Введение прикорма
Для начала разберемся, что такое прикорм. Часто путают два понятия прикорм и докорм. Это не одно и то же, и эти два слова имеют совершенно разный смысл. Докорм вводится в раннем возрасте (до 6 месяцев), если у мамы недостаточно грудного молока. Докорм при грудном вскармливании может быть временным или постоянным, если меры по увеличению молока не помогают.
Прикорм это более плотная по консистенции пища, которая вводится в рацион ребенка в дополнение к грудному молоку или смеси для постепенного перевода ребенка на общий стол.
Сроки ведения прикорма ребенку
Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить прикорм ребенку не ранее 6 месяцев. Не нужно воспринимать возраст 6 месяцев как некий рубеж и совсем не обязательно начинать в день, когда придет этот срок. Можно начать чуть раньше или чуть позже, учитывая ситуацию и индивидуальные особенности вашего ребенка.
В некоторых случаях, например, когда ребенок очень плохо прибавляет в весе, а меры по налаживанию грудного вскармливания не помогают, можно начать вводить прикорм ребенку с 4 месяцев.
Признаки готовности ребенка к прикорму:
- Проявление пищевого интереса. Ребенок с интересом наблюдает, что и как вы едите, лезет руками к вам в тарелку, буквально отбирает у вас еду. Для того, что бы это понять, нужно брать ребенка с собой за стол, чтобы он мог наблюдать за процессом приема пищи.
- Угасание рефлекса выталкивания посторонних предметов изо рта.
- Ребенок способен проглотить более плотную пищу.
- Ребенок удвоил вес от рождения
Цель прикорма
Основная цель прикорма в том, что бы ввести в рацион ребенка дополнительные калории, витамины и микроэлементы, познакомить его с новым для него видом пищи, обучить его глотать более плотную пищу, стимулировать выработку ферментов, необходимых для ее переваривания.
Но, не ставьте перед собой цель накормить во что бы то ни стало, скормить как можно больше или скормить определенный продукт, который ребенок не хочет. Пусть первое время это будет очень маленький объем, это не страшно. Все же на первом году жизни основным питанием малыша является грудное молоко, а прикорм только дополнение к нему. Постепенно объемы прикорма будут возрастать и только ближе к году прикорм начинает нести значимую энергетическую ценность.
Гораздо важнее поддержать пищевой интерес, не допустить, что бы еда вызывала у ребенка неприятие, как может случиться, если вы кормите его насильно или ассоциировалась у него с игрой, когда вы пытаетесь развлекать малыша, что бы под шумок засунуть ему лишнюю ложечку каши. Наша задача, что бы впоследствии ребенок получал от приема пищи удовольствие.
Будучи в утробе матери ребенок уже знакомится с различными вкусовыми ощущениями, которые передаются ему через плаценту, а потом через материнское молоко. т.е. обычная еда семьи ему уже знакома. Дети, которых кормят грудью, быстрее привыкают к новым вкусам и им проще усваивать новую еду.
Начинать следует с того, что бы ближе к полугоду начать брать ребенка с собой за стол, дать ему возможность наблюдать, как принимают пищу взрослые, пробудить в нем пищевой интерес. Если раньше вы старались поесть побыстрее, пока ребенок спит, то теперь перенесите приемы пищи на время его бодрствования.В последнее время появилось разделение на два вида прикорма
Классический прикорм (еще его называют педиатрическим). В этом случае прикорм вводится ребенку по схеме, с соблюдением определенных правил. Пища полужидкая или пюреобразная, баночная или собственного приготовления. Об этом виде прикорма вам лучше расскажет врач, и подробно объяснит, когда какой продукт вводить и как это сделать постепенно. Классический прикорм больше подходит мамам, которые любят четкие схемы и считают, что ребенку нужна особая еда, приготовленная для него специально, в домашних условиях или купленная в магазине. Но будьте готовы к тому, что ребенок первое время, возможно, съест не больше чайной ложки приготовленного и придется либо доедать самой, либо выбрасывать. Маму может особенно расстраивать то, что она готовила, старалась, тратила силы и время, а малыш съел пару ложек и больше не хочет. Появляется желание скормить побольше.
Естественный прикорм. Основное отличие этого вида прикорма от классического в том, что ребенку не готовят отдельно, он получает пищу с общего стола. Смысл в том, что ребенок через материнское молоко уже получил информацию о еде, которой питается мама, а значит его организм уже готов к приему именно этой пищи. Еду не превращают в пюре, а дают маленькими кусочками или разминают. При таком виде прикорма нередко приходится пересматривать питание в семье, сделать его более здоровым. Зато мама не тратит время на приготовление пищи ребенку отдельно. Это особенно актуально, когда детей несколько. Естественный прикорм так же вводится постепенно, мама решает, что можно дать ребенку, а что ему еще рано. Например, если вся семья ест на ужин гречу с сосиской, то можно дать гречу и не давать сосиску.
Параллельно с началом введения прикорма можно предлагать ребенку что-то попить, лучше простую воду. Не переживайте, если ребенок пить отказывается. Значит ему достаточно воды, получаемой с грудным молоком. Многие дети начинают охотно пить только ближе к году, когда частота прикладываний к груди существенно сокращается.
Какой прикорм ребенку выбрать, каждая мама решит для себя, учитывая особенности ребенка, традиций и привычки семьи и собственные предпочтения. Возможно, кто-то будет благополучно совмещать оба вида прикорма.
Вне зависимости от того, какому виду прикорма вы отдали предпочтение, важно помнить, что до года основной пищей для ребенка служит грудное молоко, а прикорм это только лишь дополнение, и цель его не насыщение, а знакомство с новыми способами приема пищи, новыми вкусами, обучение навыкам жевания и глотания кусочков, стимуляция выработки нужных ферментов. Не следует заменять кормления грудью прикормом. Если вы заметили, что ваш ребенок ест прикорм с большой охотой, а прикладывания к груди стали резко сокращаться, возможно, вы слишком торопитесь и прикорма слишком много. Попробуйте немного сократить количество прикорма и предлагать грудь чаще, иначе есть риск, что ваше грудное вскармливание свернется еще до года.
Не стоит давать прикорм из бутылочки. Пусть ребенок учится есть ложкой, вилкой, первое время руками, пить из чашки. Одна из задач прикорма обучить ребенка поведению за столом, навыкам приема пищи.
Если ребенок старше года, но все еще очень неохотно ест взрослую еду, многие мамы могут подумать, что причина в грудном вскармливании и даже принять решение отлучать. Но не стоит торопиться, попробуйте разобраться, скорее всего, грудное вскармливание тут не при чем. Возможно, были допущены какие-то ошибки во введении прикорма. Возможно, был потерян пищевой интерес, не удалось его поддержать и закрепить. Возможно, это особенность вашего ребенка. Очень много детей «малоежек» хорошо развиваются и прекрасно себя чувствуют. А, может быть, вам только кажется, что ребенок ничего не ест. Понаблюдайте, посчитайте что, когда и сколько ребенок съедает за день и вполне может оказаться, что не так уж мало пищи он получает. Обратите так же внимание на то, какую пищу получает ребенок. К примеру, вы с помощью наблюдения выяснили, что ребенок пьет много сока, а сок калорийный и сладкий и есть после него не хочется, вот вам и причина. Если ребенку вместо сока начинают предлагать пить воду, аппетит улучшается. Возможно, вы сравниваете своего ребенка с подружкиным, который ест с большим аппетитом. Но дети все разные, не стоит сравнивать….
Одним словом, если, по вашему мнению, малыш плохо кушает — это не повод отлучать его от груди. Отлучение от грудного вскармливания не гарантирует того, что у ребенка проснется аппетит.
Как вводить прикорм
Правильное введение прикорма – залог крепкого здоровья малыша и экономия маминых нервов. Знакомиться с правилами этой «процедуры» и другой важной информацией о грудничках стоит уже во время беременности – это поможет маме быстрее приспособиться к новым условиям. К примеру, на сайте онлайн-школы «Легкие роды» https://school-rody.ru/ можно почитать полезные статьи об организации послеродового периода и пройти курсы по уходу за малышом.
В статье мы расскажем, как правильно вводить прикорм ребенку: со скольки месяцев можно знакомить кроху с первым продуктом и как избежать ошибок.
Как понять, что пора вводить прикорм?
Согласно рекомендациям ВОЗ, первый прикорм следует вводить в 6 месяцев. Считается, что до этого возраста грудное молоко или смесь полностью восполняют потребности крохи в витаминах, питательных веществах.
Пищевой интерес – это второй основной признак, помимо возраста, который говорит о том, что пора вводить прикорм. Ребенок буквально смотрит в рот, когда родители едят, проявляет беспокойство, тянет ручки.
Кроме основных есть дополнительные признаки, по которым могут ориентироваться родители:
- Вес малыша с рождения увеличился почти вдвое. Режутся зубки.
- Ребенок достаточно развит – умеет сидеть, сможет сжать ложку в кулачок, выразить отказ от еды.
Если вы заметили у своего малыша большую часть этих признаков, а его возраст около 6 месяцев, значит настало время давать ему новую еду.
Для первого прикорма подойдут однокомпонентые овощные пюре, безмолочные детские каши. С фруктами можно познакомить малыша, когда он уже привыкнет к более пресной на вкус пище. Если ребенок плохо набирает вес, можно начать с каш, если с весом все в порядке – с овощей. Начинайте с 0,5 чайной ложки, постепенно увеличивайте порцию, ориентируйтесь на желание ребенка есть прикорм, а не на нормы и таблички. Отслеживайте реакцию малыша – не появилось ли расстройство стула или аллергия. Если организм хорошо принял новый продукт, можно продолжать кормить грудничка по схеме. Для отслеживания реакции стоит вводить не более 1 продукта в 3 дня.
В 7-8 месяцев можно предлагать ребенку мягкие кусочки, например, овощи из борща, мягкий горошек или гречку (хотя есть схема введения прикорма, где ребенок сразу начинает есть неадаптированные продукты). Так, к году он сможет уже кушать за общим столом со всеми. Но помните, что до года основным источником пищи для ребенка остается грудное вскармливание или адаптированная смесь.
Частые ошибки при введении прикорма
Молодые мамы нередко совершают ошибки при введении прикорма, перечислим самые популярные:
- Насильное кормление. Из-за тревоги, что ребенок останется голодным, родители стараются любыми способами запихнуть в него еду. Это приводит к нарушению пищевого поведения – ребенок теряет аппетит или вовсе перестает чувствовать насыщение.
- Большие объемы прикорма и отказ от груди. Стремление быстро заменить грудь прикормом приведет к снижению иммунитета, проблемам со стулом, пищеварением. Ребенок лишится ценных легкоусвояемых белков, витаминов.
- Слишком ранний прикорм. Часто мамы и бабушки рекомендуют рано вводить прикорм, но это ошибка – если организм еще не готов, можно нанести ему вред, он будет испытывать дискомфорт, а также ребенок может надолго потерять интерес к еде.
- Кормление малыша только пюре. Если в рационе долгое время будет только переработанная в однородную консистенцию пища, то потом будет очень сложно приучить кроху к обычной еде.
От правильного введения прикорма зависит пищевое поведение ребенка в будущем. К вопросу стоит подойти со всей ответственностью – грамотный подход поможет сформировать здоровое отношение к пище, исключить склонность к перееданию или потерю аппетита.
Алексей Новиков
BLW-прикорм – Что такое самоприкорм и с чем его едят
.Много ли вам приходилось видеть трехлеток, которые едят с удовольствием? А детей, которых не надо докармливать? Родители, отдавшие предпочтение прикорму по системе BLW, не только знают, что такие дети существуют, а и утверждают, что видят их ежедневно по несколько раз — за семейной трапезой.
Что такое BLW и что в нем хорошего, Promum выяснял на примере тех самых смелых и прогрессивных родителей. А подводные камни самоприкорма с нами разбирали эксперты:
- Ксения Соловей — консультант по грудному вскармливанию и прикорму, перинатальный психолог, независимый эксперт ЮНИСЕФ по вопросам грудного вскармливания, организатор Национального движения в поддержку грудного вскармливания «Молочные реки Украины»;
- Татьяна Гавриленко — консультант по грудному вскармливанию, педиатр.
BLW (baby-led weaning, или самоприкорм) отличается от традиционных методов прикорма тем, что ребенок сам решает, когда, что и сколько есть. Более того, он кормит себя сам. Главная задача самоприкорма — не накормить, а познакомить ребенка с разнообразными продуктами, вкусами и консистенциями.
В BLW на первый план выходит внимание ко вкусу, текстуре, цвету и запаху пищи. А основой питания малыша на начальном этапе остается грудное молоко или смесь. Считается, что со временем, когда ребенок поймет, что твердая пища его насыщает, количество молочных кормлений в естественном для ребенка темпе сократится.
Принципы BLWРебенок на самоприкорме может обращаться с едой так, как сам посчитает нужным. Свобода действий поощряется и расценивается как познавательная активность. Соответственно, играть с едой тоже разрешается.
«Принципы BLW позволяют и родителям быть более расслабленными относительно прикорма. Не пытаться контролировать/навязывать объемы съеденного и ориентироваться на малыша. Это принципы естественного прикорма, когда мы учитываем потребности и возможности ребенка. Так, родители создают необходимые ребенку условия для того, чтобы он освоил новый способ получения энергии и научился получать удовольствие от еды», — комментирует психолог Ксения Соловей.
Большинство родителей, отдавшие предпочтение BLW, придерживаются позиции, что отдельно для малыша готовить не нужно. Об этом гласят каноны самоприкорма. Тем не менее они не мешают существованию целых серий книг с рецептами блюд для самоприкорма.
И все же в классической системе BLW пища предлагается ребенку прямо с общего семейного стола. При условии, конечно, что рацион семьи укладывается в рамки здорового питания. Это предполагает диетические способы приготовления еды, минимум соли и специй, жирных продуктов или полуфабрикатов. Минимум, но не полное их отсутствие.
Педиатр Татьяна Гавриленко считает такой порядок вещей не самой здоровой тенденцией в BLW и в вопросе досаливания еды отдает предпочтение традиционному подходу. Ссылаясь на общепринятые нормы ухода за здоровым ребенком, доктор напоминает, что в период введения прикорма солить продукты для ребенка все же не рекомендуется.
Правила и ошибки при соблюдении BLW
Несмотря на всю свободу действий, существующую в BLW, в этой системе есть несколько правил, обязательных к соблюдению.
Формат подачи еды. В начале прикорма следует предлагать мягкие фрукты и овощи. А твердые подавать в «слегка приготовленном» виде, настолько, чтобы их можно было жевать деснами. Продукты нужно нарезать кусочками размером с палец, чтобы малышу было удобно держать их в руке, или натирать на крупной терке.
Не нужно торопить ребенка во время приема пищи. Не стоит навязывать ему свой темп кормления. Следует предлагать еду в то время, когда родители тоже едят, чтобы показать пример и помочь в обучении посредством отзеркаливания. И, конечно, чтобы обеспечить безопасность. Ведь детей ни в коем случае нельзя оставлять с едой наедине.
«Что я бы добавила к идеям BLW — это совместные трапезы, когда ребенку не просто предлагается еда и он выбирает ее по своему желанию. Нужно создать условия, в которых малыш мог бы наблюдать за взрослыми, подражать им, есть вместе с другими взрослыми или детьми. Это главный обучающий момент в прикорме — подражание», — комментирует Ксения Соловей.
Ребенок имеет право отказаться от еды, если не хочет. А также может сам решать, сколько он будет есть. И что самое интересное — кормление с ложки после того, как ребенок завершил трапезу, в системе BLW не приветствуется.
Чем не угодила ложка?Итак, почему же в BLW нет места кормлению с ложки родителем? Во-первых, это противоречит самой философии подхода. При кормлении с ложки именно взрослый выбирает темп кормления и объем пищи, которая оказывается во рту ребенка. А также, момент, когда вложить ложку в рот. Иногда даже несмотря на то, что в этот момент ребенок открыл его с другой целью. Все эти факторы определяют «атмосферу» кормления. В ней нет места идее прислушиваться к своим «пищевым» желаниям.
Во-вторых, считается, что когда ребенок ест сам, он развивает соответствующие возрасту навыки мелкой моторики. Также он учится справляться с твердой пищей, порезанной на кусочки. Жевание стимулирует развитие мышц лица, что в дальнейшем полезно для развития речи.
А что говорят о BLW педиатры?Не исключено, что степень вовлечения взрослого в традиционное кормление слегка преувеличена с точки зрения BLW. Если только не рассматривать классический прикорм «дегуманизированным» предписаниями касательно объемов пищи.
«На практике в современной педиатрии уже долгое время не делают акцент на количестве граммов в порциях блюд для прикорма», — комментирует педиатр Татьяна Гавриленко.
Соответственно, никакой нормальный детский врач не может рекомендовать кормить ребенка больше его собственной нормы — будь-то с привлечением мультиков, танцев с бубнами или любых других отвлекающих маневров.
Как объяснила нам Татьяна Гавриленко, прогрессивные доктора на сегодняшний день рекомендуют ориентироваться в первую очередь на следующее:
- пищевой интерес ребенка;
- наличие аппетита;
- вкусовые предпочтения малыша.
По словам педиатра, для того чтобы сформировать положительные пищевые привычки, достаточно просто практиковать чуткое кормление. Кстати, именно так кормить ребенка рекомендует ВОЗ. Чуткое кормление, по мнению Татьяны Гавриленко, является золотой серединой между традиционным прикормом, который вводится строго по протоколам и ставит во главу угла различные схемы, графики и сроки, и прикормом по системе BLW, который также является крайностью, разве что в другом ключе.
Играть с едой точно можно?«Проявляйте чуткость при кормлении ребенка (например, непосредственно кормите детей грудного возраста и помогайте детям более старшего возраста). Кормите медленно и терпеливо, поощряйте, но не принуждайте, разговаривайте с ребенком и сохраняйте с ним зрительный контакт», — рекомендует ВОЗ.
Бывает и так, что, получив право заниматься едой самостоятельно, ребенок просто начинает с ней играть. Поскольку зачастую на BLW дети едят руками, процесс приема пищи нередко превращается в разбрасывание и размазывание ее по поверхностям.
А как насчет пюрешки?«Безусловно, ребенок познает мир, и размять банан (к примеру) — это опыт. Если банан ребенок размял рукой, а потом его съел — это ок. А если он его размял, раскидал, взялся за следующий и снова мнет — это уже про игру. И к еде этот опыт отношения не имеет, — комментирует Ксения Соловей. — Хорошо бы, чтобы родители формировали опыт в положительном ключе, чтобы принятие пищи не превращалось в игру и безудержное веселье с разбрасыванием еды. Ведь задача родителя — направлять познавательную энергию ребенка в нужное русло. И если малыш потерял интерес к еде и начинает ею играть — можно предложить ему игрушки и закончить с едой на этот раз».
В BLW нет специально приготовленных пюре для ребенка, равно как и нет ниблеров и паучей. Сторонники идеи самоприкорма аргументируют это так: приучая ребенка к пище в состоянии пюре, мы лишаем его возможности обучаться правильным жевательным движениям. И тем самым оттягиваем его переход на питание с общего стола.
В классическом самоприкорме нет также смешанных типов кормления: если ребенок на BLW, предлагать ему пюрированную еду можно только в тех случаях, когда его ест вся семья. Например, суп-пюре или картофельное пюре. Сторонники BLW считают, что смешивая пюре и еду кусочками, родитель повышает риск ребенка подавиться, поскольку пюре нужно только глотать, а пищу кусочками — пережевывать. А вот что и когда из этого делать, малыш может запутаться.
Вместе с тем опыт родителей показывает, что смешанный прикорм (традиционный + BLW) все же не так страшен. Его выбирают в качестве компромиссного варианта те родители, которые хоть и разделяют философию самоприкорма, но все же могут быть обеспокоены количеством получаемых малышом нутриентов и не прочь частично повлиять на процесс.
Почему родители выбирают BLW?Мы расспросили у родителей, почему они в свое время отдали предпочтение BLW, и вот что они нам ответили.
Наука о BLW«Еще до знакомства с BLW традиционный прикорм настораживал, если не пугал, количеством правил и манипуляций. Была внутренняя уверенность, что естественный процесс не может быть таким сложным», — делится опытом мама София, которая выбрала BLW.
«Вначале мы, как и все, кормили ребенка пюре, но оно вообще не пошло. Спустя пару недель я дала малышке подержать овощи, и вот, держа их целиком, она начала есть! Так я поняла, что дело не во вкусе продукта, а в форме подачи. Таким образом дочка сама выбрала свой вид прикорма», — рассказывает мама Юлия.
«Мой сынуля отказывался есть пюре (начинали с педиатрического прикорма). Впихивать насильно или танцевать с ложкой я не смогла. Ничего тогда не знала о здоровых/нездоровых пищевых привычках. Но я чувствовала, что это неправильно, и не могу так с ним поступить. Процесс питания не должен быть противоестественным. Переживала, стала искать альтернативные варианты прикорма и узнала о BLW от подруги», — рассказывает мама Полина.
«Для меня BLW — это ниточка из клубочка про не-контроль и не-перфекционизм. И про свой пищевой интерес! Я себя заново открываю, изучаю. И про уверенность. Приемы первой помощи (в случае, если ребенок начнет давиться, — ред.) я изучила сразу. И вот именно здесь я совсем не боюсь. Это его работа — учиться есть. Отсюда, возможно, я расту как нетревожная мама. Для меня это развитие», — делится с нами Анастасия — мама, отдавшая предпочтение BLW.
Исследования в области самостоятельного прикорма хоть и не отличаются многочисленностью, тем не менее приводят нас к оптимистичным выводам. Научные данные свидетельствуют о том, что BLW повышает уровень саморегуляции и даже помогает детям больше любить приключения в дальнейшей жизни.
Исследование №1Например, в пользу BLW говорит актуальное исследование Бирмингемского университета. Ученые подтвердили, что от того, когда знакомить ребенка с твердой пищей (кусочками), зависит его пищевое поведение в будущем. Психологи анализировали особенности питания у трех групп детей, которым в качестве прикорма вводили твердую пищу. Возраст их отмечался в нескольких категориях: до 6 месяцев, 6–9 месяцев и после 9 месяцев. Ученые доказали, что дети, которые впервые попробовали пищу кусочками в возрасте после 9 месяцев, спустя семь лет имеют некоторые трудности с кормлением. А также у них более скудный рацион и они чаще отказываются есть овощи и фрукты, чем дети, которых знакомили с пищей кусочками раньше.
Исследование №2Еще одно исследование, целью которого было сравнить количество потребляемых веществ детьми на самостоятельном и традиционном прикорме, совсем недавно провели ученые Центра здоровья и питания «Оксфорд Брукс». Результаты исследования говорят о том, что по сравнению с детьми на традиционном прикорме, дети на BLW употребляют продукты с более высоким содержанием натрия и более низким содержанием железа. Однако предлагаемые в группе BLW продукты содержат меньше моносахаридов.
Исследование №3Вместе с тем другие данные говорят о том, что существенных различий в потреблении железосодержащих продуктов в группах детей, прикармливаемых традиционно и методом BLW, не обнаруживалось.
Педиатр Татьяна Гавриленко объясняет, что потребление ребенком в пищу продуктов, богатых важными питательными веществами, — важный вопрос, который может возникать независимо от стиля введения прикорма. Ведь если в BLW ребенок сам может съедать слишком мало полезной еды, то в традиционном прикорме его также никто не будет насильно кормить нелюбимой пищей. И даже с высоким содержанием витаминов. Это идет вразнобой с принципом чуткости кормления. Поэтому если у ребенка, к примеру, низкий гемоглобин, его коррекцию, как правило, проводят медикаментозно.
Так или иначе, BLW — это всего лишь один из способов воспитывать ребенка довольным, счастливым и свободным. Да, это прикорм с очевидным духом авантюризма. Но в то же время — без излишнего педантизма, за что отдаем ему должное. И пусть у каждой мамы найдется минутка неторопливо подумать об этом. Бон апети!
Прикорм: подводные камни для здоровья
Резюме
Термин «прикорм» определяется как период, в течение которого происходит постепенное сокращение грудного вскармливания или вскармливания детскими смесями, в то время как младенец постепенно приобщается к твердой пище. Это решающий период в жизни младенца, не только из-за быстрых изменений потребностей в питании и, как следствие, влияния на рост и развитие ребенка, но и из-за поколения пожизненных вкусовых предпочтений и диетических привычек, которые будут влиять на среднесрочные и долгосрочные последствия. здоровье.Появляется все больше данных, касающихся ключевой роли питания, особенно на ранних этапах жизни, и его связи с возникновением хронических неинфекционных заболеваний, таких как ожирение, гипертония, диабет и аллергические заболевания. Ясно, что то, как ребенка приобщают к прикорму, может повлиять на всю жизнь человека. Цель этого обзора — обсудить влияние времени, состава и режима прикорма на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья в свете имеющихся данных.Кроме того, мы предлагаем практические советы по здоровому подходу к прикорму, направленному на здоровое будущее, и выделяем пробелы, которые необходимо заполнить.
Ключевые слова: прикорм, детское питание, профилактика, результаты для здоровья, здоровый рост, диетические привычки, ожирение
1. Общие сведения
Растущее количество научных данных свидетельствует о том, что в течение первой тысячи дней жизни, питание, образ жизни поведение и другие факторы окружающей среды оказывают важное влияние на физиологию, функции, здоровье и работоспособность на последующих этапах жизни [1].
То, что происходит в течение первой тысячи дней жизни, может повлиять на долгосрочное здоровье, определяя начальный риск избыточного веса, ожирения и других неинфекционных заболеваний, таких как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2 типа [2,3].
Все больше данных показывает, что метаболические события, происходящие в ограниченные и чувствительные периоды пренатального и постнатального развития, имеют важные модулирующие эффекты на здоровье в более позднем возрасте, что часто называют «программированием» или «метаболическим программированием» [4].Одна из гипотез, лежащих в основе этого эффекта, заключается в быстром догоняющем росте в постнатальном периоде, на который влияет принятый режим раннего питания [5]. Таким образом, диета в раннем младенчестве играет важную роль в структуре роста и развития, но она также играет ключевую роль в формировании вкусовых предпочтений и поведения, которые, в свою очередь, могут привести к развитию избыточного веса или ожирения.
Следовательно, первые два года жизни являются важным периодом для начала практики здорового вскармливания младенцев, чтобы способствовать здоровому росту.
Дополнительное вскармливание (CF) — это критическое окно не только для быстрых изменений потребностей в питании и, как следствие, воздействия на рост и развитие ребенка, но и для формирования пожизненных вкусовых предпочтений и пищевых привычек, которые могут повлиять на долгосрочную перспективу. здоровье [6].
Термин CF описывает период времени, в течение которого происходит постепенное уменьшение частоты и объема грудного молока или смеси вместе с введением прикорма (CF).
Согласно определению ВОЗ, введение CF необходимо для обеспечения оптимального потребления энергии и питательных веществ, когда «одного грудного молока уже недостаточно для удовлетворения пищевых потребностей младенцев с точки зрения энергии и питательных веществ» [7]; поэтому исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых шести месяцев и дополнительное грудное вскармливание до двух лет.
Сроки введения твердой пищи, несомненно, являются одним из наиболее легко изменяемых аспектов питания детей грудного возраста, и дебаты по поводу оптимального возраста введения твердой пищи все еще открыты.
Термин «прикорм» или «отлучение от груди» относится ко всей твердой и жидкой пище, кроме грудного молока или детской смеси. Это определение было принято Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и другими международными сообществами (Научный консультативный комитет Великобритании по питанию (SACN), Министерство сельского хозяйства США (USDA) и Американская академия педиатрии). (AAP) [8,9,10,11].
На основании имеющихся данных текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы CF не вводились раньше 4 месяцев, но их нельзя откладывать после достижения 6-месячного возраста [8, 12,13].Время введения CF совпадает с изменениями потребностей в питании и физиологическим созреванием почечной, желудочно-кишечной и неврологической систем, которые происходят во время развития ребенка [7,8].
Наряду с «традиционным» подходом к внедрению твердой пищи в последние десятилетия появились альтернативные виды прикорма, такие как отлучение от груди на растительной основе или по инициативе ребенка (BLW). Эти типы отлучения от груди выходят за рамки настоящего обзора, поскольку оба они рассматривались в недавних и систематических обзорах [6,14,15,16,17].
Цель этой статьи — обсудить влияние времени, состава и режима МВ на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья. Мы также предлагаем практические советы о том, как заложить основу здорового CF, чтобы способствовать здоровому росту.
2. Время отлучения от груди и подводные камни для улучшения здоровья
2.1. Избыточный вес и ожирение
В позиционном документе ESPGHAN говорится, что введение прикорма в возрасте от 4 до 6 месяцев не было связано с повышенным ростом или ожирением в детстве [8].В нескольких исследованиях изучается один аспект этой многогранной проблемы, а именно: акцент на взаимосвязи между ранним введением продуктов для отлучения от груди и увеличением веса в детстве, а также риском развития проблем с избыточным весом и ожирения. Однако на сегодняшний день эта корреляция остается спорной.
В течение последнего десятилетия казалось, что данные согласуются с тем, что введение твердой пищи до 4 месяцев, по-видимому, связано с повышенным риском ожирения [18,19].
Возможная теория полагает, что введение CF в возрасте до четвертого месяца (3 месяца) может снизить частоту исключительно грудного вскармливания, что, в свою очередь, может оказать негативное влияние на результаты для здоровья, такие как более высокий риск ожирения [20] .С другой стороны, начиная с четвертого месяца жизни, время введения, по-видимому, не влияло на будущий риск ожирения.
Систематический обзор интервенционных и наблюдательных данных о времени прикорма и росте ребенка пришел к выводу, что введение твердой пищи между 3 и 6 месяцами, по-видимому, оказывает нейтральное влияние на рост ребенка [21].
В более позднем систематическом обзоре, проведенном Инглишем и др., В котором рассматривались рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования, ретроспективные когортные исследования и исследования случай-контроль, опубликованные с января 1980 года по июль 2016 года, были обнаружены ограниченные доказательства того, что введение CFB в возрасте до 4 месяцев могут быть связаны с более высокими шансами на избыточный вес или ожирение [22].
Что касается введения в возрасте ≥7 месяцев, авторы пришли к выводу, что данных недостаточно для определения взаимосвязи между поздним введением и результатами роста, размера и состава тела [22]. В соответствии с обзором Инглиша и др., В позиционном документе ESPGHAN после анализа имеющихся данных также сделан вывод о том, что введение твердой пищи до 4 месяцев жизни может быть связано с повышенным риском ожирения в дальнейшем вплоть до дошкольного возраста.
Напротив, в 2019 году EFSA опубликовало противоположное мнение относительно раннего введения CF (от <1 до <6 месяцев) в отношении антропометрических результатов [12].В частности, и с высокой степенью уверенности, Группа заявила, что введение CF в возрасте 3-4 месяцев по сравнению с 6-месячным возрастом не влияет на массу тела, длину тела, окружность головы, ИМТ и тело. состав в любом возрасте. С умеренным уровнем достоверности не было обнаружено никакой связи между сроками введения CF и проблемами избыточного веса и ожирения [12].
Совсем недавно новое проспективное лонгитюдное исследование 1013 детей снова привлекло внимание к этой теме.Авторы обнаружили связь между введением CF в возрасте до 4 месяцев и измерениями ожирения у детей на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании от среднего детства до раннего подросткового возраста. Более сильные ассоциации наблюдались у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании [23].
Учитывая противоположные выводы, нельзя дать никаких рекомендаций относительно корреляции между ранним введением CF и последующим риском развития избыточного веса или ожирения. По этой теме необходимы дополнительные исследования.В частности, будущие исследования должны включать рандомизированные контролируемые испытания с долгосрочным наблюдением, чтобы окончательно прояснить этот важный вопрос.
2.2. Артериальное давление
Что касается артериального давления (АД), недавнее ретроспективное поперечное исследование предполагает возможную защитную роль введения CF в период между 5 и 6 месяцами. Дети, которым вводят CF в течение этого периода времени, имеют более низкое среднее систолическое и диастолическое артериальное давление, чем дети с ранним (до 5 месяцев) или отсроченным (после 6 месяцев) введением CF [24].Следовательно, раннее или позднее введение МВ может представлять собой фактор риска развития гипертонии.
Этот аспект также был исследован группой экспертов EFSA, которая выпустила отчет метаанализа, в том числе четыре проспективных когортных исследования, которые показали статистически значимую связь между более ранними сроками CF (от <3 до <6 месяцев, по сравнению с> 6 месяцев) и более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление в возрасте от 5 до 7 лет.
Тем не менее, наблюдаемая средняя разница между группами с более ранним и более поздним введением CF была небольшой; поэтому был сделан вывод, что эти различия вряд ли повлияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте [12].Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить долгосрочное влияние типа кормления, времени и характера диеты при отъеме.
2.3. Пищевые предпочтения и пищевое поведение
Имеются данные, свидетельствующие о том, что младенцы, которых знакомят с МВ до 4-месячного возраста, с большей вероятностью будут потреблять нездоровую пищу в возрасте 1 года, даже после поправки на социально-демографические характеристики. Соответственно, крупное проспективное когортное исследование показало, что дети, которых познакомили с твердой пищей до 4 месяцев жизни, были менее способны распознавать сигналы сытости в 5-летнем возрасте, тогда как введение твердой пищи после 6 месяцев жизни было связано с меньшим количеством еды. удовольствие и отзывчивость к еде [25].
Эти результаты были частично подтверждены недавним обзором, проведенным EFSA, в котором подчеркивается, как введение CF в возрасте до 3 или 4 месяцев по сравнению с 6-месячным возрастом и после него связано с некоторыми менее желательными пищевыми формами поведения, такими как как более низкая чувствительность к сытости, более высокие трудности с кормлением и меньшая вероятность иметь положительный режим питания [12].
2.4. Вехи развития
Согласно определению Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [26], вехи развития — это набор форм поведения, навыков или способностей, которые проявляются в определенном возрасте в младенчестве и раннем детстве при типичном развитии.
Что касается этой темы, в недавнем систематическом обзоре [27] исследовалась взаимосвязь между временем введения CFB и общением, когнитивным и двигательным развитием. Он пришел к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о взаимосвязи между сроками введения CFB и вехами развития.
2,5. Пищевая аллергия
Текущие руководства рекомендуют не откладывать введение аллергенных продуктов питания старше 4–6 месяцев [8,28,29,30].Хотя существует консенсус в отношении того, чтобы не откладывать введение аллергенных продуктов, оптимальные сроки введения все еще обсуждаются.
У младенцев из группы высокого риска, например младенцев с личным анамнезом атопического дерматита и / или имеющих родственника первой степени родства с анамнезом аллергических заболеваний, введение арахиса в возрасте от 4 до 11 месяцев может быть полезным для предотвращения аллергия на арахис [31]. Что касается других аллергенных продуктов, таких как молоко или рыба, данные интервенционных исследований все еще ограничены и не указывают на связь между временем введения и началом аллергии или сенсибилизации [32].
Помимо введения отдельных продуктов, кажется, что большее разнообразие диет может сыграть роль в предотвращении пищевой аллергии.
Испытание PASTURE / EFRAIM, проведенное Roduit et al. обнаружили, что увеличение разнообразия продуктов для прикорма, вводимых в течение первых 6 и 12 месяцев (включая злаки, хлеб, мясо, фрукты / овощи, пирожные и йогурт), было связано со снижением риска возникновения пищевой аллергии [33]. Аналогичным образом недавнее исследование Venter et al. продемонстрировали, что у младенцев с диетой, которая включала больше пищевых групп в возрасте 6 и 9 месяцев, был более низкий риск развития пищевой аллергии в детстве.В частности, авторы обнаружили, что введение каждого дополнительного пищевого аллергена к возрасту 12 месяцев снижает на треть вероятность развития пищевой аллергии в течение первого десятилетия жизни [34].
Механизм, посредством которого разнообразие рациона питания влияет на развитие пищевой аллергии, до сих пор неясен; большее разнообразие пищевых продуктов может способствовать потреблению питательных веществ, таких как пищевые волокна или жирные кислоты омега-3, что, в свою очередь, может быть связано с профилактикой аллергических заболеваний или может играть роль в увеличении разнообразия микробиома кишечника.Кроме того, потребление более широкого ассортимента продуктов увеличивает воздействие пищевых аллергенов, что, возможно, способствует развитию толерантности [35].
3. Состав макроэлементов при МВ и последствия для здоровья: сколько — не слишком много?
Потребление макронутриентов и микронутриентов в период МВ должно быть оптимальным, чтобы обеспечить соответствующий рост ребенка и улучшить здоровье в раннем и более позднем возрасте.
Энергия является основным фактором, определяющим отложение жира, и суточное потребление должно правильно распределяться между макроэлементами, не превышая потребности в питании [36].
3.1. Макроэлементы: белки
Большое количество доказательств того, что быстрое или чрезмерное увеличение веса (RWG) в ранние чувствительные периоды жизни связано с повышенными скорректированными шансами на ожирение в более позднем детстве, подростковом и взрослом возрасте [37,38]. Также было признано, что привычки грудного вскармливания могут влиять на скорость набора веса, а затем и на ожирение.
Модели роста детей, находящихся на грудном вскармливании, отличаются от моделей роста детей, находящихся на искусственном вскармливании: исследования показывают, что у детей, вскармливаемых грудью, наблюдается постепенное снижение индексов роста, в то время как у детей, вскармливаемых смесью, наблюдается постоянный рост в течение первых 12 месяцев жизни [39,40] .Более того, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, набирают вес быстрее пропорционально длине тела, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании, что приводит к прогрессивному увеличению ИМТ с течением времени [41].
Грудное вскармливание, по-видимому, оказывает защитный эффект против развития ожирения в более позднем возрасте, в то время как кормление смесями способствует значительному увеличению веса [42].
Эти различия в весе могут быть связаны с несколькими факторами, которые трудно распутать, например, с разными профилями питания грудного молока и молочных смесей.Например, в грудном молоке меньше протеина, чем в молочных смесях.
Грудное вскармливание также может способствовать повышению саморегуляции и лучшей чувствительности к сытости по сравнению с кормлением смесью [43]. Более того, грудное молоко содержит гормоны и биоактивные соединения, которые могут ингибировать адипогенез, играя роль в будущей профилактике ожирения [44]. Стандартные смеси для младенцев содержат сравнимое количество жиров и углеводов, но гораздо большее количество белков по сравнению с грудным молоком.Обширные данные показали, что более высокое содержание белка в молочной смеси по сравнению с грудным молоком стимулирует чрезмерный рост и увеличивает риск ожирения [45,46]. С другой стороны, более длительная продолжительность исключительно или частичного грудного вскармливания имеет тенденцию быть зависимым от дозы образом с более медленными темпами роста в младенчестве [47].
На основе этих наблюдений «протеиновая гипотеза» утверждает, что чрезмерное потребление белка в младенчестве может вызвать метаболическое программирование как быстрого набора веса, так и повышения риска ожирения в дальнейшем (ранняя белковая гипотеза) [37].В частности, высокое потребление белка увеличивает плазменные концентрации высвобождающих инсулин аминокислот, стимулирует секрецию инсулина и инсулиноподобных факторов роста 1 (IGF-1), а также способствует увеличению веса и отложению жира в организме.
Большое двойное слепое рандомизированное исследование с долгосрочным последующим наблюдением, проведенное Европейским проектом по детскому ожирению (исследование CHOP), продемонстрировало, что в возрасте 2 и 6 лет дети получали стандартные смеси (2,9 г белка / 100 ккал) имели значительно более высокий средний ИМТ, чем младенцы, получавшие смесь с пониженным содержанием белка (1.77 г белка / 100 ккал). По сравнению с младенцами, находящимися на грудном вскармливании, дети, получавшие смесь с более высоким содержанием белка, имели значительно более высокие значения ИМТ и z-значения ИМТ, тогда как характер роста в группе с более низким содержанием белка не отличался от группы, находившейся на грудном вскармливании.
Примечательно, что обычное вскармливание детской смесью с высоким содержанием белка вызывало значительно более высокий индекс жировой массы (FMI) по сравнению с группой вмешательства с пониженным содержанием белка. FMI в группе вмешательства с низким содержанием белка был аналогичен группе грудного вскармливания [46,48].
В другом крупном когортном исследовании 2154 детей (исследование Gemini) изучали, связана ли более высокая доля потребления белка из энергии во время отлучения от груди с большим набором веса, более высоким индексом массы тела (ИМТ) и риском проблем с избыточным весом или ожирением. у детей до 5 лет. Результаты показывают, что общая энергия белка связана с более высоким ИМТ и весом, но не с продолжительностью жизни от 21 месяца до 5 лет. Интересно, что замена калорийной нормы, обеспечиваемой белком, такой же калорийной квотой, обеспечиваемой углеводами и жирами, привела к снижению ИМТ и веса [49].
В другом когортном исследовании из Великобритании (лонгитюдное исследование Avon родителей и детей ALSPAC) потребление пищи регистрировалось в возрасте 8 месяцев, и младенцы были разделены на четыре группы в зависимости от количества и типа потребления молока (коровье или молочная смесь). Исследователи обнаружили, что большие объемы коровьего молока (> 600 мл) у детей, вскармливаемых смесью, определяли более высокий ИМТ до последнего обследования в 10 лет [50].
Коровье молоко — плохой источник железа и при употреблении в больших количествах обеспечивает избыток белка, жира и энергии.Поскольку высокое потребление коровьего молока в период МВ может увеличить риск железодефицитной анемии, а также ожирения, потребление коровьего молока в течение первого года жизни обычно не рекомендуется [8].
Следует учитывать, что в период МВ потребности в пищевых белках у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. Более того, введение твердой пищи увеличивает потребление белка детьми, тогда как потребность в белке снижается [51].
По этим причинам во время периода МВ количество белка и доля поставляемой энергии могут превышать физиологические потребности и рекомендуемые потребности в энергии. Например, в исследовании Gemini Study [49] было обнаружено, что дети потребляют в среднем в 3-5 раз больше белка, чем рекомендовано ВОЗ.
Эти данные, а также данные систематических обзоров [52,53] подтверждают заявление о питании Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и комитета по питанию о том, что более высокое потребление белка в младенчестве и раннем детстве, особенно когда процент энергии от белок в 12 месяцев составляет от 15% до 20%, связан с усилением роста.По всем этим причинам верхний предел среднего потребления белка через 12 месяцев установлен на уровне 15% от общей энергии [8].
Что касается возможной связи между потреблением белка и более поздним риском гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, то данных недостаточно. Недавнее популяционное проспективное когортное исследование [54] показало, что повышенная приверженность «здоровой» диете в возрасте 1 года была связана с более низким показателем комбинированного кардио-метаболического фактора риска в возрасте 6 лет.
3.2. Углеводы
Рекомендуемое среднее суточное потребление углеводов составляет от 45% до 60% от общей энергии [36]. Наибольшую долю энергии должны обеспечивать сложные углеводы с предпочтением крахмалистых пищевых источников и, если возможно, с низким гликемическим индексом. Поскольку чрезмерное потребление высококалорийных углеводов может вызвать чрезмерное увеличение веса, потребление растворимого сахара следует ограничить [36]. Фактические данные показали, что потребление подслащенных сахаром напитков (SSB) связано в младенчестве с более высокими шансами на ожирение в 6 лет по сравнению с потребителями, не употребляющими SSB [55,56].Следовательно, чтобы предотвратить более высокую концентрацию энергии, важно рекомендовать ограничивать потребление сахара с пищей и напитками в младенчестве и раннем детстве. Эта рекомендация также отражена в недавнем систематическом обзоре, в котором подчеркивается, как некоторые методы ухода за больными, такие как добавление злаков в бутылку, а также неправильное смешивание порошковой формулы (например, более концентрированной), могут способствовать быстрому увеличению веса [38].
Рекомендуемая суточная доза пищевых волокон в возрасте от 6 до 12 месяцев еще не определена [57]; умеренное и постоянное потребление не влияет отрицательно на потребление энергии [36,58].
3.3. Липиды
Рекомендуемое среднее суточное потребление жиров составляет 40% от общей энергии и не должно быть ниже 25% [59]. Потребление длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) должно составлять 100 мг / день, при этом линолевая кислота (ЛК) составляет 4% дневной нормы потребления энергии, а альфа-линоленовая кислота (АЛК) — 0,5% дневной нормы потребления энергии. Уровень насыщенных жирных кислот должен быть минимальным [59].
Не было обнаружено никакой связи между высоким потреблением жиров во время отлучения от груди и ожирением в более позднем возрасте; Напротив, возможный фактор, способствующий раннему восстановлению ожирения, был идентифицирован при гиперпротеической и гиполипидной диете [60].В Кокрановском обзоре 2015 г. оценивалось влияние потребления жиров в младенчестве на массу тела детей. Авторы пришли к выводу, что нет четкой связи между более низким общим потреблением жиров и более поздним ИМТ и / или составом тела. Таким образом, на сегодняшний день нет убедительных доказательств связи между потреблением жира в первые годы жизни и ИМТ в детстве или ожирением в раннем взрослом возрасте [61].
Что касается роли ПНЖК во время периода прикорма и их долгосрочного воздействия на здоровье сердечно-сосудистой системы, текущих данных недостаточно; не было обнаружено связи между высоким потреблением ПНЖК в этот период роста ребенка и ожирением и содержанием жира в организме в последующий период жизни [62].
3.4. Микроэлементы
Одним из наиболее важных микронутриентов в период МВ является железо, поскольку зачастую трудно обеспечить его высокий уровень. Как следствие, следует учитывать риск развития дефицита железа или даже железодефицитной анемии в младенчестве. Железо также имеет решающее значение для развития нервной системы: дефицит железа является фактором риска как краткосрочных, так и долгосрочных когнитивных нарушений. Недостаточное соблюдение диеты в младенчестве связано с плохим умственным и двигательным развитием и, кроме того, с плохой познавательной способностью и школьной успеваемостью в более позднем детстве [63].
Согласно рекомендациям научных обществ, среднесуточное потребление железа колеблется от 6 до 11 мг / день [64]. Особое внимание следует уделять детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, поскольку грудное молоко не может удовлетворить потребности в железе ни в каком возрасте. С 6-месячного возраста большая часть потребности в железе должна удовлетворяться с помощью прикорма; по этой причине рекомендуется вводить продукты, богатые железом (например, красное мясо) и обогащенные железом каши для младенцев [65]. Несколько исследований подтверждают своевременное введение богатых железом CF на грудное вскармливание, определяя мясо как хороший первый прикорм для всех младенцев на грудном вскармливании [65,66,67].
Недавний систематический обзор с убедительными доказательствами подтверждает, что потребление ЦФК, содержащих значительное количество железа (например, мясо или обогащенные железом злаки), помогает поддерживать адекватный уровень железа или предотвращать дефицит железа в течение первого года жизни. Это особенно важно для младенцев с недостаточными запасами железа или младенцев на грудном вскармливании, которые не получают достаточное количество железа из других источников. Напротив, польза этих типов CFB для младенцев с достаточными запасами железа, например, для тех, кто потребляет детскую смесь, обогащенную железом, менее очевидна [68].
Рекомендуемая суточная доза цинка составляет 2,9 мг / день [64]. Цинк действует как кофактор многих ферментов; это важно для правильного роста, развития и когнитивных функций. Он также играет роль в иммунном ответе. У младенцев его недостаток может привести к хронической диарее, а также к ухудшению обучения и памяти; по мере роста ребенка также могут наблюдаться выпадение волос, кожные заболевания, задержка роста и повышенная восприимчивость к инфекциям [69,70].
Введение мяса в качестве прикорма в раннем возрасте у младенцев, вскармливаемых исключительно грудью, по-видимому, связано с улучшением статуса цинка и потенциальными преимуществами для психомоторного развития [71].
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что потребление ЦФК, содержащих значительное количество цинка (например, мяса или злаков, обогащенных цинком), поддерживает статус цинка в течение первого года жизни, особенно среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которые не получают достаточного количества цинка из другого источника [68] .
Рекомендуемая суточная доза кальция и витамина D составляет 260 мг и 400 МЕ соответственно [36]. Что касается витамина D, недостаточно данных для определения взаимосвязи между типами и количеством CFB и статусом этого микронутриента [68].Хорошие источники кальция — молоко и его производные, овощи, крупы, мясо и рыба. Недостаточное потребление кальция и витамина D может вызвать снижение минеральной плотности костей и повышение риска переломов костей, рахита и остеомаляции. Более того, уровень кальция и витамина D может быть связан с некоторыми хроническими заболеваниями, включая ожирение, сахарный диабет 2 типа и дислипидемию. В самом деле, витамин D, по-видимому, также играет противовоспалительную роль. С другой стороны, кальций может увеличивать окисление жировых отложений и экскрецию жиров с калом, а также снижать всасывание жира в кишечнике, что способствует отрицательному энергетическому балансу [72].
Витамин А — это название группы жирорастворимых ретиноидов, которые можно найти в продуктах животного происхождения и во многих типах фруктов и овощей, содержащих каротиноиды, являющиеся предшественниками витамина А. Поддержание мышечной целостности и зрения важно для роста, как общего, так и клеточного, дифференцировки и передачи сигналов, нормального метаболизма и для иммунологических целей [73].
Дефицит витамина А (VAD) может вызывать нарушение функции тканей, которое может стать критическим, особенно в периоды развития младенчества и детства [74].В развивающихся странах была подчеркнута связь между VAD и более высокими шансами задержки роста и сбоя в росте, независимо от потенциальных факторов [75]. Кроме того, добавление витамина А и белков привело к увеличению среднего роста для возраста и веса для возрастных z-баллов, что указывает на эффективную роль в предотвращении задержки роста [76]. Дефицит витамина А (VAD) также может привести к анемии и снижению сопротивляемости инфекциям, что, в свою очередь, может увеличить риск смерти от тяжелых инфекций [74].
Витамин А играет центральную роль в формировании и поддержании зрения. С самого начала эмбрионального развития витамин А — в форме сетчатки — помогает создать основу для здоровых глаз [77]. VAD является ведущей причиной предотвратимых проблем детской слепоты, таких как сухость глаз (ксерофтальмия), возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) и нарушение ночного зрения. Вот почему витамин А считается важным для здорового зрения [78]. Рекомендуемая доза в педиатрии составляет от 200 до 500 мкг / день [64,73,79].Добавки витамина А рекомендуются детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет во всех развивающихся странах, тогда как в развитых странах добавки не показаны [80,81].
Рекомендуемая суточная доза натрия составляет 0,4 г. [36]. Младенцы с «режимом с пониженным содержанием натрия» показали значительно более низкое систолическое и диастолическое артериальное давление как в возрасте 6 месяцев, так и 15 лет спустя по сравнению с контрольной группой, получавшей «нормальный режим приема натрия» [82].
В отличие от неясных данных о потреблении белка и АД, доказательства связи между потреблением натрия и АД в раннем возрасте ограничены, но непротиворечивы [83].Следовательно, для обеспечения адекватного развития и снижения риска последующего ожирения важно установить правильную и сбалансированную диету по макро- и микронутриентам, учитывая калорийность и потребление белка с соответствующими размерами порций. В CF нельзя добавлять сахар или соль, а также избегать фруктовых соков или подслащенных сахаром напитков [8,84].
Введение коровьего молока рекомендуется с возраста 1 года, хотя небольшие объемы могут быть добавлены в CF [8].
Практические советы для адекватного и здорового CF кратко изложены в.
Таблица 1
Практические советы по здоровому прикорму: «стремясь к здоровому будущему».
| Практические советы по дополнительному кормлению |
|---|
|
Рекомендуемый состав первого приема пищи младенца проиллюстрировано в, а соответствующие порции некоторых продуктов указаны в.
Предлагаемый состав первого приема пищи младенца и его состояние здоровья.
Таблица 2
Примеры размеров порций в 6 и 12 месяцев во время фазы прикорма.
| Примеры размеров порций на этапе дополнительного кормления | ||
|---|---|---|
| 6 месяцев | 12 месяцев | |
| Злаки | Зерновые кремы (рис, кукуруза и тапиока, пшеница, мультизлаковые сливки) 20 г | Детские макароны 25 г Рис 25 г | Кускус 25 г
| Гомогенизированное мясо | 40 г (половина банки) | 80 г (банка) |
| Сублимированное мясо | 5 г | 10 г |
| Свежее мясо | 15 г 30 гр. | 40 г |
| Рыба гомогенизированная | 40 г (половина банки) | 80 г (банка) |
| Свежая рыба | 20 г | 30 г | Свежий сыр г 9 0236 | 30 г |
| Яйцо | 25 г (половина яйца) | 50 г (яйцо) |
| Сезонные овощи | 20 г | 30 г |
| 70 оливковое масло первого отжима в течение дня) | 10 г | 20 г |
| Овощной бульон (без добавления соли) | 160–180 мл | |
| Свежие фрукты | 80 г | 80 г |
Рекомендуемая суточная доза макро- и микронутриентов указана в таблице S1 (раздел «Дополнительные материалы»).
4. Режим питания и оздоровительные исходы
4.1. Разнообразие рациона и результат для здоровья
Разнообразие рациона определяется как количество продуктов или групп продуктов, потребляемых за короткий период времени (обычно 24 часа). ВОЗ определила его как один из основных индикаторов для оценки адекватности практики прикорма у детей в возрасте 6–23 месяцев [85].
Поскольку в период прикорма грудное молоко больше не удовлетворяет потребности младенца в питании, большее разнообразие диеты (что означает большое разнообразие продуктов, вводимых в рацион) способствует введению более широкого диапазона потенциальных CF [86].Кроме того, воздействие различных текстур и вкусов, по-видимому, способствует установлению предпочтений в отношении здоровой пищи, сохраняющихся в более позднем возрасте [87,88].
Разнообразие рациона мало изучено в отношении долгосрочных результатов для здоровья.
Аримонд и Руэль в 2004 году собрали данные из 11 демографических обследований детей грудного возраста в Африке, Азии и Америке и обнаружили, что большее разнообразие рациона (оцениваемое по 7-балльной шкале, полученной за счет потребления продуктов, разделенных на семь основных пищевых групп), связано с с лучшим статусом питания.Этот результат наблюдался, несмотря на то, что исследованиям не хватало единообразия, и у популяций были очень разные схемы питания, что свидетельствует о силе связи [89].
Согласно некоторым исследованиям, грудное вскармливание может быть связано с расширением разнообразия диеты, потому что раннее знакомство с различными вкусами через грудное молоко может способствовать принятию различных вкусов, присущих твердой пище [90,91]. Напротив, чрезмерное потребление детской смеси после 12 месяцев жизни может отсрочить или сократить введение прикорма, тем самым ограничивая разнообразие продуктов, потребляемых ребенком [92,93].
Пищевые продукты можно разделить на группы, обладающие определенными характеристиками. Например, продукты животного происхождения, такие как мясо и рыба, богаты белком, железом и цинком, тогда как овощи содержат большое количество пищевых волокон и витаминов и, как правило, обладают низкой энергетической плотностью [94]. Употребление рыбы позволяет ребенку потреблять большое количество ПНЖК, избегая риска негативного воздействия на когнитивное развитие [95]. Несколько исследований показывают, что потребление жирной рыбы DHA или жирных кислот-предшественников в период МВ может влиять на статус DHA, влияя на краткосрочную зрительную функцию [8,96].Кроме того, железо и витамин B12, содержащиеся в продуктах животного происхождения, необходимы для правильного развития нервной системы. Чтобы обеспечить адекватное потребление, рекомендуются обогащенные железом каши для детского питания и коммерческое мясное детское питание.
Поскольку каждая группа продуктов питания содержит определенные питательные микроэлементы, а не рекомендацию ввести в рацион конкретный продукт или питательное вещество, следует подчеркнуть важность употребления нескольких вкусов и текстур. Более того, появляется все больше данных, позволяющих предположить, что у младенцев, которых кормили более разнообразным питанием, масса жира в теле уменьшилась по сравнению с младенцами, соблюдающими менее разнообразное питание [97].
4.2. Отзывчивое кормление и результаты для здоровья: прибавка в весе и ожирение
Еще один важный аспект, который следует учитывать в отношении результатов для здоровья, — это влияние способа кормления младенцев. Также важно смотреть на взаимодействие между детьми и родителями во время МВ.
Реагирующее кормление (RF) — наиболее эффективный подход к обеспечению здорового роста [98,99]. Этот метод основан на способности родителей понимать младенческие сигналы, указывающие, например, на голод или сытость.Младенцы по своей природе обладают хорошими сигналами насыщения, которые нельзя игнорировать; однако родители часто больше реагируют на сигналы голода, чем на сигналы насыщения [100]. Данные свидетельствуют о том, что, если воспитатели регулярно кормят младенцев в отсутствие голода и / или сверх их насыщения, способность ребенка есть в ответ на сигналы голода и сытости может быть подорвана [101,102,103]. Следовательно, дискордантная хроническая реакция на кормление с неспособностью понимать или неверно истолковывать сигналы детей легко приводит к перекармливанию и может способствовать увеличению веса и ожирению, а также еще более усугубить проблемное пищевое поведение [104].
Практика невосприимчивого кормления включает ситуации, в которых воспитатели оказывают чрезмерное давление и авторитарный контроль (например, ограничение или принуждение к еде) или используют пищу в качестве награды или инструмента эмоционального контроля (например, чтобы успокоить, отвлечь или утешить ребенка. ). Кроме того, ситуации, в которых ребенок может полностью контролировать ситуацию с кормлением (например, снисходительное кормление) или опекун полностью не вовлечен во время еды (например, неучастное кормление), считаются практикой безответного кормления [99].В противном случае родитель, который позволяет ребенку определять время, количество и темп приема пищи, помогает ребенку развить саморегуляцию и закрепить привязанность [104].
Этот механизм устанавливается в раннем детстве; на самом деле младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют больший контроль над потреблением молока, тогда как младенцам, находящимся на искусственном вскармливании, часто рекомендуется допить бутылочку. Более того, матери, кормящие грудью, с большей вероятностью примут РЧ-подход с повторением положительного поведения во время МВ [43,105].
Вмешательство SLIMETIME [106], рандомизированное контролируемое исследование, сфокусированное на RF, а не на диете, выявило значительно более медленную скорость набора веса у младенцев, которые получали многокомпонентное поведенческое вмешательство (RF и показания для введения твердой пищи), по сравнению с другие группы (группа, получающая только одно вмешательство, и контрольная группа, не получающая вмешательства), что позволяет предположить, что информирование родителей о РЧ может быть более полезным, чем только диетические рекомендации.В возрасте 1 года младенцы в группе вмешательства имели более низкие процентили отношения массы тела к длине тела ( p = 0,009).
Исследование NOURISH, рандомизированное долгосрочное контролируемое исследование, оценивало меры профилактики ожирения, нацеленные на практику кормления в первый год жизни. Это исследование показало, что группа вмешательства сообщила о менее частом использовании неотзывчивых методов кормления, более адекватных ответах на отказ от еды и более высокой чувствительности к сытости, а также о более низком эмоциональном переедании, суетливости и отзывчивости на еду.Не было обнаружено статистически значимого группового эффекта для антропометрических результатов (z-показатель ИМТ: p = 0,06) или для распространенности избыточной массы тела / ожирения (контроль 16% против вмешательства 17%, p = 0,060). Однако авторы пришли к выводу, что эта разница, переведенная на популяционный уровень, будет представлять значимый эффект для общественного здравоохранения [107,108,109].
Кроме того, данные исследования INSIGHT Responsive Parenting, рандомизированного контролируемого исследования, показали, что дети матерей, получивших вмешательство RP, с меньшей вероятностью имели режим питания с низким потреблением соответствующих CF или высоким потреблением фруктового сока и высококалорийной пищи. вне зависимости от режима кормления.Кроме того, у младенцев, придерживающихся наиболее подходящего режима питания во время периода прикорма, наблюдалось умеренное снижение z-показателей ИМТ в возрасте 3 лет по сравнению с контрольной группой. Это исследование демонстрирует, что обучение РП может также способствовать более здоровому режиму питания среди детей, вскармливаемых смесью [110,111,112].
Несколько систематических обзоров [102,113,114] согласны с тем, что вмешательства, направленные на улучшение практики кормления родителей с уделением внимания детским сигналам, могут привести к обнадеживающим результатам в отношении изменения поведения, но не к влиянию на вес.Что касается влияния на антропометрические результаты, необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить роль радиочастотных вмешательств в профилактике и лечении проблем с избыточным весом и ожирением у детей.
Все эти данные свидетельствуют о том, что весовой результат, вероятно, является следствием накопления опыта; Следовательно, многокомпонентные вмешательства, способствующие развитию РП-поведения и подкреплению на стадиях развития младенцев, могут потенциально способствовать достижению и поддержанию траектории здорового роста.
4.3. Вкусовые и пищевые предпочтения
Младенцы от природы предпочитают сладкий, соленый, вкус умами и высококалорийную пищу. Они склонны отвергать потенциально токсичные привкусы горького и кислого [115]. Таким образом, эти предпочтения предрасполагают их изначально отказываться от «здоровой пищи», такой как сложные углеводы и зеленые листовые овощи, которые не являются сладкими, солеными и калорийными [116]. Эти предпочтения заложены в биологических и генетических основах [91]; Несмотря на то, что они представляют собой адаптивное преимущество в условиях дефицита пищи, в современной пищевой среде они не адаптируются.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вкусовые ощущения у младенца начинаются рано, сначала в утробе матери, а затем во время грудного вскармливания, когда ароматы материнского рациона ощущаются в грудном молоке [117].
Восприятие основных вкусов во время прикорма у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, может быть разным. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, часто испытывают постоянный единственный аромат, преимущественно сладкий вкус. Вместо этого дети, находящиеся на грудном вскармливании, помимо сладкого вкуса молока, также подвергаются воздействию различных вкусов и ароматов в зависимости от питания матери [117].
Большое количество доказательств и недавние обзорные исследования подтверждают, что стратегия многократного воздействия, заключающаяся в частом предложении одного и того же вкуса или пищи (8–10 воздействий), является наиболее эффективным способом стимулирования принятия новых пищевых продуктов с течением времени. Соответственно, повторное употребление разнообразной диеты может повысить принятие и, в конечном итоге, склонность к более питательной пище, такой как фрукты и овощи [118,119,120].
Однако этот механизм также имеет место в отношении предпочтений в отношении нездоровой пищи; действительно, если родители и опекуны предлагают сладкую и соленую пищу, они могут усилить врожденные вкусовые предпочтения.Что касается этой темы, лонгитюдные исследования, изучающие предпочтение сладких растворов по сравнению с водой у младенцев, показали, что младенцы, которых регулярно кормили сахарной водой, через 2 года предпочитали значительно более высокие концентрации растворов сахарозы по сравнению с теми, кто не ел воду. такой опыт. Это различие было обнаружено, несмотря на то, что при рождении все младенцы предпочитали сладкие растворы воде [121, 122].
Другое проспективное исследование продемонстрировало, что ранний опыт питания был связан с приемом соли, и только младенцы, ранее употреблявшие крахмалистые столовые продукты, предпочитали соленые растворы в 6 месяцев ( p = 0.007). Младенцы, употребляющие крахмалистые столовые продукты в 6 месяцев, с большей вероятностью слизывают соль с поверхности продуктов в дошкольном возрасте ( p = 0,007) и, как правило, с большей вероятностью едят обычную соль ( p = 0,08) [123].
В недавнем проспективном когортном исследовании изучалось, как режим питания во время МВ влияет на качество рациона в будущем; авторы продемонстрировали, что определенные модели поведения при МВ могут предсказать качество питания ребенка примерно через 2 года. Например, принадлежность к группе, характеризующейся отсроченным введением сладостей и низким потреблением фруктового сока в возрасте 1 года, предсказывает более высокое качество диеты в возрасте 3 лет [124].Следовательно, чтобы добиться более широкого признания и разнообразного питания, воспитатели должны препятствовать врожденным вкусовым предпочтениям своих младенцев, предлагая им здоровую пищу, а не добавляя соль, сахар или высококалорийные ингредиенты. Знакомство детей с разнообразием вкусов и использование техники повторения имеет то преимущество, что способствует развитию у детей склонности потреблять и принимать новую пищу [125,126,127].
Все эти стратегии являются функциональными и предназначены для того, чтобы направить предпочтения детей в сторону более разнообразных и здоровых вкусов и меньше — в пользу нездоровой пищи.
5. Выводы
Период прикорма — это чувствительное временное окно, которое может влиять на рост, развитие, пищевые предпочтения, а также как краткосрочные, так и долгосрочные результаты для здоровья. В этот период важно обращать внимание на качество диеты, чтобы предотвратить дефицит или избыток питательных веществ и установить правильные пищевые привычки.
Исходя из физиологического созревания почечной, желудочно-кишечной и неврологической систем и необходимости удовлетворения различных пищевых потребностей младенцев, CF следует вводить в течение периода времени от 4 до 6 месяцев в развитых странах.Согласно рекомендации ВОЗ, в странах с низким уровнем доходов исключительно грудное вскармливание ребенка может быть продлено после первого года жизни из-за значительных преимуществ, которые оно имеет против инфекционных заболеваний.
Необходимо всегда уважать потребности ребенка в питании; решить эту проблему может быть легче, продвигая разнообразие рациона уже на первом году жизни.
Чтобы обеспечить ребенку хорошо сбалансированное питание, рекомендуется удовлетворять его потребности в калориях, не превышая потребление белка.Родительское поведение играет ключевую роль в формировании правильных пищевых привычек в зависимости от этнической принадлежности. Воспитатели должны всегда уважать младенческие подсказки, чтобы установить функциональную взаимосвязь и принятие новой пищи, включая горькие овощи и другую консистенцию. Стратегия многократного воздействия доказала свою эффективность в повышении приемлемости пищевых продуктов.
Что касается аллергенных пищевых продуктов, нет никаких доказательств того, что отсрочка их введения может быть эффективной в предотвращении возникновения пищевой аллергии.
Выбор оптимального времени для введения твердой пищи все еще остается открытым вопросом, особенно в отношении воздействия на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья. Это требует дальнейшего изучения.
В этом обзоре предлагаются некоторые практические советы на основе наиболее достоверных данных. Для устранения некоторых пробелов в знаниях необходимы дополнительные исследования.
показывает области, на которых следует сосредоточить внимание в будущем.
Таблица 3
Прикорм: пробелы необходимо заполнить.
| Области исследований в отношении периода прикорма |
|---|
|
Дополнительное вскармливание: подводные камни для результатов для здоровья
Резюме
Термин «прикорм» определяется как период, в течение которого происходит постепенное сокращение грудного вскармливания или вскармливания детской смесью, в то время как младенец постепенно вводится к твердой пище.Это решающий период в жизни младенца, не только из-за быстрых изменений потребностей в питании и, как следствие, влияния на рост и развитие ребенка, но и из-за поколения пожизненных вкусовых предпочтений и диетических привычек, которые будут влиять на среднесрочные и долгосрочные последствия. здоровье. Появляется все больше данных, касающихся ключевой роли питания, особенно на ранних этапах жизни, и его связи с возникновением хронических неинфекционных заболеваний, таких как ожирение, гипертония, диабет и аллергические заболевания.Ясно, что то, как ребенка приобщают к прикорму, может повлиять на всю жизнь человека. Цель этого обзора — обсудить влияние времени, состава и режима прикорма на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья в свете имеющихся данных. Кроме того, мы предлагаем практические советы по здоровому подходу к прикорму, направленному на здоровое будущее, и выделяем пробелы, которые необходимо заполнить.
Ключевые слова: прикорм, детское питание, профилактика, результаты для здоровья, здоровый рост, диетические привычки, ожирение
1.Предпосылки
Растущее количество научных данных свидетельствует о том, что в течение первой тысячи дней жизни питание, образ жизни и другие факторы окружающей среды оказывают важное влияние на физиологию, функции, здоровье и работоспособность на последующих этапах жизни [1] .
То, что происходит в течение первой тысячи дней жизни, может повлиять на долгосрочное здоровье, определяя начальный риск избыточного веса, ожирения и других неинфекционных заболеваний, таких как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2 типа [2,3].
Все больше данных показывает, что метаболические события, происходящие в ограниченные и чувствительные периоды пренатального и постнатального развития, имеют важные модулирующие эффекты на здоровье в более позднем возрасте, что часто называют «программированием» или «метаболическим программированием» [4]. Одна из гипотез, лежащих в основе этого эффекта, заключается в быстром догоняющем росте в постнатальном периоде, на который влияет принятый режим раннего питания [5]. Таким образом, диета в раннем младенчестве играет важную роль в структуре роста и развития, но она также играет ключевую роль в формировании вкусовых предпочтений и поведения, которые, в свою очередь, могут привести к развитию избыточного веса или ожирения.
Следовательно, первые два года жизни являются важным периодом для начала практики здорового вскармливания младенцев, чтобы способствовать здоровому росту.
Дополнительное вскармливание (CF) — это критическое окно не только для быстрых изменений потребностей в питании и, как следствие, воздействия на рост и развитие ребенка, но и для формирования пожизненных вкусовых предпочтений и пищевых привычек, которые могут повлиять на долгосрочную перспективу. здоровье [6].
Термин CF описывает период времени, в течение которого происходит постепенное уменьшение частоты и объема грудного молока или смеси вместе с введением прикорма (CF).
Согласно определению ВОЗ, введение CF необходимо для обеспечения оптимального потребления энергии и питательных веществ, когда «одного грудного молока уже недостаточно для удовлетворения пищевых потребностей младенцев с точки зрения энергии и питательных веществ» [7]; поэтому исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых шести месяцев и дополнительное грудное вскармливание до двух лет.
Сроки введения твердой пищи, несомненно, являются одним из наиболее легко изменяемых аспектов питания детей грудного возраста, и дебаты по поводу оптимального возраста введения твердой пищи все еще открыты.
Термин «прикорм» или «отлучение от груди» относится ко всей твердой и жидкой пище, кроме грудного молока или детской смеси. Это определение было принято Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и другими международными сообществами (Научный консультативный комитет Великобритании по питанию (SACN), Министерство сельского хозяйства США (USDA) и Американская академия педиатрии). (AAP) [8,9,10,11].
На основании имеющихся данных текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы CF не вводились раньше 4 месяцев, но их нельзя откладывать после достижения 6-месячного возраста [8, 12,13].Время введения CF совпадает с изменениями потребностей в питании и физиологическим созреванием почечной, желудочно-кишечной и неврологической систем, которые происходят во время развития ребенка [7,8].
Наряду с «традиционным» подходом к внедрению твердой пищи в последние десятилетия появились альтернативные виды прикорма, такие как отлучение от груди на растительной основе или по инициативе ребенка (BLW). Эти типы отлучения от груди выходят за рамки настоящего обзора, поскольку оба они рассматривались в недавних и систематических обзорах [6,14,15,16,17].
Цель этой статьи — обсудить влияние времени, состава и режима МВ на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья. Мы также предлагаем практические советы о том, как заложить основу здорового CF, чтобы способствовать здоровому росту.
2. Время отлучения от груди и подводные камни для улучшения здоровья
2.1. Избыточный вес и ожирение
В позиционном документе ESPGHAN говорится, что введение прикорма в возрасте от 4 до 6 месяцев не было связано с повышенным ростом или ожирением в детстве [8].В нескольких исследованиях изучается один аспект этой многогранной проблемы, а именно: акцент на взаимосвязи между ранним введением продуктов для отлучения от груди и увеличением веса в детстве, а также риском развития проблем с избыточным весом и ожирения. Однако на сегодняшний день эта корреляция остается спорной.
В течение последнего десятилетия казалось, что данные согласуются с тем, что введение твердой пищи до 4 месяцев, по-видимому, связано с повышенным риском ожирения [18,19].
Возможная теория полагает, что введение CF в возрасте до четвертого месяца (3 месяца) может снизить частоту исключительно грудного вскармливания, что, в свою очередь, может оказать негативное влияние на результаты для здоровья, такие как более высокий риск ожирения [20] .С другой стороны, начиная с четвертого месяца жизни, время введения, по-видимому, не влияло на будущий риск ожирения.
Систематический обзор интервенционных и наблюдательных данных о времени прикорма и росте ребенка пришел к выводу, что введение твердой пищи между 3 и 6 месяцами, по-видимому, оказывает нейтральное влияние на рост ребенка [21].
В более позднем систематическом обзоре, проведенном Инглишем и др., В котором рассматривались рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования, ретроспективные когортные исследования и исследования случай-контроль, опубликованные с января 1980 года по июль 2016 года, были обнаружены ограниченные доказательства того, что введение CFB в возрасте до 4 месяцев могут быть связаны с более высокими шансами на избыточный вес или ожирение [22].
Что касается введения в возрасте ≥7 месяцев, авторы пришли к выводу, что данных недостаточно для определения взаимосвязи между поздним введением и результатами роста, размера и состава тела [22]. В соответствии с обзором Инглиша и др., В позиционном документе ESPGHAN после анализа имеющихся данных также сделан вывод о том, что введение твердой пищи до 4 месяцев жизни может быть связано с повышенным риском ожирения в дальнейшем вплоть до дошкольного возраста.
Напротив, в 2019 году EFSA опубликовало противоположное мнение относительно раннего введения CF (от <1 до <6 месяцев) в отношении антропометрических результатов [12].В частности, и с высокой степенью уверенности, Группа заявила, что введение CF в возрасте 3-4 месяцев по сравнению с 6-месячным возрастом не влияет на массу тела, длину тела, окружность головы, ИМТ и тело. состав в любом возрасте. С умеренным уровнем достоверности не было обнаружено никакой связи между сроками введения CF и проблемами избыточного веса и ожирения [12].
Совсем недавно новое проспективное лонгитюдное исследование 1013 детей снова привлекло внимание к этой теме.Авторы обнаружили связь между введением CF в возрасте до 4 месяцев и измерениями ожирения у детей на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании от среднего детства до раннего подросткового возраста. Более сильные ассоциации наблюдались у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании [23].
Учитывая противоположные выводы, нельзя дать никаких рекомендаций относительно корреляции между ранним введением CF и последующим риском развития избыточного веса или ожирения. По этой теме необходимы дополнительные исследования.В частности, будущие исследования должны включать рандомизированные контролируемые испытания с долгосрочным наблюдением, чтобы окончательно прояснить этот важный вопрос.
2.2. Артериальное давление
Что касается артериального давления (АД), недавнее ретроспективное поперечное исследование предполагает возможную защитную роль введения CF в период между 5 и 6 месяцами. Дети, которым вводят CF в течение этого периода времени, имеют более низкое среднее систолическое и диастолическое артериальное давление, чем дети с ранним (до 5 месяцев) или отсроченным (после 6 месяцев) введением CF [24].Следовательно, раннее или позднее введение МВ может представлять собой фактор риска развития гипертонии.
Этот аспект также был исследован группой экспертов EFSA, которая выпустила отчет метаанализа, в том числе четыре проспективных когортных исследования, которые показали статистически значимую связь между более ранними сроками CF (от <3 до <6 месяцев, по сравнению с> 6 месяцев) и более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление в возрасте от 5 до 7 лет.
Тем не менее, наблюдаемая средняя разница между группами с более ранним и более поздним введением CF была небольшой; поэтому был сделан вывод, что эти различия вряд ли повлияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте [12].Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить долгосрочное влияние типа кормления, времени и характера диеты при отъеме.
2.3. Пищевые предпочтения и пищевое поведение
Имеются данные, свидетельствующие о том, что младенцы, которых знакомят с МВ до 4-месячного возраста, с большей вероятностью будут потреблять нездоровую пищу в возрасте 1 года, даже после поправки на социально-демографические характеристики. Соответственно, крупное проспективное когортное исследование показало, что дети, которых познакомили с твердой пищей до 4 месяцев жизни, были менее способны распознавать сигналы сытости в 5-летнем возрасте, тогда как введение твердой пищи после 6 месяцев жизни было связано с меньшим количеством еды. удовольствие и отзывчивость к еде [25].
Эти результаты были частично подтверждены недавним обзором, проведенным EFSA, в котором подчеркивается, как введение CF в возрасте до 3 или 4 месяцев по сравнению с 6-месячным возрастом и после него связано с некоторыми менее желательными пищевыми формами поведения, такими как как более низкая чувствительность к сытости, более высокие трудности с кормлением и меньшая вероятность иметь положительный режим питания [12].
2.4. Вехи развития
Согласно определению Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [26], вехи развития — это набор форм поведения, навыков или способностей, которые проявляются в определенном возрасте в младенчестве и раннем детстве при типичном развитии.
Что касается этой темы, в недавнем систематическом обзоре [27] исследовалась взаимосвязь между временем введения CFB и общением, когнитивным и двигательным развитием. Он пришел к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о взаимосвязи между сроками введения CFB и вехами развития.
2,5. Пищевая аллергия
Текущие руководства рекомендуют не откладывать введение аллергенных продуктов питания старше 4–6 месяцев [8,28,29,30].Хотя существует консенсус в отношении того, чтобы не откладывать введение аллергенных продуктов, оптимальные сроки введения все еще обсуждаются.
У младенцев из группы высокого риска, например младенцев с личным анамнезом атопического дерматита и / или имеющих родственника первой степени родства с анамнезом аллергических заболеваний, введение арахиса в возрасте от 4 до 11 месяцев может быть полезным для предотвращения аллергия на арахис [31]. Что касается других аллергенных продуктов, таких как молоко или рыба, данные интервенционных исследований все еще ограничены и не указывают на связь между временем введения и началом аллергии или сенсибилизации [32].
Помимо введения отдельных продуктов, кажется, что большее разнообразие диет может сыграть роль в предотвращении пищевой аллергии.
Испытание PASTURE / EFRAIM, проведенное Roduit et al. обнаружили, что увеличение разнообразия продуктов для прикорма, вводимых в течение первых 6 и 12 месяцев (включая злаки, хлеб, мясо, фрукты / овощи, пирожные и йогурт), было связано со снижением риска возникновения пищевой аллергии [33]. Аналогичным образом недавнее исследование Venter et al. продемонстрировали, что у младенцев с диетой, которая включала больше пищевых групп в возрасте 6 и 9 месяцев, был более низкий риск развития пищевой аллергии в детстве.В частности, авторы обнаружили, что введение каждого дополнительного пищевого аллергена к возрасту 12 месяцев снижает на треть вероятность развития пищевой аллергии в течение первого десятилетия жизни [34].
Механизм, посредством которого разнообразие рациона питания влияет на развитие пищевой аллергии, до сих пор неясен; большее разнообразие пищевых продуктов может способствовать потреблению питательных веществ, таких как пищевые волокна или жирные кислоты омега-3, что, в свою очередь, может быть связано с профилактикой аллергических заболеваний или может играть роль в увеличении разнообразия микробиома кишечника.Кроме того, потребление более широкого ассортимента продуктов увеличивает воздействие пищевых аллергенов, что, возможно, способствует развитию толерантности [35].
3. Состав макроэлементов при МВ и последствия для здоровья: сколько — не слишком много?
Потребление макронутриентов и микронутриентов в период МВ должно быть оптимальным, чтобы обеспечить соответствующий рост ребенка и улучшить здоровье в раннем и более позднем возрасте.
Энергия является основным фактором, определяющим отложение жира, и суточное потребление должно правильно распределяться между макроэлементами, не превышая потребности в питании [36].
3.1. Макроэлементы: белки
Большое количество доказательств того, что быстрое или чрезмерное увеличение веса (RWG) в ранние чувствительные периоды жизни связано с повышенными скорректированными шансами на ожирение в более позднем детстве, подростковом и взрослом возрасте [37,38]. Также было признано, что привычки грудного вскармливания могут влиять на скорость набора веса, а затем и на ожирение.
Модели роста детей, находящихся на грудном вскармливании, отличаются от моделей роста детей, находящихся на искусственном вскармливании: исследования показывают, что у детей, вскармливаемых грудью, наблюдается постепенное снижение индексов роста, в то время как у детей, вскармливаемых смесью, наблюдается постоянный рост в течение первых 12 месяцев жизни [39,40] .Более того, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, набирают вес быстрее пропорционально длине тела, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании, что приводит к прогрессивному увеличению ИМТ с течением времени [41].
Грудное вскармливание, по-видимому, оказывает защитный эффект против развития ожирения в более позднем возрасте, в то время как кормление смесями способствует значительному увеличению веса [42].
Эти различия в весе могут быть связаны с несколькими факторами, которые трудно распутать, например, с разными профилями питания грудного молока и молочных смесей.Например, в грудном молоке меньше протеина, чем в молочных смесях.
Грудное вскармливание также может способствовать повышению саморегуляции и лучшей чувствительности к сытости по сравнению с кормлением смесью [43]. Более того, грудное молоко содержит гормоны и биоактивные соединения, которые могут ингибировать адипогенез, играя роль в будущей профилактике ожирения [44]. Стандартные смеси для младенцев содержат сравнимое количество жиров и углеводов, но гораздо большее количество белков по сравнению с грудным молоком.Обширные данные показали, что более высокое содержание белка в молочной смеси по сравнению с грудным молоком стимулирует чрезмерный рост и увеличивает риск ожирения [45,46]. С другой стороны, более длительная продолжительность исключительно или частичного грудного вскармливания имеет тенденцию быть зависимым от дозы образом с более медленными темпами роста в младенчестве [47].
На основе этих наблюдений «протеиновая гипотеза» утверждает, что чрезмерное потребление белка в младенчестве может вызвать метаболическое программирование как быстрого набора веса, так и повышения риска ожирения в дальнейшем (ранняя белковая гипотеза) [37].В частности, высокое потребление белка увеличивает плазменные концентрации высвобождающих инсулин аминокислот, стимулирует секрецию инсулина и инсулиноподобных факторов роста 1 (IGF-1), а также способствует увеличению веса и отложению жира в организме.
Большое двойное слепое рандомизированное исследование с долгосрочным последующим наблюдением, проведенное Европейским проектом по детскому ожирению (исследование CHOP), продемонстрировало, что в возрасте 2 и 6 лет дети получали стандартные смеси (2,9 г белка / 100 ккал) имели значительно более высокий средний ИМТ, чем младенцы, получавшие смесь с пониженным содержанием белка (1.77 г белка / 100 ккал). По сравнению с младенцами, находящимися на грудном вскармливании, дети, получавшие смесь с более высоким содержанием белка, имели значительно более высокие значения ИМТ и z-значения ИМТ, тогда как характер роста в группе с более низким содержанием белка не отличался от группы, находившейся на грудном вскармливании.
Примечательно, что обычное вскармливание детской смесью с высоким содержанием белка вызывало значительно более высокий индекс жировой массы (FMI) по сравнению с группой вмешательства с пониженным содержанием белка. FMI в группе вмешательства с низким содержанием белка был аналогичен группе грудного вскармливания [46,48].
В другом крупном когортном исследовании 2154 детей (исследование Gemini) изучали, связана ли более высокая доля потребления белка из энергии во время отлучения от груди с большим набором веса, более высоким индексом массы тела (ИМТ) и риском проблем с избыточным весом или ожирением. у детей до 5 лет. Результаты показывают, что общая энергия белка связана с более высоким ИМТ и весом, но не с продолжительностью жизни от 21 месяца до 5 лет. Интересно, что замена калорийной нормы, обеспечиваемой белком, такой же калорийной квотой, обеспечиваемой углеводами и жирами, привела к снижению ИМТ и веса [49].
В другом когортном исследовании из Великобритании (лонгитюдное исследование Avon родителей и детей ALSPAC) потребление пищи регистрировалось в возрасте 8 месяцев, и младенцы были разделены на четыре группы в зависимости от количества и типа потребления молока (коровье или молочная смесь). Исследователи обнаружили, что большие объемы коровьего молока (> 600 мл) у детей, вскармливаемых смесью, определяли более высокий ИМТ до последнего обследования в 10 лет [50].
Коровье молоко — плохой источник железа и при употреблении в больших количествах обеспечивает избыток белка, жира и энергии.Поскольку высокое потребление коровьего молока в период МВ может увеличить риск железодефицитной анемии, а также ожирения, потребление коровьего молока в течение первого года жизни обычно не рекомендуется [8].
Следует учитывать, что в период МВ потребности в пищевых белках у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. Более того, введение твердой пищи увеличивает потребление белка детьми, тогда как потребность в белке снижается [51].
По этим причинам во время периода МВ количество белка и доля поставляемой энергии могут превышать физиологические потребности и рекомендуемые потребности в энергии. Например, в исследовании Gemini Study [49] было обнаружено, что дети потребляют в среднем в 3-5 раз больше белка, чем рекомендовано ВОЗ.
Эти данные, а также данные систематических обзоров [52,53] подтверждают заявление о питании Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и комитета по питанию о том, что более высокое потребление белка в младенчестве и раннем детстве, особенно когда процент энергии от белок в 12 месяцев составляет от 15% до 20%, связан с усилением роста.По всем этим причинам верхний предел среднего потребления белка через 12 месяцев установлен на уровне 15% от общей энергии [8].
Что касается возможной связи между потреблением белка и более поздним риском гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, то данных недостаточно. Недавнее популяционное проспективное когортное исследование [54] показало, что повышенная приверженность «здоровой» диете в возрасте 1 года была связана с более низким показателем комбинированного кардио-метаболического фактора риска в возрасте 6 лет.
3.2. Углеводы
Рекомендуемое среднее суточное потребление углеводов составляет от 45% до 60% от общей энергии [36]. Наибольшую долю энергии должны обеспечивать сложные углеводы с предпочтением крахмалистых пищевых источников и, если возможно, с низким гликемическим индексом. Поскольку чрезмерное потребление высококалорийных углеводов может вызвать чрезмерное увеличение веса, потребление растворимого сахара следует ограничить [36]. Фактические данные показали, что потребление подслащенных сахаром напитков (SSB) связано в младенчестве с более высокими шансами на ожирение в 6 лет по сравнению с потребителями, не употребляющими SSB [55,56].Следовательно, чтобы предотвратить более высокую концентрацию энергии, важно рекомендовать ограничивать потребление сахара с пищей и напитками в младенчестве и раннем детстве. Эта рекомендация также отражена в недавнем систематическом обзоре, в котором подчеркивается, как некоторые методы ухода за больными, такие как добавление злаков в бутылку, а также неправильное смешивание порошковой формулы (например, более концентрированной), могут способствовать быстрому увеличению веса [38].
Рекомендуемая суточная доза пищевых волокон в возрасте от 6 до 12 месяцев еще не определена [57]; умеренное и постоянное потребление не влияет отрицательно на потребление энергии [36,58].
3.3. Липиды
Рекомендуемое среднее суточное потребление жиров составляет 40% от общей энергии и не должно быть ниже 25% [59]. Потребление длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) должно составлять 100 мг / день, при этом линолевая кислота (ЛК) составляет 4% дневной нормы потребления энергии, а альфа-линоленовая кислота (АЛК) — 0,5% дневной нормы потребления энергии. Уровень насыщенных жирных кислот должен быть минимальным [59].
Не было обнаружено никакой связи между высоким потреблением жиров во время отлучения от груди и ожирением в более позднем возрасте; Напротив, возможный фактор, способствующий раннему восстановлению ожирения, был идентифицирован при гиперпротеической и гиполипидной диете [60].В Кокрановском обзоре 2015 г. оценивалось влияние потребления жиров в младенчестве на массу тела детей. Авторы пришли к выводу, что нет четкой связи между более низким общим потреблением жиров и более поздним ИМТ и / или составом тела. Таким образом, на сегодняшний день нет убедительных доказательств связи между потреблением жира в первые годы жизни и ИМТ в детстве или ожирением в раннем взрослом возрасте [61].
Что касается роли ПНЖК во время периода прикорма и их долгосрочного воздействия на здоровье сердечно-сосудистой системы, текущих данных недостаточно; не было обнаружено связи между высоким потреблением ПНЖК в этот период роста ребенка и ожирением и содержанием жира в организме в последующий период жизни [62].
3.4. Микроэлементы
Одним из наиболее важных микронутриентов в период МВ является железо, поскольку зачастую трудно обеспечить его высокий уровень. Как следствие, следует учитывать риск развития дефицита железа или даже железодефицитной анемии в младенчестве. Железо также имеет решающее значение для развития нервной системы: дефицит железа является фактором риска как краткосрочных, так и долгосрочных когнитивных нарушений. Недостаточное соблюдение диеты в младенчестве связано с плохим умственным и двигательным развитием и, кроме того, с плохой познавательной способностью и школьной успеваемостью в более позднем детстве [63].
Согласно рекомендациям научных обществ, среднесуточное потребление железа колеблется от 6 до 11 мг / день [64]. Особое внимание следует уделять детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, поскольку грудное молоко не может удовлетворить потребности в железе ни в каком возрасте. С 6-месячного возраста большая часть потребности в железе должна удовлетворяться с помощью прикорма; по этой причине рекомендуется вводить продукты, богатые железом (например, красное мясо) и обогащенные железом каши для младенцев [65]. Несколько исследований подтверждают своевременное введение богатых железом CF на грудное вскармливание, определяя мясо как хороший первый прикорм для всех младенцев на грудном вскармливании [65,66,67].
Недавний систематический обзор с убедительными доказательствами подтверждает, что потребление ЦФК, содержащих значительное количество железа (например, мясо или обогащенные железом злаки), помогает поддерживать адекватный уровень железа или предотвращать дефицит железа в течение первого года жизни. Это особенно важно для младенцев с недостаточными запасами железа или младенцев на грудном вскармливании, которые не получают достаточное количество железа из других источников. Напротив, польза этих типов CFB для младенцев с достаточными запасами железа, например, для тех, кто потребляет детскую смесь, обогащенную железом, менее очевидна [68].
Рекомендуемая суточная доза цинка составляет 2,9 мг / день [64]. Цинк действует как кофактор многих ферментов; это важно для правильного роста, развития и когнитивных функций. Он также играет роль в иммунном ответе. У младенцев его недостаток может привести к хронической диарее, а также к ухудшению обучения и памяти; по мере роста ребенка также могут наблюдаться выпадение волос, кожные заболевания, задержка роста и повышенная восприимчивость к инфекциям [69,70].
Введение мяса в качестве прикорма в раннем возрасте у младенцев, вскармливаемых исключительно грудью, по-видимому, связано с улучшением статуса цинка и потенциальными преимуществами для психомоторного развития [71].
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что потребление ЦФК, содержащих значительное количество цинка (например, мяса или злаков, обогащенных цинком), поддерживает статус цинка в течение первого года жизни, особенно среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которые не получают достаточного количества цинка из другого источника [68] .
Рекомендуемая суточная доза кальция и витамина D составляет 260 мг и 400 МЕ соответственно [36]. Что касается витамина D, недостаточно данных для определения взаимосвязи между типами и количеством CFB и статусом этого микронутриента [68].Хорошие источники кальция — молоко и его производные, овощи, крупы, мясо и рыба. Недостаточное потребление кальция и витамина D может вызвать снижение минеральной плотности костей и повышение риска переломов костей, рахита и остеомаляции. Более того, уровень кальция и витамина D может быть связан с некоторыми хроническими заболеваниями, включая ожирение, сахарный диабет 2 типа и дислипидемию. В самом деле, витамин D, по-видимому, также играет противовоспалительную роль. С другой стороны, кальций может увеличивать окисление жировых отложений и экскрецию жиров с калом, а также снижать всасывание жира в кишечнике, что способствует отрицательному энергетическому балансу [72].
Витамин А — это название группы жирорастворимых ретиноидов, которые можно найти в продуктах животного происхождения и во многих типах фруктов и овощей, содержащих каротиноиды, являющиеся предшественниками витамина А. Поддержание мышечной целостности и зрения важно для роста, как общего, так и клеточного, дифференцировки и передачи сигналов, нормального метаболизма и для иммунологических целей [73].
Дефицит витамина А (VAD) может вызывать нарушение функции тканей, которое может стать критическим, особенно в периоды развития младенчества и детства [74].В развивающихся странах была подчеркнута связь между VAD и более высокими шансами задержки роста и сбоя в росте, независимо от потенциальных факторов [75]. Кроме того, добавление витамина А и белков привело к увеличению среднего роста для возраста и веса для возрастных z-баллов, что указывает на эффективную роль в предотвращении задержки роста [76]. Дефицит витамина А (VAD) также может привести к анемии и снижению сопротивляемости инфекциям, что, в свою очередь, может увеличить риск смерти от тяжелых инфекций [74].
Витамин А играет центральную роль в формировании и поддержании зрения. С самого начала эмбрионального развития витамин А — в форме сетчатки — помогает создать основу для здоровых глаз [77]. VAD является ведущей причиной предотвратимых проблем детской слепоты, таких как сухость глаз (ксерофтальмия), возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) и нарушение ночного зрения. Вот почему витамин А считается важным для здорового зрения [78]. Рекомендуемая доза в педиатрии составляет от 200 до 500 мкг / день [64,73,79].Добавки витамина А рекомендуются детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет во всех развивающихся странах, тогда как в развитых странах добавки не показаны [80,81].
Рекомендуемая суточная доза натрия составляет 0,4 г. [36]. Младенцы с «режимом с пониженным содержанием натрия» показали значительно более низкое систолическое и диастолическое артериальное давление как в возрасте 6 месяцев, так и 15 лет спустя по сравнению с контрольной группой, получавшей «нормальный режим приема натрия» [82].
В отличие от неясных данных о потреблении белка и АД, доказательства связи между потреблением натрия и АД в раннем возрасте ограничены, но непротиворечивы [83].Следовательно, для обеспечения адекватного развития и снижения риска последующего ожирения важно установить правильную и сбалансированную диету по макро- и микронутриентам, учитывая калорийность и потребление белка с соответствующими размерами порций. В CF нельзя добавлять сахар или соль, а также избегать фруктовых соков или подслащенных сахаром напитков [8,84].
Введение коровьего молока рекомендуется с возраста 1 года, хотя небольшие объемы могут быть добавлены в CF [8].
Практические советы для адекватного и здорового CF кратко изложены в.
Таблица 1
Практические советы по здоровому прикорму: «стремясь к здоровому будущему».
| Практические советы по дополнительному кормлению |
|---|
|
Рекомендуемый состав первого приема пищи младенца проиллюстрировано в, а соответствующие порции некоторых продуктов указаны в.
Предлагаемый состав первого приема пищи младенца и его состояние здоровья.
Таблица 2
Примеры размеров порций в 6 и 12 месяцев во время фазы прикорма.
| Примеры размеров порций на этапе дополнительного кормления | ||
|---|---|---|
| 6 месяцев | 12 месяцев | |
| Злаки | Зерновые кремы (рис, кукуруза и тапиока, пшеница, мультизлаковые сливки) 20 г | Детские макароны 25 г Рис 25 г | Кускус 25 г
| Гомогенизированное мясо | 40 г (половина банки) | 80 г (банка) |
| Сублимированное мясо | 5 г | 10 г |
| Свежее мясо | 15 г 30 гр. | 40 г |
| Рыба гомогенизированная | 40 г (половина банки) | 80 г (банка) |
| Свежая рыба | 20 г | 30 г | Свежий сыр г 9 0236 | 30 г |
| Яйцо | 25 г (половина яйца) | 50 г (яйцо) |
| Сезонные овощи | 20 г | 30 г |
| 70 оливковое масло первого отжима в течение дня) | 10 г | 20 г |
| Овощной бульон (без добавления соли) | 160–180 мл | |
| Свежие фрукты | 80 г | 80 г |
Рекомендуемая суточная доза макро- и микронутриентов указана в таблице S1 (раздел «Дополнительные материалы»).
4. Режим питания и оздоровительные исходы
4.1. Разнообразие рациона и результат для здоровья
Разнообразие рациона определяется как количество продуктов или групп продуктов, потребляемых за короткий период времени (обычно 24 часа). ВОЗ определила его как один из основных индикаторов для оценки адекватности практики прикорма у детей в возрасте 6–23 месяцев [85].
Поскольку в период прикорма грудное молоко больше не удовлетворяет потребности младенца в питании, большее разнообразие диеты (что означает большое разнообразие продуктов, вводимых в рацион) способствует введению более широкого диапазона потенциальных CF [86].Кроме того, воздействие различных текстур и вкусов, по-видимому, способствует установлению предпочтений в отношении здоровой пищи, сохраняющихся в более позднем возрасте [87,88].
Разнообразие рациона мало изучено в отношении долгосрочных результатов для здоровья.
Аримонд и Руэль в 2004 году собрали данные из 11 демографических обследований детей грудного возраста в Африке, Азии и Америке и обнаружили, что большее разнообразие рациона (оцениваемое по 7-балльной шкале, полученной за счет потребления продуктов, разделенных на семь основных пищевых групп), связано с с лучшим статусом питания.Этот результат наблюдался, несмотря на то, что исследованиям не хватало единообразия, и у популяций были очень разные схемы питания, что свидетельствует о силе связи [89].
Согласно некоторым исследованиям, грудное вскармливание может быть связано с расширением разнообразия диеты, потому что раннее знакомство с различными вкусами через грудное молоко может способствовать принятию различных вкусов, присущих твердой пище [90,91]. Напротив, чрезмерное потребление детской смеси после 12 месяцев жизни может отсрочить или сократить введение прикорма, тем самым ограничивая разнообразие продуктов, потребляемых ребенком [92,93].
Пищевые продукты можно разделить на группы, обладающие определенными характеристиками. Например, продукты животного происхождения, такие как мясо и рыба, богаты белком, железом и цинком, тогда как овощи содержат большое количество пищевых волокон и витаминов и, как правило, обладают низкой энергетической плотностью [94]. Употребление рыбы позволяет ребенку потреблять большое количество ПНЖК, избегая риска негативного воздействия на когнитивное развитие [95]. Несколько исследований показывают, что потребление жирной рыбы DHA или жирных кислот-предшественников в период МВ может влиять на статус DHA, влияя на краткосрочную зрительную функцию [8,96].Кроме того, железо и витамин B12, содержащиеся в продуктах животного происхождения, необходимы для правильного развития нервной системы. Чтобы обеспечить адекватное потребление, рекомендуются обогащенные железом каши для детского питания и коммерческое мясное детское питание.
Поскольку каждая группа продуктов питания содержит определенные питательные микроэлементы, а не рекомендацию ввести в рацион конкретный продукт или питательное вещество, следует подчеркнуть важность употребления нескольких вкусов и текстур. Более того, появляется все больше данных, позволяющих предположить, что у младенцев, которых кормили более разнообразным питанием, масса жира в теле уменьшилась по сравнению с младенцами, соблюдающими менее разнообразное питание [97].
4.2. Отзывчивое кормление и результаты для здоровья: прибавка в весе и ожирение
Еще один важный аспект, который следует учитывать в отношении результатов для здоровья, — это влияние способа кормления младенцев. Также важно смотреть на взаимодействие между детьми и родителями во время МВ.
Реагирующее кормление (RF) — наиболее эффективный подход к обеспечению здорового роста [98,99]. Этот метод основан на способности родителей понимать младенческие сигналы, указывающие, например, на голод или сытость.Младенцы по своей природе обладают хорошими сигналами насыщения, которые нельзя игнорировать; однако родители часто больше реагируют на сигналы голода, чем на сигналы насыщения [100]. Данные свидетельствуют о том, что, если воспитатели регулярно кормят младенцев в отсутствие голода и / или сверх их насыщения, способность ребенка есть в ответ на сигналы голода и сытости может быть подорвана [101,102,103]. Следовательно, дискордантная хроническая реакция на кормление с неспособностью понимать или неверно истолковывать сигналы детей легко приводит к перекармливанию и может способствовать увеличению веса и ожирению, а также еще более усугубить проблемное пищевое поведение [104].
Практика невосприимчивого кормления включает ситуации, в которых воспитатели оказывают чрезмерное давление и авторитарный контроль (например, ограничение или принуждение к еде) или используют пищу в качестве награды или инструмента эмоционального контроля (например, чтобы успокоить, отвлечь или утешить ребенка. ). Кроме того, ситуации, в которых ребенок может полностью контролировать ситуацию с кормлением (например, снисходительное кормление) или опекун полностью не вовлечен во время еды (например, неучастное кормление), считаются практикой безответного кормления [99].В противном случае родитель, который позволяет ребенку определять время, количество и темп приема пищи, помогает ребенку развить саморегуляцию и закрепить привязанность [104].
Этот механизм устанавливается в раннем детстве; на самом деле младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют больший контроль над потреблением молока, тогда как младенцам, находящимся на искусственном вскармливании, часто рекомендуется допить бутылочку. Более того, матери, кормящие грудью, с большей вероятностью примут РЧ-подход с повторением положительного поведения во время МВ [43,105].
Вмешательство SLIMETIME [106], рандомизированное контролируемое исследование, сфокусированное на RF, а не на диете, выявило значительно более медленную скорость набора веса у младенцев, которые получали многокомпонентное поведенческое вмешательство (RF и показания для введения твердой пищи), по сравнению с другие группы (группа, получающая только одно вмешательство, и контрольная группа, не получающая вмешательства), что позволяет предположить, что информирование родителей о РЧ может быть более полезным, чем только диетические рекомендации.В возрасте 1 года младенцы в группе вмешательства имели более низкие процентили отношения массы тела к длине тела ( p = 0,009).
Исследование NOURISH, рандомизированное долгосрочное контролируемое исследование, оценивало меры профилактики ожирения, нацеленные на практику кормления в первый год жизни. Это исследование показало, что группа вмешательства сообщила о менее частом использовании неотзывчивых методов кормления, более адекватных ответах на отказ от еды и более высокой чувствительности к сытости, а также о более низком эмоциональном переедании, суетливости и отзывчивости на еду.Не было обнаружено статистически значимого группового эффекта для антропометрических результатов (z-показатель ИМТ: p = 0,06) или для распространенности избыточной массы тела / ожирения (контроль 16% против вмешательства 17%, p = 0,060). Однако авторы пришли к выводу, что эта разница, переведенная на популяционный уровень, будет представлять значимый эффект для общественного здравоохранения [107,108,109].
Кроме того, данные исследования INSIGHT Responsive Parenting, рандомизированного контролируемого исследования, показали, что дети матерей, получивших вмешательство RP, с меньшей вероятностью имели режим питания с низким потреблением соответствующих CF или высоким потреблением фруктового сока и высококалорийной пищи. вне зависимости от режима кормления.Кроме того, у младенцев, придерживающихся наиболее подходящего режима питания во время периода прикорма, наблюдалось умеренное снижение z-показателей ИМТ в возрасте 3 лет по сравнению с контрольной группой. Это исследование демонстрирует, что обучение РП может также способствовать более здоровому режиму питания среди детей, вскармливаемых смесью [110,111,112].
Несколько систематических обзоров [102,113,114] согласны с тем, что вмешательства, направленные на улучшение практики кормления родителей с уделением внимания детским сигналам, могут привести к обнадеживающим результатам в отношении изменения поведения, но не к влиянию на вес.Что касается влияния на антропометрические результаты, необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить роль радиочастотных вмешательств в профилактике и лечении проблем с избыточным весом и ожирением у детей.
Все эти данные свидетельствуют о том, что весовой результат, вероятно, является следствием накопления опыта; Следовательно, многокомпонентные вмешательства, способствующие развитию РП-поведения и подкреплению на стадиях развития младенцев, могут потенциально способствовать достижению и поддержанию траектории здорового роста.
4.3. Вкусовые и пищевые предпочтения
Младенцы от природы предпочитают сладкий, соленый, вкус умами и высококалорийную пищу. Они склонны отвергать потенциально токсичные привкусы горького и кислого [115]. Таким образом, эти предпочтения предрасполагают их изначально отказываться от «здоровой пищи», такой как сложные углеводы и зеленые листовые овощи, которые не являются сладкими, солеными и калорийными [116]. Эти предпочтения заложены в биологических и генетических основах [91]; Несмотря на то, что они представляют собой адаптивное преимущество в условиях дефицита пищи, в современной пищевой среде они не адаптируются.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вкусовые ощущения у младенца начинаются рано, сначала в утробе матери, а затем во время грудного вскармливания, когда ароматы материнского рациона ощущаются в грудном молоке [117].
Восприятие основных вкусов во время прикорма у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, может быть разным. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, часто испытывают постоянный единственный аромат, преимущественно сладкий вкус. Вместо этого дети, находящиеся на грудном вскармливании, помимо сладкого вкуса молока, также подвергаются воздействию различных вкусов и ароматов в зависимости от питания матери [117].
Большое количество доказательств и недавние обзорные исследования подтверждают, что стратегия многократного воздействия, заключающаяся в частом предложении одного и того же вкуса или пищи (8–10 воздействий), является наиболее эффективным способом стимулирования принятия новых пищевых продуктов с течением времени. Соответственно, повторное употребление разнообразной диеты может повысить принятие и, в конечном итоге, склонность к более питательной пище, такой как фрукты и овощи [118,119,120].
Однако этот механизм также имеет место в отношении предпочтений в отношении нездоровой пищи; действительно, если родители и опекуны предлагают сладкую и соленую пищу, они могут усилить врожденные вкусовые предпочтения.Что касается этой темы, лонгитюдные исследования, изучающие предпочтение сладких растворов по сравнению с водой у младенцев, показали, что младенцы, которых регулярно кормили сахарной водой, через 2 года предпочитали значительно более высокие концентрации растворов сахарозы по сравнению с теми, кто не ел воду. такой опыт. Это различие было обнаружено, несмотря на то, что при рождении все младенцы предпочитали сладкие растворы воде [121, 122].
Другое проспективное исследование продемонстрировало, что ранний опыт питания был связан с приемом соли, и только младенцы, ранее употреблявшие крахмалистые столовые продукты, предпочитали соленые растворы в 6 месяцев ( p = 0.007). Младенцы, употребляющие крахмалистые столовые продукты в 6 месяцев, с большей вероятностью слизывают соль с поверхности продуктов в дошкольном возрасте ( p = 0,007) и, как правило, с большей вероятностью едят обычную соль ( p = 0,08) [123].
В недавнем проспективном когортном исследовании изучалось, как режим питания во время МВ влияет на качество рациона в будущем; авторы продемонстрировали, что определенные модели поведения при МВ могут предсказать качество питания ребенка примерно через 2 года. Например, принадлежность к группе, характеризующейся отсроченным введением сладостей и низким потреблением фруктового сока в возрасте 1 года, предсказывает более высокое качество диеты в возрасте 3 лет [124].Следовательно, чтобы добиться более широкого признания и разнообразного питания, воспитатели должны препятствовать врожденным вкусовым предпочтениям своих младенцев, предлагая им здоровую пищу, а не добавляя соль, сахар или высококалорийные ингредиенты. Знакомство детей с разнообразием вкусов и использование техники повторения имеет то преимущество, что способствует развитию у детей склонности потреблять и принимать новую пищу [125,126,127].
Все эти стратегии являются функциональными и предназначены для того, чтобы направить предпочтения детей в сторону более разнообразных и здоровых вкусов и меньше — в пользу нездоровой пищи.
5. Выводы
Период прикорма — это чувствительное временное окно, которое может влиять на рост, развитие, пищевые предпочтения, а также как краткосрочные, так и долгосрочные результаты для здоровья. В этот период важно обращать внимание на качество диеты, чтобы предотвратить дефицит или избыток питательных веществ и установить правильные пищевые привычки.
Исходя из физиологического созревания почечной, желудочно-кишечной и неврологической систем и необходимости удовлетворения различных пищевых потребностей младенцев, CF следует вводить в течение периода времени от 4 до 6 месяцев в развитых странах.Согласно рекомендации ВОЗ, в странах с низким уровнем доходов исключительно грудное вскармливание ребенка может быть продлено после первого года жизни из-за значительных преимуществ, которые оно имеет против инфекционных заболеваний.
Необходимо всегда уважать потребности ребенка в питании; решить эту проблему может быть легче, продвигая разнообразие рациона уже на первом году жизни.
Чтобы обеспечить ребенку хорошо сбалансированное питание, рекомендуется удовлетворять его потребности в калориях, не превышая потребление белка.Родительское поведение играет ключевую роль в формировании правильных пищевых привычек в зависимости от этнической принадлежности. Воспитатели должны всегда уважать младенческие подсказки, чтобы установить функциональную взаимосвязь и принятие новой пищи, включая горькие овощи и другую консистенцию. Стратегия многократного воздействия доказала свою эффективность в повышении приемлемости пищевых продуктов.
Что касается аллергенных пищевых продуктов, нет никаких доказательств того, что отсрочка их введения может быть эффективной в предотвращении возникновения пищевой аллергии.
Выбор оптимального времени для введения твердой пищи все еще остается открытым вопросом, особенно в отношении воздействия на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья. Это требует дальнейшего изучения.
В этом обзоре предлагаются некоторые практические советы на основе наиболее достоверных данных. Для устранения некоторых пробелов в знаниях необходимы дополнительные исследования.
показывает области, на которых следует сосредоточить внимание в будущем.
Таблица 3
Прикорм: пробелы необходимо заполнить.
| Области исследований в отношении периода прикорма |
|---|
|
Дополнительное вскармливание: подводные камни для результатов для здоровья
Резюме
Термин «прикорм» определяется как период, в течение которого происходит постепенное сокращение грудного вскармливания или вскармливания детской смесью, в то время как младенец постепенно вводится к твердой пище.Это решающий период в жизни младенца, не только из-за быстрых изменений потребностей в питании и, как следствие, влияния на рост и развитие ребенка, но и из-за поколения пожизненных вкусовых предпочтений и диетических привычек, которые будут влиять на среднесрочные и долгосрочные последствия. здоровье. Появляется все больше данных, касающихся ключевой роли питания, особенно на ранних этапах жизни, и его связи с возникновением хронических неинфекционных заболеваний, таких как ожирение, гипертония, диабет и аллергические заболевания.Ясно, что то, как ребенка приобщают к прикорму, может повлиять на всю жизнь человека. Цель этого обзора — обсудить влияние времени, состава и режима прикорма на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья в свете имеющихся данных. Кроме того, мы предлагаем практические советы по здоровому подходу к прикорму, направленному на здоровое будущее, и выделяем пробелы, которые необходимо заполнить.
Ключевые слова: прикорм, детское питание, профилактика, результаты для здоровья, здоровый рост, диетические привычки, ожирение
1.Предпосылки
Растущее количество научных данных свидетельствует о том, что в течение первой тысячи дней жизни питание, образ жизни и другие факторы окружающей среды оказывают важное влияние на физиологию, функции, здоровье и работоспособность на последующих этапах жизни [1] .
То, что происходит в течение первой тысячи дней жизни, может повлиять на долгосрочное здоровье, определяя начальный риск избыточного веса, ожирения и других неинфекционных заболеваний, таких как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2 типа [2,3].
Все больше данных показывает, что метаболические события, происходящие в ограниченные и чувствительные периоды пренатального и постнатального развития, имеют важные модулирующие эффекты на здоровье в более позднем возрасте, что часто называют «программированием» или «метаболическим программированием» [4]. Одна из гипотез, лежащих в основе этого эффекта, заключается в быстром догоняющем росте в постнатальном периоде, на который влияет принятый режим раннего питания [5]. Таким образом, диета в раннем младенчестве играет важную роль в структуре роста и развития, но она также играет ключевую роль в формировании вкусовых предпочтений и поведения, которые, в свою очередь, могут привести к развитию избыточного веса или ожирения.
Следовательно, первые два года жизни являются важным периодом для начала практики здорового вскармливания младенцев, чтобы способствовать здоровому росту.
Дополнительное вскармливание (CF) — это критическое окно не только для быстрых изменений потребностей в питании и, как следствие, воздействия на рост и развитие ребенка, но и для формирования пожизненных вкусовых предпочтений и пищевых привычек, которые могут повлиять на долгосрочную перспективу. здоровье [6].
Термин CF описывает период времени, в течение которого происходит постепенное уменьшение частоты и объема грудного молока или смеси вместе с введением прикорма (CF).
Согласно определению ВОЗ, введение CF необходимо для обеспечения оптимального потребления энергии и питательных веществ, когда «одного грудного молока уже недостаточно для удовлетворения пищевых потребностей младенцев с точки зрения энергии и питательных веществ» [7]; поэтому исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых шести месяцев и дополнительное грудное вскармливание до двух лет.
Сроки введения твердой пищи, несомненно, являются одним из наиболее легко изменяемых аспектов питания детей грудного возраста, и дебаты по поводу оптимального возраста введения твердой пищи все еще открыты.
Термин «прикорм» или «отлучение от груди» относится ко всей твердой и жидкой пище, кроме грудного молока или детской смеси. Это определение было принято Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и другими международными сообществами (Научный консультативный комитет Великобритании по питанию (SACN), Министерство сельского хозяйства США (USDA) и Американская академия педиатрии). (AAP) [8,9,10,11].
На основании имеющихся данных текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы CF не вводились раньше 4 месяцев, но их нельзя откладывать после достижения 6-месячного возраста [8, 12,13].Время введения CF совпадает с изменениями потребностей в питании и физиологическим созреванием почечной, желудочно-кишечной и неврологической систем, которые происходят во время развития ребенка [7,8].
Наряду с «традиционным» подходом к внедрению твердой пищи в последние десятилетия появились альтернативные виды прикорма, такие как отлучение от груди на растительной основе или по инициативе ребенка (BLW). Эти типы отлучения от груди выходят за рамки настоящего обзора, поскольку оба они рассматривались в недавних и систематических обзорах [6,14,15,16,17].
Цель этой статьи — обсудить влияние времени, состава и режима МВ на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья. Мы также предлагаем практические советы о том, как заложить основу здорового CF, чтобы способствовать здоровому росту.
2. Время отлучения от груди и подводные камни для улучшения здоровья
2.1. Избыточный вес и ожирение
В позиционном документе ESPGHAN говорится, что введение прикорма в возрасте от 4 до 6 месяцев не было связано с повышенным ростом или ожирением в детстве [8].В нескольких исследованиях изучается один аспект этой многогранной проблемы, а именно: акцент на взаимосвязи между ранним введением продуктов для отлучения от груди и увеличением веса в детстве, а также риском развития проблем с избыточным весом и ожирения. Однако на сегодняшний день эта корреляция остается спорной.
В течение последнего десятилетия казалось, что данные согласуются с тем, что введение твердой пищи до 4 месяцев, по-видимому, связано с повышенным риском ожирения [18,19].
Возможная теория полагает, что введение CF в возрасте до четвертого месяца (3 месяца) может снизить частоту исключительно грудного вскармливания, что, в свою очередь, может оказать негативное влияние на результаты для здоровья, такие как более высокий риск ожирения [20] .С другой стороны, начиная с четвертого месяца жизни, время введения, по-видимому, не влияло на будущий риск ожирения.
Систематический обзор интервенционных и наблюдательных данных о времени прикорма и росте ребенка пришел к выводу, что введение твердой пищи между 3 и 6 месяцами, по-видимому, оказывает нейтральное влияние на рост ребенка [21].
В более позднем систематическом обзоре, проведенном Инглишем и др., В котором рассматривались рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования, ретроспективные когортные исследования и исследования случай-контроль, опубликованные с января 1980 года по июль 2016 года, были обнаружены ограниченные доказательства того, что введение CFB в возрасте до 4 месяцев могут быть связаны с более высокими шансами на избыточный вес или ожирение [22].
Что касается введения в возрасте ≥7 месяцев, авторы пришли к выводу, что данных недостаточно для определения взаимосвязи между поздним введением и результатами роста, размера и состава тела [22]. В соответствии с обзором Инглиша и др., В позиционном документе ESPGHAN после анализа имеющихся данных также сделан вывод о том, что введение твердой пищи до 4 месяцев жизни может быть связано с повышенным риском ожирения в дальнейшем вплоть до дошкольного возраста.
Напротив, в 2019 году EFSA опубликовало противоположное мнение относительно раннего введения CF (от <1 до <6 месяцев) в отношении антропометрических результатов [12].В частности, и с высокой степенью уверенности, Группа заявила, что введение CF в возрасте 3-4 месяцев по сравнению с 6-месячным возрастом не влияет на массу тела, длину тела, окружность головы, ИМТ и тело. состав в любом возрасте. С умеренным уровнем достоверности не было обнаружено никакой связи между сроками введения CF и проблемами избыточного веса и ожирения [12].
Совсем недавно новое проспективное лонгитюдное исследование 1013 детей снова привлекло внимание к этой теме.Авторы обнаружили связь между введением CF в возрасте до 4 месяцев и измерениями ожирения у детей на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании от среднего детства до раннего подросткового возраста. Более сильные ассоциации наблюдались у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании [23].
Учитывая противоположные выводы, нельзя дать никаких рекомендаций относительно корреляции между ранним введением CF и последующим риском развития избыточного веса или ожирения. По этой теме необходимы дополнительные исследования.В частности, будущие исследования должны включать рандомизированные контролируемые испытания с долгосрочным наблюдением, чтобы окончательно прояснить этот важный вопрос.
2.2. Артериальное давление
Что касается артериального давления (АД), недавнее ретроспективное поперечное исследование предполагает возможную защитную роль введения CF в период между 5 и 6 месяцами. Дети, которым вводят CF в течение этого периода времени, имеют более низкое среднее систолическое и диастолическое артериальное давление, чем дети с ранним (до 5 месяцев) или отсроченным (после 6 месяцев) введением CF [24].Следовательно, раннее или позднее введение МВ может представлять собой фактор риска развития гипертонии.
Этот аспект также был исследован группой экспертов EFSA, которая выпустила отчет метаанализа, в том числе четыре проспективных когортных исследования, которые показали статистически значимую связь между более ранними сроками CF (от <3 до <6 месяцев, по сравнению с> 6 месяцев) и более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление в возрасте от 5 до 7 лет.
Тем не менее, наблюдаемая средняя разница между группами с более ранним и более поздним введением CF была небольшой; поэтому был сделан вывод, что эти различия вряд ли повлияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний в более позднем возрасте [12].Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить долгосрочное влияние типа кормления, времени и характера диеты при отъеме.
2.3. Пищевые предпочтения и пищевое поведение
Имеются данные, свидетельствующие о том, что младенцы, которых знакомят с МВ до 4-месячного возраста, с большей вероятностью будут потреблять нездоровую пищу в возрасте 1 года, даже после поправки на социально-демографические характеристики. Соответственно, крупное проспективное когортное исследование показало, что дети, которых познакомили с твердой пищей до 4 месяцев жизни, были менее способны распознавать сигналы сытости в 5-летнем возрасте, тогда как введение твердой пищи после 6 месяцев жизни было связано с меньшим количеством еды. удовольствие и отзывчивость к еде [25].
Эти результаты были частично подтверждены недавним обзором, проведенным EFSA, в котором подчеркивается, как введение CF в возрасте до 3 или 4 месяцев по сравнению с 6-месячным возрастом и после него связано с некоторыми менее желательными пищевыми формами поведения, такими как как более низкая чувствительность к сытости, более высокие трудности с кормлением и меньшая вероятность иметь положительный режим питания [12].
2.4. Вехи развития
Согласно определению Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [26], вехи развития — это набор форм поведения, навыков или способностей, которые проявляются в определенном возрасте в младенчестве и раннем детстве при типичном развитии.
Что касается этой темы, в недавнем систематическом обзоре [27] исследовалась взаимосвязь между временем введения CFB и общением, когнитивным и двигательным развитием. Он пришел к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о взаимосвязи между сроками введения CFB и вехами развития.
2,5. Пищевая аллергия
Текущие руководства рекомендуют не откладывать введение аллергенных продуктов питания старше 4–6 месяцев [8,28,29,30].Хотя существует консенсус в отношении того, чтобы не откладывать введение аллергенных продуктов, оптимальные сроки введения все еще обсуждаются.
У младенцев из группы высокого риска, например младенцев с личным анамнезом атопического дерматита и / или имеющих родственника первой степени родства с анамнезом аллергических заболеваний, введение арахиса в возрасте от 4 до 11 месяцев может быть полезным для предотвращения аллергия на арахис [31]. Что касается других аллергенных продуктов, таких как молоко или рыба, данные интервенционных исследований все еще ограничены и не указывают на связь между временем введения и началом аллергии или сенсибилизации [32].
Помимо введения отдельных продуктов, кажется, что большее разнообразие диет может сыграть роль в предотвращении пищевой аллергии.
Испытание PASTURE / EFRAIM, проведенное Roduit et al. обнаружили, что увеличение разнообразия продуктов для прикорма, вводимых в течение первых 6 и 12 месяцев (включая злаки, хлеб, мясо, фрукты / овощи, пирожные и йогурт), было связано со снижением риска возникновения пищевой аллергии [33]. Аналогичным образом недавнее исследование Venter et al. продемонстрировали, что у младенцев с диетой, которая включала больше пищевых групп в возрасте 6 и 9 месяцев, был более низкий риск развития пищевой аллергии в детстве.В частности, авторы обнаружили, что введение каждого дополнительного пищевого аллергена к возрасту 12 месяцев снижает на треть вероятность развития пищевой аллергии в течение первого десятилетия жизни [34].
Механизм, посредством которого разнообразие рациона питания влияет на развитие пищевой аллергии, до сих пор неясен; большее разнообразие пищевых продуктов может способствовать потреблению питательных веществ, таких как пищевые волокна или жирные кислоты омега-3, что, в свою очередь, может быть связано с профилактикой аллергических заболеваний или может играть роль в увеличении разнообразия микробиома кишечника.Кроме того, потребление более широкого ассортимента продуктов увеличивает воздействие пищевых аллергенов, что, возможно, способствует развитию толерантности [35].
3. Состав макроэлементов при МВ и последствия для здоровья: сколько — не слишком много?
Потребление макронутриентов и микронутриентов в период МВ должно быть оптимальным, чтобы обеспечить соответствующий рост ребенка и улучшить здоровье в раннем и более позднем возрасте.
Энергия является основным фактором, определяющим отложение жира, и суточное потребление должно правильно распределяться между макроэлементами, не превышая потребности в питании [36].
3.1. Макроэлементы: белки
Большое количество доказательств того, что быстрое или чрезмерное увеличение веса (RWG) в ранние чувствительные периоды жизни связано с повышенными скорректированными шансами на ожирение в более позднем детстве, подростковом и взрослом возрасте [37,38]. Также было признано, что привычки грудного вскармливания могут влиять на скорость набора веса, а затем и на ожирение.
Модели роста детей, находящихся на грудном вскармливании, отличаются от моделей роста детей, находящихся на искусственном вскармливании: исследования показывают, что у детей, вскармливаемых грудью, наблюдается постепенное снижение индексов роста, в то время как у детей, вскармливаемых смесью, наблюдается постоянный рост в течение первых 12 месяцев жизни [39,40] .Более того, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, набирают вес быстрее пропорционально длине тела, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании, что приводит к прогрессивному увеличению ИМТ с течением времени [41].
Грудное вскармливание, по-видимому, оказывает защитный эффект против развития ожирения в более позднем возрасте, в то время как кормление смесями способствует значительному увеличению веса [42].
Эти различия в весе могут быть связаны с несколькими факторами, которые трудно распутать, например, с разными профилями питания грудного молока и молочных смесей.Например, в грудном молоке меньше протеина, чем в молочных смесях.
Грудное вскармливание также может способствовать повышению саморегуляции и лучшей чувствительности к сытости по сравнению с кормлением смесью [43]. Более того, грудное молоко содержит гормоны и биоактивные соединения, которые могут ингибировать адипогенез, играя роль в будущей профилактике ожирения [44]. Стандартные смеси для младенцев содержат сравнимое количество жиров и углеводов, но гораздо большее количество белков по сравнению с грудным молоком.Обширные данные показали, что более высокое содержание белка в молочной смеси по сравнению с грудным молоком стимулирует чрезмерный рост и увеличивает риск ожирения [45,46]. С другой стороны, более длительная продолжительность исключительно или частичного грудного вскармливания имеет тенденцию быть зависимым от дозы образом с более медленными темпами роста в младенчестве [47].
На основе этих наблюдений «протеиновая гипотеза» утверждает, что чрезмерное потребление белка в младенчестве может вызвать метаболическое программирование как быстрого набора веса, так и повышения риска ожирения в дальнейшем (ранняя белковая гипотеза) [37].В частности, высокое потребление белка увеличивает плазменные концентрации высвобождающих инсулин аминокислот, стимулирует секрецию инсулина и инсулиноподобных факторов роста 1 (IGF-1), а также способствует увеличению веса и отложению жира в организме.
Большое двойное слепое рандомизированное исследование с долгосрочным последующим наблюдением, проведенное Европейским проектом по детскому ожирению (исследование CHOP), продемонстрировало, что в возрасте 2 и 6 лет дети получали стандартные смеси (2,9 г белка / 100 ккал) имели значительно более высокий средний ИМТ, чем младенцы, получавшие смесь с пониженным содержанием белка (1.77 г белка / 100 ккал). По сравнению с младенцами, находящимися на грудном вскармливании, дети, получавшие смесь с более высоким содержанием белка, имели значительно более высокие значения ИМТ и z-значения ИМТ, тогда как характер роста в группе с более низким содержанием белка не отличался от группы, находившейся на грудном вскармливании.
Примечательно, что обычное вскармливание детской смесью с высоким содержанием белка вызывало значительно более высокий индекс жировой массы (FMI) по сравнению с группой вмешательства с пониженным содержанием белка. FMI в группе вмешательства с низким содержанием белка был аналогичен группе грудного вскармливания [46,48].
В другом крупном когортном исследовании 2154 детей (исследование Gemini) изучали, связана ли более высокая доля потребления белка из энергии во время отлучения от груди с большим набором веса, более высоким индексом массы тела (ИМТ) и риском проблем с избыточным весом или ожирением. у детей до 5 лет. Результаты показывают, что общая энергия белка связана с более высоким ИМТ и весом, но не с продолжительностью жизни от 21 месяца до 5 лет. Интересно, что замена калорийной нормы, обеспечиваемой белком, такой же калорийной квотой, обеспечиваемой углеводами и жирами, привела к снижению ИМТ и веса [49].
В другом когортном исследовании из Великобритании (лонгитюдное исследование Avon родителей и детей ALSPAC) потребление пищи регистрировалось в возрасте 8 месяцев, и младенцы были разделены на четыре группы в зависимости от количества и типа потребления молока (коровье или молочная смесь). Исследователи обнаружили, что большие объемы коровьего молока (> 600 мл) у детей, вскармливаемых смесью, определяли более высокий ИМТ до последнего обследования в 10 лет [50].
Коровье молоко — плохой источник железа и при употреблении в больших количествах обеспечивает избыток белка, жира и энергии.Поскольку высокое потребление коровьего молока в период МВ может увеличить риск железодефицитной анемии, а также ожирения, потребление коровьего молока в течение первого года жизни обычно не рекомендуется [8].
Следует учитывать, что в период МВ потребности в пищевых белках у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. Более того, введение твердой пищи увеличивает потребление белка детьми, тогда как потребность в белке снижается [51].
По этим причинам во время периода МВ количество белка и доля поставляемой энергии могут превышать физиологические потребности и рекомендуемые потребности в энергии. Например, в исследовании Gemini Study [49] было обнаружено, что дети потребляют в среднем в 3-5 раз больше белка, чем рекомендовано ВОЗ.
Эти данные, а также данные систематических обзоров [52,53] подтверждают заявление о питании Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и комитета по питанию о том, что более высокое потребление белка в младенчестве и раннем детстве, особенно когда процент энергии от белок в 12 месяцев составляет от 15% до 20%, связан с усилением роста.По всем этим причинам верхний предел среднего потребления белка через 12 месяцев установлен на уровне 15% от общей энергии [8].
Что касается возможной связи между потреблением белка и более поздним риском гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, то данных недостаточно. Недавнее популяционное проспективное когортное исследование [54] показало, что повышенная приверженность «здоровой» диете в возрасте 1 года была связана с более низким показателем комбинированного кардио-метаболического фактора риска в возрасте 6 лет.
3.2. Углеводы
Рекомендуемое среднее суточное потребление углеводов составляет от 45% до 60% от общей энергии [36]. Наибольшую долю энергии должны обеспечивать сложные углеводы с предпочтением крахмалистых пищевых источников и, если возможно, с низким гликемическим индексом. Поскольку чрезмерное потребление высококалорийных углеводов может вызвать чрезмерное увеличение веса, потребление растворимого сахара следует ограничить [36]. Фактические данные показали, что потребление подслащенных сахаром напитков (SSB) связано в младенчестве с более высокими шансами на ожирение в 6 лет по сравнению с потребителями, не употребляющими SSB [55,56].Следовательно, чтобы предотвратить более высокую концентрацию энергии, важно рекомендовать ограничивать потребление сахара с пищей и напитками в младенчестве и раннем детстве. Эта рекомендация также отражена в недавнем систематическом обзоре, в котором подчеркивается, как некоторые методы ухода за больными, такие как добавление злаков в бутылку, а также неправильное смешивание порошковой формулы (например, более концентрированной), могут способствовать быстрому увеличению веса [38].
Рекомендуемая суточная доза пищевых волокон в возрасте от 6 до 12 месяцев еще не определена [57]; умеренное и постоянное потребление не влияет отрицательно на потребление энергии [36,58].
3.3. Липиды
Рекомендуемое среднее суточное потребление жиров составляет 40% от общей энергии и не должно быть ниже 25% [59]. Потребление длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) должно составлять 100 мг / день, при этом линолевая кислота (ЛК) составляет 4% дневной нормы потребления энергии, а альфа-линоленовая кислота (АЛК) — 0,5% дневной нормы потребления энергии. Уровень насыщенных жирных кислот должен быть минимальным [59].
Не было обнаружено никакой связи между высоким потреблением жиров во время отлучения от груди и ожирением в более позднем возрасте; Напротив, возможный фактор, способствующий раннему восстановлению ожирения, был идентифицирован при гиперпротеической и гиполипидной диете [60].В Кокрановском обзоре 2015 г. оценивалось влияние потребления жиров в младенчестве на массу тела детей. Авторы пришли к выводу, что нет четкой связи между более низким общим потреблением жиров и более поздним ИМТ и / или составом тела. Таким образом, на сегодняшний день нет убедительных доказательств связи между потреблением жира в первые годы жизни и ИМТ в детстве или ожирением в раннем взрослом возрасте [61].
Что касается роли ПНЖК во время периода прикорма и их долгосрочного воздействия на здоровье сердечно-сосудистой системы, текущих данных недостаточно; не было обнаружено связи между высоким потреблением ПНЖК в этот период роста ребенка и ожирением и содержанием жира в организме в последующий период жизни [62].
3.4. Микроэлементы
Одним из наиболее важных микронутриентов в период МВ является железо, поскольку зачастую трудно обеспечить его высокий уровень. Как следствие, следует учитывать риск развития дефицита железа или даже железодефицитной анемии в младенчестве. Железо также имеет решающее значение для развития нервной системы: дефицит железа является фактором риска как краткосрочных, так и долгосрочных когнитивных нарушений. Недостаточное соблюдение диеты в младенчестве связано с плохим умственным и двигательным развитием и, кроме того, с плохой познавательной способностью и школьной успеваемостью в более позднем детстве [63].
Согласно рекомендациям научных обществ, среднесуточное потребление железа колеблется от 6 до 11 мг / день [64]. Особое внимание следует уделять детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, поскольку грудное молоко не может удовлетворить потребности в железе ни в каком возрасте. С 6-месячного возраста большая часть потребности в железе должна удовлетворяться с помощью прикорма; по этой причине рекомендуется вводить продукты, богатые железом (например, красное мясо) и обогащенные железом каши для младенцев [65]. Несколько исследований подтверждают своевременное введение богатых железом CF на грудное вскармливание, определяя мясо как хороший первый прикорм для всех младенцев на грудном вскармливании [65,66,67].
Недавний систематический обзор с убедительными доказательствами подтверждает, что потребление ЦФК, содержащих значительное количество железа (например, мясо или обогащенные железом злаки), помогает поддерживать адекватный уровень железа или предотвращать дефицит железа в течение первого года жизни. Это особенно важно для младенцев с недостаточными запасами железа или младенцев на грудном вскармливании, которые не получают достаточное количество железа из других источников. Напротив, польза этих типов CFB для младенцев с достаточными запасами железа, например, для тех, кто потребляет детскую смесь, обогащенную железом, менее очевидна [68].
Рекомендуемая суточная доза цинка составляет 2,9 мг / день [64]. Цинк действует как кофактор многих ферментов; это важно для правильного роста, развития и когнитивных функций. Он также играет роль в иммунном ответе. У младенцев его недостаток может привести к хронической диарее, а также к ухудшению обучения и памяти; по мере роста ребенка также могут наблюдаться выпадение волос, кожные заболевания, задержка роста и повышенная восприимчивость к инфекциям [69,70].
Введение мяса в качестве прикорма в раннем возрасте у младенцев, вскармливаемых исключительно грудью, по-видимому, связано с улучшением статуса цинка и потенциальными преимуществами для психомоторного развития [71].
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что потребление ЦФК, содержащих значительное количество цинка (например, мяса или злаков, обогащенных цинком), поддерживает статус цинка в течение первого года жизни, особенно среди младенцев, находящихся на грудном вскармливании, которые не получают достаточного количества цинка из другого источника [68] .
Рекомендуемая суточная доза кальция и витамина D составляет 260 мг и 400 МЕ соответственно [36]. Что касается витамина D, недостаточно данных для определения взаимосвязи между типами и количеством CFB и статусом этого микронутриента [68].Хорошие источники кальция — молоко и его производные, овощи, крупы, мясо и рыба. Недостаточное потребление кальция и витамина D может вызвать снижение минеральной плотности костей и повышение риска переломов костей, рахита и остеомаляции. Более того, уровень кальция и витамина D может быть связан с некоторыми хроническими заболеваниями, включая ожирение, сахарный диабет 2 типа и дислипидемию. В самом деле, витамин D, по-видимому, также играет противовоспалительную роль. С другой стороны, кальций может увеличивать окисление жировых отложений и экскрецию жиров с калом, а также снижать всасывание жира в кишечнике, что способствует отрицательному энергетическому балансу [72].
Витамин А — это название группы жирорастворимых ретиноидов, которые можно найти в продуктах животного происхождения и во многих типах фруктов и овощей, содержащих каротиноиды, являющиеся предшественниками витамина А. Поддержание мышечной целостности и зрения важно для роста, как общего, так и клеточного, дифференцировки и передачи сигналов, нормального метаболизма и для иммунологических целей [73].
Дефицит витамина А (VAD) может вызывать нарушение функции тканей, которое может стать критическим, особенно в периоды развития младенчества и детства [74].В развивающихся странах была подчеркнута связь между VAD и более высокими шансами задержки роста и сбоя в росте, независимо от потенциальных факторов [75]. Кроме того, добавление витамина А и белков привело к увеличению среднего роста для возраста и веса для возрастных z-баллов, что указывает на эффективную роль в предотвращении задержки роста [76]. Дефицит витамина А (VAD) также может привести к анемии и снижению сопротивляемости инфекциям, что, в свою очередь, может увеличить риск смерти от тяжелых инфекций [74].
Витамин А играет центральную роль в формировании и поддержании зрения. С самого начала эмбрионального развития витамин А — в форме сетчатки — помогает создать основу для здоровых глаз [77]. VAD является ведущей причиной предотвратимых проблем детской слепоты, таких как сухость глаз (ксерофтальмия), возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) и нарушение ночного зрения. Вот почему витамин А считается важным для здорового зрения [78]. Рекомендуемая доза в педиатрии составляет от 200 до 500 мкг / день [64,73,79].Добавки витамина А рекомендуются детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет во всех развивающихся странах, тогда как в развитых странах добавки не показаны [80,81].
Рекомендуемая суточная доза натрия составляет 0,4 г. [36]. Младенцы с «режимом с пониженным содержанием натрия» показали значительно более низкое систолическое и диастолическое артериальное давление как в возрасте 6 месяцев, так и 15 лет спустя по сравнению с контрольной группой, получавшей «нормальный режим приема натрия» [82].
В отличие от неясных данных о потреблении белка и АД, доказательства связи между потреблением натрия и АД в раннем возрасте ограничены, но непротиворечивы [83].Следовательно, для обеспечения адекватного развития и снижения риска последующего ожирения важно установить правильную и сбалансированную диету по макро- и микронутриентам, учитывая калорийность и потребление белка с соответствующими размерами порций. В CF нельзя добавлять сахар или соль, а также избегать фруктовых соков или подслащенных сахаром напитков [8,84].
Введение коровьего молока рекомендуется с возраста 1 года, хотя небольшие объемы могут быть добавлены в CF [8].
Практические советы для адекватного и здорового CF кратко изложены в.
Таблица 1
Практические советы по здоровому прикорму: «стремясь к здоровому будущему».
| Практические советы по дополнительному кормлению |
|---|
|
Рекомендуемый состав первого приема пищи младенца проиллюстрировано в, а соответствующие порции некоторых продуктов указаны в.
Предлагаемый состав первого приема пищи младенца и его состояние здоровья.
Таблица 2
Примеры размеров порций в 6 и 12 месяцев во время фазы прикорма.
| Примеры размеров порций на этапе дополнительного кормления | ||
|---|---|---|
| 6 месяцев | 12 месяцев | |
| Злаки | Зерновые кремы (рис, кукуруза и тапиока, пшеница, мультизлаковые сливки) 20 г | Детские макароны 25 г Рис 25 г | Кускус 25 г
| Гомогенизированное мясо | 40 г (половина банки) | 80 г (банка) |
| Сублимированное мясо | 5 г | 10 г |
| Свежее мясо | 15 г 30 гр. | 40 г |
| Рыба гомогенизированная | 40 г (половина банки) | 80 г (банка) |
| Свежая рыба | 20 г | 30 г | Свежий сыр г 9 0236 | 30 г |
| Яйцо | 25 г (половина яйца) | 50 г (яйцо) |
| Сезонные овощи | 20 г | 30 г |
| 70 оливковое масло первого отжима в течение дня) | 10 г | 20 г |
| Овощной бульон (без добавления соли) | 160–180 мл | |
| Свежие фрукты | 80 г | 80 г |
Рекомендуемая суточная доза макро- и микронутриентов указана в таблице S1 (раздел «Дополнительные материалы»).
4. Режим питания и оздоровительные исходы
4.1. Разнообразие рациона и результат для здоровья
Разнообразие рациона определяется как количество продуктов или групп продуктов, потребляемых за короткий период времени (обычно 24 часа). ВОЗ определила его как один из основных индикаторов для оценки адекватности практики прикорма у детей в возрасте 6–23 месяцев [85].
Поскольку в период прикорма грудное молоко больше не удовлетворяет потребности младенца в питании, большее разнообразие диеты (что означает большое разнообразие продуктов, вводимых в рацион) способствует введению более широкого диапазона потенциальных CF [86].Кроме того, воздействие различных текстур и вкусов, по-видимому, способствует установлению предпочтений в отношении здоровой пищи, сохраняющихся в более позднем возрасте [87,88].
Разнообразие рациона мало изучено в отношении долгосрочных результатов для здоровья.
Аримонд и Руэль в 2004 году собрали данные из 11 демографических обследований детей грудного возраста в Африке, Азии и Америке и обнаружили, что большее разнообразие рациона (оцениваемое по 7-балльной шкале, полученной за счет потребления продуктов, разделенных на семь основных пищевых групп), связано с с лучшим статусом питания.Этот результат наблюдался, несмотря на то, что исследованиям не хватало единообразия, и у популяций были очень разные схемы питания, что свидетельствует о силе связи [89].
Согласно некоторым исследованиям, грудное вскармливание может быть связано с расширением разнообразия диеты, потому что раннее знакомство с различными вкусами через грудное молоко может способствовать принятию различных вкусов, присущих твердой пище [90,91]. Напротив, чрезмерное потребление детской смеси после 12 месяцев жизни может отсрочить или сократить введение прикорма, тем самым ограничивая разнообразие продуктов, потребляемых ребенком [92,93].
Пищевые продукты можно разделить на группы, обладающие определенными характеристиками. Например, продукты животного происхождения, такие как мясо и рыба, богаты белком, железом и цинком, тогда как овощи содержат большое количество пищевых волокон и витаминов и, как правило, обладают низкой энергетической плотностью [94]. Употребление рыбы позволяет ребенку потреблять большое количество ПНЖК, избегая риска негативного воздействия на когнитивное развитие [95]. Несколько исследований показывают, что потребление жирной рыбы DHA или жирных кислот-предшественников в период МВ может влиять на статус DHA, влияя на краткосрочную зрительную функцию [8,96].Кроме того, железо и витамин B12, содержащиеся в продуктах животного происхождения, необходимы для правильного развития нервной системы. Чтобы обеспечить адекватное потребление, рекомендуются обогащенные железом каши для детского питания и коммерческое мясное детское питание.
Поскольку каждая группа продуктов питания содержит определенные питательные микроэлементы, а не рекомендацию ввести в рацион конкретный продукт или питательное вещество, следует подчеркнуть важность употребления нескольких вкусов и текстур. Более того, появляется все больше данных, позволяющих предположить, что у младенцев, которых кормили более разнообразным питанием, масса жира в теле уменьшилась по сравнению с младенцами, соблюдающими менее разнообразное питание [97].
4.2. Отзывчивое кормление и результаты для здоровья: прибавка в весе и ожирение
Еще один важный аспект, который следует учитывать в отношении результатов для здоровья, — это влияние способа кормления младенцев. Также важно смотреть на взаимодействие между детьми и родителями во время МВ.
Реагирующее кормление (RF) — наиболее эффективный подход к обеспечению здорового роста [98,99]. Этот метод основан на способности родителей понимать младенческие сигналы, указывающие, например, на голод или сытость.Младенцы по своей природе обладают хорошими сигналами насыщения, которые нельзя игнорировать; однако родители часто больше реагируют на сигналы голода, чем на сигналы насыщения [100]. Данные свидетельствуют о том, что, если воспитатели регулярно кормят младенцев в отсутствие голода и / или сверх их насыщения, способность ребенка есть в ответ на сигналы голода и сытости может быть подорвана [101,102,103]. Следовательно, дискордантная хроническая реакция на кормление с неспособностью понимать или неверно истолковывать сигналы детей легко приводит к перекармливанию и может способствовать увеличению веса и ожирению, а также еще более усугубить проблемное пищевое поведение [104].
Практика невосприимчивого кормления включает ситуации, в которых воспитатели оказывают чрезмерное давление и авторитарный контроль (например, ограничение или принуждение к еде) или используют пищу в качестве награды или инструмента эмоционального контроля (например, чтобы успокоить, отвлечь или утешить ребенка. ). Кроме того, ситуации, в которых ребенок может полностью контролировать ситуацию с кормлением (например, снисходительное кормление) или опекун полностью не вовлечен во время еды (например, неучастное кормление), считаются практикой безответного кормления [99].В противном случае родитель, который позволяет ребенку определять время, количество и темп приема пищи, помогает ребенку развить саморегуляцию и закрепить привязанность [104].
Этот механизм устанавливается в раннем детстве; на самом деле младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют больший контроль над потреблением молока, тогда как младенцам, находящимся на искусственном вскармливании, часто рекомендуется допить бутылочку. Более того, матери, кормящие грудью, с большей вероятностью примут РЧ-подход с повторением положительного поведения во время МВ [43,105].
Вмешательство SLIMETIME [106], рандомизированное контролируемое исследование, сфокусированное на RF, а не на диете, выявило значительно более медленную скорость набора веса у младенцев, которые получали многокомпонентное поведенческое вмешательство (RF и показания для введения твердой пищи), по сравнению с другие группы (группа, получающая только одно вмешательство, и контрольная группа, не получающая вмешательства), что позволяет предположить, что информирование родителей о РЧ может быть более полезным, чем только диетические рекомендации.В возрасте 1 года младенцы в группе вмешательства имели более низкие процентили отношения массы тела к длине тела ( p = 0,009).
Исследование NOURISH, рандомизированное долгосрочное контролируемое исследование, оценивало меры профилактики ожирения, нацеленные на практику кормления в первый год жизни. Это исследование показало, что группа вмешательства сообщила о менее частом использовании неотзывчивых методов кормления, более адекватных ответах на отказ от еды и более высокой чувствительности к сытости, а также о более низком эмоциональном переедании, суетливости и отзывчивости на еду.Не было обнаружено статистически значимого группового эффекта для антропометрических результатов (z-показатель ИМТ: p = 0,06) или для распространенности избыточной массы тела / ожирения (контроль 16% против вмешательства 17%, p = 0,060). Однако авторы пришли к выводу, что эта разница, переведенная на популяционный уровень, будет представлять значимый эффект для общественного здравоохранения [107,108,109].
Кроме того, данные исследования INSIGHT Responsive Parenting, рандомизированного контролируемого исследования, показали, что дети матерей, получивших вмешательство RP, с меньшей вероятностью имели режим питания с низким потреблением соответствующих CF или высоким потреблением фруктового сока и высококалорийной пищи. вне зависимости от режима кормления.Кроме того, у младенцев, придерживающихся наиболее подходящего режима питания во время периода прикорма, наблюдалось умеренное снижение z-показателей ИМТ в возрасте 3 лет по сравнению с контрольной группой. Это исследование демонстрирует, что обучение РП может также способствовать более здоровому режиму питания среди детей, вскармливаемых смесью [110,111,112].
Несколько систематических обзоров [102,113,114] согласны с тем, что вмешательства, направленные на улучшение практики кормления родителей с уделением внимания детским сигналам, могут привести к обнадеживающим результатам в отношении изменения поведения, но не к влиянию на вес.Что касается влияния на антропометрические результаты, необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить роль радиочастотных вмешательств в профилактике и лечении проблем с избыточным весом и ожирением у детей.
Все эти данные свидетельствуют о том, что весовой результат, вероятно, является следствием накопления опыта; Следовательно, многокомпонентные вмешательства, способствующие развитию РП-поведения и подкреплению на стадиях развития младенцев, могут потенциально способствовать достижению и поддержанию траектории здорового роста.
4.3. Вкусовые и пищевые предпочтения
Младенцы от природы предпочитают сладкий, соленый, вкус умами и высококалорийную пищу. Они склонны отвергать потенциально токсичные привкусы горького и кислого [115]. Таким образом, эти предпочтения предрасполагают их изначально отказываться от «здоровой пищи», такой как сложные углеводы и зеленые листовые овощи, которые не являются сладкими, солеными и калорийными [116]. Эти предпочтения заложены в биологических и генетических основах [91]; Несмотря на то, что они представляют собой адаптивное преимущество в условиях дефицита пищи, в современной пищевой среде они не адаптируются.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вкусовые ощущения у младенца начинаются рано, сначала в утробе матери, а затем во время грудного вскармливания, когда ароматы материнского рациона ощущаются в грудном молоке [117].
Восприятие основных вкусов во время прикорма у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, может быть разным. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, часто испытывают постоянный единственный аромат, преимущественно сладкий вкус. Вместо этого дети, находящиеся на грудном вскармливании, помимо сладкого вкуса молока, также подвергаются воздействию различных вкусов и ароматов в зависимости от питания матери [117].
Большое количество доказательств и недавние обзорные исследования подтверждают, что стратегия многократного воздействия, заключающаяся в частом предложении одного и того же вкуса или пищи (8–10 воздействий), является наиболее эффективным способом стимулирования принятия новых пищевых продуктов с течением времени. Соответственно, повторное употребление разнообразной диеты может повысить принятие и, в конечном итоге, склонность к более питательной пище, такой как фрукты и овощи [118,119,120].
Однако этот механизм также имеет место в отношении предпочтений в отношении нездоровой пищи; действительно, если родители и опекуны предлагают сладкую и соленую пищу, они могут усилить врожденные вкусовые предпочтения.Что касается этой темы, лонгитюдные исследования, изучающие предпочтение сладких растворов по сравнению с водой у младенцев, показали, что младенцы, которых регулярно кормили сахарной водой, через 2 года предпочитали значительно более высокие концентрации растворов сахарозы по сравнению с теми, кто не ел воду. такой опыт. Это различие было обнаружено, несмотря на то, что при рождении все младенцы предпочитали сладкие растворы воде [121, 122].
Другое проспективное исследование продемонстрировало, что ранний опыт питания был связан с приемом соли, и только младенцы, ранее употреблявшие крахмалистые столовые продукты, предпочитали соленые растворы в 6 месяцев ( p = 0.007). Младенцы, употребляющие крахмалистые столовые продукты в 6 месяцев, с большей вероятностью слизывают соль с поверхности продуктов в дошкольном возрасте ( p = 0,007) и, как правило, с большей вероятностью едят обычную соль ( p = 0,08) [123].
В недавнем проспективном когортном исследовании изучалось, как режим питания во время МВ влияет на качество рациона в будущем; авторы продемонстрировали, что определенные модели поведения при МВ могут предсказать качество питания ребенка примерно через 2 года. Например, принадлежность к группе, характеризующейся отсроченным введением сладостей и низким потреблением фруктового сока в возрасте 1 года, предсказывает более высокое качество диеты в возрасте 3 лет [124].Следовательно, чтобы добиться более широкого признания и разнообразного питания, воспитатели должны препятствовать врожденным вкусовым предпочтениям своих младенцев, предлагая им здоровую пищу, а не добавляя соль, сахар или высококалорийные ингредиенты. Знакомство детей с разнообразием вкусов и использование техники повторения имеет то преимущество, что способствует развитию у детей склонности потреблять и принимать новую пищу [125,126,127].
Все эти стратегии являются функциональными и предназначены для того, чтобы направить предпочтения детей в сторону более разнообразных и здоровых вкусов и меньше — в пользу нездоровой пищи.
5. Выводы
Период прикорма — это чувствительное временное окно, которое может влиять на рост, развитие, пищевые предпочтения, а также как краткосрочные, так и долгосрочные результаты для здоровья. В этот период важно обращать внимание на качество диеты, чтобы предотвратить дефицит или избыток питательных веществ и установить правильные пищевые привычки.
Исходя из физиологического созревания почечной, желудочно-кишечной и неврологической систем и необходимости удовлетворения различных пищевых потребностей младенцев, CF следует вводить в течение периода времени от 4 до 6 месяцев в развитых странах.Согласно рекомендации ВОЗ, в странах с низким уровнем доходов исключительно грудное вскармливание ребенка может быть продлено после первого года жизни из-за значительных преимуществ, которые оно имеет против инфекционных заболеваний.
Необходимо всегда уважать потребности ребенка в питании; решить эту проблему может быть легче, продвигая разнообразие рациона уже на первом году жизни.
Чтобы обеспечить ребенку хорошо сбалансированное питание, рекомендуется удовлетворять его потребности в калориях, не превышая потребление белка.Родительское поведение играет ключевую роль в формировании правильных пищевых привычек в зависимости от этнической принадлежности. Воспитатели должны всегда уважать младенческие подсказки, чтобы установить функциональную взаимосвязь и принятие новой пищи, включая горькие овощи и другую консистенцию. Стратегия многократного воздействия доказала свою эффективность в повышении приемлемости пищевых продуктов.
Что касается аллергенных пищевых продуктов, нет никаких доказательств того, что отсрочка их введения может быть эффективной в предотвращении возникновения пищевой аллергии.
Выбор оптимального времени для введения твердой пищи все еще остается открытым вопросом, особенно в отношении воздействия на среднесрочные и долгосрочные результаты для здоровья. Это требует дальнейшего изучения.
В этом обзоре предлагаются некоторые практические советы на основе наиболее достоверных данных. Для устранения некоторых пробелов в знаниях необходимы дополнительные исследования.
показывает области, на которых следует сосредоточить внимание в будущем.
Таблица 3
Прикорм: пробелы необходимо заполнить.
| Области исследований в отношении периода прикорма |
|---|
|
Следует ли проводить всесторонний независимый анализ политики в области вскармливания младенцев? — FullText — Annals of Nutrition and Metabolism 2020, Vol.76, № 3
Улучшения в питании, которые привели к увеличению выживаемости и благополучия многих детей с хроническими заболеваниями, были достигнуты благодаря эффективному сотрудничеству между учеными, клиницистами и промышленностью [1]. Однако в критически важной области питания детей грудного и раннего возраста для населения в целом партнерские отношения, особенно между ВОЗ и производителями детского питания, имеют историю резких разногласий и разногласий, и, следовательно, вопросы кормления детей грудного возраста, связанные с политикой и практикой, которые были выдающимися 4 десятилетия назад, актуальны и сегодня [2].Существует неумолимая серия споров, в основном связанных с предполагаемыми нарушениями Международного кодекса о заменителях грудного молока [3], которые спровоцировали громкие язвительные обмены, бойкоты и судебные разбирательства, и, поскольку эти вопросы были настолько затяжными, он привела к атмосфере недоверия, которая теперь укоренилась между ключевыми агентствами.
Рассматривая этот конфликт заинтересованных сторон в контексте неутешительных мировых показателей грудного вскармливания [4], дефицита дополнительного питания [5], двойного бремени детского недоедания [6] и слабого прогресса в достижении целей устойчивого развития [7], сильные стороны необходимо оценить ограничения текущего процесса разработки политики, и предлагается провести независимую оценку.Ключевые цели обзора могут состоять в том, чтобы определить, как можно создать благоприятную среду в рамках партнерств по вскармливанию детей грудного возраста, как можно эффективно удовлетворить разнообразные потребности в питании младенцев и детей раннего возраста во всем мире и как меры политики могут смягчить последствия будущих кризисов в области питания детей. В рамках этой компетенции необходимо изучить несколько ключевых факторов, определяющих текущую структуру и процесс.
Роли и обязанности ВОЗ, Всемирной ассамблеи здравоохранения и правительств
Устав ВОЗ гласит, что роль ВОЗ заключается в том, чтобы действовать как руководящий и координирующий орган в области международного здравоохранения и оказывать помощь правительствам по запросу, в укреплении ряда медицинских услуг, включая охрану здоровья матери и ребенка [8].Конституция также гласит, что национальные правительства несут ответственность за здоровье своих граждан, и это может быть выполнено только путем принятия адекватных медицинских и социальных мер. Чтобы глобальный и национальный подходы были эффективными, необходима ясность в отношении их ролей и ответственности в рамках стратегических / операционных и глобальных / национальных параметров. В глобальной стратегии ВОЗ по вскармливанию детей грудного возраста [9], одобренной Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВАЗ) в 2002 г., рекомендации варьируются от общих принципов руководства и поддержки до конкретных оперативных деталей, включая количество месяцев, в течение которых каждая женщина во всем мире должна кормить грудью. .Аналогичным образом, Международный кодекс ВОЗ по заменителям грудного молока (Кодекс) — это очень оперативный документ, содержащий подробные инструкции для промышленности, медицинских работников, систем здравоохранения и широкой общественности, но нет аналогичных рекомендаций для ВОЗ, ВАЗ и грудного вскармливания. правозащитные и активистские группы [3].
Стратегия ВОЗ по вскармливанию грудных детей гласит, что каждый партнер должен осознавать и выполнять свои обязанности по улучшению кормления детей грудного и раннего возраста и что все партнеры должны работать вместе для полного достижения цели и задач стратегии [9].Однако в недавно опубликованной всеобъемлющей независимой оценке Кодекса говорится, что «все пространство, окружающее Кодекс, по-прежнему охвачено враждебностью между промышленностью и организациями НПО, многие из которых едва открыто разговаривают друг с другом» [10 ].
Кодекс не обновлялся с момента его публикации в 1981 г., и ВАЗ решила опубликовать специальные резолюции после собраний ВАЗ. Эти «последующие резолюции» включены в литературу ВОЗ / ВАЗ, и, учитывая краткость документов резолюций, заявления о политике могут быть записаны только в рабочих документах секретариата ВОЗ [11].Этому процессу не хватает прозрачности, и, как минимум, было предложено, чтобы ВОЗ / ВАЗ предприняли шаги для представления Кодекса и последующих резолюций в виде связного набора стандартов [10].
Трансформационные изменения должны гарантировать, что роли и обязанности ВОЗ, ВАЗ и правительств будут отличаться и дополнять друг друга, а глобальные и национальные рекомендации оптимально сбалансированы, чтобы родители получали рекомендации, наиболее подходящие для их ребенка. С учетом большого разнообразия во всем мире некоторые рекомендации ВОЗ, включая последнее заявление о том, что все молочные продукты, предназначенные для детей в возрасте до 3 лет, должны рассматриваться как заменители грудного молока [12], не только лишены научных и клинических данных, но и не имеют достаточных доказательств. может также негативно повлиять на родителей из-за их недостаточной чувствительности и правдоподобия.Как следствие, степень несоблюдения родительскими предписаниями остается высокой, и многие родители предпочитают разработать личный план кормления младенцев, который, по их мнению, наилучшим образом удовлетворит потребности их младенцев. Для решения этой проблемы правительства следует поощрять к принятию основополагающих принципов ВОЗ и ВАЗ, а также к предоставлению национальных рекомендаций по вскармливанию детей грудного возраста, которые более точно отражают национальные потребности и поддерживаются национальными заинтересованными сторонами.
Роли и обязанности политиков, специалистов здравоохранения и промышленности
В ответ на неэтичный маркетинг и продвижение детских смесей в промышленности в 1960-х и 1970-х годах ВАЗ одобрила Международный кодекс в 1981 году [3]; однако из-за продолжающихся нарушений WHA продолжает издавать постановления, которые вводят дополнительные ограничения на деятельность отрасли.Кроме того, многие группы сторонников грудного вскармливания и активистов продолжали поддерживать протесты, бойкоты и судебные иски против компаний, производящих детские смеси, особенно Nestlé [2]. Однако, несмотря на четыре десятилетия антиотраслевой деятельности, несоблюдение рекомендаций ВОЗ по грудному вскармливанию сохраняется, «Нестле» в настоящее время является крупнейшей компанией по производству продуктов питания и напитков в мире [13], продажи смесей растут [14], а также факторы, связанные с питанием. вносят вклад в 45% случаев смерти детей в возрасте до 5 лет [15].
Недопустимо, чтобы ведущие учреждения здравоохранения и питания занимали позицию отказа от сотрудничества, когда они должны коллективно сосредоточиться на разработке политики в области питания детей, отражающей различные условия питания и социально-экономические условия. Более того, побочный ущерб сказывается на всех заинтересованных сторонах, включая ученых [16-18], практикующих врачей [19, 20] и семьи [21]. Понимание взаимодействия между политиками, медицинскими работниками и промышленностью критически важно, если многопрофильная реализация эффективной политики в области кормления грудных детей будет успешной [22].Лица, определяющие политику, несут ответственность за разработку политики в отношении групп населения, которые могут быть национальными или глобальными, а универсальная глобальная политика в области вскармливания младенцев, рекомендованная ВОЗ, контрастирует с подходом в области здравоохранения, ориентированным на оказание помощи отдельным детям и их семьям. . Клиническая практика не является точной наукой [23], и здравый смысл чрезвычайно важен при решении проблем вскармливания младенцев, поскольку существует множество факторов, влияющих на питание и не связанных с питанием, которые необходимо принимать во внимание.При таких различных подходах неудивительно, что практикующие врачи могут принимать некоторые клинические решения, которые, по их мнению, соответствуют наилучшим интересам ребенка, но могут не соответствовать глобальной политике, включая Международный кодекс.
Аналогичным образом, если медицинские работники должны обеспечить наилучшее питание для детей, находящихся под их опекой, возникнут обстоятельства, при которых передовой практикой будет консультация с промышленностью, что может привести к совместным исследованиям [24].Поэтому важно, чтобы в партнерствах по вскармливанию младенцев существовала благоприятная среда, которая обеспечит разработку и предоставление наилучшего питания всем младенцам и детям младшего возраста, особенно тем, кто живет в самых трудных условиях.
Политика, дружественная к родителям
Обзор общественного участия и разработки политики показал, что эффективная политика требует прозрачности, доступности и отзывчивости как можно более широкого круга граждан [25].Чтобы добиться успеха, эти элементы должны применяться на всех этапах разработки и предоставления государственных услуг, поскольку это обеспечит лучшее понимание меняющихся и разнообразных потребностей населения. Более того, важно выйти за рамки «обычных подозреваемых» и избежать риска перехвата политики громогласным меньшинством, которое вряд ли будет представлять молчаливое большинство. Соблюдение политики кормления младенцев требует согласия родителей, а согласие родителей требует консультации с родителями.Более того, потребности населения будут развиваться, и политика должна адаптироваться к социальным изменениям, например, к быстрому расширению женской рабочей силы [26, 27] и законам о свободе информации, которые подчеркивают важность доступа к информации, а не только как право человека, но также как право на обеспечение надлежащего управления [28].
Кодекс гласит, что родители могут получать научную и фактическую информацию только от медицинских работников [3]. Однако сегодня общественность ожидает немедленного доступа к информации, доставляемой в электронном виде, и теперь она привыкла к процессу доступа к поисковым системам, усвоению информации и принятию решений.Чрезвычайно важно, чтобы общение с родителями было зрелым и прозрачным, и чтобы был обеспечен сбалансированный подход к предотвращению ненадлежащего маркетинга и продвижения как грудного вскармливания, так и детских смесей.
Грудное вскармливание — это единое целое, которое необходимо рассматривать в контексте других пищевых и непитательных факторов, влияющих на здоровье и благополучие младенцев и детей. Открытое и инклюзивное многофакторное формирование политики, объединяющее эти взаимозависимые факторы, может быть более восприимчивым к семьям и их специалистам в области здравоохранения, и поэтому такой целостный подход может быть более эффективным на национальном, а не на глобальном уровне.С должным вниманием к глобальным принципам отдельные регионы и страны должны оценивать свой собственный уровень риска, связанного с питанием, и формировать политику в области кормления детей грудного возраста, чтобы удовлетворить более широкие медицинские и социальные потребности семей, находящихся в группе риска. Экспертной группе необходимо подумать о том, должен ли существовать минимальный стандарт для практики кормления грудных детей, который можно было бы скорректировать в соответствии с конкретными национальными факторами риска. Этот потенциальный поэтапный подход к принятию решения о кормлении младенцев может рассматриваться как более реалистичный для родителей, которые скептически относятся к тому же совету, если они живут в Швейцарии или Сьерра-Леоне [21].
Комплексный подход к питанию детей грудного и раннего возраста
Хотя в политике и директивах должна учитываться взаимозависимость между грудным молоком и прикормом [29], исследования и политика, как правило, рассматривают эти источники питания как отдельные объекты, а грудное вскармливание отодвигает на второй план. важность прикорма. В журнале Lancet Breastfeeding Series в 2016 году была опубликована статья Викторы и его коллег [30], в которых сообщалось, что расширение масштабов грудного вскармливания до универсально рекомендуемых целей предотвратит 823 000 смертей во всем мире, и это заявление теперь часто встречается в заголовках документов по политике в области грудного вскармливания.Анализ этого исследования был сосредоточен на 75 странах с самыми высокими показателями детской смертности в мире, и данные о прикорме не были включены. Парадоксально, но страны с самой продолжительной продолжительностью грудного вскармливания обычно имеют самые высокие показатели детской смертности и задержки роста [31], и с точки зрения питания это можно объяснить обратной причинно-следственной связью, при этом более длительная продолжительность грудного вскармливания отражает отсутствие качественного прикорма в в исследуемых популяциях, и в этих обстоятельствах грудное молоко действует как неадекватный заменитель прикорма.Хотя грудное молоко может обеспечивать достаточно энергии и питательных веществ для выживания в раннем возрасте, неспособность одновременно расширить масштабы прикорма неизбежно приведет к более поздней детской смертности и заболеваемости.
Стратегия ВОЗ по кормлению детей грудного и раннего возраста гласит, что продукты для прикорма должны быть богатыми питательными веществами, приготовленными в домашних условиях и доступными на местном уровне продуктами, включая продукты животного происхождения [9]; тем не менее, это невозможно для групп населения, у которых нет свободного места для прикорма, а приготовление пищи опасно из-за нечистой воды и отсутствия средств санитарии.В этих обстоятельствах заинтересованные стороны, включая промышленность, должны работать вместе, чтобы обеспечить доступность цепочек поставок потенциально жизненно важных пищевых продуктов. Отмечается, что в 9 резолюциях ВАЗ, касающихся вскармливания младенцев с 2005 по 2018 год, грудное вскармливание упоминалось 41 раз, а слова прикорма — 7 раз (неопубликованные данные), и было постулировано, что нарушения Кодекса подогревают подозрения политиков о том, что промышленность будет использовать возможности для продвижения продуктов прикорма и потенциально нарушать политические рекомендации [32].Промышленность, в свою очередь, стала настороженно относиться к защитникам и активистам грудного вскармливания, рассматривая их как потенциально враждебных по отношению к их торговой марке, и, следовательно, было нежелание играть значимую роль в расширении масштабов дополнительных продуктов. Тем временем промышленность увидела возможность сосредоточить внимание на детях старшего возраста с помощью фаст-фуда, кондитерских изделий и сладких напитков, которые способствовали ожирению, составляющему двойное бремя недоедания [33]. Хотя Кодекс был разработан, чтобы ограничить действия и поведение представителей отрасли [3], он также ограничивает возможности для других членов сообщества, занимающегося вскармливанием детей, работать с пищевой промышленностью с целью улучшения качества дополнительного кормления и создания основы для разнообразное сбалансированное питание в более позднем детстве.
В недавней серии ланцетов о двойном бремени недоедания предполагается, что действия по борьбе с недоеданием, избыточным весом и ожирением исторически основывались на политическом разрозненном подходе, и появляются новые доказательства того, что программы, направленные на решение проблемы недоедания, непреднамеренно повышают риски ожирения и ожирения. неинфекционные заболевания, связанные с питанием, в странах с низким и средним уровнем доходов [34]. В настоящее время предлагается более целостный подход, и это развитие усиливает необходимость полностью интегрированного подхода ко всем аспектам кормления детей грудного и раннего возраста, который обеспечивает оптимальный баланс между грудным и дополнительным вскармливанием, который отражает социально-экономическое и культурное разнообразие и является совместим с экологической устойчивостью.
Независимые регулирующие органы
Необходимо прояснить, кто или что регулируется и кем. Границы для регулирования маркетинга и продвижения заменителей грудного молока становятся все более размытыми, поскольку ученые, медицинские работники и родители вовлечены в усилия ВОЗ по ограничению этой практики [16-21]. Для маркетинга и продвижения в отрасли требуется четкое распределение ответственности, и это должно оцениваться независимым регулирующим органом.Ученые и медицинские работники уже находятся под юрисдикцией законодательных регулирующих систем, и опасения относительно практики или поведения должны передаваться через эти органы. Семьи должны иметь возможность не только вносить свой вклад в разработку предложений по политике, но они также должны быть защищены от предложений, которые могут быть восприняты как нечувствительные к их потребностям, и поэтому система связи граждан, предоставляемая независимым органом, могла бы предоставить ценные данные о потребителях. которые могут быть полезны при разработке политики.
Даже при наилучшей работе партнерства претензии о конфликте интересов неизбежно возникнут, и материальный риск, указанный в претензии, необходимо оценивать с должной осмотрительностью, чтобы гарантировать, что оценка не станет жертвой дальнейшего конфликта интересов [24]. Очевидный конфликт интересов должен быть легко выявлен; однако оценка потенциального конфликта интересов вводит элементы суждений и мнений, а не фактов, и в таких обстоятельствах может существовать тонкая грань между здравым смыслом, личными интересами и конфликтом интересов.При таком потенциальном уровне неопределенности важно, чтобы заявления о конфликте интересов были ответственными и соразмерными и не использовались отдельными лицами или организациями в качестве инструмента для продвижения собственных интересов и создания дальнейшего разделения и недоверия.
С точки зрения регулирования, ВОЗ координирует систему мониторинга под названием NetCode в партнерстве с организациями системы ООН, Центрами сотрудничества ВОЗ, НПО, которые особенно активно поддерживают грудное вскармливание, и отдельными государствами-членами [35].Их основная цель — следить за соблюдением Кодекса и «требовать от производителей, дистрибьюторов, торговых точек, системы здравоохранения и медицинских работников к ответственности за нарушения национального законодательства и / или Кодекса». Однако организации, которые инициировали этот процесс, а также участвуют в качестве наблюдателей, имеют долгую историю предотвращения участия отрасли во всех аспектах политики и практики кормления детей грудного возраста, и поэтому сами имеют существенный конфликт интересов. Структура NetCode явно разделяет половину сообщества, занимающегося вскармливанием детей, за другой половиной, и следует отметить, что взаимной договоренности нет.Более того, можно утверждать, что наименее регулируемые организации регулируют наиболее регулируемые организации.
Основы надлежащей практики зависят от способности всех организаций, участвующих в сообществе по вскармливанию детей грудного возраста, продемонстрировать оптимальные стандарты профессионализма, управления и регулирования, и они должны оцениваться независимыми регулирующими органами. Организации, которые, по мнению их регулирующего органа, не соответствуют этим стандартам, не должны участвовать в разработке политики в области грудного вскармливания.
Путь вперед
Взаимозависимые роли грудного молока, прикорма и детских смесей, если это необходимо, должны занимать центральное место в академических исследованиях и разработке политики с участием многих заинтересованных сторон, и без каких-либо предубеждений акцент должен быть сделан на обеспечении интегрированного и сбалансированного питания. диета для детей грудного и раннего возраста, соответствующая их возрасту и социально-экономическим условиям. Для достижения этого требуются изменения в существующем подходе, и в этой статье определены несколько ключевых определяющих факторов, которые можно рассмотреть в давно назревшем независимом обзоре.
В качестве прецедента отмечается, что в 2015 г. члены ВАЗ обратились к Генеральному директору ВОЗ с просьбой создать Комитет по обзору для изучения роли международных медико-санитарных правил во вспышке Эболы в 2014 г. и рассмотрения ответных мер ВОЗ [36 , 37]. В Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне зарегистрировано 28 616 случаев заражения вирусом Эбола и 11 310 случаев смерти. В 2018 году во всем мире было зарегистрировано 2,4 миллиона случаев детской смерти, связанных с питанием [15], и, учитывая дисфункцию партнерских отношений и неспособность достичь ключевых целей, члены ВАЗ должны стремиться к получению гарантий эффективности и управления, а также к независимому обзору, который бы критически рассмотрел сильные и слабые стороны нынешнего процесса разработки политики в области вскармливания грудных детей будут ответственным путем вперед.Ожидаемые результаты обзора будут заключаться в создании благоприятных условий в рамках партнерств по вскармливанию детей грудного возраста, комплексного подхода к обеспечению разнообразных диетических рационов для детей грудного и раннего возраста во всем мире и разработки новых стратегий смягчения последствий будущих кризисов в области питания детей. Питание в раннем возрасте — это основа здоровья в будущем, и имеющиеся данные показывают, что эта жемчужина человеческой жизни заслуживает лучшего.
Заявление о раскрытии информации
Я получил исследовательские гранты от правительства, благотворительных организаций и промышленности; а также гонорары и гонорары от правительства и промышленности, включая компании, производящие детские смеси.В настоящее время я получаю консультационные услуги от международного поставщика ингредиентов DSM Nutritional Products.
Источники финансирования
Нет финансирования, связанного с этой рукописью.
Список литературы
- Ларсон-Нат К., Годай П.Недоедание у детей с хроническими заболеваниями. Nutr Clin Pract. 2019; 34: 349–58.
- Форсайт JS. Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока: три десятилетия спустя время военных действий будет заменено эффективным национальным и международным управлением. Arch Dis Child.2010. 95 (10): 769–70.
- Всемирная организация здравоохранения. Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока. 1981. Доступно по адресу: https://www.who.int/nutrition/publications/code_english.pdf.
- Всемирная организация здравоохранения.ЮНИСЕФ. Предоставление женщинам возможности кормить грудью с помощью более эффективных политик и программ: глобальная система показателей грудного вскармливания. 2018. Доступно по ссылке: https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/global-bf-scorecard-2018.pdf?ua=1.
- Уайт Дж. М., Бегин Ф., Кумапли Р., Мюррей С., Красевец Дж.Практика прикорма: текущие глобальные и региональные оценки. Matern Child Nutr. 2017; 13 (Приложение 2): e12505. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/mcn.12505. http://dx.doi.org/10.1111/mcn.12505
- Попкин Б.М., Корвалан С., Груммер-Строун Л.М. Динамика двойного бремени недоедания и меняющаяся реальность питания.Ланцет. 2020; 395 (10217): 65–74.
- Организация Объединенных Наций. Отчет о целях устойчивого развития. 2019. Доступно по адресу: https://unstats.un.org/sdgs/report/2019/The-Sustainable-Development-Goals-Report-2019.pdf.
- Устав Всемирной организации здравоохранения (2006 г.).Основные документы, Издание сорок пятое, Приложение. Доступно по адресу: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf.
- Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ. Глобальная стратегия кормления детей грудного и раннего возраста. 2003. Доступно по адресу: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf; jsessionid = 399EBD25229B36F58C79B6521F2E399C? последовательность = 1.
- Эванс А. (2018) Пища для размышлений. Независимая оценка Международного свода правил сбыта заменителей грудного молока. Команда инноваций в области грудного вскармливания. Доступно по адресу: https://www.dropbox.com/s/8acidrqbt2rlm7u/FoodforThoughtReport_print%28hi-res%29.pdf? dl = 0.
- Grummer-Strawn LM. Путаница по поводу заменителей грудного молока. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 68 (2): e41–2.
- Форсайт С.Не создает ли ВОЗ ненужную путаницу по поводу заменителей грудного молока? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 67 (6): 760–2.
- Forbes Global. Крупнейшие в мире продуктовые и ресторанные компании. 2019. Доступно по адресу: https://www.forbes.com/sites/chloesorvino/2019/05/15/worlds-largest-food-restaurant-companies-2019/#5a2794e5f0d1.
- Роллинз Н.С., Бхандари Н., Хаджибхой Н., Хортон С., Луттер К.К., Мартинес Дж.С. и др. Зачем инвестировать и что нужно для улучшения практики грудного вскармливания? Ланцет. 2016; 387 (10017): 491–504.
- Всемирная организация здравоохранения.Дети: снижение смертности. 2019. Доступно по адресу: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/children-reeding-mortality.
- Годли Ф. Выход из «большой формулы». BMJ. 2018; 363: к5146.
- ван Туллекен К.Сверхдиагностика и влияние отрасли: как аллергия на белок коровьего молока расширяет сферу охвата производителей детских смесей. BMJ. 2018; 363: к5056.
- Форсайт С. Исследования молочных смесей не могли бы существовать без промышленности. BMJ. 2019; 364: l367.
- Костелло А., Бранка Ф., Роллинз Н., Штальхофер М., Груммер-Строун Л.Профессиональные ассоциации здравоохранения и финансирование отрасли. Ланцет. 2017; 389 (10069): 597–8.
- Груммер-Строун Л.М., Холлидей Ф., Джунго К.Т., Роллинз Н. Спонсорство национальных и региональных профессиональных педиатрических ассоциаций компаниями, производящими заменители грудного молока: данные обзора официальных веб-сайтов.BMJ Open. 2019; 9 (8): e029035.
- Ходдинотт П., Крейг LCA, Бриттен Дж., Рона ММ. Серийное качественное интервью, посвященное опыту вскармливания младенцев: идеализм встречается с реализмом. BMJ открыт. 2012; 2 (2): e000504.
- Форсайт С.Следует ли всемирной организации здравоохранения ослабить политику отказа от сотрудничества с индустрией детского питания? Энн Нутр Метаб. 2018; 73 (2): 160–2.
- Panda SC. Медицина: наука или искусство? Мужская Sana Monogr. 2006. 4 (1): 127–38.
- Форсайт С.Младенческое вскармливание и конфликт интересов: перспективы здравоохранения. Энн Нутр Метаб. 2019; 75 (4): 252–255.
- Организация экономического сотрудничества и развития (2009 г.). В центре внимания граждан: участие общественности в улучшении политики и услуг. Доступно по адресу: http://www.oecd.org/governance/regulatory-policy/focusoncitizenspublicengagementforbetterpolicyandservices.htm.
- Toossi M, Morisi TL. Женщины на рынке труда до, во время и после большой рецессии. 2017. Доступно по адресу: https://www.bls.gov/spotlight/2017/women-in-the-workforce-before-during-and-after-the-great-recession/pdf/women-in-the-workforce. до, во время и после великой рецессии.pdf.
- Ортиз-Оспина Э., Цветкова С. Работающие женщины: основные факты и тенденции в экономической активности женщин. Наш мир в данных. Доступно по адресу: https://ourworldindata.org/female-labor-force-participation-key-facts.
- Наиб С.Свобода информации: глобальная перспектива. 2019. Доступно по ссылке: https://www.oxfordscholarship.com/view/10.1093/acprof:oso/9780198067474.001.0001/acprof-9780198067474-chapter-1.
- Всемирная организация здравоохранения. Дополнительное питание маленьких детей в развивающихся странах: обзор современных научных знаний.Женева; 1998. Доступно по ссылке: file: /// C: /Users/user/Downloads/WHO_NUT_98.1.pdf.
- Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, et al. Грудное вскармливание в 21 веке: эпидемиология, механизмы и влияние на всю жизнь. Ланцет. 2016; 387 (10017): 475–90.
- Форсайт С., Готье С., Салем Н. мл.Диетическое потребление арахидоновой кислоты и докозагексаеновой кислоты в молодом возрасте: особое внимание уделяется прикорму в развивающихся странах. Энн Нутр Метаб. 2017; 70 (3): 217–27.
- Сингх Дж. А., Даар А. С., Певица ПА. Общие принципы этики питания детей грудного и раннего возраста в развивающихся странах.BMC Public Health. 2010; 10: 321. http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/321 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-10-321
- Древновски А. Экономика поведения, связанного с выбором пищи: почему бедность и ожирение связаны. В: Drewnowski A, Rolls B, редакторы. Лечение и профилактика ожирения: новые направления.Серия семинаров Института питания Нестле. Василий: Nestec Ltd, Vevey / S Karger AG; 2012. Т. 73; п. 95–112.
- Бранка Ф., Демайо А., Удомкесмале Э., Бейкер П., Агуайо В.М., Баркера С. и др. Новый манифест питания для новой реальности питания. Ланцет. 2020; 395 (10217): 8–10.
- Всемирная организация здравоохранения, Детский фонд Организации Объединенных Наций.Набор инструментов NetCode. Мониторинг сбыта заменителей грудного молока: протокол для систем постоянного мониторинга. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
- Всемирная организация здравоохранения. Вспышка Эболы. 2014–2016 гг. Доступно по адресу: https://www.who.int/csr/disease/ebola/en/.
- Всемирная организация здравоохранения. План НИОКР по предотвращению эпидемий. План действий. 2016 май. Доступно по адресу: https://www.who.int/blueprint/about/r_d_blueprint_plan_of_action.pdf?ua=1.
Автор Контакты
Стюарт Форсайт
Медицинский факультет Университета Данди
1 Ellieslea Road, West Ferry
Dundee DD5 1JG (UK)
stewartforsyth @ btinternet.com
Подробности статьи / публикации
Получено: 23 января 2020 г.
Принято: 28 февраля 2020 г.
Опубликовано онлайн: 26 июня 2020 г.
Дата выпуска: октябрь 2020 г.
Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 0
Количество столов: 0
ISSN: 0250-6807 (печатный)
eISSN: 1421-9697 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ANM
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Различия в составе рациона между младенцами, которых вводят прикорм с помощью отлучения от груди и традиционного кормления ложкой
Ссылки
1 ноября 1984 · Журнал детской гастроэнтерологии и питания · KG DeweyB Lönnerdal
1 октября 1994 г. Британский журнал питания · SA BinghamN E Day
16 марта 2002 г. · Аппетит · J WardleL Rapoport
26 июня 2002 г. · Европейский журнал клинического питания · G BiróUNKNOWN EFCOSUM Group
3 ноября 2004 г. · Педиатрический журнал · Майкл С. Крамер НЕИЗВЕСТНАЯ группа по содействию исследованиям грудного вскармливания
3 марта 2006 г. · Педиатрия · Жаклин К. Кент, Питер Э. Хартманн
15 июля 2009 г. · Британский журнал питания · Камила Послусна, Питер Вант Вир
10 июня 2010 г. · Общественное здравоохранение Питание · Хелен КултхардПолин Эммет
11 сентября 2010 г. · Журнал здоровья матери и ребенка · Эми Браун, Мишель Ли
28 сентября 2010 г. · Journal of Американская диетическая ассоциация · Трейси Л. БерроузКлэр Э. Коллинз
15 декабря 2010 г. · Материнское и детское питание · Эми Браун, Мишель Ли
19 июля 2011 г. · Американский журнал эпидемиологии · Росс Л. Прентис Мариан Л. Нойхаузер
29 ноября 2011 г. · Материнское и детское питание · Эми Браун, Мишель Ли
9 февраля 2012 г. · BMJ Open · Эллен Таунсенд, Никола Дж. Питчфорд
28 ноября 2012 г. · Педиатрические клиники Северной Америки · Оливия Баллард, Ардит Л. Морроу
28 ноября , 2012 · BMJ Open · Соня Линн Кэмерон, Рэйчел Уоринг Тейлор,
,, 30 апреля 2013 г. · Журнал питания · Сангита Шарма, Бенджамин Кабальеро,
,, 11 сентября 2013 г. Ожирение · A Brown, MD Lee
14 февраля 2014 г. · Материнское и детское питание · Мадлен А. Арден, Рэйчел Л. Эбботт
4 сентября 2014 г. · Педиатрия · Cria G PerrineKelley S Scanlon
3 декабря 2014 г. · Аппетит · Марион М. ХетерингтонH Weenen 9 0005
25 августа 2015 г. · Материнское и детское питание · Ада Лизбет Гарсия Шарлотта М. Райт
27 августа 2015 г. · Педиатрия BMC · Соня Л. Кэмерон, Энн-Луиза М Хит
14 ноября 2015 г. · Педиатрия BMC · Лиза Дэниэлс, Рэйчел У. Тейлор
1 декабря 2015 г. · Пищевая химия · Эмма Лафрилл, Назанин Занд16 января 2016 г. · Канадский журнал диетической практики и исследований: публикация диетологов Канады = Revue Canadienne De La Pratique Et De La Recherche En Diététique: Une Publication Des Diététistes Du Canada · Элиза Д’АндреаБарбара Роботан
13 февраля 2016 · Acta Paediatrica · Филиппа ПрентисДэвид Б. Дангер
8 мая 2016 · BMJ Open · Бриттани Дж. Морисон Анн-Луиза М Хит
2016 ·ри 18 мая R Martin Джордж Л. Блэкберн
24 мая 2016 г. · Пищевая химия · Эмма ЛофрилЗанд
5 ноября 2016 г. · Материнское и детское питание · Эмма Лафрилл Назанин Занд
21 сентября 2016 г. · Педиатрия · Луиза Дж. ФэнгпоРэйчел В. Тейлор 9 0005
18 ноября, 2016 · BMJ Open · Налина Деви Мунианди, Дэниел Д. Рейдпат,
, 10 июня 2017 · Текущие отчеты о питании · Эми Браун, Ханна Роуэн,
,, 6 декабря, 2017 · Журнал питания человека и диетологии: официальный журнал британской диетологии Association · A Brown
13 января 2018 г. · Питательные вещества · Элизабет Битон, Джейн Скотт
29 мая 2018 г. · Журнал Академии питания и диетологии · Лиза Дэниэлс, Энн-Луиза М Хит
9 июня 2018 г. · Питательные вещества · Лиз Уильямс Эриксон Анна -Louise M Heath
Citations
13 февраля 2020 г. · Материнское и детское питание · Мохаммад Джоти РайханТахмид Ахмед
23 ноября 2019 г. · Minerva medica · Валерия Дипаскале, Клаудио Романо
, 17 января 2020 г. Детское питание · Сара Вин ДжонсЭми Браун17 июля 2020 г. · Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения · Дарья Машталерц-Козубек Ядвига Хамулька
12 сентября 2019 г. · Детская аллергия, иммунология, и пульмонология · Gül ÖzyükselFeridun Cahit Tanyel
23 декабря 2019 г. · Европейский журнал педиатрии · Паоло Брамбилла · Паоло Бечеруччи
17 ноября 2020 · Обзоры питания · Amanda L Thompson
10 декабря 2020 г. · BMC Proceedings
4 сентября 2021 г. · Журнал питания человека и диетологии: Официальный журнал Британской диетической ассоциации · Джо Пирс, Саймон С. Лэнгли-Эванс
Оценка прикорма канадских младенцев — просмотр полного текста
С недавней рекомендацией от Министерства здравоохранения Канады о продлении исключительно грудного вскармливания до 6-месячного возраста возникла озабоченность по поводу того, какую твердую пищу лучше всего вводить в то время.Традиционно твердые продукты вводили в Канаду в возрасте 4-6 месяцев, и обычно обогащенные железом рисовые хлопья были первым выбором. Новые рекомендации Министерства здравоохранения Канады включают мясо в качестве потенциального первого продукта питания, а также другие продукты, обогащенные железом. Это привело к неуверенности как должностных лиц общественного здравоохранения, так и родителей в отношении оптимального введения и выбора твердой пищи после исключительно грудного вскармливания.
Помимо удовлетворения потребностей в железе с помощью первого выбора твердой пищи, исследователей беспокоит возможное образование активных форм кислорода (АФК) в кишечнике детей, которых кормили традиционными обогащенными железом злаками.Детские злаки обогащены 25-30 мг железа на 100 г сухого веса. Поглощение негемового электролитического железа составляет 5-10%, так что большая часть остаточного железа попадает в толстую кишку. Обычно избыток железа улавливается в организме с помощью различных механизмов, но такой системы для связывания железа в просвете кишечника не существует. Исследователи показали, что введение взрослых добавок железа, в которых большая часть железа не абсорбируется, проходит через пищеварительный тракт, может привести к образованию АФК в толстой кишке.Эти эффекты наблюдаются у взрослых, получающих дополнительное количество железа в дозе 1 мг / кг / день. К 5-6 месяцам младенцы, потребляющие обогащенные железом злаки, получат ту же дозу и, вероятно, вырабатывают АФК в пищеварительном тракте. Это может вызвать воспаление и сделать младенцев более восприимчивыми к болезням. Исследователи полагают, что мясо и детские каши с фенольными антиоксидантами, получаемыми из фруктов, вероятно, уменьшат образование ROS in vivo. Поэтому исследователи хотят определить, безопасны ли традиционные и недавно рекомендованные первые продукты питания с точки зрения свободных радикалов и воспалительных процессов.
ГИПОТЕЗЫ:
- Потребление детских каш с железом увеличивает выработку АФК в кишечнике
- Потребление детских каш с железом и фруктов снижает АФК в кишечнике
- При потреблении мяса не образуется ROS
- Потребление обогащенных железом злаков или мяса будет поддерживать статус железа в младенчестве
Исследовательские протоколы JMIR — Влияние диетического белка в дополнительных продуктах питания на рост и состав тела младенцев в популяции, сталкивающейся с двойным бременем недоедания: протокол для многоцентрового проспективного когортного исследования
Введение
В 2016 г., а 52 и 155 миллионов детей во всем мире страдали от истощения и задержки роста, 41 миллион детей в возрасте до 5 лет страдали избыточным весом или ожирением [].Поэтому Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций провозгласила новую политику — Десятилетие действий Организации Объединенных Наций в области питания с 2016 по 2025 год. Политика направлена на искоренение голода и искоренение всех форм недоедания во всем мире []. В этом провозглашении двойное бремя недоедания, сосуществование недоедания, избыточного веса, ожирения и неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, выделяются как возникающая проблема общественного здравоохранения во многих странах, переживающих социально-экономический переход. Для достижения целей провозглашения питание в раннем возрасте, особенно в течение первых 1000 дней жизни, было определено как одна из основных целей вмешательства [].
Наряду с оптимальным питанием матери и исключительно грудным вскармливанием до 6-месячного возраста прикорм играет ключевую роль в питании в раннем возрасте от 6 до 24 месяцев. Этот период также является наиболее сложным, поскольку систематический обзор показал, что никакое отдельное вмешательство не может оптимизировать результаты роста для детей грудного возраста, живущих в различных обстоятельствах с разной доступностью продуктов, богатых микронутриентами, степенью отсутствия продовольственной безопасности в домашних условиях и традиционной практикой прикорма [ ].Среди различных тем, связанных с прикормом, диетический белок представляет интерес, поскольку он связан со всеми формами недоедания.
Белок является важным макроэлементом, необходимым для построения систем органов и структур тела, а также обеспечивает выполнение многих физиологических функций на протяжении всей жизни. Для младенцев и маленьких детей потребности в белке на килограмм массы тела выше, чем в любых других возрастных группах, из-за их быстрого роста []. Кроме того, доля энергии из белка резко изменяется с 5% до примерно 15% от общего количества потребляемой энергии, когда младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, вводят прикорм [].Согласно имеющимся данным, недостаточное потребление белка во время прикорма может способствовать недоеданию [-], тогда как слишком большое количество может увеличить риск избыточного веса и ожирения в более позднем возрасте [-].
Тем не менее, значение имеет не только количество диетического белка, но и его источник. Пищевой белок поступает из растений или животных. Некоторые исследования показали связь между источниками белка и ростом через аминокислоты плазмы и ось гормона роста — инсулиноподобного фактора роста I (IGF-1).Семба и др. Продемонстрировали, что у детей с задержкой роста уровень незаменимых аминокислот в плазме был ниже []. Напротив, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 5 европейских странах, показало, что лейцин в плазме и IGF-1 были положительно связаны с индексом массы тела z-Score (BMIZ) у младенцев, которые получали большое количество белка из детской смеси []. Эти результаты имеют два важных вывода. Во-первых, белок из продуктов животного происхождения, таких как молоко, мясо и яйца, обеспечивает все незаменимые аминокислоты, в то время как белкам растительного происхождения (зерновые, бобовые, овощи) обычно не хватает одной или двух незаменимых аминокислот.Таким образом, можно предположить, что влияние диетического белка на рост более тесно связано с источником белка, чем с количеством. Во-вторых, поскольку доля лейцина в составе аминокислот сыворотки выше в молоке, чем в мясе (14% против 8%, соответственно) [], потребление белка из немолочных продуктов животного происхождения может не оказывать такого же влияния на BMIZ. аналогично поступлению с молоком. Однако в нескольких исследованиях измеряли состав тела, поскольку он связан с потреблением различных источников белка.
Большинство свидетельств исходит из двух отдельных парадигм.Первая была сосредоточена на странах с низким и средним уровнем дохода, где исследователи пытаются стимулировать более высокое потребление белка с точки зрения как количества, так и качества, чтобы преодолеть недоедание, в то время как вторая парадигма возникает в странах с более высокими доходами, где исследователи стремятся предотвратить ожирение. за счет снижения потребления белка младенцами и детьми младшего возраста. В результате применения этих отдельных подходов трудно определить руководящие принципы для стран, которые в настоящее время сталкиваются с двойным бременем недоедания, большинство из которых относятся к странам с низким и средним уровнями доходов.
Таиланд — страна, сталкивающаяся с двойным бременем недоедания. Последние национальные и международные исследования демонстрируют медленное снижение процента случаев задержки роста в детском возрасте, высокую распространенность дефицита железа и быстрое увеличение доли избыточного веса, ожирения и неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, на уровне населения [-]. Однако недавних исследований потребления белка тайскими младенцами не проводилось. Хотя последние тайские диетические рекомендации рекомендуют потребление белка 1.56 г / кг / день для тайских младенцев в возрасте 6-11 месяцев [], не было никаких клинических исследований, подтверждающих адекватность этой рекомендации у тайских младенцев, поскольку рекомендация адаптирована из международных руководств [].
Цели и гипотезы
Мы стремимся понять влияние диетического белка на ранний период жизни, используя целостный подход. Это исследование заполнит некоторые пробелы в знаниях, связанных с основными механизмами, с помощью следующих целей и гипотез:
- Мы исследуем связи между количеством и источниками диетического белка, обычно предоставляемого тайским младенцам в возрасте от 6 до 12 месяцев, и изменениями в росте. , включая z-показатель массы тела к возрасту (WAZ), z-показатель массы тела к длине тела (WLZ), z-показатель длины тела к возрасту (LAZ) и BMIZ за 6–12 месяцев.Мы проверим гипотезу о том, что потребление белка из продуктов животного происхождения в рекомендуемых количествах может поддерживать нормальный набор веса и роста и снизить риск недоедания, связанный с аналогичным количеством растительного белка.
- Мы будем исследовать взаимосвязь между количеством и источниками диетического белка, обычно предоставляемого тайским младенцам в возрасте от 6 до 12 месяцев, и составом тела в возрасте 12 месяцев. Мы проверим гипотезу о том, что более высокое потребление белка из продуктов животного происхождения, особенно молочного белка, связано с увеличением доли жира в организме в младенчестве.
- Мы будем исследовать связи между прикормом, который обеспечивает разное количество белка из продуктов животного происхождения, и диетами на растительной основе, которые обычно предоставляются тайским младенцам в возрасте от 6 до 12 месяцев со статусом железа в возрасте 12 месяцев. Мы проверим гипотезу о том, что своевременное введение белка из продуктов животного происхождения, особенно красного мяса в рекомендуемом количестве, связано с улучшением статуса железа и снижением риска железодефицитной анемии без увеличения риска избыточного веса / ожирения.
- Мы исследуем возможные механизмы, связывающие диетический белок и рост в раннем возрасте через метаболомные процессы. Мы проверим гипотезу о том, что высокое потребление белка из продуктов животного происхождения связано с повышенным содержанием незаменимых аминокислот в плазме, что может коррелировать с концентрациями гормона роста, IGF-1 и IGFBP-3.
Методы
Дизайн исследования и одобрение
Дизайн исследования
Этот протокол предназначен для многоцентрового проспективного когортного исследования.
Условия исследования
Это когортное исследование будет проводиться в трех детских клиниках в Чиангмае, Таиланд. Мы выбрали эти детские клиники на основе их местоположения и времени работы, которые не пересекались, что позволило одному исследователю посещать все сеансы клиники. Два учебных объекта находятся в городских районах, а еще один — в пригороде. Одна клиника в городе находится в больнице, доброжелательной к матери и ребенку, где запрещены детские смеси, а уровень грудного вскармливания выше, чем в среднем по другим тайским больницам.
Одобрение этики
Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. Участие является добровольным, и испытуемые могут отказаться от участия в исследовании на любом этапе. Регистрация в исследовании завершается после получения письменного информированного согласия законного опекуна. Идентификационные данные участников и их семей будут храниться в безопасном месте, доступном только исследователям. Этические разрешения были получены от Комитета по этике Университетского колледжа Лондона, Соединенное Королевство (идентификатор разрешения: 12551/001), и Комитета по этике медицинского факультета Университета Чиангмая, Таиланд (идентификатор разрешения: PED-2561-05287).
Определения
Ключевые термины определены в.
Определения.
Дополнительное вскармливание — это все твердые и жидкие продукты, кроме грудного молока или детских смесей и последующих смесей, в соответствии с рекомендациями Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов (EFSA) [] и позиционными документами Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии. Питание [].
Задержка в росте определяется как LAZ <2 SD ниже медианы стандартов роста ВОЗ для детей в возрасте до 5 лет [].
Истощение определяется как WLZ <2 SD ниже медианы стандартов роста ребенка ВОЗ для детей в возрасте до 5 лет [].
Недостаточный вес определяется как WAZ <2 SD ниже медианы стандартов роста детей ВОЗ для детей в возрасте до 5 лет [].
Избыточный вес определяется как WLZ> 2 SD выше медианы стандартов роста ребенка ВОЗ для детей в возрасте до 5 лет [].
Ожирение определяется как WLZ> 3 SD выше медианы стандартов роста ребенка ВОЗ для детей в возрасте до 5 лет [].
Дефицит железа определяется по крайней мере одним из следующих уровней ферритина сыворотки менее 12 мкг / л (если скорость оседания эритроцитов, СОЭ ≤ 10 мм / ч) или ферритина сыворотки менее 30 мкг / л (если СОЭ> 10 мм / ч) или насыщение трансферрина сыворотки менее 16% [].
Железодефицитная анемия определяется как дефицит железа плюс гемоглобин <11,0 г / дл [].
Исключительно грудное вскармливание означает, что младенец получает только грудное молоко без чего-либо, кроме воды и необходимых лекарств.
Преобладающее грудное вскармливание означает, что грудное молоко составляет более 50% суточного потребления молока после 6-месячного возраста.
Преобладающее кормление смесью означает, что детская смесь или последующая смесь обеспечивают более 50% суточного потребления молока и в течение более длительного периода, чем грудное вскармливание.
Пищевые продукты животного происхождения — это любые пищевые продукты, которые являются съедобными продуктами животного происхождения, такими как молоко, молочные продукты, мясо (т. Е. Говядина, свинина, птица), переработанное мясо, рыба, насекомые и яйца.
Растительный белок определяется как пищевые белки, которые являются съедобными и получают из таких растений, как злаки, чечевица, бобовые, орехи и овощи.
Основное лицо, обеспечивающее уход за ребенком определяется как лицо, которое ежедневно уделяет уходу за младенцем больше всего времени.
Текстовое поле 1. Определения.Исследуемая популяция
Критерии включения
Критерии отбора: доношенные (гестационный возраст ≥37 недель), здоровые, одноплодные дети в возрасте 4–6 месяцев с массой тела при рождении ≥2500 г.
Критерии исключения
Младенцы с какими-либо основными или хроническими заболеваниями, дети с известным случаем или выздоравливающим от белковой недостаточности, а также младенцы, регулярно получающие лекарства, за исключением минеральных и витаминных добавок, будут исключены.
Отбор и набор участников
Родители или опекуны младенцев в возрасте 4-6 месяцев, которые имеют право на участие в исследовании, будут встречаться с исследователем, когда они обычно посещают клинику для здорового ребенка, и спрашивать, заинтересованы ли они в участии в исследовании. учиться.Исследователь даст родителям информационный лист и ответит на все вопросы в каждом конкретном случае. Если они подумают об участии, будут получены контактные данные. Через 48 часов исследователь позвонит родителям, чтобы спросить, хотят ли они принять участие, и, если они согласны, будет назначена первая встреча. При первом посещении информированное согласие будет подписано родителем или законным опекуном, который является основным лицом, осуществляющим уход за участником.
Сбор данных
Каждому участнику в возрасте 6, 9 и 12 месяцев необходимо 3 посещения детской поликлиники ().
Таблица 1. Данные и сбор биологических образцов.| Сбор данных | Первое посещение, возраст 6 месяцев | Второе посещение, возраст 9 месяцев | Третье посещение, возраст 12 месяцев |
| Демографические данные |
| ||
| Молочное вскармливание |
|
|
|
| Рацион питания |
|
|
|
| Антропометрические измерения |
|
|
|
| Отбор биологических образцов |
| ||
| Другая информация |
|
|
|
a Н / Д: не применимо.
Сбор, подготовка и хранение биологических образцов
Образцы крови
В возрасте 12 месяцев опытные медсестры или медицинские работники будут брать образец венозной крови.Пять миллилитров венозной крови будут разделены на 4 пробирки для сбора; 1 пробирка с ЭДТА для СОЭ и аминокислот плазмы, 1 микротейнер с ЭДТА для общего анализа крови (ОАК), 1 пробирка со свернувшейся кровью для гормона роста, IGF-1, IGFBP-3 и 1 гепаринизированный микротейнер для сывороточного ферритина, сывороточного железа и сыворотки общая железосвязывающая способность. Образцы крови на общий анализ крови, СОЭ, сывороточный ферритин, сывороточное железо и общую железосвязывающую способность будут проанализированы в день сбора крови. Остальные образцы крови на гормон роста, IGF-1, IGF-связывающий белок 3 (IGFBP-3) и анализ аминокислот в плазме будут центрифугированы и разделены на аликвоты в криопробирки в тот же день и сохранены при –80 o ° C. до анализа.
Образцы мочи
Состав тела младенца будет измеряться методом изотопного разбавления с использованием оксида дейтерия ( 2 H 2 O). В возрасте 12 месяцев доза оксида дейтерия, рассчитанная в соответствии с массой тела младенца (0,1 г на кг веса тела 2 H 2 O), будет приготовлена в виде раствора (в воде, соке или молоке) и перорально. вводят младенцам во время их последнего посещения. Образцы мочи будут взяты перед дозированием и после дозирования через 6 и 24 часа.До анализа образцы мочи будут храниться при –80 o C.
Результаты исследования
Первичный результат
Первичным критерием результата будет условное изменение параметров роста (WAZ, WLZ, LAZ) в возрасте от 6 до 12 месяцев.
Вторичные результаты
Вторичные критерии оценки будут (1) условным изменением BMIZ с 6-12 месяцев, (2) антропометрическими измерениями в возрасте 12 месяцев, (3) составом тела младенца в возрасте 12 месяцев, (4) статус железа, включая общий анализ крови, ферритин сыворотки, SI и общую железосвязывающую способность в возрасте 12 месяцев, (5) гормоны роста (гормон роста, IGF-1, IGFBP-3) в возрасте 12 месяцев и (6) аминокислоты плазмы в возрасте 12 месяцев.
Показатели результатов
Потребление энергии и питательных веществ
Диетические данные будут собраны с использованием 24-часовых отзывов о питании и анкеты частоты приема пищи в 6, 9 и 12 месяцев и 3-дневных записей о питании в 9 и 12 месяцев. Все диетические данные будут преобразованы в потребление энергии и питательных веществ (т.е. углеводы, жиры, белки, кальций, фосфор, железо, цинк, витамин B1, витамин B2, витамин C и витамин A) с использованием расчетов Института питания Университета Махидола. версия программы 4.0 разработан Институтом питания Университета Махидол, Бангкок, Таиланд []. Эта программа сообщает об общем потреблении белка и железа как из животных, так и из растительных источников. Грудное вскармливание будет регистрироваться как частота и продолжительность (минут на прием пищи) каждый день, затем объем грудного молока будет оцениваться с использованием среднего количества из двух алгоритмов [,].
Антропометрическая оценка
Масса тела будет измеряться с помощью откалиброванных электронных весов с точностью до 0,01 кг и длины тела в положении лежа с использованием стандартной деревянной доски с точностью до 0.1 см. Z-значения SD для отношения массы тела к возрасту, длины тела к возрасту, массы тела к длине тела и ИМТ будут рассчитаны с использованием программного обеспечения ВОЗ (ВОЗ Anthro, версия 3.2.2) на основе Стандарта роста ВОЗ 2007 года []. Хотя ВОЗ рекомендует использовать соотношение массы тела к длине тела для определения истощения и избыточного веса у детей в возрасте до 2 лет, недавнее исследование показало, что ИМТ младенца имеет более высокую положительную прогностическую ценность, чем соотношение массы тела к длине тела в отношении детского ожирения []. , настоящее исследование будет измерять оба индекса.
Инструменты для сбора диетических данных
Формат 24-часовых диетических отзывов и 3-дневных записей о питании был адаптирован из работы Ланигана и др. [] И переведен на тайский язык исследователем, который является носителем тайского языка.Полуколичественный опросник по частоте приема пищи был разработан с использованием информации о пищевых продуктах, потребляемых тайскими младенцами и малышами в возрасте 0–3 лет, в соответствии с данными о потреблении пищевых продуктов в Таиланде за 2016 год []. Анкета частоты приема пищи содержит 130 наименований продуктов питания. Характеристики аппетита будут оцениваться с помощью опросника детского пищевого поведения, который был разработан Ллевеллином и др. Из когорты рожденных Близнецов [].
Лабораторные анализы
Состав тела младенца
Образцы мочи будут измеряться с помощью масс-спектрометрии изотопного отношения (система Gasbench-Delta XP, Thermo Fisher Scientific, Бремен).
Статус железа
Общий анализ крови будет анализироваться с помощью автоматического гематологического анализатора (Sysmex XN 9103, Sysmex UK). Для прямого определения СОЭ будет использоваться автоматизированная система (VES-MATIC cube 30, DIESSE Diagnostica Senese). Сывороточный ферритин, сывороточное железо и общая железосвязывающая способность будут проанализированы с использованием хемилюминесцентного метода (модульный анализатор Cobas, Roche Diagnostics, F Hoffmann-La Roche, Германия).
Гормоны роста
Гормон роста, IGF-1 и IGFBP-3 будут проанализированы с помощью иммуноферментного анализа (IMMULITE 2000, Siemens Healthcare Diagnostics Products).
Аминокислоты в плазме
Двадцать аминокислот в плазме будут проанализированы с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (анализатор аминокислот Biochrom30, Biochrom).
Статистический анализ
Статистический анализ состоит из двух основных частей. Во-первых, мы суммируем популяционные характеристики молочного вскармливания, прикорма и распространенности недоедания, избыточного веса / ожирения и дефицита железа. Во-вторых, мы исследуем связи между потреблением и источником белка во время прикорма и результатами, указанными в целях и гипотезах.Все статистические тесты будут считаться значимыми, если значение P составляет <0,05 или 95% доверительный интервал отношения шансов не включает 1.
Описательные данные будут представлены в виде среднего (SD), медианы с межквартильным размахом или процентов в зависимости от по типу данных и распределению. Эти данные будут включать демографические характеристики младенцев и семей, уровень грудного вскармливания, возраст первого введения прикорма, детали прикорма и потребления энергии / питательных веществ в каждый момент времени, средние параметры роста в каждый момент времени, траекторию роста и распространенность недоедания (включая истощение, задержку роста, избыточный вес / ожирение, дефицит железа, железодефицитную анемию).
Потребление белка в каждый момент времени, как общее, так и разделенное по источникам питания (например, молочный белок, не связанный с животными белок и растительный белок), будет рассматриваться в качестве основных предикторов для изучения взаимосвязи между потреблением белка и результатами. Чтобы исследовать связи между этими предикторами и непрерывными результатами, такими как z-баллы роста, процентное содержание жира в организме / масса без жира и параметры крови, мы будем использовать модели линейной регрессии и корреляции (корреляция Пирсона или Спирмена) для одномерного или многомерного анализа. .Для многомерного анализа ковариаты будут выбраны для каждого из зависимых результатов из предыдущих исследовательских публикаций и нашего одномерного анализа. Кроме того, мы намерены применить ориентированные ациклические графы, идентифицирующие ковариаты, чтобы уменьшить затруднения []. Если зависимые результаты представляют собой категориальные данные, такие как статус питания или уровень железа, в качестве основных моделей будет использоваться бинарный или логистический регрессионный анализ.
Исследование направлено на снижение предвзятости исходного размера тела отдельных младенцев в отношении результатов роста за счет использования условного роста.Этот метод фиксирует, как отдельный ребенок отклоняется от средней траектории роста популяции, с учетом общей регрессии к среднему, и выражает ускорение или замедление роста индивидуума по сравнению с этой моделью роста популяции. Например, если условный z-показатель веса положительный, мы можем интерпретировать, что младенец показал более быстрое прибавление веса, чем другие люди в популяции, имевшие такой же исходный размер []. Следовательно, условное изменение параметров роста от 6 до 12 месяцев будет рассчитываться с использованием линейной регрессии z-показателей веса / длины через 12 месяцев относительно исходных значений через 6 месяцев.Остатки модели представляют собой разницу между наблюдаемым и прогнозируемым ростом за этот период.
Мы будем использовать данные стандартных рекомендаций, предыдущих исследований и наши собственные данные, чтобы определить наиболее подходящие пороговые значения для низкого или высокого потребления белка. Затем мы сравним результаты между этими группами.
Расчет размера выборки
Мы использовали две разные формулы средних [] для расчета размера выборки, необходимого для обнаружения разницы в 0,5 SD в параметрах роста (WAZ, WLZ и LAZ) между младенцами, которые часто и реже употребляют красное мясо. с 6-12 мес. ().
Расчет размера выборки.
- Средняя разница 0,5 SD
- SD 1,0 (заимствовано из Olaya G et al [])
- Мощность 80%, уровень значимости 0,05
- Размер выборки: 126 участников
- При излишке 15% отсева окончательный количество 148 участников
Результаты
Набор начался в июне 2018 г. и завершился в октябре 2018 г. Сбор данных был завершен в мае 2019 г.Лабораторные анализы продолжаются и, как ожидается, будут завершены к декабрю 2020 года. Первоначально было зарегистрировано 150 младенцев, и только 4 (3%) выпали из школы к концу периода сбора данных. Результаты этого исследования будут представлены и распространены через рецензируемые журналы и научные конференции.
Обсуждение
Таиланд выделил питание в раннем возрасте как окно возможностей для преодоления двойного бремени недоедания []. Правительство Таиланда начало несколько кампаний по улучшению питания матерей и младенцев.Примеры включают программу, которая поощряла добавление трифердина, состоящего из железа, йода и фолиевой кислоты, женщинам детородного возраста, пропаганду исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев, а также добавление железа младенцам и детям в возрасте от 6 месяцев до 2 года []. Однако не существует конкретной кампании, связанной с прикормом, и, насколько нам известно, нет недавних исследований в этой области.
Хотя в идеале рекомендации должны основываться на экспериментальных данных, отсутствие последних данных о потреблении белка с пищей и результатах роста у тайских младенцев не позволило разработать практическое вмешательство, которое можно было бы протестировать в рандомизированном контролируемом исследовании в этой популяции.Чтобы решить эту проблему, мы решили применить последовательный подход в трех последовательных исследованиях, начиная с описательного исследования для сбора информации об отношении, знаниях и практиках, связанных с дополнительным кормлением в тайских семьях. Это исследование предоставило более четкую картину прикорма среди тайских родителей и выдвинуло на первый план интересные результаты, которые были использованы при разработке текущего проспективного когортного исследования []. Например, рисовая каша и банановое пюре были наиболее распространенными первыми продуктами для тайских младенцев с небольшим количеством яичного желтка или без него.Некоторые тайские родители откладывали предоставление своим детям продуктов животного происхождения и опасались, что такие продукты трудно переваривать и обладают высокой аллергенностью по сравнению с растительными белками.
Второй этап нашего исследования состоит из описанного здесь наблюдательного исследования, включающего результаты нашего предыдущего исследования. Цель состоит в том, чтобы изучить потребление различных источников белка во время прикорма и взаимосвязь между потреблением белка и результатами роста, составом тела и статусом железа в одной и той же популяции, а также изучить возможные механизмы, связанные с этими взаимосвязями.Результаты этого исследования могут быть использованы для планирования третьей фазы нашего исследования, тестирования вмешательства для улучшения роста и статуса железа в этой детской популяции.
Это когортное исследование финансируется Исследовательским центром детского питания Института детского здоровья UCL на Грейт-Ормонд-стрит. Авторы благодарят Чиангмайскую больницу по укреплению здоровья, больницу Чомтонг и университетскую больницу Чиангмая за разрешение провести это когортное исследование в их клиниках для новорожденных. Мы также благодарим медсестер и медицинских работников, которые помогают с наймом, и доцента Оравана Лаутрену, заведующего кафедрой педиатрии медицинского факультета Университета Чиангмая, который способствовал проведению исследований в Таиланде.
KK, MF и JL отвечали за определение вопросов исследования, формирование гипотез и планирование протокола исследования. JW предоставил советы по технике и подготовке образцов для анализа состава тела. К.К. написал рукопись при участии всех соавторов. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Не заявлено.
Под редакцией Г. Айзенбаха; подано 04.02.20; рецензировано Т. Фентоном, Ю. Х. Яу, Р. Япи; комментарии к автору 20.06.20; доработанная версия получила 24.07.20; принята к печати 26.07.20; опубликовано 17.09.20
© Кульнипа Киттисакмонтри, Джули Ланиган, Джонатан К.К. Уэллс, Мэри Фьютрелл. Первоначально опубликовано в JMIR Research Protocols (http://www.researchprotocols.org), 17.09.2020.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии оригинальная работа, впервые опубликованная в JMIR Research Protocols, должным образом процитирована.