Нормы манту: Проба Манту в вопросах и ответах

Содержание

Диагностика и профилактика туберкулеза — СПБ №5

Диагностика и профилактика туберкулеза

Опубликовано: 09.10.2019, 09:22

 Диагностика и профилактика туберкулеза

 

 

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет.  Данный метод считаетсянаиболее безопасным.

 

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу  спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

 Кому необходимо проводить реакцию Манту: 

  • всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
  • детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
  • при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

  • кожные заболевания
  • аллергические заболевания
  • карантин в детском саду
  • противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

 Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный

 препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок,  состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

 У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

 Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографиюорганов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

 Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Профилактика туберкулеза.

 Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию  ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза».

 К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

 В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

 

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта  с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют  к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

 

 

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

 Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

 

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография)

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических  медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

  • отказ от вредных привычек,
  • полноценное питание,
  • физическая активность,
  • пребывание на свежем воздухе
  • своевременное лечение любых заболеваний
  • борьба со стрессами
  • соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

 

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

СП  3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»

Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)»

Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 «о направлении клинических рекомендаций «выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях»» (вместе с «клиническими рекомендациями «выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.

09.10.2019

Памятка пациенту, получающему генно-инженерную биологическую терапию

ВАЖНО! На Отборочную комиссию Вам необходимо предоставить результаты следующих обследований:

1.Рентгенограммы легких в 2-х проекциях или КТ легких или цифровая ФЛГ в 2-х проекциях 

(обычная флюорография (ФЛГ) не соответствует требованиям).

 Выполняется 1 раз в 6 месяцев

(на комиссию предоставлять снимки + заключение). При наличии отклонений от нормы требуется заключение фтизиатра об отсутствии данных за туберкулез легких, отсутствии противопоказаний для лечения биологическими препаратами.

2. Реакция Манту (в норме реакция Манту должна быть не более 5мм)

     или диаскинтест (в норме отрицательный)

     или квантифероновый тест (в норме отрицательный)

     или T-Spot (в норме отрицательный).

     Данные тесты выполняются 1 раз в 6  месяцев.

При пробе Манту более 5мм или положительных результатах тестов необходима консультация фтизиатра об отсутствии туберкулеза и возможности лечения биологическими препаратами (представить заключение).

3. Анализы крови на:      Ф-50 (ВИЧ),     Анти-HCV,       HBSAg,       Анти-HBCorAg общий

      Тесты выполняются 1 раз в 6 месяцев.

При наличии положительного результата требуется консультация и дообследование у инфекциониста, решение вопроса о возможности лечения биологическими препаратами (представить заключение).

4. Анализ крови  RW-микрореакция.

     Тест выполняется 1 раз в 6 месяцев.

При положительном результате обращение в поликлинику по месту жительства, КВД по месту жительства.

5. Клинический анализ крови, общий анализ мочиДействительны в течение 1,5 месяцев.

6. для женщин – заключение гинекологаДавность не более 1 года.

7. Заключение отборочной комиссии СЗГМУ по применению ГИБП или выписной эпикриз из стационара с указанием проведения терапии биологическими препаратами.

Просим внимательно относиться к рекомендациям по обследованию, так как от этого зависит Ваше здоровье.

существует ли альтернатива пробе Манту

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?

Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.


Партнер номинации — медицинская компания «Инвитро».


Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.


Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.


«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.

Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]
Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖРазмер рубчика после БЦЖПривитый иммунитет (мм)Неясная причинаПодозрение на инфицирование
1 год 6–10 мм 5–15 мм 16 мм Более 17 мм
2–5 мм 5–11 мм 12–15 мм Более 16 мм
0 мм 2–4 мм 5–11 мм Более 12 мм
2 года Вне зависимости от размера Уменьшение размера папулы или прежний ее размер Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет Вне зависимости от размера 5–8 мм либо уменьшение размера папулы Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм;
12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет Вне зависимости от размера 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
7–9 лет Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются 0–4 мм 5 мм 6 мм и более
Взрослые Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

  • Туберкулин вреден для здоровья, потому что инактивированные микобактерии вызывают аллергию и «нагружают иммунитет». Здесь есть небольшая доля правды: как препарат, туберкулин может вызывать аллергические реакции, не связанные с инфицированием, однако ни о какой «нагрузке» не может быть и речи, хотя бы потому что на него не вырабатываются антитела.
  • Проба Манту 2 ТЕ токсична, так как препарат содержит фенол. В туберкулиновой пробе фенол является консервантом, подавляющим рост бактерий и грибков [5]. При этом его количество настолько мало (0,00025 г), что не может оказать влияние на здоровье. Фенол является продуктом метаболизма бактерий, населяющих наш кишечник, поэтому он образуется в тканях организма, попадает в кровь и выводится с мочой. Ежедневно выводится примерно 0,1–0,15 г фенола, что во много раз превышает количество, содержащееся в препарате для пробы Манту.
  • Пробу Манту делают только в странах третьего мира. Это неправда: туберкулиновый тест делают во всем мире, включая США, Канаду, Германию, Данию и Нидерланды. Однако, из-за низкой заболеваемости в этих странах, туберкулинодиагностику обычно проводят только группам риска.

«Диаскинтест»

Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».

По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].

Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].

Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.

Таблица 2. Оценка ответной реакции на «Диаскинтест». Составлена по информации из инструкции.
РеакцияРазмер гиперемии и папулы
Отрицательная Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм
Сомнительная Наличие гиперемии при отсутствии папулы
Положительная: Папула любого размера:
— слабовыраженная положительная реакция До 5 мм
— умеренно выраженная реакция 5–9 мм
— выраженная реакция 10–14 мм
— гиперергическая реакция 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата

Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:

  • Он не чувствителен к M. bovis и, следовательно, не может диагностировать туберкулезный процесс, вызванный этим видом микобактерии. Конечно, число подобных случаев невелико, но все-таки это снижает эффективность теста.
  • Согласно исследованиям, у «Диаскинтеста» достаточно высокая чувствительность в выявлении туберкулезной инфекции как у детей — 90–96,7%, так и у взрослых — 78–81,5% [2]. Тем не менее остаются приблизительно 10–20% случаев, которые он пропускает.
  • «Диаскинтест» может быть отрицательным у туберкулезных больных с выраженными нарушениями работы иммунной системы из-за тяжелого течения болезни, а также у ВИЧ-инфицированных (в этом случае чувствительность теста зависит от уровня Т-лимфоцитов CD4+ [2]).

Что нужно знать о кожных пробах?

  1. Препарат для пробы Манту 2 ТЕ и «Диаскинтест» — маркеры туберкулезной аллергии, то есть они являются «аллергенами». Туберкулезная аллергия связана с иммунным ответом на M. tuberculosis, который делает организм чувствительным (сенсибилизированным) даже к малому количеству микобактерии. С помощью кожных тестов, содержащих раздражающий фактор (инактивированные частицы палочки Коха), этот процесс можно зафиксировать. Инфекционная аллергия является реакцией замедленного типа, поэтому результат проб оценивают не сразу, а через 72 часа.
  2. Кожная реакция на эти пробы является маркером Т-зависимого иммунного ответа, в котором задействованы Т-клетки CD4+ и CD8+ и ассоциированные с ними провоспалительные цитокины, IFNγ, TNF и т.д. Поэтому кожные тесты чувствительны в том числе и к латентному носительству, когда количество микобактерии крайне мало [4], [6].
  3. Как видно из таблиц 1 и 2, результаты кожных проб наблюдают в динамике, при необходимости сравнивая между собой значения предыдущих лет. Поэтому нет смысла делать диагностику туберкулеза, что называется «для галочки»: только для медкарты в детский сад или в школу — ее нужно проводить ежегодно (или хотя бы раз в два года).
  4. В трактовке результатов кожных проб существует понятие виража — резкое увеличение диаметра папулы на шесть и более миллиметров по сравнению с предыдущей пробой. Кроме этого, виражом считают не связанный с вакцинацией БЦЖ переход отрицательной реакции в положительную. Вираж пробы Манту не всегда означает инфицирование (он может быть и аллергического характера), однако для уточнения ситуации обычно назначают дополнительное обследование и консультацию фтизиатра.

Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?

Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].

В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!

Таблица 3. Сравнение результатов «Диаскинтеста» и пробы Манту в разных ситуациях. [9]
Результат пробы МантуРезультат «Диаскинтеста»
В норме:
у непривитых БЦЖ Отрицательный Отрицательный
у привитых БЦЖ Слабоположительный или положительный без гиперергии Отрицательный
При заражении:
у непривитых БЦЖ Положительный Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
у привитых БЦЖ Резко положительный Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса*
* Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный.

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).

Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].

Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].

Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).

Таблица 4. Оценка чувствительности и специфичности анализов крови IGRA по сравнению с туберкулиновой пробой Манту и «Диаскинтестом» в диагностике активного туберкулеза
«Квантиферон» [12]T-SPOT®.TB [12]Проба Манту [12]«Диаскинтест» [2]
Общая чувствительность 80%* 81%** 65%*** 93,3%
Общая специфичность 79% 59% 75% 93,7%
* Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
*** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом.
CIconfidence interval, доверительный интервал.

В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).

Таблица 5. Оценка специфичности и чувствительности анализов крови IGRA, пробы Манту и «Диаскинтеста» у детей и подростков в диагностике туберкулеза
Проба Манту [12]«Квантиферон» [12]T-SPOT®.TB [12]«Диаскинтест»
Специфичность 89,4% 85,8% 84% 86,3% [2]
Чувствительность 65,4% 79,9% 42,2% 90,5–96,7% [2]
94,8 [11]

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.

Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.

  1. Нестерова Ю. (2017). «6 самых популярных тестов на туберкулез: проблема выбора». МedАboutМe;
  2. Корецкая Н.М. (2013). Диаскинтест: новые возможности в диагностике туберкулеза. «Медицина в Кузбассе». 4, 3–8;
  3. Болезнь, не думавшая сдаваться;
  4. Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М., Леви Д.Т., Сельцовский П.П. (2017). 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту – сравнение эффективности. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 17, 67–77;
  5. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». (2003). Приказ № 109 Минздрава РФ;
  6. Слогоцкая Л.В. (2013). Туберкулинодиагностика и новые тесты для выявления инфекции. «Медицинский Вестник». 16, 14–15;
  7. Филинюк О.В., Колоколова О.В., Кабанец Н.Н. Диагностика туберкулеза у детей и подростков. Томск: СибГМУ, 2013. — 174 с.;
  8. Методы выявления туберкулеза у детей (методическое пособие). Москва, 1990;
  9. Яковлева Г.П. (2017). ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ. «Туберкулезная аллергия»;
  10. Слогоцкая Л.В. (2014). Иммунологические тесты со специфичными для Mycobacterium tuberculosis белками ESAT-6 И CFP-10. «Туберкулез и болезни легких». 1;
  11. Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. (2015). Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. «Педиатрическая фармакология». 12, 99-103;
  12. ECDC guidance: Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC, 2011. — 32 p.;
  13. Нечаева О.Б. (2016). Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. ЦНИИ ОИЗ;
  14. Testing in BCG-vaccinated persons. (2016). CDC;
  15. Аксенова В.А. и Леви Д.Т. (2012). Туберкулез у детей и подростков. «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 1, 22–27.

Руководство по дозировке туберсола — Drugs.com

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление 18 ноября 2020 г.

Общее название: Туберкулин, очищенное производное протеина 5 [МЕ] в 0,1 мл
Лекарственная форма: раствор для инъекций

Дозировка

Пять (5) единиц туберкулина (ЕД) на тестовую дозу 0,1 мл — это стандартная дозировка, используемая для внутрикожного (Манту) тестирования.

Способ управления

TUBERSOL указывается только для внутрикожной инъекции.Не вводите внутривенно, внутримышечно или подкожно. Если происходит подкожная инъекция, анализ не может быть интерпретирован.

Перед использованием проверьте, нет ли посторонних твердых частиц и / или обесцвечивания. Если эти условия существуют, не вводите продукт.

Для каждой инъекции используйте отдельный шприц и иглу. (13)

Для проведения пробы Манту рекомендуется следующая процедура:

  1. Предпочтительным местом проведения теста является ладонная часть предплечья.Избегайте красных или опухших участков кожи. Избегайте видимых вен.
  2. Очистите участок кожи подходящим бактерицидным средством и дайте участку высохнуть перед инъекцией антигена.
  3. Введите тестовую дозу (0,1 мл) TUBERSOL с помощью шприца объемом 1 мл, калиброванного в десятых долях и снабженного короткой иглой размером от четверти до половины дюйма, размером 26 или 27.
  4. Протрите пробку флакона подходящим бактерицидным средством и дайте ему высохнуть перед введением иглы. Затем аккуратно вставьте иглу в пробку и вытяните 0.1 мл ТУБЕРСОЛА в шприц. Избегайте введения избыточного воздуха при удалении каждой дозы, чтобы не создать избыточное давление во флаконе и, возможно, вызвать просачивание в месте прокола.
  5. Вставьте острие иглы в самые поверхностные слои кожи так, чтобы скос иглы был направлен вверх, и введите дозу путем медленной внутрикожной инъекции. Если внутрикожная инъекция выполнена правильно, на кончике иглы поднимется бледный пузырек диаметром около 10 мм (3/8 дюйма). Этот пузырек исчезнет в течение нескольких минут.Не одевайте сайт.
  6. После инъекции в месте введения может появиться капля крови. Слегка промокните пораженный участок, чтобы удалить кровь, но избегайте выдавливания введенной жидкости для туберкулинового теста.

В случае неправильно выполненной инъекции (т. Е. Не образуется пузырек), повторите тест немедленно в другом месте, по крайней мере, в 2 дюймах от первого места и обведите второе место инъекции, чтобы обозначить, что это место, которое будет читать.

Сообщите пациенту о необходимости вернуться для чтения теста к квалифицированному медицинскому работнику.Самочитание может быть неточным, и его настоятельно не рекомендуется.

Интерпретация теста

Кожная проба должна быть прочитана квалифицированным медицинским работником через 48–72 часа после приема ТУБЕРСОЛА. На чувствительность кожной пробы указывает только уплотнение; покраснение не следует измерять.

Измерьте диаметр уплотнения поперек продольной оси предплечья и запишите результат измерения в миллиметрах (включая 0 мм). (8) Кончик шариковой ручки, осторожно подтолкнув его под углом 45 ° к месту инъекции, остановится на краю уплотнения.

Также запишите наличие и размер (если есть) некроза и отека, хотя они не используются при интерпретации теста.

Положительная реакция

Туберкулиновая реактивность может указывать на латентную инфекцию, предшествующую инфекцию и / или заболевание, вызванное M. tuberculosis, и не обязательно указывает на наличие активного туберкулезного заболевания. Лица с положительной реакцией на туберкулин должны считаться положительными в соответствии с действующими рекомендациями общественного здравоохранения и направляться для дальнейшего медицинского осмотра.(8) (10) Повторное тестирование неинфицированных людей не повышает их чувствительность к TUBERSOL. (7) (8) (10)

Значение измерений уплотнения при диагностике латентной ТБ-инфекции необходимо учитывать с точки зрения истории болезни пациента и риска развития активного ТБ, как указано в Таблице 1. (10)

Таблица 1: Критерии положительности туберкулина, по группам риска
Реакция ≥5 мм индукции Реакция ≥10 мм индукции Реакция ≥15 мм индукции
ВИЧ-инфицированные
Недавние контакты больных туберкулезом (ТБ)
Фиброзные изменения на рентгенограмме грудной клетки, соответствующие предшествующему туберкулезу
Пациенты с трансплантатами органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом (получающие эквивалент ≥15 мг / сут преднизона на 1 месяц и более)
Недавние иммигранты (т.д., в течение последних 5 лет) из стран с высокой распространенностью
Потребители инъекционных наркотиков
Жители или сотрудники следующих мест скопления повышенного риска: тюрьмы и тюрьмы, дома престарелых и другие учреждения длительного пребывания для престарелых, больницы и другие медицинские учреждения учреждения, жилые дома для пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и приюты для бездомных
Персонал микобактериологической лаборатории
Лица со следующими клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску: силикоз, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, некоторые гематологические нарушения (например,g., лейкемии и лимфомы), другие специфические злокачественные новообразования (например, карцинома головы или шеи и легких), потеря веса ≥10% от идеальной массы тела, гастрэктомия и тощей кишки
Дети младше 4 лет или младенцы, дети и подростки, контактирующие со взрослыми из группы высокого риска
Лица без факторов риска ТБ

Преобразование TST определяется как увеличение уплотнения на ≥10 мм в течение 2-летнего периода, независимо от возраста. (10)

Следует учитывать возможность того, что чувствительность кожной пробы также может быть связана с предыдущим контактом с атипичными микобактериями или предыдущей вакцинацией БЦЖ.(8) (10)

Отрицательная реакция

Человек, который не показывает положительной реакции на 5 ТЕ при первом тесте, но подозревается на ТБ, может быть повторно протестирован с 5 ТЕ. (См. Эффект бустера и двухэтапное тестирование.) Любой человек, у которого нет положительной реакции на первоначальную инъекцию 5 ТЕ или второй тест с 5 ТЕ, может считаться туберкулиновым отрицательным.

Ложноположительные реакции

Ложноположительные туберкулиновые реакции могут возникать у лиц, инфицированных другими микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.(8) Тем не менее, диагноз инфекции M. tuberculosis и использование профилактической терапии следует рассматривать для любого вакцинированного БЦЖ человека с положительной реакцией на ТКП, особенно если человек был или находится в группе повышенного риска заражения туберкулезом. инфекционное заболевание. (См. ПОКАЗАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ.) (14) (15)

Ложноотрицательные реакции

Не у всех инфицированных будет реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберкулиновую пробу.

У пожилых людей или тех, кто проходит тестирование впервые, реакции могут развиваться медленно и могут достигать максимума только через 72 часа.

Поскольку развитие туберкулиновой чувствительности может занять до 8 недель после контакта с M. tuberculosis (см. Механизм действия), лица с отрицательным туберкулиновым тестом в течение <8 недель после возможного заражения туберкулезом должны пройти повторное тестирование через ≥8-10 недель после последнего. известное или предполагаемое воздействие. (16)

Измененный иммунный статус

Нарушенный или ослабленный клеточно-опосредованный иммунитет (CMI) потенциально может вызвать ложноотрицательную туберкулиновую реакцию. Сообщалось, что многие факторы вызывают снижение способности отвечать на туберкулиновую пробу при наличии туберкулезной инфекции, включая вирусные инфекции (например,(например, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа и ВИЧ), вакцинация живыми вирусами (например, корь, эпидемический паротит, краснуха, оральный полиомиелит и желтая лихорадка), подавляющий туберкулез, другие бактериальные инфекции, лейкемия, саркоидоз, грибковые инфекции, нарушения обмена веществ, низкий уровень белка состояния, заболевания, поражающие лимфоидные органы, лекарства (кортикостероиды и многие другие иммунодепрессанты), злокачественные новообразования или стресс. (8) (17) (18) ТКП следует отложить для пациентов с серьезными вирусными инфекциями или вакцинацией против живого вируса в прошлом месяце.Больные простудой могут пройти туберкулиновую пробу.

Поскольку результаты ТКП у ВИЧ-инфицированных менее надежны из-за снижения числа CD4, скрининг должен быть завершен как можно раньше после того, как возникла ВИЧ-инфекция. (18)

Эффект бустера и двухэтапное тестирование

Если туберкулиновое тестирование будет проводиться через регулярные промежутки времени, например, среди медицинских работников или тюремных работников, двухэтапное тестирование следует проводить в качестве исходного уровня, чтобы избежать интерпретации бустерного эффекта как конверсии туберкулина.Если первый тест показал отсутствие реакции или небольшую реакцию, второй тест следует провести через одну-четыре недели. Оба теста следует прочитать и записать через 48–72 часа. Следует считать, что пациенты с реакцией на второй туберкулиновый тест (бустер) ≥10 мм перенесли ТБ инфекцию в прошлом. (14) (19)

Лица, у которых не повышается уровень при повторных тестах через одну неделю, но чьи туберкулиновые реакции меняются на положительные через год, должны считаться инфицированными туберкулезом и лечиться соответствующим образом.(7)

Подробнее о туберсоле (производное очищенного туберкулина)

Потребительские ресурсы

Другие бренды
Аплисол

Профессиональные ресурсы

Соответствующие лечебные руководства

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Туберкулиновая кожная проба

Что измеряет туберкулиновая кожная проба (TST)?

TST (или проба Манту) показывает, был ли человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis (бактериями, вызывающими туберкулез), путем измерения стимулирования иммунного ответа организма на туберкулез.ТКП можно использовать для диагностики латентной инфекции ТБ. Он не используется для тестирования на туберкулез.

Как это выполняется?

TST включает небольшую инъекцию туберкулина (или очищенного производного белка — PPD) в кожу, обычно на предплечье. Через 48-72 часа место инъекции оценивают на наличие какой-либо реакции (шишки). Если появится опухоль, она исчезнет в течение нескольких дней без какого-либо лечения.

Что такое латентная инфекция ТБ?

Скрытая инфекция ТБ — это когда в организме человека есть бактерии ТБ, но иммунная система не дает инфекции вызвать заболевание.Скрытая инфекция ТБ не вызывает никаких симптомов и не может передаваться другим людям.

Существует небольшой риск того, что латентная инфекция ТБ может перейти в болезнь ТБ. Риск повышен у маленьких детей и пожилых людей, а также у людей со слабой иммунной системой. Заболевание туберкулезом развивается, если бактерии туберкулеза начинают размножаться и вызывают симптомы, такие как жар, неожиданная потеря веса, усталость или кашель, который не проходит. Скрытую инфекцию туберкулеза можно лечить специальными антибиотиками, чтобы предотвратить ее прогрессирование в заболевание туберкулезом в будущем.

Другие тесты на латентную туберкулезную инфекцию

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) — еще один тест на латентную инфекцию ТБ. Это анализ крови, который также измеряет иммунный ответ организма на бактерии туберкулеза.

Ваша медсестра или врач объяснит преимущества и недостатки различных тестов и посоветует, какой из них больше подходит для вашей ситуации. В некоторых ситуациях может потребоваться тестирование как TST, так и IGRA.

Прежде, чем у вас будет TST

Важно сообщить медсестре или врачу, если вы:

  • Имеете какое-либо иммунодепрессивное заболевание, такое как ВИЧ, лимфома или заболевание почек
  • Принимайте лекарства, влияющие на вашу иммунную систему, например стероиды (например, стероиды).грамм. преднизон), циклоспорин или химиотерапия (противораковые препараты)
  • Были ли в прошлом месяце лихорадка или инфекция, например грипп, корь или пневмония
  • Получали какие-либо вакцины за последний месяц
  • Болели туберкулезом в прошлом, контактировали с больным туберкулезом, получали вакцину БЦЖ или путешествовали или жили за границей

Эти условия могут повлиять на результат теста.

Уход за местом инъекции TST

  • Не царапайте сайт
  • Не покрывать место повязкой, кремом или мазью
  • При появлении волдырей не ломайте их
  • Вы можете продолжать любую обычную деятельность, включая работу, спорт и душ.

После получения TST

После TST вы должны вернуться в клинику через 48-72 часа, чтобы можно было оценить и зарегистрировать любую реакцию. Некоторым людям с отрицательной ТКП может потребоваться вторая ТКП, в то время как некоторым людям с положительной ТКП может потребоваться IGRA (анализ крови). Ваша медсестра или врач объяснят, почему могут потребоваться дополнительные анализы.

За дополнительной информацией обращайтесь в местную противотуберкулезную службу.

RACGP — Тестирование на туберкулез

Введение
Эта статья является частью нашей серии «Тесты и результаты» за 2012 г., цель которой предоставить информацию об общих тестах, которые регулярно заказывают врачи общей практики.Он учитывает такие аспекты, как показания, что сказать пациенту, что тест может и не может сказать вам, а также интерпретацию результатов.

Пациенты, родившиеся, выросшие или недавно прибывшие из стран с высоким бременем туберкулеза, а также пациенты из некоторых коренных общин подвергаются гораздо более высокому риску заражения туберкулезом. После заражения туберкулез может оставаться латентным в течение многих лет, вновь проявляясь при иммуносупрессии или пожилом возрасте. Тестирование на туберкулез зависит от стадии заболевания. Скрытая инфекция ТБ диагностируется путем выявления специфических иммунологических ответов на белки Mycobacterium tuberculosis (MTB) с использованием тестов высвобождения гамма-интерферона или туберкулиновой кожной пробы.При активном туберкулезе требуется рентген грудной клетки и микробиологические исследования. В этой статье описывается, как каждый тест может способствовать диагностике туберкулеза, хотя ключевой диагностической задачей по-прежнему остается «помнить о туберкулезе».

Что такое туберкулез?

Туберкулез вызывается инфекцией штаммами комплекса микобактерий, обычно МТБ. Другие близкородственные виды, такие как M. africanum (человек) и M. bovis (туберкулез крупного рогатого скота), также несут ответственность за инфекцию, хотя в Австралии они встречаются редко.Другие виды микобактерий могут вызывать инфекцию, но не заразны, требуют другого лечения и не должны называться туберкулезом. Туберкулез является заболеванием, подлежащим регистрации в Австралии как лабораториями, так и клиницистами. Бытовые контакты с подтвержденным случаем туберкулеза требуют обследования.

После воздействия и вдыхания туберкулезных микобактерий, переносимых по воздуху, клеточная иммунная защита обычно сдерживает инфекцию, поэтому пациенты не заболевают остро. Иногда (особенно у детей) инфекция распространяется, приводя к туберкулезному менингиту или милиарному туберкулезу.Первичная инфекция также может проявляться пневмонией или плевральным выпотом. Когда инфекция сдерживается иммунной системой, она остается в спящем состоянии, обычно в верхушках легких. Это называется «латентной туберкулезной инфекцией» (ЛТИ).

В целом, риск развития активной формы ТБ у человека с ЛТИ в течение жизни составляет 10%, причем наибольший риск наступает в течение 2 лет после заражения. После реактивации симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря веса и кашель, развиваются, как правило, в течение 2–3 недель и более.

Туберкулез — классическое заболевание легких, но 39% уведомлений в Австралии в 2007 г. относились к внелегочным инфекциям. 1 Другие очаги инфекции включают лимфатические узлы, плевральную полость, кости и суставы, мочеполовые и мозговые оболочки.

Когда рассматривать TB

Поскольку проявления могут быть нетипичными, всегда следует рассматривать ТБ, особенно в группах высокого риска заражения ТБ ( Таблица 1 ) или реактивации ТБ ( Таблица 2 ).Блок-схема, подробно описывающая, как проводить расследование при рассмотрении диагноза ТБ, показана на рис. 1 .

Таблица 1. Группы повышенного риска заражения туберкулезом
  • Пациенты пожилого возраста — заболеваемость была намного выше в середине 20 века, особенно послевоенные европейские мигранты и беженцы из Вьетнамской войны
  • Австралийские аборигены
  • Жители острова Торресова пролива — от контакта с жителями Папуа-Новой Гвинеи (где высока заболеваемость туберкулезом и МЛУ-ТБ) 11 пересечение границы
  • Мигранты или беженцы из стран с высоким бременем туберкулеза, особенно беженцы из стран Африки к югу от Сахары и студенты из Индии, Китая и других азиатских стран
  • Медицинские работники, работавшие в странах с высоким уровнем нагрузки

Рисунок 1.Обследование при постановке диагноза ТБ

Таблица 2. Факторы риска реактивации ТБ
  • Недавно перенесенная инфекция, особенно в течение первых 2 лет
  • Состояния с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ-инфекцию (риск реактивации ТБ составляет 10% в год 4 , хотя он значительно снижается с помощью антиретровирусной терапии 12 )
  • Лекарственные препараты (например, иммуномодуляторы, химиотерапия и посттрансплантация)

Обследования при подозрении на туберкулез легких

Пациентам с симптомами, указывающими на активный туберкулез (такими как ночная потливость, кашель и лихорадка), требуется рентген грудной клетки и микробиологическое исследование.Эти пациенты потенциально заразны, поэтому следует соблюдать меры предосторожности.

Рентген грудной клетки

Важны и задне-передние (ПА), и боковые снимки с четкими пояснениями для рентгенолога. Типичные изменения включают уплотнение воздушного пространства, кавитацию и сокращение волокон в одной или обеих верхних долях или в верхних частях нижних долей (, рис. 2, ). В случае вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) чаще встречаются атипичные проявления, включая [редко] отсутствие изменений, несмотря на активное заболевание.На рентгенограмме грудной клетки бывает сложно отличить активную инфекцию от скрытой, поэтому микробиология также важна.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки мужчины 47 лет с типичным туберкулезом легких

Анализ мокроты

Три образца мокроты (желательно ранним утром) показаны для максимального выхода. У детей желудочная аспирация — полезный суррогат. Распыленный гипертонический раствор может вызвать выделение мокроты, поэтому бронхоскопия используется редко. Сбор должен происходить подальше от других людей и в банку с резьбовой крышкой.Мокроту следует незамедлительно доставить в лабораторию, но ее можно хранить в холодильнике в течение 1-2 дней.

Микроскопия

Кислотно-быстрая микроскопия — быстрая (в течение 24 часов, менее часа, если срочно) и недорогая. Для положительного мазка требуется около 5000 бацилл на мл мокроты. Микроскопия выявляет кислотоустойчивые бациллы примерно в 50% случаев туберкулеза легких. Окрашивание по Цилю-Нильсену является стандартным и использует особые свойства окрашивания восковых покрытий клеточных стенок микобактерий.Затем необходимы культуральные или молекулярные анализы, чтобы подтвердить, являются ли кислотоустойчивые бациллы комплексом MTB.

Культура

Культура — самый чувствительный тест. Предпочтительны автоматические жидкие культуры, поскольку они более быстрые и чувствительные, чем твердые культуральные среды, а также могут тестировать лекарственную чувствительность.

Молекулярные анализы

Молекулярные анализы обнаруживают ДНК, специфичную для комплекса MTB. В образцах с положительным мазком они очень чувствительны, но в образцах с отрицательным мазком чувствительность падает до 50%.Некоторые эксперты рекомендуют новый тест быстрой полимеразной цепной реакции (ПЦР) (анализ Xpert® MTB / RIF, Cepheid, Саннивейл, Калифорния), который не подвержен загрязнению. 2 Чувствительность эквивалентна твердой культуре и одновременно определяет устойчивость к рифампицину.

Тестирование лекарственной чувствительности

Культивированный изолят следует тестировать в сравнении с препаратами первой линии (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин). Затем резистентные штаммы тестируются против препаратов второго ряда.Случаи множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) определяются по устойчивости как к изониазиду, так и к рифампицину. Штаммы, устойчивые к рифампицину, обычно также устойчивы к изониазиду. Штаммы, устойчивые к лекарствам, требуют более длительного лечения; в отношении МЛУ-ТБ руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения рекомендуют курс терапии не менее 20 месяцев. 3

Тесты на подозрение на латентный туберкулез

Диагностика ЛТБИ зависит от тестов иммунного распознавания антигенов MTB с туберкулиновым кожным тестом (TST) или анализами высвобождения гамма-интерферона (IGRA).Эти тесты становятся положительными через 4–6 недель после заражения. 4 В презентациях могут быть представлены пациенты из стран с высокой распространенностью, контактные лица с указанным случаем или медицинские работники, представленные на скрининг на ТБ.

Зачем диагностировать латентный туберкулез?

Лечение ЛТИ снижает риск перехода в активный туберкулез на 60–90% и исключает возможность передачи. Профилактическая химиотерапия обычно проводится только изониазидом (в среднем 9 месяцев), а не требует комбинированной терапии.Риск прогрессирования заболевания наиболее высок в течение первых 2–3 лет, особенно в течение 1 года. 5

Туберкулиновая кожная проба

TST — проба Манту — позволяет оценить воспаление дермы после внутрикожной инъекции протеина туберкулина. Тест необходимо прочитать через 48–72 часа после приема. Диаметр уплотнения дает полуколичественную оценку вероятности ЛТИ. Ложноположительные результаты могут быть результатом предыдущей вакцинации против бацилл Кальметта-Герена (БЦЖ) и контакта с Mycobacterium spp из окружающей среды.Врачи общей практики должны связаться со своими местными лабораториями относительно доступности тестирования в их районе.

Анализ высвобождения гамма-интерферона

В анализах высвобождения гамма-интерферона используется способность лимфоцитов человека выживать в течение короткого периода в пробирке. Если лимфоциты заразились предшествующей туберкулезной инфекцией, они будут вырабатывать определяемое количество гамма-интерферона. Существует два коммерчески доступных теста: анализ Quantiferon Gold In-Tube ™ (Celestis Australia) и тест T-spot ™ (Oxford Immunotech).Анализы высвобождения гамма-интерферона не зависят от предыдущей вакцинации БЦЖ. Венозный образец не требует специального времени или подготовки пациентом. Скидка по программе Medicare доступна только в том случае, если у пациента подавлен иммунитет. Врачам общей практики следует связаться со своей лабораторией, поскольку анализ может стоить пациенту до 100 долларов.

Положительный результат IGRA предполагает, что иммунная система пациента распознает антигены ТБ. Это может быть связано либо с текущей инфекцией, либо с инфекцией в далеком прошлом.Анализ высвобождения гамма-интерферона не позволяет диагностировать активный туберкулез — необходимы микробиологические тесты. Точно так же отрицательный тест не может исключить активный туберкулез, потому что чувствительность не 100%. 6

Какой тест при ЛТБИ лучше всего?

Несмотря на многочисленные испытания и последующие метаанализы, вопрос о том, как лучше всего включить IGRA в диагностические алгоритмы, остается спорным. Национальный консультативный комитет Австралии по туберкулезу предполагает, что TST остается предпочтительным методом с IGRA в качестве дополнительного анализа для субъектов старше 2 лет. 7 Международные правила значительно различаются. 8 Туберкулиновая кожная проба предпочтительна для детей младшего возраста, особенно в возрасте до 2 лет. Анализы высвобождения гамма-интерферона легче интерпретировать у пациентов, вакцинированных БЦЖ, и должны работать лучше у пациентов с ослабленным иммунитетом, но доказательств этого нет. Анализ QFG-IT облегчает оценку ответа иммунной системы. Отсутствие обнаруживаемого иммунного ответа (анергия) не может вызвать ложноотрицательный результат теста TST. Таблица 3 сравнивает важные характеристики двух основных типов тестов для обнаружения LTBI.

Если результаты теста TST или IGRA положительны, активная форма заболевания должна быть исключена с помощью рентгена грудной клетки и мокроты для микроскопии и посева. Перед началом лечения любой положительный результат необходимо обсудить с клиницистом, имеющим опыт ведения ТБ.

Таблица 3. Сравнение важных характеристик двух основных типов тестов для обнаружения LTBI
TST IGRAs
График льгот Medicare $ 11.30 35,15 $ (только для пациентов с ослабленным или ослабленным иммунитетом) *
Специфичность — зависит от предыдущей вакцинации БЦЖ Есть Нет
Специфичность — под влиянием предыдущего заражения микобактериями окружающей среды Есть Меньше, чем при TST (но тестовые антигены также обнаружены в M. marinum , M kansasii и M. szulgai )
Особые меры предосторожности Хранить реагент туберкулина при –8 ° C в защищенном от света месте Кровь должна быть обработана в течение 16 часов
Подходит для детей младше 2 лет Есть Нет
Реакции гиперчувствительности Возможно — анафилаксия
редко
Нет
Количество посещений для прохождения теста Два # Один
* Примечание: могут возникнуть дополнительные расходы даже для пациентов с ослабленным иммунитетом — свяжитесь с вашей лабораторией
# Примечание: с обученным медицинским работником — свяжитесь с вашим центром сбора патологий

Другие испытания

Внелегочный туберкулез диагностируется путем отправки образца в физиологическом растворе для микроскопии и посева.Гистопатология может выявить типичные изменения (некротизирующие гранулемы, казеоз и кислотоустойчивые бациллы). Врачам общей практики рекомендуется связаться со своей лабораторией по поводу наилучшего обращения с пробами, если у них есть подозреваемый случай.

Серологические тесты на туберкулез обычно проводятся в некоторых зарубежных странах, но они нечувствительны и неспецифичны и не рекомендуются в Австралии. 9

Все пациенты с туберкулезом должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию. Следует контролировать ферменты печени, так как некоторые лечебные препараты могут вызвать химический гепатит.Гепатиты B и C, по-видимому, увеличивают риск гепатотоксичности, поэтому перед лечением проверьте серологический анализ. 10 Для выявления лекарственной нейтропении или тромбоцитопении показано регулярное исследование всей крови. Дефицит витамина D может увеличить риск прогрессирования ТБ, хотя ценность анализа и замены неясна.

Ключевые вопросы диагностики туберкулеза

  • Может быть, это туберкулез? Рассматривайте ТБ у пациентов с симптомами, у пациентов из групп высокого риска и у пациентов с недифференцированным заболеванием.
  • Это активный или латентный ТБ? Тестирование различается в зависимости от стадии заболевания.
  • При латентном туберкулезе — что ТКП или IGRA более доступны и подходят этому пациенту?
  • При активном туберкулезе — после рентгенологического исследования мокроты и посева. Следует ли мне запрашивать молекулярное тестирование, чтобы ускорить диагностику и выявить резистентность?

Конфликт интересов: не заявлен.

Благодарности

Вклад доктора Эндрю Берка в рецензирование рукописи признателен.Также выражается благодарность отделу медицинской визуализации больницы принца Чарльза, Брисбен, за использование рентгенограммы грудной клетки.

% PDF-1.6 % 44 0 объект > / Метаданные 41 0 R / Страницы 38 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 41 0 объект > поток 2015-08-24T18: 33: 16 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 002015-08-25T10: 10: 58 + 01: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.2)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD / ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / c kpX2bG / 0TP8ANH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9y SlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / wBEz / NH9ySlfZsb / RM / zR / ckpX2bG / 0TP8ANH9ySmnmZ3ROn2inNfTT Y5u8NcBJaSRPHkkpB + 3Pqx / 3Ix / uH9ySlftz6sf9yMf7h / ckpX7c + rH / AHIx / uH9ySlftz6sf9yM f7h / ckpX7c + rH / cjH + 4f3JKbGHm9F6g91eE + m57RucGtGg4nhJTb + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSU1 / s2P + 0Y9Jn8z + 6P3vgkpsY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTRzuid L6laL87HbdY1oYHEuHtBJjQjxSU1 / wDmp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklK / 5qfV7 / uGz / Of / wCSSU2cHo3TOm2OtwaG0ve3a4gu MiZj3EpKbqSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKYvaXMc0EtJBAcORPdJReSb9R8vMmzq / U7Lnu1LWy4A / F5 / grX3oR + WLm / 6OlP55kuV1TF 6n9S8vHfhZjrKbtxax0gHZt3NeySPzhqpcco5wbDXzRyclIcMtC9Z1fDz + t9Ox / 2fknCNu2ywgkS xzZj2weYVXHKOORsW6OfHPNAcJ4XIf8A4vmObv8A2ha7Ij + cLdJ + G6fxUv3vwax + Fg68RtB9Ueq9 Sp6xb0HOtN7GeowFxLtr6jrtcddpgp3MY4mHEFvI5sgynHI29sqbqKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X 9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnB659bun9HLsdn6zlDQ1MMBp / lu7fBTY uXlPXo1OZ57Hh03Lg4fSOsfW7OZ1PrINOGPoM1bLedtbTrB / eKnlkhhjUd2nDBl5ufHk0i9xZbRi UG21zaqam6ucYa0BUwCS6xIiLOzyPVPrtfl2np / 1dpdbY + Wi4tJcfOtn8T9ytQ5YAXNzc3xAzPDi Gvdu / VT6sW9Kc / qPUDuzbgRtndsDjJk93FMz5xPQbMvJcmcXql8xelVdvKSU1v8AvR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpoddzLMDo + Xl0mLK6zsPg4 + 0H5Sn4o8 UwGLmJmGKUg8H9WMz6v4b7M3rO63J3 / omlhe0Dnf5uJKu545JaR2cfk8mCBMsm71X / Pr6v8A + ks / 7bKrfdcjo / 6Swd3J / wAYWfafsmDW4ip7Te4fvGYbPw1UvJwGpa3xXIfTHpun6P8AWD6o9Gxm04pf vgCy01He895Ph5JuTFlmdV + DmuVwxofk7XTPrN0rq + ScXCe91gaXw5haIEDk / FRTwzgLLaw83izS qLrKJsKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpzMXrtOTlu w349 + M9jhWTf6bW73N9RrBttcS4t10UksRAu2CHMCUuGiPOv4s7OpdKycn9l3OqtFrA8B5Y6uyXv ZsbJO5wdWZEICEgOJJy45S4D / L + VITi / VRu / dT08ek4NsltPtcdAHaaFO4svit9vlu0fwX + yfVb1 BT6PT / UO2GbKd3vIDNIn3SIS4stblXt8tdVH8F8qzoOTljHy6se51dT3m61tb2Vtqe2t7C507SHP 4QiJgWEzOGUqkAdPBY4f1WHpTR0 / 9P8AzPsp9 / 8AU01 + SXFl7lHt8vppHXyX6a7oG6q3Bqxce + 9h LGMFTLSz4M1I0Sn7nW04vZ0MQAT5Ooo2dSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJTlZPRh4ZNuXVkenY / JqymTXuDTVV6G0je2ZEnspRloVXRry5cmRIPW / WAK cK7F6Rg5TcfM6qxr6drbmGg7jF78wbXAnbrYBp / ucc / h / KqYxyWvzfh52ipZ9WqXsP7VbYyp7HMF jLXnYyxtxYdzyzXb2aEjzF9FR5IA7 / yu + 7Yty + hk2ijqtVbHZAy6waHOcy0PbZq6W7m + 3jT4poyj t4L5csdaPW9uqBzuhOe253WGGwPstJNDtpc + 5mQJbPAczXx8k73 / AAWnk7N8X8rtI27oDLabq + rN rsrebLLGVWNc / dYbnNEO2hku + iWuhD3tNkjlKIIP8rtJ0dvR6s7EZh9Ua + xgbWWV12MNxawsG + Xl n / RnzSnm4gdFYuV9sg3t + L1yhbSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKaV / RulZNrr8jEpssfq57mAk9tSkph / wA3 + if9waP + 2x / ckpX / ADf6J / 3Bo / 7b H9ySlf8AN / на / cGj / tsf3JKV / wA3 + if9waP + 2x / ckpnT0XpOPa26jEprsYZa9rACD5FJTdSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkphb6greagC / adgPG6NElPOev9fP + 42L94 / 9KJKV6 / 18 / wC42L94 / wDSiSk + Dd9cXZdQz6MduMXfpXMI3Bvl + kKS nfSUpJTW / wC9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUitycal2261lbiJAe4NMfMogEoMojcsP t + D / ANyav89v96XDLsj3Id1fb8H / ALk1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / AHJq / wA9v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v8Aelwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P / cmr / Pb / elwy7K9yHdX2 / B / 7k1f57f70uGXZXuQ7q + 34P8A3Jq / z2 / 3pcMuyvch4V9vwf8AuTV / nt / vS4Zd le5Dur7fg / 8Acmr / AD2 / 3pcMuyvch4V9vwf + 5NX + e3 + 9Lhl2V7kO6vt + D / 3Jq / z2 / wB6XDLsr3Id 1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Dur7fg / 9yav89v96XDLsr3Id1fb8H / uTV / nt / vS4Zdle5Duzqyce8lt NrLCNSGODo + 4pEEJEgdilQSpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnL6g5zcqxzBucKGEDxINu ifHZin87zv7b6 / 8A + Vbvud / clZTwjur9t9f / APKt33O / uSsq4R3V + 2 + v / wDlW77nf3JWVcI7q / bf X / 8Ayrd9zv7krKuEd1ftvr // AJVu + 539yVlXCO6v231 // wAq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 / wD + Vbvud / cl ZVwjur9t9f8A / Kt33O / uSsq4R3V + 2 + v / APlW77nf3JWVcI7q / bfX / wDyrd9zv7krKuEd1ftvr / 8A 5Vu + 539yVlXCO6v231 // AMq3fc7 + 5KyrhHdX7b6 // wCVbvud / clZVwjur9t9f / 8AKt33O / uSsq4R 3V + 2 + v8A / lW77nf3JWVcI7trpvU + rZWUKszBOPXtJ9Qh4I4GqQJQQA7eD / TH / wDFj / qkpbKh8zop jKpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSnK6lHr3S4tHoNlw5GtuqfH5WKfzvFep0 // AMucr / Ms / wDJJq / Xsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzlf5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSSteyvU6f / AOXOV / mWf + SS Vr2V6nT / APy5yv8AMs / 8kkrXsr1On / 8Alzlf5ln / AJJJWvZXqdP / APLnK / zLP / JJK17K9Tp // lzl f5ln / kkla9lep0 // AMucr / Ms / wDJJK17K9Tp / wD5c5X + ZZ / 5JJWvZXqdP / 8ALnK / zLP / ACSStezv fV2 / GfRbTj5VmYWPD3PtDgQHiAPdP7hTgsk7eD / TH / 8AFj / qkpbKh8zopjKpJTW / 70f + sf8AfklJ Mb + jVf1G / kCSkqSnL6iHHJtDWhzvQbDTwTNuhT4 / KxT + d5X7N1z / AMpcD / Mr / wDSqGq6x3V9m65 / 5S4H + ZX / AOlUtVWO6vs3XP8AylwP8yv / ANKpaqsd1fZuuf8AlLgf5lf / AKVS1VY7q + zdc / 8AKXA / zK // AEqlqqx3V9m65 / 5S4H + ZX / 6VS1VY7q + zdc / 8pcD / ADK // SqWqrHdX2brn / lLgf5lf / pVLVVj ur7N1z / ylwP8yv8A9Kpaqsd1fZuuf + UuB / mV / wDpVLVVjur7N1z / AMpcD / Mr / wDSqWqrHdtdOws2 zJDepdKwqaIMvZXWTPb89 / 5EQEEju6n7K6X / ANw8f / tpn / kUaC2yr9ldL / 7h5 / 8A20z / AMilQVZV + yul / wDcPH / 7aZ / 5FKgqyloxcXF3fZqa6d0bvTaGzHE7QPFJVtrB / pj / APix / wBUhLZMPmdFMZVJ Ka3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU178Km + z1XlwdAbLXEaAkj8qIkQtlAEsP2bR + 9Z / nFHjKP bCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nF LjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9 Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2bR + 9Z / nFLjKvbCv2 bR + 9Z / nFLjKvbCSjDqx3mxhcXOG0lxnTlAyJTGAiWplfWPouFe / Fysptdtej2EOkSJ7N80 + OGchY DFPmsUDRlqi / 52fV3 / uaz / Nf / wCRR9jJ2R99wfvIP + dPQPt3q / bGbPS2zDud0 / upexk7I ++ 4P3nZ xv6NV / Ub + QKJspUlPO / WWjqluVUcDqVOAwVw5ltxqLjJ9wAaUlOR9j + sX / l / i / 8AsU7 / AMgkpX2P 6xf + X + L / AOxTv / IJKT4FHWqM2i7L65jW0MeHWMGSTuaDqILQElPUftPpv / cuj / txn / kklK / afTf + 5dH / AG4z / wAkkpX7T6b / ANy6P + 3Gf + SSUr9p9N / 7l0f9uM / 8kkpX7T6b / wBy6P8Atxn / AJJJSv2n 03 / uXR / 24z / ySSlftPpv / cuj / txn / kklK / afTf8AuXR / 24z / AMkkpX7T6b / 3Lo / 7cZ / 5JJSv2n03 / uXR / wBuM / 8AJJKV + 0 + m / wDcuj / txn / kklJqb6Mhpfj2MtaDBcxwcJ8JCSkiSlJKfLPraJ + seb / W b / 1DFo4ZCOIEuDzcJT5kgb / 2ORtP3JwzQNa7sR5TKAdNt1lIwPs2N / Rqv6jfyBZD1SVJTy31ts6Q zMpHUcK7Kf6XtdU8tAbudoYKSnC9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8A bjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBu O / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JSvX + rH / lTlf8Abjv70lK9f6sf + VOV / wBuO / vSUr1 / qx / 5U5X / AG47 + 9JTpdN + tHTOk0OxsHpu QytzzYQXbvcQG / nT + 6kpuM + vNL3tZ9gvG4gTp3SU9Qkp8t + tn / ikzP6zf + oYrw / 3O48v93fX9jkn g / 69lBDeH8urby / Jl / l + iGC0HCfZsb + jVf1G / kCyHqkqSnD6 + / rLcmsdN6ji4Vez3MyC0Oc6T7hu rfokpy / U + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkpXqfWr / y9 6d / nV / 8ApBJSvU + tX / l707 / или / 8ASCSlep9av / L3p3 + dX / 6QSUr1PrV / 5e9O / wA6v / 0gkpXqfWr / AMvenf51f / pBJSvU + tX / AJe9O / zq / wD0gkpXqfWr / wAvenf51f8A6QSUr1PrV / 5e9O / zq / 8A0gkp XqfWr / y96d / nV / 8ApBJS4t + tM69c6f3 / ADq // SCSlPt + tBcdnXOngdhur / 8ASCSlvU + tX / l707 / O r / 8ASCSlCz61kwOudPJP8qv / AN50lPQdHp6xTQ9vWr68i0vljqgAA2BppXX3SU + e / Wz / AMUmZ / Wb / wBQxXh / udx5f7u + v7HJPB / 17KCG8P5dW3l + TL / L9EMFoOE + zY39Gq / qN / IFkPVJUlPLfW09GGZT + 0sbJvs9L2uoMAN3O0Oo1SU4W76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSS lbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSlbvqp / 5X53 + cP / JJKVu + qn / lfnf5w / 8AJJKVu + qn / lfnf5w / 8kkpW76qf + V + d / nD / wAkkpW76qf + V + d / nD / ySSlbvqp / 5X53 + cP / ACSSmx0 + j6sZmbTjVYWZW + xw DXPcNoPOuqSnvklPlv1s / wDFJmf1m / 8AUMV4f7ncaZrnvr + xyTwf9eyhiDcP5dW3kkDDL / L9EMFf cN9mxv6NV / Ub + QLIeqSpKcbrVh2ltvrPRMiumoMh5sDSS6Tr7q39klOd9k + v / wD3Oo / zWf8ApBJS vsn1 / wD + 51H + az / 0gkpX2T6 // wDc6j / NZ / 6QSUr7J9f / APudR / ms / wDSCSnqGbto36ugT8UlMklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJT5z9Z + idXyuu5d + PiXW1Pc0te1pIMMaNFfwZYCABLic5y2We aREdHL / 5udd / 7gX / AOYVJ72Pu1 / umb90rf8AN / re / wBP7FdujdGwzHEpe9j7q + 6Zv3S + rY39Gq / q N / IFmPRpUlOR1j6xUdGvZRbRdcbGbwagCBqRBkjwSU0P + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb / wCSSUr / AJ9Yf / cLK / zW / wDkklK / 59Yf / cLK / wA1v / kklK / 59Yf / AHCyv81v / kklK / 59Yf8A3Cyv 81v / AJJJSv8An1h / 9wsr / Nb / AOSSUr / n1h / 9wsr / ADW / + SSUr / n1h / 8AcLK / zW / + SSUr / n1h / wDc LK / zW / 8AkklK / wCfWH / 3Cyv81v8A5JJSv + fWH / 3Cyv8ANb / 5JJSv + fWH / wBwsr / Nb / 5JJSv + fWH / ANwsr / Nb / wCSSUyq + u + HbayoYeSC9waCWtgSY19ySnpElKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKcPrx699pr / ZOZRi17Pe24sBLpOo3sf2SU5c / XP / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpK XJ + uXbqmGPnV / wCkUlLT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / X P / y1w / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1 с / vq / wDSKSlT9c // AC1w / vq / 9IpKVP1z / wDLXD ++ r / 0ikpU / XP8A8tcP76v / AEikpU / XP / y1w / vq / wDSKSnoumZFgw6as / Jquy4IsLHNhxkxAbt7eSSm8kpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJ Tyn1vt6FXm0jqtF9thq9hpcGgN3O5kjukpwftP1N / wC4eZ / nt / 8AJJKV9p + pv / cPM / z2 / wDkklK + 0 / U3 / uHmf57f / JJKV9p + pv8A3DzP89v / AJJJSvtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / wBw8z / Pb / 5JJSvt P1N / 7h5n + e3 / AMkkpX2n6m / 9w8z / AD2 / + SSUr7T9Tf8AuHmf57f / ACSSlfafqb / 3DzP89v8A5JJS vtP1N / 7h5n + e3 / ySSlfafqb / ANw8z / Pb / wCSSUr7T9Tf + 4eZ / nt / 8kkpX2n6m / 8AcPM / z2 / + SSUr 7T9Tf + 4eZ / nt / wDJJKej6B0LoGVVR1jCqurLXlzBY + SCx0agT4JKemSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUk xv6NV / Ub + QJKSpKcXrj + uNyKx0rJxqK9nvbeWgl0nUbmnSElOb6v1w / 8sMH / ADmf + QSUr1frh / 5Y YP8AnM / 8gkpXq / XD / wAsMH / OZ / 5BJSvV + uH / AJYYP + cz / wAgkpXq / XD / AMsMH / OZ / wCQSUr1frh / 5YYP + cz / AMgkpXq / XD / ywwf85n / kElK9X64f + WGD / nM / 8gkpXq / XD / ywwf8AOZ / 5BJSvV + uH / lhg / wCcz / yCSler9cP / ACwwf85n / kElK9X64f8Alhg / 5zP / ACCSler9cP8Aywwf85n / AJBJSvV + uH / l hg / 5zP8AyCSl2v8Ark9wYzPwXOPABaSf / A0lJfQ + vn / cnF + 4f + k0lO30tvUWYbG9Vcx + TLt7q / ox Pt7N7JKbaSlJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU8n9b3dAbm0 / tdmU630vYcfZt27nc7yNZS U4XqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXq fUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXUfvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpXqfUr / AEXU fvq / 8kkpXqfUr / RdR ++ r / wAkkpNhZ / 1QwMqvMoqz / Updubu9MifP3hJT0WH9dulZ2VVh2VZAfc8M aXNYACdNYsKSnoUlKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSnG6036yuvr / Yj621bPf6m2d0n 94Hskpz / AE / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r9 / pcf7mf + RSUr0 / r 9 / pcf7mf + RSU6fRG / WFrrv246tzYb6Xp7edd07QPJJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU5HWfrNgdEvZj5ddz3WM3g1BpESRrue3wSU5 // jgdG / 0O В / мс / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSlf8AjgdG / wBDlf5rP / SqSlf + OB0b / Q5X + az / ANKpKV / 44HRv9Dlf5rP / AEqkpX / jgdG / 0OV / ms / 9KpKV / wCOB0b / AEOV / ms / 9KpKV / 44 HRv9Dlf5rP8A0qkpX / jgdG / 0OV / ms / 8ASqSlf + OB0b / Q5X + az / 0qkpX / AI4HRv8AQ5X + az / 0qkpX / jgdG / 0OV / ms / wDSqSlf + OB0b / Q5X + az / wBKpKV / 44HRv9Dlf5rP / SqSmdX186RdayptOSHWODRL WRJMf6VJT0iSlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUxdWx5l7Q4 + YlJS3o0 / 6Nv3BJSvR p / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / AEbfuCSlejT / AKNv3BJSvRp / 0bfuCSlejT / o2 / cElK9Gn / Rt + 4JK V6NP + jb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3BJSvRp / wBG37gkpXo0 / wCjb9wSUr0af9G37gkpXo0 / 6Nv3 BJSvRpGoY37gkpmkpSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNb / AL0f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / 8AWP8AvySkmN / Rqv6jfyBJSVJTh9e6OzqW RXa7qLsIsZt2Axu1J3fTakpzP + a1P / l6 / wDzh / 6VSUr / AJrU / wDl6 / 8Azh / 6VSUr / mtT / wCXr / 8A OH / pVJSv + a1P / l6 // OH / AKVSUzp + rFVd1dn7be / a4O27hrB4 / nElPWJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkppdVxcTLpqZmXGhjLmWMcHNZL2n2tlwPPgkpupKUkprf8Aej / 1j / vySn // 2Q ==
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAD / ALQDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0zGxsf7PV + iZ9Bv5o8B5JKSfZsb / RM / zR / ckpjbVh01PutrrZXW0ve4tEBrRJPCSn O / bn1Y / 7kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSUr9ufVj / ALkY / wBw / uSUr9ufVj / uRj / cP7klK / bn1Y / 7 kY / 3D + 5JSv259WP + 5GP9w / uSU2sLI6R1EPdhGm4VwHFjRpPHbySU2fs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / us Ur7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JSvs2N / omf5o / uSUr7Njf6Jn + aP7klK + zY3 + iZ / mj + 5JTX + z Y / 7Rj0mfzP7o / e + CSmxjf0ar + o38gSUlSUwuqrvqfRc3dXa0se092uEEJKcz / mp9Xv8AuGz / ADn / APkklK / 5qfV7 / uGz / Of / AOSSUr / mp9Xv + 4bP85 // AJJJSv8Amp9Xv + 4bP85 // kklK / 5qfV7 / ALhs / wA5 / wD5JJSv + an1e / 7hs / zn / wDkklNvA6XgdMD24NIpFhBeASZjj6RPikptpKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpSSmt / 3o / wDWP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIcx99eHfZit33tre6pp1l4aS0du6Snl f2t9ev8AuAz / ADD / AOlElK / a316 / 7gM / zD / 6USUr9rfXr / uAz / MP / pRJTo9Dz / rNk5pr6vitox9h IeG7fdIgfTckp30lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTW / 70f + sf8AfklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1DZ + z8n1LTQz0bN1rQSWDaZeNuunKSnh56R / wDPJlf9t3pKVPSP / nkyv + 270lKnpH / z yZX / AG3ekpU9I / 8Ankyv + 270lKnpH / zyZX / bd6SlT0j / AOeTK / 7bvSUqekf / ADyZX / bd6SlT0j / 5 5Mr / ALbvSUqekf8AzyZX / bd6SlT0j / 55Mr / tu9JSp6R / 88mV / wBt3pKVPSP / AJ5Mr / tu9JSp6R / 8 8 мВ / 23ekpU9I / wDnkyv + 270lKnpH / wA8mV / 23ekpU9I / + eTK / wC270lPT9A6U / Db9sGfdnVZNbXV + ruADT7g4BzjyCkp2UlKSU1v + 9H / AKx / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpBnbjhZAZUL3ek + KTxYdp9h / r cJKeQ2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2 Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7 FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aElK2Z // wA7FH + aElK2Z / 8A87FH + aEl O / 0LM6peXUZ3Txg00saKoOmmm0DyCSnXSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSmv1ANPT8kO tOO002TcJJrG0 + / SD7eUlPD + jhf / AD0W / wDbdv8A6VSUr0cL / wCei3 / tu3 / 0qkpXo4X / AM9Fv / bd v / pVJSvRwv8A56Lf + 27f / SqSlejhf / PRb / 23b / 6VSUr0cL / 56Lf + 27f / AEqkpXo4X / z0W / 8Abdv / AKVSUr0cL / 56Lf8Atu3 / ANKpKV6OF / 8APRb / ANt2 / wDpVJSvRwv / AJ6Lf + 27f / SqSlejhf8Az0W / 9t2 / + lUlK9HC / wDnot / 7bt / 9KpKV6OF / 89Fv / bdv / pVJSvRwv / not / 7bt / 8ASqSlxVgggn6z2kDt 6dv / AKVSUkxP2fjZVOQ / 6y2WtqsbY6ssth5aQS0 / pDzCSnrcHrfS + pWmjByG3WNaXloDh7QQJ1A8 UlN5JSklNb / vR / 6x / wB + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZ244WQGVC93pPik8WHafYf63CSnkNmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJSt mf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDOxR / mhJStmf8A / OxR / mhJStmf / wDO xR / mhJT0VHQuj2UVvt6fQyxzGl7Ng9riNR8klJP + b / RP + 4NH / bY / uSUr / m / 0T / uDR / 22P7klK / 5v 9E / 7g0f9tj + 5JSbF6X07CsNuJjVUvI2lzGhpIJBjT4JKbSSlJKa3 / ej / ANY / 78kpJjf0ar + o38gS UlSUwutroqffc7bXU0ve49mtEkpKcz / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5jP81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / wCRSUr / AJ1 / V7 / uYz / Nf / 5FJSv + df1e / wC5jP8ANf8A + RSUr / nX9Xv + 5jP81 / 8A5FJSv + df1e / 7 мм / zX / 8AkUlK / wCdf1e / 7 мм / zX / + RSUr / nX9Xv8AuYz / ADX / APkUlK / 51 / V7 / uYz / Nf / AORSUr / nX9Xv + 5jP81 // AJFJSv8AnX9Xv + 5j P81 // kUlK / 51 / V7 / ALmM / wA1 / wD5FJSv + df1e / 7mM / zX / wDkUlOpXYy2tttZ3Me0OafEESCkpkkp SSmt / wB6P / WP + / JKSY39Gq / qN / IElJUlIM / d9hyNtQyD6T4pIkWHafZH8rhJTxu7M / 8AnXq / 7bP / AJFJSt2Z / wDOvV / 22f8AyKSlbsz / AOder / ts / wDkUlK3Zn / zr1f9tn / yKSlbsz / 516v + 2z / 5FJSt 2Z / 869X / AG2f / IpKVuzP / nXq / wC2z / 5FJSt2Z / 8AOvV / 22f / ACKSlbsz / wCder / ts / 8AkUlK3Zn / AM69X / bZ / wDIpKVuzP8A516v + 2z / AORSUrdmf / OvV / 22f / IpKVuzP / nXq / 7bP / kUlK3Zn / zr1f8A bZ / 8ikpW7M / + der / ALbP / kUlK3Zn / wA69X / bZ / 8AIpKel6DmZ + XjvGdh / YfSIZXXBALQO0 + CSnUS UpJTW / 70f + sf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKa / UI + wZM2nHHo2TeJmv2n3iIPt5SU8V + r / 8Az2X / AObd / wClUlK / V / 8A57L / APNu / wDSqSlfq / 8A89l / + bd / 6VSUr9X / APnsv / zbv / SqSlfq / wD89l / + bd / 6 VSUr9X / + ey // ADbv / SqSlfq // wA9l / 8Am3f + lUlK / V // AJ7L / wDNu / 8ASqSlfq // AM9l / wDm3f8A pVJSv1f / AOey / wDzbv8A0qkpX6v / APPZf / m3f + lUlK / V / wD57L / 827 / 0qkpX6v8A / PZf / m3f + lUl Mq667rG1V / Wq9z7HBrRtu1JMAfzySnU / 5qdZ / wDL / K / 6f / vQkpX / ADU6z / 5f5X / T / wDehJTpdF6R m9Mda7L6jbniwNDRbu9kTMbrH8ykp1UlKSU1v + 9H / rH / AH5JSTG / o1X9Rv5AkpKkphbVXdU + m1of XY0se08FrhBCSnP / AObXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8A uFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf7 0lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bXQf8AuFV9x / vSUr / m10H / ALhVfcf70lK / 5tdB / wC4VX3H + 9JSv + bX Qf8AuFV9x / vSUyr + rvRKrG214dTXsIc1wGoI1B5SU6KSlJKUkpSSlJKa3 / ej / wBY / wC / JKSY39Gq / qN / IElJUlNfqAnAyR6v2f8AQ2fptf0ftPv0g + 3lJTxfpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDS iSlemf8A56nf59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV 6Z / + ep3 + fb / 6USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpXpn / 56nf59v8A6USUr0z / APPU7 / Pt / wDSiSlemf8A56nf 59v / AKUSUr0z / wDPU7 / Pt / 8ASiSlemf / AJ6nf59v / pRJSvTP / wA9Tv8APt / 9KJKV6Z / + ep3 + fb / 6 USUr0z / 89Tv8 + 3 / 0okpvY31f6vmUNycX6wXW1Pna9rrIMEtP + F8Qkp6rHrfVRXVY82PYxrXPPLiB Bdr4pKSJKa3 / AHo / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUwtqruqfTa0PrsaWPaeC1wghJTn / 8ANroP / cKr 7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpvY2NRh0NxsVgqqZO1jeBJLj + JSUlSUpJTW / wC9 H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkGf / AEHIi37P + if + m / 0ftPv / ALPKSnjd1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt 1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8A k0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJSt1n / z0 / 8AV / 8Ak0lK3Wf / AD0 / 9X / 5NJTbw + l9W6hW63C + sL7mNO1zmh0A 8x9NJTY / 5t / WL / y8t + 53 / pRJT0ySlJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUgzdv2O / fUb2 + k / dS0SbBtMsA / lcJKeT39N / + djK / wC2nf3JKVv6b / 8AOxlf9tO / uSU6nS + k9G6jjuvt6R9jLXln p3sLXEANO4Axpqkpuf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKV / wA2ug / 9wqvuP96Slf8ANroP / cKr7j / ekpX / ADa6D / 3Cq + 4 / 3pKbeHgYfT63VYVTaWOO5zW8 E8SkpsJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySl6L6mUVtc6C1jQR5gI0UcQZ / aaP3 / wAqVFXEFrnh3La + s / mO giQeCgkG1PoAY417nPAO0Ote0E9gTLo + 5JSGo7aWvzgcZ5nc313OaNYHvO3mUkgE7J / s9fi // tx / / kkkK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5J JSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr7PX4v / 7cf / 5JJSvs9fi // tx // kklK + z1 + L / + 3H / + SSUr 7PX4v / 7cf / 5JJTF1VbS0TYd5gfpH + Bd + 95JKR41d1jScmp1BHAF73zqf6vaElM7amsa1zXPBD2fn vPL2ju5JTYSUpJTW / wC9H / rH / fklOB13qtnSMeu + usWF79kOJHYnt8E8mmKItO3qeMc1nTyT672B 8RpEbuUbRWjrN / 5Ps / qP / IUyW7JDZjblOuzrul02ela3GZcLA0OLfUdYwGHSPzPBBc4 / 1kpysb6v + ll5Lsu0bt9zmMrLpO4S2sAaJ + KIlKitnOUI2DRZ5GbmY / WMvEpveynHwn5DWuiz3M9M / n / 1 / FM9 s8Ng + DJ70box8W70Xqv2rEpGY6L7N21zgGi0Nc5st26TpqENYnhluo1IcURp + TqorVJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSkV385TpP6Q / L2PSU47Wt6X0jqGVh5B6fZVj22tD3tILmm + wahzwPc7d / a + KSnSp tff07Guf9KxtD3fFxYSkptpKUkprf96P / WP + / JKeS + un9Ao / 47 / vrk + THDdi3 / xW0 / 8Ahcf9QUOq v0XrW / 8AJ9n9R / 5ChLddDZqXBo6zl2ZTvTxPsFYdbu9Pb + kv3zY0tI0iNdEFzl9dZ01n1aDOlWCz FG703NsNoOvu97nOJ181Jg + cMeb5F8 // AJf6n / 6a7vyUIj + ​​bHmg / OfJBjs9XG6FVuLd1mRq3kh2N CllgJGVpxZJRER0O7oU / WC7HZlOyqzbViZBxy9sAmHFkw53l / tVfhyR6WziMJH0y + 1vu65htdYxz bQ + lnqPaWEEN + DoS9zwT7M6tqW9et + 1dOc2tzMfLba4t0c57WMDtw8A2ZOqIMyLpXDEekn1dOzqV Z + Hc1zmWt9jix0mIcDBb8UhkixrO6jhNNjTZrSN1kAkNEbpkCOEvcii0J6xjnIx8atrnPygXUkwG naHOPnw09kgSRYCuIOfb9YrTgjMqra0faRjbTJP0d89vgncE + pAQJGWwRXdbya8zqdbcgFmK1hp + hBLm1Ej6MnVx7poiCR6l5x5ACa8klfVM9 + d0iv1DGbQLbK4aGlxqsfDjsLuW9incEqJBumPiIIBb 2P1 / Aux / tLi5le81btrnAuA3x7Wk / R8k0yMfmFJEgW7d / OU / 1z / 1D05c47rMdvR + pWl2aa24lheM pr3ODWi6fTa8e53J79u0JKb + I0M6VhsEkNZjgSSTp6fc6pKbySlJKa3 / AHo / 9Y / 78kp5L66f0Cj / AI7 / AL65Pkxw3Yt / 8VtP / hcf9QUOqv0XrW / 8n2f1H / kKEt10NkZ / RdWyLxFhOJUBU2fUOx9x7nbB 3afigucr6z3uyOgm11FmMXT + jt2hwg99jnDVSYPnDHm + RFn / APL / AFP / ANNd35KER / NjzQfnPkjw v5voH / GZH / nwJ095ojtFr5P9A6v / AOnB / wD1dqI + aPl / FB + WXm6OX / yp1j / wg7 / qGpn6A81 / 6R8k WN / Tfqz / AMXmf + ewjL9NEf0WnnSzpuU5hLGM6tcwVshohof4CUz2zdA9GU54nWUQenZtZlIGd11r nPdtwnOkuIJIqb9LbAPPHCQxio + KfvEhY008EeJSw5 / Qmkviyqyfe8EQy4 + 07vbx2SOIDi8EDmJG tBr4NUMYOhh5aNw6jtDo90enMTzynjFAS26LZczlkL4utNvMA / anXh39GvT / AK3jpAAiHms4iDIg qx6gOo / V8U / onWYjS57QJJ9C10mRrqEw441I9mWPMT0B1vdo1F / 7AZLRs / aA1B1 / muIjw8079Zxd LpFYCNzX7XoMXKfb17Irc61oY5pNTyS1v6EcNlzR34UfECFxxmOvQs5F / QsyxmfdcyzGsDb7a2sd XLHu3bBSzUB40Le0RMoIbmK1rOlYjGEFrWY4aWzBANcRug / ekpupKUkprf8Aej / 1j / vySnlvrbj5 GThUsx6n3OFskVtLiBtdr7QU + THA6sW42T / znpyPSf6QoDTZtO0HYRG6IS6qv0vUt / 5Ps / qP / IU2 W66GyF9GYOrZGVSxu04dddT3uO02h9zi0tGsQRJQXOV9ZRnj6v8A + UnUuyPdvOO1za + fbtD3OPCk wfOGPN8jDP8A + X + p / wDpru / JQiP5seaD858keF / N9A / 4zI / 8 + BOnvNEdotfJ / oHV / wD04P8A + rtR HzR8v4oPyy83Ry / + VOsf + EHf9Q1M / QHmv / SPkixv6d9Wf + LzP / PYRl + miP6LT6h / yVm / + ni // qXo x + Yf3Vsvl + rdzf8AlDr / AP4Rf / 55YgNo + a47y8mGH / yj9X / + Lt / 893oy2n5ojvHyaf8A3hf + 1L / 0 Unfpf4K39H6trM / 5V69 / xVf / AFGOmx2h5rpby8mWN / yn9XP / AAm3 / wBt7UDtPzSN4tCr / wATrP8A 04D / AM8p / wCn / g / sWfofV6Cr / wAUF + sHcI / 7ZYoZfIGWPzFJmX3s + ребкнипирGYltjbmBraiRUX Aw + wt2nnV0R3TF7ZxgB0zEADWgMo0bAaNWaDZDY + CSm6kpSSmt / 3o / 8AWP8AvySmqKrXAOa0kESD HZSWGHhK / oXfuO + 5KwrhLY2ubg2Bwg7H6h5FMO7JHZPaw21PrD3Vl7S0PZG5sj6TdwIkfBBc859Z Mf7L9XzR9otythcDbc5rnkz + cWtbxwpMHzhjzfIwz / 8Al / qf / pru / JQiP5seaD858keF / N9A / wCM yP8Az4E6e80R2i18n + gdX / 8ATg // AKu1EfNHy / ig / LLzdHL / AOVOsf8AhB3 / AFDUz9Aea / 8ASPki xv6d9Wf + LzP / AD2EZfpoj + i0 + of8lZv / AKeL / wDqXox + Yf3Vsvl + rdzf + UOv / wDhF / 8A55YgNo + a 47y8mGH / AMo / V / 8A4u3 / AM93oy2n5ojvHyaf / eF / 7Uv / AEUnfpf4K39H6trM / wCVevf8VX / 1GOmx 2h5rpby8mWN / yn9XP / Cbf / be1A7T80jeLQq / 8TrP / TgP / PKf + n / g / sWfofV6Gmf + cF8fvD / zyxQy + QMsfmLew67bMQ15zMcmyQ9lAJrIcBuB3czr2TF6a8AVtA0AfX / 1bUlJUlKSU1v + 9H / rH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkWT / Rrf6jvyFJSVJTm9ZN + ​​B0u / I6XjC3IYd7a2M3Fxe9vqENESSCSkpZ1mUOufY xj / qQwzcLdgLTf6kbN3YhusHmfIpKRYt / ULsfpz7sUMfkPcM1rmasAY + J4jUDXXw7ykpFlX9WZg5 92Pjb8mnLbVjNNY1oc + gOc3X3ANc4z5JKb7fV / aN1JoAxmUV2VWbRra51wsAPjAb96SmrQ7qBb0k XUychp / aBFQADhST7h + b7xh5JKVfkZ9eDlZFeNuvryhVS0V7iaTbWwuDfb + aSZnzSU2XHIGbkVNo Z6FWPXZQdnNpNwe3dxw1unmkprV2dQnpNdtDD9pa49Qd6cBpbSTwfoy / sUlMftHUvsOTd9n / AE9e a6moGnnH9ZrNzWguJ / R / nfOOySmzY65uRlUspArpx2Px3 + mCPUPqhzW + MbW6JKa1NvUC3ootp / pb D + 0Jpja70C / 36 / o / eI / BJTIZWWMXJt + zONrMs0Vg1y41eo0b4a3Voa4kJKbWPfTZ1HJworP2Ztbw 0NhzRYHDw4MGD8UlNqjHoxqxVj1tqYOGsAaBAjgeQSUtkfzY / r1 / 9W1JSVJSklNb / vR / 6x / 35JST G / o1X9Rv5AkpKkpFk / 0a3 + o78hSUlSUhycvFw2h + VbXS1xgGx7WAn + 0QiATsgkBEOrdNdJblUmCG mLWcuAc0fS7gyEEpPt2Jt3 + rXtMHdvbHu4 / O7pKSMtZawWVkPY7UOaQQR8QUlMH5mNVHqWMZMxue 0Tt55d2QBBUjd1PAYz1H5FTWbS / cbGAbWkgundwCEVMMvMxrKH0szWYtljCWWtfUXNmYe0Wbmng8 iElMcTIqxcetmXnjKfYXFl1ppYXgchoqDGmPgkpuNta9gsb7mESHAgiPjKSkX2 / DDdxur26672R7 fpfndu6QNpMSN2LepYDnBjciouc0PaBYwktMgOHu49pSQu / qWBXtD8ipu92xu6xgl0xtHu5lJTCn q / S8isXUZdFtZmHstrc3QAnUPjhwSUkrz8K2wV1XVPsfBDWvYXEHcRADp / NP3JKbCSkWR / Nj + vX / ANW1JSVJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKR5A3UWCQ2WOEuMAadykpB9uZ / pMf / t7 / wAw SUs / MqeIL8f / ​​ALdB / KxJSB4wbHOdY3Ee5wDXFz2EkNnaDNXadElMH0dLtqFFlWC + tsFrHGstBa30 2wDVGjdB5JKT030Y9Taah51VbBtYxljWtaB2AFcBJSR1Jyawh21W1n3CXBzTPf8Amikph + z6gxlQ xcfZVpWyGw0EOHtHo6aOP3pKYfsrF2lv2LF2uLyRtZBNu71J / Q / nbju8ZSUr9k4noV4v2HF9CkEV VbWbGA6Ha30YEpKbNdd1TBXUytjG6BrXQB8AKklMbMZ1rdltNT26ja4gj3fS0NXdJSE9MxyGtOHj EVzsEN9u47nbf0Okk6pKXPTaC1rDh5xawuc1sNgF5lxA9HuTqkpg7o + E9oY / AxHNaXEAsYQC + N3 + A7wJSUlowWYxDsfGoqIn6G1vJLj9GkckpKbG7J / cZ / nn / wBJpKYvGRYA0tYBua4kPJ0a4O / cHgkp OkpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSUjvpryKbMe4bq7Wure2SJa4QRIg8FJTk / 8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76uf9xP / Bbf / SiSlf8AM76u f9xP / Bbf / SiSnWx8erForxqG7KqmhjGyTAHAkyUlJElKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklN b / vR / wCsf9 + SUkxv6NV / Ub + QJKSpKQZpeMO81WtoeKn7bX6NYdph7p7DlJTyfq9a / wDnkwf + 3K // ACCSler1r / 55MH / tyv8A8gkpdl3WA4F31jwS0ESPUr1H + akp6X9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSlftvo3 / c / F / wC3mf8AkklK / bfRv + 5 + L / 28z / ySSlftvo3 / AHPxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7 b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSmV fVulXPbVVm473vMNY21hJJ7ABySm2kpSSmt / 3o / 9Y / 78kpJjf0ar + o38gSUlSU1uo + n + z8r1mOtr 9GzfW3Rzm7TLRHcpKeG / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8A Y9 / 5S5n + e / 8AvSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / nv / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKV / 2Pf8AlLmf 57 / 70lK / 7Hv / AClzP89 / 96Slf9j3 / lLmf57 / AO9JSv8Ase / 8pcz / AD3 / AN6Slf8AY9 / 5S5n + e / 8A vSUr / se / 8pcz / Pf / AHpKV / 2Pf + UuZ / NV / vSUr / se / wDKXM / z3 / 3pKXY36vOcG / sXMEkCS9 / f5pKe pxvqn0PEyK8qilzbKnB7CXuMEcaFySnYSUpJTW / 70f8ArH / fklJMb + jVf1G / kCSkqSkOZ6n2O / 0b BTZ6b9lrvosdtMOM9hykp5bb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4M P / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSUrb 9Yf / AJ4MP / OZ / wCQSU7HQH5YZbVn9Qpz7SdzPRc0lrRoZDQO6SnXSUpJSklNb / vR / wCsf9 + SUkxv 6NV / Ub + QJKSpKa3UfT / Z + V6zHW1 + jZvrbo5zdplojuUlPDf9j3 / lLmf57 / 70lK / 7Hv8AylzP89 / 9 6Slf9j3 / AJS5n + e / + 9JSv + x7 / wApcz / Pf / ekpX / Y9 / 5S5n + e / wDvSUr / ALHv / KXM / wA9 / wDekpX / AGPf + UuZ / NV / AL0lK / 7Hv / KXM / z3 / wB6SnS6L0X6vdY9b / J1 + N6O3 + de8bt27jXttSU6f / Mr6vf6 B3 / bj / 8AySSlf8yvq9 / oHf8Abj // ACSSlf8AMr6vf6B3 / bj / APySSlf8yvq9 / oHf9uP / APJJKV / z K + r3 + gd / 24 // AMkkpX / Mr6vf6B3 / AG4 // wAkkpt9N + r3Suk3uycGosscw1kl7ne0kO / OJ / dSU6SS lJKUkprf96P / AFj / AL8kpJjf0ar + o38gSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS UpJSklKSUpJSklNb / vR / 6x / 35JSTG / o1X9Rv5AkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa3 / ej / 1j / vySkmN / Rqv6jfyBJSVJSHLqqvxLqbnmuuyt7HvBDS1rgQXS dBASUtg004 + HTRjvNtVbGtZYSHFwA0O4aFJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTT6vijN6fbiuvO KH7f0w0LYc13i3mISU85 / wA1qf8Ay9f / AJw / 9KpKV / zWp / 8AL1 / + cP8A0qkpX / Nan / y9f / nD / wBK pKV / zWp / 8vX / AOcP / SqSlf8ANan / AMvX / wCcP / SqSnouj4bcHAZjNyDlhpcfWJkmST4u4SU3UlNb / vR / 6x / 35JT / AP / Z
  • uuid: 74faa471-bf90-5b44-9541-b106f34d433cxmp.сделал: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491 стойкость: pdf
  • createdxmp.iid: E42727A3142068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 39
  • savedxmp.iid: D4230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D5230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 54: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D6230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D7230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 55: 13 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D8230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D9230218182068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 56: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E5CF2911A2068118083ED8F9498B4

    3-07-29T11: 58: 35 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4F5CF2911A2068118083ED8F9498B4

    3-07-29T13: 29: 08 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 525CF2911A2068118083ED8F9498B4

    3-07-29T13: 59: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8BDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8EDE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 14: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 91DE467B0C20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 16: 49 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8556D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 21: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8856D7B71120681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T11: 27: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 42E5B3332B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 23: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 667E8C892B20681180839AAFA8D0ACE02013-07-31T14: 25: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E2640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: E5640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 25: 28 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E8640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 55: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E9640BEC0C2068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8994C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T10: 56: 55 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8D94C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 15: 16 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9194C2A0142068118083D2FB58F73FE52013-08-01T11: 40: 08 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F59ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 56: 54 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2059ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 2459ABDA0720681180839A07DC5197432013-08-02T09: 57: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7859AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 21: 34 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7D59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 07 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E59AE4C0B20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9672C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T10: 41: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9972C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 33 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9C72C51E0E20681180839A07DC5197432013-08-02T11: 09: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1DBD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 38: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 23BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 41: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 24BD785D1E20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 6F5FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 44: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 735FC23E1F20681180839A07DC5197432013-08-02T12: 46: 22 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 36B5FE9C1F20681180839A07DC5197432013-08-02T13: 07: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 752DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 15: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 792DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 16: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E2DFFA22320681180839A07DC5197432013-08-02T13: 17: 11 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CF70313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T13: 34: 23 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D070313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D470313C2620681180839A07DC5197432013-08-02T14: 16: 57 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C084786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 41: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C384786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T14: 42: 29 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C484786F2C20681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1421FF4D3220681180839A07DC5197432013-08-02T15: 00: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 02F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 18: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 05F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 21 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 19: 38 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 09F9D5CC3420681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 20: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F4E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 45: 23 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E8EF043520681180839A07DC5197432013-08-02T15: 46: 33 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BDC45DFE3D20681180839A07DC5197432013-08-02T16: 25: 03 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B11D25D74020681180839A07DC5197432013-08-02T16: 45: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2B27C7262220681180839E52630BAA9B2013-08-15T15: 06: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CBF75D141720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 29: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C12A19381720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 30: 47 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34148D5C1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 31: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7ABA128B1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 06 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1A1C1DA51720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 33: 50 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A1F1EC41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 34: 42 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E8026D61720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 62EF96E41720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 37 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7E795ED1720681180839356FC4715EE2013-08-22T15: 35: 52 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 519CAF740820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 48: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CED431850820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 12 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 27A07F9

    681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 49: 46 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

  • savedxmp.iid: 29179EAF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 23 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58D536BE0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 50: 53 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C40EADD40820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 29 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5E0E2DF0820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 51: 58 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5F1953F80820681180838065DF09D4E52013-08-23T13: 52: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 13FEE0701D2068118083EF2B79D2BC052013-08-25T19: 41 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1B47B9A6072068118083CA1152249F332013-08-25T19: 50: 17 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C4DFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T11: 06: 24 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: CCDFF2EB1B206811822ABE5B456A24442013-09-09T15: 38: 10 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C3A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 12: 45 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C6A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 20: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C9A2A1A52E206811822ABE5B456A24442013-09-09T16: 22: 44 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 21 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4D4336E1412068118083929B374CBCAD2013-10-23T16: 37: 48 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4A1DB65A2C2068118A6DF254E7EE7D8D2013-11-08T14: 52: 35Z Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 34434A22182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A07B4BAB182068118083DF8E1966E41F2013-11-11T15: 20: 15ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEBFBA03242068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 30: 41ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 21B24D0C252068118C14B3DA148EA0012013-11-12T13: 47: 46ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: B79AC23A292068118C14B3DA148EA0012013-11-12T14: 11: 26ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 92DD4F34412068118C14B3DA148EA0012013-11-12T16: 58: 31ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0D18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 05ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0F18F8E60E206811822A926CF76ED23C2013-11-13T11: 08: 45ZAdobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58CFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 04 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5ACFE11D0E2068118083994DBB83728B2014-06-09T10: 19: 15 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1C5B95461C2068118083994DBB83728B2014-06-09T12: 01: 25 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 305BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 30 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 325BCA15242068118A6DF154234CE2072014-06-12T13: 19: 47 + 01: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7EA7144F0C206811808394DFBEABBAD52015-08-02T16: 18: 06 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9F738423132068118083D19A103607DF2015-08-04T12: 24: 37 + 01: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • xmp.iid: CADFF2EB1B206811822ABE5B456A2444xmp.did: F1E8EF043520681180839A07DC519743xmp.did: E42727A3142068118083ED8F9498B491по умолчанию3239application / pdf.9Fallow PDF Library конечный поток эндобдж 38 0 объект > эндобдж 39 0 объект > эндобдж 40 0 объект > эндобдж 10 0 obj > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 23 0 объект > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 80 0 объект [82 0 R 114 0 R 116 0 R 118 0 R 120 0 R 122 0 R 124 0 R] эндобдж 110 0 объект > поток HW ے F} + q & #.ͰxCrTe7 — (肑 g58UIURs = kzkC \ ge ճ B7l | wma ڑ ll; s? Pl ‘h # lq

    Обновления MDH Положения по борьбе с туберкулезом

    MDH обновляет правила борьбы с туберкулезом

    18 июня 2019 г., Сью Бойд

    Министерство здравоохранения Миннесоты (MDH) обновило нормативных актов по туберкулезу (ТБ) на странице для медицинских учреждений с последними рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), обновленной Таблицей оценки риска туберкулеза для лицензированных медицинских учреждений , , и уведомление о нехватке антигенов для туберкулиновых кожных тестов по всей стране, которое включает рекомендации департамента по приоритизации использования туберкулина в конкретных условиях.

    Действует с 10 июня 2019 г .:

    MDH больше не использует специальный алгоритм Миннесоты для определения уровня риска ТБ в настройках. MDH обновил Рабочий лист оценки риска туберкулеза (ТБ) в учреждениях для медицинских учреждений, лицензированных MDH . Этот рабочий лист может использоваться в следующих учреждениях: дома-интернаты, поставщики услуг по уходу на дому, хосписы, дома престарелых, амбулаторные хирургические центры и жилые дома под присмотром.

    В учреждениях, лицензированных MDH, больше не потребуется проводить ежегодные обследования на туберкулез медицинского персонала, чтобы соответствовать нормативным требованиям MDH, независимо от классификации риска ТБ. Это соответствует новому руководству: Скрининг, тестирование и лечение туберкулеза медицинского персонала США: рекомендации Национальной ассоциации контролеров туберкулеза и CDC, 2019.

    Большая часть нового руководства остается неизменной по сравнению с предыдущими рекомендациями CDC от 2005 г. , однако есть несколько важных новых изменений, в том числе:

    • Прекратить серийный выпуск (например,грамм. ежегодно) скрининг и тестирование на туберкулезную инфекцию после базового скрининга для большинства медицинского персонала.
    • Рассмотрите возможность продолжения серийных обследований на ТБ для персонала с повышенным профессиональным риском заражения ТБ. Эти группы включают, но не ограничиваются:
    • Пульмонологи или респираторные терапевты.
    • Условия, в которых постоянно присутствует контакт с комплексом Mycobacterium tuberculosis , например противотуберкулезные клиники или лаборатории.
    • Условия, в которых требования к проверке изложены в законе штата, например, исправительные учреждения.
    • Места, где имелись доказательства передачи инфекции (среди персонала, волонтеров, жителей или гостей), которая произошла в прошлом, например отделения неотложной помощи, приюты для бездомных, агентства по уходу на дому, дома престарелых и хосписы.
    • Послеконтактный скрининг и тестирование по-прежнему необходимы, когда медицинский персонал знал о контакте с человеком, потенциально заразным туберкулезом, без использования адекватных средств индивидуальной защиты.
    • Провести новую базовую (до замещения) индивидуальную оценку риска ТБ для сопровождения ранее необходимого базового скринингового теста на ТБ (для тех, у кого нет задокументированного предшествующего заболевания ТБ или латентной инфекции ТБ) и оценки симптомов ТБ.
    • Новая оценка риска помогает в интерпретации теста.
    • Новый акцент на рисках заражения туберкулезом (как в медицинских учреждениях, так и за их пределами) и симптомах туберкулеза в рамках ранее обязательного ежегодного просвещения по вопросам туберкулеза для всего медицинского персонала.
    • Персоналу, который считает, что он, возможно, подвергся профессиональному или непрофессиональному контакту с ТБ после первоначального скрининга, следует побуждать к обсуждению возможных контактов со своим лечащим врачом или врачом-специалистом по гигиене труда.
    • Новая настоятельная рекомендация лечить весь медицинский персонал с нелеченой латентной туберкулезной инфекцией, если нет медицинских противопоказаний.

    MDH находится в процессе обновления Правил по борьбе с туберкулезом в учреждениях здравоохранения Миннесоты , чтобы отразить эти изменения. Вы можете посетить страницу «Положения MDH по борьбе с туберкулезом в Миннесоте», чтобы ознакомиться с изменениями и обновлениями.

    MDH было задано несколько уточняющих вопросов по новому руководству по ТБ, и вот ответы.

    Как определить, нужно ли центру продолжать проводить ежегодное / серийное тестирование для всех или некоторых сотрудников?

    Независимо от классификации уровня риска, нам больше не требуется ежегодное / серийное тестирование. Серийное тестирование больше не основывается на местоположении объекта и статистических региональных данных. Тем не менее, CDC рекомендует, чтобы определенные группы поставщиков медицинских услуг или учреждения могли иметь (или имели) незащищенного контакта с активными пациентами с ТБ, следует рассмотреть возможность ежегодного скрининга.Я бы посоветовал учреждениям посмотреть на уровень риска в учреждении и убедиться, что применяемые ими методы инфекционного контроля соответствуют уровню риска. Рассматривая возможный ежегодный скрининг определенных сотрудников, подумайте, сколько больных активным туберкулезом, , было в учреждении (в отличие от сотрудников, которые выполняют определенную рискованную работу, но со всеми отрицательными жителями).

    Как вышеупомянутое повлияет на необходимость проведения ежегодной оценки производственных рисков предприятиям?

    Настройки должны по-прежнему составлять ежегодный рабочий лист оценки рисков (текущий опубликован с данными за 2018 год).Опять же, им не нужно проводить ежегодный скрининг, но им все равно нужно следить за тем, чтобы их текущий уровень инфекционного контроля соответствовал их классификации уровня риска. А рабочий лист помогает им задокументировать свой план борьбы с туберкулезом.

    См. Статью Advantage на этой неделе о рекомендациях MDH по использованию туберкулина во время общенациональной нехватки, , в которой содержатся рекомендации по приоритетности использования туберкулина в условиях проживания с уходом, ухода на дому, в интернатах, в домах престарелых, в домах престарелых и дополнительных услугах медсестер.

    Чтобы получать оповещения и обновления от программы MDH TB, подпишитесь на What’s New — MD TB Program.

    Вернуться на главную страницу новостей »

    Следующие Гранты доступны для начала занятий велоспортом без возраста в центрах ухода

    Предыдущий Новый закон: хищение заработной платы — что нужно знать и что делать

    CDC обновляет рекомендации по борьбе с туберкулезом для медицинских работников

    Кроме того, данные эпиднадзора, представленные агентству с 1995 по 2007 год, показали, что уровень заболеваемости туберкулезом среди медицинского персонала был аналогичен таковому среди населения в целом, что вызывает вопросы об экономической эффективности рутинных серийных профессиональных тестов.

    Кроме того, недавнее ретроспективное когортное исследование около 40 000 медицинских работников в одном из медицинских центров США в штате с низким уровнем заболеваемости туберкулезом выявило чрезвычайно низкий уровень конверсии туберкулиновой кожной пробы (0,3%) в период 1998-2014 гг. доля связана с профессиональным облучением.

    Наконец, предыдущие исследования показали, что анализы высвобождения гамма-интерферона и ТКП ограничены в их способности серийно тестировать медицинский персонал, который находится в группе низкого риска латентной инфекции ТБ и этого заболевания.

    Эти коллективные результаты побудили CDC обновить свои «Рекомендации по предотвращению передачи Mycobacterium tuberculosis в медицинских учреждениях, 2005 г.». Новое руководство было опубликовано в Еженедельном отчете о заболеваемости и смертности , выпущенном 17 мая.

    Агентство основывало свое обновление на данных систематического обзора, проведенного рабочей группой Национальной ассоциации контролеров туберкулеза / CDC с использованием методов, адаптированных из Руководства по профилактическим службам в общинах.

    Кроме того, проект рекомендаций NTCA / CDC был публично представлен на заседании Консультативного совета по ликвидации туберкулеза в апреле 2018 г. и заседании Консультативного комитета по практике инфекционного контроля в сфере здравоохранения в мае 2018 г. для получения отзывов от членов групп. CDC включил эти комментарии в свои обновленные рекомендации.

    Рабочая группа также попросила NTCA созвать новую рабочую группу для разработки дополнительных руководств по внедрению, чтобы помочь медицинским учреждениям в реализации обновленных рекомендаций, концепцию, поддерживаемую как ACET, так и HICPAC; Ожидается, что этот документ будет завершен в конце этого года, говорится в сообщении MMWR .

    Обновленные рекомендации медицинского персонала теперь требуют

    • базовый (до замещения) скрининг на ТБ с индивидуальной оценкой риска и оценкой симптомов на исходном уровне для всего персонала;
    • Тестирование на туберкулез с помощью IGRA или TST для персонала, у которого есть информация о контакте с туберкулезом и у которого нет документально подтвержденных ранее случаев заболевания туберкулезом или ЛТИ;
    • отсутствие планового серийного тестирования на ТБ ни через какие интервалы после исходного уровня при отсутствии известного контакта или продолжающейся передачи;
    • оценка симптомов и рентгенограмма грудной клетки для всего персонала с новым положительным результатом теста с последующим наблюдением, как указано;
    • поощряет лечение всего персонала с нелеченым ЛТИ, если лечение не противопоказано;
    • ежегодный скрининг симптомов у персонала с нелеченым ЛТИ; и
    • ежегодное просвещение по вопросам туберкулеза для всего медицинского персонала.

    Рекомендации из руководящих принципов CDC 2005 г., которые, как считалось, выходят за рамки проверки, тестирования, лечения и обучения медицинского персонала, например, касающиеся оценки рисков в учреждениях и практики инфекционного контроля, остаются неизменными.

    Связанные Новости AAFP Охват
    Обновления CDC Рекомендации по лечению латентной инфекции ТБ
    (6.07.2018)

    Подробнее от AAFP
    Американский семейный врач: Последняя информация о скрытой туберкулезной инфекции

    Familydoctor.org: Tuberculosis

    Cdc Two Step Mantoux Guidelines

    Опубликовать ваши комментарии?

    Тестирование медицинских работников Тестирование и…

    8 часов назад Базовое тестирование: Два Шаг Тест. Если туберкулиновая кожная проба (TST) Манту используется для тестирования медицинского персонала при приеме на работу (предварительная замена), следует использовать два теста шаг . Это потому, что у некоторых людей с латентной туберкулезной инфекцией отрицательный результат…

    Веб-сайт: Cdc.gov