Морфофункциональная незрелость новорожденного: Морфофункциональная незрелость доношенных новорожденных. Современное состояние проблемы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

Особенности гемопоэза у новорожденных с признаками морфофункциональной незрелости | Барановская

1. Заплатников А. Л. Трактовка клинического анализа крови. 1. показатели красной крови // Вопросы практической педиатрии. 2011. Т. 6. № 6. С. 66–71.

2. Чистякова Г. Н., Тарасова М. Н., Газиева И. А., Ремизова И. И., Чарипова Б. Т. Оценка параметров эритропоэза и феррокинетики у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела // Клиническая лабораторная диагностика. 2013. № 12. С. 16–19.

3. Серебрякова Е. Н., Волосников Д. К., Рыжкова А. И. Оценка эритропоэза у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2012. № 2. С. 12–17.

4. Исмаилова М. А., Маткурбанова Д. Д. Особенности гемопоэза у недоношенных новорождённых, перенесших гипоксию и бактериальную инфекцию //Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 39–46.

5. Mouna K., Doddagowda SM, Junjegowda K, Krishnamurthy L. Changes in Haematological Parameters in Newborns Born to Preeclamptic Mothers — A Case Control Study in a Rural Hospital //J Clin Diagn Res. 2017 Jul; 11 (7): EC 26—EC 29. DOI: 10.7860/JCDR/2017/29137.10303. Epub 2017 Jul 1.

6. Логвинова И. И., Иванова Н. И., Малюкова О. С., Каледина Е. Я., Хатунцев А. В., Кривошеева Е. В. Особенности ранней адаптации у поздних недоношенных детей // В сборнике: Scientific achievements of the third millennium Collection of scientific papers on materials V International Scientific Conference. International Research Federation ‘Science Public’. 2017. С. 50–52.

7. Макаров О. В., Салихова И. Р., Озимковская Е. П., Зорина Т. П. Морфофункциональная незрелость доношенных новорожденных. Современное состояние проблемы // Вестник РГМУ. 2009. № 4. С. 42–46.

8. Будюхина О. А. Синдром задержки развития плода — современный взгляд на проблему (обзор литературы) Проблемы здоровья и экологии. 2009. № 1 (19). С. 83–89.

9. Барановская И. Б., Напсо Л. И., Сысоева И. П. Наследственные гемолитические анемии в практике не специализированной клинико-диагностической лаборатории // Поликлиника. 2017. № 4–1. С. 10–14.

10. Nunes MF, Assis AM, Pinheiro SM, da Rocha MF. Erythrocyte indices and serum ferritin in newborns.Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32: 365–70.

11. Patidar S, Shrivastava J, Agrawal A, Dwivedi R. Assessment of iron status and red cell parameters in healthy full term small for gestational age neonates at birth // J Clin Neonatol. 2013 Jul; 2 (3): 121–4. DOI: 10.4103/2249–4847.119995.

12. Mukhopadhyay K, Yadav RK, Kishore SS, Garewal G, Jain V, Narang A. Iron status at birth and at 4 weeks in term small-for-gestation infants in comparison with appropriate-for-gestation infants // J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 886–90.

13. Redzko S., Przepiesc J, Zak J, Turowski D, Urban J, Wysocka J. Cord blood reticulocytes and reticulocyte subtypes in normal and complicated pregnancy // Med Wieku Rozwoj. 2002. Apr-Jun; 6 (2): 145–53.

14. Ozyürek E 1, Cetintaş S, Ceylan T, Oğüş E, Haberal A, Gürakan B, Ozbek N. Complete blood count parameters for healthy, small-for-gestational-age, full-term newborns // Clin Lab Haematol. 2006 Apr; 28 (2): 97–104.

Нервная система младенца

Проблема детского здоровья всегда являлась одной из главных в системе государственных приоритетов. Многогранность ее состоит не только в рождении здорового ребенка, но и создание благоприятных условий для его роста и развития. Большое значение придается разработке системы профилактики и лечения больных детей, в том числе детей с врожденной патологией.

В связи с этим особое внимание уделяется нарушениям, возникающим в антенатальном и перинатальном периодах развития. Необходимо отметить, что значительно расширились технические возможности диагностической медицины (в том числе ДНК – диагностика), методы визуализации плода, в связи с чем стала возможной ранняя диагностика заболеваний и пороков развития. Патология раннего детского возраста и особенно новорожденных представляет повышенную сложность для диагностического процесса. В большей степени это относится к неврологическому обследованию. В этом возрасте на первый план выступают общие симптомы, связанные с незрелостью центральной нервной системы. Морфологическая незрелость центральной нервной системы проявляется особенностью ее функционирования, что характеризуется недифференцированностью ответа на различные раздражители, отсутствием стабильности неврологических реакций и их быстрой истощаемостью.

При оценке полученных данных необходимо учитывать состояние матери как в период беременности, так и в процессе родов.

Нарушения в здоровье матери могут привести к угнетению общего состояния ребенка, ослаблению двигательной активности, угнетению или ослаблению условных или безусловных рефлексов.

Состояние новорожденного может значительно изменяться при внутриутробной задержке развития. Кроме того, при осмотре ребенка необходимо учитывать состояние окружающей обстановки: освещенность, шум, температуру воздуха в помещении и др. Для окончательной постановки диагноза проводится неоднократное обследование, так как неврологические симптомы, выявляемые в первый раз, могут исчезнуть при повторном осмотре, или, симптомы, расцененные в первый раз как легкие признаки нарушения ЦНС, в последующим могут стать более значимыми. Оценка неврологического статуса детей первого года жизни, в том числе и новорожденных, имеет ряд особенностей. Так, отмечается преобладание общих реакций вне зависимости от характера раздражающих факторов, а некоторые симптомы, расцениваемые у более старших детей и взрослых как безусловно патологические, у новорожденных и детей грудного возраста являются нормой, отражая степень зрелости определенных структур нервной системы и этапы функционального морфогенеза. Обследование начинают с визуального наблюдения за ребенком. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей. Оценивают спонтанные движения рук и ног, определяют позу ребенка, анализируют объем активных и пассивных движений. У новорожденного ребенка руки и ноги находятся в постоянном движении.

Спонтанная двигательная активность и крик усиливаются перед кормлением и ослабевают после него. Новорожденный хорошо сосет и глотает.

При церебральных нарушениях отмечается резкое снижение спонтанной двигательной активности. Резко снижены или отсутствуют сосательные и глотательные рефлексы. Низкоамплитудный высокочастотный тремор подбородка, ручек при крике или возбужденном состоянии новорожденного относится к физиологическим проявлениям. Новорожденный доношенный ребенок и младенец первых месяцев жизни удерживает преимущественно флексорную позу конечностей, т.е. тонус мышц в сгибателях конечностей преобладает над тонусом в разгибателях, причем тонус в руках выше, чем в ногах и он симметричен. Изменения мышечного тонуса проявляется мышечной гипотонией, дистонией, гипертонией.

Мышечная гипотония – один из наиболее часто обнаруживаемых синдромов у новорожденных детей. Она может быть выражена с рождения и носить диффузный или ограниченный характер в зависимости от характера патологического процесса. Встречается при: врожденных формах нервно-мышечных заболеваний, асфиксии, внутричерепной и спинальной родовой травме, поражении периферической нервной системы, хромосомных синдромах, наследственных нарушениях обмена веществ, а также у недоношенных. Поскольку мышечная гипотония часто сочетается с другими неврологическими нарушениями (судороги, гидроцефалия, парезы черепных нервов и др.), последние могут модифицировать характер задержки развития. Следует также отметить, что качество самого синдрома мышечной гипотонии и его влияние на задержку развития будут варьировать в зависимости от заболевания. Дети с пониженной возбудимостью, с синдромом гипотонуса вяло сосут, часто срыгивают.

Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности. При синдроме мышечной гипертонии следует приложить определенные усилия, чтобы раскрыть кулачки или разогнуть конечности. Причем дети достаточно часто реагируют на это плачем. Синдром гипертонуса встречается при: повышении внутричерепного давления, гнойном менингите, билиарной энцефалопатии, внутриутробной инфекции с поражением ЦНС, после внутричерепного кровоизлияния. У детей с гипертонусом часто возникают трудности с кормлением, так как некоординированы акты сосания и глотания. Отмечаются срыгивания и аэрофагии. Однако надо заметить, что физиологическая гипертония отмечается у детей первых месяцев жизни. Она возникает вследствие отсутствия угнетающего влияния пирамидной системы на спинномозговые рефлекторые дуги. Но, если по мере взросления грудного ребенка, отмечается нарастание мышечной гипертонии и появление односторонних симптомов, то это должно насторожить в плане возможного развития ДЦП. Синдром двигательных расстройств у новорожденных детей может сопровождаться мышечной дистонией (состояние сменяющихся тонусов – мышечная гипотония чередуется мышечной гипертонией). Дистония – проходящее повышение мышечного тонуса то в сгибателях, то в разгибателя. В покое у этих детей при пассивных движениях выражена общая мышечная дистония.

При попытке выполнить какое-либо движение, при положительных или эмоциональных реакциях мышечный тонус резко нарастает. Такие состояния называются дистоническими атаками. Синдром легкой преходящей мышечной дистонии не оказывает существенного влияния на возрастное моторное развитие ребенка. Оценить состояние мышечного тонуса может только врач, педиатр и невропатолог, поэтому родители должны помнить, что своевременное обращение к врачу, динамическое наблюдение ребенка специалистами, в срок проведенные необходимые обследования, и выполнение назначений лечащего врача, способны предотвратить развитие каких-либо серьезных нарушений со стороны ЦНС. При оценке неврологического статуса у детей после исследования мышечного тонуса необходимо произвести осмотр головы, измерение ее окружности и сопоставления ее размеров с размерами груди.

Гидроцефалия характеризуется увеличением размеров головы, что связано с расширением желудочковых систем мозга и субарохноидальных пространств за счет избыточного количества цереброспинальной жидкости.

Макроцефалия – увеличение размеров головы, сопровождающееся увеличением массы и размеров головного мозга. Может быть врожденным пороком развития мозга, встречается у детей с фамакозами, болезнями накопления, может быть семейной особенностью. Микроцефалия- уменьшение размеров головы в следствие малых размеров мозга. Врожденная микроцефалия наблюдается при генетических заболеваниях, встречается при перенесенной внутриутробной нейроинфекции, алкогольной фетопатиии, пороках развития мозга и других заболеваниях.

Микрокрания – уменьшение размеров головы вследствие замедленного роста костей черепа и быстрой их оссификацией, с ранним закрытием швов и родничков. Нередко микрокрания является наследственно-конституциональной особенностью. Краниостеноз – врожденный порок развития черепа, который ведет к формированию неправильной формы головы с изменением ее размеров, характеризуется сращением швов, нарушение роста отдельных костей черепа. Краниостеноз обнаруживается уже на первом году жизни и проявляется различными деформациями черепа – башенный, ладьевидный, треугольный и т.

д. Очень важно оценивать состояние родничков. При рождении определяется передний (большой) и задний (малый) роднички. Размеры родничка индивидуальны и колеблются от 1 до 3 см. Закрывается большой родничок, как правило, к 1,5 годам. Задержка закрытия родничка может быть связана с высоким внутричерепным давлением, особенностями онтогенеза черепа. Обращают внимание также на наличие гематом, отечности тканей головы, состояние подкожной венозной сети. Нередко у детей первых суток жизни при пальпации обнаруживается отек мягких тканей головы (родовая опухоль), который не ограничен одной костью и отражает физиологическую травму кожи и подкожной клетчатки в родах.

Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу, которое всегда расположено в пределах одной кости. Большие кефалогематомы удаляют, малые рассасываются сами.

Расширенная подкожная венозная сетка на голове свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении как за счет ликворного компонента, так и за счет нарушений венозного оттока. Наличие или отсутствие выше перечисленных симптомов может оценить только врач (педиатр или невропатолог), после тщательного осмотра. В случае найденных им изменений, ребенку, возможно, будет назначено необходимое обследование (НСГ, ЭЭГ, доплероисследование сосудов головного мозга и др.), а также лечение. После общего осмотра новорожденного ребенка, оценки его сознания, двигательной активности, мышечного тонуса, состояние костей черепа и мягких тканей головы педиатр и невропатолог оценивают состояние черепно-мозговых нервов, безусловные и сухожильные рефлексы. О состоянии черепно-мозговых нервов у новорожденного можно судить по особенностям его мимики, крику, акту сосания и глотания, реакции на звук. Особое внимание уделяют органу зрения, так как внешние изменения глаз в ряде случаев позволяют заподозрить наличие врожденного или наследственного заболевания, гипоксического или травматического повреждения ЦНС. Врачи-специалисты (педиатр, невролог, офтальмолог) при оценке органа зрения обращают внимание на размеры и симметричность глазных щелей, состояние радужки, наличие кровоизлияния, на форму зрачка, наличие экзофтальма, нистагма, птоза и косоглазия. Состояние более глубоких структур глаза (хрусталика, стекловидного тела, сетчатки) может оценить только врач-офтальмолог. Поэтому, так важно, чтобы уже на первом месяце жизни ребенок был осмотрен не только педиатром и неврологом, но и врачом-офтальмологом.

Таким образом, чтобы вовремя диагностировать и в дальнейшем предотвратить серьезные нарушения со стороны центральной нервной системы, родителями должны соблюдаться ряд правил:

  • Обязательная диспансеризация – это консультации педиатра (в течение первого месяца жизни 4 раза в месяц), далее ежемесячно и регулярные осмотры невролога: в 1 месяц, 3 месяца и в год; если возникает в том необходимость, то чаще. Консультации офтальмолога в 1 месяц, 3 месяца и в 1 год, если возникает в том необходимость, то чаще. Проведение скрининг исследования центральной нервной системы (нейросонографии) и проведение других исследований, если есть к этому показания. Неукоснительное соблюдение назначений врачей, наблюдающих ребенка.
  • Рациональное вскармливание.
  • Соблюдение санитарно-гигиенического режима.
  • Физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание).

О понятиях "доношенность" и "зрелость" новорожденного младенца применительно к судебной медицине

Понятиям «доношенность» и «зрелость» новорожденного во все времена в учебниках и руководствах по судебной медицине уделялось серьезное внимание. И тем не менее нельзя сказать, что на сегодняшний день в их характеристику внесена окончательная ясность. Более того, сравнение формулировок этих понятий, предложенных разными авторами, открывает поразительную пестроту мнений и их путаницу.

Так, И.Я. Пленк [1], И.В. Буяльский [2], А. Шауэнштейн [3], Э. Гофман [4, 5] говорят подробно только о зрелости плода, понятие «доношенный младенец» у них вообще отсутствует. Такую же позицию занимали и ученые судебные медики Н.В. Попов [6] и М.И. Райский [7].

Напротив, А.С. Игнатовский [8] говорит только о доношенности, а термин «зрелость плода» им даже не упоминается, но при этом он подробно перечисляет все признаки, которые другими авторами считаются признаками зрелости.

Д.П. Косоротов [9] употребляет термины и «доношенность», и «зрелость», но определений им не дает, а из текста видно, что он их не разграничивает.

Отождествляет эти понятия и Н.С. Бокариус [10]. Он пишет: «Под понятием зрелый, т.е. вполне доношенный ребенок, разумеется…» и далее приводит антропометрические признаки зрелости младенца.

Отождествление понятий нашло отражение и в официальном документе, в инструкции Наркомздрава СССР от 01.07.39 «Об определении доношенности (зрелости) новорожденных», где говорится, что в акушерской практике эти понятия фактически являются тождественными. Возможно, под влиянием этой инструкции понятия стали смешиваться и судебными медиками. Так, М.И. Авдеев [11] пишет о них через запятую, хотя и говорит, что это разные понятия, но заключает, что чаще всего это одно и то же.

В то же время с очень давних пор существует точка зрения, что эти понятия различны и должны быть отнесены к разным явлениям. Еще С. Громов [12] относил понятие «зрелость» к плоду, а «доношенность», «недоношенность», «переношенность» — к родам. Подобная позиция разделяется Н.В. Поповым [6] и отражена в классической монографии Э. Хрущелевски и Г. Шперль-Зейфридовой [13].

В конце XX — начале XXI века все без исключения авторы декларируют различие этих понятий [14—16]. Но на словах относя «доношенность» к беременности, а «зрелость» к плоду, говорят, что определяется и то и другое по одним и тем же параметрам — антропометрическим данным родившегося младенца. При этом они не поясняют, как по одним и тем же признакам дифференцировать между собой различные понятия.

Некоторые различия критериев, по которым определяются доношенность или зрелость, можно найти у В.Л. Попова и соавт. [17]. Рассматривая доношенность и зрелость в разных разделах своей лекции, они говорят, что доношенность определяется с помощью антропометрии (масса тела, длина тела, масса сердца и плаценты), а зрелость — также с помощью антропометрии с дополнением данными о состоянии ногтей, половых органов, наличии пушковых волос, ядер окостенения и других обычных признаков зрелости. То же самое говорят и В.В. Хохлов и А.Б. Андрейкин [18].

Авторы самой последней монографии А.П. Ардашкин и Г.В. Недугов [19] предлагают судебно-медицинским экспертам вообще «не забивать себе голову ненужными проблемами». Они пишут: «Сама по себе зрелость или незрелость, как и доношенность или недоношенность плода, юридического значения не имеет и соответственно нет принципиальной необходимости в экспертном решении этих вопросов. С позиции права… определенное значение может иметь жизнеспособность или нежизнеспособность новорожденного» (с. 14).

Суммируя приведенные точки зрения, можно сказать, что наиболее приемлемы, на наш взгляд, следующие определения.

Зрелость — понятие морфологическое, это степень развития плода к моменту рождения, обеспечивающая готовность его органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелость новорожденного устанавливается по комплексу антропометрических данных — длина тела 45—52 см, масса тела 3000—3500 г и ряду внешних признаков: подкожная жировая клетчатка хорошо развита, яички опущены в мошонку, малые половые губы прикрыты большими; по состоянию костей черепа: малые роднички заращены, остается лишь большой передний родничок в месте схождения венечного, лобного и сагиттального швов; по наличию ядра окостенения (ядра Беклара). У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, на ногах — находятся на уровне их.

Доношенность — понятие хронологическое, которое должно быть отнесено к беременности, а точнее, к родам, являющимся завершением нормальной беременности. Естественной продолжительностью ее являются установленные еще Гиппократом (а может быть и раньше) 10 лунных месяцев или 280 дней. При наиболее частом темпе биологического развития ребенок в это время обычно рождается со всеми перечисленными выше признаками и показателями зрелости.

Однако с давних пор известно, что физиологически нормальная продолжительность беременности может колебаться в широких пределах — от 210 до 360 дней (от 7,5 до 12,5 лунных месяцев), и во всех случаях ребенок также может родиться зрелым.

В прошлом это мнение разделялось далеко не всеми акушерами. Многие из них считали «непростительной поблажкой и явным преступлением» признание законными младенцев, родившихся в результате беременности продолжительностью 11, 12 и 13 мес. Более того, крупнейший акушер Германии XVIII века Метцгер и его многочисленные последователи отвергали возможность поздних родов «и всякого по сему младенца, родившегося позже 280 дней после смерти или отбытия мужа, либо развода почитать незаконнорожденным». «Мнение свое основывают они на следующих доказательствах: 1) у всех сосцекормящих животных ненарушимая соблюдается точность во времени родов; 2) тем более подлежать должен сему закону природы человеческий род как самый совершенный из всех, и опыт показывает, что ни время, ни климаты, ни другие какие-либо обстоятельства не изменяли и не изменяют оного закона; 3) особливо служат доказательством внематочные беременности, при которых по истечении девяти месяцев, хотя и тщетно, но оказываются родовые потуги; 4) поздних родов не слышно в законных супружествах» [12, с. 205, 206]. Правда, в следующих параграфах С. Громов, ссылаясь на мнения других многочисленных ученых, последовательно опровергает все аргументы Метцгера, но приведенная обширная цитата, на наш взгляд, представляет хотя бы исторический интерес.

Таким образом, понятие «доношенный младенец» становится весьма относительным: ребенок, родившийся зрелым в 7,5—8 лунных месяцев, рассуждая логически, является недоношенным, а родившийся через 11—12 лунных месяцев — переношенным, но он и в том, и в другом случае может иметь одинаковые параметры зрелого младенца.

Сложность разграничения понятий «доношенность» и «зрелость» усугубляется обычной приблизительностью определения сроков зачатия, а следовательно, истинной продолжительности беременности.

При этом следует принять во внимание, что роды у женщины начинаются не только по причине того, что плод в матке достиг определенных «кондиций», а благодаря еще и эндокринным, физиологическим изменениям, произошедшим в ее собственном организме. Все эти изменения так и остаются в организме матери, тогда как на экспертизу доставляется почти исключительно один только труп родившегося младенца (часто даже без последа). Он-то и будет исследоваться экспертом, который зафиксирует объективные параметры его развития, т. е. определит степень его зрелости или незрелости. Таким образом, получается, что судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных младенцев в этой части заключается в определении только его зрелости, а определение доношенности беременности или родов не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

Говоря о разной продолжительности нормальной беременности и расхождениях между гестационным возрастом и степенью зрелости плода, многие авторы объясняют это различной патологией: диабетом и другими эндокринными болезнями матери, болезнями плаценты, пуповины, различными фетопатиями и вообще какими-то непонятными индивидуальными особенностями. Между тем, на наш взгляд, это может быть объяснено и с позиций современной возрастной морфологии и геронтологии. Уже несколько десятилетий назад было установлено, что в процессе онтогенеза последовательные морфологические, физиологические и биохимические преобразования в каждом организме протекают с разной скоростью, что проявляется разной скоростью старения людей.

Специалисты в области возрастной морфологии разделили понятие «возраст» на две разновидности — «паспортный», или «календарный» возраст, «биологический», или «морфофункциональный» возраст. Геронтологи разделили старение на «гипогерическое», когда человек стареет медленнее обычного, «нормогерическое», когда он стареет в обычный срок, и «гипергерическое», когда человек стареет быстрее, чем обычно. Нередко 50-летний человек выглядит и имеет организм 70-летнего, а у 70-летнего организм как у 50-летнего.

Работы по возрастной морфологии, проводившиеся в течение многих лет на кафедре судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, показали, что эти закономерности проявляются в костной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, в почках, коже. Поэтому, на наш взгляд, не стоит категорически отрицать вероятность генетической закладки разных темпов онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно. Это может быть одной из причин неравномерности внутриутробного развития плодов: одни становятся зрелыми при беременности недоношенной, а другие остаются незрелыми при беременности доношенной, третьи же едва достигают зрелости при явно переношенной беременности.

1. «Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность» относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

2. Расхождение уровня зрелости плода и доношенности беременности может быть объяснено генетической закладкой разных темпов развития онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно.

Физиологиче... - Ранний старт - физическое развитие с рождения

Физиологическую незрелость можно исправить!

Физиологическая незрелость младенцев может быть врожденной или приобретенной. Чтобы эффективно лечить новорожденного, нужно знать специфические особенности его физиологии и физиологически обоснованные критерии эффективности выздоровления.

Основными показателями физиологической незрелости являются:

1. Сниженный мышечный тонус (мышечная гипотония). У таких детей почти полностью отсутствует либо едва заметна сгибательная гипертония. Крайние случаи характеризуются тем, что у них ручки и ножки висят как бы плетьми. А отсюда не только слабо проявляются, но и почти полностью отсутствуют вышеперечисленные двигательные рефлексы: хватательный, пяточный и другие. Тяжким симптомом физиологической незрелости является крипторхизм, т. е., когда яички у младенца-мальчика не спускаются в мошонку, и при этом полностью отсутствует кремастерный рефлекс.

2. Сниженная иммунобиологическая устойчивость. Отсюда, как следствие, возникновение множества разнообразных состояний патологии, в частности онкологической.

МЕРЫ КОМПЕНСАЦИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НЕЗРЕЛОСТИ

Физиологическая незрелость - это, разумеется, отклонение состояния новорожденного от нормального состояния. Однако мы не считаем такую незрелость БОЛЕЗНЬЮ, так как она может быть полностью ликвидирована (компенсирована). Для этого необходимо прежде всего восстановить нормальный мышечный тонус и нормальную двигательную активность. В первые дни после рождения это возможно лишь через холодовые воздействия - единственную специфическую форму, рефлекторно стимулирующую скелетную мускулатуру у физиологически незрелых и зрелых новорожденных. Холодовое воздействие, при- том со значительным перепадом, является, как принято считать, СТРЕССОВЫМ РАЗДРАЖИТЕЛЕМ.

Как же оценить степень выраженности двигательной активности у новорожденных? Какой критерий положить в основу классификации физиологически незрелых младенцев в зависимости от степени этой незрелости? Критерий этот должен быть объективным и не должен ограничиваться лишь регистрацией незрелости; он должен быть учтен для принятия необходимых мер компенсации незрелости БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КАКИХ-ЛИБО ЛЕКАРСТВ.

Мы предлагаем родившегося в состоянии мышечной гипотонии, неспособного в связи с этим реализовать полноценное дыхание, независимо от начального веса при рождении сразу же окунуть с головой в воду, температура которой 6-8°, и тут же вынуть. При нерезко выраженной физиологической незрелости и мышечной гипотонии достаточно двух-трех окунаний, чтобы повысить мышечный тонус и тем самым добиться полноценного внеутробного дыхания.

Уже в родильной комнате положенный на стол новорожденный может быть подвергнут воздействию холода. Как ни странно, ребенок реагирует на холод как бы ,,удовольствием"; действительно, "согреть" физиологически незрелого новорожденного можно ТОЛЬКО ХОЛОДОМ. При воздействии холода температура в прямой кишке в зависимости от степени выражения тонуса ПОВЫШАЕТСЯ на несколько десятых градуса (иногда до одного градуса).

Степень физиологической незрелости можно оценить по времени, в течение которого длится адаптивная реакция на холод (это может выражаться не только в повышении мышечного тонуса, но и в попытке младенца начать двигательную активность).

По продолжительности реакции приспособления на холод можно выделить три степени физиологической незрелости. Первая (тяжелая) степень, когда адаптивная реакция длится не более 10 секунд. Вторая (средняя) степень, когда реакция длится несколько десятков секунд. Третья, сравнительно легкая степень физиологической незрелости, когда реакция длится минуту и более. Во всех случаях при прекращении воздействия холода наступает фаза избыточного восстановления (третья фаза по нашей классификации). А так как третья (анаболическая) фаза сопровождается обычно положительной эмоцией, то вторым критерием, оцениваемым глазом, может служить реакция младенца на грани удовольствия; это видно по выражению лица новорожденного.

Мы уже подчеркивали важность раннего прикладывания новорожденных к материнской груди. Особенно важным представляется это условие для физиологически незрелых младенцев независимо от их веса при рождении. Следует не только приложить ребенка (одетого) к груди матери, но и вложить сосок в его ротик. Даже если сосательный рефлекс еще не реализуется, ребенок должен находится у материнской груди не менее 10 минут, чтобы через соответствующее запечатление (импринтинг) не погасить у девочек будущий материнский инстинкт, а у мальчиков - дальнейшее развитие половой системы. Если ребенок еще не способен высасывать грудь, его необходимо затем накормить (через зонд) сцеженным молозивом матери или другой женщины. Чем меньше вес младенца, тем меньше он должен получить молока; о достаточности кормления можно судить по началу излияния молока обратно через ротик. Физиологически незрелые дети меньшего веса должны кормиться чаще, иногда до 12 раз в сутки. После перевода из родильного отделения физиологически незрелых детей тоже не следует отделять от матери. В отличие от физиологически зрелых эти младенцы не заявляют криком о том, что введенное в желудок молоко уже переварено. Но по изменению мимики можно заметить, что ребенок уже ,,проголодался", и начать подготовку к очередному кормлению.

Эта подготовка сводится к распеленанию, подмыванию ХОЛОДНОЙ водой из-под крана и обливанию ею же в течение такого времени, пока он отвечает повышением мышечного тонуса. Это повышение каждая мать легко ощущает пальцами. Такую процедуру следует повторять не менее 3-4 раз в день. Мать должна быть убеждена, что согреть своего малыша она может только ХОЛОДОМ. По окончании обливания младенца следует обтереть фланелевой пеленкой, одеть (в свободную одежду!) и приложить к груди. Накормив (грудью или через зонд), уложить в детскую кроватку, расположенную рядом с кроватью матери, и укрыть (завернуть) легким одеяльцем, причем температура воздуха под одеялом не должна быть выше температуры самого младенца.
Отметим, что одеяло, каким бы "теплым" оно не было, не является источником тепла, а лишь ограничивает теплоотдачу ребенка в окружающее пространство.
Благодаря развитию в условиях холодовых воздействий ребенок сам создает подкожный теплоизоляционный слой, тем более выраженный, чем лучше развита скелетная мускулатура. Такой ребенок уже к месячному возрасту может оставаться голеньким или в свободной распашонке при комнатной температуре (18-20°) до 20 минут и уже в роддоме начинает прибавлять в весе за счет увеличения массы скелетных мышц, в связи с повышением мышечного тонуса. У многих таких детей появляется и способность осуществлять сосательный рефлекс. А по возвращении домой мать должна продолжать все описанные процедуры, начатые в роддоме.
Первые три дня дома ребенка следует перед очередным кормлением погружать в ванну с головкой на 3-5 секунд, повторяя эту операцию до 3 раз в сутки. Не следует опасаться, что ребенок захлебнется или вдохнет воду в легкие, ибо при полном ВЕРТИКАЛЬНОМ погружении в воду происходят рефлекторная остановка дыхания, перекрытие ушей и воздушных ходов вначале на 5-6 секунд, к шестимесячному возрасту до 30 секунд, а к году до 40 секунд (а вовсе не до нескольких минут, как говорится в некоторых популярных брошюрах!).

Отметим еще, что температура воды 24° или даже (после некоторого привыкания) 18° воспринимается младенцем как БОЛЕЕ ХОЛОДНАЯ, чем его собственная температура, и вызывает повышение мышечного тонуса. А температура воздуха 34° (или еще выше) способствует, наоборот, СНИЖЕНИЮ мышечного тонуса, а потому ВРЕДНА для ребенка физиологически незрелого.

Некоторые родители за отсутствием ванны обливают ребенка холодной водой из ведра. Однако при этом невозможно своевременно заметить окончание повышения мышечного тонуса и, следовательно, невозможно установить оптимальное время воздействия холодной воды;
это также исключает возможность реализовать периодически осуществляющийся двигательный (динамический) компонент нагрузки на скелетную мускулатуру.

Физиологическая незрелость возникает нередко у новорожденных, появившихся на свет физиологически зрелыми, в связи с поздним прикладыванием к груди матери. Если своевременно принять необходимые меры, в том числе меры закаливания, физиологическую незрелость удается в значительной мере компенсировать уже к концу первого месяца жизни; рефлексы, в частности пяточный и кремастерный, хорошо выражены, ребенок уверенно опирается пятками на ладонь взрослого или на другую опору. Следует особо отметить развитие у младенца сосательного рефлекса, благодаря которому у матери не прекращается лактация, и она может кормить ребенка до годовалого возраста.

Сосательный рефлекс обычно вырабатывается у физиологически незрелых младенцев к двухмесячному возрасту, если, разумеется, перед каждым кормлением (через зонд) прикладывать ребенка к груди и вкладывать ему в рот сосок матери.

Ребенок, родившийся с весом 3,5 кг, прибавляет к концу первого месяца жизни 1 кг и более; лежа на животе, хорошо поднимает головку; большинство детей начинает "гулить", как бы создавать свой собственный язык задолго до начала членораздельной речи. Тем самым как бы устанавливается контакт с матерью, которая начинает "пони- мать" оттенки звучания голоса младенца и соответственно его потребности. Некоторые дети уже в месячном возрасте могут стойко удерживать головку в вертикальном положении, хотя обычно эта способность развивается к полутора месяцам. Наконец, после месяца проведения процедур (холодовых) закаливания повышается иммунитет ребенка к заболеваниям; как правило, ребенок не болеет и в дальнейшем, он остается здоровым. Особенно эффективны холодовые воздействия для детей, заболевающих рахитом и имеющих склонность к разного рода аллергиям.

При осуществлении всех описанных выше воздействий дети с врожденной физиологической незрелостью достигают к годовалому возрасту веса 9-10 кг так же, как и дети, родившиеся физиологически зрелыми, и так же, как родившиеся с весом 1,8-2 кг. Подавляющее большинство наблюдавшихся нами детей с врожденной физиологической незрелостью, которые на первом году жизни подвергались этим воздействиям, почти не болели. Следует обратить внимание на то, что эти дети по особенностям своей физиологии и устойчивости к заболеваниям значительно превосходят детей, родившихся физиологически зрелыми, но не закалявшихся.

Из книги И.А. Аршавского "Ваш ребенок. У истоков здоровья".

#РС_Аршавский #РС_дети_0_1 #РС_Закаливание

Информация для родителей недоношенных детей

Уважаемые родители!

Если ваш малыш родился недоношенным, с первых минут жизни ему необходимо наблюдение и помощь опытных специалистов. Наша главная задача - вовремя выявить и предотвратить возможные осложнения и заболевания, возникающие вследствие незрелости организма недоношенного ребенка. Одной из таких проблем является неправильный рост сосудов сетчатки глаза преждевременно родившегося ребенка – ретинопатия недоношенных.

По статистике во всем мире ретинопатия недоношенных является одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей раннего возраста.

Чем меньше масса тела при рождении и срок гестационного (внутриутробного) развития ребенка, тем выше вероятность развития у него этого грозного заболевания. У всех недоношенных детей имеются признаки незрелости глаз и незавершен процесс формирования сетчатки. Сетчатка (нервная ткань глаза) может развиваться двумя путями: нормальный рост сосудов сетчатки или неправильный (патологический) – развитие ретинопатии недоношенных. Врач-офтальмолог с помощью современных методик обследования (цифровой ретиноскопии) выявляет все изменения созревающей сетчатки недоношенного ребенка.

Первый осмотр необходимо провести не позднее 4 недели жизни ребенка. Обычно признаки заболевания обнаруживаются не ранее 34 – 36 недель зрелости ребенка. При выявлении предвестников или первых симптомов заболевания осмотр глазного дна у детей проводится на специальном оборудовании 1 раз в неделю или в две недели, в зависимости от выявленной стадии ретинопатии недоношенных.

В группу риска развития ретинопатии недоношенных входят все дети, родившиеся со сроком гестации до 35 недель, с массой тела при рождении до 2000 гр, перенесшие критические состояния в период новорожденности, получавшие реанимационную помощь (ИВЛ) после родов (Приказ МЗ РФ № 442н от 25 сентября 2012 г.).

Как правило, сетчатка недоношенного ребенка формируется к 40–42 неделям его полной зрелости. Если Ваш ребенок выписывается из стационара ранее этого срока и у него не было зарегистрировано признаков ретинопатии недоношенных, ему необходимо продолжить наблюдение у специалистов до момента полного созревания сетчатки.

Ретинопатия недоношенных в активном периоде имеет 5 стадий. На 1-й и 2-й стадиях процесс чаще обратим, и сетчатка формируется правильно. Самыми тяжелыми, приводящими к инвалидизации ребенка по зрению, являются 4-я и 5-я стадии, когда происходит отслойка несформировавшейся сетчатки.

Если заболевание достигает «пороговой» стадии (3 стадия, наличие «плюс-болезни», нетипичная локализация процесса), или выявляется особая тяжелая форма течения заболевания (задняя агрессивная ретинопатия недоношенных) необходимо срочное проведение лазерно-хирургического лечения (лазерной коагуляция сетчатки).

Задняя агрессивная ретинопатия развивается в более ранние сроки и имеет молниеносный характер течения. При обнаружении данной формы необходимо проведение лазерной коагуляции сетчатки в течение 72 часов от момента выявления.

В отделе микрохирургии глаза у детей МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова оказывается полный комплекс помощи детям с ретинопатией недоношенных: комплексная диагностика, все виды лазерного и хирургического лечения, динамическое наблюдение и реабилитация. В случае необходимости проведения лазерного или хирургического лечения помощь оказывается БЕСПЛАТНО по программе Высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Особенности вскармливания недоношенных детей

Успешное выхаживание недоношенных новорожденных, помимо проведения лечебных мероприятий, во многом зависит от создания оптимальных внешних условий и адекватного питания. В соответствии с современной теорией программирования питанием количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода и первых месяцев жизни ребенка, определяет характер метаболизма и, как результат, влияет на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни.

Правильное и полноценное питание на ранних стадиях жизни влияют на общее развитие ребенка, а также прямо пропорционально способствует уменьшению развития хронических заболеваний в зрелом возрасте (таких как диабет и артериальная гипертензия).

Цель энтерального питания – обеспечение организма необходимыми для роста и развития питательными веществами.

Обеспечить недоношенного новорожденного оптимальным количеством пищевых веществ достаточно сложно, учитывая морфофункциональную незрелость пищеварительной системы и лабильность обменных процессов. Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченными возможностями к их усвоению.

Методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью их состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении.

Успешное вскармливание новорожденного возможно тогда, когда сосание, глотание и дыхание становятся хорошо координированными.

Глотательный рефлекс неплохо развит уже к 28-30 неделе гестационного возраста, однако он очень быстро истощается. Полностью созревает к 34 неделе гестации. Когда же происходит координация сосания и глотания? Уже на 28 неделе гестационного возраста имеют место все компоненты сосания и глотания, однако ребенок еще не способен их координировать. Частично это происходит к 32-34 неделе гестации. Координация сосания и глотания полностью созревает около 36-38 неделе гестационного возраста. Начиная с 37-38 недель гестационного возраста, новорожденные без труда способны координировать сосание, глотание и дыхание.

При вскармливании недоношенных детей, следует обращать внимание на четыре момента: когда, чем, в каком объеме, каким методом проводить кормление.

Первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. Более раннее введение грудного молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию желудочно-кишечного тракта, иммунных функций, улучшению метаболизма кальция.

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г и сроке гестации более 33 недель, не имеющие других заболеваний, могут быть приложены к груди матери уже в первые сутки жизни. При этом следует внимательно следить за появлением признаков усталости (цианоз носогубного треугольника, одышка и др.). Их появление является показанием к переходу на кормление сцеженным грудным молоком из бутылочки. Усилия должны быть направлены на сохранение грудного молока в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с ребенком во время кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлимым в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии.

Детям, родившимся до 33 недель гестации, как правило, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. При нетяжелом состоянии ребенка и массе тела, приближающейся к 2000 г, можно провести пробное кормление из бутылочки, при неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме. С целью поддержания и сохранения лактации у матери необходимо регулярное сцеживание грудного молока.   

Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей (с массой тела менее 1500 г и в сроке гестации менее 30 недель) проводится через зонд.

Для расчета необходимого объема кормления недоношенным детям используется калорийный метод. Калорийность питания преждевременно родившегося ребенка увеличивается постепенно и ежедневно.

Осторожность и постепенность – основные принципы вскармливания недоношенных детей с гестационным возрастом менее 33 недель и массой менее 2000 г.

Для недоношенного ребенка по биоусвояемости лучшим является молоко женщины, родившей преждевременно, затем смеси для недоношенных детей, а затем уже молоко женщины, родившей в срок.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в нем содержится больше белка, меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Кроме того, в нем более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима и секреторного IgА. Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворять потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела испытывают дефицит в ряде нутриентов. Для них грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором, железом, витаминами. Это возможно достичь, если часть необходимого объема грудного молока заменить на специализированную смесь для недоношенных детей или добавлением усилителей грудного молока. При использовании обогатителей (усилителей) сохраняются основные преимущества грудного вскармливания и в то же время обеспечиваются высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах. При искусственном вскармливании должны использоваться специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей. Отмена специализированных смесей для недоношенных детей и перевод их на стандартные молочные смеси осуществляется постепенно. Длительность применения зависит от гестационного возраста ребенка. Недоношенные дети с гестационным возрастом более 31 – 33 недель должны получать специализированные смеси до достижения массы тела 2500 – 3000 г, после чего они полностью переводятся на стандартные адаптированные молочные смеси. Дети с меньшим гестационным возрастом нуждаются в более длительном использовании специализированных продуктов (как минимум до достижения ими 40 недель постконцептуального возраста).

Такой тщательный подход к питанию недоношенных младенцев обусловлен, прежде всего, тем, что достижение необходимого роста, веса и особенно окружности головы имеет важное значение для психомоторного развития.

 

Зав. педиатрическим отделением для недоношенных детей Роддома №2                     Марочкина Е.М.

Общество неонатологов России пытается «вывести из заблуждения» Александра Бастрыкина

Российское общество неонатологов разъяснило Александру Бастрыкину суть «искаженных» или «не донесенных» до него фактов по делу калининградских врачей Элины Сушкевич и Елены Белой. Открытое письмо к главе Следственного комитета опубликовано на сайте профессионального сообщества, объединяющего более 4,5 тыс. неонатологов России.

В обращении говорится, в частности, что еще до приезда Сушкевич ребенку был введен дорогостоящий препарат «Куросурф». Это делает несостоятельной гипотезу следствия о том, что врач «не желала тратить ресурсы на ребенка».

Коллеги указывают на ошибки токсикологической экспертизы на наличие в тканях погибшего ребенка магния и неправомерность сравнения показателей глубоконедоношенного младенца весом 700 г с показателями взрослого человека. «Очевидно, что эксперты по делу недостаточно глубоко изучили имевшуюся в их распоряжении информацию», – убеждены профессионалы.

В открытом письме особо отмечено, что ключевые лабораторные исследования не были проведены в рамках следственных действий ­– ни образцы крови, ни плацента не были исследованы.

Инкриминируемый врачам мотив преступления – желание не портить статистические показатели медицинской организации – тоже вызывают недоумение коллег Сушкевич и Белой.

Неонатологи еще раз заявили, что исходные шансы на выживание этого ребенка были крайне низкими,  даже в условиях ведущих перинатальных центров страны и мира удается спасти и выходить не более 20% таких детей. К моменту приезда Сушкевич пациент был в предсмертном состоянии: у него было крайне низкое артериальное давление, гипотермия, выраженные нарушения кислотно-основного состояния крови, тяжелая анемия, шок. При невозможности транспортировать младенца Сушкевич проводила реанимацию и интенсивную терапию на месте, но, несмотря на все усилия, изменения оказались необратимы.

Профессионалы указали и на клинические и лабораторные признаки внутриутробной инфекции у экстремально недоношенного новорожденного, на синдром дыхательных расстройств и крайнюю морфофункциональную незрелость его легких, печени, почек, головного мозга, на гнойное воспаление плаценты.

«Неизвестно, ввели ли вас в заблуждение ваши сотрудники или вы искренне считаете мнение выбранных следствием медицинских экспертов безупречным, но факты на самом деле доказывают невиновность врача-неонатолога Сушкевич Э.С., а мы призываем не препятствовать открытому и беспристрастному процессу», –- призывают Александра Бастрыкина неонатологи страны.

Напомним, на днях в интервью «Российской газете» председатель Следственного комитета сообщил о наличии у следствия доказательств виновности калининградских врачей Елены Белой и Элины Сушкевич. По его словам, собранные материалы, в том числе заключения экспертиз, говорят о наличии в действиях обвиняемых признаков особо тяжкого преступления – убийства.

В ответ на это глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль заявил, что Александр Бастрыкин неверно интерпретирует данные экспертиз. Ранее Рошаль призвал уволить причастных к расследованию и настаивал на проведении новой экспертизы. Вступалось за коллег и общество неонатологов.

Thieme E-Journals - Американский журнал перинатологии / Реферат

Am J Perinatol 2016; 33 - A035
DOI: 10.1055 / s-0036-159240

А.С. Жукова 1 , И.В. Никитина 1 , Л.В. Ванко 1 , Н.К. 1 , О.В. Ионов 1 , Л.А. Тимофеева 1 , В.В. Зубков 1 , Д.Н. Дегтярев 1 , Г. Т. Сухих 1
  • 1 Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Ведущий: Никитина И.В. (e-mail: [email protected])

Введение: Недоношенные новорожденные часто имеют признаки морфофункциональной незрелости. Отсутствие антигенной стимуляции при внутриутробном развитии плода приводит к значительной незрелости адаптивной иммунной системы новорожденного.Таким образом, эффекторы врожденной иммунной системы играют важную роль в защите новорожденных от инфекций. Нейтрофилы и моноциты считаются первыми ответчиками на инфекцию, и их способность продуцировать активные формы кислорода (АФК) играет важную роль в клиренсе бактерий. Цель исследования - изучить особенности продукции АФК фагоцитарными клетками периферической крови новорожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от гестационного возраста и клинического состояния.

Материалы и методы: В данном проспективном исследовании анализировались образцы периферической крови, полученные от 65 новорожденных: 48 недоношенных детей (гестационный возраст 25–36 недель) с респираторными заболеваниями и 17 здоровых доношенных новорожденных. Интенсивность продукции АФК, индуцированной зимозаном, определяли хемилюминесцентным методом. Внеклеточное и суммарное образование АФК определяли с использованием изолуминола и люминола соответственно. Новорожденных обследовали в первые часы жизни, а также на третий и седьмой день жизни.

Результаты и заключение: Интенсивность продукции АФК фагоцитами периферической крови новорожденных достоверно зависела от гестационного возраста. Как внеклеточная, так и внутриклеточная продукция АФК была значительно снижена при рождении у новорожденных с заболеваниями дыхательной системы, характеризующимися развитием системного воспаления, такими как респираторный дистресс-синдром и неонатальная пневмония. В свою очередь, различия в функциональной активности клеток, продуцирующих АФК, у всех изученных недоношенных детей имели тенденцию исчезать к третьему дню жизни.

Ключевые слова: фагоцитов, активные формы кислорода, новорожденные, инфекция

% PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2015-08-26T16: 11: 28-03: 002015-08-26T16: 11: 30-03: 002015-08-26T16: 11: 30-03: 00Adobe InDesign CS5 (7.0)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUzaGhvdG9 + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDpaqq / TZ7G / RHYeCKGXpVfuN + 4JKdzAxcZz7t1NZhxiWj95 / kglufY8T / QV / 5jf7kl K + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv9 ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8AMb / ckpX2PE / 0Ff8A mN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBBX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySkOZh5 gxLyKK / 5t / 5jf3T5JKedq / mmf1R + RFDJJTs05NeHTl5V0 + nTue7bqYa6wmEEtD / n30P / AIb / ADB / 5JJSv + ffQ / 8Ahv8AMH / kklK / 599D / wCG / wAwf + SSUr / n30P / AIb / ADB / 5JJTuYeXVnYtWXRPp3N3 N3CDB8UlJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHM / ol // ABb / APqSkphh2VHEoJY3 + bZ2H7oSUm9Kr9xv3BJS + 1uoga86cpKW9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3BJTIAA QBA8AkpdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhzP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBS ElJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / APFv / wCp KSlYf9Eo / wCLZ / 1ISU4fX / rD1TpecMbCwxkVmsPL9rzqS4R7dOySnN / 55df / APK0f5liSlf88uv / APlaP8yxJSv + eXX / APytH + ZYkpX / ADy6 / wD + Vo / zLElK / wCeXX // ACtH + ZYkpX / PLr // AJWj / MsS Ur / nl1 // AMrR / mWJKV / zy6 // AOVo / wAyxJSv + eXX / wDytH + ZYkpX / PLr / wD5Wj / MsSUr / nl1 / wD8 rR / mWJKV / wA8uv8A / laP8yxJSv8Anl1 // wArR / mWJKV / zy6 // wCVo / zLElK / 55df / wDK0f5liSlf 88uv / wDlaP8AMsSUr / nl1 / 8A8rR / mWJKV / zy6 / 8A + Vo / zLElK / 55df8A / K0f5liSlf8APLr / AP5W j / MsSU9fjWPuxqrrBtfYxrnN8C4AkapKWzP6Jf8A8W // AKkpKVh / 0Sj / AItn / UhJTh9fxvrTdnB / RrSzH9MAjc1vvl06O8oSU5v2H6 // AOnP / blaSlfYfr // AKc / 9uVpKV9h + v8A / pz / ANuVpKV9h + v / APpz / wBuVpKV9h + v / wDpz / 25WkpX2H6 // wCnP / blaSlfYfr / AP6c / wDblaSnpOh29Tq6e1nV3b8n c7cZDtJ9urUlOgkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAW z / qQkpwfrD1DNxc8V4 / VqcBnptPpWV7ySS73T6T / AMqSnL / bPVP / AJ4sX / tn / wBQJKV + 2eqf / PFi / wDbP / qBJSv2z1T / AOeLF / 7Z / wDUCSlftnqn / wA8WL / 2z / 6gSU2sG36x9TLxg9cx7jXBftpAiZjm geCSm5 + zvrp / 5a0 / 9tM / 9IpKV + zvrp / 5a0 / 9tM / 9IpKV + zvrp / 5a0 / 8AbTP / AEikpX7O + un / AJa0 / wDbTP8A0ikpX7O + un / lrT / 20z / 0ikpX7O + un / lrT / 20z / 0ikpX7O + un / lrT / wBtM / 8ASKSlfs76 6f8AlrT / ANtM / wDSKSlfs766f + WtP / bTP / SKSlfs766f + WtP / bTP / SKSlfs766f + WtP / AG0z / wBI pKV + zvrp / wCWtP8A20z / ANIpKV + zvrp / 5a0 / 9tM / 9IpKV + zvrp / 5a0 / 9tM / 9IpKV + zvrp / 5a0 / 8A bTP / AEikp1 + mVdQpxQzqdzcjIBM2MAaCO2ga1JSXM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9SElNHqV3 1cryA3qwxTftBHrsa522TGrmnRJTU + 0 / UnwwP + 22f + QSUr7V9SfDA / 7aZ / 5BJSjk / UoGC3ABHINT P / IJKV9p + pPhgf8AbbP / ACCSk2N1b6q4ZccS7EoL43ek1rJjidrQkpOfrF0Nph3bUCOQTBSUr / nJ 0L / udT / nJKV / zk6F / wBzqf8AOSUr / nJ0L / udT / nJKTYnV + mZ1vo4mSy58TtYZ0CSm4kpSSlJKUkp SSlJKUkpSSlJKUkpSSkOZ / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8AolH / ABbP + pCSkeThtvs3mrHs0iba97vvSUh / Zlf / AHHw / wDtlJSv2ZX / ANx8P / tlJS56a1xLnY + ISdSTVz + KSlv2ZX / 3Hw / + 2UlK / Zlf / cfD / wC2 UlLu6c1xLnUYjieSapP5UlLfsyv / ALj4f / bKSlfsyv8A7j4f / bKSlfsyv / uPh / 8AbKSklOG / HJdR XjVEiCWV7SR8ikpLGb + 9V / mu / wDJJKVGb + 9V / mu / 8kkpUZv71X + a7 / ySSlRm / vVf5rv / ACSSlRm / vVf5rv8AySSlRm / vVf5rv / JJKVGb + 9V / mu / 8kkpUZv71X + a7 / wAkkpUZv71X + a7 / AMkkpUZv71X + a7 / ySSktfqbf0paXfyQQPxlJSPM / ol // ABb / APqSkpWH / RKP + LZ / 1ISU1c7rnT + nXDHynPDy0Oht b3iDPdrSOySmv / zr6N + / b / 2zZ / 5BJTqUX15NLMiqSyxoc0kEGD5HVJSRJSklKSUpJSklKSUpJSkl OZlfWLpmFkPxr3WCyuA4Nqe4aieWtI7pKZ4PXOn9RuOPiueXhpdDq3sECO7mgd0lOgkpSSlJKUkp SSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKcTrx6wM0fYDkel6Yn0bKmN3S6dLdZ SU5276yeOZ / 29j / 3JKVu + svjm / 8Ab2P / AHJKVu + svjm / 9vY / 9ySlbvrL45v / AG9j / wBySlbvrL45 v / b2P / ckpW76y + Ob / wBvY / 8AckpW76y + Ob / 29j / 3JKVu + svjm / 8Ab2P / AHJKVu + svjm / 9vY / 9ySn pel492PSfXyrMpz4dNm2WafR9kJKcXqx65 + 0LvshyvRkbPTtoa36I4Dxu5SU1N31k8cz / t7H / uSU rd9ZfHN / 7ex / 7klK3fWXxzf + 3sf + 5JSt31l8c3 / t7H / uSUrd9ZfHN / 7ex / 7klK3fWXxzf + 3sf + 5J St31l8c3 / t7H / uSUrd9ZfHN / 7ex / 7klOx + ysz / y6yP8AwP8A8ikp0sGh + PjiuzIdlOBJ9V8SZ7e3 RJTLM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9SElPOfWWlr + otcaDb + ib7vsjsju788WN + 5JTk / Z2DjFP / uNf / wClklK + zM / 7iH / 3Gv8A / SySlfZmf9xD / wC41 / 8A6WSUr7Mz / uIf / ca // wBLJKV9mZ / 3EP8A 7jX / APpZJSvszP8AuIf / AHGv / wDSySlfZmf9xD / 7jX / + lklK + zM / 7iH / ANxr / wD0skpX2Zn / AHEP / uNf / wClklPSfVasV41wFZql40OOcedP3XOdPxSU5PW6GO6pe445eSR7vsLrp9rf8ILGz9ySmj9n Zx9lP / uNf / 6WSUr7Mz / uIf8A3Gv / APSySlfZmf8AcQ / + 41 // AKWSUr7Mz / uIf / ca / ​​wD9LJKV9mZ / 3EP / ALjX / wDpZJSvszP + 4h / 9xr // AEskpX2Zn / cQ / wDuNf8A + lklK + zM / wC4h / 8Aca // ANLJKV9m Z / 3EP / uNf / 6WSU9Z9XWBnTGtDPTG93tNRo7 / AOjLnJKbuZ / RL / 8Ai3 / 9SUlKw / 6JR / xbP + pCSnmP rTjer1Jrvs5t / RNG4Y9l3d2m5j2j5JKcf7F / 3TP / ALBXf + lUlK + xf90z / wCwV3 / pVJSvsX / dM / 8A sFd / 6VSUr7F / 3TP / ALBXf + lUlK + xf90z / wCwV3 / pVJSvsX / dM / 8AsFd / 6VSUr7F / 3TP / ALBXf + lU lK + xf90z / wCwV3 / pVJSvsX / dM / 8AsFd / 6VSU9P8AVKn0ca8ekaZsBg1OpnTwe50pKcfr2L6nVsh / 2Y2SW + 77LZZPtb + e2wApKah3L / umf / YK7 / 0qkpX2L / umf / YK7 / 0qkpX2L / umf / YK7 / 0qkpX2L / um f / YK7 / 0qkpX2L / umf / YK7 / 0qkpX2L / umf / YK7 / 0qkpX2L / umf / YK7 / 0qkpX2L / umf / YK7 / 0qkpX2 L / umf / YK7 / 0qkp7D6tV + l0pjPT9L3u9prdV3 / ceXFJTfzP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElPK / WvGqu6m1z6WWH0mjc6vIeeXd6HtakpxvsOP / wBxqv8AtnM / 9KJKV9hx / wDuNV / 2zmf + lElK + w4 / / автомобиль / tnM / wDSiSlfYcf / ALjVf9s5n / pRJSvsOP8A9xqv + 2cz / wBKJKV9hx / + 41X / AGzmf + lElK + w 4 / 8A3Gq / 7ZzP / SiSlfYcf / uNV / 2zmf8ApRJSvsOP / wBxqv8AtnM / 9KJKep + qFLKcXIDK21g2Aw1l rJ0 / 4dzj9ySnG + sGJTZ1jJe6it5JbLnVZTifa3vU8N + 5JTn / AGHH / wC41X / bOZ / 6USUr7Dj / APca r / tnM / 8ASiSlfYcf / uNV / wBs5n / pRJSvsOP / ANxqv + 2cz / 0okpX2HH / 7jVf9s5n / AKUSUr7Dj / 8A автомобиль / ALZzP / SiSlfYcf8A7jVf9s5n / pRJSvsOP / 3Gq / 7ZzP8A0okpX2HH / wC41X / bOZ / 6USU9n9V6 21dJYxjBWN7 / AGtbY0c + Fxc5JToZn9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKeX + tQqPU277sSs + k325D 8lr + XdqPbCSnG20RP2np0f8AG5v96SlbaP8AuV07 / t3N / vSUrbR / 3K6d / wBu5v8AekpW2j / uV07 / ALdzf70lK20f9yunf9u5v96SlbaP + 5XTv + 3c3 + 9JSttH / crp3 / bub / ekp1qG / Uz0a / tOUPW2t9X0 7b9m + Pdt3GYnhJSTb9Rv + 5Tv + 3b / AO9JTs9CHRxTb + xrDZXuHqEue6HR / wAIkp5zr4p / a + RuvwmG Wy26zKa8e1v0hV7PuSU58Uf9yenf9u5v96SlbaP + 5XTv + 3c3 + 9JSttH / AHK6d / 27m / 3pKVto / wC5 XTv + 3c3 + 9JSttH / crp3 / AG7m / wB6SlbaP + 5XTv8At3N / vSUrbR / 3K6d / 27m / 3pKdhjfqTsb6mUd0 Ddttvie8SUlMtv1G / wC5Tv8At2 / + 9JTv9GHThgt / ZTzZj7nQ4lztZ11fqkpsZn9Ev / 4t / wD1JSUr D / olH / Fs / wCpCSnl / rVa5nU2gZFlX6JvtZljHHLtdhrf96SnH9d // cy // wByTf8A0ikpX2h // cy / / wByTf8A0ikpX2h // cy // wByTf8A0ikpX2h // cy // wByTf8A0ikpX2h // cy // wByTf8A0ikpX2h / / cy // wByTf8A0ikpX2h // cy // wByTf8A0ikpX2h // cy // wByTf8A0ikpX2h // cy // wByTf8A0ikp 6j6pPL8W8m190WDV94yCNP3gxkfBJTjdeuc3q + Q0ZNtcFvtbnNpA9rf8GanR96Smh67 / APuZf / 7k м / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZ f / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJSvtD / APuZf / 7 км / 8ApFJT2h2ZcX9KY4vdb73 + 59ovPP8ApA1v5ElOhmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAW z / qQkp5z6zMyndRb6AcW + k3VuVRRrLvzLmuPzSU5Hp9Q / ds / 9yGJ / wCk0lK9PqH7tn / uQxP / AEmk pXp9Q / ds / wDchif + k0lK9PqH7tn / ALkMT / 0mkpXp9Q / ds / 8Achif + k0lK9PqH7tn / uQxP / SaSlen 1D92z / 3IYn / pNJSSijMsurZc6yqtzmh9n2 / FdsaTq7aK5MDskp1v2P0z / wAurP8At2n / AMikp1ej YmPiVWNx8t2YHOBLnOa7aY49gCSnn + uMzT1XINQeWSIjMx6h9Fv5ljC4fNJTQ9PqH7tn / uQxP / Sa Slen1D92z / 3IYn / pNJSvT6h + 7Z / 7kMT / ANJpKV6fUP3bP / chif8ApNJSvT6h + 7Z / 7kMT / wBJpKV6 fUP3bP8A3IYn / pNJSvT6h + 7Z / wC5DE / 9JpKdXG6VhW0MsyOq2UWuEvq9eh + 0 + G5rIKSkv7H6Z / 5d Wf8AbtP / AJFJTtdKopxsQVUZBymBxPqktcTPaWQElJsz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISU8v 9aqbLOptc1riPSaNMWi / u78 + 17XfJJTj / Zrv3Xf + 4 / F / 9KJKV9nvOpa8 / wDtPxf / AEqkpX2a7913 / uPxf / SiSl2YeTY4MZW9zjwB0 / FJ / wDPiSkn7L6j / wBxrv8A3G43 / pRJSv2X1H / uNd / 7jcb / ANKJ KV + y + o / 9xrv / AHG43 / pRJSv2X1H / ALjXf + 43G / 8ASiSlfsvqP / ca7 / 3G43 / pRJT0v1Vxr8bGvbfW + sl4ID8evGkR + 7UXA / FJTideotf1fIc1riCW8YePb + a38 + x4cfmkpofZ7xqGvH / tPxf / AEqkpX2a 7913 / uPxf / SiSlfZrv3Xf + 4 / F / 8ASiSlfZrv3Xf + 4 / F / 9KJKV9mu / dd / 7j8X / wBKJKV9mu / dd / 7j 8X / 0okpmzp + ZaJrpteBoS3p2MfyWJKZfsvqP / ca7 / wBxuN / 6USUr9l9R / wC413 / uNxv / AEokp636 uU20dLbXcxzHB7jtfSyg6n / R1ktSU3sz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISU859ZsrBp6i1mTj Ydz / AEmndkOc18S7T2sdokpyft / Sf + 4PTf8APs / 9JpKV9v6T / wBwem / 59n / pNJTZwWUdSc5mD0vp 1zqwC4NseIB + LAkp0cbpvUsO5uRjdIwarWTte20giQWn83wKSm79p + tH / cLF / wC3j / 5FJSvtP1o / 7hYv / bx / 8ikpX2n60f8AcLF / 7eP / AJFJSvtP1o / 7hYv / AG8f / IpKV9p + tH / cLF / 7eP8A5FJTewLO o2Mceo010vB9gqeXgjzkBJTzHW8zp1fVMhl2Jg2PBG59z3h59rfpAMISU0ft / Se + D03 / AD7P / SaS lfb + k / 8AcHpv + fZ / 6TSU6dPSrr6mX09G6e6uxoexwsdq1wkH6KSmX7Eyv / KTA / 7dP / kUlK / YmV / 5 SYH / AG6f / IpKV + xMr / ykwP8At0 / + RSU28OrrmBWasPpmHSxx3FrLiATxP0fJJSf7T9aP + 4WL / wBv H / yKSlfafrR / 3Cxf + 3j / AORSU6OE / MfQHZ1bKrpMtrdubHbWAkpfM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8A i2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSxMCQJ8h / tSUx9R / + jd97f / JJKV6j / wDRu + 9v / kklK9R / + jd97f8A ySSleo // AEbvvb / 5JJSvUf8A6N33t / 8AJJKV6j / 9G772 / wDkklK9R / 8Ao3fe3 / ySSlB7iYNbh5nb / wCSSUzSUpJSklKSUpJSklKSUhzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJTS6j1D q2LeK8LppzK9oJtFza9TPt2uaUlNb9s / WH / yjd / 7Es / 8gkpX7Z + sP / lG7 / 2JZ / 5BJTtgkgEiCRqP BJS6SlJKUkpSSlJKUkpSSmln9Tpw6bDW6q3IrAih2ra3EmNJdxokpx / + dfUP / K2r / wBjaf7klK / 5 19Q / 8rav / Y2n + 5JSv + dfUP8Aytq / 9jaf7klK / wCdfUP / ACtq / wDY2n + 5JSv + dfUP / K2r / wBjaf7k lK / 519Q / 8rav / Y2n + 5JSv + dfUP8Aytq / 9jaf7klK / wCdfUP / ACtq / wDY2n + 5JSv + dfUP / K2r / wBj af7klO10vNtz8QZN1QocSRsbY20afy2aJKS5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKcrrXWL8LIOKw 4mx9cn17 / Sf7pB0jjzSU83sw / wB3D / 8AchZ / ekpWzD / dw / 8A3IWf3pKVsw / 3cP8A9yFn96SlbMP9 3D / 9yFn96SlbMP8Adw // AHIWf3pKVsw / 3cP / ANyFn96SlbMP93D / APchZ / ekpWzD / dw // chZ / ekp WzD / AHcP / wByFn96SnpPqsKhjXekKgN4n0b3ZA47udwkpxeu3dPZ1bIbdZgB4LdwvovfZ9Fv0nMG 0 / JJTQ + 0dK / 0vS // AGFyf / IpKV9o6V / pel / + wuT / AORSUr7R0r / S9L / 9hcn / AMikpX2jpX + l6X / 7 C5P / AJFJSvtHSv8AS9L / APYXJ / 8AIpKXbf0hx2vv6axp5czEyHEfAOACSlvtHSv9L0v / ANhcn / yK SlfaOlf6Xpf / ALC5P / kUlK + 0dK / 0vS // AGFyf / IpKev + rTqX9LY6g0uZvdBx2PrZz + 7ZDklN / M / o l / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISU8 / wDWP1 / t49N9rR6bdK8BmUOXf4R + vySU5f61 / pcj / wBxFSSl frX + lyP / AHEVJKV + tf6XI / 8AcRUkpX61 / pcj / wBxFSSlfrX + lyP / AHEVJKV + tf6XI / 8AcRUkpX61 / pcj / wBxFSSlfrX + lyP / AHEVJKV + tf6XI / 8AcRUkp6H6s + p9nu9Rz3HeINmK3EPH7rPpfFJTn9Xq zXdRuNQ6nsJEfZ2sNf0R9EudKSmn6PUfDrH + ZX / 5JJTH08 / dtnq + 7w2Vz / 1SSmXo9R8Osf5lf / kk lK9HqPh2j / Mr / wDJJKV6PUfDrH + ZX / 5JJSvR6j4dY / zK / wDySSlej1Hw6x / mV / 8AkklK9HqPh2j / ADK // JJKV6PUfDrH + ZX / AOSSU9J0JtrentF3r79zv6UALOe + 2RCSm3mf0S // AIt // UlJSsP + iUf8 Wz / qQkpxevYGZkZfrU4zra21gF4yzjgQXE + 0flSU4c1f8F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uW b / ekpU1f8F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uWb / ekpLj04tj2uyMjHpr3APb + 0y6zbpLmx7e / ikp0 / sX1W / 8ALT / 2d / 8AM0lK + xfVb / y0 / wDZ3 / zNJTqdHp6bTVYOm5h3lhd73et60GOJkwkpx + vY h2asuyLrX0HqJiWXXurEw0e4Bwj2pKcH7Fg / 6Ppv / sZZ / wCTSU2KjjU1Nqro6SNjg5r / ALQS8EO3 D37t3ISU6n / Ofqf + k6X / AOxH + 1JSv + c / U / 8ASdL / APYj / akpX / Ofqf8ApOl / + xH + 1JSv + c / U / wDS dL / 9iP8AakpX / Ofqf + k6X / 7Ef7UlK / 5z9T / 0nS // AGI / 2pKV / wA5 + p / 6Tpf / ALEf7UlO70jMuzsJ uReaS8ucJx3b2aH95JSfM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9SElOL17PzMfL9GnJdVW6sEsGIcgG S4h4D8iSnDir / gv / AHEt / uSUqKv + C / 8AcS3 + 5JSoq / 4L / wBxLf7klKir / gv / AHEt / uSUqKv + C / 8A cS3 + 5JSoq / 4L / wBxLf7klKir / gv / AHEt / uSUqKv + C / 8AcS3 + 5JSoq / 4L / wBxLf7klPRfVjb9nu27 fpj6OMMTt + 6OfikpyOuW3t6rkBlr2tBEAdPrvH0W / wCEcJckpoevlf6az / 3F1f3JKV6 + V / prP / cX V / ckpXr5X + ms / wDcXV / ckpXr5X + ms / 8AcXV / ckpXr5X + ms / 9xdX9ySlevlf6az / 3F1f3JKV6 + V / p rP8A3F1f3JKV6 + V / prP / AHF1f3JKbFV2KWD7U7MdZ3NWBSxp8Paa3JKen6C5jung1mws3u2 + rW2l / wA2sDR + CSm3mf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKaud0arPuF78jJqIaG7abTW3SdYHfVJTX / 5 s4 // AHMzv / YhySlf82cf / uZnf + xDklK / 5s4 // czO / wDYhySlf82cf / uZnf8AsQ5JSv8Amzj / APcz O / 8AYhySlf8ANnH / AO5md / 7EOSUu36tYocC / KzLG92OyHwfIxBSU38PBowWOrx94Y47oe91kGI0L y4pKbCSlJKczK6FTl5D8h3Vl1l8EsqucxggRo0fBJSL / AJs4 / wD3Mzv / AGIckpX / ADZx / wDuZnf + xDklK / 5s4 / 8A3Mzv / YhySlf82cf / ALmZ3 / sQ5JSv + bOP / wBzM7 / 2IckpX / NnH / 7mZ3 / sQ5JSv + bO P / 3Mzv8A2IckpX / NnH / 7mZ3 / ALEOSUr / AJs4 / wD3Mzv / AGIckp0MLDZg0DHZZZaASd1zi92v8opK ZZn9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSmvm9VqwrRS + u15LQ6WV2PGs9663jskpB / zgo / 0F // AGxf / wCkUlK / 5wUf6C // ALYv / wDSKSlf84KP9Bf / ANsX / wDpFJSv + cFH + gv / AO2L / wD0ikpu42U / KpF9 Ve1rpgWbmO0MfRfWCkpLN37rf84 / + QSUqbv3W / 5x / wDIJKVN37rf84 / + QSUqbv3W / wCcf / IJKVN3 7rf84 / 8AkElNHI6zXjXOosptLmcllVz26idHNpIKSkf / ADgo / wBBf / 2xf / 6RSUr / AJwUf6C // ti / / wBIpKV / zgo / 0F // AGxf / wCkUlK / 5wUf6C // ALYv / wDSKSlf84KP9Bf / ANsX / wDpFJSv + cFH + gv / AO2L / wD0ikpu42S / KpbfWyGvmBZuY7QkatfWCOElJZu / db / nH / yCSlTd + 63 / ADj / AOQSUybuj3AA + Rn + ASUizP6Jf / xb / wDqSkpWH / RKP + LZ / wBSElOF9ZsWz16smvCpzN7dhLqLbnt26 / 4J401SU4vp ZP8A5S0 / + wOT / wClElN7D6Jl5tPrDA6fRqW7L8e + t2nfabOElJ / + bOZ / 3F6T / wBtXf8ApRJTYw + k 9a6e5z8KvplJeIcWV3CQP + uJKbW361fv9P8A8y7 / AMmkpW361fv9P / zLv / JpKVt + tX7 / AE // ADLv / JpKVt + tX7 / T / wDMu / 8AJpKVt + tX7 / T / APMu / wDJpKbmCOphr / 2kaHOkbPs4eBHfdvc5JTzn1gtx m9Re2rqTMd4A9au2zIEOgRtFLmtAiElOZ6w / 8uKP + 3Mz / wAmkpu4N / RRW79pdWc6zd7fs92SG7Y7 7y7VJTZ + 0fVT / wAtcn / t + 5JSvth2U / 8ALXJ / 7fuSUr7R9VP / AC1yP + 37klK + 0fVT / wAtcn / t + 5JS vth2U / 8ALXJ / 7fuSUr7R9VP / AC1yf + 37klK + 0fVT / wAtcn / t + 5JTu9IdhPwmu6fc / Ip3Oiyxznkm dfc / VJSfM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU8x9Y8ht ea1uVUI2 / onNvyGEt / lNope3nzSU5X2vB / 0Z / wDYnO / 950lK + 14P + jP / ALE53 / vOkpdmdhVva9te rSCJyM0iR5HHSU6n / PC3 / RU / fkf + 8iSlf88Lf9FT9 + R / 7yJKV / zwt / 0VP35H / vIkpX / PC3 / RU / fk f + 8iSlf88Lf9FT9 + R / 7yJKV / zwt / 0VP35H / vIkp2 + lZruoYbcpzWt3FwAYXEaGP8Iyt34JKTZn9E v / 4t / wD1JSUrD / olH / Fs / wCpCSkjnsb9JwHxMJKXBBEjUFJS6SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ5n9Ev / AOLf / wBSUlIcPMxBiUA31 / zbPz2 / ujzSUhzsbonU3N + 3 + jd6QOzc + I3c8OHgElJf8lfZPsG + r7Ps9L094jZEbfpSkpo / sH6qf6HH / wC3D / 5NJSv2D9VP9Dj / APbh / wDJpKV + wfqp / ocf / tw / + TSUr9g / VT / Q4 / 8A24f / ACaSmzg4nQumuc / B9Gl1gAcWvmQPi4pK bn2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9 JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSU5 + V0z6uZt7s rKZRZa + NzzZqYAaOHeASUi / YP1U / 0OP / ANuH / wAmkpX7B + qn + hx / + 3D / AOTSUr9g / VT / AEOP / wBu H / yaSlfsH6qf6HH / AO3D / wCTSU3sMdKwKRj4b6qqgSQ0PESeeXFJS + ZmYhxLwL6 / 5t / 57f3T5pKf / 9к =
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMADAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JS HMw8QYl5FFf82 / 8AMb + 6fJJSbD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp SSlJKUkpSSmpnYV2WWGrLuxdkyKdvunx3Nckpq / sbL / 8tcz76 / 8A0mkpX7Gy / wDy1zPvr / 8ASaSk + H06 / FtNtmdkZI2kbLdm3Xv7WNSU2Mz + iX / 8W / 8A6kpKVh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSHM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9SElI Or5tvT8J2TSKy4OaIueK2an94pKcL / nZn / uYH / sWz + 9JSv8AnZn / ALmB / wCxbP70lK / 52Z / 7mB / 7 Fs / vSUr / AJ2Z / wC5gf8AsWz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lK / wCdmf8AuYH / ALFs / vSUr / nZn / uYH / sW z + 9JSv8AnZn / ALmB / wCxbP70lK / 52Z / 7mB / 7Fs / vSU2em / WLMzc6rFsZiBthIJqyGvfoCdGjnhJT f631O / plNdlDaXF7i0 + vYKhxOhPKSnH / AOdmf + 5gf + xbP70lK / 52Z / 7mB / 7Fs / vSUr / nZn / uYH / s Wz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lK / 52Z / 7mB / 7Fs / vSUr / nZn / uYH / sWz + 9JSv + dmf + 5gf + xbP70lK / 52 Z / 7mB / 7Fs / vSUr / nZn / uYH / sWz + 9JTe6N13K6llnHubihoYXzRe210ggfRHbVJTrZn9Ev / 4t / wD1 JSUrD / olH / Fs / wCpCSmh9ZRPS3xp72 / 4BuT3 / wBG / RJTyG0 / vH / 3E0 / + RSUraf3j / wC4mn / yKSlb T + 8f / cTT / wCRSUraf3j / AO4mn / yKSlbT + 8f / AHE0 / wDkUlK2n94 / + 4mn / wAikpW0 / vH / ANxNP / kU lK2n94 / + 4mn / AMikpW0 / vH / 3E0 / + RSU6vQsLLZ1LGutZsrMua52Bj07htPFlRL2pKd3rXS7 + qU11 0W1VFji4m6hl4OkaCwGElPI3478e + yhzw51T3MJb0qgtJaYkHbwkpHtP7x / 9xNP / AJFJTrYmb0Gr GZXl9MdkXNHvtGAxm4z + 60QElJv2j9WP / Kd3 / sE3 + 5JSv2j9WP8Aynd / 7BN / uSUr9o / Vj / ynd / 7B N / uSUr9o / Vj / AMp3f + wTf7klK / AP1Y / 8p3f + wTf7klK / AP1Y / wDKd3 / sE3 + 5JTe6Pl9GvyizA6e7 Et2Emw44p9siRuASU6mZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpB1bOt6dhuyaWMscHAbbbW0t1P79 hASU8hnZ9ufkOyba2VucAC2rqlDG6CONySmvuP7p / wDctT / 5JJStx / dP / uWp / wDJJKVuP7p / 9y1P / kklK3H90 / 8AuWp / 8kkpW4 / un / 3LU / 8AkklK3H90 / wDuWp / 8kkpW4 / un / wBy1P8A5JJSTHpysuw0 4tFl1gG4tr6nU4x4 + 2UlOr0fpnVKOpUW5GFkVVtJ3PfmNtaPaeWDlJTtdao6dfVWOo5RxGBxLXC0 U7jHEnlJTyF / psvsZQ421Ne4V2ftWlu5oPtdtLtJCSke4 / un / wBy1P8A5JJTt / 8AO7P / AO4mJ / 7H 4 / 8A5NJSv + d2f / 3ExP8A2Px // JpKV / zuz / 8AuJif + x + P / wCTSUr / AJ3Z / wD3ExP / AGPx / wDyaSlf 87s // uJif + x + P / 5NJSv + d2f / ANxMT / 2Px / 8AyaSlf87s / wD7iYn / ALh5 / wD5NJTe6P17K6llnHuo oqaGF + 6rKqvdIIEbK3E9 + UlOrmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkpB1e3ApwnP6lV61G5oL Nnqazp7UlPH513S7chz8BlNFJA2sfg7yDGuu1JTX30fv4 / 8A7j // ADFJSt9H7 + P / AO4 // wAxSUrf R + / j / wDuP / 8AMUlK30fv4 / 8A7j // ADFJSt9H7 + P / AO4 // wAxSUrfR + / j / wDuP / 8AMUlK30fv4 / 8A 7j // ADFJTYo6ldilpx8quosDmt2YJEBxlwEDuQkp0 + kdaz8rqNNF2b6rHkgs + ymuYaT9M8JKbn1t LBjUbywD1D / OUfaBx + 7BhJTzG + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikpW + j9 / H / 9x / 8A5ikp W + j9 / H / 9x / 8A5ikp2Pqs6o9SdsdUT6Tv5vE9A8t / Pgfckp6fM / ol / wDxb / 8AqSkpWH / RKP8Ai2f9 SElMM / Cbn45xnW20AkHfQ7Y / TzgpKcz / AJqVf + WXUf8At8f + QSUr / mpV / wCWXUf + 3x / 5BJTodN6a 3plb625F + Tvdu3ZL / UI0iAYGiSm4kpSSlJKUkpSSlJKUkpx / rJj5mRj0tw68i1weS4Y17cdwEfnO cx8hJTz / AOzeuf8AcXqf / uQr / wDSKSlfs3rn / cXqf / uQr / 8ASKSlfs3rn / cXqf8A7kK // SKSlDpv XO + L1Mf + 1Cv / ANIpKV + zeuf9xep / + 5Cv / wBIpKdmr6rNfUx9nUOo1vc0FzPtAO0kaifT7JKZ / wDN Sr / yy6j / ANvj / wAgkpX / ADUq / wDLLqP / AG + P / IJKV / zUq / 8ALLqP / b4 / 8gkps9O6Gzp15yG5mXkE tLdmRbvZrGsbRrokpu5n9Ev / AOLf / wBSUlKw / wCiUf8AFs / 6kJKYZ + G7OxzjtvtxiSD6lDtjxHaU lPM51FWBkOxreo9asc0Al1TnPbqJ5SU3cL6xYWHisxnM6hkFk / pbqi57pJd7nT2mElJ / + dmD / wBx sz / tg / 3pKV / zswf + 42Z / 2wf70lK / 52YP / cbM / wC2D / ekpcfWvCJAGNmSdB + hP96Sl7PrRi1PNduJ mMe36TfRmPm1xCSmP / OzB / 7jZn / bB / vSUr / nZg / 9xsz / ALYP96Sk2H9YsTNyWY1dGSx1hIDrKi1o gE6mfJJTZ6jmZWHWx + LiPzHOMFtbg0tEc6pKaH7c6v8A + Ut // bjElO0CSASIJHCSl0lKSUpJSklK SUpJSklKSUhzP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0Sj / i2f9SElND6ymOlvjX3t / w7cbv / AKR + iSnkNx / dP / uW p / 8AJJKVuP7p / wDctT / 5JJStx / dP / uWp / wDJJKVuP7p / 9y1P / kklLtftcCaw8D813VaSD8fckpbc f3T / AO5an / ySSlbj + 6f / AHLU / wDkklK3H90 / + 5an / wAkkpW4 / un / ANy1P / kklN / oTierY + kau / 70 ar / zXf4JplySno + tdUv6XTXZRVVaXuLSLr2UAaTobCJSU8jfkPyL7L3MDXWvc8hvVaA0FxmAN3CS ke4 / un / 3LU / + SSUrcf3T / wC5an / ySSlbj + 6f / ctT / wCSSUrcf3T / AO5an / ySSlbj + 6f / AHLU / wDk klK3H90 / + 5an / wAkkpW4 / un / ANy1P / kklK3H90 / + 5an / AMkkp2PquSepOkR + id / 2uryu7f8ABsJP zSU9Nmf0S / 8A4t // AFJSUrD / AKJR / wAWz / qQkppfWJrXdMcHRG9vNP2gc / 6NJTyfpUeLP / cWkpXp UeLP / cWkpXpUeLP / AHFpKV6VHiz / ANxaSlelR4s / 9xaSlelR4s / 9xaSlelR4s / 8AcWkpXpUeLP8A 3FpKV6VHiz / 3FpKb3RK6m9UoLS2ZPGB6J + i7 / CfmpKdb60tY7GpD4 + mfpY / 2rt + 72 + KSnm / So8Wf + 4tJSvSo8Wf + 4tJSvSo8Wf8AuLSUr0qPFn / uLSUr0qPFn / uLSUr0qPFn / uLSUr0qPFn / ALi0lK9K jxZ / 7i0lK9KjxZ / 7i0lOt9WmVt6i4sLZ9J3GF9m7t / P / AIJKejzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f 9SElNP6wb / 2a70w5ztzdGXtxjz / pX6JKeX / Wv9Fkf + 5epJSv1r / RZH / uXqSUofayYFWQSf8Azb1f 3JKbH7N63 / 3Azv8A3Js / 8ikpX7N63 / 3Azv8A3Js / 8ikpX7N63 / 3Azv8A3Js / 8ikpX7N63 / 3Azv8A 3Js / 8ikpX7N63 / 3Azv8A3Js / 8ikpX7N63 / 3Azv8A3Js / 8ikpt9Jweq1dQpsyMPLqraTufbntuYPa eaw33JKb31m9T7PT6bXuO8yK8puIeP3n / S + CSnnv1r / RZH / uXqSUr9a / 0WR / 7l6klK / Wv9Fkf + 5e pJSv1r / RZH / uXqSUr9a / 0WR / 7l6klK / Wv9Fkf + 5epJSv1r / RZH / uXqSUr9a / 0WR / 7l6klK / Wv9Fk f + 5epJTqfVz1 / t59RlrR6btbM9mUOW / 4NmvzSU9Bmf0S / wD4t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKQ9Vs6f Vhl3U2Czh4CWlhs17e0ApKeTzLujvvLsFuNVTAhlmDY50xrqGhJSDfh / vYf / ALj7P7klLizEaQ5r 8MEagjp9n9ySm9 / ziz // ACwq / wDYO5JSv + cWf / 5YVf8AsHckpX / OLP8A / LCr / wBg7klK / wCcWf8A + WFX / sHckpX / ADiz / wDywq / 9g7klK / 5xZ / 8A5YVf + wdySm30rrWXlZ9NFmbXa15MsbjWVkwCfpu0 CSm19aTUMan1TUBvMetQ7IHHZreElPN78P8Aew // AHh3f3JKVvw / 3sP / ANx9n9ySlb8P97D / APcf Z / ckpW / D / ew // cfZ / ckpW / D / AHsP / wBx9n9ySlb8P97D / wDcfZ / ckpW / D / ew / wD3h3f3JKT4WNVn 5AxsY4JscCQHYL2jQTy6Akp0f + a + b4dO / wDYX / akpu9I6LkdPyjfaMTaWFv6vR6b5JH508aJKdTM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISU1OvCw9OcKjcHbm / 0e1tD + ez36JKeZ2Z / wC91T / 3I0 / 3JKVs z / 3uqf8AuRp / uSUrZn / vdU / 9yNP9ySlbM / 8Ae6p / 7kaf7klK2Z / 73VP / AHI0 / wBySlbM / wDe6p / 7 kaf7klK2Z / 73VP8A3I0 / 3JKVsz / 3uqf + 5Gn + 5JStmf8AvdU / 9yNP9ySm50dmWOpUGx3UC2TPr5td 1f0T9KtokpKd7qefdgVsfTj / AGkvdBb6ja405l8JKeYvOffdZd / lKv1HOfsr6hS1jdxna0RoB2SU w2Z / 73VP / cjT / ckpWzP / AHuqf + 5Gn + 5JStmf + 91T / wByNP8AckpWzP8A3uqf + 5Gn + 5JStmf + 91T / ANyNP9ySlbM / 97qn / uRp / uSUrZn / AL3VP / cjT / ckpWzP / e6p / wC5Gn + 5JTp / V5uUM8m52aW + m7 + k 5deQyZb + YwTPmkp3sz + iX / 8AFv8A + pKSlYf9Eo / 4tn / UhJTn / WZ9NfSnuv8AS2b2T67HWM5 / dr1S U8f9r6Z49N / 9hr0lK + 19M8em / wDsNekpX2vpnj03 / wBhr0lK + 19M8em / + w16Slfa + mePTf8A2GvS Ur7X0zx6b / 7DXpKV9r6Z49N / 9hr0lK + 19M8em / 8AsNekpX2vpnj03 / 2GvSU3 + g5OA / q + O2k4O8l0 ejRcx / 0XfRc / QJKdn62249WLQcg44BsMfaa32CY7Cvukp5f7X0zx6b / 7DXpKV9r6Z49N / wDYa9JS vtfTPHpv / sNekpX2vpnj03 / 2GvSUr7X0zx6b / wCw16Slfa + mePTf / Ya9JSvtfTPHpv8A7DXpKV9r 6Z49N / 8AYa9JSvtfTPHpv / sNekp2Pqrfh39Tc3HOGXek4 / q9Ntb4lv51mkJKeozP6Jf / AMW // qSk pWH / AESj / i2f9SElI + o5lmDinIrpOQ4ED0w4MOvm7RJTyufmdQzsl2Q1mfjBwA9OjLYxggRoElNe eo / 6Tqn / ALGs / uSUqeo / 6Tqn / saz + 5JSp6j / AKTqn / saz + 5JSp6j / pOqf + xrP7klKnqP + k6p / wCx rP7klKnqP + k6p / 7Gs / uSUqeo / wCk6p / 7Gs / uSUqeo / 6Tqn / saz + 5JTd6Kc39qUeq / qBZJkX5TLK / ou + kwcpKdX6z + v8AZ6fQdktO8z9luFLoj84u5CSnnZ6j / pOqf + xrP7klKnqP + k6p / wCxrP7klKnq P + k6p / 7Gs / uSUqeo / wCk6p / 7Gs / uSUqeo / 6Tqn / saz + 5JSp6j / pOqf8Asaz + 5JSp6j / pOqf + xrP7 klKnqP8ApOqf + xrP7klKnqP + k6p / 7Gs / uSU6v1b + 1 / tA + u7Nc303aZOQ25ky381vfzSU9Dmf0S // AIt // UlJSsP + iUf8Wz / qQkpzvrSam9IebjSG72f0gWOZz3FILklPF + pgfvdL / wC28z / 0mkpXqYH7 3S / + 28z / ANJpKV6mB + 90v / tvM / 8ASaSlepgfvdL / AO28z / 0mkpXqYH73S / 8AtvM / 9JpKV6mB + 90v / tvM / wDSaSlepgfvdL / 7bzP / AEmkpXqYH73S / wDtvM / 9JpKV6mB + 90v / ALbzP / SaSnR + rz8M9Yxh W7p5dLo9BmULPou + ibWBv3pKel + sHTMnqdFVeNXjWFjy4jK37QIj2 + n3SU8Ze3Ex7rMe49LbZU51 b27Mww5pgiQwjkJKb / T7vqaMeOqfZjfuOuPXk7Nvb6bAZSU2vX / xeeDP8y // AMikpXr / AOLzwZ / m X / 8AkUlK9f8AxeeDP8y // wAikpXr / wCLzwZ / mX / + RSUr1 / 8AF54M / wAy / wD8ikpXr / 4vPBn + Zf8A + RSUr1 / 8Xngz / Mv / APIpKdDodv1TfmEdEDRk + mZhtrfZLZ / nABzCSnZzP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0S j / i2f9SElNP6wer + zXej62 / c3 + jxv57btElPLf5S / wDNp / 4GkpX + Uv8Azaf + BpKV / lL / AM2n / gaS lf5S / wDNp / 4GkpX + Uv8Azaf + BpKV / lL / AM2n / gaSlf5S / wDNp / 4GkpX + Uv8Azaf + BpKV / lL / AM2n / gaSm70b7d + 06PV / aGyTPr7PT + i76W3VJTrfWR2U3Hp + ynJDt5n7IQHRH527skp50nqRMn9qEn / i 0lLf5S / 82n / gaSlf5S / 82n / gaSlf5S / 82n / gaSlf5S / 82n / gaSlf5S / 82n / gaSlf5S / 82n / gaSlf 5S / 82n / gaSlf5S / 82n / gaSnV + rn2z9oh2 / tu303f0nZsmW / u90lPQZn9Ev8A + Lf / ANSUlKw / 6JR / xbP + pCSmp13Bt6j092NTVVc4uadl7ntZofGpzXJKeLy + n04F5xsunplVrQCWmzMmDqOLCkpD6eB + 70v / ALczP / SiSlengfu9L / 7czP8A0okpJjVdHORWMtvTRRuHqGuzL37e + 3c + JSU7Hof4vPFn + ff / AOSSUr0P8Xniz / Pv / wDJJKV6H + LzxZ / n3 / 8AkklK9D / F54s / z7 // ACSSleh / i88Wf59 // kklNrpd P1Lbn0u6WW / awT6UPtJmDOj3RwkpL9cW0OxMcXjGI9Qx9qda1vH5voOaZ + KSnlPTwP3el / 8AbmZ / 6USUr08D93pf / bmZ / wClElK9PA / d6X / 25mf + lElK9PA / d6X / ANuZn / pRJSvTwP3el / 8AbmZ / 6USU r08D93pf / bmZ / wClElK9PA / d6X / 25mf + lElK9PA / d6X / ANuZn / pRJSvTwP3el / 8AbmZ / 6USU7X1S Zit6o40twg70Xf0Z + Q58S3te4thJT1eZ / RL / APi3 / wDUlJSsP + iUf8Wz / qQkpqdefkV9Oc7FN4s3 Ng4rBZZE9mlJTyr39Usdusb1Zzj3dhsJ / EpKWjqP + j6p / wCwTP70lKjqP + j6p / 7BM / vSUqOo / wCj 6p / 7BM / vSUqOo / 6Pqn / sEz + 9JSo6j / o + qf8AsEz + 9JSo6j / o + qf + wTP70lKjqP8Ao + qf + wTP70lK jqP + j6p / 7BM / vSU3eijN / alHqs6gGSZN + Kyuv6LvpPHCSnV + s / r / AGen0G5LjvM / ZaRc6I / ODuAk p52Oo / 6Pqn / sEz + 9JSo6j / o + qf8AsEz + 9JSo6j / o + qf + wTP70lN7pnS8 / qPqbsjMxPT2 / wBJxa2b t276PjEapKb3 / NjM / wDLR / 8A2zWkpX / NjM / 8tH / 9s1pKV / zYzP8Ay0f / ANs1pKV / zYzP / LR // bNa Slf82Mz / AMtH / wDbNaSm30zo2R0 / JN9ua7JaWluw1sZqSNZb8ElN / M / ol / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhzP6Jf / wAW / wD6kpKVh / 0Sj / i2f9SElNfrONj5XT7K8mr12D3iqS0uLdQAQ5n5UlPM4 / Suk3XMqs6M + lr3AGx1 roaD3MZKSnU / 5p / Vz / RVf9uW / wDpdJSv + af1c / 0VX / blv / pdJSv + af1c / wBFV / 25b / 6XSUr / AJp / Vz / RVf8Ablv / AKXSUr / mn9XP9FV / 25b / AOl0lK / 5p / Vz / RVf9uW / + l0lK / 5p / Vz / AEVX / blv / pdJ SmvZ0AnE6Tgm2l / 6Rzq3bhuPtj9LcTw1JTfwOo35jHOvrGIWmA22CXeY22FJTa9X / hqvu / 8AM0lK 9X / hqvu / 8zSUxsyCytz22VvLWkhoGpIHA96SnK / 5wdQ / 8rrfvZ / 6VSU64ukAm6oT2j / zNJSvV / 4a r7v / ADNJSvV / 4ar7v / M0lNfPz7sSkWUMGW4uDTXVAIEE7vdYPBJTXw + sZmTeKbsV2Mwgk22bS0QP 5NpSU6Hq / wDDVfd / 5mkpnW / c6PUY / ThvP / VFJTHM / ol // Fv / AOpKSlYf9Eo / 4tn / AFISUtmgHEuD m2PGx0tpMWHThmo18ElOThdRGDUaaundUsDnF03NFjpIA5dcdNElJ / 28 / wD8q + of9tM / 9KpKdVrt zQ6C2QDB5E + KSl0lKSUpJSklKSU5vWMOqxn2qwZdhrAaKsOxzXGTztDmg8pKbOBiV4dGyt1rg87z 67zY8EgaS4nw4SU2UlNbNwa86ttdr7aw124Gl7qzxGpaQkpp / wDN3E / 7kZn / ALE2f + SSUhHRsU5b sTd1EBrN / rm9 / pHUDaHb53a + CSk3 / N3E / wC5GZ / 7E2f + SSU3sTFZh0iit1j2gkza8vdr / Kdqkpo / 83cT / uRmf + xNn / kklK / 5u4n / AHIzP / Ymz / ySSkGH0fFzKfWJ6jj6kbL73tdp3gPdokpP / wA3cT / u Rmf + xNn / AJJJTew8SvCp9Gt9jxJdNrzY7X + U6SkpfM / ol / 8Axb / + pKSlYf8ARKP + LZ / 1ISUtm / 0S 7S0 + x2lBi3j / AAZke7wSU83t / wCC + sH / AG5 / 6lSUrb / wX1g / 7c / 9SpKbuD0pubW6w39Wxtrtu3Iv c1x0mRtc7RJTr4eIMKn0RbbfqXb73mx2vbceySk6SlJKUkpSSnn + qO9XNf8AoesDbDZw3bajHdo9 QJKbPQztstZ6fUW7gDu6g7c3SdGe90h4apKddJSklIcz + iXaWO / RuEUaW6j / AAeo93gkp5rb / wAF 9YP + 3P8A1Kkp6ir + aZ9L6I + n9Lj87zSUzSUpJTm9b1orG3Nd75 / yedrxofpHc3RJTQ6Y2M6o + n1k anXLfNPB + mPUKSnoUlKSUhzP6Jf / AMW // qSkpWH / AESj / i2f9SElMc + PsV + 42tHpuk4 / 86NP8H / K 8ElPLsbj2PawZX1gBcQ2XFwAnxOxJTrf82f / ADa9T / 8AYj / zBJSv + bP / AJtep / 8AsR / 5gkp2klKS UpJSklKSU0uqYQzKBORk4wrO6cR + x7u0HQykpPi4 / wBlx2Y / qWXbBHqXO3vdrPudpKSkySlJKUkp 52n0f22Yu6sXes / 2PJ + yzLtPo / Q8ElPRJKUkpSSmvnx9iv3G1o9N0nH / AJ0af4P + V4JKc76u + n + s enZ1Gz6E / tGdPp / zcgfP5JKdlJSklIcz + iX / APFv / wCpKSlYf9Eo / wCLZ / 1ISUxzzGFeZsbFbvdQ JsGn5g / e8ElPL + v / AN2uuf8AbX / mKSlev / 3a65 / 21 / 5ikpudMx351x2Z3Va / ShxGSBW12vGrdUlP SJKUkpSSlJKUkppdTxX5VI2ZF + N6Z3E4xAc7y1BSU2MWh3Njsoda + 8sEGywy52vciElJUlKSUpJT z9Nn + Wi31 + pn9O8bHs / V9CdJj6Hgkp6BJSklKSU188xhXmbGxW73UCbBp + YP3vBJTn / V6zf6 / wCl zrY2f09u2Pp / zeg + fySU7CSlJKQ5n9Ev / wCLf / 1JSUrD / olH / Fs / 6kJKZX1G6l9LXuqL2losZo5s 92 + aSnlX2Gt7mHK62S0lstrkGPA7UlN7B6bdn0euzqXU6huLdtxDHaeRYkpsfsDI / wDLbO / z2 / 8A kElOhg4j8Oj0X325J3F3qXEF2vbQBJTYSUpJSklKSU1c / qDOnsbZZVdcHGIoYbCPiAkpLi5DcrHZ kNY + sPEhtjdrhrGrSkpKkpSSlJKc9nWaX5v2EY + SHbzX6hqIrlpInf4aJKdBJSklKSUjvuGPS + 9z XPFbS4tYNzjHZo7lJTX6d1OvqPqenTfT6e2fXrNc7p + jPPCSm4kpSSkOZ / RL / wDi3 / 8AUlJSsP8A olH / ABbP + pCSmV99eNS / ItkMraXOIBJgeQ1SU8q / O6c97njrHUmhxJ2tY + BPYfoklN7B + sPScOj0 X5WVkncXepdVYXa9tKwkpsf86 + jfv2 / 9s2f + QSU6WJl052OzKxyTXZO0uaWnQlp0cAeQkpMkpSSl JKUkpyuv3Mooqc / LuwgXfSoZvLtOCNrklNvpb224FL23PyAQYttbte7U8tgJKbSSlJKUkp5 + rLpP WfRHUslzvWe37MaiK5Bd7N + zgfFJT0CSlJKUkpBnODMK97rHUhtbibGDc5un0miDJSU531eyK8gX + nm35u3ZP2is17J3 / R9rZlJTsJKUkpDmf0S // i3 / APUlJSsP + iUf8Wz / AKkJKY57 / Twr7PUNO2tx 9Vrd5bA + kG6zCSnl / wBqf + bzK / 8AYP8A9RpKV + 1P / N5lf + wf / qNJSv2p / wCbzK / 9g / 8A1Gkp2 + l4 ucTVm2dSsyqHt3Ct9Ta5DhoTABCSnVSUpJSklKSU5XX8n7NRU77ZZhbnEb6qvWJ04iDCSm30uz1s Cmz1nZG4H9K9npudqdSzSElNpJSklKSU8 / VnT1r0P2nc79M9v2Y48M0LvZ6m3geKSnoElKSUpJTX z3 + nhX2eoadtbj6rW7y2B9IN1mElOf8AV7K + 0i / 9etztuz + dp9HZO / j2iZhJTsJKUkpDmf0S / wD4 t / 8A1JSUrD / olH / Fs / 6kJKY57nswrn1vNbgxxFjRuLdPpBsOkjwhJTy / 2 / N / 8tsr / wBg3f8ApBJS vt + b / wCW2V / 7Bu / 9IJKV9vzf / LbK / wDYN3 / pBJTZwv2p1Cx1eP1a / c0bj6mP6Yjjl9QSU3P2T1 // AMt3 / wDbdf8A5BJSv2T1 / wD8t3 / 9t1 / + QSU3cDG6jisc3LyPtjnGWudDNo8PYxJTbm791v8AnH / y CSmNgyHMLWBrHEaODiY / 6CSmU3fut / zj / wCQSUqbv3W / 5x / 8gkpabv3G / wCcf / IJKXm791v + cf8A yCSnPZg9Xbm / aHZxdTvc / wCz7WgbTwzdsnRJToTd + 63 / ADj / AOQSUtN37jf84 / 8AkElLzd + 63 / OP / kElI725VtL66i2l7mkNsBktJ / OgshJTW6di9TxPU + 2ZX23ft27wGbYmY2M7ykpuzd + 63 / OP / kEl LtNhPvaAPIk / 99CSkeZ / RL / + Lf8A9SUlKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSliQBJ0ASUs17HfRcD8DKSkeZ / RL / wDi3 / 8AUlJSHDzMQYlAN9f8 2z89v7o80lJvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7 Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpK V9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f7 0lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKamdi9D6mWHO9G41yGbnxExPDh5JKav7B + qn + hx / + 3D / AOTSUr9g / VT / AEOP / wBuH / yaSlfsH6qf6HH / AO3D / wCTSUr9g / VT / Q4 // bh / 8mkpvf5K + yfYN9X2fZ6Xp7xGyI2 / SlJS LCxuidMLvsHo0 + qRv2vmdodHLj + 8kpNmZmIcS8C + v + bf + e390 + aSn // Z
  • uuid: 1ed4171f-dd71-4569-9025-4304d2f3fbe5xmp.Сделал: C259D907CF36E111B1F594ECB88A89FAxmp.did: C259D907CF36E111B1F594ECB88A89FAproof: pdf
  • createdxmp.iid: C259D907CF36E111B1F594ECB88A89FA2012-01 20-02DOign
  • savedxmp.iid: C359D907CF36E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T10: 38: 51-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C459D907CF36E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T10: 38: 51-02: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: DD35201DD436E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T11: 04: 30-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D2F219920C37E111B1F594ECB88A89FA2012-01-04T17: 44: 52-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 999D1F1C9637E111BA2EDC9A70C8515E2012-01-05T10: 11: 46-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A1D24D035A43E111947CFBA72C8D55F22012-01-20T09: 34: 23-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C87ECC4ED64CE111AEC88694B377B5AB2012-02-01T11: 22: 20-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CD7ECC4ED64CE111AEC88694B377B5AB2012-02-01T11: 26: 25-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BA8EB44BDA4CE111AEC88694B377B5AB2012-02-01T11: 50: 33-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 598E70A9F54CE111B52AC6D62FE68A4F2012-02-01T16: 08: 47-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5A8E70A9F54CE111B52AC6D62FE68A4F2012-02-01T16: 52: 36-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 464F81EA054DE111B52AC6D62FE68A4F2012-02-01T16: 52: 40-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6DA74B408F4DE111AF51F19704EC6A732012-02-02T09: 19: 29-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 55780A4D8E5CE1118403E09BEF2301272012-02-21T10: 27: 47-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F4E929F1C17DE1119E90FBC4923173702012-04-03T17: 13: 49-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4B108DB6FBA8E111A329A803D202DE342012-05-28T16: 36: 12-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4C108DB6FBA8E111A329A803D202DE342012-05-28T16: 36: 22-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FEF9A939D6E6E1118582CD0ABB3E35C32012-08-15T09: 39: 24-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9CE8463296ECE111A145F272A74B8ACA2012-08-22T17: 17: 56-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6CC0300E5018E211B652FE1D6515D24D2012-10-17T08: 55: 06-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B90CBF280349E21184C7E8869D482A382012-12-18T09: 08-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E88BDF02E85BE211B619CE678AFDCAD92013-01-11T10: 39: 13-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0B299570F363E2118AFC8AE86A9278852013-01-21T16: 03: 16-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1860C3F0D09BE2119996AA3B8C4DB5322013-04-02T17: 07: 26-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E7C67F108CEE211AF56E6BD117812C82013-06-05T14: 54: 23-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 6E95DFB90ACEE211AF56E6BD117812C82013-06-05T15: 07: 03-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 83E8351E7BDAE21198D4D17A46CF539A2013-06-21T11: 01: 52-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9827A86D0CF9E2118D4EE8D64D9187B12013-07-30T08: 43: 20-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C03EA303DD10E31184998C441F26E2662013-08-29T16: 35: 38-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2253FD7B1B38E311A554A303168B36A42013-10-18T15: 05: 30-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7198EA68C361E3119D13FA252BDAC6132013-12-10T16: 03: 01-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3496EB686862E311AC2ADE01D94D691B2013-12-11T11: 59: 16-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F6D77048462E311AC2ADE01D94D691B2013-12-11T14: 48: 10-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4496E733A198E311B0BDF4E5203A30A12014-02-18T10: 57: 38-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1429B6C2E9BFE3118A1B8BA02D406C452014-04-09T10: 22: 50-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B26DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 38: 29-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B46DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 55: 54-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B56DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 59: 19-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B66DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T16: 59: 44-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B76DE84AE8D6E3118545978926A222AA2014-05-08T17: 00: 18-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: DAA8C1D2EBD6E3118545978926A222AA2014-05-08T17: 04: 56-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CEF1EA8BF1DCE31185B5BA59BDA413062014-05-16T09: 00: 26-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BA6BC7BCC5F0E31186FF9498194B05122014-06-10T14: 36: 21-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E11B374EFAFDE3119C22C52B02FBA6A52014-06-27T09: 55: 25-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 175CF2AAA60EE411BD52830BBD2FE8362014-07-18T15: 11: 45-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 973F83B30440E4118FF18671ABF504A12014-09-19T10: 57: 03-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8B318C370540E411ACA68EA7E2C7D5482014-09-19T11: 00: 11-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8C318C370540E411ACA68EA7E2C7D5482014-09-19T11: 00: 24-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C1FDBE44DD64E411938EDBD3EE32014-11-05T09: 26: 14-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2CBED113EA7AE411BAF2A828AC41EF1F2014-12-03T10: 44: 34-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 581CCEDA3785E41183F1F51BC3B7F51D2014-12-16T13: 26: 34-02: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3A85BB204D85E41183F1F51BC3B7F51D2014-12-16T16: 07-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F2E854B8FD85E411B0DBC074B0FE207A2014-12-17T13: 03: 56-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A1BF4D5D1186E411B82A8A7991A1FD5C2014-12-17T15: 23: 30-02: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F54D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 19: 08-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F64D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 19: 24-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F74D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 20: 20-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F84D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 21: 05-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F94D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 21: 16-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FA4D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 21: 22-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FB4D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 21: 55-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FC4D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 21: 58-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FD4D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 22: 28-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FE4D785DCD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 22: 36-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B6AEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 22: 38-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B7AEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 23: 04-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B8AEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 23: 08-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B9AEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 23: 15-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BAAEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 23: 18-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BBAEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 23: 52-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BCAEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 04-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BDAEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 08-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BEAEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 17-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BFAEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 25-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C0AEAFDACD15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 30-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C61F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 45-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C71F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 24: 49-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C91F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 25: 55-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CA1F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 26: 45-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CB1F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 27: 09-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CC1F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 27: 12-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CD1F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 27: 29-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CE1F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 27: 41-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CF1F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 27: 45-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D01F2926CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 28: 06-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4C84BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 28: 25-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4D84BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 28: 40-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4E84BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 29: 06-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4F84BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 29: 20-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5084BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 29: 30-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5184BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 29: 33-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5284BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 30: 57-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5384BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 31: 30-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5484BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 31: 32-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5584BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 31: 45-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5684BAA9CE15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 32: 14-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 58D8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 32: 17-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 59D8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 32: 29-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5AD8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 32: 44-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5BD8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 33: 29-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5CD8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 34: 01-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5DD8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 34: 31-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5ED8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 34: 41-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5FD8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 34: 44-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 60D8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 34: 45-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 61D8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 34: 52-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 62D8B133CF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 35: 05-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A70E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 35: 17-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7B70E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 35: 22-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7C70E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 35: 33-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7D70E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 35: 46-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7E70E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 03-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7F70E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 14-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8070E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 24-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8170E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 45-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8270E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 50-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8370E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 53-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8470E19ECF15E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 36: 56-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F272131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 38: 43-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F372131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 39: 16-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F472131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 39: 17-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F572131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 39: 37-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F672131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 39: 51-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F772131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 40: 11-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F872131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 40: 39-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F972131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 41: 06-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FA72131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 41: 12-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FB72131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 42: 53-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FC72131AD015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 43: 02-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A8BE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 43: 32-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A9BE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 43: 41-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AABE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 43: 50-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: ABBE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 44: 11-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: ACBE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 44: 40-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: ADBE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 44: 52-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AEBE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 44: 58-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: AFBE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 45: 05-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B0BE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 45: 08-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B1BE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 45: 12-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B2BE19C6D015E511A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 45: 40-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F41A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 45: 50-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F51A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 46: 27-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F61A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 46: 44-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F71A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 47: 12-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F81A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 47: 14-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F91A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 48: 11-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FA1A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 48: 17-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FB1A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 48: 45-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FC1A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 48: 59-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FD1A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 49: 17-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FE1A5618D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 49: 34-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B01F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 49: 44-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B11F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 49: 53-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B21F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 50: 06-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B31F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 50: 10-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B41F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 50: 13-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B51F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 50: 18-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B61F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 50: 29-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B71F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 50: 57-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B81F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 05-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B91F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 09-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BA1F04A4D115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 13-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 586492DDD115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 21-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 596492DDD11ivil11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 26-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 5A6492DDD11ivil11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 30-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 5B6492DDD11ivil11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 32-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5C6492DDD115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 37-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 5D6492DDD11ivil11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 51: 51-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 5E6492DDD11ivil11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 52: 13-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 5F6492DDD11estive11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 52: 49-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 606492DDD115E11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 53: 11-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • Savedxmp.iid: 616492DDD11ivil11A2E9F19F4D23921D2015-06-18T12: 53: 33-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7C9C9E807516E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 40: 27-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B0E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 40: 34-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B1E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 41: 30-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B2E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 41: 44-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B3E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 41: 56-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B4E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 42: 02-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B5E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 42: 16-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B6E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 43: 48-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B7E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 43: 56-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B8E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 44: 40-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B9E888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 44: 55-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BAE888FF7716E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 45: 42-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3E7AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 46: 03-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3F7AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 47: 34-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 407AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 48: 08-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 417AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 48: 29-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 427AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 48: 48-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 437AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 54: 08-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 447AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 54: 12-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 457AA9C37816E511803AB624B7C029662015-06-19T08: 58: 25-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 76DA05B84631E511912EFF019205DC8F2015-07-23T11: 26: 14-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0AD7ACE84631E511912EFF019205DC8F2015-07-23T11: 27: 21-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D44D04964931E511912EFF019205DC8F2015-07-23T11: 48-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5BDC78D74A31E511912EFF019205DC8F2015-07-23T11: 57: 08-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C8260F9A4E31E511912EFF019205DC8F2015-07-23T12: 22: 21-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C9260F9A4E31E511912EFF019205DC8F2015-07-23T12: 22: 21-03: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 86DCF4385D34E5118008F7F7792A2ECC2015-07-27T09: 45: 21-03: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 88DCF4385D34E5118008F7F7792A2ECC2015-07-27T09: 45: 34-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 89DCF4385D34E5118008F7F7792A2ECC2015-07-27T09: 45: 50-03: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • 1371application / pdf Adobe PDF Library 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 7 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 595,276 793,7] / Тип / Страница >> эндобдж 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.7] / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.7] / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 595.276 793.7] / Type / Page >> эндобдж 32 0 объект > поток HWmsH_1w "d [ώ, U.H`11 @ q_ = ol03Ldzώaz8l, us" 1? L / t} ͹fCq'w \ ǙwW

    Дефицит морфофункционального созревания синапсов мшистых волокон гиппокампа в мышиной модели интеллектуальной инвалидности

    Функциональное созревание синапсов mf-CA3 задерживается у GluK2

    - / - мышей

    Мы исследовали временной ход созревания синаптической передачи mf-CA3 на разных стадиях постнатального развития у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - между P6 и P21.С этой целью мы зарегистрировали EPSC, вызванные в пирамидных клетках CA3 стимуляцией mfs (mf-CA3 EPSC) в срезах гиппокампа (рис. 1 a ). В соответствии с предыдущими наблюдениями (Marchal and Mulle, 2004; Lanore et al., 2010), средняя амплитуда EPSC mf-CA3, зарегистрированная при низкой частоте стимуляции (0,1 Гц), резко увеличивалась между P6 (P6 – P7) и P9 (P8– P9) (P6: 21 ± 4 пА, n = 28, P9: 51 ± 6 пА, n = 46; p <0,01) (рис.1 b ). Это резкое изменение амплитуды mf-CA3 EPSC задерживалось у мышей GluK2 - / - (P9: 13 ± 2 пА, n = 35, p <0.0001) (рис. 1 b ), что указывает на нарушение в процессе функционального созревания синаптических свойств у этих мышей.

    Мы попытались описать, какие синаптические параметры объясняют резкое онтогенетическое увеличение амплитуды mf-CA3 EPSCs у контрольных мышей, тем самым обеспечивая объяснение различий, наблюдаемых у GluK2 - / - мышей. Развитие амплитуды ЭПСК mf-CA3 сопровождалось снижением частоты синаптических сбоев у контрольных мышей (P6: 61 ± 4%, n = 28 и P9: 43 ± 3%, n = 46). (Рисунок.1 c ). Увеличение амплитуды mf-CA3 EPSC и снижение частоты отказов между P6 и P9 у контрольных мышей можно отнести к увеличению вероятности высвобождения. Однако степень облегчения mf-CA3 EPSC, наблюдаемого при переключении скорости стимуляции с 0,1 на 1 Гц («низкочастотное облегчение», LFF) (рис. 1 d ), существенно не изменилась между P6 и P9, аргументируя это тем, что против значительного изменения вероятности выброса (рис. 1 d ). Кроме того, не наблюдалось значительных различий в LFF между двумя генотипами на P6 (GluK2 + / + : 2.1 ± 0,3, n = 11; GluK2 - / - : 2,0 ± 1,0, n = 4) и P9 (GluK2 + / + : 3,0 ± 0,3, n = 32; GluK2 - / - : 2,9 ± 0,3, n = 27) (рис.1 d ). Однако степень LFF была значительно ниже у мышей GluK2 - / - по сравнению с GluK2 + / + при P14 – P16 (GluK2 + / + : 8,1 ± 0,7, n = 16 и GluK2 - / - : 5,9 ± 0,3, n = 12, p <0.05) и P19 – P21 (GluK2 + / + : 7,8 ± 0,7, n = 12 и GluK2 - / - : 5,5 ± 0,5, n = 9, p <0,05). На этих стадиях снижение LFF, вероятно, вызвано отсутствием облегчающих пресинаптических KARs, содержащих субъединицы GluK2 (Contractor et al., 2001; Pinheiro et al., 2007).

    Анализ частоты отказов и LFF привел к очевидным противоречиям относительно основы резкого увеличения синаптической силы между P6 и P9 и причины задержки созревания синаптической передачи mf-CA3 у мышей GluK2 - / - .Однако частота отказов может также зависеть от количества сайтов высвобождения (т. Е. Чем больше количество участков высвобождения, тем ниже частота отказов), от неудач в распространении потенциала действия между сомой гранулярных клеток и пресинаптических окончаний или от наличия постсинаптических молчащие сайты (лишенные рецепторов AMPA, AMPAR).

    Мы использовали анализ множественных вероятностей флуктуаций (MPFA) для оценки количественных параметров, описывающих синаптическую эффективность (Silver et al., 1998): количество сайтов высвобождения ( n ), средняя вероятность высвобождения ( p ) , и амплитуда ответа на одиночное высвобождение везикул (квант, q ).Синаптическая передача Mf-CA3 была исследована в широком диапазоне экспериментально установленных вероятностей высвобождения путем увеличения скорости стимуляции (от 0,1 до 3 Гц) (рис. 2 a ) и изменения внеклеточной концентрации Ca 2+ . В 8 мм Ca 2+ , EPSC mf-CA3 при 0,1 Гц были усилены на 319 ± 42% на P6, 373 ± 68% на P9, 344 ± 69% на P14 – P16 и на 868 ± 311% на P19 – P21. (данные не показаны). Средняя дисперсия EPSC была нанесена на график против средней амплитуды EPSC, и полученное соотношение дисперсия-среднее было аппроксимировано параболой (рис.2 б ). У контрольных мышей оценочное значение n прогрессивно и значительно увеличивалось между P6 и P21 (P6: 7,9 ± 1,9, n = 6; P9: 11,0 ± 1,2, n = 17; P14 – P16: 15,5 ± 2,4, n = 12: P19 – P21: 31,3 ± 5,6, n = 10) (рис. 2 c ), в то время как расчетное значение p значительно снизилось между P9 и P21 (P6: 0,09 ± 0,01, n = 6; P9: 0,16 ± 0,02, n = 17; P14 – P16: 0,07 ± 0,01, n = 12: P19 – P21: 0.04 ± 0,007, n = 10) (рис.2 d ). Расчетное значение q резко увеличилось между P6 и P9 и после этого оставалось почти стабильным (P6: 27 ± 3 pA, n = 6; P9: 49 ± 6 pA, n = 17; P14 – P16: 58 ± 3 pA, n = 12; P19 – P21: 49 ± 7 pA, n = 10) (рис. 2 e ). В качестве дополнительной оценки квантовой амплитуды мы измерили амплитуду aEPSC (рис. 2 f ), предположительно соответствующую квантовому высвобождению нейромедиатора (Bekkers and Clements, 1999).Для каждой возрастной группы контрольных мышей количественная амплитуда, оцененная с помощью MPFA и амплитуды aEPSC, находилась в одном и том же диапазоне; таким образом, средняя амплитуда aEPSC резко увеличивалась между P6 и P9 (P6: 29 ± 1 pA, 6 клеток, n = 1496 событий; P9: 47 ± 1 pA, 12 клеток, n = 4704 события; P14– P16: 58 ± 1 пА, 14 клеток, n = 6155 событий; P19 – P21: 49 ± 1 пА, 14 клеток, n = 7775 событий (рис. 2 f ).

    Рисунок 2. Анализ множественных пиковых флуктуаций

    и асинхронные записи у мышей GluK2 + / + между P6 и P21. a , Представители следов (30 наложенных серых следов), записанных на разных частотах в 2 и 8 мм внеклеточном Ca 2+ в мыши GluK2 + / + на P19. Средние значения EPSC mf-CA3 представлены черным цветом. Обратите внимание на уменьшение процента отказов и дисперсии амплитуды (серые кривые) при увеличении вероятности сброса. b , Связь между дисперсией и средней амплитудой mf-CA3 EPSC для записей, показанных в a .Затем график дисперсии-среднего был аппроксимирован простой параболой (непрерывная линия). c , Сводный график предполагаемого количества сайтов высвобождения между P6 и P21 у мышей GluK2 + / + . d , Сводный график расчетной вероятности высвобождения при 0,1 Гц между P6 и P21 у мышей GluK2 + / + . e , Сводный график оценочной квантовой амплитуды между P6 и P21 у мышей GluK2 + / + . f , Репрезентативные записи EPSC mf-CA3 в ответ на серию стимулов 5 mf (50 Гц, каждые 30 с) в контрольных условиях (вверху) или во внеклеточной среде, где был заменен Ca 2+ на 4 мм Sr 2+ (внизу) в GluK2 + / + на P21.Звездочки отображают асинхронные EPSC. Сводный график амплитуды aEPSC между P6 и P21 у мышей GluK2 + / + (справа).

    Затем мы проанализировали эти квантовые параметры у мышей GluK2 - / - на P9, момент времени, когда наблюдалась основная разница в амплитуде mf-CA3 EPSC. Никаких существенных различий в p не наблюдалось между GluK2 + / + и GluK2 - / - мышами (фиг. 3 a ). Напротив, среднее оценочное значение n было меньше у мышей GluK2 - / - по сравнению с GluK2 + / + , вероятно, из-за низкой доли синапсов с оценкой n больше 7 (GluK2 - / - : 6.9 ± 1,6, n = 9; p <0,05) (рис.3 b , c ). Поразительно, что q , измеренное MPFA на P9 (GluK2 - / - : 29 ± 5 пА, n = 9; p <0,0001) (рис. 3 d ) и средней амплитуде aEPSC (GluK2 - / - : 38 ± 1 пА, 16 клеток, n = 4796 событий; p <0,0001) (рис. 3 e ) были значительно меньше в GluK2 - / - по сравнению с GluK2 + / + .На более поздней стадии созревания (P21), когда базальная синаптическая передача нормализуется у GluK2 - / - мышей, ни один из квантовых параметров не оказался существенно различающимся между генотипами (Fig. 3 a – e ).

    Рисунок 3.

    Задержка функционального созревания у GluK2 - / - мышей на P8 – P9 обусловлена ​​уменьшением n и q . a , Сводный график расчетной вероятности высвобождения при 0,1 Гц у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - на P8 – P9 и P19 – P21. b , Сводный график предполагаемого количества сайтов высвобождения у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - на P8 – P9 и P19 – P21 (слева). c , Частотное распределение (%) оценочного количества сайтов высвобождения в GluK2 + / + на P6 – P7 и P8 – P9 и у GluK2 - / - мышей на P8 – P9. d , Сводный график расчетной квантовой амплитуды между GluK2 + / + и GluK2 - / - мышей на P8 – P9 и P19 – P21. e , Репрезентативные записи EPSC mf-CA3 в ответ на серию стимулов 5 mf (50 Гц) во внеклеточной среде, где Ca 2+ был заменен на 4 мм Sr 2+ в GluK2 + / + и GluK2 - / - мышей на P8 – P9. Звездочки отображают асинхронные EPSC. Сводный график амплитуды aEPSC у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - на P8 – P9 и P19 – P21. Тест Манна – Уитни: * p <0,05, *** p <0.001.

    Чтобы получить более полное представление о параметрах, объясняющих задержку функционального созревания синапсов mf-CA3 у мышей GluK2 - / - , мы провели иммуногистологические эксперименты на фиксированных срезах мозга с постсинаптическим маркером SAP102 и пресинаптическим маркером Munc13-1. Мы количественно определили колокализованные кластеры Munc13.1 и SAP102 на мкм 3 в слое lucidum, которые, вероятно, представляют несколько соседних синаптических сайтов. Изменение количества (и / или объема) колокализованных кластеров Munc / SAP 102, вероятно, отражает изменение количества синаптических сайтов (рис.4 а ). Количество колокализованных кластеров Munc13.1 / SAP102 на мкм 3 было уменьшено у мышей GluK2 - / - по сравнению с мышами GluK2 + / + на P6, P9 и P14 (P6, GluK2 + / + : 0,04 ± 0,01, n = 12 мышей и GluK2 - / - : 0,01 ± 0,01, n = 8 мышей; P9, GluK2 + / + : 0,04 ± 0,01, n = 14 мышей и GluK2 - / - : 0,01 ± 0,01, n = 16 мышей; P14, GluK2 + / + : 0,07 ± 0.01, n = 10 мышей и GluK2 - / - : 0,04 ± 0,01, n = 14 мышей; P21, GluK2 + / + : 0,04 ± 0,01, n = 11 мышей и GluK2 - / - : 0,05 ± 0,01, n = 11 мышей) (рис.4 b ). Кроме того, плотность иммуномеченных кластеров GluA1, субъединицы AMPAR, а также интегральная интенсивность иммунофлуоресценции GluA1 были значительно снижены у мышей GluK2 - / - на P9 (плотность: GluK2 + / + : 0.44 ± 0,03, n = 6 и GluK2 - / - : 0,31 ± 0,01 n = 7, p <0,01; интегральная интенсивность: GluK2 + / + : 331 ± 12, n = 6 и GluK2 - / - : 233 ± 22, n = 7, p <0,01) (Рис. 4 c– e ), что соответствует уменьшению q . В целом, задержка функционального созревания синапсов у GluK2 - / - мышей между P6 и P9 лучше всего объясняется снижением на q и количества активных синаптических сайтов на синапс mf-CA3.

    Рисунок 4.

    Синаптических маркеров в lucidum слое снижено у мышей GluK2 - / - на P9. a , Окрашивание прозрачного слоя на P9 антителами Munc13-1, SAP102 и слияние изображений в CA3b у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . b , Сводный график колокализованных вокселей между Munc13-1 / SAP102 для GluK2 + / + и GluK2 - / - мышей между P6 и P21. c , Окрашивание прозрачного слоя на P9 антителом GluA1 в CA3b у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . d , Сводные графики интегральной интенсивности (слева) и плотности (справа) кластеров GluA1 на P9 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . Тест Манна – Уитни: * p <0,05, ** p <0,01.

    Мы исследовали взаимосвязи между компонентами AMPA и NMDA, в частности, на P9, стадии основных различий между мышами GluK2 + / + и GluK2 - / - . Амплитуда NMDA-EPSC при 0,1 Гц существенно не изменилась между P9 и P21 у мышей GluK2 + / + (P9: 20 ± 4 пА, n = 16 и P21: 33 ± 5 пА, n = 15) (рис.5 а , б ). В соответствии со стабильной амплитудой mf-CA3 EPSC между P9 и P21 соотношение NMDA / AMPA существенно не изменилось (рис. 5 c ). Кроме того, мы заметили, что NMDA-EPSC постепенно демонстрируют более быструю кинетику распада (рис. 5 d ) и более низкую чувствительность к Ro25–6981 (10 мкм) в процессе созревания (% ингибирования: P9: 50 ± 6%, n = 10, P14: 25 ± 7%, n = 11 и P21: - 3 ± 10%, n = 11; данные не показаны), что указывает на постепенное удаление субъединицы GluN2B из NMDAR, как описано в другие синапсы.В отличие от AMPA-EPSC, амплитуда NMDA-EPSC существенно не различалась у мышей GluK2 - / - по сравнению с мышами GluK2 + / + на P9 (фиг. 5 b ). Следовательно, соотношение NMDA / AMPA на P9 было больше у мышей GluK2 - / - , чем у мышей GluK2 + / + (GluK2 - / - : 1,1 ± 0,2, n = 8; GluK2 + / + : 0,4 ± 0,1, n = 12; p <0,05) (рис.5, c ) и аналогично соотношению у мышей P6 GluK2 + / + (1.4 ± 0,3, n = 17, данные не показаны), снова приводя аргументы в пользу отсроченного созревания синапсов у мышей GluK2 - / - . На P21 ни амплитуда NMDA-EPSCs, ни кинетика распада, ни соотношение NMDA / AMPA не различались для обоих генотипов (Рис. 5 a – d ). Таким образом, мутация GluK2 - / - избирательно влияет на временной ход развития компонента AMPA, а не компонента NMDA синапсов mf-CA3.

    Рисунок 5.

    NMDA-EPSC в синапсах гиппокампа mf-CA3 во время созревания не затрагиваются у мышей GluK2 - / - . a , Среднее значение 30 кривых, иллюстрирующих соотношение NMDA / AMPA на P8 – P9 и P19 – P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . b , Сводный график амплитуды NMDA-EPSC при 0,1 Гц между P6 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . c , Сводный график отношения NMDA / AMPA между P6 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . d , Средние следы NMDA-EPSC на P6 и P21, иллюстрирующие изменение распада с созреванием.Сводный график (справа) тау-взвешенных значений NMDA-EPSC между P6 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . Тест Манна – Уитни: * p <0,05.

    Коррелированное функциональное и морфологическое созревание нарушено у мышей GluK2

    - / -

    Затем мы применили морфометрический подход для изучения скоординированных функциональных и морфологических изменений пресинаптических и постсинаптических элементов в процессе созревания у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - .Сначала мы исследовали созревание шиповатых наростов (TE), постсинаптических элементов синапсов mf-CA3, с помощью конфокальной микроскопии YFP-экспрессирующих пирамидных клеток CA3 (рис.6 a , b ) с последующей трехмерной реконструкцией (рис. 6 c ). У мышей GluK2 + / + объем TE был небольшим на P6 и P9, но значительно увеличивался между P9 и P14 (P6: 2,8 ± 0,8 мкм 3 , n = 16; P9: 1,4 ± 0,4 мкм 3 , n = 19; P14: 11.3 ± 1,1 мкм 3 , n = 85; P21: 14,8 ± 2,2 мкм 3 , n = 107; p <0,001) (рис.6 d , e ). Это контрастирует с резким увеличением силы синаптической передачи, наблюдаемым ранее во время развития, между P6 и P9. Тот же анализ, проведенный на мышах GluK2 - / - , выявил заметную задержку появления ТЕ в пирамидных клетках CA3, при этом не было идентифицировано ТЕ на P6, и только 29% клеток (2 клетки из 7) отображали TE на P9. (по сравнению с 50% у мышей GluK2 + / + ) (рис.6 д ). Кроме того, объем ТЕ в GluK2 - / - на P14 был меньше по сравнению с мышами GluK2 + / + (GluK2 - / - : 3,4 ± 0,5 мкм 3 , n = 19, p <0,01) (рис.6 e , f ). Эти наблюдения указывают на прогрессирующее созревание количества и объема постсинаптических элементов способом, который не имеет прямого отношения к амплитуде mf-CA3 EPSCs. Помимо задержки функционального созревания, мыши GluK2 - / - обнаруживают заметную задержку появления и созревания постсинаптических элементов синапсов mf-CA3.

    Рисунок 6.

    Созревание постсинаптических элементов мшистых волокон задерживается у мышей GluK2 - / - . a , Схематическое изображение экспериментальной процедуры для заражения пирамидных клеток CA3 у детенышей (P1 – P2). Для введения лентивируса, экспрессирующего mYFP, используется микропипетка. После минимум 4 дней экспрессии ткани были подготовлены для визуализации (DG, зубчатая извилина). Фотографии гиппокампа, помеченного mYFP. b , Проекция трехмерных реконструированных стеков конфокальных изображений пирамидной клетки CA3, меченной лентивирусной инфекцией с помощью mYFP на P21 в GluK2 + / + мыши. c , Примеры изображений серии z колючих наростов и пример колючих наростов, реконструированных с помощью визуализации поверхности (ниже, белым цветом) с помощью программного обеспечения Imaris. d , Примеры клеток в точке P9 у мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - с колючими наростами, обозначенными белыми стрелками. e , График объема колючих наростов между P9 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . f , Реконструированные объемы колючих наростов на P14 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . Тест Манна – Уитни: *** p <0,001.

    Пресинаптические бутоны окончаний mf-CA3 развиваются после рождения, причем первые синаптические контакты mf-CA3 видны с помощью электронной микроскопии в точках P0 – P3 (Amaral and Dent, 1981). Мы количественно оценили морфологические характеристики пресинаптических окончаний в процессе созревания, используя тот же подход лентивирусной инъекции, но мечение клеток гранул зубчатой ​​извилины (рис.7 а ). У мышей GluK2 + / + пресинаптическая терминальная структура была гомогенной на P6 и стала более сложной около P9 (Fig. 7 b ). Между P9 и P14 появление филоподий на пресинаптических бутонах вызвало резкое усложнение структуры (рис. 7 b ) (см. Количественную оценку ниже). Объем пресинаптических бутонов был небольшим в точках P6 и P9 (P6: 3,3 ± 0,4 мкм 3 , n = 8 мышей; P9: 5,2 ± 1,1 мкм 3 , n = 11 мышей), но резко увеличился. между P9 и P14 (P14: 28.9 ± 3,0 мкм 3 , n = 5 мышей; p <0,01) и оставалась стабильной позже (P21: 16,9 ± 2,6 мкм 3 , n = 8 мышей) в соответствии с созреванием TE (рис. 7 c ). Индекс сложности, рассчитанный путем деления объема бутона на его площадь, быстро увеличивался между P6 и P14 (P6: 0,06 ± 0,01 мкм, n = 8 мышей, P9: 0,24 ± 0,02 мкм, n = 11 мышей, P14 : 0,42 ± 0,02 мкм, n = 5 мышей, P21: 0,39 ± 0.01 мкм, n = 5 мышей) (рис.7 d ). У мышей GluK2 - / - параллельный профиль развития был обнаружен для обоих параметров, хотя он был заметно задержан. Объем пресинаптических элементов был уменьшен на P9 и P14 в GluK2 - / - (P9: GluK2 - / - : 1,4 ± 0,1 мкм 3 , n = 9 мышей, p <0,001; P14 : GluK2 - / - : 20,5 ± 2,7 мкм 3 , n = 8 мышей, p <0,05), а также их сложность на P9 (GluK2 - / - : 0.05 ± 0,01 мкм, n = 9 мышей, p <0,001) (рис. 7 c , d ), что свидетельствует о нарушении морфологического созревания пресинаптического компартмента, параллельные дефекты наблюдаются в постсинаптическом компартменте. Мы также исследовали, как филоподиальные расширения развиваются на пресинаптических бутонах mf во время созревания. Филоподии возникают из пресинаптических окончаний mf и контактируют с интернейронами (Acsády et al., 1998). У мышей GluK2 + / + филоподии отсутствовали на P6 (GluK2 + / + : n = 18 мышей), а процент бутонов с филоподиями заметно увеличился с P9 до P21 (P9: 5 ± 1%). , n = 16 мышей; P14: 27 ± 4%, n = 4 мыши; P21: 62 ± 2%, n = 16 мышей) (рис.7 и ). Параллельно количество филоподий на бутон увеличивалось между P9 и P14 (P9: 1 ± 0,2, n = 26 бутонов; P14: 3 ± 0,2, n = 34 бутона; P21: 3 ± 0,07, n = 196 бутонов) (рис.7 f ), а их длина немного увеличилась до P21 (P9: 2 ± 0,2 мкм, n = 42 филоподий; P14: 3 ± 0,2 мкм, n = 104 филоподий; P21 : 3 ± 0,09 мкм, n = 739 филоподий) (рис.7 г ). В соответствии с задержкой морфологического созревания у мышей GluK2 - / - , процент бутонов, показывающих филоподии, был снижен по сравнению с мышами GluK2 + / + на P9 (GluK2 - / - : 1 ± 0.7%, n = 9 мышей, p <0,05) (рис. 7 e ), в то время как только несколько бутонов демонстрируют филоподии у мышей дикого типа. Количество бутонов с филоподиями не отличалось между двумя генотипами на P14 и P21, хотя небольшое увеличение количества филоподий было обнаружено у GluK2 - / - мышей на P14 (3,8 ± 0,1, n = 17 бутонов. , p <0,01) (рис.7 f ), и эти филоподии были короче (2 ± 0,05 мкм, n = 485 филоподий, p <0.001) (рис.7 г ).

    Рисунок 7.

    Созревание пресинаптических бутонов нарушено у мышей GluK2 - / - . a , Схематическое изображение экспериментальной процедуры инфицирования гранулярных клеток у детенышей (P1 – P2). Микропипетка используется для инъекции лентивируса, экспрессирующего mYFP (DG, зубчатая извилина). Фотографии гранулярных клеток и мшистых волокон, меченных mYFP, в прозрачном слое. b , Примеры пресинаптических терминалов, реконструированных с помощью поверхностного рендеринга для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - между P9 и P21. c , Сводный график пресинаптического конечного объема между P6 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . d , Сводный график сложности пресинаптического терминала между P6 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . Индекс сложности рассчитывается путем деления объема на площадь. (Количество животных: P6 – P7: GluK2 + / + : n = 8, GluK2 - / - : n = 4; P8 – P9: GluK2 + / + : n = 11, GluK2 - / - : n = 9; P14 – P16: GluK2 + / + : n = 5, GluK2 - / - : n = 8; P19 – P21: GluK2 + / + : n = 6, GluK2 - / - : n = 6.) e – g , Сводные графики процентного содержания бутонов с филоподиями ( e ), количества филоподий на бутон ( f ) и длины филоподий ( г ) ) между P6 и P21 для мышей GluK2 + / + и GluK2 - / - . Тест Манна – Уитни: * p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001.

    недоношенных детей нуждаются в нашей помощи | dobro.ua

    Желтуха недоношенных детей наблюдается практически у каждого ребенка, родившегося раньше срока.Это результат неразвитой ферментной системы, неспособной справиться с большим количеством билирубина (желтого пигмента). Злой билирубин может привести к осложнениям в печени ребенка, поэтому лечение должно быть быстрым и эффективным. Цель нашего проекта - помочь врачам Ивано-Франковского областного перинатального центра избавить малышей от желтухи в отделении новорожденных. Желтуха в неонатальном периоде по-прежнему остается актуальной проблемой неонатологии.

    Одним из наиболее частых нарушений обмена веществ, выявляемых в период новорожденности, является повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, сопровождающееся желтухой.Заболевание встречается примерно у половины доношенных и у большинства недоношенных детей. Патологические факторы, повышающие потенциальную опасность билирубина, включают состояния, которые особенно часто наблюдаются у недоношенных детей: морфофункциональная незрелость, анемия, тяжелая инфекция, перинатальное повреждение головного мозга, гипотермия, гипоальбуминемия и ацидоз. Раньше для устранения избытка билирубина применялись глюкоза внутривенно, желчегонные препараты, аскорбиновая кислота и другие препараты. Но такое лечение было признано неадекватным.Теперь появились новые немедикаментозные методы, с помощью которых желтуха новорожденных лечится более эффективно и в то же время более безопасно.

    Фототерапия (светолечение) - эффективное лечение желтухи у детей с помощью лампы, быстро и безболезненно уменьшающей количество опасного пигмента в крови (курс терапии состоит из нескольких этапов и длится в среднем 96 часов). Под воздействием света специальной ультрафиолетовой лампы билирубин превращается в неопасное производное - люмирубин, который естественным образом покидает организм через выделительную систему.Для отделения новорожденных Ивано-Франковского областного перинатального центра необходимо приобрести современную лампу для фототерапии, чтобы его маленькие пациенты могли безболезненно лечить злокачественный билирубин.

    Благотворительный медицинский бал, организованный Ивано-Франковским национальным медицинским университетом, присоединился к проекту и прошел 3 июня в ресторане-музее «Францишек Ромашкан». Во время бала проходил аукцион, на котором желающие могли приобрести предметы коллекционирования и интересные произведения искусства, созданные студентами и преподавателями вуза.На аукционе было собрано более 15 000 гривен, которые были пожертвованы на этот проект, который поможет новорожденным детям побороть желтуху.

    Особенности постнатальной адаптации недоношенных детей с гестационным возрастом 34 (0/7) - 36 (6/7) недель в условиях высокого перинатального риска

    СОВРЕМЕННАЯ ПЕДИАТРИЯ.2018.1 (89): 103-109; doi 10.15574 / SP.2018.89.103

    Шунько Е., Сиренко О., Старенька С.
    Национальная медицинская академия последипломного образования им. М.В. Шупика, Киев, Украина
    Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ», Киев, Украина

    Цель: Определить особенности раннего неонатального периода, клиническую и метаболическую адаптацию поздних недоношенных детей (LPI) в условиях высокого перинатального риска.
    Материал и методы. В исследование были включены 97 LPI, рожденных от матерей с высоким перинатальным риском. Все дети были разделены на три группы: в первую группу вошли 29 детей с гестационным возрастом (GA) 34 (0/7 - 6/7) недель, во вторую - 34 ребенка с гестационным возрастом 35 (0/7 - 6/7) недель. недель, а в третью группу вошли 34 ребенка с GA 36 (0/7 - 6/7) недель. Изучены антропометрические данные, пол, состояние детей при рождении, необходимость реанимации, течение неонатального периода.
    Результаты. При первичных и реанимационных мероприятиях 52 (53,6%) ребенка потребовалось в родильном отделении / операционной. Среди детей, перенесших интубацию в родильном отделении, преобладали дети 36 ГВт (7 детей - 20,6%). Оценка по шкале Апгар в 51 минуту менее 7 баллов была гораздо чаще у детей с GA 36 недель. Состояние 31 (32%) ребенка ухудшилось в первые сутки жизни. Нарушения органов дыхания выявлены у 79 (81,4%) детей. Респираторная поддержка потребовалась 49 (50.5%) случаев. Кислородную терапию получили 27 (27,8%) детей, из них преобладали 34 и 35 ГВт. В респираторной поддержке в режиме нСИПАП потребовалось 8 (8,2%) детей, из них в основном ЛПИ с ГА 36 недель (6 детей - 17,6%). Искусственная вентиляция легких потребовалась 30 (30,9%) детям. Продолжительность респираторной поддержки была наибольшей среди детей 34 недели беременности. Апноэ недоношенных чаще встречается у детей 34–35 недель беременности. Ультразвуковые признаки морфофункциональной незрелости головного мозга определены у 60 (61.9%) дети. В связи с предрасположенностью к переохлаждению большинство ЛПИ (92,8%) согревались в инкубаторе или в постели под источником лучистого тепла. Продолжительность дополнительного подогрева была обратно пропорциональна сроку беременности детей. Гипогликемия развилась у 45 (46,4%) детей. Гипербилирубинемия недоношенных наблюдалась у большинства (89,7%) LPI. У детей с ГА 34–35 недель желтуха развивалась чаще, чем у детей 36 GW.Длительность стационарного лечения была наибольшей среди детей с ГА 34 недели и составила 32 (26–39) дней.
    Выводы. Поздно недоношенные дети, родившиеся в условиях высокого перинатального риска, нуждаются в наблюдении медицинского персонала и тщательном клинико-лабораторном наблюдении в период ранней адаптации. Риск развития нарушений послеродовой адаптации обусловлен как морфофункциональной незрелостью, так и неблагоприятными условиями внутриутробного развития ребенка.
    Ключевые слова: поздние недоношенные дети, постнатальная адаптация, респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипербилирубинемия.

    Список литературы

    1. Азарова Е., Вялкова А., Космович Т. (2015). Ранняя неонатальная адаптация: этиологические, патогенетические и клинические аспекты. Бюллетень Оренбургского научного центра УРО РАН . 1. https://cyberleninka.ru/article/v/rannyaya-neonatalnaya-adaptatsiya-etiologicheskie-patogeneticheskie-i-klinicheskie-aspekty

    2.Айламазян Э., Лапина Э., Кветной И. (2004). «Старение» плаценты. Журнал акушерских и женских болезней. 53; 2: 4-10.

    3. Булат Л., Лисунец О. (2013). Клинико-лабораторные особенности недоношенных новорожденных. Перинатология и педиатрия. 2 (54): 89–92.

    4. Софронова Л.Н. (2014). Поздно недоношенные дети. Вестник современной клинической медицины. 7; 6: 89–92.

    5. Костюк О. (2014). Преходящие состояния новорожденного. Неонатология: национальный учебник.Киев. Т. 1: 96—102.

    6. Добрянский Д. (2014). Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Неонатология: национальный учебник. Киев. Т. 1: 299—318.

    7. Дарналл Р.А., Арианьо Р.Л., Кинни Х.С. (2006). Поздний недоношенный ребенок и контроль дыхания, сна и развития ствола мозга: обзор. Clin Perinatol. 33, 4: 883—914. https://doi.org/10.1016/j.clp.2006.10.004.

    8. Депутат Де Каролиса, Пинна Дж., Кокка С., Рубортоне С. А., Романьоли С., Берсани И., Сальви С., Ланзоне А., Де Каролис С.(2016). Переход от внутриутробной к внематочной жизни у недоношенных новорожденных: одноцентровое исследование. Ital J Pediatr. 42, 87. https://doi.org/10.1186/s13052-016-0293-0
    PMid: 27658827 PMCid: PMC5034543.

    9. Энгл В.А., Коминиарек М.А. (2008). Поздние недоношенные дети, ранние доношенные дети и время плановых родов. Clin Perinatol. 35; 2: 325–341. https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.03.003.

    10. Энгл В.А., Томашек К.М., Уоллман К. (2007). «Поздно недоношенные» дети: группа риска.Педиатрия. 120; 6: 1390–1401. https://doi.org/10.1542/peds.2007-2952.

    11. Engle WA. (2011). Заболеваемость и смертность среди недоношенных новорожденных на поздних и ранних сроках: континуум. Clin Perinatol. 38; 3: 493–516. https://doi.org/10.1016/j.clp.2011.06.009.

    12. Хиллман Н., Каллапур С. Г., Джоб А. (2012). Физиология перехода от внутриутробной к внематочной жизни. Clin Perinatol. 39; 4: 769–783. https://doi.org/10.1016/j.clp.2012.09.009.

    13. Хашу М., Нараянан М., Бхаргава С., Осиович Х.(2009). Перинатальные исходы, связанные с преждевременными родами на сроке от 33 до 36 недель: популяционное когортное исследование. Педиатрия. 123; 1: 109—113. https://doi.org/10.1542/peds.2007–3743.

    14. Кугельман А., Колин А.А. (2013). Поздние недоношенные дети: близкие к родам, но все еще в критический период развития. Педиатрия. 132; 4: 741–751. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1131.

    15. Лофтин Р.В., Хабли М., Снайдер С.К., Кормье С.М., Льюис Д.Ф., Дефранко Э.А. (2010). Поздние преждевременные роды.Преподобный Obstet Gynecol. 3; 1: 10-19. PMid: 20508778 PMCid: PMC2876317

    16. Филлипс Р. М., Голдштейн М., Хугланд К., Нандьял Р., Пиццика А., Санта-Донато А., Стэблер С., Старк А. Р., Трейгер TM, Йост Э. (2013). Междисциплинарные рекомендации по уходу за недоношенными на поздних сроках. J Perinatol. 33; 2: 5—22. https://doi.org/10.1038/jp.2013.53.

    17. Раджу Т.Н., Хиггинс Р.Д., Старк А.Р., Левено К.Дж. (2006). Оптимизация ухода и результатов для поздних недоношенных (ближайших) беременностей и для поздно недоношенных новорожденных: резюме семинара, спонсируемого Национальными институтами здравоохранения и человеческого развития.Педиатрия. 118; 3: 1207—1214. https://doi.org/10.1542/peds.2006-0018
    PMid: 16951017

    18. Скорее Г.Н., Ян М., Рафик В., Гатату И., Хусейн С.К., Латиф М. (2015). Заболеваемость и смертность среди недоношенных новорожденных в больнице третичного уровня в Джамму и Кашмире, Северная Индия. J Clin Diagn Res. 9, 12: 1–4. https://doi.org/10.7860/JCDR/2015/16294.6916.

    морфофункциональный фенотип и молекулярные механизмы

    % PDF-1.4 % 75 0 объект > эндобдж 98 0 объект > поток application / pdf

  • Постнатальное развитие скелетных мышц у IUGR свиней: морфофункциональный фенотип и молекулярные механизмы
  • 2021-06-11T13: 04: 30-07: 002021-06-11T13: 04: 30-07: 002021-06-11T13: 04: 30-07: 00uuid: c71ab2ae-1dd1-11b2-0a00-1709275dc400uuid: c71ab2b0- 1dd1-11b2-0a00-810000000000 конечный поток эндобдж 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 3 0 obj > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 4 0 obj > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 5 0 obj > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 6 0 obj > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 7 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 8 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 11 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 12 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 13 0 объект > / MediaBox [0 0 842 595] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 14 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 15 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 16 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 17 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 18 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 19 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 20 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 21 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 22 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 23 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 24 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 25 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 26 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 27 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родительский 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 28 0 объект > / MediaBox [0 0 595 842] / Родитель 1 0 R / Ресурсы> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Тип / Страница >> эндобдж 29 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 30 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 31 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 32 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 162 0 объект [164 0 R 165 0 R] эндобдж 163 0 объект > поток Hdn EHYR] tʛJ * b @ 個 IR} ΣĽwDnγtw $ Y + T1, EV_P + jGf "S-o9 ު̞ QKup * ZTɈe [n5] Q7 炖" h> #: D

    Состояние здоровья и пробиотическая коррекция детей, родившихся результат вспомогательных репродуктивных технологий - Новосибирский государственный университет

    @article {4f29023d52c3427dbdcb34ae033e970e,

    title = «Состояние здоровья и пробиотическая коррекция детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий»,

    аннотация = «Цель.Оценить состояние здоровья матерей с длительным бесплодием и их детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пациенты и методы. Обследованные группы: основная группа - 20 женщин с длительным бесплодием и 23 ребенка, родившихся в результате искусственного оплодотворения; Группа сравнения - 22 матери того же возраста и 22 ребенка ребенка, зачатого естественным путем. Проанализировано состояние здоровья матерей с бесплодием, использовавших в лечении АРТ. Детям проведено комплексное клинико-инструментальное обследование.Полученные результаты. Основными показаниями к АРТ были дисфункция или органическое поражение маточных труб (55,0%), ановуляция (45,0%), иммунологическая несовместимость с мужем (45,0%), хронический эндометриоз (25,0%). У малышей из основной группы после рождения достоверно чаще обнаруживались признаки преждевременного рождения и морфофункциональной незрелости по сравнению с группой сравнения: 34,8 и 15,4, 78,3 и 33,3% соответственно (p <0,05).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *