Гемоглобин норма в 2 года: какой должен быть у женщин и мужчин

Сатурация кислорода (sO₂) – это отношение концентрации оксигемоглобина к концентрации функционального гемоглобина (например оксигемоглобина (O₂Hb) и дезоксигемоглобина (Hhb), способных переносить кислород [1].

Значение sO₂отражает утилизацию способности транспортировать доступный в данный момент кислород.

В артериальной крови 98–99% кислорода транспортируется в эритроцитах, связанных с гемоглобином. Оставшиеся 1–2% кислорода, транспортируемые в крови, растворены в плазме крови. Эта часть указывается как парциальное давление кислорода (pO₂) [8].

Параметр sO₂ имеется в следующих продуктах:

FO₂Hb в общем гемоглобине крови.

Параметр FO₂Hb имеется в следующих продуктах:

FHHb в общем гемоглобине крови. 

Параметр FHHb имеется в следующих продуктах:

FHHb в общем гемоглобине крови. 

Параметр FHbF имеется в следующих продуктах:

Билирубин – желтый продукт распада гем группы гемоглобина. Он транспортируется в крови от места производства, т. е. ретикулоэндотелиальной системы, в печень, где он биотрансформируется перед экскрецией в желчь. Желтуха, патологический желтый цвет кожи, вызывается нарушением аккумуляции билирубина в тканях в всегда ассоциируется с повышенной концентрации билирубина в крови (гипербилирубинемия).

Параметр ctBil имеется в следующих продуктах:

Hct – Гематокрит

Гематокрит, отношение объема эритроцитов и объема всей крови.

Параметр Hct имеется в следующих продуктах:

Ссылки

1. CLSI. Blood gas and pH analysis and related measurements; Approved Guidelines. CLSI document CA46-A2, 29, 8. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2009.
2. Higgins C. Parameters that reflect the carbon dioxide content of blood. www.acutecaretesting.org Oct 2008.
3. Wettstein R, Wilkins R. Interpretation of blood gases. In: Clinical assessment in respiratory care, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2010.
4. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 5th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2012.
5. Engquist A. Fluids/Electrolytes/Nutrition. 1st ed. Copenhagen: Munksgaard, 1985.
6. Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercise-induced metabolic acidosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 287: R502-16.
7. Lopez DM, Weingarten-Arams JS, Singer LP, Conway EE Jr. Relationship between arterial, mixed venous and internal jugular carboxyhemoglobin concentrations at low, medium and high concentrations in a piglet model of carbon monoxide toxicity. Crit Care Med 2000; 28: 1998-2001.
8. Higgins C. Why measure blood gases? A three-part introduction for the novice. Part 1. www.acutecaretesting.org Jan 2012.

Поделиться этой страницей

Крайняя анемия (гемоглобин 1,8 г / дл), вторичная по отношению к раку толстой кишки

Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 окт; 29 (4): 393–394.

От отделения неотложной медицины, Scott & White Healthcare, Темпл, Техас.

Abstract

Мы представляем случай 34-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на общую усталость и сердцебиение, с частотой сердечных сокращений примерно 100 ударов в минуту и ​​ортостатическим артериальным давлением 80/30 мм. Hg при стоянии. Был обнаружен гемоглобин 1,8 г / дл. Положительный анализ кала на скрытую кровь привел к диагнозу рака толстой кишки. Как только рак был удален, анемия у пациента исчезла.

Лечение в отделениях неотложной помощи при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, анемии, утомляемости и ортостазе является обычным явлением (1–5).Мы сообщаем о самом низком уровне гемоглобина, о котором мы знаем, 1,8 г / дл, у пациента с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

34-летний ранее здоровый темнокожий мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобой на общую усталость и учащенное сердцебиение, которые за последние 6 месяцев постепенно усилились. Частота сердечных сокращений пациента составляла от 100 до 105 ударов в минуту, а его артериальное давление составляло 110/74 мм рт. Ст. В положении лежа на спине, но 80/30 мм рт. Ст. В положении стоя. У него была выраженная бледность конъюнктивы с влажными слизистыми оболочками.У него была общая болезненность в животе и резко положительный анализ кала на скрытую кровь без мелены или явной крови. Анализ электрокардиограммы показал зубцы Q в V1 – V3 с перевернутыми зубцами T в V4 и отведении III.

Пациент в детстве болел анемией. У него не было в анамнезе серповидно-клеточных заболеваний или других нарушений кроветворения. Он отрицал меленический или кровавый стул. Он указал, что периодически был бездомным в течение предыдущих 6 месяцев. Он отрицал наличие в анамнезе гепатита, внутривенного употребления наркотиков, протезов клапанов или кровохарканья.

Первоначальная лабораторная оценка была затруднена из-за того, что стандартные лабораторные протоколы отклоняли полный анализ крови пациента из-за аппаратной ошибки со ссылкой на «разбавленный» образец. Вызов врача скорой помощи с просьбой опубликовать результаты после двух отклоненных попыток показал на третьем образце тяжелую анемию с гемоглобином 1,8 г / дл (и) .

Таблица 1.

Таблица 2.

Электрофорез гемоглобина

Ему перелили в общей сложности 5 единиц крови в течение 2 дней, достигнув уровня гемоглобина 7,6 г / дл , и обеспечен внутривенными и пероральными добавками железа и холекальциферола.Он прошел эзофагогастродуоденоскопию, а также колоноскопию с биопсией, показавшей обширный рак толстой кишки. После этого была выполнена правая геми- и поперечная колэктомия с установкой илеостомы. В конечном итоге хирургический образец выявил аденокарциному высокой степени злокачественности и малодифференцированной аденокарциномы размером 13 × 11 × 4 см, охватывающую 100%. Пациент, которому сейчас 36 лет, полностью избавился от анемии, при этом последний уровень гемоглобина составил 14,0 г / дл чуть менее 2 лет после его колэктомии.

ОБСУЖДЕНИЕ

У нашего пациента был самый низкий уровень гемоглобина, о котором мы знаем, у амбулаторного пациента с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Тяжелая анемия на уровне <4 г / дл редко наблюдается в больничных условиях. В амбулаторных условиях об этом сообщалось в других отчетах о случаях заболевания (6, 7). Сообщалось только об одном другом случае амбулаторного пациента с уровнем гемоглобина 1,8 г / дл, и это было связано с хроническим мочевым кровотечением (7). Наиболее частым источником кровопотери, приводящей к такой тяжелой анемии, является желудочно-кишечный тракт (8, 9). Этот случай дополняет другие отчеты о выживаемости пациентов с уровнем гемоглобина <2 г / дл (6, 7, 10).

Ссылки

Гемоглобин опасное для жизни значение (1,9 г / дл) в хорошем общем состоянии: педиатрический отчет о клиническом случае | Итальянский педиатрический журнал

Анемия — серьезная глобальная проблема общественного здравоохранения, которая особенно затрагивает маленьких детей, у которых способность переносить кислород эритроцитами недостаточна для удовлетворения физиологических потребностей организма. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 42% детей в возрасте до 5 лет во всем мире страдают анемией [1, 2].

Анемия определяется как снижение концентрации гемоглобина или гематокрита ниже 2 стандартных отклонений (т.е. ниже 2,5 процентиля) в зависимости от возраста, расы и пола [3]. Он представляет собой частую причину педиатрических и гематологических консультаций у детей [4]. Часто протекает бессимптомно или малосимптомно; таким образом, в большинстве случаев это случайная лабораторная находка [5].

По данным ВОЗ, тяжесть анемии определяется в зависимости от значения Hb (т.е. <7 г / дл у детей <5 лет и <8 г / дл у детей> 5 лет).Однако в клинической практике педиатры определяют анемию как тяжелую, когда заметное снижение уровня гемоглобина отражается на клиническом состоянии и появлении симптомов [1].

Время развития анемии, в свою очередь, влияет на интенсивность / степень клинического проявления. Когда снижение уровня гемоглобина является хроническим и медленным, например, при дефиците питательных веществ, пациенты лучше переносят анемию, и может наблюдаться большое расхождение между лабораторными показателями и имеющимся клиническим состоянием.

Недостаток питательных веществ (например, железа, фолиевой кислоты и витамина B12) представляет собой одну из наиболее частых причин детской анемии. Дефицит железа является наиболее распространенным дефицитом питания во всем мире [6].

Железодефицитная анемия (ЖДА) — наиболее частое гематологическое заболевание в младенчестве и детстве. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, 43% детей во всем мире (273 миллиона детей дошкольного возраста) имеют дефицит железа; в промышленно развитых странах 17% детей в возрасте до 5 лет страдают ЖДА [1].Факторы, приводящие к ЖДА у детей, включают недостаточное потребление железа с пищей, кишечную мальабсорбцию и кровопотери [7].

В контексте недостаточного потребления железа подробный диетический анамнез является важным инструментом скрининга, более точным, чем изолированное измерение уровня гемоглобина, как недавно сообщалось в итальянском проспективном многоцентровом исследовании [8]. В исследовании, проведенном среди 305 здоровых афроамериканских детей в возрасте от одного до пяти лет, краткий диетический анамнез показал 97% отрицательную прогностическую ценность ЖДА [9].

Детальная оценка питания нашего пациента, включая историю питания, ауксологическое обследование и оценку пищевых индексов (то есть общую железосвязывающую способность, уровни преальбумина и витамина D), подтвердила серьезную картину замедленного роста.

Педиатрические когорты с тяжелой формой ЖДА и чрезвычайно низким уровнем гемоглобина описаны в литературе [10].

Однако, насколько нам известно, мы впервые сообщаем о случайном и неожиданном диагнозе ЖДА, при котором ребенок достиг потенциально опасных для жизни значений Hb (Hb 1.9 г / дл) без важных признаков или симптомов, что свидетельствует о другом сопутствующем патогенетическом механизме.

У нашего пациента этническая принадлежность и клиническая картина анемии сразу же вызвали подозрение на скрытую гемоглобинопатию.

Связь между недостаточностью питания и серповидно-клеточной анемией (ВСС), приводящей к тяжелой анемии, уже описывалась у госпитализированных африканских детей в Нигерии и Танзании [11, 12].

ВСС — самая распространенная гемоглобинопатия во всем мире с точки зрения частоты (400.000 младенцев рождаются ежегодно с ВСС) и социальным воздействием (ВСС вызывает 5–16% смертности среди детей младше 5 лет) [13].

Заболевание эндемично в нескольких африканских странах (чаще всего в Африке к югу от Сахары) и в некоторых частях Сицилии, Греции, южной части Турции и Индии. Недавно Всемирная организация здравоохранения признала это глобальной проблемой общественного здравоохранения, поскольку нынешнее явление иммиграции способствовало распространению болезни по всему миру.

SCD — хроническая гемолитическая анемия, вызванная мутацией β-глобиновой субъединицы гемоглобина. Клинические проявления ВСС включают симптомы, связанные с анемией, повторными инфекциями и периодическими эпизодами боли (ЛОС, вазоокклюзионные кризы) [14]. Однако как фенотип заболевания, так и начало симптомов неоднородны и могут иметь выраженную вариабельность среди пациентов. В географических регионах, в которых не была создана национальная программа неонатального скрининга на ВСС (т.е. наш регион в Северной Италии), педиатры должны иметь высокое подозрение на заболевание, и всем пациентам из эндемичных стран следует рассмотреть возможность проведения скрининга на HbS [15].

Однако наблюдаемые экстремально низкие уровни гемоглобина вряд ли можно было бы объяснить одной ВСС. Компенсирующего увеличения выработки красных кровяных телец и адаптации к более низкому уровню гемоглобина (приблизительно от 8 до 10 г / дл) обычно достаточно для предотвращения основных симптомов анемии у большинства пациентов.Сопутствующее присутствие других факторов, таких как дефицит фолиевой кислоты или железа, может определять нарушение такого нестабильного баланса [16], как это наблюдалось у нашего пациента.

В заключение мы приводим показательный пример, который подчеркивает, что чем медленнее развивается анемия, тем бессимптомно достигается невероятный уровень гемоглобина.

У нашего пациента диагноз тяжелой анемии можно рассматривать как случайный лабораторный результат, поскольку ребенок неожиданно достиг потенциально опасных для жизни значений Hb (Hb 1.9 г / дл) без важных признаков или симптомов (кроме астении).

Это крайнее проявление явилось следствием очень медленного снижения значений гемоглобина, происходящего в течение многих лет, из-за одновременного присутствия двух различных хорошо известных причин хронической анемии в детстве: железодефицитной анемии и гомозиготной серповидно-клеточной анемии.

При приближении к картине тяжелой анемии мы предлагаем педиатрам принимать во внимание клинические условия, а не лабораторные показатели, и использовать подробные анамнестические данные для постановки диагноза.

Оценка пороговых значений гемоглобина для определения анемии среди здоровых людей | Глобальное здоровье | Открытие сети JAMA

Вопрос Сравнимы ли текущие пороговые значения гемоглобина (Hb) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии со статистическими и физиологическими пороговыми значениями гемоглобина, рассчитанными с использованием репрезентативных опросов из нескольких стран, собранных за последние 20 лет?

Выводы В этом поперечном исследовании 79950 наблюдений за гемоглобином в результате популяционных обследований, охвативших все географические регионы ВОЗ, пороговые значения ВОЗ для определения анемии были выше пятого процентиля почти для всех стран, кроме США.Это открытие относится к детям в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременным женщинам в возрасте от 15 до 49 лет и было подтверждено с помощью физиологического измерения увеличения производства красных кровяных телец.

Значение Эти результаты показывают, что более низкие пороговые значения гемоглобина, основанные на объединенных международных данных, могут быть рассмотрены для определения анемии у детей и небеременных женщин.

Важность Анемия, определяемая как низкая концентрация гемоглобина (Hb), недостаточная для удовлетворения физиологических потребностей человека, является наиболее распространенным заболеванием крови во всем мире.

Цель Оценить текущие пороговые значения гемоглобина Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии среди практически здоровых лиц и оценить пороговую достоверность биомаркера тканевого дефицита железа и физиологического индикатора эритропоэза (растворимый рецептор трансферрина [sTfR]) с использованием международных данных.

Дизайн, обстановка и участники В этом поперечном исследовании были собраны и оценены данные из 30 обследований питания детей дошкольного возраста в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременных женщин в возрасте от 15 до 49 лет в период с 2005 по 2016 год в 25 странах.Анализ данных проводился с марта 2020 года по апрель 2021 года.

Экспозиция Анемия определяется в соответствии с пороговыми значениями гемоглобина ВОЗ.

Основные результаты и мероприятия Для определения здорового населения, люди с дефицитом железа (ферритин <12 нг / мл для детей или <15 нг / мл для женщин), дефицитом витамина A (ретинол-связывающий белок или ретинол <20,1 мкг / дл), воспалением (C- реактивный белок> 0,5 мг / дл или гликопротеин α-1-кислоты> 1 г / л) или известная малярия были исключены.Были оценены объединенные пороговые значения пятого процентиля гемоглобина для конкретных обследований. Среди лиц с данными Hb и sTfR был проведен анализ кривой Hb-for-sTfR для выявления точек перегиба Hb, которые отражают тканевый дефицит железа и повышенный эритропоэз, вызванный анемией.

Результаты Всего в первоначальные исследования было включено 79950 человек. Конечная здоровая выборка составила 13445 детей (39,9% от исходной выборки из 33699 детей; 6750 мальчиков [50,2%]; средний [SD] возраст 32 года.9 [16,0] месяцев) и 25880 женщин (56,0% от исходной выборки из 46251 женщины; средний [SD] возраст 31,0 [9,5] года). Пятый процентиль Hb по данным опроса среди детей варьировался от 7,90 г / дл (95% ДИ, 7,54-8,26 г / дл в Пакистане) до 11,23 г / дл (95% ДИ, 11,14-11,33 г / дл в США), и среди женщин от 8,83 г / дл (95% ДИ, 7,77–9,88 г / дл в Гуджарате, Индия) до 12,09 г / дл (95% ДИ, 12,00–12,17 г / дл в США). Дисперсия между показателями пятого процентиля гемоглобина была низкой (3,5% для женщин и 3,6% для детей).Объединенные оценки пятого процентиля составили 9,65 г / дл (95% ДИ, 9,26-10,04 г / дл) для детей и 10,81 г / дл (95% ДИ, 10,35-11,27 г / дл) для женщин. Кривая Hb-для-sTfR продемонстрировала криволинейную связь с точками перегиба sTfR, возникающими при Hb 9,61 г / дл (95% ДИ, 9,55-9,67 г / дл) у детей и 11,01 г / дл (95% ДИ, 10,95-11,09 г. / дл) среди женщин.

Выводы и значимость Текущие пороговые значения ВОЗ для определения анемии выше, чем совокупный пятый процентиль гемоглобина среди внешне здоровых людей и почти по всем оценкам, связанным с обследованием.Предлагаемые более низкие пороговые значения гемоглобина статистически значимы, но также отражают компенсаторное усиление эритропоэза. Дополнительные исследования, основанные на клинических результатах, могли бы дополнительно подтвердить достоверность этих пороговых значений Hb для анемии.

Анемия или низкая концентрация гемоглобина (Hb), недостаточная для удовлетворения физиологических потребностей человека, является наиболее распространенным заболеванием крови и затрагивает примерно одну треть населения мира. ^{1 , 2} Пороговые значения Hb для определения анемии ¹ были впервые установлены в 1968 году экспертами, которые заявили, что «считается, что более 95% здоровых людей демонстрируют уровни гемоглобина выше пороговых значений. дано »(т.е. 11,0 г / дл для детей и 12,0 г / дл для небеременных женщин [в граммах на литр умножить на 10]). ³ Хотя эти пороговые значения были получены в результате нескольких исследований с участием мужчин, детей и беременных женщин из Европы ^{4 , 5} и Северной Америки ^{6 , 7} (США и Канада), они применялись единообразно среди все географические регионы, ³ с поправками для лиц, проживающих на больших высотах или курящих сигареты. ⁸

Оценка предельных значений гемоглобина ВОЗ была предметом активных исследований на протяжении десятилетий. Эти пороговые значения были получены из статистических пороговых значений, не связанных с физиологическими показателями или показателями здоровья. Более того, уместность этих пороговых значений для определения анемии среди определенных групп населения, возрастных групп и этнических групп неоднократно подвергалась сомнению. ^{9 -16} Существует острая необходимость в пересмотре глобальных пороговых значений для определения анемии с использованием данных, полученных из различных групп населения и стран с низким и средним доходом, для информирования программ общественного здравоохранения.Таким образом, наши цели состояли в том, чтобы проверить уместность объединения пятого процентиля пороговых значений гемоглобина из различных многонациональных обследований, сравнить специфические для обследования и объединенные пятые процентили оценки гемоглобина с текущими пороговыми значениями гемоглобиновой анемии ВОЗ и изучить валидность пороговых значений гемоглобина с помощью физиологический показатель эритропоэза или продукции красных кровяных телец с использованием растворимого рецептора трансферрина (sTfR) ^{17 -19} у детей в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременных женщин в возрасте от 15 до 49 лет. ^{17 -19} Эта работа может иметь клинические и программные последствия для скрининга анемии и борьбы с ней во всем мире.

Мы проанализировали вторичные поперечные данные, собранные в рамках проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). BRINDA включила наборы данных из национальных или региональных репрезентативных обследований питания домашних хозяйств, проведенных после 2005 года с использованием аналогичных методов выборки и сбора данных, подробно описанных в другом месте. ²⁰ Кроме того, мы включили общедоступные данные из China Health and Nutrition Survey, чтобы еще больше расширить географическую репрезентативность нашей аналитической базы данных. ²¹ Институциональные наблюдательные советы Национальных институтов здравоохранения и Центров по контролю и профилактике заболеваний рассмотрели и классифицировали протокол BRINDA как исследования, не связанные с людьми; таким образом, информированное согласие не требовалось в соответствии с 45 CFR §46. Было выполнено руководство по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Чтобы быть включенным в базу данных BRINDA, каждое обследование должно содержать данные о неизученном гемоглобине, биомаркерах воспаления и пищевых биомаркерах железа (ферритин или рецептор трансферрина) или витамина А (ретинол или ретинол-связывающий белок [RBP]). Мы оценили данные для детей из 24 стран (27 опросов) и женщин из 23 стран (22 опроса), которые включали 79950 человек (33699 детей и 46251 женщина), прежде чем применить критерий включения.

Критерии исследования, определения случаев и критерии включения

Текущие пороговые значения анемии ВОЗ были установлены в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1968 года и основаны на пятом процентиле гемоглобина в небольших исследованиях европейцев ^{4 , 5} и канадцев ⁶ , а затем подтверждены на популяции США. ^{22 , 23} Таким образом, это исследование также рассматривает пятый процентиль порога гемоглобина в многонациональной выборке с индикаторами индивидуального уровня. Для оценки порогового значения гемоглобина пятого процентиля для конкретного обследования и объединенного пятого процентиля мы ограничили анализ внешне здоровыми людьми, определенными как те, кто был богат железом (ферритин ≥12 нг / мл для детей и ≥15 нг / мл для женщин [чтобы преобразовать в микрограмм на литр, умножить на 1,0]) ²⁴ без признаков дефицита витамина А (RBP или ретинол ≥20.1 мкг / дл [преобразовать в микромоль на литр, умножить на 0,0349]), ²⁵ без воспаления (С-реактивный белок ≤0,5 мг / дл [преобразовать в миллиграммы на литр, умножить на 10] или α-1- кислый гликопротеин ≤1 г / л) или малярия, если измерено (eTable 1 и eTable 2 в Приложении). Все обследования требовали определения гемоглобина, ферритина и воспаления, чтобы оценить целесообразность объединения пятого процентиля гемоглобина, но другие показатели (витамин А и малярия) включались только при наличии.

Концентрации ферритина и RBP или ретинола не были скорректированы на воспаление, потому что люди с воспалением были исключены для определения здоровой субпопуляции.Шесть исследований с менее чем 100 здоровыми людьми были исключены из анализа пятого процентиля гемоглобина, чтобы обеспечить надежные оценки процентилей. После исключения нездоровых людей и опросов с менее чем 100 наблюдениями, 22 и 21 опрос были использованы для оценки детей и женщин, соответственно, на предмет уместности объединения пятого процентиля гемоглобина. Чтобы проверить достоверность порогового значения Hb с помощью физиологического индикатора эритропоэза, в анализ были включены все участники с данными sTfR и Hb; не было ограничений в отношении дефицита питательных микроэлементов, воспалений или малярии для использования всего диапазона концентраций sTfR (17 исследований для детей и 17 для женщин).

Статистический анализ был выполнен с помощью статистического программного обеспечения R версии 4.0.1 (R Project for Statistical Computing). Управление данными осуществлялось с помощью статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (Институт SAS). Описательная статистика была невзвешенной (т. Е. Предполагалась простой случайной выборкой), потому что мы не ожидали, что здоровая подвыборка в каждом обследовании будет репрезентативной для первоначального плана и выборки населения. Статистическая значимость составила P <.05 с 95% доверительным интервалом. Для расчета значимости использовались линейная смешанная квантильная регрессия с тестами отношения правдоподобия и метаанализ случайных эффектов с ограниченным максимальным правдоподобием. Все тесты были двусторонними. Концентрации гемоглобина были скорректированы с учетом высоты в соответствии с подходом ВОЗ ³ для всех исследований, кроме Китая; Пакистан; Бангладеш; Гуджарат, Индия; Камбоджа; Берег Слоновой Кости; Камерун; Нигерия; Кения; Либерия; Филиппины; Никарагуа; и США, у которых либо не было данных о высоте, либо самая высокая высота в стране была менее 1000 м над уровнем моря, что исключает необходимость корректировки. ³ Значения Hb были скорректированы с учетом курения среди женщин в исследованиях с доступными данными о курении (Колумбия, Эквадор, Мексика, 2006 и 2012 годы, Великобритания и США).

Чтобы оценить жизнеспособность объединения в исследованиях для получения пятого процентиля гемоглобина, мы рассчитали внутриклассовые корреляции (ICC) вокруг пятого процентиля гемоглобина с линейными квантильными смешанными моделями [месяцев] или женщин [лет]) и детского пола.Для сравнения значений гемоглобина для конкретного обследования с текущим пороговым значением гемоглобина ВОЗ для анемии использовалось одномерное квантильное ранжирование для оценки пятого процентиля гемоглобина для конкретного обследования с помощью пакета R Software Survey. ²⁷ Все метаанализированные и объединенные оценки опросов были получены с использованием пакета R metafor ²⁸ для каждой группы населения. Неоднородность обследований для пятого процентиля Hb была исследована с использованием τ, оценки SD, ²⁹ , полученной на основе метаанализа оценок отдельных обследований.Лесные участки использовались для визуализации специфических для обследований и объединенных оценок гемоглобина пятого процентиля.

Для анализа кривой эритропоэза Hb-for-sTfR использовались ограниченные кубические сплайны ³⁰ с 5 узлами ³¹ для соответствия нелинейной модели между Hb и sTfR в обеих группах населения. Затем были применены обыкновенные дифференциальные уравнения для нахождения производных второго порядка ( ΔHb ² / ΔsTfR ² ) в первых двух точках перегиба.95% доверительные интервалы вокруг точек перегиба гемоглобина были получены из 5000 повторных выборок бутстрапов и были скорректированы с учетом смещения оптимизма с использованием ускорения с поправкой на смещение. ³² На основе различных стадий железодефицитной (ID) второй перегиб, как предполагается, отражает постепенное начало железодефицитного эритропоэза, который характеризуется повышенной эритропоэтической активностью костного мозга в качестве компенсаторной реакции на снижение Hb или развитие анемии от ID. ^{17 , 33} Были выполнены многочисленные анализы чувствительности, в том числе с использованием пороговых значений ферритина выше, чем предложенные ВОЗ, ²⁴ , все из которых подтвердили надежность наших результатов (eAppendix, eFigure 1, eFigure 2 и eFigure 3 в Приложении).Анализ данных проводился с марта 2020 года по апрель 2021 года.

Критерии определения внешне здорового населения привели к исключению 44,1% и 60,1% имеющихся данных по детям и женщинам, соответственно. Диапазон потери данных варьировался в зависимости от опроса от 17,0% до 100,0% людей (например, 98,0% респондентов из набора данных Буркина-Фасо были исключены, а опрос был исключен, поскольку было <100 наблюдений) (eTable 2 и eTable 3 в Приложении).В ходе опросов 13445 детей, считавшихся здоровыми (39,9% исходной выборки; 6750 мальчиков [50,2%]), были в среднем на 5,5 месяцев старше по сравнению с общей выборкой из 33699 детей (средний возраст [SD], 32,9 [16,0] месяцев против 29,9 [15,6] месяцев) (Таблица 1). 25880 женщин, считавшихся здоровыми (56,0% от исходной выборки), были в среднем на 0,2 года моложе по сравнению с общей выборкой из 46251 женщины (средний [SD] возраст, 31,0 [9,5] лет по сравнению с 30,9 [9,6]) годы). Графики плотности продемонстрировали, что все распределение гемоглобина в здоровой субпопуляции было смещено вправо по сравнению с общей популяцией, независимо от корректировки гемоглобина на курение или высоту, предполагая, что были идентифицированы внешне здоровые и богатые железом люди (см. Рисунок 1 в Приложении).В подгруппе здоровых людей распространенность анемии была ниже на основании пороговых значений ВОЗ ¹ : 23,4% по сравнению с 40,9% (в целом) для детей и 13,0% по сравнению с 22,3% (в целом) для женщин.

Интервал ICC для пятого процентиля гемоглобина был низким, составляя 3,6% и 3,5% дисперсии среди детей и женщин, соответственно, что подтверждает целесообразность объединения международных данных по гемоглобину. Большая часть ICC около пятого процентиля Hb была получена из межиндивидуальных различий в опросах (96.4% ICC для детей и 96,5% ICC для женщин) (Таблица 2). Среднее значение Hb между опросами ICC объяснило менее 30% дисперсии гемоглобина по сравнению с вкладом межиндивидуальной дисперсии. Верхний хвост распределения гемоглобина (95-й процентиль) соответствовал нижнему хвосту, где межисследовательский ICC объяснил примерно 4% дисперсии у детей и женщин (данные не показаны). В таблице 3 показаны результаты анализа чувствительности с использованием более высоких пороговых значений ферритина для ID и более высоких пороговых значений ретинола или RBP для дефицита витамина A.В обеих целевых группах не наблюдалось значительных различий в объединенной оценке пятого процентиля гемоглобина, и наблюдалась значительная потеря данных при использовании более высоких пороговых значений ферритина.

На рис. 1 показаны лесные участки пятого процентиля концентраций гемоглобина, полученные при обследовании практически здоровых детей и женщин. Объединенная метаанализированная оценка гемоглобина пятого процентиля для здоровых детей составила 9,65 г / дл (95% доверительный интервал, 9,26–10,04 г / дл), что на 1,35 г / дл ниже порогового значения ВОЗ, равного 11,0 г / дл. Среди детей пятый процентиль Hb по данным опроса варьировался от 7.От 90 г / дл (95% ДИ, 7,54-8,26 г / дл) в Пакистане до 11,23 г / дл (95% ДИ, 11,14-11,33 г / дл) в США. Объединенная метаанализированная оценка гемоглобина пятого процентиля для здоровых женщин составила 10,81 г / дл (95% ДИ, 10,35–11,27 г / дл), что на 1,19 г / дл ниже порогового значения ВОЗ, равного 12,0 г / дл. Среди женщин оценки уровня гемоглобина пятого процентиля по данным опроса варьировались от 8,83 г / дл (95% ДИ, 7,77-9,88 г / дл) в Гуджарате, Индия, до 12,09 г / дл (95% ДИ, 12,00-12,17 г / дл). ) в США. Пороговое значение пятого перцентиля гемоглобина среди женщин в Китае по конкретному обследованию было равно 0.На 90 г / дл ниже, чем у женщин в США (11,19 против 12,09 г / дл). Односторонний квантильный анализ ³⁴ , сравнивающий пятый процентиль Hb каждого обследования с текущими пороговыми значениями анемии ВОЗ (11,0 г / дл для детей и 12,0 г / дл для женщин), показал, что в большинстве обследований уровень гемоглобина пятого процентиля был статистически ниже (таблица 4 в Добавка).

Возраст участников был достоверно связан с Hb в пятом процентиле (β = 0,20; P <0,001) у детей, но не у женщин. Дополнительный анализ чувствительности показал увеличение возрастного градиента Hb среди детей, так что у детей в возрасте от 6 до 11 месяцев уровень Hb был ниже, чем у детей старше 48 месяцев (–0.92 г / дл; 95% ДИ, от –1,02 до –0,83 г / дл; P <0,001) после поправки на пол, метод оценки гемоглобина и опрос. Эта же модель чувствительности показала, что после учета обследования, возраста и пола ребенка ни источник крови (венозный или капиллярный), ни метод оценки (автоматический гематологический анализатор или нет) не были независимо связаны с Hb (таблица 5 в Приложении).

На рисунке 2 показан анализ кривой кубических сплайнов с ограничением Hb-for-sTfR для участников с данными Hb и sTfR.Эта кривая Hb-sTfR выявила четкие фазы и четкие отрицательные криволинейные связи с точками перегиба (нелинейный P для тренда <0,001). Начальный перегиб в sTfR, который отражает ID ткани, ^{17 , 33} , произошел в точке перегиба 5,5 мг / л для детей и 3,3 мг / л для женщин (значения sTfR основаны на анализе Ramco, как обсуждалось выше). в электронном приложении в Приложении). Вторая точка перегиба подобранного уравнения для детей (т. Е. Вторая производная Hb относительно sTfR) произошла при Hb, равном 9.61 г / дл (95% ДИ, 9,55-9,67 г / дл) и для женщин при Hb 11,01 г / дл (95% ДИ, 10,95-11,09 г / дл). Результаты анализа кривой Hb-sTfR близко совпадали с метаанализированной объединенной оценкой пятого процентиля Hb.

Используя данные практически здоровых людей из 27 обследований, представляющих все географические регионы ВОЗ, мы обнаружили, что рассчитанные многонациональные оценки пятого процентиля гемоглобина были на 1,35 и 1,19 г / дл ниже, чем текущие пороговые значения гемоглобина ВОЗ для определения анемии среди детей дошкольного возраста и небеременным женщинам соответственно.За исключением двух стран, оценки гемоглобина пятого процентиля для конкретных обследований были значительно ниже пороговых значений ВОЗ для анемии. Дисперсия между опросами вокруг пятого процентиля гемоглобина составила менее 4%, что подтверждает целесообразность объединения индивидуальных данных о гемоглобине из многонациональной выборки и получения порогового значения для отдельной популяции и группы. Статистические объединенные результаты пятого процентиля Hb были подкреплены физиологической ассоциацией между Hb и повышенными концентрациями sTfR (отражающими железодефицитный эритропоэз) при концентрациях Hb, очень похожих на то, что было получено из объединенного анализа пятого процентиля Hb для каждой группы населения. ³⁵ На наши результаты не повлияло использование более высоких пороговых значений ферритина ³⁶ для определения ID, что подчеркивает надежность этих международных пороговых значений Hb для людей с заметными вариациями нормативных концентраций Hb и ферритина.

Текущие пороговые уровни ВОЗ были получены в основном из взрослых белых людей ³⁷ , но были проверены на многоэтнической выборке из одной страны (США). ^{22 , 23} Результаты наших многонациональных объединенных оценок гемоглобина пятого процентиля согласуются с результатами нескольких исследований ^{10 , 12 -15,38} , которые призвали к понижению пороговых значений гемоглобина примерно на 1.0 г / дл по разным причинам, включая недавнюю публикацию 2021 года Sachdev et al ³⁸ , в которой предлагается использовать более низкие пороговые значения Hb для определения анемии у детей с использованием данных Всестороннего национального исследования питания Индии 2016 года. Однако эти предыдущие исследования были основаны на изучении величины эффекта из опубликованных исследований или данных из отдельных стран. Наше исследование расширяет знания о распределении гемоглобина по странам, поскольку мы проанализировали обширные наборы данных на индивидуальном уровне, которые включали гемоглобин, биомаркеры микронутриентов, инфекцию (малярию) и воспаление. ³⁹ Мы смогли использовать эти биомаркеры для определения явно здоровой субпопуляции, что уникально по сравнению с предыдущими валидационными исследованиями ВОЗ по порогам гемоглобина, которые были ограничены железным статусом участников из США. ^{22 , 23} Низкая межисследовательская дисперсия в нижней части пятого процентиля распределения гемоглобина может быть объяснена этиологией анемии, которая является многофакторной, но может быть одинаковой в разных странах. ^{40 , 41} Мы скорректировали Hb с учетом высоты над уровнем моря и курения (среди женщин), ^{8 , 42} , когда данные были доступны, тем самым уменьшив их роль в Hb.При анализе данных по Hb на индивидуальном уровне 39325 практически здоровых лиц наблюдалась низкая межисследовательская дисперсия, но высокая межисследовательская неоднородность по результатам метаанализа, подчеркивающая ограничение метаанализов для непосредственного решения этой задачи.

Скрининг анемии в клинической практике и надзоре за общественным здоровьем определяет программы и мероприятия. ⁴³ По возможности, пороговые значения гемоглобина, определяющие анемию и ее тяжесть, следует руководствоваться функциональными и клинически значимыми результатами.Хотя клинические результаты не были доступны в этой работе, мы смоделировали Hb для концентраций sTfR, которые физиологически отражают эритропоэз. ^{44 -46} Кривые концентраций Hb-sTfR показывают отчетливые криволинейные и линейные фазы эритропоэтического возбуждения, когда значения Hb ниже порогового значения (9,61 г / дл у детей и 11,01 г / дл у женщин) (Рисунок 2). Линейная фаза эритропоэтического возбуждения описывает ожидаемую компенсаторную физиологическую реакцию на анемию, включая повышенную потребность тканей в железе и повышенный уровень эритроидов в костном мозге. ^{17 , 46 , 47} Физиологические кривые Hb-sTfR поддерживают использование объединенного многонационального пятого процентиля гемоглобина для определения анемии, в отличие от оценок гемоглобина, специфичных для обследования, страны или расы / этнической принадлежности. , ⁹ , что может привести к увеличению количества различных пороговых значений гемоглобина и, таким образом, усложнить их клиническое применение и количественную оценку глобального бремени болезней, среди других факторов. Мы обнаружили, что как у детей дошкольного возраста, так и у женщин, независимо от распределения Hb, пятый процентиль Hb населения был ниже 9.61 г / дл и 11,01 г / дл, что указывает на то, что идентификация ткани уже наступила (рис. 2). Пятый процентиль гемоглобина, полученный в этом анализе, может отражать развитие анемии, по-видимому, вызванной ID. При использовании одного гемоглобина для выявления анемии и выбора возможных вмешательств необходима осторожная интерпретация, например, оценка факторов, связанных с развитием анемии помимо ID, таких как малярия (в эндемичных регионах), витамин A, витамин B ₁₂ , фолиевая кислота, и наследственные заболевания крови, имеет важное значение для ведения лечения анемии.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны нашей работы заключаются в использовании большого набора данных обследований питания домашних хозяйств с биомаркерами ID, дефицита витамина A, воспаления и малярии среди здоровых и разнообразных групп населения из разных географических регионов. Кроме того, мы исключили участников с известными избранными проксимальными факторами, связанными с риском анемии, для выявления практически здоровых людей.Аналогичным образом, анализ физиологической кривой Hb-for-sTfR дал пороговые значения Hb, аналогичные пороговым значениям, полученным на основе пятого процентиля популяционных оценок Hb среди детей и женщин. Мы рассчитали пятый процентиль Hb на основе эмпирического распределения для надежных оценок, а не с использованием выражений, близких к форме (средних и стандартного отклонения), ^{10 , 22 , 23} , оба из которых могут быть затронуты проблемами измерения Hb в разных обследованиях. . Применение уравнений кусочно-кубического сплайна позволило уловить сложные отношения sTfR-Hb.

Это исследование также имеет ограничения, которые следует учитывать. Данные были перекрестными, поэтому мы не смогли изучить временность показателей и других факторов. Еще одно ограничение заключалось в том, что лабораторная оценка гемоглобина не была единообразной. Ограничения оценки гемоглобина и забора крови были связаны с различными оценками распространенности анемии. ^{48 -54} По нашим данным, взятие капиллярной крови по сравнению с венозной не было связано с присвоением статуса здоровья в общей популяции, а у здоровой субпопуляции забор крови не был связан с Hb, воспалением или концентрацией витамина A. (данные не показаны).В большинстве опросов использовались анализаторы HemoCue в местах оказания медицинской помощи, за исключением 4 опросов, в которых использовались автоматические гематологические анализаторы. По сравнению с менее портативными автоматическими гематологическими анализаторами, аппараты HemoCue могут подвергаться большим колебаниям измеренного гемоглобина из-за преаналитических и аналитических факторов в полевых условиях. ⁵⁵ Тем не менее, в двух исследованиях, в которых использовалась венозная кровь и автоматизированные гематологические анализаторы, пороговое значение пятого процентиля гемоглобина среди женщин в Китае по-прежнему составляло 0.На 90 г / дл ниже, чем у женщин в США (11,19 против 12,09 г / дл). Неясно, могут ли метод оценки, источник крови или другие аналитические факторы объяснить наблюдаемые различия между самым высоким и самым низким пороговыми значениями гемоглобина пятого процентиля среди обследований. Разработка передовых методов измерения гемоглобина в клинических лабораториях и полевые исследования являются важными приоритетами национальных и глобальных агентств общественного здравоохранения. ³⁷

Мы определили здоровое население в соответствии со статусом железа и витамина А, воспалением и малярией, но не смогли изучить другие факторы, связанные с анемией, такие как наследственные заболевания крови (например, серповидноклеточный гемоглобин или талассемия, диагностированные с использованием показателей эритроцитов, таких как как средний корпускулярный объем или прямая лабораторная оценка).Кроме того, некоторые биомаркеры микронутриентного статуса (например, витамин A, витамин B ₁₂ и фолат) и насыщение трансферрина ретикулоцитов Hb были либо недоступны для всех обследований, либо не измерялись ни в одном из обследований населения. Необходимы дополнительные исследования для изучения пороговых значений гемоглобина для других целевых групп (например, детей младшего возраста, беременных женщин или пожилых людей) и для дальнейшего изучения потенциальной полезности пороговых значений гемоглобина у детей с учетом возраста и пола. Критерии включения здоровых людей привели к исключению большой части данных, подчеркнув широко распространенный дефицит питательных микроэлементов и воспаление.В этом анализе не использовались клинические данные из больниц или медицинские записи, поэтому мы не смогли изучить возможные связи между гемоглобином и клиническими исходами. Признавая, что кривая Hb-sTfR может отражать биологическую взаимосвязь, мы признаем, что пороговые значения для анемии, основанные на пагубных последствиях для здоровья и функциональных исходах (например, обострение основных клинических состояний, снижение работоспособности, усталость, нарушение сна, недоношенность или низкая масса тела при рождении, или нарушение когнитивного развития ребенка) продвинулись бы в этой области. ^{56 -60}

На основании данных, полученных от более чем 39000 человек из 25 стран, текущие пороговые уровни гемоглобина ВОЗ для определения анемии среди детей дошкольного возраста и небеременных женщин оказались значительно выше пятого процентиля гемоглобина у практически здоровых людей из большинства страны оценили. Будущие исследования, посвященные пороговым значениям гемоглобина, связанным с функциональными и клиническими показателями здоровья, улучшат понимание общего бремени болезни.А до тех пор можно рассмотреть вопрос о пересмотре определений порогового уровня гемоглобина в соответствии с объединенными международными данными.

Принято к публикации: 27 мая 2021 г.

Опубликовано: 6 августа 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.19123

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2021 Addo OY et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: О.Яу Аддо, доктор философии, отделение питания, Международная группа по профилактике и контролю недостаточности питательных микроэлементов, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 4770 Buford Hwy NE, Атланта, Джорджия 30341 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Аддо и Уильямс имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Аддо, Ю, Уильямс, Янг, Кассебаум, Сучдев.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Аддо, Уильямс, Шарма, Сучдев.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Аддо, Ю, Мей, Кассебаум.

Получено финансирование: Янг, Сучдев.

Административная, техническая или материальная поддержка: Аддо, Ю, Уильямс, Янг, Шарма.

Наблюдение: Аддо, Уильямс, Янг, Джеффердс, Сучдев.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Кассебаум сообщил о получении грантов от Фонда Билла и Мелинды Гейтс помимо представленной работы. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Заявление об ограничении ответственности: Выводы и заключения в этом отчете принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.Использование торговых наименований и коммерческих источников используется только для идентификации и не означает одобрения со стороны Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Дополнительные вклады: Мы признательны за вклад в виде наборов данных и руководящих указаний от членов рабочей группы BRINDA и руководящего комитета (https://brinda-nutrition.org/).

Боренштейн М, Живая изгородь LV, Хиггинс JPT, Ротштейн HR. Введение в метаанализ . «Уайли и сыновья»; 2009.

Коновер W. Практическая непараметрическая статистика . 3-е изд. Wiley; 1999.

Распространенность анемии среди лиц 65 лет и старше в Соединенных Штатах: свидетельства высокого уровня необъяснимой анемии | Кровь

На Рисунке 1 показана распространенность анемии среди мужчин и женщин во всем возрастном диапазоне. У детей в возрасте от 1 до 16 лет частота анемии колеблется от 6% до 9%. В возрастной группе от 17 до 49 лет у мужчин самая низкая распространенность анемии, тогда как у женщин репродуктивного возраста — более 12%.Показатели для женщин снижаются вдвое в группе от 50 до 64 лет, а затем постепенно увеличиваются в возрасте 84 лет. Распространенность анемии у женщин увеличивается вдвое — с 10% до 20% — в возрастной группе от 75 до 84 лет и старше. Показатели распространенности анемии у мужчин растут быстрее, чем у женщин, начиная со среднего возраста, почти удваиваясь в каждой последующей возрастной группе, как показано на Рисунке 1. Это приводит к тому, что мужчины имеют более высокую распространенность, чем женщины после 75 лет, и достигают самой высокой распространенности — 26. % в возрасте 85 лет и старше.

Общая распространенность анемии среди населения в возрасте 65 лет и старше составляет 10,6%, при этом распространенность составляет 11,0% для мужчин и 10,2% для женщин. Однако существуют существенные различия в распространенности в зависимости от расы и этнической принадлежности (Таблица 1). Самая низкая общая распространенность среди неиспаноязычных белых (9,0%), немного выше среди мексиканских американцев (10,4%), но значительно выше среди неиспаноязычных чернокожих (27,8%), что в 3 раза превышает распространенность среди неиспаноязычных американцев. белые.

Более высокая общая распространенность анемии у пожилых мужчин является следствием того, что для определения анемии используются пороговые значения с учетом пола, при этом уровни гемоглобина от 120 до 130 г / л (12-13 г / дл) определяются как анемия у мужчин, но нормальны для женщины. На рисунке 2 показано распределение гемоглобина для мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше. Кривая для женщин заметно сдвинута в сторону более низких значений; 32,5% женщин имеют уровень гемоглобина ниже 130 г / л (13 г / дл).В этом населении, проживающем в общинах, менее 1% людей имеют показатели гемоглобина ниже 100 г / л (10 г / дл).

В таблице 2 показано распределение типов анемии примерно у 3 миллионов пожилых анемичных людей в Соединенных Штатах. В целом, на дефицит железа, фолиевой кислоты или B ₁₂ приходится треть всех анемий у пожилых людей. В этой группе половина случаев анемии связана с дефицитом железа. Примерно одна треть пожилых людей с анемией страдает ОКИ (19.7%), анемии хронической почечной недостаточности (8,2%) или того и другого (4,3%), а у оставшейся трети — UA.

Дополнительные сравнения пожилых людей без анемии, пациентов с ACI и людей с UA представлены в таблице 3. Фактическое количество людей в выборке с ACI и UA невелико, поэтому только самые большие различия достигают статистической значимости. Лица с UA немного старше, чем люди без анемии или с ACI, а в группах ACI и UA значительно больше чернокожих, чем среди неанемического населения.В группе ACI значительно меньше женщин, чем в неанемической популяции. Средние уровни гемоглобина одинаковы у субъектов с ACI и UA, и обе группы имеют одинаково низкие пропорции с тяжелой анемией. По сравнению с людьми с UA, у людей с ACI выше, хотя и не является статистически значимой, распространенность диабета, застойной сердечной недостаточности и инсульта. Лабораторные исследования показывают, что у людей с ACI повышенная распространенность повышенного CRP и положительного ревматоидного фактора по сравнению с людьми с UA, хотя эта разница значима только для повышенного CRP.По сравнению с людьми с ACI, люди с UA имеют более высокие показатели рака за предыдущие 2 года и более чем на 2 года раньше, хотя это не было статистически значимым. Как и ожидалось, люди с ACI, по сравнению с неанемическим населением, были значительно более склонны к артриту, диабету, повышенному CRP и положительному ревматоидному фактору. Люди с UA значительно чаще подвергались хирургическому вмешательству в течение последних 12 месяцев.

Наконец, на Рисунке 3 показана взаимосвязь коморбидности с ACI и UA.В общей популяции 65 лет и старше, не имеющей ни одного из рассмотренных здесь состояний, показатели ACI и UA очень низкие (менее 1%). Показатели UA повышаются до 2,5–5,5% у лиц с 1, 2 или 3 состояниями и выше 6% у лиц с 4 и более состояниями. Напротив, распространенность ACI остается низкой у людей с 1, 2 или 3 состояниями и существенно увеличивается только при наличии 4 или более состояний.

Мы дополнительно проанализировали подгруппу UA, чтобы определить долю в этой категории с макроцитозом (средний корпускулярный объем [MCV] более 100 мкл), лейкопенией (количество лейкоцитов [WBC] менее 3 × 10 ⁹ / л [< 3000 / мкл]) или тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150 × 10 ⁹ / л [<150 000 / мм ³ ]), гематологические признаки соответствуют диагнозу миелодиспластического синдрома. ²³ Семнадцать процентов людей с UA, или 5,8% от общей анемии, соответствовали одному из этих трех критериев.

Риск анемии при использовании метформина при диабете 2 типа: исследование MASTERMIND

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 4 0 obj > поток Acrobat Distiller 10.0.0 (Windows) doi: 10.2337 / dc20-1104application / pdf

Повышенный гемоглобин и макроцитоз: забытая ассоциация, чтобы стать диагностическим инструментом (клинический случай) — Журнал Permanente

Повышенный гемоглобин и макроцитоз: забытая ассоциация, которая может стать диагностическим инструментом (клинический случай)

Яворковский Леонид Львович д.м.н. 1

Пермь J 2021; 25:20.262

https://doi.org/10.7812/TPP/20.262

Электронный паб: 12.05.2021

Введение: Знаковое значение среднего корпускулярного объема (MCV) в диагностике и классификации анемий было установлено более века назад. Напротив, важность оценки MCV у пациентов с повышенным гемоглобином и гематокритом не так оценена.

Описание случая: Этот случай описывает пациента, у которого в течение длительного времени обнаружен макроцитоз (повышенный MCV), который способствовал повышению уровней гемоглобина и гематокрита, что имитирует диагноз истинной полицитемии.

Заключение: Случай демонстрирует, что игнорирование влияния MCV на уровни гемоглобина / гематокрита может привести к потенциальным ошибкам в интерпретации анализов крови и неправильному диагнозу.

ВВЕДЕНИЕ

Гемоглобин (Hb), гематокрит (Hct) и эритроциты (RBC) исторически играли важную роль в морфологической классификации и диагностике анемий. Аналогичным образом, индексы эритроцитов (RBCI), такие как средний корпускулярный Hb (MCH, пикограммы на клетку), концентрация MCH (MCHC, граммы Hb на децилитр) и, особенно, средний корпускулярный объем (MCV), который определяет размер (объем) Не менее важны эритроциты при оценке анемии. ¹ В то время как MCV представляет собой, пожалуй, самый ценный показатель в гематологической практике, ² его точное влияние на уровни Hct и Hb, особенно в случаях полицитемии, давно недооценивается и полностью игнорируется в клинической практике. Представлен иллюстративный случай. Этот отчет соответствует руководству CARE. ³

ДЕЛО

79-летний мужчина с хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, раком мочевого пузыря, поясничным спондилезом, подагрой и депрессией был направлен для оценки повышенного Hb и Hct (Таблица 1).Его уровни Hb и Hct колебались в течение двухлетнего периода от 17,4 до 18,1 г / дл (референтный диапазон 13,0-17,0 г / дл) и от 52,7% до 54,4% (референтный диапазон 39% -51%), соответственно. . RBC варьировались от 4,28 до 5,03 × 10 ¹² на литр (контрольный диапазон, 4,10-5,70 × 10 ¹² на литр). Во время оценки ширина распределения эритроцитов у пациента составляла 12,8% (референсный диапазон 12,0-16,5%), а средний корпускулярный объем (MCV) был повышен до 110 мкл (контрольный диапазон 80-100 мкл).MCH составлял 36,3 пг Hb на клетку (контрольный диапазон, 27-31 пг на клетку), а MCHC составлял 33 г Hb на децилитр (контрольный диапазон, 31-37 г Hb на децилитр). У него было нормальное количество лейкоцитов 4,5 × 10 ⁹ на литр (контрольный диапазон, 3,7-11,1 × 10 ⁹ на литр), нормальный дифференциал и количество тромбоцитов 124 × 10 ⁹ на литр (контрольный диапазон , 140-400 × 10 ⁹ на литр). Количество ретикулоцитов составляло 1,72% (эталонный диапазон 0,70% -2,40%), абсолютное количество 80 × 10 ⁹ на литр (контрольный диапазон, 25-115 × 10 ⁹ на литр).Пациент никогда не курил, имел нормальное насыщение кислородом и никаких признаков заболевания легких или апноэ во сне. Дополнительные тесты были выполнены, но не подтвердили диагноз истинной полицитемии (ПВ). Спленомегалии не было, уровень эритропоэтина в норме, ген JAK2 V617F не был мутирован. Лечение пациента включало метопролол, клоназепам, гидрокодон, венлафаксин, тразодон, аллопуринол, тамсулозин и фуросемид.

Таблица 1. Хронология дела

CHF = застойная сердечная недостаточность; Hb = гемоглобин; Hct = гематокрит; MCV = средний корпускулярный объем; RBC = эритроцит.

Из истории болезни пациента видно, что его MCV медленно повышается на протяжении 20 лет. Следует отметить, что хотя MCV был повышен в течение всего периода наблюдения (таблица 2), увеличение общего Hb / Hct наблюдалось только за 2 года до оценки. В течение этого времени пациент получал петлевой диуретик, который после тщательного изучения привел к увеличению его количества эритроцитов со среднего исходного уровня 4,54 × 10 ¹² на литр до применения диуретика до 4,79 × 10 ¹² на литр. во время лечения.Больная наблюдалась 18 месяцев. После прекращения приема диуретиков количество эритроцитов, оставаясь нормальным, снизилось до исходного уровня пациента с сопутствующей нормализацией Hb / Hct.

Таблица 2. Лабораторные показатели пациента

Hb = гемоглобин; Hct = гематокрит; MCH = средний корпускулярный гемоглобин; MCHC = средняя концентрация корпускулярного гемоглобина; MCV = средний корпускулярный объем; RBCs = красные кровяные тельца; RBCI = показатели эритроцитов.

Причина увеличения MCV, хотя и не имеющая отношения к обсуждаемому вопросу, на протяжении многих лет устранялась с помощью обширных и повторяющихся диагностических процедур. За семнадцать лет до обращения пациента исследование костного мозга показало нормальный трехлинейный гемопоэз с умеренным относительным преобладанием эритроидов и очаговым умеренным повышением окрашивания ретикулином. Цитогенетические исследования были нормальными, а иммунофенотипирование в потоке не позволило выявить аномальные популяции клеток. В анамнезе пациента не было злоупотребления наркотиками или алкоголем, а также заболеваний почек, щитовидной железы или печени.У него был нормальный уровень тестостерона и липидный профиль [холестерин 4,73 ммоль на литр (референсный диапазон <5,17 ммоль на литр), триглицериды 1,74 ммоль на литр (референсный диапазон <5,63 ммоль на литр)] и не принимал никаких лекарств, которые, как известно, вызывают макроцитоз. Он не продемонстрировал никаких состояний, которые могут вызвать ложный макроцитоз, таких как холодовые агглютинины, моноклональные белки, гипергликемия или гиперлейкоцитоз. Диагноз пернициозной анемии неоднократно отклонялся на основании нормального уровня витамина B12 (и фолиевой кислоты) у пациента, отсутствия анемии и макроцитоза, сохраняющегося в течение 20 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Причина повышенного Hb / Hct, рассматриваемое лабораторное открытие, в данном случае была явно нетривиальной и требовала нетрадиционного подхода. Как отмечалось выше, повышение Hb / Hct у пациента происходило одновременно с макроцитозом (таблица 2). Вместе эти аномалии могут представлять собой клиническую проблему. Обычной причиной высокого уровня Hct является повышенное количество эритроцитов. ⁴ Поскольку это было нормальным явлением, длительное повышение MCV считалось относящимся к повышению уровня Hct у пациента.Действительно, высокий уровень Hct следует отнести к большому размеру RBC , как наглядно демонстрирует классическая формула Hct = RBC × MCV : чем выше MCV (больше размер RBC), тем выше Hct (и наоборот).

Любопытно, что этот факт, хотя и очевидный и справедливо подчеркнутый ранее, ⁵ полностью игнорировался и игнорировался на практике. Также важно отметить, что MCV влияет не только на Hct, но и на Hb. Фундаментальная связь между MCV и Hb была установлена ​​почти столетие назад ⁶ , но оставалась полностью скрытой.Эта связь была подтверждена в более позднем исследовании, в котором было показано, что MCV варьируется в строгой линейной зависимости от среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH). ⁷ В результате в макроцитах содержится большее количество гемоглобина по сравнению с нормоцитами или микроцитами. Такое соответствие MCV с содержанием Hb в эритроцитах (MCH) является устойчивым благодаря по существу постоянной концентрации Hb на RBC (MCHC) ⁷ (Таблица 2). Хотя эти результаты оказались важными для оценки анемии, ранее не было признано, что, внося свой вклад в общий уровень Hb / Hct, MCV может быть клинически значимым в случаях повышенного Hb / Hct.

Повышение MCV было не единственным фактором, который вызвал повышение Hb / Hct в этом случае. Было установлено, что лечение петлевым диуретиком в течение 2 лет вызывало хроническое обезвоживание, приводящее к относительному повышению эритроцитов. Последнее в сочетании с повышенным MCV заставляло уровни Hb / Hct подниматься выше нормального диапазона и маскировало истинную полицитемию (PV). Стоит отметить, что, хотя классификация ЛВ по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяет эритроцитоз с высоким уровнем Hb / Hct, ⁸ этот случай подтверждает, что последний не может быть надежным суррогатным маркером абсолютного эритроцитоза. ⁹

Хотя этиология повышенного MCV представляет собой отдельный вопрос и является второстепенным по отношению к его влиянию на Hb / Hct, в данном случае это представляло особый интерес. Макроцитоз такой продолжительности наблюдается редко. Кроме того, его причину по-прежнему трудно определить, несмотря на обширные и повторяющиеся диагностические процедуры на протяжении многих лет. Вероятность нормального варианта или генетической предрасположенности ^10,11 оказалась низкой, поскольку макроцитоз развивался с течением времени. Приобретенный миелодиспластический синдром, однако, оставался вероятной причиной макроцитоза, несмотря на его чрезвычайно длительный период времени. ¹⁰

Настоящий случай иллюстрирует общий сценарий того, как повышенный MCV может способствовать высоким уровням Hb / Hct, но для его решения требуется осведомленность и клиническая проницательность. Хотя описанный модифицирующий эффект MCV может иметь небольшое клиническое значение, будучи кратковременным, в этом случае он вызвал длительную диагностическую дилемму. Такая неуловимая динамика параметров эритроцитов обычно не воспринимается как важная, но они обычны и сильно недооцениваются. Поскольку макроцитоз часто встречается на практике и поскольку количество эритроцитов имеет тенденцию колебаться по разным причинам, их совместное влияние на Hb / Hct клинически более выражено, чем принято считать.Фактически, даже незначительные тенденции к повышению или снижению показателей MCV могут оказывать клинически значимое влияние на Hb / Hct.

Поскольку RBCI стали легко доступны с автоматическими счетчиками клеток, их точная оценка имеет первостепенное значение, особенно в таких случаях, и требует исключения ложных показаний из-за ложного макроцитоза (SM) и / или ложного эритроцитоза. Как упоминалось ранее, потенциальные причины СМ, такие как скопление эритроцитов (холодовые агглютинины или моноклональные белки), набухание эритроцитов (разведение образца крови из-за гипергликемии), ¹² и повышенная мутность крови (гиперлейкоцитоз) ¹³ , были исключены.В большинстве случаев простой обзор мазка периферической крови может надежно идентифицировать СМ. Ложный эритроцитоз может быть вызван гемоконцентрацией из-за ожогов, рвоты, диареи или диуретиков, как в этом случае. Подробный анамнез обычно позволяет определить причину ложного эритроцитоза, что устраняет необходимость в дорогостоящих измерениях массы эритроцитов с помощью радиоизотопных исследований. Одним из ограничений этого случая является то, что макроцитоз остается не полностью объясненным даже после исключения всех возможных причин.С другой стороны, если бы не стойкий макроцитоз, давно скрытая причина повышения Hb / Hct могла быть упущена из виду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существенная связь между размером (объемом) эритроцитов и содержанием гемоглобина в эритроцитах, несмотря на его широкое клиническое применение, игнорировалась почти столетие. Этот случай своевременно подчеркивает тот факт, что макроциты, в силу своего большего объема, показывают более высокое содержание Hb на клетку, чем нормоциты, и, как результат, вносят свой вклад в общие более высокие показания Hb / Hct.Кроме того, этот случай демонстрирует, что макроцитоз способен повышать Hb / Hct выше нормального диапазона даже при отсутствии эритроцитоза (повышенное количество эритроцитов). Поскольку описанный эффект имеет огромное значение в клинической практике, терапевты и гематологи должны помнить о MCV в каждом случае аномально высокого Hb / Hct, который может вызвать потенциальные ошибки в интерпретации анализов крови, неправильную диагностику PV и необоснованные и дорогостоящие проработка.