билирубина в крови называется гипербилирубинемией. Эти высокие уровни могут быть опасны для ребенка. Важно периодически брать пробы крови для проверки уровня билирубина и, при необходимости, для лечения желтухи, чтобы обеспечить здоровое развитие вашего ребенка. Кормление ребенка каждые 2–3 часа рекомендуется для снижения уровня желтухи. Если вы кормите грудью, ваш педиатр может порекомендовать дополнительный прием (например, смесью из чашки, кормушки или бутылочки), если билирубин не снижается при частом кормлении. Фототерапия с бикини или без него — наиболее распространенная форма лечения желтухи. Это лечение используется в течение нескольких дней, пока печень не станет достаточно зрелой, чтобы самостоятельно обрабатывать билирубин.

Что такое фототерапия?

Некоторая нормальная желтуха исчезнет в течение недели или двух без лечения. Другим младенцам потребуется лечение из-за тяжести желтухи, ее причины или возраста ребенка, когда желтуха появляется.

Фототерапия (светотерапия) — это процесс использования света для удаления билирубина из крови. Кожа и кровь вашего ребенка поглощают эти световые волны. Эти световые волны поглощаются кожей и кровью вашего ребенка и превращают билирубин в продукты, которые могут проходить через его систему.

Уже более 30 лет лечение фототерапией в больнице осуществляется с помощью ряда светильников или прожектора, подвешенного на некотором расстоянии от ребенка. Это обеспечит свет, падающий прямо на раздетого ребенка (с подгузником), глаза которого нуждаются в защите от света с помощью мягких повязок на глаза. Сегодня достижения в области технологий привели к созданию новой системы фототерапии, которая обеспечивает эффективное лечение без неудобств обычного фототерапевтического лечения.

Есть ли побочные эффекты при использовании фототерапии?

У младенцев, получающих лечение фототерапией любого типа, будут частые и жидкие испражнения, которые иногда имеют зеленоватый оттенок. Это нормально, поскольку таким образом организм выводит билирубин. Это будет временно и должно прекратиться после завершения лечения. Обратитесь к врачу, если он не исчезнет после завершения лечения.

Что такое BiliBlanket?

Ваш врач может назначить biliblanket в качестве альтернативного и / или дополнительного лечения желтухи вашего ребенка.Эта система использует волоконную оптику и представляет собой передовую технологию фототерапевтического лечения, проводимого в больнице или дома.

Одеяло biliblanket обеспечивает максимальный уровень терапевтического света, доступного для лечения вашего ребенка. Эта форма света также встречается в солнечном свете. Сила света от билибланкета примерно такая же, как и в тени в солнечный день, но он более безопасен, поскольку билибланкет отфильтровывает потенциально вредную ультрафиолетовую и инфракрасную энергию.

Прокладка из тканых волокон используется для переноса света от источника света к вашему ребенку. Эту покрытую волоконно-оптическую подушечку прикладывают непосредственно к ребенку, чтобы кожа была освещена светом. Поглощение этого света приводит к выведению билирубина.

Biliblanket можно использовать 24 часа в сутки для непрерывного лечения, если это предписано врачом. Кровь может быть взята и проанализирована во время лечения, чтобы проверить уровни билирубина и определить, когда они достигаются нормальными уровнями и когда фототерапия больше не требуется.

С помощью этой удобной формы фототерапии вашего ребенка можно одевать, одевать, держать на руках и кормить во время лечения.

Может ли мой ребенок спать на бикини?

Да. В вашей больнице будет составлен график лечения вашего ребенка. Тем не менее, biliblanket можно использовать 24 часа в сутки столько, сколько необходимо.

Почему кожа моего ребенка обесцвечивается или покраснела там, где подушечка biliblanket контактировала с кожей?

Кожа, непосредственно контактирующая с подушечкой, является первой областью, где разрушается билирубин.Этот процесс поломки не вреден; Фактически, это способствует лечению вашего ребенка и заставляет эту часть кожи вернуться к своему нормальному цвету. По мере продолжения процесса лечения билирубин удаляется из крови и остальной кожи. Когда уровень билирубина снизится до приемлемого уровня, кожа всего вашего ребенка вернется к своему нормальному цвету.

Будет ли мой ребенок вращаться на подушечке, чтобы обработать всю его / ее кожу?

Нет, только небольшая часть билирубина находится в жировой ткани кожи.Большая часть билирубина находится в крови. Циркуляция крови приведет билирубин к освещенной области, где он будет разрушен.

Важно, чтобы ровная освещенная область покрытой подушечкой — область без надписи — всегда прилегала к коже ребенка во время лечения. Затем поверх системы можно надеть одежду.

Как долго билибланкет будет использоваться на моем ребенке?

Продолжительность фототерапевтического лечения варьируется от одного ребенка к другому, поскольку состояние каждого ребенка индивидуально.Ваш лечащий врач назначит время, в течение которого ваш ребенок будет находиться на одеяле каждый день.

Большинство младенцев проходят курс фототерапии в течение нескольких дней. Уровень билирубина у вашего ребенка будет проверяться во время лечения, обычно с помощью небольшого образца крови, взятого из пятки ребенка. Эти тесты позволят определить, когда будет достигнут нормальный уровень билирубина и когда в фототерапии больше не будет необходимости.

Рассмотрено Комитетом по уходу за новорожденными UMHS, май 2005 г.

Темы о здоровье от А до Я, сайты по теме:
Что можно и чего нельзя делать от Bili-blanket

У всех младенцев повышается уровень билирубина в сыворотке (SBR) до более высокого уровня. или в меньшей степени, в первую неделю жизни.Это связано с увеличением производства (ускоренное разрушение красных кровяных телец), уменьшение удаления (преходящая печень ферментативная недостаточность) и повышенная реабсорбция (энтерогепатическая циркуляция). Например, используя данные Gartner ¹ , средний SBR для нормальных детей в течение первой недели представлен как синяя линия на графике ниже.

Однако, когда у ребенка действительно возникает желтуха, возникает общая дилемма. на каком уровне SBR вмешиваться.На решение влияет то, ребенок доношен или недоношен, здоров или болен, наличие или отсутствие крови факторы, предрасполагающие к гипербилирубинемии. Для хорошего справочного материала см. эти статьи ^{2, 3
, 4, 5}

Заболеваемость и факторы риска:

Практически у всех младенцев наблюдается кратковременное повышение SBR, но только около 50% явно желтушный. Это зависит от расы, люди азиатского происхождения имеют более высокая заболеваемость.

Клинически полезно классифицировать желтуху по возрасту ребенок, когда он / она становится заметно желтухой.

Ранний (1-2 дни) — нечасто
Нормальный (3-10 дни) — очень часто
- Несложный
- Сложный — см. Ниже
Поздно (дни 14+)

Факторы, которые могут усугубить физиологическую желтуху у данного ребенка, включают:

недоношенность
синяк
кефалогематома
полицитемия
задержка прохождения мекония
грудное вскармливание
определенные этнические группы, особенно китайцы

Последствия:

Тяжелая желтуха

Определение тяжелой желтухи зависит от клинической ситуации:
1. Доношенные без осложнений> 450
2. Дети с гемолитической желтухой — см. Желтуха — гемолитический
3. Недоношенные дети — в зависимости от срока беременности — см. Ниже
Kernicterus (билирубиновая энцефалопатия).Этот клинический синдром включает гипертонию, прогрессирующую в оптистотонию, судороги и может привести до смерти. На вскрытии у таких младенцев обнаруживаются признаки окрашивания билирубином. базальной гангии.
Поздние последствия ядерной желтухи . К ним относятся нейросенсорный слух. нарушения и церебральный паралич, часто с атаксией и хориоатетозом.

Если у ребенка развивается тяжелая желтуха, возникает риск развития ядерной желтухи. увеличивается на следующее:

ацидоз
препараты, вытесняющие билирубин из альбумина (особенно.сульфаниламиды и родственные соединения)
Гипоальбуминемия

Поздние эффекты умеренной желтухи у крайне недоношенных новорожденных неизвестны, хотя общепризнано, что они подвержены большему риску, чем доношенные новорожденные с таким же уровнем SBR.

Расследования:

1. Клиническая оценка

Правило Крамера

⁶

Вместо того, чтобы оценивать уровень желтухи, просто наблюдая за цветом кожи ребенка, можно использовать цефалокаудальную прогрессию желтухи.Крамер обратил внимание на наблюдение, что желтуха начинается с головы и распространяется к ступням при повышении уровня. Это полезно при принятии решения о том, нужно ли ребенку измерять SBR. Крамер разделил младенец на 5 зон, диапазон SBR, связанный с переходом в зоны, следующий:

Зона	1	2	3	4	5
SBR (мкмоль / л)	100	150	200	250	> 250

2.Чрескожная билирубинометрия

С января 2006 года чрескожная билирубинометрия стала методом первой линии для скрининга желтухи у доношенных детей. Политика, регулирующая использование этой технологии, определяет обстоятельства, при которых показания глюкометра определяют, показан ли анализ крови на желтуху. Это приводит к тому, что ранее не требовалось около 50% анализов крови.

Билирубинометры еще не прошли удовлетворительную аттестацию для недоношенных детей, поэтому в настоящее время их исследование желтухи все еще зависит от анализа крови.Дальнейшие исследования по использованию этих глюкометров для недоношенных детей в нашем отделении продолжаются.

3. Всего SBR

Хотя это косвенный показатель риска, общий SBR продолжает оставаться «золотым стандартом» для принятия решения о том, требует ли желтуха ребенка вмешательства. «Свободный» билирубин можно измерить, но это технически сложно и обычно доступно только в исследовательских условиях. К сожалению, неизвестно, какой уровень SBR безопасен для данного ребенка.Убедительные случаи ядерной желтухи у доношенных детей с неосложненной физиологической желтухой встречаются крайне редко.

В случае недоношенных детей следует проявлять большую осторожность. Опять же, безопасный уровень никогда не определялся, и из патологоанатомических данных ясно, что эти дети подвержены риску ядерной желтухи при более низких уровнях SBR.

3. Прочие исследования

Они зависят от дня начала и клинических признаков.

Раннее начало (1/2 дня)

Групповой тест и тест Кумбса — исключить гемолитическую желтуху
Полный анализ крови и мазок — могут выявить сфероциты с гемолизом

Нормальное начало (3-8 день)

Экран G6PD (подумайте, если мужчина и соответствующая этническая группа)
экран сепсиса, если указано
галактоземия — проверьте скрининг новорожденных, выделите субстанцию, снижающую уровень мочеиспускания, остерегайтесь сопутствующего грамотрицательного сепсиса
Полный анализ крови и мазок — могут выявить сфероциты или септические изменения

Позднее начало (2-4 недели)

конъюгированный SBR — при повышенном подозрении на заболевание печени — для дальнейших исследований см. Конъюгированная желтуха
Полный анализ крови и мазок — могут выявить септические изменения
Функциональные тесты щитовидной железы: высокий уровень ТТГ и низкий уровень Т4 — подозрение на гипотиреоз; низкий ТТГ и низкий T4 — подозрение на гипопитуитаризм

Большинство учреждений имеют собственные карты, в которых определены уровни для начала фототерапии или обменного переливания крови в соответствии с беременность и / или этиология.Ни одна диаграмма не считается «правильной», и на практике очевидны большие различия. Американская педиатрическая академия недавно выпустила руководство по лечению желтухи, но только для доношенные и недоношенные новорожденные. ⁷ При отсутствии общего согласия мы разработали следующие диаграммы после обзора имеющихся доказательств:

Вмешательства:

Если в ходе вышеперечисленных исследований была выявлена основная патологическая причина, то очевидно, что на это следует обратить внимание. соответственно.Управляйте компонентом желтухи следующим образом:

1. Фототерапия

В большом многоцентровом РКИ было показано, что фототерапия является безопасным и эффективным методом снижения SBR. уровень. ⁸ Следующая таблица показывает уровень SBR для данного дня жизни и гестационный возраст, при котором начать фототерапию у лунок ребенка с неосложненной желтухой .

Тем не менее, при любой беременности рассмотрите возможность начала фототерапии на более низких уровнях, когда младенцы подвергаются повышенному риску из-за таких факторов, как вентиляция (более низкий pH), низкий уровень альбумина, несколько лекарств, которые могут конкурировать за связывание билирубина, синяки и / или цефалогематомы и сепсис.Руководство AAP ⁷ дает некоторые рекомендации относительно более низких уровней оценки. к уровню риска для доношенных и недоношенных детей, но никаких рекомендаций для младенцев менее 35 недель. Поэтому решение о том, насколько ниже начало должно производиться дежурным консультантом с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Резюме для здоровых доношенных детей:

День жизни	1	2	3	4	5
SBR	200	260	320	350	360

Примечание: Для более быстрого ответа у младенцев с уровнями SBR в верхний диапазон, используйте «двойные огни», т. е. билибланкет снизу и один или два огонька сверху.Одеяла не очень эффективны на установка низкой мощности, и этого следует избегать ⁹ . Их продукция должна пройти периодическую проверку.

2. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

Было показано

ВВИГ в сочетании с фототерапией по сравнению с одной фототерапией. в рандомизированных контролируемых исследованиях для значительного снижения максимального уровня билирубина в сыворотке и необходимость обменного переливания крови у младенцев с изоиммунной гемолитической желтухой ¹⁰.См. Гемолитическая желтуха

3. Обменное переливание крови

Подробную информацию о процедуре см. В медицинском и уход руководящие указания.

Эта процедура удаляет билирубин, удаляет гемолитические антитела и корректирует анемия. Очень редко требуется обмен без резуса. болезнь или G6PD. Крайне недоношенным новорожденным иногда требуется срочный обмен когда их уровень становится опасно высоким, имея в виду, что «безопасные» уровни не определены для таких младенцев.В то же время крайне недоношенные дети очень чувствительны к фототерапии.

Показаний к обмену:

1. Гемолитическая желтуха

Информацию о резус-болезни и других гемолитических состояниях см. Гемолитическая желтуха .

2. Негемолитическая желтуха

Для доношенных и недоношенных детей после 4-го дня в рекомендациях AAP рекомендованы уровни обмена для более низкого риска (428), среднего риска (376) и более высокого риска (325).⁷ Это однако не дает рекомендаций для младенцев

GA (недели)	SBR
<27	250 мкмоль / л
28-32	300
33-37	380
> 37	450

ПРИМЕЧАНИЕ: Повышенный ацидоз увеличивает риск отложения билирубина в мозг.Если газы крови указывают на усиление ацидоза, тогда вентиляция рекомендуется лечение бикарбонатом. Если билирубин очень высокий, острая вероятна энцефалопатия и обычно присутствует гиповентиляция.

4. Мезопорфорин олово

Это вещество действует путем ингибирования гемоглобиноксидазы и, таким образом, снижения выработки билирубина. Хотя это кажется многообещающим достижением, разочаровывающая нехватка качественных данных для поддержки его использования. Он был предметом Кокрановского обзора ¹², в котором сделан вывод о том, что его использование не оправдано на основании имеющихся данных.

5. Прочие мероприятия

Хотя эти стратегии кажутся биологически правдоподобными, они не получили широкого распространения. использовал. Помимо редкого использования фенобарбитона при тяжелых случаях конъюгированного желтуха, в настоящее время в этом питомнике нет сотрудников.

Улучшение функции печени: Фенобарбитон (индуцирует ферменты)
Уменьшение энтерогепатической циркуляции: Агар, активированный уголь, и т.п. (секвестр билирубина в кишечнике)
Прерывание грудного вскармливания: Хотя есть некоторые наблюдения данные, связывающие грудное вскармливание с более высоким ранним уровнем билирубина нет доказательств того, что прерывание грудного вскармливания эффективно для снижения билирубина уровень. Такая практика может иметь серьезный потенциальный вред с точки зрения вмешательства с установлением лактации или подрывом материнского доверия к ее способность успешно кормить грудью.¹¹

Грудь Молочная желтуха

Это происходит нечасто, достигает пика на 2-й или 3-й неделе и может сохраняться. на умеренно высоких уровнях в течение 3-4 недель, прежде чем медленно снижаться. Это диагностика исключения. У здорового младенца это считается доброкачественным состояние. Если кормление грудным молоком прекращается, уровень билирубина в сыворотке обычно падает, однако это будет очень редко. Потенциальный вред прекращения грудного вскармливания перевесит любые риски легкой или умеренной гипербилирубинемия.Этиология неизвестна, но есть некоторые подтверждения. как гормональный фактор в молоке, действующий на метаболизм в печени младенца, и фермент (липаза), способствующий всасыванию билирубина в кишечнике.

Ключевые моменты

Список литературы

1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Развитие билирубина транспорт и метаболизм у новорожденных макак-резусов. J Pediatr 1977; 90: 513-531

2.Ньюман ТБ, Майзелс MJ. Оценка и лечение желтухи в срок Новорожденный: более добрый и нежный подход. Педиатрия 1992; 89: 809-818

3. Ньюман ТБ, Майзелс MJ. Повреждает ли гипербилирунинемия мозг здорового человека? доношенные младенцы? Clin Perinatol. 1990; 17: 331-358

4. Вачко Ю.Ф., Оски Ф.А. Kernicterus у недоношенных новорожденных: прошлое, настоящее и Будущее. Педиатрия 1992; 90: 707-715

5.Dodd KL. Неонатальная желтуха — легкое прикосновение. Arch Dis Child 1993; 68: 529-533

6. Крамер Л.И. Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Амер Дж. Дис Детский . 1969; 118: 454-458.

7. Американская педиатрическая академия, Подкомитет по гипербилирубинемии. Управление гипербилирубинемия у новорожденного на сроке гестации 35 и более недель. Педиатрия. 2004; 114: 297-316

8.Браун А.К., Ким М.Х., Ву ПИК, Брылаа Д.А. Эффективность фототерапии в профилактике и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия 1985; 75 (Доп.): 393-400

9. Тан К.Л. Эффективность двунаправленной оптоволоконной фототерапии для новорожденных Гипербилирубинемия. Электронные страницы педиатрии 1997; 99: Май, e13.

10. Алкок Г.С., Лили Х. Инфузия иммуноглобулина для лечения изоиммунной гемолитической желтухи у новорожденных.(Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека, , , выпуск 2, , 2003.