норма толщины эндометрия по дням цикла — 25 рекомендаций на Babyblog.ru
Способность к имплантации является одной из основных интегральных характеристик оценки качества эмбрионов в программе ЭКО. Показано, что наибольшая частота наступления имплантации и беременности наблюдается при переносе эмбрионов с ранним наступлением первого деления и быстрыми темпами дробления; имеющих более 7 бластомеров одинаковой формы и равного размера и наличием не более 15% цитоплазматических фрагментов на 3-й день наблюдения. Одним из важнейших критериев отбора эмбрионов для последующего переноса в полость матки является их способность к формированию бластоцисты. Перенос эмбриона в стадии бластоцисты позволяет увеличить частоту наступления беременности до 50-60% случаев на эмбриоперенос.
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, по данным функциональной, ультразвуковой диагностики и определения уровня прогестерона, во вторую фазу менструального цикла диагностирована у 161 женщины.
Отдельную группу составили 11 женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и хронической ановуляцией.
Для анализа отобраны лечебные циклы пар, у которых при двукратном исследовании эякулята полового партнера подтверждена нормоспермия.
Стимуляцию суперовуляции во всех лечебных циклах осуществляли с использованием препаратов а-ГнРГ (декапептил-дейли) в сочетании с чМГ (хумегон, меногон). В качестве индуктора овуляции использовали прегнил (10 000 МЕ). Начиная с 21-го дня менструального цикла, предшествующего стимуляции, с целью коррекции гормонального статуса и улучшения результатов лечения 15 пациенткам из группы ГАГ+ НЛФ назначали дексаметазон в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки, до дня ультразвуковой диагностики беременности.
Дексаметазон достоверно увеличивал количество выношенных беременностей в группе ГАГ+НЛФ (p<0,05).
Как повысить шансы на успех программы ЭКО?
Средний процент успешно завершенных циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вычислить непросто. Вероятность беременности после ЭКО зависит прежде всего от диагноза пары. Разумеется, большое значение имеет оптимальность назначенного курса лечения бесплодия и уровень профессионализма врачей клиники ЭКО. Средний показатель успешных программ ЭКО составляет примерно 35-40%.
Существует несколько действенных методов повышения шансов на успех ЭКО, рекомендуемых репродуктологами.
Подсадка бластоцист. На сегодняшний момент большинство врачей склоняются к тому, что бластоциста (5-6-дневный эмбрион) является оптимальной для переноса формой зародыша. При лечении бесплодия методами вспомагательных репродуктивных технологий (ВРТ) частота успешной имплантации бластоцисты в матку составляет 50%, у трехдневных эмбрионов — 25%.
Лазерный хэтчинг. На 6-7 день развития эмбрион прикрепляется к стенке матки. Для того, чтобы этот процесс прошел успешно, эмбрион сначала должен «вылупиться» из своей оболочки. В случае, когда оболочка слишком толстая либо у эмбриона недостаточно ферментов для ее расщепления, беременность не наступает. Замечено, что чем больше возраст женщины, тем толще и плотнее оболочка эмбриона, что приводит к более низкой вероятности вылупления эмбриона и прикрепления его к стенке матки. Для облегчения этого процесса и увеличения вероятности наступления беременности, используется вспомогательный хэтчинг. В современных клиниках ЭКО для хетчинга используются лазерные лучи, которые истончают оболочку, обусловливая легкое освобождение от нее зародыша.
Современные клиники ЭКО учитывают факторы влияния подсадки бластоцист и лазерного хэтчинга на наступление беременности после ЭКО. Таким образом, для повышения вероятности успешного ЭКО, лечение бесплодия предусматривает кроме непосредственно ЭКО, такие возможности, как ИКСИ, выращивание эмбриона до стадии бластоцисты (5-е сутки развития), замораживание эмбрионов, вспомогательные лазерные «насечки» на оболочке эмбриона (хэтчинг), циклы переноса криоконсервированных эмбрионов соответственно их количеству и медикаменты, необходимые для стимуляции овуляции. Благодаря этому комплексу процедур вероятность положительного исхода ЭКО повышается до 75-80%, тогда как при обычном искусственном оплодотворении беременность наступает только в 35-40% случаев.
Стимуляция с помощью ФСГ начинается сразу после прекращения приема противозачаточных препаратов и антагонист добавляется, когда фолликулы достигают определенного размера (около 14 мм). Это лекарство помогает предотвратить преждевременную овуляцию.
— Целью стимуляции яичников является получение хотя бы двух фолликулов размерами 15-18 мм. Когда анализы крови и УЗИ показывают, что фолликулы «готовы», нужно сделать инъекцию ХГТ (хорионический гонадотропин — Ovidrel®, Pregnyl®, Novarel®). ХГТ обычно вводится подкожно в определенное время вечером. Это позволяет фолликулам подготовится к забору яйцеклеток около 36 часов позднее.
Побочные эффекты лечения. Инъекции ФСГ, сами по себе, не вызывают побочных явлений. Однако вследствие лечения яичники увеличиваются в размерах, что может вызывать вздутие живота, и дискомфорт, а в более тяжелых случаях тошноту и даже рвоту.
Синдром гиперстимуляции яичников это состояние, которое проявляется чрезмерным увеличением яичников и вздутием живота. Женщина может жаловаться на сильные боли в животе, рвоту. А в случае отсутствия лечения могут образовываться сгустки крови, перекрывающие сосуды нижних конечностей или легких, а также нарушения баланса жидкостей в организме. Легкие формы этого синдрома случаются у 2-6% женщин получающих лечения для индукции овуляции. Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции яичников возможны в примерно 1% случаев.
Риск развития этого осложнения может быть снижен прекращением курса ЭКО при чрезмерном повышении уровня эстрогена в крови или если на УЗИ определяется слишком большое количество фолликулов. Цикл экстракорпорального оплодотворения может быть прекращен до введения ХГТ или после забора яйцеклеток. Если лечение прервано после изъятия яйцеклеток, то они обычно оплодотворяются и замораживаются для использования в последующем цикле. Так как симптомы синдрома гиперстимуляции яичников максимально выражены на 3-5 день после извлечения яйцеклеток, то решение о заморозке эмбрионов может быть отложено на этот срок.
Забор яйцеклеток. Примерно через 32 — 36 часов после введения ХГТ проводится процедура забора яйцеклеток. Врач вводит датчик УЗИ во влагалище и затем использует специальную иглу для извлечения яйцеклеток из фолликулов. Процедура занимает от 15 до 30 минут, в зависимости от количества фолликулов, и проводится под воздействием успокаивающих лекарств.
Серьезные осложнения при извлечении яйцеклеток случаются редко, но возможны побочные явления, такие как, боли в области малого таза, небольшое кровотечение и вагинальные выделения. При появлении побочных явлений нужно немедленно связаться с лечащим врачом. Вздутие живота и дискомфорт могут быть также признаками синдрома гиперстимуляции яичников.
После забора яйцеклеток женщина остается под наблюдением несколько часов, и если нет осложнений, может уйти домой. Рекомендуется воздержаться от вождения машины или работы в течение 24 часов.
Оплодотворение. После извлечения яйцеклеток они смешиваются со спермой в лабораторных условиях, и происходит оплодотворение. Обычно, оплодотворяются около 50% яйцеклеток.
В случаях выраженной патологии спермы (бесплодие вследствие мужского фактора) оплодотворение производится путем интрацитоплазматического введения спермы — прямого введения сперматозоида в яйцеклетку под контролем микроскопа. Оплодотворение достигается в 50-70%.
Перенос эмбрионов. Примерно через 2-5 дней после забора одна или более яйцеклетки помещаются в матку женщины с помощью тонкого, гибкого катетера, вводимого через шейку матки. Некоторые женщины могут испытывать небольшие боли во время процедуры. Анестезия обычно не требуется.
После проведения процедуры рекомендуется домашний отдых в течение нескольких часов. Хотя исследования не подтверждают, что покой повышает вероятность наступления беременности, большинство женщин предпочитают отдых.
Большинство врачей рекомендуют прием препаратов прогестерона для увеличения шансов имплантации эмбриона в полости матки. Прием лекарства начинается или в день забора или в день возврата яйцеклеток. Лекарство назначается в виде вагинального геля или свечи или же в виде внутримышечной инъекции.
Каково оптимальное количество эмбрионов для пересадки? Количество эмбрионов, пересаживаемых женщине, зависит от ее гинекологической истории (беременности, аборты), возраста, качества эмбрионов и желания супружеской пары. Молодым женщинам (до 35 лет) во время первого цикла экстракорпорального оплодотворения рекомендуется перенос одного или двух эмбрионов. Если повторные попытки ЭКО не приносят результатов, врач может рекомендовать перенос большего количества эмбрионов для повышения шанса забеременеть. Однако, это может увеличить вероятность многоплодной беременности (двойня, тройня).
Вероятность имплантации эмбрионов снижается у женщин старше 40 лет, в результате требуется большее количество эмбрионов (до 5). Однако, у женщин, получающих яйцеклетки от молодых доноров, вероятность забеременеть такая же, как у молодых женщин и обычно рекомендуется перенос только одного или двух эмбрионов.
Хранение неиспользованных эмбрионов. Эмбрионы, которые не были пересажены, могут быть сохранены в замороженном виде (криоконсервация). Так как некоторые эмбрионы погибают в процессе оттаивания, то шансы на успешную беременность при использовании замороженных эмбрионов обычно ниже.
Эмбрионы могут быть заморожены на неограниченный период времени. Однако, обычно предлагается несколько вариантов
— хранение эмбрионов для переноса в более позднее время
— передача эмбрионов для научных исследований или для использования другой парой («усыновление эмбрионов»)
— утилизация
Проверка на беременность после искусственного оплодотворения.
Анализ крови. Приблизительно через две недели после переноса эмбрионов можно провести анализ крови или мочи на наличие ХГТ (хорионического гонадотропина), гормона, который подтверждает наличие беременности. Тест на беременность в домашних условиях недостаточно чувствительный для определения беременности на ранних сроках, по сравнению с анализом крови.
— Если первый анализ крови на ХГТ <5 МЕ/Л, то женщина не беременна
— Если первый анализ крови на ХГТ > 10 МЕ/Л, то тест повторяют через 48 часов, чтобы подтвердить повышение уровня гормона. Уровень ХГТ примерно удваивается каждые 48 часов в течение первых 21 дня после переноса эмбриона.
— Если во втором тесте уровень ХГТ не удваивается, то анализ может быть повторен еще через 48 часов. В этом случае, в зависимости от ситуации, может идти речь о нежизнеспособной беременности. Уровни ХГТ не увеличиваются, или уменьшаются, когда есть проблемы в развитии беременности.
УЗИ. Если уровень ХГТ увеличивается, как и ожидалось, то через три-четыре недели после переноса можно провести тазовое ультразвуковое исследование. На этом этапе, как правило, уже можно определить наличие плодного мешка в матке. Плодный мешок — это полость, заполненная жидкостью, в которой находится эмбрион.
На пятой-шестой неделе беременности (четыре-пять недель после переноса эмбрионов) можно определить желточный мешок, который обеспечивает питание эмбриона на ранних стадиях развития. Сердцебиение обычно можно увидеть на 6-6.5 неделе беременности (5-5.5 неделя после процедуры ЭКО).
Наблюдение за беременностью. В большинстве случаев наблюдение начинается на 6-10 неделе беременности. В этот период рекомендуется начать регулярные визиты к гинекологу.
В случае неудачного ЭКО. Вероятность забеременеть при проведении экстракорпорального оплодотворения достаточно высока. В общем, около 27% циклов ЭКО заканчиваются беременностью и родами, и суммарная вероятность забеременеть увеличивается при проведении повторных процедур.
Однако, индивидуальные шансы на успех зависят от многих факторов, включая возраст женщины, причину бесплодия и метода лечения. Для примера, в Израиле вероятность живых родов для каждого цикла ЭКО составляет около 30-35% в возрасте до 35 лет, 25% у женщин в возрасте 35-37 лет, 15-20% в возрасте 38-40 лет и 6-10% у женщин старше 40 лет.
План обследования включает: • исключение хронического эндометрита — проведение аспирационной биопсии эндометрия с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием для определения рецептивности эндометрия, т.е. чувствительности эндометрия к имплантации• Определение гормонального профиля
— ФСГ (фолликулостимулирующий гормон),
ЛГ (лютеинизирующий гормон),
Пролактин,
Эстрадиол,
17-OH-прогестерон,
Андростендион,
Андростендиол глюкуронид,
ДГЭА-сульфат (дегидроэпиандростерон сульфат),
Тестостерон общий,
Тестостерон свободный,
Дигидротестостерон,
ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны)
• Определение показателей гормонов щитовидной железы
— ТТГ (тиреотропный гормон), Т4 (тироксин),
Т3 (трийодтиронин),
Анти-ТГ (антитела к тиреоглобулину),
Анти-ТПО (антитела к микросомальной тиреопероксидазе),
Тиреоглобулин
• Исследование на биоценоз влагалища и посев на флору отделяемого из половых органов с определением чувствительности к основному спектру антибиотиков и бактериофага
• Инфекции, передающиеся половым путем
хламидиоз,
микоплазмоз,
уреаплазмоз,
трихомониаз,
герпес,
вирус паппиломы человека.
• Показатели гемостаза
Фибриноген,
Протромбин,
Тромбиновое время,
АЧТВ,
Антитромбин III,
Волчаночный антикоагулянт,
Д-димер,
Протеин-С
• Исследование TORCH-комплекса
• Определение генетического риска нарушения системы свертывания крови (FGB, F2, F5, SERPINE1, ITGA2, ITGB3)
• Выявление антифосфолипидного синдрома
— АФС- (определение антитела класса IgМ и IgG к фосфолипидам: кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте).
• Определение генетического дефекта ферментов фолатного цикла
(MTHFR, MTR, MTRR)
• Генотипирование супружеской пары, HLA II класс (локусы DRB1, DQA1, DQB1)
Нарушение большинства из указанных параметров могут способствовать нарушению чувствительности слизистой оболочки матки к имплантации эмбриона и соответственно приводить к бесплодию и невынашиванию беременности на крайне ранних сроках.
Состояние проблемы.Место методов вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия
Основным диагностическим критерием оценки состояния эндометрия при 2D ТВЭ является его толщина. Эхографическая толщина эндометрия отображает степень подготовки эндометрия эстрогенами. Доказано, что в случаях, когда толщина эндометрия менее 5 мм, имплантация не происходит и перенос эмбрионов лучше не производить. В литературе описаны лишь единичные случаи наступления беременности, когда толщина эндометрия в циклах ЭКО была менее 5 мм.Толщина эндометрия в пределах 5-7 мм является субоптимальной, то есть имплантация возможна, но ее вероятность низка по сравнению с толщиной эндометрия выше 7 мм. Идеальной толщиной эндометрия считается 9-12 мм. Часть исследователей отмечает лучший прогноз ЭКО-программ в случаях, когда толщина эндометрия не более 10 мм, в работах других авторов это не нашло подтверждения. Эхогенность эндометрия изменяется на протяжении менструального цикла. В фазе пролиферации эндометрий имеет так называемую трехлинейную — С-структуру. Повышение эхогенности эндометрия (В- и А-структура) в день назначения разрешающей дозы хорионического гонадотропина (ХГ) ассоциируется с низкой вероятностью имплантации, плохим прогнозом наступления беременности.
Классическими критериями зрелости фолликулов в циклах ЭКО при эхографии являются размер фолликулов и/или их объем. Считается, что при наличии 2-4 доминантных фолликулов от 16 до 22 мм можно назначать триггерную дозу хорионического гонадотропина.
В последние годы с целью мониторинга циклов ЭКО начали применять допплерографию. Кровоток в маточных артериях был впервые использован как маркер рецептивности эндометрия. Позднее в работах многочисленных авторов была доказана коррелятивная связь маточного и яичникового кровотока с фолликулогенезом и результативностью циклов ЭКО.
По-прежнему спорным вопросом остается оптимальное время выполнения допплерографии. Часть исследователей оценивают маточный кровоток перед началом стимуляции гонадотропинами, другие авторы — в день назначения хорионического гонадотропина, в день забора ооцитов или в день переноса эмбрионов в полость матки. Нерешенным остается вопрос возможности отсрочки или отказа от переноса эмбрионов, если показатели маточного кровотока показывают, что имплантация маловероятна. Считается, что если достигнут пограничный уровень показателей допплерографии, прогноз нерецептивности эндометрия матки имеет специфичность (96-100 %), положительный прогностический уровень (88-100 %), однако низкую чувствительность (13-35 %) и низкое негативное прогностическое значение (44-56 %).
Несмотря на то что спиральные артерии имеют большое значение в обеспечении маточной перфузии, лишь небольшое количество работ посвящено их изучению. Appelbaum (1998) описал 4 типа визуализации сосудов при допплерографии: 0 — сосуды визуализируются только в зоне миометрия; 1 — сосуды проникают за гиперэхогенный край эндометрия; 2 — сосуды достигают внутреннего гиперэхогенного края; 3 — сосуды достигают внутреннего края эндометрия. По данным авторов, отсутствие сосудов в эндометриальной зоне является абсолютным показателем негативного имплантационного прогноза, а у пациенток с проникновением сосудов к внутреннему краю эндометрия было получено наибольшее количество беременностей. Однако достоверной корреляции прогноза цикла ЭКО с параметрами кровотока и толщиной эндометрия авторам установить не удалось.
В последние годы появились работы, в которых показано, что способность ооцита к оплодотворению и дальнейшему росту и развитию эмбриона зависит не столько от размеров фолликула, сколько от его кровоснабжения . Так, в исследованиях A. Borini и соавт. было доказано, что количество полученных ооцитов достоверно коррелирует с индексом васкуляризации фолликулов (количество васкуляризированных фолликулов/общее количество фолликулов). Качество полученных эмбрионов коррелирует с PSV, в 70 % случаев при значении PSV более 10 см/с вероятно получение эмбрионов хорошего качества с высоким имплантационным потенциалом. J. Van Blerkom и соавт. в 2000 году доказали, что ооциты с дефектами цитоплазмы и эмбрионы с мультинуклеарными бластомерами происходят из фолликулов в состоянии гипоксии с плохим кровотоком. Гипоксия приводит к высокой частоте хромосомных аберраций. В этом исследовании был выявлен высокий индекс корреляции между фолликулярным кислородом, эндотелиальным сосудистым фактором роста и данными цветной допплерографии яичников в день назначения ХГ. Все эти показатели не зависели от размера фолликулов, то есть фолликулы одного размера могут иметь различный уровень насыщения кислородом. Авторы полагают, что фолликулы с интенсивным допплерографическим сигналом и перифолликулярным индексом резистентности менее 0,5 имеют высокий уровень кислорода.
Феномен наступления беременности.
Имплантационные механизмы.
Основные механизмы нарушения имплантации
Подчас очень трудно ответить на вопрос, почему у некоторых пар имеются повторяющиеся неудачные попытки ЭКО. За редким исключением, большинство практических врачей объясняют повторяющиеся или необъяснимые неудачные попытки ЭКО плохим качеством эмбрионов, однако качество эмбрионов зависит в основном от качества гамет: зрелости цитоплазмы, целостности веретена деления ооцита; морфологии, подвижности и состояния ДНК спермы.Качество ооцита — главный фактор, ограничивающий успех, так как именно в ооците происходят сложные трансформации, приводящие к появлению эмбриона. Половая клетка ооцит готовится к этому процессу в результате диалога с соматическими клетками гранулезы фолликула. В то же время извлечение ооцита путем пункции фолликула во время ЭКО значительно уменьшает этот диалог и изменяет развитие эмбриона in vitro (Antczac M., Van Blerkom J., 1997).
При беременности, наступившей естественным путем, очень большое значение имеет микроокружение эмбриона на разных стадиях его развития.
Фолликулярная жидкость Фолликулярная жидкость участвует в заключительных этапах созревания ооцитов в фолликулах и трубах. Перед овуляцией фолликулярная жидкость контролирует последние транскрипционные и посттранскрипционные изменения, которые позволят эмбриону осуществить синтез белков на протяжении первых этапов деления и сегментации. Абсолютная роль фолликулярной жидкости в настоящее время мало изучена. Многочисленные факторы роста и цитокины присутствуют в преовуляторном фолликуле.
Трубный и маточный секрет играет очень важную роль в развитии эмбриона. В течение 130-140 часов вплоть до самой имплантации эмбрион окружен этим секретом.
Трубная жидкость Микроокружение эмбриона в трубе не является анатомически гомогенным. Различные анатомические участки трубы, вероятнее всего, имеют свою собственную секрецию. В то же время присутствие эмбриона модулирует эту секрецию. Эмбрион подает специфические сигналы для того, чтобы регулировать свой путь в матку.
Биохимическое и иммунологическое равновесие, также как и анатомическое единство трубы нарушается инфекционной агрессией или воспалением
Микроокружение эмбриона в полости матки. К моменту входа эмбриона в полость матки объем секреции очень незначителен (несколько десятков микролитров), этот объем уменьшается параллельно увеличению секреции прогестерона. Клинические исследования с применением промывки полости матки в момент пункции яйцеклеток показывают, что выявление неадекватной секреции цитокинов, в частности интерлейкина-18 и фактора, ингибирующего лейкемию (ФИЛ), является признаком неадекватной рецептивности матки и позволяет предсказать потенциальное нарушение имплантации независимо от качества эмбрионов.
После оплодотворения трудно изменить развитие эмбриона на ранних стадиях. Но существуют также и другие, не эмбриональные причины неудач, на которые, к счастью, в большинстве случаев можно влиять. Эти факторы следующие:
1) возраст женщин и иногда мужчин;
2) проблемы рецептивности матки, зависящие от состояния слизистой;
3) техника переноса эмбрионов
Фолликулярный резерв яичников и качество ооцитов очень тесно взаимосвязаны между собой. Некоторые женщины рождаются с редуцированным запасом фолликулов, и снижение фертильности у них бывает очень ранним. К сожалению, на данном этапе этот процесс не поддается коррекции и предлагаемые различные протоколы стимуляции яичников (замена агонистов GhRH антагонистами, увеличение дозы ФСГ или чМГ) не улучшают прогноз.
В настоящее время уже уменьшилась спекуляция противопоставления ЭКО со стимуляцией суперовуляции получению яйцеклеток в естественном цикле. Сторонники применения ЭКО в естественном цикле полагают, что природа поступает лучше, чем мы (иногда это действительно так, но, к сожалению, чаще всего — если женщина молода).
Сторонникам спонтанного цикла необходимо напомнить, что 52 % ооцитов у молодых, нормально отвечающих женщин дисморфны (имеются нарушения морфологии).
Что в этом случае можно думать о женщинах более старшего возраста, с тотальной недостаточностью яичников с точки зрения увеличения цитогенетической аномалии. Полученные в этом случае эмбрионы в большинстве случаев анэуплоидны (70-80 % после 42 лет). В этих случаях не нужно спекулировать тем, что высокие дозы ФСГ увеличат пропорцию нормальных ооцитов, это просто необоснованные психологические и материальные затраты.
Эндометриальные маркеры имплантации эмбриона человека.
Рецептивность эндометрия
С развитием ВРТ многие пациентки, прежде считавшиеся безнадежно бесплодными, получили возможность зачать. Завершающим этапом всех процедур экстракорпорального оплодотворения ЭКО является имплантация бластоцисты после переноса женщине ее эмбриона. Сегодня хорошо известно, что успех имплантации зависит от временного соотношения между стадией развития эмбриона и периодом рецептивности эндометрия. Изучение особенностей функции и ультраструктуры эндометрия у человека в период имплантации занимало многих исследователей. Эндометрий подвергается постоянным изменениям в течение менструального цикла под воздействием эстрогенов и прогестерона в соответствии с изменениями их концентрации. Для успешного наступления имплантации развитие эндометрия и эмбриона должно быть синхронным. Можно предположить, что эмбрион, в свою очередь, также каким-то образом способствует созреванию эндометрия. Нарушения этого баланса могут изменить восприимчивость эндометрия и нарушить процесс имплантации.
Все внутриматочные повреждения нарушают рецептивность эндометрия. Все инфекционные и воспалительные заболевания, даже субклинические, обладают повреждающим эффектом. Инфекция является одной из главных причин как перинатальных осложнений, так и нарушений имплантации. Может ли в этом случае простая диагностическая гистероскопия с последующим антибактериальным или противовоспалительным лечением изменить прогноз неудачных попыток ЭКО и необъяснимого привычного невынашивания?
Кроме того, аденомиоз, субмукозная миома матки, многочисленные циклы индукции овуляции кломифена цитратом могут нарушить имплантацию. Учитывая, что имплантация эмбриона является следствием сложного диалога между трофобластом и эндометрием с вовлечением многочисленных провоспалительных цитокинов, не удивительно, что многочисленные неудачные попытки ЭКО и повторяющиеся самопроизвольные аборты связаны с иммунологическими нарушениями. В списке «виновников» находятся антифосфолипидные, антитиреоидные антитела и очень большое значение имеют активированные естественные киллеры — NK (natural killer). Необходимо, однако, отметить, что относительно роли антифосфолипидных антител имеются очень противоречивые публикации. Многочисленные работы подчеркивают роль Th2-цитокинов (синтезируемых активированными NK) и цитотоксических лимфоцитов у женщин с привычным невынашиванием и неудачными попытками ЭКО.
И, наконец, обнаружена корреляция между наличием антитиреоидных антител и цитотоксичных цитокинов при повторяющихся выкидышах. Лечение с применением кортикостероидов не всегда дает желаемые результаты и не лишено нежелательных вторичных эффектов. Применение гепарина и внутривенное введение иммуноглобулинов имеет различную эффективность.
Важной проблемой остается вопрос идентификации периода максимального соответствия развития эмбриона и восприимчивости эндометрия. Фаза имплантации наиболее критическая при проведении ЭКО. Развитие эмбриона зависит от внутриматочной среды, но в то же время сигналы от эмбриона модулируют дифференциацию эндометрия. Эта синхронизация называется окном имплантации.
Еще в 1945 году P. Vigano и соавт. провозгласили такой афоризм: «Бластоциста может виртуально имплантироваться в любом месте человеческого организма, кроме нерецептивного эндометрия». Перенос эмбрионов будет безуспешным, если отсутствует синхронизация между стадией развития эмбриона и эндометрия. Парадоксально, но приходится констатировать, что имплантация может наступить в любой ткани человеческого тела (при спонтанной или экспериментальной внематочной беременности) чаще всего без всякой предварительной подготовки этой ткани. В то же время эндометрий относится к числу тех редких тканей, где имплантация невозможна, за исключением окна имплантации. В этот период эндометрий максимально чувствителен к рецепции эмбриона. Предполагают, что у женщин этот период составляет 4 дня — с 20-го по 24-й день нормального менструального цикла и, следовательно, со дня сдачи лютеинизирующего гормона (ЛГ) + 7 до дня ЛГ + 11. В последние десятилетия доказано, что это окно имплантации практически всегда зависит от координированной экспрессии химиокинов, металлопротеаз, молекул адгезии, маточной и плацентарной экспрессии факторов роста, так же как и провоспалительных цитокинов, которые обеспечивают стадию аппозиции, затем адгезии, регулируют базальную инвазию плацентарного конуса, затем обеспечивают и регулируют как адгезию, так и инвазию клеток трофобласта в эндометрий.
Эта координированная экспрессия для некоторых медиаторов является полностью или частично гормональнозависимой от начала цикла до овуляции, когда секреция эстрогенов в дальнейшем сменяется смешанной эстрогено-прогестероновой. Под влиянием прогестерона эндометрий подвергается структурным и молекулярным модификациям, позволяющим эмбриону имплантироваться во время окна имплантации. Во время лютеиновой фазы на уровне различных структур происходит серия изменений — речь идет об эпителии желез и поверхности полости матки, клеток стромы сосудов и внеклеточного матрикса. К сожалению, оптический и даже электронный микроскоп не позволяет выявить никакой разницы в предимплантационный период у фертильных и бесплодных женщин. С 1950 года существует очень точная анатомо-морфологическая хронологическая система характеристики эндометрия, предложенная R.W. Noyes в 1975 году. Выявлено, что существует рассогласование между хронологической и гистологической датацией эндометрия. Эндометрий, исследуемый в лютеиновую фазу, может быть «в фазе» или «вне фазы». Существует расхождение более чем в 3 дня между фазой цикла и морфологическим строением. Взаимосвязь между этими морфологическими изменениями и рецептивностью эндометрия некоторыми исследователями отрицается. В то же время в работах других авторов доказана полезность этой датации (хронологии) и ее связь с бесплодием.
У человека окно имплантации очень мало изучено по ряду причин, среди которых доминируют технические и этические факторы. В действительности никакая модель in vitro не способна восстановить сложность динамического клеточного взаимодействия, активизирующего эпителиальные, стромальные иммунокомпетентные клетки, представленные в эндометрии на протяжении окна имплантации, необходимые для процесса аппозиции-адгезии и инвазии.
Наконец, чаще всего когда мы изучаем тонкое строение эмбриона, это приводит к его деструкции, и мы не можем изучить имплантацию именно этого эмбриона. Практика биопсии эндометрия у человека в периимплантационный период нежелательна.
Гормоны и рецептивность эндометрия
. Исследование эндометриальных пиноподий
Половые стероиды абсолютно необходимы для пролиферации и децидуализации эндометрия и подготовки его к имплантации эмбриона. Все основные процессы роста и созревания эндометрия регулируются представителями стероидных гормонов эстрадиолом (Е2) и прогестероном.
Прогестерон обеспечивает секреторную активность эндометрия, обеспечивая благоприятную среду для развития эмбриона и его имплантации. Секреторная трансформация эндометрия, вызванная прогестероном, сопровождается каскадом экспрессии генов, которые облегчают или, напротив, ограничивают имплантацию эмбриона. Яичниковые стероиды играют роль медиаторов в диалоге «эмбрион — матка» и модулируют экспрессию многочисленных факторов роста, цитокинов или молекул адгезии в материнско-плодовом пространстве. Среди этих гормонов некоторые, похоже, играют фундаментальную роль, например такие как прогестерон, Е2, а также хорионический гонадотропин человека (чХГ), ингибины, активин, релаксин, кальцитонин. Возможно, чХГ — одна из первых сложных молекул, синтезируемых эмбрионом. Он принимает участие на всех этапах диалога «эмбрион — матка». Однако ни один из этих гормонов или их рецепторов нельзя расценивать как маркер рецептивности эндометрия. Изолированное определение рецепторов к эстрогенам или прогестерону, проводимое у бесплодных женщин в момент пункции ооцитов, не позволяет абсолютно точно прогнозировать, будет имплантация или нет. Лептин, кодируемый геном ob, действует через гипоталамус на жировую ткань человеческого тела, играет значительную роль в процессе имплантации. Лептин и его рецепторы продуцируются эндометрием и плацентой. Этот гормон участвует в диалоге «матка — эмбрион» и модулирует инвазивные характеристики цитотрофобласта.
Исследование эндометриальных пиноподийКак показано многими исследователями, имплантация наступает только тогда, когда эндометрий, находящийся под определенным гормональным воздействием, вступает в фазу восприимчивости к имплантации бластоцисты.
Эта фаза достаточно короткая и должна совпадать с развитием эмбриона до стадии бластоцисты, определяя, таким образом, короткий интервал времени, когда возможна имплантация. Период, в течение которого эндометрий остается рецептивным для нидации эмбриона, получил название «окно имплантации». Предполагаемое окно имплантации человека теоретически совпадает с 20-22-м днем идеального 28-дневного менструального цикла.
Опыт работы в программе донорства яйцеклеток показал, что женщины, получающие заместительную гормональную терапию (ЗГТ) с последующим переносом эмбриона, имеют даже несколько выше шанс на успешную имплантацию, чем пациентки, проходящие стандартное ЭКО), вероятно, за счет влияния гормонов и лучшей координации времени переноса эмбриона, что возможно в циклах с ЗГТ. Важно учесть, что оптимальное время для переноса эмбриона в этих циклах ограничено и не превышает 3 дней. Так, для эмбриона 2-го дня благоприятный период находится между 3-м и 5-м днем приема прогестерона. Перенос эмбриона вне этого времени не приводит к его имплантации.
Эволюция морфологии клеток поверхностного эпителия следует определенной схеме, что дает возможность датировать биоптат секреторного эндометрия с точностью до 24-48 часов. Первые признаки формирования пиноподий представляют собой выраженное вздутие клеток, сочетающееся с исчезновением микроворсинок (МВ). Затем формируются гладкие и тонкие выпячивания мембраны, поднимающиеся со всей верхушки клетки (развивающиеся пиноподии). Вскоре после того как МВ полностью исчезают, выпячивания достигают своей максимальной величины и образуют складки или грибы (развитые пиноподии). Эта стадия длится менее 48 часов. Затем вздутие клеток уменьшается, и кончики МВ вновь появляются на поверхности мембран, которые становятся сморщенными, в то время как сама клетка начинает увеличиваться в размере (так называемый регресс пиноподий). Как выяснилось, эти изменения клеток возникают в вышеописанной последовательности во всех типах изученных циклов, а продолжительность существования развитых пиноподий обычно не превышает 2 дня. Однако конкретный день их формирования может варьировать у разных женщин. В естественных циклах развитие пиноподий наблюдается в дни пика ЛГ + 6-9 (19-22-й дни) у различных индивидов, в среднем на 20-й и 21-й дни цикла.
В циклах стимуляции яичников в программе ЭКО развитые пиноподии формировались на 18-22-й дни цикла (получение яйцеклеток на 14-й день) у различных женщин в зависимости от особенностей протоколов стимуляции. В большинстве случаев зрелые пиноподии наблюдались уже на 19-й день, что являлось достоверной акселерацией развития примерно на 1-2 дня по сравнению с естественными циклами.
В искусственных циклах день появления развитых пиноподий варьировал у женщин в промежутке до 3 дней (20-22-й дни цикла, или прогестерон 6-8). В данном случае 1-й день назначения прогестерона считался днем П1. Формирование пиноподий практически не исследовалось у пациенток с аденомиозом. Примечательно, что в единственном доступном исследовании у пациенток с диагнозом «эндометриоз» (средней и тяжелой степени) не было выявлено никаких отклонений в формировании пиноподий. Взаимосвязь между наличием пиноподий и исходом имплантаций была исследована в 17 искусственных циклах, предваряющих перенос донорских эмбрионов.
В исследование были включены только случаи с эмбрионами хорошего качества. В зависимости от количества пиноподии оценивались как изобилующие, умеренные и немногочисленные в зависимости от процента занимаемой ими поверхности эндометрия (> 50, 20-50 и < 20 соответственно). У всех 5 пациенток с изобилующими пиноподиями наступила беременность, 3 из 7 женщин с умеренным числом пиноподий также забеременели, в то время как ни у одной пациентки с малым количеством или с отсутствием пиноподий беременность не наступила .
Таким образом, можно подвести итоги — у женщин с нормальным менструальным циклом пиноподии появляются между 19-21-м днями менструального цикла, во время предполагаемого окна имплантации. Если говорить более точно, они открывают это окно, но, похоже, не присутствуют на всем его протяжении. Их появление абсолютно зависит от наличия прогестерона, а период полужизни длится менее 48 часов с вариациями у разных пациенток в зависимости от гормонального фона. Стимуляция яичников, похоже, ускоряет появление пиноподий, в то время как гормональная заместительная терапия тормозит их появление по отношению к нормальному циклу
Существует корреляция между числом пиноподий и имплантаций после переноса эмбрионов. Точная роль пиноподий пока что не доказана. Появление пиноподий, похоже, связано с феноменом аппозиции бластоцисты эпителию в просвете эндометрия. И, наконец, их появление связано с появлением молекул — участниц имплантации, например интегринов, или секрецией эпидермального фактора роста, который появляется в середине лютеиновой фазы.
Необходимо отметить, что в литературе имеются несколько противоречивые сведения относительно появления и продолжительности периода существования пиноподий. Как считают, несмотря на то, что пиноподии, очевидно, представляют собой определенную модификацию поверхности эндометрия, важную для имплантации, время их формирования на клетках поверхностного эпителия отчетливо выходит за пределы предполагаемого окна имплантации. A. Acosta и соавт. в своем обширном исследовании также показали несколько отличающиеся результаты: истинные пиноподии появляются небольшими группами с 20-го дня цикла и остаются до конца секреторной фазы.
Эти разногласия можно объяснить следующим образом. В позднюю секреторную фазу клетки поверхностного эпителия эндометрия подготавливаются к отторжению во время менструации. Это проявляется в виде увеличения (набухания) клеток и может быть ошибочно принято за «долгоживущие пиноподии». Эти клетки неодинаковы по размерам и кажутся потрескавшимися или сморщенными в результате апоптоза и некротических изменений, в чем заключается их отличие от истинных пиноподий. В исследованиях других авторов всегда наблюдалось отсутствие истинных пиноподий уже после пика ЛГ + 10 дней, что согласуется с другими данными.
В настоящее время единственным достоверным методом изучения пиноподий является электронная микроскопия. Пиноподии могут быть визуализированы также под световым микроскопом как выпуклые апикальные выпячивания клеток, однако лимитирующими факторами являются низкое разрешение световой микроскопии и невозможность исследования больших участков тканевого среза.
Неясной остается роль пиноподий в процессе имплантации. В отличие от грызунов в эндометрии человека пиноподии не участвуют в абсорбции жидкости из полости матки. Исходя именно из этого факта, C. Murphy предложил именовать плазматические выпячивания не пиноподиями, а ютеродомами (uterodomes), что, по его мнению, наиболее четко отражает происхождение и не затрагивает описание функциональных качеств клеточных образований.
Тем не менее связь пиноподий (сегодня это название является общепринятым) с факторами роста и другими биологически активными веществами предполагает их возможное непосредственное участие в механизме имплантации. Со своей апикальной поверхности они, например, могут стимулировать клеточную пролиферацию и инвазию эмбриона и способствовать децидуализации эндометрия.
Вариабельность появления пиноподий от одного цикла к другому, необходимость биопсии во время окна имплантации, а также необходимость электронной микроскопии ограничивают широкое клиническое применение этого маркера. Дальнейшее исследование факторов имплантации позволяет углубить понимание процесса имплантации и идентифицировать маркеры периода имплантационного окна. В идеале они должны определяться неинвазивным методом, что позволило бы проводить перенос эмбриона в том же цикле. Сегодня клиническое исследование эндометрия на наличие пиноподий является эффективным, но инвазивным методом оценки эндометриального статуса. Обычно оно производится в естественном цикле после нескольких неудачных циклов ЭКО. Проводить перенос в этом же цикле не представляется возможным, а состояние эндометрия в стимулированном цикле все же несколько отличается от такового в естественном цикле.
Эмбрион является активным участником процесса имплантации. Наличие бластоцисты в стадии позиционирования предохраняет эндометрий от апоптоза. В работе A. Galan (2000) показано, что даже эмбрионы, не достигшие стадии бластоцисты, снижают количество апоптотических клеток в культуре эндометриальных эпителиальных клеток. Однако далее, на стадии адгезии, бластоциста индуцирует паракринную апоптотическую реакцию. Вероятнее всего, система запуска апоптоза Fas/Fas-L задействована в преодолении барьера для имплантации бластоцисты.
Наряду с вышеизложенными механизмами в имплантации эмбриона задействованы иммунологические процессы. В 1953 году Питер Брайн Медавар впервые выдвинул гипотезу, согласно которой плод рассматривается как наполовину чужеродный аллогенный трансплантат. В последующем были проведены многочисленные научные исследования в области иммунологии репродукции, однако удалось выяснить лишь некоторые механизмы иммунологической толерантности материнского организма к плоду.
Механизмами, обеспечивающими процесс выживания эмбриона и плода, являются:
— селективная экспрессия антигенов, являющихся критическими по аллореактивности;
— наличие некоторых цитокинов в маточно-плодовом пространстве;
— локальная продукция специфических иммуносупрессивных агентов (Шмагель К.В., 2003).
Взаимодействие между матерью и эмбрионом развивается в двух несколько различных направлениях. С одной стороны, фетоплацентарные ткани нуждаются в надежной антиинфекционной защите, с другой стороны — необходима толерантность к плацентарным аллоантигенам. На стадии имплантации и ранних стадиях эмбриогенеза толерантность обеспечивается преимущественно неспецифическими механизмами, такими как гормональная иммуносупрессия (хорионический гонадотропин, прогестерон), некоторыми специфическими антигенными свойствами трофобласта.
Одним из первых изменений в периферическом иммунном ответе является увеличение количества лейкоцитов. Наиболее изученным являются изменения в состоянии Т-лимфоцитов. В популяции Т-лимфоцитов выделяют Т-хелперы (Тх) и Т-цитотоксины/супрессоры (Тс). Тх помогают другим иммунным клеткам, продуцируя цитокины, а Тс могут непосредственно элиминировать чужеродные и инфицированные клетки. Количество Тх и Тс может либо изменяться, либо не изменяться на протяжении беременности. Тх по типу цитокинов, которые они продуцируют, разделяют на 2 типа: первый (Тх-1) и второй (Тх-2). Тх-1 — провоспалительные цитокины продуцируют гамма-интерферон, IL-2, фактор некроза опухоли, которые стимулируют клеточные реакции. Тх-2 — противовоспалительные цитокины продуцируют IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13, которые принимают участие в гуморальном иммунном ответе.
В 1993 году T.G. Wegmann и соавт. впервые предложили концепцию беременности как Тх-2 феномена. Переключение продукции цитокинов с типа Тх-1 на Тх-2 происходит под влиянием прогестерона через индукцию прогестерониндуцированного блокирующего фактора в лимфоцитах. Другим механизмом влияния может быть «вмешательство» трофобласта в продукцию цитокинов. Так, было показано, что in vitro плацентарные и трофобластические клетки продуцируют факторы, тормозящие цитотоксическую активность Т-лимфоцитов. Более того, трофобластические клетки продуцируют цитокины преимущественно 2-го типа, что также определяет материнский ответ.
Таким образом, успешность беременности поддерживается в основном типом реакции Тх-2. Цитокины 1-го типа могут прямо или опосредованно разрушать эмбрион путем активации цитотоксичности. Так, TNF-α может вызвать некроз имплантированного эмбриона, гамма-интерферон ингибирует секрецию CSF-1, который способствует росту и дифференцировке бластоцисты. Среди цитокинов типа Тх-2, наверное, наиболее важным является IL-10. Этот цитокин продуцируется в большом количестве в децидуальном слое на материнско-фетальной границе. Инъекции IL-10 клону мышей, склонных к самопроизвольным абортам, обеспечивали сохранение беременности, и, наоборот, введение им анти-IL-10-антител увеличивало количество самопроизвольных абортов.
Несмотря на большое значение натуральных киллеров в механизмах сохранения беременности, в литературе опубликовано очень мало данных относительно периферических NK у беременных. Количество NK, а также продукция ими гамма-интерферона значительно уменьшается у беременных в сравнении с небеременными. Эти изменения количества и активности NK также связаны с переключением от клеточного к гуморальному типу иммунного ответа.
У беременных NK являются эмбриотоксическими. Так, A. Beer и соавт. (1996) показали, что если у женщин, проходящих лечение методом ЭКО, процентное соотношение превышало 18 %, рождение живых детей не наблюдалось. Более того, у пациенток с самопроизвольными абортами Т-лимфоциты и NK-клетки проявляли эмбриотоксичность in vitro.
Во время инвазии эмбриона трофобласт тесно контактирует с различными материнскими клетками, такими как железистые, стромальные, эндотелиальные клетки, и особенно материнские лейкоциты. Лейкоциты составляют около 10 % клеток стромы в фазе пролиферации, 20 % — в середине секреторной фазы (предымплантационный период) и возрастают до 30 % при наступлении беременности.
Популяция лейкоцитов состоит из Т-клеток, макрофагов и больших гранулезных лейкоцитов — LGL (large granulated lymphocytes). Часть Т-клеток составляет 45 % в фазе пролиферации и уменьшается в секреторной фазе, абсолютное их количество остается неизменным на протяжении менструального цикла. Количество макрофагов также остается постоянным, увеличиваясь только в стадии десквамации.
LGL, или эндометриальные NK, функционально и фенотипически принадлежат к естественным киллерам, но в отличие от NK периферической крови они экспрессируют CD56, но не экспрессируют CD16 и CD57. Они редко встречаются в эндометрии в фазу пролиферации, однако в лютеиновую фазу и в фазу ранней гестации их количество быстро возрастает и составляет более 80 % всех лейкоцитов. NK образуются в костном мозге. После дифференцировки они попадают в периферическую циркуляцию на очень ранней стадии созревания. Их физиологическая роль заключается в контроле интенсивности инвазии трофобласта и предупреждении возникновения локальной инфекции. Материнские Т-клетки теоретически не могут ни распознать, ни уничтожить фетальные клетки, которые не имеют антигенов классических молекул МНС (major histocompatibility complex — главного комплекса гистосовместимости) класса 1 и 2. Децидуальные Т-клетки также не могут in vitro разрушить клетки трофобласта первого триместра, но если на протяжении короткого времени их выдержать с IL-2, они активируются и могут специфически распознавать и убивать клетки, которые не имеют или имеют недостаточное количество антигенов класса МНС (King A., 1999). Возникает вопрос, каким образом фетальные клетки избегают разрушения LGL in vivo, ведь в эндометрии определяется большое количество IL-2. Пять независимых групп экспертов пришли к выводу, что защиту от цитолиза, обусловленного LGL, выполняют молекулы HLA-G и HLA-1b. Были обнаружены рецепторы на LGL, которые могут посылать тормозящие сигналы после взаимодействия с HLA-G и, вероятно, HLA-1b-антигенами. Однако, несмотря на наличие таких тормозящих сигналов, в работах ряда авторов было доказано, что повышенное количество периферических NK в крови и повышенная инфильтрация эндометрия NK вызывает перенапряжение и срыв механизмов блокировки, что приводит к нарушению имплантации в программах ЭКО и таким осложнениям беременности, как преэклампсия и самоаборты. Другой важный механизм защиты эмбриона связан с тем, что во время имплантации запускаются провоспалительные процессы, местные лейкоциты активируются, под влиянием хемокинов появляется большое количество фагоцитирующих клеток. Львиную долю этих клеток составляют полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы и эозинофилы), которые обладают очень коротким периодом жизни и погибают в течение 1-3 дней. Через несколько дней заканчивается провоспалительная фаза беременности, под действием прогестерона и инвазии бластоцисты происходит сдвиг баланса цитокинов с Tx-1 к Tx-2-типу.
Окно имплантации и окно переноса
Необходимо различать окно имплантации и окно переноса. Действительно, большинство программ ЭКО предполагают перенос эмбрионов в полость матки на стадии 4-8 клеток (2-3-й день после оплодотворения). Этот промежуток времени называется окном переноса и предшествует окну имплантации на 2-4 дня. В настоящее время большинство репродуктологов стремится пролонгировать культивирование эмбрионов in vitro до стадии бластоцисты.
Основная цель пролонгированного культивирования — синхронизировать окно переноса и окно имплантации, убедиться in vitro, что произошла активация генома эмбриона (стадия 8 клеток) и что предымплантационное развитие эмбриона удовлетворительное. Все это должно увеличить процент имплантаций. Противники пролонгированного культивирования приводят аргументы о необходимости перенести эмбрион как можно быстрее в его физиологическую среду, так как условия in vitro не абсолютно идентичны условиям in vivo. И, кроме того, созревания эндометрия при стимуляции яичников ускорено. И, наконец, результаты пролонгированного культивирования значительно варьируют от одной команды к другой.
Описание процесса имплантацииИмплантация состоит из двух феноменов: аппозиция-адгезия, общая для всех млекопитающих, и инвазия, которую находят у rongeurs и приматов (следовательно, у человека). В этих двух группах начало имплантации имеет фиксированную точку отсчета, после «вылупливания» бластоцисты из блестящей оболочки или же после хетчинга. Адгезия трофобластического эпителия и эндометрия — настоящий биологический парадокс. На уровне места имплантации эти два эпителия разного генетического происхождения (эпителий бластоцисты с одной стороны и неадгезивная поверхность апикальной части клеток эпителия с другой стороны) сливаются. Доказано раннее влияние фетального онкофибронектина, выявляемого на наружной поверхности клеток трофобласта, и интегринов, расположенных по краю апикально-латеральных клеток эпителия матки. На участке концептуса, где происходит первый контакт между трофобластом и эпителием просвета, в дальнейшем формируются ворсины хориона с последующим формированием плаценты.
Адгезия бластоцисты к эпителию просвета
Неадгезивная природа эпителия матки обусловлена наличием слоя гликокаликса, покрывающего поверхность клеток эпителия. Гликокаликс — разновидность муцина MUC-1 — экспрессирован на поверхности клеток эпителия человека и мышей. У человека его экспрессия максимальна в период имплантации, в то же время у мышей она минимальна в этот момент. У женщин экспрессия MUC-1 на уровне эпителия матки прогестеронозависима и возрастает к концу фазы пролиферации, чтобы стать максимальной во время окна имплантации (Hey N.A., 1994).
В последних работах с использованием клеточной культуры in vitro при культивировании клеток эпителия и человеческого эмбриона доказано, что во время фазы аппозиции наличие эмбриона увеличивает экспрессию MUC-1 на уровне клеток эпителия. Но после адгезии бластоцисты к клеткам эпителия наступает паракринное ингибирование синтеза MUC-1 в месте имплантации. Можно сделать вывод, что MUC-1 — антиадгезивная молекула, которая, вероятнее всего, локально при наличии бластоцисты становится участником фазы адгезии.
Инвазия трофобласта
В зависимости от степени проникновения трофобласта в эндометрий различают гистологический тип плаценты. У человека и позвоночных эта пенетрация максимальна с эрозированием сосудистого эндотелия. Следовательно, речь идет о гемохориальном типе плацентации. У приматов инвазия происходит путем интрузии: синцитиотрофобласт проникает между клетками эпителия матки, прежде чем их фагоцитировать. Связывание клеток трофобласта с составляющими базальной мембраны и внеклеточного матрикса осуществляется посредством интегринов. Распространение трофобласта в строму матки сопровождается лизисом базальной мембраны путем активации протеаз и металлопротеаз. Этот процесс строго контролируется и ограничивается местом имплантации (в отличие от опухолевого процесса) благодаря равновесию между секрецией металлопротеаз и их специфических ингибиторов — тканевых ингибиторов металлопротеаз под влиянием цитокинов и факторов роста (фактор некроза опухоли, ФИЛ, эпидермальный фактор роста).
Перенос эмбрионов
Наряду с проблемами рецептивности эндометрия техника переноса при хорошем качестве эмбрионов, как нам кажется, является определяющим моментом. Лучше выполнять его под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации эндометрия и кровянистых выделений. Сокращения матки и дискомфорт после переноса также являются векторами неудачной имплантации.
Хорошим прогностическим резервом, при условии что все остальные факторы фертильности в норме, является пролонгирование культивирования эмбрионов. И здесь необходимо отметить, что блокирование развития эмбрионов на 3-й или 4-й день культивирования во время активации генома эмбриона чаще всего зависит от особенностей спермы, а не яйцеклетки, особенно если на 3-й день эмбрион правильной формы и не фрагментирован. В заключение необходимо напомнить, что правильно собранный анамнез, адекватное обследование помогают принять правильное терапевтическое решение. Этот этап также помогает нам достичь максимальной эффективности лечения, при условии что эмбриологи также будут проводить селекцию эмбрионов. В случае неудачных попыток необходимо производить повторный анализ истории супружеской пары с учетом выявленных возможных причин неудач. Многие ли клиницисты и эмбриологи выполняют это? В то же время большинство пар с неудачными попытками ЭКО нуждаются в более индивидуализированном, адаптированном лечении. А правильно изложенная информация позволяет супружеским парам раньше обратиться к другим программам (донация яйцеклеток и эмбрионов, адаптация).
Проблема невынашивания беременности является актуальной в современном акушерстве. Частота этой патологии в популяции колеблется от 10% до 20-25%, а в группе беременных после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) достигает 30%. Поскольку одной из основных причин невынашивания в 1 триместре беременности после ЭКО является недостаточность желтого тела, обусловленная длительной десенситизацией гипофиза, пониженной выработкой прогестерона зернистыми клетками, а также аспирацией части их во время пункции фолликулов, целесообразность назначения препаратов прогестерона после переноса эмбрионов не вызывает сомнения.
Для успешной имплантации эмбриона необходимо согласование во времени готовности эндометрия к имплантации с развитием эмбриона (так называемое «имплантационное окно»). Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон. Обнаружено, что в циклах индуцируемой овуляции нередко происходит асинхронное по отношению к овуляции созревание эндометриальных желез и стромы. В циклах стимуляции в рамках программы ЭКО и ПЭ Bourgain и соавторы обнаружили своевременное созревание эндометрия только у 50% пациенток.
Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. Результаты некоторых последних исследований с очевидностью свидетельствуют об иммунологической роли прогестерона и дидрогестерона в поддержании беременности, осуществляемой ими посредством стимулирования продукции блокирующего фактора, индуцируемого прогестероном (БФИП).
Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, увеличивается по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Ряд ученых полагает, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хорионического аллоантигенного (чужеродного) стимулятора.Профессору Сикерес-Барто удалось показать, что дидрогестерон, подобно прогестерону, индуцирует продукцию БФИП в лимфоцитах беременных женщин, при этом эффект пропорционален принятой дозе лекарства. При этом БФИП оказывает влияние на баланс цитокинов, в результате чего продукция цитокинов Th2 снижается. Это, в свою очередь, ведет к снижению активности естественных киллерных клеток (ЕКК) и обеспечивает нормальный исход беременности. При блокаде рецепторов прогестерона БФИП не вырабатывается и, как следствие, увеличивается концентрация цитокинов Th2 (Т-хелперов). Это способствует повышению активности ЕКК и абортам. С другой стороны, при наличии свободных рецепторов прогестерона и нормальной выработке БФИП нейтрализация эффекта БФИП антителами также ведет к преобладанию цитокинов Th2, усилению клеточного иммунного ответа и повышению активности ЕКК, что также способствует абортам.
Исходя из вышесказанного поддержка второй фазы препаратами прогестерона (масляный раствор прогестерона, Дофастон и т.д.), по мнению многих авторов, должна быть рутинной процедурой, поскольку увеличивает процент имплантации при проведении программы ЭКО и ПЭ.
Предполагается, что лекарственные средства, применяемые для поддержания второй фазы, должны характеризоваться высокой гестагенной и низкой андрогенной активностью.
Прогестерон в кристаллической форме не абсорбируется при пероральном введении. Его применение требует, ввиду короткого периода полураспада, введения ежедневно масляных внутримышечных инъекций. Однако в связи с тем, что длительное применение инъекций масляного раствора прогестерона сопряжено с дискомфортом и риском развития известных осложнений в виде образования олеом и постинъекционных абсцессов, на повестку дня встал вопрос о возможности применения в программах вспомогательной репродукции неинъекционых аналогов прогестерона.
При применении микронизированного прогестерона для того, чтобы вызвать достаточные секреторные изменения в эндометрии, суточная доза препарата должна составлять в среднем 600 мг в сутки. В таком случае в кишечнике и печени образуются значительные количества промежуточных метаболитов, которые могут оказывать побочное действие в виде седации. Более предпочтительным путем применения микронизированного прогестерона в стимулируемых циклах является интравагинальное его введение. Данная форма введения не всегда удобна и приемлема для пациенток.
Другой группой прогестагенов, которые могут быть использованы для поддержки лютеиновой фазы у пациенток, подвергшихся лечению бесплодия методом ЭКО, являются ретропрогестероны. В наиболее часто применяемом ретропрогестероне — дидрогестероне (Дюфастон) метильная групппа в позиции 10 расположена в позиции a (а в прогестероне — в позиции b), водород при углероде 9 находится в позиции b, кроме того, между углеводами 6 и 7 имеет место двойная связь. Изменение конфигурации молекулы приводит к тому, что Дюфастон легко абсорбируется при пероральном введении. Дидрогестерон в дозе 20-30 мг вызывает в эндометрии полноценную фазу секреции. Исследования, проведенные на животных, подтверждают высокую способность дидрогестерона поддерживать беременность.
Таким образом, Дюфастон является сильнодействующим гестагеном, эффективным при приеме внутрь, который по своей молекулярной структуре и фармакологическому действию близок к эндогенному прогестерону и вследствие этого обладает высокой афинностью (сродством) к рецепторам прогестерона.
В отличие от многих прогестагенов он не является производным тестостерона, его структура отличается от структуры большинства синтетических прогестагенов вследствие чего не вызывает ни одного из побочных эффектов, характерных для большинства прогестагенов. Преимуществами химической структуры дидрогестерона является более высокая биодоступность препарата после перорального применения и отсутствие метаболитов с андрогенной или эстрогенной активностью.В отличие от других синтетических прогестагенов Дюфастон:
— не вызывает феминизации плода мужского пола и не оказывает побочного действия на функции печени и свертываемость крови;
— не вызывает таких проявлений, как угревые высыпания, огрубение голоса, гирсутизм и маскулинизации половых органов плода женского пола;
— также не вызывает метаболических эффектов, например, изменения липидного спектра крови и концентрации глюкозы;
— не влияет на активность гипофизарно-яичниковой системы и не вызывает атрофии надпочечников.
Дюфастон хорошо всасывается после введения внутрь. Основным метаболитом является 20a-дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагеновой активностью.
Высокая безопасность Дюфастона, подтвержденная многолетним опытом его применения, особенно отсутствие тератогенного действия, позволяет уверенно применять препарат в качестве гормональной поддержки в период после переноса эмбрионов в рамках программы ЭКО и ПЭ. Кроме того, по сравнению с микронизированным прогестероном дидрогестерон не обладает седативным действием.
Дюфастон является оптическим изомером прогестерона и благодаря изменению конфигурации молекулы легко абсорбируется при пероральном введении. Его применение не сопровождается ни андрогенным, ни антиандрогенным эффектом на плод, а также на процесс дифференцировки пола. Метаболизм данного препарата не приводит к отрицательному воздействию на желудочно-кишечный тракт, поэтому обоснована возможность более длительного его применения при беременности (до 20 нед).
Назначается Дюфастон со дня трансвагинальной пункции яичников или со дня переноса эмбрионов в дозе 30-60 мг в сутки до 12 недель беременности. По показаниям (при угрозе прерывания беременности) возможно применение Дюфастона до 20 недель беременности.
В случае отсутствия риска развития синдрома гиперстимуляции яичников возможно параллельное применение препаратов хорионического гонадотропина по следующей схеме: в день переноса эмбрионов 5 тыс. ед., а далее по 1,5 тыс. ед. на 3-й, 6-й и 10-й дни после переноса эмбрионов.
Таким образом, препарат Дюфастон обеспечивает адекватную подготовку эндометрия для успешной имплантации эмбриона и гормональную поддержку беременности в I триместре при снижении или отсутствии его эндогенного синтеза.
Клинический пример
Пациентка С., 26 лет, обратилась в клинику ВРТ «Дети из пробирки» в 2005 г. с диагнозом: бесплодие II, сочетанное (трубно-перитонеальный фактор, мужской фактор бесплодия). Привычное невынашивание.
В анамнезе 5 попыток ЭКО: при 1-й попытке беременность не наступила, 2 протокола закончились неразвивающейся беременностью по типу гибели эмбриона на сроке 8 недель и 1 — правосторонней трубной беременностью. Проводилось прямое кариотипирование клеток ворсинчатого хориона неразвивающейся беременности, в обоих случаях установлен кариотип абортусов — 46ХХ.
В 2007 г. проведена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен спаечный процесс в малом тазу, окклюзия левой маточной трубы. Произведена левосторонняя тубэктомия, адгезиолизис. При проведении повторного гистологического исследования биоптата эндометрия в 2007 г. выявлена простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Проведена десенситизация гипофиза агонистами гонадолиберинов в течение 2 месяцев. При контрольной биопсии на 7 день цикла — пролиферативный эндометрий.
В клинике проведено полное обследование супружеской пары. При проведении обследования диагностирован антифосфолипидный синдром на основании следующих диагностических критериев: повышение титра антител к бета-2 гликопротеину — 1 до 35,5 u/ml (N < 20 u/ml), антиспермальных антител до 24,5 u/ml (N < 20 u/ml) волчаночного антикоагулянта до 56 u/ml (N < 35 u/ml), антител к кардиолипину до 11,5 u/ml (N < 10 u/ml). Исследование проведено дважды с интервалом в 12 недель.
В связи с выявленным АФС, учитывая привычное невынашивание, пациенке С. рекомендовано исследование полиморфизма генов гемостаза. Анализ полиморфизмов генов свертывающей системы выявил в генотипе женщины наличие гетерозиготных вариантов в генах фибриногена, метилентетрагидрофолатредуктазы, метионин-синтазы редуктазы, метионин-синтазы, интегрина альфа-2 и Р-селектин лиганда гликопротеина. Носительство данных полиморфизмов при воздействии провоцирующих факторов (беременность, гормональная терапия, курение, оперативное вмешательство, инфекционное заболевание, АФС) повышает уровень фибриногена и гомоцистеина, умеренно повышает скорость адгезии тромбоцитов в плазме крови, что увеличивает риск рецидивирующих тромбозов, дефектов нервной трубки плода, невынашивания беременности, преждевременной отслойки плаценты.При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 7-й день ментруального цикла было обнаружено повышение эхогенности, неровный контур и неоднородная структура эндометрия, расширение вен миометрия до 4,5 мм. При допплерометрии было выявлено увеличение систоло-диастолического коэффициента в правой и левой маточных артериях.
Биопсия эндометрия проведена на 7-й день менструального цикла с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus. Биоптат отправлен на гистологическое и бактериологическое исследование. Гистологическая картина соответствовала хроническому эндометриту: в препарате — воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные вокруг желез и кровеносных сосудов. Очаговые инфильтраты имели вид «лимфоидных фолликулов» во всех отделах функционального слоя, очаговый фиброз стромы. По результатам бактериологического посева биоптата эндометрия обнаружен рост бактероидов 103. В мазках на флору — лейкоцитоз до 30 лейкоцитов в поле зрения, обильная мелкобациллярная флора, незавершенный фагоцитоз, единичные споры грибов.
Супруг пациентки также обследован. При исследовании спермограммы выявлено: снижение общего количества сперматозоидов в эякуляте до 8,2 млн/мл (N > 20 млн/мл), снижение количества подвижных сперматозоидов до 13% (N>50%), количество морфологически нормальных сперматозоидов 18% (N >30%). Сперматозоиды с патологической морфологией 82%, из них 61% — с патологией головки, 2% — с патологией шейки, 1% — с патологией хвоста и 18% сперматозоидов с патологией смешанного типа. В крови пациента выявлено повышение уровня антиспермальных антител до 24,5 u/ml (N < 20 u/ml). Пациент осмотрен урологом, для преодоления бесплодия рекомендовано ЭКО + ИКСИ.
На основании проведенного обследования супружеской пары установлен диагноз: бесплодие II, сочетанное (трубно-перитонеальный фактор, астенотератозооспермия). Синдром потери беременности. Антифосфолипидный синдром. Генетически-обусловленная тромбофилия. Хронический эндометрит, обострение.
В качестве прегравидарной подготовки пациентке С. проведено 2 курса антибактериальной системной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам выявленного возбудителя, санация влагалища. Противомикробная терапия сочеталась с физиотерапевтическим лечением (10 сеансов гелий-неонового лазера по стандартной методике). В связи с выявленными тромбофилическими мутациями рекомендован прием фолиевой кислоты (5 мг/сутки).
Пациентке С. назначена схема стимуляции суперовуляции по короткому протоколу ЭКО с 3-го дня менструального цикла. Стимуляция проводилась рекомбинантными гонадотропинами в суммарной дозе 2100 ЕД, десенситизация гипофиза проводилась агонистами гонадотропинов ежедневно. В качестве триггера овуляции использовался хорионический гонадотропин 10 000 ЕД.
Трансвагинальная пункция проведена на 12-й день менструального цикла. Пунктировано 15 фолликулов, получено 15 ооцитов М II. Характеристика спермы супруга на день пункции: концентрация 19 млнмл, прогрессивно подвижных а=0%, в=0%, с=12%, морфологически нормальных 6%. ИКСИ проведено на 15 ооцитах. На 1-й день оплодотворилось 13 ооцитов, которые продолжили нормальное развитие на 2 и 3 дни. На 17-й день цикла произведен трансфер 2 эмбрионов в полость матки на стадии бластоцисты 5АА и 5АВ. Криоконсервированы 4 бластоцисты 4АВ, 5АВ, 4ВС, 5ВС. Толщина эндометрия на день переноса — 11 мм.
Поддержка посттрансферного периода проводилась микронизированным прогестероном 600 мг/сутки интравагинально. На 7 день переноса уровень эстрадиола в перефирической крови составил 784 нг/л, прогестерона — 110 мкг/л. В гемостазиограмме произошел сдвиг показателей в сторону гиперкоагуляции: фибриноген 553 мг/дл (норма до 400 мг/дл), Хагеман-зависимый фибринолиз 13 мин (норма до 12 мин), РФМК 11 г/лх102 (норма < 5,5 г/лх102), в связи с чем пациентке назначен дипиридамол 25 мгх 3 р/сутки. При контрольной гемостазиограмме через 7 дней уровень фибриногена снизился до 407 мг/дл, Хагеман-зависимый фибринолиз и уровень РФМК остались без изменения. Уровень в-ХГЧ на 14-й день цикла — 100 мМЕ/мл. При исследовании в-ХГЧ на 21-й день после переноса эмбрионов — менее 11,2 мМЕ/мл, при проведении ультразвукового исследования выявлен гравидарный эндометрий 10 мм, плодного яйца в полости матки не было обнаружено. Гормональная поддержка отменена, беременность не наступила.
С целью подготовки к криопротоколу пациентке С. в периконцепционный период была назначена фолиевая кислота 5мг/сутки ежедневно, в пищевой рацион рекомендовано ввести продукты, богатые витаминами С, Р, группы В-В1, В6, В12. Через 3 месяца пациентке назначен новый протокол ВРТ.
Стимуляция пролиферации эндометрия начата со 2-го дня цикла эстрадиол валератом в начальной дозе 4 мг/сутки с постепенным увеличением дозы к 11-му дню менструального цикла до 12 мг/сутки. С 15-го дня цикла начато введение масляного раствора прогестерона 2,5% — 6 мл/сутки. Учитывая особенности свертывающей системы и АФС, пациентке на фоне гормональной терапии назначен НМГ (эноксапарин натрий, 40 мг 1 раз в сутки, подкожно) под контролем показателей гемостазиограммы. На 19 день менструального цикла произведен трансфер 2 бластоцист (5АВ и 4АВ) в полость матки. Толщина эндометрия на день переноса составила 12 мм. Поддержка посттрансферного периода продолжена эстрадиол валератом 12 мг/сутки и масляным раствором прогестерона 2,5 5-6,0 в/м, НМГ (эноксапарин натрий, 40 мг/сутки, подкожно). При контроле гемостазиограммы выявлена изокоагуляция, показатели гемостаза не выходили из референсных значений. Уровень эстрадиола на 7-й день после переноса эмбрионов составил 520 нг/л, прогестерона 200 мкг/л. На 14-й день уровень в-ХГЧ составил 720 мМЕ/мл. На 21-й день после переноса при УЗ-исследовании в полости матки выявлено 1 плодное яйцо его средним внутренним диаметром 6 мм.
Беременность пациентки в первом триместре протекала без особенностей. Показатели пренатального скринига — в пределах нормальных популяционных значений. Морфологический ультразвук в 22 недели не выявил отклонений в развитии плода. Введение НМГ в дозе 40 мг/сутки и 5 мг фолиевой кислоты продолжали на протяжении всего периода беременности под контролем показателей гемостазиограммы каждые 7-10 дней. С 25-й недели беременности у пациентки развился гестоз. На 36-й неделе выявлена симметричная форма задержки внутриутробного развития плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока, прогрессирование гестоза, в связи с чем пациентка была госпитализирована в отделение патологии беременности. Экстренное корпоральное кесарево сечение проведено на 36-37 неделе беременности из-за преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Родилась живая недоношенная девочка весом 2500 г, рост 46 см, оценка по шкале АПГАР — 6-8 баллов.
Многочисленные неудачные попытки ЭКО у пациентки С. по-видимому были обусловлены хроническим эндометритом и патологией свертывающей системы. Хронический эндометрит является важным фактором в развитии патологии репродуктивной функции и требует обязательной верификации и лечения у женщин с бесплодием, неудачными попытками ЭКО, привычным невынашиванием. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что ХЭ выявляется примерно у 10% женщин репродуктивного возраста, однако у пациенток с нарушениями генеративной функции его распространенность увеличивается до 23-57% .
Диагностические сложности возникают при верификации ХЭ. Эталонным методом диагностики является патоморфологическое исследование. Причем, оптимальным сроком получения диагностического материала является средняя пролиферативная фаза. Морфологическое исследование материала, полученного в секреторной фазе цикла, недостаточно информативно. Поэтому исследование эндометрия пациенток с ХЭ в период «окна имплантации» не может быть в полной мере корректным и несет, в большей степени, информацию о соответствии морфологических превращений эндометрия фазе менструального цикла.
Продолжают обсуждаться морфологические критерии ХЭ. В публикациях ряда исследователей диагноз хронического эндометрита связывают с детекцией плазматических клеток, другие авторы считают, что есть формы эндометритов, проявляющиеся только лимфоидной инфильтрацией, третьи допускают наличие плазматических клеток в эндометрии здоровых фертильных женщин, четвертые важнейшим маркером воспаления в ткани эндометрия считают наличие большого числа макрофагов. Некоторые исследователи предлагают проведение количественной оценки клеточных элементов инфильтрата. Изменения морфологических свойств эндометрия при хроническом эндометрите указывают на иммунные механизмы прогрессирования заболевания.
Таким образом, для морфологических проявлений хронических воспалительных заболеваний гениталий характерны общие признаки, возникающие в большинстве органов при хроническом воспалении. Однако трактовать их следует с учетом структурных и функциональных особенностей эндометрия. Метод иммуногистохимии дает развернутое представление о местных иммунных процессах.
Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации и формируя патологический ответ на беременность. Воспалительные структурные изменения вызывают нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани эндометрия это приобретает особое значение при беременности после переноса криоконсервированных эмбрионов с заведомо низким жизненным потенциалом. Отмечается высокая корреляция ХЭ с неудачами программ ЭКО и репродуктивных потерь в циклах ВРТ.
Помимо рецептивности эндометрия важное значение в процессе имплантации играет сосудистый и гемостазиологический статус как в целом организме, так и в области формирования плацентарной площадки. Известно, что в процессе имплантации наблюдается нарушение целостности сосудов эндометрия, а присоединяющиеся при этом гемостазиологические отклонения от нормы способны приводить к нарушению процессов плацентации, что ведет к невынашиванию, неразвивающейся беременности, развитию различных патологических отклонений у плода и, в конечном итоге, к бесплодию. Известно, что стимуляция суперовуляции в процессе экстракорпорального оплодотворения сопровождается явлениями гиперкоагуляции и активацией внутрисосудистого свертывания. В этой связи представляется весьма актуальным изучение развернутой картины системы гемостаза с точки зрения влияния этой системы на результативность программы экстракорпорального оплодотворения. Не вызывает сомнений эффективность применения НМГ и высоких доз фолиевой кислоты во время беременности у женщин с АФС и генетически-обусловленными тромбофилическими состояниями.
В связи с изложенным становится очевидным необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения патогенетически обоснованных уточнений в структурно-функциональные изменения эндометрия, препятствующие реализации репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Разнородность когорт пациенток, вступающих в программы ВРТ, заставляет клиницистов оценивать частоту и характер внутриматочных патологий в каждом конкретном медицинском учреждении для того, чтобы разработать индивидуальную программу подготовки эндометрия, перед проведением очередной программы ВРТ.
🔗🔗🔗Какие должны быть нормы толщины эндометрия по дням ци…
🔗🔗🔗Какие должны быть нормы толщины эндометрия по дням цикла 🔗🔗🔗
📌Как определяют толщину слоя, и для чего это нужно?
Нормы толщины эндометрия по дням цикла меняются под влиянием женских половых гормонов. Так создаются оптимальные условия для внедрения зародыша в стенку матки. Для наступления и благополучного протекания беременности важная роль принадлежит толщине внутреннего слоя матки. Для её определения проводят УЗИ и анализируют эхографические признаки. Она должна соответствовать определенным показателям, потому что именно при таких условиях плодное яйцо прикрепится и внедрится в стенку матки. Происходит его имплантация с последующим прорастанием плаценты. Если же состояние слизистого слоя по толщине не соответствует циклу, то говорят о невозможности беременности на фоне недостаточности эндометрия. И в подобных случаях требуется кропотливая гормонотерапия. Базальный и функциональный – вот два слоя, которые формируют саму внутреннюю выстилку матки. В начале менструального кровотечения происходит отмирание и отторжение функционального слоя, но благодаря регенерации базального слоя, он восстанавливается к началу следующего менструального цикла. Постепенно формируется необходимая толщина внутреннего слоя для продуктивной имплантации. Слизистая оболочка матки чувствительна к уровню половых гормонов, который варьируется в разные дни менструального периода. К концу цикла базальная часть достигает своих максимальных размеров, а затем, после менструации, становится совсем тонкой. Благодаря процессам регенерации, в течение цикла толщина эндометрия меняется. Нормы толщины эндометриального слоя Давайте разберемся, как меняется состояние матки в разные дни цикла. Для наглядности рассмотрим сводную таблицу выше👆🏻.
Таким образом, видно, что в течение цикла состояние слизистого слоя меняется. Однако бывает так, что эти показатели могут быть меньше нормы. Это возможно при длинном цикле.
Для длинного цикла норма – отставание в развитии эндометрия и переходы из одной фазы в другую с задержкой, зависящей от индивидуальных особенностей женского организма. Начало менструации – это фаза десквамации, фаза кровотечений. В этот период, на 2-ой день кровотечения, внутренняя оболочка матки имеет толщину от 0,5 до 0,9 см. Но уже на 5-й день менструации начинается регенерация, и толщина базального отдела уже достигает 0,3-0,5 см. В среднем норма толщины эндометрия не должна превышать 2 см в конечной стадии менструации. В середине наступает фаза пролиферации (после завершения ранней пролиферации, которая приходится на 5-7-ой день). Обычно на 6-ой день базальный пласт соответствует толщине от 6-ти до 9-ти мм. В силу действия гестагенных гормонов на седьмой день цикла эндометрий должен быть не слишком развит. Но уже на 8-ой день цикла берет начало вторая – средняя стадия, которая отмечается толщиной от 8-ми мм до 1-го см. Иногда этот период может наступать на 10-ый день, а может быть и так, что толщина не соответствует дню цикла.
Тогда есть предпосылка к тому, что при месячном цикле 30 дней менструация не начнётся на 30-ый день. В таких ситуациях может отмечаться до 9-ти дней задержки и более.
📌Фолликулярная стадия
Третья – поздняя стадия, называемая также фолликулярной, наступает на 11-ый, иногда на 14-ый день цикла, и внутренний слой матки в этой фазе имеет показатель 0,9-1,3 см со средней толщиной 11 мм. Таким образом, видно, что нормы толщины эндометрия изменяются по фазам цикла. По истечении этих фаз начинается второй период — фаза секреции или выделения. На первом этапе данной фазы, начало которой приходится на 15-ый день, эндометрий начинает быстро расти. Это самый благоприятный день цикла для зачатия новой жизни. Заканчивается этот период фертильности на 18-ый день. Кстати, период фертильности часто меняется в разных циклах. Иногда он наступает уже на 12-ый день цикла при коротком месячном периоде. Важно учитывать эти особенности, если планируется процедура искусственного оплодотворения, поскольку это влияет на день подсадки, который выбирают для проведения ЭКО. Потом, на 19-23-ый день приходит следующая стадия, при этом на 22-ой день наблюдается максимальное утолщение слоя — от 1,0 до 2,1 см. Это время – идеальный момент для прикрепления плодного яйца. И уже на более поздней стадии фазы секреции, примерно на 24-27-ой день, эндометриальная оболочка начинает истончаться и достигает уровня 1,0-1,8 см.
Попытаемся упорядочить перестройки в женской половой сфере при разных днях цикла: ▶️Первая фаза – фаза пролиферации. Это начальная стадия (первые три дня после завершения месячных). В 1-ую фазу цикла толщина слоя составляет 2 мм. Строение его однородное, одно- или двухслойное. На 7-ой день цикла эндометрий будет равен по толщине 4-5 мм, и его структура приобретет присущее для фолликулярной фазы трехслойное строение. Такие структурные изменения происходят в первой половине цикла.
▶️Вторая средняя фаза продолжается 6-7 дней, за которые происходит изменение структуры эндометрия.
▶️Третья поздняя фаза (3-4 дня). Фолликулярный слой увеличивается в толщине еще на 2 или 3 мм, и перед овуляторным моментом его максимальная толщина составляет 8 мм. Непрерывно с разрастанием эндометрия эстрогены способствуют развитию секреторного механизма в слизистой выстилке и к полноценной ее функции в конце цикла. ▶️Несоответствие толщины фазе
При менопаузе максимальная толщина эндометриального слоя у женщины должна быть не больше 5-ти мм. При этом размер 8 мм считается критическим, и необходимо проведение диагностического выскабливания. Во время менопаузы у женщины начинают происходить возрастные изменения, при которых наблюдается угасание детородной функции, и отмечается дефицит половых гормонов. В результате этого внутри полости матки возможно развитие патологических гиперпластических процессов. Многие женщины теряются в догадках, в какой день цикла врачи проверяют толщину эндометрия… День цикла зависит от того, что именно собирается выявить гинеколог. Если у женщины отмечаются функциональные кровотечения, то для диагностики их причины УЗИ проводят несколько раз, в различные дни, отслеживая динамику изменений. Например, делают УЗИ на 9-ый день, и затем на 25-ый день, при этом четко видны структурные изменения, произошедшие в этот период, и можно сделать заключения, соответствуют ли они фазе. Основными нарушениями структуры слоя эндометрия считают гиперплазию и гипоплазию. В первом случае отмечается значительное превышение толщины слоя эндометрия по сравнению с типичными показателями.
При 21-дневном цикле, или если цикл 30 дней, такая прогрессивно увеличивающаяся толщина говорит о прогрессивном развитии бластулы на ранних сроках беременности. В ином случае речь идет об истончении слоя эндометрия. Например, на УЗИ можно увидеть, что показатель составляет в середине цикла 6 мм, при норме 10-14мм. В обоих случаях подобные нарушения отмечаются тем, что происходит несоответствие толщины фазе цикла, и требуют врачебного вмешательства и лечения. Если же наблюдается эндометрий неоднородной структуры, то, возможно, имеет место патологический процесс. В медицине он называется эндометриоз. Если на 28-ой день менструация не началась, возможно, произошло оплодотворение. Несмотря на то, что производители тестов для определения беременности утверждают их эффективность с 1-ого дня задержки, как показывает статистика, у многих женщин тест показывает положительный результат, когда задержка 7 дней и более, т.е. в среднем на 40-ой день. Стоит отметить, что бывают случаи, когда беременность есть, а тест показывает отрицательный результат, даже когда задержка 10 дней и более. В этом случае, если есть клинические проявления, позволяющие заподозрить беременность, нужно как можно скорее обратиться к врачу.
📌Почему назначают гормональные контрацептивы?
Другой причиной несоответствия может быть изменение гормонального фона, которое клинически будет проявляться удлинением месячных. В этом случае, для коррекции назначают гормональные контрацептивы, например Регулон. Суть их приема состоит в том, что препарат принимается 21 день, с семидневным перерывом. После 21-ого дня приема Регулона наступает менструация, а затем на 29-ый день нужно снова начать принимать новый курс препарата. Таким образом, к примеру, при цикле 36 дней, он постепенно нормализуется и становится 28-дневным. В заключение хотим отметить, что все вышеизложенные материалы предоставлены только для ознакомления. Они не могут служить почвой для самостоятельной диагностики состояния здоровья вашего организма.
норма и отклонение на каждой стадии
Зачем нужна информация о толщине эндометриального слоя матки? Дело в том, что эндометрию – внутреннему слизистому маточному слою, принадлежит ведущая роль в формировании комфортной атмосферы внутри матки для развития плодного яйца. Первое время именно через него плод будет получать от организма матери кислород и набор всех необходимых питательных веществ. Изменения, циклично протекающие в эндометрии под действием половых гормонов, обеспечивают его качество и зрелость. Толщина эндометрия по дням цикла важна для оценки общего состояния эндометриального слоя матки и выявления возможных патологий, а также для определения наиболее благоприятного времени для зачатия и наступления беременности.
Общая информация об эндометриальном слое
Эндометрий – слой из эпителиальных клеток, выстилающих матку изнутри. Он соприкасается со средним маточным слоем – миометрием. В эндометриальном слое выделяют 2 уровня:
- базальный, прилегающий к миометрию;
- функциональный.
В базальном уровне множество соединительнотканных клеток, обеспеченных железами. Они являются основой для регенерации функционального подслоя, который подвергается структурным изменениям в ходе менструального цикла.
Эндометрий матки выполняет в организме свою основную задачу, которой является создание условий для закрепления плодного яйца внутри матки. Здоровое состояние эндометриальной слизистой оболочки – залог надежного внедрения зиготы и ее полноценного эволюционирования. Поэтому нормальная структура и показатели толщины эндометрия, которые варьируются в зависимости от цикличности фаз и действия половых гормонов, очень важны.
Если оплодотворение не осуществилось, разросшийся функциональный подслой отслаивается и выводится из маточной полости с менструальными выделениями.
Параметры нормальной толщины эндометриального слоя
Норма толщины эндометрия матки колеблется по фазам цикла, и размер эндометрия то увеличивается, то уменьшается.
Какой же его уровень считается нормальным, каковы нормы толщины? Сколько времени требуется для развития эндометрия в течение разных фаз?
Эндометриальный слой претерпевает ряд трансформаций в течение нескольких этапов менструационного цикла:
- Этап непосредственно менструального кровотечения (десквамация), когда функциональный слой вследствие отсутствия процесса оплодотворения яйцеклетки отторгается и выходит из маточной полости. На этом этапе различают 2 стадии: стадию отторжения, при которой функциональная слизистая с поврежденной кровеносной сетью сосудов и рыхлой структурой отслаивается, и стадию восстановления, когда начинается процесс регенерации внутреннего слоя из эпителиальных базальных клеток.
- Этап пролиферации (роста), при котором идет постепенное разрастание внутренней слизистой оболочки, обеспечивающее подготовку матки к укреплению яйцеклетки. На этом этапе изменения происходят 3 стадии: раннюю, среднюю, позднюю пролиферацию.
- Этап секреции, для которого характерны секреторные изменения в эндометриальной ткани. Она набухает, обогащается специальным секретом из желез, наращивает толщину эндометрия. На этом этапе модификация структуры эндометрия также проходит через разные стадии (ранняя, средняя, поздняя секреция).
О толщине эндометрия в норме расскажет любой участковый гинеколог. В каждой женской консультации есть таблица, содержащая информацию, какая должна быть у здоровой женщины толщина эндометрия матки.
Стоит подробнее рассмотреть, как изменяется норма эндометрия под действием разного уровня половых гормонов в течение определенных фаз цикла.
Этап менструального кровотечения
В период ежемесячных кровотечений у женщин функциональный слой матки разрушается, и отторгаясь, выходит из полости матки через половые пути. Этот период длится, в среднем, от 4 до 6 дней, проходя 2 стадии – отслаивания и восстановления:
- на стадии отслаивания (1-2-й дни от начала цикла) эндометрий в норме имеет толщину от 4 до 8 мм, пониженную плотность, кровеносные сосуды в его структуре становятся ломкими, подвергаются разрушению, и так начинается менструация;
- стадия регенерации приходится на 3-й, на 5-й день, слой приобретает минимальный показатель толщины и должен быть 3-5 миллиметра.
Пролиферативный этап
Начинается спустя 4-5 дней, реже на 7 день, от начала маточного кровотечения и продолжается 12-14 суток. В течение этого времени идет активный рост эндометрия, начиная от 2-3 миллиметров. Таким образом матка готовится к потенциальной возможности зачатия. Этап можно разбить на 3 стадии:
- Ранняя пролиферация (приблизительно на шестой день), слизистая становится толще на 5 мм, на 6 мм или 7 мм, имеет слабо-розовый оттенок, сниженную уплотненность и относительную равномерность.
- В стадии средней пролиферации слой эндометрия наращивает свое утолщение, увеличиваясь на 8 мм на 8 день, на 9-10 мм на 10 день, насыщается более розовым цветом.
- При поздней пролиферации, длящейся от 11-го по 14 день цикла, в эндометриальном слое отмечается формирование складчатых структур, на 12 день участки утолщения более заметны в районе маточного дна и ее задней стенки, в среднем эндометрий увеличивается на 13 мм, это оптимальная толщина эндометрия при овуляции.
Гинекологический опыт показывает, что наиболее благоприятным считается уровень эндометрия не меньше 12 миллиметров. Это нормальная толщина, дающая возможность оплодотворившейся яйцеклетке успешно закрепиться.
Секреторный этап
На секреторном этапе, начинающемся спустя два-три дня от овуляции, эндометриальная слизистая оболочка не растет столь активно. С помощью аппарата УЗИ заметно, что она начинает значительно меняться в плане коррекции ее структуры. Это объясняется действием прогестерона, выработка которого осуществляется желтым телом. Этап также включает 3 стадии:
- Первая (ранняя) стадия секреции увеличивает функциональный слой медленно. Растущий эндометрий, перестраиваясь структурно, набухает на 14 мм, на 15 мм, отливает желтоватым оттенком, его края на мониторе УЗИ отражаются гиперэхогенностью.
- На стадии средней секреции, продолжающейся между 24-м и 28-м днем цикла, эндометриальный слой претерпевает выраженную секреторную модификацию, еще больше уплотняясь, увеличивается до максимума толщины в 15-18 мм; показатели УЗИ выявляют возникновение граничной полосы между эндометриальным слоем и миометрием, которая представляет собой место отслойки.
- В стадии поздней секреции, предшествующей старту месячных, желтое тело претерпевает инволюционный процесс, показатели прогестерона понижаются, что дает начало процессу атрофии разросшегося слоя. Предел толщины функционального слоя накануне месячных – 1,8-2,0 см (реже 22 мм), это считается нормой. На УЗИ заметны островки расширения капиллярной сети и образующиеся тромбы, ведущие к некротизации ткани, подготавливая их к отслойке и началу менструации.
Как определяют показатели толщины, и для каких целей
Выявить норму или отклонения от нее в показателях толщины эндометриального слоя можно ультразвуковым исследованием. Его выполняют в разные периоды цикла. Это дает возможность определить источник менструального расстройства, выявить сформировавшиеся новообразования внутри матки, изменения в структуре слизистого слоя.
Результаты исследования нормы толщины эндометрия матки выступают важными критериями при проведении мероприятий по излечению бесплодия. Для этого стараются выявить в период овуляции благоприятную толщину внутреннего функционального слоя, чтобы она соответствовала норме, а это в свою очередь, будет способствовать надежной имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Отклонения толщины и их возможные причины
В практике гинекологии нередки случаи, когда эндометрий не соответствует фазе цикла. Это несоответствие выявляют при исследовании на УЗИ. Почему оно возникает? Например, толстый эндометрий в начале цикла может говорить о наличии патологии.
Если сразу после того, как прошли месячные, толщина эндометриального слоя не уменьшилась до показателей нормы, а значительно их превышает (от 8 мм и больше), то речь может идти о гиперплазии эндометриальной слизистой оболочки.
Это состояние, требующее проведения лечебных мероприятий, поскольку ненормальное разрастание внутренней слизистой матки – препятствие для успешного зачатия и вынашивания ребенка. Подобная патология провоцируется рядом факторов, в числе которых:
- гормональный дисбаланс;
- болезни органов эндокринной системы;
- последствия перенесенных воспалительных заболеваний органов половой сферы.
Когда в середине менструального цикла по УЗИ фиксируются размеры слоя на уровне 5-6 мм вместо нормативных 12-14 мм, это свидетельство истончения эндометрия, называемом гипоплазией.
Кроме того, неоднородный эндометрий – это один из признаков развития патологического процесса, например, эндометриоза, полипоза.
В период менопаузы в эндометрии происходит ряд изменений, за которыми необходимо регулярно наблюдать, периодически обследуясь у врача.
Отслеживание параметров толщины эндометриального слоя на предмет их соответствия уровню нормы позволит не только надолго сохранить репродуктивные функции женщины, но и предупредить развитие возможных патологических процессов.
Эндометрий по дням цикла. Нормы толщины для зачатия, ЭКО, при беременности, менопаузе, длинном цикле, в фазе пролиферации, неоднородный
При планировании беременности молодые пары нередко сталкиваются с одной из проблем – небольшой толщиной слизистой ткани, покрывающей стенки матки. Латинское слово «endometrium» обозначает слизистую поверхность, облегающую изнутри женский детородный орган.
Нормальная, толщина эндометрия при зарождении ребенка изменяется по дням яичникового цикла, но иногда возникают нарушения, требующие лечения.
Структура эндометрия
Стенка женского детородного органа представляет собой соединение из трех слоев разных тканей:
- Внешняя поверхность органа покрыта серозной оболочкой (периметрий).
- В середине расположен миометрий.
- Его обволакивает эндометрий, который покрывает матку изнутри.
Внутренняя слизистая поверхность детородного органа женщины разделяется на базальную часть, которая прилегает к меометрию, и функциональную внутреннюю поверхность.
Основа базального слоя складывается из клеток соединительной ткани, кровеносных капилляров и нервных окончаний, его клетки плотно прижаты друг к другу.
Он практически не подвержен гормональной трансформации. Толщина этой структуры у здоровой женщины может быть от 1 до 1,5 мм. Месячные не влияют на его строение, по окончании цикла его клетки разрастаются и восстанавливают толщину функционального слоя.
Клетки функционального слоя очень чувствительны к воздействию женских гормонов. В течение менструального цикла он непрерывно изменяется, а в его конце отторгается. Начало цикла сопровождается восстановлением функционального слоя, благодаря тканям базальной структуры.
В зависимости от фазы цикла толщина функциональной структуры меняется от 0,5 до 1,5 см. Его верхняя часть имеет компактную структуру, нижний слой обладает губчатым строением.
В матке женщины ткань из эндометрия выполняет следующие уникальные задачи:
- Предотвращает срастание стенок матки.
- Помогает эмбриону внедриться в стенку матки.
- Обеспечивает питанием эмбрион.
- Принимает участие в кровоснабжении плаценты.
- Доставляет в ткань плаценты необходимые, полезные вещества.
Этапы развития эндометрия
Процесс развития эндометрия управляется маточным циклом, который занимает период времени от первого дня перед наступающими месячными до одних суток перед следующей менструацией. Также он называется менструальным или яичниковым циклом. Этот период может длиться от 21 до 35 суток.
Эндометрий в зависимости от количества дней, пошедших с начала менструального период, имеет разные показатели нормы для своей толщины.
Стероидные половые гормоны воздействуют на эндометрий, который для них выступает в роли мишени, и заставляют его проходить 4 последовательные стадии развития.
Для среднестатистического маточного периода равного 28 суткам, протекают следующие последовательные стадии:
- Период десквамации, длительностью от 1 до 2 суток, который характеризуется регрессом желтого тела, резким падением концентрации гормонов и спазмом спиральных артерий функциональной части эндометрия. Коллапс кровоснабжения приводит к ишемии поверхностной ткани и ее отторжению.
- Следующий период регенерации, длительностью от 2 до 4 суток, сопровождается активацией базальной части, которая направляет дополнительные клетки на восстановление разрушенного внутреннего слоя матки.
- В течение 5-14 дней под действием увеличивающейся активности гормона эстрогена проходит стадия пролиферации, характеризующаяся прекращением менструаций, постепенным увеличением толщины функциональной части эндометрия и формированием доминантного фолликула яичника.
- Завершающая цикла фаза длительностью от 15 до 28 суток называется секрецией. В этот период гормональный фон достигает своего пика, и созревшая яйцеклетка выходит из яичника (овуляция). Наружный слой эндометрия полностью формируется. В результате разрушения фолликула появляется желтое тело и начинает выработку прогестерона.
Если зачатие плода не происходит желтое тело становится пассивным, происходит прекращение его кровоснабжения, и начинается новый виток цикла.
Как и для чего измеряют толщину эндометрия
Гинеколог на медицинском осмотре не может определить размер и состояние эндометрия. Для этого назначается УЗИ, оно продеться в конкретные дни маточного цикла. Медицинский специалист определяет, в каком состоянии находиться детородный орган женщины, есть у него патологии, выявляет обстоятельства, влияющие структуру и размер слизистой матки.
Эндометрий по дням цикла (нормы толщины внутреннего слоя матки сведены в специальную таблицу, которая поможет определить состояние репродуктивной функции женщины) измеряется при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) внутренней поверхности женского детородного органа.
Во время менструального цикла толщина слизистого покрытия женского органа изменяется каждый день. Состояние эндометрия во время овуляции предоставляет врачам необходимую информацию для определения здоровья репродуктивной системы женского организма.
Среднестатистические показатели нормального развития эндометрия сведены в специальную таблицу, по которой врач может сделать заключение о состоянии пациентки. Патологией признается факт значительного различия усредненных показателей нормы от полученных данных.
Таблица норм эндометрия в мм по дням цикла
В таблицу сведены среднестатистические показатели нормальной толщины слизистого покрытия матки, определяющие оптимальную толщину внутренней оболочки женского органа для благоприятной беременности.
Таблица норм эндометрия:
| Этап эволюции эндометрия | Уточненные стадии по дням цикла, сутки | Размер функциональной части эндометрия, см | |
| Этап кровотечения | Стадия десквамации | От 1 до 2 | От 0,5 до 0,9 |
| Стадия регенерации | От 3 до 4 | От 0,2 до 0,5 | |
| Этап пролиферации | Начало стадии от 5 до 7 | От 0,3 до 0,7 | |
| Середина стадии от 8 до 10 | От 0,7 до 1 | ||
| Завершающая стадия от 11 до 14 | От 1 до 1,4 | ||
| Этап секреции | Начало этапа от 15 до 18 | От 1 до 1,6 | |
| Середина этапа от 19 до 23 | От 1 до 1,8 | ||
| Завершающий этап от 24 до 27 | От 1 до 1,7 | ||
Нормы эндометрия по фазам
Развитие эндометрия соответствует определенным фазам маточного цикла, и он имеет разную толщину на каждом этапе роста. С помощью УЗИ, назначаемое в различные моменты менструального периода, врач контролирует состояние слизистой оболочки и оценивает протекание этого процесса.
Эндометрий по дням цикла. Нормы показаны в таблице.В соответствии с известными нормальными среднестатистическими показателями специалист делает заключение о здоровье органа с учетом индивидуальных особенностей организма пациентки.
Фаза кровотечения
Маточный цикл начинается с появления менструации, которая является результатом разрушения функциональной поверхности эндометрия. Кровотечение может происходить от 4 до 7 суток. Эта стадия разделяется на два временных периода — десквамацию и регенерацию.
Десквамация (отторжение) длится в течение одного, двух дней и характеризуется размером слизистой поверхности от 0,5 до 0,9 см.
Затем на 3 – 4 сутки включается система регенерации, которая заново создает разрушенную слизистую оболочку женского органа. Это временя характеризуется минимальной толщиной функциональной ткани, размер которой составляет около 0,2-0,5 см. Запущенный процесс ретенции полностью восстановит отвергнутую ткань
Пролиферативная фаза
Пятый день протекания менструального цикла запускает этап пролиферации длительностью от 14 до 16 суток, основная задача которого развить и укрепить новую функциональную структуру.
Стадии:
- Начальная стадия этого периода определяется толщиной эндометрия 5 мм на пятый день маточного цикла и 7 мм по прошествии 7 суток от начала менструального процесса. Длительность первой стадии 3 суток.
- Средняя стадия протекает 2 суток и характеризуется активным ростом клеток слизистой оболочки матки, толщина слоя с 0,8 см на 8 сутки цикла увеличивается до 1-1,2 см к 10 дню процесса.
- Завершающая стадия периода пролиферации протекает 4 дня, слизистая оболочка уплотняется и увеличивает свою толщину к 14 дню цикла до 10-12 мм, организм формирует доминантную фолликулу яичника.
Эндометрий по дням цикла (нормы толщины слизистой в этот период варьируются от 0,3 до 1,4 см в зависимости от протекания начальной или конечной стадии процесса) своего развития в пролиферативной фазе создает оптимальные условия для приема созревшей яйцеклетки.
Секреторная
Секреторная фаза маточного цикла также разделена на три периода, длительность этапа 5 суток, с 15 по 30 день менструального процесса.
В это время яйцеклетка опускается во внутреннюю полость матки:
- Начальная стадия протекает с 15 по 18 сутки цикла, нормальна толщина слизистой поверхности матки должна быть в пределах 1,2-1,6 см.
- В средней стадии происходит утолщение функционального слоя до максимального значения в 1,8 см., но размер слизистой в диапазоне от 14 до 16 мм тоже считается нормой. Процесс протекает с 19 по 24 сутки с начала маточного периода.
- Характерной особенностью поздней стадии является обретение функциональной ткани максимальной плотности, размер слизистой женского органа снижается до 12 мм. Фаза начинается на 24 сутки общего цикла и прекращается в первые сутки развития следующего этапа.
Норма при задержке
Задержка женских критических дней удлиняет весь маточный цикл. Чаще всего это происходит из-за гормонального сбоя, который может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, неправильным питанием, патологией в эндокринной системе и гинекологическим заболеванием.
Эндометрий по дням цикла (нормы толщины по усредненному показателю составляют от 1,2 до 1,4 см) в период задержки менструации остается на уровне этапа секреции.
В это время не вырабатываются организмом нужные гормоны в необходимо количестве, толщина слизистой оболочки женского органа не меняется, остановившись на величине соответствующей этапу секреции (1,2-1,4 см). Функциональный слой эндометрия не разрушается, что и объясняет отсутствие кровотечения.
Толщина эндометрия перед месячными
Слизистая поверхность детородного органа перед женскими критическими днями проходит этап секреции, толщина ее на это стадии составляет 12 м. В конце этапа концентрация гормонов эстрогена и прогестерона становится максимальной, сосуды в функциональной ткани подвергаются спазму и он разрушается.
Величина размера эндометрия становиться порядка 0,3-0,5 см.
Во время беременности
В течение овуляции созревшая яйцеклетка выходит из яичника и в этап секреции попадает в матку. Ее оплодотворение в течение первых суток не приводит к увеличению размера эндометрия, его толщина сохраняется неизменной, только спустя несколько недель размер слизистой увеличивается до 2 см. Через месяц после зачатия ребенка на УЗИ можно разглядеть маленький плод.
При отрицательных тестах на беременность, во время задержки цикла можно провести УЗИ, и если срок беременности больше 2-3 недель, то по толщине эндометрия можно с уверенностью сказать произошло ли закрепление оплодотворенной яйцеклетки на стенке матки. Отсутствие оплодотворения яйцеклетки приводит к отторжению слизистой внутренней поверхности матки и началу менструаций.
Норма толщины эндометрия при длинном цикле
Удлинение маточного цикла может развиться под действием различных причин:
- Смена климата.
- Гормональный сбой.
- Воспалительный процесс.
- Поздняя овуляция.
- Прием лекарственных средств.
- Отказ от приема оральных контрацептивов (ОК).
Если удлинение менструального периода это не генетическая особенность организма женщины, то необходимо провести медицинское обследование и выяснить причину, спровоцировавшую этот процесс.
При отсутствии патологий, нормы на толщину эндометрия по этапам менструального цикла не меняются, удлиняются этапы. При нормальной овуляции длинный цикл не мешает женщине забеременеть.
Норма для физиологического зачатия и ЭКО
В связи с тем, что процедура ЭКО не естественна для женского организма, поэтому возможность зачатия ребенка значительно меньше, чем при естественном, физиологическом процессе. Для увеличения вероятности успешного завершения процедуры необходимо заранее подготовить эндометрий.
Для успешного приживления плода в матке женщины оптимальный размер эндометрия должен быть в пределах 9-11 мм, отклонения от этих параметров резко снижает вероятность успешного экстракорпорального оплодотворения.
Толщина слизистой оболочки женского органа меньше 8 мм не позволит плоду нормально развиваться, и даже при наступлении беременности вероятность выкидыша в первом триместре будет очень высокая.
В редких случаях размер эндометрия составляет больше 11 мм, при этом оплодотворенное яйцо не сможет закрепиться на стенке матки.
В таком случае процедуру отменяют в связи с отсутствием шансов на ее успешное завершение.
Что делать при несоответствии толщины
Отличие толщины слизистой от нормальных показателей, соответствующих фазам цикла, показывает на то, что во время маточного цикла эндометрий не испытывает необходимых гормональных и структурных преобразований.
Такая ситуация может привести к невозможности зачатия ребенка. Необходимо обследоваться и выяснить причину патологии, после купирования источника нарушения, толщина слизистой должна прийти в норму.
Во время климакса
Эндометрий по дням цикла (нормы толщины при этой стадии 0,5 см) в период климакса истончается, иногда происходит его атрофия, прекращаются менструации. Если на УЗИ зафиксируют сильное отклонение от нормы в 5 мм, то вероятность появления патологии сильно возрастает.
Эндометрий при приеме КОК
При применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на репродуктивную функцию женского организма воздействуют разные факторы.
Они следующие:
- Препятствуют созреванию яйцеклетки и не допускают появлению овуляции.
- Провоцируют увеличение вязкости слизи в шейке детородного органа, препятствуя попаданию сперматозоидов в матку.
- Ухудшают сократительную функцию маточных труб, блокируя возможность оплодотворения яйцеклетки мужским семенем.
- Блокируют восстановление эндометрия после менструации, делая не возможным закрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.
При какой толщине делают выскабливание
Гиперплазия эндометрия характеризуется разрастание его функционального пласта, которое приводит изменению его структуры, к активному делению клеток и обильным кровотечениям. Эта патология увеличивает риск появления онкологического заболевания.
Критическое значение толщины эндометрия соответствует 26 мм.
При таких показателях врач назначает выскабливание и последующую гормональную терапию, которая снижает вероятность появления рецидива.
Патологии
Репродуктивная функция женщины на прямую зависит от состояния эндометрия. Наиболее часто встречающиеся патологии слизистой матки – это гипоплазия и гиперплазия. Оба отклонения, в запущенном состоянии, приводят женщину к бесплодию.
Гиперплазия
Развитие патологии гиперплазия эндометрия сопровождается ростом толщины функционального слоя внутренней оболочки детородного органа до 2,6 см. При достижении этого размера клетки ткани начинают интенсивно размножаться, происходить изменение ее плотности и структуры. Такое нарушение не дает возможность закреплению на стенке матки зародившегося плода.
Это нарушение в организме женщины проявляется сбоем в менструации, изменением ее длительности и интенсивности кровотечений. Это заболевание может сопровождать анемия разной степени тяжести, между менструациями может появляться кровомазание, разросшееся ткань становиться источником патогенных клеток и различных новообразований.
Гипоплазия
Процесс обратный гиперплазии, вызывает истончение функционального слоя эндометрия и называется гипоплазия. Она подрывает репродуктивную функцию женщины и серьезно снижает вероятность зачатия ребенка.
Эта патология препятствует закреплению появившегося плода на стенке матки, он от недостатка питательных веществ отстает в развитии и погибает. Тонкий слой эндометрия плохо защищает организм от проникновения инфекционных микроорганизмов и становится причиной развития воспалений в женском органе.
О чем говорит неоднородная структура эндометрия?
Появление неоднородности в строении функциональной ткани женского органа указывают на возникновении проблем в работе организма женщины в общем или конкретно в половой системе. Они могут возникнуть из-за воспалений и абсцессов в теле или гормональных сбоях.
Симптомы у этого отклонения не четкие, обычно сопровождаются:
- нарушением маточного периода;
- болевыми синдромами при менструации.
Выявленная на УЗИ неоднородность функционального слоя может быть следствием таких заболеваний:
- Полипы – появление во внутренней полости женского органа нароста на тонкой ноге, обладающего структурой похожей с эндометрием.
- Субмукозная миома – образование доброкачественной опухоли, увеличивающей матку объеме.
- Рак – злокачественное новообразование, которое на начальном этапе очень плохо диагностируется из-за сильной похожести на миому.
- Аденомиоз матки — появление в полости матки кисты.
Чаще всего, после тщательного обследования, доктор назначает медицинскую процедуру выскабливания, с помощью нее удаляется функциональная ткань слизистой матки. Операция делается за несколько суток до критических женских дней, удаленный эндометрий полностью регенерируется в следующем периоде.
Что значит толщина эндометрия 4, 7, 12 мм, когда это является нормой?
Толщина эндометрия измеряется при проведении УЗИ. Размер 4 мм соответствует норме на стадии регенерации в начале маточного цикла, толщина 7 мм является нормальным показателем на этапе пролиферации в средней стадии, а размер 12 мм абсолютно нормален на этапе секреции менструального цикла.
Профилактика истончения и утолщения эндометрия
Для предотвращения возникновения этих нарушений следует:
- Стараться вести активный, динамичный образ жизни.
- Предохраняться от инфекций и незапланированной беременности.
- Принимать в пищу полезную и здоровую еду, насыщенную витаминами и микроэлементами.
- Не впадать в депрессию и избегать стрессов.
- Посещать гинеколога не реже одного раза в год (сдавать мазок, УЗИ).
Серьезное отношение к своему здоровью позволит женщине сохранить от цикла к циклу нормальную толщину эндометрия и стать счастливой матерью.
Оформление статьи: Лозинский Олег
Видео о норме эндометря по дням цикла
Какая норма эндометрия и как нарастить его:
норма по дням цикла, возможные отклонения в толщине, таблица
На протяжении месячного цикла в матке происходят изменения, которые затрагивают эндометрий. Его толщина различна в разные дни цикла. В зависимости от показателей размеров эндометрия врачи узнают о состоянии здоровья матки.
Каков размер эндометрия в разные дни менструального цикла? В чем могут быть причины отклонений от нормы?
Эндометрий и его структура
Эндометрий – это внутренний слизистый слой матки. Его предназначение – создание оптимальных условий для прикрепления эмбриона к маточной полости и обеспечение нормального развития плода.
На протяжении месячного цикла размеры эндометрия меняются под воздействием женских половых гормонов – прогестерона и эстрадиола.
Эстрадиол способствует созреванию и утолщению маточного слоя, прогестерон поддерживает необходимую толщину до конца цикла и в случае оплодотворения.
Эндометрий состоит из 2 слоев:
- Функциональный. Именно эта часть поверхности матки отторгается во время месячных и подвергается изменениям в период месячного цикла.
- Базальный. Этот слой прилегает к среднему маточному покрытию – миометрию. Он состоит из различных соединительных тканей и желез, пронизанных кровеносными капиллярами. У здоровой женщины его размер постоянен и составляет 10-15 мм.
Для чего и каким образом измеряют толщину эндометрия?
Толщину маточного слоя измеряют, если у женщины наблюдаются проблемы с репродуктивной функцией и нарушение цикличности месячных. Показания для уточнения показателей эндометриального слоя:
- периодические задержки менструаций;
- отсутствие месячных без беременности;
- интенсивные или скудные месячные выделения;
- проблемы с зачатием и вынашиванием.
Эндометриальную толщину нельзя определить при обычном осмотре гинеколога. Для замеров необходимо УЗИ.
Наиболее оптимальным методом измерения является трансвагинальное обследование. Осмотр проводят путем ввода трубки аппарата непосредственно во влагалище. Этот способ позволяет получить наиболее достоверные данные. УЗИ рекомендуют проводить в период, приближенный к овуляции. Если необходимо измерить размер слизистого слоя во время осложненной беременности, делают обычное УЗИ.
Таблица норм эндометрия
Параметры эндометриальной прослойки меняются на протяжении менструального цикла ежедневно. При расшифровке результатов врачи ориентируются на нормы, которым должен соответствовать внутренний маточный слой в определенный день. В таблице описано, сколько см должна быть прослойка в норме.
| Порядковый номер дня цикла | Минимальная толщина, см | Максимальная толщина, см |
| 1 — 2 | 0,4 | 0,9 |
| 3 — 4 | 0,2 | 0,5 |
| 5 — 7 | 0,3 | 0,9 |
| 8 — 10 | 0,7 | 1,1 |
| 11 — 14 | 1 | 1,4 |
| 15 — 18 | 1 | 1,6 |
| 19 – 23 | 1,2 | 1,8 |
| 24 — 28 | 1,2 | 1,9 |
Нормы эндометрия по фазам
Эндометриальная прослойка проходит через несколько фаз развития: начальная (кровотечение), средняя (пролиферация), конечная (секреторная). Наименьшая толщина эндометриального слоя наблюдается в фазе кровотечения, наибольшая – в фазе секреции.
Фаза кровотечения
Фаза кровотечения начинается в первый день месячного цикла и длится 5 дней. В этот период происходит отторжение старой прослойки и постепенное восстановление за счет базального слоя. Начальная фаза имеет два этапа:
- Отторжение. Длится первые 2 дня менструального цикла. На протяжении этого этапа толщина эндометрия достигает 4-9 мм. На УЗИ заметно, что слой эпителия становится рыхлым, сосуды имеют повышенную ломкость, начинаются кровянистые выделения.
- Регенерация. Восстановление тканей происходит в 3-5 дни цикла. В это период старая прослойка полностью отслаивается, а новая еще не нарастает, поэтому слизистый слой приобретает наименьшую толщину – 2-5 мм.
Фаза пролиферации
Стадия пролиферации наступает на 6-7 день менструального цикла. На протяжении всей фазы идет процесс подготовки матки к возможному зачатию. Под действием гормонов маточный слой интенсивно нарастает. Пролиферативная фаза проходит через несколько этапов:
- Ранний. С 6 по 7 день маточный слой имеет низкую плотность. В первый день этого этапа он достигает 6 мм. Ежедневно эндометрий увеличивается примерно на 1 мм. К концу этапа он достигает 7-8 мм.
- Средний. С 8 по 10 день маточный слой вырастает с 8 до 11 мм. В это время эндометрий начинает обрастать капиллярами и приобретает розовый оттенок.
- Поздний. На завершающем этапе с 11 по 14 день цикла слой достигает толщины 14 мм. Плотность становится оптимальной для оплодотворения. Одновременно с подготовкой маточной прослойки в яичниках созревает яйцеклетка. Происходит овуляция, значит, возможно наступление беременности.
Секреторная фаза
Конечная фаза развития эндометрия происходит с 15 по 30 день менструального цикла. В этот период на рост тканей активное влияние оказывает прогестерон. Под его воздействие маточный слой разрастается и утолщается. Он обрастает сосудами и приобретает функциональность, обеспечивающую питание эмбриона в случае его прикрепления к матке.
Этапы секреторной фазы:
- Ранняя секреция. Маточный слой растет не так быстро, как в предыдущий период. С 15 по 18 сутки он утолщается всего до 16 мм. Однако в это время меняется его структура, ткани наиболее интенсивно отражают ультразвук по краям. Оттенок прослойки – желтый.
- Средняя секреция. Этап протекает с 19 по 23 день цикла. В этот период маточный слой достигает своего максимального значения – 18 мм. С этого момента эндометрий не должен продолжать утолщение.
- Поздняя секреция. С 24 по 28 сутки менструального цикла происходит постепенная подготовка к будущему отторжению маточного слоя. Эндометрий становится наиболее плотным, но при этом немного истончается (до 12 мм). Атрофия разросшегося эндометрия происходит вследствие того, что уровень прогестерона начинает постепенно уменьшаться. На УЗИ просматривается изменение капилляров, заметно постепенное образование сгустков крови.
Норма при задержке месячных
Задержка месячных происходит по различным причинам: беременность, нервное напряжение, усиление физической нагрузки, гормональные нарушения, мочеполовые заболевания. За несколько дней до менструации прекращается выработка гормонов, которые стимулируют рост эндометрия. Маточный слой составляет около 12 мм. Если месячных нет не из-за наступления беременности, толщина эндометрия в норме составляет 11-13 мм.
Если задержка произошла по причине наступления беременности, продолжает вырабатываться прогестерон, который стимулирует рост внутреннего маточного слоя. Примерно через 3 недели после оплодотворения толщина эндометрия достигает 2 см. Многие аппараты УЗИ устанавливают наступление беременности на ранних сроках именно по возросшей толщине маточного слоя.
Норма перед месячными
Перед месячными эндометрий находится на этапе секреции. За неделю до менструации толщина эндометрия достигает своего максимального значения – 18-20 мм. Однако в последние дни менструального цикла маточный слой становится тоньше. Матка готовится к выходу ненужного слоя эпителия, останавливается его рост. Постепенно уплотняясь, маточный слой истончается. За 2-3 дня до менструации он достигает 12 мм.
Патологические состояния
Отклонения в развитии эндометрия возникают вследствие различных причин: операций в полости матки, абортов, выкидышей с последующим выскабливанием, кесаревых сечений, воспалительных заболеваний половых органов, гормональных нарушений.
Выделяют следующие патологии, затрагивающие внутренний маточный слой:
- Истончение эндометрия (гипоплазия). Диагностируется при отклонении от норм на 0,5-0,8 см. Чаще всего происходит вследствие недостатка эндрогенов и прогестерона. При тонком эндометрии матка становится уязвимой для инфекций, затрудняется процесс зачатия и вынашивания ребенка.
- Избыточная толщина маточного слоя (гиперплазия). Утолщение эндометрия происходит вследствие гормонального дисбаланса. Разрастание внутренних оболочек матки приводит к образованию доброкачественных и злокачественных опухолей, бесплодию.
- Эндометрит. Воспаление эндометрия часто наблюдается после хирургических операций в полости матки. Инфекция в матку также проникает при длительном воспалительном процессе половых органов и установке спирали. Толщина маточного слоя при воспалении имеет аномальные показатели.
- Эндометриоз. Прорастание маточных тканей в нехарактерных местах наблюдается как следствие осложнений операций на матке.
- Неравномерное разрастание маточного слоя. При этом в одной части матки эндометрий становится толще нормы, а в другой – тоньше.
- Перерождение маточного слоя в злокачественную опухоль.
- Уплотнения эндометрия, образование кист и полипов.
Устранение патологий зависит от причин, которые привели к заболеванию. Если изменение вызвано гормональным сбоем, женщине назначают гормонотерапию. Недостаток эстрадиола восполняют при помощи «Дивигеля». Дозреванию прослойки способствуют «Утрожестан» и «Дюфастон». Избыток маточных тканей также корректируют гормоносодержащими препаратами.
При лечении патологий используют физиопроцедуры: терапия озокеритом, вагинальное орошение, массаж, иглоукалывание. В некотором случае при неправильном разрастании эндометрия лишний слой удаляют при помощи выскабливания.
Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »Поделитесь с друьями!
норма по дням цикла, какая должна быть для зачатия
Толщина эндометрия меняется в течение менструального цикла, что связано с процессами подготовки ткани к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и созданию условий для дальнейшего развития плода. Однако объем слизистой по УЗИ может изменяться при некоторых заболеваниях репродуктивной системы, включая и те, которые требуют неотложного лечения.
Строение эндометрия
Внутренняя оболочка матки – это сложно устроенная система, которая состоит из нескольких слоев, выполняющих различные функции. Выделяют следующие части эндометрия:
- железистый эпителий;
- строма или основное вещество;
- покровный эпителий.
Толщина эндометрия зависит от дня цикла
Ткань эндометрия богато снабжается кровью, обладает обширной сосудистой сетью. Такое строение необходимо для зачатия и успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. С этой же целью происходят циклические изменения в слизистой оболочке, связанные с накоплением питательных веществ и других компонентов, необходимых для развития плода.
Регуляция процесса осуществляется половыми гормонами. Поэтому некоторые нарушения эндокринной или репродуктивной системы сопровождаются изменением толщины эндометрия.
Какая должна быть толщина слизистой по дням цикла
Менструальный цикл в норме длится 24–32 дня, на протяжении которых толщина внутренней оболочки матки постоянно меняется. Выделяют следующие фазы:
- Кровотечение. Этот период характеризуется отделением клеток эндометрия, объем которого обычно составляет 5–9 мм. Менструация длится 3–4 дня, после чего наступает фаза восстановления. В начале периода толщина слизистой должна быть 3–5 мм.
- Пролиферация. В раннюю стадию этой фазы (5–7 сутки) толщина внутренней оболочки матки составляет 6–9 мм. На 8–10 день она увеличивается до 8–10 мм. В позднюю стадию, на 11–14 сутки после начала цикла, норма составляет 9–13 мм.
- Секреция. Данная фаза также подразделяется на три стадии. На раннем этапе (15–18 сутки цикла) толщина ткани постепенно увеличивается и обычно достигает 10–16 мм. На 19–23 день, во вторую стадию, этот показатель равняется 10–21 мм. На позднем этапе (24–27 сутки) толщина внутренней оболочки начинает уменьшаться, и перед месячными достигает 10–18 мм.
Изменение объема эндометрия создает условия для благоприятной имплантации яйцеклетки. По толщине внутренней оболочки матки можно определить стадию менструального цикла и определить приблизительное время наступления овуляции.
Объем эндометрия при беременности
В период вынашивания ребенка существенно изменяется гормональный фон женщины. На это реагируют ткани репродуктивной системы, в том числе и эндометрий, который становится подвержен многим заболеваниям. Под влиянием гормонов яичников и надпочечников при беременности могут развиваться различные гиперпластические процессы.
При беременности эндометрий становится толще, но в течение периода гестации его объем значительно не изменяется, так как это может спровоцировать прерывание беременности.
Перед имплантацией яйцеклетки толщина эндометрия увеличена. В нем содержится большое количество веществ, необходимых для нормального развития плода – липидов, ферментов, гликогена, микроэлементов и витаминов. Процесс имплантации длится 48 часов, в течение которых в тканях матки происходят существенные изменения. В это время разрастаются сосуды, они становятся шире, образуются синусоиды.
Изменения эндометрия после менопаузы
Норма толщины внутренней оболочки матки после наступления менопаузы отличается от показателей, характерных для репродуктивного возраста. При климаксе у женщины изменяется гормональный фон, снижается уровень эстрогенов и гестагенов. В результате толщина эндометрия существенно уменьшается, обычно она не превышает 5 мм.
Если в менопаузе толщина эндометрия 8 мм и больше, нужно обследоваться у гинеколога
Если этот показатель равняется 8 мм и более, женщине следует пройти обследование у гинеколога, которое включает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование. Дефицит половых гормонов в менопаузе способствует развитию патологии, связанной с гиперплазией, разрастанием тканей.
Патологические причины изменения толщины
Наибольшую опасность для женщины представляют гиперпластические процессы, которые могут развиваться в слизистой оболочке матки. Такие состояния встречаются довольно часто как у молодых, так и у пожилых пациенток. Не исключено развитие патологии и в детском возрасте. Часто заболевание протекает бессимптомно, но в некоторых случаях гиперпластический процесс может стать причиной значительного ухудшения здоровья женщины.
Такие заболевания развиваются на фоне гормонального дисбаланса, который может возникнуть при беременности, в конце репродуктивного периода или при наличии патологии репродуктивной системы. Немаловажную роль в начале болезни играют эндокринные нарушения – по этой причине гиперпластические процессы эндометрия чаще выявляются у женщин с сахарным диабетом, повышенной массой тела, метаболическим синдромом.
Если у пациентки диагностировано изменение толщины эндометрия, необходимо провести дальнейшее обследование, чтобы выявить причину этого состояния.
Клиническая картина, которая сопровождает гиперплазию слизистой оболочки матки, бывает различной. Заболевание может проявляться неприятными ощущениями в нижней части живота, болями, кровотечениями, не связанными с менструальным циклом. Нарушение процессов созревания яйцеклеток приводит к затруднению овуляции, что нередко становится причиной бесплодия.
Гиперплазия эндометрия
Это наиболее легкая форма гиперпластических изменений слизистой оболочки матки. Обычно патологический процесс затрагивает только функциональный слой, толщина которого изменяется по дням цикла. При гиперплазии отмечается увеличение его объема, а также разрастание расположенных в ткани желез. Они могут деформироваться, увеличиваться в размерах, неравномерно распределяться в толще слизистой оболочки. Выраженность гиперплазии может изменяться в течение цикла – объем ткани увеличивается перед месячными.
При этом атипичные клетки отсутствуют, поэтому вероятность ракового перерождения в данном случае минимальна – рак диагностируется не более чем у 2% пациенток.
Полипы эндометрия
Данный вид гиперпластических процессов диагностируется примерно в четверти случаев. Эти доброкачественные новообразования могут возникать в любом возрасте, однако наибольшая частота отмечается у пациенток в менопаузе.
По морфологическим особенностям полипы подразделяются на следующие виды:
- железистые;
- железисто-фиброзные;
- фиброзные;
- аденоматозные.
Первая разновидность новообразования в большинстве случаев встречается у женщин детородного возраста. Фиброзные полипы обычно диагностируются после наступления менопаузы. Смешанный тип образования характерен для пациенток позднего репродуктивного возраста, незадолго до климакса.
Полипы возникают на неизмененной слизистой оболочке матки или их появлению предшествовует гиперплазия. В детородном возрасте они могут быть множественными, а в постменопаузальном периоде новообразования чаще единичные и нередко достигают значительных размеров. Большой полип начинает выпирать из цервикального канала, из-за чего необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями шейки матки.
Онкологические заболевания эндометрия
Отдельно выделяют предраковое состояние и рак слизистой оболочки. Различить их можно только после проведения специальной диагностики, которая включает гистологическое исследование.
К предраку относят аденоматозные полипы и гиперплазию эндометрия с выраженной атипией. Такие состояния отличаются тем, что клетки слизистой приобретают неправильную форму, могут значительно изменяться в размерах, нарушается их функция. Об атипии также свидетельствуют следующие признаки:
- Неравномерное распределение кровеносных сосудов, наличие тромбов, участков ишемии и застоя крови.
- Отек основного вещества.
- Резкое увеличение количества желез, изменение их структуры и формы.
- Изменение окраски препарата при гистологическом исследовании. Норма характеризуется базофильной цитоплазмой, а при патологии эта часть клеток становится оксифильной, то есть окрашивается не синим, а розовым цветом.
- Неравномерное распределение хроматина в ядрах клеток.
Вероятность перерождения предрака в злокачественное новообразование в отсутствие должного лечения составляет 7–10% при незначительной атипии и может достигать 30% при наличии выраженных клеточных изменений. Риск трансформации зависит не только от морфологических особенностей опухоли, но и других факторов, немаловажное значение среди которых имеет сопутствующая патология.
Нормализация толщины эндометрия
Лечение заболеваний, которые сопровождаются утолщением слизистой оболочки матки, должно быть комплексным. Оно включает:
- нормализацию гормонального фона;
- восстановление репродуктивной функции;
- при необходимости – остановку кровотечения;
- создание условий для уменьшения размеров новообразования;
- в случае наличия крупной опухоли – хирургическое удаление.
После достижения ремиссии важно проводить мероприятия, направленные на предупреждение рецидивов. Для этого следует устранить все факторы, способствующие развитию гиперпластических процессов.
Норма толщины слизистой зависит от фазы менструального цикла и возраста женщины. Зная, каким должен быть этот показатель, можно предположить, благоприятный ли в данный момент период для зачатия ребенка. Однако следует помнить, что изменение объема слизистой оболочки матки может свидетельствовать о наличии гиперпластической патологии.
Видео
Читайте также: как нарастить эндометрий
Толщина эндометрия по дням цикла: нормы и отклонения||year|IMAGESNAMEStolshina-endometriya-po-dnyam-cikla-normi-i-otkloneniya/IMAGESNAMES
Организм женщины невероятно сложен, особенно репродуктивная система. Существует множество норм, по которым можно определить, готова ли девушка к зачатию и вынашиванию. Одна из таких норм – толщина эндометрия по дням цикла.
Подробнее о ней – ниже.Что такое эндометрий?
Матка – это мышечный и практически полностью полый орган, который имеет несколько слоёв. И один из них – эндометрий. Такая слизистая оболочка выстилает полость матки изнутри и играет очень и очень важную роль. Дело в том, что данный слой призван обеспечивать максимально благоприятные условия для прикрепления плодного яйца к стенке матки в случае наступления беременности. Кроме того, такое явление (изменение) менструального цикла, как кровотечение (то есть месячные) также происходит при участии эндометрия. Эта важная оболочка на протяжении всего цикла претерпевает некоторые метаморфозы: сначала она готовится к зачатию и последующему вынашиванию, затем при отсутствии беременности часть её отторгается, после чего снова начинается активное развитие и созревание.
Толщина эндометрия: нормы по дням цикла
Итак, каковы нормы эндометрия по дням цикла?
1. Первая стадия – это стадия кровотечения, то есть самое начало месячных (1-3 дня). На данном этапе толщина эндометрия в норме может составлять от 0,2 до 0,3 миллиметров.
2. Затем наступает стадия регенерации (приблизительно на 2-ой или 4-ый день менструации), и тогда эндометрий утолщается до 0,3-0,5 миллиметров.
3. Ранняя стадия пролиферации начинается на 5-7-ой день цикла и длится приблизительно 3 дня. В это время толщина слизистой оболочки матки обычно равна 0,5 миллиметрам.
4. Следом идёт средняя стадия пролиферации (примерно 7-10 день менструального цикла). На данном этапе толщина эндометрия по дням цикла утолщается до 0,8 миллиметров.
5. Затем наступает последняя, поздняя, стадия пролиферации (это 10-14 день цикла), при которой этот показатель может достигать 1,1 см.
6. Далее идёт ранняя стадия секреции (14-18 день цикла). На данном этапе эндометрий может утолщаться до 1,2 сантиметра. Нижняя граница нормы составляет 1,1 сантиметр.
7. Примерно на 19-23-ий день менструального цикла наступает средняя стадия секреции, при которой толщина слизистой выстилающей оболочки матки может достигать максимум 1,8 сантиметра, а в среднем 1,4. И это наибольшее значение за весь цикл.
8. И с 24-27 дня эндометрий начинает постепенно истончаться, а на данном этапе толщина может составлять примерно 1-1,7 сантиметра.
Отклонение от нормы
Если толщина эндометрия по дням цикла не соответствует нормальным значениям, то стоит вести речь об отклонениях: гиперплазии (утолщение) или гипоплазии (истончение). В первом случае причиной, вероятно, являются такие заболевания, как миома матки или эндометриоз. А вторая ситуация (а именно истончение) может возникнуть из-за недостаточного кровоснабжения эндометрия, эндометрита или гормональных нарушений.
В заключение можно добавить, что толщина эндометрия по дням цикла должна определяться врачом, который назначит лечение в случае необходимости.
Dijelite na društvenim mrežama:Povezan
Толщина эндометрия — обзор
Толщина эндометрия: биомаркер действия эстрогена
По традиции, толщина эндометрия измеряется на УЗИ от одной межфазной границы миометрия и эндометрия до другой, в самой толстой точке эндометрия (рис. 33- 3). Эта широко распространенная практика на самом деле сводится к измерению двойной толщины эндометрия, что стало общепринятым условием.
Из-за того, что эндометрий относительно тонкий во время менструации, он постепенно утолщается во время пролиферативной фазы менструального цикла, обычно достигая пика от 7 до 9 мм в день выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ). 58-60 Перед овуляцией эндометрий принимает типичный многослойный или трехстрочный вид, образованный эхогенными базальными слоями: двумя гипоэхогенными функциональными слоями, разделенными гиперэхогенной межфазной границей виртуальной полости матки (рис. 33-4). Увеличение толщины эндометрия, наблюдаемое на протяжении фолликулярной фазы, представляет собой пролиферацию эндометрия, идентифицированную на гистологических слайдах, которая произошла под влиянием E 2 . Этот эффект эстрогена приводит к развертыванию рецепторов эстрогена (ER) и рецепторов прогестерона (PR) в железах и строме эндометрия.В совокупности эти изменения в ткани эндометрия называются праймингом эндометрия, поскольку они отражают критический шаг для последующей реакции эндометрия на прогестерон. На гистологическом уровне эстрогенные эффекты фолликулярной фазы приводят к пролиферации и росту эндометриальных желез, которые развиваются вертикально с прямыми просветами. Данные ЭКО донорской яйцеклетки и рецептивность эндометрия, индуцированная у реципиентов донорской яйцеклетки с помощью только экзогенных гормонов, используются для экспериментального определения соответствующих ролей E 2 и прогестерона в различных характеристиках и восприимчивости эндометрия.Удивительно, но данные о донорских яйцеклетках показали исключительную свободу действий в продолжительности и амплитуде фазы прайминга эндометрия E 2 , которая может составлять от 10 до 100 дней без последствий для результатов АРТ. 61,62 Этот большой диапазон возможной продолжительности фазы прайминга E 2 , который остается совместимым с оптимальной восприимчивостью, затмевает возможные различия в экспозиции E 2 , которая возникает в результате дублирования или отсутствия преовуляторного повышения E 2 уровни, встречающиеся в менструальном цикле.Интересно, что большой диапазон, в котором продолжительность прайминга E 2 может варьироваться, не влияя на исход АРТ, также не влияет или оказывает незначительное влияние на толщину эндометрия или другие параметры эстрогена эндометрия, такие как сократимость, 63 при условии, что E 2 достаточно грунтовки. 46 Как обсуждается далее в этой главе, толщина эндометрия 7 мм или более рассматривается как отражение достаточного замачивания эндометрия по E 2 .Следовательно, мы вынуждены признать, что в рамках физиологического прайминга эндометрия согласно E 2 другие факторы, такие как факторы роста, оказывают первичное влияние на толщину эндометрия. Однако различия в толщине эндометрия не влияют на чувствительность эндометрия к прогестерону. Взаимосвязь между толщиной эндометрия и другими маркерами воздействия эстрогена на эндометрий, с одной стороны, и частотой наступления беременности при ВРТ, с другой стороны, рассматривается в разделе «Маркеры визуализации восприимчивости эндометрия».
Маквильямс и Фраттарелли исходили из оригинальной точки зрения при рассмотрении толщины эндометрия при ВРТ, поскольку они изучали динамические изменения, а не собирали простые статические данные, то есть толщину эндометрия в одной заданной точке. 64 Для этого были изучены новые циклы ЭКО, в которых анализировались изменения толщины эндометрия от исходного уровня до дня 6, а затем и до дня введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Прирост толщины эндометрия от исходного уровня до 6-го дня и с 6-го дня до дня ХГЧ составил 3.6 ± 2,4 и 2 ± 2,2 и 2,3 ± 2,6 и 2,5 ± 2,1 у женщин, которые забеременели ( n = 70) и не забеременевших ( n = 62), соответственно. Это динамическое сравнение показало, что увеличение толщины эндометрия от исходного уровня до 6-го дня было более важным у женщин, которые забеременели, тогда как не было различий в дальнейшем увеличении ХГЧ с 6-го дня до дня. Анализ подгруппы показал, что раннее увеличение толщины эндометрия было значительно меньше у женщин, страдающих сниженным овариальным резервом, по сравнению с остальными женщинами, имеющими разные причины бесплодия.По нашему мнению, эти характеристики динамических изменений толщины эндометрия подчеркивают положительное смещение, которое существует между толщиной эндометрия и качеством реакции яичников на COH, объясняя, как толщина эндометрия может быть ошибочно интерпретирована как отражающая восприимчивость эндометрия. Поддерживая идею о том, что толщина эндометрия отражает гормональное воздействие, но не восприимчивость эндометрия как таковую, Ng et al. не обнаружили различий в толщине эндометрия между женщинами, забеременевшими после переноса замороженных эмбрионов (FET), и теми, кто этого не сделал. 65 В этом исследовании все участники получали стандартизированный режим E 2 и прогестерон, равный одинаковому гормональному воздействию для всех. 65
Сравнение толщины эндометрия в поздней фолликулярной фазе менструального цикла, после физиологического E 2 и заместительной терапии прогестероном или мягкой стимуляции яичников для FET, выявило аналогичные результаты. 66,67 Это говорит о том, что аналогичные формы гормонального прайминга оказывают сходное влияние на толщину эндометрия.Кроме того, воздействие на эндометрий уровней E 2 , которые более чем в 10 раз превышают значения менструального цикла, что наблюдается в ART 68 и после вагинального введения 2 мг E 2 в день, 69 практически не привело к увеличению толщины эндометрия на 20%. Это говорит о том, что заправка E 2 , которая возникает в результате уровней E 2 менструального цикла, почти максимальна. Как отмечалось ранее, та же свобода действий, которая существует для количества E 2 , которое используется для прайминга эндометрия, также наблюдается в течение периода, в течение которого применяется это праймирование.В ретроспективном анализе своих данных о донорских яйцеклетках группа Пеллисера показала, что продление фазы прайминга E 2 до 100 дней не оказало значительного влияния на исход АРТ 70 и толщину эндометрия, 62 , что подтверждено другими исследователями. 71,72 Минимальные эффекты увеличенного или продолжительного прайминга E 2 на толщину эндометрия контрастируют с сообщениями, свидетельствующими о том, что чрезмерная реакция яичников на COH с заметно повышенными уровнями E 2 оказывает негативное влияние на беременность и частоту имплантации эмбрионов. 73,74 Чтобы учесть эти противоречивые результаты, мы предположили, что при сильных ответах на КГ именно чрезмерное производство факторов яичников, отличных от E 2 , отвечает за неблагоприятные эффекты, наблюдаемые на эндометрий, а не действие уровня E 2 как таковых. 46,75
Существует консенсус в отношении того, что у женщин с эндометрием менее 7 мм на АРТ значительно снизились шансы забеременеть. 76,77 В редких случаях, хотя и вызывающих беспокойство, это состояние может сохраняться и обнаруживаться в менструальных, стимулируемых и дополненных циклами E 2 , 78 и обычно устойчивых к заметно повышенному эстрогенному воздействию. 69 Это может произойти после облучения всего тела или других видов лечения рака, 79 или при отсутствии легкодоступного объяснения. Лечение, которое было предложено этим женщинам, включает аспирин в низких дозах, 80 провокационный тест E2, 81 местные активные вазодилататоры, 82 и комбинацию пентоксифиллина и токоферола (витамин E). 78,83 Последние продукты, пентоксифиллин и токоферол, были протестированы на том основании, что, как сообщается, они эффективны в снижении фиброза, вызванного лучевой терапией. 84 К сожалению, не существует доказательств эффективности этих продуктов, поскольку за обнадеживающими сообщениями о случаях, вызвавших интерес к этим методам лечения, не последовали проспективные испытания.
Вопросы, касающиеся возможной плохой прогностической ценности утолщения эндометрия при ВРТ, о которой сообщила команда Каспера. 85 остается предметом обсуждения. Хотя это подтверждается некоторыми, 76 , большая группа публикаций не смогла подтвердить, что более толстый эндометрий оказывает явное негативное влияние на исход АРТ. 86-89
Менструальный цикл: нормальный — MyDr.com.au
Менструальный цикл — это изменения, которые происходят в организме женщины примерно раз в месяц, чтобы подготовиться к возможной беременности. Во время каждого менструального цикла яйцеклетка выходит из одного из яичников, а в матке (матке) образуется слизистая оболочка, в которую может имплантироваться оплодотворенная яйцеклетка. Если яйцеклетка не оплодотворяется спермой, как это бывает в большинстве циклов, слизистая оболочка матки разрушается и покидает тело — это обычно называется менструацией.
Месячные обычно начинаются у девочек в возрасте около 12 лет. Менструации прекращаются с наступлением менопаузы, которая в Австралии наступает в среднем в возрасте около 51 года.
Продолжительность менструального цикла рассчитывается путем отсчета первого дня кровотечения как первого дня и последующего отсчета до последнего дня перед следующим кровотечением (периодом). Продолжительность варьируется от женщины к женщине, от короткого цикла примерно 21 день до длинного цикла примерно 42 дня. Среднее значение обычно составляет 28 дней, хотя только у одной из 10 женщин цикл составляет 28 дней.
У некоторых женщин продолжительность менструальных циклов также немного отличается от месяца к месяцу. Нерегулярные циклы чаще всего возникают в течение года или около того после начала менструации и за несколько лет до менопаузы.
Менархе — начало первых менструаций
Менархе — это время, когда у девочки начинается первая менструация. Возраст, в котором это происходит, варьируется, но обычно составляет от 9 до 14 лет.
Средний возраст менархе постепенно становится моложе в течение ряда лет.Почему это происходит, неясно, но возможные причины, по которым у девочек начинаются месячные в более молодом возрасте, включают повышенный уровень ожирения, воздействие определенных химических веществ (которые могут быть обнаружены в некоторых продуктах питания и пластмассах) и стресс (социальный или психологический).
Признаки того, что у вас начались первые месячные
Перед первой менструацией большинство девочек заметят признаки полового созревания, включая начало роста груди и рост волос в области лобка и подмышек. Девочки также могут начать замечать небольшие выделения из влагалища — прозрачную или белую жидкость или слизь, которые выходят из влагалища.(Эта жидкость помогает поддерживать чистоту и здоровье влагалища.)
Периоды обычно начинаются примерно через 2 года после начала развития груди и примерно через год после появления выделений из влагалища.
Девочкам в возрасте 10–11 лет рекомендуется брать с собой блокнот для экстренной помощи в школу или на ночевку, на случай, если менструация застает вас врасплох. Но не стесняйтесь обращаться за помощью, если у вас начались месячные и у вас нет никаких припасов. Любой человек, которому доверяют, например, учитель или родитель, знает, как помочь.
Когда ожидать следующей менструации
Обычный менструальный цикл редко повторяется после первой менструации. Менструации, как правило, возникают бессистемно в течение первого года или около того, а затем переходят в более регулярный режим, который обычно происходит каждые 24–30 дней.
После начала менструации неплохо отслеживать их, записывая в дневник, календарь или в приложение для смартфона. Таким образом, вы сможете увидеть, появляется ли закономерность и когда ожидать следующей менструации.
Средняя продолжительность периодов
Периоды обычно длятся от 4 до 8 дней. У большинства женщин кровотечение длится около 5 дней и теряется от 35 до 80 мл менструальной жидкости (менструальные выделения), которая может быть ярко-красной, темно-красной или коричневой.
Начало периодов раньше или позже среднего
У некоторых девочек первые месячные возникают в 8 лет. Если признаки полового созревания у девочек начинаются примерно до 8 лет, это называется преждевременным половым созреванием . Это может быть нормальным для девушки или признаком гормональных проблем.Если у вашего ребенка рано начинается половое созревание, вам следует обратиться к терапевту или педиатру.
Аналогичным образом, если у девочки-подростка нет признаков полового созревания к 14 годам или у нее не начались менструации к 16 годам, ей следует обратиться к врачу, чтобы выяснить причину.
Вам также следует обратиться к врачу, если у вас прекратятся месячные в любой момент или если менструальный цикл стал нерегулярным.
Средства личной гигиены для контроля менструации
Когда дело доходит до управления менструацией, существует несколько вариантов средств личной гигиены (сантехники).Большинство продуктов можно приобрести в супермаркетах и аптеках. Вы можете использовать один или несколько вариантов ниже.
Гигиенические прокладки или салфетки изготовлены из мягкого впитывающего материала. Они имеют форму, подходящую для вашего нижнего белья, и обычно имеют липкую полоску, чтобы приклеить прокладку на место. Они бывают разных размеров в зависимости от того, какой у вас поток — тяжелый, средний или легкий.
Вы должны менять подушечку каждые несколько часов. Использованные прокладки следует завернуть в туалетную бумагу и выбросить в мусорное ведро, ни в коем случае не смывать в унитаз (это может заблокировать водопровод).
Тампоны представляют собой небольшие цилиндры из хлопка (а иногда и синтетического материала), которые осторожно вводятся во влагалище для поглощения менструальных выделений. Некоторые тампоны поставляются со специальным аппликатором, который поможет вам их вставить.
Тампоны бывают разных размеров — например, супер, обычные или тонкие / мини, — которые вы выбираете в зависимости от того, насколько интенсивен ваш кровоток. При правильном введении вы не должны ощущать тампон внутри себя.
Тампоны необходимо менять не реже, чем каждые 4 часа или около того.Вы удалите их, осторожно потянув за прикрепленную веревку. Использованные тампоны следует утилизировать так же, как и прокладки — их смывание в унитаз может заблокировать водопровод.
Существует небольшой риск синдрома токсического шока, связанный с использованием тампонов. Чтобы снизить риск, никогда не оставляйте тампоны более чем на 8 часов и всегда мойте руки перед тем, как вставить тампон.
Менструальные чаши — это маленькие силиконовые или резиновые приспособления, которые можно вводить во влагалище для сбора менструальных выделений.Их можно оставить на 6-8 часов. Когда вы вынимаете менструальную чашу, вы просто опорожняете ее в унитаз, вымываете чашу, а затем снова вставляете ее.
Эти устройства можно использовать повторно — они могут прослужить несколько лет, прежде чем их потребуется заменить, поэтому они считаются экологически безопасными. Вы можете купить их в избранных аптеках и в Интернете.
Нижнее белье Period со встроенной впитывающей областью промежности и многоразовые экологически чистые прокладки из ткани также доступны, и их можно приобрести в Интернете.Эти экологически чистые продукты можно ополаскивать и стирать в соответствии с инструкциями, а затем использовать повторно. Существует ряд продуктов с разной степенью впитываемости.
Смутные периоды: что делать?
Поговорите со своим врачом или в местной клинике планирования семьи, если у вас тяжелые, болезненные или трудно контролируемые периоды. Болезненные или обильные месячные всегда следует исследовать и лечить — вам не нужно мириться с менструальной болью или дискомфортом, которые влияют на качество вашей жизни каждый месяц.
Фазы менструального цикла
Менструальный цикл обычно разделяют на отдельные фазы; предоставленные временные рамки основаны на 28-дневном цикле.
Менструация (периоды или менструация)
Начало менструации знаменует собой первый день менструального цикла. У большинства женщин менструация (кровотечение) длится около 5 дней.
Во время этой фазы, поскольку оплодотворение яйцеклетки не произошло, слизистая оболочка матки (называемая эндометрием) отделяется от стенки матки.Эндометрий вместе с кровью (из разорванных кровеносных сосудов эндометрия) и слизью проходит через влагалище и покидает тело.
Приблизительно от 35 до 80 мл менструальной жидкости или менструальных выделений теряется за обычный период. Менструальные выделения могут быть ярко-красными, темно-красными или коричневыми и имеют тенденцию становиться светлее после первых двух дней. Обычно он не свертывается, если кровотечение не очень сильное.
К концу менструации слизистая оболочка матки становится толщиной около 1 мм.
Фолликулярная фаза
Эта фаза называется так, потому что это когда в яичниках развивается несколько фолликулов. Гормон, называемый фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), стимулирует рост этих фолликулов. Примерно от 3 до 30 фолликулов вырастают между 8 и 10 днями. Каждый фолликул содержит яйцеклетку, но к 10-14 дням один фолликул превосходит остальные и достигает правильной стадии зрелости.
Эта фаза также известна как фаза пролиферации, потому что с 6 по 14 день слизистая оболочка матки восстанавливается и становится толще.Это стимулируется гормоном эстрогеном, который секретируется яичниками. Выстилка матки теперь будет иметь толщину около 3 мм и бархатистую консистенцию.
Овуляторная фаза
Всплеск гормона, называемого лютеинизирующим гормоном (ЛГ), происходит незадолго до 14 дня 28-дневного цикла. Этот всплеск стимулирует зрелый фолликул в одном из яичников, чтобы выпустить свою яйцеклетку (овуляция). Остальные фолликулы перезревают и разрушаются. Уровни эстрогена и ФСГ также достигают пика в это время.
Яйца произвольно выходят из правого или левого яичника. Если один яичник удален, оставшийся яичник должен выпускать яйцеклетку каждый месяц. Некоторые женщины могут чувствовать боль в одной стороне живота примерно во время выхода яйцеклетки. Это известно как «mittelschmerz» — немецкое слово, переводящееся как «средняя боль».
После выхода яйцеклетки требуется около 5 дней, чтобы пройти по фаллопиевой трубе к матке.
Лютеиновая или секреторная фаза
Эта фаза следует за овуляцией и длится с 15 по 28 день.
После того, как фолликул разрывается, чтобы высвободить яйцеклетку, он закрывается и образует так называемое желтое тело. Желтое тело выделяет прогестерон и небольшое количество эстрогена. Прогестерон вызывает небольшое повышение температуры тела до начала следующей менструации (см. Диаграмму). Это повышение температуры может быть отображено на графике и показывает, когда произошла овуляция.
Прогестерон также действует на железы эндометрия (слизистая оболочка матки), заставляя его сгущаться и выделять жидкость.Утолщенный секреторный эндометрий создается на случай оплодотворения яйцеклетки — эндометрий может питать имплантированный эмбрион до тех пор, пока не сформируется плацента.
Если яйцеклетка не оплодотворена, желтое тело начинает разрушаться примерно через 14 дней. Это когда выработка прогестерона быстро падает, а уровень эстрогена снижается. Снижение уровня этих гормонов вызывает спазм кровеносных сосудов эндометрия, перекрывая кровоснабжение верхних слоев эндометрия.
Без кислорода и питательных веществ из крови клетки эндометрия начинают умирать. Ткань разрушается, и из поврежденных кровеносных сосудов идет кровотечение. Так начинается новый менструальный цикл.
1. Планирование семьи Новый Южный Уэльс. Менструальный цикл и проблемы с периодом (обновлено в ноябре 2012 г.). https://www.fpnsw.org.au/health-information/periods/menstrual-cycle-and-period-problems (по состоянию на апрель 2018 г.).
2. Жан Хейлс. О менструальном цикле (обновлено 9 декабря 2013 г.). https: // jeanhailes.org.au/health-a-z/periods/about-the-menstrual-cycle (по состоянию на апрель 2018 г.).
3. Руководство Merck для потребителей. Менструальный цикл. https://www.msdmanuals.com/en-au/home/women-s-health-issues/biology-of-the-female-reproductive-system/menstrual-cycle (по состоянию на апрель 2018 г.).
4. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Ваши первые месячные (часто задаваемые вопросы, особенно для подростков) (май 2015 г.). https://www.acog.org/Patients/FAQs/Your-First-Period-Especial-for-Teens (по состоянию на апрель 2018 г.).
5. Клиника Мэйо. Подготовка ребенка к менструации (обновлено 24 августа 2017 г.). https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/tween-and-teen-health/in-depth/menstruation/art-20046004 (по состоянию на апрель 2018 г.).
6. Клиника Мэйо. Преждевременное половое созревание (обновлено 17 ноября 2017 г.). https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/precocious-puberty/symptoms-causes/syc-20351811 (по состоянию на апрель 2018 г.).
Гиперплазия эндометрия | ACOG
Ячейки : Наименьшие элементы конструкции в теле.Клетки — это строительные блоки для всех частей тела.
Сахарный диабет : Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.
Расширение и кюретаж (D&C) : процедура, при которой открывается шейка матки, чтобы можно было удалить ткань матки с помощью инструмента, называемого кюреткой.
Яйцо : женская репродуктивная клетка, вырабатываемая яичниками и высвобождающаяся из них. Также называется яйцеклеткой.
Биопсия эндометрия : процедура, при которой небольшое количество ткани, выстилающей матку, удаляется и исследуется под микроскопом.
Гиперплазия эндометрия : Состояние, при котором слизистая оболочка матки становится слишком толстой.
Внутриэпителиальная неоплазия эндометрия (EIN) : предраковое состояние, при котором участки слизистой оболочки матки становятся слишком толстыми.
Эндометрий : Выстилка матки.
Эстроген : женский гормон, вырабатываемый яичниками.
Гормональная терапия : Лечение, при котором эстроген и часто прогестин используются для облегчения симптомов, которые могут возникнуть во время менопаузы.
Гормоны : Вещества, вырабатываемые в организме для контроля функций клеток или органов.
Гистерэктомия : Операция по удалению матки.
Гистероскопия : Процедура, при которой телескоп с подсветкой вводится в матку через шейку матки для осмотра внутренней части матки или выполнения операции.
Внутриматочная спираль (ВМС) : Небольшое устройство, которое вставляется и оставляется внутри матки для предотвращения беременности.
Менопауза : время, когда менструальный цикл женщины прекращается навсегда. Менопауза подтверждается после 1 года отсутствия менструации.
Менструальный цикл : ежемесячный процесс изменений, которые происходят, чтобы подготовить организм женщины к возможной беременности. Менструальный цикл определяется как первый день менструального кровотечения одного цикла до первого дня менструального кровотечения следующего цикла.
Менструальные периоды : ежемесячное выделение крови и тканей из матки.
Менструация : ежемесячное выделение крови и тканей из матки, которое происходит, когда женщина не беременна.
Ожирение : Состояние, характеризующееся чрезмерным содержанием жира в организме.
Врач акушер-гинеколог (акушер-гинеколог) : Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.
Яичники : Органы женщин, которые содержат яйцеклетки, необходимые для беременности, и вырабатывают важные гормоны, такие как эстроген, прогестерон и тестостерон.
Овуляция : время, когда яичник выпускает яйцеклетку.
Перименопауза : Период времени, предшествующий менопаузе.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) : заболевание, которое приводит к гормональному дисбалансу, который влияет на месячные менструальные циклы женщины, овуляцию, способность забеременеть и обмен веществ.
Прогестерон : женский гормон, который вырабатывается в яичниках и подготавливает слизистую оболочку матки к беременности.
Прогестин : синтетическая форма прогестерона, аналогичная гормону, вырабатываемому организмом естественным путем.
Тамоксифен : препарат, блокирующий эстроген, иногда используемый для лечения рака груди.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование : Тип ультразвукового исследования, при котором устройство вводится во влагалище.
Матка : мышечный орган женского таза. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод.Также называется маткой.
Влагалище : трубчатая структура, окруженная мускулами. Влагалище выходит из матки наружу тела.
этапов менструального цикла
При рождении яичники девочки содержат около двух миллионов клубочков клеток. Незрелое яйцо в центре каждой клетки называется фолликулом. В детстве яичники поглощают более половины этих фолликулов. Из 400 000 фолликулов, все еще присутствующих в период полового созревания, от 300 до 500 в конечном итоге разовьются в зрелые яйца.
В репродуктивном возрасте фолликулы развиваются на протяжении всего цикла, но каждый месяц под влиянием гормонов обычно полностью развивается только один фолликул. (Иногда два или более фолликула развиваются полностью, и в этом случае может произойти беременность двойней или другая многоплодная беременность.)
Фолликул с созревающим яйцом внутри движется к поверхности яичника. Во время овуляции фолликул и поверхность яичника открываются, позволяя крошечной яйцеклетке выплывать наружу. Примерно в это время вы можете почувствовать боли или спазмы в нижней части живота или спине (это называется mittelschmerz).
Я не знал слова «mittelschmerz», пока не учился в школе медсестер. Я думала, что это такое классное слово, но была уверена, что я не из тех женщин, которые на самом деле испытали его. Примерно через год я начала отслеживать все свои признаки фертильности, когда решила попытаться забеременеть. Я почувствовал странную судорогу на левом боку, что было знакомым ощущением, но я никогда не складывал два и два, чтобы понять, что это была овуляция моего тела. Я действительно воскликнул вслух: «Mittelschmerz!»
Головные боли, боли в животе или вялость — не редкость во время овуляции, но вы также можете чувствовать себя фантастически.
Яйцо после овуляции
После овуляции пальцевидные концы (фимбрии) ближайшей фаллопиевой трубы сметают выпущенное яйцо в воронкообразный конец трубы. Каждая трубка выстлана микроскопическими волосковидными выступами (ресничками), которые постоянно перемещаются вперед и назад. Когда яйцеклетка начинает свой многодневный путь к матке, ей помогают волнообразные движения мышц в трубке (перистальтика) и движения ресничек.
Если сперма попадает во влагалище, проходит через шейку матки и проходит через матку в маточные трубы, реснички продвигают сперму к яйцеклетке.Если яйцеклетка и сперматозоид встречаются, они могут соединиться. (Это оплодотворение, когда сперматозоид «оплодотворяет» яйцеклетку.) Затем оплодотворенная яйцеклетка проходит остаток пути по маточной трубе к матке.
Произойдет ли оплодотворение или нет, пустой фолликул, который только что выпустил яйцеклетку из яичника, становится желтым телом (латинское «желтое тело» из-за его цвета). Желтое тело продолжает вырабатывать эстроген, а также начинает вырабатывать прогестерон.
Если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку, она посылает сигнал яичнику продолжать вырабатывать прогестерон, что поможет поддерживать беременность, поддерживая толщину и питание слизистой оболочки матки.Если беременность не наступает, желтое тело реабсорбируется в яичнике через две недели, и уровень гормонов падает; это триггер, вызывающий менструацию. Яйцо распадается или вытекает с вагинальными выделениями.
шейка матки
Вид слизи или жидкости, производимой шейкой матки, изменяется в течение менструального цикла в ответ на колебания уровня эстрогена и прогестерона. Хотя существуют общие закономерности секреции жидкости, каждый индивидуален.
Вы можете отслеживать уровень жидкости в шейке матки и другие признаки, чтобы предотвратить беременность или забеременеть.Узнать больше. Цервикальная жидкость — это своего рода привратник для матки. При овуляции цервикальная жидкость становится скользкой и жидкой, как яичный белок. Он покрывает влагалище и защищает сперму от относительно кислой среды влагалища. Цервикальная жидкость также питает сперматозоиды и изменяет их структуру, чтобы подготовить их к оплодотворению яйцеклетки. Сперма может жить до пяти дней в цервикальной жидкости в середине цикла.
После овуляции по мере повышения уровня прогестерона цервикальная жидкость сгущается, образуя своего рода пробку, затрудняющую проникновение сперматозоидов в матку.Постепенно становится суше и влагалище.
Если вы посмотрите на шейку матки с помощью расширителя или пощупаете ее пальцами, вы можете заметить, что примерно во время овуляции шейка матки поднимается высоко во влагалище. Он также может увеличиваться и размягчаться, а зев (отверстие в матку) может немного приоткрываться.
Эндометрий
Выстилка матки, называемая эндометрием, утолщается, а затем истончается в течение менструального цикла и значительно утолщается во время беременности.В эту подкладку встроены железы, которые могут выделять жидкость, которая помогает питать беременность, пока не сформируется плацента.
В типичном менструальном цикле эстроген, вырабатываемый созревающим фолликулом яичника, вызывает рост желез и утолщение эндометрия (частично за счет увеличения кровоснабжения). Это утолщение слизистой оболочки матки называется пролиферативной фазой менструального цикла. Он может варьироваться по продолжительности, обычно от шести до 20 дней.
Прогестерон, вырабатываемый желтым телом (разорванным фолликулом) после выхода яйцеклетки, стимулирует железы в эндометрии, чтобы они начали секретировать их питательное вещество.Это секреторная фаза цикла, и это единственный раз, когда оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в слизистую оболочку. В случае нерегулярных менструаций вариабельна фаза пролиферации; например, если у вас 28-дневный цикл, у вас овуляция на 14-й день; если у вас 35-дневный цикл, у вас овуляция на 21 день.
Если зачатие не происходит, желтое тело вырабатывает эстроген и прогестерон в течение примерно 12 дней, с уменьшением количества за последние несколько дней. Когда уровни эстрогена и прогестерона падают, крошечные артерии, доставляющие кровь к эндометрию, закрываются.Подкладка, лишенная питания и кислорода, разрушается и разрывается примерно через 14 дней после овуляции. Это менструация: менструальный цикл или течение.
Во время менструации большая часть подкладки сбрасывается, но нижняя треть остается для образования новой подкладки. Затем, когда новый фолликул начинает расти и выделять эстроген, слизистая оболочка матки утолщается, и цикл начинается снова.
У вас может быть то, что может показаться менструальным, даже если у вас не было овуляции в этом месяце.Эти ановуляторные циклы часто возникают, когда начинается менструация и ваши циклы налаживаются. По мере приближения менопаузы ановуляторные циклы снова становятся более распространенными.
Кломид и тонкий эндометрий: репродуктивные партнеры университета: репродуктивные эндокринологи
Кломид — цитрат кломифена — часто назначают лекарство от бесплодия, но одним из возможных побочных эффектов этого препарата является истончение эндометрия.
Эффект Кломида на эндометрий
Специалисты по лечению бесплодия обычно назначают кломид в качестве средства лечения бесплодия первой линии.Препарат действует как антиэстроген, стимулируя овуляцию у женщин, страдающих овуляторной дисфункцией.
Во время нормального менструального цикла эстроген утолщает слизистую оболочку матки для подготовки к имплантации оплодотворенного эмбриона. Эндокринологи-репродуктологи предпочитают, чтобы толщина слизистой оболочки эндометрия во время лечения бесплодия была не менее 8 мм. Антиэстрогенный эффект Кломида может предотвратить утолщение эндометрия у 25-30% женщин.
Истончение эндометрия происходит из-за того, что препарат содержит два геометрических изомера.Один из изомеров выводится из организма в течение недели, но второй изомер задерживается намного дольше, оставаясь в системе до нескольких недель. Когда кломид вводится в течение нескольких циклов — 3 или более, — это позволяет второму изомеру образовываться, вызывая истончение слизистой оболочки эндометрия. У некоторых пациентов истончение эндометрия наблюдается даже раньше в цикле лечения.
Как истончение эндометрия влияет на фертильность
Многочисленные исследования показали, что как частота имплантации, так и частота продолжающихся беременностей снижаются, когда толщина эндометрия менее 7 мм.Тонкий эндометрий также связан с повышенным риском выкидыша.
Во время лечения бесплодия желательна толщина эндометрия не менее 8 мм. Поскольку клиническая беременность и частота продолжающейся беременности тесно связаны с толщиной эндометрия, репродуктивные эндокринологи используют ультразвук для контроля толщины слизистой оболочки матки у пациентов, принимающих кломид.
Варианты лечения истончения эндометрия с помощью кломида
Если при приеме кломида у вас наблюдается истончение слизистой оболочки эндометрия, ваш специалист по фертильности может прекратить прием препарата на 6-недельный период, чтобы дать ему возможность полностью вывести его из организма.
Ваш врач может также прекратить прием кломида в пользу альтернативной терапии. Фемара — летрозол — ингибитор ароматазы, который эффективно используется для стимуляции овуляции у некоторых женщин — или тамоксифен, селективный модулятор рецепторов эстрогена, может быть заменен кломидом.
О периодах | Королевский женский госпиталь
У большинства женщин «менструальный цикл» длится более 28 дней, начиная с первого дня менструации. С каждым циклом ваше тело подготавливает слизистую оболочку матки для создания идеальных условий для возможной беременности.
Почему у нас бывают месячные?
Ваш менструальный цикл — это время между одной менструацией и следующей. Каждый месяц происходит сложное взаимодействие между гипофизом головного мозга, яичниками и маткой (или маткой). По телу передаются сообщения и гормоны, чтобы подготовить его к возможной беременности. Вырабатывается яйцеклетка, слизистая оболочка матки утолщается, гормоны подготавливают влагалище и шейку матки для приема и поддержания спермы. Когда беременность не наступает, яйцеклетка всасывается обратно в организм, а толстая оболочка матки сбрасывается, это ваш период.Затем цикл начинается заново.
- Первый день цикла — это первый день менструации. Это когда ваша матка начинает сбрасывать слизистую оболочку, которую она образовала за последние 28 дней.
- По окончании менструации слизистая оболочка матки снова начинает нарастать, превращаясь в толстое и губчатое «гнездо» в рамках подготовки к возможной беременности.
- На 14-й день (для большинства женщин) один из ваших яичников выпустит яйцеклетку, которая пройдет через маточную трубу и в конечном итоге попадет в вашу матку (овуляция ).
- На 28-й день (для большинства женщин), если вы не забеременели, слизистая оболочка матки начинает терять. Это ваш период. Кровь, которую вы теряете во время менструации, — это слизистая оболочка матки.
Менструальный цикл
Если вы занимаетесь сексом во время цикла, и ваша яйцеклетка встречает сперму, вы можете забеременеть. Когда вы беременны, у вас нет месячных.
Всегда ли цикл 28 дней?
Средний цикл составляет 28 дней, но для некоторых женщин он составляет всего 21 день, для других — до 35 дней.Когда у вас впервые появляются месячные, может пройти некоторое время, прежде чем менструация станет регулярной. Ваш цикл также меняется по мере того, как вы становитесь старше.
Ваш менструальный цикл (и период) временно прекращаются, когда вы беременны. Грудное вскармливание также влияет на ваш цикл. В конце менопаузы цикл прекращается навсегда.
Как выглядит период?
У некоторых женщин будет боль в животе (внизу живота). Это может быть спастическая боль или просто легкая боль.У вас может болеть поясница сама по себе или вместе с болью в животе. Боль часто может быть сильнее в первый или два дня менструации и будет разной по силе и тяжести от одной женщины к другой. Некоторые женщины также испытывают головную боль или чувствуют сильную усталость незадолго до начала менструации или в первый день. Перепады настроения, слезливость и легкость выхода из себя иногда могут быть показателем того, что у вас начались месячные, это называется предменструальным синдромом (ПМС) или предменструальным напряжением (ПМТ).Для некоторых женщин это может быть настолько подавляющим, что они не могут вести нормальную жизнь. Любые симптомы, с которыми вам трудно справиться, следует обследовать у вашего терапевта.
У многих женщин симптомы отсутствуют. Женщины нередко замечают, что месячные у них начинаются только после того, как они сходили в туалет и обнаружили кровь на трусах или туалетной бумаге.
Даже без выраженных симптомов некоторые женщины все еще находят утешительным просто взять перерыв, когда у них начнутся месячные, и прижаться к бутылке с горячей водой.
Девочки-подростки и женщины могут испытывать как изменения кожи, так и прыщи во время менструации.
Что делать при месячных
Прежде чем у вас начнутся месячные, хорошо быть готовым к тому, когда они, в конце концов, наступят. Надеюсь, у вас будет возможность поговорить с матерью или сестрой или с кем-нибудь из членов вашей семьи, которые помогут вам подготовиться. А пока вот несколько советов, когда у вас начнется кровотечение.
- Используйте гигиенические продукты, такие как прокладки, тампоны или ежедневные прокладки, чтобы поглотить кровотечение.Подушечки и подкладки — это длинные полоски хлопка, которые вы наклеиваете на нижнее белье. Тампоны — это тонкие цилиндры из плотной хлопчатобумажной ткани, прикрепленные к веревочке, которую вы вставляете во влагалище. Подушечки, вкладыши и тампоны бывают разных форм и размеров, но все их необходимо менять каждые четыре-шесть часов, чтобы предотвратить утечку. Вы можете использовать тампон всякий раз, когда захотите, вам не нужно ждать, пока вы начнете заниматься сексом, прежде чем тампон войдет. Может быть немного сложно ввести его для начала, но вы к этому очень быстро привыкнете. быстро.
- Держите где-нибудь под рукой «старинный комплект». Это потому, что у вас могут неожиданно начаться месячные или забыть о том, что они наступили. Хранение обезболивающих, предметов гигиены и запасных трусов в сумке, в школе или на работе может быть вам спасением.
- Наслаждайтесь жизнью как можно больше. Это безопасно и часто можно делать все, что вы обычно делаете. Во время менструации заниматься сексом тоже нормально, но если вы используете тампон, вам сначала нужно его вынуть.
Если у вас боли во время менструации, вы можете принять обезболивающие, которые можно купить без рецепта в аптеке.Если боль не уменьшается с помощью обычных обезболивающих, обратитесь к терапевту (местному врачу).
Заявление об ограничении ответственности
The Women’s не несет никакой ответственности перед каким-либо лицом за информацию или совет (или использование такой информации или советов), которые предоставлены на Веб-сайте или включены в него посредством ссылки.Женщины предоставляют эту информацию при том понимании, что все лица, имеющие к ней доступ, берут на себя ответственность за оценку ее актуальности и точности. Женщинам рекомендуется обсудить свои потребности в отношении здоровья с практикующим врачом. Если у вас есть опасения по поводу своего здоровья, вам следует посоветоваться с вашим лечащим врачом или, если вам требуется срочная помощь, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи
.Толщина эндометрия — что вам нужно знать
Ваше тело подготавливает эндометрий для размещения эмбриона каждый месяц во время менструального цикла.Во время этого процесса толщина эндометрия увеличивается или уменьшается.
Два основных гормона, эстроген и прогестерон, вызывают эти циклы роста эндометрия вместе с его выделением во время менструации, если беременность не наступает. Давайте подробно посмотрим, какая толщина является нормальной.
Нормальная толщина эндометрия меняется на протяжении всей жизни человека, от детства, половой зрелости, фертильных лет до менопаузы и после нее.
У молодых женщин, у которых еще не началась менструация, эндометрий хотя и присутствует, но имеет самый маленький размер.
Согласно исследованиям, самая тонкая толщина эндометрия составляет от 2 до 4 мм, то есть во время менструации.
Первая половина фазы пролиферации начинается примерно в период между окончанием одного менструального цикла, когда кровотечение прекращается, перед овуляцией или между 6 и 14 днями цикла. Эндометрий начинает утолщаться и на этом этапе составляет от 5 до 7 мм.
По мере того, как цикл приближается к овуляции, он становится толще до 11 мм.Когда цикл достигает 14-го дня, гормоны запускают высвобождение яйцеклетки. Во время этой секреторной фазы толщина эндометрия достигает максимума — до 16 мм.
Толщина эндометрия и беременностьТолщина эндометрия важна во время беременности, и было замечено, что она не слишком тонкая и не слишком толстая для здоровой и доношенной беременности. Это также дает возможность эмбриону успешно имплантироваться и получать необходимое питание. По мере того, как женщина беременеет, толщина соответственно увеличивается.
Толщина эндометрия и менопаузаДля человека, находящегося в стадии менопаузы, толщина эндометрия составляет примерно 5 мм или меньше.
Как измеряется толщина эндометрия?Самый распространенный метод измерения толщины эндометрия — ультразвуковое исследование. Медицинские работники используют это в первую очередь, особенно если к ним обращается человек с аномальным вагинальным кровотечением.
Когда ультразвук не подходит, что обычно происходит из-за положения матки человека или других проблем со здоровьем, используется МРТ.
Каковы симптомы?Некоторые из распространенных признаков чрезмерной толщины, которые вы можете наблюдать:
- Кровотечение после менопаузы
- Кровянистые выделения между периодами
- Очень сильное или продолжительное кровотечение во время менструации
- Нерегулярные менструальные циклы, длящиеся менее трех или более пяти недель
Лечение чрезмерной толщины эндометрия включает прогестин, женский гормон, предотвращающий гистерэктомию и овуляцию.
Согласно исследованиям, при низких показаниях толщины эндометрия беременность протекает медленно или тяжело.
Лечение тонкого эндометрия включает:
- Эстроген
- Лекарства и добавки, используемые для улучшения кровотока
- Хорионический гонадотропин человека, гормон, который вырабатывается плацентой после имплантации эмбриона в стенку матки
Однако исследования показывают, что эти методы лечения не всегда могут быть эффективными.Следовательно, вы можете проконсультироваться со своим специалистом по фертильности, чтобы узнать, что делать, если лечение не работает, и принять решение.
Когда вам следует посетить врача?Вам следует посетить врача, если вы заметили аномальное вагинальное кровотечение, которое может включать:
- Необычно большие потоки
- Кровянистые выделения между периодом
- Вагинальное кровотечение или кровянистые выделения после менопаузы
- Нерегулярное короткое кровотечение
Тем, кто испытывает боль в области таза и не знает ее причину, следует посетить врача и убедиться, что это не признак рака эндометрия.Другие симптомы, на которые следует обратить внимание, — это чувство сытости, даже если вы мало ели, и вздутие живота.
.