При ангине какие лекарства: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Ангина — как лечить | Энциклопедия горла ГЕКСОРАЛ®

29.06.2021 г.

216 523

15 минут

Содержание:

​Ангиной, или тонзиллитом, принято называть острое воспаление одной или даже нескольких миндалин глоточного лимфоидного кольца. Такая патология крайне распространена, поэтому в аптеках средства для лечения ангины обычно нарасхват. Подробнее о заболевании, о том, как быстрее выздороветь и больше не заболеть, – в нашей статье.

Глоточное лимфоидное кольцо состоит из шести крупных миндалин: 

• двух нёбных, которые находятся в углублениях по обе стороны от входа в глотку,
• двух трубных, расположенных в области слуховых труб в носоглотке,
• одной язычной – на корне языка,
• одной глоточной – в верхней части глотки⁵.

Мелкие лимфоидные образования формируют боковые валики и единичные бугорки на задней стенке глотки⁵.

Лимфоидное кольцо служит барьером на пути проникновения микробов в дыхательные и пищеварительные пути, участвует в формировании иммунитета. Миндалины имеют множество углублений (лакун) и крипт, в которые постоянно проникают различные микроорганизмы. Именно они активизируют иммунные клетки, запускающие выработку иммунных белков-антител, которые обеспечивают защиту от инфекций. При снижении иммунитета и высокой степени агрессивности возбудителей инфекции миндалины воспаляются – развивается тонзиллит.

У детей чаще встречается аденоидит¹, или инфекционное поражение глоточных скоплений лимфоидной ткани – аденоидов. У обращающихся за лечением взрослых ангины чаще бывают нёбными. Поэтому под термином «ангина» нередко понимают воспаление именно нёбных миндалин – гланд².

Опасным в плане заболевания считается зимне-весенний период³. В это время тонзиллиты обычно развиваются как осложнения острых респираторных вирусных инфекций. Этому способствуют^1,2: 

• снижение защитных сил организма,
• неблагоприятные условия внешней среды (колебания температуры, повышенная или пониженная влажность, нехватка витаминов и т. д.)¹.

Кроме того, играют роль такие факторы, как:

1. травмы гланд (например, рыбной костью), 
2. генетическая предрасположенность,
3. наличие очагов хронической инфекции во рту, в носу и его придаточных пазухах^1,2.

Виновниками болезни могут быть самые различные микроорганизмы. У детей на первом месте среди всех возбудителей инфекции стоит бета-гемолитический стрептококк^1,3 – этот важный факт врач учитывает при выборе антибиотика для лечения ангины. У взрослых преобладают тонзиллиты, вызванные аденовирусами, риновирусами, коронавирусами, вирусами гриппа и парагриппа. Стрептококки присоединяются на втором этапе развития заболевания^1,3. 

Заражение происходит воздушно-капельным путем, при поцелуях, при использовании общей посуды, полотенец, предметов обихода. При наличии очагов хронической инфекции и носительстве активизируются эндогенные возбудители^1,2, те, которые уже обитают в организме. Так, в 75 % случаев виновниками обострения хронического тонзиллита становятся бетагемолитические стрептококки, населяющие крипты гланд¹.

Воспалительный процесс в гландах может быть следствием некоторых системных заболеваний:

1. Инфекционного мононуклеоза,
2. Агранулоцитоза,
3. Лейкоза⁴.

Поражение лимфоидной ткани глоточного кольца – один из первых симптомов этих недугов. Поэтому лечение ангины домашними средствами без консультации с врачом – это всегда рискованное мероприятие. 

Наверх к содержанию

Виды и симптомы ангины

Эффективное лечение ангины невозможно¹ без учета природы ее возбудителя и формы заболевания. Самые часто встречающиеся клинические разновидности воспаления миндалин¹:

• катаральная,
• фолликулярная, 
• лакунарная.

Катаральная

Болезнь начинается остро. На фоне общего недомогания, слабости и разбитости появляются ощущения жжения, першения и сухости в горле и боль при глотании. Температура тела в пределах 37-37,9 ⁰С. При осмотре обнаруживается разлитое покраснение и небольшая отечность гланд и дужек мягкого нёба. Язык сухой, обложен белым налетом. Увеличены шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

При развитии аденоидита возможна гнусавость голоса, что часто бывает у детей, – лечение ангины в таких случаях нередко откладывается из-за неосведомленности родителей². При этом общие симптомы интоксикации будут более выражены, чем у взрослых, и ребенок может жаловаться на боль в ухе при глотании^1,2.

В зависимости от типа возбудителя, клиническая картина воспаления миндалин может меняться. Так, при аденовирусной ангине, кроме покраснения гланд, присутствуют другие признаки инфекции, в частности краснота распространяется на всю поверхность глотки, носоглотки и носа, развиваются симптомы конъюнктивита – покраснение, слезоточивость и выделения из глаз². В лечении вирусной катаральной ангины особое место занимают антисептические препараты для полоскания горла – антибиотики не действуют на вирусы^3,4. 

Если процесс вызван вирусами Коксаки, тонзиллит дополняют различные проявления желудочнокишечного расстройства. На поверхности гланд и мягком нёбе появляются высыпания в виде мелких пузырьков, напоминающих герпетические, лечение такой ангины требует особого подхода из-за возможности развития менингита².

Обычно катаральное воспаление продолжается 3-5 дней, затем оно либо исчезает, либо переходит в следующую стадию – фолликулярный или лакунарный тонзиллит².

Фолликулярная

Если при катаральном воспалении процесс захватывает только поверхность гланд, то при фолликулярном он распространяется на глубокие слои и фолликулярный аппарат. Это выражается в лихорадке (до 40 ⁰С), появлении озноба, сильной слабости, ломоты и боли в мышцах и суставах¹. Резкая болезненность горла затрудняет глотание, заставляет отказываться от еды. 

У детей воспаление лимфоидной ткани сопровождается выраженным ее отеком, что может приводить к затруднению дыхания. Поэтому лечение ангины в домашних условиях опасно для жизни малыша.

При фолликулярном воспалении через ярко-красную поверхность слизистой оболочки миндалин просвечивают наполненные гноем мелкие фолликулы¹. Картина напоминает усыпанное звездами ночное небо¹. Лимфатические узлы увеличены и резко болезненны. 

Лечение фолликулярной ангины обязательно предусматривает использование антибиотиков^1,2 – их подбирает и назначает врач. В этом случае через несколько дней фолликулы вскрываются, освобождаются от гноя, образующиеся на их месте мелкие язвочки быстро заживают, не оставляя после себя никакого следа^1,2. 

Лакунарная

Чаще заболевание протекает тяжелее фолликулярного¹. Температура стабильно держится на цифрах выше 39 ⁰С, слабость и головная боль буквально приковывают к постели, постоянно хочется спать, но ломота в теле не дает отдохнуть. Используемые в лечении лакунарной ангины нестероидные противовоспалительные препараты оказывают обезболивающее и жаропонижающее действие, что на время облегчает состояние^{4, 5}.

Заболевание сопровождается появлением привкуса гноя и неприятного запаха изо рта. Болезненность при глотании нарастает по мере нагноения и увеличения отека.

На покрасневшей поверхности слизистой гланд в устьях лакун появляется желтовато-белый гнойный налет, который легко снимается ватным тампоном^1,2. Постепенно его становится так много, что он покрывает большую часть миндалин, но при этом не выходит за их границы.

На 5–7-й день, а при лечении гнойной ангины антибиотиками на 2–4-й день, когда лакуны очищаются от гноя, состояние улучшается^1,2. Лихорадка спадает до 37,5-37,9 ⁰С, боль в горле становится не такой сильной. Еще через 4-5 дней наступает выздоровление^1,2.

Важно! Проявления лакунарного воспалительного процесса можно спутать с симптомами дифтеритической ангины; без лечения у детей дифтерия быстро приводит к отеку тканей ротоглотки, глотки и гортани и, как следствие, к выраженному затруднению дыхания. Серо- белый пленчатый налет на миндалинах на вид напоминает гной, но он плотно связан с подлежащими тканями, переходит на мягкое нёбо, боковые стенки глотки и гортань. Обращаться к врачу при тонзиллите у ребенка нужно обязательно! 

Наверх к содержанию

Лечение

Во избежание заражения окружающих нужно оставаться дома, если лечение ангины будет проводиться в домашних условиях, или быстро лечь в больницу, если терапия предполагает пребывание в стационаре. 

Комнату нужно как можно чаще проветривать, по возможности проводить ультрафиолетовое облучение и влажную уборку. Посуда и полотенца должны быть строго индивидуальными. 

Терапия тонзиллита включает создание щадящего режима, общую и местную терапии.

Щадящий режим

• В начале болезни и первые пару дней после нормализации температуры лучше оставаться в постели¹. Затем, когда лихорадка проходит, нужно соблюдать домашний режим и избегать физических нагрузок. 
• Повышенная температура способствует усиленному потоотделению. Уменьшить симптомы интоксикации и избежать обезвоживания поможет обильное питье – морсы и минеральная вода без газа. Народное лечение ангины молоком с медом противопоказано. Сладкое молоко является идеальной питательной средой для бактерий, они быстро размножаются, и это усугубляет течение болезни¹.

• Пища должна быть термически обработанной, жидкой или измельченной, несоленой и несладкой, без добавления специй и пряностей¹. Блюда лучше выбирать легко перевариваемые растительно-молочные с низким содержанием простых углеводов, отварные, тушеные, приготовленные на пару¹. 

Системная лекарственная терапия

Вне зависимости от тяжести состояния, стрептококковый тонзиллит – показание для антибактериальной терапии в виде таблеток или инъекций^1,2,4. Поэтому при ангине нужно обратиться к врачу. 

Особенно важны антибиотики при лечении ангины у детей и людей с ослабленным иммунитетом. Они помогают предотвратить развитие осложнений².

Подбор антибиотика и его дозировку определяет врач. В частности, бета-гемолитический стрептококк чувствителен к препаратам пенициллина последнего поколения и макролидам^1,2. Продолжительность курса лечения ангины с температурой и у взрослого, и у ребенка в среднем составляет 7 дней². Тяжелое состояние – показание для госпитализации в инфекционный стационар, инъекционного или капельного введения антибиотиков².

Антибиотики убивают не только болезнетворные бактерии, но и полезную микрофлору полости рта, пищеварительного тракта, что может спровоцировать развитие кандидоза. С целью его профилактики используются противогрибковые препараты². Они же применяются для лечения грибковой ангины, которая обычно встречается у больных с резко ослабленным иммунитетом, например, на фоне СПИДа или приема лекарств, подавляющих работу иммунной системы^2,5. 

Нестероидные противовоспалительные препараты помогают быстро купировать воспалительный процесс и лихорадку, уменьшить болезненные ощущения в горле.

Десенсибилизирующие препараты показаны для предупреждения аллергии и аутоиммунных осложнений².

Местная терапия

Ускорить очищение миндалин помогают полоскания горла солевыми (морская соль, сода) растворами, растворами антисептиков^2,3. В качестве них народная медицина предлагает использовать настои и отвары лекарственных растений, например, ромашки или календулы. Традиционная медицина располагает более действенными средствами – специальными препаратами для полоскания горла^2,3, такими как ГЕКСОРАЛ^®. В лечении легких форм вирусной ангины они используются как основное средство, предупреждающее развитие бактериального воспалительного процесса миндалин³, в остальных случаях становятся дополнением к системной антибактериальной терапии. 

Основным действующим веществом препаратов ГЕКСОРАЛ^® РАСТВОР и ГЕКСОРАЛ^® АЭРОЗОЛЬ является антисептик гексэтидин, обладающий антисептическим, противогрибковым, обезболивающим, кровоостанавливающим и дезодорирующим действиями⁶. 

ГЕКСОРАЛ^® раствор/аэрозоль: 

• активен в отношении грамположительных бактерий, к которым относится бетагемолитический стрептококк, и грибов рода Кандида, активизирующихся при снижении иммунитета и использовании антибиотиков⁶;
• имеет высокий профиль безопасности, благодаря чему может использоваться не только у взрослых, но и у детей с 3 лет⁶;
• облегчает болезненные ощущения при глотании⁶;   
• действует до 12 часов⁶.

ГЕКСОРАЛ^® ТАБС и ТАБС КЛАССИК содержат антисептики, обладающие широким спектром противомикробного действия. В ГЕКСОРАЛ^® ТАБС кроме этого входит анестетик местного действия, помогающий уменьшить боль в горле⁷. Различные ароматические масла придают таблеткам приятный вкус и аромат. «Мятный» ГЕКСОРАЛ^® ТАБС может применяться в лечении детей с 4 лет и старше⁷. ГЕКСОРАЛ^® ТАБС КЛАССИК бывает с апельсиновым, лимонным, медоволимонным, черносмородиновым вкусом и разрешен к использованию начиная с шестилетнего возраста⁷.

ГЕКСОРАЛ^® ТАБС ЭКСТРА на основе амилметакрезола, дихлорбензилового спирта и лидокаина оказывает антисептическое действие и, проявляя активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, уменьшает отек тканей и болезненные ощущения в горле⁸. Препарат разрешен к использованию с 12-летнего возраста⁸.

Показатели выздоровления: нормальная температура тела в течение 5 дней, исчезновение боли в горле и при ощупывании лимфатических узлов, нормализация показателей крови и отсутствие осложнений¹. 

Наверх к содержанию

Возможные осложнения

Тонзиллит может вызывать местные осложнения^1,2:

• формирование паратонзиллярного абсцесса, характеризующегося выраженной интоксикацией, односторонней болью в горле, выбуханием одной гланды, отклонением языка в сторону поражения, невозможностью полностью открыть рот, вынужденным наклоном головы в сторону абсцесса; 
• отит, или воспаление среднего уха, сопровождающийся болью, заложенностью и чувством давления в ухе, а при отсутствии терапии – лабиринтит (поражение внутреннего уха), проявляющийся шумом в ушах, тошнотой, рвотой, головокружением и расстройством чувства равновесия.

Без лечения катаральная, фолликулярная или другая ангина у взрослых и детей может привести к развитию таких заболеваний, как^1,2: 

Миокардит	Воспаление мышечной оболочки сердца
Ревматизм	Связанное с иммунными нарушениями системное заболевание соединительной ткани, протекающее с поражением сердца и суставов
Ревматоидный и инфекционный полиартриты	Воспаления суставов
Системная красная волчанка	Заболевание соединительной ткани, проявляющееся поражением мелких кровеносных сосудов различных органов
Гломерулонефрит и нефрит	Воспаления почек
Сепсис	Заражение крови

Чаще всего такие осложнения возникают у людей, запустивших болезнь, поздно обратившихся к врачу или вообще не проходивших лечения¹.

Наверх к содержанию

Профилактика

Уменьшить риск заболевания помогут²: 

• соблюдение правил личной гигиены, в частности регулярное мытье рук²;
• закаливание: воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды, полоскание горла холодной водой²;
• утренняя гимнастика и занятия физкультурой²;  
• санация полости рта: кариозных зубов, больных десен, хронического ринита, гайморита, аденоидов;
• санация ЛОР-очагов инфекции – терапия ринита, гайморита, решение проблемы заложенности носа, заставляющей дышать ртом и снижающей защитные функции слизистой оболочки ротоглотки². 

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература

1. Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский. Ангины: диагностика и лечение// «РМЖ». — 2010. —  № 7, с. 438.
2. В.С. Дергачев. Ангина. Клиника, диагностика и алгоритм лечебных мероприятий. Выбор местной антибактериальной терапии// «РМЖ». – 2007. —  № 18, с. 1350.
3. Г. З. Пискунов, И. Б. Анготоева. Острый тонзиллофарингит // Лечащий врач. – 2007. — №2. 
4. П.А. Кочетков, В.М. Свистушкин. Острый стрептококковый тонзиллит – современные принципы терапии// «РМЖ». – 2014. — № 26, с. 1891.
5. Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика// «РМЖ». – 2004. — № 2, с. 65.
6. Инструкции по применению препаратов ГЕКСОРАЛ^® РАСТВОР и ГЕКСОРАЛ^® АЭРОЗОЛЬ.
7. Инструкции по применению ГЕКСОРАЛ^® ТАБС и ТАБС КЛАССИК.
8. Инструкция по применению ГЕКСОРАЛ^® ТАБС ЭКСТРА.

Ангина. Эффективное лечение, минуя антибиотики

Если неожиданно у вас появился дискомфорт в горле, нет необходимости идти в аптеку, чтобы скупать все имеющиеся антибиотики. Главное – не запускать болезнь, тогда спокойно можно обойтись без высокоэффективных медикаментов. На ваш суд предоставляются народные средства, которые мгновенно и эффективно уничтожают воспалительные процессы в горле.

Консультации будет давать врач-отоларинголог Анна Горбачева, имеющая высшую категорию и работающая в Центральной поликлинике при МВД Украины.

Для начала стоит отметить, что ангина является острой инфекционной болезнью с концентрацией воспаления на миндалинах, которая вызывает рост бактерий, грибков и вирусов. Чтобы определить причину возникновения ангины, необходимо сдать посев с миндалин с помощью врача-отоларинголога. Это необходимо сделать для того, чтобы определиться с необходимым лечением, и если нужно, применить соответствующий антибиотик. Важно знать, что антибиотик не поражает грибки и вирусы, а воздействует только на бактерии.

Признаки бактериального поражения проявляются в белом налете на миндалинах, увеличенных лимфоузлах, а также в высокой температуре. Белый налет может сигнализировать о грибковом заражении. Если это так, необходимо использовать медикаменты против грибков. Данный мазок (посев) делается в любой поликлинике по месту прописки. В том случае, когда ангина является следствием гриппа, ОРВИ или кори, тогда с ней борются медикаментами против вирусов (гропринавин, амизон).

Стоит ли понижать при ангине температуру?

Если ваша температура в пределах до 37,4 градусов, а также отсутствует гнойный налет на миндалинах, тогда достаточно применить локальные процедуры. А именно, необходимо полоскать горло ежедневно по 3-4 раза настойками из трав. Сделайте смесь из одной столовой ложки каждой травы (ромашка, календула, шалфей, эвкалипт). Залейте ее одним литром кипятка и настаивайте до двух часов, затем охладите до теплого состояния. При отсутствии аллергии, связанной с медом, можно использовать следующий рецепт. Одну столовую ложку свекольного сока, яблочного уксуса (сока лимона) разведите с медом в стакане воды. Этой смесью полощите горло ежедневно 3-4 раза.

Существует «дедовская» методика лечения горла с помощью смазывания керосином. Но такой способ не рекомендуется из-за того, что примеси керосина являются сильнейшими аллергенами.

Обычно ангина вызывается стафилококком. В этом случае необходимо полоскать горло однопроцентным спиртовым раствором хлорофиллипта. Дети от пяти лет – стакан воды на чайную ложку раствора. Дети с 12 лет – стакан воды на десертную ложку. Ежедневно поласкайте горло по 3-4 раза. Спустя 40 минут после процедуры используйте раствор Люголя для смазывания, если отсутствует аллергия на йод.

Если ангина катаральная (не гнойная), достаточно использовать только аэрозоли ингаллипта (в ней есть стрептоцид, который категорически запрещается использовать в случае гнойных ангин), каметона, камфомена, гевалекса и прополиса (только с 12 лет, если нет аллергии на пчеловодческую продукцию). В случае невозможности полоскания рта и негативное отношение к ингаляции, воспользуйтесь таблетками рассасывающего применения (фарингосепт, декаметоксин, декатилен, септолете). В случае если негнойная ангина повторится больше одного раза в месяц, тогда это свидетельствует о том, что организм не может победить инфекцию, а значит, отоларинголог может посоветовать при следующем обострении обратиться к иммунологу и применить антибиотики.

Меры предостережения при ангине

Если температура достигла 38 градусов, знобит, происходит ломка по всему телу, боль при глотании и миндалины покрылись белым налетом, тогда остается только воспользоваться антибиотиками. Соблюдайте постельный режим и вызовите врача. Если вы будете с ангиной передвигаться на ногах, то это может сказаться на почках и сердце. А также следует подумать об окружающих, поэтому держитесь в отдельной комнате со своей посудой и полотенцем.

Как только болезнь обнаружились, в тот же день сделайте мазок на наличие дифтерийной палочки, а на седьмой – сдайте кровь и мочу на анализ. В случае гнойной ангины применяются антибиотики расширенного радиуса воздействия. Обычно это макролиды: макропен, эритромицин, сумамед, ровамицин. Они воздействуют на микробы, вызывающие ангину, и применяются для борьбы с дифтерией. Только ни в коем случае не снимайте налет сами, это даст возможность инфекции проникнуть вглубь тканей, а также повредит сосуды, что приведет к чрезвычайным осложнениям.

Необходимо выпивать много теплой жидкости, принимать витамин С. Чтобы не раздражать воспаленное горло, не ешьте кислого, острого и соленого. На время болезни лучше питаться пюре и супчиками. Хотя бы одну неделю немного отлежаться. Если у вас на протяжении пяти дней стабилизировалась типовая температура, ушли боли горла и лимфоузлов под челюстями при надавливании, то это неизменные признаки вашего выздоровления. Осталось только для подтверждения этого сдать мочу и кровь на анализ. Затем на протяжении двух недель оберегать себя от больших физических и моральных нагрузок. 

Как определить – это ОРВИ, ангина или дифтерия?

Следует внимательно изучить приведенные ниже симптомы трех болезней, чтобы знать, как дальше действовать.

Если вы обнаружили повышение температуры, ваши лимфоузлы под челюстями увеличены и на ощупь болезненны, миндалины покраснели и покрылись налетом, боль при глотании, обложение языка – это, без сомнения, ангина. Нужно лечь в постель и вызвать врача.

Температура небольшая и доходит до 37,5 градусов. Заложен нос, сопровождает кашель и чихание, голова болит, слабость организма, мягкое нёбо покрыто небольшими пузырьками – Это ОРВИ. Необходимо лечиться, как это принято при простуде. Пребывание в постели, частое питье, полоскание горла, закапывание носа, медикаменты для понижения жара (парацетамол и аспирин). После того, как температура тела снизится, проводить ингаляции на пару и делать ванночки с горчицей для ног.

Отек носоглотки, затруднения при дыхании и глотании, на миндалинах обнаруживается гнойный нарост, а также за их границами, переднешейные, подчелюстные и заднешейные лимфоузлы увеличены. Это очень опасно. Немедленно вызывайте «скорую помощь», так как у вас подозрение на дифтерию.

Ингаляция при боли в горле: когда можно использовать небулайзер

Читайте в этой статье:

1. Что такое небулайзер и в чем его плюсы

2. Эффективность небулайзера

3. Можно ли делать ингаляции при ангине?

4. Виды ангины и особенности лечения

5. Как использовать небулайзер для лечения гнойной ангины?

6. Правила проведения ингаляций

7. Ингаляции как способ лечения ангины

Боль в горле – частый спутник гриппа, простудных и воспалительных заболеваний. Одним из наиболее эффективных методов лечения считаются ингаляции, которые проводятся при помощи специального прибора – небулайзера. 

Что такое небулайзер и в чем его плюсы

Словом «небулайзеры» обозначается разновидность ингаляторов, которые обеспечивают более точное воздействие на определенные участки дыхательных путей. Такие аппараты преобразуют жидкие лекарства в аэрозоли и доставляют их в органы дыхания. Раньше этот метод применялся только в медицинских учреждениях, но сейчас существуют удобные и простые в использовании домашние приборы.

Использование небулайзера для ингаляции дает сразу несколько преимуществ:

• Лекарственные препараты целенаправленно доставляются к очагам поражения, существенно усиливая эффект;

• В отличие от народного метода вдыхания пара, при использовании ингалятора отсутствует риск ожога слизистой оболочки;

• Прибор подходит для лечения совсем маленьких детей, тяжелых больных;

• Отсутствуют газы и растворители, вызывающие раздражение дыхательных путей, как это бывает при использовании дозирующего аэрозольного ингалятора.

К тому же небулайзер позволяет четко дозировать количество лекарственных препаратов и не требует специальных навыков: пользоваться им может каждый желающий, достаточно прочитать инструкцию и точно следовать ей. 

Эффективность небулайзера 

Ингаляции для горла обеспечивают комплексное действие:

• Подавляют воспаление;

• Снимают отек;

• Уничтожают возбудителей болезни;

• Увлажняют слизистую, стимулируют восстановление ее клеток;

• Повышают местный иммунитет.

Но есть и некоторые противопоказания. Нельзя использовать небулайзер при температуре тела выше 37.5о, сердечной недостаточности, аритмии, легочном кровотечении. Запрет действует для людей, которые недавно перенесли инфаркт либо инсульт, а также при некоторых заболеваниях дыхательной системы.

Можно ли делать ингаляции при ангине?

Использование небулайзера при ангине – вполне обоснованное решение, поскольку этот метод помогает быстрее снять воспаление и удалить налет. Однако процедуру следует проводить только после консультации с врачом, который подбирает лекарственные средства и их дозировку. 

Ангина – это один из видов тонзиллита, т.е. воспаления в небных миндалинах. Заболевание сопровождается сильным дискомфортом и болью при глотании, покраснением миндалин, увеличением их объема, появлением гнойных пробок, язв, белого налета.

Ингаляции при ангине назначаются как дополнение к полосканиям и приему лекарств. Существует несколько причин воспользоваться таким прибором:

• Ингаляции позволяют сократить длительность острой фазы болезни и время приема медикаментов, а также их дозы;

• Воздействие на дыхательные пути предотвращает опасные осложнения, которые часто развиваются на фоне ангины;

• Процедура способствует снятию болезненности, останавливает воспалительный процесс;

• При ингаляциях разжижается слизь, выходящая из носа, снимается отек в носовых пазухах и облегчается дыхание.

Ингаляции при ангине ускоряют заживление поврежденных тканей и в целом способствуют быстрому выздоровлению.

Виды ангины и особенности лечения

Как лечить ангину, может определить только врач, исходя из состояния пациента, клинической картины, имеющихся противопоказаний, а также вида заболевания. Ангина бывает:

• Катаральной – с распространением инфекции на слизистую оболочку миндалин, болями в горле при глотании, отеком тканей, покраснением горла. Такой вид заболевания часто сопровождается повышением температуры;

• Лакунарной – с глубоким поражением миндалин, их сильным покраснением, появлением желто-белого налета, скоплением гноя в лакунах. Такая ангина сопровождается общей интоксикацией организма;

• Некторической – с отмиранием участков тканей. Данный вид болезни встречается редко.

Одной из разновидностей воспаления миндалин является фолликулярная или гнойная ангина. В этом случае появляются мелкие точки гноя и гнойные пузырьки на задних стенках миндалин. Из-за этого возникает сильная боль в горле, постоянное першение. Иногда заболевание сопровождается фарингитом, тогда к симптомам присоединяется еще и кашель.

Как использовать небулайзер для лечения гнойной ангины?

Для лечения гнойной ангины тоже можно использовать небулайзер. Это позволит блокировать распространение болезнетворных бактерий на значительную территорию, помочь восстановлению тканей миндалин. В некоторых случаях этот метод позволяет отказаться от применения противомикробных препаратов или, как минимум, сократить их дозировку.

Дополнительным плюсом использования небулайзера при ангине является обезболивающий эффект. Это особенно важно для детей, ведь при появлении боли в горле они вполне могут отказываться от еды. Недостаточное поступление в организм питательных веществ создает дополнительную нагрузку на все системы, препятствует быстрому выздоровлению. После ингаляции болезненности снижается или совсем пропадает, и ребенка становится значительно проще накормить.

Препараты для проведения ингаляций подбирает доктор, самолечение может привести к негативным, и даже опасным последствиям. Обычно в таких случаях назначаются:

• Хлорфилипт – когда причиной болезни является стрептококк;

• Мирамистин – антисептический препарат, устраняющий патогенные микроорганизмы;

• Диоксидин – оказывает дезинфицирующее действие на миндалины;

• Тонзилгон – обладает обеззараживающим и противовоспалительным действием. 

Первые три препарата обязательно разбавляются физраствором в дозировке, назначенной врачом. Можно делать ингаляции с минеральной водой – Нарзаном, Боржоми, Ессентуки. Это позволит устранить отечность в носоглотке, активизировать восстановление поврежденных тканей, блокировать деятельность болезнетворных бактерий.

Правила проведения ингаляций

Для получения эффекта необходимо правильно выполнять ингаляции небулайзером:

• Процедура проводится не менее, чем через час после еды;

• За час исключаются все виды физической нагрузки, курение;

• Предварительно нужно хорошо прополоскать горло;

• Длительность сеанса – 5-8 минут у детей и 8-10 минут – у взрослых;

• В день проводится не меньше 2 и не больше 6 процедуры;

• Раствор для небулайзера следует приготовить непосредственно перед применением;

• Температура раствора должна быть комнатной;

• Лекарственные пары нужно вдыхать ртом и выдыхать носом;

• Вдыхать пары следует плавно, без спешки, чтобы лекарство задерживалось в ротовой полости, в области горла.

Ингаляции проводятся в спокойном состоянии, в удобной позе. Во время сеанса нельзя разговаривать, двигаться. Желательно помолчать еще на протяжении получаса после процедуры, а также на время отказаться от еды и питья. Около 30-40 минут нельзя выходить на улицу, особенно в холодное время года. Лучше всего полежать примерно полчаса после проведения ингаляции.

Пред применением небулайзер следует продезинфицировать, протерев насадку специальным средством, например, перекисью водорода. Стоит предварительно измерить температуру, поскольку при наличии жара проводить ингаляцию нельзя. После сеанса все детали небулайзера нужно промыть.

Ингаляции как способ лечения ангины

Также в лечении першения и боли в горле используйте необходимые лекарства совместно с ингаляцией. Так вы ускорите процесс восстановления. Ингаляции небулайзером при ангине помогают снять боль и ускорить выздоровление. Процедура применяется в комплексе с другими терапевтическими методами. Проводить ее можно в домашних условиях с помощью специального прибора, но перед этим обязательно нужно проконсультироваться с врачом по поводу целесообразности такого лечения, вида и дозировки препаратов, частоты и длительности сеансов.

Распространенные заблуждения о боли в горле

На протяжении многих столетий люди страдают от боли в горле. За все это время было создано бесчисленное количество выдумок о том, почему возникает боль в горле и как с ней справиться.

В нашей статье мы хотим раз и навсегда установить, что из них является правдой, а что мифом.

 

# 1: Антибиотики – самое эффективное средство от боли в горле

Миф! В большинстве случаев (до 95% у взрослых¹) боль в горле вызвана вирусной инфекцией, против которой антибиотики бессильны. Лишь только когда причиной больного горла являются бактерии или грибы антибактериальная терапия имеет место быть. Но обязательна ли она? Антибиотики — это «сильные» лекарства, которые при неправильном применении могут приносить больше вреда, чем пользы, не говоря уже об антибиотикорезистентности2. Зачем же при больном горле «пичкать» себя антибиотиками, если существуют и более безопасные методы. Можно, например, использовать таблетки для рассасывания Стрепсилс® со вкусом меда и лимона, которое действует независимо от причины возникновения боли в горле, будь то бактерии, вирусы или грибок. Но все же если вы обеспокоены состоянием вашего горла, советуем обратиться к врачу.

 

# 2: Боль в горле не является поводом для посещения врача

Миф! Игнорирование лечения простуды может привести к тому, что болезнь спустится вниз в легкие, а это в свою очередь может привести к еще большим осложнениям: бронхиту, лимфадениту и другим заболеваниям. Важно отметить, что несвоевременная реакция на простуду может затянуть ваше выздоровление на несколько недель. Если в течение трех дней болевые ощущения в горле не проходят, а продолжают усиливаться, вам желательно обратиться за помощью к врачу. Он сможет установить причину заболевания и прописать полноценные курс лечения, чтобы вы стали чувствовать себя лучше.

 

# 3: Все таблетки для лечения горла действуют одинаково

Миф! На самом деле, несмотря на внешнее сходство с леденцами, по своему действию они очень сильно отличаются, так как имеют различный состав и назначение. Все дело в активном веществе. Есть вещества, которые лишь смягчают симптомы, а есть те, которые воздействуют на причину. Примером препарата, действие которого направлено именно на причину боли, является Стрепсилс Интенсив. Его активное вещество — Флурбипрофен — борется с воспалением (причиной боли) и тем самым снимает болевые ощущения. Таким образом, возможно в короткие сроки избавиться от боли в горле и забыть об этой неприятности. При этом таблетки обладают приятным вкусом.

 

# 4: Горло может воспалиться из-за холодного воздуха

Миф! Причиной простудных заболеваний и воспалительных процессов в горле являются вирусы, бактерии и грибки. Попадая в наш организм, они вызывают заболевания. Чаще это происходит зимой или осенью, поэтому болезнь автоматически начинает ассоциироваться с холодом. Тем не менее, холодный воздух не является полезным для горла: он «подсушивает» слизистую оболочку глотки, из-за чего микробам становится легче попадать в горло и распространятся там, что приводит к появлению болевых ощущений. Следовательно, холодный воздух может способствовать появлению воспаления, но он не является главной причиной.

Чтобы избавиться от боли в горле, сначала нужно разобраться с мифами, касательно его лечения. Забудьте о предубеждениях, выбирайте подходящее средство, например, таблетки для рассасывания Стрепсилс® Cмягчающее действие с медом и лимоном – с витамином С, с ментолом и эвкалиптом, с согревающим эффектом или без сахара. Они содержат комбинацию из двух антисептических компонентов – дихлорбензилового спирта и амилметакрезола, т.е они убивают микробы, вызывающие боль в горле, и помогают организму противостоять заболеванию. Принимайте по одной таблетке каждые 2-3 часа по мере необходимости. Перед применением препарата внимательно прочитайте инструкцию.

Если боль в горле не проходит или продолжает усиливаться, обязательно обратитесь к врачу.

Тонзилотрен (Tonsilotren®) — Alpen Pharma AG в Україні

Пожалуй, нет в мире человека, у которого никогда бы не болело горло.  Тонзиллит – так в медицине называется воспаление нёбных миндалин (гланд),  может быть острым (ангина) или хроническим. О хроническом тонзиллите говорят, если ангина повторяется два и более раз в году. Это заболевание не безобидно, поскольку может привести к снижению иммунитета, склонности к частым простудным заболеваниям, возможности развития опасных осложнений, проявляющихся заболеваниями сердца, суставов, почек. Так можно ли нашим миндалинам помочь?

Тонзилотрен* – немецкий натуральный препарат, который уже более 75 лет помогает миндалинам при ангинах и хроническом тонзиллите: снимает воспаление, отёк и боль, восстанавливает защитную функцию миндалин, уменьшает объём гипертрофированных (увеличенных) миндалин, способствует санации (очищению) лакун миндалин от казеозного детрита (пробок), снимает отёк и воспаление лимфатических узлов, способствует нормализации показателей иммунитета всего организма в целом, ускоряет заживление повреждённых тканей и предупреждает повторные ангины.

Эффективность и хорошая переносимость Тонзилотрена были подтверждены многочисленными клиническими исследованиями, в ходе которых было отмечено следующее:

• после прохождения трёх 60-дневных курсов с интервалом в 4 месяца на протяжении 2-летнего периода наблюдения у 66,7% детей уменьшилась частота и продолжительность обострений хронического тонзиллита, случаев ангин не зарегистрировано, нормализовались показатели секреторного иммуноглобулина А, что привело к позитивным изменениям иммунитета ротоглотки¹;
• Уменьшилась частота ангин в 2,5 раза²;
• при приёме Тонзилотрена достоверно уменьшается (более чем в 3 раза) суммарный балл локальных (местных) признаков хронического тонзиллита³.

Препарат можно применять как для лечения ангин, так и для профилактики обострений хронического тонзиллита. Есть положительный опыт применения Тонзилотрена в лечении детей с аденоидитом⁴.

Аденоидит – воспаление увеличенной носоглоточной миндалины, которое сопровождается повышенной продукцией вязкой слизи и отёком слизистой оболочки носоглотки и затрудняет носовое дыхание. Аденоиды вместе с другими миндалинами образуют так называемое лимфоглоточное кольцо, своеобразный форпост иммунитета, задача которого встретить болезнетворные микроорганизмы и обеспечить защиту нашего организма от них. При возникновении аденоидита в первую очередь необходимо снять воспаление миндалин и отёчность слизистой оболочки носоглотки для того, чтобы восстановить носовое дыхание, сделать густую слизь более жидкой и помочь ей покинуть нос. В этом случае Тонзилотрен будет полезен в дуэте с Циннабсином.

Схемы приёма Тонзилотрена

Острый тонзиллит (ангина)⁵

Возраст	Первые 1-2 дня заболевания	До полного выздоровления
Дети от 1 до 12 лет	По 1 табл. Каждые 2 часа (не более 8 раз в день)	По 1 табл. 3 раза в день
Дети от 12 лет и взрослые	По 1-2 табл. Каждый час (не более 12 раз в день)	По 1-2 табл. 3 раза в день

Хронический тонзиллит¹

Тонзилотрен по 1 табл. 3 раза в день 60 последовательных дней.

Проводить 3 курса с интервалом в 4 месяца.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
***	***					***	***					***	***

 

 — Месяц

 

 — Курс Тонзилотрена

 

 — Перерыв между курсами

 

Увеличение миндалин, состояние после удаления миндалин⁵

Тонзилотрен по 1 табл. 3 раза в день.

Курс: от 2 нед. до 2 мес. (по рекомендации врача).

Аденоидит⁶
Тонзилотрен + Циннабсин = «Медикаментозная аденотомия»

Курс: приём Циннабсина — не менее 4 недель, Тонзилотрена – до 8 недель.

Применение: таблетки для рассасывания, принимать за полчаса до еды или через полчаса после еды. Детям до 3-х лет рекомендуется для удобства растворять таблетку в небольшом количестве воды.

В случае воспаления миндалин самое важное —  пройти необходимый курс лечения.

Тонзилотрен имеет удобную для приёма форму выпуска – таблетки для рассасывания и может применяться как у взрослых, так и у детей с 1 года.

Узнать больше о препарате Тонзилотрен Вы можете на сайте: www.tonsilotren.de

Тонзилотрен – при ангине и хроническом тонзиллите

Тонзилотрен таблетки: производитель DHU Arzneimittel GmbH & Co. KG (Германия), р. с. №UA/3781/01/01 от 08.11.2010.

*Реклама лекарственного средства. Перед применением ознакомьтесь с инструкцией и проконсультируйтесь у врача. Хранить в недоступном для детей месте.
¹ Н. В. Нагорна та соавт.// Інформаційний лист  МОЗ України № 38- 2009//«Спосіб застосування комплексного гомеопатичного препарату «Тонзилотрен» у школярів з хронічним тонзилітом і тонзилокардіальним синдромом»// Київ.
² Т. А, Крючко, Т. В. Шпехт// Результаты клинических исследований по применению Тонзилотрена у детей с хроническим тонзиллитом// Дитячий лікар// 5 (7) 2010.
³ Т. О, Крючко, С. Б. Безшапочний// Методичні рекомендації «Оптимізація схеми лікувально-профілактичної допомоги дітям  з хронічним тонзилітом»// Київ 2013.
⁴ С. Б. Безшапочный, В. В. Лобурец// Методы лечения аденоидитов у детей// Клиническая иммунология// 09.2009.
⁵  Інструкція до медичного застосування препарату Тонзилотрен.
⁶ С. Б. Безшапочный, и соавт.// Методы лечения аденоидитов у детей// ЖУНГ// 06’2009, с. 74-81.

Самолечение может быть вредным для Вашего здоровья

Помощники в борьбе с ангиной

Помощники в борьбе с ангиной

Обычно она приходит внезапно. появляется саднение в горле, быстро переходящее в сильную боль, становящуюся нестерпимой при попытке что-либо проглотить. приходит озноб, от которого не спасает ни любимый свитер, ни пуховое одеяло. повышается температура до 39-40 °с нет сил ни встать, ни сесть. хочется совсем немногого: покоя и чтобы отпустила боль. если такое случилось, то вашу «гостью» зовут ангина. о том, какие лекарственные препараты в настоящее время используются для ее лечения, читайте в этой публикации.

Помощники в борьбе с ангиной

Термин   ангина   происходит от латинских слов «ango» (сжимаю, душу) и «anguina» (жаба). Многих пациентов подобное толкование названия этого заболевания удивляет. У латинян же это понятие включало в себя группу состояний, сопровождавшихся сильным, вплоть до асфиксии, затруднением дыхания. В отечественных медицинских трактатах XIX в. можно встретить термины «грудная жаба», означающая сердечный приступ (позднее стал использоваться термин «стенокардия») и «горловая жаба», в понятие которого включались в первую очередь дифтерия, а также ложный круп и прочие подобные болезни.

С началом активной иммунизации дифтерия диагностировалась все реже и реже, но слово «ангина» сохранилось и стало обозначать острые воспалительные заболевания глотки и миндалин. Следует заметить, что диагноз   ангина   применяется на территории бывшего СССР, тогда как в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) он не встречается.

Итак, под ангиной подразумевается острое воспалительное заболевание ротоглотки, при котором повышается температура, а на миндалинах появляются налеты или фолликулы, наполненные гнойным содержимым. Подобное состояние может быть как самим заболеванием, вызываемым обычно стрептококком, так и симптомом других болезней, например, инфекционного мононуклеоза или, что бывает намного реже, лейкоза. Именно поэтому все пациенты с подозрением на ангину должны быть осмотрены врачом!

Но иногда возникают ситуации, когда вызвать врача затруднительно, а раннее начало лечения позволяет избежать серьезных осложнений, которые часто возникали до открытия Флемингом пенициллина.

 Какие антибиотики уместны при ангине

Ангина считается показанием для назначения антибактериальной терапии. В большинстве европейских стран, так же как и в России, антибиотики являются рецептурными препаратами. Однако только в России приобрести антибактериальные препараты без рецепта — несложная задача, объемы их продаж в аптеках занимают далеко не последнее место. Не будем останавливаться на вопросах законности и этичности подобных действий тех фармацевтических работников, которые нарушают соответствующий приказ Минздравсоцразвития России, и возможных мерах, которые могут быть применены к ним проверяющими и контролирующими органами, а коснемся лишь аспектов правильности использования антибактериальных препаратов.

Часто пациенты просят, чтобы им прописали (продали) самый сильный или самый современный препарат. И здесь уже кроется ошибка, поскольку все эти обывательские термины, применяемые в отношении антимикробных средств, некорректны — у любого препарата есть определенный спектр активности.

Согласно международным рекомендациям препаратами первого выбора при ангине являются антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Как ни странно, но самый частый виновник ангины — стрептококк — до сих пор сохранил чувствительность к пенициллину. В настоящее время выпускается феноксиметилпенициллин в виде суспензий и таблеток под торговой маркой Оспен. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда врачи прописывают цефалоспорины 2-го поколения цефуроксим (Цефуроксим-Аксетил, Зиннат).

Препараты ампициллина и амоксициллина категорически противопоказаны при инфекционном мононуклеозе, также протекающем с симптомами ангины. Поставить правильный диагноз в подобном случае можно лишь по анализу крови, на основании чего врач и выписывает рецепт.

Очень частая ошибка — прием антибиотиков других групп (макролиды, фторхинолоны, сульфани ламиды). Эти препараты либо не действуют на возбудителя ангины, либо не достигают очага воспаления в необходимой концентрации.

Параллельно с приемом антибиотиков в нашей стране очень широко распространена практика использования пробиотических препаратов для профилактики дисбактериоза. Если нет симптомов дисбактериоза (диарея, вздутие живота, тошнота), такие препараты, как правило, не назначаются.

 Местное лечение

Фармацевтический работник имеет право рекомендовать пациенту использовать для местного лечения, цель которого — уменьшить болевые ощущения и симптомы воспаления, препараты безрецептурного отпуска. Полоскание горла не менее 6 раз в день — обязательная процедура для пациента с ангиной. В качестве полосканий можно рекомендовать использовать настои из лекарственных растений (календула, шалфей и др.), а также Хлорфиллипт, Тантум-Верде.

Весомой альтернативой полосканиям служат различные спреи (например, Гексорал) и таблетки для рассасывания (Стрепсилс, Септолете, Грамицидин С). Все эти средства включают в себя антисептический компонент, просты в использовании. Однако детям до 3 лет такие средства рекомендовать не стоит, поскольку малыши не умеют рассасывать таблетки, а впрыскивание спрея может вызвать рефлекторный спазм гортани.

Стоит обратить внимание на препараты, содержащие обезболивающий компонент. Граммидин с анестетиком содержит антисептик грамицидин С и анестетик лидокаина гидрохлорид, но горький при вкус может быть неприятен для детей. Применение недавно зарегистрированных в России Стрепсилс плюс и Септолете плюс, содержащих местный анестетик, сопровождается не очень приятным для многих онемением языка и слизистой полости рта. Стрепфен (флурби-профен), относящийся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладает выраженным обезболивающим действием, но не содержит антисептика, поэтому его применение должно чередоваться с другими средствами, содержащими антисептик.

 Что делать с температурой?

Часто для снижения температуры применяют водку: детям — для обтирания, взрослым — внутрь. Многие посетители аптек полагают, что Аспирин и Анальгин являются самыми безопасными средствами. Но напомним, что повышение температуры — дар природы, и бороться с ней не стоит, пока она не начнет препятствовать физической активности, т. е. до 38,5 °С, некоторым детям — до 38 °С.

Жаропонижающие препараты не следует принимать больше 4 раз в сутки, а для снижения побочных эффектов их можно чередовать. В мировой практике препаратом выбора служит парацетамол (Эффералган, Цефекон Д, Панадол и т. д.). Парацетамол обладает мягким действием, удобен при умеренной лихорадке (до 39 °С). Более выраженным жаропонижающим и обезболивающим действием обладает ибупрофен. Он также удобен для применения у детей с 6 месяцев в форме сиропа (Нурофен). Для детей старшего возраста (с 12 лет) и взрослых можно рекомендовать нимесулид (Найз, Апонил). Преимущество нимесулида — более продолжительное действие, вследствие чего снижается количество приемов лекарственных средств.

Следует напомнить, что заболевшему ангиной необходимо много пить, соблюдать постельный режим и обязательно вызвать врача. Когда приходит столь непрошенная «гостья», нужно всегда быть настороже, поскольку ангина может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом более серьезной болезни.

НОВАЯ АПТЕКА №2 2009

 

Антибиотики в лечении тонзиллярной патологии

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, д.м.н., А.С. ТОВМАСЯН, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА, Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

Тонзиллярная патология относится к наиболее распространенным во всем мире. Ей подвержены люди всех возрастов, но наибольшую актуальность воспалительные заболевания миндалин имеют в детском возрасте в связи с опасностью тяжелых осложнений. Алгоритмы лечения тонзиллярной патологии описаны в различных международных и национальных руководствах, тем не менее вопросы практического выбора антимикробных средств нередко вызывают трудности у практических специалистов.
 

До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле, который является одной из наиболее частых причин обращения больных к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки является причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру; острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [1, 2]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т. д.

В отечественной практике при острой инфекции с поражением миндалин обычно используют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит». В клинической практике нередко, особенно в детском возрасте, наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, поэтому в литературе, особенно англоязычной, широко используют термин «тонзиллофарингит», предполагая воспаление стенок ротоглотки. В частности, к развитию бактериального тонзиллита чаще приводит инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), фарингиты обычно вызваны респираторными вирусами, аденоидиты — вирусами, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, эпиглоттиты — H. influenzae.

Острые тонзиллиты классифицируют на первичные (банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, возникающие при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, сифилис и т. д.), при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), атипичные (Симановского — Плаута — Венсана, вирусная, грибковая). В клинической практике наиболее часто встречается эпидемическая форма заболевания, когда инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем и вызывает первичные ангины. В детском возрасте бактериальную природу имеют до 30% ангин; в подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором является БГСА. Значительно чаще к развитию острого тонзиллита приводит вирусная инфекция, в первую очередь аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус Эпштейна — Барр. Вирусные формы острых тонзиллитов преимущественно возникают в осенне-зимний период и преобладают у детей первых 3 лет жизни (до 90%), а в возрасте старше 5 лет увеличивается частота бактериальных форм (до 50%) [4]. Значимую роль в развитии заболевания в детском возрасте имеют также внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, которые высевают соответственно в 10—24 и 5—21% наблюдений, причем хламидиями инфицируется весь эпителий глотки, что может являться причиной хронизации процесса [5, 6].

Считается, что развитие ангины происходит по типу гиперергической аллергической реакции, причем к сенсибилизации организма приводит разнообразная микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада, а пусковым механизмом развития заболевания могут являться различные факторы экзогенной или эндогенной природы. Аллергический фактор может служить предпосылкой возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, достаточно часто являющихся осложнением тонзиллита, особенно индуцированного БГСА, т. к. они обладает высокой адгезивной способностью к мембранам слизистых оболочек, устойчивостью к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывающие сильный иммунный ответ, содержат антигены, перекрестно реагирующие с миокардом, а включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек [7, 8].

Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.

При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и местных антисептиков, однако бактериальная этиология заболевания, особенно БГСА, требует обязательного применения системных антибиотиков.

В связи с этим крайне важно следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, а именно: назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления; спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. Что особенно актуально в педиатрической практике — назначаемый препарат должен быть удобен в применении.

Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического — смешанная флора) [9] позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, способности препарата создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.

Традиционно препаратами выбора при БГСА-тонзиллите являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Они эффективны против наиболее вероятных возбудителей тонзиллита (БГСА), относятся к безопасным группам антибиотиков и все имеют пероральные формы. При типичной картине заболевания они рассматриваются в качестве препаратов выбора.    

Наиболее известный представитель данной группы — амоксициллин, который обладает выраженным бактерицидным эффектом. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза пептидогликана (вещества, являющегося основой бактериальной мембраны), что приводит к нарушению целостности клеточных мембран бактерий и их гибели. Амоксициллин активен в отношении штаммов Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., а также Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема. Амоксициллин быстро абсорбируется в пищеварительном тракте и достигает пиковых концентраций в плазме в течение 1—2 ч после приема. Прием пищи практически не влияет на биодоступность и скорость абсорбции амоксициллина. Активный компонент устойчив в кислой среде желудка. Высокие концентрации действующего вещества создаются в бронхиальном секрете, мокроте, плазме крови, перитонеальной и плевральной жидкости, а также в тканях легких. Концентрации амоксициллина в тканях и биологических жидкостях пропорциональны принятой дозе.

В процессе метаболизма амоксициллина образуются фармакологически неактивные вещества. Порядка 50—70% принятой дозы экскретируется почками в неизменном виде, около 10—20% — печенью, остальная часть амоксициллина выводится в виде метаболитов. В настоящее время доступен амоксициллин российского производства Амосин (ОАО «Синтез», г. Курган). Препарат предназначен для перорального применения. Капсулы принимают до или после приема пищи через равные промежутки времени. Как правило, взрослым и детям старше 10 лет (при массе тела более 40 кг) назначают прием 500 мг амоксициллина трижды в сутки. При тяжелом течении заболевания дозу амоксициллина увеличивают до 750—1 000 мг трижды в сутки. Для детей от 5 до 10 лет терапевтическая доза составляет 250 мг амоксициллина трижды в сутки. Средний курс терапии длится от 5 до 12 дней (как правило, терапию продолжают в течение 2—3 дней после исчезновения клинических проявлений заболевания).

Однако следует учитывать, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами β-лактамаз. Это диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов, которые по праву считаются «золотым стандартом» терапии острой гнойно-воспалительной патологии лор-органов. Одним из наиболее часто применяемых антибиотиков при лечении тонзиллярной патологии является комбинированный препарат, содержащий полусинтетический пенициллин — амоксициллин и необратимый ингибитор лактамаз – клавулановую кислоту. На рынке амоксициллин клавуланат представлен рядом торговых наименований, среди которых можно выделить российский препарат Арлет®. Клавулановая кислота благодаря наличию в ее структуре β-лактамного кольца образует стойкие комплексы с лактамазами бактерий и защищает амоксициллин от разрушения этими ферментами. Такое сочетание компонентов обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата. Арлет® активен в отношении как чувствительных к амоксициллину микроорганизмов, так и штаммов, продуцирующих β-лактамазы:

•    грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, БГСА, Staphylococcus aureus (кроме метициллинорезистентных штаммов), S. epidermidis (кроме метициллинорезистентных штаммов), Listeria spp., Enteroccocus spp.;
•    грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Pasteurela multocida, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica;
•    анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Actinоmyces israelii.

Фармакокинетика амоксициллина и клавулановой кислоты имеет много общего. Оба компонента хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на степень их всасывания. Пик плазменных концентраций достигается примерно через час после приема препарата. Амоксициллин и клавулановая кислота характеризуются хорошим распределением в жидкостях и тканях организма, созданием терапевтических концентраций в очагах инфекций верхних дыхательных путей (небные миндалины, слизистая оболочка глотки, околоносовых пазух, барабанной полости и т. д.). Амоксициллин выводится из организма почками в неизмененном виде путем тубулярной секреции и клубочковой фильтрации. Клавулановая кислота элиминируется через клубочковую фильтрацию, частично — в виде метаболитов. Небольшие количества могут выводиться через кишечник и легкими. Период полувыведения составляет 1–1,5 ч. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью период полувыведения амоксициллина увеличивается до 7,5 ч, клавулановой кислоты — до 4,5.

Амоксициллин/клавуланат характеризуется хорошей переносимостью. Нежелательные явления встречаются относительно редко в виде диареи, тошноты и кожной сыпи. Таблетки препарата Арлет® следует, не разжевывая, принимать внутрь во время еды, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) обычная доза при легком и среднетяжелом течении инфекций составляет 1 таблетку 250/125 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций назначают по таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки, также при необходимости применяются таблетки препарата Арлет® в дозе 875/125 мг или по 1 таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки. Курс лечения доходит до 5—14 дней. Длительность лечения определяет лечащий врач. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.

При атипичных проявлениях болезни (микоплазменной и хламидофильной инфекции) препаратами выбора являются макролиды. Их рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных форм тонзиллита, а также в тех случаях, когда имеется непереносимость бета-лактамных антибиотиков. Макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда [10, 11].

Литература

1.    Nash DR, Harman J, Wald ER, Kelleher KJ. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 156. 11: 1114-1119.
2.    Panasiuk L, Lukas W, Paprzycki P. Empirical first-line antibioticotherapy in adult rural patients with acute respiratory tract infections. Ann Agric Environ Med, 2007. 14. 2: 305-311.
3.    Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы «качества жизни» человека. Российская оторинолар., 2004. 1(8): 3-6.
4.    Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2009. 14: 65-69.
5.    Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. В кн.: Детская оториноларингология: Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. Т. II. М.: Медицина, 2005: 275-317.
6.    Линьков В.И., Цурикова Г.П., Нуралова И.В., Панькина Н.А. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки. Новости отоларингологии и логопатологии, 1995. 3(4): 146-146.
7.    Крюков А.И. Клиника, диагностика и лечение тонзиллярной патологии (Пособие для врачей). М., 2011. 32 с.
8.    Лучихин Л.А. Ангина.  Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 652–673.
9.    Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. РМЖ, 2001. 9., 19: 812-816.

Источник: Медицинский совет, № 11, 2015

Ангина — Диагностика и лечение

Диагноз

Чтобы диагностировать стенокардию, ваш врач сначала проведет физический осмотр и расспросит вас о ваших симптомах. Вас также спросят о любых факторах риска, в том числе о том, есть ли у вас в семье сердечные заболевания.

Ваш врач может назначить несколько тестов, чтобы подтвердить, есть ли у вас стенокардия:

• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Каждое биение вашего сердца запускается электрическим импульсом, генерируемым специальными клетками вашего сердца.Электрокардиограмма регистрирует эти электрические сигналы, когда они проходят через ваше сердце. Ваш врач может найти закономерности среди этих сердечных сокращений, чтобы увидеть, замедлился ли или прервался ли кровоток через ваше сердце, или у вас сердечный приступ.
• Стресс-тест. Иногда стенокардию легче диагностировать, когда сердце работает тяжелее. Во время стресс-теста вы тренируетесь, ходя по беговой дорожке или крутя педали велотренажера. Ваше артериальное давление и показания ЭКГ контролируются во время тренировки.Другие тесты также могут проводиться одновременно с стресс-тестом. Если вы не можете тренироваться, вам могут дать лекарства, которые заставят ваше сердце работать тяжелее, чтобы имитировать упражнения, с последующим визуализационным тестом.
• Эхокардиограмма. Эхокардиограмма использует звуковые волны для создания изображений сердца. Ваш врач может использовать эти изображения для определения проблем, связанных со стенокардией, включая повреждение сердечной мышцы из-за плохого кровотока. Во время стресс-теста может быть сделана эхокардиограмма, которая может показать, есть ли в вашем сердце области, в которые не поступает достаточно крови.

• Ядерный стресс-тест. Ядерный стресс-тест помогает измерить приток крови к сердечной мышце в состоянии покоя и во время стресса. Это похоже на обычный стресс-тест, но во время ядерного стресс-теста в ваш кровоток вводится радиоактивное вещество.

  Это вещество смешивается с вашей кровью и попадает в ваше сердце. Специальный сканер, который обнаруживает радиоактивный материал в вашем сердце, показывает, как это вещество перемещается с кровью в сердечной мышце.На изображениях можно увидеть плохой приток крови к любой части сердца, потому что туда попадает не так много радиоактивного вещества.

• Рентген грудной клетки. Этот тест позволяет получить изображения вашего сердца и легких. Это необходимо для поиска других состояний, которые могут объяснить ваши симптомы, и для проверки наличия увеличенного сердца.
• Анализы крови. Определенные сердечные ферменты медленно просачиваются в кровь, если сердце было повреждено в результате сердечного приступа.Образцы крови можно проверить на наличие этих ферментов.

• Коронарная ангиография. Коронарная ангиография использует рентгеновское изображение для исследования внутренней части кровеносных сосудов вашего сердца. Это часть общей группы процедур, известных как катетеризация сердца.

  Во время коронарной ангиографии краситель, видимый рентгеновским аппаратом, вводится в кровеносные сосуды вашего сердца. Рентгеновский аппарат быстро делает серию изображений (ангиограмм), позволяя детально изучить внутреннюю часть ваших кровеносных сосудов.

• Компьютерная томография сердца (КТ). При сканировании сердца CT вы лежите на столе внутри устройства в форме пончика. Рентгеновская трубка внутри аппарата вращается вокруг вашего тела и собирает изображения вашего сердца и груди, которые могут показать, сужены ли какие-либо артерии вашего сердца или сердце увеличено.
• Сердечная МРТ . В кардиологическом MRI вы лежите на столе внутри длинного трубчатого аппарата, который создает подробные изображения структуры вашего сердца и его кровеносных сосудов.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Существует множество вариантов лечения стенокардии, включая изменение образа жизни, прием лекарств, ангиопластику и стентирование или операцию коронарного шунтирования. Цели лечения — снизить частоту и тяжесть симптомов, а также снизить риск сердечного приступа и смерти.

Однако, если у вас нестабильная стенокардия или боль при стенокардии, которая отличается от обычной, например возникает в состоянии покоя, вам необходимо немедленно обратиться в больницу.

Лекарства

Если сами по себе изменения образа жизни не помогают при стенокардии, возможно, вам придется принимать лекарства. Сюда могут входить:

• Нитраты. Нитраты часто используются для лечения стенокардии. Нитраты расслабляют и расширяют кровеносные сосуды, позволяя большему притоку крови к сердечной мышце. Вы можете принимать нитраты, когда у вас возникает дискомфорт в груди, связанный со стенокардией, перед тем, как делать что-то, что обычно вызывает стенокардию (например, физическая нагрузка), или в долгосрочной профилактике.Самая распространенная форма нитрата, используемая для лечения стенокардии, — это таблетки нитроглицерина, которые вы кладете под язык.
• Аспирин. Аспирин снижает способность крови к свертыванию, облегчая прохождение крови через суженные сердечные артерии. Предотвращение образования тромбов также может снизить риск сердечного приступа. Но не начинайте принимать аспирин ежедневно, предварительно не посоветовавшись с врачом.
• Препараты, предотвращающие образование тромбов. Некоторые лекарства, такие как клопидогрель (Плавикс), прасугрел (Эффиент) и тикагрелор (Брилинта), могут помочь предотвратить образование тромбов, снижая вероятность слипания тромбоцитов.Одно из этих лекарств может быть рекомендовано, если вы не можете принимать аспирин.
• Бета-блокаторы. Бета-блокаторы работают, блокируя действие гормона адреналина, также известного как адреналин. В результате сердце бьется медленнее и с меньшей силой, что снижает кровяное давление. Бета-блокаторы также помогают расслабиться и открыться кровеносным сосудам для улучшения кровотока, уменьшая или предотвращая стенокардию.
• Статины . Статины — это препараты, используемые для снижения уровня холестерина в крови.Они работают, блокируя вещество, необходимое вашему организму для выработки холестерина. Они также могут помочь вашему организму реабсорбировать холестерин, который накопился в бляшках на стенках артерий, помогая предотвратить дальнейшую закупорку кровеносных сосудов. Статины также оказывают множество других благотворных эффектов на сердечные артерии.
• Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов, также называемые антагонистами кальция, расслабляют и расширяют кровеносные сосуды, воздействуя на мышечные клетки в стенках артерий.Это увеличивает кровоток в сердце, уменьшая или предотвращая приступ стенокардии.
• Лекарства для снижения артериального давления. Если у вас высокое кровяное давление, диабет, признаки сердечной недостаточности или хроническое заболевание почек, ваш врач, скорее всего, пропишет вам лекарство для снижения кровяного давления. Существует два основных класса препаратов для лечения артериального давления: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
• Ранолазин (Ранекса). Ranexa можно использовать отдельно или с другими лекарствами от стенокардии, такими как блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы или нитроглицерин.

Медицинские процедуры и хирургия

Изменения образа жизни и лекарства часто используются для лечения стабильной стенокардии. Но медицинские процедуры, такие как ангиопластика, стентирование и аортокоронарное шунтирование, также могут использоваться для лечения стенокардии.

• Ангиопластика и стентирование. Во время ангиопластики — также называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) — в суженную артерию вводится крошечный баллончик.Баллон надувают, чтобы расширить артерию, а затем обычно вставляют небольшую катушку из проволочной сетки (стент), чтобы артерия оставалась открытой.

  Эта процедура улучшает кровоток в сердце, уменьшая или устраняя стенокардию. Ангиопластика и стентирование — хороший вариант лечения, если у вас нестабильная стенокардия или если изменение образа жизни и лекарства не помогают эффективно лечить хроническую стабильную стенокардию.

• Операция по аортокоронарному шунтированию. Во время операции аортокоронарного шунтирования вена или артерия из других частей тела используются для обхода заблокированной или суженной сердечной артерии.Шунтирование увеличивает приток крови к сердцу и уменьшает или устраняет стенокардию. Это вариант лечения как нестабильной стенокардии, так и стабильной стенокардии, не поддающейся лечению другими методами.
• Внешняя контрпульсация (ECP). В модели ECP манжеты для измерения кровяного давления надеваются вокруг икры, бедер и таза для увеличения притока крови к сердцу. ECP требует нескольких сеансов лечения. Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация и другие кардиологические организации говорят, что ECP может помочь уменьшить симптомы у людей с рефрактерной стенокардией.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Поскольку сердечные заболевания часто являются причиной стенокардии, вы можете уменьшить или предотвратить стенокардию, работая над уменьшением факторов риска сердечных заболеваний.Внесение изменений в образ жизни — самый важный шаг, который вы можете сделать.

• Если вы курите, бросьте курить. Избегайте воздействия пассивного курения.
• Если у вас избыточный вес, поговорите со своим врачом о вариантах похудания.
• Придерживайтесь здоровой диеты с ограниченным количеством насыщенных жиров, большим количеством цельнозерновых и фруктов и овощей.
• Поговорите со своим врачом о том, чтобы начать безопасный план упражнений.
• Поскольку стенокардия часто возникает в результате физических нагрузок, полезно контролировать себя и делать перерывы для отдыха.
• Лечите заболевания или состояния, которые могут повысить риск развития стенокардии, например диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина в крови.
• Избегайте обильных приемов пищи, из-за которых вы чувствуете себя слишком сытым.
• Избежать стресса легче сказать, чем сделать, но постарайтесь найти способ расслабиться. Поговорите со своим врачом о методах снижения стресса.
• Ограничьте употребление алкоголя двумя или менее порциями в день для мужчин и одним напитком в день или меньше для женщин.

Подготовка к приему

Если у вас возникла внезапная боль в груди (нестабильная стенокардия), немедленно позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи.

Если вы думаете, что у вас может быть рецидивная стенокардия, потому что ваши симптомы кратковременны и возникают только во время упражнений, или вы беспокоитесь о риске стенокардии из-за сильного семейного анамнеза, запишитесь на прием к лечащему врачу. Если стенокардия обнаруживается на ранней стадии, ваше лечение может быть более легким и эффективным.

Поскольку встречи могут быть короткими и часто есть что обсудить, лучше подготовиться к встрече. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Помните о любых предварительных ограничениях. Во время записи на прием обязательно спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион. Например, для анализа крови, чтобы проверить уровень холестерина или другие показатели сердечных заболеваний, вам может потребоваться некоторое время поститься.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая любые, которые могут показаться не связанными со стенокардией.
• Запишите ключевую личную информацию, , включая любую семейную историю стенокардии, боли в груди, сердечных заболеваний, инсульта, высокого кровяного давления или диабета, а также любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
• Возьмите с собой члена семьи или друга, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Будьте готовы обсудить свою диету и физические упражнения. Если вы еще не соблюдаете диету или режим упражнений, будьте готовы поговорить со своим врачом о любых проблемах, с которыми вы можете столкнуться при начале работы.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе.При стенокардии вам нужно задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие тесты мне понадобятся? Как мне подготовиться к этим тестам?
• Какие методы лечения доступны и что вы порекомендуете?
• Какие продукты мне следует есть или избегать?
• Какой уместный уровень физической активности?
• У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне вместе лучше всего справиться с этими условиями?
• Как часто мне нужно обращаться к вам по поводу моей стенокардии?
• Есть ли альтернатива лекарству, которое вы мне прописываете?
• Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы во время приема.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Это боль? Дискомфорт? Герметичность? Давление? Острый? Колющие?
• Где находится боль? В какой-то конкретной области или в более общем плане?
• Боль распространяется на шею и руки? Как и когда началась боль? Кажется, что-то конкретное вызвало боль? Он начинается постепенно и нарастает или начинается внезапно?
• Как долго это длится?
• Что еще хуже? Деятельность? Дыхание? Движение тела?
• Что заставляет чувствовать себя лучше? Остальные? Глубокий вдох? Сидеть?
• Есть ли у вас другие симптомы боли, например тошнота или головокружение?
• Есть ли у вас проблемы с глотанием?
• Часто ли у вас бывает изжога? (Изжога может имитировать чувство стенокардии.)

Что вы можете сделать за это время

Никогда не рано изменить здоровый образ жизни, например бросить курить, есть здоровую пищу и стать более физически активными. Это основные линии защиты от стенокардии и ее осложнений, включая сердечный приступ и инсульт.

Лекарства от стенокардии

В дополнение к нитроглицерину для немедленного облегчения симптомов стенокардии ваш врач может прописать одно или несколько из перечисленных ниже лекарств, чтобы уменьшить ваши симптомы и риск сердечного приступа и других сердечно-сосудистых проблем.

Тип лекарства	Назначение
Аспирин	Для предотвращения и растворения сгустков в артериях
Другие антитромбоцитарные препараты (плавикс, брилинта, эфиент)	Для разжижения крови и предотвращения образования тромбов, особенно в артериях и стентах
Бета-блокаторы	Для снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений, тем самым уменьшая потребность сердца в кислороде
Блокаторы кальциевых каналов	Для снижения артериального давления и / или частоты сердечных сокращений, что снижает потребность сердца в кислороде.
Ранолазин	Благоприятно влияет на метаболизм сердечной мышцы и увеличивает время, в течение которого можно тренироваться, до возникновения стенокардии
Кратковременные нитраты	Для облегчения или профилактики стенокардии по мере необходимости
Долгосрочные нитраты	Ежедневно для уменьшения эпизодов стенокардии
Статины	Для снижения уровня холестерина и риска сердечного приступа и инсульта

Это может показаться очевидным, но для того, чтобы лекарства были эффективными, их нужно принимать в соответствии с предписаниями.Одно дело знать это, а другое — практиковать. Об этом очень легко забыть, а для многих из нас лекарства обходятся дорого. Узнайте больше о приеме лекарств , включая советы и ресурсы для решения этих проблем.

Антиагреганты, Бета-адреноблокаторы, Блокаторы кальциевых каналов, Нитроглицерины короткого действия, Нитроглицерины длительного действия, Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, Антиишемические агенты, прочее

[Рекомендации] Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP) Группа экспертов по обнаружению, оценке и лечению повышенного холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III).Третий отчет заключительного отчета Группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Тираж . 2002 17 декабря. 106 (25): 3143-421. [Медлайн]. [Полный текст].

Лосордо Д.В., Генри Т.Д., Дэвидсон С. и др. Интрамиокардиальная терапия аутологичными CD34 + клетками при рефрактерной стенокардии. Circ Res . 2011 5 августа. 109 (4): 428-36. [Медлайн].

den Uil CA, Valk SD, Cheng JM, et al.Прогноз для пациентов, перенесших операцию на сердце и получавших контрпульсацию с внутриаортальной баллонной помпой до операции: долгосрочное последующее исследование. Торакальная хирургия Interact Cardiovasc . 2009 августа 9 (2): 227-31. [Медлайн].

Кэмпбелл А.Р., Сатран Д., Зенович А.Г. и др. Усиленная внешняя контрпульсация улучшает систолическое артериальное давление у пациентов с рефрактерной стенокардией. Am Heart J . 2008 декабрь 156 (6): 1217-22. [Медлайн].

Oesterle SN, Sanborn TA, Ali N, et al.Чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при тяжелой стенокардии: рандомизированное исследование PACIFIC. Возможное улучшение класса по интрамиокардиальным каналам. Ланцет . 2000, 18 ноября. 356 (9243): 1705-10. [Медлайн].

Crea F, Pupita G, Galassi AR и др. Роль аденозина в патогенезе ангинозной боли. Тираж . 1990, январь, 81 (1): 164-72. [Медлайн].

Kugiyama K, Yasue H, Okumura K и др. Активность оксида азота недостаточна в спазматических артериях у пациентов с коронарной спастической стенокардией. Тираж . 1 августа 1996 г. 94 (3): 266-71. [Медлайн].

Rosano GM, Collins P, Kaski JC, et al. Синдром X у женщин связан с дефицитом эстрогена. Eur Heart J . 1995 Май. 16 (5): 610-4. [Медлайн].

Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, et al. Концентрация эндотелина в плазме крови у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Br Сердце J . 1995 Декабрь 74 (6): 620-4. [Медлайн].

Lanza GA, Giordano A, Pristipino C, et al. Нарушение функции сердечных адренергических нервов у пациентов с синдромом X, обнаруженное с помощью [123I] метаиодобензилгуанидиновой сцинтиграфии миокарда. Тираж . 1997 5 августа. 96 (3): 821-6. [Медлайн].

Deedwania PC, Carbajal EV. Тихая ишемия в повседневной жизни является независимым предиктором смертности при стабильной стенокардии. Тираж . 1990 Март 81 (3): 748-56. [Медлайн].

Куо Л., Дэвис М.Дж., Чилийский ВМ.Продольные градиенты эндотелий-зависимых и независимых сосудистых ответов в коронарной микроциркуляции. Тираж . 1995 августа 1. 92 (3): 518-25. [Медлайн].

Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2009 г .: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Тираж . 2009 27 января, 119 (3): e21-181. [Медлайн].

Хемингуэй Х, Лангенберг С., Дамант Дж., Фрост С., Пиорала К., Барретт-Коннор Э.Распространенность стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами: систематический обзор и метаанализ международных различий в 31 стране. Тираж . 2008 25 марта. 117 (12): 1526-36. [Медлайн].

Tanindi A, Erkan AF, Ekici B. Толщина эпикардиальной жировой ткани может использоваться для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий. Дис. Коронарной артерии . 2015 26 декабря (8): 686-91. [Медлайн].

Li Z, Liu X, Wang J и др. Анализ метаболомного профиля мочи при нестабильной стенокардии на основе спектроскопии ядерного магнитного резонанса. Мол Биосист . 2015 10 декабря. 11 (12): 3387-96. [Медлайн].

Гурсес К.М., Коцигит Д., Ялчин М.Ю. и др. Повышенная экспрессия тромбоцитарных рецепторов 2 и 4 при остром коронарном синдроме и стабильной стенокардии. Ам Дж. Кардиол . 2015 декабрь 1. 116 (11): 1666-71. [Медлайн].

Гранди С.М., Климан Дж. И., Мерц С. Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для Руководства третьей группы по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. Джам Колл Кардиол . 2004, 4 августа. 44 (3): 720-32. [Медлайн].

O’Keefe JH Jr, Barnhart CS, Bateman TM. Сравнение стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии перфузии миокарда для диагностики ишемической болезни сердца и оценки ее степени тяжести. Ам Дж. Кардиол . 1995 г., 13 апреля. 75 (11): 25D-34D. [Медлайн].

[Рекомендации] Гренландия П., Боноу Р.О., Брандадж Б.Н. и др. ACCF / AHA 2007 согласованный документ клинических экспертов по оценке кальция в коронарной артерии с помощью компьютерной томографии в глобальной оценке сердечно-сосудистого риска и при оценке пациентов с болью в груди: отчет Целевой группы экспертов по консенсусу клинических экспертов Американского колледжа кардиологии (ACCF / AHA Writing Committee) to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computing Tomography), разработанный в сотрудничестве с Обществом визуализации и профилактики атеросклероза и So… J Am Coll Cardiol . 2007, 23 января. 49 (3): 378-402. [Медлайн]. [Полный текст].

Kannel WB, Feinleib M. Естественное течение стенокардии в исследовании Framingham. Прогноз и выживаемость. Ам Дж. Кардиол . 1972, 29 февраля (2): 154-63. [Медлайн].

Meijboom WB, Van Mieghem CA, van Pelt N, et al. Комплексная оценка стенозов коронарных артерий: компьютерная томография коронарной ангиографии по сравнению с традиционной коронарной ангиографией и корреляция с фракционным резервом кровотока у пациентов со стабильной стенокардией. Джам Колл Кардиол . 19 августа 2008 г. 52 (8): 636-43. [Медлайн].

Bamberg F, Truong QA, Blankstein R, et al. Полезность возраста и пола в ранней сортировке пациентов с острой болью в груди, которым сделана компьютерная томографическая ангиография сердца. Ам Дж. Кардиол . 2009 г. 1. 104 (9): 1165-70. [Медлайн]. [Полный текст].

Соран О. Альтернативная терапия рефрактерной стенокардии: усиленная внешняя контрпульсация и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Клиника сердечной недостаточности . 2016 12 января (1): 107-16. [Медлайн].

Арора Р.Р., Чоу Т.М., Джайн Д. и др. Многоцентровое исследование усиленной внешней контрпульсации (MUST-EECP): влияние УНКП на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой, и приступы стенокардии. Джам Колл Кардиол . 1999 июн. 33 (7): 1833-40. [Медлайн].

Кумар А., Ароноу В.С., Ваднеркар А. и др. Влияние усиленной внешней контрпульсации на клинические симптомы, качество жизни, 6-минутную ходьбу и эхокардиографические измерения систолической и диастолической функции левого желудочка через 35 дней лечения и через 1 год наблюдения у 47 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Am J Ther . 2009 март-апрель. 16 (2): 116-8. [Медлайн].

Скандинавская группа изучения выживания симвастатина. Рандомизированное исследование снижения уровня холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца: Скандинавское исследование выживания симвастатина (4S). Ланцет . 1994, 19 ноября. 344 (8934): 1383-9. [Медлайн].

Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при острых коронарных синдромах: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2001, 4 апреля. 285 (13): 1711-8. [Медлайн].

Север П.С., Дахлоф Б., Поултер Н.Р. и др. Профилактика коронарных событий и инсульта с помощью аторвастатина у пациентов с гипертонией, у которых концентрация холестерина в среднем или ниже среднего, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — липидоснижающая рука (ASCOT-LLA): многоцентровая рандомизация. Ланцет . 2003, 5 апреля, 361 (9364): 1149-58. [Медлайн].

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al.Правастатин у пожилых людей с риском сосудистых заболеваний (ПРОСПЕР): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2002, 23 ноября. 360 (9346): 1623-30. [Медлайн].

ЛаРоса Дж. К., Гранди С. М., Уотерс Д. Д. и др. Интенсивное снижение липидов с помощью аторвастатина у пациентов со стабильной коронарной болезнью. N Engl J Med . 2005, 7 апреля. 352 (14): 1425-35. [Медлайн].

Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Влияние торцетрапиба на прогрессирование коронарного атеросклероза. N Engl J Med . 2007 29 марта. 356 (13): 1304-16. [Медлайн].

Боты ML, Visseren FL, Evans GW и др. Торцетрапиб и толщина интима-медиа сонных артерий при смешанной дислипидемии (исследование RADIANCE 2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 14 июля 2007 г. 370 (9582): 153-60. [Медлайн].

Ридкер П.М., Мэнсон Дж. Э., Газиано Дж. М. и др. Терапия низкими дозами аспирина при хронической стабильной стенокардии. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед. . 1991 15 мая. 114 (10): 835-9. [Медлайн].

Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B и др. Двойное слепое исследование аспирина в первичной профилактике инфаркта миокарда у пациентов со стабильной хронической стенокардией. Шведская группа по исследованию аспирина со стенокардией грудной клетки (SAPAT). Ланцет . 1992 декабря 12, 340 (8833): 1421-5. [Медлайн].

Юсуф С., Чжао Ф., Мехта С.Р. и др. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. N Engl J Med . 2001 16 августа. 345 (7): 494-502. [Медлайн].

Россоу Дж. Э., Андерсон Г. Л., Прентис Р. Л. и др. Риски и преимущества эстрогена и прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты Рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. ЯМА . 2002, 17 июля. 288 (3): 321-33. [Медлайн].

Lacoste LL, Theroux P, Lidon RM и др. Антитромботические свойства трансдермального нитроглицерина при стабильной стенокардии. Ам Дж. Кардиол . 1 июня 1994 г. 73 (15): 1058-62. [Медлайн].

Норвежская многоцентровая исследовательская группа. Тимолол-индуцированное снижение смертности и повторного инфаркта миокарда у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. N Engl J Med . 1981, 2 апреля. 304 (14): 801-7. [Медлайн].

Werdan K, Ebelt H, Nuding S и др. Для исследователей исследования ADDITIONS. Ивабрадин в сочетании с метопрололом улучшает симптомы и качество жизни у пациентов со стабильной стенокардией: ретроспективный анализ исследования ADDITIONS. Кардиология . 2016. 133 (2): 83-90. [Медлайн].

Miwa K, Miyagi Y, Igawa A, et al. Дефицит витамина Е при вариантной стенокардии. Тираж . 1 июля 1996 г. 94 (1): 14-8. [Медлайн].

Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на стенокардию, вызванную физической нагрузкой, и депрессию сегмента ST у пациентов с микрососудистой стенокардией. Джам Колл Кардиол . 1994 1 марта. 23 (3): 652-7.[Медлайн].

Morice MC, Serruys PW, Sousa JE и др. Рандомизированное сравнение стента с сиролимусом и стандартного стента для коронарной реваскуляризации. N Engl J Med . 6 июня 2002 г. 346 (23): 1773-80. [Медлайн].

Кастрати А., Мехилли Дж., Паче Дж. И др. Анализ 14 исследований, сравнивающих стенты, выделяющие сиролимус, и стенты из чистого металла. N Engl J Med . 2007 8 марта. 356 (10): 1030-9. [Медлайн].

Боден В.Е., О’Рурк Р.А., Тео К.К. и др.Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной ишемической болезни сердца. Группа пробных исследований COURAGE. N Engl J Med . 2007 апр. 12, 356 (15): 1503-16. [Медлайн].

Де Брюйне Б., Пийлс Н.Х., Калесан Б. и др. ЧКВ с контролем фракционного резерва по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной ишемической болезни сердца. N Engl J Med . 2012 сентябрь 13, 367 (11): 991-1001. [Медлайн].

Аллен К.Б., Доулинг Р.Д., Фадж Т.Л. и др. Сравнение трансмиокардиальной реваскуляризации с медикаментозной терапией у пациентов с рефрактерной стенокардией. N Engl J Med . 1999, 30 сентября. 341 (14): 1029-36. [Медлайн].

Losordo DW, Schatz RA, White CJ, et al. Интрамиокардиальная трансплантация аутологичных CD34 + стволовых клеток при неизлечимой стенокардии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование фазы I / IIa. Тираж . 26 июня 2007 г., 115 (25): 3165-72. [Медлайн].

Banai S, Ben Muvhar S, Parikh KH, et al. Стент редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное открытое многоцентровое технико-экономическое исследование с участием человека. Джам Колл Кардиол . 2007 May 1. 49 (17): 1783-9. [Медлайн].

[Рекомендации] Джеллингер П.С., Хандельсман Ю., Розенблит П.Д., et al. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр Прак . 2017 апреля 23 (приложение 2): 1-87. [Медлайн].

[Рекомендации] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH и др., Целевая группа Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Руководство ACC / AHA 2013 г. по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014, 24 июня, 129 (25, приложение 2): S1-45. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Джеллингер П.С., Смит Д.А., Мехта А.Е. и др. Для Целевой группы AACE по управлению дислипидемией и профилактике атеросклероза. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Эндокр Прак . 2012 март-апрель. 18 (Дополнение 1): 1-78. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Якобсон Т.А., Ито М.К., Маки К.С. и др. Рекомендации Национальной липидной ассоциации по ориентированному на пациента лечению дислипидемии: часть 1 — резюме. Дж. Клин Липидол . 2014 сен-окт. 8 (5): 473-88. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Файн С.Д., Гардин Дж. М., Абрамс Дж. И др., Фонд Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации.Руководство ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца 2012 г. Колледж врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация медсестер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012 18 декабря.126 (25): e354-471. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS обновленное руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая ассоциация медсестер по сердечно-сосудистой системе, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014 ноябрь 4. 130 (19): 1749-67. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S и др., Целевая группа по ведению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов. Рекомендации ESC по ведению стабильной ишемической болезни сердца от 2013 г .: Целевая группа Европейского общества кардиологов по ведению стабильной ишемической болезни сердца. Eur Heart J . 2013 Октябрь 34 (38): 2949-3003.[Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Виндекер С., Колх П., Альфонсо Ф. и др. Для Целевой группы по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS). Разработано с особым вкладом Europ. Рекомендации ESC / EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014 г. Eur Heart J . 2014 г., 1. 35 (37): 2541-619. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Левин Г. Н., Бейтс Э. Р., Биттл Дж. А. и др.В рекомендациях ACC / AHA от 2016 г. основное внимание уделялось обновленной информации о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Рабочей группы ACC / AHA по клиническим рекомендациям. Тираж . 2016 6 сентября. 134 (10): e123-55. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Валгимигли М., Буэно Х., Бирн Р.А. и др., Для Группы научной документации ESC, Комитета ESC по практическим рекомендациям (CPG) и др. ESC 2017 сосредоточил внимание на обновленной информации о двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанной в сотрудничестве с EACTS: Целевая группа по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) ). Eur Heart J . 2018 14 января. 39 (3): 213-60. [Медлайн].

[Рекомендации] Шор-Лессерсон Л., Бейкер Р.А., Феррарис В.А. и др. Общество торакальных хирургов, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов и Американское общество экстракорпоральных технологий: Рекомендации по клинической практике — антикоагуляция во время искусственного кровообращения. Энн Торак Хирург . 2018 Февраль 105 (2): 650-62. [Медлайн].

Андерсон Х.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: ишемия не является правильным показателем пользы. Джам Колл Кардиол . 2003 17 декабря. 42 (12): 2060-2. [Медлайн].

Хан Н.А., Хеммельгарн Б., Герман Р.Дж. и др. Рекомендации Канадской образовательной программы по гипертонии 2009 года по ведению гипертонии: Часть 2 — терапия. Банка J Cardiol . 2009 Май. 25 (5): 287-98. [Медлайн]. [Полный текст].

Ambrosio G, Betocchi S, Pace L и др. Длительное нарушение регионарной сократительной функции после разрешения стенокардии, вызванной физической нагрузкой.Доказательства оглушения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж . 1996 15 ноября. 94 (10): 2455-64. [Медлайн].

Boggs W. КТ-ангиография коронарных артерий или обычное лечение в отделении неотложной помощи? Медицинские новости Medscape. 6 февраля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/778873. Доступ: 25 марта 2013 г.

Brown G, Albers JJ, Fisher LD, et al. Регресс ишемической болезни сердца в результате интенсивной гиполипидемической терапии у мужчин с высоким уровнем аполипопротеина B. N Engl J Med . 1990, ноябрь 8. 323 (19): 1289-98. [Медлайн].

Калифф Р.М., Армстронг П.В., Карвер Дж. Р. и др. 27-я конференция Bethesda: согласование интенсивности управления факторами риска с опасностью возникновения ишемической болезни сердца. Целевая группа 5. Разделение пациентов на подгруппы высокого, среднего и низкого риска для целей управления факторами риска. Джам Колл Кардиол . 1996, 27 апреля (5): 1007-19. [Медлайн].

Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острых коронарных синдромов. N Engl J Med . 2004, 8 апреля. 350 (15): 1495-504. [Медлайн].

Чаухан А., Маллинз П.А., Тейлор Г. и др. Как эндотелий-зависимая, так и эндотелий-независимая функция нарушена у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Eur Heart J . 1997 18 января (1): 60-8. [Медлайн].

Коннолли, округ Колумбия, Эльвбек Л.Р., Оксман, штат Вашингтон.Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, штат Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в состоянии покоя на момент постановки диагноза стенокардии. Mayo Clin Proc . 1984, апр. 59 (4): 247-50. [Медлайн].

Frileux S, Munoz Sastre MT, Mullet E, Sorum PC. Влияние профилактического медицинского сообщения на намерение изменить поведение. Кабинеты по обучению пациентов . 2004, январь, 52 (1): 79-88. [Медлайн].

Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al.Результаты после коронарной компьютерной томографии и ангиографии в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Джам Колл Кардиол . 2013 26 февраля. 61 (8): 880-92. [Медлайн].

Хан Н.Э., Де Соуза А., Мистер Р. и др. Рандомизированное сравнение многососудистого коронарного шунтирования без помпы и без помпы. N Engl J Med . 2004 г., 1. 350 (1): 21-8. [Медлайн].

Марголис Дж. Р., Чен Дж. Т., Конг Й. и др.Диагностическое и прогностическое значение кальцификации коронарных артерий. Отчет о 800 случаях. Радиология . 1980 декабрь 137 (3): 609-16. [Медлайн].

Марк ДБ, Калифф Р.М., Моррис К.Г. и др. Клиническая характеристика и отдаленная выживаемость пациентов с вариантной стенокардией. Тираж . 1984 Май. 69 (5): 880-8. [Медлайн].

Maseri A, Crea F, Kaski JC, Davies G. Механизмы и значение сердечной ишемической боли. Программа Cardiovasc Dis . 1992 июль-авг. 35 (1): 1-18. [Медлайн].

Пиатти П., Фрагассо Г., Монти Л.Д. и др. Эндотелиальные и метаболические характеристики пациентов со стенокардией и ангиографически нормальными коронарными артериями: сравнение с субъектами с синдромом инсулинорезистентности и нормальной контрольной группой. Джам Колл Кардиол . 1999 г., 1. 34 (5): 1452-60. [Медлайн].

Рокко М.Б., Набель Э.Г., Кэмпбелл С. и др. Прогностическое значение ишемии миокарда, выявляемой при амбулаторном наблюдении у пациентов со стабильной ИБС. Тираж . 1988 Октябрь 78 (4): 877-84. [Медлайн].

Рубинс Х.Б., Робинс С.Дж., Коллинз Д. и др. Гемфиброзил для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у мужчин с низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Группа по исследованию интервенционных вмешательств с липопротеинами высокой плотности и холестерином по делам ветеранов. N Engl J Med . 1999 5 августа. 341 (6): 410-8. [Медлайн].

Венгер Н.К., Сперофф Л., Паккард Б. Сердечно-сосудистые заболевания и болезни у женщин. N Engl J Med . 22 июля 1993 г. 329 (4): 247-56. [Медлайн].

Юсуф С., Слейт П., Пог Дж и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов. N Engl J Med . 2000 20 января. 342 (3): 145-53. [Медлайн].

Коварник Т., Чен З., Минц Г.С. и др. Объем зубного налета и профиль риска образования налета у больных диабетом vs.пациенты, не страдающие диабетом, проходящие гиполипидемическую терапию: исследование, основанное на трехмерном внутрисосудистом ультразвуке и виртуальной гистологии. Кардиоваск Диабетол . 2017 7 декабря. 16 (1): 156. [Медлайн].

Кенигштейн М., Джаннини Ф., Банай С. Редукторное устройство у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Eur Heart J . 2017 31 августа. [Medline].

Her AY, Kim YH, Garg S, Shin ES. Воздействие баллона, покрытого паклитакселом, по сравнению со стентом нового поколения с лекарственным покрытием на перипроцедуральный инфаркт миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. Дис. Коронарной артерии . 2018 29 августа (5): 403-8. [Медлайн].

Bu Z, Ma J, Fan Y и др. Анализ деформации восходящей аорты с помощью 2-мерной эхокардиографии с отслеживанием спеклов улучшает диагностику стеноза коронарной артерии у пациентов с подозрением на стабильную стенокардию. Дж. Эм Харт Асс . 2018 7. 7 (14) июля: [Medline].

Окада Х., Тада Х., Хаяши К. и др. Оценка кальцификации корня аорты как независимый фактор для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий при семейной гиперхолестеринемии. Дж Атеросклер Тромб . 1 июля 2018 г. 25 (7): 634-42. [Медлайн].

Демиртас А.О., Карабаг Т., Демиртас Д. Ишемически модифицированный альбумин предсказывает критическое заболевание коронарной артерии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. J Clin Med Res . 2018 июл.10 (7): 570-5. [Медлайн].

Фармакологическое лечение хронической стабильной стенокардии

Реферат

Хроническая стабильная стенокардия — наиболее частое проявление ишемической болезни сердца в развитых странах, связанное с ухудшением качества жизни и повышенной смертностью.Патогенез стабильной стенокардии сложен и часто, хотя и не всегда, включает ограничивающие кровоток стенозы эпикардиальных коронарных артерий (атероматозные бляшки), которые снижают способность коронарного кровообращения обеспечивать соответствующее кровоснабжение миокарда. Коронарная микроциркуляция также может играть важную роль. Дисбаланс между снабжением миокардом кислорода и метаболической потребностью в кислороде вызывает симптомы стенокардии и представляет собой главную терапевтическую цель. Рациональное лечение требует многостороннего подхода, сочетающего изменения образа жизни, агрессивное лечение поддающихся изменению факторов риска ишемической болезни сердца, фармакологическую терапию и реваскуляризацию миокарда, когда это необходимо.Несмотря на современные методы лечения, многие пациенты продолжают страдать от стенокардии. Было введено несколько новых антиангинальных препаратов, которые могут позволить более эффективный контроль симптомов. Эти новые агенты обладают специфическими механизмами действия и меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с обычными лекарствами. Комбинированное использование традиционных и новых методов лечения, вероятно, увеличит долю пациентов, которые успешно справляются с помощью только медикаментозной терапии. В этой статье кратко рассматриваются последние достижения в фармакологическом лечении хронической стабильной стенокардии, подчеркивая, как понимание преобладающих патогенных механизмов у отдельного пациента может помочь в соответствующем выборе терапевтических стратегий и улучшить клинический результат.

Введение

Современные стратегии лечения хронической стабильной стенокардии нацелены на контроль симптомов, снижение ишемической нагрузки и улучшение прогноза за счет предотвращения прогрессирования атеросклеротической коронарной болезни сердца (ИБС) и ее последствий. В идеале лечение стенокардии должно быть адаптировано к индивидуальным потребностям пациента с учетом характеристик и тяжести симптомов, локализации, тяжести и функционального значения стенозов коронарных артерий, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.Для каждого отдельного пациента эффективность агента и их побочные эффекты, вместе с соблюдением пациентом режима лечения, являются важными детерминантами успеха или неудачи данного лечения.

Обзор хронической стабильной стенокардии

Термин стенокардия относится к классическому описанию Уильямом Хеберденом клинических симптомов стенокардии в Королевском колледже врачей в 1768 году. ¹ В настоящее время нет систематически согласованного определения стенокардии. и этот термин используется для определения как типичной боли в груди, связанной с ишемией миокарда, так и синдрома, характеризующегося болью в груди, ишемией миокарда и обструктивной атеросклеротической болезнью коронарных артерий.В этой статье мы используем термин «стенокардия» в отношении возникновения типичной центральной боли в груди, связанной с ишемией миокарда, независимо от наличия или отсутствия ограничивающего кровоток органического стеноза коронарной артерии.

Стенокардия считается «хронической» и «стабильной», если симптомы присутствуют в течение не менее двух месяцев без изменения степени тяжести, характера или инициирующих обстоятельств. ²

Стабильная стенокардия — наиболее частое клиническое проявление ишемической болезни сердца, поражающее 58% пациентов с ИБС. ³ Его распространенность увеличивается с возрастом, увеличившись примерно с 8% у мужчин и 3% у женщин в возрасте 55–64 лет до 14% у мужчин и 8% у женщин в возрасте 65–74 лет в Англии. ⁴ Годовой уровень смертности от ишемической болезни сердца у пациентов со стабильной стенокардией составляет 0,9–1,4% в год. ⁵

Стабильная стенокардия возникает в результате дисбаланса между коронарным кровоснабжением и потребностью миокарда в кислороде, что часто, но не всегда, связано с наличием обструктивной ИБС.Преходящая ишемия миокарда обычно вызывает «спазматический» дискомфорт в груди, возникающий в результате активации механо- и химиочувствительных рецепторов миокарда. Пациенты со стабильной стенокардией могут иметь или не иметь типичных симптомов, а «тихая» ишемия миокарда может присутствовать у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых людей. Типичные клинические характеристики хронической стабильной стенокардии приведены во вставке 1.

Вставка 1.

Типичные клинические характеристики стабильной стенокардии.Адаптировано из текущих руководств по клинической практике.

^5,15

Патофизиологические и патогенетические механизмы: детерминанты клинической картины

Патогенез стенокардии часто бывает многофакторным. Основной основной механизм, который приводит к стенокардии, — это дисбаланс предложения и потребности миокарда в кислороде. Это часто происходит как прямой результат ограничивающей кровоток ИБС, но это также может быть связано со спазмом коронарной артерии, ограничивающим кровоснабжение, коронарной микрососудистой дисфункцией и / или несколькими другими способствующими механизмами.В значительной степени лежащий в основе патогенетический механизм определяет характер клинической картины, ведущей к стенокардии, вызванной усилием, смешанной стенокардии или стенокардии покоя.

Стенокардия, индуцированная усилием

Давняя обструктивная эпикардиальная ИБС вызывает стенокардию, обеспечивая фиксированное ограничение коронарного кровотока, что препятствует физиологическому согласованию коронарного кровотока с вызванным физической нагрузкой повышением метаболической потребности миокарда. Стеноз на 50% или более в левой главной коронарной артерии или на 70% или более в другой крупной эпикардиальной артерии определяется как «обструктивный». ⁶ Симптомы стабильной стенокардии, вызванной усилием, возникающие в результате ограничивающего кровоток коронарного стеноза, часто возникают с предсказуемым и воспроизводимым порогом, вызванным физической активностью и / или эмоциональным стрессом. Классификация стенокардии Канадским сердечно-сосудистым обществом (CCS) — это функциональная классификация толерантности к физической нагрузке, которая может быть связана с метаболическими эквивалентными единицами (MET), и она используется при оценке нагрузочных тестов. ^7,8

«Смешанная» стенокардия

Дисбаланс поступления и потребности миокарда в кислороде при стенокардии также может быть результатом сочетания механизмов.Чрезмерное сужение сосудов коронарной артерии в месте органических стенозов клинически проявляется как «смешанная стенокардия», при которой пациенты имеют стенокардию с переменным пороговым напряжением и иногда стенокардию в покое. ^5,9

Микроваскулярная стенокардия

Коронарное микрососудистое сопротивление является основным фактором, определяющим резерв коронарного кровотока (отношение максимального индуцированного миокардиального кровотока к коронарному кровотоку в состоянии покоя). Аномальные вазодилататорные реакции коронарной микроциркуляции могут вызвать стенокардию, связанную с усилием (микрососудистую стенокардию).Важно отметить, что только у 38% пациентов без ранее известных заболеваний сердца, которым проводится плановая диагностическая коронарография, обнаруживается обструктивная ИБС. ⁶ У многих из этих пациентов с типичными симптомами стенокардии ишемия миокарда, вызванная физической нагрузкой, вызвана коронарной микрососудистой дисфункцией. Пациенты с сердечным синдромом X, определяемым как типичная стенокардия напряжения, положительные ответы на стресс-тесты и нормальные коронарные ангиограммы, испытывают преходящую ишемию миокарда в результате нарушения функции эндотелия, которая приводит к аномальной вазодилатации микрососудов коронарных сосудов, усилению вазоконстрикции коронарных сосудов или к тому и другому. ^10–12

В исследовании ACOVA (аномальная коронарная VAsomotion у пациентов со стабильной стенокардией и свободными коронарными артериями) примерно две трети пациентов без значительной эпикардиальной ИБС имели положительные внутрикоронарные тесты на ацетилхолин на дистальный эпикардиальный или микрососудистый спазм. ¹³ Клиницистов следует побуждать думать о возможности микрососудистой дисфункции или коронарного микрососудистого спазма у пациентов с типичной стенокардией, несмотря на наличие ангиографически нормальных коронарных артерий.

Другие способствующие механизмы

После преходящей ишемии миокарда нарушение диастолической релаксации и повышенное натяжение стенок, вызванное перегрузкой кальцием, которое возникает в результате внутриклеточного ацидоза, и активация поздних внутренних потоков натрия ухудшают кислородный дисбаланс и продлевают приступ стенокардии. ² Дальнейшее нарушение обмена веществ, включая нарушения доставки и использования субстрата, ферментативной активности и функции митохондрий, также может способствовать патогенезу. ⁸ Стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая анемия и тиреотоксикоз (при наличии) являются другими потенциально способствующими факторами, которые могут усугубить ишемию миокарда. ²

Диагностика и ведение

Важность истории болезни для диагностики и лечения стабильной стенокардии

Точный диагноз хронической стабильной стенокардии (и распознавание возможных основных патогенетических механизмов) во многом зависит от получения подробной истории болезни .Тяжесть боли в груди не обязательно коррелирует со степенью основной ИБС, но тяжесть симптомов, испытываемых отдельным пациентом, будет определять характер и степень применяемого антиангинального лечения.

Классификация стенокардии CCS может предоставить клинически полезные диагностические и прогностические ключи, которые важны для ведения пациента. У пациентов I степени по CCS стенокардия развивается только в результате интенсивных или тяжелых и продолжительных нагрузок; тогда как на другом конце спектра у пациентов IV степени по CCS стенокардия развивается при незначительной физической нагрузке или даже в состоянии покоя. ⁷ Важно помнить, что оценка CCS не обязательно отражает серьезность CAD. ¹⁴ Напротив, возникновение боли в груди с прогрессирующим увеличением частоты и / или тяжести (стенокардия «крещендо») по сравнению с обычными хроническими стабильными симптомами может быть выражением острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда) и должны тщательно контролироваться и незамедлительно расследоваться.

Диагностическое исследование

Дальнейшее расследование проводится на основе стратификации риска, основанной на предтестовой вероятности, определяемой возрастом, полом, характером симптомов и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, как указано NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства). ) руководство по боли в груди. ¹⁵ Для пациентов с ИБС низкого риска (10–29%) со стабильными симптомами NICE рекомендует проведение КТ-оценки содержания кальция в коронарных артериях в качестве исследования первой линии. ¹⁵ Хотя причины, лежащие в основе этой рекомендации, веские, практическая реализация этой стратегии не всегда возможна или прямолинейна, и кардиологи часто прибегают к альтернативным диагностическим тестам с стресс-эхокардиографией или даже к стресс-тестам с физической нагрузкой. Пациентам с умеренным сердечно-сосудистым риском (30–60%) рекомендуется функциональная визуализация с помощью стресс-эхокардиографии, сканирования перфузии ядерного миокарда или магнитно-резонансного сканирования сердца с первым проходом. ¹⁵ Для пациентов из группы высокого риска (61–90%) NICE рекомендует перейти непосредственно к инвазивной коронарной ангиографии. ¹⁵ Использование теста толерантности к ЭКГ для диагностики ИБС не рекомендуется, ¹⁵ хотя этот относительно недорогой тест часто может дать полезную функциональную информацию и на практике все еще является полезным диагностическим инструментом.

Фармакологическое лечение стенокардии

Хотя общие принципы лечения (например, изменение образа жизни и управление факторами риска) применимы ко всем пациентам со стенокардией, лечение должно быть индивидуализировано, где это возможно.Он должен быть направлен на то, чтобы обратить вспять или уменьшить основные патофизиологические механизмы, чтобы облегчить симптомы и улучшить профиль риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые вмешательства включают изменение образа жизни (например, отказ от курения, изменение диеты и увеличение физических упражнений), лечение гипертонии, диабета и ожирения, а также другие меры профилактики вторичных сердечно-сосудистых заболеваний, такие как использование антитромбоцитарных и гиполипидемических средств, фармакологических антибиотиков. -ангинальная терапия и, при необходимости, чрескожная и / или хирургическая реваскуляризация. ^4,5

предоставляет предлагаемый практический терапевтический алгоритм, основанный на недавно обновленных рекомендациях NICE, и обобщает важную клиническую информацию для каждого из используемых в настоящее время антиангинальных средств, включенных в этот алгоритм лечения. ⁴

Предлагаемый практический алгоритм фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии на основе рекомендаций NICE. ⁴ BB = бета-адреноблокатор; CCB = блокатор кальциевых каналов; DM = сахарный диабет; GTN = глицерилтринитрат; HF = сердечная недостаточность; МИ = инфаркт миокарда.* добавлены кардиозащитные свойства; † улучшает HbA1c при СД; ‡ Прогностическая польза при СН.

Таблица 1.

Обзор антиангинальных препаратов, поддерживаемых руководством NICE. ⁴

Лечение эпизодов боли в груди

Эпизоды стенокардии лучше всего лечить сублингвальным глицерилтринитратом (GTN). GTN действует как донор оксида азота, вызывая системное и коронарное расширение сосудов. GTN быстро всасывается в подъязычных слизистых оболочках, и его эффекты обычно проявляются в течение 2–10 минут.Обычными побочными эффектами сублингвального введения нитратов являются головные боли, головокружение, приливы крови и тошнота. Противопоказания для использования GTN включают стеноз аорты, гипертрофическую кардиомиопатию, системную гипотензию и совместное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (например, силденафилом). GTN рекомендуется всем пациентам со стабильной стенокардией, если нет противопоказаний. При назначении GTN пациентам следует дать совет относительно того, как и когда использовать GTN, а также о возможных побочных эффектах, которые они могут испытывать.Им следует посоветовать сообщить своему врачу, если симптомы не контролируются. GTN также может быть полезен для предотвращения приступов стенокардии напряжения при использовании до физических нагрузок.

Противоангинальные препараты первого ряда

Блокаторы β-адренорецепторов (бета-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов считаются антиангинальными препаратами первого ряда, и во многих исследованиях было показано, что они предотвращают стенокардию и ишемию миокарда. . Исследование TIBET (Европейское исследование общего ишемического бремени) показало, что атенолол оказывает аналогичное противоангинальное действие по сравнению с нифедипином с медленным высвобождением; при комбинировании двух агентов не наблюдалось никаких значительных дополнительных преимуществ. ¹⁶ В исследовании APSIS (Исследование прогноза стенокардии в Стокгольме) пациенты со стабильной стенокардией, получавшие метопролол или верапамил, имели схожие показатели сердечно-сосудистых событий и смертности. ¹⁷ Выбор между этими двумя классами лекарств обычно определяется противопоказаниями, наличием сопутствующих заболеваний и предпочтениями пациента. Если один из этих агентов плохо переносится, можно попробовать другой. Если требуется комбинированная терапия, рекомендуется использование дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов, не ограничивающего частоту сердечных сокращений (например, амлодипина или нифедипина с медленным высвобождением).Антиангинальное действие бета-адреноблокаторов является результатом снижения частоты сердечных сокращений, сократительной способности и артериального давления, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, за счет снижения частоты сердечных сокращений диастолический компонент сердечного цикла удлиняется, что улучшает кровоток в миокарде. Для максимальной эффективности предпочтительны кардиоселективные бета-адреноблокаторы длительного действия, которые не обладают внутренней симпатомиметической активностью. Дозу следует титровать для достижения целевой частоты пульса в состоянии покоя 50–60 ударов в минуту.Прогностическое преимущество бета-адреноблокаторов при стенокардии было экстраполировано из исследований после инфаркта миокарда, но еще не было подтверждено при стабильной стенокардии. ¹⁶

Потенциальные преимущества терапии бета-блокаторами часто ограничиваются побочными эффектами и противопоказаниями. Среди наиболее частых побочных эффектов бета-адреноблокаторов — утомляемость, головокружение, обмороки, бронхоспам, гипергликемия, депрессия и эректильная дисфункция. Эти препараты противопоказаны пациентам с реактивными заболеваниями дыхательных путей, тяжелой брадикардией, блокадой сердца 2-й или 3-й степени, синдромом слабости синусового узла, гипотонией, острой сердечной недостаточностью и заболеваниями периферических сосудов.Бета-адреноблокаторы обычно не используются у пациентов с вазоспастической стенокардией из-за возможности того, что не встреченные альфа-адренорецепторы могут иметь нежелательные эффекты. Резкая отмена бета-адреноблокаторов может вызвать повторную ишемию миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов действуют на рецепторы Ca ²⁺ L-типа и приводят к системной и коронарной вазодилатации, уменьшая постнагрузку и улучшая кровоток в миокарде. Как и бета-адреноблокаторы, недигидропиридины (например, верапамил и дилтиазем) обладают дополнительным антиангинальным действием за счет снижения частоты сердечных сокращений и сократимости.Предпочтительны препараты пролонгированного действия. Общие побочные эффекты блокаторов включают головокружение, головную боль, усталость, приливы, боли в животе, тошноту и периферические отеки. Как и бета-адреноблокаторы, недиидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов противопоказаны при тяжелой брадикардии, блокаде сердца 2-й или 3-й степени, синдроме слабости синусового узла, гипотонии и острой сердечной недостаточности.

Антиангинальная терапия второй линии

Для пациентов, симптомы которых плохо контролируются бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, или если для этих агентов существуют противопоказания, доступны несколько вариантов, поддерживаемых рекомендациями NICE ⁴ .К ним относятся: сосудорасширяющие средства, такие как нитраты длительного действия и никорандил, препарат, избирательно замедляющий частоту сердечных сокращений; ивабрадин и ранолазин, агент, который действует на быстрый натриевый ток, улучшая сердечный метаболизм. Когда и в каком порядке эти препараты второго ряда используются в клинической практике, зависит от нескольких переменных, включая патогенные механизмы, характеристики пациента и сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и предпочтения пациента.

Нитраты длительного действия

Хотя нет доказательств того, что нитраты улучшают прогноз пациентов, было показано, что нитраты длительного действия (например, мононитрат изосорбида или динитрат изосорбида) снижают частоту и тяжесть приступов стенокардии у пациентов со стабильной стенокардией при приеме отдельно или в сочетании с антиангинальными средствами первого ряда.Механизмы действия, побочные эффекты и противопоказания для этих препаратов аналогичны описанным выше в разделе сублингвальных нитратов. Развитие толерантности к нитратам и побочные эффекты нитратов длительного действия, о которых недавно сообщалось, требуют рассмотрения, прежде чем эти препараты будут назначены конкретному пациенту. ^18,19

Никорандил

Никорандил действует как донор оксида азота и как сарколеммальный K ⁺ -аденозинтрифосфат (K-ATP) -зависимый открыватель каналов, вызывая отток K ⁺ и последующую гиперполяризацию и ингибирование L-тип Ca ²⁺ каналов, ведущих к системной и коронарной вазодилатации.Благоприятные эффекты монотерапии никорандилом аналогичны эффектам метопролола, амлодипина, дилтиазема и нитратов. ^20–23 В исследовании IONA (Воздействие никорандила при стенокардии) у пациентов, принимавших никорандил в дополнение к другим стандартным антиангинальным методам лечения, наблюдалось снижение частоты смертельных и нефатальных инфарктов миокарда и уменьшение количества госпитализаций по поводу боли в груди. . ²⁴ Кардиозащитные свойства никорандила могут быть связаны с ишемическим прекондиционированием, опосредованным активацией митохондриальных K-ATP каналов. ²⁴ Общие побочные эффекты никорандила — головные боли, головокружение, тошнота, рвота и приливы. Метформин может противодействовать действию никорандила, закрывая каналы K-ATP. ²⁵ Тем, кто принимает никорандил, следует избегать использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и нитратов из-за риска глубокой системной гипотензии.

Ивабрадин

Ивабрадин — это новый антиангинальный препарат, снижающий частоту сердечных сокращений. Ивабрадин ингибирует каналы I _f , тем самым воздействуя на внутренние пейсмекерные клетки сино-предсердного узла.Когда канал I _f активируется гиперполяризацией в диастолическом диапазоне напряжений и адренергическим повышением уровня циклического аденозинмонофосфата, он вызывает внутренний ионный ток Na ⁺ / K ⁺ через сарколемму, что приводит к спонтанной деполяризации. миоциты в сино-предсердном узле. ²⁶ Подавление тока I _f снижает частоту сердечных сокращений. Ивабрадин более эффективен у пациентов с повышенной активностью каналов. ²⁶ Не влияет на артериальное давление, проводимость предсердно-желудочкового узла или сократительную способность. В среднем ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений в состоянии покоя на 10 ударов в минуту. ²⁵ Complete I _f Блокада приводит к максимальному снижению частоты сердечных сокращений на 30–40% за счет компенсации за счет других популяций клеток водителя ритма. ²⁷

В крупных исследованиях было показано, что ивабрадин не уступает по антиангинальной эффективности атенололу и амлодипину. ^28,29 В исследовании BEAUTIFUL (оценка заболеваемости и смертности I _f ингибитор ивабрадин у пациентов с ишемической болезнью сердца и левожелудочковой дисфункцией) снизилась частота госпитализаций по поводу фатального и нефатального инфаркта миокарда и коронарная реваскуляризация наблюдалась при применении ивабрадина по сравнению с плацебо у пациентов со стабильной стенокардией и частотой сердечных сокращений ≥70 ударов в минуту. ³⁰

Ивабрадин показан пациентам со стабильной стенокардией, которые находятся в синусовом ритме и не могут переносить или имеют противопоказания к обычным средствам, снижающим частоту сердечных сокращений (т. Е. Бета-блокаторам и недигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов), а также пациентам с установленным диагнозом. на традиционной монотерапии, при которой частота пульса в состоянии покоя неоптимальна.Общие побочные эффекты включают визуальные «мигающие огни», которые часто бывают легкими и преходящими, головную боль, головокружение, нечеткость зрения, блокаду сердца 1-й степени и желудочковые экстрасистолы. Противопоказаниями являются брадикардия, синдром слабости синусового узла, блокада сердца, фибрилляция предсердий, острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, гипотензия, а также почечная и печеночная недостаточность. Ивабрадин метаболизируется ферментами печени CYP3A4, и могут происходить значительные взаимодействия с лекарствами, которые влияют на эти ферменты (например, азольные противогрибковые препараты, дилтиазем, верапамил, макролидные антибиотики и грейпфрутовый сок).Ивабрадин можно безопасно применять у пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких. ³¹

Ранолазин

Ранолазин представляет собой производное пиперазина, которое, как считается, оказывает свое антиангинальное действие, ингибируя вызванные ишемией поздние внутренние токи Na ⁺ , предотвращая перегрузку Ca ²⁺ и снижая диастолическое напряжение стенок и внешнее напряжение. компрессия коронарной артерии. ³² Он также может улучшить опосредованную эндотелием коронарную вазодилатацию. ³³ Первоначально считалось, что он действует как антиметаболическое лекарство, но концентрация, необходимая для подавления окисления жирных кислот миокарда, намного выше терапевтических уровней, используемых для лечения стенокардии. ³² Преимущество ранолазина заключается в том, что он не вызывает значительных гемодинамических изменений, в среднем менее чем на 2 удара в минуту снижается частота сердечных сокращений и менее чем на 3 мм рт. Ст. Систолическое артериальное давление. ²⁵ Однако это связано с дозозависимым увеличением интервала QT. ²⁵

Клиническая эффективность ранолазина при хронической стабильной стенокардии в качестве монотерапии и в комбинации с другими антиангинальными препаратами была показана в MARISA (Оценка монотерапии ранолазином при стабильной стенокардии), ³⁴ CARISA (Оценка комбинации ранолазина в Стабильная стенокардия) ³⁴ и ERICA (эффективность ранолазина при хронической стенокардии). ³⁶ В исследовании MERLIN-TIMI 36 (Метаболическая эффективность с использованием ранолазина для уменьшения ишемии при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST) при приеме ранолазина вместо плацебо не наблюдалось снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, острого инфаркта миокарда или рецидива ишемии. ³⁷

Общие побочные эффекты ранолазина включают головокружение, тошноту, запор, боли в животе и головные боли. Противопоказаниями к применению ранолазина являются удлинение интервала QT и совместное применение с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, желудочковая тахикардия в анамнезе, а также почечная недостаточность от умеренной до тяжелой или тяжелая печеночная недостаточность. Ранолазин метаболизируется печенью CYP3A4 и, в меньшей степени, ферментами CYP2D6, следовательно, существует вероятность лекарственного взаимодействия. Ранолазин также является слабым ингибитором ферментов цитохрома p450, поэтому тем, кто принимает ранолазин, может потребоваться снижение доз субстратов P-гликопротеина (например, симвасатина и дигоксина). ²⁵

Другие антиангинальные препараты

Существует ряд других антиангинальных препаратов. В настоящее время они не включены в руководство NICE, но в будущем могут стать доступными для использования в Великобритании. Триметазедин, тиолаза, которая эффективно ингибирует бета-окисление жирных кислот в миокарде, сдвигая сердечный метаболизм в сторону более эффективных путей, используется во многих европейских странах в качестве метаболического модулятора. ³⁸ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, строго говоря, не являются антиангинальными средствами, но, как было показано, они улучшают прогноз у пациентов с диабетом или сердечной недостаточностью и после инфаркта миокарда.Поэтому они показаны в этих обстоятельствах, и необходимы исследования для определения их истинной роли в стабильной стенокардии.

F 15845 (3- (R) — [3- (2-метоксифенилтио-2- (S) -метилпропил] амино-3,4-дигидро-2H-1,5-бензоксатиепин бромгидрат) — недавно описанный селективный ингибитор постоянного тока Na ⁺ , который показал антиишемические свойства и способность предотвращать аритмию, вызванную ишемией, на животных моделях; в настоящее время он оценивается в фазе II клинических испытаний. ^39–41

Индивидуальный подход к выбору антиангинальных препаратов

Многим пациентам для успешного контроля симптомов может потребоваться несколько препаратов с разными механизмами действия. Однако многие пациенты не переносят традиционные методы лечения стенокардии, в основном те, которые вызывают гемодинамические побочные эффекты. Руководство NICE рекомендует добавлять третий препарат только в том случае, если два антиангинальных препарата не позволяют удовлетворительно контролировать симптомы и пациент ожидает реваскуляризации, или у пациентов, которым реваскуляризация не подходит. ⁴

Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда или сердечную недостаточность, бета-адреноблокаторы являются предпочтительными препаратами первой линии из-за их доказанной прогностической пользы. ⁵ Ограничивающие скорость блокаторы кальциевых каналов также могут улучшить прогноз у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, у которых отсутствует сердечная недостаточность. ⁵ Блокаторы кальциевых каналов предпочтительны у пациентов со стенокардией, которым требуется хороший контроль гипертонии. ²⁷ Нитраты длительного действия — логичный выбор для пациентов, симптомы которых сохраняются, несмотря на прием бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, но которые переносят нитраты короткого действия.Поскольку нитраты не улучшают прогноз, никорандил может оказывать аналогичные антиангинальные эффекты, но с дополнительным кардиозащитным действием.

Для пациентов, у которых развивается гипотензия или другие гемодинамические побочные эффекты при традиционной антиангинальной терапии, ивабрадин и ранолазин являются подходящими вариантами, поскольку они не оказывают вазоактивного действия. Ивабрадин эффективно контролирует частоту сердечных сокращений, не вызывая значительных гемодинамических эффектов, и может безопасно использоваться пациентами с обструктивным заболеванием дыхательных путей.Ивабрадин также можно использовать в сочетании с бета-адреноблокаторами. В исследовании ASSOCIATE (Антиангинальная эффективность и безопасность ассоциации I _f Current Inhibitor ivAbradine with beTa-blockEr) комбинация ивабрадина и атенолола была эффективной и хорошо переносилась пациентами со стабильной стенокардией, и она была не связано с нежелательными эффектами. ⁴² Было также показано, что ивабрадин снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и количество госпитализаций у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. ⁴³ У пациентов с диабетом ранолазин обладает дополнительным метаболическим преимуществом, поскольку он связан со значительным снижением концентрации HbA1c. ^44,45

Важно помнить, что стенокардия возникает в результате взаимодействия ряда сложных сосудистых и метаболических механизмов, а не только в результате наличия обструктивной эпикардиальной ИБС. Антиангинальные режимы должны быть, насколько это возможно, направлены на устранение преобладающих основных патофизиологических механизмов у отдельного пациента.Это особенно важно для пациентов с болью в груди, объективной документацией ишемии миокарда и ангиографически «нормальными» коронарными артериями, у которых микрососудистая коронарная дисфункция и дистальная вазоконстрикция эпикарда часто играют важную роль. Этим людям полезны блокаторы кальциевых каналов и другие сосудорасширяющие средства. У пациентов с истинной вазоспастической стенокардией, то есть вариантной стенокардией Принцметала, блокаторы кальциевых каналов (обычно в высоких дозах) являются лучшим вариантом лечения и предпочтительнее нитратов для длительного контроля симптомов, хотя нитраты (особенно сублингвальные GTN) также могут играть роль важная роль в управлении. ⁵

Выводы и будущие направления

Медицинское лечение стабильной стенокардии включает изменение образа жизни и оптимальную медикаментозную терапию, которая включает в себя как агрессивный фармакологический контроль профилей сердечно-сосудистого и метаболического риска, так и индивидуальные режимы антиангинальных лекарств, нацеленных на конкретные причины патогенные механизмы. Медикаментозное лечение следует рассматривать как наиболее важное начальное вмешательство, и как таковое оно должно проводиться для всех пациентов, поскольку оно может снизить потребность в инвазивном коронарном вмешательстве, особенно для пациентов с легкой и умеренной ИБС, у которых прогностическая польза реваскуляризации остается недоказанной.

Последние достижения в фармакологическом лечении хронической стабильной стенокардии предлагают более точные и индивидуальные решения. Выбор лекарств может быть адаптирован к индивидууму на основе лежащих в их основе патофизиологических механизмов, которые часто можно идентифицировать из истории болезни. Основными целями терапии остаются контроль над симптомами, тем самым улучшая качество жизни, и, в конечном итоге, предотвращение прогрессирования основной атеросклеротической ишемической болезни сердца и ее долгосрочных осложнений.На будущее в настоящее время разрабатываются ангиогенная генная терапия с использованием генов, кодирующих факторы роста эндотелия сосудов и факторы роста фибробластов, а также терапия внутримиокардиальными гемопоэтическими стволовыми клетками. В настоящее время и теоретически это дает разумные надежды. ^27,46

Современное лечение стенокардии: Часть II. Медицинское ведение хронической стабильной стенокардии

ДИАНА Р. ЗАНГЕР, доктор медицины, АЛЛЕН Дж. СОЛОМОН, доктор медицины, и БЕРНАРД Дж. ГЕРШ, магистр медицины, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Медицинский центр Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия.C.

Am Fam Physician. 2000, 1 января; 61 (1): 129-138.

Это вторая из двух статей о лечении стенокардии. Часть I, «Оценка риска», появилась в выпуске за декабрь 1999 г. (Am Fam Physician 1999; 60: 2543–52).

За исключением небольшой группы пациентов со стенокардией, выживаемость которых улучшается с помощью операции коронарного шунтирования, у подавляющего большинства пациентов хроническая стабильная стенокардия может надлежащим образом лечиться с помощью медикаментозной терапии.Медикаментозная терапия включает аспирин, бета-адреноблокаторы, средства, снижающие холестерин, и другие противоишемические препараты, которые могут облегчить стенокардию и улучшить качество жизни пациента. Понимание того, как и когда использовать эти лекарства, предполагает знание механизмов действия этих лекарств, а также знакомство с литературой, подтверждающей их эффективность в различных группах пациентов.

Управление стабильной стенокардией включает устранение или контроль конкретных факторов коронарного риска, изменение образа жизни для снижения риска ишемической болезни сердца, контроль провоцирующих факторов и назначение соответствующих противоишемических лекарств.1 Меры по устранению или изменению факторов риска включают контроль артериальной гипертензии и диабета, снижение уровня холестерина, отказ от курения, снижение веса до идеального веса тела пациента, регулярные физические упражнения и отказ от физических нагрузок, которые, как известно, вызывают стенокардию. Также важна коррекция провоцирующих состояний, таких как анемия, пороки сердца и аритмии.

Целями лекарственной терапии при хронической стабильной стенокардии являются устранение ишемии, устранение или снижение частоты и тяжести приступов стенокардии, предотвращение инфаркта миокарда и потенциально улучшение долгосрочной выживаемости пациента.Поскольку ключевым аспектом патофизиологии стенокардии является несоответствие подачи кислорода и потребности в кислороде, лекарственная терапия направлена ​​на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение поступления кислорода в миокард. Было показано, что антиангинальные агенты, такие как нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и аспирин, уменьшают ишемию сердца или предотвращают инфаркт миокарда.

Нитраты

Эндотелий сосудов, который когда-то считался просто пассивным барьером, отделяющим просвет от стенки сосуда, активно участвует в реакции на вредные раздражители окружающей среды.Эти защитные механизмы включают высвобождение производного эндотелия фактора релаксации (EDRF), который теперь известен как оксид азота2. Оксид азота расслабляет гладкие мышцы сосудов, а также ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов. Различные формы нитратной терапии являются экзогенным источником оксида азота.

Нитраты являются сильнодействующими венодилататорами, а в более высоких дозах они также расширяют артериальные сосуды. Венодилатация, вызванная нитратами, вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу, тем самым уменьшая напряжение стенки левого желудочка, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде.Расширение стенозированного сосуда, а также расширение интракоронарных коллатеральных артерий увеличивает приток крови к ишемизированному миокарду. Также было показано, что нитраты снимают коронарный спазм.

Нитраты во всех различных формах введения — сублингвальном, спрей, буккальном, пероральном, внутривенном и местном — являются эффективными противоишемическими средствами. Они различаются в первую очередь началом действия и скоростью выведения (таблица 1). Действие сублингвальных нитратов, нитратов для внутривенного введения и спрея нитратов наступает в течение нескольких минут после введения, что делает эти препараты полезными для немедленного облегчения стенокардии.В качестве альтернативы спрей и сублингвальные формы нитроглицерина могут использоваться в качестве профилактической меры до того, как пациент начнет деятельность, которая обычно вызывает стенокардию. Пероральные или трансдермальные нитраты могут быть полезны для пациентов, у которых частые приступы стенокардии или которые не могут предсказать приступ. Новые мононитраты длительного действия обладают преимуществом улучшенной биодоступности, так как они предотвращают элиминацию через печень при первом прохождении. Они, по крайней мере, так же эффективны, как изосорбид динитраты, в облегчении стенокардии и увеличении продолжительности физических упражнений до начала ишемии.Мононитраты длительного действия также требуют менее частого приема.

ТАБЛИЦА 1
Характеристики различных составов нитратов, обычно используемых при лечении стенокардии

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Переносимость, а вместе с ней и потеря антиангинального эффекта, развивается при длительном применении любых форм нитратов. Поэтому важно обеспечить интервал от 10 до 12 часов без нитратов.Если необходима ночная защита от стенокардии, может оказаться целесообразным пробное ночное дозирование с интервалом без нитратов в дневное время. В качестве альтернативы таким пациентам может быть полезно добавление другого класса антиангинальных средств, как и пациентам, которые продолжают страдать стенокардией, несмотря на терапию нитратами.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы показали свою эффективность в снижении частоты симптоматических и бессимптомных эпизодов ишемии, а также частоты сердечных приступов у пациентов со стабильной ишемией.3 Они проявляют свое действие, блокируя рецепторы бета ₁ и бета ₂ на миокардиальных и гладкомышечных клетках (таблица 2). Подавление бета-рецепторов миокарда снижает как частоту сердечных сокращений, особенно во время упражнений, так и силу сокращения, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. По мере замедления сердечного ритма диастолический период удлиняется, что позволяет увеличить доставку кислорода за счет улучшения перфузии миокарда.

ТАБЛИЦА 2
Фармакологические и фармакокинетические свойства бета-адреноблокаторов

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Первоначальное титрование дозы бета-блокатора для достижения частоты сердечных сокращений в покое от 50 до 60 ударов в минуту является хорошим показателем того, что препарат работает. Дальнейшее изменение дозы для устранения симптомов — обычная цель лечения стенокардии. Терапию бета-адреноблокаторами следует прекращать постепенно в течение 5-10 дней, чтобы избежать повторной стенокардии или гипертонии.

Выбор конкретного бета-блокатора часто зависит от других клинических факторов.Кардиоселективные препараты, такие как ацебутолол (Сектрал), атенолол (Тенормин), бетаксолол (Керлон) и метопролол (Лопрессор), в основном блокируют сердечные рецепторы бета ₁ и полезны для пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей или заболеванием периферических сосудов. Однако все бета-блокаторы становятся неселективными при более высоких дозировках. Таким образом, самый безопасный подход у пациентов с астмой — это полный отказ от бета-адреноблокаторов. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью, такие как ацебутолол и пиндолол (Вискен), могут быть полезны, если проблема синусовой брадикардии.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов представляют собой разнообразную группу соединений, которые блокируют проникновение кальция в миокардиальные и гладкомышечные клетки, вызывая расслабление мышц и расширение сосудов. Некоторые из блокаторов кальциевых каналов также оказывают угнетающее действие на синусовые и атриовентрикулярные узлы, вызывая замедление сердечного ритма.

Блокаторы кальциевых каналов делятся на три структурных класса: производные папаверина (т.е. верапамил [Calan]), производные бензотиазапина (т.е.например, дилтиазем [Cardizem]) и дигидропиридины (например, нифедипин [Adalat]). Препараты каждого класса в разной степени влияют на сосудистую сеть, миокард и проводящую систему (Таблица 3). Расширение периферических сосудов — преобладающий эффект дигидропиридинов. Это может спровоцировать рефлекторную тахикардию, которую часто можно свести к минимуму с помощью соединения длительного действия. Напротив, замедление частоты сердечных сокращений и снижение сократимости преобладают при приеме верапамила, производного папаверина.Дилтиазем имеет промежуточные свойства между препаратами двух других категорий.

ТАБЛИЦА 3
Физиологические эффекты блокаторов кальциевых каналов

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Блокаторы кальциевых каналов каждого из трех классов продемонстрировали эффективность в уменьшении скрытой и явной ишемии. 4 Уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение сократимости и уменьшение постнагрузки — все это способствует снижению потребности миокарда в кислороде.Расширение коронарных артерий улучшает доставку кислорода. Редко может произойти коронарное обкрадывание, которое может усугубить стенокардию.

Следует проявлять осторожность при назначении любого отрицательного инотропного агента пациентам с нарушением функции левого желудочка. Дигидропиридины оказывают наименьшее влияние на сократительную способность и кажутся более безопасными в таких ситуациях. В частности, было показано, что амлодипин5 (Норваск) и фелодипин6 (Плендил) безопасны для пациентов с компенсированной застойной сердечной недостаточностью.Как и в случае с бета-блокаторами, блокаторы кальциевых каналов следует отменять постепенно, чтобы избежать обратного эффекта.

Недавно исследование случай-контроль7 и метаанализ8 вызвали дискуссию о безопасности блокаторов кальциевых каналов у пациентов с ишемической болезнью сердца. Авторы этих двух статей предположили, что использование блокатора кальциевых каналов увеличивает смертность у таких пациентов. Однако последующий обзор данных выявил возможные недостатки в методах исследования и выводах.9 Тем не менее, все эти исследования пришли к единому мнению: следует избегать применения дигидропиридинов короткого действия у пациентов с ишемической болезнью сердца.Однако многие хорошо спланированные испытания продемонстрировали безопасность и эффективность других блокаторов кальциевых каналов при лечении стабильной стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов играют важную роль в лечении стенокардии, особенно у пациентов с противопоказаниями к применению бета-блокаторов (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4
Сосуществующие медицинские или сердечно-сосудистые заболевания, которые могут повлиять на выбор антиангинальных препаратов

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Комбинированная терапия

Хотя минимизация количества лекарств, необходимых для контроля стенокардии, является предпочтительной, комбинированная терапия показана, если пациент не переносит или продолжает испытывать стенокардию, несмотря на оптимальную дозировку одного лекарственного средства (таблица 5). Комбинированная терапия с бета-блокаторами и нитратами10 или блокаторами кальциевых каналов11 снижает степень ишемии сердца и улучшает переносимость физической нагрузки.Однако использование дилтиазема или верапамила с бета-адреноблокаторами требует тщательного контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления, поскольку эта комбинация оказывает аддитивное воздействие на синус и атриовентрикулярные узлы. Если развивается запредельная брадикардия, эффективной альтернативой дилтиазему или верапамилу является дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов.

ТАБЛИЦА 5
Выгодные комбинации антиангинальных препаратов

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Монотерапия бета-блокаторами или нитратами является первым выбором для пациентов со стабильной стенокардией, если нет противопоказаний. Если монотерапия не дает улучшения, комбинация бета-блокатора и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов или нитрата может облегчить симптомы и смягчить ишемию. Если комбинированная терапия не помогает облегчить симптомы, следует рассмотреть возможность применения инвазивных подходов к лечению.

Меры по увеличению выживаемости

Было показано, что за исключением использования бета-блокаторов после инфаркта миокарда, антиангинальные препараты улучшают только симптомы; они не снижают смертность.12 Это противоречит применению аспирина и гиполипидемических средств у пациентов с хронической стабильной стенокардией, которые, как было показано, улучшают выживаемость.

АСПИРИН

Аспирин подавляет синтез простагландинов, особенно тромбоксана А ₂ , сильнодействующего вазоконстриктора и активатора тромбоцитов.Было показано, что аспирин улучшает краткосрочную и долгосрочную смертность и снижает частоту сердечных приступов, инсульта и острых миокардиальных синдромов, при которых тромбоциты способствуют образованию тромба, например, при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии.13

A мета Анализ 25 исследований, в которых участвовало 29 000 пациентов, показал, что антитромбоцитарная терапия была связана со статистически значимым (30%) снижением нефатальных инфарктов или инсультов и 15-процентным снижением общей сосудистой смертности.14 В частности, аспирин в суточной дозе от 300 до 325 мг привел к снижению риска общих сосудистых событий на 24%. Этот эффект был эквивалентен тому, который наблюдается при более высоких дозах аспирина. Аналогичный вывод был сделан из последующего метаанализа исследований, в которых участвовало значительное количество пациентов из группы высокого риска, пожилых пациентов и женщин с хронической стабильной стенокардией, а также пациентов с нестабильной стенокардией.15 Также примечательным в этом исследовании был вывод. Эти низкие дозы аспирина, составляющие всего 75 мг в день, привели к значительному снижению частоты сосудистых событий на 29 процентов, что существенно не отличается от того, что достигается при более высоких дозах.

Было показано, что аспирин в качестве основной профилактической меры снижает количество смертельных и нефатальных сердечных приступов. Исследование «Здоровье врачей» 16, проспективное рандомизированное исследование примерно 22 000 врачей-мужчин без известных коронарных заболеваний, показало, что прием 325 мг аспирина через день снизил риск первого сердечного приступа на 44 процента. Эта доза также значительно снизила фатальные и нефатальные сосудистые события.

Другое исследование первичной профилактики, шведское исследование аспирина грудной клетки, 17 показало, что аспирин полезен для пациентов с хронической стабильной стенокардией.Суточная доза 75 мг была связана с 34-процентным снижением комбинированной частоты нефатального инфаркта миокарда и сердечной смерти.

Таким образом, подавляющее большинство данных свидетельствует в пользу использования аспирина при отсутствии противопоказаний в качестве вторичной профилактики у всех пациентов с сердечными заболеваниями — молодых и старых, мужчин и женщин. Терапия аспирином также может играть роль в первичной профилактике у здоровых в остальном мужчин с факторами сердечного риска. Хотя результаты клинических испытаний первичной профилактики у женщин еще не доступны, кажется логичным рекомендовать профилактическое применение аспирина у женщин, если эти данные подтвердятся.

Наконец, ни одно лекарство не обходится без побочных эффектов. Некоторые исследования показали повышенный риск нефатальных инсультов и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих аспирин. Поэтому, как всегда, необходимо взвесить риски и преимущества для каждого отдельного пациента. В то время как наиболее распространенная доза аспирина для первичной и вторичной профилактики составляет 325 мг в день, имеются существенные доказательства того, что такая низкая доза, как 75 мг в день, приводит к аналогичному снижению сердечных событий и смертности и может быть связана с меньшим количеством побочных эффектов. эффекты.

ЛИПИДНО-СНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Испытания первичной и вторичной профилактики доказали, что снижение повышенного уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке снижает риск смертельных и нефатальных сердечных событий18–20. Одна из наиболее впечатляющих вторичных профилактических мер. В исследованиях Scandinavian Simvistatin Survival Study (4S) 19 оценивалось влияние симвистатина у пациентов с гиперхолестеринемией от 35 до 75 лет с ишемической болезнью сердца и стабильными симптомами. Было достигнуто значительное снижение уровней ЛПНП и общего холестерина, а также значительное увеличение уровней липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).Пятилетнее наблюдение показало снижение риска коронарной смерти на 42%, снижение риска серьезных коронарных событий (сердечные смерти, нефатальный инфаркт миокарда и реанимационная остановка сердца) и 37% -ное снижение риска сердечных приступов. риск реваскуляризации миокарда.21 Данные исследования холестерина и рецидивов (CARE) 20 убедительно документально подтвердили, что снижение уровня холестерина ЛПНП до 100 мг / дл (2,60 ммоль / л) у мужчин и женщин с известной ишемической болезнью сердца, но лишь незначительно. повышенный уровень холестерина также значительно снижает риск фатальных и нефатальных коронарных событий.

Аналогичные преимущества наблюдались в исследовании профилактики коронарных заболеваний на западе Шотландии. 18 Это проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование первичной профилактики включало более 6000 мужчин с гиперхолестеринемией, но без известных заболеваний сердца. После пяти лет наблюдения было обнаружено, что правастатин значительно снизил уровень общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП, а также значительно снизил частоту ангиографии и реваскуляризации. По сравнению с группой плацебо, группа лечения правастатином имела значительное (31 процент) снижение нефатальных инфарктов миокарда и сердечно-сосудистой смерти, а также общее снижение (22 процента) смертности от всех причин.

Исследования влияния статинов на диаметр коронарной артерии и размер бляшки, подтвержденные ангиографическим мониторингом, показали, что снижение холестерина с помощью этих агентов замедляет прогрессирование бляшки, а иногда даже вызывает ее регресс22,23. диаметра были статистически значимыми в этих испытаниях, абсолютные изменения были относительно небольшими (менее 5 процентов) по сравнению с впечатляющим снижением клинических событий и смертности. Значительное сокращение числа новых полных окклюзий в этих исследованиях породило гипотезу о том, что статины истощают богатую липидами сердцевину бляшки, тем самым снижая вероятность ее растрескивания, разрыва и развития полной окклюзии.

Вес доказательств, демонстрирующих улучшение выживаемости и меньшее количество сердечных приступов после снижения уровня холестерина у пациентов с сердечными заболеваниями и без них, побудило группу экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) рекомендовать следующие цели для снижения холестерина (Таблица 6) : все пациенты с известной ишемической болезнью сердца должны стремиться к уровню холестерина ЛПНП в сыворотке менее 100 мг на дл, пациенты без коронарной болезни, но с двумя или более факторами риска сердечной недостаточности должны стремиться к уровню ЛПНП менее 130 мг на дл ( 3.35 ммоль на л), а все остальные пациенты должны стремиться к ЛПНП менее 160 мг на дл (4,15 ммоль на л).

ТАБЛИЦА 6
Решения о лечении, основанные на факторах риска ишемической болезни сердца и уровне холестерина ЛПНП

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Методы снижения уровня холестерина в сыворотке включают диету, упражнения и лекарственную терапию.В рекомендациях NCEP подробно описывается поэтапный подход, начиная с диетических модификаций и затем с начала медикаментозной терапии, как показано для достижения желаемого уровня холестерина. Однако обзор данных по диетической терапии показывает, что диета с низким содержанием жиров приводит к снижению холестерина в диапазоне от 1 до 17 процентов.24 Дальнейший анализ диетической терапии в кабинетах врачей показал, что в обычной практике диетическая терапия дает , в среднем, менее чем на 10 процентов снижение уровня холестерина.25 Учитывая, насколько часто уровень холестерина превышает 200 мг на дл (5,15 ммоль на литр), большинству пациентов потребуется снижение более чем на 10 процентов. Таким образом, одной диетической терапии часто бывает недостаточно.

Признавая это ограничение, в руководящих принципах NCEP предлагается начинать лекарственную терапию в качестве лечения первой линии у всех с заметно повышенным холестерином (ЛПНП более 190 мг на дл [4,90 ммоль на л]) и у пациентов с ишемической болезнью сердца из группы повышенного риска. но снижает уровень холестерина.

Ценность здоровой диеты с низким содержанием жиров невозможно переоценить. Следует помнить, что долгосрочные эффекты средств, снижающих уровень холестерина, хорошо не известны, и пока еще могут существовать непредвиденные риски от пожизненной гиполипидемической терапии. Следует поощрять диету с низким содержанием холестерина даже у пациентов, получающих препараты, снижающие уровень холестерина. Было показано, что сочетание диеты с низким содержанием жиров и лекарств снижает уровень холестерина в большей степени, чем любое вмешательство по отдельности.

АНТИОКСИДАНТЫ

Антиоксиданты, такие как витамины А и Е, являются правдоподобным, но еще не доказанным средством уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний.Теоретическая польза антиоксидантов основана на данных, которые предполагают, что окисленные ЛПНП являются решающим фактором в развитии атеросклероза. 26 Антиоксиданты, ингибируя превращение ЛПНП в окисленные ЛПНП или вмешиваясь в действие окисленных ЛПНП, могут предотвратить атеросклероз.

Ряд крупномасштабных наблюдательных исследований подтверждают полезную роль антиоксидантов, показывая более низкую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых женщин и мужчин с самым высоким потреблением витамина Е и бета-каротина, а также у пожилых мужчин и женщин с высоким потреблением бета-каротина. .27 Исследование первичной профилактики28, в котором приняли участие более 29 000 курильщиков-мужчин, за которыми наблюдали в течение восьми лет, не сообщило об уменьшении коронарных событий среди тех, кто получал витамин Е, и об увеличении общей смертности среди тех, кто принимал бета-каротин. Вывод из этого большого исследования состоит в том, что в определенных подгруппах соотношение риск / польза бета-каротина может быть слишком высоким, чтобы оправдать его рутинное использование для профилактики коронарных заболеваний.

Исследование эффектов витамина Е предполагает, что он может быть полезным дополнением к кардиопротекторному режиму.Кембриджское исследование сердечных антиоксидантов (CHAOS) 29 продемонстрировало, что витамин Е в дозах 400 и 800 МЕ в день у пациентов из группы высокого риска с явной ишемической болезнью сердца значительно снижает комбинированную частоту смерти и нефатального инфаркта миокарда. Не было обнаружено влияния только на частоту смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническое значение состоит в том, что 400 МЕ витамина Е могут снизить частоту сердечных приступов у пациентов с известным заболеванием сердца, но бета-каротина, вероятно, следует избегать.Хотя витамин Е кажется многообещающим, определенные рекомендации по его использованию ждут результатов других исследований.

Заключительный комментарий

Медицинское лечение пациентов с сердечными заболеваниями — это комплексное мероприятие, включающее изменение образа жизни и лекарственную терапию. Что касается поведенческих изменений, Американская кардиологическая ассоциация рекомендует полное прекращение курения, диету с низким содержанием холестерина, минимум 30 минут физической активности три-четыре раза в неделю и поддержание идеальной массы тела.1

Очевидно, что всем пациентам с ишемической болезнью сердца следует принимать аспирин ежедневно, если нет противопоказаний. Кроме того, любой пациент, перенесший инфаркт миокарда в анамнезе, должен получить бета-блокатор (при отсутствии противопоказаний). Наконец, те, кто не может добиться адекватного снижения ЛПНП только с помощью диеты, должны получить средство, снижающее уровень холестерина. Поскольку преимущества ингибиторов HMG-CoA-редуктазы были настолько впечатляющими в популяции пациентов, перенесших инфаркт миокарда, стало обычной практикой начинать эту терапию при выписке из больницы (даже без первоначального исследования диеты).

Целью лечения пациентов со стенокардией является не только продление выживаемости, но и облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Выбор подходящего антиангинального режима для каждого отдельного пациента и знание того, когда следует рассматривать паллиативное интервенционное лечение, — задача, требующая смешения искусства и науки медицины.

Нитраты — Аптечный шкаф — Журнал Heart Matters

Нитраты — это проверенное лекарство от стенокардии, но важно знать об их применении и потенциальных побочных эффектах.Темби Нкала беседует с нашим приглашенным экспертом, доктором Сэнди Гупта, консультантом-кардиологом в Whipps Cross / Barts Health NHS Trusts, Лондон.

Что такое нитраты?

Нитраты были основой лечения стенокардии на протяжении десятилетий. Стенокардия — это ощущение дискомфорта, сжатия или боли в груди, которое может распространяться на руки, спину, челюсть, шею или живот. Это вызвано сужением, закупоркой или спазмами коронарных артерий, что ограничивает количество насыщенной кислородом крови, достигающей части вашей сердечной мышцы.

По сути, нитраты расширяют — то есть расширяют или расслабляют — артерии и вены не только в сердце, но и в других частях тела. Расширяя кровеносные сосуды сердца, нитраты могут уменьшить нагрузку на сердце, улучшая приток крови к сердечной мышце. Это снимет симптомы стенокардии.

Почему мне дали это лекарство?

Многим пациентам с суженными или закупоренными артериями не обязательно нужна операция или стенты, и таблетки могут быть столь же эффективными для облегчения симптомов стенокардии.Нитраты бывают быстродействующими и пролонгированными. Формы быстрого действия используются для облегчения стенокардии или предотвращения ее возникновения непосредственно перед действиями, которые могут ее вызвать.

Они выпускаются в виде сублингвального (под языком) спрея или сублингвальных таблеток, которые впитываются в слизистую оболочку рта. Их принимают по мере необходимости.

Формы пролонгированного действия, такие как таблетки и пластыри, используются для предотвращения возникновения стенокардии и не идеальны для остановки внезапных приступов симптомов стенокардии, поэтому их принимают регулярно, ежедневно.

Все пациенты индивидуальны, поэтому в зависимости от ваших потребностей врач может назначить одну или обе формы нитратов.

Что мне делать, если я испытываю боль в груди?

Если известно, что у вас ишемическая болезнь сердца и симптомы возникают, когда вы напрягаетесь, вам нужно прекратить то, что вы делаете, и отдохнуть, использовать спрей GTN один раз или положить таблетку нитратов под язык.

Если через 5 минут не станет лучше, снова воспользуйтесь спреем или поместите другую таблетку под язык.Если боль в груди не исчезнет еще через 5 минут, необходимо вызвать скорую помощь по телефону 999. Не садитесь за руль и не просите кого-нибудь отвезти вас. Вызов скорой помощи означает, что вам быстрее окажут помощь парамедики, которые также быстрее и безопаснее доставят вас в больницу — служба скорой помощи расценивает такой вызов как потенциальный сердечный приступ.

Не используйте спрей повторно. Это приведет к слишком низкому падению артериального давления, и вы можете упасть в обморок.

Если боль возникает в состоянии покоя или будит вас, или намного чаще при минимальных усилиях, это признак нестабильной стенокардии.Вам следует обратиться за медицинской помощью, если это произойдет с вами. Запишитесь на прием к терапевту как можно скорее или вызовите скорую помощь, если боль не исчезнет через несколько минут. Иногда людей необходимо госпитализировать, чтобы стабилизировать их состояние, а также для дальнейших обследований и лечения.

Нитраты расширяют артерии и вены не только в сердце, но и в других частях тела

Что делать, если у меня приступ стенокардии и нет спрея с собой?

Важно всегда держать нитратный спрей при себе и проверять, подходит ли срок годности, и обновлять его.При необходимости вы можете купить лекарства GTN в аптеке без рецепта. Если у вас развился тяжелый приступ стенокардии, когда у вас нет спрея, и не станет лучше после того, как вы отдохнете в течение нескольких минут, вам необходимо срочно обратиться за медицинской помощью для обследования и лечения.

Мне нужно беспокоиться о сроке годности?

Да, просроченные лекарства тоже не подействуют. Срок годности спрея GTN составляет до трех лет, тогда как срок годности таблеток GTN в стеклянных бутылках истекает через восемь недель после открытия (если они упакованы по-другому, следуйте инструкциям на упаковке или у фармацевта).Поэтому убедитесь, что вы проверяете срок годности ваших лекарств. Если вы используете планшеты GTN, напишите дату, когда вы открывали их, чтобы напомнить вам.

Перестанут ли мои нитраты работать, если я буду принимать их слишком часто?

Одной из проблем при регулярном употреблении нитратов была проблема толерантности, когда действие препарата со временем, кажется, ослабевает. Один из способов предотвратить толерантность — изменить дозировку обычной нитратной терапии, чтобы гарантировать интервал без нитратов.

Например, если пациенты принимают нитратные пластыри, рекомендуется носить их только в течение 12 часов, чтобы обеспечить интервал без нитратов в 8–12 часов.Это сводит к минимуму риск толерантности. Принимая сублингвальные (быстродействующие) нитраты, убедитесь, что вы следуете инструкциям врача о том, как часто вы принимаете их в течение установленного периода времени. Любые изменения дозировки или времени необходимо обсудить с вашим терапевтом. И если вы чувствуете, что ваше лекарство больше не действует, сообщите об этом своему врачу.

Каковы возможные побочные эффекты?

Наиболее частые побочные эффекты нитратов включают головные боли, головокружение или бред, покраснение или ощущение тепла в лице.Не все это испытывают. Если вас беспокоят побочные эффекты, обсудите это со своим врачом, прежде чем прекратить прием нитратов.

Следует ли использовать спрей перед тренировкой?

Да, я часто рекомендую пациентам, которые находятся в стабильном состоянии, но у которых появляются симптомы стенокардии при нагрузке, сделать одну-две затяжки перед определенным занятием или принять таблетки GTN под язык, то есть до того, как возникнет стенокардия. Это часто позволяет пациентам выполнять определенную физическую активность.Эффект может длиться до 30 минут.

• Посмотрите наш анимационный ролик про стенокардию.
• Получите ответы на часто задаваемые вопросы о стенокардии.

Быстрые факты

• Сядьте / лягте перед приемом нитратов быстрого действия, поскольку они могут снизить кровяное давление, что может привести к головокружению или обмороку.
• Сообщайте врачу о любых изменениях симптомов, будь то частота, характер или тяжесть.
• Если стенокардия не проходит даже после приема нитратов в соответствии с указаниями врача, обратитесь за неотложной медицинской помощью.
• Нитраты не следует использовать с препаратами для лечения эректильной дисфункции, такими как силденафил (Виагра). Подробнее об этом.
• Нитраты используются для лечения боли в груди с 1870 года.
• Нитраты расширяют кровеносные сосуды.

Использование нитроглицерина при стенокардии | Michigan Medicine

Обзор темы

Что такое нитроглицерин?

Нитроглицерин — сосудорасширяющее средство, лекарство, открывающее кровеносные сосуды для улучшения кровотока.Он используется для лечения симптомов стенокардии, таких как боль или давление в груди, которые возникают при недостаточном притоке крови к сердцу. Чтобы улучшить приток крови к сердцу, нитроглицерин открывает (расширяет) артерии в сердце (коронарные артерии), что улучшает симптомы и снижает нагрузку на сердце.

Нитроглицерин выпускается в формах быстрого и длительного действия.

Формы нитроглицерина быстрого действия используются для облегчения стенокардии или непосредственно перед занятиями, которые обычно вызывают стенокардию.К быстродействующим формам относятся таблетки или спреи для полости рта. Таблетки кладут под язык (сублингвально) или между щекой и десной (буккально). Спрей наносится на язык или под язык. В этом разделе рассматриваются эти быстродействующие формы нитроглицерина.

Формы нитроглицерина пролонгированного действия используются для предотвращения стенокардии. Их не применяют для купирования внезапных симптомов стенокардии. Эти формы длительного действия включают пилюли, таблетки, кожные мази и кожные пятна. В этом разделе , а не рассматриваются эти формы нитроглицерина длительного действия.

Ваш врач назначит вам правильную сумму. Не используйте нитроглицерин другого человека.

Когда мне использовать нитроглицерин быстрого действия?

Ваш врач посоветует вам, когда использовать нитроглицерин. Обычно используется нитроглицерин быстрого действия:

• Для снятия внезапной стенокардии.
• Перед стрессовой деятельностью, которая может вызвать стенокардию, например подъемом в гору или половым актом.

Как использовать нитроглицерин быстрого действия?

• Сядьте или лягте, чтобы принять нитроглицерин.Если вы едете, остановитесь и припаркуйте машину. Прием нитроглицерина может снизить кровяное давление, что может привести к потере сознания, если вы встанете.
• При внезапных приступах стенокардии используйте нитроглицерин в форме таблеток или жидкого спрея.
  • Поместите под язык (сублингвальную) таблетку под язык. Оставьте его там, пока он не растворится. Если вы случайно проглотили таблетку, возьмите другую. Лекарство не подействует, если его проглотить.
  • Поместите таблетку между щекой и десной (буккальной) между щекой и десной.Оставьте его там, пока он не растворится. Если вы случайно проглотили таблетку, возьмите другую. Лекарство не подействует, если его проглотить.
  • Используйте спрей под язык или поверх языка. Нажмите кнопку баллона с распылителем один раз. Закрой рот сразу.
• Примите одну таблетку или спрей. Если через 5 минут ваши симптомы стенокардии не исчезнут или не ухудшатся, позвоните по номеру 911 или в другую службу экстренной помощи .
• После того, как вы позвоните в службу 911, продолжайте разговаривать по телефону с оператором службы экстренной помощи.Он или она даст вам дальнейшие инструкции.
• Независимо от того, что происходит, вы должны сообщить своему врачу, что у вас был приступ стенокардии. Если это необычно для вас, если приступы стенокардии возникают чаще или длятся дольше или вам нужно больше лекарств для их контроля, сообщите об этом своему врачу.

Есть ли побочные эффекты или взаимодействия с другими лекарствами, о которых мне следует знать?

Нормальные временные побочные эффекты нитроглицерина включают ощущение тепла или покраснения, головную боль, головокружение или дурноту.Вы также можете почувствовать жжение под языком.

Не принимайте лекарства, усиливающие эрекцию, если вы принимаете нитроглицерин. Эти лекарства включают силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра). Сочетание нитроглицерина с любым из этих лекарств может вызвать опасное для жизни падение артериального давления. Если у вас стенокардия и вы принимали одно из этих лекарств, усиливающих эрекцию, обязательно сообщите своему врачу, чтобы вам не давали нитроглицерин или другое нитратное лекарство.

Не принимайте силденафил (Revatio) для лечения легочной гипертензии, если вы принимаете нитроглицерин или другое нитратное лекарство.

Как хранить нитроглицерин?

Храните таблетки нитроглицерина в темном (например, коричневом), герметичном стеклянном контейнере, сквозь который вы не можете видеть. Держать емкость плотно закрытой. Храните таблетки нитроглицерина и жидкие спреи вдали от источников тепла и влаги.

Может ли нитроглицерин стареть и терять потенцию?

Нитроглицерин может стареть.А в старом может не работать. Если у вас закончился срок годности нитроглицерина, как можно скорее получите новый рецепт.