Протеинурия у детей: генез, диагностический алгоритм, принципы терапии – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Содержание

ПРОТЕИНУРИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ | НАСТАУШЕВА

1. Cameron JS. Proteinuria and progression in human glomerular diseases. Am J Nephrol 1990; 10; 81-87

2. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaeter F, Mehes O. Randomised, multicentre study of a low-protein diet on the progression of renal failure in children. Lancet 1997; 349: 1117-1123

3. Christopher S, Wilcox C, Craig Tisher. Handbook of Nephrology and hypertension. Fifths Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2005; 1-290

4. Ettenger KB. The evolution of the child with proteinuria. Pediatr Ann 1994; 23: 486-494

5. Данилова ЛА, ред. Справочник по лабораторным методам исследования. Питер, СПб, 2003; 485-491

6. Orsonessu J-L, Douet P, Massoubre C et al. An Improved Pyrogallol Red -Molybdate Method for Determining total Urinary Protein. Clinical Chemistry 1989; 35 (11): 2233-2236

7. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D et al. Evaluation and management of proteniuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Defection, and Elimination. Pediatrics 2000; 105: 1242-1249

8. Тареева ИЕ, ред. Нефрология: Руководство для врачей, 2-е издание переработанное и дополненное. Медицина, М., 2000; 1-688

9. Игнатова МС, Шатохина ОВ. Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей: Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство, М., 2009; 152-172

10. Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. СПб., 2008; 69-75

11. Bergon E, Granados R, Fernandez-Segoviano Р et al. Classification of renal proteinuria: a simple algorithm. Clinical Chemistry Lab Med 2002; 40: 1143-1150

12. Rose BD. Pathophysiology of renal disease, 2nd ed. Mc Graw-Hill, New York, 1987;43-52

13. Балаболкин МИ, Клебанова ЕМ, Креминская ВМ. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. Медицина, М., 2002; 1-752

14. Дедов ИИ, Мельниченко ГА, Фадеев ВВ. Эндокринология. Медицина, М., 2000; 1-632

15. Бобров МА. Ранние изменения мочевой системы при сахарном диабете I типа у детей, методы их коррекции. Автор. дис …. канд. мед. наук. Воронеж, 2008; 1-24

16. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг, М., 2000; 1-239

17. Настаушева ТЛ. Тубулоинтрерстициальные поражения почек у детей с учетом факторов внешней среды. Автор. дис …. д мед. наук. Воронеж, 1997; 1-42

18. Vehaskari VM. Mechanism of orthostatic proteinuria. Pediatr 1990; 40: 328-330

19. Geary D F, Scyaefer F, eds. Comprehensive Pediatric Nephrology. Hematuria and proteinuria. Mosby Elsevier, 2008; 179-193

20. Lin CJ, Hsieh CC, Chen WP et al. The underlying diseases and follow-up in Taiwanese children screened by urinalysis. Pediatr Nephrol 2001; 16: 232-237

21. Ibrahim H, Rossenberg M, Hostetter T. Proteinuria. In: Seldin D, Giebisch G, eds. The kidney: physiology and pathology, 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2000; 2269-2294

22. Ruggenerti P, Schieppati A, Remmuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases. Lancet 2001; 357:1601-1608

Протеинурия: при беременности, как сдавать суточную протеинурию, норма, альбуминурия :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

Даже самая здоровая беременность нарушает функциональную деятельность внутренних органов и систем женского организма, которые все 9 месяцев вынуждены подстраиваться под потребности растущего человечка. Эти перемены неизбежно отображаются в лабораторных анализах. Очень часто врачи имеют дело с такой патологией, как протеинурия, вызванная беременностью.

Что такое протеинурия при беременности

Термином «протеинурия» медики обозначили заболевание, при котором концентрация белка в моче превышает допустимую границу. Разделение мочи и крови происходит в почечных клубочках. Их стенки практически не пропускают молекулы белка и, как следствие, в моче, которая выводится наружу, его почти нет.

В одной порции урины здорового человека 0,033 г/л белка — такая концентрация считается допустимой. Для беременных женщин показатели нормы другие — максимально допустимые границы снижены:

1 триместр — самый большой возможный показатель 0,002 г/л;
2 триместр — уровень белка в моче не должен превышать 0,1 г/л;
3 триместр — максимальное значение 0,033г/л.

Суточные показатели протеинурии при беременности в норме 0,08 — 0, 2 г/сутки.

Повышенное содержание белка в моче в период вынашивания ребенка показывает, что мочевыделительная система будущей матери не справляется со своими прямыми функциями на почве гестоза. В большинстве случаев женщина сталкивается с таким отклонением на поздних сроках беременности, примерно после 30 недель.

Причины развития протеинурии во время беременности

Есть физиологически обусловленные причины повышения концентрации белка в моче — это увлечение белковой пищей, стрессы, физические нагрузки. При беременности это явление возникает на почве адаптации женского организма к своему новому состоянию.

Матка увеличивается в размерах, сдавливает почки и мочевой пузырь, а сами органы мочевыделительной системы работают в условиях большой нагрузки.

Физиологическая протеинурия при беременности развивается вследствие перемены гормонального фона, из-за чего меняется степень проницаемости мембранных стенок сосудов.

Среди патологических причин развития протеинурии у будущей мамы отметим:

пиелонефрит — воспаление почек, затрагивающее паренхиму органа. Возбудители заболевания атакуют ослабленную беременностью иммунную систему организма женщины. Протеинурия развивается вследствие хронического пиелонефрита;
гломерулонефрит — болезнь поражает клубочковую систему почки. Хроническая форма патологии крайне опасна для будущих мам;
артериальная гипертензия — при этом сосудистом расстройстве наблюдается регулярное повышение артериального давления. Среди осложнений заболевания отмечена протеинурия;
системные аутоиммунные заболевания — чаще всего обостряются, когда женщина в положении, и проявляются различными симптомами, один из которых — протеинурия;
сахарный диабет — заболевание поражает кровеносные сосуды, что в первую очередь сказывается на фильтрационных способностях почек;
преэклампсия — серьезное осложнение течения беременности, которое сопровождает повышенное артериальное давление, рвота, судороги и повышенная концентрация белка в моче;

гестоз — поздний токсикоз при беременности, вызванный хроническими заболеваниями будущей мамы, резус-конфликтом, гормональными нарушениями.

Протеинурия при беременности негативным образом влияет на работу почек и требует ответственного лечения.

Клинические признаки протеинурии при беременности

Наличие протеинурии во время беременности указывает на наличие какого-либо серьезного заболевания у матери. Основные симптомы нарушения такие:

высокая температура тела;
тошнота и рвота;
артериальная гипертензия;
отеки;
болезненные ощущения в поясничном отделе спины;
обострение хронически протекающих заболеваний.

Чаще всего вызванные беременностью отеки в сочетании с протеинурией являются предпосылками развития у будущей мамы тяжелого гестоза. Это состояние появляется на почве перестраивания деятельности всех систем организма под потребности плода.

По сути, внешние признаки гестоза дают все основания говорить о тяжелом токсикозе, который существенно ухудшает самочувствие матери и ребенка. В самом крайнем случае гестоз приводит к другому опасному состоянию — эклампсии.

Патология диагностируется по следующим очевидным признакам:

судороги;
высокое артериальное давление;
проблемы с оттоком урины;
крайняя степень отечности;
иногда — потеря сознания.

Протеинурия на разных стадиях развития гестоза

Выделяют 4 степени гестоза при беременности:

Легкая — не сильно выраженные отеки ног, давление слегка повышено (около 150/90 мм. рт. ст.). В большинстве случаев самочувствие будущей мамы удовлетворительное, поэтому на первые «звоночки» гестоза внимания она не обращает. Концентрация белка в моче равняется 0,33 — 0,1 г/л.
Средняя — отеки которые распространяются на живот и в некоторых случаях на лицо, уже хорошо заметны. Показатели кровяного давления достигают 170/100 мм. рт. ст., а белок в моче повышается до 1 г/л.

Тяжелая — самочувствие беременной очень плохое, отеки к этому моменту уже «расползлись» по всему телу, а показатели артериального давления не могут не вызывать опасений за здоровье женщины — 200/110 мм. рт. ст. Концентрация белка в моче высокая и превышает 1 г. Это состояние известно в медицине как эклампсия, сопровождается потерей сознания, судорогами, рвотой, высоким давлением.

При отсутствии своевременной медицинской помощи жизни и здоровью больной угрожает большая опасность. Последствия эклампсии тяжелые:

серьезное нарушение мозгового кровообращения;
патологии нервной системы;
сердечно-сосудистая недостаточность;
угасание зрительной функции глаза;
кома.

Диагностика протеинурии при беременности

У здорового человека причиной временной протеинурии могут быть высокая температура тела, стрессы, большая физическая нагрузка, прием богатой белком пищи, переохлаждение. Показатели нормализуются, как только провоцирующий фактор будет устранен.

У беременных ситуация обстоит несколько иначе: почки при вынашивании ребенка работают активнее обычного, поэтому провоцирующий фактор не только вызывает повышение уровня белка в моче, но и способствует обострению латентных, раннее не проявлявшихся заболеваний.

Тест на белок в моче — обязательная процедура для всех будущих мамочек. Направление на анализ выписывает акушер-гинеколог, который следит за тем, как протекает беременность.

Суточная протеинурия при беременности: как сдавать анализ

Чтобы повысить достоверность предстоящего исследования, накануне сбора биологического материала беременной рекомендуют:

не тревожиться и не нервничать;
сократить до минимума или вообще не есть творог, яйца, молоко, мясо и рыбу;
сократить насколько возможно физическую активность и не допускать повышенного потоотделения;
не принимать никакие лекарственные средства и обязательно поставить врача в известность о тех лекарствах, от приема которых нельзя отказаться по состоянию здоровья;
не принимать холодный душ.

Для сбора мочи подойдет специальный контейнер из аптеки или тщательно продезинфицированная баночка объемом 200 мл. Анализ предполагает исследование суточной порции урины, собранной в течение 24 часов. Первая порция мочи сразу после пробуждения для теста не понадобится, и ее спускают в унитаз.

Остальные порции выделяемой урины собираются после гигиенической обработки наружных половых органов. До сдачи в лабораторию емкость с мочой хранят в прохладном месте, не доступном для солнечного света.

После сбора последней за прошедшие сутки порции содержимое контейнера осторожно перемешивают и отливают в другую стерильную емкость 35 — 40 мл мочи. Материал для анализа нужно доставить в лабораторию в течение 2 часов, не позже.

Во время транспортировки важно не трясти и не взбалтывать мочу.

В эталонной моче белка не обнаруживается. Однако при беременности норма суточной протеинурии составляет 0,025 — 0,150 г/сутки.

Лечение протеинурии при беременности

Если белок в моче повышен незначительно, будущей маме показано пить больше обычной воды и уменьшить в рационе процент продуктов белковой природы. Чтобы нормализовать существенно повышенную концентрацию белка в моче у беременной, лечат в первую очередь причину этого состояния:

При обострении хронического заболевания, медикаментозная терапия направлена на облегчение его протекания.
Если наличие белка в моче спровоцировано гестозом, больную госпитализируют для сохранения беременности в условиях стационара. Амбулаторное лечение возможно только при легкой стадии патологии.
Лечение повышенной протеинурии на почве эклампсии предусматривает купирование болевого синдрома, чтобы облегчить состояние беременной и защитить малыша от возможных осложнений в развитии.

В процессе коррекции повышенных показателей белка в моче при беременности применяют сосудистые лекарственные средства, антикоагулянты, противосудорожные и диуретические препараты.

Как избежать протеинурии при беременности

Статистика свидетельствует о частом проявлении патологии среди женщин, ожидающих ребенка. Чтобы контролировать течение беременности, будущие мамы ежемесячно сдают кровь и мочу на анализ. Когда срок беременности перевалит за 30 недель, посещать лабораторию придется чаще — 1 раз в 7 — 10 дней. Делают это, чтобы предупредить опасную для здоровья беременной эклампсию.

Для профилактики развития гестоза важно регулярно контролировать качество выделяемой мочи. Если на поверхности выделяемой урины появляется обильная пенка, то такой тревожный симптом указывает на то, что белка в составе мочи много. Об этом нужно непременно рассказать гинекологу.

Риск развития гестоза увеличивается при наличии хронических заболеваний мочевыделительной системы. Таким пациенткам показан бессолевой режим питания и обильный питьевой режим. Также не обойтись без измерения артериального давления и контроля прибавки в весе на каждом плановом осмотре.

суточная протеинурия при беременности как сдавать

Поэтому врач в отсутствии других анализов или симптомов назначает повторный анализ через определенный временной отрезок.

Что такое протеинурия?

Наличие в моче веществ, содержащих йод, большое количество антибиотиков (таких как пенициллин и цефалоспорин), метаболит сульфаниламидов, могут дать ложные положительные результаты.

На ранней стадии развития, большинство нефропатий характеризуется попаданием в мочу, в основном, низкомолекулярного плазменного белка (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.).

Но существует вероятность обнаружения и высокомолекулярного протеина (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), который более характерен при выраженном поражении почечной системы со значительной протеинурией.
Протеинурия относится к селективной, в случае, если она представлена белком с небольшой молекулярной массой и не превышает 65 000 кДа, в большинстве случаев — альбумин.
Протеинурия рассматривается, как неселективная при повышенном клиренсе средне- и высокомолекулярных белков: белки мочи насыщенны а2-макроглобулином, бета-липопротеидом, у-глобулином.
Также плазменные белки в моче характеризуют белки почечного происхождения — уропротеины Тамма-Хорсфолла, секретируемые эпителиальными тканями извитых канальцев.

Какие наблюдаются симптомы при протенурии?

При высокой («большой») протеинурии в моче могут прослеживаться небольшие «хлопья» белого или сероватого цвета, наблюдаться осадок в емкости для сбора анализов, «пенка» беловатого цвета.

Причины возникновения протенурии

Протеинурия у беременных

В период беременности небольшое количество белка в моче может расцениваться, как норма. Однако, в случаях, когда явление носит устойчивый характер, а содержание белков п

Источник

Протеинурия — функциональная и патологическая

Протеинурия — наличие в моче белка — выявляется в результате лабораторного исследования мочи. Клинически она не как не проявляется, определить белок в моче можно лишь при лабораторной диагностике. Многие ошибочно считают, что протеинурия — это заболевание. На самом деле протеинурия является симптомом, признаком нарушения работы почек.

Большая потеря белка с мочой обычно рассматривается как основной признак нефротического синдрома. С ним приходится вплотную «знакомиться» людям, страдающим сахарным диабетом. Как таковая протеинурия свидетельствует о патологии почек либо о поражении мочевыводящих путей.

Симптомы и признаки протеинурии

транзиторная протеинурия — возникает при больших физических нагрузках, при употреблении в пищу большого количества белковой пищи (алиментарная протеинурия), после перенесенного стресса, при переохлаждении. Появление белка в моче в этих случаях связано с физиологической особенностью работы почек. Лечения не требует;

ортостатическая протеинурия — у молодых людей белок в моче появляется при долгом стоянии или при длительной ходьбе. В положении лежа протеинурия исчезает и не требует лечения. Патологическая протеинурия — это признак нарушения работы мочевыделительной системы.

При ренальной форме протеинурии с поражением клубочкового фильтра происходит нарушение проницаемости стенок клубочкового эпителия, и нарушается реабсорбция белка. Если нарушена фильтрация низкомолекулярных белков, развивается селективная протеинурия.

Селективная протеинурия выявляется при незначительном повреждении гломерулярного аппарата и имеет обратимый характер. Нефротический синдром при этом выражен минимально и при правильном лечении имеет обратимый характер.

Неселективная протеинурия характерна для более глубокого поражения клубочкового

Источник

За сутки почки фильтруют в среднем 50 – 100 г белка. В мочу здоровых людей попадает его незначительное количество, которое не определяется лабораторными методами, поэтому принято говорить: «белок не определяется».

Содержание белка в одной порции мочи более 0,014 г/л является отклонением от нормы и именуется термином «протеинурия». При выявленной протеинурии посредством общего анализа, пациенту необходимо сдать суточную порцию мочи для определения среднего количества альбумина.

Так как на протяжении дня его количественное содержание в разных порциях мочи изменяется. Обязателен суточный анализ мочи на белок для лиц, с заболеваниями мочевыделительной системы.

Норма белка в моче

Норма выделенного белка в сутки, в среднем составляет до 108 мг/сут, однако, у некоторых исследователей, значение может увеличиваться до 150 мг/сут.

Временное увеличение белка в моче может быть вызвано внешними причинами и не являться симптомом заболеваний. Такое состояние называется физиологической протеинурией и может встречаться у здоровых людей после большого потребления белковой пищи (сырого молока и яиц), после сильных физических перенапряжений, после эпилептических припадков.

Когда белок превышает норму?

О протеинурии можно судить, когда количество белка в моче за сутки определяется в количестве более 100 мг. В зависимости от количества белка, выделенного за сутки, различают три степени протеинурии: умеренную – 0,1 до 1г; среднюю – 1 – 3г; выраженную – более 3 г – нефротический синдром.

Клубочковая – возникает при повышении проницаемости почечного фильтра. Характерно для гломерулонефрита, недостаточности кровоснабжения почек, при инфекционных и токсических поражениях почек, хр

Источник

Все материалы на сайте носят информационный характер. Перед использованием рекомендаций необходима консультация специалиста!

Портал об импотенции и сопутствующих ей заболеваниях. У нас Вы найдете полезную информацию о симптомах, профилактике и способах лечения импотенции

Протеинурия — это такое состояние организма, при котором усиливается нахождение общего белка в моче. Сам медицинский термин образовался от двух слов: protein, что переводится как белок, и urina (моча).

Следовательно, в таком состоянии в моче человека находят два протеина — альбумин и глобулин (иммуноглобулин).

Альбумин является наиболее часто встречающимся в урине протеином, что обуславливает название альбуминурии, которые было присвоено термину протеинурия вплоть до 1997 года.

Синдром протеинурии — состояние организма человека, при котором происходит выделение белка в моче более, чем 150 мг/сут. По данным международных исследований синдром протеинурии определяется у 17% пациентов, обратившихся с жалобами на мочеполовую систему.

Физиологическая протеинурия возникает при таких временных состояниях, как марафонский бег, игровые виды и длительные походы, поздние сроки беременности, переохлаждение.

Ортостатическая (лордостатическая, постуральная) протеинурия носит изолированный характер, встречается у 5-7% детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Проявляется как скудный осадок в моче, а прибавление к моче уксусной кислоты способствует осаждению особого белка, отсутствующего при нефрите и нефрозе.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний с прогрессирующими очагами (тонзиллит, ангина) в первую очередь необходима санация очагов, так как ортостатическая протеинурия в данном случае может стать первым проявлением поражения почек. При отсутствии сопутствующих заболеваний лечение не требуетс

Источник

ВАЖНО ЗНАТЬ! Действенное средство, которое лечит и улучшает работу ПОЧЕК, а также предотвращает цистит, рекомендует Галина Савина. Читать далее…

Это 100% натуральное средство, в основу которого входят исключительно травы, причем смешанные таким образом, чтобы максимально эффективно бороться с недугом.

Существуют нормы наличия различных веществ в моче. Суточная протеинурия – анализ мочи на превышенное содержание белка. Термин «протеинурия» составлен из двух латинских слов: «protein» – «белок» и «urina» – «моча».

Обычно эти белки – альбумин и иммуноглобулин. При протеинурии их количество превышает 150 мг/сутки.

Альбумин встречается гораздо чаще, поэтому вплоть до конца XX века эта патология носила название альбуминурия, следуя тому же принципу образования обозначения.

Нормальное содержание белков в моче

Белки – высокомолекулярные органические вещества, которые не могут проникнуть в мочу, они отфильтровываются в почках. В крови человека находится 2 вида белков – глобулины и альбумины.

Для профилактики и лечения цистита наши читатели советуют Монастырский чай отца Георгия. Он состоит из 16 полезных лекарственных трав, которые обладают крайне высокой эффективностью в лечении цистита, воспаления мочевого пузыря и заболеваний моче выводящих путей…

Глобулины имеют большую молекулярную массу, чем альбумины. Именно поэтому альбумины встречаются чаще. Им проще проникнуть в почечные клубочки, где начинает фильтроваться плазма крови для выведения из организма.

вредна ли миома при беременностиОценить адекватно влияние миомы матки на беременность может только опытный акушер-гинеколог, ведущий наблюдение за состоянием женщины, ожидающей малыша. Не стоит пытаться самостоятельно строить прогнозы. О том, как м

Количественная норма содержания белков в моче – до 140 мг/сутки. Но это относится только к специальным исследованиям, направленным на выявление количества белка. При общем анализе мочи не должно выявляться наличие белка. Так как в норме его количество равно 0,033 г/л, лаборанты пр

Источник

Для чего это нужно? Это исследование дает возможность оценить, как функционируют почки женщины, ожидающей ребенка (ведь в этот период им приходится работать в удвоенном режиме). Одним из показателей, который оценивается при анализе мочи у беременной женщины, является уровень белка. Если он повышен, то говорят о наличии протеинурии.

Допустимым считается содержание белка в моче до 0,14 г/л. В том случае, если почки перестают справляться со своей задачей, то количество белка возрастает. Это является свидетельством наличия воспалительных заболеваний почек, сахарного диабета, гипертонии, сердечной недостаточности.

Возникновение незначительного количества белка в моче беременной женщины не является свидетельством наличия гестоза, но, тем не менее, это должно насторожить врача и побудить его к назначению повторного анализа.

Проявления протеинурии при беременности в этом случае определяется по суточной потере белка. О наличии протеинурии говорят при потере в сутки 300 мг белка и более.

Для анализа используют мочу, собранную за 24 часа. В 6 часов женщина должна помочится как обычно — в унитаз. Следующие сутки мочу нужно собирать в 3-литровую емкость.

При этом последний сбор мочи в емкость выполняется в 6 часов утра следующего дня.

Далее следует определить, какое количество мочи было собрано, перемешать собранный биологический материал и отобрать из емкости 30-50 мл для анализа.

При обнаружении белка в моче терапия назначается в зависимости от симптомов. Если у женщины диагностирован пиелонефрит, то ей назначаются диуретики и противовоспалительные средства.

Если причиной является гестоз, то врачи пытаются стабилизировать показатели и поддерживать их до родоразрешения. Но при этом до конца беременности будет сохраняться опасность преждевременного начало родов.

может ли быть сладкий вкус во рту при беременностиУ вас во рту ощущается неприятный привкус? Привкус горечи, сладости, кислоты — и не только… Если это случилось лишь однажды, то причиной этого ощущения может быть плотный ужин, который не в состоянии перевариться за ноч

Токсикоз знаком практически ка

Источник

Проведение лабораторных анализов мочи для определения концентрации белка практикуется при различных заболеваниях. Однократное превышение нормы не всегда является признаком наличия патологии. Если после повторения процедуры обследования результаты не меняются, то требуется более тщательная диагностика пациентов.

Суточная протеинурия позволяет предположить снижение функциональной активности мочевыделительной системы, образование воспалительного очага внутри организма, сотрясение мозга. Исследование также используется для оценки эффективности лечения.

Нормальные показатели содержания белка в моче

Белок, или протеин, представляет собой органическое соединение, является необходимым строительным материалом для клеток и тканей внутренних органов, позвоночного столба, мышц, нервов. Внутри кровяного русла белковые структуры представлены двумя видами:

Такие высокомолекулярные соединения не способны проникать почечные клубочки.

Полупроницаемая мембрана структурных почечных элементов служит биологическим фильтром для крупных конгломератов, которые способны причинить вред мельчайшим капиллярам.

Если почки человека функционируют нормально, то в результатах лабораторных анализов обнаруживается незначительное содержание белков, так называемые следы.

Суточные количественные показатели не должны быть выше 140 мг/мл урины. При оптимальной работе всех систем жизнедеятельности протеины могут появиться в следующих случаях:

Несмотря на то, что протеинурия иногда не является опасным сигналом патологического процесса в организме, следует заострить внимание на превышение нормы белка в моче. Это особенно важно при наличии в анамнезе острых или хронических заболеваний почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей.

высокомолекулярные соединения, циркулирующие в плазме, были профильтрованы через полунепроницаемую мем

Источник

Как правильно сдать и расшифровать анализ мочи на суточную протеинурию?

01.02.2017

14 тыс.

9.4 тыс.

5 мин.

Время чтения: 5 мин.

Протеинурия — это выделение белка (протеинов) с мочой. Повышение уровня суммарного белка в моче — это частая находка при обследовании взрослых, детей и беременных.

К функциям врача при ее выявлении относятся оценка тяжести протеинурии, дифференциальный диагноз между доброкачественными состояниями и тяжелой патологией, определение тактики ведения такого пациента.

В этой статье мы рассмотрим, что такое физиологическая и патологическая протеинурия, по каким причинам она возникает, а также поговорим о том, как правильно сдать анализ мочи на суточную протеинурию.

Вопрос о протеинурии у пациента возникает, как правило, после посещения врача и выполнения общего анализа мочи. Врач может сказать: «У Вас повышен уровень белка в моче. Нужно пересдать анализ мочи…»

После этих слов у пациента может начаться паника, однако не нужно бессмысленно бросаться к компьютеру и искать в сети рецепты для оздоровления в домашних условиях, заваривать травки и пить урологические сборы.

Разберемся, когда возникает протеинурия и когда она требует к себе пристального внимания со стороны нефролога.

1. Введение в терминологию

У здорового человека суммарное выведение белков с мочой в норме не превышает 100 мг/сут (200 мг/л по данным B.M.Brenner, 2007; B.Haraldsson и соавт., 2008, [3]). Такая ситуация называется физиологической протеинурией.

В этом случае в общем анализе мочи у пациента содержание белка не превышает 0,033 г/л (лаборанты пишут «отр.» или следы, иногда выставляют количество в граммах/литр).

Патологическая протеинурия — это выделение более 150 мг/сутки белка с мочой (более 0,033 г/л по общему анализу мочи). Суточная экскреция белка с мочой у здоровых людей иногда может достигать и превышать физиологический уровень протеинурии при наличии определенных обстоятельств.

Протеинурия в общем анализе мочи выявляется у 1-2 человек из 10 в популяции, из них у 2% имеются тяжелые заболевания, которые поддаются терапии.

Протеинурия условно может быть «доброкачественной», а может свидетельствовать о тяжелых заболеваниях. Задача врача дифференцировать причины повышения уровня белка в моче.

Доброкачественные патологические процессы, провоцирующие появление белка в моче:

1Лихорадка,
2Физическая нагрузка, особенно интенсивная,
3Эмоциональный стресс,
4Острые заболевания, не сопровождающиеся поражением почечной ткани.

К тяжелым заболеваниям относятся:

1Гломерулонефриты;
2Множественная миелома;
3Нефропатии.

При необходимости количественной оценки протеинурии врач может назначить сбор суточной мочи с последующей оценкой количества белка.

Подсчет отношения протеин/креатинин в произвольной порции мочи более информативен и удобен, чем выполнение анализа на суточную протеинурию.

Наиболее частые причины повышения уровня белка в моче:

1Обезвоживание;
2Эмоциональный стресс;
3Перегревание;
4Воспалительный процесс;
5Тяжелый физический труд;
6Большинство острых заболеваний;
7Инфекции мочевыводящих путей;
8Гестоз и преэклампсия у беременных;
9Ортостатические нарушения.

Примерно 20 процентов выделяемого с мочой белка – это низкомолекулярный протеин (например, иммуноглобулины с молекулярной массой 20 000 Да), 40 процентов – высокомолекулярный альбумин (молекулярная масса 65 000 Да) и 40 процентов – это мукопротеин Tamm-Horsfall (уромоделин), белок, который выделяется клетками дистальных канальцев и восходящей петли Генле.

2. Механизмы протеинурии

Фильтрация белка начинается с клубочков. Капилляры клубочков легко проницаемы для жидкости и мелких частиц, но являются барьером для белков плазмы.

Прилегающая к капиллярам базальная мембрана и эпителиальная выстилка покрыты гепаран-сульфатом, придающим барьеру отрицательный заряд.

Белки с малой массой (20 000 Да) легко проходят капиллярный барьер. Альбумины (масса 65 000 Да) обладают отрицательным зарядом (отталкиваются от отрицательно заряженной гломерулярной базальной мембраны), в норме лишь малое количество альбуминов могут пройти через капиллярный барьер.

Протеины, которые отфильтровались в первичную мочу, подвергаются обратному всасыванию в проксимальных канальцах, лишь небольшая их часть выделяется с мочой.

https://www.youtube.com/watch?v=Nh-Pk6IsYvA

Патофизиологические механизмы протеинурии могут быть классифицированы как гломерулярный, тубулярный и механизм перегрузки.

Таблица 1 — Классификация протеинурии

Среди 3 патофизиологических механизмов (гломерулярный, тубулярный, перегрузки), которые приводят к развитию протеинурии, гломерулярный механизм является наиболее частой патологией.

Рисунок 1 — Основные причины патологической протеинурии. Источник — Consilium Medicum

Заболевания клубочков приводят к нарушению проницаемости их базальной мембраны, приводя к потере с мочой альбуминов и иммуноглобулинов.

Нарушение функции клубочков приводит к тяжелым белковым потерям, потере с мочой 2 и более граммов белка в сутки.

Тубулярная протеинурия развивается в результате нарушения обратного всасывания низкомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах на фоне тубулоинтерстициальных заболеваний почек.

При наличии тубулоинтерстициальной патологии с мочой за сутки обычно выделяется менее 2 грамм белка.

Тубулярная патология развивается при гипертоническом нефросклерозе, тубулоинтерстициальной нефропатии вызванной приемом НПВС.

При перегрузочной протеинурии количество низкомолекулярного белка, попадающего в первичную мочу после клубочковой фильтрации, настолько велико, что превышает способность почек реабсорбировать его.

Чаще всего перегрузочная протеинурия – результат избыточного образования в организме иммуноглобулинов (чаще встречается при множественной миеломе). При миеломной болезни в моче определяется протеин Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов).

Таблица 2 — Основные причины потери белка по результатам анализа на суточную протеинурию

3. Подсчет потери белка с мочой

Подсчет потери белка с мочой может выполняться с помощью следующих лабораторных тестов:

1Общий анализ мочи.
2Использование тест-полосок (экспресс-методы).
3Тест с сульфосалициловой кислотой.
4Определение суточной протеинурии (искаж., анализ мочи на суточный белок).
5Определение отношения протеин/креатинин в произвольной порции анализа мочи является альтернативой анализа на суточную протеинурию.

В исследованиях доказано, что отношение протеин/креатинин обладает большей точностью по сравнению с анализом на суточную протеинурию.

Отношение протеин/креатинин менее 0,2 соответствует выделению 0,2 грамм белка за сутки и является нормой, отношение 3,5 соответствует суточной протеинурии 3,5 грамм белка в сутки.

4. Подготовка к анализу на суточную протеинурию

1Специальной подготовки не требуется.
2За день до сдачи анализа на суточный белок в моче необходим отказ от приема мочегонных лекарственных средств, избегание стрессов, тяжелой физической нагрузки, отказ от приема алкоголя, аскорбиновой кислоты (вит. С).

5. Как правильно сдать анализ мочи?

1Первую утреннюю мочи в анализе на суточную протеинурию не сдают, пациент мочится в унитаз.
2В последующем производится забор всей мочи в заранее приобретенный контейнер (продается в платных лабораториях, аптеках), включая первую утреннюю порцию на следующие сутки.
3В исследование, помимо белка, необходимо включить анализ мочи на содержание креатинина для оценки адекватности анализа. Количество выделяемого креатинина пропорционально мышечной массе и является постоянным. Мужчины выделяют в среднем 16-26 мг/кг креатинина в сутки, женщины – 12-24 мг/кг/сутки.
4Последнее мочеиспускание проводится ровно через сутки после первого.
5Собранная в одну емкость моча перемешивается, общий объем мочи регистрируется. В отдельный стерильный контейнер отливается 30-50 мл мочи.
6На контейнере необходимо сделать пометку о суточном объеме мочи, указать рост, вес.
7Емкости для сбора мочи хранить при температуре от +2 до +8С.

6. Белок в моче при беременности

Во время беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови, нарастает объем кровотока в почках, а, следовательно, и скорость клубочковой фильтрации. Это приводит к физиологическому снижению концентрации креатинина в плазме крови.

Количество белка в моче нарастает в результате роста скорости клубочковой фильтрации и повышения проницаемости гломерулярных мембран, снижения обратного всасывания белков в проксимальных канальцах.

В общем анализе мочи при беременности считается допустимым увеличение содержания белка до 0,066 г/л. Норма анализа на суточную протеинурию у беременных — до 300 мг/сутки.

Протеинурия у беременных выше 300 мг/сутки (более 0,066 г/л по общему анализу мочи) считается патологической. Важно помнить, что протеинурия при беременности обычно является симптомом гестоза и преэклампсии.

Сочетание протеинурии, бактериурии и лейкоцитурии при беременности свидетельствует об инфекциях мочевыводящих путей. Другие причины патологической протеинурии можно видеть в таблице 3 ниже.

Таблица 3 — Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности. Источник — Consilium Medicum [3]

В заключение еще раз подчеркнем основные моменты:

1Выделяют три механизма развития протеинурии – гломерулярный, тубулярный, перегрузки.
2В настоящее время альтернатива анализа суточной протеинурии – подсчет отношения протеин/креатинин (проще выполнить, более точные результаты).
3На анализ берется не вся собранная моча, а лишь 30 мл от общего объема после его перемешивания.

1Proteinuria in Adults: A Diagnostic Approach. F. Carroll, M.D., and J. L. Temte, M.D., PH.D., University of Wisconsin–Madison Medical School, Madison, Wisconsin.
2Oxford Textbook of Clinical Nephrology Volume 1-3 4e 4th Edition. Turner, D. Goldsmith, C. Winearls, N. Lamiere, J. Himmelfarb, G. Remuzzi.
3М.М.Батюшин, Д.Г.Пасечник . Протеинурия: вопросы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2013; 7: 48-56.

Протеинурия

Протеинурией называется наличие белка в моче свыше установленной нормы (протеин – белок, урина — моча). В норме моча здорового человека не содержит белка, либо могут присутствовать его следы – до 0,03 г на 1 литр.

Появление белка в моче свыше нормы — патогенетический фактор прогрессирования, который наблюдается при гломерулонефрите, нефропатии, осложнении диабета, пиелонефрите, липидном нефрозе, инфекциях мочевыводящих путей, токсикозе беременности (постоянная протеинурия), при лихорадке и ортостатических факторах (переходящая) и обычно сопровождается наличием крови в моче и бактериальными инфекциями.

Патогенез

Протеинурия не имеет как таковой клинической картины, её патогенез до конца не выяснен. Решающая роль принадлежит не функциональным факторам, а ультраструктурным изменениям нефрона — структурно-функциональной единицы почки.

Строение нефрона

Выделение мочи происходит в три этапа:

фильтрация;
реабсорбция;
секреция (включает образование первичной и вторичной мочи).

При гломерулонефрите нарушение фильтрации белков возникает при поражении базальных мембран клубочков нефронов путем индукции иммунного воспаления:

Происходит фиксация на базальной мембране и интрамембранно иммунных комплексов, где антиген бывает экзогенный (инфекционного или неинфекционного происхождения) или эндогенный (белок тканей, ДНК) — это иммунокомплексный гломерулонефрит.
Поражение базальной мембраны клубочков нефронов происходит антителами против ее антигенов гликопротеидов — нефротоксический гломерулонефрит.

Этапы образования мочи

При тубулярном поражении, нарушении реабсорбции и развитии протеинурии происходят диффузные изменения и неспособность поддержания необходимого фильтрационного давления в канальцах.

Кроме того канальцевая интерстициальная нефропатия возможна при ксенобиотическом поражении инородными токсическими веществами – тяжелыми металлами, лекарственными препаратами, однако механизмы повреждения почек многими нефротоксинами еще не установлены.

Нефротоксины и их места воздействия:

Клубочки	Проксимальные канальцы	Дистальные канальцы (собирающие протоки)
иммунные комплексы; аминогликозидные антибиотики; пуромицин аминонуклеозид; адриамицин; пенициламин.	антибиотики; цефлоспорины; аминоглюкозиды; противоопухолевые; нитрозомочевинные препараты; циспалин и аналоги.	литий; тетрациклины; амфотерицин; фторид; метоксифторан.

Классификация

В зависимости от количества белка в моче различают:

Слабо выраженную протеинурию (обнаруживается от 0,15 до 0,5 г белка в сутки), которая характерна для острого постстрептококкового гломерулонефрита, хронического гломерулонефрита, наследственного нефрита, тубулопатии, интерстициального нефрита и обструктивной уропатии.
Умеренно выраженную протеинурию (0,5-2 г в сутки), которая может быть при остром постстрептококковом гломерулонефрите, наследственном нефрите, хроническом гломерулонефрите.
Выраженную протеинурию (свыше 2 г в сутки), возникающую при нефротическом синдроме и амилоидозе.

Выделяют непатологическую и патологическую протеинурию (по Бергштейну).

Непатологическая протеинурия как естественная реакция организма на некоторые факторы бывает:

ортостатическая – количество белка в моче увеличивается в положении больного стоя и его резким снижение, когда человек находится лежа;
фебрильная – вызванная повышением температуры;
а также непатологическая протеинурия, возникающая в результате тяжелых физически нагрузок, при усиленном белковом питании, введении белковых растворов или переливании крови.

Патологическая протеинурия в зависимости от структурных поражений бывает:

гломерулярной (клубочковой) – возникающей при гломерулонефрите, нефротическом синдроме, опухолях, лекарственных болезнях, врожденных заболеваниях либо без установленных причин;
тубулярной (канальцевой) – вызванной наследственным цистинозом (формированием кристаллов цистина), болезнью Вильсона-Коновалова, синдромом Лоу, тубулярным ацидозом, галактоземией, а также в результате нарушений, вызванных злоупотреблением наркотиков, лечением антибиотиками, пенициалламинами, отравлением тяжёлыми металлами, гипервитаминозом D, гипокалиемией, интерстициальным, радиационным нефритом, острым тубулярным некрозом, кистозной болезнью или саркоидозом.

Причины

В основе развития протеинурии лежит 4 основных фактора:

изменение проницаемости гломерул (клубочков почки), вызывающее повышенную фильтрацию сывороточных белков, преимущественно альбумина – до 60% (альбуминурия), что приводит к гломерулярной протеинурии;
нарушение процесса реабсорбции протеинов в канальцевой системе почки;
фильтрация низкомолекулярных протеинов и белков, имеющих структурные изменения, превышающая реабсорбционные возможности канальцев – протеинурия перегрузки;
повышенный уровень секреции уроэпителиальных мукопротеинов и секреторного иммуноглобулина А, например, вызванного воспалительным процессом мочевыводящих путей.

Симптомы

Повышение количества протеинов в моче не имеет своих клинических проявлений, обычно доминируют симптомы основного заболевания, повлекшего патологические изменения и нарушения работы почек.

Чаще всего протеинурия является проявлением нефротического синдрома, который сочетается с отечностью, гипопротеинемией и гиперлипидемией. К тому же потери белка с мочой могут привести к быстрой утомляемости, снижению иммунитета, головокружению, сонливости.

Анализы и диагностика

Для обнаружения протеинурии нужна качественная и количественная оценка проб мочи – используют диагностические тест-полоски и проводят:

кольцевую пробу Геллера;
исследование по методу Брандберга – Робертса — Стольникова;
турбидиметрию;
колориметрию.

Если количество белков превышает норму, то в дальнейшем проводят обследование для диагностики локализации и типа патологии, например, гломерулонефрита либо тубулоинтерстициального нефрита.

Суточная протеинурия и общий белок в моче

Для определения протеинурии нужно сдавать суточную мочу. Собирать материал следует в течение суток и хранить в чистой таре, в сухом прохладном месте, причем сначала следует слить в унитаз первую утреннюю мочу, а на исследование сдать всю собранную в дальнейшем и утреннюю мочу следующего дня.

Перед тем как сдавать мочу на определение общего белка нужно в течение суток воздерживаться от употребления алкоголя, провести тщательные гигиенические процедуры области половых органов. Причем для анализа берется срединная утренняя моча (первые и последние 15-20 мл не берут). Норма для здорового человека – 0-0,033 г/л.

Одним из функциональных показателей заболеваний почек является креатинурия.

В норме креатин не выделяется с мочой, он обычно обнаруживается у беременных, кормящих грудью женщин и детей как физиологическая реакция.

Во время диагностики важно соотношение белка/креатинина (альбумин-креатининовое соотношение) и уровня экскреции — показателей скорости клубочковой фильтрации, важных для прогноза хронических заболеваний почек, диабетической нефропатии.

Лечение

Стратегия лечения индивидуальна в зависимости от причины развития протеинурии – заболевания, вызвавшего нарушения фильтрационной способности почек. Чаще всего применяется медикаментозная терапия с использованием препаратов, которые обладают нефропротективным и антипротеинурическим действием:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
блокаторы рецепторов ангиотензина II;
блокаторы кальциевых каналов;
статины.

Помимо этого может быть рекомендована малобелковая диета.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

Само по себе явление протеинурии – лишь проявление недуга различной этиологии – начиная с инфекции, и заканчивая аутоиммунным или онкологическим процессом. Лечение обычно направлено на устранение анемии, стабилизацию АД, повышение скорости клубочковой фильтрации. Целесообразным может оказаться:

проведение диализа;
хирургическое вмешательство, например для устранения обструкции;
трансплантация почки.

Протеинурия при беременности

Повышение количества суточной протеинурии у беременных до 30 мг – это норма, ведь в организме происходят изменения – сдвиг гормонального фона, увеличение объема крови, повышение нагрузки на фильтрационную систему, особенно на поздних сроках. Когда этот показатель колеблется в пределах 300 мг, то говорят о микроальбуминурии, которая может возникать:

при повышенной тревожности, частых стрессах;
усиленном белковом питании;
в условиях физических нагрузок и напряжении;
при избыточном потреблении жидкости;
в результате возникновения воспалительных процессов мочевыводящих путей, например, при цистите.

Потери белка также могут рассматриваться как признак гестоза – осложнения беременности, которое сопровождается повышением артериального давления, отеками, судорогами, кровотечениями, развитием эклампсии. В связи с этим беременные женщины должны при первых симптомах обращаться к специалисту и регулярно сдавать все анализы.

Последствия и осложнения

гипопротеинемия – понижение концентрации белка в кровотоке, которое приводит к снижению онкотического давления крови и развитию отечности;
снижение резистентности к инфекциям;
дефицит железа, меди, цинка;
эндокринные нарушения;
ухудшение активности противосвертывающей системы крови (тромбозы, тромбоэмболии).

Список источников

Адо А. Д. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов. Москва Триада-Х, 2000, — 558 С.
Пальцев М. А. Лекции по общей патологической анатомии, Москва, 2003, — 146 С.
Атаман А. В. Патологическая физиология в вопросах и ответах, Київ, Вища школа, 2000, — 510 С.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

2930

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Нефротический синдром — НЦЗД

Нефротический синдром (НС) представляет собой симптомокомплекс (т.е. комплекс из отдельных симптомов, при наличии которых ставится диагноз), которые характеризуется ниже перечисленными симптомами:

Наличие ПРОТЕИНУРИИ (наличие белка в моче, более 3,5 г/1,73м2 в сутки (в норме отрицательный или до 0,03 г/л)
Низкий уровень общего белка и его фракции (альбумин ниже 25 г/л) в крови, вследствие потери его с мочой
Отеки мягкий тканей всего тела (чаще всего начинается с пастозности век, с отека лица, нижних конечностей и т.д.)
Повышенный уровень холестерина в крови

Распространенность примерно 1 случай на 6000 детей.
В большинстве случаев у детей раннего возраста наиболее распространенным является идиопатический вариант НС (т.е. причина возникновения заболевания неизвестный), который чаще всего имеет гистопатологическую основу, именуемым «болезнь минимальных изменений», причины возникновения которого не известно.

КАКИЕ ИМЕННО СИМПТОМЫ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ?
ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЖЕТ НАЧАТЬСЯ БЕЗ ВИДИМОЙ ПРИЧИНЫ, В РЯДЕ СЛУЧАЕВ ПРЕДШЕСТВУЮТ ИНФЕКЦИИ ИЛИ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ.

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся симптомы:

Усталость и общее недомогание
Сниженный аппетит
Прибавка массы тела и отеки лица, нижних конечностей
Увеличение объем живота (вследствие задержки жидкости) и боль в животе
Пенистая моча
Задержка жидкости в полостях организма (Асцит – задержка жидкости в брюшной полости; перикардит – задержка жидкости в околосердечной сумке; плеврит – задержка жидкости в плевральной полости)
Иногда НС сочетается с гематурией (наличие эритроцитов в моче) и/или артериальной гипертензии, что требует исключения нефритического процесса

Данные симптомы нефротического синдрома могут быть схожи с другими патологиями и заболеваниями, всегда консультируйтесь с нефрологом в случае наличия таких симптомов у вашего ребенка.

КАК МОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ?
Дополнительно к клиническому осмотру и полноценному опросу истории болезни, необходимо проведение следующих диагностических тестов:

Общий анализ мочи (выявление протеинурии)
Биохимический анализ крови (анализ уровня общего белка и его фракции (альбумин) и уровень холестерина)
Ультразвуковое исследование почек

ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Лечение назначается только лечащим врачом — нефрологом, учитывая:

Возраст ребенка, общее здоровье и истории болезни
Степень тяжести болезни
Индивидуальная непереносимость к некоторым видам лекарствам (аллергия)
Ожидаемые результаты от применения терапии

Во время первого эпизода нефротического синдрома, вашему ребенку может потребоваться госпитализация, для проведения мониторирования отеков (в случае тяжелых полостных отеков), артериального давления и т.д.

Стандартная терапия НС состоит в 6 недельном курсе преднизолона в дозе 2 мг/кг массы тела или 60 мг/м2, данная терапия сопровождается ремиссией (исчезновение симптомов болезни) протеинурии более чем у 90% детей, однако у большинства из них болезнь рецидивирует (возврат симптомов болезни). (Таблица 1: варианты НС в зависимости от ответа на стандартный курс преднизолона). По окончании 6 недельного курса переходят на прием преднизолона в альтернирующем режиме (через день). Данный режим используется в течение 4-6 недель, после чего производится постепенное снижение дозы по 10мг/м2 в неделю, а иногда и медленнее, до полной отмены.

При рецидиве НС возможно повторение той же схемы, что и при первом эпизоде болезни, если рецидив произошел после достаточно продолжительного срока ремиссии. В других случаях применяются другие схемы терапии и других лекарственных средств, которые решаются в зависимости от состояния развития рецидива НС (на фоне приема преднизолона и на какой дозе), тяжести заболевания, возраста ребенка.

Таким образом, если вы заметили выше перечисленные симптомы заболевания у вашего ребенка, не теряя времени, обращайтесь к специалисту, для решения вопроса о подборе терапии, так как запоздалое начало терапии может привести к серьезным последствиям.

Если Вас волнует проблема, изложенная в тексте, обращайтесь к нам, и мы Вам обязательно поможем.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР НЕФРОЛОГИИ
+7 (499) 134-02-47

КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР НЕФРОЛОГИИ
+7 (499) 134-04-49

ПРОТЕИНУРИЯ И В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ В СТРУКТУРЕ СИНДРОМА ИМЕРСЛУНД–ГРЕСБЕКА: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | Андреева

1. Imerslund O. Idiopathic chronic megaloblastic anemia in children. Acta Paediat Scand 1960; 1:1–115.

2. Grasbeck R., Gordin R., Kantero I. et al. Selective vitamin B12 malabsorption and proteinuria in young people. Acta Med Scand 1960; 167:289–296.

3. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. http://mkb-10.com. [International Classification of Diseases and Related Health Problems. http://mkb-10.com. (in Russ)]

4. OMIM; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/?term=261100

5. Grasbeck R. Imerslund-Grasbeck syndrome (selective vitamin B12 malabsorption with proteinuria). Orphanet J Rare Dis 2006; 1: 17. DOI: 10.1186/1750-1172-1-17.

6. Del Baldo G., Marabini C., Albano V. et al. Imerslund–Grasbeck Syndrome (selective B12 malabsorption): Think about it also in Down’s syndrome! Digestive and Liver Disease 2016; 48 (4), 274. DOI: http://dx.DOI.org/10.1016/j.dld.2016.08.088

7. De Filippo G., Rendina D., Rocco V., Esposito T., Gianfrancesco F., Strazzullo P. Imerslund-Grasbeck syndrome in a 25-month-old Italian girl caused by a homozygous mutation in AMN. Ital J Pediatr 2013; 39: 58. DOI: 10.1186/1824-7288-39-58.

8. Storm T., Zeitz C., Cases O., Amsellem S., Verroust P.J., Madsen M. еt al. Detailed investigations of proximal tubular function in Imerslund-Grasbeck syndrome. BMC Med Genet 2013; 14: 111. DOI: 10.1186/1471-2350-14-111.

9. Beech C.M., Liyanarachchi S., Shah N.P., Sturm A.C., Sadiq M.F., de la Chapelle A., Tanner S.M. Ancient founder mutation is responsible for Imerslund-Grasbeck Syndrome among diverse ethnicities. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 74. DOI: 10.1186/1750-1172-6-74.

10. Tanner S.M., Li Z., Bisson R., Acar C., Oner C., Oner R. et al. Genetically heterogeneous selective intestinal malabsorption of vitamin B12: founder effects, consanguinity, and high clinical awareness explain aggregations in Scandinavia and the Middle East. Hum Mutat 2004; 23(4): 327–333. DOI: 10.1002/humu.20014.

11. Aminoff M., Carter J.E., Chadwick R.B., Johnson C., Grasbeck R., Abdelaal M.A. et al. Mutations in CUBN, encoding the intrinsic factor-vitamin B12 receptor, cubilin, cause hereditary megaloblastic anaemia1. Nat Genet 1999; 21(3): 309–313. DOI: 10.1038/6831.

12. Tanner S.M., Sturm A.C., Baack E.C., Liyanarachchi S., de la Chapelle A. Inherited cobalamin malabsorption. Mutations in three genes reveal functional and ethnic patterns. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 56. DOI: 10.1186/1750-1172-7-56.

13. Luder A.S., Tanner S.M., de la Chapelle A., Walter J.H. Amnionless (AMN) mutations in Imerslund–Grasbeck syndrome may be associated with disturbed vitamin B(12) transport into the CNS. J Inherit Metab Dis 2008; 31(3): 493–496. DOI: 10.1007/s10545-007-0760-2.

14. Montgomery E., Sayer J.A., Baines L.A., Hynes A.M., Vega-Warner V., Johnson S., Goodship J.A., Otto E.A. Novel compound heterozygous mutations in AMN cause Imerslund-Grasbeck syndrome in two half-sisters: a case report. BMC Med Genet 2015; 16: 35. DOI:10.1186/s12881-015-0181-2.

15. Broch H., Imerslund O., Monn E., Hovig T., Seip M. Imerslund-Grasbeck anemia. A long-term follow-up study. Acta Paediatr Scand 1984; 73(2): 248–253.

16. Goudarzipour K., Zavvar N., Behnam B., Ahmadi M.A. Imerslund-Grasbeck syndrome in a 5-year-old Iranian boy.Indian J Nephrol 2016; 26(6): 455-457. DOI: 10.4103/0971-4065.175984.

17. Laxminarayana K.P.H., Yeshvanth S.K., Shetty J.K., Permi H.S., Rao C. Unusual Cause of Childhood Anemia: Imerslund Grasbeck Syndrome. J Lab Physicians 2011; 3(2): 113–115. DOI: 10.4103/0974-2727.86845.

18. Krzemień G., Turczyn A., Szmigielska A., Roszkowska-Blaim M. Vit. B12 deficiency in children (Imerslund-Grasbeck syndrome in two pairs of siblings). Dev Period Med 2015; 19(3 pt 2): 351–355.

19. Grasbeck R., Tanner S.M. Juvenile selective vitamin B12 malabsorption: 50 years after its description–10 years of genetic testing. Pediatr Res 2011; 70: 222–228. DOI: 10.1203/PDR.0b013e3182242124.

20. Lin S.H., Sourial N.A., Lu K.C., Hsueh E.J. Imerslund-Grasbeck syndrome in a Chinese family with distinct skin lesions refractory to vitamin B12. J Clin Pathol 1994; 47(10): 956–958.

21. Madhavan S., Vijayakumar M., Rajajee S., Nammalwar B.R. Imerslund-Grasbeck Syndrome: Association With Diabetes Mellitus. Indian Pediatrics 2009; 46: 251–253.

22. Grasbeck R. Megaloblastic anaemia. Hematology 2005; 10: 227–228. DOI: 10.1080/10245330512331390384.

23. Сатаева М.С., Астапкевич Л.А., Рахимбекова Г.А., Ахматуллина С.К., Клодзинский А.А., Нефедова Е.Д., Маслова Н.В. Синдром Имерслунд–Гресбека – второе из древнейших аутосомно-рецессивных заболеваний человека. Клиническая медицина Казахстана 2013; 27(1): 79–81 [Sataeva M.S., Аstapkevich L.А., Rakhimbekova G.А., Аkhmatullina S.K., Klodzinskij А.А., Nefedova E.D., Maslova N.V. Syndrome Imerslund–Gresbek – is the second of the oldest autosomal recessive diseases. Klinicheskaya meditsina Kazahstana 2013; 27(1): 79–81. (in Russ)]

24. Nielsen R., Christensen E.I. Proteinuria and events beyond the slit. Pediatr Nephrol 2010; 25(5): 813–822. DOI: 10.1007/ s00467-009-1381-9.

25. Настаушева Т.Л., Ситникова В.П., Швырев А.П. Стахурлова Л.И., Стеньшинская Е.В., Звягина Т.Г. и др. Протеинурия у детей и подростков: генез, диагностический алгоритм, принципы терапии. Нефрология 2011; 2: 70–76. [Nastausheva T. L., Sitnikova V.P., Shvyrev A.P., Stakhurlova L.I., Sten’shinskaya E.V., Zvyagina T.G. et al. Proteinuria in children and adolescents: aetiology, diagnostic algorithms, treatment principles. Nefrologiya 2011; 2: 70–76. (in Russ)]

26. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей. Руководство для врачей. Cпб: Питер, 2001; 384. (Papayan А.V., Zhukova L.Yu. Anemia in children. А guide for physicians. Spb: Piter, 2001; 384. (in Russ)]

Опыт применения эналаприла у детей и подростков с диабетической нефропатией и нормативным уровнем артериального давления | Сивоус

В последнее десятилетие в арсенале врачей появляется все больше препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [13]. Механизм их действия основан на ингибиции АПФ (кининазы), с помощью которого происходит превращение малоактивного ангиотензина I в мощный вазоконстриктор — ангиотензин II и разрушение кининов [10, 11, 18]. В результате действия АПФ-ингибиторов блокируется системный и органный синтез ангиотензина II и происходит накопление в циркулирующей крови и тканях кининов. Несомненным достижением последних лет является открытие тканевых ренин-ангиотензиновых систем почек, сердца, головного мозга [7, 8], что позволит влиять на функцию этих органов с помощью АПФ-ингибиторов.

В связи с ведущей ролью гемодинамических нарушений в формировании диабетической нефропатии (ДН) использование АПФ-ингибиторов патогенетически обосновано для лечения этого осложнения [3, 4]. Препараты данной группы обладают способностью корригировать как системную, так и внутрипочечную гемодинамику, поддерживая скорость клубочковой фильтрации, повышая почечный кровоток, снижая артериальное давление (АД) [14—17, 19]. Однако в зарубежных и отечественных публикациях имеются разноречивые мнения об эффективности использования АПФ-ингибиторов у детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) на ранних стадиях ДН при нормальном АД [2, 6]. Поиск более завершенной индивидуализированной тактики лечения больных с начальными стадиями ДН остается актуальной задачей.

Целью нашего исследования явилась оценка антипротеинурического и гипотензивного эффекта эналаприла у детей и подростков с ДН и нормальным уровнем АД.

Материалы и методы

У 43 больных (14 лиц мужского и 29 — женского пола в возрасте 11,5—20,9 года) с ИЗСД и ДН с длительностью заболевания 1,5—15 лет проведено открытое контролируемое исследование по изучению эффективности применения препарата из группы АПФ-ингибиторов эналаприла малеата (ренитека; фирма «Merck Sharp & Dohme», США). Контролем служили сами больные на момент начала исследования.

Критерием формирования групп больных служила стадия ДН. В работе была использована классификация ДН С. Е. Mogensen и соавт. (1983 г.), в основу которой положена величина экскреции альбумина с мочой. Начинающаяся нефропатия определяется при уровне альбуминурии 30—300 мг/сут (стадия микроальбуминурии — МАУ), выраженная нефропатия — при уровне альбуминурии более 300 мг/сут (стадия макроальбуминурии и протеинурии). Обследуемые были разделены на 2 группы: 1-я — 36 человек с МАУ, 2-я — 7 человек с протеинурией и макроальбуминурией. Все больные имели нормальный исходный уровень АД.

До начала лечения и в процессе его проводились общеклинические и биохимические обследования, определяли гликемию натощак и перед каждым приемом пищи, суточную глюкозурию. Уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ АЦ определяли колориметрическим методом на полуавтоматическом фотометре с программным обеспечением ТЕСО-84 (США). Нормальный уровень Hb Aj при исследовании данным методом не превышает 8,3%. Суточную протеинурию исследовали обычным методом с сульфациловой кислотой. Экскрецию альбумина с мочой определяли турбодиметрическим методом на автоматическом анализаторе «Spectrum Abbott laboratory» (США) с помощью диагностических наборов для определения уровня альбумина в моче фирмы «Boehringer Mangeim» (Австрия). Контроль АД проводили по методу Н. С. Короткова.

Все больные получали лечение эналаприлом в виде монотерапии в течение 3—6—9 мес и находились на инсулинотерапии в 3-кратном режиме генно-инженерными инсулинами короткого и продленного действия. В суточном рационе ограничивали потребление белка до 1 г на 1кг массы тела.

В первые 3 мес эналаприл в обеих группах назначали в дозе 5 мг 1 раз утром независиммо от приема пищи. Полным положительным эффектом считали снижение уровня альбумина мочи менее 30 мг в сутки, частичным — уменьшение альбуминурии по сравнению с исходным уровнем. Лечение прекращали после нормализации альбуминурии с последующим контролем МАУ через 3 и 9 мес.

В целом переносимость препарата была хорошей, только у 1 мальчика препарат был отменен через 3 дня после начала приема в связи с появлением аллергических высыпаний на коже. Таким образом, эффект лечения оценивали у 42 пациентов (35 с МАУ и 7 с протеинурией). В 1 случае доза эналаприла была уменьшена до 2,5 мг в связи с появлением головокружений, частых головных болей без снижения АД.

У пациентов с положительной динамикой МАУ к концу 3-го месяца лечение продолжали в прежней дозе в течение 6—9 мес. У больных с ухудшением показателей МАУ и сохраняющейся протеинурией доза препарата была увеличена до 10 мг/сут. Полученные результаты обрабатывали с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Оценку достоверности различий средних величин осуществляли по /-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения больных эналаприлом в течение 3—6—9 мес представлены в табл. 1—3. К концу 3-го месяца лечения в 1-й группе положительный эффект в виде снижения альбуминурии отмечен у 30 (85,7%) больных, причем у 21 (60%) больного показатели альбумина в моче пришли в норму (исходный уровень МАУ 55,6 ± 5,2 мг/сут, после лечения — 4,1 ± 1,4 мг/сут; р < 0,05). Показатели углеводного обмена у этих больных существенно не улучшились (уровень Hb Aj до лечения составлял 11,9 ± 1,3%, после лечения — 11,2 ± 0,4%; р < 0,05). У 5 человек с исходным уровнем МАУ 180,2 ± 44,1 мг/сут эффекта от лечения не было, несмотря на достоверное снижение показателей НЬ А! (12,3 ± 0,1% до лечения и И ± 0,4% после лечения; р < 0,05). Антипротеинурический эффект от лечения эналаприлом в течение 3 мес детей и подростков с ДН

Эффект от лечения	МАУ,	мг/сут	Протеинурия, мг/сут
Эффект от лечения	исходный уровень	через 3 мес	исходный уровень	через 3 мес
ППЭ	55,6 ± 5,2	4,1 ± 1,4	456	4,5
	(л =	= 21)	(« =	= 1)
НПЭ	109,1 ± 23,3	67,3 ± 13,5	1260 ± 344	737 ± 137
	(и =	= 9)	(« =	= 5)
ОЭ	180,2 ± 44,1	242,6 ± 16,5	454	800
	(» =	= 5)	(« =	= 1)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ППЭ — полный положительный эффект; НПЭ — неполный положительный эффект; ОЭ — отсутствие эффекта; п — число больных.

Антипротеинурический эффект от лечения эналаприлом в течение 9 мес детей и подростков с ДН

Эффект от лечения	МАУ, мг/сут		Протеинурия, мг/сут
Эффект от лечения	исходный уровень	через 9 мес	исходный уровень	через 9 мес
ППЭ	99,8 ± 27,7	0	0	0
	(« =	= 3)	(« =	= 0)
НПЭ	216 ± 37,2	110,8 ± 29,2	1620 ± 787	628 ± 375
	(« =	= 3)	(« =	= 2)
ОЭ	68,5 ± 22,1	147,3 ± 56,3	364	1000
	(« =	= 3)	(« =	= 1)

У большинства (6 из 7) больных 2-й группы также отмечался положительный эффект в виде снижения протеинурии (исходный уровень 1260 ± ± 344,5 мг/сут и после лечения 737 ± 137,5 мг/сут; р > 0,05), а у 1 пациентки альбуминурия нормализовалась (исходный уровень 456 мг/сут, после лечения 4,5 мг/сут). Достоверного улучшения показателей НЬ А| среди больных с положительным эффектом не отмечено.

Наиболее благоприятный исход от лечения эналаприлом в нашем исследовании отмечался у больных с МАУ менее 100 мг/сут. У 20 (71,4%) из 28 пациентов с таким исходным уровнем МАУ альбуминурия нормализовалась через 3 мес от начала лечения. Стойкость эффекта через 3 мес после отмены препарата сохранялась у 19 (86,3%) из 22 больных, через 9 мес — у 14 из 15.

В течение 6 мес лечение получали 20 человек (14 — с МАУ и 6 — с протеинурией). В группе больных с МАУ в 4 случаях отмечен полный положительный эффект, в 5 — частичный на фоне улучшения компенсации углеводного обмена. Во 2-й группе больных частичный положительный эффект сохранялся у большинства пациентов, однако существенного снижения протеинурии по сравнению с результатами 3-месячного лечения не произошло, несмотря на увеличение дозы препарата и улучшение контроля диабета. Случаев нормализации альбуминурии среди пациентов этой группы не отмечено.

У 12 больных (9 — с МАУ и 3 — с протеинурией) лечение продолжали в течение 9 мес. У 3 больных с МАУ альбуминурия исчезла (99,8 ± 27,7 мг/сут до лечения, 0 после лечения), у 3 других отмечен частичный положительный эффект (исходный уровень 216 ± 37,2 мг/сут, после лечения 110,8 ± 29,2 мг/сут; р > 0,05) на фоне улучшения компенсации углеводного обмена. Еще у 3 больных показатели альбуминурии не улучшались (исходный уровень 68,5 ± 22,1 мг/сут, после лечения 143,3 ± 56,3 мг/сут), несмотря на достоверное снижение уровня НЬ А_1? что может быть объяснено нерегулярным приемом эналаприла в течение всего периода лечения. У пациентов с протеинурией частичный положительный эффект сохранялся на фоне улучшения показателей углеводного обмена.

На протяжении всего периода лечения систолическое и дистолическое АД существенно не менялось в обеих группах, оставаясь в пределах нормальных значений. Показатели АД приведены в табл. 4.

Полученные результаты свидетельствуют о несомненной эффективности субпрессорных доз эналаприла в лечении детей и подростков с ДН и нормальным уровнем АД на стадиях начинающейся и выраженной ДН и совпадают с данными других авторов [14, 19]. Подтверждением нефро- протективного эффекта препарата у этих групп больных служит существенное снижение альбуминурии и протенурии в конце 3-го месяца лечения при неизменной компенсации углеводного обме- Таблица 2

Антипротеинурический эффект от лечения эналаприлом в течение 6 мес детей и подростков с ДН

Эффект от лечения	МАУ, мг/сут		Протеинурия, мг/сут
Эффект от лечения	исходный уровень	через 6 мес	исходный уровень	через 6 мес
ППэ	76,9 + 10,2	6,0 ± 3,5	0	0
	(« =	= 5)	(« =	= 0)
НПЭ	141,5 ± 35,7	73,6 ± 13,3	1091 ± 380	648 ± 132
	(« =	= 5)	(« =	= 5)
ОЭ	103,1 ± 36,8	210,6 ± 57,2	1300	1400
	(п-	= 5)	(п-	= 1)

Таблица 4

Влияние эналаприла на показатели АД (в мм рт. ст.) у детей и подростков с ДН в зависимости от длительности лечения

Время наблюдения	Стадия ДН
	микроальбуминурическая		протеинурическая
	систолическое АД	диастолическое АД	систолическое АД	диастолическое АД
Исходный
уровень	110,6 ± 1,62	70,3 ± 1,2	115,7 ± 3,6	73,6 ± 3
Через 3 мес	109,8 ± 1,2	69,4 ± 1,1	121,6 ± 2,9	77,5 ± 1,6
	(л =	= 35)	(и =	35)
Через 6 мес	109,3 ± 2,6	70,7 ± 1,4	118,3 ± 2,2	78,3 ± 1,7
	(« =	■ 14)	(п =	= 6)
Через 9 мес	102,5 ± 3,6	64,4 ± 1,8	106,6 ± 3,3	70 ± 5,9
	(« =	= 9)	(п =	= 3)

на. У пациентов с начинающейся нефропатией полный антипротеинурический эффект в результате 3—6—9 мес приема эналаприла удавалось получить в 80% случаев, что может служить подтверждением обратного развития патологического процесса в почках при своевременно начатом патогенетическом лечении [4].

Среди пациентов с протеинурией и высокими показателями МАУ до лечения случаи полного положительного эффекта были единичными, что совпадает с данными литературы о невозможности нормализации грубых морфологических изменений, возникших в результате диабетического гломерулосклероза [1].

Необходимость назначения АПФ-ингибиторов (эналаприла) больным с нормальным АД и ИЗСД на ранних стадиях ДН не вызывает сомнений. Хорошая переносимость эналаприла и отсутствие гипотензивной реакции у детей и подростков с нормальным уровнем АД позволяют проводить лечение АПФ-ингибиторами длительно и добиваться полного антипротеинурического эффекта с МАУ менее 100 мг/сут. Рано начатое лечение при минимальном исходном уровне МАУ позволит уменьшить продолжительность курса лечения АПФ-ингибиторами по сравнению с больными, имеющими более высокий уровень МАУ. Пациенты с начинающейся ДН в случае нормализации альбуминурии в результате лечения АПФ-ингибиторами нуждаются в тщательном контроле альбумина в моче (не реже 1 раза в 3 мес) для своевременного назначения повторного курса.

Лечение больных с ДН на стадии протеинурии менее эффективно в плане полного антипротеинурического эффекта, но позволяет значимо снизить уровень протеинурии и поддерживать АД в пределах нормы, что может способствовать снижению темпов прогрессирования гломерулосклероза и отсрочить появление признаков хронической почечной недостаточности [1, 5, 12].

Имеются различные мнения о стойкости антипротеинурического эффекта после отмены АПФ- ингибиторов у больных с МАУ и протеинурией. Большинство авторов считают, что у больных с нормальным уровнем АД и с ДН на стадии протеинурии уже через несколько недель после отмены препарата содержание белка в моче возвращается к исходному уровню [9]. У пациентов с МАУ, по данным М. В. Шестаковой и соавт. [3], антипротеинурический эффект после отмены эналаприла сохранялся в течение полугода. Вероятно, длительность эффекта после отмены АПФ-ингибиторов при ДН зависит от степени морфологических изменений ткани почек. Чем раньше начато лечение, тем больше возможность обратного развития начинающегося гломерулосклероза.

В нашем исследовании у больных с МАУ стойкость эффекта в большинстве случаев достигала 9 мес после отмены эналаприла, в группе пациентов с протеинурией этот показатель не оценивали.

Таким образом, назначение препаратов из группы АПФ-ингибиторов показано всем больным с ДН и стабильно нормальным уровнем АД на стадии как начинающейся, так и выраженной ДН.

Выводы

Монотерапия эналаприлом (ренитеком) в субпрессорных дозах к концу 9-го месяца лечения позволила более чем у 80% больных с ДН на стадиях МАУ и протеинурии и нормальным уровнем АД достигнуть полного или частичного антипротеинурического эффекта.
Лечение эналаприлом наиболее эффективно при уровне МАУ менее 100 мг/сут.
Хорошая переносимость эналаприла и отсутствие гипотензивного эффекта в результате приема субпрессорных доз 5—10 мг/сут позволяют при необходимости проводить лечение длительными курсами.

1. Елисеев О. М. // Тер. арх. — 1995. — № 4. — С. 66—69.

2. Шереметьева О. В. Фармакодинамика ингибитора ангио- тензинпревращающего фермента эналаприла на различных стадиях диабетической нефропатии у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1994.

3. Шестакова М. В., Шереметьеыва О. В., Дедов И. И. // Клин. мед. — 1995. — № 3. — С. 96—99.

4. Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика. Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1995.

5. Becker G. J., Whitworth J. A., Ihle В. U. et al. // Kidney int. — 1994. _ Vol. 45, Suppl. — P. S 167- S 170.

6. Chase H. P., Garg S. K., Harris S. et al. // Ann. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 25, N 8. — P. 284-289.

7. Dran V. J. /I ACE Rep. — 1988. — N 47. — P. 1-4.

8. Fujikara С. K., Padilha R. M., Zatz R. // Diabetes. — 1992. — Vol. 41. — P. 286-293.

9. Glassock R. J. Ц Amer. J. Nephrol. — 1990. — Vol. 10, Suppl. — P. 88-93.

10. Heeg J. E., de Jong P. E., van der Hem G. K., de Zeeuw D. // Kidney int. — 1987. — Vol. 32. — P. 78-83.

11. Heeg J. E., de Jong P. E., van der Hem G. K., de Zeeuw D. // Ibid. — 1989. — Vol. 36. — P. 272-279.

12. Kamper A. Z., Strandgaard S., Legssac P. P. // Amer. J. Hy- pertens. — 1992. — Vol. 5. — P. 423 — 430.

13. Laragh J. H. // Amer. J. Med. — 1992. — Vol. 92, Suppl. 4— B. — P. 3S — 7S.

14. Marre M., Leblanc H, Suarez L. et al. // Brit. med. J. — 1987. — Vol. 294. — P. 1448-1452.

15. Mathiesen E. R., Hommel E., Giese J., Parving H. H. // Ibid. — 1991. — Vol. 303. — P. 81-87.

16. Mimran A., Insua A., Ribstein J. // Amer. J. hypertens. — 1988. — Vol. 6. — P. 919-923.

17. Mimran A., Insua A., Ribstein J. et al. // Diabet. Care. — 1988. — Vol. 11. — P. 850-853.

18. Taguma Y., Kitamoto Y., Futaki G. et al. // N. Engl. Med. — 1985. — Vol. 313. — P. 1617-1620.

19. Wiegmann T. B., Herrow K. G., Chonko A. M. et al. // Diabetes. — 1992. — Vol. 41. — P. 62-67.

Гематурия у детей: что нужно знать педиатру и семейному врачу?

Борисова, Т.П. (2020) Гематурия у детей: что нужно знать педиатру и семейному врачу? Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя», № 3 (472). pp. 36-37. ISSN 2412-4451

Text
Борисова_гематурия_ZU_3_2020_str_36_37.pdf
Download (823kB)

Abstract

Гематурия является одним из проявлений мочевого синдрома. По данным различных популяционных скринингов, частота гематурии у детей колеблется от 1-4 до 12-18% случаев [2, 11, 19]. Уровень распространенности среди детей школьного возраста составляет 4,1-5,13% на основании только одного анализа мочи [19, 26] и 0,5-2% при исследовании двух и более анализов мочи [11, 19, 26]. Связь гематурии с расой, социально-экономическим статусом, полом и возрастом пациента не установлена [11, 19]. Гематурия – это наличие пяти или болем эритроцитов в трех последовательныханализах мочи, полученных с интерваломв 1 нед.Алгоритм оказания медицинской помощи при гематурии у детей зависитот легко идентифицируемых клиническихвариантов.Пациенту с макрогематурией показанолабораторное обследование. Если в результате уточнения жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного обследованийпричина не установлена, ребенок долженбыть направлен к детскому нефрологу.Диагностика пациентов с симптоматической микрогематурией направленана выявление взаимосвязи между жалобами и гематурией.Наличие гематурии в сочетании с протеинурией чаще всего предполагает гломерулярное происхождение гематурии.Бессимптомные пациенты, у которых обнаружены гематурия и протеинурия в нескольких анализах мочи в течение 2-3 нед,должны быть направлены к детскомунефрологу для дальнейшего обследования.Наиболее распространенными причинами стойкой асимптомной микрогематурии с длительностью более 6 месявляются IgA-нефропатия, болезнь тонких базальных мембран, менее частыми –наследственный нефрит, гиперкальциурия,инфекции мочевых путей.Бессимптомная изолированная микрогематурия является наиболее распространенным вариантом гематурии (обычнократковременным) и, как правило, не связанным с тяжелым почечным заболеванием. Ведение таких пациентов предполагает мониторинг анализов мочи, функционального состояния почек, уровняартериального давления.На этапе дообследования и дальнейшегонаблюдения ребенка с асимптомной изолированной микрогематурией оптимальным лекарственным средством являетсяфитониринговый препарат Канефрон® Н.

Actions (login required)

View Item

Протеинурия у детей: оценка и дифференциальный диагноз

1. Leung AK, Wong AH. Протеинурия у детей. Am Fam Врач . 2010; 82 (6): 645–651 ….

2. Протеинурия. В: Леунг А.К., изд. Общие проблемы в амбулаторной педиатрии: симптомы и признаки. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Nova Science; 2011: 215–226.

3. Хогг Р.Дж., Портман Р.Дж., Миллинер Д, Лемли К.В., Эдди А, Ингельфингер Дж. Оценка и лечение протеинурии и нефротического синдрома у детей: рекомендации педиатрической нефрологической комиссии, учрежденной на конференции Национального фонда почек, по протеинурии, альбуминурии, риску, оценке, выявлению и устранению (ПАРАД). Педиатрия . 2000. 105 (6): 1242–1249.

4. Фатхаллах-Шейх С.А., Флинн Дж. Т., Пирс CB, и другие. Прогрессирование детской ХБП негломерулярного происхождения в когорте ХБП. Clin J Am Soc Nephrol . 2015; 10 (4): 571–577.

5. Нет D, Лихт К. Хроническая болезнь почек: новый взгляд на патогенетические механизмы и варианты лечения. Педиатр Нефрол . 2014: 295779–792.

6.Ruggenenti P, Краведи П., Ремуцци Г. Механизмы и лечение ХБП. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012; 23 (12): 1917–1928.

7. Варади Б.А., Abraham AG, Шварц Г.Дж., и другие. Предикторы быстрого прогрессирования клубочковой и негломерулярной болезни почек у детей и подростков: когорта «Хроническая болезнь почек у детей» (CKiD). Am J Kidney Dis . 2015; 65 (6): 878–888.

8. Wühl E, Шефер Ф.Можем ли мы замедлить прогрессирование хронической болезни почек? Curr Opin Pediatr . 2010. 22 (2): 170–175.

9. Литвин М. Факторы риска почечной недостаточности у детей с негломерулярными нефропатиями. Педиатр Нефрол . 2004. 19 (2): 178–186.

10. Вехаскари В.М., Рапола Дж. Изолированная протеинурия: анализ населения школьного возраста. Дж Педиатр . 1982. 101 (5): 661–668.

11. Дадли Дж., Смит Дж., Ллевелин-Эдвардс А, Бейлисс К, Щука К, Тизард Дж.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для определения того, снижают ли стероиды частоту и тяжесть нефропатии при пурпуре Геноха-Шонлейна (HSP). Арч Дис Детский . 2013. 98 (10): 756–763.

12. D’Amico G, Бацци К. Патофизиология протеинурии. Почки Инт . 2003. 63 (3): 809–825.

13. Валлер К.В., Палата КМ, Махан Дж. Д., Wismatt DK. Современные концепции протеинурии. Clin Chem .1989. 35 (5): 755–765.

14. Брандт-младший, Джейкобс А, Raissy HH, и другие. Ортостатическая протеинурия и спектр суточной вариабельности экскреции белка с мочой у здоровых детей. Педиатр Нефрол . 2010. 25 (6): 1131–1137.

15. Себастьен Дж. Ф., Алон США. Подросток с бессимптомной протеинурией: сначала подумайте об ортостатике. Clin Pediatr (Phila) . 2011. 50 (3): 179–182.

16.Abitbol C, Zilleruelo G, Фрейндлих М, Штраус Дж. Количественное определение протеинурии с помощью соотношения протеин / креатинин в моче и случайное тестирование с помощью индикаторных полосок у нефротических детей. Дж Педиатр . 1990. 116 (2): 243–247.

17. Леунг А.К., Робсон В.Л. Обследование ребенка с протеинурией. J R Soc Promot Health . 2000. 120 (1): 16–22.

18. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Общий анализ мочи: всесторонний обзор [опубликованная поправка опубликована в Am Fam Physician.2006; 74 (7): 1096]. Am Fam Врач . 2005. 71 (6): 1153–1162.

19. Хаузер М. Оценка протеинурии с использованием случайных образцов мочи. Дж Педиатр . 1984. 104 (6): 845–848.

20. Патил П, Шах V, Шах Б. Сравнение соотношения протеина и креатинина точечной мочи с содержанием протеина в суточной моче для оценки протеинурии. Дж. Ассошиэйтед врачей Индия . 2014. 62 (5): 406–410.

21. Сердароглу Э, Мир С.Отношение белковой осмоляльности для количественной оценки протеинурии у детей. Clin Exp Nephrol . 2008. 12 (5): 354–357.

22. Хан Д, Ходсон Э.М., Уиллис Н.С., Craig JC. Кортикостероидная терапия нефротического синдрома у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (3): CD001533.

23. Правициттхикул Н, Уиллис Н.С., Ходсон Э.М., Craig JC. Некортикостероидные иммунодепрессанты при стероид-чувствительном нефротическом синдроме у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (10): CD002290.

24. Магнаско А, Равани П., Edefonti A, и другие. Ритуксимаб у детей с резистентным идиопатическим нефротическим синдромом. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012. 23 (6): 1117–1124.

25. Равани П., Росси Р, Бонанни А, и другие. Ритуксимаб у детей со стероид-зависимым нефротическим синдромом: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Дж. Ам Соц Нефрол . 2015; 26 (9): 2259–2266.

26. Хари П., Саху Дж, Синха А, Панди Р.М., Бал CS, Багга А. Влияние эналаприла на скорость клубочковой фильтрации и протеинурию у детей с хронической болезнью почек: рандомизированное контролируемое исследование. Индийский педиатр . 2013. 50 (10): 923–928.

27. Webb NJ, Шахинфар С, Уэллс Т.Г., и другие. Лозартан и эналаприл сопоставимы по снижению протеинурии у детей с синдромом Альпорта. Педиатр Нефрол . 2013. 28 (5): 737–743.

28. Национальный фонд почек. K / DOQI Руководство по клинической практике хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Am J Kidney Dis . 2002; 39 (2 доп. 1): S1 – S266.

29. Longhman-Adham M. Оценка протеинурии у детей [опубликованная поправка опубликована в Am Fam Physician. 1999; 59 (3): 540]. Am Fam Врач . 1998. 58 (5): 1145–1152.

Протеинурия (белок в моче) у детей: симптомы и лечение

Изображение: «Контейнер для мочи» от
frolicsomepl. Лицензия: CC0 Creative Commons

Определение протеинурии у детей

Протеинурию можно определить как выделение белка с мочой на уровнях> 100 мг / м ² / день или> 4 мг / м ² / час. Другие определения перечислены в таблице ниже.

Анализ мочи с помощью тест-полоски Анализ мочи с помощью тест-полоски

Тип	Определение
Фиксированная протеинурия	показывает протеинурию ≥ 1+; Соотношение белок / креатинин (U _Pr / U _Cr)> 0.2 в пробе первой утренней мочи (FMU) три дня подряд
Стойкая протеинурия	выявляет протеинурию ≥ 1+ (эквивалент ≥ 30 мг / дл) как минимум в трех образцах мочи, взятых в течение нескольких недель
Изолированная протеинурия	Бессимптомная протеинурия у здорового ребенка (нормальное физическое состояние, артериальное давление и диагностические параметры, за исключением наличия протеинурии)

Тяжелая протеинурия отмечается при экскреции белка более 2–3 г / день при соотношении белок: креатинин в диапазоне 200–300.Низкий уровень протеинурии возникает, когда уровень белка в моче падает до <1 г / день или соотношение белок: креатинин <100.

Ортостатическая протеинурия — доброкачественное заболевание, а не заболевание почек. Это состояние, характеризующееся уровнем белка в моче> 1000 мг в суточном сборе мочи.

Эпидемиология протеинурии у детей

Хотя 10% детей могут проявлять протеинурию в однократном мочеиспускании мочи, только 0,1% детей имеют стойкую или патологическую протеинурию.Пик протеинурии приходится на подростковый возраст. Приблизительно 60% детей и 3-5% подростков со стойкой протеинурией имеют ортостатическую протеинурию.

Этиология протеинурии у детей

Доброкачественную протеинурию можно классифицировать следующим образом:

Транзиторная протеинурия, проявляющаяся во время лихорадки, физических упражнений, обезвоживания, стресса, судорог, контакта с комком или сердечной недостаточности
Ортостатическая (постуральная) протеинурия

Клубочковая протеинурия может возникать при следующих состояниях:

Нефротический синдром минимальных изменений (идиопатический)
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)
Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
Мембранозная нефропатия
Мембранопролиферативный гломерулонефрит
IgA нефропатия
Острый постинфекционный гломерулонефрит
пурпура Геноха-Шенлейна (HSP)
Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
Волчанка-нефрит
Диабетическая нефропатия
Серповидноклеточная нефропатия
Амилоидоз
Синдром Альпорта
Бактериальный эндокардит
Гипертонический нефросклероз

Тубулярная протеинурия

Острый некроз канальцев (ОНТ) является наиболее частой причиной канальцевой протеинурии и может возникать в результате гиповолемического шока.ATN также может быть вызван такими лекарствами, как НПВП, аминогликозиды, амфотерицин и литий. Тубулярная протеинурия также наблюдается при следующих состояниях:

Тубулоинтерстициальный нефрит
Синдром Фанкони (цистиноз, галактоземия, болезнь Вильсона, синдром Лоу)
Х-сцепленный рецессивный нефролитиаз (болезнь Дента)
Дисплазия почек и поликистоз почек
Рефлюкс-нефропатия
Пиелонефрит
Митохондриальные нарушения
Отравление тяжелыми металлами

Протеинурия переполнения наблюдается при следующих состояниях:

Миоглобинурия при рабдомиолизе
Иммуноглобулины при множественной миеломе (часто у взрослых)

Патофизиология протеинурии у детей

У детей экскреция белка с мочой до 100 мг / м ² / день или 150 мг / день считается нормой, тогда как у новорожденных экскреция белка может достигать 300 мг / м ² / день.Обычно выделяемые с мочой белки включают белок Тамма-Хорсфалла (уромодулин, ~ 50%), альбумин (~ 40%) и низкомолекулярные (LMW) белки (~ 10%), включая β ₂ -микроглобулин и аминокислоты.

В норме белки с молекулярной массой <25000 Да не могут проникать через базальную мембрану клубочков (GBM). Поскольку GBM заряжен отрицательно из-за присутствия протеогликанов гепарансульфата, он отталкивает анионные белки, такие как альбумин. Большинство белков LMW, которые подвергаются клубочковой фильтрации, реабсорбируются проксимальным канальцем.Протеинурия возникает при нарушении любого из этих механизмов.

Протеинурия может вызывать повреждение эпителия клубочков, что приводит к потере подоцитов и выработке хемокинов и цитокинов, которые могут вызывать воспалительную реакцию. Альбумин фильтруется в проксимальных канальцах, которые могут перерабатывать до 250 г альбумина в сутки; поэтому любое нарушение этого процесса может привести к нефротическому синдрому.

Гломерулярная протеинурия возникает из-за повышенной проницаемости клубочков, в то время как канальцевая протеинурия возникает из-за снижения реабсорбции белков LMW почечными канальцами.Гломерулярная протеинурия состоит в основном из альбумина и может приводить к протеинурии высокой степени, в то время как канальцевая протеинурия включает белки LMW и обычно приводит к протеинурии низкой степени (U _Pr / U _Cr <1,0).

Протеинурия переполнения возникает, когда белки не могут быть эффективно реабсорбированы проксимальным канальцем из-за перепроизводства белков.

Дети с преходящей протеинурией не имеют основного заболевания паренхимы почек.Возможным объяснением преходящей протеинурии является изменение гемодинамики клубочкового кровотока, вызывающее повышенную диффузию белков с мочой.

Возможные механизмы, объясняющие ортостатическую протеинурию , включают изменения почечной гемодинамики, связанные с изменением положения, частичной окклюзией почечной вены, повышенной проницаемостью стенок капилляров клубочков и ролью циркулирующих иммунных комплексов. При почечных заболеваниях со стойкой протеинурией протеинурия сама по себе может быть причиной повреждения клеток почечных канальцев и привести к фиброзу и склерозу, возможно, за счет образования активных форм кислорода.

Симптомы протеинурии у детей

Протеинурия в большинстве случаев протекает бессимптомно и может быть обнаружена при обычном анализе мочи или диагностической оценке. Преходящая протеинурия — это , сопровождающаяся лихорадкой [температура> 38,3 ° C (101 ° F)] и обезвоживанием. Это может произойти после стресса или сердечной недостаточности, а также после физических упражнений, судорог или пребывания в холодную погоду. Тест с полосками показывает протеинурию 2+ или ниже, которая проходит после устранения причинного состояния. Иногда протеинурия, вызванная физической нагрузкой, может длиться до 48 часов после тренировки.

Изображение: «Идем в больницу со Скоттом» Марка ван дер Чейса. Лицензия: CC BY-ND 2.0

При ортостатической протеинурии повышенная экскреция белка (до 1000 мг / день) наблюдается в вертикальном положении, тогда как в положении лежа на спине выведение белка является нормальным. У ребенка нет гипертонии, отеков, гематурии, гипоальбуминемии и почечной недостаточности. Это состояние наблюдается у высоких и худых молодых людей моложе 30 лет. Дети с изолированной протеинурией в остальном здоровы и бессимптомны, с нормальным артериальным давлением и функциональными параметрами.Протеинурия обычно <2 г / день.

Когда протеинурия возникает из-за определенного заболевания, симптомы заболевания — это симптомы, которые проявляются у ребенка. Нефротический синдром характеризуется протеинурией нефротического диапазона, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеком.

У ребенка могут быть следующие симптомы:

Периорбитальный отек или отек стопы
Асцит
Анасарка или боль в животе
Гематурия или гипертония
Пенистая моча

Пациенты с системными заболеваниями почек, помимо протеинурии, обычно имеют гематурию или гипертензию.Пациенты с постинфекционным гломерулонефритом обычно имеют в анамнезе фарингит или импетиго за 2–4 недели до обращения с острым эпизодом нефротического синдрома, гематурией, протеинурией, гипертонией или острой почечной недостаточностью.

IgA-нефропатия (пурпура Геноха-Шенляйна или HSP) характеризуется эпизодами макроскопической гематурии, протеинурии, боли в животе или боках и лихорадки в течение 72 часов после респираторной инфекции. Кроме того, наблюдаются пурпурные поражения, особенно на ягодицах и нижних конечностях, и это состояние сопровождается болью в животе, отеком и артралгией.У детей с ГУС может наблюдаться кровавый понос, рвота, боли в животе, анемия и почечная недостаточность.

Дети с интерстициальным нефритом могут иметь в анамнезе недавний контакт с антибиотиками или другими лекарствами и могут иметь аллергические симптомы, такие как кожная сыпь.

Диагностика протеинурии у детей

Сбор суточной мочи — золотой стандарт для количественного определения белка в моче; однако такой сбор у детей часто непрактичен или невозможен.24-часовой уровень белка в моче> 100–150 мг / м ² / день обычно свидетельствует о протеинурии, хотя у недоношенных детей и новорожденных обычно могут наблюдаться более высокие уровни экскретируемых белков. Уровень белка в моче> 1000–2000 мг / день обычно считается патологическим у детей, за исключением детей с ортостатической протеинурией.

Экскреция белка с мочой ≤ 4 мг / м ² / час считается нормальной, 4–40 мг / м2 ² / час считается протеинурией, а> 40 мг / м2 ² / час считается нефротической -ранжевая протеинурия.

Соотношение белок: креатинин в моче (U _P _r / U _Cr) широко используется для диагностики протеинурии. U _Pr / U _Cr> 0,5 (у детей младше 2 лет) или U _Pr / U _Cr> 0,2 (у детей старше 2 лет) свидетельствует о протеинурии. Однако у детей младше 6 месяцев соотношение до 0,8 часто считается нормальным, а соотношение> 2,0 указывает на протеинурию нефротического диапазона (высокий выход).

Для определения U _Pr / U _Cr обычно предпочтительнее использовать только что опорожненный образец FMU, хотя случайный образец также приемлем.Поскольку это соотношение зависит от уровня креатинина в моче, соотношение U _Pr / U _Cr может быть повышено в условиях с низкой экскрецией креатинина, таких как тяжелое недоедание или у детей с низкой мышечной массой. В условиях, характеризующихся низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), интерпретация этого соотношения затруднена.

Тест с полосками мочи чаще всего используется для предварительного определения белка в моче. Полоска с реагентом обрабатывается в течение 60 секунд после погружения в свежую мочу.Тетрабромофор, хроматофор, пропитанный на полоске, меняет цвет в зависимости от концентрации белка в моче. Метод полоски наиболее чувствителен к альбумину и менее чувствителен к другим белкам.

Тест с помощью щупа — это полуколичественный метод, который можно интерпретировать следующим образом:

Результат измерительного щупа	Концентрация белка в моче
Отрицательный	<10 мг / дл
След	10–30 мг / дл
1+	30–100 мг / дл
2+	100–300 мг / дл
3+	300–1000 мг / дл
4+	> 1000 мг / дл

Ложноположительные результаты могут быть получены из-за щелочной мочи (pH> 7.0), высококонцентрированная моча, длительное погружение индикаторной полоски в образец мочи, пиурия, макроскопическая гематурия, наличие антисептических агентов (перекись водорода, хлоргексидин, хлорид бензалкония) в взятой пробе и терапия феназопиридином. Причины ложноотрицательных результатов — очень разбавленная моча (удельный вес <1,005) или когда преобладающий белок в моче не альбумин.

Если удельный вес образца мочи <1,010, значения ≥ следовой протеинурии на индикаторной полоске следует считать клинически значимыми, в то время как удельный вес> 1.015, результаты тест-полоски, соответствующие протеинурии ≥ 1+, следует считать клинически значимыми.

Турбидометрический анализ сульфосалициловой кислоты (SSA) не часто используется для качественного определения протеинурии; однако этот метод может обнаруживать в моче альбумин, иммуноглобулины и белки Бенс-Джонса. Поскольку подкисление мочи вызывает осаждение белков мочи, мутность возникает, когда реагент SSA (три части) добавляется к свежевыпущенному образцу мочи (одна часть).Степень помутнения коррелирует с уровнем белка в моче, который можно сравнить с эталонной шкалой для определения концентрации белка в образце.

Электрофорез белков мочи помогает идентифицировать белки, отличные от альбумина, такие как β ₂ -микроглобулин, ретинол-связывающий белок, α-глобулины и моноклональные белки. Электрофорез иммунофиксации мочи полезен при избыточной выработке иммуноглобулинов, как в случае некоторых злокачественных новообразований.

Обнаружение микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом важно, поскольку это предиктор диабетической нефропатии и сердечно-сосудистых заболеваний. Соотношение микроальбумин: креатинин в моче (MA: Cr) <20–30 мг / г считается нормальным. Экскреция альбумина с мочой 20–200 мкг / мин / 1,73 м ² или MA: Cr 30–300 мг / г предполагает микроальбуминурию, тогда как MA: Cr> 200 мкг / мин / 1,73 м ² указывает на явную протеинурию.

Микроскопическое исследование мочи помогает диагностировать основное заболевание.Присутствие дисморфных эритроцитов (эритроцитов) указывает на гломерулярное заболевание, а наличие цилиндров эритроцитов указывает на гломерулонефрит или васкулит.

Наличие лейкоцитов (WBC) и цилиндров WBC в моче свидетельствует об инфекционной этиологии, экссудативном гломерулонефрите или интерстициальном нефрите. Жировые цилиндры или овальные жировые тела могут присутствовать при нефротическом синдроме или волчаночном нефрите, в то время как зернистые цилиндры наблюдаются при хроническом заболевании почек. Присутствие эозинофилов в моче с большой вероятностью указывает на интерстициальный нефрит.

Ультразвуковое исследование почек показано в случае заболевания клубочков для проверки размера и эхогенности почек.

Рентгенография грудной клетки может быть показана при подозрении на поражение сердца и грудной клетки; При необходимости предлагается компьютерная томография (КТ).

Симптомы синдрома Фанкони следующие:

Наличие глюкозурии
Фосфатурия
Аминоацидурия
Бикарбонатные отходы

Первоначальная оценка бессимптомного ребенка со стойкой протеинурией должна включать анализ мочи FMU и определение U _Pr / U _Cr.Отрицательная или следовая протеинурия с помощью тест-полоски и U _Pr / U _Cr <0,2 в образце FMU в течение трех дней подряд подтверждают диагноз ортостатической протеинурии. Для сбора FMU необходимо обеспечить опорожнение мочевого пузыря перед сном; Мочу необходимо собрать сразу же после пробуждения на следующее утро.

Дети с преходящей или подтвержденной ортостатической протеинурией не нуждаются в дальнейшем диагностическом обследовании.

Детям со стойкой протеинурией требуется дальнейшее лабораторное обследование для диагностики основного состояния.К ним относятся полный анализ крови (CBC) и тест функции почек, а также определение сывороточного электролита, сывороточного альбумина и уровней комплемента в сыворотке (C3, C4). Дополнительные тесты включают определение стрептококковых маркеров (титры антистрептолизина O и анти-ДНКазы B), уровней сывороточных антинуклеарных антител (ANA) и уровней холестерина в сыворотке, а также рентген грудной клетки (для определения признаков перегрузки объемом) , и УЗИ почек (для диагностики структурных аномалий почек).

Показания для направления к детскому нефрологу включают следующее:

Стойкая неортостатическая протеинурия
Отклонения от нормы в моче
Гипертония или отек
Системные проявления
Нарушение функции почек или уровня электролитов в сыворотке
Исследования аномальных изображений
Семейный анамнез почечной недостаточности

Возможные показания для чрескожной биопсии почек включают стойкую микроскопическую или макроскопическую гематурию, гипертензию, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, гипокомплементемию или семейный анамнез хронической или терминальной почечной недостаточности.Биопсия почек также рассматривается при подозрении на васкулит ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела).

Дифференциальный диагноз протеинурии у детей

Протеинурия	Преходящая протеинурия, ортостатическая протеинурия, стойкая протеинурия, изолированная протеинурия
Протеинурия нефротического диапазона	Нефротический синдром с минимальными изменениями, очаговый сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, нефропатия IgA (редко)
Протеинурия + гематурия	Постинфекционный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, волчаночный нефрит, синдром Альпорта
Протеинурия + системные признаки	HSP, HUS, волчаночный нефрит, гранулематоз Вегенера или ANCA-васкулит, болезнь Гудпасчера

Терапия протеинурии у детей

Преходящая и ортостатическая протеинурия не требует специального лечения .Детям с ортостатической протеинурией рекомендуется длительный периодический мониторинг (каждые 6–12 месяцев) FMU и артериального давления.

Детям с изолированной протеинурией рекомендуется первичная и тщательная диагностическая оценка, периодический мониторинг FMU и артериального давления, а также направление к детскому нефрологу. Следует рассмотреть стратегии снижения протеинурии.

Лечение стойкой протеинурии сосредоточено на лечении основного заболевания и медикаментозной терапии для снижения протеинурии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) могут снижать протеинурию. Ингибиторы АПФ полезны в качестве основного или дополнительного лечения у пациентов с протеинурией высокой степени или нефротической степени. Эти препараты часто назначают детям с сахарным диабетом в начале микроальбуминурии. У них есть дополнительное преимущество в снижении артериального давления у пациентов с гипертонией из-за расширения сосудов.

БРА имеют аналогичные эффекты, но чаще используются у подростков из-за отсутствия достаточных доказательств в педиатрической популяции.Комбинация ингибиторов АПФ и БРА может иметь дополнительные преимущества.
Пациентам с перегрузкой жидкостью можно управлять с помощью диуретиков. Антагонисты кальциевых каналов помогают снизить протеинурию.

Прогрессирование и прогноз протеинурии у детей

Преходящая протеинурия — это доброкачественное заболевание, которое проходит после лечения связанных факторов или состояний. Ортостатическая протеинурия также является доброкачественным заболеванием, не имеющим долгосрочных последствий; однако в редких случаях может наблюдаться прогрессирование гломерулосклероза.

Отдаленный прогноз у детей с изолированной протеинурией хороший; однако ~ 20% могут подвергаться риску прогрессирования почечной недостаточности в течение следующих 10 лет.

Ограничение натрия и белка рекомендуется пациентам с нефротическим синдромом и протеинурией.

Детская протеинурия (избыток белка в моче)

Клубочки — это крошечные кровеносные сосуды в почках, которые обычно фильтруют соль, воду и продукты жизнедеятельности из крови. Они удерживают белок в крови, что помогает им поглощать воду из тканей.Когда эти фильтры повреждены, белок может просачиваться из крови в мочу, что приводит к протеинурии — избытку белка в моче. Протеинурию также называют альбуминурией или альбумином мочи.

Что такое детская протеинурия (избыток белка в моче)?

Протеинурия — это избыток белка в моче вашего ребенка. Если у вашего ребенка протеинурия, это часто не серьезно. Но иногда это может указывать на более серьезную проблему с почками. Вам следует следить за любыми признаками дисбаланса жидкостей вашего ребенка и проконсультироваться с врачом.

Если протеинурия указывает на заболевание почек, ваш врач направит вашего ребенка к нефрологу, врачу, который специализируется на лечении заболеваний почек.

Каковы признаки и симптомы детской протеинурии (избыток белка в моче)?

У вашего ребенка могут отсутствовать симптомы на самых ранних стадиях протеинурии. Поскольку большое количество белка перемещается из крови в мочу и из организма, могут возникать следующие признаки и симптомы, которые могут указывать на прогрессирование заболевания почек.

Затрудненное дыхание
Высокое кровяное давление
Усталость
Припухлость (отек), особенно вокруг глаз, рук, ног и живота
Пенистая или пузырьковая моча из-за большого количества белка

Как диагностируется детская протеинурия (избыток белка в моче)?

Если вы или педиатр вашего ребенка подозреваете, что у вашего ребенка протеинурия — состояние, при котором белок просачивается из крови в мочу, врач порекомендует сделать анализ мочи.

Раньше для диагностики протеинурии требовался 24-часовой сбор мочи. Пациент собирал мочу в один контейнер с первого посещения туалета утром до первого посещения на следующий день. Этот тест все еще можно использовать, но в большинстве случаев простой анализ мочи можно сделать в кабинете врача, чтобы проверить, сколько белка в моче вашего ребенка. Химически обработанная бумага, смоченная в образце мочи, изменит цвет при высоком уровне белка.

Если у вашего ребенка нет симптомов, а образец мочи, собранный утром первым делом, показывает отсутствие белка или только следовые количества, врач может посоветовать вашему ребенку пройти повторное обследование через год.Если в моче обнаружен белок, необходимо провести еще один первый утренний образец мочи, а также исследовать его под микроскопом, а также потребуется дальнейший анализ мочи — физическое, химическое и микроскопическое исследование образца мочи. Если анализы мочи выявляют избыток белка, а результаты анализа мочи отклоняются от нормы, вашему ребенку может потребоваться дополнительное обследование, потому что, если протеинурия сохраняется, это может означать, что функция почек вашего ребенка ухудшается.

Чтобы проверить общее состояние вашего ребенка и здоровье почек, врач спросит о полной истории болезни вашего ребенка, проведет физический осмотр и возьмет образцы крови для измерения уровня креатинина и азота мочевины — отходов, которые фильтруются почками у здоровых людей.Избыточное количество может указывать на плохую функцию почек.

В некоторых случаях врач может порекомендовать ультразвуковое исследование почек для выявления структурных повреждений или аномалий. Этот тест предоставляет врачу информацию о размере и форме почек и помогает обнаружить кисты, камни в почках, обструкции, образования в почках и другие проблемы. Тест безболезненный и неинвазивный. Технолог перемещает зонд по почке извне тела, что создает звуковые волны, которые отражаются от почки, формируя изображение на видеоэкране.

В редких случаях вашему ребенку может потребоваться биопсия почки. Врач может захотеть посмотреть на кусок ткани почек под микроскопом, чтобы попытаться точно определить заболевание почек. Для биопсии, которая предполагает пребывание в больнице на ночь, вашему ребенку вводят легкое успокаивающее средство и местную анестезию. Врач направит иглу для биопсии в почку, руководствуясь изображениями, полученными при ультразвуковом сканировании или компьютерной томографии (КТ) — тесте, в котором используются несколько рентгеновских изображений для получения подробного изображения структур тела.Ткань почек будет исследована для диагностики заболевания почек, вызывающего белок в моче.

Каковы причины детской протеинурии (избыток белка в моче)?

Одна из функций белка в крови — помочь сбалансировать уровень жидкости в организме. Когда белок попадает в мочу, он вызывает утечку жидкости в ткани тела, что приводит к отеку.

Хотя протеинурия часто безвредна и может быть результатом стресса, лихорадки или физических упражнений, она также может быть признаком серьезного основного заболевания почек (также называемого почечной болезнью) или заболевания, которое началось в другой части тела вашего ребенка.Протеинурия также может быть признаком другого состояния, нефротического синдрома, который может указывать на основное заболевание почек.

Наиболее частыми факторами риска протеинурии являются диабет и гипертония или высокое кровяное давление. Оба эти заболевания могут вызывать повреждение почек и протеинурию.

К факторам риска относятся:

Семейный анамнез заболевания почек
Поражение или заболевание почек
Ожирение
Раса и этническая принадлежность: афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы и жители островов Тихого океана более склонны к развитию протеинурии, чем кавказцы.

Протеинурия без лечения может привести к серьезным проблемам с почками. Это наиболее частая причина хронического заболевания почек.

Как лечится детская протеинурия (избыток белка в моче)?

Если у вашего ребенка протеинурия, то есть утечка протеина из крови в мочу, это может указывать на более серьезную проблему с почками. В других случаях проблема не имеет известной причины и легко поддается лечению. Тем не менее, вам следует немедленно обратиться за лечением к своему ребенку.

Педиатр вашего ребенка или нефролог, специалист по заболеваниям почек, будет лечить протеинурию без известной причины, называемую идиопатической протеинурией, путем прекращения поступления протеина в мочу. Врач также порекомендует лечение, чтобы облегчить такие симптомы у вашего ребенка, как отек и усталость. Обычно врач назначает такие лекарства, как преднизон, который является кортикостероидом. Если преднизон не помогает или вызывает нежелательные побочные эффекты, врач может порекомендовать другие препараты, такие как циклофосфамид, хлорамбуцил или циклоспорин.У пациентов с заболеванием почек, которые не реагируют на эти препараты, можно использовать другой тип лекарств, называемый ингибитором АПФ.

Когда врач вашего ребенка определит причину протеинурии, ваш ребенок получит лечение, чтобы исправить проблему, которая вызывает утечку белка в мочу, и предотвратить повреждение почек. Например, детям с диабетом необходимо контролировать уровень сахара в крови. Врач вашего ребенка может посоветовать внести некоторые изменения в рацион вашего ребенка, чтобы ограничить потребление соли и белка.

Если протеинурия вызывает повреждение почек вашего ребенка, специалист по заболеваниям почек оценит повреждение и решит проблему, пытаясь сохранить как можно большую часть нормальной функции почек вашего ребенка. Протеинурия — основная причина хронического заболевания почек, поэтому важно держать это заболевание под контролем.

Основные принципы ведения ребенка с протеинурией и гематурией

Выявление гематурии или протеинурии у здорового ребенка может вызвать беспокойство как у семьи, так и у педиатра.Этиология гематурии и протеинурии включает длинный список состояний, и подробное обследование может быть исчерпывающим, дорогостоящим и несущественным для большинства пациентов. Как будет описано в этой статье, большинство детей с протеинурией или гематурией имеют доброкачественную этиологию. Основная роль педиатра — выявить гематурию / протеинурию, выявить общие причины гематурии / протеинурии и, что более важно, выявить детей с серьезными заболеваниями, которые требуют своевременного направления к нефрологу.

1. Протеинурия

1.1. Введение

Показано, что распространенность изолированной протеинурии, выявляемой с помощью обычного анализа мочи (тест-полоски мочи) у детей школьного возраста, составляет около 10% [1]. Дальнейшее обследование этих детей не выявило признаков серьезного заболевания почек при отсутствии гематурии и протеинурии. Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном на здоровых подростках [2]. Несмотря на то, что изолированная протеинурия обычно доброкачественная, повышенный уровень стойкой протеинурии может быть индикатором прогрессирующего заболевания почек и связан с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости [3–5].Таким образом, протеинурия представляет собой сложную задачу для лечащего врача в плане различения доброкачественной протеинурии и протеинурии, требующей обследования и направления к нефрологу. В этом разделе будут обсуждаться различные аспекты протеинурии, включая патофизиологию, этиологию и диагностическое обследование пациентов с протеинурией.

1.2. Патофизиология

Барьер клубочковой фильтрации обеспечивает механический барьер между кровью и мочевым пространством.Этот барьер состоит из базальной мембраны клубочка, пор между отростками основания эпителиальных клеток и фенестрированными эндотелиальными клетками. Барьер клубочковой фильтрации заряжен отрицательно из-за наличия гликозаминогликанов и гликокаликса [6]. Следовательно, природа частиц, которые могут преодолевать этот барьер, зависит не только от размера молекулы, но и от заряда частицы. Подавляющее большинство белков, которые фильтруются фильтрующим барьером, реабсорбируются проксимальным канальцем, а оставшиеся расщепляются и выводятся как низкомолекулярные белки.Около 30% белков мочи состоят из альбумина, трансферрина, макроглобулина и деградированных фильтрованных белков. Оставшийся белок (70%) представляет собой белок Тамма-Хорсфалла (секретируется петлей Генле). Повышенная потеря белка с мочой может быть результатом увеличения фильтрации через фильтрующий барьер (клубочковая протеинурия), снижения реабсорбции из проксимальных канальцев (канальцевая протеинурия) или повышенной секреции белка из канальцев (секреторная протеинурия).

1.3. Преходящая и прерывистая протеинурия

Преходящая протеинурия связана с лихорадкой, физическими упражнениями или стрессом и не указывает на основное заболевание почек.Когда устраняется основное предрасполагающее состояние, исчезает протеинурия. Еще одно состояние перемежающейся протеинурии, вызывающее беспокойство у родителей и педиатра, — ортостатическая протеинурия. Ортостатическая протеинурия часто встречается у детей старшего возраста и подростков с частотой 2–5% [7]. Ортостатическая протеинурия — наиболее частая причина протеинурии у подростков (75%) [2]. Этиология постулируется как изменения гемодинамики клубочков из-за постуральных изменений, а ортостатическая протеинурия редко превышает 1 г / день.Первым шагом у пациентов со стойкой протеинурией является определение соотношения протеина и креатинина мочи в первом образце утренней мочи. Другой вариант — собрать раздельный сбор мочи за 24 часа в зависимости от положения лежа / на спине и вертикального положения, а не времени суток.

1,4. Стойкая протеинурия

Стойкая протеинурия (> 4 мг / м ² / час белка в 24-часовом сборе мочи или соотношение белка креатинина в моче> 0,2 мг / мг), как следует из названия, присутствует во многих случаях и при необходимости для дальнейшего изучения, чтобы исключить любую лежащую в основе почечную патологию.Клубочковые причины протеинурии встречаются чаще, чем тубулоинтерстициальные причины протеинурии, и наиболее частые причины перечислены в Таблице 1 [8–10]. Из клубочковых причин нефротический синдром является одной из важных причин. Нефротический синдром определяется как экскреция белка> 40 мг / м ² / час или> 1 г / м ² / день при 24-часовом сборе мочи или точечном соотношении креатинина белка в моче> 2 мг / мг [10 , 11]. У пациентов с нефротическим синдромом также наблюдаются гипоальбуминемия, отек и гиперлипидемия.Нефротический синдром с минимальными изменениями является наиболее частым гистопатологическим диагнозом нефротического синдрома у детей, типичный возраст проявления составляет 2–7 лет и чаще встречается у мальчиков (2: 1) [12]. Тубулярная протеинурия обычно состоит из низкомолекулярной протеинурии. Болезнь Дента представляет собой Х-сцепленное рецессивное заболевание, которое проявляется низкомолекулярной протеинурией, проксимальной тубулопатией, гиперкальциурией и нефролитиазом. У большинства пациентов с болезнью Дента наблюдается инактивирующая мутация гена CLCN5 (почечный хлоридный канал).Синдром Лоуэса также является Х-сцепленным заболеванием, и пациенты имеют низкомолекулярную протеинурию, двустороннюю катаракту, проксимальную тубулопатию и гипотонию. Для диагностики канальцевой протеинурии необходимы исследования мочи, направленные на выявление выведения низкомолекулярных белков, включая 2-микроглобулин, ретинол-связывающий белок и α -1 микроглобулин. Подробное обсуждение этих расстройств выходит за рамки данной статьи.

Минимальный нефрит Болезнь Альпорта44 3


Стойкие протеинурии
клубочковой	тубулоинтерстициальным

Диабет	Приобретенные
Гипертензия	Острый трубчатый некроз
Рефлюкс-нефропатия	Токсины (золото, свинец, медь и ртуть)
Состояние первичной гломерулонефропатии	Пиелонефрит		интерстициальный нефрит	антибиотики, НПВП и пеницилламин)
Фокальный и сегментарный гломерулосклероз	Унаследованный
Мембранозная нефропатия	Проксимальный почечный тубулярный ацидоз 9013r7	анопролиферативный гломерулонефрит	Цистиноз
Врожденный нефротический синдром	Галактоземия
Вторичная гломерулонефропатия	Синдром Лоу	Болезнь Лоу , ЦМВ, малярия, сифилис, стрептококк)	Болезнь Вильсона
Нефрит Геноха-Шенлейна и системный волчаночный нефрит (СКВ)	Тирозинемия
	Синдром Альпорта

Гемолитико-уремический синдром
*Злокачественные новообразования*
*Токсины*
По материалам [8, 9].

1.5. Обращение к пациенту с протеинурией

История болезни . Как и в случае любой другой медицинской проблемы, тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение при оценке состояния пациента. Анамнез должен включать симптомы отека, головных болей, гематурии, болей в суставах, сыпи, повышенного артериального давления, инфекций мочевыводящих путей, недавних инфекций горла или кожи, потери аппетита, снижения энергии, потери веса и приема лекарств (см. Таблицу 1). Примеры). Также важен семейный анамнез, который должен включать кистозную болезнь почек, глухоту, нарушения зрения или почечную недостаточность / почечную недостаточность / диализ.

Медицинский осмотр. Рост — важный ключ к разгадке хронических заболеваний, и его необходимо измерять. Необходимо получить кровяное давление и сопоставить его с нормативными опубликованными данными [13]. Следует исследовать признаки боли в боку, перегрузки жидкостью, отека, органогалии, сыпи, отека суставов, анемии и признаков остеодистрофии. Пожалуйста, обратитесь к Таблице 1, в которой описаны общие состояния, связанные со стойкой протеинурией, для проведения медицинского осмотра при редких заболеваниях.

Лабораторные исследования для выявления и количественного определения протеинурии . Тест-полоски для анализа мочи обычно используются для выявления протеинурии и гематурии в офисе, и они являются хорошими инструментами для скрининга. Индикаторная полоска мочи в первую очередь определяет альбумин и не обнаруживает низкомолекулярные белки. Это связано с тем, что альбумин лучше связывается с тетрабромфенолом, который является красителем, используемым в индикаторной полоске. Цвет меняется с желтого на зеленый на синий с увеличением количества белка в моче, например, следовые количества (<20 мг / дл), 1+ (30 мг / дл), 2+ (100 мг / дл), 3+ (300 мг / дл) и 4+ (> 2000 мг / дл) [14].Ложноотрицательные результаты можно увидеть в очень разбавленных образцах мочи, особенно при удельном весе <1,002 и протеинурии с низким молекулярным весом. Ложноположительные результаты можно увидеть в высококонцентрированных образцах мочи, щелочной моче (pH> 8,0), после йодированного контраста и при использовании антисептиков перед сбором мочи. Быстрый способ количественной оценки протеинурии — это измерение отношения креатинина точечного / случайного белка мочи (мг / мг), когда индикаторная полоска мочи показывает стойкую протеинурию (1+ и выше).Многие исследования показали хорошую корреляцию между соотношением протеина креатинина в моче и суточной экскрецией протеина с мочой, и, что более важно, соотношение креатинина протеина может помочь врачу решить, каким пациентам требуется дальнейшее обследование протеинурии, включая 24-часовой сбор мочи [15–18] ]. Нормальное соотношение для случайного соотношения белка мочи и креатинина составляет <0,2, нефротический диапазон составляет> 2, когда и белок мочи, и креатинин измеряются в мг / дл. Когда отношение креатинина к белку пятна находится между 0.2 и 2, рекомендуется собирать мочу за 24 часа. Круглосуточный сбор мочи для количественного определения белка — это золотой стандарт теста, но он связан со многими проблемами. Круглосуточный сбор мочи нецелесообразен у детей в подгузниках, и даже если ребенок приучен к туалету, это часто связано с пропущенными мочеиспусканиями, неадекватным сбором и ошибками в объеме. Нормальная экскреция белка у детей при 24-часовом сборе мочи составляет <4 мг / м ² / час, протеинурия нефротического диапазона> 40 мг / м ² / час [14].Аномальная протеинурия составляет 4–40 мг / м ² / час за 24 часа адекватного сбора мочи.

Лабораторные исследования изолированной протеинурии . Крайне важно установить, является ли протеинурия преходящей, ортостатической или стойкой. У пациента, у которого нет симптомов изолированной протеинурии, необходимо еженедельно повторять тест-полоску, по крайней мере, два раза, чтобы установить, что протеинурия не была преходящей. Если протеинурия исчезает при повторном обследовании, то это, вероятно, временное явление, и семью можно успокоить.Затем можно повторить анализ мочи через 6 месяцев — 1 год [14]. У пациента со стойкой протеинурией, чтобы отличить ортостатическую протеинурию от стойкой, необходимо определить соотношение белка креатинина ранним утром или раздельный сбор мочи за 24 часа. При получении раздельного сбора мочи за 24 часа наиболее важным аспектом является сбор мочи в положении лежа / на спине или вертикальном положении, а не в зависимости от времени суток. Пациентам необходимо дать четкие инструкции относительно сбора мочи; один кувшин, когда пациент находится в вертикальном положении, и один кувшин после того, как пациент пролежал на спине в течение значительного времени (ночной сон).Если соотношение белка и креатинина в утренней моче <0,2 мг / мг или экскреция белка с мочой, собранной в положении лежа / лежа на спине, составляет <60 / м ² / день, это свидетельствует об ортостатической протеинурии [9, 19]. Ортостатическая протеинурия в продольных исследованиях показала благоприятный исход без прогрессирования почечной недостаточности [20]. Если исследования мочи указывают на стойкую протеинурию, пациенту необходимо подробное и систематическое обследование, включая направление к детскому нефрологу.Пока пациент ожидает обследования у детского нефролога, могут быть получены тесты функции почек (АМК и креатинин), альбумин и липидный профиль. Дальнейшая оценка будет включать почечную сонограмму, чтобы исключить какие-либо структурные аномалии почек, исследования комплемента и инфекционное обследование на основе этиологии, описанной в таблице 1. Читателю рекомендуется обратиться к лечению протеинурии, описанному в публикации: Hogg et al. [14].

2. Гематурия

2.1. Введение

Частота макроскопической гематурии у детей была оценена в 0,13% на основании данных, собранных в ходе 128 395 посещений амбулаторных пациентов. У 56% этих пациентов причина была легко идентифицирована. У 26% детей посев мочи был положительным, и только 9% имели гломерулярное заболевание [21]. Частота / распространенность микроскопической гематурии, которая встречается чаще, чем макрогематурия, варьируется в разных исследованиях из-за разных критериев, используемых для определения микроскопической гематурии.Используя определение 10 или более эритроцитов (эритроцитов) на поле высокого увеличения (HPF) в двух из трех последовательных проб мочи, точечная распространенность составляет 1-2% [22]. Используя критерии 6 или более эритроцитов / HPF в 4 или более образцах мочи, Vehaskari et al. показали распространенность 0,37% [23]. Обнаружение гематурии вызывает огромное беспокойство как у семьи, так и у педиатра. Кроме того, тщательное обследование каждого ребенка с изолированной гематурией приводит к ненужным расходам. Однако важно выявить детей, у которых может быть серьезная патология почек.В этом разделе обсуждаются подробности патофизиологии, этиологии и обследования детей с гематурией.

2.2. Обзор и патофизиология

Гематурия обычно обнаруживается, когда у пациента наблюдается изменение цвета мочи или когда моча проверяется по другим причинам. Индикаторы мочи, которые обычно используются для обнаружения микроскопической гематурии, очень чувствительны. При правильном использовании индикаторные полоски мочи имеют чувствительность 100 и специфичность 99 для обнаружения 1–5 эритроцитов / HPF, что соответствует 5–10 эритроцитам / мкл л мочи [24, 25].Ложноположительные результаты могут быть замечены по гемоглобину, миоглобину или гипохлориту в моче [9]. И наоборот, ложноотрицательные результаты могут быть получены при высоком удельном весе мочи или при наличии в моче восстановителей, таких как аскорбиновая кислота [9]. Общие причины обесцвечивания мочи показаны в Таблице 2. Таким образом, после положительного теста на тест-полоску необходимо выполнить микроскопию мочи для исследования на наличие эритроцитов. Гематурия обычно не приводит к анемии [25]. Даже 1 мл крови в 1000 мл мочи может изменить цвет мочи на красный [26].Эритроциты могут возникать в клубочках, почечных канальцах, интерстиции, почечной лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре или уретре. У детей гломерулярная гематурия встречается чаще и обычно связана с цилиндрами эритроцитов, деформированными эритроцитами и / или протеинурией [25]. Ишемию почечных сосочков можно увидеть при серповидно-клеточной нефропатии и при приеме некоторых лекарств / токсинов. Гематурию обычно делят на две большие категории: макроскопическая гематурия (видимая невооруженным глазом) и микроскопическая гематурия (невидимая невооруженным глазом).

37 — или моча оранжевого цвета


Моча красного цвета	Гематурия (эритроциты)
	Миоглобинурия (миоглобин и рабдомиолиз	гематомиолиз)	)
	Кристаллы уратов
	Продукты питания (пищевые красители, свекла и ежевика)
	Лекарства (фенолфталеин, хлорохин, феназопиридин, сорбитол железа, десфериоксамин)
	Концентрированная моча
	Лекарства (рифампицин и пиридий)

Моча темно-коричневого или черного цвета	Пигменты желчных кислот	метогемогем	метогемогем
	Меланин
	A lkaptonuria (гомогентизиновая кислота)

По материалам [9, 25, 27, 28].

2.3. Макроскопическая гематурия

Макроскопическая гематурия, как следует из названия, видна невооруженным глазом. Первым шагом в обследовании пациента с макроскопической гематурией является цвет мочи. Моча цвета чая, коричневого или цвета колы указывает на гломерулярную гематурию. Дифференциальный диагноз включает постинфекционный гломерулонефрит, мембранопролиферативный гломерулонефрит, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, IgA-нефропатию, пурпуру Геноха-Шенлейна и гемолитико-уремический синдром.Вышеупомянутые состояния обычно связаны с протеинурией и появлением цилиндров эритроцитов и требуют незамедлительной оценки. Кроме того, некоторые пациенты с этими состояниями могут иметь опасную для жизни гипертензию или олигурию / анурию. Моча ярко-красного или розового цвета указывает на кровотечение из мочевыводящих путей за клубочком. Дифференциальный диагноз включает опухоль, травму, гидронефроз, почечный камень, цистит, инфекцию мочевыводящих путей, шистосомоз (бильгарциоз, страны Ближнего Востока или Африки), туберкулез мочевыводящих путей (эндемичные по туберкулезу районы), серповидно-клеточные признаки, сосудистые аномалии, полипы. , коагулопатия, тромбоз почечной артерии или почечной вены, терминальная гематурия (уретроррагия) или поликистоз почек [25, 26].Синдром Щелкунчика — еще одно заболевание, при котором у пациента может быть периодическая макрогематурия или микроскопическая гематурия с ортостатической протеинурией. Это явление происходит из-за сдавления левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, что приводит к гипертензии почечной вены. Терминальная гематурия (уретроррагия) также может привести к макрогематурии (ярко-красный цвет) или окрашиванию нижнего белья в красный цвет. Обычно это наблюдается у мальчиков препубертатного возраста и может быть связано с дизурией.Уретроррагия проходит спонтанно и не требует детального обследования [29].

2.4. Микроскопическая гематурия

Как обсуждалось ранее, нет единого мнения относительно определения микроскопической гематурии. В целом, более 5 эритроцитов / HPF считается микроскопической гематурией. Пациентов с микроскопической гематурией можно разделить на две широкие категории: бессимптомная изолированная микроскопическая гематурия и симптоматическая микроскопическая гематурия с положительным семейным анамнезом и другими сопутствующими особенностями [25, 30].

В большом исследовании, проведенном Park et al. у 1044 детей школьного возраста (7 миллионов) в Корее были выявлены отклонения в анализе мочи. Из 1044 детей изолированная гематурия была обнаружена у 60% (719). Биопсия почек, основанная на строгих критериях (артериальная гипертензия, тяжелая протеинурия, семейный анамнез почечной недостаточности, нарушение функции почек или стойкая гематурия и / или протеинурия в течение более 12 месяцев), была выполнена 113 детям. Из 719 детей с изолированной микроскопической гематурией 52 была выполнена биопсия почек.У 33 детей было заболевание тонкой базальной мембраны, у 8 пациентов была IgA-нефропатия и у 5 пациентов был мембранопролиферативный гломерулонефрит. Поскольку критерии для выполнения биопсии почек были строгими, вероятность обнаружения значительного почечного заболевания была относительно выше в этой группе детей [31]. Другое исследование было проведено Lee et al. где ретроспективно проанализирован 461 случай биопсии почек [32]. Показаниями к биопсии почек в этом исследовании были изолированная микроскопическая гематурия в течение 6 месяцев или значительная протеинурия (> 2 г / 24 ч мочи) или наличие как микроскопической гематурии, так и протеинурии (> 150 мг / 24 ч мочи).Критерии биопсии были менее строгими, чем в исследовании Park et al. В группе с изолированной микроскопической гематурией (289 детей) у 136 (47%) детей не было выявлено гистопатологических отклонений при биопсии почек. Болезнь тонкой базальной мембраны была обнаружена у 97 детей (34%), а нефропатия IgA — у 46 детей (16%). Причина увеличения количества нормальных биопсий почек в этом исследовании была связана с использованием менее строгих критериев для биопсии почек. Эти исследования убедительно продемонстрировали, что заболевание тонкой базальной мембраны является наиболее частой причиной изолированной микроскопической гематурии, за которой следует IgA-нефропатия, имея в виду, что почти у половины детей с изолированной микроскопической гематурией причина может не определяться.Заболевание тонкой базальной мембраны может быть вызвано мутациями в коллагене IV и может передаваться по аутосомно-доминантному типу. Долгосрочный прогноз при заболевании тонкой базальной мембраны благоприятный [33, 34]. IgA-нефропатия может быть прогрессирующей и требует тщательного наблюдения. Терминальная стадия почечной недостаточности наблюдается примерно у 25% педиатрических пациентов с IgA-нефропатией в течение 20-летнего периода наблюдения [35]. Варианты лечения IgA-нефропатии включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина, иммуносупрессивную терапию и добавки с рыбьим жиром [35].Гиперкальциурия — еще один важный отличительный признак изолированной микроскопической гематурии. По данным различных исследований, гиперкальциурия диагностируется у 10–30% пациентов с изолированной микроскопической гематурией [25, 30, 36, 37]. Дисфункциональное мочеиспускание также следует учитывать при оценке изолированной микроскопической гематурии. После обзора крупных популяционных исследований, проведенных на школьниках, можно с уверенностью рекомендовать, чтобы большинство детей с изолированной микроскопической гематурией не нуждались в обширном обследовании при поступлении, поскольку у них нет значительной основной почечной патологии [25, 30] .

Другая категория — симптоматическая микроскопическая гематурия, при которой у пациента помимо микроскопической гематурии может быть гипертензия, протеинурия или в семейном анамнезе прогрессирующее заболевание почек, глухота или нарушения зрения. В эту группу будут входить пациенты с цилиндрами эритроцитов, протеинурией, симптомами, указывающими на инфекционные процессы, гипертонией и / или почечными камнями в анамнезе. Дифференциал включает синдром Альпорта, нефрокальциноз, гломерулонефрит или нефропатию IgA.Этим пациентам потребуется дальнейшее обследование, включая направление к детскому нефрологу.

2,5. Обращение к пациенту с гематурией

История болезни . Как всегда, получение подробного анамнеза поможет врачу в правильном направлении, а у пациента с макрогематурией или микроскопической гематурией следующие вопросы помогут сформулировать дальнейшее обследование и лечение. Сначала важно определить цвет мочи, так как это поможет отличить гломерулярную гематурию от негломерулярной.Моча ярко-красного цвета обычно указывает на то, что кровь идет из мочеточника, мочевого пузыря или уретры (негломерулярной). Гломерулярная гематурия обычно описывается как моча цвета кока-колы, чая или темно-коричневого цвета. Однако, если моча находилась в мочевом пузыре в течение длительного периода времени, даже негломерулярная гематурия может проявляться в виде мочи коричневого цвета. Коричневый цвет обусловлен окислением гемового пигмента [9]. Гломерулярная гематурия обычно безболезненна. Боль в боку, иррадиирующая в пах, и дизурия в анамнезе наводят на мысль о почечной колике или почечнокаменной болезни.Дизурия, лихорадка с ознобом или без него, надлобковая боль, боль в боку, частое мочеиспускание или рецидив ночного энуреза в анамнезе указывают на инфекцию мочевыводящих путей. Анамнез ангины за 2–3 недели до обращения или наличие импетигинозной сыпи за 4–6 недель до обращения свидетельствует о постинфекционном гломерулонефрите. Пациенты с пурпурой Шенлейна-Геноха имеют в анамнезе пурпурную / петехиальную сыпь, обычно на нижних конечностях (ягодицах), но могут быть генерализованными и также могут иметь сопутствующие симптомы боли в животе и / или суставах.У пациентов с системной красной волчанкой в анамнезе имеется сыпь на лице на носу и щеках, боли в суставах, общее недомогание или потеря веса. Рецидивирующая макрогематурия, особенно вскоре после начала инфекции верхних дыхательных путей, указывает на IgA-нефропатию или, в редких случаях, на болезнь тонкой базальной мембраны [33, 34, 38]. В анамнезе травмы, физические нагрузки и менструация: также необходимо выяснить историю приема лекарств и пищи (пищевые красители, травы и токсины). Вздутие живота в анамнезе и / или новообразование в брюшной полости наводят на мысль об опухолях, гидронефрозе (обструкция лоханочно-мочеточникового перехода) и поликистозе или поликистозе почек.Кроме того, следует учитывать историю жестокого обращения с детьми и выяснять у подростков сексуальную активность. Риск инфекций мочевыводящих путей, цистита и уретрита повышен у сексуально активных подростков.

История болезни должна включать наличие аналогичных симптомов в прошлом, предшествующее заболевание почек, а также сыпь или боли в суставах в анамнезе. Семейный анамнез должен включать наличие рецидивирующей гематурии (тонкая базальная мембрана и нефролитиаз), почечной недостаточности у родственников; глухота в анамнезе и хроническая болезнь почек / прогрессирующая болезнь почек наводят на мысль о синдроме Альпорта.Также необходимо выяснить в анамнезе аутосомно-доминантную поликистозную болезнь почек.

Медицинский осмотр . Как упоминалось ранее, важно тщательное физическое обследование, включая измерение роста и жизненных показателей. Наличие гипертонии и отека в дополнение к гематурии свидетельствует об острых нефритических синдромах, поэтому необходимо тщательное обследование. Отсутствие протеинурии и гипертонии не требует немедленного и тщательного обследования, но рекомендуется наблюдение и последующее наблюдение.Наличие лихорадки и болей в пояснице свидетельствует о пиелонефрите. Наличие сыпи или артрита свидетельствует о системной красной волчанке или нефрите Геноха-Шенлейна. При пальпации новообразования в брюшной полости следует подозревать опухоль, поликистозную диспластическую почку, поликистоз почки или гидронефроз.

Обследование гематурии . Макрогематурия . Если у пациента наблюдается макрогематурия, очень важно исследовать мочу под микроскопом, чтобы подтвердить наличие эритроцитов.Если эритроцитов нет, обратитесь к Таблице 2, чтобы найти альтернативные причины обесцвечивания мочи. Если эритроциты присутствуют, следующим шагом будет поиск происхождения эритроцитов; исследуйте цилиндры эритроцитов или дисморфические эритроциты (фазово-контрастная микроскопия). Свежий образец мочи необходим для исследования на наличие цилиндров эритроцитов. Цилиндры эритроцитов обычно не видны в образце мочи, который долгое время находился при комнатной температуре. При наличии цилиндров эритроцитов, дисморфических эритроцитов, протеинурии, гипертензии, отека и олигурии гематурия, скорее всего, является гломерулярной.Следующий этап обследования будет включать почечную функцию (BUN и креатинин), электролиты, альбумин, исследования комплемента (C3 и C4) и стрептозимный тест (ASO), антигиалуронидазу (AH), анти-дезоксирибонуклеазу B (анти-ДНКаза B). и антиникотинамидадениндинуклеотидаза, антинуклеарные антитела (ANA) и, возможно, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA). Пациентам с цилиндрами эритроцитов, дисморфическими эритроцитами, протеинурией, артериальной гипертензией, отеками и олигурией следует в срочном порядке обращаться к педиатрическому нефрологу.При отсутствии дисморфных эритроцитов, цилиндров эритроцитов и значительной протеинурии следует учитывать урологические состояния и злокачественные новообразования. Всем детям с макрогематурией следует пройти ультразвуковое исследование почек. Если ультразвуковое исследование выявляет структурную аномалию или злокачественное новообразование, необходимо направление к урологу. При подозрении на нефролитиаз рекомендуется спиральная неконтрастная компьютерная томография. Цистоскопия рекомендуется при подозрении на патологию мочевого пузыря или для латерализации локализации кровотечения у пациента с активной рецидивирующей гематурией.Если у пациента жар, боль в боку или дизурия, необходимо отправить посев мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей.

Микроскопическая гематурия . При изолированной микроскопической гематурии, бессимптомной и несвязанной протеинурии или гипертонии показано поэтапное и несрочное обследование. Повторить тест-полоску мочи и микроскопию можно через 2-3 недели. Если микроскопическая гематурия исчезнет, дальнейшее обследование не требуется. Если изолированная микроскопическая гематурия сохраняется, можно определить определение кальциево-креатинин-креатинина в моче и провести общий анализ мочи у родителей / братьев и сестер.Преимущества сонограммы почек в этой ситуации не доказаны [30], но могут облегчить огромное беспокойство родителей. Если вышеуказанные тесты в норме, важно убедить семью, что нет опасных для жизни состояний, и педиатр может контролировать ребенка с помощью ежегодного анализа мочи и измерения артериального давления. Если родители настаивают на знании точной этиологии изолированной микроскопической гематурии, следует рассмотреть возможность обращения к детскому нефрологу. Пациентам с микроскопической гематурией с симптомами или положительным семейным анамнезом почечной недостаточности и / или наличием протеинурии необходимо направление к детскому нефрологу.Алгоритмы лечения гематурии были хорошо описаны ранее, и читателю рекомендуется обратиться к обзорным статьям [25, 26].

3. Резюме

Как описано в этой статье, меньшая часть пациентов с изолированной микроскопической гематурией или протеинурией имеет выраженное заболевание почек. Это основано на массовых скрининговых исследованиях мочи детей школьного возраста. Базовые скрининговые тесты могут использоваться для отделения преходящих аномалий мочеиспускания от значительной почечной патологии.Если у пациента наблюдается протеинурия и гематурия, увеличивается вероятность значительного заболевания почек, и педиатр может начать некоторые обследования, как описано выше, и направить пациента к детскому нефрологу. Если у пациента наблюдается гипертония, протеинурия, гематурия и олигурия, рекомендуется экстренное направление к детскому нефрологу.

Протеинурия | Riley Children’s Health

Протеинурия | Райли Детское Здоровье

Похоже, ваш браузер устарел! Для максимального удобства пользователей обновите браузер до более современного, например Chrome или Edge.

Обновления COVID-19: правила для посетителей, вакцины и многое другое

Меры безопасности при охране здоровья детей Райли

Мы делаем все возможное, чтобы наши помещения оставались безопасными для пациентов, родителей и опекунов. Ознакомьтесь с мерами безопасности, политикой в отношении масок и инструкциями по посещению.

Вакцины против COVID-19

Вакцина от COVID-19 доступна любому человеку от 5 лет и старше.Люди моложе 18 лет должны получить вакцину Pfizer. Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 211 или посетите веб-сайт ourshot.in.gov . Несколько пунктов вакцинации COVID-19 также предлагают приемы без выходных. Просмотр полной информации .

Обновления COVID-19: Políticas para visitantes, vacunas y más

Medidas de seguridad en Riley Children’s Health

Estamos acceptando medidas reflexivas para garantizar que nuestros espacios sigan siendo seguros para los pacientes, los padres y los cuidadores.Vea las medidas de seguridad, la política de uso de mascarillas y las directrices de visitas.

Вакуны против COVID-19

La vacuna contra la COVID-19 является доступным для получения персоной мэра 5 лет. Las personas menores de 18 años deben recibir la vacuna de Pfizer. Для программирования у вас есть все, что вам нужно, 211 или посетить страницу ourshot.in.gov. Varios centros de vacunación contra la COVID-19 atienden sin cita previa.Vea todos los detalles.

Меню Поиск

Протеинурия — это состояние, при котором моча содержит необычно высокое количество белка. Имейте в виду, что присутствие некоторого количества белка в моче — это нормально.В нормальных условиях фильтрующие элементы в почках очищают кровь и удерживают белок в крови, чтобы он не попал в мочу. Протеинурия обычно возникает, когда клубочки (крошечные фильтры в почках, очищающие кровь) повреждены и пропускают слишком много белка из крови в мочу, или когда канальцы (трубы, которые преобразуют фильтрованную кровь в мочу) теряют белок.

Протеинурию можно разделить на три вида:

Транзиторная протеинурия. Это очень распространенный тип протеинурии, также называемый перемежающейся протеинурией. В этом случае в моче в течение короткого периода времени в условиях стресса, таких как лихорадка, серьезное заболевание или тяжелые физические нагрузки, обнаруживается большее количество белка, чем обычно. Этот тип протеинурии проходит самостоятельно без каких-либо проблем и не указывает на поражение почек.
Ортостатическая протеинурия. Дети этого типа теряют белок с мочой, когда они стоят и ходят, но не когда они лежат.Это часто встречается у подростков и не указывает на повреждение или проблемы почек. Чтобы проверить этот вид протеинурии, врач вашего ребенка может попросить вас принести либо первый образец утренней мочи, либо 24-часовой сбор мочи.
Стойкая протеинурия. Это когда в моче постоянно содержится большое количество белка. Этот вид протеинурии всегда должен быть проанализирован врачом вашего ребенка с помощью подробного анализа крови, мочи и / или УЗИ почек.Его можно найти при нескольких типах заболеваний почек, и необходимо определить основную причину, чтобы можно было начать специальное лечение.

На ранних стадиях протеинурия не имеет признаков или симптомов. Когда состояние прогрессирует, вы можете заметить, что моча вашего ребенка выглядит пенистой. У вашего ребенка также могут возникать отеки (отек рук, ног, живота или лица из-за избытка жидкости в организме).

Диагностика протеинурии

Врачи в Riley в IU Health проводят следующие тесты и экзамены для диагностики протеинурии:

Анализ мочи. Лабораторный анализ мочи (общий анализ мочи) — единственный окончательный способ определить, есть ли у вашего ребенка протеинурия до того, как произойдет серьезное повреждение почек.
Количественное определение белка в моче. Этот тест может определить точное количество белка, присутствующего в моче. Обычно это делается либо путем раздельного сбора мочи за 24 часа, либо путем первого утреннего анализа мочи.
Анализы крови. Детский нефролог может назначить специальные анализы крови для вашего ребенка, чтобы выяснить причину протеинурии.
УЗИ почек. Это часто делается для изучения строения и анатомии почек.
Биопсия почек. Может потребоваться биопсия почек (почки), чтобы определить точную причину появления белка в моче, если анализы мочи и крови не могут найти причину. Чтобы начать правильное лечение, важно найти причину.

Если у вашего ребенка диагностирована протеинурия, важно, чтобы вы вместе с лечащим врачом справились с этим заболеванием, чтобы его можно было надлежащим образом вылечить.

Лечение

Процедуры

Лечение протеинурии зависит от причины протеинурии. Поэтому лечение разное и индивидуально для каждого ребенка. Раннее лечение этого состояния защитит почки от дальнейшего повреждения и предотвратит почечную недостаточность.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

Ключевые моменты, которые следует запомнить

Протеинурия — это состояние, при котором моча содержит необычно высокое количество белка.
Существует три вида протеинурии: преходящая, ортостатическая и стойкая.
На ранних стадиях протеинурия не имеет признаков или симптомов.
Когда состояние прогрессирует, вы можете заметить, что моча вашего ребенка выглядит пенистой. У вашего ребенка также может наблюдаться отек.
Лечение протеинурии зависит от причины протеинурии.

Службы поддержки и ресурсы

Посетите указанные ниже проверенные веб-сайты, чтобы узнать больше о протеинурии:

Американская академия педиатрии

Американская академия педиатрии делится информацией о протеинурии у детей на своем веб-сайте, Healthychildren.орг.

+ Разверните, чтобы просмотреть все службы поддержки

Локации

Филиалы

В дополнение к нашей основной больнице в Академическом медицинском центре в Индианаполисе, штат Индиана, у нас есть удобные места, чтобы лучше обслуживать наши сообщества по всему штату.

Отсортируйте по 3 учреждения , предлагающие Proteinuria Care , указав свой город или почтовый индекс ниже.

Посмотреть все объекты

Отделения, занимающиеся лечением этого состояния

© 2021 Больница Райли для детей,
, Университет штата Индиана. Здравоохранение,
. Услуги для взрослых можно получить по телефону iuhealth.org

Общая информация

317.944.5000

Связаться с Райли в IU Health

Большой ретроспективный обзор стойкой протеинурии у детей

https: // doi.org / 10.1016 / j.jfma.2017.09.004Получите права и контент

Предпосылки

Протеинурия — частое явление у детей. Это может быть доброкачественная причина, но также может свидетельствовать о раннем повреждении почек. Из детей со стойкой протеинурией, отмеченной в программах массового скрининга мочи, у 35% уровень белка в моче превышает 100 мг / дл, и многие из них связаны со многими основными заболеваниями почек. Целью исследования было выявление этиологии и прогноза стойкой протеинурии у детей.

Методы

Мы собрали данные о белке мочи с января 2011 года по декабрь 2016 года в медицинском центре третичного уровня. В течение этого 6-летнего периода 37 645 детей прошли анализ мочи, и у 2,3% детей была выявлена стойкая протеинурия. Мы рассмотрели их медицинские карты на предмет клинических диагнозов и функции почек. По степени стойкой протеинурии мы разделили детей на три группы (легкая, умеренная и тяжелая).

Результаты

Большинство клинических диагнозов в группе легкой устойчивой протеинурии не могли быть легко идентифицированы.В группах средней и тяжелой степени острое повреждение почек было ведущей причиной значительной протеинурии, за ней следовали системная красная волчанка, стероид-чувствительный нефротический синдром и врожденные аномалии мочеполовых путей. Между тремя группами наблюдались значительные различия в частоте хронической почечной недостаточности. Недоношенность с чрезвычайно низкой массой тела при рождении также была основным фактором, связанным с детской хронической почечной недостаточностью.

Заключение

Оценка стойкой протеинурии у детей важна из-за разнообразия сопутствующих заболеваний или смертности.

Ключевые слова

Протеинурия

Анализ мочи с помощью тест-полоски

Распространенность

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Ссылки на статьи

Frontiers | Фебрильная протеинурия у госпитализированных детей: характеристика белков в моче

Введение

Нормальный гломерулярный барьер предотвращает фильтрацию высокомолекулярных белков в капсулу Боумена.Впоследствии при реабсорбции проксимальных канальцев извлекаются белки с более низкой молекулярной массой, которые преодолели гломерулярный барьер, что приводит к минимальному количеству белка циркулирующего происхождения в моче. Кроме того, уромодулин или белок Тамма Хорсфалла синтезируется и частично секретируется дистальными канальцами и обнаруживается в моче в нормальном состоянии (1, 2). Транзиторная протеинурия — частая находка при нескольких болезненных состояниях. Он был описан при лихорадке, сепсисе, травмах и анафилаксии, независимо от почечной недостаточности (3).Несколько исследований, проведенных в прошлом, описывали преходящую протеинурию во время лихорадочного заболевания и определяли, было ли ее происхождение клубочковым или канальцевым (4, 5). Однако исследований роли уромодулина в моче в этом процессе не проводилось. Недавние исследования сообщили о новых доказательствах патофизиологии протеинурии, связанной с инфекциями, включая роль белка B7-1 (CD80), экспрессируемого как на циркулирующих лейкоцитах, так и на эпителиальных клетках клубочков (подоцитах). Было показано, что этот белок модулирует цитоскелет подоцитов и влияет на барьер клубочковой фильтрации при различных протеинурических состояниях (6, 7).Не проводилось исследований для одновременного изучения участия маркеров различных почечных компартментов (клубочковых, канальцевых и эндогенно синтезируемых), включая B7-1, в этом общем явлении. Мы предположили, что гломерулярный B7-1 может активироваться также при преходящей фебрильной протеинурии. Таким образом, в этом исследовании мы охарактеризовали тип белков мочи (альбумин, β2-микроглобулин, уромодулин и B7-1) у детей с лихорадочной протеинурией.

Пациенты и методы

Протокол исследования одобрен местным Хельсинкским комитетом.Согласие на исследование подписали родители пациентов. В это проспективное исследование были включены дети с лихорадкой (температура выше 38 ° C) инфекционного происхождения, госпитализированные в педиатрические отделения. Критериями исключения были основное заболевание почек, признаки инфекции мочевыводящих путей или лечение кортикостероидами. Контрольной группой служили дети без температуры, госпитализированные для плановых хирургических вмешательств. Клинические, лабораторные данные и данные визуализации были записаны для каждого пациента, и в конечном итоге у ребенка был диагностирован вирус (без конкретного очага инфекции, нормальное количество лейкоцитов периферической крови (WBC)) или конкретное бактериальное заболевание.

Образцы мочи как в исследуемой, так и в контрольной группах были собраны при поступлении. Образцы мочи были проверены с помощью полосок для анализа мочи Multistix ^® на лейкоциты, нитриты, белок, кровь и удельный вес. Затем образцы мочи были биохимически протестированы на общий белок, альбумин (как маркер повреждения клубочков), β2-микроглобулин (канальцевый маркер), уромодулин (белок Тамма Хорсфалла-THP, почечный эндогенный белок) и белок B7-1 (CD-80). . Белковый ответ на палочки в моче определяли методом полуколичественного определения (от +1 до +4) с помощью фотометрического цветового теста.Креатинин мочи определяли с помощью кинетического цветового теста (метод Яффе). Альбумин мочи определяли с помощью иммунного турбидометрического теста. Все эти тесты были выполнены с использованием системы Olympus Life и [[Inline Image]] Material Science. Β2-микроглобулин в моче определяли с помощью иммуноферментного анализа на микрочастицах (MEIA) (Abbott Ax SYM, Германия). Концентрацию белка Тамма Хорсфалла (THP) / уромодулина анализировали методом вестерн-блоттинга с использованием кроличьих антител против THP (Santa Cruz). Экспрессию белка определяли количественно денситометрически с использованием программного обеспечения Image J и выражали в произвольных единицах (AU).Концентрацию белка B7-1 (CD80) в моче анализировали с использованием набора для иммуноферментного анализа (Human sCD80 Instant Elisa Kit, eBioscience, Affymetrix, Северная Америка) в соответствии с протоколом теста. Вкратце, после 3 ч инкубации 50 мкл образцов мочи при комнатной температуре микролунки промывали 3 раза примерно 400 мкл промывочного буфера на лунку. Затем 100 мкл раствора субстрата TMB вносили во все лунки, и микролунки снова инкубировали при комнатной температуре в течение 10 мин.Реакцию субстрата останавливали путем быстрого внесения из пипетки 100 мкл стоп-раствора, а затем немедленно считывали оптическую плотность при 450 нм с помощью спектрофотометра (SpectraMax Paradigm Multi-Mode Microplate Reader, SoftMax Pro Software, 2014). Стандартная кривая была построена путем нанесения среднего значения поглощения для каждой стандартной концентрации на оси ординат против измеренной концентрации sCD80 на оси абсцисс.

Групповое сравнение проводилось с использованием стандартных статистических тестов: t -тест для непрерывных переменных, хи-квадрат для категориальных значений и тест ANOVA для сравнения более чем 2 непрерывных переменных.Анализ рабочих характеристик приемника (кривые ROC) оценивался с помощью pROC , пакета с открытым исходным кодом (8).

Результаты

Пятьдесят шесть детей с лихорадкой, госпитализированных в больницу, обратились за согласием. 12 пациентов были исключены, 11 из-за недостаточного количества мочи и один пациент из-за положительного результата посева мочи. Наконец, в исследование были включены 44 ребенка с лихорадкой в возрасте от 2 месяцев до 17,7 лет (6,6 ± 0,79 года, среднее ± среднеквадратичное отклонение), которые сравнивали с 28 детьми контрольной группы в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.5 лет (4,9 ± 0,72 года, среднее ± S.E.M., p = 0,12). В группе лихорадки было 27 (60%) мужчин против 21 (75%) мужчин в контрольной группе. Семнадцать пациентов (39%) в группе с лихорадкой по сравнению с 3 пациентами (11%) в контрольной группе имели какое-либо фоновое заболевание, 18 (41%) в группе с лихорадкой против 8 (29%) в контрольной группе были ранее госпитализированы (таблица 1). Температура при поступлении в группе с лихорадкой составила 38,6 ± 0,9 ° C, максимальная температура составила 39 ± 0,74 ° C, продолжительность лихорадки до поступления была одинаковой для бактериальной и вирусной групп и составляла в среднем 31 ± 4 ч (среднее значение ± S.ЭМ). В основной группе лихорадка имела бактериальное происхождение в 52% случаев и вирусное происхождение в 48%. Бактериальные диагнозы включали: пневмонию (9), риккетсиоз (2), дизентерию (4), целлюлит с абсцессом (1), мастоидит (1), острый средний отит (1) и скрытую бактериемию (1). Диагноз пневмонии был основан на положительных результатах рентгенологического исследования грудной клетки (долевой инфильтрат). У одного пациента серологический анализ крови был положительным на микоплазменную пневмонию. Культуры крови были отрицательными у всех пациентов с пневмонией, за исключением одного, положительного на пневмококк.У всех пациентов с пневмонией, кроме двух, было повышенное количество лейкоцитов (24 ± 2,6 * 10 ³ / мкл, среднее ± S.E.M.). У пациента с риккетсиозом диагноз был установлен на основании клинических и лабораторных данных и подтвержден серологически. Мастоидит диагностировали на основании клинических данных и лейкоцитоза (17 * 10 ³ / мкл). У пациента с дизентерией посев кала был положительным на шигеллы (2), сальмонеллы (1) и кампилобактерии (1). У пациента с абсцессом и целлюлитом положительная культура на Staph aureus была получена из гноя.Средний отит был диагностирован клинически, но у этого пациента также была диагностирована пневмония, подтвержденная рентгенологическим исследованием грудной клетки. Диагноз скрытой бактериемии ставился на основании лихорадки и лейкоцитоза (20 * 10 ³ / мкл). У пациентов с лихорадкой без специфического очага инфекции и нормального количества лейкоцитов периферической крови диагностировали вирусные инфекции.

Таблица 1 . Демографические характеристики.

Образцы мочи были взяты через 31 ± 4,1 ч (среднее ± S.E.M.) от начала лихорадки. Оценка различных белков мочи представлена в таблице 2. Полоски для анализа мочи Multistix ^® были положительными на белок (в тех образцах с удельным весом более 1010) у 13 из 43 пациентов с лихорадкой (30%) и только у 1 пациента. из контрольной группы (3,7%) (двусторонний χ ² = 0,005). В группе с лихорадкой соотношение белок / креатинин в моче было выше нормы (200 мг / г) в 32 случаях (72,2%) по сравнению с 5 случаями (18%) в контрольной группе (χ ² = 0.001). В группе лихорадки 27 пациентов (60%) имели соотношение альбумин / креатинин в моче выше 30 мг / г (верхний предел нормы) по сравнению с 3 пациентами в контрольной группе (χ ² <0,005). Соотношение альбумин / креатинин в моче в группе с лихорадкой составляло 64,5 ± 10,3 мг / г, среднее ± S.E.M. Следует отметить, что фракция альбумина в моче составляла менее половины от общего белка. Выделение β2-микроглобулина с мочой в исследуемой группе характеризовалось широким распределением: 1,44 ± 0,34 мг \ г, среднее ± S.E.M. В контрольной группе уровень β2-микроглобулина в моче был значительно ниже (0.182 ± 0,03 мг / г, среднее ± S.E.M, p = 0,01) (Таблица 2). Экскреция белка Тамма-Хорсфалла (THP) с мочой была значительно снижена у детей с лихорадкой по сравнению с контрольной группой (10,5 ± 1 против 26,7 ± 2,2 условных единиц, среднее ± S.E.M, p = 0,0001).

Таблица 2 . Характеристики протеинурии.

В дальнейшем сравнение исследуемых групп было разделено на три группы: дети с лихорадкой, пациенты с лихорадкой бактериального происхождения (согласно вышеупомянутым критериям) vs.небактериального происхождения. Как уже упоминалось, общая экскреция белка была выше у детей с лихорадкой по сравнению с контрольной группой. Однако не было различий между группами с бактериальной и небактериальной лихорадкой. Экскреция альбумина также была повышена у детей с лихорадкой по сравнению с контрольной группой без четкой разницы между небактериальными и бактериальными группами (таблица 2). Не было существенной разницы в экскреции β2-микроглобулина с мочой между бактериальными и небактериальными группами, но его экскреция была значительно выше в каждой из этих групп по сравнению сконтроль ( р <0,05). Экскреция уромодулина (THP) была ниже в бактериальной и небактериальной группе, но эта разница не была значимой ( p = 0,14). Выделение B7-1 с мочой в группе с лихорадкой было значительно выше по сравнению с контрольной группой с афебрильной болезнью (0,27 ± 0,05 против 0,07 ± 0,01 нг / мл, среднее ± стандартное отклонение, p = 0,0001). Концентрация B7-1 в моче также была значительно выше в случаях бактериального заболевания по сравнению с небактериальным (0,4 ± 0,07 против 0,14 ± 0,04 нг / мл, среднее ± S.E.M., p <0,002) (Таблица 2) (Рисунок 1). Кривая ROC, которая проверяет эффективность мочи B7-1 для различения вирусных и бактериальных инфекций, дала значение AUC (± SEM) 0,85 ± 0,08 (95% ДИ: 0,71–0,99, p = 0,003) (рис. 2) . Оптимальной математической точкой на кривой является значение B7-1 в моче 0,132, обеспечивающее чувствительность 91,7% и специфичность 61,5%. Таким образом, не было существенной разницы в экскреции с мочой любого из проверенных белков в случае бактериальных и бактериальных протеинов.вирусной инфекции, за исключением B7-1 мочи, который был значительно выше в случаях бактериальных инфекций.

Рисунок 1 . Экскреция B7-1 с мочой при лихорадке бактериального происхождения по сравнению с вирусным происхождением и по сравнению с контрольной группой с афебрильной болезнью: концентрация B7-1 в моче была значительно выше в случаях бактериального заболевания по сравнению с вирусным и по сравнению с контрольной группой * p <0,0001 .

Рисунок 2 . Кривая ROC, оценивающая прогностическую ценность мочи B7-1 для бактериальной инфекции у детей с лихорадкой (8).

Обсуждение

В этом исследовании мы впервые охарактеризовали тип белков мочи у детей с лихорадочной протеинурией. У детей с лихорадкой было обнаружено повышенное содержание общего белка в моче (в диапазоне от легкой до нефротической), альбумина с мочой и экскреции β2-микроглобулина. Экскреция B7-1 с мочой также была выше при лихорадочных состояниях. Не все белки мочи демонстрируют временное повышение во время лихорадки. Например, уромодулин (белок Тамма-Хорсфалла), который в норме выводится с мочой, на самом деле значительно снижается во время лихорадки.Этот белок секретируется почками и, как считается, играет роль в водно-электролитном балансе и врожденном иммунитете почек. Исследования на мышах с нокаутом Umod показали, что уромодулин играет защитную роль против инфекций мочевыводящих путей (ИМП) (10, 11), поскольку этот белок связывается с патогенами мочевыводящих путей, такими как E. coli с фибрилами 1 типа , и препятствует их связыванию с уроплакинами на уротелии (12). Несколько исследований in vitro показали, что THP способен связываться с молекулами, связанными с иммунитетом, такими как иммуноглобулин G, комплемент 1q и фактор некроза опухоли-α (9, 13, 14).Уромодулин также действует как хемоаттрактант (15) и как провоспалительная молекула. Он взаимодействует с моноцитами, нейтрофилами и миелоидными дендритными клетками, что приводит к активации компонентов иммунной системы через толл-подобный рецептор 4 (16). Физиологическая роль этого процесса до сих пор неясна. Saemann et al. выдвинули гипотезу о том, что уромодулин выделяется в паренхиму почек в случае повреждения канальцев и служит сигналом для активации местного иммунного ответа для предотвращения бактериальной инвазии (16). Это неожиданное снижение экскреции THP с мочой во время лихорадки можно объяснить его чрезмерным выделением в кровь, как показали Prajcer et al.показали, что воспалительное поражение толстой восходящей конечности приводит к снижению уровня уромодулина в моче и повышению уровня уромодулина в крови (17). Медуллярная кистозная болезнь почек 2 типа (MIM 603860) и семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия (MIM 162000) являются аутосомно-доминантными тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, которые возникают из-за мутаций гена UMOD и в совокупности называются уромодулин-ассоциированной болезнью почек (UAKD). Снижение экскреции уромодулина с мочой при этих заболеваниях приводит к нефропатии, интерстициальному нефриту, гиперурикемии, почечному камнеобразованию и почечной недостаточности.В этом исследовании, несмотря на повышенную экскрецию альбумина и β2-микроглобулина с мочой во время лихорадки, большая часть белка в моче не была ни альбумином, ни β2-микроглобулином. Увеличение экскреции альбумина с мочой предполагает, что дополнительные высокомолекулярные белки также могут выводиться из организма, скорее всего, из-за временного нарушения клубочкового барьера. Недавние исследования сообщили о новых доказательствах патофизиологии протеинурии клубочкового происхождения, включая роль B7-1. Этот белок экспрессируется в эпителиальных клетках клубочков (подоцитах) и влияет на анатомический барьер клубочков при различных протеинурических состояниях.B7-1 влияет на актиновый цитоскелет подоцитов и организацию щелевой диафрагмы, что приводит к протеинурии. Как генетические аберрации (например, делеция интегрина α3 или нефрина), так и токсические стимулы (такие как PAN-индуцированные активные формы кислорода) или прямая стимуляция рецептора TLR-4 / CD14 на подоците могут вызывать индукцию B7-1. Затем B7-1 вызывает стирание отростка ножки подоцита и нарушение комплекса щелевой диафрагмы, что приводит к протеинурии. Reiser et al. (6) также показали быстрое повышение уровня B7-1 в подоцитах и протеинурию нефротического диапазона при воздействии in vivo на низких доз LPS у мышей дикого типа и мышей SCID.Мыши с нокаутом B7-1 были защищены от этой LPS-индуцированной протеинурии нефротического диапазона, что свидетельствует о роли экспрессии B7-1 подоцитов (а не лейкоцитов) в патогенезе протеинурии. B7-1 подоцитов активируется у пациентов с определенными гломерулярными заболеваниями. Положительное иммуноокрашивание B7-1 наблюдалось в образцах биопсии от пациентов с рецидивирующим фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), заболеванием, связанным с тяжелой протеинурией. Yu et al. показали разрешение протеинурии нефротического диапазона после ингибирования B7-1 абатацептом (CTLA-4-Ig) у пациентов с резистентным к ритуксимабу рецидивирующим ФСГС и у пациентов с резистентным к глюкокортикоидам первичным ФСГС (18), предполагая, что B7-1 может быть мишень для лечения протеинурии.Однако эти результаты недавно были оспорены Baye et al. (19). Эти новые наблюдения привели нас к изучению возможной роли B7-1 у детей с лихорадкой. Как уже упоминалось, B7-1 оказался единственным биомаркером мочи, который не только был значительно выше при лихорадочном заболевании по сравнению с контрольной группой, но также был выше при лихорадочных случаях бактериального заболевания по сравнению с вирусным происхождением.

Активация толл-подобных рецепторов (TLR) является основной в инициации врожденного иммунологического ответа (20,21). Например, воздействие липополисахарида (LPS) индуцирует экспрессию B7-1 через TLR-4 в подоцитах, что приводит к реорганизации его цитоскелета, стиранию отростков стопы и протеинурии.B7-1 действует как костимулирующая молекула в этом процессе, как упоминалось ранее (6). Мы предполагаем, что в случаях бактериальных инфекций токсины или другие бактериальные компоненты приводят к протеинурии по аналогичному механизму, и B7-1 действует как костимуляторная молекула в этом процессе, которая активируется и в конечном итоге обнаруживается в моче.

Ограничения исследования

Исследование было выполнено на относительно небольшой выборке пациентов из-за бюджетных ограничений. Таким образом, отрицательные статистически значимые различия, обнаруженные между бактериальной и вирусной группами, могут стать значимыми в более крупных исследуемых группах.Кроме того, в этом исследовании было проанализировано только ограниченное количество белков, выделяемых с мочой, и корреляция между уровнем этих белков в крови и их экскрецией не оценивалась.

Таким образом, в этом первом исследовании мы показали, что фебрильная протеинурия не является генерализованным неспецифическим феноменом: в то время как белки клубочкового и канальцевого происхождения увеличиваются, уромодулин снижается. Моча B7-1, возможный маркер повышенной проницаемости клубочков, повышается во время лихорадки, более значительно при бактериальных инфекциях.Таким образом, если это подтверждено более крупными исследованиями, B7-1 в моче можно использовать в качестве дополнительного маркера для дифференциации лихорадочных состояний бактериального и вирусного происхождения.

Заявление об этике

Протокол исследования был одобрен местным Хельсинкским комитетом Медицинского центра Университета Сорока. Согласие на исследование подписали родители пациентов.

Взносы авторов

EG и EI набрали пациентов. EI написала предварительный отчет. EG написала первый черновик рукописи.Ю.С. провел лабораторные анализы и просмотрел рукопись. DL разработал дизайн исследования и завершил работу над последней версией рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Исследование было поддержано безусловным исследовательским грантом Израильского общества клинической педиатрии.Гонорары, гранты или другие выплаты за создание рукописи никому не выплачивались.

Список литературы

2. Рампольди Л., Сколари Ф., Аморосо А., Гиггери Дж., Девуйст О. Повторное открытие уромодулина (белка Тамма-Хорсфалла): от тубулоинтерстициальной нефропатии до хронической болезни почек. Kidney Int. (2011) 80: 338–47. DOI: 10.1038 / ki.2011.134