Как Вводить Прикорм в 4 Месяца (Схема Питания Малыша)
С чего начать прикорм ребенка? Как вводить прикорм в 4 месяца? Какие могут возникнуть сложности и как с ними справиться? Именно эти вопросы беспокоят родителей, решившихся прикармливать малыша в таком раннем возрасте.
Содержание
Когда грудничок готов к прикорму?
Что нужно знать о прикорме
Овощное пюре с 4 месяцев
Кормление четырехмесячного ребенка фруктовым соком
Кормление фруктовым пюре
Сколько ребенок должен есть в четыре месяца
Каши с 4 месяцев
Если младенец отказывается от первого прикорма
Что запрещено
Прикорм ребенка рекомендуется начинать в полугодовалом возрасте. Именно в это время его организм готов к введению новой пищи. Однако если у матери нет возможности кормить малыша грудью, и он находится полностью на искусственном вскармливании, рекомендуется вносить изменения в детское питание с 4 месяцев, ведь молочные смеси не смогут так же долго, как грудное молоко обеспечивать малыша всем необходимым.
Помните! Если предлагать твёрдые вещества малышу слишком рано, то есть до достижения возраста 4 месяцев, могут возникнуть следующие проблемы:
- Поскольку пищеварительная и почечная функции недостаточно развиты, чтобы адекватно усваивать пищу, младенцам может не хватить слюны и ферментов, чтобы правильно переваривать пищу.
- Пища, скорее всего, будет заменять грудное молоко или смесь, а не дополнять их. Это может повлиять на рост ребенка.
- Иммунная система еще недостаточно зрелая, что увеличивает риск развития пищевой аллергии.
- Нервно-мышечная система недостаточно развита, чтобы обеспечить реальные жевательные движения. До 6 месяцев дети могут только сосать и глотать.
Когда грудничок готов к прикорму?
Малыш должен начать получать свою первую дополнительную пищу в начале 5-го самое раннее и в начале 7-го месяца самое позднее. Затем вы постепенно заменяете ими грудное молоко или смеси. Идеальное время будет разным для каждого ребенка.
Ваш малыш готов, если:
- широко раскрывает рот, когда голоден;
- демонстрирует готовность и интерес к твердой пище;
- может сидеть прямо или наклонятся вперед с помощью;
- хорошо держит голову.
Что нужно знать о прикорме
Знание некоторых тонкостей введения новых блюд в схему питания детей, поможет избежать большинства проблем, с которыми обычно сталкиваются родители.
- При болезни ребенка и в период постановки ему прививок не рекомендуется менять его рацион.
- Давать малышу следует по одному продукту каждые 2 недели. В течение первой следует предложить ребенку попробовать новую пищу в небольшом количестве и постепенно его увеличивать. Всю вторую неделю он будет к ней привыкать. И только по прошествии этого срока можно начинать вводить другие продукты.
- Часто грудничок отказывается от новой пищи. Родители должны быть терпеливыми. Предлагать ее малышу нужно не менее 10 раз. Делать это желательно перед тем, как он выпьет привычную молочную смесь. Тогда малыш с большей вероятностью попробует новую еду. Если это не помогает, нужно задуматься о другом прикорме.
- Давать новый продукт стоит в утреннее время. Так удобнее отслеживать реакцию организма малютки на него в течение дня. Аллергия, проблемы со стулом, колики – тревожные сигналы. При их появлении стоит прекратить прикорм и обратиться к педиатру для разработки индивидуальной схемы питания.
А теперь можно задуматься о том, чем же можно кормить 4 месячного ребенка. В первую очередь рекомендуется вводить в его рацион овощное пюре.
Овощное пюре с 4 месяцев
Большинство педиатров рекомендуют в первую очередь вводить именно овощное пюре с 4 месяцев. Оно обязательно должно быть однокомпонентным. Однако не все овощи подойдут для малыша в таком нежном возрасте.
Выбирать стоит:
- капусту (белокочанную, брокколи, цветную),
- кабачок,
- морковь.
Они в меньшей степени, чем остальные, способны вызывать аллергию.
Готовить пюре самостоятельно или покупать?
В любом супермаркете большой выбор. Детское питание промышленного производства экономит время и усилия. Однако стоит обратить внимание на его состав и ингредиенты. Важно, чтобы не было добавок, таких как соль, ароматизаторы или подсластители. Специи и мясной бульон также не следует включать в пюре.
Приготовить продукт можно самостоятельно. Это недорого, и вы можете сами выбирать ингредиенты. Кроме того, вы можете приучить своего ребенка к большему разнообразию вкусов, чем с готовыми продуктами. Однако для этого дома необходимо иметь блендер. Он поможет измельчить овощи до такой степени, что питание 4 месячного ребенка им будет полностью безопасно. Если в пюре будут кусочки, младенец может подавиться.
Чтобы сделать пюре дома необходимо:
- помыть, очистить и нарезать овощи,
- сварить их в пароварке или на плите,
- измельчить их в блендере.
Вводить продукт стоит по схеме, представленной в таблице.
Схема прикорма с 4 месяцев овощным пюре
Первый день |
5 г |
Второй день |
10 г |
Третий день |
15 г |
Четвертый день |
20 г |
Пятый день |
50 г |
Шестой день |
100 г |
Седьмой день |
150 г |
Через две недели можно делать малышу пюре из картофеля, помидоров или свеклы. Опять же, вводя в рацион новые овощные пюре с 4 месяцев, соблюдайте особую осторожность и принцип постепенности. Наблюдайте за реакцией организма ребенка на введение новых продуктов.
Питание ребенка от 4 месяцев
Кормление четырехмесячного ребенка фруктовым соком
Большинство педиатров не рекомендуют давать сок ребенку до 1 года. Сок не является необходимой частью его рациона и не так ценен, как цельные фрукты. Слишком большое количество сока может привести к проблемам с весом и поносу. Потягивание сока в течение дня может привести к разрушению зубов.
Если вы все же решили предложить сок своему ребенку, убедитесь, что это 100% натуральный продукт.
Для первого прикорма подойдет яблочный сок. Он практически никогда не вызывает аллергию, поэтому считается самым безопасным. Если по прошествии двух недель, не было замечено никакого отрицательно воздействия продукта на здоровье малыша, можно побаловать его персиковым, грушевым или сливовым соками.
Не забывайте, что нельзя вводить все сразу. Малышу необходимо сначала привыкнуть к одному продукту. Если по-прежнему не возникает никаких проблем, родители смело могут предлагать ему ягодные соки, например, вишневый.
Совет. Сок можно приобрести в магазине или сделать самостоятельно. Все родители без исключения хотят вырастить здорового ребенка, поэтому с недоверием относятся к детским покупным продуктам. Однако в зимнее и весеннее время лучше отдать предпочтение именно им. Магазинный сок будет намного полезнее, чем сделанный из покупных фруктов, потому что они в большинстве своем обрабатываются химикатами.
Летом и осенью сок можно приготовить самостоятельно при условии, что фрукты не из супермаркета. Сделать его можно при помощи соковыжималки, а если ее нет, то используя терку и марлю. Все должно быть чистым, иначе в организм малыша вместе с соком попадут бактерии.
Чтобы приготовить его без соковыжималки нужно:
- натереть фрукт на мелкой терке,
- сложить полученную массу в марлю,
- выжать сок в приготовленную заранее емкость.
В первый раз следует дать грудничку от 3 до 5 капель продукта. В последующие дни необходимо постепенно увеличивать объем сока.
Кормление фруктовым пюре
Как в случае с соком, первым лучше использовать продукт, сделанный из яблок.
Пюре из фруктов можно тоже приобрести в магазине. При выборе стоит внимательно изучить этикетку. Продукт должен состоять только из одного вида фруктов, а не из нескольких. Ищите оптимизированные детские пюре с 4 месяцев.
Летом и осенью, при наличии своих фруктов, продукт можно сделать самостоятельно. Рецепт приготовления такой же, как и у овощного. Вводить пюре в рацион тоже следует постепенно. Начинать необходимо с одной чайной ложки в первый день докорма.
Сколько ребенок должен есть в четыре месяца
Количество новых продуктов не должно быть безграничным. Чтобы малыш был здоровым необходимо соблюдать не только режим питания, но и определенные пропорции. Приведенная ниже таблица показывает, сколько должен кушать ребенок в 4 месяца, который уже адаптировался к новым продуктам.
Продукт |
Количество |
Молочная смесь |
700 мл |
Сок из фруктов |
40–50 мл |
Пюре из фруктов |
40–50 г |
Пюре из овощей |
150 г |
Каши с 4 месяцев
Прикорм детей с 4 месяцев может зависеть от индивидуальных факторов. Некоторым малышам вместо фруктового пюре рекомендуется вводить кашу. Может даже так случиться, что педиатр порекомендует вам начинать докорм именно с каш. Причин тому может быть несколько.
Каша может быть необходима, если грудничок:
При выборе злаковой культуры, ориентировать надо на наличие/отсутствие в ней глютена. Этот белок часто вызывает расстройство пищеварения у маленьких детей. Поэтому отдать предпочтение лучше продуктам, которые его не содержат.
Таковыми являются:
- рис,
- кукуруза,
- гречка.
Совет. Процесс самостоятельного приготовления каши очень прост, достаточно сварить крупу и перемолоть в блендере. Однако не стоит забывать, что покупные каши, производимые специально для маленьких деток, более сбалансированы и насыщены всеми необходимыми для них микроэлементами, например, железом и кальцием. Кроме того, их приготовление отнимает меньше времени. Кашу достаточно залить теплой кипяченой водой, и она готова. Вводится в рацион она по той же схеме, что и пюре из овощей.
Прикорм с 4 месяцев — кушаем кашку!
Если младенец отказывается от первого прикорма
Дети часто отказываются от своих первых порций продукта из-за того, что вкус и текстура новые. Если ваш ребенок отказывается от кормления, не заставляйте его. Попробуйте еще раз через неделю. Если проблема не устранена, поговорите с педиатром, чтобы убедиться, что сопротивление не является признаком болезни.
Что запрещено
Некоторые продукты не подходят для грудничков!
- Не предлагайте коровье молоко или мед до 1 года.
Коровье молоко не удовлетворяет потребности грудничка в питании — оно не является хорошим источником железа и может, наоборот, привести к его дефициту.
Мед может содержать споры, способные вызвать серьезную болезнь, известную как детский ботулизм.
- Не предлагайте продукты, которые могут вызвать удушье у вашего ребенка.
Пока ваш ребенок не научится есть твердую пищу, не предлагайте хот-доги, куски мяса или сыра, виноград, сырые овощи или кусочки фруктов, если они не нарезаны на мелкие кусочки.
Кроме того, не предлагайте твердую пищу, такую как семена, орехи, попкорн, карамель и т.п., которые нельзя сделать безопасными.
Период введения прикорма – сложное и интересное время в жизни малыша. Но питание ребенка в 4 месяца требует особой бдительности от родителей. Их задача – внимательно следить за своим чадом, а если что-то пойдет не так, незамедлительно обратиться к педиатру.
Прикорм маленьких сонечок. З чого починати?
В последнее время на нашу горячую линию приходит большое количество вопросов о введении новых продуктов (прикорм) к основному питанию грудным молоком/ смесью.Во время роста маленького солнышка очень меняется его потребность в питании. В определенное время наступает период, когда нужно вводить прикорм малышу.
Важно!
В Украине детские врачи поддерживают рекомендации Всемирной Организации Здоровья по грудному вскармливанию и введению прикорма с 6 месяцев жизни ребенка.В большинстве стран Европы введение прикорма также рекомендуется с 6 месяцев жизни ребенка. Однако в некоторых странах ЕС, например, Германии, Испании, Бельгии, — введение новых продуктов, кроме грудного молока/ смесей, возможно с 4-6 месяцев.
Последние рекомендации группы европейских специалистов по диетическим продуктам питания и аллергии (NDA) 2, 3 для развитых стран Европы:
- Грудное молоко является наилучшим и желательным для малышей.
- Введение дополнительных продуктов питания (прикорма) в возрасте от 4 до 6 месяцев жизни ребенка является безопасным и не имеет негативного влияния на здоровье малышей как в краткосрочной перспективе, включая инфекции, так и в долгосрочной перспективе, включая аллергию и ожирение.
- Исключительно грудное вскармливание при качественном питании мамы полностью обеспечивает потребность здоровых малышей в жидкости, энергии и питательных веществах до 6 месяцев жизни.
- Некоторые малыши, особенно мальчики, рожденные с весом меньше 3000 г, входят в группу риска по недостаточному обеспечению организма железом исключительно с грудным молоком. Это может быть связано с уменьшением его содержания в грудном молоке на 4 месяце лактации, а также недостаточным накоплением этого микроэлемента (запасом) внутри утробно в период беременности.
- Сроки введения прикорма для малышей из группы риска должен устанавливать медицинский работник, учитывая индивидуальное развитие и потребности ребенка. Идеальный срок введения прикорма для здоровых детей на грудном/ искусственном вскармливании – 6 месяцев, но и не позднее.
Важно!
Грудное молоко после 6 месяцев не обеспечивает малышей питательными веществами, в первую очередь железом и цинком, которые необходимы для их нормального роста и развития.
- Смеси для искусственного и смешанного вскармливания должны соответствовать потребностям здоровых малышей и иметь обязательную информацию о соответствии возрасту, способе приготовления и др.
- Категорически не рекомендуется введение новых продуктов (прикорма) до 4 месяцев жизни ребенка.
Важно!
Раннее введение прикорма (до 4 месяцев) может привести в будущем к развитию аллергии, ожирения и других заболеваний во взрослом возрасте.
- Малыши на грудном вскармливании, особенно рожденные осенью и зимой, требуют дополнительного введения витамина D для профилактики рахита (частично синтезируется в коже под действием солнечных лучей).
- Кормящие грудным молоком мамы, которые находятся на строгой вегетарианской диете, должны употреблять пищевые добавки с витамином В 12 , который находится исключительно в продуктах животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко). Дефицит витамина В 12 приводит к развитию анемии.
- Производители продуктов прикорма должны обязательно указывать наименьший возможный, а не обязательный, возраст ребенка для введения данного продукта. Возраст ребенка не может быть меньше 4 месяцев.
Расширение рациона питания ребенка обусловлено следующими факторами:
- Грудное молоко/ смесь не обеспечивает растущих малышей энергией и питательными веществами после 6 месяцев жизни;
- Необходимость расширения рациона питания растительными белками, углеводами, жирными кислотами, микроэлементами за счет прикорма.
- Необходимость тренировки системы пищеварения, стимуляции перистальтики кишечника, жевательного аппарата ребенка.
Важно!
Необходимо отметить, что ранее введение прикорма может снизить количество вырабатываемого грудного молока, тогда как позднее введение прикорма (после 7 месяцев жизни) может привести к проблемам с адаптацией малышей к употреблению еды более твердой консистенции, нежели молоко.
Признаки готовности ребенка к введению прикорма:
- держит голову;
- сидит практически без поддержки;
- открывает рот, когда подносят ложку с едой;
- закрывает рот с ложкой во рту, а потом глотает, а не выталкивает и не выплевывает еду.
Правила введения прикорма:
Со временем маленькому солнышку необходимо давать еду более густой консистенции. Начиная с 9 месяцев еда должна содержать мелкие кусочки, а уже после года малышу можно предложить что-то тверже (паровые котлеты, кусочек яблока и др.).
- Прикорм должен быть промышленного производства или свежеприготовленным, иметь нижнюю гомогенную консистенцию, от сливочно-подобной до сметано-подобной (согласно возраста) и температурой 36-37°С (температура тела).
- Вводить прикорм необходимо осторожно с постепенной заменой консистенции, вкуса и запаха еды.
Важно!
Одновременно обязательно необходимо продолжать кормление маленького солнышка грудным молоком/ смесью.
- Прикорм необходимо давать, когда ребенок голодный и активный, лучше во время завтрака или обеда (очень хорошо, если ребенок будет кушать вместе с другими членами семьи).
- Во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении на руках у взрослого или в специальном детском стульчике.
- Прикорм дается после небольшого кормления грудью/ смесью, обязательно с ложечки.
- Прикорм нужно начинать давать малышу, положив небольшое количество еды на кончик чайной ложки. Ложку держать так, чтобы ребенок ее видел; потом дотронуться ложкой к губам ребенка, чтобы часть продукта осталась у него на губах, и только когда ребенок откроет рот, положить ложку с едой на середину языка, тогда малыш легко ее глотнет.
- Каждый продукт прикорма вводится постепенно, начиная с 1 чайной ложки и увеличивая за 5-7 дней до полной порции. Ребенок сам покажет, что наелся, повернув голову или не открывая рот.
- Для того, чтобы маленькое солнышко получило удовольствие после прикорма, целесообразно каждый раз после еды прикладывать его к груди или давать смесь, к которой он привык.
- Не нужно кормить ребеночка принудительно.
Важно!
Некоторые младенцы очень привередливые в еде, поэтому, если ребенок отказывается от прикорма, предложите ему другой продукт.
- Каждый новый продукт прикорма должен складываться только из одного компонента и даваться не менее 5 дней.
- Только после того, как вы увидите, что кроха хорошо перенесла введение нового продукта, можно попробовать дать прикорм, который состоит из нескольких знакомых ребенку компонентов.
- Это даст возможность определить, хорошо ли ребенок воспринимает данный продукт.
Важно!
Если Вы заметили, что у крохи после введения нового продукта прикорма появились следующие признаки: жидкий стул, запор, аллергия, то необходимо срочно прекратить давать этот продукт ребенку! Через некоторое время, после полной нормализации стула и очищения кожи, можно продолжить вводить новые продукты прикорма. Со временем можно вновь попробовать предложить маленькому солнышку продукт, на который была реакция, но внимательно следить за состоянием крохи.
- Не рекомендуется давать малышам чай (кроме специальных детских чаев), кофе, цельное коровье молоко, соль, специи и др.
- Не следует вводить прикорм во время болезни, прививок, в жару.
Продукты прикорма
Каши
Молочные каши наиболее подходят по вкусовым качествам и консистенции для перехода от молока к другим продуктам, но прежде, чем вводить прикорм, необходимо проследить за стулом ребенка и тем, как кроха набирает вес. Только после этого можно определить, с какого продукта нужно начинать прикорм:- при нестабильном наборе массы тела и склонности к более жидкому стулу идеальным первым прикормом станут каши;
- при склонности к чрезмерной массе тела и запорам – овощное пюре.
Каши содержат ценные белки (7-13%), углеводы (60-70%), жиры (до 70%), минеральные вещества и витамины.
Рис особенно богат на углеводы (в основном крахмал), не содержит клетчатки, легко усваивается и отличается от других круп обволакивающими свойствами слизи на слизистую кишечника. Противовоспалительные свойства риса позволяют широко применять его при лечении желудочно- кишечных дисфункций.Кукурузная крупа также относится к диетическим продуктам. Эта крупа богата крахмалом и антиоксидантами (токоферолами), она выполняет детоксикационную функцию в организме.
Но наибольшей пищевой ценностью обладает гречневая и овсяная крупы с самым большим содержанием белков, жиров, витаминов группы В (В 1 , В 2 , В 3 ), фолиевой кислоты, магния, железа и др. Крупы также содержат важные липотропные вещества (холин, лецитин, фосфолипиды), которые защищают печень и необходимы для нормального функционирования эндокринной, нервной и мышечной систем. Гречневая и овсяная крупы содержат наибольшее количество растительных волокон, стимулирующих перистальтику кишечника и выполняющих детоксикационную функцию (выводят вредные вещества из организма).
Основным критерием для рекомендации каш является разное содержание пищевых волокон, которые стимулируют перистальтику кишечника. Малыши со склонностью к запорам требуют в первую очередь гречневую и овсяную каши (таким малышам лучше избегать рисовую кашу). Детям, которые склонны к жидкому стулу, следует употреблять рисовую, ограничивая гречневую и овсяную, каши.Важно!
Наименьшей пищевой ценностью обладает манная крупа с незначительным содержанием, в сравнении с другими крупами, жиров, микроэлементов и витаминов.
Введение каш
Начинать надо с каши, которая не содержит глютен (рис, гречка, кукуруза), а позднее в конце 6- го месяца можно вводить овсяную кашу с глютеном.Глютен – белок злаковых, который хуже переваривается и в некоторых случаях может вызвать аллергию. К кашам, которые содержат глютен, относятся: овсяная, манная, пшеничная.
Важно!
Смешанные каши из нескольких круп нужно вводить после того, как ребенок получил каши из каждой крупы отдельно.
- В зависимости от потребностей ребенка безмолочные каши можно разводить грудным молоком, гипоаллергенной или соевой смесью, водой.
- Каши можно смешивать с овощами и фруктами, но лишь после того, как ребенок попробовал каждый продукт отдельно.
- Обязательно кормите ребенка ложкой.
- Малышам нельзя давать каши для взрослых детей.
Овощи и фрукты Фруктовые, фруктово-овощные пюре и соки являются источником углеводов, железа, витаминов С, А, фолиевой кислоты, органических кислот. Кроме этого, фруктовые и овощные пюре содержат важные пищевые волокна, которые улучшают моторную активность кишечника и выполняют детоксикационную функцию (связывают и выводят вредные вещества из организма).
Важно!
Овощи и фрукты улучшают процессы пищеварения и необходимы для развития и поддержки здоровой микрофлоры кишечника.
Введение овощей и фруктов
- Овощи идеально вводить перед фруктами, поскольку некоторым детям может не понравиться вкус овощей, если они привыкли к сладкому вкусу фруктов. Но это очень индивидуально, потому что каждое маленькое солнышко уникальное и имеет свои вкусы.
- Начинать нужно с одного вида овощей или фруктов и только после того, как ребенок получил каждый из них отдельно, можно их комбинировать.
- Начинать нужно с неострых на вкус овощей (кабачки, морковь, картофель, тыква, патиссоны) и фруктов (яблоки, абрикосы, персик, сливы).
Важно!
Нельзя давать малышам слишком кислые фрукты и ягоды.
- Овощные пюре, включая пюре из томатов и свеклы, вводить не раньше 7-8 месяцев жизни ребенка, потому что эти продукты могут раздражать слизистую кишечника. Введение бобовых (зеленый горошек, фасоль) рекомендуется также не раньше 7-8 месяцев – высокое содержание пищевых волокон и особенных углеводов, которые усиливают перистальтику и газы в кишечнике.
- Овощное/ фруктовое пюре как низко белковое блюдо дают не более 2 недель, потом необходимо обогащать эти блюда путем добавления в них высокобелковых продуктов (мясо, мягкий сыр).
Важно!
В овощное пюре можно добавлять растительные жиры и сливочное масло.
Соки и другие напитки Здоровый малыш, который находится на грудном вскармливании, до 6-го месяца получает достаточное количество жидкости с молоком матери. Малышам, которые находятся на смешанном или искусственном вскармливании, необходимо между кормлениями предлагать детскую водичку.
Важно!
В некоторых ситуациях (высокая температура тела, рвота, диарея/ запоры, жара) малышам, которые находятся на грудном вскармливании, которым еще не исполнилось 6 месяце, необходима дополнительная жидкость.
- Сок целесообразно давать ребенку, когда он уже получает продукты прикорма (6-7 месяцев жизни). Начинать введение сока необходимо с некислого яблочного по следующей схеме: от 1/2 чайной ложки вначале введения сока в рацион ребенка, увеличивая объем до 30-50 мл. После яблочного сока постепенно можно вводить соки из моркови, тыквы, слив, абрикос и персиков. Когда малышу исполниться 1 год, он может пить до 100 мл соков.
- Кислые и терпкие соки (черносмородиновый, вишневый, клюквенный) следует разводить кипяченой горячей водой. Если такие соки не разводить, они могут раздражать слизистую кишечника, содействовать появлению срыгиваний и нарушению стула).
- Соки с мякотью (морковный, абрикосовый, сливовый и др.) усиливают перистальтику кишечника, что делает целесообразным их введение в рацион малышам, склонным к запорам. Если у малыша неустойчивый стул, такие соки лучше не давать.
Мясной прикорм
Мясо относится к основным продуктам питания с высоким содержанием полноценных белков, минеральных солей: железа, фосфора, калия, магния, цинка, витаминов группы В (В 1 , В 2 , В 3 , В 6 , В 12 ). Усвоение железа из мяса в 3 раза выше, чем из фруктов и овощей.Введение мясного прикорма
- С 6-ти месяцев жизни малыша необходимо начинать постепенное введение мясного прикорма по следующей схеме: с 1/4 чайной ложки гомогенного пюре, смешивая его с овощами и увеличивая его количество на протяжении 7-10 дней до 30 г в сутки.
- В возрасте 9 месяцев мясо может содержать небольшие кусочки.
- Ребенку в возрасте 6-9 месяцев рекомендуется употреблять следующее мясо: телятина, индюшатина, курятина, крольчатина, нежирная свинина. Мясо с включениями субпродуктов допускается с 8 месяцев.
Важно!
Малышам нельзя давать сосиски, колбасу и др. колбасные изделия.
Яйца
Желток яиц содержит ценные белки и жиры (30%), в том числе незаменимые жирные кислоты. Он богат лицитином (улучшает усвоение жиров), витаминами (A, D, E, B 1 , B 2 , B 6 , B 12 ), минеральными веществами (фосфор, кальций, железо).Важно!
Соединение железа и лицитина содействует кроветворению.
Введение яиц в рацион малыша
- Яичный желток следует вводить в рацион ребенка с 7 месяцев, учитывая его достаточно высокие аллергические особенности.
- Начинать введение с 1/8 желтка, хорошо перетирая его, и добавлять в овощные пюре или разводить грудным молоком/ смесью.
- До 1 года нельзя вводить белок яиц (высокий риск аллергии).
- Нельзя давать желток водоплавающих птиц (риск сальмонеллеза).
Рыба
Рыба, как и мясо, является основным поставщиком высококачественных белков, но имеет нежную структуру и легко усваивается организмом ребенка. Рыба является источником полноценных полинасыщенных жирных кислот (омега 3), минеральных веществ (калий, фосфор, железо, магний, цинк), витаминов группы В (В 2 , В 6 , В 12 ).Важно!
Морская рыба более богата микроэлементами.
Введение рыбы в рацион малыша
- Рыбный прикорм можно вводить, начиная с 8 месяца. Начинать этот вид прикорма необходимо с 1/2 чайной ложки, такое количество рыбы (не увеличивая количество) необходимо давать на протяжении 4-5 кормлений 2-3 недели подряд. В дальнейшем, постепенно можно увеличивать количество рыбы в рационе малыша. Ориентировочное количество рыбы, которое может съедать малыш, которому уже исполнилось 12 месяцев, — 50-60 г.
Важно!
Помните, что рыба – это высоко аллергенный продукт. Следите за тем, как малыш воспринимает этот продукт.
- Детям в возрасте 8-12 месяцев рекомендуется употреблять нежирные сорта рыбы (хек, треска, минтай и др.).
- Детям, которым уже исполнилось 12 месяцев, можно вводить в рацион более жирные сорта рыбы (лосось, форель и др.).
Жиры
Сливочное масло легко усваивается и содержит важные для малышей витамины А, D 2 , каротин, токоферол, фосфатиды, холин, холестерин в сбалансированном соотношении.Важно!
Растительные жиры являются основным источником поступления жирных кислот (омега 3, омега 6), необходимых для развития мозга и сетчатки глаза, а также витамин Е и фосфатиды.
- Сливочное масло и растительные жиры вводятся в рацион ребенка с 6-7 месяцев, начиная с 1/2 чайной ложки. С 8 месяцев до 1 года ребенок должен потреблять 1 чайную ложку сливочного масла.
Кисломолочные продукты
Кисломолочный мягкий сыр и другие кисломолочные продукты (йогурт, кефир) играют важную роль в питании малышей и являются основным источником кальция, фосфора и витамина D.Кисломолочные продукты содержат ценные легкоусваиваемые белки, жиры и углеводы, а также витамины группы В (В 2 , В 12 ). Кисломолочные продукты улучшают пищеварение, всасывание кальция, фосфора и железа. Благодаря постепенному повышению кислотности кишечного состава они нормализуют микрофлору кишечника и мягко послабляют стул.
- Рекомендуют добавлять в рацион мягкий сыр з 6 месяцев, йогурт – с 7-8 месяцев жизни ребенка.
Важно!
Нельзя давать малышам кисломолочные продукты для взрослых.
Частота введения прикорма
Малыши в возрасте до 8 месяцев должны получать прикорм 3 раза в день, в возрасте 9-11 месяцев – 4 раза в день. В возрасте 1 года ребенок должен получать разнообразный прикорм из каждой группы продуктов, уметь пить из чашки.Особенности кормления ребенка в возрасте 9-12 месяцев:
- Можно кормить ребенка грудным молоком/ смесью по желанию 400-500 мл ежедневно.
- Кормить ребенка нужно за столом вместе с другими членами семьи.
- Приблизительно с 9 месяцев малышу можно предложить небольшие кусочки овощей или фруктов, чтобы он постепенно учился жевать еду.
- Малыша нужно поощрять кушать самостоятельно ложечкой и пить из чашки.
- Начиная с 9 месяцев, в рацион солнышка необходимо ввести продукты из злаков (сухарики, хлеб, печенье).
Ориентировочная схема введения продуктов и блюд прикорма при природном вскармливании детей первого года жизни
*В таблице указаны ориентировочные сроки введения прикорма и его количество. Потому количество предлагаемой еды должно базироваться на принципах активного вскармливания: кормить медленно и терпеливо, поощряя ребенка, силой не заставлять кушать.
Полноценный суточный рацион здорового ребенка 1-1,5 года
Питание 4-5 раз в день: 3 раза основная еда (завтрак, обед, ужин), 1-2 перекуса с перерывами между едой не менее 3 часов.как вводить прикорм, с чего начать, схема прикорма в 4 месяца, таблица
По нормам Всемирной организации здравоохранения первый прикорм новорожденному дают в возрасте 6 месяцев, если же младенец находится на искусственном вскармливании, то допускается сдвинуть сроки к 4, 5 – 5, 5 месяцам. Многие родители, прочитав какие-то сомнительные рекомендации и наслушавшись бабушек/подруг, начинают давать прикорм ребенку уже в четырехмесячном возрасте. Действительно, многие дети адекватно реагируют на такие нововведения, и их самочувствие не страдает, но насколько оправданы такие действия с точки зрения медицины?
Оглавление: Физиология 4-месячного ребенка Основные правила введения прикорма в 4 месяца Продукты для первого прикорма в 4 месяца - Овощные пюре в раннем прикорме - Каши в раннем прикорме
Физиология 4-месячного ребенка
Чтобы понять, целесообразно ли предлагать малышу первый прикорм в 4 месяца, родители должны понимать, как физиологически развит к этому возрасту ребенок. Вообще, к указанному возрасту у малыша происходят кардинальные изменения в работе пищеварительной системы:
- идет активная выработка соляной кислоты, которая способна активировать ферменты, расщепляющие поступающую в желудок пищу;
- стенки кишечника утолщаются, крупные молекулы проникнуть сквозь них уже не могут;
- рефлекс выталкивания изо рта твердой и/или густой пищи утрачивается;
- появляются жевательные движения.
Судя по перечисленным процессам, ребенок вполне готов к приему взрослой пищи, к первому прикорму уже в 4 месяца. Но проблема состоит в том, что каждый ребенок развивается по индивидуальному графику – у кого-то готовность к приему прикорма имеется уже в 4 месяца, а кто-то не готов и к полугодовалому возрасту переходить к взрослой пище. И если родители не оценили возможности и способности организма собственного малыша, то после введения прикорма можно ожидать кишечные колики, повышенное газообразование, жидкий стул, бессонницу и потерю веса.
Чтобы вышеописанных неприятностей не произошло, нужно знать основные правила и особенности введения прикорма четырехмесячному малышу.
Основные правила введения прикорма в 4 месяца
Иногда ситуация складывается таким образом, что родители вынуждены вводить первый прикорм в 4 месяца – например, это может произойти по медицинским показаниям: ребенок родился недоношенным, отказывается от молока или смеси и теряет в весе. Игнорировать такие медицинские показания нельзя, поэтому нужно будет ознакомиться и твердо следовать рекомендациям педиатров:
- Начинать первый прикорм нужно с овощного пюре, основными компонентами которыми будут тыква, брокколи, кабачок, цветная капуста и морковь.
- В 4 месяца малышу можно предложить и кашу из рисовой, кукурузной, гречневой крупы. Эти крупы гипоаллергенны, но организм ребенка все-таки может и на них отреагировать неадекватно.
- Если пюре или каша готовятся по четким рецептам, то у них должна быть пометка «для детского питания».
- Каждое новое блюдо нужно вводить 1 раз в 2 недели – за 30 дней ребенок начнет употреблять всего два новых продукта, но зато организм его сможет адаптироваться к ним, а в случае появления симптомов аллергии, родители смогут быстро выяснить на что она.
- Даже если прикорм начинают давать в 4 месяца, надо делать это с ложечки – из бутылочки малыш может пить только смесь. Таким образом удастся в раннем возрасте привить крохе основной глотательный рефлекс.
- В первый раз можно дать ребенку только половину чайной ложки прикорма, а уже затем увеличивать дозировку. Максимальной суточной дозой прикорма в 4 месяца считается объем в 150 мл, а примерный график введения нового прикорма может быть следующим:
- 1 день – половина чайной ложки;
- 2 день – 1 чайная ложка;
- 3 день – 2 чайные ложки;
- 4 день – 5 чайных ложек и так далее, к 7 дню ребенок должен употреблять 150 мл прикорма.
- Любой новый продукт может вызвать у младенца аллергию, поэтому родители должны внимательно наблюдать за состоянием здоровья малыша. Если после употребления нового продукта на его коже появились высыпания, либо отмечается жидкий стул, то это повод немедленно отменить прикорм и проконсультироваться с педиатром.
- Нельзя вводить прикорм малышу, который болеет или готовится к вакцинации.
Обратите внимание: перед тем как давать первый прикорм ребенку в 4 месяца обязательно нужно проконсультироваться у педиатра, который наблюдает малыша с рождения.
Продукты для первого прикорма в 4 месяца
Еще совсем недавно педиатры рекомендовали в первый прикорм давать ребенку фруктовые соки, но современная медицина настаивает на том, что в 4 месяца первой взрослой пищей должны стать овощи или каши.
Овощные пюре в раннем прикорме
В возрасте 4 месяца ребенка можно «познакомить» только с определенными овощами – тыква, брокколи, кабачок, морковь и цветная капуста. Эти овощи в редких случаях вызывают аллергию, а в своем составе содержат просто огромное количество полезных веществ, витаминов и микроэлементов, необходимых для нормального развития ребенка. Родители могут приобрести уже готовые овощные пюре – сбалансированные, стерильные и абсолютно безопасные. Но кроме этих положительных качеств, такие овощные пюре обладают весомым недостатком – их стоимость достаточно высока. Молодые мамочки могут приготовить овощное пюре для первого прикорма в 4 месяца и самостоятельно:
- Выбранный овощ тщательно вымывается и обдается кипятком, очищается.
- Затем овощ нужно залить водой и проварить под закрытой крышкой на среднем огне минут 10-15.
- Следующий этап – измельчение, которое можно осуществить вилкой или блендером.
- Если ребенок в течение недели ест овощное пюре и никаких проблем со здоровьем не возникает, то можно будет к нему добавить 1-5 капель растительного масла.
Обратите внимание: категорически не рекомендуется давать четырехмесячному ребенку густое пюре, поэтому его нужно будет разбавить отваром, в котором и варился овощ.
Родители должны знать, что особого восторга по поводу овощного пюре ребенок вряд ли проявит – вкус ему не знакомый, а после смеси или грудного молока еще и пресный. Нужно набраться терпения и каждый раз снова и снова предлагать новый продукт малышу – буквально через пару недель он будет с аппетитом поглощать любые овощные пюре.
Каши в раннем прикорме
Если родители начинают прикорм в 4 месяца с каш, то это «мероприятие» может быть даже более успешным, чем при введении овощного пюре. Но тут нужно учитывать, что каши имеют в своем составе гораздо меньше витаминов и микроэлементов в сравнении с овощным пюре. Родители должны знать кое-что о кашах:
- Для первого прикорма в 4 месяца нужно выбирать каши без глютена – например, кукурузную, гречневую и рисовую. В противном случае малыша будут беспокоить кишечные колики, вздутие.
- Специалисты рекомендуют приобретать однокомпонентные каши в упаковках в сухом виде, которые продаются в аптеках или супермаркетах. В принципе, можно и самостоятельно приготовить кашу для прикорма в 4 месяца – нужно лишь крупу смолоть в кофемолке и сварить в воде. Но преимущество магазинных упаковок заключается в том, что в них крупы дополнительно обогащаются кальцием, железом.
Рекомендуем прочитать: Первый прикорм при искусственном вскармливании
Если родителям пришлось перевести ребенка на взрослую пищу с четырехмесячного возраста, то уже к 5 месяцам он должен перейти на новое питание вместо двух кормлений смесью. Например, утром он может съедать 150 грамм каши, а в обед такое же количество овощного пюре, но все остальное время младенец должен питаться либо грудным молоком, либо адаптированной смесью для искусственного вскармливания.
Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории
26,750 просмотров всего, 1 просмотров сегодня
Загрузка…когда и с чего начинать первый прикорм ребенка?
Прикорм — это постепенный перевод грудничка с материнского молока или молочных смесей на более твердую пищу. Несмотря на свою естественность, такой процесс имеет некоторые нюансы. Мы расскажем, когда и с чего начинать прикорм, чтобы этот этап прошел как можно комфортнее для малыша.
С какого возраста можно прикармливать
Дети развиваются по-разному: кто-то быстрее, а кто-то медленнее. Поэтому при начале прикорма грудного ребенка в первую очередь стоит ориентироваться не на его возраст, а на наличие ряда навыков. Прежде всего должен быть пищевой интерес: об этом ребенок обычно «объявляет» сам, начиная тянуть ручки в рот, проявляя желание попробовать еду из маминой тарелки. Также важно, чтобы грудничок уверенно держал голову и сидел, пусть и с поддержкой, на коленях родителя или в специальном стульчике. Конечно, принимать решение о начале прикорма нужно совместно с врачом.
Когда начинать прикорм ребенка? «Золотым окном» считается интервал от четырех до шести месяцев. Если верить статистике, чаще всего начало прикорма малыша приходится на возраст пять–шесть месяцев. Еще раз подчеркнем, что все индивидуально, однако слишком сильно затягивать введение прикорма тоже не рекомендуется. Начало прикорма грудного ребенка после семи месяцев чревато задержкой развития навыков потребления более густой и плотной пищи, а затем и навыков пережевывания. Помимо этого, поздний прикорм может негативно повлиять на формирование вкусовых ощущений и привести к нехватке в организме целого ряда веществ: железа, цинка, кальция, меди, витамина D и других. Если ближе к семи месяцам у ребенка нет необходимых для начала первого прикорма навыков, об этом обязательно нужно сообщить педиатру.
С чего начинать прикорм
Само собой, для этого подойдет не любая еда. К твердой пище нужно переходить постепенно, и в качестве «связующего звена» оптимальны молочные каши (особенно гречневая, рисовая и кукурузная) и овощные пюре. Об этом говорится в Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, утвержденной Союзом педиатров России (далее — Национальная программа)[1].
Важно помнить, что первый прикорм должен быть монокомпонентным, то есть содержать только один продукт. Условно: пюре для начала прикорма может быть кабачковым или картофельным, но никак не миксом из данных овощей. К слову, грудничкам с аллергией рекомендуется пюре из белых или зеленых овощей. Прикорм лучше начинать с микродоз, буквально с четверти чайной ложки. С каждым днем объем следует увеличивать. Для удобства можно вести пищевой дневник и отмечать в нем всю динамику.
В Национальной программе рекомендуется начинать прикорм с овощей или каш. Обычно каши вводят первыми, если у ребенка есть недобор веса. После того как грудничок немного привык к каше, можно добавить в его рацион овощи. Если же прикорм начинается с овощей, следующей, соответственно, будет каша. Через две–три недели можно попробовать дать малышу фруктовое пюре из яблок, груш или персиков. Позже можно добавить в рацион и ягодные пюре.
После того как грудничок привыкнет к монокомпонентному прикорму, можно вводить двухкомпонентый. Например, это может быть каша с фруктовым или овощным пюре. Важный нюанс: оба компонента сначала нужно «протестировать» по отдельности, чтобы убедиться, что ребенок их хорошо переносит. Нельзя сразу кормить младенца рисовой кашей с брокколи: сперва ему нужно попробовать рис, а в другой раз — брокколи. Поспешных выводов делать не нужно: на каждый новый вид прикорма врачи советуют отводить от пяти до десяти дней.
Следующий этап — переход на полутвердую пищу. Разумеется, здесь тоже подойдут не любые продукты. Оптимальным будет крем-суп, измельченные кусочки вареных овощей, мяса и рыбы. К слову, о мясе — его в рацион грудничка тоже стоит добавлять аккуратно, начиная с монокомпонентных мясных пюре. Сначала рекомендуется кормить малыша пюре из кролика и индейки и только потом переходить на говядину, телятину и курицу. То же самое и с соками: начинаем с осветленного монофруктового, яблочного или грушевого, напитка, а дальше можно расширить меню до морковного, тыквенного, сливового, абрикосового и персикового. При этом стоит помнить, что последние три имеют легкий слабительный эффект. Ближе к году можно попробовать дать ребенку и твердую пищу — например, маленькие фрикадельки или те же каши, только уже с неизмельченной крупой[2].
Не менее важный продукт в меню прикорма — творог. Натуральные творожки содержат в составе кальций и фосфор, которые положительно влияют на работу сердца. Помимо этого, содержащийся в твороге кальций укрепляет кости и зубы малыша, что очень важно в «нежном» возрасте. В состав творога также входит альбумин — белок, который вырабатывает антитела, позитивно влияющие на развитие нервной системы. Кроме того, употребление творога помогает нормализовать работу ЖКТ и печени. Специалисты советуют вводить творожный прикорм уже после овощного пюре и мясных консервов. Начинать стоит с маленькой дозы — половины чайной ложки — один раз в день. Важно помнить, что творог разрешен в питании малышей только с шести–восьми месяцев. Раньше давать такой продукт не рекомендуется, потому что содержащийся в нем белок дает нагрузку на почки.
Несколько советов для мам: как можно ввести прикорм без стресса для малыша
Если продукт не понравился малышу, не стоит категорически от него отказываться. Лучше убрать его на четыре–восемь недель и потом попробовать ввести в рацион снова, по чуть-чуть, как и в первый раз. Вполне вероятно, что второй опыт пройдет удачно: главное внимательно следить за реакцией организма малыша.
Многие молодые мамы также встают перед выбором: готовить самой или покупать баночное питание? Самостоятельное приготовление пищи для малыша, как правило, обходится дешевле, но может доставить немало хлопот. Во-первых, нужно тщательно подойти к выбору ингредиентов: магазинные овощи могут содержать нитраты. Во-вторых, лучше не готовить с запасом: на домашней кухне сложно соблюсти стерильность, поэтому хранить детскую еду нежелательно. Оптимально — готовить перед приемом пищи, чтобы питание было свежим. При покупке пюре в магазине стоит обратить внимание на срок годности и соблюдение условий хранения[3].
Что касается каш для начала прикорма ребенка, их можно разделить на безмолочные (рекомендованы детям с лактазной недостаточностью и аллергией) и молочные. Последние, в свою очередь, бывают на адаптированной молочной смеси, козьем или коровьем молоке. Козье по сравнению с коровьим ближе к грудному женскому молоку по белковому и жировому составу.
Более того, оно содержит высокую дозу А2-белка (β-казеина), который легко усваивается и улучшает состояние микрофлоры кишечника. А вот сложный белок α-s1-казеин, который есть в коровьем молоке, в козьем практически отсутствует. Именно поэтому детское питание на козьем молоке переваривается в пять–шесть раз быстрее. Еще одна его важная особенность — мелкие равномерно распределенные жировые глобулы. Они богаты среднецепочечными триглицеридами которые быстро всасываются в кишечнике и обеспечивают малыша энергией[4].
Чтобы малыш легко перешел на «взрослую пищу» очень важно правильное начало прикорма. Как начинать — зависит от индивидуальных особенностей организма малыша. Для мам важно знать, что продукты промышленного прикорма безопасны и содержат все необходимые компоненты для нормального развития малыша. Введение прикорма — явно не тот вопрос, где нужно слушать советы подруг и родственников. Даже если они искренне желают малышу здоровья и хотят «как лучше». Данная сфера изучалась не одним поколением педиатров, поэтому лучше довериться рекомендациям профессиональных медиков.
Чем можно подкармливать ребенка в 4 месяца: первый прикорм
В течение первого года жизни ребенок проходит очень серьезный путь. Только представьте: с каждым днем совершенно беспомощный малыш меняется, растет, крепнет, познает мир, учится вещам, которые для взрослого кажутся элементарными. И все это благодаря Природе и непосредственному участию родителей. Ведь чтобы ребенок развивался правильно, ему необходимо хорошее, сбалансированное питание. Для детей в возрасте до 6 месяцев главной едой должно оставаться грудное молоко. Но уже с 4-месячного возраста его может быть недостаточно. И тогда родители вынуждены вводить в рацион грудничка первый прикорм. А чем можно подкармливать ребенка в 4 месяца, узнаем дальше.
Готов ли ребенок к прикорму?
Прежде чем предложить крохе кашу, овощное или фруктовое пюре, следует понять, готов ли он вообще к первому прикорму. Есть несколько ключевых моментов, которые помогут разобраться в этом вопросе:
- Если 4-месячный ребенок проявляет интерес к «взрослой» еде (он тянется к продуктам, открывает ротик при виде еды, имитирует жевание), то можно начинать вводить первый прикорм.
- Если у малыша отсутствует рвотный рефлекс при кормлении из ложечки. Как правило, 4-6-месячный ребенок имеет повышенный рвотный рефлекс, если твердая пища попадает на середину язычка. И пока этот рефлекс наблюдается, попытки подкармливать грудничка бесполезны.
- Если грудной ребенок не добирает в весе. Если малыш не наедается материнским молоком, он не будет набирать вес, будет капризным, часто просыпаться ночью и плакать. В этом случае прикорм поможет решить сразу все проблемы.
- Если грудничка мучают запоры, у него диагностирована анемия, то рекомендуется вводить в его рацион новые продукты питания.
Обязательно стоит учитывать состояние крохи. Так, если малыш страдает сильными аллергическими реакциями, недавно переболел или на данный момент находится в нездоровом состоянии, имеет расстройства желудочно-кишечного тракта, перенес обязательную прививку или готовится к ней, имеет какие-либо другие индивидуальные проблемы, с прикормом следует повременить. В любом случае, если решено докармливать грудничка новыми продуктами, нужно внимательно следить за реакцией детского организма и быть последовательным в своих действиях.
С чего начать в первую очередь?
И каши, и овощные пюре, и фрукты могут стать первым прикормом. Все зависит от того, какую проблему ребенка нужно решить. Например, для деток с лишним весом, находящимся на искусственном вскармливании, полезным будет овощной прикорм, так как он позволит приостановить набор веса и заменит некоторые основные приемы молочной смеси.
Если ребенок страдает от существенного недобора веса, то в качестве прикорма лучше выбирать каши. Если малыш страдает запорами, то фруктовые пюре, соки или отвары из них помогут решить проблему.
Из овощей 4-месячному ребенку разрешены кабачок, картофель, любые сорта капусты, кроме белокочанной. Эти овощи наименее аллергенны, легко усваиваются и содержат полезные витамины. Когда ребенок попробовал пюре из этих овощей, его меню можно разбавлять тыквой, морковью и помидорами. В овощные пюре можно добавлять растительное масло, но не больше 4-5 грамм. Солить еду не стоит – овощи содержат в себе все необходимые «улучшители» вкуса.
Из фруктов предпочтение стоит отдать яблокам, бананам, черносливу, грушам и персикам. Важно, чтобы фрукты были сезонными, свежими. Готовое пюре подслащать не стоит – фрукты содержат достаточно сахара, чтобы удовлетворить потребности грудничка.
Каши для 4-месячных детей готовят на воде без соли, сахара и масла. Они должны быть жидкими, безглютеновыми, однокомпонентными. Предпочтение лучше отдать гречневой, рисовой и кукурузной кашам.
В качестве напитков разрешена чистая вода (суточная норма – 100 мл), неконцентрированный отвар сухофруктов и яблочный сок. Все напитки, кроме воды, следует вводить в рацион после пюре и каш.
Как правильно вводить прикорм?
Введение первого прикорма предполагает соблюдение простых правил:
- Пюре или каша должны быть однокомпонентными.
- Идеальная консистенция прикорма – полужидкая, без твердых частиц.
- Каши лучше варить на воде, без добавления сахара, соли, масла.
- Предлагать прикорм малышу следует из ложечки.
- Прикорм давать крохе исключительно перед грудным молоком или молочной смесью в первую половину дня или обеденное время.
- В первый день малышу предлагают всего 1 ч. ложку прикорма. Каждый следующий день эту порцию увеличивают в 2 раза, пока объем съедаемого пюре (каши) не будет равен 100-120 г и станет полноценной заменой одного кормления.
- Продукт можно давать в том случае, если на него не было негативной реакции: аллергии, расстройства, вздутия или запора.
- Другой вид продукта можно вводить только после того, как будет введен предыдущий. На знакомство с каждым овощем, фруктом или кашей следует отводить примерно 7-10 дней.
- Каши, овощное и фруктовое пюре лучше готовить самостоятельно из сезонных продуктов, но также можно купить готовое питание в специализированных магазинах.
- Грудное вскармливание должно оставаться основным, а прикорм – одноразовым в течение дня.
- Если ребенок отказывается есть кашу или пюре, не заставляйте его – возможно, он сыт или не готов к прикорму физически.
- Давайте ребенку прикорм строго в одно и то же время.
- Яблочный сок следует разбавлять кипяченой водой в соотношении 1:1. Вводят яблочный сок в рацион ребенка так же, как и прочие продукты, доводя до суточной нормы в 40-50 мл.
Рассмотрим таблицу по введению прикорма в рацион 4-месячного ребенка.
№ дня |
Овощные/фруктовые пюре (г) |
Каши (г) |
Соки (мл) |
1-й |
5 |
5 |
5 |
2-й |
10 |
10 |
10 |
3-й |
15 |
15 |
15 |
4-й |
20 |
20 |
20 |
5-й |
50 |
50 |
25 |
6-й |
90-100 |
80 |
35 |
7-й |
120 |
100-120 |
40-50 мл |
Вам могут быть интересны темы:
На 7-й день прикормом можно заменить одно кормление. Обязательно наблюдайте за крохой, за реакцией его организма на новые продукты. Конечно, не все овощи ему придутся по душе – ребенок будет плеваться, выталкивать еду изо рта язычком. Это вполне естественно, ведь малыш знакомится с новыми вкусами. А вот с фруктами ситуация будет противоположной: скорее всего, кроха будет есть такое пюре с огромным удовольствием. Но все же стоит набраться терпения и следовать указанной схеме введения прикорма, чтобы не навредить здоровью ребенка. И главное, никогда не кормите грудничка насильно: не хочет есть — не заставляйте, предложите пюре, когда малыш проголодается.
← Белковые продукты: пища для похудения и укрепления мышцС какого возраста ребенку можно давать банан? →Другие материалы рубрики
Прикорм ребенка в 4 месяца ~
Многих молодых мам волнует тема первого прикорма, они находятся в смятении и не знают, в каком возрасте оптимальнее всего будет начать прикорм и с каких продуктов, ведь детский врач говорит одно, старшие родственники другое, а в интернете информация иная.
Давайте сегодня попробуем разобраться в этой теме и обсудим как начинать прикорм ребенка в 4 месяца: стоит ли вообще его вводить, плюсы и минусы, какие овощи/фрукты/каши давать ребёнку?
Прикорм в 4 месяца: рано или нет?
Да, 4 месяца – это ранний прикорм и для его начала должен быть определенный ряд причин:
1. Прикорм стоит вводить, если малыш плохо набирает в весе. В этом случае педиатр сам вам порекомендует вводить прикорм;
2. Кроха не наедается. Если за кормление он высасывает все молоко и груди, но все ещё голоден, то можно вводить прикорм, как дополнительный источник пищи;
3. У ребёнка появился пищевой интерес. Заподозрить его можно по следующим признакам: ребёнок очень внимательно следит за тем, как вы едите, если ему дать кусочек вашей еды, то он тянется ручками, берет его в рот, если забрать, проявляет недовольство.
Если определённых причин для ввода прикорма нет, то не стоит спешить с этим.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует начинать прикорм детей, находящихся на грудном вскармливании с 6 месяцев. Но каждый ребёнок индивидуален, так что мамочке стоит смотреть по ситуации, оценивать поведение малыша и его готовность к вводу новой пищи.
Также существует мнение, что прикорм ребенка искусственника можно начинать раньше. Молочная смесь приближена к грудному молоку, но полностью обеспечить маленький организм всеми необходимыми витаминами и элементами не может. С целью восполнения полезных веществ разумно будет ввести прикорм из натуральных овощей, фруктов, каш. Считается, что желудок таких деток больше готов принять твёрдую пищу и лучше ее воспримет, нежели груднички.
Прикорм в 4 месяца – что можно и что нельзя?
Теперь давайте разбираться, с чего же лучше начать прикорм в 4 месяца?
Оптимальнее всего будет начать с ввода в пищевой рацион овощей, так как после вкусных и сладких фруктовых пюре ребёночек может попросту отказаться от менее вкусных овощей. Но маме следует быть аккуратной, потому что овощи могут спровоцировать у детского организма вздутие животика и расстройство стула.
Рекомендуется начинать прикорм ребенка на искусственном вскармливании в 4 месяца с брокколи, кабачка, цветной капусты, картофеля или морковки. Эти овощи являются наименьшими аллергенами, но содержат в себе все необходимые для маленького человечка витамины.
Как вводить прикорм в 4 месяца?
Конечно, наилучшим вариантом было бы приготовить пюре самостоятельно. Для этого овощи следует отварить в течение 15 минут под крышкой, а дальше размять вилочкой или измельчить блендером с небольшим количеством воды. Можно добавить капельку растительного масла.
Не стоит ожидать, что кроха оценит овощ с первого раза, скорее всего он проявит недовольство или может и вовсе отказаться, ведь вкус для него незнакомый и неприятный, особенно после сладкого молочка. Стоит проявить терпение и, в случае отказа, предлагать овощ заново на другой день.
Фрукты также подойдут для первого прикорма, и, вероятнее всего, малышу они намного больше придутся по вкусу. Но с фруктами надо проявить осторожность, они запросто могут вызвать у малютки аллергическую реакцию. Давать ребенку прикорм из фруктов можно в виде фруктового пюре или сока. Подойдут зеленое яблоко, зелёная груша. Позже можно ввести в рацион банан и абрикос, эти фрукты считаются умеренно аллергенными. читайте — Фрукты в детском питании.
В 4 месяца прикорм может быть и в виде кашки. Ее приготовление не займёт много времени, а малыш, скорее всего, полюбит это вкусное и сытное кушанье.
С 4 месяцев разрешается вводить рисовую, кукурузную или гречневую кашу (не содержащие глютен, который плохо может сказаться на пищеварении крохи, читайте — Безглютеновые каши в прикорме). Последняя из них является самой полезной и питательной. Стоит обратить внимание на то, что рисовая каша крепит стул. Кашкой вполне можно заменить одно из кормлений грудью или смесью.
Итак, мы разобрали наиболее важные моменты начала прикорма в 4 месяца. Осталось только пожелать мамочкам терпения, удачи и внимательности! Не забудьте обязательно проконсультироваться со специалистом перед началом прикорма!
Читайте больше о прикорме в нашем разделе.
Памятка по прикорму — Клиника на Ленинском
Когда начинать прикорм, что предложить в качестве первого продукта, давать ли воду, что лучше — баночка или приготовленное на собственной кухне? Введение прикорма пусть и сложное, но очень увлекательное занятие и для мамы и для малыша. Сегодня даем первую инструкцию.
Когда начинать вводить прикорм?
Введение прикорма является очень важным этапом в жизни малыша. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила срок введения прикорма – 6 месяцев жизни. Однако большинство европейских и российских ученых считают, что введение прикорма целесообразно осуществлять в возрасте 4-6 месяцев – этот интервал назван «золотым окном» для формирования пищевой толерантности. В этом возрасте также увеличиваются энергетические потребности организма малыша и он уже физиологически готов к употреблению других продуктов кроме грудного молока или молочной смеси.
Помните, что вопрос начала прикорма и определение оптимальной схемы его введения необходимо обсуждать с врачом!
Правила введения прикорма :
- Важное правило введение прикорма – ребенок должен быть здоров!
- Первый прикорм должен быть монокомпонентным. Целесообразно использовать продукты промышленного производства.
- Введение каждого продукта начинают с небольшого количества 1/4 — 1/2 чайной ложки.
- Постепенно, за 7 -10 дней, увеличивают объем продукта до необходимого.
- Знакомить ребенка с новым продуктом лучше в первой половине дня до кормления грудью или молочной смесью.
- Новый продукт не вводят, если малыш болен или в период профилактических прививок.
- В первые дни введения прикорма продукты должны быть более жидкими, постепенно можно переходить на более вязкую консистенцию продукта.
- Если в течение двух недель с начала введения не появилось аллергических или других нежелательных реакций, продукты можно объединять.
- Каждый новый продукт необходимо вводить после полного привыкания к предыдущему.
- Неделя дается на введение продукта, еще неделя — на привыкание, с третьей недели можно вводить следующий вид прикорма.
- Прикорм следует вводить с ложки, не стоит использовать для этого бутылочку. Как можно раньше нужно приучать малыша к жеванию.
- Первые продукты прикорма выбирает врач, обычно это овощи или каши в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка.
В Клинике на Ленинском ведут прием педиатры, работает Школа мам.
Записаться на прием к специалистам в Клинику на Ленинском можно по телефону: +7 (495) 668-09-86
рандомизированное открытое многоцентровое исследование
Lancet Glob Health. 2017 Май; 5 (5): e501 – e511.
, MD, a , Dr, DM, a, * , MD, b , Dr, MD, b, ** , MD, a, c , MD , b , DCH, a, c , DM, a , PhD, a , MD, a , MD, a , MD, a , MD, a и следователи исследования CF †Шучита Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Рамеш Агарвал
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Кайлаш Чандра Аггарвал
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Хариш Челлани
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Анил Дуг Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индияc Больница Кастурба, Дели, Индия
Суганда Арья
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и ассоциированная больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Сунита Бхатия
a Всеиндийский институт медицинских наук Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
Мари Джива Санкар
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вишнубхатла Шринивас
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вандана Джайн
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Арун Кумар Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Ашок К. Деорари
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Vinod K Paul
a All Ind ia Институт медицинских наук, Дели, Индия
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
* Для корреспонденции: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели 110029, Индия Переписка: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, 110029, Индия, [email protected]** Д-р Хариш Челлани, Департамент педиатрии, Медицинский колледж Вардхмана Махавира и родственная больница Сафдарджунг, Дели, 110029, Индия Д-р Хариш Челлани, Отделение педиатрии, Медицинский колледж Вардман Махавир и связанный с ним госпиталь Сафдарджунг
0003 Список исследователей исследования CF приведен в конце статьи Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd. Это статья в открытом доступе по лицензии CC BYЭто статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /).
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Резюме
Предпосылки
Доказательств оптимального времени до начала прикорма у недоношенных детей немного. Мы исследовали влияние начала прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста на вес для возраста в 12 месяцев скорректированного возраста у недоношенных детей менее 34 недель гестации.
Методы
В это открытое рандомизированное исследование мы включили детей, рожденных на сроке менее 34 недель без серьезных пороков развития, из трех государственных медицинских учреждений Индии.Соответствующие критериям младенцы отслеживались с момента рождения и случайным образом распределялись (1: 1) в 4-месячный скорректированный возраст для получения прикорма в 4-месячном скорректированном возрасте (4-месячная группа) или продолжения грудного вскармливания и начала прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте ( 6-месячная группа) с использованием компьютерной схемы рандомизации с переменным размером блока, стратифицированной по срокам беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели). Добавки железа были стандартными. Участники и команда реализации не могли быть замаскированы для группового задания, но лица, оценивающие результаты, были замаскированы.Первичным результатом был вес для возраста Z — оценка через 12 месяцев, скорректированный возраст (WAZ 12 ), основанный на стандартах роста многоцентрового эталонного исследования ВОЗ. Анализы были намерением лечить. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. случайным образом были распределены 403 младенца: 206 для получения прикорма с 4 месяцев и 197 для получения прикорма с 6 месяцев.Из анализа первичного исхода были исключены 22 младенца в 4-месячной группе (четыре смерти, два отказа от лечения, 16 потерянных для последующего наблюдения) и восемь младенцев в 6-месячной группе (две смерти, шесть потерянных для последующего наблюдения). Не было разницы в WAZ 12 между двумя группами: -1,6 (SD 1,2) в 4-месячной группе по сравнению с -1,6 (SD 1,3) в 6-месячной группе (средняя разница 0,005). , 95% ДИ от -0,24 до 0,25; р = 0,965). Было больше госпитализаций в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой: 2,5 эпизода на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизода на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1 · 8, 95% ДИ 1 · 0–3 · 1, p = 0,03).34 (18%) из 188 младенцев в 4-месячной группе нуждались в госпитализации по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в 6-месячной группе.
Интерпретация
Хотя не было доказательств эффекта для первичной конечной точки WAZ 12 , более высокая частота госпитализаций в 4-месячной группе предполагает рекомендацию начинать прикорм в 6 месяцев по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста в младенцы до 34 недель беременности.
Финансирование
Индийский совет медицинских исследований поддержал исследование до 14 ноября 2015 г.Впоследствии зарплата Шучиты Гупты в течение 2 месяцев поддерживалась стипендией Всеиндийского института медицинских наук, а затем грантом Wellcome Trust.
Введение
Исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев с последующим прикормом доношенных детей является стандартной рекомендацией ВОЗ, широко одобренной и принятой мировым сообществом. Однако ни одна из организаций, включая ВОЗ, 1 , Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), 2 или Американскую академию педиатрии 3 , не предоставляет научно обоснованных рекомендаций относительно оптимального времени начало прикорма недоношенных детей, которые подвергаются гораздо более высокому риску послеродового ограничения роста, чем доношенные дети. 4 , 5 Единственные доступные руководства взяты из Великобритании и основаны на единственном несистематическом обзоре преимущественно физиологических исследований.
Экстраполяция рекомендации для доношенных младенцев начать прикорм в возрасте 6 месяцев к недоношенным детям зависит от двух основных вопросов: что означают 6 месяцев у недоношенных детей — хронологический (послеродовой) возраст или скорректированный возраст? Медицинские работники обычно используют скорректированный возраст для наблюдения за физическим ростом и развитием недоношенных детей.Во-вторых, если мы предположим, что 6 месяцев относятся к скорректированному возрасту, не должны ли эти младенцы начинать прикорм раньше, чем их доношенные сверстники — например, в 4 месяца скорректированного возраста вместо 6 месяцев скорректированного возраста (приложение p 1)? Недоношенные дети имеют более высокие энергетические потребности по сравнению с доношенными детьми, 6 , 7 , и неизвестно, сколько времени кормления грудным молоком (грудным молоком или смесью) достаточно для удовлетворения их потребностей.Большинство продуктов для прикорма обеспечивают более высокую калорийность по сравнению с молочным кормом и могут восполнить энергетический разрыв между повышенными потребностями недоношенных детей и ограниченным поступлением с молочным кормом. Следовательно, более раннее введение прикорма недоношенным детям, чем это рекомендуется для доношенных детей, может помочь улучшить их рост.
Исследования в контексте
Доказательства до этого исследования
Мы провели поиск в MEDLINE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) до 6 февраля 2016 года, ограничиваясь исследованиями на людях, но без ограничения языка или даты публикации. использование терминов «прикорм» ИЛИ «прикорм» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «отлучение от груди» ИЛИ «продукты для отъема» ИЛИ «бейкост» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «Полутвердые корма» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание».Мы нашли 22723 статьи в MEDLINE и 3667 в CENTRAL. После проверки заголовка и аннотаций и исключения дубликатов мы просмотрели полный текст 50 потенциально релевантных исследований. Мы также провели поиск в справочном списке всех этих 50 исследований, чтобы выявить другие соответствующие исследования.
Критериями включения в обзор были: любое рандомизированное, квази-рандомизированное исследование или обсервационное исследование, изучающее различное время или возраст на момент начала или введения прикорма у недоношенных детей.Дополнительное кормление определялось как начало приема полутвердой, мягкой или твердой пищи, кроме грудного молока, смеси или молока животных. Поэтому мы исключили любые исследования с участием доношенных новорожденных или те, в которых термин «отлучение от груди» использовался для обозначения перехода от грудного вскармливания к смесям или животному молоку, а не к полутвердой, мягкой или твердой пище.
При полнотекстовом обзоре и поиске по списку литературы мы определили три исследования, подходящих для этого обзора: одно рандомизированное исследование, одно проспективное обсервационное исследование и одно исследование, которое было вторичным анализом данных из исходных несвязанных исследований.В первом исследовании всем недоношенным младенцам со сроком гестации менее 37 полных недель (n = 68) случайным образом было назначено дополнительное питание после 13 недель послеродового возраста при массе тела не менее 3,5 кг; или после 17 недель послеродового возраста при весе не менее 5 · 0 кг. Вмешательство, то есть начало прикорма в обеих группах, также зависело от восприятия родителями младенца, готового принять прикорм. 13-недельная группа также получила совместное вмешательство в виде калорийной и высокобелковой пищи.Исследование не обнаружило какой-либо существенной разницы в SD длины (0,2, 0,2 против −0,1, 0,3), веса (-0,7, 0,2 против −0 ·. 8, 0 · 2) и окружность головы (–0 · 5, 0 · 2 против −0 · 5, 0 · 2) между группами. Однако наблюдалось некоторое улучшение прироста длины тела в неделю от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (среднее значение в см в неделю, стандартное отклонение: 5 · 1, 0,07 против 4 · 9, 0 · 10; p = 0,04) и изменение SDs средней длины в группе раннего отлучения (среднее, SD: -1 · 1, 0,2 при рождении до 0,2, 0,2 в 12-месячном скорректированном возрасте) по сравнению с группой позднего отлучения (среднее, SD : −1 · 0, 0 · 2 при рождении до −0 · 1, 0 · 3 в 12-месячном скорректированном возрасте).
Во втором исследовании наблюдали за недоношенными детьми от рождения до 12 месяцев, скорректированный возраст, и регистрировали время начала прикорма на основе информации о введении 12 предварительно перечисленных продуктов питания. Введение 4 или более пунктов (n = 203 младенца) по сравнению с введением менее 4 пунктов (n = 54 младенца) к 17-недельному скорректированному возрасту было связано с 3-5 раз более высоким риском развития экземы в скорректированном возрасте 12 месяцев.
Третье исследование представляло собой вторичный анализ данных в отношении введения твердой пищи на сроках ≤12 недель или> 12 недель по параметрам роста недоношенных детей из двух предыдущих исследований — одно по смеси после выписки по сравнению с смесью для доношенных детей . (опубликовано) и еще одно неопубликованное.Исследование не обнаружило каких-либо различий в отношении введения твердой пищи ≤12 недель или> 12 недель по прибавке в весе в кг (среднее значение, SE: 8 · 25, 0,05; n = 365 против · 8 · 27, 0 · 07; n = 102), прирост длины в см (70 · 3, 0 · 16; n = 362 против 70 · 6, 0 · 2; n = 102) и прирост окружности головы в см (45 · 8, 0,08; n = 364 против 45,8, 0,12; n = 102) между 12 неделями и девятью месяцами скорректированный возраст или между 12 неделями и 18 месяцами скорректированный возраст (данные не представлены). Не было различий в распространенности атопии, инфекции нижних дыхательных путей, гастроэнтерита, продолжительности сна или ночного бодрствования между двумя группами.
Дополнительная ценность этого исследования
Наше исследование предоставляет доказательства уровня 1 в отношении времени (4 против 6 месяцев скорректированного возраста) для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель гестации, a группа, наиболее подверженная послеродовой задержке роста. Он показывает, что раннее начало прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста не улучшает рост недоношенных детей в скорректированном возрасте 12 месяцев.Это также не приводит к разнице в результатах развития нервной системы, составе тела, минерализации костей и каких-либо маркеров метаболического синдрома, таких как резистентность к инсулину, липидный профиль и артериальное давление в младенчестве. Скорее, более раннее начало прикорма в 4-месячном возрасте увеличивает риск госпитализации из-за сопутствующих заболеваний, преимущественно диареи и инфекций нижних дыхательных путей. В обеих группах диета остается плохой, а запасы железа в организме истощаются, несмотря на прием добавок железа, до 12 месяцев скорректированного возраста.
Интерпретация
Наше исследование предполагает, что для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель беременности предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста. Обнаружение клинически значимого дефицита железа, несмотря на прием добавок железа и неправильное питание в младенчестве, послужит ориентиром для дальнейших исследований.
Мы провели систематический обзор, чтобы ответить на этот важный вопрос, но нашли только одно рандомизированное испытание низкого качества, посвященное этой проблеме. 8 Поэтому мы решили проверить гипотезу о том, что начало прикорма (определяемого как полутвердая, мягкая или твердая пища, кроме грудного молока, смеси или молока животных) в 4 месяца по сравнению с 6-месячным скорректированным возрастом у младенцев до 34 недель. беременности увеличивают их вес в возрасте Z — оценка в 12-месячном возрасте (WAZ 12 ) на 0,5 балла стандартного отклонения (SDS; около 500 г, на основе многоцентрового эталонного исследования роста ВОЗ [MGRS] рост стандарты). 9 Мы также исследовали развитие нервной системы, состав тела, плотность костной ткани и ранние маркеры метаболического синдрома, поскольку имеется мало доказательств связи между кормлением грудных детей и последующим здоровьем, и стремились охарактеризовать потенциальные эффекты вмешательства в питание на некоторые маркеры такой же.
Методы
Дизайн исследования
Мы провели это рандомизированное открытое исследование в параллельных группах в трех государственных медицинских учреждениях; Всеиндийский институт медицинских наук (AIIMS), медицинский колледж Вардхмана Махавира, связанный с больницей Сафдарджунг, и больницей Кастурба в Нью-Дели, Индия.Все три центра предоставляют третичную медицинскую помощь новорожденным новорожденным. Неонатальная интенсивная терапия предоставляется всем младенцам младше 34 недель беременности, при этом активно продвигается исключительно грудное вскармливание (приложение p 2). Одобрение по этике было получено от институциональных комитетов по этике на всех участках. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Участники
Подходящими для исследования пациентами были дети младше 34 недель гестации без серьезных пороков развития, проживающие в пределах 60 км от исследуемых больниц и не предполагавшие покидать исследуемый регион в течение 1 года после рождения.Младенцы, нуждающиеся в госпитализации от рождения до постменструального возраста старше 40 недель, были исключены. Исследовательская группа определила потенциально подходящих младенцев при рождении, продолжила наблюдение за ними после выписки и позвонила их опекуну по телефону в 4-месячный скорректированный возраст для включения в исследование. Младенцы исключались на этом этапе, если они уже получали прикорм. Инициирование прикорма определялось как преднамеренное начало прикорма семьей независимо от количества, непреднамеренное начало, но еда давалась более 3 дней, или то, что общее даваемое количество обеспечивало более 1% рекомендуемой диетической нормы калорий для младенца.Письменное информированное согласие было получено от родителей или законного представителя.
Рандомизация и маскировка
Участников случайным образом распределили (распределение 1: 1) в 4-месячную группу, при этом родителям или семье было рекомендовано начать прикорм в 4-месячном скорректированном возрасте; или 6-месячной группе, в которой им посоветовали продолжать кормление молоком до 6-месячного скорректированного возраста с последующим началом прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте. Независимое лицо (MJS) предоставило сгенерированные компьютером случайные последовательности, стратифицированные по месту и сроку беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели) с переменным размером блока, неизвестным исследовательской группе, участвовавшей в реализации.Размещение было скрыто с помощью запечатанных непрозрачных конвертов с последовательной нумерацией. Семьи и исследовательская группа, участвовавшие в реализации, не могли быть замаскированы для групп распределения после рандомизации, однако те, которые оценивали первичные и вторичные результаты, были замаскированы. Близнецы и тройни были отнесены к одной группе.
Процедуры
Подробное описание процедур исследования можно найти в приложении (стр. 3). В 4-месячный скорректированный возраст мы случайным образом распределили младенцев и провели базовые антропометрические измерения и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA).
Один человек консультировал семьи относительно начала прикорма в скорректированном возрасте 4 или 6 месяцев, используя унифицированные предварительно записанные аудиовизуальные инструкции на местном языке. Инструкции были основаны на рекомендациях ВОЗ по дополнительному вскармливанию ребенка, находящегося на грудном вскармливании, 1 , и определяли желаемую частоту, количество, консистенцию и текстуру пищи, а также принципы ответственного кормления, гигиены, кормления во время и после болезни, а также содержания. грудного вскармливания.В аудиовизуальную презентацию мы также включили демонстрацию кулинарных рецептов региона, которые были подготовлены и стандартизированы с точки зрения плотности энергии и других питательных веществ в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. Кроме того, вопросы семей решались посредством индивидуального консультирования. Матерям были предоставлены раздаточные материалы с инструкциями и предлагаемыми рецептами на местном языке, а также набор одинаковых домашних принадлежностей с известной способностью измерять ингредиенты и кормить ребенка.
Мы попросили матерей вести ежедневный дневник питания, включающий информацию о типе, частоте и количестве еды, потребляемой ребенком, а также о проблемах, с которыми они сталкиваются, если таковые имеются. Матери сохраняли этот рекорд в течение 4 недель, начиная с даты консультации по поводу начала прикорма. Мы усилили при каждом посещении добавление младенцев витамина D (400 МЕ в день) и элементарного железа (2–3 мг / кг в день), что было начато с 2-недельного возраста в рамках клинической политики исследуемых больниц. .Впоследствии мы вызвали младенцев на визит в больницу в скорректированном возрасте 5, 6, 7, 9 и 12 месяцев для измерения антропометрии, опроса заболеваемости и 24-часового отзыва о питании (приложение стр. 4). Кроме того, мы предоставили семьям в обеих группах круглосуточную поддержку по телефону 7 дней в неделю. Во время 12-месячного визита мы провели оценку нервного развития, DXA и забор крови натощак как часть окончательной оценки результатов. Если младенца не удавалось доставить в больницу, исследовательская группа посещала его на дому, чтобы измерить результаты, за исключением анализа крови и DXA.Мы измеряли приверженность вмешательству посредством телефонных звонков, сделанных на 2, 7, 14, 21 и 28 дни через 4 месяца и снова через 6 месяцев скорректированного возраста в обеих группах, что также подтверждалось ежедневными диетическими записями, которые вели матери.
Мы определили младенцев как получающих назначенное вмешательство, если им было предложено дополнительное питание в течение 4 недель после консультации для начала приема пищи, независимо от потребленного количества. Дополнительным критерием в 6-месячной группе было то, что если прикорм был начат до запланированного 6-месячного скорректированного возраста, его нельзя было начинать раньше, чем за неделю до 6-месячного скорректированного возраста.Категория внутриутробного роста при рождении и баллы Z для веса, длины и окружности головы при рождении, выписке и 40-недельном постменструальном возрасте были основаны на пересмотренных диаграммах Фентона 2013, 10 , рассчитанных с использованием предоставленного антропометрического программного обеспечения для исследований. данные. Потребление питательных веществ было рассчитано на основе 24 отзывов о питании с использованием питательной ценности индийских продуктов. 11 Мы также рассчитали важные диетические показатели, связанные с вскармливанием детей в возрасте 9 и 12 месяцев, на основе информации, записанной во время 24-часовых отзывов о питании, на основе определений ВОЗ (приложение стр. 4). 12 Мы также отметили консистенцию и консистенцию пищи, что было основано на экспертной оценке из-за отсутствия стандартных критериев. Z баллов по весу, длине, окружности головы, весу по длине тела и индексу массы тела в последующие моменты времени (т.е. 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 12 месяцев с поправкой на возраст) были рассчитаны с использованием ВОЗ -Стандарты роста МГРС. 9
Результаты
Первичным результатом был WAZ 12 , основанный на стандартах роста ВОЗ-MGRS. 9 Младенца взвесили с помощью электронных весов (Seca, Германия; точность 5 г), и вес был преобразован в соответствующий балл Z с использованием программного обеспечения ВОЗ по антропометрии (версия 3.2.2, 2011 г.) с учетом скорректированного возраста. Вторичными исходами были любые заболевания, требующие госпитализации с момента зачисления до 12 месяцев, скорректированный возраст, развитие нервной системы, состав тела, минеральное содержание костной ткани (BMC) и минеральная плотность костной ткани (BMD), инсулинорезистентность с точки зрения HOMA-IR (оценка гомеостатической модели). для инсулинорезистентности), липидный профиль, артериальное давление и сывороточный ферритин в возрасте с поправкой на 12 месяцев.Госпитализация определялась как госпитализация на срок 6 часов и более или как стационарная смерть независимо от продолжительности госпитализации. Педиатр проверял диагноз для каждого эпизода, просматривая истории болезни и взаимодействуя с лечащим врачом, если это необходимо. Повторные госпитализации младенца должны были быть разделены более чем на неделю, чтобы считаться отдельными эпизодами. Нейроразвитие оценивалось одним сертифицированным клиническим психологом с использованием шкалы оценки развития индийских младенцев (DASII), подтвержденной индийской адаптации Бейли-II. 13 Состав всего тела, BMC и BMD оценивали с помощью DXA (Hologic DISCOVERY W, S / N 84879, версия 13.1.1: 7; программное обеспечение Apex версии 3.0). HOMA-IR рассчитывали по формуле: 14
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕ / мл) × глюкоза натощак (ммоль / л) 22,5
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 4 часа) измеряли с помощью ферментативного колориметрического теста. Метод (метод GOD-PAP) без депротеинизации на основе фермента глюкозооксидазы с использованием реагента Gluosis PAP Fluid Mono (Centronic GmBH, Германия) на полностью автоматическом анализаторе ROCHE Modular P-800.Уровень инсулина и ферритина в сыворотке измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA) с использованием RocheCobase411 (Roche Diagnostics, Германия). Значение сывороточного ферритина менее 12 было принято в качестве порогового значения для истощенных запасов железа. 15 Для определения липидного профиля общий холестерин и триглицериды натощак определяли ферментативными методами, а липопротеины высокой плотности — прямым методом на полностью автоматическом анализаторе ROCHE P-800. Липопротеины очень низкой плотности рассчитывали с использованием значения триглицеридов, а липопротеины низкой плотности рассчитывали с использованием значений общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и триглицеридов с использованием уравнения Фридевальда. 16 Артериальное давление измерялось с помощью полностью автоматического цифрового монитора артериального давления на руке (модель AG-SafeCHEK ™ AG1010; точность 3 мм рт. 7). Кроме того, уровень С-реактивного белка в сыворотке измеряли с помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа С-реактивного белка (BioCheck, США). Это было сделано, чтобы лучше отразить ценность сывороточного ферритина, который также является реагентом острой фазы.
Статистический анализ
Мы основали наши оценки размера выборки на данных по WAZ 12 для младенцев менее 34 недель гестации из когортного исследования новорожденных недоношенных детей из нашего собственного отделения, в котором измерялись результаты роста с использованием ВОЗ-MGRS. стандарты, 16 проспективно с интервалом в 3 месяца от рождения до 18 месяцев (WAZ 12 : 1 · 7 ± 1 · 5, n = 15; личное сообщение, Sharma P). 17 Если предположить, что размер эффекта составляет 0,5 SDS, β = 0,9 и двустороннее α = 0,05, размер выборки составил 190 в каждой группе.С учетом 5% потерь для последующего наблюдения, общий размер выборки был рассчитан равным 400. Расчетный размер выборки был дополнительно подтвержден в ходе пилотного исследования (младенцы на пилотной фазе не были включены в это исследование).
Данные были введены в двух экземплярах в онлайн-базу данных, разработанную на Visual Basic в качестве внешнего интерфейса и сервера MS SQL в качестве внутреннего интерфейса, со встроенным диапазоном и логическими проверками с контрольным журналом. Анализ был выполнен с использованием STATA 11 · 0 (Колледж-Стейшн, Техас, США) по намерению лечить. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента t для нормально распределенных данных и суммы рангов Вилкоксона для ненормально распределенных данных.Пропорции сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Мы построили кривую выживаемости Каплана-Меира, чтобы отобразить первый эпизод госпитализации в каждой группе в течение периода исследования, включая имеющуюся информацию обо всех младенцах, и рассчитали отношение рисков между двумя группами с использованием пропорциональной регрессии рисков Кокса. Мы также использовали модель Андерсона-Гилла, которая подсчитывает расширение процесса для регрессии пропорциональных рисков Кокса, чтобы рассчитать соотношение рисков между двумя группами для учета нескольких эпизодов госпитализации любого младенца.
Предварительно определенный анализ подгрупп проводился по месту, категории внутриутробного развития плода (малый для гестационного возраста, соответствующий гестационному возрасту), гестационный возраст при рождении (<28 недель, 28-30 недель и 31-33 недель). недель), а также тип вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание). Анализ обобщенного оценочного уравнения использовался для сравнения тенденций антропометрии между двумя случайными группами во времени. Мы учли эффект кластеризации на первичный результат из-за корандомизации близнецов и тройняшек, повторно проанализировав первичный результат после отказа от множественных рождений (с сохранением только первого близнеца) в обеих группах.Исследование проходило под контролем независимого докторского комитета, который проверял процессы каждые 6 месяцев. Независимый консультант по безопасности также изучил данные о смертности и заболеваемости.
Роль источника финансирования
Индийский совет медицинских исследований не участвовал в разработке исследования, сборе данных, анализе, интерпретации или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о представлении для публикации.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. мы выявили 2135 родившихся живыми при сроке беременности менее 34 недель. 412 соответствовали критериям в 4-месячном скорректированном возрасте, 9 из которых отказались дать согласие, а 403 были распределены случайным образом — 206 младенцев в 4-месячную группу и 197 младенцев в 6-месячную группу (). В целом, всего 22 младенца в группе 4 месяца (у пары близнецов было отозвано согласие, 16 младенцев были потеряны для последующего наблюдения и четверо умерли) и восемь младенцев в группе 6 месяцев (шесть младенцев были потеряны для наблюдения). до и двое умерших) были исключены из анализа первичного исхода.Однако летальные исходы были включены в анализ как вторичный исход.
196 из 203 младенцев в 4-месячной группе (двое отказались от согласия, один умер до того, как можно было начать прикорм) и 184 из 193 младенцев в 6-месячной группе (двое умерли и двое потеряны для последующего наблюдения до того, как дополнительное кормление могло быть начато). инициировал) получил выделенное вмешательство.
Исходные характеристики исследуемых младенцев при рождении и при рандомизации были схожими (). Средний возраст при рандомизации составлял 3,9 месяцев, скорректированный возраст в обеих группах, а средний вес и WAZ составляли 5117 г в 4-месячной группе по сравнению с 5187 г в 6-месячной группе и -2,3 в 4-месячной группе по сравнению с -2. · 2 в группе 6 месяцев.Доля младенцев, получавших какое-либо грудное вскармливание, была одинаковой между двумя группами во все моменты времени (приложение стр. 5). Большая часть младенцев получала прикорм (независимо от количества) через 1 месяц после консультации о начале приема пищи (95,4% против 90,7%; приложение стр. 5).
Таблица 1
4-месячная группа (n = 204) | 6-месячная группа (n = 197) | |||
---|---|---|---|---|
Материнский возраст, лет (SD) | 26 · 9 (4 · 9) | 26 · 4 (4 · 1) | ||
Отцовский возраст, лет (SD) | 30 · 5 (5 · 5) | 30 · 1 (4 · 7 ) | ||
Материнское образование | ||||
Профессиональный, выпускник, аспирант | 58 (28,5%) | 44 (22,3%) | ||
Среднее, высшее образование , средняя школа | 68 (33,3%) | 72 (36,6%) | ||
Среднее, начальное | 61 (29,9%) | 55 (27,9%) | ||
Неграмотные | 17 (8,3%) | 26 (13,2%) | ||
Доход семьи, тыс. Индийских рупий в месяц (IQR) | 10 (7–15) | 10 (8–15) | ||
Характеристики ребенка при рождении | ||||
Беременность, недели (SD) | 31 · 7 (1 · 4) | 31,5 (1,7) | ||
Категория беременности | ||||
<28 недель | 4 (2,0%) | 6 (3,1%) | ||
28–31 неделя | 66 (32,4%) | 68 (34,5%) | ||
32–33 недели | 134 (65,7%) | 123 (62 · 4%) | ||
Вес при рождении, г (стандартное отклонение) | 1479 (308) | 1492 (344) | ||
Вес при рождении Z балл (на основе веса для гестационного возраста при рождении ) * | –0 · 84 (0 · 71) | –0 · 73 (0 · 76) | ||
Весовая категория при рождении | <1000 г | 13 (6,4%) | 13 (6,6%) | |
1000–1499 г | 79 (38,7%) | 77 (39,1%) | ||
≥1500 г | 112 (54,9%) | 107 (54,3%) | ||
Маленький для гестационного возраста * | 58 (28,4%) | 54 (27,4%) | ||
Многоплодные роды | 55 (27,0%) | 48 (24,3%) | ||
Женщины пол | 109 (53,4%) | 93 (47,2%) | ||
Антенатальные стероиды получали | 169 (85,4%) | 169 (86,2%) | ||
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, дней (IQR) | 7 (4–12) | 6 (4–12) | ||
Характеристики ребенка при рандомизации | ||||
903 99 Скорректированный возраст (мес.) | 3 · 9 (0 · 1) | 3 · 9 (0 · 1) | ||
Вес (г) | 5117 (906) | 5187 (928) | ||
Вес для возраста ( Z балл) | –2 · 3 (1 · 4) | –2 · 2 (1 · 4) | ||
Длина (см) | 58 · 5 (3 · 1) | 58 · 6 (3 · 2) | ||
Возрастная длина ( Z балл) | –2 · 0 (1 · 4) | –2 · 0 (1 · 5) | ||
Окружность головы (см) | 38 · 9 (1 · 6) | 39 · 0 (1 · 4) | ||
Окружность головы для возраста (оценка Z ) | –1 · 7 (1 · 2) | –1 · 7 (1 · 2) | ||
Вес для длины Z балл | –0 · 96 (1 · 1) | –0 · 9 (1 · 1) | ||
ИМТ (кг / м 2 ) | 8 · 7 (1 · 2 ) | 8 · 8 (1 · 2) | ||
ИМТ для возраста Z балл | -1 · 5 (1-2) | -1 · 5 (1-2) | ||
Состав тела | ||||
Масса жира (г) | 1259 (746), n = 166 | 1242 (662), n = 149 | ||
Масса тела (масса тела) + BMC | 4346 (836), n = 166 | 4462 (715), n = 149 | ||
Общая масса (г) | 5624 (965), n = 166 | 5690 (985), n = 149 | ||
Процент жира (%) | 21,7 (11,2), n = 166 | 21,1 (9,3), n = 149 | ||
BMC (г) | 95 · 7 (24 · 6), n = 173 | 93 · 8 (23 · 0), n = 156 | ||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 170 (0,028), n = 173 | 0 · 167 (0,022), n = 156 | ||
Способ кормления | ||||
Только грудное вскармливание | 104 (51,2%) | 98 (49 8%) | ||
(Смешанное вскармливание) грудное молоко и молоко животного происхождения или молочные смеси) | 61 (30,1%) | 55 (27,9%) | ||
Исключительно верхнее вскармливание (без грудного вскармливания, только молоко животного происхождения или смеси) | 38 (18,7%) | 44 (22,3%) |
Первичный результат, WAZ 12 , был одинаковым между двумя группами (среднее -1,6, SD 1,2 за 4 месяца группа против -1,6,1,3 в группе 6 месяцев; средняя разница 0,005, 95% ДИ от -0,24 до 0,25; p = 0,96) в среднем скорректированном возрасте 12,2 месяца ().Изменение WAZ у исследуемых младенцев от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (p = 0,61;) и, в частности, между 4 и 12 месяцами скорректированного возраста было аналогичным (значение p при анализе обобщенного оценочного уравнения [GEE], p = 0 · 836). Средний вес (7794 против 7846 г, p = 0,65) в скорректированном возрасте 12 месяцев также был аналогичным (приложение p 5). Дополнительные данные о росте представлены в приложении (стр. 6–7).
Изменение веса в зависимости от возраста Z баллов среди исследуемых младенцев с течением времени по исследуемой группе.
* Включает данные только для младенцев, прошедших 12-месячное наблюдение; данные являются средними (стандартное отклонение). ПМА = постменструальный возраст.
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница или соотношение рисков ( ДИ) 20 903 p значение | | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Первичный результат | |||||||
Вес для возраста ( балл Z ) | –1,6 (1,2), n = 184 | –1,6 (1 · 3) n = 189 | 0 · 005 (от -0 · 24 до 0 · 25) | 0 · 965 | |||
Вторичные исходы | |||||||
Смерть | 4/203 * | 2 / 197 | 1,9 (от 0,4 до 10,5) | 0,685 | |||
Поступление в больницу | |||||||
Младенцы, n (%) † | 34/9 (18,1%) | 18/192 (9,4%) | 1,9 (1-3,3) | 9037 9 0,014||||
Эпизодов на младенческий месяц (IR) | 39/1590 (0,025) | 23/1606 (0,014) | 1,7 (1,0 до 3 · 0) ‡ | 0 · 039 | |||
Диагноз | |||||||
Диарея (с обезвоживанием или без него) | 11 | 6 | .... | ||||
LRTI | 16 | 11 | .. | .. | |||
.. | |||||||
Сепсис | 3 | 1 | .. | .. | |||
Другое | 7 | Другое | 7 | . | .. | ||
Неясно | 1 | 1 | .. | .. | |||
Neurodevelopment | |||||||
(84) 4), n = 182 | 83 · 8 (14 · 0), n = 184 | 0 · 2 (от –2 · 9 до 3 · 2) | 0 · 918 | ||||
MoDQ 50 <70 | 27 (14,8%), n = 182 | 22 (12,0%), n = 184 | 1,2 (0.7 по 2.1) | 0 · 552 | |||
MoDQ 97 | 104 · 3 (18 · 6), n = 182 | 102 · 6 (16 · 8), n = 184 | 1 · 7 (от -1 · 9 до 5 · 4) | 0 · 351 | |||
MeDQ 50 | 89 · 0 (12 · 4), n = 181 | 89 · 2 (11 · 5 ), n = 184 | –0 · 3 (–2 · 8 до 2 · 1) | 0 · 786 | |||
MeDQ 50 <70 | 12 (6,6%), n = 181 | 12 (6,6%), n = 182 | 1 · 0 (0.От 5 до 2,2) | 0 · 713 | |||
MeDQ 97 | 108 · 7 (18 · 4), n = 181 | 109 · 0 (14 · 9), n = 184 | — 0 · 2 (от –3 · 7 до 3 · 2) | 0 · 893 | |||
Состав тела | |||||||
Масса жира (г) | 2056 (714), n = 134 | 2128 (762 ), n = 135 | –72 (–250 до 105) | 0 · 423 | |||
Lean + BMC масса (г) | 6182 (805), n = 134 | 6265 (922), n = 135 | –84 (от –292 до 124) | 0 · 428 | |||
Общая масса (г) | 8234 (1129), n = 134 | 8427 (1208), n = 135 | –193 (от –474 до 88) | 0 · 178 | |||
Процент жира (%) | 24 · 5 (6 · 8), n = 134 | 25 · 3 (6 · 7), n = 135 | –0,8 (–2,4 до 0,8) | 0,329 | |||
BMC (г) | 186 · 0 (35,7), n = 135 90 378 | 191 · 8 (32 · 9), n = 135 | –5 · 7 (от –13 · 9 до 2 · 5) | 0 · 173 | |||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | –0.001 (–0.008 до 0.006) | 0.770 | |||
Липидный профиль (мг / дл) | |||||||
Общий холестерин | 141 · 4 (33 · 1), n = 161 | 141 · 8 (32 · 9), n = 173 | –0 · 4 (от -7 · 5 до 6 · 7) | 0 · 919 | |||
Триглицериды | 123 · 4 (61 · 6), n = 160 | 125 · 1 (67 · 8), n = 173 | -1,6 (-15,6 до 12,4) | 0,818 | |||
HDL | 37,9 (12,3), n = 161 | 38,3 ( 12 · 1) n = 173 | –0 · 4 (–3 · 1 до 2 · 2) | 0 · 758 | |||
ЛПНП | 77 · 3 (27 · 9), n = 160 | 76 · 8 (28 · 0), n = 172 | 0 · 5 (от -5 · 5 до 6.5) | 0 · 870 | |||
VLDL | 25 · 8 (12 · 1), n = 160 | 26 · 3 (13 · 7), n = 173 | -0 · 5 (- От 3 · 3 до 2 · 3) | 0 · 731 | |||
HOMA-IR * | 0 · 4 (0 · 3–0 · 7), n = 153 | 0 · 4 (0 · 2 –0,7), n = 166 | .. | 0,675 | |||
Артериальное давление (мм рт. Ст.) | |||||||
Систолическое | 80,9 (6,6), n = 135 | 80 · 9 (6 · 2), n = 149 | 0 · 05 (от -1 · 4 до 1 · 5) | 0 · 951 | |||
Диастолическое | 50 · 1 (5 · 8) , n = 135 | 50 · 4 (5 · 3), n = 149 | –0 · 3 (–1 · 6 до 1 · 0) | 0 · 632 | |||
Ферритин сыворотки (мкг / дл) | 5 · 4 (3 · 2–12 · 4), n = 160 | 5 · 7 (2 · 5–13 · 3), n = 173 | .. | 0,732 | |||
Ферритин сыворотки <12 мкг / дл, n (%) | 119/160 (74,4%) | 126/173 (72,8%) | 1,0 (0 · 9 к 1 · 2) | 0 · 750 |
Шесть младенцев умерли в течение периода исследования; четыре из 203 в 4-месячной группе по сравнению с двумя из 197 в 6-месячной группе (отношение рисков [ОР] 1,9, 95% ДИ 0,4–10,5;). 34 (18%) из 188 младенцев в группе 4 месяца потребовалось госпитализации в течение периода исследования, по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в группе 6 месяцев (ОР 1,9, 95% ДИ 1,1–3 · 3; p = 0,01), с 2,5 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1,7, 95% CI 1 · 0–3 · 0; p = 0 · 04,).Кривая Каплана-Мейера для времени до первого эпизода госпитализации показала, что среднее значение первого госпитализации для 4-месячной группы было раньше по сравнению с 6-месячной группой (p = 0,02), с риском госпитализации 48%. ниже в течение 6 месяцев по сравнению с 4-месячной группой (отношение рисков [HR] 0,22, 95% ДИ 0,29–0,92; p = 0,025) в течение периода исследования после поправки на группу рандомизации, сайт, и беременность. Результаты остались схожими при учете нескольких эпизодов госпитализации любого младенца с использованием модели Андерсона-Гилла (0 · 56, 0 · 33–0 · 94; p = 0,029,).
Скорректированный возраст при первой госпитализации среди исследуемых младенцев в течение периода исследования по исследуемой группе
Коэффициенты моторного и умственного развития в двух группах были схожими (). Не было значительных различий в составе тела, BMC, BMD, липидном профиле, HOMA-IR, артериальном давлении или ферритине сыворотки между двумя группами. Медиана сывороточного ферритина составляла 5,4 мкг / дл (IQR 3,2–12,4) в группе через 4 месяца и 5,7 (2,5–13,3) в группе через 6 месяцев (p = 0,73). , при этом почти две трети младенцев в обеих группах получили результат менее 12 мкг / дл ().
Предварительно определенный анализ подгрупп по месту, категории внутриутробного развития плода, гестационному возрасту при рождении и типу вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание) не выявил каких-либо различий в первичном исходе ().
Таблица 3
Предварительно определенный анализ подгрупп для первичного результата, соотношение массы тела к возрасту Z оценка через 12 месяцев скорректированного возраста
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница (95% ДИ) | Значение p | |
---|---|---|---|---|
Место исследования | ||||
Всеиндийский институт медицинских наук | –1 · 5 (1 · 3), n = 57 | -1 · 21 (1 · 4), n = 54 | -0 · 3 (-0 · 8 до 0 · 2) | 0 · 306 |
Больница Сафдарджунг | -1 · 7 (1 · 1), n = 119 | -1 · 75 (1 · 2), n = 122 | 0 · 05 (-0 · 2 до 0 · 3) | 0 · 743 |
Госпиталь Кастурба | — 1 · 4 (1 · 1), n = 9 | –2 · 1 (1 · 0), n = 13 | 0 · 7 (–0 · 2 до 1 · 6) | 0 · 110 |
Категория внутриутробного развития плода | ||||
Малый для гестационного возраста | –2 · 1 (1 · 2), n = 52 | –2 · 3 (1 · 2), n = 50 | –0 · 2 (от –0 · 3 до 0 · 7) | 0 · 408 |
Подходит для гестационного возраста | –1 · 4 (1 · 1), n = 131 | –1 · 4 (1 · 2), n = 137 | –0 · 03 (–0 · 3 до 0 · 2) | 0 · 806 |
Гестационный возраст при рождении | ||||
<28 недель | –2 · 0 (1 · 1), n = 4 | –2 · 2 (1 · 9), n = 6 | 0 · 2 (–2 · 2 до 2 · 7) | 0 · 836 |
28–30 недель | –1 · 7 (1 · 2), n = 58 | –1,7 (1,4), n = 67 | –0,04 (–0,5 до 0,4) | 0 · 856 |
31–33 недель | –1 · 5 (1 · 1), n = 122 | -1 · 5 ± 1 · 1, n = 116 | 0 · 002 (-0 · 3 до 0 · 3) | 0 · 987 |
Кормление при прикорме Рандомизация | ||||
На грудном вскармливании | –1 · 7 (1 · 1), n = 95 90 378 | –1,8 (1,2), n = 93 | 0,1 (–0,2 до 0,4) | 0 · 561 |
Без грудного вскармливания | -1,7 (1 · 4), n = 33 | –1 · 6 (1 · 4), n = 42 | –0 · 06 (от –0,7 до 0,6) | 0 · 846 |
Смешанное питание | –1 · 5 (1 · 1), n = 55 | –1 · 4 (1 · 3), n = 54 | –0 · 1 (от –0 · 5 до 0 · 4) | 0 · 672 |
Диетическое разнообразие было приемлемым для менее чем двух третей младенцев в любой группе (60,1% против 55,0%, p = 0,32; ).Приемлемая минимальная частота приема пищи была у большинства младенцев (93,4% против 92,6%; p = 0,75). Однако менее двух третей младенцев получали минимально приемлемую диету. Большая часть младенцев в обеих группах находилась на искусственном вскармливании ().
Таблица 4
Диетические показатели в 12-месячном возрасте
4-месячная группа | 6-месячная группа | P-value | ||
---|---|---|---|---|
100/183 (54,6%) | 110/189 (58,2%) | 0,489 | ||
Количество предлагаемых групп продуктов питания | 3,7 (0,9), n = 183 | 3 · 5 (1 · 0), n = 189 | 0 · 037 | |
Приемлемое минимальное диетическое разнообразие * | 110/183 (60 · 1%) | 104/189 (55 · 0%) ) | 0 · 321 | |
Частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (включая только нежидкие корма) | 4 · 2 (1 · 4), n = 123 | 4 · 3 (1 · 6), n = 118 | 0 · 762 | |
Младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании (включая как молочное, так и твердое или полутвердое питание ) | 8 · 5 (2 · 1), n = 60 | 9 · 0 (2 · 0), n = 71 | 0 · 138 | |
Допустимая минимальная частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (≥3) | 112/123 (91,1%) | 104/118 (88,1%) | 0,457 | |
Младенцы без грудного вскармливания (≥4) | 59/60 (98,3%) | 71/71 (100%) | 0,279 | |
Минимально допустимая диета (%) † | 108/184 (58,7%) | 103/189 ( 54,5%) | 0 · 406 | |
Потребление продуктов, богатых железом или обогащенных железом (%) | 175/184 (95,1%) | 174/189 (92,1%) | 0 · 216 | |
Консистенция густого прикорма | 182/182 * (100%) | 182/187 * (97 · 3%) | 0 · 085 | |
Текстура прикорма зерновые | 166/182 (91,2%) | 90 379 167/187 (89,3%)0 538 |
Обсуждение
Наше исследование показывает, что начало прикорма в более раннем возрасте 4 месяцев по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста привело к аналогичным показателям WAZ и другие результаты роста, состав тела, статус минерализации костей, запасы железа (с добавками железа) и маркеры метаболического синдрома в скорректированном возрасте 12 месяцев.Однако был более высокий риск госпитализации в группе с более ранним началом, что позволяет предположить, что начало прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте может быть предпочтительнее, чем 4-месячный скорректированный возраст у младенцев, родившихся на сроке менее 34 недель.
Это доказательство можно считать надежным, поскольку исследование имело достаточную мощность для выявления интересующего исхода и отвечало всем критериям высокой внутренней валидности: это было рандомизированное исследование с одинаковыми вначале группами, группы обрабатывались одинаково, за исключением распределенных вмешательства, сопутствующие вмешательства не проводились, общий уровень последующего наблюдения был высоким, анализ проводился по намерению лечить, а результаты были либо слепыми, либо объективными.
Насколько нам известно, только одно исследование, опубликованное ранее, сравнивало влияние начала прикорма на рост недоношенных детей. Исследование имело несколько ограничений, и был сделан вывод об отсутствии разницы в антропометрических параметрах между двумя группами вмешательства в возрасте 12 месяцев. Два других исследования — одно среди доношенных, здоровых и одно среди детей с низкой массой тела при рождении, вскармливаемых исключительно грудью, — сравнивали эффект от начала прикорма в возрасте 4 и 6 месяцев. 18 , 19 Оба исследования показали, что вмешательство не привело к существенной разнице в весе или длине тела в возрасте 12 месяцев, как и в нашем исследовании. К сожалению, в нашем исследовании мы не смогли измерить потребление грудного молока. Тем не менее, мы отметили, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, потребление энергии на килограмм веса тела (исключая грудное молоко) было выше в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой во все моменты времени, хотя оно было аналогичным среди младенцев, не вскармливаемых грудью (за исключением небольшого разница в возрасте 6 месяцев, скорректированный; приложение стр. 9).Поскольку не было различий в параметрах роста между двумя группами в любой момент времени, вполне вероятно, что младенцы на грудном вскармливании в 6-месячной группе увеличили потребление грудного молока и получали дополнительную энергию из грудного молока. Исследования с использованием надежных изотопных методов также показали повышенное потребление грудного молока у доношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью, которые продолжают оставаться на грудном вскармливании до 6 месяцев, и снижение потребления среди тех, кто начинает прикорм в возрасте 4 месяцев. 20 , 21
Общая частота госпитализаций в исследуемой популяции была низкой, но у младенцев в 4-месячной группе было больше эпизодов диареи и инфекций нижних дыхательных путей до 12 месяцев скорректированного возраста. Хотя это можно объяснить потенциальным загрязнением продуктов для прикорма из-за несоответствующей гигиены, 22 следует также рассмотреть более биологическое обоснование. Известно, что грудное молоко обладает иммунологическими преимуществами для младенцев, что особенно важно для недоношенных детей, 23 и потребление грудного молока, вероятно, было ниже среди младенцев в 4-месячной группе, как обсуждалось ранее.Кроме того, влияние пищевых продуктов на формирование как краткосрочной, так и долгосрочной иммунной функции у младенцев также может быть фактором. 24 , 25 Незначительная разница в моделях роста между двумя группами и небольшой догоняющий рост в обеих группах могут объяснить сходный состав тела и сходные маркеры метаболического синдрома между группами. Средняя жировая масса и% жира в 12 месяцев скорректированного возраста в любой группе были близки к данным, указанным в литературе, что позволяет предположить, что биология роста среди этой группы младенцев схожа в разных условиях. 26 Однако мы должны быть осторожны с DEXA всего тела в качестве меры, поскольку она не может точно установить аберрантное ожирение, которое может произойти.
Плохая диета среди всех младенцев, включенных в исследование, несмотря на консультирование, труднее понять, особенно потому, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что консультирование помогает улучшить практику кормления. 27 Мы предполагаем, что практика, возможно, была бы хуже без консультирования, поскольку показатели, полученные в нашем исследовании, были лучше, чем сообщалось в литературе из аналогичных условий. 28 Похоже, что для достижения рекомендуемых диетических стандартов в этой группе населения требуется определенная степень изменения поведения на уровне семьи, чего трудно достичь, и требуются новаторские подходы в дополнение к консультированию. Также важно учитывать, что факторы младенца, такие как вкус, предпочтения, способность или интерес к кормлению и режим питания, также могли повлиять на режим питания, наблюдаемый в исследовании.
Еще одна важная проблема, выявленная в ходе исследования, — это сильно истощенные запасы железа, несмотря на то, что большинство младенцев получали добавки железа.Это загадочный результат, и поскольку мы строго обеспечили соблюдение требований, он требует некоторых пояснений. Исследования показали, что биодоступность железа при обычном индийском питании низкая из-за высокого содержания фитата и низкого соотношения аскорбиновой кислоты к железу. Кроме того, проблемой могли быть эффекты пищевой матрицы и синергия пищевых продуктов, характерная для местного контекста. 29 , 30 Мы также предполагаем, что совместное введение добавок железа с пищей или молоком могло привести к снижению всасывания железа.Отсроченное пережатие пуповины не практиковалось ни в одном из центров во время периода исследования, и это также могло быть отчасти причиной. Однако, несмотря на все эти постулаты, это важный результат, влияющий на нейроразвитие этих уязвимых младенцев. Следовательно, важно провести дальнейшие исследования, чтобы установить адекватность рекомендуемых доз добавок для недоношенных детей, факторы, замедляющие абсорбцию железа, и, возможно, лучшие препараты железа с повышенной биодоступностью.
Это исследование было проведено в странах с уровнем доходов ниже среднего, но мы предполагаем, что результаты могут иметь значение даже для стран с высоким уровнем доходов по двум основным причинам. Во-первых, мы наблюдаем, что модель роста этой группы младенцев одинакова в разных условиях с универсальным ограничением послеродового роста. 31 , 32 В этом исследовании параметры жировой массы в возрасте 12 месяцев были близки к данным, описанным в литературе. 28 Во-вторых, схемы кормления или диеты в младенчестве также схожи с низкими показателями исключительно грудного вскармливания и неадекватной практики прикорма. 33 , 34 , 35 Однако другие факторы, которые могут ограничить обобщение результатов для других условий и требуют предварительного рассмотрения, включают различия между условиями развивающихся и развитых стран в отношении массы тела при рождении недоношенных детей. , уровни распространенности ограничения внутриутробного развития среди населения, практика использования после выписки, обогащенных питательными веществами смесей или молока животных, показатели грудного вскармливания, обогащение продуктов прикорма, уровни фоновых инфекций и социально-демографические факторы, такие как образование матерей и социально-экономические статус, который может повлиять на гигиену и соблюдение диетических рекомендаций.
Мы также сообщаем, что средний постнатальный возраст исследуемых младенцев на момент вмешательства составлял 5,7 месяцев (SD 0,3) в группе 4 месяца и 7,9 месяцев (SD 0,4) в группе 6 месяцев. Поскольку 4-месячная группа не привела к улучшению результатов, но увеличила количество госпитализаций, следует, что 6 месяцев послеродового возраста не могут быть предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста для начала прикорма недоношенных детей.
Ограничениями исследования являются открытый дизайн и дифференциальная потеря для последующего наблюдения в двух группах распределения.Тем не менее, оценщики результатов были замаскированы для групп распределения, и исходные характеристики младенцев, потерянных для последующего наблюдения в обеих группах, были схожими. Диагностическая ценность любой оценки нервного развития в возрасте 1 года также недостаточна, что также можно рассматривать как ограничение. Существует потребность в более длительном наблюдении за этой когортой и переоценке их роста, развития, статуса микронутриентов и маркеров хронических заболеваний.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение подходящего окна, если оно существует, для улучшения послеродового роста недоношенных детей.Также существует острая необходимость в выявлении причин плохого режима питания и значительного истощения запасов железа, несмотря на прием добавок у недоношенных детей, а также в тестировании потенциальных вмешательств и принятии профилактических мер, направленных на то же самое. Очень желательно долгосрочное наблюдение за такими младенцами, в идеале до зрелого возраста.
Благодарности
Мы благодарим профессора Винода Бутани (Стэнфордский университет, США), профессора Хареша Кирпалани (Детская больница Пенсильвании, США) и профессора Сиддарта Рамджи (Медицинский колледж Маулана Азад, Дели) за советы экспертов по протоколу исследования. Д-ру Ните Бхандари (Общество прикладных исследований, Дели) за ее проницательное руководство в отношении дизайна исследования и разработки пакета рекомендаций по дополнительному кормлению и его инструментов, д-ру Супарне Гош-Джерат и г-же Прити (Индийский институт общественного здравоохранения, Дели) для экспертов техническое руководство и помощь в разработке пакета консультирования по CF, члены докторского комитета AIIMS, д-р Говинд Махария и профессор CS Pandav для надзора за исследованием и ценное руководство, профессор R Lakshmy (AIIMS) по надзору за анализом липидов, профессор Mohd Irshad (AIIMS) по оценке уровня глюкозы, д-ру Ракешу Лодха (AIIMS) за то, что он был советником по безопасности, д-ру Мерседес де Онис (Всемирная организация здравоохранения) за обмен антропометрией WHOMGRS компакт-диск с процедурами, д-р Джон Шеперд (Медицинская школа UCSF, США) для руководства по DXA, д-р Рахна Сегал (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия), д-р Минакши Салхан (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) и д-р Шобхана Гупта ( Госпиталь Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) за помощь в уходе за пациентами, г-на Аруна Кумара и г-на Тапиша Пандея (AIIMS) за помощь с обработкой, транспортировкой и обработкой образцов, доктору Suman Chaurasia (AIIMS) за его советы и поддержку на различных этапах , медсестру наставнику Левису (AIIMS) за помощь в систематическом обзоре, доктору Прадипу Шарме (больница Аполло, Лудхиана) за то, что он поделился данными своего исследования для расчета размера выборки, а также г-же Рекха Пангал, г-жа Гита Мехто и г-жа Тушара Филип за помощь в сборе данных.Мы выражаем особую благодарность доктору К. Мадхавану Наиру (Общество питания Индии), который помог нам с вопросами рецензента о складских запасах железа.
Соавторы
SG, RA, VKP, AA, VS, VJ, MB и MJS разработали протокол и инструменты исследования. RA, VKP, HC, SA, MJS, VS, SSai, SSap, AKD, SB, KCA, VJ, SKD и SKG несли ответственность за надзор за исследованием. SG, SSai, MB, AS, RK, FM, KG, FK, GD, AT, PKP, RS, LG, BK, VY, NR и SL отвечали за выполнение исследования. GS, AS, RK, FM, KG, FK, SB и GDD проводили сбор данных.SSur отвечала за управление данными. VS и CPY провели анализ данных. RA, HC, SA, KCA, MJS, SSai, SSap, MB, AKD, VKP, VS, AKG и VJ обеспечивали качество. CKN, SG и ML провели систематический обзор исследований в контексте. Рукопись написали SG, RA, VKP, HC, MJS, VS, KCA и SA. РА будет выступать в качестве общего гаранта.
Декларация интересов
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Исследователи исследования CF (все из AIIMS)
Магистр наук Ануджа Аггарвала, Магистр наук Савита Сайни, Доктор философии Савита Сапра, Магистр Мадхумати Бозе, Чандра Кумар Натараджан DM, Аджай Сингх MSW, Рина Куриакозе MSW, Файзата Каджан Муджи Фарах Кхан М.А., Сухрам Бабу МСМ, Гарима Дханкар МПТ, Соми Суреш магистр, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав магистр, Чандер Пракаш Ядав М.П., Гупта Бэтибха Минакши BCom, Сант Лал MBA
Члены докторского комитета (согласно институциональной норме AIIMS, округ Колумбия проверял ход исследования каждые 6 месяцев и обеспечивал научную строгость и качество)
Винод К. Пол, Говинд Махария, Чандракант С. Пандав, Рамеш Агарвал, Кайлаш Чандра Аггарвал, Хариш Челлани, Суганда Арья, Вишнубхатла Шринивас, Вандана Джайн, Арун Кумар Гупта, Ашок К. Деорари, Ракеш Лодха
Информация об авторах
Следователи по делу 9 CF:
0003 Чандра Кумар Натараджан, DM, Аджай Сингх, MSW, Рина Куриакос, MSW, Файзан Муджиб, MSW, Канаклата Гупта, доктор философии, Фарах Хан, Массачусетс, Сукхрам Бабу, MSW, Гарима Дханкар, MPT, Соми Суреш, магистр наук, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав, магистр наук, Чандер Пракаш Ядав, М.П.Панамериканская организация здравоохранения. Руководящие принципы дополнительного кормления грудного ребенка. Панамериканская организация здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения; Вашингтон, округ Колумбия: 2003. [Google Scholar] 2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Комитет ESPGHAN по питанию Дополнительное питание: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2008. 46: 99–110. [PubMed] [Google Scholar] 3. Заявление о политике AAP Грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия. 2005; 115: 496.[PubMed] [Google Scholar] 4. Кук Р.Дж., Эйнсворт С.Б., Фентон А.С. Задержка послеродового развития: универсальная проблема недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F428 – F430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ. Скорость роста веса и послеродовая задержка роста у младенцев от 501 до 1500 г: 2000–2013 гг. Педиатрия. 2015; 136: e84 – e92. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бауэр Дж., Вернер С., Герсс Дж. Анализ скорости метаболизма у здоровых недоношенных и доношенных детей в течение первых недель жизни.Am J Clin Nutr. 2009; 90: 1517–1524. [PubMed] [Google Scholar] 7. Вайнтрауб В., Мимуни Ф. Б., Доллберг С. Влияние веса при рождении и послеродового возраста на расход энергии в состоянии покоя у недоношенных новорожденных. Am J Perinatol. 2009. 26: 173–177. [PubMed] [Google Scholar] 8. Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB. Отъем недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F302 – F307. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Многоцентровая группа ВОЗ по исследованию роста. Стандарты роста детей ВОЗ на основе длины тела / роста, веса и возраста.Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фентон RT, Ким HJ. Систематический обзор и метаанализ для пересмотра диаграммы роста Фентона для недоношенных детей. BMC Pediatrics. 2013; 13:59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гопалан Ч., Рама Шастри Б.В., Баласубраманян С.К. Пищевая ценность индийских продуктов питания (NVIF) Национальный институт питания; Хайдарабад: 1989. [Google Scholar] 13. Патак П. Барода Нормы двигательного и умственного развития индийских младенцев от 1 до 30 месяцев.Психологический студ. 1993. 38: 142–149. [Google Scholar] 14. Мэтьюз Д.Р., Хоскер Дж.П., Руденски А.С., Нейлор Б.А., Тричер Д.Ф., Тернер Р.С. Оценка модели гомеостаза: инсулинорезистентность и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Диабетология. 1985; 28: 412–419. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фридевальд В. Т., Леви Р. И., Фредриксон Д. С.. Оценка концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме без использования препаративной ультрацентрифуги. Clin Chem.1972; 18: 499–502. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sharma PK, Sankar MJ, Sapra S. Рост и нейросенсорные результаты недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в 18 месяцев скорректированного возраста. Индийский J Pediatr. 2011; 78: 1485–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Канахуати Дж., Ривера Л.Л., Дьюи К.Г. Влияние возраста введения прикорма на потребление грудного молока младенцами, общее потребление энергии и рост: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Ланцет. 1994; 344: 288–293. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дьюи К.Г., Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Ривера Л.Л. Возраст введения прикорма и рост доношенных грудных детей с низкой массой тела при рождении: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 679–686. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wells JC, Jonsdottir OH, Hibberd PL. Рандомизированное контролируемое исследование 4 по сравнению с 6 мес. Исключительно грудного вскармливания в Исландии: различия в потреблении грудного молока с помощью зонда стабильного изотопа. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 73–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Нильсен С.Б., Рейли Дж. Дж., Фьютрелл М. С., Итон С., Гринхэм Дж., Уэллс Дж. Адекватное потребление молока во время исключительно грудного вскармливания: продольное исследование. Педиатрия. 2011; 128: e907 – e914. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weisstaub G, Uauy R. Кормление без грудного молока в развивающихся странах: проблема микробных и химических загрязнителей. Энн Нутр Метаб. 2012; 60: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 23. Грегори KE, Уокер WA. Иммунологические факторы в грудном молоке и профилактика заболеваний у недоношенных детей. Curr Pediatr Rep.2013; 1: 222. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон А.Л., Монтеагудо-Мера А., Каденас МБ, Лэмпл М.Л., Аскарат-Рерил, Массачусетс. Молоко и твердое вскармливание, а также посещение детских садов связаны с различиями в бактериальном разнообразии, преобладающих сообществах, а также метаболической и иммунной функции микробиома кишечника младенца. Front Cell Infect Microbiol. 2015; 5: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Уокер WA, Айенгар RS. Грудное молоко, микробиота и иммунный гомеостаз кишечника.Pediatr Res. 2015; 77: 220–228. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кук Р.Дж., Роулингс Д.Д., Маккормик К. Состав тела недоношенных детей в младенчестве. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80: F188 – F191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ши Л., Чжан Дж. Последние данные об эффективности образовательных мероприятий для улучшения практики прикорма в развивающихся странах. J Trop Pediatr. 2011; 57: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Senarath U, Agho KE, Akram DE. Сравнение показателей прикорма и связанных факторов у детей в возрасте 6–23 месяцев в пяти странах Южной Азии.Matern Child Nutr. 2012; 8 (приложение 1): 89–106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Наир К.М., Айенгар В. Содержание железа, биодоступность и факторы, влияющие на статус железа у индейцев. Индийский J Med Res. 2009; 130: 634–645. [PubMed] [Google Scholar] 31. Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Рост младенцев с очень низкой массой тела при рождении до возраста 20 лет. Педиатрия. 2003; 112: e30 – e38. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гладстон М., Оливер С., Ван ден Брук Н. Выживание, заболеваемость, рост и задержка развития недоношенных детей в странах с низким и средним уровнем доходов — систематический обзор измеренных результатов.PLoS One. 2015; 10: e0120566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Шили К.Р., Сканлон К.С., Лабинер-Вулф Дж., Фейн С.Б., Груммер-Строун Л.М. Характеристики практики грудного вскармливания среди матерей США. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S50 – S55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ланде Б., Андерсен Л.Ф., Баэруг А. Практика грудного вскармливания и связанные с этим факторы в первые шесть месяцев жизни: норвежское исследование питания детей грудного возраста. Acta Pediatr. 2003. 92: 152–161. [PubMed] [Google Scholar] 35. Груммер-Строун Л.М., Сканлон К.С., Фейн С.Б.Кормление грудных детей и переходы между кормлением в течение первого года жизни. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S36 – S42. [PubMed] [Google Scholar]
рандомизированное открытое многоцентровое исследование
Lancet Glob Health. 2017 Май; 5 (5): e501 – e511.
, MD, a , Dr, DM, a, * , MD, b , Dr, MD, b, ** , MD, a, c , MD , b , DCH, a, c , DM, a , PhD, a , MD, a , MD, a , MD, a , MD, a и следователи исследования CF †Шучита Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Рамеш Агарвал
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Кайлаш Чандра Аггарвал
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Хариш Челлани
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Анил Дуг Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индияc Больница Кастурба, Дели, Индия
Суганда Арья
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и ассоциированная больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Сунита Бхатия
a Всеиндийский институт медицинских наук Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
Мари Джива Санкар
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вишнубхатла Шринивас
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вандана Джайн
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Арун Кумар Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Ашок К. Деорари
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Vinod K Paul
a All Ind ia Институт медицинских наук, Дели, Индия
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
* Для корреспонденции: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели 110029, Индия Переписка: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, 110029, Индия, [email protected]** Д-р Хариш Челлани, Департамент педиатрии, Медицинский колледж Вардхмана Махавира и родственная больница Сафдарджунг, Дели, 110029, Индия Д-р Хариш Челлани, Отделение педиатрии, Медицинский колледж Вардман Махавир и связанный с ним госпиталь Сафдарджунг
0003 Список исследователей исследования CF приведен в конце статьи Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd. Это статья в открытом доступе по лицензии CC BYЭто статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /).
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Резюме
Предпосылки
Доказательств оптимального времени до начала прикорма у недоношенных детей немного. Мы исследовали влияние начала прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста на вес для возраста в 12 месяцев скорректированного возраста у недоношенных детей менее 34 недель гестации.
Методы
В это открытое рандомизированное исследование мы включили детей, рожденных на сроке менее 34 недель без серьезных пороков развития, из трех государственных медицинских учреждений Индии.Соответствующие критериям младенцы отслеживались с момента рождения и случайным образом распределялись (1: 1) в 4-месячный скорректированный возраст для получения прикорма в 4-месячном скорректированном возрасте (4-месячная группа) или продолжения грудного вскармливания и начала прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте ( 6-месячная группа) с использованием компьютерной схемы рандомизации с переменным размером блока, стратифицированной по срокам беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели). Добавки железа были стандартными. Участники и команда реализации не могли быть замаскированы для группового задания, но лица, оценивающие результаты, были замаскированы.Первичным результатом был вес для возраста Z — оценка через 12 месяцев, скорректированный возраст (WAZ 12 ), основанный на стандартах роста многоцентрового эталонного исследования ВОЗ. Анализы были намерением лечить. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. случайным образом были распределены 403 младенца: 206 для получения прикорма с 4 месяцев и 197 для получения прикорма с 6 месяцев.Из анализа первичного исхода были исключены 22 младенца в 4-месячной группе (четыре смерти, два отказа от лечения, 16 потерянных для последующего наблюдения) и восемь младенцев в 6-месячной группе (две смерти, шесть потерянных для последующего наблюдения). Не было разницы в WAZ 12 между двумя группами: -1,6 (SD 1,2) в 4-месячной группе по сравнению с -1,6 (SD 1,3) в 6-месячной группе (средняя разница 0,005). , 95% ДИ от -0,24 до 0,25; р = 0,965). Было больше госпитализаций в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой: 2,5 эпизода на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизода на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1 · 8, 95% ДИ 1 · 0–3 · 1, p = 0,03).34 (18%) из 188 младенцев в 4-месячной группе нуждались в госпитализации по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в 6-месячной группе.
Интерпретация
Хотя не было доказательств эффекта для первичной конечной точки WAZ 12 , более высокая частота госпитализаций в 4-месячной группе предполагает рекомендацию начинать прикорм в 6 месяцев по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста в младенцы до 34 недель беременности.
Финансирование
Индийский совет медицинских исследований поддержал исследование до 14 ноября 2015 г.Впоследствии зарплата Шучиты Гупты в течение 2 месяцев поддерживалась стипендией Всеиндийского института медицинских наук, а затем грантом Wellcome Trust.
Введение
Исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев с последующим прикормом доношенных детей является стандартной рекомендацией ВОЗ, широко одобренной и принятой мировым сообществом. Однако ни одна из организаций, включая ВОЗ, 1 , Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), 2 или Американскую академию педиатрии 3 , не предоставляет научно обоснованных рекомендаций относительно оптимального времени начало прикорма недоношенных детей, которые подвергаются гораздо более высокому риску послеродового ограничения роста, чем доношенные дети. 4 , 5 Единственные доступные руководства взяты из Великобритании и основаны на единственном несистематическом обзоре преимущественно физиологических исследований.
Экстраполяция рекомендации для доношенных младенцев начать прикорм в возрасте 6 месяцев к недоношенным детям зависит от двух основных вопросов: что означают 6 месяцев у недоношенных детей — хронологический (послеродовой) возраст или скорректированный возраст? Медицинские работники обычно используют скорректированный возраст для наблюдения за физическим ростом и развитием недоношенных детей.Во-вторых, если мы предположим, что 6 месяцев относятся к скорректированному возрасту, не должны ли эти младенцы начинать прикорм раньше, чем их доношенные сверстники — например, в 4 месяца скорректированного возраста вместо 6 месяцев скорректированного возраста (приложение p 1)? Недоношенные дети имеют более высокие энергетические потребности по сравнению с доношенными детьми, 6 , 7 , и неизвестно, сколько времени кормления грудным молоком (грудным молоком или смесью) достаточно для удовлетворения их потребностей.Большинство продуктов для прикорма обеспечивают более высокую калорийность по сравнению с молочным кормом и могут восполнить энергетический разрыв между повышенными потребностями недоношенных детей и ограниченным поступлением с молочным кормом. Следовательно, более раннее введение прикорма недоношенным детям, чем это рекомендуется для доношенных детей, может помочь улучшить их рост.
Исследования в контексте
Доказательства до этого исследования
Мы провели поиск в MEDLINE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) до 6 февраля 2016 года, ограничиваясь исследованиями на людях, но без ограничения языка или даты публикации. использование терминов «прикорм» ИЛИ «прикорм» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «отлучение от груди» ИЛИ «продукты для отъема» ИЛИ «бейкост» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «Полутвердые корма» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание».Мы нашли 22723 статьи в MEDLINE и 3667 в CENTRAL. После проверки заголовка и аннотаций и исключения дубликатов мы просмотрели полный текст 50 потенциально релевантных исследований. Мы также провели поиск в справочном списке всех этих 50 исследований, чтобы выявить другие соответствующие исследования.
Критериями включения в обзор были: любое рандомизированное, квази-рандомизированное исследование или обсервационное исследование, изучающее различное время или возраст на момент начала или введения прикорма у недоношенных детей.Дополнительное кормление определялось как начало приема полутвердой, мягкой или твердой пищи, кроме грудного молока, смеси или молока животных. Поэтому мы исключили любые исследования с участием доношенных новорожденных или те, в которых термин «отлучение от груди» использовался для обозначения перехода от грудного вскармливания к смесям или животному молоку, а не к полутвердой, мягкой или твердой пище.
При полнотекстовом обзоре и поиске по списку литературы мы определили три исследования, подходящих для этого обзора: одно рандомизированное исследование, одно проспективное обсервационное исследование и одно исследование, которое было вторичным анализом данных из исходных несвязанных исследований.В первом исследовании всем недоношенным младенцам со сроком гестации менее 37 полных недель (n = 68) случайным образом было назначено дополнительное питание после 13 недель послеродового возраста при массе тела не менее 3,5 кг; или после 17 недель послеродового возраста при весе не менее 5 · 0 кг. Вмешательство, то есть начало прикорма в обеих группах, также зависело от восприятия родителями младенца, готового принять прикорм. 13-недельная группа также получила совместное вмешательство в виде калорийной и высокобелковой пищи.Исследование не обнаружило какой-либо существенной разницы в SD длины (0,2, 0,2 против −0,1, 0,3), веса (-0,7, 0,2 против −0 ·. 8, 0 · 2) и окружность головы (–0 · 5, 0 · 2 против −0 · 5, 0 · 2) между группами. Однако наблюдалось некоторое улучшение прироста длины тела в неделю от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (среднее значение в см в неделю, стандартное отклонение: 5 · 1, 0,07 против 4 · 9, 0 · 10; p = 0,04) и изменение SDs средней длины в группе раннего отлучения (среднее, SD: -1 · 1, 0,2 при рождении до 0,2, 0,2 в 12-месячном скорректированном возрасте) по сравнению с группой позднего отлучения (среднее, SD : −1 · 0, 0 · 2 при рождении до −0 · 1, 0 · 3 в 12-месячном скорректированном возрасте).
Во втором исследовании наблюдали за недоношенными детьми от рождения до 12 месяцев, скорректированный возраст, и регистрировали время начала прикорма на основе информации о введении 12 предварительно перечисленных продуктов питания. Введение 4 или более пунктов (n = 203 младенца) по сравнению с введением менее 4 пунктов (n = 54 младенца) к 17-недельному скорректированному возрасту было связано с 3-5 раз более высоким риском развития экземы в скорректированном возрасте 12 месяцев.
Третье исследование представляло собой вторичный анализ данных в отношении введения твердой пищи на сроках ≤12 недель или> 12 недель по параметрам роста недоношенных детей из двух предыдущих исследований — одно по смеси после выписки по сравнению с смесью для доношенных детей . (опубликовано) и еще одно неопубликованное.Исследование не обнаружило каких-либо различий в отношении введения твердой пищи ≤12 недель или> 12 недель по прибавке в весе в кг (среднее значение, SE: 8 · 25, 0,05; n = 365 против · 8 · 27, 0 · 07; n = 102), прирост длины в см (70 · 3, 0 · 16; n = 362 против 70 · 6, 0 · 2; n = 102) и прирост окружности головы в см (45 · 8, 0,08; n = 364 против 45,8, 0,12; n = 102) между 12 неделями и девятью месяцами скорректированный возраст или между 12 неделями и 18 месяцами скорректированный возраст (данные не представлены). Не было различий в распространенности атопии, инфекции нижних дыхательных путей, гастроэнтерита, продолжительности сна или ночного бодрствования между двумя группами.
Дополнительная ценность этого исследования
Наше исследование предоставляет доказательства уровня 1 в отношении времени (4 против 6 месяцев скорректированного возраста) для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель гестации, a группа, наиболее подверженная послеродовой задержке роста. Он показывает, что раннее начало прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста не улучшает рост недоношенных детей в скорректированном возрасте 12 месяцев.Это также не приводит к разнице в результатах развития нервной системы, составе тела, минерализации костей и каких-либо маркеров метаболического синдрома, таких как резистентность к инсулину, липидный профиль и артериальное давление в младенчестве. Скорее, более раннее начало прикорма в 4-месячном возрасте увеличивает риск госпитализации из-за сопутствующих заболеваний, преимущественно диареи и инфекций нижних дыхательных путей. В обеих группах диета остается плохой, а запасы железа в организме истощаются, несмотря на прием добавок железа, до 12 месяцев скорректированного возраста.
Интерпретация
Наше исследование предполагает, что для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель беременности предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста. Обнаружение клинически значимого дефицита железа, несмотря на прием добавок железа и неправильное питание в младенчестве, послужит ориентиром для дальнейших исследований.
Мы провели систематический обзор, чтобы ответить на этот важный вопрос, но нашли только одно рандомизированное испытание низкого качества, посвященное этой проблеме. 8 Поэтому мы решили проверить гипотезу о том, что начало прикорма (определяемого как полутвердая, мягкая или твердая пища, кроме грудного молока, смеси или молока животных) в 4 месяца по сравнению с 6-месячным скорректированным возрастом у младенцев до 34 недель. беременности увеличивают их вес в возрасте Z — оценка в 12-месячном возрасте (WAZ 12 ) на 0,5 балла стандартного отклонения (SDS; около 500 г, на основе многоцентрового эталонного исследования роста ВОЗ [MGRS] рост стандарты). 9 Мы также исследовали развитие нервной системы, состав тела, плотность костной ткани и ранние маркеры метаболического синдрома, поскольку имеется мало доказательств связи между кормлением грудных детей и последующим здоровьем, и стремились охарактеризовать потенциальные эффекты вмешательства в питание на некоторые маркеры такой же.
Методы
Дизайн исследования
Мы провели это рандомизированное открытое исследование в параллельных группах в трех государственных медицинских учреждениях; Всеиндийский институт медицинских наук (AIIMS), медицинский колледж Вардхмана Махавира, связанный с больницей Сафдарджунг, и больницей Кастурба в Нью-Дели, Индия.Все три центра предоставляют третичную медицинскую помощь новорожденным новорожденным. Неонатальная интенсивная терапия предоставляется всем младенцам младше 34 недель беременности, при этом активно продвигается исключительно грудное вскармливание (приложение p 2). Одобрение по этике было получено от институциональных комитетов по этике на всех участках. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Участники
Подходящими для исследования пациентами были дети младше 34 недель гестации без серьезных пороков развития, проживающие в пределах 60 км от исследуемых больниц и не предполагавшие покидать исследуемый регион в течение 1 года после рождения.Младенцы, нуждающиеся в госпитализации от рождения до постменструального возраста старше 40 недель, были исключены. Исследовательская группа определила потенциально подходящих младенцев при рождении, продолжила наблюдение за ними после выписки и позвонила их опекуну по телефону в 4-месячный скорректированный возраст для включения в исследование. Младенцы исключались на этом этапе, если они уже получали прикорм. Инициирование прикорма определялось как преднамеренное начало прикорма семьей независимо от количества, непреднамеренное начало, но еда давалась более 3 дней, или то, что общее даваемое количество обеспечивало более 1% рекомендуемой диетической нормы калорий для младенца.Письменное информированное согласие было получено от родителей или законного представителя.
Рандомизация и маскировка
Участников случайным образом распределили (распределение 1: 1) в 4-месячную группу, при этом родителям или семье было рекомендовано начать прикорм в 4-месячном скорректированном возрасте; или 6-месячной группе, в которой им посоветовали продолжать кормление молоком до 6-месячного скорректированного возраста с последующим началом прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте. Независимое лицо (MJS) предоставило сгенерированные компьютером случайные последовательности, стратифицированные по месту и сроку беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели) с переменным размером блока, неизвестным исследовательской группе, участвовавшей в реализации.Размещение было скрыто с помощью запечатанных непрозрачных конвертов с последовательной нумерацией. Семьи и исследовательская группа, участвовавшие в реализации, не могли быть замаскированы для групп распределения после рандомизации, однако те, которые оценивали первичные и вторичные результаты, были замаскированы. Близнецы и тройни были отнесены к одной группе.
Процедуры
Подробное описание процедур исследования можно найти в приложении (стр. 3). В 4-месячный скорректированный возраст мы случайным образом распределили младенцев и провели базовые антропометрические измерения и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA).
Один человек консультировал семьи относительно начала прикорма в скорректированном возрасте 4 или 6 месяцев, используя унифицированные предварительно записанные аудиовизуальные инструкции на местном языке. Инструкции были основаны на рекомендациях ВОЗ по дополнительному вскармливанию ребенка, находящегося на грудном вскармливании, 1 , и определяли желаемую частоту, количество, консистенцию и текстуру пищи, а также принципы ответственного кормления, гигиены, кормления во время и после болезни, а также содержания. грудного вскармливания.В аудиовизуальную презентацию мы также включили демонстрацию кулинарных рецептов региона, которые были подготовлены и стандартизированы с точки зрения плотности энергии и других питательных веществ в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. Кроме того, вопросы семей решались посредством индивидуального консультирования. Матерям были предоставлены раздаточные материалы с инструкциями и предлагаемыми рецептами на местном языке, а также набор одинаковых домашних принадлежностей с известной способностью измерять ингредиенты и кормить ребенка.
Мы попросили матерей вести ежедневный дневник питания, включающий информацию о типе, частоте и количестве еды, потребляемой ребенком, а также о проблемах, с которыми они сталкиваются, если таковые имеются. Матери сохраняли этот рекорд в течение 4 недель, начиная с даты консультации по поводу начала прикорма. Мы усилили при каждом посещении добавление младенцев витамина D (400 МЕ в день) и элементарного железа (2–3 мг / кг в день), что было начато с 2-недельного возраста в рамках клинической политики исследуемых больниц. .Впоследствии мы вызвали младенцев на визит в больницу в скорректированном возрасте 5, 6, 7, 9 и 12 месяцев для измерения антропометрии, опроса заболеваемости и 24-часового отзыва о питании (приложение стр. 4). Кроме того, мы предоставили семьям в обеих группах круглосуточную поддержку по телефону 7 дней в неделю. Во время 12-месячного визита мы провели оценку нервного развития, DXA и забор крови натощак как часть окончательной оценки результатов. Если младенца не удавалось доставить в больницу, исследовательская группа посещала его на дому, чтобы измерить результаты, за исключением анализа крови и DXA.Мы измеряли приверженность вмешательству посредством телефонных звонков, сделанных на 2, 7, 14, 21 и 28 дни через 4 месяца и снова через 6 месяцев скорректированного возраста в обеих группах, что также подтверждалось ежедневными диетическими записями, которые вели матери.
Мы определили младенцев как получающих назначенное вмешательство, если им было предложено дополнительное питание в течение 4 недель после консультации для начала приема пищи, независимо от потребленного количества. Дополнительным критерием в 6-месячной группе было то, что если прикорм был начат до запланированного 6-месячного скорректированного возраста, его нельзя было начинать раньше, чем за неделю до 6-месячного скорректированного возраста.Категория внутриутробного роста при рождении и баллы Z для веса, длины и окружности головы при рождении, выписке и 40-недельном постменструальном возрасте были основаны на пересмотренных диаграммах Фентона 2013, 10 , рассчитанных с использованием предоставленного антропометрического программного обеспечения для исследований. данные. Потребление питательных веществ было рассчитано на основе 24 отзывов о питании с использованием питательной ценности индийских продуктов. 11 Мы также рассчитали важные диетические показатели, связанные с вскармливанием детей в возрасте 9 и 12 месяцев, на основе информации, записанной во время 24-часовых отзывов о питании, на основе определений ВОЗ (приложение стр. 4). 12 Мы также отметили консистенцию и консистенцию пищи, что было основано на экспертной оценке из-за отсутствия стандартных критериев. Z баллов по весу, длине, окружности головы, весу по длине тела и индексу массы тела в последующие моменты времени (т.е. 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 12 месяцев с поправкой на возраст) были рассчитаны с использованием ВОЗ -Стандарты роста МГРС. 9
Результаты
Первичным результатом был WAZ 12 , основанный на стандартах роста ВОЗ-MGRS. 9 Младенца взвесили с помощью электронных весов (Seca, Германия; точность 5 г), и вес был преобразован в соответствующий балл Z с использованием программного обеспечения ВОЗ по антропометрии (версия 3.2.2, 2011 г.) с учетом скорректированного возраста. Вторичными исходами были любые заболевания, требующие госпитализации с момента зачисления до 12 месяцев, скорректированный возраст, развитие нервной системы, состав тела, минеральное содержание костной ткани (BMC) и минеральная плотность костной ткани (BMD), инсулинорезистентность с точки зрения HOMA-IR (оценка гомеостатической модели). для инсулинорезистентности), липидный профиль, артериальное давление и сывороточный ферритин в возрасте с поправкой на 12 месяцев.Госпитализация определялась как госпитализация на срок 6 часов и более или как стационарная смерть независимо от продолжительности госпитализации. Педиатр проверял диагноз для каждого эпизода, просматривая истории болезни и взаимодействуя с лечащим врачом, если это необходимо. Повторные госпитализации младенца должны были быть разделены более чем на неделю, чтобы считаться отдельными эпизодами. Нейроразвитие оценивалось одним сертифицированным клиническим психологом с использованием шкалы оценки развития индийских младенцев (DASII), подтвержденной индийской адаптации Бейли-II. 13 Состав всего тела, BMC и BMD оценивали с помощью DXA (Hologic DISCOVERY W, S / N 84879, версия 13.1.1: 7; программное обеспечение Apex версии 3.0). HOMA-IR рассчитывали по формуле: 14
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕ / мл) × глюкоза натощак (ммоль / л) 22,5
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 4 часа) измеряли с помощью ферментативного колориметрического теста. Метод (метод GOD-PAP) без депротеинизации на основе фермента глюкозооксидазы с использованием реагента Gluosis PAP Fluid Mono (Centronic GmBH, Германия) на полностью автоматическом анализаторе ROCHE Modular P-800.Уровень инсулина и ферритина в сыворотке измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA) с использованием RocheCobase411 (Roche Diagnostics, Германия). Значение сывороточного ферритина менее 12 было принято в качестве порогового значения для истощенных запасов железа. 15 Для определения липидного профиля общий холестерин и триглицериды натощак определяли ферментативными методами, а липопротеины высокой плотности — прямым методом на полностью автоматическом анализаторе ROCHE P-800. Липопротеины очень низкой плотности рассчитывали с использованием значения триглицеридов, а липопротеины низкой плотности рассчитывали с использованием значений общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и триглицеридов с использованием уравнения Фридевальда. 16 Артериальное давление измерялось с помощью полностью автоматического цифрового монитора артериального давления на руке (модель AG-SafeCHEK ™ AG1010; точность 3 мм рт. 7). Кроме того, уровень С-реактивного белка в сыворотке измеряли с помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа С-реактивного белка (BioCheck, США). Это было сделано, чтобы лучше отразить ценность сывороточного ферритина, который также является реагентом острой фазы.
Статистический анализ
Мы основали наши оценки размера выборки на данных по WAZ 12 для младенцев менее 34 недель гестации из когортного исследования новорожденных недоношенных детей из нашего собственного отделения, в котором измерялись результаты роста с использованием ВОЗ-MGRS. стандарты, 16 проспективно с интервалом в 3 месяца от рождения до 18 месяцев (WAZ 12 : 1 · 7 ± 1 · 5, n = 15; личное сообщение, Sharma P). 17 Если предположить, что размер эффекта составляет 0,5 SDS, β = 0,9 и двустороннее α = 0,05, размер выборки составил 190 в каждой группе.С учетом 5% потерь для последующего наблюдения, общий размер выборки был рассчитан равным 400. Расчетный размер выборки был дополнительно подтвержден в ходе пилотного исследования (младенцы на пилотной фазе не были включены в это исследование).
Данные были введены в двух экземплярах в онлайн-базу данных, разработанную на Visual Basic в качестве внешнего интерфейса и сервера MS SQL в качестве внутреннего интерфейса, со встроенным диапазоном и логическими проверками с контрольным журналом. Анализ был выполнен с использованием STATA 11 · 0 (Колледж-Стейшн, Техас, США) по намерению лечить. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента t для нормально распределенных данных и суммы рангов Вилкоксона для ненормально распределенных данных.Пропорции сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Мы построили кривую выживаемости Каплана-Меира, чтобы отобразить первый эпизод госпитализации в каждой группе в течение периода исследования, включая имеющуюся информацию обо всех младенцах, и рассчитали отношение рисков между двумя группами с использованием пропорциональной регрессии рисков Кокса. Мы также использовали модель Андерсона-Гилла, которая подсчитывает расширение процесса для регрессии пропорциональных рисков Кокса, чтобы рассчитать соотношение рисков между двумя группами для учета нескольких эпизодов госпитализации любого младенца.
Предварительно определенный анализ подгрупп проводился по месту, категории внутриутробного развития плода (малый для гестационного возраста, соответствующий гестационному возрасту), гестационный возраст при рождении (<28 недель, 28-30 недель и 31-33 недель). недель), а также тип вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание). Анализ обобщенного оценочного уравнения использовался для сравнения тенденций антропометрии между двумя случайными группами во времени. Мы учли эффект кластеризации на первичный результат из-за корандомизации близнецов и тройняшек, повторно проанализировав первичный результат после отказа от множественных рождений (с сохранением только первого близнеца) в обеих группах.Исследование проходило под контролем независимого докторского комитета, который проверял процессы каждые 6 месяцев. Независимый консультант по безопасности также изучил данные о смертности и заболеваемости.
Роль источника финансирования
Индийский совет медицинских исследований не участвовал в разработке исследования, сборе данных, анализе, интерпретации или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о представлении для публикации.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. мы выявили 2135 родившихся живыми при сроке беременности менее 34 недель. 412 соответствовали критериям в 4-месячном скорректированном возрасте, 9 из которых отказались дать согласие, а 403 были распределены случайным образом — 206 младенцев в 4-месячную группу и 197 младенцев в 6-месячную группу (). В целом, всего 22 младенца в группе 4 месяца (у пары близнецов было отозвано согласие, 16 младенцев были потеряны для последующего наблюдения и четверо умерли) и восемь младенцев в группе 6 месяцев (шесть младенцев были потеряны для наблюдения). до и двое умерших) были исключены из анализа первичного исхода.Однако летальные исходы были включены в анализ как вторичный исход.
196 из 203 младенцев в 4-месячной группе (двое отказались от согласия, один умер до того, как можно было начать прикорм) и 184 из 193 младенцев в 6-месячной группе (двое умерли и двое потеряны для последующего наблюдения до того, как дополнительное кормление могло быть начато). инициировал) получил выделенное вмешательство.
Исходные характеристики исследуемых младенцев при рождении и при рандомизации были схожими (). Средний возраст при рандомизации составлял 3,9 месяцев, скорректированный возраст в обеих группах, а средний вес и WAZ составляли 5117 г в 4-месячной группе по сравнению с 5187 г в 6-месячной группе и -2,3 в 4-месячной группе по сравнению с -2. · 2 в группе 6 месяцев.Доля младенцев, получавших какое-либо грудное вскармливание, была одинаковой между двумя группами во все моменты времени (приложение стр. 5). Большая часть младенцев получала прикорм (независимо от количества) через 1 месяц после консультации о начале приема пищи (95,4% против 90,7%; приложение стр. 5).
Таблица 1
4-месячная группа (n = 204) | 6-месячная группа (n = 197) | |||
---|---|---|---|---|
Материнский возраст, лет (SD) | 26 · 9 (4 · 9) | 26 · 4 (4 · 1) | ||
Отцовский возраст, лет (SD) | 30 · 5 (5 · 5) | 30 · 1 (4 · 7 ) | ||
Материнское образование | ||||
Профессиональный, выпускник, аспирант | 58 (28,5%) | 44 (22,3%) | ||
Среднее, высшее образование , средняя школа | 68 (33,3%) | 72 (36,6%) | ||
Среднее, начальное | 61 (29,9%) | 55 (27,9%) | ||
Неграмотные | 17 (8,3%) | 26 (13,2%) | ||
Доход семьи, тыс. Индийских рупий в месяц (IQR) | 10 (7–15) | 10 (8–15) | ||
Характеристики ребенка при рождении | ||||
Беременность, недели (SD) | 31 · 7 (1 · 4) | 31,5 (1,7) | ||
Категория беременности | ||||
<28 недель | 4 (2,0%) | 6 (3,1%) | ||
28–31 неделя | 66 (32,4%) | 68 (34,5%) | ||
32–33 недели | 134 (65,7%) | 123 (62 · 4%) | ||
Вес при рождении, г (стандартное отклонение) | 1479 (308) | 1492 (344) | ||
Вес при рождении Z балл (на основе веса для гестационного возраста при рождении ) * | –0 · 84 (0 · 71) | –0 · 73 (0 · 76) | ||
Весовая категория при рождении | <1000 г | 13 (6,4%) | 13 (6,6%) | |
1000–1499 г | 79 (38,7%) | 77 (39,1%) | ||
≥1500 г | 112 (54,9%) | 107 (54,3%) | ||
Маленький для гестационного возраста * | 58 (28,4%) | 54 (27,4%) | ||
Многоплодные роды | 55 (27,0%) | 48 (24,3%) | ||
Женщины пол | 109 (53,4%) | 93 (47,2%) | ||
Антенатальные стероиды получали | 169 (85,4%) | 169 (86,2%) | ||
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, дней (IQR) | 7 (4–12) | 6 (4–12) | ||
Характеристики ребенка при рандомизации | ||||
903 99 Скорректированный возраст (мес.) | 3 · 9 (0 · 1) | 3 · 9 (0 · 1) | ||
Вес (г) | 5117 (906) | 5187 (928) | ||
Вес для возраста ( Z балл) | –2 · 3 (1 · 4) | –2 · 2 (1 · 4) | ||
Длина (см) | 58 · 5 (3 · 1) | 58 · 6 (3 · 2) | ||
Возрастная длина ( Z балл) | –2 · 0 (1 · 4) | –2 · 0 (1 · 5) | ||
Окружность головы (см) | 38 · 9 (1 · 6) | 39 · 0 (1 · 4) | ||
Окружность головы для возраста (оценка Z ) | –1 · 7 (1 · 2) | –1 · 7 (1 · 2) | ||
Вес для длины Z балл | –0 · 96 (1 · 1) | –0 · 9 (1 · 1) | ||
ИМТ (кг / м 2 ) | 8 · 7 (1 · 2 ) | 8 · 8 (1 · 2) | ||
ИМТ для возраста Z балл | -1 · 5 (1-2) | -1 · 5 (1-2) | ||
Состав тела | ||||
Масса жира (г) | 1259 (746), n = 166 | 1242 (662), n = 149 | ||
Масса тела (масса тела) + BMC | 4346 (836), n = 166 | 4462 (715), n = 149 | ||
Общая масса (г) | 5624 (965), n = 166 | 5690 (985), n = 149 | ||
Процент жира (%) | 21,7 (11,2), n = 166 | 21,1 (9,3), n = 149 | ||
BMC (г) | 95 · 7 (24 · 6), n = 173 | 93 · 8 (23 · 0), n = 156 | ||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 170 (0,028), n = 173 | 0 · 167 (0,022), n = 156 | ||
Способ кормления | ||||
Только грудное вскармливание | 104 (51,2%) | 98 (49 8%) | ||
(Смешанное вскармливание) грудное молоко и молоко животного происхождения или молочные смеси) | 61 (30,1%) | 55 (27,9%) | ||
Исключительно верхнее вскармливание (без грудного вскармливания, только молоко животного происхождения или смеси) | 38 (18,7%) | 44 (22,3%) |
Первичный результат, WAZ 12 , был одинаковым между двумя группами (среднее -1,6, SD 1,2 за 4 месяца группа против -1,6,1,3 в группе 6 месяцев; средняя разница 0,005, 95% ДИ от -0,24 до 0,25; p = 0,96) в среднем скорректированном возрасте 12,2 месяца ().Изменение WAZ у исследуемых младенцев от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (p = 0,61;) и, в частности, между 4 и 12 месяцами скорректированного возраста было аналогичным (значение p при анализе обобщенного оценочного уравнения [GEE], p = 0 · 836). Средний вес (7794 против 7846 г, p = 0,65) в скорректированном возрасте 12 месяцев также был аналогичным (приложение p 5). Дополнительные данные о росте представлены в приложении (стр. 6–7).
Изменение веса в зависимости от возраста Z баллов среди исследуемых младенцев с течением времени по исследуемой группе.
* Включает данные только для младенцев, прошедших 12-месячное наблюдение; данные являются средними (стандартное отклонение). ПМА = постменструальный возраст.
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница или соотношение рисков ( ДИ) 20 903 p значение | | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Первичный результат | |||||||
Вес для возраста ( балл Z ) | –1,6 (1,2), n = 184 | –1,6 (1 · 3) n = 189 | 0 · 005 (от -0 · 24 до 0 · 25) | 0 · 965 | |||
Вторичные исходы | |||||||
Смерть | 4/203 * | 2 / 197 | 1,9 (от 0,4 до 10,5) | 0,685 | |||
Поступление в больницу | |||||||
Младенцы, n (%) † | 34/9 (18,1%) | 18/192 (9,4%) | 1,9 (1-3,3) | 9037 9 0,014||||
Эпизодов на младенческий месяц (IR) | 39/1590 (0,025) | 23/1606 (0,014) | 1,7 (1,0 до 3 · 0) ‡ | 0 · 039 | |||
Диагноз | |||||||
Диарея (с обезвоживанием или без него) | 11 | 6 | .... | ||||
LRTI | 16 | 11 | .. | .. | |||
.. | |||||||
Сепсис | 3 | 1 | .. | .. | |||
Другое | 7 | Другое | 7 | . | .. | ||
Неясно | 1 | 1 | .. | .. | |||
Neurodevelopment | |||||||
(84) 4), n = 182 | 83 · 8 (14 · 0), n = 184 | 0 · 2 (от –2 · 9 до 3 · 2) | 0 · 918 | ||||
MoDQ 50 <70 | 27 (14,8%), n = 182 | 22 (12,0%), n = 184 | 1,2 (0.7 по 2.1) | 0 · 552 | |||
MoDQ 97 | 104 · 3 (18 · 6), n = 182 | 102 · 6 (16 · 8), n = 184 | 1 · 7 (от -1 · 9 до 5 · 4) | 0 · 351 | |||
MeDQ 50 | 89 · 0 (12 · 4), n = 181 | 89 · 2 (11 · 5 ), n = 184 | –0 · 3 (–2 · 8 до 2 · 1) | 0 · 786 | |||
MeDQ 50 <70 | 12 (6,6%), n = 181 | 12 (6,6%), n = 182 | 1 · 0 (0.От 5 до 2,2) | 0 · 713 | |||
MeDQ 97 | 108 · 7 (18 · 4), n = 181 | 109 · 0 (14 · 9), n = 184 | — 0 · 2 (от –3 · 7 до 3 · 2) | 0 · 893 | |||
Состав тела | |||||||
Масса жира (г) | 2056 (714), n = 134 | 2128 (762 ), n = 135 | –72 (–250 до 105) | 0 · 423 | |||
Lean + BMC масса (г) | 6182 (805), n = 134 | 6265 (922), n = 135 | –84 (от –292 до 124) | 0 · 428 | |||
Общая масса (г) | 8234 (1129), n = 134 | 8427 (1208), n = 135 | –193 (от –474 до 88) | 0 · 178 | |||
Процент жира (%) | 24 · 5 (6 · 8), n = 134 | 25 · 3 (6 · 7), n = 135 | –0,8 (–2,4 до 0,8) | 0,329 | |||
BMC (г) | 186 · 0 (35,7), n = 135 90 378 | 191 · 8 (32 · 9), n = 135 | –5 · 7 (от –13 · 9 до 2 · 5) | 0 · 173 | |||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | –0.001 (–0.008 до 0.006) | 0.770 | |||
Липидный профиль (мг / дл) | |||||||
Общий холестерин | 141 · 4 (33 · 1), n = 161 | 141 · 8 (32 · 9), n = 173 | –0 · 4 (от -7 · 5 до 6 · 7) | 0 · 919 | |||
Триглицериды | 123 · 4 (61 · 6), n = 160 | 125 · 1 (67 · 8), n = 173 | -1,6 (-15,6 до 12,4) | 0,818 | |||
HDL | 37,9 (12,3), n = 161 | 38,3 ( 12 · 1) n = 173 | –0 · 4 (–3 · 1 до 2 · 2) | 0 · 758 | |||
ЛПНП | 77 · 3 (27 · 9), n = 160 | 76 · 8 (28 · 0), n = 172 | 0 · 5 (от -5 · 5 до 6.5) | 0 · 870 | |||
VLDL | 25 · 8 (12 · 1), n = 160 | 26 · 3 (13 · 7), n = 173 | -0 · 5 (- От 3 · 3 до 2 · 3) | 0 · 731 | |||
HOMA-IR * | 0 · 4 (0 · 3–0 · 7), n = 153 | 0 · 4 (0 · 2 –0,7), n = 166 | .. | 0,675 | |||
Артериальное давление (мм рт. Ст.) | |||||||
Систолическое | 80,9 (6,6), n = 135 | 80 · 9 (6 · 2), n = 149 | 0 · 05 (от -1 · 4 до 1 · 5) | 0 · 951 | |||
Диастолическое | 50 · 1 (5 · 8) , n = 135 | 50 · 4 (5 · 3), n = 149 | –0 · 3 (–1 · 6 до 1 · 0) | 0 · 632 | |||
Ферритин сыворотки (мкг / дл) | 5 · 4 (3 · 2–12 · 4), n = 160 | 5 · 7 (2 · 5–13 · 3), n = 173 | .. | 0,732 | |||
Ферритин сыворотки <12 мкг / дл, n (%) | 119/160 (74,4%) | 126/173 (72,8%) | 1,0 (0 · 9 к 1 · 2) | 0 · 750 |
Шесть младенцев умерли в течение периода исследования; четыре из 203 в 4-месячной группе по сравнению с двумя из 197 в 6-месячной группе (отношение рисков [ОР] 1,9, 95% ДИ 0,4–10,5;). 34 (18%) из 188 младенцев в группе 4 месяца потребовалось госпитализации в течение периода исследования, по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в группе 6 месяцев (ОР 1,9, 95% ДИ 1,1–3 · 3; p = 0,01), с 2,5 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1,7, 95% CI 1 · 0–3 · 0; p = 0 · 04,).Кривая Каплана-Мейера для времени до первого эпизода госпитализации показала, что среднее значение первого госпитализации для 4-месячной группы было раньше по сравнению с 6-месячной группой (p = 0,02), с риском госпитализации 48%. ниже в течение 6 месяцев по сравнению с 4-месячной группой (отношение рисков [HR] 0,22, 95% ДИ 0,29–0,92; p = 0,025) в течение периода исследования после поправки на группу рандомизации, сайт, и беременность. Результаты остались схожими при учете нескольких эпизодов госпитализации любого младенца с использованием модели Андерсона-Гилла (0 · 56, 0 · 33–0 · 94; p = 0,029,).
Скорректированный возраст при первой госпитализации среди исследуемых младенцев в течение периода исследования по исследуемой группе
Коэффициенты моторного и умственного развития в двух группах были схожими (). Не было значительных различий в составе тела, BMC, BMD, липидном профиле, HOMA-IR, артериальном давлении или ферритине сыворотки между двумя группами. Медиана сывороточного ферритина составляла 5,4 мкг / дл (IQR 3,2–12,4) в группе через 4 месяца и 5,7 (2,5–13,3) в группе через 6 месяцев (p = 0,73). , при этом почти две трети младенцев в обеих группах получили результат менее 12 мкг / дл ().
Предварительно определенный анализ подгрупп по месту, категории внутриутробного развития плода, гестационному возрасту при рождении и типу вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание) не выявил каких-либо различий в первичном исходе ().
Таблица 3
Предварительно определенный анализ подгрупп для первичного результата, соотношение массы тела к возрасту Z оценка через 12 месяцев скорректированного возраста
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница (95% ДИ) | Значение p | |
---|---|---|---|---|
Место исследования | ||||
Всеиндийский институт медицинских наук | –1 · 5 (1 · 3), n = 57 | -1 · 21 (1 · 4), n = 54 | -0 · 3 (-0 · 8 до 0 · 2) | 0 · 306 |
Больница Сафдарджунг | -1 · 7 (1 · 1), n = 119 | -1 · 75 (1 · 2), n = 122 | 0 · 05 (-0 · 2 до 0 · 3) | 0 · 743 |
Госпиталь Кастурба | — 1 · 4 (1 · 1), n = 9 | –2 · 1 (1 · 0), n = 13 | 0 · 7 (–0 · 2 до 1 · 6) | 0 · 110 |
Категория внутриутробного развития плода | ||||
Малый для гестационного возраста | –2 · 1 (1 · 2), n = 52 | –2 · 3 (1 · 2), n = 50 | –0 · 2 (от –0 · 3 до 0 · 7) | 0 · 408 |
Подходит для гестационного возраста | –1 · 4 (1 · 1), n = 131 | –1 · 4 (1 · 2), n = 137 | –0 · 03 (–0 · 3 до 0 · 2) | 0 · 806 |
Гестационный возраст при рождении | ||||
<28 недель | –2 · 0 (1 · 1), n = 4 | –2 · 2 (1 · 9), n = 6 | 0 · 2 (–2 · 2 до 2 · 7) | 0 · 836 |
28–30 недель | –1 · 7 (1 · 2), n = 58 | –1,7 (1,4), n = 67 | –0,04 (–0,5 до 0,4) | 0 · 856 |
31–33 недель | –1 · 5 (1 · 1), n = 122 | -1 · 5 ± 1 · 1, n = 116 | 0 · 002 (-0 · 3 до 0 · 3) | 0 · 987 |
Кормление при прикорме Рандомизация | ||||
На грудном вскармливании | –1 · 7 (1 · 1), n = 95 90 378 | –1,8 (1,2), n = 93 | 0,1 (–0,2 до 0,4) | 0 · 561 |
Без грудного вскармливания | -1,7 (1 · 4), n = 33 | –1 · 6 (1 · 4), n = 42 | –0 · 06 (от –0,7 до 0,6) | 0 · 846 |
Смешанное питание | –1 · 5 (1 · 1), n = 55 | –1 · 4 (1 · 3), n = 54 | –0 · 1 (от –0 · 5 до 0 · 4) | 0 · 672 |
Диетическое разнообразие было приемлемым для менее чем двух третей младенцев в любой группе (60,1% против 55,0%, p = 0,32; ).Приемлемая минимальная частота приема пищи была у большинства младенцев (93,4% против 92,6%; p = 0,75). Однако менее двух третей младенцев получали минимально приемлемую диету. Большая часть младенцев в обеих группах находилась на искусственном вскармливании ().
Таблица 4
Диетические показатели в 12-месячном возрасте
4-месячная группа | 6-месячная группа | P-value | ||
---|---|---|---|---|
100/183 (54,6%) | 110/189 (58,2%) | 0,489 | ||
Количество предлагаемых групп продуктов питания | 3,7 (0,9), n = 183 | 3 · 5 (1 · 0), n = 189 | 0 · 037 | |
Приемлемое минимальное диетическое разнообразие * | 110/183 (60 · 1%) | 104/189 (55 · 0%) ) | 0 · 321 | |
Частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (включая только нежидкие корма) | 4 · 2 (1 · 4), n = 123 | 4 · 3 (1 · 6), n = 118 | 0 · 762 | |
Младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании (включая как молочное, так и твердое или полутвердое питание ) | 8 · 5 (2 · 1), n = 60 | 9 · 0 (2 · 0), n = 71 | 0 · 138 | |
Допустимая минимальная частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (≥3) | 112/123 (91,1%) | 104/118 (88,1%) | 0,457 | |
Младенцы без грудного вскармливания (≥4) | 59/60 (98,3%) | 71/71 (100%) | 0,279 | |
Минимально допустимая диета (%) † | 108/184 (58,7%) | 103/189 ( 54,5%) | 0 · 406 | |
Потребление продуктов, богатых железом или обогащенных железом (%) | 175/184 (95,1%) | 174/189 (92,1%) | 0 · 216 | |
Консистенция густого прикорма | 182/182 * (100%) | 182/187 * (97 · 3%) | 0 · 085 | |
Текстура прикорма зерновые | 166/182 (91,2%) | 90 379 167/187 (89,3%)0 538 |
Обсуждение
Наше исследование показывает, что начало прикорма в более раннем возрасте 4 месяцев по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста привело к аналогичным показателям WAZ и другие результаты роста, состав тела, статус минерализации костей, запасы железа (с добавками железа) и маркеры метаболического синдрома в скорректированном возрасте 12 месяцев.Однако был более высокий риск госпитализации в группе с более ранним началом, что позволяет предположить, что начало прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте может быть предпочтительнее, чем 4-месячный скорректированный возраст у младенцев, родившихся на сроке менее 34 недель.
Это доказательство можно считать надежным, поскольку исследование имело достаточную мощность для выявления интересующего исхода и отвечало всем критериям высокой внутренней валидности: это было рандомизированное исследование с одинаковыми вначале группами, группы обрабатывались одинаково, за исключением распределенных вмешательства, сопутствующие вмешательства не проводились, общий уровень последующего наблюдения был высоким, анализ проводился по намерению лечить, а результаты были либо слепыми, либо объективными.
Насколько нам известно, только одно исследование, опубликованное ранее, сравнивало влияние начала прикорма на рост недоношенных детей. Исследование имело несколько ограничений, и был сделан вывод об отсутствии разницы в антропометрических параметрах между двумя группами вмешательства в возрасте 12 месяцев. Два других исследования — одно среди доношенных, здоровых и одно среди детей с низкой массой тела при рождении, вскармливаемых исключительно грудью, — сравнивали эффект от начала прикорма в возрасте 4 и 6 месяцев. 18 , 19 Оба исследования показали, что вмешательство не привело к существенной разнице в весе или длине тела в возрасте 12 месяцев, как и в нашем исследовании. К сожалению, в нашем исследовании мы не смогли измерить потребление грудного молока. Тем не менее, мы отметили, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, потребление энергии на килограмм веса тела (исключая грудное молоко) было выше в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой во все моменты времени, хотя оно было аналогичным среди младенцев, не вскармливаемых грудью (за исключением небольшого разница в возрасте 6 месяцев, скорректированный; приложение стр. 9).Поскольку не было различий в параметрах роста между двумя группами в любой момент времени, вполне вероятно, что младенцы на грудном вскармливании в 6-месячной группе увеличили потребление грудного молока и получали дополнительную энергию из грудного молока. Исследования с использованием надежных изотопных методов также показали повышенное потребление грудного молока у доношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью, которые продолжают оставаться на грудном вскармливании до 6 месяцев, и снижение потребления среди тех, кто начинает прикорм в возрасте 4 месяцев. 20 , 21
Общая частота госпитализаций в исследуемой популяции была низкой, но у младенцев в 4-месячной группе было больше эпизодов диареи и инфекций нижних дыхательных путей до 12 месяцев скорректированного возраста. Хотя это можно объяснить потенциальным загрязнением продуктов для прикорма из-за несоответствующей гигиены, 22 следует также рассмотреть более биологическое обоснование. Известно, что грудное молоко обладает иммунологическими преимуществами для младенцев, что особенно важно для недоношенных детей, 23 и потребление грудного молока, вероятно, было ниже среди младенцев в 4-месячной группе, как обсуждалось ранее.Кроме того, влияние пищевых продуктов на формирование как краткосрочной, так и долгосрочной иммунной функции у младенцев также может быть фактором. 24 , 25 Незначительная разница в моделях роста между двумя группами и небольшой догоняющий рост в обеих группах могут объяснить сходный состав тела и сходные маркеры метаболического синдрома между группами. Средняя жировая масса и% жира в 12 месяцев скорректированного возраста в любой группе были близки к данным, указанным в литературе, что позволяет предположить, что биология роста среди этой группы младенцев схожа в разных условиях. 26 Однако мы должны быть осторожны с DEXA всего тела в качестве меры, поскольку она не может точно установить аберрантное ожирение, которое может произойти.
Плохая диета среди всех младенцев, включенных в исследование, несмотря на консультирование, труднее понять, особенно потому, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что консультирование помогает улучшить практику кормления. 27 Мы предполагаем, что практика, возможно, была бы хуже без консультирования, поскольку показатели, полученные в нашем исследовании, были лучше, чем сообщалось в литературе из аналогичных условий. 28 Похоже, что для достижения рекомендуемых диетических стандартов в этой группе населения требуется определенная степень изменения поведения на уровне семьи, чего трудно достичь, и требуются новаторские подходы в дополнение к консультированию. Также важно учитывать, что факторы младенца, такие как вкус, предпочтения, способность или интерес к кормлению и режим питания, также могли повлиять на режим питания, наблюдаемый в исследовании.
Еще одна важная проблема, выявленная в ходе исследования, — это сильно истощенные запасы железа, несмотря на то, что большинство младенцев получали добавки железа.Это загадочный результат, и поскольку мы строго обеспечили соблюдение требований, он требует некоторых пояснений. Исследования показали, что биодоступность железа при обычном индийском питании низкая из-за высокого содержания фитата и низкого соотношения аскорбиновой кислоты к железу. Кроме того, проблемой могли быть эффекты пищевой матрицы и синергия пищевых продуктов, характерная для местного контекста. 29 , 30 Мы также предполагаем, что совместное введение добавок железа с пищей или молоком могло привести к снижению всасывания железа.Отсроченное пережатие пуповины не практиковалось ни в одном из центров во время периода исследования, и это также могло быть отчасти причиной. Однако, несмотря на все эти постулаты, это важный результат, влияющий на нейроразвитие этих уязвимых младенцев. Следовательно, важно провести дальнейшие исследования, чтобы установить адекватность рекомендуемых доз добавок для недоношенных детей, факторы, замедляющие абсорбцию железа, и, возможно, лучшие препараты железа с повышенной биодоступностью.
Это исследование было проведено в странах с уровнем доходов ниже среднего, но мы предполагаем, что результаты могут иметь значение даже для стран с высоким уровнем доходов по двум основным причинам. Во-первых, мы наблюдаем, что модель роста этой группы младенцев одинакова в разных условиях с универсальным ограничением послеродового роста. 31 , 32 В этом исследовании параметры жировой массы в возрасте 12 месяцев были близки к данным, описанным в литературе. 28 Во-вторых, схемы кормления или диеты в младенчестве также схожи с низкими показателями исключительно грудного вскармливания и неадекватной практики прикорма. 33 , 34 , 35 Однако другие факторы, которые могут ограничить обобщение результатов для других условий и требуют предварительного рассмотрения, включают различия между условиями развивающихся и развитых стран в отношении массы тела при рождении недоношенных детей. , уровни распространенности ограничения внутриутробного развития среди населения, практика использования после выписки, обогащенных питательными веществами смесей или молока животных, показатели грудного вскармливания, обогащение продуктов прикорма, уровни фоновых инфекций и социально-демографические факторы, такие как образование матерей и социально-экономические статус, который может повлиять на гигиену и соблюдение диетических рекомендаций.
Мы также сообщаем, что средний постнатальный возраст исследуемых младенцев на момент вмешательства составлял 5,7 месяцев (SD 0,3) в группе 4 месяца и 7,9 месяцев (SD 0,4) в группе 6 месяцев. Поскольку 4-месячная группа не привела к улучшению результатов, но увеличила количество госпитализаций, следует, что 6 месяцев послеродового возраста не могут быть предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста для начала прикорма недоношенных детей.
Ограничениями исследования являются открытый дизайн и дифференциальная потеря для последующего наблюдения в двух группах распределения.Тем не менее, оценщики результатов были замаскированы для групп распределения, и исходные характеристики младенцев, потерянных для последующего наблюдения в обеих группах, были схожими. Диагностическая ценность любой оценки нервного развития в возрасте 1 года также недостаточна, что также можно рассматривать как ограничение. Существует потребность в более длительном наблюдении за этой когортой и переоценке их роста, развития, статуса микронутриентов и маркеров хронических заболеваний.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение подходящего окна, если оно существует, для улучшения послеродового роста недоношенных детей.Также существует острая необходимость в выявлении причин плохого режима питания и значительного истощения запасов железа, несмотря на прием добавок у недоношенных детей, а также в тестировании потенциальных вмешательств и принятии профилактических мер, направленных на то же самое. Очень желательно долгосрочное наблюдение за такими младенцами, в идеале до зрелого возраста.
Благодарности
Мы благодарим профессора Винода Бутани (Стэнфордский университет, США), профессора Хареша Кирпалани (Детская больница Пенсильвании, США) и профессора Сиддарта Рамджи (Медицинский колледж Маулана Азад, Дели) за советы экспертов по протоколу исследования. Д-ру Ните Бхандари (Общество прикладных исследований, Дели) за ее проницательное руководство в отношении дизайна исследования и разработки пакета рекомендаций по дополнительному кормлению и его инструментов, д-ру Супарне Гош-Джерат и г-же Прити (Индийский институт общественного здравоохранения, Дели) для экспертов техническое руководство и помощь в разработке пакета консультирования по CF, члены докторского комитета AIIMS, д-р Говинд Махария и профессор CS Pandav для надзора за исследованием и ценное руководство, профессор R Lakshmy (AIIMS) по надзору за анализом липидов, профессор Mohd Irshad (AIIMS) по оценке уровня глюкозы, д-ру Ракешу Лодха (AIIMS) за то, что он был советником по безопасности, д-ру Мерседес де Онис (Всемирная организация здравоохранения) за обмен антропометрией WHOMGRS компакт-диск с процедурами, д-р Джон Шеперд (Медицинская школа UCSF, США) для руководства по DXA, д-р Рахна Сегал (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия), д-р Минакши Салхан (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) и д-р Шобхана Гупта ( Госпиталь Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) за помощь в уходе за пациентами, г-на Аруна Кумара и г-на Тапиша Пандея (AIIMS) за помощь с обработкой, транспортировкой и обработкой образцов, доктору Suman Chaurasia (AIIMS) за его советы и поддержку на различных этапах , медсестру наставнику Левису (AIIMS) за помощь в систематическом обзоре, доктору Прадипу Шарме (больница Аполло, Лудхиана) за то, что он поделился данными своего исследования для расчета размера выборки, а также г-же Рекха Пангал, г-жа Гита Мехто и г-жа Тушара Филип за помощь в сборе данных.Мы выражаем особую благодарность доктору К. Мадхавану Наиру (Общество питания Индии), который помог нам с вопросами рецензента о складских запасах железа.
Соавторы
SG, RA, VKP, AA, VS, VJ, MB и MJS разработали протокол и инструменты исследования. RA, VKP, HC, SA, MJS, VS, SSai, SSap, AKD, SB, KCA, VJ, SKD и SKG несли ответственность за надзор за исследованием. SG, SSai, MB, AS, RK, FM, KG, FK, GD, AT, PKP, RS, LG, BK, VY, NR и SL отвечали за выполнение исследования. GS, AS, RK, FM, KG, FK, SB и GDD проводили сбор данных.SSur отвечала за управление данными. VS и CPY провели анализ данных. RA, HC, SA, KCA, MJS, SSai, SSap, MB, AKD, VKP, VS, AKG и VJ обеспечивали качество. CKN, SG и ML провели систематический обзор исследований в контексте. Рукопись написали SG, RA, VKP, HC, MJS, VS, KCA и SA. РА будет выступать в качестве общего гаранта.
Декларация интересов
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Исследователи исследования CF (все из AIIMS)
Магистр наук Ануджа Аггарвала, Магистр наук Савита Сайни, Доктор философии Савита Сапра, Магистр Мадхумати Бозе, Чандра Кумар Натараджан DM, Аджай Сингх MSW, Рина Куриакозе MSW, Файзата Каджан Муджи Фарах Кхан М.А., Сухрам Бабу МСМ, Гарима Дханкар МПТ, Соми Суреш магистр, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав магистр, Чандер Пракаш Ядав М.П., Гупта Бэтибха Минакши BCom, Сант Лал MBA
Члены докторского комитета (согласно институциональной норме AIIMS, округ Колумбия проверял ход исследования каждые 6 месяцев и обеспечивал научную строгость и качество)
Винод К. Пол, Говинд Махария, Чандракант С. Пандав, Рамеш Агарвал, Кайлаш Чандра Аггарвал, Хариш Челлани, Суганда Арья, Вишнубхатла Шринивас, Вандана Джайн, Арун Кумар Гупта, Ашок К. Деорари, Ракеш Лодха
Информация об авторах
Следователи по делу 9 CF:
0003 Чандра Кумар Натараджан, DM, Аджай Сингх, MSW, Рина Куриакос, MSW, Файзан Муджиб, MSW, Канаклата Гупта, доктор философии, Фарах Хан, Массачусетс, Сукхрам Бабу, MSW, Гарима Дханкар, MPT, Соми Суреш, магистр наук, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав, магистр наук, Чандер Пракаш Ядав, М.П.Панамериканская организация здравоохранения. Руководящие принципы дополнительного кормления грудного ребенка. Панамериканская организация здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения; Вашингтон, округ Колумбия: 2003. [Google Scholar] 2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Комитет ESPGHAN по питанию Дополнительное питание: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2008. 46: 99–110. [PubMed] [Google Scholar] 3. Заявление о политике AAP Грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия. 2005; 115: 496.[PubMed] [Google Scholar] 4. Кук Р.Дж., Эйнсворт С.Б., Фентон А.С. Задержка послеродового развития: универсальная проблема недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F428 – F430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ. Скорость роста веса и послеродовая задержка роста у младенцев от 501 до 1500 г: 2000–2013 гг. Педиатрия. 2015; 136: e84 – e92. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бауэр Дж., Вернер С., Герсс Дж. Анализ скорости метаболизма у здоровых недоношенных и доношенных детей в течение первых недель жизни.Am J Clin Nutr. 2009; 90: 1517–1524. [PubMed] [Google Scholar] 7. Вайнтрауб В., Мимуни Ф. Б., Доллберг С. Влияние веса при рождении и послеродового возраста на расход энергии в состоянии покоя у недоношенных новорожденных. Am J Perinatol. 2009. 26: 173–177. [PubMed] [Google Scholar] 8. Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB. Отъем недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F302 – F307. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Многоцентровая группа ВОЗ по исследованию роста. Стандарты роста детей ВОЗ на основе длины тела / роста, веса и возраста.Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фентон RT, Ким HJ. Систематический обзор и метаанализ для пересмотра диаграммы роста Фентона для недоношенных детей. BMC Pediatrics. 2013; 13:59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гопалан Ч., Рама Шастри Б.В., Баласубраманян С.К. Пищевая ценность индийских продуктов питания (NVIF) Национальный институт питания; Хайдарабад: 1989. [Google Scholar] 13. Патак П. Барода Нормы двигательного и умственного развития индийских младенцев от 1 до 30 месяцев.Психологический студ. 1993. 38: 142–149. [Google Scholar] 14. Мэтьюз Д.Р., Хоскер Дж.П., Руденски А.С., Нейлор Б.А., Тричер Д.Ф., Тернер Р.С. Оценка модели гомеостаза: инсулинорезистентность и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Диабетология. 1985; 28: 412–419. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фридевальд В. Т., Леви Р. И., Фредриксон Д. С.. Оценка концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме без использования препаративной ультрацентрифуги. Clin Chem.1972; 18: 499–502. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sharma PK, Sankar MJ, Sapra S. Рост и нейросенсорные результаты недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в 18 месяцев скорректированного возраста. Индийский J Pediatr. 2011; 78: 1485–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Канахуати Дж., Ривера Л.Л., Дьюи К.Г. Влияние возраста введения прикорма на потребление грудного молока младенцами, общее потребление энергии и рост: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Ланцет. 1994; 344: 288–293. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дьюи К.Г., Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Ривера Л.Л. Возраст введения прикорма и рост доношенных грудных детей с низкой массой тела при рождении: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 679–686. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wells JC, Jonsdottir OH, Hibberd PL. Рандомизированное контролируемое исследование 4 по сравнению с 6 мес. Исключительно грудного вскармливания в Исландии: различия в потреблении грудного молока с помощью зонда стабильного изотопа. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 73–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Нильсен С.Б., Рейли Дж. Дж., Фьютрелл М. С., Итон С., Гринхэм Дж., Уэллс Дж. Адекватное потребление молока во время исключительно грудного вскармливания: продольное исследование. Педиатрия. 2011; 128: e907 – e914. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weisstaub G, Uauy R. Кормление без грудного молока в развивающихся странах: проблема микробных и химических загрязнителей. Энн Нутр Метаб. 2012; 60: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 23. Грегори KE, Уокер WA. Иммунологические факторы в грудном молоке и профилактика заболеваний у недоношенных детей. Curr Pediatr Rep.2013; 1: 222. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон А.Л., Монтеагудо-Мера А., Каденас МБ, Лэмпл М.Л., Аскарат-Рерил, Массачусетс. Молоко и твердое вскармливание, а также посещение детских садов связаны с различиями в бактериальном разнообразии, преобладающих сообществах, а также метаболической и иммунной функции микробиома кишечника младенца. Front Cell Infect Microbiol. 2015; 5: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Уокер WA, Айенгар RS. Грудное молоко, микробиота и иммунный гомеостаз кишечника.Pediatr Res. 2015; 77: 220–228. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кук Р.Дж., Роулингс Д.Д., Маккормик К. Состав тела недоношенных детей в младенчестве. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80: F188 – F191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ши Л., Чжан Дж. Последние данные об эффективности образовательных мероприятий для улучшения практики прикорма в развивающихся странах. J Trop Pediatr. 2011; 57: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Senarath U, Agho KE, Akram DE. Сравнение показателей прикорма и связанных факторов у детей в возрасте 6–23 месяцев в пяти странах Южной Азии.Matern Child Nutr. 2012; 8 (приложение 1): 89–106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Наир К.М., Айенгар В. Содержание железа, биодоступность и факторы, влияющие на статус железа у индейцев. Индийский J Med Res. 2009; 130: 634–645. [PubMed] [Google Scholar] 31. Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Рост младенцев с очень низкой массой тела при рождении до возраста 20 лет. Педиатрия. 2003; 112: e30 – e38. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гладстон М., Оливер С., Ван ден Брук Н. Выживание, заболеваемость, рост и задержка развития недоношенных детей в странах с низким и средним уровнем доходов — систематический обзор измеренных результатов.PLoS One. 2015; 10: e0120566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Шили К.Р., Сканлон К.С., Лабинер-Вулф Дж., Фейн С.Б., Груммер-Строун Л.М. Характеристики практики грудного вскармливания среди матерей США. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S50 – S55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ланде Б., Андерсен Л.Ф., Баэруг А. Практика грудного вскармливания и связанные с этим факторы в первые шесть месяцев жизни: норвежское исследование питания детей грудного возраста. Acta Pediatr. 2003. 92: 152–161. [PubMed] [Google Scholar] 35. Груммер-Строун Л.М., Сканлон К.С., Фейн С.Б.Кормление грудных детей и переходы между кормлением в течение первого года жизни. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S36 – S42. [PubMed] [Google Scholar]
рандомизированное открытое многоцентровое исследование
Lancet Glob Health. 2017 Май; 5 (5): e501 – e511.
, MD, a , Dr, DM, a, * , MD, b , Dr, MD, b, ** , MD, a, c , MD , b , DCH, a, c , DM, a , PhD, a , MD, a , MD, a , MD, a , MD, a и следователи исследования CF †Шучита Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Рамеш Агарвал
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Кайлаш Чандра Аггарвал
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Хариш Челлани
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Анил Дуг Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индияc Больница Кастурба, Дели, Индия
Суганда Арья
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и ассоциированная больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Сунита Бхатия
a Всеиндийский институт медицинских наук Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
Мари Джива Санкар
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вишнубхатла Шринивас
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вандана Джайн
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Арун Кумар Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Ашок К. Деорари
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Vinod K Paul
a All Ind ia Институт медицинских наук, Дели, Индия
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
* Для корреспонденции: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели 110029, Индия Переписка: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, 110029, Индия, [email protected]** Д-р Хариш Челлани, Департамент педиатрии, Медицинский колледж Вардхмана Махавира и родственная больница Сафдарджунг, Дели, 110029, Индия Д-р Хариш Челлани, Отделение педиатрии, Медицинский колледж Вардман Махавир и связанный с ним госпиталь Сафдарджунг
0003 Список исследователей исследования CF приведен в конце статьи Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd. Это статья в открытом доступе по лицензии CC BYЭто статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /).
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Резюме
Предпосылки
Доказательств оптимального времени до начала прикорма у недоношенных детей немного. Мы исследовали влияние начала прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста на вес для возраста в 12 месяцев скорректированного возраста у недоношенных детей менее 34 недель гестации.
Методы
В это открытое рандомизированное исследование мы включили детей, рожденных на сроке менее 34 недель без серьезных пороков развития, из трех государственных медицинских учреждений Индии.Соответствующие критериям младенцы отслеживались с момента рождения и случайным образом распределялись (1: 1) в 4-месячный скорректированный возраст для получения прикорма в 4-месячном скорректированном возрасте (4-месячная группа) или продолжения грудного вскармливания и начала прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте ( 6-месячная группа) с использованием компьютерной схемы рандомизации с переменным размером блока, стратифицированной по срокам беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели). Добавки железа были стандартными. Участники и команда реализации не могли быть замаскированы для группового задания, но лица, оценивающие результаты, были замаскированы.Первичным результатом был вес для возраста Z — оценка через 12 месяцев, скорректированный возраст (WAZ 12 ), основанный на стандартах роста многоцентрового эталонного исследования ВОЗ. Анализы были намерением лечить. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. случайным образом были распределены 403 младенца: 206 для получения прикорма с 4 месяцев и 197 для получения прикорма с 6 месяцев.Из анализа первичного исхода были исключены 22 младенца в 4-месячной группе (четыре смерти, два отказа от лечения, 16 потерянных для последующего наблюдения) и восемь младенцев в 6-месячной группе (две смерти, шесть потерянных для последующего наблюдения). Не было разницы в WAZ 12 между двумя группами: -1,6 (SD 1,2) в 4-месячной группе по сравнению с -1,6 (SD 1,3) в 6-месячной группе (средняя разница 0,005). , 95% ДИ от -0,24 до 0,25; р = 0,965). Было больше госпитализаций в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой: 2,5 эпизода на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизода на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1 · 8, 95% ДИ 1 · 0–3 · 1, p = 0,03).34 (18%) из 188 младенцев в 4-месячной группе нуждались в госпитализации по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в 6-месячной группе.
Интерпретация
Хотя не было доказательств эффекта для первичной конечной точки WAZ 12 , более высокая частота госпитализаций в 4-месячной группе предполагает рекомендацию начинать прикорм в 6 месяцев по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста в младенцы до 34 недель беременности.
Финансирование
Индийский совет медицинских исследований поддержал исследование до 14 ноября 2015 г.Впоследствии зарплата Шучиты Гупты в течение 2 месяцев поддерживалась стипендией Всеиндийского института медицинских наук, а затем грантом Wellcome Trust.
Введение
Исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев с последующим прикормом доношенных детей является стандартной рекомендацией ВОЗ, широко одобренной и принятой мировым сообществом. Однако ни одна из организаций, включая ВОЗ, 1 , Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), 2 или Американскую академию педиатрии 3 , не предоставляет научно обоснованных рекомендаций относительно оптимального времени начало прикорма недоношенных детей, которые подвергаются гораздо более высокому риску послеродового ограничения роста, чем доношенные дети. 4 , 5 Единственные доступные руководства взяты из Великобритании и основаны на единственном несистематическом обзоре преимущественно физиологических исследований.
Экстраполяция рекомендации для доношенных младенцев начать прикорм в возрасте 6 месяцев к недоношенным детям зависит от двух основных вопросов: что означают 6 месяцев у недоношенных детей — хронологический (послеродовой) возраст или скорректированный возраст? Медицинские работники обычно используют скорректированный возраст для наблюдения за физическим ростом и развитием недоношенных детей.Во-вторых, если мы предположим, что 6 месяцев относятся к скорректированному возрасту, не должны ли эти младенцы начинать прикорм раньше, чем их доношенные сверстники — например, в 4 месяца скорректированного возраста вместо 6 месяцев скорректированного возраста (приложение p 1)? Недоношенные дети имеют более высокие энергетические потребности по сравнению с доношенными детьми, 6 , 7 , и неизвестно, сколько времени кормления грудным молоком (грудным молоком или смесью) достаточно для удовлетворения их потребностей.Большинство продуктов для прикорма обеспечивают более высокую калорийность по сравнению с молочным кормом и могут восполнить энергетический разрыв между повышенными потребностями недоношенных детей и ограниченным поступлением с молочным кормом. Следовательно, более раннее введение прикорма недоношенным детям, чем это рекомендуется для доношенных детей, может помочь улучшить их рост.
Исследования в контексте
Доказательства до этого исследования
Мы провели поиск в MEDLINE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) до 6 февраля 2016 года, ограничиваясь исследованиями на людях, но без ограничения языка или даты публикации. использование терминов «прикорм» ИЛИ «прикорм» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «отлучение от груди» ИЛИ «продукты для отъема» ИЛИ «бейкост» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «Полутвердые корма» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание».Мы нашли 22723 статьи в MEDLINE и 3667 в CENTRAL. После проверки заголовка и аннотаций и исключения дубликатов мы просмотрели полный текст 50 потенциально релевантных исследований. Мы также провели поиск в справочном списке всех этих 50 исследований, чтобы выявить другие соответствующие исследования.
Критериями включения в обзор были: любое рандомизированное, квази-рандомизированное исследование или обсервационное исследование, изучающее различное время или возраст на момент начала или введения прикорма у недоношенных детей.Дополнительное кормление определялось как начало приема полутвердой, мягкой или твердой пищи, кроме грудного молока, смеси или молока животных. Поэтому мы исключили любые исследования с участием доношенных новорожденных или те, в которых термин «отлучение от груди» использовался для обозначения перехода от грудного вскармливания к смесям или животному молоку, а не к полутвердой, мягкой или твердой пище.
При полнотекстовом обзоре и поиске по списку литературы мы определили три исследования, подходящих для этого обзора: одно рандомизированное исследование, одно проспективное обсервационное исследование и одно исследование, которое было вторичным анализом данных из исходных несвязанных исследований.В первом исследовании всем недоношенным младенцам со сроком гестации менее 37 полных недель (n = 68) случайным образом было назначено дополнительное питание после 13 недель послеродового возраста при массе тела не менее 3,5 кг; или после 17 недель послеродового возраста при весе не менее 5 · 0 кг. Вмешательство, то есть начало прикорма в обеих группах, также зависело от восприятия родителями младенца, готового принять прикорм. 13-недельная группа также получила совместное вмешательство в виде калорийной и высокобелковой пищи.Исследование не обнаружило какой-либо существенной разницы в SD длины (0,2, 0,2 против −0,1, 0,3), веса (-0,7, 0,2 против −0 ·. 8, 0 · 2) и окружность головы (–0 · 5, 0 · 2 против −0 · 5, 0 · 2) между группами. Однако наблюдалось некоторое улучшение прироста длины тела в неделю от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (среднее значение в см в неделю, стандартное отклонение: 5 · 1, 0,07 против 4 · 9, 0 · 10; p = 0,04) и изменение SDs средней длины в группе раннего отлучения (среднее, SD: -1 · 1, 0,2 при рождении до 0,2, 0,2 в 12-месячном скорректированном возрасте) по сравнению с группой позднего отлучения (среднее, SD : −1 · 0, 0 · 2 при рождении до −0 · 1, 0 · 3 в 12-месячном скорректированном возрасте).
Во втором исследовании наблюдали за недоношенными детьми от рождения до 12 месяцев, скорректированный возраст, и регистрировали время начала прикорма на основе информации о введении 12 предварительно перечисленных продуктов питания. Введение 4 или более пунктов (n = 203 младенца) по сравнению с введением менее 4 пунктов (n = 54 младенца) к 17-недельному скорректированному возрасту было связано с 3-5 раз более высоким риском развития экземы в скорректированном возрасте 12 месяцев.
Третье исследование представляло собой вторичный анализ данных в отношении введения твердой пищи на сроках ≤12 недель или> 12 недель по параметрам роста недоношенных детей из двух предыдущих исследований — одно по смеси после выписки по сравнению с смесью для доношенных детей . (опубликовано) и еще одно неопубликованное.Исследование не обнаружило каких-либо различий в отношении введения твердой пищи ≤12 недель или> 12 недель по прибавке в весе в кг (среднее значение, SE: 8 · 25, 0,05; n = 365 против · 8 · 27, 0 · 07; n = 102), прирост длины в см (70 · 3, 0 · 16; n = 362 против 70 · 6, 0 · 2; n = 102) и прирост окружности головы в см (45 · 8, 0,08; n = 364 против 45,8, 0,12; n = 102) между 12 неделями и девятью месяцами скорректированный возраст или между 12 неделями и 18 месяцами скорректированный возраст (данные не представлены). Не было различий в распространенности атопии, инфекции нижних дыхательных путей, гастроэнтерита, продолжительности сна или ночного бодрствования между двумя группами.
Дополнительная ценность этого исследования
Наше исследование предоставляет доказательства уровня 1 в отношении времени (4 против 6 месяцев скорректированного возраста) для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель гестации, a группа, наиболее подверженная послеродовой задержке роста. Он показывает, что раннее начало прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста не улучшает рост недоношенных детей в скорректированном возрасте 12 месяцев.Это также не приводит к разнице в результатах развития нервной системы, составе тела, минерализации костей и каких-либо маркеров метаболического синдрома, таких как резистентность к инсулину, липидный профиль и артериальное давление в младенчестве. Скорее, более раннее начало прикорма в 4-месячном возрасте увеличивает риск госпитализации из-за сопутствующих заболеваний, преимущественно диареи и инфекций нижних дыхательных путей. В обеих группах диета остается плохой, а запасы железа в организме истощаются, несмотря на прием добавок железа, до 12 месяцев скорректированного возраста.
Интерпретация
Наше исследование предполагает, что для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель беременности предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста. Обнаружение клинически значимого дефицита железа, несмотря на прием добавок железа и неправильное питание в младенчестве, послужит ориентиром для дальнейших исследований.
Мы провели систематический обзор, чтобы ответить на этот важный вопрос, но нашли только одно рандомизированное испытание низкого качества, посвященное этой проблеме. 8 Поэтому мы решили проверить гипотезу о том, что начало прикорма (определяемого как полутвердая, мягкая или твердая пища, кроме грудного молока, смеси или молока животных) в 4 месяца по сравнению с 6-месячным скорректированным возрастом у младенцев до 34 недель. беременности увеличивают их вес в возрасте Z — оценка в 12-месячном возрасте (WAZ 12 ) на 0,5 балла стандартного отклонения (SDS; около 500 г, на основе многоцентрового эталонного исследования роста ВОЗ [MGRS] рост стандарты). 9 Мы также исследовали развитие нервной системы, состав тела, плотность костной ткани и ранние маркеры метаболического синдрома, поскольку имеется мало доказательств связи между кормлением грудных детей и последующим здоровьем, и стремились охарактеризовать потенциальные эффекты вмешательства в питание на некоторые маркеры такой же.
Методы
Дизайн исследования
Мы провели это рандомизированное открытое исследование в параллельных группах в трех государственных медицинских учреждениях; Всеиндийский институт медицинских наук (AIIMS), медицинский колледж Вардхмана Махавира, связанный с больницей Сафдарджунг, и больницей Кастурба в Нью-Дели, Индия.Все три центра предоставляют третичную медицинскую помощь новорожденным новорожденным. Неонатальная интенсивная терапия предоставляется всем младенцам младше 34 недель беременности, при этом активно продвигается исключительно грудное вскармливание (приложение p 2). Одобрение по этике было получено от институциональных комитетов по этике на всех участках. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Участники
Подходящими для исследования пациентами были дети младше 34 недель гестации без серьезных пороков развития, проживающие в пределах 60 км от исследуемых больниц и не предполагавшие покидать исследуемый регион в течение 1 года после рождения.Младенцы, нуждающиеся в госпитализации от рождения до постменструального возраста старше 40 недель, были исключены. Исследовательская группа определила потенциально подходящих младенцев при рождении, продолжила наблюдение за ними после выписки и позвонила их опекуну по телефону в 4-месячный скорректированный возраст для включения в исследование. Младенцы исключались на этом этапе, если они уже получали прикорм. Инициирование прикорма определялось как преднамеренное начало прикорма семьей независимо от количества, непреднамеренное начало, но еда давалась более 3 дней, или то, что общее даваемое количество обеспечивало более 1% рекомендуемой диетической нормы калорий для младенца.Письменное информированное согласие было получено от родителей или законного представителя.
Рандомизация и маскировка
Участников случайным образом распределили (распределение 1: 1) в 4-месячную группу, при этом родителям или семье было рекомендовано начать прикорм в 4-месячном скорректированном возрасте; или 6-месячной группе, в которой им посоветовали продолжать кормление молоком до 6-месячного скорректированного возраста с последующим началом прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте. Независимое лицо (MJS) предоставило сгенерированные компьютером случайные последовательности, стратифицированные по месту и сроку беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели) с переменным размером блока, неизвестным исследовательской группе, участвовавшей в реализации.Размещение было скрыто с помощью запечатанных непрозрачных конвертов с последовательной нумерацией. Семьи и исследовательская группа, участвовавшие в реализации, не могли быть замаскированы для групп распределения после рандомизации, однако те, которые оценивали первичные и вторичные результаты, были замаскированы. Близнецы и тройни были отнесены к одной группе.
Процедуры
Подробное описание процедур исследования можно найти в приложении (стр. 3). В 4-месячный скорректированный возраст мы случайным образом распределили младенцев и провели базовые антропометрические измерения и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA).
Один человек консультировал семьи относительно начала прикорма в скорректированном возрасте 4 или 6 месяцев, используя унифицированные предварительно записанные аудиовизуальные инструкции на местном языке. Инструкции были основаны на рекомендациях ВОЗ по дополнительному вскармливанию ребенка, находящегося на грудном вскармливании, 1 , и определяли желаемую частоту, количество, консистенцию и текстуру пищи, а также принципы ответственного кормления, гигиены, кормления во время и после болезни, а также содержания. грудного вскармливания.В аудиовизуальную презентацию мы также включили демонстрацию кулинарных рецептов региона, которые были подготовлены и стандартизированы с точки зрения плотности энергии и других питательных веществ в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. Кроме того, вопросы семей решались посредством индивидуального консультирования. Матерям были предоставлены раздаточные материалы с инструкциями и предлагаемыми рецептами на местном языке, а также набор одинаковых домашних принадлежностей с известной способностью измерять ингредиенты и кормить ребенка.
Мы попросили матерей вести ежедневный дневник питания, включающий информацию о типе, частоте и количестве еды, потребляемой ребенком, а также о проблемах, с которыми они сталкиваются, если таковые имеются. Матери сохраняли этот рекорд в течение 4 недель, начиная с даты консультации по поводу начала прикорма. Мы усилили при каждом посещении добавление младенцев витамина D (400 МЕ в день) и элементарного железа (2–3 мг / кг в день), что было начато с 2-недельного возраста в рамках клинической политики исследуемых больниц. .Впоследствии мы вызвали младенцев на визит в больницу в скорректированном возрасте 5, 6, 7, 9 и 12 месяцев для измерения антропометрии, опроса заболеваемости и 24-часового отзыва о питании (приложение стр. 4). Кроме того, мы предоставили семьям в обеих группах круглосуточную поддержку по телефону 7 дней в неделю. Во время 12-месячного визита мы провели оценку нервного развития, DXA и забор крови натощак как часть окончательной оценки результатов. Если младенца не удавалось доставить в больницу, исследовательская группа посещала его на дому, чтобы измерить результаты, за исключением анализа крови и DXA.Мы измеряли приверженность вмешательству посредством телефонных звонков, сделанных на 2, 7, 14, 21 и 28 дни через 4 месяца и снова через 6 месяцев скорректированного возраста в обеих группах, что также подтверждалось ежедневными диетическими записями, которые вели матери.
Мы определили младенцев как получающих назначенное вмешательство, если им было предложено дополнительное питание в течение 4 недель после консультации для начала приема пищи, независимо от потребленного количества. Дополнительным критерием в 6-месячной группе было то, что если прикорм был начат до запланированного 6-месячного скорректированного возраста, его нельзя было начинать раньше, чем за неделю до 6-месячного скорректированного возраста.Категория внутриутробного роста при рождении и баллы Z для веса, длины и окружности головы при рождении, выписке и 40-недельном постменструальном возрасте были основаны на пересмотренных диаграммах Фентона 2013, 10 , рассчитанных с использованием предоставленного антропометрического программного обеспечения для исследований. данные. Потребление питательных веществ было рассчитано на основе 24 отзывов о питании с использованием питательной ценности индийских продуктов. 11 Мы также рассчитали важные диетические показатели, связанные с вскармливанием детей в возрасте 9 и 12 месяцев, на основе информации, записанной во время 24-часовых отзывов о питании, на основе определений ВОЗ (приложение стр. 4). 12 Мы также отметили консистенцию и консистенцию пищи, что было основано на экспертной оценке из-за отсутствия стандартных критериев. Z баллов по весу, длине, окружности головы, весу по длине тела и индексу массы тела в последующие моменты времени (т.е. 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 12 месяцев с поправкой на возраст) были рассчитаны с использованием ВОЗ -Стандарты роста МГРС. 9
Результаты
Первичным результатом был WAZ 12 , основанный на стандартах роста ВОЗ-MGRS. 9 Младенца взвесили с помощью электронных весов (Seca, Германия; точность 5 г), и вес был преобразован в соответствующий балл Z с использованием программного обеспечения ВОЗ по антропометрии (версия 3.2.2, 2011 г.) с учетом скорректированного возраста. Вторичными исходами были любые заболевания, требующие госпитализации с момента зачисления до 12 месяцев, скорректированный возраст, развитие нервной системы, состав тела, минеральное содержание костной ткани (BMC) и минеральная плотность костной ткани (BMD), инсулинорезистентность с точки зрения HOMA-IR (оценка гомеостатической модели). для инсулинорезистентности), липидный профиль, артериальное давление и сывороточный ферритин в возрасте с поправкой на 12 месяцев.Госпитализация определялась как госпитализация на срок 6 часов и более или как стационарная смерть независимо от продолжительности госпитализации. Педиатр проверял диагноз для каждого эпизода, просматривая истории болезни и взаимодействуя с лечащим врачом, если это необходимо. Повторные госпитализации младенца должны были быть разделены более чем на неделю, чтобы считаться отдельными эпизодами. Нейроразвитие оценивалось одним сертифицированным клиническим психологом с использованием шкалы оценки развития индийских младенцев (DASII), подтвержденной индийской адаптации Бейли-II. 13 Состав всего тела, BMC и BMD оценивали с помощью DXA (Hologic DISCOVERY W, S / N 84879, версия 13.1.1: 7; программное обеспечение Apex версии 3.0). HOMA-IR рассчитывали по формуле: 14
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕ / мл) × глюкоза натощак (ммоль / л) 22,5
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 4 часа) измеряли с помощью ферментативного колориметрического теста. Метод (метод GOD-PAP) без депротеинизации на основе фермента глюкозооксидазы с использованием реагента Gluosis PAP Fluid Mono (Centronic GmBH, Германия) на полностью автоматическом анализаторе ROCHE Modular P-800.Уровень инсулина и ферритина в сыворотке измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA) с использованием RocheCobase411 (Roche Diagnostics, Германия). Значение сывороточного ферритина менее 12 было принято в качестве порогового значения для истощенных запасов железа. 15 Для определения липидного профиля общий холестерин и триглицериды натощак определяли ферментативными методами, а липопротеины высокой плотности — прямым методом на полностью автоматическом анализаторе ROCHE P-800. Липопротеины очень низкой плотности рассчитывали с использованием значения триглицеридов, а липопротеины низкой плотности рассчитывали с использованием значений общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и триглицеридов с использованием уравнения Фридевальда. 16 Артериальное давление измерялось с помощью полностью автоматического цифрового монитора артериального давления на руке (модель AG-SafeCHEK ™ AG1010; точность 3 мм рт. 7). Кроме того, уровень С-реактивного белка в сыворотке измеряли с помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа С-реактивного белка (BioCheck, США). Это было сделано, чтобы лучше отразить ценность сывороточного ферритина, который также является реагентом острой фазы.
Статистический анализ
Мы основали наши оценки размера выборки на данных по WAZ 12 для младенцев менее 34 недель гестации из когортного исследования новорожденных недоношенных детей из нашего собственного отделения, в котором измерялись результаты роста с использованием ВОЗ-MGRS. стандарты, 16 проспективно с интервалом в 3 месяца от рождения до 18 месяцев (WAZ 12 : 1 · 7 ± 1 · 5, n = 15; личное сообщение, Sharma P). 17 Если предположить, что размер эффекта составляет 0,5 SDS, β = 0,9 и двустороннее α = 0,05, размер выборки составил 190 в каждой группе.С учетом 5% потерь для последующего наблюдения, общий размер выборки был рассчитан равным 400. Расчетный размер выборки был дополнительно подтвержден в ходе пилотного исследования (младенцы на пилотной фазе не были включены в это исследование).
Данные были введены в двух экземплярах в онлайн-базу данных, разработанную на Visual Basic в качестве внешнего интерфейса и сервера MS SQL в качестве внутреннего интерфейса, со встроенным диапазоном и логическими проверками с контрольным журналом. Анализ был выполнен с использованием STATA 11 · 0 (Колледж-Стейшн, Техас, США) по намерению лечить. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента t для нормально распределенных данных и суммы рангов Вилкоксона для ненормально распределенных данных.Пропорции сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Мы построили кривую выживаемости Каплана-Меира, чтобы отобразить первый эпизод госпитализации в каждой группе в течение периода исследования, включая имеющуюся информацию обо всех младенцах, и рассчитали отношение рисков между двумя группами с использованием пропорциональной регрессии рисков Кокса. Мы также использовали модель Андерсона-Гилла, которая подсчитывает расширение процесса для регрессии пропорциональных рисков Кокса, чтобы рассчитать соотношение рисков между двумя группами для учета нескольких эпизодов госпитализации любого младенца.
Предварительно определенный анализ подгрупп проводился по месту, категории внутриутробного развития плода (малый для гестационного возраста, соответствующий гестационному возрасту), гестационный возраст при рождении (<28 недель, 28-30 недель и 31-33 недель). недель), а также тип вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание). Анализ обобщенного оценочного уравнения использовался для сравнения тенденций антропометрии между двумя случайными группами во времени. Мы учли эффект кластеризации на первичный результат из-за корандомизации близнецов и тройняшек, повторно проанализировав первичный результат после отказа от множественных рождений (с сохранением только первого близнеца) в обеих группах.Исследование проходило под контролем независимого докторского комитета, который проверял процессы каждые 6 месяцев. Независимый консультант по безопасности также изучил данные о смертности и заболеваемости.
Роль источника финансирования
Индийский совет медицинских исследований не участвовал в разработке исследования, сборе данных, анализе, интерпретации или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о представлении для публикации.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. мы выявили 2135 родившихся живыми при сроке беременности менее 34 недель. 412 соответствовали критериям в 4-месячном скорректированном возрасте, 9 из которых отказались дать согласие, а 403 были распределены случайным образом — 206 младенцев в 4-месячную группу и 197 младенцев в 6-месячную группу (). В целом, всего 22 младенца в группе 4 месяца (у пары близнецов было отозвано согласие, 16 младенцев были потеряны для последующего наблюдения и четверо умерли) и восемь младенцев в группе 6 месяцев (шесть младенцев были потеряны для наблюдения). до и двое умерших) были исключены из анализа первичного исхода.Однако летальные исходы были включены в анализ как вторичный исход.
196 из 203 младенцев в 4-месячной группе (двое отказались от согласия, один умер до того, как можно было начать прикорм) и 184 из 193 младенцев в 6-месячной группе (двое умерли и двое потеряны для последующего наблюдения до того, как дополнительное кормление могло быть начато). инициировал) получил выделенное вмешательство.
Исходные характеристики исследуемых младенцев при рождении и при рандомизации были схожими (). Средний возраст при рандомизации составлял 3,9 месяцев, скорректированный возраст в обеих группах, а средний вес и WAZ составляли 5117 г в 4-месячной группе по сравнению с 5187 г в 6-месячной группе и -2,3 в 4-месячной группе по сравнению с -2. · 2 в группе 6 месяцев.Доля младенцев, получавших какое-либо грудное вскармливание, была одинаковой между двумя группами во все моменты времени (приложение стр. 5). Большая часть младенцев получала прикорм (независимо от количества) через 1 месяц после консультации о начале приема пищи (95,4% против 90,7%; приложение стр. 5).
Таблица 1
4-месячная группа (n = 204) | 6-месячная группа (n = 197) | |||
---|---|---|---|---|
Материнский возраст, лет (SD) | 26 · 9 (4 · 9) | 26 · 4 (4 · 1) | ||
Отцовский возраст, лет (SD) | 30 · 5 (5 · 5) | 30 · 1 (4 · 7 ) | ||
Материнское образование | ||||
Профессиональный, выпускник, аспирант | 58 (28,5%) | 44 (22,3%) | ||
Среднее, высшее образование , средняя школа | 68 (33,3%) | 72 (36,6%) | ||
Среднее, начальное | 61 (29,9%) | 55 (27,9%) | ||
Неграмотные | 17 (8,3%) | 26 (13,2%) | ||
Доход семьи, тыс. Индийских рупий в месяц (IQR) | 10 (7–15) | 10 (8–15) | ||
Характеристики ребенка при рождении | ||||
Беременность, недели (SD) | 31 · 7 (1 · 4) | 31,5 (1,7) | ||
Категория беременности | ||||
<28 недель | 4 (2,0%) | 6 (3,1%) | ||
28–31 неделя | 66 (32,4%) | 68 (34,5%) | ||
32–33 недели | 134 (65,7%) | 123 (62 · 4%) | ||
Вес при рождении, г (стандартное отклонение) | 1479 (308) | 1492 (344) | ||
Вес при рождении Z балл (на основе веса для гестационного возраста при рождении ) * | –0 · 84 (0 · 71) | –0 · 73 (0 · 76) | ||
Весовая категория при рождении | <1000 г | 13 (6,4%) | 13 (6,6%) | |
1000–1499 г | 79 (38,7%) | 77 (39,1%) | ||
≥1500 г | 112 (54,9%) | 107 (54,3%) | ||
Маленький для гестационного возраста * | 58 (28,4%) | 54 (27,4%) | ||
Многоплодные роды | 55 (27,0%) | 48 (24,3%) | ||
Женщины пол | 109 (53,4%) | 93 (47,2%) | ||
Антенатальные стероиды получали | 169 (85,4%) | 169 (86,2%) | ||
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, дней (IQR) | 7 (4–12) | 6 (4–12) | ||
Характеристики ребенка при рандомизации | ||||
903 99 Скорректированный возраст (мес.) | 3 · 9 (0 · 1) | 3 · 9 (0 · 1) | ||
Вес (г) | 5117 (906) | 5187 (928) | ||
Вес для возраста ( Z балл) | –2 · 3 (1 · 4) | –2 · 2 (1 · 4) | ||
Длина (см) | 58 · 5 (3 · 1) | 58 · 6 (3 · 2) | ||
Возрастная длина ( Z балл) | –2 · 0 (1 · 4) | –2 · 0 (1 · 5) | ||
Окружность головы (см) | 38 · 9 (1 · 6) | 39 · 0 (1 · 4) | ||
Окружность головы для возраста (оценка Z ) | –1 · 7 (1 · 2) | –1 · 7 (1 · 2) | ||
Вес для длины Z балл | –0 · 96 (1 · 1) | –0 · 9 (1 · 1) | ||
ИМТ (кг / м 2 ) | 8 · 7 (1 · 2 ) | 8 · 8 (1 · 2) | ||
ИМТ для возраста Z балл | -1 · 5 (1-2) | -1 · 5 (1-2) | ||
Состав тела | ||||
Масса жира (г) | 1259 (746), n = 166 | 1242 (662), n = 149 | ||
Масса тела (масса тела) + BMC | 4346 (836), n = 166 | 4462 (715), n = 149 | ||
Общая масса (г) | 5624 (965), n = 166 | 5690 (985), n = 149 | ||
Процент жира (%) | 21,7 (11,2), n = 166 | 21,1 (9,3), n = 149 | ||
BMC (г) | 95 · 7 (24 · 6), n = 173 | 93 · 8 (23 · 0), n = 156 | ||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 170 (0,028), n = 173 | 0 · 167 (0,022), n = 156 | ||
Способ кормления | ||||
Только грудное вскармливание | 104 (51,2%) | 98 (49 8%) | ||
(Смешанное вскармливание) грудное молоко и молоко животного происхождения или молочные смеси) | 61 (30,1%) | 55 (27,9%) | ||
Исключительно верхнее вскармливание (без грудного вскармливания, только молоко животного происхождения или смеси) | 38 (18,7%) | 44 (22,3%) |
Первичный результат, WAZ 12 , был одинаковым между двумя группами (среднее -1,6, SD 1,2 за 4 месяца группа против -1,6,1,3 в группе 6 месяцев; средняя разница 0,005, 95% ДИ от -0,24 до 0,25; p = 0,96) в среднем скорректированном возрасте 12,2 месяца ().Изменение WAZ у исследуемых младенцев от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (p = 0,61;) и, в частности, между 4 и 12 месяцами скорректированного возраста было аналогичным (значение p при анализе обобщенного оценочного уравнения [GEE], p = 0 · 836). Средний вес (7794 против 7846 г, p = 0,65) в скорректированном возрасте 12 месяцев также был аналогичным (приложение p 5). Дополнительные данные о росте представлены в приложении (стр. 6–7).
Изменение веса в зависимости от возраста Z баллов среди исследуемых младенцев с течением времени по исследуемой группе.
* Включает данные только для младенцев, прошедших 12-месячное наблюдение; данные являются средними (стандартное отклонение). ПМА = постменструальный возраст.
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница или соотношение рисков ( ДИ) 20 903 p значение | | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Первичный результат | |||||||
Вес для возраста ( балл Z ) | –1,6 (1,2), n = 184 | –1,6 (1 · 3) n = 189 | 0 · 005 (от -0 · 24 до 0 · 25) | 0 · 965 | |||
Вторичные исходы | |||||||
Смерть | 4/203 * | 2 / 197 | 1,9 (от 0,4 до 10,5) | 0,685 | |||
Поступление в больницу | |||||||
Младенцы, n (%) † | 34/9 (18,1%) | 18/192 (9,4%) | 1,9 (1-3,3) | 9037 9 0,014||||
Эпизодов на младенческий месяц (IR) | 39/1590 (0,025) | 23/1606 (0,014) | 1,7 (1,0 до 3 · 0) ‡ | 0 · 039 | |||
Диагноз | |||||||
Диарея (с обезвоживанием или без него) | 11 | 6 | .... | ||||
LRTI | 16 | 11 | .. | .. | |||
.. | |||||||
Сепсис | 3 | 1 | .. | .. | |||
Другое | 7 | Другое | 7 | . | .. | ||
Неясно | 1 | 1 | .. | .. | |||
Neurodevelopment | |||||||
(84) 4), n = 182 | 83 · 8 (14 · 0), n = 184 | 0 · 2 (от –2 · 9 до 3 · 2) | 0 · 918 | ||||
MoDQ 50 <70 | 27 (14,8%), n = 182 | 22 (12,0%), n = 184 | 1,2 (0.7 по 2.1) | 0 · 552 | |||
MoDQ 97 | 104 · 3 (18 · 6), n = 182 | 102 · 6 (16 · 8), n = 184 | 1 · 7 (от -1 · 9 до 5 · 4) | 0 · 351 | |||
MeDQ 50 | 89 · 0 (12 · 4), n = 181 | 89 · 2 (11 · 5 ), n = 184 | –0 · 3 (–2 · 8 до 2 · 1) | 0 · 786 | |||
MeDQ 50 <70 | 12 (6,6%), n = 181 | 12 (6,6%), n = 182 | 1 · 0 (0.От 5 до 2,2) | 0 · 713 | |||
MeDQ 97 | 108 · 7 (18 · 4), n = 181 | 109 · 0 (14 · 9), n = 184 | — 0 · 2 (от –3 · 7 до 3 · 2) | 0 · 893 | |||
Состав тела | |||||||
Масса жира (г) | 2056 (714), n = 134 | 2128 (762 ), n = 135 | –72 (–250 до 105) | 0 · 423 | |||
Lean + BMC масса (г) | 6182 (805), n = 134 | 6265 (922), n = 135 | –84 (от –292 до 124) | 0 · 428 | |||
Общая масса (г) | 8234 (1129), n = 134 | 8427 (1208), n = 135 | –193 (от –474 до 88) | 0 · 178 | |||
Процент жира (%) | 24 · 5 (6 · 8), n = 134 | 25 · 3 (6 · 7), n = 135 | –0,8 (–2,4 до 0,8) | 0,329 | |||
BMC (г) | 186 · 0 (35,7), n = 135 90 378 | 191 · 8 (32 · 9), n = 135 | –5 · 7 (от –13 · 9 до 2 · 5) | 0 · 173 | |||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | –0.001 (–0.008 до 0.006) | 0.770 | |||
Липидный профиль (мг / дл) | |||||||
Общий холестерин | 141 · 4 (33 · 1), n = 161 | 141 · 8 (32 · 9), n = 173 | –0 · 4 (от -7 · 5 до 6 · 7) | 0 · 919 | |||
Триглицериды | 123 · 4 (61 · 6), n = 160 | 125 · 1 (67 · 8), n = 173 | -1,6 (-15,6 до 12,4) | 0,818 | |||
HDL | 37,9 (12,3), n = 161 | 38,3 ( 12 · 1) n = 173 | –0 · 4 (–3 · 1 до 2 · 2) | 0 · 758 | |||
ЛПНП | 77 · 3 (27 · 9), n = 160 | 76 · 8 (28 · 0), n = 172 | 0 · 5 (от -5 · 5 до 6.5) | 0 · 870 | |||
VLDL | 25 · 8 (12 · 1), n = 160 | 26 · 3 (13 · 7), n = 173 | -0 · 5 (- От 3 · 3 до 2 · 3) | 0 · 731 | |||
HOMA-IR * | 0 · 4 (0 · 3–0 · 7), n = 153 | 0 · 4 (0 · 2 –0,7), n = 166 | .. | 0,675 | |||
Артериальное давление (мм рт. Ст.) | |||||||
Систолическое | 80,9 (6,6), n = 135 | 80 · 9 (6 · 2), n = 149 | 0 · 05 (от -1 · 4 до 1 · 5) | 0 · 951 | |||
Диастолическое | 50 · 1 (5 · 8) , n = 135 | 50 · 4 (5 · 3), n = 149 | –0 · 3 (–1 · 6 до 1 · 0) | 0 · 632 | |||
Ферритин сыворотки (мкг / дл) | 5 · 4 (3 · 2–12 · 4), n = 160 | 5 · 7 (2 · 5–13 · 3), n = 173 | .. | 0,732 | |||
Ферритин сыворотки <12 мкг / дл, n (%) | 119/160 (74,4%) | 126/173 (72,8%) | 1,0 (0 · 9 к 1 · 2) | 0 · 750 |
Шесть младенцев умерли в течение периода исследования; четыре из 203 в 4-месячной группе по сравнению с двумя из 197 в 6-месячной группе (отношение рисков [ОР] 1,9, 95% ДИ 0,4–10,5;). 34 (18%) из 188 младенцев в группе 4 месяца потребовалось госпитализации в течение периода исследования, по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в группе 6 месяцев (ОР 1,9, 95% ДИ 1,1–3 · 3; p = 0,01), с 2,5 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1,7, 95% CI 1 · 0–3 · 0; p = 0 · 04,).Кривая Каплана-Мейера для времени до первого эпизода госпитализации показала, что среднее значение первого госпитализации для 4-месячной группы было раньше по сравнению с 6-месячной группой (p = 0,02), с риском госпитализации 48%. ниже в течение 6 месяцев по сравнению с 4-месячной группой (отношение рисков [HR] 0,22, 95% ДИ 0,29–0,92; p = 0,025) в течение периода исследования после поправки на группу рандомизации, сайт, и беременность. Результаты остались схожими при учете нескольких эпизодов госпитализации любого младенца с использованием модели Андерсона-Гилла (0 · 56, 0 · 33–0 · 94; p = 0,029,).
Скорректированный возраст при первой госпитализации среди исследуемых младенцев в течение периода исследования по исследуемой группе
Коэффициенты моторного и умственного развития в двух группах были схожими (). Не было значительных различий в составе тела, BMC, BMD, липидном профиле, HOMA-IR, артериальном давлении или ферритине сыворотки между двумя группами. Медиана сывороточного ферритина составляла 5,4 мкг / дл (IQR 3,2–12,4) в группе через 4 месяца и 5,7 (2,5–13,3) в группе через 6 месяцев (p = 0,73). , при этом почти две трети младенцев в обеих группах получили результат менее 12 мкг / дл ().
Предварительно определенный анализ подгрупп по месту, категории внутриутробного развития плода, гестационному возрасту при рождении и типу вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание) не выявил каких-либо различий в первичном исходе ().
Таблица 3
Предварительно определенный анализ подгрупп для первичного результата, соотношение массы тела к возрасту Z оценка через 12 месяцев скорректированного возраста
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница (95% ДИ) | Значение p | |
---|---|---|---|---|
Место исследования | ||||
Всеиндийский институт медицинских наук | –1 · 5 (1 · 3), n = 57 | -1 · 21 (1 · 4), n = 54 | -0 · 3 (-0 · 8 до 0 · 2) | 0 · 306 |
Больница Сафдарджунг | -1 · 7 (1 · 1), n = 119 | -1 · 75 (1 · 2), n = 122 | 0 · 05 (-0 · 2 до 0 · 3) | 0 · 743 |
Госпиталь Кастурба | — 1 · 4 (1 · 1), n = 9 | –2 · 1 (1 · 0), n = 13 | 0 · 7 (–0 · 2 до 1 · 6) | 0 · 110 |
Категория внутриутробного развития плода | ||||
Малый для гестационного возраста | –2 · 1 (1 · 2), n = 52 | –2 · 3 (1 · 2), n = 50 | –0 · 2 (от –0 · 3 до 0 · 7) | 0 · 408 |
Подходит для гестационного возраста | –1 · 4 (1 · 1), n = 131 | –1 · 4 (1 · 2), n = 137 | –0 · 03 (–0 · 3 до 0 · 2) | 0 · 806 |
Гестационный возраст при рождении | ||||
<28 недель | –2 · 0 (1 · 1), n = 4 | –2 · 2 (1 · 9), n = 6 | 0 · 2 (–2 · 2 до 2 · 7) | 0 · 836 |
28–30 недель | –1 · 7 (1 · 2), n = 58 | –1,7 (1,4), n = 67 | –0,04 (–0,5 до 0,4) | 0 · 856 |
31–33 недель | –1 · 5 (1 · 1), n = 122 | -1 · 5 ± 1 · 1, n = 116 | 0 · 002 (-0 · 3 до 0 · 3) | 0 · 987 |
Кормление при прикорме Рандомизация | ||||
На грудном вскармливании | –1 · 7 (1 · 1), n = 95 90 378 | –1,8 (1,2), n = 93 | 0,1 (–0,2 до 0,4) | 0 · 561 |
Без грудного вскармливания | -1,7 (1 · 4), n = 33 | –1 · 6 (1 · 4), n = 42 | –0 · 06 (от –0,7 до 0,6) | 0 · 846 |
Смешанное питание | –1 · 5 (1 · 1), n = 55 | –1 · 4 (1 · 3), n = 54 | –0 · 1 (от –0 · 5 до 0 · 4) | 0 · 672 |
Диетическое разнообразие было приемлемым для менее чем двух третей младенцев в любой группе (60,1% против 55,0%, p = 0,32; ).Приемлемая минимальная частота приема пищи была у большинства младенцев (93,4% против 92,6%; p = 0,75). Однако менее двух третей младенцев получали минимально приемлемую диету. Большая часть младенцев в обеих группах находилась на искусственном вскармливании ().
Таблица 4
Диетические показатели в 12-месячном возрасте
4-месячная группа | 6-месячная группа | P-value | ||
---|---|---|---|---|
100/183 (54,6%) | 110/189 (58,2%) | 0,489 | ||
Количество предлагаемых групп продуктов питания | 3,7 (0,9), n = 183 | 3 · 5 (1 · 0), n = 189 | 0 · 037 | |
Приемлемое минимальное диетическое разнообразие * | 110/183 (60 · 1%) | 104/189 (55 · 0%) ) | 0 · 321 | |
Частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (включая только нежидкие корма) | 4 · 2 (1 · 4), n = 123 | 4 · 3 (1 · 6), n = 118 | 0 · 762 | |
Младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании (включая как молочное, так и твердое или полутвердое питание ) | 8 · 5 (2 · 1), n = 60 | 9 · 0 (2 · 0), n = 71 | 0 · 138 | |
Допустимая минимальная частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (≥3) | 112/123 (91,1%) | 104/118 (88,1%) | 0,457 | |
Младенцы без грудного вскармливания (≥4) | 59/60 (98,3%) | 71/71 (100%) | 0,279 | |
Минимально допустимая диета (%) † | 108/184 (58,7%) | 103/189 ( 54,5%) | 0 · 406 | |
Потребление продуктов, богатых железом или обогащенных железом (%) | 175/184 (95,1%) | 174/189 (92,1%) | 0 · 216 | |
Консистенция густого прикорма | 182/182 * (100%) | 182/187 * (97 · 3%) | 0 · 085 | |
Текстура прикорма зерновые | 166/182 (91,2%) | 90 379 167/187 (89,3%)0 538 |
Обсуждение
Наше исследование показывает, что начало прикорма в более раннем возрасте 4 месяцев по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста привело к аналогичным показателям WAZ и другие результаты роста, состав тела, статус минерализации костей, запасы железа (с добавками железа) и маркеры метаболического синдрома в скорректированном возрасте 12 месяцев.Однако был более высокий риск госпитализации в группе с более ранним началом, что позволяет предположить, что начало прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте может быть предпочтительнее, чем 4-месячный скорректированный возраст у младенцев, родившихся на сроке менее 34 недель.
Это доказательство можно считать надежным, поскольку исследование имело достаточную мощность для выявления интересующего исхода и отвечало всем критериям высокой внутренней валидности: это было рандомизированное исследование с одинаковыми вначале группами, группы обрабатывались одинаково, за исключением распределенных вмешательства, сопутствующие вмешательства не проводились, общий уровень последующего наблюдения был высоким, анализ проводился по намерению лечить, а результаты были либо слепыми, либо объективными.
Насколько нам известно, только одно исследование, опубликованное ранее, сравнивало влияние начала прикорма на рост недоношенных детей. Исследование имело несколько ограничений, и был сделан вывод об отсутствии разницы в антропометрических параметрах между двумя группами вмешательства в возрасте 12 месяцев. Два других исследования — одно среди доношенных, здоровых и одно среди детей с низкой массой тела при рождении, вскармливаемых исключительно грудью, — сравнивали эффект от начала прикорма в возрасте 4 и 6 месяцев. 18 , 19 Оба исследования показали, что вмешательство не привело к существенной разнице в весе или длине тела в возрасте 12 месяцев, как и в нашем исследовании. К сожалению, в нашем исследовании мы не смогли измерить потребление грудного молока. Тем не менее, мы отметили, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, потребление энергии на килограмм веса тела (исключая грудное молоко) было выше в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой во все моменты времени, хотя оно было аналогичным среди младенцев, не вскармливаемых грудью (за исключением небольшого разница в возрасте 6 месяцев, скорректированный; приложение стр. 9).Поскольку не было различий в параметрах роста между двумя группами в любой момент времени, вполне вероятно, что младенцы на грудном вскармливании в 6-месячной группе увеличили потребление грудного молока и получали дополнительную энергию из грудного молока. Исследования с использованием надежных изотопных методов также показали повышенное потребление грудного молока у доношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью, которые продолжают оставаться на грудном вскармливании до 6 месяцев, и снижение потребления среди тех, кто начинает прикорм в возрасте 4 месяцев. 20 , 21
Общая частота госпитализаций в исследуемой популяции была низкой, но у младенцев в 4-месячной группе было больше эпизодов диареи и инфекций нижних дыхательных путей до 12 месяцев скорректированного возраста. Хотя это можно объяснить потенциальным загрязнением продуктов для прикорма из-за несоответствующей гигиены, 22 следует также рассмотреть более биологическое обоснование. Известно, что грудное молоко обладает иммунологическими преимуществами для младенцев, что особенно важно для недоношенных детей, 23 и потребление грудного молока, вероятно, было ниже среди младенцев в 4-месячной группе, как обсуждалось ранее.Кроме того, влияние пищевых продуктов на формирование как краткосрочной, так и долгосрочной иммунной функции у младенцев также может быть фактором. 24 , 25 Незначительная разница в моделях роста между двумя группами и небольшой догоняющий рост в обеих группах могут объяснить сходный состав тела и сходные маркеры метаболического синдрома между группами. Средняя жировая масса и% жира в 12 месяцев скорректированного возраста в любой группе были близки к данным, указанным в литературе, что позволяет предположить, что биология роста среди этой группы младенцев схожа в разных условиях. 26 Однако мы должны быть осторожны с DEXA всего тела в качестве меры, поскольку она не может точно установить аберрантное ожирение, которое может произойти.
Плохая диета среди всех младенцев, включенных в исследование, несмотря на консультирование, труднее понять, особенно потому, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что консультирование помогает улучшить практику кормления. 27 Мы предполагаем, что практика, возможно, была бы хуже без консультирования, поскольку показатели, полученные в нашем исследовании, были лучше, чем сообщалось в литературе из аналогичных условий. 28 Похоже, что для достижения рекомендуемых диетических стандартов в этой группе населения требуется определенная степень изменения поведения на уровне семьи, чего трудно достичь, и требуются новаторские подходы в дополнение к консультированию. Также важно учитывать, что факторы младенца, такие как вкус, предпочтения, способность или интерес к кормлению и режим питания, также могли повлиять на режим питания, наблюдаемый в исследовании.
Еще одна важная проблема, выявленная в ходе исследования, — это сильно истощенные запасы железа, несмотря на то, что большинство младенцев получали добавки железа.Это загадочный результат, и поскольку мы строго обеспечили соблюдение требований, он требует некоторых пояснений. Исследования показали, что биодоступность железа при обычном индийском питании низкая из-за высокого содержания фитата и низкого соотношения аскорбиновой кислоты к железу. Кроме того, проблемой могли быть эффекты пищевой матрицы и синергия пищевых продуктов, характерная для местного контекста. 29 , 30 Мы также предполагаем, что совместное введение добавок железа с пищей или молоком могло привести к снижению всасывания железа.Отсроченное пережатие пуповины не практиковалось ни в одном из центров во время периода исследования, и это также могло быть отчасти причиной. Однако, несмотря на все эти постулаты, это важный результат, влияющий на нейроразвитие этих уязвимых младенцев. Следовательно, важно провести дальнейшие исследования, чтобы установить адекватность рекомендуемых доз добавок для недоношенных детей, факторы, замедляющие абсорбцию железа, и, возможно, лучшие препараты железа с повышенной биодоступностью.
Это исследование было проведено в странах с уровнем доходов ниже среднего, но мы предполагаем, что результаты могут иметь значение даже для стран с высоким уровнем доходов по двум основным причинам. Во-первых, мы наблюдаем, что модель роста этой группы младенцев одинакова в разных условиях с универсальным ограничением послеродового роста. 31 , 32 В этом исследовании параметры жировой массы в возрасте 12 месяцев были близки к данным, описанным в литературе. 28 Во-вторых, схемы кормления или диеты в младенчестве также схожи с низкими показателями исключительно грудного вскармливания и неадекватной практики прикорма. 33 , 34 , 35 Однако другие факторы, которые могут ограничить обобщение результатов для других условий и требуют предварительного рассмотрения, включают различия между условиями развивающихся и развитых стран в отношении массы тела при рождении недоношенных детей. , уровни распространенности ограничения внутриутробного развития среди населения, практика использования после выписки, обогащенных питательными веществами смесей или молока животных, показатели грудного вскармливания, обогащение продуктов прикорма, уровни фоновых инфекций и социально-демографические факторы, такие как образование матерей и социально-экономические статус, который может повлиять на гигиену и соблюдение диетических рекомендаций.
Мы также сообщаем, что средний постнатальный возраст исследуемых младенцев на момент вмешательства составлял 5,7 месяцев (SD 0,3) в группе 4 месяца и 7,9 месяцев (SD 0,4) в группе 6 месяцев. Поскольку 4-месячная группа не привела к улучшению результатов, но увеличила количество госпитализаций, следует, что 6 месяцев послеродового возраста не могут быть предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста для начала прикорма недоношенных детей.
Ограничениями исследования являются открытый дизайн и дифференциальная потеря для последующего наблюдения в двух группах распределения.Тем не менее, оценщики результатов были замаскированы для групп распределения, и исходные характеристики младенцев, потерянных для последующего наблюдения в обеих группах, были схожими. Диагностическая ценность любой оценки нервного развития в возрасте 1 года также недостаточна, что также можно рассматривать как ограничение. Существует потребность в более длительном наблюдении за этой когортой и переоценке их роста, развития, статуса микронутриентов и маркеров хронических заболеваний.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение подходящего окна, если оно существует, для улучшения послеродового роста недоношенных детей.Также существует острая необходимость в выявлении причин плохого режима питания и значительного истощения запасов железа, несмотря на прием добавок у недоношенных детей, а также в тестировании потенциальных вмешательств и принятии профилактических мер, направленных на то же самое. Очень желательно долгосрочное наблюдение за такими младенцами, в идеале до зрелого возраста.
Благодарности
Мы благодарим профессора Винода Бутани (Стэнфордский университет, США), профессора Хареша Кирпалани (Детская больница Пенсильвании, США) и профессора Сиддарта Рамджи (Медицинский колледж Маулана Азад, Дели) за советы экспертов по протоколу исследования. Д-ру Ните Бхандари (Общество прикладных исследований, Дели) за ее проницательное руководство в отношении дизайна исследования и разработки пакета рекомендаций по дополнительному кормлению и его инструментов, д-ру Супарне Гош-Джерат и г-же Прити (Индийский институт общественного здравоохранения, Дели) для экспертов техническое руководство и помощь в разработке пакета консультирования по CF, члены докторского комитета AIIMS, д-р Говинд Махария и профессор CS Pandav для надзора за исследованием и ценное руководство, профессор R Lakshmy (AIIMS) по надзору за анализом липидов, профессор Mohd Irshad (AIIMS) по оценке уровня глюкозы, д-ру Ракешу Лодха (AIIMS) за то, что он был советником по безопасности, д-ру Мерседес де Онис (Всемирная организация здравоохранения) за обмен антропометрией WHOMGRS компакт-диск с процедурами, д-р Джон Шеперд (Медицинская школа UCSF, США) для руководства по DXA, д-р Рахна Сегал (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия), д-р Минакши Салхан (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) и д-р Шобхана Гупта ( Госпиталь Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) за помощь в уходе за пациентами, г-на Аруна Кумара и г-на Тапиша Пандея (AIIMS) за помощь с обработкой, транспортировкой и обработкой образцов, доктору Suman Chaurasia (AIIMS) за его советы и поддержку на различных этапах , медсестру наставнику Левису (AIIMS) за помощь в систематическом обзоре, доктору Прадипу Шарме (больница Аполло, Лудхиана) за то, что он поделился данными своего исследования для расчета размера выборки, а также г-же Рекха Пангал, г-жа Гита Мехто и г-жа Тушара Филип за помощь в сборе данных.Мы выражаем особую благодарность доктору К. Мадхавану Наиру (Общество питания Индии), который помог нам с вопросами рецензента о складских запасах железа.
Соавторы
SG, RA, VKP, AA, VS, VJ, MB и MJS разработали протокол и инструменты исследования. RA, VKP, HC, SA, MJS, VS, SSai, SSap, AKD, SB, KCA, VJ, SKD и SKG несли ответственность за надзор за исследованием. SG, SSai, MB, AS, RK, FM, KG, FK, GD, AT, PKP, RS, LG, BK, VY, NR и SL отвечали за выполнение исследования. GS, AS, RK, FM, KG, FK, SB и GDD проводили сбор данных.SSur отвечала за управление данными. VS и CPY провели анализ данных. RA, HC, SA, KCA, MJS, SSai, SSap, MB, AKD, VKP, VS, AKG и VJ обеспечивали качество. CKN, SG и ML провели систематический обзор исследований в контексте. Рукопись написали SG, RA, VKP, HC, MJS, VS, KCA и SA. РА будет выступать в качестве общего гаранта.
Декларация интересов
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Исследователи исследования CF (все из AIIMS)
Магистр наук Ануджа Аггарвала, Магистр наук Савита Сайни, Доктор философии Савита Сапра, Магистр Мадхумати Бозе, Чандра Кумар Натараджан DM, Аджай Сингх MSW, Рина Куриакозе MSW, Файзата Каджан Муджи Фарах Кхан М.А., Сухрам Бабу МСМ, Гарима Дханкар МПТ, Соми Суреш магистр, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав магистр, Чандер Пракаш Ядав М.П., Гупта Бэтибха Минакши BCom, Сант Лал MBA
Члены докторского комитета (согласно институциональной норме AIIMS, округ Колумбия проверял ход исследования каждые 6 месяцев и обеспечивал научную строгость и качество)
Винод К. Пол, Говинд Махария, Чандракант С. Пандав, Рамеш Агарвал, Кайлаш Чандра Аггарвал, Хариш Челлани, Суганда Арья, Вишнубхатла Шринивас, Вандана Джайн, Арун Кумар Гупта, Ашок К. Деорари, Ракеш Лодха
Информация об авторах
Следователи по делу 9 CF:
0003 Чандра Кумар Натараджан, DM, Аджай Сингх, MSW, Рина Куриакос, MSW, Файзан Муджиб, MSW, Канаклата Гупта, доктор философии, Фарах Хан, Массачусетс, Сукхрам Бабу, MSW, Гарима Дханкар, MPT, Соми Суреш, магистр наук, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав, магистр наук, Чандер Пракаш Ядав, М.П.Панамериканская организация здравоохранения. Руководящие принципы дополнительного кормления грудного ребенка. Панамериканская организация здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения; Вашингтон, округ Колумбия: 2003. [Google Scholar] 2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Комитет ESPGHAN по питанию Дополнительное питание: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2008. 46: 99–110. [PubMed] [Google Scholar] 3. Заявление о политике AAP Грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия. 2005; 115: 496.[PubMed] [Google Scholar] 4. Кук Р.Дж., Эйнсворт С.Б., Фентон А.С. Задержка послеродового развития: универсальная проблема недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F428 – F430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ. Скорость роста веса и послеродовая задержка роста у младенцев от 501 до 1500 г: 2000–2013 гг. Педиатрия. 2015; 136: e84 – e92. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бауэр Дж., Вернер С., Герсс Дж. Анализ скорости метаболизма у здоровых недоношенных и доношенных детей в течение первых недель жизни.Am J Clin Nutr. 2009; 90: 1517–1524. [PubMed] [Google Scholar] 7. Вайнтрауб В., Мимуни Ф. Б., Доллберг С. Влияние веса при рождении и послеродового возраста на расход энергии в состоянии покоя у недоношенных новорожденных. Am J Perinatol. 2009. 26: 173–177. [PubMed] [Google Scholar] 8. Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB. Отъем недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F302 – F307. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Многоцентровая группа ВОЗ по исследованию роста. Стандарты роста детей ВОЗ на основе длины тела / роста, веса и возраста.Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фентон RT, Ким HJ. Систематический обзор и метаанализ для пересмотра диаграммы роста Фентона для недоношенных детей. BMC Pediatrics. 2013; 13:59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гопалан Ч., Рама Шастри Б.В., Баласубраманян С.К. Пищевая ценность индийских продуктов питания (NVIF) Национальный институт питания; Хайдарабад: 1989. [Google Scholar] 13. Патак П. Барода Нормы двигательного и умственного развития индийских младенцев от 1 до 30 месяцев.Психологический студ. 1993. 38: 142–149. [Google Scholar] 14. Мэтьюз Д.Р., Хоскер Дж.П., Руденски А.С., Нейлор Б.А., Тричер Д.Ф., Тернер Р.С. Оценка модели гомеостаза: инсулинорезистентность и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Диабетология. 1985; 28: 412–419. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фридевальд В. Т., Леви Р. И., Фредриксон Д. С.. Оценка концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме без использования препаративной ультрацентрифуги. Clin Chem.1972; 18: 499–502. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sharma PK, Sankar MJ, Sapra S. Рост и нейросенсорные результаты недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в 18 месяцев скорректированного возраста. Индийский J Pediatr. 2011; 78: 1485–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Канахуати Дж., Ривера Л.Л., Дьюи К.Г. Влияние возраста введения прикорма на потребление грудного молока младенцами, общее потребление энергии и рост: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Ланцет. 1994; 344: 288–293. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дьюи К.Г., Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Ривера Л.Л. Возраст введения прикорма и рост доношенных грудных детей с низкой массой тела при рождении: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 679–686. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wells JC, Jonsdottir OH, Hibberd PL. Рандомизированное контролируемое исследование 4 по сравнению с 6 мес. Исключительно грудного вскармливания в Исландии: различия в потреблении грудного молока с помощью зонда стабильного изотопа. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 73–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Нильсен С.Б., Рейли Дж. Дж., Фьютрелл М. С., Итон С., Гринхэм Дж., Уэллс Дж. Адекватное потребление молока во время исключительно грудного вскармливания: продольное исследование. Педиатрия. 2011; 128: e907 – e914. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weisstaub G, Uauy R. Кормление без грудного молока в развивающихся странах: проблема микробных и химических загрязнителей. Энн Нутр Метаб. 2012; 60: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 23. Грегори KE, Уокер WA. Иммунологические факторы в грудном молоке и профилактика заболеваний у недоношенных детей. Curr Pediatr Rep.2013; 1: 222. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон А.Л., Монтеагудо-Мера А., Каденас МБ, Лэмпл М.Л., Аскарат-Рерил, Массачусетс. Молоко и твердое вскармливание, а также посещение детских садов связаны с различиями в бактериальном разнообразии, преобладающих сообществах, а также метаболической и иммунной функции микробиома кишечника младенца. Front Cell Infect Microbiol. 2015; 5: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Уокер WA, Айенгар RS. Грудное молоко, микробиота и иммунный гомеостаз кишечника.Pediatr Res. 2015; 77: 220–228. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кук Р.Дж., Роулингс Д.Д., Маккормик К. Состав тела недоношенных детей в младенчестве. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80: F188 – F191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ши Л., Чжан Дж. Последние данные об эффективности образовательных мероприятий для улучшения практики прикорма в развивающихся странах. J Trop Pediatr. 2011; 57: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Senarath U, Agho KE, Akram DE. Сравнение показателей прикорма и связанных факторов у детей в возрасте 6–23 месяцев в пяти странах Южной Азии.Matern Child Nutr. 2012; 8 (приложение 1): 89–106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Наир К.М., Айенгар В. Содержание железа, биодоступность и факторы, влияющие на статус железа у индейцев. Индийский J Med Res. 2009; 130: 634–645. [PubMed] [Google Scholar] 31. Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Рост младенцев с очень низкой массой тела при рождении до возраста 20 лет. Педиатрия. 2003; 112: e30 – e38. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гладстон М., Оливер С., Ван ден Брук Н. Выживание, заболеваемость, рост и задержка развития недоношенных детей в странах с низким и средним уровнем доходов — систематический обзор измеренных результатов.PLoS One. 2015; 10: e0120566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Шили К.Р., Сканлон К.С., Лабинер-Вулф Дж., Фейн С.Б., Груммер-Строун Л.М. Характеристики практики грудного вскармливания среди матерей США. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S50 – S55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ланде Б., Андерсен Л.Ф., Баэруг А. Практика грудного вскармливания и связанные с этим факторы в первые шесть месяцев жизни: норвежское исследование питания детей грудного возраста. Acta Pediatr. 2003. 92: 152–161. [PubMed] [Google Scholar] 35. Груммер-Строун Л.М., Сканлон К.С., Фейн С.Б.Кормление грудных детей и переходы между кормлением в течение первого года жизни. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S36 – S42. [PubMed] [Google Scholar]
рандомизированное открытое многоцентровое исследование
Lancet Glob Health. 2017 Май; 5 (5): e501 – e511.
, MD, a , Dr, DM, a, * , MD, b , Dr, MD, b, ** , MD, a, c , MD , b , DCH, a, c , DM, a , PhD, a , MD, a , MD, a , MD, a , MD, a и следователи исследования CF †Шучита Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Рамеш Агарвал
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Кайлаш Чандра Аггарвал
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Хариш Челлани
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Анил Дуг Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индияc Больница Кастурба, Дели, Индия
Суганда Арья
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и ассоциированная больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Сунита Бхатия
a Всеиндийский институт медицинских наук Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
Мари Джива Санкар
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вишнубхатла Шринивас
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вандана Джайн
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Арун Кумар Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Ашок К. Деорари
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Vinod K Paul
a All Ind ia Институт медицинских наук, Дели, Индия
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
* Для корреспонденции: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели 110029, Индия Переписка: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, 110029, Индия, [email protected]** Д-р Хариш Челлани, Департамент педиатрии, Медицинский колледж Вардхмана Махавира и родственная больница Сафдарджунг, Дели, 110029, Индия Д-р Хариш Челлани, Отделение педиатрии, Медицинский колледж Вардман Махавир и связанный с ним госпиталь Сафдарджунг
0003 Список исследователей исследования CF приведен в конце статьи Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd. Это статья в открытом доступе по лицензии CC BYЭто статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /).
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Резюме
Предпосылки
Доказательств оптимального времени до начала прикорма у недоношенных детей немного. Мы исследовали влияние начала прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста на вес для возраста в 12 месяцев скорректированного возраста у недоношенных детей менее 34 недель гестации.
Методы
В это открытое рандомизированное исследование мы включили детей, рожденных на сроке менее 34 недель без серьезных пороков развития, из трех государственных медицинских учреждений Индии.Соответствующие критериям младенцы отслеживались с момента рождения и случайным образом распределялись (1: 1) в 4-месячный скорректированный возраст для получения прикорма в 4-месячном скорректированном возрасте (4-месячная группа) или продолжения грудного вскармливания и начала прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте ( 6-месячная группа) с использованием компьютерной схемы рандомизации с переменным размером блока, стратифицированной по срокам беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели). Добавки железа были стандартными. Участники и команда реализации не могли быть замаскированы для группового задания, но лица, оценивающие результаты, были замаскированы.Первичным результатом был вес для возраста Z — оценка через 12 месяцев, скорректированный возраст (WAZ 12 ), основанный на стандартах роста многоцентрового эталонного исследования ВОЗ. Анализы были намерением лечить. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. случайным образом были распределены 403 младенца: 206 для получения прикорма с 4 месяцев и 197 для получения прикорма с 6 месяцев.Из анализа первичного исхода были исключены 22 младенца в 4-месячной группе (четыре смерти, два отказа от лечения, 16 потерянных для последующего наблюдения) и восемь младенцев в 6-месячной группе (две смерти, шесть потерянных для последующего наблюдения). Не было разницы в WAZ 12 между двумя группами: -1,6 (SD 1,2) в 4-месячной группе по сравнению с -1,6 (SD 1,3) в 6-месячной группе (средняя разница 0,005). , 95% ДИ от -0,24 до 0,25; р = 0,965). Было больше госпитализаций в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой: 2,5 эпизода на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизода на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1 · 8, 95% ДИ 1 · 0–3 · 1, p = 0,03).34 (18%) из 188 младенцев в 4-месячной группе нуждались в госпитализации по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в 6-месячной группе.
Интерпретация
Хотя не было доказательств эффекта для первичной конечной точки WAZ 12 , более высокая частота госпитализаций в 4-месячной группе предполагает рекомендацию начинать прикорм в 6 месяцев по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста в младенцы до 34 недель беременности.
Финансирование
Индийский совет медицинских исследований поддержал исследование до 14 ноября 2015 г.Впоследствии зарплата Шучиты Гупты в течение 2 месяцев поддерживалась стипендией Всеиндийского института медицинских наук, а затем грантом Wellcome Trust.
Введение
Исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев с последующим прикормом доношенных детей является стандартной рекомендацией ВОЗ, широко одобренной и принятой мировым сообществом. Однако ни одна из организаций, включая ВОЗ, 1 , Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), 2 или Американскую академию педиатрии 3 , не предоставляет научно обоснованных рекомендаций относительно оптимального времени начало прикорма недоношенных детей, которые подвергаются гораздо более высокому риску послеродового ограничения роста, чем доношенные дети. 4 , 5 Единственные доступные руководства взяты из Великобритании и основаны на единственном несистематическом обзоре преимущественно физиологических исследований.
Экстраполяция рекомендации для доношенных младенцев начать прикорм в возрасте 6 месяцев к недоношенным детям зависит от двух основных вопросов: что означают 6 месяцев у недоношенных детей — хронологический (послеродовой) возраст или скорректированный возраст? Медицинские работники обычно используют скорректированный возраст для наблюдения за физическим ростом и развитием недоношенных детей.Во-вторых, если мы предположим, что 6 месяцев относятся к скорректированному возрасту, не должны ли эти младенцы начинать прикорм раньше, чем их доношенные сверстники — например, в 4 месяца скорректированного возраста вместо 6 месяцев скорректированного возраста (приложение p 1)? Недоношенные дети имеют более высокие энергетические потребности по сравнению с доношенными детьми, 6 , 7 , и неизвестно, сколько времени кормления грудным молоком (грудным молоком или смесью) достаточно для удовлетворения их потребностей.Большинство продуктов для прикорма обеспечивают более высокую калорийность по сравнению с молочным кормом и могут восполнить энергетический разрыв между повышенными потребностями недоношенных детей и ограниченным поступлением с молочным кормом. Следовательно, более раннее введение прикорма недоношенным детям, чем это рекомендуется для доношенных детей, может помочь улучшить их рост.
Исследования в контексте
Доказательства до этого исследования
Мы провели поиск в MEDLINE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) до 6 февраля 2016 года, ограничиваясь исследованиями на людях, но без ограничения языка или даты публикации. использование терминов «прикорм» ИЛИ «прикорм» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «отлучение от груди» ИЛИ «продукты для отъема» ИЛИ «бейкост» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «Полутвердые корма» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание».Мы нашли 22723 статьи в MEDLINE и 3667 в CENTRAL. После проверки заголовка и аннотаций и исключения дубликатов мы просмотрели полный текст 50 потенциально релевантных исследований. Мы также провели поиск в справочном списке всех этих 50 исследований, чтобы выявить другие соответствующие исследования.
Критериями включения в обзор были: любое рандомизированное, квази-рандомизированное исследование или обсервационное исследование, изучающее различное время или возраст на момент начала или введения прикорма у недоношенных детей.Дополнительное кормление определялось как начало приема полутвердой, мягкой или твердой пищи, кроме грудного молока, смеси или молока животных. Поэтому мы исключили любые исследования с участием доношенных новорожденных или те, в которых термин «отлучение от груди» использовался для обозначения перехода от грудного вскармливания к смесям или животному молоку, а не к полутвердой, мягкой или твердой пище.
При полнотекстовом обзоре и поиске по списку литературы мы определили три исследования, подходящих для этого обзора: одно рандомизированное исследование, одно проспективное обсервационное исследование и одно исследование, которое было вторичным анализом данных из исходных несвязанных исследований.В первом исследовании всем недоношенным младенцам со сроком гестации менее 37 полных недель (n = 68) случайным образом было назначено дополнительное питание после 13 недель послеродового возраста при массе тела не менее 3,5 кг; или после 17 недель послеродового возраста при весе не менее 5 · 0 кг. Вмешательство, то есть начало прикорма в обеих группах, также зависело от восприятия родителями младенца, готового принять прикорм. 13-недельная группа также получила совместное вмешательство в виде калорийной и высокобелковой пищи.Исследование не обнаружило какой-либо существенной разницы в SD длины (0,2, 0,2 против −0,1, 0,3), веса (-0,7, 0,2 против −0 ·. 8, 0 · 2) и окружность головы (–0 · 5, 0 · 2 против −0 · 5, 0 · 2) между группами. Однако наблюдалось некоторое улучшение прироста длины тела в неделю от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (среднее значение в см в неделю, стандартное отклонение: 5 · 1, 0,07 против 4 · 9, 0 · 10; p = 0,04) и изменение SDs средней длины в группе раннего отлучения (среднее, SD: -1 · 1, 0,2 при рождении до 0,2, 0,2 в 12-месячном скорректированном возрасте) по сравнению с группой позднего отлучения (среднее, SD : −1 · 0, 0 · 2 при рождении до −0 · 1, 0 · 3 в 12-месячном скорректированном возрасте).
Во втором исследовании наблюдали за недоношенными детьми от рождения до 12 месяцев, скорректированный возраст, и регистрировали время начала прикорма на основе информации о введении 12 предварительно перечисленных продуктов питания. Введение 4 или более пунктов (n = 203 младенца) по сравнению с введением менее 4 пунктов (n = 54 младенца) к 17-недельному скорректированному возрасту было связано с 3-5 раз более высоким риском развития экземы в скорректированном возрасте 12 месяцев.
Третье исследование представляло собой вторичный анализ данных в отношении введения твердой пищи на сроках ≤12 недель или> 12 недель по параметрам роста недоношенных детей из двух предыдущих исследований — одно по смеси после выписки по сравнению с смесью для доношенных детей . (опубликовано) и еще одно неопубликованное.Исследование не обнаружило каких-либо различий в отношении введения твердой пищи ≤12 недель или> 12 недель по прибавке в весе в кг (среднее значение, SE: 8 · 25, 0,05; n = 365 против · 8 · 27, 0 · 07; n = 102), прирост длины в см (70 · 3, 0 · 16; n = 362 против 70 · 6, 0 · 2; n = 102) и прирост окружности головы в см (45 · 8, 0,08; n = 364 против 45,8, 0,12; n = 102) между 12 неделями и девятью месяцами скорректированный возраст или между 12 неделями и 18 месяцами скорректированный возраст (данные не представлены). Не было различий в распространенности атопии, инфекции нижних дыхательных путей, гастроэнтерита, продолжительности сна или ночного бодрствования между двумя группами.
Дополнительная ценность этого исследования
Наше исследование предоставляет доказательства уровня 1 в отношении времени (4 против 6 месяцев скорректированного возраста) для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель гестации, a группа, наиболее подверженная послеродовой задержке роста. Он показывает, что раннее начало прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста не улучшает рост недоношенных детей в скорректированном возрасте 12 месяцев.Это также не приводит к разнице в результатах развития нервной системы, составе тела, минерализации костей и каких-либо маркеров метаболического синдрома, таких как резистентность к инсулину, липидный профиль и артериальное давление в младенчестве. Скорее, более раннее начало прикорма в 4-месячном возрасте увеличивает риск госпитализации из-за сопутствующих заболеваний, преимущественно диареи и инфекций нижних дыхательных путей. В обеих группах диета остается плохой, а запасы железа в организме истощаются, несмотря на прием добавок железа, до 12 месяцев скорректированного возраста.
Интерпретация
Наше исследование предполагает, что для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель беременности предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста. Обнаружение клинически значимого дефицита железа, несмотря на прием добавок железа и неправильное питание в младенчестве, послужит ориентиром для дальнейших исследований.
Мы провели систематический обзор, чтобы ответить на этот важный вопрос, но нашли только одно рандомизированное испытание низкого качества, посвященное этой проблеме. 8 Поэтому мы решили проверить гипотезу о том, что начало прикорма (определяемого как полутвердая, мягкая или твердая пища, кроме грудного молока, смеси или молока животных) в 4 месяца по сравнению с 6-месячным скорректированным возрастом у младенцев до 34 недель. беременности увеличивают их вес в возрасте Z — оценка в 12-месячном возрасте (WAZ 12 ) на 0,5 балла стандартного отклонения (SDS; около 500 г, на основе многоцентрового эталонного исследования роста ВОЗ [MGRS] рост стандарты). 9 Мы также исследовали развитие нервной системы, состав тела, плотность костной ткани и ранние маркеры метаболического синдрома, поскольку имеется мало доказательств связи между кормлением грудных детей и последующим здоровьем, и стремились охарактеризовать потенциальные эффекты вмешательства в питание на некоторые маркеры такой же.
Методы
Дизайн исследования
Мы провели это рандомизированное открытое исследование в параллельных группах в трех государственных медицинских учреждениях; Всеиндийский институт медицинских наук (AIIMS), медицинский колледж Вардхмана Махавира, связанный с больницей Сафдарджунг, и больницей Кастурба в Нью-Дели, Индия.Все три центра предоставляют третичную медицинскую помощь новорожденным новорожденным. Неонатальная интенсивная терапия предоставляется всем младенцам младше 34 недель беременности, при этом активно продвигается исключительно грудное вскармливание (приложение p 2). Одобрение по этике было получено от институциональных комитетов по этике на всех участках. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Участники
Подходящими для исследования пациентами были дети младше 34 недель гестации без серьезных пороков развития, проживающие в пределах 60 км от исследуемых больниц и не предполагавшие покидать исследуемый регион в течение 1 года после рождения.Младенцы, нуждающиеся в госпитализации от рождения до постменструального возраста старше 40 недель, были исключены. Исследовательская группа определила потенциально подходящих младенцев при рождении, продолжила наблюдение за ними после выписки и позвонила их опекуну по телефону в 4-месячный скорректированный возраст для включения в исследование. Младенцы исключались на этом этапе, если они уже получали прикорм. Инициирование прикорма определялось как преднамеренное начало прикорма семьей независимо от количества, непреднамеренное начало, но еда давалась более 3 дней, или то, что общее даваемое количество обеспечивало более 1% рекомендуемой диетической нормы калорий для младенца.Письменное информированное согласие было получено от родителей или законного представителя.
Рандомизация и маскировка
Участников случайным образом распределили (распределение 1: 1) в 4-месячную группу, при этом родителям или семье было рекомендовано начать прикорм в 4-месячном скорректированном возрасте; или 6-месячной группе, в которой им посоветовали продолжать кормление молоком до 6-месячного скорректированного возраста с последующим началом прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте. Независимое лицо (MJS) предоставило сгенерированные компьютером случайные последовательности, стратифицированные по месту и сроку беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели) с переменным размером блока, неизвестным исследовательской группе, участвовавшей в реализации.Размещение было скрыто с помощью запечатанных непрозрачных конвертов с последовательной нумерацией. Семьи и исследовательская группа, участвовавшие в реализации, не могли быть замаскированы для групп распределения после рандомизации, однако те, которые оценивали первичные и вторичные результаты, были замаскированы. Близнецы и тройни были отнесены к одной группе.
Процедуры
Подробное описание процедур исследования можно найти в приложении (стр. 3). В 4-месячный скорректированный возраст мы случайным образом распределили младенцев и провели базовые антропометрические измерения и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA).
Один человек консультировал семьи относительно начала прикорма в скорректированном возрасте 4 или 6 месяцев, используя унифицированные предварительно записанные аудиовизуальные инструкции на местном языке. Инструкции были основаны на рекомендациях ВОЗ по дополнительному вскармливанию ребенка, находящегося на грудном вскармливании, 1 , и определяли желаемую частоту, количество, консистенцию и текстуру пищи, а также принципы ответственного кормления, гигиены, кормления во время и после болезни, а также содержания. грудного вскармливания.В аудиовизуальную презентацию мы также включили демонстрацию кулинарных рецептов региона, которые были подготовлены и стандартизированы с точки зрения плотности энергии и других питательных веществ в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. Кроме того, вопросы семей решались посредством индивидуального консультирования. Матерям были предоставлены раздаточные материалы с инструкциями и предлагаемыми рецептами на местном языке, а также набор одинаковых домашних принадлежностей с известной способностью измерять ингредиенты и кормить ребенка.
Мы попросили матерей вести ежедневный дневник питания, включающий информацию о типе, частоте и количестве еды, потребляемой ребенком, а также о проблемах, с которыми они сталкиваются, если таковые имеются. Матери сохраняли этот рекорд в течение 4 недель, начиная с даты консультации по поводу начала прикорма. Мы усилили при каждом посещении добавление младенцев витамина D (400 МЕ в день) и элементарного железа (2–3 мг / кг в день), что было начато с 2-недельного возраста в рамках клинической политики исследуемых больниц. .Впоследствии мы вызвали младенцев на визит в больницу в скорректированном возрасте 5, 6, 7, 9 и 12 месяцев для измерения антропометрии, опроса заболеваемости и 24-часового отзыва о питании (приложение стр. 4). Кроме того, мы предоставили семьям в обеих группах круглосуточную поддержку по телефону 7 дней в неделю. Во время 12-месячного визита мы провели оценку нервного развития, DXA и забор крови натощак как часть окончательной оценки результатов. Если младенца не удавалось доставить в больницу, исследовательская группа посещала его на дому, чтобы измерить результаты, за исключением анализа крови и DXA.Мы измеряли приверженность вмешательству посредством телефонных звонков, сделанных на 2, 7, 14, 21 и 28 дни через 4 месяца и снова через 6 месяцев скорректированного возраста в обеих группах, что также подтверждалось ежедневными диетическими записями, которые вели матери.
Мы определили младенцев как получающих назначенное вмешательство, если им было предложено дополнительное питание в течение 4 недель после консультации для начала приема пищи, независимо от потребленного количества. Дополнительным критерием в 6-месячной группе было то, что если прикорм был начат до запланированного 6-месячного скорректированного возраста, его нельзя было начинать раньше, чем за неделю до 6-месячного скорректированного возраста.Категория внутриутробного роста при рождении и баллы Z для веса, длины и окружности головы при рождении, выписке и 40-недельном постменструальном возрасте были основаны на пересмотренных диаграммах Фентона 2013, 10 , рассчитанных с использованием предоставленного антропометрического программного обеспечения для исследований. данные. Потребление питательных веществ было рассчитано на основе 24 отзывов о питании с использованием питательной ценности индийских продуктов. 11 Мы также рассчитали важные диетические показатели, связанные с вскармливанием детей в возрасте 9 и 12 месяцев, на основе информации, записанной во время 24-часовых отзывов о питании, на основе определений ВОЗ (приложение стр. 4). 12 Мы также отметили консистенцию и консистенцию пищи, что было основано на экспертной оценке из-за отсутствия стандартных критериев. Z баллов по весу, длине, окружности головы, весу по длине тела и индексу массы тела в последующие моменты времени (т.е. 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 12 месяцев с поправкой на возраст) были рассчитаны с использованием ВОЗ -Стандарты роста МГРС. 9
Результаты
Первичным результатом был WAZ 12 , основанный на стандартах роста ВОЗ-MGRS. 9 Младенца взвесили с помощью электронных весов (Seca, Германия; точность 5 г), и вес был преобразован в соответствующий балл Z с использованием программного обеспечения ВОЗ по антропометрии (версия 3.2.2, 2011 г.) с учетом скорректированного возраста. Вторичными исходами были любые заболевания, требующие госпитализации с момента зачисления до 12 месяцев, скорректированный возраст, развитие нервной системы, состав тела, минеральное содержание костной ткани (BMC) и минеральная плотность костной ткани (BMD), инсулинорезистентность с точки зрения HOMA-IR (оценка гомеостатической модели). для инсулинорезистентности), липидный профиль, артериальное давление и сывороточный ферритин в возрасте с поправкой на 12 месяцев.Госпитализация определялась как госпитализация на срок 6 часов и более или как стационарная смерть независимо от продолжительности госпитализации. Педиатр проверял диагноз для каждого эпизода, просматривая истории болезни и взаимодействуя с лечащим врачом, если это необходимо. Повторные госпитализации младенца должны были быть разделены более чем на неделю, чтобы считаться отдельными эпизодами. Нейроразвитие оценивалось одним сертифицированным клиническим психологом с использованием шкалы оценки развития индийских младенцев (DASII), подтвержденной индийской адаптации Бейли-II. 13 Состав всего тела, BMC и BMD оценивали с помощью DXA (Hologic DISCOVERY W, S / N 84879, версия 13.1.1: 7; программное обеспечение Apex версии 3.0). HOMA-IR рассчитывали по формуле: 14
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕ / мл) × глюкоза натощак (ммоль / л) 22,5
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 4 часа) измеряли с помощью ферментативного колориметрического теста. Метод (метод GOD-PAP) без депротеинизации на основе фермента глюкозооксидазы с использованием реагента Gluosis PAP Fluid Mono (Centronic GmBH, Германия) на полностью автоматическом анализаторе ROCHE Modular P-800.Уровень инсулина и ферритина в сыворотке измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA) с использованием RocheCobase411 (Roche Diagnostics, Германия). Значение сывороточного ферритина менее 12 было принято в качестве порогового значения для истощенных запасов железа. 15 Для определения липидного профиля общий холестерин и триглицериды натощак определяли ферментативными методами, а липопротеины высокой плотности — прямым методом на полностью автоматическом анализаторе ROCHE P-800. Липопротеины очень низкой плотности рассчитывали с использованием значения триглицеридов, а липопротеины низкой плотности рассчитывали с использованием значений общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и триглицеридов с использованием уравнения Фридевальда. 16 Артериальное давление измерялось с помощью полностью автоматического цифрового монитора артериального давления на руке (модель AG-SafeCHEK ™ AG1010; точность 3 мм рт. 7). Кроме того, уровень С-реактивного белка в сыворотке измеряли с помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа С-реактивного белка (BioCheck, США). Это было сделано, чтобы лучше отразить ценность сывороточного ферритина, который также является реагентом острой фазы.
Статистический анализ
Мы основали наши оценки размера выборки на данных по WAZ 12 для младенцев менее 34 недель гестации из когортного исследования новорожденных недоношенных детей из нашего собственного отделения, в котором измерялись результаты роста с использованием ВОЗ-MGRS. стандарты, 16 проспективно с интервалом в 3 месяца от рождения до 18 месяцев (WAZ 12 : 1 · 7 ± 1 · 5, n = 15; личное сообщение, Sharma P). 17 Если предположить, что размер эффекта составляет 0,5 SDS, β = 0,9 и двустороннее α = 0,05, размер выборки составил 190 в каждой группе.С учетом 5% потерь для последующего наблюдения, общий размер выборки был рассчитан равным 400. Расчетный размер выборки был дополнительно подтвержден в ходе пилотного исследования (младенцы на пилотной фазе не были включены в это исследование).
Данные были введены в двух экземплярах в онлайн-базу данных, разработанную на Visual Basic в качестве внешнего интерфейса и сервера MS SQL в качестве внутреннего интерфейса, со встроенным диапазоном и логическими проверками с контрольным журналом. Анализ был выполнен с использованием STATA 11 · 0 (Колледж-Стейшн, Техас, США) по намерению лечить. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента t для нормально распределенных данных и суммы рангов Вилкоксона для ненормально распределенных данных.Пропорции сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Мы построили кривую выживаемости Каплана-Меира, чтобы отобразить первый эпизод госпитализации в каждой группе в течение периода исследования, включая имеющуюся информацию обо всех младенцах, и рассчитали отношение рисков между двумя группами с использованием пропорциональной регрессии рисков Кокса. Мы также использовали модель Андерсона-Гилла, которая подсчитывает расширение процесса для регрессии пропорциональных рисков Кокса, чтобы рассчитать соотношение рисков между двумя группами для учета нескольких эпизодов госпитализации любого младенца.
Предварительно определенный анализ подгрупп проводился по месту, категории внутриутробного развития плода (малый для гестационного возраста, соответствующий гестационному возрасту), гестационный возраст при рождении (<28 недель, 28-30 недель и 31-33 недель). недель), а также тип вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание). Анализ обобщенного оценочного уравнения использовался для сравнения тенденций антропометрии между двумя случайными группами во времени. Мы учли эффект кластеризации на первичный результат из-за корандомизации близнецов и тройняшек, повторно проанализировав первичный результат после отказа от множественных рождений (с сохранением только первого близнеца) в обеих группах.Исследование проходило под контролем независимого докторского комитета, который проверял процессы каждые 6 месяцев. Независимый консультант по безопасности также изучил данные о смертности и заболеваемости.
Роль источника финансирования
Индийский совет медицинских исследований не участвовал в разработке исследования, сборе данных, анализе, интерпретации или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о представлении для публикации.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. мы выявили 2135 родившихся живыми при сроке беременности менее 34 недель. 412 соответствовали критериям в 4-месячном скорректированном возрасте, 9 из которых отказались дать согласие, а 403 были распределены случайным образом — 206 младенцев в 4-месячную группу и 197 младенцев в 6-месячную группу (). В целом, всего 22 младенца в группе 4 месяца (у пары близнецов было отозвано согласие, 16 младенцев были потеряны для последующего наблюдения и четверо умерли) и восемь младенцев в группе 6 месяцев (шесть младенцев были потеряны для наблюдения). до и двое умерших) были исключены из анализа первичного исхода.Однако летальные исходы были включены в анализ как вторичный исход.
196 из 203 младенцев в 4-месячной группе (двое отказались от согласия, один умер до того, как можно было начать прикорм) и 184 из 193 младенцев в 6-месячной группе (двое умерли и двое потеряны для последующего наблюдения до того, как дополнительное кормление могло быть начато). инициировал) получил выделенное вмешательство.
Исходные характеристики исследуемых младенцев при рождении и при рандомизации были схожими (). Средний возраст при рандомизации составлял 3,9 месяцев, скорректированный возраст в обеих группах, а средний вес и WAZ составляли 5117 г в 4-месячной группе по сравнению с 5187 г в 6-месячной группе и -2,3 в 4-месячной группе по сравнению с -2. · 2 в группе 6 месяцев.Доля младенцев, получавших какое-либо грудное вскармливание, была одинаковой между двумя группами во все моменты времени (приложение стр. 5). Большая часть младенцев получала прикорм (независимо от количества) через 1 месяц после консультации о начале приема пищи (95,4% против 90,7%; приложение стр. 5).
Таблица 1
4-месячная группа (n = 204) | 6-месячная группа (n = 197) | |||
---|---|---|---|---|
Материнский возраст, лет (SD) | 26 · 9 (4 · 9) | 26 · 4 (4 · 1) | ||
Отцовский возраст, лет (SD) | 30 · 5 (5 · 5) | 30 · 1 (4 · 7 ) | ||
Материнское образование | ||||
Профессиональный, выпускник, аспирант | 58 (28,5%) | 44 (22,3%) | ||
Среднее, высшее образование , средняя школа | 68 (33,3%) | 72 (36,6%) | ||
Среднее, начальное | 61 (29,9%) | 55 (27,9%) | ||
Неграмотные | 17 (8,3%) | 26 (13,2%) | ||
Доход семьи, тыс. Индийских рупий в месяц (IQR) | 10 (7–15) | 10 (8–15) | ||
Характеристики ребенка при рождении | ||||
Беременность, недели (SD) | 31 · 7 (1 · 4) | 31,5 (1,7) | ||
Категория беременности | ||||
<28 недель | 4 (2,0%) | 6 (3,1%) | ||
28–31 неделя | 66 (32,4%) | 68 (34,5%) | ||
32–33 недели | 134 (65,7%) | 123 (62 · 4%) | ||
Вес при рождении, г (стандартное отклонение) | 1479 (308) | 1492 (344) | ||
Вес при рождении Z балл (на основе веса для гестационного возраста при рождении ) * | –0 · 84 (0 · 71) | –0 · 73 (0 · 76) | ||
Весовая категория при рождении | <1000 г | 13 (6,4%) | 13 (6,6%) | |
1000–1499 г | 79 (38,7%) | 77 (39,1%) | ||
≥1500 г | 112 (54,9%) | 107 (54,3%) | ||
Маленький для гестационного возраста * | 58 (28,4%) | 54 (27,4%) | ||
Многоплодные роды | 55 (27,0%) | 48 (24,3%) | ||
Женщины пол | 109 (53,4%) | 93 (47,2%) | ||
Антенатальные стероиды получали | 169 (85,4%) | 169 (86,2%) | ||
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, дней (IQR) | 7 (4–12) | 6 (4–12) | ||
Характеристики ребенка при рандомизации | ||||
903 99 Скорректированный возраст (мес.) | 3 · 9 (0 · 1) | 3 · 9 (0 · 1) | ||
Вес (г) | 5117 (906) | 5187 (928) | ||
Вес для возраста ( Z балл) | –2 · 3 (1 · 4) | –2 · 2 (1 · 4) | ||
Длина (см) | 58 · 5 (3 · 1) | 58 · 6 (3 · 2) | ||
Возрастная длина ( Z балл) | –2 · 0 (1 · 4) | –2 · 0 (1 · 5) | ||
Окружность головы (см) | 38 · 9 (1 · 6) | 39 · 0 (1 · 4) | ||
Окружность головы для возраста (оценка Z ) | –1 · 7 (1 · 2) | –1 · 7 (1 · 2) | ||
Вес для длины Z балл | –0 · 96 (1 · 1) | –0 · 9 (1 · 1) | ||
ИМТ (кг / м 2 ) | 8 · 7 (1 · 2 ) | 8 · 8 (1 · 2) | ||
ИМТ для возраста Z балл | -1 · 5 (1-2) | -1 · 5 (1-2) | ||
Состав тела | ||||
Масса жира (г) | 1259 (746), n = 166 | 1242 (662), n = 149 | ||
Масса тела (масса тела) + BMC | 4346 (836), n = 166 | 4462 (715), n = 149 | ||
Общая масса (г) | 5624 (965), n = 166 | 5690 (985), n = 149 | ||
Процент жира (%) | 21,7 (11,2), n = 166 | 21,1 (9,3), n = 149 | ||
BMC (г) | 95 · 7 (24 · 6), n = 173 | 93 · 8 (23 · 0), n = 156 | ||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 170 (0,028), n = 173 | 0 · 167 (0,022), n = 156 | ||
Способ кормления | ||||
Только грудное вскармливание | 104 (51,2%) | 98 (49 8%) | ||
(Смешанное вскармливание) грудное молоко и молоко животного происхождения или молочные смеси) | 61 (30,1%) | 55 (27,9%) | ||
Исключительно верхнее вскармливание (без грудного вскармливания, только молоко животного происхождения или смеси) | 38 (18,7%) | 44 (22,3%) |
Первичный результат, WAZ 12 , был одинаковым между двумя группами (среднее -1,6, SD 1,2 за 4 месяца группа против -1,6,1,3 в группе 6 месяцев; средняя разница 0,005, 95% ДИ от -0,24 до 0,25; p = 0,96) в среднем скорректированном возрасте 12,2 месяца ().Изменение WAZ у исследуемых младенцев от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (p = 0,61;) и, в частности, между 4 и 12 месяцами скорректированного возраста было аналогичным (значение p при анализе обобщенного оценочного уравнения [GEE], p = 0 · 836). Средний вес (7794 против 7846 г, p = 0,65) в скорректированном возрасте 12 месяцев также был аналогичным (приложение p 5). Дополнительные данные о росте представлены в приложении (стр. 6–7).
Изменение веса в зависимости от возраста Z баллов среди исследуемых младенцев с течением времени по исследуемой группе.
* Включает данные только для младенцев, прошедших 12-месячное наблюдение; данные являются средними (стандартное отклонение). ПМА = постменструальный возраст.
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница или соотношение рисков ( ДИ) 20 903 p значение | | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Первичный результат | |||||||
Вес для возраста ( балл Z ) | –1,6 (1,2), n = 184 | –1,6 (1 · 3) n = 189 | 0 · 005 (от -0 · 24 до 0 · 25) | 0 · 965 | |||
Вторичные исходы | |||||||
Смерть | 4/203 * | 2 / 197 | 1,9 (от 0,4 до 10,5) | 0,685 | |||
Поступление в больницу | |||||||
Младенцы, n (%) † | 34/9 (18,1%) | 18/192 (9,4%) | 1,9 (1-3,3) | 9037 9 0,014||||
Эпизодов на младенческий месяц (IR) | 39/1590 (0,025) | 23/1606 (0,014) | 1,7 (1,0 до 3 · 0) ‡ | 0 · 039 | |||
Диагноз | |||||||
Диарея (с обезвоживанием или без него) | 11 | 6 | .... | ||||
LRTI | 16 | 11 | .. | .. | |||
.. | |||||||
Сепсис | 3 | 1 | .. | .. | |||
Другое | 7 | Другое | 7 | . | .. | ||
Неясно | 1 | 1 | .. | .. | |||
Neurodevelopment | |||||||
(84) 4), n = 182 | 83 · 8 (14 · 0), n = 184 | 0 · 2 (от –2 · 9 до 3 · 2) | 0 · 918 | ||||
MoDQ 50 <70 | 27 (14,8%), n = 182 | 22 (12,0%), n = 184 | 1,2 (0.7 по 2.1) | 0 · 552 | |||
MoDQ 97 | 104 · 3 (18 · 6), n = 182 | 102 · 6 (16 · 8), n = 184 | 1 · 7 (от -1 · 9 до 5 · 4) | 0 · 351 | |||
MeDQ 50 | 89 · 0 (12 · 4), n = 181 | 89 · 2 (11 · 5 ), n = 184 | –0 · 3 (–2 · 8 до 2 · 1) | 0 · 786 | |||
MeDQ 50 <70 | 12 (6,6%), n = 181 | 12 (6,6%), n = 182 | 1 · 0 (0.От 5 до 2,2) | 0 · 713 | |||
MeDQ 97 | 108 · 7 (18 · 4), n = 181 | 109 · 0 (14 · 9), n = 184 | — 0 · 2 (от –3 · 7 до 3 · 2) | 0 · 893 | |||
Состав тела | |||||||
Масса жира (г) | 2056 (714), n = 134 | 2128 (762 ), n = 135 | –72 (–250 до 105) | 0 · 423 | |||
Lean + BMC масса (г) | 6182 (805), n = 134 | 6265 (922), n = 135 | –84 (от –292 до 124) | 0 · 428 | |||
Общая масса (г) | 8234 (1129), n = 134 | 8427 (1208), n = 135 | –193 (от –474 до 88) | 0 · 178 | |||
Процент жира (%) | 24 · 5 (6 · 8), n = 134 | 25 · 3 (6 · 7), n = 135 | –0,8 (–2,4 до 0,8) | 0,329 | |||
BMC (г) | 186 · 0 (35,7), n = 135 90 378 | 191 · 8 (32 · 9), n = 135 | –5 · 7 (от –13 · 9 до 2 · 5) | 0 · 173 | |||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | –0.001 (–0.008 до 0.006) | 0.770 | |||
Липидный профиль (мг / дл) | |||||||
Общий холестерин | 141 · 4 (33 · 1), n = 161 | 141 · 8 (32 · 9), n = 173 | –0 · 4 (от -7 · 5 до 6 · 7) | 0 · 919 | |||
Триглицериды | 123 · 4 (61 · 6), n = 160 | 125 · 1 (67 · 8), n = 173 | -1,6 (-15,6 до 12,4) | 0,818 | |||
HDL | 37,9 (12,3), n = 161 | 38,3 ( 12 · 1) n = 173 | –0 · 4 (–3 · 1 до 2 · 2) | 0 · 758 | |||
ЛПНП | 77 · 3 (27 · 9), n = 160 | 76 · 8 (28 · 0), n = 172 | 0 · 5 (от -5 · 5 до 6.5) | 0 · 870 | |||
VLDL | 25 · 8 (12 · 1), n = 160 | 26 · 3 (13 · 7), n = 173 | -0 · 5 (- От 3 · 3 до 2 · 3) | 0 · 731 | |||
HOMA-IR * | 0 · 4 (0 · 3–0 · 7), n = 153 | 0 · 4 (0 · 2 –0,7), n = 166 | .. | 0,675 | |||
Артериальное давление (мм рт. Ст.) | |||||||
Систолическое | 80,9 (6,6), n = 135 | 80 · 9 (6 · 2), n = 149 | 0 · 05 (от -1 · 4 до 1 · 5) | 0 · 951 | |||
Диастолическое | 50 · 1 (5 · 8) , n = 135 | 50 · 4 (5 · 3), n = 149 | –0 · 3 (–1 · 6 до 1 · 0) | 0 · 632 | |||
Ферритин сыворотки (мкг / дл) | 5 · 4 (3 · 2–12 · 4), n = 160 | 5 · 7 (2 · 5–13 · 3), n = 173 | .. | 0,732 | |||
Ферритин сыворотки <12 мкг / дл, n (%) | 119/160 (74,4%) | 126/173 (72,8%) | 1,0 (0 · 9 к 1 · 2) | 0 · 750 |
Шесть младенцев умерли в течение периода исследования; четыре из 203 в 4-месячной группе по сравнению с двумя из 197 в 6-месячной группе (отношение рисков [ОР] 1,9, 95% ДИ 0,4–10,5;). 34 (18%) из 188 младенцев в группе 4 месяца потребовалось госпитализации в течение периода исследования, по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в группе 6 месяцев (ОР 1,9, 95% ДИ 1,1–3 · 3; p = 0,01), с 2,5 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1,7, 95% CI 1 · 0–3 · 0; p = 0 · 04,).Кривая Каплана-Мейера для времени до первого эпизода госпитализации показала, что среднее значение первого госпитализации для 4-месячной группы было раньше по сравнению с 6-месячной группой (p = 0,02), с риском госпитализации 48%. ниже в течение 6 месяцев по сравнению с 4-месячной группой (отношение рисков [HR] 0,22, 95% ДИ 0,29–0,92; p = 0,025) в течение периода исследования после поправки на группу рандомизации, сайт, и беременность. Результаты остались схожими при учете нескольких эпизодов госпитализации любого младенца с использованием модели Андерсона-Гилла (0 · 56, 0 · 33–0 · 94; p = 0,029,).
Скорректированный возраст при первой госпитализации среди исследуемых младенцев в течение периода исследования по исследуемой группе
Коэффициенты моторного и умственного развития в двух группах были схожими (). Не было значительных различий в составе тела, BMC, BMD, липидном профиле, HOMA-IR, артериальном давлении или ферритине сыворотки между двумя группами. Медиана сывороточного ферритина составляла 5,4 мкг / дл (IQR 3,2–12,4) в группе через 4 месяца и 5,7 (2,5–13,3) в группе через 6 месяцев (p = 0,73). , при этом почти две трети младенцев в обеих группах получили результат менее 12 мкг / дл ().
Предварительно определенный анализ подгрупп по месту, категории внутриутробного развития плода, гестационному возрасту при рождении и типу вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание) не выявил каких-либо различий в первичном исходе ().
Таблица 3
Предварительно определенный анализ подгрупп для первичного результата, соотношение массы тела к возрасту Z оценка через 12 месяцев скорректированного возраста
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница (95% ДИ) | Значение p | |
---|---|---|---|---|
Место исследования | ||||
Всеиндийский институт медицинских наук | –1 · 5 (1 · 3), n = 57 | -1 · 21 (1 · 4), n = 54 | -0 · 3 (-0 · 8 до 0 · 2) | 0 · 306 |
Больница Сафдарджунг | -1 · 7 (1 · 1), n = 119 | -1 · 75 (1 · 2), n = 122 | 0 · 05 (-0 · 2 до 0 · 3) | 0 · 743 |
Госпиталь Кастурба | — 1 · 4 (1 · 1), n = 9 | –2 · 1 (1 · 0), n = 13 | 0 · 7 (–0 · 2 до 1 · 6) | 0 · 110 |
Категория внутриутробного развития плода | ||||
Малый для гестационного возраста | –2 · 1 (1 · 2), n = 52 | –2 · 3 (1 · 2), n = 50 | –0 · 2 (от –0 · 3 до 0 · 7) | 0 · 408 |
Подходит для гестационного возраста | –1 · 4 (1 · 1), n = 131 | –1 · 4 (1 · 2), n = 137 | –0 · 03 (–0 · 3 до 0 · 2) | 0 · 806 |
Гестационный возраст при рождении | ||||
<28 недель | –2 · 0 (1 · 1), n = 4 | –2 · 2 (1 · 9), n = 6 | 0 · 2 (–2 · 2 до 2 · 7) | 0 · 836 |
28–30 недель | –1 · 7 (1 · 2), n = 58 | –1,7 (1,4), n = 67 | –0,04 (–0,5 до 0,4) | 0 · 856 |
31–33 недель | –1 · 5 (1 · 1), n = 122 | -1 · 5 ± 1 · 1, n = 116 | 0 · 002 (-0 · 3 до 0 · 3) | 0 · 987 |
Кормление при прикорме Рандомизация | ||||
На грудном вскармливании | –1 · 7 (1 · 1), n = 95 90 378 | –1,8 (1,2), n = 93 | 0,1 (–0,2 до 0,4) | 0 · 561 |
Без грудного вскармливания | -1,7 (1 · 4), n = 33 | –1 · 6 (1 · 4), n = 42 | –0 · 06 (от –0,7 до 0,6) | 0 · 846 |
Смешанное питание | –1 · 5 (1 · 1), n = 55 | –1 · 4 (1 · 3), n = 54 | –0 · 1 (от –0 · 5 до 0 · 4) | 0 · 672 |
Диетическое разнообразие было приемлемым для менее чем двух третей младенцев в любой группе (60,1% против 55,0%, p = 0,32; ).Приемлемая минимальная частота приема пищи была у большинства младенцев (93,4% против 92,6%; p = 0,75). Однако менее двух третей младенцев получали минимально приемлемую диету. Большая часть младенцев в обеих группах находилась на искусственном вскармливании ().
Таблица 4
Диетические показатели в 12-месячном возрасте
4-месячная группа | 6-месячная группа | P-value | ||
---|---|---|---|---|
100/183 (54,6%) | 110/189 (58,2%) | 0,489 | ||
Количество предлагаемых групп продуктов питания | 3,7 (0,9), n = 183 | 3 · 5 (1 · 0), n = 189 | 0 · 037 | |
Приемлемое минимальное диетическое разнообразие * | 110/183 (60 · 1%) | 104/189 (55 · 0%) ) | 0 · 321 | |
Частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (включая только нежидкие корма) | 4 · 2 (1 · 4), n = 123 | 4 · 3 (1 · 6), n = 118 | 0 · 762 | |
Младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании (включая как молочное, так и твердое или полутвердое питание ) | 8 · 5 (2 · 1), n = 60 | 9 · 0 (2 · 0), n = 71 | 0 · 138 | |
Допустимая минимальная частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (≥3) | 112/123 (91,1%) | 104/118 (88,1%) | 0,457 | |
Младенцы без грудного вскармливания (≥4) | 59/60 (98,3%) | 71/71 (100%) | 0,279 | |
Минимально допустимая диета (%) † | 108/184 (58,7%) | 103/189 ( 54,5%) | 0 · 406 | |
Потребление продуктов, богатых железом или обогащенных железом (%) | 175/184 (95,1%) | 174/189 (92,1%) | 0 · 216 | |
Консистенция густого прикорма | 182/182 * (100%) | 182/187 * (97 · 3%) | 0 · 085 | |
Текстура прикорма зерновые | 166/182 (91,2%) | 90 379 167/187 (89,3%)0 538 |
Обсуждение
Наше исследование показывает, что начало прикорма в более раннем возрасте 4 месяцев по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста привело к аналогичным показателям WAZ и другие результаты роста, состав тела, статус минерализации костей, запасы железа (с добавками железа) и маркеры метаболического синдрома в скорректированном возрасте 12 месяцев.Однако был более высокий риск госпитализации в группе с более ранним началом, что позволяет предположить, что начало прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте может быть предпочтительнее, чем 4-месячный скорректированный возраст у младенцев, родившихся на сроке менее 34 недель.
Это доказательство можно считать надежным, поскольку исследование имело достаточную мощность для выявления интересующего исхода и отвечало всем критериям высокой внутренней валидности: это было рандомизированное исследование с одинаковыми вначале группами, группы обрабатывались одинаково, за исключением распределенных вмешательства, сопутствующие вмешательства не проводились, общий уровень последующего наблюдения был высоким, анализ проводился по намерению лечить, а результаты были либо слепыми, либо объективными.
Насколько нам известно, только одно исследование, опубликованное ранее, сравнивало влияние начала прикорма на рост недоношенных детей. Исследование имело несколько ограничений, и был сделан вывод об отсутствии разницы в антропометрических параметрах между двумя группами вмешательства в возрасте 12 месяцев. Два других исследования — одно среди доношенных, здоровых и одно среди детей с низкой массой тела при рождении, вскармливаемых исключительно грудью, — сравнивали эффект от начала прикорма в возрасте 4 и 6 месяцев. 18 , 19 Оба исследования показали, что вмешательство не привело к существенной разнице в весе или длине тела в возрасте 12 месяцев, как и в нашем исследовании. К сожалению, в нашем исследовании мы не смогли измерить потребление грудного молока. Тем не менее, мы отметили, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, потребление энергии на килограмм веса тела (исключая грудное молоко) было выше в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой во все моменты времени, хотя оно было аналогичным среди младенцев, не вскармливаемых грудью (за исключением небольшого разница в возрасте 6 месяцев, скорректированный; приложение стр. 9).Поскольку не было различий в параметрах роста между двумя группами в любой момент времени, вполне вероятно, что младенцы на грудном вскармливании в 6-месячной группе увеличили потребление грудного молока и получали дополнительную энергию из грудного молока. Исследования с использованием надежных изотопных методов также показали повышенное потребление грудного молока у доношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью, которые продолжают оставаться на грудном вскармливании до 6 месяцев, и снижение потребления среди тех, кто начинает прикорм в возрасте 4 месяцев. 20 , 21
Общая частота госпитализаций в исследуемой популяции была низкой, но у младенцев в 4-месячной группе было больше эпизодов диареи и инфекций нижних дыхательных путей до 12 месяцев скорректированного возраста. Хотя это можно объяснить потенциальным загрязнением продуктов для прикорма из-за несоответствующей гигиены, 22 следует также рассмотреть более биологическое обоснование. Известно, что грудное молоко обладает иммунологическими преимуществами для младенцев, что особенно важно для недоношенных детей, 23 и потребление грудного молока, вероятно, было ниже среди младенцев в 4-месячной группе, как обсуждалось ранее.Кроме того, влияние пищевых продуктов на формирование как краткосрочной, так и долгосрочной иммунной функции у младенцев также может быть фактором. 24 , 25 Незначительная разница в моделях роста между двумя группами и небольшой догоняющий рост в обеих группах могут объяснить сходный состав тела и сходные маркеры метаболического синдрома между группами. Средняя жировая масса и% жира в 12 месяцев скорректированного возраста в любой группе были близки к данным, указанным в литературе, что позволяет предположить, что биология роста среди этой группы младенцев схожа в разных условиях. 26 Однако мы должны быть осторожны с DEXA всего тела в качестве меры, поскольку она не может точно установить аберрантное ожирение, которое может произойти.
Плохая диета среди всех младенцев, включенных в исследование, несмотря на консультирование, труднее понять, особенно потому, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что консультирование помогает улучшить практику кормления. 27 Мы предполагаем, что практика, возможно, была бы хуже без консультирования, поскольку показатели, полученные в нашем исследовании, были лучше, чем сообщалось в литературе из аналогичных условий. 28 Похоже, что для достижения рекомендуемых диетических стандартов в этой группе населения требуется определенная степень изменения поведения на уровне семьи, чего трудно достичь, и требуются новаторские подходы в дополнение к консультированию. Также важно учитывать, что факторы младенца, такие как вкус, предпочтения, способность или интерес к кормлению и режим питания, также могли повлиять на режим питания, наблюдаемый в исследовании.
Еще одна важная проблема, выявленная в ходе исследования, — это сильно истощенные запасы железа, несмотря на то, что большинство младенцев получали добавки железа.Это загадочный результат, и поскольку мы строго обеспечили соблюдение требований, он требует некоторых пояснений. Исследования показали, что биодоступность железа при обычном индийском питании низкая из-за высокого содержания фитата и низкого соотношения аскорбиновой кислоты к железу. Кроме того, проблемой могли быть эффекты пищевой матрицы и синергия пищевых продуктов, характерная для местного контекста. 29 , 30 Мы также предполагаем, что совместное введение добавок железа с пищей или молоком могло привести к снижению всасывания железа.Отсроченное пережатие пуповины не практиковалось ни в одном из центров во время периода исследования, и это также могло быть отчасти причиной. Однако, несмотря на все эти постулаты, это важный результат, влияющий на нейроразвитие этих уязвимых младенцев. Следовательно, важно провести дальнейшие исследования, чтобы установить адекватность рекомендуемых доз добавок для недоношенных детей, факторы, замедляющие абсорбцию железа, и, возможно, лучшие препараты железа с повышенной биодоступностью.
Это исследование было проведено в странах с уровнем доходов ниже среднего, но мы предполагаем, что результаты могут иметь значение даже для стран с высоким уровнем доходов по двум основным причинам. Во-первых, мы наблюдаем, что модель роста этой группы младенцев одинакова в разных условиях с универсальным ограничением послеродового роста. 31 , 32 В этом исследовании параметры жировой массы в возрасте 12 месяцев были близки к данным, описанным в литературе. 28 Во-вторых, схемы кормления или диеты в младенчестве также схожи с низкими показателями исключительно грудного вскармливания и неадекватной практики прикорма. 33 , 34 , 35 Однако другие факторы, которые могут ограничить обобщение результатов для других условий и требуют предварительного рассмотрения, включают различия между условиями развивающихся и развитых стран в отношении массы тела при рождении недоношенных детей. , уровни распространенности ограничения внутриутробного развития среди населения, практика использования после выписки, обогащенных питательными веществами смесей или молока животных, показатели грудного вскармливания, обогащение продуктов прикорма, уровни фоновых инфекций и социально-демографические факторы, такие как образование матерей и социально-экономические статус, который может повлиять на гигиену и соблюдение диетических рекомендаций.
Мы также сообщаем, что средний постнатальный возраст исследуемых младенцев на момент вмешательства составлял 5,7 месяцев (SD 0,3) в группе 4 месяца и 7,9 месяцев (SD 0,4) в группе 6 месяцев. Поскольку 4-месячная группа не привела к улучшению результатов, но увеличила количество госпитализаций, следует, что 6 месяцев послеродового возраста не могут быть предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста для начала прикорма недоношенных детей.
Ограничениями исследования являются открытый дизайн и дифференциальная потеря для последующего наблюдения в двух группах распределения.Тем не менее, оценщики результатов были замаскированы для групп распределения, и исходные характеристики младенцев, потерянных для последующего наблюдения в обеих группах, были схожими. Диагностическая ценность любой оценки нервного развития в возрасте 1 года также недостаточна, что также можно рассматривать как ограничение. Существует потребность в более длительном наблюдении за этой когортой и переоценке их роста, развития, статуса микронутриентов и маркеров хронических заболеваний.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение подходящего окна, если оно существует, для улучшения послеродового роста недоношенных детей.Также существует острая необходимость в выявлении причин плохого режима питания и значительного истощения запасов железа, несмотря на прием добавок у недоношенных детей, а также в тестировании потенциальных вмешательств и принятии профилактических мер, направленных на то же самое. Очень желательно долгосрочное наблюдение за такими младенцами, в идеале до зрелого возраста.
Благодарности
Мы благодарим профессора Винода Бутани (Стэнфордский университет, США), профессора Хареша Кирпалани (Детская больница Пенсильвании, США) и профессора Сиддарта Рамджи (Медицинский колледж Маулана Азад, Дели) за советы экспертов по протоколу исследования. Д-ру Ните Бхандари (Общество прикладных исследований, Дели) за ее проницательное руководство в отношении дизайна исследования и разработки пакета рекомендаций по дополнительному кормлению и его инструментов, д-ру Супарне Гош-Джерат и г-же Прити (Индийский институт общественного здравоохранения, Дели) для экспертов техническое руководство и помощь в разработке пакета консультирования по CF, члены докторского комитета AIIMS, д-р Говинд Махария и профессор CS Pandav для надзора за исследованием и ценное руководство, профессор R Lakshmy (AIIMS) по надзору за анализом липидов, профессор Mohd Irshad (AIIMS) по оценке уровня глюкозы, д-ру Ракешу Лодха (AIIMS) за то, что он был советником по безопасности, д-ру Мерседес де Онис (Всемирная организация здравоохранения) за обмен антропометрией WHOMGRS компакт-диск с процедурами, д-р Джон Шеперд (Медицинская школа UCSF, США) для руководства по DXA, д-р Рахна Сегал (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия), д-р Минакши Салхан (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) и д-р Шобхана Гупта ( Госпиталь Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) за помощь в уходе за пациентами, г-на Аруна Кумара и г-на Тапиша Пандея (AIIMS) за помощь с обработкой, транспортировкой и обработкой образцов, доктору Suman Chaurasia (AIIMS) за его советы и поддержку на различных этапах , медсестру наставнику Левису (AIIMS) за помощь в систематическом обзоре, доктору Прадипу Шарме (больница Аполло, Лудхиана) за то, что он поделился данными своего исследования для расчета размера выборки, а также г-же Рекха Пангал, г-жа Гита Мехто и г-жа Тушара Филип за помощь в сборе данных.Мы выражаем особую благодарность доктору К. Мадхавану Наиру (Общество питания Индии), который помог нам с вопросами рецензента о складских запасах железа.
Соавторы
SG, RA, VKP, AA, VS, VJ, MB и MJS разработали протокол и инструменты исследования. RA, VKP, HC, SA, MJS, VS, SSai, SSap, AKD, SB, KCA, VJ, SKD и SKG несли ответственность за надзор за исследованием. SG, SSai, MB, AS, RK, FM, KG, FK, GD, AT, PKP, RS, LG, BK, VY, NR и SL отвечали за выполнение исследования. GS, AS, RK, FM, KG, FK, SB и GDD проводили сбор данных.SSur отвечала за управление данными. VS и CPY провели анализ данных. RA, HC, SA, KCA, MJS, SSai, SSap, MB, AKD, VKP, VS, AKG и VJ обеспечивали качество. CKN, SG и ML провели систематический обзор исследований в контексте. Рукопись написали SG, RA, VKP, HC, MJS, VS, KCA и SA. РА будет выступать в качестве общего гаранта.
Декларация интересов
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Исследователи исследования CF (все из AIIMS)
Магистр наук Ануджа Аггарвала, Магистр наук Савита Сайни, Доктор философии Савита Сапра, Магистр Мадхумати Бозе, Чандра Кумар Натараджан DM, Аджай Сингх MSW, Рина Куриакозе MSW, Файзата Каджан Муджи Фарах Кхан М.А., Сухрам Бабу МСМ, Гарима Дханкар МПТ, Соми Суреш магистр, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав магистр, Чандер Пракаш Ядав М.П., Гупта Бэтибха Минакши BCom, Сант Лал MBA
Члены докторского комитета (согласно институциональной норме AIIMS, округ Колумбия проверял ход исследования каждые 6 месяцев и обеспечивал научную строгость и качество)
Винод К. Пол, Говинд Махария, Чандракант С. Пандав, Рамеш Агарвал, Кайлаш Чандра Аггарвал, Хариш Челлани, Суганда Арья, Вишнубхатла Шринивас, Вандана Джайн, Арун Кумар Гупта, Ашок К. Деорари, Ракеш Лодха
Информация об авторах
Следователи по делу 9 CF:
0003 Чандра Кумар Натараджан, DM, Аджай Сингх, MSW, Рина Куриакос, MSW, Файзан Муджиб, MSW, Канаклата Гупта, доктор философии, Фарах Хан, Массачусетс, Сукхрам Бабу, MSW, Гарима Дханкар, MPT, Соми Суреш, магистр наук, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав, магистр наук, Чандер Пракаш Ядав, М.П.Панамериканская организация здравоохранения. Руководящие принципы дополнительного кормления грудного ребенка. Панамериканская организация здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения; Вашингтон, округ Колумбия: 2003. [Google Scholar] 2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Комитет ESPGHAN по питанию Дополнительное питание: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2008. 46: 99–110. [PubMed] [Google Scholar] 3. Заявление о политике AAP Грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия. 2005; 115: 496.[PubMed] [Google Scholar] 4. Кук Р.Дж., Эйнсворт С.Б., Фентон А.С. Задержка послеродового развития: универсальная проблема недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F428 – F430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ. Скорость роста веса и послеродовая задержка роста у младенцев от 501 до 1500 г: 2000–2013 гг. Педиатрия. 2015; 136: e84 – e92. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бауэр Дж., Вернер С., Герсс Дж. Анализ скорости метаболизма у здоровых недоношенных и доношенных детей в течение первых недель жизни.Am J Clin Nutr. 2009; 90: 1517–1524. [PubMed] [Google Scholar] 7. Вайнтрауб В., Мимуни Ф. Б., Доллберг С. Влияние веса при рождении и послеродового возраста на расход энергии в состоянии покоя у недоношенных новорожденных. Am J Perinatol. 2009. 26: 173–177. [PubMed] [Google Scholar] 8. Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB. Отъем недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F302 – F307. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Многоцентровая группа ВОЗ по исследованию роста. Стандарты роста детей ВОЗ на основе длины тела / роста, веса и возраста.Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фентон RT, Ким HJ. Систематический обзор и метаанализ для пересмотра диаграммы роста Фентона для недоношенных детей. BMC Pediatrics. 2013; 13:59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гопалан Ч., Рама Шастри Б.В., Баласубраманян С.К. Пищевая ценность индийских продуктов питания (NVIF) Национальный институт питания; Хайдарабад: 1989. [Google Scholar] 13. Патак П. Барода Нормы двигательного и умственного развития индийских младенцев от 1 до 30 месяцев.Психологический студ. 1993. 38: 142–149. [Google Scholar] 14. Мэтьюз Д.Р., Хоскер Дж.П., Руденски А.С., Нейлор Б.А., Тричер Д.Ф., Тернер Р.С. Оценка модели гомеостаза: инсулинорезистентность и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Диабетология. 1985; 28: 412–419. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фридевальд В. Т., Леви Р. И., Фредриксон Д. С.. Оценка концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме без использования препаративной ультрацентрифуги. Clin Chem.1972; 18: 499–502. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sharma PK, Sankar MJ, Sapra S. Рост и нейросенсорные результаты недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в 18 месяцев скорректированного возраста. Индийский J Pediatr. 2011; 78: 1485–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Канахуати Дж., Ривера Л.Л., Дьюи К.Г. Влияние возраста введения прикорма на потребление грудного молока младенцами, общее потребление энергии и рост: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Ланцет. 1994; 344: 288–293. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дьюи К.Г., Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Ривера Л.Л. Возраст введения прикорма и рост доношенных грудных детей с низкой массой тела при рождении: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 679–686. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wells JC, Jonsdottir OH, Hibberd PL. Рандомизированное контролируемое исследование 4 по сравнению с 6 мес. Исключительно грудного вскармливания в Исландии: различия в потреблении грудного молока с помощью зонда стабильного изотопа. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 73–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Нильсен С.Б., Рейли Дж. Дж., Фьютрелл М. С., Итон С., Гринхэм Дж., Уэллс Дж. Адекватное потребление молока во время исключительно грудного вскармливания: продольное исследование. Педиатрия. 2011; 128: e907 – e914. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weisstaub G, Uauy R. Кормление без грудного молока в развивающихся странах: проблема микробных и химических загрязнителей. Энн Нутр Метаб. 2012; 60: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 23. Грегори KE, Уокер WA. Иммунологические факторы в грудном молоке и профилактика заболеваний у недоношенных детей. Curr Pediatr Rep.2013; 1: 222. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон А.Л., Монтеагудо-Мера А., Каденас МБ, Лэмпл М.Л., Аскарат-Рерил, Массачусетс. Молоко и твердое вскармливание, а также посещение детских садов связаны с различиями в бактериальном разнообразии, преобладающих сообществах, а также метаболической и иммунной функции микробиома кишечника младенца. Front Cell Infect Microbiol. 2015; 5: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Уокер WA, Айенгар RS. Грудное молоко, микробиота и иммунный гомеостаз кишечника.Pediatr Res. 2015; 77: 220–228. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кук Р.Дж., Роулингс Д.Д., Маккормик К. Состав тела недоношенных детей в младенчестве. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80: F188 – F191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ши Л., Чжан Дж. Последние данные об эффективности образовательных мероприятий для улучшения практики прикорма в развивающихся странах. J Trop Pediatr. 2011; 57: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Senarath U, Agho KE, Akram DE. Сравнение показателей прикорма и связанных факторов у детей в возрасте 6–23 месяцев в пяти странах Южной Азии.Matern Child Nutr. 2012; 8 (приложение 1): 89–106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Наир К.М., Айенгар В. Содержание железа, биодоступность и факторы, влияющие на статус железа у индейцев. Индийский J Med Res. 2009; 130: 634–645. [PubMed] [Google Scholar] 31. Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Рост младенцев с очень низкой массой тела при рождении до возраста 20 лет. Педиатрия. 2003; 112: e30 – e38. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гладстон М., Оливер С., Ван ден Брук Н. Выживание, заболеваемость, рост и задержка развития недоношенных детей в странах с низким и средним уровнем доходов — систематический обзор измеренных результатов.PLoS One. 2015; 10: e0120566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Шили К.Р., Сканлон К.С., Лабинер-Вулф Дж., Фейн С.Б., Груммер-Строун Л.М. Характеристики практики грудного вскармливания среди матерей США. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S50 – S55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ланде Б., Андерсен Л.Ф., Баэруг А. Практика грудного вскармливания и связанные с этим факторы в первые шесть месяцев жизни: норвежское исследование питания детей грудного возраста. Acta Pediatr. 2003. 92: 152–161. [PubMed] [Google Scholar] 35. Груммер-Строун Л.М., Сканлон К.С., Фейн С.Б.Кормление грудных детей и переходы между кормлением в течение первого года жизни. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S36 – S42. [PubMed] [Google Scholar]
рандомизированное открытое многоцентровое исследование
Lancet Glob Health. 2017 Май; 5 (5): e501 – e511.
, MD, a , Dr, DM, a, * , MD, b , Dr, MD, b, ** , MD, a, c , MD , b , DCH, a, c , DM, a , PhD, a , MD, a , MD, a , MD, a , MD, a и следователи исследования CF †Шучита Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Рамеш Агарвал
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Кайлаш Чандра Аггарвал
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Хариш Челлани
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Анил Дуг Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индияc Больница Кастурба, Дели, Индия
Суганда Арья
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и ассоциированная больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
Сунита Бхатия
a Всеиндийский институт медицинских наук Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
Мари Джива Санкар
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вишнубхатла Шринивас
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Вандана Джайн
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Арун Кумар Гупта
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Ашок К. Деорари
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
Vinod K Paul
a All Ind ia Институт медицинских наук, Дели, Индия
a Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, Индия
b Медицинский колледж Вардхмана Махавира и связанная с ним больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия
c Больница Кастурба, Дели, Индия
* Для корреспонденции: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели 110029, Индия Переписка: доктору Рамешу Агарвалу, Департамент педиатрии, Всеиндийский институт медицинских наук, Дели, 110029, Индия, [email protected]** Д-р Хариш Челлани, Департамент педиатрии, Медицинский колледж Вардхмана Махавира и родственная больница Сафдарджунг, Дели, 110029, Индия Д-р Хариш Челлани, Отделение педиатрии, Медицинский колледж Вардман Махавир и связанный с ним госпиталь Сафдарджунг
0003 Список исследователей исследования CF приведен в конце статьи Copyright © 2017 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd. Это статья в открытом доступе по лицензии CC BYЭто статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /).
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Резюме
Предпосылки
Доказательств оптимального времени до начала прикорма у недоношенных детей немного. Мы исследовали влияние начала прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста на вес для возраста в 12 месяцев скорректированного возраста у недоношенных детей менее 34 недель гестации.
Методы
В это открытое рандомизированное исследование мы включили детей, рожденных на сроке менее 34 недель без серьезных пороков развития, из трех государственных медицинских учреждений Индии.Соответствующие критериям младенцы отслеживались с момента рождения и случайным образом распределялись (1: 1) в 4-месячный скорректированный возраст для получения прикорма в 4-месячном скорректированном возрасте (4-месячная группа) или продолжения грудного вскармливания и начала прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте ( 6-месячная группа) с использованием компьютерной схемы рандомизации с переменным размером блока, стратифицированной по срокам беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели). Добавки железа были стандартными. Участники и команда реализации не могли быть замаскированы для группового задания, но лица, оценивающие результаты, были замаскированы.Первичным результатом был вес для возраста Z — оценка через 12 месяцев, скорректированный возраст (WAZ 12 ), основанный на стандартах роста многоцентрового эталонного исследования ВОЗ. Анализы были намерением лечить. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. случайным образом были распределены 403 младенца: 206 для получения прикорма с 4 месяцев и 197 для получения прикорма с 6 месяцев.Из анализа первичного исхода были исключены 22 младенца в 4-месячной группе (четыре смерти, два отказа от лечения, 16 потерянных для последующего наблюдения) и восемь младенцев в 6-месячной группе (две смерти, шесть потерянных для последующего наблюдения). Не было разницы в WAZ 12 между двумя группами: -1,6 (SD 1,2) в 4-месячной группе по сравнению с -1,6 (SD 1,3) в 6-месячной группе (средняя разница 0,005). , 95% ДИ от -0,24 до 0,25; р = 0,965). Было больше госпитализаций в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой: 2,5 эпизода на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизода на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1 · 8, 95% ДИ 1 · 0–3 · 1, p = 0,03).34 (18%) из 188 младенцев в 4-месячной группе нуждались в госпитализации по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в 6-месячной группе.
Интерпретация
Хотя не было доказательств эффекта для первичной конечной точки WAZ 12 , более высокая частота госпитализаций в 4-месячной группе предполагает рекомендацию начинать прикорм в 6 месяцев по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста в младенцы до 34 недель беременности.
Финансирование
Индийский совет медицинских исследований поддержал исследование до 14 ноября 2015 г.Впоследствии зарплата Шучиты Гупты в течение 2 месяцев поддерживалась стипендией Всеиндийского института медицинских наук, а затем грантом Wellcome Trust.
Введение
Исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев с последующим прикормом доношенных детей является стандартной рекомендацией ВОЗ, широко одобренной и принятой мировым сообществом. Однако ни одна из организаций, включая ВОЗ, 1 , Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN), 2 или Американскую академию педиатрии 3 , не предоставляет научно обоснованных рекомендаций относительно оптимального времени начало прикорма недоношенных детей, которые подвергаются гораздо более высокому риску послеродового ограничения роста, чем доношенные дети. 4 , 5 Единственные доступные руководства взяты из Великобритании и основаны на единственном несистематическом обзоре преимущественно физиологических исследований.
Экстраполяция рекомендации для доношенных младенцев начать прикорм в возрасте 6 месяцев к недоношенным детям зависит от двух основных вопросов: что означают 6 месяцев у недоношенных детей — хронологический (послеродовой) возраст или скорректированный возраст? Медицинские работники обычно используют скорректированный возраст для наблюдения за физическим ростом и развитием недоношенных детей.Во-вторых, если мы предположим, что 6 месяцев относятся к скорректированному возрасту, не должны ли эти младенцы начинать прикорм раньше, чем их доношенные сверстники — например, в 4 месяца скорректированного возраста вместо 6 месяцев скорректированного возраста (приложение p 1)? Недоношенные дети имеют более высокие энергетические потребности по сравнению с доношенными детьми, 6 , 7 , и неизвестно, сколько времени кормления грудным молоком (грудным молоком или смесью) достаточно для удовлетворения их потребностей.Большинство продуктов для прикорма обеспечивают более высокую калорийность по сравнению с молочным кормом и могут восполнить энергетический разрыв между повышенными потребностями недоношенных детей и ограниченным поступлением с молочным кормом. Следовательно, более раннее введение прикорма недоношенным детям, чем это рекомендуется для доношенных детей, может помочь улучшить их рост.
Исследования в контексте
Доказательства до этого исследования
Мы провели поиск в MEDLINE и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) до 6 февраля 2016 года, ограничиваясь исследованиями на людях, но без ограничения языка или даты публикации. использование терминов «прикорм» ИЛИ «прикорм» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «дополнительное питание» ИЛИ «отлучение от груди» ИЛИ «продукты для отъема» ИЛИ «бейкост» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «полутвердые продукты» ИЛИ «Полутвердые корма» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание» ИЛИ «детское питание».Мы нашли 22723 статьи в MEDLINE и 3667 в CENTRAL. После проверки заголовка и аннотаций и исключения дубликатов мы просмотрели полный текст 50 потенциально релевантных исследований. Мы также провели поиск в справочном списке всех этих 50 исследований, чтобы выявить другие соответствующие исследования.
Критериями включения в обзор были: любое рандомизированное, квази-рандомизированное исследование или обсервационное исследование, изучающее различное время или возраст на момент начала или введения прикорма у недоношенных детей.Дополнительное кормление определялось как начало приема полутвердой, мягкой или твердой пищи, кроме грудного молока, смеси или молока животных. Поэтому мы исключили любые исследования с участием доношенных новорожденных или те, в которых термин «отлучение от груди» использовался для обозначения перехода от грудного вскармливания к смесям или животному молоку, а не к полутвердой, мягкой или твердой пище.
При полнотекстовом обзоре и поиске по списку литературы мы определили три исследования, подходящих для этого обзора: одно рандомизированное исследование, одно проспективное обсервационное исследование и одно исследование, которое было вторичным анализом данных из исходных несвязанных исследований.В первом исследовании всем недоношенным младенцам со сроком гестации менее 37 полных недель (n = 68) случайным образом было назначено дополнительное питание после 13 недель послеродового возраста при массе тела не менее 3,5 кг; или после 17 недель послеродового возраста при весе не менее 5 · 0 кг. Вмешательство, то есть начало прикорма в обеих группах, также зависело от восприятия родителями младенца, готового принять прикорм. 13-недельная группа также получила совместное вмешательство в виде калорийной и высокобелковой пищи.Исследование не обнаружило какой-либо существенной разницы в SD длины (0,2, 0,2 против −0,1, 0,3), веса (-0,7, 0,2 против −0 ·. 8, 0 · 2) и окружность головы (–0 · 5, 0 · 2 против −0 · 5, 0 · 2) между группами. Однако наблюдалось некоторое улучшение прироста длины тела в неделю от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (среднее значение в см в неделю, стандартное отклонение: 5 · 1, 0,07 против 4 · 9, 0 · 10; p = 0,04) и изменение SDs средней длины в группе раннего отлучения (среднее, SD: -1 · 1, 0,2 при рождении до 0,2, 0,2 в 12-месячном скорректированном возрасте) по сравнению с группой позднего отлучения (среднее, SD : −1 · 0, 0 · 2 при рождении до −0 · 1, 0 · 3 в 12-месячном скорректированном возрасте).
Во втором исследовании наблюдали за недоношенными детьми от рождения до 12 месяцев, скорректированный возраст, и регистрировали время начала прикорма на основе информации о введении 12 предварительно перечисленных продуктов питания. Введение 4 или более пунктов (n = 203 младенца) по сравнению с введением менее 4 пунктов (n = 54 младенца) к 17-недельному скорректированному возрасту было связано с 3-5 раз более высоким риском развития экземы в скорректированном возрасте 12 месяцев.
Третье исследование представляло собой вторичный анализ данных в отношении введения твердой пищи на сроках ≤12 недель или> 12 недель по параметрам роста недоношенных детей из двух предыдущих исследований — одно по смеси после выписки по сравнению с смесью для доношенных детей . (опубликовано) и еще одно неопубликованное.Исследование не обнаружило каких-либо различий в отношении введения твердой пищи ≤12 недель или> 12 недель по прибавке в весе в кг (среднее значение, SE: 8 · 25, 0,05; n = 365 против · 8 · 27, 0 · 07; n = 102), прирост длины в см (70 · 3, 0 · 16; n = 362 против 70 · 6, 0 · 2; n = 102) и прирост окружности головы в см (45 · 8, 0,08; n = 364 против 45,8, 0,12; n = 102) между 12 неделями и девятью месяцами скорректированный возраст или между 12 неделями и 18 месяцами скорректированный возраст (данные не представлены). Не было различий в распространенности атопии, инфекции нижних дыхательных путей, гастроэнтерита, продолжительности сна или ночного бодрствования между двумя группами.
Дополнительная ценность этого исследования
Наше исследование предоставляет доказательства уровня 1 в отношении времени (4 против 6 месяцев скорректированного возраста) для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель гестации, a группа, наиболее подверженная послеродовой задержке роста. Он показывает, что раннее начало прикорма в 4 месяца по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста не улучшает рост недоношенных детей в скорректированном возрасте 12 месяцев.Это также не приводит к разнице в результатах развития нервной системы, составе тела, минерализации костей и каких-либо маркеров метаболического синдрома, таких как резистентность к инсулину, липидный профиль и артериальное давление в младенчестве. Скорее, более раннее начало прикорма в 4-месячном возрасте увеличивает риск госпитализации из-за сопутствующих заболеваний, преимущественно диареи и инфекций нижних дыхательных путей. В обеих группах диета остается плохой, а запасы железа в организме истощаются, несмотря на прием добавок железа, до 12 месяцев скорректированного возраста.
Интерпретация
Наше исследование предполагает, что для начала прикорма недоношенных детей менее 34 недель беременности предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста по сравнению с 4 месяцами скорректированного возраста. Обнаружение клинически значимого дефицита железа, несмотря на прием добавок железа и неправильное питание в младенчестве, послужит ориентиром для дальнейших исследований.
Мы провели систематический обзор, чтобы ответить на этот важный вопрос, но нашли только одно рандомизированное испытание низкого качества, посвященное этой проблеме. 8 Поэтому мы решили проверить гипотезу о том, что начало прикорма (определяемого как полутвердая, мягкая или твердая пища, кроме грудного молока, смеси или молока животных) в 4 месяца по сравнению с 6-месячным скорректированным возрастом у младенцев до 34 недель. беременности увеличивают их вес в возрасте Z — оценка в 12-месячном возрасте (WAZ 12 ) на 0,5 балла стандартного отклонения (SDS; около 500 г, на основе многоцентрового эталонного исследования роста ВОЗ [MGRS] рост стандарты). 9 Мы также исследовали развитие нервной системы, состав тела, плотность костной ткани и ранние маркеры метаболического синдрома, поскольку имеется мало доказательств связи между кормлением грудных детей и последующим здоровьем, и стремились охарактеризовать потенциальные эффекты вмешательства в питание на некоторые маркеры такой же.
Методы
Дизайн исследования
Мы провели это рандомизированное открытое исследование в параллельных группах в трех государственных медицинских учреждениях; Всеиндийский институт медицинских наук (AIIMS), медицинский колледж Вардхмана Махавира, связанный с больницей Сафдарджунг, и больницей Кастурба в Нью-Дели, Индия.Все три центра предоставляют третичную медицинскую помощь новорожденным новорожденным. Неонатальная интенсивная терапия предоставляется всем младенцам младше 34 недель беременности, при этом активно продвигается исключительно грудное вскармливание (приложение p 2). Одобрение по этике было получено от институциональных комитетов по этике на всех участках. Испытание зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии, номер CTRI / 2012/11/003149.
Участники
Подходящими для исследования пациентами были дети младше 34 недель гестации без серьезных пороков развития, проживающие в пределах 60 км от исследуемых больниц и не предполагавшие покидать исследуемый регион в течение 1 года после рождения.Младенцы, нуждающиеся в госпитализации от рождения до постменструального возраста старше 40 недель, были исключены. Исследовательская группа определила потенциально подходящих младенцев при рождении, продолжила наблюдение за ними после выписки и позвонила их опекуну по телефону в 4-месячный скорректированный возраст для включения в исследование. Младенцы исключались на этом этапе, если они уже получали прикорм. Инициирование прикорма определялось как преднамеренное начало прикорма семьей независимо от количества, непреднамеренное начало, но еда давалась более 3 дней, или то, что общее даваемое количество обеспечивало более 1% рекомендуемой диетической нормы калорий для младенца.Письменное информированное согласие было получено от родителей или законного представителя.
Рандомизация и маскировка
Участников случайным образом распределили (распределение 1: 1) в 4-месячную группу, при этом родителям или семье было рекомендовано начать прикорм в 4-месячном скорректированном возрасте; или 6-месячной группе, в которой им посоветовали продолжать кормление молоком до 6-месячного скорректированного возраста с последующим началом прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте. Независимое лицо (MJS) предоставило сгенерированные компьютером случайные последовательности, стратифицированные по месту и сроку беременности (30 недель или меньше и 31–33 недели) с переменным размером блока, неизвестным исследовательской группе, участвовавшей в реализации.Размещение было скрыто с помощью запечатанных непрозрачных конвертов с последовательной нумерацией. Семьи и исследовательская группа, участвовавшие в реализации, не могли быть замаскированы для групп распределения после рандомизации, однако те, которые оценивали первичные и вторичные результаты, были замаскированы. Близнецы и тройни были отнесены к одной группе.
Процедуры
Подробное описание процедур исследования можно найти в приложении (стр. 3). В 4-месячный скорректированный возраст мы случайным образом распределили младенцев и провели базовые антропометрические измерения и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA).
Один человек консультировал семьи относительно начала прикорма в скорректированном возрасте 4 или 6 месяцев, используя унифицированные предварительно записанные аудиовизуальные инструкции на местном языке. Инструкции были основаны на рекомендациях ВОЗ по дополнительному вскармливанию ребенка, находящегося на грудном вскармливании, 1 , и определяли желаемую частоту, количество, консистенцию и текстуру пищи, а также принципы ответственного кормления, гигиены, кормления во время и после болезни, а также содержания. грудного вскармливания.В аудиовизуальную презентацию мы также включили демонстрацию кулинарных рецептов региона, которые были подготовлены и стандартизированы с точки зрения плотности энергии и других питательных веществ в соответствии с руководящими принципами ВОЗ. Кроме того, вопросы семей решались посредством индивидуального консультирования. Матерям были предоставлены раздаточные материалы с инструкциями и предлагаемыми рецептами на местном языке, а также набор одинаковых домашних принадлежностей с известной способностью измерять ингредиенты и кормить ребенка.
Мы попросили матерей вести ежедневный дневник питания, включающий информацию о типе, частоте и количестве еды, потребляемой ребенком, а также о проблемах, с которыми они сталкиваются, если таковые имеются. Матери сохраняли этот рекорд в течение 4 недель, начиная с даты консультации по поводу начала прикорма. Мы усилили при каждом посещении добавление младенцев витамина D (400 МЕ в день) и элементарного железа (2–3 мг / кг в день), что было начато с 2-недельного возраста в рамках клинической политики исследуемых больниц. .Впоследствии мы вызвали младенцев на визит в больницу в скорректированном возрасте 5, 6, 7, 9 и 12 месяцев для измерения антропометрии, опроса заболеваемости и 24-часового отзыва о питании (приложение стр. 4). Кроме того, мы предоставили семьям в обеих группах круглосуточную поддержку по телефону 7 дней в неделю. Во время 12-месячного визита мы провели оценку нервного развития, DXA и забор крови натощак как часть окончательной оценки результатов. Если младенца не удавалось доставить в больницу, исследовательская группа посещала его на дому, чтобы измерить результаты, за исключением анализа крови и DXA.Мы измеряли приверженность вмешательству посредством телефонных звонков, сделанных на 2, 7, 14, 21 и 28 дни через 4 месяца и снова через 6 месяцев скорректированного возраста в обеих группах, что также подтверждалось ежедневными диетическими записями, которые вели матери.
Мы определили младенцев как получающих назначенное вмешательство, если им было предложено дополнительное питание в течение 4 недель после консультации для начала приема пищи, независимо от потребленного количества. Дополнительным критерием в 6-месячной группе было то, что если прикорм был начат до запланированного 6-месячного скорректированного возраста, его нельзя было начинать раньше, чем за неделю до 6-месячного скорректированного возраста.Категория внутриутробного роста при рождении и баллы Z для веса, длины и окружности головы при рождении, выписке и 40-недельном постменструальном возрасте были основаны на пересмотренных диаграммах Фентона 2013, 10 , рассчитанных с использованием предоставленного антропометрического программного обеспечения для исследований. данные. Потребление питательных веществ было рассчитано на основе 24 отзывов о питании с использованием питательной ценности индийских продуктов. 11 Мы также рассчитали важные диетические показатели, связанные с вскармливанием детей в возрасте 9 и 12 месяцев, на основе информации, записанной во время 24-часовых отзывов о питании, на основе определений ВОЗ (приложение стр. 4). 12 Мы также отметили консистенцию и консистенцию пищи, что было основано на экспертной оценке из-за отсутствия стандартных критериев. Z баллов по весу, длине, окружности головы, весу по длине тела и индексу массы тела в последующие моменты времени (т.е. 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 12 месяцев с поправкой на возраст) были рассчитаны с использованием ВОЗ -Стандарты роста МГРС. 9
Результаты
Первичным результатом был WAZ 12 , основанный на стандартах роста ВОЗ-MGRS. 9 Младенца взвесили с помощью электронных весов (Seca, Германия; точность 5 г), и вес был преобразован в соответствующий балл Z с использованием программного обеспечения ВОЗ по антропометрии (версия 3.2.2, 2011 г.) с учетом скорректированного возраста. Вторичными исходами были любые заболевания, требующие госпитализации с момента зачисления до 12 месяцев, скорректированный возраст, развитие нервной системы, состав тела, минеральное содержание костной ткани (BMC) и минеральная плотность костной ткани (BMD), инсулинорезистентность с точки зрения HOMA-IR (оценка гомеостатической модели). для инсулинорезистентности), липидный профиль, артериальное давление и сывороточный ферритин в возрасте с поправкой на 12 месяцев.Госпитализация определялась как госпитализация на срок 6 часов и более или как стационарная смерть независимо от продолжительности госпитализации. Педиатр проверял диагноз для каждого эпизода, просматривая истории болезни и взаимодействуя с лечащим врачом, если это необходимо. Повторные госпитализации младенца должны были быть разделены более чем на неделю, чтобы считаться отдельными эпизодами. Нейроразвитие оценивалось одним сертифицированным клиническим психологом с использованием шкалы оценки развития индийских младенцев (DASII), подтвержденной индийской адаптации Бейли-II. 13 Состав всего тела, BMC и BMD оценивали с помощью DXA (Hologic DISCOVERY W, S / N 84879, версия 13.1.1: 7; программное обеспечение Apex версии 3.0). HOMA-IR рассчитывали по формуле: 14
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕ / мл) × глюкоза натощак (ммоль / л) 22,5
Уровень глюкозы в плазме натощак (минимум 4 часа) измеряли с помощью ферментативного колориметрического теста. Метод (метод GOD-PAP) без депротеинизации на основе фермента глюкозооксидазы с использованием реагента Gluosis PAP Fluid Mono (Centronic GmBH, Германия) на полностью автоматическом анализаторе ROCHE Modular P-800.Уровень инсулина и ферритина в сыворотке измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа (ECLIA) с использованием RocheCobase411 (Roche Diagnostics, Германия). Значение сывороточного ферритина менее 12 было принято в качестве порогового значения для истощенных запасов железа. 15 Для определения липидного профиля общий холестерин и триглицериды натощак определяли ферментативными методами, а липопротеины высокой плотности — прямым методом на полностью автоматическом анализаторе ROCHE P-800. Липопротеины очень низкой плотности рассчитывали с использованием значения триглицеридов, а липопротеины низкой плотности рассчитывали с использованием значений общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и триглицеридов с использованием уравнения Фридевальда. 16 Артериальное давление измерялось с помощью полностью автоматического цифрового монитора артериального давления на руке (модель AG-SafeCHEK ™ AG1010; точность 3 мм рт. 7). Кроме того, уровень С-реактивного белка в сыворотке измеряли с помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа С-реактивного белка (BioCheck, США). Это было сделано, чтобы лучше отразить ценность сывороточного ферритина, который также является реагентом острой фазы.
Статистический анализ
Мы основали наши оценки размера выборки на данных по WAZ 12 для младенцев менее 34 недель гестации из когортного исследования новорожденных недоношенных детей из нашего собственного отделения, в котором измерялись результаты роста с использованием ВОЗ-MGRS. стандарты, 16 проспективно с интервалом в 3 месяца от рождения до 18 месяцев (WAZ 12 : 1 · 7 ± 1 · 5, n = 15; личное сообщение, Sharma P). 17 Если предположить, что размер эффекта составляет 0,5 SDS, β = 0,9 и двустороннее α = 0,05, размер выборки составил 190 в каждой группе.С учетом 5% потерь для последующего наблюдения, общий размер выборки был рассчитан равным 400. Расчетный размер выборки был дополнительно подтвержден в ходе пилотного исследования (младенцы на пилотной фазе не были включены в это исследование).
Данные были введены в двух экземплярах в онлайн-базу данных, разработанную на Visual Basic в качестве внешнего интерфейса и сервера MS SQL в качестве внутреннего интерфейса, со встроенным диапазоном и логическими проверками с контрольным журналом. Анализ был выполнен с использованием STATA 11 · 0 (Колледж-Стейшн, Техас, США) по намерению лечить. Непрерывные переменные сравнивались с использованием критерия Стьюдента t для нормально распределенных данных и суммы рангов Вилкоксона для ненормально распределенных данных.Пропорции сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Мы построили кривую выживаемости Каплана-Меира, чтобы отобразить первый эпизод госпитализации в каждой группе в течение периода исследования, включая имеющуюся информацию обо всех младенцах, и рассчитали отношение рисков между двумя группами с использованием пропорциональной регрессии рисков Кокса. Мы также использовали модель Андерсона-Гилла, которая подсчитывает расширение процесса для регрессии пропорциональных рисков Кокса, чтобы рассчитать соотношение рисков между двумя группами для учета нескольких эпизодов госпитализации любого младенца.
Предварительно определенный анализ подгрупп проводился по месту, категории внутриутробного развития плода (малый для гестационного возраста, соответствующий гестационному возрасту), гестационный возраст при рождении (<28 недель, 28-30 недель и 31-33 недель). недель), а также тип вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание). Анализ обобщенного оценочного уравнения использовался для сравнения тенденций антропометрии между двумя случайными группами во времени. Мы учли эффект кластеризации на первичный результат из-за корандомизации близнецов и тройняшек, повторно проанализировав первичный результат после отказа от множественных рождений (с сохранением только первого близнеца) в обеих группах.Исследование проходило под контролем независимого докторского комитета, который проверял процессы каждые 6 месяцев. Независимый консультант по безопасности также изучил данные о смертности и заболеваемости.
Роль источника финансирования
Индийский совет медицинских исследований не участвовал в разработке исследования, сборе данных, анализе, интерпретации или написании отчета. Соответствующий автор имел полный доступ ко всем данным в исследовании и нес окончательную ответственность за решение о представлении для публикации.
Результаты
В период с 20 марта 2013 г. по 24 апреля 2015 г. мы выявили 2135 родившихся живыми при сроке беременности менее 34 недель. 412 соответствовали критериям в 4-месячном скорректированном возрасте, 9 из которых отказались дать согласие, а 403 были распределены случайным образом — 206 младенцев в 4-месячную группу и 197 младенцев в 6-месячную группу (). В целом, всего 22 младенца в группе 4 месяца (у пары близнецов было отозвано согласие, 16 младенцев были потеряны для последующего наблюдения и четверо умерли) и восемь младенцев в группе 6 месяцев (шесть младенцев были потеряны для наблюдения). до и двое умерших) были исключены из анализа первичного исхода.Однако летальные исходы были включены в анализ как вторичный исход.
196 из 203 младенцев в 4-месячной группе (двое отказались от согласия, один умер до того, как можно было начать прикорм) и 184 из 193 младенцев в 6-месячной группе (двое умерли и двое потеряны для последующего наблюдения до того, как дополнительное кормление могло быть начато). инициировал) получил выделенное вмешательство.
Исходные характеристики исследуемых младенцев при рождении и при рандомизации были схожими (). Средний возраст при рандомизации составлял 3,9 месяцев, скорректированный возраст в обеих группах, а средний вес и WAZ составляли 5117 г в 4-месячной группе по сравнению с 5187 г в 6-месячной группе и -2,3 в 4-месячной группе по сравнению с -2. · 2 в группе 6 месяцев.Доля младенцев, получавших какое-либо грудное вскармливание, была одинаковой между двумя группами во все моменты времени (приложение стр. 5). Большая часть младенцев получала прикорм (независимо от количества) через 1 месяц после консультации о начале приема пищи (95,4% против 90,7%; приложение стр. 5).
Таблица 1
4-месячная группа (n = 204) | 6-месячная группа (n = 197) | |||
---|---|---|---|---|
Материнский возраст, лет (SD) | 26 · 9 (4 · 9) | 26 · 4 (4 · 1) | ||
Отцовский возраст, лет (SD) | 30 · 5 (5 · 5) | 30 · 1 (4 · 7 ) | ||
Материнское образование | ||||
Профессиональный, выпускник, аспирант | 58 (28,5%) | 44 (22,3%) | ||
Среднее, высшее образование , средняя школа | 68 (33,3%) | 72 (36,6%) | ||
Среднее, начальное | 61 (29,9%) | 55 (27,9%) | ||
Неграмотные | 17 (8,3%) | 26 (13,2%) | ||
Доход семьи, тыс. Индийских рупий в месяц (IQR) | 10 (7–15) | 10 (8–15) | ||
Характеристики ребенка при рождении | ||||
Беременность, недели (SD) | 31 · 7 (1 · 4) | 31,5 (1,7) | ||
Категория беременности | ||||
<28 недель | 4 (2,0%) | 6 (3,1%) | ||
28–31 неделя | 66 (32,4%) | 68 (34,5%) | ||
32–33 недели | 134 (65,7%) | 123 (62 · 4%) | ||
Вес при рождении, г (стандартное отклонение) | 1479 (308) | 1492 (344) | ||
Вес при рождении Z балл (на основе веса для гестационного возраста при рождении ) * | –0 · 84 (0 · 71) | –0 · 73 (0 · 76) | ||
Весовая категория при рождении | <1000 г | 13 (6,4%) | 13 (6,6%) | |
1000–1499 г | 79 (38,7%) | 77 (39,1%) | ||
≥1500 г | 112 (54,9%) | 107 (54,3%) | ||
Маленький для гестационного возраста * | 58 (28,4%) | 54 (27,4%) | ||
Многоплодные роды | 55 (27,0%) | 48 (24,3%) | ||
Женщины пол | 109 (53,4%) | 93 (47,2%) | ||
Антенатальные стероиды получали | 169 (85,4%) | 169 (86,2%) | ||
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, дней (IQR) | 7 (4–12) | 6 (4–12) | ||
Характеристики ребенка при рандомизации | ||||
903 99 Скорректированный возраст (мес.) | 3 · 9 (0 · 1) | 3 · 9 (0 · 1) | ||
Вес (г) | 5117 (906) | 5187 (928) | ||
Вес для возраста ( Z балл) | –2 · 3 (1 · 4) | –2 · 2 (1 · 4) | ||
Длина (см) | 58 · 5 (3 · 1) | 58 · 6 (3 · 2) | ||
Возрастная длина ( Z балл) | –2 · 0 (1 · 4) | –2 · 0 (1 · 5) | ||
Окружность головы (см) | 38 · 9 (1 · 6) | 39 · 0 (1 · 4) | ||
Окружность головы для возраста (оценка Z ) | –1 · 7 (1 · 2) | –1 · 7 (1 · 2) | ||
Вес для длины Z балл | –0 · 96 (1 · 1) | –0 · 9 (1 · 1) | ||
ИМТ (кг / м 2 ) | 8 · 7 (1 · 2 ) | 8 · 8 (1 · 2) | ||
ИМТ для возраста Z балл | -1 · 5 (1-2) | -1 · 5 (1-2) | ||
Состав тела | ||||
Масса жира (г) | 1259 (746), n = 166 | 1242 (662), n = 149 | ||
Масса тела (масса тела) + BMC | 4346 (836), n = 166 | 4462 (715), n = 149 | ||
Общая масса (г) | 5624 (965), n = 166 | 5690 (985), n = 149 | ||
Процент жира (%) | 21,7 (11,2), n = 166 | 21,1 (9,3), n = 149 | ||
BMC (г) | 95 · 7 (24 · 6), n = 173 | 93 · 8 (23 · 0), n = 156 | ||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 170 (0,028), n = 173 | 0 · 167 (0,022), n = 156 | ||
Способ кормления | ||||
Только грудное вскармливание | 104 (51,2%) | 98 (49 8%) | ||
(Смешанное вскармливание) грудное молоко и молоко животного происхождения или молочные смеси) | 61 (30,1%) | 55 (27,9%) | ||
Исключительно верхнее вскармливание (без грудного вскармливания, только молоко животного происхождения или смеси) | 38 (18,7%) | 44 (22,3%) |
Первичный результат, WAZ 12 , был одинаковым между двумя группами (среднее -1,6, SD 1,2 за 4 месяца группа против -1,6,1,3 в группе 6 месяцев; средняя разница 0,005, 95% ДИ от -0,24 до 0,25; p = 0,96) в среднем скорректированном возрасте 12,2 месяца ().Изменение WAZ у исследуемых младенцев от рождения до 12-месячного скорректированного возраста (p = 0,61;) и, в частности, между 4 и 12 месяцами скорректированного возраста было аналогичным (значение p при анализе обобщенного оценочного уравнения [GEE], p = 0 · 836). Средний вес (7794 против 7846 г, p = 0,65) в скорректированном возрасте 12 месяцев также был аналогичным (приложение p 5). Дополнительные данные о росте представлены в приложении (стр. 6–7).
Изменение веса в зависимости от возраста Z баллов среди исследуемых младенцев с течением времени по исследуемой группе.
* Включает данные только для младенцев, прошедших 12-месячное наблюдение; данные являются средними (стандартное отклонение). ПМА = постменструальный возраст.
Таблица 2
Первичные и вторичные исходы
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница или соотношение рисков ( ДИ) 20 903 p значение | | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Первичный результат | |||||||
Вес для возраста ( балл Z ) | –1,6 (1,2), n = 184 | –1,6 (1 · 3) n = 189 | 0 · 005 (от -0 · 24 до 0 · 25) | 0 · 965 | |||
Вторичные исходы | |||||||
Смерть | 4/203 * | 2 / 197 | 1,9 (от 0,4 до 10,5) | 0,685 | |||
Поступление в больницу | |||||||
Младенцы, n (%) † | 34/9 (18,1%) | 18/192 (9,4%) | 1,9 (1-3,3) | 9037 9 0,014||||
Эпизодов на младенческий месяц (IR) | 39/1590 (0,025) | 23/1606 (0,014) | 1,7 (1,0 до 3 · 0) ‡ | 0 · 039 | |||
Диагноз | |||||||
Диарея (с обезвоживанием или без него) | 11 | 6 | .... | ||||
LRTI | 16 | 11 | .. | .. | |||
.. | |||||||
Сепсис | 3 | 1 | .. | .. | |||
Другое | 7 | Другое | 7 | . | .. | ||
Неясно | 1 | 1 | .. | .. | |||
Neurodevelopment | |||||||
(84) 4), n = 182 | 83 · 8 (14 · 0), n = 184 | 0 · 2 (от –2 · 9 до 3 · 2) | 0 · 918 | ||||
MoDQ 50 <70 | 27 (14,8%), n = 182 | 22 (12,0%), n = 184 | 1,2 (0.7 по 2.1) | 0 · 552 | |||
MoDQ 97 | 104 · 3 (18 · 6), n = 182 | 102 · 6 (16 · 8), n = 184 | 1 · 7 (от -1 · 9 до 5 · 4) | 0 · 351 | |||
MeDQ 50 | 89 · 0 (12 · 4), n = 181 | 89 · 2 (11 · 5 ), n = 184 | –0 · 3 (–2 · 8 до 2 · 1) | 0 · 786 | |||
MeDQ 50 <70 | 12 (6,6%), n = 181 | 12 (6,6%), n = 182 | 1 · 0 (0.От 5 до 2,2) | 0 · 713 | |||
MeDQ 97 | 108 · 7 (18 · 4), n = 181 | 109 · 0 (14 · 9), n = 184 | — 0 · 2 (от –3 · 7 до 3 · 2) | 0 · 893 | |||
Состав тела | |||||||
Масса жира (г) | 2056 (714), n = 134 | 2128 (762 ), n = 135 | –72 (–250 до 105) | 0 · 423 | |||
Lean + BMC масса (г) | 6182 (805), n = 134 | 6265 (922), n = 135 | –84 (от –292 до 124) | 0 · 428 | |||
Общая масса (г) | 8234 (1129), n = 134 | 8427 (1208), n = 135 | –193 (от –474 до 88) | 0 · 178 | |||
Процент жира (%) | 24 · 5 (6 · 8), n = 134 | 25 · 3 (6 · 7), n = 135 | –0,8 (–2,4 до 0,8) | 0,329 | |||
BMC (г) | 186 · 0 (35,7), n = 135 90 378 | 191 · 8 (32 · 9), n = 135 | –5 · 7 (от –13 · 9 до 2 · 5) | 0 · 173 | |||
Минеральная плотность кости (г / см 2 ) | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | 0 · 25 (0 · 03), n = 135 | –0.001 (–0.008 до 0.006) | 0.770 | |||
Липидный профиль (мг / дл) | |||||||
Общий холестерин | 141 · 4 (33 · 1), n = 161 | 141 · 8 (32 · 9), n = 173 | –0 · 4 (от -7 · 5 до 6 · 7) | 0 · 919 | |||
Триглицериды | 123 · 4 (61 · 6), n = 160 | 125 · 1 (67 · 8), n = 173 | -1,6 (-15,6 до 12,4) | 0,818 | |||
HDL | 37,9 (12,3), n = 161 | 38,3 ( 12 · 1) n = 173 | –0 · 4 (–3 · 1 до 2 · 2) | 0 · 758 | |||
ЛПНП | 77 · 3 (27 · 9), n = 160 | 76 · 8 (28 · 0), n = 172 | 0 · 5 (от -5 · 5 до 6.5) | 0 · 870 | |||
VLDL | 25 · 8 (12 · 1), n = 160 | 26 · 3 (13 · 7), n = 173 | -0 · 5 (- От 3 · 3 до 2 · 3) | 0 · 731 | |||
HOMA-IR * | 0 · 4 (0 · 3–0 · 7), n = 153 | 0 · 4 (0 · 2 –0,7), n = 166 | .. | 0,675 | |||
Артериальное давление (мм рт. Ст.) | |||||||
Систолическое | 80,9 (6,6), n = 135 | 80 · 9 (6 · 2), n = 149 | 0 · 05 (от -1 · 4 до 1 · 5) | 0 · 951 | |||
Диастолическое | 50 · 1 (5 · 8) , n = 135 | 50 · 4 (5 · 3), n = 149 | –0 · 3 (–1 · 6 до 1 · 0) | 0 · 632 | |||
Ферритин сыворотки (мкг / дл) | 5 · 4 (3 · 2–12 · 4), n = 160 | 5 · 7 (2 · 5–13 · 3), n = 173 | .. | 0,732 | |||
Ферритин сыворотки <12 мкг / дл, n (%) | 119/160 (74,4%) | 126/173 (72,8%) | 1,0 (0 · 9 к 1 · 2) | 0 · 750 |
Шесть младенцев умерли в течение периода исследования; четыре из 203 в 4-месячной группе по сравнению с двумя из 197 в 6-месячной группе (отношение рисков [ОР] 1,9, 95% ДИ 0,4–10,5;). 34 (18%) из 188 младенцев в группе 4 месяца потребовалось госпитализации в течение периода исследования, по сравнению с 18 (9%) из 192 младенцев в группе 6 месяцев (ОР 1,9, 95% ДИ 1,1–3 · 3; p = 0,01), с 2,5 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 4-месячной группе по сравнению с 1,4 эпизодами на 100 младенческих месяцев в 6-месячной группе (коэффициент заболеваемости 1,7, 95% CI 1 · 0–3 · 0; p = 0 · 04,).Кривая Каплана-Мейера для времени до первого эпизода госпитализации показала, что среднее значение первого госпитализации для 4-месячной группы было раньше по сравнению с 6-месячной группой (p = 0,02), с риском госпитализации 48%. ниже в течение 6 месяцев по сравнению с 4-месячной группой (отношение рисков [HR] 0,22, 95% ДИ 0,29–0,92; p = 0,025) в течение периода исследования после поправки на группу рандомизации, сайт, и беременность. Результаты остались схожими при учете нескольких эпизодов госпитализации любого младенца с использованием модели Андерсона-Гилла (0 · 56, 0 · 33–0 · 94; p = 0,029,).
Скорректированный возраст при первой госпитализации среди исследуемых младенцев в течение периода исследования по исследуемой группе
Коэффициенты моторного и умственного развития в двух группах были схожими (). Не было значительных различий в составе тела, BMC, BMD, липидном профиле, HOMA-IR, артериальном давлении или ферритине сыворотки между двумя группами. Медиана сывороточного ферритина составляла 5,4 мкг / дл (IQR 3,2–12,4) в группе через 4 месяца и 5,7 (2,5–13,3) в группе через 6 месяцев (p = 0,73). , при этом почти две трети младенцев в обеих группах получили результат менее 12 мкг / дл ().
Предварительно определенный анализ подгрупп по месту, категории внутриутробного развития плода, гестационному возрасту при рождении и типу вскармливания при рандомизации (грудное вскармливание, без грудного вскармливания, смешанное вскармливание) не выявил каких-либо различий в первичном исходе ().
Таблица 3
Предварительно определенный анализ подгрупп для первичного результата, соотношение массы тела к возрасту Z оценка через 12 месяцев скорректированного возраста
4-месячная группа | 6-месячная группа | Средняя разница (95% ДИ) | Значение p | |
---|---|---|---|---|
Место исследования | ||||
Всеиндийский институт медицинских наук | –1 · 5 (1 · 3), n = 57 | -1 · 21 (1 · 4), n = 54 | -0 · 3 (-0 · 8 до 0 · 2) | 0 · 306 |
Больница Сафдарджунг | -1 · 7 (1 · 1), n = 119 | -1 · 75 (1 · 2), n = 122 | 0 · 05 (-0 · 2 до 0 · 3) | 0 · 743 |
Госпиталь Кастурба | — 1 · 4 (1 · 1), n = 9 | –2 · 1 (1 · 0), n = 13 | 0 · 7 (–0 · 2 до 1 · 6) | 0 · 110 |
Категория внутриутробного развития плода | ||||
Малый для гестационного возраста | –2 · 1 (1 · 2), n = 52 | –2 · 3 (1 · 2), n = 50 | –0 · 2 (от –0 · 3 до 0 · 7) | 0 · 408 |
Подходит для гестационного возраста | –1 · 4 (1 · 1), n = 131 | –1 · 4 (1 · 2), n = 137 | –0 · 03 (–0 · 3 до 0 · 2) | 0 · 806 |
Гестационный возраст при рождении | ||||
<28 недель | –2 · 0 (1 · 1), n = 4 | –2 · 2 (1 · 9), n = 6 | 0 · 2 (–2 · 2 до 2 · 7) | 0 · 836 |
28–30 недель | –1 · 7 (1 · 2), n = 58 | –1,7 (1,4), n = 67 | –0,04 (–0,5 до 0,4) | 0 · 856 |
31–33 недель | –1 · 5 (1 · 1), n = 122 | -1 · 5 ± 1 · 1, n = 116 | 0 · 002 (-0 · 3 до 0 · 3) | 0 · 987 |
Кормление при прикорме Рандомизация | ||||
На грудном вскармливании | –1 · 7 (1 · 1), n = 95 90 378 | –1,8 (1,2), n = 93 | 0,1 (–0,2 до 0,4) | 0 · 561 |
Без грудного вскармливания | -1,7 (1 · 4), n = 33 | –1 · 6 (1 · 4), n = 42 | –0 · 06 (от –0,7 до 0,6) | 0 · 846 |
Смешанное питание | –1 · 5 (1 · 1), n = 55 | –1 · 4 (1 · 3), n = 54 | –0 · 1 (от –0 · 5 до 0 · 4) | 0 · 672 |
Диетическое разнообразие было приемлемым для менее чем двух третей младенцев в любой группе (60,1% против 55,0%, p = 0,32; ).Приемлемая минимальная частота приема пищи была у большинства младенцев (93,4% против 92,6%; p = 0,75). Однако менее двух третей младенцев получали минимально приемлемую диету. Большая часть младенцев в обеих группах находилась на искусственном вскармливании ().
Таблица 4
Диетические показатели в 12-месячном возрасте
4-месячная группа | 6-месячная группа | P-value | ||
---|---|---|---|---|
100/183 (54,6%) | 110/189 (58,2%) | 0,489 | ||
Количество предлагаемых групп продуктов питания | 3,7 (0,9), n = 183 | 3 · 5 (1 · 0), n = 189 | 0 · 037 | |
Приемлемое минимальное диетическое разнообразие * | 110/183 (60 · 1%) | 104/189 (55 · 0%) ) | 0 · 321 | |
Частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (включая только нежидкие корма) | 4 · 2 (1 · 4), n = 123 | 4 · 3 (1 · 6), n = 118 | 0 · 762 | |
Младенцы, не находящиеся на грудном вскармливании (включая как молочное, так и твердое или полутвердое питание ) | 8 · 5 (2 · 1), n = 60 | 9 · 0 (2 · 0), n = 71 | 0 · 138 | |
Допустимая минимальная частота приема пищи | ||||
Младенцы на грудном вскармливании (≥3) | 112/123 (91,1%) | 104/118 (88,1%) | 0,457 | |
Младенцы без грудного вскармливания (≥4) | 59/60 (98,3%) | 71/71 (100%) | 0,279 | |
Минимально допустимая диета (%) † | 108/184 (58,7%) | 103/189 ( 54,5%) | 0 · 406 | |
Потребление продуктов, богатых железом или обогащенных железом (%) | 175/184 (95,1%) | 174/189 (92,1%) | 0 · 216 | |
Консистенция густого прикорма | 182/182 * (100%) | 182/187 * (97 · 3%) | 0 · 085 | |
Текстура прикорма зерновые | 166/182 (91,2%) | 90 379 167/187 (89,3%)0 538 |
Обсуждение
Наше исследование показывает, что начало прикорма в более раннем возрасте 4 месяцев по сравнению с 6 месяцами скорректированного возраста привело к аналогичным показателям WAZ и другие результаты роста, состав тела, статус минерализации костей, запасы железа (с добавками железа) и маркеры метаболического синдрома в скорректированном возрасте 12 месяцев.Однако был более высокий риск госпитализации в группе с более ранним началом, что позволяет предположить, что начало прикорма в 6-месячном скорректированном возрасте может быть предпочтительнее, чем 4-месячный скорректированный возраст у младенцев, родившихся на сроке менее 34 недель.
Это доказательство можно считать надежным, поскольку исследование имело достаточную мощность для выявления интересующего исхода и отвечало всем критериям высокой внутренней валидности: это было рандомизированное исследование с одинаковыми вначале группами, группы обрабатывались одинаково, за исключением распределенных вмешательства, сопутствующие вмешательства не проводились, общий уровень последующего наблюдения был высоким, анализ проводился по намерению лечить, а результаты были либо слепыми, либо объективными.
Насколько нам известно, только одно исследование, опубликованное ранее, сравнивало влияние начала прикорма на рост недоношенных детей. Исследование имело несколько ограничений, и был сделан вывод об отсутствии разницы в антропометрических параметрах между двумя группами вмешательства в возрасте 12 месяцев. Два других исследования — одно среди доношенных, здоровых и одно среди детей с низкой массой тела при рождении, вскармливаемых исключительно грудью, — сравнивали эффект от начала прикорма в возрасте 4 и 6 месяцев. 18 , 19 Оба исследования показали, что вмешательство не привело к существенной разнице в весе или длине тела в возрасте 12 месяцев, как и в нашем исследовании. К сожалению, в нашем исследовании мы не смогли измерить потребление грудного молока. Тем не менее, мы отметили, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, потребление энергии на килограмм веса тела (исключая грудное молоко) было выше в 4-месячной группе по сравнению с 6-месячной группой во все моменты времени, хотя оно было аналогичным среди младенцев, не вскармливаемых грудью (за исключением небольшого разница в возрасте 6 месяцев, скорректированный; приложение стр. 9).Поскольку не было различий в параметрах роста между двумя группами в любой момент времени, вполне вероятно, что младенцы на грудном вскармливании в 6-месячной группе увеличили потребление грудного молока и получали дополнительную энергию из грудного молока. Исследования с использованием надежных изотопных методов также показали повышенное потребление грудного молока у доношенных детей, вскармливаемых исключительно грудью, которые продолжают оставаться на грудном вскармливании до 6 месяцев, и снижение потребления среди тех, кто начинает прикорм в возрасте 4 месяцев. 20 , 21
Общая частота госпитализаций в исследуемой популяции была низкой, но у младенцев в 4-месячной группе было больше эпизодов диареи и инфекций нижних дыхательных путей до 12 месяцев скорректированного возраста. Хотя это можно объяснить потенциальным загрязнением продуктов для прикорма из-за несоответствующей гигиены, 22 следует также рассмотреть более биологическое обоснование. Известно, что грудное молоко обладает иммунологическими преимуществами для младенцев, что особенно важно для недоношенных детей, 23 и потребление грудного молока, вероятно, было ниже среди младенцев в 4-месячной группе, как обсуждалось ранее.Кроме того, влияние пищевых продуктов на формирование как краткосрочной, так и долгосрочной иммунной функции у младенцев также может быть фактором. 24 , 25 Незначительная разница в моделях роста между двумя группами и небольшой догоняющий рост в обеих группах могут объяснить сходный состав тела и сходные маркеры метаболического синдрома между группами. Средняя жировая масса и% жира в 12 месяцев скорректированного возраста в любой группе были близки к данным, указанным в литературе, что позволяет предположить, что биология роста среди этой группы младенцев схожа в разных условиях. 26 Однако мы должны быть осторожны с DEXA всего тела в качестве меры, поскольку она не может точно установить аберрантное ожирение, которое может произойти.
Плохая диета среди всех младенцев, включенных в исследование, несмотря на консультирование, труднее понять, особенно потому, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что консультирование помогает улучшить практику кормления. 27 Мы предполагаем, что практика, возможно, была бы хуже без консультирования, поскольку показатели, полученные в нашем исследовании, были лучше, чем сообщалось в литературе из аналогичных условий. 28 Похоже, что для достижения рекомендуемых диетических стандартов в этой группе населения требуется определенная степень изменения поведения на уровне семьи, чего трудно достичь, и требуются новаторские подходы в дополнение к консультированию. Также важно учитывать, что факторы младенца, такие как вкус, предпочтения, способность или интерес к кормлению и режим питания, также могли повлиять на режим питания, наблюдаемый в исследовании.
Еще одна важная проблема, выявленная в ходе исследования, — это сильно истощенные запасы железа, несмотря на то, что большинство младенцев получали добавки железа.Это загадочный результат, и поскольку мы строго обеспечили соблюдение требований, он требует некоторых пояснений. Исследования показали, что биодоступность железа при обычном индийском питании низкая из-за высокого содержания фитата и низкого соотношения аскорбиновой кислоты к железу. Кроме того, проблемой могли быть эффекты пищевой матрицы и синергия пищевых продуктов, характерная для местного контекста. 29 , 30 Мы также предполагаем, что совместное введение добавок железа с пищей или молоком могло привести к снижению всасывания железа.Отсроченное пережатие пуповины не практиковалось ни в одном из центров во время периода исследования, и это также могло быть отчасти причиной. Однако, несмотря на все эти постулаты, это важный результат, влияющий на нейроразвитие этих уязвимых младенцев. Следовательно, важно провести дальнейшие исследования, чтобы установить адекватность рекомендуемых доз добавок для недоношенных детей, факторы, замедляющие абсорбцию железа, и, возможно, лучшие препараты железа с повышенной биодоступностью.
Это исследование было проведено в странах с уровнем доходов ниже среднего, но мы предполагаем, что результаты могут иметь значение даже для стран с высоким уровнем доходов по двум основным причинам. Во-первых, мы наблюдаем, что модель роста этой группы младенцев одинакова в разных условиях с универсальным ограничением послеродового роста. 31 , 32 В этом исследовании параметры жировой массы в возрасте 12 месяцев были близки к данным, описанным в литературе. 28 Во-вторых, схемы кормления или диеты в младенчестве также схожи с низкими показателями исключительно грудного вскармливания и неадекватной практики прикорма. 33 , 34 , 35 Однако другие факторы, которые могут ограничить обобщение результатов для других условий и требуют предварительного рассмотрения, включают различия между условиями развивающихся и развитых стран в отношении массы тела при рождении недоношенных детей. , уровни распространенности ограничения внутриутробного развития среди населения, практика использования после выписки, обогащенных питательными веществами смесей или молока животных, показатели грудного вскармливания, обогащение продуктов прикорма, уровни фоновых инфекций и социально-демографические факторы, такие как образование матерей и социально-экономические статус, который может повлиять на гигиену и соблюдение диетических рекомендаций.
Мы также сообщаем, что средний постнатальный возраст исследуемых младенцев на момент вмешательства составлял 5,7 месяцев (SD 0,3) в группе 4 месяца и 7,9 месяцев (SD 0,4) в группе 6 месяцев. Поскольку 4-месячная группа не привела к улучшению результатов, но увеличила количество госпитализаций, следует, что 6 месяцев послеродового возраста не могут быть предпочтительнее 6 месяцев скорректированного возраста для начала прикорма недоношенных детей.
Ограничениями исследования являются открытый дизайн и дифференциальная потеря для последующего наблюдения в двух группах распределения.Тем не менее, оценщики результатов были замаскированы для групп распределения, и исходные характеристики младенцев, потерянных для последующего наблюдения в обеих группах, были схожими. Диагностическая ценность любой оценки нервного развития в возрасте 1 года также недостаточна, что также можно рассматривать как ограничение. Существует потребность в более длительном наблюдении за этой когортой и переоценке их роста, развития, статуса микронутриентов и маркеров хронических заболеваний.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение подходящего окна, если оно существует, для улучшения послеродового роста недоношенных детей.Также существует острая необходимость в выявлении причин плохого режима питания и значительного истощения запасов железа, несмотря на прием добавок у недоношенных детей, а также в тестировании потенциальных вмешательств и принятии профилактических мер, направленных на то же самое. Очень желательно долгосрочное наблюдение за такими младенцами, в идеале до зрелого возраста.
Благодарности
Мы благодарим профессора Винода Бутани (Стэнфордский университет, США), профессора Хареша Кирпалани (Детская больница Пенсильвании, США) и профессора Сиддарта Рамджи (Медицинский колледж Маулана Азад, Дели) за советы экспертов по протоколу исследования. Д-ру Ните Бхандари (Общество прикладных исследований, Дели) за ее проницательное руководство в отношении дизайна исследования и разработки пакета рекомендаций по дополнительному кормлению и его инструментов, д-ру Супарне Гош-Джерат и г-же Прити (Индийский институт общественного здравоохранения, Дели) для экспертов техническое руководство и помощь в разработке пакета консультирования по CF, члены докторского комитета AIIMS, д-р Говинд Махария и профессор CS Pandav для надзора за исследованием и ценное руководство, профессор R Lakshmy (AIIMS) по надзору за анализом липидов, профессор Mohd Irshad (AIIMS) по оценке уровня глюкозы, д-ру Ракешу Лодха (AIIMS) за то, что он был советником по безопасности, д-ру Мерседес де Онис (Всемирная организация здравоохранения) за обмен антропометрией WHOMGRS компакт-диск с процедурами, д-р Джон Шеперд (Медицинская школа UCSF, США) для руководства по DXA, д-р Рахна Сегал (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия), д-р Минакши Салхан (больница Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) и д-р Шобхана Гупта ( Госпиталь Сафдарджунг, Нью-Дели, Индия) за помощь в уходе за пациентами, г-на Аруна Кумара и г-на Тапиша Пандея (AIIMS) за помощь с обработкой, транспортировкой и обработкой образцов, доктору Suman Chaurasia (AIIMS) за его советы и поддержку на различных этапах , медсестру наставнику Левису (AIIMS) за помощь в систематическом обзоре, доктору Прадипу Шарме (больница Аполло, Лудхиана) за то, что он поделился данными своего исследования для расчета размера выборки, а также г-же Рекха Пангал, г-жа Гита Мехто и г-жа Тушара Филип за помощь в сборе данных.Мы выражаем особую благодарность доктору К. Мадхавану Наиру (Общество питания Индии), который помог нам с вопросами рецензента о складских запасах железа.
Соавторы
SG, RA, VKP, AA, VS, VJ, MB и MJS разработали протокол и инструменты исследования. RA, VKP, HC, SA, MJS, VS, SSai, SSap, AKD, SB, KCA, VJ, SKD и SKG несли ответственность за надзор за исследованием. SG, SSai, MB, AS, RK, FM, KG, FK, GD, AT, PKP, RS, LG, BK, VY, NR и SL отвечали за выполнение исследования. GS, AS, RK, FM, KG, FK, SB и GDD проводили сбор данных.SSur отвечала за управление данными. VS и CPY провели анализ данных. RA, HC, SA, KCA, MJS, SSai, SSap, MB, AKD, VKP, VS, AKG и VJ обеспечивали качество. CKN, SG и ML провели систематический обзор исследований в контексте. Рукопись написали SG, RA, VKP, HC, MJS, VS, KCA и SA. РА будет выступать в качестве общего гаранта.
Декларация интересов
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Исследователи исследования CF (все из AIIMS)
Магистр наук Ануджа Аггарвала, Магистр наук Савита Сайни, Доктор философии Савита Сапра, Магистр Мадхумати Бозе, Чандра Кумар Натараджан DM, Аджай Сингх MSW, Рина Куриакозе MSW, Файзата Каджан Муджи Фарах Кхан М.А., Сухрам Бабу МСМ, Гарима Дханкар МПТ, Соми Суреш магистр, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав магистр, Чандер Пракаш Ядав М.П., Гупта Бэтибха Минакши BCom, Сант Лал MBA
Члены докторского комитета (согласно институциональной норме AIIMS, округ Колумбия проверял ход исследования каждые 6 месяцев и обеспечивал научную строгость и качество)
Винод К. Пол, Говинд Махария, Чандракант С. Пандав, Рамеш Агарвал, Кайлаш Чандра Аггарвал, Хариш Челлани, Суганда Арья, Вишнубхатла Шринивас, Вандана Джайн, Арун Кумар Гупта, Ашок К. Деорари, Ракеш Лодха
Информация об авторах
Следователи по делу 9 CF:
0003 Чандра Кумар Натараджан, DM, Аджай Сингх, MSW, Рина Куриакос, MSW, Файзан Муджиб, MSW, Канаклата Гупта, доктор философии, Фарах Хан, Массачусетс, Сукхрам Бабу, MSW, Гарима Дханкар, MPT, Соми Суреш, магистр наук, Энн Тераса GNM, Паван Кумар Попли, Рамеш Шарма, Лалит Гупта, Бриджеш Кумар, Викас Ядав, магистр наук, Чандер Пракаш Ядав, М.П.Панамериканская организация здравоохранения. Руководящие принципы дополнительного кормления грудного ребенка. Панамериканская организация здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения; Вашингтон, округ Колумбия: 2003. [Google Scholar] 2. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Комитет ESPGHAN по питанию Дополнительное питание: комментарий Комитета ESPGHAN по питанию. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2008. 46: 99–110. [PubMed] [Google Scholar] 3. Заявление о политике AAP Грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия. 2005; 115: 496.[PubMed] [Google Scholar] 4. Кук Р.Дж., Эйнсворт С.Б., Фентон А.С. Задержка послеродового развития: универсальная проблема недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F428 – F430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Horbar JD, Ehrenkranz RA, Badger GJ. Скорость роста веса и послеродовая задержка роста у младенцев от 501 до 1500 г: 2000–2013 гг. Педиатрия. 2015; 136: e84 – e92. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бауэр Дж., Вернер С., Герсс Дж. Анализ скорости метаболизма у здоровых недоношенных и доношенных детей в течение первых недель жизни.Am J Clin Nutr. 2009; 90: 1517–1524. [PubMed] [Google Scholar] 7. Вайнтрауб В., Мимуни Ф. Б., Доллберг С. Влияние веса при рождении и послеродового возраста на расход энергии в состоянии покоя у недоношенных новорожденных. Am J Perinatol. 2009. 26: 173–177. [PubMed] [Google Scholar] 8. Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB. Отъем недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F302 – F307. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Многоцентровая группа ВОЗ по исследованию роста. Стандарты роста детей ВОЗ на основе длины тела / роста, веса и возраста.Acta Paediatr Suppl. 2006; 450: 76–85. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фентон RT, Ким HJ. Систематический обзор и метаанализ для пересмотра диаграммы роста Фентона для недоношенных детей. BMC Pediatrics. 2013; 13:59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гопалан Ч., Рама Шастри Б.В., Баласубраманян С.К. Пищевая ценность индийских продуктов питания (NVIF) Национальный институт питания; Хайдарабад: 1989. [Google Scholar] 13. Патак П. Барода Нормы двигательного и умственного развития индийских младенцев от 1 до 30 месяцев.Психологический студ. 1993. 38: 142–149. [Google Scholar] 14. Мэтьюз Д.Р., Хоскер Дж.П., Руденски А.С., Нейлор Б.А., Тричер Д.Ф., Тернер Р.С. Оценка модели гомеостаза: инсулинорезистентность и функция бета-клеток по концентрации глюкозы в плазме натощак и концентрации инсулина у человека. Диабетология. 1985; 28: 412–419. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фридевальд В. Т., Леви Р. И., Фредриксон Д. С.. Оценка концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме без использования препаративной ультрацентрифуги. Clin Chem.1972; 18: 499–502. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sharma PK, Sankar MJ, Sapra S. Рост и нейросенсорные результаты недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в 18 месяцев скорректированного возраста. Индийский J Pediatr. 2011; 78: 1485–1490. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Канахуати Дж., Ривера Л.Л., Дьюи К.Г. Влияние возраста введения прикорма на потребление грудного молока младенцами, общее потребление энергии и рост: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Ланцет. 1994; 344: 288–293. [PubMed] [Google Scholar] 19.Дьюи К.Г., Коэн Р.Дж., Браун К.Х., Ривера Л.Л. Возраст введения прикорма и рост доношенных грудных детей с низкой массой тела при рождении: рандомизированное интервенционное исследование в Гондурасе. Am J Clin Nutr. 1999; 69: 679–686. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wells JC, Jonsdottir OH, Hibberd PL. Рандомизированное контролируемое исследование 4 по сравнению с 6 мес. Исключительно грудного вскармливания в Исландии: различия в потреблении грудного молока с помощью зонда стабильного изотопа. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 73–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Нильсен С.Б., Рейли Дж. Дж., Фьютрелл М. С., Итон С., Гринхэм Дж., Уэллс Дж. Адекватное потребление молока во время исключительно грудного вскармливания: продольное исследование. Педиатрия. 2011; 128: e907 – e914. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weisstaub G, Uauy R. Кормление без грудного молока в развивающихся странах: проблема микробных и химических загрязнителей. Энн Нутр Метаб. 2012; 60: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 23. Грегори KE, Уокер WA. Иммунологические факторы в грудном молоке и профилактика заболеваний у недоношенных детей. Curr Pediatr Rep.2013; 1: 222. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Томпсон А.Л., Монтеагудо-Мера А., Каденас МБ, Лэмпл М.Л., Аскарат-Рерил, Массачусетс. Молоко и твердое вскармливание, а также посещение детских садов связаны с различиями в бактериальном разнообразии, преобладающих сообществах, а также метаболической и иммунной функции микробиома кишечника младенца. Front Cell Infect Microbiol. 2015; 5: 3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Уокер WA, Айенгар RS. Грудное молоко, микробиота и иммунный гомеостаз кишечника.Pediatr Res. 2015; 77: 220–228. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кук Р.Дж., Роулингс Д.Д., Маккормик К. Состав тела недоношенных детей в младенчестве. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 80: F188 – F191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ши Л., Чжан Дж. Последние данные об эффективности образовательных мероприятий для улучшения практики прикорма в развивающихся странах. J Trop Pediatr. 2011; 57: 91–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Senarath U, Agho KE, Akram DE. Сравнение показателей прикорма и связанных факторов у детей в возрасте 6–23 месяцев в пяти странах Южной Азии.Matern Child Nutr. 2012; 8 (приложение 1): 89–106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Наир К.М., Айенгар В. Содержание железа, биодоступность и факторы, влияющие на статус железа у индейцев. Индийский J Med Res. 2009; 130: 634–645. [PubMed] [Google Scholar] 31. Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Рост младенцев с очень низкой массой тела при рождении до возраста 20 лет. Педиатрия. 2003; 112: e30 – e38. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гладстон М., Оливер С., Ван ден Брук Н. Выживание, заболеваемость, рост и задержка развития недоношенных детей в странах с низким и средним уровнем доходов — систематический обзор измеренных результатов.PLoS One. 2015; 10: e0120566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Шили К.Р., Сканлон К.С., Лабинер-Вулф Дж., Фейн С.Б., Груммер-Строун Л.М. Характеристики практики грудного вскармливания среди матерей США. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S50 – S55. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ланде Б., Андерсен Л.Ф., Баэруг А. Практика грудного вскармливания и связанные с этим факторы в первые шесть месяцев жизни: норвежское исследование питания детей грудного возраста. Acta Pediatr. 2003. 92: 152–161. [PubMed] [Google Scholar] 35. Груммер-Строун Л.М., Сканлон К.С., Фейн С.Б.Кормление грудных детей и переходы между кормлением в течение первого года жизни. Педиатрия. 2008; 122 (приложение 2): S36 – S42. [PubMed] [Google Scholar]
Схема прикорма и его влияние на рост и развитие детей в возрасте до 2 лет в Верхнем Египте | Бюллетень Египетской педиатрической ассоциации
Режимы и методы кормления в течение первого года жизни очень важны, поскольку они влияют на рост, развитие и заболеваемость. Около трех четвертей (76%) обследованных матерей начали BF в течение первого часа после рождения.Этот результат согласуется с обследованием демографии и здоровья Египта 2014 г. (EDHS) и данными Batal в Ливане, которые показали, что 79% и 70% детей впоследствии были инициированы BF в течение первого дня после родов [11, 12]. Более низкие проценты — 55,4% и 46,3% — наблюдались в двух других исследованиях [13, 14]. Это может быть связано с социально-демографическими различиями, включая относительно высокий уровень образования родителей в наших условиях. Это также можно объяснить низким уровнем охвата и использования услуг по охране здоровья матери; особенно плохое использование послеродовой помощи в эфиопском исследовании вместе с упущенными возможностями во время дородовых посещений.
Наше исследование показало, что 81,8% матерей практиковали BF, что согласуется с результатами двух исследований; 96% в исследовании EDHS 2014 г. [12] и 99,6% в исследовании, проведенном в Эфиопии [13]. Практика EBF присутствовала только у 24,1% изучаемых нами матерей, соответственно, Салех в Бангладеш и Рой в Индии обнаружили почти одинаковые проценты (23% и 28,3% соответственно) [15, 16], что указывает на культурную и традиционную природу этого явления. Но гораздо меньший процент наблюдался EDHS 2014, который показал, что только 12.5% исследованных детей находились на исключительно грудном вскармливании [12], этот вывод может быть связан с более высоким процентом неработающих матерей в нашем исследовании, которое допускает EBF. Более высокий процент (49,7%) наблюдал Каэтано в Бразилии [17]. С другой стороны, 63,5% индийских матерей кормили своих младенцев исключительно грудью до 6-месячного возраста [18]. Эти различия в результатах могут быть связаны с различиями в социально-демографических факторах, влияющих на практику кормления и уровень санитарного просвещения и консультирования, предоставляемого матерям в разных странах.
Наиболее частыми причинами прерывания EBF, указанными матерями в нашем исследовании, были следующие: совет родственника, друга или даже поставщика медицинских услуг (50%), недостаточные знания о надлежащем времени начала CF (24%). ), восприятие недостаточной молочной продуктивности (19%) и отказ ребенка (3%). Почти аналогичные результаты были получены Каэтано из Бразилии, который заявил, что наиболее частыми причинами были недостаточное производство молока у 17,7% и отказ ребенка от грудного вскармливания в 8,4% [17].Батал и Мемон объяснили это матерями, которые не имели достаточных знаний о преимуществах EBF, недостатке грудного молока или болезнях некоторых матерей [11, 19]. Примерно три четверти (74%) причин, о которых было сообщено, можно контролировать с помощью более качественного медицинского просвещения и консультирования матерей и других членов семьи / друзей, которые могут повлиять на решение о введении CF.
Наше исследование показало, что средний возраст введения CF составлял 3,4 месяца, в то время как Справочник ВОЗ по многоцентровому росту показал, что средний возраст был 5 лет.4 месяца [20]. В нашем исследовании только около 7,1% матерей начали МВ в возрасте 6 месяцев. Более высокие результаты были получены в других исследованиях, проведенных в разных странах, например, Batal et al. в Ливане (13,4%) [11], Abba et al. в Дели (16,6%) [21], Khan et al. в больнице третичного уровня в Индии (17,5%) [22], Yohannes et al. в Эфиопии (20,8%) [13], и Салех и др. в Бангладеш (23%) [15]. В нашем исследовании только 13,4% матерей начали МВ у своих детей в возрасте 4-6 месяцев, 80,2% — до 4 месяцев и 6,4% — после 6 месяцев, по сравнению с результатами исследования в Ливане, показавшего, что 66% матерей начали МВ. в возрасте 4-6 месяцев — 21 год.9% до 4 месяцев и около 12% через 6 месяцев [11].
В настоящем исследовании вероятность того, что младенцы мужского пола будут вскармливаться исключительно грудью, в 2,4 раза выше, чем среди девочек, что в основном связано с гендерными предпочтениями в нашем сообществе и может быть связано с рекомендациями врача, поскольку младенцы мужского пола более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, чем девочки [ 23]. Таким образом, матери становятся более осторожными и не спешат вводить МВ рано, чтобы избежать осложнений, обычно возникающих при начале МВ.
Первый ребенок в семье с большей вероятностью получил МВ в раннем возрасте, и около 80% матерей, которые рано привезли МВ своим детям, были из сельской местности.Это может быть связано с недостаточными знаниями о сроках начала прикорма, низкой продуктивностью молока из-за плохого питания матери, а также с мыслями и культурными привычками сельских жителей. Эти данные показывают, что у неграмотных матерей вероятность раннего начала МВ выше, чем у высокообразованных матерей. Это согласуется с результатами, полученными в исследовании, проведенном в Эфиопии, неграмотные матери в два раза более склонны к раннему инициированию МВ по сравнению с высокообразованными матерями [13]. С другой стороны, в Малайзии образованных матерей было 3 года.Вероятность раннего начала МВ в 5 раз выше, чем у неграмотных матерей [24]. Наши результаты можно объяснить тем фактом, что более образованные матери хорошо осведомлены о важности практики CF, могут также лучше понимать суть проблемы и использовать информационные ресурсы по питанию.
В нашем исследовании 94,9% матерей, которые давали своим младенцам МВ раньше рекомендованного возраста, не работали. Маловероятно, что в исследовании, проведенном в Малайзии, у работающих матерей вероятность раннего начала МВ в 3,5 раза выше, чем у домашних жен [24].Исследование, проведенное в Ливане, показало, что работающие матери инициировали МВ раньше, чем домашние жены [11]. Это можно объяснить тем, что большинство матерей-домохозяек получили более низкий уровень образования и принадлежат к семьям с низким социально-экономическим положением, поэтому у них МВ у них началось раньше, чем у детей.
Около 56% матерей начали МВ с зерновых, за которыми следовали молочные продукты у 51%, овощи — у 42%, затем десерты — у 38%, и частота была одинаковой независимо от времени введения. Аналогичным образом, в исследовании, проведенном в Ливане, в 83 году наиболее распространенной пищей для отлучения от груди были злаки.7% [11]. Около 80% исследуемых матерей давали жидкости, такие как вода, травы и соки, своим младенцам до 4-месячного возраста, по сравнению с исследованием в Ливане, где только 13% матерей давали жидкости до 4-месячного возраста, что отражает эффект консультирования и санитарного просвещения [11].
В нашем исследовании около 45,0% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, имели задержку физического развития, в то время как около 33% младенцев, вскармливаемых не исключительно грудью, имели задержку физического развития. Это можно объяснить низким содержанием витамина D в грудном молоке в отличие от молочных смесей и других специфических пищевых продуктов [25, 26].Мы обнаружили, что 25,7% младенцев EBF страдали истощением и 33,6% имели задержку роста, в то время как 30,0% младенцев, не получавших EBF, были истощены, а 17,0% имели задержку роста. Эта большая часть детей с задержкой физического развития, истощением и задержкой роста может быть связана с низким социально-экономическим уровнем, плохим питанием матери, а также ранним и неправильным введением прикорма.
Регрессионный анализ нашего исследования выявил некоторые важные детерминанты EBF; младенцы, вскармливаемые грудью после родов, младенцы мужского пола, младенцы, приехавшие из городских районов, младенцы из группы матерей старшего возраста, младенцы, чьи матери не получили образования, и младенцы, чьи отцы не работали, с большей вероятностью получали исключительно грудное вскармливание, чем младенцы из других соответствующих групп, соответственно.
Кормление малыша в первый год
Кормление малыша первого года жизни — увлекательное приключение как для родителей, так и для малышей. Речь идет о развитии, питании, любопытстве, обмене опытом и обучении. Привязанность также растет по мере того, как вы занимаетесь повседневными делами с ребенком.
Вы можете помочь своему ребенку с правильного начала на всю жизнь развить привычки здорового питания.
Первые 6 месяцев
В течение первых 6 месяцев жизни младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, будут получать все необходимое из материнского молока.
- Младенцы, находящиеся на исключительно или частично грудном вскармливании, должны получать ежедневную добавку витамина D в виде капель.
- Грудное молоко содержит питательные вещества нужного качества и в нужном количестве, чтобы удовлетворить первые потребности вашего ребенка в пище.
- Грудное молоко также содержит антитела и другие иммунные факторы, которые помогают вашему ребенку предотвращать болезни и бороться с ними.
Если грудное вскармливание невозможно, используйте купленную в магазине детскую смесь, обогащенную железом, в течение первых 9–12 месяцев.
- Смесь должна быть на основе коровьего молока.
- Домашние смеси, приготовленные из консервированного, сгущенного, цельного молока (коровьего или козьего) или любого растительного напитка, не рекомендуются в качестве заменителя грудного молока.
- Домашние смеси могут содержать вредные микробы и не иметь важных питательных веществ, которые могут вызвать заболевание вашего ребенка.
- Рис, соя, миндаль или другие напитки на растительной основе, даже когда они обогащены, не подходят в качестве заменителя грудного молока, поскольку они неполноценны по питательности для младенцев.Нет никаких доказательств того, что смесь на основе сои предотвратит развитие аллергии у вашего ребенка.
- Детские смеси на основе сои следует использовать в качестве альтернативы смесям на основе коровьего молока только в том случае, если у вашего ребенка галактоземия (редкое заболевание, которое влияет на то, как организм вашего ребенка перерабатывает простой сахар) или если ваш ребенок не может потреблять молочные продукты в течение культурные или религиозные причины.
- Поговорите со своим врачом, если вы не уверены, какая смесь лучше для вашего ребенка.
Если у вашего ребенка аллергия или аллергия в семье, см. Ниже конкретные рекомендации о том, когда и как вводить аллергенные продукты (например, яйца или арахис).
Введение в твердую пищу
Примерно в 6 месяцев большинство младенцев уже готовы к твердой пище. Наряду с другими продуктами вы можете продолжать кормить грудью до тех пор, пока это удобно для вас и вашего ребенка, даже в раннем детстве.
Вы узнаете, что ребенок готов начать есть другую еду, когда он:
- Может сидеть без опоры, наклоняться вперед и хорошо контролировать мышцы шеи.
- Возможность взять еду и попытаться положить ее в рот.
- Держать еду во рту, не выталкивая ее языком сразу.
- Проявлять интерес к еде, когда едят другие.
- Открывают рот, когда видят идущую им еду.
- Могут сообщить вам, что они не хотят еды, откинувшись назад или отвернувшись.
Помните, что все младенцы разные. Некоторые дети могут быть готовы за несколько недель до или сразу после 6 месяцев. Однако ожидание по истечении 6 месяцев до введения других продуктов увеличивает риск дефицита железа у вашего ребенка.
С каких продуктов мы должны начать знакомить нашего ребенка в первую очередь?
Есть много способов ввести твердую пищу. Первые продукты обычно различаются от культуры к культуре и от семьи к семье.
Начните с продуктов, содержащих железо, необходимое младенцам для различных аспектов их развития. Мясо, птица, вареное цельное яйцо, рыба, тофу и хорошо приготовленные бобовые (фасоль, горох, чечевица) являются хорошими источниками железа. Купленные в магазине обогащенные железом каши для младенцев, такие как овес, пшеница, ячмень или рис, также являются обычным первым продуктом питания, поскольку они являются хорошими источниками железа.Предлагайте продукты, богатые железом, не реже двух раз в день.
Здоровая пища, которую ест вся ваша семья, — лучший выбор для вашего ребенка. Вы можете использовать коммерческое детское питание, но прочтите этикетку, чтобы убедиться, что в нем нет добавок соли или сахара. Рекомендуются различные текстуры (например, комковатая, нежно приготовленная и мелко измельченная, протертая, протертая или измельченная) и мягкая пища, приготовленная руками. По мере того, как ребенок становится старше, предлагайте ему более текстуру.
Первые продукты — Около 6 месяцев | |
---|---|
Продукты, богатые железом | Пюре, нарезанное, нарезанное кубиками или приготовленное мясо, рыба, курица, тофу, пюре из фасоли, гороха или чечевицы, яйца, обогащенные железом каши для младенцев. |
Через 6 месяцев | |
Зерновые продукты | Обогащенные железом каши для младенцев, небольшие кусочки сухих тостов, мелкие хлопья без добавок, кусочки цельнозернового хлеба, рис и макаронные изделия небольшого размера. |
Овощи | Пюре, пюре, комочки или кусочки мягких овощей. |
Фрукты | Пюре из мягких фруктов или комков. Кусочки очень спелых мягких свежих фруктов, очищенных, очищенных от семян и нарезанных кубиками, или консервированных фруктов (без сиропа). |
Молочные продукты | Молочные продукты, такие как жирный йогурт, жирные тертые или нарезанные кубиками пастеризованные сыры, творог. |
от 9 до 12 месяцев | |
Молоко | Цельное коровье молоко (3,25%) можно вводить, если грудное молоко больше не доступно, в период между 9–12 месяцами. После 12 месяцев ваш ребенок не должен употреблять более 750 мл молока в день.В противном случае они насытятся и не захотят есть твердую пищу. Слишком много молока также может привести к железодефицитной анемии. |
Представляем общие пищевые аллергены
Вы можете начать вводить обычные аллергенные продукты, такие как арахисовые продукты или яйца, когда начинаете давать ребенку другую твердую пищу, обычно в возрасте около 6 месяцев.
Однако, если ваш ребенок подвержен высокому риску развития аллергии (у него аллергия, такая как экзема, или у одного из родителей или брата или сестры есть аллергия), вы можете начать лечение после того, как ребенку исполнится 4 месяца, но не раньше.Если вы не уверены, поговорите со своим врачом.
Не рекомендуется ждать до истечения 6 месяцев, чтобы предотвратить аллергию.
- Добавляя продукты, которые являются обычными пищевыми аллергенами, лучше всего предлагать не более одного нового продукта в день. Вы можете подождать день или два, прежде чем представить еще одного. Это упрощает определение пищи, которая могла вызвать реакцию.
- Если ваш ребенок переносит аллергенную пищу, продолжайте предлагать ее несколько раз в неделю, чтобы поддерживать переносимость.Если возникнет аллергическая реакция, обратитесь к врачу.
- Убедитесь, что эти новые продукты получились гладкими и достаточно маленькими, чтобы у вашего ребенка не было риска подавиться. Предлагая арахисовые продукты маленьким младенцам, попробуйте смешать немного арахисового масла с небольшим количеством воды, грудного молока или протертых фруктов или овощей, которые ваш ребенок ел раньше. Для младенцев постарше: намажьте немного гладкого арахисового масла на кусочке тонкой корочки тоста или предложите арахисовое слоеное изделие.
Сколько мне следует кормить ребенка?
Следуйте подсказкам вашего ребенка, сколько ему кормить.Для начала предложите чайную ложку или две. Не торопись. Некоторым младенцам необходимо пробовать пищу несколько раз, прежде чем принимать ее. Если она не голодна, она повернет голову и закроет рот. Если она голодна, она возбудится и откроется.
Никогда не обманывайте и не уговаривайте ее есть больше, играя в игры или предлагая сладкую еду. Младенцы, которым разрешено следовать собственным сигналам голода, гораздо реже переедают в более позднем возрасте.
Попробуйте продукты с разным вкусом и текстурой, чтобы помочь вашему ребенку научиться обращаться с едой во рту.
Вода и сок
Младенцам, находящимся на исключительно грудном вскармливании, дополнительная вода не требуется. Когда ваш ребенок начинает есть другую пищу, вы можете время от времени предлагать ему воду в открытой чашке.
- Младенцам и детям не нужно пить сок. Слишком большое количество сока может вызвать диарею и заполнить небольшой желудок, уменьшая аппетит вашего ребенка к питательной пище. Слишком много сока также может вызвать кариес в раннем детстве.
- Предложите воду младенцам и маленьким детям между приемами пищи и закусками, если они хотят пить.Если вы решите предлагать сок, убедитесь, что это только 100% фруктовый сок (без добавления сахара). Ограничьте потребление сока до 125 мл в день.
Есть ли продукты, которые нельзя есть моему ребенку?
- Младенцам нельзя предлагать сладкие напитки или продукты, такие как конфеты, газированные напитки или энергетические напитки.
- Не давайте мед младенцам до года, так как есть риск детского ботулизма (пищевого отравления).
- Если у вас есть проблемы, обратитесь к своему врачу.
Что еще мне нужно знать о кормлении ребенка?
- Всегда мойте руки перед приготовлением еды ребенку и мойте руки ребенку перед едой.
- Для хорошего здоровья полости рта протирайте десны ребенка мягкой влажной тканью два раза в день.
Как предотвратить удушье?
Маленькие дети не умеют жевать пищу на мелкие кусочки. И они не научились поднимать кусок еды, когда его ловят на падении.Продукты, которые чаще всего вызывают удушье, имеют небольшие размеры, круглую или цилиндрическую форму, например хот-доги, цельный виноград, ломтики моркови, семена и леденцы.
Для защиты вашего ребенка:
- Всегда наблюдайте за ними, пока они едят.
- Убедитесь, что ваш ребенок сидит, чтобы поесть.
- Натереть сырые овощи, например морковь, на терке, чтобы их было легче пережевывать.
- Готовьте твердые фрукты и овощи, чтобы они смягчились.
- Нарежьте продольно круглые продукты, например хот-доги или виноград.
- Удалите косточки с фруктов.
- Нарежьте или почистите волокнистое мясо и добавьте бульон, чтобы увлажнить его.
- Намажьте липкую пищу, например ореховое масло, тонким слоем на крекер или тосты, а не на хлеб.
- Не кормите ребенка целыми орехами, изюмом, попкорном, мармеладными конфетами, леденцами или рыбой с костями.
Основные этапы развития, связанные с кормлением
Возраст | Физические вехи | Социальные вехи |
---|---|---|
От рождения до 4 месяцев |
|
|
от 4 до 6 месяцев |
|
|
от 6 до 9 месяцев |
|
|
От 9 до 12 месяцев |
|
|
от 12 до 18 месяцев |
|
|
От 18 до 24 месяцев |
|
|
Дополнительная информация по CPS
Проверено следующими комитетами CPS
- Отдел аллергии
- Комитет по питанию и гастроэнтерологии
- Консультативный комитет по государственному образованию
Последнее обновление: январь 2020 г.