Болит низ живота что это может быть у мальчика: Боли в животе у школьников — обследование и лечение у врачей детской клиники Литфонда

Все исследования проводятся на самом новейшем оборудовании, поэтому можно смело утверждать, что результаты анализов будут точно отображать картину заболевания.

Диагностирование цистита в клинике БалтМед опытными урологами позволяет гарантировать такое же быстрое излечение. Врач сможет быстро оценить степень тяжести заболевания, назначить адекватное лечение и диету. Если выполнять все рекомендации специалистов, то можно ожидать значительное улучшение состояния и даже полное излечение через неделю или две.

Лечение цистита в клинике у мужчин и женщин несколько отличается. На консультации врач-уролог подробно объяснит, почему и какие анализы нужно сдать, какие процедуры и исследования придется пройти. Мочеполовая система связана с репродуктивной функцией человека, очень важно избежать таких последствий болезни как бесплодие и эректильная дисфункция у мужчин.

Качественное современное и своевременное лечение — это возможность сохранить здоровье, жить без боли и болезней.

Синдром рецидивирующих болей внизу живота у мальчиков и подростков (клиническое значение эхографических признаков для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения)

На правах рукописи

АРИСТАНГАЛИЕВ Максут Туленович

Синдром рецидивирующих болей внизу живота у мальчиков и подростков (клиническое значение эхографических признаков для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения)

14.00.09 — педиатрия 14.00.35 -детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Диссертация выполнена в НИИ детской гематологии (директор — чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев) на базе Российской детской клинической больницы (главный врач — д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов), в научно-практическом центре детской андрологии (генеральный директор — к.м.н. Д.И. Тарусин), центре детской и подростковой андрологии ЗАО г. Москвы (главный врач ДТП № 131 УЗ ЗАО А.А. Горкин).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

В.М. Делягин Д.И. Тарусин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.В. Неудахин

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Казанская

Ведущая организация: Научный центр охраны здоровья детей и подростков РАМН

Защита состоится «_» июня 2004 года на заседании Диссертационного

Совета Д 208.050.01 в НИИ детской гематологии МЗ и СП РФ по адресу: Москва, Ленинский проспект, дом 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Пожалуй, нигде больше как в брюшной полости широчайший спектр патологических состояний самых разнообразных по строению и функции тканей и органов не проявляется одним генеральным симптомом: болью. Боль в животе у ребёнка всегда воспринимается врачом с особой тревогой. Пациент с острой болью в животе практически всегда переходит под ответственность хирурга и дальнейшая его судьба определяется в основном хирургом. В то же время, тактика врача, родителей и самого ребенка при наличии у него рецидивирующей боли в животе иногда оказывается очень неопределённой. Это особенно касается хронических рецидивирующих болей, не интенсивных,» мало сказывающихся на повседневной жизненной активности ребёнка, но нередко свидетельствующих о прогностически сложных состояниях (L. Nyhus et all, 1995). Внимание практических врачей и научных работников, прежде всего, сосредоточено на болях в эпи- и мезогастрии. Боли внизу живота традиционно воспринимаются как гинекологическая проблема. Боли внизу живота у мальчиков детского и подросткового возраста оцениваются, обычно, как возможный аппендицит или цистит. Несмотря на длительную историю изучения аппендицита, его диагностика может вызвать большие трудности (Е.Б. Ольхова и соавт., 2004; J. Meiler, 1998). Известно не менее сотни клинических признаков аппендицита, но для детей младшего возраста их практическое значение минимально (Ю.Ф. Исаков и др., 1980). Цистит обычно трактуется как узкая урологическая проблема, а промежностные и тестикулярные боли педиатром даже не анализируются. Хотя внизу живота и в тазовой области наряду с кишечником сосредоточены лимфоидная ткань, герминативные органы и другие структуры. Перинеальные боли и боли в мошонке рассматриваются с точки зрения уролога. Стремление в кратчайшие сроки уточнить топику поражения служит основанием для направления таких больных в кабинеты ультразвуковой диагностики. Ультразвуковые исследования позволяют быстро, неинвазивно получить морфофункциональные характеристики многих органов и систем, проводить исследования в динамике так часто, как это необходимо врачу. Но трактовка результатов эхографических методов, как наиболее применимых для скрининговых и динамических исследований, неоднозначна. Андрологические аспекты проблемы исследованы мало. Всё это говорит о недостаточной разработанности междисциплинарных вопросов проблемы. Если учесть, что под патронаж педиатра, детского хирурга и детского хирурга-андролога поликлиники переданы подростки 15-18 лет, проблема становится ещё более актуальной.

Цель: Охарактеризовать спектр состояний, протекающих с синдромом рецидивирующих болей внизу живота у мальчиков и подростков, и усовершенствовать качество их диагностики.

Задачи:

1. На основании анализа медицинской документации и результатов массовых диспансерных осмотров определить основные состояния, протекающие с рецидивирующим синдромом болей внизу живота.

2. Представить распространённость этих же состояний по итогам специализированных осмотров.

3. Описать эхографические признаки различных заболеваний, сопровождающих с синдромом болей внизу живота у мальчиков и подростков и дать их клиническую трактовку.

4. Уточнить эхографическую семиотику пахового лимфаденита воспалительной и опухолевой этиологии с целью повышения качества дифференциальной диагностики.

Научная новизна. На основании анализа медицинской документации, итогов массовых обследований, результатов обращений в поликлинику и осмотров специалистов получены сведения о распространённости состояний, которые могут протекать с синдромом болей внизу живота у мальчиков. Определена ценность эхографии в диагностике аппендицита у детей разных возрастных групп. Выявлены особенности симптоматики аппендицита у детей младшего возраста. В частности, если у сибсов ребёнка младшего возраста с болью в животе и диспептическим синдромом нет расстройств стула, то необходимо исключать аппендицит. Если такая же картина сочетается с диспепсией в семейном окружении, то вероятность аппендицита мала. Получены дифференциально-диагностические признаки пахового лимфаденита и изменения лимфоузлов при злокачественных новообразованиях. Описан комплекс заболеваний и состояний, проявляющихся хронической рецидивирующей тазовой и тестикулярной болью у детей и подростков. Впервые описано такое заболевание, как кистозная болезнь гидатид, одна из причин хронической рецидивирующей боли в тазовой и тестикулярной областях. Проанализирован синдром венозной тазовой конгестии, дана его клиническая и параклиническая характеристика. С точки зрения проспективной фертильности прослежены отдалённые результаты лечения подростков с синдромом хронической рецидивирующей тазовой и тестикулярпой боли, последствия отказа от оперативного лечения варикоцеле.

Практическая ценность. Сведения о распространенности некоторых хирургических и уро/андрологических заболеваний у мальчиков и подростков позволяют планировать работу специализированной службы. Полученные клинико-эхографические проявления аппендицита у детей младшего возраста служат дополнительными диагностическими критериями воспаления червеобразного отростка. Выявленная эхографическая семиотика

паховых лимфоузлов при их увеличении может быть использована для целей дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных процессов. Описано новое заболевание органов репродуктивной системы у детей и подростков, являющееся наиболее частой органической причиной синдрома хронической тазовой и тестюсулярной боли -кистозная болезнь (трансформация) гидатид, определены методы диагностики этого состояния. Описан клинический и параклинический субстрат конгестивных тазовых венозных, расстройств у подростков. Разработаны и внедрены в практику методы диагностики этого состояния, определён репродуктивный прогноз этой группы больных.

Внедрение в практику. Разработанные подходы к диагностике и лечению синдрома хронической боли в тазовой и тестикулярной областях у детей и подростков внедрены в практику работы Центра детской- и подростковой андрологии г. Москвы, Научно-практического центра детской андрологии, Центра диагностики и лечения им. Н.А. Семашко, Областной детской больницы г. Уральска.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на ГХ Конгрессе педиатров России (2004), XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (2004), форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2004).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из «Введения», «Обзора литературы», глав по «Материалам и методам исследования», «Собственных результатов», «Обсуждения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Списка использованной литературы», «Приложения». Список литературы насчитывает … источников, в т.ч. … зарубежных. В приложении дана анкета, позволяющая выявить степень уро/андрологических расстройств. Работа изложена на … страницах стандартного текста. Приводимые сведения подтверждены… таблицами,… иллюстрациями, клиническими примерами:

Публикации. Основные положения работы представлены в 4 публикациях, в том числе в статье, опубликованной в центральном журнале.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в НИИ детской гематологии МЗ РФ на базах Российской детской клинической больницы, Научно-практического центра детской андрологии г. Москвы, Уральской областной и городских детских больниц (Казахстан). Анализу подвергнуты результаты комплексного обследования и лечения детей и подростков за 1996 — 2004 годы. Для сопоставления диагностической ценности различных методик, достоверности визуализации патоморфологических изменений использованы архивы патогистологического отделения Актюбинской областной детской больницы за 25 лет. Обработаны результаты диспансерного обследования 3567 школьников Западно-Казахстанского региона в возрасте

от 7 до 15 лет. Результаты эпидемиологического обследования сопоставлены с аналогичными данными по Вологодской области (СМ. Чечелыгацкая, 2003), где оценено состояние здоровья 5283 школьников. Для уточнения распространённости различных патологических состояний и верификации данных массовых диспансерных обследований урологом-андрологом проведены углублённые осмотры детей и подростков в школах и на приёме в Научно-практическом центре детской андрологии (4200 детей).

При подозрении на воспалительные изменения простаты у ряда подростков в возрасте от 14 до 18 лет проведено исследование секрета предстательной железы. Исследование проводилось с письменного согласия родителей и самого пациента. Секрет предстательной железы изучали под световым микроскопом с увеличением в 800 крат.

Для раннего выявления нарушения фертильности и её своевременной коррекции проводили с письменного согласия родителей и пациента исследование сперматогенеза. Исследование проводили по методике, разработанной Д.И. Тарусиным и зафиксированной в инструктивном письме МЗ РФ «Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей -подростков» (1999). Метод исследования и правомочность его применения согласованы с экспертным советом по сексологии и сексопатологии МЗ РФ. Сперматогенную функцию оценивали по параметрам, установленным Всемирной организацией здравоохранения (2002).

Наряду с полным клиническим обследованием проводили ультразвуковое сканнирование по стандартным методикам (М.И. Пыков и соавт., 2001; Д.И. Тарусин, 2001; ВА Быковский и соавт., 2002; Е.Б. Ольхова и соавт.,2004; Ь. ВоктШ, 1999). Для исследования использовали ультразвуковые сканеры Logiq-400, Акусон ХР-128 и Алока. Применяли датчики 7,5 МГц (линейный мультикристаллический) и 3,5 МГц (конвексный мультикристаллический). Ультразвуковые исследования выполнялись всем детям с жалобами на хронические рецидивирующие боли в области промежности и таза. Ультразвуковое исследование включало: исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, исследование предстательной железы, исследование органов мошонки (яичек, придатков яичек и семенных канатиков), допплерографическое исследование семенных канатиков и паренхимы яичек. Особенностями ультразвукового исследования у детей является необходимость местной анестезии мошонки при её резкой болезненности. Кроме того, у детей младшего возраста за счёт кремастерного рефлекса возможно втягивание яичка в паховый канал и получение ложноположительного заключения о не опущенном яичке. В связи с этим для создания акустического контакта между датчиком и кожей мы применяем подогретый гель. Исследование простаты выполняли при наполненном мочевом пузыре, причём степень наполнения мочевого пузыря имеет принципиальное значение для адекватной верификации и измерения объема предстательной железы. Объём органа — один

из наиболее важных объективных параметров состояния предстательной железы. По данным Д.И. Тарусива и соавт. (2002) объём предстательной железы в норме соответствует половине суммарного объёма тестикулярной ткани. То есть, нормальный объём предстательной железы можно определить по формуле:

Vol PR (см3)- долженствующий объём предстательной железы, Vol TD — объём правого яичка (см3), a Vol TS — объём левого яичка (см3). В работе С.С. Задыкяна (2002) разработан и рассчитан индекс синхронности развития и зрелости репродуктивной системы, который вычисляется по нижеследующей формуле:

Р — индекс анатомической зрелости репродуктивной системы, Vol T — средний объём яичка, Vol PR — объём-предстательной железы, m — масса тела пациента, h • рост пациента. Полученные значения у детей 13 лет составили 3,81, в 14 лет 2,96, в 15 лет 3,07, в 16 лет 2,93. Таким образом, с вступлением ребенка в завершающую стадию полового созревания, этот индекс становится равным 3,0.

Полученные в работе С.С. Задыкяна (2002) нормативы для предстательной железы взяты за основу изучения детей контрольной группы и группы сравнения. Указанные нормативы представлены следующими числовыми значениями: 13 лет ее объём составляет 6,33±089 см3, в 14 лет 8,06±1,12 см3, в 15 лет — 8,24±0,79 см3, в 16 лет 12,11±1,02 см3. Было показано, что отличия в объёме предстательной железы от среднего объёма яичка у конкретного пациента не должно превышать 1,0 см3. Состояние простаты в зависимости от фертильного статуса, степени уро/андрологических расстройств, определено у 28 подростков в возрасте от 14 лет 5 мес. до 17 лет 7 мес. (М = 15 лет 7 мес).

Кровоток в сосудах яичка оценивали исходя из нормативов, разработанных В.Т. Кондаковым и соавт. (2000). При исследовании яичек обращали внимание на их размеры, структуру, кровоток. Зрелые здоровые гонады имеют гладкую округлую поверхность, совершенно однородную мелкозернистую структуру. У детей допубертатного возраста эхоплотность яичек ниже, чем у взрослых. Эхоплотность яичка достигает характеристик взрослого к 15-17 годам. С момента половой зрелости визуализируется средостение яичка. Появление этой структуры на экране служит показателем методически правильного

VolPR

VolTD + VolTS 2

,где

Р =

h + VolT + h + VolPR m + VolT + m + VolPR

,где

расположения датчика при сканировании. В процессе работы мы стремились сформулировать объективные показатели состояния гонад. Объективизация эхоллотности возможна за счёт гистограммы (В.М. Делягин и соавт., 1999). Регистрируют величины L (наиболее часто встречаемый тон) и М (число пикселей данного тона в заданном объаме). Распределение серых тонов в норме достаточно стабильно. Максимально допустимым является отклонение L в трёх точках сканирования не более, чем на 2 единицы. Среднее арифметическое от L, определённого в верхнем, нижнем полюсе яичка и его геометрическом центре не должно отличаться от L, определённого во всём сканированном объёме более, чем на 1 единицу. Динамика L и М в зависимости от возраста и полового развития представлена в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гистограммы — L (наиболее часто встречаемый тон) и М (число пикселей данного тона в заданном объёме) — в зависимости от возраста и половой зрелости.

Степень половой зрелости Возраст Ь М

До пубертатного периода(половой инфантилизм) 0- 10 лет 26 111

Пубертат, взрослый 11-17 лет 21 120

Варикоцеле диагностировали по следующим эхографическим критериям:

1 степень. Расширение тестикулярных вен в положении стоя и спадение их в положении лёжа. Нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы.

2 степень. Сохранение расширенных вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже в положении лёжа. Снижение линейного кровотока в тестикулярной артерии на 40%.

3 степень. Расширение вен ниже полюса с атрофией яичка. Выраженный стаз крови. Оперативное лечение детей и подростков проводили при наличии соответствующих

показаний. Были использованы следующие методы оперативного лечения: эксплоративная скрототомия, удаление одиночных или множественных кист гидатид, удаление гиперплазированного Жиральдова тела, операция Бергмана при сопутствующем гидроцеле, операция по Паломо-Ерохину в модификации Центра детской и подростковой андрология. Операции осуществлялись следующим образом.

Эксплоративная скрототомия. Показанием к выполнению служили стойкие боли в области яичка или его придатка, не имеющие конкретной определяемой другими методами причины. Под общим обезболиванием в бессосудистой зоне мошонки проводилось рассечение оболочек яичка и осуществлялся доступ в полость мошонки. Яичко «вывихивалось» за пределы оболочек и проводилась ревизия. По окончании ревизии и визуального установления диагноза выполняли послойное ушивание раны резорбируемым шовным материалом.

Удаление одиночных и множественных кист гидатид придатка яичка. Скрототомия, осуществлялась по вышеуказанной методике. При выявлении кистозных образований в полости мошонки последние удалялись с помощью коагулятора и рана послойно ушивалась резорбируемым шовным материалом.

Удаление Жиралъдова органа. После скрототомии при выявлении отёчного и изменённого Жиральдова органа проводилось его отсечение ножом коагулятора по границе с белочной оболочкой яичка. Белочная оболочка защищалась электроизолирующей пластиной из эбонита. Рана послойно ушивалась резорбируемым шовным материалом.

Операцию Бергмана выполняли при сопутствующем гидроцеле по классической методике.

Операция Паломо-Ерохина в модификации Центра детской и подростковой андрологии г. Москвы (Д.И. Тарусин, 1999). Разрезом в левой подвздошной области послойно обеспечивался доступ в левое ретроперитонеальное пространство, где и визуализировался сосудистый пучок яичка. В условиях резидентного оптического увеличения 4-8″ из структуры сосудистого пучка выделяли видимые крупные лимфатические коллекторы без прокрашивания последних раствором индигокармина. Оставшуюся часть пучка с варикозно трансформированными венами пересекали и перевязывали шёлковыми лигатурами с иссечением возможно более протяжённого участка. Попадающие по ходу скелетирования вен анастомозы пересекали и перевязывали. После контроля гемостаза рану послойно ушивали.

Пациентам, которым выполнялось оперативное вмешательство, исследование сперматогенеза и ультразвуковое исследование осуществляли как до операции, так и в срок от 6 месяцев до 1 года после операции. Пациентам, лечившимся консервативно, контрольные исследования проводили в зависимости от сути и характера течения выявленной нозологии.

Результаты обработаны математически с определением средних величин, их погрешностей, корреляции по Спирману и ранговой, достоверности по Стьюденту, Ман-Уитни У-тесту, различия по Фишеру, Х2-тесту.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.1. Распространённость некоторых состояний, сопровождающихся синдромом болей внизу живота, тазовых и промежностиых болей.

При массовых обследованиях детей и подростков боли в пояснице беспокоят в среднем 16,14% мальчиков. В сельской местности эту жалобу предъявляет меньшее число детей: 9,47%. Следует отметить, что частота жалоб на боли в пояснице коррелировала с низкой двигательной активностью (г = 0,34; р < 0,001). По российским данным в 7 лет боли в пояснице отмечают 1,87% детей, в 17 — 38,15% (р < 0,0001). Наибольший прирост частоты признаков у мальчиков отмечен в 9 лет. Боли при мочеиспускании, частые мочеиспускания зарегистрированы у 4,02% опрошенных мальчиков по России и у 3,71% среди казахстанской популяции.

По результатам анализа медицинской документации распространенность инфекции мочевыводящих путей среди мальчиков (хотя бы одного эпизода) по разным популяциям достигает 7 — 1096о. Среди девочек (СМ. Чечельницкая и соавт., 2004) эпизоды инфекции мочевыводящих путей встречаются в 5-6 раз чаще.

Гидроцеле (К 43) и сперматоцеле (шифр N 43.4 по МКБ-10) по результатам обследования российской популяции школьников встречаются с частотой 3,2%о, по казахстанским данным — с частотой 1,196а Но целенаправленных профилактических осмотров в регионе не проводили, поэтому приведённые цифры могут оказаться не окончательными. Распространённость варикозного расширения вен семенного канатика (I 86.1) по итогам массовых обследований в Северо-Западном регионе России достигается 15,75%о от обследованной популяции мальчиков. В казахстанской популяции зафиксированная распространённость варикоцеле составляет 9,6%о. Распространённость паховых грыж (К 40.9) в популяции школьников в различных регионах по результатам массовых осмотров достигает 3,5-4,8%о.

Но полученные данные не соответствуют результатам протокольных исследований, проводимых специалистами. При массовых обследованиях совершенно не зафиксированы патология положения яичка (разнообразные варианты крипторхизма, 20%о), синехии крайней плоти различпой степени выраженности (10996о), фимоз (К 47; 52%о). И если для Казахстана, где в силу религиозных обычаев новорождённым проводится обрезание, практически полное отсутствие синехий и фимоза понятно, то для условий России недооценка состояния, могущего повлечь за собой баланит, нарушения микции и другие расстройства, объясняется только неподготовленностью врачей общей педиатрической сети.

При специализированом осмотре также чаще зарегистрированы грыжи (68%о против 4396о по данным медицинской документации). Однако и это положение требует расшифровки. В условиях массовых диспансерных осмотров, как мы выяснили, в диагноз вносились и существующие грыжи, и уже успешно прооперированные. Приведённые сведения ещё больше повышают ценность специализированного осмотра. При осмотре специалистов не фиксировались острые состояния (т.н. инфекция мочевыводящих путей), т.к. они были в своё время излечены. Но в 3-10 раз чаще (р < 0.001) зарегистрированы гидроцеле (20%о), сперматоцеле (10%о), варикоцеле (168%о). Варикоцеле до 7-летнего возраста практически не регистрируется, в 10 лет его распространённость составляет 50%о, у 15-17-летних-179%о.

Определённая нами распространённость некоторых уро/андрологических расстройств оказалась сопоставима с зарубежными данными. Например, частота варикоцеле по данным J. Scook et all. (1997) составляет в среднем 16396о с колебаниями от 90%о до 258%о. Крипторхизм у новорождённых встречается с частотой 34%о, к 9 месяцам его распространённость снижается до 9%о, к подростковому возрасту за счёт прооперированных пациентов — до 1-2%о (М. Anderson et all., 2002). Отсюда, по аналогии с заключением по распространённости фимоза и синехий, следует близкий вывод. Если в московской популяции школьников частота крипторхизма в 10 раз выше, чем у американских школьников, то это свидетельство соответствующей неподготовленности педиатров поликлинического уровня.

Для уточнения причин, характера и условий, способствующих расхождению диагнозов, выставленных при общем осмотре и осмотре подготовленным специалистом, мы подробно проанализировали динамику и условия установления диагноза у 206 мальчиков и юношей-подростков в возрасте от 11 до 18 лет. Меньшая часть пациентов — 87 человек (42,2%) — обратилась с жалобами активно. 119 человек (57,8%) выявлены при плановой диспансеризации. На первом этапе исследования провели анализ обращаемости детей с жалобами на хроническую рецидивирующую боль в области промежности и таза, структуру этих жалоб, их соответствие выявленным расстройствам и итоги деятельности неспециализированных служб. Оценён возрастной состав детей, активно обратившихся за помощью к детскому хирургу. Выполнено сравнение с группой детей, которые были выявлены при проведении плановых диспансерных осмотров в организованных контингентах школьников общеобразовательных школ. Возрастной состав детей с синдромом рецидивирующей боли в тазовой и промежностной областях представлен в таблице 1.

Таблица 1

Абсолютное, относительное число детей и их возраст на момент первого обследования по

поводу болей в промежности и области таза.

Возраст детей Число детей % от общего числа

11 лет 7 3,4

12 лет 10 4,9

13 лет 32 15,5

14 лет 42 20,4

15 лет 36 17,5

16 лет 33 16,0

17 лет 20 9,7

18 лет 26 12,6

Всего 206 100

Как видно из таблицы, в 13-14 лет резко, в 3-5 раз, увеличивается число детей с жалобами на боли в области таза и промежности.

Возрастной состав детей, активно обратившихся к помощи врача-андролога, или выявленных при профилактических осмотрах, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Абсолютное число и возрастной состав детей, обратившихся за помощью с жалобами на рецидивирующие боли в области промежности и таза и активно выявленных за 1999 -2004

годы.

Возраст детей Активное обращение Выявлены при диспансерном осмотре

Абс % Абс %

11 лет 4 4,6 3 2,5

12 лет 5 5,7 5 4,2

13 лет 16 18,4 16 13,4

14 лет 18 20,7 24 20,2

15 лет 18 20,7 18 15,1

16 лет 11 12,6 22 18,5

17 лет 8 9 а 12 10,1

18 лет 7 8,0 19 16,0

Всего 87 100 119 100

Из таблицы видно, что активные жалобы преобладают в допубертатный и ранний пубертатный период (в 11, 12, 13 лет, частично в 14 и 15 лет), когда ещё сохранён детский тип контакта с родителями. По мере взросления мальчика, формирования подросткового типа психологии, появляется чувство стеснения, затруднения при обращении к родителям

или врачу за советом по поводу своих проблем со здоровьем. Это еще раз свидетельствует в пользу активной работы с подростками.

Пациенты, которые обращались за консультацией активно, предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта и болезненности в области промежности и в области наружных половых органов. Часть детей — 71 из 87 человек (81,6%) — предъявляла жалобы с определённым уровнем конкретности, с указанием органа или области, где они ощущали ту или иную болезненность или дискомфорт. Меньшая часть больных — 16 детей или 18,4% — не могла конкретизировать область, которая вызывала болезненные ощущения и характеризовала ее как «боль в промежности», исключая область полового члена. В таблице 3 иллюстрируется число детей, которые предъявляли локализованные и нелокализованные жалобы в зависимости от возраста ребенка.

Таблица 3

Оценка конкретности жалоб ребенка в зависимости от возраста

Возраст детей Локализованные жалобы Нелокализованные жалобы

Абс % Абс %

11 лет 1 1,1 3 3,4

12 лет 1 1,1 4 4,6

13 лет 12 13,8 4 4,6

14 лет 15 17,2 3 3,4

15 лет 17 19,5 1 1,1

16 лет 11 12,6 0 0,0

17 лет 7 8,0 1 1,1

18 лет 7 8,0 0 0,0

Всего 71 81,6 16 18,4

Как видно из таблицы, в раннем пубертатном возрасте преобладают нелокализованные жалобы. В последующем, по мере роста ребёнка, существенно преобладают локализованные, конкретные жалобы.

Для ряда детей первичное обращение к хирургу-андрологу не было первым обращением за медицинской помощью по данной проблеме. Так, из 87 детей ранее к врачу обращались 63 ребенка. Состав специалистов, к которым обращались дети с жалобами на рецидивирующие боли в области промежности и таза, представлен в таблице 4. Как видно из таблицы 4, частота первичного обращения к врачам условно терапевтических специальностей (педиатр, подростковый врач, эндокринолог, невропатолог, дерматовенеролог) составила в сумме 52,4%, а к врачам хирургических специальностей -47,6%.

Состав специалистов, к которым ранее обращались дети с жалобами на боли в области таза и

промежности

Специальность врача Число детей % от общего числа

Педиатр 12 19,0

Подростковый врач 11 17,5

Хирург 18 28,6

Уролог 12 19,0

Эндокринолог 3 4,8

Невропатолог 3 4,8

Дерматовенеролог 4 6,3

Всего 63 100

43 ребенка (68,2%) получили две консультации — у врача терапевтической и хирургической специальности, а 14 детей (22,2%) — посетили трёх специалистов. Наиболее часто направление к детскому хирургу, занимающемуся уро/андрологическими проблемами получали дети, посетившие врачей общей практики — педиатров и подростковых врачей. Только 5 детей из рассматриваемой группы получили направление на консультацию от содружественных «узких» специалистов (уролога, хирурга). Однако ряд т.н. «узких специалистов» считал уровень своих знаний достаточным для оказания помощи обратившемуся пациенту с хроническими рецидивирующими болями в области промежности и таза.

Анализ медицинских карт показывает, что после предъявления жалоб пациентам устанавливались следующие диагнозы: пубертатная боль в яичках, новообразование яичка, цистит, цисталгия, невралгия различной локализации, тестикулярная боль, варикоцеле, простатит, ушиб яичка, хронический орхит, синдром острой мошонки. Распределение выставленных диагнозов в группе детей, имеющих в анамнезе ранее предпринятое обращение за медицинской помощью, представлено в таблице 5. Как видно из таблицы 5, наряду с нозологически определёнными состояниями, фигурируют трудно классифицируемые заключения — о т.н. цисталгиях, тестикулярных болях, невралгии, отдельных синдромах (синдром острой мошонки).

Отмечено, что из 71 пациента, однократно по поводу болевого синдрома и дискомфорта обращались 63 пациента (88,7%), дважды предъявляли жалобы и обращались к врачу 20 детей (28,1%), многократно обращались за помощью 11 детей (15,5%).

Диагнозы, выставленные при первичном обращении за медицинской помощью.

Первично выставленный диагноз Код по МКБ 10 Число детей % от общего числа

Пубертатная боль в яичках и тестикулярные боли 13 20,6

Цистит и цисталгия N30 12 19,0

Невралгия 6 9,5

Ушиб яичка и промежности 8 30.2 6 9,5

Синдром острой мошонки. 6 9,5

Варикоцеле 186.1 7 11,1

Хронический орхит и эпидидимит N45.9 4 6,3

Простатит N41 8 12,7

Другие 1 1,6

Всего 63 100

При анализе обследований, выполненных обратившимся пациентам и отражённым в амбулаторных картах, установлено, что в качестве методов дополнительного обследования использовались общий анализ мочи, биохимический анализ мочи, клинический анализ крови, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек, ультразвуковое исследование мошонки, ультразвуковое исследование предстательной железы, рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника, изотопное сканирование яичек. Всего 63 детям рассматриваемой группы было выполнено 156 исследований (таблица 6).

Таблица 6

Спектр дополнительных исследований в группе детей с хроническими рецидивирующими

болями в области промежности и таза (до обращения в специализированное отделение).

Исследование Число исследований % от общего числа

Общий анализ мочи 37 23,7

Биохимический анализ мочи 6 3,8

Клинический анализ крови 39 25,0

УЗИ мочевого пузыря и почек 16 10,3

УЗИ мошонки 28 17,9

УЗИ предстательной железы 12 7,7

Рентгенограмма позвоночника 4 2,6

Изотопное сканирование 2 1,3

Другие исследования 12 7,7

Всего 156 100

В целом, из вышеприведённой таблицы видно, что на каждого обратившегося ребёнка в среднем проводилось 2,48 обследования, при этом наиболее частыми исследованиями

оказались: клинический анализ крови (25%), общий анализ мочи (23,7%), УЗИ мошонки (17,9%) и УЗИ мочевого пузыря (10,3%).

Повторные обращения в течение полугода были зарегистрированы у 26 детей (41,3%), на протяжении года повторно к врачу обращались пациентов 18 (30,1%).

Особого внимания заслуживает тактика лечения детей и подростков с синдромом хронических рецидивирующих болей в области промежности и таза, рекомендованная до направления к хирургу-андрологу. Разнообразие рекомендованных методов лечения простирается от выжидательной тактики и динамического наблюдения (для ребёнка, активно обратившегося с жалобами на боли в области промежности!) до хирургической операции. Таблица 7 иллюстрирует спектр назначений и рекомендаций этой группе детей согласно данным амбулаторных медицинских карт.

Таблица 7

Назначения в группе детей с хроническими рецидивирующими болями в области

промежности и таза, рекомендованные по итогам общего приёма

Тактика или метод лечения, рекомендованные до направления ребёнка в специализированное отделение Абсолютное число назначений % от общего числа

Выжидательная тактика и наблюдение 18 12,9

Уроантисептики 12 8,6

Антибиотики широкого спектра действия 16 11,5

Нестероидные противовоспалительные средства 11 7,9

Физиотерапевтическое лечение 8 5,8

Оперативное лечение б 4,3

Ношение плотных плавок 14 10,1

Ношение свободных трусов 16 11,5

Ограничение физической нагрузки, велосипеда 21 15,1

Другое 17 12,2

Всего 139 100,0

Согласно указанным в таблице 7 данным, 63 детям было предложено 139 назначений. То есть в среднем каждому из детей, кому не была рекомендована выжидательная тактика (45 пациентов), было предложено по 3,1 метода лечения. Наибольшей популярностью пользовались: ограничение физической нагрузки и велосипеда — 15,1%, упомянутая выше выжидательная тактика — 12,9%, применение антибиотиков широкого спектра действия (11,5%). Фигурировали даже рекомендации по выбору нижнего белья. Оперативное лечение рекомендовалось чуть чаще, чем физиотерапия (5,8% против 43%). Оперативное лечение

было рекомендовано 6 пациентам, из них 4 по поводу варикоцеле и 2 по поводу сперматоцеле.

Более многочисленная группа пациентов в нашем исследовании представлена больными, которые были выявлены в процессе проведения плановой диспансеризации детей и подростков в организованном коллективе школьников. Из 119 человек, включенных в настоящую работу, 108 (90,7%) ответили, что хотя бы раз в жизни ощущали выраженный дискомфорт или болевые ощущения в области промежности или мошонки. 91 ребенок (76,4%) реагировал на пальпацию органов мошонки или промежности жалобами на боль. Из 91 осмотренного, болезненность в области левого яичка выявлялась у 53 детей (58,2%). У 28 (30,8%) боль локализовалась справа, у 10 пациентов болезненность определялась в области промежности и у корня полового члена. Иррадиация боли в область пшогастрия с соответствуюшей стороны отмечалась у 21 пациента с левосторонней локализацией боли (23,1%), и у 13 детей с локализацией боли справа (14,3%).

У 31 пациента с левосторонней локализацией боли (34,1%) и у 23 пациентов с правосторонней локализацией (25,3%) было выявлено наличие округлого уплотнения в области головки придатка яичка с соответствующей стороны,. причём у 11 больных с левосторонней локализацией (12,1%) и у 9 с правосторонней локализацией (9,9%), округлое образование локализовалось в области головки придатка яичка и было неподвижным по отношению к самой головке придатка. У остальных детей этой группы при пальпации определялось округлое или овоидное образование, расположенное вне придатка яичка, подвижное по отношению к самому яичку и головке его придатка.

Характер жалоб, общая клиническая картина, наличие дополнительных объёмных образований в мошонке требовало проведения ультразвукового обследования.

1.2. Итоги общего эхографического обследования.

Известно, что боли уро/андрологического генеза могут иррадиировать в верхние отделы брюшной полости. Возможна обратная ситуация, когда при поражении органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства боль иррадиирует вниз живота или в мошонку. В связи с этим при обследовании детей с синдромом боли внизу живота проводили полное клинико-эхографическое обследование органов брюшной полости. Другие визуализационные исследования (например, эндоскопические) выполняли по показаниям.

При общем обследовании чаще всего обнаруживали деформации желчного пузыря (12,3%). Обычно это были функционального характера перегибы, стабильные деформации обнаружены всего у 2,4% обследованных. Сладж-феномся, который наряду с утолщением стенок пузыря, феноменом их двойного контура, свидетельствует в пользу холецистита, ни в

одном случае не обнаруживался. Поэтому мы не были склонны трактовать указанные находки как воспалительные изменения или рассматривать их как причину клинически и прогностически значимых болей в животе. Тем более, что при анализе амбулаторных карт и результатов диспансерного обследования школьников (3567 человек по Западно-Казахстанскому региону и 5283 — по Северо-Западному региону России) они обнаруживаются значительно чаще: до 50-63%о. Нередко обнаруживались изменения поджелудочной железы (18%), которые сводились к появлению мелкой зернистости в паренхиме. Ещё чаще (до 45-65%) изменения поджелудочной железы были зарегистрированы у этих же детей по итогам ультразвукового обследования в местных поликлиниках. Они сопутствовали гастродуодениту, респираторным вирусным инфекциям, аллергическим состояниям и даже были случайной находкой. Отсутствие клинико-биохимических изменений, свойственных панкреатиту, благоприятный отдалённый период свидетельствуют, по нашему мнению, о переоценке результатов эхографического обследования и неправомочности автоматического переноса интрументальных данных в диагноз.

Из других общих состояний, которые сопровождались болью внизу живота, были случаи синдрома раздражённого кишечника (наблюдали 27 детей). Эти состояния протекали с дискомфортом, предшествующим дефекации, чередованием запоров и поносов, вздутием. Психологически подростки характеризовались ипохондричностью.

13. Клинико-эхографические параллели при исследовании некоторых отделов

кишечника.

Толщина стенки кишки зависит от возраста ребёнка, фазы перистальтики, уровня локации (желудок, пилорический отдел, толстая кишка) и колеблется от 0,6 для толстой кишки до 6 мм в пилорическом отделе. Жидкость в просвете кишки облегчает её локацию.

Наибольший интерес вызывает ультразвуковое обследование правого нижнего квадранта живота, т.к. боли внизу живота всегда требуют исключения наиболее частой причины — аппендицита. Проблема «хронического» или «рецидивирующего» аппендицита признаётся далеко не всеми, однако неразрешённость проблемы остается. Эхографически нормальный червеобразный отросток выглядит как слепо заканчивающийся цилиндрик диаметром не более 6 мм. Воспаление отростка проявляется его утолщением. Его диаметр превышает 8 мм, контуры становятся нечёткими.

У детей старшего возраста аппендикс в случаях его воспаления удалось визуализировать всего в 56% случаев острого аппендицита (74 ребёнка). Сложности в визуализации объяснялись тучностью ребёнка, метеоризмом, выраженной болезненностью

правого нижнего квадранта живота, что не позволяло провести компрессию кишечника и надёжно визуализировать аппендикс. Кроме тот, эхографическая диагностика аппендицита оптимальна при наполненном мочевом пузыре, что у детей младшего возраста или в состоянии лихорадки и интоксикации невозможно. Как известно, особую сложность вызывает диагностика аппендицита у детей младшего возраста. Мы проанализировали 15 случаев острого аппендицита у детей в возрасте до 5 лет. Если по данным литературы у детей школьного и старшего школьного возраста на момент операции перфорация отростка обнаруживалась в 20% случаев (Г. Melleг, 1995), а по нашим — у 3%, то у детей младшего возраста на момент оперативного вмешательства аппендикс был перфорирован во всех 15 случаях (р < 0,01). У детей младшего возраста в качестве первоначальных ошибочных диагнозов фигурировали отит (3), пневмония (6), диспепсия (6). Диспептический синдром, диарея сопровождают течение аппендицита. Мы проанализировали сочетание диспептического синдрома и диареи с аппендицитом у детей младшего возраста и у их сибсов. Это позволило выявить новый дифференциально-диагностический признак аппендицита, типичный для детей младшего возраста. Оказалось, что расстройство стула у детей с аппендицитом не сочеталась с диареей у их братьев и сестёр. Т.е. семейный эпидемиологический анамнез не соответствовал кишечной инфекции, для которой типично поражение нескольких членов семьи одновременно, особенно — детей. В то же время у 17 детей, поступивших с болями в животе и расстройством стула, но с семейным анамнезом диареи, диагноз аппендицита при наблюдении и обследовании был отвергнут (р < 0,01).

1.4. Пальпируемые образования в паховых областях.

В случаях пальпируемого образования в паховой области иногда сложно провести дифференциальную диагностику между грыжевым выпячиванием и лимфатическим узлом. Кроме того, на начальном этапе гидроцеле объём жидкости может меняться, что может заставить лечащего врача думать о пахово-мошоночной грыже. Петля кишки, составляющая грыжевое содержимое, при эхографии выглядит как полое образование со слоистой стенкой. Длительное сканирование позволяет обнаружить перистальтику, перемещение содержимого кишки. В казуистических случаях в грыжевой мешок может проникнуть слепая кишки с червеобразным отростком, где последний и воспаляется.

Всего наблюдали 27 детей с опухолевыми изменениями лимфатических узлов (группа 1) и 50 — с лимфаденитами (группа 2). Среди детей с опухолевым поражепием лимфоузлов преобладали дети с неходжкинской лимфомой (лимфогранулематоз), лейкозом, лимфомами. Увеличение лимфоузлов при опухолях редко протекало с изменением только одпой группы. В качестве возможных причин лимфаденитов можно было думать о цитомегаловирусной

инфекции (5 случаев), хламидиях (7 случаев), боррелиозе (I наблюдение). В остальных 37 наблюдениях выявить достоверный инфеюгаоиный фактор не удалось, но после назначения антибиотиков цефалоспориновой группы чрез 14-20 дней наступило выздоровление.

В случаях опухолевого поражения лимфоузлов они были безболезненные. При лимфаденитах преобладали жалобы на чувство тяжести, распирания, тупой не интенсивной боли.

При ультразвуковом определении размеров лимфоузлов их средняя величина наименьшего диаметра при злокачественных новообразованиях составила 18,03 мм, при лимфаденитах — 7,26 мм. При метастатическом поражении лимфоузлов их наименьший размер ни в одном случае не был меньше 10 мм, а при воспалительном генезе в 49 случаях из 50 наименьший диаметр не превышал 11 мм (таблица 8). Только в одном случае, когда у ребёнка был диагностирован боррелиоз, наименьший диаметр лимфоузла достигал 25 мм. Как видно из представленной таблицы № 8, эхографические различия в наименьших размерах между малигнизированными и воспалёнными лимфатическими узлами были статистически значимыми (р < 0,00001).

Наряду с этим, как выяснилось, большое значение для дифференциальной диагностики имеет сохранность формы лимфатического узла, т.е. соотношение минимального и максимального размеров. Соотношение минимального и максимального размеров лимфоузлов в результате воспаления у 35 детей (70,0%) составляло 0,52. Только в случаях существенного увеличения размеров лимфоузлов при воспалении их форма тяготела к бобовидной. В малигнизированных лимфоузлах (24 ребёнка, 88,89%) соотношение наименьшего и наибольшего размеров составляло 0,71 (р < 0,001; по Манн-Уитни и-тесту).

Характер контуров изображения лимфоузлов (правильный или полициклический) также был достаточно специфичным для злокачественных или воспалительных процессов. Полициклические края лимфоузлов были у 23 детей из 27 (85,19%) со злокачественными новообразованиями. В то же время, чёткие правильные края были у 43 (86,6%) детей с лимфаденитами (р < 0,001; по Фишеру).

У детей с опухолево изменёнными лимфоузлами их структура чаще (22 ребёнка, 81,48%) была неоднородной. В случаях с лимфаденитами преобладала гипоэхогенная структура (48 детей, 96%), существенно реже (2 ребёнка, 4%) встречалось сочетание гипоэхогенного центра и гиперэхогенного краевого ободка. Различия по внутренней структуре воспалённых и малигнизированных лимфоузлов достоверны (р < 0,001; по X2).

Различия в наименьшем диаметре лимфатического узла при злокачественом поражении или

воспалении

Mann-Whitney U Test p < 0.00001

Группа 1 — дети со злокачественным поражением, группа 2 -дети с воспалительным поражением лимфоузлов.

Таким образом, комплекс эхографических признаков позволяет, в совокупности с другими данными, достаточно достоверно разграничить паховый лимфаденит от опухолевого поражения паховых лимфатических узлов.

1.5. Клииико-эхографические исследования при цистите и простатите.

Цистит проявлялся клинически не интенсивными болями преимущественно над лобком. Эхографически стенка мочевого пузыря была утолщена, чётко прослеживалась её слоистость. Мы оценили состояние урогенитальной сферы у 28 пациентов с первоначальным диагнозом цистит с жалобами на боли и рези при мочеиспускании. Особенностью жалоб, по

которым они были объединены в группу исследования, заключалась в том, что, помимо болевого синдрома и расстройств микции (без затруднения мочеиспускания), были чувство тяжести и дискомфорта (боль), возникающие в промежутках между микцией. Возраст детей колебался от 14 лет 5 месяцев до 17 лет 17 месяцев. Средний возраст пациентов составил 15 лет 7 месяцев. В данной группе провели анкетирование по ранее изложенному принципу с целью уточнения степени расстройств. По результатам анкетирования выяснено, что средней балл в группе составлял 22 и колебался от 26 до 14. В нашем исследовании всем детям данной группы было выполнено ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря. У 9 детей при исследовании выявлен феномен наличия в просвете наполненного мочевого пузыря значительного количества пшерэхогенного содержимого. В биохимическом анализу мочи преобладали оксалаты и трипельфосфаты.

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансабдоминальным доступом было проведено всем пациентам данной группы. При измерении объёма предстательной железы полученный результат сравнивался с приведёнными выше нормативными показателями, а так же с параметрами объёма половых желез. При проведении исследования обращали внимание на структурные изменения в ткани предстательной железы: изменение формы, структуры капсулы, подчеркнутость тени уретрального канала, а так же на наличие в парапростатической области элементов расширения венозных стволов и сплетений. В результате анализа двух указанных групп получены следующие данные (см. таблицу 9).

Таблица 9

Данные ультразвуковых исследований органов репродуктивной системы в группе детей с симптомами тазовой конгестии.

Наименование параметра Балл опроса 21 -31 N = 9 Балл опроса 11 — 20 N=19

варикоз норма варикоз норма

Объём правого яичка (см*) 8,7±0,2 8,80±0,7 8,4±0,4 8,80±0,7

Объём левого яичка (см3) 7,12±0,б 9,99±0,6 7,17±0,4 9,99±0,9

Объём предстательной железы (см3) 13,1+1,1 8,24±0,79 11,2±1,1 8,24±0,79

Изменение формы железы ++ + — -

Изменение эхогенности + + + +

Подчёркнутостъ уретральной тени — + — -

Расширение парапростатических вен + + + -

Из приведённой таблицы № 9 видно, что имеет место увеличение размеров предстательной железы в группе детей с наиболее высокими баллами опроса. При этом, как видно из приведенной таблицы, это увеличение было более значимым в группе детей, у которых жалобы на дискомфорт и боли в малом тазу (9) сопровождались варикозным расширением вен левого яичка. Следует отметить тот факт, что из 9 детей с данными жалобами у всех 9 имело место варикоцеле с орхопатическими изменениями — то есть отмечался дефицит объёма тестикулярной ткани на стороне поражения.

Наиболее выраженное изменение формы предстательной железы с eg «округлением», подчёркнутостыо наружного контура, изменением плотности ткани в сторону умеренной гипоэхогенности было в группе детей с высокой активностью и выраженностью (согласно анкете) жалоб и варикозным расширением вен левого яичка. У детей с низким баллом активности жалоб и отсутствием варикозного расширения вен степень выраженности ультразвуковых изменений была наименьшей, а так же отсутствовало увеличение предстательной железы.

Большинство подростков имело мастурбационый опыт или было сексуально активно (15 подростков). В связи с этим мы сочли возможным провести спермиологическое исследование. Эякулят через 40 минут после разжижения помещался в камеру автоматического анализатора фертильности SFX — 500 производства НПО «БИОЛА» для исследования. Аппаратно оценивалось общее число сперматозоидов в 1 мл эякулята, процент активно-подвижных сперматозоидов. Далее методом световой микроскопии после окраски по Романовскому — Гимза определялся процент сперматозоидов с нормальной морфологией. Для комплексной оценки использовались критерии ВОЗ (2002): общее число клеток не менее 20 млн. в 1 мл, число активно-подвижных спермиев не менее 25%, число морфологически нормальных форм не менее 30% от общего числа клеток. Кроме того, исследовали кислотно-основное состояние среды семенной плазмы, общее количество мёртвых и живых сперматозоидов. Результаты проанализировали в зависимости от наличия варикозно расширенных вен левого яичка (7 подростков) и без варикозного расширения (8). Полученные результаты отражены в таблице 10. Из приведённой таблицы видно, что в группах детей и подростков с синдромом хронической рецидивирующей боли в промежности и области таза имеются нарушения спермиологического профиля.

Параметры сперматогенеза в группе больных с выявленными расстройствами венозного

кровотока и без таковых.

Наименование параметры Единица измерения Без признаков варикоза N = 8 С варикозным расширением — N = 7

Общее количество в 1 мл Млн. в 1 мл 87,2±12,4 61,4±9,1

Процент живых сперматозоидов % 83,0±6,2 71±14,3

Активно-подвижные из общего числа • % 11,8±2Д 14,3±3,1

Число морфологически нормальных форм % 5б,6±12,2 59,4± 11,4

Кислотно-основное состояние среды рН 8,0 7,9

Интересной находкой является тот факт, что вне зависимости от наличия или отсутствия варикозного расширения вен левого яичка параметры спермограммы оказываются нарушенными стереотипно: снижена подвижность половых клеток при сохранной их морфологии и общем количестве в 1 мл. Известно, что при гипоксии предстательной железы (конгестивное расстройство) кислотно-основная среда нарушается в сторону её ощелачивания. Т.е. как варикоцеле, так и застойные изменения в предстательной железе стереотипно влияют на нарушение качества эякулята.

1.6. Боли в промежности и в мошонке

Для уточнения эхографической семиотики поражения органов мошонки при синдроме болей внизу живота, тазовых и промежностных мы изучили нормальную и патологическую эхографическую хартипу аппендиксов яичка и эпидидимиса. Нормальная картина яичек и придатков описана на примере 56 детей в возрасте от 8 до 18 лет, не предъявлявших жалоб и без физикальных принаков патологии. Аппендикс яичка был визуализирован билатерально у 39 (69,6%) пациентов, только справа — у 9 (16,1%), только слева — у 8 (14,3%). Визуализация облегчалась при наличии даже минимального количества жидкости в синовиальной полости. Аппендикс яичка выглядел как овачьное образование на его верхнем полюсе яичка недалеко от головки эпидидимиса. Размеры аппендикса колебались от 0,16 до 0,70 см. У 1 подростка аппендикс выглядел как небольшая киста и ещё у 1 был кальцинирован, что заставляло исключать ранее перенесённую патологию. Аппендикс придатка яичка был обнаружен всего

у 5 подростков. Все они были старше 15 лет. Размер аппендикса эпидидимиса варьировал от 0,2 до 0,5 см. До полового созревания кровсток по гонадам настолько низкий, что при цветном допдлеровском картировании почти не улавливается. Визуализация аппендиксов яичка и эпидидимиса имеет особое значение в педиатрической практике, т.к. патология этих структур (перекруты) достаточно типична для детей и не характерна для взрослых.

Гидроцеле анализируется на примере 104 детей. Гидроцеле — водянка оболочек яичка — патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. В подавляющем большинство случаев причина гидроцеле осталась не известна. Клинически гидроцеле выглядело как плотноэластичное образование без признаков воспаления. При ультразвуковом исследовании. жидкость однородная, структура яичка и придатка — не нарушена. В 3 случаях у детей с длительно существовавшим гидроцеле внутри жидкости определялись тонкие перегородки как итог выпадения фибрина и асептического воспаления. Во всех случаях получено полное оперативное подтверждение эхографических заключений.

Варикоцеле анализируется на примере 65 подростков. Вены тестикулярного плетения становятся извитыми, около полюса яичка регистрируется не менее 5-6 изменённых сосудов. Скорость кровотока снижается до 6,94±2,79 см/сек..

Применение гистрографического анализа позволило в совокупности с клиническими данными объективизировать особенности проявления варикоцеле.

• Ь снижено на стороне поражения равномерно, более чем на 2 единицы. Размер яичка не изменён. Длительность болезни менее 1 года. Спермограмма не изменена. Прогноз благоприятен (50 подростков).

• Ь снижено на стороне поражения равномерно. Размер яичка уменьшен. В спермограмме уменьшено число живых клеток. Начало атрофических изменений. Прогноз сомнителен (7 подростков). Одностороннее снижение Ь более, чем на 2 единицы (циркуляторная недостаточность в системе тестикулярной вены, возможный интерстициальный отёк).

• Ь повышено на стороне поражения более, чем на 2 единицы. Размер гонады уменьшен. Существенное ухудшение качества спермы. Прогноз неблагоприятный (8 подростков). Возможный склероз.

Следует привести собственные очень интересные результаты отдалённого обследования 11 пациентов с варикоцеле, отказавшихся от оперативного лечения. Возраст подростков па момент установления диагноза варикоцеле колебался от 14 до 19 лет. Контрольная сперматограмма через 38,7 мес. (3,1 года) показала значительное снижение клеточности (с 91,7х106 клеток/мл до 55,6х108 клеток/мл; р < 0,01) и числа живых клеток (с 71,1% до 41,3%; р < 0,05). Это наблюдение отрицательного влияния варикоцеле на

сперматогенез тем более важно, что по данным Janczewski et all (1985) в норме с возрастом происходит обратная динамика: качество спермы улучшается.

Кисты яичка и/или придатков. встречались в единичных случаях, чаще были бессимптомные, сопутствовали другим состояниям. Истинная врождённая киста была, как правило, одиночной и односторонней. Множественные кисты требовали исключения предшествовавшей инфекции или наличия поликистозной болезни, в частности, синдром Гштеля-Линдау.

Орхит и эпидидимит в нашей практике были у 12 детей и подростков. Чаще они протекали сочетанно с циститом и/или простатитом, что затрудняло клиническую диагностику. Одним из определяющих исследований являлось ультразвуковое сканирование. Как итог воспаления, иногда не диагностированного, в редких случаях могли образовываться конкременты, блокирующие отток секрета, что • сопровождалось интенсивным болевым синдромом. При оперативном вмешательстве эхографические диагнозы были подтверждены. Удаление конкремента, лечение воспаления приводило к выздоровлению.

Травмы мошонки у детей (32 наблюдения), по нашим данным, возникают после удара при резком торможении велосипеда (5 случаев), занятий спортом (12 наблюдений), драк (15 случаев). Травма мошонки эхографически проявлялась как гематоцеле, посттравматический эпидидимит, гематома яичка, его опухание и разрыв.

Таким образом, синдром болей внизу живота, в промежности и мошонке встречается сравнительно нередко. Как правило, он недооценивается в условиях неспециализированного приёма. Синдром может быть обусловлен заболеваниями кишечника, лимфоузлов, органов мошонки. Комплексное клинико-эхографическое исследование с цветным картированием потока крови позволяет на ранних стадиях уточнить и расширить клиническую трактовку диагностического случая и своевременно провести правильно лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение.

Выводы.

1. По данным массовых диспансерных осмотров определены наиболее частые состояния, которые могут протекать с болями внизу живота, промежности и мошонки и/или сопровождаться гидрологическими расстройствами. Гидроцеле и спсрматоцеле в совокупности в разных популяциях встречаются с частотой 1,1-3,2%о, варикоцеле -9,6-15,75%о, паховые грыжи — 3,5-4,8%о. По данным специализированных осмотров выявлены нарушения положения яичка (20%о), фимозы (52%о). Значительно чаще зарегистрированы гидроцеле (2О9Ц, сперматоцеле (10%о), варикоцеле (16896о).

2. Число уро/андрологических расстройств нарастает от детского к подростковому возрасту. Однако подростки в силу психологических особенностей реже обращаются за медицинской помощью самостоятельно.

3. Для аппендицита в возрасте до 5 лет характерно сочетание болей в животе и диспептического синдрома при отсутствии диареи у сибсов.

4. При дифференциальной диагностике воспалительного лимфаденита и злокачественного поражения лимфоузлов в пользу последнего состояния говорит большой размер узла, утеря им обычной формы, полицикличность контуров и неоднородность эхоструктуры.

5. Варикозное расширение вен левого семенного канатика является проявлением застойных изменений в малом тазу и сочетается с неблагоприятными изменениями эхографических характеристик предстательной железы.

6. Длительно существующий застой в малом тазу, отказ от оперативного лечения варикоцеле могут привести к отрицательным изменениям показателей спермограммы.

7.’ Ультразвуковые исследования при синдроме болей внизу живота, в области промежности и мошонки позволяют в большинстве случаев выставить правильный диагноз.

Практические рекомендации.

1. Разница между показателями распространённости заболеваний, протекающих с синдромом рецидивирующих болей внизу живота, полученная по итогам общих диспансерных и специализированных осмотров служит основанием для внедрения соответствующих протоколов обследования в практику работы педиатров.

2. Появление у ребёнка, особенно пубертатного возраста, жалоб на боли внизу живота, в области промежности и мошонки требуют углубленного обследования. В качестве первого этапа неинвазивной визуализации рекомендована ультразвуковая диагностика.

3. Представленный признак аппендицита у детей младшего возраста может быть использован в целях своевременной диагностики.

4. Обнаружение варикоцеле у подростка требует исключения более общего состояния -конгистивных тазовых расстройств с изменением простаты и нарушением спермообразования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аристангалиев М.Т., Делягин В.М., Тарусин Д.И. Ультразвуковое изображение аппендиксов яичек и эпидидимиса. // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России, Москва, 10-12 февраля 2004 г. Москва, 2004.-с. 27.

2. Кирдаков Ф.И., Делягин В.М., Нецветаева Т.Э., Аристангалиев М.Т. Рентгеновское исследование грудной клетки в диагностике заболеваний брюшной полости. // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России, Москва, 10-12 февраля 2004 г. Москва, 2004. — с. 192.

3. Аристангалиев М.Т., Делягин В.М. Эхография полых органов при синдроме болей в животе у детей. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 17 — 19 марта 2004 г. Москва, 2004. — ее. 175 — 176.

4. В.М. Делягин, ЮА Поляев, А.Э. Степанов, А.В. Нецветаев, А.Ю. Поляев, М.Т. Аристангалиев. Современные методы визуальной диагностики патологии поджелудочной железы у детей и их клиническое значение (критический анализ собственного опыта и данных литературы). // Лечащий врач, 2004. — 2. — ее. 25 -28.

Издательство ООО «МАКС Пресс». Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 14.04.2004 г. Формат 60×90 1/16. Усл.печл. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 630. Тел. 939-3890, 939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. И 9992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова.

11316*

Почему опасно терпеть | Domestos

Автор: Горбунова Анна — педиатр, инфекционист

Задержка мочеиспускания на час или два не представляет никакой угрозы для здоровья. Но всё-таки она может нанести вред организму, если это происходит регулярно.

Мочевой пузырь — это расширяемый орган. Процесс опорожнения мочевого пузыря мало чем отличается от сокращения других мышц нашего организма. Отфильтрованная почками моча в мочевой пузырь собирается двумя трубочками, которые называются мочеточники. Объем жидкости мочевого пузыря взрослого человека может быть около 400-600 мл. У ребёнка 0-12 мес. – 30-60 мл, у детей 1-3 лет — 90-150, у детей 4-12 лет — 200-400 мл. Для его наполнения требуется время, которое зависит от возраста.

Для детей до года это время составляет примерно один час, для детей до 3 лет – 2 часа, 6 лет – 3 часа, 12 лет – до 4 часов, у взрослого человека – 6-8 часов.

Исследования показывают, что мочевой пузырь напрямую связан с вашим мозгом, т.е. он полон рецепторов, которые сообщают мозгу, насколько он наполнен. По сути, в мочевом пузыре есть невидимая «линия заполнения». Когда моча достигает этой точки, мозг получает сигнал, который указывает на необходимость мочиться. Обычно это происходит, когда мочевой пузырь заполнен только на четверть. Поэтому, когда мы чувствуем желание мочиться, у нас ещё есть время, прежде чем мочевой пузырь полностью наполнится. Когда же он наполняется, его мышцы работают над тем, чтобы не допустить «утечки» мочи, пока не наступит подходящий момент.

Однократное удержание мочи в течение нескольких часов редко может навредить в долгосрочной перспективе. Опасность удержания мочи имеет накопительный эффект. То есть если это происходит постоянно, если формируется привычка игнорировать желание мочиться, то могут развиться осложнения.

Таким осложнением может быть инфекция мочевыводящих путей. Моча, как правило, стерильна, и при нормальном токе мочи обычно заражение мочевыводящих путей бактериями не происходит. Но при задержке мочи может приоткрываться мочеиспускательный канал и возникает возможность проникновения бактерий восходящим путем в мочевой пузырь, вызывая цистит, и даже в почки, вызывая пиелонефрит.

Плюс у некоторых людей высокое внутрипузырное давление мочи, приводит к нарушению замыкания пузырно-мочеточникового сегмента и заставляет мочу течь обратно в почки.

Этот обратный поток, называемый рефлюксом, может повредить почки.

Так же привычка «потерпеть» может повреждаться сам мочевой пузырь.

Если мочевой пузырь растягивается слишком сильно, в течение длительного времени и регулярно, то его мышцы могут повреждаться (атрофироваться) и потерять способность сокращаться. В последствии может возникать недержание мочи.

При длительном «терпении», в течение 10 или более часов, напротив, может развиться задержка мочеиспускания, из-за того, что мышцы мочевого пузыря не могут расслабиться, даже когда мы этого захотим. В очень редких случаях длительное удержание мочи может привести к разрыву мочевого пузыря. Привычка «терпеть», особенно, если она формируется с раннего детства, крайне неблагоприятно может повлиять на развитие органов мочевыделения.

Поэтому опорожнять мочевой пузырь необходимо всякий раз, когда появляется это желание. При этом надо опорожнять его полностью и не торопить этот процесс.

Здесь интересен тот факт, что, проведя исследование среди россиян, бренд Domestos выяснил, что 45% родителей утверждают, что их дети стараются не посещать школьные туалеты. Поэтому очень важно у себя и своих детей сформировать привычку вовремя ходить в туалет, чтобы не возникло нежелательных последствий.

Своевременному походу на горшок в детском саду чаще всего уделяется достаточно времени, а вот со школьниками сложнее. Начинать обучение пользования общественными туалетами и проводить разъяснительные беседы надо именно с раннего детства. Маленьким детям общественные туалеты могут показаться шумными, неуютными, но надо постараться объяснить, что «терпеть» в данной ситуации опасно и постепенно приучать ребенка к посещению общественных туалетов, например, когда вы отправляетесь в кафе, детские клубы. Тогда уже в более старшем возрасте, в школьные годы, выработается навык — проконтролировать себя на переменке и сходить в туалет до урока, чтобы потом не терпеть в течении занятия.

Да, наши общественные туалеты часто лишены привлекательности. Они часто не убраны, имеют изношенную сантехнику, двери кабинок в них часто не закрываются или отсутствуют совсем, как в санузлах многих школ, так же в них часто нет средств гигиены и сломаны сушильные аппараты. Поэтому чувство неловкости и брезгливости часто пересиливает природную нужду наших детей. И это можно понять. Ведь идеально, когда можно выбрать чистый туалет, в котором, несомненно, будет график уборок на двери, в нём будет мыло и туалетная бумага, полотенца или исправная сушилка для рук. Тогда у нас не будет препятствий сходить в туалет.

Прежде всего всем общественным организациям, в которых присутствуют общественные туалеты, особенно в детских учреждениях, положено следить за правилами их содержания. Тогда ничего не будет препятствовать этой важной нужде и нам, и особенно нашим детям, не придется сдерживаться себе во вред.

Поэтому бренд Domestos запустил проект «Терпеть нельзя учиться», где запятую нам надо поставить самостоятельно. Проект акцентирует внимание на низком уровне санитарного содержания школьных санузлов и на том, как это может сказываться на здоровье ребёнка. В рамках проекта бренд оказал помощь школам, проведя ремонты санузлов, а также запустил образовательную кампанию для родителей, школьников и учителей по всей стране для того, чтобы помочь им погрузится в проблему и призвать уделять больше внимания теме гигиены, собрав экспертные материалы по теме на сайте по ссылке.

Лечение Бактериального Вагиноза (гарднереллез) в Калининграде

Бактериальный вагиноз — это патологический процесс, который характеризуется изменением микрофлоры влагалища. Проще говоря, патогенные микроорганизмы начинают активно расти и размножаться. Это происходит из-за значительного снижения лактобацилл — грамположительных анаэробных молочнокислых бактерий, которые способствуют поддержанию нормальной микрофлоры.

В медицинской клинике «Альзория» работают опытные врачи-гинекологи, которые проведут необходимые виды диагностики, точно определят диагноз и степень его тяжести, а также помогут быстро устранить неприятные признаки бактериального вагиноза.

Степени заболевания

В медицинской практике бактериальный вагиноз подразделяют на три степени:

• Компенсированный. Наблюдается полное отсутствие микрофлоры в биологическом материале, при этом эпителиоциты неизмененные.
• Субкомпенсированный. При диагностике наблюдаются «плохие» бактерии, при этом наблюдается снижение «хороших».
• Декомпенсированный. Симптомы заболевания выражены ярко, наблюдается множество патогенных микроорганизмов, лактобациллы отсутствуют.

Причины возникновения

Развитие данного заболевания может быть связано с различными факторами, например:

• Резкое изменение гормонального фона (менопауза, беременность, эндокринные нарушения).
• Сопутствующие заболевания органов малого таза.
• Незащищенный половой акт.
• Бесконтрольный прием антибиотиков.
• Частые стрессовые ситуации.
• Отсутствие регулярной интимной гигиены.
• Частые спринцевания.
• Дисбактериоз кишечника.

Чаще всего бактериальный вагиноз у женщин возникает на фоне сниженного иммунитета.

Симптомы заболевания

Рассмотрим основные признаки бактериального вагиноза у женщин:

• Влагалищные выделения становятся слишком обильными. К тому же, они приобретают несвойственный запах и зеленоватый оттенок.
• Во время полового акта наблюдается болезненность и неприятные ощущения. Боль может сохраняться даже после завершения интимной близости.
• При попытке мочеиспускания наблюдается жжение.
• Иногда у женщин болит внизу живота, ощущения примерно такие же, как во время месячных.

Особенности бактериального вагиноза при беременности

Бактериальный вагиноз при вынашивании ребенка — это довольно-таки частое явление. Причиной служит резкое изменение гормонального фона. Сложность терапии заключается в том, что беременным запрещено большинство препаратов, которые применяются при лечении бактериального вагиноза. Врач подбирает индивидуальные препараты, которые не навредит плоду. В целом течение болезни при беременности не отличается от «стандартного». Патология на начальных стадиях намного проще поддается лечению, поэтому рекомендуется обращаться к врачу сразу, как тревожащие симптомы дали о себе знать.

Диагностика вагиноза

Для диагностики бактериального вагиноза берут мазок из влагалища. Для постановки диагноза проводят несколько разных тестов, чтобы выявить возбудителя заболевания, тяжесть патологического процесса и т.д. Дополнительно могут потребоваться иные метод диагностики.

Обратите внимание, что лечение данного заболевание возможно только под врачебным контролем. Самолечение может обернуться рядом неприятностей.

Ход лечения

Основная задача в лечении бактериального вагиноза — это нормализации микрофлоры влагалища и устранение патогенных микроорганизмов. Как правило, данное заболевание лечат при помощи медикаментозных препаратов. Пациенту могут быть назначены антибактериальные препараты, эубиотики и другие медикаментозные препараты. Длительность терапии составляет не менее двух недель, после чего необходимо пройти диагностику повторно, чтобы отследить динамику лечения.

Необходимо ли лечение партнера при данном заболевании у женщины

Мужчины в большинстве случае являются носителями возбудителя бактериального вагиноза, однако это не означает, что в лечении нуждаются оба партнёра. Лечение мужчины актуально в том случае, когда у женщины наблюдаются постоянные рецидивы, или же причиной развития вагиноза является заболевание, передающееся половым путем.

Возможные осложнения

Если своевременно не начать лечение данного патологического процесса, это может быть чревато рядом последствий, например:

• После хирургических вмешательств в области малого таза повышается вероятность развития осложнений.
• Если бактериальный вагиноз наблюдается у беременной женщины, это может привести к преждевременным родам.
• Повышается вероятность развития воспалительных процессов органов или инфекционных заболеваний женской репродуктивной системы.

Профилактика

Чтобы избежать рецидива и больше никогда не столкнуться с данной патологий рекомендуется соблюдать следующие правила:

• Питайтесь сбалансированно.
• Повышайте иммунитет.
• Посещайте гинеколога и сдавайте анализы 2 раза в год.
• Регулярно уделяйте внимание интимной гигиене.
• Принимайте медикаментозные препараты только по назначению врача.
• При отсутствии постоянного полового партнера используйте барьерные контрацептивы.
• Своевременно лечите сопутствующие заболевания.

В медицинском центре «Альзория» отделения гинекологии работают врачи с многолетним стажем работы и высокой квалификацией. Запишитесь на приём к врачу, чтобы избавиться от заболевания быстро и безболезненно. Для записи свяжитесь с нами по номеру телефона +7 (4012) 20-12-68. Мы находимся в городе Калининград, улица Пролетарская 79. Будьте здоровы!

Причины боли в мышцах — как избавиться от мышечных болей

Мышечные боли (миалгия) — это боли в мышцах, которые могут возникнуть не только в напряженном состоянии, но и в покое. Болевые ощущения тянущего или спастического характера могут локализоваться на одном участке тела или сразу на нескольких.

Причины спазмов мышц после тренировки

Дискомфорт из-за того, что болит плечо, поясница, шея или другие части тела, — обычное явление при занятиях спортом. Миалгию часто испытывают новички, старающиеся выполнить много упражнений, едва приступив к занятиям. Подвержены ей и опытные спортсмены, резко меняющие план тренировок.

Причины мышечной боли в таких случаях кроются в мелких разрывах волокон мышц. Из-за микроскопических ранок в них возникают постоянно усиливающиеся болевые ощущения. В организме начинается интенсивное восстановление: усиленно синтезируется белок и выбрасываются гормоны.

Дискомфорт проходит уже через 2-3 недели, когда спортсмен входит в ритм и грамотно составляет программу тренировок. Но если боль в спине и плече или в другой зоне резкая и пульсирующая, возможно, причина в травме, поэтому спортсмену следует обратиться к врачу-травматологу.

Виды миалгии

1. Фибромиалгия. Возникают в связках и сухожилиях, проявляются в области затылка, шеи, поясницы. Часто проявляются у женщин из-за стрессов и мужчин из-за перегрузок на работе или в спортзале.
2. Миозит — воспаление мышечных тканей. Возникает из-за травм, тяжелых физических нагрузок, осложнений после гриппа. Локализуется такая мышечная боль в ногах, руках, туловище, усиливается при движении и носит ноющий характер. Чаще всего лечить ногу или руку требуется в условиях стационара.
3. Полимиозит. Серьезное заболевание. У человека может сильно болеть шея, плечи, затем болевые ощущения переходят на тазовый пояс и ноги. Иногда приводит к дистрофии мышц.

Болят мышцы при беременности

В период ожидания ребенка болезненные ощущения в мышцах испытывает большинство женщин. Причем если до беременности женщина не занималась поддержкой физической формы, то они проявляются сильнее.

При беременности мышцы могут болеть в различных зонах:

• спина — из-за нагрузки увеличивающегося тела;
• живот — из-за болезненных мышечных растяжений;
• поясница — в связи с повышенной нагрузкой от увеличивающегося веса и естественного смещения внутренних органов;
• ноги — причины боли в ногах те же, болевые ощущения сопровождаются судорогами в икрах, которые развиваются в начале сна, ночью или утром;
• грудь — под влиянием перемен в гормональном балансе, усиленного кровообращения;
• влагалище — под воздействием изменений венозной гемодинамики, повышенной сосудистой нагрузки, снижения эластичности мышечной ткани.

Болят мышцы у ребенка

Миалгия часто проявляется у детей из-за нехватки в организме витаминов, кальция, магния. Может быть связана с тем, что костный скелет ребенка растет, а мышечные ткани не успевают за ним и растягиваются.

Если же у ребенка не только болят ножки или ручки, но и повысилась температура, появились припухлости, требуется срочно обращаться к врачу, что бы выяснить причину заболевания. Врач назначит лечение мышечной боли.

Лечение

Лечение боли в мышцах зависит от причины ее появления, поэтому важно поставить точный диагноз.

Лечение мышечной боли в спине и других областях проводится с помощью следующих методов:

• медикаментозная терапия;
• лечебная физкультура;
• физиотерапевтические процедуры;
• мануальная терапия.

Чтобы подобных проблем не возникало, следует соблюдать правила профилактики: здоровый образ жизни, сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, эргономичное рабочее место, исключение курения и злоупотребления алкоголем.

Дата публикации: 21.09.2017  |  Дата изменения: 26.05.2020

Нейробластома (краткая информация)

Нейробластома — это рак симпатической нервной системы. В основном им заболевают дети младшего возраста. В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о её формах, как часто ею заболевают дети и почему, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

автор: Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 2009/02/11, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Frank Berthold, Последнее изменение: 2021/02/01 doi:10.1591/poh.neurobl.pa­t­in­fo.kurz.1.20120611

Что такое нейробластома?

Нейробластома – это злокачественная солидная опухоль‎. Она вырастает из мутировавших незрелых клеток [клетка‎] симпатической нервной системы. Наша симпатическая нервная система‎ является одной из частей автономной (вегетативной) нервной системы [автономная нервная система‎].

Нейробластома может появиться везде, где есть ткани симпатической нервной системы. Чаще всего она вырастает в мозговом слое надпочечников [мозговое вещество надпочечников‎] (почти 50% всех случаев) и в области нервных сплетений по обеим сторонам от позвоночника, в так называемом симпатическом стволе [симпатический ствол‎]. Если нейробластома вырастает в симпатическом стволе, то опухоль может расти на любом участке вдоль всего позвоночника, то есть в области живота, таза, груди и шеи. Чаще всего опухоль появляется в области живота (примерно в 75 % всех случаев), примерно одна пятая часть нейробластом вырастает в области груди и шеи.

Некоторые нейробластомы остаются в том месте, где они появились, а другие начинают расти через ближайшие лимфатические узлы‎. Примерно у половины детей в момент постановки диагноза врачи находят метастазы‎ в костном мозге [костный мозг‎], в костях, в отдалённых лимфатических узлах или в печени. Реже раковые клетки могут попасть в головной мозг‎, в лёгкие или в кожу. У тех нейробластом, у которых биологический механизм роста считается благоприятным, есть своя особенность: они могут спонтанно исчезнуть (см. также раздел «Как протекает болезнь?»).

Как часто у детей встречается нейробластома ?

Из всех видов рака у детей и подростков нейробластомы составляют около 7 %. После опухолей головного мозга [опухоли ЦНС‎] это самый распространённый вид сóлидных опухолей. В Германии по данным детского ракового регистра (Deutsches Kinderkrebsregister, работает в г. Майнц) нейробластомой ежегодно заболевает около 120 детей и подростков в возрасти до 15 лет (новые случаи). Иными словами по статистике из 100.000 детей младше 15 лет ежегодно заболевает один ребёнок.

Так как нейробластома – это опухоль эмбриональная [эмбриональный‎], то в основном она появляется в раннем детстве. Возраст 90% заболевших детей младше 6 лет. Чаще всего опухоль вырастает у новорожденных (примерно 46%) и у младенцев в первый год жизни ребёнка. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение 1,3 : 1). Но нейробластома также может появиться у более старших детей и подростков. Встречались даже такие крайне редкие случаи, когда нейробластомой заболевал взрослый.

Почему дети заболевают нейробластомой?

Причины появления нейробластомы пока ещё в большей степени остаются невыясненными. Известно, что ребёнок заболевает, когда происходит злокачественное изменение незрелых клеток симпатической нервной системы. Специалисты предполагают, что отклонение от нормального развития (т.е. патологическое развитие) этих пока не созревших (эмбриональных) нервных клеток [нервные клетки‎] начинается ещё до рождения ребёнка. И этот процесс может запускаться, когда начинают меняться хромосомы‎ и/или начинаются изменения в ген‎ах [мутация‎].

Специалисты обнаружили разные генетические [генетический‎] изменения в клетках нейробластомы. Но эти изменения очень гетерогенны (т.е. разнородны, они неодинаковые). Это значит, что пока невозможно выделить какое-то специфическое изменение генетического материала, которое бы всегда было видно у всех заболевших детей. Специалисты предполагают, что нейробластома появляется после целого каскада разных генетических и эпигенетических [эпигенетический‎] изменений. Актуальные научные данные говорят о том, что у большинства детей болезнь не является наследственной (в прямом значении этого слова).

Однако также встречаются семьи, в которых несколько поколений часто заболевали нейробластомой или аналогичным видом злокачественной опухоли. По статистике это примерно от одного до двух процентов из всех заболевших. Нередко у них также бывает не только нейробластома как первичная опухоль‎, а несколько опухолей. Также нейробластома может сочетаться с генетической предрасположенностью, то есть у ребёнка есть так называемый синдром, предраспологающий к появлению злокачественной опухоли‎. Сюда относятся определённые генетические синдромы, то есть болезни, у которых есть наследственная предрасположенность к появлению рака. К синдромам, предрасполагающим к появлению злокачественной опухоли, которые могут влиять на появление нейробластомы, относятся, например, болезнь Гиршпрунга‎ и синдром Ундины‎ (врождённый синдром центральной гиповентиляции).

Но у большинства детей болезнь появляется всё-таки из-за спонтанной мутации или из-за других геномных [геномный‎] изменений в наследственном материале соматических клеток (т.е. клеток организма, не половых клеток). На сегодняшний день учёные не нашли доказательств, что внешнее влияние – окружающая среда, нагрузки, связанные с работой родителей ребёнка, приём каких-либо медикаментов, курение и употребление алкоголя во время беременности – может стать причиной болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

У многих детей с нейробластомой вообще нет никаких симптом‎ов. Опухоль у них находят случайно, например, при обычном осмотре у детского врача, или во время рентген‎овского иссследования или УЗИ (ультразвуковое‎ исследование), которые были назначены по другой причине. Как правило, дети начинают жаловаться тогда, когда опухоль уже успела сильно вырасти, дала метастазы или мешает работе соседних органов.

Симптомы у этой болезни очень разнообразны. Это зависит от того, в каком именно месте находится опухоль или метастазы‎. Первым симптомом может быть сама опухоль или метастазы, которые можно прощупать. У некоторых детей обращает на себя внимание вздутый живот или припухлость на шее. Если опухоль выросла в надпочечниках или в брюшной полости, то могут появиться такие неспецифические симптомы как боль в животе, запор, ощущение тяжести в животе или понос. Если опухоль сдавливает мочеточник, то у ребёнка может появиться застой мочи. Если нейробластома выросла в области грудной клетки, она может сдавливать лёгкое и из-за этого появляются кашель, воспаление лёгких или одышка. Те опухоли, которые вырастают рядом с позвоночником (опухоли симпатического ствола [симпатический ствол‎]), могут прорастать в позвоночный канал. Поэтому у ребёнка могут появиться такие неврологические симптомы как невралгия, проблемы с опорожнением мочевого пузыря или кишечника, возможны даже частичные параличи.

В редких случаях из-за гормонов, которые выбрасывают клетки опухоли, у ребёнка начинается гипертония или постоянные поносы. Если нейробластома выросла в области шеи или в верхней части груди, то может появиться так называемый синдром Горнера‎. Тогда глазное яблоко западает и зрачок с одной стороны уменьшен, а веко свисает (опущено). Другими изменениями в области глаз могут быть экхимоз века‎ (в быту их могут называть синяками на веках) и иногда на поздней стадии болезни появляются гематомы вокруг глаз (так называемый симптом «очков», т.е. кровоизлияние или гематома в виде очков). Очень редко болезнь протекает в форме, когда у ребёнка параллельно появляется синдром опсоклонус-миоклонус-атаксии‎ (синдром «танцующих глаз», т.е. беспорядочное, непроизвольное движение глазных яблок и конечностей).

Если есть метастазы в костях — в основном, они появляются в длинных трубчатых костях рук и ног, а также в костях черепа и глазниц — то кости начинают болеть. У некоторых детей эти боли в костях можно заметить по прихрамывающей походке. Если костный мозг‎ заполнен метастазами, то у заболевшего может появиться анемия‎, тромбоцитопения‎ (т.е. дефицит тромбоцитов), а также лейкопения‎ (т.е. дефицит лейкоцитов). Ребёнок начинает часто болеть, у него появляется склонность к кровотечениям.

Общие симптомы, которые могут говорить о нейробластоме (часто на поздней стадии):

• утомляемость, вялость, упадок сил, слабость, бледность
• постоянная повышенная температура без видимой причины, потливость
• узлы или припухлости на животе или на шее; увеличенные лимфатические узлы
• вздутый большой живот
• запоры или поносы, коликообразные боли в животе
• потеря аппетита, тошнота, рвота и, как следствие, потеря веса
• боли в костях

Полезно знать: если у ребёнка есть один или несколько из этих симптомов, очень редко это указывает на то, что ребёнок заболел нейробластомой. Многие из этих симптомов также могут появляться из-за сравнительно безопасных болезней. Тем не менее мы рекомендуем как можно скорее обратиться к врачу, чтобы выяснить их точную причину.

Как ставят диагноз нейробластомы?

Если история болезни ребёнка (анамнез‎) и результаты наружного осмотра [наружный осмотр‎] вызывают у педиатра подозрение на нейробластому, то врач направляет ребёнка в клинику, в которой есть специализация по этой форме рака (клиника детской онкологии). Потому что, если подозревают нейробластому, то необходимо провести разные анализы и исследования. Во-первых, для того, чтобы подвердить предполагаемый диагноз. Во-вторых, если диагноз подтверждается, специалисты должны выяснить, какой конкретный тип нейробластомы у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ болезни.

Какая лабораторная диагностика необходима?

Специалисты проводят новый тщательный анамнез болезни и наружный осмотр, а также параллельно начинают лабораторные исследования для постановки диагноза. У большинства детей с нейробластомой в анализе крови или мочи [моча‎] находят повышенный уровень определённых веществ, которые называются опухолевые маркеры‎. По ним ориентируются не только, когда ставят диагноз болезни. Но когда начинают лечение, то, в основном, по ним контролируют его эффективность. Важными опухолевыми маркерами у нейробластомы являются определённые катехоламины‎ или продукты их распада (дофамин, ванилилминдальная кислота, гомованилиновая кислота), а также нейроспецифическая энолаза‎ (у специалистов принято её сокращать как «NSE»).

Какая визуальная диагностика необходима, чтобы найти опухоль?

Для того, чтобы уточнить и подтвердить диагноз нейробластомы, а также исключить друкие формы рака (например, такие как опухоль Вилмса‎, феохромоцитома‎), нужны дополнительные исследования. Сюда относится диагностическая визуализация‎. У большинства нейробластом с помощью УЗИ (ультразвуковое‎ исследование), например, можно отчётливо визуализировать (т.е. показать на снимках) размер опухоли и место, где она выросла. Если у ребёнка есть поражённые лимфоузлы (то есть раковые клетки уже успели попасть в лимфатические узлы) в области шеи, или в области живота и таза, то их также можно увидеть с помощью УЗИ. С помощью рентген‎овских снимков проверяют, являются ли лёгкие и полость грудной клетки чистыми от опухоли.

Чтобы найти мельчайшие по размерам опухоли и оценить, в какой степени они могли повлиять на ближайшие анатомические структуры (например, соседние органы, кровеносные сосуды, нервы), детям делают МРТ (магнитно-резонансная‎ томография), иногда с контрастным веществом, иногда без него [контрастное вещество‎]. В некоторых случаях вместо МРТ делают КТ (компьютерная томография‎). Но снимки МРТ специалисты принципиально предпочитают снимкам КТ, так как исследование МРТ, в отличие от КТ, работает с магнитными полями и поэтому не даёт дополнительной лучевой нагрузки [лучевая нагрузка‎]‎ на организм ребёнка.

Какая диагностика необходима, чтобы найти метастазы?

Для того, чтобы найти возможные метастазы‎, или наоборот, чтобы убедиться, что в организме нет метастазов, а также чтобы сделать дополнительную диагностику первичной опухоли [первичная опухоль‎], специалисты сканируют всё тело и делают снимки сцинтиграммы. Такой новый метод визуализации называется сцинтиграфия с MIBG‎, когда ребёнку вводят меченый слаборадиоактивный йод 123-I (а именно метайодбензилгуанидин, у специалистов принято его сокращение MIBG или МЙБГ). Если результаты отрицательные, т.е на снимках метастазы не обнаружены, врачи в качестве альтернативы могут прибегнуть к другим методам визуализации с введением радиоактивного маркера. Например ребёнку делают сканирование всего организма с помощью ПЭТ [позитронно-эмиссионная томография‎] с введением слаборадиоактивной глюкозы (а именно 18F-фтордезоксиглюкоза, у специалистов её принято сокращать ФДГ). Оба варианта сканирования всего организма могут комбинироваться с КТ или с МРТ.

Если в костном мозге раковых клеток очень мало, то их невозможно увидеть на снимках сцинтиграммах. Поэтому у всех детей берут на анализ костный мозг‎. Костный мозг берут с четырёх разных точек с помощью таких процедур как пункция костного мозга‎ или трепанобиопсия‎. Для их проведения дети, как правило, получают наркоз короткого действия. Затем специалисты исследуют костный мозг под микроскоп‎ом и проверяют, есть ли в нём опухолевые клетки. Тем детям, у кого нашли метастазы, также делают МРТ головного мозга, чтобы быть уверенными, что раковые клетки не успели туда попасть. Если у ребёнка распространённая (поздняя) стадия болезни, то ему также могут делать МРТ всего тела, чтобы в том числе проверить, есть ли метастазы в костях.

Анализы образцов ткани (биопсия)

Окончательный диагноз (врачи в этом случае говорят об окончательной верификации диагноза) принципиально ставят только после того, как сделали гистологический анализ ткани опухоли. Материал для анализа берут, как правило, во время операции [операция‎]. По результатам молекулярно-генетического анализа [молекулярная генетика‎] биоптата (т.е. взятой на пробы ткани) специалисты дают заключение, насколько злокачественной является нейробластома. Определённые изменения (мутация‎) в ДНК опухоли, как, например, амплификация гена MYCN‎ (т.е. увеличивается количество копий этого гена) или делеция‎ хромосомы 1р (т.е. теряется участок этой хромосомы), а также характерная картина разных генов (специалисты говорят о неблагоприятном профиле генной экспрессии) ухудшают прогноз болезни (врачи говорят о неблагоприятном прогнозе). Если нет изменений в ДНК опухоли или других мутаций, то специалисты считают прогноз более благоприятным.

Несколько лет назад учёные нашли дополнительные генные поломки в клетках нейробластомы (такие, например, как изменения в гене ALK [ген ALK‎], или так называемая активация теломеразы). Если у ребёнка происходит рецидив болезни и эти мутации были найдены в клетках опухоли, то они также могут частично учитываться в индивидуализированной стратегии лечения (молекулярная таргетная терапия).

Какие анализы и исследования делают до начала лечения?

В зависимости от того, какой вид лечения планируется, до его начала специалисты могут сделать дополнительные анализы и исследования, чтобы проверить, как работают те или иные органы. В этот комплекс подготовительной диагностики входят электрокардиограмма‎ – ЭКГ и эхокардиограмма‎ – ЭхоКГ. С их помощью проверяют, как работает сердце (особенно перед курсами химиотерапии). Также проверяют слух (аудиометрия‎) и с помощью УЗИ смотрят, как работают почки. Или же делают рентген‎ кистей рук, т.к. по рентгеновским снимкам можно оценить, как ребёнок растёт. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то с помощью этих исходных данных специалисты могут лучше оценить ситуацию и сделать необходимые корректировки.

Полезно знать: не все из названных нами исследований надо обязательно делать каждому ребёнку. Бывает, что могут потребоваться другие исследования, которые мы здесь не называли. Лучше всего уточнить у лечащего врача или у специалистов, которые ведут Вашего ребёнка, какая именно диагностика запланирована и почему она необходима для Вашей конкретной ситуации.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуализированную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента, и оценить возможные риски рецидива болезни (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы. Эти факторы влияют на прогноз‎‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Особенно важно здесь определить стадию болезни. Специалисты оценивают стадию болезни по тому, насколько опухоль успела распространиться по организму на момент постановки диагноза и насколько возможно было её удалить во время операции (таблицу с описанием стадий болезни см. ниже). Другими важными прогностическими факторами являются возраст ребёнка, результаты гистологического анализа и особенно результаты молекулярно-генетического анализа (молекулярно-генетический‎ профиль опухоли). По этим данным можно оценить вероятность того, как опухоль растёт и даёт метастазы‎ (см. раздел «Как ставят диагноз нейробластомы?»). Все эти факторы учитываются при составлении плана лечения, чтобы в каждом конкретном случае выбрать наиболее адекватную терапию и получить максимально эффективный результат лечения.

На какие стадии делят нейробластому? Классификация

Шансы вылечиться от болезни, как правило, зависят от того, насколько опухоль успела вырасти и распространиться по организму. Поэтому для специалистов это важный критерий, когда они выбирают наиболее оптимальную стратегию лечения. Когда определяют стадию нейробластомы, то смотрят на размер самой опухоли, проверяют, смогли ли раковые клетки попасть в лимфатические узлы‎ (в этом случае врачи говорят о вовлечённости лимфатических узлов), и есть ли уребёнка метастазы‎. Другие критерии, которые являются важными для определения стадии болезни, зависят от того, какую классификацию используют врачи. На сегодняшний день параллельно работают две системы классификации.

• Классификация INSS: это международная система оценки стадии при нейробластоме (сокращение INSS от анг. International Neuroblastoma Staging System). По этой традиционной международной системе, которая долгое время была общепринятой в Германии, для определения стадии болезни также дополнительно учитывается ещё один фактор. А именно, в каком объёме была сделана операция. Иными словами, точно сказать по системе INSS, какая именно стадия нейробластомы у ребёнка, можно только после операции (поэтому у специалистов принято называть её постхирургической системой оценки стадии).
• Классификация INRG: хотя специалисты ещё учитывают в работе классификацию INSS, но во всём мире признанной считается в настоящий момент международная система оценки стадии нейробластомы по группам риска INRG (сокращение INRG от англ. International Neuroblastoma Risk Group Staging System). По классификации INRG врачи уже до операции выставляют стадию болезни по определённым факторам риска, которые видны на этапе диагностической визуализации (на снимках КТ или МРТ). Это хирургические факторы риска, которые оценивают при визуализации. У специалистов принято их называть IDRF (сокращение от англ. Image Defined Risk Factor), или визуализационные факторы риска, или факторы хирургического риска при визуализации. Например, если опухоль окружает магистральные сосуды и тесно к ним прилегает, то это является фактором риска IDRF (визуализационным фактором риска). Кроме предполагаемой операбельности опухоли при определение стадии болезни по классификации INRG оценивают возраст пациент и молекулярный профиль нейробластомы, а также её гистологический профиль.

Далее мы параллельно даём обе системы оценки стадий болезни. В классификации INSS нейробластомы делятся на стадии с 1 по 3 (это локализованные опухоли, то есть опухоль внутри одной анатомической зоны), стадия 4 (опухоль с метазами) и стадия 4S (нейробластома с метастазами у младенцев в грудном возрасте). В классификации INRG нейробластомы делятся на стадии L1 и L2 (это локализованные опухоли, между собой отличаются в зависимости от того, есть ли факторы риска IDRF, или их нет) и на поздние стадии М и MS (опухоль с метазами) (см. таблицу ниже).

За исключением стадии 4S и соответственно стадии MS, чем меньше степень распространения нейробластомы, тем более благоприятным считается прогноз болезни (к поздним стадиям относятстся, например, стадии 3 и 4). Дети, у которых шансы вылечиться от нейробластомы менее благоприятные, как правило, получают более интенсивное лечение (см. раздел „Как проходит лечение“).

Как может протекать болезнь?

Вариантов, как болезнь может протекать, много. В каждом конкретном случае это зависит прежде всего от того, как именно опухоль растёт и прогрессирует, и насколько болезнь успела распространиться по организму на момент постановки диагноза. Так, например, бывает, что специалисты подтверждают диагноз нейробластомы в тот момент, когда опухоль ещё не вышла за границы того места в организме, в котором она появилась. Но бывает и так, что в тот момент, когда специалисты подтверждают диагноз нейробластомы, опухоль уже успела распространиться на соседние ткани и лимфатические узлы, или раковые клетки попали даже в более отдалённые органы (см. выше раздел «На какие стадии делят нейробластому?»). Бывают нейробластомы с благоприятным биологическим и клиническим профилем. Тогда они спонтанно дозревают до доброкачественной опухоли (так называемая дифференцировка‎), или они спонтанно исчезают (в этом случае специалисты говорят о спонтанной регрессии).

Опухоль растёт и даёт метастазы

Особенно у детей старше 18 месяцев нейробластома может очень быстро расти и беспрепятственно расходиться по всему организму. Чаще всего раковые клетки расходятся через кровеносную систему, иногда через лимфатическую систему [лимфатическая система‎]. В организме появляются метастазы, в основном это костный мозг‎ (у 90% заболевших), кости (60%), отдалённые лимфатические узлы‎ (20%) и печень (17%), реже — головной мозг (9%), кожа (2%) и лёгкие (1%). Во всех этих случаях это 4 стадия болезни или по другой классификации — стадия M.

Опухоль дозревает (дифференцировка)

Некоторые нейробластомы могут дозревать (либо спонтанно, либо после химиотерапии [химиотерапия‎]) и в них появляются части с менее злокачественными клетками. Этот процесс называют созреванием опухоли (дифференцировка‎). И такие дозревающие опухоли называются «ганглионейробластомы». И хотя в них все ещё есть злокачественные клетки, они растут намного медленнее, чем чисто злокачественные нейробластомы. Иногда специалисты видят такое спонтанное дозревание опухоли у детей старше одного года. Полностью созревшие опухоли, они называются ганглионевромы, врачи находят чаще всего у детей старше четырёх лет или у взрослых.

Опухоль исчезает (спонтанная регрессия)

Многие нейробластомы спонтанно исчезают сами по себе (регрессия опухоли). Раковые клетки сами начинают погибать благодаря механизму „запрограммированной клеточной смерти“. В медицине он называется апоптоз‎.

Спонтанную регрессию опухоли специалисты видят практически регулярно у нейробластом, которые появляются у грудничков и детей раннего возраста. Эти опухоли относятся к стадии 4S (или соответственно к стадии MS по другой классификации). Часто нейробластому находят тогда, когда опухоль дала метастазы‎ в печень и из-за большого их количества сама печень стала больше. Сначала эти метастазы могут расти очень быстро. Они начинают сдавливать органы в брюшной полости и лёгкие, их количество может стать опасным для жизни ребёнка. Но потом они могут сами спонтанно разрушаться, или они уходят после химиотерапии с низкими дозами. Спонтанная регрессия опухоли бывает не только у младенцев на стадии 4S (или соответственно MS), но и у детей старшего возраста с локализованной нейробластомой на стадиях от 1 до 3 (или соответственно на стадиях L1 и L2).

Информация по стадиям нейробластомы в разделе «Как составляют план лечения?» (см. выше)

Как лечат нейробластому?

Детей с нейробластомой должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. Также в таких больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы. Все врачи постоянно находятся в тесном контакте, они вместе обсуждают и ведут своих пациентов и составляют планы лечения. Все программы терапии регулярно усовершенствуются.

Цель любой программы терапии – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме и одновременно максимально (насколько возможно) снизить риски возможных побочных осложнений во время лечения и отдалённых последствий после его завершения.

Какие виды лечения применяются

Как именно будут лечить ребёнка с нейробластомой, зависит от индивидуальной ситуации с его болезнью и оценки специалистов, насколько велик риск рецидива. Некоторым детям для лечения достаточно только операция, которую делают, чтобы удалить опухоль, или чтобы взять её пробу на биопсию. У других необходимо комбинировать разные методы, чтобы шансы вылечиться от болезни стали выше.

Методы лечения, которые специалисты применяют в лечении нейроластомы, это — операция, химиотерапия и лучевая терапия. Дети с очень высокой вероятностью рецидива дополнительно получают высокодозную химиотерапию, и сразу после неё делают аутологичную трансплантацию костного мозга, а также имуннотерапию антителами. Другими дополнительными видами лечения у этих пациентов могут быть МЙБГ-терапия (она также называется MIBG-терапия), это лечение радиофармпрепаратом (т.е. фармацевтическим препаратом с радиоактивным изотопом) метилйодбензингуанидин, и дифференцировочная терапия ретиноевой кислотой.

Операцию [операция‎] делают, чтобы удалить опухоль и/или взять пробу ткани для гистологического исследования. Когда делают химиотерапию [химиотерапия‎], то дети получают препараты, которые блокируют рост клеток (цитостатики), и таким образом химиотерапия помогает уничтожать клетки нейробластомы. Обычно врачи работают с комбинациями из разных цитостатик‎ов, в которых каждый препарат по-своему воздействует на раковые клетки (специалисты говорят о полихимиотерапии), и в результате добиваются максимальной эффективности против злокачественных клеток. Ещё более интенсивным видом лечения является высокодозная химиотерапия‎. Этот метод позволяет разрушать не только сами раковые клетки, но и кроветворную систему в костном мозге. Поэтому сразу после высокодозной химиотерапии ребёнку как бы «заменяют» костный мозг, то есть ему трансплантируют (пересаживают) его же собственные здоровые гемопоэтические стволовые клетки‎ (трансплантация костного мозга). Некоторым детям нужна лучевая терапия‎: высокоэнергетические электромагнитные [электромагнитный‎] лучи подаются через кожу на участок с опухолью (чрескожная лучевая терапия). Такое облучение разрушает ДНК раковых клеток и они начинают погибать.

Какой из названных методов специалисты будут рассматривать в качестве наиболее подходящего для эффективного лечения и в какой комбинации, зависит в первую очередь от того, насколько опухоль распространилась по организму и можно ли её удалить (операбельность‎), как именно растёт нейробластома и сколько лет ребёнку. Чем более поздняя стадия болезни и чем выше риск агрессивного роста опухоли, или же если после завершённого лечения болезнь вернулась и у ребёнка рецидив, тем более комплексным и более интенсивным будет в итоге лечение.

Так как само лечение нейробластомы может давать побочные осложнения, то дети во время лечения получают дополнительную поддержку, дополнительные медицинские меры, которые называются сопроводительная терапия‎. Сопроводительная терапия помогает предотвратить осложнения, либо пролечить их, если они появились. Здесь можно получить более подробную информацию о сопроводительной терапии, а также познакомиться с другими методами лечения.

Как проходит лечение

Каждого ребёнка ещё до начала лечения включают в определённую группу риска или терапевтическую группу. Последние рекомендации по лечению нейробластомы выделяют три терапевтические группы: группа низкого риска, группа среднего риска и группа высокого риска. Для каждой из этих групп разработан свой план лечения. Поэтому каждый заболевший ребёнок лечится по индивидуально подобранному плану с учётом группы риска.

Лечение в группе низкого риска (пациенты группы наблюдения)

В группу низкого риска (группа наблюдения) включают детей, у которых опухоль локализована и/или они по возрасту не подвергаются опасности из-за выжидательной стратегии терапии. Для того, чтобы ребёнка включили в эту группу риска, принципиальным является отсутствие у него неблагоприятных молекулярно-генетических особенностей [молекулярно-генетический‎] опухоли (например, амплификация гена MYCN‎ и в определённых стадиях болезни делеция‎ хромосомы 1р). Поэтому к группе наблюдения относятся пациенты со следующими вариантами болезни (стадии по классификации INSS):

• Стадия 1, нет амплификации гена MYCN
• Стадия 2, возраст 0-21, нет ни амплификации гена MYCN, ни делеции хромосомы 1p
• Стадия 3, возраст 0-2, нет ни амплификации гена MYCN, ни делеции хромосомы 1p
• Стадия 4S, возраст 0-1, нет ни амплификации гена MYCN, ни делеции хромосомы 1p

Как идёт лечение: у детей с нейробластомой из группы низкого риска всё лечение, как правило, ограничивается одной операцией. Её делают, чтобы удалить опухоль. Так как очень часто происходит спонтанная регрессия опухоли, то операция необходима, только чтобы взять для анализа пробу опухолевой ткани (биопсия‎). Химиотерапию и лучевую терапию не делают. Но дети на всё время лечения продолжают находиться под тщательным наблюдением (врачи регулярно выполнят клинические обследования, ультразвуковое‎ исследование, МРТ (магнитно-резонансная‎ томография), проверяют опухолевые маркеры‎). В первый год ребёнок должен приходить на контроль минимум один раз в шесть недель. Со второго года по пятый на контроль нужно приходить как минимум один раз в три месяца. После этого на контроль приходят либо раз в полгода, либо раз в год. Какие именно контрольные исследования будут делать врачи, зависит от того, есть ли у ребёнка остаточная опухоль и насколько хорошо её можно рассмотреть на УЗИ.

Если в первые 12 месяцев после операции или до того, как ребёнку исполнилось 2 года, остаточная опухоль снова начинает расти и/или у ребёнка появляются симптомы, которые необходимо пролечить (к таким симптомам относятся, например, тяжёлое общее состояние ребёнка, проблемы с питанием, потеря веса, высокое давление, нарушение оттока мочи), то обычно дети получают химиотерапию [химиотерапия‎] в небольших дозах, чтобы запустить регрессию (т.е. исчезновение) опухоли. Такой же тактики придерживаются, если после того, как опухоль удалили, болезнь возвращается (рецидив). Лечение состоит из 4 курсов химиотерапии из комбинации цитостатик‎ов доксорубицин, винкристин и циклофосфамид. В качестве альтернативы могут также использоваться карбоплатин и этопозид. Как только опухоль перестаёт расти, то химиотерапию заканчивают. Бывает, что некоторым детям также надо сделать повторную операцию, чтобы убрать опухоль, или чтобы облегчить и уменьшить симптомы, которые даёт опухоль. Например, детям со стадией болезни 4S делают операцию, чтобы убрать жизнеугрожающие симптомы. Потому что у них до того, как нейробластома исчезнет сама по себе, она сначала ещё может сильно расти.

Лечение в группе среднего риска

В группу пациентов среднего риска включают детей на поздних стадиях болезни и/или более старшего возраста, а также если есть определённые неблагоприятные молекулярно-генетические [молекулярно-генетический‎] ососбенности опухоли (делеция хромосомы 1р). Поэтому к группе среднего риска относятся пациенты со следующими вариантами болезни (стадии по классификации INSS):

• Стадия 2, возраст 0-21, есть изменение хромосомы 1p, но нет амплификации гена MYCN
• Стадия 3, возраст 2-21, нет ни амплификации гена MYCN, ни делецеии хромосомы 1p
• Стадия 4, возраст ребёнка до 1 года, нет амплификации гена MYCN

Как идёт лечение: лечение состоит из операции [операция‎], или, если это невозможно, врачи делают биопсию [биопсия‎] опухоли. Потом ребёнок получает химиотерапию [химиотерапия‎]. Курсы химиотерапии состоят из шести блоков интенсивной химиотерапии (специалисты говорят в этом случае об индукционной химиотерапии) и четырёх блоков менее интенсивной химиотерапии (в этом случае специалисты говорят о поддерживающей химиотерапии). Если до начала химиотерапии ребёнку делали только биопсию, а не операцию, то врачи стремятся прооперировать опухоль после первых блоков индукционной химиотерапии. Так как нейробластома уменьшается под воздействием химиопрепаратов, то становится легче провести операцию.

Блоки индукционной химиотерапии состоят из комбинаций цитостатиков, которые чередуются в рамках стандартного лечебного плана. Эти доксорубицин, винкристин и циклофосфамид, или соответственно другая комбинация — карбоплатин, этопозид и виндезин. Препараты вводятся в форме многочасовых или многодневных инфузий [инфузия‎]. В поддерживающей химиотерапии используется пропарат циклофосфамид. Его обычно дают детям в форме таблеток.

Если после этапа интенсивной химиотерапии врачи ещё находят опухоль, в которой есть метаболическая активность, то детям старше 18 месяцев на эту остаточную опухоль делают [облучение‎]. Доза облучения составляет от 36 до 40 грэй. Лучевая терапия проходит параллельно с этапом поддерживающей химиотерапии. Также возможны ситуации, когда после химиотерапии та опухоль, которая была в организме до её начала (например, если в начале ребёнку делали только биопсию), настолько уменьшается в размерах, что её можно полностью удалить хирургическим путём. Операцию делают либо ещё на этапе интенсивной химиотерапии, либо после её окончания. Общее время лечения составляет около года.

Лечение в группе высокого риска

В группу пациентов выского риска включают всех детей на любой стадии — 1, 2, 3 или 4S — , у которых в опухоли есть амплификация гена MYCN‎, а также всех детей на стадии 4, которые старше 18 месяцев. План лечения детей из высокой группы риска достаточно комплексный и объёмный.

Как идёт лечение: после операции [операция‎] или биопсии [биопсия‎] дети сначала получают интенсивную химиотерапию. Она называется индукционная химиотерапия‎, длится около 5 месяцев, в ней используется несколько цитостатик‎ов. Стандартная индукционная химиотерапия состоит сегодня из 6 блоков, в которых чередуются комбинации цитостатиков: цисплатин, этопозид и виндезин, или комбинация из таких препаратов как винкристин, дакарбазин, ифосфамид и доксорубицин. Между блоками химиотерапии, или после них ребёнку обычно делают (повторную) операцию, чтобы по-возможности максимально полностью удалить опухоль. После этого всем детям делается высокодозная химиотерапия‎ и сразу после неё аутологичная трансплантация костного мозга‎ (этот этап длится примерно 6 недель). Если у ребёнка есть остаточная опухоль, в которой сохранилась метаболическая активность MIBG‎, то дополнительно к высокодозной химиотерапии ребёнок может получать лечение с применением радиоактивного препарата MIBG (метил-йод-бензил-гуанидин). Такое лечение называется MIBG-терапия‎ (также можно встретить название МЙБГ-терапия). В этом случае MIBG-терапия делают до начала высокодозной химиотерапии.

После высокодозной химиотерапии дети получают облучение‎ на ложе опухоли и иммунотерапию [иммунотерапия‎] с моноклональными антитела‎ми динутуксимаб-бета. Цель этого этапа лечения (специалисты также называют его поддерживающей терапией или постконсолидирующей терапией) — уничтожить те раковые клетки, которые предположительно смогли выжить. Если у ребёнка ещё есть остаточная опухоль с метаболической активностью, то рекомендуется лучевая терапия сдозой облучения до 36 грэй. Полный курс лечения длится может длиться до двух лет.

По каким протоколам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с нейробластомой лечат по стандартизированным протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии‎, или по лечебным регистрам.

Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, — это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении. Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с позиций современных научных разработок. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

До конца 2016 г. грудных младенцев, детей младшего возраста и подростков, которые впервые заболели нейробластомой, лечили по двум исследовательским протоколам. Протокол NB2004 был разработан для пациентов из группы наблюдения и из группы среднего риска. Протокол NB 2004-HR был разработан для пациентов из группы высокого риска. Оба исследовательских протокола в настоящее время зыкрыты и ведётся анализ данных, полученных из этих исследований. Новые протоколы открываются 2021 г.

В настоящее время дети с нейробластомой могут лечиться по лечебному регистру для пациентов с нейробластомой „NB Register 2016“ (подробнее см. ниже). Дети с рецидивом болезни, или дети из группы высокого риска, у которых лечение не давало нужного эффекта, могут лечиться по исследовательским протоколам фазы II (изначально исследовательский протокол RIST-rNB-2011, а также исследовательский протокол METRO NB2012 и другие исследовательские протоколы; получить актуальную информацию по фазе II каждого протокола можно в их исследовательских офисах в Берлине, в Кёльне и в Грайфсвальде).

Лечебный регистр NB 2016

С 01.01.2017 г. для новорожденных, грудных младенцев, детей младшего возраста, подростков (а также для взрослых), которые впервые заболели нейробластомой (а также ганглионейробластомой, ганглионевромой), или у них произошел рецидив болезни, работает лечебный регистр для пациентов с нейробластомой NB 2016.

Цель работы лечебного регистра заключается прежде всего в том, чтобы продолжать собирать данные о частоте заболеваний, о том, как именно протекает болезнь, какие проблемы и отдалённые последствия могут появиться в будущем после лечения, а также, что может улучшить диагностику. Конкретное решение, какое именно лечение будет проводиться, принимает лечащий врач. В принятии этого решения он получает информацию и поддержку из исследовательского офиса лечебного регистра. Когда врачи регистрируют пациента в лечебный регистр, это не исключает возможности в будущем получать лечение по новому протоколу, когда он начнёт работать.

Центральный офис лечебного регистра находится в университетской клинике г. Кёльн (руководитель исследования – профессор, доктор медицины Торстен Симон). Дополнительную информацию и контактные данные исследовательских офисов по нейробластоме в Берлине, в Грайфсвальде и в Кёльне можно получить здесь.

Какие шансы вылечиться от нейробластомы?

Оценить индивидуальные шансы ребёнка вылечиться от нейробластомы очень сложно. В каждом конкретном случае это во многом зависит от того, насколько болезнь успела распространиться по организму, насколько агрессивно растёт опухоль и в каком возрасте заболел ребёнок. Очень хороший прогноз‎ у детей с нейробластомой на стадии 4S, а также, как правило, у детей с локализованными опухолями (стадии 1 и 2). Их статистика по 10-летней выживаемости по некоторым группам пациентов значительно выше 90%. Также хороший прогноз у детей младшего возраста с 3 стадией болезни (возраст ребёнка — не старше 18 месяцев), если у них не нашли неблагоприятные молекулярно-генетические особенности опухоли. У детей более старшего возраста с нейробластомой, которая дала метастазы (4 стадия), шансы вылечиться от болезни составляют максимальнно 50 %. Поэтому прогноз продолжает считаться для этой группы неблагоприятным, даже несмотря на то, что дети получают гораздо более интенсивное лечение.

Нейробластома (краткая информация) — Neuroblastom

25.01.2021

Список литературы:

1. Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry — Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019 [URI: www.kinderkrebsregister.de] KAA2019
2. Simon T: Leitlinie: Neuroblastom. S1-Leitlinie 025-008 (Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) AWMF-online 2019 [URI: www.awmf.org] SIM2019
3. Eggert A, Simon T, Hero B, Lode H, Ladenstein R, Fischer M, Berthold F: Neuroblastom. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer Verlag GmbH GDeutschland 2006, 2018, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2018, 420 [ISBN: 978-3-662-43685-1] EGG2018a
4. Berthold F, Spix C, Kaatsch P, Lampert F: Incidence, Survival, and Treatment of Localized and Metastatic Neuroblastoma in Germany 1979-2015. Paediatric drugs 2017, 19: 577 [PMID: 28786082] BER2017a
5. Fischer J, Pohl A, Volland R, Hero B, Dübbers M, Cernaianu G, Berthold F, von Schweinitz D, Simon T: Complete surgical resection improves outcome in INRG high-risk patients with localized neuroblastoma older than 18 months. BMC cancer 2017 Aug 4; 17: 520 [PMID: 28778185] FIS2017
6. Simon T, Hero B, Schulte JH, Deubzer H, Hundsdoerfer P, von Schweinitz D, Fuchs J, Schmidt M, Prasad V, Krug B, Timmermann B, Leuschner I, Fischer M, Langer T, Astrahantseff K, Berthold F, Lode H, Eggert A: 2017 GPOH Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Neuroblastic Tumors. Klinische Padiatrie 2017, 229: 147 [PMID: 28561228] SIM2017
7. Oberthuer A, Berthold F, Hero B, Till H: Neuroblastome, in: Solide Tumoren im Kindesalter. Fuchs J (Hrsg.) Schattauer GmbH: Stuttgart 2012, 77 [ISBN: 978-3-7945-2786-1] OBE2012
8. Hero B, Papenheim H, Schuster U: Neuroblastom – Informationen für Eltern. Fördergesellschaft Kinderkrebs-Neuroblastom-Forschung e.V., Baden 2011 [URI: www.neuroblastoma.de] HER2011
9. Brisse HJ, McCarville MB, Granata C, Krug KB, Wootton-Gorges SL, Kanegawa K, Giammarile F, Schmidt M, Shulkin BL, Matthay KK, Lewington VJ, Sarnacki S, Hero B, Kaneko M, London WB, Pearson AD, Cohn SL, Monclair T, International Neuroblastoma Risk Group Project: Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the International Neuroblastoma Risk Group Project. Radiology 2011, 261: 243 [PMID: 21586679] BRI2011
10. Øra I, Eggert A: Progress in treatment and risk stratification of neuroblastoma: impact on future clinical and basic research. Seminars in cancer biology 2011, 21: 217 [PMID: 21798350] ORA2011
11. Maris JM: Recent advances in neuroblastoma. The New England journal of medicine 2010 Jun 10; 362: 2202 [PMID: 20558371] MAR2010a
12. Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF, Brisse HJ, Cecchetto G, Holmes K, Kaneko M, London WB, Matthay KK, Nuchtern JG, von Schweinitz D, Simon T, Cohn SL, Pearson AD, INRG Task Force: The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG Task Force report. Journal of clinical oncology 2009, 27: 298 [PMID: 19047290] MON2009
13. Oberthuer A, Theissen J, Westermann F, Hero B, Fischer M: Molecular characterization and classification of neuroblastoma. Future oncology (London, England) 2009, 5: 625 [PMID: 19519203] OBE2009
14. Fischer M, Spitz R, Oberthür A, Westermann F, Berthold F: Risk estimation of neuroblastoma patients using molecular markers. Klinische Padiatrie 2008, 220: 137 [PMID: 18478485] FIS2008
15. Hero B, Simon T, Spitz R, Ernestus K, Gnekow AK, Scheel-Walter HG, Schwabe D, Schilling FH, Benz-Bohm G, Berthold F: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. Journal of clinical oncology 2008, 26: 1504 [PMID: 18349403] HER2008
16. Ebell W: Hämatopoetische Stammzelltransplantation. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J:. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag, 2006, 66 [ISBN: 3540037020] EBE2006a
17. Claviez A, Lakomek M, Ritter J, Suttorp M, Kremens B, Dickerhoff R, Harms D, Berthold F, Hero B: Low occurrence of familial neuroblastomas and ganglioneuromas in five consecutive GPOH neuroblastoma treatment studies. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2004, 40: 2760 [PMID: 15648116] CLA2004c
18. Berthold F, Hero B, Kremens B, Handgretinger R, Henze G, Schilling FH, Schrappe M, Simon T, Spix C: Long-term results and risk profiles of patients in five consecutive trials (1979-1997) with stage 4 neuroblastoma over 1 year of age. Cancer letters 2003, 197(1-2): 11 [PMID: 12880954] BER2003a
19. Hero B, Berthold F: Neuroblastom. Monatschr Kinderheilkd 2002, 150: 775 [DOI: 10.1007/s00112-002-0493-0] HER2002

Синдром раздраженного кишечника: симптомы, лечение

Вас мучает боль в животе, спазмы и постоянные нарушения стула? Неприятные ощущения в области кишечника могут испортить все планы, поэтому для купирования дискомфорта в животе мы используем различные препараты. Но эти меры позволяют лишь временно избавиться от симптомов серьезного заболевания, которые возвращаются снова и снова. А что если эти симптомы имеют единую причину – синдром раздраженного кишечника? Что представляет из себя данное заболевание, каковы его признаки и как его вылечить, расскажем в этой статье.

Что такое синдром раздраженного кишечника?

Это расстройство работы кишечника и дискомфорт в животе во время дефекации. Сам по себе синдром – это не болезнь, а скорее набор симптомов, которые часто возникают по неизвестной причине. К сожалению, такое расстройство может значительно снизить качество жизни человека, заставляя его пребывать в неудобном состоянии: нарушается пищеварение, ухудшаются обменные процессы в организме, снижается насыщение организма человека питательными веществами.

Синдром раздраженного кишечника – очень частое явление среди людей возрастом от 25 до 40 лет. Статистика показывает, что хотя бы один раз в жизни каждый третий человек испытывал на себе неприятные симптомы синдрома раздраженного кишечника.

Заниматься самолечением в данном случае может быть весьма опасно для здоровья. Дело в том, что синдром лечится комплексно и под пристальным вниманием лечащего врача. Последствием самолечения может стать кишечная непроходимость и многочисленные хронические заболевания ЖКТ. С первыми признаками синдрома раздраженного кишечника стоит обратиться к терапевту, который направит к более узкому специалисту – гастроэнтерологу. Диагноз обычно выставляется только после исключения опухолей, воспалительных изменений в кишечнике.

В кишечнике происходит процесс переваривания пищи и получение питательных веществ организмом. Когда пища поступает в кишечник, она продвигается вдоль кишечника. Этот процесс продвижения достигается за счет работы гладкомышечных клеток в составе стенок кишечника. Клетки попеременно сокращаются и расслабляются. Но при появлении СРК (синдрома раздраженного кишечника) работа клеток нарушается. Пища начинает проходить по кишечнику либо слишком быстро, либо слишком медленно. В результате появляются дискомфортные ощущения и запоры или диарея.

Симптомы синдром раздраженного кишечника

• тошнота и наличие рвотного рефлекса;
• метеоризм с обильным выделением газов;
• боли или спазмы в животе;
• постоянное вздутие живота;
• нарушения стула – запоры или понос;
• рези внизу живота;
• нарушение сна;
• усиленное сердцебаение;
• повышенная усталость;
• долгое переваривание пищи;
• появление слизи в кале;
• ложные позывы к дефекации;
• потеря аппетита.

Также заболевание часто сопровождается симптомами, на первый взгляд, не характерными для кишечных патологий: головные боли, неприятные ощущения в области позвоночника и в мышцах, потеря веса и отеки живота. Все эти симптомы не постоянны, они могут исчезать, а с истечением времени снова появляться. Неприятные ощущения чаще всего появляются после каждого приема пищи, а затем становятся менее выраженными.

Причины развития патологического явления

1. Питание. Негативно сказывается на пищеварении употребление жареных, соленых, сладких и жирных продуктов, а также алкоголь содержащие напитки. К тому же, современный человек постоянно перекусывает «на бегу». Что также отрицательно сказывается на работе кишечника.
2. Гормональный сбой. Чаще такая причина свойственна женщинам во время таких периодов жизни, как вынашивание ребенка, кормление грудью, менопауза, менструальный цикл. Что касается менструального цикла – во время этого периода происходит изменение количества химических веществ, и проблема начинает проявлять себя более ярко.
3. Нарушение моторики кишечника. Если моторика работает в ускоренном режиме, это приводит к расстройству желудка и диарее. Напротив, замедленная моторика кишечника может вызвать запор. В результате болевые ощущения приводят к резкому сокращению мышц.
4. Эмоциональное перенапряжение: стресс, депрессия, тревога, усталость.
5. Перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта. Инфекции, вызывающие заболевания ЖКТ, в последствии могут повлиять на работу всего кишечника.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Если у вас имеются все перечисленные выше симптомы заболевания, обратитесь к терапевту. Он проведет первичный осмотр и направит к гастроэнтерологу. Цель первичной диагностики – исключить наличие других опасных для жизни заболеваний: опухолей, воспалительных процессов, наростов, инфекционных заболеваний.

На приеме у врача нужно предоставить полную историю болезни, сообщить о наличии и частоте симптомов, рассказать о присутствии хронических заболеваний. После осмотра и пальпации (ощупывания) специалист направит вас на лабораторные анализы, среди которых:

• Общий анализ крови. Анализ позволяет определить, присутствует ли в организме воспалительный процесс, а также установить возможную анемию.
• Общий анализ мочи. Определяет наличие или отсутствие крови и паразитов в организме пациента, что позволяет говорить о развитие ряда кишечных заболеваний, отличных от синдрома раздраженного кишечника.
• Анализ крови на целиакию. Специфический анализ крови, который позволяет выявить болезнь пищеварительной системы (целиакию), при которой кишечник перестает нормально переваривать поступающую пищу, что сопровождается диареей.
• Колоноскопия. Это обследование толстой кишки изнутри с помощью специального аппарата (колоноскопа).
• Магнитно-резонансная томография области малого таза и живота. Это не инвазивный метод обследования, который позволяет изучить строение и состояние органов и ткани малого таза у мужчин и женщин с помощью магнитных волн.

После того, как были проведены все исследования и исключены все другие заболевания кишечника, врач приступает к лечению и назначает комплексную терапию, опираясь на историю болезни пациента.

Лечение синдром раздраженного кишечника

Терапия СРК должна выполняться комплексно в несколько этапов. Схема лечения зависит от индивидуальных особенностей организма, степени и времени протекания патологии. Чаще всего назначается медикаментозная терапия, которая дополняется специальной диетой. При отсутствии комплексного лечения, симптомы будут снова проявлять себя время от времени.

Лекарственные средства, которые врач выписывает для терапии СРК, не просто устраняют болезненные симптомы, но и улучшают состояние пищеварительной системы, а также предотвращают рецидивы и осложнения. При лечении синдрома с диареей назначаются медикаменты с противомикробными свойствами. Они снимают раздражение тканей кишечника, купируют избыточный метеоризм и восстанавливают нормальную работу кишечника.

При лечении СРК с запорами показано применение натуральных лекарственных средств, которые устраняют трудности с дефекацией, щадяще воздействуют на воспаленные ткани кишечника и освобождают его от каловых масс. Могут быть в виде жевательных таблеток или суппозиторий ректальных.

Если же появление СРК связано с неврологическими расстройствами, назначают антидепрессанты – нормализуют работу нервной системы, улучшают психоэмоциональное состояние.

Для купирования боли используются обезболивающие средства и спазмолитики – расслабляют мышечные волокна и ткани, которые находятся в гипертонусе.

Диета при синдроме раздраженного кишечника

Диета при СРК зависит от того, какие симптомы сопутствуют патологии. При частых запорах нужно исключить из питания сухие, соленые блюда. При диарее исключаются жидкие блюда, овощи, фрукты.

Если же вас мучает метеоризм, стоит ограничить молочные продукты, орехи, бобы. При сильной боли в кишечнике не допускается жирная, соленая, тяжелая пища.

В клинике «Медюнион» вы сможете пройти полное обследование и лечение синдрома раздраженного кишечника. У нас работают практикующие врачи со стажем работы от 10 лет. В диагностическом кабинете вы сможете сдать все анализы и пройти аппаратное обследование в комфортной обстановке. Для наших клиентов действует специальное предложение «врач на дом». Если у вас нет возможности посетить наш медицинский центр самостоятельно, врач приедет к вам и проведет осмотр на дому.

Позаботьтесь о своем здоровье и запишитесь на прием в многопрофильный медицинский центр «Медюнион» прямо на нашем сайте.

Боль в животе у детей — Better Health Channel

Дети часто жалуются на боли в животе. Это одна из наиболее частых причин, по которой родители отвозят детей к врачу или в отделение неотложной помощи больницы. Боль в желудке сложно диагностировать. Врач задаст вам вопросы, а затем осмотрит вашего ребенка. Иногда проблема может быть очевидной, поэтому никаких тестов не требуется.

Многие дети с болью в животе выздоравливают в течение нескольких часов или дней без специального лечения, и часто причину не удается найти.Иногда причина становится более очевидной со временем, и можно начинать лечение. Если боль или другие проблемы не исчезнут, обратитесь к врачу.

Причины боли в животе у детей

Есть много проблем со здоровьем, которые могут вызвать боль в животе у детей, в том числе:

• Проблемы с кишечником — запоры, колики или раздраженный кишечник
• Инфекции — гастроэнтерит, инфекции почек или мочевого пузыря или инфекции в других частях тела, таких как ухо или грудь
• проблемы, связанные с пищевыми продуктами — слишком много еды, пищевое отравление или пищевая аллергия
• проблемы вне брюшной полости — растяжение мышц или мигрень
• хирургические проблемы — аппендицит, непроходимость кишечника или инвагинация (выдвижение части кишечника)
• месячные боли — некоторые девочки могут испытывать боль до начала менструации.
• отравление — например, укусы пауков, поедание мыла или курение.

Повторяющиеся приступы боли в животе

У некоторых детей возникают повторные приступы боли в животе, которые могут беспокоить родителей. Часто проблемы со здоровьем не обнаруживаются.

Дети могут чувствовать боль в животе, когда беспокоятся о себе или окружающих. Подумайте, что не огорчает вашего ребенка дома, в школе, детском саду или с друзьями. Обратитесь к местному врачу за советом. Может потребоваться направление к педиатру (врачу, специализирующемуся на детях).

Объяснение аппендицита

Аппендицит — одна из наиболее частых причин, по которой вашему ребенку может потребоваться операция. Аппендикс — это небольшая тупиковая трубка, выходящая из части кишечника. Если эта трубка заблокируется, это может вызвать инфекцию. Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у маленьких детей.

Боль часто начинается в середине живота и спускается вниз с правой стороны. Животик становится болезненным при прикосновении. Это часто ухудшается при кашле и ходьбе.У ребенка с аппендицитом часто проявляются признаки недомогания, такие как лихорадка, отказ от еды, рвота или (иногда) диарея.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может развиться аппендицит, обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. Часто требуется операция по удалению аппендикса, хотя в некоторых случаях проблема решается без хирургического вмешательства.

Диагностика боли в животе у детей

Когда проблема очевидна, анализы не нужны.Если необходимы анализы, они могут включать:

• анализы крови
• анализ мочи
• образец кала
• рентгеновские снимки
• другие специальные анализы
• осмотр врачом-специалистом.

Если ваш ребенок все-таки сдает анализы, врач объяснит вам результаты. Для получения некоторых результатов может потребоваться несколько дней, и они будут отправлены вашему местному врачу.

Лечение боли в животе у детей

Лечение вашего ребенка будет зависеть от того, что, по мнению врача, вызывает у него боль.Лечение может быть таким же простым, как отправка ребенка домой с советом отдыхать, пить жидкости и соблюдать мягкую диету. Другие варианты лечения включают госпитализацию и операцию.

Уход за ребенком, страдающим от боли в животе

Общие предложения по облегчению боли включают:

• Убедитесь, что ваш ребенок много отдыхает.
• Помогите ребенку пить много прозрачной жидкости, например охлажденной кипяченой воды или сока.
• Не заставляйте ребенка есть, если он плохо себя чувствует.
• Если ваш ребенок голоден, предложите ему мягкую пищу, например крекеры, рис, бананы или тосты.
• Поставьте на живот ребенка бутылку с горячей водой или мешок с пшеницей или примите теплую ванну. Будьте осторожны, чтобы не ошпарить себя или своего ребенка.
• Дайте парацетамол, если вашему ребенку больно или он плохо себя чувствует. Помните, что дозы для детей часто отличаются от доз для взрослых, поэтому внимательно проверьте упаковку, чтобы выбрать правильную дозу. Не давайте аспирин.

Когда обращаться за неотложной медицинской помощью при болях в животе у детей

Немедленно обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы, если у вашего ребенка:

• сильная или усиливающаяся боль или боль, которая изменила положение
• лихорадка или озноб
• бледность, потливость и недомогание
• рвота более 24 часов
• отказ от еды или питья
• кровь в рвоте или фекалиях
• проблемы с мочеиспусканием или образование менее четырех влажных подгузников a день
• кожная сыпь с болью
• любая другая проблема, которая вас беспокоит.

Где получить помощь

• Ваш терапевт (врач)
• МЕДСЕСТРА по вызову Тел. 1300 606 024 — для получения экспертной медицинской информации и консультации (круглосуточно, 7 дней)
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• В экстренных случаях всегда звоните по системе «тройной ноль» (000)
• Healthdirect Tel: 1800 022 222 — круглосуточно Телефон для консультации по вопросам здоровья
• Педиатр
• The Gut Foundation Тел. (02) 9382 2749

Боль в животе у детей — Better Health Channel

Дети часто жалуются на боли в животе.Это одна из наиболее частых причин, по которой родители отвозят детей к врачу или в отделение неотложной помощи больницы. Боль в желудке сложно диагностировать. Врач задаст вам вопросы, а затем осмотрит вашего ребенка. Иногда проблема может быть очевидной, поэтому никаких тестов не требуется.

Многие дети с болью в животе выздоравливают в течение нескольких часов или дней без специального лечения, и часто причину не удается найти. Иногда причина становится более очевидной со временем, и можно начинать лечение. Если боль или другие проблемы не исчезнут, обратитесь к врачу.

Причины боли в животе у детей

Есть много проблем со здоровьем, которые могут вызвать боль в животе у детей, в том числе:

• Проблемы с кишечником — запоры, колики или раздраженный кишечник
• Инфекции — гастроэнтерит, инфекции почек или мочевого пузыря или инфекции в других частях тела, таких как ухо или грудь
• проблемы, связанные с пищевыми продуктами — слишком много еды, пищевое отравление или пищевая аллергия
• проблемы вне брюшной полости — растяжение мышц или мигрень
• хирургические проблемы — аппендицит, непроходимость кишечника или инвагинация (выдвижение части кишечника)
• месячные боли — некоторые девочки могут испытывать боль до начала менструации.
• отравление — например, укусы пауков, поедание мыла или курение.

Повторяющиеся приступы боли в животе

У некоторых детей возникают повторные приступы боли в животе, которые могут беспокоить родителей. Часто проблемы со здоровьем не обнаруживаются.

Дети могут чувствовать боль в животе, когда беспокоятся о себе или окружающих. Подумайте, что не огорчает вашего ребенка дома, в школе, детском саду или с друзьями. Обратитесь к местному врачу за советом. Может потребоваться направление к педиатру (врачу, специализирующемуся на детях).

Объяснение аппендицита

Аппендицит — одна из наиболее частых причин, по которой вашему ребенку может потребоваться операция. Аппендикс — это небольшая тупиковая трубка, выходящая из части кишечника. Если эта трубка заблокируется, это может вызвать инфекцию. Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у маленьких детей.

Боль часто начинается в середине живота и спускается вниз с правой стороны. Животик становится болезненным при прикосновении. Это часто ухудшается при кашле и ходьбе.У ребенка с аппендицитом часто проявляются признаки недомогания, такие как лихорадка, отказ от еды, рвота или (иногда) диарея.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может развиться аппендицит, обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. Часто требуется операция по удалению аппендикса, хотя в некоторых случаях проблема решается без хирургического вмешательства.

Диагностика боли в животе у детей

Когда проблема очевидна, анализы не нужны.Если необходимы анализы, они могут включать:

• анализы крови
• анализ мочи
• образец кала
• рентгеновские снимки
• другие специальные анализы
• осмотр врачом-специалистом.

Если ваш ребенок все-таки сдает анализы, врач объяснит вам результаты. Для получения некоторых результатов может потребоваться несколько дней, и они будут отправлены вашему местному врачу.

Лечение боли в животе у детей

Лечение вашего ребенка будет зависеть от того, что, по мнению врача, вызывает у него боль.Лечение может быть таким же простым, как отправка ребенка домой с советом отдыхать, пить жидкости и соблюдать мягкую диету. Другие варианты лечения включают госпитализацию и операцию.

Уход за ребенком, страдающим от боли в животе

Общие предложения по облегчению боли включают:

• Убедитесь, что ваш ребенок много отдыхает.
• Помогите ребенку пить много прозрачной жидкости, например охлажденной кипяченой воды или сока.
• Не заставляйте ребенка есть, если он плохо себя чувствует.
• Если ваш ребенок голоден, предложите ему мягкую пищу, например крекеры, рис, бананы или тосты.
• Поставьте на живот ребенка бутылку с горячей водой или мешок с пшеницей или примите теплую ванну. Будьте осторожны, чтобы не ошпарить себя или своего ребенка.
• Дайте парацетамол, если вашему ребенку больно или он плохо себя чувствует. Помните, что дозы для детей часто отличаются от доз для взрослых, поэтому внимательно проверьте упаковку, чтобы выбрать правильную дозу. Не давайте аспирин.

Когда обращаться за неотложной медицинской помощью при болях в животе у детей

Немедленно обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы, если у вашего ребенка:

• сильная или усиливающаяся боль или боль, которая изменила положение
• лихорадка или озноб
• бледность, потливость и недомогание
• рвота более 24 часов
• отказ от еды или питья
• кровь в рвоте или фекалиях
• проблемы с мочеиспусканием или образование менее четырех влажных подгузников a день
• кожная сыпь с болью
• любая другая проблема, которая вас беспокоит.

Где получить помощь

• Ваш терапевт (врач)
• МЕДСЕСТРА по вызову Тел. 1300 606 024 — для получения экспертной медицинской информации и консультации (круглосуточно, 7 дней)
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• В экстренных случаях всегда звоните по системе «тройной ноль» (000)
• Healthdirect Tel: 1800 022 222 — круглосуточно Телефон для консультации по вопросам здоровья
• Педиатр
• The Gut Foundation Тел. (02) 9382 2749

Боль в животе у детей — Better Health Channel

Дети часто жалуются на боли в животе.Это одна из наиболее частых причин, по которой родители отвозят детей к врачу или в отделение неотложной помощи больницы. Боль в желудке сложно диагностировать. Врач задаст вам вопросы, а затем осмотрит вашего ребенка. Иногда проблема может быть очевидной, поэтому никаких тестов не требуется.

Многие дети с болью в животе выздоравливают в течение нескольких часов или дней без специального лечения, и часто причину не удается найти. Иногда причина становится более очевидной со временем, и можно начинать лечение. Если боль или другие проблемы не исчезнут, обратитесь к врачу.

Причины боли в животе у детей

Есть много проблем со здоровьем, которые могут вызвать боль в животе у детей, в том числе:

• Проблемы с кишечником — запоры, колики или раздраженный кишечник
• Инфекции — гастроэнтерит, инфекции почек или мочевого пузыря или инфекции в других частях тела, таких как ухо или грудь
• проблемы, связанные с пищевыми продуктами — слишком много еды, пищевое отравление или пищевая аллергия
• проблемы вне брюшной полости — растяжение мышц или мигрень
• хирургические проблемы — аппендицит, непроходимость кишечника или инвагинация (выдвижение части кишечника)
• месячные боли — некоторые девочки могут испытывать боль до начала менструации.
• отравление — например, укусы пауков, поедание мыла или курение.

Повторяющиеся приступы боли в животе

У некоторых детей возникают повторные приступы боли в животе, которые могут беспокоить родителей. Часто проблемы со здоровьем не обнаруживаются.

Дети могут чувствовать боль в животе, когда беспокоятся о себе или окружающих. Подумайте, что не огорчает вашего ребенка дома, в школе, детском саду или с друзьями. Обратитесь к местному врачу за советом. Может потребоваться направление к педиатру (врачу, специализирующемуся на детях).

Объяснение аппендицита

Аппендицит — одна из наиболее частых причин, по которой вашему ребенку может потребоваться операция. Аппендикс — это небольшая тупиковая трубка, выходящая из части кишечника. Если эта трубка заблокируется, это может вызвать инфекцию. Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но редко встречается у маленьких детей.

Боль часто начинается в середине живота и спускается вниз с правой стороны. Животик становится болезненным при прикосновении. Это часто ухудшается при кашле и ходьбе.У ребенка с аппендицитом часто проявляются признаки недомогания, такие как лихорадка, отказ от еды, рвота или (иногда) диарея.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может развиться аппендицит, обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. Часто требуется операция по удалению аппендикса, хотя в некоторых случаях проблема решается без хирургического вмешательства.

Диагностика боли в животе у детей

Когда проблема очевидна, анализы не нужны.Если необходимы анализы, они могут включать:

• анализы крови
• анализ мочи
• образец кала
• рентгеновские снимки
• другие специальные анализы
• осмотр врачом-специалистом.

Если ваш ребенок все-таки сдает анализы, врач объяснит вам результаты. Для получения некоторых результатов может потребоваться несколько дней, и они будут отправлены вашему местному врачу.

Лечение боли в животе у детей

Лечение вашего ребенка будет зависеть от того, что, по мнению врача, вызывает у него боль.Лечение может быть таким же простым, как отправка ребенка домой с советом отдыхать, пить жидкости и соблюдать мягкую диету. Другие варианты лечения включают госпитализацию и операцию.

Уход за ребенком, страдающим от боли в животе

Общие предложения по облегчению боли включают:

• Убедитесь, что ваш ребенок много отдыхает.
• Помогите ребенку пить много прозрачной жидкости, например охлажденной кипяченой воды или сока.
• Не заставляйте ребенка есть, если он плохо себя чувствует.
• Если ваш ребенок голоден, предложите ему мягкую пищу, например крекеры, рис, бананы или тосты.
• Поставьте на живот ребенка бутылку с горячей водой или мешок с пшеницей или примите теплую ванну. Будьте осторожны, чтобы не ошпарить себя или своего ребенка.
• Дайте парацетамол, если вашему ребенку больно или он плохо себя чувствует. Помните, что дозы для детей часто отличаются от доз для взрослых, поэтому внимательно проверьте упаковку, чтобы выбрать правильную дозу. Не давайте аспирин.

Когда обращаться за неотложной медицинской помощью при болях в животе у детей

Немедленно обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы, если у вашего ребенка:

• сильная или усиливающаяся боль или боль, которая изменила положение
• лихорадка или озноб
• бледность, потливость и недомогание
• рвота более 24 часов
• отказ от еды или питья
• кровь в рвоте или фекалиях
• проблемы с мочеиспусканием или образование менее четырех влажных подгузников a день
• кожная сыпь с болью
• любая другая проблема, которая вас беспокоит.

Где получить помощь

• Ваш терапевт (врач)
• МЕДСЕСТРА по вызову Тел. 1300 606 024 — для получения экспертной медицинской информации и консультации (круглосуточно, 7 дней)
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• В экстренных случаях всегда звоните по системе «тройной ноль» (000)
• Healthdirect Tel: 1800 022 222 — круглосуточно Телефон для консультации по вопросам здоровья
• Педиатр
• The Gut Foundation Тел. (02) 9382 2749

Боль в животе у детей — HealthyChildren.org

Запор часто связывают с болью в животе, и хотя это редко является проблемой у младенцев, это частая причина боли у детей старшего возраста, особенно в нижней части живота. Когда в детском рационе не хватает большого количества жидкости, свежих фруктов и овощей и клетчатки, богатой цельнозерновыми продуктами, более вероятно возникновение проблем с кишечником. Для получения дополнительной информации обратитесь к своему педиатру.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) гораздо чаще встречаются у девочек в возрасте от одного до пяти лет, чем у детей младшего возраста.ИМП вызывают дискомфорт в области живота и мочевого пузыря, а также некоторую боль и жжение при мочеиспускании. Эти дети также могут чаще мочиться и, возможно, мочиться в постель. Однако инфекция обычно не вызывает лихорадки. Если ваш ребенок жалуется на эти симптомы, покажите его педиатру, который осмотрит его и проверит мочу. При наличии инфекции назначают антибиотик, который устранит как инфекцию, так и боль в животе.

Стрептококковая ангина — инфекция горла, вызываемая бактериями, называемыми стрептококками. Часто встречается у детей старше трех лет. Симптомы и признаки включают боль в горле, лихорадку и боль в животе. Также может быть рвота и головная боль. Ваш педиатр осмотрит вашего ребенка и возьмет мазок из горла, чтобы проверить наличие стрептококковых бактерий. Если результаты на стрептококк положительные, вашему ребенку нужно будет лечить антибиотиком.

Аппендицит очень редко встречается у детей в возрасте до трех лет и редко — в возрасте до пяти лет. Когда это действительно происходит, первым признаком часто является жалоба на постоянную боль в животе в центре живота, а затем боль перемещается вниз и вправо.

Отравление свинцом чаще всего происходит у малышей, живущих в старом доме, где использовалась краска на основе свинца. Дети этой возрастной группы могут съесть небольшие кусочки краски со стен и деревянных изделий. Затем свинец накапливается в их организме и может вызвать множество серьезных проблем со здоровьем. Родители также должны знать об игрушках или других продуктах с недопустимым содержанием свинца. Симптомы отравления свинцом включают не только боль в животе, но и запор, раздражительность (ребенок суетлив, плачет, его трудно удовлетворить), вялость (сонливость, не хочет играть, плохой аппетит) и судороги.Если ваш ребенок подвергся воздействию свинцовой краски, съел осколки краски или столкнулся с игрушками с трещинами, отслаиванием или сколами краски и у него есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, обратитесь к педиатру. Она может заказать анализ крови на свинец и посоветовать, что еще нужно сделать.

Аллергия на молоко — это реакция на белок в молоке, которая может вызывать спазмы в животе, часто сопровождающиеся рвотой, диареей и кожной сыпью.

Эмоциональное расстройство у детей школьного возраста иногда вызывает периодические боли в животе, у которых нет другой очевидной причины.Хотя эта боль редко возникает в возрасте до пяти лет, она может случиться с младшим ребенком, который находится в необычном стрессе. Первый ключ к разгадке — боль, которая имеет тенденцию приходить и уходить в течение более недели и часто связана со стрессовой или неприятной деятельностью. Кроме того, нет других сопутствующих симптомов или жалоб (лихорадка, рвота, диарея, кашель, летаргия или слабость, симптомы со стороны мочевыводящих путей, боль в горле или симптомы гриппа). Этот тип болезни также может иметь семейный анамнез.Наконец, ваш ребенок, вероятно, будет вести себя тише или шумнее, чем обычно, и ему будет трудно выражать свои мысли или чувства. Если такое поведение наблюдается с вашим ребенком, узнайте, что его беспокоит дома, в школе, у братьев и сестер, родственников или друзей. Она недавно потеряла близкого друга или домашнего животного? Была ли смерть члена семьи, развод или развод ее родителей?

Ваш педиатр может посоветовать, как помочь вашему ребенку рассказать о своих проблемах.Например, он может посоветовать вам использовать игрушки или игры, чтобы помочь ребенку разыграть свои проблемы. Если вам потребуется дополнительная помощь, педиатр может направить вас к детскому терапевту, психологу или психиатру.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Когда беспокоиться о боли в животе у ребенка, по мнению экспертов

Из комбинезона

Автор: Джессика Бут

Любой, кто когда-либо проводил время с маленьким ребенком, может сказать вам, что у него часто болит живот. Будь то потому, что они немного перекусили, чувствуют себя сытыми после еды или просто хотят внимания, маленькие дети не привыкать к боли в животе. Но самое неприятное в этом то, что трудно понять, когда беспокоиться о боли в животе у ребенка.Как узнать, что что-то серьезно не так, или это обычная боль, которая пройдет сама по себе?

Дети не так хорошо умеют говорить о том, как болит их тело, просто потому, что они не знают ничего лучшего. Вместо этого вы, как родитель, должны искать признаки того, что вам, возможно, понадобится позвонить их педиатру.

Также важно отметить, что боль в животе у детей часто возникает из-за стресса, который не требует посещения врача. Доктор Митчелл Кац, детский гастроэнтеролог и медицинский директор отдела гастроэнтерологии в CHOC , говорит Romper: «Боль в желудке может быть результатом печали, стресса или беспокойства.Хотя этот тип боли чаще встречается у детей школьного возраста, дети младше 5 лет, испытывающие необычный стресс, также могут испытывать его ». Обратите внимание на симптомы, указанные ниже, но если вы их не замечаете, знайте, что боль может быть эмоциональной, а не физической.

И если вы заметили следующие симптомы, обратите на них внимание. «Родители должны сделать шаг назад и оценить серьезность боли, когда решат дать своему ребенку лекарства от проблем с желудком», — говорит Кац . «Если они думают, что проблемы вызваны чем-то столь же простым, как несколько задержек дефекации, смягчитель стула не причинит вреда.Если присутствует сильная боль, всегда лучше позвонить своему лечащему врачу, чтобы обсудить это заболевание ». Вот как узнать, стоит ли беспокоиться о боли в животе у ребенка:

1. Они продолжают жаловаться на боль в животе

Если ваш ребенок жалуется на боль в животе больше, чем обычно, это может быть признаком сильной боли. Посмотрите, сможете ли вы отвлечь их от того, что они чувствуют — если их любимый фильм или игра не отвлекает их от них, вероятно, это потому, что они действительно их беспокоят.

Доктор Линн Постон из Invigor Medical говорит: «Если боль сильная и вашего ребенка невозможно отвлечь от боли, обратитесь к врачу. Если боль не такая сильная, учитывайте возраст ребенка. Дети, которые не могут хорошо выразить свою боль, требуют обращения к врачу быстрее, чем те, кто может описать, где находится боль и каковы ее ощущения, и таким образом успокоить ».

2. Боль в животе в правой нижней части

Важно выяснить, откуда исходит боль, поскольку боль в определенных точках может быть признаком более серьезной проблемы.Доктор Сильвия Овусу-Ансах, доцент педиатрии и медицинский директор детской больницы UPMC в Питтсбурге, говорит Romper , что если боль находится в правом нижнем квадранте живота, особенно если она нежная на ощупь, вам следует начеку. «Это может означать что-то вроде аппендицита или у женщин перекрут яичника, когда яичник вращается сам по себе и перекрывает кровоснабжение», — говорит она.

3. Боль в животе также ощущается в спине или паху

Правый нижний квадрант живота — не единственное место, на которое нужно обращать внимание.Овусу-Ансах говорит: «Если боль распространяется в область спины или паха, это может указывать на боль из других частей тела, таких как почки, мочевой пузырь и мочевыводящие пути, и может указывать на инфекции в этой области или заболевания. например, камни в почках ».

Еще один предупреждающий знак — если их беспокоит и мочеиспускание. «Если ребенок жалуется на то, что ему больно писать из-за боли в животе, это может быть инфекция мочевыводящих путей», — говорит Овусу-Ансах. А если мальчики испытывают боль в паху и животе, вам следует проверить область яичек на наличие боли и / или отека или изменения цвета.

4. Их много рвет и болит живот

С рвотой никогда не бывает весело, но она случается. Некоторые дети, как правило, рвут намного сильнее, чем другие, но чрезмерная рвота — когда ребенка рвет снова и снова — может быть предупреждающим знаком, особенно если они не могут удерживать жидкость или твердую пищу.

«У детей это может быстро привести к обезвоживанию, которое контролируется по диурезу или количеству мочи ребенка в течение дня», — объясняет Овусу-Ансах.«Если количество значительно уменьшается, это может быть ранним признаком обезвоживания».

5. У них жар и боль в животе

У детей поднимается температура. Такое случается! Повышение температуры тела — это способ реакции организма на инфекцию или боль, который может быть относительно безвредным. Тем не менее, это не значит, что вы должны игнорировать это, особенно если это сопровождается сильной болью в животе. Овусу-Ансах говорит: «Детей с болями в животе и лихорадкой следует обследовать на предмет любых инфекций брюшной полости или инфекций почек / мочевыводящих путей в области гениталий.Боль в верхней части живота с лихорадкой и кашлем может быть признаком пневмонии нижней доли легкого с отраженной болью в желудке. Боль в животе с повышением температуры тела должна быть осмотрена врачом ».

Если вы заметили, что у вашего ребенка жар, боль в животе, повышенная сонливость и кровь в стуле, позвоните своему врачу — Овусу-Ансах говорит, что это может быть признаком инфекции или даже низкого кровяного давления или кровопотери.

6. У них вздутие живота и боли в желудке

Боль в животе, сопровождающаяся сильным вздутием живота, может быть признаком того, что у вашего ребенка сильный запор, от которого нечего отмахиваться.Это особенно важный признак для детей, которые еще не могут выразить свою боль словами.

«Это может быть признаком более доброкачественного процесса, такого как запор, но запор также может быть серьезным по своей природе и требовать удаления застывшего стула», — говорит Овусу-Ансах.

Вам также следует следить за любыми изменениями в их стуле. Овусу-Ансах говорит, что признаки сильного запора включают затвердевший стул, гранулированный стул или кровь в стуле, вызванную небольшими разрывами вокруг анальной области от запора или внутреннего или внешнего геморроя.

7. Их рвота странного цвета, и у них болит живот.

Вы не только хотите обращать внимание на то, как часто у вашего ребенка рвота (что должно быть несложно!), Но вам также нужно обращать внимание на ее цвет. «Зеленая рвота может быть признаком закупорки кишечника», — говорит Овусу-Ансах. «Иногда людей рвет желто-зеленым веществом, когда их вырвало все остальное, но никогда не следует игнорировать боль в животе и зеленую рвоту, и это чрезвычайная ситуация».

Кровавая рвота также является признаком того, что что-то может быть не так.«У детей, которых сильно рвало, иногда может быть рвота кровью. У детей может быть кровь в рвоте из других источников, таких как кровотечение из носа или кровотечение изо рта из потерянного зуба, поскольку кровь раздражает желудок », — говорит Овусу-Ансах. «Боль в животе и кровавая рвота требуют консультации, по крайней мере, с педиатром или терапевтом, если не с отделением неотложной помощи».

8. У них кровь в стуле, и у них болит живот

Каким бы неприятным это ни было, вам следует взглянуть на стул вашего ребенка, если у него болит живот, чтобы проверить наличие крови.Постон говорит: «Кровь в стуле, как кровь в рвоте, может варьироваться от серьезной до невинной. Если у ребенка запор, выталкивание стула из прямой кишки может привести к появлению небольшого количества крови снаружи стула ».

Она добавляет: «Если кровь представляет собой больше, чем полосу, смешана со стулом или стул имеет черный дегтеобразный вид, это может быть признаком более серьезной причины кровотечения, такой как инфекция или воспаление в организме. кишечник ». В таком случае обязательно вызовите врача.

9. Есть признаки аллергии с болью в животе

Возможно, это не удивительно, но боль в животе также может быть признаком аллергии, которую нельзя игнорировать. Наблюдайте за своим ребенком, чтобы узнать, не замечаете ли вы других симптомов аллергии, таких как крапивница, головокружение, тошнота, затрудненное дыхание, рвота или обморок. «Любая из этих комбинаций может быть коллективным симптомом, связанным с тяжелой аллергической реакцией, иначе известной как анафилаксия», — говорит Овусу-Ансах. «Это будет вызов службы экстренной помощи.”

Она добавляет: «Если у ребенка имеется известная аллергия, анафилаксия и имеется автоматический инъектор адреналина, его следует использовать немедленно, чтобы предотвратить тяжелое заболевание или смерть».

10. Они очень молодые с болью в животе

Когда речь идет о младенцах, которые не могут выразить словами свою боль, трудно понять, когда у них болит живот, не говоря уже о том, насколько серьезна эта боль. Постон говорит: «Рвоту и диарею у ребенка младше 3 месяцев необходимо обследовать как можно скорее.Любая лихорадка у ребенка младше 3 месяцев тоже подействует ».

11. Это повторяющаяся боль в животе

Вы заметили, что у вашего ребенка все еще болит живот? Может быть, он возникает каждые несколько дней или через день, но если вы замечаете, что одни и те же симптомы повторяются, это может быть предупреждающим знаком, что что-то не так, даже если симптомы кажутся легкими. Постон говорит, что любая боль в животе, которая сохраняется, особенно в течение недели, требует внимания врача. «Повторяющиеся боли в животе могут быть вызваны запором, диареей, воспалительными заболеваниями кишечника, пищевой непереносимостью, кислотным рефлюксом, инфекциями мочевыводящих путей или множеством других причин», — говорит она.«Если ребенок бледен, у него лихорадка, он не может есть или пить, чрезмерно устал или похудел, посещение врача — хорошая идея».

Но эти повторяющиеся боли в животе бывает трудно устранить. Постон предлагает вести дневник симптомов, включая время дня, съеденную пищу, любые стрессовые факторы или поведение, а также последнее испражнение вашего ребенка. «Эта информация в сочетании с наблюдениями родителей с большей вероятностью приведет к точному диагнозу».

12. У них проблемы с дыханием и боль в животе

Вы, вероятно, думаете о пневмонии как о респираторном заболевании, но у детей она также может вызывать боль в животе, особенно если они очень маленькие.«Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка затрудненное дыхание, неконтролируемый кашель, лихорадка в сочетании с кашлем или рвота с кашлем», — говорит Постон.

Боль в нижней части живота у тучного подростка

Случай: У тучного 14-летнего мальчика в течение последних 3 дней наблюдались боли в нижней части живота. Он отрицает тошноту, рвоту, диарею, жар или озноб.

При медосмотре вес 114 кг, артериальное давление 158/73 мм рт.При обследовании брюшной полости выявляется болезненность в правом нижнем и среднем квадранте с легкой отдачей; однако признаки Ровсинга, поясничной мышцы и Мерфи отрицательны.

Лабораторные результаты показывают количество лейкоцитов 9600 / мкл, с 62% сегментированных нейтрофилов и 38% лимфоцитов.

Подозревается острый аппендицит, проводится КТ брюшной полости.

В чем причина боли в животе у этого подростка ?

• Аппендицит

• Инфаркт сальника

• Инвагинация

• Мальротация кишечника

• Острый холецистит

• Перекрут гонад

(Ответ и обсуждение начинаются на следующей странице.)

Ответ: Инфаркт сальника

Обсуждение: КТ показывает воспалительные изменения сальникового жира в правой средней части живота, прилегающей к нижнему краю печени, умеренный стеатоз печени и нормальное приложение ( Рисунок ).

Пациент проходил консервативное лечение анальгетиками и наблюдался через 7 дней. За это время он выздоровел без осложнений и без симптомов.

Инфаркт сальника: РЕДКАЯ ПРИЧИНА БОЛИ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ

Инфаркт сальника был впервые описан Бушем в 1896 году.Около 15% всех случаев связаны с детьми. ¹ Заболеваемость в педиатрической популяции выросла за последние несколько лет — тенденция, которая, по-видимому, связана с распространенностью ожирения среди детей и подростков. ² Другие возможные факторы риска включают травмы, напряжение, переедание, перенапряжение и внезапные изменения положения. Преобладают мужчины, что может быть связано с большим накоплением жира в сальнике у мужчин по сравнению с женщинами. ^3,4

Этиология. Причина инфаркта сальника неясна, но была выдвинута гипотеза, что это васкулит жировой ткани из-за повышенного внутрибрюшного давления или из-за закупорки сосудов. ⁴

Клинические проявления. Пациенты обычно поступают с острой или подострой болью в животе, часто в правом нижнем квадранте. Обычно у них нет лихорадки или субфебрильной лихорадки. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (такие как тошнота, рвота, диарея и анорексия) встречаются редко. Лабораторные данные могут включать умеренный лейкоцитоз и умеренно повышенный уровень С-реактивного белка (
). ³

Диагностическое тестирование. Ультразвуковые критерии для диагностики инфаркта сальника требуют выявления гиперэхогенного образования в основном в правой части живота
с нормальным отростком. ⁵ Хотя УЗИ является точным, оно зависит от оператора, и его использование в диагностике инфаркта сальника ограничено, поскольку большинство детей с этим заболеванием страдают ожирением. КТ — это золотой стандарт диагностического теста. ⁶ Наиболее частая находка — это гетерогенная жировая масса треугольной или овальной формы, расположенная между передней брюшной стенкой и поперечной или восходящей ободочной кишкой, с окружающими
воспалительными изменениями. ⁵

Менеджмент. Выбор метода лечения остается спорным. Большинство хирургов предпочитают оперативное лечение, поскольку оно позволяет избежать развития абсцесса и спаек из некротической ткани, а ожидаемое время восстановления короткое. Однако инфаркт сальника является доброкачественным (
) и, как известно, спонтанно разрешается у детей в течение 2 недель. Таким образом, консервативное лечение, избавляющее пациентов от ненужного хирургического вмешательства, было бы предпочтительнее.

Пациентов без осложнений обычно лечат анальгетиками в амбулаторных условиях или под наблюдением.Идентификация нормального аппендикса с помощью визуализации и подтверждение инфаркта сальника необходимы для рассмотрения консервативного лечения. ³

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аппендицит — наиболее частая причина хирургического вмешательства у детей с болями в животе. Это может произойти у детей любого возраста, но редко у младенцев. Пациенты с аппендицитом обычно проявляют висцеральную неопределенную, плохо локализованную околопупочную боль.В течение 6–48 часов покрывающая брюшина воспаляется, и боль становится пристенной, хорошо локализованной и постоянной в правой подвздошной ямке. ⁷ В сомнительных случаях могут быть полезны плоские снимки брюшной полости или ультразвуковое исследование, но у некоторых пациентов, например, с ожирением, они могут быть ограничены. ⁸ CT обычно является предпочтительным диагностическим тестом.

Инвагинация чаще всего возникает у младенцев в возрасте от 3 месяцев до 1 года. Колики в животе, сгибание ног, лихорадка, вялость и рвота — характерные симптомы при поступлении.Кишечная непроходимость и слабый ветер в правом нижнем квадранте на простых снимках брюшной полости могут указывать на диагноз. Патологическое место обычно илеоцекальное. УЗИ брюшной полости может установить диагноз. Контрастная клизма (воздух или контрастный реагент) является наиболее специфическим и чувствительным тестом для диагностики и используется для лечения. В случаях, когда это не удается или когда перитонит выходит, требуется хирургическая репозиция. ⁹

Мальротация кишечника — это термин, используемый для описания всего спектра нарушений вращения и фиксации, которые могут возникать во время эмбрионального развития.Обычно он выявляется в неонатальном периоде, но может быть обнаружен у детей старшего возраста и даже у взрослых. Симптомы могут включать боль в животе и рвоту. Пациенты с мальротацией подвержены риску заворота средней кишки и нуждаются в неотложной хирургической консультации. Обычно это включает контрастные исследования верхних отделов ЖКТ. Мальротацию кишечника можно обнаружить с помощью КТ. Процедура Ladd — это лечение выбора. ¹⁰

Острый холецистит, внезапное воспаление желчного пузыря, вызванное обструкцией пузырного протока, чаще всего вызывается желчными камнями.У большинства пораженных детей есть предрасполагающее состояние, такое как гемоглобинопатия или муковисцидоз. Общие симптомы включают боль в эпигастрии или правом подреберье, анорексию, тошноту и рвоту. Пациенты обычно выглядят больными, у них наблюдается лихорадка, и они лежат неподвижно на столе для осмотра. Добровольная и непроизвольная охрана и вздутие живота — обычное явление. Выявление положительного знака Мерфи полезно. Ультрасонография — это наиболее часто используемый радиологический тест. Лечение — ранняя холецистэктомия. ¹¹

Перекрут гонад, , вызванный неправильной фиксацией яичка к мошонке, может проявляться острой мучительной болью в нижней части живота или мошонки, тошнотой и рвотой.Заболевание обычно поражает мальчиков, но может поражать пациентов мужского пола любого возраста. Это неотложная урологическая помощь. Если вовремя не лечить, сужение кровоснабжения может привести к ишемии и некрозу яичка. ¹²

Боль в тазу у мужчин: причины и лечение

Боль в области таза у мужчин — боль в нижней части живота или ягодицах — может быть признаком нескольких различных состояний. Боль в области таза может начаться внезапно, как при камне в почках или растянутой мышце, или постепенно, как при простатите или инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Другие возможные причины включают, помимо прочего, паховую грыжу, простатит, инфекцию мочевого пузыря или проблемы с пищеварением.

Боль в области таза у мужчин может иметь другие характеристики в зависимости от причины и ее тяжести. Боль может быть очень локализованной или распространяться на большую площадь. Некоторые могут описать боль как тупую или острую, больше напоминающую давление, постоянное или случайное, или имеющую другие качества.

Если вы испытываете боль в области таза, важно как можно скорее обратиться к врачу.Хотя причина может быть несерьезной, есть и другие случаи, когда боль может быстро усилиться и даже вызвать долгосрочные осложнения (например, бесплодие) без соответствующего лечения.

Причины

Некоторые причины тазовой боли затрагивают только людей с мужскими мочеполовыми органами и анатомией, в то время как другие могут повлиять на любого человека.

Простатит

Простатит — это воспаление предстательной железы. Инфекция может вызвать острые случаи. С другой стороны, хронический простатит обычно вызывается воспалением, часто без инфекции.Помимо тазовой боли, простатит может вызвать проблемы с мочеиспусканием или проблемы с эякуляцией.

Когда бактериальная инфекция не является причиной простатита, это состояние известно под несколькими названиями, включая хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП / СХТБ), простатодиния (болезненная простата) и абактериальный простатит.

Гиперплазия простаты (увеличение)

Простата может увеличиваться из-за доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ), рака простаты или простатита.Большая простата может вызвать боль в области таза, проблемы с мочевым пузырем или вообще не вызывать никаких симптомов.

Грыжа

У людей с мужской анатомией встречается ряд различных типов грыж, таких как паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Паховая грыжа — это выпячивание кишечника в паховый канал, который представляет собой «туннель», по которому опускаются яички, и поражает только мужчин.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин

Этот болевой синдром может быть связан с простатитом или аденомой простаты, но в этих условиях боль может длиться дольше, чем ожидалось.Это может произойти даже без очевидной причины.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин — это диагноз исключения, а это означает, что ваш врач попытается определить другие причины тазовой боли, прежде чем сделать вывод, что ваши симптомы связаны с этим болевым синдромом.

Перекрут яичка

Перекрут яичка может вызвать сильную боль в области таза. Хотя это редко, но требует неотложной медицинской помощи. Необходимо хирургическое лечение, а отсрочка может привести к потере пораженного яичка.

\ Другие причины

Боль в области таза также может быть вызвана проблемами со здоровьем, которые затрагивают людей любого пола, в том числе:

Когда обращаться к врачу

Если у вас хроническое заболевание, такое как СРК или рецидивирующий запор, тазовая боль может повториться, когда ваше состояние ухудшится. В такой ситуации ваш врач, возможно, уже прописал вам лекарство, когда это произойдет.

Но если у вас возникла новая боль в области таза, вам следует обратиться к врачу.Связанные с этим проблемы, которые сигнализируют о том, что ваша тазовая боль может быть вызвана серьезной проблемой, включают:

• Лихорадка
• Частое мочеиспускание, особенно ночью (никтурия)
• Срочное мочеиспускание
• Боль или жжение при мочеиспускании (дизурия)
• Выпуклость таза, паха, яичек или нижней части живота
• Сыпь или выделения
• Затрудненное мочеиспускание, такое как подтекание или затруднение мочеиспускания
• Боль или болезненность в животе
• Затруднение при опорожнении кишечника
• Кровь в стуле (может казаться ярко-красной или темной и дегтеобразной)

Если у вас сильная тазовая боль и любой из этих симптомов перекрута яичка, немедленно обратитесь за медицинской помощью: отек яичка, покраснение / потемнение мошонки, боль в животе, тошнота / рвота, частое мочеиспускание или лихорадка.

Диагностика

Ваше медицинское обследование будет включать сбор анамнеза и физический осмотр. Вам также может потребоваться анализ крови, общий анализ мочи (U / A) и / или визуализация.

Прием и экзамен

Во время вашей истории болезни ваш врач спросит о серьезности вашей боли, были ли у вас такие боли в прошлом, были ли они постоянными или приходят и уходят, улучшается ли что-нибудь или ухудшается, и есть ли у вас боли. сопутствующие симптомы.

В рамках медицинского осмотра врач осмотрит область, где у вас болит, и вокруг нее.Ваш физический осмотр будет включать пальпацию (прикосновение и легкое давление) в области, которая вызывает у вас боль. Грыжу обычно можно определить при медицинском осмотре.

В зависимости от ваших симптомов вам также может быть назначено обследование простаты, которое включает пальцевое ректальное исследование (DRE).

Лаборатории и тесты

Если есть опасения, что у вас может быть инфекция мочевого пузыря или воспаление мочевого пузыря, ваш врач может назначить U / A для оценки вашей мочи на наличие инфекции (бактерии и / или лейкоциты) или опухоли (аномальные клетки мочевого пузыря). или эритроциты).

Вам также может потребоваться сдать анализ крови, чтобы увидеть, есть ли признаки инфекции, особенно если есть опасения по поводу аппендицита. Анализ крови также может использоваться для обнаружения простатоспецифического антигена (ПСА), который может указывать на рак простаты. Однако результаты теста на ПСА не обязательно исключают наличие или исчезновение рака простаты.

Изображения

Визуализирующие обследования могут включать рентгенологическое исследование органов малого таза и / или брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), ультразвук или магнитно-резонансную томографию (МРТ).Эти тесты могут выявить признаки аппендицита, инфекции органов малого таза, камней в почках, опухолей, желудочно-кишечных заболеваний, увеличенной простаты или перекрута яичка.

Лечение

Ваше лечение зависит от причины боли в области таза. Вам может потребоваться обезболивание, а также лечение вашей основной болезни.

Каждая причина тазовой боли требует своего подхода. Например, антибиотики необходимы, если у вас бактериальная инфекция. Камни в почках можно вылечить, выпив много жидкости, или с помощью литотрипсии или хирургического удаления, если это необходимо.А опухоли могут потребовать хирургического вмешательства, химиотерапии или облучения.

Физическая терапия использовалась для лечения различных причин мужской тазовой боли, включая синдром хронической тазовой боли и тазовую боль после простатэктомии.

Общие методы лечения тазовой боли включают:

• Обезболивающие короткого действия, такие как парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)
• Антидепрессанты, которые используются не по назначению для обезболивания, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
• Лечение гипертрофии простаты, например, Фломакс (тамсулозин), блокатор альфа-адренорецепторов
• Оральные миорелаксанты или инъекции ботулинического токсина А для лечения спастичности мышц мочевого пузыря

Другие методы лечения синдрома хронической тазовой боли включают иглоукалывание, массаж простаты и импульсную волновую терапию.

Профилактика

Иногда невозможно избежать боли в области таза, но есть несколько подходов, которые могут помочь снизить ваши шансы на ее развитие.

• Практикуйте безопасный секс . Поскольку ИППП являются одной из причин мужской тазовой боли, защита себя может предотвратить боль и другие симптомы. Барьерная защита — самый эффективный способ избежать заражения.
• Решить проблемы с пищеварением . Запор и раздражительность кишечника могут способствовать появлению тазовой боли.Если вы склонны к проблемам с пищеварением, следуйте инструкциям врача относительно приема лекарств и / или диеты.
• Пейте достаточное количество жидкости . Обезвоживание может увеличить риск образования камней в почках и инфекций мочевого пузыря. Оба состояния часто можно предотвратить, выпив достаточное количество воды, а употребление достаточного количества жидкости может даже помочь в выздоровлении, если у вас было диагностировано любое из состояний.
• Пройдите рекомендованные медицинские осмотры . Обязательно пройдите рекомендованные вам обследования на рак толстой кишки и рак простаты.Эти серьезные заболевания могут вызывать боль в области таза и быть опасными для жизни, но чем раньше они будут выявлены, тем больше у вас шансов на выздоровление.

Слово от Verywell

Боль в области таза у мужчин может ограничивать вашу активность и быть признаком основного заболевания, которое необходимо лечить. Не всегда легко отличить боль в области таза от боли в паху (между нижней частью живота и верхней части бедра) или боли в прямой кишке. Если вы испытываете боль в этих областях, важно не игнорировать ее и не пытаться справиться с ней самостоятельно.