У новорожденных операции на сердце: Операция на сердце новорожденному – лечебные методы, показания к операции у детей и взрослых, прогноз при отказе, особенности послеоперационного периода и стоимость оперативного вмешательстива

Открытый артериальный проток. Основные сведения

Артериальный проток необходим в период внутриутробного развития плода, как создающий дополнительный поток крови в системе легкие – сердце, он называется Боталловым. После рождения младенца отверстие закрывается, но не во всех случаях. Незакрытый Боталлов проток считается патологией.

В большинстве случаев дополнительное отверстие закрывается на третьи сутки жизни, при недоношенности этот процесс запаздывает на несколько недель, но если за три месяца жизни отверстие не закрылось, то оно уже не закроется никогда и считается пороком сердца.

Какое-то время открытый Боталлов проток не оказывает влияния на работу сердца, а затем дополнительная нагрузка на легкие и сердечно-сосудистую систему снижает качество жизни ребенка.

Возникают застойные явления в легких, формируется сердечная недостаточность, что может привести к летальному исходу.

Незакрытый артериальный проток небольшого размера может не проявлять себя долгие годы и выявиться на профилактическом осмотре в зрелом возрасте.

Причины развития порока

Кардиологи не называют конкретных причин не закрывающегося протока аорты, однако существуют некоторые факторы, которые могут спровоцировать такой тип порока:

• недоношенность новорожденного;
• вредные привычки матери, такие как курение, алкоголь, наркотики;
• вредное производство, на котором работает будущая мать;
• вирусные и инфекционные заболевания;
• сахарный диабет у беременной;
• кислородное голодание плода;
• сопутствующие пороки сердца;
• генетические заболевания;
• плохая наследственность.

Симптомы ОАП

Дети с открытым артериальным протоком большого размера имеют проблемы с легкими, сильно отстают в росте и физическом развитии. Они не переносят физических нагрузок, сильно потеют, их беспокоят приступы астмы, аритмия, сильное сердцебиение.

Кожа бледная, поэтому эту проблему относят к «белым» порокам сердца. Новорожденные плохо сосут грудь, у них нарушен сон, у детей старшего возраста характерная деформация грудной клетки.

К кардиологу родителям нужно обратиться, если у ребенка прослеживаются такие симптомы:

• При хорошем питании ребенок плохо набирает вес.
• Ребенок быстро устает даже от игры, в которой не требуются физические усилия.
• При плаче кожа бледнеет, малыш задыхается.

Прослушивая сердцебиение, педиатр может услышать шумы в сердце, свидетельствующие о неправильном функционировании сердечно-сосудистой системы, и направить ребенка к кардиологу для прохождения обследования.

Диагностика и лечение

Кардиолог направляет ребенка с подозрением на порок сердца на УЗИ, кардиограмму, аортографию, катетеризацию. Недоношенных новорожденных с критической массой тела, как правило, оперируют немедленно, так как чрезмерная нагрузка на сердце может привести к смерти младенца. Показанием к безотлагательному хирургическому вмешательству считают ширину открытого протока более четырех миллиметров.

При небольшой ширине протока врачи назначают медикаментозную терапию и постоянный контроль кардиолога.

Оптимальный возраст для хирургического вмешательства – до наступления полового созревания, а наилучший возраст, в котором организм ребенка быстро восстанавливается, – от двух до пяти лет.

Затягивание с решением проблемы приводит к нарушению работы внутренних органов и ранней смерти человека.

Оперативное вмешательство проводится двумя способами: малоинвазивным и хирургическим.

Наименее травматичным считается малоинвазивный способ, при котором в небольшое отверстие на бедре вводится зонд, доставляющий к месту открытого протока окклюдер, или специальную спираль.

Вводимый окклюдер закрывает отверстие, и нормальная работа сердца восстанавливается.

При операции, проводимой на открытом сердце, проток перевязывается.

Как кормить ребенка после хирургического вмешательства

В первые дни после операции ребенку необходимо давать только жидкую пищу: кисель, бульон, овощной протертый суп, йогурт, сок.

На третий день ребенок может постепенно переходить к привычному меню.

Принципы послеоперационного питания:

• Основной объем пищи нужно распределить на пять приемов.
• Ребенку необходимо давать достаточно кисломолочных продуктов для предотвращения запоров.
• В рационе должно быть необходимое количество фруктов, ягод и овощей.

Новорожденных кормят специальными смесями или дают сцеженное грудное молоко. Ребенка необходимо взвешивать каждые две недели для контроля веса. При удовлетворительном состоянии новорожденного его разрешают прикладывать к груди. Режим питания ребенка зависит от тяжести операции и его физического состояния.

Показано ли грудное вскармливание новорожденным, перенесшим операцию.

Дети, перенесшие оперативное вмешательство, какое-то время ослаблены и быстро устают от процесса кормления грудью, поэтому ранее считалось, что всех прооперированных новорожденных необходимо переводить на искусственное питание. Последние исследования доказали, что это мнение ошибочно.

Новорожденные, перенесшие хирургическое вмешательство, намного быстрее восстанавливают здоровье с материнским молоком.

Натуральное грудное молоко содержит все необходимые для младенца вещества.

Врачи рекомендуют кормить детей по требованию, не настаивать, если ребенок не хочет брать грудь, при необходимости можно использовать молокоотсос для докармливания малыша из бутылочки материнским молоком.

Медикаментозное лечение

Показано детям с отсутствием клинических симптомов, чаще всего консервативное лечение назначают недоношенным новорожденным и детям, не достигшим одного года жизни.

Проведение консервативной терапии показывает, есть ли смысл в хирургическом лечении. Если после нескольких курсов состояние ребенка не приходит в норму, кардиологи рекомендуют операцию. Методы консервативного лечения:

• Диета с ограничением объема жидкости.
• Всем недоношенным детям проводят искусственную вентиляцию легких.
• Дети с открытым протоком аорты принимают специальные препараты, активизирующие закрытие отверстия (ингибиторы простагландинов), ибупрофен или индометацин внутривенно или в таблетках.
• Для предупреждения инфекционных заболеваний, пневмоний или эндокардита назначают антибиотики.
• При сердечной недостаточности выписывают мочегонные средства и сердечные гликозиды, такие как коргликон, строфантин. Дополнительно назначают АПФ-ингибиторы капроприл, эналаприл.

Профилактика врожденного ОАП

Предотвратить рождение малыша с пороком сердца нельзя, но можно уменьшить риск возникновения проблемы, придерживаясь определенных правил:

• Отказаться от вредных привычек, таких как алкоголь, курение и наркотики.
• Существуют лекарственные препараты, повышающие риск рождения больного ребенка, поэтому самолечением заниматься нельзя.
• Будущая мать должна избегать стрессовых ситуаций.
• Беременным противопоказаны сауны и бани.
• Рентгеновское облучение может неблагоприятно повлиять на развитие плода.
• Правильное питание – залог рождения здорового ребенка. Продукты питания на столе беременной женщины должны содержать весь комплекс витаминов, минералов и обязательно – фолиевую кислоту.
• Физическая активность необходима будущей матери на всех стадиях беременности.
• Для того чтобы не заразиться вирусным или инфекционным заболеванием, беременным рекомендуют избегать людных мест, особенно в гриппозный период.

При диагностировании сахарного диабета женщина должна строго придерживаться предписаний лечащего врача, чтобы не допустить повышения уровня глюкозы в крови.

Консультации и назначения родителям, обращающимся по поводу врожденных пороков сердца будущего ребенка, дает врач-генетик.

Source: VseOSerdce.ru

Читайте также

Часто задаваемые вопросы — Детская кардиохирургия, СПб.

Почему возникают врожденные пороки сердца?
Врожденные пороки сердца (ВПС) являются следствием неправильного формирования сердца и сосудов во время внутриутробного развития плода в результате ряда генетических сбоев или хромосомных мутаций. Такие изменения в работе генов могут происходить по причине наследственной предрасположенности, а также под влиянием внешних факторов, например, инфекционных заболеваний во время беременности.
Постоянная частота встречаемости врожденных пороков сердца составляет 8-10 на 1000 новорожденных.

Все ли ВПС нуждаются в хирургическом лечении и в каком возрасте?
Большинство пороков сердца требуют хирургического вмешательства. Каждый четвертый из новорожденных с ВПС нуждается в операции в течение первого месяца жизни.
Существуют «малые сердечные аномалии», которые не требуют коррекции. Необходимость проведения операции на сердце определяется кардиологом на основании результатов, полученных при проведении диагностики, одним из основных методов которой является УЗИ (ультразвуковое исследование) сердца.

Сколько стоит проведение исследований и выполнение оперативного лечения?
Наша больница имеет городской статус, поэтому жители Санкт-Петербрга получают все виды медицинских услуг по городским квотам бесплатно. Квота оформляется в нашем стационаре за подписью главного детского кардиохирурга Санкт-Петербурга, которым является заведующий отделением кардиохирургии ДГБ № 1 профессор Р.Р. Мовсесян. Подробный список необходимых действий для получения квоты изложен в разделе «Родителям».
Жители других регионов России и ближнего зарубежья получают в нашем стационаре медицинскую помощь на коммерческой основе. В большинстве случаев расходы на лечение берут на себя благотворительные фонды, с которыми сотрудничает наш стационар.
Ежегодно более 150 детей из других регионов, которым мы оказываем хирургическую помощь, получают финансовую поддержку от различных благотворительных организаций. Таким образом, от этой группы пациентов также не требуется индивидуальной оплаты.
Условия получения гарантийного письма от благотворительных фондов можно найти в разделе «Родителям».

Как попасть на обследования в ваше подразделение?
В плановом порядке дети поступают на консультацию к кардиологу в кабинеты диагностики после предварительной записи в поликлиническом отделении больницы.
Дети с предварительным диагнозом ВПС, направленные в стационар другими медицинскими учреждениями, принимаются вне очереди.
В экстренных случаях прием пациентов осуществляется в больнице после поступления через службу скорой медицинской помощи.
Беременные женщины направляются на обследование через медико-генетический центр или женские консультации.

Какие операции выполняются в Вашем стационаре?
Мы проводим лечение детей до 18 лет со всеми видами врожденных пороков сердца.
В нашей практике используются самые современные методы диагностики и оперативного лечения, принятые в ведущих клиниках мира, кроме трансплантации сердца.

Возможно ли выполнить операцию на сердце, не вскрывая грудную клетку?
Операции, осуществляемые через сосуды без вскрытия грудной клетки, называются эндоваскулярными. Спектр таких операций ограничен.
Мы обладаем всеми необходимыми возможностями выполнять такие операции, используя современные технологии, отвечающие мировым медицинским стандартам.
Некоторые операции мы предпочитаем выполнять эндоваскулярно в рентгенохирургической операционной. Например, до 85% всех дефектов межпредсердной перегородки закрывают в нашей клинике эндоваскулярно.
Показания и противопоказания к эндовоскулярным операциям устанавливаются во время диагностики порока сердца лечащим кардиологом.

Что такое «открытая» операция и что такое «закрытая» операция на сердце?
«Закрытыми» операциями принято называть все вмешательства, при выполнении которых нет открытого доступа к камерам сердца.
К таким операциям относятся все эндовасулярные манипуляции, проводимые в рентген-операционной, а также вмешательства, проводимые в хирургической операционной с вскрытием грудной клетки, но без доступа к камерам сердца. Например, клипирование открытого артериального протока, суживание легочной артерии, наложение системно-легочного анастомоза и др.
К «открытым» операциям относятся все типы хирургических вмешательств на камерах сердца, проводимые в условиях искусственного кровообращения. Это самая большая группа операций. Например, пластика септальных дефектов, пластика и протезирование клапанов, а также сложные реконструктивные вмешательства.

Что такое операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения?
Большая часть операций по коррекции порока проводится в условиях искусственного кровообращения.
Для осуществления доступа в камеры сердца во время основного этапа операции функцию сердца выполняет машина под названием «аппарат искусственного кровообращения».

Что такое операция с остановкой сердца?
Значительная часть операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, требует проведения хиргических манипуляций на открытом сердце. Для этого сердце искусственно останавливается специальными препаратами, которые временно «консервируют» сердце и дают возможность выполнить реконструкцию на расслабленном и остановленном сердце.

Что такое гемодинамическая коррекция?
Существует большая группа врожденных пороков сердца, например, различные формы единственного желудочка сердца, при которых провести полную коррекцию порока с восстановлением нормальной анатомии сердца невозможно. В этом случае единственным путем лечения является проведение ряда операций, направленных на максимальное разделение венозных и артериальных кровотоков.
Так как результатом таких операций является исправление гемодинамики, например, а не анатомическая коррекция порока, они называются гемодинамической коррекцией.

Что такое паллиативная операция?
Паллиативная или вспомогательная операция – это хирургическое вмешательство, которое не приводит к исправлению порока. Задачей такого вмешательства является облегчение сложной гемодинамической ситуации и подготовка к радикальному или гемодинамическому лечению врожденного порока сердца. Наиболее частыми паллиативными вмешательствами являются системно-легочный анастомоз и суживание легочной артерии.

Высок ли процент выживания после проведения хирургического лечения?
Операция на сердце – сложная и трудоемкая хирургическая манипуляция, в результате которой могут возникнуть различные осложнения.
Риск при выполнении операции напрямую зависит от исходного состояния пациента и вида порока сердца.
После операций в нашем стационаре выживаемость при не критических формах ВПС на протяжении последних пяти лет почти стопроцентная.
Общий показатель выживаемости после хирургического лечения в нашем стационаре составляет 97-98 %. По большинству патологий наши показатели соответствует средним Европейским результатам.
В разделе «Наши достижения» вы можете подробно ознакомиться с результатами нашей работы.

Каковы действия после установления диагноза и как происходит определение сроков оперативного лечения?
До госпитализации врач кардиолог назначает анализы, которые можно сдать в поликлинике при больнице или в поликлинике по месту жительства. Затем ребенок любого возраста поступает в отделение в сопровождении одного из родителей и проходит дополнительное обследование.
После полного обследования и общего консилиума с заведующим отделением определяется план лечения и назначается дата операции. Расписание плановых операций на неделю формируется каждую пятницу.

Существует ли очередь на хирургическое лечение в вашем отделении?
Все пациенты, которым требуется экстренное хирургическое лечение, получают его незамедлительно.
Остальным пациентам назначается оптимальное по медицинским показателям время для госпитализации.
После госпитализации в стационар время ожидания операции может быть от одного дня до недели в зависимости от объема дооперационного обследования и интенсивности поступления экстренных пациентов.

Могут ли родители находиться круглосуточно с ребенком в отделении и посещать его в реанимации?
Родители могут посещать ребенка, находящегося в стационаре, в специально отведенное для этого время как в палате, так и в реанимации. Первое посещение ребенка в реанимации возможно сразу после проведения оперативного лечения. Один из родителей может находиться в стационаре в течение госпитализации ребенка. При длительной госпитализации родители могут меняться и поочередно находиться вместе с ребенком. Родители детей до 4-х лет обеспечиваются трехразовым питанием.

Как проходит реанимационный период?
Ребенок поступает в реанимацию сразу после операции. Это самый сложный период реабилитации.В зависимости от тяжести проведенной операции время нахождения в палате интенсивной терапии может составить от одного дня до нескольких недель.
Сердцу и всему организму нужно приспособиться к новой системе кровообращения. Нам легко представить, как болит рука, если ее случайно порезать ножом. После операции у ребенка виден только один шов на коже, но внутри остались следы большой операции с множеством других швов, которые должны зажить, а сердце и весь организм восстановиться после серьезного испытания.
В это время родители могут с первых часов находиться в отделении реанимации, но мы всегда просим учитывать рекомендации наших реаниматологов и посещать детей, не мешая работе реанимационной бригады.
Порой присутствие родителей в отделении реанимации имеет большее значение для самих родителей, нежели для ребенка, который в этот момент может находиться в медикаментозном сне.
После выполнения ряда операций ребенок может быть пробужден от медикаментозного сна и переведен на самостоятельное дыхание в течение первых суток после операции.
По разработанной стратегии лечения мы переводим детей из реанимации в кардиохирургическое отделение при условии полного восстановления функций всех систем организма, поэтому нахождение детей в отделении реанимации в нашем стационаре несколько длительней, чем в других клиниках.

Сколько время ребенок проводит в стационаре после операции?
При выполнении стандартных вмешательств на открытом сердце госпитализация обычно составляет две недели.
При выполнении эндоваскулярных вмешательств время госпитализации может составлять два-три дня.
При выполнении сложных вмешательств, как, например, операция Фонтена, время послеоперационного лечения составляет в среднем три недели.
При лечении ряда критических пороков сердца у новорожденных, как, например, гипоплазия левых отделов сердца, госпитализация может быть продлена до следующего этапа хирургической коррекции.
После перевода из реанимации в кардиохирургическом отделении лечащим врачом проводится ежедневный контроль состояния пациента и подбирается наиболее адекватная медикаментозная терапия.
Все лечащие врачи отделения являются сертифицированными специалистами в области ультразвуковой диагностики, что позволяет им ежедневно контролировать важные параметры работы сердца и оптимально подбирать терапию.

Как проходит контроль и наблюдение за пациентом после выписки из стационара?
Выписка из стационара проводится лечащим врачом после проведения консилиума.
При выписке родителям ребенка даются рекомендации по периодичности посещения кардиолога стационара. Частота посещений зависит от сложности операции и течения послеоперационного периода.
После выполнения сложных вмешательств у новорожденных, помимо ежемесячных визитов в клинику, требуется еженедельный контакт с лечащим врачом по телефону (информация о весовых прибавках, самочувствии ребенка и др.).

грудничок после операции на сердце |

Операции при разных видах порока сердца

Под термином «пороки сердца» в медицине подразумевают целый спектр аномалий строения сердечной мышцы, которые в той или иной мере влияют на функционирование органа.

Основная опасность этих изменений в том, что нарушается кровообращение не только в самом сердце, но и в других мышцах, что может приводить к приступам ишемии.

причин может быть множество, начиная от наследственности и заканчивая тем, что мать в период беременности злоупотребляла вредными привычками;

у новорожденных наиболее часто встречается врожденное изменение межжелудочковой перегородки, но врач может диагностировать и сочетанные пороки.

Изначально патология сердца в этом случае у человека отсутствует, а приобретается в течение жизни из-за воздействия каких либо факторов, будь то травма или перенесенная инфекция.

Операция при врожденном пороке сердца считается оптимальным вариантом решения проблем. Оперативное вмешательство также показано и при приобретенных пороках.

Связано это с тем, что патологии с использованием лекарств в какой-то мере купируются, но рано или поздно обостряются вновь, так как медикаменты не способны устранить нарушения структурного характера.

О том, сколько живут с пороком сердца без операции однозначно сказать сложно. Часто человек годами не замечает никаких клинических проявлений, а тот или иной дефект определяется случайно, но может быть и совсем иначе, когда патология дает о себе знать сразу после рождении младенца и уже тогда существенно угрожает его жизни.

Продолжительность жизни того или иного пациента во многом зависит от особенностей самого порока, его выраженности, образа жизни пациента.

Вмешательство хирурга при дефекте митрального клапана

Присутствует значительное расширение левого предсердия без утолщения его стенок, а возврат кро

Операция на открытом сердце

В зависимости от типа порока и состояния ребенка хирургические операции могут быть экстренными, неотложными и плановыми.

Экстренные операции – это те, которые нужно делать немедленно после установления диагноза, потому что любое промедление угрожает жизни ребенка. При врожденных пороках такие ситуации — не редкость, особенно когда касается новорожденных. Здесь часто вопрос о жизни решают часы и минуты.

Неотложные операции – те, для которых нет особой срочности. Операцию не надо делать сию минуту, а можно подождать несколько дней, подготовить ребенка. В это время мама с ребенком находится в отделении.

Плановая операция— это вмешательство, сделанное в выбранное родителями и хирургами время, когда состояние ребенка стабильно и внушает опасений, но тем не менее откладывать уже не стоит.

Закрытые операции

Это хирургические вмешательства, при которых собственно сердце не затрагивается. Они выполняются вне его и поэтому не требуют применения никакой специальной аппаратуры, кроме хирургического инвентаря. Полости сердца не открываются, поэтому чаще всего этого первый этап коррекции (суживание сосудов сердца и т.д.).

Операция на открытом сердце

Если уже принято решение о необходимости операции на открытом сердце, то цель вмешательства может быть: устранить врожденные дефекты сердца (радикальная коррекция)

обеспечить адекватное кровообращение в период подготовки к радикальной коррекции ( набор веса, устранение сопутствующей патологии и т.д.)

Операции на открытом сердце могут быть с использованием аппарата искусственного кровообращения (с АИК) и без использования аппарата искусственного кровообращения (без АИК)

Накануне операции вечером медсестры начнут готовить ребенка к наркозу и последующей операции: сделают клизму и укол антибио

Порок сердца у новорожденных — не приговор, а испытание, которое можно и нужно преодолеть

Врожденный порок сердца (ВПС) – это анатомический дефект сердца, который возникает во внутриутробном периоде развития плода.

К первой группе относятся дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, ко второй «Тетрадо Фалло», транспозиции крупных сосудов, атрезия легочный артерии, к третьей — стеноз и недостаточность клапана аорты, трикуспидального или митрального клапана.

Что необходимо знать о пороке сердца у новорожденных?

Причины этого заболевания в каждом конкретном случае выявить невозможно, природа врожденных пороков до сих пор до конца не изучена, но врачи выделяют основные причины ВПС.

Если ВПС компенсированный, то есть организм пока в силах развиваться правильно и полноценно, несмотря на заболевание, недуг может никак себя не проявлять.

Цианоз (синеют кожные покровы), возникающий из-за недостатка кислорода в крови. Но родителям важно знать, что цианоз может быть симптомом не только ВПС, но также центральной нервной системы и органов дыхания. В зависимости от вида порока и степени сложности может синеть носогубный треугольник, руки, ноги и даже полностью все тело.

Одышка и характерный кашель. Одышка может наблюдаться в период активности или даже в спокойном состоянии. Чтобы убедиться, учащенное у малыша дыхание или нет, посчитайте количество вдохов, когда он спит. Нормальные показатели – не более 60 вдохов в минуту.

Учащенное сердцебиение – еще один симптом проблем с сердцем. Однако существуют пороки, которые могут провоцировать брадикардию (сниженный пульс).

Общие симптомы, характерные и для других заболеваний: вялость, сонливость, о

Разновидности операций на сердце и восстановление после них

Операция на сердце применяется только в тех случаях, когда иные способы лечения кардиологии исчерпали себя и более не способны улучшить состояние больного. Применяемое в качестве крайней меры, хирургическое вмешательство может спасти пациента, находящегося на грани смерти, но риски неудачного исхода при этом, как правило, очень высоки. В последние десятилетия кардиохирургия движется вперед семимильными шагами, но сердечные операции по-прежнему остаются одними из самых сложных методов лечения. Их проведение может быть поручено только хирургу-профессионалу, но даже в этом случае больной должен быть готов к последующим за этим проблемам и осложнениям. Вплоть до ухудшения состояния и наступления смерти.

Методы проведения операций

Закрытые операции. Подразумевают под собой хирургическое вмешательство с применением специальной аппаратуры. Непосредственно само сердце в ходе таких операций не затрагивается; все манипуляции производятся с крупными артериями в околосердечной зоне. Данный метод используется в качестве первичного и, как правило, впоследствии применяются более серьезные способы воздействия на сердечную мышцу.

Малоинвазивные операции. В их процессе пациенту делают небольшой разрез в области грудной клетки, что позволяет хирургам получить доступ к околосердечной области. Чаще всего такой метод применяется при установке кардиостимуляторов и позволяет успешно проводить операции с использованием роботов. Техника так называемого минимального инвазивного способа совмещает кардиохирургию с коронарографией.

Операции на открытом сердце. Подразумевают под собой обширное вскрытие грудной клетки оперируемого и подключение его к аппарату искусственного кровообращения (АИК). В процессе операции больному останавливают сердце на некоторое время. Это совершается для того, чтобы

Вся информация об анестезии, наркозе, отзывы пациентов

Как помочь ребенку быстро восстановиться после операции под наркозом?

Операция под общим наркозом у человека любого возраста вызывает беспокойство. Взрослые люди выходят из наркоза по-разному – кто-то отходит от процедуры легко, а кто-то плохо, очень долго восстанавливаясь. Дети, помимо общего нарушения самочувствия, не осознают происходящего и не могут адекватно оценивать ситуацию, поэтому операция под общим наркозом может стать большим стрессом. Родители беспокоятся о том, какие последствия повлечет за собой анестезия, как это отразится на самочувствии и поведении ребенка и какой потребуется уход за детьми после просыпания.

Немного о наркозе

Современные препараты для наркоза практически не оказывают негативного влияния на ребенка и быстро выводятся из организма, что обеспечивает легкий период восстановления после общего обезболивания. Для наркоза детям в большинстве случаев применяются ингаляционные способы введения анестетика – они всасываются в кровь в минимальной концентрации и выводятся органами дыхания в неизмененном виде.

Помощь малышу после выхода из наркоза

Выход из наркоза происходит под строгим контролем врача-анестезиолога и начинается сразу после прекращения введения анестетика. Специалист внимательно следит за жизненными показателями ребенка, оценивая эффективность дыхательных движений, уровень артериального давления и число сердечных сокращений. Удостоверившись, что состояние пациента стабильно, его переводят в общую палату. Желательно, чтобы в палате ребенка ждали родители – неприятное состояние после наркоза, как правило, пугает детей, и присутствие близкого человека поможет успокоиться. В первые часы после просыпания малыш вялый, заторможенный, его речь может быть невнятная.

Каждая мама способна сделать массаж собствен

При применении современных препаратов период их выведения длит

Интенсивная терапия после кардиохирургических вмешательств у новорожденных и младенцев

Ведение новорожденных и младенцев после операций на сердце базируется на сочетании основных приемов и методов детской реанимации с принципами интенсивной терапии в кардиохирургии.

I. Первая послеоперационная оценка

Анатомия сердца: все ли отделы и структуры сердца имеются в наличии, нормальные или ненормальные соединения между камерами и сосудами, имеется ли дисфункция титапанов.

Характеристика гемодинамики: наличие сбросов между сосудами и камерами, давление в полостях сердца до операции. Изменения гемодинамики в результате операции, первые наблюдения о функционировании сердечно-сосудистой системы после операции.

Низкий сердечный выброс или кардиогенный шок в предоперационном периоде может стать причиной мультиорганных поражений во время операции.

— Полнота коррекции гемодинамики: оставшийся сброс, его направление и величина, дисфункция клапанов. Допплерэхокардиографическое обследование в конце операции либо сразу после нее имеет очень большое значение для выработки тактики.

— Оценка хирургической травмы: повреждение миокарда при вептрикулотомии, миокардиальная резекция, появление акинетических зон в области наложения заплат.

— Незрелость миокарда: адаптация левого желудочка к резкому увеличению нагрузки после рождения завершается только к концу первого месяца жизни.

— Повышение легочного сосудистого сопротивления, обычно проходящее в течение первых 2-х недель жизни, может персистировать при наличии ВПС.

— Внутричерепные кровоизлияния — нередки в перинатальном периоде, поэтому должно быть проведено соответствующее лечение до принятия решения об операции с геп

Реабилитация детей после операций при врожденных пороках сердца

Суммируя итоги лечения врожденных пороков сердца, следует отметить высокую эффективность хирургических методов. Кардиохирургия заняла прочное место в детской кардиологии, однако даже после радикального устранения порока необходимо проводить другие лечебные мероприятия для закрепления достигнутого эффекта.

Отдаленные наблюдения показывают, что после операции более чем в 90% случаев достигается стойкий положительный эффект. Дети быстрее растут и прибавляют в массе тела. Улучшается физическая активность, которую следует в первые месяцы после операции контролировать и ограничивать, исчезают одышка, слабость, утомляемость. Прекращаются рецидивы пневмонии и бронхита, наблюдавшиеся у больных с усиленным легочным кровотоком. Нормализуются объективные клинические и гемодинамические показатели у детей с ослабленным и нормальным легочным кровотоком. Исчезают цианоз, одышечно-цианотические приступы, полицитемия, нормализуется артериальное давление, ЭКГ. У большинства больных с шунтами крови полностью исчезают шумы в сердце. Исключение составляют пороки группы Фалло, стеноз устья аорты и легочной артерии, после коррекции которых систолический шум значительно уменьшается, но не исчезает полностью.

Большинство операций выполняют на фоне изменений в сердце, клапанах, легких и других органах, обусловленных длительным патологическим кровообращением. Поэтому пациентов с оперированным сердцем даже после вполне адекватной коррекции порока не следует считать абсолютно здоровыми. Помимо последствий порока оставляют «следы» сама операция, искусственное кровообращение, послеоперационные осложнения.

Представляет интерес малоизученный вопрос о состоянии психического и интеллектуального развития детей, особенно после коррекции пороков с искусственным кровообращением. Известны факты снижен

Интенсивная терапия после кардиохирургических вмешательств у новорожденных и младенцев

I. Первая послеоперационная оценка

1. Тип ВПС.
Анатомия сердца: все ли отделы и структуры сердца имеются в наличии, нормальные или ненормальные соединения между камерами и сосудами, имеется ли дисфункция титапанов.
Характеристика гемодинамики: наличие сбросов между сосудами и камерами, давление в полостях сердца до операции. Изменения гемодинамики в результате операции, первые наблюдения о функционировании сердечно-сосудистой системы после операции.

2. Дооперационное состояние больного.
Низкий сердечный выброс или кардиогенный шок в предоперационном периоде может стать причиной мультиорганных поражений во время операции.

3. Качество и результаты операции.
— Операция радикальная или паллиативная?
— Полнота коррекции гемодинамики: оставшийся сброс, его направление и величина, дисфункция клапанов. Допплерэхокардиографическое обследование в конце операции либо сразу после нее имеет очень большое значение для выработки тактики.
— Оценка хирургической травмы: повреждение миокарда при вептрикулотомии, миокардиальная резекция, появление акинетических зон в области наложения заплат.
— Качество защиты миокарда.
— Качество висцеральной перфузии во время ПК.

4. Особенности новорожденных [2].
— Незрелость миокарда: адаптация левого желудочка к резкому увеличению нагрузки после рождения завершается только к концу первого месяца жизни.
— Повышение легочного сосудистого сопротивления, обычно проходящее в течение первых 2-х недель жизни, может персистировать при наличии ВПС.
— Почки обладают слабой концентрационной способностью.
— Резервы гликогена снижены.
— Внутричерепные кровоизлияния — нередки в перинатальном периоде, поэтому должно быть проведено соответствующее лечение до принятия решения об операции с гепаринизацией больного.

II. Прогноз течения

III. Методы наблюдения [4]

2. Мониторируемые показатели.
— Частота и ритм сердечных сокращений регистрируются с помощью ЭКГ в стандартных отведениях с хорошей визуализацией зубца Р,
— Артериальное давление регистрируется в одной из периферических артерий (лучевой, височной, бедренной) путем ее прямой канюляции или (после простых операций) с помощью манжеты и автоматического тонометра.
— Центральное венозное давление (среднее давление в правом предсердии, ВПВ или НПВ) — хорошо отражает адекватность объема циркулирующей крови и насосную функцию ПЖ.
— Среднее давление в левом предсердии: наблюдение за этим показателем важно, когда операция могла серьезно повлиять на насосную функцию левого или правого желудочков (тетрада Фалло), либо при наличии дисфункции митрального клапана.
— Легочное артериальное давление: практически единственный метод диагностики легочных гипертонических кризов после коррекции открытого общего атриовентрикулярного канала, общего артериального ствола, тотального аномального дренажа легочных вен и ВПС, сопровождающихся обструкцией путей оттока из ЛЖ.
— Центральная и колшая температура: помимо диагностики гипо- или гипертермии позволяет судить о состоянии периферического кровотока: разница в температуре, превышающая 6-7 градусов, свидетельствует о значительном сужении «периферических» сосудов.
— Почасовой диурез: хорошо отражает величину сердечного выброса в отсутствие до-операционной почечной недостаточности. Норма в первые 2-3 послеоперационных дня: 2-3 мл/кг/ч.

3. Регистрация ЭКГ в 6-12-м отведениях позволяет выявлять нарушения ритма или проводимости, а также локализацию зоны ишемии.

4. Рентгенография  грудной клетки, выполняемая больным, находящимся па ИВЛ, 1-2 раза в сутки, позволяет контролировать положение интубационной трубки, сосудистых и внутрисердечных катетеров, выявлять нарушения вентиляции легких и скопление транссудата в плевральных полостях.

5. Допплерэхокардиография в последние годы стала важным методом наблюдения за пациентом в детском отделении послеоперационной интенсивной терапии. Она позволяет быстро и эффективно выявлять оставшиеся некорригированными дефекты и нарушения кровообращения в сердце, а также оценивать контрактильную функцию миокарда и выявлять выпот в полости перикарда.

6. Другие исследования. Пульсоксиметрия — иеинвазивный метод, основанный на фотоэлектрическом принципе, позволяет постоянно контролировать насыщение артериальной крови кислородом, значительно уменьшить частоту забора проб крови для исследования газового состава и быстро адаптировать вентиляцию к нуждам пациента. Два-три раза в сутки целесообразно контролировать основные клинические и биохимические показатели крови, время кровотечения или коагулограмму при значительной кровоточивости или угрозе возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При елседневном наблюдении за уровнем С-реактивного белка в сыворотке крови можно заметить его возрастание, свидетельствующее о появлении инфекции.

IV. Методы лечения

Синусовый ритм в результате участия предсердной систолы в наполнении желудочков является наиболее эффективным и имеет особенно большое гемодинамическое значение при миокардиальной недостаточности. Восстановлению нарушенного синусового ритма после операций способствует внутривенная иифузия препаратов изупрел или астмапент, улучшающих функционирование проводящей системы сердца. При отсутствии эффекта адекватный ритм можно установить с помощью электрической стимуляции предсердий, желудочков или последовательной парной стимуляции в зависимости от наличия или отсутствия нарушений предсердно-желудочковой проводимости.

Частота сердечных сокращений является важным фактором, влияющим на величину сердечного выброса, особенно при нарушениях желудочкового комплайнса или в случаях, при которых резерв сократимости миокарда уменьшен из-за нарушений его структуры или недостаточной адаптировашюсти левого желудочка (у новорожденных). Гемодинамический эффект ускорения предсердной стимуляции можно легко оцепить по уровню АД.

Наджелудочковые тахикардии после операций часто имеют внесердечное происхождение и обусловлены гиповолемией или гипертермией. Их появление может отражать и способ адаптации сердца к новым условиям кровообращения в том случае, если частота ритма не превышает 180-200 в мин. Как правило, эти нарушения спонтанно проходят при устранении причины. Если же этого не происходит, может быть применен метод быстрой предсердной стимуляции, блокирующей проводимость, или терапия может быть продолжена с помощью дигоксина, вводимого внутривенно (ударная доза 15 мг/кг/день за 2 или 3 инъекции, затем половину этой дозы применяют в качестве поддерживающей), либо с помощью парентерального введения амиодарон а (55 мг/м в день).

Нарушения желудочкового ритма редко наблюдаются после кардиохирургических операций у детей. Чаще всего речь может идти о желудочковых экстрасистолах в результате гипокалемии, что легко поддается коррекции. Тяжелые нарушения, желудочковые тахикардии или тахикардии «пируэт» свидетельствуют, как правило, о тяжелом повреждении или ишемии миокарда левого желудочка. Применять при этом антиаритмические препараты опасно, за исключением разве лидокаина (внутривенная ударная дозировка: 1 мг/кг, затем -1 мг/м2/мин). Целью терапевтических мероприятий в этих случаях должно быть улучшение коронарного кровообращения путем инфузии нитроглицерина или даже экстренного разведения грудины прямо в палате интенсивной терапии при подозрении на тампонаду сердца. Положительный эффект оказывает также медикаментозное снижение постнагрузки.

Преднагрузка. Под этим термином подразумевается давление наполнения желудочка, определяемое по показателю среднего предсердного давления. Теоретически, оптимальный уровень его составляет 10 мм рт. ст. для левого предсердия и 7 мм рт. ст. для правого предсердия. Остаточная обструкция путей оттока из правого желудочка, недостаточность или стеноз предсердно-желудочкового или желудочко-артериального клапана так же, как и возрастание диастолической жесткости ПЖ, требуют более высокого давления его наполнения. Важно отметить, что ситуация с плохо функционирующим левым желудочком, что особенно важно у новорожденных, принципиально обратная описанной выше. Нередко и при пониженном уровне предсердного или центрального венозного давления периферический кровоток и диурез остаются нормальными, что свидетельствует об адекватном сердечном выбросе и, следовательно, об отсутствии необходимости повышать преднагрузку.

Сократимость миокарда. Используют два типа препаратов, обладающих позитивным инотропным действием: катехоламины (альфа- и бета-миметики) и ингибиторы фосфодиэстеразы, типа эноксимона/амрниона.

Чистые бета-миметики показаны при недостаточности левого сердца, при нарушениях атриовентрикуляриой проводимости и уменьшении частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также при необходимости добиться выраженного периферического сосудорасширяющего эффекта (добутамин 5-15 мкг/кг/мин, изупрел 0,01-0,5 мкг/кг/мип).

Адрепалин целесообразно применять при терапии недостаточности правого сердца (0,05-0,3 мкг/кг/мин). Он сочетает в себе мощный ипотропный эффект с периферической вазоконстрикцией, что увеличивает преднагрузку ПЖ.

Небольшие дозы допамина (3-5 мкг/кг/мин) значительно увеличивают почечный кровоток, что может быть эффективно использовано после операций с ИК и при лечении послеоперационных отеков. Начиная с доз 10-15 мкг/кг/мин превалирует альфа-миметический эффект препарата.

Эноксимон (вводимый путем внутривенной инфузии: 5-10 мкг/кг/мин, либо — периодических, через 6 часов, инъекций: 0,5-1 мкг/кг/20 мин) сочетает в себе ипотропный эффект, сравнимый с эффектом добутамина, с выраженной способностью расширения системных и легочных артерий. Этот препарат не вызывает тахикардии.

Операции с ИК у новорожденных и младенцев нередко сопровождаются значительной задержкой жидкости в организме ребенка, достигающей 20-30% массы тела, и появлением распространенных интерстициальных отеков, в том числе — миокарда, легких, органов и тканей средостения. Это может стать причиной возникновения т.н. синдрома «тесного средостения» или — атипичной тампонады сердца с характерной картиной низкого сердечного выброса.

Эффективным методом профилактики этого грозного осложнения является метод пролонгированной открытой стернотомии. Грудину оставляют неушитой на 2-3 дня до момента значительного уменьшения отеков и стабилизации гемодинамики, после чего выполняют отложенное ушивание грудины [5].

Постнагрузка. Под этим термином подразумевается (сосудистое) сопротивление артериальной системы желудочковому выбросу.

Периферическое (системное) артериальное сопротивление. Проведение системной артериальной вазодилатации показано во всех случаях, когда требуется облегчить условия работы левого желудочка: при миокардиалыюй недостаточности, при резком возрастании системной постнагрузки (например, после операции анатомической коррекции транспозиции) или во всех случаях, когда снижение постнагрузки может снизить объем регургитации при митральной или аортальной недостаточности. Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) должна предшествовать применению позитивных инотропных и сосудорасширяющих препаратов.

Легочное артериальное сопротивление [1,4]. Для ВПС с дооперационной легочной артериальной гипертензией характерны сохранение повышенного давления в ЛА или повышенная реактивность легочных артериол на трахеальную аспирацию, пробуждение, боль или гиповолемию и в послеоперационном периоде.

Криз легочной артериальной гипертензии представляет собой резкое приступообразное возрастание сопротивления легочных артериол, препятствующее току крови в левое сердце и резко повышающее ЦВД. Если овальное окно открыто, то сброс справа налево на его уровне способствует восстановлению предпагрузки ЛЯХ ценой некоторого снижения насыщения крови кислородом в ЛП и ЛЖ. Если же этого не происходит, падение легочного кровотока в сочетании с уменьшением преднагрузки ЛЖ, который оказывается буквально сдавленным переполненными правыми отделами, ведет к резкому падению сердечного выброса и коронарной перфузии.

Профилактика этого осложнения имеет огромное значение для успешного послеоперационного выхаживания больных. К профилактическим мероприятиям относятся: хорошая адаптация к искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипокапнии, тщательный туалет трахеобронхиалыюго дерева с максимально короткими (< 10 с) периодами аспирации из трахеи и ингаляцией чистого кислорода, адекватная седация и обезболивание, поддержание нормоволемии и кислотно-щелочного равновесия.

Гипервентиляция и ингаляция чистого кислорода часто бывают достаточными для купирования начавшегося гипертонического легочного криза. Если же справиться таким образом с ним не удастся, то следует применить легочные артериальные вазодилататоры, из которых одними из самых эффективных являются простагландины: внутривенная инфузия простагландина Е1 в дозе 0,1-0,2 мкг/кг/мин или Е2 в дозе 0,01-0,02 мкг/кг/мин. Недавно был предложен весьма эффективный метод терапии легочных гипертонических кризов с помощью ингаляции моноокиси азота (NO). Этот газ, эффективный уже при концентрациях в несколько ррт, значительно снижает сопротивление легочных артериол, не влияя при этом на состояние других артериальных бассейнов.

При применении этого метода необходим тщательный контроль за концентрацией токсического производного NO — двуокиси азота, а также — за метгемоглобинемией.

Вентиляция. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одной из важнейших методик, применяемых при послеоперационном выхаживании детей. Виды, условия и аппаратура для проведения ИВЛ у детей широко описаны в соответствующей литературе [4,5]. Здесь коснемся лишь некоторых важнейших гемодинамических эффектов ИВЛ.
ИВЛ с переменным или постоянным положительным давлением в дыхательных путях отчетливо уменьшает венозный возврат в правое сердце. При левожелудочковой недостаточности ИВЛ оказывает благоприятный эффект путем исключения работы по дыханию, уменьшения слишком высокой преднагрузки и ликвидации артериальной гипоксемии, обусловленной интерстициальным отеком легких. Вместе с тем, ИВЛ может сопровождаться негативными эффектами при недостаточности правого желудочка, т.к. снижает его преднагрузку и может повышать постнагрузку при высоких (> 8 мм рт. ст.) значениях положительного давления в конце выдоха.

Артериальная гипоксемия после коррекции врожденных пороков правого сердца (тетрада Фалло, ДМЖП с атрезией ЛА, критический клапанный стеноз ЛА и др.) должна навести на мысль о существовании остаточного сброса крови справа налево. Этот сброс можно выявить с помощью теста с вентиляцией чистым кислородом или с помощью контрастной эхокардиографии. При отсутствии нарушений диффузии в легких дыхание чистым кислородом в условиях оставшегося сброса крови справа налево практически никак не повлияет на величину сатурации артериальной крови, однако может оказаться токсичным для альвеолярной мембраны. Следовательно, продолжительная ИВЛ с высокими концентрациями кислорода в дыхательной смеси, и особенно при правожелудочковой недостаточности, нежелательна.

Введение жидкостей и электролитов. Искусственное кровообращение практически постоянно сопровождается задержкой натрия и воды в организме ребенка [4,8]. В первые послеоперационные сутки объем вводимой жидкости должен быть ограничен 50 мл/кг для детей с массой тела менее 6 кг; 40 мл/кг — для детей с массой тела от 6 до 12 кг; 30 мл/кг — при массе тела 12-25 кг; а для детей с массой более 25 кг объем вводимой жидкости составляет 20-25 мл/кг/сут. Состав ипфузирусмых жидкостей зависит от возрастных потребностей и от результатов биохимических исследований. У новорожденных и младенцев важное значение имеет поддержание адекватной гликемии, что требует инфузии 10%-ного раствора глюкозы. В последующие сутки объем вводимой жидкости постепенно увеличивается до нормального в зависимости от функции сердца и почек. Через 24-48 ч после операции можно начинать пероральное введение жидкости, постепенно сокращая объем инфузии.

V. Прочие важнейшие послеоперационные проблемы

б. Небольшая повышенная кровоточивость часто наблюдается после операций с ИК. Следует уделить внимание нейтрализации остаточной гепаринемии, а при тромбоцитопении ниже 50 000/мм3 в сочетании с кровоточивостью — перелить тромбомассу. Решение о возмещении кровопотери принимают, оценивая состояние кровообращения и показатели красной крови. Масса кровопотери, приближающаяся к 7-10% массы тела, часто нуждается в возмещении цельной кровью или свежезамороженной плазмой. Проходимость дренажных трубок должна поддерживаться постоянно с помощью «сцеживания» и промывания раствором антибиотиков во избежание образования сгустков и тампонады. При сохраняющемся отделяемом по дренажам 5 мл/кг/ч и после устранения биологической причины кровотечения следует выполнить реторакотомию для прекращения кровопотери хирургическим путем.

в. Неврологические осложнения после операций с ИК у детей могут быть обусловлены: гипоксией ЦНС во время остановки кровообращения продолжительностью более 45 мин в условиях глубокой гипотермии, нарушениями венозного оттока из ВПВ, воздушной эмболией сосудов мозга в процессе ИК, повышением ликворного давления и декомпенсацией исходного гидроцефально-гипертензионного синдрома, нередко сопутствующего ВПС у детей. Медикаментозный глубокий лечебный сон (барбитураты, диазепам, оксибутират натрия) в сочетании с дегидратационной терапией (маннит, концентрированные растворы белка, диуретики) позволяют проводить эффективную терапию в большинстве таких случаев.

г. Инфекционных осложнений лучше всего избегать путем тщательного соблюдения правил асептики. В случаях, осложненных исходным инфицированием детей или продолжительным применением антибиотиков, требуется до операции провести тщательное бактериологическое обследование с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

2. Осложнения, обусловленные ВПС [3,4,7].
а. Кризы легочной артериальной гипсртензии, плохо поддающиеся терапии и персистирующие на протяжении нескольких дней, должны побудить врачей искать анатомическую причину: оставшиеся ДМЖП в сочетании с митральной недостаточностью при ОО АВК, оставшаяся обструкция в левом сердце.

б. Сохраняющийся сброс крови слева направо должен стать поводом к катетеризации сердца и даже повторной операции, если Qp/Qs> 1,8:1,0 или объем сброса вызывает лево-желудочковую недостаточность. Увеличение гематокрита до 50% путем трансфузии эритроцитарной массы снижает объем сброса путем увеличения вязкости крови.

в. Остаточный сброс крови справа налево со снижением сатурации артериальной крови нередко встречается после коррекции «пороков правого сердца». Объем сброса и артериальная гипоксемия, как правило, уменьшаются при прекращении ИВЛ.

г. Каким бы ни был остаточный дефект в сердце, диагноз должен быть установлен как можно раньше. Выбор метода лечения зависит от результатов количественной оценки дефекта, функциональной толерантности сердечно-сосудистой системы, а также от того, какие результаты можно ожидать от повторной операции по сравнению с терапией.

VI. Значение ухода за пациентами [1,6]

Литература

Ильин В. Н.

Опубликовал Константин Моканов