Гемолитическая болезнь новорожденных форум: Пермский форум — Teron.online

Заменное переливание крови (без стоимости препарата крови)

Заменное переливание крови (без стоимости препарата крови)

Операция заменного переливания крови

           Операция заменного переливания крови проводится детям, страдающим угрозой развития гемолитической болезни —  несовместимость по группе крови или резус-фактору между матерью и новорожденным. У младенцев в таком состоянии развивается гипербилирубинемия (молниеносное нарастание желтухи), анемия (резкое снижение гемоглобина и эритроцитов крови), отечный синдром (отечность всего тела).

         Основным методом, решающим эту глобальную проблему, является операция заменного переливания крови (ОЗПК). Методика выполнения манипуляции сложная, требует задействования нескольких медицинских служб: врачи неонатологи-реаниматологи, «служба крови», врачи-трансфузиологи, медицинские специалисты-консультанты, лабораторная служба.

         Данная манипуляция заключается в двух-кратном обмене объема циркулирующей крови новорожденного на аналогичный объем донорской крови. Предшествует этой операции ряд специализированных действий — забор образца крови у новорожденного и его матери, определение групповой и резус принадлежности, подбор объема крови для заменного переливания в специализированном центре — станции переливания крови (подбор образца крови по множествам групповых и резус факторам).

         Новорожденные, страдающие гемолитической болезнью, имеют тяжелое состояние, нуждаются в проведении — инфузионной терапии, фототерапии, многократного лабораторного обследования, респираторной поддержке (кислородо-терапия, искусственная вентиляция легких).

         Операция заменного переливания крови проводится новорожденному в условиях детской палаты реанимации и интенсивной терапии под контролем высококвалифицированных и опытных врачей-реаниматологов. Новорожденные дети в таком состоянии нуждаются в специализированных условиях выхаживания, находятся под пристальным вниманием врачей реаниматологов-неонатологов и «следящей» аппаратуры.         

           Как правило, данную манипуляцию выполняют в первые двое суток жизни новорожденного, с последующим вспомогательным лечением в условиях палаты детской палаты реанимации и интенсивной терапии.

Как и зачем в перинатальном центре «ДАР» проводят внутриутробное внутрисосудистое переливание крови

Новая для Алтайского края процедура способна не только вылечить, но и в некоторых случаях спасти жизнь еще не рожденным малышам. Сегодня это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору.

В центре «ДАР» высокотехнологичное медицинское вмешательство освоили, отправив на обучение в Уральский НИИ охраны материнства и младенчества трех врачей пренатальной диагностики: Анну Корчагину, Ксению Щеклеину и Олесю Стрельникову. В Екатеринбурге они прошли обучение на курсе фетальной хирургии. Объектом этого раздела хирургии является плод в утробе матери. Такая помощь нужна, если внутриутробная коррекция может улучшить исходы для здоровья и жизни новорожденного. Прежде операции по внутриутробному переливанию по квоте проводили в Екатеринбурге, Москве и Санкт-Петербурге. Теперь процедура по полису ОМС доступна в пределах Алтайского края. 

Гемолитическая болезнь плода является крайним проявлением резус-конфликта, который может возникнуть, когда женщина с отрицательным резусом беременна малышом с положительным резусом. Почему же в единой системе мамы и малыша разворачиваются порой такая «кровная вражда»? 

Резус-фактор – это специфический белок, имеющийся в крови 85% людей. Те, у кого этого протеина нет, являются резус-отрицательными. На здоровье человека его присутствие или отсутствие влияния не оказывает. Принимать во внимание его необходимо в двух случаях: при переливании крови и беременности. 

Во время первой беременности организм «отрицательной» матери не знает, что существуют резус-положительные эритроциты. Однако при осложненном вынашивании и в родах в ее организм попадает небольшое количество крови плода. Иммунитет матери «видит» чужеродные для него клетки и вырабатывает против них защиту — специфические антитела. Те атакуют резус-положительные эритроциты плода и вызывают их разрушение. С каждой следующей беременностью риски возникновения резус-конфликта возрастают на 10%.  

Иммунная память (сенсибилизация) сохраняется в организме матери на всю жизнь. В последующую беременность «положительным» малышом антирезусные антитела проникают через плаценту в кровоток ребенка и атакуют его красные кровяные тельца. Поскольку эритроциты отвечают за «доставку» кислорода к органам и тканям, возникает тяжелое кислородное голодание. Гемоглобин падает с оптимального значения в 140-160 г/ л до критических 25-30г\л! 

Именно поэтому система профилактики резус-конфликтной беременности сейчас широко внедрена в практику. При первой беременности «отрицательные» женщины получают ее дважды: на сроке 28 недель и сразу после родов. Сыворотка антирезусного иммуноглобулина предотвращает образование агрессивных антител.

Такая же профилактика «отрицательной» женщине необходима при самопроизвольных выкидышах, абортах, внематочной беременности, прочих внутриматочных манипуляциях, связанных с беременностью.

Тем не менее в практике встречаются случаи, когда «отрицательные» девочки в детстве в силу каких-то причин не получали необходимой профилактики после переливание донорской крови и были сенсибилизированы по резус-фактору. Именно такая ситуация была в анамнезе первой пациентки, которой в «ДАРе» провели внутриутробное переливание крови плоду. 

Вмешательство проводят в операционной с затененными окнами. По УЗИ врачи определяют положение плода, специальной тонкой иглой пунктируют переднюю брюшную стенку и стенку матку, попадают в амниотическую полость и пунктируют вену пуповину. Объем крови для переливания рассчитывается индивидуально. Как правило, необходимо не более 100 мл. 

Врач-трансфузиолог центра «ДАР» Дмитрий Ерин рассказывает: «К донорской крови предъявляются особые требования. Накануне операции образцы крови малыша и матери отправляют в Службу крови, где их фенотипируют по ряду показателей для идеального подбора донора. Его кровь должна подходить не только плоду, но и матери, дабы не вызвать у последней негативных реакций. И наконец, в донорской крови должна быть более высокая, чем обычно, концентрация резус-отрицательных эритроцитов – таких же, как у матери. По сути резус-положительную кровь плода мы заменяем на резус-отрицательную и тем самым делаем ее невидимой для иммунной системы женщины. Препарат донорской крови, разумеется, проходит строгий инфекционный контроль». 

Внутриутробные переливания крови не рожденному малышу порой приходится проводить несколько раз. Это объясняется тем, что период жизни донорских эритроцитов не велик, и после переливания уровень гемоглобина ежедневно падает в среднем на 3 г/л. Так, первой пациентке центра, которая поступила на сроке 26 недель, процедура была проведена 4 раза. 

Врач пренатальной ультразвуковой диагностики Олеся Стрельникова отмечает: «Тяжелое состояние плода, вызванное гемолитической болезнью, как правило, не развивается стремительно. Агрессивные антитела матери не в состоянии мгновенно разрушить все эритроциты малыша. Плод какое-то время компенсирует потерю эритроцитов, пока гемоглобин не упадет до критических цифр. Тяжелую анемию у плода можно заподозрить по ряду косвенных признаков во время УЗИ системы «мать-плацента-плод». Несмотря на тяжелое состояние плода мать зачастую чувствует себя хорошо. Именно поэтому «отрицательным» будущим мамам необходимо сдавать кровь для определения титра антирезусных антител и находиться на постоянном контроле акушера-гинеколога. С каждой следующей беременностью риски возникновения резус-конфликта возрастают на 10%. 

Важно добавить, что причиной тяжелой гемолитической болезни плода может быть и вирусная инфекция, способная подобным образом разрушать его эритроциты. Беременной женщине порой достаточно перенести ОРВИ, вызванную агрессивным для плода парвовирусом. Мать при этом может перенести заболевание в легкой форме (без повышения температуры, с небольшим насморком), в то время как у плода вирус вызывает тяжелые поражения. 

Прежде, если болезнь манифестировала в первой половине беременности (до срока 23- 24 недель), помочь малышу было невероятно сложно. Шансы на его выживание сводились к нулю. Если же заболевание выявлялось на позднем сроке, близком к доношенному, женщину родоразрешали, а новорожденному проводили переливания крови в условиях отделения детской реанимации.

Мы знаем, что в опытных руках такая внутриутробная гемотрансфузия способна продлить беременность минимум на 2-4 недели. Опыт наших коллег-экспертов подтверждают и первые результаты. Так, нашей первой пациентке мы смогли пролонгировать беременность на целых 8 (!) недель! На свет появился абсолютно здоровый малыш!»

Клинические протоколы по акушерству и гинекологии

1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3483).
2. Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478).
3. Клинические рекомендации «Преждевременные роды»
4. Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798).
5. Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3185).
6. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3190).
7. Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792).
8. Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881).
9. Клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661).
10. Клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2015 г. № 15-4\10\2-6120).
11. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814).
12. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии у гинекологических больных» (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079).
13. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803).
14. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802).
15. Клинические рекомендации «Эндометриоз»
16. Клинические рекомендации «Миома матки»
17. Клинические рекомендации «Менопаузальная гормональная терапия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15-4/10/2-5804).
18. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.01.2016 г. № 15–4/82-07 «Грипп А\h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия».
19. Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3482).
20. Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) от 26.10.2016 г. № 15-4/10/2-6739
21. Методические рекомендации. Грипп у взрослых: диагностика, лечение, способы и методы неспецифической профилактики
22. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3299
23. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3300
24. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве. Информационное письмо от 05.05.2017 г. №15-4/1560-07
25. Новые клинические рекомендации «Узкий таз» от 23.05.17 № 15-4/10/2-3402
26. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки
27. Острая жировая дистрофия печени у беременных
28. Эмболия амниотической жидкостью
29. Внематочная (эктопическая) беременность
30. Истмико-цервикальная недостаточность
31. Новообразования яичников
32. Клинические рекомендации «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода»
33. Клинические рекомендации «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»
34. Клинические рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»
35. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях»
36. Клинические рекомендации «Септические осложнения в акушерстве»
37. Приказ ДЗПК от 31.05.2019 г. № 18/пр/547 «Об использовании в работе клинического протокола «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», «Септические осложнения в акушерстве»»
38. Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников: диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия»
39. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером ЦВК
40. Открытый артериальный проток у недоношенных детей
41. Приказ об утверждении профессионального стандарта врача-неонатолога 2018
42. Методические рекомендации по госпитальной инфекции у новорожденных с письмом И.Н. Каграманяна
43. Клинические рекомендации Энтеральное вскармливание у недоношенных детей
44. Клинические рекомендации Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей
45. Клинические рекомендации Синдром аспирации мекония у новорожденных
46. Клинические рекомендации Проведение профилактики передачи вич-инфекции от матери ребёнку
47. Клинические рекомендации по анемии новорожденных
48. Клинические рекомендации по амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии
49. Клинические рекомендации Парентеральное питание новорожденных
50. Клинические рекомендации Лёгочная гипертензия у детей
51. Клинические рекомендации Инвазивный кандидоз у новорожденных
52. Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных
53. Клинические рекомендации Диагностика и лечение шока у новорожденных детей
54. Клинические рекомендации Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
55. Клинические рекомендации Врожденная пневмония
56. Клинические рекомендации Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
57. Клинические рекомендации Бронхолегочная дисплазия у детей
58. Клинические рекомендации Базовая медпомощь новорожденному в родзале
59. Клинические рекомендации Диагноз и лечение геморагической болезни новорожденных
60. Клинические рекомендации Диагностика и лечение полицетемии новорожденных
61. Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности»
62. Клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы»
63. Клинические рекомендации «Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика»
64. Клинические рекомендации «Нормальная беременность»
65. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода»
66. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки»
67. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность»
68. Клинические рекомендации «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)»
69. Клинические рекомендации «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде»
70. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.»
71. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)»
72. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»
73. Клинические рекомендации «Женское бесплодие»
74. Клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея»
75. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения»
76. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»
77. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины»
78. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников»
79. Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность»
80. Клинические рекомендации «Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)»
81. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов»

Петрозаводский государственный университет

Учебные пособия

• Гидронефроз у детей: учебное пособие для обучающихся по программам специалитета «Педиатрия» и «Лечебное дело» / сост.С.С.Никитин; М-во науки и высшего образования Рос.Федерации, Федер.гос.бюджет.образоват.учреждение высш.образования Петрозавод.гос.ун-т.-Петрозаводск: Издательство ПетрГУ,2021.-27,[1]c.
• Зарипова Ю.Р. Гемолитическая болезнь новорожденных [Текст] / Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, Т.В. Варламова [и др.]. — Петрозаводск : ПетрГУ, 2020. — 68с. (РИНЦ)
• Никитин С.С. Нарушения функции мочевого пузыря у детей и методы уродинамического обследования : учебное пособие для обучающихся по направлениям подготовки специалитета «Педиатрия», «Лечебное дело» [Текст] / С.С. Никитин, Н.Б. Гусева. — Петрозаводск : ПетрГУ, 2020. — 68с.
• Особенности клинического осмотра ребенка: учебное пособие для студентов / Т. В. Варламова, А. Л. Соколов, Л. В. Кузнецова; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. образования Петрозавод. гос. ун-т.,2016 — 44 [2]с.
• Варламова Т.В. Уход за здоровым и больным ребенком. часть 1. / Варламова Т.В., Кузнецова Л.В., Соколов А.Л.
• Варламова Т.В. Алгоритмы манипуляций при уходе за детьми / Варламова Т.В., Кузнецова Л.В., Соколов А.Л.
• Уход за здоровым и больным ребенком: учеб. пособие для студентов медицинского факультета / А. Л. Соколов, Т. В. Варламова, Л. В. Кузнецова. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2014. — 48 с.
• Варламова Т.В. Таблицы и схемы в педиатрии / Варламова Т.В., Кузнецова Л.В., Соколов А.Л.
• Варламова Т.В. Особенности клинического обследования детей / Варламова Т.В., Кузнецова Л.В., Соколов А.Л.
• Варламова Т.В. Уход за здоровыми и больными детьми / Варламова Т.В., Кузнецова Л.В., Соколов А.Л.
• Варламова Т.В. Таблицы и схемы в педиатрии. / Варламова Т.В., Кузнецова Л.В., Соколов А.Л.

В СПбГПМУ рассказали об опыте ведения беременностей при резус-конфликте

Пациентки смогли выносить и родить детей, несмотря на гемолитическую болезнь плода – тяжёлое проявление резус-конфликта. Беременность протекает с данной патологией в 0,6 -1%  случаев.

Резус-фактор – это специфический белок, который есть в крови 85% людей. Тех, у кого его нет, называют резус-отрицательными. Когда женщина с отрицательным резус-фактором ждёт резус-положительного ребёнка, в её организме могут вырабатываться специфические антитела. Во время следующей беременности эти антитела проникают через плаценту в кровоток плода и атакуют его эритроциты, что приводит к тяжёлым последствиям.

Врачи рассказали, что в Перинатальном центре СПбГПМУ в год оказывают помощь 2-3 женщинам с такой проблемой. Так, в феврале счастливой мамой стали петербурженка Инга Голубенкова, а в апреле – жительница Ростова-на-Дону Татьяна Тарасова. У обеих в анамнезе были неудачные беременности и гибель плода на поздних сроках. Чтобы трагедия не повторилась, было необходимо постоянно контролировать титры антител и снижать их посредством плазмафереза и гемосорбции.  Кроме того, ещё не родившимся детям потребовалось несколько внутриутробных переливаний крови – таким образом врачи боролись с анемией. 

– Из-за анемии у плода могут развиться отеки, потом нарушаются кровоток. В конечном счёте, это приводит к гипоксическому воздействию (кислородному голоданию) и внутриутробной гибели, – пояснила заведующая отделением патологии беременности СПбГПМУ Ольга Сергиенко. И добавила: «Переливание крови – единственный  метод лечения анемии плода. Маме производят прокол живота, пунктируется сосуд пуповины и в него вводятся отмытые донорские эритроциты (компонент крови, из которого удалены плазма, лейкоциты и тромбоциты, прим. ред.)».

Врач рассказала, что процедура длится от 40 минут до часа и не требует анестезии. Однако рутинной её назвать нельзя.

– Это  высокотехнологичное медицинское вмешательство, которое относится к разделу фетальной хирургии, то есть хирургии плода. Все манипуляции выполняются под ультразвуковым контролем специалистами с большим опытом,  – сообщила Ольга Сергиенко.

Инга Голубенкова, которой пришлось перенести несколько таких процедур, поделилась: было не больно, но очень страшно. 

У Инги есть 5-летний сын. После его рождения молодой маме вводили антирезусный иммуноглобулин, но по какой-то причине препарат не сработал. Из-за высоких титров антител женщина потеряла две беременности, но всё-таки не оставила надежду родить здорового ребёнка. На этапе планирования она обратилась в консультативно-диагностическое отделение СПбГПМУ. Женщине назначили процедуры плазмофереза – проводил их профессор Владимир Ветров, заведующий кабинетом экстракорпоральных методов лечения СПбГПМУ, один из ведущих экспертов в этой области.  

Беременность была сложной, будущая мама постоянно находилась под наблюдением врачей и 2 месяца провела в стационаре. На 36-й неделе она родила девочку, весом 2500 граммов. У таких малышей даже после появления на свет сохраняются проблемы, связанные с разрушением гемоглобина, но в данном случае состояние ребёнка было стабильным. 

Сейчас молодая мама с малышкой дома. Девочку назвали Анастасией. 

— Ей 2,5 месяца, она уже весит почти  5 килограммов. Пухленькая, внимательная, улыбается. Ребенок активный. Кроме анемии, которую врачи контролируют, к её состоянию нет претензий. Гематологи надеются, что к 3-4 месяцам уже будет легче, без резких падений гемоглобина, – рассказала Инга Голубенкова.

У Татьяны Тарасовой из Ростова-на-Дону резус-конфликт возник после первой неудачной беременности. 

– До этого момента я не знала, что такое бывает. Первая беременность прервалась из-за отслойки плаценты, но антирезусный иммуноглобулин мне не вводили. Потом, когда я ждала старшую дочь, уже возник резус-конфликт, но титр был не очень высоким, и всё обошлось, – отметила молодая мама.

Вся семья долго мечтала о втором ребёнке, но на этом пути Татьяне пришлось столкнуться с огромными трудностями. 

– У  меня был печальный опыт, и я понимала, что с и этой беременностью будут проблемы. Задача была доходить до определенного срока. Я была ко всему готова, – сообщила женщина.

В Перинатальный центр Педиатрического университета она попала на 23-й неделе. 

– Пациентка поступила с тяжёлыми проявлениями гемолитической болезни плода. Имели место выраженный  асцит (жидкость в брюшной полости, прим. ред.), гидроперикардит (скопление жидкости в перикарде, или сердечной сумке, прим. ред.),  отёки подкожной жировой клетчатки, тяжёлая анемия, – рассказала Ольга Сергиенко.

Специалисты СПбГПМУ провели консилиум и начали терапию: в общей сложности потребовалось 4 переливания отмытых эритроцитов плоду и несколько курсов плазмофереза и гемосорбции – маме. Эти меры позволили сохранить беременность. Однако на сроке 36 недель и 1 день показатели снова ухудшились. Врачи провели кесарево сечение, в результате которого на свет появилась девочка весом 2690 граммов. 

– Малышку назвали Викторией. Сегодня у нас уже все хорошо. Сразу после рождения сделали еще одно переливание, но на данный момент мы просто наблюдаемся. Ещё полгода – год мы будем сдавать кровь – следить за показателями гемоглобина. Но сегодняшний день всё уже не так страшно. Вот выносить – это действительно была очень сложная задача, потому что конфликт идёт, и повлиять на это очень сложно, – говорит Татьяна Тарасова.

Сейчас молодая мама уже готовится к выписке и с нетерпением ждёт момента, когда сможет познакомить мужа и старшую дочь с новорожденной малышкой. Правда, признаётся Татьяна, ей всё же немного тревожно уезжать от врачей, ставших почти родными. Специалисты СПбГПМУ, в свою очередь заверяют, что готовы наблюдать и маленькую Викторию Тарасову, и Анастасию Голубенкову вплоть до совершеннолетия. 

– 20 лет назад такие дети точно бы не выжили. Скорее всего, беременность не удалось бы пролонгировать до минимально возможного для рождения жизнеспособного ребёнка срока. Развитие медицинских технологий, внутриутробные вмешательства позволяют выносить малыша до срока жизнеспособности. В дальнейшем эти дети развиваются нормально, – говорит заведующая отделение патологии новорожденных СПбГПМУ Ирина Мызникова.

Дата публикации: 11.05.2021

История из жизни маленького пациента

Наибольшей ценностью родильного дома «Лелека» являются новорожденные дети. Они для нас настоящие VIP — персоны.

В отделении неонатологии и интенсивной терапии новорожденных работает настоящая команда опытных высококвалифицированных врачей и медицинских сестер, оказывающих медицинскую помощь всем новорожденным с различными патологиями, а также недоношенным детям. Бок о бок с современной мощной медициной стоит ежедневная забота о детях, внимание и тепло. Желаем поделиться с вами одним из клинических случаев из жизни новорожденных в рамках рубрики «Истории из профессиональной жизни  “Лелеки”».

История из жизни маленького пациента…

Ребенок матери У. родился во время шестой беременности, срок гестации 34 недели. Во время беременности существовал высокий риск реализации гемолитической болезни новорожденных вследствие Rh-изоиммунизации при наличии с 24 недель беременности титра антител 1:16 (перед родами титр составлял 1: 2048). Такая патология возможна из-за несовместимости резус-положительной крови матери и резус-отрицательной крови плода. Из анамнеза известно, что предыдущие беременности имели факт рождения детей с признаками гемолитической болезни новорожденных.

Лабораторные данные указывали на неблагоприятный прогноз для пролонгации этой беременности  и дальнейшего развития плода. В сроке 32-33 недели было проведено профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

В сроке беременности 34 недели начались преждевременные роды. Родился мальчик весом 1800 граммов с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка после рождения было тяжелым за счет респираторных расстройств, синдрома угнетения на фоне морфофункциональной незрелости. В родильном зале в течение первых 20 минут жизни была проведена стабилизация состояния недоношенного ребенка методом назального СРАР аппаратом NeoPUFF, после чего ребенок был транспортирован в транспортном инкубаторе мониторинга жизненных функций в блок интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.

У ребенка клинико-лабораторным методом диагностирована гемолитическая болезнь новорожденных желтушной формы (вследствие Rh-изоиммунизации) средней тяжести. С момента рождения по лабораторным данным было выявлено наличие гипербилирубинемии (повышение уровня билирубина в крови) за счет непрямой фракции (пуповинный билирубин составлял 101,2 мкмоль / л, в динамике в течение первых 6:00 жизни почасовой прирост составил 3,8 мкмоль / ч), что требовало проведения интенсивной терапии. С рождения проводились инфузионная терапия, интенсивная фототерапия двумя лампами, введение иммуноглобулина №3.

 На фоне проводимой терапии темпы прироста билирубина снизились, показаний к операции заменяемого переливания крови (ОЗПК) не было. Общее состояние оценивалось как средней тяжести с положительной динамикой. С 6-го дня отменено фототерапию, на 7-е сутки завершен курс антибактериальной терапии, отменено инфузионную терапию. Достигнута достаточного объема энтерального кормления и положительной динамики массы тела.

На 9-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии ребенок был переведен на совместное пребывание с матерью. Получена положительная клинико-лабораторная динамика. В неврологическом статусе данные — согласно срока гестации. Со стороны желудочно-кишечного тракта в динамике без нарушений. Ребенок находился на грудном вскармливании. По данным инструментальных методов исследования (нейросонографии, эхокардиографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости) патологии не выявлено.

В возрасте 16 суток ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В декабре 2018 ребенку исполнится один год, его развитие и состояние здоровья удовлетворительное.

Для справки:

 Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом вследствие несовместимости крови матери и ребенка по эритроцитарными антигенами.

Эта болезнь остается одной из наиболее частых причин желтухи и анемии у новорожденных. Частота ГБН составляет от 3% до 6%. Летальность от этого заболевания сегодня достигает 2,5%.

Причиной развития ГБН является резус-отрицательная кровь матери и резус-положительная кровь плода.

К факторам, способствующим развитию ГБН, можно отнести: аборты, выкидыши, последующие беременности и роды Rh-положительным плодом (риск возрастает на 8-10%), гемотрансфузии, проявления ГБН у предыдущих детей. Вероятность развития конфликта по Rh-системой составляет до 85%.

Весь коллектив отделения неонатологии и интенсивной терапии новорожденных роддома «Лелека» искренне рад успешному результату командной работы медицинских работников и родителей.

____________________________________________________________

Отделение неонатологии и интенсивной терапии новорожденных

Детки! — Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – заболевание, возникающее в результате несовместимости крови матери и плода по антигенам эритроцитов. Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или конфликта по группам крови системы АВО.

При беременности эритроциты плода попадают в кровоток матери, вызывая выработку у нее антител к антигенам эритроцитов, которых нет на ее собственных эритроцитах. Антитела, проникая, в свою очередь, через плаценту в кровь плода, приводят к разрушению эритроцитов ребенка как до, так и после рождения. Результатом такого разрушения является анемия плода и повышение уровня билирубина.

Антигенами, проникающими из организма плода  и сенсибилизирующими организм матери, могут быть антиген D (резус-фактор),групповые антигены А и В и редкие антигены эритроцитов.
Процесс выработки антител к какому-либо антигену эритроцитов плода у матери зависит от иммуногенности (т.е. способности вызывать образование антител) этого антигена, количества эритроцитов плода, попадающих в кровоток матери через плаценту, и иммунологической способности матери к выработке антител. Известно, что проникновение небольшого количества эритроцитов плода в кровь матери может происходить даже через неповрежденную плаценту. Проникновению эритроцитов в материнский кровоток способствуют мелкие травмы ворсин, кровоизлияния и другие повреждения плаценты, в том числе инфекционные, повышающие ее проницаемость. На степень выраженности иммунологического конфликта также влияет патология второй половины беременности (гестоз). Иммунизация женщин может наступить при беременности, во время родов, а также при прерывании беременности.

В большинстве случаев причиной тяжелого течения ГБН является антиген D (резус-фактор). Заболевание развивается у ребенка, если он унаследовал резус-фактор от резус-положительного отца, а мать – резус-отрицательная. Первая резус-несовместимая беременность, как правило, не сопровождается значительной сенсибилизацией матери и заканчивается благополучно. Присутствие резус-антител в крови резус-отрицательных матерей удается обнаружить при повторных беременностях. Фактически иммунизация наблюдается у 5-8% женщин при резус-несовместимости матери и плода. Поэтому заболевание  чаще развивается у детей родившихся от второй и последующих беременностей, а также родившихся от беременности, которой предшествовали аборты (самопроизвольные и искусственные). Гемолитическая болезнь новорожденных может развиться и у ребенка, родившегося от первой беременности, если мать до беременности была сенсибилизирована переливаниями крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных имеет следующие варианты течения: гемолитическая анемия без желтухи и водянки, гемолитическая анемия с желтухой, гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.
Наиболее часто встречается желтушная форма ГБН, отечная форма – самая тяжелая, а наиболее легкая форма ГБН – анемическая, проявляющаяся снижением эритроцитов и гемоглобина, бледностью кожных покровов.

Существуют данные, свидетельствующие о том, что АВО несовместимость между матерью и плодом значительно уменьшает возможность иммунизации другими антигенами эритроцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденного может возникнуть и при несовместимости крови матери и плода по группам крови системы АВО.
ГБН определяется только в 10-20% случаев АВ0 несовместимости матери и плода. При этом чаще возникает у матерей группы крови 0(I) по сравнению с матерями, имеющими группу крови А(II) и В(III). Тяжелые формы заболевания наблюдаются редко. Часто развивается при первой беременности, в отличие  от резус-конфликта.

В некоторых случаях возникновение иммунологического конфликта возможно при любом несовпадении резус-фактора у беременной женщины и плода (например, мать – резус-положительная, а плод – резус-отрицательный) вследствие иммунизации к другим антигенам эритроцитов.

Профилактика ГБН. Залог успешной профилактики и лечения изоиммунизации – раннее обследование беременных и выявление факторов риска. При первом обращении к врачу, независимо от числа беременностей в анамнезе и результатов предыдущих исследований, определяют группу крови и резус-принадлежность, а также наличие и титр антител к антигенам эритроцитов. Антитела исследуются у всех беременных, независимо от их резус-принадлежности. Важную роль в оценке риска изоиммунизации играет определение группы крови и резус-принадлежности отца будущего ребенка.

При несовпадении группы крови АВ0 беременной и отца будущего ребенка проводят исследование на наличие групповых иммунных антител. Титр антител определяют в динамике в установленные сроки.
Необходима профилактика сенсибилизации женщины с резус-отрицательной кровью:
1) неспецифическая – предупреждение иммунизации во время гемотрансфузий, предупреждение абортов, охрана здоровья женщины;
2) специфическая – введение иммуноглобулина анти-Rhο(D) неиммунизированным беременным во время беременности, после рождения здорового резус-положительного ребенка, после любого прерывания беременности. Профилактика выработки антител эффективна если иммуноглобулин анти-Rhο(D) введен до того , как началась иммунизация в адекватной дозе.

Полезна: 0 голосов Не полезна: 0 голосов

Другие статьи на эту тему

Гемолитическая болезнь новорожденных

¹ Отдел клинических исследований, общей медицины, фармакологии, интегративной медицины, клинический исследователь. Национальный институт медицинских наук, город Подуру Мандалам, штат Андхра-Прадеш, Индия; ² Профилактическая медицина и общественное здравоохранение, Министерство здравоохранения, город Мекка, Королевство Саудовская Аравия

Резюме: Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN), также известная как Эритробластоз плода , представляет собой гемолитическое состояние, которое преимущественно влияет на резус-положительные плоды и младенцев, рожденных от резус-отрицательных матерей.Патофизиология ГБН начинается с того, что материнские антитела атакуют эритроциты плода после аллоиммунизации из-за резуса или несовместимости по системе АВО между кровью матери и плода. Ранее было известно, что ГБН вызывает гибель плода в 1% всех беременностей, но с появлением иммунопрофилактических методов лечения это состояние в настоящее время можно довольно хорошо лечить с меньшим количеством осложнений при ранней диагностике. Диагностика требует тщательного сбора анамнеза, физического осмотра, серологических исследований и методов визуализации, таких как УЗИ органов малого таза.Чтобы предотвратить заболевание, беременным женщинам с резус-фактором, не подвергшимся сенсибилизации, раньше необходимо вводить внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Также очень важно понимать предполагаемые осложнения, такие как тяжелая гипербилирубинемия, и разрабатывать соответствующие средства. Из-за большой заболеваемости и характера ГБН была тщательно изучена, и каждый год проводится больше исследований, раскрывающих новые идеи об этом состоянии. Этот обзор охватывает этиологию, диагностику и лечение расстройства, включая самые последние данные по состоянию на 2021 год, а также тенденции и перспективы, которые помогут в будущих исследованиях и медицинской практике, основанной на фактических данных.

Ключевые слова: аллоиммунизация, материнское кровоизлияние у плода, гемолиз, иммунопрофилактика

Введение

Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN), также известная как Эритробластоз плода , представляет собой гемолитическое заболевание, которое в первую очередь поражает резус-положительные (Rh +) плоды и новорожденных, рожденных от резус-отрицательных (Rh-) матерей. Французская акушерка впервые описала заболевание в 1609 году; однако основная причина была выяснена только в 1950-х годах. ¹ Патогенез ГБН начинается с атаки эритроцитов плода (эритроцитов) материнскими антителами из-за несовместимости крови матери и плода на основе систем антигенов резус и ABO. Обычно, когда первый ребенок наследует отцовский антиген D, наследование которого, как было показано, следует по аутосомно-доминантному типу, и происходит событие, которое приводит к смешиванию материнской крови и крови плода, мать начинает вырабатывать анти-D-антитела посредством процесса, о котором идет речь. как аллоиммунизацию, так как у нее отсутствует антиген D. ² Иммунологически секреция антител первоначально начинается с IgM, который не может преодолеть плацентарный барьер, но затем следует переключение изотипа, которое дает антитела IgG. Антитела IgG могут преодолевать плацентарный барьер, и они делают это во время второй или последующих беременностей, поражая эритроциты плода и вызывая гемолиз и связанные с ним осложнения, такие как Hydrops fetalis и желтуха. ³ Тем не менее, антитела IgG могут попадать в кровоток плода также через кровотечение у плода (FMH).

По оценкам,

ГБН поражает от 3 до 8 на каждые 100 000 пациентов ежегодно. До разработки анти-D профилактики он был причиной потери плода в 1% всех беременностей. ⁴ Возникновение ГБН напрямую коррелирует с типом наследования у женщин, что приводит к отсутствию антигена резус (D); однако заболеваемость ГБН зависит от этнической принадлежности. ⁵ Например, было обнаружено, что белые имеют самую высокую распространенность, а азиаты и американские индейцы — самую низкую, как показано в таблице 1.Кроме того, среди существующих антигенов Rh наиболее иммуногенным является антиген D. Приблизительно около 10% беременных белых женщин несовместимы с резус-фактором.

Таблица 1 Распространенность ГБН по этническим группам

В связи с высокой распространенностью и характером ГБН широко изучалась, и каждый год проводится все больше исследований, раскрывающих новые концепции относительно этого расстройства.Этот обзор суммирует расстройство с точки зрения этиологии, диагностики и лечения, включая самые последние данные по состоянию на 2021 год, а также тенденции и перспективы, которые помогут в дальнейших исследованиях в медицинской практике, основанной на фактических данных.

Фон

Знание систем групп крови необходимо в клинической практике, особенно при гематологических заболеваниях. Основные системы групп крови у людей включают системы ABO и резус. В 1904 году Карл Ландштейнер открыл группы крови человека.Он охарактеризовал их, используя закон Ландштейнера, который гласит, что соответствующие антитела присутствуют в плазме для каждого антигена группы крови, не присутствующего в эритроцитах. ⁶ Однако это не относится к резус-антигену — антигену D. Обычно анти-D-антитела отсутствуют как у Rh +, так и у Rh- индивидуумов, но когда Rh- индивидуумы подвергаются воздействию антигена D, они начинают секретировать соответствующие антитела. Следовательно, наличие как D-антигенов, так и анти-D-антител у одного и того же человека может привести к агглютинации и гемолизу эритроцитов, что является основой несовместимости резус-фактора. ⁷ Несовместимость по системе ABO также следует той же схеме, и поэтому необходимо соблюдать осторожность при переливании крови и трансплантации тканей. Почти во всех случаях ГБН основной причиной обычно является несовместимость резус-фактора или АВО между матерью и плодом, когда происходит аллоиммунизация и материнские антитела начинают атаковать эритроциты плода. Материнские антитела достигают плода, когда антитела IgG после переключения изотипа антител проходят через плаценту и попадают в кровоток плода или через FMH. ^2,8

В обзоре Ри и др., Проведенном в 2017 г., говорится о глобальном изменении заболеваемости ГБН с 1% при уровне смертности 50% до введения Rh-иммунопрофилактики в 1968 г. до 0,5% после его введения. Заболеваемость снизилась еще до 0,1% с введением дородовой иммунопрофилактики с резус-фактором D в 1970 году. ⁹ Несмотря на то, что существует достаточная иммунопрофилактика с RhD, по-прежнему приблизительно у 1–3 из тысячи женщин с резус-фактором все еще развивается аллоиммунизация. ¹⁰ В то время как большая часть HDN вызвана несовместимостью по резус-фактору, резус-фенотип встречается реже, хотя он чаще встречается у одних этнических групп и рас, чем у других.Например, эпидемиологические исследования показали, что 15% белых составляют резус-фактор, в то время как только 1% азиатов — резус-фактор (таблица 1).

Вышеупомянутые механизмы могут объяснить патофизиологию ГБН. Согласно опубликованным исследованиям, несоответствие ABO затрагивает от 15 до 25% всех беременностей. Однако только 1% людей разовьется HDN. ¹¹ Ответ, вызванный несовместимостью ABO, невелик, скорее всего, из-за экспрессии антигенов группы крови ABO и их презентации в нескольких органах.При FMH материнские антитела секретируются после смешивания материнской крови и крови, и наиболее часто задействованным антигеном является антиген Rhesus / D. ¹²

Антигены в крови плода (в основном резус-положительные, унаследованные от отца) не обнаруживаются в крови матери, которая является резус-фактором. Антитела типа IgM образуются первыми из-за FMH, и поскольку они не могут проникать через плаценту, первая беременность выживает, оставляя после себя уже сенсибилизированную иммунную систему. ² В случае несовместимости резус-фактора плод подвергается риску.На более позднем этапе, при последующих беременностях, резус-антитела матери могут атаковать антигены плода, что приводит к аллоиммунному гемолизу у плода. В результате значительное количество билирубина освобождается от распада гемоглобина плода. Плацента переносит их в кровоток матери. Мать обрабатывает и удаляет их, как только они попадают в ее организм. ^13,14 Тем не менее, могут возникать проблемы, повышающие уровень билирубина в сыворотке, что приводит к тяжелой желтухе.

У наименее пораженных новорожденных может быть легкая анемия и просто гипербилирубинемия из-за продолжающегося эффекта гемолиза резус-антител.Ядерная желтуха встречается примерно в 25% случаев гипербилирубинемии плода. ^15,16 Ядра — это заболевание, вызванное накоплением билирубина в тканях центральной нервной системы. Обычно это происходит в первые дни после родов. Выживание при ядерной желтухе обычно не считается истинным выживанием, потому что выжившие могут все еще иметь задержку в развитии, гипотонию и потерю слуха. ¹⁷ В результате, симптомы, упомянутые ранее, следует искать во время физического осмотра новорожденного.

Как и в случае с любым диагнозом, ценность истории болезни и физического обследования невозможно переоценить. Факторами риска FMH являются предшествующая история ГБН или водянки плода, биопсии ворсин хориона, амниоцентез, дородовое кровотечение, выкидыши, аборты и переливание крови матери. ¹⁸ Анализ крови в течение первого триместра очень важен. Беременные женщины с группой крови O должны быть тщательно обследованы во время и после родов. Рекомендуется определить группу крови ребенка как можно скорее после рождения.Женщина с резус-группой крови проходит тест на розетку, чтобы исключить возможность ГБН. ¹⁹ Этот тест позволяет идентифицировать аллоиммунизацию, вызванную даже небольшим FMH. Если есть клиническое подозрение на FMH (> 30 мл крови), выполняется другой тест, известный как кислотная элюция Клейхауэра-Бетке. ¹⁹ С помощью этого теста количественно определяют количество эритроцитов плода в крови женщины. Аналогичный тест можно использовать для оценки необходимости еще одной инъекции резус-IgG. УЗИ тазовых органов беременной женщины с вероятной несовместимостью резус-фактора также важно при диагностике ГБН, и часто оно ограничивается тазом. ^13,20 Необходимо исключить другие причины желтухи и анемии новорожденных, прежде чем можно будет поставить окончательный диагноз ГБН. В результате для диагностики можно использовать традиционные методы трубок и метод гелевой карты. ^21–23 Прямые и косвенные тесты Кумбса — это два традиционных метода. Эритроциты промывают и центрифугируют с антиглобулином человека в непрямом тесте Кумбса. Агглютинация происходит, когда иммуноглобулины или факторы комплемента фиксируются на поверхности эритроцитов in vitro, что указывает на положительный результат теста. ^24,25 Непрямой тест Кумбса используется при пренатальном скрининге для выявления пренатально генерируемых антител и тестирования перед переливанием крови. В нем используется сыворотка пациента, которая инкубируется с чужеродными эритроцитами известной антигенности. Затем добавляется реактив Кумбса, и если происходит агглютинация, тест дает положительный результат. Сыворотка инкубируется в тесте красных кровяных телец, и ответ происходит в микропробирке. Неагглютинированные клетки проходят через гелевый матрикс (сефадекс), образуя дно, в то время как более крупные агглютинаты остаются наверху. ²⁶ Singh et al. Обнаружили, что чувствительность и специфичность этих двух подходов были эквивалентны в сравнительных исследованиях, сравнивая и противопоставляя традиционные методы и технологию гелевых карт. С другой стороны, метод гелевой карты был менее трудоемким, более надежным, а результаты можно было задокументировать. ²⁷

Болезнь была причиной значительной заболеваемости и смертности в течение долгого времени, пока не были разработаны профилактические и терапевтические методы, такие как фототерапия, внутриматочное переливание крови, обменное переливание крови и амниоцентез.С тех пор распространенность снизилась, а перинатальная выживаемость составила более 90%. ²⁸ Фототерапия — это метод лечения первой линии, который выбирают уже более 30 лет благодаря меньшему количеству побочных эффектов и его эффективности при лечении недоношенных детей. ^29,30 Предлагаются две формы лечения: профилактическая и терапевтическая фототерапия. Световое излучение в диапазоне длин волн 460–490 нм в сине-зеленом диапазоне, максимальное воздействие на тело младенца и адекватная освещенность — все это способствует этому способу лечения. ^29,31,32 Гипербилирубинемия, вызванная ГБН, в основном лечится с помощью фототерапии и, в редких случаях, обменного переливания крови. В исследовании, проведенном педиатрами (AAP) в 2004 г., были сделаны рекомендации о том, что ГБН возможна для детей со следующей массой тела при рождении: 2000 г, от 2000 до 2499 г и уровнем билирубина> 171 мкмоль / л (10 мг / дл), 2500 г, и 222 мкмоль / л (13 мг / дл) соответственно. ^13,33

С другой стороны, обменное переливание крови рекомендуется для новорожденных с крайней анемией и включает замену эритроцитов ребенка на антиген-отрицательные эритроциты. ³⁴ Кроме того, у хрупких пациентов может быть исследовано переливание крови с использованием упакованных эритроцитов, соответствующих АВО. ³⁵ Исследования также показали, что обменное переливание крови безопасно, со смертностью от 0,53% до 4,7% на ребенка. ^29,36 Побочными эффектами обменного переливания являются тяжелые кардиореспираторные эффекты, проблемы с катетером и продуктами крови, метаболические нарушения, некротический энтероколит и перфорация кишечника. Сообщалось, что за предыдущие два десятилетия опасность обменных переливаний достигала 74%.Однако негативное влияние составляет примерно 31%. По данным Steiner et al., Более 21 года не наблюдалось роста заболеваемости и смертности. ³⁷ Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) был предложен в качестве альтернативы обменному переливанию крови и фототерапии с некоторыми преимуществами. Однако профилактика с помощью внутривенного иммуноглобулина остается спорной. Несколько исследований показали, что ВВИГ не имеет преимуществ перед обменным переливанием крови, более интрузивной процедурой. ^9,30,38

Кроме того, клинические данные показывают, что ВВИГ не помогает лечить большое количество пациентов с ABO-HDN. ^29,34 ВВИГ содержит антитела, в первую очередь IgG, IgM, IgA и IgE, а также электролиты, сахар, цитокины, альбумин и растворители. Предлагаемые механизмы ВВИГ заключаются в том, что он ингибирует нейтрализацию антител у новорожденных с ABO-HDN, что снижает риск. ^39,40 Однако все вышеперечисленные методы лечения имеют побочные эффекты. Таким образом, профилактика по-прежнему важна для снижения заболеваемости и смертности. Кроме того, беспокойство по поводу серьезности проблем и риска смерти потребовало раннего скрининга и превентивных стратегий во время посещений дородового наблюдения.Кроме того, сенсибилизирующие процедуры, включая аборт, амниоцентез и взятие проб ворсинок хориона, должны сопровождаться профилактикой анти-D иммуноглобулинов. ^41,42

По словам Нила Мюррея из ADC Fetal and Neonatal, было обнаружено, что спектр HDN расширился с момента его первой идентификации. ⁴³ Ранее ситуация оставалась постоянной, что приводило к чрезмерному гемолизу плода и новорожденного, гипербилирубинемии и тяжелой анемии. Однако при использовании стандартного послеродового профилактического анти-D иммуноглобулина для резус-матерей это состояние значительно уменьшилось.Эта терапия оказалась одним из наиболее эффективных вариантов постмодернистской перинатальной помощи. ⁴¹ Новорожденным с анемией необходимо переливание крови, кровь должна соответствовать критериям ABO и содержать эритроциты. Кроме того, кровь должна быть очищенной от лейкоцитов и резус-фактора O, а также облученной. ¹⁹ Все это должно присутствовать в доставке.

Этиология

ГБН обычно вызывается несовместимостью крови матери и ребенка. Предположим, кровь ребенка пересекает и достигает несовместимых эритроцитов матери; иммунная система матери воспринимает эмбриональные антигены как чужие и борется с ними, высвобождая антитела, которые без колебаний атакуют и уничтожают их. ² Обычно передача инфекции происходит через плаценту во время беременности или родов. Это приводит к серьезным осложнениям в системе ребенка, которые могут даже привести к его окончательной гибели. Однако иммунная система матери не избавляется от антител. Тем не менее, он развивает иммунологическую память, которая может вызвать секрецию большего количества антител при повторном контакте с антигеном. В результате HDN может возникнуть во второй и последующих беременностях, даже после выкидыша или аборта. ⁸

Диагностика

Лабораторные исследования

Для диагностики и ведения беременных с ГБН требуется обширная лабораторная практика и методы визуализации. Клинически на ГБН указывает: (1) быстрая и тяжелая гипербилирубинемия или стойкая гипербилирубинемия; и (2) гемолиз по результатам мазка крови. ⁴⁴ Следует также отметить, что степень кроветворения влияет на тяжесть нарушений.

Также у пациентов часто наблюдаются такие клинические состояния, как анемия, тромбоцитопения и нейтропения.Анемию можно точно оценить, используя образцы артериол вместо капиллярной крови. Тромбоцитопения обычно сопровождает обменные переливания крови. Это происходит из-за плохого образования тромбоцитов в крови и когда производство подавляется в пользу эритропоэза. Нейтропения чаще всего наблюдается после внутриматочного переливания. Это обычно связано с повышенным уровнем циркулирующих цитокинов (таких как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) и ретикулоцитозом, т. Е. Увеличением количества эритроцитов с ядрами и фрагментацией клеток. ^36,45 Кроме того, мазки периферической крови Rh-HDN обычно показывают полихромазию, анизоцитоз, эритробласты и отсутствие сфероцитов. ⁴

Кроме того, необходимо провести серологический тест для подтверждения положительности HDN. Результаты этого теста могут показать, что на ребенка прямо или косвенно влияют различия в кумбсе и антителах матери. Согласно недавнему исследованию, положительное влияние результатов теста на естественные антитела связано с прогностической ценностью 23% и чувствительностью 86%. ⁴⁶ Если неонатальный гемолитический синдром вызван антибиотиками, прямой тест на антитела может быть отрицательным. В результате рекомендуется ставить диагноз только тогда, когда непрямой тест Кумбса покажет достоверность. В таблице 2 приведены лабораторные тесты, использованные для диагностики ГБН, и их ожидаемые результаты.

Таблица 2 Лабораторные испытания и результаты для HDN

Исследования изображений

Во время беременности плод следует обследовать на наличие аллоантител к эритроцитам матери.Также следует использовать ультразвук, особенно при внутривенном переливании крови. ⁴⁸ Образцы материнской крови на ABO, группу резус-фактора и эритроциты должны быть проверены на протяжении всей этой фазы. Если обнаружены аллоантитела, способные вызывать ГБН, следует провести лабораторный тест для подтверждения результатов. Фенотип отца должен быть установлен, чтобы помочь оценить вероятность того, что новорожденный будет иметь соответствующий антиген эритроцитов. ⁴⁹ После установления положительного резус-фактора плода наблюдение за плодом можно проводить с помощью серийных ультразвуковых исследований тазовых органов матери, пупочной артерии и допплеров средней мозговой артерии (СМА).Допплеры MCA часто используются для скрининга анемии у Rh + плодов. Их делают каждые 1-2 недели, начиная с 24-й недели беременности. Этот вид мониторинга проверяет пиковую систолическую скорость (PSV), так как она всегда обязательно увеличивает при анемии. ⁵⁰ Ультразвук плода обычно используется для выявления асцита плода, отека мягких тканей, отека кожи головы, плеврального выпота, кардиомегалии и гепатомегалии с портальной гипертензией, если плод сильно поражен. ⁵¹

Уход за пациентами и профилактика

Когда результаты тестирования указывают на анемию в матке, следует начать переливание крови группы O с отрицательным результатом.Отрицательная группа перелитой крови O должна быть перекрестно сопоставлена ​​с материнской кровью. Эту процедуру лучше всего выполнять в возрасте от 16 до 18 лет. ⁵² Кроме того, следует использовать внутривенное переливание крови под контролем УЗИ, поскольку оно несложно для отечного плода и не создает больше проблем, чем внутрибрюшинное переливание крови плода. ⁵³ Новорожденные должны регулярно наблюдаться после рождения, чтобы следить за появлением любой поздней анемии между 6 и 8 неделями. Это составляет 50% от общей суммы.Однако около 25% новорожденных страдают типичным заболеванием, требующим переливания крови. ⁵⁴ Если ожидается тяжелая ГБН, роды должен проводить специализированный педиатр, прошедший обучение по реанимации новорожденных, и должна быть обеспечена свежая кровь. Чем раньше вводится ВВИГ, тем ниже риск гемолиза и необходимость обменного переливания крови. ⁵⁵ Чтобы предотвратить ГБН, ВВИГ следует назначать всем резус-женщинам, которые еще не были сенсибилизированы.

Для улучшения результатов медицинского обслуживания требуется прочная связь между врачом и пациентом. Также необходимо сотрудничество между членами межпрофессиональной группы, которая в основном состоит из акушера, основного врача и медсестер. Поскольку этого состояния можно избежать, врачи должны тщательно обследовать и обследовать как мать, так и отца в течение первого триместра, а также внимательно следить за титрами антител у резус-самок. Эти уровни антител должны быть менее 1:16, и если они выше, проводится инвазивное тестирование для их надлежащего лечения. ⁵⁶ Критический мониторинг плода с помощью MCA Doppler дает точную картину анемии плода, определяя, требуется ли внутриматочная трансфузия или нет.

Возможные осложнения обмена и переливания крови

При переливании крови могут возникнуть некоторые осложнения. Крайне важно иметь первоначальное представление о таких предполагаемых трудностях, чтобы найти средства правовой защиты и справиться с ними. Тяжелая гипербилирубинемия, непредсказуемая при пренатальном скрининге на антитела матери; стойкая гипербилирубинемия; и несовместимость по системе ABO — вот лишь некоторые из осложнений. ⁵⁷ Кроме того, если матери с антителами требуется переливание крови, она рискует получить ответ на переливание в будущем. Одно из альтернативных решений — рассказать медицинскому персоналу и врачам о своем прошлом диагнозе. Это может помочь врачам поставить правильный диагноз и позаботиться о пациенте. Во время беременности у плода может развиться анемия от легкой до тяжелой степени и даже желтуха. Кроме того, если органы ребенка не могут справиться с анемией, у него может развиться водянка плода. ⁵⁸ У новорожденного при рождении может развиться ядерная желтуха, самый тяжелый тип гипербилирубинемии. Возможные последствия в определенных ситуациях включают бактериальные и вирусные инфекции, такие как ВИЧ, гепатит и малярия. Также могут возникать метаболические проблемы, такие как ацидоз, гипокальциемия и гипернатриемия. ⁵⁹

Кроме того, могут возникать определенные сосудистые проблемы, такие как тромбоз, нейтрализующий энтероколит и перфорация пупочного сосуда. Гипотермия также является сопутствующей системной опасностью, серьезно поражающей ткани. ⁶⁰ В таблице 3 приведены некоторые из вышеупомянутых потенциальных рисков.

Таблица 3 Возможные осложнения, связанные с HDN

Тенденции и перспективы на будущее

Типирование крови с использованием молекулярных методов становится все более распространенным явлением, поскольку молекулярное тестирование становится все более широко используемым в медицине. Серологические пробы не всегда правильно определяют тип RhD у некоторых людей. Слабые фенотипы D, по-видимому, являются наиболее распространенным генетическим фоном, который объясняет эту проблему серологического типирования.Ученые недавно выступили за использование генетического тестирования RhD для пациентов со слабым фенотипом D для получения точных и действенных результатов для определения группы крови RhD и введения Rh Ig. ^63–65

Как в развитых, так и в развивающихся странах все еще существует значительный потенциал для улучшения понимания и управления HDN. Универсальные научно обоснованные рекомендации по методам переливания эритроцитарных антигенов женщинам до беременности или во время внутриутробного переливания были бы хорошей отправной точкой. ⁶⁶ Важнейшей областью, требующей дополнительных исследований, является механизм действия иммуноглобулина Rh. Мы считаем, что правильное понимание роли клиренса эритроцитов, маскировки антигена, модуляции и подавления иммунитета может помочь в разработке инновационных профилактических мер профилактики во время беременности для вакцинации против резус-и не-резус-антигенов. Правильное понимание роли выведения эритроцитов плода, маскировки антигена, модуляции антигена и подавления иммунитета в эффективности иммуноглобулина Rh может помочь в разработке инновационных профилактических методов лечения во время беременности для вакцинации против RhD и не-RhD антигенов.Кроме того, более глубокое понимание значимости паттернов гликозилирования анти-RhD или других аллоантител может быть полезным для разработки новых методов лечения и для прогнозирования клинической значимости существующих материнских аллоантител. Еще одна сфера, в которой существует потребность, — это разработка методов лечения, отличных от внутриматочных инфузий, для снижения риска материнских аллоантител для плода.

Заключение

HDN — это сложное многомерное состояние с уникальными техническими проблемами на многих важных этапах развития пренатальной и неонатальной эпох.Достижения в области медицины матери и плода, включая разработку ВВИГ, ВМИ и неинвазивного генетического тестирования плода, привели к значительным улучшениям исходов ГБН и предотвращению аллосенсибилизации матери. Будущие достижения в области группирования крови и неинвазивного тестирования помогут женщинам и их детям с несовместимыми группами крови. Кроме того, больше внимания следует уделять этническим группам и расам, которые подвергаются большему риску.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Джексон М. Е., Бейкер Дж. М.. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: историческое и современное состояние. Клин Лаб Мед . 2021. 41 (1): 133–151. DOI: 10.1016 / j.cll.2020.10.009

2. Гупта Г.К., Балбуэна-Мерле Р., Хендриксо Дж. Э., Торми, Калифорния. Иммуногематологические аспекты аллоиммунизации и обнаружения аллоантител: акцент на беременности и гемолитической болезни плода и новорожденного. Transfus Apheresis Sci . 2020; 10: 102946.

3.Alaqeel AA. Гипорегенеративная анемия и другие осложнения резус-гемолитической болезни: лечить или не лечить — вот в чем вопрос. Пан Афр Мед J . 2019; 32: 134.

4. Рутрей СС, Бехера Р., Маллик Б. и др. Спектр гемолитической болезни новорожденных: оценка этиологии неконъюгированной гипербилирубинемии среди новорожденных, имеющая отношение к иммуногематологическому обследованию. Cureus . 2021; 13 (8): 110.

5. Долл П. Гемолитическая болезнь новорожденных: симптомы и причины. Педиатрия . 2021; 132 (3): e145 – e232. DOI: 10.2342 / peds.114.2.e143

6. Коуэн Х. Открытие групп крови человека: Карл Отто Ландштейнер. Br J Кардиологическое лечение . 2017; 12 (6): 290–292. DOI: 10.12968 / bjca.2017.12.6.290

7. Akkök ÇA, Seghatchian J. Иммуногематологические проблемы при трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, несовместимых с ABO. Transfus Apheresis Sci . 2018; 57 (6): 812–815. DOI: 10.1016 / j.transci.2018.10.020

8. Ван Р, Ли И, Тонг И, Су Н.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, вызванная антигеном группы A IgG от матери группы B. J Педиатр Hematol Oncol . 2021; 43 (6): e785 – e787. DOI: 10,1097 / MPH.0000000000001948

9. Ree IM, Smits-Wintjens VE, van der Bom JG, van Klink JM, Oepkes D, Lopriore E. Ведение новорожденных и исходы при аллоиммунной гемолитической болезни. Эксперт Рев Гематол . 2017; 10 (7): 607–616. DOI: 10.1080 / 17474086.2017.1331124

10. Басу С., Каур Р., Каур Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современные тенденции и перспективы. Азиатский журнал J Transfus Sci . 2011; 5 (1): 3. DOI: 10.4103 / 0973-6247.75963

11. Куриан Р. Для изучения распространенности несовместимости по АВО у матерей группы крови O и оценки подклассов IgG (IgG1 и IgG3) у них и их корреляции с возникновением и тяжестью гемолитической болезни новорожденных (АВО-HDN) у них Центр третичной медицинской помощи в Южной Индии [докторская диссертация]. Веллор: Христианский медицинский колледж; 2020

12. Тао Э., Йе Д, Лонг Дж. И др.Тяжелая неонатальная анемия, вызванная массивным кровотечением у плода и матери: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. J Медпомощь для плода и новорожденного . 2020; 1–7. DOI: 10.1080 / 14767058.2020.1845313

13. Цвиерс К., Шеффер-Рат М.Э., Лоприоре Э., де Хаас М., Лили Х.Г. Иммуноглобулин при аллоиммунной гемолитической болезни новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018; 2018 (3): e235. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003313.pub2

14. Калхун Д.А., Махони Д.Х. мл. Послеродовая диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного; 2018.

15. Пишон Дж.Б.Л., Риордан С.М., Вачко Дж., Шапиро С.М. Неврологические последствия неонатальной гипербилирубинемии: определения, диагностика и лечение нарушений спектра ядерной желтухи (KSD). Curr Pediatr Ред. . 2017; 13 (3): 199–209.

16. Watchko JF. Неонатальная непрямая гипербилирубинемия и ядерная желтуха. В: Кристин А. Глисон и Сандра Э. Джул, редактор, Болезни новорожденных Эйвери . Эльзевир; 2018: 1198–1218.

17. Усман Ф., Диала У. М., Шапиро С., ЛеПишон Дж. Б., Слушер TM.Острая билирубиновая энцефалопатия и ее прогрессирование до ядерной желтухи: современные перспективы. Res Rep Neonatol . 2018; 8:33. DOI: 10.2147 / RRN.S125758

18. Акорсу Э. Э., Аквай Дж. К., Беннех А. А., Оппонг С. А., Олайеми Э. Кровоизлияние в плода у беременных женщин в Аккре, Гана. Int J Gynecol Obstet . 2019; 146 (3): 333–338. DOI: 10.1002 / ijgo.12890

19. Зал V, Авулакунта, ID. Гемолитические болезни новорожденных . StatPearls [Интернет]; 2021.

20.Адам Д.Л., Боуз Л., Гудиер Л., Мурхед ПК. Консервативное лечение гиперферритинемии у плода и гемолитической болезни новорожденных: описание случая и обзор литературы. J Педиатр Hematol Oncol . 2021; 43 (2): 73–76. DOI: 10.1097 / MPH.0000000000001586

21. Кумават В., Кулкарни К., Гоял М., Локадас В. АБО гемолитическая болезнь плода и новорожденного; все еще диагностическая дилемма: отчет о болезни. Индийский J Переливание гематоловой крови . 2018; 34 (1): 183–184. DOI: 10.1007 / s12288-017-0792-1

22.Джайн А., Малхотра С., Марваха Н., Кумар П., Шарма Р. Р.. Тяжелая гемолитическая болезнь АВО плода и новорожденного, требующая переливания крови. Азиатский журнал J Transfus Sci . 2018; 12 (2): 176. DOI: 10.4103 / ajts.AJTS_106_17

23. Субраманиян Р. Блокированные D при гемолитической болезни плода и новорожденного. Глобал Дж. Трансфус Мед. . 2019; 4 (1): 114.

24. Хайдер М., Мемон С., Тарик Ф., Фатима С., Хамид А. Изоиммунизация резуса: гемолитическая болезнь новорожденного с поздним началом без желтухи. Cureus . 2020; 12 (1): 111.

25. Аджмани ПС. Гемолитическая болезнь новорожденных. В: Иммуногематология и банк крови . Сингапур: Спрингер; 2020: 103–117.

26. Bi SH, Jiang LL, Dai LY, et al. Резус-несовместимая гемолитическая болезнь новорожденных в г. Хэфэй. Клинические случаи в мире J. . 2019; 7 (20): 3202. DOI: 10.12998 / wjcc.v7.i20.3202

27. Сингх Р., Гарг П., Сучета К.А., Бабра М. Сравнение между традиционным методом пробирки и методом гелевой карты для перекрестного сопоставления крови: исследование в центре третичной медицинской помощи на севере Индии. Int J Res Pharm Sci . 2020; 11 (4): 6500–6503. DOI: 10.26452 / ijrps.v11i4.3529

28. Моис К. Дж. Младший. Ведение резус-аллоиммунизации во время беременности. Акушерский гинекол . 2002. 100 (3): 600–611. DOI: 10.1016 / s0029-7844 (02) 02180-4

29. Аль-Лавама М., Бадран Э., Ала’Элримави А.Б.М., Алхатиб Х. ​​Внутривенные иммуноглобулины как дополнение к фототерапии при изоиммунной гемолитической болезни новорожденных: ретроспективное исследование случай-контроль. J Clin Med Res .2019; 11 (11): 760.

30. Pan J, Zhan C, Yuan T, et al. Внутривенный иммуноглобулин G в лечении гемолитической болезни АВО новорожденных в раннем неонатальном периоде в третичной академической больнице: ретроспективное исследование. Дж Перинатол . 2021; 4: 1–6.

31. АльХатер С.А., Альбальви Р.А., Аломар С.А. и др. Значение прямого антиглобулинового теста в прогнозировании необходимости фототерапии у новорожденных. Дж. Кровавая медицина . 2021; 12:53. DOI: 10.2147 / JBM.S291606

32.Крог Г.Р., Доннеборг М.Л., Хансен Б.М. и др. Прогнозирование гемолитической болезни ABO новорожденных с использованием пре- и перинатального количественного определения материнского титра анти-A / анти-B IgG. Педиатр Рес . 2020; 15: 1–8.

33. Тевари В.В., Кумар А., Сингхал А. и др. Оценка резус-гемолитической болезни у новорожденных и ведение ранней интенсивной фототерапии в отделении интенсивной терапии новорожденных. Дж. Троп Педиатр . 2020; 66 (1): 75–84.

34. Меткалф Р.А., Хан Дж., Эндрюс Дж., Мэйок Д., Биллимория З., Пагано МБ.Тяжелая форма гемолитической болезни АВО новорожденных, требующая обменного переливания крови. J Педиатр Hematol Oncol . 2019; 41 (8): 632–634. DOI: 10.1097 / MPH.0000000000001248

35. Эль-Фекей СВИ, Эль-Шаркави Х.М., Ахмед ААЕЕ, Нассар МАЭ, Эльгенды М.М. Влияние внутривенного иммуноглобулина на снижение уровня билирубина при гемолитической болезни новорожденных. Egypt J Hospital Med . 2019; 74 (5): 957–968. DOI: 10.21608 / ejhm.2019.25779

36. Мимура К., Эндо М., Такахаши А. и др. Успешное лечение гемолитической болезни плода благодаря сильному анти-Rh27 с плазмообменом и внутриматочной трансфузией у женщины с фенотипом D−. Инт Дж. Гематол . 2020; 111 (1): 149–154. DOI: 10.1007 / s12185-019-02735-6

37. Штайнер Л.А., Биззарро М.Дж., Эренкранц Р.А., Галлахер П.Г. Снижение частоты неонатальных обменных переливаний крови и его влияние на обменную заболеваемость и смертность. Педиатрия . 2007. 120 (1): 27–32. DOI: 10.1542 / педс.2006-2910

38. Венкатараман Р., Юсуф К. Внутривенный иммуноглобулин в лечении редкой причины гемолитической болезни новорожденных: антитела против SARA. J Неонатальная перинатальная медицина . 2017; 10 (3): 329–332. DOI: 10.3233 / NPM-16131

39. Maisonneuve E, Toly-Ndour C, Jouannic JM. Отсрочка раннего внутриутробного переливания с лечением внутривенным иммуноглобулином: исследование PETIT по тяжелой гемолитической болезни плода и новорожденного. Am J Obstet Gynecol . 2019; 220 (3): 288. DOI: 10.1016 / j.ajog.2018.10.025

40. Хьюз Г.О., Осман Дж., Коуди А.М., Клонин Х. Острое повышение гемоглобина после переливания крови и иммуноглобулина при резус-гемолитической болезни новорожденных. Дж. Клин Неонатол . 2018; 7 (1): 48. DOI: 10.4103 / jcn.JCN_48_17

41. Марк А., Фостер А.М., Гроссман Д. и др. Предыдущее тестирование на резус и иммуноглобулин анти-D для женщин, поступающих на ранний аборт: рекомендация Комитета по клинической политике Национальной федерации абортов. Контрацепция . 2019; 99 (5): 265–266. DOI: 10.1016 / j.contraception.2019.02.008

42. de Haas M, Thurik FF, van der Ploeg CP, et al. Чувствительность скрининга RhD у плода для безопасного руководства таргетной профилактикой анти-D иммуноглобулином: проспективное когортное исследование общенациональной программы в Нидерландах. Акушерское гинекологическое обследование . 2017; 72 (3): 155–157. DOI: 10.1097 / 01.ogx.0000513227.69777.ca

43. Саху Т., Тукрал А, Санкар М.Дж. Отсроченное пережатие пуповины у младенцев с Rh-аллоимунизацией: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Педиатр . 2020. 179 (6): 297–316. DOI: 10.1007 / s00431-020-03578-8

44. Koelewijn JM, Slootweg YM, Folman C, van Kamp IL, Oepkes D, de Haas M. Диагностическая ценность лабораторного мониторинга для прогнозирования тяжелой гемолитической болезни плода и новорожденного при беременности без D и не K-аллоиммунизации. Переливание крови . 2020; 60 (2): 391–399. DOI: 10.1111 / trf.15631

45. Slootweg YM, Lindenburg IT, Koelewijn JM, Van Kamp IL, Oepkes D, De Haas M. Прогнозирование антикелл-опосредованной гемолитической болезни плода и новорожденного: диагностическая точность лабораторного управления. Am J Obstet Gynecol . 2018; 219 (4): 393 – e1. DOI: 10.1016 / j.ajog.2018.07.020

46. Leafy MS, Ellarby NS. Ранний внутривенный иммуноглобулин. Eur J Педиатр . 2020; 170 (4): 461–467. DOI: 10.1007 / s00431-010-1310-8.Epub.2019

47. Elalfy MS. Профилактика гемолитической болезни новорожденных. Eur J Педиатр . 2018; 170 (4): 461–467. DOI: 10.1007 / s00431-010-1310-8

48. Осоной К., Кудо К., Кобаяши А. и др. Комплексная оценка, включая ультразвуковой мониторинг гемолитической болезни плода при несовместимости резус E. Hirosaki Med J . 2020; 71 (1): 71–74.

49. Agrawal A, Hussain KS, Kumar A. Незначительная несовместимость групп крови из-за других групп крови, кроме Rh (D), приводящая к гемолитической болезни плода и новорожденного: необходимость регулярного скрининга антител во время беременности. Неисправимый Редкий Диск Рез. . 2020; 60: 1094–2019.

50. Сантави Й. Гемолитическая болезнь новорожденных — история болезни и профилактика в мире и Чехии. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub . 2010. 154 (2): 147–151. DOI: 10.5507 / bp.2010.022

51. Пейрард Т., Фам Б.Н., Арно Л. и др. Смертельная гемолитическая болезнь плода и новорожденного, связанная с анти-Jra. Переливание крови . 2008. 48 (9): 1906–1911. DOI: 10.1111 / j.1537-2995.2008.01787.x

52. Noronha SA. Приобретенная и врожденная гемолитическая анемия. Педиатр Ред. . 2016; 37 (6): 235–246. DOI: 10.1542 / pir.2015-0053

53. Перинатальный J. Внутривенный иммуноглобулин G в лечении гемолитической болезни АВО новорожденных. Индийский J Переливание гематоловой крови . 2021; 132 (3): e145 – e232. DOI: 10.2342 / peds.114.2.e143

54. Кроу Е.П., Гоэл Р. Обзор практики прямого тестирования новорожденных на антиглобулины в службах переливания крови США и Канады. Переливание крови .2021. 120 (1): 27–32. DOI: 10.1542 / педс.2006-2910

55. Ван Н., Чжан Л. Случай тяжелой гемолитической болезни новорожденного. N Engl J Med . 2021. 37 (1): 1775–1777. DOI: 10.1056 / NEJM199812103392410

56. Maisonneuve E, Dugas A, Friszer S, et al. Влияние внутривенных иммуноглобулинов на отсрочку гестационного возраста первой внутриматочной трансфузии при очень тяжелой аллоиммунизации эритроцитов: исследование случай-контроль. J Gynecol Obstet Human Reprod . 2021; 50 (7): 102119.DOI: 10.1016 / j.jogoh.2021.102119

57. Bussel JB, Vander Haar EL, Berkowitz RL. Новые разработки в области аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного. Am J Obstet Gynecol . 2021; 225: 120–127. DOI: 10.1016 / j.ajog.2021.04.211

58. Pegoraro V, Urbinati D, Visser GH, et al. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного из-за несовместимости резус (D): предотвратимое заболевание по-прежнему вызывает значительную заболеваемость и смертность у детей. PLoS Один . 2020; 15 (7): e0235807.DOI: 10.1371 / journal.pone.0235807

59. Bujandric N, Grujic J. Обменное переливание крови при тяжелой неонатальной гипербилирубинемии: 17-летний опыт работы из Воеводины, Сербия. Индийский J Переливание гематоловой крови . 2016; 32 (2): 208–214. DOI: 10.1007 / s12288-015-0534-1

60. Хендриксон Дж. Э., Делани М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современная практика и будущие исследования. Трансфус Мед Ред. . 2016; 30 (4): 159–164. DOI: 10.1016 / j.tmrv.2016.05.008

61.Делани М., Мэтьюз, округ Колумбия. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного. Гематология . 2015; 2015 (1): 146–151. DOI: 10.1182 / asheducation-2015.1.146

62. Митра С., Ренни Дж. Желтуха новорожденных: этиология, диагностика и лечение. Br J Hosp Med . 2017; 78 (12): 699–704. DOI: 10.12968 / hmed.2017.78.12.699

63. Fasano RM. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в молекулярную эру. Мед для новорожденных и новорожденных .2016; 21 (1): 28–34. DOI: 10.1016 / j.siny.2015.10.006

64. Курайши Н., Сапатнекар С. Успехи в области определения группы крови. Адв Клин Хим . 2016; 77: 221–269.

65. Чен Д.П., Вэнь Й., Лу Дж. Дж., Цзэн С. П., Ван В. Т.. Быстрое определение группы крови по системе АВО с использованием единственной ПЦР на основе множественной реакции SNaPshot. J Formosan Med Assoc . 2019; 118 (1): 395–400. DOI: 10.1016 / j.jfma.2018.06.014

66. Zhou ZZ, Xu D, Sun L, Lan J. Прогресс в исследованиях техники тестирования перед переливанием крови. Азия Пак J Гены групп крови . 2017; 1: 7–12.

Тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная анти-е

Мы представляем случай тяжелой ГБН, вызванной изоиммунизацией «е», первый такой отчет, насколько нам известно. Первая беременность и роды матери прошли без осложнений, а у ее первого ребенка гипербилирубинемия отсутствовала. В анамнезе у нее не было переливания крови, частой причины не-D изоиммунизации. ² При второй беременности она была положительной с отрицательным тестом на антитела на ранних сроках беременности и имела неосложненный дородовой курс до обращения на 38 неделе.Когда у новорожденного была выраженная анемия, выяснялась этиология. Несмотря на отрицательный результат скрининга на антитела, мы провели прямой тест на антиглобулин, чтобы исключить изоиммунизацию антигеном минорной группы крови, и был зарегистрирован положительный результат на анти-е. Это подчеркивает важность проведения в случаях врожденной анемии прямого теста на антиглобулины независимо от группы крови матери или скрининга на антитела.

Высокогомологичные гены RHD и RHCE , локализованные на хромосоме lp34.3 – p36.1, кодируют белки Rh, Rh D и Rh CE. ^{3, 4} Один ген несет антиген D, а другой — антигены CE в различных комбинациях (ce, Ce, cE или CE), причем антигены E и e отличаются одной аминокислотой, Pro226Ala. ⁴ В то время как все не-D Rh антигены (C, c, E и e) были вовлечены в качестве причины HDN, было отмечено, что анти-е являются только слабо антигенными и не являются существенной причиной тяжелой изоиммунизации и гемолитической болезни. . ^{1, 5, 6, 7, 8} Хотя и редко, но в настоящее время зарегистрированный случай показывает, что анти-е может вызывать тяжелую ГБН.

Значительная конъюгированная гипербилирубинемия с ранним началом иногда сопровождает случаи изоиммунизации. ⁹ Теоретически прямой билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не должен увеличивать риск ядерной желтухи. Тем не менее, Maisels ¹⁰ сообщил о трех случаях ядерной желтухи со значительным повышением прямого билирубина, в то время как непрямой билирубин составлял менее 20 мг на 100 мл. Этим младенцам не делали обменных переливаний, предположительно из-за повышенной прямой фракции.Поскольку вклад прямого билирубина в развитие ядерной желтухи неясен, мы основывали свои решения о фототерапии и обменном переливании крови на общем уровне билирубина в соответствии с текущими рекомендациями по клинической практике. ¹¹ Более хронически отмечалось, что тяжелый гемолиз и конъюгированная гипербилирубинемия являются предрасполагающими факторами к холелитиазу в младенчестве, что приводит к отложению желчевыводящих путей и / или развитию желчных камней. ¹² Остается неясным, как лучше всего лечить камни в желчном пузыре у новорожденных.Лечение с помощью урсодезоксихолевой кислоты, гидрофильной дигидроксилированной желчной кислоты, используемой при различных хронических холестатических заболеваниях печени, эффективно при устранении отложений желчных путей и желчных камней. ¹³ Кроме того, консервативное лечение может быть целесообразным с более поздним фармакологическим лечением, если симптомы сохраняются. При консервативном лечении в дополнение к лабораторному мониторингу требуется повторное ультразвуковое исследование для контроля рассасывания камней в желчном пузыре. Все младенцы с выраженным холестазом должны быть обследованы и лечиться, чтобы предотвратить значительный дефицит питательных веществ в результате снижения секреции желчных кислот в кишечнике.

В последние несколько лет ВВИГ стали чаще использоваться для лечения младенцев с желтухой, ассоциированной с ГБН. В двух системных обзорах, Cochrane Neonatal Review Alcock and Liley ¹⁴ и в обзоре Gottstein and Cooke, ¹⁵ оценивалась эффективность ВВИГ в снижении потребности в обменном переливании крови у новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой, вторичной по отношению к Rh. и несовместимость по системе ABO. Оба обзора показали статистически значимое снижение как частоты обменных переливаний, так и среднего количества обменных переливаний, необходимых на одного младенца, у тех, кто получал комбинацию ВВИГ и фототерапии. ^{14, 15} В обоих метаанализах рассматривались одни и те же три испытания, определяющих влияние ВВИГ на использование обменного переливания крови, и, хотя исследования могли быть более высокого качества, известные риски, связанные с обменным переливанием крови, оказались выше, чем связанный с ВВИГ. Текущие рекомендации Американской академии педиатрии (июль 2004 г.) ¹¹ и Национального консультативного комитета по крови и продуктам крови Канады и Службы крови Канады (апрель 2007 г.) рекомендуют использовать ВВИГ для лечения ГБН с установленной желтухой. ¹⁶

Таким образом, мы сообщаем о случае младенца с анти-е-изоиммунизацией, который при рождении поступил с тяжелой симптоматической анемией и гипербилирубинемией, потребовавшей срочного обменного переливания крови. При наличии врожденной анемии врачи должны рассмотреть возможность проведения прямого теста на антиглобулины независимо от группы крови матери или скрининга на антитела. В этом случае внутривенная терапия иммуноглобулином могла предотвратить повторное обменное переливание крови, и его избирательное использование для лечения изоиммунной гемолитической желтухи следует рассматривать только после взвешивания рисков и преимуществ, связанных с обменным переливанием крови.Наконец, гемолитическая конъюгированная гипербилирубинемия, приводящая к развитию камней в желчном пузыре, успешно лечилась урсодезоксихолевой кислотой.

Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная аллоиммунизацией материнских эритроцитов

John A. Widness, MD
Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная проверка

Историческая перспектива и обзор

Гемолитическая болезнь новорожденных становится все реже и реже из-за улучшенных профилактических мер, таких как введение матерям резус-иммуноглобулина в начале 3-го триместра и в ближайшем послеродовом периоде.За редкими исключениями в настоящее время возможно пренатально обнаружить все плоды, не затронутые АВО, путем тестирования на антитела в материнской крови.

Совсем недавно кордоцентез плода стал применяться с растущим успехом для выявления и лечения анемии плода, т. Е. С помощью внутрисосудистого переливания крови, при беременности, выявленной пренатально, перинатальная смертность и заболеваемость были значительно снижены. Младенцы, за которыми следует акушерская служба высокого риска в Университете Айовы, чаще всего рождаются близкими к сроку, не имеют легкой анемии и не страдают желтухой в течение первых 24 часов.На сегодняшний день самой распространенной проблемой новорожденных является анемия, развивающаяся после выписки.

Диагностика

Несовместимость групп крови по системе ABO:

Так как группа крови обычно не проверяется при рождении, диагноз почти всегда ставится после того, как установлено, что у ребенка желтуха. Такие младенцы редко страдают значительной анемией и очень редко имеют водянку при рождении. Диагноз ставится, когда младенец является A, B или AB и имеет положительный прямой тест Кумбса и положительный непрямой результат Кумбса для анти-A или анти-B.У матери не будет антигена A или B, который дает положительный результат непрямого теста Кумбса.

Несовместимость резус-фактора и других «второстепенных» групп крови:

Благодаря скринингу матери на это заболевание, эти младенцы почти распознаются еще до родов. Положительный прямой тест Кумбса в крови новорожденных с идентификацией специфических сывороточных антител, которые, как известно, связаны с гемолитической болезнью (некоторые антигены группы крови, например, антигены Льюиса, нет), позволяет поставить диагноз.

Менеджмент

Несовместимость групп крови по системе ABO:

Хотя анемию следует искать, гипербилирубинемия является основным заболеванием, связанным с несовместимостью групп крови по системе ABO.Лечение этого состояния следует методам, описанным в других разделах данного руководства (см. Раздел «Ведение гипербилирубинемии в период новорожденности»). Вероятность того, что это произойдет снова при будущих беременностях, непредсказуема.

Несовместимость резус-фактора и других «второстепенных» групп крови

Перед доставкой

• получить подробный анамнез прошлого и настоящего акушерского анамнеза и анамнез предыдущих неонатальных исходов, включая
  • Исход предыдущих беременностей, i.е., гибель плода и новорожденного, недоношенность и т. д.
  • Переливание эритроцитов в матке в анамнезе в прошлом и настоящем
  • гидропс в прошлом и настоящем и
  • предыдущее неонатальное обменное переливание крови по поводу гипербилирубинемии.
• В случаях, когда ожидается серьезное поражение младенца с анемией (что является редкостью в последние годы), должна быть доступна упакованная резус-кровь типа O, перекрестно сопоставленная с материнской сывороткой, для возможного немедленного повторного переливания крови (см. Руководство по процедурам банка крови новорожденных).

В состоянии поставки

• Младенцы с тяжелым заболеванием: сразу после рождения у ребенка с тяжелым заболеванием могут возникнуть проблемы с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью из-за внутриродовой депрессии и анемии, а не отравления билирубином. К счастью, это редкое событие при нынешнем акушерском управлении. При наличии асцита может возникнуть затруднение дыхания, поэтому следует рассмотреть возможность парацентеза. Также могут возникать легочные проблемы, аналогичные младенцам с неонатальной депрессией и / или RDS.После первоначальной стабилизации младенца следует перевести в отделение интенсивной терапии. В тех редких случаях, когда предполагается наличие тяжелой анемии и основной проблемы младенца, может быть показано небольшое обменное переливание эритроцитов в дозе 20-40 мл / кг в родильном зале.
• Младенцы с легким и умеренным поражением: если оценка новорожденных в родильном отделении показывает, что ребенок не страдает серьезным заболеванием, но все еще имеет некоторые вызывающие беспокойство признаки, этих младенцев следует перевести в отделение интенсивной терапии (или, если необходимо, в детский сад промежуточного ухода).
• Младенцы без признаков клинического заболевания или желтухи: Эти младенцы могут быть отправлены в нормальный детский сад, если они соответствуют другим критериям для поступления в этот детский сад.
• Лабораторные определения пуповинной крови: до образования тромбов пуповинной крови следует немедленно взять образец крови с помощью иглы большого диаметра и шприца из плацентарной части пуповины и поместить в пробирку с антикоагулянтом с ЭДТА (верхняя часть бледно-лиловая) и пробирка с красным верхом . Эти образцы следует отправить в больничную лабораторию для определения группы крови и прямого теста Кумба.

В детской:

• Младенцы с тяжелыми заболеваниями: После перевода в отделение интенсивной терапии младенцы с наиболее тяжелыми заболеваниями нуждаются в установке катетера пуповины или периферической артерии для мониторинга артериального давления, pH и газов крови. Как отмечалось выше, при наличии тяжелой анемии может быть показано небольшое обменное переливание эритроцитов в объеме 20-40 мл / кг. Инфузию D10W с поддерживающими электролитами следует начинать через артериальную линию или периферическое внутривенное введение.Полный обмен «два объема» при гипербилирубинемии следует отложить на несколько часов до стабилизации исходного состояния ребенка (см. Ниже). Если кровь не требуется для лечения анемии, гипотензию можно исправить с помощью Плазманата®.
• Младенцы с легким и умеренным поражением: Лечение младенцев с менее тяжелым поражением начинается с коррекции гипотонии и ацидоза. Если позволяют клиническое состояние и срок беременности, пероральное кормление следует начинать в первые четыре часа жизни.
• Все пораженные младенцы, i.е., положительные по Кумбсу:
  • Лабораторные определения:
    Билирубин: Частота лабораторных определений будет зависеть от тяжести гемолитической болезни, предыдущих показателей и терапии. Доступные данные об образце пуповинной крови также помогут предвидеть эти потребности. В первые 12-24 часа младенцам с тяжелой желтухой и / или анемией следует начинать фототерапию и измерять уровень общего билирубина в сыворотке каждые 2-4 часа, чтобы установить тенденцию к его скорости роста.Младенцы с менее тяжелыми поражениями и внешне здоровые младенцы могут лечиться без фототерапии, но уровни билирубина в сыворотке следует измерять каждые четыре-шесть часов в течение первых 24 часов жизни. Измерение прямого билирубина следует проводить один раз, желательно в первые сутки. У младенцев, у которых обнаруживается повышенный уровень прямого билирубина в пуповинной крови, следует проводить определение ферментов печени и повторять их еженедельно.

    Значения гемоглобина и гематокрита следует определять в возрасте 8–12 часов, до и после каждого обменного переливания крови и ежедневно до стабилизации.Поскольку у серьезно пораженного ребенка часто наблюдается гиперплазия ß-клеток, за ребенком следует наблюдать и лечить так же, как и детей от матерей с диабетом. Кроме того, следует контролировать уровень глюкозы в крови через 1 и 2 часа после каждого обменного переливания, в котором используется кровь CPDA-1.

  • Фототерапия:
    Фототерапию следует начинать в течение первых 4 часов жизни в зависимости от уровня билирубина пуповины и последующей скорости повышения концентрации билирубина в сыворотке.Это может избежать необходимости обменного переливания крови. Очень важно, чтобы у младенца продолжал контролироваться уровень билирубина в сыворотке крови во время фототерапии.
  • Обменные переливания:
    Необходимость и время проведения обменных переливаний следует согласовывать с лечащим врачом. Критерии обменного переливания крови не меняются из-за фототерапии. После обменного переливания уровень билирубина в сыворотке крови следует измерять химическим методом через 2-4 часа после обмена, а затем каждые 4-6 часов.
  • Внутривенная иммуноглобулинотерапия
    Хотя уровень смертности при обменном переливании крови, вероятно, ниже 1%, методы лечения, столь же эффективные, но менее инвазивные и сопряженные с меньшими рисками, будут привлекательными. Один из таких методов лечения, по-видимому, развивается. Антитела
    Rh не фиксируют комплимент и не вызывают внутрисосудистый гемолиз. Механизм разрушения сенсибилизированных антителами красных кровяных телец, вероятно, связан с антителозависимыми клеточными цитотоксическими эффектами, опосредованными клетками системы RE.Таким образом, разрушение эритроцитов аналогично разрушению тромбоцитов, сенсибилизированных антителами, при неонатальной изоиммунной тромбоцитопении. При этом последнем заболевании было показано, что терапия высокими дозами иммуноглобулина внутривенно может давать положительные эффекты. Соответственно, казалось правдоподобным, что подобная терапия может изменить курс продукции билирубина и снизить частоту обменных переливаний у младенцев с изоиммунизацией Rh. Результаты недавнего исследования, в котором проверялась эта гипотеза, пришли к выводу, что, хотя механизмы еще не известны, действительно, терапия высокими дозами внутривенного иммуноглобулина (500 мг / кг i.v. в течение 2-3 часов после установления резус-несовместимости) действительно снижали уровни билирубина в сыворотке и потребность в переливаниях крови у детей с резус-гемолитической болезнью (J PEDIATR 1992; 121: 93-7). Оптимальная доза иммуноглобулина для внутривенного введения, наиболее эффективное количество инфузий и лучший препарат еще предстоит определить. Несомненно, ответы на некоторые из этих вопросов уже ведутся в ходе судебных разбирательств. Мы поощряем постоянный диалог домашнего персонала с обслуживающим персоналом неонатологических служб, чтобы выяснить текущий статус этого лечения.

При выписке: План послебольничного ухода

• Родители: Родители должны знать, что пораженные младенцы, которые могли иметь или не иметь анемию при рождении (особенно те, кто получил одно или несколько внутриутробных переливаний эритроцитов), подвергаются значительному риску развития клинически значимой анемии в течение первых 3-4 лет. месяцев жизни. Их младенцы должны проходить еженедельный подсчет гематокрита и ретикулоцитов и получать простые переливания эритроцитов (20-25 мл / кг PRBC), если появляются клинические симптомы, если уровень Hb падает ниже 6-7 г / дл без признаков ретикулоцитоза, т.е.е., количество ретикулоцитов <1% или <100000 на мкл. Хотя у младенцев может развиться достаточно анемия, чтобы развить застойную сердечную недостаточность, чаще у них проявляются признаки плохого питания или отсутствия активности. Опасные для жизни клинические признаки могут возникать при наложении острых заболеваний, например вирусных инфекций.
• Местный врач: с ним / с ним следует связаться и предоставить ту же информацию, что и родителям, а также предложить возможность будущей телефонной консультации с неонатологом из персонала отделения интенсивной терапии (д-р.Виднес или Белл особенно заинтересованы в том, чтобы следить за этими младенцами).

Артикул:

Миллард Д.Д., Гиддинг С.С., Сокол М.Л. и др. Влияние внутрисосудистых, внутриматочных переливаний на пренатальный и постнатальный гемолиз и эритропоэз при тяжелой изоиммунизации плода. J Pediatr 1990; 117: 447-454.

Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Лечение гемолитической болезни плода с помощью кордоцентеза: I. Прогнозирование анемии плода.Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 546-553.

Неонатальная гемолитическая желтуха: морфологические особенности эритроцитов, которые помогут вам диагностировать основное заболевание — FullText — Neonatology 2014, Vol. 105, № 4

Абстрактные

Справочная информация: Во многих случаях тяжелой неонатальной гипербилирубинемии основная причина желтухи никогда не определяется четко. Таким образом, они, как говорят, страдают «идиопатической» тяжелой неонатальной желтухой.Тем не менее, установление точной причины, если это генетическое заболевание, может дать информированное упреждающее руководство в отношении будущих эпизодов гемолиза, анемии или билирубинового холелитиаза. Цель: Секвенирование генов «следующего поколения» часто может выявить мутации, ответственные за тяжелую неонатальную гипербилирубинемию, но разумное использование этой новой технологии предполагает выборочное применение, используя это тестирование только в том случае, если недорогая технология не позволяет установить диагноз. Методы: В этом обзоре мы отображаем и обсуждаем пять типов морфологических аномалий эритроцитов, которые помогли нам классифицировать случаи неонатальной гемолитической желтухи. Результаты: В качестве помощи в применении недорогой технологии мы рассматриваем морфологические аномалии эритроцитов, которые легко идентифицируются на мазке крови. При обнаружении эти отклонения могут быть важными ключами к разгадке основного гемолитического состояния, приводящего к желтухе новорожденных. Выводы: Применение этих простых и недорогих методов может помочь неонатологам в уходе за новорожденными с гемолитической желтухой. Мы прогнозируем, что, используя эти принципы, термин «идиопатическая» неонатальная желтуха станет менее распространенным по мере выявления основных причин.

© 2014 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Тяжелая желтуха — наиболее частое заболевание, требующее повторной госпитализации в течение первой недели после рождения [1,2]. К сожалению, у большинства новорожденных с крайней гипербилирубинемией нет диагноза, объясняющего их желтуху. Например, мы обнаружили, что у 66% новорожденных с общим сывороточным билирубином (TSB)> 30 мг / дл этиология не установлена, и они были названы «идиопатической» неонатальной желтухой [3].Это сопоставимо с отчетом из реестра ядерной желтухи США, где у 55% ​​новорожденных с ядерной желтерией этиологии не сообщалось [4].

Несомненно, каждый новорожденный с критически повышенным TSB имеет глубинные причины крайней желтухи. Мы предполагаем, что гемолиз лежит в основе многих случаев, которые в настоящее время называют идиопатическими. Это подтверждается исследованиями Kaplan et al. [5] и Майзелс и Кринг [6]. Последний показал значительно повышенные концентрации окиси углерода в конце выдоха у новорожденных с TSB> 75-го процентиля для возраста.В некоторых случаях гемолиз ограничивается периодом новорожденности, в то время как в других он является частью пожизненного нарушения, такого как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) [7], дефицит пируваткиназы (PK) [8] или дефект мембраны эритроцитов [9]. Когда новорожденным требуется экстренное лечение тяжелой желтухи, возможно, упор на снижение TSB до безопасного уровня иногда затмевает необходимость выяснить, почему он вообще стал таким высоким, и, следовательно, неадекватные усилия прилагаются к диагностическим усилиям.

Ранняя диагностика причины тяжелой желтухи может иметь значение. Например, обнаружение дефицита G6PD побуждает к предупреждению, чтобы избежать окислительных стрессоров в виде пищи, лекарств или вирусных инфекций. Поскольку гипербилирубинемия у новорожденных с дефицитом G6PD часто возникает без явного причиняющего вред фактора, простое знание того, что это состояние существует, может потребовать тщательного наблюдения и выжидательной помощи. Кроме того, при постановке диагноза хронической гемолитической желтухи могут быть предоставлены упреждающие рекомендации относительно вероятности анемии в детстве и раннего билирубинового холелитиаза.

Основное состояние, вызывающее неонатальный гемолиз, может быть обнаружено с помощью функциональных анализов, а точные мутации могут быть идентифицированы с помощью секвенирования генов «следующего поколения» [10]. Однако простое исследование мазка крови может быть недорогим и быстрым начальным шагом, иногда делая ненужным более дорогостоящее тестирование. Чтобы помочь неонатологам в достижении этой цели, мы составили этот обзор общих морфологических аномалий эритроцитов, вызывающих гемолитическую желтуху у новорожденных. Когда морфологические данные сочетаются с семейным анамнезом и базовой лабораторной оценкой, можно распознать большинство случаев гемолитической желтухи и классифицировать причину.В этом обзоре мы не будем рассматривать все морфологические нарушения эритроцитов, такие как наследственный стоматоцитоз / ксероцитоз или состояния, связанные с избыточным количеством клеток-мишеней или акантоцитов. Читателям рекомендуются отличные обзоры этих аномалий [11,12].

Рассмотрение гемолиза как причинного механизма (таблица 1)

Гемолиз должен рассматриваться в первую очередь всякий раз, когда гипербилирубинемия возникает «рано», а именно, когда TSB превышает 95-й перцентильный часовой показатель номограммы в первый день после рождения [1].Простые способы подтвердить диагноз гемолиза включают обнаружение гемоглобина без эритроцитов в моче при стандартном анализе мочи и обнаружение розовой сыворотки при визуальном исследовании образца крови. Кроме того, отсутствие гаптоглобина в сыворотке можно быстро и недорого проверить и подтвердить диагноз гемолиза [13,14]. Однако уровни гаптоглобина могут быть низкими у новорожденных без гемолиза, поэтому анализ одного гаптоглобина может быть ненадежным параметром для оценки неонатального гемолиза.

Таблица 1

Морфологические аномалии эритроцитов новорожденных с необъяснимой тяжелой желтухой, как руководство к обнаружению основной причины гемолиза

Точное количественное определение угарного газа в выдыхаемом воздухе может быть точным методом обнаружения гемолиза [5,6] . Хотя на рынке нет клинических инструментов для этого у новорожденных и детей, не способных сделать форсированный выдох, многообещающий инструмент CoSense от Capnia, Inc. (Пало-Альто, Калифорния, США) недавно был одобрен в США и получил сертификат CE. марка в Европе, и наша группа и другие исследуют пациентов новорожденных (клинические испытания.gov / show / NCT01848691).

В случаях тяжелого неонатального гемолиза с отрицательным результатом прямого теста Кумба (DAT), если переливание считается срочным, мы настоятельно рекомендуем неонатологам набирать кровь в пробирку с ЭДТА-антикоагулянтом перед переливанием для морфологического анализа и специальных гематологических тестов. При осмотре квалифицированным специалистом морфология эритроцитов в обычном или суправитальном мазке крови может дать важную информацию о причине гемолиза.Технолог должен идентифицировать и записывать эти отклонения в разделе комментариев CBC. Однако неонатологи могут сами исследовать мазок крови или могут попросить детского гематолога помочь в анализе мазка и поиске этих морфологических результатов. Ниже мы приводим иллюстрации и описания, которые оказались особенно информативными.

Микросфероциты

Сфероциты (рис. 1) идентифицируются по отсутствию центральной зоны бледности, характерной для нормальных эритроцитов.Сфероциты утратили часть клеточной мембраны и характеризуются низким средним корпускулярным объемом (MCV) с нормальным содержанием гемоглобина, что приводит к повышенной средней концентрации корпускулярного гемоглобина (MCHC) [15]. Когда в мазке новорожденного с тяжелой желтухой обнаруживается большое количество сфероцитов, следует учитывать два основных фактора; Гемолитическая болезнь ABO и наследственный сфероцитоз (HS). Хотя DAT обычно положительный в первом случае и отрицательный во втором, редко могут быть желтушные новорожденные с гемолитической болезнью АВО с отрицательным результатом теста Кумбса из-за недостаточного количества материнских антител, чтобы сделать тест Кумбса положительным, но все же достаточного, чтобы привести к некоторым заболеваниям. степень гемолиза [16].Кроме того, DAT иногда бывает отрицательным, а косвенный Кумбс положительным.

Рис.1

Микросфероциты. a Новорожденный с гемолитической болезнью ABO. b Новорожденный с HS.

Сфероцитоз гемолитической болезни АВО будет уменьшаться в течение первых недель и должен полностью исчезнуть через 1-2 месяца после рождения. Напротив, сфероциты у новорожденных с HS сохраняются. Когда мать принадлежит к группе O, ребенок A или B, DAT положителен и у ребенка ранняя гипербилирубинемия, мазок крови может не потребоваться для постановки диагноза.Однако недавно у нас был случай гемолитической желтухи O / B, когда гипербилирубинемия была настолько серьезной (TSB 41,7 мг / дл), что мы сочли необходимым дополнительное исследование, и действительно был обнаружен HS из-за мутации SLC4A1 [17] . Поиск был инициирован тем, что было обнаружено очень большое количество сфероцитов, чего обычно не бывает при изолированной гемолитической желтухе ABO.

Около 65-70% новорожденных с HS наследуют заболевание по аутосомно-доминантному типу, поэтому этот диагноз несет родитель.Однако иногда родители с HS не знают о своем собственном диагнозе HS [11]. Это чаще встречается с умеренным фенотипом или с родителями, у которых тяжелая желтуха была только в неонатальном периоде. Из оставшихся 30-35% случаев HS некоторые являются мутациями de novo, а некоторые являются аутосомно-рецессивными разновидностями [11,18].

Мы не поддерживаем проведение теста на осмотическую хрупкость эритроцитов для подтверждения HS у новорожденных. Этот тест может быть дорогостоящим и часто бывает отрицательным (нормальным) у новорожденных с ГВ, только чтобы стать положительным (повышенная хрупкость) после нескольких месяцев жизни.Объяснение часто ложноотрицательных результатов у новорожденных связано с физиологически сниженной осмотической хрупкостью эритроцитов, типичной для неонатального периода, поскольку эритроциты более эластичны и способны расширяться в гипотонической среде без лизирования [11]. Таким образом, у новорожденных с ГВ обычно наблюдается «нормальный» результат теста на осмотическую хрупкость. Если требуется подтверждающий тест на HS, мы предпочитаем либо (1) подождать 3-4 месяца для проведения теста на осмотическую хрупкость, (2) выполнить тест лизиса подкисленного глицерина [19] или (3) выполнить тест на эозин-5- поток малеимида (EMA), который включает стехиометрическое связывание эозинового красителя с Band-3 на поверхности эритроцитов.Используя проточную цитометрию EMA, новорожденных с HS можно идентифицировать по паттерну связывания за пределами нормального «следа» [17,20].

У новорожденных можно определить точную мутацию HS. Однако это стоит дорого и обычно мало добавляет к клинической помощи. Мы проверяем точную мутацию только в атипичных или особо тяжелых случаях неонатального HS [17,18,21].

Эллиптоциты

Эритроциты овальной или эллиптической формы (рис. 2) обычно возникают как аутосомно-доминантно наследуемое заболевание с множеством генотипов и фенотипами от полностью бессимптомной до умеренно тяжелой гемолитической анемии [22].Мутации, вызывающие это состояние, приводят к определенному типу нестабильности цитоскелета эритроцитов. Эритроциты постоянно находятся под действием деформирующих сил, поскольку они пересекают капиллярные пространства, диаметр которых уже их самих. Они деформируются, чтобы пройти через это пространство, но трансформируются в двояковогнутые диски, когда проходят через капилляр. Однако при наследственном эллиптоцитозе (HE) деформация делает клетку постоянно эллиптической, и эти клетки аномальной формы могут быть отброшены селезенкой, сокращая их выживаемость [22].

Рис. 2

В отличие от новорожденных с HS, новорожденные с HE не имеют четких индексов эритроцитов и идентифицируются только путем исследования мазка крови. У большинства новорожденных с ПЭ нет значительной желтухи или анемии, и это состояние обычно не выявляется в неонатальном периоде. Однако важное исключение, часто приводящее к тяжелой желтухе новорожденных, возникает, когда новорожденный наследует мутацию HE от одного родителя, а также наследует другой дефект мембраны эритроцитов от другого родителя, аналогично аутосомно-рецессивному состоянию.Недавно мы подробно описали такого новорожденного [23] с состоянием, названным пиропойкилоцитозом.

Прикусные и волдыриные клетки

Эти термины имеют четкое описание; у прикусной клетки, по-видимому, есть укус в форме рта. Блистерные клетки часто встречаются вместе с прикусными клетками (рис. 3). Это клетка, которая потеряла небольшую часть содержания гемоглобина, оставив пустое пространство, покрытое тонкой внешней мембраной, напоминающей волдырь на поверхности эритроцитов [24,25].Когда в мазке новорожденного с тяжелой желтухой наблюдаются укусы и волдыри, можно сделать вывод, что гемоглобин выпал в осадок на мембране или рядом с ней и что осадок (тельца Хайнца) был удален ретикулоэндотелиальными клетками. Состояния, приводящие к укусу новорожденного и появлению волдырей, включают острый гемолиз, вызванный нестабильными гемоглобинами (такими как гемоглобин F Poole — мутация γ-глобина или гемоглобин Hasharon — мутация α-глобина) [26]. Клетки укуса и волдыри также могут образовываться при дефиците G6PD или (гораздо реже) других ферментов того же пути, что приводит к гемолитическому кризису [27].Этого не происходит с недостаточными ферментами в гликолитическом пути (такими как дефицит PK), которые имеют свои собственные характерные морфологические признаки.

Рис. 3

Укусы или пузыри. a Блистерные клетки новорожденного с дефицитом G6PD. b Тела Хайнца новорожденного с дефицитом G6PD.

Когда наблюдаются укусы и волдыри, дефицит G6PD является основным соображением, особенно если новорожденный — мужчина экваториального происхождения.Однако в большинстве случаев дефицит G6PD у новорожденных не сопровождается прикусом или волдырями. Мы рекомендуем измерять ферментативную активность G6PD во всех случаях необъяснимой тяжелой неонатальной гипербилирубинемии. Следует иметь в виду, что в зависимости от тяжести дефекта значительно повышенное количество ретикулоцитов может сделать ферментативный анализ G6PD ложно отрицательным, поскольку ретикулоциты в значительной степени наделены активностью G6PD. Следовательно, пограничная низкая ферментативная активность G6PD у новорожденного с выраженным ретикулоцитозом и клетками укуса и / или волдыря должна интерпретироваться как возможный дефицит G6PD, и это может быть подтверждено позже, когда количество ретикулоцитов станет нормальным.Самок не следует исключать из рассмотрения из-за «лионизации» [28].

Эхиноциты

Эхиноциты, как показано на рисунке 4, представляют собой сокращенные и дегидратированные клетки с многочисленными довольно однородными спикулами. Иногда эхиноциты в мазке крови являются артефактом, но когда в крови новорожденного с гемолитической желтухой есть несколько эхиноцитов на поле высокого увеличения по всему мазку крови, что связано с полихромазией, обнаружение обычно является значительным. Когда эритроцитам не хватает АТФ для работы ионообменных насосов на клеточной поверхности, клетки могут становиться зубчатыми, что приводит к появлению сморщенных клеток со спикулами [8,11].По нашему опыту, дефицит PK является наиболее частым заболеванием у новорожденных с желтухой, приводящим к образованию этих клеток. Менее распространенные причины энергетической недостаточности, такие как дефицит глюкозо-фосфат-изомеразы и фосфофруктокиназы, также могут вызывать выраженный эхиноцитоз [8].

Рис. 4

Эхиноциты от новорожденного с дефицитом PK.

ФК ферментативную активность эритроцитов можно недорого измерить количественно с использованием небольших количеств крови. Дефицит PK — аутосомно-рецессивное заболевание; как правило, новорожденный представляет собой сложную гетерозиготу, унаследовав одну мутацию гена PK от одного родителя и другую мутацию в том же гене от другого родителя [8].Исключение составляют кровные родственники, где одна и та же мутация унаследована от бессимптомной матери и бессимптомного отца, таким образом, новорожденный является гомозиготой по мутации [29]. В общем, мы не стремимся идентифицировать точные мутации, ответственные за новорожденных с дефицитом PK. Исключения случаются в рамках эпидемиологических исследований и когда фенотип особенно серьезен [29].

Шистоциты

Фрагменты эритроцитов, как показано на рисунке 5, называются шистоцитами.Это предполагает механическое разрушение эритроцитов в сосудистой сети. Шистоциты неоднородны по размеру или форме, часто имеют небольшой вид с зазубринами и не имеют бледности в центре. У новорожденных с тяжелой желтухой шистоциты в мазке крови могут быть артефактом. Однако, если несколько шистоцитов видны в поле с большим увеличением по всему мазку крови, сопровождающему нормальные эритроциты, вероятно микроангиопатическое состояние. Внутрисосудистые нити фибрина, как это может происходить при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), или большие гемангиомы могут вызывать шистоцитоз, когда циркулирующие эритроциты подвергаются травматическому механическому разрушению.

Рис. 5

Шистоциты новорожденного с ДВС-синдромом, ассоциированным с асфиксией при рождении.

Автоматический или ручной дифференциальный подсчет шистоцитов рекомендован, но пока не практикуется повсеместно, а референсные интервалы недоступны для новорожденных [30]. Общие рекомендации рекомендуют, чтобы термин «шистоцитоз» был уместен, если> 1% эритроцитов в мазке крови доношенного новорожденного являются шистоцитами, или если> 5% шистоцитов обнаружено у недоношенного ребенка.Конкретные формы клеток, подходящие для включения в термин «шистоцит», включают следующие:

• Небольшие фрагменты с острыми углами или шипами (треугольные) и прямыми или искаженными границами цитоплазмы; окраска обычно темная, иногда бледная.

• Микропреступники, похожие на треугольные формы, но с круглым контуром с одной стороны.

• Клетки шлема, которые показывают ампутированную зону цитоплазмы с прямой границей и острыми углами.

• Кератоциты, на которых видны выступающие спикулы, окружающие вогнутую границу.

• Микросфероциты (маленькие темные сферы без центральной бледности) должны считаться шистоцитами только в присутствии шистоцитов другой формы.

Первичная ценность количественного определения шистоцитов у новорожденных с желтухой состоит в подтверждении наличия микроангиопатического состояния. При обнаружении тромбоцитопении у новорожденного с желтухой и шистоцитозом следует учитывать несколько клинических состояний: (1) ДВС-синдром, который может сопровождать перинатальную асфиксию, сепсис или другие инфекции [31]; (2) врожденная форма тромботической тромбоцитопенической пурпуры из-за дефицита протеазы ADAMTS13, расщепляющей фактор фон Виллебранда [31,32,33,34]; (3) гомозиготный дефицит протеина C [35]; (4) неонатальный гемолитико-уремический синдром [36,37,38,39] и (5) гигантская гемангиома или сосудистые опухоли [40].

Заключение

Улучшение качества здравоохранения достигается не только тогда, когда открытия улучшают результаты, но также когда сдерживаются или снижаются затраты на лечение [41]. Применение новых медицинских технологий может улучшить определенные результаты, но если эти технологии имеют очень высокую стоимость, не следует поощрять их неизбирательное и расточительное использование, предполагая, что доступны недорогие альтернативы для достижения тех же целей.

Навык анализа мазков крови, когда-то являвшийся рутинной частью тщательного медицинского осмотра, в настоящее время нельзя обучать или практиковать, как это было раньше [42].Исследование мазка крови — это не только средство выявления гематологического заболевания, вызывающего гемолитическую желтуху, но также может быть значительной мерой по сокращению затрат при постановке правильного диагноза. Генетическая диагностика причин гемолитической желтухи с помощью высокопроизводительного секвенирования скоро станет настолько информативной и убедительной, что потенциально сделает исследование мазка крови устаревшим. Полагая, что наиболее разумное использование любой новой технологии включает сдерживание и сосредоточенность, мы поддерживаем этот простой анализ мазка крови, поиск морфологических данных, представленных в этом обзоре, приведет к диагностике многих новорожденных с желтухой, которых в настоящее время называют «идиопатическими».Более того, этот подход может ограничить неизбирательное использование дорогостоящего тестирования, тем самым представляя собой шаг к повышению ценности здравоохранения.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Список литературы

1. Bhutani VK, Stark AR, Lazzeroni LC, Poland R, Gourley GR, Kazmierczak S, Meloy L, Burgos AE, Hall JY, Stevenson DK: первоначальная оценка клинических испытаний и оценка риска для универсального скрининга на предмет гипербилирубинемии. Исследовательская группа.Скрининг перед выпиской на тяжелую неонатальную гипербилирубинемию позволяет выявить младенцев, нуждающихся в фототерапии. Журнал Педиатр 2013; 162: 477-482.e1.
2. Бутани В.К., Стивенсон Д.К .: Необходимость технологий для предотвращения синдрома неврологической дисфункции, вызванного билирубином. Семин Перинатол 2011; 35: 97-100.
3. Christensen RD, Lambert DK, Henry E, Eggert LD, Yaish HM, Reading NS, Prchal JT: Необъяснимая крайняя гипербилирубинемия среди новорожденных в многобольничной системе здравоохранения. Клетки крови Mol Dis 2013; 50: 105-109.
4. Джонсон Л., Бутани В.К., Карп К., Сивиери Е.М., Шапиро С.М.: Клинический отчет пилотного реестра ядерной желтухи в США (1992–2004 гг.).Журнал Перинатол 2009; 29: S25-S45.
5. Kaplan M, Muraca M, Hammerman C, Rubaltelli FF, Vilei MT, Vreman HJ, Stevenson DK: Дисбаланс между производством и конъюгацией билирубина: фундаментальная концепция в механизме неонатальной желтухи. Педиатрия 2002; 110: e47-e49.
6. Майзелс М.Дж., Кринг Э.: Вклад гемолиза в раннюю желтуху у здоровых новорожденных.Педиатрия 2005; 118: 276-279.
7. Kaplan M, Muraca M, Vreman HJ, Hammerman C, Vilei MT, Rubaltelli FF, Stevenson DK: Неонатальный дисбаланс конъюгации продукции билирубина: эффект дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пограничная недоношенность. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F123-F127.
8. Zanella A, Bianchi P, Fermo E: дефицит пируваткиназы. Haematologica 2007; 92: 721-723.
9. Mohandas N, Gallagher PG: Мембрана красных клеток: прошлое, настоящее и будущее.Кровь 2008; 112: 3939-3948.
10. Кристенсен Р.Д., Нуссенцвейг Р.Х., Яиш Х.М., Генри Э., Эггерт Л.Д., Агарвал А.М.: Определение причин значительной гипербилирубинемии у новорожденных с использованием секвенирования генов «следующего поколения». 2013 г., отправлено.
11. Gallagher PG, Glader B: Наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз и другие нарушения, связанные с аномалиями мембраны эритроцитов; в Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, Means RT Jr (ред.): Клиническая гематология Винтроба, изд 12.Филадельфия, Липпинкотт / Уильямс и Уилкинс, 2009, стр. 911-932.
12. Брюс LJ: Наследственный стоматоцитоз и эритроциты с утечкой катионов — последние разработки. Клетки крови Mol Dis 2009; 42: 216-222.
13. Chavez-Bueno S, Beasley JA, Goldbeck JM, Bright BC, Morton DJ, Whitby PW, Stull TL: Концентрации гаптоглобина у недоношенных и доношенных новорожденных.J Perinatol 2011; 31: 500-503.
14. Cakmak A, Calik M, Atas A, Hirfanoglu I, Erel O: Может ли гаптоглобин быть индикатором ранней диагностики желтухи новорожденных? J Clin Lab Anal 2008; 22: 409-414.
15. Yaish HM, Henry E, Baer VL, Bennett ST, Christensen RD: Простой метод скрининга новорожденных на наследственный сфероцитоз.J Appl Hematol 2013; 4: 27-32.
16. Гершель М., Каррисон Т., Вен М., Калдарелли Л., Барон Б. Маловероятно, что изоиммунизация может быть причиной гемолиза у новорожденных, несовместимых по системе АВО, но с прямым отрицательным тестом на антиглобулин. Педиатрия 2002; 110: 127-130.
17. Christensen RD, Yaish HM, Nussenzveig RH, Reading NS, Agarwal AM, Eggert LD, Prchal JT: Острая ядерная желтуха у новорожденного с несовместимостью группы крови O / B и мутацией в SLC4A1.Педиатрия 2013; 132: e531-e534.
18. Яиш Х.М., Кристенсен Р.Д., Агарвал А. Новорожденный с Кумбс-отрицательной гемолитической желтухой со сфероцитами, но нормальными показателями эритроцитов: редкий случай аутосомно-рецессивного наследственного сфероцитоза из-за дефицита α-спектрина. J. Perinatol 2013; 33: 404-406.
19. Hoffmann JJ, Swaak-Lammers N, Breed WP, ​​Strengers JL: Диагностическая ценность теста лизиса предварительно инкубированного подкисленного глицерина при гемолитической и негемолитической анемии. Eur J Haematol 1991; 47: 367-370.
20. Кар Р., Мишра П., Пати HP: Оценка теста проточной цитометрии эозин-5-малеимида в диагностике наследственного сфероцитоза.Int J Lab Hematol 2010; 32: 8-16.
21. Кристенсен Р.Д., Генри Э .: Наследственный сфероцитоз у новорожденных с гипербилирубинемией. Педиатрия 2010; 125: 120-125.
22. King MJ, Zanella A: Наследственные нарушения мембран красных клеток и лабораторные диагностические исследования.Int J Lab Hematol 2013; 35: 237-243.
23. Christensen RD, Nussenzveig RH, Reading NS, Agarwal AM, Prchal JT, Yaish HM: Вариации как α-спектрина (SPTA1), так и β-спектрина (SPTB) у новорожденного с длительной желтухой в семье, где девять человек имели наследственный эллиптоцитоз.Неонатология 2014; 105: 1-4.
24. Ю Д., Лессин Л.С.: Гемолитическая анемия «укуса клетки», связанная с лекарствами. Am J Med 1992; 92: 243-248.
25. Мишрики Ю.Я .: Что ест эти красные кровяные тельца? Гемолитическая анемия, вызванная приемом лекарств.Постградская медицина 1998; 104: 45-46.
26. Бендер Дж. В., Рейли М. П., Асакура Т.: Молекулярная стабильность и функция гемоглобинов Хашарон (α ₂ 47 (CD5) Asp-His-β ₂ ) и Хашарон (α ₂ 47 (CD5) Asp-His-δ ₂ ). Гемоглобин 1984; 8: 61-73.
27. Christensen RD, Yaish HM, Wiedmeier SE, Reading NS, Pysher TJ, Palmer CA, Prchal JT: было обнаружено, что смерть новорожденного, предположительно вызванная сепсисом, была вызвана ядерной желтухой с дефицитом G6PD.Педиатрия 2013; 132: e1694-e1698.
28. Kaplan M, Beutler E, Vreman HJ, Hammerman C, Levy-Lahad E, Renbaum P, Stevenson DK: неонатальная гипербилирубинемия у гетерозигот с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Педиатрия 1999; 104: 68-74.
29. Кристенсен Р.Д., Яиш Х.М., Джонсон С.Б., Бьянки П., Занелла А.: Шесть детей с дефицитом пируваткиназы из одного маленького городка: молекулярная характеристика гена PK-LR.Журнал Педиатр 2011; 159: 695-697.
30. Зини Дж., Д’Онофрио Дж., Бриггс К., Эрбер В., Джоу Дж. М., Ли С.Х., Макфадден С., Вивес-Корронс Дж. Л., Ютака Н., Лесесве Дж. Ф.; Международный совет по стандартизации в гематологии (ICSH): рекомендации ICSH по идентификации, диагностической ценности и количественному определению шистоцитов.Int J Lab Hematol 2012; 34: 107-116.
31. Motta M, Del Vecchio A, Radicioni M: Клиническое использование свежезамороженной плазмы и криопреципитата в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24 (приложение 1): 129-131.
32. Лотта Л.А., Гараджола I, Палла Р., Каир А., Пейванди Ф .: Мутации и полиморфизмы ADAMTS13 при врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Хум Мутат 2010; 31: 11-19.
33. Schiff DE, Roberts WD, Willert J, Tsai HM: Тромбоцитопения и тяжелая гипербилирубинемия в неонатальном периоде, вторичные по отношению к врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре и дефициту ADAMTS13. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: 535-538.
34. Камиллери Р.С., Скалли М., Томас М., Маки И.Дж., Лизнер Р., Чен В.Дж., Маннс К., Мачин С.Дж.: фенотип-генотипическая корреляция мутаций ADAMTS13 у пациентов с врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпурой, проходящих лечение в Соединенном Королевстве.Дж. Тромб Хемост 2012; 10: 1792-1801.
35. Salonvaara M, Kuismanen K, Mononen T, Riikonen P: Диагностика и лечение новорожденного с дефицитом гомозиготного протеина C. Acta Paediatr 2004; 93: 137-139.
36. Фаллахпур М., Хафизи А., Фуладгар А., Раджабиан Б. Атипичный гемолитико-уремический синдром новорожденных может вызывать пренатальную асфиксию.Arch Iran Med 2012; 15: 729-730.
37. Бесбас Н., Гулхан Б., Карпман Д., Топалоглу Р., Дузова А., Коркмаз Э., Озалтин Ф .: Атипичный гемолитико-уремический синдром неонатального начала успешно лечится экулизумабом. Педиатр Нефрол 2013; 28: 155-158.
38. Menni F, Testa S, Guez S, Chiarelli G, Alberti L, Esposito S: неонатальный атипичный гемолитико-уремический синдром из-за метилмалоновой ацидурии и гомоцистинурии.Педиатр Нефрол 2012; 27: 1401-1405.
39. Лоуренс Дж .: Диагностика атипичного гемолитико-уремического синдрома: обзор тематических исследований. Clin Adv Hematol Oncol 2012; 10 (приложение 17): 9-11.
40. Йоханнан, М.Д., Абдулла А.М., Патель П.Дж .: Гемангиоэндотелиома печени новорожденных: проявление желтухи и микроангиопатической гемолитической анемии.Eur J Pediatr 1990; 149: 804-805.
41. Косгроув Д.М., Фишер М., Габоу П., Готтлиб Г., Халворсон Г.К., Джеймс Б.К., Каплан Г.С., Перлин Дж. Б., Петцель Р., Стил Г.Д., Туссен Дж. С. Десять стратегий по снижению затрат, повышению качества и вовлечению пациентов: взгляд ведущих руководители систем здравоохранения. Health Aff (Миллвуд) 2013; 32: 321-327.
42. Perkins SL: Исследование мазка крови; in Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, Means RT Jr (ред.): Клиническая гематология Винтроба, изд 12. Филадельфия, Липпинкотт / Уильямс и Уилкинс, 2009, стр. 9-10.

---

Автор Контакты

Доктор.Роберт Д. Кристенсен

Клиническая программа для женщин и новорожденных

Intermountain Healthcare

4401 Harrison Blvd, Ogden, UT 84403 (США)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 7 октября 2013 г.
Принято: 13 ноября 2013 г.
Опубликовано онлайн: 8 февраля 2014 г.
Дата выпуска: июнь 2014 г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 5
Количество столов: 1

ISSN: 1661-7800 (печатный)
eISSN: 1661-7819 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEO

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Исследование для оценки безопасности, эффективности, фармакокинетики и фармакодинамики M281, вводимого беременным женщинам с высоким риском раннего тяжелого гемолитического заболевания плода и новорожденного (HDFN) — Просмотр полного текста

Калифорнийский университет в Сан-Франциско

Сан-Франциско, Калифорния, США, 94143

Медицинский центр Колумбийского университета

Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 10032

Университет Цинциннати

Цинциннати, Огайо, США, 45267

Орегонский университет здравоохранения и науки

Портленд, Орегон, США, 97239

Питтсбургский университет

Питтсбург, Пенсильвания, США, 15232

Университет Юты

Солт-Лейк-Сити, Юта, США, 84132

Госпиталь Ливерпуля

Сидней, Австралия, 2170

Universitair Ziekenhuis Leuven

Левен, Бельгия, 3000

Детская больница Британской Колумбии

Ванкувер, Британская Колумбия, Канада, V6H 3N1

Больница Маунт-Синай

Торонто, Онтарио, Канада, M5G 1X5

ЧУМ — Университетский госпитальный центр Монреаля

Montréal, Quebec, Canada, h4T 1C5

Justus-Liebig-Universität Gießen, Kinderherzzentrum

Гиссен, Германия, 35392

Медицинский центр Лейденского университета

Лейден, Нидерланды, 2333 ZA

Hosp.Univ. Сан-Сесилио

Гранада, Испания, 18016

Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Стокгольм, Швеция, SE-141 86

Детская больница Бирмингема

Бирмингем, Великобритания, B15 2TG

Больницы Университетского колледжа Лондона NHSFT

Лондон, Великобритания, WC1E 6DB

Ведение беременности с несовместимостью по системе ABO

Вернуться к результатам поиска

01.09.2011

Автор: Майкл Т.Меннути, MD

Редактор: Сириша Редди, MD

Зарегистрированные пользователи также могут скачать PDF-файл или послушать подкаст об этой жемчужине.
Войдите в систему или создайте бесплатную учетную запись, чтобы получить доступ к бонусным функциям Pearls.

Несовместимость по системе ABO является наиболее частой несовместимостью групп крови матери и плода и наиболее частой причиной гемолитической болезни новорожденных (ГБН). Несовместимость по системе ABO чаще наблюдается у новорожденных с кровью типа A из-за более высокой частоты встречаемости типа A по сравнению с типом B в большинстве популяций.Это чаще встречается у лиц африканского или латиноамериканского происхождения. Несовместимость по системе АВО у новорожденных обычно проявляется в виде желтухи новорожденных из-за положительной гемолитической анемии Кумбса и встречается у 0,5–1% новорожденных. В отличие от тяжелой внутриутробной или неонатальной гемолитической анемии, связанной с резус-сенсибилизацией, клинически значимая неонатальная анемия из-за несовместимости по АВО возникает нечасто. Основной клинической проблемой HDN из-за несовместимости по системе ABO является желтуха.

Было предложено несколько причин, объясняющих отсутствие внутриутробного гемолиза из-за несовместимости по системе АВО.К ним относятся менее развитые антигены A и B на эритроцитах плода для стимуляции выработки материнских антител и повсеместное распространение антигенов A и B в других тканях, что приводит к меньшему количеству антител, которые проникают через плаценту и связываются с антигенами эритроцитов плода. Самая важная причина того, что несовместимость по системе ABO не вызывает водянку плода, заключается в том, что встречающиеся в природе антитела против A и анти-B являются IgM и не проникают через плаценту.

Менее 1% матерей с типом O имеют клинически значимые анти-A или анти-B антитела IgG.О несовместимости по системе АВО с трансплацентарной передачей антител IgG анти-А или, чаще, антител анти-В редко сообщалось в связи с внутриутробным гемолизом, приводящим к водянке плода. Другие причины неиммунной водянки плода в этих отчетах не исключались систематически. Наиболее вероятное объяснение этих редких случаев заключается в том, что воздействие антигенов, аналогичных антигенам A или B, может происходить из источников, отличных от плода, и стимулирует выработку IgG у матери.Например, антиген, подобный антигену B, обнаружен в E.coli, и воздействие этого организма может стимулировать выработку антител IgG против B у людей с типом O.

В отличие от резус-несовместимости, которая имеет тенденцию становиться более серьезной с каждой последующей резус-положительной беременностью, несовместимость по ABO не демонстрирует какой-либо устойчивой закономерности. Таким образом, первое потомство пациента может иметь клинически важную гемолитическую болезнь новорожденного из-за несовместимости по системе ABO, в то время как последующие новорожденные могут не страдать или поражаться очень слабо.Из-за редкости тяжелого внутриутробного гемолиза из-за несовместимости по системе ABO оценка внутриутробной анемии плода не рекомендуется на основании крови матери O. Измерение антител IgG к А и В может рассматриваться как часть оценки необъяснимых признаков анемии плода, таких как асцит или водянка, у матери типа О. Сбор образца пуповинной крови при рождении для определения группы крови и прямого тестирования на антитела следует учитывать, когда мать относится к типу O и у предыдущего ребенка была гемолитическая болезнь новорожденного из-за несовместимости по системе ABO.

Дополнительная литература:

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Практический бюллетень ACOG № 192: Управление аллоиммунизацией во время беременности. Акушерский гинекол. Март 2018; 131 (3): e82-e90. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002528.

Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ, et al. Эффект скрининга на антитела к эритроцитам, кроме анти-D, для выявления гемолитической болезни плода и новорожденного: популяционное исследование в Нидерландах. Переливание. 2008 Май; 48 (5): 941-52. DOI: 10.1111 / j.1537-2995.2007.01625.x. Epub 1 февраля 2008 г. PMID: 18248570.

Moise KJ Jr, Argoti PS. Управление и профилактика аллоиммунизации эритроцитов во время беременности: систематический обзор. Акушерский гинекол. 2012 ноя; 120 (5): 1132-9. DOI: 10.1097 / aog.0b013e31826d7dc1. PMID: 230.

Первоначальное одобрение: сентябрь 2011 г .; Отзыв написан в январе 2017 г. Пересмотрен в мае 2018 г. Подтвержден в ноябре 2019 г.

********** Уведомление об использовании ************

Общество ученых-специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.(«SASGOG») стремится к точности и будет проверять и проверять все Жемчужины на постоянной основе, чтобы отразить текущую практику.

Этот документ разработан, чтобы помочь практикующим врачам в предоставлении соответствующей акушерской и гинекологической помощи. Рекомендации основаны на основных принципах общества и высококачественных доказательствах, если таковые имеются, дополненных мнением автора и редакционной коллегии, когда это необходимо. Его не следует толковать как предписывающий исключительный курс лечения или процедуры.

Изменения на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или прогрессом в знаниях или технологиях. SASGOG регулярно просматривает статьи; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Хотя мы прилагаем все усилия, чтобы представить точную и надежную информацию, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых гарантий.SASGOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни SASGOG, ни его соответствующие должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с данной публикацией или полагаться на представленную информацию.

Copyright 2021 Общество ученых-специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.Все права защищены. Перепечатка, копирование или размещение по почте без предварительного письменного согласия запрещены.

Вернуться к результатам поиска

Оценка риска гемолитической болезни АВО у новорожденных в Лагосе

Общие сведения . Гемолитическая болезнь АВО новорожденных является наиболее частым гемолитическим последствием несовместимости материнско-фетальной группы крови, ограничивающейся, в основном, детьми, не принадлежащими к группе O, и матерями группы O с иммунными анти-A или анти-B антителами. Цель . Мы оценили риск ABO HDN с целью определения необходимости рутинного скрининга на несовместимость ABO между матерью и плодом. Материалы и методы . Распространенность фенотипов группы крови ABO у доноров в донорской клинике Университетской клиники Лагоса и арифметические методы были использованы для определения распространенности генов ABO в популяции. Затем мы оценили долю беременностей у матерей группы O, вынашивающих ребенка не из группы O, и риск того, что материнско-фетальная несовместимость по ABO вызовет клиническую ABO HDN. Результатов . Кровь от 9138 доноров была типизирована по системе АВО. 54,3%, 23%, 19,4% и 3,3% были группы крови O, A, B и AB соответственно. Рассчитанные частоты генов составили 0,1416, 0,1209 и 0,7375 для генов A, B и O соответственно. Было подсчитано, что в 14,3% родов женщина с группой крови O родит ребенка, не относящегося к группе O. Примерно 4,3% родов, вероятно, будут страдать ABO HDN, а 2,7% склонны страдать от умеренно тяжелого до тяжелого гемолиза.

1.Введение

Гемолитическая болезнь новорожденных (ABO HDN) — наиболее частая несовместимость материнско-фетальных групп крови. В отличие от резус-болезни, это обычно проблема новорожденного, а не плода. ABO HDN почти полностью ограничивается детьми группы A или B, рожденными от матерей группы O с иммунными анти-A или анти-B антителами.

ABO HDN вызывается материнскими антителами IgG (иммунными), которые обладают способностью преодолевать плацентарный барьер. Высокий титр этих иммунных антител может не иметь побочных эффектов в утробе матери, поскольку антигены A и B присутствуют на клетках всех других тканей и жидкости организма, а не только на эритроцитах.Присутствие этих антигенов помогает защитить несовместимые эритроциты плода путем нейтрализации перенесенных материнских антител с помощью небольших количеств антител, непосредственно реагирующих с эритроцитами плода [1]. Сенсибилизированные антителами эритроциты разрушаются макрофагами в селезенке плода с последующей гипербилирубинемией [2].

ABO-HDN в литературе описывается как состояние, имеющее очень низкую заболеваемость в популяции и характеризующееся доброкачественным развитием из-за легкой степени гемолиза [3, 4].Анемия встречается редко, и основной клинической проблемой является желтуха. Однако сообщалось о случаях тяжелого гемолиза и анемии, требующих обменного переливания крови [5]. Раннее выявление и лечение неонатальной гипербилирубинемии имеет важное значение для профилактики билирубин-индуцированной энцефалопатии у пораженных детей [6].

Однако вышеприведенные утверждения действительны не для всех групп населения. Исследования показали, что статистически мать и младенец несовместимы по ABO в одной из каждых пяти беременностей у европеоидов [7, 8].Заболеваемость ABO HDN в Соединенном Королевстве составляет около 2% всех рождений, но тяжелая гемолитическая болезнь встречается только у 0,03% рождений [9]. Заболеваемость ABO HDN у чернокожих [10] выше, чем у европеоидов [11–13]. Это связано с более высокой распространенностью и более высокими титрами иммунных анти-A и анти-B антител в популяции чернокожих [14–18].

Обычные антенатальные скрининговые тесты на антитела (непрямой тест Кумбса) обычно не включают скрининг на ABO HDN. Диагноз обычно ставится при обследовании новорожденного, у которого в первый день жизни развилась желтуха.Рутинный скрининг на несовместимость по системе ABO между матерью и плодом не проводится, и согласно Han et al. рутинный скрининг на несовместимость по системе ABO в азиатской популяции неэффективен с точки зрения затрат [19].

Распространенность иммунных анти-A и анти-B антител, а также популяция и частота генов различных групп крови ABO полезны для прогнозирования оценки количества детей, рожденных женщинами группы крови O, состоящими в браке с мужьями, не входящими в группу O, которые являются в группе риска развития ABO HDN.

Это исследование направлено на оценку риска ABO HDN в нашей популяции с целью определения необходимости регулярного скрининга, поскольку ожидается, что частота ABO HDN будет выше у чернокожих.

2. Объекты и методы

Мы определили распространенность групп крови ABO среди 9138 доноров крови в клинической больнице Университета Лагоса путем сопоставления данных всех доноров за годичный период. Затем были использованы арифметические методы, основанные на равновесии Харди-Вайнберга, для определения популяционной распространенности различных генов ABO с использованием данных фенотипа, полученных при ABO-типировании доноров крови (Приложение A).

Распространенность гемолизинов в популяции в Лагосе [20] в сочетании с полученными частотами генов ABO использовалась для расчета вероятности сценария, при котором ребенок не группы крови O родится от матери группы крови O с иммунным ABO антитела (Приложение Б).Затем они были использованы для оценки заболеваемости ABO HDN в популяции.

3. Результаты

В общей сложности 9138 доноров были типированы по группе крови ABO. 4962 человека (54,3%) относились к группе крови О. Группа крови А была немного более распространенной (23,0%), чем группа крови В (19,4%). Группа крови AB составила всего 3,3% (таблица 1).

Группа крови О ПОЗ. О отриц. А ПОЗ. A Отр. Б ПОЗ. B Отр. AB ПОЗ. AB Отр. Всего Количество доноров 4679 283 2001 97 1677 94 281 26 0 9057 % 51,2 3,1 21,9 1.1 18,4 1,0 3,0 0,3 100

ПОЗ .: положительный. Отр .: отрицательный.

Расчетная популяционная распространенность генов A, B и O в Лагосе составляет 0,1416, 0,1209 и 0,7375 соответственно (детали расчетов представлены в Приложении A).

Расчетная вероятность того, что женщина с группой крови O родит ребенка, не принадлежащего к фенотипу группы O, равна 14.3% доставок в Лагос (подробности расчетов представлены в Приложении B).

При преобладании гемолизинов анти-A и анти-B в группе крови O 30,3% и 18,6% доноров группы крови O, имеющих значительные визуальные титры, приблизительно 4,3% родов (30,3% от 14,3% родов) являются вероятно, будет страдать ABO HDN с 2,7% родов (18,6% от 14,3% родов), склонен страдать от умеренно тяжелого до тяжелого гемолиза.

4. Обсуждение

Заболеваемость тяжелой неонатальной желтухой в течение первых нескольких часов жизни (билирубин выше 10 мг / 100 мл) довольно распространена, при значительном числе случаев требуется обменное переливание крови.Однако количество случаев, связанных с гемолизом из-за несовместимости по системе АВО между матерью и плодом, еще не установлено. Вероятность несовместимости АВО между эритроцитами плода и материнской сывороткой составляет 1 из 5, но считается, что заболеваемость АВО HDN в другом месте редко встречается в 2% всех рождений [5, 9]. Однако было показано, что расовая принадлежность влияет на частоту и тяжесть ABO HDN, причем более высокая частота и тяжесть наблюдаются среди чернокожих [10] и латиноамериканцев [7].Таким образом, можно ожидать, что частота и тяжесть ABO HDN будут выше в Нигерии.

Лица группы крови O составляли 54,3% популяции доноров, что согласуется с данными, обнаруженными в более раннем исследовании населения, проведенном Ахмедом и соавт. в штате Лагос [21]. Поскольку можно предположить, что половой фактор не влияет на наследование гена ABO и распределение групп крови, тогда 54,3% женщин в Лагосе можно предположить, что они принадлежат к группе крови О.

. Антигены группы крови ABO, а затем вычисляя вероятности того, что женщина из группы крови O выйдет замуж за мужчину, не входящего в группу O, и родит ребенка, не входящего в группу O, частота несовместимых беременностей ABO в популяции с матерью из группы крови O равна 14.3%. Это похоже на результаты, полученные Cariani et al. [7] в Венесуэле и то, что было зарегистрировано для англосаксонских стран [22]. Это связано с одинаковой частотой группы крови O в исследуемых популяциях.

Распространенность гемолизинов анти-A и анти-B в исследуемой популяции составляет 30,3%, при этом 18,6% имеют значительные визуальные титры 8 и выше [20]. По расчетам, 4,3% доставок в Лагосе (30,3% от 14,3% доставок), вероятно, страдают ABO HDN. Это согласуется с сообщениями, в которых было обнаружено, что заболеваемость ABO HDN выше у чернокожих, чем у европеоидов [11–13], и вдвое превышает показатели, полученные для Соединенного Королевства [9].Этот более высокий результат можно объяснить более высокой распространенностью гемолизина среди чернокожего населения. Визуальные титры гемолизинов 8 и выше были связаны со значительным гемолизом in vivo [17, 23]. Если предположить, что те, у кого значительный визуальный титр могут привести к тяжелой АВО ГБН, потенциально 2,7% родов (18,6% от 14,3% родов) будут иметь ГБН от умеренной до тяжелой степени. Этот результат значительно выше, чем в Соединенном Королевстве, где тяжелая гемолитическая болезнь встречается только у 0.03% рождений [9].

Регулярный скрининг на несовместимость по системе ABO в настоящее время не проводится в клинической больнице Университета Лагоса, и большинство младенцев выписываются как можно скорее после родов. Кроме того, нет теста, который имел бы высокую прогностическую ценность для тяжелой ГБН. Однако можно предположить, что гемолиз от ABO HDN может быть более серьезным среди новорожденных в Нигерии, матери которых имеют тенденцию иметь более высокую распространенность и титры иммунных анти-A и анти-B антител по данным нескольких исследований [14–18]. Таким образом, у беременных с группой крови O может быть целесообразным проведение рутинного скрининга на иммунные антитела для наблюдения за плодами, которые могут находиться в группе риска.

Поскольку рутинные тесты на гемолизины в этой среде не проводятся, женщинам группы крови O с подозрением на высокий титр иммунных антител или с анамнезом несовместимости по системе ABO во время предыдущей беременности также может потребоваться наблюдение за их новорожденными.

5. Заключение

Расчетный риск ABO HDN среди потомков группы крови O, не принадлежащих к группе O, составляет 4,3% от всех родов в клинической больнице Университета Лагоса. 2,7% младенцев, несовместимых с матерями, подвержены риску ГБН от умеренной до тяжелой степени.При таком открытии может оказаться нерентабельным рутинный скрининг на ABO HDN. Однако необходимо внедрить передовые методы выявления желтухи новорожденных, и, если тяжелая неонатальная желтуха возникает в условиях несовместимости по системе ABO, следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении иммуноглобулина, который обычно позволяет избежать инвазивной процедуры обменного переливания крови.

Приложения

A. Арифметический расчет популяционной распространенности генов ABO по данным фенотипа

Из рисунка 1 можно вывести частоты генов, генотипов и фенотипов групп крови ABO.

Согласно Mourant et al. [24], квадрат e-f-g-h на рисунке 1 имеет ширину и длину, равные единице, так что площадь квадрата также равна единице. Если вдоль и поперек у нас есть гены O, A и B, представляющие гены ABO обоих родителей ребенка, возможные генотипы потомства представлены в меньших квадратах внутри большего квадрата, и эти возможные генотипы могут быть легко выведены. из расширения бинома (A + B + O) ² , чтобы получить (+ + + 2 AB + 2 AO + 2 BO ).

Из этого расширения мы можем оценить популяционную распространенность различных генотипов ABO в данной популяции, если распространенность некоторых генотипов известна, в частности, генотип, который можно легко получить, зная распространенность фенотипа: Фенотип O имеет генотип OO (O = OO ). Фенотип A имеет генотип AA + AO (A = AA + AO ). Фенотип B имеет генотип BB + BO (B = BB + BO ).Фенотип AB имеет генотип AB (AB = AB ). Гены A, B и O принято обозначать буквами p , q, и соответственно.

Таким образом, распространенность генотипа AA представляет собой квадрат распространенности гена A в данной популяции; то есть аналогично из рисунка 1 или расширения бинома (A + B + O) ² , чтобы получить (+ + + 2 AB + 2 AO + 2 BO ) преобладание генотипа AO будут заданы Точно так же уравнениями (А.1) — (А.5) теперь должны использоваться для расчета распространенности генов ABO в данной популяции.

Ген встречается в генотипах AA и AO . Таким образом, преобладание гена A определяется как сложив (A.6) и (A.3), мы получаем, извлекая квадратный корень из (A.8), поскольку p + q + (т. Е. Сумма распространенности генов A, B и O в данной популяции). Аналогичным образом, из (A.3), мы можем вывести, что распространенность гена O, то есть, применяется вышеупомянутые уравнения к распространенности фенотипов группы крови ABO из Данные о 9138 донорах крови в донорской клинике Учебной больницы Лагосского университета мы оцениваем следующим образом.

4962 из 9138 (54,3%) доноров относились к группе крови O, 23,0% (2098) — к группе крови A, 19,4% (1771) — к группе крови B и 3,3% (307) — к группе крови AB.

Из (A.11) и используя значения выше, Следовательно, популяционная частота для гена A =

Из (A.10), также используя указанные выше значения, Следовательно, популяционная частота для гена B =.

Из (A.3) мы можем сказать, что поэтому популяционная частота для гена O =.

Таким образом.

А.1. Скорректированные частоты гена ABO

Согласно Бернштейну [25] общая сумма составляет p , q , и обычно не дает в сумме 1. p , q и оценки должны быть скорректированы с использованием количества, которое определено как Из сложения выше, ( p + q + r ) = 0,1415 + 0,1208 + 0,7369 = 0,9992. Рассмотрим Скорректированные частоты для, и, согласно Бернштейну, составляют Таким образом, вычисленные частоты генов составили 0,1416, 0,1209 и 0,7375 для генов A, B и O соответственно.

B. Расчет вероятности сценария, в котором ребенок не из группы крови O родился от матери из группы крови O

Для возникновения гемолитической болезни АВО у новорожденного женщина с группой крови O должна быть замужем за мужчиной, не принадлежащим к группе O, и иметь потомство, не принадлежащее к группе крови O.

Вероятность будет суммированием вероятностей появления генотипов группы крови AA , BB , AO , BO и AB муж, состоящий в браке с женой с генотипом группы OO , дает потомство с геном, не относящимся к группе O.

Используя вычисленные выше частоты генов, можно получить следующее.

Вероятность того, что женщина с генотипом OO будет замужем за генотипом AA , является произведением частоты генотипа OO и частоты генотипа AA : Следовательно, аналогично, вероятность того, что женщина с генотипом OO будет женат на AO генотип мужчина будет дан Вероятность того, что ребенок унаследует ген A от отца, составляет половину.Следовательно, вероятность того, что мужчина AO и женщина OO будут иметь ребенка AO , будет равняться: Вероятность того, что женщина с генотипом OO будет замужем за мужчиной с генотипом AB и ребенок будет иметь ребенка.