После кесарева сечения сколько нельзя беременеть: Беременность после кесарева

Содержание

Беременность и кесерово | perinatal-kbr

Сейчас такое время, когда наблюдается определенный «беби бум». Мама, не успев родить одного ребенка, снова беременна и готова подарить своему супругу еще одного малыша. Невероятно? Но это происходит довольно часто. Кто-то как можно скорее хочет расширить семью, кто-то просто мечтает иметь много детей, у кого-то возраст поджимает. Дети – это радость в жизни, ценный дар с небес. Но все же стоит ли так быстро беременеть после первых родов, особенно если первые роды происходили при помощи кесарева сечения? Рассмотрим этот вопрос подробно и развернуто.

Данный вопрос очень серьезен, поэтому нужно подойти к нему со всей ответственностью. Прежде чем принимать решение необходимо взвесить все «плюсы» и «минусы». На вторую беременность оказывает влияние ряд факторов, которые нужно учесть. После данной операции на матке, безусловно, останется рубец и если неправильно подойти к планированию второй беременности, то может случиться катастрофа – мама и ребенок погибнут. Но если подойти ко всему серьезно и не спешить, то все получится. Врачи настоятельно советуют не беременеть после операции «кесарева» как минимум два года. Установлено, что в течение всего этого времени формируется ткань рубца. Перед второй беременностью необходимо пройти УЗИ, для того, чтобы увидеть состояние внутреннего шва. Только по результатам УЗИ-контроля врач сможет реально оценить состояние рубца на матке, проверить, нет ли спаек и выявить другие опасные факторы. Так же очень важно как протекала первая беременность у женщины, нет ли у нее хронических и наследственных заболеваний. Только взвесив все результаты исследований, и оценив физическое состояние матери, врач сможет вынести вердикт по планированию второй беременности. Дать необходимые рекомендации и предупредить о возможном риске. Кроме этого существуют другие способы обследований рубца на матке. Лучше всего – пройти все.

• Гистероскопия – данная процедура проводится при помощи эндоскопа, который осторожно внедряют в полость матки. Такую процедуру проводят, как минимум, через год после кесарева сечения.

• Гистерография – при данной процедуре в матку впрыскивают контрастное вещество, а потом делают рентгеновские снимки, как в прямой проекции, так и в боковой.

Самый хороший результат, если на снимках и при других исследованиях рубец, практически, незаметен. Это говорит о том, что ткань полностью восстановилась. Так же врачи обращают внимание на то, из какой ткани сформировался рубец. Если из соединительной ткани, то это очень плохо. Беременность при рубце из данной ткани очень опасна для жизни, как женщины, так и ребенка. Самый лучший вариант, чтобы ткань рубца состояла полностью из мышечной ткани. 

Кроме всего, женщине нужно морально приготовиться к тому, что ей не будет позволено очень многое. Важно беречь себя на протяжении всего периода вынашивания. Ни в коем случае не носить тяжестей, не поднимать первого ребенка на руки и особо не активничать. При любых болях в области живота, даже при малейших кровотечениях немедленно обращаться за медицинской помощью. То есть нужно приготовиться к тому, что придется «беречься» и жалеть себя. Из этого всего следует, что вторая беременность должна быть запланированной, не случайной. Не стоит относиться к этому легкомысленно, как бы ни хотелось скорее завести второго ребенка. Помните, что планы прилежного всегда вознаграждаются, а глупые почти всегда наступают на «грабли». Тем более что в данном случае на кону стоит две жизни. Только разумный подход и здравый смысл помогут в таком важном деле.

Когда после кесарева сечения снова можно беременеть

Беременность – незабываемое время. После того, когда вы уже родили, вы можете начать скучать по этому периоду и, возможно, захотите снова забеременеть как можно скорее. Но в случае кесарева сечения вам, возможно, придется подождать дольше, чем после вагинальных родов, прежде чем планировать следующего ребенка. Иногда повторная беременность после КС может и вовсе наступить неожиданно.

В этой статье вы узнаете ответ на вопрос, как скоро  можно планировать беременность после кесарева сечения.

Врачи обычно рекомендуют существенный промежуток времени между двумя родами, особенно если у вас было кесарево сечение. Читайте дальше, чтобы узнать причины, стоящие за этим, и мы расскажем вам о необходимом временном интервале, о рисках, связанных с тем, что этот промежуток будет слишком короткий.

После кесарева сечения перед планированием новой беременности хорошо подождать не менее полугода. В отчете Всемирной организации здравоохранения рекомендуется промежуток в 24 месяца, чтобы снизить риск неблагоприятных исходов для матери и ребенка. Данная рекомендация подходит как для кесарева сечения, так и для вагинальных родов. Этого времени будет достаточно для восстановления женщины.

Кроме того, если вы забеременели менее чем через шесть месяцев после кесарева сечения, у вас может быть более высокий риск разрыва матки в случае естественных родов после кесарева сечения. Кроме того, больший интервал времени между беременностями даст вам время для образования более глубокой связи между вами и вашим ребенком и заботы о нем.

Однако планирование вашей следующей беременности – это личное решение, которое вы, возможно, захотите обсудить с вашим партнером и врачом в зависимости от вашего здоровья.

КТГ при беременности: что это за метод и для чего он используется

Почему после кесарева сечения необходим временной интервал для следующей беременности?

Женскому организму требуется больше времени для восстановления после кесарева сечения, чем после естественных родов.

УЗИ после кесарева сечения позволят следить за заживлением рубца на матке

Вот почему вам нужен интервал времени после КС

  • Кесарево сечение является большой операцией на брюшной полости, и время восстановления варьируется от одной женщины к другой. Чем больше времени у вас будет на выздоровление, тем меньше будет шансов каких-либо осложнений во время ваших следующих родов.
  • Если у вас были осложнения на ранних сроках беременности, вы тоже можете подождать, прежде чем планировать следующего ребенка.
  • Ваше тело теряет много питательных веществ при родах через кесарево сечение; поэтому для их восполнения нужно время.
  • На практике после КС вам будет труднее заботиться о себе, а также о своем ребенке.
  • Вы также можете быть подвержены определенным рискам для здоровья, если забеременеете сразу после кесарева сечения.

Какие риски связаны с беременностью вскоре после кесарева сечения?

Беременность вскоре после кесарева сечения может подвергнуть вас повышенному риску:

  • Предлежание плаценты. В этом состоянии плацента прикрепляется к нижней стенке матки, полностью или частично покрывая шейку матки. Это может привести к вагинальному кровотечению во время или после родов. Предыдущее кесарево сечение может привести к предлежанию плаценты при последующей беременности.
  • Отслойка плаценты. Отслойка плаценты может быть серьезным осложнением.
  • Повышенный риск разрыва матки: естественные роды после кесарева сечения могут привести к разрыву матки, особенно если промежуток между двумя беременностями слишком мал. Разрыв матки – это разрыв рубца от кесарева сечения. Женщины с избыточным весом, перенесшие кесарево сечение, имеют повышенный риск разрыва матки.
  • Преждевременные роды: интервал менее шести месяцев между родами и новой беременностью может привести к преждевременным родам. В таком случае роды обычно происходят до 36-37 недель беременности.
  • Низкий вес ребенка при рождении. Женщины, которые забеременели слишком рано после кесарева сечения, могут родить детей с низким весом при рождении, то есть менее 2,5 кг.
  • Кесарево сечение – это серьезная операция, при которой ваше тело теряет много крови. Вашему телу требуется время, чтобы вернуться на правильный путь. Итак, подождите некоторое время и спланируйте следующую беременность только после того, как вы физически и умственно готовы снова сделать решающий шаг.

Возможны ли естественные роды после кесарева сечения?

Влагалищные роды возможны после кесарева сечения, если интервал времени между родами и новой беременностью не менее чем один год. Однако, это сопряжено с риском и может потребовать экстренного кесарева сечения, если у вас будет разрыв матки, который встречается примерно у одной из 300 женщин.

Кто подвергается меньшему риску осложнений в случае ЕР после КС?

Женщины, которые выбирают ЕР после КС, имеют меньший риск осложнений, если:

  • у них были как минимум одни естественные роды.
  • они моложе 35 лет.
  • они имели низкий поперечный разрез (горизонтальный разрез около лобковой линии волос) во время первого кесарева сечения.
  • перенесли предыдущее кесарево сечение из-за проблем со здоровьем ребенка, таких как нарушение сердечного ритма плода или нарушение положения.
  • не имеют каких-либо проблем со здоровьем, таких как диабет (гестационный или уже существующий), повышенное кровяное давление или генитальный герпес.

Посоветуйтесь со своим врачом перед тем, как планировать новую беременность после кесарева сечения. Каждый случай индивидуален, и возможно, вам понадобится подождать больше времени, чем один или два года.

Когда при УЗИ становится видно сердцебиение плода

Больше статей о кесаревом сечении

Можно ли забеременеть после кесарево?

Техникой кесарева сечения владел сам Гиппократ. Данная операция технически проста и известна с незапамятных времен. Детей, родившихся с помощью хирургического вмешательства, становится все больше. У большинства женщин, забеременевших после ЭКО,родыпроходят именно при помощи кесарева сечения. Какие же правила поведения молодоймаме следуетсоблюдать, дабы не повредить своему здоровью?

Техникой кесарева сечения владел сам Гиппократ. Данная операция технически проста и известна с незапамятных времен. Детей, родившихся с помощью хирургического вмешательства, становится все больше. У большинства женщин, забеременевших после ЭКО, роды проходят именно при помощи кесарева сечения. Какие же правила поведения молодой маме следует соблюдать, дабы не повредить своему здоровью?

Все, как всегда: после рождения малыша организм мамы начинает обратный отсчет и потихоньку возвращается к обычной жизни. Как и после обычных родов, матка будет сокращаться и освобождаться от остатков слизистой оболочки — кровяных сгустков. Только в случае кесарева сечения этот процесс может идти медленнее и затягивается на 2-3 недели. Небольшие схватки, с помощью которых матка обретет прежнюю форму, бывают ощутимыми, но не настолько, чтобы помешать вам наслаждаться общением с малышом.

Может ли молодая мама как-то помочь себе?

Есть прекрасное средство, которое смягчит ощущения первых дней: кормление грудью, причем по требованию малыша. Не удивляйтесь, такая возможность представится: большинство кесаревых сечений делают сейчас не под общей, а под перидуральной анестезией, поэтому вы сможете приложить ребенка к груди сразу после родов. Если маленький и мама здоровы, ничто не помешает ей начать кормить его уже на следующий день после операции. Когда малыш сосет грудь, матка начинает сокращаться интенсивнее и охотнее избавляется от всего лишнего.

Молодых мам поддерживают и врачи. Современная техника операции очень деликатна: она позволяет акушерам сократить потерю крови и использовать меньше шовного материала, чем раньше. Кроме того, методы обследования и подготовки будущей мамы к хирургическому вмешательству сводят риск послеоперационных осложнений к минимуму. Например, чтобы предотвратить проникновение инфекции, в большинстве родильных домов сразу после рождения малыша его маме вводят антибиотик, а затем через несколько часов инъекцию повторяют. Все эти меры тоже помогают женщинам быстрее восстановить силы после родов.

День первый

Первые сутки после операции молодая мама проводит в операционном блоке под наблюдением анестезиолога и акушера. Они следят за ее самочувствием, за тем, как сокращается матка, работают кишечник и мочевой пузырь. Тем, кому пока не удается справиться самостоятельно, поможет специальный катетер и слабительное. Обычно тонус мочевого пузыря и кишечника восстанавливается, когда женщина начинает вставать и ходить. А сделать это вам предстоит очень скоро: через 6 часов после операции доктор обычно предлагает сесть, а через 12 — встать и немножко пройтись по палате. Большая просьба: не делайте эту «гимнастику» в одиночестве, пусть вам поможет, например, медсестра.

Какие ощущения вызывает шов?

Поначалу он может побаливать, особенно если вы чихнете, кашлянете или резко встанете. Не беспокойтесь, анестезиолог назначит вам обезболивающее, от которого, кстати, к третьим суткам большинство женщин уже отказывается.

А как будет выглядеть шов?

Наверняка накануне операции доктор рассказал вам, что разрез, который он сделает, будет маленьким и незаметным, потому что пройдет по линии роста волос. К тому же, чтобы зашить его, врачи пользуются тонкими нитями, которые почти не оставляют следов.

Чтобы организм молодой мамы быстрее восстановился, в первые сутки после операции есть ей не дают, но разрешают много пить. Кроме того, доктор обычно назначает своей пациентке капельницу с витаминами и микроэлементами.

Вы сгораете от желания поносить ребенка на руках? Наберитесь терпения. Через два дня вы уже сможете заниматься им, но не увлекайтесь. С этого момента и по крайней мере еще три недели не поднимайте ничего тяжелого, кроме малыша, конечно.

На полпути к дому

На вторые сутки вас переводят в послеродовое отделение, где число забот о себе пополнится необходимостью соблюдать режим дня и заботиться о гигиене: чаще менять белье и прокладки. За чистотой шва будет следить акушерка, делая каждый день перевязки. Единственное неудобство, которое ожидает вас в этот момент, — мыться придется частями, потому что живот и область шва мочить пока нельзя. Мужайтесь, удовольствие принять ванну ожидает вас всего через неделю. Как раз на седьмые сутки после операции снимают швы, если только они не должны рассосаться сами.

О чем вам нужно будет позаботиться?

Следите за тем, как работает мочевой пузырь и кишечник. Если появятся проблемы, не отказывайтесь от помощи слабительных и клизмы. Кормите малыша по первому требованию. Носите бандаж: он поможет восстановить тонус мышц живота. Не поднимайте тяжести. Двигайтесь, не лежите все время в кровати. Не забывайте об отдыхе. Ночью спите 8 — 9 часов, а днем — 1-2. Не делайте ничего через силу. Если плохо себя чувствуете, отдохните, ваша главная задача сейчас — набраться сил.

Все позади

После того как вам снимут швы и сделают контрольное УЗИ, придет время возвращаться домой. Обычно это происходит на 8-9-й день после операции. Если же течение беременности было непростым, а операция осложнилась большой потерей крови (из-за отслойки или неправильного положения плаценты, нарушения свертываемости крови), период восстановления будет длиннее, но в любом случае рано или поздно вы окажетесь с малышом дома.

СВЕТЛАНА МИХСИН, акушер-гинеколог ЖАН БУКЕ ДЕ ЛА ЖОЛИНЬЕР, акушер-гинеколог «Счастливые родители» Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Ознакомьтесь с текстом по ссылке

Y N

Общее состояние после родов и когда можно забеременеть

Едва успел появиться на свет долгожданный малыш, как голова мамы уже занята вопросами о возможной будущей беременности: можно ли забеременеть после родов в первые месяцы? Некоторые мамы мечтают, чтобы ее детки росли погодками, и у них возникает соответствующий вопрос: очень хочу второго ребенка, при этом хочу забеременеть в ближайшее время, что нужно делать? А другие семьи считают, что детей в ближайшее время им больше не нужно, поэтому они думают о том, как не забеременеть после родов, какие лучше выбрать способы предохранения.

Чтобы узнать ответы на эти и многие другие вопросы, нужно получить представление о том, какие изменения обычно происходят в женском организме после рождения малютки.

Возвращение к прежней жизни

Процессы, происходящие в женском организме после родов, напоминают просмотр прокручиваемой в обратном направлении кинопленки: все они направлены на то, чтобы вернуться к прежнему состоянию.

Матка и молочные железы

Самые большие и быстрые изменения происходят в половых органах. Уже через полторы недели после родов матка сокращается настолько, что прячется за лонное сочленение. От проникновения инфекции внутрь полости защищает цервикальный канал — узкая щель в шейке матки; внутренняя его часть закрывается также к десятым суткам. Но окончательное формирование шейки происходит только через три месяца после рождения малыша.

Внутри матки происходит очищение и заживление послеродовой раневой поверхности; внешне это проявляется в виде специфических выделений — лохий. Чем больше проходит времени, тем меньше остается в эпителии матки ворсинок плацентарной ткани и кровоточащих сосудов, и тем светлее становятся лохии: где-то на десятые сутки они приобретают слизисто-серозный характер. После того как лохии исчезли совсем (примерно через полтора месяца после родов), функциональный слой матки полностью восстанавливается.

Изменяются молочные железы: в первые сутки-двое из них выделяется молозиво, к концу третьего дня альвеолы начинают активно продуцировать молоко. Процесс сосания груди малышом вызывает всплеск уровня окситоцина в организме матери, а сам процесс выработки молока — уровня пролактина. Так гормональная цепочка закручивается в тугой клубок.

Гормональный фон

Изменения в гормональной системе происходят настолько колоссальные, что нередко женщина впадает в депрессию или становится нервозной. Те гормоны, за счет которых происходило развитие плода, удаляются из организма в первые несколько суток, и начинается образование типичных для небеременной женщины гормонов — фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ). Уже к концу второй недели концентрации ЛГ приближаются к показателям, характерным для менструального цикла.

Под влиянием ФСГ начинается бурный рост фолликулов яичников. Установлено, что в некоторых случаях уже на тридцать третий день может произойти первое послеродовое выделение яйцеклетки. В среднем же менструальный цикл начинает восстанавливаться с шестой-восьмой недели у некормящих мам. У кормящих женщин в течение первого полугодия менструации носят ановуляторный характер, так как пролактин подавляет созревание яйцеклетки.

Наболевшие вопросы и ответы на них

В родильном доме женщина поглощена своим новорожденным чудом и не успевает или забывает расспросить гинеколога о волнующих ее моментах. А вернувшись домой, выбраться на прием в консультацию становится еще сложней. Так и получается, что мучительные вопросы остаются без ответа. Вот примеры только некоторых из них:

  1. Можно ли забеременеть после родов в первые несколько месяцев? Ответ на данный вопрос зависит от того, кормит мама малыша грудью или нет. Акушеры-гинекологи выделяют несколько признаков того, что женщина в ближайшее время забеременеть не сможет:
    1. отсутствуют менструации;
    2. малыш кушает только мамину грудь, а если он докармливается смесью, то смесь не заменяет ни одного сеанса кормления грудью. Гинекологи считают, что в любой момент можно забеременеть уже с того момента, как введен хотя бы один прикорм;
    3. перерывы между кормлениями не более трех часов днем и шести ночью. За это время распадается гормон пролактин и может созревать яйцеклетка;
    4. ребенку не более полугода.
  2. Очень хочу, чтобы забеременеть после родов получилось как можно раньше. Возможно ли это и что нужно делать, если хочу забеременеть в короткие сроки после родов? Забеременеть после родов достаточно быстро можно. Но для этого придется пожертвовать грудным вскармливанием первого малыша.
    Около трех недель в организме родившей женщины еще содержится повышенное количество пролактина, и яйцеклетка не созревает. Затем, если молоко оказывается не востребовано малышом, пролактин перестает выделяться, и начинается овуляция, а это значит, есть условия, чтобы забеременеть в любой момент. Но для того чтобы малыш рос здоровым, он должен сосать грудь хотя бы полгода. Через полгода даже при естественном вскармливании количество пролактина в организме недостаточно, чтобы подавить овуляцию. К тому же вводится прикорм и число кормлений сокращается, они становятся реже. Поэтому, если женщина говорит, очень хочу, чтобы забеременеть получилось как можно раньше, лучше, чтобы понятие «как можно раньше» подразумевало полугодовую паузу между родами и новой беременностью. За это время восстановится ее организм и окрепнет малыш.
  3. Не хочу забеременеть в ближайшее время. Что делать? До полугода можно использовать метод лактационной аменореи: кормить малыша только грудью с перерывами днем не более трех, а ночью — не более шести часов. Особенно эффективен этот метод до тех пор, пока не возобновились менструации. Если малыш на искусственном или смешанном вскармливании, нужна контрацепция. Можно использовать гормональные таблетки (для кормящих — специальные, с низкой дозой гормона. К примеру, Экслютон или Лактинет). Эффективны барьерные методы (презервативы, колпачки). Некоторые женщины устанавливают внутриматочную спираль. Сделать это можно через десять недель после родов, посетив врача-гинеколога.
  4. Есть ли определенные дни, когда можно забеременеть после родов? Такой вопрос возникает у поклонниц физиологического метода контрацепции. Но после родов менструальный цикл крайне неустойчивый, поэтому ориентироваться на среднюю продолжительность цикла достаточно рискованно: можно ошибиться, высчитывая дни, когда происходит овуляция.
  5. Очень хочу забеременеть как можно раньше, но предыдущая беременность закончилась кесаревым сечением. Сколько должно пройти времени, если хочу забеременеть без риска для своего здоровья и здоровья крохи? После кесарева сечения необходимо предохраняться от наступления беременности в течение двух лет. Столько времени требуется для полноценного заживления рубца на прооперированной матке. Чтобы забеременеть, не опасаясь, что рубец разойдется, на этапе планирования ребенка можно пройти ультразвуковое исследование или гистероскопию (более точный метод диагностики).
  6. Очень хочу снова забеременеть. После родов прошло довольно много времени, а беременность не наступает. Есть ли повод для беспокойства? Первые полгода для кормящей мамы — время, предусмотренное самой природой для восстановления сил. Поэтому новая беременность, скорее всего, не наступит. Поводом для беспокойства должно стать лишь отсутствие новой беременности спустя год после возобновления регулярного менструального цикла.

Рекомендации акушеров-гинекологов

Новая беременность после родов может наступить достаточно быстро, особенно если мама не кормит грудью. Женщина должна хорошо знать, когда можно не предохраняться, а когда следует быть бдительной. Так, беременности можно ожидать в любой момент, если:

  • со дня родов прошло два месяца и появилось любое вагинальное кровотечение;
  • в рацион малыша введен любой напиток или продукт питания;
  • если малютка не есть ночью, а днем кушает реже чем через три-четыре часа;
  • ребенку исполнилось шесть месяцев, пусть даже он кушает часто, а менструации нет.

Поэтому мама должна заранее спросить себя, хочу забеременеть в ближайшее время или нужно подождать. И если ответом на вопрос будет четкое ощущение «да, очень хочу», то только в этом случае можно не принимать никаких мер по предохранению от новой беременности.

Аборт после кесарева сечения — мед центр ГинУльтраМед

 

 Роды путем проведения кесарева сечения – не редкость для украинской медицины, к большому сожалению. Когда процесс рождения малыша происходит не совсем гладко, то врачам приходится прибегать к этому, более радикальному способу спасти новорожденного. К счастью, даже после такой серьезной операции, спустя какое-то время, женщина может забеременеть и родить еще не одного малыша, и уже естественным способом. Бывает и так, что женщина не готова рожать снова и оставлять ребенка. В этом случае нужно профессиональный аборт. Отзывы показывают, что грамотно проведенная процедура даже после кесарева сечения проходит, как правило, успешно и, в целом, безболезненно для пациентки.

 Однако женщин, имеющих опыт кесарева сечения, очень интересует вопрос, опасно ли делать аборт после родов путем кесарева. В этой статье вы узнаете основную информацию по этому вопросу.

Состояние женщины после кесарева сечения

 После такой серьезной операции женский организм должен неспешно и полноценно восстановиться. На восстановление уходит около 2 месяцев. В первый месяц активно восстанавливается матка и потому какие-либо механические воздействия противопоказаны. Велика вероятность инфицирования поверхности матки, которая еще недавно перенесла травму. В этот период запрещена и сексуальная жизнь.

Насколько вероятна беременность после кесарева сечения?

 Роды путем кесарева сечения сами по себе значительно уменьшают вероятность того, что женщина в будущем забеременеет. В месте надреза, где находится слизистая оболочка матки, имеют место необратимые изменения. Однако редко беременность после таких операций все же наступает, но их можно считать, скорее, исключением из правил. При этом, даже если зачатие происходит успешно, ребенок очень вероятно может родиться с серьезными дефектами и нарушениями. Велик риск и для здоровья женщины. Поэтому очень часто врачи рекомендуют делать аборт, если беременность наступила в первые три года после кесарева сечения.

 Как бы то ни было, но забеременеть после кесарева сечения можно даже в первые пару месяцев.

Аборт после кесарева сечения

 Способ искусственного прерывания беременности в этом случае подбирается, исходя из срока беременности. Хирургическое вмешательство популярно на сроке до 12 недель, медикаментозный аборт проводится на сроке до 50 дней, а вакуумную анспирацию (мини-аборт) разрешается делать на сроке до 6 недель. Самый щадящий способ – это мини-аборт. В киевской клинике «ГинУльтраМед» процедура проводится профессионально, слаженно и с максимальным комфортом для каждой женщины. Нашей команде можно доверять, мы лучшие в эффективных метода искусственного прерывания беременности.

как быстро забеременеть после кесарева — 25 рекомендаций на Babyblog.ru


Сравнительная характеристика рисков повторного кесарева сечения и вагинальных родов после КС
Написал перевод с английского Ольги Кормилиной 09.02.2009
Разрыв матки может иметь ужасные последствия, и акцент на этом редком, но потенциально катастрофическом осложнении отпугивает многих женщин от попытки родов через естественные родовые пути. Единственное о чем доктор «ЗАБЫЛ» упомянуть так это о том, что плановое кесарево сечение также не исключает вероятности разрыва матки, и сама по себе операция угрожает совокупностью значительных рисков как для вас, так и для вашего ребенка. Ни плановое кесарево сечение, ни попытка вагинальных родов после кесарева сечения не спасают от потенциальных рисков.Источник


Разрыв матки
Многие женщины даже не представляют себе, что выбирая повторное плановое кесарево сечение, они не спасаются от риска разрыва матки. Со слов врачей создается впечатление, что разрыв случается только в процессе вагинальных родов, и что, выбирая плановое кесарево сечение, вы исключаете даже малейшую вероятность разрыва. Хотя большинство исследований акцентируют внимание на разрыве матки в процессе вагинальных родов, однако, разрыв матки может произойти и происходит также и во время беременности. В этом случае он является более опасным и может привести к гистерэктомии (удалению матки) и к гибели младенца. Это НЕ правда, что принимая решение против вагинальных родов после кесарева сечения, вы исключаете риск разрыва матки. В действительности, результаты исследований показывают более высокий уровень разрыва матки в группе женщин, выбирающих плановое кесарево сечение после кесарева сечения! Так что помните, о том, что само по себе предыдущее кесарево сечение является фактором риска разрыва матки.
Как можно сравнить риск разрыва матки в вагинальных родах и повторном КС? Это зависит от того, результаты какого исследования брать в расчет. В мета-анализе Розена ( 1991 г.) заболеваемость и смертность связывали с операцией кесарево сечение, попытки вагинальных родов НЕ сопровождались разрывом матки или смертью плодов. Тем не менее, в сравнительном мета-анализе Мозуркевича и Хютона ( 2000 г.) в период между 1989-1999 годами попытка родов через естественные родовые пути сопровождалась небольшим увеличением показателей разрыва матки и вследствие этого гибели плодов, однако абсолютный риск по прежнему оставался небольшим: 0,4% - разрывы и 0,2% - гибель плода в группе вагинальных родов после кесарева сечения; 0,2% - разрывы и 0,1% - гибель плода в группе повторного планового КС после предыдущего кесарева сечения.
Итак, почему же в исследовании 1991 года не было обнаружено увеличения риска разрыва матки или гибели плода при попытке вагинальных родов после кесарева сечения, а в исследовании за 2000 год увеличение было обнаружено? Увеличение риска разрыва, которое было обнаружено в некоторых исследованиях в 90-годы, можно объяснить возможным чрезмерным использованием лекарственных средств или даже методов анализа. Хотя относительно данного исследования нет полной ясности, все же решение в пользу попытки вагинальных родов может лишь незначительно повышать риск разрыва матки (особенно сегодня, при высокой частоте стимуляции родовой деятельности и использовании медикаментов в родах). При этом абсолютный риск разрыва остается низким, но некоторые разрывы и связанные с этим летальные исходы, все равно будут происходить, не взирая ни на что. Однако и плановое повторное кесарево сечение не предотвращает разрыв матки или гибели плода, как предполагают некоторые доктора. И не ясно повышается ли риск разрыва матки по рубцу хоть на небольшой процент при попытке вагинальных родов после кесарева сечения или нет; некоторые придерживаются мнения, что риск все-таки увеличивается, но выводы других исследований противоречат данному мнению.
Неразумно «преграждать дорогу» к вагинальным родам только по причине незначительного риска разрыва матки.
Матка женщины, пережившей кесарево сечение, может разорваться в любой момент в течение беременности, а не только во время родов.
Доктора ведь не настаивают, чтобы женщина, имеющая в анамнезе кесарево сечение, всю беременность провела в клинике из-за вероятности разрыва матки, или чтобы женщина полностью воздерживалась от последующей беременности просто потому, что у нее выше угроза разрыва матки. Риск разрыва матки существует в обеих группах, но по статистике он очень небольшой. Помните о возможных рисках в будущем.
Помните о соотношении риска разрыва матки по сравнению с рисками других возможных осложнений. Хотя многие врачи любят использовать тактику запугивания разрывом рубца, относительный риск разрыва рубца можно сравнить с другими редко встречающимися возможными осложнениями в процессе родовой деятельности. Доктор Брюс Фламм перечислил эти разнообразные риски в своей книге под названием «Роды после кесарева сечения: Медицинские факты». Он перечислил вероятность отслойки плаценты (преждевременной отслойки плаценты), риск около 1%, риск предлежания плаценты (когда плацента закрывает внутренний зев матки) около 0,5%, риск гипоксии плода в процессе родовой деятельности около 1-5%, риск выпадения пуповины около 1%.
Согласно данным показателям, средний риск разрыва матки по рубцу после предшествующего кесарева сечения (<1%) , то есть меньше чем риск любого другого возможного осложнения; средний риск разрыва матки по рубцу после двух и более кесаревых сечений, предположительно, немного выше, чем риск развития данных осложнений и примерно такой же, как риск гипоксии плода. Если доктор «не запрещает» некесаренным мамам попытаться родить самостоятельно из-за страха отслойки плаценты, предлежания плаценты, выпадения пуповины или гипоксии плода, почему же доктор «запрещает» попытку самостоятельных родов прокесаренным мамам из-за опасений разрыва матки?
Риски повторного кесарева сечения для матери
Кроме того, не стоит забывать, что повторное кесарево сечение также представляет угрозу как для матери, так и для ребенка. Хотя на сегодняшний день, методика операции и условия ее проведения стали гораздо безопаснее, все же данная операция так и продолжает относиться к БОЛЬШОЙ хирургии и представляет собой небольшой, но вполне реальный риск. С каждой последующей операцией риск возрастает. К сожалению, риски повторной операции редко упоминаются акушерами-гинекологами в процессе обсуждения с матерями рисков и выгод при попытке вагинальных родов, и в так называемой «форме согласия на вагинальные роды после кс» редко делается равнозначный акцент о потенциальных рисках операции кесарева сечения.
Большинство женщин осведомлены о потенциальных рисках, которые возможны при попытке вагинальных родах после кесарева сечения, но не знают о потенциальных реальных рисках повторного КС. Например, кровопотеря при кесаревом сечении примерно в два раза выше и может увеличиваться при каждой последующей операции. Рубцевание ткани и образование спаек приводит к продолжительным болям, онемению или к другим проблемам; чем больше кесаревых сечений вы имели в прошлом, тем продолжительнее и сложнее хирургическая операция из-за рубцевания тканей или спаечных процессов. Некоторые женщины ощущают онемение, покалывание, жжение или боль в области разреза спустя годы после операции. Уровень инфекционных осложнений также намного выше после оперативных родов (особенно у крупных женщин), весьма вероятны респираторные проблемы после использования анестезии, также после операции кесарево сечение ухудшается работа кишечника или же возникают проблемы с образованием тромбов, которые могут привести к летальному исходу. Хотя и редко, но также происходит паралич вследствие использования спинальной/эпидуральной анестезии, а риск летального исхода для матери во время операции кесарево сечение примерно в 2-4 раза выше, нежели при родоразрешении через естественные родовые пути.
Риски кесарева сечения не ограничиваются возможностью умереть во время или сразу после операции? В Вашингтоне женщины, у которых было кесарево сечение, имели на 80% выше риск посттравматической повторной госпитализации в течение двух месяцев после оперативных родов (Лондон - Рошелле, 2000 г.). Они находились в группе высокого риска по возникновению внутриматочных инфекций, осложнений связанных с хирургическим вмешательством (что в 30 раз выше (!), нежели при вагинальных родах), пневмокардиальных и тромбоэмболических осложнений. Хотя конкретное число небольшое, исследования обнаружили, что 1,7 % женщин, у которых было кесарево сечение, были повторно госпитализированы в клинику из-за возникновения дополнительных осложнений, подобных вышеуказанным, в течение двух месяцев после операции. А это, в свою очередь, приводит к огромным экономическим и особенно личным затратам, что значительно обременяет семью и сильно затрудняет заботу о новорожденных детях.
Также существуют некоторые факты, что среди женщин, у которых было кесарево сечение, более высокий уровень других проблем со здоровьем таких, как аппендицит и проблемы с желчным пузырем (Лондон - Рошелле, 2000 г.). Удивительно, мало кто связывает данные проблемы с кесаревым сечением, что еще раз подтверждает, как несерьезно наше общество относится к операции кесарева сечения по сравнению с другими видами оперативного вмешательства. Таким образом, хотя и вероятность не высокая, но повторное кесарево сечение может увеличивать опасность возникновения болезни желчного пузыря или других проблем.
Даже если ваше восстановление после планового кесарева сечения прошло без особых проблем, все равно, восстановление после операции будет более долгим, чем после вагинальных родов. Физическое восстановление обычно занимает более длительное время: многие матери испытывают значительные проблемы в связи с посттравматической депрессией или даже посттравматическим расстройством. Не смотря на, что у большинства матерей восстановление после кесарева сечения проходит хорошо, все же это не самый легкий путь для начала родительства, особенно если у вас есть старшие дети, которые также нуждаются в вашем внимании. Активисты вагинальных родов после кесарева сечения указывают на то, что в случае вашего решения усыновить ребенка, вы вероятнее всего не захотите иметь обширное оперативное вмешательство в день получения опекунства над ребенком. Да, вероятно вы сможете справиться с ситуацией, если два события выпадают на один и тот же день, но, естественно, это не самый простой путь. Кесарево сечение - операция, оказывающая стрессовое воздействие не только на тело и психику, но и на ранний период материнства и на семейную жизнь. В показателях рисков для матери, плановое кесарево сечение несет в себе существенные потенциальные проблемы.
Риски планового кесарева сечения для плода
Плановое кесарево сечение также может представлять угрозу для ребенка, включая высокий уровень респираторных проблем (респираторный дистресс синдром) и проблем связанных с ранним развитием. Во время родов ребенок готовится к дыханию во внешнем мире, и у детей, рожденных с помощью КС, намного выше уровень респираторных проблем и намного чаще развивается респираторный дистресс синдром и эти проблемы могут быть весьма серьезными.
Добавим, многие акушерские протоколы назначают плановое кесарево сечение на 38-ю неделю беременности. А если существуют какие-то затруднения в определении точной даты зачатия или если менструальный цикл женщины более продолжительный, чем обычно, это в свою очередь может привести к рождению ребенка раньше времени (ятрогенная недоношенность) и влечет за собой сопутствующие риски развития желтухи, респираторных проблем, гипогликемии, трудностей со вскармливанием и т.д. Хук ( 1997 г.) обнаружил, что 9% детей, рожденных с помощью планового кесарева сечения, на самом деле были младше, чем предполагалось быть на 38 неделе, таким образом, при плановом кесаревом сечении существует серьезная угроза.
Также существует риск ранения ребенка в процессе операции; некоторые дети получили ранения скальпелем в процессе рассечения стенки матки, после чего у некоторых из них остались шрамы. К тому же, дети, появившиеся на свет при плавном кесаревом сечении испытывали проблемы с грудным вскармливанием, так как у матерей позднее приходило молоко в связи с недостатком гормонов, запускающих механизм лактации, а также в связи с чрезмерной кровопотерей в процессе операции, приводящей к анемии. Это еще одна из основных причин недостатка молока у многих женщин. Хотя в определенных ситуациях кесарево сечение является спасительной операцией (которой мы можем быть действительно благодарны), кесарево сечение НЕ является естественным путем, предназначенным для появления ребенка на свет.
Риски в последующих беременностях
Кроме того, если вы планируете беременности, повторное кесарево сечение может нанести реальный вред. Этот важный факт редко упоминается акушерами-гинекологами; здоровье вашего следующего ребенка может зависеть от того, какой метод родоразрешения вы выберете сегодня. На полость матки с каждым разом наносится новый рубец, что увеличивает риск последующих проблем. Например, Хемминки ( 1996 г.) обнаружил, что хоть существующий риск и небольшой, но женщины с кесаревым сечением в анамнезе имеют «пониженную фертильность», включая внематочные беременности и большее число неудачных попыток забеременеть. Кроме того, риск преждевременной отслойки плаценты (преждевременного отслоения плаценты от внутренней поверхности матки, которая может убить ребенка) у женщин с предыдущим кесаревым сечением увеличивается в 2-4 раза (!).
При обсуждении вагинальных родов после кесарева сечения часто делается акцент на наихудшем сценарии - смерти ребенка из-за разрыва матки, но ведь преждевременная отслойка плаценты также часто смертельна для ребенка.
Хотя и преждевременная отслойка плаценты и разрыв матки обычно обнаруживаются вовремя для того, чтобы спасти ребенка, но они также несут потенциальные катастрофические последствия и к этому нужно относиться очень серьезно.
Доктора не должны скрывать информацию о рисках отслойки плаценты из-за повторного кесарева сечения.
Кесарево сечение вызывает существенный риск других проблем с плацентой, которые возрастают с увеличением количества операций. Например, общепризнано, что предлежание плаценты (низкое расположение плаценты, которая полностью или частично закрывает внутренний зев матки, что сопровождается повышенным риском кровотечения и возможной смертью матери и/или ребенка) намного чаще встречается у женщин с рубцом на матке.
Хемминки обнаружил, что риск предлежания плаценты в 4-5 раз выше у женщин, чья первая беременность закончилась кесаревым сечением. И риск данной патологии, несомненно, увеличивается с каждой последующей операцией. Хендрикс ( 1999 г.) обнаружил увеличение риска предлежания плаценты в 2,2 раза после 1 кесарева сечения, в 4,1 раза после 2 кесаревых сечений и в 22,4 раза после 3 операций. Ананс ( 1997 г.) обнаружил увеличение риска предлежания плаценты в 4,5 раза после 1 кесарева сечения, в 7,4 раз после 2 кесарева сечений и в 6,5 раз после 3 кесаревых сечений, и в 44,9 раз после 4 и более КС. Эти данные дают представление об абсолютных рисках.
Сравнить эти показатели легко, полезно узнать также, как часто встречается данная патология у женщин с предыдущим кесаревым сечением диагностировалось предлежание плаценты по сравнению с процентным соотношением к общему числу беременностей. Ананс ( 1997 г.) обнаружил, что усредненное значение случаев предлежания плаценты из всей популяции впредь до 1985 года было 0,36%, но после 1985 года значение возросло до 0,48%, наблюдается значительное увеличение, когда рассматривается большие популяции и масштабные исследования. Они предположили, что данное увеличение связано с возросшим уровнем операций кесарево сечений, а также УЗИ-исследований. Чатопедхуау ( 1993 г.) обнаружил, что уровень предлежания плаценты у женщин без кесарева сечения в анамнезе равен 0,44% в отличие от уровня предлежания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, который равен 2,54%, то есть мы видим 5-кратное увеличение. Зайдех ( 1998 г.) обнаружил, что у женщин без кесарева сечения в анамнезе, уровень предлежания плаценты равен 0,25% , в отличие от 1,87% уровня предлежания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Уровень предлежания плаценты был 1,78% после 1 кесарева сечения, 2,4% после 2 кесарева сечений и 2,8% после 3 и более операций.
Таким образом, когда вы рассматриваете уровень разрыва матки после 2 и более кесаревых сечений (где-то 1-2% с использованием питоцина), вам также следует подумать о том, что при повторном кесаревом сечении также возрастает угроза предлежания плаценты при последующих беременностях (где-то 2-3%) которая также представляет опасность для вашей жизни и жизни вашего ребенка.
Вдобавок, предлежание плаценты иногда сопровождается потенциально катастрофическим осложнением - приращением плаценты. Плацента фактически прорастает через стенку матки (и даже иногда в органы и ткани, расположенные вокруг нее, например, мочевой пузырь) и не может отделиться после родов. Данная патология часто приводит к гистерэктомии (удаление матки) и иногда даже к смерти матери. В действительности, в нескольких исследованиях, посвященных вагинальным родам после кесарева сечения, авторы подробно исследовали типичные вопросы ведения таких родов и обратили внимание на случающиеся время от времени материнские смерти обусловленные вращением плаценты, включая упомянутое выше исследование Чатопэдхуау 1993 года. Асакура ( 1995 г.) отметил несколько случаев гистерэктомии из-за вращения плаценты и обнаружил, что у женщин имеющих более одной операции кесарева сечения в прошлом удаление матки происходит в 11,3 раз чаще. В мета-анализе 2000 года Мозеркевича и Хьютона указывается, что риск гистерэктомии в группе женщин, рожающих после кесарева сечения, как и в группе повторного планового КС после КС в 0,39 раз выше, чем при обычной беременности; вероятно, риск вращения плаценты значительно увеличивается у женщин после повторных оперативных родов. Таким образом, хотя риск удаления матки существует, как при попытке самостоятельных родов после кесарева сечения, так и в группе, выбирающих повторное КС, каждым последующим КС риск увеличивается.
Хотя вращение плаценты может произойти и без предшествующего кесарева сечения, все же данная патология чаще обнаруживается после оперативных родов. Например, Зайдех ( 1998 г.) обнаружил, что вращение плаценты, сопровождающееся предлежанием плаценты, составляет 9% случаев без КС в анамнезе, в отличие от 40,8% случаев после предыдущего кесарева сечения. Также, Чатопэдхуау (1993) обнаружил предлежание плаценты, сопровождающееся ее приращением, только в 4,5 % случаях без КС в анамнезе, по сравнению с 38.2% случаев после предыдущего кесарева сечения. Чатопэдхуау также проанализировал взаимосвязь частоты приращения плаценты относительно количества предшествующих кесаревых сечений: после одного КС предлежание плаценты (это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева) сопровождается приращением плаценты к мышечному слою (placenta accreta) в 10 % случаев. А после двух и более КС - в 59,2 % случаев. Двум из трех женщин, имеющих данную патологию, потребуется гистероктомия.
Риски неудачной попытки самостоятельных родов
Справедливо отметить, что существует один существенный фактор, затрудняющий попытку родов через естественные родовые пути, и этот фактор - более высокий уровень инфекций и других проблем в случае неудачной попытки самостоятельных родов. Это правда, что в группе женщин, чья попытка родить естественно потерпела неудачу, больше случаев инфекционных осложнений и хирургических повреждений и т.п., чем в группе на плановое кесарево сечение. Некоторые доктора приводят доводы о потенциально повышенной смертности среди группы женщин с неудачной попыткой самостоятельных родов как основную причину - отказаться от попытки самостоятельных родов (и в то же время забывают напомнить обо всех рисках, связанных с плановым кесаревым сечением).
Хотя в группе женщин, которым не удалось родить естественным путем, уровень заболеваемости немного выше, но этот показатель незначительный. Не разумно побуждать к оперативному вмешательству только потому, что у небольшого процента женщин из-за неудачной попытки самостоятельных родов с рубцом на матке могут возникнуть инфекционные заболевания, некоторые из которых можно избежать более тщательным интранатальным наблюдением.
Безусловно, наихудший сценарий - это разрыв матки. Возможно, он более вероятен для женщин, планирующих попытку вагинальных родов, чем в группе на плановое кесарево сечение. Однако, вопрос в том, насколько часто ( данные исследований различаются, и далеко не все показывают увеличение риска при попытке вагинальных родов после кесарева сечения) и сколько из этих разрывов возможно было избежать, если более тщательно подходить к вопросу об использовании стимуляции, отказаться от применения медикаментов при многоплодной беременности, а также питоцина. Вероятно, при более осторожном использовании протоколов в родах риск разрыва матки по рубцу между двумя группами был бы одинаковым. Но также важно заметить, что гибели плода и других негативных последствий в результате разрыва матки крайне редка. Большинство разрывов нижних поперечных рубцов, при условии, что они были вовремя диагностированы и были предприняты быстрые действия для устранения последствий, не приводят к смерти плода или другим осложнениям, а также к необходимости гистерэктомии (удаление матки).
Риск постоянной угрозы существует и нужно отнестись к этому серьезно, но в большинстве случаев ситуация разрешается без серьезных проблем. (И, конечно же, также существует значительный вред от планового кесарева сечения.)
Помните, что, в общем, женщины и дети после родов через естественные родовые пути, чувствуют себя гораздо лучше (меньше инфекционных осложнений, меньше кровопотери, более низкая заболеваемость) чем женщины и дети после планового кесарева сечения после кесарева сечения.
Ваши шансы на вагинальные роды после кесарева сечения с компетентным доктором составляют около 70%. Поэтому в группе женщин, пытающихся родить самостоятельно успешно или нет, согласно статистике, имеет больше шансов на благополучный исход, чем в группе, выбирающих повторное КС. Эта тенденция сохранится, пока количество успешных вагинальных родов после кесарева сечения будет оставаться высоким. Если же уровень успешных вагинальных родов после кесарева сечения будет меньше, чем уровень потенциальной заболеваемости в группе женщин, чья попытка ЕР после КС закончилась неудачей, это может уменьшить или же совершенно уничтожить статические преимущества, которые всегда имела группа женщин, выбирающих самостоятельных роды после КС. Из всего этого следует, что очень важно найти акушера-гинеколога, имеющего значительный опыт ведения вагинальных родов после кесарева сечения, с его убежденностью и такой линией поведения, которая активно содействует вагинальным родам после кесарева сечения!
Другими словами, если вы собираетесь рожать естественным путем после кс, выбирайте только такого врача, который искренне поддерживает вагинальные роды после кесарева сечения, придерживается такой линии поведения, которая сводит к минимуму потенциальную заболеваемость, и имеет большой опыт в ведении вагинальных родов после кесарева сечения. Если вы выберете врача, склонного вмешиваться, например, настаивающего на ранней индукции родовой деятельности, или того, у которого мало опыта по ведению таких родов, высока вероятность того, что ваша попытка закончится неудачно и приведет к осложнениям.
Потенциальную заболеваемость и неудачи при попытке самостоятельных родов вероятно можно свести к минимуму, если уменьшить количество вагинальных исследований и других процедур, производимых в процессе родовой деятельности, а также профилактику антибиотиками в процессе родов на случай разрыва, раннее вскрытие околоплодного пузыря и излишнее внимание к послеоперационному рубцу.
Вместо того чтобы поощрять хирургическое вмешательство как способ избежать осложнений в случае неудачной попытки самостоятельных родов после кс, акушеры-гинекологи должны больше внимания акцентировать на способах предотвращения разрыва, на методах улучшающих исход в случае разрыва матки и методах, позволяющих свести к минимуму инфекционные и других осложнений. Хотя их процент невелик в группе женщин, чья попытка самостоятельных родов, закончилась экстренным кесаревым сечением.
Заключение
Несмотря на то, что существуют некоторые потенциально очень серьезные последствия в результате попытки самостоятельных родов, риски относительно небольшие и обычно не имеют катастрофических последствий, если только осложнения не происходят слишком быстро. Подобным образом, существуют также потенциально серьезные последствия планового кесарева сечения, хотя их значения преуменьшают, как в исследованиях о родах с рубцом на матке, так и врачи в своих рекомендациях. Ни попытка самостоятельных родов после кесарева сечения ни плановое кесарево сечение после кесарева сечения совершенно не спасает от риска разрыва матки; риск разрыва вероятно немного выше в группе планирующих самостоятельные роды (особенно при использовании питоцина и т.п.) но риск вполне разумный, по сравнению с риском связанным с множественными кесаревыми сечениями, особенно если сравнивать с благополучными исходами вагинальных родов после кс.
Преимущества вагинальных родов после кесарева сечения достаточно существенны как для матери, так и для ребенка, и данные факторы являются разумным основанием для желающих самостоятельно рожать после кс. Согласно статистике, шансы на успех у планирующих рожать самостоятельно велики. И если вы планируете еще беременности, тогда попытка рожать самостоятельно имеет большой смысл, так как каждое удачное кесарево сечение подставляет вас и вашего будущего ребенка под серьезные осложнения с плацентой. Однако, как всегда, каждый конкретный случай должен рассматриваться индивидуально и каждая женщина должна решить, что есть правильно для конкретно нее. По статистике, общие шансы на лучший исход имеется в группе планирующей рожать самостоятельно, но, безусловно, вероятно, что в некоторых случаях, плановое кесарево сечение является более благоприятным выбором. Каждый случай должен решаться на индивидуальной основе.
И наконец, как всегда, важно помнить в перспективе обо всех этих цифрах. Вероятно, шансы очень хорошие: около 97-98 %, что даже в случае вашего выбора в пользу планового кесарева сечения, ваша следующая беременность, не осложнится предлежанием плаценты. Точно также, ваши шансы очень хорошие: 98-99% и в случае вашего выбора в пользу самостоятельных родов после кесарева сечения, что разрыва матки не произойдет. Но, не смотря на все вышесказанное, важно помнить, что, ни плановое кесарево сечение, ни попытка самостоятельных родов после кесарева сечения не являются абсолютно безопасными. Абсолютный уровень осложнений, связанных с плановым кесаревым сечением и попыткой самостоятельных родов очень небольшой, есть шансы, что у вас не будет серьезных проблем. Так или иначе, вам решать.

Беременность после родов: стоит ли рисковать?

ВАЖНО! Информация из статьи не может быть использована для самодиагностики и самолечения! Назначить необходимые обследования, установить диагноз и составить план лечения может только врач на консультации!

Дети – погодки – не одно счастье, а два. Так рассуждают многие женщины, у которых беременность наступила вскоре после родов. Конечно, такие детишки более общительны, менее эгоистичны, потребности у них примерно одинаковые. Часто даже в первый класс они идут вместе. Но для мамы такая беременность – серьезное испытание.

Автор статьи: Лекарева Татьяна Михайловна, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Организм женщины не успевает восстановиться после предыдущих родов, беременность нередко протекает с угрозой прерывания, а роды происходят раньше срока. Обычно врачи рекомендуют подождать примерно два года, прежде чем планировать следующую беременность.

Считается, что половую жизнь после родов женщины возобновляют через 5-8 недель. Так ли это? Многие женщины откладывают начало сексуальной жизни из-за усталости, снижения либидо, а главное – из-за страха перед нежеланной беременностью.

Есть ли способы, которые помогут предотвратить незапланированную беременность после родов?

На вопрос «Что является важным при выборе метода контрацепции?» кормящие мамы ответили:

  • отсутствие влияния на качество и количество грудного молока;
  • отсутствие влияния на рост и развитие малыша;
  • высокая надежность.

Наиболее распространенным после родов является так называемый метод лактационной аменореи, который основан на временной потере способности к зачатию во время грудного вскармливания. Механизм действия – изменение выработки гормонов в гипофизе, которое происходит из-за раздражения сосков во время кормления.

Но необходимо помнить, что контрацептивная эффективность сохраняется лишь при строгом соблюдении следующих правил:

  •  Срок после родов не более 6 месяцев;
  • Исключительно грудное вскармливание не реже, чем каждые 4 часа днем и 6 ночью;
  •  Отсутствие менструаций.

К сожалению, не всегда эти условия выполнимы… Что мы можем предложить в данной ситуации?

Барьерные методы (презервативы) в сочетании со спермицидами, т.е. химическими веществами, вызывающими гибель сперматозоидов, легко доступны и не оказывают системного влияния на организм женщины. Тем не менее, о них необходимо помнить перед каждым половым актом, и даже самые качественные презервативы могут порваться.

Добровольная хирургическая стерилизация (перевязка и пересечение маточных труб) может быть предложена женщине старше 40 лет, у которой уже есть трое или более детишек. Процедура выполняется при лапароскопии или в момент операции кесарева сечения, в ситуации, когда последние роды протекали не через естественные родовые пути.

Этот метод необратим и, если в последствие возникнет вопрос о беременности, она сможет наступить только с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Внутриматочные спирали не оказывают влияния на лактацию и также не обладают системным влиянием на организм женщины. Данные метод относится к высоко эффективным и является конфиденциальным, т.е. не требует согласия партнера на использование. Введение спирали обычно производят через 6-8 недель после родов. Ввести спираль может только специалист. Перед манипуляцией необходимо провести бактериологическое исследование отделяемого из половых путей для исключения инфекционных процессов, как специфических, вызванных хламидиями, микоплазмами, трихомонадами и др., так и неспецифических, провоцируемых собственной условно-патогенной микрофлорой.

К побочным эффектам внутриматочных контрацептивов относят боли в нижних отделах живота, увеличение объема менструальной кровопотери, межменструальные кровянистые выделения. Также возможна экспульсия, т.е. выпадение или смещение спирали. Если этот факт не будет замечен женщиной, риск наступления беременности окажется крайне высоким.

Наиболее надежной и легко обратимой является гормональная контрацепция. Тем не менее, комбинированные гормональные контрацептивы противопоказаны кормящим, так как уменьшают объем грудного молока и могут влиять на развитие печени и головного мозга новорожденных.

В такой ситуации чаще всего рекомендуют прогестагенные контрацептивы. К данному виду относят несколько методов – таблетированные препараты, депо-препараты, подкожные импланты, гормоносодержащие внутриматочные системы.

Наиболее часто применяемыми в наше время являются именно таблетированные препараты, известные как «мини-пили». Основным отличием их от «обычных» противозачаточных таблеток является наличие лишь одного действующего вещества, прогестагена, аналога гормона прогестерона. Такие препараты отвечают всем требованиям, предъявляемым к контрацепции для кормящих мам.

Когда можно начать применять мини-пили? По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, через 6 недель после родов, т.е. как раз в тот момент, когда многие женщины возобновляют половую жизнь. Более того, допустимо начало приема уже через 3-4 недели после родов, если другие методы неприемлемы.

К условиям для начала приема данных препаратов относят:

  • исключительно грудное вскармливание и отсутствие менструаций, в случае если прошло не более 6 месяцев после родов;
  • 4 недели после родов при отсутствии лактации;
  • первые 7 дней менструального цикла;
  • уверенность в отсутствии беременности.

Основной механизм действия таких препаратов – повышение вязкости слизи в шейке матки, что затрудняет проникновение через нее сперматозоидов. Современные препараты, содержащие дезогестрел, еще и подавляют овуляцию, т.е. резко повышают эффективность действия.

Правила приема:

  • женщины, не кормящие грудью, начинают прием с первого дня менструального цикла;
  • таблетки принимаются ежедневно, в одно и то же время, после еды, вечером;
  • в течение первых 7 дней необходимо использовать дополнительные (барьерные) методы контрацепции;
  • при уверенности в отсутствии беременности (менструальный цикл не восстановился, ребенок находится на исключительно грудном вскармливании) можно начать прим препарата в любой день.

Классически, отклонение от установленного времени приема не должно превышать 3 часа, но у препаратов, содержащих дезогестрел, этот интервал достигает 12 часов, что очень удобно, учитывая, что все мысли женщины в это время заняты заботами о малыше.

И в заключении несколько слов об экстренной контрацепции. Если произошел незащищенный половой акт, важно оценить реальную возможность наступления беременности. Если прошло менее 6 месяцев после родов и ребенок находится на грудном вскармливании, риск минимальный. Если эти условия отсутствуют, необходимо как можно быстрее прибегнуть к методу экстренной контрацепции.

Это могут быть специальные таблетки, предназначенные для применения именно после незащищенного полового акта, их можно принять в течение 96 часов, или возможно введение внутриматочной спирали, данную процедуру можно провести в течение 5 суток.

Тем не менее, если Вам пришлось прибегнуть к экстренной контрацепции, это означает, что у Вас нет надежного постоянного метода.

Обратитесь к доктору, и он поможет Вам избежать подобных чрезвычайных ситуаций. Вместе с врачом Вы выберите подходящий именно Вам надежный безопасный метод контрацепции, а в жизни, семье и отношениях с любимым воцарятся покой и гармония.


Записаться на консультацию к нашему специалисту можно в режиме онлайн на сайте клиники или по телефону +7 812 327 03 01.

Секс после кесарева сечения: как долго это будет безопасно

Большинство людей согласны с тем, что рождение ребенка меняет вашу жизнь, а роды — непростая задача. В зависимости от того, как вы родите — естественным путем или путем кесарева сечения, — это может повлиять на то, сколько времени вам понадобится на выздоровление. Это время восстановления влияет на то, как быстро вы сможете вернуться к нормальной деятельности, включая секс с партнером.

Если вам интересно, как долго вам следует подождать, прежде чем снова заняться сексом после кесарева сечения, вы пришли в нужное место.Дэвид Пулс, доктор медицины, семейный врач / акушер в клинике Banner Health Clinic в Грили, говорит, что для женщин важно слушать своего акушерского врача после родов, особенно если у них было кесарево сечение.

«Кесарево сечение — это серьезная операция на брюшной полости, у которой ожидаемое время восстановления и уникальный набор проблем значительно отличаются по сравнению с вагинальными родами», — сказал д-р Пульс.

Восстановление из кесарева сечения

Доктор Пульс отмечает, что пациенты обычно могут провести в больнице 2-3 дня после кесарева сечения, если нет осложнений.Женщины могут вернуться к нормальному состоянию через 3-6 месяцев.

После операции у женщины могут появиться боли в месте разреза, легкие спазмы и выделения в течение примерно 4-6 недель. Хотя выздоровление действительно варьируется от женщины к женщине, у большинства женщин снижается подвижность и снижается способность использовать мышцы живота.

Когда дело доходит до возвращения к нормальной деятельности после кесарева сечения, доктор Пульс отмечает, что нет никаких конкретных рекомендаций. Однако многое зависит от женщины и возможных осложнений после процедуры.

Как правило, врачи рекомендуют не поднимать ничего с земли в первую или две недели — кроме новорожденного, конечно. Некоторые хирурги могут порекомендовать не поднимать ничего тяжелее 13 фунтов в течение 4-6 недель после этого.

«В целом, мы хотим, чтобы разрезы были хорошо заживлены, прежде чем возникнет дополнительный стресс», — сказал д-р Пульс. «Если женщины переусердствуют, часто возникают повышенная болезненность и дискомфорт».

Секс после кесарева сечения

Согласно Американской академии акушерства и гинекологии, вы не должны помещать что-либо во влагалище или заниматься сексом в течение нескольких недель после кесарева сечения.Доктор Пульс говорит, что большинство акушеров скажут ждать 6 недель.

«В целом, мы хотим, чтобы матка могла очищаться сама, а хирургические разрезы заживали, чтобы снизить риск инфицирования», — сказал доктор Пульс.

Что может случиться, если вы не дождетесь? По словам доктора Пульса, женщина, скорее всего, будет испытывать боль из-за сухости влагалища и изменений лобкового симфиза или других изменений опорно-двигательного аппарата во время беременности. Кроме того, доктор Пульс говорит, что раны, которые не полностью зажили, могут открыться снова.

В некоторых случаях женщине, возможно, придется ждать дольше, чтобы вернуться к сексуальной активности. Доктор Пульс говорит, что некоторые причины включают:

  • Значительная травма влагалища в результате инструментальных родов или застревания ребенка, называемая дистоцией, требующая реконструкции влагалища
  • Кесарево сечение гистерэктомии, когда матка удаляется во время кесарева сечения
  • Любая рана или инфекция органов
  • Установка дренажа после операции

Перед тем, как вступить в половую жизнь, Dr.Пульс говорит, что важно поговорить со своим акушером. Вы также должны знать, что первый раз, когда вы занимаетесь сексом после кесарева сечения, может быть неудобно. Пары могут подумать об использовании лубриканта, чтобы улучшить опыт. Ваш акушер может предложить определенные сексуальные позы, которые могут помочь. Кроме того, обязательно следите за местом разреза на предмет кровотечения и усиления боли.

«Обсудите также проблемы со своим партнером», — сказал доктор Пульс. «Терпение и понимание — часть хороших отношений.”

Стресс, связанный с рождением новорожденного, в сочетании с масштабом операции означает, что первые несколько недель после родов — важное время, чтобы прислушаться к совету.

«Женщинам необходимо прислушиваться к своему телу и своим поставщикам в отношении увеличения физической активности, а также того, когда следует вернуться к сексуальной активности», — сказала д-р Пульс.

Чтобы получить дополнительную информацию о состоянии вашего здоровья после беременности, ознакомьтесь с нашими статьями по следующему адресу:

Присоединиться к разговору

Как скоро можно забеременеть после родов?

Вам интересно, как скоро вы сможете забеременеть после родов? Ответ придет раньше, чем вы думаете.Вы когда-нибудь задумывались, появляется ли кто-нибудь беременной на шестинедельном медосмотре? Ответ однозначный: да! Многих мам убеждают в том, что они не могут забеременеть вскоре после родов, но это заблуждение.

Возможность забеременеть вскоре после родов

Были ли у вас вагинальные роды или кесарево сечение, ваше тело способно забеременеть вскоре после родов. Вы можете овулировать до первого послеродового периода, и как только вы овулируете, вы можете зачать ребенка.

Несмотря на то, что вам не рекомендуется заниматься сексом до шестинедельного обследования, такое случается. Если вы не используете противозачаточные средства, вы можете забеременеть. Рассмотрите альтернативы половому акту для исцеления от родов, а также для предотвращения беременности.

Грудное вскармливание, хотя оно может задержать овуляцию у некоторых женщин, не является эффективным методом контроля над рождаемостью, если вы не следуете методу лактационной аменореи (МЛА). Это очень специфический метод контроля рождаемости.Это означает, что вы никогда не пользуетесь молокоотсосом, ваш ребенок никогда не получает пустышку и не спит всю ночь. Это стандарт, который трудно достичь большинству женщин.

Риск беременности в течение шести месяцев после родов

Имеются убедительные доказательства того, что женщины, у которых дети находятся ближе друг к другу, во второй раз беременеют более рискованно, потому что их тела еще не полностью зажили после родов. Даже когда вы чувствуете себя физически здоровым, ваше тело приспосабливается к изменяющимся уровням гормонов и питательных веществ.

Если у вас беременность в течение шести месяцев после родов, вы увеличиваете риск таких осложнений, как:

  • Врожденные дефекты
  • Ограничение роста у ребенка
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек (разрыв воды)
  • Преждевременные роды

Хотя результаты немного лучше, если вы ждете не менее шести месяцев между беременностями, лучше всего подождать не менее 18 месяцев. Это дает организму время на восстановление и снижает риск осложнений.Это также дает вам время, чтобы спланировать следующую беременность и получить консультацию до зачатия, что еще больше снижает риск осложнений. (Беременности с интервалом более пяти лет также несут риск.)

Что делать, если вы думаете, что снова беременны

Если вы думаете, что беременны, поговорите со своим врачом, даже если вы не хотите признавать, что можете быть беременны. Если да, вам понадобится дородовой уход, чтобы следить за беременностью и ребенком и минимизировать риск там, где это возможно.

Когда можно заниматься сексом после кесарева сечения?

Если вы недавно родили путем кесарева сечения, также известного как кесарево сечение, у вас могут возникнуть вопросы о том, как и когда возобновить половую жизнь. Вы можете предположить, что, поскольку у вас не было вагинальных родов, вы можете сразу заняться сексом — это неправда, хотя это распространенное заблуждение.

Когда заниматься сексом после кесарева сечения

После кесарева сечения вам все равно придется подождать около шести недель, прежде чем заниматься сексом.В это время вы пройдете шестинедельный послеродовой медосмотр. Ваш врач или акушерка захотят убедиться, что ваш разрез хорошо заживает и что послеродовое кровотечение остановлено.

Многие женщины и их партнеры считают, что сразу после кесарева сечения они смогут заняться сексом. Они ошибочно полагают, что кровь удалена и после хирургических родов кровотечения не будет. Однако это кровотечение происходит изнутри матки, в том месте, где располагалась плацента.Это кровотечение случается со всеми матерями, независимо от того, как они родили.

Вашему телу требуется около шести недель, чтобы заживить внутреннюю часть матки и полностью закрыть шейку матки. Вот почему всем послеродовым женщинам рекомендуется избегать полового акта и тампонов до тех пор, пока они не пройдут шестинедельный осмотр.

Советы для секса после кесарева сечения

Когда вам дают добро на секс, обычно во время послеродового визита через шесть недель, вам необходимо учесть несколько факторов, прежде чем решить, что сейчас подходящее время для вас и вашего партнера.Есть также шаги, которые вы можете предпринять, чтобы сделать работу более комфортной.

Тщательно выбирайте сексуальные позы

Если ваш разрез все еще остается болезненным, вы можете беспокоиться о том, что такие положения, как миссионерская, окажут слишком сильное давление на разрез и вызовут боль. Вы можете использовать положение, в котором женщина находится сверху, или положение входа сбоку или сзади, чтобы избежать прямого контакта с вашим разрезом.

Хотя у большинства женщин разрез заживает примерно через шесть недель, все же существует вероятность того, что вы будете чувствительны к давлению на него.Вы также можете заметить, что у вас онемение или покалывание. Это нормально. Однако о боли следует немедленно сообщать врачу.

Используйте вагинальную смазку

Вы также можете проверить вагинальные лубриканты, чтобы помочь вам сделать этот опыт как можно более приятным. У большинства мам есть проблемы со смазкой, особенно если они кормят грудью или принимают гормональные противозачаточные средства. Это связано с гормонами и происходит независимо от того, как вы родили.

Помните, что помимо использования магазинной смазки, прелюдия может помочь увеличить количество смазки, которое естественным образом вырабатывается вашим телом. Постарайтесь выделить время для множества объятий, поцелуев, массажа и многого другого.

Поощряйте привязанность

Хотя время — драгоценный товар при рождении ребенка, постарайтесь прикасаться к партнеру в течение дня. Это может включать в себя такие вещи, как держаться за руки при ходьбе, играть в ногу за ужином или даже прижиматься к дивану, пока вы кормите ребенка и смотрите телевизор.Эти мелочи помогают вам развить чувство любви и поддержки, а также помогают увеличить смазку.

Управляйте протекающей грудью

Если вы кормите грудью, ваша грудь также может протекать во время прелюдии и секса. Это нормально и не повлияет на количество молока и не приведет к его порче. Это нормальное явление.

Некоторые люди предпочитают носить бюстгальтер и накладки на грудь, если они часто протекают. Это также может произойти, если вы не кормите грудью, но чаще встречается у женщин, активно кормящих ребенка.

Не забывайте о контроле над рождаемостью

Рождение ребенка не защищает от беременности. Это все еще верно, если у вас есть кесарево сечение. Даже если у вас еще не было менструации, овуляция все равно возможна. Вот почему контроль рождаемости очень важен. Во время шестинедельного визита поговорите со своим врачом о лучшей форме контроля над рождаемостью. Это может быть спорным вопросом, если вы решили перевязать трубы во время последнего кесарева сечения.

Слово от Verywell

Помните, что время и терпение — отличные лекарства от сексуальных недугов после кесарева сечения и после родов.У вас может быть несколько неловких встреч, и чувство юмора действительно поможет с большей частью того, что вы испытаете. Если у вас есть проблемы, выходящие за рамки обычного времени, боль или кровотечение, которые кажутся ненормальными, обязательно обратитесь к врачу или акушерке за советом.

кесарева сечения могут вызвать бесплодие. Мой сделал

Для некоторых женщин это может быть разница между ребенком и нет. Я повторю еще раз: кесарево сечение может вызвать бесплодие. Кэтрин Вулф пишет.


Эта функция стала возможной благодаря взносам читателей через Spinoff Longform Fund. Щелкните здесь, чтобы поддержать наши журналистские расследования .


В октябре 2014 года у меня было что-то вроде кесарева сечения, когда ваша кровать опускается в театр из-за упорядоченного проклятия «ебать, ебать, ебать», когда он бежит к лифту. Такие, когда не идет речь о согласии, не говоря уже о риске, и у анестезиолога есть время только спросить: «Есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства?» прежде чем ударить вас.Такой, в котором не рождается ваш маленький мальчик.

Я все еще плачу, когда говорю об этом. Я плачу. Но эй, как говорится, выжили.

Наш сын зачат в первый же месяц, когда мы попробовали. Когда ему было почти два года, мы снова начали попытки.

Совсем скоро ему исполнится четыре года.

Эти последние два года были мрачными, ошеломляющими, месяц за месяцем ничего, ничего, ничего, с очень ранними выкидышами.

Различные врачи общей практики были настроены оптимистично, но к прошлому лету я не был так оптимистичен: я направил себя в Fertility Associates.Они провели тесты и задали много вопросов и поместили нас в общую категорию необъяснимое бесплодие .

Сначала я принял кломифен, кувалду с лекарством, которое заставляет яичники выделять больше яиц. Через несколько дней после положительного теста у меня случился выкидыш. Когда из меня выпали сгустки, я тоже упал и провел недели на дне моря.

Мы вытащили большое оружие: ЭКО. Часто во время этого процесса внутри вас застревает ультразвуковая палочка, чтобы специалисты могли подсчитать яйца и измерить фолликулы и тому подобное; Однажды врач увидел жидкость в моей матке.Жидкости там наверняка не должно было быть. Тем не менее, через несколько дней это было снова на моем следующем УЗИ. По совету нашего специалиста мы решили продолжить сбор яйцеклеток, но заморозить все эмбрионы, пока мы не выясним, что это за жидкость, и разобраться с ней.

По дороге домой я поискал в Google несколько вариантов «жидкой фертильности матки». Вот дерьмо, сказала я мужу. С любовью, бывает так, что рубец после кесарева сечения странным образом заживает и делает вас бесплодием.

Holy shit , сказал я, прокручивая, прокручивая, вся эта путаница и потери внезапно кристаллизовались, щелкая на месте.Это было кесарево сечение.

МРТ подтвердила диагноз. У меня был дефект рубца после кесарева сечения, также известный как ниша, мешочек, перешеек, дивертикул или синдром рубца после кесарева сечения.

Представьте себе крошечную пещеру, карман, выдолбленный из мускулистой внутренней стенки матки.

А теперь представьте, как он наполняется менструальной кровью каждый месяц и держится за эту кровь около недели, одновременно изливая в смесь свои собственные воспалительные гадости.

Это объективно мерзко. Медицинские работники называют смесь «цитотоксической», и это слово вы не должны использовать рядом с маткой: оно означает «токсично для живых клеток».Сперма — это живые клетки. Таковы эмбрионы.

Вот широко распространенная гипотеза о том, как эта жидкость влияет на фертильность: каждый месяц моя матка будет производить много прекрасной эластичной слизи, предназначенной для поддержания жизни сперматозоидов в их долгом плавании к фаллопиевым трубам. И каждый месяц эта цитотоксическая жидкость вымывалась слизью и смешивалась с ней.

Вдобавок ко всему, постоянное воспаление, вызванное дефектом, вероятно, изменило природу слизистой оболочки моей матки, сделав имплантацию — то место, где зарождается зародыш и технически происходит беременность — намного труднее.

Короче говоря, эта штука полностью исчерпывала наши шансы. И не только наши.

Когда я беседовал со специалистами и читал медицинскую литературу, я пришел к пониманию, что это состояние на пороге. Сейчас об этом мало кто знает. Многие из тех, кто это делает, убеждены — даже в отсутствие золотых стандартов рандомизированных контролируемых исследований — что это вызывает бесплодие, и что пора начать информировать женщин.

«Знание — сила», — сказал д-р Фарр Нежат, новатор в области акушерства и гинекологии, возглавляющий частную клинику в Нью-Йорке.«Я определенно считаю, что женщины должны знать, и я не верю, что ты собираешься кого-то напугать». Веллингтонский специалист по фертильности доктор Саймон Макдауэлл думает, что я мог бы, но все же твердо придерживается информированного согласия. Он работает в Fertility Associates (он меня не лечил) и выступал от имени Королевского австралийского и новозеландского колледжа акушеров и гинекологов.

«Я действительно думаю, что это причина бесплодия, я верю, и я думаю, что во многих ситуациях она, вероятно, не распознается», — сказал он.Другими словами: есть женщины, которые, как и я, понятия не имеют, что это мешает им забеременеть.

«Я считаю, что позиция колледжа такова, что женщины должны быть проинформированы, безусловно».

Уловка состоит в том, чтобы передать информацию о рисках и симптомах таким образом, чтобы не вызывать чрезмерного беспокойства и чрезмерного лечения, сказал МакДауэлл.

Поехали.

Автор и ее ребенок (прилагается)

Если вам сделали кесарево сечение, велика вероятность, что у вас есть дефект.В одном исследовании исследователи просканировали 162 женщин после процедуры и обнаружили, что после одного кесарева сечения риск дефекта достиг 61%. После трех кесарева сечения все стало черным по белому: женщина смотрит на стопроцентный риск.

Мы не знаем наверняка, что вызывает дефекты, хотя, помимо нескольких кесарева сечения, мы знаем, что наличие ретрофлексированной (обращенной назад) матки увеличивает риск. Считается, что если у женщины начнутся роды, когда становится необходимым кесарево сечение, вероятность образования дефекта выше, потому что стенка матки истончается во время родов и меньше способна правильно срастаться.

Хирургические методы также были отмечены красным флажком. Однократное закрытие, при котором акушер-гинеколог использует один «укус» иглы, чтобы сшить два слоя стенки матки, экономит время, но неоднократно обнаруживалось, что он может способствовать возникновению дефектов. В некоторых странах это остается нормой. В Новой Зеландии, как заверил меня МакДауэлл, акушеров обучают выполнять двойное закрытие, когда они сшивают закрытые слои по одному.

Он подчеркнул, что дефекты обычно не являются проблемой.

Считается, что примерно у каждой третьей женщины дефект вызывает аномальное кровотечение. У некоторых будет хроническая боль в области таза, боль во время секса или необычайно болезненные периоды.

Д-р Сеана Нежат из Атланты, штат Джорджия, подчеркнула, что эти побочные эффекты сами по себе могут быть значительными. «За последний год я видел более 10 пациентов, испытывающих боль и нерегулярные кровотечения с различной степенью дефекта после кесарева сечения».

(Нежат — медицинский директор по обучению и обучению, а также директор по минимально инвазивной хирургии и робототехнике в больнице Нортсайд, которая рожает больше детей — 21 000 в год — чем любая другая общественная больница в США.Он один из трех братьев Нежат, которые участвовали в написании этой истории.)

Никто из опрошенных для этой истории не стал бы задумываться о том, как часто дефекты вызывают бесплодие. Это дыра в данных, пожалуй, самая значительная.

Но все они указывают на очень большое число, нависшее над всем этим: частота кесарева сечения.

Наши последние данные относятся к 2015 году, и в том же году в Новой Зеландии этот показатель составлял 25%. Это 14 859 женщин.

У скольких из них сейчас дефект? Давайте проявим оптимизм и воспользуемся нижней границей диапазона 19–84%, который часто цитируется в литературе.Наш лучший сценарий для этого года — 2 823 дефекта. Сотни этих женщин, вероятно, страдают от боли или у них странное кровотечение. Мы не знаем, сколько из них сейчас бесплодны. Но это можно исправить.

Хирурги уже 17 лет успешно восстанавливают рубцы после кесарева сечения. В одной статье, опубликованной в январе, количество зарегистрированных случаев, то есть ремонтов, о которых врачи писали в медицинских журналах, с 2005 года составило около 1200. Иногда хирурги обращаются к дефекту с инструментами, вставленными через шейку матки.Это называется гистероскопией. Другой вариант, который у меня был, — это лапароскопия: в основном хирург воздействует на дефект — конечно, деликатно — с гладкой внешней стенки матки. Чтобы найти дефект, хирурги часто вставляют крошечный фонарик в шейку матки, направляют его на стенку матки и ищут место, где он светится наиболее ярко.

Большая часть недавней литературы о дефектах сосредоточена на том, какой тип исправления лучше. На первый взгляд, они оба удивительно хороши, но Макдауэлл предупредил, что все, что нам нужно, — это отчеты о случаях.«Мы говорим о пяти уровнях доказательств, и это доказательства пятого уровня».

Как в плохом конце?

«Плохой конец».

Суть в том, что у нас нет контрфактов: сколько женщин забеременели бы без операции? Макдауэлл сказал, что количество подходящих кандидатов для лечения настолько мало, что практически невозможно собрать статистическую огневую мощь, необходимую для рандомизированного контролируемого исследования.

И, он согласился, ни одна бесплодная женщина не собирается протягивать руку для испытания, которое могло бы увидеть, что она была бы включена в контрольную (не леченную) группу.

Итак, вот где мы.

Автор и ее сын (предоставлено)

В статье 2016 года два канадских эксперта изучили данные 32 исследований и обнаружили, что после операции по исправлению дефекта симптомы кровянистых выделений и кровотечений исчезли у более чем 60% женщин. Что касается плодородия?

Лапароскопическая операция принесла успех — процент наступления беременности — составил 86%. После гистероскопических операций частота наступления беременности составила от 77,8% до 100%.

Авторы осторожно описывают эти цифры: «Лечение следует применять только в отдельных случаях», — пишут они, — и только после устранения других возможных причин кровотечения или бесплодия.Читая этот отрывок, я представляю, как Макдауэлл яростно кивает.

Он сказал, что оперировал бы меня, но я редкость — кандидат в хирургию из учебника. Молодые и здоровые, зачатие впервые; странное кровотечение после кесарева сечения; вторичное бесплодие с исключенными другими причинами; дефект подтвержден.

Когда мы впервые заговорили, Макдауэлл никогда не предлагал операцию по устранению дефекта — он не затронул случай, когда был убежден, что это поможет. Через несколько дней он написал по электронной почте: «Это немного безумие, но сегодня утром я видел кого-то, кто нуждается в ремонте… Самый серьезный дефект, который я когда-либо видел.У нее кровянистые выделения почти ежедневно в течение большей части месяца. Мы просто не можем вернуть эмбрион, пока он не будет отсортирован! »

Мой гремлин был вырезан три недели назад, оставив у меня четыре крошечных крестообразных шрама на животе («поцелуи на животе, мамочка!») Плюс еще один больший через пупок.

Дефект настолько глубоко въелся в стенку моей матки, что моему хирургу было легко видеть свет, проникающий изнутри. Стена была толщиной всего 2 мм, что по литературным данным делает мой дефект «значительным».Мой хирург назвал это мембраной, а не мышцей.


Вопросы и ответы: Дефекты рубца после кесарева сечения и фертильность: что вам нужно знать


Здесь я обязан упомянуть два пугающих, но редких аспекта этих дефектов.

Первый: дефекты обеспечивают еще один участок (наряду с маточными трубами) для внематочной беременности. Подобно тем, что в трубах, такая беременность нежизнеспособна и крайне опасна для женщины. Сьюзан Уиллман, специалист по фертильности из Калифорнии, объяснила: «В этой ситуации плацента имплантируется на дефект, который не имеет нормальных слоев эндометрия и мышечной стенки, и существует риск того, что беременность вызовет внутреннее кровотечение на ранних сроках беременности.

Кошмарный сценарий: это кровотечение ошибочно диагностируется как продолжающийся выкидыш, и хирурги невольно проводят D&C, соскабливая и без того опасно тонкую стенку матки.

В Нью-Йорке доктор Фарр Нежат лечит двух женщин, у которых была прервана беременность после кесарева сечения и которые ожидают хирургического ремонта дефекта. «Лучше отремонтировать и исправить это до того, как забеременеть», — твердо сказал он.

Вторая проблема: дефекты — даже бессимптомные — могут привести к тому, что стенка матки станет настолько тонкой, что она разорвется во время беременности или родов, вызывая внутреннее кровотечение, которое может угрожать жизни как ребенка, так и матери.Уиллман сказал, что частота этого составляет около 1%. Мне сказали, если бы одна из моих беременностей дожила до третьего триместра, у меня был бы серьезный риск разрыва.

Ужасно, сказал я. Верно, согласился Уиллман. «У меня был пациент, который потерял ребенка. Ее допустили к родам. Итак, когда у нее начались схватки, она не спеша собирала сумку, чтобы добраться до больницы. [Дефект шрама] разорвался дома, и ребенок родился из разрыва и по прибытии умер. Это было ужасно.Ужасный.»

Неудивительно, что Уиллман непреклонен в том, что это истончение стенки матки заслуживает большего внимания — возможно, беременным женщинам, перенесшим сечение костей, следует регулярно сканировать, сказала она, чтобы определить, подходят ли они для вагинальных родов.

Если дефект рубца после кесарева сечения представляет собой темный мешающий карман, данные о состоянии в Новой Зеландии — это черная дыра. Вакуум. Это сбивает с толку. Вот лучшее, что я могу сделать: мой хирург Сунил Пиллэй с 2009 года выполнил еще шесть операций по исправлению дефектов.Пять из этих женщин забеременели. Похоже, он часто бывает дефектным — он слышал только об одном другом специалисте, который проводил операцию в Гамильтоне (на наши звонки, подтверждающие это, и в другие клиники по лечению бесплодия, не ответили).

Заслуженный профессор Шарлотта Поль, эпидемиолог из Университета Отаго, видит здесь два фактора.

«Во-первых, о вновь выявленных или подозреваемых осложнениях операции обычно не сообщают», — сказала она в электронном письме.Лекарства подпадают под давно установившуюся национальную систему отчетности, которая, в свою очередь, связана с международным надзором Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для медицинских устройств существует меньше мер безопасности, но Medsafe создала систему для отслеживания побочных эффектов. Он имеет право отзывать товары с рынка.

Хирургические осложнения проходят по живописному маршруту.

«Скорее всего, они будут опубликованы в медицинских журналах, и при наличии достаточных доказательств органы, ответственные за разработку руководств, будут включать информацию в свои руководства.”

В случае кесарева сечения этим органом будет Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии.

Колледж еще не разработал каких-либо рекомендаций по устранению дефектов, подтвердил Саймон Макдауэлл. Он подозревает, что это произойдет в ближайшие несколько лет, но из-за того, что, вероятно, будет продолжаться отсутствие веских доказательств, они могут быть «немного бессвязными» — вроде «будьте в курсе и обращайтесь за помощью, если вас это беспокоит». .

Мы не одиноки в отсутствии руководящих принципов.Япония — единственная из известных мне стран, у которой хороший старт. Три года назад Японское общество акушерства и гинекологии провело опрос сотен больниц и клиник по лечению бесплодия на предмет их опыта и показателей успешности, а также протестировало новые диагностические критерии.

Вернемся к Шарлотте Поль и ее второй теории о недостатке осведомленности, не говоря уже о клинической ясности, в отношении дефектов. Просто: «возможно, доказательства еще недостаточно убедительны».

Она передала это контактному лицу в ВОЗ, гинекологу Кейптауна доктору Табо Матсасенгу.

«Есть некоторые свидетельства того, что недостаточная фертильность может быть вторичным результатом дефектов рубцов на матке после кесарева сечения», — ответил он. «Прежде чем ВОЗ сможет дать какую-либо рекомендацию, необходимо провести систематический обзор». (Мы отправили вопросы прямо в ВОЗ и ждем ответа.)

В моей голове снова кивает Макдауэлл.

Он подчеркивает, что если бы проблемные дефекты были чем-то, кроме очень редкого, мы бы увидели, что бесплодие проявляется в массовых исследованиях, в которых изучаются коэффициенты фертильности после кесарева сечения.

Это сложная и запутанная область исследований. Результаты — и интерпретации — сильно различаются.

В конце прошлого года исследователи из Эдинбурга обработали данные 80 предыдущих исследований, получив выборку из почти 30 миллионов женщин. Они пришли к выводу, что кесарево сечение увеличивает вероятность субфертильности в 1,6 раза, и что на каждые 1500 женщин, перенесших кесарево сечение, у 166 останется субфертильность.

Французский акушер-гинеколог Оливье Доннез и соавторы в хорошо известной статье 2017 г. Fertility and Sterility сводят это так: «Риск бесплодия [после кесарева сечения] оценивается в пределах от 4% до 19%.Они вторят другим академикам, подчеркивая, что даже если истина находится на нижнем пределе этого диапазона, «тем не менее, это оказывает значительное влияние, учитывая большое количество [кесарева сечения], выполняемых во всем мире». Сьюзан Уиллман читает литературу. что кесарево сечение снижает фертильность у 5-10% женщин. Она изучает масштабные исследования, которые выявили корреляцию между кесаревым сечением и бесплодием, а также исследования ЭКО, которые позволяют более детально увеличить масштаб.

В одном из таких исследований, опубликованном в 2016 году, 975 женщин прошли два курса лечения.В первый раз чуть более половины женщин родили через кесарево сечение. Когда эти женщины вернулись, чтобы попытаться завести еще одного ребенка — с использованием эмбрионов, замороженных во время их первого лечения, — у них было меньше шансов выстоять, чем у женщин, родивших естественным путем. Разница была значительной: 53% против 62%.

Проблема в том, что факторы, побуждающие женщину к кесареву сечению, в частности возраст, также склонны к бесплодию. Эти «смешивающие факторы» не всегда учитываются в исследованиях (некоторые из них относятся к исследованию ЭКО, как и многие из них в Эдинбургском исследовании), но МакДауэлл считает, что они объясняют разрыв в фертильности между женщинами, перенесшими кесарево сечение, и женщинами, перенесшими кесарево сечение. вагинальные роды.Если такие женщины, как я, фигурируют в этих данных, они забиты в угол и скрываются из виду.

Его вывод: «Не существует однозначной причинно-следственной связи между кесаревым сечением и недостаточной фертильностью или проблемами с беременностью».

Внутри родильного отделения. (Getty Images)

Итак. Следует ли регулярно проверять женщину на предмет дефектов рубца после кесарева сечения? Нет, он в этом уверен. «Вы обнаружите проблему, которой не существует … Вы в конечном итоге попытаетесь исправить людей, которые не сломлены. Подавляющее большинство людей, у которых есть ниша, забеременеют без каких-либо проблем, поэтому, если вы начнете их проверять, вы добавите беспокойства и беспокойства.

Хуже того: мы можем закончить чрезмерным лечением женщин. Корректирующая операция сопряжена с определенными рисками и «должна быть довольно необычной процедурой».

С другой стороны, информирование женщин должно быть рутинным делом, но делать это нужно вдумчиво. Он не хотел бы, чтобы женщины, которым нужно кесарево сечение, избегали его из-за дефектов. Однако он обязательно проинформирует их о риске.

У него был бы немного другой разговор, возможно, с женщиной, желающей сделать кесарево сечение исключительно для удобства или для защиты своего тазового дна.(Ни тот, ни другой сценарий не происходит часто, — подчеркнул он.)

«Я думаю, что об этом стоит говорить там. Это должна быть причина [не делать кесарево сечение]. Знаешь: сначала не навреди. Вполне возможно, что если кому-то сделают ненужное кесарево сечение, у него будет бесплодие. Это возможно.

Сначала не навреди. Он все время возвращается к этому. «Вы делаете что-то, только если знаете, что это необходимо. Следовательно, мы не должны регулярно лечить ниши и не должны регулярно делать кесарево сечение.Мы просто должны убедиться, что принимаем правильные решения ».

Что насчет женщин, читающих эту историю и думающих, что у них может быть шрам? «Я бы посоветовал всем женщинам заводить детей пораньше, а если у вас не получается, обратитесь за помощью к специалисту. И не думайте, что у вас возникнут проблемы с беременностью из-за кесарева сечения — хорошо обученный специалист по репродуктивным заболеваниям сочтет это возможной причиной ».

Но большинство врачей общей практики не знают о дефектах, считает Макдауэлл, и даже некоторые специалисты по фертильности не уделяют этому заболеванию должного внимания.

Из форумов по бесплодию я почерпнул, что моя история типична для женщин с проблемным дефектом шрама. Мы склонны ошибаться в темноте, цепляясь за кломифен, ЭКО, иглоукалывание и органику, прежде чем, наконец, — если нам повезет — не поставим диагноз.

«Мой доктор мне не поверил, поэтому мне буквально пришлось пойти в PubMed и распечатать для него литературу, потому что это малоизвестно и мало кто понимает», — написала одна женщина в 2015 году.

В прошлом году это написала другая. : «После нескольких лет попыток и [мне] сказали, что у меня необъяснимое вторичное бесплодие, рубцовый дефект был идентифицирован только при обычном сканировании … после многих инвазивных исследовательских операций.У меня тоже было постоянное коричневое кровотечение и жидкость в мешочке с сечением … Мне тоже интересно, почему последствия этих дефектов только сейчас проявляются ».

В ноябре мама по имени Мишель поделилась своей длинной, мучительной историей на веб-сайте американского специалиста, у которого, как известно, были дефекты шрамов (я попросил его прокомментировать, но не получил ответа). Изначально ей сказали, что она, вероятно, в менопаузе или страдает от рака. Даже после того, как дефект был окончательно диагностирован, найти хирурга было нелегко:

«Я пошел к шести врачам здесь, в Хьюстоне, в конце концов, это Хьюстон с одним из лучших медицинских центров в мире.Один раз только один из врачей проводил операцию ». В итоге она прилетела в Чикаго на операцию.

По оценкам Сьюзан Уиллман, только около трети специалистов по фертильности — специалистов по фертильности — слышали о дефектах и ​​о том, что они могут сделать с фертильностью. Я обнаружил, что веб-сайт клиники, которую она возглавляла до недавнего времени, дает пациентам хорошую информацию о дефектах.

«Я думаю, что реальное количество [женщин с фертильностью, нарушенных из-за дефекта], невелико», — сказала она мне.«Но я действительно думаю, что это заслуживает повышенного внимания».

Автор и ее сын сегодня (предоставлено)

Из всех опрошенных для этой статьи доктор Камран Нежат, известный хирург из Северной Калифорнии, известный своей работой с эндометриозом и малоинвазивной хирургией, на сегодняшний день имеет наибольший опыт в лечении дефектов рубцов после кесарева сечения. Он выполнил первое лапароскопическое восстановление дефекта в 2001 году, и, по оценкам, с тех пор он провел корректирующую операцию более чем у 50 женщин (Уиллман имел четырех пациентов с проблемными дефектами и провел одну операцию; Фарр Нежат исправил шесть за последние два года; Сеана Нежат, девять).

Нежат не прекращал формально сопоставлять свои данные, но «неизменно результат был очень положительным», — сказал он.

«Большинство пациенток беременеют вскоре после необходимого трехмесячного периода заживления после операции».

Как все эти женщины находят Нежат?

В основном это молва, сказал он. Женщины рассказывают своим друзьям: активные женщины, у которых есть ресурсы для проведения собственных исследований.

«Мы недалеко от Кремниевой долины. Пациенты здесь высокообразованы и проводят исследования, прежде чем искать специалиста.

Он никогда не разговаривал с репортером о дефектах рубца после кесарева сечения и не видел, чтобы они упоминались в основных средствах массовой информации (я тоже, если не считать поверхностную статью, которая была опубликована в региональных газетах в Индии на прошлой неделе). Он очень хотел помочь с этой историей и моим недостатком. Он предложил мне сделать операцию, посоветовать хирургу. По его словам, женщины приезжали к нему из Австралии в поисках его опыта.

Я спросил его, достаточно ли сильна наука на данный момент, чтобы на нее можно было положиться.Можем ли мы сказать: да, это вызывает бесплодие, и это можно исправить?

«Нет вопросов. Определенно наука есть ».

Пока же осведомленности нет.

«Большинство репродуктивных эндокринологов и специалистов по бесплодию даже не знают об этом. Я видел это снова и снова. Они не знают, что эта сущность существует.

«Многие врачи не верят, что это вызывает проблемы, и не направляют своих пациентов. И многие пациенты в конечном итоге сдаются.Но некоторые пациенты, когда они пробуют ЭКО, не забеременеют, тогда их направляют врачи ». В последние годы он заметил больше рефералов.

Тем не менее: все эти женщины сдаются; все эти женщины, пытающиеся и пытающиеся. Я спросил Нежата, разделяет ли он мое разочарование и чувство безотлагательности.

«Совершенно верно».

Его чувства превосходят даже ограничения академического письма. Здесь он является ведущим автором статьи Fertility and Sterility , опубликованной с похвалой Доннезу, провозгласившей ее «критическим возрождением» в литературе.

«Дефекты рубца после кесарева сечения описываются в течение 20 лет, а лапароскопическое лечение проводится более 15 лет; тем не менее, пациенты могут страдать от боли, кровотечения и бесплодия в течение многих лет, прежде чем они найдут врача, знакомого с диагнозом, не говоря уже о лечении ниши ».

Дефекты «в настоящее время недостаточно диагностируются и, следовательно, могут оставаться без лечения с ошеломляющей скоростью», — написал он.

«По-прежнему не хватает качественной литературы и внимания к этой теме.В наши дни средства массовой информации распространяют вирусные истории с взрывной скоростью, но признание медицинских и хирургических методов лечения по-прежнему отстает от их открытий на десятилетия ».

Нежат сказал мне, что он видел такое же отставание, когда он впервые применил малоинвазивную хирургию — разновидность, которую я проводил, с крошечными разрезами и поразительно коротким временем восстановления.

«Есть много техник, которые моя команда и я изобрели более 30 лет назад, и многие годы они ассоциировались с противостоянием.Теперь весь мир хочет их делать ».

Точно так же Нежат прогнозирует, что устранение дефектов станет очень распространенной процедурой. «Просто дайте ему время, наверное, 10-15 лет». Похоже, долгое время.

«Это история медицины: все занимает много времени».

Вот то, что я хотел бы увидеть прямо сейчас. Все, кто цитируется в этой истории, поддерживают меня в этом, хотя Макдауэлл ориентировочно.

Добавьте одно или два предложения к брошюрам, которые женщины забирают домой из больницы после кесарева сечения.Что-то информативное, но не слишком тревожное. Примерно так: «Для меньшинства женщин дефекты рубца после кесарева сечения могут стать причиной бесплодия. Если вы пытаетесь забеременеть, или если у вас необычная боль, кровотечение или кровянистые выделения, сообщите об этом своему врачу ».

Слишком много? Обратите внимание на предупреждения, адресованные беременным женщинам и молодым родителям, на каждом этапе пути. Нас предупреждают о питье во время беременности, о суши, сахаре, наборе веса, парацетамоле, о сне на спине, о сне с младенцем. Предупреждение о рисках и симптомах дефектов было бы еще одним в списке.

«Вы правы, — сказал Макдауэлл. «Я думаю, это справедливый момент».

То, что он знает, и теперь я понимаю до мозга костей, это то, что в игре о бесплодии все сводится ко времени. Время — это две строчки на тесте на беременность. Пора вытащить детский стульчик из гаража. Время — младший брат или сестра.

Два месяца, прежде чем мы получим разрешение на запуск. Осенью планируем перенести один из замороженных эмбрионов.

Для нас ранняя диагностика могла бы сэкономить два года, два выкидыша и кучу денег.Это могло изменить облик нашей семьи. Даже если все будет идти в ногу со временем, наши дети будут махать друг другу руками через пятилетнюю разницу в возрасте.

Конечно, эти два потерянных года могут оказаться разницей между одним ребенком и двумя. Мне 35 лет.

Ссылки на журналы цитируются по всему тексту выше.

Кесарево сечение может вызвать бесплодие. Передай это дальше.

Обновление от 22 мая 2020 г .: Кэтрин забеременела естественным путем вскоре после публикации этой статьи, и ее беременность и второе кесарево сечение прошли без проблем, хотя ей сказали, что любая будущая беременность будет опасна из-за истончения стенки матки. вокруг места дефекта.Она добилась успеха в своем иске ACC о лечении травмы, в том числе о стоимости лечения бесплодия до постановки диагноза, и советует любому, кто занимает аналогичную должность, привлечь юриста.

Ее маленькой девочке Леони скоро исполнится год.

Вы можете прочитать больше здесь, а c связаться с автором по адресу [email protected]

Q&A: Дефекты рубца кесарева сечения и фертильность: что вам нужно знать


Эта функция стала возможной благодаря взносы читателей через Spinoff Longform Fund.
Щелкните ниже, чтобы поддержать наши журналистские расследования


Подпишитесь на бюллетень, чтобы за пять минут получать все ключевые новости дня, которые доставляются каждый будний день в 7:30.

VBAC: знайте плюсы и минусы

VBAC: Знайте плюсы и минусы

Интересно, подходите ли вы для VBAC? Если преимущества VBAC перевешивают риски? Ответ может быть на ваше усмотрение.Вот поможет взвесить все за и против.

Персонал клиники Мэйо

Многие женщины являются кандидатами на вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). В 2013 году доля успешных женщин в США, которые попытались провести пробные роды (TOLAC) после одного предыдущего кесарева сечения, составила 70%.

Тем не менее, выбор продолжить VBAC или запланировать повторное кесарево сечение может быть трудным. Вот представление о том, как принять решение.

Почему стоит рассмотреть VBAC?

По сравнению с другим кесаревым сечением, вагинальные роды не предполагают хирургического вмешательства, никаких возможных хирургических осложнений, более короткое пребывание в больнице и более быстрое возвращение к нормальной повседневной деятельности. VBAC также может быть привлекательным, если вы хотите рожать естественным путем.

Важно учитывать и будущую беременность. Если вы планируете больше беременностей, VBAC может помочь вам избежать рисков множественных родов с помощью кесарева сечения, таких как проблемы с плацентой.

Каковы риски VBAC?

В то время как успешный VBAC связан с меньшим количеством осложнений, чем плановое повторное кесарево сечение, неудачное испытание родов после кесарева сечения связано с большим количеством осложнений, включая разрыв матки.Разрыв матки случается редко и случается менее чем у 1% женщин, которые пытаются роды после кесарева сечения. Однако разрыв матки опасен для жизни вас и вашего ребенка. Во время разрыва матки рубец после кесарева сечения на матке разрывается. Экстренное кесарево сечение необходимо для предотвращения опасных для жизни осложнений. Лечение может включать хирургическое удаление матки (гистерэктомия). Если у вас удалена матка, вы не сможете снова забеременеть.

Кто имеет право на VBAC?

Право на участие в программе VBAC зависит от многих факторов.Например:

  • Какой разрез матки использовался для предыдущего кесарева сечения? В большинстве кесарева сечения используется низкий поперечный разрез. Женщины, у которых был низкий поперечный или низкий вертикальный разрез, обычно являются кандидатами VBAC . Если у вас ранее был высокий вертикальный (классический) разрез, VBAC не рекомендуется из-за риска разрыва матки.
  • Был ли у вас разрыв матки? Если да, то вы не кандидат на VBAC .
  • Были ли у вас операции на матке? Если у вас были другие операции на матке, например, удаление миомы, VBAC не рекомендуется из-за риска разрыва матки.
  • Были ли у вас в прошлом роды через естественные родовые пути? Естественные роды хотя бы один раз до или после предыдущего кесарева сечения увеличивают вероятность успешного исхода. VBAC .
  • Сколько у вас кесарева сечения? Многие поставщики медицинских услуг не будут предлагать VBAC , если у вас было более двух предыдущих кесарева сечения.
  • Когда вы в последний раз рожали? Риск разрыва матки выше, если вы попробуете VBAC менее чем через 18 месяцев после предыдущих родов.
  • Есть ли у вас проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на вагинальные роды? Кесарево сечение может быть рекомендовано, если у вас проблемы с плацентой, ваш ребенок находится в ненормальном положении, или вы носите тройню или нескольких более высоких порядков.
  • Куда вы родите ребенка? Запланируйте доставку в учреждение, оборудованное для обработки экстренного кесарева сечения.Доставка на дом не подходит для VBAC .
  • Вам нужно будет побудить? Стимулирование родов снижает вероятность успешного VBAC .

Чем роды во время VBAC отличаются от родов и родов во время обычных вагинальных родов?

Если вы выберете VBAC , когда вы начнете роды, вы будете следовать процессу, аналогичному тому, который используется при любых родах через естественные родовые пути. Тем не менее, ваш лечащий врач, скорее всего, порекомендует вам постоянно контролировать частоту сердечных сокращений вашего ребенка и быть готовым сделать повторное кесарево сечение, если это необходимо.

Какой еще совет вы дадите женщинам, которые рассматривают возможность VBAC?

Если вы рассматриваете вариант VBAC , обсудите этот вариант, свои проблемы и ожидания со своим врачом на ранних сроках беременности. Убедитесь, что у него или нее есть полная история болезни, включая записи о вашем предыдущем кесаревом сечении и любых других процедурах на матке. Ваш лечащий врач может рассчитать вероятность того, что у вас будет успешный тест VBAC .

Кроме того, запланируйте роды в учреждении, которое оборудовано для проведения экстренного кесарева сечения.Продолжайте обсуждение рисков и преимуществ VBAC на протяжении всей беременности, особенно при возникновении определенных факторов риска.

Прежде всего, старайтесь оставаться гибкими. Обстоятельства ваших родов могут сделать VBAC очевидным выбором, или после консультации вы и ваш лечащий врач можете решить, что повторное кесарево сечение все-таки будет лучше.

23 июня 2020 г. Показать ссылки
  1. Мец ТД. Выбор маршрута родов после кесарева сечения.https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 13 февраля 2020 г.
  2. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2019; DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003078.
  3. AskMayoExpert. Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). Клиника Майо; 2019.
  4. Часто задаваемые вопросы. Роды, роды и послеродовой уход FAQ070. Вагинальные роды после кесарева сечения. Американский колледж акушеров и гинекологов.https://www.acog.org/Patients/FAQs/Vaginal-Birth-After-Cesarean-Delivery. Доступ 13 февраля 2020 г.
  5. Габбе С.Г. и др., Ред. Вагинальные роды после кесарева сечения. В кн .: Акушерство: нормальная и проблемная беременность. 7-е изд. Эльзевир; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 14 февраля 2020 г.
  6. Разрыв матки. Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-and-complications-of-labor-and-delivery/uterine-rupture#.По состоянию на 14 февраля 2020 г.
Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

  1. Книга: акушерство
  2. Книга: Руководство клиники Майо по здоровой беременности

.

Что нужно знать?

Анна Таргонская, врач-акушер-гинеколог, медицинский советник Flo

Если вам только что сделали кесарево сечение (кесарево сечение), вы можете задаться вопросом, когда можно безопасно заниматься сексом после родов.Все, что вам нужно знать о сексе после родов с помощью кесарева сечения, от того, как долго ждать, чтобы заняться сексом после родов, до того, какие позы попробовать или каких избегать, — мы вам поможем. Продолжайте читать, чтобы узнать все, что вам нужно знать о первом сексе после родов.

CC_logo_cmyk

% PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2016-12-20T10: 42: 59-05: 002016-12-20T10: 43: 03-05: 002016-12-20T10: 43: 03-05: 00Adobe InDesign CC 2017 (Windows) uuid: e8364710-ecee-44cf -8158-4b93b49cd424xmp.сделал: 04801174072068118F62F37CB8C9F7B0xmp.id: e4ae0865-5c5e-A640-bd4c-a46b464784c5proof: pdfxmp.iid: baa2afb0-2699-be43-b90b-8a5cae52fa15xmp.did: 5ab614b0-6cd0-1b4b-b022-3cc28532be07xmp.did: 04801174072068118F62F37CB8C9F7B0default

  • convertedfrom применение / х -indesign в приложение / pdfAdobe InDesign CC 2017 (Windows) / 2016-12-20T10: 42: 59-05: 00
  • application / pdf Adobe PDF Library 15.0 Ложь конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 12 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 15 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 18 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 19 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 20 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Свойства >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 43 0 объект > поток 0,918 0,6 0.584 пг / GS0 гс 0 0 612 108 рэ ж BT 0 0 0 рг / TT0 1 Тс 12 0 0 12 150,8643 560,9172 тм (Материал в этом буклете предназначен только для общей информации.) Tj / C2_0 1 Тс -2,403 -1,25 тд Tj / TT0 1 Тс -0,167 -1,25 тд (индивидуально. Проконсультируйтесь с вашим врачом по уходу за ребенком: \ ) Tj 7,896 -1,25 тд (с учетом вашей индивидуальной ситуации.) Tj 0 0 0 1 к / GS1 GS -0,01 Тс 10 0 0 10 122,2205 226,7197 Тм [(C) 10,6 (h) -2,5 (il) -6 (d) 1,6 (b) -3,1 (i) 0,7 (r) -40,6 (t) -1,5 (h C) 5,8 (o) -4,3 (n) ) -3,4 (п) -7 (д) -11.7 (c) -24,7 (t) -1,6 (i) -2,9 (o) -4,3 (n) -12,2 (, ap) -4,4 (r) -9,6 (o) -8,8 (g) 1,6 (r) — 5,7 (a) -3,2 (мес) 2,8 (фут) -1,5 (h) -7 (e N) -1,6 (a) -2,3 (t) -1,6 (i) -2,9 (o) -4,3 (n) — 3,2 (а) -3,1 (l P) 11,1 (a) -3,1 (r) -40,6 (t) -1,6 (n) -7 (e) -8,6 (r) -23,7 (sh) -2,4 (i) 0,6 (pf) -4,5 (o) -4,3 (r W) 19,7 (o) -4,4 (m) -7,3 (e) -8,6 (n & F) 21 (a) -3,1 (m) -2,8 (il) 1 (i) -2,9 (e) -7,6 (s) -14,5 (,) — 9,8 ()] ТДж -0,787 -1,2 тд [(w) 1 (o) -4,3 (r) -11 (k) -29,2 (st) 1,8 (oi) 0,7 (m) -3,5 (p) -4,4 (r) -9,6 (o) 1,4 (v)] 3,3 (эт) -1,5 (ч) -7,1 (экв) -2.5 (и) -1,5 (а) -3,1 (ж) 0,9 (и) -5 (т) -37,8 (у) 37,3 (, о) -6,6 (и) -4,9 (т) 1,3 (в) 2,9 (о ) -4,4 (м) -7,3 (e) -7,5 (sa) -3,2 (n) -8,6 (dv) -3 (a) -3,1 (l) -3,7 (u) -4,8 (eo) 2,9 (fm) -3.4 (а) -2.4 (t) -0.6 (e) -8.6 (r) -11.1 (n) -2.4 (i) -5.1 (t) -37.7 (yc) -12.1 (a) -3.2 (r) -9,6 (ei) 0,6 (nt) -1,6 (h) -7 (e U) 0,7 (n) -2,4 (i) -5,1 (te) -13,9 (d S) 16,5 (t) -17 (a) — 2,4 (те) -7,6 (с) -12,8 (.) — 9,8 ()] ТДж 3,177 -2,4 тд [(L) -5,1 (e) -5 (a) -3,1 (r) -11,1 (n m) -7,3 (o) -4,4 (r) -9,5 (e a) -2,4 (t))] TJ / TT1 1 Тс -0,004 Tc 0,004 Tw [(C) 1.7 (hil) -4,7 (d) 0,7 (b) -2,4 (ir) -22,9 (t) -12 (h) -7,5 (C) 3,7 (o) -1,5 (n) -1,8 (n) -4,3 ( e) -8,2 (c) -8,5 (t) -7,4 (io) -1,5 (n) -6,9 (.) 9,4 (o) -1,5 (r) -8,4 (g)] TJ / TT0 1 Тс -0.007 Tc -0.003 Tw 18.255 0 Td [(an) -5.6 (d)] TJ / TT1 1 Тс 0 Tc 0 Tw 1.91 0 Td () Tj -0,004 Tc 0,004 Tw 0,266 0 Td [(N) -0,7 (a) 5 (t) -7,5 (io) -1,5 (n) -4,8 (a) -1,9 (l) 3,1 (P) 11,7 (a) -1,9 (r) -22,9 (t) ) -12 (n) -4,2 (e) -8,2 (r) -17,1 (s) -6,6 (бедро) 9,3 (.) 9,4 (o) -1,5 (r) -8,4 (g)] TJ / TT0 1 Тс 0 Tc 0 Tw 11,328 0 Td (.) Tj 0,01 Тс -31,77 -2,4 Тд [(\ 251 2016 National P) 34.1 (мастерство для W) 38,9 (знак и F) 33,9 (семья. Все права защищены.)] TJ ET / PlacedGraphic / MC0 BDC ЭМС q 128.891 279.011 354.218 84.218 пере W n 0 1 0,61 0,43 к / GS0 гс q 1 0 0 1 379.6109 326.0812 см 0 0 мес. -0,802 -0,465 -1,958 -0,697 -3,471 -0,697 с -5,237 -0,697 -6,667 -0,161 -7,761 0,909 с -8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,053 в -9,4 7,008 -8,814 8,548 -7,643 9,675 с -6,471 10,802 -4,904 11,365 -2,942 11,365 с -1,588 11,365 -0,606 11,186 0 10,826 в 0 7,816 л -0,741 8,37 -1,568 8,646 -2,482 8.646 с -3,5 8,646 -4,308 8,35 -4,902 7,754 с -5,498 7,159 -5,795 6,337 -5,795 5,289 с -5,795 4,27 -5,511 3,472 -4,941 2,892 в -4,373 2,312 -3,59 2,021 -2,595 2,021 в -1,711 2,021 -0,847 2,298 0 2,852 в час ж Q q 1 0 0 1 393,067 325,6652 см 0 0 мес. -3,538 0 л -3,538 6,536 л -3,538 8,221 -4,151 9,063 -5,38 9,063 с -6,009 9,063 -6,517 8,827 -6,907 8,355 с -7,296 7,884 -7,491 7,285 -7,491 6,559 в -7.491 0 л -11.04 0 л -11,04 17,025 л -7,491 17,025 л -7,491 9,793 л -7,446 9,793 л -6,577 11,118 -5,398 11,781 -3.908 11,781 c -1,303 11,781 0 10,209 0 7,065 в час ж Q 399,308 325,665 -3,549 11,5 об. 397,556 338,985 м 396.958 338.985 396.468 339.162 396.086 339.518 c 395,704 339,873 395,512 340,31 395,512 340,826 в 395,512 341,358 395,704 341,792 396,086 342,129 в 396,468 342,466 396,958 342,634 397,556 342,634 в 398.163 342.634 398.655 342.466 399.034 342.129 c 399,412 341,792 399,6 341,358 399,6 340,826 в 399,6 340,287 399,412 339,846 399,034 339,501 в 398.655 339.156 398.163 338.985 397.556 338.985 c ж 405,707 325.665 -3,549 17,025 об ж q 1 0 0 1 416,4659 331,258 см 0 0 мес. 0 0,864 л 0 1,613 -0,218 2,235 -0,652 2,73 в -1,086 3,224 -1,652 3,47 -2,348 3,47 в -3,134 3,47 -3,747 3,161 -4,19 2,544 с -4,631 1,926 -4,852 1,078 -4,852 0 в -4,852 -1,011 -4,639 -1,789 -4,212 -2,336 с -3,786 -2,883 -3,194 -3,155 -2,438 -3,155 с -1,719 -3,155 -1,133 -2,867 -0,68 -2,291 в -0,227 -1,715 0 -0,951 0 0 в 3,481 -5,593 м -0,068 -5,593 л -0,068 -4,009 л -0,113 -4,009 л -0,921 -5,252 -2,108 -5,874 -3,673 -5,874 с -5,111 -5,874 -6.267 -5,366 -7,143 -4,352 в -8,019 -3,337 -8,458 -1,921 -8,458 -0,101 в -8,458 1,801 -7,974 3,324 -7,008 4,47 в -6,042 5,615 -4,778 6,189 -3,212 6,189 с -1,73 6,189 -0,697 5,656 -0,113 4,593 в -0,068 4,593 л -0,068 11,433 л 3,481 11,433 л час ж Q q 1 0 0 1 426,2889 331,8527 см 0 0 мес. 0 -1,179 л 0 -1,92 0,214 -2,534 0,64 -3,021 в 1,067 -3,507 1,613 -3,75 2,28 -3,75 в 3,089 -3,75 3,716 -3,438 4,161 -2,813 в 4,606 -2,188 4,829 -1,303 4,829 -0,156 в 4,829 0,794 4,625 1,537 4,217 2,072 в 3,809 2,607 3,227 2.875 2,47 2,875 в 1,76 2,875 1,17 2,609 0,702 2,078 в 0,234 1,547 0 0,854 0 0 в 0,101 -4,852 м 0,056 -4,852 л 0,056 -6,187 л -3,492 -6,187 л -3,492 10,838 л 0,056 10,838 л 0,056 3,583 л 0,101 3,583 л 0,977 4,923 2,223 5,594 3,841 5,594 в 5,323 5,594 6,465 5,084 7,265 4,066 в 8,067 3,048 8,468 1,655 8,468 -0,111 в 8,468 -2,028 8 -3,567 7,064 -4,728 в 6,128 -5,888 4,878 -6,469 3,313 -6,469 с 1,898 -6,469 0,827 -5,93 0,101 -4,852 в ж Q 440,539 325,665 -3,549 11,5 об. 438,787 338,985 м 438,187 338,985 437.697 339,162 437,315 339,518 в 436.933 339.873 436.742 340.31 436.742 340.826 c 436,742 341,358 436,933 341,792 437,315 342,129 в 437,697 342,466 438,187 342,634 438,787 342,634 c 439.392 342.634 439.886 342.466 440.263 342.129 c 440,641 341,792 440,83 341,358 440,83 340,826 в 440,83 340,287 440,641 339,846 440,263 339,501 c 439,886 339,156 439,392 338,985 438,787 338,985 c ж q 1 0 0 1 450.913 333.9641 см 0 0 мес. -0,428 0,232 -0,925 0,349 -1,494 0,349 в -2,266 0,349 -2,868 0,066 -3,303 -0,499 в -3,737 -1.065 -3,953 -1,834 -3,953 -2,807 в -3,953 -8,299 л -7,502 -8,299 л -7,502 3,201 л -3,953 3,201 л -3.953 1.067 л -3,908 1,067 л -3,348 2,625 -2,336 3,403 -0,877 3,403 с -0,502 3,403 -0,21 3,358 0 3,268 в час ж Q q 1 0 0 1 459,929 325,8 см 0 0 мес. -0,524 -0,277 -1,314 -0,416 -2,369 -0,416 с -4,87 -0,416 -6,121 0,884 -6,121 3,481 с -6,121 8,748 л -7,984 8,748 л -7,984 11,365 л -6,121 11,365 л -6,121 13,848 л -2,583 14,857 л -2,583 11,365 л 0 11,365 л 0 8,748 л -2,583 8,748 л -2,583 4,1 л -2,583 2,901 -2.107 2.303 -1.156 2.303 c -0,782 2,303 -0,396 2,411 0 2,628 в час ж Q q 1 0 0 1 473.106 325.6652 см 0 0 мес. -3,537 0 л -3,537 6,536 л -3,537 8,221 -4,151 9,063 -5,379 9,063 с -6,008 9,063 -6,517 8,827 -6,906 8,355 с -7,296 7,884 -7,49 7,285 -7,49 6,559 в -7,49 0 л -11.039 0 л -11,039 17,025 л -7,49 17,025 л -7,49 9,793 л -7,445 9,793 л -6,577 11,118 -5,398 11,781 -3,908 11,781 с -1,303 11,781 0 10,209 0 7,065 в час ж Q 0,047 0,478 0,315 0 к q 1 0 0 1379.6109 307.0837 см 0 0 мес. -0,802 -0,465 -1,958 -0,697 -3.471 -0,697 с -5,237 -0,697 -6,667 -0,161 -7,761 0,909 с -8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,052 в -9,4 7,007 -8,814 8,547 -7,643 9,674 с -6,471 10,801 -4,904 11,365 -2,942 11,365 с -1,588 11,365 -0,606 11,185 0 10,826 в 0 7,816 л -0,741 8,37 -1,568 8,646 -2,482 8,646 с -3,5 8,646 -4,308 8,349 -4,902 7,753 с -5,498 7,159 -5,795 6,336 -5,795 5,289 с -5,795 4,27 -5,511 3,471 -4,941 2,891 с -4,373 2,311 -3,59 2,021 -2,595 2,021 в -1,711 2,021 -0,847 2,297 0 2,851 в час ж Q q 1 0 0 1 386,8619 315,7297 см 0 0 мес. -0.839 0 -1,49 -0,288 -1,954 -0,864 в -2,419 -1,441 -2,65 -2,257 -2,65 -3,313 в -2,65 -5,522 -1,76 -6,625 0,022 -6,625 в 1,722 -6,625 2,571 -5,491 2,571 -3,223 в 2,571 -1,074 1,714 0 0 0 в -0,09 -9,343 м -2,007 -9,343 -3,514 -8,805 -4,61 -7,732 с -5,707 -6,657 -6,256 -5,199 -6,256 -3,357 с -6,256 -1,456 -5,686 0,032 -4,549 1,106 с -3,41 2,181 -1,872 2,719 0,067 2,719 в 1,977 2,719 3,474 2,181 4,56 1,106 в 5,645 0,032 6,188 -1,389 6,188 -3,155 в 6,188 -5,065 5,628 -6,573 4,509 -7,682 в 3,39 -8,789 1.857 -9,343 -0,09 -9,343 в ж Q q 1 0 0 1 405,7919 306,6677 см 0 0 мес. -3,537 0 л -3,537 6,39 л -3,537 8,171 -4,174 9,062 -5,447 9,062 с -6,061 9,062 -6,566 8,827 -6,963 8,355 с -7,36 7,883 -7,558 7,285 -7,558 6,558 в -7,558 0 л -11.107 0 л -11.107 11,5 л -7,558 11,5 л -7,558 9,68 л -7,513 9,68 л -6,667 11,081 -5,436 11,781 -3,819 11,781 в -1,273 11,781 0 10,201 0 7,04 в час ж Q q 1 0 0 1 419.062 306.6677 см 0 0 мес. -3,537 0 л -3,537 6,39 л -3,537 8,171 -4,174 9,062 -5,446 9,062 с -6,06 9,062 -6,565 8,827 -6.963 8,355 c -7,359 7,883 -7,557 7,285 -7,557 6,558 в -7,557 0 л -11.106 0 л -11.106 11,5 л -7,557 11,5 л -7,557 9,68 л -7,512 9,68 л -6,667 11,081 -5,435 11,781 -3,818 11,781 с -1,272 11,781 0 10,201 0 7,04 в час ж Q q 1 0 0 1 428,3369 313,5851 см 0 0 мес. 0 1,647 -0,666 2,471 -1,999 2,471 в -2,568 2,471 -3,061 2,234 -3,476 1,764 в -3,892 1,291 -4,144 0,704 -4,234 0 в час 3,291 — 2,179 м -4,211 -2,179 л -4,092 -3,849 -3,039 -4,684 -1,056 -4,684 с 0,21 -4,684 1,321 -4,384 2,28 -3,785 в 2,28 -6,345 л 1,216 -6.914 -0,164 -7,199 -1,865 -7,199 c -3,721 -7,199 -5,162 -6,683 -6,188 -5,654 с -7,214 -4,625 -7,727 -3,189 -7,727 -1,348 с -7,727 0,562 -7,172 2,074 -6,065 3,189 в -4,956 4,305 -3,594 4,863 -1,977 4,863 с -0,299 4,863 0,998 4,365 1,915 3,369 в 2,832 2,373 3,291 1,021 3,291 -0,686 в час ж Q q 1 0 0 1441.97 307.0837 см 0 0 мес. -0,801 -0,465 -1,958 -0,697 -3,47 -0,697 с -5,237 -0,697 -6,668 -0,161 -7,76 0,909 с -8,853 1,979 -9,4 3,361 -9,4 5,052 в -9,4 7,007 -8,814 8,547 -7,642 9,674 с -6,47 10,801 -4,904 11.365 -2,943 11,365 c -1,587 11,365 -0,607 11,185 0 10,826 в 0 7,816 л -0,742 8,37 -1,569 8,646 -2,482 8,646 с -3,501 8,646 -4,307 8,349 -4,902 7,753 с -5,498 7,159 -5,794 6,336 -5,794 5,289 с -5,794 4,27 -5,51 3,471 -4,941 2,891 в -4,373 2,311 -3,59 2,021 -2,594 2,021 в -1,711 2,021 -0,846 2,297 0 2,851 в час ж Q q 1 0 0 1 450.7629 306.8024 см 0 0 мес. -0,524 -0,277 -1,314 -0,416 -2,369 -0,416 с -4,87 -0,416 -6,121 0,884 -6,121 3,481 с -6,121 8,748 л -7,984 8,748 л -7,984 11,365 л -6,121 11,365 л -6,121 13.847 л -2,583 14,857 л -2,583 11,365 л 0 11,365 л 0 8,748 л -2,583 8,748 л -2,583 4,099 л -2,583 2,901 -2,107 2,302 -1,156 2,302 в -0,782 2,302 -0,396 2,411 0 2,628 в час ж Q 456,312 306,668 -3,549 11,5 об. 454,56 319,987 м 453,961 319,987 453,47 320,164 453,089 320,52 в 452,707 320,875 452,515 321,312 452,515 321,828 в 452,515 322,36 452,707 322,794 453,089 323,131 в 453,47 323,468 453,961 323,636 454,56 323,636 в 455.166 323.636 455.659 323.468 456.037 323.131 в 456,415 322,794 456.603 322,36 456.603 321.828 с 456.603 321.289 456.415 320.848 456.037 320.503 c 455.659 320.158 455.166 319.987 454.56 319.987 c ж q 1 0 0 1 464,1789 315,7297 см 0 0 мес. -0,838 0 -1,49 -0,288 -1,955 -0,864 в -2,418 -1,441 -2,65 -2,257 -2,65 -3,313 в -2,65 -5,522 -1,759 -6,625 0,022 -6,625 с 1,722 -6,625 2,572 -5,491 2,572 -3,223 в 2,572 -1,074 1,714 0 0 0 в -0,089 -9,343 м -2,006 -9,343 -3,513 -8,805 -4,61 -7,732 с -5,707 -6,657 -6,255 -5,199 -6,255 -3,357 с -6,255 -1,456 -5,686 0,032 -4,548 1,106 с -3,411 2,181 -1,872 2.719 0,067 2,719 в 1,977 2,719 3,474 2,181 4,559 1,106 в 5,645 0,032 6,188 -1,389 6,188 -3,155 в 6,188 -5,065 5,628 -6,573 4,509 -7,682 в 3,39 -8,789 1,857 -9,343 -0,089 -9,343 в ж Q q 1 0 0 1 483,1089 306,6677 см 0 0 мес. -3,538 0 л -3,538 6,39 л -3,538 8,171 -4,174 9,062 -5,446 9,062 с -6,06 9,062 -6,566 8,827 -6,963 8,355 с -7,359 7,883 -7,558 7,285 -7,558 6,558 в -7,558 0 л -11.106 0 л -11.106 11,5 л -7,558 11,5 л -7,558 9,68 л -7,513 9,68 л -6,667 11,081 -5,435 11,781 -3,818 11,781 с -1,272 11,781 0 10.201 0 7,04 в час ж Q / CS0 CS 1 SCN 4 млн / GS1 GS q 1 0 0 1 340.6049 363.0106 см 0 0 мес. 0-84 л S Q 0 1 0,63 0,12 к / GS0 гс q 1 0 0 1 269,1069 282,2768 см 0 0 мес. 5,882 1,729 12,394 4,661 16,606 7,885 в 21,897 11,404 26,187 17,251 28,123 20,414 в 41,375 20,389 л 33,316 7,715 19,949 -0,353 4,824 -0,353 в 3,244 -0,353 1,541 -0,178 0 0 в ж Q 0 1 0,61 0,43 к q 1 0 0 1 224,3685 302,6534 см 0 0 мес. 13.399 0 л 19,187 -8,876 26,006 -13,267 в 33,265 -17,743 39,685 -19,868 44,076 -20,303 в 41,665 -20,747 39,183 -20.979 36,658 -20,979 в 21,594 -20,979 8,076 -12,579 0 0 в ж Q 0 1 0,63 0,12 к q 1 0 0 1 128.9279 342.5493 ​​см 0 0 мес. 14,533 0,002 л 20,811 8,753 28,206 13,084 в 36.078 17.491 43.042 19.584 47.808 20.014 в 45,189 20,45 42,5 20,68 39,759 20,68 в 23,422 20,68 8,759 12,407 0 0 в ж Q 0 1 0,61 0,43 к q 1 0 0 1 177,4521 362,6346 см 0 0 мес. 6,381 -1,706 13,437 -4,594 18,01 -7,764 в 23,747 -11,236 28,401 -17,011 30,499 -20,132 в 44,879 -20,103 л 36,134 -7.607 21,635 0,349 5,233 0,349 в 3,52 0,349 1,671 0,176 0 0 в ж Q 0 0 0 1 к К 1 0 0 1 129.1398 336,5467 см 0 0 мес. 2.215 0 л 2.215 -1.497 л 2,254 -1,497 л 2,682 -0,564 3,557 0,234 5,111 0,234 в 7,619 0,234 8,513 -1,536 8,513 -3,441 в 8,513 -9,331 л 6,18 -9,331 л 6,18 -4,607 л 6,18 -3,577 6,103 -1,866 4,47 -1,866 с 2,934 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,238 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 145,9924 331,3951 см 0 0 мес. -0.486 0 л -1,769 0 -3,985 -0,096 -3,985 -1,44 в -3,985 -2,293 -3,111 -2,662 -2,352 -2,662 с -0,759 -2,662 0 -1,826 0 -0,525 с час 0,136 — 2,896 м 0,078 — 2,896 л -0,584 -3.946 -1,673 -4,411 -2,916 -4,411 в -4,646 -4,411 -6,318 -3,46 -6,318 -1,614 с -6,318 1,42 -2,779 1,632 -0,446 1,632 в 0,136 1,632 л 0,136 1,887 л 0,136 3,033 -0,759 3,635 -2,003 3,635 в -2,974 3,635 -4,77 2,95 -5,393 2,367 в -5,393 4,21 л -4,577 4,94 -3,227 5,385 -1,749 5,385 с 2,236 5,385 2,236 2,508 2,236 1,185 в 2.236 -4.179 л 0,136 -4,179 л час ж Q q 1 0 0 1 149,6469 334,5636 см 0 0 мес. 0 1.983 л 1.924 1.983 л 1.924 4.685 л 4.257 4.685 л 4.257 1.983 л 6,823 1,983 л 6,823 0 л 4.257 0 л 4.257 -4.081 л 4.257 -5,015 4,529 -5,597 5,559 -5,597 в 5,967 -5,597 6,532 -5,521 6,823 -5,307 с 6,823 -7,27 л 6,337 -7,504 5,52 -7,58 4,976 -7,58 в 2,507 -7,58 1,924 -6,472 1,924 -4,276 в 1.924 0 л час ж Q 158,336 336,547 2,332 -9,331 об. 159,482 341,116 м 160.338 341.116 160.999 340.513 160.999 339.715 в 160.999 338.918 160.338 338.314 159.482 338.314 в 158.627 338.314 158.006 338.977 158.006 339.715 c 158.006 340.455 158.627 341.116 159.482 341.116 c ж q 1 0 0 1167.957 329.0818 см 0 0 мес. 1,712 0 2,742 1,342 2,742 2.799 с 2,742 4,257 1,712 5,599 0 5,599 в -1,709 5,599 -2,74 4,257 -2,74 2,799 в -2,74 1,342 -1,709 0 0 0 в 0 7,699 м 2,82 7,699 5,074 5,736 5,074 2,799 в 5,074 -0,135 2,82 -2,098 0 -2,098 в -2,818 -2,098 -5,072 -0,135 -5,072 2,799 с -5,072 5,736 -2,818 7,699 0 7,699 в ж Q q 1 0 0 1 175.2085 336.5467 см 0 0 мес. 2.216 0 л 2.216 -1.497 л 2.255 -1.497 л 2,682 -0,564 3,556 0,234 5,112 0,234 в 7,62 0,234 8,515 -1,536 8,515 -3,441 в 8,515 -9,331 л 6,182 -9,331 л 6,182 -4,607 л 6,182 -3,577 6,103 -1,866 4,471 -1.866 с 2,935 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,238 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q 196,844 341,911 2,332 -14,696 об. ж q 1 0 0 1 212.6079 334.6805 см 0 0 мес. -1,71 0 -2,741 -1,341 -2,741 -2,799 в -2,741 -4,257 -1,71 -5,599 0 -5,599 в 1,71 -5,599 2,743 -4,257 2,743 -2,799 с 2,743 -1,341 1,71 0 0 0 в -4,995 1,866 м -2,779 1,866 л -2,779 0,467 л -2,741 0,467 л -2,06 1,593 -0,837 2,1 0,466 2,1 в 3,344 2,1 5,074 -0,039 5,074 -2,799 в 5,074 -5,56 3,227 -7,697 0,565 -7,697 в -1,185 -7,697 -2,118 -6,883 -2,604-6.28 с -2,663 -6,28 л -2,663 -11,897 л -4,995 -11,897 л час ж Q q 1 0 0 1 230.2969 336.5467 см 0 0 мес. 2.332 0 л 2.332 -1.477 л 2.373 -1.477 л 2,878 -0,408 3,907 0,234 5,134 0,234 в 5,425 0,234 6,118 0,066 6,389 -0,012 в 6.389 -1.965 л 5,999 -1,868 5,31 -1,704 4,941 -1,704 в 2,734 -1,704 2,332 -3,669 2,332 -4,335 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 236,6729 334,5636 см 0 0 мес. 0 1.983 л 1.926 1.983 л 1.926 4.685 л 4.258 4.685 л 4.258 1.983 л 6,825 1,983 л 6,825 0 л 4.258 0 л 4,258 -4,081 л 4,258 -5.015 4,528 -5,597 5,56 -5,597 в 5,968 -5,597 6,532 -5,521 6,825 -5,307 в 6,825 -7,27 л 6,337 -7,504 5,521 -7,58 4,978 -7,58 в 2,506 -7,58 1,926 -6,472 1,926 -4,276 в 1.926 0 л час ж Q q 1 0 0 1 245,3239 336,5467 см 0 0 мес. 2.214 0 л 2.214 -1.497 л 2.255 -1.497 л 2,684 -0,564 3,558 0,234 5,112 0,234 в 7,62 0,234 8,514 -1,536 8,514 -3,441 в 8,514 -9,331 л 6,181 -9,331 л 6,181 -4,607 л 6,181 -3,577 6,105 -1,866 4,47 -1,866 с 2,934 -1,866 2,333 -2,994 2,333 -4,238 в 2.333 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q К 1 0 0 1 263.1299332,8149 см 0 0 мес. -0,021 1,36 -0,915 2,215 -2,371 2,215 в -3,752 2,215 -4,609 1,341 -4,783 0 в час -4,783 -1,75 м -4,627 -3,13 -3,577 -3,965 -2,275 -3,965 с -1,108 -3,965 -0,352 -3,421 0,234 -2,702 в 1.904 -3.965 л 0,816 -5,308 -0,565 -5,831 -2,043 -5,831 в -4,861 -5,831 -7,116 -3,868 -7,116 -0,934 с -7,116 2,003 -4,861 3,966 -2,043 3,966 с 0,563 3,966 2,331 2,138 2,331 -1,108 в 2.331 -1.75 л час ж Q q 1 0 0 1 267,6389 336,5467 см 0 0 мес. 2.334 0 л 2.334 -1.477 л 2.373 -1.477 л 2,878 -0,408 3,907 0.234 5,131 0,234 в 5,425 0,234 6,259 0,115 6,57 -0,041 в 5,667 -2,072 л 5,135 -1,977 4,84 -1,983 в 2,644 -2,02 2,334 -3,829 2,334 -4,335 в 2.334 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 280,4299 333,9606 см 0 0 мес. -0,447 0,623 -1,029 0,954 -1,828 0,954 в -2,451 0,954 -3,189 0,662 -3,189 -0,039 в -3,189 -1,71 1,847 -0,349 1,847 -3,985 с 1,847 -6,199 -0,273 -6,977 -2,176 -6,977 с -3,616 -6,977 -4,86 -6,608 -5,812 -5,539 с -4,257 -4,081 л -3,654 -4,743 -3,034 -5,227 -2,042 -5,227 с -1,362 -5,227 -0,487 -4.899 -0,487 -4,159 в -0,487 -2,235 -5,521 -3,751 -5,521 -0,195 с -5,521 1,885 -3,654 2,82 -1,77 2,82 с -0,525 2,82 0,796 2,43 1,555 1,401 в час ж Q q 1 0 0 1 286,4159 335,2444 см 0 0 мес. 0,039 0 л 0,408 0,777 1,341 1,536 2,781 1,536 в 5,287 1,536 6,181 -0,234 6,181 -2,139 в 6,181 -8,029 л 3,85 -8,029 л 3,85 -3,305 л 3,85 -2,274 3,773 -0,564 2,139 -0,564 в 0,603 -0,564 0 -1,692 0 -2,935 в 0-8,029 л -2,331 -8,029 л -2,331 6,667 л 0 6,667 л час ж Q 295.226 336.547 2.334 -9.331 об. 296,373 341,116 м 297,23 341.116 297,891 340,513 297,891 339,715 в 297,891 338,918 297,23 338,314 296,373 338,314 в 295,517 338,314 294,896 338,977 294,896 339,715 в 294,896 340,455 295,517 341,116 296,373 341,116 в ж q 1 0 0 1 305.2089 334.6805 см 0 0 мес. -1,71 0 -2,74 -1,341 -2,74 -2,799 в -2,74 -4,257 -1,71 -5,599 0 -5,599 в 1,71 -5,599 2,743 -4,257 2,743 -2,799 с 2,743 -1,341 1,71 0 0 0 в -4,996 1,866 м -2,781 1,866 л -2,781 0,467 л -2,74 0,467 л -2,06 1,593 -0,837 2,1 0,466 2,1 в 3,345 2,1 5,074 -0,039 5,074 -2,799 в 5.074 -5.56 3,228 -7,697 0,565 -7,697 в -1,185 -7,697 -2,12 -6,883 -2,604 -6,28 с -2,663 -6,28 л -2,663 -11,897 л -4,996 -11,897 л час ж Q q 1 0 0 1 191,8704 331,4874 см 0 0 мес. -0.486 0 л -1,768 0 -3,984 -0,098 -3,984 -1,438 в -3,984 -2,294 -3,11 -2,662 -2,351 -2,662 с -0,758 -2,662 0 -1,827 0 -0,525 с час 0,136 — 2,896 м 0,077 — 2,896 л -0,584 -3,946 -1,671 -4,413 -2,915 -4,413 с -4,645 -4,413 -6,318 -3,46 -6,318 -1,613 с -6,318 1,419 -2,779 1,632 -0,447 1,632 в 0,136 1,632 л 0,136 1,887 л 0,136 3,033 -0,758 3.636 -2,001 3,636 в -2,974 3,636 -4,771 2,951 -5,393 2,367 в -5,393 4,211 л -4,577 4,94 -3,226 5,383 -1,751 5,383 с 2,235 5,383 2,235 2,508 2,235 1,185 в 2.235 -4.179 л 0,136 -4,179 л час ж Q q 1 0 0 1 225,6345 331,4874 см 0 0 мес. -0,485 0 л -1,769 0 -3,984 -0,098 -3,984 -1,438 в -3,984 -2,294 -3,109 -2,662 -2,352 -2,662 с -0,758 -2,662 0 -1,827 0 -0,525 с час 0,137 — 2,896 м 0,077 — 2,896 л -0,583 -3,946 -1,671 -4,413 -2,915 -4,413 с -4,646 -4,413 -6,316 -3,46 -6,316 -1,613 с -6,316 1,419 -2,779 1,632 -0.447 1,632 c 0,137 1,632 л 0,137 1,887 л 0,137 3,033 -0,758 3,636 -2,002 3,636 в -2,974 3,636 -4,771 2,951 -5,394 2,367 в -5,394 4,211 л -4,577 4,94 -3,228 5,383 -1,749 5,383 с 2,235 5,383 2,235 2,508 2,235 1,185 в 2.235 -4.179 л 0,137 -4,179 л час ж Q q 1 0 0 1130,8146 315,3375 см 0 0 мес. -1.924 0 л -1,924 1,983 л 0 1.983 л 0 3,305 л 0 5,89 0,583 7,582 3,48 7,582 в 3,985 7,582 4,472 7,543 4,957 7,445 в 4.802 5.463 л 4,472 5,541 4,16 5,599 3,83 5,599 в 2,527 5,599 2,332 4,704 2,332 3,675 в 2.332 1.983 л 4.491 1.983 л 4.491 0 л 2.332 0 л 2.332 -7.348 л 0-7,348 л час ж Q q 1 0 0 1140.942 309.8557 см 0 0 мес. 1,712 0 2,742 1,341 2,742 2,799 в 2,742 4,257 1,712 5,599 0 5,599 в -1,71 5,599 -2,74 4,257 -2,74 2,799 в -2,74 1,341 -1,71 0 0 0 в 0 7,697 м 2,82 7,697 5,074 5,734 5,074 2,799 в 5,074 -0,135 2,82 -2,1 0 -2,1 в -2,818 -2,1 -5,074 -0,135 -5,074 2,799 с -5,074 5,734 -2,818 7,697 0 7,697 в ж Q q 1 0 0 1 147,7075 317,3206 см 0 0 мес. 2.332 0 л 2.332 -1.478 л 2.372 -1.478 л 2,877 -0,408 3,907 0,232 5,131 0.232 с 5,424 0,232 5,695 0,174 5,968 0,096 в 5,968 -2,157 л 5.579 -2.061 5.209 -1.983 4.84 -1.983 с 2,643 -1,983 2,332 -3,829 2,332 -4,335 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1158,7865 317,3206 см 0 0 мес. 2.527 0 л 4.549 -6.532 л 4.588 -6.532 л 6.473 0 л 9 0 л 11,022 -6,532 л 11,061 -6,532 л 13.005 0 л 15.357 0 л 12,189 -9,331 л 9,875 -9,331 л 7,66 -2,955 л 7,621 — 2,955 л 5,657 -9,331 л 3,246 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 179,6451 309,8557 см 0 0 мес. 1,71 0 2,74 1,341 2,74 2,799 в 2,74 4,257 1,71 5.599 0 5,599 в -1,711 5,599 -2,741 4,257 -2,741 2,799 в -2,741 1,341 -1,711 0 0 0 в 0 7,697 м 2,819 7,697 5,072 5,734 5,072 2,799 в 5,072 -0,135 2,819 -2,1 0 -2,1 в -2,819 -2,1 -5,074 -0,135 -5,074 2,799 в -5,074 5,734 -2,819 7,697 0 7,697 в ж Q q 1 0 0 1 186,3128 317,3206 см 0 0 мес. 2.215 0 л 2.215 -1.458 л 2,254 -1,458 л 2,663 -0,582 3,557 0,232 5,111 0,232 в 6,55 0,232 7,541 -0,331 8,027 -1,497 в 8,708 -0,312 9,7 0,232 11,099 0,232 в 13,587 0,232 14,462 -1,536 14,462 -3,772 в 14,462 -9,331 л 12,128 -9.331 л 12,128 -4,044 л 12,128 -2,877 11,779 -1,866 10,399 -1,866 в 8,941 -1,866 8,397 -3,072 8,397 -4,277 в 8,397 -9,331 л 6.064 -9.331 л 6.064 -3.772 л 6,064 -2,625 5,598 -1,866 4,47 -1,866 в 2,935 -1,866 2,332 -2,994 2,332 -4,239 в 2.332 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q q 1 0 0 1 209,4825 313,5882 см 0 0 мес. -0,018 1,362 -0,913 2,217 -2,371 2,217 в -3,751 2,217 -4,606 1,341 -4,781 0 в час -4,781 -1,749 м -4,626 -3,13 -3,576 -3,966 -2,273 -3,966 с -1,107 -3,966 -0,349 -3,421 0,234 -2,703 в 1.906 -3.966 л 0.818 -5,307 -0,563 -5,832 -2,041 -5,832 в -4,86 -5,832 -7,113 -3,868 -7,113 -0,933 с -7,113 2,001 -4,86 3,965 -2,041 3,965 с 0,565 3,965 2,334 2,137 2,334 -1,109 в 2.334 -1.749 л час ж Q q 1 0 0 1 213,5069 317,3206 см 0 0 мес. 2.217 0 л 2.217 -1.497 л 2.255 -1.497 л 2,682 -0,564 3,557 0,232 5,112 0,232 в 7,62 0,232 8,515 -1,536 8,515 -3,441 в 8,515 -9,331 л 6,182 -9,331 л 6,182 -4,607 л 6,182 -3,578 6,105 -1,866 4,471 -1,866 в 2,936 -1,866 2,333 -2,994 2,333 -4,239 в 2.333 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q К 1 0 0 1 231.0419 318.6228 см 0 0 мес. 0 -0,72 0,699 -1,439 1,301 -2,002 в 2,098 -1,575 3,166 -0,915 3,166 0,098 в 3,166 0,837 2,487 1,38 1,651 1,38 в 0,757 1,38 0 0,816 0 0 в 0,719 -4,451 м -0,195 -4,996 -1,168 -5,619 -1,168 -6,805 с -1,168 -8,008 -0,158 -8,884 1,009 -8,884 с 2,079 -8,884 2,836 -8,203 3,537 -7,523 в час 6,493 -7,387 м 9,466 -10,633 л 6,454 -10,633 л 4.996 -9.058 л 3,886 -10,361 2,681 -10,983 0,931 -10,983 в -1,499 -10,983 -3,735 -9,565 -3,735 -6,94 с -3,735 -5,092 -2,412 -3,712 -0,759 -3,072 с -1.635 -2,1 -2,333 -1,263 -2,333 0,098 в -2,333 2,352 -0,468 3,479 1,612 3,479 в 3,673 3,479 5,5 2,469 5,5 0,213 в 5,5 -1,477 4,12 -2,643 2,758 -3,343 в 4.975 -5.734 л 6,511 -3,402 л 9,251 -3,402 л час ж Q q 1 0 0 1 247.1939 315.3375 см 0 0 мес. -1.924 0 л -1,924 1,983 л 0 1.983 л 0 3,305 л 0 5,89 0,584 7,582 3,48 7,582 в 3,987 7,582 4,471 7,543 4,959 7,445 в 4.801 5.463 л 4,471 5,541 4,161 5,599 3,831 5,599 в 2,528 5,599 2,334 4,704 2,334 3,675 в 2.334 1.983 л 4.491 1.983 л 4.491 0 л 2.334 0 л 2.334 -7.348 л 0-7,348 л час ж Q q 1 0 0 1 262,5309 317,3206 см 0 0 мес. 2.216 0 л 2.216 -1.458 л 2,256 -1,458 л 2,663 -0,582 3,557 0,232 5,112 0,232 в 6,551 0,232 7,543 -0,331 8,028 -1,497 в 8,709 -0,312 9,7 0,232 11,099 0,232 в 13,588 0,232 14,463 -1,536 14,463 -3,772 в 14,463 -9,331 л 12,13 -9,331 л 12,13 -4,044 л 12,13 -2,877 11,78 -1,866 10,399 -1,866 в 8,941 -1,866 8,397 -3,072 8,397 -4,277 в 8,397 -9,331 л 6.063 -9.331 л 6.063 -3.772 л 6.063 -2.625 5.599 -1.866 4.471 -1.866 c 2,937 -1,866 2,334 -2,994 2.334 -4,239 с 2.334 -9.331 л 0 -9,331 л час ж Q 279.093 317.321 2.331 -9.331 об. 280,241 321,888 м 281.095 321.888 281.755 321.287 281.755 320.489 c 281.755 319.691 281.095 319.09 280.241 319.09 в 279,384 319,09 278,762 319,751 278,762 320,489 в 278.762 321.227 279.384 321.888 280.241 321.888 c ж 283,467 322,685 2,332 -14,696 об. ж 287.957 317.321 2.333 -9.331 об. 289,105 321,888 м 289.959 321.888 290.62 321.287 290.62 320.489 c 290,62 319,691 289,959 319,09 289,105 319,09 в 288,248 319,09 287,626 319.751 287,626 320,489 c 287.626 321.227 288.248 321.888 289.105 321.888 c ж q 1 0 0 1 299,3269 313,5882 см 0 0 мес. -0,017 1,362 -0,911 2,217 -2,37 2,217 в -3,75 2,217 -4,606 1,341 -4,779 0 в час -4,779 -1,749 м -4,623 -3,13 -3,576 -3,966 -2,272 -3,966 с -1,107 -3,966 -0,348 -3,421 0,234 -2,703 в 1.906 -3.966 л 0,817 -5,307 -0,563 -5,832 -2,04 -5,832 с -4,857 -5,832 -7,113 -3,868 -7,113 -0,933 с -7,113 2,001 -4,857 3,965 -2,04 3,965 в 0,565 3,965 2,334 2,137 2,334 -1,109 в 2.334 -1.749 л час ж Q К 1 0 0 1 308.5229 314,7 345 см 0 0 мес. -0,447 0,623 -1,029 0,954 -1,826 0,954 в -2,45 0,954 -3,188 0,661 -3,188 -0,039 в -3,188 -1,71 1,846 -0,351 1,846 -3,985 с 1,846 -6,201 -0,272 -6,979 -2,178 -6,979 с -3,615 -6,979 -4,86 -6,608 -5,813 -5,539 с -4,257 -4,081 л -3,654 -4,743 -3,032 -5,229 -2,042 -5,229 с -1,359 -5,229 -0,485 -4,899 -0,485 -4,159 с -0,485 -2,235 -5,521 -3,751 -5,521 -0,193 с -5,521 1,886 -3,654 2,818 -1,769 2,818 в -0,525 2,818 0,799 2,43 1,555 1,401 в час ж Q q 1 0 0 1 258,4869 312,1464 см 0 0 мес. -0.484 0 л -1,768 0 -3,982 -0,096 -3,982 -1,438 в -3,982 -2,293 -3,108 -2,663 -2,35 -2,663 с -0,758 -2,663 0 -1,827 0 -0,525 с час 0,136 — 2,896 м 0,079 — 2,896 л -0,583 -3,946 -1,67 -4,413 -2,915 -4,413 с -4,645 -4,413 -6,316 -3,46 -6,316 -1,614 с -6,316 1,419 -2,777 1,633 -0,446 1,633 в 0,136 1,633 л 0,136 1,886 л 0,136 3,033 -0,758 3,636 -2 3,636 в -2,972 3,636 -4,77 2,951 -5,391 2,367 в -5,391 4,212 л -4,577 4,94 -3,227 5,383 -1,747 5,383 с 2,237 5,383 2,237 2,508 2,237 1,186 в 2.237 -4.179 л 0,136 -4.179 л час ж Q Q конечный поток эндобдж 45 0 объект > эндобдж 46 0 объект > поток application / postscript
  • CC_logo_cmyk
  • Сью Бодде
  • Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) 2016-03-15T14: 00: 09-04: 002016-03-15T14: 00: 09-04: 002016-03-15T14: 00: 09-04: 00xmp.did: d0c992c5-77a6 -458a-a1df-317eee0xmp.iid: d0c992c5-77a6-458a-a1df-317eee0uuid: 6D02458E94A811DCA32BA42F471D2C6Aproof: pdfuuid: 622ce5e7-91cd-8946-9ea9-d065de8e1d56xmp.did: 2fc539d0-a9a9-47f7-b4f4-9c61cdba0403uuid: 6D02458E94A811DCA32BA42F471D2C6Aproof: pdf
  • convertedfrom приложение / постскриптум к приложению / vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid: 77a3fcd1-cf06-4094-a10f-e6413c66ac3f2015-12-17T13: 27: 26-05: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • savedxmp.iid: 5daf4d1a-5420-4aff-8b01-5d69d0ddfa982015-12-17T13: 29: 18-05: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • преобразовано из application / postscript в application / vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid: 358e76a2-e6b9-418d-b07b-bb9886a795c12015-12-17T14: 27: 06-05: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • сохраненный xmp.iid: d0c992c5-77a6-458a-a1df-317eee02016-03-15T14: 00: 09-04: 00 Adobe Illustrator CC 2014 (Macintosh) /
  • 1FalseTrue 11.0000008.500000 Дюймы
  • Голубой
  • пурпурный
  • Желтый
  • Черный
  • Группа образцов по умолчанию 0
  • Белый CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • куб.см розовый CMYKPROCESS10.99870336.15777810.8735780.000000
  • ЧерныйCMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • ДымCMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000030.000000
  • R = 255 G = 153 B = 153CMYKPROCESS0.00000050.32577527.3685810.000000
  • NP цвет grp1
  • розовый лосось CMYKPROCESS4.72114147.84313431.4976720.000000
  • 0.100.63.12CMYKPROCESS0.000000100.00000063.00000012.000000
  • 0,100,61.43CMYKPROCESS0.000000100.00000061.00000043.000000
  • Библиотека Adobe PDF 11.00 конечный поток эндобдж 24 0 объект > эндобдж 26 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 51 0 объект > эндобдж 52 0 объект > поток H \ n0 HAYLJSuA «| o} fcw9 : bџn [~ K; ey *> ܯ i̚aӏG? bhm> Ňf6? ox / eO> = S7} ZKtcS ؆ Ϛ «kӼcU,; 6fME., — y ޑ wW + & jjȩKr 5 yfNZZZZ [k #; 03-2 «/ 0-uq. ㅞ OaV, ق, pf 2d>} p _ «\`]) x5 * ֨ tV8 + JgYtV8 + JgYtV8_% x yhn1_> C__4N & U 0

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.