Все о бцж прививке: что это такое, противопоказания, побочные эффекты

Содержание

Прививка от туберкулеза | Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Курская городская клиническая больница № 4»

Прививка от туберкулеза

Туберкулез еще 100 лет назад косил без разбора как миллионеров, так и бедняков. Но если вы думаете, что эта напасть осталась в далеком прошлом, то глубоко ошибаетесь. Туберкулез не только медицинская, но и социальная проблема.

 

С 1989 года в России отмечается ежегодный подъем заболеваемости туберкулезом, причем в первую очередь болезнь поражает детей. Защититься от нее можно одним-единственным способом – с помощью прививки. Более того – Всемирная организация здравоохранения включила Россию в число стран, где рекомендована обязательная вакцинация против туберкулеза.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза, или палочка Коха. Чаще всего инфекция поражает легкие, но не исключено и поражение глаз, костей, кожи, мочеполовой системы, кишечника и т.д. Передается инфекция воздушно-капельным путем, причем заразиться можно где угодно и для этого совсем не обязательно находиться в тесном контакте с заболевшим человеком.

Микобактерии очень устойчивы к влаге, теплу, свету, в уличной пыли они сохраняют жизнеспособность в течение 10 дней, на книжных страницах – целых 3 месяца, в воде – до 150 дней. При активной форме туберкулеза они быстро размножаются в легких больного и разрушают пораженный орган, отравляют организм человека продуктами своей жизнедеятельности – токсинами. Если болезнь не лечить, есть два варианта развития событий: летальный исход через 1-2 года или хронический туберкулез. Самые тяжелые формы туберкулеза возникают у новорожденных детей. Вместе с легкими поражается головной мозг, что приводит к развитию туберкулезного менингита – воспаления оболочек головного мозга.

Лечить туберкулез сложно, так как микобактерии мутируют и появляются формы, устойчивые даже к очень сильным антибиотикам.

Защита от туберкулеза

Надежным средством профилактики болезни является вакцинация. Вакцина против туберкулеза была создана в 1923 году французскими учеными – Кальметтом и Гереном. Отсюда и ее название - Bacillum CalmetteGuerin, BCG; в русской транскрипции — БЦЖ. Она способна предотвратить до 80% случаев тяжелой инфекции и надежно защищает от первичных форм туберкулеза, особенно от тяжелых – таких, как менингит, поражение костей, диагностировать которые и лечить труднее всего. Отказ от прививки чреват высоким риском заражения туберкулезом. Чтобы его избежать, придется раз и навсегда исключить любые контакты ребенка с больными туберкулезом, что практически невозможно сделать, живя в большом городе.

Первую прививку делают прямо в роддоме – она проходит на 3-7 сутки после рождения малыша. С 1 января 2008 года в соответствии с Приложением к приказу Минздравсоцразвития (так тогда называлось Министерство здравоохранения) от 30 октября 2007 года №673 новорожденным делают прививку от туберкулеза вакциной БЦЖ-М. Если в окружении малыша есть больные, вакцинация проводится вакциной БЦЖ.

Эти вакцины содержат живые ослабленные бычьи микобактерии. Вводятся они внутрикожно. В месте укола развивается местный туберкулезный процесс, совершенно неопасный для здоровья крохи.

Через 1,5-2 месяца после введения вакцины в месте прокола возникает небольшое уплотнение, напоминающее комариный укус. Оно может быть красноватым, синеватым, фиолетовым или даже почти черным. Это нормальная реакция организма на прививку БЦЖ, поэтому пугаться ее не нужно. Затем в центре уплотнения (внутри которого находится инфильтрат) формируется маленький прыщик с жидким содержимым. Главное – не трогать этот гнойник. Если из него течет сукровица или гной – следует промокать его ватным диском. Не давайте ребенку расчесывать это место и сдирать образовывающуюся там корочку. Старайтесь не мочить его и не трите мочалкой во время купания. Ранка должна зажить сама. Процесс заживления может длиться несколько месяцев, и в итоге на месте инъекции формируется небольшой, но заметный рубчик диаметром от 0,2 до 1 см. Появление рубца на плече – это следствие перенесенного туберкулезного процесса. Если рубец отсутствует, значит, основная цель вакцинации не достигнута – иммунитет к туберкулезу не сформировался.

В результате успешно прошедшей вакцинации организм вырабатывает защитные антитела против палочки Коха. Полноценный противотуберкулезный иммунитет формируется в течение года.

Другие прививки после введения вакцины БЦЖ можно делать только через месяц. Исключение – прививка против гепатита В, которую новорожденному делают за 3-4 дня до БЦЖ.

 

Противопоказания

Вакцинацию против туберкулеза не делают детям, в семьях которых есть случаи врожденного или приобретенного иммунодефицита, если у братьев или сестер отмечались осложнения после аналогичной прививки, и детям с тяжелыми наследственными заболеваниями или поражениями центральной нервной системы, например, при детском церебральном параличе или синдроме Дауна.

Прививка откладывается до выздоровления при любых ОРЗ и ОРВИ, инфекционных заболеваниях, при гемолитической болезни новорожденных (она развивается из-за несовместимости крови матери и малыша по резус-фактору или группе крови) и при глубокой степени недоношенности.

Осложнения после прививки БЦЖ

Вакцина БЦЖ – хоть и ослабленная, но все-таки живая. Потому возможные осложнения делятся на 2 большие группы: связанные с распространением инфекции и местные. Первые вызывают «неправильное» развитие туберкулезного процесса. Это обычно бывает в тех случаях, когда доктор не увидел существующих противопоказаний к прививке или его о них не проинформировали.

В одном случае из 200 тысяч привитых фиксируется такое осложнение как остеит, или туберкулез костей.

Вторые возникают, когда нарушается техника введения вакцины. В таких случаях месте инъекции может образоваться уплотнение более 1 мм в диаметре, инфильтрат образуется под кожей (должен на коже) и прощупывается под ней как «шарик». Это говорит о том, что вакцину ввели слишком глубоко. Нужно как можно быстрее обратиться к фтизиатру, чтобы содержимое «шарика» не прорвалось внутрь и не попало в кровь. После прививки могут увеличиться также подмышечные лимфоузлы, но при этом они остаются безболезненными. Мама чаще всего замечает это осложнение при купании малыша. В таком случае опять-таки нужна консультация фтизиатра.

Ревакцинация

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Чтобы поддержать его на должном уровне, рекомендуется пройти ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет. Но проводится она только туберкулиноотрицательным детям, организм которых даже несмотря на вакцинацию БЦЖ, не знаком с палочками Коха или успел уже о них забыть.

Выявить таких детей помогает проба Манту, которую проводят ежегодно. Ее принцип – введение в организм человека малых доз туберкулина – аллергена, полученного от палочки Коха, и наблюдении за реакцией. Если организм с инфекцией встречался, реакция будет бурной, проба – положительной. Через 72 часа после инъекции измеряют диаметр образовавшейся «пуговки» (папулы). В зависимости от его размера и делаются соответствующие выводы. Но надо учитывать, что возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Более совершенной пробой является диаскинтест.

Первая проба Манту предстоит ребенку в 1 год, далее – ежегодно. При отрицательной пробе вакцинацию проводят не позднее, чем через 2 недели после проведения пробы. С рождения до 2 месяцев прививку против туберкулеза делают без предварительной пробы Манту.

Важно помнить, что проба Манту не прививка. Если ребенок по каким-то показаниям освобожден от профилактических прививок, это не значит, что ему нельзя делать пробу Манту. Если же у вас есть опасения по этому поводу, доктор может рекомендовать диаскинтест.

 

Осложнения и реакции после вакцинации!Есть ли разница? — Детский медицинский центр Поллианна

Осложнения и реакции после вакцинации!Есть ли разница?

Существуют вакцинальные реакции, наиболее часто возникающие, и осложнения после прививок. Хотя для большинства родителей разницы не существует, необходимо знать, чем они отличаются.

Вакцинальные реакции — это то с чем чаще всего сталкиваются родители и врачи, то есть закономерные и ожидаемые реакции со стороны ребенка, получившего вакцину. К ним относят:

  • повышение температуры, возникающее преимущественно в первые сутки после вакцинации. Высокая температура после 2-х суток от проведения прививки чаще результат присоединения ОРВИ в день посещения врача.

  • Местная реакция в виде покраснения или припухлости (отека) в месте введения вакцины. Обычно сохраняется несколько дней и проходит самостоятельно. Сильная реакция в виде отека более 8 см встречается очень редко.

  • Пронзительный плач в течение 3 часов и более чаще связан с травмой нерва в месте укола. Проходит без последствий.

Осложнения — это неожидаемая и неправильная реакция организма на фоне или после введения вакцины. Различают несколько видов осложнений.

Осложнения вследствие индивидуальной чувствительности — самая частая причина реакций: аллергических (сыпь, крапивница, шок), неврологических (судороги, энцефалопатия).

Осложнения вследствие нарушения принципов вакцинации: некачественная вакцина, нарушение хранения или перевозки вакцин, нарушение техники введения вакцины или ее дозы.

Возможны также и косвенные ситуации, связанные с введением прививок, например, судороги на фоне повышения температуры после проведения вакцинации, т. е. не на прививку, а на повышение температуры после прививки.

Вакцинальные осложнения — это тяжелые и/или стойкие нарушения здоровья вследствие проведения прививок. К ним относят:

  • Вакцинассоциированный полиомиелит — редкое, но тяжелое заболевание, возникающее после вакцинации живой прививкой от полиомиелита (частота встречаемости по данным ВОЗ 1 случай на 1 000 000 привитых). В связи с этим решается вопрос о полном переходе на инактивированные вакцины (неживые).

  • Тромбоцитопения — резкое и значимое снижение количества тромбоцитов, что влечет за собой риск кровотечений. Встречается после проведения прививки против кори (частота 3-4 случая на 100 000 привитых)

  • Шок (анафилаксия) может быть связана с компонентами вакцин, но в большинстве случаев причина не выясняется. Для АКДС вакцины частота 1 случай на 50 000 прививаемых, для других вакцин риск значительно реже — 1 случай на 1 000 000 привитых. Реакция возникает через несколько минут, реже через 1-2 часа.

  • Осложнения при вакцинации БЦЖ (туберкулез) — язва, холодный абсцесс, увеличение лимфоузлов, даже воспаление кости (остеомиелит) с выделением из очага воспаления микобактерии туберкулеза. Все осложнения БЦЖ встречаются в 85% при вакцинации БЦЖ и в 15% при вакцинации БЦЖ-М. Генерализованный БЦЖит — очень тяжелое заболевание ребенка с иммунодефицитом, которому сделали прививку. Встречается крайне редко. За последние 6 лет в России — 4 ребенка.

Учитывая все возможные осложнения и реакции, каждый ответственный педиатр обязательно проводит полный осмотр ребенка перед прививкой, собирает анамнез, а также оценивает результаты анализов крови и мочи, а уж потом решает вопрос о проведении вакцинации.

Отсутствие прививок может стать причиной тяжелого инфекционного заболевания с различными последствиями, но отказ родителей от вакцинации не повлияет на оформление ребенка в детское учреждение, хотя в некоторых случаях ведет к определенным ограничениям.

Уважаемые родители! Информации много даже в этой небольшой статье, а в интернете получить адекватные знания, не имея медицинского образования, довольно сложно. Поэтому, если у вас есть вопросы или сомнения приходите к нам в клинику за квалифицированной консультацией.

БЦЖ, манту и холодовая цепь. Воронежские врачи развеяли мифы о прививках и диагностике . Последние свежие новости Воронежа и области

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, младенец должен получить первую вакцину в течение 24 часов после рождения. В течение года ребенка прививают против вирусного гепатита В, туберкулеза (БЦЖ), пневмококковой инфекции, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и других опасных инфекций.

Некоторые родители отказываются от иммунизации ребенка, приводя различные аргументы. Корреспондент РИА «Воронеж» обсудила мифы и страшилки о прививках и диагностике туберкулеза с ведущими специалистами здравоохранения Воронежской области.

Суждение 1: «В советское время так много прививок не делали»

Действительно, одно из главных отличий иммунизации в СССР от современной – в количестве прививок. Советские календари прививок ведут свой отсчет с 1950-х годов, и включали они всего пять видов. Вакцины от дифтерии и столбняка существовали и раньше, но они не были обязательны.

Врачи подчеркивают, что только благодаря вакцинации в 1960-х годах удалось справиться с корью, а смертность от туберкулеза снизилась в десять раз после введения прививки БЦЖ. Резкое увеличение числа новых видов вакцин началось после 1980-х годов.

– Объясню на примере кори. У вируса кори контагиозность, то есть заразность, 100%. Это значит, что каждый вирус кори обязательно найдет себе «хозяина». И у этого человека, если он не будет привит, 100% разовьется заболевание. Больной вошел в автобус – и все пассажиры должны заразиться, но заболевает один, который не привит, – сказала заместитель главврача по эпидемиологии Воронежского областного клинического центра профилактики и борьбы со СПИД Тамара Ситник.

Сейчас среди жителей региона охват по всем видам прививок не ниже 98%. Защитить остальные 2% людей можно, поддерживая привитую прослойку населения в 95%. Так сохранится коллективный иммунитет.

– Микроорганизм – возбудитель болезни, – встретившись с этими 95% привитых, погибнет в их организме и не дойдет до непривитых, – объяснила специалист.

Еще одно отличие современных прививок: вакцины стараются делать комбинированными, и по составу они более очищенные, балластных веществ меньше. Гриппозные вакцины, которые вводили в советское время, были живыми. Сейчас вакцины синтезируются, и в их составе вообще нет вирусных частиц.

Суждение 2: «Ребенка заражают, вводя вирус»

Часто пациенты считают, что в прививках содержатся консерванты и вредные вещества. Кто-то думает, что когда делают прививку от гепатита B, то «вводят сам вирус».

­– Вакцина против гепатита B синтетическая. Туда входит только тот самый антиген HBsAg, который «снят» с поверхности вируса и на который мы вырабатываем иммунный ответ. Самого живого вируса, чтобы ему размножаться и вызывать заболевание, в вакцине нет. То есть это абсолютно безвредно, – заверила Тамара Ситник.

Еще один подобный миф: новорожденных, которым делают в роддоме прививку в первые часы, «заражают желтухой».

– Мы ни в коем случае желтухой их не заражаем. А все проявления физиологической желтухи, которые бывают у новорожденных, возникают по внутренним причинам. После того как мы начали делать новорожденным прививки против гепатита B, проявлений желтухи не стало больше. Подобные страхи связаны с незнанием состава вакцины и непониманием принципа ее действия, – считает Тамара Ситник.

Суждение 3: «Прививку БЦЖ нельзя делать новорожденному»

В России современный штамм вакцины БЦЖ был разработан в 1950-е годы, но при этом он не устарел и не потерял способности вызывать иммунитет. В пользу БЦЖ говорят цифры.

– Ежегодно, по оценке ВОЗ, в мире 10 млн человек заболевают туберкулезом. Каждый десятый – ребенок, а из этого 1 млн заболевших детей каждый четвертый умирает. Более 140 стран в мире делают прививку БЦЖ, а в тех, что отказались от массовой иммунизации, практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом. Тем не менее в этих странах в группах риска все равно вакцинация проводится, – подчеркнула заместитель главного врача областного клинического противотуберкулезного диспансера, главный внештатный специалист – детский фтизиатр департамента здравоохранения Ирина Иконина.

При этом прививку нужно делать в первые дни жизни ребенка, так как это самый опасный период.

– Дети умирают из-за туберкулеза обычно до пятилетнего возраста. Погибают те, кто заразился в первые дни жизни, не успев привиться. Из детей раннего возраста, которые за последнее годы умерли от туберкулеза, практически все без прививки БЦЖ. Родители рискуют, отказавшись от вакцинации, ведь ребенок выписывается из роддома домой, где бабушки, дедушки, тети, дяди, соседи. А больны или здоровы эти люди – родители не знают, иногда доверяют уход или присмотр за ребенком посторонним людям. Медикам часто даже не удается установить источник заражения туберкулезом малыша, – рассказала специалист.

В отличии от печальной мировой статистики, в России из всех людей, заболевших туберкулезом, дети составляют всего 3%, а в Воронежской области этот показатель меньше 2%. Также в регионе менее 1% отказов от прививки БЦЖ, тогда как в других регионах он может достигать 20%. Даже те, кто необдуманно отказывается прививать новорожденного в роддоме, все равно приходят к тому, чтобы сделать прививку через месяц или через год.

Суждение 4: «Проба Манту устарела»

Некоторые родители считают, что проба Манту устарела и вместо нее следует применять другие методы, например пробу Суслова.

Ирина Иконина отметила, что проба Манту проводится туберкулином – это один из старейших иммунобиологических препаратов, который применяется во всех странах. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) внутрикожная проба с туберкулином является золотым стандартом для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза на ранних этапах, до локальных проявлений заболевания.

Пробу Суслова исследуют в Белоруссии, но официально на детях ее пока нигде не применяют. В Белоруссии, как и в России, для скрининга детей на туберкулез используют пробы Манту и «Диаскинтест».

– Если проба Манту показывает наличие любой микобактерии, то «Диаскинтест» указывает именно на активную, вирулентную, агрессивную микобактерию туберкулеза. По данным ВОЗ, микобактерией туберкулеза инфицирована треть населения Земли, но заболевают не все, а только под воздействием факторов риска или предрасположенности к этой инфекции. Поэтому важно своевременно выявить лиц из группы риска, а среди них могут быть и уже заболевшие. Это в первую очередь люди, у которых начала размножаться и проявлять свою агрессию туберкулезная палочка, – у них и становится положительна проба «Диаскинтест», – объяснила детский фтизиатр.

Реакцию Манту проводят в возрасте до семи лет, чтобы повторить прививку БЦЖ тем, кто не заразился туберкулезной инфекцией. После восьми лет значительное число детей уже инфицированы микобактерией, поэтому врачам важно установить не сам факт инфицирования, а именно риски заболевания, для этого идеально подходит «Диаскинтест».

При этом у родителей дошкольников есть выбор: в возрасте ребенка до семи лет они могут отказаться от Манту и сделать «Диаскинтест». Но в этом случае – при отказе от пробы Манту – вторую прививку БЖЦ ребенку провести будет невозможно.

– С «Диаскинтестом» мы работаем давно, а в качестве скрининга он применяется третий год. Из детей от восьми до 17 лет, которым мы ежегодно делаем пробы с «Диаскинтестом», меньше 1% дают положительный результат, а если сравнить с реакцией Манту, то это было 50-70%. Разница в том, что с помощью «Диаскинтеста» мы выявляем не всех инфицированных, как раньше, а именно тех, у которых очень высок риск заболеть. Поэтому при стойком улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ (возможно, через десять лет это и произойдет), если откажемся от второй прививки БЦЖ в возрасте шести-семи лет, мы полностью перейдем на «Диаскинтест», – предположила специалист.

В коммерческих медорганизациях предлагают альтернативу: у ребенка берут венозную кровь и проводят анализ, подобный «Диаскинтесту», но в пробирке. Врачи отмечают, что подобные исследования делают в клиниках Санкт-Петербурга и Москвы, а в Воронеже лишь производят забор материала. Поэтому достоверность результата может быть под сомнением из-за неправильной транспортировки или форс-мажора в пути.

Суждение 5: «После вакцинации бывают реакции и осложнения»

Врачи не исключают, что после любой вакцинации возможны реакции как общего, так и местного характера, вплоть до тяжелых анафилактических. Наиболее часто встречающиеся местные реакции – покраснение, отек, припухлость, небольшое кратковременное повышение температуры.

Есть дети, предрасположенные к аллергическим реакциям на те или иные компоненты вакцины. Так бывает с вакцинами против гриппа, которые содержат куриный белок.

– Чтобы обезопасить пациента, перед прививкой должен быть осмотр у врача, который знает аллергологический анамнез. Или родители ребенка должны помочь и сообщить, если раньше были реакции на какие-то прививки. Если пациент имеет аллергологическую отягощенность, специалисты могут порекомендовать применение антигистаминных препаратов за две недели до прививки, но это решается индивидуально. Иногда перед вакцинацией по показаниям назначают и анализы, – рассказала доцент кафедры детских инфекционных болезней ВГМУ имени Бурденко, педиатр-инфекционист Воронежской областной детской больницы №2 Алла Макарова.

Осложнения на вакцинации бывают крайне редко, наиболее реактогенной из всех вакцин является отечественная АКДС-вакцина за счет коклюшного компонента. Решение о противопоказаниях к вакцинации принимает врач.

Суждение 6: «Вакцины неправильно хранят»

От качества вакцины зависит ее эффективность. Потому медики тщательно следят за транспортировкой препаратов на склад «Воронежфармации», а оттуда – в поликлиники. В санитарных правилах, приказах и нормативных документах есть термин, обозначающий соблюдение всех правил и температурных режимов при транспортировке медицинских иммунобиологических препаратов, ­– «холодовая цепь».

– Вакцину привозят в Воронежскую область в огромном рефрижераторе (холодильная установка. – Прим. РИА «Воронеж»), который в буквальном смысле обвешан терморегистраторами. На всем пути следования они фиксируют температуру и отклонения от режима. Вакцина выгружается на склад в одноразовых термоконтейнерах. После терморегистраторы подключаются к компьютеру. Так видно, как менялась температура в пути, – объяснила ведущий советник отдела санитарно-эпидемиологического благополучия населения департамента здравоохранения области Наталия Базыкина.

Сам склад также оснащен терморегистраторами: они есть на каждой полке. Когда вакцину нужно доставить со склада в поликлинику, ее тоже перевозят в термоконтейнере с терморегистратором. Человек, который занимается транспортировкой, обучен и знает, что делать в аварийной ситуации.

– Мы все время запрашиваем информацию о состоянии оборудования медорганизаций. Сейчас оснащаем их современными фармацевтическими холодильниками, которые подают звуковой сигнал при отключении электроснабжения. Также в каждой медорганизации есть схема, куда перенести вакцину в случае аварийной ситуации. Этому мы уделяем очень большое внимание, – заверила Наталия Базыкина.

Если человек хочет купить вакцину для себя, то ее тоже придется доставить соответствующим образом: в одноразовом термоконтейнере с одноразовым терморегистратором. Медицинский работник сначала оценит, как транспортировали вещество, и лишь потом будет его вводить.

Суждение 7: «Перед поездкой в экзотическую страну нужно сделать прививку»

Это хороший совет, говорят медики. Самый распространенный вопрос от жителей Воронежской области – где привиться от желтой лихорадки? Эта болезнь передается с укусом комаров в Африке и Южной Америке.

– Такую прививку можно сделать в Воронежской консультативно-диагностической поликлинике (Фридриха Энгельса, 80, телефон 277 22 78). Там круглый год есть вакцины, можно привиться на коммерческой основе, – сообщила Наталия Базыкина.

Часто жители Воронежа выезжают в эндемичные регионы России. В этом случае нужно делать прививку, обратившись в поликлинику по месту жительства. В 2019 году около 500 человек, которые поехали работать в эндемичные регионы страны (Сибирь, Ленинградская область и другие), бесплатно получили вакцину против клещевого энцефалита. Тех, кто собирается ехать в Среднюю Азию, прививают против брюшного тифа, вирусного гепатита А.

– В последние пять лет призывников прививаем бесплатно от пневмококковой инфекции, а также против менингококковой инфекции и гриппа. Те, кто не болел ветряной оспой, также могут привиться. В войсках солдата не привьют, поэтому следует обращаться в поликлинику по месту жительства. Также проводим вакцинации людей старше 60 лет против пневмококковой инфекции, – рассказала Наталия Базыкина.

Тем, у кого нет прививочного сертификата (кто не знает, какие прививки ему делали), советуют сдать анализы на напряженность иммунитета к каждому конкретному заболеванию: отдельно – к кори, краснухе, дифтерии и другим болезням. Такие анализы не входят в финансирование за счет ОМС.

Заметили ошибку? Выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter

Учёные связали высокую смертность от COVID-19 с отказом от вакцинирования БЦЖ

Фото: АГН Москва

Эпидемиологи из США связали различия в скорости распространения и уровня смертности от COVID-19 в разных странах с тем, как давно и насколько широко в них применялась вакцина БЦЖ, предназначенная для борьбы с туберкулёзом. Об этом сообщает ТАСС.

По их мнению, именно отказ от вакцинирования БЦЖ стал причиной высокого распространения коронавирусной инфекции в Италии, США и Нидерландах.

«Те страны, в которых универсальная вакцинация с помощью БЦЖ не была принята, в том числе Италия, Нидерланды и США, сильнее всего пострадали от COVID-19. Кроме того, мы обнаружили, что вакцинация БЦЖ уменьшила число случаев заражения вирусом. Комбинация пониженной смертности и заболеваемости может сделать эту прививку одним из главных инструментов в борьбе с коронавирусом», — отметили авторы исследования.

БЦЖ — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой бычьей туберкулёзной палочки, которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде, была разработана в 1921 году бактериологами из Франции Альбером Кальметом и Камилем Гереном. Вакцину до сих пор применяют в качестве главного средства в борьбе с туберкулёзом. При этом многие исследователи ставят под сомнение её эффективность, особенно при использовании для вакцинации взрослого населения. Именно поэтому в отличие от России и других стран бывшего социалистического лагеря вакцинирование БЦЖ в Соединённых Штатах и ряде стран Европы в массовом порядке не проводили.

Учёные из Австралии в конце прошлой недели заявили, что начинают масштабные клинические испытания влияния вакцины БЦЖ на активность иммунитета добровольцев. В частности, они планируют выяснить, помогает ли вакцина активнее бороться с COVID-19.

Профессор Нью-Йоркского технологического института Аарон Миллер с коллегами решили проверить, насколько вакцинация БЦЖ сама по себе может влиять на распространение коронавируса и вероятность гибели от инфекции среди самых уязвимых слоев населения. Учёные собрали статистику по использованию прививки во всех странах и сопоставили полученные данные с тем, как в этих странах развивается эпидемия коронавируса. Также они изучили насколько влиял уровень достатка и здравоохранения во всех государствах мира на распространение коронавируса и летальность от него.

В общем, как оказалось,  скорость распространения и летальный исход от COVID-19 зависели от экономических показателей. При этом исключением из общей картины стала небольшая группа стран, включая США, Иран, Италию, Бельгию и Нидерланды. Все государства объединяло то, что в них никогда массово не применяли вакцину БЦЖ, или же ее начали делать относительно недавно. В итоге количество случаев заражения в этих странах было в четыре раза выше типичных значений для всей планеты в целом. Это также характерно и для уровня смертности.

Согласно результатам исследования, в странах, где все население прививали от туберкулёза с начала прошлого века, зафиксирован необычно низкий уровень летального исхода от COVID-19, который несопоставим с состоянием экономики этих государств. 

Учёные сделали вывод, что вакцинация БЦЖ может защищать человечество от коронавируса нового типа.

Статья по итогам этого исследования опубликована в электронной библиотеке medRxiv.

Всемирная организация здравоохранения 11 марта объявила вспышку нового коронавируса COVID-19 пандемией.

Спасет ли советская прививка от коронавируса?

Пока фармкомпании пытаются создать вакцину, врачи ищут варианты облегчения течения болезни у тех, кому не повезло. Испытываются уже существующие препараты — и противовирусные, и средства от малярии, и вакцина от туберкулеза

Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС

В Японии, Китае и Италии для борьбы с вирусом пытаются использовать препарат «Авиган». Это изначально противогриппозное средство, активное вещество которого избирательно ингибирует фермент РНК-полимеразу, участвующий в репликации вируса гриппа. Исследования показывают, что его применение статистически сокращает время болезни, делает ее менее тяжелой и уменьшает число осложнений — то есть снижает риск попасть в реанимацию.

Кроме того, в разных странах испытывают лечение COVID-19 при помощи антималярийных препаратов в комбинации с антибиотиками. Но однозначно говорить о том, что тот или иной метод эффективен, пока рано, уверен врач-фармаколог, доцент факультета фундаментальной медицины МГУ имени Ломоносова Николай Коробов.

Николай Коробов врач-фармаколог, доцент факультета фундаментальной медицины МГУ имени Ломоносова

История с противотуберкулезной прививкой БЦЖ вообще очень интересная. Возможно, именно ее отсутствие объясняет высокую смертность в Италии и некоторых других странах и низкую там, где она обязательна. Так, в соседней с Испанией Португалии, где использовался схожий с советским штамм противотуберкулезной вакцины, при сопоставимом уровне заболеваний на тысячу жителей число смертей в десять раз меньше. Поэтому в ближайшие дни Австралия планирует привить БЦЖ 4 тысячи своих медработников.

В том, что касается противомалярийных средств, то во Франции идут клинические испытания лечения гидроксихлорохином, в Норвегии — тоже гидроксихлорохином, в США — хлорохином, в России планируется применять для этого мефлохин. По сути, все это родственники давно известного человечеству хинина, говорит врач-иммунолог Владимир Болибок.

Владимир Болибок врач-иммунолог

Ко всем этим препаратам надо относиться исключительно осторожно и ни в коем случае не принимать их самостоятельно, предупреждает директор Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний Сеченовского университета Александр Лукашев.

Александр Лукашев директор Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний Сеченовского университета

В том, что касается прививки БЦЖ, — еще одна интересная деталь. В Германии, где в западной части и бывшей ГДР до объединения использовались разные штаммы вакцины, на Западе заболеваемость значительно выше, чем на востоке. Так что, возможно, нам скоро действительно придется сказать спасибо советским иммунологам.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Важность проведения БЦЖ в роддоме

Первые прививки в роддоме.

Прививка против  туберкулеза БЦЖ:  эпидемическая необходимость борьбы с инфекцией  и исторические вопросы по формированию вакцины

Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, много веков сопровождающее человечество и приносящее много смертей. Уже в марте  1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулёза. Однако и в наши дни туберкулез остается  глобальной проблемой человечества. С целью   привлечь внимание общества к этому опасному заболеванию   по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно, начиная  с 1993г, проводится Всемирный день борьбы с туберкулезом. Основной  его задачей является повышение осведомлённости о глобальной эпидемии ТБ и усилиях по ликвидации этой болезни.

Несколько интересных фактов о туберкулезе

  1. По результатам исследованиям швейцарских ученых, опубликованных в научном журнале Nature Genetics, родиной смертельно опасной болезни является Африка. Туберкулез появился на Африканском континенте почти 70 тыс. лет назад. - к такому выводу они пришли, проведя расшифровку геномов 259 штаммов палочки Коха (Mycobacterium tuberculosis) — возбудителя туберкулеза. Распространению болезни и появлению мутировавших штаммов способствовало активное переселение людей.
  2. Шотландские ученые, изучив человеческие останки времен неолита, захороненные на территории Венгрии, пришли к выводу, что в  Европу туберкулез пришел примерно 7 тыс. лет назад.
  3. Историки уже давно знают, что согласно древнеиндийским законам Ману мужчинам запрещалось брать в жены женщину, больную туберкулезом. А в Вавилоне существовало правило: супруг мог немедленно подать на развод, если его жена заболевала туберкулезом
  4. Впервые болезнь описал Гиппократ — правда, не зная об инфекционной основе знаменитый древнегреческий целитель считал, что туберкулез передается по наследству. Причиной такого заблуждения являлось высокая контагиозность в силу которой болели многие члены семьи, но  в тоже время и не все поголовно, т.к. у некоторых развивался устойчивый иммунитет
  5. К истине был ближе Авиценна, который верил: возникновению недуга способствуют неблагоприятная среда и низкий социальный статус. На сегодняшний день ученые доказали, что на распространение микобактерий влияли в первую очередь социальные факторы, а не популяционная устойчивость Mycobacterium tuberculosis
  6. Во времена серебряного века чахотку (а это - устаревшее название туберкулеза) принято было считать «романтичной» болезнью. От нее чахли, угасали, стремительно таяли буквально на глазах и в конечном итоге умирали самые яркие представители мира искусства того времени — художники, литераторы, танцовщики, артисты, особенно в Европе. Правда, умирали они вовсе не потому, что туберкулез был в те годы особо «охотлив» до особ с тонкой душевной организацией или гениев от искусства. А потому, что все эти персоны, любили собираться многолюдными компаниями в мастерских, художественных и литературных салонах, и  как правило были крайне беспечны и бедны при жизни, ведя по существу беспорядочный образ жизни. То есть, намеренно присутствовали в местах потенциального распространения туберкулеза, имея при этом крайне слабый иммунитет .

Сегодняшняя же реальность лишена романтики: туберкулез был, есть и остается одной из наиболее опасных инфекционных заболеваний. Как и в прошлом, он «набрасывается» в первую очередь на людей с ослабленным иммунитетом. Нынешняя богема к таковым уже не относится, зато относятся дети и пожилые люди. В наши дни медицина резко продвинулась вперед по сравнению с 19 веком, однако и сейчас вспышки эпидемий туберкулеза возникают едва ли реже, чем полтора столетия назад.

В настоящее время туберкулёз ежегодно уносит жизни около 1,6 миллиона человек, абсолютное большинство из которых (около 95 %) — жители развивающихся стран. Самый высокий уровень заболеваемости — 281 случай на 100 000 человек — был зарегистрирован в 2014 году в Африке (по сравнению с мировым средним уровнем заболеваемости — 133 случая).  Ежегодно туберкулёз убивает больше взрослых людей, чем любая другая инфекция. В странах третьего мира туберкулёз обуславливает около 26 % летальных исходов.

Однако туберкулез существует не только в  развивающихся странах, он   присутствует везде в мире. Около одной трети населения мира имеют скрытые формы туберкулеза. Это означает, что люди инфицированы, но не больны, хотя могут передавать бактерии. Вероятность того, что у людей, инфицированных бактерией туберкулеза, на протяжении всей жизни разовьется болезнь, составляет 10%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

В наши дни, несмотря на развитие медицины,  туберкулез все труднее поддается лечению. Причиной этого феномена является развитие у возбудителя туберкулеза  множественной лекарственной устойчивости, излечиваемость  составляет не более 49%.

 Не забывает туберкулез и наиболее уязвимую часть населения – детей с их еще не сформированным иммунитетом. В 2014 году по официальным данным примерно один миллион детей (0-14 лет) заболели туберкулезом. Но еще  примерно две трети случаев заболевания туберкулезом детей остаются незафиксированными.

Специалисты ВОЗ прогнозируют, что если система борьбы с туберкулезом в дальнейшем не будет улучшена, то за период 2000-2020 гг. число инфицированных туберкулезом лиц составит 1 миллиард, заболеют туберкулезом — 200 миллионов человек, умрут от туберкулеза — около 40 миллионов человек.

Но за последние годы  есть значительные достижения в борьбе с туберкулезом

  • С 2000 года заболеваемость туберкулезом снижалась в среднем на 1,5% в год и в настоящее время снизилась на 18% по сравнению с уровнем 2000 года.
  • Уровень смертности от туберкулеза снизился на 47% 2015 году по сравнению с уровнем 1990 года.
  • По оценкам, 43 миллиона человеческих жизней было спасено с 2000 по 2015 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Одна из задач ВОЗ на сегодняшний день  заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. И первейшее направление работы - профилактика, в рамках которой первой стоит прививка против  туберкулеза. Поэтому в Беларуси, как и в 60-ти с лишним других странах мира, прививка БЦЖ является обязательной.

История развития иммунопрофилактики против туберкулеза

 Французский микробиолог Альбер Кальметт и ветеринар Камиль Герен  в 1908 году  изучали влияние различных питательных сред на  рост и развитие туберкулёзной палочки. При этом они выяснили, что на определенной  питательной среде вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности. С этого момента они посредством повторяющегося культивирования  старались вырастить ослабленный штамм для производства вакцины. Исследования продлились до 1919 года, пока вакцина с невирулентными бактериями перестала вызвать туберкулёз у подопытных животных. В 1921 году Кальметт и Герен создали вакцину БЦЖ для применения на людях.

В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу в Москву штамм БЦЖ, который был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1. Так в  СССР началось экспериментальное и клиническое изучение вакцины . Через 3 года удалось систематизировать результаты, которые показали, что вакцинация эффективна: смертность от туберкулёза в группах вакцинированных детей в окружении бактериовыделителей была меньше, чем среди невакцинированных.

В 1928 году вакцина была принята Лигой Наций и  рекомендована для  вакцинации  новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции.

Однако, общественное признание вакцины проходило с трудом, в частности, из-за случавшийся трагедии. Так в первый год применения вакцины в Любеке 240 новорождённых были привиты в 10-дневном возрасте. Все они заболели туберкулёзом, 77 из них умерли. Расследование показало, что вакцина была проведена  вирулентным штаммом, который хранился в том же инкубаторе, но отрицательное мнение сформировалось на многие годы., вплоть до окончания  Второй мировой войны.

Новую жизнь вакцина получила после 1945г. Так в период с 1945 по 1948 год из- за тяжелой послевоенной эпидобстановки  в Восточной Европе было привито 8 миллионов детей. С середины 1950-х годов  в Европе вакцинация новорождённых в городах и сельской местности стала обязательной. Вакцина БЦЖ обеспечивала определённую защиту детей перед туберкулёзом, особенно такими его формами, как милиарная и туберкулёзный менингит.

До 1962 года вакцину БЦЖ у новорождённых применяли перорально, реже использовали накожный метод.  С 1962 года для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения этой вакцины.

В 1985 году для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых. Этот вариант вакцины и применяется на сегодняшний день в роддомах для новорожденных детей.

Первые прививки в роддоме.

Прививка против  туберкулеза БЦЖ  необходимость и обоснованность вакцинации в первые дни, особенность формирования иммунитета 

Состав вакцины

Вакцинный препарат БЦЖ состоит из различных подтипов Mycobacteria bovis. На сегодняшний день состав вакцины поддерживается неизменным с 1921 года. ВОЗ хранит все серии подтипов микобактерий, которые используются для производства БЦЖ. Для получения культуры микобактерий, предназначенных для производства вакцинных препаратов, применяется методика посева бацилл на питательную среду. Культура клеток растет на среде в течение недели, после чего ее выделяют, фильтруют, концентрируют, затем превращают в однородную массу, которую разбавляют чистой водой. В итоге готовая вакцина содержит и мертвые, и живые бактерии. На сегодняшний день в мире 90% всех препаратов имеют в своем составе один из трех следующих штаммов микобактерии: Французский "Пастеровский" 1173 Р2; Датский 1331; Штамм "Глаксо" 1077; Токийский 172.

Эффективность всех применяемых штаммов в вакцине БЦЖ одинакова.

В нашей стране производится единая  централизованная закупка вакцины. Следовательно,  в определенный отрезок времени все учреждения здравоохранения Беларуси работают и используют только один вид вакцины. Частных закупок вакцины против туберкулеза в Республике Беларусь нет. 

Почему нужно прививать

Мнение о том, что новорожденному негде "встретиться" с микобактериями туберкулеза, чтобы заболеть – ошибочно, учитывая, что  примерно 2/3 взрослого населения являются носителями данной микобактерии, хотя и  не болеют. Носители микобактерии являются источниками микроорганизмов, которые при кашле и чихании могут попадать в окружающую среду. А поскольку даже новорожденного  ребенка приходится  выносить из изолированного помещения, в места общего пользования (элементарно-  непроветриваемые общий коридор, лестница, лифт)   где особенно в городах и многоквартирных домах  постоянно бывает много людей, вероятность инфицирования малыша микобактериями очень высока. По статистике в России  уже к 7-летнему возрасту  2/3 детей инфицируются микобактериями туберкулеза. Заболеть может каждый, однако не привитой ребенок  имеет  высокий риск формирования туберкулезного менингита, диссеминированной формы заболевания, внелегочного туберкулеза и других очень опасных состояний, летальность детей при которых очень высока.

Поэтому в нашей стране, как и в России  принято решение о поголовной вакцинации всех новорожденных, поскольку распространенность туберкулеза очень высока, эпидемиологическая обстановка неблагополучна, а предпринимаемые меры по лечению и раннему выявлению случаев инфекции не смогли снизить заболеваемость. 

Почему предпочтительно  прививать именно в первые дни жизни

Всемирная организация здравоохранения рекомендует вводить детям вакцину БЦЖ в странах с высоким распространением туберкулеза как можно раньше. Именно поэтому в России прививка БЦЖ стоит первой в национальном календаре. 

Но у многих родителей возникает вопрос – неопасно ли это, может быть лучше подождать? В ответ на этот непростой вопрос стоит поговорить об особенностях формирования иммунитета у новорожденного .

Весьма важным не только в теоретическом, но и в практическом плане является вопрос об иммунных взаимоотношениях плода и матери. В иммунной системе женщины в период беременности происходят существенные физиологические изменения, что обусловлено развитием плода и радикальными эндокринными сдвигами. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в матке с последующим развитием эмбриона до сих пор недостаточно объяснена с иммунологических позиций, поскольку в их составе присутствуют множество  чужеродных антигенов. Казалось бы, иммунная система матери должна ответить естественной реакцией отторжения чужеродных  клеток. Однако  при нормальном течении беременности этого  не наблюдается.

Вместе с тем организмы матери и плода не пассивны в плане взаимной регуляции иммунных отношений. Так, материнские антитела класса IgG ( память обо всех контактах с инфекционными агентами) свободно проникают через плаценту. Особенно активный трасплацентарный транспорт материнских иммуноглобулинов происходит в конце срока беременности. Именно это  объясняет очень высокий уровень  защитных материнских IgG в крови доношенных новорожденных. Естественно, что у недоношенных новорожденных этот показатель существенно ниже. 

Продукция собственных антител иммунной системой плода при нормальной беременности тоже происходит, но  с  очень низкой интенсивностью. Уже с 10-й недели начинается синтез IgM, с 12-й - IgG, с 30-й - IgA, но концентрация их к моменту рождения невелика. Поэтому ни один новорожденный ребенок не может ответить бурной, неадекватной реакцией на введение чужеродного агента

Таким образом, к моменту рождения здорового ребенка основные защитные функции выполняют пассивно приобретенные сывороточные антитела в основном представлены материнским IgG, которые совершили трансплацентарный переход в эмбриональной стадии. Защитный спектр материнских иммуноглобулинов  весьма широк и направлен против разнообразных инфекционных агентов, в том числе и против туберкулеза. Часть сывороточных иммуноглобулинов в основном в виде IgA поступает  из материнского молока в кровоток ребенка из кишечника и осуществляют функцию местного иммунитета в желудочно-кишечном тракте. Поэтому природой заложено, что здоровый новорожденный у здоровой матери, при условии хорошо протекающей беременности  именно в первую  неделю жизни наиболее защищен от всех инфекций и в тоже время не может бурно  ответить на внедрение различных инфекционных агентов. И именно этот период, как самый оптимальный,  выбран  и утвержден принятым в стране календарем прививок для проведения первой вакцинации новорожденного против туберкулеза.

Особенности вакцинации.

 Учитывая особенность вакцины (это живая вакцина) иммунопрофилактика проводится только в учреждениях здравоохранения, имеющих разрешения и допуски  к проведению данного вила вакцинации. Получение, транспортировка, хранение и использование  вакцины осуществляется в рамках строгого соблюдения всех требуемых режимов. Поэтому вакцинация против туберкулеза не проводится ни в одном частном центре Республики.

 Одновременно с БЦЖ не проводятся никакие прививки! В родильном доме именно из-за данных особенностей БЦЖ ее делают через несколько   дней после прививки от гепатита В.   Перед проведением вакцинации обязательно  оценивается  общее состояние новорожденного и оцениваются  все особенности.

Важно понимать, что вакцина БЦЖ не предохраняет человека от заражения микобактерией туберкулеза, поскольку в существующих условиях это просто невозможно, никак не уменьшает распространение туберкулеза.  Вакцина БЦЖ предназначена  только для профилактики и предотвращения тяжелого, смертельно опасного типа течения туберкулеза.

Однако она доказала свое эффективное воздействие в значительном ослаблении тяжести течения туберкулеза у детей в возрасте до 2 лет. У данной категории детей прививка БЦЖ позволяет исключить вероятность развития менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда оканчиваются смертельным исходом. Повторное введение вакцины не приводит к усилению защиты от болезни, поэтому ревакцинация признана нецелесообразной

Реакция на вакцину

 Прививка БЦЖ  по развитию реакции относятся к типу отсроченных. Сразу после введения переносится ребенком хорошо, а реакции на вакцину развиваются через некоторое время после введения и выглядит, как воспаление. Своеобразное течение поствакцинального периода заставляет многих считать  данные реакции негативными последствиями БЦЖ. Это абсолютно  неверно, поскольку эти изменения являются нормальными течением формирования поствакцинального иммунитета.

Как же выглядит в норме место прививки БЦЖ.

Вакцина вводится внутрикожно  всем в среднюю треть плеча левой ручки. Введение в районе дельтовидной мышцы применяется из-за наименьшей болезненности при развитии местных побочных реакций .

Сразу после введения вакцины место укола может немного припухать. Такая припухлость держится недолго – максимум два–три дня, после чего проходит самостоятельно. После такой первичной реакции место введения БЦЖ должно быть абсолютно обычным, неотличимым от соседних участков кожи. Это время называется  периодом  иммунологического покоя, длится в среднем 3 – 4 недели и  весь этот период времени  не делаются  другие прививки. И только после этого периода  начинается развитие прививочной реакции, которая характеризуется появлением гнойничка, после  его самостоятельного вскрытия  развитие язвочки покрытой  корочкой, завершающим этапом является формирование  рубца.

 На что же наиболее часто  обращают внимание

Место вакцинации  воспалилась.  Покраснение и легкое нагноением места укола – это нормальная прививочная реакция. Покраснение места инъекции в норме наблюдается только в период прививочных реакций. Краснота не должна распространяться на окружающие ткани. Если БЦЖ имеет вид гнойничка,  красного прыщика, или пузырька с жидкостью, а ткани вокруг этого места нормальные - то беспокоиться не стоит, просто имеют место различные варианты течения вакцинальной реакции. Краснота может и в период формирования рубчика на коже.

БЦЖ гноится или нарывает. Нагноение БЦЖ в период развития реакции является нормальным явлением. Прививка должна иметь вид небольшого гнойничка с корочкой посередине. Причем окружающие ткани (кожа вокруг гнойничка) должны быть абсолютно нормальными, то есть никакой красноты и припухлости вокруг нагноившейся БЦЖ быть не должно. Если же вокруг нагноившейся БЦЖ имеется краснота и отечность, то необходимо обратиться к врачу, поскольку может иметь место инфицирование ранки, которое следует лечить.

 Формирование грубого рубца. Иногда на месте введения препарата формируется грубый рубец - тогда кожа приобретает красную окраску и немного выбухает. Это не является патологией - кожные покровы таким образом прореагировали на БЦЖ.

БЦЖ чешется. Место прививки БЦЖ может чесаться, поскольку активный процесс заживления и регенерации кожных структур часто сопровождается различными подобными ощущениями. Их развитие, а также степень выраженности зависят от индивидуальных свойств и реакций организма человека. Однако расчесывать и тереть место прививки не следует - лучше всего сдерживать ребенка наложением марлевой салфетки на место инъекции, или надеванием рукавичек.

Температура после БЦЖ. После прививки БЦЖ может подниматься небольшая температура, однако это редкое явление. В период развития прививочной реакции, когда образуется гнойничок, температура вполне может сопровождать этот процесс. Обычно у детей в этом случае температура не поднимается выше 37,5oС. Возможны  некоторые прыжки температурной кривой – от 36,4 до 38,0oС, в течение  очень короткого промежутка времени.

Побочные реакции на профилактическую прививку .

Противотуберкулёзная вакцина БЦЖ — препарат из живой культуры микобактерий, поэтому избежать поствакцинальных осложнений  не удаётся. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и сопровождают её с начала её массового применения. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%. К осложнениям БЦЖ относят такие состояния, при которых развивается серьезное расстройство здоровья ребенка, требующее серьезного лечения

В структуре осложнений,  развивающихся после вакцинации  наиболее часто отмечаются осложнения в виде местных реакций -  подкожный инфильтрат, холодные абсцессы, лимфадениты и келоидные рубцы.

Подкожный инфильтрат – плотный безболезненный участок на месте введения вакцины, спаянный с кожей, сопровождается увеличением лимфоузлов. Возникает через 1-2 мес после вакцинации, зависит от техники введения и особенной реакции ребенка

Язва – дефект кожи и подкожной клетчатки в месте введения вакцины , диаметр более 10 мм, развивается через 3-4 недели.

Возникновение лимфаденитов  - воспаление лимфоузлов, чаще подмышечнйх, шейных или подключичных слева.  Наиболее частая побочная реакция, зависит от качества вакцины, её дозы, возраста вакцинируемого, не зависят  от техники внутрикожного введения. Срок возникновения через 2-3 мес после проведения прививки.

Холодные абсцессы, как правило, результат нарушения техники введения вакцины, когда препарат попадает под кожу. Однако нельзя полностью отрицать и влияние качества вакцины на возникновение этого осложнения. Сроки возникновения ч-з 1-6 мес после введения вакцины

Келоидный рубец — следствие особенностей организма и  доминирования в процессе хронической воспалительной реакции стадии пролиферации, вместо стадии альтерации и экссудации

Осложнения вакцины БЦЖ встречаются крайне редко, причем большинство подобных случаев приходится на детей, имеющих стойкое врожденное снижение иммунитета.  Осложнения в виде местных реакций, таких, как (лимфаденит) или обширная площадь нагноения, встречаются менее чем у 1 ребенка на 1000 привитых

 Несмотря на наличие осложнений после вакцинации , всегда следует помнить, что вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины. Это подушка безопасности  человечества- с рождения и на всю жизнь.

БЦЖ | Прививки.уз - Предупредить. Защитить. Привить.

Новые инфо материалы по иммунизации во время пандемии COVID-19

для медицинский работников и родителей

Вакцинация во время пандемии COVID-19

Вопросы и ответы для РОДИТЕЛЕЙ

Вакцинация во время пандемии COVID-19

Вопросы и ответы для МЕДРАБОТНИКОВ

В ВОЗ отмечают 40-летие победы над оспой

и призывают проявить такую же солидарность в борьбе с COVID-19

Может ли БЦЖ вакцина помочь в борьбе с коронавирусом?

Международные исследования анализируют влияние БЦЖ вакцины на коронавирус

Совместное заявление ВОЗ и ЮНИСЕФ

Во время пандемии COVID-19 крайне важно сохранить услуги плановой иммунизации

В условиях пандемии COVID-19 вакцинацию необходимо продолжать, чтобы она сохраняла свою эффективность

Европейская неделя иммунизации - 2020

ГАВИ, ВОЗ, ЮНИСЕФ: успешное сотрудничество и новые планы

22-23 ноября 2019 года в конференц-зале гостиницы Hyatt Regency Tashkent при поддержке ВОЗ Министерство здравоохранения провело ежегодную национальную конференцию по иммунизации

Первый этап вакцинации против ВПЧ прошел успешно и эффективно

Минздрав провел конференцию по итогам первого этапа прививочной кампании против ВПЧ в Узбекистане.

Первые результаты вакцинации от ВПЧ!

Как вы знаете, с 21 октября 2019 года по всей республике проводится вакцинация против ВПЧ.

В Узбекистане дан старт вакцинации против вируса папилломы человека

В столице состоялась пресс-конференция, посвященная началу вакцинации против вируса папилломы человека.

Встреча с блогерами о ВПЧ

«Мероприятие полностью меня поглотило».

Профилактика рака шейки матки и внедрение ВПЧ вакцины в Узбекистане

Все о вакцинации от ВПЧ

Встреча с Ассоциацией частных школ Узбекистана по внедрению ВПЧ вакцины

Научно-практическая конференция по профилактике, раннему выявлению и лечению рака шейки матки.

20 августа 2019 года В Ташкенте под слоганом «Будущее без рака шейки матки» прошла научно-практическая конференция по профилактике, раннему выявлению и лечению рака шейки матки.

Рабочий визит делегации Республики Узбекистан по опыту внедрения внедрения вакцинации против ВПЧ в Молдове

«Это наши мамы, наши сестры, наши дочери, которых мы можем защитить от рака шейки матки уже сегодня благодаря вакцине от ВПЧ и программе скрининга», - неоднократно повторяли представители Молдовы.

Техническая поддержка Узбекистану в оценке температурных рисков в системе холодовой цепи для вакцин

В рамках оказания технической поддержки Узбекистану в достижении лучших стандартов качества и безопасности вакцин, с 13 по 24 августа 2019 года проходит миссия в составе консультантов ВОЗ г-жи Claire Frijs-Madsen и г-жи Erida Nelaj.

Прививки: абсолютно исчерпывающая инструкция для взрослых и детей Даже для тех, кто не верит в вакцинацию

Антипрививочное движение продолжает шириться, а вместе с ним растети частота вспышек инфекций

Совсем недавно в рамках Европейской недели иммунизации состоялась очень необычная и интересная встреча

Страница не найдена | ЗдоровьеEd

Ключевое слово или код ресурса:

Ключевое слово или код ресурса:

Ресурсы

Сайт

Тема здоровья: Тема здоровьяАстмаКоррекции здоровьяЗдоровье детейМладенцы и дети ясельного возрастаДети (3 года +) Программа Well ChildДиабетЗдоровье окружающей средыЗдоровое питаниеСлышаниеHPA - Агентство по укреплению здоровьяHPA - Минимизация вреда от азартных игрHPA - Питание и физическая активностьHPA - Профилактика рака кожи - иммунизация SunSmart 6 месяцев (вакцинация при рождении) –12 лет) Вакцина против рака шейки матки (девочки, 12–18 лет) Национальный регистр иммунизацииИнфекционные заболевания и вирусыМужское здоровьеПсихическое здоровьеФундация психического здоровьяНациональные программы скринингаНациональная программа скрининга кишечникаПрограмма скрининга шейки матки Скрининг шейки матки Скрининг AotearoaБеременность и скрининг новорожденныхЗдоровье молодых мигрантовЗдоровье здоровьяЖенское здоровьеФизическая активность здоровье - прочее

Предпочтительный язык: ЯзыкАмхарскийАрабскийБурманскийКамбоджийский - КхмерскийКитайский, УпрощенныйКитайский, Традиционный, Маори Островов Кука, Английский, Фиджийский, Гуджарати, Хинди, Японский, Кирибати (Гильбертский), Корейский, Маори, Ниуэйский, Язык жестов NZ, Персидский (Фарси), Пунджаби, Пушанто, Афганистан, Тайский

Предпочтительный формат: Формат A3, сложенный в блокнот A4, 25 дубликатов листов, блокнот A4 из 20 листовок, блокнот A4 из 50 листовок, блокнот A5 из 100 листовок, блокнот A5 из 20 листовок, блокнот A5 из 25 листовок, блокнот A5 из 50 листовок, Буклет 150 x 148 мм, буклет A4, буклет A5, буклет размера компакт-диска SizeCard, размер кредитной карты с магнитомDVDДокумент ExcelFlip chartСложенная карта, размер кредитной картыЛистец A4Листец A4 (только онлайн) Leaflet A5Leaflet DLEOnline onlyPack из шести листовок A2Poster A3Poster A4Sign A4Стандартный знак 60 мм x 70 мм Наклейка 200 мм x 50 мм Наклейка 210 мм x 100 мм Наклейка 80 мм x 53 мм Наклейка A5 Наклейка A6 Наклейка: листВидеоКарточка размером с кошелекСлово документ

Организация: Организация Фонд астмы и респираторных заболеванийИзменение для наших детей Департамент исправительных учрежденийАгентство по продвижению здоровьяКомиссия по качеству и безопасности здравоохранения Новой Зеландии Фонд психического здоровьяМинистерство здравоохраненияНациональное скрининговое отделение Поиск

Информация о здоровье детей: вакцина БЦЖ против туберкулеза

Вакцина Bacillus Calmette – Guérin (БЦЖ) используется для профилактики туберкулеза (ТБ).Вакцина БЦЖ названа в честь доктора Альберта Кальметта и доктора Камиллы Герен, которые разработали вакцину из микроба под названием Mycobacterium bovis, который похож на туберкулез. БЦЖ - это живая вакцина, прошедшая такую ​​обработку. что это не вредно для человека.

ТБ - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, поражающими легкие, а иногда и другие части тела. Поскольку туберкулез не распространен в Австралии, вакцина БЦЖ не входит в график плановой вакцинации. Однако вакцина рекомендуется в некоторых случаях, например, при поездках в определенные страны.Для получения дополнительной информации о туберкулезе см. Наш информационный бюллетень «Туберкулез».

Что делает вакцина БЦЖ?

Вакцина БЦЖ не предотвращает заражение человека бактериями, вызывающими туберкулез, но предотвращает развитие болезни. Он специально разработан для профилактики туберкулеза у детей. Он очень эффективен в профилактике тяжелого туберкулеза у младенцев и может применяться с рождения.

Как это дано?

Вакцина БЦЖ вводится путем инъекции непосредственно под кожу, обычно в верхнюю левую руку.

Иногда может потребоваться пройти тест перед вакцинацией БЦЖ. Если есть вероятность, что ваш ребенок уже заразился туберкулезом, врач назначит кожную пробу на туберкулез (проба Манту).

Если кожная проба положительна (то есть ваш ребенок, возможно, ранее был инфицирован туберкулезом), вакцину БЦЖ делать не следует. Если кожная проба окажется отрицательной, ваш ребенок сможет получить вакцину БЦЖ.

Кому следует сделать вакцину БЦЖ?

Дети, особенно в возрасте до пяти лет, которые путешествуют в страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Младенцы аборигенов и жителей островов Торресова пролива в районах с высокой заболеваемостью туберкулезом.

Младенцы, родители и / или опекуны которых больны туберкулезом.

Кому нельзя делать вакцину БЦЖ?

Некоторым детям не следует делать вакцину БЦЖ, потому что вакцина может вызвать осложнения. Сюда входят те, кто:

  • были больны туберкулезом до
  • имели положительный тест Манту (кожный)
  • имели ВИЧ-инфекцию
  • имели заболевание или принимали лекарства, ослабляющие их иммунную систему.

Чего ожидать после вакцинации БЦЖ

Иногда возникают реакции на вакцины (также называемые побочными эффектами вакцины). Обычная реакция на вакцинацию БЦЖ - покраснение и / или небольшая шишка в месте инъекции, за которой через несколько недель образуется небольшая язва (открытая язва). Язва обычно меньше сантиметра в диаметре, и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев до заживления небольшого плоского шрама.

Уход за местом укола

  • Следите за тем, чтобы место было чистым и сухим.
  • Купать ребенка можно как обычно. После стирки тщательно промокните кожу насухо.
  • Повязку на рану с марлей можно использовать, если область начинает сочиться.
  • При необходимости очистите пораженный участок стерильной спиртовой палочкой.
  • Не наносите мази, антисептические кремы или пластыри (например, пластыри).

Когда обращаться к врачу

Есть несколько редких побочных эффектов, связанных с вакциной БЦЖ. Если произойдет что-либо из следующего, обратитесь к своему терапевту:

.
  • Большой абсцесс (скопление гноя) в месте укола.
  • Болезненность и припухлость под левой рукой - это может указывать на инфекцию желез (так называемых подмышечных лимфатических узлов).
  • Очень заметное рубцевание кожи в месте инъекции, известное как келоидное рубцевание.

Ключевые моменты, которые следует запомнить

  • Вакцина БЦЖ предотвращает развитие туберкулеза и очень эффективна в профилактике тяжелой формы туберкулеза у младенцев.
  • У вашего ребенка может быть язва в месте инъекции на срок до нескольких месяцев.
  • Обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка сильная реакция в месте инъекции или отек / болезненность в подмышечной впадине.

Для получения дополнительной информации

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Я слышал, что есть нехватка вакцины БЦЖ - смогу ли я сделать прививку своему ребенку?

В последние несколько лет во всем мире нехватка вакцины БЦЖ. Королевская детская больница имеет приоритетный доступ и вакцины доступны в клинике БЦЖ.Ваш терапевт может направить вашего ребенка к в клинику, но обязательно получите направление задолго до предполагаемой даты путешествовать.

Разработано The Royal Отделения неотложной и инфекционной помощи Детской больницы и Служба иммунизации. Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в марте 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Королевской Фонд детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Систематический обзор политики вакцинации БЦЖ среди групп высокого риска в странах с низким бременем ТБ: значение для стратегии вакцинации в общинах коренного населения Канады | BMC Public Health

Диаграмма PRISMA [24] результатов скрининга показана на рис. 1 .

Характеристики исследования

Из 49 включенных исследований 32 были первичными (оригинальными) исследованиями, 12 - политическими отчетами и 5 - обзорами. Первичные исследования включали РКИ ( n = 4), исследования случай-контроль или когортные исследования ( n = 3), квазиэкспериментальные исследования ( n = 5), перекрестные исследования. секционные исследования ( n = 8), ретроспективные или проспективные когортные или наблюдательные исследования ( n = 7), моделирование (имитационные) исследования ( n = 4) и один отчет о клиническом случае.

Среди 12 политических отчетов и 32 первичных исследований, с точки зрения стран проведения (все из которых должны были иметь показатель заболеваемости туберкулезом <100 случаев на миллион населения в качестве критерия для включения), большинство было проведено в европейских странах ( Франция n = 6, Великобритания n = 6, Дания n = 4, Швеция n = 3, Нидерланды n = 2, Финляндия n = 2, Норвегия n = 2, Чехия Республика n = 2, а Ирландия n = 1).Дальнейшие исследования проводились в Канаде ( n = 3), США ( n = 3), Австралии ( n = 3), Саудовской Аравии ( n = 1), Объединенных Арабских Эмиратах ( n = 1) и Египет ( n = 1). Остальные 4 исследования охватывали несколько стран (одно из них включает США, Канаду и Гренландию, , сноска 1, ), в то время как другие предоставили информацию о вакцинации БЦЖ в странах с низкой заболеваемостью в целом. В 5 обзорах основное внимание уделялось Великобритании ( n = 1), Франции ( n = 1) или общим условиям с низкой заболеваемостью ( n = 3).

Из 32 первичных исследований в 16 сообщалось об эффективности вакцины или заболеваемости туберкулезом в соответствии с различными политиками вакцинации БЦЖ, в 15 сообщалось о побочных эффектах, связанных с применением БЦЖ, или предоставлялись другие рекомендации относительно политики вакцинации (14 исследований и одно сообщение о случае) и 1 в исследовании сообщалось об обоих [10].

Обзор политики вакцинации по заболеваемости туберкулезом в странах, включенных в исследование

Сводка рекомендаций по политике в странах, включенных в исследование, в разбивке по заболеваемости туберкулезом на национальном уровне, представлена ​​в таблице 2 . Поскольку во включенных исследованиях сообщается о различных политиках и показателях заболеваемости в зависимости от даты публикации, текущие политики в этой сводной таблице взяты из Всемирного атласа BCG [4], который последний раз обновлялся в 2017 году, если не указано иное. Национальные показатели заболеваемости на 100000 населения для каждой страны были рассчитаны на основе оценок заболеваемости ВОЗ за 2016 год, тогда как показатели заболеваемости в конкретных целевых группах риска (если таковые имеются), а также политические рекомендации, основанные на наблюдениях исследований, взяты из отдельных исследований, включенных в текущий рассмотрение.

Таблица 2 Обзор политики вакцинации в странах, в которых проводились включенные исследования, по заболеваемости ТБ

Как показано в таблице 2, уровни заболеваемости в странах, включенных в исследование, варьировались от 0,7 на 100 000 населения в год (в ОАЭ) до 9,8 / 100 000 человек в год (в Великобритании) (согласно критериям исключения из обзора, включены только страны с заболеваемостью <10 / 100,000 (т.е. <100 / 1,000,000)). Хотя почти все из 15 стран в какой-то момент ранее внедрили форму массовой или плановой вакцинации, сегодня массовая вакцинация продолжается только в 4 из этих стран (Египет, Саудовская Аравия, ОАЭ и, в некоторых регионах, Ирландия).С тех пор все 11 оставшихся стран перешли на целевую вакцинацию отдельных групп риска вместо всеобщей. Интересно отметить, что хотя три из четырех стран, продолжающих массовую вакцинацию, имеют относительно высокие показатели заболеваемости по сравнению с другими странами с низким бременем болезни (Саудовская Аравия: 9,3 / 100 000, Египет: 8,6 / 100 000, Ирландия: 6,8 / 100 000 населения в год) четвертая, ОАЭ, продолжает массовую вакцинацию, несмотря на самую низкую заболеваемость туберкулезом среди всех 15 стран (0.7 / 100,000 населения / год).

В странах, в которых в настоящее время проводится таргетная вакцинация, группы риска, определенные для таргетинга, чаще всего включают детей, родители которых из эндемичных по ТБ стран, или детей с семейным анамнезом ТБ или контактировавших с больным туберкулезом, которые прошли нереактивную ТКП. Распространенными причинами перехода от универсальной к целевой программе вакцинации были низкий риск заражения среди населения в целом и, следовательно, большое количество вакцинаций, необходимых для предотвращения одного случая в условиях низкой заболеваемости (например, предполагаемая 21 699–25 125 вакцинаций среди подростков Норвегии необходимы для предотвращения одного случая) [11, 34], а также концентрация большинства случаев среди конкретной группы риска [36].В странах, где массовая вакцинация все еще считалась оправданной, причины для продолжения массовой вакцинации включали низкую частоту серьезных побочных эффектов, связанных с вакциной [28], и данные о значительной корреляции охвата вакциной БЦЖ со снижением заболеваемости туберкулезом и туберкулезом. сопутствующие показатели смертности (в Египте) [45].

Примечательно, что среди исследований, проведенных в странах, которые перешли от всеобщей к целевой вакцинации, все сочли это изменение политики целесообразным и не рекомендовали повторное введение всеобщей вакцинации, однако также были отмечены возможные опасности отказа от массовой вакцинации.К ним относятся не только потенциальный рост случаев туберкулеза (как это произошло, например, в Чешской Республике, где рост заболеваемости туберкулезом наблюдался в регионе, в котором массовая вакцинация была прекращена в 1986 году [9]), но и озабоченность неполным охватом групп риска после отмены всеобщей вакцинации [35]. Таким образом, было достигнуто общее согласие с тем, что для успешной отмены всеобщей вакцинации необходимо эффективное выявление детей из группы высокого риска и строгое соблюдение руководящих принципов их вакцинации [14, 35], а также сильная программа борьбы с туберкулезом (включая достаточные стратегии скрининга и диагностики). должны быть на месте до изъятия [19, 32].

Эффективность вакцины БЦЖ и влияние политики вакцинации на заболеваемость туберкулезом

Результаты исследования, касающиеся эффективности вакцины и влияния изменений политики вакцинации на заболеваемость туберкулезом, показаны в таблице 3 (сгруппированы по странам). Хотя исследования с двумя группами, сравнивающие вакцинированные и невакцинированные группы (или районы с более высоким или низким охватом вакцинацией), как правило, показывают более высокую заболеваемость ТБ в невакцинированных (или с низким охватом) группах по сравнению с вакцинированными (или с высоким охватом). группы [8, 30, 42, 55, 56].Несмотря на это, заявленная эффективность вакцины широко варьировалась в разных исследованиях: от 49% (95% ДИ: 14–62%) в исследовании детей азиатского происхождения, проживающих в Великобритании [53], до 87,5% (95% ДИ: 30–98%) в исследовании населения Франции в целом [50]. Результаты, которые поддержали целевую вакцинацию среди выбранных групп риска, а не всеобщую вакцинацию, включали большое количество вакцинаций, необходимых для предотвращения одного случая туберкулеза в районах с низким бременем [34], наряду с потенциально большим количеством нежелательных явлений на каждый предотвращенный случай [52], и сохраняющийся низкий риск заражения в условиях низкой заболеваемости, делающий ненужной массовую вакцинацию [10, 11, 13].Было также подчеркнуто, что еще одним преимуществом прекращения массовой вакцинации в условиях низкой заболеваемости было восстановление диагностической полезности ТКП для выявления ЛТИ [10]; это важное соображение, учитывая, что выявление и профилактика ЛТИ по-прежнему является компонентом борьбы с ТБ в контексте коренного населения Канады [57], а также потому, что анализы высвобождения гамма-интерферона не являются широко доступными [58].

Таблица 3 Основные результаты: заболеваемость туберкулезом и эффективность вакцины в соответствии с оцененной предыдущей и текущей политиками вакцинации по странам

Побочные эффекты и неспецифические эффекты, связанные с БЦЖ

Первичные исследования, в которых сообщалось о нежелательных явлениях, показаны в таблице 4.Из них один сообщил о БЦЖ-ассоциированном остеомиелите [10], три - о БЦЖите [10, 44, 63] (включая одно исследование у французского четырехмесячного ребенка [63], не показанного в таблице), и три сообщили о лимфадените [ 9, 37, 41]. Хотя возникновение серьезных нежелательных явлений в результате вакцинации, как правило, было редким в исследованиях, было обнаружено, что использование незарегистрированных штаммов вакцин было связано с более высокой частотой нежелательных явлений по сравнению с зарегистрированными вакцинами, что позволяет предположить, что особенно во время нехватки вакцин, при расширении использования незарегистрированных вакцин могут потребоваться более эффективный надзор и контроль возможных побочных эффектов [37, 38].

Таблица 4 Вторичные исходы: побочные эффекты и другие исходы в соответствии с оцененной предыдущей и текущей политикой вакцинации, по странам

Что касается неспецифических эффектов вакцины БЦЖ, исследования изучали ее связь с развитием воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) [ 40], психомоторное развитие детей [39] и частота нетуберкулезных инфекций у детей [59], аллергических заболеваний (таких как астма и экзема) [61] и атипичных микобактериальных заболеваний [62]. Не было обнаружено значимой связи между применением БЦЖ и психомоторным развитием ребенка [39] или частотой ВЗК [40], нетуберкулезными инфекциями [59] или астмой [61], в то время как частота атипичных микобактериальных заболеваний была ниже [62] и меньшее использование лекарств от экземы [61] в группах, получавших БЦЖ, по сравнению с теми, кто этого не делал.

Общие рекомендации в обзорах и отчетах о политике

Сводка рекомендаций из 12 включенных отчетов о политике представлена ​​в таблице 5 . В целом, массовая вакцинация не рекомендуется в странах с низкой заболеваемостью, где вместо этого стратегия борьбы с ТБ должна быть сосредоточена на выявлении и быстром лечении активных случаев, а также борьбе с ЛТИ [29]. Кроме того, во многих отчетах подчеркивалось, что готовность к отмене требует наличия сильной системы эпиднадзора за туберкулезом, позволяющей своевременно оценивать политические последствия [6, 19, 32], и должен быть обеспечен всесторонний охват выбранных групп высокого риска [65] .Повторная вакцинация не рекомендовалась ни в одном отчете из-за отсутствия доказательств ее эффективности [6, 32, 36, 65].

Таблица 5 Сводка отчетов о политике

Среди 5 включенных обзоров три, в которых были даны рекомендации для общих условий с низкой заболеваемостью, пришли к выводу, что универсальная политика вакцинации имеет ограниченную ценность в странах с низкой заболеваемостью, а целевая вакцинация среди стран с высоким вместо них рекомендуются группы риска [5, 67, 68]. Два оставшихся обзора были сосредоточены конкретно на Великобритании и Франции, и оба были опубликованы до прекращения массовой вакцинации в обеих странах, причем во французском обзоре утверждалось, что массовая вакцинация в то время (2003 г.) по-прежнему была оправдана, исходя из количества вакцинаций. новых случаев туберкулеза с менингитом, хотя точный порог количества случаев, при которых вакцинация больше не будет считаться полезной, не было предоставлено [69], в то время как британское исследование показало, что (по состоянию на 1988 г.) плановая вакцинация 10–14 школьные программы британского школьного возраста по-прежнему оправданы, но эта политика может быть пересмотрена в будущем [70].Как упоминалось ранее, политика массовой вакцинации в обеих странах с тех пор была пересмотрена в пользу принятия таргетной вакцинации [12, 13].

Оценка риска систематической ошибки

Риск систематической ошибки во включенных РКИ ( n = 4) оценивался с помощью инструмента оценки качества исследований контролируемых вмешательств Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) [25]. Было обнаружено, что включенные РКИ обычно имеют низкий риск систематической ошибки, поскольку риск перекрестного заражения (т.е. вакцинация в невакцинированной группе) была низкой, размеры выборки были обоснованными, а распределение групп было надлежащим образом рандомизировано в большинстве исследований. Однако к потенциальным источникам систематической ошибки во включенных РКИ относится тот факт, что из-за характера вмешательства (т. Е. Проведения вакцинации) персонал исследования не мог быть скрыт от группового распределения, а распределение по группам не могло быть скрыто от участников. Риск результатов оценки систематической ошибки для включенных РКИ показан на рисунке 2.

Рис. 2

Оценка риска систематической ошибки для включенных рандомизированных контролируемых исследований. * Размер выборки достаточен для выявления различий между группами по основному результату с точностью не менее 80%.

Наблюдательные и перекрестные исследования ( n = 15) (оцененные с помощью инструмента оценки качества NHLBI для наблюдательных когортных и кросс-секционных исследований [25]) также в целом были высокого методологического качества, отвечая большинству критериев оценки качества . Однако отсутствие ослепления специалистов по оценке результатов (или отсутствие отчетности об этом) было потенциальным источником систематической ошибки в большинстве исследований, и в большинстве исследований было неадекватное или нечеткое сообщение о корректировке для искажающих факторов, как показано на рис.3 ниже. Включенные исследования «случай-контроль» и «случай-когорта» ( n = 3) (оцененные с использованием инструмента оценки качества NHLBI для исследований «случай-контроль» [25]) также недостаточно сообщали о том, что специалисты по оценке исходов не учитывали статус участников (как случаи или контроль), хотя другие источники систематической ошибки были должным образом рассмотрены во всех исследованиях, такие как предоставление четких определений случаев и четкое их отличие от контрольных. Риск оценки систематической ошибки для исследований случай-контроль показан на рис.4 .

Рис. 3

Оценка риска систематической ошибки для включенных обсервационных исследований

Рис. 4

Оценка риска систематической ошибки для включенных исследований случай-контроль

В случае квазиэкспериментальных исследований ( n = 5), которые оценивались с помощью контрольного списка критической оценки JBI для квази-экспериментальных исследований [26 ] значительным источником систематической ошибки был тот факт, что в большинстве исследований не было предоставлено достаточной информации относительно исходных характеристик участников и наличия каких-либо значительных различий в этих характеристиках у подвергшихся игруппы, не подвергавшиеся воздействию, а также недостаточное или полное отсутствие сравнения характеристик участников, потерянных для последующего наблюдения, по сравнению с теми, кто завершил исследование. На рис. 5 показан риск оценки систематической ошибки для включенных квазиэкспериментальных исследований и баллы отдельных исследований для каждого критерия оценки качества на рис. 2, 3, 4, 5 представлены в Дополнительном файле 2.

Рис. 5

Оценка риска систематической ошибки для включенных квазиэкспериментальных исследований

Отчет о клиническом случае [63] был оценен с использованием Контрольного списка критической оценки JBI для отчетов о случаях [26], и было обнаружено, что риск систематической ошибки низкий. , поскольку в нем четко описаны демографические характеристики и история болезни пациента, а также текущее состояние пациента, назначенные диагностические тесты и исход лечения.

Наконец, 4 включенных исследования моделирования были оценены с использованием Принципов надлежащей практики ISPOR для аналитического моделирования решений при оценке здравоохранения [27]. Во всех модельных исследованиях использовалась структура модели, которая соответствовала природе заболевания, а в случае марковских моделей ( n = 2) были включены состояния здоровья, относящиеся к заболеванию, и вероятности перехода между этими состояниями были учтены. учет истории болезни и лечения. Однако в большинстве из них четко не указано, что входные данные для их моделей были получены на основе всестороннего обзора литературы, и только 2 из них провели анализ чувствительности [30, 51].Кроме того, никто не предоставил информацию о том, доступен ли исходный код модели для экспертной оценки и где именно.

Вакцинация БЦЖ. Побочные эффекты противотуберкулезной вакцины и информация.

Живой аттенуированный штамм Mycobacterium bovis , известный как бацилла Кальметта-Герена (BCG), использует общие антигены для стимуляции развития перекрестного иммунитета к микобактериям Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium leprae .

Вакцина БЦЖ также используется в качестве внутрипузырного иммуномодулятора при лечении рака мочевого пузыря (см. Отдельную статью о раке мочевого пузыря).

Программа иммунизации БЦЖ была внедрена в Великобритании в 1953 году. Первоначально программа была нацелена на детей школьного возраста (тогда 14 лет), поскольку пик заболеваемости туберкулезом (ТБ) приходился на молодых людей трудоспособного возраста.

В 2005 году, после продолжающегося снижения заболеваемости туберкулезом среди коренного населения Великобритании, школьная программа была остановлена. Программа иммунизации БЦЖ теперь основана на оценке риска, ключевой частью которой является неонатальная программа, направленная на защиту детей, подвергающихся наибольшему риску заражения туберкулезом, особенно от более серьезных детских форм этого заболевания.

Вакцина БЦЖ содержит живой аттенуированный штамм, полученный из M. bovis . Исследования эффективности вакцины БЦЖ варьируются от отсутствия защиты до 70-80% защиты. Однако вакцина эффективна на 70-80% против самых тяжелых форм болезни, таких как туберкулезный менингит у детей. Он менее эффективен в профилактике респираторных заболеваний, которые чаще встречаются у взрослых. [1]

Доказано, что защита действует от 10 до 15 лет. Данные о продолжительности защиты после этого времени ограничены, но со временем защита может ослабнуть.Хотя защита, обеспечиваемая вакциной БЦЖ, может со временем уменьшаться, нет никаких доказательств того, что повторная вакцинация обеспечивает значительную дополнительную защиту, а повторная вакцинация БЦЖ не рекомендуется. [1]

Имеется мало данных о защите, обеспечиваемой вакциной БЦЖ при ее введении взрослым (в возрасте 16 лет и старше), и нет данных для лиц в возрасте 35 лет и старше. БЦЖ обычно не рекомендуется людям в возрасте старше 16 лет, за исключением тех случаев, когда риск воздействия высок (например, медицинские или лабораторные работники, подверженные профессиональному риску). [1]

Введение

[1]

Вакцина БЦЖ должна вводиться внутрикожно, обычно в латеральную сторону левого плеча на уровне прикрепления дельтовидной мышцы. Левая рука рекомендована Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Не следует проводить дальнейшую иммунизацию в группе, используемой для иммунизации БЦЖ, в течение как минимум трех месяцев из-за риска регионарного лимфаденита. В идеале БЦЖ следует вводить одновременно с другими живыми вакцинами, такими как вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR).Если живые вакцины нельзя вводить одновременно, рекомендуется четырехнедельный интервал.

Разовая доза должна составлять:

  • 0,05 мл для младенцев до 12 месяцев.
  • 0,1 мл для детей от 12 месяцев и взрослых.

Показания

[1]

Иммунизация БЦЖ должна предлагаться:

  • Всем младенцам (в возрасте от 0 до 12 месяцев), проживающим в районах Великобритании, где ежегодная заболеваемость туберкулезом составляет 40/100 000 или выше.
  • Все младенцы (в возрасте от 0 до 12 месяцев), родители или дедушка или бабушка родились в стране, где ежегодная заболеваемость туберкулезом составляет 40/100 000 или выше.
  • Ранее непривитые дети в возрасте от 1 до 5 лет от родителей или бабушек или дедушек, которые родились в стране, где ежегодная заболеваемость туберкулезом составляет 40 на 100 000 или выше.
  • Ранее невакцинированные, отрицательные по туберкулину дети в возрасте от 6 до 16 лет, родители или дедушка или бабушка родились в стране, где ежегодная заболеваемость туберкулезом составляет 40 на 100 000 или выше.
  • Ранее не вакцинированные туберкулин-отрицательные лица в возрасте до 16 лет, контактировавшие с больными респираторным туберкулезом.
  • Ранее невакцинированные, отрицательные по туберкулину лица в возрасте до 16 лет, родившиеся или прожившие в течение длительного периода (не менее трех месяцев) в стране с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 40/100 000 или выше.

Тест Манту не следует проводить в плановом порядке перед вакцинацией БЦЖ у детей младше 6 лет, если у них нет истории проживания или длительного пребывания (более одного месяца) в стране с высокой заболеваемостью туберкулезом. [2]

Лица, подверженные профессиональному риску

Люди из следующих профессиональных групп с большей вероятностью, чем население в целом, будут контактировать с больными туберкулезом:

  • Медицинские работники, которые будут контактировать с пациентами или клиническими материалами.
  • Сотрудники лаборатории, которые будут контактировать с пациентами, клиническими материалами или производными изолятами.
  • Ветеринары и персонал, например рабочие скотобойни, работающие с животными, чувствительными к туберкулезу.
  • Тюремный персонал, работающий напрямую с заключенными.
  • Персонал домов престарелых.
  • Персонал общежитий для бездомных и объектов размещения беженцев и соискателей убежища.

Невакцинированным, отрицательным к туберкулину лицам в возрасте до 35 лет по этим профессиям рекомендуется пройти курс БЦЖ. Нет данных о защите, которую обеспечивает вакцина БЦЖ при введении ее взрослым в возрасте 35 лет и старше.

Не все медицинские работники подвержены одинаковому риску заболевания туберкулезом.Скорее всего, существуют категории медицинских работников, которые подвергаются особому риску заболевания туберкулезом, и они должны быть частью оценки клинического риска, когда рассматривается возможность использования БЦЖ для медицинского работника старше 35 лет.

Путешественники и лица, собирающиеся проживать за границей

БЦЖ может потребоваться от ранее не вакцинированных лиц с отрицательным туберкулезом в зависимости от места назначения и характера поездки. Вакцина рекомендуется для лиц младше 16 лет, которые будут жить или работать с местным населением более трех месяцев в стране, где ежегодная заболеваемость туберкулезом составляет 40/100 000 или выше.

Противопоказания

[1]

Не следует вводить вакцину:

  • Тем, кто уже прошел вакцинацию БЦЖ.
  • Те, кто болел туберкулезом в анамнезе.
  • Пациенты с уплотнениями 6 мм и более после кожной пробы Манту с туберкулином.
  • Те, у кого была подтвержденная анафилактическая реакция на компонент вакцины.
  • Новорожденные в семье, где подозревается или подтвержден активный случай ТБ.
  • Люди с ослабленным иммунитетом в результате заболевания или лечения - например:
    • Пациенты, получающие кортикостероиды или другое иммуносупрессивное лечение, включая общее облучение.Ингаляционные стероиды не являются противопоказанием.
    • Тем, кто страдает злокачественными заболеваниями, такими как лимфома, лейкемия, болезнь Ходжкина или другие опухоли ретикулоэндотелиальной системы.

БЦЖ противопоказан ВИЧ-инфицированным с симптомами. В таких странах, как Великобритания, где риск туберкулеза низкий, рекомендуется также воздерживаться от приема БЦЖ всем, кто заведомо или подозревается в ВИЧ, независимо от клинического статуса.

Меры предосторожности

[1]
  • Незначительные заболевания без лихорадки или системных расстройств не являются вескими причинами для откладывания иммунизации.
  • Если человек серьезно заболел, иммунизацию следует отложить до полного выздоровления. Это сделано для того, чтобы не запутать дифференциальный диагноз любого острого заболевания, ошибочно приписывая какие-либо признаки или симптомы побочным эффектам вакцины.
  • Не следует вакцинировать людей с генерализованными септическими кожными заболеваниями. Если существует экзема, следует выбрать место иммунизации, свободное от кожных повреждений.

БЦЖ во время беременности не оказывает вредного воздействия на плод; однако разумно избегать вакцинации, особенно в первом триместре, и, по возможности, откладывать ее до родов.Кормление грудью не является противопоказанием к БЦЖ.

Реакция иммунизации и уход за местом иммунизации

[1]

Обычной реакцией на успешную вакцинацию БЦЖ является уплотнение в месте инъекции, за которым следует локальное поражение, которое начинается в виде папулы через две или более недель после вакцинации. Он может изъязвляться, а затем медленно исчезать в течение нескольких недель или месяцев до заживления, оставляя небольшой плоский шрам. Это также может включать увеличение регионарного лимфатического узла до менее 1 см.

Нет необходимости защищать участок от намокания во время мытья и купания. Временная сухая повязка может использоваться до тех пор, пока не сформируется корка, если возникнет сочиться.

Тяжелые реакции в месте инъекции, большие язвы с локальными выделениями, абсцессы и келоидные рубцы чаще всего вызываются неправильной техникой инъекции, чрезмерной дозировкой или вакцинацией лиц, инфицированных туберкулином.

Другие побочные реакции на вакцину включают головную боль, лихорадку и увеличение регионарного лимфатического узла более чем на 1 см, что может привести к образованию язв.Аллергические реакции (включая анафилактические реакции), более серьезные местные реакции, такие как образование абсцесса, и диссеминированные осложнения БЦЖ (например, остит или остеомиелит) возникают редко.

Все серьезные или необычные побочные реакции, которые могут быть связаны с вакцинацией БЦЖ (включая абсцессы и келоидные рубцы), должны регистрироваться и сообщаться в Комиссию по лекарственным средствам для человека через систему желтых карточек, а протоколы и методы вакцинации должны быть пересмотрены. Необходимо приложить все усилия для восстановления и выявления возбудителя любого поражения, представляющего серьезное осложнение.

Управление побочными реакциями

[1]

Следует направлять людей с тяжелыми местными реакциями (изъязвление более 1 см, казеозные поражения, абсцессы или дренаж в месте инъекции) или с регионарным гнойным лимфаденитом с дренированием пазух после вакцинации БЦЖ к терапевту или педиатру для исследования и лечения.

Прилегающий, нагноившийся или фистулированный лимфатический узел может потребовать разреза и дренирования.

Распространенную инфекцию БЦЖ следует направить к терапевту или педиатру за консультацией к специалисту, и обычно требуется системное противотуберкулезное лечение в соответствии с текущими рекомендациями по ведению M.bovis инфекция. Тесты in vitro показали, что эффективны и изониазид, и рифампицин. Однако неясно, эффективны ли пероральные антибиотики (изониазид, эритромицин или комбинация изониазид плюс рифампицин) для лечения заболевания, вызванного БЦЖ. [3]

Будущие разработки

БЦЖ неэффективна для защиты от туберкулеза легких у взрослых в тех частях мира, где больше всего необходима хорошая вакцина. [4] Многие новые вакцины находятся в стадии разработки. [5] Новые кандидаты включают живые аттенуированные M. tuberculosis , рекомбинантную БЦЖ, ДНК-вакцины и гибридные белки с новыми адъювантами, и все они направлены на обеспечение более сильного и продолжительного иммунного ответа в гетерогенных популяциях.

Обязательная вакцинация против Bacillus Calmette-Guérin (BCG) предсказывает сглаженные кривые распространения COVID-19

Abstract

Вакцинация Bacillus Calmette-Guérin (BCG) может снизить риск ряда инфекционных заболеваний, и если да, то она может защитить от коронавирусной болезни 2019 (COVID-19).Здесь мы сравнили страны, в которых вакцинация БЦЖ была обязательна по крайней мере до 2000 года, со странами, которые этого не сделали. Чтобы свести к минимуму любые систематические последствия ошибок в отчетности, мы проанализировали скорость ежедневного увеличения как подтвержденных случаев (134 страны), так и смертности (135 стран) в первые 30 дней вспышек в странах. 30-дневное окно было скорректировано с учетом начала пандемии в стране. Линейные смешанные модели выявили значительное влияние обязательной политики BCG на темпы роста как случаев заболевания, так и смертности после учета медианного возраста, валового внутреннего продукта на душу населения, плотности населения, численности населения, коэффициента чистой миграции и различных культурных аспектов (например,г., индивидуализм). Наш анализ показывает, что обязательная вакцинация БЦЖ может быть эффективной в борьбе с COVID-19.

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) началась в декабре 2019 года в Ухане, Китай. С тех пор он быстро распространился по всему миру. В настоящее время этому не видно конца. Настоящая работа мотивирована предшествующими доказательствами того, что вакцинация против Bacillus Calmette-Guérin (БЦЖ) (обычно вводимая при рождении и / или в детстве) обеспечивает длительный защитный эффект не только против туберкулеза (предполагаемая цель БЦЖ), но и против различных заболеваний. другие инфекционные болезни ( 1 - 3 ).В последнее время есть множество предположений о том, что БЦЖ может быть эффективным инструментом в борьбе с COVID-19. Однако существующему межнациональному анализу препятствуют методологические недостатки. По большей части не было предпринято никаких усилий, чтобы исключить потенциальные эффекты предвзятости в отчетности. Потенциальная польза от универсальных политик BCG требует тщательной оценки. Чтобы восполнить этот пробел, мы сосредоточили внимание на темпах роста как подтвержденных случаев, так и смертей в ранний период национальных вспышек, и проверили, может ли этот показатель быть медленнее в странах, в которых вакцинация БЦЖ была обязательна по крайней мере до 2000 года, по сравнению с теми, этого не произошло.

Против туберкулеза применяется вакцина БЦЖ ( 4 ). Один обзор показал, что вакцинация БЦЖ снижает риск туберкулеза на 50% ( 5 ). Продолжение более раннего клинического исследования БЦЖ, проведенного на коренных американцах, показывает, что БЦЖ защищает людей как от туберкулеза, так и от рака легких на срок до нескольких десятилетий на протяжении всей жизни каждого человека ( 2 , 3 ). Более поздний метаанализ более широкого диапазона обсервационных исследований и клинических испытаний ( 1 ) предполагает, что эффективность БЦЖ может распространяться на смертность от всех причин.Несколько контролируемых испытаний дали последовательные результаты, показывающие, что снижение смертности объясняется защитой от респираторных инфекций, а также неонатального сепсиса ( 6 - 8 ). В совокупности имеющиеся данные свидетельствуют о том, что БЦЖ благотворно влияет на иммунитет против ряда легочных инфекций, выходящих за рамки туберкулеза, что делает ее многообещающим кандидатом для защиты от COVID-19. Что касается механизмов, недавняя экспериментальная работа ( 9 ) обнаружила, что вакцинация БЦЖ вызывает эпигенетическое репрограммирование моноцитов человека по всему геному, что, в свою очередь, предсказывает защиту от экспериментальной вирусной инфекции.

За последнее столетие многие страны приняли универсальную политику обязательной вакцинации БЦЖ для борьбы с туберкулезом, который в то время представлял серьезную угрозу. С тех пор такую ​​политику придерживались многие страны, по крайней мере, до недавнего времени (например, Китай, Ирландия, Финляндия и Франция). Некоторые другие страны прекратили политику, поскольку туберкулез перестал представлять угрозу (например, Австралия, Испания и Эквадор). Следует отметить, что некоторые страны никогда не вводили обязательную вакцинацию БЦЖ (например, США, Италия и Ливан).Таким образом, наличие или отсутствие таких политик в разных регионах мира достаточно вариативны, чтобы можно было проводить систематические сравнения.

Мы изучили ежедневный рост как подтвержденных случаев, так и смертей и сравнили скорость роста между странами, в которых была введена обязательная политика вакцины БЦЖ по крайней мере до 2000 года, и странами, которые этого не сделали. Кривые начала роста должны быть одинаковыми для разных стран, что позволяет контролировать разное начало пандемии в разных странах.В частности, мы сосредоточились на периоде времени либо после первых 100 подтвержденных случаев [как в ( 10 )], либо после одной подтвержденной смерти, вызванной COVID-19. Затем мы проверили начальное экспоненциальное распространение вируса. Чтобы исключить какое-либо систематическое влияние межнациональных различий в предвзятости отчетности, мы сосредоточили внимание на темпах роста как случаев заболевания, так и смертности. Эти показатели не зависят от систематических ошибок в отчетах до тех пор, пока они остаются стабильными в течение исследуемого периода. Таким образом, чтобы избежать каких-либо систематических изменений в предвзятости отчетности, важно изучить короткий начальный период роста.В то же время необходимо протестировать достаточно длительный период, чтобы получить надежные оценки скорости роста. Чтобы одновременно удовлетворить эти два конкурирующих требования, мы решили изучить первые 30 дней с момента возникновения вспышек в странах в основном анализе, после чего была проведена проверка устойчивости еще более короткого 15-дневного периода. Кроме того, в последующем анализе мы приняли меру систематических ошибок в отчетности по странам и соответствующим образом взвесили данные. Кроме того, мы также контролировали доступность тестов.

Сначала мы проверили, будут ли темпы роста значительно ниже в странах, которые продолжали вводить обязательную вакцинацию БЦЖ как минимум до 2000 года, по сравнению со странами, которые в настоящее время в ней не нуждаются. Этот год (2000) был выбран, поскольку вакцинация может стать эффективной на уровне популяции только тогда, когда подавляющее большинство [от 70 до 80%, согласно моделированию, описанному в ( 11 ), при допущении, что репродуктивное число (R0) для COVID-19 больше 3 ( 12 )] становится устойчивым к целевому вирусу, явление, известное как «коллективный иммунитет» ( 13 ).В странах, в которых вакцинация вакцины БЦЖ при рождении была введена как минимум до 2000 года, подавляющее большинство взрослых должны были стать устойчивыми к вирусным инфекциям, связанным с легкими. Мы также исследовали, может ли быть какая-либо разница между теми, у кого никогда не было такой политики, и теми, у кого она была в 20 веке, но прекратила ее по крайней мере два десятилетия назад. В качестве дополнительной проверки устойчивости мы проверили, могут ли группы стран, которые различаются по статусу политики BCG, также различаться по различным культурным параметрам, таким как индивидуализм или коллективизм ( 14 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Подтвержденные случаи

Все страны, которые сообщили не менее 15 дней о не менее 100 общих подтвержденных случаях и имели доступные данные о политике вакцины БЦЖ и ковариатах (средний возраст, валовой внутренний продукт на душу населения, плотность населения, численность населения , и чистый коэффициент миграции) (всего 134 страны). Для каждой страны день 1 был установлен как первый день не менее 100 подтвержденных случаев. См. Столбец 2 таблицы S1 для даты первого дня для каждой включенной страны.

Для моделирования экспоненциального роста подтвержденных случаев мы оценили линейную смешанную модель числа подтвержденных случаев, преобразованного в натуральный логарифм. Мы ввели два противопоставления, обозначающих статус политики BCG [текущее против (прошлое и отсутствие) вместе и прошлое против отсутствия]. Влияние статуса политики BCG на темпы роста отражается во взаимодействии между днем ​​и каждым контрастом статуса политики BCG.

Как показано в Таблице 1A, мы обнаружили значительный главный эффект дня, b = 0.114, P <0,001, что отражает экспоненциальный рост числа случаев с течением времени. Это увеличение было обусловлено значительным взаимодействием между текущим днем ​​и статусом политики BCG. В частности, темпы роста случаев COVID-19 были значительно ниже в странах с обязательной вакцинацией БЦЖ по крайней мере до 2000 года по сравнению со странами без обязательной вакцинации БЦЖ до 2000 года, b = -0,039, P <0,001 (см.рис. 1, А и Б). На рисунке 2A показано распределение коэффициентов регрессии по странам.

Таблица 1 Таблицы регрессии, прогнозирующие рост (A) случаев и (B) смертей. День ориентирован на среднее значение, а переменные политики BCG имеют контрастный код.

Население преобразовано в естественный логарифм, и все ковариаты стандартизированы. Этот анализ основан на 134 и 135 странах для случаев заболевания и смерти соответственно. ВВП, валовой внутренний продукт.

Рис. 1 Кривые роста случаев COVID-19 и смертей в зависимости от политики страны в отношении BCG.

случаев ( A и B ) и ( C и D ) случаев смерти, представленные в линейной (A и C) и логарифмической (B и D) шкалах.

Рис. 2 Кривые роста случаев COVID-19 и смертей в зависимости от политики страны в отношении BCG.

Темпы роста скорректированы с учетом медианного возраста, ВВП на душу населения, плотности населения, общей численности населения (логарифмически преобразованная) и чистой миграции. Для каждой группы нанесены средние значения и стандартная ошибка.

Страны, которые когда-то имели такую ​​политику, но прекратили ее до 2000 года, существенно не отличались по темпам роста от стран, которые никогда не вводили обязательную вакцинацию БЦЖ, b = −0.009, P = 0,610. Что касается контрольных переменных, больший размер популяции предсказывал более быстрый рост подтвержденных случаев. См. Таблицу S2 для корреляционной таблицы всех переменных-предикторов.

Влияние статуса политики BCG на случаи COVID-19 осталось неизменным, когда страны были взвешены по качеству отчетности (дополнительный анализ 1) и при контроле общего количества тестов (дополнительный анализ 2). Следовательно, предвзятость в тестировании и отчетности, явно распространенная в разных странах, практически не повлияла на влияние универсальной политики BCG на темпы роста.Более того, этот эффект также не изменился при использовании 15-дневного временного окна (Дополнительный анализ 3), добавив дополнительные доказательства того, что основной анализ вряд ли связан с какими-либо систематическими вариациями в предвзятости отчетности в течение 30-дневного периода. Кроме того, эффект BCG имел мало общего с культурными аспектами индивидуализма в сравнении с коллективизмом или дистанцией власти (дополнительный анализ 4).

Смертей

В этот анализ были включены все страны, которые сообщили по крайней мере о 15 днях смерти от COVID-19 и у которых были доступные данные о политике вакцины БЦЖ и ее ковариатах (всего 135 стран).Для каждой страны день 1 был установлен как первый день хотя бы одной подтвержденной смерти. В столбце 3 таблицы S1 указана дата первого дня для каждой включенной страны.

Мы оценили линейную смешанную модель натурального логарифмически преобразованного числа смертей с учетом тех же контрольных переменных, что и выше. Как и при анализе подтвержденных случаев, мы обнаружили значительный основной эффект дня, b = 0,139, P <0,001, что отражает экспоненциальный рост смертности с течением времени (Таблица 1B).Это увеличение было обусловлено значительным взаимодействием между текущим днем ​​и статусом политики BCG. В частности, темпы роста смертей, связанных с COVID-19, были значительно ниже в странах с обязательной вакцинацией БЦЖ по крайней мере до 2000 года по сравнению со странами без обязательной вакцинации БЦЖ до 2000 года, b = -0,059, P <0,001 (рис 1, В и Г). На рисунке 2B показано распределение коэффициентов регрессии по странам.

Страны, которые когда-то имели такую ​​политику, но прекратили ее до 2000 года, не отличались по темпам роста от стран, которые никогда не вводили обязательную BCG, b = −0.007, P = 0,772. Что касается контрольных переменных, больший размер населения и более высокий средний возраст предсказывали более быстрый рост смертности от COVID-19.

Влияние статуса политики BCG на смертность, связанную с COVID-19, осталось неизменным при использовании 15-дневного временного окна (дополнительный анализ 3), что свидетельствует об устойчивости основного анализа. Кроме того, эффект BCG не был связан с культурными аспектами, упомянутыми выше (дополнительный анализ 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наш анализ показывает, что обязательная вакцинация БЦЖ связана со сглаживанием кривой распространения COVID-19.Эффект, который мы демонстрируем, весьма существенен. Например, наша модель оценивает, что общее количество смертей, связанных с COVID-19, в Соединенных Штатах по состоянию на 29 марта 2020 года составило бы 468–19% от фактического числа (2467), если бы в Соединенных Штатах была введена обязательная вакцинация вакциной БЦЖ. вакцинация несколькими десятилетиями ранее (см. Дополнительный анализ 5).

Наше исследование не первое, в котором проверяется гипотеза о том, что распространение COVID-19 по странам может зависеть от статуса политики BCG в каждой стране. Однако существующие анализы затруднены из-за того, что они сосредоточены на совокупном количестве подтвержденных случаев и смертей ( 15 - 29 ).Эти подсчеты зависят от того, насколько рано или поздно было начало пандемии в каждой стране. Более того, на них в значительной степени влияют систематические ошибки в отчетности (в том числе доступность диагностических тестов), которые могут быть как значительными, так и переменными в разных странах. То же самое относится и к коэффициенту смертности (общее количество смертей / общее количество случаев) ( 18 , 26 , 28 - 32 ), поскольку ошибки в отчетности, вероятно, будут выше для подтвержденных случаев, чем для смертей. Мы обошли эти проблемы тремя способами.Во-первых, мы сосредоточились на темпах роста как случаев заболевания, так и смертей, на которые не должны влиять систематические ошибки в отчетности, если эти ошибки остаются стабильными в течение периода исследования. Чтобы выполнить это требование, мы сосредоточились на коротком периоде (первые 30 или 15 дней). Во-вторых, мы использовали наилучшую имеющуюся оценку систематических ошибок отчетности по странам в качестве веса в нашем анализе. В-третьих, мы контролировали доступность тестирования.

Примечательно, что кривые роста были такими крутыми в странах, которые ввели обязательную политику BCG только в течение 20 века (т.е., те, которые прекратили политику до 2000 года), как и те, которые никогда не требовали вакцины. Вакцинация БЦЖ может стать эффективной только тогда, когда значительная часть населения станет устойчивой к вирусу. Иными словами, распространение вируса можно замедлить только при наличии коллективного иммунитета, который не позволяет вирусу легко распространяться среди населения [см. Моделирование в ( 11 )]. Обратите внимание, что пока другие получают вакцинацию, любой отдельный человек будет защищен без вакцинации, что приведет к соблазну безбилетника (т.е., не пройти вакцинацию). Следовательно, в отсутствие обязательной вакцинации, установленной государством, культурные нормы, подчеркивающие просоциальную взаимозависимую ориентацию ( 33 , 34 ), могут оказаться решающими для успеха БЦЖ в предотвращении будущих вспышек COVID-19 ( 11 , 35 ). Хотя текущий анализ не предоставил никаких доказательств, эта возможность должна быть рассмотрена в будущей работе.

Следует признать некоторые ограничения наших усилий. Во всех национальных правилах вакцинация BCG назначается в раннем возрасте, обычно при рождении.Остается неясным, может ли вакцинация БЦЖ быть эффективной для взрослых, и неизвестно, как долго вакцинация БЦЖ может обеспечить иммунитет к COVID-19, хотя она эффективна против туберкулеза и рака легких в течение нескольких десятилетий ( 2 , 3 ). Более того, неясно, может ли БЦЖ иметь какие-либо побочные эффекты при назначении тем, кто уже инфицирован COVID-19. Существует острая необходимость в рандомизированных клинических исследованиях. Наконец, темпы экспоненциального роста показали существенные различия между странами, в которых была введена обязательная вакцинация БЦЖ (рис.2, А и Б). Следовательно, BCG ни в коем случае не является волшебной пулей, обеспечивающей безопасность от COVID-19. По всей видимости, есть некоторые социальные переменные, которые смягчают этот эффект. Этот вариант необходимо рассмотреть в будущей работе. Несмотря на все эти ограничения, имеющиеся в настоящее время данные являются первыми, убедительно демонстрирующими значительное преимущество универсальных политик БЦЖ в сокращении распространения COVID-19, тем самым оправдывая тщательное исследование достоинств обязательной вакцинации БЦЖ в борьбе с COVID-19. .

МЕТОДЫ

Данные

Основные переменные . Мы получили данные о ежедневно подтвержденных случаях COVID-19 и смертях по странам из общедоступного репозитория, который ежедневно обновляется Центром системных наук и инженерии Университета Джона Хопкинса (https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19). Наши текущие результаты основаны на данных до 10 июня 2020 года. Для подтвержденных случаев мы включили страны, по которым данные были получены не менее чем за 15 дней, начиная с не менее 100 зарегистрированных случаев в первый день.Что касается смертей, мы включили страны, по крайней мере, за 15 дней данных, начиная с по крайней мере одной зарегистрированной смерти в день 1.

Данные о политике вакцинации БЦЖ для каждой страны были собраны из Всемирного атласа BCG (www.bcgatlas.org/index. php) ( 36 ). Страны были исключены, если информация о политике была недоступна. Данные включают статус политики вакцины БЦЖ (вакцинация никогда не требовалась, вакцинация была обязательной в прошлом, но прекращена до 2000 г., а вакцинация обязательна в настоящее время или как минимум до 2000 г.).Мы определили эту переменную на основе данных за 2000 год, так что «вакцинация в настоящее время обязательна» относится к любой стране, которая продолжала требовать вакцинацию БЦЖ в 21 веке. Мы создали две переменные с контрастным кодом, чтобы отразить политику BCG. Во-первых, это контраст между странами, которые в настоящее время санкционируют BCG (включая те, которые сохраняют мандат BCG по крайней мере до 2000 года), и странами, которые в настоящее время не санкционируют BCG (включая те, которые прекратили мандат BCG до 2000 года). Во-вторых, это контраст между странами, которые ранее санкционировали BCG, но прекратили ее до 2000 года, и странами, которые никогда не применяли BCG.140 включенных стран перечислены в таблице S1, которая показывает дату первых 100 подтвержденных случаев, дату первой подтвержденной смерти и статус политики BCG для каждой из стран.

Демография . Была включена общая численность населения (в тысячах), поскольку количество подтвержденных случаев и смертей должно быть больше в более густонаселенных странах. Он был составлен на основе данных World Urbanization Prospects 2018 Департамента по экономическим и социальным вопросам ( 37 ).Население было преобразовано в естественный логарифм для уменьшения асимметрии. Был включен средний возраст всего населения (в годах), поскольку пожилые люди более восприимчивы к вирусным угрозам. Плотность населения (в человеке на квадратный километр) была использована потому, что она, вероятно, будет способствовать более широким социальным контактам, что приведет к увеличению шансов заражения. Чистая миграция (число лиц, въезжающих в страну минус число лиц, покидающих страну, на 1000 человек населения) была включена для контроля за перемещением населения. Эти статистические данные были составлены на основе данных Департамента ООН по экономическим и социальным вопросам «Перспективы мирового народонаселения за 2019 год» ( 38 ).Валовой внутренний продукт (по паритету покупательной способности) на душу населения (ВВП на душу населения), составленный из базы данных Программы международных сопоставлений Всемирного банка ( 39 ), был включен для контроля экономического развития.

Занижение количества случаев . Страны могут по-разному не сообщать о случаях COVID-19 из-за сокрытия правительственной информации, отсутствия тестов или того и другого. Как уже отмечалось, эта переменная, вероятно, относительно стабильна в течение исследуемого 30-дневного периода, и поэтому маловероятно, что она будет иметь систематическое влияние на наклон кривых роста в настоящем анализе.Тем не менее, занижение сведений может снизить качество данных и, следовательно, вызвать более тонкие ошибки в оценке наклонов. Чтобы учесть этот эффект, мы провели дополнительный анализ, в котором мы взвесили каждую страну на основе точности их отчетности.

Мы использовали индекс занижения отчетности, разработанный Russell et al. ( 40 ), который первым вычислил коэффициент летальности (CFR) для каждой страны, скорректированный с учетом задержки между поступлением в больницу и смертью.Затем они вычислили коэффициент, сравнивая лучшую эмпирическую оценку CFR (1,4%) с скорректированным CFR каждой страны. Таким образом, если коэффициент меньше 1, это указывает на некоторую степень занижения данных. Некоторые страны, такие как Италия, Испания и Марокко, демонстрируют существенное занижение данных (индекс <10%), тогда как некоторые другие, такие как Норвегия, Израиль и Южная Корея, демонстрируют меньшее занижение (индекс> 50%). Эти заниженные оценки по странам публично доступны по адресу https://github.com/thimotei/CFR_calculation.Поскольку доступны только ежедневные оценки, а не средние по времени, мы использовали оценки с 15 апреля 2020 года, которые включены в 30-дневный период данных большинства стран. Из-за отсутствия данных по некоторым странам количество стран, включенных в анализ случаев заболевания, сократилось со 134 до 77. Этот анализ проводился только по количеству случаев.

Количество тестов . Страны могут различаться по количеству доступных тестов на COVID-19, что может повлиять на количество зарегистрированных случаев.Как уже отмечалось, эта переменная, вероятно, относительно стабильна в течение исследуемого 30-дневного периода, и поэтому маловероятно, что она будет иметь систематическое влияние на наклон кривых роста в настоящем анализе. Тем не менее, чтобы учесть возможность того, что наши результаты объясняются различиями в доступности тестов, мы провели дополнительный анализ, в котором мы контролировали общее количество тестов в каждой стране.

Мы использовали данные по странам от общего количества тестов на COVID-19 (https: // github.com / owid / covid-19-data / tree / master / public / data /) ( 10 ). В соответствии с нашим анализом с занижением данных, мы использовали оценки от 15 апреля 2020 года. Из-за отсутствия доступных данных по некоторым странам количество стран, включенных в анализ случаев заболевания, снизилось со 134 до 64. Этот анализ проводился только по количеству случаи.

Культурные аспекты . Два культурных аспекта были протестированы как возможные смешивающие переменные. Мы включили индивидуализм против коллективизма ( 14 ) и дистанцию ​​власти ( 41 ), поскольку западные индивидуалистические и / или более эгалитарные общества, как правило, не имеют текущей обязательной политики BCG.Баллы по культуре по двум параметрам были получены от Хофстеде ( 41 ).

Статистический анализ

Все анализы проводились на основе данных за период до 30 дней из каждой приемлемой страны. Для анализа как числа случаев, так и смертей использовались линейные модели смешанного эффекта с ограниченной оценкой максимального правдоподобия. Сначала мы преобразовали в натуральный логарифм как случаи, так и количество смертей, чтобы учесть экспоненциальный характер увеличения и того, и другого ( 42 ). Каждая модель оценивала случайные пересечения и случайные наклоны по дням для каждой страны, чтобы учесть неоднородность кривых роста между странами.Мы использовали второй случайный эффект для учета вложенности стран в географические регионы, как это определено Всемирным банком ( 39 ). Поскольку наша максимальная модель не сходилась, мы отказались от ковариации угла наклона для всех моделей. Когда эта модель не сходилась, мы дополнительно исключили случайные точки пересечения из модели (Дополнительный анализ 2). День был центрирован, так что основные эффекты можно было интерпретировать как разницу в среднем дне кривой роста. Модели включали день, статус BCG (два контраста) и взаимодействие между дневным и BCG контрастами.Были включены все демографические переменные (средний возраст, плотность населения, чистая миграция, общая численность населения и ВВП на душу населения) вместе с их взаимодействием с днем. Общая численность населения была преобразована в естественный логарифм для уменьшения асимметрии. Все демографические и культурные переменные были стандартизированы. Все данные и коды доступны в Open Science Framework (OSF) (https://osf.io/39mfj/?view_only=25e7c10a393b4fad9c131f113de8fc7f).

ССЫЛКИ И ПРИМЕЧАНИЯ

  1. 2
  2. H.К. Триандис, Индивидуализм и коллективизм (Westview Press, 1995).

  3. США Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения, World Population Prospects: The 2019 Revision, пользовательские данные получены через веб-сайт.(2018).

  4. Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения, World Urbanization Prospects: The 2018 Revision, пользовательские данные получены через веб-сайт. (2018).

  5. Всемирный банк, База данных программы международных сопоставлений (2019).

  6. Г. Хофстеде, Последствия культур: международные различия в ценностях, связанных с работой, (SAGE Publications Inc., сокращенное издание, 1984).

  7. р.М. Андерсон, Б. Андерсон, Р. М. Мэй, Инфекционные болезни человека: динамика и контроль (ОУП Оксфорд, 1992).

Благодарности: Финансирование: Это исследование не получало специального финансирования от какого-либо финансирующего агентства. Вклад авторов: Все авторы разработали концепцию исследования и план анализа. М.К.Б. проанализировали данные. М.К.Б. и С.К. написал статью с критическими исправлениями, предоставленными C.E.S., Q.Y. и I.M. Все авторы одобрили статью для отправки. Конкурирующие интересы: Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. Доступность данных и материалов: Все данные и код, необходимые для оценки выводов в статье, доступны по адресу https://osf.io/39mfj/?view_only=25e7c10a393b4fad9c131f113de8fc7f.
  • Copyright © 2020 Авторы, некоторые права защищены; эксклюзивный лицензиат Американской ассоциации содействия развитию науки. Нет претензий к оригинальным работам правительства США. Распространяется по некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY-NC).

История вакцины БЦЖ - Кальмет, Герен, Любек

Альберт Кальметт

История вакцины БЦЖ началась с Альберта Кальметта и Камиллы Герен. Это были два французских ученых, которые с 1905 года работали над разработкой вакцины против туберкулеза. БЦЖ - это аббревиатура от Bacillus Calmette-Guerin, что означает бациллы Кальметта и Герена.

Между 1905 и 1918 годами Кальмет и Герен проводили исследования механизмов заражения туберкулезом.Они продемонстрировали, что небольшие дозы введенных и ослабленных бацилл животных можно использовать в качестве защитной вакцины против туберкулеза у крупного рогатого скота и различных видов обезьян. Затем они культивировали бациллу и обнаружили, что последовательное культивирование ослабляет бациллу.

Кальмет и Герен пытались получить еще более ослабленные штаммы бациллы путем последовательного субкультивирования каждые три недели. Исследования пришлось прекратить во время Первой мировой войны, но они были возобновлены в 1918 году. К 1921 году туберкулезная палочка подвергалась субкультивированию 230 раз и была настолько ослаблена, что считалось, что она может обеспечить иммунитет, не вызывая заболеваний у людей.

Первое применение вакцины БЦЖ у людей

Вакцина БЦЖ была впервые применена для людей в 1921 году, когда ее сделал ребенку в Париже доктор Вейл-Хейл. Мать ребенка, больная туберкулезом, умерла сразу после рождения ребенка, и ребенка должна была вырастить его бабушка, тоже больная туберкулезом. Ребенку дали 6 мг. БЦЖ перорально, и, как говорят, превратился в совершенно нормального мальчика. В течение следующих трех лет (до июля 1924 г.) были вакцинированы еще 317 младенцев.

Эффективность и безопасность вакцины БЦЖ

В 1927 и 1928 годах Кальметт опубликовал ряд публикаций о вакцинации БЦЖ детей в период с 1924 по 1927 год, а также между 1921 и 1927 годами. Кальметт сказал, что в период с 1921 по 1927 год было вакцинировано 969 детей, из которых 303 были вакцинированы. матери с туберкулезом, а остальные имели тесный контакт с заболеванием. Из этих детей только 3,9% умерли либо от туберкулеза, либо от других неустановленных причин, а сопоставимый показатель для непривитых детей составил 32.6%.

В медицинской прессе данные Кальметта подверглись серьезной критике. Это включало критику огромного уровня смертности от туберкулеза, который, по словам Кальметта, обычно касается детей больных туберкулезом, а также детей, подвергшихся массовому заражению. Это должно было стать лишь началом долгих споров об эффективности вакцины БЦЖ. Несмотря на это, на конференции Лиги Наций в Париже в 1928 году вакцина была признана безопасной и поощрялось ее использование.

Кальметт в то время больше всего опасался безопасности вакцины и того, могут ли ослабленные бациллы БЦЖ, живущие в течение определенного времени в организме, снова стать вирулентными.

Любекская катастрофа

История вакцины БЦЖ почти подошла к концу в 1930 году, когда произошла Любекская катастрофа. Это также ставит под сомнение безопасность БЦЖ. В немецком городе Любек 252 младенцам была введена БЦЖ, которая поступила из Института Пастера в Париже, но была подготовлена ​​для введения в туберкулезной лаборатории в Любеке.

Семьдесят два ребенка заболели туберкулезом и умерли в течение года в результате болезни. Последующее расследование, проведенное немецкими специалистами по туберкулезу, показало, что вакцина была заражена определенным вирулентным человеческим штаммом во время ее приготовления в местной лаборатории. Два человека, работавшие в местной лаборатории, были отправлены в тюрьму в 1932 году за «телесные повреждения по неосторожности».

Хотя вакцина БЦЖ в конечном итоге была признана причиной катастрофы в Любеке, ее использование в течение нескольких лет после этого сокращалось.В частности, в Англии многие люди считали, что:

«Взгляды Кальметта на отсутствие опасности этого метода лечения не получили всеобщего признания. Высказывались опасения, что вирулентный штамм бацилл при введении в организм человека может восстановить свою вирулентность ».
Д-р Г. Б. Диксон, главный врач по туберкулезу, город Бирмингем

Однако эти опасения оказались необоснованными, и, в конце концов, с возрождением туберкулеза во время Второй мировой войны вакцина БЦЖ снова начала массово применяться, и доверие общественности к ее безопасности было восстановлено.

Вакцина БЦЖ - разные штаммы

Вакцина БЦЖ распространилась по всему миру в конце 1920-х годов, и затем каждая страна поддерживала свои собственные поставки. В этих других лабораториях БЦЖ разводили в тех же условиях, что и в Институте Пастера, и с теми же целями. Эти цели заключались в том, чтобы предотвратить возвращение БЦЖ к вирулентной форме, сохранив при этом ее действенность и, следовательно, ее эффективность. В течение следующих нескольких десятилетий каждая из этих лабораторий разработала собственные субштаммы, или «дочерние штаммы» БЦЖ.Их стали называть лаборатория, страна или имя человека, с которым они были связаны. Например, сорта Москва и Гетеборг.

Эффективность вакцины БЦЖ

Было много разногласий относительно профилактики туберкулеза, и одно из них касалось эффективности или действенности вакцины БЦЖ. В различных клинических испытаниях оценки эффективности варьировались от 80% защиты до отсутствия пользы, и причины этих различий до сих пор четко не выяснены.История вакцины БЦЖ еще не закончена.

Обновление страницы

Последний раз эта страница обновлялась в декабре 2019 года.
Автор Аннабель Канабус

Социальные сети

Если вы нашли эту страницу полезной, расскажите другим людям о TBFacts.org, а если у вас есть веб-сайт, пожалуйста, дайте нам ссылку на tbfacts.org/bcg/

Вакцина БЦЖ - Иммунизация в Шотландии

После вакцинации могут возникнуть побочные эффекты, но обычно они легкие.

Побочные эффекты

Сразу после вакцинации появится вздутый волдырь. Это показывает, что вакцина была сделана правильно.

В течение 2-6 недель появится небольшое пятно. Это может быть довольно болезненно в течение нескольких дней, но постепенно заживет и может остаться небольшой шрам.

Иногда у вашего ребенка может появиться небольшая язвочка в месте введения вакцины. Если он протекает и его необходимо прикрыть, используйте сухую повязку - никогда не используйте водостойкий пластырь или кремы - до образования корки.По возможности лучше не закрывать рану, и можно оставить ее открытой во время купания. Для полного заживления этой язвы может потребоваться несколько месяцев. Если вы беспокоитесь или думаете, что язва заразилась, обратитесь к терапевту.

Парацетамол для младенцев

Вакцины защищают вашего ребенка от риска очень серьезных инфекций, и их нельзя откладывать.

После любой вакцинации можно ожидать лихорадки. Лихорадка обычно умеренная, поэтому вам нужно дать дозу парацетамола для младенцев только в том случае, если вашему ребенку некомфортно или он плохо себя чувствует.Внимательно прочтите инструкцию на флаконе.

Лихорадка чаще встречается, когда вакцина MenB вводится вместе с другими обычными вакцинами на 8 и 16 неделях. Детский парацетамол следует давать младенцам после каждой из этих прививок.

Буклет Public Health Scotland, чего ожидать после иммунизации: младенцы и дети до 5 лет содержат дополнительную информацию.

У младенцев, у которых после вакцинации поднимается температура, она достигает пика примерно через 6 часов после вакцинации и почти всегда полностью проходит в течение 2 дней.

Ибупрофен можно использовать для лечения лихорадки и других поствакцинальных реакций. Назначение ибупрофена во время вакцинации для предотвращения лихорадки неэффективно.

Помните, никогда не давайте лекарства, содержащие аспирин, детям до 16 лет.

Информация о лечении лихорадки у детей.

Если через 48 часов после вакцинации у ребенка все еще сохраняется лихорадка или если родители обеспокоены состоянием здоровья своего ребенка в любое время, им следует обратиться за советом к своему терапевту или NHS 111.

Болезни, от которых защищают вакцины, очень серьезны, поэтому вакцинацию не следует откладывать из-за опасений по поводу поствакцинальной лихорадки.

Если вы беспокоитесь о своем ребенке, доверяйте своим инстинктам. Поговорите со своим терапевтом или позвоните в службу 111.

Немедленно позвоните своему терапевту, если у вашего ребенка температура 39 ° C или выше или у него случится припадок. Если ваш терапевт закрыт, позвоните в службу 111.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *