Показатели билирубина при желтухе у новорожденных: Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

Содержание

Желтухи у новорожденных | #10/06

Желтуха, или визуальное проявление гипербилирубинемии, включает синдромы различного происхождения, общей чертой которых является желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л, у новорожденных — при уровне билирубина от 70 до 120 мкмоль/л.

Желтухи периода новорожденности, обусловленные накоплением в крови избыточного количества билирубина, встречаются часто и иногда требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, длительная экспозиция и т. д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга — так называемую билирубиновую энцефалопатию.

По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25–50% доношенных и у 70–90% недоношенных новорожденных.

Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина (около 75%) с участием гемоксигеназы, биливердинредуктазы, а также неферментных восстанавливающих веществ в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Другими источниками билирубина являются миоглобин и гемсодержащие ферменты печени (около 25%).

Естественный изомер билирубина — непрямой свободный билирубин — хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. В крови он легко вступает в химическую связь с альбумином, образуя билирубин-альбуминовый комплекс, благодаря чему в ткани поступает только менее 1% образующегося билирубина. Теоретически одна молекула альбумина может связать две молекулы билирубина. В комплексе с альбумином билирубин попадает в печень, где он путем активного транспорта проникает в цитоплазму, связывается с Y- и Z-протеинами и транспортируется в эндоплазматический ретикулум. Там под влиянием уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) происходит соединение молекул билирубина с глюкуроновой кислотой и образуется моноглюкуронидбилирубин (МГБ). При транспортировке МГБ через цитоплазматическую мембрану в желчные капилляры происходит присоединение второй молекулы билирубина и образуется диглюкуронидбилирубин (ДГБ). Конъюгированный билирубин является водорастворимым, нетоксичным и выводится из организма с желчью и мочой. Далее билирубин в виде ДГБ экскретируется в желчные капилляры и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. В кишечнике под влиянием кишечной микрофлоры происходит дальнейшая трансформация молекул билирубина, в результате которой образуется стеркобилин, выводящийся с калом.

Практически все этапы билирубинового обмена у новорожденных характеризуются рядом особенностей: относительно большее количество гемоглобина на единицу массы тела, умеренный гемолиз эритроцитов даже в нормальных условиях, даже у здорового доношенного новорожденного ребенка содержание Y- и Z-протеинов, а также активность УДФГТ резко снижены в первые сутки жизни и составляют 5% от активности таковых систем у взрослых. Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 мес жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение в женском молоке прогестерона), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Процессы выведения билирубина из организма также несовершенны, с чем связана повышенная кишечная реабсорбция билирубина. Заселение кишечника новорожденного нормальной кишечной микрофлорой резко сокращает количество билирубина, всасываемого из кишечника, и способствует нормализации процессов его выведения из организма.

Все желтухи принято делить по уровню блока билирубинового обмена:

на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;
печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;
подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи.

В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 1996), согласно которой выделяют:

Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.

Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера–Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.
Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина–Джонсона, муковисцидоз, α-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.

Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

Наиболее частой причиной конъюгационных гипербилирубинемий у новорожденных является несоответствие между нормальной продукцией билирубина и несовершенной системой его выведения из организма вследствие незрелости ферментных систем печени. Для конъюгационной желтухи характерно появление ее на 3-и сутки жизни, отсутствие увеличения печени и селезенки, изменений в окраске стула и мочи, анемического симптомокомплекса.

Для транзиторной гипербилирубинемии новорожденных характерно появление желтухи в возрасте более 36 ч жизни. Почасовой прирост билирубина не должен превышать 3,4 мкмоль/л ч (85,5 мкмоль в сутки). Наибольшая интенсивность желтушного прокрашивания кожи приходится на 3–4-е сутки, при этом максимальный уровень билирубина не поднимается выше 204 мкмоль/л. Для транзиторной гипербилирубинемии характерно прогрессирующее снижение уровня билирубина и интенсивности желтухи после 4 сут и угасание ее к 8–10-м суткам. Общее состояние ребенка при этом не нарушается. Лечение не требуется.

Для желтухи недоношенных новорожденных характерно более раннее начало (1–2-е сутки жизни), что создает трудности при дифференциации ее с гемолитической болезнью новорожденных. Однако данные анамнеза (группа крови матери и ребенка, отсутствие сенсибилизации) и лабораторных исследований (нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, отсутствие ретикулоцитоза) помогают поставить правильный диагноз. Длительность конъюгационной желтухи у недоношенных — до 3 нед.

В 1963 г. И. М. Ариасом была описана «желтуха от материнского молока» (прегнановая желтуха) у детей, находящихся на грудном вскармливании. Патогенез этого вида желтухи до конца не выяснен. Однако считается, что ее причиной является низкая конъюгация билирубина, являющаяся следствием тормозящего влияния прегнандиола, который содержится в избыточном количестве в крови некоторых женщин в послеродовом периоде, а также пониженная экскреция билирубина. Длительность желтухи составляет от 3 до 6 нед. Диагностическим тестом является отмена грудного вскармливания на 2–3-и сутки, на фоне чего желтуха начинает быстро разрешаться. При возобновлении вскармливания грудью уровень билирубина снова начинает расти.

Синдром Жильбера (конституциональная печеночная дисфункция) — наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Частота в популяции составляет 2–6%. Причиной является наследственное нарушение конъюгации непрямого билирубина вследствие нарушения захвата последнего печеночной клеткой. У новорожденных заболевание имеет сходство с транзиторной желтухой. Случаев ядерной желтухи не описано. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании семейного анамнеза, длительно сохраняющейся гипербилирубинемии при отсутствии других патологических изменений. Назначение фенобарбитала приводит к резкому уменьшению желтушности, что также свидетельствует о наличии данного заболевания.

Наследуемое нарушение пигментного обмена при синдроме Криглера–Найяра обусловлено отсутствием (I тип) или очень низкой активностью (II тип) глюкуронилтрансферазы в клетках печени.

При синдроме Криглера–Найяра I типа заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная желтуха с первых дней жизни с повышением уровня непрямого билирубина сыворотки крови в 15–50 раз выше нормы, полным отсутствием прямой фракции билирубина. При естественном течении заболевания в большинстве случаев происходит прокрашивание ядер мозга, может отмечаться летальный исход. Назначение фенобарбитала неэффективно. Единственным способом лечения являются проведение фототерапии и трансплантация печени.

При II типе заболевания, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, наряду с менее интенсивной желтухой и уровнем непрямого билирубина в 15–20 раз больше нормы, в крови определяется прямая фракция билирубина. Отличительной чертой является положительный ответ на назначение фенобарбитала. Прогностически синдром Криглера–Найяра II типа более благоприятный. Развитие билирубиновой энцефалопатии наблюдается крайне редко.

Первым симптомом наследственно обусловленных нарушений обмена веществ, таких, как галактоземия, фруктоземия, тирозинемия и др., также может быть желтуха, имеющая конъюгационный характер. В первую очередь врача должно насторожить сочетание затяжной желтухи с такими симптомами, как рвота, диарея, гепатомегалия, прогрессирующая гипотрофия, тяжелая неврологическая симптоматика в виде судорог, мышечной гипотонии, парезов, параличей, атаксии, развитие катаракты, задержки нервно-психического развития. Диагноз подтверждается наличием галактозы в моче, позитивными пробами на сахар и другими специальными методами выявления нарушения обмена веществ в каждом отдельном случае.

Желтуха при гипотиреозе отмечается у новорожденных в зависимости от степени недостаточности функции щитовидной железы и сочетается с другими симптомами заболевания, такими, как крупный вес при рождении, выраженный отечный синдром, низкий тембр голоса новорожденного, ранние и упорные запоры и др. В биохимическом анализе крови наряду с непрямой гипербилирубинемией отмечается повышение холестерина. Скрининг-тест на гипотиреоз положительный, в крови повышен уровень тиреотропного гормона при снижении Т4. Длительная (от 3 до 12 нед) желтуха при гипотиреозе обусловлена замедлением всех метаболических процессов, в том числе и созревания глюкуронилтрансферазных систем печени. Своевременная постановка диагноза (в течение первого месяца жизни) и назначение заместительной терапии тиреоидином или L-тироксином приводят к нормализации билирубинового обмена.

Желтуха при полицитемии (диабетической фетопатии) обусловлена задержкой созревания ферментных систем печени на фоне гипогликемии при повышенном гемолизе. Контроль и коррекция гипогликемии, назначение индукторов микросомальных ферментов печени способствуют нормализации обмена билирубина.

Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости обусловлена как нарушением конъюгирующих систем печени вследствие обезвоживания и гипогликемии, так и повышенным обратным всасыванием билирубина из кишечника. В данной ситуации лишь устранение пилоростеноза и обструкции кишечника приводят к нормализации пигментного обмена.

Применение лекарственных средств (глюкокортикоиды, некоторые виды антибиотиков и др.) может приводить к резкому нарушению процессов конъюгации в печени вследствие конкурентного вида метаболизма вышеуказанных препаратов. В каждом конкретном случае необходим анализ терапевтических мероприятий, а также знание метаболических особенностей препаратов, назначаемых новорожденному.

Для всех гемолитических желтух характерно наличие симптомокомплекса, включающего желтуху на бледном фоне (лимонная желтуха), увеличение печени и селезенки, повышение в сыворотке крови уровня непрямого билирубина, разной степени тяжести нормохромную анемию с ретикулоцитозом. Тяжесть состояния ребенка всегда обусловлена не только билирубиновой интоксикацией, но и выраженностью анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору, его подтипам или группам крови. Заболевание протекает в виде отечной, желтушной и анемической форм. Отечная форма наиболее тяжелая и проявляется врожденной анасаркой, выраженной анемией, гепатоспленомегалией. Как правило, такие дети нежизнеспособны. Желтушная и анемическая формы заболевания более благоприятны, но также могут представлять угрозу здоровью ребенка. При легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 г/л, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. В этом случае достаточно проведения консервативной терапии. При гемолитической болезни новорожденных средней степени тяжести и тяжелом течении может потребоваться проведение операции заменного переливания крови. В клинической картине желтуха либо врожденная, либо появляется в течение первых суток жизни, имеет бледно-желтый (лимонный) оттенок, неуклонно прогрессирует, на фоне чего может появляться неврологическая симптоматика билирубиновой интоксикации. Всегда отмечается гепатоспленомегалия. Изменения цвета кала и мочи нехарактерно.

Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л.

Для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных — от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка.

Профилактические мероприятия для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые должны проводиться уже в женской консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной и с 0(I) группой крови, выяснении данных анамнеза в плане наличия фактора сенсибилизации, определении уровня резус-антител и при необходимости проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью в первый день после родов показано введение анти-D-глобулина.

При развитии гемолитической болезни новорожденному проводится заменное переливание крови, в дооперационном периоде применяют фото- и инфузионную терапию.

Наследственные гемолитические анемии отличаются большим разнообразием. Самая распространенная из них — микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара. Дефектный ген локализован в 8-й паре хромосом. Результатом мутации является продукция аномальных эритроцитов, имеющих сферическую форму и меньшие (менее 7 нм) размеры, подвергающихся избыточному разрушению в криптах селезенки. Для анамнеза характерно наличие в семье родственников с аналогичным заболеванием. Диагноз подтверждается обнаружением микросфероцитарных эритроцитов, сдвигом кривой Прайс–Джонса влево, снижением осмотической стойкости эритроцитов, изменением индекса сферичности и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Заболевание протекает волнообразно, гемолитические кризы сопровождаются повышением температуры тела, снижением аппетита и рвотами. Кризы провоцируются, как правило, острыми вирусными заболеваниями, переохлаждением, назначением сульфаниламидов и т. д. Основным методом лечения считается спленэктомия.

В период новорожденности может выявляться еще один вид наследственной гемолитической анемии, характеризующийся изменением формы эритроцитов — так называемый инфантильный пикноцитоз. Первые признаки заболевания появляются на первой неделе жизни и чаще у недоношенных детей. Эритроциты в окрашенном мазке крови имеют шиповидные отростки. Помимо анемии выявляются также отеки и тромбоцитоз. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг в сутки приводит в большинстве случаев к клинико-лабораторной ремиссии.

При исследовании мазка крови у новорожденных могут быть выявлены и мишеневидные эритроциты, что характерно для гемоглобинопатий (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Серповидно-клеточная анемия встречается чаще у жителей Средней Азии, Азербайджана и Армении и проявляется в неонатальном периоде только у гомозиготных носителей s-гемоглобина.

Диагноз наследственных энзимопенических анемий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексогеназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, фосфогексоизомеразы) новорожденным ставится крайне редко, так как требует проведения высокодифференцированных исследований. В клинической картине у новорожденных с этой патологией выявляются гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, увеличение печени и селезенки. Характерен семейный анамнез.

Большие гематомы в периоде новорожденности также могут стать причиной выраженной непрямой гипербилирубинемии и анемии. Наличие у ребенка больших размеров кефалогематом, внутрижелудочковых кровоизлияний, субкапсулярных гематом паренхиматозных органов, массивных кровоизлияний в мягкие ткани сопровождается характерной клинической картиной.

Механические желтухи характеризуются накоплением в крови прямого (связанного) билирубина, что сопровождается желтухой, имеющей зеленоватый оттенок, увеличением размеров печени, изменением окраски стула (обесцвечивание) и мочи (нарастание интенсивности окраски).

Синдром сгущения желчи у новорожденных развивается как осложнение гемолитической болезни новорожденных, имеющих обширные кефалогематомы, а также перенесших асфиксию в родах. При этом нарастание интенсивности желтухи отмечается с конца первой недели жизни, сопровождается увеличением размеров печени, иногда значительным, и частичным обесцвечиванием стула. Лечение заключается в применении холеретиков и холекинетиков.

Кроме того, синдром сгущения желчи может являться одним из наиболее ранних клинических проявлений муковисцидоза, особенно если он сочетается с мекониальным илеусом или поражением бронхолегочной системы. Постановке правильного диагноза в данном случае способствуют определение содержания альбумина в меконии, ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, проведение потовой пробы.

Причиной механической желтухи в периоде новорожденности могут быть пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром Аладжилля, синдромальное уменьшение количества междольковых желчных протоков.

При атрезии желчевыводящих путей первым признаком порока развития служит желтуха, которая носит упорно нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно нарастают размеры и плотность печени, изменяется характер стула: он становится частично или полностью обесцвеченным. Явления холестаза приводят к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов, нарастают гипотрофия и гиповитаминоз. В возрасте 4–6 мес появляются признаки портальной гипертензии, геморрагического синдрома. Без оперативного вмешательства такие пациенты погибают в возрасте до 1–2 лет жизни. Биохимический анализ крови выявляет наличие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При синдроме канальцевой гипоплазии желчных путей (синдром Аладжилля), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу, определяются и другие пороки развития: гипоплазия или стеноз легочной артерии, аномалии позвоночных дуг, почек. Характерны стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, микрогнатия.

Известны семейные формы холестаза, проявляющиеся в периоде новорожденности. При синдроме Мак-Элфреша отмечается наличие обесцвеченного стула в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев. В дальнейшем отклонений в состоянии ребенка не отмечается. При синдроме Байлера, напротив, после эпизода холестаза в первые месяцы жизни развивается билиарный цирроз печени.

Механические желтухи могут быть обусловлены сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости. Нередко отмечается обтурация общего желчного протока при врожденной желчнокаменной болезни.

Выделяют группу наследственно обусловленных дефектов экскреции связанного билирубина. К ним относятся синдром Дубина–Джонсона, обусловленный «поломкой» каналикулярной транспортной системы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сопровождается умеренным повышением уровня прямого билирубина, небольшим увеличением размеров печени, массивным выделением с мочой копропорфиринов. В биоптатах в клетках печени наблюдается отложение коричнево-черного пигмента, напоминающего меланин. Синдром Ротора также наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но в основе этого синдрома лежит дефект захвата и накопления клетками печени органических анионов. Клиническая картина аналогична таковой при синдроме Дубина–Джонсона. Отложения пигмента в клетках печени нет.

Постановке правильного диагноза при синдроме холестаза в период новорожденности помогают УЗИ печени, радиоизотопное сканирование, чрескожная биопсия печени, холангиография и т. д.

Паренхиматозные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени воспалительного характера. Причиной поражения могут являться вирусы, бактерии и простейшие: вирус гепатита В и С, цитомегаловирус, Коксаки, краснухи, Эпстайна–Барр, вирус простого герпеса, бледная трепонема, токсоплазма и др. Септический процесс у новорожденного может сопровождаться прямым бактериальным поражением печени.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи включает в себя ряд общих и строго специфических признаков: дети часто рождаются недоношенными или незрелыми, с задержкой внутриутробного развития, маловесными к сроку гестации, имеют признаки поражения нескольких органов и систем, вследствие чего состояние их при рождении расценивается как крайне тяжелое. Желтуха имеется уже при рождении и носит сероватый, «грязный» оттенок, на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, часто с проявлениями кожного геморрагического синдрома. Характерна гепатоспленомегалия. При исследовании биохимического анализа сыворотки крови выявляются как прямая, так и непрямая фракции билирубина, повышенная активность (в 10-100 раз) трансаминаз печени, увеличение щелочной фосфатазы, глутаматдегидрогеназы. Метод Эберлейна свидетельствует о серьезных нарушениях в конъюгационных механизмах печеночной клетки — подавляющее количество прямого билирубина представлено фракцией моноглюкуронидбилирубина. Общий анализ крови нередко выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейкоцитоз или лейкопению. В коагулограмме — дефицит плазменного звена гемостаза, фибриногена. Для установления возбудителя инфекционного процесса проводятся его идентификация путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение титров специфических иммуноглобулина М и иммуноглобулина G. Лечение заключается в назначении специфической антибактериальной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

Обобщая вышесказанное, отметим, что диагностические мероприятия при неонатальных желтухах должны учитывать ряд положений.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможный семейный характер заболевания: имеют значение случаи затяжной желтухи, анемии, спленэктомии у родителей или родственников.
Анамнез со стороны матери должен обязательно содержать сведения о группе крови и резус-факторе у нее и отца ребенка, наличии предыдущих беременностей и родов, операций, травм, переливаний крови без учета резус-фактора. У женщины во время беременности могут быть выявлены нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, инфекционный процесс. Необходимо также выяснить, не принимала ли женщина препараты, оказывающие влияние на билирубиновый обмен.
Анамнез новорожденного включает определение срока гестации, масса-ростовых показателей, оценки по шкале Апгар при рождении, выяснение характера вскармливания (искусственного или естественного), времени появления желтушного прокрашивания кожи.
Физикальное обследование помогает определить оттенок желтухи, установить ориентировочный уровень билирубина при помощи иктерометра. Определяется наличие кефалогематом или обширных экхимозов, геморрагических проявлений, отечного синдрома, гепатоспленомегалии. Следует обращать внимание на характер окраски мочи и стула. Важным диагностическим моментом является правильная трактовка неврологического статуса ребенка.
Лабораторные методы включают клинический анализ крови с определением гематокрита, мазок периферической крови (необходимы для диагностики нарушений формы и размеров эритроцитов), определение группы крови и резус-фактора у матери и ребенка (позволяет установить причину гемолитической болезни новорожденных).

Кроме того, проведение прямой и непрямой пробы Кумбса позволит предположить, имеет ли место несовместимость крови матери и ребенка по редким факторам.

Биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и креатинина, холестерина и триглицеридов, С-реактивного белка, тимоловой пробы и т. д.) позволяет не только диагностировать вид желтухи, но и собрать данные о состоянии других органов и систем, имеющие большое значение при назначении радикальных способов лечения (например, об изначальной функции почек очень важно иметь представление до проведения заменного переливания крови, так как одним из осложнений этой операции является острая почечная недостаточность).

Метод Эберлейна (определение фракций прямого билирубина — моно- и диглюкуронидбилирубина) имеет значение при дифференциальной диагностике механических и паренхиматозных желтух.

Необходимо также проведение тестов на выявление инфекционного агента в крови, стадии заболевания (ПЦР, иммуноферментный анализ, определение количества и вида иммуноглобулинов, определение авидности и аффинности антител, реакция Вассермана и др.).

Определение профиля гормонов щитовидной железы проводится при подозрении на гипотиреоз.

Осмотическая резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина, скрининг-тесты на определение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы проводятся с целью уточнения причины наследственных гемолитических анемий.

Потовая проба при подозрении на муковисцидоз проводится у детей старше 1 мес жизни; в раннем неонатальном периоде можно практиковать определение содержания альбумина в меконии.

Анализы включают также определение содержания a-1-антитрипсина в сыворотке крови, УЗИ головного мозга, внутренних органов брюшной полости.

Рентгенологический метод, компьютерная томография проводятся при подозрении на кишечную непроходимость, внутричерепные кровоизлияния, фиброэзофагогастродуоденоскопия — при подозрении на пилоростеноз. Чрескожная биопсия печени проводится в спорных случаях с целью верификации диагноза.

До начала проведения лечебных мероприятий необходимо определить способ кормления новорожденного: грудное вскармливание не допускается при гемолитической болезни новорожденных, галактоземии, тирозинемии.

Лечение гипербилирубинемий

Рассмотрим сновные методы лечения гипербилирубинемий.

Фототерапия на современном этапе — самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии. Суть действия фототерапии заключается в фотоизомеризации непрямого билирубина, т. е. превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 410–460 нм, позволяющих выбрать необходимую схему лечения (непрерывную, прерывистую). Современные оптико-волоконные аппараты Biliblanket лишены практически всех побочных эффектов, компактны, не нарушают обычного режима ребенка и общения его с матерью. Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Лампы располагают на расстоянии 20–40 см от уровня кожи ребенка, мощность излучения должна составлять не менее 5–9 нВТ/см²/нм. Фототерапия проводится непрерывно, прерывать ее можно только на время кормления и визитов матери. Глаза и наружные половые органы ребенка закрываются светонепроницаемой тканью. Если фототерапию применяют у новорожденного с прямой гипербилирубинемией, можно наблюдать изменение цвета кожных покровов — синдром «бронзового ребенка». К осложнениям фототерапии относятся ожоги кожи, непереносимость лактозы, гемолиз, дегидратация, гипертермия и загар. При проведении фототерапии обязательны мероприятия по поддержанию постоянного водного баланса новорожденного.
Инфузионная терапия применяется для предотвращения нарушений водного баланса при проведении фототерапии с использованием ламп с недифференцированным светом; при этом физиологическая потребность в жидкости увеличивается на 0,5–1,0 мл/кг/ч. Основой инфузионной терапии являются растворы глюкозы, к которым добавляются мембраностабилизаторы (с целью уменьшения процессов перекисного окисления), электролиты, сода (при необходимости их коррекции), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Для ускорения выведения билирубина из организма иногда применяют методику форсированного диуреза. Возможно введение в схему инфузионной терапии растворов альбумина в дозе 1 г/кг в сутки.
Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигандина в клетках печени и активность глюкуронилтрансферазы. Данные индукторы используются при нарушении процессов конъюгации. Фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Возможна схема применения фенобарбитала, при которой используются высокие нагрузочные дозы — 20–30 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в последующие, однако высокие дозы фенобарбитала оказывают сильное седативное действие и могут вызвать нарушение дыхания, апноэ у новорожденного.
Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, учитывая отсутствие токсического влияния этих препаратов, их можно применять при лечении гипербилирубинемий, но только как вспомогательный метод.
Синтетические металлопорфирины ранее широко использовались при лечении непрямых гипербилирубинемий. Механизм их действия основан на конкурентном ингибировании гемоксигеназы, приводящем к снижению продукции билирубина. В настоящее время эти препараты в лечении неонатальных желтух не используются, так как был отмечен фототоксический эффект олово-протопорфирина IX.
Заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, т. е. когда есть угроза развития ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить до 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень непрямого билирубина пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 140 г/л; почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л при падении гемоглобина ниже 130 г/л; наличие прогрессирующей анемии; превышение билирубина в последующие сутки выше 340 мкмоль/л.
Из холеретиков и холекинетиков — при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол, однако в настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты — урсофальк, который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом. Начальная лечебная доза составляет 15–20 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30–40 мг/кг в сутки. При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки.
Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при гипоплазиях и атрезиях желчевыводящих путей и длительно существующих явлениях холестаза в дооперационном периоде. Витамин Д₃ — 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или по 5000-8000 МЕ внутрь ежедневно. Витамин А — 25 000–50 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или 5000-20000 МЕ внутрь 1 раз в сутки. Витамин Е — 10 мг/кг внутримышечно; 25 МЕ/кг в сутки внутрь 1 раз в 2 нед. Витамин К — 1 мг/кг 1 раз в 1–2 нед.
Коррекция микроэлементов: кальций — 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор — 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат — 1 мг/кг внутрь в сутки.
Увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития, кроме того в питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках — 2,5–3 г/кг, жирах — 8 г/кг, углеводах — 15–20 г/кг, калориях — 150 ккал/кг (60% — углеводы, 40% — жиры).
При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите методы этиопатогенетического лечения отсутствуют. Формирование цирроза печени при этих процессах служит показанием к трансплантации печени.
Внепеченочные причины развития синдрома холестаза являются показанием к удалению причины холестаза или проведению операции по Касаи, с последующей профилактикой развития инфекционных процессов и склеротических изменений желчных протоков. Противовоспалительная терапия включает назначение высоких доз преднизолона внутривенно в течение первой недели после операции (10 > 2 мг/кг в сут), затем 2 мг/кг/сут внутрь в течение 1–3 мес.
При гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения. При галактоземии применяется диета, не содержащая галактозу и лактозу. На первом году жизни используются лечебные смеси: NAN безлактозный, Нутрамиген, Прегистимил и другие смеси, не содержащие лактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенилак, Фенил-Фри, Тетрафен 40 и др.). в последние годы также используется ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы — нитисинон, который назначают из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При фруктоземии необходимо исключить из питания продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Назначаются препараты, компенсирующие недостаток желчных кислот — холевой и дезоксихолевой из расчета 10 мг/кг/сут.
При заместительной энзимотерапии чаще всего используется креон 10 000, доза препарата подбирается соответственно недостаточности функции поджелудочной железы, панкреатин — по 1000 ЕД липазы/кг/сут.

Литература

Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тех», 2004. 424 с.
Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
Дегтярев Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. Синдром Криглера-Найяра//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С. 44–48.
Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. М.: АПП «Джангар», 2001.
Неонатология/под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. М.: Медицина, 1998. 640 с.
Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей. СПб.: Питер, 2001.
Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Неонатология/под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
Таболин В. А. Билирубиновый обмен у новорожденных. М.: Медицина, 1967.
Шабалов Н. П. Неонатология: пособие для врачей. СПб., 1996. Т. 1, 2.
Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство/под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина: пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.
Подымова С. Д. Болезни печени. М., Медицина. 1993.
Balistreri W. F. Nontransplant options for the treatment of metabolic liver disease: saving livers while saving lives//Hepatology. 1994; 9: 782–787.
Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031–1035.
Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Chronic liver disease in childhood. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7: 1–9.

Л. А. Анастасевич, кандидат медицинских наук
Л. В. Симонова, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

ЖЕЛТУХИ У НОВОРОЖДЕННЫХ — БУ «Городская детская больница №2» Минздрава Чувашии

Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Иногда желтушность кожи называют иктеричностью (от ikterоs — желтуха). Нередко родители слышат от лечащего врача, что у ребенка кожа и склеры глаз “иктеричны”, это значит, что они имеют желтушную окраску. Развитие желтухи связано с повышенным содержанием в крови особого вещества из группы желчных пигментов, которое называется билирубин (от bilis – желчь и rubin — красный). Этот красный желчный пигмент является главным пигментом желчи и продуктом обмена гемоглобина, именно он придает желчи характерный золотисто-желтый цвет. После отщепления молекулы железа от молекулы гемоглобина отщепляется и глобин (белковая часть вещества). Под влиянием окислителей происходит ряд биохимических реакций, в результате которых остается билирубин, который не содержит в своей молекуле белок. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Эта фракция билирубина попадает в плазму крови, “прикрепляется” к белку альбумину и в таком виде циркулирует в крови. Непрямой билирубин не растворяется в воде, токсичен и не проходит через почечный фильтр и почками не выделяется. В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяются две молекулы вещества, которое называется глюкуроновой кислотой, и образуется другая фракция билирубина – прямой билирубин, или связанный. Он не токсичен, растворяется в воде, проходит через почечный барьер и выделяется с мочой. Именно прямой билирубин хорошо проникает в ткани и обуславливает желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек.

Различают 4 разновидности желтух: конъюгационные, гемолитические, механические (обтурационные) и печеночные (паренхиматозные). Конъюгационная (от лат. сonjugatio – соединение) желтуха связана с нарушением процессов превращения непрямого билирубина. Гемолитическая возникает вследствие интенсивного распада (гемолиза) эритроцитов. Обтурационная желтуха развивается в результате механического препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (при желчнокаменной болезни, при заболеваниях желчных путей). Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением ткани печени при гепатите различной природы (вирусном, токсическом, реактивном).

Желтуха физиологическая (желтуха новорожденных) — транзиторная (временная) конъюгационная желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат особый вид гемоглобина (гемоглобин F — фетальный) и эти эритроциты после рождения разрушаются. Кроме этого, у новорожденных имеется и дефицит специального белка, который обеспечивает перенос билирубина через мембраны печеночных клеток. Способствует избыточному накоплению билирубина запаздывание созревания ферментативных систем печени, участвующих в превращении непрямого билирубина в прямой. Еще один фактор, влияющий на скорость выведения билирубина из организма – это низкая выделительная способность печени у новорожденных детей.

Проявляется физиологическая желтуха новорожденных окрашиванием кожи в желтый цвет на 3-4-й день после рождения. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков усиленного распада (гемолиза) эритроцитов и анемии нет. По мере улучшения работы системы выделения билирубина и исчезновения избыточных кровяных клеток из русла крови, желтуха исчезает (обычно через 1-2 недели) и не причиняет никакого вреда ребенку.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и держится более длительно – до 3-4 недель. Уровень прямого билирубина при этой форме желтухи достигает максимума на 5-6-й день жизни ребенка. В случае интенсивной желтухи дополнительно используют медикаментозные средства и фототерапию (терапию светом от специальной лампы). Под влиянием света происходит структурная изомеризация билирубина и образуется так называемый “люмирубин”, который имеет другой путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.

Выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, а находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний матери в период беременности.

Редко встречается желтуха, вызываемая молоком матери (ее надо отличать от желтухи при грудном вскармливании), она встречается примерно у 1% вскармливаемых грудью новорожденных со значительными проявлениями желтухи. Появляется она после 1-й недели жизни ребенка. Предполагается, что эта форма желтухи связана с содержанием в молоке матери веществ из класса жирных кислот, которые угнетают функцию печеночных клеток ребенка и снижают активность ферментов, обеспечивающих “превращение” непрямого билирубина в прямой.

Желтуха при грудном вскармливании развивается на 2-4-й день жизни, угасает на 3-4-й неделе, частота ее встречаемости — до 15 % случаев. При этом виде желтухи ребенка следует чаще кормить (можно больше 8 раз в сутки) грудным молоком, так как грудное вскармливание способствует более частому стулу и более быстрому выведению билирубина из организма. Так как у детей с повышенным уровнем билирубина часто повышенная сонливость, то их рекомендуют обязательно будить для кормления.

Прекращают грудное вскармливание у детей с желтухой только при некоторых наследственных заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при галактоземии.

К группе конъюгационных желтух относится конституциональная печеночная дисфункция (синдром Жильбера-Мейленграхта) – наследственное заболевание. Причиной нарушения билирубинового обмена при этой форме желтухи является изменение процессов захвата молекулы билирубина печеночной клеткой или нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что связано с наследственной неполноценностью ферментативных систем печени. По клинике синдром Жильбера очень сходен с транзиторной физиологической желтухой новорожденных. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков повышенного распада эритроцитов и малокровия не наступает. Окраска кала и мочи нормальная. Лечение проводится симптоматическое. Прогноз благоприятный.

Желтуха у новорожденных может развиться при гипотиреозе — снижении функциональной активности щитовидной железы. Сочетается такая форма желтухи с другими признаками недостаточной выработки гормонов щитовидной железы: отечностью тканей, грубостью голоса, сухостью волос, повышением уровня холестерина крови, задержкой процессов окостенения и др. Возникает желтуха при гипотиреозе на 2-3-й день жизни, длится до 3-12 недель, а иногда и до 4-5 месяцев. Лечение проводят по рекомендации эндокринолога с использованием препаратов – гормонов щитовидной железы.

Желтуха детей, родившихся у матерей с сахарным диабетом, связана с незрелостью печени ребенка, если у матери тяжелое течение сахарного диабета. При очень высоких показателях уровня билирубина проводят внутривенное вливание препаратов, способствующих более быстрому выведению билирубина из организма.

Желтуха у детей с пилоростенозом и обструкцией кишечника. Причиной повышения уровня непрямого билирубина крови при этом заболевании является обратное всасывание его из кишечника. При пилоростенозе увеличенный отдел желудка (привратник) может сдавливать общий желчный проток и нарушать желчеотделение. Лечение основного заболевания приводит к нормализации пигментного обмена и исчезновению желтухи.

Гемолитическая желтуха является проявлением повышенного разрушения эритроцитов ребенка. Наиболее часто она является симптомом гемолитической болезни новорожденного (ГБН), связанной с несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору. Развиваются гемолитические желтухи также при дефиците ферментативных систем эритроцитов, при нарушении структуры гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии), при нарушении формы и структуры самого эритроцита (например, микросфероцитозе – анемии Минковского-Шоффара). Патологическая желтуха проявляется в течение первых суток после рождения. Она развивается, когда чрезмерно быстро разрушается много эритроцитов. Если высвобождается очень много билирубина, это может вызвать нарушения функции головного мозга. Такое состояние называют “ядерной желтухой” или “билирубиновой энцефалопатией”, так как при этой тяжелой форме желтухи новорожденных желчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в сером веществе головного мозга (особенно в ядрах ствола). Проявляется заболевание сонливостью, плохим сосанием, изменением рефлексов. Среди поздних проявлений — глухота, параличи, умственная отсталость.

Лечение зависит от причин развития гемолитической желтухи и нередко требует проведения заменного переливания крови.

Печеночная желтуха развивается при поражении печени вирусами, бактериями, простейшими (гепатит, сепсис, цитомегаловирусная инфекция и др.). При этом состоянии происходит накопление в крови непрямого и прямого билирубина. Кожа ребенка и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет с зеленоватым оттенком, происходит увеличение печени, иногда и селезенки. Стул становится слабо окрашенным, моча приобретает более интенсивную окраску. В анализах крови обнаруживают повышение показателей активности печеночных ферментов. Лечение проводят комплексное, в зависимости от причин появления паренхиматозной желтухи.

При обтурационной (механической) желтухе происходит увеличение печени и селезенки, обесцвечивание кала и усиление окраски мочи. Эта форма желтухи может развиваться при кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов, при сгущении желчи на фоне гемолитической болезни, при муковисцидозе и др. Лечение зависит от причин, вызвавших механическую желтуху. При ряде патологических состояний необходимо хирургическое вмешательство.

В настоящее время известно более 50 заболеваний, которые могут проявляться желтушным окрашиванием кожи у детей в период новорожденности. Поэтому длительное сохранение желтушного окрашивания кожи у новорожденного требует обязательного определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, показателей функции печени, общего анализа крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости и консультации специалистов для уточнения причины желтухи и своевременного проведения лечения.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Вы перенесли острый гепатит В, С, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 месяцев. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

РЕЖИМ

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 месяцев после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегченных условиях.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 месяцев. Также следует остерегаться приема медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГВ и ОГС освобождаются от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

ДИЕТА

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 часа, избегая переедания.

Разрешено

Молоко и молочные продукты во всех видах.

Отварное и тушеное мясо – говядина, телятина, куры, индейка, кролик.

Отварная свежая рыба – щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.

Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.

Крупяные и мучные изделия.

Супы овощные, крупяные, молочные.

Ограничено можно

Мясные бульоны и супы – нежирные, не чаще 1-2 раза в неделю.

Сливочное масло (не более 50-70 г/сутки, для детей – 30-40 грамм), сливки, сметана.

Яйца – не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.

Сыр в небольшом количестве, только не острый.

Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.

Икра лососевых и осетровых, сельдь.

Помидоры.

Запрещено

Алкогольные напитки.

Все виды жареных, копченых и маринованных продуктов.

Свинина, баранина, гуси, утки.

Острые приправы – хрен, перец, горчица, уксус.

Кондитерские изделия – торты, пирожные.

Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.

Томатный сок.

ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ

Обследование перенесших вирусные гепатиты проводят через 1,3,6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учета при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре обязательны для всех, перенесших вирусный гепатит. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!

Строго соблюдайте режим и диету!

Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Желтуха новорожденных — Доказательная медицина для всех

Что такое желтуха новорожденных Желтухой новорожденных называется пожелтение кожи и склер (белой части глазного яблока) у новорожденного ребенка или ребенка первых месяцев жизни, связанное с избытком билирубина — пигмента желтого цвета, высвобождающегося при разрушении эритроцитов. Это частое состояние — особенно, среди недоношенных детей и детей, находящихся на грудном вскармливании.

Причины возникновения желтухи новорожденных

Причиной возникновения младенческой желтухи обычно является функциональная незрелость печени — такая желтуха обычно не требует лечения и проходит самостоятельно к 3-4 месяцам жизни. Однако, в некоторых случаях желтуха может быть симптомом более серьезного заболевания, требующего активного лечения.

Особенностью новорожденных детей является массивный распад эритроцитов в первую неделю жизни (это нормальный процесс) и незрелость печеночных ферментов. Повышенное высвобождение непрямого билирубина в сочетании с недостаточной активностью ферментов печени приводят к избытку непрямого билирубина в крови новорожденного ребенка, и поскольку это вещество является липофильным (плохо растворяется в воде и хорошо – в жирах) – оно поступает в подкожную жировую клетчатку, и прокрашивает кожные покровы в желтый цвет. Этот процесс начинается сразу после родов, но заметной желтуха становится в норме лишь к второму-третьему дню жизни (это называется физиологической желтухой новорожденных). Если желтуха появилась раньше, это может быть симптомом болезни.

Другие причины младенческой желтухи

Целый ряд заболеваний могут приводить к желтухе. В случае заболеваний, желтуха обычно появляется гораздо раньше или гораздо позже по сравнению с физиологической желтухой.

Заболевания или патологические состояния, способные приводить к желтухе:

Внутреннее кровотечение (кровоизлияние)
Инфекция в крови ребенка (сепсис)
Другие вирусные или бактериальные инфекции
Несовместимость крови матери и крови ребенка
Болезни печени, нарушающие ее функцию
Дефекты ферментов печени
Заболевания эритроцитов ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению.

Факторы риска развития младенческой желтухи

Основные факторы риска развития желтухи, особенно тяжелой желтухи, которая способна привести к осложнениям, включают в себя:

Преждевременные роды. Ребенок, рожденный до 38 недели беременности, может иметь более незрелые ферменты печени и медленнее избавляться от токсичного непрямого билирубина, по сравнению с доношенными детьми. Кроме того, среди недоношенных детей чаще встречается недостаток питания и редкие дефекации, что также увеличивает риск желтухи, поскольку билирубин частично выводится с калом.
Крупные кровоизлияния во время родов. Если у новорожденного есть крупные «синяки» (например, кефалогематома), его риск желтухи значительно возрастает, поскольку все эритроциты, попавшие в гематому, разрушаются и высвобождают большое количество непрямого билирубина.
Несовпадение группы крови матери с группой крови ребенка (ABO-конфликт или резус-конфликт). В таком случае организм матери воспринимает организм ребенка как угрозу и вырабатывает антитела против эритроцитов ребенка. Эти антитела проникают через плаценту в кровь ребенка и усиливают интенсивность распада эритроцитов.

NB! Несовместимость крови матери и ребенка не является поводом к прерыванию грудного вскармливания

Грудное вскармливание. Младенцы, находящиеся на ГВ, особенно те из них, кто имеет трудности с сосанием или недостаток молока у матери, чаще подвержены развитию желтухи. Обезвоживание или низкое потребление калорий может способствовать началу желтухи. Тем не менее, это не является минусом грудного вскармливания, и отмена ГВ не требуется даже в случае тяжелой желтухи. Важно лишь убедиться, что ребенок получает достаточно еды и не страдает от обезвоживания.

Симптомы желтухи у новорожденных Обычно желтуха появляется на второй-четвертый день после рождения. Это происходит со всеми новорожденными, и не должно вызывать никакого беспокойства, если цифры билирубина в крови не являются чрезмерно высокими. Такая желтуха называется «физиологической» и самостоятельно проходит к десятому дню жизни ребенка.

Чтобы выяснить, есть ли у вашего ребенка желтуха — слегка надавите на лоб ребенка: если в месте нажатия кожа выглядит желтой, то у ребенка есть желтуха. Если у ребенка нет желтухи — в месте нажатия кожа станет только немного бледнее. Осмотр ребенка нужно проводить в условиях хорошего освещения, предпочтительно – при естественном отраженном солнечном свете.

В условиях роддома врачи регулярно контролируют степень желтухи с помощью анализа крови на уровень билирубина или с помощью неинвазивных чрескожных световых анализаторов.

Американская академия педиатрии рекомендует проводить измерение уровня билирубина в условиях роддома каждые 8-12 часов, а также проверку между третьим и седьмым днем жизни, если к тому времени ребенок уже выписан домой (в эти дни билирубин в крови обычно достигает своего пика).

Некоторые симптомы могут указывать на опасно высокий уровень билирубина в крови (тяжелую желтуху) или на осложнения тяжелой желтухи. Позвоните своему врачу, если:

Степень желтухи у вашего ребенка нарастает (кожа становится все более желтой)
Кожа вашего ребенка выглядит резко желтой как на животе, так и на руках и ногах
Склеры глаз вашего ребенка становятся все более желтыми
Ваш ребенок выглядит больным или чрезмерно вялым, или его трудно разбудить
Ваш ребенок не набирает вес и/или плохо сосет
Ваш ребенок во время плача издает необычный пронзительный крик
Ваш ребенок имеет какие-либо иные беспокоящие Вас симптомы
Желтуха продолжается более трех недель

Осложнения желтухи Осложнения желтухи крайне редки, но иногда чрезмерное повышение уровня билирубина может привести к билирубиновой энцефалопатии, и к крайней ее форме — ядерной желтухе, то есть к пропитыванию ядер мозга билирубином и необратимому повреждению мозга.

Высокие уровни билирубина (особенно непрямого) опасны, и при отсутствии адекватного лечения тяжелая желтуха может привести к серьезным осложнениям.

Билирубин является токсичным для клеток мозга. При нормальном уровне билирубина в крови он не пропитывает ткани и свободно выводится с мочой и калом. При повышенном уровне непрямого билирубина в крови – он начинает пропитывать липофильные ткани – подкожную жировую клетчатку, словно некое «депо» билирубина. Однако, если уровень непрямого билирубина продолжает расти, и все «депо» уже заполнены, он начинает пропитывать ядра головного мозга. Это очень опасное и тяжелое состояние называется «ядерная желтуха». Она может привести к тяжелому необратимому поражению головного мозга. Своевременное лечение может предотвратить развитие осложнений: острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Острая билирубиновая энцефалопатия

Ниже перечислены симптомы, которые могут указывать на острую билирубиновую энцефалопатию у ребенка с желтухой:

Чрезмерная необъяснимая вялость, или трудности пробуждения
Громкий плач
Плохое сосание или неполноценное кормление
Интенсивное разгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад)
Повышение температуры тела
Рвота

Ядерная желтуха

Ядерная желтуха является синдромом, который возникает на фоне острой билирубиновой энцефалопатии, и вызывает необратимое повреждение мозга.

Ядерная желтуха развивается у разных детей при разном уровне билирубина, но обычно цифры непрямого билирубина в крови должны превышать 400 мкмоль/л, чтобы билирубин начал пропитывать ядра мозга. При физиологической желтухе уровень непрямого билирубина обычно составляет от 100 до 200 мкмоль/л – если при этом цифры не нарастают день ото дня, такой уровень билирубина не требует активного лечения и безопасен. Норма непрямого билирубина у детей и взрослых (кроме периода новорожденности) не выше 20 мкмоль/л.

Последствия ядерной желтухи:

Непроизвольные и неконтролируемые движения (атетоидный церебральный паралич)
Неподвижный взгляд вверх
Потеря слуха
Неправильное развитие зубной эмали

Подготовка к визиту врача

Уровень билирубина в крови новорожденного ребенка, как правило, достигает пика в возрасте от трех до семи дней. Поэтому важно, чтобы Ваш врач наблюдал ребенка в эти дни.

После выписки из роддома, врач или медсестра будут контролировать уровень желтухи по внешнему виду и сопутствующим симптомам, и при подозрении на опасный уровень билирубина – назначат биохимический анализ крови.

Если у вашего ребенка есть желтуха, врач будет оценивать риск тяжелой желтухи и ее осложнений по следующим критериям:

Уровень билирубина в крови на данный момент
Наличие недоношенности у ребенка
Аппетит ребенка, уровень лактации у матери
Возраст ребенка
Наличие кефалогематомы или других синяков
Наличие тяжелой желтухи в анамнезе у старшего брата или сестры ребенка

Исходя из этих факторов, Ваш врач запланирует оптимальную кратность осмотров ребенка, чтобы не пропустить выраженное нарастание степени желтухи.

Во время осмотра ребенка, врач, скорее всего, будет задавать Вам следующие вопросы:

Насколько хорошо Ваш ребенок сосет?
Ваш ребенок получает грудное или искусственное вскармливание?
Как часто он прикладывается к груди, как долго сосет?
Как часто он мочит пеленки? (частота мочеиспусканий?)
Как часто он пачкает пеленки (частота дефекаций?)
Через какие промежутки времени он просыпается для следующего кормления? Он делает это сам, или Вам приходится его будить?
Не кажется ли Вам ваш ребенок больным, или чрезмерно вялым?
Температура тела ребенка является стабильной?

Вы можете заранее записать на листок вопросы, которые хотели бы задать своему врачу, в связи с обнаружением желтухи у вашего ребенка, например:

Эта желтуха является опасной? Указывает ли она на другое заболевание?
Нужны ли моему ребенку дополнительные анализы?
Есть ли необходимость в лечении желтухи?
Требуется ли моему ребенку госпитализация?
Когда вы планируете осмотреть ребенка в следующий раз?
Можете ли вы порекомендовать мне печатные материалы или сайты о желтухе и правильном вскармливании младенца?
Мне следует внести какие-либо изменения в процесс кормления ребенка?

Не стесняйтесь задавать вопросы врачу.

Диагностика желтухи

Обычно для контроля степени желтухи врачу достаточно общего осмотра ребенка. Однако иногда ему, все же, может понадобиться дополнительные анализы и тесты.

Уровень билирубина (степень тяжести желтухи) будут определять ход лечения. Его можно измерить световым датчиком (бескровно) и обычным способом – биохимическим анализом крови.

Ваш врач может также назначить и иные анализы и тесты, если у него появится подозрение, что желтуха является симптомом другого заболевания.

Лечение желтухи новорожденных

Легкая желтуха самостоятельно проходит в течение двух или трех недель. Для лечения среднетяжелой или тяжелой желтухи, Вашему ребенку, возможно, потребуется госпитализация и несколько месяцев лечения.

Лечение, направленное на снижение уровня билирубина, может включать в себя:

Световую терапию (фототерапию). Ваш ребенок может быть помещен под специальное освещение, которое имеет высокую интенсивность и сине-зеленый спектр. Суть метода состоит в том, что мощный свет изменяет форму и структуру молекул непрямого билирубина таким образом, что он становится водорастворимым (гидрофильным), хотя и в меньшей степени, чем прямой билирубин, однако этого достаточно, чтобы он начал выводиться с калом и мочой. Иными словами – это превращение непрямого билирубина в прямой – в обход печени. Следует отметить, что фототерапия имеет синий цвет, но не содержит ультрафиолетовое излучение – оно блокируется специальным фильтром и не попадает на ребенка. Это значит, что фототерапия совершенно безвредна для вашего ребенка.

Введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Желтуха может быть вызвана несовместимостью крови матери и ребенка, то есть воздействием агрессивных материнских антител на эритроциты ребенка. Внутривенное вливание иммуноглобулина (белков крови доноров) может снизить уровень этих антител, и иногда этого достаточно, чтобы устранить необходимость в обменном переливании крови.
Пероральное введение фенобарбитала. Ранее считалось, что фенобарбитал стимулирует работу ферментов печени, активирует переход непрямого билирубина в прямой и способствует разрешению желтухи. Однако в настоящее время метод признан малоэффективным и токсичным, и к нему прибегают довольно редко.
Обменное переливание крови. Редко, когда тяжелая желтуха не реагирует на другие виды лечения, ребенку может потребоваться обменное переливание крови. Суть процедуры состоит в многократном заборе небольших количеств крови ребенка, очистке ее от билирубина и материнских антител, разведении ее физраствором и введении обратно в вену ребенку. Иногда может быть использована донорская кровь. Эта процедура проводится в отделении интенсивной терапии и позволяет резко снизить тяжесть желтухи.

Домашнее лечение младенческой желтухи Когда желтуха у ребенка не является тяжелой, врач может рекомендовать некоторые изменения в питании ребенка, которые будут способствовать снижению уровня билирубина. Поговорите с врачом, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу частоты и объема кормления младенца.

Следующие шаги могут уменьшить желтуху:

Более высокая частота кормлений. Частое кормление обеспечит ребенка достаточным количеством пищи и будет стимулировать частые дефекации. Дети на ГВ должны получать от восьми до двенадцати кормлений в день, в течение первых нескольких дней жизни. Детей на искусственном вскармливании, как правило, должны получать от 30 до 60 миллилитров адаптированной молочной смеси каждые два-три часа, во время первой недели жизни.
Введение докорма. Если ваш ребенок испытывает затруднения при кормлении грудью, теряет вес или обезвожен, ваш врач может назначить докорм ребенка из бутылочки или мягкой ложки, сцеженным грудным молоком или смесью. В некоторых случаях ваш доктор может порекомендовать отменить ГВ на несколько дней, заменив его на смесь, а затем вновь вернуться на ГВ. Не вносите никаких изменений в рацион ребенка, не посоветовавшись с врачом: отмена ГВ или введение докорма могут приводить к полной потере ГВ, поэтому должны быть согласованы с доктором и обоснованны.

Профилактика

Лучшей профилактикой младенческой желтухи является правильное кормление.

Помните, что в ряде случаев, например при желтухе грудного вскармливания, желтушность кожных покровов может сохраняться до 3-4 месяцев жизни ребенка. Если врач не видит в этом проблемы – это не должно вас тревожить.

Лечение желтухи в Саратове | 1ДМЦ

Медосмотр в 1 месяц

Дополнительные анализы Для того чтобы пройти дополнительные виды диагностики, нужно получить направление…

Психиатрия Вакцинация Ортопедия

Первый детский медицинский центр осуществляет диагностику и лечение заболеваний опорно-двигательного…

Эндоскопия

Обращаем Ваше внимание на то, что это общие советы по подготовке к эндоскопическому исследованию зависят…

Неврология

При обнаружение любых отклонений не стоит впадать в панику. Однако, откладывать поход к детскому неврологу…

Массаж Рентген Гематология Заикание: причины и формы

Заикание у детей — речевое нарушение, характерной чертой которого является частое повторение или растяжение…

Общее недоразвитие речи

Общее недоразвитие речи (ОНР) – нарушения, касающиеся формирования речи у детей. Данное речевое недоразвитие…

Нарушение голоса

Нарушение голоса — группа речевых расстройств, проявляющаяся в полном или частичном отсутствии фонации,…

Логопедия

Детский логопед – это специалист, который корректирует нарушения речи, вызванные как физическими, так…

Алалия

Алалия у детей — расстройство речи, для которого характерно отсутствие развития речевых навыков (или…

Брадилалия

Брадилалия – патология речи, проявляющаяся в форме нарушения темпа и ритма речи. Человеку с таким речевым…

Дизартрия

Дизартрия – патология речи, при которой наблюдается неправильное (искаженное или затрудненное) произношение…

Дислалия

Дислалия — нарушение звукопроизношения у детей с нормальным слухом и сохранной иннервацией артикуляционного…

Задержка речевого развития

Задержка речевого развития (ЗРР) – речевая патология, выражающаяся в более медленных темпах освоения…

Ринолалия

Ринолалия — нарушение речи, проявляющееся выраженным искажением речи и неправильным произношением отдельных…

Лазерное лечение кожных патологий

Здоровье вашего ребёнка нужно доверить профессионалам. При возникновении первых же симптомов обратитесь…

Комплексное обследование многофакторных заболеваний

Многофакторные заболевания — это заболевания, причиной которых являются разные факторы, требующие консультации…

Детская косметология Галотерапия

Значимый лечебный эффект достигается при курсовом применении галокамеры в сочетании с традиционными терапевтическими…

Выдача справок и заключений

В различных ситуациях для детей необходимо оформление медицинских справок. Первый детский медицинский…

Пульмонология

Обструктивный синдром у детей Нужно понимать, что без квалифицированного и правильного лечения бронхит…

Лечебная физкультура

Физическая активность — одно из важных условий жизни и развития человека. Это биологический раздражитель,…

Хирургия

Выбор детского хирурга Немаловажным в детской хирургии является выбор квалифицированного врача. Медицинская…

Лаборатория

Мы предлагаем полный спектр традиционных методик общеклинических и биохимических анализов. Лаборатория…

Дневной стационар

На условиях дневного стационара в нашем Центре мы проводим все виды инфузионной терапии, сложные…

Программа годового наблюдения

Здоровье детей – спокойствие родителей! Действительно, когда дети растут здоровыми и крепкими, в семье…

Функциональная диагностика

Вся аппаратура в кабинете функциональной диагностики нашего Центра является цифровой (то есть, работающей…

Физиотерапия

Физиотерапия назначается курсами. Продолжительность курса лечения составляет для одних заболеваний 5-7,…

УЗИ Офтальмология

Детский врач офтальмолог в Саратове Развитие многих глазных заболеваний можно предупредить и приостановить…

Оториноларингология

Лечение ЛОР-заболеваний ЛОР Первого детского медицинского центра занимается диагностикой и лечением…

Нефрология Дерматология

Лечение кожных заболеваний Кожа — это самый видимый орган человеческого тела. Опытный и внимательный…

Гинекология

Важно помочь пациенткам и их родителям своевременно выявить и адекватно справиться с проблемами женской…

Анестезиология

Детский анестезиолог в Саратове Детский анестезиолог проводит беседу с родителями, а также с самим ребенком…

Эндокринология

Все это позволяет провести своевременное и адекватное лечение. Если ребенок будет соблюдать необходимые…

Кардиология

После сбора анамнеза и проведения диагностических мероприятий, детский кардиолог Центра составит индивидуальную…

Урология

При появлении тянущих болей внизу живота у ребенка не нужно заниматься самолечением, а уж тем более надеяться,…

Гастроэнтерология

Дети в меньшей степени защищены от заболеваний желудочно-кишечного тракта, чем взрослые. Несбалансированное…

Педиатрия

Fast traslate Icon translate Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными…

Аллергология-иммунология

Fast traslate Icon translate Основной задачей специалистов аллергологов-иммунологов…

«Желтуха новорожденных» – Яндекс.Кью

Что такое желтуха новорожденных

Желтухой новорожденных называется пожелтение кожи и склер (белой части глазного яблока) у новорожденного ребенка или ребенка первых месяцев жизни, связанное с избытком билирубина — пигмента желтого цвета, высвобождающегося при разрушении эритроцитов. Это частое состояние — особенно, среди недоношенных детей и детей, находящихся на грудном вскармливании.

Причины возникновения желтухи новорожденных

Избыток билирубина в крови (гипербилирубинемия) является основной причиной желтухи новорожденных.
Билирубин – пигмент желтого цвета, высвобождается в норме при разрушении эритроцитов (которое тоже происходит у детей в норме). Различают прямой (конъюгированный, связанный) и непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. При распаде эритроцитов в кровь выделяется непрямой билирубин, который является жирорастворимым, поэтому он плохо растворяется в крови и плохо выводится с мочой и калом. Чрезмерные концентрации билирубина могут быть токсичны, поэтому организм избавляется от него. Для этого непрямой билирубин поступает в печень, где, при помощи печеночных ферментов, связывается с глюкуроновой кислотой и становится прямым билирубином. Прямой билирубин гораздо менее токсичен, водорастворим и легко выводится с мочой и калом.
Особенностью новорожденных детей является массивный распад эритроцитов в первую неделю жизни (это нормальный процесс) и незрелость печеночных ферментов. Повышенное высвобождение непрямого билирубина в сочетании с недостаточной активностью ферментов печени приводят к избытку непрямого билирубина в крови новорожденного ребенка, и поскольку это вещество является липофильным (плохо растворяется в воде и хорошо – в жирах) – оно поступает в подкожную жировую клетчатку, и прокрашивает кожные покровы в желтый цвет. Этот процесс начинается сразу после родов, но заметной желтуха становится в норме лишь к второму-третьему дню жизни (это называется физиологической желтухой новорожденных). Если желтуха появилась раньше, это может быть симптомом болезни.

Другие причины младенческой желтухи

Целый ряд заболеваний могут приводить к желтухе. В случае заболеваний, желтуха обычно появляется гораздо раньше или гораздо позже по сравнению с физиологической желтухой.
Заболевания или патологические состояния, способные приводить к желтухе:

Внутреннее кровотечение (кровоизлияние)
Инфекция в крови ребенка (сепсис)
Другие вирусные или бактериальные инфекции
Несовместимость крови матери и крови ребенка
Болезни печени, нарушающие ее функцию
Дефекты ферментов печени
Заболевания эритроцитов ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению.

Факторы риска развития младенческой желтухи

Преждевременные роды. Ребенок, рожденный до 38 недели беременности, может иметь более незрелые ферменты печени и медленнее избавляться от токсичного непрямого билирубина, по сравнению с доношенными детьми. Кроме того, среди недоношенных детей чаще встречается недостаток питания и редкие дефекации, что также увеличивает риск желтухи, поскольку билирубин частично выводится с калом.
Крупные кровоизлияния во время родов. Если у новорожденного есть крупные «синяки» (например, кефалогематома), его риск желтухи значительно возрастает, поскольку все эритроциты, попавшие в гематому, разрушаются и высвобождают большое количество непрямого билирубина.
Несовпадение группы крови матери с группой крови ребенка (ABO-конфликт или резус-конфликт). В таком случае организм матери воспринимает организм ребенка как угрозу и вырабатывает антитела против эритроцитов ребенка. Эти антитела проникают через плаценту в кровь ребенка и усиливают интенсивность распада эритроцитов.

NB! Несовместимость крови матери и ребенка не является поводом к прерыванию грудного вскармливания

Грудное вскармливание. Младенцы, находящиеся на ГВ, особенно те из них, кто имеет трудности с сосанием или недостаток молока у матери, чаще подвержены развитию желтухи. Обезвоживание или низкое потребление калорий может способствовать началу желтухи. Тем не менее, это не является минусом грудного вскармливания, и отмена ГВ не требуется даже в случае тяжелой желтухи. Важно лишь убедиться, что ребенок получает достаточно еды и не страдает от обезвоживания.

Симптомы желтухи у новорожденных

Обычно желтуха появляется на второй-четвертый день после рождения. Это происходит со всеми новорожденными, и не должно вызывать никакого беспокойства, если цифры билирубина в крови не являются чрезмерно высокими. Такая желтуха называется физиологической и самостоятельно проходит к десятому дню жизни ребенка.
Чтобы выяснить, есть ли у вашего ребенка желтуха — слегка надавите на лоб ребенка: если в месте нажатия кожа выглядит желтой, то у ребенка есть желтуха. Если у ребенка нет желтухи — в месте нажатия кожа станет только немного бледнее. Осмотр ребенка нужно проводить в условиях хорошего освещения, предпочтительно – при естественном отраженном солнечном свете.
В условиях роддома врачи регулярно контролируют степень желтухи с помощью анализа крови на уровень билирубина или с помощью неинвазивных чрескожных световых анализаторов.
Американская академия педиатрии рекомендует проводить измерение уровня билирубина в условиях роддома каждые 8-12 часов, а также проверку между третьим и седьмым днем жизни, если к тому времени ребенок уже выписан домой (в эти дни билирубин в крови обычно достигает своего пика).
Некоторые симптомы могут указывать на опасно высокий уровень билирубина в крови (тяжелую желтуху) или на осложнения тяжелой желтухи. Позвоните своему врачу, если:

Степень желтухи у вашего ребенка нарастает (кожа становится все более желтой)
Кожа вашего ребенка выглядит резко желтой как на животе, так и на руках и ногах
Склеры глаз вашего ребенка становятся все более желтыми
Ваш ребенок выглядит больным или чрезмерно вялым, или его трудно разбудить
Ваш ребенок не набирает вес и/или плохо сосет
Ваш ребенок во время плача издает необычный пронзительный крик
Ваш ребенок имеет какие-либо иные беспокоящие Вас симптомы
Желтуха продолжается более трех недель

Осложнения желтухи

Осложнения желтухи крайне редки, но иногда чрезмерное повышение уровня билирубина может привести к билирубиновой энцефалопатии, и к крайней ее форме — ядерной желтухе, то есть к пропитыванию ядер мозга билирубином и необратимому повреждению мозга.
Высокие уровни билирубина (особенно непрямого) опасны, и при отсутствии адекватного лечения тяжелая желтуха может привести к серьезным осложнениям.
Билирубин является токсичным для клеток мозга. При нормальном уровне билирубина в крови он не пропитывает ткани и свободно выводится с мочой и калом. При повышенном уровне непрямого билирубина в крови – он начинает пропитывать липофильные ткани – подкожную жировую клетчатку, словно некое «депо» билирубина. Однако, если уровень непрямого билирубина продолжает расти, и все «депо» уже заполнены, он начинает пропитывать ядра головного мозга. Это очень опасное и тяжелое состояние называется «ядерная желтуха». Она может привести к тяжелому необратимому поражению головного мозга. Своевременное лечение может предотвратить развитие осложнений: острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Острая билирубиновая энцефалопатия

Чрезмерная необъяснимая вялость, или трудности пробуждения
Громкий плач
Плохое сосание или неполноценное кормление
Интенсивное разгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад)
Повышение температуры тела
Рвота

Ядерная желтуха

Ядерная желтуха является синдромом, который возникает на фоне острой билирубиновой энцефалопатии, и вызывает необратимое повреждение мозга.
Ядерная желтуха развивается у разных детей при разном уровне билирубина, но обычно цифры непрямого билирубина в крови должны превышать 400 мкмоль/л, чтобы билирубин начал пропитывать ядра мозга. При физиологической желтухе уровень непрямого билирубина обычно составляет от 100 до 200 мкмоль/л – если при этом цифры не нарастают день ото дня, такой уровень билирубина не требует активного лечения и безопасен. Норма непрямого билирубина у детей и взрослых (кроме периода новорожденности) не выше 20 мкмоль/л.
Последствия ядерной желтухи:

Непроизвольные и неконтролируемые движения (атетоидный церебральный паралич)
Неподвижный взгляд вверх
Потеря слуха
Неправильное развитие зубной эмали

Подготовка к визиту врача
Уровень билирубина в крови новорожденного ребенка, как правило, достигает пика в возрасте от трех до семи дней. Поэтому важно, чтобы Ваш врач наблюдал ребенка в эти дни.
После выписки из роддома, врач или медсестра будут контролировать уровень желтухи по внешнему виду и сопутствующим симптомам, и при подозрении на опасный уровень билирубина – назначат биохимический анализ крови.
Если у вашего ребенка есть желтуха, врач будет оценивать риск тяжелой желтухи и ее осложнений по следующим критериям:

Уровень билирубина в крови на данный момент
Наличие недоношенности у ребенка
Аппетит ребенка, уровень лактации у матери
Возраст ребенка
Наличие кефалогематомы или других синяков
Наличие тяжелой желтухи в анамнезе у старшего брата или сестры ребенка

Исходя из этих факторов, Ваш врач запланирует оптимальную кратность осмотров ребенка, чтобы не пропустить выраженное нарастание степени желтухи.
Во время осмотра ребенка, врач, скорее всего, будет задавать Вам следующие вопросы:

Насколько хорошо Ваш ребенок сосет?
Ваш ребенок получает грудное или искусственное вскармливание?
Как часто он прикладывается к груди, как долго сосет?
Как часто он мочит пеленки? (частота мочеиспусканий?)
Как часто он пачкает пеленки (частота дефекаций?)
Через какие промежутки времени он просыпается для следующего кормления? Он делает это сам, или Вам приходится его будить?
Не кажется ли Вам ваш ребенок больным, или чрезмерно вялым?
Температура тела ребенка является стабильной?

Эта желтуха является опасной? Указывает ли она на другое заболевание?
Нужны ли моему ребенку дополнительные анализы?
Есть ли необходимость в лечении желтухи?
Требуется ли моему ребенку госпитализация?
Когда вы планируете осмотреть ребенка в следующий раз?
Можете ли вы порекомендовать мне печатные материалы или сайты о желтухе и правильном вскармливании младенца?
Мне следует внести какие-либо изменения в процесс кормления ребенка?

Не стесняйтесь задавать вопросы врачу.

Диагностика желтухи

Обычно для контроля степени желтухи врачу достаточно общего осмотра ребенка. Однако иногда ему, все же, может понадобиться дополнительные анализы и тесты.
Уровень билирубина (степень тяжести желтухи) будут определять ход лечения. Его можно измерить световым датчиком (бескровно) и обычным способом – биохимическим анализом крови.
Ваш врач может также назначить и иные анализы и тесты, если у него появится подозрение, что желтуха является симптомом другого заболевания.

Лечение желтухи новорожденных

Световую терапию (фототерапию). Ваш ребенок может быть помещен под специальное освещение, которое имеет высокую интенсивность и сине-зеленый спектр. Суть метода состоит в том, что мощный свет изменяет форму и структуру молекул непрямого билирубина таким образом, что он становится водорастворимым (гидрофильным), хотя и в меньшей степени, чем прямой билирубин, однако этого достаточно, чтобы он начал выводиться с калом и мочой. Иными словами – это превращение непрямого билирубина в прямой – в обход печени. Следует отметить, что фототерапия имеет синий цвет, но не содержит ультрафиолетовое излучение – оно блокируется специальным фильтром и не попадает на ребенка. Это значит, что фототерапия совершенно безвредна для вашего ребенка.

Введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Желтуха может быть вызвана несовместимостью крови матери и ребенка, то есть воздействием агрессивных материнских антител на эритроциты ребенка. Внутривенное вливание иммуноглобулина (белков крови доноров) может снизить уровень этих антител, и иногда этого достаточно, чтобы устранить необходимость в обменном переливании крови.
Пероральное введение фенобарбитала. Ранее считалось, что фенобарбитал стимулирует работу ферментов печени, активирует переход непрямого билирубина в прямой и способствует разрешению желтухи. Однако в настоящее время метод признан малоэффективным и токсичным, и к нему прибегают довольно редко.
Обменное переливание крови. Редко, когда тяжелая желтуха не реагирует на другие виды лечения, ребенку может потребоваться обменное переливание крови. Суть процедуры состоит в многократном заборе небольших количеств крови ребенка, очистке ее от билирубина и материнских антител, разведении ее физраствором и введении обратно в вену ребенку. Иногда может быть использована донорская кровь. Эта процедура проводится в отделении интенсивной терапии и позволяет резко снизить тяжесть желтухи.

Домашнее лечение младенческой желтухи
Когда желтуха у ребенка не является тяжелой, врач может рекомендовать некоторые изменения в питании ребенка, которые будут способствовать снижению уровня билирубина. Поговорите с врачом, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу частоты и объема кормления младенца.
Следующие шаги могут уменьшить желтуху:

Более высокая частота кормлений. Частое кормление обеспечит ребенка достаточным количеством пищи и будет стимулировать частые дефекации. Дети на ГВ должны получать от восьми до двенадцати кормлений в день, в течение первых нескольких дней жизни. Детей на искусственном вскармливании, как правило, должны получать от 30 до 60 миллилитров адаптированной молочной смеси каждые два-три часа, во время первой недели жизни.
Введение докорма. Если ваш ребенок испытывает затруднения при кормлении грудью, теряет вес или обезвожен, ваш врач может назначить докорм ребенка из бутылочки или мягкой ложки, сцеженным грудным молоком или смесью. В некоторых случаях ваш доктор может порекомендовать отменить ГВ на несколько дней, заменив его на смесь, а затем вновь вернуться на ГВ. Не вносите никаких изменений в рацион ребенка, не посоветовавшись с врачом: отмена ГВ или введение докорма могут приводить к полной потере ГВ, поэтому должны быть согласованы с доктором и обоснованны.

Профилактика

Лучшей профилактикой младенческой желтухи является правильное кормление.
Помните, что в ряде случаев, например при желтухе грудного вскармливания, желтушность кожных покровов может сохраняться до 3-4 месяцев жизни ребенка. Если врач не видит в этом проблемы – это не должно вас тревожить.

виды, причины, симптомы, диагностика, лечение у детей и взрослых

Опубликовано: 26.04.2021 15:20:00 Обновлено: 26.04.2021 Просмотров: 22864

Желтухой называют синдром, при котором кожа, слизистые и белки глаз окрашиваются в желтый цвет. Это не самостоятельное заболевание, а только проявление какой-то патологии. Причины развития желтухи могут быть совершенно различными.

Что вызывает желтуху?

Желтуха возникает, когда в крови слишком много билирубина. Он может быть повышен из-за множества факторов: нарушений в работе печени, нарушения оттока желчи (сама желчь содержит билирубин) из желчного пузыря и желчных протоков, нарушений крови, в которой распадается слишком много эритроцитов, содержащих билирубин.

Билирубин – вещество желтого цвета, образующееся при расщеплении красных кровяных телец, переносящих кислород по телу. Когда эритроциты умирают, печень фильтрует продукты их распада из кровотока. Но при патологиях (болезни самой печени и желчевыводящих путей, повышенном разрушении эритроцитов) печень может не успевать за этим процессом, билирубин накапливается, и кожа, склеры глаз и слизистые приобретают желтый цвет.

Сдать анализы на билирубин в СИТИЛАБ

Виды желтухи

Существует несколько видов желтухи, и в зависимости от этого отличается механизм повреждений.

Выделяют три вида желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Появляется, когда распадается чрезмерно много красных кровяных телец. Этот процесс называется гемолизом. Когда распадается слишком много эритроцитов одновременно, высвобождается большое количество билирубина, с которым не может справиться печень. Такое случается, например, при наследственных видах анемии, когда у человека эритроциты (красные кровяные тельца) имеют особую форму и склонны к более быстрому разрушению.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Этот вид связан с повреждениями печени, от которых страдает фильтрующая способность органа, и в кровь попадает слишком много билирубина. Такое возможно при инфекциях печени, гепатитах, циррозе.
Подпеченочная (механическая) желтуха. Эта разновидность желтухи возникает из-за блокирования желчных протоков, соединяющих печень, желчный пузырь и кишечник.

Желчные протоки – это серия трубок, похожих на кровеносные сосуды, но отвечающих за перенос желчи из печени в желчный пузырь. Если преграда не позволяет печени удалять избыток билирубина, происходят серьезные сбои в ее работе, которые в свою очередь провоцируют желтуху. Такое случается из-за камней в желчном пузыре, при увеличенных лимфатических узлах или опухолях.

Симптомы желтухи

Из названия синдрома ясно, что представляет собой главный симптом. При желтухе желтеют белки глаз, кожа и другие ткани человеческого тела. Что интересно, по оттенку желтого можно предположить вид желтухи. При гемолитических желтухах кожа становится бледной и приобретает светло-желтый, лимонный оттенок. При печеночных – оранжевый. При механических желтухах кожа темнеет, становится землистого, зеленоватого цвета.

Желтуха, вызванная острым заболеванием, обычно сопровождается жаром, ознобом, болью в животе, гриппоподобными симптомами, темной мочой и светлым стулом.

Если желтуха развивается в результате хронической патологии, могут быть такие симптомы, как потеря веса или кожный зуд. Желтуха, вызванная онкологическим заболеванием поджелудочной железы или желчных путей, может сопровождаться болью в животе.

Желтуха у детей

Частое явление – желтуха новорожденных. Как и у взрослых, детская желтуха связана с повышенным уровнем билирубина в крови, однако в преобладающем большинстве случаев не несет серьезной угрозы для жизни или здоровья.

Желтуха – один из наиболее распространенных синдромов, с которыми сталкиваются новорожденные. По статистике, почти 60% доношенных детей и 80% рожденных раньше срока (до 37-й недели беременности) имеют при рождении желтуху различной степени. При этом 60-70% от этого числа сталкиваются с физиологической, а не патологической формой желтухи. И только у одного из 20 младенцев билирубин в крови настолько высок, что нуждается в лечении.

Симптомы желтухи новорожденных обычно развиваются через 2–3 дня после рождения и исчезают без лечения к 2-м неделям. В большинстве больниц проводится обследование детей на желтуху перед выпиской. Несмотря на то, что обычно желтуха у новорожденных проходит без медицинской помощи, при первых симптомах необходимо показать малыша врачу, чтобы специалист определил причину желтых склер или желтой кожи и дал индивидуальные рекомендации.

Желтуха часто встречается у новорожденных, потому что красные кровяные тельца младенцев быстрее разрушаются. Кроме того, печень новорожденного не полностью развита, поэтому она удаляет билирубин из крови не так эффективно, как у взрослого человека. Плюс – низкое содержание бактерий в кишечнике новорожденных также влияет на обмен билирубина, увеличивая его содержание в крови. Обычно к концу второй недели жизни малыша его печень начинает справляться с количеством билирубина, и показатель приходит в норму.

Лечение обычно рекомендуется только в том случае, если анализы показывают очень высокий уровень билирубина в крови ребенка. В особенно высоких количествах билирубин оказывает нейротоксическое действие – то есть может нанести вред мозгу ребенка. Степень повреждений зависит от продолжительности желтухи и степени, насколько повышен билирубин.

Чтобы снизить уровень билирубина у малыша, часто применяют фототерапию. Свет от специальной лампы падает на кожу и преобразует билирубин в форму, которая легче расщепляется печенью. В редких и тяжелых случаях применяется обменное переливание: кровь ребенка удаляется с помощью катетера и заменяется кровью от подходящего донора. Большинство младенцев хорошо реагируют на лечение, и уже через несколько дней их выписывают из больницы.

Желтуха у взрослых

Желтуха у взрослых встречается реже, чем у детей, и может возникнуть по многим причинам, среди которых:

Гепатит. Это воспалительное заболевание печени, часто вызванное вирусом. Гепатит может быть острым (полностью излечимым) или хроническим. Другие причины гепатита: лекарственные препараты, наркотические вещества, алкоголь, аутоиммунные заболевания. Такие повреждения печени в итоге приводят к желтухе.
Заблокированные желчные протоки. По этим тонким трубкам желчь поднимается из печени и желчного пузыря и попадает в тонкий кишечник. Камни в желчном пузыре и опухоли могут блокировать протоки.
Рак поджелудочной железы: это 10-ое по частоте онкологическое заболевание у мужчин и 9-ое — среди женщин.
Нарушения крови, из-за которых происходит быстрый распад эритроцитов.

Синдром Жильбера

Отдельно стоит выделить синдром Жильбера – распространенное наследственное заболевание, также известное как конституциональная дисфункция печени и семейная негемолитическая желтуха. Он не требует лечения, а многие врачи не считают его за заболевание и рассматривают как вариант нормы и индивидуальную особенность. Синдром Жильбера встречается у 1-5% населения, в зависимости от региона. Он связан с дефектом гена, который отвечает за выработку печеночного фермента. Благодаря этому ферменту связывается непрямой билирубин.

У трети носителей синдрома Жильбера патология не проявляет себя в течение всей жизни. Часто он переносится бессимптомно и обнаруживается только по результатам анализа крови на билирубин. Однако возможны и более выраженные симптомы: боль в правом подреберье, металлический привкус во рту, метеоризм, рвота, общая слабость и усталость, потеря аппетита, бессонница. Симптомы разнообразны, и часто пациенты с синдромом Жильбера сталкиваются со сниженным настроением, раздражительностью, тревожностью.

Специфическое лечение синдрома Жильбера обычно не проводится. Пациенту необходимо ограничивать количество жирных продуктов в рационе, придерживаться здорового образа жизни и посещать гастроэнтеролога – именно он занимается диагностикой и лечением данного заболевания.

Диагностика и лечение желтухи

Предварительный диагноз можно поставить уже по цвету кожи, однако повторим, что желтуха – не заболевание, а синдром. Поэтому вся дальнейшая диагностика после первичного осмотра будет направлена на выявление причины симптомов.

При пожелтении кожи или склер необходимо сдать следующие анализы:

Следующий этап – аппаратная диагностика. Часто требуется УЗИ печени и желчных путей. По назначению врача могут также провести МРТ или томографию.

Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от причин, вызвавших желтуху, состояния внутренних органов и результатов проведенных исследований. Желтуха имеет много видов и проявлений, и лечение ее также разнообразно.

Разными видами желтухи занимаются разные специалисты: терапевты, инфекционисты, гематологи, онкологи. Какой именно специалист станет основным лечащим врачом, будет понятно в результате обследования. Правильно начать обследование со сдачи лабораторных анализов и обращения к терапевту.

Желтуха у новорожденных детей

Случается, что на вторые или третьи сутки после своего рождения ребенок желтеет. Это не патология, это естественный процесс, возникающий по причине адаптации младенца к условиям внешней среды. И называется он физиологическая желтуха. Давайте разберемся, что такое желтуха, и как она развивается.

Желтуха – это симптом, а не болезнь. И лечить нужно не его, а причину, вызвавшую состояние.

В крови человека имеются красные кровяные тельца – эритроциты, предназначенные для переноса кислорода и углекислого газа в организме. Период их существования составляет 120 дней, после чего они погибают. Таким образом, каждый день разрушается 1% от общего пула эритроцитов. В процессе разрушения в кровь выделяются продукты метаболизма. Одним из них является пигмент билирубин, именно он и придает коже желтый цвет. Билирубин токсичен для организма, поэтому он его обезвреживает и выводит с помощью печени. В ней печеночные ферменты производят нейтрализацию, и пигмент выводится наружу кишечником. Если этот процесс нарушается, уровень билирубина растет, что проявляется желтухой.

Физиологическая желтуха новорожденных

А теперь про конкретное состояние – желтуха у новорожденных. Она не является опасной. Сразу после рождения в организме младенца происходит распад большого количества фетального гемоглобина, вследствие чего выделяется много билирубина в кровь. А в печени еще не созрели печеночные ферменты, необходимые для нейтрализации билирубина. Поэтому у 50-60% новорожденных на 2-3 сутки после рождения развивается физиологическая желтуха. Необходимо время, чтобы печень научилась обезвреживанию и выведению билирубина. Вероятность развития выше у недоношенных детей и составляет 80-90%. И это нормально.

Как понять, что у моего ребенка именно физиологическая желтуха? А не опасная желтуха?

Причину желтухи и степень опасности может точно установить только врач. Однако стоит знать, что при физиологической желтухе желтизна склер, кожи и слизистых оболочек не сопровождается другими симптомами. При желтухе, вызванной другими причинами, младенец себя плохо чувствует, плачет, плохо кушает и не набирает вес.

Можно ли ставить прививку против гепатита В при физиологической желтухе?

Желтуха новорожденных не представляется противопоказанием для постановки вакцины от гепатита В и других прививок.

Физиологическая желтуха в будущем сказывается на состоянии ребенка?

Нет, на здоровье ребенка желтуха новорожденных никак не отражается.

Особенности лечения желтухи новорожденных

В большинстве случае желтуха проходит через 2-3 недели. Осложнения у такой желтухи возникают крайне редко, однако чрезмерное повышение билирубина (особенно непрямого) опасно токсическим воздействием, и отсутствие соответствующего лечения может привести к неблагоприятным последствиям.

Врач берет во внимание все сопутствующие факторы, чтобы спланировать кратность осмотров и выяснить риск возникновения нарастания билирубина:

содержание билирубина в настоящее время;
наличие недоношенности;
активность и аппетит ребенка;
уровень лактации у матери;
наследственная предрасположенность к тяжелой желтухе.

Лечение, снижающее уровень билирубина в крови, может быть следующим.

Фототерапия. Ребенок помещается под специальные лампы со светом сине-зеленого спектра высокой интенсивности. Такой свет обладает способностью трансформировать структуру и форму непрямого гемоглобина, чтобы он становился водорастворимым, достаточной для его утилизации с мочой и калом. Это процедура является безвредной, так как ультрафиолетовый спектр блокируется специальным фильтром и не попадает на кожу малыша.
Внутривенные инъекции иммуноглобулина. Если в качестве причины желтухи выступает несовместимость крови матери и ребенка, можно использовать введение иммуноглобулина внутривенно. Такой способ поможет снизить уровень антител. Этого может быть достаточно.
Переливание крови. Применяется для быстрого снижения билирубина и проводится в отделении интенсивной терапии. Отбирается определенный объем крови у ребенка с высоким уровнем билирубина, и одновременно вводится донорская кровь с нормальными показателями. Таким образом уменьшается билирубинемия и нормализуется гемоглобин.
Плазмаферез. Этот метод применим в сложных медицинских случаях. Производят многократный забор небольших объемов крови у ребенка, очищают их от плазмы с высоким уровнем билирубина и антител, разводят физиологическим раствором или плазмой донора и вводят обратно внутривенно. Как и переливание, плазмаферез очень эффективен. Однако оба метода проводятся в крайних случаях, к примеру, когда присутствует гемолитическая болезнь.
Если желтуха не выраженная, можно обойтись некоторыми изменениями в питании. Более частые кормления стимулируют активность дефекации, благодаря чему билирубин выводится активнее.

Помните, что установить, является ли желтуха у новорожденного патологией или нормой, сможет только врач. В любых подозрительных случаях записывайтесь на консультацию к педиатру!

Желтуха новорожденных — Диагностика — NHS

Ваш ребенок будет проверен на желтуху в течение 72 часов после рождения во время медицинского осмотра новорожденного.

Но вы должны следить за симптомами желтухи после того, как вернетесь домой, потому что иногда она проявляется в течение недели.

Когда вы дома с ребенком, обратите внимание на пожелтение его кожи или белков глаз.

Слегка надавив пальцами на кончик носа или на лоб, вам будет легче заметить пожелтение.

Вам также следует проверить мочу и фекалии вашего ребенка. У вашего ребенка может быть желтуха, если его моча желтого цвета (моча новорожденного должна быть бесцветной) или его фекалии бледные (должны быть желтыми или оранжевыми).

Как можно скорее поговорите со своей акушеркой, медицинским работником или терапевтом, если вы считаете, что у вашего ребенка желтуха.

Необходимо будет провести тесты, чтобы определить, нужно ли лечение.

Визуальный осмотр

Ваш ребенок пройдет визуальный осмотр на предмет желтухи.

При этом их необходимо раздевать, чтобы на их кожу можно было смотреть при хорошем, желательно естественном свете.

Другие вещи, которые также можно проверить, включают:

белки глаз вашего ребенка
десны вашего ребенка
цвет мочи или фекалий вашего ребенка

Тест на билирубин

Если есть подозрение, что у вашего ребенка желтуха, необходимо проверить уровень билирубина в его крови.

Это можно сделать с помощью:

небольшое устройство, называемое билирубинометром, которое направляет свет на кожу вашего ребенка (оно рассчитывает уровень билирубина, анализируя, как свет отражается или поглощается кожей)
анализ крови из образца крови, взятого уколом пятки вашего ребенка иглой (затем измеряется уровень билирубина в жидкой части крови, называемой сывороткой)

В большинстве случаев для проверки желтухи у младенцев используют билирубинометр.

Анализы крови обычно необходимы только в том случае, если у вашего ребенка появилась желтуха в течение 24 часов после рождения или если показания очень высокие.

Уровень билирубина в крови вашего ребенка используется для определения необходимости лечения.

Подробнее о лечении желтухи у младенцев.

Дополнительные испытания

Могут потребоваться дополнительные анализы крови, если желтуха вашего ребенка длится более 2 недель или требуется лечение.

Анализ крови определяет:

Группа крови ребенка (проверить, несовместима ли она с группой крови матери)
прикреплены ли какие-либо антитела (белки для борьбы с инфекциями) к эритроцитам ребенка
количество клеток в крови ребенка
есть ли заражение
, есть ли дефицит фермента

Эти тесты помогают определить, есть ли основная причина повышенного уровня билирубина.

Последняя проверка страницы: 4 сентября 2018 г.
Срок следующей проверки: 4 сентября 2021 г.

Уровни билирубина и риски желтухи и лечение

Билирубин — это желтоватый пигмент, образующийся в печени при расщеплении красных кровяных телец. Высокий уровень билирубина может привести к желтухе, которая характеризуется пожелтением кожи и глаз. Легкая желтуха — обычное заболевание у новорожденных, поскольку все дети после рождения проходят период быстрого распада эритроцитов.

В этих нормальных обстоятельствах легкая желтуха обычно исчезает сама по себе, не оставляя длительного эффекта. Однако у некоторых младенцев желтуха становится тяжелой — состояние, известное как гипербилирубинемия. Это может произойти по нескольким причинам, например, из-за преждевременного рождения или наличия определенных заболеваний.

Если не лечить, тяжелая желтуха может вызвать необратимое повреждение мозга, называемое ядерной желтухой. К счастью, такое бывает редко.

Если гипербилирубинемия диагностировать и лечить сразу, можно избежать потенциально разрушительных осложнений.

Симптомы и осложнения

Когда у новорожденного желтуха, это состояние трудно не заметить: поскольку пигмент циркулирует по кровотоку, кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок. Цвет иногда начинается на лице, а затем распространяется вниз, к груди, животу, ногам и подошвам ступней.

У большинства детей желтуха в той или иной степени развивается в течение двух-четырех дней после рождения. Это состояние, известное как физиологическая желтуха, обычно проходит в течение нескольких недель.Однако при тяжелой желтухе у младенца могут развиться другие симптомы.

Фактически, родители обычно просят следить за признаками тяжелой желтухи после того, как забрали своего новорожденного домой из больницы, в том числе:

рвота
летаргия
плохо питается
лихорадка
пронзительный крик
темная моча или недостаточно мокрых или грязных подгузников

Когда уровень билирубина становится достаточно высоким, чтобы вызвать эти симптомы, у ребенка возникает риск развития ядерной желтухи.

Причины и факторы риска

Существует множество причин, по которым у ребенка может развиться тяжелая желтуха. К наиболее распространенным относятся:

В некоторых случаях желтуха может быть связана с определенными состояниями, которые вызывают разрушение эритроцитов. Эти состояния включают:

Эритробластоз плода (заболевание крови)
Гемолитическая анемия (нарушение эритроцитов)

Диагностика

У всех новорожденных уровень билирубина несколько повышен в течение первых нескольких дней жизни.Многие больницы проверяют уровень общего билирубина у всех младенцев примерно через 24 часа после рождения, часто используя датчик, который может определить уровни, просто прикоснувшись к коже.

Уровень опасного билирубина меняется с возрастом ребенка. Уровень 7 м / дл в возрасте 5 часов вызывает большое беспокойство, но уровень 16 м / дл может быть нормальным для ребенка в возрасте 4 дней. Если у ребенка повышен уровень билирубина, то проводятся анализы крови.

Лечение

Сильная желтуха лечится фототерапией.Младенца помещают под специальные синие фонари — bili lights — в теплую закрытую кровать, надевая только подгузник и специальные солнцезащитные очки. Обычно требуется всего один или два дня фототерапии в больнице, чтобы нормализовать уровень билирубина.

В течение этого времени рекомендуется частое кормление — до 12 раз в день: с каждым испражнением из организма ребенка выводится больше билирубина. В редких случаях ребенок может получить дополнительную жидкость внутривенно.

В наиболее тяжелых случаях желтухи также требуется обменное переливание крови.В этой процедуре кровь ребенка заменяется свежей кровью. Внутривенное введение иммуноглобулина детям с тяжелой желтухой также может быть эффективным для снижения уровня билирубина.

Симптомы желтухи новорожденных | Ада

Что такое желтуха новорожденных

Неонатальная желтуха — также известная как неонатальная гипербилирубинемия — является распространенным и обычно безвредным заболеванием, при котором кожа и другие части тела новорожденного становятся желтыми. Желтуха часто встречается у новорожденных.Фактически, — это наиболее распространенное заболевание, по поводу которого новорожденные получают медицинскую помощь и / или (повторно) госпитализируются. Заболевание вызвано чрезмерным уровнем химического соединения билирубина в тканях тела.

Хотя желтуха новорожденных, как правило, не является серьезным заболеванием, новорожденных, страдающих этим заболеванием, всегда должен осматривать врач или акушерка, которые при необходимости могут посоветовать метод лечения. В очень редких случаях при очень высоком уровне билирубина возможны серьезные осложнения.

Симптомы желтухи новорожденных

Основным признаком желтухи новорожденных является пожелтение кожи и других частей тела. По мере прогрессирования заболевания белки глаз могут приобретать желтый оттенок.

Симптомы обычно начинаются в области лица и постепенно прогрессируют по телу к ногам. В некоторых случаях это прогрессирование может быть неидентифицируемым, при этом изменение цвета может проявляться сразу по всему телу. Если есть какие-либо сомнения по поводу изменения цвета кожи, которое возможно у детей с темной кожей, это можно проверить, нажав пальцем на кожу.В случае желтухи при отпускании пальца кожа должна стать желтой.

Признаки обострения желтухи новорожденных включают:

Желтая кожа ниже колена
Желтая кожа становится более интенсивной
Затруднение при кормлении ребенка
Затруднения при пробуждении ребенка
Раздражительность
Ребенок выгибает шею или тело назад

При появлении любого из этих признаков следует немедленно обратиться за медицинской помощью . Если вы обеспокоены тем, что у вашего ребенка желтуха новорожденного, вы можете в любое время провести бесплатную оценку симптомов с помощью приложения Ada.

Причины желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных вызывается накоплением в крови химического соединения билирубина. Обычно печень расщепляет билирубин и выводит его с мочой и калом. Если билирубин вырабатывается быстрее, чем его расщепление, возникает желтуха.

Новорожденные перерабатывают билирубин медленнее, чем взрослые, потому что их печень и кишечник еще не полностью созрели.Распад красных кровяных телец у младенцев может быть связан с:

Ушиб или легкая травма новорожденного во время родов.
Несовместимость группы крови матери и ребенка, из-за которой иммунная система матери может атаковать эритроциты ребенка.
Наследственные причины распада красных кровяных телец, такие как дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). Это чаще встречается у людей афроамериканского, азиатского или средиземноморского происхождения.
Азиатское происхождение. У азиатов способность удалять билирубин развивается дольше.

Незначительное усиление распада красных кровяных телец в сочетании с плохо функционирующей печенью может привести к желтухе. Как правило, выработка билирубина значительно замедляется через несколько недель после рождения, когда печень и кишечник полностью развиты.

Желтуха физиологическая

Физиологическая желтуха — наиболее распространенная форма заболевания и в значительной степени безвредная.Обычно он начинается через два дня после рождения, достигает пика через четыре дня и исчезает через семь-десять дней. Этот тип желтухи новорожденных вызван умеренным накоплением билирубина.

Длительная желтуха

Желтуха у младенцев классифицируется как длительная желтуха, если симптомы сохраняются в течение 14 дней или дольше после рождения; у недоношенных детей это может быть 21 день. Состояние обычно вызывается грудным вскармливанием (см. Часто задаваемые вопросы ниже), но может указывать на более серьезную проблему. Врач сможет определить причину длительной желтухи и порекомендовать лечение.

Другие виды желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных обычно проходит после того, как печень успевает полностью развиться и распад красных кровяных телец естественным образом замедляется. Если этого не происходит, возможно, это состояние вызвано другими факторами. Дополнительные признаки того, что это так, могут включать:

Ребенок нездоров, например плохо питается, необычно раздражителен или кажется намного тише обычного
Симптомы желтухи проявляются в первые 24 часа после рождения
Симптомы желтухи сохраняются через две недели после рождения
Стул у ребенка бледный, меловой
Моча ребенка вызывает темные пятна на подгузнике

Эти симптомы могут указывать на то, что у ребенка более тяжелая гипербилирубинемия, и в этих случаях будет особенно важно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Факторы, которые могут вызвать более серьезную форму желтухи новорожденных, включают заболевания крови или печени, а также несовместимость группы крови с матерью. Когда у ребенка и матери несовместимые группы крови, кровь матери может разрушать эритроциты у ребенка и вызывать желтуху.

Диагностика желтухи новорожденных

Младенцев проверяют на желтуху новорожденных в рамках планового медицинского осмотра, который обычно проводится в течение 72 часов после рождения.Поскольку проявление этого состояния может занять до одной недели, ребенка также следует часто проверять после того, как его заберут домой. Родители должны следить за пожелтением кожи и глаз, а также за ярко-желтой мочой и аномально бледным стулом. При подозрении на желтуху родителям следует обратиться к врачу или акушерке, которые обычно порекомендуют пройти тест на билирубин.

Тест на билирубин

При подозрении на желтуху обычно проводят анализ для измерения уровня билирубина в крови.Это будет сделано либо с помощью прибора, известного как билирубинометр, который использует свет для проверки на билирубин, либо с помощью анализа крови. Анализ крови обычно используется только в том случае, если симптомы появляются в течение 24 часов после рождения или если результаты билирубинометра показывают особенно высокие уровни.

Результаты теста на билирубин будут использоваться для принятия решения о подходящем способе лечения этого состояния.

Лечение желтухи новорожденных

Лечение желтухи новорожденных направлено на снижение уровня билирубина в крови.В легких случаях может не потребоваться никакого лечения, кроме наблюдения за ребенком, чтобы убедиться, что желтуха улучшилась.

В других случаях может потребоваться лечение, и варианты включают:

Фототерапия

Фототерапия — наиболее распространенный вариант лечения детей с желтухой и в большинстве случаев единственный метод лечения, необходимый для выздоровления.

Фототерапия заключается в воздействии на кожу ребенка специального синего света, который расщепляет билирубин до безвредного вещества.Для достижения наилучших результатов ребенок должен находиться на свету как можно дольше. Обычно это происходит в больнице, но в некоторых случаях это возможно и дома.

Как правило, фототерапия очень безопасна, хотя глаза младенца необходимо защищать от света, что может привести к временным побочным эффектам, таким как обезвоживание, кожная сыпь и жидкий стул. Все это излечимо.

Иммуноглобулины внутривенные

Внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ) используется для лечения несовместимости групп крови, резуса (Rh), ABO и других групп крови.Считается, что он снижает потребность в обменных переливаниях крови.

Внутривенная терапия иммуноглобулинами может быть не очень полезной для детей, которые уже были иммунизированы, но было показано, что она полезна для детей, которым в противном случае потребовалось бы обменное переливание крови. Причины этого до конца не изучены. В некоторых случаях может потребоваться попробовать препараты ВВИГ от различных производителей, если первоначальное лечение не дает результатов.

Обычно препараты ВВИГ вводятся внутривенно в течение нескольких часов.Процесс можно повторять и совмещать с фототерапией.

Обменное переливание

В экстренных ситуациях, когда необходимо быстро снизить очень высокий уровень билирубина, может потребоваться обменное переливание крови. Это процедура, при которой часть крови ребенка заменяется донорской кровью. Это может быть эффективным для быстрого снижения уровня билирубина.

Осложнения желтухи новорожденных

В большинстве случаев желтуха новорожденных является безвредным состоянием , которое не приводит к серьезным осложнениям.Однако серьезные осложнения, которые могут привести как к временной, так и к постоянной инвалидности, могут возникнуть, хотя и редко.

Возможным, но в целом редким осложнением желтухи новорожденных является (острая) билирубиновая энцефалопатия, которую иногда называют ядерной желтухой; это, скорее всего, влияет на недоношенных детей или — в меньшинстве случаев — на детей с очень высоким уровнем билирубина. Признаки билирубиновой энцефалопатии могут включать:

Тяжелая желтуха в первые дни после рождения
Затруднение при кормлении
Высокий крик
Арочная шея или спинка

Лечение ядерной желтухи обычно включает фототерапию или, в экстренных случаях, обменное переливание крови.Если ядерную желтуху не выявить и не лечить на ранней стадии, она может вызвать долгосрочные повреждения, включая определенную форму церебрального паралича (атетоидный церебральный паралич), сенсорную недостаточность и, в редких случаях, смерть.

Часто задаваемые вопросы о желтухе новорожденных

В: Может ли грудное вскармливание вызвать желтуху новорожденных?
A: Желтуха новорожденных чаще всего встречается у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Есть два основных механизма возникновения желтухи, связанной с грудным вскармливанием.

При желтухе грудного вскармливания , которая возникает в течение одной недели после рождения, проблема заключается в том, что ребенок не получает достаточного количества грудного молока.Это приводит к низкому потреблению калорий и недостаточному количеству испражнений, что означает, что билирубин не выводится из организма. Поэтому он рециркулирует в кишечнике, где всасывается больше билирубина.

Лечение желтухи грудного вскармливания заключается в регидратации, т. Е. В обеспечении ребенка достаточным количеством жидкости и увеличении количества сеансов кормления грудью.

В желтуха грудного молока, , которая возникает в течение двух недель после рождения и может длиться от четырех до 13 недель, причина — взаимодействие между веществом в грудном молоке и пищеварительным трактом ребенка.Повышенный уровень бета-глюкуронидазы в материнском грудном молоке в сочетании с низкой популяцией кишечных бактерий в пищеварительном тракте ребенка заставляет билирубин в организме ребенка повторно всасываться и, таким образом, оставаться в организме. Это приводит к сохранению желтухи.

Лечение заключается в продолжении грудного вскармливания с добавлением смеси. При необходимости дополнительно можно использовать фототерапию.

Желтуху не следует рассматривать как повод для прекращения грудного вскармливания ребенка, если ребенок адекватно ест и набирает вес.

В: Как предотвратить желтуху новорожденных?
. A: Хотя неонатальная желтуха является очень распространенной проблемой среди новорожденных, есть способы снизить вероятность ее развития. Ключевым механизмом является предотвращение того, чтобы билирубин оставался в организме, и это делается с помощью:

Частое кормление грудью с достаточным количеством грудного молока увеличивает моторику кишечника младенца (частоту движения кишечника) и частоту испражнений, что приводит к большему удалению билирубина из организма и, как следствие, меньшему риску желтухи.
Корм, богатый белками, будь то специальная смесь или грудное молоко. Они подавляют желтуху, предотвращая реабсорбцию и рециркуляцию билирубина в организме.
У обезвоженных детей регидратация с помощью раствора для кормления, богатого белком, а не глюкозы или воды.

Желтуха у новорожденных | Better Safer Care

Неконъюгированный билирубин может быть токсичным для мозга и вызывать заболевание, называемое ядерной желтушкой; для этого характерно отмирание клеток мозга и окрашивание в желтый цвет, особенно в сером веществе мозга.

Kernicterus относится к стойким клиническим последствиям токсичности билирубина (см. Ниже).

Признаки острой билирубиновой энцефалопатии включают:

летаргия
плохое кормление
температурная нестабильность
гипотония
выгибание головы, шеи и спины (опистотонус)
спастичность
изъятий.

Смерть может последовать.

У всех выживших младенцев будет необратимое повреждение головного мозга, включая атетоидный церебральный паралич, глухоту и умственную отсталость.

Риск развития ядерной желтухи увеличивается с:

повышение уровня неконъюгированного билирубина — концентрации более 340 мкмоль / л считаются небезопасными
уменьшение гестации — недоношенные дети могут подвергаться риску при более низких концентрациях SBR (300 микромоль / л или меньше)
асфиксия, ацидоз, гипоксия, гипотермия, менингит, сепсис и снижение связывания с альбумином (слишком низкая концентрация сывороточного альбумина или связывание нарушено лекарствами).

Многие описывают временные изменения в поведении младенца, даже если уровень SBR не достигает уровня обменного переливания крови.

Это коррелирует с измеримым временным изменением вызванных потенциалов ствола мозга.

Доступные методы лечения

Лечение желтухи включает:

Лечение причины (например, инфекции или гипотиреоза)
Адекватная энтеральная гидратация может снизить энтерогепатическую циркуляцию билирубина
при грудном вскармливании ребенка следует прикладывать к груди от восьми до 12 раз в день в течение первых нескольких дней
если требуется кормление грудью, это должно быть сцеженное грудное молоко или смесь, а не вода
Если пероральный прием недостаточен, ввести жидкость внутривенно
фототерапия
обменное переливание
Внутривенный иммуноглобулин (0.5-1 г / кг в течение двух часов) можно давать младенцам с изоиммунной гемолитической болезнью и повышенным билирубином, несмотря на интенсивную фототерапию или билирубин в пределах 30-50 микромоль обменного переливания.

Фототерапия

Воздействие света на желтушную кожу фотоизомеризует молекулу билирубина в формы, которые могут выводиться непосредственно с желчью без конъюгирования. Это переводит билирубин в водорастворимое состояние, которое может выводиться с мочой и фекалиями ребенка.

Эффективность фототерапии увеличивается с:

синий свет (460-490 нм)
интенсивности света (> 30 Вт / см-2 / нм-1, можно проверить с помощью измерителя интенсивности света).

Чем больше обнаженная кожа (окружное воздействие увеличивает площадь воздействия и, таким образом, увеличивает клиническую эффективность, может потребоваться совместное использование более чем одного устройства). Дополнительный верхний свет будет полезен только в том случае, если увеличена открытая площадь поверхности.

Чем ближе свет к ребенку (ограничен риском перегрева младенца). Качественные светильники не должны располагаться ближе 30 см.

Главный недостаток фототерапии — медленный эффект (несмотря на быстрое начало действия). Сама по себе фототерапия редко бывает эффективной при тяжелых гемолитических причинах желтухи, когда концентрация билирубина может быстро повышаться (и продолжать повышаться, несмотря на агрессивную фототерапию).

У младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которым требуется фототерапия, следует продолжать грудное вскармливание.

Нет данных в пользу введения дополнительных жидкостей младенцам с желтухой.

Показания к фототерапии

Проблемы, на которые следует обратить внимание, включают:

Фототерапию следует использовать только тогда, когда билирубин приближается к концентрации, которая обычно приводит к обменному переливанию крови. На практике это на 60-70 мкмоль / л ниже обменного значения.
У всех младенцев, получающих фототерапию, необходимо измерить уровень билирубина в сыворотке, а также провести базовые исследования, чтобы исключить общие причины неконъюгированной гипербилирубинемии.Уровень билирубина следует повторно проверять на основании клинической оценки и медицинских предписаний; обычно от шести до 12 часов после начала лечения.
Начало фототерапии не является показанием для перевода ребенка из послеродового отделения в отделение особого ухода (SCN). Перевод в СКС может потребоваться для того, чтобы:
- обеспечивает интенсивную фототерапию (двойная или тройная светотерапия)
- обеспечить специализированное наблюдение
- соответствует повышенным требованиям к уходу
- ввести жидкость внутривенно.
Начало фототерапии требует дальнейшего исследования причины.

«Билибланкетс» может играть роль в следующих ситуациях:

амбулаторное ведение
, чтобы позволить младенцу оставаться в открытой кроватке и оставаться с матерью в послеродовом отделении
у младенцев, получающих интенсивную фототерапию для лечения той области тела, которая обращена от блока фототерапии над головой.

Мониторинг фототерапии

Во время фототерапии младенцам требуется постоянное наблюдение:

адекватность гидратации и питания
температура
Клиническое улучшение при желтухе
потенциальных признаков билирубиновой энцефалопатии.

Осложнения фототерапии

Возможные осложнения фототерапии включают:

перегрев
потеря воды
понос
кишечная непроходимость (недоношенные дети)
сыпь (специального лечения не требуется)
Повреждение сетчатки (теоретическое)
родительская тревога / разлука
«бронзирование» младенцев с конъюгированной гипербилирубинемией.

Прекращение фототерапии

Замечания:

Визуальная оценка уровня билирубина или оценка с помощью чрескожного монитора у младенцев, подвергающихся фототерапии, не являются надежными.
Младенцы могут переносить более высокий SBR после исключения сепсиса и гемолиза у доношенного ребенка.
Прекратить фототерапию, когда SBR по крайней мере на 50 микромоль / л ниже диапазона фототерапии (обычно менее 240 микромоль / л).
Повторная проверка уровня билирубина после прекращения приема обычно не требуется, кроме случаев повышенного риска значительного восстановления:
- гемолитическая болезнь
- срок беременности менее 37 недель
- Прекращение фототерапии в возрасте менее 72 часов.

Нет необходимости откладывать выписку из больницы для наблюдения восстановления уровня билирубина.

Обменное переливание

Поскольку обменные переливания крови сегодня проводятся редко, особенно за пределами третичных медицинских учреждений, настоятельно рекомендуется переводить любого ребенка, которому требуется обменное переливание, в специализированный центр.

Показания к применению Резус-болезнь

Обменное переливание крови следует рассматривать у младенцев с резус-фактором, у которых:

Не переливали кровь внутриутробно
имеют гемоглобин пуповинной крови <100 г / л
имеют пуповинный билирубин> 80 мкмоль / л
имеют явную желтуху в течение 12 часов после рождения.

Эти младенцы подвергаются высокому риску потребности в обменном переливании крови, и необходимо подготовиться (ввести линии, заказать кровь), в то время как формальный уровень SBR требуется срочно.

Эффекты внутриматочных переливаний непредсказуемы, но гемолиз обычно менее серьезен, поскольку большая часть крови ребенка является резус-отрицательной донорской кровью.

Показания прочие

Показания к обменному переливанию доношенным новорожденным:

билирубин> 340 мкмоль / л
может превысить эту концентрацию в течение любого периода времени
см. Графики пороговых значений.

У недоношенных или больных младенцев более низкие концентрации билирубина могут потребовать обменного переливания крови.

Младенцы с признаками средней и поздней стадии острой билирубиновой энцефалопатии, даже если уровень билирубина снижается.

Риски обменных переливаний

Риски обменного переливания крови (хотя и редко) включают:

Эти риски выше у больных недоношенных детей.

После обменного переливания крови необходим последующий мониторинг гемоглобина, поскольку продолжающийся гемолиз может привести к значительной анемии, и ребенку может потребоваться несколько дополнительных простых переливаний крови.

Желтуха у новорожденного

Метаболизм билирубина (рис. 1)

Примерно 75% продукции билирубина происходит из гема, высвобождаемого из гемоглобина в старых циркулирующих эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в селезенка, печень и костный мозг. Остальные ок. 25% это создается «неэффективным» эритропоэзом и от гемсодержащие белки (миоглобин, каталаза, цитохромы, так далее.). Гем превращается гемоксигеназой в биливердин, который восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой.

От РЭС билирубин выделяется в плазме, где он очень плотно связывается с альбумин и транспортируется в печень, где клетки печени принять его. Здесь и с помощью лигандина билирубин транспортируется в эндоплазматический ретикулум, где конъюгирован с диглюкуронидом билирубина путем связывания с глюкуроновой кислотой кислоты с помощью уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Это делает билирубин более растворимым в воде и может выводиться из организма. с желчью.

В просвете кишечника в течение первой недели жизни, β-глюкуронидаза может отщеплять глюкуроновую кислоту, после чего билирубин может реабсорбироваться из кишечника.Таким образом, есть энтерогепатическая рециркуляция неконъюгированного билирубина.

РИС. 1. Обмен билирубина. RES: Ретикулоэндотелиальная система

Гипербилирубинемия у новорожденного

У новорожденных развивается гипербилирубинемия из-за: из:

производство большого билирубина, вдвое больше на кг масса тела, как у взрослых, вызванная высоким гематокритом и короткое время жизни эритроцитов (90 дней у доношенных детей)
Низкое выведение билирубина, так как печеночная процессы незрелые
Энтерогепатическая рециркуляция

При рождении у новорожденного нет желтухи, так как билирубин может пройти через плаценту и выводится матерью.При рождении концентрация билирубина в плазме новорожденного немного выше чем у матери, на 15-40 мкмоль / л. После рождения Концентрация билирубина в плазме младенца увеличивается. Если оно превышает 60-80 мкмоль / л, появится желтая окраска кожных покровов [1].

Начинается с лица и распространяется оттуда вниз по тело и конечности к ладоням рук и подошвы стоп [2]. У доношенных новорожденных наблюдается гипербилирубинемия. наиболее часто достигает кульминации на 3-5 день жизни, у недоношенных новорожденных чаще всего на 5-7 день жизни.Причина в том, что функция печени созревает и энтерогепатическая рециркуляция уменьшается.

Последний, потому что кишечник заселен бактериями. который может превращать билирубин в стеркобилин, который затем выводится с калом. Средний максимальный билирубин в плазме концентрация у доношенных новорожденных составляет ок. 90-100 мкмоль / л. В неосложненная гипербилирубинемия почти весь билирубин в плазме несопряженная и сопряженная фракция пренебрежимо мала [3].

Степень тяжести желтухи зависит от:

Гестационный возраст.Чем меньше срок беременности, тем более незрелая печень и, следовательно, выше плазма концентрация билирубина.
Пол. У мальчиков концентрация билирубина выше, чем у мальчиков. девушки [4].
Семейные факторы. Если у младенца была тяжелая желтуха, существует повышенный риск того, что его братья и сестры также получат это [5].
Race. В среднем у монголоидной расы выше концентрация билирубина в плазме выше, чем у представителей европеоидной расы, который снова имеет более высокую концентрацию, чем негроидный раса [4].
Питание. Младенцы, кормящиеся грудным молоком, имеют более высокий концентрация билирубина выше, чем у младенцев, питающихся смесью, так называемая желтуха грудного молока [6].
Время первого приема пищи и частота приемов пищи. В раньше младенец ест свой первый прием пищи и чем больше он ест имеет, тем ниже концентрация билирубина в плазме, поскольку энтерогепатическая рециркуляция, таким образом, снижается из-за сокращение времени прохождения через кишечник [7].

Фактор, способствующий увеличению билирубина в плазме концентрация может быть полицитемией, кефалгематомой и внушения.Дополнительными факторами могут быть гемолиз изоиммунизация (иммунизация резус и АВО по группам крови) или сфероцитоз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа эритроцитов дефицит, галактоземия, сепсис, кишечная непроходимость, гепатит и др.

Токсичен только неконъюгированный билирубин. Его токсическое действие на клетки до сих пор не совсем понятны. В высоких концентрациях в плазме билирубин в виде кислоты может осаждаться на фосфолипидных мембранах. Поэтому считается, что токсичность билирубина pH-зависимый [8].

Когда концентрация билирубина в плазме становится очень высокой, у младенцев могут быть признаки и симптомы центральной нервной системы вовлечение, острая билирубиновая энцефалопатия. На этапе 1 у младенцев могут проявляться следующие клинические симптомы: вялость, плохое сосание, гипотония, ступор и слабый рефлекс Моро. Несколько когортные исследования [9,10] обнаружили связь между гипербилирубинемия и незаметные отдаленные эффекты в перспективе младенцы, но в большинстве исследований такие отношения не наблюдались. наблюдаемый.

В фазе 2 (классическая ядерная желтуха) у младенцев могут быть: следующие симптомы: гипертонус, опистотонус, пронация спазмы рук, судороги, апноэ, лихорадка и пронзительный крик (рис. 2). Эти младенцы почти всегда страдают необратимое повреждение головного мозга, такое как снижение слуха, дистония или атетоидный церебральный паралич, задержка психомоторного развития и паралич взора снизу вверх.

РИС. 2. Младенец родился недалеко от срока и имел крайняя гипербилирубинемия из-за резус-группы крови иммунизация.Он разработал классическую ядерную желтуху с опистотонус, гипертонус, пронационные спазмы верхних конечности, судороги и лихорадка.

По ядерной желтухе преобладают билирубин в бледном шаре, субталамических ядрах, гиппокамп, скорлупа, таламус и ядра черепных нервов, особенно 3, 4 и 6 [11]. Магнитно-резонансной томографией (МРТ) наблюдаются аномалии бледного шара и субталамические ядра [12].

В последние годы промышленно развитый мир стал свидетелем увеличение числа доношенных или недоношенных детей с классической kernicterus [13,14].

Причинами этого могут быть:

Младенцы ранее выписанные из родильных домов палата, так что желтуха достигает апогея после выписки из палата.
Риск ядерной желтухи у доношенных или недоношенных детей был недооценен.
Лишь очень немногие врачи видели младенцев, страдающих от классическая ядерная желтуха.
Число иммигрантов увеличилось. Может быть клинически сложно оценить выраженность желтухи с темной кожей.
Больше матерей хотят кормить своих новорожденных младенцев, приводит к учащению гипербилирубинемии, так называемая желтуха, связанная с грудным вскармливанием [6]. Это отчасти потому, что кормление грудным молоком, как уже упоминалось, приводит к к высокой концентрации билирубина в плазме, отчасти потому, что младенцы на грудном вскармливании часто получают меньше питания, чем младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании.

Мониторинг
Проведено первичное обследование на желтуху. визуально, частично оценивая его интенсивность, а частично — насколько прогрессировал.На основании этого решается, необходимо для измерения чрескожной концентрации билирубина с билирубинометром. Это измерение производится либо на на лбу или на груди. От инструмента пучок света передается на кожу, и отраженный свет анализируется [15].

Если концентрация чрескожного билирубина превышает определенный предел, определяется концентрация билирубина в плазме [16]. Измерение концентрации чрескожного билирубина в основном работает в родильных домах в здоровом или ближайшем будущем младенцы (гестационный возраст 35-36 недель), но может при преимущество также может быть использовано в отделениях интенсивной терапии новорожденных у младенцев гестационного возраста> 32 недель [16].

В связи с увеличением количества младенцев с классической ядерная желтуха и трудность оценки интенсивности желтуха у младенцев с темной кожей, скрининг доношенных и недоношенных младенцев было предложено путем измерения чрескожная концентрация билирубина [15], конец выдоха окись углерода или их комбинация [17]. 2004 год рекомендации AAP (Американской академии педиатрии) рекомендуют систематическая оценка риска перед выпиской гипербилирубинемия.Это можно сделать, измерив билирубин. уровень с использованием концентрации общего билирубина в плазме или чрескожный билирубин и / или оценка клинических факторов риска [18].

Обычно концентрация общего билирубина в плазме составляет определяется, и считается идентичным концентрация неконъюгированного билирубина как концентрация конъюгированный билирубин у новорожденных без заболеваний печени, как упомянуто, ничтожно мало [3]. При подозрении на заболевание печени, определяется фракционный билирубин, т.е.е. концентрация неконъюгированный, а также конъюгированный билирубин.

Определение свободный билирубин в плазме в основном используется для исследований целей. Развитие желтухи в течение первых 24 часов после жизнь всегда требует определения билирубина плазмы.

Лечение

Фототерапия
Фототерапия является предпочтительным методом лечения. Облучение кожи голубым или сине-зеленым светом превращает билирубин в фотобилирубины, которые являются изомерами соединения билирубина.В то время как билирубин является жирорастворимым и очень трудно растворяется в воде, фотобилирубины более полярны и легко растворяется в воде.

Они могут выводиться через печень с желчью без конъюгации. Свет влияет на кожу на глубину 1-2 мм [19] и желтую окраску кожи исчезает на облученных участках. Глаза младенцев должны быть во время лечения, чтобы избежать риска травмирования сетчатка. Фототерапия не имеет значимых побочных эффектов, но

младенцы часто страдают секреторной диареей [20]
наблюдается повышенная незаметная потеря воды из кожа.Поэтому недоношенным детям требуется дополнительная жидкость, которая особенно важно для крайне недоношенных новорожденных
можно наблюдать экзантему
при воздействии света на младенцев с заболеваниями печени, a серо-коричневое изменение цвета кожи, плазмы и мочи может быть наблюдается состояние, известное как синдром бронзового ребенка. Пигменты образуются при воздействии билирубина и меди. порфирины на свет [21]. Состояние предположительно нет важность [22].

Обменное переливание
Путем обменного переливания кровь младенца обменивается, часто через пупочную вену с объемом вдвое больше, чем у младенца объем крови, так что большая часть билирубина удаляется.Эта процедура влечет за собой значительную болезненность в виде некротический энтероколит, кровообращение и сепсис, даже смертность.

Олово-мезопорфирин для инъекций [23]
Это очень многообещающий метод лечения, который еще не применялся. клинического использования пока нет. Олово-мезопорфирин — аналог гема, который конкурирует с гемом за сайты связывания гемоксигеназы. Это уменьшает разрушение гема и, следовательно, производство билирубина, снижая потребность в фототерапии значительно.Его можно использовать с профилактической целью и в развитая гипербилирубинемия. Кажется, что лечение не имеет побочные эффекты значимости.

Профилактика острой билирубиновой энцефалопатии
Следующее предположительно может помочь в сокращении частота тяжелой гипербилирубинемии:

Пересмотренный взгляд на риск острого билирубина энцефалопатия с очень высоким билирубином в плазме концентрации, как кажется, больше, чем обычно подумал.
Обеспечение того, чтобы все матери после родов получали оба устная и письменная информация о желтухе у новорожденного младенец.
Будьте более либеральны в добавлении детских смесей в ситуации, когда грудное вскармливание затруднено учреждать.
Скрининг младенцев некавказского происхождения на предмет риск развития высокой концентрации билирубина в плазме может быть разумным.
При утверждении руководств по фототерапии и обменные переливания существуют, их нужно соблюдать.

Желтуха у здоровых новорожденных — La Leche League GB

Желтуха у более 80% новорожденных появляется в течение первой недели жизни. В большинстве случаев это нормальная часть адаптации к жизни вне матки, но иногда желтуха является признаком других, более серьезных проблем со здоровьем. Желтуха также чаще встречается у недоношенных и недоношенных детей, которым необходимо лечение, чтобы избежать серьезных проблем со здоровьем. Иногда лечение желтухи сопряжено с трудностями, которые необходимо преодолеть новым кормящим матерям и их младенцам.

Что вызывает желтуху?
Грудное вскармливание и желтуха
О чем беспокоиться
Различные типы желтухи
Желтуха — это нормально?
Лечение желтухи новорожденных
Сонный ребенок
Частое кормление грудью
Достаточно грудного молока?

Что вызывает желтуху?

Большинство младенцев рождаются с большим количеством эритроцитов, чем им нужно для жизни вне матки. Когда эти клетки разрушаются после рождения, они производят желтый пигмент, называемый билирубином, который циркулирует в крови.Когда билирубин достигает печени, он превращается в форму, которая может транспортироваться в кишечник и выводиться из организма с фекалиями ребенка. Однако печень новорожденного не может обрабатывать весь билирубин сразу. Избыток билирубина откладывается в коже, мышцах и слизистых оболочках тела, которые имеют желтоватый или золотистый цвет. На более темной коже это может быть труднее заметить.

Грудное вскармливание и желтуха

Желтуха возникает чаще и длится дольше у детей, находящихся на грудном вскармливании.Это более серьезно у тех, кто не часто кормит грудью в первые дни жизни. Новорожденные, которых кормят грудью каждые час или два, часто качают, и это более эффективно выводит билирубин из кишечника. Однако у некоторых здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, признаки желтухи могут все еще проявляться в возрасте двух или трех недель.

Когда беспокоиться?

Обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок:

появляется желтуха в течение 48 часов после рождения;
появляется желтуха после третьей недели;
выглядит желтухой, недоношенным или больным;
показывает пожелтение ладоней или подошв ног;
имеет черный, коричневый или зеленый фекалии после 5-го дня
показывает признаки обезвоживания при использовании менее пяти влажных подгузников в день

Когда у ребенка появляется желтуха, могут потребоваться регулярные анализы крови для контроля уровня билирубина.

Продолжить грудное вскармливание

Частое кормление грудью в первые дни жизни поможет вывести билирубин из организма вашего ребенка.
У детей, которые хорошо кормят грудью, меньше шансов заболеть желтухой. Если у вашего ребенка желтуха, продолжайте кормить грудью и убедитесь, что он получает достаточно молока. Ознакомьтесь с нашей информацией здесь и обратитесь за помощью, если вы не уверены.

Не давайте воду

Билирубин выводится из фекалий ребенка, и ребенок, которого часто кормят грудью, испражняется в большом количестве.Вода или другие заменители грудного молока усугубляют ситуацию, так как ребенок будет кормить грудью реже.

Различные типы желтухи

Субоптимальная абсорбционная желтуха

Возникает в течение первой недели в связи с продолжающейся потерей веса
должно исчезнуть в течение двух недель

Желтуха грудного молока

Желтуха, которая сохраняется в течение 2–3 недель вместе со здоровым набором веса.
Может длиться до трех месяцев
Лечение обычно не требуется

Желтуха — это нормально?

Когда уровень билирубина медленно повышается в течение первых трех или четырех дней, у ребенка, вероятно, нормальная физиологическая желтуха.Это безвредно, и некоторые эксперты считают, что это может быть даже полезно.

Когда уровень билирубина в крови слишком высок, билирубин попадает в мозг и повреждает нервную систему. Высокий уровень билирубина и желтуха могут быть связаны с другими проблемами со здоровьем. Анализы крови могут выявить их на ранней стадии, чтобы можно было вылечить основную проблему.

Лечение желтухи новорожденных

Анализы крови
Если ваш ребенок считает, что анализы крови вызывают беспокойство, полезно кормить грудью сразу после анализа.

Фототерапия
Иногда фототерапия необходима для лечения желтухи новорожденных. При фототерапии используются специальные сине-зеленые лампы, которые расщепляют билирубин, хранящийся в коже ребенка, чтобы его было легче удалить. Младенец лежит под «били-огнями» в подгузнике с закрытыми глазами, чтобы защитить их. Он постоянно находится под светом в течение дня или двух, хотя родители могут убрать его с света для кормления. Как только его уровень билирубина начинает падать, свет больше не нужен.

Фототерапия ограничивает время, которое вы можете проводить на руках и кормить грудью ребенка. Поэтому, если необходима фототерапия, постарайтесь сделать все возможное, чтобы оставаться рядом с ним и продолжать кормить грудью как можно чаще. Это может быть тяжелое время для вас — обратитесь к руководителю LLL, если вам нужна поддержка или обсудить вопросы.

Держите ребенка близко во время фототерапии:

Если вы все еще находитесь в больнице, аппарат для фототерапии обычно можно установить у кровати, чтобы вы могли разговаривать со своим ребенком, прикасаться к нему и часто кормить его грудью.
В некоторых случаях младенцы могут пройти фототерапию с использованием оптоволоконного одеяла, которое обертывается вокруг тела ребенка и обеспечивает непрерывное световое воздействие. Глаза вашего ребенка не должны быть закрыты, и вы можете держать его и кормить грудью во время лечения.

Вопросы о вариантах лечения

Насколько необходимо лечить желтуху на этой стадии?
Можем ли мы продолжать следить за уровнем билирубина в нашем ребенке, поощрять его чаще кормить грудью и пересматривать ситуацию через 24 часа?
Если необходима фототерапия, как обеспечить частое кормление грудью?

Сонный младенец

Высокий уровень билирубина может сделать вашего ребенка сонливым, вялым и менее заинтересованным в грудном вскармливании.Поощряйте своего сонного ребенка хорошо кормить грудью, следуя советам Sleepy Baby — почему и что делать.

Грудное вскармливание часто

Частые кормления грудью помогают быстрее вывести билирубин из кишечника ребенка. Ребенок, который хорошо ест и часто реже страдает желтухой.

Реагируйте на сигналы вашего ребенка о раннем кормлении и поощряйте его кормить грудью не менее 10–12 раз в течение 24 часов.
Помогите ему глубоко и удобно приложить грудь и хорошо сосать.Поза для грудного вскармливания, когда ваш ребенок прижимается к вам и полностью контактирует с вами в течение определенного периода времени, может способствовать частому и комфортному кормлению грудью. Немедленно обратитесь за квалифицированной помощью, если вы считаете кормление грудью трудным или болезненным.
Если ваш ребенок не кормит грудью эффективно, сцеживайте молоко каждые пару часов, чтобы помочь наладить выработку молока и уменьшить нагрубание груди. Давайте ребенку небольшое количество сцеженного молока из чашки или шприца. Как только ваш ребенок получит необходимую ему пищу, у него появится больше энергии для кормления грудью.

Достаточно грудного молока?

То, что выходит, является признаком того, что произошло, поэтому подсчет грязных подгузников может быть полезным ориентиром между сессиями взвешивания.

Возраст	Грязных подгузников за 24 часа
1-2 дня	9038 908 3-5 смолисто-смолисто-908 дней	Не менее 3 зеленоватых переходных пуков
5+ дней	Не менее 3-5 желтых рыхлых несформированных пуков размером с монету 2p или больше

Если ваш ребенок не получает достаточно молока, обратитесь к нашему информационному листу или обратитесь за поддержкой к руководителю LLL, чтобы увеличить производство молока.Иногда при продолжении грудного вскармливания может потребоваться дополнительное питание.

Обратиться за поддержкой

Если вы чувствуете себя подавленным, руководитель LLL может выслушать вас. Она также может предложить идеи, которые помогут вам улучшить привязанность вашего ребенка, и подсказать, как побудить вашего ребенка лучше кормить грудью, чтобы помочь избавиться от желтухи.

Написано Карен Батлер, Сью Апстоун и матерями La Leche League GB. Фото любезно предоставлено Жюстин Фит и Леной Ноулз

Дополнительная литература

Женское искусство грудного вскармливания.LLLI. Лондон: Пинтер и Мартин, 2010.

Начало грудного вскармливания
Комфортное кормление грудью
Набухшая грудь — как избежать и лечить
Сцеживание грудного молока руками
Моему ребенку нужно больше молока
Мой ребенок не кормит грудью
Сонный ребенок — почему и что делать

NHS Choices — Желтуха новорожденных

Список литературы
Ответная книга по грудному вскармливанию. Шаумбург, Иллинойс: LLLI, 2003.
Грудное вскармливание: простые ответы. Морбахер, Н. Амарилло, Техас: Hale Publishing, 2010.

Эта информация доступна в распечатанном виде в магазине LLLGB

Неонатальная желтуха — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 29 июня 2021 г.

Резюме

Неонатальная желтуха является одним из наиболее распространенных состояний, возникающих у новорожденных, и характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови (концентрация общего билирубина в сыворотке крови). > 5 мг / дл или> 85,5 мкмоль / л). Наиболее частой причиной желтухи новорожденных является физиологическое повышение уровня неконъюгированного билирубина, которое возникает в результате гемолиза гемоглобина плода и незрелого метаболизма билирубина в печени.Физиологическая желтуха новорожденных безвредна и возникает у большинства младенцев между вторым и восьмым днем жизни. Патологическая желтуха новорожденных может быть конъюгированной или неконъюгированной и обычно является симптомом основного заболевания. Возможные состояния включают гемолитические анемии, несовместимость групп крови, синдром Жильбера и синдром Криглера-Наджара, дефицит G6PD и врожденные препятствия оттока желчных путей. Гипербилирубинемия может вызвать сонливость и плохое питание у новорожденного, а в тяжелых случаях неконъюгированный билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать необратимые неврологические нарушения (ядерная желтуха).Степень гипербилирубинемии можно измерить чрескожным измерением и / или измерением билирубина в сыворотке крови. Методы лечения включают фототерапию, внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) и обменное переливание крови в дополнение к специфическим методам лечения соответствующих основных состояний. Лечение направлено на снижение риска возникновения ядерной желтухи и, следовательно, необратимых неврологических осложнений.

Классификация

Этиология

Патофизиология

Подтипы и варианты

Желтуха грудного вскармливания

^[5]

Желтуха грудного молока

^[5]

Клинические признаки

Диагностика

Психологическая желтуха новорожденных — это диагноз исключения.Лабораторные исследования должны в первую очередь исключить все патологические причины желтухи новорожденных.

Желтуха у доношенных новорожденных младше 24 часов всегда является патологией.

Лечение

Фототерапия

^[2] ^[6] ^[8]

Фототерапия — это первичное лечение новорожденных с неконъюгированной гипербилирубинемией.

Показания
Процедура
- Воздействие синего света (не УФ, длина волны: 420–480 нм) → фотоизомеризация (основной механизм) и фотоокисление (второстепенный механизм) неконъюгированного (гидрофобного) билирубина в коже до водорастворимых форм → выведение водорастворимых форма в моче и / или желчи
- Продолжается до уровня общего билирубина.
- Достаточное количество жидкости для предотвращения обезвоживания
- Защита глаз для предотвращения повреждения сетчатки
Противопоказания
Побочные эффекты

Обменное переливание крови

Самый быстрый метод снижения концентрации билирубина в сыворотке крови

Показания
Процедура
Побочные эффекты

Показания: используется в случаях с иммунологически опосредованными состояниями или при наличии несовместимости резус-фактора, ABO или других групп крови, которые вызывают выраженную желтуху новорожденных.
Диапазон доз для ВВИГ: 500–1000 мг / кг.

Осложнения

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный
В редких случаях может возникнуть ядерная желтуха, приводящая к стойким неврологическим последствиям.

Профилактика

Нарушение энтерогепатической циркуляции при адекватном энтеральном питании ^[6]

Частые кормления грудным молоком
Богатое белком питание в виде грудного молока или специальных смесей
В случае обезвоживания кормление, богатое белком, предпочтительнее глюкозы или воды.

Список литературы

Джозеф А., Самант Х. Желтуха. StatPearls . 2020 г. .
Портер М.Л., Деннис Б.Л. Гипербилирубинемия у доношенных новорожденных. Ам Фам Врач . 2002; 65 (4): с.599-606.
Мемон Н, Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр Res . 2015; 79 (3): с.378-386.DOI: 10.1038 / pr.2015.247. | Открыть в режиме чтения QxMD
Сингх С.П., Пати Г.К. Синдром Алажиля и печень: текущие взгляды. Евразийский журнал гепато-гастроэнтерологии . 2018; 8 (2): с.140-147. DOI: 10.5005 / jp-journals-10018-1280. | Открыть в режиме чтения QxMD
Неонатальная гипербилирубинемия. http://www.pathophys.org/neonatal-hyperbilirubinemia/ . Обновлено: 1 января 2018 г.Доступ: 27 января 2018 г.
Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия . 2004; 114 (1): с.297-316.
Майзелс М.