В чем выписываться из роддома в начале ноября: В чем выписываться в конце октября- начале ноября? — 18 ответов на Babyblog

Содержание

Во что одеть ребенка на выписку в ноябре

Во что одеть ребенка на выписку в ноябре | Mama-Pregnancy

Выписка в ноябре как одеть новорожденного
Девочки, подскажите, пдр 7 ноября, что покупать из одежды(верхней и внутренней) на выписку?
До выписки нам, конечно, далеко, но я уже задумалась о наряде ))) Это ж так приятно выбирать красоту! Срок на начало ноября. Подскажите что лучше купить. Вот такой конверт зимний В него флисовый комбез,…
Помогите разобраться или как одеться на выписку в начале ноября?
Я тут сегодня целый день переглажеваю детские вещи и гадаю как быть .Дело в том,что все вещички я купила 62 размера(подружка посоветовала,да и мы с мужем не маленькие -172 и 186 см ростом ),вот теперь…
Выписка в конце октября — начале ноября
Конечно, эти даты предположительны. Всё может случиться немного раньше. Ну или чуть позже. Вобщем, октябрь-ноябрь. Девочки, подскажите, в чем лучше выписываться малышкам близняшкам из роддома? Я как-то больше склоняюсь к конверту, чтобы потом гулять в…
Выписка в начале ноября.

В чем выписывают в это время?)
Девочки, задумалась. Хочется что-то красивое и заранее уже начать готовиться))) в чем вы выписывались, мамы мальчиков? Если есть примеры фото с выписки в ноября, буду очень рада увидеть)
Выписка в октябре-начале ноября
Думаю рожу в промежутке с середины октября до конца октября и думаю во что одевать мелкого на выписку. Подскажите мне неопытной)) И у кого на это время уже готово во что одевать ваших малышей-делитесь фотками))
Что купить новорожденному в начале ноября
Девчонки, срок стоит на 5 ноября, задумалась над верхней одеждой для малыша,присмотрели несколько вариантов, может быть были у кого на подобие? Мамы у кого детки конец октября-начало ноября родились что вы покупали?
Выписка в ноябре
Девочки,подскажите у кого есть опыт и кто еще только планирует его набраться.У нас выписка будет в начале ноября,вот думаю во что малышку одеть.Конверт из овчины или одеялко это понятно,а остальная одежка что должно быть и…
выписка в начале августа. как одеть малыша?
Девочки, подскажите, пожалуйста. Выписка у нас будет примерно в начале августа. Понимаю, что погода может быть совершенно разной. Но как одеть малыша в плане теплоты, если, например, будет жарко? Кто выписывался в жару? Как одевались?…
Как одеть малыша на выписку в середине ноября.
Девочки, милые, подскажите. Пдр стоит на 20 ноября. И сейчас я пытаюсь понять, как же одеть малыша на выписку и не заморозить. Оговорюсь, что никакой помпезности, одеял , бантиков и всего прочего я не хочу,…
Выписка!
Девочки подскажите пожалуйста!Выписка в начале ноября, купила синтепоновый конверт-одеяло, вот теперь переживаю, замерзнет моя малышка или нет, кто какие конверты для выписки покупает?
Екатеринбург
мама
Куда -то запропала темка для ждущих ноябрьских деток. Девочки все отмечались там.
Пишите в чем планируете выписываться , ибо лучше такие вещи самой готовить ( ИМХО).
Я вот думаю, в чем:
— памперс
— носки
-комбез тонкий трикотажный
— шерстяные штанишки и кофточка ( тонкие правда)
— чепчик х/б
— шапочка шерстяная
— одеялко
Замерзнем или сопреем ? Чего скажите?
Черная полоса в жизни может стать взлетной!
Екатеринбург
мама
Prodige
одеялко
смотря какое)
Злая… Не с той ноги встала… Не на ту метлу села… Еще и полетела не в ту сторону…
Уфа
мама
Думаю вы правильно собираетесь одеть ребенка. Однако, штанишки и кофточка, пусть будут полегче (или одеялко). Необходимо учитывать, что на улице малыш будет находится совсем недолго. Через несколько минут он окажется в машине, где вы снимете верхнюю шапочку и раскутаете одеяло.
Первоуральск
мама
Я планирую одеть в хб комбез, шапочки — тонкую и плотную, и толстое одеялко. С конвертом боюсь с непривычки проблемы будут.
Нормально, как думаете? Срок 14 го
Екатеринбург
мама
Девочки вот подобная темка
Екатеринбург
хочу стать мамой
памперс, хб слип, комбезик из тонкого флиса, хб чепчик и вязаный чепчик, возможно пинетки и всё это упакую в одеялко ? планируем родиться в конце ноября
…ласковое слово и кошке приятно
Екатеринбург
Sofira_Elder
Думаю вы правильно собираетесь одеть ребенка.
а я думаю вообще неправильно!!!какое нафиг одеяло %) или вы пешком идете домой?
Екатеринбург
мама
irisko82
— точно её-то я потеряла :gy:
Черная полоса в жизни может стать взлетной!
Екатеринбург
мама
аноним
а я думаю вообще неправильно!!!какое нафиг одеяло %) или вы пешком идете домой?
— вы пишите тогда чего не так. Я на себя примеряю, ходим же в кофтах + куртка теплая или пуховик.
Черная полоса в жизни может стать взлетной!
Екатеринбург
мама
Мы ожидаемся числа 10го. Выписываться будем в тонкой распашенке, х/б слипе, флисовом комбезе, носочках и пуховом конверте-комбинезоне. На голове х/б чепчик, трикотажная шапочка, вязаная шапочка. Не думаю, что всего слишком много — верхняя одежка на рост 68, внутри будет просторно.
Лучшие отношения — лишённые ожиданий. Буддистская мудрость
Екатеринбург
мама
Prodige
Я на себя примеряю
Примерьте — вы же в машине пристегиваетесь ремнём и ребенка в автолюльку посадите? А одеяло никак не приспособлено для этого ?
Лучшие отношения — лишённые ожиданий. Буддистская мудрость
Екатеринбург
мама
В прошлом году дочу 2 декабря выписывали: х/б слип, вязанный комбез, х/б чепчик, вязанная шапка. Комбез зимний на рост 62-68
плюс к этому еще памперс и бант
Sofira_Elder
Через несколько минут он окажется в машине, где вы снимете верхнюю шапочку и раскутаете одеяло.
лучшее — враг хорошего
Екатеринбург
мама
kvetek
бант
А покажите фоточку, как бант на комбез завязывают. Что-то не могу себе представить и сомневаюсь — нужен или нет
Лучшие отношения — лишённые ожиданий. Буддистская мудрость
Екатеринбург
мама
fateeva
как бант на комбез завязывают
а бант был уже дома завязан и на резинку широкую пришит(одна проблема, не смогла найти резинку в тон)
мы бант просто на пузо прицепили(хотела вообще без него, но муж настоял, что бант нужен)
лучшее — враг хорошего
Екатеринбург
мама
Мне кажется одеялко с бантом как-то нарядней смотрится)))
Екатеринбург
мама
irisko82
Мне кажется одеялко с бантом как-то нарядней смотрится)))
:gy: да ну? вынесли тюк какой-то и всё…вы же не сами будете в одеяло запаковывать — что вынесу, то вынесут… В комбез не так много вариантов запаковать :gy:
П.С. Причем я потом еще 3 месяца ребенка в этом одеяле возила и с этим бантом в коляске — лучше упаковывалаСообщение было изменено пользователем 02-11-2012 в 11:40
лучшее — враг хорошего
Екатеринбург
мама
kvetek
kvetek
Спасибо. Мужу покажу, думаю, ему понравится.
irisko82
одеялко с бантом как-то нарядней смотрится
Или, как вариант, запеленать в одеяло, с сфоткаться нарядно, а потом переодеться в комбез и со спокойной душой ехать домой.
Лучшие отношения — лишённые ожиданий. Буддистская мудрость
Екатеринбург
мама
fateeva
а потом переодеться в комбез и со спокойной душой ехать домой.
:=-O: вы герои… Мои обе орали всю выписку как резанные — и под оконцовочку засыпали. Представляю, что было бы, если бы в этот момент я их решила переодеть
лучшее — враг хорошего
Екатеринбург
мама
kvetek
вы герои
Не-не-не, геройство не для меня, это я девушке предложила, которая за одеяла. Мы в комбезе. Два года назад с дочей выписывались в одеяле, но
роддом реально через дорогу был. Потом одеяло использовали только по назначению, а ездили в комбезе. А сейчас и смысла не вижу в одеяло кутать.
Лучшие отношения — лишённые ожиданий. Буддистская мудрость
Екатеринбург
мама
fateeva
но
роддом реально через дорогу был.
:gy: вот, у меня с первой роддом в соседнем доме был — я туда рожать ночью пешком пошла, из окна послеродовой палаты смотрела, как муж вечером домой приезжает и машину на парковку ставит :gy: поэтому домой добрались в одеяле без вопросов
:gy: :gy: :gy: :gy: :gy: :gy:
ой, посмотрела, мы с вами про 27-ой роддом обе говорим
лучшее — враг хорошего
Екатеринбург
мама
kvetek
ой, посмотрела, мы с вами про 27-ой роддом обе говорим
тоже первого в 27 роддоме рожала %)
Екатеринбург
мама
kvetek
из окна
родовой на дом свой любовалась :gy:
А сейчас кладут в ОПЦ %) пешочком уже не добежишь ?
Лучшие отношения — лишённые ожиданий. Буддистская мудрость
Екатеринбург
мама
Конец ноября-начало декабря:
х/б слип, флисовый комбез рейма, носки вязанные, х/б чепчик, теплая вязанная шапочка на флисе (пока не рашила еще какую, накупила штуки три + шлемик Киватовский), пуховый конверт с ручками Нельс.
irisko82
одеялко с бантом как-то нарядней смотрится)))
kvetek
вынесли тюк какой-то
Екатеринбург
будущая мама
Памперс х/б слип, комбез флисовый, х/б чепчик? Шапочка вязанная внутри флис, конверт-комбез Керри. Рожать примерно 20 ноября, если не раньше решит :gy:
У хорошего мужа — жена не работает (с.)
Екатеринбург
ElenaLuSha
я бы из вашего списка однозначно убрала флисовую поддеву!Керри все равно очень теплый,да и холодов еще не будет!вы все равно в машине поедете,ребенок спреет у вас там
Екатеринбург
мама
Памперс, хб боди(может оно лишнее?), слип велюровый, комбез керри, ну и пару шапочек конечно, автокресло. Нормально?
Вы не авторизованы и не можете оставлять сообщения.
Чтобы авторизоваться, нажмите на
эту ссылку
(после входа Вы вернетесь на эту же страницу).

Во что одеть ребенка на выписку?

Пользователь сайта Woman.ru понимает и принимает, что он несет полную ответственность за все материалы частично или полностью опубликованные им с помощью сервиса Woman.ru.
Пользователь сайта Woman.ru гарантирует, что размещение представленных им материалов не нарушает права третьих лиц (включая, но не ограничиваясь авторскими правами), не наносит ущерба их чести и достоинству.
Пользователь сайта Woman.ru, отправляя материалы, тем самым заинтересован в их публикации на сайте и выражает свое согласие на их дальнейшее использование редакцией сайта Woman.ru.
Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс.
Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.
Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.)
на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.

Copyright (с) 2016-2019 ООО «Хёрст Шкулёв Паблишинг»
Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+
Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»
Главный редактор: Воронова Ю. В.
Контактные данные редакции для государственных органов (в том числе, для Роскомнадзора):
e-mail: [email protected]
Телефон: +7(495) 633-5-633

Как одеть новорожденного на выписку (по временам года). Магазин “Детка” дает полезные советы мамам

Что учитывать при подборе одежды для новорожденного?

Принимать во внимание необходимо не только температуру за окном, но и другие условия: осадки, влажность, ветер и так далее. Идеальным выбором станет белье из натуральных материалов практически без окрашивания, чтобы не возникло аллергических реакций. Также натуральная ткань дает возможность коже дышать.
Важным критерием предстает и размер одежды. Лучше взять вещи больше, чем меньше. Пеленать малыша также необходимо свободно.
Старайтесь, чтобы на теле малыша не было голых участков, особенно значимо это в зимний период, а еще холодной осенью и весной. При выписке спасет теплый конверт или утепленный комбинезон, закрытая одежда (например, боди) и прочие варианты.
От бирок на одежде в обязательном порядке необходимо избавиться, дабы не повредить нежную кожу малыша. Вообще в первый месяц жизни, как и на выписку, нужно надевать вещи без швов, либо швами наружу.
Практически в любое время года, особенно зимой, актуальны многослойные комплекты. Но слоев не должно быть слишком много, оптимально два теплых, а не четыре легких. Закутывать ребенка в одеяло, как и одевать чересчур тепло, не стоит. В противном случае ребенок может перегреться и заболеть. Причем вначале одевайтесь сами, а потом уже приступайте к одеванию малыша.
Определить комфортность состояния ребенка несложно: достаточно прикоснуться к шее и верху спины. Если кожа горячая и влажная, ему слишком жарко, а если прохладная, то холодно. В таком случае нужно поменять одежду на более подходящую.

Одеваем ребенка на выписку по временам года

Лето. Отдайте предпочтение боди или комбинезону из тонкого хлопка. На голову малыша нужно надеть трикотажный чепчик, на ноги – тонкие носки. Обязательно используйте подгузник. А вот летний конверт вполне можно заменить пеленкой-уголком или пледом.
Весна и осень. Без подгузника также не обойтись, а вот боди нужно надеть с длинным рукавом. Подготовьте ползунки, хлопковый комбинезон из трикотажа, чепчик, конверт из шерсти либо на синтепоне. Последний можно заменить утепленным комбинезоном или одеялом. Потребуется вязаная шапка.
Зима. Как и в другие сезоны, нужен будет подгузник. В зимний период выписываться с малышом лучше в боди с длинным рукавом и комбинезоне из хлопка. Наденьте на ребенка тонкий чепчик, шапку на меху либо на синтепоне с подкладкой из хлопка, теплые носки, комбинезон из флиса или велюра. Потребуется также конверт с подкладкой из овчины либо специальное одеяло-трансформер на молнии. Вместо него подойдет комбинезон-трансформер на меху. Не лишними будут тонкая и теплая пеленки.

Какая одежда нужна новорожденному малышу?

К выписке обязательно подготовьте комплект одежды. Обычно новорожденным до трехмесячного возраста подходят вещи 56 размера. Вам понадобится:
2 боди с длинным рукавом и 2 с коротким
несколько штанов и ползунков
легкие и теплые кофты
легкие комбинезоны
как минимум один теплый водонепроницаемый комбинезон с шерстяной или флисовой подкладкой
утепленный конверт либо плед
варежки
несколько чепчиков, легких и теплых шапок
несколько пар легких и теплых носков
пять пеленок из ситца и три пеленки из фланели.
Вне зависимости от того, в какое время года вы выписываетесь с малышом, вам потребуются все вышеназванные вещи. Однако на выписку можно взять только то, что подходит по погодным условиям. Для прогулок необходимо подготовить подгузники, чистую пеленку, бутылку с водой, сухие и влажные салфетки, платки.
В дождливую и ветреную погоду актуальным будет накидка либо чехол для коляски, в зимний период можно накрыть коляску шалью, а летом не обойтись без противомоскитной сетки. В летнее время коляску можно заменить на слинг.
Гулять с ребенком стоит уже на седьмой-десятый день после рождения, однако если температура меньше 5 градусов ниже ноля, лучше не торопиться с выходом на улицу. Продолжительность первой прогулки должна быть в пределах 10-15 минут, время нужно наращивать постепенно. Впоследствии с грудным ребенком гуляют два-три раза в сутки: в летний период по 1-2 часа, в зимний – по 30-40 минут.

Детки! – В чем выписываться из роддома в октябре-ноябре?

Rada14
,
sveta1985
,
KareNina
,
vmvera
,
zhannavin
,
Lubov
,
NatUsha
,
Татьяночка
,
babulechka
,
Natysic
,
alina88nata
,
Юлия_27.05
,
gadya90
,
Firefly
,
декабристка
,
Electra
,
elenasavhuk
,
lyudochka30
,
anya.1994
,
Ann-romio
,
ПВ_Радуга
,
Folly
,
Stenanova19_78
,
Nastya_26
,
Оптимистка
,
kel93.09
,
MARY2300
,
M-nika
,
[email protected]@@@@
,
ksuxa
,
GorVV
,
Ylechka06
,
иришкализа
,
Изабет
,
GYLECHCA
,
talisman4ik06
,
Оптимизм
,
persikys
,
iribru
,
Мария_Серкова-К
,
zvezda1221
,
Oksanochka
,
ИринаК
,
Masa
,
squirrel13
,
Tinki-Vinki
,
bulavka
,
Камыш
,
Анжелика1987
,
Lili2015
,
Дина12
,
INALEX
,
Eleno4ka.RU
,
ЯнаSun
,
tanna
,
galina1207
,
Ksenya1329
,
Lamia
,
-NOVA-
,
Ogonek
,
Мамафетик
,
@_i.Lo_
,
sokette
,
Kemsova
,
МамУЛЯ123
,
ЛЕВА
,
demetra1987
,
Spawn
,
IriNka
,
bagirenysh
,
Кетрин585
,
Polina1804
,
swetik
,
Lenyska
,
Марьюшка
,
манюля
,
Yulia79
,
Незвана
,
скуратовец
,
Люлюш@
,
ta_njusik
,
красота567
,
[email protected]
,
Аскорбинка
,
Катюня_
,
Bysinka
,
Nadiakem
,
TWINKYstar
,
Танюша123
,
Ната-Сама
,
@Анна@
,
Master.I
,
katyxa2
,
Нюра503
,
ника_83
,
snab
,
ЕВГЕНИЯ2011
,
МоллиA
,
Timakse2112
,
Regza
,
Л@риса
,
Милариса
,
Надинн
,
kazaevaov1989
,
Лягуха
,
[email protected]@
,
tasya73
,
Елена_80
,
miledi-de-lafer
,
Olga0109
,
lisena030286
,
Mamulya
,
fedorova167
,
Калипсо
,
Анита
,
jul2502
,
yulia1976
,
@[email protected]
,
Mumrik
,
Юляшенька
,
Lara_S
,
galina1943
,
LiliSt
,
gorodilova
,
nicoletto4ka
,
Тамелита

О клинике

 

Проректор по национальным проектам и лечебной работе 

Петренко Юрий Валентинович

Приемные часы: среда с 15.00 до 17.00 

тел.: +7 (812) 295-40-31
[email protected]

 

Главный врач

Резник Виталий Анатольевич

Приемные часы: понедельник с 15.00 до 17.00 

тел.: +7 (812) 295-40-31
[email protected]

 

  Заместитель главного врача по лечебной работе

Ревнова Мария Олеговна

Приемные часы: среда с 12.00 до 14.00 

тел.: +7 (812) 295-40-31
[email protected]

 

  Заместитель главного врача по хирургии

Денисов Алексей Анатольевич

Приемные часы: четверг с 15.00 до 17.00 

тел.: +7 (812) 295-40-31
[email protected]

 

  Заместитель главного врача по акушерству и гинекологии

Романова Лариса Андреевна

Приемные часы: пятница с 15.00 до 17.00 

тел.: +7 (812) 295-40-31
[email protected]

 

  Заместитель главного врача по неонатологии

Яковлев Алексей Владимирович

Приемные часы: понедельник с 14.00 до 16.00 

тел.: +7 (812) 295-40-31
[email protected]

 

  Заместитель главного врача по госпитализации

Комиссарова Марина Юрьевна

Приемные часы: среда с 14.00 до 16.00 

тел.: +7 (812) 542-97-16
[email protected]

 

  Заместитель главного врача по амбулаторной помощи

Захаров Дмитрий Владимирович

Приемные часы: вторник с 15.00 до 17.00 

тел.: +7 (812) 295-00-27
[email protected]

 

  Главная медицинская сестра

Гецко Наталья Васильевна

Приемные часы: вторник с 14.00 до 16.00 

тел.: +7 (812) 542-50-20
[email protected]

 

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ ОНЛАЙН

Омск ждёт ещё одна вспышка заболеваемости, причём уже на новогодние праздники

Речь идёт о гриппе и ОРВИ. Об этом сегодня в прямом эфире на канале «Россия-24» заявили специалисты сразу двух больниц. Также медики рассказали, кому будут приносить на дом бесплатные лекарства, кто должен сообщить в поликлинику о выписке пациента из стационара,  и хватит ли одного отрицательного теста для того, чтобы закрыть больничный.

Напряженная эпидобстановка может обостриться со дня на день. На регион идут сезонные вирусы острых респираторных инфекций и гриппа. Спровоцировать увеличение роста заболевших может традиционная предновогодняя суета.

Татьяна Филатенкова, зам.главного врача по медицинской части БСМП №2

«Ситуация не простая. Мы ждем это на новогодние праздники. Поэтому прививки от гриппа актуальны и профилактика и масочный режим тоже актуален».

На медиков ляжет дополнительная нагрузка. Но все службы омского здравоохранения в Новый год работать будут в усиленном режиме. Так же, как и сейчас, по словам специалистов, пациентов, справившихся с тяжелой формой ковида, из одних лечебных учреждений переводить будут в отделения долечивая других. Сегодня это горбольница 7, пятый роддом и госпиталь для ветеранов. А вот к тем, кого выписали домой, должен прийти терапевт.

Татьяна Филатенкова, зам.главного врача по медицинской части БСМП №2

«Лечебное учреждение, где находился пациент, передает активы в территориальную поликлинику и поликлиника уже в курсе, что этот пациент выписался домой и они его будут наблюдать на дому».

Много вопросов в прямой эфир задавали омичи и по тестированию на ковид после болезни.

Николай Спинов, главный врач городской больницы №7
«Достаточно одного отрицательного результата, который позволяет сделать или выписку из стационара или снятия с учета в поликлинике по месту жительства».

Еще один важный момент — бесплатные лекарства участковые терапевты приносить будут тем, кто лечится дома и от ковида и от ОРВИ. Но не всем, а строго по назначению.

Татьяна Филатенкова, зам.главного врача по медицинской части БСМП №2

«Бесплатные лекарственные препараты будут назначаться той категории пациентов, которые только заболели в самом начале острой респираторной или вирусной инфекцией для того, чтобы профилактировать дальнейшее нарастание симптомов».

Схема по доставке препаратов на дом должна заработать в конце ноября — начале декабря, как лекарства поступят в регион. Также специалисты сообщили, — после перенесенного ковида нужно продолжать лечение и придерживаться рекомендаций врачей. Памятки разработаны и уже есть на сайте ГТРК «Иртыш».

14 человек на ИВЛ скончались после сбоев в подаче кислорода в Курске

Прокуратура Курска проверяет связь между смертью 14 пациентов в ковидном госпитале и сбоем в подаче кислорода, который произошел еще в начале ноября, сообщают РИА Новости. Медики утверждают, что после сбоя газификатора кислород пациентам подавался из баллонов, а умерли они в течение нескольких дней от вирусного недуга.

Месяц тайны

Информация о погибших в перепрофилированом в ковидный госпиталь роддома Курска появилась в среду в телеграм-канале «Курский край». По данным канала, еще 5 ноября в медучреждении произошел сбой подачи кислорода, после чего 14 пациентов с коронавирусом скончались в клинике.

Фото: Reuters

«Что мне говорили медики. Когда они пришли на рабочую смену — люди синие лежали на кроватях, в том числе те, которые должны были выписываться на следующий день. Кто-то игнорировал эту ситуацию, кто-то кинулся помогать пациентам. Главный вопрос у всех: почему между сбоем, который произошел в районе часа дня и началом эвакуации прошло несколько часов? Куда смотрело руководство роддома?» — публикует сообщение телеграм-канал «Курский край».

«Действительно, случилось в ноябре… Люди действительно скончались, но не в этот день, когда отключился газификатор. Они умирали в течение нескольких суток, от болезни» , — сказал собеседник агентства РИА Новости из прокуратуры Курска.

Представитель прокуратуры рассказал, что сбой в работе газификатора действительно был, однако пациентам продолжал поступать кислород из баллонов.

«Была выявлена неисправность газификатора. В связи с этой неисправностью прокуратура области согласовала Ростехнадзору внеплановую проверку. Ростехнадзор выявил недостатки в работе газификатора и привлек должностное лицо больницы к административной ответственности», — добавил собеседник агентства.

Представитель прокуратуры сообщил, что СК возбудил дело по статье 109, части третьей (причинение смерти по неосторожности двум или более лицам) и проводит следственные действия.

Несколько дней назад Депутат Ростова-на-Дону Наталья Оськина рассказала о новой массовой гибели пациентов в местном ковидном госпитале РОКБ. Она сослалась на врачей, которые обратились к ней из-за перебоев с кислородом и гибели стабильных больных. Оськина отметила, что уже отправила запросы в Генпрокуратуру и Минздрав.

«Что это? Фашизм? Геноцид? Халатность? Эвтаназия или казнь? Или снова скажут фейк? Где свои кислородные станции? Где запасы баллонов? Где те слова, что мы все готовы и власть контролирует и все обеспечила», — написала Оськина в соцсетях.

Депутат напомнила об инциденте в 20-й горбольнице Ростова, когда из-за нехватки кислорода там за сутки скончались 13 больных коронавирусом. Власти инициировали проверку, а инцидентом заинтересовались даже в Кремле, но мэр города Алексей Логвиненко сослался на ошибки реаниматологов, отрицая дефицит кислорода.

Ранее сообщалось, что муж бывшего мэра города Канска в Красноярском крае Натальи Качан скончался в местном ковидном госпитале. Перед смертью мужчина отправил сообщение, что в больнице заканчивается кислород.

Фото: соцсети

Шесть часов к пациенту никто не подходил. Первые три дня Геннадию не давали антибиотиков и не делали анализ. Когда исследование все же провели, показатели воспаления в организме были повышены. Пациент скончался 31 октября, утром в тот день сатурация под кислородным аппаратом составляла 90.

Днем Геннадий успел написать СМС с кнопочного телефона своему лечащему врачу Е.А. Соснину: «Заканчивается кислород в реанимации Муромской (название улицы, на которой находится ковидный госпиталь. — прим. ред.). Помоги. Качан». Вечером того же дня пациента не стало, как сообщили в больнице.

«Люди синие лежали»: в Курске больше месяца скрывали смерть 14 ковидных больных из-за поломки газификатора

Ситуация кошмарная и в то же время уже типичная для России: не так давно «Блокнот» поднимал подобный же скандал после гибели людей в ростовской больнице №20

Следственное управление СКР по Курской области возбудило уголовное дело по факту гибели пациентов городского роддома, перепрофилированного под лечение коронавирусных больных. Причиной стал отказ газификатора, о проблемах с которым было известно давно — но никаких мер не предпринималось. Даже после того, как умерли люди, лишь настойчивое вмешательство журналистов позволило добиться адекватной реакции от правоохранительных органов.

Лучшая характеристика состояния системы здравоохранения в Курской области и ее «оптимизации» — это новость о том, что заразившаяся коронавирусом председатель регионального комитета здравоохранения Елена Палферова была направлена на лечение в Москву. Может быть она, конечно, последовала примеру владимирского губернатора, который «уступил койку землякам», хотя кому, как не главному медику региона, положено бы испытывать плоды своего руководства на своей шкуре.

Сегодня, 16 декабря, «Курск ТВ» со ссылкой на областное министерство здравоохранения сообщило, что «в момент и после сбоя подачи кислорода в роддоме 5 ноября погибли 14 человек».

Сотрудник редакции этого издания Роман Алехин пишет:

«Что мне говорили медики. Когда они пришли на рабочую смену – люди синие лежали на кроватях, в том числе те, которые должны были выписываться на следующий день. Кто-то игнорировал эту ситуацию, кто-то кинулся помогать пациентам. Главные вопросы у всех: почему между сбоем, который произошел в районе часа дня и началом эвакуации прошло несколько часов? Куда смотрело руководство роддома? А у меня ещё вопрос к властям. К господину губернатору: Вы на чьей стороне? Почему Вы не сказали правды про ситуацию и про смерти? Почему мы с «КурскТВ», а не Вы инициировали проверку смерти Ваших избирателей?»

Он призывает коллег-журналистов задать вопрос о погибших пациентах курского роддома на пресс-конференции президента РФ Владимира Путина, которая состоится завтра, 17 декабря.

Телеграм-канал Mash публикует ответы из Следственного комитета и прокуратуры, согласно которым во время перевозки (эвакуации в другие больницы) никто из пациентов роддома не умер, но в течение трех последующих суток действительно скончались 14 больных: один — сразу же в день перевода, восемь — на следующие сутки, пятеро — на третьи сутки с момента эвакуации. Причиной смерти названа «двусторонняя полисегментарная пневмония, ассоциированная с COVID-2019».

Обнаружив эти данные, прокуратура совместно с Ростехнадзором организовала в роддоме внеплановую проверку, которая показала «нарушения законодательства о промышленной безопасности опасных производственных объектов, касающихся некачественной организации техобслуживания газификатора (кислородной установки)». Проверяющие сочли организацию технического обслуживания газификатора неудовлетворительной и не обнаружили на манометрах пломбы с клеймами, где должны отпечатываться сроки их поверки.

Одно из выявленных нарушений говорит само за себя: руководство роддома не сообщило в уполномоченный орган о произошедшей 5 ноября аварии газификатора и принятых в связи с нею мерах, в том числе профилактических. Выводы грозные, а результат не слишком впечатляющий: прокуратура завела административное дело на роддом как должностное лицо и предписала устранить все нарушения до 25 января 2021 года.

У Следственного комитета получилось получше: возбуждено уголовное дело по статье о причинении смерти по неосторожности — причем еще якобы 21 ноября (судя по ответу из СКР).

Однако на сайте областного следственного управления в этот день и последующие даты нет сообщения о возбуждении дела — или, возможно, ведомство сочло историю об убийстве 14 пациентов по неосторожности недостаточно интересной новостью.

Между тем роддом, в котором все это произошло, сам постоянно фигурирует в новостях. Возможно, это неважно, но на сайте медицинского учреждения слово «Здравоохранение» написано с ошибкой, — а возможно, это как раз символично.

В октябре СМИ сообщили, что роддом перепрофилируют под ковид-центр. «В соответствии с распоряжением администрации Курской области  и приказом комитета здравоохранения Курской области, что ОБУЗ «Курский городской клинический родильный дом» перепрофилировано для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19», — гласит сообщение на сайте городского родильного дома, который перестал принимать «обычных» пациенток еще 25 октября.

При перепрофилировании в роддоме провели замену коммуникаций и окон, а также оборудовали палаты. А вот газификатор — система преобразования сжиженного газа в газообразную фракцию — не трогали, хотя он 1991 года выпуска, все эти годы активно использовался и явно не был готов к той нагрузке, которая легла на него после превращения роддома в ковидный госпиталь.

И вот вечером 5 ноября газификатор дал сбой. Главный врач роддома Наталья Мальцева заявила, что неисправность клапанной системы была своевременно обнаружена сотрудниками, поэтому 38 больных коронавирусом экстренно эвакуировали в БСМП Курска, областную клиническую больницу и горбольницу №6.

«Никто из пациентов не пострадал. Подача кислорода не прекращалась, аппараты ИВЛ работали. Переводили по скорой помощи тяжелых пациентов, на течение их заболевания это не повлияло», — говорила потом Мальцева, категорически отрицая факты гибели больных.

Городские СМИ сразу же написали о смерти одного их эвакуированных пациентов — 69-летнего мужчины, который страдал бронхиальной астмой и был госпитализирован 2 ноября с пневмонией и даже не сдавал тест на коронавирус. О том, что он умер, журналистам рассказала не вышеупомянутая Мальцева, а жена покойного.

Через несколько дней, 9 ноября, заместитель губернатора Курской области Андрей Белостоцкий заверил, что неисправность газификатора устранена, и роддом снова начал принимать ковидных больных. Тогда же он признал, что срок эксплуатации системы на исходе — и что в курских больницах, к сожалению, «достаточно много» газификаторов с таким же уровнем износа.

В тот же день, 9 ноября, главврач роддома Мальцева отрапортовала о количестве находящихся на лечении больных и т.д. и т.п. — но ни слова даже о том единственном умершем 69-летнем пациенте, про которого к тому времени уже написали СМИ.

Официальная статистика курского областного оперштаба 6 ноября выдала данные о смерти четырех пациентов с коронавирусом за предшествующие сутки — «мужчины: 70, 58 и 70 лет, женщина 60 лет». На следующий день, 7 ноября, в статистике снова фигурирует та же цифра — четверо умерших, «женщины: 63, 65, 67 и 82 года)». Но о том, что творится в России со статистикой, мы уже и так знаем, удивляться не приходится.

«Губернаторы боятся давать реальную картину по ковиду»: эксперты о том, как регионы проигрывают борьбу с пандемией

«Было поручение: до конца следующей недели всем больницам, имеющим газификаторы, заказать ремкомплекты на все виды оборудования», — приободрил курян Белостоцкий. Ремкомплекты — это, конечно, замечательно, но в воздухе повис вопрос: почему за лето, когда по всей стране выделялись деньги на оснащение больниц, курские чиновники не изыскали возможности заказать новые газификаторы — тем более что сам замгубернатора признает их плачевное состояние в многих больницах региона.

В начале декабря Белостоцкий провел совещание, на котором одним предложением упомянул отказавший месяц назад газификатор в роддоме. Его «восстановят» после Нового года, говорит замгубернатора, снова повторив про истекающий срок эксплуатации. Из слов чиновника можно сделать вывод о том, что состоявшийся около месяца тому назад «ремонт» не внушает особой уверенности.

Как выглядит современный газификатор

Как раз сегодня, 16 декабря, на очередном совещании оперштаба наконец-то сообщили о поставке в регион двух новых газификаторов — в курские горбольницы №1 и №4. Возможно, сыграла свою роль новость о том, что прокуратура готовит проверку всех газификаторах в медучреждениях области. А там, как мы помним из слов Белостоцкого, куча старья 1991 года выпуска, которое работает на пределе износа и к которому даже ремкомплекты еще неизвестно, заказаны ли.

По другим регионам видно, что задача отремонтировать или заменить газификаторы вполне посильная. Если, конечно, заниматься ее решением. Чем занимается Белостоцкий, можно судить по публикациям курских СМИ, — оптимизацией здравоохранения — да так успешно, что местные врачи прославили его в частушках и неоднократно призывали уйти в отставку, хотя свой пост он занял только в мае 2020 года:

Говорил когда-то Троцкий:
«В Курск приедет Белостоцкий.
Он и коммерс, он и врач
И афер больших ловкач!»

Курского роддома эти аферы касаются самым непосредственным образом: его собираются присоединять к Больнице скорой медицинской помощи с «оптимизацией штата» — то есть увольнением части персонала. Сотрудники сидят на пороховой бочке, потому что «будут сокращаться дублирующие должности», а эту формулировку можно вывернуть как угодно.

Замглавы Курской области по здравоохранению и вопросам социальной поддержки Андрей Белостоцкий

Не так давно разгорелся скандал на всю область: 50 сотрудников лаборатории БСМП получили уведомления об увольнении в связи с объединением двух медучреждений. Когда все это вышло через СМИ на федеральный уровень, региональные власти резко «вернули все взад» и заявили, что пока никто никого не увольняет. Но и так понятно: вопрос о сокращении штата отложен лишь до тех пор, пока и больница, и роддом работают как ковид-центры.

Ситуацию как нельзя лучше характеризует Роман Алехин из «Курск ТВ»:

«Когда я изучал ответы правоохранительных органов, у меня в голове был главный вопрос: почему люди погибли, нарушения есть, но замгубернатора, который курирует здравоохранение и эту больницу, которую он сейчас объединяет с курской БСМП, не несет никакой ответственности, как не несут ответственности и главврач роддома, как и бывший главврач роддома и настоящий главврач БСМП (Мальцева), которая де факто руководит роддомом?»

К сожалению, такие истории в России перестали быть редкостью, и огласку они получают только благодаря журналистам, блогерам и активистам. Аналогичная ситуация сложилась в Ростове-на-Дону, где в октябре в ковидном отделении городской больницы № 20 в страшных муках задохнулись пациенты, находящиеся на ИВЛ. Умерли как минимум 13 человек. Местные власти замалчивали информацию, пока ее не обнародовал «Блокнот».

Среди жертв оказался главный врач этой самой больницы Юрий Дронов, тоже лежавший там с коронавирусом. Скончался он в Ростовской областной клинической больнице (РОКБ), куда его перевели после той катастрофической ночи в «двадцатке», из-за последствий перенесенного кислородного голодания. Официально причиной смерти стал инфаркт.

Юрий Дронов

Вскоре к «Блокноту» присоединилась телеведущая и юрист Екатерина Гордон. Она объявила, что намерена добиваться возбуждения уголовного дела и привлечения к ответственности чиновников, которые должны были обеспечивать и контролировать бесперебойные поставки кислорода.

Смотрите видео по теме: «Партия праведного гнева»: то, что никогда не покажут на российском ТВ

Два дня спустя, 24 октября, анестезиолог-реаниматолог Артур Топоров, дежуривший в ростовской больнице №20 в ночь трагедии, рассказал о мучительной смерти пяти пациентов, свидетелем которой стал.

Еще через несколько дней, 27 октября, была достигнута серьезная победа в этой борьбе: в отставку ушла глава ростовского областного Минздрава Татьяна Быковская, которую местные СМИ любили называть «непотопляемой» и «вечной». Помимо всего прочего, она отличилась тем, что, пока шло разбирательство и разгорался скандал вокруг гибели пациентов, взяла отпуск и поехала отдыхать, демонстрируя всем желающим свои фото в Инстаграме.

Татьяна Быковская

Ростовские власти и тут не нашли мужества сказать правду: официально было заявлено, что Быковская просто вышла на пенсию по собственному желанию. Руководство региона во главе с губернатором Василием Голубевым изначально опровергло информацию о гибели больных в «двадцатке» и продолжает стоять на своем, отрицая очевидное.

Голубев заявил, что в представленном ему докладе Минздрава «такого не было». Федеральный Минздрав разобрался с этой и подобными ситуациями своим фирменным способом — запретил медикам раскрывать какие-либо подробности своей работы под угрозой увольнения и суда.

Выяснилось, что в целом по стране ситуация с кислородом не самая благополучная. Так, подмосковное ООО «Любергаз», производящее медицинский кислород, заявило, что его выдавливают с рынка, который с началом пандемии коронавируса вдруг стал необычайно прибыльным.

«На 23.10.20 положение критическое, сегодня утром отказали в отгрузках по всей стране. С понедельника 26.10.20 сырья для производства больше нет», — констатировал директор, перечислив больницы, которые могут остаться без кислорода. На следующий же день в Минпромторге заверили, что вопрос с поставками кислорода решен, и больше его дефицит медицинским учреждениям не грозит.

В начале ноября стало известно, что экс-министр здравоохранения Ростовской области Быковская, уволенная из-за скандала с гибелью пациентов, сама заболела коронавирусом вместе со своим сожителем. Бывшей чиновнице повезло: болезнь она перенесла в легкой форме.

Источник материала: bloknot.ru

Поделиться новостью:


В новости упоминаются: COVID

конверт на выписку, одеяло или комбинезон?

02.09.2016

Что лучше на выписку: конверт или одеяло? Ответ на этот вопрос зависит от ситуации, сезона и погодных условий. На сегодняшний день рынок предлагает довольно большое количество самых различных вариантов, преимущества которых полностью раскрываются в каждом конкретном случае. Как правило, для каждого сезона характерен свой набор наиболее подходящих материалов. Так, для летних конвертов используется гигроскопичный, легкий и хорошо вентилируемый хлопок, не вызывающий раздражения и других аллергических реакций. Осенние малыши будут уютнее чувствовать себя в несильно утепленных комплектах, где в качестве основных материалов выступают все тот же хлопок, уютная фланель и популярный флис. Зимой актуальны хорошо утепленные конверты из ветро- и влагостойкой ткани с подкладом из холлофайбера или натуральной овечьей шерсти.

Содержание

  1. В чем лучше выписываться летом?
  2. Первый выход «в свет» для осенних и весенних малышей
  3. Зимние забавы: какая модель подойдет на холодное время года?
  4. Конструктивные особенности популярных моделей

В чем лучше выписываться летом?

Каждой маме хочется, чтобы ее малыш был всегда самым неподражаемым и красивым. Даже если он только родился и это его первая прогулка из роддома домой. Многие родители, чьи дети появились на свет в летнюю жару, предпочитают не сильно задумываться о том, в чем именно новорожденный отправится на свою первую прогулку. Конечно, можно ограничиться обычной пеленкой и легким одеялом в скромном пододеяльнике… Но ведь в фойе роддома уже ждут взволнованные родственники, впереди торжественное прощание с персоналом родильного и послеродового отделения и первая фотосессия! Лучше уж выбрать нарядный конверт или одеяло на выписку. Если вы хотите, чтобы малышу было максимально комфортно и безопасно, лучше купить конверт на выписку для новорожденного. Большинство моделей дополнено качественными, надежными фиксаторами и застежками, которые не дадут конверту раскрыться даже если ребенок будет вести себя активно. И сам конверт, и его декор выдержаны в созвучной цветовой гамме, что делает его еще более нарядным. Однако есть у конвертов и свой минус — довольно скромный размерный ряд. Если малыш родился богатырем, подобрать подходящую модель будет весьма непросто. В этом случае можно купить одеяло на выписку из роддома. «Упакованное» в нарядный пододеяльник и дополненное кружевным уголком оно станет достойной заменой.

Будьте внимательны! Выбирайте для летней выписки облегченные модели, которые позволят коже ребенка «дышать» и смогут поддерживать оптимальную температуру тела даже в сильную жару! Модели будут актуальны не только в летние месяцы, но и в самом начале осени или конце весны.

Назад к содержанию

Первый выход «в свет» для осенних и весенних малышей

Если ваш ребенок появился на свет в межсезонье, лучше всего отдать предпочтение утепленным моделям. Но не перестарайтесь — ориентируйтесь по погоде. Конверт или комбинезон на выписку в октябре — будет в самый раз. Такие варианты подойдут для октября, ноября, марта и апреля.

В качестве утеплителя может быть использован мягкий флис, не смотря на то, что этот материал подклада синтетический, он имеет очень низкую теплопроводность и позволяет сохранять стабильную температуру внутри конверта или комбинезона вне зависимости от внешних факторов.

Для утепления между внешним влаго- и ветронепроницаемым слоем и хлопчатобумажным подкладом могут использоваться синтетические утеплители, такие, как синтепон или холлофайбер. Они прекрасно удерживают тепло и при этом практически не имеют веса.

Как правило, модели традиционных конвертов шьются с теплым уголком, который прикрывает голову и лицо ребенка. Такая конструкция хороша в безветренную погоду. Если же на улице морозно и дует ветер, лучше купить комбинезон для новорожденного, имеющий уютный глубокий капюшон. К тому же комбинезон можно использовать и после выписки для походов в поликлинику и ежедневных прогулок.

Назад к содержанию

Зимние забавы: какая модель подойдет на холодное время года?

Вашему ребенку повезло родиться в зимнее время? Отлично! Выбирайте для выписки утепленный конверт или комбинезон. Самым актуальным будет вариант, утепленный натуральной шерстью. Такой материал широко используется в комбинезонах-трансформерах, рассчитанных на повседневное использование. Теплый подклад изнутри полностью закрывает все тело ребенка, он же является утеплителем для капюшона. Дополнительно внешний слой может быть продублирован холлофайбером, синтепоном и другими синтетическими волокнами. Особое внимание при выборе конверта или комбинезона на зимнюю выписку следует уделить застежкам. Лучше всего, если это будет замок, который плотно закрывается внахлест клапаном из основной ткани. Не менее популярны модели с дублируемой застежкой «на липучках». Теплые, уютные и безопасные зимние вещи для малыша актуальны в период с конца ноября до середины марта.

Назад к содержанию

Конструктивные особенности популярных моделей

Надеемся, после довольно подробного разбора преимуществ самых разных вариантов для выписки, вам будет проще сориентироваться во время покупки подходящей модели. Однако мы не рассказали о самом главном — конструктивных особенностях каждой из них:

Одеяла. Чаще всего это именно то, что мы привыкли видеть — прямоугольник или квадрат. Ребенка в него придется заворачивать и, чтобы зафиксировать получившийся «кулек», использовать ленту или другие варианты. В качестве наиболее популярных могут быть «липучки», крупные пуговицы, декоративная прочная тесьма. Один нюанс — если не продумать фиксацию, одеяло может в любой момент раскрыться. Поэтому советуем дублировать застежки и завязки дополнительно.

Конверты. Напоминают одеяла, только уже свернутые и зафиксированные. Такая конструкция позволяет минимизировать складки и утолщения, выровнять подклад и сделать конверт надежнее. Есть варианты, которые полностью раскрываясь, превращаются в обычные одеяла.

Комбинезон. Самая демократичная одежда для детей любого возраста. Не стесняет движений, не раскрывается, не пропускает влагу и холодный воздух. Комбинезоны могут быть сшиты «конвертом», то есть с один отделением для ног, но руки при этом остаются полностью подвижны. Что лучше на выписку — конверт или комбинезон? Решать вам.

Назад к содержанию

в Курске больше месяца скрывали смерть 14 ковидных больных из-за поломки газификатора

Ситуация кошмарная и в то же время уже типичная для России: не так давно «Блокнот» поднимал подобный же скандал после гибели людей в ростовской больнице №20

Следственное управление СКР по Курской области возбудило уголовное дело по факту гибели пациентов городского роддома, перепрофилированного под лечение коронавирусных больных. Причиной стал отказ газификатора, о проблемах с которым было известно давно — но никаких мер не предпринималось. Даже после того, как умерли люди, лишь настойчивое вмешательство журналистов позволило добиться адекватной реакции от правоохранительных органов.

Лучшая характеристика состояния системы здравоохранения в Курской области и ее «оптимизации» — это новость о том, что заразившаяся коронавирусом председатель регионального комитета здравоохранения Елена Палферова была направлена на лечение в Москву. Может быть она, конечно, последовала примеру владимирского губернатора, который «уступил койку землякам», хотя кому, как не главному медику региона, положено бы испытывать плоды своего руководства на своей шкуре.

Сегодня, 16 декабря, «Курск ТВ» со ссылкой на областное министерство здравоохранения сообщило, что «в момент и после сбоя подачи кислорода в роддоме 5 ноября погибли 14 человек».

Сотрудник редакции этого издания Роман Алехин пишет:

«Что мне говорили медики. Когда они пришли на рабочую смену — люди синие лежали на кроватях, в том числе те, которые должны были выписываться на следующий день. Кто-то игнорировал эту ситуацию, кто-то кинулся помогать пациентам. Главные вопросы у всех: почему между сбоем, который произошел в районе часа дня и началом эвакуации прошло несколько часов? Куда смотрело руководство роддома? А у меня ещё вопрос к властям. К господину губернатору: Вы на чьей стороне? Почему Вы не сказали правды про ситуацию и про смерти? Почему мы с «КурскТВ», а не Вы инициировали проверку смерти Ваших избирателей?»

Он призывает коллег-журналистов задать вопрос о погибших пациентах курского роддома на пресс-конференции президента РФ Владимира Путина, которая состоится завтра, 17 декабря.

Телеграм-канал Mash публикует ответы из Следственного комитета и прокуратуры, согласно которым во время перевозки (эвакуации в другие больницы) никто из пациентов роддома не умер, но в течение трех последующих суток действительно скончались 14 больных: один — сразу же в день перевода, восемь — на следующие сутки, пятеро — на третьи сутки с момента эвакуации. Причиной смерти названа «двусторонняя полисегментарная пневмония, ассоциированная с COVID-2019».

Обнаружив эти данные, прокуратура совместно с Ростехнадзором организовала в роддоме внеплановую проверку, которая показала «нарушения законодательства о промышленной безопасности опасных производственных объектов, касающихся некачественной организации техобслуживания газификатора (кислородной установки)». Проверяющие сочли организацию технического обслуживания газификатора неудовлетворительной и не обнаружили на манометрах пломбы с клеймами, где должны отпечатываться сроки их поверки.

Одно из выявленных нарушений говорит само за себя: руководство роддома не сообщило в уполномоченный орган о произошедшей 5 ноября аварии газификатора и принятых в связи с нею мерах, в том числе профилактических. Выводы грозные, а результат не слишком впечатляющий: прокуратура завела административное дело на роддом как должностное лицо и предписала устранить все нарушения до 25 января 2021 года.

У Следственного комитета получилось получше: возбуждено уголовное дело по статье о причинении смерти по неосторожности — причем еще якобы 21 ноября (судя по ответу из СКР).

Однако на сайте областного следственного управления в этот день и последующие даты нет сообщения о возбуждении дела — или, возможно, ведомство сочло историю об убийстве 14 пациентов по неосторожности недостаточно интересной новостью.

Между тем роддом, в котором все это произошло, сам постоянно фигурирует в новостях. Возможно, это неважно, но на сайте медицинского учреждения слово «Здравоохранение» написано с ошибкой, — а возможно, это как раз символично.

В октябре СМИ сообщили, что роддом перепрофилируют под ковид-центр. «В соответствии с распоряжением администрации Курской области  и приказом комитета здравоохранения Курской области, что ОБУЗ «Курский городской клинический родильный дом» перепрофилировано для оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19», — гласит сообщение на сайте городского родильного дома, который перестал принимать «обычных» пациенток еще 25 октября.

При перепрофилировании в роддоме провели замену коммуникаций и окон, а также оборудовали палаты. А вот газификатор — система преобразования сжиженного газа в газообразную фракцию — не трогали, хотя он 1991 года выпуска, все эти годы активно использовался и явно не был готов к той нагрузке, которая легла на него после превращения роддома в ковидный госпиталь.

И вот вечером 5 ноября газификатор дал сбой. Главный врач роддома Наталья Мальцева заявила, что неисправность клапанной системы была своевременно обнаружена сотрудниками, поэтому 38 больных коронавирусом экстренно эвакуировали в БСМП Курска, областную клиническую больницу и горбольницу №6.

«Никто из пациентов не пострадал. Подача кислорода не прекращалась, аппараты ИВЛ работали. Переводили по скорой помощи тяжелых пациентов, на течение их заболевания это не повлияло», — говорила потом Мальцева, категорически отрицая факты гибели больных.

Городские СМИ сразу же написали о смерти одного их эвакуированных пациентов — 69-летнего мужчины, который страдал бронхиальной астмой и был госпитализирован 2 ноября с пневмонией и даже не сдавал тест на коронавирус. О том, что он умер, журналистам рассказала не вышеупомянутая Мальцева, а жена покойного.

Через несколько дней, 9 ноября, заместитель губернатора Курской области Андрей Белостоцкий заверил, что неисправность газификатора устранена, и роддом снова начал принимать ковидных больных. Тогда же он признал, что срок эксплуатации системы на исходе — и что в курских больницах, к сожалению, «достаточно много» газификаторов с таким же уровнем износа.

В тот же день, 9 ноября, главврач роддома Мальцева отрапортовала о количестве находящихся на лечении больных и т.д. и т.п. — но ни слова даже о том единственном умершем 69-летнем пациенте, про которого к тому времени уже написали СМИ.

Официальная статистика курского областного оперштаба 6 ноября выдала данные о смерти четырех пациентов с коронавирусом за предшествующие сутки — «мужчины: 70, 58 и 70 лет, женщина 60 лет». На следующий день, 7 ноября, в статистике снова фигурирует та же цифра — четверо умерших, «женщины: 63, 65, 67 и 82 года)». Но о том, что творится в России со статистикой, мы уже и так знаем, удивляться не приходится.

«Губернаторы боятся давать реальную картину по ковиду»: эксперты о том, как регионы проигрывают борьбу с пандемией

«Было поручение: до конца следующей недели всем больницам, имеющим газификаторы, заказать ремкомплекты на все виды оборудования», — приободрил курян Белостоцкий. Ремкомплекты — это, конечно, замечательно, но в воздухе повис вопрос: почему за лето, когда по всей стране выделялись деньги на оснащение больниц, курские чиновники не изыскали возможности заказать новые газификаторы — тем более что сам замгубернатора признает их плачевное состояние в многих больницах региона.

В начале декабря Белостоцкий провел совещание, на котором одним предложением упомянул отказавший месяц назад газификатор в роддоме. Его «восстановят» после Нового года, говорит замгубернатора, снова повторив про истекающий срок эксплуатации. Из слов чиновника можно сделать вывод о том, что состоявшийся около месяца тому назад «ремонт» не внушает особой уверенности.

Как выглядит современный газификатор

Как раз сегодня, 16 декабря, на очередном совещании оперштаба наконец-то сообщили о поставке в регион двух новых газификаторов — в курские горбольницы №1 и №4. Возможно, сыграла свою роль новость о том, что прокуратура готовит проверку всех газификаторах в медучреждениях области. А там, как мы помним из слов Белостоцкого, куча старья 1991 года выпуска, которое работает на пределе износа и к которому даже ремкомплекты еще неизвестно, заказаны ли.

По другим регионам видно, что задача отремонтировать или заменить газификаторы вполне посильная. Если, конечно, заниматься ее решением. Чем занимается Белостоцкий, можно судить по публикациям курских СМИ, — оптимизацией здравоохранения — да так успешно, что местные врачи прославили его в частушках и неоднократно призывали уйти в отставку, хотя свой пост он занял только в мае 2020 года:

Говорил когда-то Троцкий:
«В Курск приедет Белостоцкий.
Он и коммерс, он и врач
И афер больших ловкач!»

Курского роддома эти аферы касаются самым непосредственным образом: его собираются присоединять к Больнице скорой медицинской помощи с «оптимизацией штата» — то есть увольнением части персонала. Сотрудники сидят на пороховой бочке, потому что «будут сокращаться дублирующие должности», а эту формулировку можно вывернуть как угодно.

Замглавы Курской области по здравоохранению и вопросам социальной поддержки Андрей Белостоцкий

Не так давно разгорелся скандал на всю область: 50 сотрудников лаборатории БСМП получили уведомления об увольнении в связи с объединением двух медучреждений. Когда все это вышло через СМИ на федеральный уровень, региональные власти резко «вернули все взад» и заявили, что пока никто никого не увольняет. Но и так понятно: вопрос о сокращении штата отложен лишь до тех пор, пока и больница, и роддом работают как ковид-центры.

Ситуацию как нельзя лучше характеризует Роман Алехин из «Курск ТВ»:

«Когда я изучал ответы правоохранительных органов, у меня в голове был главный вопрос: почему люди погибли, нарушения есть, но замгубернатора, который курирует здравоохранение и эту больницу, которую он сейчас объединяет с курской БСМП, не несет никакой ответственности, как не несут ответственности и главврач роддома, как и бывший главврач роддома и настоящий главврач БСМП (Мальцева), которая де факто руководит роддомом?»

К сожалению, такие истории в России перестали быть редкостью, и огласку они получают только благодаря журналистам, блогерам и активистам. Аналогичная ситуация сложилась в Ростове-на-Дону, где в октябре в ковидном отделении городской больницы № 20 в страшных муках задохнулись пациенты, находящиеся на ИВЛ. Умерли как минимум 13 человек. Местные власти замалчивали информацию, пока ее не обнародовал «Блокнот».

Среди жертв оказался главный врач этой самой больницы Юрий Дронов, тоже лежавший там с коронавирусом. Скончался он в Ростовской областной клинической больнице (РОКБ), куда его перевели после той катастрофической ночи в «двадцатке», из-за последствий перенесенного кислородного голодания. Официально причиной смерти стал инфаркт.

Юрий Дронов

Вскоре к «Блокноту» присоединилась телеведущая и юрист Екатерина Гордон. Она объявила, что намерена добиваться возбуждения уголовного дела и привлечения к ответственности чиновников, которые должны были обеспечивать и контролировать бесперебойные поставки кислорода.

Смотрите видео по теме: «Партия праведного гнева»: то, что никогда не покажут на российском ТВ

Два дня спустя, 24 октября, анестезиолог-реаниматолог Артур Топоров, дежуривший в ростовской больнице №20 в ночь трагедии, рассказал о мучительной смерти пяти пациентов, свидетелем которой стал.

Еще через несколько дней, 27 октября, была достигнута серьезная победа в этой борьбе: в отставку ушла глава ростовского областного Минздрава Татьяна Быковская, которую местные СМИ любили называть «непотопляемой» и «вечной». Помимо всего прочего, она отличилась тем, что, пока шло разбирательство и разгорался скандал вокруг гибели пациентов, взяла отпуск и поехала отдыхать, демонстрируя всем желающим свои фото в Инстаграме.

Татьяна Быковская

Ростовские власти и тут не нашли мужества сказать правду: официально было заявлено, что Быковская просто вышла на пенсию по собственному желанию. Руководство региона во главе с губернатором Василием Голубевым изначально опровергло информацию о гибели больных в «двадцатке» и продолжает стоять на своем, отрицая очевидное.

Голубев заявил, что в представленном ему докладе Минздрава «такого не было». Федеральный Минздрав разобрался с этой и подобными ситуациями своим фирменным способом — запретил медикам раскрывать какие-либо подробности своей работы под угрозой увольнения и суда.

Выяснилось, что в целом по стране ситуация с кислородом не самая благополучная. Так, подмосковное ООО «Любергаз», производящее медицинский кислород, заявило, что его выдавливают с рынка, который с началом пандемии коронавируса вдруг стал необычайно прибыльным.

«На 23.10.20 положение критическое, сегодня утром отказали в отгрузках по всей стране. С понедельника 26.10.20 сырья для производства больше нет», — констатировал директор, перечислив больницы, которые могут остаться без кислорода. На следующий же день в Минпромторге заверили, что вопрос с поставками кислорода решен, и больше его дефицит медицинским учреждениям не грозит.

В начале ноября стало известно, что экс-министр здравоохранения Ростовской области Быковская, уволенная из-за скандала с гибелью пациентов, сама заболела коронавирусом вместе со своим сожителем. Бывшей чиновнице повезло: болезнь она перенесла в легкой форме.

Характеристики

госпитализированных пациентов с COVID-19, выписанных и переживших реадмиссию из той же больницы — США, март – август 2020 г.

9 ноября 2020 г. этот отчет был размещен в Интернете в виде раннего выпуска MMWR .

Сводка

Что уже известно по этой теме?

Данные свидетельствуют о том, что для потенциальных осложнений со здоровьем после болезни COVID-19 может потребоваться постоянная клиническая помощь.

Что добавлено в этом отчете?

После выписки из первой госпитализации с COVID-19 9% пациентов были повторно госпитализированы в ту же больницу в течение 2 месяцев после выписки.Множественные повторные госпитализации произошли у 1,6% пациентов. Факторы риска повторной госпитализации включали возраст ≥65 лет, наличие определенных хронических состояний, госпитализацию в течение 3 месяцев, предшествующих первой госпитализации с COVID-19, и выписку в учреждение квалифицированного сестринского ухода или медицинское обслуживание на дому.

Каковы последствия для практики общественного здравоохранения?

Понимание частоты и потенциальных причин повторной госпитализации после госпитализации COVID-19 может помочь в клинической практике, решениях о выписке и приоритетах общественного здравоохранения, таких как планирование ресурсов здравоохранения.

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — это сложное клиническое заболевание с потенциальными осложнениями, которое может потребовать постоянной клинической помощи ( 1 3 ). Несколько исследований изучали характер выписки и повторную госпитализацию среди больших групп пациентов после первоначальной госпитализации с COVID-19 ( 4 7 ). Используя электронную медицинскую карту и административные данные из базы данных Premier Healthcare *, CDC оценил характер выписки из больницы, повторной госпитализации, а также демографические и клинические характеристики, связанные с повторной госпитализацией пациента после первоначальной госпитализации из-за COVID-19 (индексная госпитализация).Среди 126 137 уникальных пациентов с индексной госпитализацией COVID-19 в период с марта по июль 2020 года 15% умерли во время индексной госпитализации. Из 106 543 (85%) выживших пациентов 9% (9 504) были повторно госпитализированы в ту же больницу в течение 2 месяцев после выписки до августа 2020 года. Более одного повторного госпитализации произошло среди 1,6% пациентов, выписанных после индексной госпитализации. Повторная госпитализация чаще происходила среди пациентов, выписанных в учреждение квалифицированного сестринского ухода (SNF) (15%) или тех, кто нуждался в медицинском уходе на дому (12%), чем среди пациентов, выписанных на дому или самостоятельно (7%).Вероятность повторной госпитализации увеличивалась с возрастом среди лиц в возрасте ≥65 лет, наличием определенных хронических состояний, госпитализацией в течение 3 месяцев, предшествующих индексной госпитализации, и если выписка из индексной госпитализации была в SNF или домой с медицинской помощью. Эти результаты подтверждают недавний анализ, который показал, что хронические состояния в значительной степени связаны с повторной госпитализацией ( 6 , 7 ) и могут быть объяснены осложнениями основных состояний при наличии COVID-19 ( 8 ), COVID- 19 последствий ( 3 ) или косвенные последствия пандемии COVID-19 ( 9 ).Понимание частоты и факторов риска повторной госпитализации может помочь в клинической практике, решениях о порядке выписки и приоритетах общественного здравоохранения, таких как планирование здравоохранения, чтобы обеспечить наличие ресурсов, необходимых для неотложной и последующей помощи пациентам с COVID-19. Учитывая недавний рост числа случаев по всей стране, планирование больниц может учитывать это увеличение числа, а также возможность повторной госпитализации по крайней мере 9% пациентов, что потребует дополнительных коек и ресурсов.

Данные для этого исследования были получены из базы данных Premier Healthcare, которая включает записи о выписках из 865 неправительственных, общественных и учебных больниц, которые предоставили стационарные данные в течение периода исследования.Пациенты с COVID-19 были идентифицированы с помощью Международной классификации болезней, десятого пересмотра, клинической модификации (ICD-10-CM) с кодом диагноза выписки U07.1 (COVID-19, вирус идентифицирован) в период с апреля по июль 2020 года или B97.29. (Другой коронавирус как причина заболевания, классифицированного в других рубриках [рекомендуется до выпуска U07.1 в апреле 2020 года] ) в течение марта – апреля 2020 года. Оба кода использовались для выписок в апреле. Первая госпитализация пациента с диагнозом выписки COVID-19 была определена как индексная госпитализация.Любая последующая госпитализация, произошедшая в течение 2 месяцев после указанной даты выписки из госпитализации до августа 2020 года, будь то по поводу COVID-19 или других осложнений со здоровьем, считалась повторной госпитализацией. § Повторная госпитализация, произошедшая более чем через 2 месяца после первичной госпитализации, была исключена. В базе данных Premier Healthcare повторная госпитализация регистрировалась только в том случае, если пациент возвращался в ту же больницу, где произошла индексная госпитализация.

Демографические и клинические характеристики пациентов во время их первичной госпитализации сравнивались в отношении их выписки и статуса повторной госпитализации (ни одного по сравнению с одним или несколькими).Наличие отдельных хронических состояний, связанных с более тяжелым клиническим течением COVID-19, было выявлено с помощью диагностических кодов ICD-10-CM во время или до госпитализации по индексу COVID-19. Посещения перед индексной госпитализацией включали все стационарные посещения когорты только в течение 2020 календарного года. Пять хронических состояний, которые были идентифицированы CDC для увеличения или, возможно, увеличения риска тяжелого заболевания, связанного с COVID-19 (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, диабет [тип 1 или тип 2, с хроническими осложнениями], хроническое заболевание почек, и ожирение [индекс массы тела ≥30 кг / м 2 ], включая тяжелое ожирение, [индекс массы тела ≥40 кг / м 2 ]) были сопоставлены с кодами МКБ-10-CM с использованием индекса сопутствующей патологии Эликсхаузера (a метод классификации сопутствующих заболеваний на основе диагностических кодов МКБ, найденных в административных данных; каждая категория сопутствующей патологии дихотомична [присутствует или отсутствует]) и реализуется с помощью программного обеспечения Elixhauser Comorbidity для МКБ-10-CM (бета-версия; Агентство исследований и качества здравоохранения) и Программное обеспечение R (версия 4.0,92020; Фонд R) ( 10 ). Следующие три клинических показателя тяжести были определены с использованием регистрационных записей больницы (то есть исчерпывающего списка всех элементов, подлежащих оплате пациенту больницы или страховщику пациента): прием в отделение интенсивной терапии (ОИТ), инвазивная механическая вентиляция и неинвазивная вентиляция. Время до повторной госпитализации после индексной госпитализации рассчитывалось как разница в днях между датой повторной госпитализации и датой выписки из предыдущей госпитализации.Первичный диагноз при выписке для каждой госпитализации был разделен на уточненные категории программного обеспечения клинической классификации, чтобы приблизительно определить основную причину пребывания в больнице. Модель многовариантного обобщенного оценочного уравнения оценивала шансы повторного допуска с учетом корреляции внутри учреждения. Ковариатами, включенными в модель, были возраст, пол, раса / этническая принадлежность, наличие выбранных хронических состояний, категория распределения и клинические показатели тяжести. Эта деятельность была проверена CDC и проводилась в соответствии с действующим федеральным законодательством и политикой CDC.**

В течение марта – июля 2020 года в общей сложности 126 137 пациентов из базы данных Premier Healthcare были госпитализированы с COVID-19. Большинство пациентов поступили из немедицинского учреждения (81%) с последующим переводом из другой больницы, клиники или SNF (18%) (Таблица 1). Во время индексной госпитализации 15% пациентов были помещены в отделение интенсивной терапии, 13% потребовалась инвазивная механическая вентиляция и 4% потребовалась неинвазивная вентиляция. Во время индексной госпитализации или в любое время в течение 2020 года до госпитализации 62% пациентов имели диагностический код МКБ-10-CM для одного или нескольких из следующих пяти хронических состояний: хроническая обструктивная болезнь легких (21%), сердечная недостаточность (16%), сахарный диабет 1 или 2 типа (27%), хроническая болезнь почек (21%) или ожирение (27%).В целом, 10 008 (8%) пациентов были госпитализированы в ту же больницу за 3 месяца, предшествовавших их госпитализации с индексом COVID-19. Примерно 15% пациентов (19 594) умерли во время индексной госпитализации.

Из 106 543 пациентов, выписанных из индексной госпитализации, 9 504 (9%) были повторно госпитализированы, в том числе 1 667 (1,6%), которые были повторно госпитализированы более одного раза. Средний интервал от выписки до первой повторной госпитализации составил 8 дней (межквартильный размах = 3–20 дней). Менее 0,1% пациентов умерли при повторной госпитализации (данные скрыты в целях конфиденциальности).

Среди всех пациентов, которые были выписаны после первичной госпитализации, 60% были выписаны на дом или в систему самообслуживания (на дом без предоставления каких-либо дополнительных профессиональных услуг, таких как медицинский уход на дому), 15% — в специализированную больницу, 10% — на дому с помощь со стороны медицинской организации на дому, 4% — хосписа, 4% — постоянного ухода и 5% — других мест (Таблица 2). Повторная госпитализация была более распространена среди пациентов, выписанных в СЯТ (15%) или при поддержке организации здравоохранения на дому (12%), по сравнению с пациентами, выписанными на дому или в рамках самообслуживания (7%).Средний возраст, маркеры тяжести, время до повторной госпитализации и продолжительность пребывания в больнице различались в зависимости от категории размещения при выписке из больницы.

При контроле ковариант шансы повторной госпитализации увеличивались при наличии хронической обструктивной болезни легких (OR = 1,4), сердечной недостаточности (OR = 1,6), диабета (OR = 1,2) и хронической болезни почек (OR = 1,6). Пациенты были более склонны к повторной госпитализации, если они были выписаны из индексной госпитализации в SNF (OR = 1,4) или при поддержке организации домашнего здравоохранения (OR = 1.3) чем если бы они были выписаны на дому или на дому. По сравнению с лицами в возрасте 18–39 лет, вероятность повторной госпитализации увеличивается с возрастом среди лиц в возрасте ≥65 лет (таблица 3). Скорректированные шансы повторной госпитализации пациентов с госпитализацией в течение 3 месяцев, предшествующих их индексной госпитализации, были в 2,6 раза выше шансов тех, кто не был госпитализирован в предыдущие 3 месяца. Белые люди неиспаноязычного происхождения были более подвержены реадмиссии, чем представители других расовых / этнических групп. Распространенными первичными диагнозами при выписке после реадмиссии были инфекционные и паразитарные заболевания (в первую очередь COVID-19; 45%), а также заболевания сердечно-сосудистой (11%) и пищеварительной (7%) систем (Дополнительная таблица, https: // stacks.cdc.gov/view/cdc/96391).

Обсуждение

В когорте из 106543 пациентов, выписанных после госпитализации с индексом COVID-19, 9% испытали как минимум одну повторную госпитализацию в ту же больницу в течение 2 месяцев после выписки. Более чем одна реадмиссия произошла в 1,6% случаев. В этом анализе шансы повторной госпитализации увеличивались с возрастом среди лиц в возрасте ≥65 лет, наличием одного из пяти выбранных хронических состояний, госпитализацией в течение 3 месяцев, предшествующих индексной госпитализации, и если выписка из индексной госпитализации была в SNF или домой с медицинской помощью.Хотя доли пациентов в когорте Premier Healthcare Database, которые были чернокожими неиспаноязычными (23%) или испаноязычными (21%), были выше, чем эти доли в переписи населения США (13% и 18% соответственно), их шансы на повторную госпитализацию были ниже, чем у белых неиспаноязычных пациентов. Незначительная связь повторной госпитализации с продолжительностью пребывания госпитализированных пациентов с COVID-19 заслуживает дальнейшего изучения.

Эти результаты сопоставимы с результатами недавно опубликованных анализов, которые показали, что аналогичная группа хронических состояний в значительной степени связана с повторной госпитализацией ( 6 , 7 ) и может быть объяснена осложнениями основных состояний при наличии COVID-19 ( 8 ), последствия COVID-19 ( 3 ) или косвенные эффекты пандемии COVID-19 ( 9 ).Хотя только небольшая часть пациентов, выписанных на дому или для самостоятельного ухода, была повторно госпитализирована, 7% вернулись в больницу в среднем в течение 7 дней. Одним из объяснений их повторной госпитализации является то, что примерно две трети из этих 4 406 пациентов имели одно или несколько из выбранных хронических состояний.

После госпитализации по поводу COVID-19 наиболее частыми первичными диагнозами при повторной госпитализации были заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной или дыхательной систем. В ходе будущей работы будут изучены подробные диагнозы, зарегистрированные во время повторной госпитализации, чтобы лучше понять последствия COVID-19 или состояния здоровья, требующие длительного или постоянного ухода.

Выводы в этом отчете подлежат как минимум пяти ограничениям. Во-первых, диагнозы COVID-19 были определены МКБ-10-CM, а не путем лабораторного подтверждения, что могло привести к неправильной классификации случаев. Во-вторых, хронические состояния были идентифицированы с использованием диагностических кодов ICD-10-CM, используемых при первичной госпитализации или предыдущей встрече. Если у пациента было хроническое заболевание, но ему не был присвоен диагностический код, это состояние не было бы записано в этом анализе.В-третьих, первичный диагноз при выписке использовался для определения основной причины госпитализации; другие диагнозы могли повлиять на причину поступления и повторной госпитализации. В-четвертых, пациенты, получавшие помощь в разных больницах, не будут оцениваться продольно. Наконец, последствия COVID-19 не могут быть полностью описаны среди госпитализированных пациентов или среди повторно госпитализированных. С последствиями могут столкнуться пациенты, которые никогда не возвращаются в больницу.

Информация о частоте и факторах риска повторной госпитализации может использоваться в клинической практике и при принятии решений о выписке, особенно в отношении остроты зрения и места постоянного ухода, необходимого для лиц, которые могут выглядеть стабильными при выписке.Кроме того, решение таких приоритетных задач, как планирование здравоохранения для обеспечения адекватных ресурсов здравоохранения для последующего ухода за пациентами с COVID-19 в острых и постострых случаях, имеет решающее значение на местном, региональном и национальном уровнях. Учитывая недавний рост числа случаев по всей стране, планирование больниц может учитывать это увеличение числа, а также возможность повторной госпитализации по крайней мере 9% пациентов, что потребует дополнительных коек и ресурсов. Важное значение имеет постоянный обмен сообщениями в области общественного здравоохранения и меры по профилактике COVID-19 среди пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями.

Выписка из больницы во время декабрьских праздников связана с большим количеством повторных госпитализаций и смертей

Линда Кэрролл, Reuters Health

(Reuters Health) — — Пациенты, отправленные домой из больницы в период Рождества, с большей вероятностью будут иметь плохие результаты по сравнению с пациентами, выписанными в другое время. раз, как показывает канадское исследование.

Исследователи, изучавшие данные из больниц Онтарио, обнаружили, что пациенты, выписанные во время рождественского сезона, с большей вероятностью умрут или будут повторно госпитализированы в течение следующих 30 дней по сравнению с пациентами, выписанными в конце ноября или в конце января.

Новые результаты, опубликованные в BMJ, перекликаются с результатами исследования «эффекта выходных», согласно которому пациенты, поступающие в больницу в выходные, умирают с большей вероятностью, чем пациенты, поступающие в будние дни.

Пациенты могут сделать несколько вещей, чтобы повысить свои шансы на лучший результат, сказала доктор Лорен Лапоинт-Шоу, терапевт общей практики в больнице общего профиля в Торонто.

«Главное — узнать, рекомендуется ли повторный визит. . . и если да, то как скоро это должно произойти », — сказал Лапоант-Шоу.«В течение этого периода мы действительно наблюдали резкое снижение количества посещений при повторном осмотре, и это может объяснить, почему у пациентов дела обстоят хуже».

Пациенты также могут спросить, чего ожидать в следующие несколько недель, сказал Лапоинт-Шоу. «Вы хотите быть хорошо информированными о самообслуживании и любых изменениях в лекарствах, которые необходимо внести», — добавила она. «Вы хотите взять на себя ответственность за свой план лечения и как можно раньше связаться с поставщиками медицинских услуг, если что-то пойдет в неправильном направлении».

Чтобы понять, представляют ли праздники проблемы для пациентов, покидающих больницу, Лапоант-Шоу и ее коллеги изучили данные, собранные в период с 2002 по 2016 год о 217 305 взрослых, выписанных в течение двух недель, включая Рождество и Новый год.Они также изучили 453 641 пациента, выписанного в течение последних двух недель ноября и последних двух недель января.

По сравнению с пациентами, выписанными в другое время, у тех, кто был выписан во время праздников, был более высокий риск смерти или повторной госпитализации в течение следующих семи, 14 и 30 дней, причем наибольший риск — на 16 процентов выше — в течение первых семи дней. .

Более того, пациенты, выписанные во время праздников, были на 39 процентов реже, чем пациенты, отправленные домой в другое время для последующего наблюдения в течение семи дней, что, возможно, было связано с нехваткой персонала или самими пациентами, которые хотели дождаться окончания праздников.

В целом, на каждые 100 000 пациентов, выписанных во время праздников, приходилось на 26 смертей больше, на 188 повторных госпитализаций, на 483 больше обращений в отделения неотложной помощи и на 2 999 меньше посещений для последующего наблюдения.

Отчасти проблема может быть связана с нехваткой персонала в связи с отпусками, отметили исследователи. Лапойнт-Шоу предлагает, чтобы медицинские работники принимали это во внимание. «Им нужно уделять немного больше внимания людям, которых выписывают в праздничные дни», — сказала она.«Возможно, поставщикам услуг нужно сделать немного больше, чтобы убедиться, что назначены последующие встречи и осуществляется координация».

Новое исследование указывает на «небольшой, но значительный эффект госпитализации во время декабрьских праздников на риск повторной госпитализации и смерти», — сказал доктор Альберт Ву, терапевт и профессор политики и менеджмента в области здравоохранения в Johns Hopkins Bloomberg. Школа общественного здравоохранения в Балтиморе.

Результаты могут быть не только результатом работы больниц и укомплектованности персоналом, — сказал Ву.«Людей могли выписать раньше, чем в противном случае, чтобы они могли быть дома на каникулы», — пояснил он. «Таким образом, их могли выписать быстрее и тяжелее, что могло бы привести к их повторной госпитализации или более частой смерти».

ИСТОЧНИК: bit.ly/2zR9Wos BMJ, онлайн 10 декабря 2018 г.

Правило планирования выписки

CMS поддерживает взаимодействие и предпочтения пациента

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) сегодня выпустили окончательное правило, которое уполномочивает пациентов готовиться к переходу от неотложной помощи к пост-неотложной помощи (PAC), процесс, называемый «планирование выписки».«Сегодняшнее правило ставит пациентов на место водителя при переходе к лечению и повышает качество, требуя от больниц предоставлять пациентам доступ к информации о выборе поставщика услуг ПАУ, в том числе о важных показателях качества и показателях использования ресурсов, в том числе о показателях, связанных с количеством оказываемого давления. язвы в данном учреждении, доля падений, приведших к травмам, и количество повторных госпитализаций. Правило также продвигает исторические усилия CMS по обеспечению совместимости, требуя беспрепятственного обмена информацией о пациентах между медицинскими учреждениями и гарантируя, что медицинская информация пациента следует за ними после выписки из больницы или поставщика PAC.

«Администрация Трампа привержена расширению прав и возможностей пациентов, и CMS делает это. Сегодняшнее правило — это огромный шаг к тому, чтобы дать пациентам возможность принимать правильные решения в области здравоохранения, и дает им прозрачность в том, что раньше было непрозрачным и запутанным процессом. Демистифицируя процесс планирования выписки, мы улучшаем координацию оказания помощи и улучшаем работу системы для пациентов ». — сказала администратор CMS Сима Верма. «Теперь о пациентах больше не будут думать второстепенно; они будут сидеть за рулем, играя активную роль в переходе по уходу, чтобы обеспечить безупречную координацию ухода.”

Окончательное правило (Пересмотр требований к планированию выписки [CMS-3317-F]) пересматривает требования к планированию выписки в больницах (включая больницы длительного ухода, больницы критического доступа [CAHs], психиатрические больницы, детские больницы и онкологические больницы), стационарные реабилитационные учреждения и агентства по уходу на дому должны встречаться для участия в программах Medicare и Medicaid. Это требует, чтобы процесс планирования выписки был сосредоточен на целях пациента и предпочтениях в лечении.Кроме того, больницы обязаны обеспечивать право каждого пациента на доступ к своим медицинским картам в электронном формате.

Правило также реализует требования Закона о совершенствовании пост-острой помощи в рамках программы Medicare от 2014 года (Закон IMPACT), который включает в себя то, как медицинские учреждения будут учитывать и документировать цели пациента в отношении ухода и предпочтения в лечении.). Кроме того, если пациент выписывается к провайдеру PAC, правило требует, чтобы медицинская группа учреждения помогала пациентам, их семьям или представителю пациента в выборе провайдера PAC путем обмена ключевыми данными о работе.Эти данные должны соответствовать целям пациента в отношении ухода и предпочтениям в лечении. CMS ожидает, что поставщики услуг документируют все усилия по выполнению этих требований в медицинской карте пациента.

CMS отмечает, что больницы и CAH уже выполняют большую часть пересмотренных требований к планированию выписки, за исключением требований к планированию выписки согласно Закону IMPACT. Учреждения и агентства по охране здоровья на дому также должны отправлять конкретную медицинскую информацию, когда пациенты переводятся в другое учреждение, вместе с оценкой потребности пациента в постбольничных услугах, включая, помимо прочего:

  • хосписных услуг и постбольничных расширенных услуг.
  • медицинских услуг на дому, немедицинских услуг и поставщиков услуг по месту жительства (только для больниц и больниц критического доступа).

Для получения дополнительной информации посетите: https://www.federalregister.gov/documents/2019/09/30/2019-20732/medicare-and-medicaid-programs-revisions-to-requirements-for-discharge-planning -для больниц

Чтобы просмотреть окончательное правило (CMS-3346-F), посетите: https://www.federalregister.gov/documents/2019/09/30/2019-20732/medicare-and-medicaid-programs-revisions-to -требования-к-планированию-выписки-для-больниц

###

Получайте новости CMS на cms.gov / newsroom, подпишитесь на новости CMS по электронной почте и следите за CMS на @CMSgov

Что такое этически обоснованный подход к управлению рисками для безопасности пациентов при планировании выписки? | Журнал этики

Абстрактные

Планирование выписки из больницы для пациентов, которые могут чувствовать себя небезопасно дома — особенно тех, кто уезжает вопреки врачебным советам — может потребовать от менеджеров по рискам сориентироваться в сложном перекрестке деликтного законодательства, федеральных и государственных нормативных актов, а также клинической этики.Общая обязанность — обеспечить максимальную безопасность пациента в среде, куда его выписывают, хотя не всегда можно сформулировать план безопасной выписки. Когда пациенты обладают способностью принимать решения, они могут принять решение находиться в небезопасной среде. Когда пациенты не обладают способностью принимать решения, не всегда юридически разрешено удерживать их против их желания держать их в безопасной среде, поэтому необходимо составить какой-то план выписки.В этой статье рассматривается роль риск-менеджера в управлении этим стечением обстоятельств.

Чемодан

RQ, мужчина 32 лет, страдает рассеянным склерозом в конечной стадии (РС). Он жил самостоятельно до 5 лет назад, когда его состояние ухудшилось и его несколько раз госпитализировали. Затем родители и сестра ухаживали за RQ в его доме при поддержке агентства по уходу на дому. В начале своей последней госпитализации Р.К. перенес тяжелую респираторную недостаточность, ему интубировали и поместили на искусственную вентиляцию легких.Язык тела RQ непреклонно и настойчиво заявлял, что не хочет, чтобы его интубировали. Но доктор С., пульмонолог отделения интенсивной терапии (ОИТ), выразил уверенность в том, что текущее респираторное состояние RQ носит временный характер, с высокой вероятностью ремиссии. В электронной медицинской карте (EHR) RQ не было никаких предварительных указаний, и доктор С. был убежден, что RQ в настоящее время не обладает способностью принимать решения. Родители доктора С и Р.К. согласились, что поддержка искусственной вентиляции легких должна продолжаться.

По мере продолжения госпитализации Р.К. его состояние ухудшалось, и он становился более возбужденным.RQ подвергали седации, вводили линию для переедания (внутривенное питание) и помещали трахеостомическую трубку. Он перенес несколько внутрибольничных инфекций, в том числе устойчивый к метициллину золотистый стафилококк. После 80 дней в отделении интенсивной терапии состояние Р.К. стабилизировалось достаточно, чтобы его отлучили от аппарата ИВЛ. Через 81 день RQ подключил трахеостомическую трубку, чтобы говорить; он четко и сознательно заявил: «Мне больше не нужны аппараты, и я не хочу больше лечения здесь или где-либо еще. Я хочу домой и хочу побыть одна.”

Однако, к разочарованию доктора C и других лиц, осуществляющих уход, отец RQ настоял на том, чтобы все реанимационные меры, включая механическую вентиляцию легких, были выполнены, когда респираторный статус RQ снова ухудшится, что, как подозревал доктор C, могло произойти в любой момент. Основываясь на последних беседах с RQ, доктор C и другие опекуны RQ согласились, что приказ об ограничении поддерживающего жизнь лечения должен быть помещен в его EHR. Д-р C объяснил отцу RQ: «RQ теперь способен принимать решения, и он понимает риски, связанные с возвращением домой, поэтому для нас разумно изучить вопрос о планировании выписки в настоящее время.”

В ярости отец Р.К. указал на грудь доктора С и сказал: «Ну, он не может идти домой. С ним что-то случится, и он пострадает, и я обещаю, что ты будешь первым, кого мы назовем, когда мы подадим в суд на эту больницу. После этой явной угрозы судебного иска со стороны отца RQ команда по уходу RQ теперь регулярно встречается с г-ном J, одним из менеджеров по рискам больницы.

Обсуждая время и сроки выписки Р.К., г-н J заявил: «Даже с учетом полной оценки его домашней обстановки, его ухудшающееся состояние делает все, где он находится один, небезопасно.Позволить ему реализовать свое право на самоопределение в данном случае для нас слишком рискованно. Я бы не рекомендовал выписку в другое место, кроме специализированного медицинского учреждения ».

Члены команды гадали, что делать дальше.

Комментарий

Существует ряд способов решения проблемы безопасного сброса, но ни один из них не предлагает оптимального решения проблемы. Выписка пациента часто представляет собой простой процесс: пациент выздоровел и может вернуться домой, чтобы безопасно продолжать свою жизнь.Хотя это охватывает подавляющее большинство случаев, это не относится ко всем случаям. Случаи, не охваченные вышеизложенным сценарием, могут быть тернистыми и сложными.

Как правило, Условия участия для больниц, реализуемые центрами Medicare и Medicaid Services (CMS), требуют, чтобы в больницах был письменный процесс планирования выписки для всех пациентов. В общих чертах, CMS заявляет, что планирование выписки из больницы включает определение соответствующего пункта назначения после госпитальной выписки для пациента; определение того, что требуется пациенту для плавного и безопасного перехода из больницы в пункт выписки; и начало процесса удовлетворения выявленных потребностей пациента после выписки. 1

Эти требования должны быть смягчены реальностью, потому что больница может сделать лишь так много, чтобы сделать внешний мир безопасным для пациента, который вскоре должен быть выписан. Например, для пациента с перевязанным хирургическим разрезом может быть небезопасно возвращаться домой, если в его доме нет водопровода. Или может быть небезопасно для пациента, недавно выздоровевшего от пневмонии, выписывать домой, если в ее доме нет центрального отопления. Больницы обязаны изучить все альтернативы и возможности для пациента, но они могут делать только то, что разумно в данных обстоятельствах.

Любой взрослый, обладающий способностью принимать решения, может отказаться от лечения, независимо от того, насколько опрометчивым может показаться это решение.

В больнице не требуется держать RQ просто потому, что он находится в опасности из-за чего-то, чего в настоящее время не происходит. 2 Должно быть текущее состояние здоровья, которое требует госпитализации, чтобы он оставался в больнице. Это верно независимо от того, имеет ли RQ способность принимать решения, является ли он юридически компетентным или некомпетентным.Следовательно, больница обязана выписать его, вопрос только в том, где и как.

Опции для RQ

Право на согласие или отказ . Р.К. ясно выразил свое намерение уволиться в период, когда он имел право принимать решения. Право дать согласие на лечение предполагает право отказаться. Любой взрослый, обладающий способностью принимать решения, может отказаться от лечения, независимо от того, насколько опрометчивым это решение может показаться стороннему наблюдателю, например медицинскому работнику.Содержание RQ без его согласия может представлять собой незаконное тюремное заключение, независимо от желания его отца. 3

Выделение без консультации с врачом. Если врачи считают, что продолжение госпитализации в интересах RQ, но RQ по-прежнему считает, что выписка является наиболее подходящей, больница может рассмотреть возможность его выписки. Если в будущем потребуются доказательства, это будет свидетельством того, что больница не бросала Р.К. и не выгоняла его из больницы по какой-то причине, и что врачи не считали целесообразным выписывать его, когда этого не было.

Если RQ не хватает возможностей для принятия решений

Даже если бы RQ не обладал способностью принимать решения, больница имела бы лишь ограниченные возможности удержать его. Обычно проверяется, представляет ли пациент риск для себя или других. В этом контексте суды обычно проверяют, склонен ли пациент к самоубийству или к убийству. Лишь в редких случаях суды налагают обязанность, когда пациент не в состоянии позаботиться о себе. Обязанность содержать и лечить пациента была установлена ​​в деле Thomas v Christ Hospital and Medical Center , в котором пациент страдал от психоза, вызванного стероидами. 4 Это далеко от ситуации RQ. Как заявил один суд, больницы не обязаны делать то, на что у них нет законного права. 5

Предварительные директивы . Если бы RQ не хватало способности принимать решения во время планирования выписки, он мог бы сформулировать предварительное распоряжение в течение периода, когда у него была способность принимать решения. Если RQ обозначил свои пожелания или назначил суррогатного лица, принимающего решения, в течение периода, в течение которого он имел право принимать решения, это назначение должно быть выполнено.В подавляющем большинстве штатов 6,7 такое обозначение считается действительным (при отсутствии сведений об обратном), и любой клиницист, который следует пожеланиям пациента или указаниям заместителя, будет освобожден от ответственности. Таким образом, если RQ назначил суррогатного представителя, принимающего решения (кроме своего отца), клиницисты должны следовать указаниям суррогатной матери.

Опека . Если медицинская группа сочтет, что RQ не обладает способностью принимать решения, необходимой для составления предварительного распоряжения, и не сможет восстановить его, больница могла бы обратиться в суд с ходатайством о предоставлении ему опекуна.Обычно этого не делают, если только пациент не является недееспособным. Тот факт, что кому-то не хватает способности принимать решения в течение определенного периода времени, не делает его или ее недееспособным. Опекун может быть членом семьи RQ, но должен быть тем, кто, по мнению суда, будет действовать в его интересах. Больница имеет право следовать указаниям опекуна так же, как и указаниям назначенного суррогата.

Альтернативное размещение после выписки .Неверно, что единственный выход RQ — это вернуться домой. Его можно будет выписать в реабилитационное учреждение или в учреждение длительного ухода. Если бы у RQ не было способности принимать решения, было бы наиболее целесообразно поместить его в учреждение по оказанию помощи после острой болезни, поскольку он, вероятно, не смог бы ухаживать за собой дома даже в течение коротких периодов времени. Поскольку у него действительно есть способность принимать решения, такое размещение было бы вариантом только в том случае, если он согласен с этим. Если его переводят в другое учреждение, было бы разумно выбрать учреждение, которое может принимать пациентов с ИВЛ, чтобы свести к минимуму любые нарушения его жизни, если в будущем он снова станет зависимым от ИВЛ.

Распоряжения врача о поддерживающем лечении (POLST) . Многие пациенты хотят отказаться от агрессивной, но в конечном итоге бесполезной помощи. Внутри больницы эта цель может быть достигнута с помощью предписания «не проводить реанимацию» или «не интубировать». Эти приказы обычно не действуют за пределами больницы, поэтому во многих штатах (в настоящее время 46) 8 ввели положение о POLST. POLST, как правило, эффективен в том, чтобы побуждать специалистов по оказанию первой помощи и персонал отделения неотложной помощи следовать желанию пациента отказаться от агрессивного лечения.Выполнение приказа POLST будет выгодным для RQ, если он будет настаивать на том, что ему больше не нужна агрессивная помощь, даже в опасной для жизни ситуации. Это также предоставит доказательства его желания в случае, если его имущество решит подать в суд после его смерти.

Заключение

В таких случаях, как RQ, редко возникает вопрос: может ли пациент пойти домой? Разрядка — более сложная и тонкая проблема, чем это. Как отмечалось выше, выписка должна быть настолько безопасной, насколько это возможно в больнице.Но насколько безопасно? Что разумно в данных обстоятельствах? Можно ли что-то сделать, чтобы сделать его более безопасным, уважая при этом пожелания пациента? Каждый случай может быть уникальным, потому что каждый пациент уникален. Не существует шаблона для принятия этих решений, но необходимо учитывать ряд факторов.

Список литературы

  1. 42 CFR §482.43 Условие участия: планирование выписки.В: Центры услуг Medicare и Medicaid. Государственное руководство по эксплуатации Приложение A — Протокол обследования, правила и пояснительные инструкции для больниц . https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/som107ap_a_hospitals.pdf. Пересмотрено 21 февраля 2020 г. Проверено 6 мая 2020 г.

  2. Рейнольдс против Мэна Gen Health , 218 F3d 78 (1st Cir 2000).

  3. Баркер против Netcare Corp , 147 Ohio App 3d 1, 768 NE2d 698 (Oh 2001).

  4. Thomas v Christ Hosp & Med Ctr , 328 F3d 890 (7th Cir 2003).

  5. Ковальски против больницы и здравоохранения Св. Франциска , 21 NY3d 480, 972 NYS2d 186, 995 NE2d 148 (Нью-Йорк, 2013 г.).

  6. Гюнтер-Хант Дж., Махони Дж. Э., Зигер С.Э. Сравнение государственных заблаговременных распоряжений. Геронтолог .2002; 42 (1): 51-60.
  7. Сабатино КП; Офис помощника секретаря по планированию и оценке Министерства здравоохранения и социальных служб США. Предварительные указания и предварительное планирование ухода: юридические и политические вопросы. https://aspe.hhs.gov/basic-report/advance-directives-and-advance-care-planning-legal-and-policy-issues. Опубликовано в октябре 2007 г. Проверено 28 июля 2020 г.

  8. Скотти С. Распоряжения врача о поддерживающем жизнь лечении. ЛегисБриф . 2016; 24 (11). https://www.ncsl.org/research/health/physician-orders-for-life-sustaining-treatment.aspx. По состоянию на 28 июля 2020 г.

Примечание редактора

Случай, ответом на который является данный комментарий, был разработан редакцией.

Цитата

AMA J Ethics. 2020; 22 (11): E919-923.

DOI

10.1001 / amajethics.2020.919.

Раскрытие информации о конфликте интересов

У автора (-ов) не было конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Люди и события в данном случае вымышленные. Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

  • Джон К. Уэст, JD, MA является руководителем West Consulting Services, LLC, которая специализируется на управлении рисками и консультировании по вопросам безопасности пациентов. Он имеет степень бакалавра в Университете Цинциннати, юридическую степень в юридическом колледже Салмона П. Чейза при Университете Северного Кентукки и степень магистра в Университете Ксавьера. С 1994 года он также ведет ежеквартальную колонку в журнале Journal of Healthcare Risk Management .

Смерть и повторная госпитализация после выписки из больницы во время декабрьских праздников: когортное исследование

  1. Лорен Лапуант-Шоу, докторант1,
  2. Питер Остин, профессор2,
  3. Ноа М. Айверс, доцент3,
  4. Джин Луо, старший научный сотрудник аналитик2,
  5. Дональд Редельмайер, профессор2,
  6. Хаим М. Белл, главный врач4
  1. 1 Общая больница Торонто, 14 EN room 216, 200 Elizabeth St, Toronto, ON, M5G 2C4, Canada
  2. 2 ICES, Торонто, Онтарио, Канада
  3. 3 Больница женского колледжа, Торонто, Онтарио, Канада
  4. 4 Sinai Health System, Торонто, Онтарио, Канада
  1. Переписка кому: L Lapointe-Shaw lauren.lapointe.shaw {at} mail.utoronto.ca

Реферат

Цель Определить, будет ли у пациентов, выписанных из больницы во время декабрьских праздников, меньше амбулаторных наблюдений и более высокие показатели смертности или повторной госпитализации, чем у пациентов, выписанных в другие раз.

Дизайн Популяционное ретроспективное когортное исследование.

Клиника Больницы неотложной помощи в Онтарио, Канада, с 1 апреля 2002 г. по 31 января 2016 г.

Участники 217 305 детей и взрослых, выписанных домой после срочной госпитализации, в течение двухнедельного декабрьского отпуска по сравнению с 453 641 дети и взрослые выписаны в течение двух контрольных периодов в конце ноября и январе.

Основные критерии оценки исхода Первичным исходом была смерть или повторная госпитализация, определяемая как посещение отделения неотложной помощи или срочная повторная госпитализация в течение 30 дней. Вторичными исходами были смерть или повторная госпитализация и амбулаторное наблюдение у врача в течение семи и 14 дней после выписки. Многопараметрическая логистическая регрессия с обобщенными оценочными уравнениями использовалась для корректировки характеристик пациентов, госпитализаций и больниц.

Результаты 217 305 (32.4%) пациентов, выписанных в период отпусков, и 453 641 (67,6%) пациентов, выписанных в контрольные периоды, имели аналогичные исходные характеристики и предыдущее обращение за медицинской помощью. Пациенты, выписанные в период отпуска, с меньшей вероятностью будут обращаться к врачу в течение семи дней (36,3% против 47,8%, скорректированное отношение шансов 0,61, 95% доверительный интервал от 0,60 до 0,62) и 14 дней (59,5%). v 68,7%, 0,65, 0,64-0,66) после выписки. Пациенты, выписанные в период отпуска, также имели более высокий риск 30-дневной смерти или повторной госпитализации (25.9% v 24,7%, 1,09, от 1,07 до 1,10). Это относительное увеличение также наблюдалось через семь дней (13,2% против 11,7%, 1,16, 1,14 до 1,18) и 14 дней (18,6% против 17,0%, 1,14, 1,12 до 1,15). На 100 000 пациентов было на 2999 меньше посещений в течение 14 дней, 26 дополнительных случаев смерти, 188 дополнительных госпитализаций и 483 дополнительных посещения отделения неотложной помощи, связанных с выпиской из больницы в период отпусков.

Выводы Пациенты, выписанные из больницы во время декабрьских каникул, с меньшей вероятностью будут иметь быстрое амбулаторное наблюдение и имеют более высокий риск смерти или повторной госпитализации в течение 30 дней.

Введение

Рождественские каникулы характеризуются праздниками, социальными обязательствами и синхронизированным отпуском для родителей с детьми школьного возраста. В течение этих двух загруженных недель потребность в неотложной медицинской помощи сохраняется, поскольку грипп и другие респираторные вирусы являются причиной увеличения количества посещений больниц.123456 Хотя службы неотложной помощи на базе больниц обычно доступны в период отпусков, это может быть не так в случае амбулаторного лечения. Раннее наблюдение за амбулаторным пациентом с врачом дает возможность для просвещения, обзора лекарств, обсуждения результатов и выявления клинического ухудшения.7 Эта практика связана с уменьшением количества повторных госпитализаций пациентов с некоторыми хроническими заболеваниями, 8910 и теперь это показатель качества для практики первичной медико-санитарной помощи.11

Исследования «эффекта выходных дней» описали повышенную смертность пациентов, госпитализированных в больницу в выходные дни, по сравнению с с рабочими днями. 121314 Одним из предлагаемых механизмов является сокращение штата больниц в нерабочее время15. Задержки с тестированием и процедурами в выходные дни служат дополнительным свидетельством реальных различий в уходе в выходные дни.1617 Сравнительно небольшое количество исследований, в которых изучается влияние времени выписки из больницы на исходы пациентов, сообщают о смешанных результатах. 1819202122 Пациенты, выписываемые в выходные, обычно моложе, имеют меньше сопутствующих заболеваний и имеют более короткую продолжительность пребывания в больнице, чем пациенты, выписанные в будние дни 202223

Мы предположили, что декабрьский период отпусков — уязвимое время для пациентов, выписываемых из больниц, поскольку сокращение численности персонала может повлиять на координацию ухода и доступ к последующему наблюдению.Мы проверили, подвергались ли пациенты, выписанные из больницы во время отпуска, большему риску смерти или повторной госпитализации, чем пациенты, выписанные в другое время. Кроме того, мы сравнили наблюдение с врачом в этих двух группах.

Методы

Мы провели популяционное ретроспективное когортное исследование пациентов, выписанных из больниц неотложной помощи в период с 1 апреля 2002 г. по 31 января 2016 г. в Онтарио, Канада. ICES в Торонто, Канада, собирает неидентифицированные административные данные здравоохранения для всех жителей, имеющих номер медицинской страховки, включая информацию о госпитализации, 24 посещениях отделения неотложной помощи, 25 амбулаторных визитах к врачу, 2627, а также демографические данные и статистику естественного движения населения.28

Исследуемая популяция

Мы определили всех пациентов, выписанных по месту жительства (не в дом престарелых, реабилитационный центр или другое учреждение неотложной помощи) после срочной госпитализации в Онтарио в период с 1 апреля 2002 г. по 31 января 2016 г. Мы исключили трех группы, которые могут иметь заметно разные потребности в последующем наблюдении и риск повторной госпитализации: новорожденные, женщины, госпитализированные для родовспоможения, пациенты, госпитализированные для оказания паллиативной помощи, или те, кто находится в больнице более 100 дней (см. дополнительное приложение, рис. 1).Мы также исключили людей с отсутствующим возрастом, отсутствующим полом, неверным адресом проживания, недействительными датами смерти или тех, кто был выписан вне декабрьских праздников или контрольных периодов. Была выбрана только первая выписка пациента из больницы.

Учебные периоды

Мы определили двухнедельный декабрьский праздник, который включает Рождество и Новый год, как описано в календаре учебного года в провинции Онтарио.29 Поскольку даты начала и окончания смещаются каждый год, чтобы всегда начинаться и заканчиваются выходными, и чтобы гарантировать, что последующее окно наиболее точно соответствует праздничному периоду, мы выбрали пятницу в качестве дат начала и окончания (см. дополнительную таблицу 1 в приложении).

Мы выбрали два контрольных периода зимнего времени, которые были отделены от декабрьских праздников. Эти контрольные периоды начинались за четыре недели до и через четыре недели после начала декабрьского праздничного периода того года, в конце ноября и в январе. Контрольные периоды содержали такое же количество пятниц, рабочих дней и выходных, что и праздничный период, но не имели официальных праздников.

Характеристики пациентов и больниц

Мы изучили тип больницы и некоторые характеристики пациентов и госпитализаций: год выписки из больницы, возраст, пол, проживание в сельской местности, индекс коморбидности Чарлсона, 30 социально-экономический статус (измеренный с использованием среднего дохода по соседству), продолжительность пребывание в больнице, прибытие на машине скорой помощи, постановка диагноза, выписка с оказанием помощи на дому или вопреки медицинским советам, а также предыдущее обращение за медицинской помощью (посещение отделения неотложной помощи, пребывание в больнице, амбулаторные визиты, визиты на дому).

Исходы

Первичным результатом была смерть или повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки из больницы. Реадмиссия определялась как посещение отделения неотложной помощи или срочная повторная госпитализация. Вторичными исходами были амбулаторное наблюдение у любого врача в течение семи и 14 дней после выписки из больницы (см. Дополнительную таблицу 2 в приложении). Мы также сообщили о смерти или повторной госпитализации в течение семи и 14 дней, а также о смерти, срочной повторной госпитализации или посещении отделения неотложной помощи в течение 7, 14 и 30 дней после выписки.Мы выбрали дискретные результаты для нашего основного анализа благодаря интуитивной интерпретации и политической значимости этих результатов, поскольку показатели эффективности часто основываются на двоичных результатах через 7, 14 и 30 дней.

Статистический анализ

Мы сравнили пациентов, выписанных во время декабрьских каникул, с пациентами, выписанными в контрольные периоды. При одномерных сравнениях использовались стандартизованные различия средних значений, при этом разница менее 0,10 (10%) считалась несущественной.Базовые характеристики со стандартизованными различиями ниже этого порога имеют незначительную корреляцию с группой воздействия.31 Стандартизованные различия часто используются для сравнения групп, сопоставленных по шкале предрасположенности, а также их можно использовать для сравнения характеристик в несопоставленных обсервационных исследованиях.3132 При больших размерах выборки, небольшие различия в средних могут привести к статистически значимым значениям, но стандартизованные различия позволяют оценить величину различия между группами.

Для наглядности мы построили график времени до смерти или повторной госпитализации, используя кривую Каплана-Мейера. Для всех сравнений результатов мы сообщаем нескорректированные и скорректированные отношения шансов (с 95% доверительным интервалом). Скорректированные отношения шансов были получены с помощью моделей логистической регрессии, оцененных с использованием методов обобщенных оценочных уравнений и включающих все измеренные характеристики пациентов и больниц.33 Для учета кластеризации пациентов в больницах мы использовали заменяемую корреляционную структуру.34 В тех случаях, когда информация о пятом доходе отсутствовала, он был установлен на уровне «0» и включен в модель.

Мы провели подтверждающий анализ, используя когортный анализ склонности и анализ времени до события для первичного результата (см. Дополнительную таблицу 3 в приложении). Чтобы оценить временную связь между Рождеством и краткосрочными результатами, мы построили график доли пациентов, у которых наблюдались исходы каждые семь дней в зависимости от дня выписки, за 30 дней до Рождества и за 30 дней после Рождества.

Анализ подгрупп

Мы изучили исходы для взрослых с диагнозом сердечной недостаточности или хронической обструктивной болезни легких в стационаре. Пациентам с этими хроническими состояниями высокого риска может быть полезно раннее наблюдение. Количество посещений отделения неотложной помощи в течение последних шести месяцев до госпитализации) — проверенный инструмент для прогнозирования 30-дневной смерти или повторной госпитализации у взрослых после выписки из больницы.35 Как и другие, мы определили высокий риск как оценку 10 или более по шкале LACE, что соответствует прогнозируемому риску смерти или повторной госпитализации на 30 дней в 12% или более3637. и группы низкого риска, мы изменили нашу предыдущую модель логистической регрессии, включив условие взаимодействия между выпиской из больницы во время отпуска и группой риска.

Аналогичным образом мы проверили срок взаимодействия между выпиской из больницы во время отпуска и календарным периодом (2002-08 или 2009-15).Анализы проводили с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

Участие пациентов и общественности

Ни один из пациентов не участвовал в постановке вопроса исследования или оценке результатов, а также в разработке планов набора, дизайна или проведения исследования. Пациентов не просили дать совет относительно интерпретации или записи результатов. Мы планируем распространять результаты исследования среди широкой общественности с помощью пресс-релизов.

Результаты

Характеристики пациентов

Из 670 946 подходящих участников 93092 (13,9%) были детьми, 303 579 (45,3%) — взрослыми в возрасте до 65 лет и 274 275 (40,9%) — пожилыми людьми. Половина (n = 335 715, 50,0%) пациентов составляли женщины, а у половины не было исходных сопутствующих заболеваний (n = 354 130, 52,8%). Большинство (n = 477 044, n = 71,1%) не госпитализировались в предыдущем году, хотя более половины (n = 390 612, 58,2%) обращались в отделение неотложной помощи хотя бы один раз за последние шесть месяцев.Наиболее частыми диагнозами при госпитализации были заболевания системы кровообращения (n = 113 013, 16,8%), пищеварительной системы (n = 105 571, 15,7%) и органов дыхания (n = 89 781, 13,4%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3 ​​дня (межквартильный размах 2-7 дней).

В целом, 217 305 (32,4%) пациентов были выписаны в период декабрьских отпусков и 453 641 (67,6%) в течение двух контрольных периодов. Пациенты, выписанные в период отпусков, были аналогичны пациентам, выписанным в контрольные периоды (таблица 1).

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов, выписанных во время декабрьских отпусков и контрольных периодов (конец ноября и январь). Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное

Последующее наблюдение у врача

Пациенты, выписанные в период отпуска, с меньшей вероятностью будут посещать врача в течение семи дней (36,3% против 47,8%, скорректированные шансы отношение 0,61, 95% доверительный интервал от 0,60 до 0,62) и 14 дней (59,5% против 68.7%, 0,65, от 0,64 до 0,66). На 100 000 пациентов было на 2999 повторных осмотров меньше в течение 14 дней, что связано с выпиской в ​​период отпуска. Снижение вероятности последующего наблюдения, связанного с выпиской в ​​период отпуска, наблюдалось по всем характеристикам пациентов (см. Дополнительную таблицу 4 в приложении).

Смерть или повторная госпитализация

Время до смерти или повторной госпитализации различается между пациентами в группе периода отпуска и группе контрольного периода (лог-ранговый тест P <0,001, рис. 1).Пациенты, выписанные в период отпуска, имели повышенный риск смерти или повторной госпитализации в течение 30 дней (25,9% против 24,7%, 1,09, 1,07–1,10). Это объяснялось повышенным риском возвращения в отделение неотложной помощи (24,3% против 23,0%, 1,09, 1,07 до 1,10), повторной госпитализацией (11,8% против 11,4%, 1,06, 1,04 до 1,08) и летальным исходом (1,5%). % v 1,5%, 1,06, от 1,02 до 1,10) в течение 30 дней (таблица 2). Повышенный риск смерти или повторной госпитализации, связанный с выпиской во время отпуска, еще более усилился в течение семи дней (13.2% против 11,7%, 1,16, от 1,14 до 1,18) и 14 дней (18,6% против 17,0%, 1,14, от 1,12 до 1,15). Подтверждающий анализ времени до наступления события в когорте, подобранной по шкале предрасположенности (см. Дополнительную таблицу 5 в приложении), показал последовательные результаты (отношение рисков смерти или повторной госпитализации 1,08, 95% доверительный интервал 1,07–1,09).

Рис. 1

Кривая Каплана-Мейера времени до суммирования 30-дневной смерти или повторной госпитализации после выписки из больницы

Таблица 2

Не скорректированные и скорректированные результаты пациентов, выписанных из больницы во время декабрьских каникул и контрольных периодов (конец ноября и январь).Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

Повышенный нескорректированный риск 30-дневной смерти или повторной госпитализации наблюдался по многим характеристикам пациентов, и ни одна группа не показала статистически значимого снижения риска (рис. 2). Риск, связанный с отпуском, был наибольшим для пациентов с мочеполовой болезнью, новообразованием, состоянием, связанным с беременностью, или травмой. В целом, на 100 000 пациентов приходилось 26 дополнительных смертей, 188 дополнительных повторных госпитализаций и 483 дополнительных посещения отделения неотложной помощи в связи с выпиской из больницы в период отпусков.

Рис. 2

Лесной график нескорректированных результатов 30-дневной смерти или повторной госпитализации после выписки из больницы в период рождественских каникул или двух контрольных периодов, стратифицированных по исходным характеристикам пациента и больницы (подробный график см. На рис. 2 в приложении)

Анализ «Рождества» эффект »

Пациенты, выписанные в течение недели до Рождества или недели после Рождества, имели меньшую вероятность наблюдения в течение семи дней (33,6% против 47,6%, отношение шансов 0.56, 95% доверительный интервал 0,55–0,56), чем те, которые были выписаны до или после этого периода (рис. 3). Пациенты, выписанные в течение недели до Рождества или недели после Рождества, имели более высокий риск смерти или повторной госпитализации в течение семи дней (14,2% против 12,4%, 1,17, 1,15–1,18), чем пациенты, выписанные до или после этого периода (рис. приложение рисунок 3). Абсолютная разница риска между неделей до или неделей после Рождества и окружающим периодом составила 14,0% (95% доверительный интервал 13.От 8% до 14,2%) для последующего наблюдения в течение семи дней и 1,8% (от 1,6% до 1,9%) в случае смерти или повторной госпитализации в течение семи дней.

Рис. 3

Доля пациентов с семидневным амбулаторным наблюдением у врача и семидневной смертью или повторной госпитализацией по дню выписки относительно Рождества. Линии представляют нескорректированные результаты одного года, за 2002-15 гг.

Анализы подгрупп

Пациенты, госпитализированные по поводу сердечной недостаточности, имели значительно меньшую вероятность наблюдения в течение семи дней (36.5% против 50,6%, скорректированное отношение шансов 0,55, 95% доверительный интервал от 0,51 до 0,58) и 14 дней (60,7% против 72,2%, 0,58, 0,54 до 0,61) при выписке в период отпуска. Они также подвергались повышенному риску 30-дневной смерти или повторной госпитализации (31,9% против 30,9%, 1,06, 1,01–1,12). Это объяснялось повышенным риском посещения отделения неотложной помощи (см. Дополнительную таблицу 6 приложения). Аналогичная картина наблюдалась через семь и 14 дней после выписки.

Пациенты, госпитализированные по поводу хронической обструктивной болезни легких, имели значительно меньшую вероятность наблюдения в течение семи дней (29.9% против 41,2%, скорректированное отношение шансов 0,59, 95% доверительный интервал от 0,55 до 0,63) и 14 дней (54,6% против 64,1%, 0,64, 0,60 до 0,68) при выписке в период отпуска. Риск смерти или повторной госпитализации у таких пациентов, выписанных в период отпуска, был незначительным через 30 дней (26,4% против , 27,8%, 0,99, 0,93 до 1,05), но увеличился через семь дней (10,9% против 9,7 %, 1,19, от 1,09 до 1,30) и 14 дней (17,5% против 16,5%, 1,13, от 1,05 до 1.21), что связано с повышенным риском посещения отделения неотложной помощи и повторных госпитализаций (см. Дополнительную таблицу 7 приложения).

Из взрослых, выписанных во время отпуска и контрольного периода, 69 840 (35,7%) и 148 601 (38,0%), соответственно, имели оценку LACE 10 или выше, что указывает на более высокий исходный риск повторной госпитализации (стандартизованная разница в баллах между групп 0,05). Пациенты с высоким баллом LACE (выходной 60,4% против контроль 70,8%, скорректированное отношение шансов 0,60, 95% доверительный интервал 0.59–0,62) и низкий балл LACE (отпуск 59,2%, против контроль, 68,2%, 0,67, 0,66–0,68) с меньшей вероятностью имели последующее наблюдение в течение 14 дней при выписке в период отпуска. Уменьшение периода последующего наблюдения, связанного с отпуском, было более выражено у пациентов с высоким риском оценки LACE (P <0,001 для взаимодействия между группой оценки LACE и выпиской в ​​период отпуска). Аналогичная картина наблюдалась при последующем наблюдении в течение семи дней (см. Дополнительную таблицу 8 приложения).

Связанный с отпуском риск 30-дневной смерти или повторной госпитализации был более выражен у пациентов с низким уровнем риска по шкале LACE (отпуск 22.5% против контроль 20,8%, скорректированное отношение шансов 1,12, 95% доверительный интервал от 1,10 до 1,13), чем у пациентов с высоким уровнем риска LACE (праздничные дни 34,4% против контроль 33,1%, 1,06, 1,04 до 1,09, P для взаимодействия <0,001, см. Дополнительную таблицу 5 приложения). Аналогичная картина наблюдалась в течение 14 дней; однако через семь дней это различие между группами высокого и низкого риска не было очевидным (P для взаимодействия 0,25).

У пациентов, выписанных из больницы в 2009-15 гг., Наблюдалось большее сокращение периода наблюдения в течение семи и 14 дней (скорректированное отношение шансов 2002-08 гг. 0.67, 95% доверительный интервал от 0,66 до 0,68, 2009-15 0,63, от 0,62 до 0,65, P для взаимодействия <0,001). Период выписки (2002-08 или 2009-15) не повлиял существенно на взаимосвязь между выпиской в ​​период отпуска и риском 30-дневной смерти или повторной госпитализации (P = 0,09, см. Дополнительную таблицу 9 приложения). Однако пациенты, выписанные из больницы в 2002-08 гг., Имели значительно больший риск семидневной смерти или повторной госпитализации, связанный с выходными (выходные 13,2% против контрольных 11,5%, 1.18, 1,15–1,20), чем выписанные в 2009–2015 гг. (Выходные 13,2% против контроль 11,9%, 1,13, 1,11–1,16, P для взаимодействия 0,008).

Обсуждение

Это исследование показало, что жители Онтарио, выписанные из больницы во время двухнедельного декабрьского отпуска, имели повышенный риск 30-дневной смерти или повторной госпитализации по сравнению с пациентами, выписанными в конце ноября и январе. Наибольшее увеличение риска, связанного с отпуском, произошло в течение семи дней после выписки из больницы. Пациенты, выписанные во время декабрьских каникул, также реже посещали врача в течение семи и 14 дней после выписки из больницы.На 100 000 пациентов 26 дополнительных смертей, 188 дополнительных повторных госпитализаций, 483 дополнительных визита в отделение неотложной помощи и на 2999 меньше последующих посещений могут быть отнесены на счет выписки из больницы во время декабрьских праздников.

Различия в результатах нельзя объяснить наблюдаемыми характеристиками больницы или пациента, включая диагноз при поступлении. Более того, повышенный нескорректированный 30-дневный риск смерти или повторной госпитализации наблюдался по многим характеристикам пациентов, и ни одна группа не показала значительного снижения риска смерти или повторной госпитализации через 30 дней.Хотя пациенты, поступающие в больницу в выходные дни, могут быть хуже, чем их коллеги в будние дни, 38 пациентов, выписываемых из больницы в выходные дни, обычно имеют характеристики, связанные с более низким риском повторной госпитализации, такие как более молодой возраст, меньшее количество сопутствующих заболеваний и более короткое пребывание в больнице20. что пациенты, выписанные в период отпуска, имели немного более низкий исходный риск повторной госпитализации, как это было предсказано по шкале LACE. Пациенты с более высоким исходным риском имели более низкий риск смерти или повторной госпитализации в течение 30 дней, чем пациенты с более низким исходным риском повторной госпитализации.Точно так же 30-дневный риск смерти или повторной госпитализации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких не был значительно увеличен при выписке в период отпуска. На первый взгляд парадоксальные результаты, наблюдаемые в этих ключевых подгруппах пациентов, могут свидетельствовать о том, что риск, связанный с отпуском, не пропорционален исходному риску и может преимущественно влиять на группу пациентов с более низким риском. Одним из примеров того, как это могло бы произойти, может быть ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов в праздничные дни врачи будут отдавать приоритет пациентам с более высоким риском для более тщательного планирования выписки.

Несколько возможных механизмов могут объяснить, как декабрьский праздничный период может привести к сокращению последующего наблюдения. Во-первых, период отпусков может быть периодом ограниченного доступа к амбулаторной помощи, поскольку персонал клиники приостанавливает работу на длительный и скоординированный отпуск. Пациенты могут не иметь возможности связаться со своим врачом или могут столкнуться с трудностями при записи на прием. Во-вторых, пациенты могут предпочесть отложить свое последующее посещение до тех пор, пока не появится их обычный врач, или до окончания праздничных мероприятий или командировочных обязательств.В-третьих, координация последующего лечения на базе больниц может быть сокращена в праздничные дни, при этом сокращение персонала будет аналогичным сокращению в амбулаторных клиниках. Подобно процедурным задержкам, возникающим в нерабочее время, 1617 элементов планирования выписки (например, проверка лекарств, обучение пациентов, координация ухода) могут быть ограничены сокращением персонала в период отпусков.

Связь между выпиской из больницы во время отпуска и смертью или повторной госпитализацией также можно объяснить несколькими способами.Во-первых, для многих декабрьский праздник наполнен праздничными мероприятиями и потенциальными физиологическими факторами стресса (например, напряженным межличностным обменом, недостатком сна, повышенным потреблением алкоголя, натрия и сахара). Эти изменившиеся обстоятельства могут дестабилизировать острое заболевание. Во-вторых, члены семьи, находящиеся в отпуске, могут побудить родственника пораньше вернуться в отделение неотложной помощи. Тем не менее, повышенный риск повторной госпитализации и смерти, наблюдаемый в нашем исследовании, предполагает, что такие посещения не ограничиваются незначительными условиями.В-третьих, сокращение периода последующего наблюдения, как было обнаружено в нашем исследовании, могло снизить вероятность выявления предотвратимых осложнений или раннего ухудшения состояния. В этом исследовании мы не проверяли, объясняют ли различия в последующем наблюдении связь между выпиской во время отпуска и смертью или повторной госпитализацией; наши результаты дают только экологический ключ к возможности сосуществования сокращенного периода последующего наблюдения и увеличения случаев смерти или повторной госпитализации39. протестировать изменяющийся во времени бинарный медиатор результата времени до события.

Ограничения этого исследования

Наше исследование имеет несколько ограничений. Мы использовали множество стратегий, чтобы увеличить сопоставимость групп и минимизировать систематическую ошибку, когда это возможно. Хотя продолжительность пребывания в больнице, сопутствующие заболевания и предыдущее посещение отделения неотложной помощи являются известными предикторами исходов после выписки, 3540 они не являются точными показателями для более подробной клинической информации о тяжести заболевания. Таким образом, остается возможность смешения из-за неизмеримых различий.Кроме того, возможно, что увеличение количества выездов за пределы провинции во время декабрьских праздников привело к заниженной оценке показателей смертности или повторной госпитализации среди участников, выписанных в этот период. Тем не менее, можно ожидать, что это смещает наши выводы в сторону нулевой гипотезы. Наконец, наш вывод об уменьшении продолжительности амбулаторного наблюдения среди пациентов, выписанных в период отпусков, не может быть распространен на все группы населения. В частности, можно ожидать, что частота последующего наблюдения будет варьироваться в зависимости от практики местного сообщества.

Мы обнаружили, что выписка из больницы во время декабрьских праздников является новым фактором риска как сокращения периода последующего наблюдения, так и увеличения смертности или повторной госпитализации. Более подробная информация о тяжести заболевания пациента укрепит аргумент в пользу причинно-следственной связи между выпиской во время отпуска и последствиями для здоровья. В настоящее время оправдано дальнейшее изучение потенциальной роли наблюдения в опосредовании этой связи. Вместо того, чтобы спешить за пациентами домой, клиницистам больниц следует уделять внимание планированию выписки для этой уязвимой группы, обеспечивая оптимальное обучение пациентов, обзор лекарств и последующее наблюдение.Выписанных пациентов, в отличие от нежелательных подарков, не следует возвращать после праздников.

Что уже известно по этой теме
  • Многие исследования показали, что пациенты, поступающие в больницу в нерабочее время, подвергаются повышенному риску внутрибольничной смертности

  • Некоторые исследования показали, что пациенты выписываются из больницы по пятницам или в выходные дни имеют повышенный риск повторной госпитализации

  • Результаты пациентов, выписанных во время декабрьских праздников, не описаны

Что добавляет это исследование
  • Пациенты, выписанные в декабрьский отпускной период, имеют повышенный риск смерти или повторной госпитализации в течение 7, 14 и 30 дней

  • Пациенты, выписанные в период отпусков, также с меньшей вероятностью будут иметь амбулаторный контрольный визит к врачу в течение семи или 14 дней после выписки

  • Исходный уровень характеристики пациентов, выписанных в период отпуска, существенно не отличались от выписанные в контрольные периоды

Благодарности

Мы благодарим пациентов, которые предоставили информацию о своем здоровье в это исследование.

Сноски

  • Соавторы: Все авторы имели полный доступ ко всем данным (включая статистические отчеты и таблицы) в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. LL-S выступает поручителем. LL-S, PCA, NMI, DAR и CMB разработали и разработали исследование. LL-S, JL и CMB проанализировали и интерпретировали данные. LL-S подготовил рукопись. Все авторы критически отредактировали рукопись на предмет важного интеллектуального содержания.LL-S и JL провели статистический анализ. CMB получил финансирование. LL-S и JL предоставили административную, техническую или материальную поддержку. CMB руководил исследованием. Соответствующий автор подтверждает, что все перечисленные авторы соответствуют критериям авторства и что ни один другой, отвечающий этим критериям, не был пропущен.

  • Конкурирующие интересы: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE и заявляют (за исключением следующих раскрытий): отсутствие поддержки со стороны какой-либо организации для представленной работы, никаких финансовых отношений с любыми организациями, которые могут быть заинтересованы в представленные работы за предыдущие три года, никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленные работы.

  • Финансирование: это исследование было поддержано Канадским институтом исследований в области здравоохранения (CIHR) и кафедрой Канадского института безопасности пациентов по вопросам безопасности пациентов и непрерывности лечения (CMB). CMB также сообщает о поддержке со стороны медицинского факультета Университета Торонто. LL-S сообщает о поддержке со стороны стипендии CIHR (FRN 146714) и стипендиальной программы Philipson в Университете Торонто. PCA сообщает о поддержке со стороны Фонда исследователей сердца и инсульта в середине карьеры.NMI сообщает о поддержке со стороны нового исследователя CIHR и со стороны Департамента семейной и общественной медицины Университета Торонто. DAR сообщает о поддержке со стороны канадского научно-исследовательского центра в области принятия медицинских решений.

  • Это исследование было поддержано ICES, которое финансируется за счет ежегодного гранта Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио (MOHLTC). Мнения, результаты и выводы, представленные в этой статье, принадлежат авторам и не зависят от источников финансирования.Никакое одобрение со стороны ICES или MOHLTC Онтарио не предполагается и не должно подразумеваться. Части этого материала основаны на данных и информации, собранных и предоставленных Канадским институтом медицинской информации (CIHI). Однако изложенные здесь анализы, выводы, мнения и утверждения принадлежат автору и не обязательно принадлежат CIHI. CIHR, ICES, MOHLTC и Канадский институт безопасности пациентов не участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

  • Этическое одобрение: это исследование было одобрено комитетом по этике исследований Университета Торонто и Центром медицинских наук Саннибрук.

  • Обмен данными: Техническое приложение и статистический код можно получить в LL-S по адресу [email protected]

  • Прозрачность: Гарант рукописи (LL-S) подтверждает, что рукопись является честным, точным и прозрачным отчетом об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что все отклонения от запланированного исследования были объяснены.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать их производные работы на разных условиях при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и используется в некоммерческих целях. См. Http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Тенденции общего числа госпитализаций и госпитализаций без COVID-19

Новые доступные данные показывают, что рост числа случаев COVID-19 осенью 2020 года сопровождался сокращением госпитализаций, не связанных с COVID-19, в течение этого периода.Наш анализ включает данные медицинских записей о госпитализации до 5 декабря 2020 г. из Epic Health Research Network и обновляет предыдущий документ, в котором анализировались данные о госпитализации до 8 августа 2020 г. Эти новые данные предоставляют дополнительную информацию, помогающую оценить экономическое влияние Пандемия COVID-19 в больницах и страховых компаниях, а также добавляет к нашему пониманию того, в какой степени люди продолжают откладывать или отказываться от медицинской помощи почти через год после начала пандемии. Мы анализируем тенденции общего числа госпитализаций, а затем отдельно анализируем госпитализации без COVID-19 как в целом, так и по регионам пациентов, возрасту и полу.Мы рассчитываем фактическое поступление как долю от общего прогнозируемого количества поступающих в 2020 году на основе тенденций прошлых лет. Основные выводы включают:

  • Общее количество госпитализаций упало до 69,2% от прогнозируемых госпитализаций в течение недели, закончившейся 4 апреля 2020 г., что является самой низкой точкой за год, прежде чем снова подняться и оставаться на уровне 90% или выше с июня 2020 г. По состоянию на неделю, закончившуюся 5 декабря, К 2020 году общее количество поступивших составило 94,2% от прогнозируемого.
  • Снижение количества госпитализаций с 8 марта по 5 декабря 2020 года составляет 8.5% от общего ожидаемого числа поступающих на весь 2020 год.
  • В ноябре 2020 года, когда число случаев COVID-19 резко возросло, количество госпитализаций, не связанных с COVID-19, снова начало снижаться и к концу месяца составило около 80% от прогнозируемых госпитализаций. Это говорит о том, что люди могут снова откладывать или отказываться от лечения из-за пандемии, в некоторых случаях, вероятно, из-за ограниченных возможностей больниц.
  • По нашим данным на начало декабря, недавнее снижение числа госпитализаций, не связанных с COVID-19, было самым резким на Среднем Западе и Западе.В обоих этих регионах число госпитализаций, не связанных с COVID-19, на конец ноября составляло примерно 76% от прогнозируемого уровня, поскольку во многих частях этих регионов росло число случаев заболевания COVID-19.

Этот новый анализ основан на данных электронных медицинских карт (EMR) от Epic Health Research Network (EHRN) и включает в себя весь объем госпитализаций с 31 декабря 2017 г. по 5 декабря 2020 г., включая пациентов, которые были выписаны или умерли в результате от 13 января 2021 г. Данные собираются еженедельно и объединяются из 34 организаций здравоохранения в США, представляющих 97 больниц, расположенных в 26 штатах и ​​обслуживающих 20 миллионов пациентов.На эти штаты приходится 73,0% случаев COVID-19 по состоянию на 21 января 2021 года, а также 76,7% населения США. Прогнозируемый объем был рассчитан с использованием исторических данных с 31 декабря 2017 г. по 25 января 2020 г. Поступления на COVID-19 были определены как госпитализации с задокументированным диагнозом COVID-19 (U07.01) или другим респираторным диагнозом с участием пациента, который либо прошел тестирование. положительный или предположительно положительный на COVID-19 или получил диагноз COVID-19 в течение 14 дней после госпитализации.

Предпосылки и предшествующие исследования тенденций в области здравоохранения 2020 г.

Несколько недавних исследований показывают, что начиная с марта 2020 года меры социального дистанцирования, опасения по поводу пропускной способности больниц и опасения заразиться COVID-19 привели к резкому сокращению расходов на здравоохранение.По всем медицинским услугам, за исключением фармацевтических препаратов, расходы снизились на 32% в годовом исчислении в апреле 2020 года по сравнению с апрелем 2019 года. С тех пор расходы на медицинские услуги увеличились, а с третьего квартала 2020 года в годовом исчислении. На сегодняшний день расходы на услуги здравоохранения снизились на 2,4% (по сравнению с расходами с начала года с начала года по состоянию на третий квартал 2019 года). Изменения в расходах с начала года варьировались в зависимости от типа услуг: выручка кабинетов врачей упала на 4,0%, а выручка больниц — на 1,7% к третьему кварталу 2020 года (по сравнению с расходами с начала года до третьего квартала 2019 года).

Недавний анализ данных EMR ЕССВ выявил закономерности, аналогичные представленным здесь, для общих посещений отделений неотложной помощи (ED) с резким снижением (примерно на 50% от прогнозируемого объема посещений ED) с последующим небольшим выздоровлением, которое все еще оставило общие посещения отделений неотложной помощи. примерно 65-70% от прогнозируемого объема по состоянию на начало декабря 2020 года. Кроме того, разбив модели посещений ED по конкретным условиям, было обнаружено, что тенденции посещений связаны с более тяжелыми (т. е. исторически более вероятными) условиями , таких как инсульт и острый инфаркт миокарда, весной 2020 года испытали меньшее снижение и быстрее восстановились до прогнозируемых уровней по сравнению с посещениями, связанными с менее тяжелыми состояниями, такими как дерматит и конъюнктивит.Анализ данных EMR для скринингов на рак груди, шейки матки и толстой кишки показал еще более резкое снижение, начиная с начала марта, за которым последовало увеличение количества обследований; даже в этом случае показатели проверки оставались намного ниже уровней 2019 года. К середине июня еженедельные объемы обследований на эти типы рака оставались примерно на 30-35% ниже, чем их уровни до COVID-19.

Выводы

Тенденции в общей госпитализации

Наш анализ данных EMR показывает резкое падение количества госпитализаций, начиная с недели, закончившейся 14 марта 2020 года, до минимума 69.2% от прогнозируемых госпитализаций в течение недели, закончившейся 4 апреля 2020 г. (рис. 1) — вскоре после объявления чрезвычайного положения в стране 13 марта 2020 г. Вскоре после этой даты прием начал постепенно увеличиваться, и к 4 июля 2020 года он вернулся примерно к 95% от прогнозируемого уровня и колебался на уровне 93-95% в октябре и ноябре.

Рисунок 1: Общее количество приемов снизилось в марте и апреле, но оставалось выше 90% с июня

Снижение госпитализаций с 8 марта по 5 декабря 2020 г. составило 8.5% от общего количества поступающих, прогнозируемых в течение календарного 2020 года. Если бы количество поступлений оставалось на уровне около 94% от прогнозируемого (как было 5 декабря) до конца 2020 года, общее количество поступлений было бы на 8,9% ниже прогнозируемого объема за весь год.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ БОЛЬНИЦ

Это снижение числа госпитализаций не было чем-то, чего больницы могли ожидать в начале года, и резкое сокращение госпитализаций в начале пандемии, возможно, было трудно выдержать некоторым больницам.Финансовая устойчивость больниц сильно различается. Одно недавнее исследование показало, что у средней больницы было достаточно наличных денег, чтобы оплатить свои операционные расходы в течение 53 дней в 2018 году, но у больницы 25-го процентиля было достаточно денег только на 8 дней. Небольшие больницы, государственные больницы и сельские больницы чаще всего сталкиваются с финансовыми проблемами из-за потери доходов, связанной с COVID-19. Некоторые из этих больниц могут быть подвержены риску закрытия или слияния, если у них нет финансовых ресурсов, чтобы компенсировать снижение доходов, вызванное сокращением госпитализаций, указанным в наших данных.

больниц и других поставщиков медицинских услуг имеют право на получение различных видов федеральной помощи во время пандемии коронавируса. Однако большая часть этих денег изначально не предназначалась для больниц социальной защиты, работающих с небольшой маржой. В частности, больницы и другие поставщики медицинских услуг получили гранты из фонда помощи поставщикам в размере 178 миллиардов долларов, который распределяется Министерством здравоохранения и социальных служб (HHS). Больницы имели право на получение грантов, эквивалентных минимум 2% дохода, и в среднем получали около 5 грантов.6% от выручки. Больницы, получившие право на получение дополнительных грантов, были либо квалифицированы из-за большого количества стационарных пациентов с COVID-19 к 10 июня, либо были детскими больницами, сельскими больницами и / или больницами сети социальной защиты. Около 26 миллиардов долларов остается доступным для будущих грантов по состоянию на 3 февраля 2021 года.

В законопроекте о стимулировании распространения коронавируса, который был подписан 27 декабря 2020 года, Конгресс указал, что 85% оставшихся денег должны быть использованы для возмещения поставщикам упущенных доходов или расходов, вызванных пандемией коронавируса.Однако неясно, как сокращение госпитализаций приводит к потере доходов больниц, что будет зависеть от типа пропущенных госпитализаций и от того, какие страховщики оплачивали эти госпитализации. Частные страховщики обычно возмещают расходы по более высоким ставкам, чем Medicare или Medicaid, и размер возмещения широко варьируется в зависимости от типа приема.

Больницы и другие поставщики медицинских услуг, которые участвуют в традиционной программе Medicare, также имели право на получение ссуд в рамках программ ускоренного и авансового платежа Medicare, которые предназначены для оказания помощи больницам, столкнувшимся с перебоями в движении денежных средств во время чрезвычайной ситуации.Около 80% из 100 миллиардов долларов в виде кредитов было передано больницам. CMS начала раздавать ссуды в марте 2020 года. Первоначально предполагалось, что выплаты по ссудам начнутся в августе, но позже Конгресс отложил начало погашения и продлил период погашения. Теперь поставщики начнут погашать ссуды через год после получения первоначального платежа по ссуде, то есть погашение должно начаться в марте 2021 года.

Кроме того, Medicare увеличила выплаты больницам на 20% для всех стационарных пациентов с COVID-19 во время текущей чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения.Администрация Байдена указала, что чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, вероятно, сохранится в течение 2021 года. Бюджетное управление Конгресса первоначально оценило, что это изменение увеличит расходы на Medicare примерно на 3 миллиарда долларов. Больницы также могут иметь право на ссуды, распределяемые министерством финансов, Федеральной резервной системой и администрацией малого бизнеса.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СТРАХОВЫХ ФИНАНСОВ

Страховые компании, напротив, могут получить финансовую выгоду от этого снижения количества госпитализаций и некоторых других медицинских услуг с начала пандемии.Анализ KFF показал, что в конце третьего квартала 2020 года средняя валовая прибыль медицинских страховых компаний увеличилась по сравнению с 2019 и 2018 годами на индивидуальном рынке, на групповом рынке, рынках Medicare Advantage и Medicaid Managed Care. Анализ KFF также изучил тенденции в отношении медицинских убытков, или процент дохода от страховых взносов, который страховщики выплачивают в форме медицинских требований. Как правило, более низкие коэффициенты медицинских потерь означают, что у страховщиков остается больше доходов после оплаты медицинских расходов, которые можно использовать для покрытия административных расходов или оставить в качестве прибыли.По сравнению с тем же периодом 2019 года средние коэффициенты убытков в третьем квартале 2020 года были ниже на отдельных рынках, рынках групп, рынках Medicare Advantage и Medicaid Managed Care.

Тенденции в приеме пациентов без COVID-19

Мы использовали данные EMR из EHRN, чтобы изучить общие тенденции госпитализаций без COVID-19, а также, в частности, госпитализаций без COVID-19 в разбивке по полу, возрасту и региону. Специально рассматривая случаи госпитализации лиц, не связанных с COVID-19, мы можем легче оценить снижение использования медицинской помощи из-за добровольных и обязательных задержек в оказании неэкстренной медицинской помощи.Анализируя общие тенденции, мы обнаружили, что количество госпитализаций, не связанных с COVID-19, составило 63,4% от прогнозируемых госпитализаций за неделю, закончившуюся 11 апреля 2020 г. (Рисунок 2). К июню 2020 года количество госпитализированных лиц, не связанных с COVID-19, увеличилось и достигло 92,0% от прогнозируемого уровня за неделю, закончившуюся 4 июля 2020 года, но вскоре после того, как количество госпитализаций COVID-19 снова начало расти осенью, упало до примерно 80% прогнозируемых уровней к неделе, закончившейся 5 декабря 2020 г.

Рисунок 2: Общее количество приемов, не связанных с COVID-19, возобновлено в конце весны, но начало снова снижаться в ноябре

Наш анализ не включает конкретных диагнозов или процедур для оценки того, какие типы госпитализаций имели наибольшее снижение.Снижение количества госпитализаций по некоторым типам — например, автокатастроф — может быть объяснено изменениями в привычках из-за пандемии коронавируса. Однако, как обсуждалось ранее в этой статье, снижение количества обследований на рак предполагает, что общее снижение количества госпитализаций также является признаком того, что пациенты откладывают или отказываются от профилактического лечения и, следовательно, не начинают необходимое лечение. Некоторые виды лечения рака также откладывались ранее во время пандемии, хотя теперь во многих случаях это лечение, возможно, было возобновлено. В других случаях больницы откладывают или отменяют неэкстренные процедуры из-за ограниченных возможностей.

Число госпитализированных лиц без COVID-19 по регионам

Мы изучили, как меняются тенденции приема пациентов без COVID-19 в разных географических регионах, используя регионы, определенные Бюро переписи населения США. Чтобы дать представление о географическом распределении нашего набора данных, поступление из Северо-Восточного, Среднего, Западного, Южного и Западного регионов составляет примерно 24%, 25%, 28% и 23% от общего числа поступивших соответственно. В то время как все регионы испытали значительное снижение числа госпитализаций COVID-19 в начале пандемии, за которым последовал рост, меньшее снижение числа госпитализаций, не связанных с COVID-19, в ноябре и начале декабря 2020 года не было равномерным по всей стране.В период с 7 ноября по 5 декабря 2020 года количество госпитализаций в больницы, не связанных с COVID-19, снизилось с 85,5% до 76,0% на Среднем Западе и с 84,3% до 75,7% на Западе (Рисунок 3). В этом же месяце число случаев COVID-19 резко возросло во многих частях этих регионов. За тот же период количество больниц на Юге снизилось с 87,8% от прогнозируемого объема, не связанного с COVID-19, до 82,3%. Между тем, в больницах Северо-Востока наблюдалось самое резкое снижение числа госпитализаций, не связанных с COVID-19, в начале пандемии, но осенью 2020 года число госпитализаций, не связанных с COVID-19, оставалось на более высоком уровне, чем в других регионах, и составило 91.2% от прогнозируемого объема за неделю, закончившуюся 5 декабря 2020 г.

Рис. 3. После резкого падения числа госпитализаций, не связанных с COVID-19 весной, осенью произошло второе снижение на Среднем Западе и Западе

Число госпитализированных лиц без COVID-19 по возрасту

Мы стратифицировали данные о госпитализации в ЕССВ по возрасту, чтобы оценить тенденции госпитализаций без COVID-19 для пациентов в возрасте 65 лет и старше по сравнению с более молодыми пациентами. Мы обнаружили, что госпитализация пациентов в возрасте 65 лет и старше составляла всего 53,4-63,0% от прогнозируемого уровня в апреле 2020 года по сравнению с 68.6-75,1% от прогнозируемых уровней для более молодых пациентов (рис. 4). Это может свидетельствовать о том, что пожилые пациенты с более высоким риском серьезного заболевания или смерти из-за COVID-19 более неохотно обращались в больницу, чем более молодые пациенты, если это не было абсолютно необходимо. Число госпитализаций, не связанных с COVID-19, увеличивалось медленнее для пожилых пациентов по сравнению с теми, кто был моложе, но к сентябрю обе возрастные группы достигли около 88% прогнозируемых госпитализаций. За неделю, закончившуюся 5 декабря 2020 года, количество госпитализированных лиц, не связанных с COVID-19, снова упало до 81.5% прогнозируемых госпитализаций для пациентов младше 65 лет и 79,2% для пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Рисунок 4: После раннего резкого падения числа госпитализаций лиц в возрасте 65 лет и старше, не связанных с COVID, их прием впоследствии увеличился

Поступления в разбивку по полу без COVID-19

Число госпитализаций, не связанных с COVID-19, для пациентов мужского и женского пола упало примерно до 65% от прогнозируемого числа госпитализаций в апреле 2020 года, а затем увеличилось примерно до 85-90% от прогнозируемого числа госпитализаций к лету (Рисунок 5). В ноябре количество госпитализаций, не связанных с COVID-19, как для мужчин, так и для женщин, немного снизилось до примерно 80% от прогнозируемых госпитализаций.В абсолютном выражении количество госпитализированных пациентов женского пола оставалось примерно на 20% выше, чем госпитализация пациентов мужского пола (данные не показаны). Большая часть этой разницы, вероятно, связана с тем, что женщины рожают.

Рисунок 5: У мужчин и женщин были почти одинаковые модели изменений в госпитализации без COVID-19

Последствия

Этот обновленный анализ, проведенный Epic Health Research Network, дает дополнительную информацию о моделях госпитализаций во время пандемии COVID-19 и о влиянии тенденций в отношении случаев COVID-19 на госпитализации без COVID-19.Изучая закономерности госпитализаций, не связанных с COVID-19, мы можем увидеть, как изменения в поведении оказали различное влияние в зависимости от региона, возраста и пола. Уровни госпитализаций, не связанных с COVID-19, отмеченные осенью 2020 года, свидетельствуют о том, что люди могут откладывать оказание помощи способами, которые могут нанести вред их здоровью в долгосрочной перспективе. Влияние этой забытой заботы станет важным предметом будущего анализа.

Тайлер Хейст, доктор философии, и Сэм Батлер, доктор медицины, работают в Epic Health Research Network. Карин Шварц, М.P.H., работает в KFF.

Неожиданные смерти после выписки пациентов из больницы

Введение

Неожиданная смерть пациента вскоре после выписки из больницы — один из худших кошмаров для врача, принимавшего участие в принятии решения о выписке. Действительно, любое нежелательное явление после выписки может вызвать стресс у пациентов и клинической бригады. 1 Хотя есть данные о частоте повторных госпитализаций и побочных эффектах после выписки, у нас нет данных о частоте неожиданных смертей после выписки из стационара. 2–4 Таким образом, мы провели проспективное обсервационное исследование, чтобы оценить частоту смертей в течение 72 часов после выписки из больницы неотложной помощи.

Методы

Исследование проводилось в районной больнице общего профиля с населением более 220 000 человек. Мы запросили разрешение у медицинского управления больницы и у старшего коронера Северного Уэльса. Это исследование дополнило стандартные обзоры смертности в больнице.

Мы идентифицировали пациентов, которые умерли в течение 72 часов после выписки, через приемную больницы и кабинет коронера.

Мы включили только случаи смерти после выписки из медицинских бригад. Мы исключили случаи смерти после обращения в отделение неотложной помощи, ожидаемые смерти (уход в конце жизни), смерти в местных больницах после перевода из очага неотложной помощи и смерти после выписки из немедицинских специалистов.

Результаты

За 16 месяцев (март 2018 г. — июнь 2019 г.) в течение 72 часов после выписки из медицинских бригад произошло девять неожиданных смертей. За этот период было около 13000 выписанных по медицинским показаниям, что составляет 0.06–0,07% или около одной смерти на 1300 выписок.

Средний возраст пациентов составил 68 лет (от 34 до 88 лет; восемь мужчин и одна женщина). Восемь пациентов были выписаны консультантами и один — стажером среднего класса. Средняя продолжительность между выпадениями до смерти составила 1,2 дня (от нескольких часов до 2 дней). Средний национальный показатель раннего предупреждения (NEWS) до выписки составил 1,7 (0–5). Средняя продолжительность пребывания перед выпиской составила 7 (0–15) дней.

Все случаи обсуждались с коронером, пять пациентов прошли патологоанатомическое исследование.Остальным четырем пациентам врачи смогли предоставить свидетельство о смерти. Небезопасной была признана только одна выписка. За исключением одного пациента, у остальных было несколько сопутствующих заболеваний, и смерть не стала неожиданностью.

Основные причины смерти.

  • Разрыв аневризмы аорты.

  • Метастатический рак (известный диагноз).

  • Инфаркт миокарда / ишемическая болезнь сердца (два случая).

  • Сердечная аритмия.

  • Сердечная недостаточность.

  • Бронхопневмония.

  • Тромбоэмболия легочной артерии.

  • Передозировка наркотиками (известный злоупотребитель).

Обсуждение

По данным нашего исследования, риск неожиданной смерти после выписки из отделений неотложной медицинской помощи составляет примерно 1 из 1300. Поскольку опубликованных данных нет, мы не смогли сравнить наши цифры с другими регионами и странами. Все умершие пациенты были выписаны старшим врачом, и информация о многих из них была низкой.

Хотя это обнадеживает, что неожиданная смертность после выписки из стационара является низкой, это действительно происходит регулярно и связано с большим стрессом. Эти данные были бы очень полезны при обсуждении таких рисков с пациентами, семьями, коронерами, судебными и юридическими службами, а также для более широкой структуры управления. Клиницисты должны вести четкие и точные записи при выписке пациентов, поскольку они будут иметь решающее значение для защиты и обдумывания решений и действий в случае возникновения таких неожиданных неблагоприятных инцидентов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *