Лакунарная ангина у детей: Ангина лакунарная у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение лакунарной ангины у ребенка в Москве в клинике «СМ-Доктор»

симптомы, лечение у взрослых, лакунарная ангина у детей

Поверхность небных миндалин пронизана углублениями, которые называются лакуны. Они имеют широкие разветвления в тело лимфоидной ткани. Лакунарная ангина или лакунарный тонзиллит — это острый воспалительный процесс, развивающийся в лакунах.

---

Данное заболевание чаще случается у детей и подростков, в то же время у взрослых оно обычно развивается как обострение тлеющей инфекции. После 50 лет вероятность заболеть лакунарной ангиной снижается. Диагностируется эта болезнь круглый год, но максимальное число заболевших приходится на промежуток с октября по январь. Симптомы и лечение лакунарной ангины у взрослых и детей могут иметь некоторые отличия.

Причины лакунарной ангины

Заражение может произойти с пищей, при вдыхании воздуха и в результате бытового контакта. Вызывают первичную ангину стафилококки, стрептококки, грибки, вирусы. Вторичная лакунарная ангина у взрослых и детей может развиться как результат туберкулеза, скарлатины или другой инфекции, если ее следствием являются патологические процессы, охватывающие область небных миндалин вместе с окружающей их тканью. Среди факторов, благоприятствующих развитию заболевания, следует выделить:

• парадонтоз и кариес;
• воспалительные процессы в рото- и носоглотке;
• переохлаждение;
• неблагоприятные экологические условия;
• постоянную усталость.

Причины лакунарной ангины хронического характера — это постоянное раздражение слизистых табачным дымом, частое употребление алкоголя, а также дыхание ртом (такое явление развивается, к примеру, при гайморите). У детей болезнь становится хронической при неэффективном лечении острого процесса.

Симптомы лакунарной ангины

Патогенез данного заболевания характеризуется быстрым развитием. В полном объеме признаки патологии проявляются в течение суток. Температура при этом может подняться до фебрильного значения, то есть до 38-39 градусов, либо до пиретического уровня (39-41 градус). Лакунарная ангина без температуры — достаточно редкое явление.

При таком заболевании, как лакунарная ангина, симптомы могут быть неспецифическими, в их числе — слабость, головные боли, бессонница, отсутствие аппетита, утомляемость. Возможны болевые ощущения не только в горле при проглатывании, но и в суставах челюсти, а также в мышцах.

На фоне достаточно выраженной бледности носогубного треугольника отмечается гиперемия щек. Возможен лимфаденит, то есть воспаление лимфоузлов в области челюсти и шеи, а также тахикардия (частота сердечных сокращений, превышающая норму).

Диагностика лакунарной ангины

Чтобы выявить заболевание, отоларинголог осматривает ротовую полость. Лакунарная ангина будет диагностирована, если при проведении фарингоскопии врач отметит воспаление миндалин, гнойный налет, гипертермию мягкого нёба, скопление гноя в лакунах.

Бактериологические исследования позволяют выявить присутствие различных микроорганизмов. Обычно это золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк и бета гемолитический стрептококк группы А. Что касается вирусов, то при лакунарной ангине чаще всего выявляются аденовирусы, цитомегаловирусы и вирус герпеса.

Отличия лакунарной и фолликулярной ангины

Если ангина фолликулярная, то на поверхности миндалин присутствуют белесовато-желтый налет либо нагноившиеся пузырьки. При вскрытии фолликула в околоминдаликовую клетчатку есть риск развития паратонзиллярного абсцесса.

Лакунарная ангина характеризуется светло-желтым налетом в устьях лакун. Он состоит из лейкоцитов и отторгнувшихся частиц эпителия. Нередко образуется сливной налет, который покрывает миндалины, но за пределы их поверхности не выходит. Он снимается легко, кровоточащей поверхности в результате этого не остается.

При этих отличиях ангина лакунарная и фолликулярная характеризуется очень похожими симптомами. Также их продолжительность в большинстве случаев одинаковая. В среднем фолликулярная ангина длится столько, сколько и лакунарная — от 5 до 7 дней.

Лечение лакунарной ангины

Необходимость в госпитализации определяется на основе данных о тяжести патогенеза. При лечении дома нужно соблюдать постельный режим, ограничивать контакты, пить много жидкости и употреблять теплую протертую пищу. При отсутствии эффекта консервативного лечения и затруднении дыхания может понадобиться хирургическое удаление миндалин.

При таком заболевании, как лакунарная ангина, нужно не только лечить симптомы, но и уделять внимание адекватному ситуации питанию. Из рациона заболевшего человека следует исключить свежее молоко. В противном случае молочные бактерии, задерживаясь на слизистой оболочке, способствую размножению патогенных организмов. В крайнем случае после употребления молока нужно несколько раз прополоскать горло. Из питья лучше всего употреблять теплую минеральную воду, не содержащую газа, слабо заваренный чай, возможно, с добавлением меда.

В случае микробной этиологии заболевания показана антибактериальная терапия. При такой болезни, как лакунарная ангина, лечение у взрослых чаще проводится при помощи антибиотиков, реже назначаются сульфаниламидные средства. Правильный подбор препаратов обеспечит:

• уничтожение возбудителя;
• предупреждение побочных эффектов при сопутствующих патологиях;
• соблюдение баланса между эффективностью и безопасностью лекарства.

При ЛОР-инфекциях медикаментами первого выбора являются антибиотики-пенициллины. Также часто назначаются цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.

При высокой температуре нужно лечить лакунарную ангину, применяя такие жаропонижающие, как парацетамол или нурофен. Из антигистаминных препаратов, способствующих уменьшению отека миндалины, обычно назначаются цетрин или супрастин.

Местное лечение заключается в использовании полосканий, смазывании глотки раствором Люголя, применении ингаляторов и таблеток для рассасывания. Когда температура нормализуется, можно использовать водочные компрессы в области шеи.

При таком заболевании, как лакунарная ангина, специалист должен оценить симптомы и назначить соответствующее лечение. Прием каких-либо препаратов без консультации со специалистом недопустим.

После назначения врачем соответствующей терапии, наличие лекарств в аптеках Киева можно проверить на нашем портале, а также сделать на них заказ онлайн.

Хирургическое вмешательство

Вылечить заболевание можно отсасыванием гноя. Делается это при помощи аппарата «Тонзиллор».

Если эффекта нет, может быть назначена лакунотомия. При этом резекция окружающих миндалины тканей производится полостным методом или лазером. В результате гнойное содержимое выходит, а ткани, срастаясь, не дают гною скапливаться в лакунах снова.

Тонзилэктомия — метод хирургического вмешательства, предполагающий удаление миндалин. Это крайняя мера, на которую идут, когда помочь больному другими способами не удается.

Лакунарная ангина у детей

Если лечение запоздалое или неадекватное, лакунарная ангина у детей может вызывать боли в животе, тошноту, боль во время глотания с иррадиацией в ухо, расстройство желудка, удушье, судороги, конъюнктивит. Держаться такое состояние может примерно три дня.

Лакунарная ангина для детей опасна тем, что способна спровоцировать возникновение ложного крупа. Причиной явления становится отечность в области миндалин, из-за которой дыхательные пути перекрываются. Ребенок при этом задыхается, его кожные покровы синеют.

Неправильное лечение антибиотиками лакунарной ангины у детей может привести к инвалидности или летальному исходу. Любое лекарство назначается с учетом возраста и веса ребенка.

Осложнения лакунарной ангины

При тяжелом течении лакунарная ангина у детей и взрослых может спровоцировать разного рода осложнения. Самые распространенные из ранних осложнений:

• ларингит;
• сепсис или менингит при попадании инфекции в кровь;
• вовлечение органов средостения в воспалительный процесс.

В числе возможных поздних осложнений — миокардит, перикардит, панкардит, острая ревматическая лихорадка, пиелонефрит, геморрагический васкулит. Предотвратить их можно при своевременном обращении за медицинской помощью.

Профилактика лакунарной ангины

Вакцинации для предотвращения этого заболевания нет. Профилактические меры носят неспецифический характер и включают:

• санацию очагов инфекции;
• лечение болезней, которые приводят к затруднению носового дыхания;
• укрепление иммунной системы;
• использование медицинской маски в случае, если кто-то в семье уже заболел.

Рекомендуется отказаться от замороженной и охлажденной пищи. Также желательно соблюдать достаточную физическую активность, к примеру, приучить себя к ежедневной утренней пробежке.

Лакунарная ангина — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лакунарная ангина – это острое воспалительное заболевание инфекционной этиологии, характеризующееся поражением небных миндалин (лакун), и проявляющееся болью в горле. Является формой острого первичного тонзиллита, иногда используется термин тонзиллофарингит или ангина.

Причины

У детей до 5 лет чаще всего возбудителем заболевания являются аденовирусы, вирус Коксаки, корь, скарлатина. У взрослых – бактерии (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и прочие). Микроорганизмы проникают в верхние дыхательные пути с током воздуха, реже – контактным путем и располагаются на миндалинах, вызывая воспалительную реакцию. Возможно распространение инфекции с током крови или лимфы. Процесс развивается на фоне местного или общего переохлаждения, снижения иммунитета. При неправильном лечении возможно развитие ревматизма, миокардита, гломерулонефрита.

Симптомы

Клиника представляет собой местные изменения в сочетании с нарушением общего самочувствия. Заболевание начинается остро:

• Головная боль.
• Интоксикация.
• Высокая температура.
• Боль в горле, усиливающаяся при глотании и разговоре.
• Дискомфорт во время открывания рта.
• Гнусавость голоса.

Миндалины увеличены, покрыты желтоватым, грязным налетом, который застывает в виде пленок. Сильная интоксикация у детей вызывает рвоту, потерю сознания, судороги, расстройства стула, боли в животе. Первые 2-3 дня симптомы могут быть стерты или отсутствовать.

При неадекватном или несвоевременном лечении, ангина может стать причиной заглоточного абсцесса, отита, синусита. Повторяющиеся воспаления миндалин приводят к хроническому тонзиллиту, поражению сердца, почек и суставов.

Диагностика

Пациент обследуется педиатром, терапевтом, оториноларингологом, инфекционистом, ревматологом и нефрологом, чтобы исключить осложнения и выявить первичный очаг инфекции. После сбора жалоб и опроса, проводится ларингоскопия, позволяющая выявить наличие отека слизистой, степень увеличения миндалин, цвет и консистенцию налетов, характер патологического отделяемого и морфологию поверхности миндалин. Пленки отделяются от прилежащих тканей легко, без кровоточивости.

Обязательно для исследования берут мазок из зева, чтобы выявить возбудителя и проверить его чувствительность к антибактериальной терапии. Проводят забор крови и мочи, чтобы выяснить активность инфекционного процесса (уровень лейкоцитов, скорость СЭО, количество белка в моче). Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией, скарлатиной, мононуклеозом и другими похожими заболеваниями.

Лечение

Медикаментозная терапия разбивается на несколько этапов:

1. Этиотропное лечение:
   1. Антибиотики.
   2. Противовирусные.
   3. Противогрибковые.
2. Симптоматическая терапия:
   1. Нестероидные противовоспалительные средства.
   2. Витамины.
   3. Иммуномодуляторы.
   4. Препараты для поддержания сердца, почек и ЖКТ.
3. Местное лечение:
   1. Полоскания отварами трав/антисептиками.
   2. Физиотерапия.

Средняя продолжительность течения заболевания 2 недели при своевременной и адекватной терапии. Присоединение осложнений ухудшает прогноз. Специфической профилактики не разработано, рекомендуется ограничить общение с больными простудными заболеваниями, использование маски, проветривание помещений, закаливание.

Лакунарная ангина: лечение и симптомы

Для лакунарной ангины характерно острое воспаление гланд, сопровождающееся образованием гнойного налета. Обычно она встречается у детей и подростков. В случае, если лакунарная ангина наблюдается у взрослых, это указывает на обострение уже имеющейся инфекции в ротовой полости. Стоит отметить, что эта патология может диагностироваться в течение всего года. Пик заболеваемости, однако, приходится на холодный сезон, период с октября по январь. Лакунарная ангина, ее симптомы и лечение — одна из специализаций ЛОР-врача.

Такой тонзиллит возникает в том случае, если гланды не в состоянии выполнять свою защитную функцию. Поверхность миндалин пронизана лакунами, которые представляют собой небольшие углубления, имеющие разветвление в лимфоидную ткань. Именно в них находятся клетки, которые и ведут борьбу с патогенными микроорганизмами. В случае возникновения опасности лимфоциты захватывают вредоносные микроорганизмы и нейтрализуют их. Если иммунная система ослаблена, риск появления тонзиллита существенно возрастает.

Симптомы

При остром воспалении гланд клинические признаки становятся заметными довольно быстро. В полную силу симптомы лакунарной ангины проявляются уже на вторые сутки после заражения. Основной признак воспаления — внезапное повышение температуры до 38-41 °C. Другие клинические проявления лакунарного тонзиллита:

• лихорадка, выражающаяся в колебании температуры;
• синдром интоксикации организма;
• боль при глотании, дискомфорт в челюстных суставах;
• покраснение щек, бледность носа;
• появление гнойного налета на гландах;
• покраснение небных дуг и окружающих мягких тканей;
• воспаление шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Лакунарная ангина также характеризуется слабостью, головной болью, отсутствием аппетита и беспокойным сном. Кроме того, у пациента отмечается тахикардия. Частота сердечных сокращений возрастает до 90 ударов в минуту. Ведущий симптом — образование гнойного содержимого в лакунах и на гландах — проявляется отдельными очагами или сплошной пленкой. На ранней стадии заболевания налет легко снимается, при этом поверхность под ним не кровоточит. Тяжелая форма лакунарной ангины характеризуется мгновенным нарастанием основных симптомов. При этом заболевание выражено значительно ярче, чем при типичном варианте клинического течения тонзиллита. В тяжелом случае вся поверхность миндалин, а их площадь составляет порядка 350 см², полностью покрывается гнойным налетом уже на вторые сутки после заражения лакунарной ангиной. Вследствие отека мягкое небо и язычок провисают в ротоглотку. Это создает существенные препятствия для употребления пищи. Больному становится очень трудно глотать. В результате этого слюна вытекает изо рта. Наблюдаются и другие симптомы, так как повышенная потливость, ломота в костях, судороги, возрастающие давление в глазных яблоках. При таких симптомах нужно срочно вызвать врача.

• бред;
• судороги;
• дискомфорт в спине;
• ломота в костях;
• повышенная потливость;
• посинение кожи рук и стоп;
• возрастающее давление в глазных яблоках.

Катаральная ангина у детей, симптомы и лечение инфекционного заболевания у ребенка

Дети в силу не сформировавшегося иммунитета чаще подвержены разного рода инфекциям. Одним из самых распространённых недугов, встречающихся, как правило, осенью и зимой, является катаральная ангина. В это время защитные силы неокрепшего организма снижаются, а изменение погоды является благоприятным фактором для снижения иммунитета. Это самая безопасная форма из множества разновидностей острого тонзиллита: поскольку катаральная форма переносится достаточно легко. Известно, что при тонзиллите поражаются нёбные миндалины (гланды).

В случае катаральной формы болезни воспаление охватывает только поверхностные слои миндалины, не проникая в её глубь. Это, можно сказать, первый этап воспаления гланд. Но если не лечить катаральную ангину у ребенка, болезнь может перейти в фолликулярную, лакунарную или более тяжёлые формы тонзиллита, справиться с которыми будет гораздо сложнее, а риск развития осложнений возрастёт в несколько раз. Поэтому важно обратить внимание на первые признаки заболевания, чтобы вовремя начать лечение тонзиллита.

Как можно заболеть

Возбудителями заболевания являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и грибковая инфекция. Но львиная доля всех случаев всё же приходится на бактерии стрептококка. Инфекция распространяется воздушно-капельным путём. Любая ангина — это болезнь высокой степени контагиозности (заразности): порой достаточно лишь пользования общей чашкой или полотенцем с больным, чтобы воспаление возникло мгновенно. Что говорить про детей — ведь они постоянно находятся в тесном контакте друг с другом (в детском саду, школе, спортивных секциях). Если здоровый ребёнок поиграет с игрушкой больного, то с большой вероятностью произойдёт заражение. Поэтому в период эпидемий желательно оградить ребёнка от пребывания в скученных коллективах.

Также в организме человека, а именно в ротовой полости, присутствие микроорганизмов является нормой. Они никак себя не проявляют, но при наступлении благоприятных условий, они начинают активно размножаться и способны запустить механизм воспаления.

Такими катализаторами выступают: длительное пребывание на холоде, недавно перенесённые инфекционные заболевания (например, грипп), отсутствие сбалансированного питания, переутомление, несоблюдение режима сна и отдыха, неблагоприятная экологическая обстановка и, конечно, снижение иммунитета. Не секрет, что дети любят мороженое или холодные напитки. Употребление этих продуктов на фоне сильной жары на улице или в условиях ослабленного иммунитета могут спровоцировать развитие острого тонзиллита.

Если в организме малыша уже имеется постоянный очаг инфекции (при хроническом отите или аденоидных вегетациях), риск заболеваемости повышается в несколько раз.

Особое внимание нужно уделять гигиене полости рта и вовремя посещать стоматолога. Недолеченные зубы или кариес могут привести к проникновению инфекции изо рта в миндалины. В этом случае развитие тонзиллита неизбежно.

Симптоматика

Заболевание проявляет себя очень быстро: с момента заражения до появления первых симптомов проходит от нескольких часов до нескольких дней. Если вовремя не распознать первые признаки болезни, бактерии проникнут в лакуны миндалин, и начнутся более серьёзные проявления ангины. Симптомы заболевания у ребенка:

• высокая температура тела до 38°С;
• першение в горле;
• небольшая боль при глотании;
• гланды отекают и краснеют;
• лимфатические узлы увеличиваются в размерах, а при нажатии на них проявляются болезненные ощущения;
• «ломота» в мышцах;
• головные боли;
• боль в животе;
• ребёнок вял, малоподвижен, теряет аппетит;
• наблюдается общее недомогание.

При осмотре, помимо воспалённых миндалин, видны воспалённая глотка, нёбо, нёбные душки и язычок. На миндалинах может появиться плёнка. У подростков высокой температуры может и не быть.

Распознать ангину у грудничков сложнее, поскольку миндалины ещё очен маленькие, да сам осмотр малыша затруднён. К общим симптомам добавляются частый плач, отказ от молока, повышенное слюнотечение, понос, рвота, возможны судороги.

Если кормящая мама заподозрила у себя признаки тонзиллита, необходимо постоянно носить защитную маску, обрабатывать руки и грудь дезинфицирующими средствами, чаще проветривать помещение, чтобы снизить риск заражения малыша.

Возможные осложнения

Не смотря на то, что катаральная форма тонзиллита является наиболее лёгкой, при её неправильном лечении или отсутствии лечения в принципе, могут развиться серьёзные осложнения:

• могут развиться более тяжёлые формы ангины;
• заболевания почек;
• болезни сердца;
• паратонзиллярный абсцесс;
• парафарингеальный абсцесс;
• медиастенит.

Такие последствия лечить намного сложнее, чем катаральную ангину. И прежде чем заняться самолечением, подумайте несколько раз, к каким последствиям может привести подобное попустительское отношение.

Помните, гланды очень близко анатомически расположены к головному мозгу и средостению (т.е. сердечной сумке). И инфекция с лёгкостью может достигнуть головного как мозга, вызвав воспаление его оболочек, так и сердечной сумки — средостения, вызвав в ней необратимые изменения, вплоть до летального эффекта!

Лечение

Для правильной постановки диагноза и назначения эффективного лечения нужно обратиться к врачу-оториноларингологу. Лечение катаральной ангины у детей, как правило, не требует госпитализации и проводится в домашних условиях:

• Ангина — заболевание, имеющее бактериальную природу, поэтому назначается лечение антибиотиками («Амоксиклав», «Аугментин», «Сумамед» и др) за исключением самых лёгко протекающих случаев, когда температура тела самостоятельно снижается уже на следующий день.Параллельно с ними нужно давать пробиотики, чтобы восстановить микрофлору желудка и кишечника.
• Чтобы сбить температуру обязателен приём жаропонижающих средств: «Нурофен», «Панадол» и др. Грудничкам и малышам рекомендуется использование ректальных свечей; детям постарше и подросткам дают лекарства в виде сиропа или таблеток;
• Рекомендованы полоскания горла антисептическими средствами: «Фурацилином», «Мирамистином» и т.д. и орошения глотки спреями «Ингалипт», «Гексорал», «Тантум верде» и др.
• Для снятия болевого синдрома в горле можно рассасывать специальные таблетки и пастилки: «Лизобакт», «Себедин», «Фарингосепт» и др.

Особенности ухода за детьми при ангине

Первое правило, которое должны усвоить родители, — нужно строго соблюдать все предписания врача: самолечение в случае ангины недопустимо. Даже если вы видите, что ребёнку стало легче, прекращать курс приёма лекарств, особенно антибиотиков, ни в коем случае нельзя!

При появлении первых признаков заболевания больного рекомендуется поместить в отдельную комнату, изолировав его от остальных членов семьи. Нужно, чтобы у него была своя посуда, бельё и полотенце. Больной перестаёт быть переносчиком инфекции лишь через три дня после приёма антибиотиков.Необходимо несколько раз в день проветривать помещение. Первые три дня нужно соблюдать строгий постельный режим. Обильное питьё — ещё один фактор успешного выздоровления. Подойдут вода, компоты, морсы, чай с ромашкой. Необходимо скорректировать питание: еда не должна быть острой, слишком горячей, твёрдой, чтобы не навредить воспалённому горлу. Лучше первое время обойтись супами, бульонами, кашами и пюре.

Медикаментозное лечение, назначенное врачом, в совокупности с этими нехитрыми правилами обеспечит скорейшее выздоровление ребёнка.

Если вы обнаружили у ребёнка признаки катаральной ангины, не затягивайте с лечением — пожалуйста, звоните и записывайтесь на приём. Мы принимаем детей с трёхлетнего возраста. Высококвалифицированные оториноларингологи «Лор Клиники Доктора Зайцева» имеют большой практический опыт работы, в том числе с маленькими пациентами, и обязательно помогут вам справиться с недугом. Будем рады видеть вас!

Всегда ваш, Доктор Зайцев.

Об авторе: ЛОР врач высшей категории, кандидат мед. наук.

ᐈ Лакунарная ангина ~【Диагностика и лечение в Киеве】

Особенности течения лакунарной ангины при беременности

При беременности периодически встречается нетипичная форма начала инфекции, когда лакунарная ангина протекает без температуры. Это связано с тем, что иммунитет беременной расходует свои ресурсы на сохранение жизни плода, а не на вторжение бактерий.

Симптомы лакунарной ангины в период гестации аналогичны тем, которые наблюдаются у других пациентов с этим заболеванием. Но, кроме них, также добавляются тошнота и потеря аппетита.

Лакунарная ангина у беременных характеризуется тем, что миндалины постепенно покрываются желто-белой пленкой, закрывая все лакуны. На ранних сроках беременности при инфекции может присутствовать сильный токсикоз. Если не лечить ангину, осложнения в комбинации с высокой температурой могут спровоцировать тяжелые последствия. Первый триместр беременности особенно нуждается в наблюдении и бережном лечении инфекционных заболеваний.

Ангина на поздних сроках беременности чревата развитием миокардита и сердечной недостаточности. Также часто острый тонзиллит провоцирует возникновение гломерулонефрита, пиелонефрита и др.

 

Особенности лакунарной ангины у детей

Лакунарная ангина у детей сопровождается выраженной интоксикацией, головными болями, рвотой, слабостью, раздражительностью и беспокойством сна. В первые дни инфекции боли при глотании воды и пищи могут отсутствовать.

Среди симптомов лакунарной ангины у детей может наблюдаться гнойный налет на языке и затруднение речи. Аппетит у больного ребенка снижается, появляются нарушения в пищеварении, спазмы в животе, диарея.

Лакунарная ангина у детей отличается тяжелым течением. Основными группами риска являются дети дошкольного и младшего школьного возраста. Время распространения приходится в основном на весну и осень.

Госпитализация производится при тяжелых формах инфекции, а также по назначению детского отоларинголога.

Ангина. Клиника, диагностика и алгоритм лечебных мероприятий. Выбор местной антибактериальной терапии | Дергачев В.С.

Ангина – острое неспецифическое инфекцион­но–ал­лергическое общее заболевание с местными проявлениями в лимфатическом кольце Вальдейе­ра–Пи­ро­гова. Самой частой по локализации формой ангины яв­ля­ются небные миндалины, поэтому обычно под словом «ангина» подразумевают острое воспаление небных миндалин или острый тонзиллит.

Источником инфекции являются больные, а также выздоровевшие после ангины, которые еще в течение 10–12 дней являются носителями вирулентных штаммов бактерий.
Наиболее распространенный путь передачи — воздушно–капельный, но заражение может происходить из полости рта или глотки (хроническое воспаление, кариозные зубы). Источником инфекции могут быть гнойные заболевания носа и его придаточных пазух. Несомненное значение для развития ангины имеет воздействие различных факторов, снижающих сопротивляемость организма. Так, общее и местное переохлаждение организма, особенно у людей незакаленных, может привести к возникновению заболевания. Наиболее велика заболеваемость ангиной в осенне–зимний и весенний периоды.
Этиология
Чаще всего возбудителями инфекции являются бактерии – ?–гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА), стрептококки группы C и G, стафилококк, Arcanobacterium haemolyticum, Neis­seria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симанов­ско­го–Плау­та–Вен­сана), крайне редко – микоплазмы и хламидии, грибы. Кроме того, в состав вирусно–бак­териальных ассоциаций при остром тонзиллите могут входить аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн–Барра, вирус Коксаки А и другие. Воспали­тель­ные и некротические изменения в области миндалин отмечаются при некоторых системных заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, острый и хронический лейкоз). Поражение миндалин и слизистой оболочки полости рта и глотки при указанных заболеваниях нередко является первым симптомом и поэтому имеет важное диагностическое значение.
Классификация ангин основана на фарингоскопических признаках (Б.С. Преображенского):
• катаральная
• фолликулярная
• лакунарная
• фибринозная
• герпетическая
• флегмонозная (интра–тонзиллярный абсцесс)
• язвенно–некротическая (гангренозная)
• смешанные формы.
Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от формы ангины. Ангина обычно начинается остро, с повышения температуры иногда до 39–40°С, озноба. С первых часов заболевания отмечаются явления общей интоксикации: головная боль, недомогание, слабость, разбитость, боли в мышцах конечностей и в суставах. Боль в горле при глотании появляется обычно одновременно с повышением температуры, нередко ей предшествует ощущение сухости, першения, саднения, сдавления в горле; эта боль может быть односторонней или двусторонней, иногда она неодинакова справа и слева – в зависимости от выраженности воспалительного изменения в миндалинах. Иногда боль в горле при глотании иррадиирует в ухо, висок. Может появляться тризм жевательной мускулатуры, изменение тембра голоса (гнусавость) при инфильтрации мягкого неба.
Увеличиваются шейные лимфатические узлы, болезненные при пальпации. Со стороны крови при ангине наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Наиболее характерные изменения, которые позволяют дифференцировать форму ангины, выявляются при осмотре глотки. Гиперемия небных миндалин и прилегающих к ним краев дужек и мягкого неба, особенно отчетливые в первые 2–3 дня заболевания, характерна для катаральной ангины. Миндалины при этом умеренно, иногда значительно набухшие, язык обложен, сухой. Эта форма ангины наиболее легкая, протекает с поражением преимущественно покрова миндалин, однако следует учитывать, что и после катаральной ангины могут возникать осложнения.
В случае фолликулярной ангины воспаление начинается в области лимфаденоидных фолликулов, которые нагнаиваются и затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки. При осмотре глотки у больного в разгар фолликулярной ангины на фоне гиперемированных и набухших небных миндалин видны нечетко оформленные или округлые желтовато–белые точки.
Лакунарная ангина характеризуется появлением в устьях лакун налетов или экссудата, которые выступают на поверхность миндалины и покрывают ее в виде желтовато–белых островков. Из фолликулярной или лакунарной ангины может развиться фибринозная, при которой налеты сплошь покрывают всю миндалину, принимая фибриноидный характер.
Ухудшается общее состояние – понижен аппетит, окружающие ощущают гнилостный запах изо рта больного, иногда появляются разлитая боль в животе, понос, запоры. Возможно развитие острого или обострение хронического аппендицита.
Флегмонозная ангина развивается в результате проникновения гноеродных микробов в клетчатку за миндалину с образованием там нарыва. Абсцессы могут развиваться и в самой миндалине, но чаще они находятся в клетчатке сверху, позади миндалины, у нижнего ее полюса либо кнаружи от него. При этой форме ангины боль в горле резко усиливается, больной испытывает ее даже в перерывах между глотательными движениями; он с трудом раскрывает рот, держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Мягкое небо отекает, голос становится гнусавым; принятие пищи затруднено или становится совсем невозможным. Флегмонозная ангина, как правило, бывает односторонней. При осмотре глотки обращают на себя внимание гиперемия и припухлость миндалины, отечность или инфильтрация дужек и мягкого неба.
Ангина нестрептококкового происхождения имеет свои особенности в зависимости от вида возбудителя. Вспышки ангины вирусного (вирус Коксаки) происхождения характеризуются герпетическими высыпаниями на миндалинах, дужках и мягком небе. Такая ангина часто сопровождается нарушениями деятельности желудочно–кишечного тракта и нередко протекает с менингеальными явлениями. При аденовирусной ангине, особенно часто наблюдаемой у детей, воспалительные явления в ротоглотке не ограничиваются слизистой оболочкой только миндалин и дужек, а захватывают всю поверхность верхних дыхательных путей. Белесоватый налет покрывает миндалины и распространяется за их пределы. При этом заболевании часто наблюдается ринит и конъюнктивит.
Ангина Симановского–Венсана, возбудителями которой являются веретенообразная палочка и спирохета полости рта, чаще поражается одна миндалина. На ее поверхности появляется изъязвление, покрытое серым налетом. Общее состояние при этом заболевании обычно нарушено нерезко.
Вторичная (агранулоцитарная) ангина, развивающаяся при заболеваниях кроветворных органов, характеризуется поверхностным или глубоким некрозом слизистой оболочки миндалин. Распространение некротического процесса может привести к разрушению не только самой миндалины, но и мягкого неба, а также стенок глотки с последующим рубцеванием дефекта. Тяжелое общее состояние больного обычно обусловлено основным заболеванием. Для постановки диагноза в этих случаях необходимы гематологические исследования.
Осложнения ангины разнообразные, как местные так и общие, могут нанести серьезный ущерб здоровью больного. Местные осложнения – острый паратонзиллярный абсцесс, острый средний отит, острый ларингит, шейный лимфаденит. К общим относятся ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, аппендицит, пневмония, гломерулонефрит, системная красная волчанка, сепсис и др.. Своевременное начало лечения ангины, его обоснованность и достаточная по времени продолжительность позволяют избежать как местных, так и общих осложнений.
С целью исключения дифтерии обязателен мазок на бацилы Леффлера.
Лечение ангины
Лечение больного ангиной преследует цель добиться быстрого выздоровления, предотвратить осложнения, а также предупредить распространение заболевания среди окружающих.
Ангина – инфекционное заболевание, поэтому необходима изоляция больного на дому или в стационаре с момента его выявления и до снижения температуры. Помещение, в котором находится больной ангиной, следует чаще проветривать и проводить ультрафиолетовое облучение, а также необходимо проводить в нем влажную уборку. Для больного необходимо выделить отдельную посуду и кипятить ее после каждого употребления. Совершенно недопустимо, чтобы больной пользовался общим полотенцем.
В первые дни заболевания назначается строгий постельный режим, который выдерживается до снижения температуры. Рекомендуется обильное питье, щадящая, нераздражающая, богатая витаминами, преимущественно молочно–растительная диета, с ограничением углеводов (табл.1).
Лекарственная терапия складывается из: антибактериальных препаратов общего действия, нестероидных противовоспалительных, десенсибилизирующих, симптоматических лекарственных средств, местной терапии – полоскания гипертоническими растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, антисептиков, местных антибактериальных препаратов.
На сегодняшний день антибактериальными препаратами выбора являются пенициллины последнего поколения, макролиды, которые назначаются на среднетерапевтический курс лечения. Одновременно с антибиотикотерапией показан прием внутрь нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих средств.
Местное применение гипертонических растворов необходимо сочетать с оральными антисептиками: фюзафюнжин, диоксизоль, ацетиламинонитропропо­кси­бен­зол, амбазон и др.
Особенно необходимо остановиться на применении местного антибактериального препарата Грамми­дин.
Фармакологическое действие Граммидина в отличие от многих оральных антисептиков связано с бактериостатическим и бактерицидным (в высоких концентрациях) действием на Streptococcus spp., Staphy­lococcus spp., Streptococcus pneumoniae, менингококки, гонококки, возбудителей анаэробной инфекции. Повы­шает проницаемость мембраны микробной клетки для неорганических катионов за счет формирования сети каналов в липидных структурах мембраны, что обусловливает осмотическую неустойчивость клетки.
Выпускается в форме буккальных таблеток и показан при фарингите, афтозном стоматите, гингивите и разных формах тонзиллита. Граммидин часто используется в комбинации с другими антибиотиками. Усиливает эффекты других противомикробных средств.
Выписывают больного на работу после клинического выздоровления, нормализации картины крови и мочи, но не ранее 7–го дня нормальной температуры, так как только с этого срока начинается восстановление функциональной полноценности сердечно–сосудистой системы. После выписки на работу перенесшему ангину еще в течение 10–15 дней рекомендуется избегать тяжелой физической работы.
После выздоровления пациент, перенесший ангину, обязательно должен быть осмотрен оториноларингологом.
Меры, направленные на предупреждение возникновения и распространения ангины, включают общественную и индивидуальную профилактику этого заболевания.
Общественная профилактика ангины направлена на оздоровление условий труда и быта, а индивидуальная?– на по­вы­шение устойчивости организма к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды. Важное значение имеет общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды. Полезны холодные обтирания шеи (конечно, не в периоде острого заболевания ангиной и обострения хронического тонзиллита).
С целью повышения устойчивости к охлаждению слизистой оболочки глотки проводится местное закаливание – полоскание горла водой постепенно снижающейся температуры (от теплой к холодной). Необходимо помнить основные правила закаливания: постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей. Повышению защитных свойств организма способствуют общие УФ–облучения, особенно в осеннее–зимний период.
Санация полости рта и носа также имеет важное значение в предупреждении ангины. Кариозные зубы, больные десны, гнойные поражения придаточных пазух носа предрасполагают к возникновению ангины. Различные патологические состояния полости носа и носоглотки, препятствующие носовому дыханию (искривление перегородки носа, полипы, аденоиды, гипертрофический ринит и т.д.), заставляют больного дышать ртом, а при этом происходит охлаждение и пересыхание слизистой оболочки ротоглотки.

.

Лакунарная ангина у ребенка. Симптомы проявления, терапия, фото лакунарной ангины у детей

Заболевания горла могут быть очень тяжелыми и сопровождаться серьезными последствиями. Чаще всего встречаются они в осенне-зимний период. Так, нередко в это время диагностируется лакунарная ангина у детей. Ее опасность заключается в том, что она может протекать бессимптомно.

Что представляет собой патология?

Эта патология локализуется в области миндалин и верхней части дыхательной системы. Заболевание характеризуется молниеносным развитием. То есть первые симптомы появляются уже в течение двух часов после заражения, и быстро достигают максимального выражения.

Определяется лакунарная ангина у ребенка достаточно просто. Она характеризуется желтым или белым налетом в виде пленки на языке и миндалинах. Снимается она просто и быстро, кровь при этом не выделяется. Период развития патологии составляет от 12 часов до 6-ти суток.

Какие причины провоцируют патологию?

Лакунарная ангина у ребенка может возникать под влиянием таких факторов:

• Физического или нервного перенапряжения.

• Стрессов.

• Переохлаждения.

• Снижения уровня защитных сил организма.

• Патогенных микроорганизмов.

Последний фактор является самым основным, а остальные — сопутствующими. Если диагностирована лакунарная ангина у ребенка, ее следует обязательно лечить.

Симптоматика патологии

Заболевание могут характеризовать такие признаки:

1. Сильное повышение температуры до 39 градусов и больше. Хотя в некоторых случаях этот симптом может не отмечаться.

2. Дискомфорт и болевые ощущения в области горла.

3. Судорожные проявления и потеря сознания.

4. Боль в голове и ушах.

5. Отсутствие насморка или кашля, хотя дыхание может быть затрудненное.

6. Отек миндалин, их покраснение.

7. Озноб.

8. Изменения в голосе (он становится гнусавым).

9. Увеличение региональных лимфоузлов.

10. Налет и сыпь на миндалинах.

11. Слишком сильное слюноотделение.

12. Нарушение функций кишечника, которое может сопровождаться тошнотой и рвотой.

13. Сильная интоксикация организма.

Именно последний симптом представляет опасность. Поэтому если обнаружилась лакунарная ангина у детей, борьбу с ней следует начинать незамедлительно.

Особенности диагностики

Итак, если вы обнаружили у ребенка первые симптомы, нужно сразу обратиться к педиатру и ЛОРу. Эти специалисты внимательно осмотрят пациента и зафиксируют жалобы.

Кроме того, ЛОР может взять мазок с миндалин, чтобы определить тип возбудителя. Определить заболевание не трудно, так как оно обладает специфическими симптомами.

Какие осложнения обычно возникают?

Если лечение лакунарной ангины у детей начать не вовремя, то ситуация чревата такими осложнениями:

• Инфекционно-токсический шок. В этом случае поражается весь организм, и устранить процесс сложно. Для борьбы уже с этим состоянием требуется стационарное комплексное лечение.

• Эндокардит. Это воспалительное поражение внутренней сердечной оболочки.

• Менингит. Тут воспалительный процесс распространяется на мягкие оболочки, обволакивающие головной и спинной мозг.

• Сепсис (заражение крови).

• Абсцесс, который способствует образованию гнойников в глоточных тканях.

Особенности традиционного лечения

Симптомы лакунарной ангины у детей обычно выражаются достаточно сильно, поэтому определить ее не составит труда. Терапию назначает доктор. Она включает в себя прием медицинских препаратов, проведение физиотерапевтических процедур. План лечения может быть таким:

• Противоаллергические препараты: «Супрастин», «Диазолин». Они помогают избавиться от отеков и, соответственно, облегчают дыхание.

• Витамин С.

• Жаропонижающие средства: «Ибупрофен», «Парацетамол».

• Муколитические препараты: «Амброксол», «Бромгексин».

• Антибиотики: «Амоксициллин», «Азитромицин». Они назначаются только в том случае, если терапия не эффективна на протяжении некоторого времени. При этом тип антибиотика и его дозировку назначает врач.

Учтите, что больному ребенку нужно находиться в состоянии покоя. Лучше организовать ему постельный режим. При этом не забывайте периодически открывать окна в комнате больного.

Для хорошего эффекта можно дополнительно полоскать горло раствором соли. В воду можно также добавлять «Фурациллин». Ребенку нужно постоянно давать теплое питье (чаи, травяные отвары, компоты). Это поможет избежать дегидрации организма.

Если в горле першит, то давайте больному специальные сосательные пастилки «Стрепсилс». К шее также можно прикладывать компрессы, но тепло должно быть сухое.

Что касается физиотерапевтических процедур, то тут полезными будут: ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, лазерная терапия.

Особенности народного лечения

Если обнаружилась ангина лакунарная у ребенка 2 года жизни, то использовать народные рецепты можно только с позволения доктора. При этом они могут быть чрезвычайно эффективны, и на первых этапах обычно предотвращают дальнейшее развитие воспалительного процесса. Но выбирать нужно только те рецепты, которые не навредят малышу — не вызовут аллергическую реакцию. Итак, полезными вам могут быть такие рецепты:

1. Сок алоэ разведите с водой в соотношении 1:1 и полощите им горло пару раз в день.

2. 1 ч. л. высушенных липовых цветочков заварить 1 л воды. Отвар необходим для полоскания горла. При этом каждый день его нужно запаривать заново. Процедуру следует проводить за 15 мин до приема пищи.

3. Репейник тоже будет очень полезным для лечения. Следует запарить 40 г хорошо высушенных листочков 1 л воды. Этот отвар следует пить дважды в день по небольшой кружке.

4. Противовоспалительными свойствами обладает трава лаванды. Нужно залить чайную ложку сырья 1 стаканом воды и полоскать горло.

5. Смешайте 1 часть сока алоэ, 2 части меда и 3 части водки. Смешивайте ингредиенты тщательно. Кашицу положите на чистую марлю и привяжите к горлу теплым шарфом в качестве компресса.

6. В эмалированную посуду положите 100 г меда и большую ложку малинового варенья. Довести смесь до кипения, при этом не допустите ее пригорания. Немного остудите жидкость и дайте ребенку ее выпить. После этого больного нужно уложить в постель.

7. Проводите ингаляции с прополисом. Для этого возьмите 60 г сырья и растворите в 400 мл горячей воды. Ингаляцию проводите осторожно, чтобы не повредить дыхательные пути. Продолжительность процедуры составляет 15 минут. Проводится она дважды в день.

Что нельзя делать

Фото лакунарной ангины у детей вы можете наблюдать в статье. Если она диагностирована у вашего ребенка, то некоторые манипуляции проводить нельзя, даже если они могут дать хороший эффект. Например, несмотря на всю эффективность народного лечения, его не стоит применять, не проконсультировавшись с врачом. Учтите, что мед может дать аллергическую реакцию.

Нежелательно давать детям препараты, содержащие йод и серебро, по крайней мере, малышам до 5 лет. Старайтесь во время лечения обойтись без ацетилсалициловой кислоты. Не стоит одновременно использовать «Парацетамол» и «Ибупрофен». Эти препараты имеют разный состав, но действуют практически одинаково. Они способны усиливать эффект друг друга.

Если появилась лакунарная ангина у ребенка, крайне не рекомендуется растирать его уксусом и спиртом. Боже упаси вас дать малышу выпить перекись. Она может причинить сильнейший ожог.

Детям до 12 лет не рекомендуется применение спреев для горла, так как они могут спровоцировать отек.

Профилактические меры

Представленное заболевание может вызвать серьезные последствия. Однако своевременное предупреждение болезни может помочь вам предотвратить их развитие. Необходимо соблюдать такие меры предосторожности:

• Укрепляйте иммунитет. Для этого нужно полноценно и правильно питаться, закалять организм, соблюдать режим сна и бодрствования. Кроме того, можно принимать различные поливитаминные комплексы, которые укрепят защитные силы.

• Нельзя переохлаждаться. Надевайте ребенку ту одежду, которая будет подходить по сезону и погоде.

• Полощите детям горло солевым раствором, а также отварами трав.

• Старайтесь своевременно лечить очаги инфекционного воспаления, особенно заболевания зубов и ротовой полости.

• Если в семье есть заболевший, то его нужно изолировать от остальных. При этом ему нужно выделить отдельную посуду, полотенце и другие предметы туалета.

• Помещение нужно периодически проветривать. Свежий воздух губительно действует на бактерии.

• Старайтесь, чтобы ребенок не находился в запыленном помещении.

Теперь у вас есть знания по теме: «Лакунарная ангина: симптомы, лечение у детей». Будьте здоровы!

GMS | Актуальные темы GMS в оториноларингологии — хирургия головы и шеи

Абстрактный

Хирургия миндалин до сих пор остается одной из самых частых процедур в детстве. Из-за ряда летальных исходов после кровотечения у детей в Австрии в 2006 году стандарты и показания к тонзиллэктомии в Германии постепенно менялись. Однако национальных руководств не существует, и частота операций на миндалинах варьируется в зависимости от страны.В одних районах тонзиллэктомии подверглось в восемь раз больше детей, чем в других.

Тонзиллэктомия у детей до шести лет должна выполняться только в том случае, если ребенок страдает рецидивирующим острым бактериальным тонзиллитом. Во всех других случаях (например, при гиперплазии миндалин) частичная тонзиллэктомия с низким риском должна быть терапией первой линии. Послеоперационная боль и риск кровотечения намного ниже при частичной тонзиллэктомии (= тонзиллотомии). Независимо от того, выполняется ли тонзиллотомия с помощью лазера, радиочастоты, бритвы, кобляции, биполярных ножниц или иглы Colorado, при условии, что крипты остаются открытыми и остается некоторое количество ткани миндалин.Всего экстракапсулярная тонзиллэктомия все еще показана тяжелобольным детям с рецидивирующими инфекциями миндалин, аллергией на антибиотики, синдромом PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и цервикальный аденит) и перитонзиллярным абсцессом. Что касается частоты и серьезности рецидивирующего тонзиллита, показание к тонзиллэктомии у детей оправдано, если 7 или более хорошо документированных, клинически значимых, адекватно леченных эпизодов инфекции горла имели место в предыдущем году или 5 или более таких эпизодов имели место. в каждый из 2-х предшествующих лет (согласно критериям рая).Диагноз острого тонзиллита ставится на основании клинических данных, но иногда бывает трудно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Экспресс-тестирование на антигены имеет очень низкую чувствительность при диагностике бактериального тонзиллита, а мазки очень чувствительны, но занимают много времени. Во всех микробиологических исследованиях лечащий врач должен помнить, что большинство бактерий, вирусов и грибков принадлежат здоровой флоре и не причиняют вреда. У 10 процентов здоровых детей strepptococcus pyogenes постоянно находятся в миндалинах без каких-либо клинических признаков.Этим детям деколонизация не требуется. Следовательно, микробиологические скрининговые тесты у детей без симптомов бессмысленны и не оправдывают лечение антибиотиками (что иногда постулируется в детских садах).

Острый тонзиллит следует лечить стероидами (например, дексаметазоном), НПВП (например, ибупрофеном) и беталактамными антибиотиками (например, пенициллином или цефуроксимом). В отношении уменьшения симптомов и первичного заживления краткосрочная терапия антибиотиками позднего поколения (азитромицин, кларитромицин или цефалоспорин в течение трех-пяти дней) сопоставима с длительной терапией пенициллином.Нет разницы в течении заживления, рецидива или микробиологической резистентности между краткосрочной терапией пенициллином и стандартной десятидневной терапией.

С другой стороны, только десятидневная антибактериальная терапия доказала свою эффективность в профилактике ревматической лихорадки и гломерулонефрита. Заболеваемость ревматической болезнью сердца в настоящее время составляет 0,5 на 100 000 детей школьного возраста.

Основное заболевание после тонзиллэктомии — боль и позднее кровотечение.Кровотечение после тонзиллэктомии может происходить до полного заживления раны, что обычно происходит через три недели. Опасные для жизни кровотечения часто возникают после небольших кровотечений, которые могут прекратиться самопроизвольно. Вот почему любое кровотечение, даже самое маленькое, нужно лечить правильно и в палате. Пациенты и родители должны быть проинформированы о правильном поведении в случае кровотечения с письменного согласия до операции.

В раздаточном материале должны быть указаны важные адреса, телефоны и контактные лица.Почти все случаи летального исхода после тонзиллэктомии были связаны с ложным лечением кровотечения. Кровотечение у маленьких детей может быть особенно опасным для жизни из-за меньшего объема крови и опасности аспирации с асфиксией. Обширное кровотечение представляет собой серьезную проблему для каждого фельдшера или врача скорой помощи из-за сложной обработки дыхательных путей. Интубация возможна только с соответствующими негибкими аспирационными трубками.

Все различные хирургические методы сопряжены с риском кровотечения, и даже у лучшего хирурга может возникнуть послеоперационное кровотечение.Самый низкий риск кровотечения — после холодного вскрытия с помощью лигатуры или наложения швов. Все «горячие» методы с использованием лазера, радиочастоты, кобляции, моно- или биполярных щипцов имеют более высокий риск позднего кровотечения.

Дети с наследственной коагулопатией имеют более высокий риск кровотечения. Возможно, до операции эти дети не были идентифицированы. Поэтому Общество педиатрии, анестезии и ЛОР рекомендует, чтобы родители ответили на стандартизированный вопросник перед тонзиллэктомией и аденоидэктомией.Этот вопросник из 17 пунктов контрольного списка более чувствителен и его легче выполнять, чем скрининг с анализами крови (например, INR и PTT). К сожалению, многие хирурги до сих пор проверяют детей перед операцией с помощью тестов на коагуляцию крови, хотя эти тесты не подходят и не позволяют выявить болезнь фон Виллебранда, которая является наиболее частой коагулопатией в Европе.

Предоперационное информирование об операции должно проводиться с ребенком и родителями в спокойной и объективной обстановке с письменного согласия.Копия согласия за подписью хирурга и обоих опекунов должна быть выдана родителям.

Ключевые слова: тонзиллит, тонзиллэктомия, интракапсулярная, экстракапсулярная, антибиотики

Введение и терминология

Значение миндалин в детстве и анатомическое строение

Миндалины служат приобретению иммунитета и иммунной защите путем презентации антигена, поэтому они содержат Т-лимфоциты, макрофаги и зародышевые центры В-лимфоцитов [234].Они являются первой и наиболее доступной станцией системы лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой (MALT) у людей [25], [26], [147]. Поскольку основная фаза приобретения иммунитета продолжается до возраста 6 лет, небных миндалин физиологически гиперпластичны в это время [117], [157]. Затем идет инволюция, которая выражается в основном в регрессии до 12 лет [116]. Лимфатическая ткань отделена более или менее грубой капсулой от окружающей мышцы (верхний глоточный констриктор) [159].Небные миндалины имеют сильный кровоток из четырех различных сосудов: язычной артерии , восходящей глоточной артерии и восходящей и нисходящей нёбных артерий . Эти сосуды исходят в основном к верхнему и нижнему полюсу миндалин, а также к точному центру миндалин латерально [234]. Миндалины имеют глубокие крипты, чтобы поддерживать как можно большую поверхность органа и создавать стыковочную поверхность для потенциальных антигенов [60]. Крипты и прилегающие к ним зародышевые центры отделены друг от друга тонкой соединительной тканью [132], [158] (Рис. 1 [ Рис. 1], рис. 2 [ рис. 2]).

Актуальные факты об операции на миндалинах

В настоящее время в Германии ежегодно 48 из 10 000 детей и подростков подвергаются тонзиллэктомии, так что мы занимаем 3-е место среди стран ОЭСР. Это вмешательство является наиболее распространенной стационарной операцией в детском и подростковом возрасте под наркозом и наиболее распространенной услугой ЛОР-отделений в Германии. В то время как в последние годы частота полных тонзиллэктомий в детстве в Европе снизилась (см. Рис. 3 [ рис. 3]), с 1970 по 2005 год он постоянно увеличивался в США с 13,7 до 15,3 на 10 000 детей [64]. Однако показания к тонзиллэктомии сместились с рецидивирующего тонзиллита в сторону обструктивного апноэ сна у ребенка (СОАС) [22]. В связи с увеличением количества смертей после операций на миндалинах у детей в 2006 г. в Австрии, Австрийские общества оториноларингологии и педиатрической медицины коренным образом пересмотрели свои показания к тонзиллэктомии в детстве и рекомендуют тонзиллэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях [150].Особенно при гиперплазии миндалин с ОАС у детей предпочтительным является менее опасное и менее болезненное частичное удаление миндалин (тонзиллотомия).

Scherer et al. уже указали на это развитие в Германии с особой осторожностью в 1994 году [194]. Пять лет спустя Hultcrantz и Linder из Швеции [103], [136], а затем снова в 2002 году Scherer и Helling опубликовали первые результаты лазерной тонзиллотомии [92]. В то время полная экстракапсулярная тонзиллэктомия была единственным приемлемым методом [153], и первоначально это вызвало много насмешек в профессиональных сообществах.Фактически, частичная тонзиллэктомия — не новый метод [71]. До разработки общей эндотрахеальной анестезии все миндалины удалялись лишь частично, поскольку экстракапсулярная тонзиллэктомия была технически невозможной [62]. Между тем, тонзиллотомия была заново открыта с помощью современных методов (лазер, радиочастота, ультразвук), и в последние годы в разных странах были опубликованы аналогичные руководства, как в Австрии, с четкими рекомендациями по частичному удалению миндалин [9], [14], [150], [169], [228].Немецкое руководство по S3 было объявлено в 2008 году, но его завершение было отложено, так как очевидно трудно достичь междисциплинарного консенсуса. Неопровержимые факты за 2007–2010 годы о частоте тонзиллэктомии в детстве (от 1 до 19 лет) в Германии предоставлены Фондом Бертельсманна по адресу https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de. Есть очень большие региональные различия: в некоторых районах в восемь раз больше детей удаляют миндалины, чем в других. Таким образом, авторы Bertelsmann Foundation видят связь между местной помощью в стационарных и основных отделениях ЛОР (чем выше плотность отделения, тем чаще выполняется тонзиллэктомия) и отсутствием четких рекомендаций в Германии.Однако более пристальный взгляд на исследование поражает тем, что для трех крупнейших городов (Берлин: 27, Гамбург: 40, Мюнхен: 33 на 10 000 детей), несмотря на высокую плотность основных отделений ЛОР, количество тонзиллэктомий значительно выше. ниже среднего показателя по стране — 48 на 10 000 детей. Авторы делают вывод, что в небольших ЛОР-отделениях тонзиллэктомия, несмотря на сравнительно невысокий эфф. Вес затрат 0,44 (стационарное отделение) и 0,70 (основное отделение, Источник: DRG Grouper, Университет Мнстера) является важным экономическим фактором (Рисунок 4 [ Рис. 4]).

Терминология и классификация МКБ10

Одной из проблем при сравнении различных исследований является разная и неточная терминология. Это очевидно не только в разных странах и на разных языках, но и в немецкой литературе разные термины называются синонимичными или разными. Следующие определения соответствуют мнению большинства (преподавателей) и последовательно используются в данной статье как таковые:

Острый тонзиллит (J03.0 — J03.9)

английских синонимов: тяжелый тонзиллит [127], истинный тонзиллит, острая ангина [81]; относится к вирусному или бактериальному тонзиллиту с одинофагией, отеком и покраснением миндалин, возможно, с экссудатом миндалин, шейной лимфаденопатией и лихорадкой> 38,3 ° C ректально [150], [213]. Одинофагия продолжительностью от 24 до 48 часов как часть продромальных симптомов простуды, вызванной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, исключается из определения «острого тонзиллита» [81].

В зависимости от стадии и вида отложений или экссудата на миндалинах катаральную стенокардию с покраснением и отеком миндалин (ранняя стадия) можно отличить от фолликулярной ангины с точечными отложениями фибрина из лакунарной ангины с сливные отложения (поздняя стадия) [18], [19]. Диагноз «острый тонзиллит» может быть поставлен специалистом чисто клинически [213]. Мазки, анализы крови или вирусные доказательства в большинстве случаев не требуются [24], [76], [126], [212], [213].

Хронический тонзиллит (J35.0 и J35.9)

английских синонимов: хронический (гиперпластический) тонзиллит; хотя этот термин дает 1287 совпадений при поиске в Medline, он неясен и вводит в заблуждение, и его не следует использовать [213]. Точно так же термин «Хронический тонзиллит с обострением». Здесь кажется вероятным, что это хроническое изменение миндалин с поэтапным острым ухудшением [221]. В таких случаях (хронического) рецидивирующего тонзиллита лучше говорить [29], [213], потому что не существует настоящего хронического тонзиллита со стойкими симптомами более 4 недель при адекватном лечении и реконструкции слизистой оболочки (как в риносинусит).

Острый рецидивирующий тонзиллит (J35.0)

английских синонимов: рецидивирующий тонзиллит, рецидивирующие инфекции горла [80]; относится к рецидивам острого тонзиллита. Они, в отличие от единичного приступа острого тонзиллита, обычно вызываются множеством различных бактериальных патогенов [107], [216] и снова обостряются через несколько недель после прекращения терапии антибиотиками [108]. В зависимости от частоты и тяжести таких эпизодов есть показание к тонзиллэктомии.

Перитонзиллярный абсцесс (J36)

английских синонимов: перитонзиллит; паратонзиллярный абсцесс; ангина [75], [171]; называется острым тонзиллитом с образованием абсцесса, обычно с одной стороны [50]. Абсцесс может образовываться в интратонзиллярном, пара- / перитонзиллярном или ретротонзиллярном пространстве. Возбудителями обычно являются стафилококки [121], стрептококки и fusobacterium necrophorum [119]. В отличие от острого тонзиллита вирусы не играют роли в абсцессе [182].

Гиперплазия миндалин (J35.1 и J35.3)

английских синонимов: гиперплазия миндалин [172], (идиопатическая) гипертрофия миндалин [198]; относится к аномальному увеличению небных миндалин. Это следует отличать от физиологической гиперплазии небных миндалин у детей [83], [157]. Гиперплазия миндалин у детей не является признаком или следствием рецидивирующего воспаления [66], [172]. Кроме того, дети с гиперплазией миндалин не страдают острым тонзиллитом [93], [208] или инфекциями среднего уха [27] с частотой выше средней.Детская миндалина считается «патологически» гиперпластической только при наличии одного из основных симптомов, а именно, рионхопатии (с или без ОАС), редко — дисфагии84 и еще реже — дисфонии [73].

Эпизоды боли в горле (R07.0)

английских синонимов: острая ангина, инфекция горла; здесь он должен рассматриваться в контексте международной литературы, поскольку существует более 16 000 статей, в которых используется нечеткий и неточный термин. Проблема в том, что термин «ангина» клинически не различает острый тонзиллит и фарингит.Таким образом, ни причина, ни точное местонахождение не должны определяться [81]. Некоторые авторы (включая часто цитируемую статью Paradise, JL [153]) различают «инфекции горла с тяжелым поражением» и «инфекции горла с умеренным поражением» [155]. Остается неясным, является ли это острым (бактериальным) тонзиллитом, что, однако, является единственным основанием для показания к тонзиллэктомии [152].

Тонзиллэктомия (OPS 2013: 5-281.0)

английских синонимов: (экстракапсулярная) тонзиллэктомия; означает, что вся миндалина, включая ее капсулу и, возможно, также части небной дуги, удаляются из миндалинной ямки.Между передней и задней небной дугой больше нет лимфатической ткани [1]. С конца 1960-х годов, когда была обнаружена миндалина как очаг инфекции [69], [70], [170], [231], эта форма операции на миндалинах признана золотым стандартом в этой области и до сих пор цитируется. как самая распространенная операция в мире [224] (Рисунок 5 [ Fig. 5]).

Тонзиллотомия (5-281,5)

английских синонимов: частичная тонзиллэктомия, тонзиллотомия, означает, что удаляются только медиальные части миндалин.Это требует, чтобы лимфатические ткани (с хорошей перфузией) были разорваны, а оставшиеся крипты должны оставаться открытыми для ротоглотки [123], [194]. Активная лимфатическая ткань со вторичными фолликулами и криптами остается в миндалинной ямке с обеих сторон [172] (Рисунок 6 [ Fig. 6]).

Интракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0)

английских синонимов: интракапсулярная / субкапсулярная или субтотальная тонзиллэктомия; описывает метод, при котором удаляется лимфатическая активная ткань миндалины, включая все крипты и фолликулы [32], [68].Однако капсула миндалины не разорвана и, таким образом, основные мышцы не обнажаются [59]. В конце операции остается пустая миндалинная ямка без типичного рубца [8]. Однако более пристальный взгляд на литературу поражает тем, что интракапсулярная тонзиллэктомия частично приравнивается к тонзиллотомии [36], [45], [102], [105], [122], [230] (Рисунок 7 [ Fig. 7]).

Криптолиз (5-289.0)

Описывает процедуру, при которой кольцо ткани миндалины обнажается вокруг крипты поверхностно, и крипта сжимается в процессе.Лимфатическая активная ткань остается нетронутой. Большинство авторов заявляют, что это вмешательство должно выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией и с помощью CO ₂ или диодного лазера или радиочастотного тока [35], [49], [72], [124], [156] ]. Показаниями должны быть камни миндалин или плода изо рта.

Тепловая или криотерапия небных миндалин (с 5-289.00 до 5-289.04)

Синонимы или методы: интерстициальная (электро) коагуляция небных миндалин, лазерная коагуляция, термокоагуляция, криокоагуляция [4], [166], фотодинамическая терапия, ультразвуковая терапия [37], радиочастотно-индуцированная термотерапия [160], температурная коагуляция. контролируемое лечение миндалин [47], [249], термотерапия миндалин; означает, что ткань миндалин, определяемая интерстициально, нагревается (или охлаждается), а затем рубцевание впоследствии приводит к усадке лимфатической ткани.Большинство авторов видят показания при гиперпластических миндалинах. Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани предположительно остается функциональной.

В принципе, интерстициальная термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162]. Однако большинство систем могут также разрезать и рассекать ткань миндалин. Лазерная или высокочастотная терапия небных миндалин может означать все, от полной тонзиллэктомии до интерстициальной термотерапии.В частности, термины «тонзиллотомия», «криптолиз» и «радиочастотная / лазерная хирургия миндалин» часто используются как синонимы. Следовательно, затем необходимо выполнить поиск в разделе материалов и методов соответствующих статей, чтобы точно определить, какой тип терапии был проведен.

Консервативные меры лечения и диагностика

Спектр возбудителей, биопленки, результаты нормальные

Данные об ответственных микробах, особенно при хроническом рецидивирующем тонзиллите, изменились в последние годы благодаря все более совершенным методам обнаружения [3], [40], [58], [107], [177], [216], [221].Хотя с открытием ревматической лихорадки в семидесятых годах во всех заболеваниях верхних дыхательных путей в первую очередь обвиняли стрептококки группы А (ГАЗ) [5, 63, 69, 70, 142], [170], [210], [231], в последнее время появились анаэробы, такие как Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermediateus и Prevotella melaninogenica и histicola [107], [119], [120]. Некоторые современные работы точно освещают спектр возбудителей в миндалинах.Свидсински и Лохс из Charit в 2007 г. исследовали патогены миндалин на разных этапах жизни миндалин, иногда более точно [216]. Они обнаружили, что дети до 8 лет имеют тенденцию к диффузному внутриклеточному обогащению патогенов интерстициальными абсцессами, в то время как у взрослых или подростков они могут оказаться более поверхностными скоплениями бактерий на краях крипт. В частности, в случае рецидивирующего тонзиллита несколько патогенов и микроорганизмов играют роль вместе.Они совместно способны образовывать биопленки и скопления бактерий и, таким образом, ускользают от терапии антибиотиками [168]. Полость рта и особенно бороздчатая миндалина являются резервуаром для множества патогенов (вирусов и бактерий), паразитов [146] и грибов [144]. Однако все эти микробы принадлежат к временной флоре, и мы живем с ними в симбиозе на протяжении эонов [107], [195]. Jensen A. et al. смогли обнаружить более 100 бактерий в миндалинах детей и взрослых с рецидивирующим тонзиллитом и без него.52 различных бактериальных штамма, составляющих основу, были обнаружены у каждого пациента, будь то ребенок или взрослый, больной или здоровый. Они составляют 90% от общего количества патогенов [107].

Кажется, что почти все болезнетворные микроорганизмы обнаруживаются не только у больных, но и у здоровых миндалин при правильном методе обнаружения. При остром тонзиллите, гиперплазии миндалин или хроническом рецидивирующем тонзиллите очевидно изменение только в соотношении в пользу некоторых патогенных микробов [107]. При клинически остром тонзиллите в детстве стрептококки по-прежнему играют самую большую роль — 30% [28], за ними следуют Haemophilus influenzae и Neisseria [107].Однако в основном за клиническую картину ответственны смешанные инфекции (вирусные и бактериальные изначально) [167] (Рисунок 8 [ Fig. 8]).

Диагностика

Диагноз «острый тонзиллит» у детей и взрослых может быть поставлен специалистом по чисто клиническим признакам [213]. Причем это касается преимущественно смешанных инфекций (вирусных и бактериальных) [167]. При вирусном тонзиллите, помимо боли и лихорадки, в первую очередь возникают кашель, охриплость голоса и ринорея, тогда как при бактериальном тонзиллите, помимо боли с отеком лимфатических узлов, в основном наблюдаются отложения миндалин / экссудат и лихорадка> 38.3С [150]. Тест на стрептококковый антиген может подтвердить диагноз и специфичен для 98% стрептококков, хотя и не особенно чувствителен. Поэтому производители рекомендуют в случае отрицательного результата теста провести несколько тестов подряд. Тесты простые, быстрые (10 мин) и дешевые (25 тестов за 35 евро). Поскольку анализы доступны в свободном доступе, обеспокоенные родители также приходят с положительными или отрицательными результатами анализов и требуют (антибактериальной) терапии у ЛОР-врача. Одной из проблем с этими тестами является большое количество бессимптомных хронических носителей (10% здоровых детей) стафилококков и стрептококков, которые определенно не нуждаются в терапии [112], [113], [177], [219], [ 218], [233].Поэтому мазки мазков или экспресс-тесты на бактериальную и вирусную РНК следует проводить только у детей с симптомами, которые еще не классифицированы [200]. На ранней стадии часто бывает трудно отличить вирусный тонзиллит от бактериального. Особенно если учесть, что в 97,5% случаев обнаруживается хотя бы один вирус, даже при бактериальном тонзиллите (аденовирус и вирус парагриппа соответственно в 47,5% случаев [59], [161]) [167]. Однако эти вирусы, как и вирус Эпштейна-Барра, появляются в глоточной миндалине [16], [115], часто клинически скрытые.Таким образом, скрининг с использованием экспресс-тестов (например, требуемых некоторыми детскими садами или школами) не имеет смысла, поскольку обнаруживается много ложноположительных результатов [200], [201]. То же самое может относиться к титру антистрептолизина, который повышается совершенно неспецифично при возникших стрептококковых инфекциях, а затем увеличивается в течение многих лет [200].

Антибактериальная терапия

Крис Дель Мар из Квинсленда, Австралия, много лет работал с Кокрановским институтом над точным анализом эффективности антибактериальной терапии при боли в горле (ангине) и остром тонзиллите [52], [53], [54], [149].В ходе пересмотра последнего метаанализа 2010 г. авторы выделили в общей сложности семь пригодных для использования исследований с участием детей в возрасте до 18 лет [54]. При клинически определенном или доказанном бактериальном тонзиллите, связанном с дистрессом, оправдана антибактериальная терапия с использованием бета-лактамных антибиотиков. Укорачивает течение болезни в среднем на один день. Антибиотики снижают температуру и боль по сравнению с плацебо, наиболее отчетливо на третий день после приема. Кроме того, терапия бета-лактамными антибиотиками обеспечивает относительно надежную защиту от страшной ревматической лихорадки и гломерулонефрита, которые часто, особенно в странах третьего мира, приводят к артриту, миокардиту и смерти.Некоторые исследования показали, что терапия антибиотиками может предотвратить такие последствия, как перитонзиллярные абсцессы, острый отит и синусит.

Кроме того, недавний Кокрановский анализ, проведенный в 2013 году, показал эффективность различных антибиотиков при остром (стрептококковом) тонзиллите [226]. Пенициллин, особенно у детей и подростков, показывает наибольшую пользу при минимальных затратах. Отличий от цефалоспоринов не было. Однако цефалоспорины более эффективны у детей младше 12 лет и при хроническом рецидивирующем тонзиллите, поскольку они могут уничтожить большее количество штаммов стрептококков [31].Макролиды и клиндамицин у детей вызывают больше побочных эффектов с такой же эффективностью, и поэтому их следует применять только для лиц, страдающих аллергией на пенициллин [38], [39].

Одним из преимуществ современных макролидных антибиотиков является значительно более короткая продолжительность лечения, что должно повысить приверженность лечению. Как и прежде, продолжительность рекомендуемой стандартной терапии пенициллинами при острой стрептококковой инфекции составляет 10 дней [39], [118], [169]. Кратковременная терапия азитромицином (20 мг / кг) [46] в течение трех дней или кларитромицином и цефалоспорином в течение пяти дней приравнивается к длительной терапии с точки зрения уменьшения течения заболевания и уменьшения симптомов. срочная пенициллиновая терапия с лучшей комплаентностью [6], [7].Кроме того, раннее прекращение приема пенициллина через пять дней не выявило каких-либо недостатков в процессе заболевания, частоты рецидивов или развития резистентности [82]. Только низкие дозы азитромицина (10 мг / кг) не рекомендуются, поскольку может быть продемонстрирована значительно более высокая частота рецидивов [7]. Однако в краткосрочной антибиотикотерапии не рассматриваются поздние осложнения ревматической лихорадки и гломерулонефрита, которые, тем не менее, являются одними из основных аргументов в пользу долгосрочной терапии бета-лактамными антибиотиками при остром стрептококковом тонзиллите, хотя частота возникновения ревматической лихорадки составляет Сообщается, что в Европе всего 0.5 случаев на 100 000 детей школьного возраста [7].

Общая послеоперационная антибактериальная терапия не имеет смысла, поскольку она не уменьшает ни боли, ни частоты послеоперационных кровотечений [2], [56].

Поддерживающая терапия

Стероиды

Пероральные или внутримышечные стероиды у детей и подростков также демонстрируют значительное улучшение симптомов с минимальными побочными эффектами и отсутствием отрицательного воздействия на прогрессирование заболевания [89], [90], [91].Наилучшие результаты были отмечены при подтвержденном стрептококковом фарингите для дексаметазона (10 мг), а также бетаметазона (8 мг) и преднизолона (60 мг) с явным уменьшением боли и болезненного самочувствия как при остром тонзиллите, так и при фарингите и т.д. боль в горле [91].

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты успешно используются для обезболивания у детей более 40 лет [145]. При остром тонзиллите среди безрецептурных препаратов ибупрофен показывает самую высокую эффективность с минимальными побочными эффектами по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой (АСК) [225].Еще одно преимущество ибупрофена — более длительная продолжительность действия 6-8 часов по сравнению с парацетамолом. Терапевтический диапазон обоих веществ велик, и при правильной дозировке потенциал безопасности сопоставим [87], [88]. Однако в случае передозировки парацетамолом поражение печени лечить намного сложнее. Для сравнения, ASA демонстрирует значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и не должен использоваться при остром тонзиллите с возможной последующей тонзиллэктомией из-за выраженного ингибирования агрегации тромбоцитов [138].

Диклофенак и кеторолак у детей имеют меньше участков стыковки и быстрее метаболизируются, поэтому дозу следует скорректировать (более высокую, чем у взрослых) [74]. В послеоперационном лечении эти вещества играют определенную роль в сохранении опиоидов, но в качестве терапии первой линии в педиатрии они не подходят для лечения ангины [178], [179]. Метамизол не рекомендуется в качестве анальгетика первого или второго выбора у детей из-за небольшого, но существующего риска агранулоцитоза в мировой литературе [12].

Ополаскиватели для полости рта, фитотерапия, пастилки, метод Рёдера

Антисептические жидкости для полоскания рта с хлоргексидином или бензидамином были протестированы в исследовании, проведенном в Турции (двойное слепое и плацебо-контролируемое), и показали улучшение симптомов у детей и взрослых. Абсолютно необходимы дальнейшие исследования, чтобы в достаточной мере доказать эффективность [41], [42].

Типичные травяные полоскания содержат шалфей, тимьян и ромашку. Они смазывают и поддерживают слизистые оболочки.Однако многие из них содержат этанол в качестве экстракционного растворителя и не одобрены для детей младше 12 лет [43]. Компания Bionorica AG, Ноймаркт, получила разрешение на продажу многих лекарственных трав для детей и взрослых. Имупрет таблетки или капли, покрытые оболочкой, подходят при тонзиллите. Они одобрены для детей от 2 лет и старше и предназначены для использования в качестве комбинации из 7 противовоспалительных и иммуномодулирующих средств [17]. Еще один растительный продукт компании для детей — Тонсипрет .Он содержит капсаицин, lignum vitae и марихуану в гомеопатических дозах. Однако надежных клинических испытаний гомеопатии для лечения острого тонзиллита не обнаружено.

Настурция и корень хрена содержатся в таблетках Angocin от REPHA GmbH Biological Pharmaceuticals, Langenhagen. Считается, что оба растения обладают антимикробным, противовирусным и противогрибковым действием [43]. Pelargonium sidoides (EPs 7630), известный как Umckaloabo из Южной Африки, продается в Германии для детей и продемонстрировал значительное улучшение симптомов по сравнению с плацебо в клинических испытаниях с участием детей с болью в горле (не было доказанного стрептококкового фарингита) [15] .Побочных эффектов не зарегистрировано [111]. В некоторых исследованиях травяные формулы традиционной китайской медицины показали значительные преимущества или даже превосходство над антибиотиками. Однако не все эти исследования соответствовали требованиям GCP и не все подвергались недавнему систематическому обзору их статуса [98].

Пастилки, содержащие бензокаин, вызывают обезболивание слизистой оболочки полости рта и часто предлагаются в сочетании с препаратом Сиалореологика (Лемоцин Форте, Добендан Стрепсилс ). Увеличенный поток слюны действует как дезинфицирующее средство, поддерживает слизистые оболочки и ускоряет процесс заживления [43].Эти леденцы, как и все гомеопатические и большинство растительных лекарств, являются безрецептурными лекарствами, то есть продаются только в аптеках, но не подлежат возврату и обычно предназначены для детей от 2 лет и старше.

В своей книге «Естественное лечение миндалин» 1918 года Редер описывает метод, который сегодня используется чаще, чем раньше, во многих ЛОР-практиках. Миндалины, заполненные детритом, отсасываются с помощью стеклянной присоски, тем самым удаляя мусор и одновременно массируя миндалины, что (согласно современной точке зрения) способствует лимфодренажу [140].Затем миндалины чистятся щеткой или опрыскиваются дезинфицирующими растворами. Однако этот метод сложнее применять у детей, потому что процедура отсасывания довольно болезненна.

Дифференциальные диагнозы

Часто за гиперплазией миндалин у детей, с рецидивирующими инфекциями или без них, скрывается хроническая обструкция носового дыхания или хроническое дыхание через рот. При гиперплазии носовых раковин или искривленной перегородке холодный, нефильтрованный, сухой воздух проходит мимо миндалин, вызывает физическое раздражение, сушит слизистые оболочки и поддерживает инфекции [21].Кроме того, аллергия в принципе должна рассматриваться при хроническом воспалении слизистых оболочек верхних дыхательных путей [183]. В частности, у лиц, страдающих аллергией на пылевых клещей и плесень, круглый год (с пиком в зимний период) возникают инфекции миндалин и верхних дыхательных путей [114].

Другая причина рецидивирующего тонзиллита — кариес [79]. Хроническое дыхание через рот и рецидивирующий тонзиллит способствуют развитию заболеваний пародонта и кариеса. И наоборот, (частичное) удаление миндалин может положительно повлиять на заболевания пародонта и даже на полное состояние зубов у детей [55].

Особенно при односторонней гиперплазии миндалин необходимо учитывать дифференциальный диагноз лимфомы, особенно если наблюдается односторонний отек лимфатических узлов, снижение работоспособности и утомляемость [20].

Односторонний тонзиллит у детей также позволяет в качестве дифференциального диагноза ангины Плаута-Винсента (впервые описанной Plaut и Vincent (1894)) или афты слизистой оболочки. В последнем случае боль находится на первом плане с минимальными видимыми результатами, в то время как стенокардия Плаута-Винсента, вызванная спирохетами Treponema vincentii и веретенообразными грибами Fusobacterium ( Fusobacterium nucleatum ), проявляется в виде больших грязных односторонних отложений. , но практически не вызывает боли и имеет лишь минимальные ограничения общего состояния [78].

Скарлатина (A38) и мононуклеоз (B27)

При остром тонзиллите выделяются два общих поддиагноза: скарлатина и первичная инфекция вирусом Эпштейна-Барра (мононуклеоз).

Скарлатина вызывается стрептококками группы А (в основном Streptococcus pyogenes ). В них должен быть специфический бактериофаг, который отвечает за выработку эритрогенного токсина при скарлатине. Попадание токсина в кожу вызывает сыпь, типичную для скарлатины [130].Без этого — только гнойная ангина. Существует несколько серотипов этого бактериофага, каждый из которых может вызвать заболевание. Следовательно, люди могут неоднократно заболеть скарлатиной в течение жизни [174]. Заражение вызывается воздушно-капельным путем и контактом через рот и горло. На миндалинах видны типичные фибриновые пятна, и язык сначала покрывается белым налетом, позже налет снимается, и язык становится ярко-красным с выступающими вкусовыми рецепторами (клубничный или малиновый язык).Через один-четыре дня характерная сыпь становится плотной с красными пятнами размером с булавочную головку. Предпочтительными участками являются подмышки, пах и щеки, в то время как треугольник рот-подбородок остается свободным (периоральная бледность или молочных усов ). Примерно через 14 дней после начала это часто приводит к характерному шелушению кожи на гребнях пальцев рук или ног или даже на всех ладонях и подошвах ног. Скарлатина очень хорошо реагирует на пероральный прием пенициллина и может (как это часто бывает при детских заболеваниях) варьироваться от легкого болезненного ощущения с болью в горле до тяжелых течений с лихорадкой, недомоганием, постельным режимом и эксиккозом [174].

Мононуклеоз (синонимы: лихорадка Пфайффера, моноцитарная стенокардия, болезнь Пфайффера, студенческая лихорадка или болезнь поцелуев) вызывается вирусом Эпштейна-Барра. Примерно 95 процентов европейцев в возрасте до 30 лет инфицированы этим вирусом. Заболевание часто протекает бессимптомно, особенно у детей до десяти лет; у пожилых людей обычно возникают гриппоподобные признаки заболевания. Иногда у подростков это протекает в тяжелой форме с сильной болью в горле и опухшими, покрытыми налетом миндалинами и большими лимфатическими узлами.Кроме того, может наблюдаться увеличение селезенки, потеря аппетита, озноб, сухой кашель, тошнота и ночная потливость [229]. Как правило, заболевание возникает только один раз в жизни, но, как и в случае с другими вирусами герпеса, вирус Эпштейна-Барра остается в организме на всю жизнь и может периодически активироваться снова (что часто неправильно называют повторным заражением). Передается через слюноотделение (болезнь поцелуев) [100]. Простого кашля обычно недостаточно. Затяжные болезненные процессы, продолжающиеся в ослабленной форме иногда на месяцы и годы, встречаются редко.Вирус Эпштейна-Барра может, как и многие другие вирусы, вызывать синдром поствирусной усталости у взрослых. Такие синдромы усталости необходимо лечить поддерживающе (сбалансированное питание, при необходимости, пищевые добавки, отсутствие соревновательных видов спорта, регулярный сон). Терапия в остром состоянии состоит из постельного режима, адекватного питья и жаропонижающих препаратов. Антибиотикотерапия имеет смысл только при бактериальной суперинфекции (в 10% случаев). Следовательно, ампициллин и амоксициллин не следует использовать для терапии, поскольку они почти в 90% случаев могут привести к образованию сыпи (ампициллиновая экзантема) и зуда.Эта сыпь может появиться даже после приема антибиотика, и обычно требуется около трех дней, чтобы полностью разойтись по телу [229]. Тонзиллэктомия не приносит пользы или сокращает течение болезни со значительно повышенным риском послеоперационного кровотечения [238]. Он показан только в случае осложнения (перитонзиллярный абсцесс, одышка из-за больших миндалин) [34]. В настоящее время до сих пор нет одобренной вакцины против вируса Эпштейна-Барра, но несколько рабочих групп изучают ее [44], [181].

Осложнения

В целом острый тонзиллит проходит без осложнений и проходит в течение трех-четырех дней. Редкими, но серьезными осложнениями после стрептококковой ангины являются гломерулонефрит и ревматическая лихорадка, которые вызывают кардиомиопатии и ревматические боли в суставах [69]. Ранняя и длительная (10 дней) антибактериальная терапия пенициллином или цефалоспоринами может снизить частоту обоих этих осложнений на 70% [54]. В регионах третьего мира, где ревматическая лихорадка более распространена, профилактика этого осложнения является главным аргументом в пользу пенициллиновой терапии [54].В Европе вероятность ревматической лихорадки настолько низка, что из двенадцати врачей общей практики только у одного может возникнуть новый случай заболевания [97].

Второе, более частое осложнение — перитонзиллярный абсцесс. Обычно это происходит с одной стороны. Но острый тонзиллит лидирует только в трети случаев [196]. Даже правильно проведенная антибиотикотерапия острого тонзиллита не может реально предотвратить перитонзиллярный абсцесс (в отличие от ревматической лихорадки) [164]. Поскольку перитонзиллярный абсцесс представляет собой потенциально опасную для жизни ситуацию и может быстро распространиться на мягкие ткани шеи, первичная терапия у детей и взрослых является неотложной и хирургической [94], [165], [196].Не имеет значения, будет ли абсцесс аспирирован иглой, рассечен или обработан тонзиллэктомией [165]. Перед операцией следует назначить высокие дозы стероидов, а также пенициллин и метронидазол, как это часто делается при смешанных инфекциях [165]. Лишь примерно в 30% случаев после перитонзиллярного абсцесса у детей есть относительные показания к тонзиллэктомии в промежутке [93] либо из-за повторного абсцесса, либо из-за рецидива тонзиллита. Риск послеоперационного кровотечения ниже при тонзиллэктомии абсцесса на стороне абсцесса, чем на противоположной стороне, поэтому при перитонзиллярном абсцессе у детей двусторонняя тонзиллэктомия не рекомендуется [239].Если эти дети страдают рецидивирующим тонзиллитом в дополнение к перитонзиллярному абсцессу, необходимо учитывать, можно ли допустить повышенный риск кровотечения из-за тонзиллэктомии, чтобы предотвратить возможное повторное вмешательство в безинфекционный период.

Показания к операции

Райские критерии и руководящие принципы в Европе

Австрия, Италия, Хорватия, США, Канада, Нидерланды и Англия опубликовали четкие рекомендации по тонзиллэктомии в своих Рекомендациях [14], [133], [169], [176], [211], [228].Австрийцы и голландцы рекомендуют тонзиллэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях, в противном случае предпочтение отдается тонзиллотомии из-за значительно меньшего риска. Интересно, что англо-американские страны вообще не упоминали о тонзиллотомии, а при гиперплазии миндалин с СОАС в детстве они считают, что полное удаление миндалин продолжает указываться. В связи с хорошей ситуацией в Европе, тонзиллотомия у детей и подростков с гиперплазией миндалин и редким тонзиллитом всегда предпочтительнее тонзиллэктомии [101], [212].

Однако при рецидивирующем тонзиллите все сводится к частоте, тяжести и дополнительным заболеваниям (аллергия на антибиотики, иммуносупрессия, синдром PFAPA). В этих случаях большинство рекомендаций придерживаются так называемых критериев Paradise , которые относятся к исследованию JL Paradise в 1984 году. В группе из n = 187 детей в возрасте от 3 до 15 лет может быть показано, что тонзиллэктомия значительно снижает частота тяжелой рецидивирующей ангины, если она ранее имела место

• 7 эпизодов в год в течение одного года или
• 5 эпизодов в год в течение двух последовательных лет или
• 3 эпизода каждый год тонзиллита в течение трех последовательных лет [153]

Однако диагноз «гнойный тонзиллит» должен быть документально подтвержден и подтвержден повышением температуры> 38.3 C, миндалинный экссудат, увеличенные лимфатические узлы в углу челюсти и проведено лечение антибиотиками [153], [154]. Авторы также отмечают, что лишь несколько (не все) инфекции горла в ближайшие 2 года можно предотвратить в среднем с помощью тонзиллэктомии, и что 47 из 187 пациентов вышли из запланированного трехлетнего наблюдения [153]. При менее тяжелом воспалении горла или более редком воспалении горла риск тонзиллэктомии не перевешивает преимущества [155]. Хотя миндалины вносят определенный вклад в иммунную компетентность до 12 лет, отрицательное долгосрочное влияние на иммунную систему не может быть доказано [116].Тем не менее, у детей младше 8 лет показания к полному удалению должны быть строго выполнены, так как риск серьезного или смертельного кровотечения еще больше возрастает [241].

Напротив, при тонзиллотомии остается лимфатическая активная ткань. Он продолжает расти примерно в 15% случаев, но редко вызывает такие проблемы, как возобновление храпа или рецидивирующий тонзиллит [208]. Опасения, что после тонзиллотомии возникнут частые тонзиллиты или перитонзиллярные абсцессы, необоснованны [65], [194], [205].Все крипты остаются открытыми во время лазерной, ультразвуковой, бритвенной, высокочастотной и радиочастотной техники [194], [205].

Мононуклеоз или лимфома больше не являются показанием для экстракапсулярной тонзиллэктомии. При перитонзиллярном абсцессе или одностороннем тонзиллите необходимо тщательно взвесить, проводить ли операцию на противоположной стороне, свободной от воспаления, поскольку здесь существует явно повышенный риск кровотечения (Таблица 1 [ Tab. 1]).

Хирургические техники

Экстракапсулярная тонзиллэктомия

Наиболее часто применяемая хирургическая техника в мире у детей и взрослых — это холодное вскрытие .То есть миндалины иссекают от ложа миндалин частично резко, а частично тупо распарториумом и ножницами. Подающие сосуды, особенно на верхнем и нижнем полюсе миндалин, перещипываются, а затем выборочно перевязываются или коагулируются с помощью биполярных щипцов. После удаления миндалин в ложе миндалин примерно на 1 минуту прижимают сухой тампон, чтобы остановить кровотечение из мелких сосудов. В некоторых школах проводят дополнительное ушивание нижнего полюса (так называемое ушивание полюса, спорный метод [232]).Этот метод тонзиллэктомии известен на протяжении десятилетий и очень широко использовался, особенно в 70-х и 80-х годах, когда были обнаружены миндалины как источник инфекции [125]. Вспомогательные средства оптического увеличения (микроскоп или лупы), впервые описанные М. Андреа, позволяют целенаправленно изобразить афферентные более мелкие сосуды и выполнить биполярную коагуляцию перед диссекцией [10]. В нашем исследовании, однако, не было продемонстрировано никакой разницы в уровне послеоперационной боли (публикация в стадии подготовки).Однако остается неясным, возможно ли с помощью этой «более целенаправленной» хирургической техники действительно снизить частоту поздних послеоперационных кровотечений, поскольку все исследования охватывают небольшое количество случаев [10], [128]. Использование хирургического микроскопа с монитором, безусловно, имеет смысл в рамках обучения.

Благодаря хорошим отдаленным результатам и низкой заболеваемости и смертности, холодная диссекция , ранее, как и сейчас, по-прежнему является наиболее распространенным методом тонзиллэктомии [67].

Тонзиллотомия

В последние годы частичное удаление миндалин, так называемая «тонзиллотомия», было открыто заново [106].При этом удаляется не вся миндалина, а только часть, выступающая в глотку, что из-за ее чрезмерного размера приводит к функциональным нарушениям. Таким образом, он остается лимфатическим и иммунологически активным рудиментом.

Более 2000 лет назад была проведена тонзиллотомия пальцами и различные операции на миндалинах [71]. Регулярно до 90-х годов и в настоящее время в Нидерландах тонзиллотомия Слюдера выполнялась с помощью ножа для резки сигар, подобного тонзиллотому, разработанного Ph.Physick (1828) [141] или гильотинные щипцы под местной анестезией или седативным действием менее чем за 10 секунд (http://www.youtube.com/watch?v=WTEuyet9v9A). Миндалины хорошо снабжены кровью и должны быть достаточно разрезаны и коагулированы (не раздавлены) во время операции, чтобы не было послеоперационного кровотечения, инфекции или боли. С этой целью в последние годы было разработано несколько хирургических процедур:

• Диссекция CO ₂ лазером [222]
• Диссекция горячим ножом [131]
• Диссекция монополярным током высокой частоты [51]
• Диссекция ультразвуковым скальпелем [86]
• Диссекция биполярной радиочастотной кобляцией [160]
• Диссекция биполярными ножницами [104]
• Диссекция монополярной иглой с аргоном [99]
• Удаление избытка ткани с помощью микродебрайдера [137]

В принципе, тонзиллэктомия также может выполняться всеми этими методами.Преимущество тонзиллотомии (независимо от того, какой метод используется для уменьшения миндалин) — это значительно меньшая боль [205] и меньшая частота послеоперационных кровотечений [193] по сравнению с тонзиллэктомией.

Интракапсулярная тонзиллэктомия

Все методы тонзиллотомии также могут использоваться для интракапсулярной (субтотальной) тонзиллэктомии. Капсула миндалин остается в ямке и покрывает подлежащую мышцу [243]. Результатом является немного меньшая послеоперационная боль и более ранний прием пищи [202].При интракапсулярной тонзиллэктомии иногда очень сложно определить точную долю остаточной миндалины, которая остается. В частности, после тонзиллита с последующим рубцеванием трудно даже с помощью лупы или хирургического микроскопа найти точный слой в капсуле миндалины

.

и удаляет только активную лимфатическую ткань. Согласно литературным данным, микродебридер был полезен для этого [30], [148], [173], [202], [203], [227]. У взрослых показанием может быть зоб изо рта или надоедливый детрит в криптах.Однако в детстве нет подходящего показания, так как тонзиллотомия показана при гиперплазии миндалин, а тонзиллэктомия — при тонзиллите.

Криптолиз

То же самое и с криптолизом. Здесь отдельные крипты следует избирательно нагревать либо лазером, либо током высокой частоты. Процедура проводится под местной анестезией и у взрослых (http://www.youtube.com/watch?v=5ypsygjSBow). В новом исследовании, проведенном в США, с помощью лазерного криптолиза число случаев острого тонзиллита также должно быть уменьшено после процедуры [124].

Термотерапия / криотерапия миндалин

Гиперпластические миндалины с ронхопатией указываются в качестве показания. Миндалины внутренне нагреваются (http://www.youtube.com/watch?v=Sgr9Wzgr0mY) или охлаждаются с помощью криозонда [134], [246]. В течение 2 недель происходит усадка ткани, при этом капсула и поверхность миндалин полностью сохраняются. Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани предположительно остается функциональной. Однако может возникнуть отек миндалин, особенно в периоперационном периоде, что при очень больших миндалинах с уже обструктивным сужением является противопоказанием.Риск кровотечения и боли минимален. Процедура может проводиться под местной анестезией, седативными средствами или под общим наркозом.

В принципе, интерстициальная термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162] (Рис. 9 [ Рис. 9]).

Послеоперационная боль

Операции на миндалинах, на высокочувствительной иннервируемой слизистой оболочке и подлежащей мышце чрезвычайно болезненны, особенно если капсула сломана и мышца обнажена.Сильная боль и суперинфекция раневого ложа могут привести к продолжительным курсам заживления при более длительном пребывании в больнице. В частности, подростки и взрослые пациенты по-прежнему жалуются на боль, истощение и утомляемость через несколько недель после операции. В этом виноваты инфекции раневого ложа с воспалением боковых канатиков [139]. При классической (экстракапсулярной) тонзиллэктомии рана остается открытой и заживает в течение следующих 2–3 недель вторично путем грануляции. Послеоперационное закрытие ложа раны (например, фибриновым клеем [197] или сукральфатом [186]) не дает преимущества при послеоперационном кровотечении или купировании боли.Ушивание небной дуги является спорным вопросом и, очевидно, зависит от опыта хирурга [143], [199].

После классической тонзиллэктомии у подростков боль в первую неделю после операции, несмотря на твердый режим обезболивания, составляла около 5 баллов по цифровой аналоговой шкале боли (0–10), при этом особенно сильная боль отмечалась утром и во время еды [206 ].

При тонзиллотомии, однако, было зарегистрировано всего около 2–3 баллов по числовой аналоговой шкале, при этом в основном страдают дети младше 12 лет.Сообщалось также о меньшей боли при тонзиллэктомии, чем у подростков и взрослых [129], [185]. При интракапсулярной тонзиллэктомии якобы должно быть меньше боли, чем при тонзиллэктомии [30]. Однако маловероятно, что интракапсулярная тонзиллэктомия достигает низкого уровня боли при тонзиллотомии.

Боль индивидуально воспринимается по-разному. У детей и взрослых различия, независимо от хирурга и метода, могут быть огромными [129], [206], [207].Дети африканского происхождения страдают от послеоперационной боли больше, чем европейцы, и лучше реагируют на опиаты [184]. Это усложняет как объективные измерения боли (которых не существует), так и стандартную терапию. Поэтому обезболивающая терапия должна быть индивидуальной и адаптированной, особенно у детей.

В качестве метода измерения были предусмотрены числовые аналоговые шкалы для детей с версией Хикса со смеющимися и плачущими лицами [223]. Анкеты (например, шкала седации Рамзи [220]) для использования анальгетиков, приема пищи, оталгии, простоев в детском саду или школе используют популярные суррогатные параметры.Интересный проект по оценке послеоперационной боли был разработан W. Meissner из Йены с помощью QUIPS для детей [163]. Здесь анальгетические режимы различных клиник можно стандартизировать, проверить и сравнить друг с другом с помощью вопросников, отправленных после операции.

Поскольку боль воспринимается и обрабатывается мультимодально, лечение должно быть мультимодальным. Во-первых, в послеоперационном или периоперационном периоде следует ввести местное обезболивающее длительного действия (например, ропивакаин [151]) в рану после тонзиллэктомии, чтобы предотвратить ранний болевой путь [11], [206], [207].Затем уже в периоперационном периоде его следует охладить локально холодным компрессом [180], а затем съесть много льда (местное охлаждение и прием калорий) [217]. Жидкости для полоскания рта с гингикаином, бензокаином или тетракаином также снимают боль, но также обезболивают вкусовые рецепторы и рецепторы дыхательного потока, что часто воспринимается как очень неприятное.

Периоперационное и послеоперационное введение высоких доз стероидов (дексаметазон или преднизолон) четко рекомендовано во всех руководствах.Это значительно снижает послеоперационную тошноту и потребление анальгетиков [169], [209], [237].

Фиксированная схема обезболивания с ибупрофеном или диклофенаком имеет смысл для подростков, но для детей и младенцев часто бывает достаточно медикаментозного лечения [13], [215]. Не следует опасаться повышенного риска кровотечения из-за приема нестероидных противовоспалительных препаратов (кроме аспирина) [135], [175]. Поэтому следует придерживаться системы стадирования ВОЗ [247] (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).После тонзиллэктомии вполне может быть, что в первые дни необходимо вводить препараты III стадии ВОЗ (сильнодействующие опиоиды, например, пиритрамид внутривенно) или даже обезболивающий, чтобы обеспечить боль до 4 баллов по визуальной аналоговой шкале и адекватное потребление пищи [85]. Боль и тошнота (с рвотой и без нее) после тонзиллэктомии часто преуменьшаются как медсестрами, так и врачами, и поэтому более вероятно, что после операции будет введено мало анальгетиков [110], [204], [206].

Наконец, для детей и их родителей также принимаются во внимание психологический аспект возможной первой операции и послеоперационная боль.Открытый разговор с ребенком и родителями о происхождении, продолжительности и лечении боли снимает страхи и неуверенность и положительно влияет на послеоперационное заживление [48], [109].

Послеоперационное кровотечение

Раннее и позднее послеоперационное кровотечение

Послеоперационное кровотечение может происходить до полного заживления раны, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз и рассечение. Обычно это происходит через 2–3 недели.

Послеоперационное кровотечение возникает либо в виде так называемого раннего кровотечения в течение первых 24 часов, либо в форме позднего кровотечения с пиком между 5-м и 8-м днем ​​после операции. С 3-й послеоперационной недели послеоперационные кровотечения возникают очень редко. Поэтому позднее послеоперационное кровотечение представляет собой особую проблему, поскольку оно часто возникает только дома, и поэтому фактор времени для получения профессиональной помощи и надлежащая реакция детей или их родителей играют важную роль.

Наиболее частой причиной позднего кровотечения является физиологическое отделение фибриновых слоев от открытого ложа раны, что обычно приводит к безвредному кровотечению. Это кровотечение почти всегда заканчивается спонтанно или из-за местного обледенения (сосание кубиков льда, наложение ледяного галстука) или внутривенного или местного введения транексамовой кислоты (полоскание) [33].

Если это кровотечение не прекращается самопроизвольно, например, из-за открытия большего сосуда, используется специальная коагуляция — требуется перевязка сосудов или наложение швов под анестезией (примерно у 1–5% детей, перенесших тонзиллэктомию) [190].Однако на каждые 50 000 экстракапсулярных тонзиллэктомий приходится одно опасное для жизни кровотечение [240]. О таком массивном кровотечении в большинстве случаев сигнализирует незначительное «предупреждающее кровотечение» [188], [241], поэтому к любому кровотечению следует относиться серьезно и пациента необходимо госпитализировать.

Послеоперационное кровотечение в зависимости от выбранного метода операции

В принципе, интраоперационное кровотечение и послеоперационное кровотечение могут возникать при всех вмешательствах на миндалинах.Однако при тонзиллотомии частота послеоперационных кровотечений в 5–10 раз ниже, чем при тонзиллэктомии [95]. При криптолизе и термотерапии миндалин послеоперационные кровотечения — большая редкость [124], [160]. Таким образом, экстракапсулярная тонзиллэктомия остается действительно проблематичной. Здесь «холодное рассечение» с лигатурой или наложением швов показывает наименьшую частоту послеоперационных кровотечений. После лазерной, кобляционной, монополярной или биполярной техники кровотечение в позднем послеоперационном периоде значительно усиливается [190], [192], [244].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от хирурга

Даже если многие хирурги этому не верят или не хотят этого слышать: опыт хирурга играет лишь незначительную роль в тяжелом послеоперационном кровотечении [77], [190], [206]. Любой хирург может испытать сильное послеоперационное кровотечение, как только он или она выполнил определенное количество тонзиллэктомий. Исход тяжелого послеоперационного кровотечения, требующего переливания крови, в гораздо большей степени зависит от неотложной помощи и частоты тонзиллэктомий, выполняемых в каждой больнице [187], [189].В ходе исследования в масштабах Баварии и Саара было обнаружено, что в основных или стационарных отделениях, где проводят тонзиллэктомию, чаще наблюдается более низкий процент послеоперационных кровотечений, требующих ревизии [248].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от состояния предоперационной коагуляции

Пациенты с нелеченными нарушениями свертывания крови имеют повышенный риск послеоперационного кровотечения. Повышенная склонность к кровотечениям, особенно у детей, впервые перенесших операцию, могла остаться незамеченной.Наиболее распространенной коагулопатией в Европе является синдром фон-Виллебранда, унаследованный количественный или качественный дефект фактора фон Виллебранда, который приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и более быстрой деградации фактора свертывания VIII [23]. Проблема с этим нарушением свертывания крови состоит в том, что оно не проявляется повышенным ЧТВ или МНО [61]. Поэтому предоперационные методы скрининга с использованием INR и PTT бессмысленны. Чувствительным (97,6%) [61] и простым является стандартизованный анамнез кровотечений у ребенка и родителей (контрольный список из 17 пунктов) [96].Это также рекомендуется профессиональными ассоциациями педиатров, анестезиологов и ЛОР [96]. Однако специально проведенное исследование показало, что в Баварии только около трети оперативных ЛОР-врачей следуют этой рекомендации [248]. МНО и ЧТВ по-прежнему часто определяют. Патологический анамнез у ребенка должен уточнять специалист по коагуляции. Несмотря на соответствующее предоперационное и послеоперационное лечение, риск послеоперационного кровотечения обычно выше, чем у здоровых детей [245].Поэтому детей с нарушениями свертывания крови следует госпитализировать и прооперировать в медицинском центре с трансфузионной медициной и гемостазом с более длительным периодом наблюдения [214].

Лечение послеоперационного кровотечения

Как только предоперационный этап, пациент или родители должны быть проинформированы о том, что дети, в частности, после классической тонзиллэктомии, должны находиться под постоянным наблюдением (особенно в ночное время) в течение примерно 3 недель, чтобы в случае послеоперационного кровотечения медицинское можно немедленно вызвать помощь. Соответствующий информационный бюллетень должен предоставляться после каждой тонзиллэктомии (например, на http://www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf). Следует избегать физических нагрузок и путешествий, и в это время не следует принимать лекарства, содержащие аспирин или варфарин, поскольку они увеличивают риск кровотечения.

К каждому послеоперационному кровотечению, даже «незначительному», которое стихает самопроизвольно, следует относиться серьезно (предупреждающее кровотечение). Поступление в стационар является частично необходимым, поскольку вероятность дальнейшего, более тяжелого кровотечения после кровотечения увеличивается в пять раз [23].Если позволяет срочность, пациента следует отвезти фельдшером или, при необходимости, вертолетом-эвакуатором в ближайшее главное или хирургическое отделение ЛОР с помощью специалиста ЛОР. Транспортировка на собственном личном автомобиле должна производиться только в исключительных случаях и с небольшими расстояниями до ближайшего ЛОР отделения. Это связано с тем, что существует особая опасная для жизни опасность либо из-за риска кровотечения до смерти, потому что у малышей, в частности, небольшой объем крови и они могут незаметно проглотить относительно много крови, либо из-за удушья в результате вдыхания крови. в нижние дыхательные пути.Для врача неотложной помощи интубация массивного послеоперационного кровотечения после тонзиллэктомии является чрезвычайно сложной задачей, которую можно решить только с помощью подходящего устройства для отсасывания жестких миндалин (рис. 10 [, рис. 10]).

В больнице необходимо решить, нужно ли немедленно переместить ребенка в операционную, или его можно сначала лечить консервативно с помощью льда и гемостипических препаратов (например, перорального приема и внутривенного введения транексамовой кислоты [33]). В любом случае необходимо создать доступ большого диаметра и удалить кровь, чтобы можно было определить текущий уровень гемоглобина и свертываемость (диссеминированное внутрисосудистое свертывание!) И провести перекрестное сопоставление крови для резервов.В случае суперинфицированных фибриновых слоев (осмотр и обоняние) следует назначать антибиотики широкого спектра действия (например, цефуроксим) [31]. Однако профилактическое назначение антибиотиков не имеет смысла [2], [57].

Если кровотечение не останавливается или становится более сильным (кровь капает изо рта), операцию необходимо проводить под общим наркозом. Во время введения и интубации должен присутствовать ЛОР-врач и быть готовым к выполнению крикотиротомии. Забор крови или неправильная интубация — наиболее частые клинические осложнения послеоперационного кровотечения [242].Во время операции специалист должен решить, достаточно ли целенаправленной биполярной коагуляции и давления мазка или необходимо наложение швов или перевязки. Если этого недостаточно, необходимо лигировать снаружи язычную артерию, восходящую глоточную артерию, лицевую артерию или даже наружную сонную артерию, либо с помощью интервенционной радиологии необходимо закрыть питающие сосуды.

После каждого хирургического вмешательства из-за послеоперационного кровотечения ребенок должен быть госпитализирован и находиться под наблюдением в течение нескольких дней.После каждого кровотечения (даже незначительного) за ребенком следует наблюдать не менее 24 часов. При кровотечении дети могут проглотить кровь в любом случае, потому что это вызывает, во-первых, тошноту и рвоту, а во-вторых, невозможно угадать, насколько велика была фактическая кровопотеря.

Стационарное или амбулаторное лечение и выставление счетов

После классической тонзиллэктомии дети должны в течение как минимум 3–4 дней, а возможно и дольше, пройти послеоперационное наблюдение в стационаре. Стационарное лечение полезно с медицинской точки зрения:

• из-за риска редкого экстренного кровотечения;
• для лечения более сильной послеоперационной боли;
• для управления послеоперационным приемом пищи и достаточным увлажнением.

Окончательное решение о продолжительности пребывания в больнице должно приниматься в каждом отдельном случае лечащим отоларингологом после консультации с пациентом и, при необходимости, с родителями.

Продление пребывания в стационаре полезно, например, когда существует повышенный риск кровотечения или других рисков для здоровья.Это также относится к пациентам с очень долгим путешествием в случае послеоперационного кровотечения или, если надлежащий уход на дому или уход не гарантируется. Из-за этого также не существует четкой временной спецификации продолжительности госпитализации со стороны AWMF или ЛОР-сообщества. Однако стационарное лечение тонзиллэктомией само по себе не вызывает сомнений.

При тонзиллотомии, криптолизе или термотерапии боль и риск послеоперационного кровотечения значительно ниже, поэтому в принципе это можно проводить в амбулаторных условиях.Однако послеоперационный уход со стороны родителей или родственников должен быть абсолютно гарантирован в течение как минимум 10 дней, потому что, хотя возникновение позднего кровотечения может быть редким, раннее послеоперационное кровотечение вполне может произойти [236].

Биллинг

Экстракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0) у детей проводится в Германии в стационаре и оплачивается согласно DRG D30B. Согласно DRG D30B, тонзиллотомия (5-281.5) может быть выставлена ​​либо как стационарная процедура с той же средней продолжительностью пребывания в 5 дней, либо как амбулаторная процедура по специальным соглашениям с отдельными страховыми компаниями в соответствии с 73c SGB V.Здесь после выполнения некоторых требований (система контроля качества, только определенные устройства, специальная (фото) документация, свидетельство о прохождении обучения) тонзиллотомия (с аденотомией и парацентезом или без них) выполняется в амбулаторных условиях и оплачивается по фиксированной ставке. Выставление счетов в соответствии с 115b SGB V или EBM2010 невозможно в амбулаторных условиях и, следовательно, должно быть урегулировано на законных основаниях (без специального контракта) частной практикой в ​​соответствии с тарифом врача (GO) [235].

Известно, что система компенсации GO включает в себя экономические стимулы, но они не могут влиять на показания.Показания к тонзиллотомии (также с учетом тонзиллэктомии) всегда должны быть строго сформулированы, как бы соблазнительно это ни было с деловой точки зрения. Хорошее обоснованное и достаточно документированное показание является не только высшей медицинской обязанностью пациента и его семьи, но также защищает от влияния третьих лиц [235].

Информация для пациентов и разъяснения

Брошюру о пациенте с рекомендациями по поведению после тонзиллэктомии и особенно планом действий в чрезвычайных ситуациях на случай послеоперационного кровотечения следует передать родителям до пребывания в стационаре.Здесь показана ближайшая больница с ЛОР-отделением и, помимо общего номера экстренной помощи (112), контактные данные лечащих врачей (пример Австрийского общества ЛОР на http://www.hno.at/fileadmin/hno/ pdfs / Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf).

Прояснение операции должно быть выполнено заблаговременно (по крайней мере, за 24 часа до операции) и должно быть хорошо задокументировано. Беседа с врачом должна проводиться в каждом случае и фиксироваться в истории болезни пациента, например, с помощью предварительно распечатанных листов.

Для детей опекун или попечитель должен быть включен в разъяснение и должен подписать разъяснение. В случае неясной семейной ситуации рекомендуется, чтобы его подписали оба родителя-опекуна.

В соответствии с новым законом о правах пациентов (пункт 4 Гражданского кодекса 630e (2)) копия пояснительного листа должна быть предоставлена ​​подписавшимся лицам с раздельной опекой и обеими сторонами. Если один из опекунов отказывается дать согласие на операцию, лечение может быть проведено только после решения суда.Разъяснение о содержании под стражей является медицинским вопросом и относится к разъяснению.

Эмпирическая терапия тонзиллитов и фарингитов: схемы эмпирической терапии

Автор

Удаян К. Шах, доктор медицины, FACS, FAAP Профессор отоларингологии, хирургии головы и шеи и педиатрии, Медицинский колледж Сидни Киммела Университета Томаса Джефферсона; Начальник отдела аттестации, система детского здоровья Немур; Заведующий отделением отоларингологии, Nemours Delaware Valley

Udayan K Shah, MD, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американской академии педиатрии, Американского колледжа хирургов, Американского общества хирургии. Детская отоларингология, Phi Beta Kappa, Общество по развитию ушей, носа и горла у детей

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Меган Кроули, MD Врач-резидент, Отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Университетская больница Томаса Джефферсона

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Член Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация Оклахомы, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Кристофер Р. Гриндл, доктор медицины Доцент кафедры клинической отоларингологии, Медицинский факультет Университета Коннектикута

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дэвид Конрад, доктор медицины Научный сотрудник детской отоларингологии, AI DuPont Hospital for Children

Дэвид Конрад, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие информации: раскрытие информации .

Ангина гнойная, фолликулярная, лакунарная, катаральная у детей: симптомы и лечение

Тонзиллит горла (острая миндалина, острый тонзиллит), острое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно миндалины. При стенокардии носоглотки местные изменения выражаются преимущественно в носоглоточной миндалине, гортанная ангина — в лимфоидных тканях гортани. Ангина наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста и у взрослых старше 35-40 лет. В возникновении стенокардии важную роль играют микроорганизмы, чаще всего Streptococcus (особенно гемолитические), Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae; иногда при ангине находят Дипломат Фридлендер, катаральный микросток.Также есть указания на наличие ангины вирусной этиологии. В некоторых случаях ангина вызвана эндогенной инфекцией (часто при хроническом тонзиллите) — активацией микроорганизмов, присутствующих в миндалинах. Чаще встречается экзогенная инфекция. Однако есть два возможных пути передачи инфекции — респираторный и алиментарный. Большую роль в возникновении стенокардии играет снижение реактивности организма, местное и общее охлаждение.

Катаральная ангина (рис.2) сопровождаться легкой болью в горле, общим недомоганием, субфебрильной температурой. Изменения крови выражены незначительно, иногда нет. При ларингоскопии (см.) — умеренная припухлость и гиперемия миндалин и прилегающих участков небных дужек. Иногда миндалины покрыты слизью. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Часто необходимо дифференцировать ангину с острым фарингитом (см.)

Фолликулярная и лакунарная ангина (рис.3 и 4) характеризуются более тяжелой клинической картиной. Боль в горле, общее недомогание было сильнее, чем при катаральной ангине. Часто головная боль, иногда озноб. Повышается температура.
При ларингоскопии обнаруживают гиперемию и отек миндалин, а также прилегающих участков мягкого неба и небных дуг.
При лакунарном тонзиллите в полости рта определяются желтовато-белый налет, легко отделяемый шпателем. Целостность слизистой оболочки под ними не нарушена.Дальнейшие налеты могут сливаться друг с другом, покрывая всю миндалину.
При тонзиллите видны мелкие пузырьки — гноящиеся фолликулы, видимые сквозь слизистые оболочки. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Разделение ангины на лакунарную и фолликулярную условно, поскольку у одного и того же пациента одновременно может быть выявлен разрыв и фолликулярный тонзиллит.

Флегмона стенокардии (рис. 5), острый гнойный паратонзиллярный — воспаление акромегалией клетчатки. Чаще всего это осложнение одной из вышеперечисленных форм ангины, а в некоторых случаях развивается в результате хронического тонзиллита, реже прорезывания и болезней зубов мудрости, в результате травмы.Флегмонический процесс может ликвидировать или принять ограниченный характер абсцесса — перитонзиллярный (перитонзиллярный) абсцесс.
При флегмональной стенокардии (часто одностороннем процессе) возникала резкая боль в горле, часто заставляющая больного отказываться от еды. Боль ирадионет в ухо и нижнюю челюсть. Температура повышается до 38-40 градусов. Открывание рта затруднено, болезненно, неприятный запах изо рта, обильный отдел слюны. Он гнусавый, неразборчивый. При ларингоскопии наблюдается резкая припухлость, гиперемия соответствующей половины ротоглотки.
Из-за отека, кажется, исследовать миндалину часто невозможно. Движение соответствующей половины мягкого неба резко ограничено (при проглатывании пищевые жидкости могут вытекать через нос).
Когда носоглоточная (носовая) ангина была сухой, ангина, затрудненное носовое дыхание, боль в глубине носа, иррадиация в ухо, обильная слизь из носа, текущая в ротоглотку. При осмотре методом задней риноскопии (см.) Определяется отечность и гиперемия носовых миндалин.Иногда случаются налеты, скопление слизи. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Часто повышает температуру тела. В некоторых случаях ангина носоглотки возникает одновременно с поражением других миндалин.
Ангина язык миндалин наблюдается реже, чем воспаление миндалин. Общие симптомы такие же, как и при других типах стенокардии. В процессе распространения гнойник может перерасти в языковые ткани — говорящие пери- или паратонзиллярные.
Осложнения ангины: ревматоидный артрит, инфекционный артрит, нефрит, пиелит, иногда холецистит, острый средний отит, ларингит, парафарингеальный абсцесс, шейный лимфаденит, целлюлит шеи, сепсис и др. В некоторых случаях ангина протекает с аллергическими симптомами.
Лечение . Режим постельный (при катаральной ангине — домашний). Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), анальгин, сульфаниламидные препараты, в тяжелых случаях инъекции пенициллина (иногда таблетки), биомицина.При резкой боли регионарных лимфатических узлов назначают компрессы или сухое тепло на шею. При затяжном лимфадените — Солюкс, УВЧ. Для полосканий (2-4 раза в день) используют теплые растворы грамицидина, фурацилина, питьевой соды, натрия хлорида, отвары шалфея, ромашки. Пища должна быть мягкой, неотапливаемой и не холодной. Полезно назначать витамины, пить много воды. При начальных стадиях флегмональной ангины проводят описанное выше лечение. Если процесс прогрессирует, показывается вскрытие флегмоны или абсцесса.Более радикальным методом является тонзиллэктомия (в «горячей фазе»).
Ангина Симановского — Плаута — Винсента (рис. 6) — язвенно-пленочная ангина. Возбудитель — симбиоз веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Заболевание может протекать одновременно с заболеванием той же этиологии. Чаще наблюдается у людей, ослабленных теми или иными заболеваниями. В типичных случаях на общее состояние пациента это практически не влияет. Температура тела субфебрильная или нормальная. Боль в горле размыта.При ларингоскопии отмечается легкое покраснение обычно одной миндалины, иногда одной любой ее части. Участок гиперемии окружает поверхность желтоватой пленкой, после удаления видимой язвы. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. В редких случаях язвенно-пленочная ангина протекает тяжело, с острыми нарушениями общего состояния и обширными некротическими процессами в ротоглотке. Лечение инъекциями пенициллина, внутривенная инфузия перорально в виде таблеток, внутримышечная никотиновая кислота, раствор для смазывания язвенных поверхностей перорально в виде таблеток в глицерине или присыпка перорально в виде таблеток.Дезинфицирующее полоскание. Режим дома.
Агранулозитарная ангина не является самостоятельной нозологической единицей. Этот термин относится к изменениям в проливе при заболеваниях крови (см. Агранулоцитоз).
Герпетическая ангина протекает с тяжелыми общими явлениями (температура до 39-40 °, головная боль, боль в горле, хуже при глотании. На слегка припухших миндалинах (иногда явления отека отсутствуют) определяются молочно-белые блестящие пузырьки размером с глотку. чечевица.Эти пузыри могут сливаться друг с другом, быстро изяслау.Подобные образования находят на небных дугах и на подкладке щек. Заболевание протекает благоприятно, пузыри спонтанно инволюции. Вирусная этиология. В последнее время выделяют аденовирусную ангину.

Не действует правильно: лакунарный инфаркт и детский инсульт

Описание случая

У 17-летнего мужчины наблюдается правостороннее онемение лица и слабость конечностей, которые периодически возникали в течение последнего месяца. Несколько часов назад пациент отметил, что ему трудно передвигаться, вставая с постели, из-за слабости, из-за которой он упал.Он смог предотвратить травму, усевшись на стул. Он вернулся, чтобы лечь, а затем позвонил своей матери, которая отметила, что у него невнятная речь. Он был доставлен во внешнее учреждение после того, как был доставлен службами неотложной медицинской помощи. Там ему сказали, что он «в порядке», и выписали домой. Затем его мать привела его для оценки в ваше отделение после того, как он почувствовал слабость и снова начал невнятную речь; у него также было отмечено правое опущение лица. Он отрицает визуальные изменения, приступы атаксии, измененное сознание, недавнюю болезнь и недавнюю травму.У него нет серьезного медицинского или семейного анамнеза.

Физикальное обследование показало, что пациент выглядит хорошо и не страдает. У него есть соответствующие возрасту показатели жизненно важных функций, включая артериальное давление. Его физикальное обследование показало опущение правого лица, отклонение языка вправо и слабость правой верхней конечности. Других неврологических нарушений у него нет.

Рекомендации по визуализации

Педиатрические пациенты с симптомами, относящимися к инсульту, или у которых ранее был инсульт и есть опасения по поводу рецидива, следует как можно скорее пройти визуализацию.Врачу доступны несколько вариантов.

Компьютерная томография (КТ) / КТ-ангиография (КТА) / КТ-венография (КТВ)

Этот метод визуализации является быстрым и доступным, но предполагает воздействие ионизирующего излучения. Неулучшенная КТ полезна для обнаружения кровотечения и изменений ишемического инсульта в течение 6 часов после начала ишемического процесса, хотя до этого исследование может быть ничем не примечательным. ^, Чувствительность и специфичность КТ при инсульте у детей не были подтверждены в исследованиях, но мнение экспертов о ее использовании основано на экстраполяции и применении существующих данных для взрослых.Неконтрастная КТ — это начальный метод визуализации у пациентов с анамнезом и обследованием по поводу геморрагического и, в некоторых случаях, ишемического инсульта.

КТА и исследования перфузии также могут проводиться у детей с подозрением на ишемию и часто используются у пациентов, которым может быть противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ), например, у пациентов с кохлеарными имплантатами или другими медицинскими устройствами, несовместимыми с МРТ. CTV очень полезен при обнаружении тромбоза кавернозного синуса.^,

МРТ / МРТ-ангиограмма (МРА) –венограмма (MRV)

МРТ — отличный метод для визуализации пациентов с опасениями по поводу ишемического события. Типичный стандартный протокол инсульта включает восстановление инверсии с ослаблением жидкости (FLAIR), визуализацию, взвешенную по диффузии, визуализацию, взвешенную по восприимчивости (SWI), и последовательности T1. Определенные последовательности МРТ очень чувствительны при обнаружении паренхиматозного кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния (в частности, последовательности FLAIR и SWI), а также, с использованием методов перфузии, церебрального кровотока, объема церебральной крови и времени прохождения.^, , ^, MRA и MRV могут использоваться для оценки проходимости церебральных кровеносных сосудов и анатомии сосудов, а визуализация сосудов должна быть получена, когда предполагается, что причиной инсульта является ишемическая или геморрагическая причина. МРТ более чувствительна, чем КТ, при острой ишемии, лучше подходит для оценки задней черепной ямки и может быть полезна при диагностике имитации инсульта.

Консорциум по нейровизуализации Международного педиатрического исследования инсульта рекомендует МРТ в качестве визуализационного исследования первой линии.^, Из-за времени, необходимого для проведения исследования, может потребоваться седация, особенно у молодых пациентов. Существуют протоколы быстрого получения данных, которые внедрили некоторые учреждения, но это все еще 20-минутное исследование, и седация, даже когда эти протоколы используются, все еще может потребоваться.

Ультразвук (США)

Этот метод полезен у новорожденных или младенцев с открытыми родничками, позволяя визуализировать паренхиму головного мозга, хотя визуализация задней черепной ямки может быть ограничена.Ишемическое повреждение паренхимы можно рассматривать как участки повышенной эхогенности с масс-эффектом. Однако было показано, что УЗИ менее чувствительно по сравнению с КТ и МРТ при обнаружении ишемических поражений. ^, Хотя это ограничивает полезность краниального УЗИ при обнаружении ишемии, доступность, отсутствие ионизирующего излучения и переносимость этого метода делают его полезным у новорожденных для оценки паренхиматозного кровоизлияния, внутрижелудочкового кровоизлияния и общей анатомической оценки головного мозга у новорожденных. .

Катетерная ангиография

Церебральная ангиография полезна для оценки сосудистых мальформаций и является точным методом оценки сосудистой сети головного мозга, предоставляя подробные сведения о кровеносных сосудах, включая более мелкие сосуды и ветви, хотя вероятность выявления сосудистой аномалии у пациентов с нормальное сканирование МРТ низкое. ^, Ангиография также может быть терапевтической, если доступны специалисты по нейроинтервенционной радиологии. Однако есть несколько ограничений на использование этого теста.Катетерная ангиография часто доступна только в специализированных педиатрических центрах, и у маленьких детей может потребоваться седация, поскольку риск повреждения артерии во время процедуры выше у детей, не склонных к сотрудничеству.

Результаты визуализации

После сбора анамнеза и физического обследования было принято решение получить визуализацию. Было проведено МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и без него. Здесь представлены избранные изображения из этого исследования. Эти изображения демонстрируют фокальную область ограниченной диффузии, включающую полосатое тело левого тела и левую лучистую корону без признаков острого кровоизлияния и подозрения на хронический лакунарный инфаркт в левой таламокапсулярной области (рис.30.1 и 30.2).

Рис. 30.1

Магнитно-резонансная томография (осевое диффузионно-взвешенное изображение), демонстрирующая область ограниченной диффузии, охватывающую полосатое тело левого тела / левую лучистую корону без острого кровоизлияния (белая стрелка) .

Рис. 30.2

Магнитно-резонансная томография (осевое диффузионно-взвешенное изображение), демонстрирующая область ограниченной диффузии, охватывающую полосатое тело левого тела / левую лучистую корону без острого кровоизлияния (белая стрелка) .

Заключение случая

Консультировалась детская неврология. Пациенту также была проведена КТА головы и шеи, которые были в норме. Первоначально пациенту был назначен нефракционированный гепарин, также была проведена консультация детского гематолога. После обстоятельного обсуждения между семьей и консультантами пациент был переведен на аспирин. Его симптомы исчезли в течение 48 часов. Он находился под тщательным наблюдением детской неврологии и детской гематологии, и у него больше не было симптомов.Последующие изображения (выбранные изображения представлены здесь) демонстрируют энцефаломацию и глиоз в месте предыдущего острого инфаркта (рис. 30.3 и 30.4).

Рис. 30.3

Последующая магнитно-резонансная томография (последовательность восстановления осевой жидкости с ослабленной инверсией), демонстрирующая энцефаломацию и глиоз на месте предыдущего острого инфаркта (белая стрелка) .

Рис. 30.4

Последующая магнитно-резонансная томография (последовательность восстановления осевой жидкости с ослабленной инверсией), демонстрирующая энцефаломацию и глиоз на месте предыдущего острого инфаркта (белая стрелка) .

Инсульт — это цереброваскулярное заболевание, которое может быть ишемическим или геморрагическим. В то время как примерно 80% инсультов у взрослых являются ишемическими, только примерно 55% инсультов у детей являются ишемическими. ^, Сообщается, что в США частота случаев инсульта у детей составляет 2–3 на 100 000 детей в год. ^, Более половины педиатрических пациентов, перенесших инсульт, будут иметь когнитивные и двигательные нарушения, а до одной трети будут иметь повторный инсульт. Лакунарные инфаркты обычно не наблюдаются в педиатрической популяции.Лакунарные инсульты затрагивают ветвь мозговой артерии, которая при закупорке вызывает небольшой некортикальный инфаркт. Эти ветви берут начало от Виллизиева круга, средней мозговой артерии или основной артерии.

Есть сопутствующие заболевания, связанные с ишемическим и геморрагическим инсультом у педиатрических пациентов. К ним относятся серповидноклеточная анемия, сосудистые аномалии, гипертония, врожденные пороки сердца, травмы головы и шеи, нарушения свертывания крови и инфекции. ^{, , ,} Повреждения сосудистой стенки также являются фактором риска ишемического инсульта в этой популяции.Около половины педиатрических пациентов имеют ранее идентифицированный фактор риска инсульта во время инфаркта, а после полной оценки до двух третей имеют более одного идентифицируемого фактора риска; однако до одной трети педиатрических пациентов с инсультом не имеют очевидной второстепенной этиологии. ^{, ,}

Серповидно-клеточная анемия

Пациенты с серповидно-клеточной анемией несут более высокий риск инсульта по сравнению с населением в целом. У пациентов с серповидно-клеточным поражением, перенесших инсульт, от 60% до 90% будут иметь аномалии сосудов головного мозга при ангиографии или МРА, включая стеноз и окклюзию.^{, ,}

Сосудистые аномалии / аневризмы

Симптоматические аневризмы не часто встречаются у педиатрических пациентов. Аневризмы головного мозга могут быть связаны с генетическими заболеваниями, такими как синдром Элерса-Данлоса, коарктация аорты и аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек. Педиатрические пациенты могут иметь субарахноидальное, внутрижелудочковое или внутримозговое кровоизлияние, а сосудистые аномалии присутствуют в широком возрастном диапазоне, включая новорожденных. Одно исследование показало, что у 70% детей с сосудистыми аномалиями был повторный инсульт, тогда как у детей без сосудистых аномалий его не было.

Фокальная церебральная артериопатия

Одной из наиболее частых причин инсульта у ранее здоровых детей является фокальная церебральная артериопатия детского возраста, или FCA, также известная как транзиторная церебральная артериопатия. Точная патофизиология изучена недостаточно. Это острое монофазное заболевание, вызывающее односторонний стеноз внутричерепных мозговых артерий, в основном с поражением переднего кровообращения, и подвергает ребенка высокому риску повторного инсульта (до 25% в течение 1 года).Вирусы герпеса, особенно ветряная оспа и вирус простого герпеса 1, были идентифицированы как возможный триггер FCA, вторичный по отношению к воспалению стенок пораженных сегментов артерий. ^, Педиатрические пациенты с FCA могут быстро прогрессировать в течение нескольких дней или недель, и быстрое прогрессирование связано с риском рецидива ишемии. ^{, ,} Было показано, что пациенты с усилением артериопатии при визуализации сосудистой стенки имеют более высокий риск прогрессирования артериопатии, чем пациенты без улучшения.^{, ,}

Гипертония

Гипертония — известный фактор риска инсульта у взрослого населения и может быть фактором риска инсульта у педиатрических пациентов. ^{, , ,} Одна серия случаев у педиатрических пациентов продемонстрировала значительную связь между артериальным давлением выше 90-го процентиля и аномалиями мозговых артерий.

Сердечные заболевания

Педиатрические пациенты со сложными врожденными пороками сердца с шунтированием справа налево и цианозом склонны к инсульту, но инсульт может быть связан с любым поражением сердца.Инсульт чаще встречается у пациентов с неизлечимой болезнью сердца. ^, Инсульт также может наблюдаться у пациентов с пороком клапанов сердца в результате инфекции (например, ревматической лихорадки), у пациентов с протезами сердечных клапанов и как осложнение процедур катетеризации сердца.

Травма

Расслоение сонной или позвоночной артерии в результате травмы является признанным фактором риска инсульта.

Аномалии гематокрита / коагулопатии

Аномальный гематокрит является фактором риска развития инсульта.Пациенты с низким гематокритом (обычно наблюдаемые у педиатрических пациентов с дефицитом железа) имеют высокий риск артериального инсульта, в то время как пациенты с повышенным гематокритом подвержены риску тромбоза центральных вен. Нарушения коагуляции и тромбоцитопения являются факторами риска геморрагического инсульта у детей, а степень тяжести основного заболевания коррелирует с риском кровотечения. ^, В обзоре связи между инсультом и железодефицитной анемией ранее здоровые дети с инсультом имели значительно более высокую вероятность развития железодефицитной анемии, а на детей с железодефицитной анемией приходилось более половины случаев инсульта в исследуемой популяции ( дети от 12 до 389 месяцев).Исследование случай-контроль показало, что ранее здоровые дети с инсультом в 10 раз чаще страдали железодефицитной анемией, чем здоровые дети без инсульта, а на детей с железодефицитной анемией приходилось более половины всех случаев инсульта у детей без основного медицинского заболевания.

Инфекция

В педиатрической практике инсульт ассоциируется с инфекцией. Было показано, что недавняя инфекция ветряной оспы связана с инсультом, затрагивающим среднюю мозговую артерию.^, Пациенты с предшествующим иммунодефицитом или лейкоцитозом также подвержены риску инсульта. ^, У пациентов со средним отитом и менингитом венозный тромбоз дурального синуса может быть осложнением, хотя это заболевание не является исключительно инфекционным процессом и может быть результатом других основных состояний, включая аутоиммунные заболевания, анемии, протромботические нарушения и метаболические нарушения. условия. Внутричерепные осложнения инфекции могут проявляться субдуральным выпотом или гематомой, субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием; часто клинические признаки неспецифичны, например, судороги и головная боль.^,

Педиатрическая шкала инсульта NIH (PedNIHSS) является адаптацией взрослой шкалы NIH Stroke Scale (NIHSS) и предназначена для использования у детей от 2 лет и старше с опасениями по поводу ишемического инсульта (геморрагический инсульт не подтвержден). NIHSS использовался для количественной оценки тяжести инсульта и исходов через 7 и 90 дней. ^, PedNIHSS очень похож на NIHSS. Многоцентровое когортное исследование показало, что PedNIHSS продемонстрировал превосходную межэкспертную надежность и может быть предсказуемым для будущей нетрудоспособности.^, Онлайн-инструмент для расчета этого балла доступен на сайте www.mdcalc.com/pediatric-nih-stroke-scale-nihss.

Ведение педиатрического инсульта зависит от основной этиологии. Важно отметить, что не существует стандартизированных протоколов лечения острого детского инсульта. Заметным исключением из этого правила является ведение пациентов с серповидно-клеточной анемией. Инсульт у этих пациентов лечится с помощью гидратации, коррекции основных метаболических нарушений (таких как гипоксемия) и обменного переливания крови.^{, ,} В общем, неотложное лечение педиатрического инсульта может включать использование противовоспалительных препаратов (таких как аспирин или стероиды) и антитромботических терапий (таких как низкомолекулярный гепарин или варфарин). ^, Стратегии лечения основаны на ограниченных педиатрических исследованиях, мнениях экспертов, неофициальных данных и исследованиях взрослых; они предназначены для лечения немедленного инсульта, а также для предотвращения рецидивов, которые возникают у 25% пациентов. Независимо от этиологии ишемического события, лечение включает обеспечение кислородом пациентов с гипоксемией, поддержание нормотермии, устранение электролитных аномалий, обеспечение регидратации, лечение анемии и лечение припадков, хотя нет убедительных доказательств того, что рутинное применение противоэпилептических препаратов для профилактики припадков возможно. полезно отсутствие судорог.Гипотермические меры не рекомендуются. Исследования показали, что наличие установленного протокола педиатрического инсульта приносит пользу пациентам с быстрой диагностикой, включая сокращение времени до визуализации и сокращение времени до лечения. ^,

Тромболитическая терапия — особенно интересная область лечения ишемического инсульта у детей. Низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционированного гепарина, поскольку его легче вводить и контролировать, но его недостаток состоит в том, что его труднее быстро обратить вспять.^, Оба этих препарата используются для краткосрочной антикоагуляции; длительной антикоагуляции можно добиться с помощью низкомолекулярного гепарина или варфарина. ^, Аспирин может быть еще одним вариантом лечения пациентов без серповидноклеточной анемии, у которых нет гиперкоагуляции. Активатор тканевого плазминогена (tPA) не был хорошо изучен у педиатрических пациентов. Были сообщения о его применении у педиатрических пациентов. Может быть разумным рассмотреть вопрос об использовании tPA при соблюдении определенных критериев, таких как стойкие неврологические нарушения, приводящие к инвалидности, или рентгенологически подтвержденная окклюзия большой церебральной артерии.Пока не будут получены более точные данные, рутинное использование tPA не рекомендуется, и целесообразна консультация детского невролога. Эндоваскулярная тромбэктомия также изучалась в качестве острого тромболитического лечения и может быть полезна в педиатрической популяции с учетом опасений по поводу введения катетеров в малые паховые и церебральные артерии, ограничений по размеру на контрастный краситель и радиационного воздействия. Поскольку данные о безопасности и эффективности отсутствуют, а также нет окончательных рекомендаций относительно тромбэктомии у педиатрических пациентов, целесообразна консультация специалиста по уходу за педиатрическим инсультом, если эта терапия рассматривается.Аневризмы у педиатрических пациентов лечат так же, как и у взрослых. Используются микрохирургические и эндоваскулярные методы. ^{, ,} Консультации педиатрической нейрохирургии могут быть полезны в ведении таких пациентов.

Кортикостероиды все чаще используются у детей с FCA, хотя доказательств этого недостаточно. ^, Одно исследование, в частности, продемонстрировало улучшение у детей с FCA, получавших комбинацию стероидной и антитромботической терапии, по сравнению с одной только антитромботической терапией, обнаружив более низкие уровни неврологических нарушений в группе комбинированной терапии.Однако необходимо сбалансировать возможные преимущества применения кортикостероидной терапии с возможным ухудшением существующего инфекционного процесса.

Лечение геморрагического инсульта экстраполировано на основе исследований взрослых. Как правило, используются контроль артериального давления для предотвращения гипотонии, стратегии предотвращения повышения внутричерепного давления и гиперосмотические средства (гипертонический раствор). Предотвратить дальнейшее кровотечение можно с помощью переливания тромбоцитов, факторов свертывания крови, свежезамороженной плазмы или витамина К, в зависимости от этиологии кровотечения.Может быть показано отмена антитромботической терапии, и для этой цели доступно множество средств. При наличии клинических показаний хирургическая трепанация черепа может быть выполнена при необходимости декомпрессии (сдавление ствола мозга, кровотечения> 3 см, гидроцефалия). ^,

IMAGING PEARLS

Только золотые участники могут продолжить чтение.