Эрозия при беременности: 404 Not Found | Медицинский центр Практик в Перми

Заболевания пародонта (также известные как заболевание десен) поражают почти половину взрослых американцев. Гингивит во время беременности (первая стадия заболевания десен) также часто встречается у беременных женщин и вызван гормональными изменениями, которые увеличивают приток крови к тканям десен и делают десны более чувствительными, раздражительными и опухшими.Эти гормональные изменения также могут препятствовать нормальной реакции вашего организма на бактерии, что может привести к заболеваниям пародонта.

Стоматологические решения для молодых мам

Как мать и детский стоматолог, доктор Джули может дать совет по уходу за полостью рта и лечить ваших детей, чтобы вся ваша семья развивала здоровые гигиенические привычки. Во время каждого посещения педиатра доктор Джули ответит на любые ваши вопросы о здоровье вашего ребенка, предложит индивидуальные планы лечения и будет работать с вами, чтобы обеспечить надлежащий уход на дому.Позвоните сегодня, чтобы назначить следующий визит!

Кровотечение на ранних сроках беременности | Статья

Эту главу следует цитировать:
Цибизова В, Комличенко Э., и др. , Glob. библиотека женский мед .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843 / GLOWM.415703

Непрерывный учебник по женской медицине, серия — Модуль акушерства

Том 6

Жалобы и осложнения беременности: клинические проявления

Редактор тома: профессор Джан Карло Ди Ренцо , Университет Перуджи, Италия

.

Кровотечение на ранних сроках беременности

Первая публикация: август 2021 г.

АВТОРЫ

Валентина Цибизова, к.м.н.

Национальный медицинский исследовательский центр им. А.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Эдуард Комличенко, к.м.н.

Национальный медицинский исследовательский центр им. А.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Валентина Тосто, доктор медицины

Центр перинатальной и репродуктивной медицины, отделение акушерства и гинекологии, Университет Перуджи, Италия

Джан Карло Ди Ренцо, доктор медицинских наук,

Центр перинатальной и репродуктивной медицины, отделение акушерства и гинекологии, Университет Перуджи, Италия

Вариант оценки исследования

Заполнив 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на получение награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Сертификат об окончании исследования от GLOWM
Подробнее см. В конце главы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вагинальное кровотечение во время беременности — это любое выделение крови из влагалища.Это может произойти в любое время от зачатия (при оплодотворении яйцеклетки) до конца беременности. Кровотечение во время беременности может вызвать у матери беспокойство, и новые данные свидетельствуют о том, что оно может быть связано с неблагоприятными исходами для плода и матери.

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечение в первом триместре — серьезная проблема для большой группы акушеров. У четверти беременных женщин будет вагинальное кровотечение в первом триместре. Примерно половина из них заканчивается выкидышем в течение 20 недель после беременности, и у тех женщин, которые остаются беременными, повышается риск развития других осложнений на более поздних сроках беременности. ¹

Кровотечение может иметь форму мажущих, легких или сильных кровотечений. Кровянистые выделения — это кровотечение, о котором пациент сообщает как скудное или следы крови, или как визуализируется врачом как скудное кровотечение или ее отсутствие во влагалище и шейке матки. Это считается кровянистыми выделениями, когда женщина иногда замечает несколько капель крови в нижнем белье или если женщина вытирается салфеткой и видит немного крови на бумаге. Пациентка сообщает о легком кровотечении как о «менструации». Клиницист визуализирует это как небольшое количество крови во влагалище или шейке матки.Пациент сообщает о сильном кровотечении, как о более продолжительном, чем о «менструации». Это визуализируется как от умеренного до большого количества крови во влагалище или шейке матки.

Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется последующее обследование или направление в больничный центр.

Причины вагинального кровотечения в первом триместре включают акушерскую и неакушерскую этиологию. Наиболее частые этиологии — выкидыш и внематочная беременность.К более редким причинам относятся поражения шейки матки и влагалища (например, злокачественные новообразования, эктропион шейки матки, полипы, инфекции) и инфекции матки. Всегда следует учитывать гестационную трофобластическую болезнь (ГТД), особенно при аномально повышенном уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови или подозрительных результатах ультразвукового исследования. Установление места беременности — важный шаг, поскольку неспособность правильно диагностировать внематочную беременность может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Первые недели беременности (4–12 недель) — это период органогенеза.Различные факторы могут нарушить течение беременности в этот период, что в последующем сказывается на акушерском исходе. Вагинальное кровотечение в первом триместре является независимым фактором риска неблагоприятного акушерского исхода, который прямо пропорционален количеству кровотечения.

У субъектов с сильным вагинальным кровотечением выше вероятность задержки внутриутробного развития, преждевременных родов, преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек и отслойки плаценты.

Местные гемостатические факторы в матке во время имплантации, децидуализации и ранней беременности, например тканевый фактор, экспрессируемый в цитотрофобластах, и системные факторы у женщин во время продолжающейся беременности, по-видимому, играют особую роль в успешной беременности.Дисфункция любого из этих факторов может привести к неблагоприятному исходу.

Предполагается, что кровотечение в первом триместре может указывать на лежащую в основе дисфункцию развития плаценты, которая проявляется на более поздних сроках беременности, вызывая неблагоприятный исход беременности.

Нарушение инвазии цитотрофобластов и ремоделирование спиральных артерий в ранней плацентации было продемонстрировано при беременностях, заканчивающихся выкидышем, а также при беременностях, осложненных преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM), отслойкой плаценты. ^{2 , 3} Избыточное отложение железа может также спровоцировать выработку чрезмерного окислительного стресса, который был связан с преждевременными родами, PPROM и преэклампсией. Субхорионическая гематома может привести к очагу инфицирования, который может вызвать преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.

Кроме того, децидуальное кровотечение вызывает избыточное количество тромбина, который является утеротоническим агентом и может вызвать преждевременные роды на поздних сроках беременности и самопроизвольный аборт в первые недели беременности. ⁴

Поскольку кровотечение может быть ранним маркером плацентарной дисфункции, мало исследований оценивали связь между кровотечением и развитием преэклампсии на более поздних сроках беременности. У женщин с легким кровотечением в течение первого триместра был обнаружен на 40% повышенный риск преэклампсии по сравнению с женщинами без кровотечения, тогда как у женщин с сильным кровотечением этот повышенный риск отсутствовал. ⁵

Ультразвук является основным методом визуализации при оценке пациентов с кровотечением в первом триместре беременности.Это безопасный и неинвазивный метод диагностики, который помогает своевременно диагностировать кровотечение из влагалища в первом триместре с появлением трансвагинального ультразвукового исследования, развивающийся плод можно обнаружить в течение 5 недель после зачатия. Более того, акушерская литература указывает на то, что визуализация внутриутробной беременности (IUP) с сердцебиением плода имеет значительную прогностическую ценность. Пациенты с осложнениями в первом триместре, чьи результаты ультразвукового исследования выявляют IUP с обнаруживаемым сердечным движением (или LIUP: live IUP), имеют 90% или более высокий шанс родить живого ребенка. ⁶

С появлением усовершенствованных технологий и трансвагинальных датчиков с высоким разрешением, с помощью трансабдоминального доступа теперь можно обнаруживать движения сердца плода на 2–3 недели раньше, чем раньше.

ОЦЕНКА

Кровотечение на ранних сроках беременности, вероятно, является наиболее частым заболеванием, с которым гинекологи сталкиваются в повседневной клинической практике. Первоначальная оценка состояния женщины в этих случаях должна в первую очередь учитывать гемодинамическую стабильность, степень кровотечения и связанную с этим боль.Немедленный перевод в отделение неотложной помощи может потребоваться у гемодинамически нестабильного пациента. Важно понимать, что молодые женщины могут понести значительную кровопотерю до того, как станут очевидными какие-либо признаки гемодинамической нестабильности. Анамнез, осмотр с помощью зеркала и трансвагинальное УЗИ — это первые важные шаги в оценке происхождения кровотечения, процессе дифференциальной диагностики и последующем лечении. ⁷

Анамнез

Важно оценить вероятный гестационный срок беременности, объем кровопотери и любые связанные с этим болевые симптомы.Обморок, боль в груди и одышка могут указывать на анемию из-за значительной кровопотери, а боль в кончике плеча может быть связана с внутрибрюшным кровотечением. Затем рассмотрите возможные факторы риска внематочной беременности (использование внутриматочной спирали (ВМС), беременность в результате искусственного оплодотворения, перенесенная в анамнезе инфекция органов малого таза или инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) или хирургия маточных труб, предшествующая внематочная беременность). Кроме того, важен анамнез мазка из шейки матки, особенно если какое-либо аномальное кровотечение имело место вне беременности.Определенные заболевания, такие как плохо контролируемый диабет и заболевание щитовидной железы, иногда связаны с повышенным риском выкидыша и, следовательно, раннего кровотечения.

Обследование

После первоначальной оценки любого диагноза гемодинамической нестабильности и анемии, обследование брюшной полости может выявить участки болезненности, защиты или ригидности, а также признаки вздутия. Когда матка достигает размера, подходящего для 12-недельной беременности, глазное дно будет пальпироваться над лобковым сочленением.Он может быть пальпирован раньше, чем это, в случае многоплодной беременности, гестационной трофобластической болезни (GTD) или при наличии других тазовых или маточных масс, таких как миома или кисты яичников.

Исследование зеркала выполняется для оценки количества и происхождения продолжающегося кровотечения. Влагалище и шейку матки следует обследовать на предмет других возможных причин кровотечения (например, полипов, поражений шейки матки / влагалища). Ткань, присутствующая в открытом зеве шейки матки, всегда должна быть удалена и отправлена ​​на гистопатологическое исследование.Бимануальное исследование позволяет оценить размер матки, расширение зева шейки матки, болезненность таза и болезненность при движении шейки матки.

Дополнительные исследования

Комбинация ультразвукового исследования (трансвагинального / трансабдоминального) и измерения сывороточного ХГЧ часто требуется для определения локализации и жизнеспособности ранней беременности, когда у женщины было кровотечение. Анализ группы крови матери и статуса антител определит необходимость введения иммуноглобулина Rh D.

АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ

Выкидыш на раннем сроке (EPL) — это термин, который часто используется как синоним самопроизвольного аборта и выкидыша, и относится к потере беременности в первом триместре. Это наиболее частая причина кровотечения на ранних сроках беременности и обычно ассоциируется с ней. ^{8 , 9}

Под угрозой потери беременности на ранних сроках, часто считающейся одним из видов потери беременности на ранних сроках, подразумевается вагинальное кровотечение при внутриутробной беременности и закрытой шейке матки.Наличие частоты сердечных сокращений плода во многом определяет, будет ли беременность успешной.

Имплантационное кровотечение

На ранних сроках беременности могло наблюдаться небольшое безвредное легкое кровотечение, называемое «кровянистые выделения». Это когда зародыш имплантируется в полость матки. Этот тип кровотечения часто случается примерно в то время, когда должна была наступить менструация. ⁹

Угроза выкидыша

Если беременность закончилась до 22-й недели, это называется выкидышем.Так заканчивается примерно каждая пятая беременность. Многие ранние выкидыши (до 12 недель) происходят из-за хромосомных ошибок. Также могут быть другие причины выкидыша, например, гормональные нарушения или проблемы со свертываемостью крови. ¹⁰

Два важных клинических фактора риска выкидыша — это предыдущие выкидыши в анамнезе и вагинальное кровотечение при текущей беременности. Более того, риск выкидыша увеличивается пропорционально количеству выкидышей, перенесенных женщиной в прошлом. ¹¹

Недавний метаанализ показал, что риск выкидыша увеличивается по последовательному биологическому градиенту от 11% риска выкидыша у тех женщин, у которых в анамнезе не было выкидышей в анамнезе, до 65% риска выкидыша у этих женщин. с историей шести или более предыдущих выкидышей. ¹² Таким образом, добавление прогестерона на ранних сроках беременности было предпринято в этих двух контекстах повышенного риска выкидыша: во-первых, для предотвращения выкидышей у бессимптомных женщин с прошлыми выкидышами в анамнезе, а во-вторых, для спасения беременности у женщин, у которых были выкидыши. началось кровотечение на ранних сроках беременности. ^{12 , 13} Важно учитывать, что примерно половина всех выкидышей, включая потери беременности у женщин с повторным выкидышем, происходит из-за числовых хромосомных ошибок, причем трисомия является наиболее частой, особенно с возрастом матери. с последующими полиплоидией и моносомией X. ¹² Исследование Ogasawara et al. продемонстрировал, что «анеуплоидные» выкидыши происходят на случайной основе, а это означает, что риск последующего анеуплоидного выкидыша не увеличивается в соответствии с количеством предыдущих выкидышей. И наоборот, «эуплоидные» выкидыши чаще диагностируются при увеличении числа предыдущих выкидышей. ¹⁴ Таким образом, потенциальные терапевтические возможности для любого лекарства или лечения наиболее высоки у женщин с большим количеством предыдущих выкидышей.Эти данные важны в контексте последних данных клинических исследований эффективности прогестерона для предотвращения выкидыша как при рецидивирующем, так и при угрожающем невынашивании беременности . ¹²

1

Общие симптомы угрозы выкидыша / выкидыша.

Больше нет симптомов беременности, таких как болезненность груди и плохое самочувствие.

В научной литературе есть множество предложений по лечению угрозы выкидыша, все из которых направлены на успешное зачатие жизнеспособного плода.Очень немногие из них были подтверждены за долгие годы рандомизированными контролируемыми исследованиями. ¹²

Вагинальный микронизированный прогестерон 800 мг / день теперь рекомендуется беременным женщинам с вагинальным кровотечением в первом триместре и одним или несколькими выкидышами в прошлом, с момента кровотечения до 20 недель.

Вагинальное кровотечение в первом триместре, а также два или более предыдущих выкидыша считаются фактором риска преждевременных родов на очень ранних сроках. Таким образом, у этих пациентов целесообразно продолжать вагинальный прием микронизированного прогестерона 200 мг / день до 36 недель.

Пациентам с повторяющейся невынашиванием беременности (ПНБ) рекомендуется вагинальный прием прогестерона с преконцептивной стадии (во время лютеиновой фазы, за 2–3 цикла до зачатия) в дозировке 800 мг / день до 20 недель ¹² ( Таблица 2).

2

Доказательное лечение угрозы выкидыша.

Субхорионическая гематома

Гематома в матке или внутриматочная гематома — это излияние крови, которое накапливается в полости матки во время беременности.Гематомы, особенно субхорионические, чаще всего появляются в первом триместре беременности и могут возникать с вагинальным кровотечением или без него. Они всегда вызывают серьезное беспокойство у беременных.

При нормальной беременности самые ранние стадии развития плаценты проходят в среде с низким содержанием кислорода (O ₂ ). Эта физиологическая гипоксия раннего гестационного мешка защищает плод от тератогенного воздействия свободных радикалов O ₂ и стимулирует пролиферацию цитотрофобластов, одновременно подавляя инвазию трофобластов.По мере приближения второго триместра повышение pO ₂ происходит, когда начинается кровоток матери, переводя трофобласт из пролиферативного состояния в инвазивное состояние, что приводит к вторичной волне инвазии трофобластом спиральных артериол матери. Это приводит к высокопроизводительному маточно-плацентарному кровообращению с низким сопротивлением. Эта координация развития, пролиферации, инвазии и дифференцировки трофобластов и эндотелиальных клеток опосредуется локально действующими факторами роста, которые, вероятно, регулируются напряжением кислорода и механическими стимулами.Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности чаще всего возникает из-за развития плаценты и является результатом нарушения плацентации, что приводит к синтезу и высвобождению измененных ангиогенных и антиангиогенных факторов в кровоток матери. Регуляция нормальной плацентации включает взаимодействие различных про- и антиангиогенных факторов, ангиопоэтинов и матриксных металлопротеиназ. При ранней неудаче беременности развитие плаценто-децидуального интерфейса сильно нарушается, что приводит к преждевременному и чрезмерному проникновению материнской крови внутрь плаценты, что оказывает два воздействия на ворсинчатую ткань.Во-первых, прямое механическое воздействие крупных межворсинчатых кровяных тромбов, которые постепенно внедряются в ворсинки, и, во-вторых, косвенное окислительное повреждение, опосредованное O ₂ , приводящее к апоптозу и некрозу ворсинчатого трофобласта. Это приводит к дегенерации плаценты с потерей функции синцитиотрофобласта и отслоением плаценты от стенки матки. Преждевременная перфузия межворсинчатого пространства приводит к субхорионическому кровоизлиянию (SCH). Мелкая инвазия трофобластов и нарушение ангиогенеза, приводящее к рыхлым кровеносным сосудам, могут быть предрасполагающим фактором к субхорионическому кровоизлиянию, а также к последующим неблагоприятным исходам.Наличие гематомы может создать зону слабости, где может произойти дальнейшее отделение плаценты от стенки матки, что приведет к отслойке плаценты, что чаще встречается при ретроплацентарном кровоизлиянии. Наличие SCH и отслоение гестационного мешка от эндометрия может привести к выкидышу.

Акцент на роли прогестерона на ранних сроках беременности

Как упоминалось ранее, прогестерон имеет решающее значение в поддержании беременности.Роль прогестерона в поддержании беременности включает модуляцию материнского иммунного ответа, подавление провоспалительного каскада, ингибирование сократимости матки и его благотворное влияние на маточно-плацентарную перфузию. В последние годы исследования достигли важных успехов в биохимических составах прогестерона и способах введения (например, теперь доступны вагинальные мягкие капсулы, сухие шипучие таблетки, пессарии и даже суппозитории). Эти улучшенные знания продолжают стимулировать экспертов к углублению своего профиля биоэквивалентности, чтобы определить «лучший терапевтический способ» с точки зрения эффективности и безопасности, суточной дозы, нежелательных явлений, рентабельности, комплаентности пациента и переносимости. ^{15 , 16} Стандартное лечение угрозы выкидыша, повторного невынашивания беременности и угрозы преждевременных родов теперь основано на применении прогестерона, в основном вагинально. ¹⁷ Если прием прогестерона снижает риск повторного выкидыша, научное обоснование его использования может быть частично связано с его ролью в регуляции медиаторов воспаления во время беременности. ¹⁸ Дефицит прогестерона приводит к повышению уровня провоспалительного интерлейкина 8 (IL-8), циклооксигеназы-2 и хемоаттрактантного белка моноцитов-1, которые дестабилизируют эндометрий. ¹⁹ Успешная беременность связана с понижающей регуляцией цитокинов провоспалительных Т-хелперных клеток типа 1 (Th-1) и повышением регуляции противовоспалительных цитокинов Т-хелперных клеток типа 2 (Th-2). Белок массой 34 кДа, прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) предотвращает воспалительные реакции, блокируя цитокины Th-1 и дегрануляцию естественных клеток-киллеров, а также увеличивая количество асимметричных нетоксичных блокирующих антител. ^{20 , 21}

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность — это когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, например, в маточную трубу.Это может вызвать кровотечение и, иногда, острый живот, требующий неотложной хирургической помощи. Когда клинические признаки стабильны, разумными вариантами являются выжидательная тактика или фармакологическая терапия. Симптомы и признаки внематочной беременности имеют тенденцию в разной степени развиваться в период от 4 до 12 недель (Таблица 3).

3

Симптомы внематочной беременности. *

3 коричневые, водянистые выделения из влагалища

* Эти симптомы неспецифичны, и можно принять во внимание другой возможный диагноз.

Масса маточных труб иногда, но не всегда, разрывается во время клинического течения, обычно после 7 недель беременности. Разрыв может произойти из-за ограничений растущей эктопической массы, накладываемых просветом маточных труб. При наличии разрыва может наблюдаться сильное вздутие живота и выраженная болезненность из-за раздражения брюшины, вызванного массивным гемоперитонеумом. Когда эти физические признаки очевидны и у женщины есть тенденция к гипотонии и тахикардии, следует выбрать немедленную реинфузию жидкости для поддержания достаточного объема кровотока и хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.Точность диагностики трубной беременности значительно повысилась благодаря техническим достижениям в диагностических инструментах и ​​методах. Однако определение более ранней самопроизвольной беременности неизбежно. Также необходимо дифференцировать самопроизвольный аборт от трубной беременности. Кроме того, ранняя диагностика трубной беременности важна для предотвращения материнской смертности и потенциального массивного кровотечения при разрыве трубной беременности.

Ультрасонография — это первый диагностический инструмент, используемый при подозрении на трубную беременность.Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) для диагностики трубной беременности считается более эффективным, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование (TAS). Первым шагом в диагностике трубной беременности является дифференциация ее от спонтанной беременности и выкидыша по видимости и жизнеспособности внутриматочного гестационного мешка с помощью TVS. Если гестационный мешок не виден на TVS после 5 недель беременности, при подозрении на трубную беременность следует тщательно оценить другие результаты. Однако в некоторых случаях трубной беременности во внутриутробной полости появляется псевдосумка, что приводит к ошибочной диагностике спонтанной беременности на TVS.Кроме того, хотя спонтанная гетеротопическая беременность считается очень редкой и составляет 1 случай из 30 000 беременностей, частота гетеротопической беременности после АРТ увеличивается и, как сообщается, происходит примерно в 0,8% беременностей после лечения бесплодия. Известно, что предыдущая операция является одним из факторов риска гетеротопической трубной беременности: примерно две трети пациенток сообщают о предыдущей операции, включая сальпингэктомию, по поводу предыдущей трубной беременности.Безэховая свободная жидкость в сумке Дугласа на TVS обычно обнаруживается не только при внутриутробной, но и при внематочной беременности. Наличие эхогенной жидкости обнаружено у 28–56% женщин с трубной беременностью. Эхогенный вид отражает состояние трубной беременности и хорошо коррелирует с хирургическими данными гемоперитонеума. Присутствие жидкости в сумке Моррисона, наблюдаемое с помощью TAS, указывает на то, что тяжелый гемоперитонеум мог возникнуть в результате разрыва трубной беременности.

4

Ведение внематочной беременности.

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Это относится к опухолям, связанным с беременностью, которые могут быть злокачественными или доброкачественными.Эта этиология чрезвычайно редка: доброкачественная гестационная трофобластная неоплазия обнаруживается в 23–1299 случаях на 100 000 беременностей, а при раковых формах частота встречается в десять раз меньше.

Гиперваскулярная и рыхлая природа подвергает пациента риску значительного кровотечения. Влагалищное кровотечение, вызванное гестационной трофобластической болезнью (GTD), может быть сложной задачей при ведении таких пациентов. Традиционно марлевые тампоны и хирургические вмешательства, такие как абдоминальная гистерэктомия или перевязка маточной артерии, были методом выбора для контроля трудноизлечимого кровотечения.Недавно было показано, что селективная артериальная эмболизация (САЭ) является безопасной и высокоэффективной альтернативной процедурой при массивном генитальном кровотечении. Как и в случае послеродового кровотечения, интервенционная терапия играет ключевую роль в ведении пациентов с гинекологическим кровотечением. Большинство сообщений в литературе относятся к послеродовым кровотечениям, но те же принципы применяются при лечении гинекологических злокачественных новообразований, например, эмболизация GTD может быть более сложной в случаях GTD по сравнению с эмболизацией при послеродовом кровотечении.ГТД может разрушать стенки кровеносных сосудов и соединять артерии и вены, тем самым способствуя формированию артериовенозных мальформаций матки (АВМ). Если в АВМ имеется большой свищ, САЭ следует действовать осторожно. При большом свище спирали сначала используются для эмболизации питающих артерий, поскольку желатиновая губка может пересекать свищ и вызывать осложнения. Сосуды, вызывающие кровотечение из женских половых путей, обычно предсказуемы. Маточная артерия снабжает матку и шейку матки и является причиной большинства кровотечений; однако опухоль часто распространяется за пределы этих структур в таз, и другие сосуды переднего отдела задействуются для снабжения опухоли.Кажется логичным, что наличие коллатералей в матке увеличивает риск повторного кровотечения. Благодаря их замечательной чувствительности к химиотерапии, показатели излечения составляют почти 100% в группе низкого риска и почти 80% в группе высокого риска с текущими режимами химиотерапии. Химиотерапия является основным методом лечения пациентов с ГТД. Некоторые врачи не желают принимать СНЯ, и делали это только тогда, когда у пациента было опасное для жизни кровотечение. Они думали, что эмболизация артерии, питающей опухоль, может блокировать высвобождение химиотерапевтических препаратов в опухолевую ткань, чего никогда не было.

РАЗРЫВ КИСТЫ ЖЕСТКОГО ТЕЛА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Надлежащая оценка гемоперитонеума является важной клинической проблемой в акушерской практике из-за потенциальной необходимости экстренного хирургического вмешательства. Разрыв кисты желтого тела (RCLC) является основной причиной гинекологического гемоперитонеума и может быть опасным для жизни хирургическим заболеванием, которое может возникнуть на всех этапах репродуктивной жизни женщины, включая беременность. Диагноз в основном основывается на высоком клиническом подозрении, лабораторных данных и результатах ультразвукового исследования.Большинство разрывов связано с односторонней болью в нижней части живота, предположительно из-за просачивания крови в яичник и растяжения коры яичника. Боль часто начинается во время интенсивных физических нагрузок, таких как упражнения или половой акт. Внематочная беременность, разрыв тубо-яичникового абсцесса, массовый перекрут яичников и другие кистозные заболевания яичников являются основными дифференциальными диагнозами РРЛ. Ультрасонография и магнитно-резонансная томография (МРТ) часто могут помочь в диагностике и оценке риска. Клинические проявления RCLC варьируются от доброкачественного бессимптомного состояния до клинического шока.В то время как легкие случаи RCLC требуют только клинического наблюдения и поддержки, хирургическое вмешательство необходимо в тяжелых случаях RCLC с гемодинамической нестабильностью.

Общие рекомендации для RCLC во время беременности включают консервативное лечение стабильного легкого гемоперитонеума и / или неосложненного RCLC и хирургическое лечение осложненного RCLC, включающего аномальные жизненно важные признаки, значительный гемоперитонеум при клиническом или радиологическом исследовании или аномальные лабораторные показатели. Другие показания к хирургическому вмешательству включают кисты более 5 см в диаметре, неспособность кисты спонтанно рассасываться или уменьшаться в размерах, сложные или твердые кисты, указывающие на подозрение на злокачественное новообразование, антикоагулянтную терапию в анамнезе, сильную постоянную боль в животе и такие осложнения, как перекрут яичника. , активное кровотечение или инфаркт.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки во время беременности встречаются редко, часто протекают бессимптомно и имеют небольшие размеры. Таким образом, некоторые полипы шейки матки могут быть неправильно диагностированы, но иногда они вызывают кровотечение во время беременности. Исследование вагинального зеркала (VSE) перед трансвагинальным УЗИ полезно как часть ранней оценки кровотечения во время беременности, поскольку оно может выявить наличие полипов шейки матки. В этих случаях специалисты рекомендуют не удалять полип во время беременности, если кровотечение остановлено или находится под контролем.Полипы шейки матки часто самопроизвольно разрушаются и удаляются во время родов через естественные родовые пути. Разумно предложить гинекологическое посещение примерно через 6 недель после родов.

Рак шейки матки

Диагноз инвазивного рака шейки матки во время беременности доставляет много беспокойства пациентке, семье, акушеру-гинекологу и другим работникам здравоохранения. Хотя большинство случаев рака диагностируется на ранней стадии, необходимы трудные решения, влияющие как на мать, так и на плод, которые могут вступать в конфликт.Имеются убедительные доказательства того, что отсрочка лечения рака на ранней стадии вряд ли окажет пагубное влияние на мать, и что отсрочка лечения до созревания плода при желаемой беременности является разумным курсом действий. На более поздних стадиях заболевания особые вопросы, связанные с визуализацией и лечением беременных, могут быть сложными, и для проведения адекватного консультирования доступно мало данных. У большинства женщин, у которых во время беременности диагностирован рак шейки матки, обнаруживается заболевание на ранней стадии.Микроинвазивная карцинома (стадии IA1 и IA2 по FIGO) и видимые поражения, ограниченные шейкой матки (стадии IB1 и IB2), осложняющие беременность, широко изучались в категории ранних стадий заболевания. Решения относительно сроков лечения и родов зависят от триместра, в котором ставится диагноз, и, что более важно, от желательности беременности для пострадавшей женщины и ее семьи.

Кровопотеря и потребность в переливании крови выше, чем у небеременных или ранних беременных.Инвазивный рак шейки матки, диагностированный в первом и втором триместрах, может быть немного сложнее. Консультировать по поводу гестации менее 20 недель (до определения жизнеспособности плода) легче, чем когда диагноз и предстоящее лечение происходят в серой зоне жизнеспособности плода (от 22 до 24 недель). Если срок беременности составляет 20 недель, а беременность нежелательна, ее прерывание может сопровождаться соответствующим лечением. Если известно достаточно данных для надлежащего хирургического вмешательства, лечение может проводиться одновременно, как при радикальной гистерэктомии типа II или типа III с тазовой лимфаденэктомией, оставляя плод in situ для рака шейки матки стадии IA2 или IB.Если степень заболевания неизвестна, следует завершить прерывание и провести дальнейшую оценку, например биопсию шейного конуса для предполагаемой микроинвазивной карциномы.

Нет сообщений о случаях метастатического рака шейки матки у плода или плаценты. Лечение стадии IIB-IVA должно быть направлено на излечение, а исход для матери должен иметь больший вес, чем благополучие плода. Химиолучевая терапия — это основа терапии, и ее следует начинать незамедлительно. Нежизнеспособные плоды выкидываются с помощью радиации.Нет данных, позволяющих предположить, что потеря плода происходит раньше при химиолучевой терапии. Хотя радиация должна иметь меньшие эффекты на плод в третьем триместре, был описан спонтанный роды живого плода после облучения в третьем триместре, демонстрирующий микроцефалию и умственную отсталость. Междисциплинарное консультирование имеет первостепенное значение. В стадии разработки находятся новые технологии, которые позволяют женщинам выбирать процедуры по сохранению фертильности, предназначенные для лечения рака шейки матки на ранней стадии. Их использование после беременности не изучалось.Часто беременные женщины желают возможности зачатия в будущем, и сохранение функции яичников и дна матки имеет решающее значение для достижения этого результата. У тщательно отобранных пациентов отсроченное хирургическое лечение путем радикальной трахелэктомии и тазовой лимфаденэктомии может быть приемлемым вариантом после родов и послеродового восстановления. Пациенты должны понимать относительную новизну процедуры в не беременном состоянии и отсутствие данных о результатах в этом сценарии. Однако при тщательном консультировании могут быть приемлемы варианты более консервативной терапии.

НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Гематологические расстройства

Болезнь фон Виллебранда (БВ) — наиболее частое наследственное нарушение свертываемости крови, обнаруживаемое примерно у 1% населения в целом, без этнических различий. БВ является результатом дефицита или дефекта фактора фон Виллебранда (ФВ), большого мультимерного белка, который опосредует адгезию тромбоцитов и служит белком-носителем для фактора VIII (FVIII). Есть три основных типа. Тип 1 является результатом частичного количественного дефицита структурно нормального VWF и составляет 70–80% всех пациентов с VWD.Тип 2 (20% пациентов с VWD) включает несколько качественных дефектов VWF, которые влияют на его мультимерную структуру или функцию. Пациенты с БВ 3 типа (<10% пациентов с БВ) являются гомозиготными или дважды гетерозиготными по двум мутантным аллелям VWF, что приводит к полному дефициту VWF и вторичному тяжелому дефициту FVIII. Хотя паттерн аутосомного наследования предсказывает, что оба пола должны быть в равной степени затронуты, существует более высокая частота симптоматической БВ у женщин из-за проблем с гемостазом во время менструации, беременности и родов. ^{22 , 23}

Беременные женщины с БВ подвержены риску различных кровотечений в результате инвазивных пренатальных диагностических и мониторинговых процедур, самопроизвольных или плановых абортов и гемостатических проблем при родах. Нет проспективных исследований, определяющих риск кровотечения в этих условиях; оценки основаны на опросах и небольших сериях случаев. ²⁴

Поскольку уровни FVIII и VWF существенно не повышаются до второго триместра, женщины с VWD остаются в группе риска кровотечения на ранних сроках беременности.В одной серии вагинальное кровотечение в первом триместре произошло у 33% беременностей. Дородовое кровотечение встречается редко, но может возникнуть после самопроизвольного выкидыша или планового прерывания беременности, иногда как начальное проявление БВ. В одном исследовании 10% самопроизвольных или плановых абортов были осложнены обильным кровотечением, требующим переливания крови. Прерывистое кровотечение через 2 недели после выкидыша произошло в 30% случаев. В другом исследовании у 3,8% женщин с БВ во время аборта было кровотечение.

Антифибринолитики, такие как ε-аминокапроновая или транексамовая кислота (ТА), часто используются у пациентов с БВ для остановки кровотечений. В основе их использования лежит богатая фибринолитическая активность слизистых оболочек — источника большинства кровотечений при БВ. Одни только антифибринолитики могут быть достаточными для контроля менее тяжелых форм кровотечений или могут использоваться в качестве дополнений к десмопрессину или концентратам факторов. Обеим женщинам, страдающим HMB или PPH, могут быть полезны антифибринолитические препараты. В недавнем отчете международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования WOMAN оценивалась эффективность ТА в снижении послеродовой заболеваемости, смертности и показателей гистерэктомии.Авторы пришли к выводу, что ТА значительно снижает кровотечение. Они также подчеркнули важность назначения ТА как можно скорее после начала кровотечения.

Десмопрессин является агонистом рецепторов вазопрессина 2-го типа и вызывает высвобождение VWF из отложений. Десмопрессин не обладает утеротоническим действием и может безопасно применяться у беременных перед инвазивными процедурами (амниоцентез или взятие проб ворсинок), чтобы избежать кровотечений. Недавний систематический обзор также подтвердил его безопасность и эффективность у женщин с нарушениями свертываемости крови.Десмопрессин может вызвать гипонатриемию в сочетании с обильным потреблением жидкости, поэтому следует тщательно контролировать уровень электролитов. Пациенты с большей вероятностью будут адекватно реагировать на стимуляцию десмопрессином, если они имеют нормальную структуру VWF, например, если они принадлежат к типу 1. Более того, можно ожидать удовлетворительного ответа, если уровни FVIII и VWF до инфузии составляют не менее 10–20% от нормы. . Следовательно, десмопрессин противопоказан пациентам с типом 2B, так как он приводит к секреции дисфункционального VWF, который быстро связывается с тромбоцитами, вызывая тромбоцитопению.Кроме того, препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжелым атеросклерозом. При стимуляции десмопрессином высвобождаются более крупные мультимеры VWF, и они могут стать сильно тромбогенными в условиях высокого напряжения сдвига (атеросклеротические бляшки). Индивидуальная реакция на десмопрессин обычно остается постоянной во времени, поэтому введение тестовой дозы, вероятно, является подходящим подходом для оценки точной реакции пациента. Основной эффект длится 8–10 часов, что определяет режим приема — каждые 12–24 часа.Первоначально концентраты фактора VWF / FVIII, полученные из плазмы, были разработаны для лечения гемофилии. Сегодня они оказались препаратом выбора для пациентов с БВ, не реагирующих на десмопрессин. Однако есть несколько проблем, связанных с концентратами фактора VWF / FVIII, полученными из плазмы. Несмотря на многие принятые меры, такие как скрининг и аттенуация вирусов, все еще существует риск сохранения патогенных микроорганизмов в этих продуктах. Кроме того, из-за плазменного происхождения концентраты факторов содержат посторонние белки, которые могут спровоцировать тяжелые аллергические реакции.Во-вторых, разные продукты значительно различаются в отношении точных уровней фактора свертывания крови, соотношения VWF / FVIII и наличия наиболее активных крупных мультимеров VWF. Все вышеперечисленные параметры, безусловно, влияют на эффективность и безопасность конкретного продукта. Например, несбалансированное соотношение VWF / FVIII может привести к значительному увеличению уровня FVIII в плазме, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

Рекомбинантный VWF (rVWF) под названием Vonvendi® был недавно представлен.В то же время rVWF остается доступным для расщепления ADAMTS13, обеспечивая его надлежащий жизненный цикл. Рекомбинантный FVIII не содержит VWF и поэтому не подходит в случае тяжелой недостаточности VWF. В отсутствие своего носителя FVIII подвергается быстрому расщеплению в кровотоке. Однако рекомбинантный FVIII остается вариантом для тех пациентов, у которых развились антитела против VWF.

Травма

Ведение травмированной беременной пациентки, к сожалению, является обычным делом в практике экстренной медицины.Большинство травм происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, но также часто наблюдаются бытовое насилие, проникающие травмы и травмы головы.

Травма осложняет не менее 6–7% всех беременностей и является наиболее частой причиной неакушерской заболеваемости и смертности во время беременности. Хотя ведение травмированной беременной пациентки может быть несколько пугающим, успешные результаты как для матери, так и для плода могут быть достигнуты при четком понимании анатомических и физиологических изменений беременности и травм, характерных для беременных, которые обычно происходят.

Врач скорой помощи должен быть знаком со стандартной оценкой тупой и проникающей травмы и диагностическими исследованиями, обычно используемыми для оценки этих пациентов. Изменения, вызванные беременностью, могут бросить вызов даже самому опытному врачу скорой помощи.

Жизненные показатели беременной пациентки с травмой могут вызывать ложное чувство безопасности, потому что изменения пульса и артериального давления могут не произойти до тех пор, пока кровотечение не превысит 1500–2000 мл. Положение пациента также играет важную роль.Матка вырастает от 70 г до 1000 г, а вся маточно-фетоплацентарная единица в срок составляет в среднем 4500 г. В положении лежа на спине маточно-фетоплацентарный блок может сжимать нижнюю полую вену и снижать преднагрузку до такой степени, что это значительно снижает сердечный выброс. Снижение сердечного выброса может вызвать значительную гипотензию. Легочные и кислотно-щелочные изменения — это адаптация к возрастающим метаболическим потребностям и доставке кислорода плоду. В целом потребление кислорода увеличивается на 15-20% во время беременности.Прогестерон стимулирует медуллярный дыхательный центр, что вначале приводит к гипервентиляции и респираторному алкалозу. После метаболической компенсации, вызванной экскрецией бикарбоната почками, небольшая алкалиемия все еще сохраняется. Парциальное давление углекислого газа (pCO ₂ ) беременной пациентки обычно колеблется от 27 до 32. Дыхательный объем и минутная вентиляция увеличиваются примерно на 40%, когда частота дыхания возвращается к исходному уровню. Постепенное повышение диафрагмы на 4 см и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки способствуют снижению функциональной остаточной емкости на 20-25%.Эта комбинация изменений, помимо увеличения уровня 2,3-дифосфоглицерата, способствует высвобождению кислорода для плода. Эти изменения, однако, приводят к снижению запаса кислорода и буферной способности беременной пациентки. Гипоксемия возникает раньше, чем у небеременных пациенток, и, если она действительно возникает, пациентка плохо подготовлена ​​к компенсации последующего ацидоза. Давление кислорода в артериальной крови плода (PaO ₂ ) снижается минимально при условии, что PaO ₂ у матери остается выше 60 мм рт. однако он резко упадет ниже этого уровня.Когда насыщение плода кислородом снижается на 50%, так называемый «ныряющий рефлекс» плода шунтирует кровоток плода к сердцу, мозгу и надпочечникам, подвергая другие системы органов риску поражения. Помимо сердечно-сосудистой и легочной систем, значительные изменения претерпевают и другие системы органов. Потенциал аспирации заметно увеличивается из-за снижения желудочного тонуса, задержки опорожнения желудка, смещения внутрибрюшных органов к головке и увеличения базовой продукции кислоты желудочного сока.

Беременная пациентка с травмой более восприимчива к травмам мочеполовой системы. Матка смещает мочевой пузырь кпереди и вверх, так что мочевой пузырь становится внутрибрюшным органом. Кроме того, расширяются почечная лоханка и мочеточники. Болезненность в животе, отскок и защита могут отсутствовать у пациента с травмой со значительным повреждением. Постепенный рост и растяжение брюшной полости, по-видимому, снижает чувствительность беременной пациентки к раздражению брюшины. Большинство уровней факторов свертывания крови повышаются на протяжении всей беременности, хотя лабораторные показатели остаются неизменными, за исключением уровней фибриногена, которые почти удваиваются.Хотя в целом применяются рекомендации по оказанию догоспитальной помощи при травмах, существуют определенные проблемы, связанные с травмированной беременной пациенткой. После первоначальной оценки персонал службы неотложной медицинской помощи должен следовать стандартным инструкциям по оказанию помощи при травмах.

Исследование стерильного зеркала — неотъемлемый аспект оценки травмы беременной. Источник вагинальной жидкости может быть трудно различить, но папоротник и посинение нитразиновой бумаги могут помочь отличить щелочную амниотическую жидкость от мочи.Вагинальное кровотечение может предвещать отслойку плаценты, разрыв матки, перелом таза с травмой влагалища или другие травмы. Шейку матки следует визуально осмотреть на предмет расширения и сглаживания. Бимануальное обследование является неотъемлемой частью вторичного обследования, о котором иногда забывают. Особое внимание следует уделять обследованию брюшной полости, поскольку признаки значительного повреждения брюшины могут быть замаскированы. Панели травм или наборы приказов, выполняемые во многих отделениях неотложной помощи, могут быть чрезмерными, тратя время и деньги, но беременная пациентка может потребовать большего лабораторного тестирования, чем другие пациенты с травмой.Эти лабораторные тесты должны включать гемоглобин, гематокрит, типирование и перекрестное сопоставление, а также общий анализ мочи. Можно рассмотреть уровень бикарбоната сыворотки, анализ газов крови или уровень лактата, потому что есть доказательства того, что ацидоз матери может быть связан с исходом для плода.

Пренатальные лабораторные тесты могут быть полезны для сравнения. Нормальный уровень фибриногена у небеременной пациентки может быть ранним признаком ДВС-синдрома и отслойки плаценты у беременной пациентки с травмой.Тест Клейхауэра-Бетке (KB) может быть рассмотрен у резус-отрицательного пациента со значительной травмой. Регулярное использование KB не показано в отделении неотложной помощи и может быть вообще не показано большинству пациентов. Множественные исследования, в основном ретроспективные обзоры диаграмм, пытались определить переменные, которые могут помочь в прогнозировании исхода травмы для плода. Было выделено несколько факторов, особенно те, которые могут быть выявлены в отделении неотложной помощи. Гипотония кажется интуитивной и предсказуемой в некоторых исследованиях, но другие исследования не подтвердили эти данные.

Фактор, который выявляется наиболее часто (оценка тяжести травмы), может быть полезен хирургу-травматологу, но, к сожалению, недоступен врачу неотложной помощи. Ни одна из переменных не является однозначно предсказуемой для врача скорой помощи. В случае недавней материнской смерти с потенциальной жизнеспособностью плода следует выполнить преджизненное кесарево сечение. При выполнении на ранних стадиях остановки сердца у матери, это дает хорошую выживаемость плода и может улучшить гемодинамику матери, если у женщины есть шанс выжить. ²⁵

Диагноз

Оценка состояния беременной пациентки с травмой должна быть сосредоточена на выявлении травм у матери и оценке благополучия плода. В целом, диагностические исследования должны проводиться у беременных с травмами по тем же показаниям, что и у небеременных пациенток. Однако для достижения хороших результатов у беременных следует рассмотреть некоторые специальные варианты лечения. Первоначальные рентгенограммы шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза должны быть получены у травмированных беременных пациенток, как обычно.Рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать в контексте изменений, связанных с беременностью. Увеличение диаметра АД, умеренная цефализация легочной сосудистой сети, кардиомегалия и слегка расширенное средостение наблюдаются при нормальной беременности. Аналогичным образом рентгенограммы таза выявляют расширение крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза. Не следует отказываться от проведения рентгенографических исследований из-за опасений по поводу радиационного облучения. Риск облучения плода зависит от множества переменных, включая срок беременности, экранирование матки, используемые методы и результаты конкретных исследований.Как правило, предполагается, что чем раньше срок беременности и чем выше доза, тем выше риск радиации. Наиболее чувствительное время, в течение которого плод может подвергнуться значительному облучению, составляет от 2 до 7 недель во время органогенеза. К сожалению, в этот период наибольшего риска пациентка может не подозревать о беременности. Считается, что доза облучения менее 1 сГр (рад) несет очень небольшой риск. Однако воздействие 15 сГр несет в себе 6% -ную вероятность умственной отсталости, 3% -ную вероятность рака у детей и 15% -ную вероятность микроцефалии.Как правило, на простой рентгенограмме таза плод выявляется примерно в 1 сГр. Обычные рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника и грудной клетки несут в себе очень небольшой риск облучения, особенно если матка экранирована. После 20 недель беременности облучение вряд ли вызовет какие-либо аномалии плода, особенно если совокупное облучение менее 10 сГр. Компьютерная томография (КТ) широко используется для оценки травматических повреждений, особенно при травмах головы, груди и брюшной полости / таза. . Конкретные используемые дозы облучения варьируются в зависимости от методики исследования и типа используемого аппарата.Новые компьютерные томографы, как правило, используют меньше излучения, чем их предшественники, но даже новые устройства подвергают плод значительному облучению. Типичная КТ брюшной полости выявляет плод от 5 до 10 сГр. КТ головы и грудной клетки, как правило, более безопасна, с небольшими экспозициями с защитой матки. Как правило, КТ брюшной полости следует избегать на ранних сроках беременности; другие диагностические методы, такие как ультразвуковое исследование и диагностический перитонеальный лаваж, являются приемлемыми альтернативами. КТ, однако, позволяет лучше визуализировать забрюшинные и внутриматочные повреждения.По показаниям может использоваться КТ головы и грудной клетки, потому что облучение намного меньше и потому что существует мало альтернативных методов диагностики, если таковые имеются. Диагностический перитонеальный лаваж (DPL) по-прежнему широко используется в травматологических центрах для выявления внутрибрюшных повреждений. DPL оказался безопасной и точной альтернативой диагностической визуализации для выявления повреждения брюшины с использованием обычных критериев. При использовании во время беременности показан супраумбиликальный доступ, когда беременная матка пальпируется над лобком.Хотя чрескожная техника Сельдингера с проводным контролем обычно используется у небеременных пациенток, открытая техника или техника минилапаротомии должны применяться у всех беременных. Этот метод сопряжен с меньшим риском осложнений, особенно непреднамеренных травм матки и плода. Сторонники DPL подчеркивают повышенную чувствительность для выявления полых вязких повреждений и раннего выявления необходимости немедленной лапаротомии в случае массивного гемоперитонеума. При использовании ультразвукового исследования и разумного наблюдения с серийными обследованиями брюшной полости у пациентов с травмами DPL может стать еще менее распространенным.Сфокусированная абдоминальная сонограмма травмы (FAST) оказалась чувствительной при определении перитонеальной жидкости. Очевидно, что от использования инвазивного теста со значительными осложнениями, такими как перфорация кишечника или повреждение сосудов, следует отказаться, если более безопасная и столь же чувствительная альтернатива, как обследование FAST, станет обычным явлением. Однако беременная пациентка с травмой может быть одним из немногих оставшихся показаний для DPL. Беременная в первом триместре с сомнительным обследованием FAST может быть кандидатом на DPL, избегая воздействия большого количества радиации.На более поздних сроках беременности DPL может помочь дифференцировать массивное перитонеальное кровотечение из мочеточниково-плацентарного источника, опять же у пациентки с сомнительным FAST-обследованием. ²⁶

У стабильного пациента необходимо как можно скорее провести акушерское ультразвуковое обследование в отделении неотложной помощи. В последние годы во многих травматологических центрах использование обследования FAST стало обычным делом. Он широко используется хирургами-травматологами и врачами скорой помощи, которые после минимальной подготовки могут воспроизвести высокую чувствительность и точность определения свободной внутрибрюшинной жидкости.Ультразвуковое исследование беременной с травмой показало сопоставимую чувствительность и специфичность.

Тупая травма

Большинство случаев тупой травмы связано с дорожно-транспортными происшествиями, за которыми следуют падения и прямые нападения. На долю дорожно-транспортных происшествий приходится почти 60% тупых травм. По всей видимости, только падения распределяются неравномерно на протяжении всей беременности: более 80% падений происходит после 32 недель беременности в одной серии. У пациентов с тупой травмой наиболее частой причиной гибели плода является материнская смерть.Кроме того, материнская смертность является редкостью и часто, как и у небеременных пациенток, является результатом серьезной травмы головы.

Проникающая травма

При лечении проникающей травмы живота у беременной пациентки следует учитывать несколько ключевых факторов. Проникающая травма во время беременности обычно возникает в результате огнестрельных или ножевых ранений. Огнестрельные ранения, которые встречаются чаще, чем ножевые ранения, вызывают более высокую смертность как для матери, так и для плода. По мере того, как беременность приближается ко второму триместру, беременная матка перемещается из относительно защищенного положения в костном тазу в брюшную полость, и развивается характерная для беременности картина травмы.Смещенные вверх висцеральные органы в целом менее подвержены травмам, но они подвергаются большему риску, когда проникающая травма затрагивает верхнюю часть живота. Повреждения внутренних органов матери во время беременности встречаются реже, они осложняют только 19% случаев и приводят к материнской смертности 3,9%. Несоответствие, вероятно, связано с защитным действием большой мускулистой матки на внутренние органы. Огнестрельные ранения вызывают кратковременные ударные волны и кавитацию, поскольку они передают свою кинетическую энергию плотным тканям тела, вызывая тем самым более серьезные травмы, чем ножевые ранения с низкой скоростью.Плод находится в группе высокого риска, а травмы плода осложняют 66% огнестрельных ранений матки. Смертность плода колеблется от 40% до 70% в случае проникающей травмы и обычно является результатом либо преждевременных родов, либо прямого поражения плода ракетой. Колотые ранения в брюшную полость менее распространены, чем огнестрельные ранения у беременных пациенток, и они имеют более низкую смертность как для матери, так и для плода. Местоположение колотой раны еще более важно при ведении беременной пациентки. Лечение проникающих ранений живота в настоящее время является спорным вопросом.Варианты ведения включают немедленное хирургическое обследование, DPL, лапароскопию, КТ с контрастным усилением, местное исследование раны и наблюдение. Поскольку матка, кажется, обеспечивает некоторую защиту от ракетного ранения, более индивидуальный подход может быть подходящим для беременной. Если входная рана от пули находится ниже дна матки, а пуля остается в теле матки, частота висцерального повреждения составляет менее 20%. Поскольку проникающая травма верхней части живота вызывает беспокойство при повреждении кишечника у матери, многие специалисты твердо убеждены в необходимости оперативного лечения травм верхней части живота.Поскольку травма над маткой имеет более высокий риск повреждения плода, рекомендуется индивидуальный подход, который может лучше подходить для травм нижней части живота. Оценка проникающей травмы у беременной пациентки должна быть скоординированной междисциплинарной работой. Амниоцентез может предоставить дополнительную информацию о жизнеспособности и возможном повреждении плода. Однако амниоцентез несет в себе значительный риск для благополучия плода. Решение о применении оперативного или безоперационного лечения должно быть принято консультационным хирургом-травматологом и акушером.

Домашнее насилие

Для врачей скорой помощи диагностика домашнего насилия может быть более важной, чем диагностика отслойки плаценты. Беременная пациентка подвергается повышенному риску домашнего насилия. Этот очевидный повышенный риск может быть результатом увеличения заболеваемости или может быть результатом более широкого использования медицинских услуг и лучшего выявления. Обычные места физического насилия во время беременности включают лицо, голову, грудь и живот. Домашнее насилие может быть фактором риска низкой массы тела при рождении и задержки в дородовой помощи.Распространенность домашнего насилия колеблется от 0,9% до 20,1%. Наиболее эффективные стратегии выявления домашнего насилия, как правило, включают несколько личных интервью с высококвалифицированными людьми, которые задают конкретные вопросы. Используя простой инструмент отбора из трех вопросов, McFarlane et al. обнаружил, что распространенность физического или сексуального насилия во время беременности составляет 17%, что более чем вдвое больше, чем в предыдущих исследованиях. ³³ Шестьдесят процентов беременных женщин, подвергшихся насилию, сообщили о двух или более случаях.Повышенный индекс подозрительности и краткий инструмент скрининга могут предоставить врачу неотложной помощи уникальную возможность выявлять, вмешиваться и предотвращать повторение домашнего насилия. При подозрении на домашнее насилие не следует откладывать консультации с социальными службами.

Чрезмерная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Неполный выкидыш с сильным кровотечением следует немедленно лечить хирургической эвакуацией. Риски отсроченного вмешательства включают чрезмерную кровопотерю, впоследствии требующую переливания продуктов крови или ДВС-синдрома. ²⁷ Акушерский ДВС-синдром относительно редко встречается при выкидышах в первом триместре, но может произойти при умеренных потерях в триместре, особенно при гибели плода и задержке плода в утробе матери в течение длительного периода. ДВС-синдром может следовать за отслойкой плаценты или септическим абортом и может привести к тяжелому кровотечению и, возможно, эмболии околоплодными водами. Тяжелый ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и даже к смерти. В крайних случаях может потребоваться даже гистерэктомия. Их можно предотвратить с помощью своевременной диагностики и лечения.Клиническими проявлениями ДВС-синдрома являются острое кровотечение в сочетании со следующими лабораторными изменениями: снижение количества тромбоцитов, удлинение протромбинового времени, снижение уровня фибриногена и повышение маркеров распада фибрина, таких как D-димер. Лечение ДВС-синдрома, связанного с неполным абортом или септическим абортом, включает следующие четыре этапа: лечение основного состояния, предрасполагающего к ДВС-синдрому, включая хирургическое удаление оставшихся продуктов зачатия и внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в случае подозрения на сепсис.Транексамовая кислота широко используется для лечения и профилактики акушерских кровотечений. Однако нет никаких доказательств его безопасности и эффективности при неполном или септическом аборте. Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) был первоначально разработан для лечения гемофилии. Как и в случае с транексамовой кислотой, отсутствуют высококачественные доказательства ее эффективности и безопасности при ДВС-синдроме, осложняющем неполный или септический аборт. Есть опасения относительно возможности артериального тромбоза.В последних рекомендациях по лечению ПРК указано, что rFVIIa может использоваться в качестве дополнения к другим хирургическим методам лечения. ²⁸

ГРУППА МАТЕРИНСКОЙ КРОВИ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ РЕЗУСОМ

Исследования оценили трансвагинальное кровотечение (TVB) как фактор риска изоиммунизации резус во время беременности. Большинство экспертов полагают, что оценка группы крови имеет важное значение и всем неиммунизированным резус-отрицательным беременным женщинам с TVB на любой стадии беременности следует проводить профилактику гаммаглобулином анти-D. ²⁹

Иммуноглобулин Rh D (RhIg) показан для предотвращения сенсибилизации Rh D у Rh D отрицательных женщин. RhIg можно получить в отделениях неотложной помощи или в банках крови; RhIg требуется при сенсибилизирующем событии в первом триместре, таком как выкидыш, внематочная беременность, прерывание беременности и забор проб ворсинок хориона, хотя в этих условиях риск аллоиммунизации оценивается в 1,5–2%. ^{30 , 31} Это должно быть дано в течение 72 часов после сенсибилизирующего события, хотя введение RhIg в течение 9–10 дней спустя может обеспечить некоторую защиту. ³²

ВЫВОДЫ

Кровотечение на ранних сроках беременности является очень тревожным симптомом, в связи с которым женщина ищет подтверждения того, что у нее продолжается беременность. Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении. В некоторых случаях требуется повторное обследование или направление к акушеру. Как поставщики медицинских услуг, мы должны продолжать пересматривать и обновлять наши знания при ведении этой общей презентации, чтобы оптимизировать наш уход за этими пациентами (см. Практические рекомендации).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ
Авторы этой главы заявляют, что у них нет интересов, которые противоречат содержанию главы.

Отзыв

Примечание издателя: Мы постоянно пытаемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии к этой главе, пожалуйста, предоставьте их нам, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левом столбце.

ССЫЛКИ

Вариант оценки онлайн-обучения
Все читатели, которые являются квалифицированными врачами или смежными медицинскими специалистами, теперь могут автоматически получить 2 кредитов на непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) по изучению этой главы.
Студенты-медики могут получить только Сертификат об окончании обучения .

(Чтобы узнать больше о программе поощрения непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

Я хочу перейти к оценке исследования для этой главы

Стоматологическая помощь во время беременности — Дженнифер Чианг, DDS

Безопасно ли посещать стоматолога во время беременности? Да, это так! Американская стоматологическая ассоциация и Американский колледж акушеров и гинекологов согласны с тем, что уход за полостью рта во время беременности безопасен, а откладывание лечения может быть вредным для вас и вашего ребенка.Уход за зубами во время беременности помогает обеспечить здоровье ротовой полости матери и хорошее начало для ребенка!

Физиологические изменения во время беременности могут вызвать проблемы со здоровьем полости рта, включая проблемы с деснами и эрозию зубов (Silk 2008). Нелеченные инфекции десен у беременных связаны с более высокой частотой преждевременных родов и младенцев с недостаточным весом (Michalowicz 2008, Jeffcoat 2003, Lopez 2005. Стоматологическая помощь не только безопасна, но и важна для поддержания здоровья полости рта во время беременности.

Проблемы с деснами

Гормональные изменения увеличивают риск проблем с деснами и инфекций во время беременности.Гингивит во время беременности является наиболее частым осложнением беременности, которым страдают 60-75% всех беременных женщин, однако Стейнберг показал, что женщины, как правило, избегают посещения стоматолога во время беременности (Steinberg 2013)

Гингивит — это острое воспаление десен. Признаки гингивита могут включать отек и кровотечение. Могут помочь некоторые дополнительные усилия по уходу за зубами. Обязательно 1) Чистите зубы зубной пастой дважды в день в течение 2 минут, 2) Чистите между зубами один раз в день зубной нитью или другим средством для чистки межзубных промежутков.

При отсутствии лечения гингивит может привести к пародонтиту. При пародонтите инфекция распространяется под десну, что приводит к потере костной массы. Без стоматологического лечения зубы могут расшататься и даже упасть, или их придется вытащить.

Беременность Опухоль полости рта

Беременность Опухоли полости рта / Epulis беременных встречаются примерно в 5% беременностей. Эти сосудистые уплотнения обычно не вызывают болезненных ощущений, но могут затруднить поддержание чистоты зубов. Как правило, они отступают и разрешаются после рождения ребенка, но если они мешают заботиться о зубах или приеме пищи, запишитесь на прием к нам, чтобы мы могли оценить, будет ли удаление лучше

Стоматологическая эрозия

Эрозия зубов — это потеря эмали, твердого внешнего слоя зубов.Это может произойти, если ваши зубы неоднократно подвергаются воздействию кислоты. Если вы делаете это часто, у вас может возникнуть риск развития эрозии.

Чтобы предотвратить эрозию зубов, полощите рот после рвоты раствором пищевой соды (1 чайную ложку пищевой соды, растворенную в 1 стакане теплой воды). И не надо сразу чистить зубы! Перед чисткой лучше подождать не менее 30 минут. Ополаскивание пищевой содой и время позволят вашей эмали затвердеть, что сделает ее менее восприимчивой к смахиванию.

Полости стоматологические

Беременные женщины подвержены более высокому риску кариеса из-за повышенной кислотности во рту, тяги к сахару и ограниченного внимания к гигиене полости рта (Отчет Министерства здравоохранения и социальных служб США, 2017 г.). Лучше всего профилактика, поэтому женщинам с умеренным или высоким риском кариеса рекомендуется чистить зубы дважды в день фторированной зубной пастой и ограничить потребление сладких продуктов. Необработанные полости могут прогрессировать до абсцессов полости рта и лицевого целлюлита.

Рекомендации по стоматологическому лечению беременных

Стоматологические рентгенограммы : Американский колледж акушеров и Американская стоматологическая ассоциация считают рентгеновские снимки безопасными во время беременности.Мы не делаем рентгенограммы беременным пациентам из-за отсутствия острых проблем, но разве не приятно знать, что они достаточно безопасны даже для беременных женщин и их будущих детей.

Лекарства: Если у вас может развиться инфекция полости или десен, которая требует лечения во время беременности, у нас есть безопасные варианты местного анестетика, антибиотиков и обезболивающих, если они вам понадобятся.

Время : Хотя лечение безопасно на протяжении всей беременности, вы можете чувствовать себя более комфортно во втором триместре.Тошнота и рвота могут быть проблемой в первом триместре, а в третьем триместре вам может быть некомфортно, когда кресло откидывается. Сообщите нам, если вам неудобно или головокружение во время лечения, чтобы мы могли найти лучшую позу во время лечения.

Здоровый рот для матери, здоровый старт для ребенка

То, что вы едите во время беременности, влияет на развитие вашего ребенка, в том числе на его зубы. Молочные зубы начинают формироваться на шестой неделе беременности, а их минеральные слои начинают формироваться примерно на 4–6 месяцах беременности (Hopkins Medicine).Было даже обнаружено, что внутриутробное заражение гестационным сахарным диабетом увеличивает дефекты развития эмали потомства (Pascon 2019). Хотя необходимы дополнительные исследования, это аксиома, что здоровье матери имеет решающее значение для здоровья ребенка. Вот несколько советов, как правильно заботиться о себе, чтобы ваш ребенок начал здоровое начало!