Крайняя плоть у детей: Страница не найдена — ГБУЗ РМ «Детская поликлиника №2»

Содержание

Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

Что такое избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз? Как их можно определить и насколько это опасно? Все перечисленные состояния не встречаются у мужчин, прошедших обрезание.

Для начала определимся с терминологией. Крайняя плоть – это кожные складки, на которые возложена защита головки пениса. Избыточная крайняя плоть – врожденная патология. Выражается она в увеличении размеров листков крайней плоти. В зависимости от выраженности избыточная крайняя плоть может иметь и исключительно эстетическую роль, так и вызывать различные осложнения – увеличивать риск воспаления, препятствовать акту мочеиспускания или сексуальной жизни, мешая полному обнажению головки полового члена.

Фимоз — сужение крайней плоти. У мальчиков в возрасте до 3 лет фимоз считается нормальным явлением и позднее обычно исчезает. Если этого не происходит, необходимо посетить врача. Фимоз бывает врожденный и приобретенный. Для врожденного чаще всего характерна гипертрофическая форма с выраженным утолщением крайней плоти и снижением ее эластичности. Крайняя плоть приобретает вид хоботка. Приобретенный фимоз чаще всего оказывается атрофическим и обусловлен истончением тканей крайней плоты. При нем крайняя плоть узкая и короткая, плотно облегает головку, оставляя только небольшое отверстие.

Основные причины приобретенного фимоза – перенесенные инфекции и воспалительные заболевания. В большинстве случаев фимоз возникает как осложнение нелеченного баланопостита – хронического воспаления крайней плоти и кожи головки полового члена.

Симптомы фимоза – невозможность обнажить полностью головку, боль при попытке сдвинуть, затруднения при мочеиспускании и во время полового акта. В начале процедуры мочеиспускания сначала раздувается крайняя плоть, потом моча выделяется тонкой струйкой или каплями. Осложнениями фимоза могут стать вторичные инфекции мочевых путей и почек, снижение или невозможность сексуальной жизни.

Парафимоз

является осложнением фимоза и представляет собой защемление головки полового члена патологически суженными тканями крайней плоти при попытке ее сдвинуть. Довольно быстро возникает отек головки, еще более затрудняющий возврат крайней плоти в прежнее положение, головка синеет и опухает, становится болезненной при прикосновении. В дальнейшем без врачебного вмешательства возможен некроз тканей.

Медицинский центр «Звезда» осуществляет прием врачей-урологов по вопросам диагностики и лечения избыточной крайней плоти, фимоза и парафимоза.

Записаться на прием

Запись на прием к врачу-урологу-андрологу ведется любым удобным для вас способом:

вы можете пройти запись через интернет, нажав кнопку
также вы можете записаться по телефону 8 (843) 291-00-00

Фимоз у детей

Фимоз у детей определяется, если кожа (крайняя плоть), покрывающая половой член, сужена и не позволяет свободно обнажить его головку.

В педиатрии различают физиологический и патологический фимоз.

Физиологический фимоз считается нормальным явлением, наблюдается у мальчиков от рождения до 3 лет. Кожа крайней плоти соединена синехиями (спайками) с головкой полового члена так, что у головки нет возможности оголяться частично или полностью. Это считается защитным механизмом, позволяющим уменьшить риск попадания инфекций под крайнюю плоть и, соответственно, развития воспаления.

Важно!

Физиологический фимоз не является патологией и не требует какого-либо вмешательства. Рост полового члена способствует постепенному растягиванию крайней плоти и самостоятельному разделению синехий. Не следует принудительно пытаться сдвинуть крайнюю плоть, так как это может привести к ее надрывам и образованию рубцов.

Патологический фимоз чаще всего встречается у мальчиков старшего возраста. При патологическом фимозе может развиваться воспаление головки и/или крайней плоти, отмечаются рубцовые изменения крайней плоти.

Симптомы

Независимо от возраста, следует отвести ребенка к урологу, если помимо собственно фимоза, появились следующие симптомы:

повторные воспаления головки и крайней плоти;
затруднено мочеиспускание;
заметны скопления смегмы под крайней плотью.

Смегма — секрет, продуцируемый железами у основания головки полового члена. Небольшое ее количество смешиваясь с омертвевшим эпителием и влагой в норме накапливается под крайней плотью. Мочеиспускание и гигиенические процедуры позволяют избавиться от неё. Если есть причины для избыточного накапливания смегмы под крайней плотью, то она становится благоприятной средой для развития инфекционных процессов.

Фимоз у детей лечение

Для постановки диагноза достаточно проведения клинического осмотра.

Методы лечения фимоза различаются в зависимости от возраста ребенка и степени тяжести фимоза.

Лечение фимоза у детей без операции как правило включает ежедневные аккуратные гигиенические процедуры и использование лекарственных препаратов для устранения симптомов воспаления.

Любые манипуляции должны производиться постепенно и крайне аккуратно, так как форсированные попытки оголить головку при суженном кольце крайней плоти могут привести к ущемлению (парафимозу), требующему оказания экстренной медицинской помощи.

Если консервативное лечение не принесло результат, врач обычно рекомендует сделать круговое обрезание крайней плоти – плановую операцию циркумцизио. Операция длится 15-20 минут, проводится под кратковременным общим наркозом и позволяет избавиться от фимоза без последующих рецидивов.

GYERMEKSEB�SZ — fityma letapad�s

Сросшаяся крайняя плоть

Приросшая на клеточном уровне крайняя плоть (клеточное сростание крайней плоти), adhesio cellularis

При рождении внутренний лист крайней плоти (который также называют слизистой оболочкой) находится в сросшемся состоянии с эпителием головки полового члена. Это состояние называется клеточным сростанием крайней плоти. Очень часто это естественное состояние ошибочно называют сужением крайней плоти или же фимозом.

В процессе роста эти два соседних слоя эпителия спонтанно отделяются друг от друга, и крайняя плоть приобретает способность смещаться назад. Две прилегающих друг к другу эпителиальных пластины примерно к 3-летнему возрасту настолько ороговевают, что два ороговевших слоя уже могут разделиться. Разделиться двум слоям эпителия помогает секрет сальных желез, смешанный с ороговевшими эпителиальными клетками, который скапливается между двумя эпителиальными листами. Этот секрет назыввается смегма. Этот густой секрет белого цвета часто ошибочно принимают за гной и из-за этого ошибочно предполагают воспаление крайней плоти.

У большинства детей младше 3 лет крайняя плоть находится в сросшемся или частично сросшемся состоянии. Это не является патологией. Проблемы начинаются тогда, когда скопившаяся в чрезвычайно большом количестве смегма воспаляется и возникает воспаление крайней плоти или же баланит. Воспалённая крайняя плоть может зарубцеваться и тогда действительно возникает сужение крайней плоти или же фимоз. Если сросшиеся эпителиальные листы не разделяются, то это причиняет трудности при подмывании ребёнка, а загрубевшая крайняя плоть может вызывать неприятные ощущения, боль.

В таких случаях целесообразно отделять сросшуюся крайнюю плоть. Слишком раннее насильное отделение крайней плоти может привести к повреждениям, трещинам внутреннего листа крайней плоти, которые приводят в свою очередь к рубцеванию и фимозу.

Именно поэтому проводить отделение сросшейся крайней плоти я советую детям в возрасте после одного года. Лично я не провожу такие операции детям в возрасте до трёх лет, за редкими исключениями. Этими исключениями могут быть большое количество скопившейся смегмы, рецидивирующий баланит, инфекция мочевыводящих путей, а также состояния, склонные вызывать инфекцию мочевыводящих путей, например пузырно-мочеточниковый рефлюкс, клапан задней уретры.

Отделение внутреннего листка крайней плоти я как правило провожу амбулаторно, под местной анестезией. Дети как правило не чувствуют боли или же чувствуют её минимально. Часто даже не плачут. Редко очень сильное сростание крайней плоти я оперирую под наркозом.

После вмешательства действие анестетика проходит через 1-2 часа и при мочеиспускании ребёнок чувствует жгучую боль, и из-за этого часто сдерживает мочеиспускание. Иногда в таких случаях надо выпустить мочу катетером. Именно поэтому в таких случаях я советую давать ребёнку обезбаливающие препараты и следить за тем, чтоб ребёнок мочился каждые 3 часа.

Осторожно отодвинуть крайнюю плоть назад и смазать её антисептической я советую уже вечером того же дня, когда произошло вмешательство. Эта неприятная процедура помогает предотвратить рецидив сростания а также инфекцию эпителиальных деффектов, которые всегда имеют место после данного вмешательства. Очень важно то, что после того как крайнюю плоть сместили и смазали антисептиком, её надо вернуть в исходное положение. Так называемое заднее защемление крайней плоти или же парафимоз требует немедленного вправления, так как влечёт за собой ухудшениие кровообращения головки полового члена, что опасно некрозом головки.

На пртяжении нескольких дней деффекты эпителия головки а также внутреннего листа крайней плоти заживают. Но и после этого крайнюю плоть надо регулярно смещать назад и подмывать ребёнка, это должно стать частью личной гигиены.

На рисунке показан половой член двухлетнего ребёнка. Видно отверстие уретры и сросшаяся крайняя плоть. Диагноз: клеточное сростание крайней плоти. В этом возрасте операцию ещё не проводим.

причины, симптомы, диагностика и лечение в Калуге

Причины фимоза у мужчин.

травмы полового члена;

наличие воспалительных процессов;
срастание внутреннего листка крайней плоти с головкой пениса;
генетическая предрасположенность;
неравномерное развитие крайней плоти при половом созревании.

При образовании рубцов крайняя плоть теряет эластичность и способность растягиваться. В результате происходит её сужение, выведение головки полового члена затрудняется, возникают боли при эрекции и половом акте.

Симптомы фимоза.

Первым признаком этого заболевания являются боли при эрекции, когда, увеличиваясь в размерах, головка полового члена с трудом выходит из крайней плоти. Более запущенным стадиям сопутствуют следующие симптомы:

невозможность обнажения головки полового члена без боли;
возникновение трещин и ран на крайней плоти при эрекции;
затруднённое мочеиспускание с заполнением препуциального мешка мочой.
боли при мочеиспускании;

гнойные выделения из препуциального мешка.
отёк и покраснение головки полового члена и наружного отверстия уретры.

Запущенные стадии фимоза сопровождаются повышением температуры и увеличением паховых лимфоузлов.

Крайне желательно обращаться к врачу сразу же при обнаружении самых первых симптомов. В противном случае болезнь будет прогрессировать вплоть до развития гнойно-воспалительных осложнений и полного отказа от интимной близости.

В нашей клинике вам гарантированы полная конфиденциальность, быстрые и эффективные методы лечения фимоза в Калуге.

Операция по устранению фимоза.

Фимоз устраняется только оперативным вмешательством. Консервативное лечение при этом заболевании не имеет должного эффекта.

В зависимости от стадии, мы выполняем два вида операций:

Полное круговое иссечение крайней плоти (обрезание). Выполняется в серьёзных случаях при множественных разрывах и рубцах.
Операция по Шлофферу. Делается зигзагообразный разрез с последующим сшиванием краёв. Этот способ подходит для ранних стадий заболевания и позволяет полностью сохранить крайнюю плоть, расширив отверстие.

В большинстве случаев мы отдаём предпочтение щадящим методам. Однако то, какая операция потребуется в конкретном случае, зависит от самого пациента: насколько быстро он обратился за помощью. Поэтому мы рекомендуем приходить на осмотр врача в нашу клинику сразу же при появлении симптомов. Это поможет избавить вас от болей и снизить степень травмирования при операции.

Реабилитация.

В послеоперационный период важно соблюдать гигиену, воздержаться от половой жизни и тщательно следовать рекомендациям врача. Полностью вернуться к нормальной жизни можно через 3-4недели, в зависимости от сложности операции.

В нашей клинике вы получите:

полноценный осмотр и проведение предоперационных анализов;
консультации специалистов относительно операции, мер предосторожности и восстановления;
грамотное выполнение операции с минимальным травмированием тканей и полным отсутствием осложнений;
наблюдение врача до полного выздоровления.

Наши врачи помогут устранить фимоз на любой стадии.

Что такое парафимоз и как проводится его лечение — клиника «Добробут»

Парафимоз

Парафимозом называют ущемление головки пениса кольцом крайней плоти. Данное состояние развивается остро и требует оказания срочной медицинской помощи.

Почему возникает парафимоз?

Основной фактор, способствующий развитию заболевания – врожденный или приобретенный фимоз.

Фимоз – это патология, при которой не происходит самостоятельного разделения листков крайней плоти у мальчиков в возрасте 3 – 7 лет. Выделяют 4 степени фимоза. Ущемление чаще происходит при второй и/или третьей степени, крайне редко – при первой, и практически никогда – при наиболее выраженной – четвертой.

Непосредственной причиной парафимоза является попытка полной ретракции (сдвигания) суженного кольца препунциальной ткани за головку пениса.

Наиболее часто диагностируется парафимоз у детей и подростков, но бывает он и у взрослых мужчин.

У детей парафимоз развивается в ходе гигиенических процедур, когда родители активно стараются сдвинуть кольцо крайней плоти. У взрослых пациентов он может возникнуть в процессе совершения полового акта. Одним из предрасполагающих факторов является слишком короткая и (или) недостаточно эластичная «уздечка».

В клинической практике существует понятие «ятрогенный парафимоз». Он является следствием попытки медицинского работника принудительно открыть головку полового члена пациента в ходе проведения осмотра, лечебных или диагностических процедур (введения катетера или цистоскопа).

Одной из возможных причин парафимоза иногда становится наличие язвы на препуциальной ткани при сифилисе. Патология может также развиться при проявлениях аллергии в области наружных половых органов мужчины. Существует вероятность ущемления при проведении пирсинга.

Узнать, что такое парафимоз, и где проводится лечение патологии, вы можете на нашем ресурсе Добробут.ком.

Симптомы заболевания

Если складки, образующие крайнюю плоть, продолжительное время находятся в сдвинутом положении, нарушается местное кровообращение и отток лимфы. Развивается отечность, при которой кольцо крайней плоти образует плотный валик, отличающийся по цвету от здоровых тканей. При нарастании отека самостоятельное втягивание головки фаллоса становится совершенно невозможным. Изменений в области ствола за венечной бороздой не наблюдается.

Ведущие клинические проявления:

интенсивный болевой синдром, нарастающий при пальпации;
появление синюшного оттенка головки пениса;
быстро нарастающий отек.

У детей одним из симптомов может являться затрудненное мочеиспускание или даже острая задержка мочи.

Для пациента с парафимозом достаточно характерна поза с наклоненным вперед туловищем и расставленными ногами.

Лечение парафимоза

Основанием для постановки диагноза могут стать данные анамнеза и результаты визуального осмотра. Лечением заболевания занимаются урологи, андрологи или хирурги.

Если своевременно не принять адекватные меры, существует риск развития некротических изменений и ишемической (связанной с нарушением кровообращения) гангрены. Отмирание тканей может потребовать частичной ампутации полового органа (дистальной части) для сохранения жизни пациента.

При развитии этого состояния помощь оказывается в условиях медицинского учреждения. Как лечить парафимоз – в каждом конкретном случае решает врач. Тактика напрямую зависит от степени местных изменений и общего состояния больного. Самолечение недопустимо, поскольку может привести к еще более серьезным последствиям. Лечение парафимоза обычно осуществляется консервативно, но в ряде случаев требуется и хирургическое вмешательство. При своевременном доставлении пациента в больницу удается обойтись без операции.

Неотложные меры при парафимозе:

местное прикладывание холода;
наложение эластичной сдавливающей повязки;
примочки с гипертоническим раствором хлорида кальция;
аппликационная анестезия;
инъекция препарата гиалуронидазы (местно).

Целью данных мероприятий является уменьшение отечности и снижение интенсивности болевого синдрома.

После охлаждения и смазывания органа антисептиком и вазелином врач производит бимануальное вправление под местной анестезией (детям дают наркоз). После консервативных мероприятий пациенту показаны аппликации с преднизолоном и вазелиновой мазью, а также ванночки со слабым раствором марганцовки.

При запущенном парафимозе операция является единственным выходом. Она предполагает продольное или циркулярное рассечение ущемляющих головку тканей. Одной из хирургических методик, применяемых при данном осложнении, является пункция отечных тканей. В послеоперационном периоде больному парафимозом показан профилактический прием антибиотиков и общеукрепляющая терапия. После того как воспаление спадет, целесообразно провести обрезание для предупреждения рецидивирования.

Связанные услуги:
Консультация уролога
Урологический Check-up

Гигиена мальчиков. Простыми словами о «непростых вещах»

Во внутриутробном периоде головку полового члена ребенка прикрывает крайняя плоть. Такое положение сохраняется и после рождения и является врожденным фимозом — физиологическое состояние, что со временем самостоятельно исчезает.

Головка полового члена и крайняя плоть соединены особыми клетками. В процессе развития ребенка эти клетки, погибая, накапливаются внутри и носят название — смегма.

Возраст, в котором открывается головка, для каждого ребенка индивидуален: чаще это происходит к третьему году жизни. Тогда же объем смегмы увеличивается. Несоблюдение правил интимной гигиены в этот период грозит высоким риском развития воспалительных процессов.

Интимная гигиена должна осуществляться ежедневно.
Отодвигать крайнюю плоть у мальчика до трех лет не нужно.
Подмывать ребенка необходимо чистой водой при каждой cмене подгузника, не забывая при этом о чистоте своих собственных рук.
Во время подмывания, ребенка держат животиком вверх, потому что если под струей воды будет анус, то микробы из ануса могут проникнуть на половой член.
Использование мыла оправдано, только если ребенок сильно загрязнен после дефекации. После купания мыло необходимо тщательно смыть, чтобы избежать раздражения кожи.
Гигиенические процедуры у мальчиков проводят очень бережно, предотвращая травмирование нежной кожи области головки.
Ребенку необходимо выделить собственные средства гигиены: губку, полотенце, детское мыло без добавления ароматизаторов.
Кожу без растягивания нужно просто промочить полотенцем, которое хорошо впитывает воду.
С трех лет ребенка надо приучать подмываться самостоятельно, воспитывая любовь к чистоте и комфорта.
Необходимо поддерживать оптимальный температурный режим половых органов, не укутывать ребенка и предотвращать перегрев.
Мальчикам в возрасте до 1 года необходимо чаще организовывать воздушные ванны по 10-20 минут, что дает отдых нежной коже от подгузников.
Старше 2 лет мальчики чаще всего уже ходят в трусиках, которые должны быть изготовлены из натурального материала и подобраны под малыша, не передавливают и не натирают кожу.

Регулярное проведение интимной гигиены позволяет своевременно выявить у ребенка покраснение, сыпь, боль, затруднение и рези при мочеиспускании, отек области половых органов.. В таком случае необходима консультация уролога, хирурга или, как минимум, консультация педиатра.

Патология крайней плоти | Москва

Одно из ведущих мест в андрологической патологии у детей занимают заболевания крайней плоти.

Основных, наиболее часто встречающихся, патологических состояний немного, но именно они доставляют наибольшее количество вопросов, разнополярных мнений врачей разных специальностей, а в связи с этим – своёго рода неопределённость в дальнейших мероприятиях относительно маленького пациента.

Давайте рассмотрим всё по-порядку.

Ещё с рождения у мальчика головка полового члена закрыта крайней плотью, причём всегда и у всех (исключая заболевания, связанные с пороками развития наружних половых органов и недоразвитием крайней плоти – но об этом ниже). Просто у кого-то наружнее кольцо крайней плоти шире, и вероятность к обнажению головки больше, у других же это кольцо бывает узкое, причём настолько, что при мочеиспускании моча, встретив «сопротивление» в виде узости кольца раздувает препуциальный мешок в виде «шарика». Иногда это доставляет беспокойство ребёнку. Это состояние называется физиологическим фимозом, но поскольку это допустимое и само собой разумеющееся явление для мальчиков до 3-х лет, то он не выносится в диагноз (также как масса других особенностей детей первых лет жизни). Но при явных признаках узости кольца крайней плоти родителям (или педиатрам, выявившим на осмотре данную «особенность»), рекомендуется посетить детского андролога для осмотра и дальнейшего совета по уходу и гигиене за половым членом.

Чем опасно узкое кольцо крайней плоти у ребенка первых лет жизни?

Дело в том, что данный орган, как и другие, нуждается в необходимой гигиене, ведь кожа головки под крайней плотью покрыта продуктом работы потовых и сальных желёз, слущеным эпителием, кристаллами мочи, т.н. смегмой. Всё это является прекрасной питательной средой для развития и размножения условно-патогенных микроорганизмов (находящихся на любом участке поверхности кожи человека, в том числе и в препуции). В связи с этим нередко возникает воспаление препуция: половой орган имеет вид гиперемированного, ближе к цианотичному, отёчного, пальпаторно – болезненного, в том числе и при мочеиспускании. Иногда появляется гноетечение из препуция в виде светло-жёлтых или с зеленоватым оттенком густых масс. Это баланопостит, воспаление внутреннего листка крайней плоти и поверхности головки полового члена. В этом случае, осмотр детского андролога с назначением последующего консервативного лечения просто необходим, поскольку данное состояние, кроме беспокойств родителей и ребёнка, несёт в себе опасность инфицирования вышележащих как органов мочевыводящей так и репродуктивной(!) систем. Кроме того, локальное воспаление приводит к рубцовому перерождению крайней плоти, а значит к снижению её эластичности и растяжимости.

Часто у детишек младшего возраста, а иногда и у дошкольников, встречаются

синехии (спайки) крайней плоти, представляющие собой подобие «плёнки, прилипшей к головке».

Особенно хорошо их видно, если кольцо крайней плоти позволяет обнажить головку. Иногда под этими плёнками визуализируются или контурируют белые тестообразные комочки разных форм – смегмолиты, что также является питательным субстратом для злостных микробов, а эвакуация этого «субстрата» затруднительна в домашних условиях. В этом случае консультация детского андролога позволит обозначить необходимые приоритеты при данном состоянии. Ликвидация этих спаек должна осуществляться только под местной анестезией, дабы сгладить возможные болевые ощущения от процедуры и и нивелировать дальнейшие впечетления от ухода за половым членом. Разделение спаек в НПЦДА происходит после 6 лет: так как именно в этом возрасте ребёнок наилучше закрепляет полученные в последствии гигиенические навыки ухода за собственным половым органом.

Следующая нозология в детской андрологической практике –

функционально узкая крайняя плоть (ФУКП).

Данный диагноз выставляется андрологом при невозможности выведения головки после 3-х лет. Картина та же: узкое кольцо ввиду малой эластичности и растяжимости по-прежнему препятствует полноценной гигиене препуция, и иногда при попытке открыть головку появляются трещинки на крайней плоти. Только если до 3-х лет такая ситуация считается физиологической нормой, то после – необходимо принимать некоторые действия, в зависимости от состояния самой крайней плоти, ведь если на протяжении жизни ребёнка имели место неоднократные явления баланопостита, то в последующем возрастает вероятность образования рубцово – изменённой крайней плоти. Тогда именно в этом случае встаёт проблема фимоза. Под этим состоянием понимают невозможность выведения головки полового члена ни при каких условиях. Данная ситуация возникает вследствие появления на коже крайней плоти рубцово изменённой ткани, которая, в свою очередь, появляется из-за постоянно рецидивирующего воспаления в препуции. При фимозе наружнее кольцо крайней плоти представляет собой плотный неэластичный рубец (циркулярный или фрагментарный), белёсого цвета. Тогда при неэффективности консервативных методов без операции не обойтись.

Но показания к хирургическому лечению фимоза выставляется только врачом андрологом.

Таким образом, для предотвращения возможного хирургического вмешательства в будущем прежде необходимо получить совет квалифицированного врача, так как при правильной организации ухода формирование фимоза можно избежать практически в 100% случаев, ведь чаще всего проблемы крайней плоти разрешимы консервативным (безоперационным) методом.

Одна из патологий, нередко встречаемая у мальчиков с рождения, это

гипоспадия.

Данный порок развития наружних половых органов включает в себя комплекс симптомов: это расщепление уретры книзу, искривление полового члена вниз, локация меатуса не не вершине головки, а ниже- на венечной борозде или на самом половом члене, и расщепление крайней плоти: сверху она свисает в виде козырька или капюшона, снизу практически отсутствует. Поскольку гипоспадия чаще протекает вкупе с пороками развития почек, мочевыделительной и половой систем, в этом и таится возможная опасность порока. Другая, неменее важная опасность- это искривление полового члена (в том числе и при эрекции), невозможность полноценного мочеиспускания по мужскому типу. К счастью данного вида порок встречается всё реже, чаще же – дислокация меатуса в пределах поверхности головки и расщепление крайней плоти.

Итак, любой подозрительный вид и строение крайней плоти у новорожденного и ребёнка первых лет жизни должны насторожить педиатра и он незамедлительно должен посоветовать родителям проконсультироваться у детского андролога, дабы исключить возможные пороки развития как наружних, так и внутренних половых органов.

Следует помнить, что кроме распространенных видов патологии, существует большая группа специфических заболеваний крайней плоти (аллергического, грибкового характера и т.д.), требующих специфического (индивидуального) лечения.

В заключении хочется отметить, что при своевременном обращении к детскому андрологу для обучения гигиене и правильному уходу за половым членом, хирургическое лечение избегается практически во всех случаях, поскольку существует необходимое количество методик консервативного лечения заболеваний крайней плоти, позволяющих избежать в дальнейшем осложнений, связанных с репродуктивным риском.

Запись на прием к врачу андрологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области андрологических заболеваний в клинике «Семейная».

Чтобы уточнить цены на прием врача педиатра или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

Фимоз

Что такое фимоз?

Фимоз — это состояние мужской крайней плоти, при котором кожа плотно прилегает к головке полового члена и не может вернуться назад. Это состояние является совершенно нормальным и физиологическим для большинства мальчиков, чей половой член в остальном не имеет отклонений.

Нужно ли обрезать моему сыну?

Обрезание новорожденного (или обрезание зажимного типа) для удаления крайней плоти — это хирургическая процедура, которая может выполняться под местной анестезией в роддоме или в кабинете врача.После того, как ребенок достигнет определенного возраста и веса, обрезание можно проводить только в амбулаторных условиях в операционной под общим наркозом.

В большинстве случаев решение о проведении обрезания в более раннем возрасте основывается на социальных, культурных, религиозных или культурных причинах и не является необходимой с медицинской точки зрения процедурой у маленьких детей. Выбор или предпочтение родителей является основным движущим фактором при обрезании у этих детей, у которых нет никаких симптомов, и в некоторых районах страны могут не подпадать под медицинское страхование, за исключением случаев, когда это действительно является медицинской проблемой.

Какие риски связаны с фимозом?

Риск инфекции мочевыводящих путей в течение первого года жизни у необрезанных мальчиков выше, чем у тех, кто прошел обрезание, но общий риск относительно низок. Если у ребенка развиваются симптомы фимоза или крайняя плоть не может быть удобно отведена для повседневной гигиены к младшему школьному возрасту, тогда может потребоваться медицинское или хирургическое лечение.

Другие проблемы, такие как кожные инфекции или заболевания, передающиеся половым путем во взрослом возрасте, могут чаще встречаться у необрезанных людей.Обычно это происходит из-за недостаточного внимания к гигиене половых органов, а не обязательно из-за наличия неповрежденной крайней плоти.

Каковы риски обрезания?

Потенциальные риски в любом возрасте включают: кровотечение, инфекцию, непреднамеренное повреждение окружающих структур, недостаточное удаление кожи, прилипание оставшейся кожи к головке полового члена, защемление головки полового члена, если кожа покрывает рубцы над верхние или косметические заботы о внешнем виде после заживления.

Родители должны тщательно сопоставить эти риски с потенциальной пользой для их ребенка, особенно для тех, у кого есть хронические проблемы со здоровьем или известные нарушения свертываемости крови и чей риск осложнений может быть выше, чем у населения в целом. Обсуждение этого вопроса с лечащим врачом ребенка всегда оправдано и поощряется.

Как мы должны управлять необрезанным пенисом моего новорожденного?

Крайнюю плоть нельзя втягивать или растягивать с силой в младенчестве и раннем детстве.При нормальных обстоятельствах крайняя плоть растягивается сама по себе и обычно втягивается для гигиены в течение первых трех-пяти лет жизни.

Очистка внешней части крайней плоти водой с мылом и салфетками для подгузников — это все, что необходимо для гигиены.

Подвижный желтый узелок под крайней плотью у малыша

Paediatr Child Health. 2017 ноя; 22 (8): 459–460.

, доктор медицины ¹ и, доктор медицины FRCPC ²

Анджела Берли

¹ Дерматология и кожные науки, медицинский факультет Университета Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия

Джозеф Лам

² Департамент педиатрии, Департамент дерматологии и кожных наук, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия

¹ Дерматология и кожные науки, Медицинский факультет, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Джозеф М. Лам, отделение педиатрии, отделение дерматологии и кожных наук, Университет Британской Колумбии, 1803–805 гг. Западный Бродвей, Ванкувер, Британская Колумбия V5Z 1K1. Телефон 604-876-4433, факс 604-876-4431, электронная почта [email protected] Авторские права © Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Канадского педиатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Ранее здоровый необрезанный 2-летний мальчик с 1-летней историей бессимптомного подвижного желтого узелка у основания головки полового члена.

В остальном он был здоров. При осмотре был обнаружен подвижный желтый узел размером 1,5 × 1,0 см между головкой и крайней плотью на половом члене (и).

Вид сбоку подвижного желтого узелка между головкой и крайней плотью на половом члене необрезанного 2-летнего мужчины.

Вид спереди подвижного желтого узелка между головкой и крайней плотью на половом члене необрезанного 2-летнего мужчины.

ДИАГНОСТИКА

На основании морфологии и расположения поражения узел был диагностирован как смегма-жемчужина.Смегма представляет собой скопление обломков слущенных эпителиальных клеток, образующихся в субпрепуциальном пространстве. Когда физиологический фимоз проходит, спаечные ткани крайней плоти начинают разрушаться, и внутренняя крайняя плоть отделяется от головки полового члена. Смегма может захватываться во время этого процесса, образуя гладкие пальпируемые жемчужины (1).

Хотя детей часто направляют к детским дерматологам с жемчужинами смегмы, учитывая немногочисленность опубликованных отчетов, они могут стать диагностической проблемой для клиницистов, незнакомых с этой сущностью.Дифференциальный диагноз для смегма-жемчуга включает препуциальную кисту, препуциальный жемчуг Эпштейна, срединную кисту шва, смегмалит и инородное тело (1). Местоположение и возраст начала помогают отличить их от жемчуга смегмы. Препуциальные кисты расположены под головкой полового члена, в то время как препуциальные жемчужины Эпштейна расположены на кончике крайней плоти и бледнеют к 1 неделе жизни. Кисты срединного шва присутствуют на вентральной поверхности полового члена рядом с головкой, а смегмалиты обычно присутствуют у взрослого населения в виде твердых каменных структур.

Жемчуг Смегма — доброкачественная сущность с ожидаемым спонтанным разрешением. Лечение должно включать в себя мониторинг разрешения проблемы с заверением родителей. Бимануальное втягивание и ручное выдавливание смегмы возможно, но представляет теоретический риск парафимоза, неотложной урологической ситуации. Эта процедура может привести к возможному раздражению крайней плоти, рецидиву фимоза и, в конечном итоге, рецидиву смегмы (2). Правильное консультирование относительно естественного происхождения этой сущности может уменьшить беспокойство родителей и предотвратить ненужные исследования или вмешательства.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать; эта статья ранее не публиковалась и не представлялась.

Ссылки

1. Сонталия С., Сингал А. Жемчуг Смегма у необрезанных мальчиков. Pediatr Dermatol 2016; 33 (3): e186–9. [PubMed] [Google Scholar]

Когда следует втягивать крайнюю плоть моего ребенка?

Автор: Мисс Мари-Клэр Фарруджа

Опубликовано: 04.12.2018

Отредактировал: Джей Станиленд

Обработка крайней плоти вашего ребенка часто может вызывать беспокойство.Почему не убирается? В каком возрасте следует убирать? Это нормально, когда мой ребенок чувствует болезненные ощущения? Не волнуйтесь, детский уролог-консультант, мисс Мари-Клэр Фарруджа, всегда готова ответить на ваши вопросы.

В каком возрасте втягивается крайняя плоть?

Крайняя плоть ребенка изначально прилегает к головке или головке полового члена. Так сохраняется более чем у 50% детей, по крайней мере, до двухлетнего возраста, но часто намного позже.Фактически, крупное когортное исследование в Дании показало, что средний возраст ретракции крайней плоти составлял 10,4 года. Прежде чем крайняя плоть втянется, отверстие может выглядеть маленьким и тесным. Пока у вашего ребенка нет ограничений на мочеиспускание и инфекций, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве.

Проблемы с крайней плотью

Когда крайняя плоть начинает втягиваться, может возникнуть болезненность или дискомфорт, но обычно они проходят через день или два.Если симптомы длятся дольше указанного срока, или если у вашего ребенка наблюдается опухоль, инфекция («баланит») или белые рубцы на кончике полового члена, редкое состояние, называемое ксеротическим облитерирующим баланитом (BXO), то это хорошая идея. на прием к детскому урологу-специалисту.

Варианты затем включают лечение (мягкий стероидный крем или антибиотики в случае острой инфекции) или хирургическое вмешательство. Хирургические варианты включают пластику препутиопласта , при которой крайняя плоть растягивается, но сохраняется, или обрезание .

Как только крайняя плоть втягивается, детям следует напомнить, чтобы они вернули крайнюю плоть на место после втягивания, чтобы избежать ее застревания за головкой полового члена (парафимоз). Если это произойдет, следует обратиться за неотложной помощью.

Обрезание

Некоторые родители предпочитают обрезать своих сыновей по религиозным или культурным причинам. У младенцев в возрасте до 6 недель это может быть выполнено под местной анестезией, иначе известной как блокада полового члена, при которой только половой член онемеет.

Для младенцев старшего возраста и детей безопаснее и удобнее использовать общий наркоз. В обоих случаях послеоперационное восстановление одинаково, и обычно процедура проводится в дневном стационаре, что означает, что ребенок сможет выписаться из больницы в тот же день, что и процедура.

Детская урология В Лондоне

Гипоспадия | Бостонская детская больница

Что такое гипоспадия?

При гипоспадии отверстие уретры мальчика (через которое проходит и моча, и сперма) находится на нижней стороне полового члена, а не на кончике.Это состояние, которое присутствует при рождении, встречается примерно у 1 из 200 мальчиков. Хотя очень легкие формы гипоспадии могут не влиять на мочевыделительную или репродуктивную функцию, большинству мальчиков с этим заболеванием требуется хирургическое вмешательство. Перспективы для младенцев, перенесших эту операцию, чрезвычайно хороши: в большинстве случаев они полностью выздоравливают и имеют нормальный, полностью функциональный пенис в течение примерно шести месяцев.

Каковы симптомы гипоспадии?

При гипоспадии отверстие уретры может располагаться в любой точке на нижней стороне полового члена.Расположение отверстия определяет тяжесть состояния. При передней или дистальной гипоспадии отверстие уретры располагается около кончика полового члена. Это самая легкая форма гипоспадии, встречающаяся примерно в 50 процентах случаев. Средняя гипоспадия означает, что отверстие находится посередине полового члена и составляет около 30 процентов случаев. В наиболее тяжелой форме заболевания, известной как задняя или проксимальная гипоспадия, отверстие появляется в мошонке или промежности мальчика и встречается в 20% случаев.

Другие признаки гипоспадии включают:

спрей для мочеиспускания, направленный вниз (у мальчиков старшего возраста с более тяжелой гипоспадией это может означать, что им нужно сесть, чтобы помочиться)
нисходящий изгиб полового члена, называемый искривлением полового члена
«капюшон» на половом члене, вызванный лишней крайней плотью вдоль верхней стороны
Аномальный внешний вид кончика полового члена (головки)

В некоторых случаях у мальчиков, рожденных с гипоспадией, также могут быть неопущенные яички, паховые грыжи или и то, и другое.

Гипоспадия не вызывает физической боли или блокирования мочеиспускания, но, если ее не лечить, более тяжелые формы могут мешать половому акту во взрослом возрасте.

Что вызывает гипоспадию?

Гипоспадия — это врожденное заболевание, что означает, что она возникает, когда ребенок развивается в утробе матери. По мере развития плода ткань на нижней стороне полового члена, которая образует уретру, не закрывается полностью, укорачивая проход. Во многих случаях крайняя плоть — кожная складка, покрывающая кончик полового члена или головку полового члена — также не развивается должным образом, в результате чего на верхней стороне полового члена появляется лишняя крайняя плоть, а не на нижней.

Причина гипоспадии неизвестна. Однако исследователи знают, что это, по-видимому, передается по наследству: гипоспадия немного чаще встречается у мальчиков, отец или брат которых также страдали этим заболеванием.

Как лечить гипоспадию

Врачи Бостонской детской больницы имеют большой опыт ухода за мальчиками с гипоспадией и ежегодно осматривают более 300 детей с этим заболеванием. Мы сочетаем заботливое отношение к пациентам с новейшими техниками и хирургическими методами лечения детей с гипоспадией — одна из причин, по которой Детское отделение урологии Бостона неизменно считается одним из лучших среди детских больниц США.С.

Необрезанные мальчики могут иметь проблемы с крайней плотью

Лиза Рапапорт, Reuters Health

(Reuters Health) — Когда родители решают не обрезать мальчиков, некоторым детям позже может потребоваться операция для решения проблем с крайней плотью, показывает датское исследование.

Врачи часто оставляют решение об обрезании на усмотрение родителей, поскольку пользы для здоровья, такой как снижение риска заражения ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, недостаточно, чтобы рекомендовать повсеместное внедрение этой практики.Риск осложнений при обрезании новорожденных также невелик, и наиболее частой проблемой является небольшое кровотечение вокруг разреза крайней плоти.

Без медицинского обоснования повсеместного обрезания выбор часто сводится к культурным или религиозным убеждениям. Это распространенный религиозный обряд среди евреев и мусульман.

В Дании, где обрезание встречается редко, родителям все еще необходимо учитывать возможность того, что около 5 процентов мальчиков могут иметь проблемы с крайней плотью, требующие лечения, а треть из них может нуждаться в хирургии крайней плоти по медицинским показаниям, сообщают исследователи в журнале Pediatrics.

«Обрезание следует проводить в любом возрасте, если есть подозрение на хроническое воспаление крайней плоти и когда ретракция крайней плоти невозможна в период полового созревания», — сказал соавтор исследования доктор Йорген Торуп из Копенгагенского университета.

При рождении у мальчиков есть кожный капюшон, называемый крайней плотью, покрывающий головку полового члена, или головку полового члена. Во время обрезания крайняя плоть удаляется хирургическим путем, обнажая конец полового члена. Когда родители решают сделать это, процедура обычно проводится в течение недели или двух после родов, часто до того, как младенцы отправятся домой из больницы.

Чтобы оценить причины здоровья, которые могут привести к операции на крайней плоти, Торуп и соавтор доктор Ида Снеппен, также из Копенгагенского университета, изучили медицинские записи 181 мальчика, перенесшего процедуры в Дании в 2014 году.

Из них исключены мальчики. которым сделали обрезание по немедицинским причинам или процедуры для устранения осложнений, вызванных этими операциями. Они также не учитывали мальчиков, у которых был врожденный дефект, известный как гипоспадия, из-за которого уретра формируется ненормально с отверстием для мочи в любом месте от чуть ниже конца полового члена до мошонки.

Мальчики, которым в исследовании была сделана операция на крайней плоти, были в среднем около 10 лет.

В целом совокупный риск операции на крайней плоти к 18 годам составил 1,7 процента, как показало исследование.

Сорок пациентов страдали так называемым облитерирующим ксеротическим баланитом (BXO) или хроническим воспалением крайней плоти.

Большинство мальчиков, перенесших операцию — 95 процентов — имели состояние, известное как фимоз, или неспособность втягивать крайнюю плоть. Дети рождаются с плотной крайней плотью, но со временем она обычно ослабляется.В противном случае у мальчиков могут быть кровотечения, рубцы, инфекции или затруднения с мочеиспусканием.

У оставшихся 5 процентов тех, кто перенёс операцию, было состояние, известное как уздечка бреве, когда эластичная полоса ткани под головкой полового члена, которая соединяется с крайней плотью и помогает ей втягиваться над головкой, слишком короткая и вызывает проблемы во время эрекции. .

Для решения проблем со здоровьем 44 мальчикам сделали обрезание, а 137 пациентам сделали операции по сохранению крайней плоти.

В то время как у большинства мальчиков этих проблем нет, осложнения достаточно распространены, и врачи должны обсуждать их при консультировании родителей по поводу обрезания новорожденных, заключают авторы.

Они также предупреждают, что частота проблем, требующих хирургического вмешательства, в странах, где обрезание младенцев более распространено, может отличаться от таковых в Дании, где оно встречается редко.

Несмотря на то, что многие родители принимают решение об обрезании на основании культурных и религиозных убеждений, они также должны понимать, что медицинские данные о процедуре на сегодняшний день неоднозначны, пишет доктор Эндрю Фридман, детский уролог из Медицинского центра Cedars Sinai в Лос-Анджелесе. в сопроводительной редакционной статье.

«Это исследование ставит вопрос о вероятности того, что ребенку, который не был обрезан при рождении, в детстве потребуется обрезание по хорошо описанным медицинским причинам», — сказал Фридман Reuters Health по электронной почте.

«У не новорожденных есть много состояний, при которых обрезание было бы подходящим лечением», — добавил Фридман.

ИСТОЧНИК: bit.ly/1RXQeZW и bit.ly/1TBZPrF Pediatrics, онлайн 6 апреля 2016 г.

Фимоз | Детская больница Дёрнбехер

Фимоз определяется как невозможность втягивания кожи, покрывающей головку полового члена.Фимоз может проявляться в виде плотного кольца или «резинки» крайней плоти вокруг кончика полового члена, препятствующего полному втягиванию.

Это нормальное явление для новорожденного мальчика, которое обычно проходит в возрасте 5-7 лет. К 17 годам почти все мужчины смогут полностью втянуть крайнюю плоть.

Фимоз также может возникать из-за рубцов, инфекции (часто называемой врачами баланитом) или воспаления. Сильное втягивание крайней плоти может привести к кровотечению, рубцеванию и психологической травме у ребенка.Если наблюдается вздутие крайней плоти во время мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание или инфекция, тогда может потребоваться лечение.

Как диагностируется и оценивается фимоз?

Могут возникать не опасные для жизни состояния, которые обычны у необрезанных мужчин, включая кисты, связанные с образованием / захватом смегмы, и временное безболезненное раздувание крайней плоти во время мочеиспускания. Это нормальные варианты, которые обычно разрешаются ежедневным мягким втягиванием.

Фимоз, который не разрешается естественным путем или вызывает другие осложнения, включая раздражение или кровотечение полового члена, раздувание крайней плоти с мочеиспусканием, приводящее к сильному / затрудненному мочеиспусканию, задержке мочи, болезненному мочеиспусканию (дизурии), болезненной эрекции, рецидивирующим инфекциям крайней плоти (баланопостит) ), парафимоз (застревание крайней плоти во втянутом положении за головкой полового члена) или инфекции мочевыводящих путей — все это может потребовать дальнейшего лечения. Ваш врач направит вашего ребенка к детскому урологу для дальнейшего обследования.

Как лечится фимоз?

Методы лечения фимоза различаются в зависимости от ребенка и степени тяжести фимоза. Лечение может включать нежное ежедневное ручное втягивание, местное нанесение кортикостероидной мази или обрезание. Некоторым детям может быть предложена операция по сохранению крайней плоти.

Местная стероидная терапия

Ваш врач может порекомендовать местное применение стероидной мази.Это эффективное лечение для большинства мальчиков. Мазь для местного применения используется, чтобы помочь смягчить тугую крайнюю плоть вокруг полового члена, поэтому крайнюю плоть можно легко втянуть. Во время приема ваш врач продемонстрирует, как наносить мазь на плотное кольцо крайней плоти и / или головки полового члена. Мазь втирается в пораженные участки дважды в день в течение 6-8 недель вместе с ретракцией два раза в день. После полного втягивания крайней плоти мазь отменяют, и ежедневное ручное втягивание (во время теплых ванн и мочеиспускания для детей, приученных к горшку) предотвратит повторное возникновение фимоза.

Обрезание

Обрезание — это хирургическое удаление дистального отдела крайней плоти. Это выполняется по разным причинам, в том числе по культурным или религиозным причинам.

Обрезание часто не требуется для лечения фимоза. В редких случаях ваш детский уролог может порекомендовать обрезание из-за неэффективности стероидной мази, парафимоза (крайняя плоть застряла во втянутом положении за головкой полового члена), рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей или тяжелого / рецидивирующего баланита.Обрезание также рекомендуется для снижения риска инфекций мочевыводящих путей у мальчиков с тяжелыми патологиями мочевыводящих путей.

Альтернативы обрезанию

Операция по сохранению крайней плоти для восстановления неавтягивающейся крайней плоти (хирургическая процедура, при которой крайняя плоть высвобождается, но не удаляется, называемая препуциопластикой).

Обрезание новорожденных

Doernbecher Urology не проводит плановые обрезания новорожденных. Следующие поставщики услуг Doernbecher проводят обрезание новорожденных:

Уход за крайней плотью — что нужно знать

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Как мне ухаживать за крайней плотью моего ребенка?

Крайняя плоть — это складка кожи, которая покрывает кончик полового члена вашего ребенка. При рождении крайняя плоть прилипает к кончику полового члена и не может быть отведена назад.Он должен отделиться естественным образом и отойти от кончика полового члена, когда вашему ребенку исполнится около 3 лет.

Купайте ребенка каждый день: Мойте пенис ребенка снаружи водой с мылом каждый день. Используйте только нежное мыло.
Не пытайтесь оттягивать крайнюю плоть силой: Это может вызвать боль и привести к образованию рубцов.
Очистите область под крайней плотью после ее отделения: После отделения крайней плоти от кончика полового члена осторожно потяните ее назад и промойте эту область водой с мылом.Смойте мыло и осторожно отодвиньте крайнюю плоть ребенка, чтобы прикрыть кончик его пениса.
Научите своего ребенка мыться самостоятельно: Когда ваш ребенок подрастет, научите его, как мыть место самостоятельно. Попросите его сообщить вам, если он почувствует зуд или боль.

Какие проблемы могут возникнуть с крайней плотью?

Инфекция: Крайняя плоть вашего ребенка может выглядеть опухшей, красной и болезненной на ощупь. Это может быть вызвано тем, что крайняя плоть оттянута назад до того, как она отделилась.Это также может быть вызвано невыполнением чистки под крайней плотью. Это может вызвать накопление омертвевших клеток кожи, называемых смегмой, и привести к инфекции.
Фимоз: Крайняя плоть плотная и не может быть натянута на кончик полового члена.
Травма: Это может быть вызвано оттягиванием крайней плоти до того, как она отделилась. У вашего ребенка может быть боль, трещины и кровотечение. Со временем может образоваться рубец, из-за которого крайняя плоть прилипнет к кончику полового члена.

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

У вашего ребенка высокая температура.
У вашего ребенка желтые выделения из крайней плоти.
Крайняя плоть вашего ребенка выглядит красной и опухшей или болезненна при прикосновении.
У вашего ребенка боли при мочеиспускании.
Ваш ребенок мочится чаще и в меньшем количестве.
У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

Крайняя плоть вашего ребенка застряла за кончиком полового члена.
Крайняя плоть или пенис вашего ребенка опухает, а моча выходит только каплями.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.