Стеноз гортани у детей что это такое: Как лечить стеноз гортани? Причины, признаки, симптомы, диагностика, методы лечения стеноза гортани.

Ложный круп. Острый ларингит. Стеноз гортани. Если ребёнок задыхается, что делать и как срочно?

Я пишу эту статью не как врач, но как мама двух детей, у каждого из которых приступы этого «ложного крупа» были много раз. Не меньше десятка раз у каждого, это точно. Поэтому опыта, увы, набралось достаточно.

Ложный круп — это не научный термин, этими словами обозначают острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит). Вот здесь по ссылке подробное описание: http://neotloga-ru.blogspot.ru/2013/02/blog-post_368.html

Но сухими научными словами бывает не всегда понятно, и проходит мимо внимания родителей. Почему важно вовремя это заметить и определить? Потому что в случае развития этого состояния у маленького ребёнка есть реальная угроза задохнуться.

Как это происходит? На фоне инфекции (возможен вариант как вирусной, так и бактериальной) стенки горлышка внутри воспаляются, отекают, и в какой-то момент возникает спазм. Именно из-за сочетания отека, спазма, а иногда еще и слизи (простите уж, что так «неаппетитно» пишу) может случиться так, что весь просвет горла закроется — и ребёнок не сможет вдохнуть. А сколько человек может жить, не дыша? Чем ребёнок меньше, тем это опаснее.

Состояние возникает обычно внезапно. Но оно проходит несколько стадий (см. подробнее по ссылке). И если заметить опасные признаки на первой стадии и вовремя правильно среагировать, можно избежать осложнений.

Какие это стадии?

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Сиплый голос. Бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Резкая инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, укороченный выдох. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, акроцианоз, холодный пот. Симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%. Глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Итак, что же делать и как срочно?

1. Если вы видите явные признаки ложного крупа (изменившийся голос, затруднение дыхания, лающий кашель) — сразу вызывайте скорую. Однозначно. Особенно если такой приступ у ребёнка при вас впервые, и вы толком не знаете, что делать. Это важно сделать вовремя, потому что скорой ещё нужно доехать до вас. В Москве скорая приезжала за 15-30 минут (лучше при вызове сказать, что вы замечаете у ребёнка признаки развития «ложного крупа» — тогда они стараются приехать быстро и учитывают, что взять). Скорее всего, предложат госпитализацию. Если состояние опасное — ехать в больницу надо обязательно. Первые разы я ездила, потом научилась, что делать, и чаще всего снимала обострения дома сама, иногда минимальными средствами. Когда были основания для беспокойства — вызывала скорую. Здесь лучше перестраховаться. Ни разу не сказали, что «вызвали зря», почти всегда предлагали госпитализацию. Часто при правильных действиях дома за 5-10-15 минут приступ снимался и мы никуда не ехали, оставляли только актив неотложке. Но всю ночь тогда надо бдить, следить за дыханием ребёнка, если «сипит» — быстро действовать. Желательно при этом не мешая малышу спать. Сон важен для выздоровления.

2. Можно дать ребёнку антигистаминное средство. Напоминаю, я не врач, и надо посоветоваться с врачом о том, нужны ли в таком случае антигистаминные именно этому ребёнку. Но каждый раз, когда к нам приезжала скорая, нас спрашивали, успели ли мы дать средство от аллергии и какое. Старшему я давала супрастин. Это хотя и более старый препарат, и со своими побочными эффектами, но он именно сыну помогал хорошо и быстро. У сына был в раннем детстве высокий уровень эозинофилов в крови. Дочка младше, вообще не аллергик, эозинофилы в норме. Но приступы «ложного крупа» тоже бывали. Ей давала в минимальной дозировке препараты более мягкого действия — именно в начале приступа.

3. Успокоиться. Дать опору ребёнку. Показать, что рядом взрослый, который ЗНАЕТ, что делать! Не пугать ребёнка своими страхами. От страха может усилиться спазм, а именно это опасно. Чётко, уверенно, но быстро и обязательно делайте самое нужное. Если не знаете, что самое нужное, или растерялись — см. пункт 1 (вызывайте скорую). Успокоиться, взять себя в руки — очень важно.

4. Организовать ребёнку возможность дышать — свежим, но тёплым и влажным воздухом. Желательно проветривать, но если зима и мороз, лучше окна открывать в другой комнате (не переохладить горлышко на вдохе). Хорошо действуют ингаляции (компрессорный небулайзер + минералка), но если у вас такое впервые, и ингалятора нет, иногда советуют включить горячую воду в ванной, высыпать в ванну соды, и сидеть с ребёнком там до приезда скорой. Некоторые так и делают, нам такой вариант не подошел — вода в кране не всегда была достаточно горячей, чтобы быстро сделать влажным помещение. Постепенно научились дышать даже над тарелкой с содой и кипятком (накрыть ребёнка пелёнкой, пледом, одеялом или чем-то, сделав такую «палатку»). Выбирать нужно тот способ, который реально быстро организовать, и который меньше пугает или напрягает ребёнка. Главная цель — обеспечить влажный теплый воздух. Но при этом нужно учитывать температуру тела ребёнка. При высокой температуре горячие ингаляции делать нельзя! Однако свежий, влажный, не холодный воздух — все равно нужен.

Со временем мы стали использовать баллончики с кислородом (хранили дома в запасе). Помогало. Потом мы купили кислородный концентратор и давали дышать этим насыщенным кислородом воздухом ребёнку. И через пару раз «как-то само прошло». Не могу утверждать, что помог именно кислород (нигде в рекомендациях этого не видела, это моё было решение, пришло в голову после того, как в один из случаев госпитализации дочки я увидела, насколько лучше ей становится в «кислородной палатке»). Может, просто «переросли» дети. Но вреда от кислорода в умеренных количествах точно не будет, а гипоксия для мозга очень вредна.

5. Да щелочи, Нет кислоте. В больнице рекомендуют делать ингаляции с минералкой (Ессентуки 4 или 17). Важно, чтобы это было что-то щелочное. В крайнем случае, вот даже кипяток с содой (см. пункт 4). Можно тёплое щелочное питье. Нельзя чай с лимоном, компот из смородины или т. п. — от кислого состояние может ухудшиться.

6. Отвлекайте внимание ребёнка до приезда скорой. Можно во время ингаляции читать сказку, можно играть с ним во что-то. Нельзя пугать и тем более при нём обсуждать степень опасности состояния.

7. Любые лекарства — только после консультации врача и/или с учётом личного опыта. Не давайте муколитики и другие «откашливающие» до консультации врача. Что-то может вызвать аллергию и усилить приступ, что-то может увеличить количество слизи. Подбор лекарств зависит от ситуации очень сильно. Многие сайты рекомендуют ингаляции с пульмикортом. Тоже осторожно. У нас одному ребёнку помогало, другому совсем нет, помогало другое. Вообще, до приезда врача лучше не давать лекарств, кроме антигистаминного. Если нос заложен и сильный отёк, в больницах капают в нос сосудосуживающее. Как экстренный вариант — может быть, но его нельзя применять долго. Поскольку весь приступ — реакция на вирус, я (после совета с врачом) мазала детям в носу вифероновой мазью (противовирусное как раз). Нам это помогало и от насморка, и от отёка гораздо лучше, чем сосудосуживающее. Но всё индивидуально, консультируйтесь с врачом.

Главная рекомендация: не надо бояться, но лучше знать, что это такое, и уметь «мобилизоваться», быть внимательными и быстро действовать. Тогда есть шанс, что приступ «ложного крупа» снимется на первой стадии и пройдёт почти незаметным. Щелочные ингаляции, кислород, спокойствие родителей и пусть даже антигистаминное средство — это гораздо лучше, чем гормональные лекарства, уколы и госпитализация.

Врожденные параличи гортани у детей

Врожденные параличи гортани у детей до сих пор вызывают много споров в отношении тактики лечения, а именно сроков и объема оперативного вмешательства. Вместе с тем врожденные параличи гортани занимают второе место среди врожденных пороков развития гортани, могут приводить к выраженной дыхательной недостаточности и требовать активных действий медицинского персонала.

По мнению R.G. Berkowitz [1], врожденный двусторонний паралич гортани является самой частой причиной стридора новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Он является причиной наложения трахеостомы у этого контингента детей в 50% случаев. Многие авторы тоже считают, что врожденный двусторонний паралич гортани у детей, имея гетерогенную природу, имеет и различную клиническую картину и поэтому нецелесообразно применять единую тактику, а следует соблюдать индивидуальный подход в каждом случае [1—3]. M. Lesnik и соавт. описали серию врожденных двусторонних параличей гортани у младенцев (26 человек) за 15-летний период [3]. Это однородная серия показывает, что врожденные двусторонние идиопатические параличи имеют спонтанные темпы восстановления, сравнимые с ранее опубликованными результатами [1, 3, 4]. Восстановление чаще происходит в течение первых 2 лет жизни. Поэтому инвазивные хирургические методики следует применять после этого периода времени [3]. По-прежнему методом выбора в ряде случаев является трахеостомия, однако многие авторы приводят сведения о высоком уровне осложнений (от 58% до 70%) и даже смертности (0,5%) после трахеостомии [5, 6]. Предложено несколько методов в качестве альтернативы трахеостомии при врожденном двустороннем параличе голосовых складок; наиболее используемым у детей считают лазерную хордотомию [2, 7, 8].

Если же говорить об оперативном лечении больных, которым ранее накладывали трахеостому, то наряду с ларингопластикой с постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани высокий процент деканюляции у детей отмечен и после хордаритеноидотомии [4, 9].

Цель исследования — оптимизировать диагностику и тактику лечения детей с врожденными параличами гортани на современном этапе.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с врожденными параличами гортани, проходивших обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете. Методы исследования включали анализ жалоб, анамнеза и данных гибкой назофаринголарингоскопии, проводившейся без общей анестезии. Гибкую назофаринголарингоскопию проводили с использованием эндовидеоларингоскопа Tele pack, pal 20043020 фирмы Karl Storz с диаметром гибкого эндоскопа 3,4 мм либо при помощи фиброназофаринголарингоскопа Athmos с наружным диаметром 3,2 мм, используя эндовидеокамеру Athmos Cam 31. Метод гибкой назофаринголарингоскопии позволил выявить патологию у 100% пациентов с врожденными параличами гортани. Дополнительным методом обследования была рентгенография шеи в боковой проекции, которая позволяет исключить патологию подголосового отдела гортани и трахеи и может косвенно подтвердить наличие паралича.

Результаты и обсуждение

За период с 1995 по 2015 г. в клинике оториноларингологии СПбГПМУ наблюдались 30 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с различными формами врожденного паралича гортани: 15 (50%) мальчиков и 15 (50%) девочек. Средний возраст больных на момент поступления в клинику составил 4 года 6 мес. Распределение больных по полу и возрасту на момент поступления в клинику представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение больных с врожденной нейрогенной патологией гортани по полу и возрасту на момент поступления в клинику Для группирования пациентов по возрасту была использована модифицированная классификация периодов детства Н.П. Гундобина как наиболее распространенная и проверенная временем и практикой (см. табл. 1).

Учитывая разницу в жалобах, клинической картине, выраженности симптомов обструкции верхних дыхательных путей, сопутствующей патологии и тактике ведения, больные были разделены на 2 группы: 1-я группа — дети с односторонним параличом гортани; 2-я группа — дети с двусторонним параличом гортани.

1-я группа. Односторонний паралич гортани был обнаружен у 11 детей, что составило 37% от всей группы с различными формами врожденного паралича гортани. Во всех случаях это был левосторонний паралич гортани. При одностороннем параличе гортани родители детей в возрасте до 3 лет предъявляли жалобы на осиплость, поперхивание, шумное дыхание при физической нагрузке. У детей в возрасте 3 лет и старше основные жалобы были на осиплость и шумное дыхание при нагрузке.

Диагноз был поставлен на основании жалоб, клинической картины и характерных признаков при эндоскопии гортани, выполненной без общей анестезии.

Возможные причины развития левостороннего паралича гортани удалось установить у 6 (54%) детей: неврологические нарушения — у 3 (27%), недоношенность в сочетании с патологией ЦНС — у 1 (9%), пороки развития сердечно-сосудистой системы — у 2 (18%), у 5 (46%) пациентов паралич считали идиопатическим.

Пациентов с односторонними параличами гортани в 91% случаев вели консервативно. Одному ребенку (9%) с левосторонним параличом гортани, ларингомаляцией и сопутствующим детским церебральным параличом была выполнена трахеостомия в возрасте 2 мес в связи с аспирационным синдромом и развитием признаков стеноза гортани 1—2-й степени. Больному впоследствии потребовалось длительное лечение у невролога и пульмонолога. После частичного восстановления неврологических функций, появления компенсации левостороннего паралича за счет функции правой голосовой складки и купирования аспирационного синдрома больной был деканюлирован в возрасте 3 лет после пластики трахеостомы.

У 10 (91%) детей проводили консервативную терапию, которая включала в себя нейротропные средства, витамины, антихолинэстеразные препараты, этиотропную терапию при выявлении причины паралича.

Среди детей с односторонним параличом гортани восстановление произошло у 3 (27%) пациентов в возрасте от 3 лет 1 мес до 4 лет (средний возраст на момент восстановления — 3 года 6 мес). Срок наблюдения составил от 1 года до 10 лет (в среднем 6 лет).

2-я группа. Двусторонний паралич гортани был выявлен у 19 (63%) детей. При двустороннем параличе гортани у детей в возрасте до 1 года родители предъявляли жалобы на шумное дыхание, громкий, высокотональный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе, усиливающееся при нагрузке, быструю утомляемость при кормлении, плохую прибавку массы тела. У детей в возрасте 1—2 лет и старше наравне с жалобами на шумное дыхание и осиплость появлялось отставание в физическом развитии.

Возможную причину двустороннего паралича гортани удалось установить у 5 (26%) детей: поражение ЦНС — у 4 (21%), поражение ЦНС + спинальная амиотрофия — у 1 (5%). У остальных 14 (74%) детей двусторонний паралич гортани расценивали как идиопатический.

При поступлении у всех детей были клинические признаки стеноза гортани: 1—2-й степени — у 6 (32%), 2-й степени — у 8 (42%), 5 (26%) детей поступили с наложенной ранее трахеостомой.

Оперативные методики, которые мы применяли для восстановления просвета у детей с двусторонним параличом гортани и стенозом гортани 2-й степени, были следующие:

— хордаритеноидотомия;

— контралатеральная хордаритеноидотомия;

— многоэтапная ларинготрахеопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща и стентированием в течение 3 мес;

— многоэтапная ларинготрахеопластика с установкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани со стентированием в течение 1 мес;

— ларинготрахеальная резекция;

— трахеостомия.

У одного мальчика паралич разрешился самопроизвольно в возрасте 2 лет 6 мес. От наложения трахеостомы в связи со стенозом гортани 1—2-й степени родители отказались. Мы наблюдали его с возраста 11 мес. Сопутствующий диагноз: бронхолегочная дисплазия, перинатальная энцефалопатия — гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Хордаритеноидотомия была выполнена у 10 детей. У 5 (26%) детей со стенозом гортани 1—2-й, 2-й степени была произведена односторонняя хордаритеноидотомия (причем одному ребенку — с последующей супраглоттопластикой). Средний возраст детей составил 8 лет 4 мес (от 3 лет 9 мес до 15 лет). Эта операция позволила избежать наложения трахеостомы в данной группе больных.

Из 13 детей, которым первым этапом была наложена трахеостома, деканюлировать на данный момент удалось 7 (54%) человек. Индивидуальный анализ ведения этих 7 больных представлен в табл. 2. Таблица 2. Возраст на момент наложения трахеостомы, восстановительного оперативного вмешательства и возраст на момент деканюляции у детей с двусторонним параличом гортани Примечание. В первом столбце представлен порядковый номер пациента, который далее будет упоминаться по тексту в круглых скобках. *ХАТ — хордаритеноидотомия; кХАТ — контралатеральная хордаритеноидотомия; **ЛТПр — ларинготрахеопластика с постановкой ребра в заднюю стенку; ***ЛТР — ларинготрахеальная резекция; ****ПТ — пластика трахеостомы; *****ЛТП3 — многоэтапная ларинготрахеопластика со стентированием в течение 3 мес.

С целью восстановления просвета дыхательных путей и деканюляции 5 детям была выполнена хордаритеноидотомия, и 4 из них — контралатеральная ХАТ. При этом удалось деканюлировать 4 (80%) детей, однако у одного ребенка (пациент 6) в возрасте 14 лет снова была наложена трахеостома в связи с развившимися признаками стеноза гортани.

У одной девочки после двух хордаритеноидотомий, выполненных в возрасте 1 года и 1 года 6 мес, сформировался рубцово-паралитический стеноз гортани, что не позволило деканюлировать ребенка и потребовало целого ряда ларингопластических операций. Пациентку удалось деканюлировать в возрасте 18 лет после ларинготрахеальной резекции.

У одного ребенка деканюляция была произведена после самопроизвольного разрешения паралича гортани в возрасте 4 года 5 мес. Предварительно ему была выполнена пластика трахеостомы в объеме удаления рубцово-грануляционного козырька.

Мальчику (пациент 6) в возрасте 16 лет после двух проведенных ранее ХАТ и девочке (пациентка 4) в возрасте 4 лет 5 мес было решено провести комбинированную ларингопластику с редрессацией печатки перстневидного хряща, постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани и стентированием в течение 1 мес. Оба ребенка были деканюлированы.

Среди детей, которых не удалось деканюлировать к данному моменту (6 человек), 3 пациента имеют сопутствующую неврологическую патологию и аспирационный синдром; 2 пациента — сопутствующую ларингомаляцию и возраст до 2 лет; и одна девочка перенесла 2 ларинготрахеопластики (по месту жительства), выполненные комбинированным доступом с постановкой реберного аутотрансплантата в переднюю стенку гортани, что не позволило деканюлировать пациентку.

На основании анализа историй болезни пациентов и учитывая анализ данных литературы [3, 8], мы разработали следующий алгоритм тактики ведения детей с врожденными параличами гортани.

В основу алгоритма положен тот факт, что врожденные параличи гортани могут подвергаться восстановлению с возрастом. В нашем исследовании такое восстановление наблюдалось в 16% случаев.

При одностороннем параличе гортани в 91% случаев не требовалось восстановления просвета гортани, мы вели таких больных консервативно. Однако наличие одностороннего паралича может усугублять течение ларингомаляции у детей первого года жизни; сочетание этой патологии мы наблюдали у 9 детей, и в 55% случаев это привело к наложению трахеостомы. Такую же тенденцию отмечают и другие авторы [1, 4, 6].

Консервативное лечение должно быть прежде всего направлено на установление возможной причины паралича, если ее удалось установить.

Основной целью хирургического лечения является не только увеличение просвета дыхательных путей, но и сохранение качества голосовой функции и сохранение функции глотания (запирательной функции).

Кроме того, мы учли тот факт, что раннее выполнение хордотомии, хордаритеноидотомии не позволяет деканюлировать больного, но может привести к дополнительному рубцеванию и формированию рубцово-паралитического стеноза, что требует более длительного лечения. Так, раннее хирургическое лечение, направленное на восстановление просвета гортани (хордаритеноидотомия), у детей, возраст которых не превышал 3 года 6 мес, было успешно в 25% случаев (у 1 из 4 детей), но в последующем этому ребенку была снова наложена трахеостома в связи с нарастанием дыхательной недостаточности. Длительность лечения у этой группы детей составила в среднем 13 лет и 2 мес (от 6 до 18 лет).

Выбор паллиативного метода (трахеостомия) лечения при двустороннем параличе гортани и клинике стеноза 2-й степени, на наш взгляд, целесообразен у детей грудного возраста, так как он позволяет обеспечить удовлетворительную дыхательную функцию пациента и тем самым выиграть время для самопроизвольного восстановления или проведения оперативного лечения в оптимальные сроки.

При стенозе гортани 1—2-й степени и возрасте детей старше 3 лет 6 мес операцией выбора может стать хордаритеноидотомия.

При стенозе гортани 2-й степени, наличии трахеостомы у ребенка оптимальным выбором мы считаем ларинготрахеопластику с постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани в возрасте 4 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Захарова М.Л. — е-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6410-3533

Павлов П.В. — е-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4626-201X

Автор, ответственный за переписку: Захарова М.Л. — е-mail: [email protected]

Стеноз: что это, лечение

ВНИМАНИЕ

Уважаемые пациенты, обратите внимание! 19 октября стоматологическая клиника по адресу Коломяжский пр-кт, 26 не работает. 20 октября клиника продолжит работу в штатном режиме, с 9:00 до 21:00. Приносим извинения за доставленные неудобства.

В связи с возросшим количеством обращений, время ожидания ответа оператора может быть увеличено. Для вашего удобства вы можете заказать обратный звонок или воспользоваться онлайн консультантом, а также написать нам через сообщения сообщества Вконтакте или в direct аккаунта «Медицентр» в Instagram.
Приносим извинения за временные неудобства.

Стеноз – сужение просвета любого полового органа. Другое название стеноза – стриктура. Различают сужения трахеи, кишечника, сосудов, пищевода, аорты, гортани и т.д.

Патология бывает как врожденной, так и приобретенной (например, вследствие воспаления, онкологии или проблем с метаболизмом).

Симптомы стриктуры варьируются в зависимости от пораженного органа. Сужение гортани или желудка может сопровождаться приступами головокружения и удушья. Стеноз позвоночника – болью и скованностью движений.

Лечение стеноза

Восстановление нормального просвета в полых органах достигается разными способами, в зависимости от локализации заболевания. Обобщенно можно выделить четыре составляющих терапии, которые встречаются чаще других.

Медикаментозное лечение. Лекарства подбираются с учетом причин заболевания. Это могут быть противоточные антигистаминные препараты, ингаляции, бронхолитики и т.д. Лечение эффективно на ранних стадиях стеноза.

Физиотерапия. Обычно применяется при стенозе позвоночного канала. С помощью массажа и электрофореза можно снять боль и вернуть подвижность.

ЛФК. Лечебная гимнастика назначается как дополнительное общеукрепляющее лечение.

Хирургическая операция. Оперативное вмешательство необходимо на третьей стадии стеноза, когда сужение просвета грозит человеку серьезными проблемами со здоровьем. 

---

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Стеноз гортани

Сужение просвета гортани в значительной степени или полное его закрытие называют стенозом гортани. Это опасное для жизни состояние, которое может привести к удушью. Различают хроническое течение заболевания, при котором постепенное сужение просвета гортани занимает длительное время, и острый стеноз, который может развиться за считанные минуты.

Факторы, провоцирующие возникновение стеноза гортани

У пациентов детского возраста наиболее распространенные причины развития данного состояния – это воспаление начальных отделов трахеи и гортани, а также такие спровоцированные инфекцией заболевания, как корь, ветрянка, скарлатина и т.д. У взрослых пациентов острым стенозом гортани может сопровождаться аллергия на какие-либо виды пищи – например, на мед — или другие вещества, которые организм распознает как опасные: пыльцу растений, шерсть животных, комнатную пыль, бытовую химию и т.д. Кроме того, стеноз может быть спровоцирован как ангиной, дифтерией, фарингомикозом,и т.д. К данному патологическому состоянию, помимо всего прочего, может привести травма горла.

В некоторых случаях стеноз гортани является следствием длительной интубации пациента. Кроме того, сужение просвета гортани может быть не только приобретенным, но и врожденным.

Данное состояние включает в себя три компонента:

• гиперемия слизистой гортани;
• спастическое напряжение мышечного аппарата гортани, бронхов и трахеи;
• чрезмерная секреция расположенных в непосредственной близости от гортани желез.

Признаки стеноза гортани

Данное состояние сопровождается следующей симптоматикой:

• приступы хриплого, «лающего» кашля;
• сиплый голос или невозможность говорить;
• нехарактерный для нормального дыхания шум, вдох, более длинный чем обычно, а также уменьшение промежутка, отделяющего выдох от вдоха.

Для острого течения заболевания свойственно появление всех вышеперечисленных симптомов в одночасье. Кроме того, пациент может страдать от невозможности дышать нормально и перебоев в работе сердечной мышцы. Если квалифицированная врачебная помощь не была оказана незамедлительно, то пострадавший бледнеет, его дыхание замедляется и постепенно сходит на нет. Человек может потерять сознание и непроизвольно опорожнить кишечник и/или мочевой пузырь.

Для хронической формы заболевания характерно медленное, но верное сужение просвета гортани. Она не сопровождается такими яркими симптомами, как острая.

Помощь до приезда врачей при стенозе гортани

Если вы заметили у кого-то из окружающих симптомы, характерные для данного патологического состояния, то необходимо предпринять следующие действия:

• позвонить 03 и сообщить о том, что один из присутствующих нуждается в неотложной медицинской помощи;
• помочь пострадавшему принять среднее между лежачим и сидячим положение тела;
• открыть окно для притока свежего воздуха;
• расстегнуть или снять с пациента чрезмерно тесную одежду, которая может препятствовать его нормальному дыханию.

Очень важно знать правила оказания первой доврачебной помощи и не растеряться в критической ситуации. В случае со стенозом гортани это может спасти жизнь человека!

Лечение данного патологического состояния в нашем медицинском центре

В случае с острым стенозом гортани результативность лечения зависит прежде всего от своевременности оказания первой помощи. Сложно переоценить и значение профессионализма докторов, которые занимаются реабилитацией пострадавшего. Для лечения хронической формы стеноза гортани необходимо прежде всего избавить пациента от того заболевания, что привело к постепенному сужению просвета гортани. Врачи-отоларингологи «ОН КЛИНИК в Рязани» при необходимости могут заручиться поддержкой своих коллег других специализаций для разработки результативной индивидуально подобранной схемы лечения.

Профилактические мероприятия

Во избежание развития острого стеноза важно перед назначением какого-либо препарата выяснить у пациента, не было ли у того аллергических реакций на какой-либо компонент лекарства. Кроме того, в теплое время года необходимо использовать репелленты для предотвращения укусов насекомыми. В сезон эпидемии ОРВИ постарайтесь максимально обезопасить себя и своего ребенка, прежде всего – избегайте посещения мест большого скопления людей.

Стеноз у детей и взрослых

30.01.2021

Стеноз, он же стриктура – сужение органической полости (канала, сосуда, протока, органа) с нарушением его проходимости. Болезнь относят как к врожденным, так и к приобретенным вследствие развития разных патологий.

Причины

Причины стеноза зависят от пораженного участка. Это могут быть, например, патологические процессы в тканях. Показательный пример – атеросклероз. Это системное поражение артерий разной величины, когда на поверхности сосудистой ткани нарастают волокна соединительной (фиброз), тем самым лишая сосуды эластичности. Из-за этого происходят спазмы. Например, во время мигрени они выражены резким сужением сосудов.

Появление стеноза может спровоцировать патология прилегающих органов. Например, когда здоровые ткани оказываются передавлены опухолью или отеком.

Стеноз развивается при врожденных аномалиях, травмах и на почве активного роста слизистой ткани под воздействием воспалительного процесса.

Виды

В зависимости от локации, различают несколько видов стеноза:

• сужение спинного канала – это стеноз позвоночника. Он одинаково развивается как у детей, так и у взрослых. Стеноз позвоночника разделяют на врожденный и приобретенный. По анатомическим признакам разделяют на латеральный и центральный. Латеральный стеноз – сужение отверстия между позвонком и корешковым каналом, центральный стеноз – сужение расстояния между позвонковым телом и позвонком в области остистого отростка. Стеноз позвоночника может иметь вторичную форму, когда заболевание развивается как сопутствующее деформации суставной, костной ткани и связок с образованием костных наростов;
• стеноз сосудов развивается из-за высокого уровня холестерина, нарушений липидно-белкового обмена веществ и отложения частиц липопротеидов на стенках сосудов. Закупорка сосудов сопровождается головокружением, рвотой, шумом в ушах, галлюцинациями, общей слабостью организма. Первая степень стеноза сосудов, как правило, не имеет симптомов, которые бы заставили немедленно обратиться к врачу;
• стеноз гортани (трахеи) часто поражает детей. Это уменьшение проходимости дыхательных путей. Патология чаще встречается как врожденная. Главный симптом – одышка или удушье;
• язва желудка провоцирует развитие стеноза желудка. В результате сужения просвета между желудочными стенками происходят спазмы. Без лечения стеноз желудка приводит к нарушению баланса внутренней среды.

Степени стеноза

Степень стеноза формируется по изменениям, происходящим в организме:

• 1 степень: каких-то серьезных нарушений не наблюдается, хотя на стенках сосудов уже образуются бляшки, появляется одышка при физической активности. При стенозе желудка на данной стадии появляется кислый привкус во рту и отрыжка; при стенозе позвоночника – повышается утомляемость, устает спина и тяжелеют ноги; при стенозе гортани – появляется одышка;
• 2 степень: симптомы любого вида стеноза становятся острее и уже причиняют значительный дискомфорт, вынуждая обратиться за помощью к врачу;
• 3 степень: если до сих пор не назначалось лечение, то пациент ставит под угрозу свою жизнь. Потому что на данной стадии проходимость в пораженных тканях и органах приближается к минимальной.

Хронические формы болезни прогрессируют медленно, постепенно снижая качество жизни больного. Острым формам характерны внезапные приступы.

Диагностика

Диагностика стеноза полностью зависит от области поражения. Артерии прослушивают с помощью стетоскопа, просматриваются при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Если есть угроза развития аортального стеноза, например, в области сердца, то назначается обследование с помощью электрокардиограммы, рентгенограммы и катетеризации. При стенозе почечных артерий применяют экскреторную урографию и сканирование почек.

Для обследования при стенозе желудка применяют рентгенографию с введением контрастного вещества.

Лечение

Так как первая стадия стеноза, как правило, не приводит пациента в кабинет врача, то медикаментозное лечение будет малоэффективным. Вторая и третья стадии лечатся только хирургическим путем. Вид операции, сроки реабилитации и наличие осложнений полностью зависят от первопричины патологии. Особого внимания требует стеноз у детей – этот случай, когда нельзя пускать ситуацию на самотек.

Стеноз не лечится народными средствами. Потому что у большинства таких методик и компонентов, применяемых в них, есть масса побочных и накопительных эффектов. Кроме того, если у пациента стеноз вторичной формы, можно нанести непоправимый вред своему здоровью, вплоть до летального исхода. Поэтому наличие любой подозрительной симптоматики должно стать поводом для консультации у специалиста.

Фото:ru.freepik.com

Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы у детей | #10/01

Обзор литературы

Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы остаются одной из сложнейших проблем детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с сочетанным с дыхательным стенозом и длительным трахеальным канюленосительством развитием патологических изменений в других органах и системах организма. Такие изменения приводят к инвалидности и социальной неполноценности, что требует тесного взаимодействия специалистов нескольких педиатрических дисциплин, таких, как оториноларингология, анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология, гастроэнтерология, генетика [5, 10, 13, 18].

Ведущей причиной формирования рубцовых стенозов гортани является продленная чрезгортанная назотрахеальная интубация, проводимая по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, операций и иных экстремальных ситуаций, требующих реанимационных мероприятий и искусственной вентиляции легких [5, 7, 11, 13, 33]. Повреждение тканей гортани при проведении интубации возникает в случае превышения капиллярного давления. Это вызывает ишемию тканей с последующим развитием воспаления, отека, изъязвления слизистой оболочки и дальнейшим возникновением хондроперихондрита и некроза, что можно сравнить с развитием «гортанного пролежня» [14]. Кроме того, стенозы могут быть связаны со спортивной, бытовой, транспортной и медицинской травмами [2, 14, 34, 35].

При бактериологическом исследовании отделяемого из трахеи у детей, нуждающихся в восстановительном лечении по поводу рубцового стеноза гортани, отмечается полимикробная флора (до восьми типов микроорганизмов одновременно), в том числе сочетание как аэробной, так и анаэробной флоры [15]; при этом, характер микробной флоры у детей и взрослых различается. Чаще всего у детей инфицирование происходит Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter и Haemophilus influenzae [31].

Рентгенографическое исследование, являющееся наиболее распространенным дополнительным методом диагностики [2, 44], в связи с малой контрастностью тканевых структур гортани не всегда дает объективную картину [42], а ультразвуковое исследование гортани к настоящему времени еще не получило широкого распространения [4]. «Золотым стандартом» диагностики рубцового стеноза гортани и трахеи являются прямая микроларингоскопия и трахеобронхоскопия с использованием операционного микроскопа и оптических трубок [13, 18, 23, 36]. Эти методы позволяют точно оценить протяженность и степень стеноза, его характер и локализацию; следует также иметь в виду, что у 1/5–1/2 пациентов возможны комбинированные поражения на различных уровнях дыхательных путей [18, 23].

В результате повреждения дыхательных путей могут формироваться различные виды обструкции. Повреждения гортани у новорожденных и детей младшего возраста часто (до 22% случаев) протекают с явлениями хондроперихондрита, лечение которого включает в себя противовоспалительную и гормональную терапию [9]. У детей младшего возраста эндоскопическое бужирование гортани в сочетании с противовоспалительным лечением в процессе формирования рубцовой ткани при ее незрелости и остаточных воспалительных процессах на ограниченном участке может оказаться эффективным. В то же время диффузный перихондрит хрящевого каркаса гортани и сформировавшийся рубец являются противопоказаниями к проведению бужирования [11].

Наиболее тяжелое осложнение чрезгортанной интубации трахеи и трахеостомии — это развитие рубцового стеноза. Рубцы могут локализоваться в различных отделах дыхательных путей — между черпаловидными хрящами, на уровне голосовых складок, в подскладковом отделе, в шейном и грудном отделах трахеи [14, 32]. По данным Э. А. Цветкова (1996), более чем у 70% больных детей рубцовый процесс занимает подголосовой отдел гортани и гортаннотрахеальное сочленение. Согласно исследованиям А. Д. Понкратенко, Е. К. Онуфриевой (1997), среди 183 детей с рубцовым стенозом гортани рубцы локализовались в голосовом отделе у 36 больных, в подскладковом — у 118, сочетанное поражение разных отделов гортани отмечено у 29 пациентов.

Хирургическое устранение рубцового стеноза возможно двумя принципиально разными доступами — через естественные пути или с рассечением гортани и трахеи. Эндоскопические хирургические вмешательства при рубцовых стенозах всегда предпочтительнее эндоларингеальных с наружным доступом [11, 29]. Прямая микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия, особенно с использованием лазерной техники, позволяет у значительной части больных устранить рубцовый стеноз гортани и гортаннотрахеального отдела с достаточно хорошим функциональным эффектом. Лазерные операции практически бескровны, отличаются малой травматичностью и вследствие этого не сопровождаются выраженными реактивными явлениями. Другим преимуществом лазерных операций по сравнению с операцией наружным доступом является интактность хрящевого остова, что способствует более быстрому заживлению и восстановлению просвета гортани, позволяя максимально сохранить голосовую функцию [13]. Особенности процессов репарации после лазерных операций дают возможность у большинства больных, в том числе у детей младшего (до трех лет) возраста, восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного применения стентов [1, 9, 13], хотя в ряде случаев их приходится использовать для поддержания воссозданного просвета [6, 48]. Лазерная хирургия рубцовых стенозов эффективна также в случаях, когда предыдущие операции с применением других методик не дали хорошего результата [37]. Катамнестические наблюдения свидетельствуют о том, что воссозданный с помощью лазерной операции просвет дыхательных путей сохраняется с ростом гортани и обеспечивает нормальную дыхательную функцию [5].

Одним из главных критериев отбора больных для эндоскопической лазерной хирургии является протяженность рубца, которая не должна превышать 1,5-2 см [1, 7, 13, 25]. Лечение оказывается малоэффективным при вовлечении в рубцовый процесс хрящевого скелета [7]. Кроме того, необходимо учитывать фазу формирования стеноза. В тех случаях, когда имеются явления хондроперихондрита, вопрос о необходимости лазерной операции целесообразно отложить до ликвидации воспалительных явлений [9]. Предпочтительнее всего проводить операцию через год и более после травматического повреждения гортани и формирования стеноза, однако положительного результата удается достичь и при лечении детей в ближайшие сроки (до двух месяцев) после травмы дыхательных путей [12]. При анализе результатов повторных операций по поводу рубцового стеноза гортани отмечается определенная связь: при неэффективном первичном хирургическом вмешательстве в 50% наблюдений результат повторной операции оказывается аналогичным. Показанием к повторной операции является хотя бы минимальный эффект от предыдущей — небольшое увеличение просвета дыхательной трубки [13, 29]. При удовлетворительном результате первичной операции повторная в 80-90% наблюдений приводит к дальнейшему улучшению [12].

Показаниями к операции по устранению рубцового стеноза гортани наружным доступом служат протяженный (более 1-3 см) рубец, потеря хрящевой опоры выше или в области трахеостомы, отсутствие эффекта от эндоскопических операций, в том числе проводимых с помощью лазера [13, 26]. В литературе имеется скудная информация об оптимальных сроках подобных операций у детей. В то же время случаи возникновения различного рода осложнений и гибели детей при случайной деканюляции или закупорке трахеотомической трубки коркой наблюдаются достаточно часто и составляют до 4,6% [49]. Ларингостомия и длительное формирование просвета гортани с применением Т-образной трубки у детей затруднены, так как относительно толстые стенки трубки суживают и без того неширокий просвет дыхательных путей, вызывая развитие дисфагических явлений, бронхитов, аспирационных пневмоний, асфиксии [41]; применение Т-образных трубок эффективно только у 50% пациентов в возрасте до 10 лет по сравнению с 80% больных старше 10 лет [20]. Реконструктивные операции у детей младшего возраста имеют высокий статистически значимый риск неудачи, несмотря даже на меньшую тяжесть повреждения дыхательных путей, по сравнению со старшими детьми [50]. В то же время некоторые авторы рекомендуют оперировать детей раннего возраста как можно раньше в целях восстановления нормального речевого общения; при этом хронические трахеоканюляры, по сравнению с ранее не трахеотомированными больными, требуют более агрессивной тактики лечения; они имеют меньше шансов на успех операции, у таких больных чаще развиваются осложнения в послеоперационном периоде [25]. Среди новорожденных и детей младшего возраста предрасполагающими факторами к развитию осложнений являются вес меньше 4 кг и гестационный срок меньше 30 недель [28].

Для формирования стойкого просвета гортани осуществляются различные варианты редрессации печатки перстневидного хряща [8, 11, 46], ларинготрахеальной декомпрессии с расширением просвета дыхательных путей (в области как передней, так и задней стенки), в том числе путем пересадки аутохряща (реберного, ушной раковины, перегородки носа) [17, 19, 40], васкуляризированного трансплантата из тела подъязычной кости с грудинно-подъязычной мышцей [11, 24, 27] и других тканей. Наиболее частыми причинами неудач операций, проведенных наружным доступом, являются недостаточная предоперационная диагностика гортаннотрахеального стеноза, интраоперационные дефекты, ошибки, связанные с выбором типа и длины стента и длительностью его использования, склонность к развитию келлоидных рубцов, недостаточное послеоперационное наблюдение [16], а также такая сопутствующая патология, как ларингомаляция, трахеомаляция и пролапс черпаловидных хрящей [38]. В ряде случаев для успешной деканюляции требуется несколько повторных операций наружным доступом; лечение может затягиваться на десятки лет [22]. Противопоказаниями к операции наружным доступом являются незаконченный процесс рубцевания, тяжелые поражения ЦНС, заболевания легких, неизлеченное первичное заболевание, невозможность послеоперационного наблюдения и лечения [11, 25].

В последние годы появились сообщения об устранении обширных стенозов гортани и трахеи у детей путем резекции стенозированного участка с последующим наложением межтрахеального и гортаннотрахеального анастомозов [30, 39]. Показанием к операции является изолированный подскладковый или трахеальный стеноз, расположенный как минимум на 10 мм ниже голосовых складок; протяженность стеноза должна быть от 1 до 6 см [45]. При формировании анастомоза между гортанью и трахеей возникают значительные трудности из-за несоответствия размеров сшиваемых концов. Эти операции в основном используются при лечении взрослых больных; к настоящему времени отдаленные результаты такого лечения у детей еще не изучены (хотя эксперимент на кроликах показал адекватный рост дыхательных путей после резекции перстневидного хряща и первого кольца трахеи [47]), у них высок риск развития дигисценций в области анастомоза, повреждения возвратных нервов; кроме того, в случае неудачи операции дальнейшее лечение крайне затруднительно [18]. Даже незначительный отек тканей в месте анастомоза может вызывать у ребенка выраженный дыхательный стеноз, связанный с малым диаметром трахеи; при этом трахея ребенка менее толерантна к растяжению, чем у взрослого, в связи с чем резекция у ребенка возможна лишь на относительно меньшей, по сравнению со взрослым, части трахеи [21]. По мнению В. Г. Зенгера (2001), при циркулярной резекции трахеи и дополнительной мобилизации подъязычной кости происходит вмешательство в очень сложный механизм, обеспечивающий одну из важнейших функций гортани — защитную, так как возникает опасность проявления аспирационных осложнений. В случае возникновения осложнений необходимо дополнительное разобщение отрезков воздухопроводящих путей, т. е. выполнение трахеостомии и введение трахеальной канюли с раздувной манжеткой, что сводит на нет все преимущества столь сложной и небезопасной для больного операции. Поэтому возможность частичной резекции дыхательных путей с наложением анастомоза должна рассматриваться лишь в качестве крайнего варианта [3].

Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает, согласно наблюдениям различных авторов, 63–64 % [5, 11, 18, 43]. На эффективность лечения влияют степень сужения дыхательных путей и протяженность стеноза: если при стенозе гортани до 70% просвета удается деканюлировать до 100% детей, то при полной атрезии органа эффективность оперативного вмешательства снижается до 67% деканюлированных больных (в том числе и после повторных операций) [46]; кроме того, чем короче стенозированный участок, тем результативнее лечение [12]. По мнению B. Benjamin (1993), при сочетанном поражении складкового и подскладкового отделов гортани, особенно при их тотальной облитерации рубцовой тканью, реконструктивные операции достигают успеха приблизительно в 50% случаев.

Литература

1. Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И., Онуфриева Е. К. и др. Эндоскопическое применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в гортанной части глотки, гортани и трахее у детей // Вестник оторинолар. 1999. № 1. С. 39-41.
2. Зенгер В. Г., Наседкин А. Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина, 1991. 221 с.
3. Зенгер В. Г. К вопросу о восстановлении просвета гортани после ее циркулярной резекции с последующей окклюзией и хроническим канюленосительством / Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей / Юбилейный сб. науч. трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов, 24-27 мая 2001 г. (г. Владимир). Москва — Владимир, 2001. С. 193-196.
4. Петухова Л. И., Солдатский Ю. Л., Быковский В. А., Романов Д. В. Ультразвуковые аспекты диагностики заболеваний гортани у детей младшего возраста // Эхография. 2000. Т. 1. № 3. С. 330-334.
5. Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Отдаленные результаты эндоскопической СО2 -лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Вестник оторинолар. 1997. № 4. С. 16-19.
6. Понкратенко А. Д., Солдатский Ю. Л., Нурмухаметов Р. Х. Применение стентов в СО2-лазерной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 80-83.
7. Руин А. Г. Проблемы деканюляции у детей с хроническим трахеальным канюленосительством при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 20 с.
8. Савин А. Н. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при рубцовых и паралитических стенозах. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 22 с.
9. Солдатский Ю. Л., Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Лазерная хирургия постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста // Лазерная медицина. 1999. Т. 3. № 2. C. 18-21.
10. Фадеева И. А. Гортанно-кардиальные взаимодействия у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 84-89.
11. Цветков Э. А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4. С. 76-78.
12. Чирешкин Д. Г., Зенгер В. Г., Онуфриева Е. К., Шустер А. М. Об оптимизации хирургического лечения детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи // Вестник оторинолар. 1991. № 6. С. 47-51.
13. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. М.: Рапид-Принт. 1994. 144 с.
14. Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and management //Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993.Vol. 102. № 4. Pt 2. Suppl. 160. 15 p.
15. Brown O. E., Manning S. C. Microbial flora of the subglottis in intubated pediatric patients // Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. 1996. Vol. 35. № 2. P. 97-105.
16. Choi S. S., Zalzal G. H. Pitfalls in laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 6. P. 650-653.
17. Cotton R. T., Myer C. M. 3d, O’Connor D. M., Smith M. E. Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: The single-stage approach // Laryngoscope. 1995. Vol. 105. № 8. Pt. 1. P. 818-821.
18. Cotton R. T. Management of subglottic stenosis // Otolaryngol. Clin. Norht. Am. 2000. Vol. 33, № 1. P. 111-130.
19. De Jong A. L., Park A. H., Raveh E., Schwartz M. R., Forte V. Comparsion of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal reconstruction in an animal model // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2000. Vol. 126. № 1. P. 49-53.
20. Gaissert H. A., Grillo H. C., Mathisen D. J., Wain J. C. Temporary and permanent restoration of airway continuity with the tracheal T tube // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. № 2. P. 600-606.
21. Grillo H. C. Pediatric tracheal problems // Chest Surg Clin North Am. 1996. Vol. 6. № 4. P. 693-700.
22. Gustafson L. M., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Acquired total (grade 4) subglottic stenosis in children //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110. № 1. P. 16-19.
23. Holinger L. D., Lusk R. P., Green C. G. Pediatric laryngology and bronchoesophagology. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997. 402 p.
24. Keghian J., Lawson G., Orban D., Remacle M. Composite hyoid-sternohyoid interposition graft in the surgical treatment of laryngotracheal stenosis // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 10. P. 542-547.
25. Lesperance M. M., Zalzal G. H. Laryngotracheal stenosis in children // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 255. № 1. P. 12-17.
26. McCaffrey T. V. Management of laryngotracheal stenosis on the basis of site and severity // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993. Vol. 109. № 3. Pt 1. P. 468-473.
27. McGuirt W. F. Jr., Little J. P., Healy G. B. Anterior cricoid split. Use of hyoid as autologous grafting material // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Vol. 123. № 12. P. 1277-1280.
28. McQueen C. T., Shapiro N. L., Leighton S., Guo X. G., Albert D. M. Single-stage laryngotracheal reconstruction. The Great Ormond experience and guidelines for patient selection // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 3. P. 320-322.
29. Mehta A. C., Harris R. J., De Boer G. E. Endoscopic management of binign airway stenosis // Clin. Chest. Med. 1995. Vol. 16. № 3. P. 401-413.
30. Monnier P., Lang F., Savary M. Partial cricotracheal resection for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 11, Pt. 1. P. 961-968.
31. Morar P., Singh V., Jones A. S., Hughes J., van Saene R. Impact of tracheotomy on colonization and infection of lower airways in children requiring long-term ventilation: a prospective observational cohort study // Chest. 1998. Vol. 113. № 1. P. 77-85.
32. Myer C. M.3d, Hartley B. E .J. Pediatric laryngotracheal surgery // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1875-1883.
33. Pereira K. D., Mitchell R. B., Younis R. T., Lazar R. H. Subglottic stenosis complicating cardiac surgery in children // Chest. 1997. Vol. 111. № 6. P. 1769-1772.
34. Perkins J. A., Inglis A. F. Jr., Richardson M. A. Iatrogenic airway stenosis with reccurrent respiratory papillomatosis // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1998. Vol. 124. № 3. P. 281-287.
35. Randestad A., Lindholm C. E., Fabian P. Dimensions of the cricoid cartilage and the trachea // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1957-1961.
36. Richtsmeier W. J., Scher R. L. Telescopic laryngeal and pharyngeal surgery // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997. Vol. 106. № 12. P. 995-1001.
37. Rimell F. L., Dohar J. E. Endoscopic management of pediatric posterior glottic stenosis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 4. P. 285-290.
38. Rutter M. J., Link D. T., Liu J. H., Cotton R. T. Laryngotracheal reconstruction and the hidden airway lesion // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1871-1874.
39. Rutter M. J., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Cricotracheal resection in children // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001. Vol. 127. № 3. P. 289-292.
40. Silva A. B., Lusk R. P., Muntz H. R. Update on the of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. № 4. P. 343-347.
41. Stern Y., Willging P. J., Cotton R. T. Use of Montgomery T-tube in laryngotracheal reconstruction in children: is it safe? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 12. P. 1006-1009.
42. Tostevin P. M., de Bruyn R., Hosni A., Evans J. N. The value of radiological investigations in pre-endoscopic assessment of children with stridor // J. Laryngol. Otol. 1995. Vol. 109. № 9. P. 844-848.
43. Triglia J. M., Nicollas R., Roman S. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 7. P. 382-385.
44. Walner D. L., Ouanounou S., Donnelly L. F., Cotton R. T. Utility of radiographs in the pediatric airway obstruction // Ann. Otol. Rhinol .Laryngol. 1999. Vol. 108. № 4. P. 378-383.
45. Walner D. L., Stern Y., Cotton R.T. Margins of partial cricotracheal resection in children // Laryngoscope. 1999. Vol. 109. № 10. P. 1607-1610.
46. Ward R. F., Gordon M., Rabkin D., April M. M. Modifications of airway reconstruction in children // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 5. Pt 1. P. 365-369.
47. Ward R. F., Triglia J. M. Airway growth after cricotracheal resection in a rabbit model and clinical application to the treatment of subglottic stenosis in children // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 5. P. 835-844.
48. Werkhaven J. A., Beste D. Diagnosis and management of pediatric laryngeal stenosis // Otolaryngol. Clin. North Am. 1995. Vol. 28. № 4. P. 797-808.
49. Wetmore R. F., Marsh R. R., Thompson M. E., Tom L. W. C. Pediatric tracheotomy: a changing procedure? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. Vol. 108. № 7. Pt 1. P. 695-699.
50. Zalzal G. H., Choi S. S., Patel K. M. Ideal timing of pediatric laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Vol. 123. № 2. P. 206-208.

Стеноз гортани — описание, признаки, лечение, профилактика и диагностика на сайте › Болезни › ДокторПитер.ру

Стеноз гортани – это ее частичное сужение или полное закрытие. При этом затрудняется прохождение воздуха в нижние дыхательные пути. Стеноз гортани может быть острым или хроническим.

Признаки

Проявления стеноза гортани разнообразны. Они зависят от стадии заболевания, а сила проявления симптомов – от возраста пациента и его общего состояния.

На первой стадии (стадии компенсации) дыхание пациента становится более редким и более глубоким, чем обычно, но паузы между вдохом и выдохом небольшие. Сердцебиение замедлено.

На второй стадии (стадии неполной компенсации) появляется стридор – шумное свистящее дыхание. Вдох затруднен, кожа бледная, межреберные промежутки под- и надключичные ямки втянуты внутрь. Пациент при этом возбужден.

На третьей стадии (стадии декомпенсации) состояние пациента крайне тяжелое – дыхание шумное, голова запрокинута назад, лицо и кончики пальцев синюшные, но щеки иногда красноватые.

Четвертая стадия – асфиксия (удушье). Дыхание пациента поверхностное, прерывистое, пульс слабый, кожа бледная, зрачки расширены, пациент уставший, обессиленный. Возможны остановка дыхания, потеря сознания, недержание мочи и кала.

Описание

Острый стеноз гортани может развиться внезапно и молниеносно, либо постепенно в течение нескольких часов. Причиной такого состояния могут быть аллергическая реакция, истинный или ложный круп, инородное тело гортани, ангина, флегмозный ларингит, хондроперихондрит (воспаление надхрящницы и хрящей гортани), химический или термический ожог, травма гортани.

При хроническом стенозе гортани ее просвет сужается постепенно и медленно, однако при неблагоприятных условиях, например, при травме или воспалении, может перейти в острую фазу. Хронический стеноз развивается при наличии в гортани рубцов, опухолей, а также как осложнение после сифилиса и дифтерии. У ребенка рубцы на трахее могут возникнуть вследствие длительной интубации, например, если он родился недоношенным или с тяжелой патологией и находился на аппарате ИВЛ.

До определенного момента хронический стеноз гортани может никак не проявляться, так как организм приспосабливается к недостатку кислорода. И делает это так хорошо, что некоторые пациенты на третьей стадии заболевания могут обходиться без трахеостомы. Страдающие хроническим стенозом гортани часто болеют бронхитами, эмфиземой. Дети, страдающие стенозом, часто болеют бронхопневмониями.
 

Первая помощь

При первых признаках стеноза гортани необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости оказания медицинской помощи пациенту часто зависит его жизнь. Пока «Скорая» едет, нужно успокоить пациента. Временно улучшить состояние до приезда врачей можно с помощью увлажнения воздуха, например, развесив в комнате мокрые простыни, поместив страдающего в ванную комнату с ванной горячей воды. Может улучшить состояние растирание рук и ног.

Диагностика

Для постановки диагноза «стеноз гортани» необходимо провести ларингоскопию. С помощью этого метода можно увидеть не только стеноз гортани, но и его причину. Можно оценить степень стеноза, взять на биопсию образец ткани для гистологического исследования. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят, если ларингоскопия по каким-то причинам неинформативна.

Стеноз гортани нужно дифференцировать с некоторыми заболеваниями сердца, легких, бронхиальной астмой (при астме затруднен только выдох, а при стенозе – и выдох, и вдох). И чтобы выяснить, нет ли у пациента патологий дыхательной системы и сердца, пациенту делают рентген грудной клетки.

Лечение

Страдающего стенозом гортани обязательно госпитализируют. Лечение зависит от причины заболевания. Так, если стеноз вызван отеком Квинке, пациенту дают антигистаминные средства и глюкокортикоиды, если причина в инородном теле – его удаляют. Если стеноз вызван инфекцией, то после снятия отека и восстановления нормального дыхания, назначают антибактериальную или противовирусную терапию.

В случае удушья проводят трахеотомию – через разрез на передней поверхности шеи вводят трубку, через которую пациент может дышать. Если есть возможность интубации (введения в гортань трубки, расширяющей ее просвет), пока идет подготовка к операции, пациенту в область трахеи вводится толстая игла, через которую он дышит.

При хроническом стенозе гортани лечение хирургическое. Часто применяют ларинготрахеальные стенты – трубки препятствующие сужению гортани. Рубцовую ткань иссекают. Операцию проводят методом эндоларингеальной микрохирургии, ткань удаляют скальпелем, лазером или ультразвуком. Потом в трахею ставят специальный протез. Его меняют раз в 3-4 недели, а примерно через 4 месяца необходимость в нем отпадает.

Профилактика

Профилактика стеноза гортани заключается в профилактике, своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, при которых он возникает.

© Доктор Питер

Подсвязочный стеноз | Детская больница Филадельфии

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение дыхательных путей ниже голосовых связок (subglottis) и выше трахеи. Подсвязочный стеноз будет включать сужение перстневидного хряща, единственного полного хрящевого кольца в дыхательных путях. Это сужение часто вызывается рубцами в гортани чуть ниже голосовых связок, но также может затрагивать голосовые связки и влиять на голос.

Подсвязочный стеноз бывает двух форм: приобретенный и врожденный.

Эндоскопический вид врожденного стеноза подсвязочного канала.

• Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто возникает после длительных периодов интубации и вентиляции при респираторных заболеваниях.
• Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает как редкий врожденный дефект и может быть связан с другими генетическими синдромами и состояниями. Дыхательные пути остаются узкими, потому что хрящ дыхательных путей не сформировался должным образом до рождения.

Точная причина рубцевания в настоящее время неизвестна.В отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных только небольшое количество младенцев, у которых развивается это состояние, и недостаточно пациентов в каждом отдельном отделении, чтобы иметь статистически значимые данные. Чтобы лучше понять причину стеноза подсвязочного канала, необходимы многоцентровые исследования.

Однако текущие данные свидетельствуют о том, что ряд важных факторов риска включает длительную интубацию, низкий вес при рождении, рефлюкс, сепсис и другие. Кроме того, трахеостомия может вызвать стеноз или малацию (размягчение) в месте трахеостомии, особенно если она расположена высоко в трахее.

Признаки стеноза подсвязочного канала включают:

• Шумное дыхание (стридор)
• Респираторный дистресс
• Рецидивирующий круп
• Неспособность дышать без трахеостомической трубки

Рентгенограмма шеи показывает подсвязочное сужение (стрелки). Для постановки диагноза важна история конкретных факторов риска. Ваш врач будет искать причины респираторного дистресс-синдрома в отношении длительной интубации и вентиляции, крайних случаев недоношенности, низкой массы тела при рождении, хронической бронхолегочной дисплазии (заболевания легких) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Дальнейшее обследование проводится с помощью рентгеновских лучей. Рентген шеи может выявить подсвязочные сужения или подсвязочные образования. На этих снимках трахею оценивают на предмет сужения или стеноза трахеи или полных колец. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с микроларингоскопией и бронхоскопией.

Хирург может определить размер дыхательных путей с помощью пластиковой эндотрахеальной трубки. Степень тяжести стеноза подсвязочного канала классифицируется, как показано на рисунке выше.

Аэро-пищеварительная оценка

Во время посещения центра дыхательных путей ваш ребенок пройдет обследование у детского гастроэнтеролога, а также оценку питания.Детский пульмонолог также может оценить состояние легких вашего ребенка, а терапевт по речи и глотанию может оценить глотание и голос. Эти специалисты оценят вашего ребенка и определят необходимость дальнейших обследований. Наша группа по планированию хирургического вмешательства организует полное эндоскопическое обследование и обследование желудочно-кишечного тракта в операционной. Это будет включать микроларингоскопию, бронхоскопию (MLB) и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EGD), проверку импедансного зонда и легочную диагностику.

Во время EGD биопсии будут взяты с нескольких уровней вверх и вниз по пищеварительному тракту, и они будут проверены на наличие признаков воспаления, указывающих на рефлюкс (ГЭРБ) или воспаление пищевой аллергии (эозинофильный эзофагит).Пациента считают подходящим для операции на дыхательных путях, когда стеноз созрел, ГЭРБ находится под контролем и состояние легких стабильно. Если ГЭРБ не находится под контролем, тогда лечение пациента может быть скорректировано или изменено, и потребуется повторное тестирование. В редких случаях может потребоваться антирефлюксная операция.

Кроме того, перед реконструктивной операцией на дыхательных путях ребенок будет проходить официальную оценку кормления, которая включает эндоскопическую оценку глотания (FEES), проводимую в офисе, или модифицированное глотание с барием.Если ваш ребенок не принимает пищу и полагается исключительно на зонд для кормления, то для обнаружения скопления и аспирации будет использоваться гибкий зонд с несколькими каплями зеленого красителя. Это необходимо для того, чтобы ваш ребенок мог хорошо глотать и защитить свои новые расширенные дыхательные пути после реконструкции. Если эти исследования выглядят достаточно нормально, тогда ребенку может быть проведено хирургическое лечение стеноза подсвязочного канала.

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от того, насколько сильно он влияет на дыхание ребенка.Кроме того, другие заболевания пациента могут повлиять на решение о том, как лечить стеноз хирургическим путем. Существует множество вариантов лечения, которые зависят от этих и других факторов.

Лечение легких случаев

Легкий стеноз подсвязочного канала: стеноз 1 и 2 степени, а также тонкие перепонки и ленты.

• Наблюдение. В самых легких случаях, когда пациенты могут оставаться бессимптомными, может потребоваться тщательное наблюдение. Чаще всего условия улучшаются со временем по мере роста дыхательных путей.Врожденный стеноз 1 степени часто проходит сам по себе и не требует вмешательства. Наблюдение имеет решающее значение для детей с легким стенозом подсвязочного канала, потому что у них чаще возникают проблемы с дыханием при распространенных заболеваниях верхних дыхательных путей (простуда, бронхит).

• Эндоскопическая хирургия. В некоторых случаях стеноза легкой степени требуется эндоскопическое лечение. Тонкие перепонки можно разделить серповидным ножом и расширить с помощью баллона для ангиопластики. Более толстый стеноз также может быть расширен баллоном.Мягкий стеноз и стеноз подсвязочного канала, связанные с системными заболеваниями, такими как ГЭРБ и гранулематоз Вегенера, лучше всего лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей. Лазеры и микродебридеры (вращающиеся лезвия с приводом, которые сбривают мягкие ткани) также используются для удаления сегментарных участков рубцовой ткани.

Лечение тяжелых случаев

Тяжелый стеноз подсвязочного канала: стеноз 3 и 4 степени.

Почти всем пациентам с тяжелым стенозом подсвязочного канала требуется трахеостомическая трубка для дыхания.Часто для коррекции стеноза и достижения деканюляции (удаления трахеостомической трубки) требуется открытая операция с операцией по восстановлению гортани и трахеи (LTR) или частичной резекцией крикотрахеального отдела (CTR).

Устранение подъязычного стеноза

Обсуждение стеноза подсвязочного канала и его лечения — реконструкция гортани и трахеи

LTR. При операции по реконструкции гортани и трахеи хирург использует кусочки реберного хряща для расширения дыхательных путей. Хирург делает вертикальный разрез суженного дыхательного пути снаружи, чтобы восстановить поврежденный участок внутри.Хрящевым трансплантатам с помощью скальпеля придают эллиптическую форму. Задний (задний) трансплантат также имеет эллиптическую форму с выступом, который фиксирует его в положении за срезанными краями перстневидного хряща (хряща). Трансплантаты могут быть размещены в переднем или заднем положении или в обоих одновременно. LTR может выполняться в один этап, когда трахеотомическая трубка удаляется во время операции, или в два этапа, когда операция выполняется с установленной трахеотомической трубкой. Когда дыхательные пути заживают, трахеотомическую трубку удаляют позже.Существуют определенные показания для одноэтапной или поэтапной операции LTR, и решение принимается индивидуально с учетом особенностей ребенка.

CTR. В наиболее тяжелых случаях может быть выполнена частичная резекция крикотрахеального отдела, когда рубцевание ограничивается подсвязкой и голосовые связки. При этой процедуре рубцовая ткань и большая часть переднего перстневидного хряща вырезаются, и вместо нее восстанавливается нормальная трахея. CTR также может выполняться одноэтапно в более простых ситуациях и поэтапно в более сложных случаях, таких как ревизионная операция.

Показатели долгосрочного успеха как LTR, так и CTR выдаются.

CHOP сообщил, что общий уровень деканюляции у детей, перенесших LTR заднего трансплантата, составляет 96 процентов. Это означает, что окончательная скорость деканюляции составляет 96 процентов, но некоторым детям может потребоваться более одной процедуры.

Мы обнаружили 70-процентную частоту деканюляции в зависимости от операции у пациентов, перенесших двухэтапный LTR. В конечном итоге 95 процентов этих пациентов деканюлированы. Скорость деканюляции для конкретной операции — это скорость успешной деканюляции после одной основной операции.

Мы обнаружили, что удельная скорость деканюляции составляет 92 процента для одноступенчатого LTR, а максимальная скорость деканюляции составляет 100 процентов. Эти результаты выгодно отличаются от других сообщений в литературе. Более того, общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая патологию, состояние здоровья пациента и предыдущую неудачную операцию, а также другие неизвестные внутренние факторы.

Cheng J, Jacobs I. Ларинготрахеопластика с использованием трансплантата щитовидной железы и хряща для закрытия большого педиатрического кожно-трахеологического свища.International J Ped Otolaryngology. 2012 (в печати).

Дурден Ф., Соболь С. Баллонная ларингопластика как основное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 август; 133 (8): 772-5.

Myer C, O’Connor D, Cotton R. Предлагаемая система оценки подсвязочного стеноза на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994 апр; 103 (4, п.1): 319-23.

Rizzi MD, Thorne MC, Zur KB, Jacobs IN. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов заднего реберного хряща: результаты в одном учреждении.Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Март; 140 (3): 348-53. Цитируется в PubMed; PMID 19248941.

Smith LP, Jur KB, Jacobs IN. Одноэтапная или двухэтапная реконструкция гортани и трахеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Янв; 136 (1): 60-5. Цитируется в PubMed; PMID 20083780.

границ | Продолжающийся стеноз гортани: консервативное лечение и альтернативы трахеостомии

Введение

Стеноз гортани возникает в основном вследствие интубации трахеи.Повреждение слизистой оболочки, вызванное эндотрахеальной трубкой, является общепризнанным этиопатогенным фактором, приводящим к стенозу, но способствующие факторы все еще остаются предметом дискуссий. Среди них уровень седации (1) и продолжительность интубации (2) уже были продемонстрированы как определенные факторы риска.

Определение острых поражений включает те, которые были выявлены менее чем через 30 дней после экстубации (3, 4). Поражения от умеренных до тяжелых представляют наибольшую вероятность развития хронического стеноза. Недавно была предложена классификация острых поражений с высокой чувствительностью и специфичностью для развития стеноза гортани.Эта классификация представлена ​​в таблице 1 (5).

Таблица 1 . Классификация острых травм гортани (CALI) на легкие, средние или тяжелые в зависимости от анатомической локализации и типа травмы.

Эндоскопическое лечение острых поражений может избежать возможной трахеостомии и необходимости открытого хирургического вмешательства; или привести к менее обструктивному поражению, которое может представлять большую вероятность успеха для следующего вмешательства.

Может использоваться ряд различных эндоскопических доступов, как изолированных, так и комбинированных.Использование эндоскопического лечения возобновляется, и это можно объяснить доступностью новых и более сложных эндоскопических инструментов и дополнительным использованием новых фармацевтических препаратов (6). Кроме того, эндоскопическое лечение сокращает время операции, уменьшает продолжительность госпитализации, позволяет избежать внешних разрезов и снижает эмоциональную и финансовую нагрузку на семью.

Несмотря на важные достижения в лечении стеноза подсвязочного канала за последние десятилетия, его лечение остается сложным и трудным.Целью этого систематического обзора является определение имеющихся в настоящее время эндоскопических подходов для лечения этого заболевания и оценка их успешности.

Методы

Источники информации и стратегия поиска

Мы выполнили всесторонний систематический обзор, чтобы выявить все отчеты, касающиеся продолжающегося стеноза гортани и терапевтических стратегий. Стратегия поиска была разработана для MEDLINE и включала термины, определяющие стеноз гортани и связанные с ним заболевания, а также доступные методы лечения.Также были ознакомлены с аннотациями крупных международных конференций по отоларингологии и детской хирургии дыхательных путей. Мы также вручную провели поиск ссылок из всех найденных публикаций и предыдущих систематических обзоров. Стратегия поиска для MEDLINE представлена ​​в таблице 2. Дальнейшие стратегии поиска следовали той же структуре.

Таблица 2 . Стратегия поиска для MEDLINE (дата обращения: 07.07.2019).

Дубликаты были исключены перед переходом к отбору исследования. Все полученные названия и отрывки были независимо проверены двумя исследователями.Право на участие полнотекстовых статей также оценили два независимых исследователя. Последняя дата поиска была 7 июля 2019 г. Мы руководствовались заявлением «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) для проведения этого исследования и представления наших результатов (7, 8).

Критерии приемлемости

Критерии включения

Мы включили все ссылки, касающиеся рандомизированных клинических испытаний (РКИ), проспективных исследований фазы I и II, серий случаев и отчетов о случаях с участием неонатальных (0–28 дней) и педиатрических (от 29 дней до 18 лет) пациентов, а также отчеты о результатах. о фармакологическом и эндоскопическом лечении как основных подходах к продолжающемуся стенозу гортани.Допускались только отчеты на английском, португальском, испанском, итальянском и немецком языках.

Критерии исключения

Мы не включили другие типы публикаций, такие как обзоры, редакционные статьи, письма редактору, руководящие принципы, протоколы исследования или документы с изложением позиции. Все открытые хирургические доступы (даже если эндоскопические процедуры выполнялись в качестве дополнительного лечения) были исключены. Также были исключены исследования, относящиеся к выборкам населения взрослых пациентов (как исключительно, так и вместе с педиатрическими пациентами).Врожденный стеноз или стеноз, приобретенный другими причинами, не связанными с интубацией трахеи, были исключены, поскольку они не имеют одинаковых патологических механизмов.

Выбор исследования и проверка

Два рецензента участвовали в просмотре и полнотекстовой оценке. Все отобранные аннотации и выбранные статьи рецензировались одними и теми же двумя рецензентами, в то время как третий рецензент вмешивался бы, если бы возникли какие-либо разногласия по поводу права на участие. Отчеты были классифицированы на основе их основного внимания, будь то диагноз, прогноз, лечение и осложнения.Все обзоры проводились независимо, и окончательные черновики обоих рецензентов в конечном итоге были объединены в одну итоговую обзорную статью.

Результаты

Результаты поиска

В результате первоначального поиска было найдено 432 ссылки. После исключения дубликатов и статей, не касающихся исследуемой популяции и / или вмешательства, 106 в конечном итоге были признаны полными. Наконец, 22 статьи соответствовали критериям отбора и были включены в качественный синтез. Количественный мета-анализ данных был невозможен из-за неоднородности вмешательств и нехватки сравнительных исследований.Содержание исследований кратко изложено ниже. Блок-схема PRISMA изображена на Рисунке 1.

Рисунок 1 . Блок-схема PRISMA.

Элективная эндотрахеальная интубация

Hoeve et al. описали 23 пациента со средним возрастом 37 дней, у которых наблюдалась неэффективность экстубации из-за острого поражения гортани. Им повторно интубировали трубку со «свободной посадкой» (диаметр которой меньше рекомендованного в зависимости от возраста пациента, допускает утечку воздуха в конце инсуффляции) на период 17 дней.Только у одного из этих пациентов была выполнена трахеостомия. Когда обнаруживался отек или поверхностные поражения, среднее время интубации составляло всего 8 дней, и более половины этих пациентов были экстубированы в течение 3 дней. Когда были обнаружены изъязвления и отек, среднее время интубации составило 13 дней. Однако при наличии грануляции интубация длилась несколько недель (9).

Graham сообщил о 10 новорожденных пациентах, перенесших 2-недельную интубацию после неудачной экстубации из-за острого поражения.Шесть пациентов были успешно экстубированы; двое из них были трахеостомированы и впоследствии деканюлированы без необходимости в дальнейших хирургических вмешательствах; 1 — реконструкция трахеи; а другой пациент с трахеостомией умер по другим причинам (10).

Монье рекомендует при стенозе мягких тканей без некроза слизистой оболочки проводить повторную интубацию с помощью интубационной трубки меньшего размера с местным нанесением эндоларингеальной пробки с гентамицин-кортикостероидной мазью.Большинство этих пациентов могут быть экстубированы после среднего периода повторной интубации, составляющего 2–4 дня (11).

Эндоскопическое расширение баллона (EBD)

Баллонная дилатация была впервые описана в 1984 г. как метод лечения стеноза трахеи и бронхов (12). Впоследствии были опубликованы другие отчеты о клинических случаях (13–15). Однако все они применяли баллонную дилатацию для пациентов с хроническими стенозами. Лишь недавно была предпринята попытка анализа результатов баллонной дилатации для хронических и острых стенозов как отдельных заболеваний.

По сравнению с предыдущими методами расширения, такими как бужи и эндотрахеальные трубки, этот новый метод имеет теоретическое преимущество, заключающееся в оказании радиального давления на дыхательные пути, которое проецирует стеноз в сторону от центра дыхательного пути, снижая вероятность травм, связанных со сдвигом. эпителий, который может возникать при жесткой дилатации (16). Баллонная дилатация изучалась в нескольких сериях случаев с 1991 года, но ее показания, безопасность и эффективность все еще обсуждались.

В результате поиска в литературе было найдено 24 абстракта о баллонной дилатации.После обзора полноформатных статей 14 были исключены из-за его использования при хронических стенозах (15, 17–20), из-за отсутствия дифференциации между острым и хроническим стенозом (16, 19, 21–27) и / или потому, что в статье не делалось различий между жесткой или баллонной дилатацией (27, 28). Остальные 10 статей были отобраны для этого обзора (3, 29–37).

Техника

Баллонная дилатация проводится под общей анестезией во всех изделиях с использованием баллонного катетера высокого давления, не соответствующего требованиям.Методика имеет небольшую вариативность в исследованиях.

Некоторые авторы использовали баллон INSPIRA AIRTM (Acclarent Inc., Калифорния, США) (33, 37). Другие авторы не упоминают марки своих воздушных шаров и / или используют множество различных марок (3, 29–32, 34–36). Размер баллона был выбран в соответствии с идеальным диаметром подсвязочного канала для возраста пациента (3, 29, 32–34, 36, 37). Все авторы использовали ручку для надувания / сдувания, снабженную шприцем и манометром, предназначенную для контроля и поддержания давления (29–38).Баллон был надут до номинального разрывного давления некоторыми авторами (33, 36, 37). Другие авторы специально упоминали давления от 2 до 15 атм, (3) 2 атм, (29, 31, 34), 4 атм, (32), 7 атм (30). Баллон поддерживали в надутом состоянии в течение 30–60 с или до тех пор, пока уровень сатурации кислорода пациента не упал ниже 90–92% (3, 29–37). Некоторые авторы повторяли процедуру 2–3 раза в течение каждого сеанса (31–37).

Результаты расширения воздушного шара

10 отчетов о клинических случаях и серии (девять ретроспективных и одна проспективная), опубликованные в период с 2007 по 2017 год, включали 109 педиатрических пациентов, которым выполняли 1–6 дилатаций каждый, в среднем 1.8 дилатаций на пациента. Срок наблюдения составил от 5 дней до 7 лет (3, 29–37). Включенные исследования приведены в Таблице 3.

Таблица 3 . Баллонная дилатация: отчеты о случаях и серии случаев ( n = 109).

Успех во всех исследованиях определялся как улучшение симптомов, снижение уровня стеноза по Майер-Коттон, деканюляция предыдущей трахеостомии или отказ от реконструктивных операций и трахеостомии. Показатель успеха варьировал от 66 до 100%, всего 97 из 109 пациентов (88.99%) с успешным результатом.

Ни в одном из исследований не описывались осложнения процедуры. Авелино и др. описали, что у четырех пациентов наблюдалась дисфагия в послеоперационном периоде, но они не уточняют, имели ли эти пациенты ранее острый или хронический SGS (3).

Дополнительное лечение с помощью баллона

Митомицин-C

Митомицин-С — антибиотик, продуцируемый Strepnomyces caespitosus , проявляющий антипролиферативные и противоопухолевые свойства.Он подавляет пролиферацию фибробластов и синтез белков внеклеточного матрикса и тем самым модулирует заживление ран и рубцевание.

Ortiz et al. описали 16 детей с SGS, которым удалось справиться с баллонной дилатацией и местным применением раствора митомицина 1 мг / мл в расширенной области в течение 1 мин, сообщив о 100% успешности лечения. Авторы описывают, что ларингоскопия проводилась сразу после появления симптомов, но не указывают временной интервал между экстубацией и обследованием. Среднее количество процедур дилатации — 2.5, а количество сеансов было пропорционально степени стеноза (39).

Эндоскопический расщепленный передний перстневидный хрящ (EACS)

Открытый хирургический доступ был впервые описан Коттоном как альтернатива трахеотомии у недоношенных детей с длительной интубацией. Поскольку целью настоящего обзора является консервативное лечение, рассматривается только EACS.

Mirabile et al. (40) впервые описали EACS, связанный с EBD. Они сообщили о пяти пациентах с приобретенным стенозом без трахеостомии, у которых был достигнут 100% успех.После этого первого исследования Chen et al. (36) описали трех детей с острым SGS, перенесших EBD + EACS с частотой успеха 66,7%. Аналогичным образом Horn et al. (41) описали успех этой техники у двух из трех детей, у которых произошла неудачная экстубация. Carr et al. (42) описали 100% успех у пяти интубированных детей с неудачной экстубацией, используя тот же подход.

Жесткое расширение

Поиск литературы выявил 14 отрывков о жесткой дилатации. После обзора полноформатных статей только одно из этих исследований четко разделило группы острых и хронических поражений, которые в конечном итоге были включены (4).

Расширения выполнялись с помощью эндотрахеальных трубок увеличивающегося диаметра, в зависимости от возраста пациента. Дилатацию начали с помощью бужей Silastic (портмоне из «силикона» и «пластика»), когда стеноз препятствовал введению эндотрахеальной трубки 2,5 мм. У 12 пациентов адъювантное лечение проводилось локально, но авторы не разделили группы (острые или хронические) для этого вмешательства. Показатель успеха составил 96,4% (27/28), и исследователи определили, что острый стеноз был предиктором успеха, в то время как хронический стеноз показал успех 57.1%.

CO

₂ Лазер и кобляция

Исследования, касающиеся различных лазерных и кобляционных техник при стенозе гортани, касаются в основном хронического стеноза (43–46). Что касается острых поражений, исследование Koufman et al. (47) было обнаружено, что у пяти пациентов, не подвергшихся трахеостомии, лечение стеноза проводилось хирургическим лазером на диоксиде углерода (CO ₂ ). Двое из них нуждались в трахеостомии, но в конце концов были деканюлированы. Дополнительными мерами были дилатация и инъекции стероидов.Bollig и Gov-Ari (48) описали девятимесячную девочку, успешно перенесшую биполярную радиочастотную плазменную абляцию (кобляцию) после предшествующей множественной эндоскопической баллонной дилатации.

Микродебридер

Rees et al. (49) описали один случай подсвязочной грануляции, обработанной микродебрайдером. Это была единственная публикация, в которой сообщалось об использовании этой техники при острых поражениях.

Обсуждение

В 1984 г. Коттон заявил, что эндоскопические методы эффективны на ранних этапах заживления ран, когда рубцовая ткань мягкая и податливая (50).С тех пор было описано множество техник с переменным успехом. Последние технологические достижения облегчили эндоскопические подходы, которые обещают меньшее количество раневых осложнений, уменьшение послеоперационной боли, сокращение сроков пребывания в больнице и отсутствие внешних рубцов (40). Успех эндоскопических методов лечения острого стеноза определяется долгосрочным разрешением стеноза и отказом от открытых хирургических вмешательств, таких как реконструкция гортани и трахеи.

Жесткие дилатации использовались в течение долгого времени с очень разными и по существу неутешительными результатами (51, 52).Исследования жесткой дилатации, представленные в этом обзоре, не сообщают четких критериев включения, особенно в отношении статуса зрелого или находящегося в стадии эволюции стеноза. Также были включены пациенты с различной этиологией и возрастными группами. Кроме того, описанные методы дилатации и вспомогательные методы лечения неоднородны. Известно, что, хотя этот метод эффективен, в области стеноза возникают значительные отвлекающие силы, и часто требуется постоянная серийная дилатация. Исследования жесткой дилатации показали необходимость большого количества повторных дилатаций, но опять же не отделили хронические поражения от острых.Единственный обнаруженный стратифицирующий эту информацию сообщил о среднем количестве процедур, равных двум, и об успешности 96,4%.

Баллонная дилатация стала многообещающей альтернативой расширению с помощью бужей, бронхоскопов и эндотрахеальных трубок. Первоначально он был разработан для эндоваскулярных вмешательств, а затем адаптирован для использования при трахеобронхиальных стенозах интервенционными радиологами и детскими хирургами (12, 13). Отсутствие сдвигающих сил сводит к минимуму травму подсвязочного канала как на уровне слизистой оболочки, так и в более глубоких плоскостях, тем самым снижая тенденцию к повторному стенозу.Как и при использовании традиционных методов расширения, баллонная дилатация с большей вероятностью будет успешной при наличии незрелой рубцовой ткани (15).

В то время как количество сообщений о баллонной дилатации в настоящее время все еще невелико, обнадеживающие сообщения об этой простой технике предполагают, что баллонная дилатация, вероятно, является наиболее многообещающим методом лечения острого подсвязочного стеноза.

В литературе имеется очень мало информации по определению размеров баллона, давлению наполнения и продолжительности времени наполнения.В настоящее время хирурги часто используют свой собственный опыт для определения параметров, используемых в процедуре. Чрезмерно высокое давление накачивания или баллон большого размера могут повредить или разорвать дыхательные пути, а неадекватно низкое давление или баллон малого размера могут снизить эффективность процедур и привести к необходимости проведения еще большего числа процедур.

Ли и др. (28) был исключен из анализа баллонной дилатации, но любопытно, что его результаты показали, что независимо от вида терапии (бугирование, разрез с помощью холодного ножа или лазера и баллонная дилатация) вероятность успеха при острой СГС (в течение 30 дней после экстубация) составляет 88.8% по сравнению с 9,09% при хроническом стенозе (более 30 дней после экстубации). Их уровень успеха точно равен уровню успеха этого систематического обзора (88,99%). В обсуждении авторы упоминают, что вероятность успеха, вероятно, связана со степенью SGS и природой рубцовой ткани, поскольку мелкие мембранозные рубцы и острый мембранозный тип SGS (незрелая рубцовая ткань) могут быть расширены легче, чем общий хрящевой фиброз (зрелый рубцовая ткань).

Однако, поскольку результат дилатации не был 100% во многих исследованиях, в некоторых случаях к терапевтическим вариантам были добавлены адъювантные методы лечения, такие как местная инъекция стероидов, системные стероиды.Как мы могли заметить в этом систематическом обзоре, данные об этих адъювантных методах лечения скудны. Также в отношении других подходов, таких как лазер CO ₂ , кобляция и микродебридор, необходимы дальнейшие исследования острых поражений, чтобы разрешить дебаты по поводу этих конкретных методов лечения.

Создание протоколов эндоскопического лечения является сложным из-за вариативности и разнообразия методик в различных учреждениях и индивидуальных характеристик пациента. Успех эндоскопического лечения, вероятно, также в значительной степени зависит от навыков и способностей коллективного персонала, особенно анестезиологов и специалистов по неонатальной / педиатрической реанимации.В таблице 4 приведены показатели успешности терапевтических подходов, обсуждаемых в этом обзоре.

Таблица 4 . Сравнение успешности терапевтических подходов.

По мнению авторов, если острое поражение ограничивается подсвязкой, EBD — лучший вариант. В послеоперационном периоде многообещающим адъювантным лечением стало распыление стероидов и использование ингибиторов протонной помпы. Всегда следует проводить обзорную ларингоскопию примерно на седьмой послеоперационный день или даже раньше, если симптомы становятся заметными.Процедуру можно повторять много раз, пока подсвязочный просвет улучшается с каждым расширением. Если после второй дилатации просвет все еще недостаточно хороший, рекомендуется адъювантное лечение топическими стероидами. Авторы не рекомендуют более 4-х дилатаций — если пациенту требуется более 4-х дилатаций, кажется разумным изменить терапевтический подход. Когда есть связанное поражение голосовой щели, обширный отек дыхательных путей или грануляционная ткань, повторная интубация с использованием эндотрахеальной трубки на один или два размера меньшего размера с местным нанесением стероидной мази на 48–72 часа кажется привлекательным подходом.Вскоре после экстубации мы также рекомендуем использовать ингаляционные кортикостероиды и ингибиторы протонной помпы.

В будущих исследованиях следует изучить влияние баллонов разного диаметра и давления, роль адъювантной терапии, такой как местные инъекции стероидов и системные стероиды, а также разницу между жесткой и баллонной дилатацией. В настоящее время нет научно обоснованных рекомендаций по лечению постинтубационных острых поражений гортани, и клинический опыт каждой команды часто определяет терапевтический подход.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок любому квалифицированному исследователю.

Авторские взносы

CS и DM участвовали в разработке исследования, разработке стратегии поиска, экспертной оценке, описательной рецензии, написании рукописи и окончательной редакции.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Schweiger C, Manica D, Pereira DRR, Carvalho PRA, Piva JP, Kuhl G, et al. Недоседание является фактором риска развития стеноза подсвязочного канала у интубированных детей. J Pediatr. (2017) 93: 351–5. DOI: 10.1016 / j.jped.2016.10.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Manica D, Schweiger C, Marostica PJ, Kuhl G, Carvalho PR. Связь между продолжительностью интубации и стенозом подсвязочного канала у детей. Ларингоскоп. (2013) 123: 1049–54. DOI: 10.1002 / lary.23771

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Авелино М., Маунселл Р., Джубе Вастовски И. Прогнозирование результатов баллонной ларингопластики у детей с подсвязочным стенозом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2015) 79: 532–6. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2015.01.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Куэстас Г., Родригес В., Дорманн Ф., Беллия Мунзон П., Беллия Мунзон Г.Эндоскопическое лечение приобретенного стеноза подсвязочного канала у детей: предикторы успеха. Arch Argent Pediatr. (2018) 116: 418–25. DOI: 10.5546 / aap.2018.eng.422

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Швайгер С., Маника Д., Кул Г., Секин Л., Маростика П. Дж. Постинтубационные острые травмы гортани у младенцев и детей: новая система классификации. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2016) 86: 177–82. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2016.04.032

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Хаттон Б., Саланти Г., Колдуэлл Д.М., Чаймани А., Шмид С.Х., Кэмерон С. и др. Заявление о расширении PRISMA для составления отчетов о систематических обзорах, включающих сетевой метаанализ медицинских вмешательств: контрольный список и пояснения. Ann Intern Med. (2015) 162: 777–84. DOI: 10.7326 / M14-2385

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Шамсир Л., Мохер Д., Кларк М., Герси Д., Либерати А., Петтикрю М. и др.Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (ПРИЗМА-П) 2015: разработка и объяснение. BMJ. (2015) 349: g7647. DOI: 10.1136 / bmj.g7647

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Хове Л.Дж., Эскичи О., Фервурд CD. Лечебная реинтубация при постинтубационной травме гортани у недоношенных детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (1995) 31: 7–13. DOI: 10.1016 / 0165-5876 (94) 01061-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Monnier P, Bernath MA, Chollet-Rivier M, Cotting J, George M, Perez MH. Детская хирургия дыхательных путей: лечение стеноза гортани и трахеи у младенцев и детей Лозанна: Springer.

Google Scholar

13. Хебра А., Пауэлл Д. Д., Смит С. Д., Другие HBJr. Баллонная трахеопластика у детей: результаты 15-летнего опыта. J Pediatr Surg. (1991) 26: 957–61. DOI: 10.1016 / 0022-3468 (91) 90843-I

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Элкербут СК, Ван Линген Р.А., Герритсен Дж., Рурда Р.Дж. Эндоскопическая баллонная дилатация приобретенного стеноза дыхательных путей у новорожденных: многообещающее лечение. Arch Dis Child. (1993) 68: 37-40. DOI: 10.1136 / adc.68.1_Spec_No.37

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Вентцель Дж. Л., Ахмад С. М., Дисколо С. М., Гиллеспи М.Б., Добби А.М., Уайт DR. Баллонная ларингопластика при стенозе гортани у детей: серия случаев и систематический обзор. Ларингоскоп. (2014) 124: 1707–12. DOI: 10.1002 / lary.24524

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Гуариско JL, Ян CJ. Баллонная дилатация в лечении тяжелого стеноза дыхательных путей у детей и подростков. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1676–81. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2012.12.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Гунайдин Р.О., Суслу Н., Баджин М.Д., Куску О., Йилмаз Т., Унал О.Ф. и др. Эндоларингеальная дилатация в сравнении с реконструкцией гортани и трахеи в первичном ведении субгортального стеноза. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2014) 78: 1332–6. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2014.05.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Лисий Дж., Грох Д., Чованец М., Маркова М., Сучанек В., Поласкова П. и др. Баллонная дилатация стеноза подсвязочной гортани у детей во время паузы искусственного апноэ: опыт у 5 детей. Biomed Res Int. (2014) 2014: 397295. DOI: 10.1155 / 2014/397295

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Бент Дж.П., Шах М.Б., Норд Р., Парих С.Р. Баллонная дилатация при рецидивирующем стенозе после детской ларинготрахеопластики. Ann Otol Rhinol Laryngol. (2010) 119: 619–27. DOI: 10.1177 / 000348941011

9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Hautefort C, Teissier N, Viala P, Van Den Abbeele T. Ларингопластика с баллонной дилатацией при стенозе подсвязочного канала у детей: опыт 8 лет. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. (2012) 138: 235–40.DOI: 10.1001 / archoto.2011.1439

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Chueng K, Chadha NK. Первичная дилатация как лечение стеноза гортани у детей: систематический обзор. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2013) 77: 623–8. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2013.02.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Мареш А., Пресиадо Д.А., О’Коннелл А.П., Залзал Г.Х. Сравнительный анализ открытой хирургии и эндоскопической баллонной дилатации при стенозе подсвязочного канала у детей. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. (2014) 140: 901–5. DOI: 10.1001 / jamaoto.2014.1742

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Talwar R, Virk JS, Bajaj Y. Детский подсвязочный стеноз — что-то изменилось? Наш опыт работы с развивающимся специализированным справочным центром. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2015) 79: 2020–2. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2015.08.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Бавиши А., Босс Э., Шах Р.К., Лавин Дж. Результаты после эндоскопической дилатации стеноза гортани и трахеи: анализ ACS-NSQIP. J Clin Outcomes Manag. (2018) 25: 111-6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

28. Ли Дж. К., Ким М. С., Ким Д. Д., Парк Д. Х., Ли И. В., Ро Х. Дж. И др. Подсвязочный стеноз у детей: наш 8-летний опыт работы в педиатрическом центре в Южной Корее. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2019) 121: 64–7. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2019.02.044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Россетти Э., Германи А., Онофри А., Боттеро С. Неинвазивная вентиляция с баллонной дилатацией тяжелого стеноза подсвязочного канала у 10-месячного младенца. Intensive Care Med. (2011) 37: 364–5. DOI: 10.1007 / s00134-010-2069-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Швайгер С., Смит М.М., Кул Г., Маника Д., Маростика П.Дж. Баллонная ларингопластика у детей с острым стенозом подсвязочного канала: опыт стационара. Braz J Оториноларингол. (2011) 77: 711–5. DOI: 10.1590 / S1808-86942011000600006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Collins WO, Kalantar N, Rohrs HB, Silva RC. Эффекты ларингопластики с баллонной дилатацией у детей с врожденными пороками сердца. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. (2012) 138: 1136–40. DOI: 10.1001 / jamaoto.2013.676

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Whigham AS, Howell R, Choi S, Pena M, Zalzal G, Preciado D. Результаты баллонной дилатации при стенозе подсвязочного канала у детей. Ann Otol Rhinol Laryngol. (2012) 121: 442–8. DOI: 10.1177 / 000348941212100704

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Озтюрк К., Эрдур О., Софиев Ф., Онал И.О., Аннагур А. Неинвазивное лечение приобретенного стеноза подсвязочного канала. J Craniofac Surg. (2016) 27: e492–3. DOI: 10.1097 / SCS.0000000000002809

CrossRef Полный текст | Google Scholar

36.Chen C, Ni WH, Tian TL, Xu ZM. Результаты эндоскопического лечения детей раннего возраста с подсвязочным стенозом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2017) 99: 141–5. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2017.06.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Alshammari J, Alkhunaizi AA, Arafat AS. Опыт третичного центра в области первичной эндоскопической ларингопластики при приобретенном подъязычном стенозе у детей и обзор литературы. Int J Pediatr Adolesc Med .(2017) 4: 33–7. DOI: 10.1016 / j.ijpam.2016.11.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Авелино М.Г., Фернандес Э.Дж. Баллонная ларингопластика при стенозе подсвязочного канала, вызванном оротрахеальной интубацией в педиатрической больнице третичного уровня. Int Arch Otorhinolaryngol. (2014) 18: 39–42. DOI: 10.1055 / с-0033-1358577

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Ортис Р., Домингес Э., Де Ла Торре С., Эрнандес Ф., Энсинас Дж. Л., Лопес-Фернандес С. и др.Ранняя эндоскопическая дилатация и применение митомицина в лечении приобретенного стеноза трахеи. Eur J Pediatr Surg. (2014) 24: 39–45. DOI: 10.1055 / с-0033-1357754

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Мирабиле Л., Серио П.П., Багги Р.Р., Кулуаньер В.В. Эндоскопическое расщепление переднего перстневидного хряща и баллонная дилатация при стенозе подсвязочного канала у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2010) 74: 1409–14. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2010.09.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Хорн Д.Л., Магуайр Р.К., Саймонс Дж. П., Мехта Д.К. Эндоскопическое расщепление переднего перстневидного хряща с баллонной дилатацией у младенцев с неудачной экстубацией. Ларингоскоп. (2012) 122: 216–9. DOI: 10.1002 / lary.22155

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Завадска-Глос Л., Хмелик М., Габришевска А. Эндоскопическое лечение постинтубационного стеноза гортани у детей с использованием коагуляции аргоноплазмы. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2003) 67: 609–12.DOI: 10.1016 / S0165-5876 (03) 00064-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Monnier P, George M, Monod ML, Lang F. Роль CO2-лазера в лечении стеноза гортани и трахеи: обзор 100 случаев. Eur Arch Otorhinolaryngol. (2005) 262: 602–8. DOI: 10.1007 / s00405-005-0948-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Koufman JA, Thompson JN, Kohut RI. Эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала с помощью хирургического лазера CO ₂ . Otolaryngol Head Neck Surg. (1981) 89: 215–20. DOI: 10.1177 / 019459988108

4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Рис CJ, Tridico TI, Kirse DJ. Расширение возможностей применения микродебрайдера в детской эндоскопической хирургии дыхательных путей. Otolaryngol Head Neck Surg. (2005) 133: 509–13. DOI: 10.1016 / j.otohns.2005.06.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Grahne B. Оперативное лечение тяжелого хронического травматического стеноза гортани у детей до 3 лет. Acta Otolaryngol. (1971) 72: 134–7. DOI: 10.3109 / 00016487109122465

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лечение сложного стеноза гортани и трахеи в детстве — опыт ВУЗа с 2016 по 2019 год | Annals of Pediatric Surgery

Коррекция LTS остается сложной задачей, особенно в педиатрической популяции. Из-за нехватки обученного персонала для раннего распознавания и лечения этого стеноза часто единственное лечение, которое получает пациент, — это изготовление трахеостомы.Согласно международной литературе, 0,5–2% детей, перенесших интубацию и искусственную вентиляцию легких в ОИТ, претерпевают трахеостомию [7]. Помимо того, что трахеостомия не устраняет причину стеноза, она вызывает изменения в семейной динамике и снижает качество жизни пациента и семьи [7]. Более того, он может перерасти в осложнения, такие как стеноз, супрастомальный коллапс, гранулемы, непроходимость канюли и даже смерть, особенно вне стационара [4, 7].Таким образом, идеальный курс действий состоял бы в том, что в условиях интенсивной терапии после двух неудачных попыток экстубации следует выполнить эндоскопию дыхательных путей и поставить диагноз до трахеостомии или как можно скорее, согласно Avelino et al. [7].

Среди методов лечения стеноза у нас есть методы, выполняемые с помощью эндоскопии, более распространенные с 1960-х годов [8], в том числе метод расширения сосудистыми баллонами (баллонная ларингопластика), впервые описанный Дурденом и Соболем в 2007 году [9] , который затем получил широкое распространение и показал хорошие результаты даже при приобретенном сложном стенозе [10].В некоторых случаях баллонная ларингопластика предотвращает трахеостомию, особенно у детей младшего возраста, достигая 100% разрешения стеноза [11, 12]. Его преимущество заключается в радиальном приложении силы, уменьшении травм голосовой щели и вероятности рестеноза и, следовательно, уменьшении осложнений [13]. Однако до сих пор нет исследований, сравнивающих различные типы дилатации, и, следовательно, нельзя утверждать превосходство использования воздушного шара по сравнению со свечами, трубками и т. Д. [14].

По сравнению с открытыми процедурами, эндоскопическая дилатация менее болезненна, но иногда требуется несколько процедур [9]. Эндоскопическая баллонная дилатация может снизить потребность в открытом хирургическом вмешательстве до 80% в случаях SGS [13]. Предыдущие исследования показали, что в случаях хронического стеноза с помощью баллонной дилатации частота успеха составляет 39%, как описано Avelino et.al [6]. В этом исследовании, в отличие от нашего предыдущего исследования, у нас был 80% успешных случаев в случаях дилатации как начальная процедура при хроническом стенозе.У этих пациентов был стеноз III степени (MC III), за исключением пациента 12, у которого был приобретен трансгортальный стеноз, что и привело его к открытой процедуре. В случае 12 ранее выполнялась дилатация, так как это могло положительно повлиять, облегчая открытый доступ [10]. Степень стеноза и характеристики рубцовой ткани могут повлиять на результат [6]. В случаях 5 и 14 у пациентов без трахеостомии, у которых стеноз лечили баллонной дилатацией на более ранней стадии, между 30 и 90 днями, успех составил 100%, что подтверждается результатами других исследований [6, 11, 12 ].В большинстве случаев разрезы серповидным ножом и внутриочаговые кортикостероиды были связаны. В случаях врожденного стеноза, при котором LTS обычно подтверждается из-за уменьшения калибра хрящевых структур или других структурных изменений, дилатация не показана и может даже ухудшить начальный стеноз, и в этих случаях показано открытое хирургическое вмешательство [15]. . Открытый доступ не противопоказан как рекомендация по расширению в качестве начального лечения стеноза, даже самого сложного.Он является дополнительным, если первый не дает ожидаемого результата [6, 9].

LTP с передним трансплантатом имеет показатель успешности в литературе, превышающий 90% [16], и сегодня он в основном выполняется пациентам с более низкой степенью стеноза или пациентам, у которых не удалось эндоскопическое лечение или у которых есть супрастомальный коллапс [ 13], но мы не включили этот менее сложный стеноз в это исследование. LTP с задним трансплантатом показан пациентам с более тяжелым SGS, стенозом задней голосовой щели и снижением подвижности голосовых складок [13].В наших случаях ЛТП с задним трансплантатом выполнялась у детей, у которых была сопутствующая альтерация голосовой щели, и деканюляция была успешной в 100% случаев.

Двум пациентам была выполнена ЛТП с передним и задним трансплантатами. Пациент 2 имел LW тип IV, и деканюляция прошла успешно, несмотря на сохранение небольших передних синехий. У пациента 11 был трансгортальный стеноз (рис. 1c), и в дополнение к этой открытой процедуре ему была проведена новая LTP с задним реберным трансплантатом, выполненная эндоскопически после потери первого заднего трансплантата из-за инфекции через семь дней после операции.В этом случае после второй процедуры деканюляция прошла успешно. У первого пациента (пациент 2) мы использовали LT-mold®, как и в другом случае LW. Он следовал принципам сближения слизистой оболочки после ремоделирования хряща и атравматического стентирования, что, возможно, привело к меньшему рубцеванию и благоприятным результатам для голоса [17].

Другой метод — PCTR, при котором удаляется сегмент стеноза и проводится реконструкция дыхательных путей [13, 18]. Эта процедура более сложна, чем LTP, и имеет двойной риск повреждения возвратных гортанных нервов (RNL) или расхождения анастомоза.С другой стороны, этот подход сводит к минимуму проблемы заживления ран, возникающие при использовании трансплантатов реберного хряща и стентировании при LTP. Когда PCTR сочетается с дополнительной процедурой на открытых дыхательных путях, это называется расширенным PCTR. Эта процедура предлагается пациентам с LTS с поражением голосовой щели. Поражение глотки может проявляться в виде стеноза задней голосовой щели с возможной фиксацией перстневидного сустава, рубцового сращения голосовых связок и трансгортального рубцового стеноза или в виде полностью деформированной гортани из-за предыдущих неудачных реконструкций гортани и трахеи (LTR).E-PCTR состоит из расщепления заднего перстневидного хряща с трансплантатом реберного хряща, резекции подсвязочного стеноза и стентирования на 4–6 недель. PCTR был выбран для двух пациентов и E-PCTR в трех случаях. У пациентов с PCTR у нас была 100% деканюляция, тогда как в E-PCTR мы получили успешную деканюляцию у двух из трех пациентов (66%). В серии, опубликованной Monnier [18], скорость деканюляции составляла 100% в случаях, подвергшихся PCTR, и 90% для тех, кто прошел E-PCTR. В случае 15 деканюляция была невозможна, он был крайне недоношенным ребенком и имел неврологические нарушения.У этого пациента после E-PCTR, несмотря на восстановление просвета гортани, сохранялась дисфагия с видеодеглутограммой, показывающей аспирацию, поэтому канюлю оставили, чтобы избежать этого. Он поддерживает трахеостомическую канюлю диаметром 3,5 мм и речевой клапан для компенсации дисфагии, но гастростому удалили, и он продолжает логопедию, и его голос значительно улучшился.

Некоторые факторы уже признаны трудными для деканюляции, а именно степень стеноза: сложный стеноз имеет меньше шансов деканюляции [19]; если процедура выполняется в один этап, гибридный (полуторный) или в два этапа: известно, что процедуры, выполняемые в один этап, имеют лучшую скорость деканюляции.Однако Smith et al. [20] продемонстрировали, что процент успешных процедур, выполняемых гибридным способом, близок к тем, которые выполняются в один этап. В этом исследовании пациенты проходили процедуры в два этапа или в полтора этапа, хотя чаще выполнялись двойные этапы. Единственному пациенту без деканюляции процедура была проведена в два этапа. Другой фактор — наличие и тип сопутствующих заболеваний. Schweiger et al. [5] продемонстрировали в недавнем исследовании, что неврологические и легочные сопутствующие заболевания приводят к снижению вероятности деканюляции, а также к наличию нескольких сопутствующих заболеваний у одного и того же пациента [5].Согласно Monnier [4], связь между сопутствующими заболеваниями и степенью дисфункции голосовой щели при SGS приводит к худшему прогнозу после PCTR: если у пациента только SGS, MC степени III и IV, частота деканюляции составляет 97%. Если стеноз связан с сопутствующими заболеваниями или поражением голосовой щели, он снижается до 93% и 89% соответственно. В случаях СГС с поражением голосовой щели и сопутствующими заболеваниями частота деканюляции снижается до 64% ​​[4]. Среди 18 пациентов в этом исследовании 33,3% имели сопутствующие заболевания, как показано в таблице 2.Единственный пациент без деканюляции имеет в анамнезе крайнюю недоношенность, задержку нейропсихомоторного развития и гастростомию.

Таблица 2 Сопутствующие сопутствующие заболевания

Представленная серия случаев демонстрирует опыт университетской больницы высшего образования, в которой, несмотря на наличие квалифицированных хирургов, управляющих дыхательными путями, могут возникнуть трудности, присущие системе общественного здравоохранения для мониторинга и лечения LTS, что приведет к улучшениям. в качестве жизни ребенка и его семьи отложить.Несмотря на все это, наш показатель успешности деканюляции составил 93,3%, и, если он связан с разрешением респираторной недостаточности и выпиской из отделения интенсивной терапии, окончательное разрешение составило 94,4%, что выше описанного в литературе: 86%, согласно Maunsell et al. al. [3], и 88% по данным Fiz et al. [1]. Мы полагаем, что наш высокий уровень успеха может быть связан с более низким уровнем сопутствующих заболеваний у выбранных детей, а когда они присутствовали, они были менее серьезными. Ни у одного из пациентов не было серьезных неврологических или легочных изменений, но, по нашему мнению, эти факторы всегда следует учитывать в связи с ожиданием хирургического успеха.

Наше исследование демонстрирует хорошую осуществимость при выполнении сложных операций, даже при всех трудностях нашей системы общественного здравоохранения, помимо подтверждения того, что иногда выполнение процедур в полтора и / или два этапа обнадеживает всю задействованную команду, особенно в послеоперационный период в отделениях интенсивной терапии. Это не было фактором, ограничивающим наш хирургический успех. Одноэтапные операции, которые широко рекомендуются в странах первого мира, могут даже подвергнуть наших пациентов большему риску, учитывая бразильские реалии, с меньшим количеством специалистов, участвующих в уходе за пациентами в отделениях интенсивной терапии.

Реконструкция гортани и трахеи | Детская больница Питтсбург

Подсвязочный стеноз / Реконструкция гортани и трахеи

Некоторые дети рождаются с опасным для жизни сужением верхней части дыхательного горла (подсвязочного канала) и / или голосового аппарата (голосовой щели) или у них развивается опасное для жизни сужение. Если сужение находится в подсвязочном пространстве, это называется стенозом подсвязочного канала. Если сужение происходит в голосовой щели, это называется стенозом голосовой щели. Факторами, которые могут вызвать развитие этих суженных дыхательных путей, являются травма, инфекция и заброс желудочного сока в голосовую щель и подъязычный канал, что очень раздражает и вызывает замедленное заживление.У некоторых детей сужение дыхательных путей настолько велико, что они не могут дышать, и им требуется введение искусственного дыхательного пути через шею в трахею ниже узкой области, называемой трахеостомией.

Некоторым детям с этими проблемами может быть проведена реконструктивная хирургия для расширения дыхательных путей и удаления трахеостомической трубки. Во-первых, при других медицинских проблемах, таких как рефлюкс желудочного сока или плохое самочувствие, рассматривается реконструктивная хирургия. Перед любой серьезной реконструкцией проходят обследования (волоконно-оптическая и жесткая ларингоскопия и бронхоскопия) для определения всех участков сужения дыхательных путей от носа до бронхов легких.Исправляются другие области закупорки дыхательных путей, такие как удаление больших закупоривающих миндалин или аденоидов. Затем может быть проведена реконструкция дыхательных путей, называемая ларинготрахеальной реконструкцией.

При этом типе хирургического вмешательства открываются узкие участки голосовой щели или подсвязочного пространства и помещаются части реберного хряща ребенка специальной формы для расширения узких участков. В зависимости от состояния ребенка и степени сужения дыхательных путей период заживления может быть коротким (от 7 до 14 дней) или длительным (несколько месяцев).В целом вероятность успешного удаления трахеостомической трубки довольно высока, хотя у детей с наиболее серьезным сужением дыхательных путей она несколько ниже.

Постинтубационный стеноз подсвязочного канала у детей: анализ клинических особенностей и факторов риска

Резюме

Введение: Подсвязочный стеноз (SGS) — одна из наиболее частых причин обструкции верхних дыхательных путей у детей. Наиболее важным фактором, влияющим на развитие SGS, является интубация трахеи.В этом исследовании были обследованы пациенты с диагнозом постинтубационный стеноз подсвязочного канала, и обсуждаются факторы, способствующие развитию стеноза, а также демографические особенности пациентов.

Методы: Это ретроспективное исследование включало 104 пациента, поступивших в Университет Безмиалема Вакифа. Бронхоскопия была проведена в связи с постинтубационными респираторными симптомами в период с 2011 по 2016 годы. Были оценены демографические особенности 50 пациентов с SGS и 54 пациентов без SGS, количество и продолжительность интубации, а также история гипоксии и инфекции.

Результаты: Средний возраст пациентов с СГС, выявленным при бронхоскопии, составлял 12,6 месяцев. Соотношение женщин и мужчин составляло 0,9. Средняя продолжительность интубации составляла 27,5 дней у пациентов с SGS, тогда как у пациентов без SGS она составляла 9,9 дня. В группе SGS среднее количество лейкоцитов составляло 16988 / мм3 (min-max: 5600 37800 / мм3), а среднее значение CRP составляло 15,1 (min-max: 0,02-70), тогда как у пациентов без SGS было среднее количество лейкоцитов 13558 / мм3 (мин-макс: 2400-36120 / мм3) и среднее значение CRP 7,3 (мин-макс: 0.02-50). Потребление кислорода в концентрации 30% и более во время интубации потребовалось 31 пациенту с SGS (62%) и 14 пациентам без SGS (26%) для поддержания уровня насыщения кислородом 95% и выше.

Заключение: Продолжительность интубации, повышение уровня лейкоцитов и CRP, а также гипоксия были важными факторами для развития SGS у интубированных пациентов.

Сноски

Цитируйте эту статью как: European Respiratory Journal 2018 52: Suppl.62, PA1366.

Это тезисы Международного конгресса ERS. Полнотекстовая версия недоступна. Дополнительные материалы, сопровождающие этот тезис, могут быть доступны на сайте www.ers-education.org (только для членов ERS).

• Copyright © авторы 2018

% PDF-1.3 % 592 0 объект > эндобдж xref 592 68 0000000016 00000 н. 0000001711 00000 н. 0000001811 00000 н. 0000002304 00000 н. 0000002600 00000 н. 0000002931 00000 н. 0000002953 00000 н. 0000003676 00000 н. 0000003698 00000 н. 0000003967 00000 н. 0000005071 00000 н. 0000005877 00000 н. 0000005899 00000 н. 0000006600 00000 н. 0000006622 00000 н. 0000007205 00000 н. 0000007227 00000 н. 0000007854 00000 п. 0000007876 00000 н. 0000008566 00000 н. 0000008588 00000 н. 0000008879 00000 п. 0000009141 00000 п. 0000009885 00000 н. 0000009907 00000 н. 0000009928 00000 н. 0000009949 00000 н. 0000010754 00000 п. 0000010777 00000 п. 0000012527 00000 п. 0000012550 00000 п. 0000015386 00000 п. 0000015408 00000 п. 0000015991 00000 п. 0000016014 00000 п. 0000017453 00000 п. 0000017476 00000 п. 0000019443 00000 п. 0000019466 00000 п. 0000022680 00000 п. 0000022703 00000 п. 0000024773 00000 п. 0000024795 00000 п. 0000025404 00000 п. 0000025427 00000 н. 0000027707 00000 п. 0000027730 00000 н. 0000032970 00000 п. 0000032993 00000 п. 0000038061 00000 п. 0000038084 00000 п. 0000040892 00000 п. 0000040915 00000 п. 0000043118 00000 п. 0000043140 00000 п. 0000043691 00000 п. 0000043714 00000 п. 0000048484 00000 н. 0000048507 00000 п. 0000052690 00000 п. 0000052712 00000 п. 0000053678 00000 п. 0000053700 00000 п. 0000054424 00000 п. 0000054447 00000 п. 0000056527 00000 п. 0000001875 00000 н. 0000002282 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 593 0 объект > эндобдж 594 0 объект > эндобдж 658 0 объект > транслировать Hb«0a«f`a`8sAb @ ̱52c` $ tϣ ܔ6 zz &% N:! I *] Ӹ $: 6) yLX1I +, $ bd- gP * `,

Стеноз гортани и трахеи | Новости ЛОР и аудиологии

Стеноз дыхательных путей был огромной проблемой для ларингологов с момента зарождения этой узкой специальности.Тщательная оценка важна, так как это определит лучшее лечение. Мы слышим больше от одного из ведущих центров дыхательных путей Великобритании.

До появления антибиотиков в первой половине двадцатого века инфекции, такие как дифтерия, сифилис и туберкулез, были основной причиной стеноза гортани и трахеи. Однако после введения в действие «Отделения интенсивной терапии» (ОИТ) длительная интубация в настоящее время составляет большинство этих случаев (Таблица 1).Стеноз гортани и трахеи (рис. 1) может поражать все возрастные группы, хотя патофизиология, лечение и отдаленные результаты различаются у взрослых и детей.

У детей 95% стенозов возникают после интубации, большинство других — врожденные. Анатомическим участком чаще всего является подсвязочный канал. У взрослых около 50% из-за вентиляции ОИТ, другие причины — васкулит, идиопатия, травма, пемфигоид слизистой оболочки и саркоидоз. У взрослых это место может быть где угодно, от надгортанника до бронхов.

Рисунок 1. Стеноз гортани и трахеи. А) надгортанный; Б) голосовая щель; В) подсвязочный; Г) трахеальный.

Оценка и классификация стеноза дыхательных путей

Гортань и трахеобронхиальное дерево образуют канал, по которому проходят дыхательные газы и отхаркиваются секреты между легкими и внешней средой. Гортань выполняет три основные функции: защита дыхательных путей при глотании, дыхании и фонации.Оценка стенозированных дыхательных путей должна учитывать эти функции и влияние на них любых предлагаемых методов лечения.

Анамнез пациента часто указывает на причину нарушения проходимости дыхательных путей, особенно если есть сопутствующие медицинские проблемы, такие как васкулит или саркоидоз. Пациента следует расспросить об ограничениях физических нагрузок, проблемах с голосом и глотанием. Здесь пригодятся инструменты субъективного и объективного измерения. Следует прислушиваться к шуму дыхания в покое и при нагрузке.Обратите внимание на опущение грудной клетки и чрезмерное использование дополнительных дыхательных мышц. Гибкая назальная эндоскопия жизненно важна для количественной оценки и документирования движения пуповины, а также для поиска доказательств нарушения глотания и ларингофарингеального рефлюкса. Часто природа проблемы с дыхательными путями очевидна. Гибкая эндоскопия также должна выполняться через трахеостому (если есть) для выявления вторичных проблем с дыхательными путями. Ожирение и аспирация являются серьезными противопоказаниями к хирургическому вмешательству на дыхательных путях и должны быть исследованы и устранены.

Петли объема потока могут помочь в диагностике и различении обструкции верхних и нижних дыхательных путей, а также рестриктивных заболеваний легких (рис. 2).

Рис. 2. Различные модели петель объема потока при стенозе дыхательных путей.

Компьютерная томография (КТ) — это предпочтительный метод визуализации для определения размеров трахеи и стеноза, однако при стенозе короткого сегмента осевые разрезы могут пропускать самую узкую часть дыхательных путей и недооценивать тяжесть стеноза.

Эндоскопическое обследование под общим наркозом остается наиболее ценным инструментом при оценке стеноза гортани и трахеи. Это позволяет точно оценить место, степень и длину стеноза [1]. Степень стеноза может быть оценена по системе Майера-Коттона [2] (рис. 3) и представляет собой хороший инструмент для стратификации. У педиатрических пациентов размер дыхательных путей также может быть рассчитан на основе самой большой эндотрахеальной трубки, которая может быть безопасно введена в подсвязочный канал. Эндоскопическая оценка должна включать инструменты для определения аритеноидов, чтобы исключить анкилоз сустава или фиксацию рубца, исключить расщелины гортани и оценить трахею и бронхи.У ребенка динамический коллапс дыхательных путей оценивается под общим наркозом со спонтанным дыханием, однако у взрослых требуется гибкая бронхоскопия под седативным действием.

Рис. 3. Классификация стеноза дыхательных путей по классификации Майера-Коттона.

Стеноз гортани и трахеи у детей

Лишь около 5% случаев стеноза подсвязочного канала у детей являются врожденными. Остальные являются приобретенными и связаны с длительной интубацией новорожденных, особенно у недоношенных детей, а также у тех, кто подвергается множественным хирургическим процедурам для коррекции врожденных сердечно-сосудистых аномалий.Эндоскопическое лечение с использованием баллонной дилатации после инъекции стероидов и радиальных разрезов «холодным оружием» может быть успешным в легких ранних случаях с сетчатым стенозом коротких сегментов. Открытые хирургические доступы часто применяются при тяжелом стенозе II степени и выше. В настоящее время наиболее распространенным подходом является реконструкция гортани и трахеи (LTR) с использованием трансплантата из реберного хряща для расширения подсвязочного канала [3]. Частичная крикотрахеальная резекция (CTR) [4] и слайд-трахеопластика [5] набирают популярность в последние два десятилетия (Таблица 2).

Врожденные перепонки гортани являются частью спектра атрезии гортани и могут быть тонкими, толстыми или ассоциироваться со стенозом подсвязочного канала. Лечение будет варьироваться от установки килей гортани до использования методов LTR или CTR.

Стеноз гортани и трахеи у взрослых

Стеноз гортани и трахеи после интенсивной терапии является основной причиной стеноза дыхательных путей у взрослых. Ранняя постинтубационная травма может наблюдаться почти у половины пациентов при экстубации в отделении интенсивной терапии.Процент этих пациентов, у которых развивается длительный стеноз, значительно меньше и оценивается в 1-4%. Факторы риска включают продолжительность интубации, высокое давление в манжете, плохой размер трубки, ларинготрахеальный рефлюкс, возбуждение пациента и инфекцию. Однако вполне вероятно, что пациенты с агрессивной биологией исцеления самостоятельно выбирают стеноз дыхательных путей. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

Эндоскопическое лечение постинтубационного стеноза гортани и трахеи часто бывает успешным.Это включает в себя подвесную ларингоскопию, надгортанную струйную вентиляцию и лазер, направленный через микроскоп с использованием техники «прямой видимости». Стероид, такой как метилпреднизолон, вводится в очаг поражения, делается радиальный надрез с помощью углекислотного лазера и стеноз расширяется воздушным баллоном до нормального диаметра. Степень успеха обратно пропорциональна времени между интубацией и хирургическим вмешательством и длине стенозирующего сегмента [6].

Эндоскопические методы не работают при толстом зрелом рубце, стенозе длинного сегмента и разрушении хрящевого каркаса дыхательных путей.Для этого требуется резекция трахеи или перстневой трахеи. Стандартные методы реконструкции гортани не подходят для взрослых. В отличие от детей, хрящевые трансплантаты у взрослых ненадежны в качестве первичных дополнений дыхательных путей, поскольку они подвергаются аваскулярному некрозу.

Планирование жизненно важно при рассмотрении возможности резекции у взрослого пациента, поскольку с возрастом трахея становится менее эластичной. Таким образом, около 4 см трахеи можно надежно резецировать с помощью анастомоза без натяжения. Возможна резекция до 6 см с освобождением надподъязычной и легочной связок.

Идиопатический стеноз подсвязочного канала — редкое прогрессирующее фибровоспалительное заболевание, поражающее европейских женщин после полового созревания. Точная этиология плохо изучена, однако гистопатологические особенности представляют собой подслизистый паттерн острого и хронического воспаления, смешанного с фиброзом.

Классически он включает нижний перстневидный хрящ и первые одно или два кольца трахеи. Идеальная методика лечения остается спорной. В то время как некоторые хирурги выступают за резекцию крикотрахеального сустава, другие лечат это состояние с помощью повторных эндоскопических дилатаций.

Воспалительные состояния, такие как гранулематоз с полиангиитом (GPA), саркоидоз, амилоидоз, пемфигоид слизистой оболочки и болезнь IgG4, могут быть связаны со стенозом гортани и трахеи и часто требуют длительного лечения с подавлением иммунитета. Основное направление хирургического лечения — эндоскопическая дилатация и инъекции стероидов [7].

Приобретенное двустороннее нарушение подвижности голосовых связок

Причины можно разделить на следующие категории:

1. Двусторонняя денервация (хирургия щитовидной железы или злокачественное новообразование шеи и грудной клетки)
2. Фиксация перстневидного сустава (ревматоидный артрит или травма)
3. Межпочечниковое рубцевание (после интубации)

Двусторонние рецидивирующие повреждения гортанного нерва оставляют голосовые связки в парамедианном положении, и пациенты страдают от значительной одышки и стридора.Часто в острой ситуации проводят трахеостомию. Для решения этой проблемы были описаны различные методы, в том числе лазерное воздействие на заднюю голосовую складку или черпаловидную складку, а также наложение швов на голосовые складки. Совсем недавно были поддержаны подходы к селективной реиннервации [8]. Фиксация перстневидных суставов возможна только с помощью деструктивных лазерных процедур на голосовой щели.

Задний межреберный рубец редко поддается эндоскопическому разделению.Разделение и продвижение лоскута слизистой оболочки после перстневидного хряща [9] или установка трансплантата заднего перстневидного хряща — это эндоскопические доступы, которые требуют дальнейшей оценки. Хорошо зарекомендовавший себя доступ — это расщепление ларингофиссуры и заднего перстневидного хряща с установкой аутологичного хрящевого трансплантата. Результаты хирургии дыхательных путей на голосовой щели всегда являются компромиссом между голосом, дыхательными путями и глотанием. Противопоказанием является ранее существовавшая аспирация.

Заключение

Стеноз гортани и трахеи — редкое, но изнурительное заболевание, которое может в течение всей жизни влиять на качество жизни пациента.Поэтому профилактика жизненно важна. Соответствующий размер эндотрахеальных трубок, мониторинг давления в манжете и ранняя трахеостомия — простые, но эффективные меры для снижения частоты стеноза дыхательных путей, связанного с ОИТ. Раннее распознавание и лечение стеноза, вызванного системными заболеваниями, также улучшат результаты.

Список литературы

1. Nouraei SA, McPartkin DW, Nouraei SM, et al. Объективный размер стеноза верхних дыхательных путей: количественный эндоскопический подход. Ларингоскоп 2006; 116 (1) : 12-7.
2. Майер К.М., О’Коннор Д.М., Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103 (4 Pt1) : 319-23.
3. Хлопок RT. Проблема стеноза гортани у детей: клиническое и экспериментальное исследование эффективности аутогенных хрящевых трансплантатов, размещенных между вертикально разделенными половинами задней пластинки перстневидного хряща. Ларингоскоп 1991; 101 (12 ч. 2 S56) : 1-34.
4. Monnier PF, Lang F, Savary M. Крикотрахеальная резекция при стенозе подсвязочного канала у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (S1) : S283-6.
5. de Alarcon A, Rutter MJ. Трахеопластика шейки матки скольжением. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138 (9) : 812-6.
6. Нураи С.А., Капур К.В., Нураи С.М., Гуфур К., Ховард Д.Д., Сандху Г.С. Результаты эндоскопической трахеопластики для лечения стеноза дыхательных путей, связанного с трахеостомией. Клин Отоларингол 2007; 32 (6) : 471-5.
7. Nouraei SA, Obholzer R, Ind PW, et al. Результаты эндоскопической хирургии и внутриочаговой стероидной терапии при поражении дыхательных путей из-за трахеобронхиального гранулематоза Вегенера.