Гемоглобин норма в 2 года: какой должен быть у женщин и мужчин

Содержание

Пульсоксиметрия — Беловская станция скорой медицинской помощи

(по материалам «Руководства ВОЗ по пульсоксиметрии»)

Периферическая кислородная сатурация (SpO2) – насыщение гемоглобина кислородом.

В норме насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) – 95%-100%.

В норме венозная кровь имеет сатурацию около 75%.

Если сатурация ниже 94%, у пациента гипоксия и необходимо быстро принимать меры.

Сатурация ниже 90% является критическим состоянием и требует экстренной медицинской помощи.

 

Пульсоксиметр измеряет:

— периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови.

— частоту пульса в ударах в минуту, рассчитываемую в среднем за 5-20 секунд.

Например, информация на экране монитора пульсоксиметра:

%SpO2

98

HR♥

72

означает, что у пациента периферическая кислородная сатурация (SpO2) – 98%, частота пульса – 72/мин. На мониторе пульсоксиметра также отображается кривая пульсовой волны в виде неправильной синусоиды – индикатор пульса.

 

Звуковые сигналы тревоги пульсоксиметра предупреждают, что у пациента:

— Низкий уровень сатурации (гипоксия) – SpO<90%,

— Отсутствует пульс,

— Низкая ЧСС,

— Тахикардия.

Если вы сомневаетесь в правильной работе датчика пульсоксиметра, проверьте его, надев на свой палец!

 

Возраст

Нормы ЧСС

Нормы уровня сатурации (SpO2)

Новорожденные – 2 года

110-180

Все пациенты должны иметь (SpO2) 95% или выше.

2 – 10 лет

70-140

10 лет – взрослые

60-90

 

Что следует предпринять, если сатурация падает?

Во всех случаях, когда у пациента низкий уровень сатурации (SpO2<95%), необходимо увеличить объем вдыхаемого кислорода и действовать по ABCDE:

— А – дыхательные пути (AIRWAY) проходимы? Обеспечить проходимость ВДП, проверить положение ЭТТ (при наличии), купировать ларингоспазм при его развитии.

— В – дыхание (BREATHING) присутствует? Проверить ЧД, проверить дыхательный объем, провести аускультацию легких, проверить наличие бронхоспазма (купировать бронходилятаторами).

— С – кровообращение (

CIRCULATION) в норме? Проверить пульс, проверить АД, проверить ЭКГ, проверить наличие кровопотери, дегидратации (при необходимости – инфузионная терапия).

— D – воздействие препаратов (DRUG EFFECTS) не является ли причиной? Опиоиды, летучие анестетики, седативные, мышечные релаксанты.

— Е – оборудование (EQUIPMENT) работает правильно? Проверить подачу кислорода, проверить герметичность и проходимость дыхательного контура

Клинические случаи тромбоцитопении — ФГБУ Поликлиника №2

С.В. Кулешова, А.А. Алтаева, Е.А.Кузнецова

Клинические случаи ложной и  истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике.

ФГБУ «Поликлиника №2» Управления делами Президента РФ, 119146, Москва, Россия

Статья посвящена лабораторным нюансам диагностики тромбоцитопений в практике амбулаторно-поликлинического звена. На примере двух разных пациентов показана важность знаний базовых исследований в дифференциальной диагностике ложных и истинных тромбоцитопений.

Ключевые слова: тромбоцитопения, ЭДТА-зависимая тромбоцитопения, подсчёт тромбоцитов по Фонио.


В деятельности клинико-диагностической лаборатории  амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех  выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонении в лейкоформуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови при световой микроскопии.

Сегодняшний уровень гематологических анализаторов позволяет выдавать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка.

Тем не менее, врач  не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, а должен быть последней инстанцией, после проверки и одобрения которой результаты будут валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из  данных гематологического анализатора те, которые нуждаются в дополнительных исследованиях, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений врача КДЛ может служить тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится  к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики [1]. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата [2].  Для подсчёта количества тромбоцитов унифицированными признаны:

  • подсчёт в крови с помощью гематологического анализатора;
  • подсчёт в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и тогда потребует немедленных действий согласно тяжести тромбоцитопении. Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может не быть истинным. Тогда оно будет отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе.  Кроме  истинных тромбоцитопений возможно снижение количества  тромбоцитов, которое  обычно возникает из-за несвоевременного пропускания крови через анализатор, либо из-за  спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре нарушений, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением таких факторов как иммунологический (антитромбоцитарные антитела), химический (антикоагулянты) и физический (температурный). Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур.  По данным зарубежных авторов на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении  приходится от 0,07-0,11% от всех анализов крови [3].  ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации рекомендуется пропускать кровь через анализатор   в промежутке 0-5 мин. или через 1 час и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин. — 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов. 

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики как подсчёт тромбоцитов по методу Фонио. А также двумя клиническими случаями подчеркнуть необходимость  для врача клинической лабораторной диагностики быть не только аналитиком , но и работать с микроскопом.

Первый клинический случай  привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 года рождения. Обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно  жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6°С. Сознание: ясное. Кожные покровы: розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа — не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в мин. САД 120/80 рт.ст. ДАД 120/80мм рт.ст Живот: не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:

Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15х109/л.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ №_________
Дата направления 5 февраля 2014 г. 12:59
Ф.,И.,О.М, 1962 г.р.
Учреждение ФГБУ «Поликлиника №2» 
Диагноз при направлении:K29.30
ист. бол. № 287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 — 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 — 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.75

4.00 — 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 — 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 — 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 — 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 — 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

15

150 — 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 — 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 — 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 — 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 — 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 — 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 — 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 — 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

47.7

13 — 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

13.4

9 — 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

18.5

10.8 — 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

24

9.8 — 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 — 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 — 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

59

47.00 — 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 — 5.00

%

Лимфоциты

34

19.00 — 37.00

%

Моноциты

3

3.00 — 11.00

%


Анализ  выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek) ,производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоформулы были обнаружены частые и большие  скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению. Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведён забор крови и  приготовлены стекла для подсчёта тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчёта в мазках крови (по Фонио) основан на подсчёте числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим расчётом на 1 мкл (или 1 л) крови, исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5].  Приготовленные, фиксированные и окрашенные препараты по Романовскому — Гимзе микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты  расположены изолированно. В  каждом поле зрения  считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок  до тех пор, пока не были просчитаны 1000 эритроцитов. Затем произвели пересчёт по количеству эритроцитов, полученному с анализатора.


Кровь пропустили через анализатор на 4 минуте :

Ф.,И.,О. М, 1962 г.р.
Учреждение
ФГБУ «Поликлиника №2»
Диагноз при направлении:K29.30
ист. бол. №287
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5

2 — 10

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145.00

130.0 — 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.7

4.00 — 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

40.6

40 — 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

85.5

80 — 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

30.5

26 — 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

35.7

30 — 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

225

150 — 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

35.7

5 — 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

5.1

1 — 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

59.2

5 — 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.1

0.8 — 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.3

0.1 — 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

3.5

1.2 — 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

40.7

33.4 — 49.2

 

Отн.-е объема крупных тромб. (P-LCR)

21.7

13 — 43

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

9.4

9 — 13

fl

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.5

10.8 — 14.9

 

PDW(взвеш.распред.тромбоцитов)

11.8

9.8 — 18.0

%

Лейкоциты (WBC)

5.90

4.00 — 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

1,5

1.00 — 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

58

47.00 — 72.00

%

Эозинофилы

1

0.50 — 5.00

%

Лимфоциты

35

19.00 — 37.00

%

Моноциты

4,5

3.00 — 11.00

%

Нормальное количество тромбоцитов подтвердил и подсчёт по Фонио – 235х109/л.

Данная псевдотромбоцитопения не несла геморрагического риска или риска тромбообразования для пациента.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов,  госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].   

Пациент Л, 1991 года рождения. Обратился в поликлинику к дерматовенерологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре -24 0С самостоятельно профилактически начал принимать Парацетамол+Фенилэфрин+Фенирамин+Аскорбиновую кислоту. За два дня до обращения  появились первые высыпания, на коже ног, которые в течение  последующих дней распространились по всему телу.
Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное состояние больного: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела  36,1 С.
Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1-3 мм. на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налётов нет.
Система органов дыхания: Над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс равен чсс — 82 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения:
Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Основные данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N ( Sysmex KX-21N ) производитель Roche Diagnostics (Швейцария) выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов.

 

Ф.,И.,О. Л, 05.11.1991
Учреждение
ФГБУ «Поликлиника №2»
Диагноз при направлении:L95.80
ист. бол. №8
По поручению врача

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Вестергрену

10

2 — 15

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

138.00

130.0 — 160.0

г/л

Эритроциты ( RBC)

4.61

4.00 — 5.00

1012/л

Гематокрит (HCT)

*37.4

40 — 48

%

(MCV) Ср.объем эритр.

81.1

80 — 103

fl

(MCH) Ср.сод.гем.в одном эритроците

29.9

26 — 34

pg

(МСНС) Ср.конц.гем.в одном эритроците

36.9

30 — 38

g/dl

Тромбоциты (PLT)

*0

150 — 400

109/л

Лимфоциты (LYM)

*73.1

5 — 55

%

Баз.,эоз.,моноциты (MXD)

2.4

1 — 20

%

Нейтрофилы (NEUT)

24.5

5 — 95

%

LYM#- абс.число лимфоцитов

2.2

0.8 — 2.7

 

MXD#- абс.число базоф.,эозин.,моноцитов

0.1

0.1 — 1.5

 

NEUT#- абс.число нейтрофилов

*0.7

1.2 — 5.3

 

RDW-SD- распред. эритроц.по размеру

33.9

33.4 — 49.2

 

RDW-CV- распред.эритроц. по размеру частиц

12.2

10.8 — 14.9

 

Лейкоциты (WBC)

*3.00

4.00 — 9.00

109/л

Палочко-ядерные (нейтрофилы)

3

1.00 — 6.00

%

Сегменто-ядерные (нейтрофилы)

*18

47.00 — 72.00

%

Эозинофилы

5

0.50 — 5.00

%

Лимфоциты

*69

19.00 — 37.00

%

Моноциты

5

3.00 — 11.00

%


При подсчёте  тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4х109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу УД ПРФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры были полезны для повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации  тромбоцитопений.

Если внутренний настрой  врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях победит, то  жизнь следующего пациента окажется в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть среди других утвержденных в лаборатории критических лабораторных значений. И ответственность за них необходимо нести персонально врачу клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы — мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Технологи лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований ГОСТ Р 53079.3-2008  4.7.3

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Tehnologi laboratornye klinicheskie. Obespechenie kachestva klinicheskih laboratornyh issledovanij GOST R 53079.3-2008  4.7.3

  • Национальный Стандарт Российской Федерации Кровь донорская и ее компоненты. ГОСТ Р 53470-2009. 

Nacional’nyj Standart Rossijskoj Federacii Krov’ donorskaja i ee komponenty. GOST R 53470-2009

  • Alan D.Michelson Platelets. Academic press.2012;989-1011.
  • Методические рекомендации Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. 2007 .

Metodicheskie rekomendacii Gematologicheskie analizatory. Interpretacija analiza krovi. 2007 .

  • Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред.В.В.Меньшикова. Медицина. 1987.

Spravochnik. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Pod red.V.V.Men’shikova. Medicina. 1987.

  • George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E., Wasser J.S., Aledort L.M., Ballem P.J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996;88:3—40.

 

  1. Кулешова Светлана Вячеславовна, заведующая КДЛ ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ , Москва, 119146, ул. 2-я Фрунзенская, д.4, (ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова) [email protected]
  2. Алтаева Александра Андреевна, канд.мед.наук, заведующая дерматовенерологическим кабинетом ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ
  3. Кузнецова Елена Алексеевна, врач КДО ФГБУ «Поликлиника №2» УД П РФ

Критические параметры для диагностических исследований при оказании неотложной помощи

Газы крови.

pH — Потенциал водорода

Степень кислотности или щелочности любой жидкости (включая кровь) – это функция ее концентрации ионов водорода ([H+], а pH – это просто способ выражения активности ионов водорода. Отношение pH и концентрации ионов водорода описывается следующим образом [1]:

 

pH = -log aH+
где aH+ – активность ионов водорода.

 

Низкое значение pH связано с ацидозом, а высокое – с алкалозом.

Параметр pH имеется в следующих продуктах:

 

pCO2 – Парциальное давление углекислого газа

Углекислый газ (CO2) – это кислотный газ. Количество CO2в крови в большой степени контролируется частотой и глубиной дыхания или вентиляции. pCO2 – это парциальное давление CO2в крови. Это мера давления, создаваемого небольшой долей (~5%) общего CO2, которая остается в газообразном состоянии, растворенная в плазме крови [2]. pCO2 – это дыхательная составляющая кислотно-щелочного равновесия, отражающая адекватность вентиляции легких. Степень поражения, а также хронический характер можно оценить по сопутствующим изменениям кислотно-щелочного состояния

Параметр pCO2 имеется в следующих продуктах:

 

pO2 – Парциальное давление кислорода

Количество кислорода в крови контролируется множеством переменных, например вентиляцией/перфузией. pO2 – это парциальное давление кислорода в газовой фазе в равновесии с кровью. pO2отражает только малую долю (1–2%) общего кислорода в крови, растворенного в плазме крови [3]. Оставшиеся 98–99% кислорода, присутствующего в крови, связаны с гемоглобином в эритроцитах. pO2в первую очередь отражает поглощение кислорода легкими.

Параметр pO2 имеется в следующих продуктах:

 

Электролиты

cNa+ – Натрий

Натрий (Na+) является доминирующим катионом во внеклеточной жидкости, где имеет концентрацию в 14 раз выше (∼140 ммоль/л), чем во внутриклеточной жидкости (∼10 ммоль/л). Na+вносит большой вклад в осмоляльность внеклеточной жидкости, и его основная функция в большой степени заключается в контроле и регуляции водного баланса, а также поддержании кровяного давления. Na+также важен для передачи нервных импульсов и активации сокращения мышц.

Параметр cNa+ имеется в следующих продуктах:

 

cK+ – Калий

Калий (K+) является основным катионом во внутриклеточной жидкости, где имеет концентрацию в 25–37 раз выше (∼150 ммоль/л в клетках тканей, ∼105 ммоль/л в эритроцитах), чем во внеклеточной жидкости (∼4 ммоль/л) [4, 5]. K+имеет несколько жизненно-важных функций в организме, например регуляция нервно-мышечной возбудимости, сердечного ритма, внутриклеточного и внеклеточного объема и кислотно-щелочного состояния.

Параметр cK+ имеется в следующих продуктах:

 

cCa2+ – Кальций

Ион кальция (Ca2+) – один их самых преобладающих катионов в организме, где приблизительно 1% присутствует во внеклеточной жидкости крови. Ca2+играет ключевую роль в костной минерализации и множестве клеточных процессов, например сократительной способности сердца и скелетной мускулатуры, нервно-мышечной передаче и гормональной секреции, а также действует в различных ферментных реакциях, таких как коагуляция крови.

Параметр cCa2+ имеется в следующих продуктах:

 

cCl – Хлорид

Хлорид (Cl) является основным анионом во внеклеточной жидкости и одним из важнейших анионов в крови. Основная функция Clзаключается в поддержании осмотического давления, жидкостного баланса, мышечной активности, ионной нейтральности в плазме. Он также помогает установить причину кислотно-щелочных нарушений.

Параметр cCl имеется в следующих продуктах:

 

Метаболиты

cGlu – Глюкоза

Глюкоза, самый обильный углевод в метаболизме человека, служит крупным источником внутриклеточной энергии (см. лактат). Глюкоза преимущественно производится из пищевых углеводов, но также – в основном в печени и почках – посредством анаболического процесса глюконеогенез и расщепления гликогена (гликогенолиз). Это эндогенная глюкоза помогает сохранять концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы, когда пищевая глюкоза недоступна, например между приемами пищи или в период голодания.

Параметр cGlu имеется в следующих продуктах:

 

cLac – Лактат

Лактат, анион, являющийся результатом диссоциации молочной кислоты, это внутриклеточный метаболит глюкозы. Он производится клетками скелетной мускулатуры, красными кровяными тельцами (эритроцитами), головным мозгом и другими тканями в процессе анаэробного производства энергии (гликолиза). Лактат формируется во внутриклеточной жидкости из пирувата. Катализатором реакции является фермент лактатдегидрогеназ (LDH) [6].

Параметр cLac имеется в следующих продуктах:

 

cCrea – Креатинин

Креатинин – это эндогенный продукт мышечного метаболизма, производимый из креатина, крайне важной молекулы для производства энергии внутри клеток. Креатинин выводится из организма с мочой, и его концентрация в крови отражает клубочковую фильтрацию и, соответственно, функцию почек.

Параметр cCrea имеется в следующих продуктах:

Оксиметрия

ctHb – Общий гемоглобин

Концентрация общего гемоглобина (ctHb) в крови включает оксигемоглобин (cO2Hb), дезоксигемоглобин (cHHb), а также дисфункциональные виды гемоглобина, не способные связывать кислород:

карбоксигемоглобин (cCOHb) (см. COHb), метгемоглобин (cMetHb) (см. MetHb) и сульфгемоглобин cSulfHb).

Таким образом:

ctHb = cO2Hb + cHHb + cCOHb + cMetHb + cSulfHb

Редкий sulfHb не включается в отчет по ctHb в большинстве оксиметров. 

Параметр ctHb имеется в следующих продуктах:

 

MetHb – Метгемоглобин

FMetHb – этой доля общего гемоглобина (ctHb), присутствующего в виде метгемоглобина (MetHb). Как правило, эта доля выражается в виде процентов (%) [1].

В большинстве медицинских текстов MetHb(a) обозначается просто как MetHb.

Параметр MetHb имеется в следующих продуктах:

 

COHb – Карбоксигемоглобин

FCOHb этой доля общего гемоглобина (ctHb), присутствующего в виде карбоксигемоглобина (COHb). Как правило, эта доля выражается в виде процентов (%). [1]

В диапазоне 0–60% COHb в артериальной (COHb(a)) и венозной крови (COHb(v)) схожи, т. е. можно делать анализ как венозной, так и артериальной крови [7]. В большинстве медицинских текстов FCOHb(a) обозначается просто как COHb. 

Параметр COHb имеется в следующих продуктах:

 

sO2 – Сатурация кислорода

Сатурация кислорода (sO2) – это отношение концентрации оксигемоглобина к концентрации функционального гемоглобина (например оксигемоглобина (O2Hb) и дезоксигемоглобина (Hhb), способных переносить кислород [1].

 

Значение sO2отражает утилизацию способности транспортировать доступный в данный момент кислород.

В артериальной крови 98–99% кислорода транспортируется в эритроцитах, связанных с гемоглобином. Оставшиеся 1–2% кислорода, транспортируемые в крови, растворены в плазме крови. Эта часть указывается как парциальное давление кислорода (pO2) [8].

Параметр sO2 имеется в следующих продуктах:

 

FO2Hb – Доля оксигемоглобина

FO2Hb в общем гемоглобине крови.

Параметр FO2Hb имеется в следующих продуктах:

 

FHHb – Доля дезоксигемоглобина

FHHb в общем гемоглобине крови. 

Параметр FHHb имеется в следующих продуктах:

 

FHbF – Доля фетального гемоглобина

FHHb в общем гемоглобине крови. 

Параметр FHbF имеется в следующих продуктах:

 

ctBil – Билирубин

Билирубин – желтый продукт распада гем группы гемоглобина. Он транспортируется в крови от места производства, т. е. ретикулоэндотелиальной системы, в печень, где он биотрансформируется перед экскрецией в желчь. Желтуха, патологический желтый цвет кожи, вызывается нарушением аккумуляции билирубина в тканях в всегда ассоциируется с повышенной концентрации билирубина в крови (гипербилирубинемия).

Параметр ctBil имеется в следующих продуктах:

 

Гематокрит

Hct – Гематокрит

Гематокрит, отношение объема эритроцитов и объема всей крови.

Параметр Hct имеется в следующих продуктах:

 

Ссылки

  1. CLSI. Blood gas and pH analysis and related measurements; Approved Guidelines. CLSI document CA46-A2, 29, 8. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2009.
  2. Higgins C. Parameters that reflect the carbon dioxide content of blood. www.acutecaretesting.org Oct 2008.
  3. Wettstein R, Wilkins R. Interpretation of blood gases. In: Clinical assessment in respiratory care, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2010.
  4. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 5th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2012.
  5. Engquist A. Fluids/Electrolytes/Nutrition. 1st ed. Copenhagen: Munksgaard, 1985.
  6. Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D. Biochemistry of exercise-induced metabolic acidosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 287: R502-16.
  7. Lopez DM, Weingarten-Arams JS, Singer LP, Conway EE Jr. Relationship between arterial, mixed venous and internal jugular carboxyhemoglobin concentrations at low, medium and high concentrations in a piglet model of carbon monoxide toxicity. Crit Care Med 2000; 28: 1998-2001.
  8. Higgins C. Why measure blood gases? A three-part introduction for the novice. Part 1. www.acutecaretesting.org Jan 2012.

Поделиться этой страницей

Крайняя анемия (гемоглобин 1,8 г / дл), вторичная по отношению к раку толстой кишки

Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 окт; 29 (4): 393–394.

От отделения неотложной медицины, Scott & White Healthcare, Темпл, Техас.

Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Роб Э. Шмитт, доктор медицины, отделение неотложной медицины, Scott & White Healthcare, MS-11-AG062, 2401 S. 31st Street, Temple, TX 76508 (электронная почта: [email protected] .r) Авторские права © 2016, Медицинский центр Университета Бейлора Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Мы представляем случай 34-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на общую усталость и сердцебиение, с частотой сердечных сокращений примерно 100 ударов в минуту и ​​ортостатическим артериальным давлением 80/30 мм. Hg при стоянии. Был обнаружен гемоглобин 1,8 г / дл. Положительный анализ кала на скрытую кровь привел к диагнозу рака толстой кишки. Как только рак был удален, анемия у пациента исчезла.

Лечение в отделениях неотложной помощи при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, анемии, утомляемости и ортостазе является обычным явлением (1–5).Мы сообщаем о самом низком уровне гемоглобина, о котором мы знаем, 1,8 г / дл, у пациента с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

34-летний ранее здоровый темнокожий мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобой на общую усталость и учащенное сердцебиение, которые за последние 6 месяцев постепенно усилились. Частота сердечных сокращений пациента составляла от 100 до 105 ударов в минуту, а его артериальное давление составляло 110/74 мм рт. Ст. В положении лежа на спине, но 80/30 мм рт. Ст. В положении стоя. У него была выраженная бледность конъюнктивы с влажными слизистыми оболочками.У него была общая болезненность в животе и резко положительный анализ кала на скрытую кровь без мелены или явной крови. Анализ электрокардиограммы показал зубцы Q в V1 – V3 с перевернутыми зубцами T в V4 и отведении III.

Пациент в детстве болел анемией. У него не было в анамнезе серповидно-клеточных заболеваний или других нарушений кроветворения. Он отрицал меленический или кровавый стул. Он указал, что периодически был бездомным в течение предыдущих 6 месяцев. Он отрицал наличие в анамнезе гепатита, внутривенного употребления наркотиков, протезов клапанов или кровохарканья.

Первоначальная лабораторная оценка была затруднена из-за того, что стандартные лабораторные протоколы отклоняли полный анализ крови пациента из-за аппаратной ошибки со ссылкой на «разбавленный» образец. Вызов врача скорой помощи с просьбой опубликовать результаты после двух отклоненных попыток показал на третьем образце тяжелую анемию с гемоглобином 1,8 г / дл (и) .

Таблица 1.

Гемопоэтические исследования Значение Референсный диапазон
Гемоглобин (г / дл) 1.8 14–18
Гематокрит (%) 7,7 42–52
Средний корпускулярный объем (фЛ) 51 80–94
Средний корпускулярный гемоглобин (пг) 11,9 27–34,5
Средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (г / дл) 23,4 32–36,5
Железо (мкг / дл) 21 39–150
Общая железосвязывающая способность (мкг / дл) 454 241–421
Насыщение трансферрина (%) 5% 20% –50%
Трансферрин (мг / дл) 289 200–360
Гаптоглобин (мг / дл) 182 62–197
Число ретикулоцитов (%) 0 0.5–2,2
Витамин D 25 гидрокси (нг / мл) 16 30–80
Витамин D 1,25 гидрокси (нг / мл) 35 15–75
Витамин B1 (нмоль / л) 47 70–180
Витамин B6 (нмоль / л) 20 20–120
Витамин B12 (нмоль / л) 447 180–914

Таблица 2.

Электрофорез гемоглобина

Электрофорез гемоглобина Значение Референсный диапазон
Гемоглобин A 98.6% 96,0% –98,5%
Гемоглобин A2 1,4% 1,5% –3,5%
Гемоглобин F 0% 0% –2,0%
Гемоглобин S 0% 0%
Гемоглобин Другой 0% 0%

Ему перелили в общей сложности 5 единиц крови в течение 2 дней, достигнув уровня гемоглобина 7,6 г / дл , и обеспечен внутривенными и пероральными добавками железа и холекальциферола.Он прошел эзофагогастродуоденоскопию, а также колоноскопию с биопсией, показавшей обширный рак толстой кишки. После этого была выполнена правая геми- и поперечная колэктомия с установкой илеостомы. В конечном итоге хирургический образец выявил аденокарциному высокой степени злокачественности и малодифференцированной аденокарциномы размером 13 × 11 × 4 см, охватывающую 100%. Пациент, которому сейчас 36 лет, полностью избавился от анемии, при этом последний уровень гемоглобина составил 14,0 г / дл чуть менее 2 лет после его колэктомии.

ОБСУЖДЕНИЕ

У нашего пациента был самый низкий уровень гемоглобина, о котором мы знаем, у амбулаторного пациента с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Тяжелая анемия на уровне <4 г / дл редко наблюдается в больничных условиях. В амбулаторных условиях об этом сообщалось в других отчетах о случаях заболевания (6, 7). Сообщалось только об одном другом случае амбулаторного пациента с уровнем гемоглобина 1,8 г / дл, и это было связано с хроническим мочевым кровотечением (7). Наиболее частым источником кровопотери, приводящей к такой тяжелой анемии, является желудочно-кишечный тракт (8, 9). Этот случай дополняет другие отчеты о выживаемости пациентов с уровнем гемоглобина <2 г / дл (6, 7, 10).

Ссылки

1. Янц Т.Г., Джонсон Р.Л., Рубинштейн С.Д. Анемия в отделении неотложной помощи: оценка и лечение. Emerg Med Pract. 2013; 15 (11): 1–15. [PubMed] [Google Scholar] 2. Vieth JT, переулок DR. Анемия. Emerg Med Clin North Am. 2014. 32 (3): 613–628. [PubMed] [Google Scholar] 3. Bhalla MC, Wilber ST, Stiffler KA, Ondrejka JE, Gerson LW. Слабость и утомляемость у пожилых пациентов с ЭД в США. Am J Emerg Med. 2014. 32 (11): 1395–1398. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ким Б.С., Ли Б.Т., Энгель А., Самра Дж. С., Кларк С., Нортон ИД, Ли А. Э.Диагностика желудочно-кишечного кровотечения: практическое руководство для врачей. Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2014. 5 (4): 467–478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Коэн Э., Гроссман Э., Сапозников Б., Сулкс Дж., Каган И., Гарти М. Оценка ортостатической гипотензии в отделении неотложной помощи. Кровавый пресс. 2006. 15 (5): 263–267. [PubMed] [Google Scholar] 6. Падмакумар Р., Пай М., Фариш С., Раджив Дж., Санджив Т., Сревалсан ТВ, Шитал Б., Сурадж Ю.С., Роутер С.С. Успешная операция на кишечнике при гемоглобине 2 г / дл без переливания крови.World J Gastrointest Surg. 2013. 5 (8): 252–255. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Имаидзуми Т., Яги Э., Ушидзима К., Судзуки К., Терасаки Х. Пациент с предоперационной концентрацией гемоглобина 1,8 г / дл: как переносилась опасная для жизни анемия без какой-либо интенсивной терапии? Дж. Анест. 1999. 13 (2): 125–126. [PubMed] [Google Scholar] 9. Strate LL. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ: эпидемиология и диагностика. Гастроэнтерол Clin North Am. 2005. 34 (4): 643–664. [PubMed] [Google Scholar] 10. Золлингер А., Хагер П., Зингер Т., Фридл Х.П., Паш Т., Спан ДР.Чрезвычайная гемодилюция из-за массивной кровопотери при хирургии опухолей. Анестезиология. 1997. 87 (4): 985–987. [PubMed] [Google Scholar]

Гемоглобин опасное для жизни значение (1,9 г / дл) в хорошем общем состоянии: педиатрический отчет о клиническом случае | Итальянский педиатрический журнал

Анемия — серьезная глобальная проблема общественного здравоохранения, которая особенно затрагивает маленьких детей, у которых способность переносить кислород эритроцитами недостаточна для удовлетворения физиологических потребностей организма. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 42% детей в возрасте до 5 лет во всем мире страдают анемией [1, 2].

Анемия определяется как снижение концентрации гемоглобина или гематокрита ниже 2 стандартных отклонений (т.е. ниже 2,5 процентиля) в зависимости от возраста, расы и пола [3]. Он представляет собой частую причину педиатрических и гематологических консультаций у детей [4]. Часто протекает бессимптомно или малосимптомно; таким образом, в большинстве случаев это случайная лабораторная находка [5].

По данным ВОЗ, тяжесть анемии определяется в зависимости от значения Hb (т.е. <7 г / дл у детей <5 лет и <8 г / дл у детей> 5 лет).Однако в клинической практике педиатры определяют анемию как тяжелую, когда заметное снижение уровня гемоглобина отражается на клиническом состоянии и появлении симптомов [1].

Время развития анемии, в свою очередь, влияет на интенсивность / степень клинического проявления. Когда снижение уровня гемоглобина является хроническим и медленным, например, при дефиците питательных веществ, пациенты лучше переносят анемию, и может наблюдаться большое расхождение между лабораторными показателями и имеющимся клиническим состоянием.

Недостаток питательных веществ (например, железа, фолиевой кислоты и витамина B12) представляет собой одну из наиболее частых причин детской анемии. Дефицит железа является наиболее распространенным дефицитом питания во всем мире [6].

Железодефицитная анемия (ЖДА) — наиболее частое гематологическое заболевание в младенчестве и детстве. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, 43% детей во всем мире (273 миллиона детей дошкольного возраста) имеют дефицит железа; в промышленно развитых странах 17% детей в возрасте до 5 лет страдают ЖДА [1].Факторы, приводящие к ЖДА у детей, включают недостаточное потребление железа с пищей, кишечную мальабсорбцию и кровопотери [7].

В контексте недостаточного потребления железа подробный диетический анамнез является важным инструментом скрининга, более точным, чем изолированное измерение уровня гемоглобина, как недавно сообщалось в итальянском проспективном многоцентровом исследовании [8]. В исследовании, проведенном среди 305 здоровых афроамериканских детей в возрасте от одного до пяти лет, краткий диетический анамнез показал 97% отрицательную прогностическую ценность ЖДА [9].

Детальная оценка питания нашего пациента, включая историю питания, ауксологическое обследование и оценку пищевых индексов (то есть общую железосвязывающую способность, уровни преальбумина и витамина D), подтвердила серьезную картину замедленного роста.

Педиатрические когорты с тяжелой формой ЖДА и чрезвычайно низким уровнем гемоглобина описаны в литературе [10].

Однако, насколько нам известно, мы впервые сообщаем о случайном и неожиданном диагнозе ЖДА, при котором ребенок достиг потенциально опасных для жизни значений Hb (Hb 1.9 г / дл) без важных признаков или симптомов, что свидетельствует о другом сопутствующем патогенетическом механизме.

У нашего пациента этническая принадлежность и клиническая картина анемии сразу же вызвали подозрение на скрытую гемоглобинопатию.

Связь между недостаточностью питания и серповидно-клеточной анемией (ВСС), приводящей к тяжелой анемии, уже описывалась у госпитализированных африканских детей в Нигерии и Танзании [11, 12].

ВСС — самая распространенная гемоглобинопатия во всем мире с точки зрения частоты (400.000 младенцев рождаются ежегодно с ВСС) и социальным воздействием (ВСС вызывает 5–16% смертности среди детей младше 5 лет) [13].

Заболевание эндемично в нескольких африканских странах (чаще всего в Африке к югу от Сахары) и в некоторых частях Сицилии, Греции, южной части Турции и Индии. Недавно Всемирная организация здравоохранения признала это глобальной проблемой общественного здравоохранения, поскольку нынешнее явление иммиграции способствовало распространению болезни по всему миру.

SCD — хроническая гемолитическая анемия, вызванная мутацией β-глобиновой субъединицы гемоглобина. Клинические проявления ВСС включают симптомы, связанные с анемией, повторными инфекциями и периодическими эпизодами боли (ЛОС, вазоокклюзионные кризы) [14]. Однако как фенотип заболевания, так и начало симптомов неоднородны и могут иметь выраженную вариабельность среди пациентов. В географических регионах, в которых не была создана национальная программа неонатального скрининга на ВСС (т.е. наш регион в Северной Италии), педиатры должны иметь высокое подозрение на заболевание, и всем пациентам из эндемичных стран следует рассмотреть возможность проведения скрининга на HbS [15].

Однако наблюдаемые экстремально низкие уровни гемоглобина вряд ли можно было бы объяснить одной ВСС. Компенсирующего увеличения выработки красных кровяных телец и адаптации к более низкому уровню гемоглобина (приблизительно от 8 до 10 г / дл) обычно достаточно для предотвращения основных симптомов анемии у большинства пациентов.Сопутствующее присутствие других факторов, таких как дефицит фолиевой кислоты или железа, может определять нарушение такого нестабильного баланса [16], как это наблюдалось у нашего пациента.

В заключение мы приводим показательный пример, который подчеркивает, что чем медленнее развивается анемия, тем бессимптомно достигается невероятный уровень гемоглобина.

У нашего пациента диагноз тяжелой анемии можно рассматривать как случайный лабораторный результат, поскольку ребенок неожиданно достиг потенциально опасных для жизни значений Hb (Hb 1.9 г / дл) без важных признаков или симптомов (кроме астении).

Это крайнее проявление явилось следствием очень медленного снижения значений гемоглобина, происходящего в течение многих лет, из-за одновременного присутствия двух различных хорошо известных причин хронической анемии в детстве: железодефицитной анемии и гомозиготной серповидно-клеточной анемии.

При приближении к картине тяжелой анемии мы предлагаем педиатрам принимать во внимание клинические условия, а не лабораторные показатели, и использовать подробные анамнестические данные для постановки диагноза.

Оценка пороговых значений гемоглобина для определения анемии среди здоровых людей | Глобальное здоровье | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Сравнимы ли текущие пороговые значения гемоглобина (Hb) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии со статистическими и физиологическими пороговыми значениями гемоглобина, рассчитанными с использованием репрезентативных опросов из нескольких стран, собранных за последние 20 лет?

Выводы В этом поперечном исследовании 79950 наблюдений за гемоглобином в результате популяционных обследований, охвативших все географические регионы ВОЗ, пороговые значения ВОЗ для определения анемии были выше пятого процентиля почти для всех стран, кроме США.Это открытие относится к детям в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременным женщинам в возрасте от 15 до 49 лет и было подтверждено с помощью физиологического измерения увеличения производства красных кровяных телец.

Значение Эти результаты показывают, что более низкие пороговые значения гемоглобина, основанные на объединенных международных данных, могут быть рассмотрены для определения анемии у детей и небеременных женщин.

Важность Анемия, определяемая как низкая концентрация гемоглобина (Hb), недостаточная для удовлетворения физиологических потребностей человека, является наиболее распространенным заболеванием крови во всем мире.

Цель Оценить текущие пороговые значения гемоглобина Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для определения анемии среди практически здоровых лиц и оценить пороговую достоверность биомаркера тканевого дефицита железа и физиологического индикатора эритропоэза (растворимый рецептор трансферрина [sTfR]) с использованием международных данных.

Дизайн, обстановка и участники В этом поперечном исследовании были собраны и оценены данные из 30 обследований питания детей дошкольного возраста в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременных женщин в возрасте от 15 до 49 лет в период с 2005 по 2016 год в 25 странах.Анализ данных проводился с марта 2020 года по апрель 2021 года.

Экспозиция Анемия определяется в соответствии с пороговыми значениями гемоглобина ВОЗ.

Основные результаты и мероприятия Для определения здорового населения, люди с дефицитом железа (ферритин <12 нг / мл для детей или <15 нг / мл для женщин), дефицитом витамина A (ретинол-связывающий белок или ретинол <20,1 мкг / дл), воспалением (C- реактивный белок> 0,5 мг / дл или гликопротеин α-1-кислоты> 1 г / л) или известная малярия были исключены.Были оценены объединенные пороговые значения пятого процентиля гемоглобина для конкретных обследований. Среди лиц с данными Hb и sTfR был проведен анализ кривой Hb-for-sTfR для выявления точек перегиба Hb, которые отражают тканевый дефицит железа и повышенный эритропоэз, вызванный анемией.

Результаты Всего в первоначальные исследования было включено 79950 человек. Конечная здоровая выборка составила 13445 детей (39,9% от исходной выборки из 33699 детей; 6750 мальчиков [50,2%]; средний [SD] возраст 32 года.9 [16,0] месяцев) и 25880 женщин (56,0% от исходной выборки из 46251 женщины; средний [SD] возраст 31,0 [9,5] года). Пятый процентиль Hb по данным опроса среди детей варьировался от 7,90 г / дл (95% ДИ, 7,54-8,26 г / дл в Пакистане) до 11,23 г / дл (95% ДИ, 11,14-11,33 г / дл в США), и среди женщин от 8,83 г / дл (95% ДИ, 7,77–9,88 г / дл в Гуджарате, Индия) до 12,09 г / дл (95% ДИ, 12,00–12,17 г / дл в США). Дисперсия между показателями пятого процентиля гемоглобина была низкой (3,5% для женщин и 3,6% для детей).Объединенные оценки пятого процентиля составили 9,65 г / дл (95% ДИ, 9,26-10,04 г / дл) для детей и 10,81 г / дл (95% ДИ, 10,35-11,27 г / дл) для женщин. Кривая Hb-для-sTfR продемонстрировала криволинейную связь с точками перегиба sTfR, возникающими при Hb 9,61 г / дл (95% ДИ, 9,55-9,67 г / дл) у детей и 11,01 г / дл (95% ДИ, 10,95-11,09 г. / дл) среди женщин.

Выводы и значимость Текущие пороговые значения ВОЗ для определения анемии выше, чем совокупный пятый процентиль гемоглобина среди внешне здоровых людей и почти по всем оценкам, связанным с обследованием.Предлагаемые более низкие пороговые значения гемоглобина статистически значимы, но также отражают компенсаторное усиление эритропоэза. Дополнительные исследования, основанные на клинических результатах, могли бы дополнительно подтвердить достоверность этих пороговых значений Hb для анемии.

Анемия или низкая концентрация гемоглобина (Hb), недостаточная для удовлетворения физиологических потребностей человека, является наиболее распространенным заболеванием крови и затрагивает примерно одну треть населения мира. 1 , 2 Пороговые значения Hb для определения анемии 1 были впервые установлены в 1968 году экспертами, которые заявили, что «считается, что более 95% здоровых людей демонстрируют уровни гемоглобина выше пороговых значений. дано »(т.е. 11,0 г / дл для детей и 12,0 г / дл для небеременных женщин [в граммах на литр умножить на 10]). 3 Хотя эти пороговые значения были получены в результате нескольких исследований с участием мужчин, детей и беременных женщин из Европы 4 , 5 и Северной Америки 6 , 7 (США и Канада), они применялись единообразно среди все географические регионы, 3 с поправками для лиц, проживающих на больших высотах или курящих сигареты. 8

Оценка предельных значений гемоглобина ВОЗ была предметом активных исследований на протяжении десятилетий. Эти пороговые значения были получены из статистических пороговых значений, не связанных с физиологическими показателями или показателями здоровья. Более того, уместность этих пороговых значений для определения анемии среди определенных групп населения, возрастных групп и этнических групп неоднократно подвергалась сомнению. 9 -16 Существует острая необходимость в пересмотре глобальных пороговых значений для определения анемии с использованием данных, полученных из различных групп населения и стран с низким и средним доходом, для информирования программ общественного здравоохранения.Таким образом, наши цели состояли в том, чтобы проверить уместность объединения пятого процентиля пороговых значений гемоглобина из различных многонациональных обследований, сравнить специфические для обследования и объединенные пятые процентили оценки гемоглобина с текущими пороговыми значениями гемоглобиновой анемии ВОЗ и изучить валидность пороговых значений гемоглобина с помощью физиологический показатель эритропоэза или продукции красных кровяных телец с использованием растворимого рецептора трансферрина (sTfR) 17 -19 у детей в возрасте от 6 до 59 месяцев и небеременных женщин в возрасте от 15 до 49 лет. 17 -19 Эта работа может иметь клинические и программные последствия для скрининга анемии и борьбы с ней во всем мире.

Мы проанализировали вторичные поперечные данные, собранные в рамках проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). BRINDA включила наборы данных из национальных или региональных репрезентативных обследований питания домашних хозяйств, проведенных после 2005 года с использованием аналогичных методов выборки и сбора данных, подробно описанных в другом месте. 20 Кроме того, мы включили общедоступные данные из China Health and Nutrition Survey, чтобы еще больше расширить географическую репрезентативность нашей аналитической базы данных. 21 Институциональные наблюдательные советы Национальных институтов здравоохранения и Центров по контролю и профилактике заболеваний рассмотрели и классифицировали протокол BRINDA как исследования, не связанные с людьми; таким образом, информированное согласие не требовалось в соответствии с 45 CFR §46. Было выполнено руководство по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Чтобы быть включенным в базу данных BRINDA, каждое обследование должно содержать данные о неизученном гемоглобине, биомаркерах воспаления и пищевых биомаркерах железа (ферритин или рецептор трансферрина) или витамина А (ретинол или ретинол-связывающий белок [RBP]). Мы оценили данные для детей из 24 стран (27 опросов) и женщин из 23 стран (22 опроса), которые включали 79950 человек (33699 детей и 46251 женщина), прежде чем применить критерий включения.

Критерии исследования, определения случаев и критерии включения

Текущие пороговые значения анемии ВОЗ были установлены в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1968 года и основаны на пятом процентиле гемоглобина в небольших исследованиях европейцев 4 , 5 и канадцев 6 , а затем подтверждены на популяции США. 22 , 23 Таким образом, это исследование также рассматривает пятый процентиль порога гемоглобина в многонациональной выборке с индикаторами индивидуального уровня. Для оценки порогового значения гемоглобина пятого процентиля для конкретного обследования и объединенного пятого процентиля мы ограничили анализ внешне здоровыми людьми, определенными как те, кто был богат железом (ферритин ≥12 нг / мл для детей и ≥15 нг / мл для женщин [чтобы преобразовать в микрограмм на литр, умножить на 1,0]) 24 без признаков дефицита витамина А (RBP или ретинол ≥20.1 мкг / дл [преобразовать в микромоль на литр, умножить на 0,0349]), 25 без воспаления (С-реактивный белок ≤0,5 мг / дл [преобразовать в миллиграммы на литр, умножить на 10] или α-1- кислый гликопротеин ≤1 г / л) или малярия, если измерено (eTable 1 и eTable 2 в Приложении). Все обследования требовали определения гемоглобина, ферритина и воспаления, чтобы оценить целесообразность объединения пятого процентиля гемоглобина, но другие показатели (витамин А и малярия) включались только при наличии.

Концентрации ферритина и RBP или ретинола не были скорректированы на воспаление, потому что люди с воспалением были исключены для определения здоровой субпопуляции.Шесть исследований с менее чем 100 здоровыми людьми были исключены из анализа пятого процентиля гемоглобина, чтобы обеспечить надежные оценки процентилей. После исключения нездоровых людей и опросов с менее чем 100 наблюдениями, 22 и 21 опрос были использованы для оценки детей и женщин, соответственно, на предмет уместности объединения пятого процентиля гемоглобина. Чтобы проверить достоверность порогового значения Hb с помощью физиологического индикатора эритропоэза, в анализ были включены все участники с данными sTfR и Hb; не было ограничений в отношении дефицита питательных микроэлементов, воспалений или малярии для использования всего диапазона концентраций sTfR (17 исследований для детей и 17 для женщин).

Статистический анализ был выполнен с помощью статистического программного обеспечения R версии 4.0.1 (R Project for Statistical Computing). Управление данными осуществлялось с помощью статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (Институт SAS). Описательная статистика была невзвешенной (т. Е. Предполагалась простой случайной выборкой), потому что мы не ожидали, что здоровая подвыборка в каждом обследовании будет репрезентативной для первоначального плана и выборки населения. Статистическая значимость составила P <.05 с 95% доверительным интервалом. Для расчета значимости использовались линейная смешанная квантильная регрессия с тестами отношения правдоподобия и метаанализ случайных эффектов с ограниченным максимальным правдоподобием. Все тесты были двусторонними. Концентрации гемоглобина были скорректированы с учетом высоты в соответствии с подходом ВОЗ 3 для всех исследований, кроме Китая; Пакистан; Бангладеш; Гуджарат, Индия; Камбоджа; Берег Слоновой Кости; Камерун; Нигерия; Кения; Либерия; Филиппины; Никарагуа; и США, у которых либо не было данных о высоте, либо самая высокая высота в стране была менее 1000 м над уровнем моря, что исключает необходимость корректировки. 3 Значения Hb были скорректированы с учетом курения среди женщин в исследованиях с доступными данными о курении (Колумбия, Эквадор, Мексика, 2006 и 2012 годы, Великобритания и США).

Чтобы оценить жизнеспособность объединения в исследованиях для получения пятого процентиля гемоглобина, мы рассчитали внутриклассовые корреляции (ICC) вокруг пятого процентиля гемоглобина с линейными квантильными смешанными моделями [месяцев] или женщин [лет]) и детского пола.Для сравнения значений гемоглобина для конкретного обследования с текущим пороговым значением гемоглобина ВОЗ для анемии использовалось одномерное квантильное ранжирование для оценки пятого процентиля гемоглобина для конкретного обследования с помощью пакета R Software Survey. 27 Все метаанализированные и объединенные оценки опросов были получены с использованием пакета R metafor 28 для каждой группы населения. Неоднородность обследований для пятого процентиля Hb была исследована с использованием τ, оценки SD, 29 , полученной на основе метаанализа оценок отдельных обследований.Лесные участки использовались для визуализации специфических для обследований и объединенных оценок гемоглобина пятого процентиля.

Для анализа кривой эритропоэза Hb-for-sTfR использовались ограниченные кубические сплайны 30 с 5 узлами 31 для соответствия нелинейной модели между Hb и sTfR в обеих группах населения. Затем были применены обыкновенные дифференциальные уравнения для нахождения производных второго порядка ( ΔHb 2 / ΔsTfR 2 ) в первых двух точках перегиба.95% доверительные интервалы вокруг точек перегиба гемоглобина были получены из 5000 повторных выборок бутстрапов и были скорректированы с учетом смещения оптимизма с использованием ускорения с поправкой на смещение. 32 На основе различных стадий железодефицитной (ID) второй перегиб, как предполагается, отражает постепенное начало железодефицитного эритропоэза, который характеризуется повышенной эритропоэтической активностью костного мозга в качестве компенсаторной реакции на снижение Hb или развитие анемии от ID. 17 , 33 Были выполнены многочисленные анализы чувствительности, в том числе с использованием пороговых значений ферритина выше, чем предложенные ВОЗ, 24 , все из которых подтвердили надежность наших результатов (eAppendix, eFigure 1, eFigure 2 и eFigure 3 в Приложении).Анализ данных проводился с марта 2020 года по апрель 2021 года.

Критерии определения внешне здорового населения привели к исключению 44,1% и 60,1% имеющихся данных по детям и женщинам, соответственно. Диапазон потери данных варьировался в зависимости от опроса от 17,0% до 100,0% людей (например, 98,0% респондентов из набора данных Буркина-Фасо были исключены, а опрос был исключен, поскольку было <100 наблюдений) (eTable 2 и eTable 3 в Приложении).В ходе опросов 13445 детей, считавшихся здоровыми (39,9% исходной выборки; 6750 мальчиков [50,2%]), были в среднем на 5,5 месяцев старше по сравнению с общей выборкой из 33699 детей (средний возраст [SD], 32,9 [16,0] месяцев против 29,9 [15,6] месяцев) (Таблица 1). 25880 женщин, считавшихся здоровыми (56,0% от исходной выборки), были в среднем на 0,2 года моложе по сравнению с общей выборкой из 46251 женщины (средний [SD] возраст, 31,0 [9,5] лет по сравнению с 30,9 [9,6]) годы). Графики плотности продемонстрировали, что все распределение гемоглобина в здоровой субпопуляции было смещено вправо по сравнению с общей популяцией, независимо от корректировки гемоглобина на курение или высоту, предполагая, что были идентифицированы внешне здоровые и богатые железом люди (см. Рисунок 1 в Приложении).В подгруппе здоровых людей распространенность анемии была ниже на основании пороговых значений ВОЗ 1 : 23,4% по сравнению с 40,9% (в целом) для детей и 13,0% по сравнению с 22,3% (в целом) для женщин.

Интервал ICC для пятого процентиля гемоглобина был низким, составляя 3,6% и 3,5% дисперсии среди детей и женщин, соответственно, что подтверждает целесообразность объединения международных данных по гемоглобину. Большая часть ICC около пятого процентиля Hb была получена из межиндивидуальных различий в опросах (96.4% ICC для детей и 96,5% ICC для женщин) (Таблица 2). Среднее значение Hb между опросами ICC объяснило менее 30% дисперсии гемоглобина по сравнению с вкладом межиндивидуальной дисперсии. Верхний хвост распределения гемоглобина (95-й процентиль) соответствовал нижнему хвосту, где межисследовательский ICC объяснил примерно 4% дисперсии у детей и женщин (данные не показаны). В таблице 3 показаны результаты анализа чувствительности с использованием более высоких пороговых значений ферритина для ID и более высоких пороговых значений ретинола или RBP для дефицита витамина A.В обеих целевых группах не наблюдалось значительных различий в объединенной оценке пятого процентиля гемоглобина, и наблюдалась значительная потеря данных при использовании более высоких пороговых значений ферритина.

На рис. 1 показаны лесные участки пятого процентиля концентраций гемоглобина, полученные при обследовании практически здоровых детей и женщин. Объединенная метаанализированная оценка гемоглобина пятого процентиля для здоровых детей составила 9,65 г / дл (95% доверительный интервал, 9,26–10,04 г / дл), что на 1,35 г / дл ниже порогового значения ВОЗ, равного 11,0 г / дл. Среди детей пятый процентиль Hb по данным опроса варьировался от 7.От 90 г / дл (95% ДИ, 7,54-8,26 г / дл) в Пакистане до 11,23 г / дл (95% ДИ, 11,14-11,33 г / дл) в США. Объединенная метаанализированная оценка гемоглобина пятого процентиля для здоровых женщин составила 10,81 г / дл (95% ДИ, 10,35–11,27 г / дл), что на 1,19 г / дл ниже порогового значения ВОЗ, равного 12,0 г / дл. Среди женщин оценки уровня гемоглобина пятого процентиля по данным опроса варьировались от 8,83 г / дл (95% ДИ, 7,77-9,88 г / дл) в Гуджарате, Индия, до 12,09 г / дл (95% ДИ, 12,00-12,17 г / дл). ) в США. Пороговое значение пятого перцентиля гемоглобина среди женщин в Китае по конкретному обследованию было равно 0.На 90 г / дл ниже, чем у женщин в США (11,19 против 12,09 г / дл). Односторонний квантильный анализ 34 , сравнивающий пятый процентиль Hb каждого обследования с текущими пороговыми значениями анемии ВОЗ (11,0 г / дл для детей и 12,0 г / дл для женщин), показал, что в большинстве обследований уровень гемоглобина пятого процентиля был статистически ниже (таблица 4 в Добавка).

Возраст участников был достоверно связан с Hb в пятом процентиле (β = 0,20; P <0,001) у детей, но не у женщин. Дополнительный анализ чувствительности показал увеличение возрастного градиента Hb среди детей, так что у детей в возрасте от 6 до 11 месяцев уровень Hb был ниже, чем у детей старше 48 месяцев (–0.92 г / дл; 95% ДИ, от –1,02 до –0,83 г / дл; P <0,001) после поправки на пол, метод оценки гемоглобина и опрос. Эта же модель чувствительности показала, что после учета обследования, возраста и пола ребенка ни источник крови (венозный или капиллярный), ни метод оценки (автоматический гематологический анализатор или нет) не были независимо связаны с Hb (таблица 5 в Приложении).

На рисунке 2 показан анализ кривой кубических сплайнов с ограничением Hb-for-sTfR для участников с данными Hb и sTfR.Эта кривая Hb-sTfR выявила четкие фазы и четкие отрицательные криволинейные связи с точками перегиба (нелинейный P для тренда <0,001). Начальный перегиб в sTfR, который отражает ID ткани, 17 , 33 , произошел в точке перегиба 5,5 мг / л для детей и 3,3 мг / л для женщин (значения sTfR основаны на анализе Ramco, как обсуждалось выше). в электронном приложении в Приложении). Вторая точка перегиба подобранного уравнения для детей (т. Е. Вторая производная Hb относительно sTfR) произошла при Hb, равном 9.61 г / дл (95% ДИ, 9,55-9,67 г / дл) и для женщин при Hb 11,01 г / дл (95% ДИ, 10,95-11,09 г / дл). Результаты анализа кривой Hb-sTfR близко совпадали с метаанализированной объединенной оценкой пятого процентиля Hb.

Используя данные практически здоровых людей из 27 обследований, представляющих все географические регионы ВОЗ, мы обнаружили, что рассчитанные многонациональные оценки пятого процентиля гемоглобина были на 1,35 и 1,19 г / дл ниже, чем текущие пороговые значения гемоглобина ВОЗ для определения анемии среди детей дошкольного возраста и небеременным женщинам соответственно.За исключением двух стран, оценки гемоглобина пятого процентиля для конкретных обследований были значительно ниже пороговых значений ВОЗ для анемии. Дисперсия между опросами вокруг пятого процентиля гемоглобина составила менее 4%, что подтверждает целесообразность объединения индивидуальных данных о гемоглобине из многонациональной выборки и получения порогового значения для отдельной популяции и группы. Статистические объединенные результаты пятого процентиля Hb были подкреплены физиологической ассоциацией между Hb и повышенными концентрациями sTfR (отражающими железодефицитный эритропоэз) при концентрациях Hb, очень похожих на то, что было получено из объединенного анализа пятого процентиля Hb для каждой группы населения. 35 На наши результаты не повлияло использование более высоких пороговых значений ферритина 36 для определения ID, что подчеркивает надежность этих международных пороговых значений Hb для людей с заметными вариациями нормативных концентраций Hb и ферритина.

Текущие пороговые уровни ВОЗ были получены в основном из взрослых белых людей 37 , но были проверены на многоэтнической выборке из одной страны (США). 22 , 23 Результаты наших многонациональных объединенных оценок гемоглобина пятого процентиля согласуются с результатами нескольких исследований 10 , 12 -15,38 , которые призвали к понижению пороговых значений гемоглобина примерно на 1.0 г / дл по разным причинам, включая недавнюю публикацию 2021 года Sachdev et al 38 , в которой предлагается использовать более низкие пороговые значения Hb для определения анемии у детей с использованием данных Всестороннего национального исследования питания Индии 2016 года. Однако эти предыдущие исследования были основаны на изучении величины эффекта из опубликованных исследований или данных из отдельных стран. Наше исследование расширяет знания о распределении гемоглобина по странам, поскольку мы проанализировали обширные наборы данных на индивидуальном уровне, которые включали гемоглобин, биомаркеры микронутриентов, инфекцию (малярию) и воспаление. 39 Мы смогли использовать эти биомаркеры для определения явно здоровой субпопуляции, что уникально по сравнению с предыдущими валидационными исследованиями ВОЗ по порогам гемоглобина, которые были ограничены железным статусом участников из США. 22 , 23 Низкая межисследовательская дисперсия в нижней части пятого процентиля распределения гемоглобина может быть объяснена этиологией анемии, которая является многофакторной, но может быть одинаковой в разных странах. 40 , 41 Мы скорректировали Hb с учетом высоты над уровнем моря и курения (среди женщин), 8 , 42 , когда данные были доступны, тем самым уменьшив их роль в Hb.При анализе данных по Hb на индивидуальном уровне 39325 практически здоровых лиц наблюдалась низкая межисследовательская дисперсия, но высокая межисследовательская неоднородность по результатам метаанализа, подчеркивающая ограничение метаанализов для непосредственного решения этой задачи.

Скрининг анемии в клинической практике и надзоре за общественным здоровьем определяет программы и мероприятия. 43 По возможности, пороговые значения гемоглобина, определяющие анемию и ее тяжесть, следует руководствоваться функциональными и клинически значимыми результатами.Хотя клинические результаты не были доступны в этой работе, мы смоделировали Hb для концентраций sTfR, которые физиологически отражают эритропоэз. 44 -46 Кривые концентраций Hb-sTfR показывают отчетливые криволинейные и линейные фазы эритропоэтического возбуждения, когда значения Hb ниже порогового значения (9,61 г / дл у детей и 11,01 г / дл у женщин) (Рисунок 2). Линейная фаза эритропоэтического возбуждения описывает ожидаемую компенсаторную физиологическую реакцию на анемию, включая повышенную потребность тканей в железе и повышенный уровень эритроидов в костном мозге. 17 , 46 , 47 Физиологические кривые Hb-sTfR поддерживают использование объединенного многонационального пятого процентиля гемоглобина для определения анемии, в отличие от оценок гемоглобина, специфичных для обследования, страны или расы / этнической принадлежности. , 9 , что может привести к увеличению количества различных пороговых значений гемоглобина и, таким образом, усложнить их клиническое применение и количественную оценку глобального бремени болезней, среди других факторов. Мы обнаружили, что как у детей дошкольного возраста, так и у женщин, независимо от распределения Hb, пятый процентиль Hb населения был ниже 9.61 г / дл и 11,01 г / дл, что указывает на то, что идентификация ткани уже наступила (рис. 2). Пятый процентиль гемоглобина, полученный в этом анализе, может отражать развитие анемии, по-видимому, вызванной ID. При использовании одного гемоглобина для выявления анемии и выбора возможных вмешательств необходима осторожная интерпретация, например, оценка факторов, связанных с развитием анемии помимо ID, таких как малярия (в эндемичных регионах), витамин A, витамин B 12 , фолиевая кислота, и наследственные заболевания крови, имеет важное значение для ведения лечения анемии.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны нашей работы заключаются в использовании большого набора данных обследований питания домашних хозяйств с биомаркерами ID, дефицита витамина A, воспаления и малярии среди здоровых и разнообразных групп населения из разных географических регионов. Кроме того, мы исключили участников с известными избранными проксимальными факторами, связанными с риском анемии, для выявления практически здоровых людей.Аналогичным образом, анализ физиологической кривой Hb-for-sTfR дал пороговые значения Hb, аналогичные пороговым значениям, полученным на основе пятого процентиля популяционных оценок Hb среди детей и женщин. Мы рассчитали пятый процентиль Hb на основе эмпирического распределения для надежных оценок, а не с использованием выражений, близких к форме (средних и стандартного отклонения), 10 , 22 , 23 , оба из которых могут быть затронуты проблемами измерения Hb в разных обследованиях. . Применение уравнений кусочно-кубического сплайна позволило уловить сложные отношения sTfR-Hb.

Это исследование также имеет ограничения, которые следует учитывать. Данные были перекрестными, поэтому мы не смогли изучить временность показателей и других факторов. Еще одно ограничение заключалось в том, что лабораторная оценка гемоглобина не была единообразной. Ограничения оценки гемоглобина и забора крови были связаны с различными оценками распространенности анемии. 48 -54 По нашим данным, взятие капиллярной крови по сравнению с венозной не было связано с присвоением статуса здоровья в общей популяции, а у здоровой субпопуляции забор крови не был связан с Hb, воспалением или концентрацией витамина A. (данные не показаны).В большинстве опросов использовались анализаторы HemoCue в местах оказания медицинской помощи, за исключением 4 опросов, в которых использовались автоматические гематологические анализаторы. По сравнению с менее портативными автоматическими гематологическими анализаторами, аппараты HemoCue могут подвергаться большим колебаниям измеренного гемоглобина из-за преаналитических и аналитических факторов в полевых условиях. 55 Тем не менее, в двух исследованиях, в которых использовалась венозная кровь и автоматизированные гематологические анализаторы, пороговое значение пятого процентиля гемоглобина среди женщин в Китае по-прежнему составляло 0.На 90 г / дл ниже, чем у женщин в США (11,19 против 12,09 г / дл). Неясно, могут ли метод оценки, источник крови или другие аналитические факторы объяснить наблюдаемые различия между самым высоким и самым низким пороговыми значениями гемоглобина пятого процентиля среди обследований. Разработка передовых методов измерения гемоглобина в клинических лабораториях и полевые исследования являются важными приоритетами национальных и глобальных агентств общественного здравоохранения. 37

Мы определили здоровое население в соответствии со статусом железа и витамина А, воспалением и малярией, но не смогли изучить другие факторы, связанные с анемией, такие как наследственные заболевания крови (например, серповидноклеточный гемоглобин или талассемия, диагностированные с использованием показателей эритроцитов, таких как как средний корпускулярный объем или прямая лабораторная оценка).Кроме того, некоторые биомаркеры микронутриентного статуса (например, витамин A, витамин B 12 и фолат) и насыщение трансферрина ретикулоцитов Hb были либо недоступны для всех обследований, либо не измерялись ни в одном из обследований населения. Необходимы дополнительные исследования для изучения пороговых значений гемоглобина для других целевых групп (например, детей младшего возраста, беременных женщин или пожилых людей) и для дальнейшего изучения потенциальной полезности пороговых значений гемоглобина у детей с учетом возраста и пола. Критерии включения здоровых людей привели к исключению большой части данных, подчеркнув широко распространенный дефицит питательных микроэлементов и воспаление.В этом анализе не использовались клинические данные из больниц или медицинские записи, поэтому мы не смогли изучить возможные связи между гемоглобином и клиническими исходами. Признавая, что кривая Hb-sTfR может отражать биологическую взаимосвязь, мы признаем, что пороговые значения для анемии, основанные на пагубных последствиях для здоровья и функциональных исходах (например, обострение основных клинических состояний, снижение работоспособности, усталость, нарушение сна, недоношенность или низкая масса тела при рождении, или нарушение когнитивного развития ребенка) продвинулись бы в этой области. 56 -60

На основании данных, полученных от более чем 39000 человек из 25 стран, текущие пороговые уровни гемоглобина ВОЗ для определения анемии среди детей дошкольного возраста и небеременных женщин оказались значительно выше пятого процентиля гемоглобина у практически здоровых людей из большинства страны оценили. Будущие исследования, посвященные пороговым значениям гемоглобина, связанным с функциональными и клиническими показателями здоровья, улучшат понимание общего бремени болезни.А до тех пор можно рассмотреть вопрос о пересмотре определений порогового уровня гемоглобина в соответствии с объединенными международными данными.

Принято к публикации: 27 мая 2021 г.

Опубликовано: 6 августа 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.19123

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2021 Addo OY et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: О.Яу Аддо, доктор философии, отделение питания, Международная группа по профилактике и контролю недостаточности питательных микроэлементов, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 4770 Buford Hwy NE, Атланта, Джорджия 30341 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Аддо и Уильямс имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Аддо, Ю, Уильямс, Янг, Кассебаум, Сучдев.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Аддо, Уильямс, Шарма, Сучдев.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Аддо, Ю, Мей, Кассебаум.

Получено финансирование: Янг, Сучдев.

Административная, техническая или материальная поддержка: Аддо, Ю, Уильямс, Янг, Шарма.

Наблюдение: Аддо, Уильямс, Янг, Джеффердс, Сучдев.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Кассебаум сообщил о получении грантов от Фонда Билла и Мелинды Гейтс помимо представленной работы. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Заявление об ограничении ответственности: Выводы и заключения в этом отчете принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.Использование торговых наименований и коммерческих источников используется только для идентификации и не означает одобрения со стороны Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Дополнительные вклады: Мы признательны за вклад в виде наборов данных и руководящих указаний от членов рабочей группы BRINDA и руководящего комитета (https://brinda-nutrition.org/).

10. варгезский JS, Томас Т, Курпад AV. Оценка порогового значения гемоглобина при легкой анемии у азиатов: анализ нескольких раундов двух национальных обследований питания. Индийский журнал J Med Res . 2019; 150 (4): 385-389. DOI: 10.4103 / ijmr.IJMR_334_18PubMedGoogle Scholar11.Dallman PR, Барр GD, Аллен CM, Шайнфилд HR. Концентрация гемоглобина у белых, черных и восточных детей: нужны ли отдельные критерии при скрининге на анемию? Ам Дж. Клин Нутр . 1978; 31 (3): 377-380. DOI: 10.1093 / ajcn / 31.3.377PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Himes JH, Уокер SP, Уильямс С, Беннетт F, Грэнтэм-МакГрегор SM.Метод оценки распространенности железодефицитной анемии и железодефицитной анемии у ямайских девочек-подростков. Am J Clin Nutr . 1997; 65 (3): 831-836. DOI: 10.1093 / ajcn / 65.3.831PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Джонсон-Спир Массачусетс, Ип R. Разница в гемоглобине между чернокожими и белыми женщинами со сравнимым железным статусом: обоснование критериев расовой анемии. Am J Clin Nutr . 1994; 60 (1): 117-121. DOI: 10.1093 / ajcn / 60.1.117PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Йоргенсен JM, Креспо-Беллидо М, Дьюи KG. Различия в гемоглобине на протяжении жизненного цикла и между мужчинами и женщинами. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 105-125. DOI: 10.1111 / nyas.14096PubMedGoogle Scholar18.Ervasti М, Котисаари S, Romppanen J, Пуннонен К. У пациентов с окрашиваемым железом в костном мозге повышенное значение рецепторов трансферрина в плазме может отражать функциональный дефицит железа. Clin Lab Haematol .2004; 26 (3): 205-209. DOI: 10.1111 / j.1365-2257.2004.00600.xPubMedGoogle ScholarCrossref 19.Skikne BS, Пуннонен K, Котелок PH, и другие. Улучшенная дифференциальная диагностика анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии: проспективная многоцентровая оценка растворимого рецептора трансферрина и индекса sTfR / log ферритина. Ам Дж. Гематол . 2011; 86 (11): 923-927. DOI: 10.1002 / ajh.22108PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Suchdev PS, Намасте СМ, Аарон GJ, Raiten DJ, Браун KH, Флорес-Аяла R; Рабочая группа BRINDA.Обзор проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление, и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). Adv Nutr . 2016; 7 (2): 349-356. DOI: 10.3945 / an.115.010215PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Критерии CDC для анемии у детей и женщин детородного возраста. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1989; 38 (22): 400-404.PubMedGoogle Scholar 29.

Боренштейн М, Живая изгородь LV, Хиггинс JPT, Ротштейн HR. Введение в метаанализ . «Уайли и сыновья»; 2009.

31. Харрель FE Младший Стратегии моделирования регрессии: с приложениями к линейным моделям, логистической и порядковой регрессии и анализу выживаемости . 2-е изд. Springer; 2001. DOI: 10.1007 / 978-3-319-19425-733.Lynch С, Пфайффер CM, Георгиев МК, и другие. Биомаркеры питания для развития (BOND): обзор железа. Дж Нутрь . 2018; 148 (1) (доп.): 1001с-1067с.DOI: 10.1093 / jn / nxx036PubMedGoogle Scholar34.

Коновер W. Практическая непараметрическая статистика . 3-е изд. Wiley; 1999.

36. Дару Дж, Колман К. Стэнворт SJ, De La Salle B, дерево Э.М., Пасрича SR. Ферритин сыворотки как индикатор статуса железа: что нам нужно знать? Am J Clin Nutr . 2017; 106 (6) (доп.): 1634С-1639С. DOI: 10.3945 / ajcn.117.155960PubMedGoogle Scholar37.Garcia-Casal MN, Pasricha SR, Шарма AJ, Пенья-Росас JP.Использование и интерпретация концентраций гемоглобина для оценки статуса анемии у отдельных лиц и групп населения: результаты технического совещания ВОЗ. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 5-14. DOI: 10.1111 / nyas.13975PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Sachdev HS, Порвал А, Ачарья R, и другие. Пороговые значения гемоглобина для определения анемии в национальной выборке здоровых детей и подростков в возрасте 1-19 лет в Индии: популяционное исследование. Ланцетный шар Здоровье .2021; 9 (6): e822-e831. DOI: 10.1016 / S2214-109X (21) 00077-2PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Stoltzfus RJ, Klemm R. Исследования, политика и программные соображения проекта «Биомаркеры, отражающие воспаление и питательные детерминанты анемии» (BRINDA). Am J Clin Nutr . 2017; 106 (1) (доп.): 428С-434С. DOI: 10.3945 / ajcn.116.142372PubMedGoogle Scholar40.Kent S. Интерпретации различий в популяции средствами гемоглобина: критический обзор литературы. Этн Дис . 1997; 7 (2): 79-90.PubMedGoogle Scholar43.Williams. AM, Аддо OY, Гросс SD, и другие. Данные, необходимые для адекватного реагирования на анемию, когда это проблема общественного здравоохранения. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 268-280. DOI: 10.1111 / nyas.14175PubMedGoogle Scholar48.Adam Я, Ахмед С, Махмуд МХ, Ясин MI. Сравнение гемоглобинметра HemoCue ® и автоматического гематологического анализатора при измерении уровня гемоглобина у беременных в больнице Хартума, Судан. Диагностика Патол . 2012; 7:30. DOI: 10.1186 / 1746-1596-7-30PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Boghani S, Мэй Z, Перри GS, Бриттенхэм GM, Cogswell МЕНЯ. Точность измерения капиллярного гемоглобина для выявления анемии среди детей ясельного возраста и беременных женщин в США. Питательные вещества . 2017; 9 (3): E253. DOI: 10.3390 / nu53PubMedGoogle Scholar51.Neufeld L, Гарсия-Герра A, Санчес-Франсия Д., Ньютон-Санчес О, Рамирес-Вильялобос Доктор медицины, Ривера-Доммарко Дж.Гемоглобин, измеренный с помощью HemoCue и эталонного метода в венозной и капиллярной крови: валидационное исследование. Salud Publica Mex . 2002; 44 (3): 219-227. DOI: 10.1590 / S0036-36342002000300005PubMedGoogle ScholarCrossref 52.Neufeld LM, Ларсон LM, Курпад А, Мбуру S, Марторелл R, коричневый KH. Концентрация гемоглобина и диагностика анемии в венозной и капиллярной крови: биологическая основа и последствия для политики. Энн Н. Ю. Акад. Наук .2019; 1450 (1): 172-189. DOI: 10.1111 / nyas.14139PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Patel Эй Джей, Уэсли Р., Лейтман SF, Брайант BJ. Определение капиллярного и венозного гемоглобина при оценке здоровых доноров крови. Vox Sang . 2013; 104 (4): 317-323. DOI: 10.1111 / vox.12006PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Whitehead RD Младший, Мэй Z, Мапанго C, Джеффердс MED. Методы и анализаторы для измерения гемоглобина в клинических лабораториях и полевых условиях. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 2019; 1450 (1): 147-171. DOI: 10.1111 / nyas.14124PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Edgerton VR, Гарднер GW, Охира Y, Гунавардена KA, Сеневиратне Б. Железодефицитная анемия и ее влияние на производительность труда и характер деятельности. Br Med J . 1979; 2 (6204): 1546-1549. DOI: 10.1136 / bmj.2.6204.1546PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Li Р, Чен X, Ян H, Деуренберг П, Гарби L, Hautvast JG.Функциональные последствия приема добавок железа у женщин-рабочих хлопчатобумажной фабрики с дефицитом железа в Пекине, Китай. Ам Дж. Клин Нутр . 1994; 59 (4): 908-913. DOI: 10.1093 / ajcn / 59.4.908PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Pasricha SR, низкий М, Томпсон J, Фаррелл А, Де-Региль LM. Добавки железа улучшают физическую работоспособность женщин репродуктивного возраста: систематический обзор и метаанализ. Дж Нутрь . 2014; 144 (6): 906-914. DOI: 10.3945 / jn.113.189589PubMedGoogle ScholarCrossref

Распространенность анемии среди лиц 65 лет и старше в Соединенных Штатах: свидетельства высокого уровня необъяснимой анемии | Кровь

На Рисунке 1 показана распространенность анемии среди мужчин и женщин во всем возрастном диапазоне. У детей в возрасте от 1 до 16 лет частота анемии колеблется от 6% до 9%. В возрастной группе от 17 до 49 лет у мужчин самая низкая распространенность анемии, тогда как у женщин репродуктивного возраста — более 12%.Показатели для женщин снижаются вдвое в группе от 50 до 64 лет, а затем постепенно увеличиваются в возрасте 84 лет. Распространенность анемии у женщин увеличивается вдвое — с 10% до 20% — в возрастной группе от 75 до 84 лет и старше. Показатели распространенности анемии у мужчин растут быстрее, чем у женщин, начиная со среднего возраста, почти удваиваясь в каждой последующей возрастной группе, как показано на Рисунке 1. Это приводит к тому, что мужчины имеют более высокую распространенность, чем женщины после 75 лет, и достигают самой высокой распространенности — 26. % в возрасте 85 лет и старше.

Общая распространенность анемии среди населения в возрасте 65 лет и старше составляет 10,6%, при этом распространенность составляет 11,0% для мужчин и 10,2% для женщин. Однако существуют существенные различия в распространенности в зависимости от расы и этнической принадлежности (Таблица 1). Самая низкая общая распространенность среди неиспаноязычных белых (9,0%), немного выше среди мексиканских американцев (10,4%), но значительно выше среди неиспаноязычных чернокожих (27,8%), что в 3 раза превышает распространенность среди неиспаноязычных американцев. белые.

Более высокая общая распространенность анемии у пожилых мужчин является следствием того, что для определения анемии используются пороговые значения с учетом пола, при этом уровни гемоглобина от 120 до 130 г / л (12-13 г / дл) определяются как анемия у мужчин, но нормальны для женщины. На рисунке 2 показано распределение гемоглобина для мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше. Кривая для женщин заметно сдвинута в сторону более низких значений; 32,5% женщин имеют уровень гемоглобина ниже 130 г / л (13 г / дл).В этом населении, проживающем в общинах, менее 1% людей имеют показатели гемоглобина ниже 100 г / л (10 г / дл).

В таблице 2 показано распределение типов анемии примерно у 3 миллионов пожилых анемичных людей в Соединенных Штатах. В целом, на дефицит железа, фолиевой кислоты или B 12 приходится треть всех анемий у пожилых людей. В этой группе половина случаев анемии связана с дефицитом железа. Примерно одна треть пожилых людей с анемией страдает ОКИ (19.7%), анемии хронической почечной недостаточности (8,2%) или того и другого (4,3%), а у оставшейся трети — UA.

Дополнительные сравнения пожилых людей без анемии, пациентов с ACI и людей с UA представлены в таблице 3. Фактическое количество людей в выборке с ACI и UA невелико, поэтому только самые большие различия достигают статистической значимости. Лица с UA немного старше, чем люди без анемии или с ACI, а в группах ACI и UA значительно больше чернокожих, чем среди неанемического населения.В группе ACI значительно меньше женщин, чем в неанемической популяции. Средние уровни гемоглобина одинаковы у субъектов с ACI и UA, и обе группы имеют одинаково низкие пропорции с тяжелой анемией. По сравнению с людьми с UA, у людей с ACI выше, хотя и не является статистически значимой, распространенность диабета, застойной сердечной недостаточности и инсульта. Лабораторные исследования показывают, что у людей с ACI повышенная распространенность повышенного CRP и положительного ревматоидного фактора по сравнению с людьми с UA, хотя эта разница значима только для повышенного CRP.По сравнению с людьми с ACI, люди с UA имеют более высокие показатели рака за предыдущие 2 года и более чем на 2 года раньше, хотя это не было статистически значимым. Как и ожидалось, люди с ACI, по сравнению с неанемическим населением, были значительно более склонны к артриту, диабету, повышенному CRP и положительному ревматоидному фактору. Люди с UA значительно чаще подвергались хирургическому вмешательству в течение последних 12 месяцев.

Наконец, на Рисунке 3 показана взаимосвязь коморбидности с ACI и UA.В общей популяции 65 лет и старше, не имеющей ни одного из рассмотренных здесь состояний, показатели ACI и UA очень низкие (менее 1%). Показатели UA повышаются до 2,5–5,5% у лиц с 1, 2 или 3 состояниями и выше 6% у лиц с 4 и более состояниями. Напротив, распространенность ACI остается низкой у людей с 1, 2 или 3 состояниями и существенно увеличивается только при наличии 4 или более состояний.

Мы дополнительно проанализировали подгруппу UA, чтобы определить долю в этой категории с макроцитозом (средний корпускулярный объем [MCV] более 100 мкл), лейкопенией (количество лейкоцитов [WBC] менее 3 × 10 9 / л [< 3000 / мкл]) или тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150 × 10 9 / л [<150 000 / мм 3 ]), гематологические признаки соответствуют диагнозу миелодиспластического синдрома. 23 Семнадцать процентов людей с UA, или 5,8% от общей анемии, соответствовали одному из этих трех критериев.

Риск анемии при использовании метформина при диабете 2 типа: исследование MASTERMIND

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 4 0 obj > поток Acrobat Distiller 10.0.0 (Windows) doi: 10.2337 / dc20-1104application / pdf

  • Риск анемии при использовании метформина при диабете 2 типа: исследование MASTERMIND
  • уход.диабетjournals.org
  • 10.2337 / dc20-1104 http://dx.doi.org/10.2337/dc20-11042020-08-13false10.2337/dc20-1104
  • care.diabetesjournals.org
  • care.diabetesjournals.org
  • 10.2337 / dc20-11042020-08-13false
  • care.diabetesjournals.org
  • 2020-08-13T00: 57: 42 + 05: 30Arbortext Advanced Print Publisher 9.1.510 / W Unicode2020-08-14T13: 33: 21-07: 002020-08-14T13: 33: 21-07: 00uuid: 4f32b140-1dd2 -11b2-0a00-3f09277d8900uuid: 4f32b143-1dd2-11b2-0a00-d30000000000 конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 5 0 obj > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / Shading >>> / Rotate 0 / Thumb 13 0 R / Type / Page >> эндобдж 6 0 obj > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Thumb 30 0 R / Type / Page >> эндобдж 7 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Thumb 33 0 R / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 41 0 R / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / Thumb 46 0 R / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Thumb 51 0 R / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Thumb 55 0 R / Type / Page >> эндобдж 204 0 объект > поток HW [o ~ Kh7) v✃N (hj% H,): C.gw} (E $ aEZ, | O] a0ª (bP Rt6OL-: we} qyuΜZ3Zz {6 f «N0» X / .۹`qh} q] 1Ųh ܾ * QaXҿ «ZTIk` ebE Ų} & fu = v, E. ($ HxrӚW7, iWphǺh`F? 7 /% aNXF «y / X05-; NFuCŃHHAWM: APx˩) m: W ߠ60 Cb 孴 1ZqpT? `@pWG1.8: rST @ HZ [vF: G.vhN> / LpkbwoM { jHF +): 7REjtB¦> FlC (* X [Ke \, ؂: KO | #zb # ‘co $ bJ% E: JsXR + Xo & BXgt \ PDs-Mm) _tY0.M ՗ m3TїSaK.iR «.z

    Повышенный гемоглобин и макроцитоз: забытая ассоциация, чтобы стать диагностическим инструментом (клинический случай) — Журнал Permanente

    Повышенный гемоглобин и макроцитоз: забытая ассоциация, которая может стать диагностическим инструментом (клинический случай)

    Яворковский Леонид Львович д.м.н. 1

    Пермь J 2021; 25:20.262

    https://doi.org/10.7812/TPP/20.262
    Электронный паб: 12.05.2021

    Введение: Знаковое значение среднего корпускулярного объема (MCV) в диагностике и классификации анемий было установлено более века назад. Напротив, важность оценки MCV у пациентов с повышенным гемоглобином и гематокритом не так оценена.

    Описание случая: Этот случай описывает пациента, у которого в течение длительного времени обнаружен макроцитоз (повышенный MCV), который способствовал повышению уровней гемоглобина и гематокрита, что имитирует диагноз истинной полицитемии.

    Заключение: Случай демонстрирует, что игнорирование влияния MCV на уровни гемоглобина / гематокрита может привести к потенциальным ошибкам в интерпретации анализов крови и неправильному диагнозу.

    ВВЕДЕНИЕ

    Гемоглобин (Hb), гематокрит (Hct) и эритроциты (RBC) исторически играли важную роль в морфологической классификации и диагностике анемий. Аналогичным образом, индексы эритроцитов (RBCI), такие как средний корпускулярный Hb (MCH, пикограммы на клетку), концентрация MCH (MCHC, граммы Hb на децилитр) и, особенно, средний корпускулярный объем (MCV), который определяет размер (объем) Не менее важны эритроциты при оценке анемии. 1 В то время как MCV представляет собой, пожалуй, самый ценный показатель в гематологической практике, 2 его точное влияние на уровни Hct и Hb, особенно в случаях полицитемии, давно недооценивается и полностью игнорируется в клинической практике. Представлен иллюстративный случай. Этот отчет соответствует руководству CARE. 3

    ДЕЛО

    79-летний мужчина с хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, раком мочевого пузыря, поясничным спондилезом, подагрой и депрессией был направлен для оценки повышенного Hb и Hct (Таблица 1).Его уровни Hb и Hct колебались в течение двухлетнего периода от 17,4 до 18,1 г / дл (референтный диапазон 13,0-17,0 г / дл) и от 52,7% до 54,4% (референтный диапазон 39% -51%), соответственно. . RBC варьировались от 4,28 до 5,03 × 10 12 на литр (контрольный диапазон, 4,10-5,70 × 10 12 на литр). Во время оценки ширина распределения эритроцитов у пациента составляла 12,8% (референсный диапазон 12,0-16,5%), а средний корпускулярный объем (MCV) был повышен до 110 мкл (контрольный диапазон 80-100 мкл).MCH составлял 36,3 пг Hb на клетку (контрольный диапазон, 27-31 пг на клетку), а MCHC составлял 33 г Hb на децилитр (контрольный диапазон, 31-37 г Hb на децилитр). У него было нормальное количество лейкоцитов 4,5 × 10 9 на литр (контрольный диапазон, 3,7-11,1 × 10 9 на литр), нормальный дифференциал и количество тромбоцитов 124 × 10 9 на литр (контрольный диапазон , 140-400 × 10 9 на литр). Количество ретикулоцитов составляло 1,72% (эталонный диапазон 0,70% -2,40%), абсолютное количество 80 × 10 9 на литр (контрольный диапазон, 25-115 × 10 9 на литр).Пациент никогда не курил, имел нормальное насыщение кислородом и никаких признаков заболевания легких или апноэ во сне. Дополнительные тесты были выполнены, но не подтвердили диагноз истинной полицитемии (ПВ). Спленомегалии не было, уровень эритропоэтина в норме, ген JAK2 V617F не был мутирован. Лечение пациента включало метопролол, клоназепам, гидрокодон, венлафаксин, тразодон, аллопуринол, тамсулозин и фуросемид.

    Таблица 1. Хронология дела

    У 79-летнего мужчины с хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, раком мочевого пузыря, поясничным спондилезом, подагрой и депрессией, ничем не примечательным семейным и психосоциальным анамнезом был обследован долгосрочный макроцитоз и временный повышение гемоглобина и гематокрита свидетельствует о диагнозе истинная полицитемия.
    Дата Резюме первичных и последующих посещений Диагностическое обследование (включая даты) Вмешательства
    2000 Пациент с множественными медицинскими проблемами, у которого обнаружен пограничный макроцитоз (MCV, 100 мкл) и преходящая тромбоцитопения (136 × 10 9 на литр). Оценка макроцитоза с помощью биопсии костного мозга (19.01.01) не показала явных признаков миелодисплазии, нормальной цитогенетики и проточной цитометрии. Рекомендован полный мониторинг количества клеток крови без дальнейшего диагностического вмешательства.
    2001-2015 Отмечено постепенное увеличение MCV без изменений других параметров эритроцитов: 102 фл в 2006 г., 104 фл в 2009 г., 106 фл в 2013 г. и 110 фл в 2015 г. Несколько исследований, проведенных в течение многих лет, не смогли выяснить причину повышенного MCV (см. Текст). Параметры эритроцитов пациента наблюдались без лечения или каких-либо изменений в диете или образе жизни.
    Лечение ХСН диуретиками начато в 2015 г.
    март 2016 г. — ноябрь 2017 г. Было выявлено бессимптомное повышение Hb и Hct в дополнение к макроцитозу. Тщательное обследование с помощью нескольких анализов крови и УЗИ селезенки (см. Текст) не смогло установить причину повышенного Hb и Hct. Была запрошена консультация гематолога по поводу неустановленной причины повышения Hb / Hct.
    ноя 2017 Первоначальная оценка медицинского, семейного и социального анамнеза пациента, принимаемых лекарств и медицинского осмотра гематологом не позволила выявить очевидную причину повышенного Hb / Hct. Был проведен всесторонний продольный и сравнительный обзор количества эритроцитов и индексов эритроцитов. Причина повышенного Hb / Hct была определена как комбинированный эффект относительного повышения эритроцитов из-за использования диуретиков и повышенного MCV.Было рекомендовано отменить прием мочегонного средства.
    2017-2019 После отмены диуретика количество эритроцитов у пациента вернулось к предыдущему исходному уровню с сопутствующей нормализацией Hb / Hct. Никаких дальнейших испытаний не рекомендовалось. Никаких дальнейших вмешательств рекомендовано не было.

    CHF = застойная сердечная недостаточность; Hb = гемоглобин; Hct = гематокрит; MCV = средний корпускулярный объем; RBC = эритроцит.

    Из истории болезни пациента видно, что его MCV медленно повышается на протяжении 20 лет. Следует отметить, что хотя MCV был повышен в течение всего периода наблюдения (таблица 2), увеличение общего Hb / Hct наблюдалось только за 2 года до оценки. В течение этого времени пациент получал петлевой диуретик, который после тщательного изучения привел к увеличению его количества эритроцитов со среднего исходного уровня 4,54 × 10 12 на литр до применения диуретика до 4,79 × 10 12 на литр. во время лечения.Больная наблюдалась 18 месяцев. После прекращения приема диуретиков количество эритроцитов, оставаясь нормальным, снизилось до исходного уровня пациента с сопутствующей нормализацией Hb / Hct.

    Таблица 2. Лабораторные показатели пациента

    Лабораторное испытание Значения Базовый диапазон
    3,5 года до презентации (13.10.14) На момент регистрации аномального RBCI (15.09.16) На презентации (20.03.18) 1 год после презентации (19.03.19)
    RBC, × 10 12 / л 4.45 4,85 4,80 4,68 4,10–5,70
    Hb, г / дл 15,9 17,8 17,4 16,6 13,0-17,0
    Hct,% 46,7 53,3 52,7 50,7 39-51
    MCV, фл 105 110 110 108 80-100
    MCH, пг / ячейка 35.7 36,7 36,3 35,4 27-31
    MCHC, г Hb / dL 34,0 33,3 33,0 32,7 31-37
    Лейкоциты, × 10 9 / л 4,8 4,4 4,5 5,3 3,7-11,1
    Тромбоциты, × 10 9 / л 161 137 124 141 140-400

    Hb = гемоглобин; Hct = гематокрит; MCH = средний корпускулярный гемоглобин; MCHC = средняя концентрация корпускулярного гемоглобина; MCV = средний корпускулярный объем; RBCs = красные кровяные тельца; RBCI = показатели эритроцитов.

    Причина увеличения MCV, хотя и не имеющая отношения к обсуждаемому вопросу, на протяжении многих лет устранялась с помощью обширных и повторяющихся диагностических процедур. За семнадцать лет до обращения пациента исследование костного мозга показало нормальный трехлинейный гемопоэз с умеренным относительным преобладанием эритроидов и очаговым умеренным повышением окрашивания ретикулином. Цитогенетические исследования были нормальными, а иммунофенотипирование в потоке не позволило выявить аномальные популяции клеток. В анамнезе пациента не было злоупотребления наркотиками или алкоголем, а также заболеваний почек, щитовидной железы или печени.У него был нормальный уровень тестостерона и липидный профиль [холестерин 4,73 ммоль на литр (референсный диапазон <5,17 ммоль на литр), триглицериды 1,74 ммоль на литр (референсный диапазон <5,63 ммоль на литр)] и не принимал никаких лекарств, которые, как известно, вызывают макроцитоз. Он не продемонстрировал никаких состояний, которые могут вызвать ложный макроцитоз, таких как холодовые агглютинины, моноклональные белки, гипергликемия или гиперлейкоцитоз. Диагноз пернициозной анемии неоднократно отклонялся на основании нормального уровня витамина B12 (и фолиевой кислоты) у пациента, отсутствия анемии и макроцитоза, сохраняющегося в течение 20 лет.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Причина повышенного Hb / Hct, рассматриваемое лабораторное открытие, в данном случае была явно нетривиальной и требовала нетрадиционного подхода. Как отмечалось выше, повышение Hb / Hct у пациента происходило одновременно с макроцитозом (таблица 2). Вместе эти аномалии могут представлять собой клиническую проблему. Обычной причиной высокого уровня Hct является повышенное количество эритроцитов. 4 Поскольку это было нормальным явлением, длительное повышение MCV считалось относящимся к повышению уровня Hct у пациента.Действительно, высокий уровень Hct следует отнести к большому размеру RBC , как наглядно демонстрирует классическая формула Hct = RBC × MCV : чем выше MCV (больше размер RBC), тем выше Hct (и наоборот).

    Любопытно, что этот факт, хотя и очевидный и справедливо подчеркнутый ранее, 5 полностью игнорировался и игнорировался на практике. Также важно отметить, что MCV влияет не только на Hct, но и на Hb. Фундаментальная связь между MCV и Hb была установлена ​​почти столетие назад 6 , но оставалась полностью скрытой.Эта связь была подтверждена в более позднем исследовании, в котором было показано, что MCV варьируется в строгой линейной зависимости от среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH). 7 В результате в макроцитах содержится большее количество гемоглобина по сравнению с нормоцитами или микроцитами. Такое соответствие MCV с содержанием Hb в эритроцитах (MCH) является устойчивым благодаря по существу постоянной концентрации Hb на RBC (MCHC) 7 (Таблица 2). Хотя эти результаты оказались важными для оценки анемии, ранее не было признано, что, внося свой вклад в общий уровень Hb / Hct, MCV может быть клинически значимым в случаях повышенного Hb / Hct.

    Повышение MCV было не единственным фактором, который вызвал повышение Hb / Hct в этом случае. Было установлено, что лечение петлевым диуретиком в течение 2 лет вызывало хроническое обезвоживание, приводящее к относительному повышению эритроцитов. Последнее в сочетании с повышенным MCV заставляло уровни Hb / Hct подниматься выше нормального диапазона и маскировало истинную полицитемию (PV). Стоит отметить, что, хотя классификация ЛВ по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяет эритроцитоз с высоким уровнем Hb / Hct, 8 этот случай подтверждает, что последний не может быть надежным суррогатным маркером абсолютного эритроцитоза. 9

    Хотя этиология повышенного MCV представляет собой отдельный вопрос и является второстепенным по отношению к его влиянию на Hb / Hct, в данном случае это представляло особый интерес. Макроцитоз такой продолжительности наблюдается редко. Кроме того, его причину по-прежнему трудно определить, несмотря на обширные и повторяющиеся диагностические процедуры на протяжении многих лет. Вероятность нормального варианта или генетической предрасположенности 10,11 оказалась низкой, поскольку макроцитоз развивался с течением времени. Приобретенный миелодиспластический синдром, однако, оставался вероятной причиной макроцитоза, несмотря на его чрезвычайно длительный период времени. 10

    Настоящий случай иллюстрирует общий сценарий того, как повышенный MCV может способствовать высоким уровням Hb / Hct, но для его решения требуется осведомленность и клиническая проницательность. Хотя описанный модифицирующий эффект MCV может иметь небольшое клиническое значение, будучи кратковременным, в этом случае он вызвал длительную диагностическую дилемму. Такая неуловимая динамика параметров эритроцитов обычно не воспринимается как важная, но они обычны и сильно недооцениваются. Поскольку макроцитоз часто встречается на практике и поскольку количество эритроцитов имеет тенденцию колебаться по разным причинам, их совместное влияние на Hb / Hct клинически более выражено, чем принято считать.Фактически, даже незначительные тенденции к повышению или снижению показателей MCV могут оказывать клинически значимое влияние на Hb / Hct.

    Поскольку RBCI стали легко доступны с автоматическими счетчиками клеток, их точная оценка имеет первостепенное значение, особенно в таких случаях, и требует исключения ложных показаний из-за ложного макроцитоза (SM) и / или ложного эритроцитоза. Как упоминалось ранее, потенциальные причины СМ, такие как скопление эритроцитов (холодовые агглютинины или моноклональные белки), набухание эритроцитов (разведение образца крови из-за гипергликемии), 12 и повышенная мутность крови (гиперлейкоцитоз) 13 , были исключены.В большинстве случаев простой обзор мазка периферической крови может надежно идентифицировать СМ. Ложный эритроцитоз может быть вызван гемоконцентрацией из-за ожогов, рвоты, диареи или диуретиков, как в этом случае. Подробный анамнез обычно позволяет определить причину ложного эритроцитоза, что устраняет необходимость в дорогостоящих измерениях массы эритроцитов с помощью радиоизотопных исследований. Одним из ограничений этого случая является то, что макроцитоз остается не полностью объясненным даже после исключения всех возможных причин.С другой стороны, если бы не стойкий макроцитоз, давно скрытая причина повышения Hb / Hct могла быть упущена из виду.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Существенная связь между размером (объемом) эритроцитов и содержанием гемоглобина в эритроцитах, несмотря на его широкое клиническое применение, игнорировалась почти столетие. Этот случай своевременно подчеркивает тот факт, что макроциты, в силу своего большего объема, показывают более высокое содержание Hb на клетку, чем нормоциты, и, как результат, вносят свой вклад в общие более высокие показания Hb / Hct.Кроме того, этот случай демонстрирует, что макроцитоз способен повышать Hb / Hct выше нормального диапазона даже при отсутствии эритроцитоза (повышенное количество эритроцитов). Поскольку описанный эффект имеет огромное значение в клинической практике, терапевты и гематологи должны помнить о MCV в каждом случае аномально высокого Hb / Hct, который может вызвать потенциальные ошибки в интерпретации анализов крови, неправильную диагностику PV и необоснованные и дорогостоящие проработка.

    Заявление о раскрытии информации

    Автор (ы) не имеет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

    Финансирование

    Финансирование этого исследования не предоставлялось.

    Благодарности

    Кэтлин Лауден, ELS, Louden Health Communications выполнила редактирование первичной копии.

    Принадлежность к автору

    1 Отделение онкологии, Медицинский центр Kaiser Permanente Сан-Хосе, Сан-Хосе, Калифорния

    Автор, ответственный за переписку

    Яворковский Леонид Львович, доктор медицинских наук ([email protected])

    Авторские взносы

    Леонид Яворковский, доктор медицинских наук, полностью внес вклад в это исследование, включая идентификацию случая и написание рукописи.

    Заявление об этике

    Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию своего случая.

    Сокращения

    Hb, гемоглобин; Hct, гематокрит; JAK2, тирозинкиназа Janus kinase 2; MCH, средний корпускулярный гемоглобин; MCHC, средняя концентрация корпускулярного гемоглобина; MCV, средний корпускулярный объем; PV — истинная полицитемия; Эритроциты, эритроциты; RBCI, показатели эритроцитов; SM, ложный макроцитоз

    Список литературы

    1.Винтроб ММ. Классификация анемий на основе различий в размере и содержании гемоглобина в красных телец. (Proc Soc Exp Biol Med) 1930 Jun; 27 (9): 1071-3. DOI: https://doi.org/10.3181/00379727-27-5119

    2. Дэвидсон Р.Дж., Гамильтон П.Дж. Высокий средний объем эритроцитов: его частота и значение в рутинной гематологии. J Clin Pathol 1978 May; 31 (5): 493-8. DOI: https://doi.org/10.1136/jcp.31.5.493, PMID: 649776

    3. Райли Д.С., Барбер М.С., Кинл Г.С. и др. Руководство CARE для отчетов о случаях: Пояснение и подробный документ.J Clin Epidemiol 2017 сентябрь; 89: 218-35. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.04.026

    4. Billett HH. Гемоглобин и гематокрит. В кн .: Клинические методы: история, физикальные и лабораторные обследования. Уокер Х. К., Холл В. Д., Херст Дж. В., редакторы. 3-е изд. Бостон: Баттервортс; 1990; Глава 151. PMID: 21250102.

    5. Дойг К., Чжан Б. Методический подход к интерпретации параметров эритроцитов в общем анализе крови. Clin Lab Sci 2017 июл; 30 (3): 173-85. DOI: https: // doi.org / 10.29074 / ascls.30.3.173

    6. Haden RL. Клиническое значение объема и содержания гемоглобина в эритроцитах. Arch Intern Med 1932 Jun; 49 (6): 1032-57. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.1932.00150130155013

    7. Фишер С.Л., Фишер С.П. Средний корпускулярный объем. Arch Intern Med, 1983, февраль; 143 (2): 282-3. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.1983.00350020108020

    8. Арбер Д.А., Орази А., Хассерджян Р. и др. Пересмотр 2016 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения.Кровь 2016 Май; 127 (20): 2391-405. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544, PMID: 27069254

    9. Johansson PL, Safai-Kutti S, Kutti J. Повышенная концентрация венозного гемоглобина не может использоваться в качестве суррогатного маркера абсолютного эритроцитоза: исследование пациентов с истинной полицитемией и явной полицитемией. Br J Haematol 2005 июн; 129 (5): 701-5. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2005.05517.x, PMID: 15916693

    10. Валент П., Йегер Э., Миттербауэр-Хохенданнер Г. и др.Идиопатическая дисплазия костного мозга неизвестного значения (IDUS): определение, патогенез, наблюдение и прогноз. Am J Cancer Res 2011; 1 (4): 531-41, PMID: 21984971.

    11. Сечи Л.А., Де Карли С., Катена С., Зингаро Л., Бартоли Э. Доброкачественный семейный макроцитоз. Clin Lab Haematol 1996 Mar; 18 (1): 41-3. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2257.1996.tb00736.x, PMID: 03

    12. ван Дуйнховен Х.Л., Трескес М. Заметное вмешательство гипергликемии в измерения среднего (эритроцитов) объема анализаторами Technicon H.Clin Chem, 1996, январь; 42 (1): 76-80. DOI: https://doi.org/10.1093/clinchem/42.1.76, PMID: 8565238

    13. Фрэнсис Д.А., Фрэнсис Дж.Л., Роат О.С. Улучшенная оценка показателей гемоглобина и эритроцитов в образцах крови с высоким содержанием лейкоцитов. Med Lab Sci 1985 июл; 42 (3): 285-6, PMID: 4046772.

    Ключевые слова: клинический случай, гемоглобин, макроцитоз, средний корпускулярный объем

    Определение и распознавание различных типов анемии, общих для онкологической практики

    3 августа 2011 г.

    Читать 6 мин.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

    Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]

    Вернуться в Хилио

    На протяжении всей своей карьеры гематологи и онкологи, вероятно, будут подвергается воздействию многих пациентов с анемией, наиболее часто встречающейся кровью расстройство, связанное с системными заболеваниями. 1 Хотя есть много формы анемии, определяемые как снижение циркулирующей красной крови клетки, 2,3 сгруппированы патофизиологические источники состояния всего на три категории. 2 Во-первых, анемия может быть вызвана снижение выработки нормальных и функционирующих эритроцитов. Второй, анемия может быть вызвана разрушением эритроцитов и, наконец, анемией может быть результатом кровопотери. 2

    Гематологи и онкологи выявляют больных анемией из все это патофизиологическое происхождение.Следовательно, способность распознавать признаки и симптомы состояния и понять этиологию и патофизиология важна для рекомендации соответствующих управление. 2 Кроме того, важно для распознавания знаков и Симптомы информируют пациентов об анемии на раннем этапе, так что пациенты уполномочены принимать активное участие в их уходе и информировать врача о их статус.

    Этиология анемии у онкологических больных

    Выявление и лечение анемии у онкологических больных может быть сложной задачей потому что происхождение состояния может быть многофакторным. 2

    Анемия у онкологического пациента может быть результатом злокачественного новообразования само по себе, лечение, назначенное для злокачественного новообразования, или неассоциированный основное состояние. Подавление выработки красных кровяных телец может быть вызвано раковыми клетками, проникающими в костный мозг, или миелотоксическими химиотерапевтические средства. Анемия из-за разрушения эритроцитов может возникают из-за воспалительных цитокинов, продуцируемых опухолью, или гемолиз 2 из химиотерапевтических агентов, таких как оксалиплатин, флударабин и интерферон. 4

    Анемия также может возникнуть в результате острой или хронической кровопотери, дефицит питательных веществ — не редкость у онкологических больных — и гемолиз или воспалительные цитокины, связанные с хроническим болезнь. 5 Кроме того, плохое функциональное состояние, 6 низкое гемоглобин (Hb) на исходном уровне, облучение более 20% тела в анамнезе, история переливания, 7 старший возраст, 8 вес потеря, 9 метастатическая болезнь, предшествующая миелосупрессивная терапия, легочные заболевание 6 и сопутствующее заболевание сердца 2 все относятся к риску факторы, которые увеличивают вероятность развития анемии у пациента во время лечение рака.

    Наконец, анемия также может быть связана с характеристиками пациента, которые не обязательно связано с раком или лечением рака. 2 Серповидно-клеточная анемия и талассемия — это два типа врожденной анемии. с рождения. В некоторых случаях, когда у человека уже есть анемия, рак диагноз может усугубить тяжесть анемии. 2,9,10

    Признаки и симптомы

    Хотя низкий уровень гемоглобина может быть первым признаком анемии, он должен побудить врачей провести тщательный сбор анамнеза пациента и физический экспертиза.На более широком уровне поставщик медицинских услуг должен спросить пациент о появлении и продолжительности симптомов, семейном анамнезе, сопутствующие заболевания и любые лекарства, которые он или она принимает в настоящее время принимая. 2

    Обследование более специфических симптомов также необходимо в качестве снижение уровня красных кровяных телец, что снижает перенос кислорода емкость крови, может в конечном итоге привести к гипоксии и гипоксемии, в конечном итоге оказывает влияние на многие биологические системы и системы органов. 9,11,12 Эти эффекты будут проявляться в виде определенных распознаваемых признаков и симптомов анемия, включая утомляемость, вялость, одышку, бледность кожи, учащенное сердцебиение и мягкие систолические шумы. 13

    Однако симптомы могут сильно различаться, поскольку анемия может поражать очень многих людей. различные системы органов, включая неврологическую систему (например, усталость, сон расстройства, нарушение когнитивной функции, депрессия), иммунной системы (например, нарушение функции Т-клеток и макрофагов), кардиореспираторной функции (например, тахикардия, сердцебиение, одышка) и многое другое (например, бледность кожи, жидкость удержание).У пациентов могут проявляться мочеполовые симптомы, в том числе потеря либидо или менструальные проблемы, или они могут проявлять желудочно-кишечные симптомы такие как анорексия, тошнота или нерегулярный стул. 11,12

    Гемоглобин

    Анемия обычно является проявлением другого основного проблема. 2,14 Национальная комплексная онкологическая сеть по анемии Члены группы согласились в своих рекомендациях, что снижение Hb ниже 11 г / дл требует дальнейшего обследования; 2 однако способность терпимость пациента к снижению уровня гемоглобина относится к каждому «нормальный» уровень гемоглобина пациента. 2,7

    По данным Национального института рака и Национальных институтов В области здравоохранения анемию можно разделить на пять степеней. 1 степень, считается легкой анемия, составляет Hb от 10 г / дл до нижней границы нормы; анемия 2 степени или умеренная анемия, составляет Hb от 8 до менее 10 г / дл; 3 степень или тяжелая анемия, ниже 8 г / дл; 4 степень — опасная для жизни анемия; 5 класс — смерть (Стол). 13 Кроме того, уровни гемоглобина могут варьироваться в зависимости от пол пациента и раса / этническая принадлежность, с уровнем гемоглобина на 1-2 г / дл ниже в женщины. 15

    Когда гематолог или онколог сталкивается с пациентом, который может у вас анемия, важно иметь хороший анамнез, медицинский осмотр и лабораторные исследования не только подтвердить анемию, но и определить тип анемия. 2

    Лабораторные испытания

    Чтобы помочь определить тип анемии, существует несколько лабораторных тестов. что можно использовать. Уровни гемоглобина и гематокрита (Hct) можно проверить, проведя частые общие анализы крови, которые также определяют средний корпускулярный объем (MCV). 9

    MCV измеряет средний объем эритроцита. Измерение MCV подразделяется на три категории: микроцитарные (<80 мкл), нормоцитарные (80-100 мкл) и макроцитарный (> 100 мкл). 2

    Микроцитарная анемия обычно является результатом дефицита железа, но может также быть следствием талассемии. Измерение нормоцитов MCV может указывать на анемию из-за кровотечения, недостаточности костного мозга, анемии хронического воспаления или почечной недостаточности недостаточность. 2 Наконец, макроцитарный MCV обычно указывает на анемию, вызванную к витамину B 12 или дефициту фолиевой кислоты, 2 , но также может указывают на первичную синтетическую аномалию костного мозга, которая может возникнуть в миелодисплазия. 15

    Кроме того, причину анемии можно сузить, исследуя мазок периферической крови пациента. Изучение и знакомство с различные типы и морфологии поврежденных эритроцитов могут помочь в диагностика анемии. 2 Например, если мазок показывает наличие сфероцитов и повышенное количество ретикулоцитов, у пациента может быть гемолитическая анемия. 16

    Наконец, основная причина анемии может быть уменьшена заказ гваякового теста стула, который помогает исключить потерю крови или костного мозга биопсия, которая помогает выявить метастатическое заболевание и гематологические злокачественные новообразования. 2,9

    Список литературы

    1. Спивак JL.Кровь при системных нарушениях. Ланцет . 2000; 355: 1707-1712.
    2. . Руководство NCCN по клинической практике в онкологии. Рак и Анемия, вызванная химиотерапией. Версия 2.2012. Национальный комплексный рак Сетевой сайт. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. По состоянию на 5 августа 2012 г.
    3. Национальный институт рака. Словарь терминов по раку. Национальный Сайт Института рака. http://www.cancer.gov/dictionary.По состоянию на 20 июня 2011 г.
    4. Klap PC, Hemphill RR. Приобретенная гемолитическая анемия. В: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, ред. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011 г. http://accessmedicine.com/content.aspx?aid=6386652. Доступ 21 февраля 2011 г.
    5. Schwartz RN. Анемия у онкологических больных: частота возникновения, причины, влияние, управление и использование руководств и протоколов лечения. Am J Компания Health Syst Pharm . 2007; 64 (приложение 2): S5-S13.
    6. Shelton BK. Варианты лечения для больных раком и связанная с лечением анемия. Adv Stud Nurs . 2006; 4: 109-114.
    7. Hurter B, Буш, штат Нью-Джерси. Анемия, связанная с раком: клинический обзор и обновление управления. Клин Дж. Онкол Нурс . 2007; 11: 349-359.
    8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Распространенность анемии у лиц 65 лет и старше в США: доказательства высокого уровня необъяснимой анемии. Кровь . 2004; 104: 2263-2268.
    9. Адамсон JW, Лонго DL. Анемия и полицитемия. В: Fauci AS, Браунвальд Э., Каспер Д.Л. и др., Ред. Harrison’s Principles of Internal Медицина . 17-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2008: 353-363.
    10. Guyton AC, зал JE. Эритроциты, анемия и полицитемия. В: Guyton AC, Hall J.E., ред. Учебник медицинской физиологии . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2006: 419-428.
    11. Людвиг Х., Фриц Э.Анемия у онкологических больных. Семин Онкол . 1998; 25 (приложение 7): 2-6.
    12. Людвиг Х, Штрассер К. Симптоматология анемии. Семин Онкол . 2001; 28 (приложение 8): 7-14.
    13. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Национальные институты Здоровье. Национальный институт рака. Общие терминологические критерии для неблагоприятных события (CTCAE). Версия 4.0. Веб-сайт Национального института рака. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Опубликовано 28 мая 2009 г. Проверено 9 июня 2011 г.
    14. Hinkel JM, Li EC, Sherman SL. Идеи и перспективы в клиническое и оперативное ведение онкологической анемии. J Natl Compr Канк Сеть . 2010; 8 (приложение 7): S38-S55.
    15. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. Как интерпретировать и проводить отклонение от нормы общего числа клеток крови у взрослых. Mayo Clin Proc . 2005; 80: 923-936.
    16. Marks PW, Розенталь Д.С. Гематологические проявления системного болезнь: инфекция, хроническое воспаление и рак.В: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ и др., Ред. Гематология: основные принципы и практика . 5-й изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон Эльзевьер; 2009; 2309-2319.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

    Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *