Неотложная помощь у детей стеноз гортани у: Алгоритм оказания помощи «Стеноз гортани»

Содержание

неотложная терапия на догоспитальном этапе (в таблицах и схемах) – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

10.21518/2079-701Х-2018-2-И0-Ш

А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ12, д.м.н., профессор, А.А. ГИРИНА3, к.м.н., И.Д. МАЙКОВА2, к.м.н., Н.В. КОРОИД2, М.В. МОЗЖУХИНА1, Ю.И. ИВАХНЕНКО1,2, к.м.н., Н.И. МЕЛЬНИКОВА1, д.м.н., профессор, Е.С. ОБЛОГИНА1

1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва

2 Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы

3 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Ханты-Мансийск

ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ ЛАРИНГИТ У ДЕТЕЙ: НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

(В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ)

Острый обструктивный ларингит — жизнеугрожающее заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся стенозом гортани и проявляющееся «лающим» кашлем, дисфонией и инспираторной одышкой [8].1ЫА3, PhD in medicine, I.D. MAIKOVA2, PhD in medicine, N.V. KOROID2, M.V. MOZZHUKHINA1, Yu.I. IVAKHNENKO12, PhD in medicine, N.I. MELNIKOVA1, MD, Prof., E.S. OBLOGINA1

1 Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia, Moscow

2 Bashlyaeva Children’s City Clinical Hospital of the Moscow Department of Healthcare

3 Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk

ACUTE OBSTRUCTIVE LARYNGITIS IN CHILDREN: EMERGENCY PRE-HOSPITAL MANAGEMENT (IN A TABULAR AND DIAGRAM FORM) Acute obstructive laryngitis is a life-threatening upper respiratory tract disease of various aetiologies that is characterized by laryngostenosis and manifests itself by barking cough, dysphonia and inspiratory dyspnoea [8]. A child showing these clinical symptoms needs urgent medical care. Delay in emergency treatment of a child with acute obstructive laryngitis may lead to serious complications and even to an unfavourable outcome [1-15].

Keywords: acute obstructive laryngitis, barking cough, laryngostenosis, emergency pre-hospital management.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) острый обструктивный ларингит (ООЛ) выделен в качестве самостоятельной нозологической формы — J05.0 [16]. При этом следует отметить, что в повседневной клинической практике острый обструктивный ларингит по-прежнему нередко называют ложным крупом и стенозирующим ларингитом, а в случае присоединения воспаления нижних дыхательных путей -стенозирующим ларинготрахеитом или стенозирующим ларинготрахеобронхитом [1-10].

Наиболее часто ООЛ развивается у детей раннего возраста. При этом основными причинами ООЛ являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), особенно парагриппозной этиологии. Предрасполагающими факторами при этом являются возрастные анатомо-физи-ологические особенности детей первых лет жизни (малый диаметр преддверия и воронкообразная форма гортани; высокорасположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; обилие лимфоидной ткани и сосудов при недостаточном развитии эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистом слое; податливость хрящей, гиперпарасимпатикотония). Кроме этого, к развитию ООЛ могут предрасполагать аллергиче-

ский фенотип, избыточная прибавка массы тела, недоношенность и другие факторы [8].

Учитывая серьезность прогноза ООЛ, лечебная тактика должна быть четко отработана на всех этапах оказания медицинской помощи. При этом следует отметить особую важность терапии на догоспитальном этапе, адекватность и своевременность которой не только обеспечивает быстрое улучшение состояния, но и предупреждает дальнейшее прогрессирование заболевания. В связи с этим считаем целесообразным в первую очередь обсудить тактику участкового врача-педиатра при ООЛ.

Появление у ребенка с ОРВИ дисфонии и/или «лающего» кашля, даже при отсутствии на ранних сроках заболевания стридорозного дыхания и инспираторной одышки, позволяет участковому врачу-педиатру диагностировать ООЛ и выбрать в каждом конкретном случае оптимальную терапевтическую тактику. Для этого на основании клинических проявлений проводится оценка состояния ребенка, определяется степень стеноза гортани и выраженность дыхательной недостаточности. Объективизации анализа полученных клинических данных помогают традиционные подходы (табл. 1) или использование балльной оценки по шкале ШеБиу (табл. 2) [3-10].

Так, в тех случаях, когда у ребенка с ОРВИ отмечаются удовлетворительное или среднетяжелое состояние, осип-

шии голос, периодическим «лающии» кашель при отсутствии в покое одышки и стенотического дыхания, констатируют стеноз гортани 1-й степени. Суммарная оценка по шкале ШеБНу при этом не превышает 2 баллов. Стеноз гортани 2-й степени характеризуется средне-тяжелым или тяжелым состоянием, ребенок беспокоен, возбужден. При этом имеют место частый «лающий» кашель, стеноти-ческое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки и тахикардия в покое, цианоз носогубного треугольника, а при беспокойстве, плаче — появление акро-цианоза. Тяжесть состояния по шкале ШеБиу оценивается в 3-7 баллов.

Для стеноза гортани 3-й степени характерно тяжелое или очень тяжелое состояние. Сознание спутанное, у ребенка отмечается чувство страха, нехватки воздуха, эпизоды беспокойства сменяются заторможенностью. Голос резко осипший, кашель, инспираторная одышка резко выражена, в акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура. Грубый, громкий кашель и шумное стенотическое дыхание при нарастании степени стеноза гортани становятся тихими, поверхностными. Имеет место постоянный акроцианоз. Пульс учащенный, нитевидный, выпадающий на вдохе. При этом суммар-

ная оценка тяжести состояния по шкале ШеБНу превышает 8 баллов.

При стенозе гортани 4-й степени состояние крайне тяжелое или агональное. Сознание отсутствует, развивается глубокая кома, могут отмечаться судороги. Дыхание поверхностное, аритмичное, эпизоды апноэ. Тоны сердца глухие. Артериальная гипотония. Пульс значительно учащен, нитевидный, выпадающий; при дальнейшем про-грессировании — брадикардия, асистолия [3-10].

Появление у ребенка с ОРВИ дисфонии и/или «лающего» кашля, даже при отсутствии на ранних сроках заболевания стридорозного дыхания и инспираторной одышки, позволяет участковому врачу-педиатру диагностировать ООЛ и выбрать в каждом конкретном случае. оптимальную терапевтическую тактику

Для принятия решения о выборе адекватной тактики при ООЛ врач-педиатр, помимо оценки состояния ребенка, обязательно уточняет наличие факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного прогноза (табл. 3). При

Таблица 1. Степени выраженности стеноза гортани при ООЛ (на основе клинических данных) [5-10]

Степень стеноза Оценка сознания и поведения ребенка. Характер дыхания Оценка состояния ребенка. Выраженность дыхательной недостаточности

1-я степень Сознание ясное. Периодически «лающий» кашель. Осипший голос. При возбуждении, беспокойстве, плаче появляется стенотическое дыхание Состояние удовлетворительное или средней тяжести. Одышка появляется только при возбуждении, беспокойстве, плаче

2-я степень Сознание ясное. Беспокойство, возбуждение, выражение испуга на лице. «Лающий» кашель. Стенотическое дыхание в покое Состояние средней тяжести или тяжелое. Цианоз носогубного треугольника; при беспокойстве, плаче — акроцианоз. Одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое. Тахикардия

3-я степень Сознание спутанное. Беспокойство сменяется заторможенностью. Нарушение сна. Чувство страха, нехватки воздуха. Дисфония, грубый «лающий» кашель. Учащенное стенотическое дыхание, слышимое на расстоянии. Дыхание может быть поверхностным Состояние тяжелое или очень тяжелое. Акроцианоз, мраморность кожи, похолодание конечностей. Резко выраженная инспираторная одышка, участие всей вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (при поверхностном дыхании может отсутствовать). Пульс — значительное учащение, нитевидный, выпадающий на вдохе

4-я степень Сознание отсутствует. Могут отмечаться судороги Состояние крайне тяжелое или агональное. Дыхание поверхностное, аритмичное. Тоны сердца глухие. Пульс значительно учащен, нитевидный, выпадающий; при дальнейшем прогрессировании — брадикардия, асистолия. Артериальная гипотония

Таблица 2. Шкала ШеэИу [8] (балльная оценка тяжести острого обструктивного ларингита)

Признаки Баллы

0 1 2 3 4 5

Втяжение уступчивых мест грудной клетки Нет Легкое Умеренное Выраженное

Стридор Нет При беспокойстве В покое

Цианоз Нет При беспокойстве В покое

Сознание Ясное Дезориентация

Дыхание N Затруднено Значительно затруднено

Таблица 3. Факторы риска тяжелого и осложненного

течения острого обструктивного ларингита у детей [8]

Анализируемые данные Факторы риска

Возраст ребенка • Первый год жизни ребенка

Предшествующая терапия • Отсутствие эффекта от проводимой терапии • Предшествующее применение системных глюкокортикостероидов

Сопутствующие заболевания • Врожденные аномалии развития гортани • Тяжелые врожденные и приобретенные заболевания сердца и легких • Наследственные заболевания обмена • Тяжелые неврологические заболевания • Недоношенность

Социальные, бытовые, материальные факторы • Неблагоприятные социальные, материально-бытовые условия

этом к факторам риска относятся: первый год жизни ребенка, отсутствие эффекта от проводимой терапии, применение системных глюкокортикоидов, наличие сопутствующей патологии (недоношенность, врожденные аномалии развития гортани, тяжелые врожденные и приобретенные заболевания сердца и органов дыхания, тяжелая неврологическая патология, наследственные нарушения обмена и др.), а также неблагоприятные социальные, эпидемиологические и материально-бытовые условия [7-10]. Проанализировав все клинико-анамне-стические данные (состояние ребенка, степень стеноза гортани, выраженность дыхательной недостаточности, наличие факторов риска), участковый врач-педиатр принимает решение о выборе терапевтической тактики. При

этом следует помнить, что лечение ребенка в амбулаторных условиях может проводиться только при легкой форме ООЛ (стеноз гортани 1 ст., по шкале ШеБиу суммарное количество не превышает 2 баллов) и отсутствии факторов риска [8]. Во всех остальных случаях, в том числе и при легком варианте ООЛ и имеющихся факторах риска, ребенок после оказания ему неотложной помощи должен быть госпитализирован (рис. 1).

Объем неотложной помощи при ООЛ зависит от тяжести состояния ребенка, степени стеноза гортани и выраженности у него дыхательной недостаточности. Основной целью догоспитальной неотложной терапии при ООЛ является стабилизация и улучшение состояния ребенка, а также предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания, что достигается благодаря своевременному и адекватному применению глюкокортикостероидов [8]. Указанные препараты обладают выраженной противовоспалительной активностью, снижают проницаемость капилляров, благодаря чему уменьшается отек гортани. При этом отмечено, что ингаляционное применение микронизиро-ванной суспензии будесонида при ООЛ не уступает по эффективности парентеральному введению глюкокорти-костероидов. Так, установлено, что уже через 15-30 мин после применения микронизированной суспензии будесонида отмечается положительная клиническая динамика, а максимальный эффект — через 3-6 ч [17]. Особо следует отметить, что в исследовании, проведенном профессором С.А. Царьковой (2014), микронизированная суспензия будесонида показала более высокую эффективность при ООЛ по сравнению с генерическими препаратами будесонида [18]. В связи с этим, а также учитывая высокий профиль безопасности препарата ингаляция через небулайзер микронизированной суспензии будесонида является первой линией оказания неотложной терапии при ООЛ [1-11].

Рисунок 1. Острый обструктивный ларингит: тактика участкового врача-педиатра

Анализ анамнестических данных

Оценка клинических данных

Лечение в амбулаторных условиях

1. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

2. Обязательная госпитализация

Неотложную терапию детям с легким вариантом ООЛ (стеноз гортани 1 ст., по шкале ШеБиу суммарное количество не превышает 2 баллов) проводят в виде ингаляции микронизированной суспензии будесонида в дозе 1 мг. При получении положительного эффекта (оценку проводят через 15-20 мин после ингаляции) и отсутствии факторов риска ребенка оставляют под амбулаторным наблюдением. Если же эффекта от проведенной терапии нет, то повторяют ингаляцию микронизированной суспензии будесонида в той же дозе — 1 мг. При отсутствии положительной клинической динамики через 15-20 мин необходимо внутримышечно ввести преднизолон в дозе 2-5 мг/кг или дексаметазон в дозе 0,15-0,6 мг/кг (рис. 2).

При среднетяжелых и тяжелых форма ООЛ (стеноз гортани 2-3 ст.; по шкале ШеБНу: 3-7 баллов — при средней тяжести и более 8 баллов — при тяжелом состоянии) инга-

Рисунок 2. Острый обструктивный ларингит (стеноз l ст.):

неотложная помощь на догоспитальном этапе [S]

Срочно!!! Ингаляция: микронизированный будесонид суспензия — 1 мг

1 ч/з 15-20 мин контроль ЧД, ЧСС

Улучшение Эффект отсутствует

i Продолжить лечение 1

амбулаторно* Повторить ингаляцию: будесонид

Эффект отсутствуе г ч- суспензия — 1 мг

i 1

— вызов скорой помощи Улучшение

— в/м:

п р едн изолон 2-5 мг/кг или дексаметазон 0,15-0,6 мг/кг

Продолжить лечение амбулаторно*

* Нет факторов риска

Рисунок 3. Острый обструктивный ларингит (стеноз 2-3 ст.):

неотложная помощь на догоспитальном этапе [S]

Сроч но!!!

Вызов скорой помощи

Срочно! ! ! Ингаляция: микронизированный будесонид суспензия — 2 мг

ч/з 15-20 мин контроль ЧД, ЧСС

Эффект отсутствует

I

дексаметазон 0,6 мг/кг в/м или

преднизолон 2-5 мг/кг в/м

ляцию микронизированной суспензии будесонида назначают в дозе 2 мг. Одновременно с этим необходимо вызвать скорую помощь, т. к. независимо от эффекта проведенной терапии ребенок при указанных вариантах ООЛ должен быть госпитализирован [8]. В том случае, если через 15-20 мин эффект от ингаляции будесонида отсутствует, внутримышечно вводят преднизолон в дозе 2-5 мг/кг или дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг (рис. 3). При этом участковый врач-педиатр должен дождаться приезда бригады скорой помощи для передачи пациента с рук на руки.

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что острый обструктивный ларингит относится к ургентным состояниям, при которых задержка с проведением адекватной неотложной помощи может привести к развитию серьезных осложнений и летальному исходу. Внедрение представленных алгоритмов в практику врачей-педиатров позволит уже на догоспитальном этапе своевременно и эффективно оказывать неотложную терапию детям с ООЛ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Царькова С.А., Ваисов Ф.Д., Старикова М.Г Принципы неотложной терапии крупа у детей на догоспитальном и госпитальном этапах. Здравоохранение Урала, 2002, 2: 19-25.

2. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Верткин

A.Л. Круп. Лечащий врач, 2003, 3: 61-65.

3. Блохин Б.М. Принципы оказания неотложной и скорой догоспитальной помощи детям и подросткам. Педиатрия. Национальное руководство. Под. ред. акад. А.А. Баранова. 2009.

4. Савенкова М.С., Богомильский M.R, Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Метод. реком. М.: МЗ РФ, 2009.

5. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями. Рук-во для врачей. Под ред. И.И.Балаболкина,

B.А.Булгаковой. М.: Медицинское информационное агентство, 2011, 264 с.

6. Зайцева О.В. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей. М.: МГМСУ 2013, 79 с.

7. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Острый стенозирую-щий ларинготрахеит у детей, Фарматека. 2013, 15(268): 40-43.

8. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. М., 2014, 68 с.

9. Геппе Н.А., Колосова Н.Г, Малахов А.Б., Волков И.К. Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций). РМЖ, 2014, 14: 1006.

10. Царькова С.А. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей. Российский вестник перинато-логии и педиатрии, 2016, 61(1): 96-103.

11. Заплатников А.Л. Острый обструктивный ларингит: тактика врача-педиатра. Участковый педиатр, 2016, 5: 2-3.

12. Berkowitz’s Pediatrics: A Primary Care Approach, 5th Edition Copyright. American Academy of Pediatrics, 2014, 360 р.

13. Emergency Management in Children. [Электронный ресурс], URL: https://www.chUd-rens.health.qld.gov.au/wp-content/ uploads/2016/03/Guide_00702.pdf (Обращение: 09.08.2017).

14. Clinical Guidelines for the Management of Viral Laryngo-Tracheobronchitis (Croup). [Электронный ресурс], URL: http://www.rcht.nhs.uk/ DocumentsLibrary/ RoyalCornwallHospitalsTrust/ Clinical/Paediatrics/iralLaryngoTracheobron-

chitisCroupManagementOf.pdf (Обращение: 09.08.2017).

15. Best evidence statement (BESt). Children with croup and the use of steroids in the emergency department. [Электронный ресурс], URL: https://www.guidelines.gov/summaries/sum-mary/35120 (Обращение: 09.08.2017).

16. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, 1995. Пер. с анг.,

в 3 томах. М.: Медицина, 1995.

17. Пульмикорт®. Инструкция по медицинскому применению препарата. Государственный реестр лекарственных средств РФ. [Электронный ресурс], URL: http//grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2. aspx?routingGuid=d4e69839-7f9f-4938-8321-7d771cefae4e&t=3608c39a-84c8-4c12-b48e-af8406f638e2. (Обращение: 09.08.2017).

18. Царькова С.А. Оценка терапевтической эквивалентности и безопасности оригинального и дженерикового небулизированного будесонида у детей с острым обструктивным ларингитом. Лечащий врач, 2014, 9: 85-88.

ll3

Аллергический отек гортани — чем опасен, как реагировать и как лечить?

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Стеноз гортани при туберкулезе | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Статья опубликована на с.  111-113

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани с нарушением дыхания. Стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей. Это патологическое состояние может быть проявлением разных заболеваний гортани, в том числе и туберкулеза [1–3].

Из всех отделов верхних дыхательных путей при туберкулезе в 90 % случаев поражается именно гортань. Туберкулез гортани — это самое частое осложнение туберкулеза легких (милиарного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного, цирротического, казеозной пневмонии), составляющее 50 % случаев, а в 1–3 % случаев поражение гортани может наблюдаться при внелегочном специфическом процессе ротоглотки, носа и уха [1, 2]. В единичных случаях поражение гортани может быть единым проявлением активного туберкулеза, тогда как изменения в других органах не определяются или зажили и могут быть выявлены как остаточные.

Туберкулез гортани может осложниться стенозом, при несвоевременной диагностике которого и неоказании соответствующей помощи больному может развиться терминальная его стадия — асфиксия с летальным исходом.

Классификация

Выделяют 2 формы стеноза гортани:

— острый;

— хронический.

Эти понятия определяются временем развития стеноза. Острый стеноз развивается на протяжении нескольких секунд, минут, часов, дней, а хронический — нескольких недель, месяцев, лет. При туберкулезе бывает как острый, так и хронический стеноз гортани [1, 2, 7].

В зависимости от выраженности сужения просвета гортани выделяют 4 стадии клинического течения [5, 6]:

— компенсация;

— субкомпенсация;

— декомпенсация;

— терминальная стадия (асфиксия).

От клинической стадии стеноза гортани зависит выбор лечебной тактики.

Патогенез и патоморфология стеноза гортани при туберкулезе

Поражение гортани туберкулезом возникает как следствие гематогенного, лимфогенного или спутогенного распространения инфекции из специфического очага поражения в легких или других органах. Провоцирующим фактором может быть нарушение местной трофики гортани в результате хронических неспецифических воспалительных процессов [4, 5].

Патоморфологически туберкулез гортани может быть инфильтративным и язвенным. В одних случаях он имеет течение с преобладанием продуктивной реакции, в других — экссудативной. Поражаются верхняя часть гортани (надгортанник и черпаловидные хрящи), нижнее суженное кольцо гортани, голосовые связки, задняя стенка гортани. При цитологическом исследовании биоптата находят эпителиоидные, гигантские клетки и другие элементы туберкулезного воспаления, в том числе казеозный некроз. Типичным является образование гранулем с пролиферацией соединительной ткани, особенно выраженной при преобладании продуктивной воспалительной реакции. Эпителиоидные гранулемы находятся поверхностно, непосредственно под эпителием. При преобладании экссудативной реакции происходит отторжение пораженной ткани вместе с эпителием, что приводит к образованию больших глубоких язв.

Ведущими причинами острого стеноза гортани при туберкулезном поражении является отек и разрастание туберкулезных грануляций при инфильтративно-язвенном грануляционном процессе; хронического — остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (склеротические изменения, деформация, сужение голосовой щели и др.) [1, 2].

Самым опасным является отек гортани, поскольку развивается остро. При туберкулезе он может быть воспалительного и невоспалительного генеза. Воспалительный отек гортани, как правило, является результатом туберкулезного процесса, невоспалительный — результатом идиосинкразии к лечебным средствам и травматического повреждения вследствие повторных диагностических и лечебных трахеобронхоскопий, во время интубации трахеи при хирургических вмешательствах в связи с туберкулезом легких и др.

Отек гортани большей частью возникает в тех ее частях, где содержится много рыхлой клетчатки в подслизистом слое: на язычной поверхности надгортанника, в черпало-надгортанных складках, на задней стенке входа в гортань и в нижнем этаже гортани (подскладочное пространство) [6].

Клинические проявления и диагностика стеноза гортани при туберкулезе

Независимо от причины стеноза гортани при туберкулезе клинические проявления однотипные. На первое место выступает инспираторная одышка, которая характеризуется затруднением вдоха [6–10]. Этот симптом является самым важным во время проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, для которой характерна экспираторная одышка (затруднение выдоха).

В стадии компенсации просвет голосовой щели сужен на 1/3. Дыхание становится более редким и глубоким, сокращаются или отсутствуют паузы между вдохом и выдохом, уменьшается частота сердечных сокращений (ЧСС), инспираторная одышка возникает только во время физической нагрузки.

В стадии субкомпенсации просвет голосовой щели сужен на 2/3. Состояние больного средней тяжести. Наблюдается сопротивление вдоха, дыхание становится шумным (слышно на расстоянии). Частота дыханий и ЧСС увеличиваются. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы грудной клетки, что сопровождается втягиванием над-, подключичных и яремных ямок, межреберных промежутков, надбрюшного участка. Кожные покровы бледные. Больной беспокойный.

В стадии декомпенсации голосовая щель зияет в задней трети, иногда визуализируется только щелевидный просвет. Состояние больного очень тяжелое. Дыхание частое и поверхностное. Пациент принимает вынужденное полусидячее положение с отброшенной назад головой, гортань осуществляет максимальные экскурсии вниз во время вдоха и вверх во время выдоха. Кожа приобретает бледно-цианотичный цвет. Сначала определяется акроцианоз, который позже переходит в разлитой, появляется повышенная потливость. ЧСС увеличивается, пульс слабого наполнения, особенно во время вдоха.

В терминальной стадии (асфиксия) дыхание становится периодическим, прерывчатым (тип Чейна — Стокса) [10], зрачки расширенные, пульс частый и нитевидный, кожа приобретает бледно-серый цвет. Со временем больной теряет сознание, возможно непроизвольное мочеиспускание и испражнение. В этой стадии вероятен летальный исход.

Таким образом, не допустить развитие такого критического состояния во фтизиатрии, как стеноз гортани, возможно только при своевременной диагностике туберкулеза этого органа и правильной лечебной тактике. Диагностика туберкулеза гортани, особенно в сочетании с активным специфическим процессом в легких, не представляет затруднений. Основой диагностики стеноза гортани, параллельно с яркими клиническими проявлениями, является соответствующая ларингоскопическая картина [6].

Для диагностики стеноза гортани применяют [11–14, 19, 21, 23]:

— фиброларингоскопию с целью уточнения наличия стеноза гортани, оценки размера стеноза, его характера;

— рентгенологическое исследование органов груди, рентгенографию гортани, прямую ларинго- и трахеоскопию;

— магнитно-резонансное исследование и компьютерную томографию.

Неотложная помощь при стенозе гортани туберкулезной этиологии

Выбор метода лечения зависит от стадии стеноза и причины его возникновения. При активном туберкулезе гортани основой лечебной тактики является назначение интенсивной противотуберкулезной терапии в соответствии с категорией диспансерного наблюдения.

Поскольку самой опасной среди причин, которые приводят к острому стенозу гортани при туберкулезе, является отек, то лечебные мероприятия должны носить дегидратационный, дезинтоксикационный, противовоспалительный, противоаллергический характер [15–18, 20].

Внутривенно вводят: 40% раствор глюкозы 20 мл; 10% раствор кальция хлорида 10 мл; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл; 2,4% раствор эуфиллина 5–10 мл; раствор преднизолона 60–90 мг в сутки (на следующий день дозу уменьшают до 30 мг, затем переходят на пероральный прием).

Кортикостероиды на сегодня остаются наиболее эффективными противоотечными средствами. Если после введения 30 мг преднизолона отек гортани не уменьшается, показана трахеостомия.

Гипертонический раствор глюкозы, кальция хлорид и аскорбиновая кислота дают дегидратационный эффект. Кальция хлорид и аскорбиновая кислота обладают также десенсибилизирующими свойствами, благодаря чему уменьшается проницаемость сосудистой стенки. Поскольку при стенозе гортани присутствует компонент мышечного спазма, оправданным является применение эуфиллина, который оказывает спазмолитическое действие. Кроме того, эуфиллин обладает слабым мочегонным эффектом, что способствует уменьшению отека гортани.

Внутримышечно назначают 2,5% раствор пипольфена по 2 мл или другой антигистаминный препарат.

На догоспитальном этапе уместны отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, горчичники на грудную клетку.

В стадиях декомпенсации и асфиксии проводят искусственное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи и трахеостомии [22]. При невозможности проведения интубации трахеи выполняют трахеостомию — это оперативное вмешательство, целью которого является образование временного или стойкого соустья полости трахеи с внешней средой, которое становится препятствием для прохождения воздуха в трахею выше трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно объединить в три группы [22]:

1) устранение причины непроходимости верхнего отдела дыхательной системы, например отека, паралича и спазма голосовых складок, инфекционных гранулем и др.;

2) для проведения лаважа нижних дыхательных путей;

3) для длительной искусственной вентиляции легких.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, проводят коникотомию или крикоконикотомию (рассечение конической связки или одновременно с ней и дуги перстневидного хряща). Осложнением коникотомии является перихондрит гортани, поэтому дальше проводят типичную трахеостомию и трахеоканюлю переставляют в просвет трахеи.

Таким образом, алгоритм неотложной помощи при стенозе гортани туберкулезной этиологии можно представить следующим образом:

1. Первая стадия стеноза:

— противотуберкулезная терапия;

— отвлекающие процедуры.

2. Вторая-третья стадия стеноза:

— противотуберкулезная терапия;

— сердечные препараты;

— дегидратационная терапия;

— дезинтоксикационная терапия;

— противовоспалительная терапия;

— противоаллергическая терапия.

3. Третья-четвертая стадия стеноза:

— противотуберкулезная терапия;

— сердечные препараты;

— искусственное возобновление проходимости дыхательных путей.

Bibliography

1. Фтизіатрія: підручник / За ред. проф. В.І. Петренка. — Вінниця: Нова книга, 2006. — 503 с.

2. Перельман М.И. Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова — М.: Медицина, 2004. — 520 с.

3. Пульмонология: нац. рук-во / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.

4. Струков А.И. Патологическая анатомия: учебник / А.И. Струков, В.В. Серов. — М.: Медицина, 1995. — 688 с.

5. Лафуткина Н.В. Причины формирования рубцовых стенозов гортани и трахеи и способы их коррекции / Н.В. Лафуткина // Пятая Московская ассамблея «Здоровье столицы». — 2006. — С. 129–130.

6. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний / В.Ю. Шанин. — СПб.: ЭЛБИ, 2006. — 235 с.

7. Плужников М.С. Хронические стенозы гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко. — СПб.: Эскулап, 2004. — С. 208.

8. Кирасирова Е.А. Функция внешнего дыхания у больных стенозом гортани и трахеи / Е.А. Кирасирова, Е.Г. Ежова // Вестник оториноларингологии. — 2005. — № 1. — С. 17.

9. Кирасирова Е.А. Особенности исследования функции внешнего дыхания у больных со стенозами гортани и трахеи / Е.А. Кирасирова, В.Н. Фоломеев, Е.Г. Ежова, Н.В. Лафуткина // Мат-лы науч.-практ. конф. МНПЦО ДЗ г. Москвы. — 2003. — С. 94.

10. Кирасирова Е.А. Клинико–диагностические критерии дыхательной недостаточности у больных стенозом гортани и трахеи / Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Мат-лы 3-й науч.-практ. конф. МНПЦО ДЗ г. Москвы. — 2005. — С. 25–26.

11. Алгоритми діагностики і лікування невідкладних станів у терапевтичній практиці / За ред. Є.М. Стародуба. — Тернопіль: ТДМУ, 2008. — 196 с.

12. Кирасирова Е.А. Лечебный алгоритм при стенозах гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии / Е.А. Кирасирова, Ф.С. Каримова, В.А. Кабанова // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 2. — С. 20.

13. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): учебник / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. — 2-е изд., перераб. и дополн. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.

14. Лаптев А.Н., Лавор З.В. Показания и противопоказания к бронхоскопии и бронхофиброскопии / А.Н. Лаптев, З.В. Лавор // Медицинская панорама. — 2002. — № 9. — С. 18–20.

15. Интенсивная терапия угрожающих состояний / Под ред. В.А. Корячкина, В.И. Страшнова. — СПб., 2002. — 288 с.

16. Зозуля И.С. Медицина неотложных состояний: учебник / И.С. Зозуля и др. — К.: Медицина, 2008. — 696 с.

17. Невідкладна медична допомога: навч. посібник / За ред. проф. Ф.С. Глумчера, проф. В.Ф. Москаленка. — К.: Медицина, 2006. — 632 с.

18. Антонов В.Ф. Роль небулайзерной терапии при острых воспалительных заболеваниях гортани / В.Ф. Антонов, А.Г. Грибанова, Н.И. Казанова // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 3. — С. 16.

19. Горбан Д.Г. Клинико-лабораторная диагностика и лечение хронического стеноза гортани и трахеи воспалительной этиологии / Д.Г. Горбан, Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина, Н.Н. Тарасенкова // Мат-лы 4-й науч.-практ. конф. МНПЦО ДЗ г. Москвы. — 2006. — С. 11–13.

20. Гунчиков M.B. Некоторые аспекты лечения и профилактики хронических стенозов гортани / M.B. Гунчиков // Вестник оториноларингологии. — 1996. — № 2. — С. 27–29.

21. Зенгер В.Г. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи // Сборник научных трудов. — М. — 1999. — С. 20–22.

22. Квинтел М. Трахеостомия в отделении интенсивной терапии / М. Квинтел // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск, 2002. — С. 280–282.

23. Кирасирова Е.А. Роль эндоскопии в выработке лечебно-диагностических признаков постинтубационного повреждения гортани и трахеи / Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина, Н.Н. Тарасенкова, Д.Г. Горбан, И.М. Мальцева // Мат-лы XVII съезда оториноларингологов России. — Нижний Новгород, 2006. — С. 188–189.

Ложный круп или астма? Как их различить и чем помочь при приступе

Мамы, которые хоть однажды видели, как у ребенка буквально на глазах (и чаще всего темной ночью) развивается острый приступ ложного крупа, вряд ли забудут этот эпизод. Родители при этом часто впадают в панику, что, конечно, проблему не решает, а лишь дополнительно пугает малышей. Действовать надо уверенно и спокойно.

Кашель — это безусловный врожденный защитный рефлекс, который облегчает процесс очищения дыхательных путей от инородных тел, токсинов и избыточной слизи, подчеркивает заслуженный врач РФ, директор Университетской детской клинической больницы, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней Лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, профессор Наталья Геппе. Но также это и один из самых частых симптомов массы заболеваний. Помимо простуд и ОРВИ есть и множество других причин для его возникновения. Ложный круп — одна из них. Приступ этого заболевания у ребенка, как правило, производит на родителей сильное впечатление.

Ночной гость

Ложный круп, или стенозирующий ларинготрахеит — это одно из проявлений ОРВИ. Он возникает в гортани, где образуется отек, из-за которого процесс дыхания нарушается. Чтобы развился приступ, не обязательно вирусное заболевание должно протекать тяжело. Порой у ребенка накануне был лишь легкий насморк и слабый кашель. 

Как правило, ложный круп случается ближе к ночи, но за несколько часов до этого у ребенка уже начинают возникать предвестники. Из-за сужения просвета дыхательных путей голос малыша становится сиплым, появляется свистящий звук при дыхании. Слыша это, порой родители начинают подозревать, что у ребенка начала развиваться бронхиальная астма. Но на самом деле любой врач, услышав такой звук, поймет, что это не так. Ведь при обструкции нижних дыхательных путей (бронхиальной астме) больной вдыхает нормально (проблемы возникают только с выдохом), а при ложном крупе, наоборот, затруднен не выдох, а вдох. Ребенок шумно вдыхает, делая так называемый инспираторный вдох. Кроме того, при ложном крупе возникает особый кашель — лающий. Кому-то он напоминает воронье карканье или даже звук железа по стеклу. По мере сужения просвета дыхательных путей симптомы нарастают, поэтому требуется неотложная медицинская помощь. Врачи скорой при необходимости сделают ребенку инъекцию глюкокортикостероидов. Конечно, не у каждого ребенка ложный круп может дойти до фазы удушья, но при предрасположенности к такому осложнению лучше иметь в домашней аптечке такие препараты.

А ну-ка открой ротик

Чаще всего ложный круп возникает у детей в 2-3 года, может повторяться еще в течение нескольких лет, а потом проходит. Если ложный круп возник у ребенка впервые, родителям лучше вызвать скорую. Врачи дадут ребенку четкую инструкцию, что делать при повторении ситуации. Таким образом, они могут сами купировать новый приступ. 

Но неопытным мамам и папам лучше прибегнуть к помощи медиков. Ведь спутать ложный круп можно с отеком Квинке, возникающим при аллергии, заглоточным абсцессом или, например, с попаданием в горло инородного предмета.

Если ребенок (особенно первых лет жизни) закашлял внезапно, на фоне полного здоровья, первым делом следует побеспокоиться, не связано ли это с аспирацией дыхательных путей. Ведь малыши во время игры часто все засовывают себе в рот, именно поэтому на игрушках, содержащих мелкие детали, есть возрастная маркировка, их нельзя давать детям моложе 3 лет. При таком кашле требуется срочная помощь. Кстати, инородное тело в дыхательных путях не только мешает дыханию, но и может быть причиной повторяющихся пневмоний. 

Это бронхоспазм?

При астме тоже возникает особый приступообразный сухой кашель с одышкой и свистящим дыханием. Ребенка, страдающего таким кашлем, надо обязательно показать пульмонологу, хотя это может быть и не астма, а, например, бронхоспазм. К его развитию склонны некоторые дети (чаще дошкольного возраста). Это особенность их физиологии. Но игнорировать такой симптом все равно нельзя, надо с ним тщательно разбираться, не откладывая на потом. Ведь 80% детей с бронхиальной астмой заболевают как раз в первые 5 лет жизни. 

Важно прислушаться к выдоху. Если на выдохе больной издает высокий тонкий свист, который слышен даже на расстоянии, уже можно заподозрить, что дело тут не в обычном ОРВИ. Хотя вирусные инфекция и могут стать для астмы триггером. 

Для облегчения состояния ребенка медики могут применить глюкокортикоидные препараты (могут вводиться в виде таблеток внутрь, внутривенно или через небулайзер, а также в суппозиториях ректально). Обычно уже на второй день ребенку становится легче, а через неделю малыш выздоравливает.


Как снять приступ ложного крупа

Хотя в подавляющем случае госпитализация при ложном крупе не нужна, все-таки лучше вызвать скорую помощь, а до приезда врачей следует: 

1. Открыть окно или форточки, чтобы дать доступ свежему воздуху и снизить температуру в комнате. Снять с малыша лишнюю одежду. Придать ему вертикальное положение (например, посадив к себе на колени). Также важно успокоить его, погладить, поцеловать, если он испугался. Говорить спокойным тоном.

2. Включить увлажнитель воздуха. Сделать щелочную ингаляцию с помощью небулайзера. Если его нет, пустить воду в ванну, насыпать соду и посидеть там с ребенком минут 10.

3. Дать ребенку попить из ложки мелкими глотками теплое (лучше щелочное) питье, которое разжижает мокроту. Мелкие глотки приводят к сокращению гортани, помогают выталкивать мокроту из верхних дыхательных путей. После каждых 5=6 глотков питья надо просить ребенка откашливаться. 

4. Ребенку-аллергику дать антигистаминный препарат.

5. Не давать до приезда врачей никаких лекарств. А также не кормить, не давать конфет.

Фото: Shutterstock


Ссылка на публикацию: aif.ru

Стандарты скорой медицинской помощи « Скорая помощь г. Саратов

Наименование стандарта Нормативный правовой акт, утвердивший стандарт
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00 — B99)
Стандарт скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1444н Скачать.
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00 — E90)
Стандарт скорой медицинской помощи при гипергликемической коме Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1428н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при гипогликемии Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1280н Скачать.
Психологические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99)
Стандарт скорой медицинской помощи при органических, симптоматических психических расстройствах Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1397н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1443н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1109н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при расстройствах настроения (аффективных расстройствах) Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1419н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при невротических расстройствах, связанных со стрессом, и соматоформных расстройствах Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1103н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1131н Скачать.
Болезни нервной системы (G00 — G99)
Стандарт скорой медицинской помощи при менингитах Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 462н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при острой головной боли Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 463н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при воспалительной полиневропатии Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 472н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при тяжелой миастении Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 465н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом мтатусе Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 468н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 466н Скачать.
Болезни системы кровообращения (I00 — I99)
Стандарт скорой медицинской помощи при стенокардии напряжения Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 671 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 456н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 457н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при легочной эмболии Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1126н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при брадикардиях Приказ Минздрава России от 07.06.2016 N 453н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях Приказ Минздрава России от 07.07.2016 N 464н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 460н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 466н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при расслоении аорты Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1442н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при эмболии и тромбозе артерий Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1413н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 454н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при гипертензии Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 470н Скачать.
Болезни органов дыхания (J00 — J99)
Стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 459н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при стенозе гортани Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1124н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи детям при стенозе гортани Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1281н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи детям при астме Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1119н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при астме Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1086н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при астматическом статусе Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 469н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при спонтанном пневмотораксе Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1407н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 458н Скачать.
Болезни органов пищеварения (K00 — K93)
Стандарт скорой медицинской помощи при пептической язве Приказ Минздрава России от 04.09.2006 N 641 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при кишечной непроходимости Приказ Минздрава России от 04.09.2006 N 637 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при аппендиците Приказ Минздрава России от 04.09.2006 N 636 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при остром панкреатите Приказ Минздрава России от 04.09.2006 N 635 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при остром холецистите Приказ Минздрава России от 05.09.2006 N 648 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при грыже брюшной полости Приказ Минздрава России от 04.09.2006 N 638 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1388н Скачать.
Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00 — L99)
Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1430н Скачать.
Болезни мочеполовой системы (N 00 — N 99)
Стандарт скорой медицинской помощи при острых воспалительных болезнях матки Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 670 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при перекручивании яичника, ножки яичника и маточной трубы Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 681 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при почечной колике Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1385н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1116н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах мужских мочеполовых органов, инородном теле в мужских мочеполовых органах, избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1090н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при кровотечении из женских половых органов Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1401н Скачать.
Беременность, роды и послеродовой период (О00 — О99)
Стандарт скорой медицинской помощи при отслойке плаценты Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 680 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при послеродовом сепсисе Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 683 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при разрыве матки Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 672 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при разрыве кисты яичника Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 675 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при внематочной беременности Приказ Минздрава России от 25.09.2006 N 676 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при эклампсии Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1418н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при самопроизвольных родах Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1433н Скачать.
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00 — R99)
Стандарт скорой медицинской помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей (легочное кровотечение) Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 467н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи детям при остром животе Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1410н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при гематурии Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1386н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при задержке мочи Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1083н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при анурии и олигурии Приказ Минздрава России от 07.09.2006 N 652 Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 471н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи детям при лихорадке Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1441н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при обмороке (синкопе) и коллапсе Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 461н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи детям при судорогах Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1091н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 455н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при шоке Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1445н Скачать.
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 — T98)
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах головы Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1390н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травме глаза Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1084н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при асфиксии Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1429н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травме позвоночника Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1457н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1389н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1123н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах мужских мочеполовых органов, инородном теле в мужских мочеполовых органах, избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1090н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травмах женских мочеполовых органов, инородном теле в женских мочеполовых органах Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1078н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1384н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при сочетанной травме Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1394н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при ожогах, гипотермии Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1278н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отморожениях Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1604н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1375н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отравлении наркотическими веществами Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1114н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отравлении веществами нейротропного действия Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1448н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отравлениях алкоголем, органическими растворителями, галогенпроизводными ароматических и ароматических углеводородов Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1392н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отравлении разъедающими веществами Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1391н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1393н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при тепловом и солнечном ударе Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1115н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при поражении электрическим током Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1120н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1079н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1430н Скачать.
Стандарт скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1399н Скачать.

ОРВИ или стеноз гортани: как родителям в Хабаровске не просмотреть серьезную болезнь

Частый лающий кашель, одышка и учащенное дыхание среди ночи. Что делать, если ребенок начал задыхаться? Возможно, это проявление ОРВИ или стеноз гортани, и нужно срочно вызывать скорую помощь

Как не просмотреть серьезную болезнь и какие симптомы должны насторожить родителей, рассказала Софья Колесникова, главный внештатный педиатр Хабаровского края, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Софья Михайловна, у детей, особенно младшего возраста, острая респираторная инфекция может осложниться проявлениями стеноза гортани. Что это за осложнение, и как оно проявляется?

— Стеноз гортани или, правильно сказать, острый стенозирующий ларингит может возникнуть при гриппе, аденовирусной инфекции, риновирусной инфекции и других респираторных заболеваниях. Основные симптомы — это лающий кашель, одышка при вдохе, признаки гипоксии (бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени брадикардия), нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия).

Разделяют четыре степени стеноза гортани. При первой характерны осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка. Вторая степень — к тем же симптомам добавляются возбуждение и дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника и тахикардия.

При третьей проявляется беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность. На четвертой сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, возможны судороги, частое дыхание, поверхностное, артериальная гипотензия и нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.

В какое время суток чаще проявляются перечисленные симптомы?

 — Ухудшение состояния ребенка чаще всего отмечается в ночное время, во время сна.

— Когда нужно срочно госпитализировать ребенка?

— Госпитализируют в стационар со стенозом II степени тяжести и более. Если родители заметили возбуждение ребенка, частый лающий кашель, одышку при вдохе, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, учащенное сердцебиение — это уже должно насторожить.

Также госпитализируют детей со стенозом I степени на фоне врожденного стридора (свистящего шумного дыхания), эпилепсии и с другими отягощающими факторами. Малышей до года жизни и глубоко недоношенных по анамнезу. Если дети находятся в социально неблагополучных условиях.

Что должны делать родители, столкнувшись с такой ситуацией? Можно ли самостоятельно лечить ребенка до приезда врачей?

— Нужно немедленно вызвать скорую медицинскую помощь или участкового врача, в зависимости от ситуации.

Пока не приехал врач, давайте ребенку теплое щелочное питье, увлажняйте воздух, успокойте. Сделайте ингаляцию суспензии будесонида через компрессорный небулайзер (при наличии препарата и небулайзера). При лихорадке дайте жаропонижающие.

В дальнейшем доктор решит, как продолжить лечение. Он может оставить ребенка дома или госпитализировать в стационар. А так, всех больных с признаками стеноза второй степени тяжести экстренно отвозят на скорой в детский инфекционный стационар.

— Какой прогноз при данном заболевании?

— Исход острого стенозирующего ларингита при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. Главное не затягивать, если проявляются первые симптомы.

— Какие есть меры профилактики, чтобы родители могли предотвратить заболевание?

— Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов инфекции, вакцинацию. Наблюдаться необходимо у врача-аллерголога, оториноларинголога и не забывать сдавать назначенные анализы.

Помните, если ребенок заболел, маме надо остаться с ним дома, не вести в детский сад или школу. Родители сами порой начинают давать лекарства, тем самым стирая клинику заболевания. Этого категорически нельзя делать! Желаю здоровья!

ОТДЕЛЕНИЕ ЛОР

Отоларингологическое отделение имеет в своем составе 40 коек круглосуточного и 8 коек дневного стационара.

Заведующий отделением – врач-оториноларинголог Кочетов Николай Сергеевич

 

ЛОР отделение специализируется на диагностике и лечении заболеваний и нарушений функций уха, горла и носа и связанных с ними структур головы и шеи. Наши специалисты обеспечат максимально качественное лечение при помощи  современных медицинских технологий.

В отделении работают 5 врачей-оториноларингологов (из них 1 врач высшей квалификационной категории). Из среднего медицинского персонала 3 сотрудника имеют высшую квалификационную категорию, 2 сотрудника — первую.

 

На базе отделения оказывается плановая и экстренная помощь взрослому населению (с 18 лет) с ЛОР-заболеваниями в соответствии с порядками оказания помощи по профилю «оториноларингология» и маршрутизации пациентов по указанному профилю.

 

 

В отделении производится плановое лечение следующих заболеваний:

 

Заболевания носа и околоносовых пазух

  • искривление носовой перегородки, сопровождающееся нарушением носового дыхания
  • хронический полипозный риносинусит
  • кисты и инородные тела околоносовых пазух
  • гипертрофия носовых раковин
  • хирургическое лечение больных, страдающих храпом и остановкой дыхания во время сна (обструктивное апноэ сна), обусловленных патологией ЛОР-органов

Вмешательства выполняются с соблюдением принципов функциональной эндоскопической риносинусохирургии (малотравматичные щадящие эндоскопические операции с одномоментной коррекцией внутриносовых структур, участвующих в патологическом процессе), удаление полипов из полости носа выполняется при помощи шейвера (микродебридера). 

Консервативное лечение острого и обострений хронического синусита (гайморита, фронтита, этмоидита, сфеноидита) синус катетером ЯМИК-3. Процедура позволяет успешно проводить лечение беспункционным способом (без повреждения стенки пазухи) при наличии показаний и при условии с достаточной проходимости естественных соустий пазух.

 

Заболевания глотки

  • Эндоскопическая диагностика заболеваний носоглотки. Консервативное лечение хронического тонзиллита и хронического аденоидита.
  • Удаление аденоидов и небных миндалин с использованием эндоскопического и электрохирургического оборудования
  • Заболевания гортани
  • Удаление доброкачественных новообразований гортани под общей анестезией с применением микрохирургических методик

Заболевания уха

  • Хирургическое лечение острых и хронических гнойных средних  отитов 
  • Шунтирование и дренирование барабанной полости при экссудативных отитах
  • Микрохирургическое удаление экзостозов и доброкачественных опухолей наружного слухового прохода.

Хирургические манипуляции на костной ткани выполняются при помощи моторной системы, оснащенной борами с целью максимальной точности вмешательства и щажения тканей.

 

В отделении отказывается не только плановая, но и экстренная медицинская помощь. Круглосуточно производятся хирургические вмешательства по поводу стенозов гортани, гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР органов, внутричерепных осложнений ото- и риногенного характера. Производится удаление инородных тел из полости носа, глотки, гортани, наружного слухового прохода, остановка носовых кровотечений.

Плановые консультации осуществляются по направлению врача-отоларинголога или терапевта из медицинского учреждения по месту жительства в будние дни с 9 до 15 часов.

 

Экстренная помощь пациентам с заболеваниями и травмами ЛОР-органов оказывается круглосуточно.

 

Стеноз гортани и трахеи — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердца и смерть. Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой.Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который расположен на уровне четвертого грудного позвонка (Т4). В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, клинические проявления, диагностика, лечение и осложнения стеноза гортани и трахеи. Он также охватывает роль межпрофессиональной группы по уходу за этими пациентами.

Целей:

  • Определите этиологию стеноза гортани и трахеи.

  • Просмотрите соответствующую оценку стеноза гортани и трахеи.

  • Опишите доступные варианты лечения стеноза гортани и трахеи.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания медицинской помощи и коммуникации с целью развития стеноза гортани и трахеи и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-сосудистой системы и смерть.Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который находится на уровне четвертого грудного позвонка (Т4).

Стеноз гортани может возникнуть в результате травмы, связанной с интубацией трахеи, новообразованием, аутоиммунным или инфекционным процессом.Это может протекать бессимптомно или приводить к симптомам обструкции верхних дыхательных путей.

Сужение гортани по любой причине требует мультидисциплинарного подхода к лечению, включая, помимо прочего, пульмонологов, реаниматологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, а также патологов речи и языка и кардиоторакальных хирургов. Определение этиологии стеноза гортани и трахеи имеет решающее значение, поскольку оно может стимулировать лечение и предоставить пациенту прогностическую информацию.

Этиология

Некоторые этиологии связаны с развитием ларинготрахеального стеноза (LTS). [1] К признанным причинам стеноза гортани относятся: ятрогенные (например, осложнение эндотрахеальной интубации), аутоиммунные, инфекционные, неопластические, травматические и идиопатические. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулит, саркоидоз и склеродермия, среди прочего, могут вызывать стеноз гортани и трахеи. Инфекционные причины включают бактериальный трахеит, вирусный папилломатоз и туберкулез.Новообразование на уровне гортани или трахеи также может вызывать сужение дыхательных путей, причем плоскоклеточный рак и аденома являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями в этой ситуации. [2] Прямое повреждение трахеи в результате травмы, ингаляционных ожогов или облучения — несколько причин травматического стеноза гортани и трахеи [3].

Острое повреждение гортани было описано как потенциальный компонент синдрома после интенсивной терапии. [4] Общие постинтубационные осложнения включают преходящую дисфонию, дисфагию и боль в горле у пациентов, перенесших операцию.Однако эти осложнения более выражены у пациентов в критическом состоянии. Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) могут привести к повреждению гортани в результате прямого компрессионного повреждения слизистой оболочки задней голосовой щели, которое может в конечном итоге прогрессировать до фиброза и рубца, что приводит к стенозу.

Эпидемиология

Нет четких данных относительно эпидемиологии стеноза гортани и трахеи, поскольку трудно рассматривать это заболевание как единое целое, учитывая ряд различных причин. Стеноз трахеи может возникать почти у 30% пациентов с трахеостомией, хотя есть много факторов, которые могут этому способствовать, в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний и продолжительности трахеотомии [5].

Патофизиология

Самая узкая часть дыхательных путей взрослого человека находится в подсвязочном пространстве на уровне перстневидного хряща, который простирается от нижней части голосовых связок до нижней части перстневидного хряща. [3] Эта область составляет всего несколько сантиметров в длину, но обычно может быть повреждена во время интубации трахеи, так как эндотрахеальная трубка контактирует с задней частью подсвязочного пространства во время интубации. Длительная интубация также может вызвать стеноз гортани и трахеи, когда давление в манжете превышает давление перфузии капилляров слизистой оболочки (примерно 35 мм рт. Ст.), Что может привести к ишемии, изъязвлению слизистой оболочки задней части и последующим фиброзным стриктурам.[6] Что касается пациентов с основными аутоиммунными заболеваниями, гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) чаще всего ассоциируется со стенозом гортани и трахеи, о чем свидетельствует некротическое гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей с васкулитом, сохраняющим фиброзные изменения. и стеноз. [7]

История и физика

Обследование пациента с подозрением на стеноз гортани и трахеи включает подробный анамнез и физикальное обследование.В анамнезе должны быть указаны все предыдущие интубации трахеи и их продолжительность, история инфекции, аутоиммунного заболевания, васкулита, травмы, операции, а также текущие симптомы. Наиболее частые симптомы LTS любой этиологии включают одышку, стридор, охриплость голоса и кашель. В условиях неотложной помощи врачу может не хватить времени для получения такой подробной информации, и в этом случае медицинский осмотр становится решающим. Необходимо уметь идентифицировать инспираторный стридор, который чаще всего встречается на шее, связанный с кашлем и одышкой.Если у пациента внегрудной стеноз, он может проявлять охриплость голоса, хрипы на вдохе, стридор и непродуктивный кашель. Внутригрудной стеноз проявляется с затруднением выдоха и лежа в положении лежа. Может быть снижение способности очищать секреты, а также свистящее дыхание, имитирующее астму, без ответа на бронходилататоры. [8] Локализация стеноза затруднена только по клиническим причинам.

Оценка

Стеноз гортани и трахеи можно оценить с помощью ларингоскопии или бронхоскопии.Врач может провести компьютерную томографию (КТ) шеи в тяжелых случаях, когда обструкция не позволяет провести прямую ларингоскопию, или у пациентов с травматическим повреждением трахеи и при планировании хирургического лечения. Компьютерная томография может продемонстрировать искусственный внетрахеальный стеноз, например, при массивном зобе, из-за зависимого положения трахеи при получении таких изображений [2]. Выполнение спирометрии у этих пациентов помогает установить исходный уровень и отслеживать их статус с течением времени.[9]

Существует три системы классификации, основанные на анатомических характеристиках, полученных на основе интраоперационных результатов. Классификация Коттона-Майера основана на проценте стеноза (I = <50% обструкции; II = от 51% до 70% обструкции; III = от 71% до 99% обструкции; IV = полная обструкция). Классификация Лано основана на вовлечении субсайта (I = вовлечение одного субсайта; II = вовлечение двух субсайтов; III = вовлечение трех субсайтов, при этом субсайт означает голосовую щель, подъязычный канал и трахею).Классификация McCaffrey основана на длине стеноза (I = подсвязочная часть или трахея <1 см; II = подсвязочная часть> 1 см; III = подсвязочная часть и трахея> 1 см; IV = любое поражение голосовой щели). Процент стеноза важен с точки зрения прогноза, индивидуального планирования лечения и стратификации риска трахеостомической зависимости. Пациенты со стенозом III и IV степени по классификации Cotton-Myer оказались зависимыми от трахеостомии по сравнению с пациентами со стенозом I и II степени.Согласно классификации Lano, более крупное поражение подсистемы было связано с более высоким риском трахеостомической зависимости, а также с более высокими стадиями по классификации McCaffrey. Для взрослых LTS классификации Лано и Маккаффри более точны, чем шкала Коттона-Майера [1].

Лечение / менеджмент

Обзор

Лечение стеноза гортани и трахеи является сложным, поскольку может потребовать нескольких процедур с возможностью рестеноза в некоторых случаях.Цели лечения — поддержание проходимости дыхательных путей, сокращение количества необходимых процедур и деканюляция у пациентов с трахеостомией. К сожалению, до сих пор нет стандартных рекомендаций по подходу к LTS и управлению ими. Большинство методов лечения были описаны в различных исследованиях медицинской литературы по разным специальностям.

Варианты лечения LTS включают эндоскопическую дилатацию, хирургическое вмешательство, установку стента, лазерную терапию или иммуносупрессию для восстановления проходимости дыхательных путей, в зависимости от основной этиологии, а также степени и сложности стеноза.[10]

Бронхоскопический доступ

Бронхоскопия может использоваться для механической дилатации, лазерной терапии и стентирования для лечения стеноза гортани и трахеи. Эти методы лечения могут иметь ограниченное применение при стенозе подсвязочного канала из-за анатомических проблем. Расширение или лазерное лечение — варианты стриктур или гранулем; однако они подвержены риску рецидива. Установка стента может сместиться и вызвать более серьезное повреждение дыхательных путей. Лазер используется с осторожностью при стенозе подсвязочного канала из-за риска повреждения перстневидного хряща, в котором проходят гортанные нервы и которые играют роль в функции голосовых связок.Несколько исследований показали, что эффективность лазера и стентирования составляет менее 20% [3]. Бронхоскопическая терапия использовалась в случаях, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

Эндоскопическая механическая дилатация

Дилатация под эндоскопическим контролем выполняется с помощью нескольких устройств, включая бужи с кончиками десен, эндотрахеальные трубки или баллонные катетеры. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях для выбранной группы пациентов. Этот способ дает более благоприятные результаты в отношении сохранения голоса по сравнению с пациентами со стенозом менее 2 см от голосовых складок или пациентами со стенозом на нескольких уровнях.Эндоскопическая дилатация должна быть лечением первой линии при простом стенозе, тогда как более сложные стенозы требуют межпрофессионального подхода и возможной хирургической оценки. Среднестатистический пациент может прожить около одного года, не требуя последующих дилатаций. [11]

Стентирование трахеи

Стентирование трахеи — паллиативный вариант для пациентов с прогрессирующей и неоперабельной обструкцией дыхательных путей, вызывающей рак. Как указывалось выше, стентирование — это сложный и рискованный подход, требующий беседы с пациентом о риске и пользе.Более высокий статус работоспособности перед операцией коррелирует с лучшими результатами для пациентов. Японское исследование Matsuo et al. с целью прояснить показания к установке стента, которые включают: 1) тяжелую обструкцию центральных дыхательных путей с одышкой и ограничением потока на кривой объем-поток, 2) прогноз будет продлен после установки стента, и 3) периферические дыхательные пути и легкие не повреждены. [ 12]

Предоперационная оценка

Несколько предоперационных оценок могут помочь в прогнозировании и выборе подходящего метода лечения.Пациента следует обследовать на предмет колонизации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) как минимум за две-три недели до возможной операции, поскольку инфекция может привести к большему количеству послеоперационных осложнений. Если у пациентов положительный результат теста на MRSA, их следует лечить с профилактической целью с помощью трехдневного курса приема триметоприм-сульфаметоксазола двойной силы перорально и мупироцина интраназально, а также четырнадцати дней послеоперационного внутривенного введения ванкомицина до тех пор, пока не будут удалены все дренажи. Перед тем, как продолжить лечение, пациенты также должны пройти оценку глотания с помощью волоконно-оптической эндоскопической оценки глотания (FEES) или модифицированного исследования глотания с барием (MBS), чтобы определить идеальный режим послеоперационного питания при родах.FEES также оценивает подвижность голосовых связок и степень стриктуры. [13]

Открытая хирургия

Открытая операция предлагается пациентам с III или IV степенью по Майер-Коттон, потерей хряща или стенозом более 1 см. Открытая операция возможна в случаях, когда длина твердых и рубцовых тканей превышает 1 см. Хирургические случаи имеют больше успехов, тогда как эндоскопические процедуры требуют большего количества повторных вмешательств. Открытая операция может быть разделена на 1) ларинготрахеальную резекцию с реанастомозом или 2) ларинготрахеопластику с использованием нативной и тканевой пластики.[13]

Резекция гортани и трахеи с реанастомозом

Систематический обзор Lewis et al. обнаружили, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом была связана с уменьшением потребности в дополнительных операциях и увеличением скорости деканюляции по сравнению с эндоскопическими процедурами. Они также обнаружили, что пациентам с идиопатическим стенозом требуется меньше дополнительных операций по сравнению с пациентами со стенозом гортани и трахеи из-за травмы или интубации. [14]

Ларинготрахеопластика

Лариготрахеопластика включает в себя различные хирургические методы, которые включают одноэтапный или многоэтапный подход с использованием различных типов просветных трансплантатов или стентирования трахеи.[15] Результаты обычно благоприятные, с высоким процентом деканюляции. У них также мало послеоперационных осложнений, включая грануляционную ткань и отек голосовой щели. Их можно лечить коротким курсом дексаметазона от 24 до 48 часов, а также диурезом и подъемом изголовья кровати. [16] [17]

Трубка Монтгомери

Т-трубка Монтгомери вводится через переднюю стенку трахеи дистальнее анастомоза. Он обеспечивает стабильную проходимость дыхательных путей в течение длительных периодов (не менее шести месяцев) до рассмотрения возможности деканюляции или навсегда в неоперабельных случаях.[2] [9] [18]

Дополнительное лечение

В настоящее время для лечения LTS используются несколько вариантов дополнительного лечения. Обзор литературы предлагает использование дополнительных методов лечения, таких как митомицин С, стероиды и ингибиторы протонной помпы.

Митомицин C

Митомицин C — химиотерапевтическое средство, которое применяется местно в течение четырех минут после разреза. Он работает как алкилирующий агент, который подавляет деление клеток, синтез белка и пролиферацию фибробластов, в конечном итоге уменьшая образование рубцовой ткани.Сообщалось, что это может быть терапевтическим вариантом при более тонких стенозах; тем не менее, рестеноз может возникать с той же частотой через пять лет с повторным применением или без него. [19]

Стероиды

Для пациентов, подвергающихся дилатации, кортикостероиды, вводимые местно или системно в пероральной форме, имеют благоприятные доказательства в текущих данных, с большим успехом, отмеченным при стенозах толщиной более 1 см [20] [21].

Дифференциальный диагноз

Некоторые дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при оценке стеноза гортани, включают следующее: [22]

Прогноз

Общий прогноз отличный для пациентов с идиопатической СНС, перенесших радикальную операцию.Прогноз при другой этиологии зависит от клинического течения основного заболевания, вызывающего LTS.

Осложнения

Острый LTS (например, LTS после экстубации) может привести к остановке дыхания, если его своевременно не выявить правильно. Осложнения при идиопатической СНС включают изменения голоса, трахеостомическую зависимость без возможности деканюляции и необходимость многократных процедур.

Деканюляция трахеостомы является целевой целью открытой хирургии.Приблизительно от 63 до 95% пациентов, перенесших открытую операцию, успешно деканюлируют. Однако пациенты со стенозом III или IV степени (шкала Майера-Коттона), диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диабетом и / или индексом массы тела (ИМТ) выше 30 могут иметь более высокие показатели трахеостомической зависимости.

Кроме того, открытая операция может осложняться дисфагией из-за повреждения возвратных гортанных нервов или использования стента для поддержания проходимости дыхательных путей. [9]

Проспективное исследование Bibas et al.в Journal of Thoracic Disease было обнаружено, что качество жизни пациентов со стенозом трахеи доброкачественного происхождения (например, интубация трахеи, не поддающаяся хирургическому лечению) серьезно ухудшается [23]. Качество жизни, связанное со здоровьем, влечет за собой физическое и психическое благополучие пациента и его семьи. Это исследование включало пациентов с Т-образными трубками Монтгомери, эндотрахеальными силиконовыми стентами или трахеостомией, а также способность заполнять анкету. Они исключили пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность на поздних стадиях и почечная недостаточность.

Консультации

Пациентам с LTS, как правило, требуется несколько специалистов в зависимости от клинической стадии, на которой они находятся. В острых случаях, например, когда у пациента отмечается постэкстубационный стридор, врач-реаниматолог обычно является основным консультантом по этому случаю с дополнительной помощью анестезиолога в том случае, если пациенту требуется повторная интубация трудных дыхательных путей. Также может потребоваться вмешательство специалистов по ушному носу и горлу (ЛОР), хирургов-травматологов и интервенционных пульмонологов (IP).Специалисты по IP будут необходимы для установки стентов, тогда как кардиоторакальные хирурги могут потребоваться для хирургического доступа в хронических или повторяющихся случаях. Когда таким пациентам проводятся интервенционные процедуры, необходима координация с бригадой анестезиологов, поскольку обычно требуются усовершенствованные методы лечения проходимости дыхательных путей, такие как техника апноэ или струйная вентиляция. [1]

Сдерживание и обучение пациентов

Часто пациенты не могут быть осведомлены о необходимости эндотрахеальной интубации и возможных осложнениях, таких как LTS, из-за чрезвычайной ситуации, в которой это происходит.В случаях, когда пациенты имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания и у них может быть LTS, их врач должен проконсультировать их относительно того, какие признаки и симптомы им не следует игнорировать, и немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если у них был предыдущий эпизод LTS. Кроме того, пациенты, страдающие LTS, особенно с идиопатической этиологией, могут получить пользу от онлайн-форумов, где они могут общаться с другими пациентами, которые страдают аналогичным образом, для обмена информацией, опытом и эмоциональной поддержкой.[24]

Улучшение результатов медицинской бригады

Стеноз гортани и трахеи — редкое заболевание, которое может возникать в результате различной этиологии и иметь серьезные последствия для здоровья. Врачам необходимо учитывать это у пациентов с одышкой, стридором, хрипом и / или изменениями голоса. Постановка диагноза имеет решающее значение для привлечения необходимых бригад для лечения пациента, включая врача интенсивной терапии, если есть опасения по поводу проходимости дыхательных путей и острой защиты дыхательных путей.В более коварных или хронических ситуациях целесообразно привлечь интервенционного пульмонолога и / или отоларинголога для проведения бронхоскопии или ларингоскопии для дальнейшего обследования. Ревматолог может помочь, если установлено, что LTS имеет аутоиммунную этиологию. Кардиоторакальный хирург должен быть на борту, если требуется операция, или общая хирургия в случаях, связанных с трахеостомией. Пациентам с изменениями речи может быть полезна помощь логопедов. У госпитализированных пациентов респираторные терапевты обычно помогают при трахеостомии.

Ссылки

1.
Gelbard A, Francis DO, Sandulache VC, Simmons JC, Donovan DT, Ongkasuwan J. Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп. 2015 Май; 125 (5): 1137-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4562418] [PubMed: 25290987]
2.
Наир С., Нилакантан А., Суд А., Гупта А., Гупта А. Проблемы лечения стеноза гортани. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 сентябрь; 68 (3): 294-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4961642] [PubMed: 27508129]
3.
D’Andrilli A, Venuta F, Rendina EA. Подсвязочный стеноз трахеи. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S140-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4775266] [PubMed: 26981264]
4.
Шинн Дж.Р., Кимура К.С., Кэмпбелл Б.Р., Сан Лоури А., Вуттен, CT, Гарретт К.Г., Фрэнсис Д.О., Хиллель А.Т., Ду Л., Кейси Д.Д., Эли EW, Гелбард А. Частота и исходы острой травмы гортани после длительной механической вентиляции. Crit Care Med. 2019 декабрь; 47 (12): 1699-1706. [Бесплатная статья PMC: PMC7880159] [PubMed: 31634236]
5.
Джеймс П., Пармар С., Хуссейн К., Правин П. Стеноз трахеи после трахеостомии. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Янв; 59 (1): 82-85. [PubMed: 33160732]
6.
Nesek-Adam V, Mrsić V, Oberhofer D, Grizelj-Stojcić E, Kosuta D, Rasić Z. Постинтубационный длинносегментный стеноз трахеи задней стенки: описание случая и Обзор литературы. Дж. Анест. 2010 августа; 24 (4): 621-5. [PubMed: 20454809]
7.
Дабланка М., Маесо А., Мендес Д.Д., Ортега П. Стеноз гортани и трахеи аутоиммунной этиологии.Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 Янв — Февраль; 68 (1): 38-42. [PubMed: 27063586]
8.
Аль-Кади Миссури, Артенштейн А.В., Браман СС. «Забытая зона»: приобретенные нарушения трахеи у взрослых. Respir Med. 2013 сентябрь; 107 (9): 1301-13. [Бесплатная статья PMC: PMC7125950] [PubMed: 23669413]
9.
Rosow DE, Barbarite E. Обзор стеноза гортани и трахеи у взрослых: патогенез, лечение и исходы. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабрь; 24 (6): 489-493. [PubMed: 27585080]
10.
Джошуа Дж., Схолтен Э, Шерер Д., Мафи М.Ф., Александр Т.Х., Кротти Александр Л.Е. Отоларингология в реанимации. Ann Am Thorac Soc. 2018 июн; 15 (6): 643-654. [Бесплатная статья PMC: PMC6207134] [PubMed: 29565639]
11.
Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, Paone G, Batzella S, Lucifora V, Dello Iacono R. Интервенционная эндоскопия в лечении доброкачественных стенозов трахеи: окончательное лечение при долгосрочном наблюдении. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Март; 35 (3): 429-33; обсуждение 933-4.[PubMed: 19084420]
12.
Nagano H, Kishaba T., Nei Y, Yamashiro S., Takara H. Показания к стентированию дыхательных путей при тяжелой обструкции центральных дыхательных путей из-за запущенного рака. PLoS One. 2017; 12 (6): e0179795. [Бесплатная статья PMC: PMC5484493] [PubMed: 28651011]
13.
Smith MM, Cotton RT. Диагностика и лечение стеноза гортани и трахеи. Эксперт Rev Respir Med. 2018 августа; 12 (8): 709-717. [PubMed: 29969925]
14.
Льюис С., Эрли М., Розенфельд Р., Сильверман Дж.Систематический обзор хирургического лечения стеноза гортани и трахеи у взрослых и подростков. Ларингоскоп. 2017 Янв; 127 (1): 191-198. [PubMed: 27767216]
15.
Лю И.Ю., Мендельсон А.Х., Чинг Х., Лонг Дж., Чхетри Д.К., Берке Г.С. Поэтапная ларинготрахеопластика при стенозе гортани и трахеи у взрослых: предикторы отдаленной деканюляции. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Март; 141 (3): 211-8. [PubMed: 25541839]
16.
Костантино К.Л., Матисен Диджей. Идиопатический стеноз гортани и трахеи.J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S204-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4775268] [PubMed: 26981272]
17.
Ван Х, Райт CD, Уэйн Джей Си, Отт ХК, Матисен ДиДжей. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: факторы, влияющие на исход после одноэтапного ремонта. Ann Thorac Surg. 2015 ноя; 100 (5): 1804-11. [PubMed: 26296271]
18.
Hu H, Zhang J, Wu F, Chen E. Применение Т-образной трубки Монтгомери при доброкачественном стенозе подсвязочного канала трахеи. J Thorac Dis. 2018 Май; 10 (5): 3070-3077. [Бесплатная статья PMC: PMC6006128] [PubMed: 29997975]
19.
Мальдонадо Ф, Луазель А., Депью З.С., Эделл Э.С., Экбом, округ Колумбия, Малинчок М., Хаген С.Э., Алон Э., Каспербауэр Дж.Л. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп. 2014 Февраль; 124 (2): 498-503. [PubMed: 23818139]
20.
Донахью Л., Кешавджи С. Современное лечение идиопатического ларинготрахеального стеноза. Thorac Surg Clin. 2018 Май; 28 (2): 167-175. [PubMed: 29627051]
21.
Лахав Ю., Шоффель-Хавакук Х., Гальперин Д. Приобретенный стеноз голосовой щели — текущая проблема: обзор этиологии, патогенеза и хирургического лечения.J Голос. 2015 сентябрь; 29 (5): 646.e1-646.e10. [PubMed: 25795359]
22.
Нунн А.С., Нуреи С.А., Джордж П.Дж., Сандху Г.С., Нуреи С.А. Не всегда астма: клинико-правовые последствия несвоевременной диагностики стеноза гортани и трахеи. Дело Rep Отоларингол. 2014; 2014: 325048. [Бесплатная статья PMC: PMC4281394] [PubMed: 25580336]
23.
Bibas BJ, Cardoso PFG, Salati M, Minamoto H, Luiz Tamagno MF, Terra RM, Pêgo-Fernandes PM. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с доброкачественным стенозом трахеи без хирургического вмешательства.J Thorac Dis. 2018 августа; 10 (8): 4782-4788. [Бесплатная статья PMC: PMC6129892] [PubMed: 30233850]
24.
Хайк Д., Кашанчи К., Тайран С., Хейлбронн С., Андерсон С., Фрэнсис Д.О., Гелбард А., Верма С.П. Группа онлайн-поддержки как сообщество: тематический контент-анализ онлайн-группы поддержки для идиопатического стеноза подсвязочного канала. Анн Отол Ринол Ларингол. 2019 Апрель; 128 (4): 293-299. [PubMed: 30607984]

Стеноз гортани — Отделение дыхательных путей, Служба оториноларингологии

Стеноз гортани означает сужение дыхательных путей на любом уровне, от надгортанника до трахеи.Сужение голосовых связок называется стенозом голосовой щели , а сужение чуть ниже голосовых связок — стенозом под голосовой связкой . Сужение может затрагивать один или несколько уровней гортани.

Голосовая перепонка представляет собой мембрану разной толщины и может включать голосовые связки разной длины. Стеноз задней (задней) части голосовой щели с фиксацией или без фиксации суставов голосовых связок называется стенозом задней голосовой щели . Сужение гортани на всех уровнях называется трансглоточным стенозом.

Ребенок может родиться с врожденной аномалией перстневидного хряща (врожденный стеноз подсвязочного канала). Очень недоношенный ребенок может иметь предрасположенность к такой патологии. Часто такого младенца интубируют на несколько недель, что приводит к приобретенной форме стеноза (в данном случае смешанной форме: приобретенному по врожденной причине). Врожденный стеноз подсвязочного канала будет иметь диаметр менее 4,0 мм у доношенного новорожденного и 3,0 мм у недоношенного ребенка.

Случайное удушение, травмы шеи, проглатывание едких продуктов — некоторые другие причины стеноза дыхательных путей.Может быть ассоциированный стеноз глотки и пищевода (пищевода).

Симптомы

Стеноз гортани с респираторными и голосовыми жалобами. Проблемы с задней голосовой щелью влияют на дыхание. Голосовые жалобы связаны с передней голосовой щелью. Легкий стеноз подсвязочного канала может иметь незначительные симптомы. Умеренное сужение может вызвать шумное дыхание (стридор) и ограничить активность, поскольку у ребенка возникает одышка. У малышей могут быть проблемы с кормлением.При тяжелом стенозе подсвязочного канала и сращении голосовых связок требуется введение трахеотомической трубки, чтобы ребенок мог дышать. Голос обычно нормальный, если стеноз не очень серьезный или полный.

Дети и младенцы со стенозом подсвязочного канала могут иметь другие сопутствующие проблемы и сопутствующие заболевания, такие как сложные заболевания легких (бронхолегочная дисплазия), сердечные и неврологические заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс, проблемы с глотанием и кормлением. Чтобы получить наилучшие результаты при лечении стеноза дыхательных путей, важно, чтобы все связанные с ним проблемы и сопутствующие заболевания лечила многопрофильная бригада.Это позволит создать наилучшие условия до того, как мы исправим стеноз дыхательных путей. Также может быть несколько синдромов (например, трисомия 21 или синдром Дауна), которые требуют комплексного подхода и особого ухода для достижения оптимальных результатов.

Уход

Существует лечение всех видов стеноза гортани. В общих чертах, лечение может быть эндоскопическим или внешним хирургическим вмешательством. Это решение принимается во время эндоскопической оценки. Иногда может быть несколько уровней стеноза.В таком случае мы никогда не сможем думать о деканюляции (удалении трахеостомической канюли), если все уровни не были обработаны оптимальным образом.

Для коррекции стеноза подсвязочного канала используются две основные операции: реконструкция гортани и трахеи (LTR) и резекция крикотрахеального канала (CTR). Обе эти операции могут проводиться в один или два этапа, и это решение зависит от каждого конкретного случая.

  • Реконструкция гортани и трахеи (LTR) — это процедура расширения дыхательных путей путем введения хрящевых трансплантатов (взятых из ребра, уха или гортани).Со временем расширительный хрящ интегрируется в стенки трахеи и подсвязочного пространства и становится частью дыхательных путей.

    Одноэтапный LTR в ближайшем послеоперационном периоде потребует, чтобы ребенку установили назальную эндотрахеальную трубку и поместили в реанимацию на 5-7 дней. Операции, выполняемые в 2 этапа, будут иметь стент (Laryngotracheal LT Mold Монье) и трахеостомию. Форма LT используется для калибровки расширенных дыхательных путей и стабилизации реконструкции хряща. Форма LT хранится от нескольких недель до месяцев в зависимости от каждого конкретного случая.Для удаления стента требуется отдельная эндоскопическая процедура. После успешных испытаний деканюляции трахеостомия удаляется ( читать ниже ).

Третья разновидность хирургии — это расширенный CTR , который сочетает в себе принципы расширения дыхательных путей с трансплантатом хряща и резекцией крикотрахеального отдела.

Следует помнить, что при проведении хирургических вмешательств на дыхательных путях это всегда компромисс между ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТИ и ГОЛОСОМ.Приоритет отдается деканюляции (удалению канюли трахеостомы), которая меняет качество жизни пациента и позволяет избежать множества проблем, связанных с трахеостомией.

Решение о типе операции зависит от точного места стеноза, длины стеноза, поражения голосовых связок в стенозирующем сегменте и сопутствующих заболеваний.

Комбинированный аэро-пищеварительный стеноз требует поэтапного лечения и включает ЛОР плюс педиатрических или пищеварительных хирургов.

Важно отметить, что наилучшие результаты реконструкции дыхательных путей и последующей деканюляции (удаления трахеостомы) достигаются при первой операции.

Рост трахеи нормальный и остается неизменным после этих вмешательств. У ребенка нормальное развитие, и качество его жизни значительно улучшилось.

Врожденный стеноз гортани и сопутствующие врожденные пороки у доношенного новорожденного: отчет о болезни — FullText — Biomedicine Hub 2020, Vol.5, № 2

Аннотация

Врожденный стеноз гортани — редкая и необычная аномалия, которая обычно проявляется в первые минуты после родов как серьезный опасный для жизни респираторный дистресс. Он может существовать изолированно или в сочетании с другими врожденными пороками развития, в частности сердечными аномалиями. В этой статье мы представляем случай ребенка с внутриутробным подозрением на тетралогию Фалло. Сразу после родов пациенту потребовалась интубация, которая оказалась сложной.В конце концов ему был поставлен диагноз стеноз гортани, требующий ларингологического лечения.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель


Установленные факты

  • Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности новорожденных.

  • CLS чаще всего ассоциируется с врожденными синдромами, а не изолированно.Синдромами, включающими CLS, являются делеция 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), синдром Фрейзера, ассоциация VACTERL / VATER и синдром CHARGE.

Novel Insights

  • В нашем исследовании представлен случай ребенка с КЛС и тетралогией Фалло.

  • Мы обсуждаем методы лечения CLS и дополнительные диагностические тесты, которые были выполнены для постановки окончательного диагноза.

Введение

Респираторный дистресс является наиболее частой причиной госпитализации в отделения интенсивной терапии новорожденных как доношенных, так и недоношенных детей [1].По данным ряда исследований, это встречается у 7% новорожденных [2]. Врожденные аномалии дыхательных путей — сравнительно редкая причина респираторной недостаточности у доношенных новорожденных. Их следует учитывать, особенно когда пациент не реагирует на обычные вмешательства (вентиляция, антибиотики) и когда интубация затруднена даже для опытного клинициста.

Аномалии верхних дыхательных путей и связанные с ними затруднения дыхания приводят к значительному увеличению заболеваемости и смертности доношенных новорожденных.Дефекты сужения дыхательных путей включают множество как врожденных, так и приобретенных. Они варьируются от внутрипросветной непроходимости до внешнего сдавления и малации [3]. Наиболее частой причиной стридора гортани при рождении и в течение первых недель жизни является ларингомаляция (примерно 60%) [4]. Другими распространенными врожденными аномалиями гортани, вызывающими стридор, являются стеноз подсвязочного канала гортани, мешковидные кисты и двусторонний паралич голосовых связок. К редким причинам врожденного стридора относятся опухоли, гемангиомы и папилломы гортани [5-7].

Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных. В зависимости от тяжести дефекта он может проявляться стридором в гортани, хриплым криком / афонией, затрудненным глотанием, одышкой или цианозом.

Согласно литературным данным, КЛС является третьей по частоте врожденной аномалией гортани после ларингомаляции и паралича голосовых связок соответственно [8]. В большинстве исследований сообщается, что его распространенность у новорожденных составляет 1–8% [9, 10].По предположению шевалье Л. Джексона, это наиболее частая аномалия гортани, требующая трахеостомии у младенцев [11].

CLS, который редко диагностируется во время пренатального ультразвукового исследования, определяется как сужение просвета гортани до менее 4,0 мм у доношенных новорожденных и до 3,5 мм у недоношенных новорожденных без интубации или хирургической травмы в анамнезе [8, 12 , 13]. Это следствие неполной реканализации дыхательных путей плода во время эмбриогенеза (примерно на 10-й неделе беременности), что приводит к врожденному стенозу или атрезии гортани [12].

CLS чаще всего ассоциируется с врожденным синдромом, а не с изолированной формой. Синдромы, включающие CLS, включают делецию 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), синдром Фрейзера, ассоциацию VACTERL / VATER и синдром CHARGE [14].

Используемая в настоящее время система оценки стеноза гортани была предложена Коттоном в 1984 году с последующими модификациями Майером в 1989 году. Процент обструкции и анатомическое расположение оцениваются с помощью эндоскопии [15]. Система классификации основана на степени обструкции (рис.1): степень I означает стеноз дыхательных путей до 50%, степень II от 51 до 70%, степень III от 71 до 99% (любой обнаруживаемый просвет), тогда как степень IV представляет собой полную обструкцию.

Рис. 1.

Система оценок, основанная на проценте препятствий, согласно Коттону [15].

Пациент, описанный в этой статье, был доношенным новорожденным со сложными врожденными аномалиями, у которого возникли диагностические трудности в первые часы после родов.

Описание клинического случая

Пациентка родилась на сроке 39 недель, вес при рождении 2 630 г, путем кесарева сечения из-за асфиксии плода и нестабильного гестационного диабета.Оценка по шкале APGAR составила 1, 6, 7 и 7 через 1, 3, 5 и 10 минут соответственно; pH пуповины — 7,23.

В родильном зале младенец обратился с жалобой на брадикардию, снижение мышечного тонуса и отсутствие респираторного возбуждения. Потребовалась интубация на 2-й минуте жизни с последующей вентиляцией мешком Амбу. Интубация была затруднена из-за плохой визуализации отверстия гортани и была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки 2,5 мм. На 3-й минуте жизни пульс был> 100 уд / мин, дыхательный драйв улучшился.Медицинский осмотр выявил волчью пасть, ретрогнатию и громкий шум в сердце.

После поступления в отделение интенсивной терапии пациент начал дышать без труда, и было принято решение о экстубации пациента. Показатели жизнедеятельности были в норме; Начато энтеральное питание 5 мл с дополнением парентеральным питанием.

Во время дородового осмотра родителям сообщили, что есть подозрение на врожденный порок сердца — тетралогию Фалло. Кардиологическая консультация подтвердила пренатальный диагноз.Эхокардиография показала дефект межжелудочковой перегородки (диаметр 5 мм), перекрывающую аорту и стеноз по всей длине легочной артерии с градиентом RV / PA 30 мм рт.

С 5-го часа жизни из-за снижения насыщения кислородом (88–90%) комнатного воздуха и многочисленных эпизодов десатурации была начата неинвазивная вентиляция (CPAP). Однако состояние пациента ухудшалось, ГК выявляла респираторный ацидоз и гипоксемию, наблюдались несколько эпизодов десатурации и брадикардии.Пациенту потребовалась повторная интубация и искусственная вентиляция легких (SIMV). Рентген грудной клетки и брюшной полости были выполнены для исключения атрезии пищевода. Они выявили правильно расположенный назогастральный зонд, чистые поля легких и патологический силуэт сердца. Пациент вынес меконий; живот мягкий, кишечные шумы нормальные. Проведена антибактериальная терапия и полное парентеральное питание. Постепенно достигнута нормализация ГДК.

Несмотря на использование более широкой эндотрахеальной трубки (диаметр 3.0), который стабилизировался правильно, происходили частые спонтанные экстубации. Попытки войти в просвет гортани были сложными, а интубация была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки меньшего размера, чем рекомендовано для веса, и использования GA. На основании клинических проявлений предполагалось аномальное анатомическое строение гортани.

Эндоскопия верхних дыхательных путей (с использованием оптики Хопкинса 0 °; Karl Storz) выявила сужение гортани 2-й степени. В связи с сохраняющейся респираторной нестабильностью был выполнен передний перстневидный разрез.После процедуры пациенту потребовалась полная седация и респираторная поддержка до повторной эндоскопической ревизии на 13-й день жизни; правильное заживление места операции позволило провести экстубацию. Первоначально требовалась неинвазивная (CPAP) респираторная поддержка, но пациент начал самостоятельно дышать с 22-го дня жизни.

Проведено цитогенетическое исследование периферической крови. Кариотип аномалий не выявил. Микроделеции исключены.

Начато лечение тетралогии Фалло пероральным пропранололом; заклинаний тетради не наблюдалось.Последовательная эхокардиография, проводимая каждые 5 дней, выявила постоянно увеличивающийся вентрикуло-легочный градиент (70 мм рт. Ст.), Что могло указывать на увеличивающуюся обструкцию правого оттока.

Первоначально применялось полное парентеральное питание с минимальным энтеральным питанием. Полное энтеральное питание достигнуто на 18-е сутки жизни. Была предпринята попытка вскармливания соски, но это оказалось непрактичным из-за значительной расщелины неба и ретрогнатии. Со временем пациента успешно накормили из бутылочки, и он начал полнеть.

У пациента также наблюдался аномальный мышечный тонус с повышенным тонусом конечностей и пониженным тонусом туловища с генерализованным преобладанием разгибания. Множественные УЗИ головы не выявили анатомических изменений в головном мозге. Раннее вмешательство для улучшения функционирования было введено с помощью метода NDT Bobath, стимуляции проприоцепции и терапии орофациальной регуляции Кастильо Моралеса.

На 64-й день жизни, с массой тела 3920 г, больная выписана домой, и в дальнейшем планировалась междисциплинарная помощь с родителями.

Обсуждение

Оценка и лечение дыхательной недостаточности у новорожденного остается одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются неонатологи, работающие в отделении интенсивной терапии. Причины, приводящие к недостаточному газообмену, могут возникать из разных систем органов; они могут быть легочными или внелегочными по происхождению. Последнее может быть результатом ненормального функционирования нервной системы, системы кровообращения, метаболических причин или врожденных пороков развития.

Дополнительные трудности возникают, когда первоначальный диагноз не может объяснить быстрое ухудшение дыхательной недостаточности, которое затем может привести к опасной для жизни гипоксемии.Правильная диагностика причины острой дыхательной недостаточности у доношенного новорожденного — залог эффективного лечения. У описанного выше пациента наблюдались множественные врожденные нарушения, которые потребовали быстрого вмешательства сразу после рождения. Неонатологу при родах сообщили, что внутриутробно подозревается тетралогия Фалло. Тетралгия Фалло, которая состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза клапана легочной артерии, смещения аорты и утолщения стенки правого желудочка, может проявляться у новорожденного как затруднение дыхания сразу после рождения.

Среди пациентов с врожденными пороками дыхания [16, 17] значительное большинство (91%) также страдают врожденными пороками сердца, наиболее частыми из которых являются дефект межпредсердной перегородки и тетралогия Фалло [18]. У этих пациентов пороки сердца усугубляют дыхательную недостаточность.

Когда пренатально диагностированный порок сердца не мог адекватно объяснить быстро прогрессирующую дыхательную недостаточность пациента, подозревалось сужение дыхательных путей. Дополнительные исследования, а также сложная интубация, потребовавшая использования трубки меньшего диаметра, чем предполагалось, предупредили неонатолога о необходимости немедленной консультации от ЛОРа.

CLS — относительно редкий порок развития с различной клинической картиной, часто приводящий к острой дыхательной недостаточности. По литературным данным, это третий по распространенности врожденный порок гортани после ларингомаляции и врожденного паралича голосовых связок [8]. По некоторым данным, частота этого порока составляет от 1 до 8% [9, 10]. Самая старая и наиболее широко принятая классификационная система, созданная и измененная Коттоном в 1984 и 1989 годах [15], учитывает анатомическое расположение и степень сужения просвета, определяемую эндоскопией.

Методы лечения включают эндоскопическую ларингоскопию и открытую операцию на гортани, такую ​​как реконструкция гортани с использованием переднего и / или заднего хряща, резекция крикотрахеального отдела или их комбинация. В 1980 году Cotton и Seid [19] описали технику переднего разделения перстневидного хряща как альтернативу трахеотомии. Эта процедура требует разрезания перстневидного хряща по средней линии с помощью инструмента «холодное оружие» и последующей фиксации интубационной трубки, которая будет использоваться в качестве стента.Вторая фаза включает эндоскопическую ревизию через 5-7 дней после переднего разделения перстневидного хряща и, если возможно, выполнение плановой экстубации с интраоперационной системной стероидной терапией. В 2013 году Blanchard [14] опубликовал исследование, в котором сравнивали открытый хирургический метод с эндоскопическим лечением. Исследование предполагает, что эндоскопическая ларингоскопия является процедурой первого выбора.

При постановке окончательного диагноза представленного пациента учитывались генетические синдромы или связанные с ними врожденные пороки развития.Из-за наличия врожденного порока сердца, структурного дефекта верхних дыхательных путей и трудностей с кормлением мы рассматривали синдром ДиДжорджи, синдром CHARGE или ассоциацию VACTERL / VATER. В литературе можно найти множество различных врожденных дефектов дыхательных путей у пациентов с делецией длинного плеча хромосомы 22q11, включая CLS [18, 20, 21]. Наличие тетралогии Фалло и широкой волчьей пасти также свидетельствует о синдроме ДиДжорджи. Однако генетическое тестирование с использованием метода FISH не подтвердило этот диагноз у нашего пациента.

Дополнительно мы рассмотрели возможность синдрома ЗАРЯДА или VACTERL / VATER. В обоих случаях дефекты дыхательных путей сосуществуют с врожденными пороками сердца. В нашем случае офтальмологическое обследование не выявило колобомы, характерной для синдрома ЗАРЯД. Тест слуха с использованием слухового ответа ствола мозга был положительным, что дополнительно исключило синдром ЗАРЯДА.

VACTERL / VATER стало менее вероятным, когда эндоскопическое исследование не подтвердило наличие трахеопищеводного свища.Другие сопутствующие дефекты, связанные с VACTERL / VATER, такие как дефекты позвонков, почек, конечностей и атрезия заднего прохода и пищевода, были исключены клиническими наблюдениями и исследованиями изображений.

Редкие генетические мутации в генах FRAS1, FREM2 или GRIP1 приводят к синдрому Фрейзера, который может включать криптофтальм, волчью пасть и сужение гортани [22]. В литературе описано 250 случаев с таким сочетанием дефектов.

Таким образом, представление нашего пациента не соответствовало ни одному из вышеописанных условий.Клиническая картина пациента, а также проведенные дополнительные исследования указывают на совпадение явных врожденных нарушений.

Диагностические трудности представленного выше пациента возникли из-за одновременного появления врожденных пороков сердечно-легочной системы, большой волчьей пасти и микрогнатии. Одним из первых симптомов структурного дефекта гортани у доношенного новорожденного может быть дыхательная недостаточность, усугубляемая наличием гемодинамически значимого порока сердца.Бдительность медицинского персонала, которая приводит к ранней диагностике, необходима для адекватного ухода и быстрого лечения, особенно у пациентов с опасными для жизни врожденными пороками.

Продолжение сотрудничества между родителями пациента и междисциплинарной командой (в которую входят педиатры, неврологи, кардиологи и физиотерапевты) будет наиболее важным элементом для улучшения сенсомоторной функции ребенка.

Заявление об этике

Настоящим мы заявляем, что родители пациента дали свое письменное информированное согласие на публикацию этого случая.Исследование проводилось этично в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Источники финансирования

У авторов нет источников финансирования, которые следует раскрывать.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Вклад авторов

Патриция Тесмер: основной автор (написала большую часть статьи), анализ и интерпретация данных, а также обзор литературы. Катажина Врублевска-Сенюк: автор рукописи, внесла исправления в научное содержание документа и внесла стилистические и грамматические исправления в рукопись, анализ данных и интерпретацию.Ян Мазела: предоставил обзоры научного содержания рукописи. Ярослав Шидловский: внес изменения в научное содержание рукописи.

Список литературы

  1. Праманик А.К., Рангасвами Н., Гейтс Т. Неонатальный респираторный дистресс: практический подход к его диагностике и лечению.Pediatr Clin North Am. 2015 Апрель; 62 (2): 453–69.
  2. Кумар А., Бхат Б.В. Эпидемиология респираторной недостаточности новорожденных. Индийский J Pediatr. 1996, январь-февраль; 63 (1): 93–8.
  3. Ким Х.Стентировочная терапия при стенозирующем поражении дыхательных путей. Респирология. 1998 декабрь; 3 (4): 221–8.
  4. Daniel SJ. Верхние дыхательные пути: врожденные пороки развития. Педиатр Респир Ред. 2006; 7 Приложение 1: S260–3.
  5. Zawadzka-Głos L, Zając B, Chmielik M.Стридор гортани у детей. Mag Otolar. 2005; Дополнение 7: 15–21.
  6. Лион М, Властаракос П.В., Николопулос Т.П. Врожденные и приобретенные проблемы развития верхних дыхательных путей у новорожденных и младенцев. Early Hum Dev. 2012 декабрь; 88 (12): 951–5.
  7. Zawadzka-Głos L, Zając B, Chmielik M, Badałek-Izdebska M.Подсвязочный стеноз гортани — практические соображения. Nowa Pediatr. 2005; 3: 105–7.
  8. Монье П. Врожденный стеноз подсвязочного канала (C-SGS). В: Монье П., редактор. Детская хирургия дыхательных путей — лечение стеноза гортани и трахеи у младенцев и детей. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2011 г.п. 119–24.
  9. Валнер Д.Л., Лёвен М.С., Кимура Р.Э. Подсвязочный стеноз новорожденных — частота и тенденции. Ларингоскоп. 2001, январь; 111 (1): 48–51.
  10. Choi SS, Zalzal GH.Изменение тенденций развития неонатального стеноза подсвязочного канала. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, январь, 122 (1): 61–3.
  11. Альшаммари Дж., Аланази С. Оптимальное ведение 2-часового новорожденного с тяжелым врожденным стенозом подсвязочного канала и множественными врожденными пороками сердца. Анн Отол Ринол Ларингол.2015 декабрь; 124 (12): 1006–10.
  12. Хартник CJ, Коттон RT. Врожденные аномалии гортани. Атрезия гортани, стеноз, перепонки и расщелины. Otolaryngol Clin North Am. 2000 декабрь; 33 (6): 1293–308.
  13. Ахмад С.М., Солиман А.М.Врожденные аномалии гортани [viii.]. Otolaryngol Clin North Am. 2007 февраль; 40 (1): 177–91.
  14. Blanchard M, Leboulanger N, Thierry B, Blancal JP, Glynn F, Denoyelle F и др. Особенности лечения врожденного стеноза гортани: внешний и эндоскопический доступ. Ларингоскоп.2014 Апрель; 124 (4): 1013–8.
  15. Майер С.М., третий, О’Коннор, DM, Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994, апрель; 103 (4, часть 1): 319–23.
  16. Паркер Т., Кинселла Дж.Дыхательная недостаточность у доношенного новорожденного. В: Глисон С., Деваскар С., редакторы. Болезни Эйвери новорожденных. 9 изд. Амстердам: Эльзевир; 2012. с. 647–57.
  17. Piotrowski A. Predyspozycje do rozwoju niewydolności oddechowej noworodka. Niewydolność oddechowa noworodków — zapobieganie i leczenie.Бельско-Бяла: Альфа-медика пресс; 2011. с. 14–20.
  18. Sacca R, Zur KB, Crowley TB, Zackai EH, Valverde KD, McDonald-McGinn DM. Связь аномалий дыхательных путей с синдромом делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Май; 96: 11–4.
  19. Коттон РТ, Сеид АБ.Лечение проблемы экстубации у недоношенного ребенка. Передний перстневидный сустав как альтернатива трахеотомии. Анн Отол Ринол Ларингол. 1980 ноябрь-декабрь; 89 (6, часть 1): 508–11.
  20. Clive B, Corsten G, Penney LS, Van den Hof M, El-Naggar W. Тяжелый стеноз гортани у новорожденных близнецов с 22q11.2 делеционный синдром: отчет о болезни. J Neonatal Perinatal Med. 2016; 9: 223–6.
  21. Верхей Э., Спелеман Л., Минк ван дер Молен А.Б., Томер Х.Г. Врожденные нарушения дыхательных путей при синдроме делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Янв; 104: 1–4.
  22. Джонс К.Л., Джонс М.К., Дель Кампо М.Синдром Фрейзера. В: Распознаваемые модели пороков развития человека Смита. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2013. с. 322–3.

Автор Контакты

Катаржина Врублевска-Сенюк

Кафедра инфекционных болезней новорожденных

Познанский университет медицинских наук

ul.Польна 33, PL – 60-535 Познань (Польша)

[email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 апреля 2020 г.
Дата принятия: 18 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 13 июля 2020 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0


eISSN: 2296-6870 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BMH


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Подсвязочный стеноз из-за неожиданного диагноза инородного тела у ребенка после экстренной трахеостомии | JA Clinical Reports

В отделение неотложной помощи поступила 8-летняя девочка с тяжелой респираторной обструкцией после межбольничной перевозки.Она весила 42 кг и была ростом 137 см. Лечение астмы, начатое около 1 месяца назад, не улучшило ее респираторное состояние. У нее был выраженный стридор и кашель, серьезное втягивание межреберных и подреберных отделов грудной клетки и развился острый респираторный дистресс. Ее родители упомянули, что ее респираторное состояние могло ухудшиться из-за внешней травмы шеи, причиненной ее младшим братом несколькими месяцами ранее. В то время, когда она играла со своим младшим братом, его локоть сильно ударился о ее шею.

При поступлении компьютерная томография (КТ) шеи показала, что развился тяжелый стеноз подсвязочного канала с минимальным диаметром поперечного сечения 3,5 × 1,8 мм в самом узком месте (0,05 см 2 ) (рис. 1). Ларингоскопия показала, что ее дыхательные пути почти полностью закрыты тяжелым стенозом подсвязочного канала. Результаты других предоперационных обследований, включая лабораторные анализы, рентген грудной клетки и электрокардиографию, были нормальными. Дооперационные показатели жизненно важных функций: артериальное давление 120/59 мм рт.ст., температура 37.5 ° C, частота дыхания 20 / мин и SpO 2 98% (O 2 5 л / мин через маску). Поскольку причина тяжелого стеноза подсвязочного канала была неясна, а ее симптомы ухудшались день ото дня, мы решили выполнить экстренную трахеостомию, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение ее симптомов и опасное для жизни состояние.

Рис. 1

КТ-изображения шеи с тяжелым стенозом подсвязочного канала при поступлении

Случай подробно обсуждался отоларингологами и анестезиологами.Поскольку мы предполагали, что интубация будет невозможной, была запланирована экстренная трахеостомия. Ее перевели в операционную для экстренной трахеостомии. Во время операции у девочки наблюдали сатурацию кислорода, содержание углекислого газа в конце выдоха и неинвазивное кровяное давление, а также выполняли электрокардиографию.

Мы посчитали, что будет трудно добиться сотрудничества с пациентом только с регионарной анестезией. Таким образом, экстренная трахеостомия была запланирована под общим наркозом.Севофлуран вводили с достаточным титрованием для поддержания спонтанного дыхания. Анестезия поддерживалась вдыханием воздуха, кислорода и севофлурана. Мы посчитали, что использование лицевой маски вместо надгортанников во время анестезии может минимизировать риск травмы трахеи или ларингоспазма. Легкие были полностью насыщены кислородом. Концентрация севофлурана была увеличена до 3%, после чего пациент не реагировал.

Пациентка сначала продолжала дышать спонтанно, но позже вентиляция стала невозможной из-за того, что отоларингологи выдернули ее трахею.До того, как оксигенация и гемодинамика стали нестабильными, отоларингологи успешно провели трахеостомию. Пациент был госпитализирован в наше педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) для послеоперационной обработки проходимости дыхательных путей.

В послеоперационный день (POD) 3, поскольку ее дыхательные пути были стабилизированы трахеостомией, она была выписана из PICU. На POD 4 КТ шеи все еще показала сужение подсвязочного отдела. На POD 7 ларингоскоп под общей анестезией выявил сильный отек при стенозе подсвязочного канала (рис.2). Учитывая анамнез, отоларингологи посчитали, что причиной стеноза подсвязочного канала может быть отек из-за перелома перстневидного отростка.

Рис. 2

Ларингоскопическое изображение, которое считалось тяжелым отеком при стенозе подсвязочного канала на POD7

Через пять месяцев после операции под общей анестезией снова был вставлен ларингоскоп, на котором были обнаружены большие гранулемы, окружающие объект в стенке подсвязочного канала. . Удивительно, но этот объект оказался пластиковым инородным телом круглой формы (диаметр поперечного сечения 1.2 × 1,0 см) (рис.3). Была проведена операция по удалению объекта. Показав инородное тело пациентке и ее родителям, они не помнили, как она отсасывала объект. После операции по удалению ее выписали из нашей больницы и поместили под домашний уход.

Рис. 3

Пластиковое инородное тело круглой формы (диаметр поперечного сечения 1,2 × 1,0 см)

Стеноз трахеи | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Трахея, обычно называемая дыхательным горлом, представляет собой дыхательный путь между голосовым аппаратом и легкими.Когда этот дыхательный путь сужается или сужается, это состояние известно как стеноз трахеи, который ограничивает способность нормально дышать.

Есть две формы этого условия:

  • Приобретенный — в результате травмы или болезни после рождения
  • Врожденный — присутствует с рождения

Большинство случаев стеноза трахеи развивается в результате длительной помощи при дыхании, известной как интубация, или в результате хирургической трахеостомии.

Симптомы

Симптомы стеноза трахеи схожи с симптомами других состояний, поэтому важно обратиться к врачу, особенно если пациент получил травму горла.Помимо чувства усталости или общего недомогания (недомогания), симптомы стеноза трахеи обычно следующие:

  • Свистящее дыхание, кашель или одышка, включая затрудненное дыхание
  • Высокий визг, исходящий из легких при вдохе
  • Частые приступы пневмонии или инфекций верхних дыхательных путей
  • Астма, плохо поддающаяся лечению
  • Заложенность грудной клетки
  • Паузы дыхания (апноэ)
  • Синий цвет кожи или слизистой оболочки рта или носа
Причины и факторы риска

Стеноз трахеи может присутствовать при рождении, хотя и редко.Чаще всего заболевание является результатом травмы или болезни, например

.
  • Наружная травма горла или груди
  • Инфекции вирусного или бактериального характера, включая туберкулез
  • Аутоиммунное заболевание, такое как саркоидоз, папилломатоз, гранулематоз с полиангиитом и амилоидозом
  • Доброкачественные или злокачественные опухоли, которые могут давить на трахею и тем самым ограничивать поток воздуха
  • Иногда после лучевой терапии шеи или груди может развиться стеноз трахеи

Диагностика

Стеноз трахеи обычно подозревают у лиц с факторами риска, проявляющимися признаками и симптомами стеноза дыхательных путей (см. Ниже).Состояние может быть дополнительно заподозрено на основании спирометрии с петлей потока-объема и компьютерной томографии шеи и грудной клетки, но обычно требуется фибробронхоскопия для подтверждения наличия и тяжести стеноза трахеи.

Лечение

Существует несколько вариантов лечения стеноза трахеи, и тип используемого лечения будет зависеть от причины, локализации и степени сужения трахеи. Хирурги Института легких женской гильдии по возможности используют минимально инвазивные методы, хотя даже эти процедуры требуют общей анестезии и пребывания в больнице.Некоторые варианты лечения могут обеспечить немедленное облегчение, но считаются временными решениями, в то время как другие могут обеспечить лучшее долгосрочное решение.

Варианты краткосрочного лечения этого состояния включают лазерную операцию и расширение трахеи. Лазерная хирургия может удалить рубцовую ткань, вызывающую стеноз трахеи. Этот вариант лечения может обеспечить кратковременное облегчение, но обычно не считается постоянным решением. У некоторых пациентов лазерная хирургия может ухудшить состояние, поэтому важно, чтобы пациенты обращались к знающему специалисту при обследовании на предмет лечения.

У некоторых пациентов трахею можно расширить с помощью небольшого баллона или расширителя для расширения дыхательных путей. Это тоже не может быть долгосрочным решением.

Варианты лечения, которые обычно считаются эффективными в долгосрочной перспективе, включают стентирование и реконструкцию трахеи. Стентирование включает введение в трахею небольшой трубки из металла или полиэтилена высокой плотности или полипропиленовой сетки. Эта трубка затем сохраняет дыхательные пути открытыми и позволяет пациенту легче дышать.

Реконструкция трахеи — это вариант, когда задействована только небольшая часть трахеи.Во время процедуры хирург удаляет поврежденный участок и соединяет оставшиеся концы вместе.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Подсвязочный стеноз — обзор

Подсвязочный стеноз

SGS может быть врожденным или приобретенным.Врожденный SGS у новорожденного определяется как просвет диаметром 4,0 мм или менее на уровне перстневидного хряща. Считается, что SGS является результатом неспособности реканализации просвета гортани и является одним из континуума эмбриологических неудач, который включает атрезию гортани, стеноз и перепонки. Врожденный SGS часто связан с другими врожденными поражениями и синдромами головы и шеи (например, с небольшой гортани у пациента с синдромом Дауна). Приобретенный SGS встречается гораздо чаще и, как правило, является следствием длительной интубации новорожденных, часто с несоответствующим образом большой эндотрахеальной трубкой (такой, которая не допускает утечки воздуха при давлении воды менее 20 см).Другие кофакторы для развития приобретенного SGS включают рефлюкс и EoE.

Уровни серьезности SGS классифицируются в соответствии с системой оценок Майер-Коттон (см. Рис. 79.1). В своей самой легкой форме (отсутствие обструкции до 50% обструкции) врожденный SGS выглядит как нормальный перстневидный рубец с диаметром меньше среднего, обычно эллиптической формы. Легкая СГС может проявляться рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (часто диагностируемыми как круп), при которых минимальный отек подсвязочного пространства вызывает обструкцию дыхательных путей.У маленького ребенка наибольшая обструкция обычно находится на 2–3 мм ниже настоящих голосовых связок. Более тяжелые случаи могут проявляться острым нарушением дыхательных путей во время родов. Если эндотрахеальная интубация прошла успешно, пациенту может потребоваться вмешательство перед экстубацией. Когда интубация не может быть достигнута, установка трахеотомии во время родов может спасти жизнь. Важно отметить, что у младенцев обычно на удивление мало симптомов. Даже у пациентов с SGS III степени (обструкция 71–99%) симптомы могут отсутствовать в течение недель или месяцев.

Дети с легкой формой приобретенного СГС могут протекать бессимптомно или с минимальными симптомами. Таким образом, может быть уместным наблюдение, а не вмешательство. Это часто бывает у детей с SGS I или II степени. Тем не менее, пациенты с более тяжелым SGS (степень III и IV) часто проявляются симптоматикой, либо с зависимостью от трахеотомии, либо с непереносимостью стридора и физической нагрузки.

Радиологическая оценка дыхательных путей, которые не были интубированы, может дать клиницисту информацию о месте и длине стеноза.Полезные методы визуализации включают снимки боковых мягких тканей шеи на вдохе и выдохе, рентгеноскопию для демонстрации динамики трахеи и гортани, а также рентген грудной клетки. Тем не менее, наиболее важным исследованием является высокое напряжение в дыхательных путях. Эти снимки делаются не только для выявления классического «уклонения», наблюдаемого у пациентов с СГС, но и для выявления возможного стеноза трахеи. Последнее состояние обычно вызывается сплошными кольцами трахеи, которые могут предрасполагать пациента к опасной для жизни ситуации во время жесткой эндоскопии или даже во время интубации.

Независимо от того, является ли SGS врожденным или приобретенным, для обследования требуется эндоскопическое обследование, которое считается золотым стандартом. Эндоскопия необходима для диагностики стеноза гортани. Следует провести точную оценку эндоларинкса, включая оценку SGS. Стеноз, вызванный рубцеванием, грануляционной тканью, утолщением подслизистой оболочки или врожденным аномальным перстневидным кольцом, можно отличить от SGS с нормальным перстневидным кольцом, но для точной оценки требуется эндоскопическое измерение с помощью эндотрахеальных трубок или бронхоскопов.

У пациента с врожденным SGS гортань будет расти по мере роста пациента. Таким образом, после первоначального лечения SGS пациенту может не потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Однако, если первоначальное лечение требует интубации, риск развития приобретенного SGS в дополнение к лежащему в основе врожденному SGS является значительным.

В отличие от врожденного SGS, приобретенный SGS вряд ли разрешится спонтанно и, следовательно, требует вмешательства. Реконструкция подсвязочного дыхательного пути — сложная процедура, и перед операцией необходимо оптимизировать общее состояние пациента.У детей с легкими симптомами и незначительной степенью SGS эндоскопическое вмешательство может быть эффективным. Эндоскопические варианты включают радиальные разрезы (холодным оружием или лазером) через стеноз, дилатацию гортани, применение местных или инъекционных стероидов и местного митомицина. Более тяжелые формы SGS лучше поддаются восстановлению дыхательных путей на открытом воздухе. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов реберного хряща, помещенных через расщепленную пластинку перстневидного хряща, надежна и выдержала испытание временем. 24,25 Трансплантаты реберного хряща могут быть помещены через переднюю пластинку перстневидного хряща, заднюю пластинку перстневидного хряща или через обе. Эти процедуры могут выполняться в два этапа: поддержание трахеальной трубки и временное размещение супрастомального гортанного стента над трахеальной трубкой. В качестве альтернативы, в отдельных случаях может быть выполнена одноэтапная процедура с удалением трахеальной трубки в день операции и с ребенком, требующим интубации в течение 1–14 дней. 26,27 Более высокая частота деканюляции была достигнута с помощью крикотрахеальной резекции по сравнению с реконструкцией гортани и трахеи при лечении тяжелого SGS. 28,29 Однако резекция крикотрахеальной артерии — технически сложная процедура, которая сопряжена со значительным риском осложнений.

Подсвязочный стеноз | Rush System

Подсвязочный стеноз — это сужение дыхательных путей чуть ниже голосовых связок. Это сужение может вызвать серьезные затруднения дыхания.

Подсвязочный стеноз может возникать у детей и взрослых. Это часто обнаруживается после того, как затрудненное дыхание не поддается лечению от других состояний, таких как астма или бронхит.

Если вам или вашему ребенку поставили диагноз стеноз подсвязочного канала или у вас проблемы с дыханием, и вы не знаете, почему, то вам могут помочь педиатрические ЛОР-специалисты и наши эксперты по голосу, дыхательным путям и глотанию в Rush.

Причины стеноза подсвязочного канала

  • Подсвязочный стеноз может быть врожденным (с чем вы родились) или приобретенным (обычно из-за рубцовой ткани).
  • Часто бывает менее тяжелым, если врожденный, улучшается по мере роста гортани.
  • Частая или длительная интубация (наличие дыхательной трубки) является наиболее частой причиной приобретенного стеноза подсвязочного канала у детей и взрослых.
  • Другие причины включают травмы и раздражение этой области дыхательных путей.
  • Подсвязочный стеноз также может наблюдаться при редких воспалительных состояниях, таких как гранулематоз с полиангититом (редкая форма васкулита, ограничивающая кровоток), саркоидоз и рецидивирующий полихондрит.

Симптомы подсвязочного стеноза

У большинства людей с легким стенозом подсвязочного канала нет никаких симптомов. Другие пациенты с более серьезным стенозом подсвязочного канала могут иметь один или несколько из следующих симптомов:

  • Охриплость
  • Затрудненное дыхание (одышка), особенно после нагрузки
  • Рецидивный круп
  • Высокий шум (называемый стридором) при вдохе и / или выдохе является основным симптомом стеноза подсвязочного канала. Его часто принимают за свистящее дыхание, симптом астмы.

Как мне получить помощь при стенозе подсвязочного канала?

Позвоните своему лечащему врачу или педиатру вашего ребенка, если вы или ваш ребенок испытываете проблемы с дыханием или симптомы подсвязочного стеноза.

Ваш врач может направить вас к специалисту по уху, носу и горлу (ЛОР) для диагностики и лечения.

  • Детям может потребоваться посещение детского ЛОР, у которого есть опыт и специальные знания для лечения этого состояния у более молодых пациентов.
  • Взрослые могут быть направлены к специалисту по голосу, айварию и глотанию в Rush.

Лечение стеноза подсвязочного канала в спешке

Существуют различные варианты лечения в зависимости от возраста пациента, локализации и размера подсвязочного стеноза, а также от общего состояния здоровья пациента. Ваш врач обсудит с вами возможные варианты.

Для взрослых:

  • Препараты против рефлюкса могут помочь уменьшить раздражение пораженного участка.
  • Серийные инъекции стероидов в подсвязочный канал могут быть вариантом для некоторых пациентов с легкими случаями стеноза подсвязочного канала.
  • Эндоскопическая дилатация — это минимально инвазивная процедура, выполняемая через рот для расширения дыхательных путей.
    • Во время процедуры врачи используют баллон и / или лазер, чтобы сделать отверстие большего размера.
    • Поскольку стеноз чаще всего возникает из рубцовой ткани, могут потребоваться повторные процедуры по мере роста рубцовой ткани.
    • В зависимости от тяжести стеноза врач может установить стент в дыхательные пути, чтобы дыхательные пути оставались открытыми.
  • Открытая операция через шею иногда необходима, когда подсвязочный стеноз более серьезен, чтобы удалить узкий сегмент и расширить дыхательные пути.
  • Трахеостомия (трубка, вставляемая в шею для облегчения дыхания) может потребоваться в некоторых случаях для открытия дыхательных путей ниже сужения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *