Острый остеомиелит у детей: Остеомиелит челюсти у детей: симптомы, причины, последствия

Содержание

Остеомиелит челюсти у детей: симптомы, причины, последствия

Главным признаком острого остеомиелита является боль, которая может проявляться по-разному. Она может концентрироваться в определенной точке или ощущаться распространенной по всей области челюсти. Иногда бывает так: ребенок испытывает спазмы при жевании, ему трудно глотать, а отек мешает открывать рот полностью. Обнаружение подобных симптомов требует срочного осмотра у специалиста.

Гораздо сложнее с маленькими детьми, которые не могут выразить словами, что их беспокоит. В этом случае тревогу следует бить уже при самых общих признаках: слабости, вялости, отказа от пищи, бледности, нарушении сна. Сразу нужно измерить температуру, проверить полость рта на наличие отеков или покраснений, присмотреться к контуру лица, чтобы обнаружить или, наоборот, исключить асимметрию. При наличии любого из перечисленных симптомов нужно показать малыша врачу.

Хронический остеомиелит у детей

Детям для развития хронической стадии достаточно нескольких дней, а то и меньше, поэтому так важно показать их врачу и начать лечение как можно скорее.

После диагностирования остеомиелита у ребенка нужно быть начеку, нельзя прекращать назначенный курс терапии только потому, что симптомы уменьшились или даже, на первый взгляд, исчезли. Хроническую стадию можно сравнить с бомбой замедленного действия: при отсутствии прежней боли и лихорадки может происходить разрушение костной ткани. Скорее всего, ребенок будет продолжать испытывать слабость и переутомление, кроме того, в области челюсти может прощупываться уплотнение, нажатие на которое все-таки будет сопровождаться болью. Также при пальпации области шеи и под челюстью можно обнаружить увеличение лимфоузлов.

Явный сигнал со стороны организма — появление свищей во рту. Свищ представляет собой либо закрытый «мешочек» с гнойным содержимым, похожий на прыщ, либо отверстие, через которое вытекает гной. В запущенных случаях отверстия каналов для выведения гноя могут находиться не только на слизистой, но и на коже.

Это наиболее распространенный вариант развития событий. Однако у ребенка может случиться первичный тип хронического остеомиелита, которому не предшествует острая стадия. Тогда на начальном этапе можно заметить лишь недомогание, слабость и увеличение лимфоузлов. Болезненные ощущения могут присутствовать, но не такие явные, как при остром или вторичном хроническом заболевании.

Если не обращать внимания на перечисленные симптомы и вовремя не обратиться к врачу, то есть риск обнаружить болезнь, когда уже начнется деформация кости и изменение формы челюсти.

Последствия заболевания и реабилитация

Запущенный гнойный процесс затрагивает не только челюсть, но и переходит в челюстные пазухи и орбиты. У маленьких детей воспаление нередко затрагивает даже черепную ямку. Это приводит к дополнительным серьезным заболеваниям, таким как гнойные синуситы и менингиты. При отсутствии лечения воспаление будет распространяться все дальше и дальше, захватывая области на шее и грудной клетке, образуя флегмоны. Одним из тяжелых исходов является заражение крови.

Характерным для детей осложнением хронического остеомиелита является гибель зачатков постоянных зубов. Наличие в челюсти фрагментов омертвевшей твердой ткани способно привести к некрозу.

Деформация челюсти или задержка ее роста и, как следствие, изменение формы лица — это не единственные заметные со стороны осложнения. Остеомиелит челюсти может не только препятствовать функционированию жевательного аппарата, но и довольно заметно влиять на внешность. Из-за дефектов костной ткани могут не формироваться постоянные зубы, а из-за ослабления структуры челюсть может подвергаться частым переломам. Последнее грозит еще и формированием ложных суставов. В дальнейшем могут быть такие «отголоски», как болезни височно-нижнечелюстного сустава (артриты и артрозы).

Реабилитация у детей после изменения формы кости и гибели зачатков зубов происходит постепенно. В период, когда еще формируются кости черепа, оперативное вмешательство сводят к минимуму — зубные протезы ставят временные, также избегают операций из серии пластической хирургии. Зато применяют физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации работы височно-нижнечелюстного сустава. После окончания формирования черепа при необходимости можно делать пластические операции и постоянное протезирование зубов.

Кроме того, дети, у которых был диагностирован остеомиелит челюсти, должны состоять на учете у стоматолога и два раза в год обязательно его посещать.

Диагностика

Диагностика проводится поэтапно. Сначала собираются данные при осмотре пациента. Врач отмечает покраснение, отеки, наличие уплотнений, проверяет устойчивость зубов в лунке. По синюшности слизистой выясняет, где находится очаг воспаления, а путем пальпации определяет наличие гнойных масс.

Выводы врача требуют рентгенографического подтверждения. На снимке будет видно местоположение очага остеомиелита, участков деструкции и уплотнения кости, некротических фрагментов и омертвевших зачатков зубов. Однако в сложных случаях остеомиелита кости обычного рентгена может быть недостаточно и пациента направят на томографию. Кроме того, при наличии свищей может потребоваться фистулография, в процессе которой в каналы с гнойным отделяемым вводят специальное вещество, а затем проводят их рентгеноскопию.

Пациента могут дополнительно направить на анализы крови и мочи, чтобы удостовериться в повышении уровня содержания белков и лейкоцитов, что подтвердит диагноз. С помощью анализа крови также следят за течением болезни, определяя начало ремиссии.

Лечение

После диагностирования остеомиелита лечение включает в себя устранение омертвевших участков и гноя, а также антибиотикотерапию для уничтожения гнилостной микрофлоры.

Если у пациента определен одонтогенный остеомиелит, то удаляют зуб, который стал очагом инфекции. В этом случае гной обычно выходит естественным образом из лунки, но врач может сделать дополнительное отверстие для оттока, если того требует ситуация.

После удаления вскрывают надкостницу для устранения образовавшихся абсцессов. Полости очищают от некротизированных масс, обрабатывают антибиотиками и антисептиками. Терапия предусматривает также применение иммуностимулирующих средств, способствующих восстановлению организма.

При остеомиелите детей госпитализируют, так как им необходим врачебный присмотр и лечение, которое может быть обеспечено именно в отделении хирургии. Чем раньше будет произведена операция, тем вероятнее скорое выздоровление, и наоборот, промедление в этих случаях может грозить серьезными осложнениями.

При хроническом остеомиелите тоже предусмотрено операционное вмешательство для удаления омертвевших частей, например зачатков постоянных зубов. Некротизированные фрагменты должны быть извлечены, иначе они будут поддерживать воспалительные процессы. Однако на первом месте будет медикаментозная терапия: устранение инфекции с помощью антибиотиков, нейтрализация аллергической реакции антигистаминными препаратами и стимуляция иммунитета укрепляющими средствами. Кроме того, применяются такие методики, как лазерная физиотерапия.

Острый гематогенный остеомиелит – ГБУЗРК «Республиканская детская клиническая больница»

Острый гематогенный остеомиелит это острое воспаление костного мозга (находится внутри кости), при котором в гнойный процесс может вовлекаться все отделы кости и окружающие ее мягкие ткани. Это очень грозное заболевание, при котором без своевременного лечения развивается тяжелый сепсис. При запущенных случаях дети продолжают погибать от остеомиелита даже в нашу эру сверхмощных антибиотиков.

Острый гематогенный остеомиелит это болезнь преимущественно детского возраста. Болеют дети всех возрастных групп, но пик заболеваемости приходится на 10 — 14 лет (60 — 80%). В структуре больных превалирует мужской пол. Преобладание мужского пола (2:1 и более) объясняется анатомо-физиологическими особенностями и большей активностью мальчиков и, следовательно, большей подверженностью их воздействию внешней среды.

При остром гематогенном остеомиелите отмечается сезонность заболеваемости. Чаще болеют дети в весенне — осенний период (70%). Вероятно, это связано с увеличением простудных заболеваний и обострением хронической и дремлющей инфекции, снижающих сопротивляемость организма. Необходимо особо остановиться на предрасполагающих и провоцирующих факторах, которые могут вызвать заболевание. Важное значение, необходимо придавать очагам скрытой или дремлющей инфекции, которая находится в кариозных зубах, миндалинах, аденоидах. Данная инфекция выделяет ряд токсинов и продуктов распада, которые способствуют развитию аллергической реакции и создают предрасположенность (готовность) организма к возникновению заболевания. На этом фоне неспецифические раздражители (травма, переохлаждение, переутомление, болезни и др.) играют роль разрешающего или пускового фактора и могут вызвать воспаление в кости.

Как же начинается острый гематогенный остеомиелит? Как правило, гематогенный остеомиелит начинается остро, внезапно, нередко после травмы (иногда незначительной) или переохлаждения.

Ведущий и самый постоянный признак острого гематогенного остеомиелита — боль в кости. Боль имеет распирающий характер, разной степени интенсивности. Дети из-за нее нередко кричат, лишаются сна. Обычно они жалуются на боль по всей конечности, однако, если попросить ребенка показать пальцем, «где болит больше всего», он часто правильно указывает на очаг воспаления. Боль связана с развитием внутрикостной гипертензии при начинающемся воспалении внутри кости. Характерной особенностью является тот факт, что боли в костях при остром гематогенном остеомиелите постоянные.

Второй ведущий симптом острого гематогенного остеомиелита — повышение температуры. При местной форме в начале заболевания она может быть от 37 до 38.0 . Но если с самого начала развивается генерализованная (септическая) форма заболевания, то температура повышается до 39 — 41 градуса и имеет стойкий характер, а порой протекает с ознобом. Наряду с общим повышением температуры, при остром гематогенном остеомиелите повышается и местная температура кожи и глубжележащих тканей, в проекции пораженного участка кости.

Третьим ранним симптомом острого гематогенного остеомиелита является нарушение функции пораженного органа (конечности). В начале болезни ребенок начинает хромать, активные движения в близлежащих к первичному очагу суставах рано ограничиваются, затем довольно быстро оказываются невозможным. При малейшем движении боль усиливается. Это заставляет пациента придавать конечности вынужденное положение с расслаблением мышц. Так, при остеомиелите бедра больной лежит с ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, которая несколько развернута кнаружи. При длительном нахождении в таком положении может развиться сгибательная контрактура сустава, то есть невозможность выполнить движения в данном суставе.

На 2 — 4-е сутки от начала заболевания в месте поражения появляется отек мягких тканей, который зависит от интенсивности и глубины воспалительного процесса. Затем он распространяется на другие отделы конечности. Если пораженная кость расположена относительно поверхностно (на предплечье или голени), припухлость над очагом воспаления возникает рано, если она окружена толстым мышечным массивом, как на бедре, то отек мягких тканей выступает поздно. Более того, при поражении тазобедренного сустава отек может распространяться на паховую область, переднюю брюшную стенку и мошонку, симулируя другие заболевания. Окружность пораженного участка кости по сравнению со здоровым увеличивается. Мягкие ткани становятся плотными, напряженными. На фоне течения острого гематогенного остеомиелита общее состояние больного ребенка начинает страдать с первых дней. И состояние ребенка тем тяжелее, чем обширнее поражена воспалительным процессом кость. При тяжелых формах остеомиелита в процесс могут вовлекаться другие кости, заболевание может осложняться пневмонией.

Диагностика (распознавание) острого гематогенного остеомиелита сложна, а порой может быть крайне затруднена, поскольку остеомиелит может выступать под маской других заболеваний. Промедление может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому особенно важно знать родителям, что если у ребенка повышается температура и появляются боли в костях, то необходимо срочно обратиться к детскому хирургу. Ухудшение состояния больного с острым гематогенным остеомиелитом может наступить чрезвычайно быстро и привести к печальным последствиям.

Лечение остеомиелита происходит только в стационаре, в отделении хирургии. При тяжелом, осложненном течении, дети находятся в отделении реанимации. Лечение  включает в себя операцию, несколько курсов антибактериальной терапии, симптоматическую терапию. В стационаре ребенок проводит около одного месяца, затем следует курс реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит очень грозное заболевание. Для предупреждения остеомиелита необходимо санировать дремлющие очаги инфекции (кариозные зубы и т.д.). При появлении первых симптомов заболевания (повышение температуры и боли в костях, хромоту) необходимо сразу ( в любое время дня или ночи) обратиться к детскому хирургу. Раннее и полное лечение острого гематогенного остеомиелита позволяет сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Врач хирург детский высшей квалификационной категории, зав. отделением

Врач хирург детский первой квалификационной категории

Григорьева В.А.

Строчан Е.П. 

Ответить

Остеомиелит: Симптомы, причины и лечение

Остеомиелит — это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины


Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы


Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика


При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.


Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:
  • Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
  • Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.
  • Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
  • Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Острый гематогенный остеомиелит (МКБ–10: 86.0 Острый гематогенный остеомиелит) — заболевание, характеризующееся острым воспалительным процессом, возникающим в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу. Подразделяют на местный (очаговый) и генерализванный (септикотоксический и септикопиемический). Варианты течения острого гематогенного остеомиелита: обрывной — выздоровление в течение 2–3 мес. от начала заболевания; затяжной — длительное лечение (6–8 мес.) с последующим выздоровлением; молниеносный — септикопиемическая и токсические формы, заканчивающиеся летальным исходом.

Клиническая картина. У детей — боль выраженной интенсивности и распирающего характера, резкое повышение температуры тела, ограничение движений в поражённой конечности; у взрослых — постепенное начало, течение напоминает хроническое, острые системные проявления наблюдаются редко. Рентгенологически определяется «отслоенный» периостит с начальными проявлениями остеолиза, формирование участков остеонекроза.

Патоморфология.

Воспаление в очаге поражения имеет флегмонозный, реже серозный характер. Флегмонозный остеомиелит характеризуется обширным распространением гнойного воспаления по костномозговому и хаверсовым каналам, некрозом костного мозга, компактной кости, формированием поднадкостничного абсцесса.

Макроскопически надкостница отёчна, пропитана гноем, нередко отделена на определённом участке от кости поднадкостничным абсцессом; поверхность кортикальной пластинки тусклая, серовато-красного цвета; из просвета гаверсовых каналов выделяются капельки гноя; костный мозг с очагами абсцессов или диффузно пропитан гноем; нередко — отделение эпифиза (особенно часто у детей).

Микроскопия. Гнойное расплавление ткани костного мозга, скопление микроорганизмов, тромбоз кровеносных сосудов (в тромбах содержится большое количество лейкоцитов).

Осложнения. При генерализованной форме — гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, септический шок.

Исход зависит от формы и варианта течения заболевания.

 

Лечение различных видов и типов остеомиелита у специалиста в Омске

Остеомиелитом  называется гнойно-некротическое поражение, которое развивается в костном мозге или кости под действием микобактерий и бактерий, влекущих образование гноя.

С момента поражения кости, к месту его очага мигрируют лейкоциты, выделяя литические ферменты, из-за чего  начинается разложение кости.

Остеомиелит относится к инфекционным процессам и способен вызывать серьезные костные деформации.

Основными возбудителями заболевания являются стафилококки и стрептококки.

Виды остеомиелита

  • Острый гематогенный остеомиелит. Причиной развития могут стать  такие заболевания, как: ангина (острый тонзиллит), воспаление уха, нагноение зуба, корь, скарлатина, пневмония, фурункул, панариций.
  • Посттравматический остеомиелит. Причиной могут стать: загрязненные травмы мягких тканей, хирургическое лечение закрытых переломов, огнестрельные ранения, хирургические вмешательства, открытые переломы.
  • Контактный остеомиелит. Причины: переход инфицирования от окружающих мягких тканей к кости.
  • Детский остеомиелит. Дети младенческого возраста подвержены этому заболеванию больше взрослых. Перенесенная стафилококковая или стрептококковая инфекция может стать причиной заболевания ребенка остеомиелитом.
  • Хронический остеомиелит. Причины: частые инфекции (три-четыре раза в году), слабость иммунной системы, наличие других заболеваний, например, онкологических.

Симптомы остеомиелита

Заболевание имеет общие и местные симптомы. К общим относится наличие  бактерий в анализе крови.  Начинается болезнь с общего недомогания, влекущего сильное повышение температуры тела, учащение пульса. На этой стадии болезнь легко перепутать с гриппом или респираторной инфекцией.

На второй-третий день в месте очага заболевания появляется отечность, покраснение кожи, при сгибании (если очаг на конечности) отмечаются болевые ощущения. Такая картина заболевания типична для острого гематогенного остеомиелита.

Посттравматический остеомиелит диагностируется легче.  Заболевание выдает себя наличием гноящейся раны, отеком, покраснением, болезненными ощущениями при сгибании/разгибании, касании очага заболевания, повышением температуры.

Хроническая форма наступает после перенесенного  острого остеомиелита. Она характеризуется наличием округлых гнойных ран на коже (свищевых ходов) из которых выступает гнойное отделяемое.

Диагностика заболевания

Диагностировать остеомиелит помогает анализ крови и мочи больного,  а также анализ крови на уровень глюкозы. При наличии гнойной раны на анализ сдается посев отделяемого, который позволяет точно выявить возбудителя и подобрать антибиотик.

Визуальным подтверждением остеомиелита является рентгенография. На начальной стадии заболевания рентген может не показать начинающихся патологических изменений в кости.

Скопление гноя в мягких тканях позволяет выявить ультразвуковое исследование.

Самым точным и эффективным видом диагностики является радионуклидная. С помощью специальных препаратов, накапливающихся в зоне очага болезни можно точно выявить начало поражения кости и провести своевременное лечение.

Лечение остеомиелита

Лечение этого заболевания предполагает обязательную госпитализацию больного в травматологическое или хирургическое отделение больницы. Консервативными методами лечения является терапия антибиотиками, дезинтоксикация, иммунотерапия, прием пробиотиков и местное лечение раны.

Хирургическими методами является санация гнойного очага, удаление нежизнеспособной костной ткани, выполнение восстановительных операций (пломбировка костей, остеосинтез аппаратом Илизарова).

Своевременное обращение к врачу – залог успешного лечения заболевания  и предотвращения серьезных осложнений, к которым оно может привести.

Острый гематогенный остеомиелит ребра у ребенка 14 лет: клинический случай | Гаврилюк

1. Лысенко А.В., Литовка В.К., Буслаев А.И., Вакуленко М.В. Атипичное течение острого гематогенного остеомиелита у ребенка // Здоровье ребенка. — 2012. — № 3. — С. 89-90.

2. Popescu B, Tevanov I, Carp M, Ulici A. Acute hematogenous osteomyelitis in pediatric patients: epidemiology and risk factors of a poor outcome. J Int Med Res. 2020;48(4):300060520910889. doi: 10.1177/0300060520910889

3. Султанбаев Т.Ж. Легочные осложнения при остром гематогенном остеомиелите у детей // Вестник хирургии. — 1975. — № 4. — С. 24-26

4. Черненко Л.Ю., Цап Н.А. Острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых и плоских костей у детей // Уральский медицинский журнал. — 2012. — № 7. — С. 78-81.

5. Минаев С.В., Филипьева Н.В., Лескин В.В. и др. Современные подходы к выбору антибактериальной терапии при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2018. — № 1. — С. 15-18. doi: 10.17238/PmJ1609-1175.2018.1.15-18

6. Абаев Ю.К., Кепеть В.А., Телятицкий Н.И. Острый гематогенный остеомиелит грудины и ребер у детей раннего возраста // Детская хирургия. — 2010. — № 4. — С. 18-21.

7. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011;84(9):1027-1033.

8. Crone AM, Wanner MR, Cooper ML, et al. Osteomyelitis of the ribs in children: a rare and potentially challenging diagnosis. Pediatr Radiol. 2020;50(1):68-74. doi: 10.1007/s00247-019-04505-2

9. Nibley PD, Kraus CK. Rib osteomyelitis in a pediatric patient: case report and review of the literature. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(4):294-296. doi: 10.5811/cpcem.2018.9.39481

10. Nascimento M, Oliveira E, Soares S, et al. Rib osteomyelitis in a pediatric patient case report and literature review. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(11):1190-1194. doi: 10.1097/INF.0b013e318266ebe8

11. Idrissa S, Tazi M, Cherrabi H, et al. Multifocal rib osteomyelitis in children: a case report and literature review. J Surgl Case Rep. 2017;2017(7):rjx142. doi: 10.1093/jscr/rjx142

12. Luis MS, Cardosa F, Reis F, et al. Rib osteomyelitis: a rare complication of varicella. Rev Paul Pediatr. 2019;37(4):510-515. doi: 10.1590/1984-0462/;2019;37;4;00009

13. Белокрылов Н.М., Щепалов А.В., Антонов Д.В. и др. К вопросу об остеомиелите и его последствиях у детей: обзор литературы // Пермский медицинский журнал. — 2020. — Т. 37. — № 3. — С. 40-57. doi: 10.17816/pmj37340-57

14. Jaramillo D, Dormans JP, Delgado J, et al. Hematogenous osteomyelitis in infants and children: imaging of a changing disease. Radiology. 2017;283(3):629-643. doi: 10.1148/radiol.2017151929

15. Акберов Р.Ф., Лыюров Д.А., Сварич В.Г. Острый гематогенный остеомиелит у детей // Детская хирургия. — 2016. — Т. 20. — № 4. — С. 200-203. doi: 10.18821/1560-9510-20-4-200-203

16. Labbe JL, Peres O, Leclair O, et al. Acute osteomyelitis in children: the pathogenesis revisited? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(3):268-275. doi: 10.1016/j.otsr.2009.12.012

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Ведение острого гематогенного остеомиелита у детей

Expert Rev Anti Infect Ther. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 декабря 2010 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2836799

NIHMSID: NIHMS180283

Nada S Harik

Кафедра педиатрии и кафедра микробиологии и иммунологии Медицинского университета Арканзас Science and the Arkansas Children’s Hospital, Little Rock, AR 72205, USA, тел.: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected]

Марк С. Смелцер

Кафедра микробиологии и иммунологии и кафедра ортопедической хирургии, Университет медицинских наук Арканзаса, Литл-Рок, Арканзас 72205 , США

Нада С. Харик, Департамент педиатрии и Департамент микробиологии и иммунологии, Медицинский университет Арканзаса и Детская больница Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел .: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, уд.smau @ adankirah; Автор заочного отделения педиатрии и отделения микробиологии и иммунологии Медицинского университета Арканзаса и детской больницы Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел .: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected] См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Остеомиелит у детей преимущественно гематогенного происхождения и острый по своей природе. Основной причиной остеомиелита у детей является золотистого стафилококка , а эпидемиология и патогенез S.aureus , включая остеомиелит, изменились за последние годы в связи с появлением устойчивых к метициллину S. aureus , ассоциированных с сообществами. В этом обзоре рассматриваются достижения в диагностике и общем лечении острого гематогенного остеомиелита у детей с учетом этих изменений.

Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, AHO, антибактериальная терапия, CA-MRSA, дети, внебольничная метициллин-резистентная Staphylococcus aureus , диагностическая визуализация, остеомиелит, Staphylococcus aureus

строго определена как любая форма 9000 воспаления, затрагивающего кости и / или костный мозг, но почти всегда это результат инфекции.Это сложная инфекция, которая принимает различные формы, особенно с точки зрения наиболее подходящего терапевтического подхода к использованию, и по этой причине для описания остеомиелита использовалось несколько схем классификации. Один из них фокусируется на источнике инфекции и различает инфекции, возникающие в результате гематогенного посева из эндостального кровоснабжения, и инфекции, возникающие в результате вышележащей инфекции мягких тканей (остеомиелит, вторичный по отношению к смежному очагу инфекции) и / или сосудистой недостаточности. [1].Вторая схема, которая применяется независимо от основного источника бактерии-нарушителя, различает острую, подострую и хроническую инфекцию в зависимости от времени между появлением симптомов и диагнозом [1].

Острый остеомиелит определяется как инфекция, диагностированная в течение 2 недель после появления симптомов [1,2]. Подострый остеомиелит диагностируется через 2 недели после появления симптомов, а хронический остеомиелит — через несколько месяцев после появления симптомов [2]. Хотя нам известно об отсутствии исследований, конкретно посвященных этой проблеме, мы считаем, что эти временные рамки должны зависеть, по крайней мере, до некоторой степени, от свойств вирулентности инфекционного штамма. Staphylococcus aureus является преобладающим патогеном, вызывающим остеомиелит у детей (см. Ниже), и возможно, что временные рамки инфекции могут измениться у детей, инфицированных метициллин-резистентным S. aureus (CA-MRSA). , многие штаммы которых являются гипервирулентными по причинам, которые еще предстоит полностью объяснить [3]. В таком случае возникнет острая необходимость в разработке диагностических методов, способных обнаруживать инфекцию на ранних стадиях.

Обе схемы классификации, процитированные ранее, имеют отношение к этому обсуждению, поскольку, в отличие от инфекции у взрослых, остеомиелит у детей обычно имеет гематогенное происхождение и чаще всего протекает остро [1,2,4]. Основным фактором, способствующим распространению гематогенного пути заражения, является характер эндостального кровоснабжения растущих костей детей [1,2,4].

Ни одно из этих различий не является абсолютным в том смысле, что остеомиелит у детей может быть вызван локальным распространением инфекции смежных мягких тканей или, что реже, прямой инокуляцией патогенного микроорганизма в кость.Хронические инфекции действительно возникают у детей, как правило, в результате неудачной антимикробной терапии или наличия ортопедического имплантата. Хроническая инфекция дополнительно определяется образованием секвестра мертвой кости, и для успешного лечения таких инфекций обычно требуется хирургическая обработка раны и длительное лечение антимикробными препаратами, последнее иногда принимает форму как системной, так и местной доставки антибиотиков [1]. Хотя в этом обзоре рассматриваются оба эти вопроса, учитывая его преобладание среди детей, основное внимание уделяется диагностике и лечению острого гематогенного остеомиелита (ОГД) у педиатрических пациентов.

Микробная этиология острого гематогенного остеомиелита

Острый гематогенный остеомиелит обычно возникает в метафизе длинных трубчатых костей, причем примерно две трети всех случаев затрагивают бедренную, большеберцовую или плечевую кости [1,2,4]. Хотя могут быть задействованы различные бактериальные патогены, наиболее распространенным патогеном является S. aureus , который является причиной 70–90% инфекций AHO у детей [2,4]. Другие этиологические агенты, в произвольном порядке, включают Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , стрептококки группы B (у младенцев), коагулазонегативные стафилококки (особенно при инфекциях, связанных с имплантатами), Kingella kingae , кишечные грамотрицательные бациллы (особенно Salmonella spp.у лиц с серповидно-клеточной анемией) и анаэробными бактериями. Haemophilus influenzae тип b (Hib) был частой причиной детского остеомиелита, но его распространенность снизилась за счет введения конъюгированной вакцины Hib [2,4]. Такие организмы, как Mycobacterium , Bartonella , грибы ( Histoplasma , Cryptococcus и Blastomyces ), Candida и Coxiella , обычно являются необычными причинами риска развития остеомиелита, обычно наблюдаемыми у пациентов с остеомиелитом. путешествовать или проживать в географических регионах, в которых патогенные микроорганизмы являются эндемичными и / или имеют иммунодепрессивный характер [4].Также важно отметить, что, несмотря на все более широкое использование более чувствительных диагностических методов, которые в меньшей степени зависят от культуры бактерии-нарушителя, особенно ПЦР, этиология AHO у детей остается неизвестной в значительном количестве случаев [5].

В качестве примера недавний отчет показал, что K. kingae было наиболее частой причиной костно-суставных инфекций у французских детей младше 3 лет [6]. Однако приблизительно 70% этих случаев ограничивались септическим артритом, и только приблизительно 18% демонстрировали клинические признаки остеомиелита [6].Это согласуется с обзором педиатрических случаев в Северной Америке, который показал, что, помимо грамположительных кокков, K. kingae были основной причиной костно-суставных инфекций у детей младше 5 лет [4]. Это также согласуется с нашим опытом в Детской больнице Арканзаса (Арканзас, США), где мы обнаружили, что K. kingae является наиболее частой причиной септического артрита у детей в возрасте до 2 лет [Juretschko S, Arkansas Children’s Hospital, Чел.Comm.]. K. kingae — это привередливый организм, который трудно культивировать, и его очевидное увеличение распространенности в качестве возбудителя костно-суставных инфекций вряд ли связано с изменением общей эпидемиологии заболевания, а скорее с увеличением использования большего количества других веществ. чувствительные диагностические методы, такие как ПЦР, для прямой идентификации патогенов, присутствующих в суставной жидкости и образцах костей. Такие исследования подчеркивают необходимость в альтернативных диагностических методах, которые можно использовать для проведения окончательной антимикробной терапии.Однако они не меняют вывода о том, что грамположительные кокки в целом, и Staphylococcus aureus в частности, на сегодняшний день являются единственной наиболее распространенной причиной всех типов костно-суставных инфекций у детей всех возрастных групп [2,4].

Как и в случае всех форм инфекции S. aureus , продолжающееся появление метициллин-устойчивых штаммов вызывает все большую озабоченность. Обзор данных 33 различных детских больниц, представляющих 17 из 20 крупных мегаполисов США, показал, что распространенность остеомиелита, вызванного метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) увеличилась с 0,3 до 1,4 на 1000 госпитализаций в период с 2002 по 2007 год, в то время как частота метициллин-чувствительного остеомиелита S. aureus (MSSA) оставалась стабильной [7]. В целом 51% пациентов, поступивших с инфекцией S. aureus , были инфицированы MRSA [7]. Это согласуется с нашим опытом в Детской больнице Арканзаса, где мы обнаружили, что приблизительно 65% наших стационарных случаев инфицирования S. aureus вызваны MRSA [Juretschko S, Arkansas Children’s Hospital, Pers.Comm.]. Важно отметить, что в исследовании всех детей, госпитализированных в Детский медицинский центр Далласа (Техас, США) с острым остеомиелитом в период с 1999 по 2003 год, частота осложнений вторичной инфекции MRSA была значительно выше, чем у пациентов, инфицированных MSSA, и у пациентов, страдающих от острого остеомиелита, вызванного возбудителями, отличными от S. aureus [8]. Осложнения включали миозит, абсцесс кости, патологический перелом, тромбоз глубоких вен и диссеминированное заболевание [8].Следует отметить, что в этом исследовании дети, которые получали соответствующую терапию MRSA в течение 2 дней, имели такую ​​же частоту осложнений, как и дети, у которых была задержка на 2 дня или более в начале соответствующей антибактериальной терапии для острого остеомиелита MRSA [8]. Это означает, что использования только соответствующих противомикробных препаратов может быть недостаточно для лечения остеомиелита, связанного с MRSA. Это особенно верно в отношении инфекций, вызванных CA-MRSA, поскольку у этих пациентов часто наблюдаются более серьезные клинические проявления, которые включают усиленный воспалительный ответ, мультифокальное заболевание и более частые костные абсцессы, требующие хирургического дренирования [8,9,10].В этом отношении важно отметить, что временные рамки исследования в Далласе [8] соответствуют времени, когда возникновение инфекций CA-MRSA началось, но еще не достигло (или, возможно, даже сейчас) своего зенита.

Клинические проявления и диагностика острого гематогенного остеомиелита

Большинство детей и подростков с AHO имеют в анамнезе боли в костях в течение нескольких дней [2,4]. Отличительной чертой боли AHO является ее постоянный характер с постепенным увеличением уровня боли [2,4].У маленьких детей часто бывает трудно определить локализацию боли, в то время как у детей старшего возраста она обычно более локализована [2,4]. Боль обычно приводит к ограничению использования пораженной конечности [2,4]. Поскольку чаще всего поражаются длинные кости нижних конечностей, дети часто хромают [2,11]. Во всех случаях локализованная боль в костях и лихорадка должны вызывать клиническое подозрение на AHO. Повышенная неподвижность сустава и отсутствие точечной болезненности над метафизом скорее указывают на септический артрит, чем на остеомиелит (или в дополнение к нему).Классические признаки воспаления (покраснение, тепло и припухлость) не появляются, если инфекция не продвинулась через метафизарный кору в поднадкостничное пространство [2]. Такое прогрессирование чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста, у которых кора костей более тонкая.

Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитоз часто наблюдаются при AHO, причем повышенный уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром [12]. Однако это также зависит от агента-нарушителя.Например, недавнее исследование показало, что заметно повышенный уровень СРБ (> 4 мг / дл) наблюдался у 86% детей с AHO, вызванным MRSA, но только у 58% детей с острым MSSA-остеомиелитом [8].

Поскольку физикальное обследование и лабораторные тесты предполагают, а не окончательные, для облегчения диагностики остеомиелита использовались различные методы визуализации. К ним относятся простые рентгенограммы, сцинтиграфия скелета, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Обычные рентгенограммы необходимы для исключения других диагнозов, таких как перелом. Хотя глубокий отек мягких тканей можно увидеть рентгенологически в течение первых нескольких дней от начала, остеопения или остеолитические поражения в результате разрушения кости обычно не видны до 2–3 недель после появления симптомов [13]. По этой причине диагностическая ценность простых рентгенограмм для диагностики остеомиелита ограничена пациентами с длительными симптомами, и, как отмечалось ранее, это обычно не относится к детям.В результате для диагностики детской ОГО чаще используются другие методы визуализации [13]. Сцинтиграфия скелета с использованием дифосфоната технеция-99m позволяет проводить обследование всего тела, что полезно для пациентов с плохо локализованными симптомами или если вызывает беспокойство мультифокальный остеомиелит, и это имеет чувствительность более 90% [14]. Однако это требует воздействия ионизирующего излучения, а чувствительность новорожденных ниже, что делает сцинтиграфию скелета менее полезной в этой возрастной группе.Также может быть сложно дифференцировать остеомиелит от инфаркта, связанного с серповидно-клеточной анемией, и других заболеваний, не связанных с инфекцией, включая новообразования и переломы [14]. Кроме того, сцинтиграфия скелета может иметь ограниченное применение при диагностике внебольничного остеомиелита S. aureus . Недавнее исследование показало, что сцинтиграфия скелета диагностирует остеомиелит только у 53% детей с внебольничным остеомиелитом S. aureus [15].

Одним из преимуществ компьютерной томографии является то, что она предоставляет конкретную анатомическую информацию о статусе инфекции [13].КТ может обнаруживать секвестры (свидетельствующие о хроническом остеомиелите) и внутрикостные газы, а также определять поднадкостничные абсцессы, все из которых являются важными факторами при разработке общего терапевтического подхода [13]. Однако КТ также требует воздействия радиации. Есть исследования, предполагающие, что позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) может быть полезной альтернативой для диагностики у взрослых, особенно в сочетании с КТ [16,17]. Однако этот вопрос не был должным образом изучен в конкретном контексте педиатрического пациента.МРТ может использоваться для выявления внутрикостных, поднадкостничных и мягкотканных абсцессов, что позволяет раннее дренировать абсцесс без воздействия радиации [13,18]. Отеки и экссудаты в костномозговом пространстве являются частыми проявлениями острого остеомиелита и могут быть визуализированы с помощью МРТ [13,18]. Однако эти результаты также можно увидеть при других состояниях, таких как перелом и инфаркт [13,18]. Миозит также легко выявляется с помощью МРТ [18]. МРТ дает лучшую анатомическую информацию, предоставляя анатомический атлас для ортопедов, если будет показано хирургическое вмешательство.По этим причинам МРТ становится методом выбора для диагностики AHO у детей [2,13–15,18]. Чувствительность и специфичность МРТ для диагностики остеомиелита колеблются между 82–100% и 75–96% соответственно [13]. Стоимость, доступность и необходимость седации — важные ограничения для использования МРТ.

Несмотря на то, что показания пациента, лабораторные исследования и диагностическая визуализация важны, ни один из них не является окончательным в отношении диагноза AHO и, что более важно, ни один не дает информации о статусе устойчивости к антибиотикам организма-нарушителя.По этой причине изоляция возбудителя болезни остается золотым стандартом диагностики и в настоящее время является единственным способом установить окончательный микробиологический диагноз [1,2]. В значительном количестве случаев невозможно установить окончательную бактериальную этиологию либо потому, что возбудители болезни трудно культивировать, либо потому, что эмпирическая антимикробная терапия не позволила провести микробиологический анализ [2,5]. Когда этиологический агент может быть идентифицирован, эмпирическую противомикробную терапию следует скорректировать на основе профиля специфической чувствительности бактериального штамма-нарушителя.Культивированные образцы должны включать образцы костей, которые имеют более высокую диагностическую ценность по сравнению с культурами крови [2]. Однако следует также проводить посев крови, так как организм восстанавливается примерно при 50% всех инфекций AHO [2]. Аспирация пораженной кости иглой может выполняться с использованием относительно неинвазивных процедур у новорожденных и маленьких детей, в то время как детям старшего возраста и подросткам часто требуются более инвазивные хирургические методы, такие как сверление или разрезание кости.Прямой посев культурального материала в бутыль для культуры крови увеличивает вероятность выздоровления такого привередливого организма, как K. kingae . Использование ПЦР для выявления патогенов в образцах костей также становится все более распространенным. В Детскую больницу Арканзаса все образцы костей отправляются на ПЦР-анализ с акцентом на S. aureus, S. pneumoniae и, у детей младше 8 лет, на K. kingae . Также должны быть получены окраски и посевы грибков и микобактерий, особенно в случаях со специфическими факторами риска и в случаях AHO с отрицательным посевом, которые не поддаются эмпирической терапии.Также следует отправить образцы тканей на гистологическое исследование для подтверждения диагноза остеомиелита. Сбор посевов на ранних стадиях AHO полезен, потому что длительная эмпирическая антимикробная терапия снижает вероятность восстановления возбудителя. Действительно, у стабильного пациента, если имеется план быстрого получения культур тканей, мы считаем, что эмпирическую антибактериальную терапию следует отложить до получения культур тканей.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

Лечение AHO требует соответствующей антимикробной терапии во всех случаях и может потребовать хирургического разреза и дренирования.По причинам, обсужденным ранее, соответствующий дренаж стал особенно важным в последние годы из-за продолжающегося появления CA-MRSA. Разрез и дренирование следует выполнять при наличии абсцесса (внутрикостного, поднадкостничного и / или мягкотканного) [2]. Следует провести хирургическое удаление омертвевшей кости и очистку пораженных мягких тканей [1,2]. По нашему опыту, у детей и подростков с остеомиелитом, вызванным CA-MRSA, часто необходимы множественные разрезы и дренажные процедуры, даже при соответствующей терапии антибиотиками.Хирургический дренаж также следует рассмотреть, если ребенок не реагирует на эмпирическую антибактериальную терапию. В этом случае хирургическое вмешательство может улучшить лечение. Кроме того, хирургическое вмешательство позволяет собрать ткань, которую можно микробиологически оценить на предмет необычной этиологии остеомиелита и гистологически исследовать для подтверждения диагноза.

Независимо от того, требуется ли хирургическое вмешательство, для успешного лечения всех форм остеомиелита необходима соответствующая антибактериальная терапия [1,2,4].Антибиотики, которые доказали свою эффективность против инфекций костей и суставов S. aureus , включают нафциллин, клиндамицин, цефалоспорины первого поколения и ванкомицин [1,2]. Если MRSA не вызывает беспокойства (сообщества с ≤10% CA-MRSA, определенным местной антибиотикограммой), то, по нашему мнению, эмпирическая терапия для детей (детей в возрасте 3 месяцев и старше) должна представлять собой антистафилококковый пенициллин (нафциллин). и оксациллин) или цефалоспорин первого поколения (цефазолин). Эти агенты эффективны не только против MSSA, но и против других причин AHO, включая S.pyogenes и K. kingae . К сожалению, стойкое появление MRSA среди изолятов, ассоциированных с сообществом, ограничивает возможности лечения, поскольку все β-лактамные антибиотики исключены из рассмотрения.

В общинах с 10% или более CA-MRSA, ванкомицин или клиндамицин (если местная резистентность к клиндамицину ≤25%), по нашему мнению, должны использоваться для эмпирического лечения детей. Однако следует отметить, что ни ванкомицин, ни клиндамицин не проявляют активности в отношении К.kingae . Если клиндамицин рассматривается для лечения, фенотип устойчивости к индуцибельным макролидам, линкозамиду и стрептограмину B (MLS B ) должен быть исключен с помощью D-теста (тест индукции эритромицина, который показывает притупление зоны ингибирования клиндамицина на стороне соседний эритромициновый диск при наличии фенотипа устойчивости к MLS B ), поскольку этот фенотип был связан с неудачей лечения [19,20]. По нашему мнению, ванкомицин является основным препаратом выбора для терапии при резистентности, индуцируемой клиндамицином, и в сообществах с уровнем резистентности к клиндамицину более 25%.Если K. kingae вызывает особую озабоченность в области со значительным MRSA, следует рассмотреть возможность терапии цефазолином в дополнение к соответствующей эмпирической терапии MRSA. Следует также еще раз подчеркнуть, что если посевы дают окончательный диагноз, лечение антимикробными препаратами следует немедленно скорректировать в зависимости от профиля восприимчивости организма-нарушителя. представляет собой алгоритм предлагаемой начальной антибактериальной терапии AHO у детей от 3 месяцев и старше.

Алгоритм предлагаемой начальной антибактериальной терапии острого гематогенного остеомиелита у детей в возрасте 3 месяцев и старше

Если посевы выявляют микроорганизмы, антимикробную терапию следует немедленно скорректировать (при необходимости).

* Если Kingella kingae вызывает особую озабоченность, добавьте терапию цефазолином.

Если для лечения рассматривается клиндамицин, фенотип устойчивости к индуцибельным макролидам, линкозамиду и стрептограмину B должен быть исключен с помощью D-теста, поскольку этот фенотип связан с неэффективностью лечения.

AHO: Острый гематогенный остеомиелит; CA-MRSA: внебольничный метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus .

Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) успешно применялся для лечения инфекций кожи и мягких тканей (SSTI), вызванных CA-MRSA. Однако эффективность TMP – SMX в лечении остеомиелита MRSA у детей недостаточно изучена. Точно так же доксициклин может быть эффективным вариантом для лечения чувствительных к MRSA SSTI у детей старше 8 лет, но его использование для лечения MRSA-остеомиелита у детей остается неизученным.В последние годы для лечения инфекций, вызванных MRSA, также стали доступны новые противомикробные препараты. К ним относятся линезолид (оксазолидиноновый антибиотик) и даптомицин (липопептидный антибиотик). Пока что клинический опыт применения этих препаратов в конкретном контексте инфекции костей у детей ограничен, хотя в одном исследовании с участием 13 детей, получавших линезолид в качестве понижающей или альтернативной терапии костно-суставных инфекций, у 11 из 13 детей были хорошие результаты [21]. ]. Средняя продолжительность терапии составляла 20 дней, и в ходе лечения у двоих детей развилась анемия [21].Миелосупрессия — известный побочный эффект длительной терапии линезолидом, так же как и оптические и периферические нейропатии. По этой причине не рекомендуется курс лечения более 21 дня. Это ограничивает использование линезолида при лечении AHO у детей, что требует длительной антимикробной терапии. Педиатрические исследования эффективности даптомицина отсутствуют. Использование даптомицина для лечения AHO у детей ограничено, поскольку MRSA AHO, осложненный пневмонией, представляет собой растущую проблему, а даптомицин инактивируется сурфактантами легких и не может использоваться для лечения таких сложных инфекций.Также известно, что даптомицин вызывает повышение уровня креатининфосфокиназы. При использовании даптомицина следует внимательно следить за уровнем креатининфосфокиназы, поскольку может возникнуть опасный рабдомиолиз. Недавние исследования показали, что даптомицин особенно эффективен в специфическом контексте биопленки [22] и при лечении связанных с биопленками инфекций, в том числе вызванных MRSA [23-25]. Это может быть особенно важно, особенно в контексте хронического остеомиелита.

Продолжительность стандартной терапии AHO составляет от 4 до 6 недель.Доказательные данные о способе и продолжительности введения антибиотиков для лечения AHO ограничены, а критерии, устанавливающие, когда следует переходить от парентеральной терапии к пероральной, не определены [26]. Продолжительное лечение антибиотиками может потребоваться при отсроченной или неполной хирургической эвакуации или при наличии отдаленных очагов инфекции (например, эндокардита). Интервенционная радиологическая установка постоянных венозных катетеров в периферическую вену легко доступна, но затраты на установку катетера, внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях и уход на дому значительно выше, чем затраты, необходимые для пероральной терапии.Кроме того, важны осложнения, связанные с размещением центрального венозного катетера, такие как бактериемия, возникающая из-за постоянного устройства и неисправности линии. В обзоре, сравнивающем результаты короткого (<7 дней) и длительного (> 7 дней) курса внутривенного лечения AHO, вызванного, главным образом, MSSA, у детей от 3 месяцев до 16 лет, 12 проспективных исследований показали общий уровень излечения. 95,2% (95% ДИ: 90,4–97,7) для короткого курса по сравнению с 98,8% (95% ДИ: 93.6–99,8) для более длительного курса в 6 месяцев [26], что является незначительной разницей в свете возможных осложнений и затрат, указанных выше. Кроме того, не было значительной разницы в терапевтических результатах, основанных на продолжительности пероральной терапии, между двумя группами [26].

По нашему опыту, детей можно эффективно лечить с помощью последовательной парентеральной / пероральной терапии при соблюдении нескольких условий. Парентерально антибиотики следует назначать до тех пор, пока у ребенка не появится лихорадка и пока не будет продемонстрировано улучшение как при физикальном обследовании, так и при лабораторных анализах.Мы рекомендуем 7–14 дней парентеральной терапии для пациентов с бактериемией; Для детей без бактериемии приемлем более короткий курс внутривенной терапии. В начале лечения следует еженедельно контролировать уровень СРБ и СОЭ, чтобы оценить реакцию на терапию. CRP обычно возвращается к исходному уровню в течение недели после эффективной терапии и используется многими в качестве маркера перехода от парентеральной терапии к пероральной [2]. Еженедельно следует проводить полный анализ крови, чтобы оценить реакцию на терапию и контролировать нейтропению, потенциальное последствие антибактериальной терапии.Общая продолжительность терапии должна основываться на разрешении симптомов и нормализации СОЭ, что обычно занимает 4–6 недель. Должны присутствовать надежные опекуны и организовываться регулярное плановое амбулаторное наблюдение. Пероральный антибиотик должен демонстрировать отличное проникновение в кости, иметь такую ​​же степень антибактериального покрытия, что и парентеральный препарат, и ребенок должен иметь возможность принимать пероральные препараты. Однако в связи с увеличением числа CA-MRSA, который также устойчив к клиндамицину, и отсутствием исследований, касающихся использования других пероральных антибиотиков у детей, соответствие этим критериям может вскоре оказаться затруднительным в США.

Комментарий экспертов и пятилетний обзор

До появления антибиотиков AHO было серьезным заболеванием с высокой заболеваемостью и смертностью [2]. Благодаря усовершенствованным методам диагностики и лечения смертность от этого заболевания в развитых странах в настоящее время незначительна [4]. Однако вариабельный клинический курс у детей с AHO затрудняет рекомендации по стандартизации терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным с использованием командного подхода, включающего участие педиатрических инфекционистов и ортопедов.

Эпидемиология AHO у детей также изменилась с появлением CA-MRSA в качестве основного патогена. Прошлые исследования клинического течения, диагностики и лечения AHO могут быть неприменимы к CA-MRSA, и по этой причине срочно необходимы дальнейшие исследования всех вопросов, обсуждаемых в этом обзоре. Крайне важно, чтобы эти исследования включали оценку новых противомикробных агентов, которые эффективны против штаммов стафилококков, устойчивых к современным β-лактамным, линкозамидным и гликопептидным антибиотикам.К ним относятся липогликопептиды (бактерицидные агенты с длительным периодом полураспада) телаванцин, оритаванцин и далбаванцин, все из которых являются производными существующих гликопептидных антибиотиков и некоторые из них эффективны против устойчивых к ванкомицину штаммов [27]. К другим антибиотикам относятся иклаприм, ингибитор дигидрофолатредуктазы, потенциально пригодный для перорального применения, и новые цефалоспорины цефтобипрол и цефтаролин [27]. Важно, чтобы эффективность всех этих новых антибиотиков оценивалась в конкретном контексте детей и в более конкретном контексте детского остеомиелита.

Независимо от наличия каких-либо новых противомикробных препаратов, основной терапевтической проблемой при всех формах остеомиелита является возможность как можно быстрее начать наиболее подходящую терапию. В этом отношении важны два соображения: первое — это сложность, связанная с своевременным подтверждением существования инфекции, а второе — возможность идентифицировать возбудителя-нарушителя и оценить его профиль устойчивости к антибиотикам. Поскольку обычные методы физического и лабораторного анализа имеют ограниченную специфичность, решение первого из них потребует разработки конкретных методов визуализации, способных отличить инфекцию от других форм воспаления и, что не менее важно, определить стадию инфекции как необходимое предварительное условие для разработка эффективного подхода к лечению.Одной из возможностей в этом отношении является FDG-PET, хотя еще раз диагностическая ценность этого метода визуализации не была должным образом оценена, особенно в конкретном контексте детского остеомиелита. Своевременное выявление этиологических агентов AHO в образцах костей и крови, вероятно, будет улучшено за счет более широкого использования методов молекулярной диагностики, включая ПЦР.

Наконец, хотя AHO в настоящее время является наиболее распространенной формой остеомиелита у детей, ситуация может измениться в свете появления инфекций CA-MRSA.Штаммы CA-MRSA, особенно штаммы клональной линии USA300 [3], проявляют повышенную вирулентность, которая приводит к осложнениям как в контексте самого остеомиелита, так и в случае возникновения диссеминированных инфекций у педиатрических пациентов. По этой причине кажется вероятным, что для эффективного лечения детского остеомиелита все чаще требуются терапевтические подходы, чаще связанные с хронической инфекцией, включая хирургическую обработку раны и локальную доставку антибиотиков. Локальная доставка антибиотиков дает несколько преимуществ, наиболее важным из которых является способность достигать высоких уровней антибиотиков в очаге инфекции без риска системной токсичности.Исходя из этого, мы считаем, что исследования должны быть сосредоточены на разработке и оценке как стабильных, так и биорассасывающихся матриц для локальной доставки антибиотиков. Наиболее часто используемой матрицей для доставки, особенно в тех случаях, когда обработка раны приводит к структурно-нестабильному дефекту, требующему последующей реконструкции, является полиметилметакрилат (ПММА). Гранулы ПММА, пропитанные антибиотиками, коммерчески доступны в некоторых странах, в то время как в других хирурги должны производить свои собственные шарики из ПММА.Альтернативный подход — имплантация биоабсорбируемой матрицы доставки, которая подходит пациентам, у которых хирургическая обработка раны не создает структурно нестабильного дефекта. Действительно, в таких случаях использование биоабсорбируемой матрицы для доставки предпочтительнее ПММА, поскольку не требует удаления гранул по завершении терапии [28,29].

Независимо от матрицы доставки наиболее часто используемыми антибиотиками являются гентамицин, тобрамицин и ванкомицин, при этом имеется относительно мало экспериментальных данных в отношении других противомикробных агентов.Недавно было продемонстрировано, что даптомицин может быть включен как в ПММА, так и в другие матрицы доставки (например, сульфат кальция) без потери активности и что он сохраняет эту активность, поскольку он элюируется с гранул с течением времени [30–32]. Клинический опыт применения гранул, пропитанных антибиотиками, в контексте инфекции костей, особенно в отношении этих новых антибиотиков, ограничен у взрослых, но тем более у детей. Как отмечалось выше, важно, чтобы все формы терапии с использованием любого из доступных антибиотиков оценивались на основе как эффективности, так и фармакологических соображений в конкретном контексте детской инфекции.Исходя из этого, крайне важно, чтобы в будущих исследованиях было изучено использование как существующих, так и новых антибиотиков в конкретном контексте локальной доставки антибиотиков при лечении остеомиелита у детей.

Ключевые проблемы

  • У детей остеомиелит в основном гематогенный и острый.

  • Золотистый стафилококк является преобладающим возбудителем остеомиелита.

  • Метициллин-устойчивый S.aureus (MRSA) увеличилась во всем мире, что изменило эпидемиологию остеомиелита.

  • Инфекции, вызванные внебольничным MRSA (CA-MRSA), имеют более серьезные проявления, чем метициллин-чувствительный S. aureus острый гематогенный остеомиелит.

  • МРТ — предпочтительный метод визуализации при остром гематогенном остеомиелите у детей, но с учетом текущих ограничений всех методов визуализации разработка и оптимизация альтернативных методов визуализации является важной клинической целью.

  • Если выявлен этиологический агент остеомиелита, необходимо назначить специфическое противомикробное лечение, основанное на профиле восприимчивости организма. Чтобы облегчить это, по возможности следует получать соответствующие культуры, включая биопсию кости, и альтернативные методы диагностики, способные обнаруживать патогены независимо от их характеристик роста (например, ПЦР).

  • В сообществах с более чем 10% CA-MRSA ванкомицин или клиндамицин следует использовать для эмпирического лечения острого гематогенного остеомиелита.Ванкомицин является основным препаратом выбора для терапии CA-MRSA в сообществах с уровнем резистентности к клиндамицину более 25% и в условиях резистентности, индуцируемой клиндамицином.

  • Стандартная антимикробная терапия острого гематогенного остеомиелита длится от 4 до 6 недель. Доказательные исследования относительно пути и продолжительности лечения антибиотиками при остром гематогенном остеомиелите ограничены, а руководящих принципов о том, когда переходить с парентеральной терапии на пероральную, нет.

  • Различное клиническое течение у детей с острым гематогенным остеомиелитом затрудняет рекомендации по стандартизированной терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным с использованием командного подхода, включающего участие специалистов как в области детских инфекционных заболеваний, так и в области ортопедии.

Сноски

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Авторы получают финансирование от NIH (RO1 — {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «AI043356», «term_id»: «3286613», «term_text»: «AI043356»}} AI043356, RO1 — {«type»: «entrez-нуклеотид», «attrs»: {«text»: «AI069087», «term_id»: » 3392062 «,» term_text «:» AI069087 «}} AI069087 и RO1 — {» type «:» entrez-нуклеотид «,» attrs «: {» text «:» AI074007 «,» term_id «:» 3400651 «,» term_text «:» AI074007 «}} AI074007) и от Cubist Pharmaceuticals.Авторы не имеют других соответствующих аффилированных или финансовых отношений с какой-либо организацией или организацией, имеющей финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи, кроме тех, которые раскрыты.

При создании этой рукописи не использовались никакие письменные помощники.

Информация для авторов

Нада С. Харик, Отделение педиатрии и Отделение микробиологии и иммунологии, Университет медицинских наук Арканзаса и Детская больница Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел.: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected]

Марк С. Смелцер, Отделение микробиологии и иммунологии и Отделение ортопедической хирургии, Медицинский университет Арканзаса, Литл-Рок, штат Арканзас, 72205, США.

Список литературы

2. Крогстад ​​П. Остеомиелит. В: Фейгин Р.Д., Черри Д.Д., Деммлер-Харрисон Г.Д., Каплан С.Л., редакторы. Учебник детских инфекционных болезней. 6-е издание. Пенсильвания, США: Сондерс Эльзевьер; 2009. С. 725–742. [Google Scholar] 3. Ли М., Ан Дип Б., Вильяруз А.Е. и др.Эволюция вирулентности у устойчивых к метициллину эпидемических сообществ Staphylococcus aureus . Proc. Natl Acad. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2009. 106 (14): 5883–5888. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Педиатр. Clin. N. Am. 2005. 52 (3): 779–794. [PubMed] [Google Scholar] 5. Floyed RL, Стил RW. Остеомиелит без посева. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2003; 22 (8): 731–736. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чометон С., Бенито Ю., Чакер М. и др.Специфическая полимеразная цепная реакция в реальном времени определяет Kingella kingae как наиболее частую причину костно-суставных инфекций у детей раннего возраста. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2007; 26 (5): 377–381. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гербер JS, Coffin SE, Smathers SA, Заутис TE. Тенденции заболеваемости метициллин-устойчивой инфекцией Staphylococcus aureus в детских больницах США. Clin. Заразить. Дис. 2009. 49 (1): 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Сааведра-Лозано Дж., Мехиас А., Ахмад Н. и др.Изменение тенденций развития острого остеомиелита у детей: влияние метициллинрезистентных инфекций Staphylococcus aureus . J. Pediatr. Ортоп. 2008. 28 (5): 569–575. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мартинес-Агилар Г.А., Авалос-Мишаан А., Халтен К. и др. Внебольничные, устойчивые к метициллину и чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus Опорно-двигательные инфекции у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2004; 23 (8): 701–706. [PubMed] [Google Scholar] 10. Bocchini CE, Hulten KG, Mason EO Jr и др.Гены лейкоцидина Пантона-Валентайна связаны с усилением воспалительной реакции и локальным заболеванием при остром гематогенном остеомиелите Staphylococcus aureus у детей. Педиатрия. 2006. 117 (2): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сойер Дж. Р., Капур М. Хромый ребенок: системный подход к диагностике. Являюсь. Fam. Врач. 2009. 79 (3): 215–224. [PubMed] [Google Scholar] 12. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Peltola H, Eskola J. Сывороточный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов при остром гематогенном остеомиелите у детей.Педиатрия. 1994. 93 (1): 59–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пинеда С., Варгас А., Родригес А.В. Визуализация остеомиелита: современные концепции. Заразить. Дис. Clin. N. Am. 2006. 20 (4): 789–825. [PubMed] [Google Scholar] 14. Коннолли LP, Коннолли С.А., Друбах Л.А., Джарамилло Д., Тревес ST. Острый гематогенный остеомиелит у детей: оценка диагностики на основе скелетной сцинтиграфии в эпоху МРТ. J. Nucl. Med. 2002. 43 (10): 1310–1316. [PubMed] [Google Scholar] 15. Браун Л.П., Мейсон Е.О., Каплан С.Л., Кэссиди С.И., Кришнамурти Р., Гиллерман Р.П.Оптимальная стратегия визуализации для внебольничных инфекций опорно-двигательного аппарата Staphylococcus aureus у детей. Педиатр. Радиол. 2008. 38 (8): 841–847. [PubMed] [Google Scholar] 16. Basu S, Chryssikos T, Moghadem-Kia S, Zhuang H, Torigian DA, Alavi A. Позитронно-эмиссонная томография как диагностический инструмент при инфекции: настоящая роль и будущие возможности. Семин. Nucl. Med. 2009. 39 (1): 36–51. [PubMed] [Google Scholar] 17. Strobel K, Stumpe KD. ПЭТ / КТ при опорно-двигательной инфекции. Семин. Опорно-двигательный аппарат.Радиол. 2007. 11 (4): 353–364. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чанг Т. Магнитно-резонансная томография при остром остеомиелите у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2002; 21 (9): 869–870. [PubMed] [Google Scholar] 19. Франк А.Л., Марчинак Дж. Ф., Мангат Д. и др. Лечение клиндамицином метициллин-устойчивых инфекций Staphylococcus aureus у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2002. 21 (6): 530–534. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сибри Г.К., Текле Т., Кэрролл К., Дик Дж. Неудача лечения клиндамицином метициллин-резистентного Staphylococcus aureus , экспрессирующего индуцируемую устойчивость к клиндамицину in vitro .Clin. Заразить. Дис. 2003. 37 (9): 1257–1260. [PubMed] [Google Scholar] 21. Chen CJ, Chiu CH, Lin TY, Lee ZL, Yang WE, Huang YC. Опыт применения линезолида у детей с костно-суставными инфекциями. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2008; 26 (11): 985–988. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EC, Spencer HJ, Daily SJ, Weiss BD, Smeltzer MS. Влияние sarA на чувствительность к антибиотикам Staphylococcus aureus в катетер-ассоциированной модели образования биопленок in vitro . Противомикробный.Агенты Chemother. 2009. 53 (6): 2475–2482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Weiss ED, Zielinska A, Beenken KE, Spencer HJ, Daily SJ, Smeltzer MS. Влияние sarA на чувствительность к даптомицину Staphylococcus aureus биопленок in vivo . Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4096–4102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Miro JM, Garcia-de-la-Maria C, Armero Y, et al. Добавление гентамицина или рифампицина не увеличивает эффективность даптомицина при лечении экспериментального эндокардита, вызванного устойчивостью к метициллину Staphylococcus aureus .Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4172–4177. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Мурильо О., Гарригос С., Пачон М.Э. и др. Эффективность высоких доз даптомицина по сравнению с альтернативными методами лечения экспериментальной инфекции инородного тела метициллин-резистентным Staphylococcus aureus . Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4252–4257. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Le Saux N, Howard A, Barrowman NJ, Gaboury, Sampson M, Moher D. Более короткие курсы парентеральной антибактериальной терапии, по-видимому, не влияют на частоту ответа у детей с острым гематогенным остеомиелитом: систематический обзор.BMC Infect. Дис. 2002; 2: 16–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Стрыевский М.Э., Кори Г.Р. Новые методы лечения метициллин-резистентного Staphylococcus aureus . Curr. Opin. Крит. Уход. 2009. 15 (5): 403–412. [PubMed] [Google Scholar] 28. Томас М.В., Пулео Д.А. Сульфат кальция: свойства и клиническое применение. J. Biomed. Матер. Res. Б. Прил. Биоматер. 2009. 88 (2): 597–610. [PubMed] [Google Scholar] 29. Залаврас К.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибактериальная терапия при лечении открытых переломов и остеомиелита.Clin. Ортоп. Relat. Res. 2004; 427: 86–93. [PubMed] [Google Scholar] 30. Уэбб Н.Д., Макканлесс Д.Д., Кортни Х.С., Бумгарднер Д.Д., Хаггард В.О. Даптомицин, элюированный из сульфата кальция, оказывается эффективным против Staphylococcus . Clin. Ортоп. Relat. Res. 2008. 466 (6): 1383–1387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Weiss BD, Weiss EC, Haggard WO, Evans RP, McLaren SG, Smeltzer MS. Оптимизированное элюирование даптомицина из гранул полиметилметакрилата. Противомикробный. Агенты Chemother. 2008. 53 (1): 264–266.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Канеллакопулу К., Панагопулос П., Джаннитсиоти Э. и др. In vitro элюция даптомицина синтетической кристаллической полугидратной формой сульфата кальция, стимуланом. Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (7): 3106–3107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Ведение острого гематогенного остеомиелита у детей

Expert Rev Anti Infect Ther. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 декабря 2010 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2836799

NIHMSID: NIHMS180283

Nada S Harik

Кафедра педиатрии и кафедра микробиологии и иммунологии Медицинского университета Арканзас Science and the Arkansas Children’s Hospital, Little Rock, AR 72205, USA, тел.: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected]

Марк С. Смелцер

Кафедра микробиологии и иммунологии и кафедра ортопедической хирургии, Университет медицинских наук Арканзаса, Литл-Рок, Арканзас 72205 , США

Нада С. Харик, Департамент педиатрии и Департамент микробиологии и иммунологии, Медицинский университет Арканзаса и Детская больница Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел .: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, уд.smau @ adankirah; Автор заочного отделения педиатрии и отделения микробиологии и иммунологии Медицинского университета Арканзаса и детской больницы Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел .: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected] См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Остеомиелит у детей преимущественно гематогенного происхождения и острый по своей природе. Основной причиной остеомиелита у детей является золотистого стафилококка , а эпидемиология и патогенез S.aureus , включая остеомиелит, изменились за последние годы в связи с появлением устойчивых к метициллину S. aureus , ассоциированных с сообществами. В этом обзоре рассматриваются достижения в диагностике и общем лечении острого гематогенного остеомиелита у детей с учетом этих изменений.

Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, AHO, антибактериальная терапия, CA-MRSA, дети, внебольничная метициллин-резистентная Staphylococcus aureus , диагностическая визуализация, остеомиелит, Staphylococcus aureus

строго определена как любая форма 9000 воспаления, затрагивающего кости и / или костный мозг, но почти всегда это результат инфекции.Это сложная инфекция, которая принимает различные формы, особенно с точки зрения наиболее подходящего терапевтического подхода к использованию, и по этой причине для описания остеомиелита использовалось несколько схем классификации. Один из них фокусируется на источнике инфекции и различает инфекции, возникающие в результате гематогенного посева из эндостального кровоснабжения, и инфекции, возникающие в результате вышележащей инфекции мягких тканей (остеомиелит, вторичный по отношению к смежному очагу инфекции) и / или сосудистой недостаточности. [1].Вторая схема, которая применяется независимо от основного источника бактерии-нарушителя, различает острую, подострую и хроническую инфекцию в зависимости от времени между появлением симптомов и диагнозом [1].

Острый остеомиелит определяется как инфекция, диагностированная в течение 2 недель после появления симптомов [1,2]. Подострый остеомиелит диагностируется через 2 недели после появления симптомов, а хронический остеомиелит — через несколько месяцев после появления симптомов [2]. Хотя нам известно об отсутствии исследований, конкретно посвященных этой проблеме, мы считаем, что эти временные рамки должны зависеть, по крайней мере, до некоторой степени, от свойств вирулентности инфекционного штамма. Staphylococcus aureus является преобладающим патогеном, вызывающим остеомиелит у детей (см. Ниже), и возможно, что временные рамки инфекции могут измениться у детей, инфицированных метициллин-резистентным S. aureus (CA-MRSA). , многие штаммы которых являются гипервирулентными по причинам, которые еще предстоит полностью объяснить [3]. В таком случае возникнет острая необходимость в разработке диагностических методов, способных обнаруживать инфекцию на ранних стадиях.

Обе схемы классификации, процитированные ранее, имеют отношение к этому обсуждению, поскольку, в отличие от инфекции у взрослых, остеомиелит у детей обычно имеет гематогенное происхождение и чаще всего протекает остро [1,2,4]. Основным фактором, способствующим распространению гематогенного пути заражения, является характер эндостального кровоснабжения растущих костей детей [1,2,4].

Ни одно из этих различий не является абсолютным в том смысле, что остеомиелит у детей может быть вызван локальным распространением инфекции смежных мягких тканей или, что реже, прямой инокуляцией патогенного микроорганизма в кость.Хронические инфекции действительно возникают у детей, как правило, в результате неудачной антимикробной терапии или наличия ортопедического имплантата. Хроническая инфекция дополнительно определяется образованием секвестра мертвой кости, и для успешного лечения таких инфекций обычно требуется хирургическая обработка раны и длительное лечение антимикробными препаратами, последнее иногда принимает форму как системной, так и местной доставки антибиотиков [1]. Хотя в этом обзоре рассматриваются оба эти вопроса, учитывая его преобладание среди детей, основное внимание уделяется диагностике и лечению острого гематогенного остеомиелита (ОГД) у педиатрических пациентов.

Микробная этиология острого гематогенного остеомиелита

Острый гематогенный остеомиелит обычно возникает в метафизе длинных трубчатых костей, причем примерно две трети всех случаев затрагивают бедренную, большеберцовую или плечевую кости [1,2,4]. Хотя могут быть задействованы различные бактериальные патогены, наиболее распространенным патогеном является S. aureus , который является причиной 70–90% инфекций AHO у детей [2,4]. Другие этиологические агенты, в произвольном порядке, включают Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , стрептококки группы B (у младенцев), коагулазонегативные стафилококки (особенно при инфекциях, связанных с имплантатами), Kingella kingae , кишечные грамотрицательные бациллы (особенно Salmonella spp.у лиц с серповидно-клеточной анемией) и анаэробными бактериями. Haemophilus influenzae тип b (Hib) был частой причиной детского остеомиелита, но его распространенность снизилась за счет введения конъюгированной вакцины Hib [2,4]. Такие организмы, как Mycobacterium , Bartonella , грибы ( Histoplasma , Cryptococcus и Blastomyces ), Candida и Coxiella , обычно являются необычными причинами риска развития остеомиелита, обычно наблюдаемыми у пациентов с остеомиелитом. путешествовать или проживать в географических регионах, в которых патогенные микроорганизмы являются эндемичными и / или имеют иммунодепрессивный характер [4].Также важно отметить, что, несмотря на все более широкое использование более чувствительных диагностических методов, которые в меньшей степени зависят от культуры бактерии-нарушителя, особенно ПЦР, этиология AHO у детей остается неизвестной в значительном количестве случаев [5].

В качестве примера недавний отчет показал, что K. kingae было наиболее частой причиной костно-суставных инфекций у французских детей младше 3 лет [6]. Однако приблизительно 70% этих случаев ограничивались септическим артритом, и только приблизительно 18% демонстрировали клинические признаки остеомиелита [6].Это согласуется с обзором педиатрических случаев в Северной Америке, который показал, что, помимо грамположительных кокков, K. kingae были основной причиной костно-суставных инфекций у детей младше 5 лет [4]. Это также согласуется с нашим опытом в Детской больнице Арканзаса (Арканзас, США), где мы обнаружили, что K. kingae является наиболее частой причиной септического артрита у детей в возрасте до 2 лет [Juretschko S, Arkansas Children’s Hospital, Чел.Comm.]. K. kingae — это привередливый организм, который трудно культивировать, и его очевидное увеличение распространенности в качестве возбудителя костно-суставных инфекций вряд ли связано с изменением общей эпидемиологии заболевания, а скорее с увеличением использования большего количества других веществ. чувствительные диагностические методы, такие как ПЦР, для прямой идентификации патогенов, присутствующих в суставной жидкости и образцах костей. Такие исследования подчеркивают необходимость в альтернативных диагностических методах, которые можно использовать для проведения окончательной антимикробной терапии.Однако они не меняют вывода о том, что грамположительные кокки в целом, и Staphylococcus aureus в частности, на сегодняшний день являются единственной наиболее распространенной причиной всех типов костно-суставных инфекций у детей всех возрастных групп [2,4].

Как и в случае всех форм инфекции S. aureus , продолжающееся появление метициллин-устойчивых штаммов вызывает все большую озабоченность. Обзор данных 33 различных детских больниц, представляющих 17 из 20 крупных мегаполисов США, показал, что распространенность остеомиелита, вызванного метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) увеличилась с 0,3 до 1,4 на 1000 госпитализаций в период с 2002 по 2007 год, в то время как частота метициллин-чувствительного остеомиелита S. aureus (MSSA) оставалась стабильной [7]. В целом 51% пациентов, поступивших с инфекцией S. aureus , были инфицированы MRSA [7]. Это согласуется с нашим опытом в Детской больнице Арканзаса, где мы обнаружили, что приблизительно 65% наших стационарных случаев инфицирования S. aureus вызваны MRSA [Juretschko S, Arkansas Children’s Hospital, Pers.Comm.]. Важно отметить, что в исследовании всех детей, госпитализированных в Детский медицинский центр Далласа (Техас, США) с острым остеомиелитом в период с 1999 по 2003 год, частота осложнений вторичной инфекции MRSA была значительно выше, чем у пациентов, инфицированных MSSA, и у пациентов, страдающих от острого остеомиелита, вызванного возбудителями, отличными от S. aureus [8]. Осложнения включали миозит, абсцесс кости, патологический перелом, тромбоз глубоких вен и диссеминированное заболевание [8].Следует отметить, что в этом исследовании дети, которые получали соответствующую терапию MRSA в течение 2 дней, имели такую ​​же частоту осложнений, как и дети, у которых была задержка на 2 дня или более в начале соответствующей антибактериальной терапии для острого остеомиелита MRSA [8]. Это означает, что использования только соответствующих противомикробных препаратов может быть недостаточно для лечения остеомиелита, связанного с MRSA. Это особенно верно в отношении инфекций, вызванных CA-MRSA, поскольку у этих пациентов часто наблюдаются более серьезные клинические проявления, которые включают усиленный воспалительный ответ, мультифокальное заболевание и более частые костные абсцессы, требующие хирургического дренирования [8,9,10].В этом отношении важно отметить, что временные рамки исследования в Далласе [8] соответствуют времени, когда возникновение инфекций CA-MRSA началось, но еще не достигло (или, возможно, даже сейчас) своего зенита.

Клинические проявления и диагностика острого гематогенного остеомиелита

Большинство детей и подростков с AHO имеют в анамнезе боли в костях в течение нескольких дней [2,4]. Отличительной чертой боли AHO является ее постоянный характер с постепенным увеличением уровня боли [2,4].У маленьких детей часто бывает трудно определить локализацию боли, в то время как у детей старшего возраста она обычно более локализована [2,4]. Боль обычно приводит к ограничению использования пораженной конечности [2,4]. Поскольку чаще всего поражаются длинные кости нижних конечностей, дети часто хромают [2,11]. Во всех случаях локализованная боль в костях и лихорадка должны вызывать клиническое подозрение на AHO. Повышенная неподвижность сустава и отсутствие точечной болезненности над метафизом скорее указывают на септический артрит, чем на остеомиелит (или в дополнение к нему).Классические признаки воспаления (покраснение, тепло и припухлость) не появляются, если инфекция не продвинулась через метафизарный кору в поднадкостничное пространство [2]. Такое прогрессирование чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста, у которых кора костей более тонкая.

Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитоз часто наблюдаются при AHO, причем повышенный уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром [12]. Однако это также зависит от агента-нарушителя.Например, недавнее исследование показало, что заметно повышенный уровень СРБ (> 4 мг / дл) наблюдался у 86% детей с AHO, вызванным MRSA, но только у 58% детей с острым MSSA-остеомиелитом [8].

Поскольку физикальное обследование и лабораторные тесты предполагают, а не окончательные, для облегчения диагностики остеомиелита использовались различные методы визуализации. К ним относятся простые рентгенограммы, сцинтиграфия скелета, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Обычные рентгенограммы необходимы для исключения других диагнозов, таких как перелом. Хотя глубокий отек мягких тканей можно увидеть рентгенологически в течение первых нескольких дней от начала, остеопения или остеолитические поражения в результате разрушения кости обычно не видны до 2–3 недель после появления симптомов [13]. По этой причине диагностическая ценность простых рентгенограмм для диагностики остеомиелита ограничена пациентами с длительными симптомами, и, как отмечалось ранее, это обычно не относится к детям.В результате для диагностики детской ОГО чаще используются другие методы визуализации [13]. Сцинтиграфия скелета с использованием дифосфоната технеция-99m позволяет проводить обследование всего тела, что полезно для пациентов с плохо локализованными симптомами или если вызывает беспокойство мультифокальный остеомиелит, и это имеет чувствительность более 90% [14]. Однако это требует воздействия ионизирующего излучения, а чувствительность новорожденных ниже, что делает сцинтиграфию скелета менее полезной в этой возрастной группе.Также может быть сложно дифференцировать остеомиелит от инфаркта, связанного с серповидно-клеточной анемией, и других заболеваний, не связанных с инфекцией, включая новообразования и переломы [14]. Кроме того, сцинтиграфия скелета может иметь ограниченное применение при диагностике внебольничного остеомиелита S. aureus . Недавнее исследование показало, что сцинтиграфия скелета диагностирует остеомиелит только у 53% детей с внебольничным остеомиелитом S. aureus [15].

Одним из преимуществ компьютерной томографии является то, что она предоставляет конкретную анатомическую информацию о статусе инфекции [13].КТ может обнаруживать секвестры (свидетельствующие о хроническом остеомиелите) и внутрикостные газы, а также определять поднадкостничные абсцессы, все из которых являются важными факторами при разработке общего терапевтического подхода [13]. Однако КТ также требует воздействия радиации. Есть исследования, предполагающие, что позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) может быть полезной альтернативой для диагностики у взрослых, особенно в сочетании с КТ [16,17]. Однако этот вопрос не был должным образом изучен в конкретном контексте педиатрического пациента.МРТ может использоваться для выявления внутрикостных, поднадкостничных и мягкотканных абсцессов, что позволяет раннее дренировать абсцесс без воздействия радиации [13,18]. Отеки и экссудаты в костномозговом пространстве являются частыми проявлениями острого остеомиелита и могут быть визуализированы с помощью МРТ [13,18]. Однако эти результаты также можно увидеть при других состояниях, таких как перелом и инфаркт [13,18]. Миозит также легко выявляется с помощью МРТ [18]. МРТ дает лучшую анатомическую информацию, предоставляя анатомический атлас для ортопедов, если будет показано хирургическое вмешательство.По этим причинам МРТ становится методом выбора для диагностики AHO у детей [2,13–15,18]. Чувствительность и специфичность МРТ для диагностики остеомиелита колеблются между 82–100% и 75–96% соответственно [13]. Стоимость, доступность и необходимость седации — важные ограничения для использования МРТ.

Несмотря на то, что показания пациента, лабораторные исследования и диагностическая визуализация важны, ни один из них не является окончательным в отношении диагноза AHO и, что более важно, ни один не дает информации о статусе устойчивости к антибиотикам организма-нарушителя.По этой причине изоляция возбудителя болезни остается золотым стандартом диагностики и в настоящее время является единственным способом установить окончательный микробиологический диагноз [1,2]. В значительном количестве случаев невозможно установить окончательную бактериальную этиологию либо потому, что возбудители болезни трудно культивировать, либо потому, что эмпирическая антимикробная терапия не позволила провести микробиологический анализ [2,5]. Когда этиологический агент может быть идентифицирован, эмпирическую противомикробную терапию следует скорректировать на основе профиля специфической чувствительности бактериального штамма-нарушителя.Культивированные образцы должны включать образцы костей, которые имеют более высокую диагностическую ценность по сравнению с культурами крови [2]. Однако следует также проводить посев крови, так как организм восстанавливается примерно при 50% всех инфекций AHO [2]. Аспирация пораженной кости иглой может выполняться с использованием относительно неинвазивных процедур у новорожденных и маленьких детей, в то время как детям старшего возраста и подросткам часто требуются более инвазивные хирургические методы, такие как сверление или разрезание кости.Прямой посев культурального материала в бутыль для культуры крови увеличивает вероятность выздоровления такого привередливого организма, как K. kingae . Использование ПЦР для выявления патогенов в образцах костей также становится все более распространенным. В Детскую больницу Арканзаса все образцы костей отправляются на ПЦР-анализ с акцентом на S. aureus, S. pneumoniae и, у детей младше 8 лет, на K. kingae . Также должны быть получены окраски и посевы грибков и микобактерий, особенно в случаях со специфическими факторами риска и в случаях AHO с отрицательным посевом, которые не поддаются эмпирической терапии.Также следует отправить образцы тканей на гистологическое исследование для подтверждения диагноза остеомиелита. Сбор посевов на ранних стадиях AHO полезен, потому что длительная эмпирическая антимикробная терапия снижает вероятность восстановления возбудителя. Действительно, у стабильного пациента, если имеется план быстрого получения культур тканей, мы считаем, что эмпирическую антибактериальную терапию следует отложить до получения культур тканей.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

Лечение AHO требует соответствующей антимикробной терапии во всех случаях и может потребовать хирургического разреза и дренирования.По причинам, обсужденным ранее, соответствующий дренаж стал особенно важным в последние годы из-за продолжающегося появления CA-MRSA. Разрез и дренирование следует выполнять при наличии абсцесса (внутрикостного, поднадкостничного и / или мягкотканного) [2]. Следует провести хирургическое удаление омертвевшей кости и очистку пораженных мягких тканей [1,2]. По нашему опыту, у детей и подростков с остеомиелитом, вызванным CA-MRSA, часто необходимы множественные разрезы и дренажные процедуры, даже при соответствующей терапии антибиотиками.Хирургический дренаж также следует рассмотреть, если ребенок не реагирует на эмпирическую антибактериальную терапию. В этом случае хирургическое вмешательство может улучшить лечение. Кроме того, хирургическое вмешательство позволяет собрать ткань, которую можно микробиологически оценить на предмет необычной этиологии остеомиелита и гистологически исследовать для подтверждения диагноза.

Независимо от того, требуется ли хирургическое вмешательство, для успешного лечения всех форм остеомиелита необходима соответствующая антибактериальная терапия [1,2,4].Антибиотики, которые доказали свою эффективность против инфекций костей и суставов S. aureus , включают нафциллин, клиндамицин, цефалоспорины первого поколения и ванкомицин [1,2]. Если MRSA не вызывает беспокойства (сообщества с ≤10% CA-MRSA, определенным местной антибиотикограммой), то, по нашему мнению, эмпирическая терапия для детей (детей в возрасте 3 месяцев и старше) должна представлять собой антистафилококковый пенициллин (нафциллин). и оксациллин) или цефалоспорин первого поколения (цефазолин). Эти агенты эффективны не только против MSSA, но и против других причин AHO, включая S.pyogenes и K. kingae . К сожалению, стойкое появление MRSA среди изолятов, ассоциированных с сообществом, ограничивает возможности лечения, поскольку все β-лактамные антибиотики исключены из рассмотрения.

В общинах с 10% или более CA-MRSA, ванкомицин или клиндамицин (если местная резистентность к клиндамицину ≤25%), по нашему мнению, должны использоваться для эмпирического лечения детей. Однако следует отметить, что ни ванкомицин, ни клиндамицин не проявляют активности в отношении К.kingae . Если клиндамицин рассматривается для лечения, фенотип устойчивости к индуцибельным макролидам, линкозамиду и стрептограмину B (MLS B ) должен быть исключен с помощью D-теста (тест индукции эритромицина, который показывает притупление зоны ингибирования клиндамицина на стороне соседний эритромициновый диск при наличии фенотипа устойчивости к MLS B ), поскольку этот фенотип был связан с неудачей лечения [19,20]. По нашему мнению, ванкомицин является основным препаратом выбора для терапии при резистентности, индуцируемой клиндамицином, и в сообществах с уровнем резистентности к клиндамицину более 25%.Если K. kingae вызывает особую озабоченность в области со значительным MRSA, следует рассмотреть возможность терапии цефазолином в дополнение к соответствующей эмпирической терапии MRSA. Следует также еще раз подчеркнуть, что если посевы дают окончательный диагноз, лечение антимикробными препаратами следует немедленно скорректировать в зависимости от профиля восприимчивости организма-нарушителя. представляет собой алгоритм предлагаемой начальной антибактериальной терапии AHO у детей от 3 месяцев и старше.

Алгоритм предлагаемой начальной антибактериальной терапии острого гематогенного остеомиелита у детей в возрасте 3 месяцев и старше

Если посевы выявляют микроорганизмы, антимикробную терапию следует немедленно скорректировать (при необходимости).

* Если Kingella kingae вызывает особую озабоченность, добавьте терапию цефазолином.

Если для лечения рассматривается клиндамицин, фенотип устойчивости к индуцибельным макролидам, линкозамиду и стрептограмину B должен быть исключен с помощью D-теста, поскольку этот фенотип связан с неэффективностью лечения.

AHO: Острый гематогенный остеомиелит; CA-MRSA: внебольничный метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus .

Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) успешно применялся для лечения инфекций кожи и мягких тканей (SSTI), вызванных CA-MRSA. Однако эффективность TMP – SMX в лечении остеомиелита MRSA у детей недостаточно изучена. Точно так же доксициклин может быть эффективным вариантом для лечения чувствительных к MRSA SSTI у детей старше 8 лет, но его использование для лечения MRSA-остеомиелита у детей остается неизученным.В последние годы для лечения инфекций, вызванных MRSA, также стали доступны новые противомикробные препараты. К ним относятся линезолид (оксазолидиноновый антибиотик) и даптомицин (липопептидный антибиотик). Пока что клинический опыт применения этих препаратов в конкретном контексте инфекции костей у детей ограничен, хотя в одном исследовании с участием 13 детей, получавших линезолид в качестве понижающей или альтернативной терапии костно-суставных инфекций, у 11 из 13 детей были хорошие результаты [21]. ]. Средняя продолжительность терапии составляла 20 дней, и в ходе лечения у двоих детей развилась анемия [21].Миелосупрессия — известный побочный эффект длительной терапии линезолидом, так же как и оптические и периферические нейропатии. По этой причине не рекомендуется курс лечения более 21 дня. Это ограничивает использование линезолида при лечении AHO у детей, что требует длительной антимикробной терапии. Педиатрические исследования эффективности даптомицина отсутствуют. Использование даптомицина для лечения AHO у детей ограничено, поскольку MRSA AHO, осложненный пневмонией, представляет собой растущую проблему, а даптомицин инактивируется сурфактантами легких и не может использоваться для лечения таких сложных инфекций.Также известно, что даптомицин вызывает повышение уровня креатининфосфокиназы. При использовании даптомицина следует внимательно следить за уровнем креатининфосфокиназы, поскольку может возникнуть опасный рабдомиолиз. Недавние исследования показали, что даптомицин особенно эффективен в специфическом контексте биопленки [22] и при лечении связанных с биопленками инфекций, в том числе вызванных MRSA [23-25]. Это может быть особенно важно, особенно в контексте хронического остеомиелита.

Продолжительность стандартной терапии AHO составляет от 4 до 6 недель.Доказательные данные о способе и продолжительности введения антибиотиков для лечения AHO ограничены, а критерии, устанавливающие, когда следует переходить от парентеральной терапии к пероральной, не определены [26]. Продолжительное лечение антибиотиками может потребоваться при отсроченной или неполной хирургической эвакуации или при наличии отдаленных очагов инфекции (например, эндокардита). Интервенционная радиологическая установка постоянных венозных катетеров в периферическую вену легко доступна, но затраты на установку катетера, внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях и уход на дому значительно выше, чем затраты, необходимые для пероральной терапии.Кроме того, важны осложнения, связанные с размещением центрального венозного катетера, такие как бактериемия, возникающая из-за постоянного устройства и неисправности линии. В обзоре, сравнивающем результаты короткого (<7 дней) и длительного (> 7 дней) курса внутривенного лечения AHO, вызванного, главным образом, MSSA, у детей от 3 месяцев до 16 лет, 12 проспективных исследований показали общий уровень излечения. 95,2% (95% ДИ: 90,4–97,7) для короткого курса по сравнению с 98,8% (95% ДИ: 93.6–99,8) для более длительного курса в 6 месяцев [26], что является незначительной разницей в свете возможных осложнений и затрат, указанных выше. Кроме того, не было значительной разницы в терапевтических результатах, основанных на продолжительности пероральной терапии, между двумя группами [26].

По нашему опыту, детей можно эффективно лечить с помощью последовательной парентеральной / пероральной терапии при соблюдении нескольких условий. Парентерально антибиотики следует назначать до тех пор, пока у ребенка не появится лихорадка и пока не будет продемонстрировано улучшение как при физикальном обследовании, так и при лабораторных анализах.Мы рекомендуем 7–14 дней парентеральной терапии для пациентов с бактериемией; Для детей без бактериемии приемлем более короткий курс внутривенной терапии. В начале лечения следует еженедельно контролировать уровень СРБ и СОЭ, чтобы оценить реакцию на терапию. CRP обычно возвращается к исходному уровню в течение недели после эффективной терапии и используется многими в качестве маркера перехода от парентеральной терапии к пероральной [2]. Еженедельно следует проводить полный анализ крови, чтобы оценить реакцию на терапию и контролировать нейтропению, потенциальное последствие антибактериальной терапии.Общая продолжительность терапии должна основываться на разрешении симптомов и нормализации СОЭ, что обычно занимает 4–6 недель. Должны присутствовать надежные опекуны и организовываться регулярное плановое амбулаторное наблюдение. Пероральный антибиотик должен демонстрировать отличное проникновение в кости, иметь такую ​​же степень антибактериального покрытия, что и парентеральный препарат, и ребенок должен иметь возможность принимать пероральные препараты. Однако в связи с увеличением числа CA-MRSA, который также устойчив к клиндамицину, и отсутствием исследований, касающихся использования других пероральных антибиотиков у детей, соответствие этим критериям может вскоре оказаться затруднительным в США.

Комментарий экспертов и пятилетний обзор

До появления антибиотиков AHO было серьезным заболеванием с высокой заболеваемостью и смертностью [2]. Благодаря усовершенствованным методам диагностики и лечения смертность от этого заболевания в развитых странах в настоящее время незначительна [4]. Однако вариабельный клинический курс у детей с AHO затрудняет рекомендации по стандартизации терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным с использованием командного подхода, включающего участие педиатрических инфекционистов и ортопедов.

Эпидемиология AHO у детей также изменилась с появлением CA-MRSA в качестве основного патогена. Прошлые исследования клинического течения, диагностики и лечения AHO могут быть неприменимы к CA-MRSA, и по этой причине срочно необходимы дальнейшие исследования всех вопросов, обсуждаемых в этом обзоре. Крайне важно, чтобы эти исследования включали оценку новых противомикробных агентов, которые эффективны против штаммов стафилококков, устойчивых к современным β-лактамным, линкозамидным и гликопептидным антибиотикам.К ним относятся липогликопептиды (бактерицидные агенты с длительным периодом полураспада) телаванцин, оритаванцин и далбаванцин, все из которых являются производными существующих гликопептидных антибиотиков и некоторые из них эффективны против устойчивых к ванкомицину штаммов [27]. К другим антибиотикам относятся иклаприм, ингибитор дигидрофолатредуктазы, потенциально пригодный для перорального применения, и новые цефалоспорины цефтобипрол и цефтаролин [27]. Важно, чтобы эффективность всех этих новых антибиотиков оценивалась в конкретном контексте детей и в более конкретном контексте детского остеомиелита.

Независимо от наличия каких-либо новых противомикробных препаратов, основной терапевтической проблемой при всех формах остеомиелита является возможность как можно быстрее начать наиболее подходящую терапию. В этом отношении важны два соображения: первое — это сложность, связанная с своевременным подтверждением существования инфекции, а второе — возможность идентифицировать возбудителя-нарушителя и оценить его профиль устойчивости к антибиотикам. Поскольку обычные методы физического и лабораторного анализа имеют ограниченную специфичность, решение первого из них потребует разработки конкретных методов визуализации, способных отличить инфекцию от других форм воспаления и, что не менее важно, определить стадию инфекции как необходимое предварительное условие для разработка эффективного подхода к лечению.Одной из возможностей в этом отношении является FDG-PET, хотя еще раз диагностическая ценность этого метода визуализации не была должным образом оценена, особенно в конкретном контексте детского остеомиелита. Своевременное выявление этиологических агентов AHO в образцах костей и крови, вероятно, будет улучшено за счет более широкого использования методов молекулярной диагностики, включая ПЦР.

Наконец, хотя AHO в настоящее время является наиболее распространенной формой остеомиелита у детей, ситуация может измениться в свете появления инфекций CA-MRSA.Штаммы CA-MRSA, особенно штаммы клональной линии USA300 [3], проявляют повышенную вирулентность, которая приводит к осложнениям как в контексте самого остеомиелита, так и в случае возникновения диссеминированных инфекций у педиатрических пациентов. По этой причине кажется вероятным, что для эффективного лечения детского остеомиелита все чаще требуются терапевтические подходы, чаще связанные с хронической инфекцией, включая хирургическую обработку раны и локальную доставку антибиотиков. Локальная доставка антибиотиков дает несколько преимуществ, наиболее важным из которых является способность достигать высоких уровней антибиотиков в очаге инфекции без риска системной токсичности.Исходя из этого, мы считаем, что исследования должны быть сосредоточены на разработке и оценке как стабильных, так и биорассасывающихся матриц для локальной доставки антибиотиков. Наиболее часто используемой матрицей для доставки, особенно в тех случаях, когда обработка раны приводит к структурно-нестабильному дефекту, требующему последующей реконструкции, является полиметилметакрилат (ПММА). Гранулы ПММА, пропитанные антибиотиками, коммерчески доступны в некоторых странах, в то время как в других хирурги должны производить свои собственные шарики из ПММА.Альтернативный подход — имплантация биоабсорбируемой матрицы доставки, которая подходит пациентам, у которых хирургическая обработка раны не создает структурно нестабильного дефекта. Действительно, в таких случаях использование биоабсорбируемой матрицы для доставки предпочтительнее ПММА, поскольку не требует удаления гранул по завершении терапии [28,29].

Независимо от матрицы доставки наиболее часто используемыми антибиотиками являются гентамицин, тобрамицин и ванкомицин, при этом имеется относительно мало экспериментальных данных в отношении других противомикробных агентов.Недавно было продемонстрировано, что даптомицин может быть включен как в ПММА, так и в другие матрицы доставки (например, сульфат кальция) без потери активности и что он сохраняет эту активность, поскольку он элюируется с гранул с течением времени [30–32]. Клинический опыт применения гранул, пропитанных антибиотиками, в контексте инфекции костей, особенно в отношении этих новых антибиотиков, ограничен у взрослых, но тем более у детей. Как отмечалось выше, важно, чтобы все формы терапии с использованием любого из доступных антибиотиков оценивались на основе как эффективности, так и фармакологических соображений в конкретном контексте детской инфекции.Исходя из этого, крайне важно, чтобы в будущих исследованиях было изучено использование как существующих, так и новых антибиотиков в конкретном контексте локальной доставки антибиотиков при лечении остеомиелита у детей.

Ключевые проблемы

  • У детей остеомиелит в основном гематогенный и острый.

  • Золотистый стафилококк является преобладающим возбудителем остеомиелита.

  • Метициллин-устойчивый S.aureus (MRSA) увеличилась во всем мире, что изменило эпидемиологию остеомиелита.

  • Инфекции, вызванные внебольничным MRSA (CA-MRSA), имеют более серьезные проявления, чем метициллин-чувствительный S. aureus острый гематогенный остеомиелит.

  • МРТ — предпочтительный метод визуализации при остром гематогенном остеомиелите у детей, но с учетом текущих ограничений всех методов визуализации разработка и оптимизация альтернативных методов визуализации является важной клинической целью.

  • Если выявлен этиологический агент остеомиелита, необходимо назначить специфическое противомикробное лечение, основанное на профиле восприимчивости организма. Чтобы облегчить это, по возможности следует получать соответствующие культуры, включая биопсию кости, и альтернативные методы диагностики, способные обнаруживать патогены независимо от их характеристик роста (например, ПЦР).

  • В сообществах с более чем 10% CA-MRSA ванкомицин или клиндамицин следует использовать для эмпирического лечения острого гематогенного остеомиелита.Ванкомицин является основным препаратом выбора для терапии CA-MRSA в сообществах с уровнем резистентности к клиндамицину более 25% и в условиях резистентности, индуцируемой клиндамицином.

  • Стандартная антимикробная терапия острого гематогенного остеомиелита длится от 4 до 6 недель. Доказательные исследования относительно пути и продолжительности лечения антибиотиками при остром гематогенном остеомиелите ограничены, а руководящих принципов о том, когда переходить с парентеральной терапии на пероральную, нет.

  • Различное клиническое течение у детей с острым гематогенным остеомиелитом затрудняет рекомендации по стандартизированной терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным с использованием командного подхода, включающего участие специалистов как в области детских инфекционных заболеваний, так и в области ортопедии.

Сноски

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Авторы получают финансирование от NIH (RO1 — {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «AI043356», «term_id»: «3286613», «term_text»: «AI043356»}} AI043356, RO1 — {«type»: «entrez-нуклеотид», «attrs»: {«text»: «AI069087», «term_id»: » 3392062 «,» term_text «:» AI069087 «}} AI069087 и RO1 — {» type «:» entrez-нуклеотид «,» attrs «: {» text «:» AI074007 «,» term_id «:» 3400651 «,» term_text «:» AI074007 «}} AI074007) и от Cubist Pharmaceuticals.Авторы не имеют других соответствующих аффилированных или финансовых отношений с какой-либо организацией или организацией, имеющей финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи, кроме тех, которые раскрыты.

При создании этой рукописи не использовались никакие письменные помощники.

Информация для авторов

Нада С. Харик, Отделение педиатрии и Отделение микробиологии и иммунологии, Университет медицинских наук Арканзаса и Детская больница Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел.: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected]

Марк С. Смелцер, Отделение микробиологии и иммунологии и Отделение ортопедической хирургии, Медицинский университет Арканзаса, Литл-Рок, штат Арканзас, 72205, США.

Список литературы

2. Крогстад ​​П. Остеомиелит. В: Фейгин Р.Д., Черри Д.Д., Деммлер-Харрисон Г.Д., Каплан С.Л., редакторы. Учебник детских инфекционных болезней. 6-е издание. Пенсильвания, США: Сондерс Эльзевьер; 2009. С. 725–742. [Google Scholar] 3. Ли М., Ан Дип Б., Вильяруз А.Е. и др.Эволюция вирулентности у устойчивых к метициллину эпидемических сообществ Staphylococcus aureus . Proc. Natl Acad. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2009. 106 (14): 5883–5888. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Педиатр. Clin. N. Am. 2005. 52 (3): 779–794. [PubMed] [Google Scholar] 5. Floyed RL, Стил RW. Остеомиелит без посева. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2003; 22 (8): 731–736. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чометон С., Бенито Ю., Чакер М. и др.Специфическая полимеразная цепная реакция в реальном времени определяет Kingella kingae как наиболее частую причину костно-суставных инфекций у детей раннего возраста. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2007; 26 (5): 377–381. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гербер JS, Coffin SE, Smathers SA, Заутис TE. Тенденции заболеваемости метициллин-устойчивой инфекцией Staphylococcus aureus в детских больницах США. Clin. Заразить. Дис. 2009. 49 (1): 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Сааведра-Лозано Дж., Мехиас А., Ахмад Н. и др.Изменение тенденций развития острого остеомиелита у детей: влияние метициллинрезистентных инфекций Staphylococcus aureus . J. Pediatr. Ортоп. 2008. 28 (5): 569–575. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мартинес-Агилар Г.А., Авалос-Мишаан А., Халтен К. и др. Внебольничные, устойчивые к метициллину и чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus Опорно-двигательные инфекции у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2004; 23 (8): 701–706. [PubMed] [Google Scholar] 10. Bocchini CE, Hulten KG, Mason EO Jr и др.Гены лейкоцидина Пантона-Валентайна связаны с усилением воспалительной реакции и локальным заболеванием при остром гематогенном остеомиелите Staphylococcus aureus у детей. Педиатрия. 2006. 117 (2): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сойер Дж. Р., Капур М. Хромый ребенок: системный подход к диагностике. Являюсь. Fam. Врач. 2009. 79 (3): 215–224. [PubMed] [Google Scholar] 12. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Peltola H, Eskola J. Сывороточный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов при остром гематогенном остеомиелите у детей.Педиатрия. 1994. 93 (1): 59–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пинеда С., Варгас А., Родригес А.В. Визуализация остеомиелита: современные концепции. Заразить. Дис. Clin. N. Am. 2006. 20 (4): 789–825. [PubMed] [Google Scholar] 14. Коннолли LP, Коннолли С.А., Друбах Л.А., Джарамилло Д., Тревес ST. Острый гематогенный остеомиелит у детей: оценка диагностики на основе скелетной сцинтиграфии в эпоху МРТ. J. Nucl. Med. 2002. 43 (10): 1310–1316. [PubMed] [Google Scholar] 15. Браун Л.П., Мейсон Е.О., Каплан С.Л., Кэссиди С.И., Кришнамурти Р., Гиллерман Р.П.Оптимальная стратегия визуализации для внебольничных инфекций опорно-двигательного аппарата Staphylococcus aureus у детей. Педиатр. Радиол. 2008. 38 (8): 841–847. [PubMed] [Google Scholar] 16. Basu S, Chryssikos T, Moghadem-Kia S, Zhuang H, Torigian DA, Alavi A. Позитронно-эмиссонная томография как диагностический инструмент при инфекции: настоящая роль и будущие возможности. Семин. Nucl. Med. 2009. 39 (1): 36–51. [PubMed] [Google Scholar] 17. Strobel K, Stumpe KD. ПЭТ / КТ при опорно-двигательной инфекции. Семин. Опорно-двигательный аппарат.Радиол. 2007. 11 (4): 353–364. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чанг Т. Магнитно-резонансная томография при остром остеомиелите у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2002; 21 (9): 869–870. [PubMed] [Google Scholar] 19. Франк А.Л., Марчинак Дж. Ф., Мангат Д. и др. Лечение клиндамицином метициллин-устойчивых инфекций Staphylococcus aureus у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2002. 21 (6): 530–534. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сибри Г.К., Текле Т., Кэрролл К., Дик Дж. Неудача лечения клиндамицином метициллин-резистентного Staphylococcus aureus , экспрессирующего индуцируемую устойчивость к клиндамицину in vitro .Clin. Заразить. Дис. 2003. 37 (9): 1257–1260. [PubMed] [Google Scholar] 21. Chen CJ, Chiu CH, Lin TY, Lee ZL, Yang WE, Huang YC. Опыт применения линезолида у детей с костно-суставными инфекциями. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2008; 26 (11): 985–988. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EC, Spencer HJ, Daily SJ, Weiss BD, Smeltzer MS. Влияние sarA на чувствительность к антибиотикам Staphylococcus aureus в катетер-ассоциированной модели образования биопленок in vitro . Противомикробный.Агенты Chemother. 2009. 53 (6): 2475–2482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Weiss ED, Zielinska A, Beenken KE, Spencer HJ, Daily SJ, Smeltzer MS. Влияние sarA на чувствительность к даптомицину Staphylococcus aureus биопленок in vivo . Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4096–4102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Miro JM, Garcia-de-la-Maria C, Armero Y, et al. Добавление гентамицина или рифампицина не увеличивает эффективность даптомицина при лечении экспериментального эндокардита, вызванного устойчивостью к метициллину Staphylococcus aureus .Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4172–4177. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Мурильо О., Гарригос С., Пачон М.Э. и др. Эффективность высоких доз даптомицина по сравнению с альтернативными методами лечения экспериментальной инфекции инородного тела метициллин-резистентным Staphylococcus aureus . Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4252–4257. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Le Saux N, Howard A, Barrowman NJ, Gaboury, Sampson M, Moher D. Более короткие курсы парентеральной антибактериальной терапии, по-видимому, не влияют на частоту ответа у детей с острым гематогенным остеомиелитом: систематический обзор.BMC Infect. Дис. 2002; 2: 16–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Стрыевский М.Э., Кори Г.Р. Новые методы лечения метициллин-резистентного Staphylococcus aureus . Curr. Opin. Крит. Уход. 2009. 15 (5): 403–412. [PubMed] [Google Scholar] 28. Томас М.В., Пулео Д.А. Сульфат кальция: свойства и клиническое применение. J. Biomed. Матер. Res. Б. Прил. Биоматер. 2009. 88 (2): 597–610. [PubMed] [Google Scholar] 29. Залаврас К.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибактериальная терапия при лечении открытых переломов и остеомиелита.Clin. Ортоп. Relat. Res. 2004; 427: 86–93. [PubMed] [Google Scholar] 30. Уэбб Н.Д., Макканлесс Д.Д., Кортни Х.С., Бумгарднер Д.Д., Хаггард В.О. Даптомицин, элюированный из сульфата кальция, оказывается эффективным против Staphylococcus . Clin. Ортоп. Relat. Res. 2008. 466 (6): 1383–1387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Weiss BD, Weiss EC, Haggard WO, Evans RP, McLaren SG, Smeltzer MS. Оптимизированное элюирование даптомицина из гранул полиметилметакрилата. Противомикробный. Агенты Chemother. 2008. 53 (1): 264–266.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Канеллакопулу К., Панагопулос П., Джаннитсиоти Э. и др. In vitro элюция даптомицина синтетической кристаллической полугидратной формой сульфата кальция, стимуланом. Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (7): 3106–3107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Ведение острого гематогенного остеомиелита у детей

Expert Rev Anti Infect Ther. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 декабря 2010 г.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2836799

NIHMSID: NIHMS180283

Nada S Harik

Кафедра педиатрии и кафедра микробиологии и иммунологии Медицинского университета Арканзас Science and the Arkansas Children’s Hospital, Little Rock, AR 72205, USA, тел.: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected]

Марк С. Смелцер

Кафедра микробиологии и иммунологии и кафедра ортопедической хирургии, Университет медицинских наук Арканзаса, Литл-Рок, Арканзас 72205 , США

Нада С. Харик, Департамент педиатрии и Департамент микробиологии и иммунологии, Медицинский университет Арканзаса и Детская больница Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел .: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, уд.smau @ adankirah; Автор заочного отделения педиатрии и отделения микробиологии и иммунологии Медицинского университета Арканзаса и детской больницы Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел .: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected] См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Остеомиелит у детей преимущественно гематогенного происхождения и острый по своей природе. Основной причиной остеомиелита у детей является золотистого стафилококка , а эпидемиология и патогенез S.aureus , включая остеомиелит, изменились за последние годы в связи с появлением устойчивых к метициллину S. aureus , ассоциированных с сообществами. В этом обзоре рассматриваются достижения в диагностике и общем лечении острого гематогенного остеомиелита у детей с учетом этих изменений.

Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, AHO, антибактериальная терапия, CA-MRSA, дети, внебольничная метициллин-резистентная Staphylococcus aureus , диагностическая визуализация, остеомиелит, Staphylococcus aureus

строго определена как любая форма 9000 воспаления, затрагивающего кости и / или костный мозг, но почти всегда это результат инфекции.Это сложная инфекция, которая принимает различные формы, особенно с точки зрения наиболее подходящего терапевтического подхода к использованию, и по этой причине для описания остеомиелита использовалось несколько схем классификации. Один из них фокусируется на источнике инфекции и различает инфекции, возникающие в результате гематогенного посева из эндостального кровоснабжения, и инфекции, возникающие в результате вышележащей инфекции мягких тканей (остеомиелит, вторичный по отношению к смежному очагу инфекции) и / или сосудистой недостаточности. [1].Вторая схема, которая применяется независимо от основного источника бактерии-нарушителя, различает острую, подострую и хроническую инфекцию в зависимости от времени между появлением симптомов и диагнозом [1].

Острый остеомиелит определяется как инфекция, диагностированная в течение 2 недель после появления симптомов [1,2]. Подострый остеомиелит диагностируется через 2 недели после появления симптомов, а хронический остеомиелит — через несколько месяцев после появления симптомов [2]. Хотя нам известно об отсутствии исследований, конкретно посвященных этой проблеме, мы считаем, что эти временные рамки должны зависеть, по крайней мере, до некоторой степени, от свойств вирулентности инфекционного штамма. Staphylococcus aureus является преобладающим патогеном, вызывающим остеомиелит у детей (см. Ниже), и возможно, что временные рамки инфекции могут измениться у детей, инфицированных метициллин-резистентным S. aureus (CA-MRSA). , многие штаммы которых являются гипервирулентными по причинам, которые еще предстоит полностью объяснить [3]. В таком случае возникнет острая необходимость в разработке диагностических методов, способных обнаруживать инфекцию на ранних стадиях.

Обе схемы классификации, процитированные ранее, имеют отношение к этому обсуждению, поскольку, в отличие от инфекции у взрослых, остеомиелит у детей обычно имеет гематогенное происхождение и чаще всего протекает остро [1,2,4]. Основным фактором, способствующим распространению гематогенного пути заражения, является характер эндостального кровоснабжения растущих костей детей [1,2,4].

Ни одно из этих различий не является абсолютным в том смысле, что остеомиелит у детей может быть вызван локальным распространением инфекции смежных мягких тканей или, что реже, прямой инокуляцией патогенного микроорганизма в кость.Хронические инфекции действительно возникают у детей, как правило, в результате неудачной антимикробной терапии или наличия ортопедического имплантата. Хроническая инфекция дополнительно определяется образованием секвестра мертвой кости, и для успешного лечения таких инфекций обычно требуется хирургическая обработка раны и длительное лечение антимикробными препаратами, последнее иногда принимает форму как системной, так и местной доставки антибиотиков [1]. Хотя в этом обзоре рассматриваются оба эти вопроса, учитывая его преобладание среди детей, основное внимание уделяется диагностике и лечению острого гематогенного остеомиелита (ОГД) у педиатрических пациентов.

Микробная этиология острого гематогенного остеомиелита

Острый гематогенный остеомиелит обычно возникает в метафизе длинных трубчатых костей, причем примерно две трети всех случаев затрагивают бедренную, большеберцовую или плечевую кости [1,2,4]. Хотя могут быть задействованы различные бактериальные патогены, наиболее распространенным патогеном является S. aureus , который является причиной 70–90% инфекций AHO у детей [2,4]. Другие этиологические агенты, в произвольном порядке, включают Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , стрептококки группы B (у младенцев), коагулазонегативные стафилококки (особенно при инфекциях, связанных с имплантатами), Kingella kingae , кишечные грамотрицательные бациллы (особенно Salmonella spp.у лиц с серповидно-клеточной анемией) и анаэробными бактериями. Haemophilus influenzae тип b (Hib) был частой причиной детского остеомиелита, но его распространенность снизилась за счет введения конъюгированной вакцины Hib [2,4]. Такие организмы, как Mycobacterium , Bartonella , грибы ( Histoplasma , Cryptococcus и Blastomyces ), Candida и Coxiella , обычно являются необычными причинами риска развития остеомиелита, обычно наблюдаемыми у пациентов с остеомиелитом. путешествовать или проживать в географических регионах, в которых патогенные микроорганизмы являются эндемичными и / или имеют иммунодепрессивный характер [4].Также важно отметить, что, несмотря на все более широкое использование более чувствительных диагностических методов, которые в меньшей степени зависят от культуры бактерии-нарушителя, особенно ПЦР, этиология AHO у детей остается неизвестной в значительном количестве случаев [5].

В качестве примера недавний отчет показал, что K. kingae было наиболее частой причиной костно-суставных инфекций у французских детей младше 3 лет [6]. Однако приблизительно 70% этих случаев ограничивались септическим артритом, и только приблизительно 18% демонстрировали клинические признаки остеомиелита [6].Это согласуется с обзором педиатрических случаев в Северной Америке, который показал, что, помимо грамположительных кокков, K. kingae были основной причиной костно-суставных инфекций у детей младше 5 лет [4]. Это также согласуется с нашим опытом в Детской больнице Арканзаса (Арканзас, США), где мы обнаружили, что K. kingae является наиболее частой причиной септического артрита у детей в возрасте до 2 лет [Juretschko S, Arkansas Children’s Hospital, Чел.Comm.]. K. kingae — это привередливый организм, который трудно культивировать, и его очевидное увеличение распространенности в качестве возбудителя костно-суставных инфекций вряд ли связано с изменением общей эпидемиологии заболевания, а скорее с увеличением использования большего количества других веществ. чувствительные диагностические методы, такие как ПЦР, для прямой идентификации патогенов, присутствующих в суставной жидкости и образцах костей. Такие исследования подчеркивают необходимость в альтернативных диагностических методах, которые можно использовать для проведения окончательной антимикробной терапии.Однако они не меняют вывода о том, что грамположительные кокки в целом, и Staphylococcus aureus в частности, на сегодняшний день являются единственной наиболее распространенной причиной всех типов костно-суставных инфекций у детей всех возрастных групп [2,4].

Как и в случае всех форм инфекции S. aureus , продолжающееся появление метициллин-устойчивых штаммов вызывает все большую озабоченность. Обзор данных 33 различных детских больниц, представляющих 17 из 20 крупных мегаполисов США, показал, что распространенность остеомиелита, вызванного метициллин-резистентным S.aureus (MRSA) увеличилась с 0,3 до 1,4 на 1000 госпитализаций в период с 2002 по 2007 год, в то время как частота метициллин-чувствительного остеомиелита S. aureus (MSSA) оставалась стабильной [7]. В целом 51% пациентов, поступивших с инфекцией S. aureus , были инфицированы MRSA [7]. Это согласуется с нашим опытом в Детской больнице Арканзаса, где мы обнаружили, что приблизительно 65% наших стационарных случаев инфицирования S. aureus вызваны MRSA [Juretschko S, Arkansas Children’s Hospital, Pers.Comm.]. Важно отметить, что в исследовании всех детей, госпитализированных в Детский медицинский центр Далласа (Техас, США) с острым остеомиелитом в период с 1999 по 2003 год, частота осложнений вторичной инфекции MRSA была значительно выше, чем у пациентов, инфицированных MSSA, и у пациентов, страдающих от острого остеомиелита, вызванного возбудителями, отличными от S. aureus [8]. Осложнения включали миозит, абсцесс кости, патологический перелом, тромбоз глубоких вен и диссеминированное заболевание [8].Следует отметить, что в этом исследовании дети, которые получали соответствующую терапию MRSA в течение 2 дней, имели такую ​​же частоту осложнений, как и дети, у которых была задержка на 2 дня или более в начале соответствующей антибактериальной терапии для острого остеомиелита MRSA [8]. Это означает, что использования только соответствующих противомикробных препаратов может быть недостаточно для лечения остеомиелита, связанного с MRSA. Это особенно верно в отношении инфекций, вызванных CA-MRSA, поскольку у этих пациентов часто наблюдаются более серьезные клинические проявления, которые включают усиленный воспалительный ответ, мультифокальное заболевание и более частые костные абсцессы, требующие хирургического дренирования [8,9,10].В этом отношении важно отметить, что временные рамки исследования в Далласе [8] соответствуют времени, когда возникновение инфекций CA-MRSA началось, но еще не достигло (или, возможно, даже сейчас) своего зенита.

Клинические проявления и диагностика острого гематогенного остеомиелита

Большинство детей и подростков с AHO имеют в анамнезе боли в костях в течение нескольких дней [2,4]. Отличительной чертой боли AHO является ее постоянный характер с постепенным увеличением уровня боли [2,4].У маленьких детей часто бывает трудно определить локализацию боли, в то время как у детей старшего возраста она обычно более локализована [2,4]. Боль обычно приводит к ограничению использования пораженной конечности [2,4]. Поскольку чаще всего поражаются длинные кости нижних конечностей, дети часто хромают [2,11]. Во всех случаях локализованная боль в костях и лихорадка должны вызывать клиническое подозрение на AHO. Повышенная неподвижность сустава и отсутствие точечной болезненности над метафизом скорее указывают на септический артрит, чем на остеомиелит (или в дополнение к нему).Классические признаки воспаления (покраснение, тепло и припухлость) не появляются, если инфекция не продвинулась через метафизарный кору в поднадкостничное пространство [2]. Такое прогрессирование чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста, у которых кора костей более тонкая.

Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитоз часто наблюдаются при AHO, причем повышенный уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром [12]. Однако это также зависит от агента-нарушителя.Например, недавнее исследование показало, что заметно повышенный уровень СРБ (> 4 мг / дл) наблюдался у 86% детей с AHO, вызванным MRSA, но только у 58% детей с острым MSSA-остеомиелитом [8].

Поскольку физикальное обследование и лабораторные тесты предполагают, а не окончательные, для облегчения диагностики остеомиелита использовались различные методы визуализации. К ним относятся простые рентгенограммы, сцинтиграфия скелета, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Обычные рентгенограммы необходимы для исключения других диагнозов, таких как перелом. Хотя глубокий отек мягких тканей можно увидеть рентгенологически в течение первых нескольких дней от начала, остеопения или остеолитические поражения в результате разрушения кости обычно не видны до 2–3 недель после появления симптомов [13]. По этой причине диагностическая ценность простых рентгенограмм для диагностики остеомиелита ограничена пациентами с длительными симптомами, и, как отмечалось ранее, это обычно не относится к детям.В результате для диагностики детской ОГО чаще используются другие методы визуализации [13]. Сцинтиграфия скелета с использованием дифосфоната технеция-99m позволяет проводить обследование всего тела, что полезно для пациентов с плохо локализованными симптомами или если вызывает беспокойство мультифокальный остеомиелит, и это имеет чувствительность более 90% [14]. Однако это требует воздействия ионизирующего излучения, а чувствительность новорожденных ниже, что делает сцинтиграфию скелета менее полезной в этой возрастной группе.Также может быть сложно дифференцировать остеомиелит от инфаркта, связанного с серповидно-клеточной анемией, и других заболеваний, не связанных с инфекцией, включая новообразования и переломы [14]. Кроме того, сцинтиграфия скелета может иметь ограниченное применение при диагностике внебольничного остеомиелита S. aureus . Недавнее исследование показало, что сцинтиграфия скелета диагностирует остеомиелит только у 53% детей с внебольничным остеомиелитом S. aureus [15].

Одним из преимуществ компьютерной томографии является то, что она предоставляет конкретную анатомическую информацию о статусе инфекции [13].КТ может обнаруживать секвестры (свидетельствующие о хроническом остеомиелите) и внутрикостные газы, а также определять поднадкостничные абсцессы, все из которых являются важными факторами при разработке общего терапевтического подхода [13]. Однако КТ также требует воздействия радиации. Есть исследования, предполагающие, что позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) может быть полезной альтернативой для диагностики у взрослых, особенно в сочетании с КТ [16,17]. Однако этот вопрос не был должным образом изучен в конкретном контексте педиатрического пациента.МРТ может использоваться для выявления внутрикостных, поднадкостничных и мягкотканных абсцессов, что позволяет раннее дренировать абсцесс без воздействия радиации [13,18]. Отеки и экссудаты в костномозговом пространстве являются частыми проявлениями острого остеомиелита и могут быть визуализированы с помощью МРТ [13,18]. Однако эти результаты также можно увидеть при других состояниях, таких как перелом и инфаркт [13,18]. Миозит также легко выявляется с помощью МРТ [18]. МРТ дает лучшую анатомическую информацию, предоставляя анатомический атлас для ортопедов, если будет показано хирургическое вмешательство.По этим причинам МРТ становится методом выбора для диагностики AHO у детей [2,13–15,18]. Чувствительность и специфичность МРТ для диагностики остеомиелита колеблются между 82–100% и 75–96% соответственно [13]. Стоимость, доступность и необходимость седации — важные ограничения для использования МРТ.

Несмотря на то, что показания пациента, лабораторные исследования и диагностическая визуализация важны, ни один из них не является окончательным в отношении диагноза AHO и, что более важно, ни один не дает информации о статусе устойчивости к антибиотикам организма-нарушителя.По этой причине изоляция возбудителя болезни остается золотым стандартом диагностики и в настоящее время является единственным способом установить окончательный микробиологический диагноз [1,2]. В значительном количестве случаев невозможно установить окончательную бактериальную этиологию либо потому, что возбудители болезни трудно культивировать, либо потому, что эмпирическая антимикробная терапия не позволила провести микробиологический анализ [2,5]. Когда этиологический агент может быть идентифицирован, эмпирическую противомикробную терапию следует скорректировать на основе профиля специфической чувствительности бактериального штамма-нарушителя.Культивированные образцы должны включать образцы костей, которые имеют более высокую диагностическую ценность по сравнению с культурами крови [2]. Однако следует также проводить посев крови, так как организм восстанавливается примерно при 50% всех инфекций AHO [2]. Аспирация пораженной кости иглой может выполняться с использованием относительно неинвазивных процедур у новорожденных и маленьких детей, в то время как детям старшего возраста и подросткам часто требуются более инвазивные хирургические методы, такие как сверление или разрезание кости.Прямой посев культурального материала в бутыль для культуры крови увеличивает вероятность выздоровления такого привередливого организма, как K. kingae . Использование ПЦР для выявления патогенов в образцах костей также становится все более распространенным. В Детскую больницу Арканзаса все образцы костей отправляются на ПЦР-анализ с акцентом на S. aureus, S. pneumoniae и, у детей младше 8 лет, на K. kingae . Также должны быть получены окраски и посевы грибков и микобактерий, особенно в случаях со специфическими факторами риска и в случаях AHO с отрицательным посевом, которые не поддаются эмпирической терапии.Также следует отправить образцы тканей на гистологическое исследование для подтверждения диагноза остеомиелита. Сбор посевов на ранних стадиях AHO полезен, потому что длительная эмпирическая антимикробная терапия снижает вероятность восстановления возбудителя. Действительно, у стабильного пациента, если имеется план быстрого получения культур тканей, мы считаем, что эмпирическую антибактериальную терапию следует отложить до получения культур тканей.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

Лечение AHO требует соответствующей антимикробной терапии во всех случаях и может потребовать хирургического разреза и дренирования.По причинам, обсужденным ранее, соответствующий дренаж стал особенно важным в последние годы из-за продолжающегося появления CA-MRSA. Разрез и дренирование следует выполнять при наличии абсцесса (внутрикостного, поднадкостничного и / или мягкотканного) [2]. Следует провести хирургическое удаление омертвевшей кости и очистку пораженных мягких тканей [1,2]. По нашему опыту, у детей и подростков с остеомиелитом, вызванным CA-MRSA, часто необходимы множественные разрезы и дренажные процедуры, даже при соответствующей терапии антибиотиками.Хирургический дренаж также следует рассмотреть, если ребенок не реагирует на эмпирическую антибактериальную терапию. В этом случае хирургическое вмешательство может улучшить лечение. Кроме того, хирургическое вмешательство позволяет собрать ткань, которую можно микробиологически оценить на предмет необычной этиологии остеомиелита и гистологически исследовать для подтверждения диагноза.

Независимо от того, требуется ли хирургическое вмешательство, для успешного лечения всех форм остеомиелита необходима соответствующая антибактериальная терапия [1,2,4].Антибиотики, которые доказали свою эффективность против инфекций костей и суставов S. aureus , включают нафциллин, клиндамицин, цефалоспорины первого поколения и ванкомицин [1,2]. Если MRSA не вызывает беспокойства (сообщества с ≤10% CA-MRSA, определенным местной антибиотикограммой), то, по нашему мнению, эмпирическая терапия для детей (детей в возрасте 3 месяцев и старше) должна представлять собой антистафилококковый пенициллин (нафциллин). и оксациллин) или цефалоспорин первого поколения (цефазолин). Эти агенты эффективны не только против MSSA, но и против других причин AHO, включая S.pyogenes и K. kingae . К сожалению, стойкое появление MRSA среди изолятов, ассоциированных с сообществом, ограничивает возможности лечения, поскольку все β-лактамные антибиотики исключены из рассмотрения.

В общинах с 10% или более CA-MRSA, ванкомицин или клиндамицин (если местная резистентность к клиндамицину ≤25%), по нашему мнению, должны использоваться для эмпирического лечения детей. Однако следует отметить, что ни ванкомицин, ни клиндамицин не проявляют активности в отношении К.kingae . Если клиндамицин рассматривается для лечения, фенотип устойчивости к индуцибельным макролидам, линкозамиду и стрептограмину B (MLS B ) должен быть исключен с помощью D-теста (тест индукции эритромицина, который показывает притупление зоны ингибирования клиндамицина на стороне соседний эритромициновый диск при наличии фенотипа устойчивости к MLS B ), поскольку этот фенотип был связан с неудачей лечения [19,20]. По нашему мнению, ванкомицин является основным препаратом выбора для терапии при резистентности, индуцируемой клиндамицином, и в сообществах с уровнем резистентности к клиндамицину более 25%.Если K. kingae вызывает особую озабоченность в области со значительным MRSA, следует рассмотреть возможность терапии цефазолином в дополнение к соответствующей эмпирической терапии MRSA. Следует также еще раз подчеркнуть, что если посевы дают окончательный диагноз, лечение антимикробными препаратами следует немедленно скорректировать в зависимости от профиля восприимчивости организма-нарушителя. представляет собой алгоритм предлагаемой начальной антибактериальной терапии AHO у детей от 3 месяцев и старше.

Алгоритм предлагаемой начальной антибактериальной терапии острого гематогенного остеомиелита у детей в возрасте 3 месяцев и старше

Если посевы выявляют микроорганизмы, антимикробную терапию следует немедленно скорректировать (при необходимости).

* Если Kingella kingae вызывает особую озабоченность, добавьте терапию цефазолином.

Если для лечения рассматривается клиндамицин, фенотип устойчивости к индуцибельным макролидам, линкозамиду и стрептограмину B должен быть исключен с помощью D-теста, поскольку этот фенотип связан с неэффективностью лечения.

AHO: Острый гематогенный остеомиелит; CA-MRSA: внебольничный метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus .

Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) успешно применялся для лечения инфекций кожи и мягких тканей (SSTI), вызванных CA-MRSA. Однако эффективность TMP – SMX в лечении остеомиелита MRSA у детей недостаточно изучена. Точно так же доксициклин может быть эффективным вариантом для лечения чувствительных к MRSA SSTI у детей старше 8 лет, но его использование для лечения MRSA-остеомиелита у детей остается неизученным.В последние годы для лечения инфекций, вызванных MRSA, также стали доступны новые противомикробные препараты. К ним относятся линезолид (оксазолидиноновый антибиотик) и даптомицин (липопептидный антибиотик). Пока что клинический опыт применения этих препаратов в конкретном контексте инфекции костей у детей ограничен, хотя в одном исследовании с участием 13 детей, получавших линезолид в качестве понижающей или альтернативной терапии костно-суставных инфекций, у 11 из 13 детей были хорошие результаты [21]. ]. Средняя продолжительность терапии составляла 20 дней, и в ходе лечения у двоих детей развилась анемия [21].Миелосупрессия — известный побочный эффект длительной терапии линезолидом, так же как и оптические и периферические нейропатии. По этой причине не рекомендуется курс лечения более 21 дня. Это ограничивает использование линезолида при лечении AHO у детей, что требует длительной антимикробной терапии. Педиатрические исследования эффективности даптомицина отсутствуют. Использование даптомицина для лечения AHO у детей ограничено, поскольку MRSA AHO, осложненный пневмонией, представляет собой растущую проблему, а даптомицин инактивируется сурфактантами легких и не может использоваться для лечения таких сложных инфекций.Также известно, что даптомицин вызывает повышение уровня креатининфосфокиназы. При использовании даптомицина следует внимательно следить за уровнем креатининфосфокиназы, поскольку может возникнуть опасный рабдомиолиз. Недавние исследования показали, что даптомицин особенно эффективен в специфическом контексте биопленки [22] и при лечении связанных с биопленками инфекций, в том числе вызванных MRSA [23-25]. Это может быть особенно важно, особенно в контексте хронического остеомиелита.

Продолжительность стандартной терапии AHO составляет от 4 до 6 недель.Доказательные данные о способе и продолжительности введения антибиотиков для лечения AHO ограничены, а критерии, устанавливающие, когда следует переходить от парентеральной терапии к пероральной, не определены [26]. Продолжительное лечение антибиотиками может потребоваться при отсроченной или неполной хирургической эвакуации или при наличии отдаленных очагов инфекции (например, эндокардита). Интервенционная радиологическая установка постоянных венозных катетеров в периферическую вену легко доступна, но затраты на установку катетера, внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях и уход на дому значительно выше, чем затраты, необходимые для пероральной терапии.Кроме того, важны осложнения, связанные с размещением центрального венозного катетера, такие как бактериемия, возникающая из-за постоянного устройства и неисправности линии. В обзоре, сравнивающем результаты короткого (<7 дней) и длительного (> 7 дней) курса внутривенного лечения AHO, вызванного, главным образом, MSSA, у детей от 3 месяцев до 16 лет, 12 проспективных исследований показали общий уровень излечения. 95,2% (95% ДИ: 90,4–97,7) для короткого курса по сравнению с 98,8% (95% ДИ: 93.6–99,8) для более длительного курса в 6 месяцев [26], что является незначительной разницей в свете возможных осложнений и затрат, указанных выше. Кроме того, не было значительной разницы в терапевтических результатах, основанных на продолжительности пероральной терапии, между двумя группами [26].

По нашему опыту, детей можно эффективно лечить с помощью последовательной парентеральной / пероральной терапии при соблюдении нескольких условий. Парентерально антибиотики следует назначать до тех пор, пока у ребенка не появится лихорадка и пока не будет продемонстрировано улучшение как при физикальном обследовании, так и при лабораторных анализах.Мы рекомендуем 7–14 дней парентеральной терапии для пациентов с бактериемией; Для детей без бактериемии приемлем более короткий курс внутривенной терапии. В начале лечения следует еженедельно контролировать уровень СРБ и СОЭ, чтобы оценить реакцию на терапию. CRP обычно возвращается к исходному уровню в течение недели после эффективной терапии и используется многими в качестве маркера перехода от парентеральной терапии к пероральной [2]. Еженедельно следует проводить полный анализ крови, чтобы оценить реакцию на терапию и контролировать нейтропению, потенциальное последствие антибактериальной терапии.Общая продолжительность терапии должна основываться на разрешении симптомов и нормализации СОЭ, что обычно занимает 4–6 недель. Должны присутствовать надежные опекуны и организовываться регулярное плановое амбулаторное наблюдение. Пероральный антибиотик должен демонстрировать отличное проникновение в кости, иметь такую ​​же степень антибактериального покрытия, что и парентеральный препарат, и ребенок должен иметь возможность принимать пероральные препараты. Однако в связи с увеличением числа CA-MRSA, который также устойчив к клиндамицину, и отсутствием исследований, касающихся использования других пероральных антибиотиков у детей, соответствие этим критериям может вскоре оказаться затруднительным в США.

Комментарий экспертов и пятилетний обзор

До появления антибиотиков AHO было серьезным заболеванием с высокой заболеваемостью и смертностью [2]. Благодаря усовершенствованным методам диагностики и лечения смертность от этого заболевания в развитых странах в настоящее время незначительна [4]. Однако вариабельный клинический курс у детей с AHO затрудняет рекомендации по стандартизации терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным с использованием командного подхода, включающего участие педиатрических инфекционистов и ортопедов.

Эпидемиология AHO у детей также изменилась с появлением CA-MRSA в качестве основного патогена. Прошлые исследования клинического течения, диагностики и лечения AHO могут быть неприменимы к CA-MRSA, и по этой причине срочно необходимы дальнейшие исследования всех вопросов, обсуждаемых в этом обзоре. Крайне важно, чтобы эти исследования включали оценку новых противомикробных агентов, которые эффективны против штаммов стафилококков, устойчивых к современным β-лактамным, линкозамидным и гликопептидным антибиотикам.К ним относятся липогликопептиды (бактерицидные агенты с длительным периодом полураспада) телаванцин, оритаванцин и далбаванцин, все из которых являются производными существующих гликопептидных антибиотиков и некоторые из них эффективны против устойчивых к ванкомицину штаммов [27]. К другим антибиотикам относятся иклаприм, ингибитор дигидрофолатредуктазы, потенциально пригодный для перорального применения, и новые цефалоспорины цефтобипрол и цефтаролин [27]. Важно, чтобы эффективность всех этих новых антибиотиков оценивалась в конкретном контексте детей и в более конкретном контексте детского остеомиелита.

Независимо от наличия каких-либо новых противомикробных препаратов, основной терапевтической проблемой при всех формах остеомиелита является возможность как можно быстрее начать наиболее подходящую терапию. В этом отношении важны два соображения: первое — это сложность, связанная с своевременным подтверждением существования инфекции, а второе — возможность идентифицировать возбудителя-нарушителя и оценить его профиль устойчивости к антибиотикам. Поскольку обычные методы физического и лабораторного анализа имеют ограниченную специфичность, решение первого из них потребует разработки конкретных методов визуализации, способных отличить инфекцию от других форм воспаления и, что не менее важно, определить стадию инфекции как необходимое предварительное условие для разработка эффективного подхода к лечению.Одной из возможностей в этом отношении является FDG-PET, хотя еще раз диагностическая ценность этого метода визуализации не была должным образом оценена, особенно в конкретном контексте детского остеомиелита. Своевременное выявление этиологических агентов AHO в образцах костей и крови, вероятно, будет улучшено за счет более широкого использования методов молекулярной диагностики, включая ПЦР.

Наконец, хотя AHO в настоящее время является наиболее распространенной формой остеомиелита у детей, ситуация может измениться в свете появления инфекций CA-MRSA.Штаммы CA-MRSA, особенно штаммы клональной линии USA300 [3], проявляют повышенную вирулентность, которая приводит к осложнениям как в контексте самого остеомиелита, так и в случае возникновения диссеминированных инфекций у педиатрических пациентов. По этой причине кажется вероятным, что для эффективного лечения детского остеомиелита все чаще требуются терапевтические подходы, чаще связанные с хронической инфекцией, включая хирургическую обработку раны и локальную доставку антибиотиков. Локальная доставка антибиотиков дает несколько преимуществ, наиболее важным из которых является способность достигать высоких уровней антибиотиков в очаге инфекции без риска системной токсичности.Исходя из этого, мы считаем, что исследования должны быть сосредоточены на разработке и оценке как стабильных, так и биорассасывающихся матриц для локальной доставки антибиотиков. Наиболее часто используемой матрицей для доставки, особенно в тех случаях, когда обработка раны приводит к структурно-нестабильному дефекту, требующему последующей реконструкции, является полиметилметакрилат (ПММА). Гранулы ПММА, пропитанные антибиотиками, коммерчески доступны в некоторых странах, в то время как в других хирурги должны производить свои собственные шарики из ПММА.Альтернативный подход — имплантация биоабсорбируемой матрицы доставки, которая подходит пациентам, у которых хирургическая обработка раны не создает структурно нестабильного дефекта. Действительно, в таких случаях использование биоабсорбируемой матрицы для доставки предпочтительнее ПММА, поскольку не требует удаления гранул по завершении терапии [28,29].

Независимо от матрицы доставки наиболее часто используемыми антибиотиками являются гентамицин, тобрамицин и ванкомицин, при этом имеется относительно мало экспериментальных данных в отношении других противомикробных агентов.Недавно было продемонстрировано, что даптомицин может быть включен как в ПММА, так и в другие матрицы доставки (например, сульфат кальция) без потери активности и что он сохраняет эту активность, поскольку он элюируется с гранул с течением времени [30–32]. Клинический опыт применения гранул, пропитанных антибиотиками, в контексте инфекции костей, особенно в отношении этих новых антибиотиков, ограничен у взрослых, но тем более у детей. Как отмечалось выше, важно, чтобы все формы терапии с использованием любого из доступных антибиотиков оценивались на основе как эффективности, так и фармакологических соображений в конкретном контексте детской инфекции.Исходя из этого, крайне важно, чтобы в будущих исследованиях было изучено использование как существующих, так и новых антибиотиков в конкретном контексте локальной доставки антибиотиков при лечении остеомиелита у детей.

Ключевые проблемы

  • У детей остеомиелит в основном гематогенный и острый.

  • Золотистый стафилококк является преобладающим возбудителем остеомиелита.

  • Метициллин-устойчивый S.aureus (MRSA) увеличилась во всем мире, что изменило эпидемиологию остеомиелита.

  • Инфекции, вызванные внебольничным MRSA (CA-MRSA), имеют более серьезные проявления, чем метициллин-чувствительный S. aureus острый гематогенный остеомиелит.

  • МРТ — предпочтительный метод визуализации при остром гематогенном остеомиелите у детей, но с учетом текущих ограничений всех методов визуализации разработка и оптимизация альтернативных методов визуализации является важной клинической целью.

  • Если выявлен этиологический агент остеомиелита, необходимо назначить специфическое противомикробное лечение, основанное на профиле восприимчивости организма. Чтобы облегчить это, по возможности следует получать соответствующие культуры, включая биопсию кости, и альтернативные методы диагностики, способные обнаруживать патогены независимо от их характеристик роста (например, ПЦР).

  • В сообществах с более чем 10% CA-MRSA ванкомицин или клиндамицин следует использовать для эмпирического лечения острого гематогенного остеомиелита.Ванкомицин является основным препаратом выбора для терапии CA-MRSA в сообществах с уровнем резистентности к клиндамицину более 25% и в условиях резистентности, индуцируемой клиндамицином.

  • Стандартная антимикробная терапия острого гематогенного остеомиелита длится от 4 до 6 недель. Доказательные исследования относительно пути и продолжительности лечения антибиотиками при остром гематогенном остеомиелите ограничены, а руководящих принципов о том, когда переходить с парентеральной терапии на пероральную, нет.

  • Различное клиническое течение у детей с острым гематогенным остеомиелитом затрудняет рекомендации по стандартизированной терапии. Лечение всегда должно быть индивидуальным с использованием командного подхода, включающего участие специалистов как в области детских инфекционных заболеваний, так и в области ортопедии.

Сноски

Раскрытие информации о финансовых и конкурирующих интересах

Авторы получают финансирование от NIH (RO1 — {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «AI043356», «term_id»: «3286613», «term_text»: «AI043356»}} AI043356, RO1 — {«type»: «entrez-нуклеотид», «attrs»: {«text»: «AI069087», «term_id»: » 3392062 «,» term_text «:» AI069087 «}} AI069087 и RO1 — {» type «:» entrez-нуклеотид «,» attrs «: {» text «:» AI074007 «,» term_id «:» 3400651 «,» term_text «:» AI074007 «}} AI074007) и от Cubist Pharmaceuticals.Авторы не имеют других соответствующих аффилированных или финансовых отношений с какой-либо организацией или организацией, имеющей финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи, кроме тех, которые раскрыты.

При создании этой рукописи не использовались никакие письменные помощники.

Информация для авторов

Нада С. Харик, Отделение педиатрии и Отделение микробиологии и иммунологии, Университет медицинских наук Арканзаса и Детская больница Арканзаса, Литл-Рок, AR 72205, США, тел.: +1 501 364 1416, факс: +1 501 364 3551, [email protected]

Марк С. Смелцер, Отделение микробиологии и иммунологии и Отделение ортопедической хирургии, Медицинский университет Арканзаса, Литл-Рок, штат Арканзас, 72205, США.

Список литературы

2. Крогстад ​​П. Остеомиелит. В: Фейгин Р.Д., Черри Д.Д., Деммлер-Харрисон Г.Д., Каплан С.Л., редакторы. Учебник детских инфекционных болезней. 6-е издание. Пенсильвания, США: Сондерс Эльзевьер; 2009. С. 725–742. [Google Scholar] 3. Ли М., Ан Дип Б., Вильяруз А.Е. и др.Эволюция вирулентности у устойчивых к метициллину эпидемических сообществ Staphylococcus aureus . Proc. Natl Acad. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2009. 106 (14): 5883–5888. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Педиатр. Clin. N. Am. 2005. 52 (3): 779–794. [PubMed] [Google Scholar] 5. Floyed RL, Стил RW. Остеомиелит без посева. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2003; 22 (8): 731–736. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чометон С., Бенито Ю., Чакер М. и др.Специфическая полимеразная цепная реакция в реальном времени определяет Kingella kingae как наиболее частую причину костно-суставных инфекций у детей раннего возраста. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2007; 26 (5): 377–381. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гербер JS, Coffin SE, Smathers SA, Заутис TE. Тенденции заболеваемости метициллин-устойчивой инфекцией Staphylococcus aureus в детских больницах США. Clin. Заразить. Дис. 2009. 49 (1): 65–71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Сааведра-Лозано Дж., Мехиас А., Ахмад Н. и др.Изменение тенденций развития острого остеомиелита у детей: влияние метициллинрезистентных инфекций Staphylococcus aureus . J. Pediatr. Ортоп. 2008. 28 (5): 569–575. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мартинес-Агилар Г.А., Авалос-Мишаан А., Халтен К. и др. Внебольничные, устойчивые к метициллину и чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus Опорно-двигательные инфекции у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2004; 23 (8): 701–706. [PubMed] [Google Scholar] 10. Bocchini CE, Hulten KG, Mason EO Jr и др.Гены лейкоцидина Пантона-Валентайна связаны с усилением воспалительной реакции и локальным заболеванием при остром гематогенном остеомиелите Staphylococcus aureus у детей. Педиатрия. 2006. 117 (2): 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сойер Дж. Р., Капур М. Хромый ребенок: системный подход к диагностике. Являюсь. Fam. Врач. 2009. 79 (3): 215–224. [PubMed] [Google Scholar] 12. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Peltola H, Eskola J. Сывороточный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов при остром гематогенном остеомиелите у детей.Педиатрия. 1994. 93 (1): 59–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пинеда С., Варгас А., Родригес А.В. Визуализация остеомиелита: современные концепции. Заразить. Дис. Clin. N. Am. 2006. 20 (4): 789–825. [PubMed] [Google Scholar] 14. Коннолли LP, Коннолли С.А., Друбах Л.А., Джарамилло Д., Тревес ST. Острый гематогенный остеомиелит у детей: оценка диагностики на основе скелетной сцинтиграфии в эпоху МРТ. J. Nucl. Med. 2002. 43 (10): 1310–1316. [PubMed] [Google Scholar] 15. Браун Л.П., Мейсон Е.О., Каплан С.Л., Кэссиди С.И., Кришнамурти Р., Гиллерман Р.П.Оптимальная стратегия визуализации для внебольничных инфекций опорно-двигательного аппарата Staphylococcus aureus у детей. Педиатр. Радиол. 2008. 38 (8): 841–847. [PubMed] [Google Scholar] 16. Basu S, Chryssikos T, Moghadem-Kia S, Zhuang H, Torigian DA, Alavi A. Позитронно-эмиссонная томография как диагностический инструмент при инфекции: настоящая роль и будущие возможности. Семин. Nucl. Med. 2009. 39 (1): 36–51. [PubMed] [Google Scholar] 17. Strobel K, Stumpe KD. ПЭТ / КТ при опорно-двигательной инфекции. Семин. Опорно-двигательный аппарат.Радиол. 2007. 11 (4): 353–364. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чанг Т. Магнитно-резонансная томография при остром остеомиелите у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2002; 21 (9): 869–870. [PubMed] [Google Scholar] 19. Франк А.Л., Марчинак Дж. Ф., Мангат Д. и др. Лечение клиндамицином метициллин-устойчивых инфекций Staphylococcus aureus у детей. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2002. 21 (6): 530–534. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сибри Г.К., Текле Т., Кэрролл К., Дик Дж. Неудача лечения клиндамицином метициллин-резистентного Staphylococcus aureus , экспрессирующего индуцируемую устойчивость к клиндамицину in vitro .Clin. Заразить. Дис. 2003. 37 (9): 1257–1260. [PubMed] [Google Scholar] 21. Chen CJ, Chiu CH, Lin TY, Lee ZL, Yang WE, Huang YC. Опыт применения линезолида у детей с костно-суставными инфекциями. Педиатр. Заразить. Дис. J. 2008; 26 (11): 985–988. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weiss EC, Spencer HJ, Daily SJ, Weiss BD, Smeltzer MS. Влияние sarA на чувствительность к антибиотикам Staphylococcus aureus в катетер-ассоциированной модели образования биопленок in vitro . Противомикробный.Агенты Chemother. 2009. 53 (6): 2475–2482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Weiss ED, Zielinska A, Beenken KE, Spencer HJ, Daily SJ, Smeltzer MS. Влияние sarA на чувствительность к даптомицину Staphylococcus aureus биопленок in vivo . Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4096–4102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Miro JM, Garcia-de-la-Maria C, Armero Y, et al. Добавление гентамицина или рифампицина не увеличивает эффективность даптомицина при лечении экспериментального эндокардита, вызванного устойчивостью к метициллину Staphylococcus aureus .Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4172–4177. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Мурильо О., Гарригос С., Пачон М.Э. и др. Эффективность высоких доз даптомицина по сравнению с альтернативными методами лечения экспериментальной инфекции инородного тела метициллин-резистентным Staphylococcus aureus . Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (10): 4252–4257. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Le Saux N, Howard A, Barrowman NJ, Gaboury, Sampson M, Moher D. Более короткие курсы парентеральной антибактериальной терапии, по-видимому, не влияют на частоту ответа у детей с острым гематогенным остеомиелитом: систематический обзор.BMC Infect. Дис. 2002; 2: 16–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Стрыевский М.Э., Кори Г.Р. Новые методы лечения метициллин-резистентного Staphylococcus aureus . Curr. Opin. Крит. Уход. 2009. 15 (5): 403–412. [PubMed] [Google Scholar] 28. Томас М.В., Пулео Д.А. Сульфат кальция: свойства и клиническое применение. J. Biomed. Матер. Res. Б. Прил. Биоматер. 2009. 88 (2): 597–610. [PubMed] [Google Scholar] 29. Залаврас К.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибактериальная терапия при лечении открытых переломов и остеомиелита.Clin. Ортоп. Relat. Res. 2004; 427: 86–93. [PubMed] [Google Scholar] 30. Уэбб Н.Д., Макканлесс Д.Д., Кортни Х.С., Бумгарднер Д.Д., Хаггард В.О. Даптомицин, элюированный из сульфата кальция, оказывается эффективным против Staphylococcus . Clin. Ортоп. Relat. Res. 2008. 466 (6): 1383–1387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Weiss BD, Weiss EC, Haggard WO, Evans RP, McLaren SG, Smeltzer MS. Оптимизированное элюирование даптомицина из гранул полиметилметакрилата. Противомикробный. Агенты Chemother. 2008. 53 (1): 264–266.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Канеллакопулу К., Панагопулос П., Джаннитсиоти Э. и др. In vitro элюция даптомицина синтетической кристаллической полугидратной формой сульфата кальция, стимуланом. Противомикробный. Агенты Chemother. 2009. 53 (7): 3106–3107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Детский остеомиелит: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

  • Холлмиг С.Т., Копли Л.А., Браун Р.Х., Гранде Л.М., Уилсон П.Л. Тромбоз глубоких вен, связанный с остеомиелитом у детей. J Bone Joint Surg Am . 2007 июл.89 (7): 1517-23. [Медлайн].

  • Nourse C, Starr M, Munckhof W. Внебольничный устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus вызывает тяжелую диссеминированную инфекцию и тромбоз глубоких вен у детей: обзор литературы и рекомендации по ведению. J Детский педиатр . 2007 Октябрь 43 (10): 656-61. [Медлайн].

  • Бельтур М.В., Бирчанский С.Б., Вердуго А.А., Мейсон Е.О. младший, Халтен К.Г., Каплан С.Л. и др.Патологические переломы у детей с острым остеомиелитом, вызванным Staphylococcus aureus. J Bone Joint Surg Am . 2012 г. 4 января. 94 (1): 34-42. [Медлайн].

  • Bouchoucha S, Benghachame F, Trifa M, Saied W., Douira W., Nessib MN, et al. Тромбоз глубоких вен, связанный с острым гематогенным остеомиелитом у детей. Orthop Traumatol Surg Res . 2010 декабрь 96 (8): 890-3. [Медлайн].

  • Окубо Т., Ябэ С., Оцука Т., Такидзава И., Такано Т., Дохма С. и др.Мультифокальные абсцессы таза и остеомиелит от внебольничного метициллин-устойчивого золотистого стафилококка у 17-летнего баскетболиста. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2008 Март 60 (3): 313-8. [Медлайн].

  • Sdougkos G, Chini V, Papanastasiou DA, Christodoulou G, Tagaris G, Dimitracopoulos G. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк, продуцирующий лейкоцидин Пантона-Валентайна, как причина острого остеомиелита у детей. Clin Microbiol Infect .2007 июн.13 (6): 651-4. [Медлайн].

  • Hawkshead JJ 3rd, Patel NB, Steele RW, Heinrich SD. Сравнительная тяжесть детского остеомиелита, обусловленного устойчивостью к метициллину, по сравнению с чувствительным к метициллину Staphylococcus aureus. J Педиатр Ортоп . 2009 Янв-Фев. 29 (1): 85-90. [Медлайн].

  • Рэнсон М. Визуализация детской скелетно-мышечной инфекции. Радиол опорно-двигательного аппарата Семина . 2009 Сентябрь 13 (3): 277-99. [Медлайн].

  • Schallert KE, Kan HJ, Monsalve J, et al. Метафизарный остеомиелит у детей: как часто подтвержденный МРТ выпот из суставов или эпифизарный отек указывают на сосуществующий септический артрит? Педиатр Радиол . 2015 Июль 45 (8): 1174-81. [Медлайн].

  • Шмит П., Глорион С. Остеомиелит у младенцев и детей. евро Радиол . 2004 14 марта, приложение 4: L44-54. [Медлайн].

  • Blickman JG, van Die CE, de Rooy JW.Современные концепции визуализации при детском остеомиелите. евро Радиол . 2004 14 марта, приложение 4: L55-64. [Медлайн].

  • McNeil JC, Forbes AR, Vallejo JG и др. Роль посевов под контролем оперативной или интервенционной радиологии при остеомиелите. Педиатрия . Май 2016. 137 (5):

  • Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Стадия и применение при остеомиелите. Clin Infect Dis . 1997 25 декабря (6): 1303-9. [Медлайн].

  • Chiappini E, Conti C, Galli L, de Martino M. Клиническая эффективность и переносимость линезолида у педиатрических пациентов: систематический обзор. Clin Ther . 2010 января, 32 (1): 66-88. [Медлайн].

  • Заутис Т., Localio AR, Leckerman K, Saddlemire S, Bertoch D, Keren R. Длительная внутривенная терапия по сравнению с ранним переходом на пероральную антимикробную терапию острого остеомиелита у детей. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): 636-42.[Медлайн].

  • Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJ. Краткосрочное противомикробное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей по сравнению с долгосрочным: проспективное рандомизированное исследование 131 случая с положительным посевом. Pediatr Infect Dis J . 2010 29 декабря (12): 1123-8. [Медлайн].

  • Лю С., Байер А., Косгроув С.Е., Даум Р.С., Фридкин С.К., Горвиц Р.Дж. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по лечению метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus у взрослых и детей: резюме. Clin Infect Dis . 2011 г. 1. 52 (3): 285-92. [Медлайн].

  • Бачур Р., Пагон З. Успех короткого курса парентеральной антибактериальной терапии острого остеомиелита в детском возрасте. Clin Pediatr (Phila) . 2007 Январь 46 (1): 30-5. [Медлайн].

  • Якобс РФ, Адельман Л., Мешок К.М., Уилсон CB. Лечение остеохондрита Pseudomonas, осложняющего колотые ранения стопы. Педиатрия . 1982 Апрель, 69 (4): 432-5. [Медлайн].

  • Озбек З., Макай Б., Унсал Э, Дурак И., Гунес Д., Анальный О. Поражение конъюнктивы при хроническом рецидивирующем мультифокальном остеомиелите. Роговица . 2008 27 января (1): 117-9. [Медлайн].

  • Catalano-Pons C, Raymond J, Chalumeau M, Armengaud JB, Kalifa G, Gendrel D. Случай 2: детский хронический остеомиелит: отчет о двух случаях. Диагноз «Случай 1»: туберкулез легких, осложненный пневмомедиастином. Случай 2, диагноз: остеомиелит, вызванный актиномицетами. Acta Paediatr . 2007 декабрь 96 (12): 1849-52. [Медлайн].

  • Asensi V, Alvarez V, Valle E, et al. Полиморфизм промотора IL-1альфа (- 889) является фактором риска развития остеомиелита. Am J Med Genet . 1 июня 2003 г. 119A (2): 132-6. [Медлайн].

  • Auh JS, Binns HJ, Katz BZ. Ретроспективная оценка подострого или хронического остеомиелита у детей и молодых людей. Clin Pediatr (Phila) . 2004 июль-авг. 43 (6): 549-55.[Медлайн].

  • Брэдли Дж. С., Каплан С. Л., Тан Т. К. и др. Пневмококковые инфекции костей и суставов у детей. Педиатрическая многоцентровая группа по надзору за пневмококками (PMPSSG). Педиатрия . 1998 декабрь 102 (6): 1376-82. [Медлайн].

  • Бернетт М.В., Басс Дж. У., Кук Б.А. Этиология остеомиелита, осложняющего серповидно-клеточную анемию. Педиатрия . 1998 Февраль 101 (2): 296-7. [Медлайн].

  • Кушинг AH.Дискит у детей. Clin Infect Dis . 1993 июл.17 (1): 1-6. [Медлайн].

  • Дартнелл Дж, Рамачандран М., Катчбуриан М. Гематогенный острый и подострый детский остеомиелит: систематический обзор литературы. J Bone Joint Surg Br . 2012 май. 94 (5): 584-95. [Медлайн].

  • Фауст С. Н., Кларк Дж., Паллетт А., Кларк Н. М.. Лечение инфекций костей и суставов у детей. Arch Dis Детский . 2012 июн.97 (6): 545-53.[Медлайн].

  • Фишер РГ. Неонатальный остеомиелит. NeoReviews . Июль 2011. 12 (7): e374-e380.

  • Gallagher KT, Roberts RL, MacFarlane JA, Stiehm ER. Лечение хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита гамма-интерфероном. J Педиатр . 1997 сентябрь 131 (3): 470-2. [Медлайн].

  • Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Детская клиника North Am . 2005 июн.52 (3): 779-94, vi.[Медлайн].

  • Херигон Дж. С., Херш А. Л., Гербер Дж. С., Заутис Т. Э., Ньюленд Дж. Г.. Лечение антибиотиками инфекций Staphylococcus aureus в детских больницах США, 1999-2008 гг. Педиатрия . 2010 июн. 125 (6): e1294-300. [Медлайн].

  • Каплан SL. Остеомиелит у детей. Инфекция Dis Clin North Am . 2005 декабря 19 (4): 787-97, vii. [Медлайн].

  • Klein JD, Leach KA. Детский тазовый остеомиелит. Clin Pediatr (Phila) . 2007 ноябрь 46 (9): 787-90. [Медлайн].

  • Кохли Р., Хэдли С. Грибковый артрит и остеомиелит. Инфекция Dis Clin North Am . 2005 декабря 19 (4): 831-51. [Медлайн].

  • Лью Д.П., Вальдфогель Ф.А. Остеомиелит. N Engl J Med . 1997 г., 3. 336 (14): 999-1007. [Медлайн].

  • Pääkkönen M, Kallio PE, Kallio MJ, Peltola H. Лечение костно-суставных инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, аналогично лечению других этиологий: анализ 199 стафилококковых инфекций костей и суставов. Pediatr Infect Dis J . 2012 май. 31 (5): 436-8. [Медлайн].

  • Раз Р., Мирон Д. Ципрофлоксацин для перорального применения для лечения инфекции после колотых ран ногтя ногтя. Clin Infect Dis . 1995 21 июля (1): 194-5. [Медлайн].

  • Schauwecker DS, Braunstein EM, Wheat LJ. Диагностическая визуализация остеомиелита. Инфекция Dis Clin North Am . 1990 Сентябрь 4 (3): 441-63. [Медлайн].

  • Скотт Р.Дж., Кристоферсен М.Р., Робертсон У.В. мл. И др.Острый остеомиелит у детей: обзор 116 случаев. J Педиатр Ортоп . 1990 сентябрь-октябрь. 10 (5): 649-52. [Медлайн].

  • Тейлор М.Н., Чаудхури Р., Дэвис Дж., Новелли В., Джасвон М.С. Детский остеомиелит в виде патологического перелома. Клин Радиол . Март 2008 г., 63 (3): 348-51. [Медлайн].

  • Thomsen I, Creech CB. Достижения в диагностике и лечении детского остеомиелита. Curr Infect Dis Rep .2011 Октябрь 13 (5): 451-60. [Медлайн].

  • Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J. Сывороточный С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов при остром гематогенном остеомиелите у детей. Педиатрия . 1994, январь 93 (1): 59-62. [Медлайн].

  • Вайнштейн М.П., ​​Страттон С.В., Хоули Н.Б. и др. Многоцентровая совместная оценка стандартизированного сывороточного бактерицидного теста как предиктора терапевтической эффективности при остром и хроническом остеомиелите. Am J Med . 1987 августа 83 (2): 218-22. [Медлайн].

  • Wong M, Isaacs D, Howman-Giles R, Uren R. Клинические и диагностические особенности остеомиелита, возникающего в первые три месяца жизни. Pediatr Infect Dis J . 1995 г., 14 (12): 1047-53. [Медлайн].

  • Остеомиелит у детей | Детская больница Филадельфии

    Остеомиелит — это инфекция кости. Инфекция чаще встречается в длинных костях тела, но может поражать любую кость в организме.Остеомиелит может возникнуть у детей любого возраста, но чаще встречается у недоношенных детей и детей, рожденных с осложнениями, поскольку их иммунная система может быть не полностью развита.

    Остеомиелит может вызывать множество различных видов бактерий. Самый распространенный вид бактерий — золотистый стафилококк . Грибки также могут вызывать остеомиелит. Бактерии и грибки могут попадать в организм различными путями, включая, помимо прочего, следующие:

    • Инфицированные раны

    • Открытые переломы, при которых сломанные кости проникают сквозь кожу

    • Посторонний предмет, проникающий под кожу

    • Зараженные суставы

    • Инфекция, которая распространяется из другого источника внутри тела, например ушные инфекции

    • Травма

    Ниже приведены наиболее частые симптомы остеомиелита.Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

    • Нежность или боль в инфицированной области

    • Ребенок может иметь ограниченное использование или совсем не использовать инфицированную конечность

    • Ребенок обычно будет охранять или защищать эту область от прикосновений или видимых

    • Отек в инфицированной зоне

    • Покраснение в зоне поражения

    • Тепло вокруг зараженной территории

    • Лихорадка

    При подозрении на остеомиелит важно немедленно обратиться за медицинской помощью.Симптомы остеомиелита могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

    Врач ставит диагноз остеомиелита на основании полной истории болезни ребенка, медицинского осмотра и диагностических тестов. Врач собирает полную историю беременности и родов ребенка и спрашивает, не болел ли ребенок в последнее время простудными заболеваниями или другими инфекциями.

    Диагностические процедуры могут включать:

    • Рентгеновские снимки. Диагностический тест, использующий невидимые лучи электромагнитной энергии для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.

    • Сканирование костей. Метод ядерной визуализации для оценки любых дегенеративных и / или артритных изменений суставов; для выявления заболеваний и опухолей костей; чтобы определить причину боли или воспаления в костях.

    • Анализы крови

    Специфическое лечение остеомиелита определит врач вашего ребенка на основании:

    • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни

    • Степень состояния

    • Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения

    • Ожидания по ходу состояния

    • Ваше мнение или предпочтение

    Цель лечения — облегчить боль и полностью вылечить инфекцию.Лечение может включать одно или несколько из следующих действий:

    В большинстве случаев инфекция лечится антибиотиками. В тяжелых случаях остеомиелита инфекция может быть очень разрушительной для костей, окружающих мышц, сухожилий и кровеносных сосудов, что приводит к длительной или хронической инфекции. Ампутация инфицированной конечности встречается редко.

    Остеомиелит (для родителей) — Nemours Kidshealth

    Что такое остеомиелит?

    Остеомиелит — это медицинский термин, обозначающий

    . воспаление в кости.Обычно это вызвано бактериальной инфекцией. Это часто поражает длинные кости рук и ног, но может произойти и в любой кости.

    Каковы признаки и симптомы остеомиелита?

    Дети с остеомиелитом часто чувствуют боль в инфицированной кости. Они также могут:

    • лихорадка и озноб
    • Чувство усталости или тошноты
    • в целом плохое самочувствие
    • имеют болезненную, красную и опухшую кожу над инфицированной костью

    Очень маленькие дети могут перестать пользоваться инфицированной конечностью и защитить ее от прикосновения.Также они могут быть привередливыми или меньше есть.

    Подростки склонны заболеть остеомиелитом после несчастного случая или травмы. Травмированный участок может снова начать болеть после того, как будет казаться, что ему стало лучше.

    Что вызывает остеомиелит?

    Бактерии могут инфицировать кости несколькими способами. Например:

    • Бактерии могут попасть в кости через кровоток из других инфицированных участков тела. Это называется гематогенный (хе-мех-TAH-gen-us) остеомиелит .Это наиболее распространенный способ заражения костей у детей.
    • Прямое заражение может произойти при бактерии попадают в рану и перемещаются к кости (например, после травмы или операции). Открытые переломы — переломы костей с открытой кожей — чаще всего вызывают развитие остеомиелита.
    • Иногда бактерии могут распространяться от соседней инфекции. Например, невылеченная инфекция кожи или сустава может распространиться на кость.

    Кто заболевает остеомиелитом?

    Остеомиелит чаще всего встречается у детей младше 5 лет.Но это может случиться в любом возрасте. Мальчики заболевают им почти в два раза чаще, чем девочки.

    п.

    Заразен ли остеомиелит?

    Нет, инфекции костей не заразны. Но микробы, вызывающие остеомиелит, иногда могут передаваться от одного человека к другому.

    Как диагностируется остеомиелит?

    Если у вашего ребенка жар и боли в костях, немедленно обратитесь к врачу. Остеомиелит может ухудшиться в течение нескольких часов или дней, и его будет намного сложнее лечить.

    Врач проведет медицинский осмотр и задаст вопросы о недавних травмах болезненной области.Анализы крови могут проверить наличие повышенного количества лейкоцитов (признак инфекции) и других признаков возможного воспаления или инфекции. Может быть назначен рентген, хотя рентген не всегда показывает признаки инфекции в кости на ранних стадиях.

    Врач может предложить

    сканирование кости, чтобы получить более подробное изображение кости. Врач также может порекомендовать МРТ, которая дает гораздо более подробные изображения, чем рентгеновские снимки. МРТ не только может диагностировать остеомиелит, но также может помочь установить, как долго кость была инфицирована.

    Врач может сделать

    игольчатая аспирация для взятия пробы из кости. Это позволяет врачу выяснить, какие бактерии вызвали инфекцию. Это также может помочь врачу решить, какой антибиотик лучше всего лечит инфекцию.

    Как лечится остеомиелит?

    Лечение остеомиелита зависит от:

    • возраст и общее состояние здоровья ребенка
    • насколько серьезна инфекция
    • является ли инфекция острый (недавний) или хронический (длятся длительное время)

    Лечение включает антибиотики от инфекции и лекарства для снятия боли.Большинству детей с остеомиелитом приходится ненадолго оставаться в больнице, чтобы получить внутривенно (внутривенно) антибиотики для борьбы с инфекцией. Когда они почувствуют себя лучше, они могут пойти домой, но, возможно, им потребуется продолжить курс внутривенного или перорального приема антибиотиков еще в течение нескольких недель.

    Иногда требуется операция, чтобы очистить инфицированную кость. Если в кости образовалась полость или отверстие, заполненное гноем (скоплением бактерий и лейкоцитов), врач проведет санацию раны . Во время этой процедуры врач очищает рану, удаляет омертвевшие ткани и выводит гной из кости, чтобы она могла зажить.

    Как долго длится остеомиелит?

    Большинство детей с остеомиелитом чувствуют себя лучше в течение нескольких дней после начала лечения. Внутривенные антибиотики часто переходят на пероральную форму через 5-10 дней. Дети обычно получают антибиотики не менее месяца, а иногда и дольше, в зависимости от симптомов и результатов анализа крови.

    Можно ли предотвратить остеомиелит?

    Один из способов предотвратить остеомиелит — содержать кожу в чистоте. Все порезы и раны, особенно глубокие, следует тщательно промыть.Промойте рану водой с мылом, подержав ее под проточной водой не менее 5 минут, чтобы промыть ее.

    Чтобы рана после этого оставалась чистой, накройте ее стерильной марлей или чистой тканью. Вы можете нанести безрецептурный крем с антибиотиками, но самое главное — поддерживать чистоту. Раны должны начать заживать в течение 24 часов и полностью зажить в течение недели.

    Рана, которая заживает дольше или вызывает сильную боль, должна быть осмотрена врачом.

    И, как и в случае со многими другими инфекциями, родители и дети должны часто мыть руки, чтобы остановить распространение микробов.Дети также должны получать своевременные прививки.

    Острый гематогенный остеомиелит | Американская академия педиатрии

    Цели

    После прочтения этой статьи читатели смогут:

    1. Опишите патофизиологию острого гематогенного остеомиелита.

    2. Сопоставьте наиболее частые инфекционные причины остеомиелита с возрастом пациента.

    3. Распознать типичные клинические проявления острого гематогенного остеомиелита.

    4. Объясните, как правильно использовать дополнительную информацию, полученную в результате лабораторных исследований и визуализационных исследований, для установления диагноза острого гематогенного остеомиелита.

    5. Обсудить медицинские и хирургические принципы ведения при лечении острого гематогенного остеомиелита.

    Патофизиология

    Наиболее распространенным типом остеомиелита, инфекции костей, который встречается у детей, является острый гематогенный остеомиелит.Первоначально инфекция возникает в метафизарной области трубчатых костей, начиная с метафизита после посева бактериями. Аппендикулярный скелет — наиболее частая локализация остеомиелита. Нижняя конечность, особенно бедренная кость, поражается чаще, чем верхняя конечность, где наиболее вероятно инфицирование плечевой кости. Кости таза или ключицы поражаются реже, чем длинные кости конечностей. Наиболее частая кость, поражающая детей острым гематогенным остеомиелитом, — это бедренная кость.Осевой скелет с меньшей вероятностью может быть очагом острого гематогенного остеомиелита. Проявлениями остеомиелита осевого скелета чаще всего являются дискит, остеомиелит позвоночника и инфекция ребер и костей черепа.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.