Бцж противопоказания: Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации БЦЖ-М — Вакцинация

Содержание

Противопоказания к вакцинации

Работаем без выходных и праздников

Любой лекарственный препарат имеет противопоказания, и вакцины не являются исключением. Кроме того, есть немало людей, которые считают вакцинацию вредной, особенно это распространено среди молодых мам. С другой стороны, имеется немало заболеваний, которые без вакцинации могут нанести серьезный вред здоровью, и даже привести к массовым эпидемиям. Учитывая это, вопросы обязательности прививок решаются на государственном уровне: в частности, перечень противопоказаний к вакцинации изложен в официальных документах Минздрава, и все медицинские учреждения обязаны им следовать, независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности.

Тем не менее, никто не имеет права принуждать вас к прививкам, но, учитывая их важность для общества в целом, вы должны официально оформить свой отказ от обязательной вакцинации. На самом деле особых причин для беспокойства нет и быть не может: современные массовые вакцины против хорошо изученных инфекций очень редко приводят к тяжелым осложнениям, и перечень поводов к отказу от них неуклонно сокращается. Более того, вероятность осложнений низка даже при несоблюдении противопоказаний: все подобные рекомендации составляются «с запасом».

В любом случае перед прививками лучше пройти просмотр у специалистов: они гораздо лучше знакомы с противопоказаниями и могут оценить возможность проведения прививки, основываясь на результатах анализов и диагностики, а также последствиях предыдущих прививок.

Абсолютные противопоказания

Перечень противопоказаний изложен в официальных рекомендациях Минздрава, и он делится на абсолютные (постоянные) и относительные. Первые – это однозначный запрет на вакцинацию, причем этот запрет действует всю жизнь (постоянно), так как его причины связаны с такими особенностями организма, которые с возрастом вряд ли исчезнут или ослабнут. Некоторые ограничения касаются конкретных вакцин, но и есть и те, которые запрещают любые вакцины. Абсолютными противопоказаниями для проведения любых прививок являются:

  • Сильная реакция на предыдущую вакцинацию – температура выше 40 градусов, заметный отек и гиперемия (выглядит как красное пятно) более 8 см в месте укола. Анафилактические и аллергические реакции на какой-то из компонентов вакцины. Относится к любым вакцинам.
  • Основанием для запрета любой из живых вакцин служат иммунодефицитное состояние, злокачественные опухоли, беременность.
  • БЦЖ запрещают для недоношенных детей (до 2 кг), при наличии келоидного рубца и ВИЧ-инфекции.
  • При прогрессирующих болезнях нервной системы не делают АКДС.
  • Тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок приводит к запрету ЖКВ, ЖПВ и некоторых других вакцин, аллергия на дрожжи запрещает вакцину против гепатита В.

Это не полный перечень абсолютных противопоказаний – здесь изложены основные. На самом деле их очень немного, и даже и они встречаются крайне редко, не более 1% от общего числа прививок. Еще раз напомним, что абсолютные противопоказания никогда не снимаются, и при наличии любой из перечисленных выше причин прививка не делается ни при каких условиях.

Относительные противопоказания к вакцинации

Это временные противопоказания, которые обычно отменяют после исчезновения их причин: откладывать или нет прививку, решает врач. Типичные основания для временной отмены вакцинации:

  • Возможный контакт с зараженным человеком или близость к очагу эпидемии
  • Любые заболевания в острой фазе
  • Обострение хронических болезней
  • После хирургических операций
  • После переливания крови

К вопросу вакцинации можно вернуться через 2-4 недели после полного выздоровления, или сделать прививку в один из периодов ослабления хронической патологии – опять же решает врач. Если речь идет о нетяжелых кратковременных болезных типа ОРВИ, прививку можно ставить сразу же после нормализации основных симптомов заболевания, например, температуры.

Ложные и истинные противопоказания

Помимо перечисленных выше объективных причин для полного или временного отказа от вакцинации, зачастую приводятся причины откровенно субъективные, которые не могут считаться основаниями с точки зрения медицины. Они обычно вызваны предубеждениями против вакцинации в целом или по поводу конкретного ребенка. Из врачебной практики можно вывести перечень типичных «причин», на которые обычно ссылаются те, кто не хочет делать прививки себе или своему ребенку:

  • недоношенность;
  • анемия;
  • болезни, протекающие в легкой форме, без температуры;
  • дисбактериоз;
  • стабильные невралгии;
  • врождённые пороки, например, аллергии у родственников;
  • осложнения после прививки у других членов семьи.

Мы привели лишь основные «отговорки», в реальной практике их встречается гораздо больше. В принципе, часть из них может быть принята к сведению, и врач может отложить прививку, но каждый случай надо рассматривать по-отдельности. Хочется еще раз напомнить, что обязательные вакцины защищают вашего ребенка от очень серьезных заболеваний, и ваша нерешительность или «принципы» могут разрушить его жизнь.

В заключение резюмируем: истинными противопоказаниями к введению вакцин могут служить только те, которые указаны в официальных документах и инструкциях к вакцинам – только ими может и должен руководствоваться врач.

Противопоказания к введению всех живых вакцин

Живые вакцины запрещены для детей и взрослых с иммунодефицитом, ВИЧ-статусом и детей от матерей, зараженных ВИЧ, при беременности, наличии злокачественных образований. Во всех перечисленных случаях для обязательной вакцинации врач старается подобрать альтернативный инактивированный препарат.

Поствакцинальные осложнения

Многолетний опыт использования популярных вакцин и высокий уровень современных технологий привел к существенному снижению риска возможных осложнений, особенно тяжелых. Такие случаи немногочисленны, можно даже сказать – единичны, и в их основе обычно лежат конкретные проблемы конкретных организмов. Всё предвидеть невозможно, но риск подхватить тяжелую инфекцию на несколько порядков перевешивает риск осложнений после вакцинации: это не просто наше мнение, так утверждает упрямая статистика.

Осложнения после БЦЖ и других вакцин

Недавно был такой случай: привели ребенка, у которого все группы лимфоузлов были воспалены. Началось все с подмышечных узлов, родители обратили внимание — сделали УЗИ, на снимке был небольшой узел. До 1 см мы ничего не трогаем, просто наблюдаем. Постепенно ребенок стал слабым, началось увеличение лимфоузлов — надключишных и подключишных. Обратились в поликлинику — к хирургу, онкологу, сделали биопсию, когда ему уже было около года. Там, естественно, уже клетки Пирогова-Лангханса (признак инфекционно-воспалительного процесса — прим. V), и тогда, наконец, обратились к нам. Но здесь уже было упущено время, потому что у поствакцинальных осложнений тоже есть стадии. Первая стадия, инфильтрация, — скопление гноя. Но когда место уже уплотняется, то в какой-то момент может смягчиться и затем прорваться. Поэтому важно не упустить этот момент, когда увеличивается лимфоузел. Так вот, когда ребенок поступил к нам, к сожалению, мы пропустили этап, когда все можно было исправить консервативным лечением — уже требовалась операция. К счастью, в нашем научном центре есть хороший внелегочный специалист, который аккуратно удалил этот лимфатический узел, затем назначили химиопрофилактическое лечение. Сейчас ребенок здоров, и все с ним нормально. Оперативное вмешательство, хоть это и крайний случай, на дальнейшее качество жизни ребенка не влияет. Но все-таки важно не упускать время. Хотя, конечно, в случае с генерализованными осложнениями, такими, как остит, это не всегда помогает. Но все равно у педиатров должна быть настороженность, если, к примеру, в возрасте года-двух ребенок не наступает нормально на ножку. Обычно обращаются сначала к хирургам и проходят всех специалистов и только в последнюю очередь — к нам, фтизиатрам. Хотя в подобных случаях, зная о возможности осложнений после БЦЖ-вакцины, врачи всегда должны действовать методом исключения».

В Казахстане в 2021 году используется БЦЖ-вакцина индийского производителя Serum Institute of India Pvt.Ltd. Инструкция к вакцине опубликована на сайте Национального центра экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий.

Вакцина прошла преквалификацию ВОЗ и соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения. К такому подходу в выборе производителей вакцин пришли в Казахстане, к сожалению, не сразу. В 2003-2004 годах казахстанских малышей прививали сербской вакциной БЦЖ. Из 214 000 привитых детей у 1067 развился поствакцинальный лимфаденит. Это достаточно высокий показатель осложнений даже для БЦЖ-вакцины. Из-за количества осложнений вакцина была отозвана и на несколько месяцев казахстанские дети остались без возможности получить какую-либо защиту от туберкулёза. Представители Минздрава до сих пор не очень охотно комментируют эту тему. В ответ на наши вопросы о сербской вакцине; детях, получивших осложнения, и о том, какая работа над ошибками была проделана, мы получили такой ответ:

«Дети, привитые вакциной сербского производства, наблюдались в течение 1 года, проходили оздоровление в условиях детских санаториев, получали необходимое лечение. В настоящее время в стране проводится закуп вакцины, зарегистрированной и сертифицированной ВОЗ».

По официальным данным 2020 года, процент неблагоприятных последствий после иммунизации (НППИ) у новорожденных детей не превышал 0,027%. Но еще годом ранее, в 2019, он достигал 0,037%. В это время, как и в предыдущие годы, в Казахстане использовалась вакцина Japan BCG Laboratory. В 2019 году производитель отзывал эту вакцину, и в течение месяца в Казахстане была приостановлена вакцинация против туберкулёза. Об этом мы писали в нашем материале «Covid-19 и плановая вакцинация».

Также в течение нескольких последних лет в практике педиатров, работающих с новорожденными, довольно часто встречались осложнения после БЦЖ. Об этом нам рассказала Марина Фаридовна Тараруева — педиатр и детский невропатолог с 30-летним опытом.

Приложение 8 прививки

Скачать документ

Приложение 8

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

Ярославской области

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ

Для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ — инфицированных детей вакцинация является обязательной. Сроки иммунизации определяются календарем прививок России (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 июня 2001 года № 229 «О национальном календаре профилактических прививок»), приложением к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

№ 673 от 30 октября 2007 года и наставлениями к иммунобиологическим препаратам.

1. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.

2. Все рекомбинантные и инактивированные вакцины (анатоксины), вводятся детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе ВИЧ-инфицированным детям вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4-лимфоцитов.

3. Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводят в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

4. Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита ВИЧ-инфицированным детям осуществляется оценка уровня специфических антител, и при их отсутствии вводится повторная доза вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

5. Индивидуальный график прививок ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, составляется комиссией в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога ГУЗ ЯО Центр СПИД. Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфицированные дети прививаются в муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на проведение вакцинопрофилактики.

6. Для селективной иммунизации ВИЧ-инфицированных детей используются вакцины, зарегистрированные в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации и разрешенные к применению в Российской Федерации, приобретение которых осуществляется по заявкам ЛПУ за счет средств областного и муниципального бюджетов.

7. В случае развития необычных поствакцинальных реакций дети должны быть проконсультированы врачом-инфекционистом ГУЗ ЯО Центр СПИД и при необходимости госпитализированы в инфекционный стационар.

1. Профилактика вирусного гепатита

В Используются зарегистрированные в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации и разрешенные к применению в Российской Федерации рекомбинантные генно-инженерные вакцины против гепатита В (Комбиотекс, Энджерикс В, Эувакс, НВ ВАКС II, Эбербиовак). Первая вакцинация проводится в первые 12 часов жизни в родильном доме с дальнейшей иммунизацией по схеме (0-1-2-12 месяцев) вне зависимости от наличия контакта с больным гепатитом В.

2. Профилактика туберкулеза

В настоящее время вопрос о вакцинации против туберкулеза в России решают после установления окончательного диагноза в 18 месяцев (Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2002).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, если ребенок проживает в стране с высоким уровнем заболеваемости и принадлежит к группе риска по возможности заражения туберкулезом, то он подлежит вакцинации БЦЖ-М вакциной в родильном доме при отсутствии клинических признаков иммунодефицита.

Если ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции или ВИЧ-инфекцией не был привит в родильном доме, но находится в эпидемически неблагоприятных условиях по туберкулезу, вопрос о вакцинации БЦЖ-М вакциной решается индивидуально совместно с фтизиатром при отсутствии иммунодефицитного состояния (на основании клинико-лабораторных данных) с предварительной постановкой пробы Манту для детей в возрасте старше 2 месяцев. Детям с диагнозом «ВИЧ-инфицирование» с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и/или наличием иммунодефицита введение вакцины БЦЖ противопоказано.

Реакция Манту привитым детям проводится на общих основаниях 1 раз в год, не привитым – 1 раз в 6 месяцев.

Амбулаторно-поликлинический центр ГБУЗ ДГП №118 ДЗМ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВАКЦИНАЦИИ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Современные вакцины обусловливают минимум реакций и практически не вызывают осложнений: за год в Москве госпитализируется всего 1–2 ребенка, причем с хорошими исходами.

Чтобы не быть голословными, приведем такой факт: за последние 20 лет в отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, куда госпитализируют всех детей с «негладким течением вакцинального периода», было принято около 800 детей, однако заболевания, обнаружившиеся после прививки, можно было квалифицировать как осложнения вакцинации лишь в 45 случаях, причем в большинстве своем эти осложнения были нетяжелыми и ни разу не привели к смерти ребенка.

Следует помнить, что любая вакцина — ​это инородная для организма субстанция, так что не надо удивляться, если появится припухание места инъекции, покраснение кожных покровов, повышение температуры, а у детей, склонных к судорожным реакциям при повышении температуры.

Не должны вызывать опасения повышение температуры до 39,5°С, припухлость и покраснение в месте инъекции до 8 см в диаметре, ухудшение аппетита, беспокойство ребенка. Температура обычно повышается в первые два дня после АКДС и на 5–8-й день после противокоревой прививки, но ее легко предотвратить, если в эти сроки дать ребенку жаропонижающее. При применении живых вакцин можно ожидать развития «малой инфекции» — ​бугорка и язвочки на месте введения вакцины БЦЖ, появления сыпи и повышения температуры после введения противокоревой вакцины. Вам следует сообщить врачу о таких реакциях для выработки дальнейшей тактики проведения профилактических прививок Вашему ребенку.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ

Сокращение списка противопоказаний было проведено с учетом всего мирового опыта и многолетнего наблюдения за результатами вакцинации в России. Этот опыт свидетельствует о том, что осложнения вакцинации встречаются редко и в основном имеют характер индивидуальной реакции ребенка на вакцину, т. е. они не могут быть предсказаны заранее. В списке противопоказаний оставлены те заболевания, которые действительно создают риск осложнений.

К каждой вакцине есть противопоказания, требующие неукоснительного соблюдения, их перечень определяется Минздравом РФ и содержится в Инструкциях по применению вакцин и других документах по вакцинопрофилактике.

Профилактика тбц у детей оп » ГБУЗ НСО «Тогучинская ЦРБ»

4 февраля Всемирный День борьбы против рака
11 февраля Всемирный день больного
1 марта Всемирный день иммунитета
6 марта Всемирный день борьбы с глаукомой
10 марта (второй четверг марта) Всемирный день почки
24 марта Всемирный день борьбы против туберкулеза
7 апреля Всемирный день здоровья
25–30 апреля (последняя неделя апреля) Европейская неделя иммунизации
26 апреля День памяти погибших в радиационных авариях и катастрофах
8 мая Всемирный день Красного Креста и Красного Полумесяца
9 мая Всемирный день борьбы с артериальной гипертонией
15 мая Международный день семьи
19 мая Международный день памяти умерших от ВИЧ и СПИДа
19 мая Всемирный день борьбы с гепатитом
29 мая Всемирный День здорового пищеварения
30 мая Всемирный день борьбы против астмы и аллергии
31 мая Всемирный день без табака
1 июня Международный день защиты детей
5 июня Всемирный день охраны окружающей среды
14 июня Всемирный день донора крови
19 июня (третье воскресенье июня) День медицинского работника
26 июня Международный День борьбы с наркоманией
13 августа (вторая суббота августа) Всероссийский День физкультурника
29 сентября Всемирный день сердца
27 сентября Всемирный день туризма
28 сентября Всемирный день борьбы против бешенства
1-7 октября Всемирная неделя поощрения и поддержки грудного вскармливания
1 октября Международный день пожилых людей
3 октября Всемирный День трезвости и борьбы с алкоголизмом
10 октября Всемирный день психического здоровья
13 октября (второй четверг октября) Всемирный день зрения
20 октября Всемирный день борьбы с остеопорозом
29 октября Всемирный день борьбы с инсультом
14 ноября Всемирный день борьбы с диабетом
17 ноября (третий четверг ноября) Международный день отказа от курения
18 ноября Всемирный день борьбы против хронической обструктивной болезни легких
20 ноября (третье воскресенье ноября) Всемирный день памяти жертв дорожно-транспортных происшествий
1 декабря Всемирный день борьбы со СПИДом
3 декабря Международный день инвалидов
11 декабря Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой

Обзор иммунотерапии БЦЖ, Механизм действия БЦЖ, Противопоказания к БЦЖ

Автор

Кара Н. Бабаян, доктор медицины, FACS Доцент, директор урологической онкологии, отделение урологии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Кара Н. Бабаян, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов , Американское общество клинической онкологии, Американская урологическая ассоциация, Европейская ассоциация урологов, Северо-центральная секция Американской урологической ассоциации (AUA), Общество урологической онкологии, Общество женщин в урологии

Раскрытие информации: участие в клинических испытаниях для: Janssen .

Соавтор (ы)

Паркер Дж. Адамс, BS , кандидат наук, Канзас-Ситиский университет медицины и биологических наук, Колледж остеопатической медицины

Паркер Дж. Адамс, бакалавр наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Кортни МакКлюр, DO Врач-резидент, Отделение урологии, Ascension Healthcare

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Брэндон Томпкинс, кандидат BS DO, Университет медицины и биологических наук Канзас-Сити, Колледж остеопатической медицины

Раскрытие информации: раскрытие информации не предусмотрено.

Меган МакМюррей, DO Врач-резидент, отделение урологии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Меган МакМюррей, DO является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации клинических урологов, Американской ассоциации урологов, Ассоциации женщин-хирургов, Общество женщин-урологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS Профессор урологии, директор Центра лапароскопии и эндоурологии, Департамент хирургии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация, Ассоциация военных остеопатических врачей и хирургов, Эндоурологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, офицера, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечитель: Совет директоров Общества эндоурологов; Избранный президент Северо-Центральная секция Американской ассоциации урологов
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Cook Medical.

Дополнительные участники

Гэри Дэвид Стейнберг, доктор медицинских наук, FACS Профессор и директор программы по лечению рака мочевого пузыря Голдштейна, Нью-Йоркский университет Langone Health

Гэри Дэвид Стейнберг, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа хирургов , Американское общество клинической онкологии, Американская урологическая ассоциация, Международное общество урологов, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество урологической онкологии

Раскрытие информации: Natera, FKD, Ferring, EnGene Bio, SesenBio, BioCanCell, Nucleix, Ipsen, Combat Medical, Astellas , Fergene, Dendreon, Abbvie, Seattle Genetics.для: Heat Biologics; CG Онкология; PhotoCure; Мерк; Roche / Genentech; Цикломед; Taris Biomedical; MDxHealth; Fidia Farmaceuticals; Уроген; Ферринг; Адуро; Boston Scientific; Бристол Майерс Сквибб, Астра Зенека; Pfizer; Янссен; Epivax Therapeutics; Натера, ФКД ,.

Куш Сачдева, доктор медицинских наук Southern Oncology and Hematology Associates, Inspira Health Network

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Брендан Курти, доктор медицины Директор по исследованию мочеполовой онкологии, Исследовательский центр Роберта В. Франца, Исследовательский институт Эрла Чайлса, Онкологический центр Провиденс

Брендан Курти, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского Общество клинической онкологии, Медицинская ассоциация Орегона, Общество иммунотерапии рака

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Prometheus Pharmaceuticals, BMS
Получил исследовательский грант от: Prometheus Pharmaceuticals, Viralytics, MedImmune, BMS, Galectin Therapeutics.

Баги Р.П. Яна, доктор медицины, магистр делового администрирования, MHA, FACP Профессор онкологической медицины, Онкологический центр Андерсона; Профессор медицины, Медицинское отделение Техасского университета в Галвестоне

Баги Р.П. Яна, доктор медицины, магистр делового администрирования, MHA, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского онкологического общества, Американской медицинской ассоциации, Американского общества клинической онкологии, SWOG

Раскрытие: нечего раскрывать.

Санджай Дж. Патель, доктор медицины Сотрудник по урологической онкологии, отделение хирургии, отделение урологии, Медицинский центр Чикагского университета

Санджай Дж. Патель, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Общество урологической онкологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Марк Х. Кац, доктор медицины , научный сотрудник по урологической онкологии и малоинвазивной хирургии, Медицинский центр Чикагского университета

Марк Х. Кац, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской урологической ассоциации, эндоурологического общества и Общества урологической онкологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэн Теодореску, MD, PhD Paul A Bunn Профессор онкологических исследований, профессор хирургии и фармакологии, директор Центра комплексного лечения рака Университета Колорадо

Дэн Теодореску, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского онкологического общества, Американского колледжа хирургов, Американской урологической ассоциации, Медицинского общества Вирджинии, Общества фундаментальных урологических исследований и Общества урологической онкологии

.

Раскрытие информации: Доля участия в ключевой Genomics Соучредитель — 50% владения акциями; Членство в Совете опционов на акции KromaTiD, Inc.

Использование, процедуры, меры предосторожности и побочные эффекты

Bacillus Calmette-Guerin (BCG) — это иммунотерапия, полученная на основе бактерий, используемых для лечения некоторых видов рака мочевого пузыря.Считается, что естественная реакция организма на БЦЖ помогает иммунной системе лучше реагировать на раковые клетки. Он вводится в виде внутрипузырной терапии, вводится через катетер для достижения внутренней части мочевого пузыря. TICE BCG — это торговая марка внутрипузырной терапии БЦЖ, которая в настоящее время представлена ​​на рынке.

История BCG

Примерно на рубеже 20-го века исследователи упорно работали над разработкой вакцины для предотвращения туберкулеза. Два исследователя, Кальметт и Герен, начали исследование бактерии Mycobacterium bovis в своей лаборатории.Эти бактерии тесно связаны с Mycobacterium tuberculosis и бактериями, вызывающими туберкулезную инфекцию.

В конце концов, Кальмет и Герен разработали ослабленный штамм Mycobacterium bovis , который они использовали для разработки успешной вакцины против туберкулеза. Эта вакцина стала известна как вакцина БЦЖ от «Bacillus Galmette-Guerin», штамма бактерий, которые были у пары. произведено.

Несколько типов инъекционной вакцины БЦЖ все еще используются во многих частях мира, где широко распространена туберкулезная инфекция.Это по-прежнему единственный тип вакцины, используемый для предотвращения туберкулеза.

В середине 1970-х исследователи нашли новый способ использования бактерий БЦЖ в лечении. Они обнаружили, что если они вводили живую БЦЖ в жидком растворе в мочевой пузырь, это помогало предотвратить рецидив рака мочевого пузыря. Живые бактерии в мочевом пузыре изменяли иммунный ответ человека и улучшали его способность бороться с раком. Это вид иммунотерапии БЦЖ, который до сих пор используется для лечения некоторых людей с раком мочевого пузыря.

использует

БЦЖ рекомендуется после удаления опухоли для некоторых людей с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (NMIBC). При этом виде рака мочевого пузыря мышечная стенка мочевого пузыря еще не поражена. БЦЖ рекомендуется людям с опухолями высокой степени злокачественности (которые под микроскопом выглядят более ненормально). Он также рекомендован для некоторых низкоуровневых опухолей NMIBC и по-прежнему является лечением первой линии для этих типов рака. БЦЖ терапия не одобрена для лечения детей.

Одна из больших проблем лечения NMIBC заключается в том, что часто после лечения рак возвращается. Считается, что лечение БЦЖ может снизить вероятность возврата рака (так называемого «рецидива»). Из-за рисков, связанных с БЦЖ, не рекомендуется ли она людям с подтипами немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с наименьшим риском рецидива. Это также бесполезное лечение, когда рак распространился на мышечную стенку мочевого пузыря. или когда он распространился на другие части тела.

Вакцины BCG можно использовать для предотвращения туберкулеза, и они все еще используются во многих странах мира. Однако для этого необходимо использовать и упаковывать БЦЖ по-другому. TICE BCG вводится в мочевой пузырь через катетер, когда он используется в качестве иммунотерапии при раке мочевого пузыря. При таком применении БЦЖ не предотвращает туберкулез. TICE BCG также не является вакциной, которой можно использовать для предотвращения рака .

В настоящее время БЦЖ одобрена с медицинской точки зрения только для лечения рака мочевого пузыря, но не для других типов рака.Некоторые исследования показывают, что терапия БЦЖ также может быть полезна в борьбе с некоторыми другими типами рака, такими как рак желудка, но в настоящее время она не одобрена для каких-либо других методов лечения рака.

Перед получением BCG

Перед тем, как начать БЦЖ, вам нужно будет поговорить со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что БЦЖ — лучшее лечение для вашего NMIBC. У вас могут быть другие варианты, например, не делать БЦЖ или выбрать тип химиотерапии для введения в мочевой пузырь.

БЦЖ-терапия обычно следует за процедурой, называемой трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря).Это лечение удаляет все видимые опухоли мочевого пузыря. Он также предоставляет информацию о том, что может быть лучше — БЦЖ или другой вариант лечения. БЦЖ назначается через две недели или более после процедуры ТУР.

Вам также может потребоваться обследование на туберкулез, поскольку БЦЖ не подходит для людей с активной туберкулезной инфекцией. В зависимости от ситуации, это может потребовать таких обследований, как кожная проба PPD или рентген.

Вам нужно будет сообщить своему врачу о своей истории болезни, включая все рецептурные или безрецептурные лекарства, которые вы принимаете.Это поможет вашему врачу убедиться, что терапия БЦЖ безопасна для вас.

Меры предосторожности и противопоказания

БЦЖ не следует применять людям с ослабленным иммунитетом, например, страдающим такими заболеваниями, как СПИД, или генетическими заболеваниями. Людям, принимающим лекарства, подавляющие их иммунную систему (например, кортикостероиды или препараты для лечения рака), также не следует принимать БЦЖ.

Беременным женщинам по возможности не следует принимать БЦЖ. Следует избегать беременности, пока человек проходит терапию БЦЖ, и кормить грудью также не рекомендуется.

Людям, у которых есть определенные проблемы со здоровьем, следует подождать, пока они не исчезнут, прежде чем делать БЦЖ. Например, вам следует подождать, если у вас в настоящее время лихорадка, инфекция мочевыводящих путей, кровь в моче или если вы недавно получили травму во время катетеризации мочи. Вам также следует прекратить прием любых антибиотиков по другой медицинской причине, прежде чем вы начнете терапию БЦЖ. .

Как проводится терапия БЦЖ

БЦЖ в качестве иммунотерапии рака вводится через катетер в мочевой пузырь, а не внутривенно или в виде инъекций.Обычно это делается в амбулаторных условиях. Там профессионалы соберут БЦЖ, чтобы ее можно было безопасно проводить.

Ваш врач заранее даст вам конкретные инструкции о том, как вам нужно подготовиться. Возможно, вам придется ограничить потребление жидкости перед процедурой. Непосредственно перед этим вам нужно опорожнить мочевой пузырь.

Мочевой катетер вводится через уретру (трубка, по которой моча выводится наружу). Раствор, содержащий БЦЖ, вводится в катетер.Катетер зажимается, чтобы БЦЖ оставалась внутри мочевого пузыря, где она могла начать работать. Вас могут попросить немного покататься, чтобы лекарство достигло всех частей мочевого пузыря. Примерно через пару часов катетер разжимается. Жидкость стекает, и кто-то удаляет катетер.

Поскольку терапия БЦЖ включает активные живые бактерии, вам необходимо принять определенные меры предосторожности. В течение примерно шести часов после лечения вам следует мочиться сидя (во избежание разбрызгивания мочи).В это время вы также должны добавить отбеливатель в унитаз за 15 минут перед смывом. Это поможет продезинфицировать унитаз. Также следует тщательно мыть область гениталий и руки. После лечения вам следует увеличить количество жидкости, чтобы лучше промывать мочевой пузырь.

Мужчины, получающие лечение, также должны избегать половых контактов в течение 48 часов, поскольку БЦЖ может быть передана их партнеру. Если вы занимаетесь сексом во время курса лечения, вам понадобится презерватив.

Люди, получающие БЦЖ, обычно проходят несколько курсов терапии.Вы можете делать это один раз в неделю в течение шести недель. После этого вам могут быть назначены повторные контрольные процедуры в течение месяцев или нескольких лет. Ваш лечащий врач будет работать с вами, чтобы определить ваш точный график.

По ряду причин в последние несколько лет наблюдается нехватка того типа БЦЖ, который используется для лечения пациентов с раком мочевого пузыря. Из-за этого некоторым поставщикам медицинских услуг пришлось точно корректировать, как и когда давать его. Если вы подумываете о вакцинации BCG, имеет смысл проконсультироваться со своим практикующим врачом о том, как в вашей ситуации может возникнуть потенциальная нехватка.

Побочные эффекты

Люди нередко испытывают временные симптомы после терапии БЦЖ. Некоторые из них могут включать

  • Жжение при мочеиспускании
  • Повышенное мочеиспускание
  • Небольшое количество крови в моче
  • Лихорадка и озноб
  • Усталость

Такие симптомы обычно длятся всего день или два.

Тяжелые осложнения БЦЖ нечасты, но иногда случаются.Поскольку БЦЖ действительно включает активные бактерии, иногда она может вызывать проблемы, если бактерии распространяются в организме.

Хотя это случается редко, такие инфекции иногда возникают во многих системах организма, включая легкие, печень, почки, простату, кости и части мочевыделительной системы. Конкретные симптомы различаются в зависимости от пораженного органа. Это крайне редко, но инфекции, связанные с БЦЖ, иногда приводят к сепсису (подавляющая реакция на инфекцию) и, в конечном итоге, к смерти.

Если у вас поднялась температура, которая не проходит в течение нескольких дней, или если у вас высокая температура, немедленно обратитесь к своему врачу. Необычная боль, например, боль в яичках, также является признаком беспокойства. У вас может быть инфекция, связанная с терапией БЦЖ. Возможно, вам придется прекратить прием БЦЖ и вылечить эти осложнения.

Лечение осложнений терапии БЦЖ

Если у вас возникли проблемы из-за инфекции БЦЖ, вам может потребоваться прием антибиотиков целевого назначения, таких как изониазид и рифампицин.

Осложнения терапии БЦЖ иногда возникают только спустя годы. Это может произойти, если бактерии БЦЖ, которые распространяются в организме, снова активируются. Эти осложнения иногда бывает сложно диагностировать. Медицинская визуализация может сначала заставить вашего врача обеспокоиться раком или другим типом бактериальной инфекции.

Убедитесь, что все ваши поставщики медицинских услуг знают, что вы проходили терапию БЦЖ. Это поможет направить их диагностический процесс и обеспечит вам наилучшее лечение.В некоторых случаях ваш врач может запросить образец ткани из пораженной области, чтобы убедиться, что проблема связана с инфекцией БЦЖ, а не с каким-либо другим источником.

Можно ли лечить рак мочевого пузыря внутрипузырной бактерией Bacillus Calmette-Guerin у пациентов с предшествующей туберкулезной инфекцией? Популяционное когортное исследование | BMC Urology

Путем анализа общенациональной базы данных по населению мы обнаружили, что предшествующая туберкулезная инфекция не повлияла на эффективность или безопасность внутрипузырной терапии БЦЖ с точки зрения рецидивов заболевания, прогрессирования заболевания и частоты тяжелых инфекций мочевыводящих путей.Хотя пациенты с предшествующей инфекцией ТБ чаще задерживали график инстилляций, чем пациенты без такой инфекции, после поправки на возраст и пол не было обнаружено различий между двумя группами. Вкратце, предшествующие туберкулезные инфекции не должны быть противопоказанием для адъювантной внутрипузырной терапии БЦЖ у пациентов с NMIBC.

В настоящее время туберкулез является основной причиной смерти от одного инфекционного патогена во всем мире, и во всем мире туберкулезом заболело около 10,0 миллионов человек [10].Более 50% случаев туберкулеза в мире регистрируется в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана [11]. Следовательно, многим пациентам с раком мочевого пузыря будет полезно лечение БЦЖ, если предшествующая туберкулезная инфекция больше не является противопоказанием для этой терапии. Боле на эл. обнаружили, что частота цистэктомии, а также время до цистэктомии у пациентов с карциномой мочевого пузыря in situ значительно снизились при лечении БЦЖ (11% против 55% для контроля) [12]. Как и в настоящем исследовании, пациенты с предшествующей туберкулезной инфекцией с большей вероятностью были старше и не могли быть подходящими кандидатами для радикальной цистэктомии, если им был поставлен диагноз NMIBC высокого риска или карцинома in situ.Для этих пациентов важны вмешательства, направленные на минимизацию возможности рецидива или прогрессирования заболевания после ТУР. Наше исследование показало, что адъювантная внутрипузырная терапия БЦЖ была эффективной и безопасной в этой популяции.

Повышенные местные и системные воспалительные реакции наблюдаются после внутрипузырной инстилляции БЦЖ. Повышенная регуляция цитокинов, включая интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12 и ИЛ-18, указывает на Т-хелперный тип. -1 (Th2) ответ, активирующий клеточно-опосредованную цитотоксичность в отношении уротелиальных раковых клеток [13].Перед воздействием антигенов Mycobacterium tuberculosis необходимо ускорить и усилить иммунный ответ. Исследование на мышах показало, что иммунизация вакциной БЦЖ подкожно до установления ортотопического рака мочевого пузыря вызвала устойчивый воспалительный ответ, ускорила проникновение Т-клеток в мочевой пузырь и усилила его противоопухолевый эффект после внутрипузырного введения БЦЖ. Niwa et al. набрали 55 пациентов с NMIBC с положительными и отрицательными тестами на очищенное производное белка (PPD), соответственно.Пациенты с положительными результатами тестов имели лучшую выживаемость без рецидивов после лечения адъювантной внутрипузырной вакциной БЦЖ [14]. Другое исследование включало 288 пациентов с NMIBC, прошедших кожную пробу PPD. Реакции до терапии БЦЖ могут предсказать терапевтические эффекты терапии БЦЖ и, возможно, основные побочные эффекты, связанные с БЦЖ [15]. Однако определение и интерпретация теста PPD субъективны и зависят от размера уплотнения после инъекции. Пациенты с туберкулезной инфекцией в анамнезе могут иметь ложноотрицательный результат теста PPD, а ложноположительный результат может быть получен при определенных условиях, таких как вакцинация БЦЖ или заражение нетуберкулезом Mycobacterium .Влияние вакцинации БЦЖ на последующую адъювантную внутрипузырную терапию БЦЖ у людей остается неизвестным. Одно исследование показало, что уменьшенная доза инстилляции БЦЖ действует лучше у европейских пациентов, чем у пациентов из Северной Америки. Авторы предположили, что вакцинация БЦЖ в некоторых европейских странах может объяснить такое явление [16]. На Тайване вакцинация БЦЖ регулярно проводится с 1977 г. [17], и большинство пациентов в нашем исследовании ранее не получали вакцинацию БЦЖ. Согласно нашим исследованиям, лечение пациентов с предшествующей туберкулезной инфекцией с помощью внутрипузырной вакцины БЦЖ остается безопасным и эффективным.

Частота рецидивов и прогрессирования оценивалась примерно в 20 и 10% соответственно, что аналогично результатам других исследований. Ламм и др. сообщили, что частота рецидивов составляет 20–33% после лечения адъювантной внутрипузырной БЦЖ и ТУР по сравнению с таковой после лечения только ТУР [18]. Другие исследования показали значительную эффективность лечения БЦЖ, а частота прогрессирования составила примерно 11–24% [19, 20]. Это говорит о том, что применение кодов операции ТУР после по крайней мере трех раундов внутрипузырной инстилляции БЦЖ было приемлемым методом выявления пациентов с рецидивом заболевания, тогда как коды для цистэктомии и лучевой терапии могли отражать прогрессирование заболевания.В литературных источниках частота сепсиса после внутрипузырной терапии БЦЖ составляла примерно 0,4% [21], что согласуется с результатами нашего исследования.

В нашем исследовании есть несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное исследование на основе общенациональной страховой базы данных. База данных не включала патологические отчеты; Таким образом, мы не смогли разделить различия в ответах пациентов с NMIBC в соответствии с различными патологическими данными в этом исследовании. Во-вторых, Тайваньское национальное медицинское страхование было создано в 1995 году, и пациенты, у которых диагностирован туберкулез и пролечены до 1995 года, не всегда могут быть включены в NHIRD.В результате мы применили свободный критерий, то есть любые подозрительные диагностические коды для инфекции ТБ, а не определенные антибиотики, используемые для лечения ТБ, были использованы для выявления тех, кто ранее был инфицирован ТБ. В-третьих, в некоторых сообщениях предполагалось, что разные штаммы БЦЖ обладают различным противоопухолевым действием [22]. Однако это спорно, и невозможно идентифицировать штаммы БЦЖ, используемые каждой фармацевтической компанией в NHIRD. В-четвертых, некоторые переменные пациента, такие как статус курения, социально-экономический статус и сопутствующие заболевания, в нашем исследовании не обсуждались.Тем не менее, это исследование остается достойным, поскольку, насколько нам известно, это крупнейшее исследование, в котором изучалась безопасность и эффективность внутрипузырной терапии БЦЖ у пациентов с предшествующей инфекцией ТБ. Исследование с участием большего числа пациентов, которое проспективно регистрирует рецидив, прогрессирование, а также основные и незначительные побочные эффекты, может дополнительно определить влияние предшествующей туберкулезной инфекции на эффективность лечения и безопасность внутрипузырной терапии БЦЖ и помочь прояснить механизм, лежащий в основе этой внутрипузырной иммунотерапии.

Вакцина БЦЖ: информация для медицинских работников

Информация для медицинских работников

В этом ресурсе объясняется, кому следует и не следует делать вакцину БЦЖ, когда следует делать прививку и кто может ее делать. Он также описывает эффективность вакцины и возможные побочные эффекты. См. Ниже источники дополнительной информации о туберкулезе (ТБ) и вакцине БЦЖ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

  • Вам следует обследовать всех женщин во время беременности, чтобы определить, подвержен ли их ребенок повышенному риску заражения туберкулезом.
  • Вакцина
  • БЦЖ бесплатна для всех младенцев и детей младше 5 лет, которые подвержены повышенному риску заражения туберкулезом.

Кому нужна вакцина БЦЖ?

Используйте приведенную ниже схему, чтобы оценить, подвержен ли ребенок или ребенок повышенному риску заражения туберкулезом, и следует ли им делать вакцину БЦЖ.

См. Приложение 8 к Справочнику по иммунизации , где приведен список стран с уровнем заболеваемости туберкулезом ≥ 40 на 100 000 и ниже, где приведен список противопоказаний к вакцине БЦЖ.

* Члены семьи будут включать постоянных посетителей из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, которые приезжают жить в домохозяйство на длительные периоды — младенец или ребенок в таком домохозяйстве будет иметь право на вакцину БЦЖ, если такие продолжительные периоды могут составлять в сумме до 6 месяцев. или дольше в течение 5-летнего периода.

** Младенец или ребенок имеет право на вакцину БЦЖ, если они, вероятно, будут оставаться в стране с высокой заболеваемостью ТБ в течение длительных периодов времени в течение первых 5 лет жизни и будут контактировать с людьми, больными ТБ, если такие периоды могут складываться. до 3 месяцев и дольше.

Противопоказания вакцины БЦЖ

БЦЖ нельзя давать младенцам или детям:

  • получающих кортикостероиды или другое иммуносупрессивное лечение, включая лучевую терапию
  • страдает злокачественными заболеваниями, такими как лимфома, лейкемия, болезнь Ходжкина или другими опухолями ретикуло-эндотелиальной системы
  • , у которых известно или подозревается иммунодефицитное заболевание, например, люди с гипогаммаглобулинемией *
  • заведомо или предположительно инфицированы ВИЧ, включая новорожденных с подозрением на ВИЧ-инфекцию (т. Е. Если у матери есть ВИЧ **)
  • с положительной пробой Манту или положительным результатом анализа гамма-высвобождения интерферона (IGRA)
  • со значительной лихорадкой
  • с генерализованными септическими кожными заболеваниями (при экземе выберите место, свободное от поражений)
  • человек проживает в семье, где расследуется возможный случай активной формы туберкулеза.(Младенец или ребенок могут получить вакцину БЦЖ, если анализ подтвердит, что они еще не инфицированы туберкулезом.)

ПРИМЕЧАНИЯ:

* Первичная иммунная недостаточность у детей часто выявляется только после первых нескольких недель жизни (т. Е. После вакцинации БЦЖ). Перед вакцинацией следует выяснить семейный анамнез иммунодефицита и, при его наличии, обсудить его с педиатром.

** Новорожденным, матери которых инфицированы ВИЧ , не следует вводить БЦЖ (или любую другую живую вакцину) до тех пор, пока у ребенка не будет выявлено отрицательное отношение к ВИЧ, что может быть подтверждено только в возрасте 12–18 месяцев.Перед вакцинацией проконсультируйтесь с педиатром ребенка.

Когда делать вакцину БЦЖ

  • Новорожденные должны получить вакцину БЦЖ до выписки из больницы или как можно скорее после выписки из больницы.
  • Если младенец или ребенок пропустили вакцинацию при рождении, они могут быть вакцинированы в любое время до пяти лет. Если ребенок старше шести месяцев, необходимо пройти предвакцинальный тест Манту, чтобы определить, инфицирован ли ребенок туберкулезом.

Кто может делать вакцину БЦЖ?

Только зарегистрированные вакцины БЦЖ могут вводить вакцину БЦЖ.Обратитесь в местную службу общественного здравоохранения, чтобы узнать, кто является вашим местным вакцинатором, и какие требования к нему должны быть внесены.

Эффективность вакцины БЦЖ

Хотя вакцина БЦЖ не предотвращает заражение туберкулезом, она помогает защитить от тяжелых или диссеминированных форм детского туберкулеза, особенно милиарных и менингеальных заболеваний. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вакцина БЦЖ менее эффективна для детей старшего возраста и взрослых. Поэтому вакцина БЦЖ рекомендуется и финансируется для младенцев и детей в возрасте до пяти лет, которые подвержены повышенному риску заболевания туберкулезом.

Ожидаемые ответы и нежелательные явления

У большинства младенцев и детей развиваются местные реакции на вакцину БЦЖ, с последующим заживлением и образованием рубцов в течение трех месяцев. У многих развивается аденит слабой степени, на исчезновение которого может уйти несколько месяцев. Обратитесь к справочнику по иммунизации для получения информации о более редких осложнениях. Сообщайте о нежелательных явлениях в Центр мониторинга побочных реакций (CARM).

Дополнительная информация

Для специалистов здравоохранения

Для родителей, семьи и ванау

Bacillus Calmette-Guerin (BCG) — Побочные эффекты, меры предосторожности и противопоказания

Вакцина против Bacillus Calmette-Guerin (BCG) — Побочные эффекты, меры предосторожности и противопоказания

Какие побочные эффекты могут Вакцина против Bacillus Calmette-Guerin (BCG) причина?

Общие побочные эффекты включают:

● Некоторые люди могут чувствовать слабость после вакцинации.
o Посидеть 15 минут, чтобы не потерять сознание.

● Боль, покраснение и припухлость в месте инъекции.
o Вы можете наложить холодный компресс на пораженный участок. для облегчения боли
o Вы можете принимать парацетамол для снятия боли
o Маленькие красные высыпания обычно появляются, затем постепенно уменьшаются в размерах и в конечном итоге исчезают через шесть месяцев
o У некоторых людей может быть небольшой поверхностный рубец

● Головная боль и жар
o Вы можете примите парацетамол для лечения головной боли или лихорадки.
o Новорожденным следует обратиться к врачу, если лихорадка не проходит.

Если эти побочные эффекты не исчезнут или не усугубятся, обратитесь к врачу.

Редкие, но серьезные побочные эффекты включают:

Редко может возникнуть инфекция или опухоль лимфатических узлов с образованием гноя в подмышечной впадине или без него (была сделана такая же боковая инъекция).

Симптомы лекарственной аллергии включают один или несколько из следующих признаков:
● Отек лица / глаз / губ / языка
● Затруднение дыхания
● Зудящие высыпания на коже по всему телу

Если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу.

Перед приемом Вакцина против Bacillus Calmette-Guerin (BCG), какие меры предосторожности я должен соблюдать?

Сообщите своему лечащему врачу, если:
● У вас аллергия на эту вакцину или какие-либо другие ингредиенты этой вакцины
● Вы беременны, планируете забеременеть или кормите грудью
● Вы принимаете какие-либо другие лекарства
● У вас есть слабая иммунная система из-за такого заболевания, как инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), или рак
● В настоящее время вы принимаете лечение, которое ослабляет вашу иммунную систему, например, лекарства (например.грамм. стероиды) или лучевая терапия костного мозга
● В настоящее время вы плохо себя чувствуете и у вас жар
● У вас кожная инфекция, поражающая все тело
● Недавно вы получили другие вакцины

Каких продуктов или лекарств мне следует избегать, когда я принимаю Вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ)?

границ | Генетические и клинические профили распространенной бациллы Кальметта-Герена и хронической гранулематозной болезни в Китае

Введение

Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), аттенуированный штамм Mycobacterium bovis , первоначально был выделен от коровы, больной туберкулезом.Вакцина БЦЖ была впервые использована для иммунизации людей в 1921 году (1). Обладая защитным действием против опасного для жизни туберкулеза (ТБ), такого как туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез у детей, вакцинация БЦЖ рекомендуется в странах с высоким бременем ТБ (2). Это одна из наиболее широко используемых вакцин, и более чем в 150 странах есть универсальная программа вакцинации БЦЖ (3). Хотя в качестве штаммов вакцины БЦЖ в разных частях мира использовалось более 14 субштаммов вакцины БЦЖ, которые различаются по своим генетическим и фенотипическим свойствам, обычно применяемые штаммы вакцины БЦЖ вызывают сопоставимый защитный иммунитет против ТБ (1).

Болезнь распространенной бациллы Кальметта-Герена (D-BCG) является наиболее смертельным побочным эффектом после вакцинации БЦЖ и связана с уровнем смертности 60–80% (4–6). Ранние исследования показали, что приобретенный или наследственный иммунодефицит может предрасполагать пациента к инфицированию аттенуированным штаммом M. bovis BCG (7). Среди них хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) является одной из типичных (8). Пациенты с ХГБ страдают множеством рецидивирующих бактериальных и грибковых инфекций (9).Это вызвано наследственным дефектом ферментного комплекса никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФН) оксидазы, который состоит из двух трансмембранных субъединиц, gp91 phox и p22 phox , а также трех цитозольных компонентов p47 phox , p67 phox и p40 phox (10). Мутации в гене Х-сцепленного gp91 phox ( CYBB ) вызывают Х-сцепленную форму ХГБ, в то время как аутосомно-рецессивные формы ХГБ возникают из-за мутаций в CYBA, NCF1, NCF2 или NCF4 , который кодирует p22 phox , p47 phox , p67 phox и p40 phox , соответственно (10).

Вакцинация БЦЖ противопоказана лицам с врожденным клеточным или тяжелым комбинированным иммунодефицитом, синдромами иммунодефицита (например, ВИЧ / СПИДом, известным или предполагаемым врожденным иммунодефицитом, лейкемией, лимфомой или другим злокачественным заболеванием) (2). Поскольку пациенты с ХГБ имеют нарушенные реактивные формы кислорода [АФК] -продуцирующие НАДФН-оксидазу фагоцитов, что может ослабить их антимикобактериальную защиту (8), ХГБ является одним из противопоказаний к вакцинации БЦЖ. Однако, поскольку вакцинация БЦЖ обычно проводится в самом раннем младенчестве, не хватает времени для скрининга на ХГБ и другие противопоказания к вакцинации.Во многих сообщениях описаны незначительные осложнения БЦЖ, такие как регионарный лимфаденит, в случаях ХГБ (11–16), Д-БЦЖ, связанная с ХГБ, встречается крайне редко (14, 17), поскольку частота случаев Д-БЦЖ и ХГБ составляет ~ 2 случая. на 1 миллион прививок (18) и 5 ​​случаев на 1 миллион живорождений (19) соответственно. В этой рукописи описаны генетические и клинические характеристики 23 китайских пациентов с D-BCG, ассоциированной с CGD.

Материалы и методы

Определение регистра

CGD был диагностирован на основании клинической картины пациента и подтвержден с помощью анализа окисления дигидрородамина 123 (DHR) или генетического анализа.Анализ DHR тестируют с использованием FAC (Becton Dickinson, CA, USA) методами, установленными Yu et al. (20). Мы обнаружили мутацию CYBB с помощью ПЦР с использованием синтетических олигонуклеотидных праймеров, предназначенных для амплификации гена CYBB . Для пациентов с отрицательной мутацией CYBB мы выполнили секвенирование всего экзона. D-BCG классифицировали в соответствии с критериями, приведенными в таблице 1. Для оценки степени распространения в легкие, кости, печень, селезенку, почки, сердце или перикард, желудочно-кишечный тракт, брюшина, нос, уши, кожа и мягкие ткани.Оценка проводилась лечащими врачами на основании результатов клинического обследования, визуализации и лабораторных исследований.

Таблица 1 . Диагностические критерии и классификации болезни Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

Сбор данных

Мы провели проспективное обсервационное исследование для наблюдения за пациентами, у которых были клинические симптомы D-BCG и которые были госпитализированы в Шанхайский клинический центр общественного здравоохранения Университета Фудань с 1 сентября 2009 года по 1 сентября 2016 года.Все пациенты и / или их опекуны дали письменное информированное согласие на наблюдение. Протокол наблюдения этого исследования был одобрен этическим комитетом больницы. Пациенты были диагностированы и распределены по категориям на основе критериев, перечисленных в таблице 1, а также их клинических, радиологических, патологических и микробиологических характеристик.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием GraphPad Prism (версия 6.0) и программного обеспечения IBM SPSS (версия 22.0). Категориальные и непрерывные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера и критерия Манна – Уитни U соответственно. Кривые выживаемости Каплана – Мейера сравнивали между группами с использованием лог-рангового критерия. Все тесты были двусторонними, и различия считались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

С сентября 2009 г. по сентябрь 2016 г. 78 пациентам был поставлен диагноз D-БЦЖ в нашем центре. Среди них у 23 пациентов была диагностирована ХГБ (таблица 2).Диагноз CGD был основан на DHR-тестировании у 1 пациента, генетическом анализе у 6 пациентов и комбинации DHR-тестирования и генетического анализа у 16 ​​пациентов. Диагноз D-BCG у пациентов с CGD был определен у 6 пациентов, с высокой вероятностью у 9 пациентов и вероятным у 8 пациентов. Все 23 пациента были мужчинами, и их средний возраст на момент направления в нашу больницу составлял 12,2 месяца (средний: 25,7 месяца, диапазон: 2,9–123,7 месяца). Дети были из 23 разных семей, которые проживали в 10 провинциях Китая (в основном в юго-восточном регионе).Все пациенты прошли вакцинацию БЦЖ штаммом D 2 PB302 в левой дельтовидной области в течение 24 часов после рождения в соответствии с национальной политикой и протоколом вакцинации.

Таблица 2 . Характеристики пациента.

Средний возраст начала болезни БЦЖ составлял 3,0 месяца (средний: 7,6 месяцев, диапазон: 0,3–58,5 месяцев) (рис. 1A). Девятнадцать из 23 детей (82,6%) имели симптомы болезни БЦЖ в возрасте до 1 года. Средний возраст на момент постановки диагноза D-BCG составлял 12 лет.4 месяца (среднее значение: 24,7 месяца, диапазон: 2,9–123,1 месяца) (рисунок 1B). Среднее время между началом и постановкой диагноза болезни БЦЖ составило 5,4 месяца (среднее: 17,2 месяца, диапазон: 0,6–121,1 месяца). У семнадцати из 23 детей (73,9%) развились симптомы болезни БЦЖ как начального симптома ХГБ. Средний возраст на момент постановки диагноза CGD составлял 12,6 месяца (средний: 23,9 месяца, диапазон: 1,3–121,1 месяца), и 13 из 23 пациентов были диагностированы с D-BCG до развития CGD.

Рисунок 1 .Возраст появления симптомов (A) и диагноза диссеминированной бациллы Кальметта-Герена (B) у 23 пациентов с ХГБ. (C) начальных симптомов и (D) участков распространения болезни Bacillus Calmette-Guérin. GI, желудочно-кишечный тракт.

Местные побочные реакции на вакцину БЦЖ включали увеличение левого подмышечного лимфатического узла ( n, = 15, 65%) и абсцесс в месте вакцинации ( n, = 4, 17%).Первоначальными симптомами D-BCG были лихорадка ( n, = 17, 74%), множественное увеличение лимфатических узлов ( n, = 7, 30%), кашель ( n, = 5, 22%), асцит ( n = 1,4%) и диарея ( n = 1,4%) (рис. 1C). По мере обострения инфекции в различных органах появлялись признаки распространения БЦЖ (рис. 1D). Большинство пациентов ( n = 22, 96%) имели поражение легких, 14 пациентов (61%) имели множественное систематическое увеличение лимфатических узлов, и поражение брюшной полости было обычным (асцит: 6 пациентов, поражение печени: 5 пациентов, поражение желудочно-кишечного тракта: 2 пациента, спленомегалия: 1 пациент, гидронефроз: 1 пациент).У пяти пациентов (22%) были поражения костей, у 3 пациентов была диссеминация БЦЖ на кожу или мягкие ткани за пределами места вакцинации, и у 2 пациентов была диссеминация БЦЖ в перикард. Мы также наблюдали распространение на центральную нервную систему, нос, уши и половой член (по 1 пациенту). Средняя оценка простой диссеминации составила 2,8 пораженных систем органов (диапазон: 1–6 систем органов).

При последнем наблюдении (21 апреля 2018 г.) 10 пациентов (44%) умерли от осложнений D-BCG в среднем возрасте 21 года.3 месяца (среднее значение: 35,2 месяца, диапазон: 6,2–102,0 месяца), 11 пациентов (48%) были живы, а 2 пациента (9%) были потеряны для последующего наблюдения. Общая 10-летняя выживаемость составила 34% (рисунок S1A). Вероятность выживания через 8 лет составила 62% среди пациентов с показателем диссеминации ≤3 и 17% среди пациентов с показателем диссеминации> 3 ( p = 0,0424) (рис. 2A).

Рисунок 2 . Кривые выживаемости Каплана – Мейера от даты рождения. Кривые показаны для (A) в соответствии с оценкой распространения, (B) в соответствии с индексом стимуляции анализа дигидрородамином (SI), (C) в соответствии со статусом лечения интерфероном (IFN) -γ и ( D) согласно статусу трансплантации пуповинной крови (UCBT).

Среди 17 пациентов, прошедших тестирование DHR, средний индекс стимуляции (SI) составил 2,79 (среднее значение: 5,31, диапазон: 1,5–18,4). При сравнении умерших и выживших пациентов не было существенной разницы в значениях SI (тест Манна – Уитни, p = 0,9336). Вероятность выживания через 8 лет составила 44% для пациентов с SI ≤2,8 и 54% для пациентов с SI> 2,8 ( p = 0,5946) (рис. 2B).

Помимо инфекции БЦЖ, у 14 пациентов (61%) были другие инфекции, вызванные вирусом, грибком или бактерией.У шести пациентов было ≥2 инфекций, и у 7 пациентов была диссеминированная инфекция, вызванная хронической активной инфекцией вируса Эпштейна-Барра (2 пациента), бактериальными инфекциями, подтвержденными посевом крови (4 пациента), и инфекцией туберкулеза, подтвержденной аутопсией (1 пациент). Наиболее частыми изолируемыми микроорганизмами были виды Klebsiella pneumonia и Aspergillus spp., Причем наиболее часто поражались легкие.

После постановки диагноза все пациенты получали лечение против БЦЖ, которое, как правило, основывалось на схеме изониазида, рифампицина и этамбутола.Некоторые пациенты получали альтернативное лечение из-за устойчивости к изониазиду (1 пациент), побочных реакций (5 пациентов) или клинического опыта. Поскольку незначительные изменения в схеме анти-БЦЖ были слишком сложны для анализа на протяжении длительного лечения, мы перечислили схемы в Таблице 3.

Таблица 3 . Клинические и генетические характеристики когорты.

Интерферон (IFN) -γ был добавлен в протокол лечения 11 пациентов. Использование IFN-γ не было связано с оценкой распространения (точный критерий Фишера, p = 1.0000), а вероятность выживания через 8 лет существенно не различалась между пациентами, которые получали и не получали лечение IFN-γ (36 против 73%, p = 0,2599) (Рисунок 2C). Восемь пациентов перенесли трансплантацию пуповинной крови (UCBT) с успешностью 63% (5 случаев). 3 из 5 детей, успешно перенесших UCBT, прекратили лечение анти-БЦЖ. Один ребенок умер через 4 месяца после неудачной UCBT. У двух других детей не удалось пройти UCBT, и они продолжают курс лечения против БЦЖ и ждут второго.Вероятность выживания через 8 лет составила 88% среди пациентов с UCBT и 38% среди пациентов без UCBT ( p = 0,0790) (рисунок 2D).

Девятнадцать пациентов (82,6%) имели X-сцепленные рецессивные мутации в гене CYBB . У матери одного ребенка в анамнезе были повторные самопроизвольные аборты, а у 4 детей были умершие братья, которые умерли в возрасте до 1 года. Кроме того, у трех детей были выявлены сложные гетерозиготные или гемизиготные мутации в других аутосомных генах, включая CYBA (1 пациент), NCF1 (1 пациент) и NCF2 (1 пациент).Гомозиготная бессмысленная мутация (NM_000433.3: c.304C> T) была обнаружена в NCF2 одного самца, чьи родители были кровными родственниками и несли гетерозиготную мутацию в этом локусе. Кроме того, мы идентифицировали 6 новых патогенных мутаций с высокой вероятностью, включая 4 мутации в CYBB и 2 мутации в NCF1 (рисунок 3 и таблица 3).

Рисунок 3 . Схематическая диаграмма мутаций в нашей когорте.

Обсуждение

Поскольку оба заболевания имеют очень низкую заболеваемость, клинические характеристики D-BCG с CGD остаются неясными.В настоящем исследовании оценивались 23 китайских случая D-BCG с CGD, что, насколько нам известно, является самой большой зарегистрированной когортой этих пациентов. Разработка противогрибковых и антибиотиков значительно снизила уровень смертности в случаях ХГБ, леченных традиционными методами, и большинство пациентов могут дожить до тридцати лет (19, 27). Однако прогноз пациентов с D-BCG и CGD остается плохим. 10-летняя выживаемость в нашей когорте составила 34%, что согласуется с результатами предыдущих исследований (4, 18).По сравнению с пациентами D-BCG с неизвестными генетическими дефектами, пациентам D-BCG с CGD требовалось более длительное лечение анти-BCG (Рисунок S1B).

В настоящем исследовании 5 из 8 пациентов были успешно вылечены с помощью UCBT, а 3 из 5 успешных пациентов с UCBT прекратили лечение анти-БЦЖ, что указывает на то, что UCBT может быть излечивающим лечением для пациентов с CGD. Кроме того, по сравнению с традиционным лечением CGD, предыдущее исследование показало, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) была связана с более низкими показателями инфицирования и госпитализации (28).Хотя небольшой размер нашей выборки ограничивал возможности этого анализа, мы заметили улучшение выживаемости в этой подгруппе и предлагаем рассмотреть возможность ранней ТГСК для пациентов с D-BCG и CGD, учитывая смертельные эффекты распространения BCG. К сожалению, точные сроки и интенсивность кондиционирования остаются неясными для использования ТГСК для лечения первичного иммунодефицита (29), и эта проблема будет еще больше усугубляться среди пациентов с инфекцией БЦЖ, учитывая отсутствие полезных данных.

В отличие от относительно легких осложнений БЦЖ, которые обычно ограничиваются регионарными лимфатическими узлами (14, 30), у наших пациентов с D-БЦЖ наблюдалась характерная диссеминация БЦЖ в отдаленные органы.Таким образом, мы создали простую шкалу распространения для оценки количества инфицированных систем органов и обнаружили, что ее легко измерить, и она может помочь предсказать прогноз в случаях D-BCG с CGD, что довольно плохо для пациентов с более высокой оценкой. чем 3. В настоящем исследовании диссеминация БЦЖ чаще всего затрагивала легкие и системные лимфатические узлы, при этом 22 из 23 случаев демонстрировали поражение легких и 13 из 23 случаев демонстрировали одновременное поражение легких и системных лимфатических узлов.

Было идентифицировано более 700 различных мутаций, ответственных за CGD (31), и мы обнаружили 6 новых мутаций, 4 в CYBB и 2 в NCF1 .Хотя мы не проводили функционального эксперимента, клинические проявления, нарушение функции гранулоцитов с доказательствами анализа DHR и несинонимичные мутации в генах, связанных с CGD, были убедительными доказательствами причинных мутаций. Однако корреляция между генотипом и клиническим проявлением, особенно встречаемость D-BCG у пациентов с CGD, не ясна. Среди пациентов с ХГБ, вакцинированных БЦЖ, у 8–56% из них был лимфаденит БЦЖ (11, 13, 15, 16, 27), у 0–10% — D-БЦЖ (11–13). Настоящее исследование не выявило значительной связи между D-BCG и значением SI анализа DHR (остаточная функция НАДФН-оксидазы).Этот результат отличается от результатов двух предыдущих исследований (15, 32), но согласуется с выводами Köker et al. в Турции (15). Подобно Китаю, Турция проводит национальную политику вакцинации БЦЖ, и Köker et al. пришли к выводу, что остаточная активность НАДФН-оксидазы нейтрофилов была связана с более поздними и менее тяжелыми клиническими проявлениями, хотя она не влияла на частоту БЦЖ. Ранние исследования показали, что мутации CYBB (33) могут вызывать избирательно нарушенный респираторный взрыв в макрофагах и связаны с менделевской восприимчивостью к микобактериальным заболеваниям.Таким образом, остаточная функция НАДФН-оксидазы макрофагов может быть полезным предиктором прогноза у пациентов как с БЦЖ, так и с ХГБ.

Эффективность IFN-γ для лечения CGD остается спорной (34–37). Наиболее цитируемым исследованием, подтверждающим использование терапии IFN-γ, было рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 128 пациентов с CGD, которое показало, что IFN-γ существенно снижает частоту серьезных инфекций (34). Однако проспективное многоцентровое исследование в Италии (37) показало, что длительное использование IFN-γ не влияет на частоту инфекций на пациенто-год.В этих исследованиях IFN-γ вводили профилактически, и первичными конечными точками были серьезные инфекции, в то время как мы оценивали лечение в период активной инфекции и результаты выживаемости. Следовательно, необходимы дополнительные исследования, чтобы получить более убедительные доказательства эффективности лечения IFN-γ при ХГБ.

Наше исследование ограничено своей наблюдательной природой и небольшим размером выборки, что ограничивало возможности нашего статистического анализа. Кроме того, размер выборки слишком мал для проведения многомерного анализа выживаемости.Однако и D-BCG, и CGD являются чрезвычайно редкими заболеваниями, и 23 случая в нашей когорте предоставляют ценную информацию о генетических и клинических характеристиках пациентов с D-BCG и CGD.

Заключение

Это исследование 23 китайских пациентов с D-BCG и CGD подтвердило, что D-BCG является тяжелым осложнением CGD, а пациенты с CGD представляют собой подгруппу пациентов D-BCG с относительно плохим прогнозом. Степень распространения БЦЖ была тесно связана с клиническими исходами, хотя эти исходы не были связаны с остаточной функцией НАДФН-оксидазы нейтрофилов.Кроме того, терапия IFN-γ во время активной инфекции БЦЖ не была связана с улучшением выживаемости. Основываясь на наших выводах, мы предлагаем рассмотреть возможность ранней ТГСК всем пациентам с этим смертельным заболеванием.

Авторские взносы

TL, XZ, YL, SL и W-HZ: концепция или дизайн произведения; TL, XZ, XQ, LX, XL и XX: сбор данных и уход за пациентами; TL, XZ, NJ, JA, JW, JC и XF: анализ и интерпретация данных; TL и XZ: подготовка статьи. YL, JW, LC и W-HZ: критический пересмотр статьи; TL, XZ, YL, NJ, JA, JW, JC, LC, XQ, XL, XX, LX, XF, SL и W-HZ: окончательное утверждение версии, которая будет опубликована.

Финансирование

Настоящее исследование частично поддержано Шанхайским клиническим центром общественного здравоохранения (SPHCC-KY-GW-2017-08), Китайской программой исследований и разработок ключевых технологий в области инфекционных заболеваний (2017ZX10202301-003, 2017ZX10301301-004) и Национальным агентством естественных наук. Фонд Китая 81700014, 81373064).

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2019.00073/full#supplementary-material

Сокращения

BCG, Бацилла Кальметта-Герена; ХГБ, хроническая гранулематозная болезнь; D-BCG, болезнь Диссеминированная бацилла Кальметта-Герена; DHR, дигидрородамин 123; ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; ИФН, интерферон; НАДФН, никотинамидадениндинуклеотидфосфат; SI — индекс стимуляции; Туберкулез, туберкулез; UCBT, трансплантация пуповинной крови

Список литературы

1.Всемирная организация здравоохранения и Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации. Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации: шестьдесят второй доклад. Всемирная организация здравоохранения (2013 г.).

Google Scholar

2. Всемирная организация здравоохранения. Вакцины БЦЖ: позиционный документ ВОЗ — февраль 2018 г. Wkly Epidemiol Rec. (2018) 93: 73–96. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2018.03.009

CrossRef Полный текст

3. Цверлинг А., Бер М.А., Верма А., Брюер Т.Ф., Мензис Д., Пай М.Атлас мира BCG: база данных о глобальной политике и практике вакцинации БЦЖ. PLoS Med. (2011) 8: e1001012. DOI: 10.1371 / journal.pmed.1001012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, Engbaek H, Landmann H, Quast U, et al. Второе исследование IUATLD, посвященное осложнениям, вызванным внутрикожной вакцинацией БЦЖ. Bull Int Union Against Tuberculosis Lung Dis. (1988) 63: 47–59.

PubMed Аннотация | Google Scholar

5.Садеги-Шанбестари М., Ансарин К., Мальджай С.Х., Рафи М., Пезешки З. Иммунологические аспекты пациентов с диссеминированной бациллой болезни Кальметта-Герена на северо-западе Ирана. Ital J Pediatr. (2009) 35:42 DOI: 10.1186 / 1824-7288-35-42

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Буассон-Дюпюи С., Бустаманте Дж., Эль-Багдади Дж., Камчиоглу Й., Парванех Н., Эль-Азбауи С. и др. Наследственные и приобретенные иммунодефициты, лежащие в основе туберкулеза в детском возрасте. Immunol Rev. (2015) 264: 103–20. DOI: 10.1111 / imr.12272

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Баба Л.А., Айлал Ф., Эль-Хафиди Н., Хубо М., Жабот-Ханин Ф., Бенаджиба Н. и др. Хроническая гранулематозная болезнь в Марокко: генетические, иммунологические и клинические особенности 12 пациентов из 10 сородичей. J Clin Immunol. (2014) 34: 452–8. DOI: 10.1007 / s10875-014-9997-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Сюй Х., Тиан В., Ли С., Чжан Л., Лю В., Чжао Ю. и др. Клинические и молекулярные особенности 38 детей с хронической гранулематозной болезнью в материковом Китае. J Clin Immunol. (2014) 34: 633–41. DOI: 10.1007 / s10875-014-0061-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Ли ППВ, Чан К., Цзян Л., Чен Т., Ли К., Ли Т. и др. Восприимчивость к микобактериальным инфекциям у детей с Х-сцепленной хронической гранулематозной болезнью. Pediatric Infect Dis J. (2008) 27: 224–30. DOI: 10.1097 / INF.0b013e31815b494c

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Конти Ф., Луго-Рейес С.О., Бланкас Г.Л., Хе Дж., Аксу Дж., Борхес ДОЭЖ и др. Микобактериальная болезнь у пациентов с хронической гранулематозной болезнью: ретроспективный анализ 71 случая. J Allergy Clin Immunol. (2016) 138: 241–8. DOI: 10.1016 / j.jaci.2015.11.041

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Köker MY, Camcioglu Y, van Leeuwen K, Kiliç S, Barlan I., Yilmaz M, et al. Клиническая, функциональная и генетическая характеристика хронической гранулематозной болезни у 89 турецких пациентов. J Allergy Clin Immun. (2013) 132: 1156–63. DOI: 10.1016 / j.jaci.2013.05.039

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Фаттахи Ф., Бадалзаде М., Седигипур Л., Мовахеди М., Фазлоллахи М.Р., Мансури С.Д. и др. Тип наследования и клинические аспекты 93 иранских пациентов с хронической гранулематозной болезнью. J Clin Immunol. (2011) 31: 792–801. DOI: 10.1007 / s10875-011-9567-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Бустаманте Дж., Аксу Дж., Фогт Дж., Де Бокудри Л., Дженель Ф, Шапье А. и др. БЦЖ-оз и туберкулез у ребенка с хронической гранулематозной болезнью. J Allergy Clin Immun. (2007) 120: 32–8. DOI: 10.1016 / j.jaci.2007.04.034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Lotte A, Wasz-Höckert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E.Осложнения БЦЖ. Оценка рисков среди вакцинированных субъектов и статистический анализ их основных характеристик. Adv Tuberculosis Res. (1983) 21: 107–93.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Винкельштейн Дж. А., Марино М. С., Джонстон Р. Б. Младший, Бойл Дж., Курнютт Дж., Галлин Дж. И. и др. Хроническая гранулематозная болезнь: отчет о национальном регистре 368 пациентов. Медицина (2000) 79: 155–69. DOI: 10.1097 / 00005792-200005000-00003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Yu Y, Zhu W, Wang X. Анализ проточной цитометрии функции нейтрофилов у взрослых и детей. Fudan Uni J Med Sci. (2005) 1: 101–4. DOI: 10.3969 / j.issn.1672-8467.2005.01.028

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Парсонс Л.М., Брош Р., Коул С.Т., Сомоскови А., Лодер А., Бретцель Г. и др. Быстрый и простой подход к идентификации изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа делеции генома на основе ПЦР. J Clin Microbiol. (2002) 40: 2339–45.DOI: 10.1128 / jcm.40.7.2339-2345.2002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Bolscher BG, De Boer M, De Klein A, Weening RS, Roos D. Точечные мутации в бета-субъединице цитохрома b558, ведущие к Х-сцепленной хронической гранулематозной болезни. Кровь (1991) 77: 2482–7.

PubMed Аннотация | Google Scholar

23. Heyworth PG, Curnutte JT, Rae J, Noack D, Roos D, van Koppen E, et al. Гематологически важные мутации: Х-связанная хроническая гранулематозная болезнь (второе обновление). Blood Cells Mol Dis. (2001) 27: 16–26. DOI: 10.1006 / bcmd.2000.0347

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Sun J, Wang Y, Liu D, Yu Y, Wang J, Ying W и др. Пренатальная диагностика Х-сцепленной хронической гранулематозной болезни с помощью чрескожного забора пуповинной крови. Scand J Immunol. (2012) 76: 512–8. DOI: 10.1111 / j.1365-3083.2012.02772.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Леузен Дж. Х., Де Бур М., Большер Б. Г., Хилариус П. М., Вининг Р. С., Охс HD и др.Точечная мутация в gp91-phox цитохрома b558 человеческой НАДФН-оксидазы, приводящая к дефектной транслокации цитозольных белков p47-phox и p67-phox. J Clin Invest. (1994) 93: 2120. DOI: 10.1172 / JCI117207

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Роос Д., Кунс Д. Б., Маддалена А., Роеслер Дж., Лопес Дж. А., Арига Т. и др. Гематологически важные мутации: Х-сцепленная хроническая гранулематозная болезнь (третье обновление). Blood Cells Mol Dis. (2010) 45: 246–65. DOI: 10.1016 / j.bcmd.2010.07.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Ван ден Берг Дж. М., Ван Коппен Е., Охлин А., Белоградский Б. Х., Бернатовска Е., Корбил Л. и др. Хроническая гранулематозная болезнь: европейский опыт. PLoS ONE (2009) 4: e5234. DOI: 10.1371 / journal.pone.0005234

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Коул Т., Пирс М.С., Кант А.Дж., Кейл С.М., Голдблатт Д., Геннери А.Р. Клинический исход у детей с хронической гранулематозной болезнью, управляемый консервативно или с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. J Allergy Clin Immun. (2013) 132: 1150–5. DOI: 10.1016 / j.jaci.2013.05.031

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Güngör T, Teira P, Slatter M, Stussi G, Stepensky P, Moshous D, et al. Кондиционирование с пониженной интенсивностью и трансплантация HLA-согласованных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с хронической гранулематозной болезнью: проспективное многоцентровое исследование. Ланцет (2014) 383: 436–48. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (13) 62069-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Казанова Дж., Жуанги Э., Ламхамеди С., Бланш С., Фишер А. Иммунологические состояния детей с диссеминированной инфекцией БЦЖ. Ланцет (1995) 346: 581. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (95) -8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Волах Б., Гавриэли Р., де Бур М., ван Лиувен К., Бергер Ачитув С., Штаубер Т. и др. Хроническая гранулематозная болезнь: клинические, функциональные, молекулярные и генетические исследования. Израильский опыт с 84 пациентами. Am J Hematol. (2017) 92: 28–36. DOI: 10.1002 / ajh.24573

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Kuhns DB, Alvord WG, Heller T., Feld JJ, Pike KM, Marciano BE, et al. Остаточная НАДФН-оксидаза и выживаемость при хронической гранулематозной болезни. N Engl J Med. (2010) 363: 2600–10. DOI: 10.1056 / NEJMoa1007097

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Бустаманте Дж., Ариас А.А., Фогт Дж., Пикард С., Галисия Л. Б., Прандо С. и др.Мутации зародышевой линии CYBB , которые избирательно влияют на макрофаги в родственных связях с Х-сцепленной предрасположенностью к туберкулезному микобактериальному заболеванию. Nat Immunol. (2011) 12: 213–21. DOI: 10.1038 / ni.1992

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Gallin JI, Malech HL, Curnutte W, Quie PG, Jaffe HS, Ezkowitz R. Контролируемое испытание гамма-интерферона для предотвращения инфекции при хронической гранулематозной болезни. N Engl J Med. (1991) 324: 509–16.DOI: 10.1056 / NEJM1913240801

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Weening RS, Leitz GJ, Seger RA. Рекомбинантный человеческий гамма-интерферон у пациентов с хронической гранулематозной болезнью — последующее европейское исследование. Eur J Pediatr. (1995) 154: 295–8.

PubMed Аннотация | Google Scholar

36. Марчиано Б. Э., Уэсли Р., Эллен С., Андерсон В. Л., Барнхарт Л. А., Дарнелл Д. и др. Длительная терапия интерфероном-γ у пациентов с хронической гранулематозной болезнью. Clin Infect Dis. (2004) 39: 692–9. DOI: 10.1086 / 422993

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Мартир Б., Ронделли Р., Соресина А., Пигната С., Брокколетти Т., Финокки А. и др. Клинические особенности, долгосрочное наблюдение и исходы большой группы пациентов с хронической гранулематозной болезнью: итальянское многоцентровое исследование. Clin Immunol. (2008) 126: 155–64. DOI: 10.1016 / j.clim.2007.09.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Внутрипузырная терапия рака мочевого пузыря — показания и ограничения — Logan — 2012 — BJU International

Введение

Рак мочевого пузыря представляет собой серьезное бремя болезней как в Австралии, так и в Новой Зеландии.В глобальном масштабе это второе по распространенности злокачественное новообразование мочеполовых путей и имеет самую высокую стоимость лечения на одного пациента из всех видов рака. 1. В Австралии и Новой Зеландии он входит в десятку самых распространенных злокачественных новообразований по смертности от рака у мужчин с аналогичным числом смертей. в год до злокачественной меланомы. Также вызывает озабоченность то, что в Австралии 5-летняя выживаемость ухудшилась в период с 1982 по 1986 год, а также с 1998 по 2004 год 2.

Около 70–80% пациентов с раком мочевого пузыря поступают с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (NMIBC).Среди этих пациентов ≈80% имеют поражения, ограниченные слизистой оболочкой (Ta 70%, карцинома in situ [CIS] 10%), а у остальных (20%) опухоли инфильтрируют собственную пластинку (T1) 3.

Хотя трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря) может эффективно удалить опухоль полностью, частота рецидивов колеблется от 48% до 70%, а прогрессирование происходит от 7% до 40% времени (в зависимости от характеристик опухоли) 4. Учитывая относительно высокий уровень Частота рецидивов и прогрессирования, у большинства пациентов необходимо рассмотреть возможность адъювантной внутрипузырной терапии.

Внутрипузырная терапия включает закапывание терапевтического агента непосредственно в мочевой пузырь. Обычно используемые агенты включают: БЦЖ, митомицин С (MMC) и эпирубицин. Было показано, что одна немедленная инстилляция химиотерапии снижает частоту рецидивов рака мочевого пузыря по сравнению с одной только ТУР мочевого пузыря 5. Иммунотерапия БЦЖ после ТУР является эффективной в предотвращении рецидива опухоли при опухолях мочевого пузыря Та и Т1 6. Прогрессирование опухоли снижается или, по крайней мере, замедляется при введении поддерживающей терапии график БЦЖ у пациентов группы высокого риска 4, 7-9.Мета-анализ Сильвестра и др. . 10 пришли к выводу, что стандарт лечения пациентов с поражениями высокой степени (Ta, T1 и CIS) должен включать индукционную БЦЖ с последующей поддерживающей БЦЖ 10. Мета-анализ индивидуальных данных пациентов, проведенный Malmström et al . 11 обнаружили, что не было никакой разницы во времени до первого рецидива между БЦЖ без поддерживающей терапии и MMC ( P = 0,09). При БЦЖ с поддерживающей терапией риск рецидива снижался на 32% по сравнению с MMC ( P <0.001), но на 28% выше риск БЦЖ без поддерживающей терапии ( P = 0,006). Они пришли к выводу, что БЦЖ с поддерживающей терапией более эффективна для уменьшения рецидивов, чем ММС, но не было никакой разницы в прогрессировании. Тем не менее, несмотря на эти доказательства, все еще существуют разногласия о том, какой терапевтический агент использовать, когда его использовать, сколько использовать и как долго следует продолжать лечение.

В данной статье рассматриваются внутрипузырные препараты, которые в настоящее время используются при лечении NMIBC, и показания к их применению.В нем также исследуются ограничения адъювантной внутрипузырной терапии и некоторые из новых подходов, доступных для пациентов, которые не смогли пройти обычное внутрипузырное лечение.

ТУРБИНА

ТУР мочевого пузыря — это начальный этап лечения и определения стадии рака мочевого пузыря. Все видимые заболевания удаляются, и количество опухолей, размер опухоли, степень опухоли, наличие сопутствующего CIS, глубина инвазии и предшествующие рецидивы предоставляют информацию, важную для стратификации риска (Таблица 1).Вероятность рецидива (Таблица 2) или прогрессирования (Таблица 3) может быть рассчитана с помощью таблиц риска, предоставленных Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC), на основе этих шести клинических и патологических параметров 7. Кроме того, Качество резекции оказывает значительное влияние на частоту рецидивов при первой контрольной цистоскопии 12: отсутствие детрузора в удаленном образце связано с более высоким риском резидуальной болезни, ранним рецидивом 4 и недостаточной стадией 3.

Таблица 1. Взвешивание, используемое для расчета показателей рецидива и прогрессирования
Переменная Повторение Прогресс
Количество опухолей:
одиночный 0 0
2–7 3 3
≥8 6 3
Диаметр опухоли, см:
<3 0 0
≥3 3 3
Частота предыдущих рецидивов:
Первичный 0 0
≤1 / год 2 2
> 1 / год 4 2
Категория:
Ta 0 0
Т1 1 4
Параллельный СНГ:
нет 0 0
да 1 6
Оценка (ВОЗ 1973):
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Всего баллов 0–17 0–23
Таблица 2.Вероятность рецидива по общему баллу
Оценка рецидива Вероятность рецидива через 1 год,% (95% ДИ) Вероятность рецидива через 5 лет,% (95% ДИ) Группа риска рецидива
0 15 (10–19) 31 (24–37) Низкий
1–4 24 (21–26) 46 (42–49) Средний
5–9 38 (35–41) 62 (58–65)
10–17 61 (55–67) 78 (73–84) Высокая
Таблица 3.Вероятность прогрессирования по общему баллу
Оценка рецидива Вероятность прогрессирования через 1 год,% (95% ДИ) Вероятность прогрессирования через 5 лет,% (95% ДИ) Группа риска прогрессирования
0 0.2 (0–0,7) 0,8 (0–1,7) Низкий
2–6 1 (0,4–1,6) 6 (5–8) Средний
7–13 5 (4–7) 17 (14–20) Высокая
14–23 17 (10–24) 45 (35–55)

Внутрипузырная химиотерапия

Одна закапывание сразу после операции

Цели внутрипузырного лечения: уменьшить имплантацию опухолевых клеток после ТУР, искоренить любые остаточные заболевания, предотвратить рецидив опухоли и уменьшить прогрессирование опухоли.

Метаанализ Сильвестра и др. . 13 из них, в том числе 1476 пациентов, обнаружили значительное снижение частоты рецидивов с 48,4% в одной только ТУРМТ до 36,7% в группе химиотерапии (отношение шансов [OR] 0,61, P <0,001). Сильвестр и др. . метаанализ пришел к выводу, что ММС, эпирубицин и пирарубицин были эквивалентны по эффективности, но тиотепа уступала.

Руководства Европейской ассоциации урологов (EAU) и BAUS рекомендуют одну немедленную послеоперационную дозу внутрипузырной химиотерапии во время (или вскоре после) начальной резекции подозреваемого NMIBC с низким риском прогрессирования (только однократная инстилляция) и с промежуточным риском. требуется дополнительная внутрипузырная химио- или иммунотерапия при наличии патологического подтверждения 6, 14.Немедленное послеоперационное лечение является вариантом при подозрении на опухоль высокого риска, так как оно может положительно повлиять на частоту рецидивов, предотвращая посев опухолевых клеток 6.

Дополнительная адъювантная внутрипузырная терапия

Сильвестр и др. . [(13)] далее пришли к выводу, что внутрипузырная химиотерапия была эффективной во всех случаях NMIBC при начальной резекции, но у пациентов с множественными опухолями частота рецидивов была значительно выше (65.2%), чем пациенты с одиночными поражениями (35,8%), поэтому первой группе следует предложить дополнительное адъювантное лечение. Доводы в пользу дополнительной адъювантной внутрипузырной химиотерапии для предотвращения рецидива опухоли были поддержаны метаанализом 15 EORTC и Советом по медицинским исследованиям (MRC), который показал, что внутрипузырная химиотерапия лучше, чем TURBT, для уменьшения рецидивов опухоли, но не для прогрессирования.

Пока не достигнут консенсус относительно оптимального режима, частоты и продолжительности внутрипузырной химиотерапии, хотя рекомендация EAU предусматривает лечение не более 1 года 6.

MMC

MMC — это алкилирующий агент с низкой системной абсорбцией. Он широко используется в нескольких режимах: сразу после операции, еженедельно и в поддерживающих режимах. Особенностью MMC является ее относительно низкая молекулярная масса (334 кДа), которая может улучшить проникновение в стенку мочевого пузыря. Чаще всего доза составляет 40 мг на 40 мл стерильной воды, вводимой внутрипузырно в течение 1-2 часов. Более высокие концентрации MMC (40 мг в 20 мл) могут показать дополнительную пользу 16.MMC обычно назначается при первой возможности после ТУР (при отсутствии противопоказаний). Это подтверждается данными группы FinnBladder, которая показала двукратное увеличение относительного риска рецидива, если не было назначено в тот же день, что и TURBT 17.

В метаанализе Хунчарека и др. . 18, MMC был единственным лекарством, которое показало уменьшение рецидивов независимо от продолжительности лечения. Сильвестр и др. . 13, в своем метаанализе предположили, что MMC может быть более эффективным, чем Adriamycin® (доксорубицин).Мета-анализ индивидуальных данных пациентов, проведенный Malmström et al . 11 не показали статистически значимой разницы в прогрессировании заболевания, выживаемости или причине смерти между группами MMC и BCG без поддерживающей терапии. Хотя значительно они обнаружили, что MMC лучше, чем только индукционная БЦЖ. В нескольких исследованиях MMC использовался с оптимальными методами доставки и показал улучшенную эффективность в результате 16, 19, 20.

Следует избегать послеоперационной инстилляции химиотерапевтических препаратов в любом случае подозреваемой или наблюдаемой перфорации стенки мочевого пузыря, поскольку возникли серьезные осложнения 5.Более частыми реакциями, возникающими при внутрипузырной химиотерапии, являются химический цистит с дизурией, частой и гематурией. Также были сообщения об аллергических кожных реакциях на MMC 10. Нет опубликованных доказательств того, что очень большая резекция является противопоказанием к внутрипузырной химиотерапии.

Антрациклины

Класс препаратов антрациклинов включает доксорубицин (Адриамицин®), эпирубицин и валрубицин. Они имеют относительно высокую молекулярную массу (579 кДа) и системная абсорбция / токсичность редки.Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Gudjonsson и соавт. 21 показали, что однократная доза эпирубицина в дозе 80 мг в 50 мл физиологического раствора ≤6 ч ТУРМТ уменьшала частоту рецидивов по сравнению с одной только ТУРМТ (отношение рисков 0,56, P = 0,002). Однако они отметили (как и в случае с MMC, см. Выше), что польза была ограничена подгруппой пациентов с низким риском рецидива и прогрессирования (например, пациенты с множественными опухолями и т. Д.) 21. Учитывая установленную роль эпирубицина в снижении рецидивов и его более длительный срок хранения по сравнению с MMC, многие центры используют эпирубицин в качестве первой линии внутрипузырной химиотерапии при начальной ТУРМГ.

Тем не менее, роль антрациклинов помимо начальной профилактики TURBT остается неясной. В исследовании EORTC 30911 у пациентов со стадиями промежуточного и высокого риска Ta и T1 NMIBC, внутрипузырная БЦЖ с изониазидом или без него была лучше по времени до первого рецидива, времени до отдаленных метастазов, общей выживаемости и выживаемости при конкретном заболевании, чем эпирубицин 8. Интересно, что эпирубицин в настоящее время недоступен в США для лечения рака мочевого пузыря.

Тиотепа

Тиотепа — это алкилирующий агент, впервые использованный для лечения рака мочевого пузыря в 1961 году.В многоцентровом рандомизированном исследовании MRC 22 417 пациентов с впервые диагностированным NMIBC были рандомизированы на три группы: без тиотепа, однократная доза сразу после ТУРМГ и немедленная доза плюс трехмесячные дозы в течение 1 года. Все группы получали 30 мг тиотепа в 50 мл физиологического раствора. Продолжительность наблюдения составила 8,75 лет, и анализ показал отсутствие статистической разницы во времени до первого рецидива, частоте рецидивов или частоте безуспешных интервалов. Был сделан вывод, что тиотепа не следует использовать вне клинических испытаний для пациентов с новым диагнозом NMIBC 22.Кроме того, тиотепа имеет низкую молекулярную массу (189 кДа), и сообщалось о системной абсорбции с последующей лейкопенией и тромбоцитопенией. Следовательно, от внутрипузырного тиотепа отказались в Австралии и Новой Зеландии.

Гемцитабин

Гемцитабин — аналог дезоксицитидина, который является привлекательным предложением для внутрипузырной терапии из-за его доказанной активности против TCC, его превосходной растворимости липидов (что способствует проникновению в клетки) и его высокой молекулярной массы (снижает системную абсорбцию) 23.Большое количество обсервационных исследований документально подтвердили безопасность и фармакокинетику внутрипузырного гемцитабина, а еще шесть рандомизированных контролируемых исследований изучали эффективность внутрипузырного гемцитабина при NMIBC 24.

Внутрипузырный гемцитабин не играет роли в настройке начальной ТУРМГ, при этом многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы с 355 пациентами показало, что показатели безрецидивной выживаемости у пациентов, получавших гемцитабин после ТУР, были аналогичны пациентам, получавшим плацебо (отношение рисков 0.946, 95% ДИ 0,64–1,34, P = 0,777). Однако использовалось только короткое время выдержки (30–40 мин), и пациенты получали непрерывное орошение после инстилляции ≥20 ч 25. Аналогичным образом, в настоящее время недостаточно данных об использовании гемцитабина при НМИРМК промежуточного риска, но гемцитабин уже применялся. предлагается в качестве альтернативы БЦЖ при токсичности или неэффективности БЦЖ. (Дальнейшее обсуждение можно найти в разделе Спасательная внутрипузырная терапия после неудачи БЦЖ ).

Апазиквон

Апазиквон является пролекарством MMC.В небольшом исследовании однократная внутрипузырная инстилляция апазиквона 4 мг / 40 мл в течение 1 часа в течение 6 часов после TURBT хорошо переносилась без системной абсорбции 26. Несколько исследований фазы II показали эффективность и низкую токсичность 27. В одном исследовании 46 У пациентов, у которых другие методы лечения оказались неэффективными, у 67% пациентов отмечен полный ответ маркерного поражения. За этим последовало отсутствие рецидивов в 56,5% через 1 год и 49,5% через 2 года 28. Эти результаты были благоприятными по сравнению с другими абляционными исследованиями.В настоящее время набирается участие в многоцентровом международном рандомизированном исследовании фазы III (NCT01410565), предварительный сбор данных должен быть завершен к концу 2014 года.

Оптимизация внутрипузырной химиотерапии

Полезность расширенного обслуживания MMC была показана в крупном исследовании фазы 4 Фридрихом и др. . 29. В общей сложности 495 пациентов были рандомизированы для внутрипузырного введения БЦЖ (еженедельно в течение 6 недель), MMC (20 мг в 20 мл, еженедельно в течение 6 недель) или MMC (20 мг в 20 мл, еженедельно в течение 6 недель, затем ежемесячно в течение 3 недель). годы).Частота отсутствия рецидивов через 3 года для краткосрочной БЦЖ, краткосрочной ММС и долгосрочной ММС составила 65,5%, 68,6% и 86,1% соответственно (лог-ранговый тест, P = 0,001).

Методы повышения эффективности были исследованы в нескольких рандомизированных исследованиях. В многоцентровом исследовании III фазы Au et al . 16 проверяли, улучшит ли эффективность повышение концентрации MMC. В общей сложности 230 пациентов были рандомизированы для получения стандартного лечения (ST) или оптимизированного лечения (OT).Обе руки получали шесть еженедельных курсов лечения ММС в 20 мл стерильной воды. Группа ОТ воздерживалась от питья в течение 8 часов до и во время лечения, получала 1,3 г бикарбоната натрия перорально накануне вечером, утром и за 30 минут до лечения. Мочевой пузырь опорожняли до остаточного объема <10 мл с помощью катетера Фолея, и время пребывания составляло 2 часа. Группа ОТ получала 40 мг MMC в 20 мл стерильной воды; группа ST получила 20 мг в 20 мл. Группе ST посоветовали опорожнить мочевой пузырь по прибытии, а также им было выдержано 2 часа.Группа ОТ имела более длительное среднее время до рецидива (29,1 месяца) и большую долю безрецидивов (41%, P = 0,005) через 5 лет, чем группа ST. Улучшения были обнаружены во всех группах, независимо от стадии опухоли, степени тяжести, очага и рецидива 16.

На основании этих данных практический подход может заключаться в том, чтобы посоветовать пациентам ограничить прием жидкости в полости рта вечером перед лечением и опорожнить остатки мочевого пузыря по прибытии. На практике подщелачивание мочи не всегда возможно, а пероральный бикарбонат натрия часто плохо переносится.Более высокие концентрации MMC (2 мг / мл) кажутся предпочтительными, хотя это превышает указанную растворимость в информационном листе продукта. Буферизация MMC перед закапыванием является доступным вариантом. Некоторые центры регулярно меняют пациентов для улучшения контакта со стенкой мочевого пузыря, хотя нет отчетов, документов или клинических испытаний, подтверждающих это, и это может быть трудно осуществить на практике.

Electromotive Drug Administration® (EMDA)

EMDA — это транспорт молекул лекарства через биологические мембраны с использованием электродвижущего транспорта для повышения эффективности лекарства и трансмембранного транспорта.Считается, что EMDA улучшает перенос химиотерапии в опухолевые клетки. В рандомизированном контролируемом исследовании 108 пациентов с NMIBC высокого риска Di Stasi et al . 20 сравнивали пациентов, получавших один или два 6-недельных курса MMC, BCG и MMC с EMDA. Они показали значительное ( P = 0,012) улучшение показателя полного ответа у пациентов, получавших MMC и EMDA (58%), по сравнению с только MMC (31%) и только BCG (64%), а также увеличение среднего времени до рецидива (35 против 19.5 и 26 месяцев соответственно P = 0,013) 20.

Ди Стази и др. . 19 впоследствии провели рандомизированное испытание последовательной вакцинации BCG и EMDA MMC по сравнению с BCG для NMIBC высокого риска. Это испытание с участием 212 участников с резецированными опухолями T1, за которыми наблюдали в среднем в течение 88 месяцев, показало, что BCG и MMC улучшили выживаемость без признаков заболевания (69 против 21 месяца, P = 0,001), частоту рецидивов (42% против 58%, P = 0,001), частота прогрессирования (9% против 22%, P = 0.045), общей смертности (22% против 32%, P = 0,045) и смертности от конкретного заболевания (6% против 16%, P = 0,01) по сравнению с одной только БЦЖ 19. ​​Это улучшение смертности от конкретного заболевания составляет беспрецедентный в исследовании NMIBC, но еще не воспроизведен в другом центре.

Совсем недавно Ди Стази и др. . 30 провели многоцентровое рандомизированное исследование по изучению EMDA MMC перед TURBT. Пациенты были случайным образом разделены на три группы: только TURBT, предоперационная TURBT плюс EMDA MMC и послеоперационная TURBT плюс пассивная диффузная MMC.Средний срок наблюдения составил 86 месяцев. Пациенты, получавшие EMDA MMC перед TURBT, показали значительно ( P <0,001) более длительный безрецидивный интервал (52 месяца) по сравнению с TURBT с пассивной диффузией MMC (16 месяцев) и только TURBT (12 месяцев), а также значительно ( P <0,001) более низкая частота рецидивов (38% против 59% против 64%) между тремя группами 30.

Это лечение недоступно в Австралии и Новой Зеландии.

Иммунотерапия

BCG

БЦЖ — это живой аттенуированный штамм Mycobacterium bovis , наиболее часто используемый внутрипузырный иммунотерапевтический агент.Это рекомендуемый нехирургический метод лечения NMIBC высокого риска 6, 14, 31 и наиболее эффективный внутрипузырный метод лечения NMIBC. В нескольких метаанализах и систематических обзорах 10, 32, 33 доказано, что БЦЖ является лучшим методом лечения NMIBC по сравнению с одной только ТУР МГ или ТУР с химиотерапией. В обзоре Shelley et al . 32 у тех, кто лечился с помощью ТУРМГ и БЦЖ, было значительно меньше рецидивов через 12 месяцев, чем у тех, кто получал только ТУР (ОШ 0,30, 95% ДИ 0,21–0,43). Как обсуждалось ранее, Malmström et al .11 метаанализ показал необходимость введения БЦЖ с поддерживающей терапией, чтобы продемонстрировать превосходство над внутрипузырной химиотерапией.

В исследовании Southwest Oncology Group (SWOG 8507) Ламм и др. . 9 сравнивали стандартную индукционную БЦЖ с индукционной БЦЖ плюс поддерживающую БЦЖ в течение 3 лет. Всего 384 пациентам был проведен 6-недельный индукционный курс внутрипузырной и чрескожной БЦЖ. После индукции пациенты получали поддерживающую БЦЖ (внутрипузырную и чрескожную БЦЖ еженедельно в течение 3 недель через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев) или не получали поддерживающую БЦЖ.Группа поддерживающего лечения показала значительно более длительную безрецидивную выживаемость (76,8 против 35,7 месяцев без поддерживающей терапии, P = 0,001) и описала значительно более длительную выживаемость без прогрессирования в группе поддерживающей терапии. Они не сообщили о серьезных токсических эффектах в группе поддерживающей терапии, хотя были значительные побочные эффекты, и только 16% из 243 случаев поддерживающей терапии получили все восемь запланированных курсов лечения в течение 3 лет.

Первоначальный 6-недельный вводный график, предложенный Моралесом и др. .34 по-прежнему широко используется в клинической практике и поддерживается руководящими принципами. После индукции БЦЖ поддерживающая терапия БЦЖ в течение ≥1 года рекомендуется пациентам с промежуточным (или поддерживающим ММС) и высоким риском. 6. Инстилляции проводят через 3, 6 и 12 месяцев после индукции. Однако по поводу оптимальной продолжительности поддерживающей терапии все еще существуют разногласия. В рекомендациях EAU рекомендуется поддерживать БЦЖ минимум на 1 год 6. EORTC и SWOG рекомендуют лечение в течение 3 лет 9.

Первые результаты недавнего рандомизированного исследования EORTC (номер 30962) были представлены на конференции EAU 2012 года для 1288 пациентов, которые были рандомизированы в четыре группы; Доза БЦЖ 1/3 в течение 1 года, полная доза БЦЖ в течение 1 года, доза БЦЖ 1/3 в течение 3 лет и полная доза БЦЖ в течение 3 лет.Все группы получали три еженедельные дозы через 3, 6 и 12 месяцев, а две трехлетние группы получали дополнительное лечение через 18, 24, 30 и 36 месяцев соответственно. Первичной конечной точкой был безболезненный интервал, который включал: рецидив, прогрессирование, развитие CIS, метастазы и смерть. Снижение показателя 5-летнего отсутствия болезни наблюдалось только у пациентов, получавших 1/3 дозы в течение 1 года по сравнению с пациентами, получавшими полную дозу в течение 3 лет, при этом авторы предполагают, что 1/3 дозы для 1- год — неоптимальное лечение.Не было значительных различий между группами по времени до прогрессирования, прекращению лечения из-за токсичности или продолжительности выживания 35.

Интерферон

Интерферон α представляет собой цитокин, который стимулирует иммунитет, опосредованный CD8 + (цитотоксическими лимфоцитами). Использование внутрипузырного интерферона началось с 1980-х годов, и частота ответа обычно составляла <15%. Интерферон α не был лицензирован для внутрипузырной терапии и остается экспериментальным, хотя может играть роль в сочетании с БЦЖ (дальнейшее обсуждение в разделе Спасательная внутрипузырная терапия после неудачи БЦЖ ).

Токсичность, связанная с БЦЖ, относительные и абсолютные противопоказания

БЦЖ более токсичен, чем внутрипузырная химиотерапия, с высокими показателями незавершенности поддерживающей терапии. Местные эффекты, например цистит, частое мочеиспускание и макроскопическая гематурия встречаются у 75% пациентов. 36. Системные эффекты, включая лихорадку, общее недомогание и кожную сыпь, также наблюдались реже. 17. Серьезные побочные эффекты встречаются редко (<5%) и чаще всего часто эффективно лечится 37.Распространенная инфекция БЦЖ со стойкой лихорадкой, ознобом и недомоганием может возникнуть при системной абсорбции и может потребовать длительного курса противотуберкулезного лечения. Учитывая возможность системных эффектов БЦЖ, важно избегать лечения, если в анамнезе имеется системное недомогание, травматическая катетеризация или стойкая гематурия после ТУРМТ. В рекомендациях EAU и информации о препарате БЦЖ (Immucyst®) иммунодефицит указывается как абсолютное противопоказание к иммунотерапии БЦЖ 6.Хотя существует мало данных, касающихся этой проблемы, ретроспективный обзор 24 пациентов, проведенный Yossepowitch et al . 38 предположили, что частота ответа на БЦЖ и профиль побочных эффектов были сопоставимы между пациентами с ослабленным иммунитетом и теми, у кого его не было. Они пришли к выводу, что внутрипузырная БЦЖ была вариантом для пациентов с сопутствующим хроническим лимфолейкозом, лимфомой или пациентов, принимающих пероральные или ингаляционные кортикостероиды.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не играет роли в лечении NMIBC.В рандомизированном исследовании 210 пациентов с тяжелым заболеванием pT1G3 лучевая терапия не имела преимуществ перед наблюдением в отношении интервала без прогрессирования, выживаемости без прогрессирования или общей выживаемости 39.

Комбинированная химио-иммунотерапия

Недавний метаанализ всех опубликованных рандомизированных исследований, посвященных добавлению внутрипузырной химиотерапии к БЦЖ, предполагает, что она может быть полезной в подгруппе людей с NMIBC 40. Было проведено четыре завершенных испытания с участием 801 участника, в каждом из которых использовались разные экспериментальные рука.Анализ подгрупп показал, что добавление химиотерапии снижает скорость прогрессирования (относительный риск 0,45, 95% ДИ 0,25–0,81, P = 0,007) у участников с заболеваниями Ta и T1, но не у пациентов с только Tis. Недостаточно мощности, чтобы надежно определить влияние на прогрессирование заболевания (относительный риск 0,88, 95% ДИ 0,61–1,27, P = 0,5) 40.

В приведенный выше метаанализ включено ранее описанное рандомизированное контролируемое исследование, о котором сообщили Di Stasi et al .19. В этом испытании MMC администрируется с использованием EMDA. Этот метод не получил широкого распространения ни в Австралии, ни в Новой Зеландии. Ди Штази и др. . 19 В испытании BCG / MMC также вводили две дозы BCG еженедельно перед первой дозой MMC, тогда как в предыдущих исследованиях MMC вводили перед BCG. Они предположили, что введение БЦЖ перед ММС увеличивало проницаемость слизистой оболочки мочевого пузыря и доставку ММС к ткани-мишени. Относительный вклад EMDA, секвенирования и случайности остается неизвестным, но такая последовательность терапии заслуживает дальнейшего изучения.

Спасательная внутрипузырная терапия после неудачи БЦЖ

Неудача БЦЖ может быть определена как сохранение НИМБК высокого риска как через 3, так и через 6 месяцев после постановки диагноза, любое ухудшение заболевания во время терапии БЦЖ (в том числе: увеличение числа, стадии, степени и / или развития КИС, при отсутствии которых не было). присутствует изначально), или повторное появление болезни высокого риска (после периода покоя) ≤12 месяцев индукции. Таким образом, неполный ответ через 3 месяца не означает неэффективность БЦЖ, и если NMIBC высокого риска рецидивирует после периода без признаков заболевания ≥12 месяцев, то БЦЖ не обязательно является неудачным.

Рекомендации

EAU рекомендуют цистэктомию при неэффективности БЦЖ из-за высокого риска прогрессирования мышечно-инвазивного заболевания, отличной выживаемости пациентов с неэффективностью БЦЖ, получавших раннюю цистэктомию (80% через 5 лет) 41, 42, повышение качества жизни лет с ранней цистэктомией и отказом от интенсивной цистоскопии / радиологии / адъювантной терапии, которые влечет за собой консервативная терапия 43. Эта рекомендация по ранней цистэктомии должна быть сопоставлена ​​с уровнем смертности 1–3%, частотой собственных осложнений ≈30% и заболеваемостью связано с потерей нативного мочевого пузыря 44.

Исходя из этого, стратегии спасения могут быть предприняты у пациентов, которые не подходят / не желают подвергаться цистэктомии, не могут переносить БЦЖ или если БЦЖ недоступна. Спасительную внутрипузырную терапию следует использовать с осторожностью, учитывая отсутствие консенсуса и доказательств уровня I в отношении ее роли, риска прогрессирования отсроченной цистэктомии и низкой выживаемости пациентов, перенесших отсроченную цистэктомию после неудачной попытки БЦЖ 45, 46. Текущие стратегии спасения для Неудача БЦЖ включает: комбинированную БЦЖ / интерферон α, внутрипузырную химиотерапию (MMC, валрубицин, гемцитабин, доцетаксел), термохимиотерапию, фотодинамическую терапию и комбинированную химиотерапию / лучевую терапию.

Комбинированная терапия БЦЖ / интерферон α

Комбинированная терапия БЦЖ / интерферон α использовалась для спасения неудач БЦЖ. В большом многоцентровом исследовании фазы II, проведенном Joudi et al . 47 из 1007 пациентов с NMIBC высокого риска, интерферон α сочетался с БЦЖ в сниженной дозе (неудачная попытка БЦЖ) или стандартной БЦЖ (пациенты, ранее не получавшие БЦЖ). Было 467 пациентов с БЦЖ в группе неудач БЦЖ, и из этих пациентов 45% ( P <0.001) оставались здоровыми в течение среднего периода наблюдения 24 месяца. Анализ подгрупп показал, что пациенты, у которых не удалось ввести БЦЖ ≤1 год индукции, с меньшей вероятностью ответили на комбинированную терапию БЦЖ / интерферон α, и исследование пришло к выводу, что такие пациенты не должны рассматриваться для этого спасательного подхода. Для подтверждения эффективности комбинированной терапии БЦЖ / интерферон α необходимы долгосрочные рандомизированные исследования.

Гемцитабин

Внутрипузырный гемцитабин — это новая стратегия спасения пациентов с неудачей БЦЖ.В Таблице 4 23, 48, 60-66 суммированы доступные серии, в которых сообщается о внутрипузырной химиотерапии гемцитабином при неэффективности БЦЖ. Большинство серий сообщают об обнадеживающих результатах: общая безрецидивная выживаемость составляет от 20 до 75% (в зависимости от серии, режима и периода наблюдения). Наиболее убедительные доказательства роли гемцитабина в спасении БЦЖ могут быть получены в рандомизированном клиническом исследовании Di Lorenzo et al . 48, которые рандомизировали 80 пациентов с невосприимчивым к БЦЖ NMIBC высокого риска для внутрипузырного введения БЦЖ или гемцитабина.В среднем за период наблюдения 15,2 месяца частота рецидивов составила 52% у пациентов, получавших гемцитабин, по сравнению с 87,5% у пациентов, получавших дополнительную вакцину БЦЖ. Это соответствует статистически значимой разнице в безрецидивной выживаемости через 2 года ( P <0,008) 48. В целом, доказательства того, что гемцитабин не помогает при БЦЖ, более сильны, чем для любой другой внутрипузырной химиотерапии.

Таблица 4. Испытания внутрипузырного гемцитабина при неэффективности БЦЖ
Автор Год Пациенты с недостаточностью БЦЖ Режим Среднее время наблюдения, мес. Полный ответ,% Выживаемость без болезней,%
Бартолетти и др. .23 2005 40 2000 мг еженедельно x 6 недель 13,6 67,5 44–75
Dalbagni et al .60 2006 30 2000 мг два раза в неделю x 3 недели, 1 неделя отдыха, затем следующий цикл 19 50 21
Maymi и др. .61 2006 39 Гемцитабин 1000 мг еженедельно 6-8 недель или гемцитабин + 40 мг MMC 5 56
Gunelli и др. .62 2007 40 2000 мг в день 1 и 3 в течение 6 недель 28 95 65
Моханти и др. .63 2008 35 2000 мг еженедельно x 6 недель 18 60
Addeo и др. .64 2010 54 2000 мг еженедельно в течение 6 недель, затем 10 инстилляций в месяц 36 60
Perdonà и др. .65 2010 20 2000 мг два раза в неделю x 6 недель, затем еженедельно в течение 3 недель в 3, 6, 12 месяцев 15,2 45
Брейер и др. .66 2010 10 1000 мг + MMC еженедельно в течение 6 недель, затем ежемесячно в течение 12 месяцев 26,5 50 50
Лоренцо и др. .48a 2010 40 2000 мг два раза в неделю в течение 6 недель, затем еженедельно в течение 3 недель в 3, 6, 12 месяцев по сравнению с BCG 15,2 47.5
  • a Рандомизированное контрольное испытание внутрипузырного гемцитабина по сравнению с БЦЖ.

Другие внутрипузырные химиотерапевтические препараты для спасения (MMC, валрубицин и доцетаксел)

Традиционная терапия ММС кажется неэффективной при неудачных попытках БЦЖ 49, а валрубицин 50 и доцетаксел 51 не обладают устойчивым ответом.По этой причине от этой внутрипузырной терапии в основном отказались при лечении неудач БЦЖ.

Термохимиотерапия MMC

Термохимиотерапия MMC включает нагрев стенки мочевого пузыря до 42 ± 2 ° C с помощью микроволнового оборудования и контроля термопары в сочетании с закапыванием охлажденной MMC 52. Концепция термохимиотерапии заключается в том, что поглощение и распределение лекарств может быть улучшено за счет тепла, а также усиление метаболизма лекарств и реакции ДНК.Тепло может также повредить репарацию ДНК и расширение сосудов в областях неоваскуляризации опухоли и может привести к усиленному эффекту нагрева внутри опухолевой ткани по сравнению с окружающим нормальным мочевым пузырем 52.

Ван дер Хейден и др. . 53 изучали термо-химиотерапию у 90 пациентов с NMIBC среднего и высокого риска. В рамках исследования была подгруппа из 41 пациента, у которых была неудачная попытка БЦЖ, и около половины из этих пациентов не имели рецидивов при среднем сроке наблюдения 27 месяцев.В еще одном многоцентровом исследовании с 51 пациентом (рабочая группа European Synergo®) использовалась еженедельная амбулаторная термо-химиотерапия для лечения CIS с продолжительностью терапии от 6 до 8 недель. В рамках этой серии подгруппа из 34 пациентов ранее не прошла вакцинацию БЦЖ, и у этих пациентов был 92% полный ответ с устойчивостью примерно в половине случаев через 2 года 54. Наконец, Nativ et al . 55 изучали 111 пациентов с БЦЖ-резистентным заболеванием с аналогичным протоколом лечения. В целом, 85% не имели болезни в течение 1 года, а 56% оставались здоровыми в течение 2 лет.В совокупности эти серии предполагают роль термохимиотерапии в спасении БЦЖ, и некоторые группы начали использовать термохимиотерапию MMC в качестве первой линии у пациентов с высоким риском NMIBC, которые не прошли терапию БЦЖ. В недавней серии из 61 пациента, получавшего термо-химиотерапию после неэффективности БЦЖ с 2006 года, 73% в настоящее время не страдают заболеванием и не нуждаются в цистэктомии или лучевой терапии 56.

Это лечение недоступно в Австралии и Новой Зеландии.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия использовалась для спасения неудач БЦЖ в двух небольших испытаниях фазы I, с некоторым успехом в предотвращении прогрессирования и / или рецидива 57,58.Несмотря на то, что количество пациентов неадекватно, реакция и надежность выглядят посредственными. Более того, пациенты могут испытывать светочувствительность, шелушение слизистой оболочки, контрактуры мочевого пузыря и / или гипотонию при введении фотосенсибилизирующего агента 57-59.

Сводные комментарии

Внутрипузырная терапия сохраняет решающую роль в лечении NMIBC. Рекомендуется однократная доза внутрипузырной химиотерапии ≤24 ч (в идеале ≤6 ч) после резекции новой опухоли мочевого пузыря.MMC может иметь преимущества перед другими внутрипузырными агентами в сценарии сразу после резекции. У пациентов с промежуточным риском может быть рассмотрена дальнейшая внутрипузырная химиотерапия. Для пациентов с промежуточным или высоким риском прогрессирования внутрипузырная БЦЖ с поддерживающим режимом не менее 12 месяцев превосходит внутрипузырную химиотерапию, хотя и обладает большей токсичностью. Комбинированные химио-иммунотерапевтические режимы заслуживают дальнейшего изучения. Общая частота неудач после БЦЖ с поддерживающей терапией составляет 30–50%, и, хотя данные о термо-химиотерапии, EMDA и гемцитабине продолжают расти, эти подходы еще не вытеснили цистэктомию в качестве лечения выбора при неэффективности БЦЖ.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о потенциальных коммерческих конфликтах.

Приложение: ПРИЛОЖЕНИЕ: Недоступность внутрипузырной БЦЖ (ImmuCyst®) в 2012 г. — Руководство для урологов подкомитета ANZUP по раку мочевого пузыря

Текущая позиция

Санофи Пастер приостановила производство ImmuCyst.Производственные мощности модернизируются, и производство не ожидается до конца 2013 года. В настоящее время ImmuCyst занимает значительную долю австралийского рынка. OncoTICE (производство MSD) — альтернативный выбор, но в настоящее время поставки ограничены и, вероятно, останутся таковыми. MSD прилагает усилия для увеличения своего производства. Проблемы с поставками, вероятно, будут варьироваться от больницы к больнице и от штата к штату. Очевидно, что ситуация далека от идеальной и оставляет урологов в положении, когда им, возможно, придется предложить лечение, которое считается неоптимальным.

Что делать урологам?

Четко объясните пациенту ситуацию, указав и задокументируя, где предлагается лечение, которое может быть неоптимальным или которое обычно не используется.

Для пациентов, которые начали внутрипузырную БЦЖ, но не могут завершить плановое лечение из-за отсутствия БЦЖ

Эта группа пациентов представляет наибольшую трудность, и, возможно, именно эта группа пациентов имеет наибольший приоритет для получения каких-либо ограниченных запасов БЦЖ.Можно рассмотреть альтернативные стратегии поддерживающей терапии, включая ежемесячный прием Митомицина С (MMC). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что внутрипузырная химиотерапия не так эффективна, как внутрипузырная БЦЖ, но не бесполезна.

Комбинированные режимы последовательной BCG и MMC, такие как в предложенном испытании ANZUP, хотя и не доказано, могут представлять собой альтернативу с некоторым сохранением запасов BCG.

Для пациентов с впервые диагностированным немышечноинвазивным раком мочевого пузыря высокого риска

Сюда входят все пациенты с высокой степенью T1, высокой степенью Ta и первичным CIS.Радикальная цистэктомия остается лучшим онкологическим лечением для этих пациентов, и всем пациентам, которые считаются достаточно подходящими для цистэктомии, следует обсудить этот вариант со специалистами по раку мочевого пузыря. Обсуждение со специалистом MDT явно важно. Радикальная цистэктомия должна быть настоятельно рекомендована пациентам с мультифокальными опухолями T1 высокой степени злокачественности или T1 высокой степени с CIS, поскольку это опухоли самого высокого риска.

Если радикальная цистэктомия не является приемлемым или выполнимым вариантом, рекомендуется предложить альтернативное лечение с использованием внутрипузырной химиотерапии, например, 6-недельную индукцию MMC и ежемесячную поддерживающую терапию до одного года.Снова комбинированные режимы последовательных БЦЖ и ММС, такие как в предлагаемом испытании ANZUP, хотя и не доказано, могут представлять собой альтернативу с некоторым сохранением запасов БЦЖ. Роды с помощью устройств, такие как EMDA и гипертермия, являются исследовательскими и могут сыграть роль в этой ситуации, хотя в основном недоступны на всей территории Австралии. Пациентам, не отвечающим на лечение, следует рассмотреть возможность радикальной цистэктомии, если это соответствует медицинским показаниям.

  • 1 Некоторые из этих рекомендаций были адаптированы из раздела онкологических рекомендаций BAUS, размещенного на веб-сайте BAUS.Он был распространен повсюду и поддерживается членами подкомитета ANZUP по раку мочевого пузыря.
  • Ссылки