Таблетки для прекращения: Средства для подавления лактации купить по низкой цене в Москве в интернет аптеке

Содержание

Прекращение приёма или уменьшение доз ингибиторов протонной помпы в сравнении с их непрерывным долгосрочным применением у взрослых

Вопрос обзора

Целью этого обзора было, опираясь на предшествующие исследования, оценить эффекты прекращения приема или снижения дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП; препараты, снижающие кислотность) у взрослых, в сравнении с обычной практикой (т.е. непрерывным долгосрочным (более четырёх недель) ежедневным применением ИПП. Эффекты включают как пользу, так и вред (например, использование таблеток, контроль над симптомами и стоимость).

Актуальность

ИПП используются при многих различных состояниях (например, изжоге, кислотном рефлюксе, язве желудка). Исследования, проведенные в области большинства из этих состояний, поддерживают только кратковременное применение этих лекарств (от двух до 12 недель), однако эти лекарства обычно продолжают принимать в течение длительных периодов времени или даже бессрочно. Долгосрочное применение ИПП способствует злоупотреблению лекарствами и подвергает пациентов риску возникновения нежелательных лекарственных взаимодействий и побочных эффектов (например, диареи, головной боли, переломов костей). Это также приводит к высокому бремени затрат на здравоохранение. «Отмена назначения» («deprescribing») включает постепенную отмену и прекращение приёма лекарств. Самым распространённым подходом является терапия «по необходимости», позволяющая людям принимать лекарства только при наличии симптомов (т.е. при появлении изжоги). Общей целью отмены назначения является минимизация числа принимаемых лекарств, и тем самым снижение вероятности ненадлежащего применения лекарств и предотвращение побочных эффектов.

Характеристика исследований

Мы нашли шесть испытаний с участием 1758 человек. В пяти из этих исследований рассматривали отмену назначения по необходимости, и в одном испытании рассматривали резкое прекращение приёма ИПП. Участники были в возрасте от 48 до 57 лет, за исключением одного испытания (средний возраст 73 года). У большинства участников была умеренная изжога и кислотный рефлюкс c лёгкими формами эзофагита (воспаление пищевода, которое может привести к повреждению).

Основные результаты

Мы обнаружили, что методы отмены назначения привели к ухудшению контроля над симптомами при значительном сокращении использования таблеток. Отмена назначения ИПП может привести к побочным эффектам, таким как воспаление пищевода. Очень мало данных было доступно, чтобы сделать вывод относительно долгосрочных пользы и вреда от уменьшения доз или прекращения приёма ИПП .

Качество доказательств

В целом качество доказательств для этого обзора варьировало от очень низкого до умеренного. Результаты контроля над симптомами в испытаниях были представлены непоследовательно (несогласованно). Были также ограничения в том, как проводились исследования (например, участники и исследователи могли знать, какое лекарство они получали), что снизило качество доказательств. Другие, повлиявшие на качество, факторы включали малый размер выборки в большинстве испытаний и противоречивые результаты исследований.

Таблетки для прекращения лактации Достинекс

Таблетки для прекращения лактации Достинекс являются довольно распространенным лекарственным средством, применяемым с целью уменьшения продукции грудного молока.

Что собой представляют таблетки от лактации Достинекс?

В основе действия препарата лежит ингибирование процесса выработки гормона пролактина. Непосредственно он отвечает за синтез железами молока. Компоненты препарата активно воздействуют на гипоталамус, стимулируя выработку веществ, блокирующих синтез данного биологического компонента. Препарат выпускается в виде таблеток белого цвета продолговатой формы.

Как правильно пить таблетки Достинекс для полного прекращения лактации?

Причин для остановки грудного вскармливания может быть множество. Однако наибольшее значение имеет лишь тот факт, зрелая ли лактация, т.е. кормила ли мама малыша грудью продолжительное время или нет.

Все дело в том, что Достинекс может назначаться и в тех случаях, когда женщина перенесла выкидыш на позднем сроке гестации. Несмотря на то, что ребенка нет, молочные железы начинают продуцировать грудное молоко. Также стоит отметить, что определенное число современных женщин осознанно отказываются от грудного вскармливания после родов, с целью сохранения формы груди. Именно в таких случаях и возникает необходимость в препарате.

Согласно инструкции, таблетки для прекращения лактации Достинекс должны использоваться вместе с едой. Что касается дозировки и кратности приема, то они назначаются исключительно врачом. Наиболее распространенными схемами при этом являются:

  • 2 таблетки сразу — для прекращения начинающейся лактации;
  • при зрелом процессе грудного вскармливания чаще всего женщина принимает по половинке таблетки 2 раза в день на протяжении 2 суток.

Всем ли можно использовать таблетки Достинекс, прекращающие лактацию?

Лекарство не назначается женщинам, имеющим проблемы с сердечно-сосудистой системой, страдающим повышенным артериальным давлением.

Стоит также отметить, что таблетки для подавления лактации Достинекс при использовании могут вызывать побочные эффекты в виде:

  • тошноты;
  • слабости;
  • бессонницы;
  • головокружений.

 

Расплата за фигуру. Как калечат таблетки для похудения

Именно таблетки с сибутрамином на протяжении нескольких месяцев принимала 24-летняя Александра Ковалевская (имя изменено). Девушка с детства борется с лишним весом, но любовь к сладкому и малоподвижный образ жизни мешали ей добиться ощутимых результатов.
«После приема этого лекарства и побочных эффектов я решила взять себя в руки и хотя бы начать правильно питаться. На таблетках я скинула всего лишь пару килограммов, которые потом быстро наела обратно. К тому же появились боли в животе, постоянная сухость во рту и сильный стресс, ведь сибутрамин влияет и на нервную систему. Поэтому я отказалась от препарата и ограничила себя в мучных и жирных продуктах. Результат не заставил себя ждать: за месяц я скинула пять килограммов», — рассказывает свою историю Ковалевская.

Похудеть с помощью таблеток без соблюдения диеты невозможно, утверждает Алексей Ковальков. Дело в том, что все лекарства работают симптоматически — они помогают справиться с симптомами болезни, а не с причиной. То есть как только пациент перестанет принимать пилюли, лишние килограммы вернутся, потому что человек не знает, по какой причине возник лишний вес.

«Когда у пациента, например, болит голова, он идет в аптеку и покупает таблетки от температуры, вместо того чтобы сходить к врачу. А если у человека сердечная аритмия, он пьет лекарство от нее, но не лечит само заболевание. Стоит прекратить прием, как ритм сердца снова нарушится. Лишний вес появляется из-за дисбаланса, недостатка или переизбытка определенных веществ в организме. Врачи назначают лекарства только после ознакомления с анализом крови, когда уже понятно, чего именно не хватает. В любой нормальной аптеке вам скажут, что перед приемом сибутрамина или орлистата необходимо проконсультироваться с диетологом», — говорит врач.

Цена стройной фигуры

Главное — ни в коем случае не покупать сильнодействующие препараты без рецепта врача, поясняет Алексей Ковальков: вы не только не похудеете, но и усугубите проблемы со здоровьем.

Как следует лечиться от туберкулеза

Как следует лечиться от туберкулеза

 

         Вы начинаете лечиться от туберкулеза. Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, или палочкой Коха,  по имени ученного который первым обнаружил ее. Туберкулез чаще поражает именно легкие, но может развиваться и в других органах. Больной туберкулезом может выделять микобактерии туберкулеза и быть заразным для окружающих. Это определяется исследованием мокроты в лаборатории.

Современная медицина располагает эффективными средствами для лечения от туберкулеза и имеет возможность излечить большинство больных. Чтобы излечиться от туберкулеза необходимо:

— пройти полностью курс лечения под наблюдением врач-фтизиатра; лечение туберкулеза всегда длительное – продолжается 6 и более месяцев; принимать все назначенные врачом противотуберкулезные препараты и не делать перерывов в лечении;

 — выполнять все назначенные врачом обследования – их результаты позволяют контролировать эффективность лечения.

Большинство противотуберкулезных препаратов изготовлено в виде таблеток и принимается внутрь.

 

ВЫ ДОЛЖНЫ ПРИНИМАТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ТОЛЬКО ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

 

Лечение туберкулеза состоит из двух фаз:

1.     Интенсивная фаза лечения проводится, как правило, в стационаре противотуберкулезного диспансера. В зависимости от формы заболевания в начале лечения назначают или 5 противотуберкулезных препаратов, которые нужно принимать в указанных врачом дозах и по предписанному графику. Интенсивная фаза лечения продолжается от 2 до 4 месяцев, и ее длительность зависит от достигнутых результатов.

2.     Поддерживающая фаза лечения продолжается 4-5 месяцев, и проводится, как правило, амбулаторно.

При этом вы будете находиться под наблюдением врача-фтизиатра, который решает все вопросы по вашему лечению и обследованию.

На поддерживающей фазе лечения достаточно принимать 2-3 противотуберкулезных препарата, если ваш врач-фтизиатр не рекомендует иное.

     Вам будет назначен определенный режим лечения. Режим различается по схемам и длительности приема противотуберкулезных препаратов. Для правильного проведения лечения вам необходимо сдавать на исследование мокроту в строго установленные сроки.

Как правило эти сроки следующие:

— сдача трех образцов мокроты до начала лечения;

— сдача двух образцов мокроты через 2-3 месяца лечения;

— сдача двух образцов мокроты через 5 месяцев лечения;

— сдача двух образцов мокроты в конце лечения-через 6-8 месяцев.

      При приеме противотуберкулезных препаратов иногда развиваются побочные действия лекарств. Не которые из них не представляют опасности и не требуют изменения лечения (например, моча, слюна и слезы) в этом случае могут быть испорчены контактные линзы) могут окраситься в оранжевый цвет – это не опасно и не требует прекращения лечения. Другие же требуют более активных действий и изменения лечения. Принять решение в каждом конкретном случае может только ваш врач.

     При появлении любых побочных реакций, ухудшении состояния в период лечения вам следует сразу же сообщить о них медработнику наблюдающему за вашим лечением.

 

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Соколова Елена Петровна

 

 

Основные заблуждения больных туберкулезом

 

1.     После начала лечения самочувствие больного быстро улучшается и он считает, что уже здоров и нет необходимости дальше принимать противотуберкулезные препараты.

Помните! Самовольное преждевременное прекращение или перерыв в лечении приводит к развитию устойчивости возбудителя туберкулеза к лекарствам. Если прерывать лечение или лечиться неправильно, болезнь вернется снова в еще более тяжелой форме, и вылечить ее будет очень сложно, а иногда – невозможно.

2.     Можно поехать в другой город в крупную больницу или институт, где вас вылечат за 1-2 месяца.

Помните! Во всем мире лечение проводят одинаковыми противотуберкулезными препаратами, и сроки лечения больного туберкулезом не зависят от возможностей лечебного учреждения.

3.     Туберкулез можно вылечить народными средствами.

Помните! Ни одно народное средство не убивает возбудителей туберкулеза.

Лечение туберкулеза – это лечение противотуберкулезными препаратами, других эффективных средств нет.

4.     Сейчас нет времени для длительного лечения, и не хочется, чтобы о болезни кто-то знал. Можно купить таблетки и подлечиться самому, а потом поехать в больницу в другой город и вылечиться.

Помните! Без правильного и своевременного лечения под контролем врача-фтизиатра болезнь продолжает развиваться. Чем позже начато правильное лечение, тем меньше шансов излечиться.

 

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Соколова Елена Петровна

 

 

Больной открытой формы туберкулеза в семье

 

Если вы выделяете, микобактерии туберкулеза, о чем вам сообщит врач, вы должны помнить, что можете заразить туберкулезом окружающих людей (в том числе своих детей, родственников, друзей).

Чтобы избежать этого, выполняйте несколько несложных правил.

1.     Очень важно, чтобы больному туберкулезом была предоставлена отдельная комната, если такой возможности нет, то следует распределить членов семьи таким образом, чтобы в комнате с больным проживали только взрослые.

2.     Больной туберкулезом должен иметь отдельные постельные принадлежности, белье, полотенца, средства личной гигиены, посуду для еды и питья.

3.     Сильно запачканное мокротой белье рекомендуется предварительно замачивать в 5% растворе хлорамина или кипятить в течении 30 минут и лишь после этого сдавать в общую стирку.

4.     Чтобы оградить окружающих от заражения, больной туберкулезом должен при сборе мокроты пользоваться специальной плевательницей. Не допускается сплевывание мокроты на землю, в носовой платок, раковину и т.д.

5.     Обеззараживание плевательницы с мокротой:

А) кипячение в 2% растворе соды 15 мин. с момента закипания;

Б) полное погружение в сосуд с крышкой, содержащий 5% раствор хлорамина на 12 часов

6.     Для детей, проживающих в такой семье, следует покапать такие игрушки, которые можно ежедневно мыть в горячем 2% содовом растворе и дезинфицировать в 5% растворе хлорамина 4 часа

7.     Личную посуду больного также необходимо кипятить в 2 % растворе соды 15 мин или погружать в 5% раствор хлорамина на 4 часа.

Более подробную информацию о методах, средствах и режимах обеззараживания отдельных объектов в очагах туберкулеза вы получите у медицинской сестры фтизиатрического участка.

Помните! Каждый, кто находится в контакте с больным, должен 2 раза в год обследоваться у врача-фтизиатра.

 

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Соколова Елена Петровна

Миропристон таблетки 200мг 3 шт.

Краткое описание

Антипрогестоген. Медикаментозное прерывание маточной беременности на ранних сроках (до 42 дней аменореи). Подготовка и индукция родов при доношенной беременности. Препарат должен применяться в учреждениях, которые имеют соответствующим образом подготовленные врачебные кадры и необходимое оборудование.

Активное вещество: Мифепристон 200 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая — 264.4 мг, карбоксиметилкрахмал натрия — 54 мг, тальк — 16.2 мг, кальция стеарат — 5.4 мг.

  • Антипрогестоген.
  • Синтетическое стероидное антипрогестогенное средство (блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов), гестагенной активностью не обладает.
  • Отмечен антагонизм с ГКС (за счет конкуренции на уровне связи с рецепторами).
  • Повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках, повышая чувствительность миометрия к простагландинам.
  • В результате действия препарата происходит десквамация децидуальной оболочки и выведение плодного яйца
.
  • Медикаментозное прерывание маточной беременности на ранних сроках (до 42 дней аменореи).
  • Подготовка и индукция родов при доношенной беременности.
  • Препарат должен применяться в учреждениях, которые имеют соответствующим образом подготовленные врачебные кадры и необходимое оборудование.
  • Для медикаментозного прерывания беременности: 600 мг мифепристона (3 таблетки по 200 мг) принимают внутрь однократно в присутствии врача. Пациентка должна находиться под наблюдением медицинского персонала, по крайней мере, в течение 2-х часов после применения. Через 36-48 часов после приема Мифолиана пациентка должна явиться на УЗИ-контроль. Через 8-14 дней повторно проводится клиническое обследование и УЗИ-контроль, а также определяют уровень бета-хорионического гормона для подтверждения того, что выкидыш произошел.
  • При отсутствии эффекта от применения препарата на 14 день (неполный аборт или продолжающаяся беременность) проводят вакуумаспирацию с последующим гистологическим исследованием аспирата.
  • Для подготовки и индукции родов: однократно 200 мг мифепристона (1 таблетка) в день внутрь в присутствии врача. Через 24 часа повторный прием 200 мг. Через 48-72 часа проводится оценка состояния родовых путей, и, по необходимости, назначаются простагландины или окситоцин.

Связанные с процедурой лечения:

  • Кровянистые выделения из половых путей.
  • Боли внизу живота.
  • Обострение воспалительных
Связанные с приемом препарата.
  • Чувство дискомфорта внизу живота,
  • слабость,
  • головная боль,
  • тошнота и рвота,
  • головокружение,
  • гипертермия.
  • Наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону,
  • надпочечниковая недостаточность и длительная глюкокортикостероидная терапия,
  • острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность,
  • порфирия,
  • миома матки, наличие рубца на матке,
  • анемия,
  • нарушения гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами),
  • воспалительные заболевания женских половых органов,
  • наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта).

Для медикаментозного прерывания беременности:

  • Подозрение на внематочную беременность.
  • Беременность, не подтвержденная клиническими исследованиями, превышающая по сроку 42 дня аменореи, возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции, или после отмены гормональной контрацепции.
Для подготовки и индукции родов:
  • Гестоз тяжелой степени,
  • преэклампсия,
  • эклампсия,
  • недоношенная или переношенная беременность.
С осторожностью препарат назначают при хронических обструктивных заболеваниях легких (в том числе бронхиальной астме), тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности.
  • Прием мифепристона в дозах до 2 г не вызывает нежелательных реакций.
  • В случаях передозировки препарата может наблюдаться надпочечниковая недостаточность.
  • Пациентки должны быть проинформированы, что если на 10-14 день эффект от применения препарата отсутствует (неполный аборт или продолжающаяся беременность), беременность следует обязательно прервать иным способом, поскольку возможно формирование врожденных пороков развития у плода.
  • Применение препарата требует предупреждения резус аллоиммунизации и др. общих мероприятий, сопутствующих аборту.
  • Грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней после приема мифепристона.

Следует избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

class=»h4-mobile»>

Как остановить или отложить месячные | Libresse

Но если ты поняла, что, к сожалению, у тебя будут месячные во время отпуска или соревнования по плаванию, это вовсе не значит, что все пропало. Остановить или хотя бы отложить месячные очень даже можно. А узнав, как регулировать их, ты сможешь контролировать ситуацию.

Вот вся правда о том, как остановить месячные. Если ты принимаешь комбинированный оральный контрацептив, то можешь отсрочить наступление месячных, не делая перерыв между приемами двух курсов контрацептива. Но перед этим важно проконсультироваться с лечащим врачом, гинекологом или медсестрой, чтобы убедиться, что это безопасно и поможет отсрочить месячные.

Если ты принимаешь таблетки другого типа, возможно, чтобы отложить наступление месячных, придется перейти на комбинированные оральные контрацептивы. Если ты не принимаешь оральные контрацептивы, уточни у врача, как отсрочить начало месячных. Если ты здорова, возможно, врач пропишет тебе лекарство, чтобы предотвратить наступление месячных в неподходящий момент.

А вот способа остановить месячные, которые уже начались, еще не изобрели. Но если сразу после начала кровотечения ты начнешь принимать комбинированный оральный контрацептив, менструация будет короче и легче. Прием безрецептурных анальгетиков в дозах, указанных в инструкции по применению, уменьшит отек стенок матки, что в свою очередь уменьшит кровотечение и сопутствующую боль.

Есть и несколько естественных способов. Это регулярные упражнения, которые помогают расслабить мышцы матки и уменьшить менструальное кровотечение. Многие женщины утверждают, что замедлить менструальное кровотечение помогают травяные чаи с корнем валерианы и ромашкой, а также с малиной и листьями крапивы. Но перед тем, как попробовать фитотерапию, проконсультируйся с врачом.

В любом случае, хотя отложить наступление месячных возможно, ученые пока не знают, насколько это безопасно в долгосрочной перспективе. Поэтому не рискуй своим здоровьем — не стоит этого делать из-за месячных.

Клиника Ито

Медикаментозная терапия

Существует три метода лечения: медикаментозная терапия (антитиреоидные лекарства), радиойодтерапия (радиоактивный йод) и хирургическое вмешательство. Прежде всего, лечение обычно начинается с медикаментозной терапии, а затем, в зависимости от таких факторов, как симптомы болезни, возраст и социальное положение пациента, рассматриваются другие методы.

Медикаментозная терапия

Метод регулярного приема лекарственных средств для подавления синтеза тиреоидных гормонов (антитиреоидные лекарства). Существует два вида лекарственных препаратов: мерказолил Mercazole, метилтиоурацил Thiuragyl (метилтиоурацил и пропилтиоурацил Propacil содержат одинаковое действующее вещество).
При условии принятия пациентом препаратов в дозировке, соответствующей его состоянию, уровень тиреоидных гормонов приходит в норму за 1 – 3 месяца, после чего симптомы исчезают, а пациент может вести нормальную жизнь.
При медикаментозной терапии важно регулярно измерять уровень тиреоидных гормонов и продолжать приём лекарств в надлежащей дозировке, соответствующей состоянию пациента.
Медикаментозная терапия продолжается, как минимум, в течение 2 лет, но в некоторых случаях необходим прием лекарства в течение более длительного периода. Если нормальная функция щитовидной железы сохраняется в течение более 6 месяцев при минимальной дозировке препарата, рассматривается вопрос о прекращении приема лекарств. Поскольку после прекращения приема лекарств возможно повторное повышение уровня тиреоидных гормонов (рецидив), важно вести регулярное наблюдение за состоянием.
Кроме того, через 2-3 месяца после начала терапии могут проявиться побочные явления, поэтому в этот период необходимо посещать больницу каждые 2 недели.

【Побочные эффекты приема антитиреоидных лекарств】
(1) Зуд, сыпь
Часто возникает через 2 – 3 недели после начала приема препаратов. При легкой степени продолжение лечение возможно при одновременном приеме противоаллергических средств. Если проявления не прекращаются даже при приеме противоаллергических средств, а также при тяжелых поражениях медикаментозное лечение необходимо прекратить.
(2) Дисфункция печени
Часто возникают через промежуток времени от 2 недель до 3 месяцев после начала приема лекарственных препаратов. Выделяется два вида отклонений: аномальный уровень показателей АСТ (ГОТ) и АЛТ (ГПТ), отражающих состояние печени, при анализе крове или симптомы, проявляющиеся не только в анализе крови, но и в виде желтухи. Если уровень АСТ и АЛТ становится слишком высоким или проявляются симптомы желтухи, прием лекарств следует прекратить. В случае слабовыраженной временной дисфункции печени прием антитиреоидных лекарств часто можно продолжить, но необходимо проходить регулярные обследования через некоторое время после начала приема.
(3) Агранулоцитоз
Состояние уменьшения количества гранулоцитов (вид лейкоцитов), которые являются составным элементом крови. Поскольку гранулоциты защищают организм от бактерий и вирусов, проникающих извне, снижение их количества вызывает сильный жар и острую боль в горле. Во многих случаях симптомы развиваются через промежуток времени от 2 недель до 3 месяцев после начала приема лекарственных препаратов, но могут проявляться и после этого периода, что требует внимательности.
Хотя это редкое явление, возникающее у 1-3 пациентов на 1000 человек, оно может привести к летальному исходу, поэтому нельзя оставлять такие симптомы без внимания, списывая на ОРВИ. При подъеме температуры после начала приема лекарств следует прекратить прием и провести анализ крови для опредения количества гранулоцитов.
(4) Другие редкие побочные эффекты
Суставные боли: боли, главным образом, в суставах рук и ног, которые имеют меняющуюся локализацию.
Воспаление кровеносных сосудов, ассоциированное с ANCA: возникает, главным образом, при приеме метилтиоурацила (пропилтиоурацила). Может проявляться только болью в суставах либо воспалением кровеносных сосудов в почках и легких, что может приводить к легочной и почечной недостаточности. Может возникать через несколько лет после начала приема лекарственного препарата; поэтому следует быть внимательными в течение всего периода приема препарата.

Радиоизотопная терапия (радиоактивный йод)

Йод из продуктов питания захватывается щитовидной железой и используется как сырье для выработки тиреоидных гормонов. Радиоактивный йод также обладает свойством скапливаться в щитовидной железе, и его радиоактивное излучение уменьшает количество тиреоидных клеток и снижает количество вырабатываемых тиреоидных гормонов.
Через 2 – 6 месяцев после приема капсулы радиоактивного йода щитовидная железа уменьшается, а секреция гормонов постепенно снижается. Эффективность лечения разнится у разных пациентов. В некоторых случаях после лечения функционирование щитовидной железы нормализуется, а необходимость в медикаментозном лечении исчезает, но иногда возникает гипотиреоз, который требует продолжения приема препаратов тиреоидных гормонов.
До и после лечения следует ограничить потребление йода, а также прекратить прием антитиреоидных и йодосодержащих препаратов. Поскольку в течение 4-6 месяцев после лечения показатели тиреоидных гормонов могут значительно колебаться, необходимо посещать больницу 1 раз в месяц и регулировать дозировку препаратов.
Поскольку в данном методе используется радиоактивное излучение, такое лечение не используется для беременных, кормящих матерей, а также пациентов до 18 лет

【Часто задаваемые вопросы о радиоизотопной терапии】

(1) Поскольку метод использует радиоактивное излучение, многих беспокоит риск онкологических заболеваний, но отсутствие такого риска подтверждено статистически. Кроме того, лечение не оказывает воздействия на потомков пациентов, перенесших его.

(2) Сообщается, что у 2% пациентов, перенесших радиоизотопное лечение, отмечается ухудшение эндокринной офтальмопатии, что требует лечение у офтальмолога. Существует необходимость до начала лечения пройти обследование у офтальмолога (прием, МРТ) и оценить, позволяет ли состояние пациента получать радиоизотопную терапию.

Хирургическая операция

Метод хирургической резекции щитовидной железы, выделяющей избыточный уровень гормонов, и улучшение состояния, вызванного избытком тиреоидных гормонов.
Ранее осуществлялась частичная резекция, оставляющая часть тканей щитовидной железы, но вследствие высокого коэффициента рецидивов гипертиреоза, в нашей больнице осуществляется операция тотальной тиреодэктомии, удаляющая щитовидную железу целиком.
Прекращение приема антитиреоидных препаратов, снижающих уровень тиреоидных гормонов, возможно на следующий день после операции, но возникает необходимость в приеме препаратов самих тиреоидных гормонов. Препараты тиреоидных гормонов не имеют побочных эффектов, при стабилизации дозировки возможен их длительный прием, и, таким образом, количество амбулаторных посещений также сокращается.

【Преимущества тотальной резекции】

(1) Низкий уровень рецидивов.
(2) Нормализация антител к рецентору ТТГ (TRAb) в более ранние сроки, чем при частичной резекции.

Выбор метода лечения

Каждый из 3 методов имеет свои преимущества и недостатки. Необходимо выбирать метод лечения, исходя из самочувствия, возраста, социального состояния и т.д.Иногда состояние меняется в ходе медикаментозной терапии, поэтому курс лечения изменяется в соответствии с этим.

  Медикаментозная терапия Радиоизотопная терапия
(прием радиоактивного йода)
Хирургическая операция
Показано Все возрастные группы
・Пациенты, способные регулярно принимать лекарство
・Пациенты с небольшим зобом
*Необходим подбор препарата для беременных, кормящих и маленьких детей.
Пациенткам вне состояния беременности, не кормящим грудью и не планирующим беременность в ближайшем будущем; пациентам старше 19 лет
・Пациентам, для которых лекарственные препараты малоэффективны
・Пациентам, у которых наблюдаются побочные эффекты от лекарственных препаратов
・При зобе большого размера
・Пациентам, которые надеются получить быстрый эффект от лечения
・Пациентам, для которых лекарственные препараты малоэффективны
・Пациентам, у которых наблюдаются побочные эффекты от лекарственных препаратов
・При зобе большого размера
・Пациентам, которые надеются получить быстрый эффект от лечения
・Пациентам с опухолями щитовидной железы
Преимещства ・Возможность пройти курс лечения амбулаторно
・Возможность начать лечение уже в день постановки диагноза
・Достижение результата лечения в более краткие сроки чем при медикаментозной терапии
・Небольшая вероятность побочных эффектов и сопутствующих заболеваний
・Редкость рецидива
・Достижение результата лечения в более краткие сроки чем при других методах терапии
・Возможность прекратить прием антитиреоидных препаратов на следующий день после операции
・Редкость рецидива
・Возможность получения рецепта для длительного приема препарата тиреоидных гормонов
Недостатки ・В большинстве случаев для полного излечения болезни требуется некоторое время
・Частые рецидивы
・Вероятность развития побочных эффектов
・Вероятность отсутствия эффекта при 1 курсе лечения
・Период до прекращение приема антитиреоидных препаратов занимает св. 1 года.
・Вероятность развития гипотиреоза
·Необходимость пребывания в стационаре в случае, если пациент имеет зоб большого размера или такие осложнения как сердечно-сосудистые заболевания, диабет и т.д., а также находится в преклонном возрасте
· Изредка существует вероятность ухудшения офтальмологических симптомов
・Появление шрама
・Развитие гипотиреоза
・Вероятность послеоперационных осложнений
・Необходимость госпитализации

Новый подход к пересмотру стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств

J Am Geriatr Soc. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 21 июня.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3119470

NIHMSID: NIHMS102035

, PharmD, * , MD, § , MD, , PharmD, MS, MSPH, # , MD, MS, ** и, MD † †

Кевин Т.Bain

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx, Inc., компания Omnicare, Департамент качественных результатов, Филадельфия, штат Пенсильвания,

Адъюнкт-профессор общественного здравоохранения, Университет наук в Филадельфии, факультет of Health Policy, Philadelphia, PA

Holly M. Holmes

Доцент медицины, Медицинский колледж Бейлора, факультет медицины, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент составления и пересмотра)

§ Доцент медицины Техасского университета М.Онкологический центр Д. Андерсона, Отделение общей внутренней медицины, амбулаторного лечения и неотложной помощи, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент окончательной проверки и утверждения)

Марк Х. Бирс

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний , excelleRx, Inc., компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания,

Профессор медицины, Университет Майами, Медицинская школа Миллера, Майами, Флорида

Витторио Майо

# Ассистент-исследователь Профессор Медицинского колледжа Джефферсона, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, Пенсильвания

Стивен М.Обработчик

** Доцент медицины, Школа медицины Университета Питтсбурга, Отделение гериатрической медицины и Отделение биомедицинской информатики, Питтсбург, Пенсильвания

Стивен Г. Паукер

†† Профессор медицины, Университет Тафтса Медицинский факультет, Отдел принятия клинических решений, Департамент медицины, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx, Inc., компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Адъюнкт-профессор общественного здравоохранения, Университет наук в Филадельфии, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, штат Пенсильвания

Доцент медицины, Медицинский колледж Бейлора, медицинский факультет, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент составления и пересмотра)

§ Доцент медицины Техасского университета, доктор медицинских наукОнкологический центр Андерсона, отделение общей внутренней медицины, амбулаторного лечения и неотложной помощи, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент окончательной проверки и утверждения)

Профессор медицины, Университет Майами, Медицинская школа Миллера, Майами , FL

# Доцент-исследователь, Медицинский колледж Джефферсона, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, Пенсильвания

** Доцент медицины, Школа медицины Университета Питтсбурга, Отдел гериатрической медицины и Департамент биомедицинской информатики , Pittsburgh, PA

†† Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Тафтса, Отдел принятия клинических решений, Департамент медицины, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс

Автор для корреспонденции: Кевин Т.Bain, PharmD, BCPS, CGP, FASCP, excelleRx, Inc., компания Omnicare, 1601 Cherry Street, Suite 1700, Philadelphia, PA 19102, телефон: 215-282-1738, факс: 215-282-1796, электронная почта: moc .xrellecxe @ niabkAlternate Автор для корреспонденции: Холли М. Холмс, доктор медицины, доцент, кафедра общей внутренней медицины, Онкологический центр им. Андерсона Техасского университета, 1515 Holcombe Boulevard, Unit 437 FC 2.3064, Телефон: 713-563-4485, факс : 713-5634491, электронная почта: [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в J Am Geriatr Soc. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Тысячи американцев получают травмы или умирают каждый год от побочных реакций на лекарства, многие из которых можно предотвратить. Бремя вреда, причиняемого использованием лекарств, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, и поэтому улучшение процесса использования лекарств является приоритетной задачей. Недавние и текущие усилия по совершенствованию процесса использования лекарств сосредоточены в первую очередь на улучшении назначения лекарств, и не так много внимания уделяется улучшению прекращения приема лекарств. Формализованный подход к рациональному прекращению приема лекарств является необходимой предпосылкой для повышения безопасности лекарств и повышения качества медицинской помощи в стране.В этом документе предлагается концептуальная основа для пересмотра стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств, чтобы включить в них прекращение приема лекарств. Эта структура имеет существенное практическое и исследовательское значение, особенно для клинической помощи пожилым людям, которые особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств.

Ключевые слова: прекращение приема лекарств, отмена лекарств, процесс использования лекарств, побочные эффекты отмены лекарств, пожилые люди

ВВЕДЕНИЕ

Каждое лекарство связано с риском.Нежелательные лекарственные реакции (НЛР), определяемые как «реакция на лекарство, которое является вредным и непреднамеренным и возникает в дозах, обычно используемых для профилактики, диагностики или лечения заболевания, или для модификации физиологической функции», 1 являются дорогостоящий риск, связанный с использованием лекарств. Нежелательные реакции на лекарства находятся между четвертой и шестой по значимости причиной смерти в США. 2 По оценкам, 5% национальных расходов на здравоохранение приходится на НЛР, стоимость которых составляет от 37 долларов США.6 и 50 миллиардов долларов ежегодно. 3 Эти и другие данные убедительно свидетельствуют в пользу срочной необходимости разработки превентивных стратегий, снижающих нежелательные нежелательные реакции.

Традиционно задуманный процесс использования лекарств состоит из пяти этапов, включая выписывание рецептов, передачу приказов, выдачу, введение и мониторинг. 4 Чаще всего нежелательные нежелательные реакции, которые можно предотвратить, возникают на этапе назначения врача в неотложной и амбулаторной помощи. 5 , 6 Многие подходы были оценены для улучшения стадии назначения лекарств, включая обзоры режимов приема лекарств фармацевтами и компьютеризированный ввод приказов врача или электронные рецепты.Различные подходы были нацелены на этап назначения, хотя большинство подходов, как правило, ограничены по своему охвату. Некоторые вмешательства в основном были направлены на улучшение неполноценного назначения, в то время как другие пытались улучшить выбор лекарств или дозировку.

Назначение не должно происходить изолированно; скорее, стадия назначения лекарств в процессе использования должна включать процессы назначения и отмены (или отмены) лекарств. Возможность рационального прекращения приема лекарств также должна быть оценена как подход к улучшению их назначения и предотвращению потенциальных нежелательных реакций.Появляется все больше данных, показывающих, что прекращение приема определенных лекарств у определенных групп пациентов не ухудшает исходы, 7 9 снижает риск нежелательных реакций, 10 и снижает затраты, связанные с лекарствами. 11 Следовательно, стратегии по улучшению прекращения приема лекарств и интеграции процесса прекращения приема в систему здравоохранения должны быть высшим приоритетом.

В этом документе предлагается концептуальная основа для пересмотра стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств, чтобы включить в нее прекращение приема лекарств.Эта структура имеет существенное практическое и исследовательское значение, особенно для клинической помощи пожилым людям, которые особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств. Цель этой статьи — привлечь столь необходимое внимание к прекращению приема лекарств и предоставить информацию, которая поможет клиницистам узнать о шагах и проблемах, связанных с прекращением приема лекарств.

ПЕРЕСМОТР ЭТАПА ВЫПИСАНИЯ

Принимая во внимание применяемый на практике процесс использования лекарств, мы разработали алгоритмический подход к процессу, который расширяет стадию прописывания и включает в себя прекращение приема лекарств ().Процесс начинается, когда пациент входит в контакт с системой здравоохранения. Затем клиницист выполняет оценку, которая различается по полноте в зависимости от обстоятельств и может включать в себя анализ истории болезни, физикальное обследование и обзор лекарств. После проведения оценки пациента принимается решение начать прием нового лекарства, изменить текущий режим, продолжить терапию в соответствии с предписаниями и / или прекратить прием лекарства. Это решение представляет собой ключевой переходный момент на стадии назначения.

Процесс использования лекарств, иллюстрирующий стадию назначения лекарств, пересмотрен и теперь включает прекращение приема лекарств. См. В тексте список показаний для начала приема, смены или прекращения приема лекарств. Цифры обозначают этапы процесса прекращения использования.

Шаги, связанные с началом приема нового лекарства или изменением режима приема лекарств, хорошо описаны. 12 Показания, которые могут служить основанием для начала приема нового лекарства, включают новый симптом или состояние, своевременную необходимость в профилактике и отсутствие клинического улучшения, несмотря на оптимальное лечение другими методами лечения, среди прочего.Показания, которые могут служить основанием для изменения режима приема лекарств, включают, среди прочего, ухудшение симптома или состояния, побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, плохое соблюдение или соблюдение режима приема лекарств, чрезмерные личные расходы и обязательную терапевтическую замену. Если новое лекарство или изменение режима приема лекарств не оправдано, врач может продолжить текущий режим или решить, можно или нужно прекратить прием лекарства или лекарств. Иногда может потребоваться прекратить прием лекарств, когда прописано новое лекарство или схема приема лекарств изменена, например, когда лекарственные взаимодействия требуют прекращения приема лекарства или когда новое лекарство заменяется старым.Таким образом, представляет собой повторяющийся процесс, при котором назначение и прекращение приема лекарств не исключают друг друга, и врач может пройти через множество циклов этого процесса.

Прекращение приема лекарств

Прекращение приема лекарств связано с четырьмя отдельными этапами: (1) распознавание показания для прекращения приема лекарства; (2) определение и определение приоритетности лекарств, которые необходимо прекратить; (3) прекращение приема лекарств вместе с надлежащим планированием, общением и координацией с пациентом и совместно с другими клиницистами; и (4) наблюдение за пациентом на предмет полезных или вредных эффектов. 13 Показания, которые могут служить основанием для прекращения приема лекарства, включают (i) уменьшенную пользу, например, случаи клинического улучшения или стабилизации, или (ii) повышенный риск, такой как побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, взаимодействие с лекарствами и небезопасное использование, например высокое -рисковые препараты у пожилых людей. Иногда новое или ухудшающееся состояние здоровья заставляет прекратить прием лекарства, которое в противном случае было бы продолжено. В других случаях допустимо прекратить прием лекарства, чтобы проверить гипотезу о том, что лекарство больше не нужно.В условиях дома престарелых требуется постепенное снижение дозы некоторых лекарств, в том числе психофармакологических. 14 Этот процесс включает поэтапное снижение дозы, чтобы определить, можно ли управлять симптомами, состояниями или рисками с помощью более низкой дозы или можно ли прекратить прием дозы или лекарства. В этом руководстве подчеркивается важность выбора подходящей дозы и продолжительности приема каждого лекарства и сведения к минимуму риска потенциальных нежелательных реакций.

После того, как принято решение о прекращении приема лекарства, клиницист должен подумать, как лучше всего продолжить его прекращение.Этим процессом можно управлять, учитывая как основные характеристики пациента (например, возраст, сопутствующие заболевания), так и характеристики лекарства (например, фармакокинетику). Отсутствие учета этих характеристик может привести к нежелательному явлению отмены лекарственного средства (ADWE), определяемому как «клинически значимый набор симптомов или признаков, вызванных отменой лекарственного средства». 15 Клинические проявления ADWE могут включать истинную физиологическую реакцию отмены (например, повышенную гипертензию после прекращения терапии альфа-антагонистическим антигипертензивным средством), обострение основного состояния, для которого изначально было назначено лекарство (например,g., усиление отека после отмены терапии диуретиками по поводу сердечной недостаточности) или новый набор симптомов (например, тошнота и слабость после прекращения терапии кортикостероидами). 15

показаны лекарства, часто связанные с ADWE. Наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются лекарства из классов сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. 15 , 18 В классе сердечно-сосудистых лекарств наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются бета-блокаторы, и большинство ADWE, связанных с этими лекарствами, связано с физиологическими реакциями отмены или обострениями основного состояния. 15 В классе препаратов для центральной нервной системы наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются бензодиазепины, и большинство ADWE, связанных с этими препаратами, связано с физиологическими реакциями отмены (например, тревогой), которые могут имитировать основное состояние. 15

Таблица 1

Лекарства, обычно связанные с побочными эффектами отмены лекарств (ADWE) *

Событие отмены Стенокардия (ишемия миокарда) , бессонница, недостаточность, сердцебиение
Лекарства 15 21 Тип реакции отмены
Альфа-антагонистические гипотензивные средства P Возбуждение, головная боль, гипертония, сердцебиение
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента P, D Сердечная недостаточность, гипертензия
Противосудорожные препараты P, D Тревога, депрессия, судороги
Антидепрессанты P, D Акатизия, тревога, инсульт, головная боль, инсульт, инсульт, головная боль, инсульт , недомогание, миалгия, рецидив депрессии 9 0214
Противопаркинсонические средства P, D, N Гипотония, психоз, тромбоэмболия легочной артерии, ригидность, тремор
Антипсихотические средства P Дискинезия1414 902 902 902 902 бессонница , N Возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, гипертония, бессонница, мания, кошмары, паранойя, судороги
Бензодиазепины P Возбуждение, беспокойство, спутанность сознания,
, припадки Бета-адреноблокаторы P, D Стенокардия, тревога, гипертония, инфаркт миокарда, тахикардия
Кортикостероиды P, N Анорексия, гипотензия, тошнота, слабость
Диуретики D Сердечная недостаточность, ажиотаж rtension
Блокаторы гистамина-2 D Рецидив эзофагита и симптомов несварения желудка
Наркотические анальгетики P Спазмы в животе, гнев, беспокойство, бессонница, диафрагма 902 Нестероидные противовоспалительные препараты D Рецидив артрита и симптомов подагры
Седативные / снотворные средства (например,г., барбитураты) P Беспокойство, головокружение, мышечные судороги, тремор
Статины D, N Кардиогенный шок, раннее неврологическое ухудшение, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия
Чтобы снизить вероятность развития ADWE, мы рекомендуем сократить прием многих лекарств в течение нескольких дней или недель, особенно лекарства, используемые на долгосрочной основе. Другими словами, при прекращении приема лекарства «останавливайтесь медленно, когда вы опускаетесь на низкий уровень.К сожалению, нельзя легко предсказать наилучшую скорость снижения дозы только с помощью фармакокинетики. Некоторые лекарства изменяют связывание рецепторов и вызывают пострецепторные изменения. Производимая активность зависит от аффинности связывания лекарства и активации рецептора, а также от предписанной дозы и продолжительности использования. Например, длительное системное введение супрафизиологических доз стероида может привести к подавлению оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA). Однако продолжительность терапии и кумулятивная доза лишь приблизительно предсказывают подавление оси HPA.Также известно, что активность глюкокортикоидов и текущая дозировка коррелируют с риском подавления оси HPA. Поскольку никакие проспективные исследования не определили оптимальные методы снижения дозировки стероидов, эмпирически пациенты, которые получали какую-либо длительную системную стероидную терапию, должны постепенно снижать дозу стероида до физиологических в течение нескольких недель, пока прием препарата не будет прекращен. 22 Таким образом, как демонстрирует этот пример ситуации, при прекращении приема лекарства следует учитывать фармакокинетику, фармакодинамику, дозу и продолжительность использования.Кроме того, хотя возможно одновременное прекращение приема нескольких лекарств, рекомендуется, чтобы прекращение приема проводилось последовательно, чтобы любое событие (я) отмены можно было легко отнести к прекращению приема лекарства. 13 Используя эти основные принципы, исследования неизменно демонстрируют, что подавляющее большинство лекарств можно отменить безопасно и эффективно, не вызывая ADWE. 15 , 18

Пример случая

84-летняя женщина была помещена в дом престарелых для неотложной реабилитации после операции по поводу перелома бедра, перенесенного недавней осенью.При переводе в дом престарелых она принимала атенолол, дулоксетин, лозартан, ловастатин, метформин, эноксапарин и омепразол. После тщательного изучения медицинских карт, сопровождающих резидента, все лекарства имели соответствующие показания, за исключением омепразола. Омепразол, очевидно, был назначен для «профилактики стрессовой язвы» в больнице и продолжен после выписки. Врач и фармацевт, заботящиеся о пациенте, согласились, что омепразол не имеет соответствующих показаний, и обсудили литературу, предполагающую, что лекарства этого класса недавно были связаны с C.difficile , колит, внебольничная пневмония, дефицит витамина B12 и даже перелом шейки бедра. 23 25 Следовательно, омепразол был идентифицирован, и его отменили в первую очередь. План состоял в том, чтобы резко отменить омепразол, так как этот препарат редко вызывает ADWE. Медперсоналу также было приказано следить за пациентом и сообщать врачу, если у пациента есть жалобы на рефлюкс или боли в животе.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКИ И ИССЛЕДОВАНИЙ

Гериатрические и другие особые группы населения

Особенно важно учитывать соотношение риска и пользы для определенных групп пациентов, которые больше нуждаются в прекращении приема лекарств.Поскольку у пожилых людей больше проблем со здоровьем, чем у молодых людей, и они часто получают несколько лекарств, возрастает беспокойство по поводу гериатрической полипрагмазии, определяемой как «чрезмерное употребление и зачастую неподходящих лекарств». 26 Клинические последствия гериатрической полипрагмазии многочисленны и могут быть весьма серьезными, в том числе нежелательными реакциями, ошибками приема лекарств, несоблюдением режима лечения и чрезмерными расходами как для человека, так и для общества. 26 Рациональное прекращение приема лекарств у пожилых людей — логичный подход к смягчению полипрагмазии.В будущих исследованиях следует изучить клинические, гуманистические и экономические последствия систематического прекращения приема лекарств для растущего гериатрического населения.

Более 1,6 миллиона жителей домов престарелых в США принимают непропорционально большое количество лекарств, даже больше, чем общее гериатрическое население, 27 подвергая их исключительно высокому риску развития побочных эффектов. Частота нежелательных реакций в домах престарелых колеблется от 1,2 до 7,3 на 100 месяцев проживания. 27 Надлежащее прекращение приема лекарств у жителей домов престарелых, вероятно, приведет к более разумному использованию лекарств и, следовательно, снизит нежелательные реакции и затраты, связанные с лекарствами.Например, руководство по интерпретации для инспекторов домов престарелых, выпущенное в декабре 2006 года Центрами услуг Medicare и Medicaid, 14 , отражает компромисс между преимуществами и рисками, связанными с использованием лекарств в домах престарелых. Федеральные руководящие принципы требуют, чтобы жители домов престарелых, получающие какие-либо лекарства, имели конкретное показание к лечению, четко сформулированный план мониторинга эффективности и токсичности и конкретную причину для продолжения, корректировки или прекращения приема лекарства. 14 Исследования для определения наиболее эффективных способов контроля и прекращения приема лекарств особенно необходимы в домах престарелых из-за непропорционального количества используемых лекарств и, как следствие, высокой частоты нежелательных реакций, которые возникают в этих условиях. Такие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на качество и стоимость медицинской помощи, оказываемой значительному числу уязвимых пожилых людей.

Пациенты хосписа также представляют собой другую группу населения, которая может получить пользу от рационального прекращения приема лекарств, особенно тех, которые не используются для паллиативной терапии или улучшения качества жизни — цель, которая часто является наиболее важной для пациентов хосписа.При поступлении в хоспис лекарства тщательно проверяются, и в зависимости от вопросов оплаты или изменения целей лечения и, в идеале, в соответствии с потребностями и пожеланиями пациента и семьи, прием некоторых лекарств прекращается, часто внезапно. С другой стороны, из-за сложности сосуществующих медицинских и психологических потребностей умирающих пациентов в какой-то момент во время лечения в хосписе большинству пациентов будут добавлены лекарства к их и без того сложным схемам. 28 Таким образом, серьезной проблемой в хосписной помощи является частое назначение лекарств — начало их приема и прекращение приема.Надлежащее прекращение приема лекарств для пациентов хосписа, независимо от того, добавляются ли новые лекарства, вероятно, уменьшит бремя в конце жизни и снизит риск нежелательных реакций, тем самым способствуя общему качеству жизни.

Препятствия для прекращения приема лекарств

Успешное прекращение приема лекарств сопряжено с множеством проблем, включая барьеры, связанные с пациентом, врачом и системой. С точки зрения пациента, назначение лекарств — привычное вмешательство, которое происходит на протяжении всей жизни человека.Пациенты часто становятся психологически привязанными к лекарствам, которые они принимали в течение многих лет для лечения хронического состояния, и прекращение приема этого лекарства может расстроить пациента. Пациент и, во многих случаях, его / ее семья могут воспринимать прекращение приема лекарств как некачественный уход или чувствовать, что их бросили, и что их состояние сейчас неизлечимо, лечение бесполезно и смерть неминуема. Убедить пациентов и их семьи в том, что лекарства, прописанные для лечения хронического заболевания, больше не нужны и, по сути, могут быть вредными, сложно.Когда это возможно, врачи должны попытаться подчеркнуть положительные моменты: пациенту больше не нужно лекарство, потому что его / ее состояние улучшилось. Кроме того, пациенты могут стать физически зависимыми от лекарств, что может помешать полному прекращению терапии.

С точки зрения клинициста, после начала приема лекарства может быть трудно прекратить его. С одной стороны, врачей беспокоит сопротивление пациентов переменам. Кроме того, действие по назначению лекарства является социально понятым выражением взаимоотношений между врачом и пациентом, что может быть воспринято как демонстрация заботы и заботы врача.Таким образом, врачи могут сопротивляться прекращению приема лекарств из-за опасений, что это может испортить эти отношения. Вдобавок клиницисты обеспокоены сопротивлением других клиницистов переменам; они часто не хотят или чувствуют дискомфорт от прекращения приема лекарств, прописанных другим врачом. 29 Клиницисты тоже должны утешаться позитивом: пациент подвергается большему риску от приема лекарства, чем от отказа от него. В будущих исследованиях следует изучить препятствия на пути прекращения приема лекарств с точки зрения врача.

В отличие от начала приема лекарств, которое в идеале основывается на данных рандомизированных контролируемых испытаний, прекращение приема лекарств часто является эмпирическим, поскольку клинические испытания не предназначены для рутинной или строгой демонстрации эффектов прекращения приема лекарств после достижения заранее определенного результата. Во многих рандомизированных контролируемых исследованиях о последствиях прекращения приема лекарств сообщается только у субъектов, которые прекратили прием лекарства из-за побочных эффектов или несоблюдения режима лечения.Другие исследования прекращения приема лекарств вызваны опасениями по поводу побочных эффектов или синдромов отмены, которые возникают на постмаркетинговом этапе. 30 , 31 Хотя постмаркетинговые данные могут указывать на осуществимость и обоснование прекращения приема лекарства, проведение рандомизированного испытания прекращения приема после того, как лекарство широко используется для лечения хронического заболевания, может быть проблематичным с этической и логистической точек зрения. 32 Альтернативой является включение двойной слепой рандомизированной фазы прекращения лечения в раннее клиническое испытание, дизайн, используемый в ранней фазе испытаний цитостатической химиотерапии для выявления устойчивых преимуществ, а также неблагоприятных эффектов прекращения лечения у первых ответивших. 32

Таким образом, с точки зрения системы, существует нехватка данных о прекращении приема многих лекарств; данные могут быть доступны только из менее надежных результатов наблюдательных или ретроспективных исследований. При многих хронических болезненных состояниях с поддерживающей терапией эффект может сохраняться даже после прекращения приема лекарств. Например, расширенное плацебо-контролируемое испытание бисфосфоната продемонстрировало, что уменьшение количества переломов, достигнутое в течение начального пятилетнего периода лечения, сохранялось в течение дополнительных пяти лет после лечения, несмотря на увеличение метаболизма костной ткани. 9 Напротив, прекращение приема других лекарств от хронических заболеваний, таких как ингибиторы ацетилхолинэстеразы при деменции, может усугубить хроническое заболевание у пациентов, которые первоначально ответили на лечение. 33 К сожалению, из-за отсутствия двойной слепой рандомизированной фазы отмены в исследованиях ингибиторов ацетилхолинэстеразы остается большая неопределенность в отношении надлежащей продолжительности терапии и метода отмены. Таким образом, систематический процесс, направленный на прекращение приема лекарств и интегрируемый в действительно заинтересованную систему здравоохранения, может помочь устранить этот заметный пробел в медицинской помощи.

КОММЕНТАРИЙ

Для оптимального устранения критических недостатков в процессе использования лекарств для большинства американцев, особенно для уязвимых пожилых людей, усилия по совершенствованию отмены лекарств должны быть объединены с усилиями по улучшению начала приема лекарств. Улучшение прекращения приема лекарств является сложным, но выполнимым и действительно необходимым для укрепления здоровья и безопасности населения. Многоуровневые подходы к совершенствованию как начала приема, так и прекращения приема лекарств соответствуют миссии Института медицины по разработке более безопасной системы здравоохранения. 4

Во-первых, наша нынешняя система здравоохранения мало стимулирует пациентов или медицинских работников прекращать терапию. В соответствии с принципом ухода, ориентированного на пациента, важно, чтобы пациент и, где это уместно, лицо, осуществляющее уход за пациентом, были полностью проинформированы о процессе прекращения лечения и участвовали в нем, включая последующее наблюдение с поставщиками услуг. Кроме того, пациентов следует обучать и поощрять информировать всех своих поставщиков о лекарствах, которые были недавно прекращены или назначены, особенно о лекарствах, принимаемых самостоятельно, добавках или других методах лечения.Лица, выписывающие рецепты, находятся в ключевой позиции, чтобы распознать показания для прекращения приема лекарства, определить и определить приоритетность лекарств, которые должны быть отменены, и прекратить лечение с соответствующим последующим мониторингом. Лица, выписывающие рецепты, должны понимать, что иногда уместно и необходимо прекратить прием лекарства, назначенного другим врачом. Что еще более важно, назначающие препараты должны сообщать эту информацию таким образом, чтобы облегчить процесс. Крайне необходимы усилия по обучению врачей навыкам совместного принятия решений.

Фармацевты — важный ресурс для врачей и пациентов. Фармацевты предоставляют информацию как лицам, выписывающим рецепты, так и о свойствах лекарства и о том, как уменьшить или прекратить прием лекарства, а также пациентам о прекращении приема лекарств, например информацию о побочных и нежелательных реакциях. Кроме того, фармацевты часто являются наиболее доступными поставщиками медицинских услуг и, следовательно, занимают ключевые посты для наблюдения за пациентами. Следует изучить стратегии повышения вовлеченности фармацевтов в процесс прекращения приема лекарств.Медсестры привносят в процесс отмены свой особый опыт работы с отдельными пациентами и семьями пациентов, чтобы облегчить обучение, приспособление и изменение поведения. Другие специалисты в области здравоохранения, такие как продвинутые врачи, также вносят свой особый вклад в ведение пациентов и наблюдение за ними в процессе отмены. Точно так же следует изучить стратегии повышения уровня участия медсестер и других медицинских работников в процессе прекращения приема лекарств.

Документация с информацией о лекарствах между медицинскими учреждениями особенно неудовлетворительна. 34 Лучшее документирование в медицинских картах пациентов, особенно в ключевые моменты во время перехода к лечению, несомненно, улучшит прекращение приема лекарств за счет сокращения ненужного продолжения приема потенциально вредных лекарств и предотвращения непреднамеренного прекращения приема или возобновления приема лекарств после прекращения лечения. Как показывает пример случая, документирование всех показаний к лекарствам улучшит непрерывность лечения, помогая определить лекарства, прием которых потенциально может быть прекращен.

Наконец, хотя большинство усилий по изменению поведения и практики должны быть направлены на пациента и клинициста, чтобы добиться максимального эффекта, для достижения успеха необходимы системы, которые улучшают все этапы процесса использования лекарств и обеспечивают более эффективную защиту от ошибок. быть разработанным. Такие технологии, как компьютеризированный ввод приказов врача, пропагандируются как одно из наиболее эффективных средств улучшения стадии назначения, особенно начала приема лекарств. Технологии также могут быть использованы для улучшения прекращения приема лекарств.Например, системы поддержки принятия клинических решений могут распознавать показания к лечению и выявлять лекарства с высоким риском или ненужные лекарства, прием которых следует прекратить. При использовании совместно с медицинским персоналом эти системы поддержки также могут облегчить планирование ухода за пациентами и помочь в мониторинге. 35 Технологические системы заслуживают дополнительных исследований, чтобы выяснить их значение в потенциальном улучшении процесса прекращения приема лекарств.

Хотя мы намеренно не включили все функции, которые, как можно было бы ожидать, улучшат прекращение приема лекарств, такие как определение того, какие лекарства и когда следует прекратить прием, это не менее важные соображения.Кроме того, важный вопрос заключается в том, улучшает ли систематический подход к прекращению приема лекарств исходы для пациентов. Прежде чем можно будет изучить взаимосвязь между процессом отмены и результатами, необходимо иметь работоспособный подход к прекращению приема лекарств и иметь хотя бы предварительное понимание процесса для этого. Таким образом, такой процесс, который мы предлагаем, следует рассматривать как необходимый первый шаг в исследовании прекращения приема лекарств, основанном на программных результатах.

Таким образом, этап назначения лекарств в процессе использования должен включать связанные с этим проблемы, связанные с прекращением приема лекарств, а также с их назначением. Переоценка стадии назначения в этих условиях важна для улучшения качества ухода за пациентами и снижения затрат, связанных с лекарствами. Прекращение приема лекарств требует дальнейшего внимания для понимания передовых практик и их влияния на результаты для здоровья. Формализованный подход к рациональному прекращению приема лекарств является необходимой предпосылкой для создания более безопасной системы здравоохранения.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Доктор Хэндлер получил поддержку гранта № 1 KL2 RR024154-01 от Национальных институтов здравоохранения (грант NIH Roadmap Multidisciplinary Clinical Research Career Award) и премии Merck / AFAR Junior Research в гериатрической клинической фармакологии.

Сноски

Вклад автора:

Все авторы одинаково одобрили рукопись.

Все авторы внесли свой вклад в содержание статьи, концепцию и дизайн; и критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания

Сбор данных: KTB

Анализ и интерпретация данных: KTB, HMH, MHB, SGP

Составление рукописи: KTB, HMH, SMH, SGP

Административное, техническая или материальная поддержка: SMH

Надзор: KTB, SMH

ССЫЛКИ

1.Хэнлон Дж. Т., Линдблад К. И., Махер Р. Л. и др. Гериатрическая фармакотерапия. В: Tallis RC, Fillit HM, редакторы. Учебник Броклхерста по гериатрической медицине и геронтологии. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2003. С. 1289–1296. [Google Scholar] 2. Лазару Дж., Померанц Б.Х., Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–1205. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кон Л.Т., Корриган Дж. М., Дональдсон М. С., редакторы. Человек ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения.Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2000. [Google Scholar] 4. Предотвращение ошибок приема лекарств. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2006. Институт медицины. [Google Scholar] 5. Бейтс Д. В., Каллен Д. Д., Лэрд Н. и др. Исследовательская группа по профилактике ADE. Частота нежелательных явлений и потенциальных нежелательных явлений. Значение для профилактики. ДЖАМА. 1995. 274: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гурвиц Дж. Х., Филд Т. С., Харролд Л. Р. и др. Частота и возможность предотвращения нежелательных лекарств среди пожилых людей в амбулаторных условиях.ДЖАМА. 2003. 289: 1107–1116. [PubMed] [Google Scholar] 7. Нельсон М.Р., Рид С.М., Крам Х. и др. Предикторы нормального давления при отмене гипотензивных препаратов у пожилых пациентов: проспективное исследование во второй когорте австралийских национальных исследований артериального давления. BMJ. 2002; 325: 815. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Макгоуэн, член парламента. Нет данных об учащении острых коронарных синдромов после кратковременного резкого прекращения приема статинов у стабильных кардиологических пациентов. Тираж. 2004; 110: 2333–2335.[PubMed] [Google Scholar] 9. Блэк Д.М., Шварц А.В., Энсруд К.Э. и др. Эффекты от продолжения или прекращения приема алендроната после 5 лет лечения: Долгосрочное продление исследования по профилактике переломов (FLEX): рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2006; 296: 2927–2938. [PubMed] [Google Scholar] 10. ван дер Велде Н., ван ден Мейракер А. Х., Полс Х. А., Стрикер Б. Х., ван дер Каммен Т. Дж.. Прекращение приема лекарств, повышающих риск падений, у пожилых людей: влияние на результаты теста с наклоном стола. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 734–739. [PubMed] [Google Scholar] 11.Заровиц Б.Дж., Стебельский Л.А., Мума Б.К. и др. Снижение количества комбинаций лекарственных препаратов с высоким риском полипрагмазии у пациентов в условиях управляемой медицинской помощи. Фармакотер. 2005; 25: 1636–1645. [PubMed] [Google Scholar] 12. Хигаши Т., Шекелле П.Г., Соломон Д.Х. и др. Качество фармакологической помощи уязвимым пожилым пациентам. Ann Intern Med. 2004. 140: 714–720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вудворд MC. Отказ от описания: улучшение здоровья пожилых людей за счет сокращения приема лекарств. J Pharm Pract Res. 2003. 33: 323–328.[Google Scholar] 14. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS), Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) CMS Manual System (Pub. 100-07 State Operations Provider Certification) 2006 15 декабря; [Google Scholar] 15. Грейвс Т., Хэнлон Дж. Т., Шмадер К. Э. и др. Побочные эффекты после прекращения приема лекарств у пожилых амбулаторных пациентов. Arch Intern Med. 1997; 157: 2205–2210. [PubMed] [Google Scholar] 16. Walma EP, Hoes AW, van Dooren C, et al. Отмена длительного приема диуретиков у пожилых пациентов: двойное слепое рандомизированное исследование.BMJ. 1997; 315: 464–468. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Шацберг А.Ф., Хаддад П., Каплан Е.М. и др. Синдром отмены ингибитора обратного захвата серотонина: гипотетическое определение. Панель консенсуса по прекращению использования. J Clin Psychiatry. 1997; 58 Дополнение 7: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 18. Герети МБ, Корнелл Дж. Э., Плихта Д. Т. и др. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств и их отменой у жителей домов престарелых. J Am Geriatr Soc. 1993; 41: 1326–1332. [PubMed] [Google Scholar] 19. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al.Отмена статинов увеличивает частоту событий у пациентов с острыми коронарными синдромами. Тираж. 2002; 105: 1446–1452. [PubMed] [Google Scholar] 20. Спенсер Ф.А., Фонаров Г.К., Фредерик П.Д. и др. Ранняя отмена терапии статинами у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: Национальный регистр инфаркта миокарда. Arch Intern Med. 2004. 164: 2162–2168. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бланко М., Номбела Ф., Кастелланос М. и др. Отмена лечения статинами при ишемическом инсульте: контролируемое рандомизированное исследование.Неврология. 2007; 69: 904–910. [PubMed] [Google Scholar] 22. Краснер А.С. Надпочечниковая недостаточность, вызванная глюкокортикоидами. ДЖАМА. 1999. 282: 671–676. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Риск внебольничной пневмонии и прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. ДЖАМА. 2004; 292: 1955–1960. [PubMed] [Google Scholar] 24. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, et al. Использование препаратов, подавляющих кислотность желудочного сока, и риск внебольничного заболевания, связанного с Clostridium difficile.ДЖАМА. 2005; 294: 2989–2995. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С. и др. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ДЖАМА. 2006; 296: 2947–2953. [PubMed] [Google Scholar] 26. Брандт Н. Гериатрическая полипрагмазия: разгадывая тайну. Adv Stud Med. 2006; 6: 182–188. [Google Scholar] 27. Хэндлер С.М., Райт Р.М., Руби С.М. и др. Эпидемиология нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, в домах престарелых. Am J Geriatr Pharmacother. 2006. 4: 264–272. [PubMed] [Google Scholar] 28.Ко, Нью-Йорк, Ку WH. Полифармация в паллиативной помощи: можно ли ее уменьшить? Singapore Med J. 2002; 43: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 29. Тэмблин Р., Хуанг А., Перро Р. и др. Медицинский кабинет 21-го века (MOXXI): эффективность компьютеризированной поддержки принятия решений по сокращению количества неуместных назначений в первичной медико-санитарной помощи. CMAJ. 2003. 169: 549–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Himei A, Okamura T. Синдром отмены, связанный с пароксетином у пациентов с депрессией: ретроспективный анализ факторов, участвующих в возникновении синдрома.Препараты ЦНС. 2006. 20: 665–672. [PubMed] [Google Scholar] 31. Тейхерт М., де Смет П.А., Хофман А. и др. Прекращение приема бета-адреноблокаторов и риск инфаркта миокарда у пожилых людей. Drug Saf. 2007; 30: 541–549. [PubMed] [Google Scholar] 32. Capra WB. Сравнение эффективности дизайна прекращения с классическим рандомизированным дизайном в отношении конечных точек времени до события. Контрольные клинические испытания. 2004. 25: 168–177. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дуди Р.С., Гельдмахер Д.С., Гордон Б. и др. Открытое многоцентровое расширенное исследование 3 фазы безопасности и эффективности донепезила у пациентов с болезнью Альцгеймера.Arch Neurol. 2001. 58: 427–433. [PubMed] [Google Scholar] 34. Крипалани С., ЛеФевр Ф., Филипс СО и др. Недостатки в общении и передаче информации между врачами больницы и врачами первичной медико-санитарной помощи: последствия для безопасности пациентов и непрерывности оказания помощи. ДЖАМА. 2007; 297: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куперман Г.Дж., Бобб А., Пейн Т.Х. и др. Поддержка принятия клинических решений, связанных с лекарствами, в компьютеризированных системах ввода заказов поставщиков: обзор. J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 29–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Новый подход к пересмотру стадии назначения лекарственных препаратов

J Am Geriatr Soc.Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 21 июня.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3119470

NIHMSID: NIHMS102035

, PharmD, * , MD, § , MD, , PharmD, MS, MSPH, # , MD, MS, ** и, MD ††

Кевин Т. Бейн

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx , Inc., компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Адъюнкт-профессор общественного здравоохранения, Научный университет Филадельфии, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, PA

Холли М.Холмс

Доцент медицины, Медицинский колледж Бейлора, Департамент медицины, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент составления и пересмотра)

§ Доцент медицины Техасского университета, доктор медицины Андерсона, Рак Центр, Департамент общей внутренней медицины, амбулаторного лечения и неотложной помощи, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент окончательной проверки и утверждения)

Марк Х. Бирс

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx, Inc. ., компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Профессор медицины, Университет Майами, Медицинская школа Миллера, Майами, Флорида

Витторио Майо

# доцент-исследователь, Медицинский колледж Джефферсона , Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, Пенсильвания

Стивен М. Хэндлер

** Доцент медицины, Медицинский факультет Университета Питтсбурга, Отделение гериатрической медицины и Департамент биомедицинской информатики, Питтсбург, Пенсильвания

Стивен Дж. .Паукер

†† Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Тафтса, Отдел принятия клинических решений, Департамент медицины, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс,

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx, Inc. , компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Адъюнкт-профессор общественного здравоохранения, Университет наук в Филадельфии, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, штат Пенсильвания,

Доцент медицины, Медицинский колледж Бейлора, факультет медицины, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент составления и пересмотра)

§ Доцент медицины Техасского университета М.Онкологический центр Д. Андерсона, Отделение общей внутренней медицины, амбулаторного лечения и неотложной помощи, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент окончательной проверки и утверждения)

Профессор медицины Университета Майами, Медицинский факультет Миллера , Майами, Флорида

# доцент-исследователь, Медицинский колледж Джефферсона, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, Пенсильвания

** Доцент медицины, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Отделение гериатрической медицины и Департамент Биомедицинская информатика, Питтсбург, Пенсильвания

†† Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Тафтса, Отдел принятия клинических решений, Департамент медицины, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс, Массачусетс

Автор для корреспонденции: Кевин Т.Bain, PharmD, BCPS, CGP, FASCP, excelleRx, Inc., компания Omnicare, 1601 Cherry Street, Suite 1700, Philadelphia, PA 19102, телефон: 215-282-1738, факс: 215-282-1796, электронная почта: moc .xrellecxe @ niabkAlternate Автор для корреспонденции: Холли М. Холмс, доктор медицины, доцент, кафедра общей внутренней медицины, Онкологический центр им. Андерсона Техасского университета, 1515 Holcombe Boulevard, Unit 437 FC 2.3064, Телефон: 713-563-4485, факс : 713-5634491, электронная почта: [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в J Am Geriatr Soc. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Тысячи американцев получают травмы или умирают каждый год от побочных реакций на лекарства, многие из которых можно предотвратить. Бремя вреда, причиняемого использованием лекарств, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, и поэтому улучшение процесса использования лекарств является приоритетной задачей. Недавние и текущие усилия по совершенствованию процесса использования лекарств сосредоточены в первую очередь на улучшении назначения лекарств, и не так много внимания уделяется улучшению прекращения приема лекарств. Формализованный подход к рациональному прекращению приема лекарств является необходимой предпосылкой для повышения безопасности лекарств и повышения качества медицинской помощи в стране.В этом документе предлагается концептуальная основа для пересмотра стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств, чтобы включить в них прекращение приема лекарств. Эта структура имеет существенное практическое и исследовательское значение, особенно для клинической помощи пожилым людям, которые особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств.

Ключевые слова: прекращение приема лекарств, отмена лекарств, процесс использования лекарств, побочные эффекты отмены лекарств, пожилые люди

ВВЕДЕНИЕ

Каждое лекарство связано с риском.Нежелательные лекарственные реакции (НЛР), определяемые как «реакция на лекарство, которое является вредным и непреднамеренным и возникает в дозах, обычно используемых для профилактики, диагностики или лечения заболевания, или для модификации физиологической функции», 1 являются дорогостоящий риск, связанный с использованием лекарств. Нежелательные реакции на лекарства находятся между четвертой и шестой по значимости причиной смерти в США. 2 По оценкам, 5% национальных расходов на здравоохранение приходится на НЛР, стоимость которых составляет от 37 долларов США.6 и 50 миллиардов долларов ежегодно. 3 Эти и другие данные убедительно свидетельствуют в пользу срочной необходимости разработки превентивных стратегий, снижающих нежелательные нежелательные реакции.

Традиционно задуманный процесс использования лекарств состоит из пяти этапов, включая выписывание рецептов, передачу приказов, выдачу, введение и мониторинг. 4 Чаще всего нежелательные нежелательные реакции, которые можно предотвратить, возникают на этапе назначения врача в неотложной и амбулаторной помощи. 5 , 6 Многие подходы были оценены для улучшения стадии назначения лекарств, включая обзоры режимов приема лекарств фармацевтами и компьютеризированный ввод приказов врача или электронные рецепты.Различные подходы были нацелены на этап назначения, хотя большинство подходов, как правило, ограничены по своему охвату. Некоторые вмешательства в основном были направлены на улучшение неполноценного назначения, в то время как другие пытались улучшить выбор лекарств или дозировку.

Назначение не должно происходить изолированно; скорее, стадия назначения лекарств в процессе использования должна включать процессы назначения и отмены (или отмены) лекарств. Возможность рационального прекращения приема лекарств также должна быть оценена как подход к улучшению их назначения и предотвращению потенциальных нежелательных реакций.Появляется все больше данных, показывающих, что прекращение приема определенных лекарств у определенных групп пациентов не ухудшает исходы, 7 9 снижает риск нежелательных реакций, 10 и снижает затраты, связанные с лекарствами. 11 Следовательно, стратегии по улучшению прекращения приема лекарств и интеграции процесса прекращения приема в систему здравоохранения должны быть высшим приоритетом.

В этом документе предлагается концептуальная основа для пересмотра стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств, чтобы включить в нее прекращение приема лекарств.Эта структура имеет существенное практическое и исследовательское значение, особенно для клинической помощи пожилым людям, которые особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств. Цель этой статьи — привлечь столь необходимое внимание к прекращению приема лекарств и предоставить информацию, которая поможет клиницистам узнать о шагах и проблемах, связанных с прекращением приема лекарств.

ПЕРЕСМОТР ЭТАПА ВЫПИСАНИЯ

Принимая во внимание применяемый на практике процесс использования лекарств, мы разработали алгоритмический подход к процессу, который расширяет стадию прописывания и включает в себя прекращение приема лекарств ().Процесс начинается, когда пациент входит в контакт с системой здравоохранения. Затем клиницист выполняет оценку, которая различается по полноте в зависимости от обстоятельств и может включать в себя анализ истории болезни, физикальное обследование и обзор лекарств. После проведения оценки пациента принимается решение начать прием нового лекарства, изменить текущий режим, продолжить терапию в соответствии с предписаниями и / или прекратить прием лекарства. Это решение представляет собой ключевой переходный момент на стадии назначения.

Процесс использования лекарств, иллюстрирующий стадию назначения лекарств, пересмотрен и теперь включает прекращение приема лекарств. См. В тексте список показаний для начала приема, смены или прекращения приема лекарств. Цифры обозначают этапы процесса прекращения использования.

Шаги, связанные с началом приема нового лекарства или изменением режима приема лекарств, хорошо описаны. 12 Показания, которые могут служить основанием для начала приема нового лекарства, включают новый симптом или состояние, своевременную необходимость в профилактике и отсутствие клинического улучшения, несмотря на оптимальное лечение другими методами лечения, среди прочего.Показания, которые могут служить основанием для изменения режима приема лекарств, включают, среди прочего, ухудшение симптома или состояния, побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, плохое соблюдение или соблюдение режима приема лекарств, чрезмерные личные расходы и обязательную терапевтическую замену. Если новое лекарство или изменение режима приема лекарств не оправдано, врач может продолжить текущий режим или решить, можно или нужно прекратить прием лекарства или лекарств. Иногда может потребоваться прекратить прием лекарств, когда прописано новое лекарство или схема приема лекарств изменена, например, когда лекарственные взаимодействия требуют прекращения приема лекарства или когда новое лекарство заменяется старым.Таким образом, представляет собой повторяющийся процесс, при котором назначение и прекращение приема лекарств не исключают друг друга, и врач может пройти через множество циклов этого процесса.

Прекращение приема лекарств

Прекращение приема лекарств связано с четырьмя отдельными этапами: (1) распознавание показания для прекращения приема лекарства; (2) определение и определение приоритетности лекарств, которые необходимо прекратить; (3) прекращение приема лекарств вместе с надлежащим планированием, общением и координацией с пациентом и совместно с другими клиницистами; и (4) наблюдение за пациентом на предмет полезных или вредных эффектов. 13 Показания, которые могут служить основанием для прекращения приема лекарства, включают (i) уменьшенную пользу, например, случаи клинического улучшения или стабилизации, или (ii) повышенный риск, такой как побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, взаимодействие с лекарствами и небезопасное использование, например высокое -рисковые препараты у пожилых людей. Иногда новое или ухудшающееся состояние здоровья заставляет прекратить прием лекарства, которое в противном случае было бы продолжено. В других случаях допустимо прекратить прием лекарства, чтобы проверить гипотезу о том, что лекарство больше не нужно.В условиях дома престарелых требуется постепенное снижение дозы некоторых лекарств, в том числе психофармакологических. 14 Этот процесс включает поэтапное снижение дозы, чтобы определить, можно ли управлять симптомами, состояниями или рисками с помощью более низкой дозы или можно ли прекратить прием дозы или лекарства. В этом руководстве подчеркивается важность выбора подходящей дозы и продолжительности приема каждого лекарства и сведения к минимуму риска потенциальных нежелательных реакций.

После того, как принято решение о прекращении приема лекарства, клиницист должен подумать, как лучше всего продолжить его прекращение.Этим процессом можно управлять, учитывая как основные характеристики пациента (например, возраст, сопутствующие заболевания), так и характеристики лекарства (например, фармакокинетику). Отсутствие учета этих характеристик может привести к нежелательному явлению отмены лекарственного средства (ADWE), определяемому как «клинически значимый набор симптомов или признаков, вызванных отменой лекарственного средства». 15 Клинические проявления ADWE могут включать истинную физиологическую реакцию отмены (например, повышенную гипертензию после прекращения терапии альфа-антагонистическим антигипертензивным средством), обострение основного состояния, для которого изначально было назначено лекарство (например,g., усиление отека после отмены терапии диуретиками по поводу сердечной недостаточности) или новый набор симптомов (например, тошнота и слабость после прекращения терапии кортикостероидами). 15

показаны лекарства, часто связанные с ADWE. Наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются лекарства из классов сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. 15 , 18 В классе сердечно-сосудистых лекарств наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются бета-блокаторы, и большинство ADWE, связанных с этими лекарствами, связано с физиологическими реакциями отмены или обострениями основного состояния. 15 В классе препаратов для центральной нервной системы наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются бензодиазепины, и большинство ADWE, связанных с этими препаратами, связано с физиологическими реакциями отмены (например, тревогой), которые могут имитировать основное состояние. 15

Таблица 1

Лекарства, обычно связанные с побочными эффектами отмены лекарств (ADWE) *

Событие отмены Стенокардия (ишемия миокарда) , бессонница, недостаточность, сердцебиение
Лекарства 15 21 Тип реакции отмены
Альфа-антагонистические гипотензивные средства P Возбуждение, головная боль, гипертония, сердцебиение
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента P, D Сердечная недостаточность, гипертензия
Противосудорожные препараты P, D Тревога, депрессия, судороги
Антидепрессанты P, D Акатизия, тревога, инсульт, головная боль, инсульт, инсульт, головная боль, инсульт , недомогание, миалгия, рецидив депрессии 9 0214
Противопаркинсонические средства P, D, N Гипотония, психоз, тромбоэмболия легочной артерии, ригидность, тремор
Антипсихотические средства P Дискинезия1414 902 902 902 902 бессонница , N Возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, гипертония, бессонница, мания, кошмары, паранойя, судороги
Бензодиазепины P Возбуждение, беспокойство, спутанность сознания,
, припадки Бета-адреноблокаторы P, D Стенокардия, тревога, гипертония, инфаркт миокарда, тахикардия
Кортикостероиды P, N Анорексия, гипотензия, тошнота, слабость
Диуретики D Сердечная недостаточность, ажиотаж rtension
Блокаторы гистамина-2 D Рецидив эзофагита и симптомов несварения желудка
Наркотические анальгетики P Спазмы в животе, гнев, беспокойство, бессонница, диафрагма 902 Нестероидные противовоспалительные препараты D Рецидив артрита и симптомов подагры
Седативные / снотворные средства (например,г., барбитураты) P Беспокойство, головокружение, мышечные судороги, тремор
Статины D, N Кардиогенный шок, раннее неврологическое ухудшение, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия
Чтобы снизить вероятность развития ADWE, мы рекомендуем сократить прием многих лекарств в течение нескольких дней или недель, особенно лекарства, используемые на долгосрочной основе. Другими словами, при прекращении приема лекарства «останавливайтесь медленно, когда вы опускаетесь на низкий уровень.К сожалению, нельзя легко предсказать наилучшую скорость снижения дозы только с помощью фармакокинетики. Некоторые лекарства изменяют связывание рецепторов и вызывают пострецепторные изменения. Производимая активность зависит от аффинности связывания лекарства и активации рецептора, а также от предписанной дозы и продолжительности использования. Например, длительное системное введение супрафизиологических доз стероида может привести к подавлению оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA). Однако продолжительность терапии и кумулятивная доза лишь приблизительно предсказывают подавление оси HPA.Также известно, что активность глюкокортикоидов и текущая дозировка коррелируют с риском подавления оси HPA. Поскольку никакие проспективные исследования не определили оптимальные методы снижения дозировки стероидов, эмпирически пациенты, которые получали какую-либо длительную системную стероидную терапию, должны постепенно снижать дозу стероида до физиологических в течение нескольких недель, пока прием препарата не будет прекращен. 22 Таким образом, как демонстрирует этот пример ситуации, при прекращении приема лекарства следует учитывать фармакокинетику, фармакодинамику, дозу и продолжительность использования.Кроме того, хотя возможно одновременное прекращение приема нескольких лекарств, рекомендуется, чтобы прекращение приема проводилось последовательно, чтобы любое событие (я) отмены можно было легко отнести к прекращению приема лекарства. 13 Используя эти основные принципы, исследования неизменно демонстрируют, что подавляющее большинство лекарств можно отменить безопасно и эффективно, не вызывая ADWE. 15 , 18

Пример случая

84-летняя женщина была помещена в дом престарелых для неотложной реабилитации после операции по поводу перелома бедра, перенесенного недавней осенью.При переводе в дом престарелых она принимала атенолол, дулоксетин, лозартан, ловастатин, метформин, эноксапарин и омепразол. После тщательного изучения медицинских карт, сопровождающих резидента, все лекарства имели соответствующие показания, за исключением омепразола. Омепразол, очевидно, был назначен для «профилактики стрессовой язвы» в больнице и продолжен после выписки. Врач и фармацевт, заботящиеся о пациенте, согласились, что омепразол не имеет соответствующих показаний, и обсудили литературу, предполагающую, что лекарства этого класса недавно были связаны с C.difficile , колит, внебольничная пневмония, дефицит витамина B12 и даже перелом шейки бедра. 23 25 Следовательно, омепразол был идентифицирован, и его отменили в первую очередь. План состоял в том, чтобы резко отменить омепразол, так как этот препарат редко вызывает ADWE. Медперсоналу также было приказано следить за пациентом и сообщать врачу, если у пациента есть жалобы на рефлюкс или боли в животе.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКИ И ИССЛЕДОВАНИЙ

Гериатрические и другие особые группы населения

Особенно важно учитывать соотношение риска и пользы для определенных групп пациентов, которые больше нуждаются в прекращении приема лекарств.Поскольку у пожилых людей больше проблем со здоровьем, чем у молодых людей, и они часто получают несколько лекарств, возрастает беспокойство по поводу гериатрической полипрагмазии, определяемой как «чрезмерное употребление и зачастую неподходящих лекарств». 26 Клинические последствия гериатрической полипрагмазии многочисленны и могут быть весьма серьезными, в том числе нежелательными реакциями, ошибками приема лекарств, несоблюдением режима лечения и чрезмерными расходами как для человека, так и для общества. 26 Рациональное прекращение приема лекарств у пожилых людей — логичный подход к смягчению полипрагмазии.В будущих исследованиях следует изучить клинические, гуманистические и экономические последствия систематического прекращения приема лекарств для растущего гериатрического населения.

Более 1,6 миллиона жителей домов престарелых в США принимают непропорционально большое количество лекарств, даже больше, чем общее гериатрическое население, 27 подвергая их исключительно высокому риску развития побочных эффектов. Частота нежелательных реакций в домах престарелых колеблется от 1,2 до 7,3 на 100 месяцев проживания. 27 Надлежащее прекращение приема лекарств у жителей домов престарелых, вероятно, приведет к более разумному использованию лекарств и, следовательно, снизит нежелательные реакции и затраты, связанные с лекарствами.Например, руководство по интерпретации для инспекторов домов престарелых, выпущенное в декабре 2006 года Центрами услуг Medicare и Medicaid, 14 , отражает компромисс между преимуществами и рисками, связанными с использованием лекарств в домах престарелых. Федеральные руководящие принципы требуют, чтобы жители домов престарелых, получающие какие-либо лекарства, имели конкретное показание к лечению, четко сформулированный план мониторинга эффективности и токсичности и конкретную причину для продолжения, корректировки или прекращения приема лекарства. 14 Исследования для определения наиболее эффективных способов контроля и прекращения приема лекарств особенно необходимы в домах престарелых из-за непропорционального количества используемых лекарств и, как следствие, высокой частоты нежелательных реакций, которые возникают в этих условиях. Такие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на качество и стоимость медицинской помощи, оказываемой значительному числу уязвимых пожилых людей.

Пациенты хосписа также представляют собой другую группу населения, которая может получить пользу от рационального прекращения приема лекарств, особенно тех, которые не используются для паллиативной терапии или улучшения качества жизни — цель, которая часто является наиболее важной для пациентов хосписа.При поступлении в хоспис лекарства тщательно проверяются, и в зависимости от вопросов оплаты или изменения целей лечения и, в идеале, в соответствии с потребностями и пожеланиями пациента и семьи, прием некоторых лекарств прекращается, часто внезапно. С другой стороны, из-за сложности сосуществующих медицинских и психологических потребностей умирающих пациентов в какой-то момент во время лечения в хосписе большинству пациентов будут добавлены лекарства к их и без того сложным схемам. 28 Таким образом, серьезной проблемой в хосписной помощи является частое назначение лекарств — начало их приема и прекращение приема.Надлежащее прекращение приема лекарств для пациентов хосписа, независимо от того, добавляются ли новые лекарства, вероятно, уменьшит бремя в конце жизни и снизит риск нежелательных реакций, тем самым способствуя общему качеству жизни.

Препятствия для прекращения приема лекарств

Успешное прекращение приема лекарств сопряжено с множеством проблем, включая барьеры, связанные с пациентом, врачом и системой. С точки зрения пациента, назначение лекарств — привычное вмешательство, которое происходит на протяжении всей жизни человека.Пациенты часто становятся психологически привязанными к лекарствам, которые они принимали в течение многих лет для лечения хронического состояния, и прекращение приема этого лекарства может расстроить пациента. Пациент и, во многих случаях, его / ее семья могут воспринимать прекращение приема лекарств как некачественный уход или чувствовать, что их бросили, и что их состояние сейчас неизлечимо, лечение бесполезно и смерть неминуема. Убедить пациентов и их семьи в том, что лекарства, прописанные для лечения хронического заболевания, больше не нужны и, по сути, могут быть вредными, сложно.Когда это возможно, врачи должны попытаться подчеркнуть положительные моменты: пациенту больше не нужно лекарство, потому что его / ее состояние улучшилось. Кроме того, пациенты могут стать физически зависимыми от лекарств, что может помешать полному прекращению терапии.

С точки зрения клинициста, после начала приема лекарства может быть трудно прекратить его. С одной стороны, врачей беспокоит сопротивление пациентов переменам. Кроме того, действие по назначению лекарства является социально понятым выражением взаимоотношений между врачом и пациентом, что может быть воспринято как демонстрация заботы и заботы врача.Таким образом, врачи могут сопротивляться прекращению приема лекарств из-за опасений, что это может испортить эти отношения. Вдобавок клиницисты обеспокоены сопротивлением других клиницистов переменам; они часто не хотят или чувствуют дискомфорт от прекращения приема лекарств, прописанных другим врачом. 29 Клиницисты тоже должны утешаться позитивом: пациент подвергается большему риску от приема лекарства, чем от отказа от него. В будущих исследованиях следует изучить препятствия на пути прекращения приема лекарств с точки зрения врача.

В отличие от начала приема лекарств, которое в идеале основывается на данных рандомизированных контролируемых испытаний, прекращение приема лекарств часто является эмпирическим, поскольку клинические испытания не предназначены для рутинной или строгой демонстрации эффектов прекращения приема лекарств после достижения заранее определенного результата. Во многих рандомизированных контролируемых исследованиях о последствиях прекращения приема лекарств сообщается только у субъектов, которые прекратили прием лекарства из-за побочных эффектов или несоблюдения режима лечения.Другие исследования прекращения приема лекарств вызваны опасениями по поводу побочных эффектов или синдромов отмены, которые возникают на постмаркетинговом этапе. 30 , 31 Хотя постмаркетинговые данные могут указывать на осуществимость и обоснование прекращения приема лекарства, проведение рандомизированного испытания прекращения приема после того, как лекарство широко используется для лечения хронического заболевания, может быть проблематичным с этической и логистической точек зрения. 32 Альтернативой является включение двойной слепой рандомизированной фазы прекращения лечения в раннее клиническое испытание, дизайн, используемый в ранней фазе испытаний цитостатической химиотерапии для выявления устойчивых преимуществ, а также неблагоприятных эффектов прекращения лечения у первых ответивших. 32

Таким образом, с точки зрения системы, существует нехватка данных о прекращении приема многих лекарств; данные могут быть доступны только из менее надежных результатов наблюдательных или ретроспективных исследований. При многих хронических болезненных состояниях с поддерживающей терапией эффект может сохраняться даже после прекращения приема лекарств. Например, расширенное плацебо-контролируемое испытание бисфосфоната продемонстрировало, что уменьшение количества переломов, достигнутое в течение начального пятилетнего периода лечения, сохранялось в течение дополнительных пяти лет после лечения, несмотря на увеличение метаболизма костной ткани. 9 Напротив, прекращение приема других лекарств от хронических заболеваний, таких как ингибиторы ацетилхолинэстеразы при деменции, может усугубить хроническое заболевание у пациентов, которые первоначально ответили на лечение. 33 К сожалению, из-за отсутствия двойной слепой рандомизированной фазы отмены в исследованиях ингибиторов ацетилхолинэстеразы остается большая неопределенность в отношении надлежащей продолжительности терапии и метода отмены. Таким образом, систематический процесс, направленный на прекращение приема лекарств и интегрируемый в действительно заинтересованную систему здравоохранения, может помочь устранить этот заметный пробел в медицинской помощи.

КОММЕНТАРИЙ

Для оптимального устранения критических недостатков в процессе использования лекарств для большинства американцев, особенно для уязвимых пожилых людей, усилия по совершенствованию отмены лекарств должны быть объединены с усилиями по улучшению начала приема лекарств. Улучшение прекращения приема лекарств является сложным, но выполнимым и действительно необходимым для укрепления здоровья и безопасности населения. Многоуровневые подходы к совершенствованию как начала приема, так и прекращения приема лекарств соответствуют миссии Института медицины по разработке более безопасной системы здравоохранения. 4

Во-первых, наша нынешняя система здравоохранения мало стимулирует пациентов или медицинских работников прекращать терапию. В соответствии с принципом ухода, ориентированного на пациента, важно, чтобы пациент и, где это уместно, лицо, осуществляющее уход за пациентом, были полностью проинформированы о процессе прекращения лечения и участвовали в нем, включая последующее наблюдение с поставщиками услуг. Кроме того, пациентов следует обучать и поощрять информировать всех своих поставщиков о лекарствах, которые были недавно прекращены или назначены, особенно о лекарствах, принимаемых самостоятельно, добавках или других методах лечения.Лица, выписывающие рецепты, находятся в ключевой позиции, чтобы распознать показания для прекращения приема лекарства, определить и определить приоритетность лекарств, которые должны быть отменены, и прекратить лечение с соответствующим последующим мониторингом. Лица, выписывающие рецепты, должны понимать, что иногда уместно и необходимо прекратить прием лекарства, назначенного другим врачом. Что еще более важно, назначающие препараты должны сообщать эту информацию таким образом, чтобы облегчить процесс. Крайне необходимы усилия по обучению врачей навыкам совместного принятия решений.

Фармацевты — важный ресурс для врачей и пациентов. Фармацевты предоставляют информацию как лицам, выписывающим рецепты, так и о свойствах лекарства и о том, как уменьшить или прекратить прием лекарства, а также пациентам о прекращении приема лекарств, например информацию о побочных и нежелательных реакциях. Кроме того, фармацевты часто являются наиболее доступными поставщиками медицинских услуг и, следовательно, занимают ключевые посты для наблюдения за пациентами. Следует изучить стратегии повышения вовлеченности фармацевтов в процесс прекращения приема лекарств.Медсестры привносят в процесс отмены свой особый опыт работы с отдельными пациентами и семьями пациентов, чтобы облегчить обучение, приспособление и изменение поведения. Другие специалисты в области здравоохранения, такие как продвинутые врачи, также вносят свой особый вклад в ведение пациентов и наблюдение за ними в процессе отмены. Точно так же следует изучить стратегии повышения уровня участия медсестер и других медицинских работников в процессе прекращения приема лекарств.

Документация с информацией о лекарствах между медицинскими учреждениями особенно неудовлетворительна. 34 Лучшее документирование в медицинских картах пациентов, особенно в ключевые моменты во время перехода к лечению, несомненно, улучшит прекращение приема лекарств за счет сокращения ненужного продолжения приема потенциально вредных лекарств и предотвращения непреднамеренного прекращения приема или возобновления приема лекарств после прекращения лечения. Как показывает пример случая, документирование всех показаний к лекарствам улучшит непрерывность лечения, помогая определить лекарства, прием которых потенциально может быть прекращен.

Наконец, хотя большинство усилий по изменению поведения и практики должны быть направлены на пациента и клинициста, чтобы добиться максимального эффекта, для достижения успеха необходимы системы, которые улучшают все этапы процесса использования лекарств и обеспечивают более эффективную защиту от ошибок. быть разработанным. Такие технологии, как компьютеризированный ввод приказов врача, пропагандируются как одно из наиболее эффективных средств улучшения стадии назначения, особенно начала приема лекарств. Технологии также могут быть использованы для улучшения прекращения приема лекарств.Например, системы поддержки принятия клинических решений могут распознавать показания к лечению и выявлять лекарства с высоким риском или ненужные лекарства, прием которых следует прекратить. При использовании совместно с медицинским персоналом эти системы поддержки также могут облегчить планирование ухода за пациентами и помочь в мониторинге. 35 Технологические системы заслуживают дополнительных исследований, чтобы выяснить их значение в потенциальном улучшении процесса прекращения приема лекарств.

Хотя мы намеренно не включили все функции, которые, как можно было бы ожидать, улучшат прекращение приема лекарств, такие как определение того, какие лекарства и когда следует прекратить прием, это не менее важные соображения.Кроме того, важный вопрос заключается в том, улучшает ли систематический подход к прекращению приема лекарств исходы для пациентов. Прежде чем можно будет изучить взаимосвязь между процессом отмены и результатами, необходимо иметь работоспособный подход к прекращению приема лекарств и иметь хотя бы предварительное понимание процесса для этого. Таким образом, такой процесс, который мы предлагаем, следует рассматривать как необходимый первый шаг в исследовании прекращения приема лекарств, основанном на программных результатах.

Таким образом, этап назначения лекарств в процессе использования должен включать связанные с этим проблемы, связанные с прекращением приема лекарств, а также с их назначением. Переоценка стадии назначения в этих условиях важна для улучшения качества ухода за пациентами и снижения затрат, связанных с лекарствами. Прекращение приема лекарств требует дальнейшего внимания для понимания передовых практик и их влияния на результаты для здоровья. Формализованный подход к рациональному прекращению приема лекарств является необходимой предпосылкой для создания более безопасной системы здравоохранения.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Доктор Хэндлер получил поддержку гранта № 1 KL2 RR024154-01 от Национальных институтов здравоохранения (грант NIH Roadmap Multidisciplinary Clinical Research Career Award) и премии Merck / AFAR Junior Research в гериатрической клинической фармакологии.

Сноски

Вклад автора:

Все авторы одинаково одобрили рукопись.

Все авторы внесли свой вклад в содержание статьи, концепцию и дизайн; и критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания

Сбор данных: KTB

Анализ и интерпретация данных: KTB, HMH, MHB, SGP

Составление рукописи: KTB, HMH, SMH, SGP

Административное, техническая или материальная поддержка: SMH

Надзор: KTB, SMH

ССЫЛКИ

1.Хэнлон Дж. Т., Линдблад К. И., Махер Р. Л. и др. Гериатрическая фармакотерапия. В: Tallis RC, Fillit HM, редакторы. Учебник Броклхерста по гериатрической медицине и геронтологии. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2003. С. 1289–1296. [Google Scholar] 2. Лазару Дж., Померанц Б.Х., Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–1205. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кон Л.Т., Корриган Дж. М., Дональдсон М. С., редакторы. Человек ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения.Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2000. [Google Scholar] 4. Предотвращение ошибок приема лекарств. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2006. Институт медицины. [Google Scholar] 5. Бейтс Д. В., Каллен Д. Д., Лэрд Н. и др. Исследовательская группа по профилактике ADE. Частота нежелательных явлений и потенциальных нежелательных явлений. Значение для профилактики. ДЖАМА. 1995. 274: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гурвиц Дж. Х., Филд Т. С., Харролд Л. Р. и др. Частота и возможность предотвращения нежелательных лекарств среди пожилых людей в амбулаторных условиях.ДЖАМА. 2003. 289: 1107–1116. [PubMed] [Google Scholar] 7. Нельсон М.Р., Рид С.М., Крам Х. и др. Предикторы нормального давления при отмене гипотензивных препаратов у пожилых пациентов: проспективное исследование во второй когорте австралийских национальных исследований артериального давления. BMJ. 2002; 325: 815. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Макгоуэн, член парламента. Нет данных об учащении острых коронарных синдромов после кратковременного резкого прекращения приема статинов у стабильных кардиологических пациентов. Тираж. 2004; 110: 2333–2335.[PubMed] [Google Scholar] 9. Блэк Д.М., Шварц А.В., Энсруд К.Э. и др. Эффекты от продолжения или прекращения приема алендроната после 5 лет лечения: Долгосрочное продление исследования по профилактике переломов (FLEX): рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2006; 296: 2927–2938. [PubMed] [Google Scholar] 10. ван дер Велде Н., ван ден Мейракер А. Х., Полс Х. А., Стрикер Б. Х., ван дер Каммен Т. Дж.. Прекращение приема лекарств, повышающих риск падений, у пожилых людей: влияние на результаты теста с наклоном стола. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 734–739. [PubMed] [Google Scholar] 11.Заровиц Б.Дж., Стебельский Л.А., Мума Б.К. и др. Снижение количества комбинаций лекарственных препаратов с высоким риском полипрагмазии у пациентов в условиях управляемой медицинской помощи. Фармакотер. 2005; 25: 1636–1645. [PubMed] [Google Scholar] 12. Хигаши Т., Шекелле П.Г., Соломон Д.Х. и др. Качество фармакологической помощи уязвимым пожилым пациентам. Ann Intern Med. 2004. 140: 714–720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вудворд MC. Отказ от описания: улучшение здоровья пожилых людей за счет сокращения приема лекарств. J Pharm Pract Res. 2003. 33: 323–328.[Google Scholar] 14. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS), Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) CMS Manual System (Pub. 100-07 State Operations Provider Certification) 2006 15 декабря; [Google Scholar] 15. Грейвс Т., Хэнлон Дж. Т., Шмадер К. Э. и др. Побочные эффекты после прекращения приема лекарств у пожилых амбулаторных пациентов. Arch Intern Med. 1997; 157: 2205–2210. [PubMed] [Google Scholar] 16. Walma EP, Hoes AW, van Dooren C, et al. Отмена длительного приема диуретиков у пожилых пациентов: двойное слепое рандомизированное исследование.BMJ. 1997; 315: 464–468. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Шацберг А.Ф., Хаддад П., Каплан Е.М. и др. Синдром отмены ингибитора обратного захвата серотонина: гипотетическое определение. Панель консенсуса по прекращению использования. J Clin Psychiatry. 1997; 58 Дополнение 7: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 18. Герети МБ, Корнелл Дж. Э., Плихта Д. Т. и др. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств и их отменой у жителей домов престарелых. J Am Geriatr Soc. 1993; 41: 1326–1332. [PubMed] [Google Scholar] 19. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al.Отмена статинов увеличивает частоту событий у пациентов с острыми коронарными синдромами. Тираж. 2002; 105: 1446–1452. [PubMed] [Google Scholar] 20. Спенсер Ф.А., Фонаров Г.К., Фредерик П.Д. и др. Ранняя отмена терапии статинами у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: Национальный регистр инфаркта миокарда. Arch Intern Med. 2004. 164: 2162–2168. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бланко М., Номбела Ф., Кастелланос М. и др. Отмена лечения статинами при ишемическом инсульте: контролируемое рандомизированное исследование.Неврология. 2007; 69: 904–910. [PubMed] [Google Scholar] 22. Краснер А.С. Надпочечниковая недостаточность, вызванная глюкокортикоидами. ДЖАМА. 1999. 282: 671–676. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Риск внебольничной пневмонии и прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. ДЖАМА. 2004; 292: 1955–1960. [PubMed] [Google Scholar] 24. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, et al. Использование препаратов, подавляющих кислотность желудочного сока, и риск внебольничного заболевания, связанного с Clostridium difficile.ДЖАМА. 2005; 294: 2989–2995. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С. и др. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ДЖАМА. 2006; 296: 2947–2953. [PubMed] [Google Scholar] 26. Брандт Н. Гериатрическая полипрагмазия: разгадывая тайну. Adv Stud Med. 2006; 6: 182–188. [Google Scholar] 27. Хэндлер С.М., Райт Р.М., Руби С.М. и др. Эпидемиология нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, в домах престарелых. Am J Geriatr Pharmacother. 2006. 4: 264–272. [PubMed] [Google Scholar] 28.Ко, Нью-Йорк, Ку WH. Полифармация в паллиативной помощи: можно ли ее уменьшить? Singapore Med J. 2002; 43: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 29. Тэмблин Р., Хуанг А., Перро Р. и др. Медицинский кабинет 21-го века (MOXXI): эффективность компьютеризированной поддержки принятия решений по сокращению количества неуместных назначений в первичной медико-санитарной помощи. CMAJ. 2003. 169: 549–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Himei A, Okamura T. Синдром отмены, связанный с пароксетином у пациентов с депрессией: ретроспективный анализ факторов, участвующих в возникновении синдрома.Препараты ЦНС. 2006. 20: 665–672. [PubMed] [Google Scholar] 31. Тейхерт М., де Смет П.А., Хофман А. и др. Прекращение приема бета-адреноблокаторов и риск инфаркта миокарда у пожилых людей. Drug Saf. 2007; 30: 541–549. [PubMed] [Google Scholar] 32. Capra WB. Сравнение эффективности дизайна прекращения с классическим рандомизированным дизайном в отношении конечных точек времени до события. Контрольные клинические испытания. 2004. 25: 168–177. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дуди Р.С., Гельдмахер Д.С., Гордон Б. и др. Открытое многоцентровое расширенное исследование 3 фазы безопасности и эффективности донепезила у пациентов с болезнью Альцгеймера.Arch Neurol. 2001. 58: 427–433. [PubMed] [Google Scholar] 34. Крипалани С., ЛеФевр Ф., Филипс СО и др. Недостатки в общении и передаче информации между врачами больницы и врачами первичной медико-санитарной помощи: последствия для безопасности пациентов и непрерывности оказания помощи. ДЖАМА. 2007; 297: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куперман Г.Дж., Бобб А., Пейн Т.Х. и др. Поддержка принятия клинических решений, связанных с лекарствами, в компьютеризированных системах ввода заказов поставщиков: обзор. J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 29–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Новый подход к пересмотру стадии назначения лекарственных препаратов

J Am Geriatr Soc.Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 21 июня.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3119470

NIHMSID: NIHMS102035

, PharmD, * , MD, § , MD, , PharmD, MS, MSPH, # , MD, MS, ** и, MD ††

Кевин Т. Бейн

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx , Inc., компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Адъюнкт-профессор общественного здравоохранения, Научный университет Филадельфии, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, PA

Холли М.Холмс

Доцент медицины, Медицинский колледж Бейлора, Департамент медицины, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент составления и пересмотра)

§ Доцент медицины Техасского университета, доктор медицины Андерсона, Рак Центр, Департамент общей внутренней медицины, амбулаторного лечения и неотложной помощи, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент окончательной проверки и утверждения)

Марк Х. Бирс

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx, Inc. ., компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Профессор медицины, Университет Майами, Медицинская школа Миллера, Майами, Флорида

Витторио Майо

# доцент-исследователь, Медицинский колледж Джефферсона , Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, Пенсильвания

Стивен М. Хэндлер

** Доцент медицины, Медицинский факультет Университета Питтсбурга, Отделение гериатрической медицины и Департамент биомедицинской информатики, Питтсбург, Пенсильвания

Стивен Дж. .Паукер

†† Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Тафтса, Отдел принятия клинических решений, Департамент медицины, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс,

* Вице-президент по результатам лечения хронических заболеваний, excelleRx, Inc. , компания Omnicare, Департамент результатов качества, Филадельфия, Пенсильвания

Адъюнкт-профессор общественного здравоохранения, Университет наук в Филадельфии, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, штат Пенсильвания,

Доцент медицины, Медицинский колледж Бейлора, факультет медицины, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент составления и пересмотра)

§ Доцент медицины Техасского университета М.Онкологический центр Д. Андерсона, Отделение общей внутренней медицины, амбулаторного лечения и неотложной помощи, Хьюстон, Техас (принадлежность на момент окончательной проверки и утверждения)

Профессор медицины Университета Майами, Медицинский факультет Миллера , Майами, Флорида

# доцент-исследователь, Медицинский колледж Джефферсона, Департамент политики здравоохранения, Филадельфия, Пенсильвания

** Доцент медицины, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Отделение гериатрической медицины и Департамент Биомедицинская информатика, Питтсбург, Пенсильвания

†† Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Тафтса, Отдел принятия клинических решений, Департамент медицины, Медицинский центр Тафтса, Бостон, Массачусетс, Массачусетс

Автор для корреспонденции: Кевин Т.Bain, PharmD, BCPS, CGP, FASCP, excelleRx, Inc., компания Omnicare, 1601 Cherry Street, Suite 1700, Philadelphia, PA 19102, телефон: 215-282-1738, факс: 215-282-1796, электронная почта: moc .xrellecxe @ niabkAlternate Автор для корреспонденции: Холли М. Холмс, доктор медицины, доцент, кафедра общей внутренней медицины, Онкологический центр им. Андерсона Техасского университета, 1515 Holcombe Boulevard, Unit 437 FC 2.3064, Телефон: 713-563-4485, факс : 713-5634491, электронная почта: [email protected] Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в J Am Geriatr Soc. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Тысячи американцев получают травмы или умирают каждый год от побочных реакций на лекарства, многие из которых можно предотвратить. Бремя вреда, причиняемого использованием лекарств, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, и поэтому улучшение процесса использования лекарств является приоритетной задачей. Недавние и текущие усилия по совершенствованию процесса использования лекарств сосредоточены в первую очередь на улучшении назначения лекарств, и не так много внимания уделяется улучшению прекращения приема лекарств. Формализованный подход к рациональному прекращению приема лекарств является необходимой предпосылкой для повышения безопасности лекарств и повышения качества медицинской помощи в стране.В этом документе предлагается концептуальная основа для пересмотра стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств, чтобы включить в них прекращение приема лекарств. Эта структура имеет существенное практическое и исследовательское значение, особенно для клинической помощи пожилым людям, которые особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств.

Ключевые слова: прекращение приема лекарств, отмена лекарств, процесс использования лекарств, побочные эффекты отмены лекарств, пожилые люди

ВВЕДЕНИЕ

Каждое лекарство связано с риском.Нежелательные лекарственные реакции (НЛР), определяемые как «реакция на лекарство, которое является вредным и непреднамеренным и возникает в дозах, обычно используемых для профилактики, диагностики или лечения заболевания, или для модификации физиологической функции», 1 являются дорогостоящий риск, связанный с использованием лекарств. Нежелательные реакции на лекарства находятся между четвертой и шестой по значимости причиной смерти в США. 2 По оценкам, 5% национальных расходов на здравоохранение приходится на НЛР, стоимость которых составляет от 37 долларов США.6 и 50 миллиардов долларов ежегодно. 3 Эти и другие данные убедительно свидетельствуют в пользу срочной необходимости разработки превентивных стратегий, снижающих нежелательные нежелательные реакции.

Традиционно задуманный процесс использования лекарств состоит из пяти этапов, включая выписывание рецептов, передачу приказов, выдачу, введение и мониторинг. 4 Чаще всего нежелательные нежелательные реакции, которые можно предотвратить, возникают на этапе назначения врача в неотложной и амбулаторной помощи. 5 , 6 Многие подходы были оценены для улучшения стадии назначения лекарств, включая обзоры режимов приема лекарств фармацевтами и компьютеризированный ввод приказов врача или электронные рецепты.Различные подходы были нацелены на этап назначения, хотя большинство подходов, как правило, ограничены по своему охвату. Некоторые вмешательства в основном были направлены на улучшение неполноценного назначения, в то время как другие пытались улучшить выбор лекарств или дозировку.

Назначение не должно происходить изолированно; скорее, стадия назначения лекарств в процессе использования должна включать процессы назначения и отмены (или отмены) лекарств. Возможность рационального прекращения приема лекарств также должна быть оценена как подход к улучшению их назначения и предотвращению потенциальных нежелательных реакций.Появляется все больше данных, показывающих, что прекращение приема определенных лекарств у определенных групп пациентов не ухудшает исходы, 7 9 снижает риск нежелательных реакций, 10 и снижает затраты, связанные с лекарствами. 11 Следовательно, стратегии по улучшению прекращения приема лекарств и интеграции процесса прекращения приема в систему здравоохранения должны быть высшим приоритетом.

В этом документе предлагается концептуальная основа для пересмотра стадии назначения лекарств в процессе использования лекарств, чтобы включить в нее прекращение приема лекарств.Эта структура имеет существенное практическое и исследовательское значение, особенно для клинической помощи пожилым людям, которые особенно чувствительны к побочным эффектам лекарств. Цель этой статьи — привлечь столь необходимое внимание к прекращению приема лекарств и предоставить информацию, которая поможет клиницистам узнать о шагах и проблемах, связанных с прекращением приема лекарств.

ПЕРЕСМОТР ЭТАПА ВЫПИСАНИЯ

Принимая во внимание применяемый на практике процесс использования лекарств, мы разработали алгоритмический подход к процессу, который расширяет стадию прописывания и включает в себя прекращение приема лекарств ().Процесс начинается, когда пациент входит в контакт с системой здравоохранения. Затем клиницист выполняет оценку, которая различается по полноте в зависимости от обстоятельств и может включать в себя анализ истории болезни, физикальное обследование и обзор лекарств. После проведения оценки пациента принимается решение начать прием нового лекарства, изменить текущий режим, продолжить терапию в соответствии с предписаниями и / или прекратить прием лекарства. Это решение представляет собой ключевой переходный момент на стадии назначения.

Процесс использования лекарств, иллюстрирующий стадию назначения лекарств, пересмотрен и теперь включает прекращение приема лекарств. См. В тексте список показаний для начала приема, смены или прекращения приема лекарств. Цифры обозначают этапы процесса прекращения использования.

Шаги, связанные с началом приема нового лекарства или изменением режима приема лекарств, хорошо описаны. 12 Показания, которые могут служить основанием для начала приема нового лекарства, включают новый симптом или состояние, своевременную необходимость в профилактике и отсутствие клинического улучшения, несмотря на оптимальное лечение другими методами лечения, среди прочего.Показания, которые могут служить основанием для изменения режима приема лекарств, включают, среди прочего, ухудшение симптома или состояния, побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, плохое соблюдение или соблюдение режима приема лекарств, чрезмерные личные расходы и обязательную терапевтическую замену. Если новое лекарство или изменение режима приема лекарств не оправдано, врач может продолжить текущий режим или решить, можно или нужно прекратить прием лекарства или лекарств. Иногда может потребоваться прекратить прием лекарств, когда прописано новое лекарство или схема приема лекарств изменена, например, когда лекарственные взаимодействия требуют прекращения приема лекарства или когда новое лекарство заменяется старым.Таким образом, представляет собой повторяющийся процесс, при котором назначение и прекращение приема лекарств не исключают друг друга, и врач может пройти через множество циклов этого процесса.

Прекращение приема лекарств

Прекращение приема лекарств связано с четырьмя отдельными этапами: (1) распознавание показания для прекращения приема лекарства; (2) определение и определение приоритетности лекарств, которые необходимо прекратить; (3) прекращение приема лекарств вместе с надлежащим планированием, общением и координацией с пациентом и совместно с другими клиницистами; и (4) наблюдение за пациентом на предмет полезных или вредных эффектов. 13 Показания, которые могут служить основанием для прекращения приема лекарства, включают (i) уменьшенную пользу, например, случаи клинического улучшения или стабилизации, или (ii) повышенный риск, такой как побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, взаимодействие с лекарствами и небезопасное использование, например высокое -рисковые препараты у пожилых людей. Иногда новое или ухудшающееся состояние здоровья заставляет прекратить прием лекарства, которое в противном случае было бы продолжено. В других случаях допустимо прекратить прием лекарства, чтобы проверить гипотезу о том, что лекарство больше не нужно.В условиях дома престарелых требуется постепенное снижение дозы некоторых лекарств, в том числе психофармакологических. 14 Этот процесс включает поэтапное снижение дозы, чтобы определить, можно ли управлять симптомами, состояниями или рисками с помощью более низкой дозы или можно ли прекратить прием дозы или лекарства. В этом руководстве подчеркивается важность выбора подходящей дозы и продолжительности приема каждого лекарства и сведения к минимуму риска потенциальных нежелательных реакций.

После того, как принято решение о прекращении приема лекарства, клиницист должен подумать, как лучше всего продолжить его прекращение.Этим процессом можно управлять, учитывая как основные характеристики пациента (например, возраст, сопутствующие заболевания), так и характеристики лекарства (например, фармакокинетику). Отсутствие учета этих характеристик может привести к нежелательному явлению отмены лекарственного средства (ADWE), определяемому как «клинически значимый набор симптомов или признаков, вызванных отменой лекарственного средства». 15 Клинические проявления ADWE могут включать истинную физиологическую реакцию отмены (например, повышенную гипертензию после прекращения терапии альфа-антагонистическим антигипертензивным средством), обострение основного состояния, для которого изначально было назначено лекарство (например,g., усиление отека после отмены терапии диуретиками по поводу сердечной недостаточности) или новый набор симптомов (например, тошнота и слабость после прекращения терапии кортикостероидами). 15

показаны лекарства, часто связанные с ADWE. Наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются лекарства из классов сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. 15 , 18 В классе сердечно-сосудистых лекарств наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются бета-блокаторы, и большинство ADWE, связанных с этими лекарствами, связано с физиологическими реакциями отмены или обострениями основного состояния. 15 В классе препаратов для центральной нервной системы наиболее распространенными лекарствами, связанными с ADWE, являются бензодиазепины, и большинство ADWE, связанных с этими препаратами, связано с физиологическими реакциями отмены (например, тревогой), которые могут имитировать основное состояние. 15

Таблица 1

Лекарства, обычно связанные с побочными эффектами отмены лекарств (ADWE) *

Событие отмены Стенокардия (ишемия миокарда) , бессонница, недостаточность, сердцебиение
Лекарства 15 21 Тип реакции отмены
Альфа-антагонистические гипотензивные средства P Возбуждение, головная боль, гипертония, сердцебиение
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента P, D Сердечная недостаточность, гипертензия
Противосудорожные препараты P, D Тревога, депрессия, судороги
Антидепрессанты P, D Акатизия, тревога, инсульт, головная боль, инсульт, инсульт, головная боль, инсульт , недомогание, миалгия, рецидив депрессии 9 0214
Противопаркинсонические средства P, D, N Гипотония, психоз, тромбоэмболия легочной артерии, ригидность, тремор
Антипсихотические средства P Дискинезия1414 902 902 902 902 бессонница , N Возбуждение, беспокойство, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, гипертония, бессонница, мания, кошмары, паранойя, судороги
Бензодиазепины P Возбуждение, беспокойство, спутанность сознания,
, припадки Бета-адреноблокаторы P, D Стенокардия, тревога, гипертония, инфаркт миокарда, тахикардия
Кортикостероиды P, N Анорексия, гипотензия, тошнота, слабость
Диуретики D Сердечная недостаточность, ажиотаж rtension
Блокаторы гистамина-2 D Рецидив эзофагита и симптомов несварения желудка
Наркотические анальгетики P Спазмы в животе, гнев, беспокойство, бессонница, диафрагма 902 Нестероидные противовоспалительные препараты D Рецидив артрита и симптомов подагры
Седативные / снотворные средства (например,г., барбитураты) P Беспокойство, головокружение, мышечные судороги, тремор
Статины D, N Кардиогенный шок, раннее неврологическое ухудшение, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия
Чтобы снизить вероятность развития ADWE, мы рекомендуем сократить прием многих лекарств в течение нескольких дней или недель, особенно лекарства, используемые на долгосрочной основе. Другими словами, при прекращении приема лекарства «останавливайтесь медленно, когда вы опускаетесь на низкий уровень.К сожалению, нельзя легко предсказать наилучшую скорость снижения дозы только с помощью фармакокинетики. Некоторые лекарства изменяют связывание рецепторов и вызывают пострецепторные изменения. Производимая активность зависит от аффинности связывания лекарства и активации рецептора, а также от предписанной дозы и продолжительности использования. Например, длительное системное введение супрафизиологических доз стероида может привести к подавлению оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA). Однако продолжительность терапии и кумулятивная доза лишь приблизительно предсказывают подавление оси HPA.Также известно, что активность глюкокортикоидов и текущая дозировка коррелируют с риском подавления оси HPA. Поскольку никакие проспективные исследования не определили оптимальные методы снижения дозировки стероидов, эмпирически пациенты, которые получали какую-либо длительную системную стероидную терапию, должны постепенно снижать дозу стероида до физиологических в течение нескольких недель, пока прием препарата не будет прекращен. 22 Таким образом, как демонстрирует этот пример ситуации, при прекращении приема лекарства следует учитывать фармакокинетику, фармакодинамику, дозу и продолжительность использования.Кроме того, хотя возможно одновременное прекращение приема нескольких лекарств, рекомендуется, чтобы прекращение приема проводилось последовательно, чтобы любое событие (я) отмены можно было легко отнести к прекращению приема лекарства. 13 Используя эти основные принципы, исследования неизменно демонстрируют, что подавляющее большинство лекарств можно отменить безопасно и эффективно, не вызывая ADWE. 15 , 18

Пример случая

84-летняя женщина была помещена в дом престарелых для неотложной реабилитации после операции по поводу перелома бедра, перенесенного недавней осенью.При переводе в дом престарелых она принимала атенолол, дулоксетин, лозартан, ловастатин, метформин, эноксапарин и омепразол. После тщательного изучения медицинских карт, сопровождающих резидента, все лекарства имели соответствующие показания, за исключением омепразола. Омепразол, очевидно, был назначен для «профилактики стрессовой язвы» в больнице и продолжен после выписки. Врач и фармацевт, заботящиеся о пациенте, согласились, что омепразол не имеет соответствующих показаний, и обсудили литературу, предполагающую, что лекарства этого класса недавно были связаны с C.difficile , колит, внебольничная пневмония, дефицит витамина B12 и даже перелом шейки бедра. 23 25 Следовательно, омепразол был идентифицирован, и его отменили в первую очередь. План состоял в том, чтобы резко отменить омепразол, так как этот препарат редко вызывает ADWE. Медперсоналу также было приказано следить за пациентом и сообщать врачу, если у пациента есть жалобы на рефлюкс или боли в животе.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКИ И ИССЛЕДОВАНИЙ

Гериатрические и другие особые группы населения

Особенно важно учитывать соотношение риска и пользы для определенных групп пациентов, которые больше нуждаются в прекращении приема лекарств.Поскольку у пожилых людей больше проблем со здоровьем, чем у молодых людей, и они часто получают несколько лекарств, возрастает беспокойство по поводу гериатрической полипрагмазии, определяемой как «чрезмерное употребление и зачастую неподходящих лекарств». 26 Клинические последствия гериатрической полипрагмазии многочисленны и могут быть весьма серьезными, в том числе нежелательными реакциями, ошибками приема лекарств, несоблюдением режима лечения и чрезмерными расходами как для человека, так и для общества. 26 Рациональное прекращение приема лекарств у пожилых людей — логичный подход к смягчению полипрагмазии.В будущих исследованиях следует изучить клинические, гуманистические и экономические последствия систематического прекращения приема лекарств для растущего гериатрического населения.

Более 1,6 миллиона жителей домов престарелых в США принимают непропорционально большое количество лекарств, даже больше, чем общее гериатрическое население, 27 подвергая их исключительно высокому риску развития побочных эффектов. Частота нежелательных реакций в домах престарелых колеблется от 1,2 до 7,3 на 100 месяцев проживания. 27 Надлежащее прекращение приема лекарств у жителей домов престарелых, вероятно, приведет к более разумному использованию лекарств и, следовательно, снизит нежелательные реакции и затраты, связанные с лекарствами.Например, руководство по интерпретации для инспекторов домов престарелых, выпущенное в декабре 2006 года Центрами услуг Medicare и Medicaid, 14 , отражает компромисс между преимуществами и рисками, связанными с использованием лекарств в домах престарелых. Федеральные руководящие принципы требуют, чтобы жители домов престарелых, получающие какие-либо лекарства, имели конкретное показание к лечению, четко сформулированный план мониторинга эффективности и токсичности и конкретную причину для продолжения, корректировки или прекращения приема лекарства. 14 Исследования для определения наиболее эффективных способов контроля и прекращения приема лекарств особенно необходимы в домах престарелых из-за непропорционального количества используемых лекарств и, как следствие, высокой частоты нежелательных реакций, которые возникают в этих условиях. Такие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на качество и стоимость медицинской помощи, оказываемой значительному числу уязвимых пожилых людей.

Пациенты хосписа также представляют собой другую группу населения, которая может получить пользу от рационального прекращения приема лекарств, особенно тех, которые не используются для паллиативной терапии или улучшения качества жизни — цель, которая часто является наиболее важной для пациентов хосписа.При поступлении в хоспис лекарства тщательно проверяются, и в зависимости от вопросов оплаты или изменения целей лечения и, в идеале, в соответствии с потребностями и пожеланиями пациента и семьи, прием некоторых лекарств прекращается, часто внезапно. С другой стороны, из-за сложности сосуществующих медицинских и психологических потребностей умирающих пациентов в какой-то момент во время лечения в хосписе большинству пациентов будут добавлены лекарства к их и без того сложным схемам. 28 Таким образом, серьезной проблемой в хосписной помощи является частое назначение лекарств — начало их приема и прекращение приема.Надлежащее прекращение приема лекарств для пациентов хосписа, независимо от того, добавляются ли новые лекарства, вероятно, уменьшит бремя в конце жизни и снизит риск нежелательных реакций, тем самым способствуя общему качеству жизни.

Препятствия для прекращения приема лекарств

Успешное прекращение приема лекарств сопряжено с множеством проблем, включая барьеры, связанные с пациентом, врачом и системой. С точки зрения пациента, назначение лекарств — привычное вмешательство, которое происходит на протяжении всей жизни человека.Пациенты часто становятся психологически привязанными к лекарствам, которые они принимали в течение многих лет для лечения хронического состояния, и прекращение приема этого лекарства может расстроить пациента. Пациент и, во многих случаях, его / ее семья могут воспринимать прекращение приема лекарств как некачественный уход или чувствовать, что их бросили, и что их состояние сейчас неизлечимо, лечение бесполезно и смерть неминуема. Убедить пациентов и их семьи в том, что лекарства, прописанные для лечения хронического заболевания, больше не нужны и, по сути, могут быть вредными, сложно.Когда это возможно, врачи должны попытаться подчеркнуть положительные моменты: пациенту больше не нужно лекарство, потому что его / ее состояние улучшилось. Кроме того, пациенты могут стать физически зависимыми от лекарств, что может помешать полному прекращению терапии.

С точки зрения клинициста, после начала приема лекарства может быть трудно прекратить его. С одной стороны, врачей беспокоит сопротивление пациентов переменам. Кроме того, действие по назначению лекарства является социально понятым выражением взаимоотношений между врачом и пациентом, что может быть воспринято как демонстрация заботы и заботы врача.Таким образом, врачи могут сопротивляться прекращению приема лекарств из-за опасений, что это может испортить эти отношения. Вдобавок клиницисты обеспокоены сопротивлением других клиницистов переменам; они часто не хотят или чувствуют дискомфорт от прекращения приема лекарств, прописанных другим врачом. 29 Клиницисты тоже должны утешаться позитивом: пациент подвергается большему риску от приема лекарства, чем от отказа от него. В будущих исследованиях следует изучить препятствия на пути прекращения приема лекарств с точки зрения врача.

В отличие от начала приема лекарств, которое в идеале основывается на данных рандомизированных контролируемых испытаний, прекращение приема лекарств часто является эмпирическим, поскольку клинические испытания не предназначены для рутинной или строгой демонстрации эффектов прекращения приема лекарств после достижения заранее определенного результата. Во многих рандомизированных контролируемых исследованиях о последствиях прекращения приема лекарств сообщается только у субъектов, которые прекратили прием лекарства из-за побочных эффектов или несоблюдения режима лечения.Другие исследования прекращения приема лекарств вызваны опасениями по поводу побочных эффектов или синдромов отмены, которые возникают на постмаркетинговом этапе. 30 , 31 Хотя постмаркетинговые данные могут указывать на осуществимость и обоснование прекращения приема лекарства, проведение рандомизированного испытания прекращения приема после того, как лекарство широко используется для лечения хронического заболевания, может быть проблематичным с этической и логистической точек зрения. 32 Альтернативой является включение двойной слепой рандомизированной фазы прекращения лечения в раннее клиническое испытание, дизайн, используемый в ранней фазе испытаний цитостатической химиотерапии для выявления устойчивых преимуществ, а также неблагоприятных эффектов прекращения лечения у первых ответивших. 32

Таким образом, с точки зрения системы, существует нехватка данных о прекращении приема многих лекарств; данные могут быть доступны только из менее надежных результатов наблюдательных или ретроспективных исследований. При многих хронических болезненных состояниях с поддерживающей терапией эффект может сохраняться даже после прекращения приема лекарств. Например, расширенное плацебо-контролируемое испытание бисфосфоната продемонстрировало, что уменьшение количества переломов, достигнутое в течение начального пятилетнего периода лечения, сохранялось в течение дополнительных пяти лет после лечения, несмотря на увеличение метаболизма костной ткани. 9 Напротив, прекращение приема других лекарств от хронических заболеваний, таких как ингибиторы ацетилхолинэстеразы при деменции, может усугубить хроническое заболевание у пациентов, которые первоначально ответили на лечение. 33 К сожалению, из-за отсутствия двойной слепой рандомизированной фазы отмены в исследованиях ингибиторов ацетилхолинэстеразы остается большая неопределенность в отношении надлежащей продолжительности терапии и метода отмены. Таким образом, систематический процесс, направленный на прекращение приема лекарств и интегрируемый в действительно заинтересованную систему здравоохранения, может помочь устранить этот заметный пробел в медицинской помощи.

КОММЕНТАРИЙ

Для оптимального устранения критических недостатков в процессе использования лекарств для большинства американцев, особенно для уязвимых пожилых людей, усилия по совершенствованию отмены лекарств должны быть объединены с усилиями по улучшению начала приема лекарств. Улучшение прекращения приема лекарств является сложным, но выполнимым и действительно необходимым для укрепления здоровья и безопасности населения. Многоуровневые подходы к совершенствованию как начала приема, так и прекращения приема лекарств соответствуют миссии Института медицины по разработке более безопасной системы здравоохранения. 4

Во-первых, наша нынешняя система здравоохранения мало стимулирует пациентов или медицинских работников прекращать терапию. В соответствии с принципом ухода, ориентированного на пациента, важно, чтобы пациент и, где это уместно, лицо, осуществляющее уход за пациентом, были полностью проинформированы о процессе прекращения лечения и участвовали в нем, включая последующее наблюдение с поставщиками услуг. Кроме того, пациентов следует обучать и поощрять информировать всех своих поставщиков о лекарствах, которые были недавно прекращены или назначены, особенно о лекарствах, принимаемых самостоятельно, добавках или других методах лечения.Лица, выписывающие рецепты, находятся в ключевой позиции, чтобы распознать показания для прекращения приема лекарства, определить и определить приоритетность лекарств, которые должны быть отменены, и прекратить лечение с соответствующим последующим мониторингом. Лица, выписывающие рецепты, должны понимать, что иногда уместно и необходимо прекратить прием лекарства, назначенного другим врачом. Что еще более важно, назначающие препараты должны сообщать эту информацию таким образом, чтобы облегчить процесс. Крайне необходимы усилия по обучению врачей навыкам совместного принятия решений.

Фармацевты — важный ресурс для врачей и пациентов. Фармацевты предоставляют информацию как лицам, выписывающим рецепты, так и о свойствах лекарства и о том, как уменьшить или прекратить прием лекарства, а также пациентам о прекращении приема лекарств, например информацию о побочных и нежелательных реакциях. Кроме того, фармацевты часто являются наиболее доступными поставщиками медицинских услуг и, следовательно, занимают ключевые посты для наблюдения за пациентами. Следует изучить стратегии повышения вовлеченности фармацевтов в процесс прекращения приема лекарств.Медсестры привносят в процесс отмены свой особый опыт работы с отдельными пациентами и семьями пациентов, чтобы облегчить обучение, приспособление и изменение поведения. Другие специалисты в области здравоохранения, такие как продвинутые врачи, также вносят свой особый вклад в ведение пациентов и наблюдение за ними в процессе отмены. Точно так же следует изучить стратегии повышения уровня участия медсестер и других медицинских работников в процессе прекращения приема лекарств.

Документация с информацией о лекарствах между медицинскими учреждениями особенно неудовлетворительна. 34 Лучшее документирование в медицинских картах пациентов, особенно в ключевые моменты во время перехода к лечению, несомненно, улучшит прекращение приема лекарств за счет сокращения ненужного продолжения приема потенциально вредных лекарств и предотвращения непреднамеренного прекращения приема или возобновления приема лекарств после прекращения лечения. Как показывает пример случая, документирование всех показаний к лекарствам улучшит непрерывность лечения, помогая определить лекарства, прием которых потенциально может быть прекращен.

Наконец, хотя большинство усилий по изменению поведения и практики должны быть направлены на пациента и клинициста, чтобы добиться максимального эффекта, для достижения успеха необходимы системы, которые улучшают все этапы процесса использования лекарств и обеспечивают более эффективную защиту от ошибок. быть разработанным. Такие технологии, как компьютеризированный ввод приказов врача, пропагандируются как одно из наиболее эффективных средств улучшения стадии назначения, особенно начала приема лекарств. Технологии также могут быть использованы для улучшения прекращения приема лекарств.Например, системы поддержки принятия клинических решений могут распознавать показания к лечению и выявлять лекарства с высоким риском или ненужные лекарства, прием которых следует прекратить. При использовании совместно с медицинским персоналом эти системы поддержки также могут облегчить планирование ухода за пациентами и помочь в мониторинге. 35 Технологические системы заслуживают дополнительных исследований, чтобы выяснить их значение в потенциальном улучшении процесса прекращения приема лекарств.

Хотя мы намеренно не включили все функции, которые, как можно было бы ожидать, улучшат прекращение приема лекарств, такие как определение того, какие лекарства и когда следует прекратить прием, это не менее важные соображения.Кроме того, важный вопрос заключается в том, улучшает ли систематический подход к прекращению приема лекарств исходы для пациентов. Прежде чем можно будет изучить взаимосвязь между процессом отмены и результатами, необходимо иметь работоспособный подход к прекращению приема лекарств и иметь хотя бы предварительное понимание процесса для этого. Таким образом, такой процесс, который мы предлагаем, следует рассматривать как необходимый первый шаг в исследовании прекращения приема лекарств, основанном на программных результатах.

Таким образом, этап назначения лекарств в процессе использования должен включать связанные с этим проблемы, связанные с прекращением приема лекарств, а также с их назначением. Переоценка стадии назначения в этих условиях важна для улучшения качества ухода за пациентами и снижения затрат, связанных с лекарствами. Прекращение приема лекарств требует дальнейшего внимания для понимания передовых практик и их влияния на результаты для здоровья. Формализованный подход к рациональному прекращению приема лекарств является необходимой предпосылкой для создания более безопасной системы здравоохранения.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Доктор Хэндлер получил поддержку гранта № 1 KL2 RR024154-01 от Национальных институтов здравоохранения (грант NIH Roadmap Multidisciplinary Clinical Research Career Award) и премии Merck / AFAR Junior Research в гериатрической клинической фармакологии.

Сноски

Вклад автора:

Все авторы одинаково одобрили рукопись.

Все авторы внесли свой вклад в содержание статьи, концепцию и дизайн; и критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания

Сбор данных: KTB

Анализ и интерпретация данных: KTB, HMH, MHB, SGP

Составление рукописи: KTB, HMH, SMH, SGP

Административное, техническая или материальная поддержка: SMH

Надзор: KTB, SMH

ССЫЛКИ

1.Хэнлон Дж. Т., Линдблад К. И., Махер Р. Л. и др. Гериатрическая фармакотерапия. В: Tallis RC, Fillit HM, редакторы. Учебник Броклхерста по гериатрической медицине и геронтологии. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2003. С. 1289–1296. [Google Scholar] 2. Лазару Дж., Померанц Б.Х., Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–1205. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кон Л.Т., Корриган Дж. М., Дональдсон М. С., редакторы. Человек ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения.Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2000. [Google Scholar] 4. Предотвращение ошибок приема лекарств. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2006. Институт медицины. [Google Scholar] 5. Бейтс Д. В., Каллен Д. Д., Лэрд Н. и др. Исследовательская группа по профилактике ADE. Частота нежелательных явлений и потенциальных нежелательных явлений. Значение для профилактики. ДЖАМА. 1995. 274: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гурвиц Дж. Х., Филд Т. С., Харролд Л. Р. и др. Частота и возможность предотвращения нежелательных лекарств среди пожилых людей в амбулаторных условиях.ДЖАМА. 2003. 289: 1107–1116. [PubMed] [Google Scholar] 7. Нельсон М.Р., Рид С.М., Крам Х. и др. Предикторы нормального давления при отмене гипотензивных препаратов у пожилых пациентов: проспективное исследование во второй когорте австралийских национальных исследований артериального давления. BMJ. 2002; 325: 815. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Макгоуэн, член парламента. Нет данных об учащении острых коронарных синдромов после кратковременного резкого прекращения приема статинов у стабильных кардиологических пациентов. Тираж. 2004; 110: 2333–2335.[PubMed] [Google Scholar] 9. Блэк Д.М., Шварц А.В., Энсруд К.Э. и др. Эффекты от продолжения или прекращения приема алендроната после 5 лет лечения: Долгосрочное продление исследования по профилактике переломов (FLEX): рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2006; 296: 2927–2938. [PubMed] [Google Scholar] 10. ван дер Велде Н., ван ден Мейракер А. Х., Полс Х. А., Стрикер Б. Х., ван дер Каммен Т. Дж.. Прекращение приема лекарств, повышающих риск падений, у пожилых людей: влияние на результаты теста с наклоном стола. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 734–739. [PubMed] [Google Scholar] 11.Заровиц Б.Дж., Стебельский Л.А., Мума Б.К. и др. Снижение количества комбинаций лекарственных препаратов с высоким риском полипрагмазии у пациентов в условиях управляемой медицинской помощи. Фармакотер. 2005; 25: 1636–1645. [PubMed] [Google Scholar] 12. Хигаши Т., Шекелле П.Г., Соломон Д.Х. и др. Качество фармакологической помощи уязвимым пожилым пациентам. Ann Intern Med. 2004. 140: 714–720. [PubMed] [Google Scholar] 13. Вудворд MC. Отказ от описания: улучшение здоровья пожилых людей за счет сокращения приема лекарств. J Pharm Pract Res. 2003. 33: 323–328.[Google Scholar] 14. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS), Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) CMS Manual System (Pub. 100-07 State Operations Provider Certification) 2006 15 декабря; [Google Scholar] 15. Грейвс Т., Хэнлон Дж. Т., Шмадер К. Э. и др. Побочные эффекты после прекращения приема лекарств у пожилых амбулаторных пациентов. Arch Intern Med. 1997; 157: 2205–2210. [PubMed] [Google Scholar] 16. Walma EP, Hoes AW, van Dooren C, et al. Отмена длительного приема диуретиков у пожилых пациентов: двойное слепое рандомизированное исследование.BMJ. 1997; 315: 464–468. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Шацберг А.Ф., Хаддад П., Каплан Е.М. и др. Синдром отмены ингибитора обратного захвата серотонина: гипотетическое определение. Панель консенсуса по прекращению использования. J Clin Psychiatry. 1997; 58 Дополнение 7: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 18. Герети МБ, Корнелл Дж. Э., Плихта Д. Т. и др. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств и их отменой у жителей домов престарелых. J Am Geriatr Soc. 1993; 41: 1326–1332. [PubMed] [Google Scholar] 19. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al.Отмена статинов увеличивает частоту событий у пациентов с острыми коронарными синдромами. Тираж. 2002; 105: 1446–1452. [PubMed] [Google Scholar] 20. Спенсер Ф.А., Фонаров Г.К., Фредерик П.Д. и др. Ранняя отмена терапии статинами у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: Национальный регистр инфаркта миокарда. Arch Intern Med. 2004. 164: 2162–2168. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бланко М., Номбела Ф., Кастелланос М. и др. Отмена лечения статинами при ишемическом инсульте: контролируемое рандомизированное исследование.Неврология. 2007; 69: 904–910. [PubMed] [Google Scholar] 22. Краснер А.С. Надпочечниковая недостаточность, вызванная глюкокортикоидами. ДЖАМА. 1999. 282: 671–676. [PubMed] [Google Scholar] 23. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Риск внебольничной пневмонии и прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. ДЖАМА. 2004; 292: 1955–1960. [PubMed] [Google Scholar] 24. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, et al. Использование препаратов, подавляющих кислотность желудочного сока, и риск внебольничного заболевания, связанного с Clostridium difficile.ДЖАМА. 2005; 294: 2989–2995. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С. и др. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ДЖАМА. 2006; 296: 2947–2953. [PubMed] [Google Scholar] 26. Брандт Н. Гериатрическая полипрагмазия: разгадывая тайну. Adv Stud Med. 2006; 6: 182–188. [Google Scholar] 27. Хэндлер С.М., Райт Р.М., Руби С.М. и др. Эпидемиология нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, в домах престарелых. Am J Geriatr Pharmacother. 2006. 4: 264–272. [PubMed] [Google Scholar] 28.Ко, Нью-Йорк, Ку WH. Полифармация в паллиативной помощи: можно ли ее уменьшить? Singapore Med J. 2002; 43: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 29. Тэмблин Р., Хуанг А., Перро Р. и др. Медицинский кабинет 21-го века (MOXXI): эффективность компьютеризированной поддержки принятия решений по сокращению количества неуместных назначений в первичной медико-санитарной помощи. CMAJ. 2003. 169: 549–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Himei A, Okamura T. Синдром отмены, связанный с пароксетином у пациентов с депрессией: ретроспективный анализ факторов, участвующих в возникновении синдрома.Препараты ЦНС. 2006. 20: 665–672. [PubMed] [Google Scholar] 31. Тейхерт М., де Смет П.А., Хофман А. и др. Прекращение приема бета-адреноблокаторов и риск инфаркта миокарда у пожилых людей. Drug Saf. 2007; 30: 541–549. [PubMed] [Google Scholar] 32. Capra WB. Сравнение эффективности дизайна прекращения с классическим рандомизированным дизайном в отношении конечных точек времени до события. Контрольные клинические испытания. 2004. 25: 168–177. [PubMed] [Google Scholar] 33. Дуди Р.С., Гельдмахер Д.С., Гордон Б. и др. Открытое многоцентровое расширенное исследование 3 фазы безопасности и эффективности донепезила у пациентов с болезнью Альцгеймера.Arch Neurol. 2001. 58: 427–433. [PubMed] [Google Scholar] 34. Крипалани С., ЛеФевр Ф., Филипс СО и др. Недостатки в общении и передаче информации между врачами больницы и врачами первичной медико-санитарной помощи: последствия для безопасности пациентов и непрерывности оказания помощи. ДЖАМА. 2007; 297: 831–841. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куперман Г.Дж., Бобб А., Пейн Т.Х. и др. Поддержка принятия клинических решений, связанных с лекарствами, в компьютеризированных системах ввода заказов поставщиков: обзор. J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 29–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

переходящих антидепрессантов — Harvard Health Publishing

Прекращение приема лекарств может вызвать отмену антидепрессантов и спровоцировать рецидив депрессии

Может ли прекращение приема лекарств вызвать симптомы отмены антидепрессантов (синдром отмены антидепрессантов)? Около 10% женщин в возрасте 18 лет и старше принимают антидепрессанты.Как многие из нас знают, эти лекарства могут быть находкой, когда депрессия лишает жизнь ее радости и мешает собрать энергию и концентрацию для выполнения повседневных задач. Но когда вы почувствуете себя лучше и захотите двигаться дальше, как долго вам следует продолжать принимать таблетки?

Если вы хорошо себя чувствуете на антидепрессантах и ​​не жалуетесь на слишком много побочных эффектов, многие врачи будут продлевать рецепт на неопределенный срок, полагая, что это средство защиты от рецидива депрессии.Но побочные эффекты, с которыми вы, возможно, были готовы изначально мириться — побочные эффекты сексуального характера (снижение желания и трудности с достижением оргазма), головная боль, бессонница, сонливость, яркие сновидения или просто неуверенность в себе — со временем могут стать менее приемлемыми. , особенно если вы думаете, что таблетки вам больше не нужны.

Решение о прекращении приема антидепрессантов следует обдумать и принять при поддержке вашего врача или терапевта, чтобы убедиться, что вы не прекращаете лечение преждевременно, что может привести к рецидиву депрессии.После того, как вы решите бросить курить, вы и ваш врач должны предпринять шаги, чтобы свести к минимуму или избежать симптомов отмены, которые могут возникнуть, если такие лекарства отменяются слишком быстро.

Почему отмена антидепрессантов?

Антидепрессанты работают, изменяя уровни нейротрансмиттеров — химических посредников, которые прикрепляются к рецепторам нейронов (нервных клеток) по всему телу и влияют на их активность. Нейроны в конечном итоге адаптируются к текущему уровню нейротрансмиттеров, и симптомы, которые варьируются от легких до тревожных, могут возникнуть, если уровень меняется слишком быстро — например, из-за того, что вы внезапно перестали принимать антидепрессант.Как правило, они не опасны с медицинской точки зрения, но могут вызывать дискомфорт.

Среди новейших антидепрессантов те, которые влияют на серотониновую систему — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, теперь широко известные как СИОЗ) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) — связаны с рядом симптомов отмены, часто называемых антидепрессантами или СИО. синдром отмены. Прекращение приема антидепрессантов, таких как бупропион (веллбутрин), которые не влияют на серотониновые системы — ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина — в целом кажется менее проблематичным, хотя у некоторых пациентов развивается крайняя раздражительность.

Наличие симптомов отмены не означает, что вы зависимы от своего антидепрессанта. Человек, страдающий наркозависимостью, испытывает тягу к наркотику и часто нуждается во все более высоких дозах. У немногих людей, принимающих антидепрессанты, возникает тяга или потребность в увеличении дозы. (Иногда SRI перестает работать — явление, называемое «выделение Прозака», что может потребовать увеличения дозы или добавления другого препарата.)

Отмена антидепрессанта может выглядеть как депрессия

Симптомы отмены могут включать беспокойство и депрессию.Поскольку это может быть причиной, по которой вам в первую очередь были прописаны антидепрессанты, их повторное появление может указывать на рецидив и необходимость постоянного лечения. Вот как отличить симптомы отмены от рецидива:

  • Симптомы отмены появляются в течение нескольких дней или недель после прекращения приема лекарства или снижения дозы, тогда как симптомы рецидива развиваются позже и более постепенно.

  • Симптомы отмены часто включают физические жалобы, которые обычно не встречаются при депрессии, такие как головокружение, симптомы гриппа и ненормальные ощущения.

  • Симптомы отмены быстро исчезают, если вы принимаете дозу антидепрессанта, в то время как медикаментозное лечение депрессии работает через несколько недель.

  • Симптомы отмены исчезают по мере того, как организм восстанавливается, в то время как рецидивирующая депрессия продолжается и может ухудшиться.

Если симптомы длятся более месяца и ухудшаются, стоит задуматься о том, не рецидив ли у вас депрессии.

Симптомы отмены антидепрессантов

Нейротрансмиттеров действуют по всему телу, и вы можете испытать как физические, так и психические эффекты, если перестанете принимать антидепрессанты или слишком быстро снизите дозу. Общие жалобы включают следующее:

  • Пищеварительный. У вас может быть тошнота, рвота, судороги, диарея или потеря аппетита.
  • Контроль кровеносных сосудов. Вы можете чрезмерно потеть, покраснеть или вам будет трудно переносить жаркую погоду.
  • Изменения сна. У вас могут быть проблемы со сном, вам могут сниться необычные сны или кошмары.
  • Остаток. Вы можете почувствовать головокружение или головокружение или почувствовать, что у вас совсем нет «морских ног» при ходьбе.
  • Контроль перемещений. Вы можете испытывать тремор, беспокойство в ногах, неравномерную походку и трудности с координацией речи и жевательных движений.
  • Нежелательные чувства. У вас могут быть перепады настроения или вы можете чувствовать себя возбужденным, тревожным, маниакальным, депрессивным, раздражительным или сбитым с толку — даже параноидальным или суицидальным.
  • Странные ощущения. У вас может быть боль или онемение; вы можете стать сверхчувствительным к звукам или почувствовать звон в ушах; вы можете испытывать «мозговой сбой» — ощущение, напоминающее удар электрическим током по голове, — или ощущение, которое некоторые люди описывают как «дрожь в мозгу».

Какими бы ужасными ни казались некоторые из этих симптомов, вы не должны позволять им обескураживать вас, если вы хотите прекратить прием антидепрессанта.Многие симптомы синдрома отмены SRI можно свести к минимуму или предотвратить, постепенно снижая или уменьшая дозу в течение недель или месяцев, иногда заменяя препараты более длительного действия, такие как флуоксетин (прозак), на препараты более короткого действия. Наиболее вероятно, что неприятные симптомы вызывают антидепрессанты с коротким периодом полураспада, то есть они быстро распадаются и покидают организм. (См. Таблицу «Антидепрессанты и период их полураспада».) Примеры включают венлафаксин (Эффексор), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил) и циталопрам (Целекса).Версии этих препаратов с пролонгированным высвобождением попадают в организм медленнее, но так же быстро выходят из него. Антидепрессанты с более длительным периодом полувыведения, в основном флуоксетин, вызывают меньше проблем при прекращении приема.

Помимо облегчения перехода, снижение дозы снижает риск повторения депрессии. В исследовании Гарвардской медицинской школы около 400 пациентов (две трети из них женщины) наблюдались более года после того, как они перестали принимать антидепрессанты, прописанные при расстройствах настроения и тревожных расстройствах.У участников, которые быстро прекратили прием (от одного до семи дней), вероятность рецидива в течение нескольких месяцев была выше, чем у тех, кто снизил дозу постепенно в течение двух или более недель.

Антидепрессанты и период их полураспада *

Лекарство

Половина вне корпуса

99% вне тела в

Ингибиторы обратного захвата серотонина

пароксетин (паксил)

24 часа

4.4 дня

сертралин (Золофт)

26 часов

5.4 дней

эсциталопрам (Лексапро)

от 27 до 32 часов

6.1 дней

циталопрам (Celexa)

36 часов

7.3 дня

флуоксетин (прозак)

От четырех до шести дней

25 дней

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Венлафаксин (Эффексор)

5 часов

1 день

дулоксетин (Cymbalta)

12 часов

2.5 дней

десвенлафаксин (Пристик)

12 часов

2,5 суток

Ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина

бупропион (Веллбутрин)

21 часов

4.4 суток

* Симптомы отмены обычно начинаются, когда из организма покидает 90% или более препарата.

Источник: адаптировано из Джозефа Гленмуллена, доктора медицины, Решение с антидепрессантами: пошаговое руководство по безопасному преодолению отмены антидепрессантов, зависимости и «зависимости» (Free Press, 2006).

Как прекратить прием антидепрессантов

Если вы думаете о прекращении приема антидепрессантов, вам следует действовать поэтапно и учитывать следующее:

Не торопитесь. У вас может возникнуть соблазн прекратить прием антидепрессантов, как только ваши симптомы уменьшатся, но депрессия может вернуться, если вы бросите курить слишком рано.Клиницисты обычно рекомендуют оставаться на лечении от шести до девяти месяцев, прежде чем рассматривать возможность прекращения приема антидепрессантов. Если у вас было три или более рецидива депрессии, сделайте это как минимум два года.

Поговорите со своим врачом о преимуществах и рисках антидепрессантов в вашей конкретной ситуации и вместе с ним или с ним решите, стоит ли (и когда) прекратить их использование. Прежде чем прекратить занятия, вы должны быть уверены, что вы работаете нормально, что ваши жизненные обстоятельства стабильны и что вы можете справиться с любыми негативными мыслями, которые могут возникнуть.Не пытайтесь бросить курить, когда вы находитесь в состоянии стресса или когда в вашей жизни происходят значительные изменения, например, новая работа или болезнь.

Составьте план. Прекращение приема антидепрессанта обычно связано с постепенным уменьшением дозы с интервалом от двух до шести недель между уменьшением дозы. Ваш врач может проинструктировать вас о постепенном снижении дозы и назначить соответствующие дозированные таблетки для внесения изменений. Расписание будет зависеть от того, какой антидепрессант вы принимаете, как долго вы принимаете его, вашу текущую дозу и любые симптомы, которые у вас были во время предыдущей смены лекарств.Также неплохо вести «календарь настроения», в котором вы ежедневно фиксируете свое настроение (по шкале от одного до 10).

Рассмотрите возможность психотерапии. Менее 20% людей, принимающих антидепрессанты, проходят психотерапию, хотя это часто важно для выздоровления от депрессии и предотвращения рецидивов. В метаанализе контролируемых исследований исследователи из Гарвардской медицинской школы и других университетов обнаружили, что у людей, которые проходят психотерапию при прекращении приема антидепрессантов, вероятность рецидива снижается.

Оставайтесь активными. Поддержите свои внутренние ресурсы с помощью правильного питания, методов снижения стресса, регулярного сна и особенно физической активности. Упражнения обладают мощным антидепрессивным действием. Было показано, что люди с гораздо меньшей вероятностью рецидивируют после выздоровления от депрессии, если они тренируются три раза в неделю или больше. Физические упражнения делают серотонин более доступным для связывания с рецепторными участками нервных клеток, поэтому он может компенсировать изменения в уровне серотонина по мере того, как вы снижаете уровень SRI и других лекарств, нацеленных на серотониновую систему.

Обратитесь за поддержкой. Оставайтесь на связи со своим врачом, пока вы проходите этот процесс. Сообщите ей или ему о любых физических или эмоциональных симптомах, которые могут быть связаны с прекращением приема. Если симптомы легкие, вы, вероятно, будете уверены, что они временные и являются результатом того, что лекарство очистило вашу систему. (Короткий курс неантидепрессантов, таких как антигистаминные, успокаивающие или снотворные средства, иногда может облегчить эти симптомы.) Если симптомы тяжелые, вам может потребоваться вернуться к предыдущей дозе и еще больше снизить уровни. медленно.Если вы принимаете SRI с коротким периодом полувыведения, может помочь переход на более продолжительный препарат, такой как флуоксетин.

Возможно, вы захотите привлечь к своему планированию родственника или близкого друга. Если окружающие поймут, что вы прекращаете прием антидепрессантов и иногда могут быть раздражительными или слезливыми, они с меньшей вероятностью примут это на свой счет. Близкий друг или член семьи также может распознать признаки повторяющейся депрессии, которые вы, возможно, не заметите.

Завершите конус. К тому времени, как вы перестанете принимать лекарство, ваша доза будет крошечной. (Возможно, вы уже сокращали свои таблетки пополам или использовали жидкую формулу для достижения постепенно меньших доз.) Некоторые психиатры назначают одну 20-миллиграммовую таблетку флуоксетина на следующий день после последней дозы антидепрессанта короткого действия, чтобы облегчить его окончательный вымывание из организма, хотя этот подход не был протестирован в клинических испытаниях.

Обратитесь к врачу через месяц после того, как вы полностью прекратили прием лекарства.На этом контрольном приеме она или он проверит, ослабли ли симптомы отмены и нет ли признаков возвращения депрессии. Могут быть рекомендованы постоянные ежемесячные проверки.

Изображение: AlinaTraut / Getty Images

Чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы выспаться, необходимые для оптимального здоровья, безопасности и благополучия, но специальный отчет Гарварда о состоянии здоровья Улучшение сна: руководство по хорошему ночному отдыху.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Отказ от антидепрессантов: симптомы, причины, лечение

Врач прописал вам антидепрессант, чтобы улучшить ваше настроение или уменьшить беспокойство. Но как только вы почувствуете себя лучше, вы можете решить, что лекарство вам больше не нужно. Так что перестань это принимать.

И внезапно вы чувствуете, что у вас грипп или желудочный недуг, или, возможно, вам трудно думать, и у вас появляются тревожные мысли.

Вероятно, у вас появились симптомы отмены.

Когда антидепрессанты, которые влияют на химический серотонин мозга, внезапно прекращаются, организм может отреагировать физическими и эмоциональными симптомами, вызванными внезапным отсутствием повышения уровня серотонина, возникающего при приеме антидепрессанта. Эти симптомы технически не то же самое, что физическая «ломка» от наркотиков.Психологическая абстиненция происходит, когда кто-то принимает наркотики, вызывающие привыкание. Это приводит к влечению и поиску наркотиков. Антидепрессанты не вызывают привыкания и не вызывают привыкания. В отличие от отмены препарата, эффекты отмены антидепрессантов не связаны с зависимостью, но могут отражать физиологические последствия отмены препарата, так же, как когда кто-то с диабетом прекращает прием инсулина. Примерно каждый пятый человек, принимающий антидепрессант в течение шести или более недель, может испытывать симптомы отмены, если они внезапно прекращают прием лекарства.Постепенное сокращение приема лекарств под наблюдением врача может помочь избежать или минимизировать симптомы. Тем не менее, это все еще возможно для тех, кто слишком быстро снижает дозу, а иногда даже медленно прекращает прием лекарства.

Ваш врач может диагностировать у вас симптомы отмены антидепрессанта, если:

  • У вас внезапно появились симптомы через несколько дней после прекращения приема антидепрессанта
  • Симптомы быстро исчезнут, когда вы снова начнете принимать антидепрессант

Что вызывает синдром отмены антидепрессанта?

Невозможно предсказать, появятся ли у вас симптомы отмены после прекращения приема антидепрессантов.Ученые не совсем уверены, почему у некоторых людей развивается синдром отмены антидепрессантов, а у других — нет.

Антидепрессанты помогают восстановить нормальную функцию естественных регулирующих настроение веществ в головном мозге, называемых нейротрансмиттерами, включая серотонин и норадреналин. Некоторые эксперты в области психического здоровья предполагают, что резкое прекращение приема антидепрессантов просто не дает вашему мозгу времени приспособиться к быстрым изменениям.

Антидепрессанты, которые труднее всего остановить

Все лекарства от депрессии потенциально могут вызвать симптомы отмены, но некоторые из них гораздо более склонны к этому, чем другие.Фактически, этикетки с антидепрессантами часто предупреждают, что слишком быстрое прекращение приема лекарства может привести к неприятным симптомам. Однако симптомы отмены более вероятны при приеме антидепрессантов, которые остаются в организме в течение более короткого периода времени, особенно тех, которые влияют как на серотонин, так и на норадреналин, таких как дулоксетин (Цимбалта) и венлафаксин (Эффексор). К другим препаратам короткого действия, влияющим в основном на серотонин, относятся:

Абстинентный синдром реже встречается при приеме лекарств, от которых требуется больше времени для выведения из организма, таких как флуоксетин (прозак) или вортиоксетин (Тринтелликс).Тем не менее, антидепрессанты длительного действия могут иногда вызывать симптомы отмены.

Симптомы отмены также были зарегистрированы у людей, которые перестали принимать старые типы антидепрессантов, включая трициклические препараты и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Симптомы отмены антидепрессантов

Симптомы отмены антидепрессантов зависят от конкретного лекарства, которое вы принимали.

Симптомы чаще всего возникают в течение трех дней после прекращения приема антидепрессантов.T Могут быть некоторые различия в том, что люди чувствуют, когда прекращают прием лекарства. У некоторых людей могут быть симптомы от умеренных до тяжелых, которые могут длиться дольше нескольких недель. Симптомы могут включать:

  • Беспокойство
  • Депрессия и перепады настроения
  • Головокружение и проблемы с равновесием, возможно головокружение
  • Ощущения поражения электрическим током
  • Усталость
  • Гриппоподобные симптомы
  • Головная боль
  • Нарушение координации
  • Тошнота
  • Кошмары
  • Тремор
  • Проблемы со сном
  • Рвота

В редких случаях отмена антидепрессанта может вызвать манию.Некоторые старые типы антидепрессантов, называемые ИМАО, могут вызывать спутанность сознания и психотические симптомы.

Как безопасно прекратить прием антидепрессантов

Если вы думаете о прекращении терапии антидепрессантами, поговорите со своим врачом, чтобы обсудить риски и преимущества прекращения лечения. Никогда не прекращайте «холодную индейку». Во многих случаях лучший способ прекратить прием большинства антидепрессантов — это постепенно уменьшить дозу под руководством врача. Это называется сужением. Снижение дозы помогает вашему мозгу приспособиться к химическим изменениям и может помочь предотвратить симптомы отмены.Ваш врач расскажет вам, как снизить дозу через пару дней. Никогда не пытайтесь сделать это в одиночку.

Иногда врачи могут прописать лекарства для снятия симптомов отмены, таких как тошнота или бессонница. Они также могут посоветовать перейти с антидепрессантов короткого действия на антидепрессанты длительного действия, чтобы облегчить переход с лекарства от депрессии.

Симптомы отмены обычно проходят в течение нескольких недель. Но если у вас очень серьезные симптомы отмены, ваш врач может порекомендовать другие лекарства для их облегчения.

Прекращение приема лекарств: когда, почему и как.

Чаще всего пациент прекращает прием психиатрических препаратов в одностороннем порядке без участия или согласия психиатра. Ранняя подготовка к обсуждению вопроса о прекращении приема лекарств — это хорошо потраченное время. Подробнее в этой CME.

Срок действия кредита CME для этой статьи истек. Он отображается здесь только в информационных целях.

Чаще всего пациент прекращает прием психиатрических препаратов в одностороннем порядке без участия или согласия психиатра.Это создает нагрузку на систему психического здоровья, когда прекращение приема лекарств приводит к декомпенсации психотического, маниакального или тяжелого депрессивного состояния, что приводит к экстренному посещению психиатра или госпитализации.

Как клиницисты, наша лучшая профилактическая стратегия — это информировать пациентов и их опекунов о том, почему прописывается лекарство, каковы побочные эффекты, как управлять побочными эффектами и риск рецидива при резком прекращении приема лекарств.Ранняя подготовка к обсуждению вопроса о прекращении приема лекарств — это хорошо потраченное время. Беременность, сопутствующие медицинские заболевания, длительные поездки за границу, географический переезд, изменение страхового / финансового статуса и переход на религию, отвращающую от лекарств, — это лишь некоторые из событий, которые вызывают немедленную необходимость обсудить риски и преимущества приверженности лечению.

Если прекращение приема лекарства неизбежно, запланированное прекращение лечения оптимизирует результаты. В таблице 1 перечислены многие распространенные сценарии, при которых происходит запланированное прекращение производства. Роль психиатра заключается в том, чтобы действовать как консультант, чтобы максимизировать вероятность успешного снижения и прекращения лечения, а также минимизировать сопутствующие заболевания или осложнения отмены. При некоторых расстройствах, включая БДР, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и паническое расстройство, существуют руководящие принципы с четкими рекомендациями относительно сроков ремиссии симптомов, прежде чем будет рассматриваться постепенное снижение или прекращение лечения.

При таких расстройствах, как биполярное расстройство I и II степени и шизофрения, можно привести веские доводы в пользу пожизненной фармакотерапии. Однако даже с этими серьезными заболеваниями пациент или его опекун может запросить отпуск по наркотикам или испытание без лекарств, чтобы увидеть, может ли пациент выздоравливать без продолжения использования лекарства, с сопутствующим облегчением иногда значительных побочных эффектов. Имеются данные о том, что у меньшинства пациентов с биполярным расстройством или шизофренией рецидивы остаются безрецидивными в течение неопределенного времени после прекращения приема лекарств. 1

После того, как пациент принял четкое решение об отказе от лекарств, важно сотрудничать с ним во время этого процесса. В идеале это включает регулярные контрольные визиты для наблюдения за пациентом на предмет ранних признаков рецидива и симптомов отмены или отмены. Убедите пациента, что вы продолжите его лечение, несмотря на ваше несогласие с решением прекратить прием лекарства, и что вы возобновите прием лекарства в любое время по мере необходимости.

В редких случаях, когда прекращение приема лекарств создает опасность для пациента или окружающих, может потребоваться юридическое вмешательство, включая возможность обращения к назначенному судом опекуну для принятия окончательного решения.Одним из примеров этого является пациент с рецидивирующим БДР, в настоящее время не имеющий симптомов и получающий лекарства, у которого в анамнезе отмечалась высокая смертность от суицида в состоянии депрессии. Другой пример — пациент с шизофренией, у которого в настоящее время наблюдается ремиссия положительных симптомов, который испытывает слуховые галлюцинации и бред при декомпенсации и подвергает других серьезной опасности.

Текущие руководящие принципы, основанные на доказательствах

Американская психиатрическая ассоциация разработала руководящие принципы, помогающие в лечении многих серьезных психических заболеваний.В случаях, когда эти руководства устарели, обновленный «Наблюдение за рекомендациями» часто предоставляется в качестве моста к следующему опубликованному практическому руководству, хотя они не считаются исчерпывающими или полными.

Большое депрессивное расстройство. Практическое руководство по лечению БДР было в последний раз обновлено в октябре 2010 года. 2 В руководстве рекомендуется, чтобы пациенты, у которых было 3 или более эпизодов большой депрессии, продолжали получать поддерживающую фармакотерапию.Соображения, которые поддерживают поддерживающую терапию для пациентов с менее чем 3 эпизодами, включают тяжелые эпизоды, наличие психоза или суицидальности, семейный анамнез аффективных расстройств и постоянные психосоциальные стрессоры. Более высокая степень уверенности в прекращении фармакотерапии БДР возникает, когда пациент завершает курс адекватной когнитивно-поведенческой терапии или межличностной психотерапии. Прием антидепрессантов следует постепенно снижать, как минимум, в течение нескольких недель.

Биполярное расстройство. Практическое руководство по лечению биполярного расстройства было опубликовано в ноябре 2005 года. 3 Более подробное руководство было опубликовано в апреле 2002 года. 4 Обновленное всеобъемлющее руководство находится на рассмотрении. Все согласны с тем, что биполярное расстройство — это болезнь на всю жизнь, которая проявляется эпизодами настроения всех типов и со значительной неоднородностью от человека к человеку. Рекомендации устарели и остро нуждаются в обновлении.Обычной практикой является лечение биполярного расстройства I с помощью поддерживающей фармакотерапии на протяжении всей жизни, но опубликованная литература по этой теме ограничена. Существует мнение, что поддерживающая фармакотерапия должна применяться после одного эпизода маниакального синдрома.

Шизофрения. Практическое руководство для лечения шизофрении было опубликовано в сентябре 2009 г. [CUtLASS]) и новые агенты.Последнее всеобъемлющее практическое руководство, содержащее информацию о поддерживающем лечении и стратегиях его прекращения, было опубликовано в феврале 2004 года. 6 В этом руководстве говорится, что нейролептики для поддерживающего лечения «существенно снижают риск рецидива в стабильной фазе болезни и настоятельно рекомендуются. . . . Неограниченное поддерживающее лечение антипсихотическими препаратами рекомендуется пациентам, у которых было несколько предыдущих эпизодов или 2 эпизода в течение 5 лет ».

Обсессивно-компульсивное расстройство. Практическое руководство для лечения ОКР было обновлено в июле 2007 г. 2 месяца при наблюдении за возвращением или обострением симптомов. За успешным ERP (предотвращение воздействия и реагирования) следует проводить ежемесячные бустерные сеансы в течение 3–6 месяцев или более интенсивно, если ответ был лишь частичным ».

Паническое расстройство. Практическое руководство по лечению панического расстройства было обновлено в январе 2009 года. 8 В руководстве рекомендуется продолжать фармакотерапию в течение 1 или более лет после реакции на острый симптом, чтобы обеспечить дальнейшее улучшение симптомов и минимизировать риск рецидива. Рекомендация при использовании СИОЗС, СИОЗСН и ТЦА состоит в том, чтобы медленно снижать дозировку каждый месяц или два и контролировать ранние симптомы рецидива. Рекомендация для бензодиазепинов — снижение дозировки не быстрее 10% в неделю.Также рекомендуется пройти курс когнитивно-поведенческой терапии перед постепенным снижением дозы лекарств и устранением любых основных психосоциальных стрессоров.

Стратегии и соображения при прекращении приема

При встрече с пациентом, который просит прекратить прием лекарства, первым делом необходимо начать разговор, направленный на то, чтобы пациент пересмотрел свое решение. Изучение всех причин, которые повлияли на решение пациента о прекращении приема лекарств, дает понимание, которое может помочь решить его проблемы.Подробное документирование этого разговора в истории болезни пациента. В некоторых случаях может быть разумным, чтобы пациент или опекун признали компетентное понимание рисков, связанных с прекращением лечения, и подписали информированное согласие.

Хотя у каждого лекарства есть свои общие побочные эффекты, они могут значительно различаться у разных пациентов. Всестороннее обсуждение побочных эффектов может выявить сексуальную дисфункцию, о которой пациент стесняется говорить; переход на другое лекарство может решить эту проблему.

CASE VIGNETTE

TC — 35-летний холостяк с 10-летней историей ОКР. Он хорошо переносил высокие дозы сертралина в течение последних 6 лет, при этом основным побочным эффектом была сексуальная дисфункция. Недавно он вступил в серьезные отношения, и сексуальная дисфункция стала серьезной проблемой. Он обращается за рекомендациями по прекращению приема сертралина.

Поскольку он много лет получал высокие дозы СИОЗС, график постепенного снижения дозы должен быть очень медленным. Он прошел когнитивно-поведенческую терапию по предотвращению воздействия / реакции и, вероятно, добьется большего успеха, если прекратит прием сертралина.Дозу сертралина снижают с текущей суточной дозы 200 мг на 25 мг каждые 2 недели, и его наблюдают с ежемесячными контрольными визитами. Ему поручено отслеживать свои симптомы, и в случае рецидива симптома он возобновит прием предыдущей дозировки лекарства.


Режимы дозирования могут быть адаптированы к опыту каждого пациента. Если пациенту трудно соблюдать сложный режим дозирования, предложение переключиться на другое лекарство или формулировку — на тот, который вводится один раз в день или представляет собой инъекционный препарат длительного действия, вводимый раз в две недели или месяц, — может помочь справиться с разочарованием.Возможно, пациенту не нравится лабораторная работа по мониторингу, которая требуется при приеме некоторых лекарств, и переход на другой препарат, не требующий анализа крови, может стать решением.

У большинства пациентов нефазодон оказывает седативное действие, но иногда может вызывать активацию. Пациентам, у которых он активируется, можно рекомендовать принимать нефазодон утром, а не перед сном. СИОЗС также могут быть непредсказуемыми с активирующим или седативным действием. Объяснение того, как пациент может изменить время приема лекарств в зависимости от того, как он себя чувствует через несколько часов после приема лекарства, может иметь значение между приверженностью и несоблюдением.

Влияние пищи на всасывание некоторых лекарств (например, зипразидона, луразидона, вилазодона) может быть значительным. Каждый из этих препаратов требует минимального потребления калорий во время приема, иначе абсорбция снижается до 50%. Если пациент принимает лекарство с едой в некоторых случаях и без еды в другое время, уровень в крови может отличаться в 2 раза, что влияет на эффективность препарата и побочные эффекты.

Иногда продолжение приема лекарств может вызывать серьезные побочные эффекты.Злокачественный нейролептический синдром может возникать при приеме любого антагониста рецепторов дофамина-2, а лейкопения может быть следствием лечения клозапином. Серотонинергические агенты могут вызывать серотониновый синдром, который столь же серьезен и опасен для жизни, как и злокачественный нейролептический синдром. Риск появления доброкачественной сыпи при применении ламотриджина при биполярном расстройстве и других расстройствах настроения достигает 10%; риск синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза у взрослых составляет 0,08% (выше у детей).

Незапланированная беременность представляет собой особенно сложную проблему, поскольку риск рецидива первичного психического расстройства может нанести больший вред развивающемуся плоду, чем продолжение приема лекарств.Мания, тяжелая депрессия, сильное беспокойство и психоз могут существенно повлиять на развитие плода. При приеме некоторых лекарств, таких как литий, дивалпроекс, карбамазепин и бензодиазепины, первый триместр представляет наибольший риск тератогенеза. Воздействие в третьем триместре вызывает большее беспокойство у других агентов, включая ингибиторы обратного захвата серотонина.

CASE VIGNETTE

32-летняя женщина с длительным анамнезом биполярного расстройства I, которая в течение нескольких лет находилась на нормальном питании и хорошо себя чувствовала, приехала на обычное посещение, фактически заявив, что она решила прекратить лечение. монотерапия дивалпроексом.Последовала продолжительная дискуссия, в которой она признает, что обеспокоена повреждением своей печени, особенно после того, как ее отец умер от осложнений, вызванных заболеванием печени. Кроме того, она недавно обручилась и очень хочет создать семью. Она слышала в новостях, что ребенок, рожденный от матери, принимающей дивалпроекс, может иметь более низкий IQ, и она напугана.

Ее опасения подтверждены, и обсуждаются альтернативы дивалпроексу (например, литий, карбамазепин, многие атипичные нейролептики).Ей предлагают направление в местный университетский медицинский центр, где есть опытный психиатр, который специализируется на вариантах / рисках / преимуществах психиатрических препаратов во время беременности. Кроме того, предлагается курс когнитивно-поведенческой терапии, разработанный для людей с биполярным расстройством. Она соглашается рассмотреть эти варианты, и запланирован повторный визит.


Когда немедленное прекращение приема лекарств не требуется и пациент согласен на запланированное снижение, следует учитывать множество фармакокинетических и фармакодинамических факторов, которые максимально увеличивают вероятность успешного прекращения приема (, таблица 2, ).Как правило, чем дольше пациент принимал лекарство и чем выше поддерживающая дозировка, тем медленнее было снижение. Это особенно верно для СИОЗС, СИОЗСН, нейролептиков, лития и бензодиазепинов.

Резкое прекращение приема СИОЗС или СИОЗСН, за исключением флуоксетина (из-за его длительного периода полувыведения), может привести к синдрому отмены серотонина. Хотя это и не опасно, синдром отмены серотонина может вызвать у пациента серьезные страдания, что нередко приводит к обращению в отделение неотложной помощи из-за опасений пациента, что произошло серьезное повреждение мозга.Часто острый дистресс, вызванный синдромом отмены серотонина, неправильно интерпретируется пациентом как рецидив симптомов, и пациент может бояться постепенного снижения дозы и прекращения приема лекарства.

Многие нейролептики имеют сложные профили связывания с рецепторами, и резкое прекращение приема этих препаратов может вызвать широкий спектр симптомов отмены (, таблица 3, ). Для более сильных антагонистов дофамина-2 дискинезия отмены может быть весьма тревожной, хотя она быстро устраняется путем возобновления приема антипсихотика в его предыдущей дозировке и затем более медленного снижения.Другие эффекты резкой отмены включают психоз, холинергический отскок, гистаминергический отскок и β-адренергический отскок.

Принято считать, что быстрое прекращение приема лития увеличивает риск рецидива по сравнению с постепенным прекращением приема у пациента с биполярным расстройством. Хотя это и противоречиво, некоторые результаты позволяют предположить, что после прекращения приема лития и последующего рецидива симптомов человек менее чувствителен к литию при его возобновлении. 9 Острая отмена бензодиазепинов может быть опасной для жизни, подвергая человека риску гипертонии, сердечных осложнений и судорог.

Заключение

Решение о прекращении приема психиатрических препаратов предполагает сопоставление рисков и преимуществ. Резкое прекращение приема, хотя иногда и необходимо, приводит к более высокой частоте симптомов отмены, рецидивов и других осложнений. После того, как компетентный пациент принял решение о прекращении приема лекарств, даже если вы не согласны с решением пациента, следует разработать продуманную и постепенную стратегию постепенного снижения дозы, основанную на существующих фармакодинамических, фармакокинетических и специфических для расстройства факторах.

Пройдите пост-тест, нажмите здесь.

Раскрытие информации:

Джон Дж. Миллер, доктор медицины, до 26 апреля 2012 г. работал в Бюро докладчиков компании Pfizer Inc. В настоящее время он входит в Бюро докладчиков компаний AstraZeneca, Sunovion и Forest; является консультантом компаний AstraZeneca и Sunovion; и владеет акциями Pfizer на сумму 3552 доллара.

Дэвид С. Яновски, доктор медицины (эксперт / рецензент), не раскрывает информацию.

Применимо Psychiatric Times Персонал не раскрывает информацию, о которой нужно сообщать.

Ссылки:

Здоровье мозга, медицинский директор, штатный психиатр, Центр психического здоровья на побережье и психиатр-консультант, Эксетерская больница, Эксетер, NH

1. Viguera AC, Baldessarini RJ, Hegarty, et al. Клинический риск после резкого и постепенного прекращения поддерживающего лечения нейролептиками. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54: 49-55.

2. Геленберг А.Дж., Фриман М.П., ​​Марковиц Дж.С. и др. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2010.

3. Hirschfeld RMA. Guideline Watch: Практическое руководство по лечению пациентов с биполярным расстройством, второе издание. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2005.

4. Hirschfeld RMA, Bowden CL, Gitlin MJ, et al. Практическое руководство по лечению пациентов с биполярным расстройством, второе издание. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2002 г.

5. Диксон Л., Перкинс Д., Калмс С. Наблюдение за рекомендациями: Практическое руководство по лечению пациентов с шизофренией. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2009.

6. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, et al. Практическое руководство по лечению пациентов с шизофренией, второе издание. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2004.

7. Koran LM, Hanna GL, Hollander E, et al. Практическое руководство по лечению пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2007.

8. Stein MB, Goin MK, Pollack MH, et al. Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством, второе издание. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2009.

9. Кориелл В., Соломон Д., Леон А.С. и др. Прекращение приема лития и последующая эффективность. Am J Psychiatry. 1998; 155: 895-898.

10. Ayd FJ Jr. Лексикон психиатрии, неврологии и неврологии. Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1995.

11. Радж А., Шихан Д. Бензодиазепины. В: Schatzberg AF, Nemeroff CB, ред. Учебник психофармакологии. 3-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing, Inc; 2004: 378.

12. Ренуар Т. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина синдром прекращения лечения антидепрессантами: обзор клинических данных и возможных задействованных механизмов. Front Pharmacol. 2013; 4:45.

Прекращение употребления опиоидов: когда и как

Снижение употребления опиоидов: когда и как

Если вы принимали опиоидные препараты более двух недель, вероятно, вам нужно прекратить прием опиоидов в ближайшее время — и прекращать медленно, чтобы избежать серьезных симптомов отмены.

Персонал клиники Мэйо

Когда пора прекратить прием опиоидных препаратов

Опиоиды — сильные обезболивающие. Несмотря на риски, связанные с употреблением опиоидов, в том числе высокий уровень злоупотребления, зависимости и случайной передозировки, они по-прежнему могут быть лучшим вариантом в определенных ситуациях, например, при острой кратковременной боли.

Ваш врач может назначить опиоиды, чтобы помочь вам пережить несколько дней сильной боли после операции или травмы. Опиоидные препараты также играют важную роль в лечении боли, связанной с раком, и, в редких случаях, хронической нераковой боли, когда другие методы лечения не работают.

Если вы принимали опиоиды менее двух недель, вы сможете просто прекратить прием этих лекарств, как только закончится предписанный вам курс приема таблеток, если не раньше. Спросите своего врача, если вы не уверены, когда можно прекратить прием лекарств.

Если вы принимали опиоидные препараты более двух недель, возможно, вам придется как можно скорее прекратить прием этих препаратов, чтобы предотвратить серьезные последствия. Общие признаки того, что пора отказаться от опиоидов, включают серьезные побочные эффекты, уменьшение обезболивания от одной и той же дозы лекарств с течением времени (толерантность) или поведение, которое вызывает опасения по поводу неправильного употребления, злоупотребления или зависимости.

Не пытайтесь самостоятельно съесть остывшую индейку. Отмена опиоидов может быть опасной, а симптомы могут быть серьезными.Когда вам пора прекратить прием опиоидов, попросите вашего врача разработать план отмены лекарств (называемый постепенным снижением дозы), который постепенно сокращает количество принимаемых вами лекарств. В зависимости от типа и дозы препарата, который вы принимаете, и от того, как долго вы принимаете его, могут потребоваться недели или даже месяцы, чтобы постепенно и безопасно снизить дозу и прекратить прием опиоидов.

Прекратить употребление опиоидов может быть сложно, но вы можете это сделать. У вас гораздо больше шансов на успех, если вы будете сотрудничать со своим врачом и вашей медицинской бригадой, спланировать график снижения, управлять своими симптомами и изучить альтернативные способы справиться с болью.

Не уверены, что ваше лекарство считается опиоидом?

Некоторые примеры многих опиоидных препаратов, представленных сегодня на рынке, включают:

  • Гидрокодон (Hysingla ER, Zohydro ER)
  • Гидрокодон-ацетаминофен (Anexsia, Norco)
  • Фентанил (Actiq, Duragesic, Fentora)
  • Оксикодон (OxyContin, Roxicodone, другие)
  • Оксикодон-ацетаминофен (Percocet, Roxicet, другие)

Спросите своего врача, если вы не знаете, является ли ваше обезболивающее опиоидным.

Что включает в себя безопасное прекращение употребления опиоидов?

Правильная продолжительность постепенного снижения дозы опиоидов зависит от человека и каждого лекарства. Ваш врач должен назначить график снижения потребления опиоидов, который учитывает ваши медицинские потребности и сводит к минимуму риски для вашего здоровья.

Во время снижения дозы опиоидов ваш врач может:

  • Регулярно контролируйте свой пульс, артериальное давление и температуру
  • Запросить образцы мочи или крови для проверки типа и количества лекарств или других веществ в вашей системе
  • Попросите вашего разрешения поговорить с другими поставщиками медицинских услуг, фармацевтом или членами семьи, чтобы получить информацию, которая может помочь вам с постепенным сокращением приема лекарств.
  • При необходимости ввести другие обезболивающие.
  • Назначьте другие типы лекарств, которые помогут вам справиться с признаками и симптомами отмены, такими как нарушения сна, аппетита и настроения

Внимательно следуйте своему плану отмены, особенно указаниям врача о том, как и когда принимать лекарства во время постепенного снижения дозы.Хотя вы можете стремиться достичь своей цели, вашему организму нужно время, чтобы приспособиться к более низким уровням опиоидов, а затем и вовсе к их отсутствию. Поэтапное снижение дозы помогает плавному процессу этого процесса и помогает облегчить дискомфорт, который вы можете почувствовать после прекращения приема опиоидов. Это также позволяет вам практиковать новые навыки управления болью и другими хроническими симптомами.

У вас может возникнуть соблазн принять больше лекарств, чем требуется для вашей тейпера. Не добавляйте к своей свечах дополнительные лекарства из дома, при посещении отделения неотложной помощи, а также алкоголем или уличными наркотиками.Если вы чувствуете необходимость в добавке, обратитесь к своему лечащему врачу.

Симптомы отмены

Некоторые люди испытывают синдром отмены, когда прекращают или сокращают употребление опиоидных препаратов. Симптомы могут различаться в зависимости от нескольких факторов, таких как лекарство, которое вы принимаете, и продолжительность приема. Снижение дозы может помочь уменьшить или устранить признаки и симптомы отмены.

Признаки и симптомы абстиненции включают:

  • Насморк, слезящиеся глаза и зевота
  • Беспокойство или беспокойство
  • Раздражительность или расстройства настроения
  • Усиление боли
  • Мурашки на коже, озноб или потливость
  • Спазмы желудка
  • Тошнота, рвота или диарея
  • Мышечные спазмы или боли и боли в суставах
  • Тремор или подергивание мышц
  • Учащенный пульс
  • Изменения артериального давления
  • Проблемы со сном
  • Мысли о самоубийстве

Если вы испытываете абстинентный синдром, немедленно сообщите об этом члену вашей медицинской бригады.Следуйте всем полученным инструкциям по лечению абстинентного синдрома.

Если вас не проинструктировали иначе, вы также можете найти полезными следующие советы:

  • Пейте больше воды или других жидкостей, чем обычно.
  • Ешьте регулярно и питательно.
  • Выполняйте упражнения на глубокое дыхание и растяжку в соответствии с инструкциями.
  • Умеренные упражнения (например, ходьба).
  • Сделайте что-нибудь, чтобы расслабиться (например, потренируйтесь в техниках релаксации, послушайте музыку или почитайте).
  • Используйте отвлечение (например, юмор или разговор с кем-то с позитивным мировоззрением).
  • Используйте позитивный разговор с самим собой. Скажите себе: «Я могу это сделать» или «Это временно».

Ключевая роль социальной поддержки

Поговорите со своим врачом, если процесс снижения дозы затруднится. Ваша медицинская бригада может помочь и поощрить ваш успех.

Ваш врач может порекомендовать совмещать прием препарата с консультированием по применению лекарств. Консультации могут помочь вам изучить стратегии борьбы со стрессом, выявить ранние предупреждающие признаки рецидива и избежать употребления опиоидов.В зависимости от того, как вы принимаете лекарства, ваш врач может порекомендовать продолжить консультирование по поводу химической зависимости после того, как вы завершите постепенное снижение дозы опиоидов.

Кроме того, вам может быть полезно присоединиться к группе поддержки лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (например, Анонимные Наркоманы), или поговорить со своим религиозным или духовным наставником.

Рассмотрение вопроса об употреблении опиоидов в будущем

Когда-нибудь вы можете столкнуться с такой острой проблемой, как травма или операция. Если в прошлом вы успешно отказались от приема опиоидных обезболивающих, кратковременный прием опиоидов — под руководством врача — может оказаться целесообразным.Обсудите с врачом все ваши лекарства и способы обезболивания, включая плюсы и минусы.

Сообщите своему врачу, были ли у вас проблемы с постепенным снижением дозы опиоидов в прошлом. Он или она может порекомендовать альтернативные обезболивающие, особенно если у вас хроническая боль.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы о здоровье, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать в себя защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности. практики.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

20 мая 2021 г. Показать ссылки
  1. Карманный справочник: Снижение дозы опиоидов при хронической боли. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/clinical-tools.html. По состоянию на 13 декабря 2019 г.
  2. Мерфи Л. и др. Руководство по снижению потребления опиоидов при хронической боли: доказательства, практические советы и часто задаваемые вопросы. Канадский журнал фармацевтов.2018; DOI: 10.1177 / 1715163518754918.
  3. Руководство HHS для врачей по соответствующему снижению дозировки или прекращению приема опиоидных анальгетиков длительного действия. Министерство здравоохранения и социальных служб США. https://www.hhs.gov/about/news/2019/10/10/hhs-announces-guide-appistent-tapering-or-discontinuation-long-term-opioid-use.html. По состоянию на 13 декабря 2019 г.
  4. FDA определяет вред, о котором сообщается в результате внезапного прекращения приема опиоидных болеутоляющих средств, и требует изменения на этикетке, чтобы назначить врачей рекомендации по постепенному индивидуализированному уменьшению дозы.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-identifies-harm-reported-sudden-discontinuation-opioid-pain-medicines-and-requires-label-changes. По состоянию на 13 декабря 2019 г.
  5. AskMayoExpert. Снижение опиоидной терапии (взрослые). Клиника Майо; 2019.
  6. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли — США, 2016 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. 2016; DOI: 10.15585 / mmwr.rr6501e1.
  7. Опиоидная токсичность и синдром отмены. Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/special-subjects/recreational-drugs-and-intoxicants/opioid-toxicity-and-withdrawal. По состоянию на 13 декабря 2019 г.
  8. Bajwa ZH, et al., Eds. Опиоидная фармакотерапия. В: Принципы и практика медицины боли. 3-е изд. McGraw-Hill Education; 2017. https://accessanesthesiology.mhmedical.com. По состоянию на 13 декабря 2019 г.
  9. Принципы лечения наркозависимости: руководство, основанное на исследованиях.3-е изд. Национальный институт злоупотребления наркотиками. https://www.drugabuse.gov/publications/principles-drug-adiction-treatment-research-based-guide-third-edition/drug-adiction-treatment-in-united-states. По состоянию на 18 декабря 2019 г.
  10. Davies G, et al. Роль образа жизни в увековечивании расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ: модель баланса образа жизни. Лечение, профилактика и политика злоупотребления психоактивными веществами.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *