Гемолитическая болезнь новорожденных по резус фактору: Профилактика ГБН

гемолитическая болезнь плода

внутриутробное внутрисосудистое переливание крови

врожденный и адаптивный иммунитет

газовый гомеостаз плода

1. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. СПб.; 2004. 188с.

2. Иванова А.В., Захарова С.Ю. Особенности гематологических показателей у детей, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови, по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015; 60(4): 157-8.

3. Коноплянников А.Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2009. 217с.

4. Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Касаткина Е.В. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей первого года жизни, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015; 14(5): 22-6.

5. Донсков С.И., Мороков В.А. Руководство по иммуносерологии. М.: ИП Скороходов В.А.; 2011. 1016с.

6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013г. № 183н. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

7. Баринов В.А., Авруцкая В.В., Линде В.А., Эльджорукаева Ж.А., Ветров В.В., Иванов Д.О. Сравнительная эффективность различных технологий при ведении беременных с резус-конфликтом. Проблемы женского здоровья. 2015; 10(4): 35-42.

8. Савельева Г.М., Широкова В.И. Методическое письмо МЗ РФ от 16.12.11. № 15- 4/10/2-12699 «Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика». М.; 2011.

9. Макагон А.В., Андрюшина И.В. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 43-8.

10. Белуга М.В. Резус-конфликт: прошлое и настоящее в решении проблемы. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012; 1: 25-9.

11. Авруцкая В.В., Гимбут В.С., Хлопонина А.В., Орлов А.В. Современные принципы ведения резус-конфликтной беременности. Проблемы женского здоровья. 2015; 10(4): 48-55.

12. Ожерельева М.А., Кравченко Е.Н., Куклина Л.В. Резус-сенсибилизация, гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Современные тенденции и перспективы. Акушерство и гинекология. 2015; 12: 16-20.

13. Katherine A., Sebastian E. Neonatal outcomes of pregnancies affected by haemolytic disease of the foetus and newborn and managed with intrauterine transfusion: a service evaluation. Blood Transfus. 2013; 11(4): 548-52.

14. Mc Glone L., Simpson J.H., Scott-Lang C., Cameron A.D., Brennand J. Short-term outcomes following intrauterine transfusion in Scotland. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2011; 96(1): 69-70.

15. Matsuda H., Yoshida M., Wakamatsu H., Furuya K. Fetal intraperitoneal injection of immunoglobulin diminishes alloimmune hemolysis. J. Perinatol. 2011; 31(4): 289-92.

16. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 1200с.

17. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: Триада-Х; 2004. 191с.

18. Broxmeyer H.E. Cord blood: biology, immunology, banking, and clinical transplantation. Maryland: American Association of Blood Banks Bethesda Maryland; 2004. 455p.

19. Румянцев С.А. Гемопоэтические стволовые клетки пуповинной и периферической крови у детей (характеристика, процессинг и моделирование биологических свойств для клинического использования): автореф. дисс … д-ра мед. наук. М.; 2007

20. Румянцев А.Г., Румянцев С.А. Пуповинная кровь, как источник информации о состоянии плода. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2012; 91(3): 43-52.

21. Hadley A.G., Soothill P. Alloimmune disorders of pregnancy: anaemia, thrombocytopenia and neutropenia in the fetus and newborn. Cambridge University Press.; 2005. 308p.

22. Баранов А.А., Володин Н.Н., Самсыгина Г.А. Рациональная фармакотерапия детских болезней. т. 2. М.: Литтерра; 2007. 800с.

23. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. Пер. с англ. М.: Мир; 2006. 320с.

Поступила 06.04.2016

Принята в печать 27.05.2016

Для цитирования: Керимова Э.А., Путилова Н.В., Чистякова Г.Н., Пестряева Л.А., Устьянцева Н.Ю. Клинико-иммунологическое обоснование внутриутробных гемотрансфузий при гемолитической болезни плода по системе резус. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 24-7.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.24-7

Внутриутробный метод лечения плода

Гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного (фетальный эритробластоз) – патология, связанная с иммуноконфликтной реакцией между организмами матери и плода, являющаяся одной из причин гибели плода и новорожденного.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается  в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую ГБ,  или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь ГБ, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения. Для супружеской пары, имеющей в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, современные методы лечения ГБ, в том числе внутриутробное переливание донорской крови плоду, по сути, являются единственной возможность доносить и родить ребенка.

К сенсибилизации организма к резус-фактору могут вести не только роды. Причиной ее нередко являются самопроизвольное либо искусственное прерывание беременности, переливания крови без учета резус-принадлежности, кровотечения или инвазивные манипуляции во время беременности (в т.ч. инвазивная пренатальная диагностика). 

При лечении ГБ любого генеза необходимо решать две основные задачи: недопущение токсических концентраций непрямого билирубина в крови, чтобы избежать поражения ядер головного мозга плода, т.е. ядерной желтухи, приводящей к  тяжелой инвалидности, и своевременную коррекцию анемии. На сегодня одним из самых эффективных методов лечения непрямой гипербилирубинэмии, обусловленной ГБ у плода, является внутриутробное переливание (ВУП) крови.  

ВУП донорской крови плоду проводится в связи с наличием тяжелой гемолитической болезни (отечной или тяжелой желтушно-анемической формы) у плода. Оценка тяжести гемолитической болезни у плода осуществляется по данным титра антирезусных антител в крови у матери, данным УЗИ (признаками развития  тяжелой гемолитической болезни у плода являются: увеличение толщины и объема плаценты, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, подкожный отек мягких тканей плода, асцит, двойной контур головки, а также изменения доплерометрических показателей скорости кровотока в средней мозговой артерии, пуповине, маточных артериях).
У таких беременных для диагностики состояния плода в ряде случаев необходимо использование кордоцентеза, который позволяет определить в крови плода группу крови, резус-фактор, гематокрит, гемоглобин, а также исследовать газовый состав и кислотно-основное состояние крови. Это позволяет судить не только о степени тяжести заболевания, но и при необходимости проводить коррекцию анемии у плода при помощи ВУП.

ВУП проводится после 30 недель беременности на базе стационара.

ВУП заключается в пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез). С целью обездвиживания плода в вену пуповины вводится миорелаксант (ардуан) и производится переливание рассчитанного, с учетом тяжести анемии и срока беременности, количества донорских эритроцитов и 10% раствора альбумина. Операция проводится под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода (КТГ), который продолжается и в течение 30 минут после процедуры.
Трансфузии крови проводятся с интервалом в 2-3 недели. Между переливаниями крови необходим ежедневный контроль состояния плода (КТГ, доплеровское исследование средней мозговой артерии).
Для снижения частоты младенческой смертности и заболеваемости от гемолитической болезни плода на базе КМГК ГАУЗ ККЦСВМП внедрен метод внутриутробного переливания крови, который позволит оказывать помощь при тяжелых формах гемолитической болезни у плода и является важным этапом развития пренатальной диагностики в Приморском крае.

При появлении у беременной признаков резус-конфликта (изменений на УЗИ, роста титра антител к резус-фактору) для решения вопроса о целесообразности проведения ВУП у плода необходимо направление пациента на прием к акушеру-гинекологу по пренатальной диагностике Краевой медико-генетической консультации ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных методов медицинской помощи » Смирновой Анжелике Юрьевне.

Запись на прием осуществляется по адресу:
г. Владивосток, ул. Уборевича 30/37, телефон регистратуры: (423)242-98-83, 242-84-57.
По вопросам проведения процедуры Вы также можете обращаться к заведующему КМГК ГАУЗ ККЦСВМП Воронину Сергею Владимировичу,  тел.: 8 (423)242-84-92.

Гемолитическая болезнь новорожденных — Информация

Заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода. Предрасполагают к нему нарушение проницаемости плаценты (детского места), недостаточная активность печени новорожденного, повторные беременности и переливания крови женщине без учета резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания резус-конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей, а также рождения мертвого ребенка. Различается желтушная, анемическая и отечная формы гемоли-тической болезни.

Желтушная форма.

 Симптомы и течение: появление желтушной окраски кожи на первой неделе жизни ребенка. Одновременно увеличиваются печень, селезенка, наблюдается анемия (малокровие). Желтушность нарастает в течение ближайших, двух-трех дней, цвет кожи при этом изменяется от ди-монно-желтого до шафранового. Общее состояние определяется содержанием в крови билирубина и связанной с его повышенной концентрацией степенью поражения центральной нервной системы. Ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгива-ния, рвота. Поражение центральной нервной системы (ядерная желтуха) выражается появлением судорог, резким разгибанием шеи, невозможностью согнуть ее (тл. ригидность затылочных мышц). Нарушается движение глаз: при непроизвольном повороте глазных яблок книзу из-под верхнего века видна полоска склеры — оболочки белого цвета (т.н. симптом «заходящего солнца»). Развивается билирубиновый инфаркт почек из-за отложения в его тканях билирубина. Нагрузка на печень приводит к тому, что она еще более увеличивается, кал приобретает ярко-желтый цвет, моча темнеет, желчь становится более густой, что неблагоприятно сказывается на пищеварении. Прогноз: в случае высокого содержания билирубина в крови и выраженной интоксикации, если ребенок не погибает на 5-7 день жизни, в дальнейшем наблюдается отставание в умственном и физическом развитии.

Анемическая форма проявляется преимущественно изменениями в крови (анемия), прогноз благоприятен.

Отечная форма — самая тяжелая, возникает у плода еще в период внутриутробного развития, чаще в случаях 5-7 беременности.

Симптомы и течение. Дети рождаются бледными, с выраженными отеками подкожной клетчатки, увеличенными печенью и селезенкой, скоплением жидкости в полостях. Желтухи нет, т.к. из-за высокой проницаемости плаценты билирубин переходит в организм матери и удаляется с желчью. Часто дети рождаются мертвыми или погибают в первые же часы. .

Диагноз ставят на основании появления желтухи и данных анализов мочи и крови.

Лечение. Направлено на удаление из организма ребенка токсичного билирубина и восстановление функции пораженных органов и систем. Для этого в первые двое суток после рождения производят заменное переливание крови, чаще всего одногруппной, резус — отрицательной. Затем проводят внутривенные вливания крови, плазмы, плазмоза-мещающих растворов, 5 % раствора глюкозы, солевых растворов (физиологических). Ребенку необходимо обильное питье, введение витаминов группы В (Bi, 82, Вб, Bii). Прикладывать его к груди разрешается только после 20-22-го дня жизни, когда в молоке матери исчезают антитела к резус-фактору. До этого момента вскармливание проводят донорским или материнским грудным молоком, но кипяченым, при котором разрушаются антитела. Лечение поздних осложнений гемолитической болезни (поражения центральной нервной системы, анемия) проводят с учетом их тяжести.

Профилактика. Включает определение у всех беременных группы крови и резус-фактора. С резус-отрицательной кровью ставят на учет. При этом выясняют, не произволилось ли им ранее переливание крови, не рождались ли дети с данным заболеванием, выявляют случаи мертворождения и аборты. Регулярно проводится исследование крови на резус-антитела, и при быстром нарастании их в крови беременных направляют на лечение.Женщинам, имеющим резус-отрицательную кровь, не рекомендуется при первой беременности делать аборт.

(PDF) FEATURES OF ADAPTATION OF NEWBORNS WHO HAVE HAD INTRAUTERINE BLOOD TRANSFUSIONS

35

Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik 2018; 25 (3)

[2]. Данные показатели обусловлены недостаточ-

но широким применением в нашей стране анти-

резусного иммуноглобулина с профилактической

целью [3, 4, 5].

В экономически развитых странах среди ко-

ренного населения проблема лечения гемолити-

ческой болезни плода и новорожденного решена

благодаря высокой организации профилактиче-

ских мероприятий [6, 7 ,8]. ГБН кроме медицинско-

го, имеет и социальный аспект. У 87-92% женщин

с резус-отрицательной кровью, которым после

первой беременности не проводилась иммунопро-

филактика антирезус-иммуноглобулином, после-

дующие беременности заканчиваются трагически

[9, 10, 11]. И чтобы в будущем осуществить мечту

о материнстве, потребуются дополнительные фи-

нансовых затраты как со стороны семьи, так и со

стороны государства, не говоря уже о тех мораль-

ных страданиях, которые тяжелым бременем ло-

жатся на супругов.

За рубежом методом выбора лечения тяжелых

форм гемолитической болезни плода является

внутриутробное переливание крови (ВПК). Но не-

обходимость его использования в развитых стра-

нах возникает лишь у эмигрантов [12, 13, 14, 15,

16].

В Российской Федерации недостаточная ин-

формированность врачей, с одной стороны, и

низкий уровень финансирования, с другой, обу-

словливают отсутствие обязательной программы

иммунопрофилактики. Но также остается пробле-

мой отсутствие в учреждениях здравоохранения

условий для проведения внутриутробных вмеша-

тельств. А.В. Михайлов был первым в России, кто

выполнял кордоцентез и ВПК при гемолитической

болезни плода (ГБП) в 1988-1993гг.

Перинатальный центр Краевой клинической

больницы №2 первым в Краснодарском крае и

одним из первых в Российской Федерации освоил

новаторскую методику и с 2001г. выполняет вну-

триутробные внутрисосудистые переливания от-

мытых эритроцитов плоду при лечении тяжелых

форм гемолитической болезни плода и новоро-

жденного по резус-фактору.

Однако благодаря многочисленным исследо-

ваниям улучшена диагностика и лечение гемоли-

тической болезни плода и новорожденного, но не

проведены работы, которые дали бы возможность

оценить влияние ВПК на формирование сомати-

ческого, неврологического статуса ребенка в пе-

риоде новорожденности.

Цель исследования: изучить адаптационные

возможности новорожденных, перенесших вну-

триутробные переливания крови.

Материалы и методы

В исследование включены 40 новорожденных,

перенесших внутриутробное внутрисосудистое

переливание крови по поводу гемолитической

болезни плода по резус-фактору за период 2016-

2017гг. Глубокому анализу подвергались антена-

тальный и ранний неонатальный периоды.

У наблюдаемых новорожденных исследовался

акушерский анамнез матери, данные соматиче-

ского статуса и особенности течения настоящей

беременности, количество внутриутробных пере-

ливаний крови, оценивалась клиническая карти-

на, данные лабораторно-инструментальных ис-

следований.

Общеклинические лабораторные исследова-

ния: общий анализ крови (ОАК) выполнялся на

анализаторе Sysmex KX-21, биохимические ис-

следования (мониторинг уровня билирубина, АЛТ,

АСТ) проводились с помощью Cobas Integra 400

plus, а также использовалась гелевая система

для определения группы крови и резус-фактора.

Иммуногематологическое исследование для ди-

агностики конфликта мать-ребенок по антигенам

эритроцитов проводилось с помощью прямого

антиглобулинового теста. Ультразвуковые иссле-

дования (нейросонография) осуществлялись на

аппарате Accuvix XG или SonoSite Mirco Maxx.

Результаты и обсуждение

Перинатальный центр Краевой клинической

больницы №2 является одним из крупнейших ле-

чебных учреждений, где ежегодно рождается око-

ло 9000 детей. За период 2016-2017 гг. с гемоли-

тической болезнью новорожденных родилось 585

детей, из них ГБН по АВО-системе зарегистриро-

вана у 267 (45,6%), и у 318 (54,4%) − по резус-фак-

тору.

У 49 беременных с признаками гемолитической

болезни плода были показания к проведению вну-

триутробной трансфузии эритроцитарной массы:

снижение показателей гемоглобина и гематокрита

более чем на 15% от нормы, определяемой при

данном сроке беременности (табл. 1).

В раннем неонатальном периоде наблюдались

40 новорожденных. Средний возраст их матерей

составил 33,5 года (от 26 до 44 лет). 7 (17,5%) жен-

щин были жительницами города Краснодара, 5

(12,5%) – приехали на роды из соседних республик

(Северная Осетия, Ингушетия) и Ставропольского

края. 28 (70%) женщин были из районов Красно-

дарского края, именно у этой группы гемолитиче-

ская болезнь новорожденного по резус-фактору

протекала тяжелее, что говорит о недостаточ-

ном комплексе профилактических мероприятий

(табл. 2).

Медицинские аборты в анамнезе имели 34

(85%) женщины, у 11 (27,5%) зарегистрирована

антенатальная гибель плода в предыдущую бере-

менность в сроке гестации от 24 до 35 недель. За-

мершая беременность в сроке от 6 до 13 недель

отмечалась в 30% случаев, мертворожденные – в

7,5%. У 22 (55%) матерей предыдущие дети рож-

дались с признаками гемолитической болезни но-

ворожденных, причем трое из них погибли в ран-

нем неонатальном периоде.

Гемолитическая болезнь новорожденных | Авторская платформа Pandia.ru

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) является следствием иммунологического конфликта между организмами матери и плода в основном по одному из резус-факторов (резус-конфликт), а также групповой несовместимости крови (групповой конфликт) и других факторов.

В случае проникновения резус-антигенов в организм матери наступает изосенсибилизация последнего с образованием резус-антител. Это происходит в тех случаях, когда женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови переливают донорскую резус-положительную кровь, либо при беременности, когда плод унаследует от отца резус-положительную принадлежность крови. Частично такая сенсибилизация наступает у резус-отрицательных женщин при абортах, кесаревом сечении, ручном отделении плаценты. Образовавшиеся резус-антитела, проникая через плаценту в кровь плода, вызывают гемолиз его эритроцитов – гемолитическую болезнь. Аналогичный механизм возникновения гемолитической болезни новорожденных и при групповой несовместимости крови матери и плода. Изосенсибилизация резус-фактором наступает примерно у одной из 20—25 женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови. Это зависит от иммунологической реактивности организма и других причин, еще окончательно не изученных. Обычно после первой беременности сенсибилизируются 10 % женщин, после каждой последующей шансы на сенсибилизацию увеличиваются также на 10 %. В случае сенсибилизации организма при первой беременности ребенок может родиться с легкой формой заболевания или даже здоровым. Поэтому первая беременность при резус-отрицательной принадлежности крови не должна прерываться.

Различают несколько видов резус-антител: «полные», или солевые, агглютинины и «неполные». «Полные» антитела относятся к классу гамма-глобулинов М, G и характеризуются способностью агглютинировать эритроциты в солевой среде. «Неполные» антитела делятся на блокирующие и агглютинирующие, относящиеся соответственно к гамма-глобулинам G и А. Изосенсибилизация может наступить во время беременности и в родах. Если резус-антитела проникают из крови матери через плаценту в кровь плода во время беременности, то возникает гемолитическая болезнь плода, во время родов — ГБН. При развитии гемолитической болезни во время беременности плод рождается либо мертвым, мацерированным, либо с отечной, анемической или врожденной желтушной формой. В случае проникновения резус-антител во время родов гемолитическая болезнь возникает после родов в виде желтушной формы. ГБН отечной формы после родов не наблюдалось. Это объясняется тем, что резус-антитела, попав в кровь плода во время родов, не успевают распространиться в ткани, в результате чего происходит в первую очередь гемолиз эритроцитов, клинически проявляющийся желтушной формой ГБН после родов (на 2-3-и сутки). При длительном и повторном воздействии резус-антител на незрелый плод, что бывает во время беременности, возникает отечная и другие формы ГБН.

В литературе описаны в основном три клинические формы ГБН: отечная, анемическая и желтушная. Ю. В. Гулькевич и Э. К. Штыцко выделяют еще четвертую форму болезни — внутриутробную гибель плода с мацерацией. Выделяются следующие формы ГБН: гемолитическая анемия без желтухи и водянки, гемолитическая анемия, гемолитическая анемия с желтухой и наиболее тяжелая форма — гемолитическая анемия с желтухой и водянкой. По мнению Л. С. Персианинова и В. М. Сидельникова, различные формы гемолитической болезни являются, по существу, стадиями одного и того же процесса. Поэтому они рекомендуют выделять легкую (I степень), среднюю (II степень), тяжелую (III степень) стадии заболевания и внутриутробную смерть плода. Тяжесть заболевания ребенка зависит от степени выраженности основных симптомов: анемии, желтухи и отечности.

Степень тяжести ГБН

Если все три основных симптома или хотя бы один из них будет выражен слабо (первой степени), заболевание относится к легкой стадии, при наличии одного из признаков второй степени — к средней стадии, третьей степени — к тяжелой стадии гемолитической болезни.

Анемическая форма заболевания наиболее легкая, проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, увеличением размеров печени и селезенки, умеренным снижением количества гемоглобина и эритроцитов, увеличением содержания билирубина, эритробластозом и ретикулоцитозом. Эта форма ГБН возникает при непродолжительном воздействии небольшого количества резус-антител на достаточно зрелый плод, у которого выражена глюкуронилсвязывающая функция печени.

При таких же условиях возникает и желтушная форма ГБН. Желтуха появляется сразу после рождения ребенка или в первые 12 ч жизни вследствие прекращения функции плаценты, несовершенства механизма связывания и выделения билирубина печенью. В этих случаях (к 3—4-му дню) происходит быстрое нарастание желтухи в результате продолжающегося гемолиза эритроцитов за счет резус-антител, поступивших во время беременности и дополнительно во время родов. Кожа приобретает ярко-желтый (шафранный) цвет. На 4—5-е сутки нарастают явления тяжелой билирубиновой интоксикации, известной в клинике как симптом «ядерной желтухи» (окрашивание в желтый цвет ядер основания мозга): вялость, судороги вплоть до опистотонуса, гипертермия, глазодвигательные расстройства.

При отсутствии лечения дети погибают или остаются инвалидами

Следует дифференцировать врожденную желтуху и желтуху послеродовую. Последняя отличается тем, что внутриутробно плод развивается нормально, и только во время родов резус-антитела проникают в организм ребенка. Дети рождаются внешне здоровыми. Заболевание проявляется через несколько часов или в конце 1-х — начале 2-х суток. Кратковременность действия антител, высокая защитная функция стенок сосудов препятствуют проникновению антител в ткани, поэтому их действие ограничивается сосудистым руслом. Отечная форма ГБН возникает при длительном и повторном внутриутробном действии резус-антител на плод. Незрелость сосудистой стенки и повреждение ее резус-антителами приводит к резкому повышению проницаемости, в результате чего резус-антитела проникают в окружающие ткани, где происходят изменения, сходные с таковыми при реакции «трансплантант против хозяина» (угнетение лимфоидной ткани, костного мозга, фагоцитоза, образование очагов экстрамедуллярного кроветворения, гиперплазия селезенки, печени и др.).

Для отечной формы ГБН характерны отек подкожной основы, наличие жидкости в брюшной (асцит) плевральной (гидроторакс) полостях, резкая бледность, значительное увеличение размеров печени и селезенки, эритробластоз, повышенная СОЭ. Билирубин достигает высокого уровня. Такие дети погибают либо внутриутробно, либо спустя несколько часов после рождения. Лечение малоэффективно.

ГБН при АВО-несовместимости чаще развивается при О (I) группе крови, матери и А (II) или В (III) группе крови ребенка. При таком сочетании групп крови антигены плода А или В, попадая в кровь матери, вызывают сенсибилизацию аналогично резус-фактору. Гетероспецифическая беременность (разногруппность крови матери и плода) наблюдается в 24—47 % случаев, а ГБН при АВО-несовместимости возникает лишь в 1 случае на 45 несовместимых по группам крови матери и плода беременностей. Это объясняется наличием предохранительных механизмов: плацентарно-оболочечного барьера (плацента и амниотическая оболочка препятствуют проникновению иммунных и естественных антител к плоду), недостаточным развитием к моменту родов А или В-рецепторов на поверхности эритроцитов ребенка, что препятствует иммунным реакциям их с материнскими альфа- и бета-агглютининами. Последние способствуют развитию ГБН без предварительной сенсибилизации, при этом титр их может достичь высоких цифр — 1:512— 1:2048. Клинически ГБН при АВО-несовместимости протекает легче, чем при резус-конфликте.

При всех формах заболевания наступает выраженный в разной степени гемолиз эритроцитов, сопровождающийся образованием непрямого билирубина — сильного тканевого яда, блокирующего ферменты тканевого дыхания. Непрямой билирубин нерастворим в воде и не выводится почками, долго задерживается в организме новорожденного. Обладая повышенной способностью растворяться в липидах, он накапливается в тканях мозга, вызывая «ядерную желтуху». При достаточной функции печени непрямой билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, превращается в прямой билирубин, легко растворимый в воде и ~ выводимый почками. При гемолитической болезни у плода и новорожденного процесс превращения в печени непрямого билирубина в прямой блокирован, в связи с чем в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, оказывающего токсическое влияние на организм ребенка. При резус-конфликте наступает отек плаценты, резко ухудшающий кровоснабжение и усугубляющий гипоксию плода. Состояние последнего ухудшается в случаях сочетания резус-конфликта с поздним токсикозом беременности, анемией, недонашиванием.

Профилактика гемолитической болезни направлена на предупреждение резус-сенсибилизации материнского организма. У всех беременных исследуют кровь на резус-фактор, лица с резус-отрицательной принадлежностью крови должны быть на особом диспансерном учете. Переливание крови следует проводить только по показаниям и с учетом резус-принадлежности. Прерывание беременности, особенно первой, у лиц с резус-отрицательной принадлежностью крови противопоказано. При резус-конфликтной беременности проводится неспецифическая профилактика посредством внутривенного введения глюкозы, назначения витаминов, кортикостероидных препаратов, оксигенотерапии, облучения кварцем, а также производится пересадка беременным лоскута кожи мужа и др. В послеродовой период (не позже 72 ч после родов) эффективным является введение 200 мкг антирезус-глобулина с целью блокады эритроцитарных антигенов плода антителами иммуноглобулина. При тяжелых формах гемолитической болезни у новорожденных следует возможно раньше (не позже 6 ч после рождения) проводить заменное переливание крови. Дети, перенесшие гемолитическую болезнь, должны находиться под наблюдением педиатра и невропатолога.

Лечение новорожденных гемолитической болезнью и уход за ними проводятся в зависимости от формы и тяжести процесса. При анемической форме заболевания назначают дробные вливания резус-отрицательной крови, кислоту аскорбиновую, тиамин, рибофлавин, пиридоксин и препараты железа. Целесообразнее переливать пуповинную кровь, особенно оксигенизированную. Прогноз при этой форме заболевания благоприятен.

Лечение новорожденных ГБН желтушной формой зависит от тяжести заболевания и содержания билирубина в крови. При отсутствии анемии,и незначительной билирубинемии дробно вливают плазму, альбумин, глюкозу и назначают витамины. Однако основным методом лечения этого заболевания является заменное переливание крови. Этим достигается удаление поврежденных эритроцитов, антител и билирубина. Первую неделю таких детей следует вскармливать донорским молоком, так как в материнском содержатся резус-антитела. Ребенка можно приложить к груди матери только после отрицательного анализа молока на резус-антитела, но не ранее 8—12-го дня жизни. Кормление следует проводить под контролем анализа крови ребенка (гемоглобина, эритроцитов, билирубина). От грудного вскармливания надо воздержаться при наличии в молоке гемолизинов, свидетельствующих о групповом конфликте. Обычно антитела в молоке матери исчезают через 2—3 нед после родов.

Новорожденные, перенесшие гемолитическую болезнь, должны быть под особым наблюдением медицинского персонала в родильном доме, а также первые 3—4 мес после выписки из стационара. У таких детей часто развиваются анемия, экссудативный диатез. Они очень восприимчивы к различным заболеваниям, особенно респираторным. Поэтому, при выписке из акушерского стационара необходимо дать в детскую консультацию полную выписку из истории болезни новорожденного с рекомендацией о режиме кормления, сроках проведения aнaлизов и профилактических прививок. Учитывая сенсибилизацию детей, перенесших ГБН, профилактические прививки до 1 года противопоказаны.

Гемолитическая болезнь новорожденных: история болезни, патофизиология, этиология

Гемолитическая болезнь новорожденных Обзор

Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) — это состояние несоответствия эритроцитов между матерью и ее ребенком. Это происходит, когда группа крови матери резус-отрицательная, а у ребенка резус-положительный. Во время беременности мать вырабатывает антитела, которые атакуют и разрушают эритроциты, что приводит к анемии у плода. Аналогичное состояние возникает с тромбоцитами, называемым неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией.

Причины

Наши эритроциты покрыты антигенами, веществами, которые вызывают иммунный ответ.Некоторые из этих антигенов определяют нашу группу крови (A, B, O, AB), а другие — группу резус-фактора (положительную, отрицательную). Группа Rh также называется антигеном D. У женщин с отрицательным резус-фактором антиген D отсутствует в эритроцитах. Если их нерожденный ребенок резус-положительный (унаследован от отца), у них присутствует антиген D. Когда материнские иммунные клетки подвергаются воздействию клеток крови плода (что может произойти во время родов, кровотечения во время беременности или из-за предыдущего выкидыша), материнская иммунная система распознает антиген D как «чужеродный» и вырабатывает антитела против них.

Первая беременность с резус-положительным ребенком не затрагивается, поскольку изначально сформированные антитела не могут проникать через плаценту. Однако при будущих беременностях, если материнские иммунные клетки вступают в контакт с антигеном D на клетках крови плода, иммунная система быстро вырабатывает анти-D-антитела, которые могут проникать через плаценту. Эти антитела прикрепляются к клеткам крови плода, помечая их для разрушения, вызывая анемию. Подобное состояние может возникнуть при несоответствии группы крови, называемой несовместимостью по системе ABO.

Как влияет на ребенка

Как уже говорилось выше, при первой беременности резус-положительным ребенком проблем нет. Если это несоответствие неизвестно при первой беременности (иногда возникает, если первая беременность приводит к выкидышу) или если не приняты надлежащие профилактические меры (о которых будет сказано позже), это может повлиять на будущую беременность. После первой перенесенной беременности тяжесть гемолитической болезни новорожденных ухудшается с каждой беременностью.

Симптомы определяются степенью разрушения эритроцитов (это называется гемолизом).Если ребенок поражен незначительно, могут возникнуть минимальные проблемы, такие как легкая анемия и / или желтуха, не требующие лечения. Если степень гемолиза серьезная, вскоре после рождения у ребенка появится значительная желтуха (повышенный билирубин).

К сожалению, гемолиз не прекращается, когда ребенок рождается, поскольку материнские антитела сохраняются на несколько недель. Эти чрезмерные уровни билирубина могут вызвать повреждение головного мозга. В некоторых случаях анемия настолько серьезна внутриутробно (до рождения), что печень и селезенка увеличиваются, увеличивая выработку красных кровяных телец, что приводит к печеночной недостаточности.Гемолитическая болезнь также может привести к водянке плода с генерализованным отеком (опухолью), появлению жидкости вокруг органов и даже смерти.

Профилактика

Сегодня у всех женщин, получающих дородовую помощь, сдают анализ крови для определения группы и группы крови. Если у нее резус-отрицательный результат, отправляют анализ крови, чтобы определить, есть ли у нее уже анти-D антитела. Если у нее еще нет антител, она получит лекарство под названием RhoGAM. RhoGAM или анти-D Ig — это инъекция, вводимая на 28 неделе, при эпизодах кровотечения (включая выкидыши после 13 недель беременности) и при родах.RhoGAM похож на антитело, которое мать вырабатывает к D-антигену. Цель RhoGAM состоит в том, чтобы разрушить любые эритроциты плода в кровообращении мамы, прежде чем она сможет выработать антитела.

Если обнаружены антитела против D, RhoGAM не поможет, но будет проведен дополнительный скрининг плода, как описано ниже.

Лечение

Если у матери выявлены антитела к D, а у отца резус-положительный, существует вероятность гемолитической болезни новорожденного.В этой ситуации проводится анализ околоплодных вод или крови из пуповины для определения группы крови и группы крови ребенка. Если у ребенка обнаружен резус-отрицательный фактор, дальнейшее лечение не требуется.

Однако, если ребенок резус-положительный, беременность будет тщательно контролироваться. Ультразвук будет использоваться для оценки анемии плода и определения потребности во внутриматочных трансфузиях (переливание крови плоду, пока он еще находится в матке). Во время беременности кровь матери будет проверяться серийно, чтобы определить, сколько антител она вырабатывает.Если у ребенка обнаруживается анемия, во время беременности можно сделать переливание крови для предотвращения осложнений (внутриматочные переливания). Если обнаружено, что у ребенка анемия и он почти доношен, могут быть рекомендованы ранние роды.

После рождения ребенка кровь отправляется для контроля уровня анемии и билирубина. Распад красных кровяных телец не прекращается, как только ребенок рождается, поэтому билирубин может подняться до опасного уровня в первые пару дней. Повышенный уровень билирубина (желтуха) лечится с помощью фототерапии, при которой ребенка помещают под синий свет.Свет расщепляет билирубин, позволяя организму избавиться от него. Переливания также используются для лечения анемии. Если анемия и желтуха тяжелые, ребенку проводят обменное переливание крови. При этом типе переливания у ребенка берут небольшое количество крови и заменяют перелитой кровью.

После выписки из больницы важно тщательно проконсультироваться с педиатром или гематологом для выявления анемии. Антитела к материнским эритроцитам могут вызывать разрушение в течение 4-6 недель после родов, и могут потребоваться дополнительные переливания крови.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, вызванная анти-D и анти-S аллоантителами: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

Этот случай иллюстрирует необычный случай HDFN, вызванного анти-D и анти-S антителами, которые были идентифицированы в элюате красных кровяных телец ребенка, а также в сыворотке крови матери после родов. В этом случае анти-D не было обнаружено на 22 неделе беременности, и в нашем центре не было последующего наблюдения. Однако в послеродовом периоде, когда у новорожденного развилась желтуха, исследование на HDFN показало, что существуют как анти-D, так и анти-S.Возможное объяснение анти-D в послеродовом периоде могло быть связано с (а) профилактикой RhD Ig, проводимой в начале третьего триместра беременности. Предыдущий отчет Хенсли et al. [8] показали, что скрининг материнских антител становится нормальным на 37 неделе беременности у матери, которой на 28 неделе беременности была проведена профилактика RhD Ig. Образец материнской сыворотки был взят через 40 минут после иммунизации RhD Ig и показал титр анти-D 1: 8, который впоследствии достиг пика при титре 1:32 через 24 часа и оставался на этом уровне в течение примерно двух недель, а затем выровнялся. в 1:16 с третьей по девятую неделю.В срок, примерно на 37 неделе беременности, скрининг материнских антител вернулся к норме [8]. Кроме того, считается, что введение RhD Ig во время беременности может вызвать положительный результат скрининга на антитела у матери, но титр анти-D редко превышает 1: 4 [9]. В нашем тематическом исследовании мать утверждала, что ей давали RhD Ig только на 28 неделе беременности, а ее титр анти-D составлял 1:32 (0,25 МЕ / мл). Высокий титр антител против D, равный 1:32, в нашем тематическом исследовании, скорее всего, связан с аллоиммунизацией RhD в результате контакта матери с RhD-положительными эритроцитами плода на более поздних сроках беременности и вряд ли связан с введением RhD Ig на 28 неделе. .

Другим возможным объяснением может быть (б) анамнестический ответ на анти-D. Мать могла ранее иметь контакт с антигеном RhD во время предыдущего аборта или беременности, и эти анти-D антитела не были первоначально обнаружены в ее плазме, но последующее воздействие антигена RhD от этой беременности в более поздний момент спровоцировало быстрое и надежное производство анти-D антител. Обнаруженный титр также был значительным, поскольку в литературе описано, что титры анти-D ≥1: 32 являются значительными и могут привести к ГБН [3, 9].К сожалению, мы не смогли провести различие между двумя концентрациями без регулярного мониторинга скрининга антител, а также идентификации и количественной оценки титра антител у нашего пациента.

Anti-S-антитело представляет собой IgG-антитело, полученное после аллоиммунизации эритроцитов. Он реактивен при 37 ° C и лучше всего обнаруживается непрямым антиглобулиновым тестом. Поиск в литературе показал, что анти-S является редкой причиной HDFN и обычно проявляется легкой формой желтухи [7]. Тем не менее, есть несколько сообщений о тяжелых и смертельных случаях HDFN, вызванных этим антителом.Первый случай тяжелой ГБН, вызванной анти-S, был описан еще в 1952 году, когда ребенок умер в результате ядерной желтухи через 60 часов жизни [10]. Гриффит [11] и Mayne et al. [12] также идентифицировал два других случая тяжелой ГБНБ, вызванной анти-S. К счастью, у нашего пациента, несмотря на наличие анти-D и анти-S в красных кровяных тельцах ребенка, тяжесть HDFN была относительно легкой, и состояние ребенка улучшилось с помощью фототерапии.

Гемолитические болезни новорожденных Артикул

Непрерывное образование

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного — это несоответствие эритроцитов матери и их плода, которое может вызвать значительную заболеваемость и смертность.К счастью, смертельные последствия этого расстройства стали редкими при надлежащем применении иммунопрофилактики. Однако, чтобы избежать фатальных последствий этого расстройства, жизненно важно незамедлительное выявление и лечение. В этом упражнении рассматривается оценка, лечение и профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного межпрофессиональной командой.

Цели:

• Опишите этиологию и эпидемиологию гемолитической болезни плода и новорожденного.
• Обзор патофизиологии гемолитической болезни плода и новорожденного.
• Краткое описание лечения гемолитической болезни плода и новорожденного.
• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения гемолитической болезни плода и новорожденного и улучшения результатов.

Введение

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) — это иммуноопосредованное заболевание красных кровяных телец (RBC), при котором материнские антитела атакуют эритроциты плода или новорожденного.[1] [2] HDFN может вызвать значительную заболеваемость и смертность, особенно в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения. Эффекты HDFN варьируются от легкой анемии до водянки плода и гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденного. [1] [3] Благодаря раннему выявлению, лечению и профилактике этого заболевания заболеваемость и распространенность HDFN экспоненциально снизились за последние 50 лет [1].

Этиология

Существует два основных механизма, с помощью которых материнские антитела нацелены на антигены эритроцитов плода или новорожденного:

• Несовместимость по системе ABO
• Кровоизлияние у плода

Несовместимость по системе ABO — это врожденное несоответствие между группами крови матери и плода.[4] И наоборот, аллоиммунизация из-за кровотечения у плода (FMH) является приобретенным иммуноопосредованным механизмом, который обычно влияет на последующие беременности, а не на беременность, при которой происходит FMH. [2] [5]

Эпидемиология

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного была впервые описана доктором Луи К. Даймондом в 1932 году, когда он написал об эритробластозе плода у новорожденного на основании мазков периферических тканей. [6] Иммунопрофилактика с отрицательным резус-фактором D (RhD) была впервые введена в 1968 году, что снизило заболеваемость HDFN с 1% всех новорожденных во всем мире (с 50% смертностью) до 0.5%. [1] Заболеваемость HDFN снизилась еще больше до 0,1% при введении дородовой иммунопрофилактики RhD [2]. Однако, несмотря на адекватную иммунопрофилактику RhD, примерно у 1–3 из 1000 резус-отрицательных женщин сегодня все еще развивается аллоиммунизация. Таким образом, важно сохранять бдительность в отношении развития HDFN. [1]

Rh несовместимость зависит от расы, этнической принадлежности и факторов риска. Группа крови с отрицательным резус-фактором преобладает у белых рас (15%) по сравнению с афроамериканцами (от 5% до 8%) или азиатами и коренными американцами (от 1% до 2%).Среди белых женщин резус-отрицательная женщина имеет 85% шанс спариться с резус-положительным мужчиной. [1] Эта часто встречающаяся резус-несовместимость увеличивает риск HDFN с любым событием FMH.

Достаточно всего 0,1 мл крови плода, попадающей в кровоток матери, чтобы вызвать аллоиммунизацию. [7] Фактически, от 15 до 50% беременностей имеют достаточное количество кровоизлияний у плода, чтобы вызвать аллоиммунизацию, и только от 1 до 2% всей аллоиммунизации резус-фактора вызваны дородовым FMH [7]. Таким образом, важно учитывать HDFN на всех этапах беременности, где может возникнуть FMH.

Патофизиология

Как уже упоминалось, существует два механизма, вызывающих гемолитическую болезнь плода и новорожденного. Во-первых, фето-материнская пара может иметь врожденную несовместимость по системе АВО, которая встречается в 15–25% беременностей [8]. Только около 1% этих пар с высоким титром IgG разовьется HDFN из-за несовместимости по системе ABO. [8] При несовместимости по системе ABO естественные антигены против групп крови A или B присутствуют у матерей с группой крови O.Если плод матери имеет группу крови A или B (или AB), эти материнские антитела против A и / или анти-B, соответственно, будут атаковать чужеродную группу крови плода. Антитела анти-A и анти-B представляют собой IgG, которые могут проникать через плаценту и влиять на развивающийся плод. [9] По сравнению с FMH несовместимость по системе ABO обычно вызывает менее тяжелую форму HDFN. Предполагаемые теории для этого включают в себя эритроциты плода экспрессируют меньше антигенов группы крови ABO, чем уровни взрослых, и что антигены группы крови ABO экспрессируются многими тканями, что снижает вероятность того, что антитела специфически нацелены на антигены на эритроцитах плода.[4]

Второй механизм, наиболее часто вызывающий HDFN, — это материнское кровоизлияние у плода (FMH), когда материнские антитела вырабатываются после контакта с кровью плода. Когда эритроциты плода попадают в кровоток матери, материнские антитела могут развиваться к антигену, представленному на поверхности эритроцитов плода. Наиболее распространенным антигеном, участвующим в этом механизме, является антиген резуса D. [10] Подсчитано, что у 1,5–2,5% акушерских пациентов вырабатываются антитела к другим «второстепенным» антигенам. Хотя в большинстве случаев аллоиммунизация не вызывает серьезной гемолитической болезни новорожденных, некоторые из них могут вызвать тяжелую анемию при низких порогах титра.Например, антитела против антигенов группы крови Kell связаны с повышенным риском тяжелой анемии и / или смерти плода. Эти пациенты должны находиться под очень тщательным наблюдением на протяжении всей беременности. [3] [7]

Антигены в крови плода, чужеродные по отношению к материнской крови, наследуются от отцовских генов. Например, резус-отрицательная женщина может иметь резус-положительный плод из-за того, что ее партнер является резус-положительным. Антитела, которые развиваются из-за FMH, подвергают последующие беременности риску HDFN, поскольку первые вырабатываемые антитела относятся к типу IgM, которые не могут проникать через плаценту.При последующих встречах с антигеном Rh-D материнские антитела быстро вырабатывают антитела IgG, которые проникают через плаценту. [11]

По мере того, как эритроциты младенца атакуются и разрушаются, у младенцев развивается гемолитическая анемия. Распад гема приводит к образованию билирубина, который удаляется плацентой внутриутробно. При рождении печень начинает переработку билирубина. Непрямой билирубин или неконъюгированный билирубин конъюгирован с прямым билирубином с использованием фермента уридиндифосфоглюкуронозилтрансферазы (UDP-глюкуронозилтрансферазы).Этот конъюгированный билирубин выводится с желчью, где в конечном итоге он будет выводиться с калом и мочой.

У младенцев, особенно недоношенных, обработка печени менее эффективна, что часто приводит к естественной физиологической желтухе. [12] При избытке продуктов распада из HDFN эти незрелые механизмы обработки подавляются, и возникающая в результате гипербилирубинемия может быть заметной. Накопление неконъюгированного билирубина может привести к неврологической дисфункции, поскольку несвязанный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и откладывается в головном мозге развивающегося новорожденного.[13] Своевременное распознавание и лечение гипербилирубинемии и HDFN имеют первостепенное значение для предотвращения длительной неврологической дисфункции у этих младенцев.

История и физика

Углубленный анамнез может иметь важное значение для подозрения на гемолитическую болезнь плода и новорожденного. Особое внимание следует уделять выявлению любых событий, которые могли привести к кровотечению у плода. К ним относятся предыдущие беременности с HDFN или водянкой плода, выкидыши, внематочная беременность, прерывание беременности на ранних сроках, переливание крови матери, отбор проб ворсинок хориона, амниоцентез или документальное подтверждение кровотечения во время беременности.[7]

В начале первого триместра всем беременным женщинам следует проводить определение группы крови. Те, у кого группа крови O, естественным образом экспрессируют антитела к группам крови A и B, поэтому их следует контролировать на предмет развития HDFN, особенно во время родов и непосредственно после родов. Антитела, экспрессируемые у матерей с группой крови O, обычно представляют собой иммуноглобулин G (IgG) и могут проникать через плаценту. И наоборот, матери с группой крови A имеют антитела против группы крови B, которые преимущественно представляют собой иммуноглобулин M (IgM) и не проникают через плаценту.[8] Обычно стандартная практика проверять группы крови младенцев, рожденных от матерей с группой крови O при рождении, тогда как группы крови младенцев, матери которых имеют группы крови A, B или AB, не могут быть проверены (если резус-фактор положительный).

Основными признаками гемолитической болезни новорожденных (ГБН) являются анемия и гипербилирубинемия, которые могут проявляться в виде летаргии, желтухи, желтухи конъюнктивы, бледности, гепатоспленомегалии, тахикардии или брадикардии, повышенной потребности в кислороде и / или апноэ.[9] [13]

Оценка

Гемолитическую болезнь плода и новорожденного следует учитывать при дифференциальной диагностике новорожденных с желтухой / гипербилирубинемией и, конечно, в случае неонатальной анемии. Диагноз HDFN может быть поставлен путем выявления материнских антител к эритроцитам (агглютинация в непрямом тесте на антитела) и / или положительного прямого теста на антитела (DAT) в сыворотке младенца. [4] Если у беременной женщины выявлена ​​аллоиммунизация, первым шагом в дальнейшей оценке является определение статуса отцовского антигена эритроцитов.В случае положительного результата следующим шагом является определение группы крови плода, обычно это делается с помощью амниоцентеза. [7]

По данным Американской академии педиатрии (AAP), «если у матери не было пренатальной группы крови или она отрицательна по резус-фактору, то прямой тест на антитела (или тест Кумбса), группа крови и резус-фактор (D) тип на детской (пуповинной) крови настоятельно рекомендуется »[13]

Лечение / менеджмент

Если гемолитическая болезнь плода и новорожденного выявляется или подозревается в утробе матери, необходимо как можно раньше проконсультироваться с врачом по охране материнства и плода.Затронутую беременность можно контролировать, отслеживая титры антител и скорость в средней мозговой артерии плода, внутриматочные переливания крови и, возможно, ранние роды, поскольку младенцы с тяжелой анемией могут плохо переносить срочные роды [7].

Гемолитическая болезнь новорожденных лечится путем лечения гипербилирубинемии с помощью фототерапии и обменных переливаний крови при необходимости. Обычный универсальный скрининг на чрескожный билирубин (TcB) часто проводится в 24 часа жизни, но скрининг следует проводить при подозрении на гипербилирубинемию.Повышенный TcB всегда следует подтверждать с помощью общего билирубина (TB) в сыворотке. Затем используется часовая номограмма Бутани для стратификации риска по количеству билирубина в крови младенца [13]. Эта номограмма обеспечивает рекомендуемый порог для начала фототерапии по сравнению с ранними переливаниями в зависимости от уровня риска младенца.

Фототерапия была внедрена в 1970-х годах и стала основой лечения гипербилирубинемии у новорожденных. Фотоизомеризация вызывает превращение билирубина в водорастворимый изомер, который затем может выводиться почками и калом без необходимости обработки в печени.Основными факторами, определяющими эффективность фототерапии, являются длина волны используемого света, интенсивность этого света, общая доза света (время воздействия и площадь воздействия) и порог, при котором начинается фототерапия. AAP рекомендует использовать интенсивную фототерапию при HDFN. Оптимальный свет, используемый для фототерапии, имеет длину волны 460-490 нм. Свет должен находиться на близком расстоянии (примерно на 20 см над младенцем), и двойная фототерапия оказалась более эффективной, чем одиночная. Имеются ограниченные данные об эффективности непрерывной фототерапии по сравнению с периодической фототерапией для младенцев> 2000 г.[1] Во время использования фототерапии следует поощрять матерей кормить своих младенцев грудью через определенные промежутки времени, несмотря на необходимость отстранения их от фототерапии для этого.

Новорожденным с тяжелой анемией может потребоваться обменное переливание крови, которое включает замену младенческих эритроцитов на антиген-отрицательные эритроциты, предотвращая тем самым дальнейший гемолиз. Аликвоты 5 мл / кг удаляются и заменяются в течение нескольких минут, в результате чего происходит обмен эритроцитов на 25-50 мл / кг. Обменные переливания рекомендуются AAP, если уровень общего билирубина остается выше порога переливания, несмотря на интенсивную фототерапию или если присутствуют признаки билирубиновой энцефалопатии.Если рассматривается возможность обменного переливания крови, следует измерить уровень альбумина. Альбумин 3,0 г / дл или менее считается независимым фактором риска гипербилирубинемии и снижает порог фототерапии. Без достаточного количества альбумина для связывания билирубина количество свободного неконъюгированного билирубина увеличивается, тем самым повышая риск возникновения ядерной желтухи [1].

Младенцам с анемией может потребоваться переливание крови с упакованными эритроцитами, подобранными по системе ABO. Если предполагается, что немедленное переливание крови необходимо, при родах должна быть доступна резус-отрицательная кровь O-типа, лишенная лейкоцитов и облученная.[1]

Были рассмотрены и другие методы лечения, но они все еще остаются спорными. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) у младенца может блокировать рецепторы Fc на макрофагах, тем самым уменьшая распад эритроцитов, покрытых антителами. AAP рекомендует ВВИГ, если общий билирубин в сыворотке продолжает повышаться, несмотря на интенсивную фототерапию или находится в пределах 2-3 мг / дл от уровня обменного переливания крови. Введение ВВИГ матерям до родов не было эффективным и в настоящее время не рекомендуется.Другие агенты, такие как альбумин, фенобарбитал, металлопорфирины, цинк, клофибрат и пребиотики, изучались как возможные варианты лечения гипербилирубинемии, но ни один из них в настоящее время не рекомендован [14]. В недавнем рандомизированном контрольном исследовании 70 младенцев с Rh-аллоиммунизацией было показано, что отсроченное пережатие пуповины улучшает анемию без увеличения частоты побочных эффектов. Однако отсроченное пережатие пуповины не оказало значительного влияния на необходимость обменного переливания крови или продолжительность фототерапии.[15]

Дифференциальная диагностика

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного должна быть включена в дифференциальный диагноз младенцев с ранней, тяжелой или длительной желтухой и анемией. Другая этиология желтухи и гипербилирубинемии у новорожденных включает физиологическую желтуху, недоношенность, грудное молоко и желтуху грудного вскармливания, дефицит G6PD, талассемию, сепсис, родовую травму, синдром Жильбера и гипотиреоз.[3] Анамнез и физическая, а также простая лабораторная оценка, как описано выше, могут помочь дифференцировать эти причины.

Планирование лечения

Американская ассоциация банков крови рекомендует повторный скрининг на антитела перед введением иммунопрофилактики Rh-D (Rh-D IgG) на 28 неделе беременности, в послеродовом периоде и при событиях FMH. [5] В сетевом метаанализе, проведенном в Китае, наиболее эффективным протоколом для предотвращения материнской аллоиммунизации было введение резус-иммунопрофилактики на 28 и 34 недели беременности у резус-отрицательных женщин.[16]

Стандартная доза анти-RhD, вводимая во втором и третьем триместре и в послеродовом периоде, если необходимо, составляет 300 мкг. При необходимости в первом триместре рекомендуемая доза составляет 150 мкг. Одноразовая доза 300 мкг анти-RhD должна предотвратить изоиммунизацию, когда 15 мл или меньше эритроцитов плода (или 30 мл цельной крови) попадает в кровоток матери. Розеточный тест — это качественный тест для оценки потенциального FMH. В случае положительного результата после розеточного теста следует провести тест Клейхауэра-Бетке для количественного определения количества смешанной крови плода и матери, чтобы затем определить, необходимы ли дополнительные дозы Rh-D иммунопрофилактики.[10]

Прогноз

Общий прогноз HDFN хороший, если выявлять и лечить вовремя. В то время как постоянная неврологическая дисфункция может быть результатом задержки в оказании помощи, в настоящее время это редкое явление с развитием мониторинга, а также профилактики HDFN.

Осложнения

Острая билирубиновая энцефалопатия, вызванная накоплением билирубина в мозге младенца, может проявляться в виде гипотонии или плохого сосательного рефлекса, который затем прогрессирует до раздражительности и гипертонуса с ретроколлисом и опистотонозом.Долгосрочные последствия хронической билирубиновой энцефалопатии могут привести к церебральному параличу, слуховой дисфункции, параличу взгляда вверх и необратимой интеллектуальной дисфункции. [13] Таким образом, раннее распознавание и лечение являются обязательными для предотвращения пагубного прогрессирования HDFN.

Сдерживание и обучение пациентов

Просвещение пациентов относительно рутинных лабораторных тестов и иммунопрофилактики Rh-D у резус-отрицательных женщин необходимо для обеспечения регистрации возможных событий FMH и надлежащего лечения беременных женщин.Кроме того, родители новорожденных могут быть проинформированы о признаках и симптомах гипербилирубинемии, чтобы помочь межпрофессиональной группе в раннем выявлении возможных случаев ГБНБ.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Улучшение результатов работы межпрофессиональной команды для пациентов с гемолитической болезнью плода и новорожденного требует тесного сотрудничества как акушер-гинеколог, так и педиатров, медсестер, фармацевтов и персонала банка крови.При ГБПН всегда необходимо учитывать двух пациентов — мать и плод / новорожденный. Когда HDFN выявляется внутриутробно, родовспомогательная бригада должна быть хорошо осведомлена и заранее подготовлена ​​к выявлению признаков и симптомов HDFN, поскольку этим младенцам может потребоваться своевременное переливание крови при рождении. Фармацевты и медицинские работники должны определить, когда и когда показана иммунопрофилактика Rh-D для предотвращения будущих случаев HDFN на протяжении всей беременности. Благодаря развитию Rh-D иммунопрофилактики и протоколов обследования новорожденных заболеваемость HDFN резко снизилась за последние 50 лет.Тем не менее, чтобы гарантировать, что заболеваемость HDFN остается низкой, потребуется постоянное межпрофессиональное сотрудничество.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Обратите внимание, что эту страницу можно распечатать, выбрав обычные параметры печати на вашем компьютере.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) поражает младенцев в первые несколько недель или месяцев после рождения.

HDN заставляет красные кровяные тельца ребенка распадаться быстрее, чем обычно.Наиболее распространенной формой ГБН является резус-болезнь, при которой группа крови матери резус-отрицательная, а у ребенка резус-положительная. Другой частой причиной является несовместимость по системе ABO, когда группа крови матери — O ’, а группа крови ребенка — A, B или AB. Однако есть и другие факторы, которые могут вызвать подобное состояние.
Ваша акушерка или медицинский работник, ухаживающий за вашим ребенком, сможет более подробно рассказать о конкретной группе крови, которая вызвала у вашего ребенка ГБН.

Почему это происходит?
Небольшое количество крови ребенка попадает в кровоток матери во время беременности.Когда группа крови матери и ребенка различается, иммунная система матери вырабатывает
антител. Некоторые из антител способны проникать через плаценту и попадать в кровоток ребенка, что приводит к более быстрому распаду красных кровяных телец. Антитела остаются в циркуляции только в течение нескольких месяцев, поэтому состояние обычно проходит в течение первых 3 месяцев жизни.

Как диагностируется?
Одним из тестов, полезных для диагностики ГБН, является тест DirectAntibody Test (DAT).Если анализ крови матери во время беременности показал, что у ребенка есть риск развития ГБН, тест на DAT
проводится при рождении из пуповинной крови. Если во время беременности не было отмечено риска, и у ребенка после рождения появляется желтуха, этот анализ будет сделан на крови ребенка.

Что искать?
HDN заставляет красные кровяные тельца ребенка разрушаться быстрее, чем обычно. При таком распаде образуется продукт жизнедеятельности под названием «Билирубин». Высокий уровень билирубина может вызвать желтуху.Этот номер
проявляется в виде желтого изменения цвета кожи и белков глаз. Анемия — это недостаток эритроцитов. Красные кровяные тельца переносят кислород по телу. Когда красные кровяные тельца распадаются на
быстрее, чем обычно, они больше не могут переносить достаточно кислорода, и это может вызвать у ребенка усталость, одышку или просто увеличение усилия дыхания.

Если вы заметили эти симптомы, очень важно проконсультироваться с врачом. Без лечения ГБН может вызвать серьезные осложнения, такие как повреждение печени и головного мозга.

Как лечится?
Младенцам с тяжелой формой ГБН потребуется лечение с помощью фототерапии (светотерапия) от симптомов желтухи в первые несколько дней жизни до тех пор, пока их уровень билирубина не станет нормальным. Иногда ребенку с ГБН может не потребоваться «легкое лечение», но он все же может быть подвержен риску развития анемии. Этим младенцам могут потребоваться дополнительные анализы крови.
врач, осуществляющий уход за вашим ребенком, скажет вам, если это необходимо.

Некоторым детям с ГБН пропишут витамин, называемый фолиевой кислотой, который помогает организму вырабатывать новые эритроциты.Этот витамин принимают внутрь ежедневно, пока ребенку не исполнится 3 месяца.

Информация о кормлении
Грудное вскармливание — лучший способ кормить вашего ребенка, поскольку грудное молоко обеспечивает идеальную сбалансированную диету и защиту от болезней для вашего ребенка, а также дает множество преимуществ, не связанных с питанием, как для ребенка, так и для матери
. Если исключительное грудное вскармливание невозможно, подходящим заменителем грудного молока может быть стандартная детская смесь, предназначенная для новорожденных.

Дальнейшие действия?
Если медицинский работник, ухаживающий за вашим ребенком, сочтет, что вашему ребенку требуются дополнительные анализы крови, вас назначат для посещения гемолитической клиники.Будет взят образец крови для проверки уровня гемоглобина. При необходимости может быть проведен тест на уровень желтухи. Образец крови будет взят путем укола в пятку. Образец будет помещен прямо в машину, и мы сразу же предоставим вам результат измерения гемоглобина. Иногда может потребоваться отправить образец крови в лабораторию, и вы будете проинформированы о результате.

На каждом приеме в клинику вам будут сообщать о следующем приеме вашего ребенка, в зависимости от того, насколько быстро уровни падают.Пожалуйста, приходите на эти приемы, так как они важны для здоровья вашего ребенка.

Ссылки :

Что такое гемолитическая болезнь новорожденного? Информация для вас. NHS, Эйршир и Арран. Март 2010г.

по ведению неонатальной желтухи, май 2010 г., доступно по адресу: https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence/full-guideline-245411821 (по состоянию на 10 марта 2018 г.).

Palmer J (2016) ABO Несовместимость у новорожденных: http: // www.беременность.com.au/resources/topics-of-interest/postnatal/aboincompatibility-in-newborns.shtml (дата обращения 31.03.16).

Wagle S (2016) Гемолитическая болезнь новорожденных, лечение и ведение из http://emedicine.medscape.com/article/974349-treatment (по состоянию на 31 марта 2016 г.).

Неонатальные медсестры по месту жительства

Контактный номер: 01908 996517. Работаем с понедельника по пятницу с 08.30-16.30. Если нас нет, вы можете оставить сообщение, и мы свяжемся с вами.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного и перинатальная иммунная тромбоцитопения

Предпосылки

В этой главе рассматривается тестирование и лечение, которые актуальны для матерей и их плодов / младенцев во время беременности и в послеродовой период для снижения риска гемолитической болезни плода и новорожденного (HDFN) и иммунных тромбоцитопений.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Что такое гемолитическая болезнь плода и новорожденного?

Аллоиммунная гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) может возникнуть, если у беременной женщины есть антитела против антигена в эритроцитах плода, унаследованного от отца.Многие антитела к антигенам эритроцитов могут вызывать HDFN, в том числе антитела из систем ABO, Rh и других групп крови. Женщины могут вырабатывать антитела либо во время предыдущей беременности, либо при переливании крови. Материнские антитела могут проникать через плаценту и связываться с антигеном эритроцитов плода, вызывая их разрушение или подавляя эритропоэз в костном мозге плода. Представление HDFN варьируется от бессимптомного до желтухи, анемии и, в худшем случае, до смерти (может быть опасно для жизни плода или новорожденного).Риск HDFN может быть определен путем тестирования матери с группой и скрининга во время беременности. RhD HDFN можно предотвратить с помощью пассивного введения анти-D для подавления иммунного ответа матери против антигена RhD плода.

Плановое серологическое тестирование при беременности

Все беременные женщины должны пройти серологическое типирование на антигены ABO и RhD и скрининговые тесты для выявления неожиданных антител к эритроцитам (таблица 1). Эти тесты следует проводить при первом дородовом посещении.Первоначальный скрининг антител позволит определить, подвергались ли женщины с отрицательным статусом по антигену RhD (RhD-отрицательные) ранее воздействию RhD (сенсибилизированные) и продуцировали ли они антитела против D. Кроме того, на экране будут выявлены женщины с другими антителами к эритроцитам, способными вызывать HDFN. RhD-отрицательные женщины должны быть снова протестированы для подтверждения группы крови и на наличие неожиданных антител к эритроцитам на 26–28 неделе беременности. Для тех, кто является RhD-отрицательным, это должно происходить до назначения профилактики резус-иммуноглобулином (Rhlg), но не следует отказываться от назначения RhIg до получения этих результатов (см. Рисунок 1 и подробности лечения в последующих разделах этой главы).Всем женщинам, у которых в анамнезе есть клинически значимые антитела к эритроцитам или события, которые могут вызывать образование антител, такие как переливание крови, осложнения беременности, амниоцентез или забор проб ворсинок хориона, могут потребоваться дополнительные тесты на антитела во втором-третьем триместре независимо от их RhD. положение дел. Некоторые руководящие принципы ^{1, 2} рекомендуют повторный скрининг ABO Rh и антител у всех женщин на сроке 26-28 недель, чтобы подтвердить тип ABO и Rh и исключить развитие антител после первоначального тестирования (см. Рисунок 1 и Рисунок 2).

Рис. 1. Антенатальное серологическое тестирование, RhD-отрицательная мать.
* Введите RhIg, если известно, что мать не была иммунизирована антигеном D, и если известно, что плод не является RhD-отрицательным. Повторяйте RhIg с интервалом в 12 недель до рождения; дозировка в листе-вкладыше. См. Таблицу 2 с указаниями и рекомендуемой дозировкой.

Рис. 2. Антенатальное серологическое исследование, RhD-положительная мать.
* Политика, рекомендованная Обществом акушеров и гинекологов Канады (SOGC) ² и Британским комитетом по стандартам в гематологии. ¹

Идентификация вариантов RhD

Некоторые женщины могут давать слабые или противоречивые результаты при типировании RhD, или текущие результаты могут отличаться от исторических результатов. Наиболее частой причиной вариантного фенотипа RhD является замена одного нуклеотида в одном аллеле RHD , хотя могут быть задействованы и другие генетические механизмы.Распространенным типом варианта RhD является фенотип слабого D. Женщины с этим фенотипом имеют слабую экспрессию антигена RhD и могут иметь различное типирование RhD в зависимости от антисыворотки или метода тестирования, используемого в лаборатории. Другой тип варианта RhD — это частичный фенотип D, при котором антиген RhD изменен, что потенциально позволяет человеку образовывать аллоантитела к эпитопам на RhD-положительных эритроцитах, отличных от его собственных. Большинство женщин со слабым D и частичным D имеют низкий риск продуцирования анти-D.Большинство опубликованных руководств / мнений не рекомендуют проводить слабые серологические тесты D (фаза IAT) у женщин во время беременности. Точно так же большинство стандартов практики переливания крови (AABB, ⁴ CSA ⁵ и CSTM ⁶ ) не требуют слабого серологического тестирования D для женщин во время беременности. В соответствии с этими рекомендациями лаборатории перинатального тестирования Канадской службы крови не проводят серологические тесты на слабый D на RhD-отрицательных беременных женщинах. ²

В 2015 году совместная рабочая группа AABB и Американского колледжа патологов представила рекомендации по генотипированию беременных женщин. ⁷ Алгоритм был предложен по результатам ручного или автоматизированного тестирования. Лица с серологическими результатами, предполагающими слабое или непоследовательное типирование RhD, должны были быть направлены на генотипирование. Лица, у которых обнаружен слабый D типа 1, 2 или 3, считались не подверженными риску аллоиммунизации и, следовательно, не кандидатами на профилактику RhIg. Поскольку слабые типы D 1, 2 и 3 составляют большинство слабых вариантов D в Северной Америке, можно избежать ненужного введения продукта крови (RhIg) большой подгруппе беременных женщин.Остальные люди, которые были типизированы как RhD-отрицательные или имели другой аллель RHD , должны были считаться RhD-отрицательными и подвергаться риску аллоиммунизации в целях профилактики RhIg. Канадское исследование пренатальных пациентов показало, что 0,4% женщин, идентифицированных серологически как RhD-отрицательные, имели серологическую вариабельность типирования RhD. ⁸ Из них 61% были классифицированы как слабый тип D 1, 2 или 3 после генотипирования RHD и могли безопасно считаться RhD-положительными и, следовательно, не подходящими для получения профилактики RhIg. ⁸ Если генотипирование RHD невозможно, рекомендуется считать женщин с различной серологической реактивностью RhD-отрицательными и подходящими для профилактики RhIg, чтобы предотвратить развитие анти-D и снизить риск HDFN. Национальный консультативный комитет по продуктам крови (NAC) рекомендует, чтобы «пренатальных пациентов с противоречивыми, слабыми или неубедительными серологическими результатами RhD-теста нужно было дополнительно исследовать с помощью генотипирования RHD , чтобы определить кандидатуру RhIg и оптимальный тип резус-фактора для переливания.» ⁹

Во многих странах, кроме Канады, неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) проводится на образцах крови RhD-отрицательных беременных женщин. НИПТ позволяет прогнозировать фенотип RhD плода на основе генотипирования ДНК плода в плазме крови матери. Профилактическая терапия RhIg может быть назначена только RhD-отрицательным женщинам, вынашивающим RhD-положительный плод. Было показано, что такой целевой подход предотвращает введение RhIg примерно у одной трети RhD-отрицательных женщин из-за того, что они вынашивают RhD-отрицательный плод. ¹⁰

Профилактика резус-иммуноглобулином для лечения несенсибилизированных резус-отрицательных женщин

RhD-отрицательных женщин без определяемого уровня анти-D (несенсибилизированные) получают RhIg перинатально для предотвращения аллоиммунизации и снижения риска HDFN. Обратите внимание, что у пациентов с предыдущим лечением RhIg пассивный анти-D сохраняется в течение многих недель, и это следует учитывать, прежде чем отказываться от рутинной профилактики RhIg. Рекомендуемые дозы RhIg показаны в таблице 2.RhIg — это белковый продукт плазмы, который в основном состоит из анти-D IgG. RhIg получают из пулов человеческой плазмы, которые содержат высокие титры анти-D. Пожалуйста, обратитесь к Главе 4 данного Руководства для получения дополнительной информации о показаниях, противопоказаниях, применении и хранении RhIg.

Механизм действия RhIg четко не выяснен; однако его преимущества хорошо документированы. ^{11, 12} Когда RhIg вводится в течение 72 часов после доношенных родов RhD-положительного ребенка от RhD-отрицательной матери, частота аллоиммунизации снижается с 12-13% до 1-2%.Когда RhIg вводится на 28 неделе беременности в дополнение к послеродовой дозе, частота аллоиммунизации дополнительно снижается до 0,1%. Одна доза RhIg 1500 МЕ (300 мкг) защищает от иммунизации 15 мл RhD-положительных эритроцитов (или 30 мл цельной крови).

Если отцовство установлено, может быть предложена группа крови отца ребенка на RhD. Если отцовство подтверждено и отец ребенка окажется RhD-отрицательным, врач, проконсультировавшись с пациентом, может отказаться от введения RhIg, чтобы избежать ненужного воздействия продуктов крови.В некоторых случаях генотипирование плода RHD возможно по образцам материнской крови, амниоцитам или ворсинкам хориона. Если обнаруживается, что у плода RhD-отрицательный, введение RhIg может быть приостановлено.

RhIg 300 мкг (1500 МЕ) следует регулярно давать всем RhD-отрицательным несенсибилизированным женщинам на 28 неделе беременности, а также женщинам, у которых выявлен вариант RhD, отличный от слабого D типа 1, 2 или 3. о генотипировании, а также о женщинах с несовпадающими результатами серологических тестов, у которых генотипирование невозможно.RhIg следует также назначать всем RhD-отрицательным женщинам без антител после любого инцидента, который может привести к попаданию эмбриональных клеток в кровоток матери. Эти состояния включают, помимо прочего, аборт, угрозу прерывания беременности, амниоцентез, биопсию ворсин хориона, версии, травму живота, внематочную беременность, молярную беременность и гибель плода в утробе матери . Использование интраоперационного спасения клеток во время кесарева сечения у RhD-отрицательной женщины без антител также должно привести к профилактике RhIg.Если дородовая доза RhIg вводится до 28 недель беременности, следует рассмотреть возможность повторения RhIg до родов, если период без применения профилактики RhIg превышает 12 недель.

В послеродовой период, в течение 72 часов после рождения ребенка с RhD-положительным результатом, все матери с отрицательным резус-фактором должны получить RhIg 120 мкг (600 МЕ) или 300 мкг (1500 МЕ). Женщины с вариантом RhD, отличным от слабого D типа 1, 2 или 3, и женщины с несовпадающими результатами серологических тестов, для которых результаты генотипирования недоступны, также должны получать профилактику RhIg.Дозировка может отличаться в зависимости от клинических обстоятельств и может быть определена путем ознакомления с вкладышем в упаковку для конкретного продукта, а также с местными правилами. Использование более низкой дозы увеличивает вероятность потребности в дополнительных дозах RhIg после оценки кровотечения у плода и матери. Обычный тест на кровоизлияние у плода и матери требуется всем RhD-отрицательным женщинам, родившим RhD-положительный или RhD-неизвестный плод (стандарты CSA ⁵ и CSTM ⁶ ). Если полуколичественный (розеточный) скрининговый тест дает положительный результат, выполняется тест Клейхауэра-Бетке или анализ проточной цитометрии для количественного определения объема кровотечения и оценки необходимой вводимой дозы RhIg (CSA ⁵ и CSTM ⁶ стандартов).Если количество кровотечений превышает способность первоначального лечения RhIg обеспечить защиту, следует ввести дополнительный RhIg. Это особенно важно, если вводится более низкая доза RhIg 120 мкг (600 МЕ), и во всех случаях должна сопровождаться рекомендацией относительно необходимости дополнительных доз. Если RhIg не вводится в течение 72 часов после родов, его все равно следует вводить, как только будет обнаружена необходимость, в течение 28 дней после родов. ²

Ведение женщин с антителами к эритроцитам

Идентификация антител
У всех женщин (RhD-отрицательных или RhD-положительных) с положительным скринингом на антитела к эритроцитам должна быть определена специфичность антител во время положительного скринингового теста (см. Рисунок 3).Если антитело является потенциальной причиной HDFN (таблица 3), отца следует проверить, чтобы определить, экспрессирует ли он соответствующий антиген (ы). Если отцовство гарантировано и отец отрицательный по антигену, плод не считается подверженным риску. Если отец экспрессирует соответствующий антиген (ы), тогда существует риск того, что плод также экспрессирует эти антигены (ы) и, следовательно, риск HDFN. При возникновении риска ГББН на ранних сроках беременности следует проконсультироваться с опытным акушером относительно плана лечения, а мать должна быть направлена ​​на обследование и лечение к соответствующему консультанту.Если возможно переливание крови матери или плода / новорожденного, следует проконсультироваться с врачом по переливанию крови как можно раньше во время беременности. Следует рассмотреть возможность рождения ребенка там, где есть отделения интенсивной терапии новорожденных.

Рисунок 3. Управление клинически значимыми антителами к эритроцитам во время беременности.

Генотипирование группы крови плода
При беременности, осложненной антителом или антителами, которые, как известно, вызывают HDFN (таблица 3), и когда отец является гетерозиготным по определенному антигену (-ам) эритроцитов или статус антигена отца неизвестен, генотипирование плода может помочь в определении вероятности возникновения ГБПН.С помощью современных методов генотипирование ДНК плода может быть выполнено на образце материнской крови с высокой степенью точности. Генотипирование Rh-антигенов D, E, C и c, а также антигенов Kell доступно в специализированных справочных лабораториях. Канадские службы крови и ряд программ пренатального тестирования на базе больниц в Канаде в настоящее время имеют программы для облегчения генотипирования плодов из образцов материнской крови для женщин с критическими титрами (титр 16) антител к антигенам Rh и Kell.Фенотип плода можно предсказать по результатам генотипирования, и если результаты предсказывают, что плод отрицателен по рассматриваемому антигену, по усмотрению лечащего врача может быть начато плановое наблюдение за беременностью вместо высокого -рисковая акушерская помощь, необходимая в том случае, если предполагается, что плод будет положительным по антигену. В редких случаях для некоторых антигенов, помимо Rh и Kell, тестирование может проводиться на ДНК, выделенной из амниоцитов после процедуры амниоцентеза, или на ДНК ворсинок хориона после отбора образцов ворсинок хориона.Опять же, эти тесты должны быть переданы на аутсорсинг в специализированные лаборатории, и тестирование проводится только в том случае, если в анамнезе есть ГБНБ и когда знание типа антигена плода может существенно изменить уход за беременными. Амниоцентез и отбор проб ворсинок хориона более инвазивны, чем генотипирование пробы материнской крови, и несут небольшой, но значительный риск для плода.

Роль практики переливания в профилактике HDFN

Переливание женщин-пациенток детородного возраста сопряжено с риском аллоиммунизации эритроцитов, которая может привести к HDFN.Самый важный способ избежать этого риска и других осложнений — проводить переливание крови только в случае крайней необходимости. Некоторые международные руководства ¹⁶ рекомендуют рутинное использование Kell-отрицательных эритроцитов для переливания женщинам детородного возраста. Эта стратегия предотвращения аллоиммунизации против Kell была принята в ряде больниц и медицинских регионов Канады и показала свою эффективность в снижении показателей аллоиммунизации против Kell в юрисдикциях, где она применялась в течение длительного периода времени. . ^{16, 17}

Перинатальная тромбоцитопения

Неонатальная тромбоцитопения может быть вызвана снижением выработки тромбоцитов, повышенным потреблением тромбоцитов или гемодилюцией. Также необходимо учитывать преаналитические ложные причины тромбоцитопении, такие как образование сгустков крови после сложных процедур сбора крови у новорожденных. Повышенное потребление тромбоцитов является наиболее распространенной этиологией и может быть результатом различных причин, включая сепсис, эффекты, связанные с приемом лекарств, некротический энтероколит, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, плацентарную недостаточность, врожденную инфекцию, асфиксию или может быть иммуно-опосредованным.

В целом иммуноопосредованную неонатальную тромбоцитопению можно разделить на две категории: (1) фетальная и неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (FNAIT) и (2) тромбоцитопения, вторичная по отношению к материнской иммунной тромбоцитопенической пурпуре (lTP). Материнская ИТП — очень редкая причина тромбоцитопении у новорожденных.

Аллоиммунная тромбоцитопения плода и новорожденного (FNAIT)

FNAIT может возникать, когда тромбоциты плода экспрессируют отцовский антиген, который не обнаруживается в тромбоцитах матери.Тромбоциты плода могут попадать в кровоток матери во время беременности или родов. Если мать становится аллоиммунизированной, материнские аллоантитела IgG могут проникать через плаценту и вызывать тромбоцитопению у плода. Тромбоцитопения проходит самостоятельно и обычно проходит в течение двух-трех недель после родов. Тяжесть FNAIT варьируется от легкой тромбоцитопении до тяжелой тромбоцитопении с кровотечением, иногда встречающейся в утробе матери .

Серологические исследования: Оба родителя ребенка с подозрением на FNAIT должны пройти тестирование, включая генотипирование генов человеческого антигена тромбоцитов ( HPA ), которые были связаны с FNAIT.Кроме того, для диагностики этого состояния рекомендуется материнский скрининг на наличие специфических антител к тромбоцитам, а также генотипирование образца крови младенца на конкретные гены HPA , если это возможно. Антитела к наиболее распространенному HPA, HPA-1a, вызывают примерно 90% случаев FNAIT в европеоидной популяции. В этих случаях мать, как правило, гомозиготна по HPA-1b и вырабатывает антитела против HPA-1a, которые проникают через плаценту и связываются с антигенами HPA1a на тромбоцитах плода. Антитела против HPA-5b и против HPA-3a также могут вызывать это состояние среди других антител.

Лечение пострадавшего младенца: младенец с FNAIT, которому требуется переливание тромбоцитов, должен получать HPA-отрицательные тромбоциты, если таковые имеются. Канадская служба крови ведет реестр доноров аферезных тромбоцитов с определенным генотипом HPA, и можно запросить аллогенные тромбоциты с определенным типом HPA. Любые аллогенные донорские пулы тромбоцитов можно использовать в качестве начальной терапии до тех пор, пока не станут доступны HPA-отрицательные тромбоциты, и часто они эффективны в повышении количества тромбоцитов даже в присутствии антител против HPA. ¹⁸ В редких случаях материнские тромбоциты могут использоваться в качестве источника HPA-отрицательных тромбоцитов. В этом случае плазма должна быть удалена, а тромбоциты ресуспендированы в донорской плазме или физиологическом растворе. Поскольку это направленное донорство, облучение тромбоцитов перед переливанием также имеет решающее значение. Хотя материнские тромбоциты будут отрицательными по соответствующему антигену, они редко используются из-за логистических барьеров на пути сбора и обработки тромбоцитов от послеродовой матери.Внутривенная инфузия иммуноглобулина (IVIg) (1 г / кг / день в течение до двух дней) может быть эффективной и может быть рассмотрена, если переливание тромбоцитов не приводит к увеличению количества тромбоцитов или если тромбоциты недоступны. См. Главу 4 данного руководства Guide для получения дополнительной информации об использовании препаратов иммуноглобулинов.

Лечение последующих беременностей: Во время беременности за женщинами, которые ранее рожали с помощью FNAIT, должен находиться врач, имеющий опыт лечения таких пациенток.Руководства по научно-обоснованной практике для FNAIT разрабатываются Международным сотрудничеством по трансфузионной медицине. ¹⁹ Систематический обзор, проведенный той же группой, предполагает, что антенатальное лечение первой линии при FNAIT — это еженедельное введение ИГВВ (1 г / кг) с добавлением кортикостероидов или без них. ^{20, 21} Забор тромбоцитов с помощью афереза ​​от донора, о котором известно, что у него отсутствует HPA, может быть запрошено в Канадской службе крови до родов.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у матери (ИТП)

Младенцы, рожденные от матерей с ИТП, также могут иметь тромбоцитопению из-за пассивного переноса материнских аутоантител через плаценту. У большинства этих младенцев есть только легкая тромбоцитопения, и риск кровотечения очень низок, а внутричерепные кровоизлияния возникают чрезвычайно редко.

Младенцы с тромбоцитопенией, вторичной по отношению к материнской ЛТП, редко нуждаются в лечении. Если требуется переливание тромбоцитов, рекомендуются аллогенные тромбоциты, соответствующие группе крови.Другие методы лечения, которые использовались в тяжелых случаях, включают внутривенные иммуноглобулины и кортикостероиды. См. Главу 4 этого руководства Guide для получения дополнительной информации о продуктах иммуноглобулина.

Кредиты на повышение квалификации

Стипендиаты и медицинские работники, участвующие в Программе Поддержания Сертификации (MOC) Канадского Королевского Колледжа, могут заявить о прочтении Клинического Руководства по Переливанию как о деятельности по непрерывному профессиональному развитию (CPD) в соответствии с Разделом 2: Самостоятельное обучение.Чтение одной главы эквивалентно двум кредитам .

Благодарности

Авторы, Джудит Хэннон и Гвен Кларк, выражают признательность Кэтрин Веберт, MD, FRCPC, и Хизер Хьюм, MD, FRCPC, как авторов предыдущей версии этой главы, и благодарят Лани Либерман, MD, FRCPC, за рецензирование текущей версии. .

Если у вас есть вопросы о клиническом руководстве по переливанию крови или предложения по улучшению, свяжитесь с нами через форму обратной связи.

Список литературы

1. White J, Qureshi H, Massey E, Needs M, Byrne G, Daniels G, Allard S. Руководство по группированию крови и тестированию на антитела к эритроцитам во время беременности. Transfus Med 2016; 26: 246-63.
2. Фунг К.Ф.К., Исон Э. № 133-Профилактика аллоиммунизации резус-фактора. Журнал акушерства и гинекологии Канады 2018; 40: е1-е10.
3. Джадд В.Дж., Координационный комитет научной секции. Руководство по пренатальной и перинатальной иммуногематологии .Опубликовано AABB, 2005.
4. Комитет программы стандартов (SPC), Подразделение программы стандартов банков крови / служб переливания крови (BBTS SPU). Глава 5: Управление процессом; Раздел 5.30: Мероприятия, связанные со службами переливания крови: резус-иммунный глобулин. В Стандартах для банков крови и служб переливания крови, 29-е издание . Опубликовано AABB, 2014.
5. CSA Group. CAN / CSA-Z902-15 Кровь и компоненты крови. Опубликовано CSA в Канаде, 2015 г.
6. Комитет по стандартам CSTM. Стандарты для больничных служб переливания крови, версия 4 .Опубликовано в Маркхэме, Канада, Канадским обществом трансфузиологии, 2017 г.
7. Сандлер С.Г., Флегель В.А., Вестхофф С.М., Деномм Г.А., Делани М., Келлер М.А., Джонсон С.Т., Кац Л., Куинан Д.Т., Вассалло Р.Р., Саймон С.Д. Пришло время поэтапного генотипирования RHD для пациентов с серологическим фенотипом слабого D. Рабочая группа комитета по ресурсам трансфузионной медицины Колледжа американских патологов. Transfusion 2015; 55: 680-9.
8. Кларк Дж., Хэннон Дж., Берарди П., Барр Дж., Кот Дж., Фаллис Р., Альпорт Т., Лейн D, Петрашко Т., Очоа Дж., Голдман М.Устранение вариабельности материнского D-типирования с использованием серологии и генотипирования у отобранных пренатальных пациентов. Transfusion 2016; 56: 2980-5.
9. Национальный консультативный комитет по крови и продуктам крови. Генотипирование RHD для пренатальных пациентов с серологически слабым D-фенотипом. 2017.
10. van der Schoot CE, de Haas M, Clausen FB. Генотипирование для профилактики резус-инфекции: время пришло? Curr Opin Hematol 2017; 24: 544-50.
11. Bowman J. Тридцать пять лет профилактики резус-фактора. Transfusion 2003; 43: 1661-6.
12. Bowman J. Rh-иммуноглобулин: Rh-профилактика. Best Practices Clin Haematol 2006; 19: 27-34.
13. Win-Rho SDF [Rho (D) Иммунный глобулин (человека) для инъекций], вкладыш . Опубликовано в Виннипеге, Канада, корпорацией Cangene Corporation, август 2001 г.
14. Qureshi H, Massey E, Kirwan D, Davies T, Robson S, White J, Jones J, Allard S. Руководство BCSH по использованию анти-D иммуноглобулина для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного. Transfus Med 2014; 24: 8-20.
15. Issitt PD, Anstee DJ. Прикладная серология групп крови . Опубликовано в Дареме (Северная Каролина) издательством Montgomery Scientific Publications, 1998.
16. Solheim BG. Предоставление крови K- (KEL1-) женщинам не старше 50 лет. Transfusion 2015; 55: 468-9.
17. Kamphuis MM, Lindenburg I, van Kamp IL, Meerman RH, Kanhai HH, Oepkes D. Проведение рутинного скрининга на антитела Kell: улучшает ли оно перинатальную выживаемость? Transfusion 2008; 48: 953-7.
18. Бакчул Т., Басслер Д., Хекманн М., Тиле Т., Кифель В., Гросс И., Арнольд Д.М., ДиТомассо Дж., Смит Дж. В., Паес Б., Грайнахер А. Ведение младенцев, рожденных с тяжелой неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией: роль переливаний тромбоцитов и внутривенный иммуноглобулин. Transfusion 2014; 54: 640-5.
19. Международное сотрудничество в области трансфузионной медицины. Клинические рекомендации и систематические обзоры. https://www.ictmg.org (дата обращения 24.04.2018).
20. Винкельхорст Д., Мерфи М.Ф., Грайнахер А., Шехата Н., Бакчул Т., Месси Е., Бейкер Дж., Либерман Л., Танаэль С., Хьюм Х., Арнольд Д.М., Байдя С., Бертран Дж., Бассель Дж., Кьяер М., Каплан С., Кьельдсен -Крэг Дж., Опкес Д., Райан Г.Антенатальное ведение при аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного: систематический обзор. Кровь 2017; 129: 1538-47.
21. Bertrand G, Kaplan C. Как лечить аллоиммунную тромбоцитопению у плода и новорожденного? Transfusion 2014; 54: 1698-703.

Болезнь резус | nidirect

Резус — это состояние, при котором антитела в крови беременной женщины разрушают клетки крови ее ребенка. Резус не вредит матери, но может вызвать у ребенка анемию и развитие желтухи.

Симптомы резус-болезни

Резус-болезнь поражает только ребенка. У матери не будет никаких симптомов.

Симптомы резус-болезни зависят от ее тяжести. Около 50 процентов детей с диагнозом резус имеют легкие симптомы, которые легко поддаются лечению.

Признаки у нерожденного ребенка

Если у вашего ребенка развивается болезнь резус еще в утробе матери, у него может развиться анемия. Это потому, что их красные кровяные тельца разрушаются антителами быстрее, чем обычно.

Признаки у новорожденного

Двумя основными проблемами, вызываемыми резус-болезнью новорожденного, являются гемолитическая анемия и желтуха. Гемолитическая анемия возникает при разрушении эритроцитов.

В некоторых случаях у ребенка также может быть низкий мышечный тонус (гипотония) и им может не хватать энергии.

Если у ребенка резус-болезнь, у него не всегда будут очевидные симптомы при рождении. Симптомы иногда могут развиваться до трех месяцев после этого.

Причины резус-болезни

Резус-болезнь возникает только тогда, когда у матери кровь резус-отрицательная (RhD-отрицательная), а у ребенка в ее утробе кровь резус-положительная (RhD-положительная).

Резус-болезнь также известна как гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN).

Мать также должна быть ранее сенсибилизирована к RhD-положительной крови.

Сенсибилизация происходит, когда женщина с RhD-отрицательной кровью подвергается воздействию RhD-положительной крови. Обычно это происходит во время предыдущей беременности с положительным RhD ребенком.

Если происходит сенсибилизация, в следующий раз, когда женщина подвергается воздействию RhD-положительной крови, ее организм немедленно вырабатывает антитела.

Если она беременна RhD-положительным ребенком, антитела могут проникать через плаценту. Это вызывает у будущего ребенка резус-болезнь. Антитела могут продолжать атаковать эритроциты ребенка в течение нескольких месяцев после рождения.

Профилактика резус-болезни

Резус-болезнь в наши дни встречается нечасто. Это потому, что это обычно можно предотвратить с помощью инъекций лекарства, называемого иммуноглобулином анти-D.

Всем женщинам в рамках дородового скрининга предлагаются анализы крови, чтобы проверить, является ли их кровь RhD-отрицательной или положительной.

Если мать RhD-отрицательна, ей будут предложены инъекции анти-D иммуноглобулина в определенные моменты беременности, когда она может подвергнуться воздействию красных кровяных телец ребенка.

Лечение резус-болезни

Если у будущего ребенка действительно развивается резус-болезнь, лечение зависит от ее тяжести. Переливание крови нерожденному ребенку может потребоваться в более тяжелых случаях.

После родов ребенок, скорее всего, будет помещен в неонатальное отделение (больничное отделение, специализирующееся на уходе за новорожденными).

Медицинский работник, заботящийся о вашем ребенке, обсудит с вами варианты лечения.

Еще полезные ссылки

Информация на этой странице была адаптирована из оригинального контента с веб-сайта NHS.

Для получения дополнительной информации см.