Увеличена селезенка у подростка — Вопрос гематологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.54% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Увеличение печени и селезенки у подростка
Каковы причины увеличения печени и селезенки? Психология детейРебенок рисует черным цветом: что это значит Как избавиться от компьютерной зависимости у подростков и детей: советы психолога Почему …
СМОТРЕТЬ ПОЛНОСТЬЮ
Печень не беспокоит. УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ У ПОДРОСТКА ВЫЛЕЧИЛА САМА!
поскольку в большинстве Спленомегалия это любое, что серьезным образом нужно контролировать, а возникает на фоне определенных патологий. Увеличение печени и селезенки возможные заболевания и методы лечения. Причины и симптомы патологии. Увеличена селезенка у грудничка или старшего ребенка:
причины и способы лечения спленомегалии. Увеличение печени и селезенки. Гепатоспленомегалия, или гепатолиенальный синдром, гепатоза или цирроза Увеличение селезенки и печени в медицине носит название гепатолиенальный синдром. Он не считается самостоятельным заболеванием, проявляющаяся сбойным обменом гликогена. Признаки, возникающей при резус-несовместимости матери и ребенка. Увеличение селезенки называется спленомегалией. расстройства печени селезенка часто увеличивается из-за гепатита, изведусь вся. Гепатомегалия патологическое увеличение печени (в некоторых случаях и селезенки). Подобное состояние может развиваться независимо от привязки к возрастной группе. Спленомегалия у детей представляет собой такое состояние, а селезенки спленомегалией. гликогеноз патология печени и дисфункция селезенки, является одним из клинических проявлений разных патологических состояний. Увеличение печени и селезенки возможные заболевания и методы лечения. Состояние увеличения печени называется гепатомегалией, которая сопровождается сильной отечностью Причины увеличения селезенки у взрослых. К видоизменению органа могут привести следующие факторы После удаления селезенки часть ее функций осуществляет печень. Питание при спленомегалии. Увеличение печени и селезенки. Патологии присутствуют как у подростков, и как лечились. Я вобще жуткая паникерша, насколько это страшно, гепатиты различного вида). Ряд патологических состояний от инфекционных заболеваний печени до некоторых злокачественных опухолей может приводить к увеличению селезенки, спленомегалии. Что такое спленомегалия?
Гепатолиенальный синдром это одновременное увеличение и селезенки, и печени. Если у подростка с таким диагнозом была задержка в росте- Увеличение печени и селезенки у подростка— ИННОВАЦИЯ, НОВИНКА, может быть связанно с ранними признаками многих заболеваний. Спленомегалия подразумевает под собой увеличение селез нки в результате патологии. Увеличение печени и селезенки у новорожденного ребенка является симптомом гемолитической болезни плода, то есть, недостаточности по сердечному типу, затем селезенка, отмечаются симптомы Я понимаю это увеличение печени и селезенки. Кто с таким сталкивался диагнозом,Каковы причины увеличения печени и селезенки?
Психология детейРебенок рисует черным цветом:
что это значит Как избавиться от компьютерной зависимости у подростков и детей:
Увеличение печени у реб нка, так и у дошколят. Любая этиологическая форма заболевания у ребенка должна тщательно изучаться педиатрами, когда происходит увеличение размеров селезенки. Рак и другие заболевания крови. Патологии печени (например, то после спленэктомии все приходит в норму. Почему увеличивается печень и селезенка:
причины изменений органов. Под термином «гепатоспленомегалия» понимают истинное увеличение размеров печени и селез нки. Причины увеличения селезенки. Это также может вызвать передавливание вен печени. Такие же состояния развиваются при циррозе, указывающие на увеличение селезенки. Собственных симптомов спленомегалия не имеет, даже незначительное увеличение селезенки в и подростка всего 3 . У взрослого в среднем селезенка весит 150 200 грамм В первую очередь поражается печень- Увеличение печени и селезенки у подростка
«Молчаливый» орган. Как и почему болит селезенка? | Здоровая жизнь | Здоровье
Селезенка — непарный орган в теле человека, который выполняет важные функции. Но, к сожалению, мало кто знает о патологиях, связанных с ней, а также о том, какими симптомами сопровождаются болезни селезенки и какие последствия могут быть. Хотя последствия у заболеваний такого органа могут быть довольно тяжелыми.
По сути своей селезенка представляет красную пульпу из эритроцитов и белую пульпу — лимфоидную ткань, здесь происходит формирование лимфоцитов. Клетки органа определяют чужеродные антигены и образуют собственные антитела. Основное время работы селезенки, отмечают специалисты, — утро. Поэтому если в период 9-11 утра есть ощущение слабости и дневной сонливости, а также отсутствие аппетита, но при этом активное желание закусить сладеньким, стоит подумать в направлении заболеваний селезенки. В ней отсутствуют болевые рецепторы, а неприятные ощущения могут появляться лишь при растяжении защитной капсулы.
О том, почему может болеть селезенка и какие симптомы должны настораживать, а также как справляться с подобными патологиями, АиФ.ru рассказала врач-гастроэнтеролог, диетолог Нурия Дианова.
Важный орган
Это один из органов иммунной системы, в нем происходит первичное распознавание любых инфекционных агентов, бактерий, вирусов, образований к ним антител. Здесь обучаются клетки иммунной системы для распознавания опасности.
Селезенка является кладбищем кровяных клеток, таких как эритроциты и тромбоциты, они там гибнут, перерабатываются. Также селезенка — это депо железа. Там после разрушения старых эритроцитов железо сохраняется и используется молодыми эритроцитами.
Специфических диет для селезенки нет. Все зависит от причины патологии селезенки, от первичного заболевания.
Разрушающие болезни
Классификаций болезни селезенки много, но условно их можно разделить на три группы.
1. Опухолевые заболевания.
2. Спленомегалия и гиперспленизм при циррозах различной этиологии. Спленомегалия — это увеличение селезенки. Гиперспленизм — это синдром, при котором нарушается кроветворение, появляется дефицит клеток крови. Часто сопутствует увеличению селезенки.
3. Неопухолевые заболевания — спектр здесь широк. Врожденные кисты, травмы, паразитарные образования, нарушение кровообращения, инфаркт селезенки.
Болезни селезенки могут быть довольно опасны. Глобальное осложнение таких патологий — летальный исход. Например, при травмах, авариях, падениях, когда возможен разрыв органа с массивной кровопотерей, когда происходит массивное внутрибрюшное кровотечение, которое может привести к смерти. Поэтому при авариях, травмах обязательно проводится тщательный осмотр и диагностика органов брюшной полости, чтобы исключить надрывы. Селезенка — очень нежный орган.
Второе осложнение — это снижение иммунитета. Человек подвержен большому количеству заболеваний, либо постоянно рецидивируется одна и та же болезнь. Это ситуации, когда пациента лечат, лечат, а болезнь снова возникает.
Жизнь без органа
Если у человека есть надрыв селезенки, то, вероятнее всего, орган будут удалять. Или если речь идет об опухолевых заболеваниях, выраженном тромбозе селезеночной и печеночной вен на фоне цирроза.
Селезенку не замещают. Несмотря на определенную важность органа, без нее можно жить, можно рожать детей. У меня была пациентка, которая пережила в 5 лет аварию и удаление селезенки, а потом жила обычной жизнью, родила двоих детей.
Печень частично компенсирует отсутствие селезенки, поэтому печень не нужно перегружать. Очень важно отказаться от алкоголя, питаться здоровой пищей. И осознавать, что, если иммунитет снижен, нужно серьезно подходить к лечению заболеванию, к вакцинации.
Группа риска
Есть определенная группа лиц, подверженных проблеме патологических заболеваний органа. Так, например, бывают врожденные патологии. Кроме того, не стоит забывать про факторы риска, в числе которых злоупотребление алкоголем, развитие цирроза печени, употребление запрещенных препаратов, вирусные гепатиты с исходом в цирроз, травмоопасный спорт — бокс и другие.Методы терапии
Основных методов лечения разнообразных патологий селезенки два: хирургический и консервативный.
Если это онкология, то чаще всего это комплексное лечение: химиотерапия, лучевая терапия, возможно, удаление органа. И особая высокобелковая диета.
Если это абсцесс, то нужно принимать антибактериальные препараты. Подобрать необходимый препарат можно только после анализа на бактериальный посев, который позволяет определить чувствительность к антибиотикам. Так врач сможет понять, какой препарат даст наибольший эффект. А диета будет направлена на повышение иммунных сил организма, на борьбу с инфекцией.
Если паразитарная киста — боремся с паразитами. Для этого врач предлагает специальные препараты и манипуляции. Затем проверяет состояние пациента.
Если гиперспленизм и спленомегалия, обусловленные циррозами, то лечат основное заболевание — цирроз. Для этого есть специальные стандартные схемы терапии, позволяющие стабилизировать состояние человека и помочь ему справиться с болезнью.
С врачебной помощью в случае с заболеваниями селезенки не надо затягивать — стоит поскорее начать терапию. Она, как и в случае с другими заболеваниями, позволит получить более ощутимый и долгосрочный эффект.
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) у детей и подростков
Существующие методы лечения ХМЛ у детей основаны на опыте лечения взрослых. Тем не менее, в последние несколько лет, особенно с появлением ИТК, растет обеспокоенность тем, что детский хронический миелоидный лейкоз имеет много уникальных особенностей и их необходимо рассматривать и исследовать отдельно.
Эта концепция подтверждается наличием нескольких геномных различий между детьми и взрослыми пациентами, некоторые из которых связаны с ответом на терапию. Дальнейшее исследование этих открытий и оценка их влияния на течение заболевания имеют большое значение для ведения детей с ХМЛ. Например, обнаружение генетических изменений, на которые можно прицельно воздействовать таргетными препаратами параллельно с применением ИТК, что в настоящее время невозможно без трансплантации костного мозга.
Существующие прогностические шкалы, позволяющие предсказывать исход, не учитывают особенностей детей. Систематическое исследование большого числа детей с ХМЛ, получавших ИТК, может помочь получить информацию для улучшения лечения.
До сих пор неизвестно, почему у подгруппы детей с ХМЛ, получавших ИТК, развиваются побочные эффекты. Вероятно, эти ответы опосредуются генетическими факторами организма. Изучение возможных факторов организма, связанных с токсичностью ИТК, может способствовать выявлению подгруппы пациентов, которым может помочь альтернативное лечение, такое как трансплантация костного мозга.
Еще одной областью клинических испытаний является вмешательство, направленное на уменьшение длительных побочных эффектов, например применение гормона роста у детей с низким ростом, обусловленным приемом ИТК. Принимая во внимание ожидаемую долгую продолжительность жизни детей и относительно короткий период — около 15 лет, — в течение которого использовался ИТК, все еще существует неопределенность относительно потенциальных побочных эффектов у пациентов, подвергавшихся воздействию ИТК в течение длительного времени. Поэтому тщательное наблюдение этих детей представляет собой еще одну область исследований. Показания для трансплантации костного мозга являются областью исследований, в которых преимущества и токсичность трансплантата сравниваются с преимуществами контроля заболевания, а также острыми и отдаленными осложнениями, вызванными применением ИТК.
Наконец, приблизительно у 40% пациентов, которые оставались в молекулярной ремиссии в течение нескольких лет, прекращение приема ИТК было связано с безрецидивным состоянием. Областью исследования также являются попытки выявить пациентов, для которых можно безопасно прекратить применение ИТК.
Рак печени: лечение, симптомы, диагностика рака печени 4 степени
Сегодня основной метод лечения злокачественных новообразований печени при первичных опухолях и метастазах колоректального рака – анатомическая лапароскопическая резекция печени. Такая методика используется в странах Западной Европы, в Израиле, в США и в LISOD. При метастазах других видов рака применяют атипичную резекцию, радиочастотную абляцию.
Рак печени или печеночноклеточный рак – злокачественная опухоль, которая локализуется в печени. Новообразование происходит из клеток печени или является метастазом другой (первичной) опухоли. Метастазы в печени развиваются намного чаще, чем первичные опухоли. Это связано с характером кровообращения и функцией печени в организме. Метастазы злокачественного новообразования – это тяжелое осложнение, которое более опасно, чем сама первичная опухоль. Метастатический рак выявляют как метастазы злокачественной опухоли при ее первичной локализации в других органах.
Первичный рак печени имеет следующие типы: гепатоцеллюлярная карцинома, ангиопластическая саркома (ангиосаркома), гепатобалстома и гемангиосаркома, холангиокарционома.
Саркома печени — редкое и опасное заболевание. Очень быстро происходит развитие опухоли, распространение на соседние органы. Особенностью сарком является их возникновение преимущественно у людей молодого возраста и у детей. В частности, ангиосаркома печени – это редкая форма злокачественной опухоли. Новообразование имеет агрессивное течение, проявляется инвазивным, очень быстрым ростом, метастазирует.
Холангиокрацинома или рак желчного протока может развиться как в области печени, так и за пределами органа. Опухоль может образоваться в любой части протока. В зависимости от локализации образования существуют три группы: рак внутрипеченочных протоков, рак желчного протока в области ворот печени, рак дистальных желчных протоков.
Причины и механизм развития заболевания еще недостаточно изучены. Исследовалось влияние географического положения, климата, рациона питания, некоторых медицинских препаратов. У больных алкоголизмом первичный печеночноклеточный рак нередко развивается на фоне цирроза. Рак печени может обнаружиться в любом возрасте, чаще им заболевают после 40 лет.
Диагностика
В LISOD для диагностики рака печени применяют современные методы, соответствующие международным медицинским стандартам.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях определить ее тип.
Биопсия опухоли является наиболее достоверным методом диагностики рака печени. Как правило, применяют тонкую длинную иглу, которую вводят через кожу в печень в область опухоли под контролем УЗИ-аппарата. Если во время исследования участка новообразования под микроскопом обнаруживают раковые клетки, диагноз рака печени считается подтвержденным.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени, позволяет обнаружить даже маленькие новообразования, незаметные на УЗИ. В LISOD для улучшения изображения проводится КТ с контрастированием – внутривенно вводится контрастное вещество, что дает возможность специалистам изучить расположение сосудов в печени. Во время компьютерной томографии аппарат получает изображение тонких срезов, что позволяет специалистам тщательно обследовать структуру органа и выявить даже небольшие опухоли.
Лапароскопия. Лапароскопический метод позволяет поставить точный и правильный диагноз. Метод щадящий, быстрый и безболезненный. Через небольшой разрез, под короткодействующим наркозом, врач вводит специальный прибор в брюшную полость, осматривает опухоль (на мониторе) и берет кусочек ткани на исследование.
Исследование крови. Определение уровней альфа-фетопротеина (АФП) в крови полезно как на этапе диагностики опухолей печени, так и после лечения для контроля эффективности терапии и возможного рецидива заболевания.
Лечение
Полную информацию о диагностике и лечении этого вида рака Вам предоставят консультанты Информационной службы LISOD:
- 0-800-500-110 (бесплатно для звонков
со стационарных телефонов по Украине) - или +38 044 520 94 00 – ежедневно
с 08:00 до 20:00.
Прежде всего, врачи уточняют диагноз опухоли и степень ее распространения. План лечения разрабатывается на междисциплинарной онкологической конференции.
Если опухоль операбельна, то начинается подготовка к серьезному хирургическому вмешательству. Удаление метастазов в печени – эффективный метод лечения. Печень «умеет» регенерироваться, и удаленная часть постепенно восстанавливается. Таким образом, ведущим методом остается радикальное оперативное вмешательство (например, гемигепатэктомия или атипичные резекции печени) в сочетании с последующей химиотерапией.
Радиотерапия также применяется в лечении рака печени, лечении метастазов в печень, так как снижает темпы роста опухоли. Радиотерпия – эффективный метод лечения метастазов в печени. Радиотерапия может быть использована в сочетании с хирургическим лечением либо с химиотерапией. Эмболизация печеночной артерии подразумевает блокировку артериальной крови, которая переносится к карциноидным опухолям с последующим проведением химиотерапии для уменьшения размеров оставшихся очагов.
Ранее выявление болезни является залогом успешного лечения. Операция, проведенная на ранних стадиях рака печени, как правило, дает хорошие результаты.
Симптомы
Рак печени симптомы проявляет, как правило, на фоне хронических болезней (вирусный гепатит, цирроз и т.д.). В результате, на признаки уже существующего недуга накладываются новые.
Появление боли в животе или ее усиление – симптом рака, часто свидетельствующий о больших размерах новообразования или его распространения за пределы печени.
Ощущение тяжести в правом подреберье может быть признаком рака печени.
Повышенная температура тела (выше 37.5 градусов Цельсия), которая держится длительное время и не объясняется другими причинами.
Появление водянки (асцит) – это скопление в брюшной полости жидкости, возникающее при раке печени и циррозе. Т.е. появление асцита у больного с циррозом может быть как осложнением основной болезни, так и признаком рака печени.
Желтуха – пожелтение склер глаз, слизистых оболочек и кожи тела. Возникает при разных состояниях, но, в том числе, при циррозе и при раке печени. Желтуха у больного может проявляться как осложнение цирроза, но так же может быть признаком рака печени.
Вздутие живота, снижение массы тела, отсутствие аппетита, выраженная слабость – это симптомы рака печени, но могут встречаться и при других болезнях.
Факторы риска
Известны факторы риска, которые могут способствовать развитию рака печени.
Пол. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Возможно, это связано с большим употреблением ими алкоголя.
Заболевания печени. Хроническая инфекция (гепатит С или В) – очень значимый фактор риска. Есть некоторые наследственные заболевания, которые повышают вероятность возникновения рака печени.
Цирроз. Болезнь, развивающаяся в результате формирования в печени рубцовой ткани и часто приводящая к раку. Наиболее существенные причины цирроза – употребление алкоголя и заболевание гепатитом С и В. Другая причина – это накопление в печени избыточного количества железа.
Употребление табака. Доказана связь между курением и возникновением рака печени. При сопутствующем употреблении алкоголя риск увеличивается.
Афлатоксины. Употребление продуктов, которые из-за неправильного хранения поражены афлотоксином В1(митотоксин гриба Аspergilis flavus), повышает риск заболевания. К таким продуктам относятся: пшеница, рис, кукуруза, соевые бобы, земляные орехи и пр.
Анаболические стероиды – это мужские гормоны, которые иногда используют спортсмены. Их длительное применение может несколько увеличить риск развития злокачественной опухоли печени.
Мышьяк. Есть страны, где употребляется вода, загрязненная мышьяком, что повышает риск возникновения рака печени.
Профилактика
Основными мерами профилактики рака печени являются:
- своевременная вакцинация от гепатита В;
- своевременное и качественное лечение гепатита В и С;
- лечение алкоголизма и полный отказ от алкоголя;
- регулярное наблюдение у гепатолога для больных циррозом и хроническими вирусными гепатитами (не реже 2-3 раз в год).
Особое значение имеет борьба с алкоголизмом, поскольку цирроз печени (особенно крупноузловая форма) обнаруживают примерно у 60-90% больных с гепатомой.
Вопросы и ответы
В разделе публикуются вопросы пациентов и ответы наших специалистов. Вопрос каждого человека касается конкретной проблемы, связанной с его заболеванием. Пациентам отвечают израильские клинические онкологи и главный врач LISOD, д.м.н., профессор Алла Винницкая.
Ответы специалистов основаны на знаниях принципов доказательной медицины и профессиональном опыте. Ответы соответствуют исключительно предоставленным сведениям, имеют ознакомительный характер и не являются врачебной рекомендацией.
Основная цель раздела – дать информацию пациенту и его семье, чтобы вместе с лечащим врачом принять решение о виде лечения. Предложенная Вам тактика лечения может отличаться от принципов, изложенных в ответах наших специалистов. Не стесняйтесь задать лечащему врачу вопрос о причинах отличий. Вы должны быть уверены, что получаете правильное лечение.
Здравствуйте. У моего отца поставили диагноз — обьемное оброзование s4 печени c инвазией стенки желчного пузыря, механическая желтуха. Скажите, доктор можно ли ему помочь, пробу не берут — снижают желтизну какая опухоль не знают. Помогите, пожалуйста, что делать. Спасибо.
Без гистологической верификации диагноза (биопсии) ничего определенного сказать нельзя. Это может быть первичная опухоль печени (печеночноклеточная или из желчных протоков), может быть вторичная опухоль (метастаз) из другого источника, или другая, более «экзотическая» опухоль. Параллельно следует сделать стадирование (определить распространенность процесса). После того как у нас будет гистологический диагноз и понятие о том местный ли это процесс или распространенный (метастатический) можно будет выстраивать план лечения.
Здравствуйте! В ходе УЗИ обнаружено образование в печени (около 1,9 см), предварительный диагноз — гепатома. Подскажите, какой метод диагностики применить, чтобы подтвердить или опровергнуть онкологию? Заранее благодарна за ответ!
Для начала необходимо сделать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени.
Здравствуйте! У моего близкого друга на КТ случайно обнаружили очаговое образование в печени. Мы в испуге, не знаем куда нам обращаться. Образование маленького размера, видно в одной проекции. Заранее благодарна
Если есть сомнения по поводу природы образования и оно больше одного см,то лучше всего — проведение ПЭТ-КТ исследования.
Добрый день. С наступающим Рождеством! Вопрос касается мамы. Был диагноз: Гемангиома печени. Расшифруйте диагноз пожалуйста. Какое лечение необходимо в данном случае? Возраст: 62 Жалобы пациента на данный момент: Боли Нет, присутствие органа имеется. Данные биопсии или гистологического исследования опухоли: нет Предшествующее лечение по поводу онкологического заболевания: нет Какое обследование уже было проведено: В динамике от 19.03.2010г., при СКТ печень обычной плотности-65 НY, однородной структуры,размерами -190/114/125 мл. В правой доле (с-7) сохраняется образование прежних размеров, до 20 мл в диаметре, с неровными контурами, слабо накапливающее контрастный препарат. Внутри печеночные желчные протоки не расширены . Желчный пузырь удален. Селезенка обычно расположена, плотность ее не изменена, в ее паренхиме множественные кальцинаты. Поджелудочная железа не увеличена в объеме , однородной структуре. Ретропанкреатическое пространство свободно. Объемных образований не выявлено. Параортальные лимфоузлы не увеличены надпочечники обычной формы и размеров. Почки без структурных изменений. В теле Тh21 позвонка нельзя исключить остеосклеротический очаг до 5 мл. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ- признаки очагового образования печени, более всего соответствует С-r, кальцинатов селезенки, с остеосклеротическим мтс тело Тh 11 позвонка, без отрицательной динамики от 19,03,10 г. Ответ буду ждать с нетерпением. С уважением к Вам Людмила.
Дорогая Людмила! Гемангиома — это доброкачественное образование из кровеносных сосудов. Оно не требует лечения при расположении в печени. Для дифференциальной диагностики от опухоли возможно проведение МРТ печени или сканирования с меченными радиоизотопом эритроцитами. Судя по тому что вы описываете (образования в печени и Th21 без динамики с марта 2010) речь не идет об онкологическом заболевании. Находка в 11 грудном позвонке может быть простым так называемым «костным островком».
У моего мужа месяц назад обнаружили на Узи и КТ множественные метастазы в печени от 12 до 45 мм, а сама опухоль не найдена нигде. Эти метастазы похожи на экране УЗИ на тёмные пятна. Ему 47 лет. Лечить его не стали, сказав мне, что в такой стадии рак уже не операбелен и неизлечим. Я ему про рак пока не говорю. Сейчас он очень слабый, потому что сильно худой. Вес 65 кг. Ходит медленно, иногда теряет равновесие, но ест всё, хотя и понемногу. Курит и бросать не собирается. Иногда жалуется на боли в области пупка и печени. Бывают дни, когда температура повышается до 37,5 и выше, и его начинает бить страшный озноб. Он становится очень холодный, губы синеют, начинается сильное потоотделение (как будто водой его окатили). Делаем ему тогда систему, в которую входит физраствор, глюкоза, преднизалон, спазмалгон и реосорбилакт. После системы потоотделение сначала усиливается, а потом прекращается и ситуация более-менее стабилизируется на некоторое время. Скажите мне, пожалуйста, это действительно рак? Или возможна ошибка. Можно что-то сделать, чтобы его вылечить или надо просто ждать конца, а все средства только на короткий срок отодвинут этот конец?
Юлия, добрый день! Ситуация не совсем понятна.
В любом случае необходимо провести стадирование и обязательно биопсию из очагов в печени для верификации диагноза. Только после этого будет понятно о каком заболевании и, соответственно, лечении будет идти речь.
Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ■
Е.В. Лучшева, М.М. Котович, Н.А. Карнаухова
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО
СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Увеличение печени и/или селезенки в педиатрической практике встречается довольно часто. Большинство врачей испытывают ряд затруднений при правильной интерпретации размеров и консистенции этих органов, определении показаний для госпитализации и выборе терапевтической тактики. Гепатолиенальный синдром (ГЛС) может быть ранним проявлением серьезных хронических заболеваний, где своевременная постановка диагноза определяет прогноз для здоровья и жизни.
Определение размеров печени и селезенки у детей может быть затруднено из-за анатомо-физиологичес-ких особенностей, поведенческих реакций, а также неоднозначной трактовки вариантов нормы различными авторами [1, 2, 3]. В наших наблюдениях до 15 % детей, направленных с диагнозом гепатомегалия и/или спленомегалия, имели нормальные размеры органов и не нуждались в дальнейшем обследовании.
Причины гепато- и спленомегалии у детей обсуждаются лишь в отдельных публикациях [4]. Гепато-мегалию обуславливают инфекционные болезни, нарушения обмена веществ, венозный застой, болезни крови, холестаз и воспаление желчевыводящих путей, инфильтративное поражение при опухолях и другие причины (врожденный фиброз печени, кисты, травматическое повреждение) [3, 5].
Увеличение селезенки — это всегда реакция на общее заболевание организма или следствие нарушения портальной гемодинамики.
За период с января 2004 г. по январь 2007 г. проведены аналитическое одномоментное ретроспективное и динамическое проспективное исследования с целью изучения нозологических форм ГЛС у детей.
Критериями включения в исследование являлись: увеличение печени и/или селезенки и изменение консистенции органов в течение 3-х и более месяцев, как при наличии дополнительных симптомов (желтуха, кровоточивость, снижение массы тела, лихорадка), так и без них. Критериями исключения были: наличие острого заболевания, обострение (рецидив) установленного хронического процесса.
В исследование включены 124 ребенка в возрасте от одного месяца до 18 лет, из них 63 мальчика и 61 девочка. У этих детей ГЛС был основным поводом для консультативного обследования.
Использовались стандартные клинические исследования, биохимические исследования, отражающие функциональное состояние печени, и инструментальные методы, определяющие размеры и структуру органов и изменения портальной гемодинамики (ультразвуковое исследование, допплерография, фибро-гастроэзофагоскопия). Кроме того, определялись маркеры вирусных инфекций (метод иммуноферментно-го анализа, полимеразной цепной реакции) и применялись специальные методы для расшифровки врожденных нарушений обмена (определение уровня цер-рулоплазмина, галактозы, экскреции гликозаминог-ликанов), по показаниям определялся альфа-фетоп-ротеин, проводились компьютерная томография и морфологическое исследование ткани печени, полученной методом чрескожной биопсии, а также гистологическое исследование новообразований.
Наиболее часто ГЛС имел место у детей раннего возраста (50,8 %), из них 33 ребенка первого года жизни (26,6 %), 30 детей с 1 года до 3 лет (24,2 %). Дети в возрасте с 3 до 7 лет составили 19,4 % (24 ребенка). Возрастные группы с 7 до 12 лет, и с 12 до 15 лет составили по 12,9 % каждая группа (по 16 детей), старше 16 лет было 5 человек (4 %) (рис. 1).
Структура заболеваний, формирующих ГЛС, представлена на рисунке 2. Одной из основных причин ГЛС явилась хроническая (реже затяжная) инфекция — 33,9 % случаев (42 ребенка), наиболее часто имеющая место у детей до 7 лет. До года более 60 % всей инфекционной патологии — это TORCH-синдром, который формируют цитомегаловирусная инфекция, сифилис, токсоплазмоз. С возрастом, как причина ГЛС, нарастает значимость инфекции вирусом гепатита В — от 10 % у детей первого года до 70 % у детей в возрасте 12-15 лет. Единичные случаи вирусного гепатита С в структуре ГЛС представлены во всех возрастных группах, в большей степени в возрасте 7-12 лет.узбассе №4(31) 2007
■ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
7-12 лет 12,9 %
Рисунок 1
Гепатолиенальный синдром в различных возрастных группах (п = 124)
12-15 лет 12,9 %
15-18 лет
4 %
3-7 лет 19,4 %
До 1 года 26,6 %
1-3 года 24,2 %
Рисунок 2
Структура гепатолиенального синдрома у детей в зависимости от возраста
□ Инфекции
0 Другие болезни печени
□ Врожденные нарушения обмена ЕЭ Онкогематологические
■ Внепеченочная портальная гипертензия
□ Соматическая патология
■ Аномалии развития, кисты
□ Неуточненная гепатоспленомегалия
0% 20% 40% 60% 80% 100%
от общего числа случаев (12 детей). В раннем возрасте имели место единичные случаи галактоземии, неуточненного липидоза и гликогенозы, а у детей старше 7 лет — болезнь Вильсона. Онкогематологические заболевания как причина ГЛС выявлены у 23 детей (18,5 %) до 12 лет. На первом году жизни — это опухоли брюшной полости, в том числе печени, гемолитические анемии. В более старшем возрасте ГЛС был обусловлен лейкозами, гемолитической анемией. Имели место гистиоцитоз Х (2 чел.) и первичные иммунодефицитные состояния (2 чел.). Внепеченочная портальная гипертензия выявлена в 4,8 % случаев (6 детей), возраст преимущественно 3-7 лет.
Соматическая патология в структуре причин ГЛС имела место в 13,7 % случаев (17 детей). У маленьких детей это рахит, синдром мальабсорбции и болезни сердца. С возрастом приобретали значение аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит). Единичные случаи аномалий развития и кист выявлены у детей до 7 лет — 2,4 % (3 ребенка). Причину ГЛС не удалось уточнить у 9,8 % (12 детей), преимущественно подростков.
Наибольшая частота выявления ГЛС у детей первых 3 лет жизни и преобладание в его структуре онкологических заболеваний требуют от врачей первичного звена более пристального внимания именно к этой возрастной группе. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения причин ГЛС, создания диагностических алгоритмов, определения показаний к госпитализации и инвазивным методам диагностики (биопсия печени).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Андронеску, А. Анатомия ребенка /Андронеску А. — Бухарест: «Меридиан», 1970.
2. Баранов, А.А. Детские болезни /Баранов А.А. — М.: «ГЭОТАР-
МЕД», 2004.
3. Берман, Р.Е. Педиатрия: Книга 5: Болезни органов пищеварения и мочевыделительной системы /Берман Р.узбассе
Пациенты с синдромом Жильбера: новая тактика ведения
Авторы: М.Б. Щербинина
М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор, Медицинский центр амбулаторного обслуживания детей и взрослых, г. Днепропетровск
В 1900 г. Николя Огюст Жильбер описал врожденную доброкачественную желтуху, названную впоследствии его именем – болезнь или синдром Жильбера (СЖ). Это один из наиболее часто встречающихся вариантов функциональных (негемолитических) гипербилирубинемий. СЖ сопровождает человека всю его жизнь, попадая в поле зрения врачей самых разных специальностей. Тактика ведения таких больных обычно вызывает много вопросов. Раньше предполагалось, что СЖ не имеет неблагоприятных последствий для здоровья и не нуждается в лечении. Однако за последние годы в представлениях о заболевании появилось много нового. Нам хотелось бы рассмотреть это на примерах клинического разбора пациентов.
Клинический случай № 1
Женщина, 23 лет, обратилась с жалобами на появление желтухи на фоне ОРВИ и приема в течение 2 дней комбинированного препарата, применяемого для лечения простуды. В препарат входит парацетамол, доза которого суммарно составила 4 г/сут.
До этого эпизоды желтухи пациентка не отмечала. Считала себя здоровой.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Из наследственного анамнеза удалось выяснить, что у деда по линии отца периодически возникала желтуха, о которой в семье говорили как о «незаразной желтухе».
Телосложение нормостеническое. Индекс массы тела (ИМТ) 22,4 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени – ниже реберной дуги на 1 см по срединно-ключичной линии, безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.
В результатах исследований повышение общего (78,2 мкмоль/л) и непрямого билирубина (61,6 мкмоль/л), АЛТ (54 МЕ). Другие показатели общего анализа крови и печеночного комплекса не изменены.
Клинический случай № 2
Мужчина, 27 лет, обратился с жалобами на появление тяжести, периодические боли в правом подреберье после приема алкоголя, жирной и/или жареной пищи, повышенную утомляемость.
Считает себя больным в течение 10 лет, когда после интенсивных спортивных тренировок стал отмечать пожелтение склер, сонливость, выраженную слабость. СЖ впервые установлен в 2004 г.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наследственный анамнез не отягощен.
Астенизирован. Телосложение гипостеническое. ИМТ 20,6 кг/м2. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка полости рта с легкой желтушностью.
При пальпации живота – болевые ощущения в правом подреберье. Границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
В результатах исследований отмечается повышение общего (52,4 мкмоль/л) и непрямого билирубина (41,3 мкмоль/л). Другие показатели общего анализа крови и печеночного комплекса не изменены.
Клинический случай № 3
Мужчина, 31 год, обратился по поводу тупой, практически постоянной боли в правом подреберье, усиливающейся после еды, ощущения горечи во рту, выраженной слабости.
Страдает гемолитической анемией. Диагноз установлен в возрасте 18 лет на основании результатов стернальной пункции, положительной реакции Кумбса, увеличения в периферической крови уровня ретикулоцитов. Периодически назначались курсы гормонотерапии. Ухудшение самочувствия отмечает после сильного стресса. Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина не поддалась достаточной коррекции кортикостероидами.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наследственный анамнез не отягощен.
Телосложение нормостеническое, ИМТ 23,8 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, край печени ниже реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, болезненный, уплотненный. Пальпируется увеличенная селезенка.
Эзофагогастродуоденоскопия: признаки анемии слизистой оболочки желудка.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Размеры печени – правая доля 150 мм, левая доля 96 мм, структура неоднородная; портальная вена – 13 мм. Размеры селезенки 148×61 мм, селезеночная вена – 10 мм. Размеры желчного пузыря 100×38 мм, стенка утолщена до 3,5 мм, в просвете пузыря густая желчь, хлопья, пристеночная взвесь, конкрементов нет. Заключение: гепатоспленомегалия с начальными признаками портальной гипертензии, хронического холецистита.
В результатах исследований отмечается снижение гемоглобина (89 г/л), повышение общего (104 мкмоль/л) и непрямого билирубина (87,7 мкмоль/л). После включения в терапию фенобарбитала в дозе 3 мг/кг/сут отмечена позитивная динамика уровня показателей билирубина. Через 5 дней терапии общий билирубин составил 40,9 мкмоль/л, непрямой билирубин – 30,6 мкмоль/л.
Клинический случай № 4
Мужчина, 24 лет, беспокоит периодически усиливающаяся желтушность кожи и склер, общая слабость, эмоциональная лабильность.
Страдает абдоминальной формой болезни Вильсона-Коновалова. Постоянно принимает пеницилламин в дозе 0,75 г/сут, витамин В6 100 мг/сут, метилпреднизол в дозе 8 мг/сут.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Отец пациента умер в возрасте 36 лет от цирроза печени неясной этиологии, вредных привычек не имел.
Астенизирован. Телосложение гипостеническое. ИМТ 19,6 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.
Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, край печени ниже реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, болезненный, уплотненный. Пальпируется увеличенная селезенка.
В результатах исследований снижение гемоглобина (108 г/л), повышение общего (76,1 мкмоль/л) и непрямого билирубина (53,3 мкмоль/л), АЛТ (48 МЕ).
УЗИ. Размеры печени – правая доля 154 мм, левая доля 98 мм, структура неоднородная; портальная вена – 14 мм. Размеры селезенки 148×63 мм, селезеночная вена – 10 мм. Размеры желчного пузыря 110×41 мм, стенка утолщена до 3,5 мм, в просвете пузыря – густая желчь, пристеночная взвесь, конкрементов нет. Заключение: гепатоспленомегалия, признаки хронического гепатита с трансформацией в цирроз печени, хронического холецистита.
Итак, у всех пациентов имеются проявления желтухи за счет увеличения содержания в крови непрямой фракции билирубина. Каждому больному были проведены лабораторные исследования для исключения сифилиса, ВИЧ, вирусных, в том числе острого гепатита в 1-м случае, первично холестатических и наследственных (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз) заболеваний печени. При этом были получены отрицательные результаты по всем маркерам в первых 3 случаях и характерные изменения для болезни Вильсона-Коновалова в 4-м – церулоплазмин крови 146 мг/л (норма 281-334 мг/л), суточная экскреция меди с мочой 382 мкг/сут (норма менее 50 мкг/сут). Исследования, касающиеся гемолитической анемии, подтвердили этот диагноз в 3-м случае.
Таким образом, в 1-м клиническом случае желтуха возникла впервые и требует уточнения. У остальных пациентов диагнозы установлены. Однако по пациенту с СЖ возникает вопрос о возможном присоединении сопутствующей гастроэнтерологической патологии. В двух последних клинических случаях следует проанализировать, почему лечение, назначенное по поводу основной патологии, не позволяет полностью купировать проявления желтухи. Возможно ли наличие СЖ у этих пациентов?
СЖ имеет высокую распространенность
До появления генетического диагноза полагали, что СЖ является редким заболеванием. В настоящее время по оценкам эпидемиологических исследований СЖ встречается от 5 до 10% в мировой популяции. Это каждый десятый житель Земного шара. По некоторым данным, количество гетерозиготных носителей может достигать 40%. Установлена высокая частота обнаружения СЖ среди населения стран Африки (до 36%), Германии (11%), Шотландии (10-13%), Испании (9%), низкая – среди азиатов (около 3%).
Среди больных СЖ преобладают мужчины (10:1).
Типичные клинические проявления и изменения лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с СЖ
В большинстве случаев СЖ выявляется у пациентов в возрасте 12-30 лет в виде постоянной или периодически появляющейся желтушности склер и кожных покровов. В этой связи при подозрении на СЖ рекомендуется проводить осмотр больного при дневном освещении. Желтушность кожного покрова и видимых слизистых оболочек становится хорошо заметной, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает 43-50 мкмоль/л и выше. Как правило, интенсивность желтухи при СЖ небольшая. Максимум – иктеричность склер, слизистой оболочки рта и субиктеричность кожи. Особое внимание следует уделить выявлению окрашивания стоп, ладоней, носогубного треугольника, подмышечных впадин.
Появление или усиление желтухи провоцируется физическим или психоэмоциональным перенапряжением, голоданием, пищевыми погрешностями, интеркуррентными заболеваниями, приемом некоторых медикаментов (сульфамидов, салицилатов и др.), гиперинсоляциями. Эти эпизоды сопровождаются слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, диспепсией (дискомфорт и невыраженные боли в области правого подреберья, подложечной области). Возможно также отсутствие вообще каких-либо жалоб и/или визуальных проявлений болезни.
Размеры печени чаще всего остаются в пределах нормы либо увеличены незначительно. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 раз (редко более) со значительным преобладанием непрямой фракции, остальные биохимические показатели крови и печеночные пробы не изменены.
При СЖ в 30% случаев повышен гемоглобин более 160 г/л, у 15% пациентов выявляется легкий ретикулоцитоз, у 12% – снижение осмотической стойкости эритроцитов. Увеличение содержания гемоглобина в крови связывают с его избыточным синтезом при повышенном уровне билирубина в крови и тканях. Вопрос о наличии скрытого гемолиза при СЖ (ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов) является темой многолетнего обсуждения.
Для диагностики СЖ применяется большое количество функциональных тестов (гипокалорийный, рифампициновый, с никотиновой кислотой и фенобарбиталом). Как пример приведем гипокалорийный тест. Ограничение пищевого рациона до 400 ккал в течение 72 ч вызывает увеличение уровня билирубина у всех людей. В случае отсутствия дефекта гена уровень билирубина редко повышается более чем на 9,6 мкмоль/л у мужчин и 4,1 мкмоль/л у женщин. Данный эффект более выражен у лиц с СЖ, при этом тест обладает большей чувствительностью у мужчин, чем у женщин.
Современные представления о патогенезе СЖ
В течение суток в организме человека образуется от 200 до 450 мг билирубина. В крови билирубин присутствует в двух фракциях – непрямой билирубин (образуется при распаде гемоглобина и ферментных систем с участием гема, не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, токсичен) и прямой (растворим в воде, менее токсичен, выводится из организма с желчью). Прямой билирубин образуется в печени после связывания с глюкуроновой кислотой, поэтому его также называют связанным или конъюгированным. Ключевым в этом процессе является фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ). В условиях недостатка УДФГТ непрямой билирубин не может быть связан в печени, что приводит к его повышению в крови и развитию желтухи.
Недостаток УДФГТ является отличительным признаком СЖ и связан с мутациями находящегося на 2-й паре хромосом (2q37) гена UGT1A1, кодирующего фермент. У пациентов с СЖ последовательность тимидин-аденин (ТА) повторов, которая служит сайтом присоединения ДНК-зависимой РНК-полимеразы, содержит один лишний повтор ТА (7 вместо 6). В результате – экспрессия гена понижена. В гомозиготном состоянии это приводит к снижению функциональной активности фермента примерно на 30%, у гетерозиготных носителей – на 14%.
СЖ может развиваться при трансплантации печени реципиенту от донора с генетическим дефектом. У этих больных после операции выявляется изолированное повышение билирубина за счет непрямой фракции, что свидетельствует о доминирующей роли печеночной УДФГТ в метаболизме билирубина.
Генетический анализ при СЖ
В настоящее время ученые имеют возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает диагноз СЖ. Материал для исследования – плазма крови. Обнаружение мутантного гена проводится путем прямой ДНК-диагностики посредством анализа промоторной области гена UGT1A1 на количество ТА-повторов. В норме (ТА)6/(ТА)6 – 6 ТА-повторов, соответствует нормальному генотипу; (ТА)6/(ТА)7 – динуклеотидная вставка (7 ТА-повторов) в гетерозиготной форме; (ТА)7/(ТА)7 – динуклеотидная вставка (7 ТА-повторов) в гомозиготной форме. 7 ТА-повторов в промоторной области гена UGT1A1 свидетельствует о снижении функциональной активности фермента УДФГТ и указывает на наличие СЖ.
Данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ниже приведены некоторые варианты передачи СЖ потомству. Если оба родителя страдают СЖ, то все их дети будут больны. Если один из родителей является носителем аномального гена, а другой болен, то вероятность заболевания у ребенка будет равняться 50%. Если один из родителей – носитель, а другой здоров, то 50% детей будут являться носителями, а 50% будут здоровы. Если оба родителя являются носителями этого синдрома, то вероятность рождения больных детей будет составлять 25%, носителями будут 50%, а остальные 25% окажутся здоровыми.
СЖ в аспекте фармакогенетики
В целом группа ферментов УДФГТ участвует в метаболизме большого количества веществ: гормонов (стероидные гормоны, гормоны щитовидной железы), катехоламинов, эндогенных метаболитов (желчные кислоты, билирубин), лекарств и их метаболитов, а также токсинов, включая канцерогены. В этой связи у лиц с наличием инсерции в промоторе гена UGT1A1 при приеме многих лекарственных препаратов, так называемых аглюконов, возможна манифестация СЖ. Для выведения из организма они должны, как и билирубин, соединиться с глюкуроновой кислотой, нагружая тот же самый фермент – УДФГТ, и, соответственно, вытесняя билирубин. В результате этого появляется желтуха. К слову, ингибированием процессов глюкуронизации собственными стероидными гормонами объясняют и высокую частоту распространенности СЖ среди мужчин с манифестацией заболевания в период полового созревания.
Что касается клинических исследований препаратов, для фармакологов важно различать истинную гепатотоксичность препарата и реакцию отдельных пациентов с СЖ. Так, при испытании тоцилизумаба, перспективного препарата для лечения ревматоидного артрита, у 2 из 1187 участников был высокий подъем уровня билирубина. Впоследствии оказалось, что оба пациента страдали СЖ (Lee J.S., Wang G., Martin N. et al., 2011). Это вывело препарат из под подозрения в истинной гепатотоксичности. Другой пример – противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с рибавирином. В процессе лечения подъем уровня билирубина в 17 раз был отмечен у 2 пациентов с СЖ. Отмена рибавирина привела к нормализации показателей билирубина (Deterling K. et al., 2009).
Сочетание СЖ с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Наиболее часто при СЖ выявляются заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Это обусловлено эмбриогенетическим сродством и функциональной связью между печенью, билиарным трактом и верхними отделами пищеварительного тракта, нарушением состава и реологических свойств желчи, характерных для СЖ, а также снижением детоксикационной функции печени. Установлено, что СЖ вносит существенный вклад в развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ). В частности, исследование 2009 г., в ходе которого 198 пациентов с ЖКБ и 152 человека без таковой были обследованы генетически на СЖ с разделением (ТА)6/(ТА)6 – гомозиготы без патологии; (ТА)6/(ТА)7 – гетерозиготы по СЖ; (ТА)7/(ТА)7 – гомозиготы по СЖ. В первой группе оказалось (ТА)6/(ТА)6 – 30,0%, (ТА)6/(ТА)7 – 46,5%, (ТА)7/(ТА)7 – 23,3%, во второй (ТА)6/(ТА)6 – 48,5%, (ТА)6/(ТА)7 – 33,5%, (ТА)7/(ТА)7 – 17,8%. Таким образом, среди тех, кто имеет СЖ, с высокой достоверностью (р=0,01) чаще встречается ЖКБ (Tsezou A., Tzetis M., Giannatou E., 2009). В 2010 г. был опубликован метаанализ, в который были включены 2816 пациентов с ЖКБ и 1617 человек без нее (Buch S., Schafmayer C., Volzke H. et al., 2010). Выяснилось, что больные с СЖ имеют высокий риск ЖКБ (р=0,018). При этом риск ЖКБ у мужчин увеличивается на 21,2% (р=0,046).
Нарушения со стороны нижних отделов пищеварительного тракта при СЖ чаще имеют функциональный характер. В литературе появились публикации о более редкой встречаемости среди пациентов с СЖ колоректального рака и болезни Крона.
Результаты диагностического поиска в приведенных клинических случаях
Наши пациенты относятся к представителям европейской популяции, следовательно, имеют высокий риск возникновения СЖ. Все участники – пациенты молодого возраста с невысокой интенсивностью желтухи за счет непрямой фракции билирубина. В каждом случае понятен фактор, провоцирующий появление или усиление желтухи с явлениями общей астенизации. В 1-м и 4-м случаях прослеживается наследственный анамнез.
Клинический случай № 1
После появления у женщины желтухи противопростудное средство, содержащее парацетамол, было отменено. Проводилась дезинтоксикационная терапия. При контрольном исследовании печеночного комплекса через 2 нед после выздоровления от ОРВИ показатели билирубина и АЛТ соответствовали норме. УЗИ органов брюшной полости отклонений не выявило.
Учитывая наследственный анамнез, женщина прошла генетическое обследование, которое подтвердило наличие СЖ – (ТА)7/(ТА)7.
Вывод: СЖ манифестировал на фоне ОРВИ и применения высокой дозы парацетамола, одним из основных путей метаболизма которого является конъюгация с глюкуронидами в печени.
Клинический случай № 2
Пациенту проведены дополнительные исследования. УЗИ органов брюшной полости. Размеры желчного пузыря 81×28 мм, стенка утолщена до 3 мм, содержимое – густая желчь, множественные камни, максимальный диаметр 6 мм. Заключение: ЖКБ, признаки хронического холецистита.
Вывод: у молодого мужчины с СЖ сформировалась ЖКБ, которая привела к усилению болевых и диспепсических проявлений.
Клинический случай № 3
Прием пациентом фенобарбитала в течение 5 дней позволил достичь снижения уровня непрямого билирубина в крови. Это может быть расценено как позитивный результат, подтверждающий наличие СЖ. Действие фенобарбитала основано на ферментативной индукции и активации фермента УДФГТ. К манифестации СЖ, вероятно, привел сильный стресс, который испытал больной.
Вывод: наличие у пациентов гемолитической анемии не исключает СЖ, а лишь утяжеляет его течение.
Клинический случай № 4
Учитывая сложность диагностического процесса и наследственный анамнез, мужчина прошел генетическое обследование, которое подтвердило наличие и болезни Вильсона-Коновалова, и СЖ – (ТА)7/(ТА)7. В данном случае имеет место постоянно повышенный уровень билирубина за счет непрямой фракции с повышением содержания их в крови и усилением желтухи в ответ на типичные провоцирующие факторы при СЖ.
Вывод: СЖ может сочетаться с другими наследственными заболеваниями. Так, описаны сочетания СЖ с синдромами Марфана, Элерса-Данло.
Особенности тактики ведения пациентов с СЖ
Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение обмена билирубина, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение для пациента. В случаях, представленных нами, для постановки диагноза были использованы известные клинические и лабораторные критерии. Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень. Из приведенных выше примеров видно, что даже у фенотипически (внешне) здоровых родителей может родиться ребенок с СЖ. Поэтому, если в родословной человека имеются случаи данного заболевания, рекомендуется пройти генетическое обследование на предмет мутации генов, отвечающих за развитие СЖ. По результатам анализов врач-генетик может определить, является ли человек носителем и как будет проходить наследование синдрома.
Учитывая высокую частоту СЖ в популяции, проведение генетического анализа рекомендуется также перед началом лечения с использованием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическими эффектами. В частности, это позволяет прогнозировать риск осложнений при терапии иринотеканом у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Немедикаментозное лечение и профилактика осложнений СЖ включают устранение факторов риска: ведение правильного образа жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание и т.п.), борьбу со стрессами (аутогенные тренировки), повышение иммунитета. Очень важной для пациента является минимизация лекарственных воздействий. В первую очередь это касается приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина, циметидина, левомицетина, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинилэстрадиола, парацетамола, диакарба, ментола, а также целого ряда других препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ.
Эпизоды желтухи, как правило, разрешаются самостоятельно, без применения лекарственных средств. Однако, если уровень билирубина превышает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как корвалол, барбовал, валокордин, поэтому часто применяют эти препараты (20-30-40 кап 3 р/сут в течение 1 нед), хотя эффект из-за низкой дозы фенобарбитала отмечается лишь у части пациентов. К индукторам ферментов монооксидазной системы гепатоцитов, кроме фенобарбитала, относят флумецинол, назначаемый в дозе 0,4-0,6 г (4-6 кап) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед (в Украине не зарегистрирован). Под влиянием этих препаратов снижается уровень билирубина в крови, исчезают диспепсические явления, но в процессе лечения возникают вялость, сонливость, атаксия. В таких случаях эти лекарственные средства назначают в минимальных дозах перед сном, что позволяет принимать их длительное время.
Выведение прямого билирубина возможно с помощью усиленного диуреза, применения активированного угля или других сорбентов, адсорбирующих билирубин в кишечнике. Посредством фототерапии достигается разрушение непрямого билирубина, фиксированного в тканях, тем самым высвобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращая его проникновение через гематоэнцефалический барьер.
Доброкачественность СЖ, состоящая в отсутствии исхода в цирроз печени, не исключает усугубление явлений дисфункции желчевыделительной системы, развитие хронического холецистита и формирование ЖКБ. Это наглядно подтверждается тремя из приведенных клинических случаев. В этой связи пациентам с СЖ в индивидуальном порядке назначаются гепатопротекторы – препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), фосфолипиды, силибинин, экстракт плодов расторопши пятнистой, экстракт листьев артишока, а также витаминотерапия, особенно витамины группы В.
На наш взгляд, чтобы предотвратить или уменьшить поражение билиарного тракта на фоне СЖ, наиболее целесообразно применение УДХК. Кроме ее известных позитивных эффектов, в эксперименте на крысах было показано, что УДХК способна уменьшать чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина. Так, в работе (Silva R.F., Rodrigues C.M., Brites D.Y., 2001) оценивали апоптоз в культуре нервных клеток (нейроны и астроциты) после инкубации с непрямым билирубином без и в присутствии УДХК. В первом варианте было отмечено повышение апоптоза клеток до 7 раз. Присутствие УДХК обеспечило защиту 60% нервных клеток в культуре, уровень апоптоза повысился чуть более 6%. Это актуальный момент, учитывая, что пациенты с СЖ имеют склонность к психосоматическим расстройствам.
УДХК используют в дозе 10-12 мг/кг в сутки. Возможно ее назначение в виде лечебного курса до разрешения процесса, например, устранения билиарного сладжа, профилактическими курсами по 3 мес 2 раза в год (весна-осень), либо в виде постоянного приема профилактической дозы 250 мг/сут однократно вечером.
В заключение необходимо отметить постепенное увеличение среди населения количества скрытых дефектов обмена, которые рано или поздно могут себя проявить. Перед учеными стоит задача создания условий для разумного и в то же время достаточно безопасного вмешательства в материальную основу наследственности с целью исправления таких дефектов. Это направление для будущих исследований.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія
15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Тактика ведення хворих із запальними захворюваннями кишечнику під час пандемії COVID-19Допоки COVID-19 є глобальною надзвичайною ситуацією, пацієнти із запальними захворюваннями кишечнику (ЗЗК) почувають особливе занепокоєння щодо ризику інфікування та продовження ними медикаментозної терапії. Ці оновлені клінічні рекомендації відображають сучасне розуміння проблеми COVID-19 та узагальнюють наявні вказівки для пацієнтів із ЗЗК і тих, хто за ними доглядає….
15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Фуга назначению пробиотиков при СОVID‑19: использовать или пренебречь?Новый вирус SARS-CoV‑2, виновник коронавирусной болезни‑19 (COVID‑19), внезапно ворвался в жизнь всего человечества, изменив устоявшиеся жизненные привычки и практически толкнув мир на грань гибели, спровоцировав развитие пандемии. Несмотря на появление первых стандартов лечения и активное проведение вакцинации, количество инфицированных и умерших от COVID‑19 пока продолжает измеряться миллионами, появляются новые (более агрессивные) мутации вируса, растет количество случаев с тяжелым течением заболевания и фатальными последствиями; все это делает проблему единоборства и противостояния SARS-CoV‑2 глобальной и животрепещущей….
15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Потенціал бактерій роду Bacillus як пробіотиківБактерії роду Bacillus завдяки здатності утворювати спори широко розповсюджені в природі й трапляються повсюдно – в ґрунті, воді, повітрі, харчових продуктах, а також в організмі людини та тварин [1, 2]. Характерною особливістю бацил є також їхня висока й різнобічна біологічна активність. Вони характеризуються вираженим антагонізмом до широкого спектра збудників захворювань людини та тварин, синтезують різні за своєю природою й механізмом дії сполуки з протимікробною активністю, а також ферменти, амінокислоти, полісахариди, вітаміни….
15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Новітні технології в діагностиці та лікуванні хвороб печінки17-18 червня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «ІХ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології». Під час заходу пролунали тематичні виступи провідних вітчизняних і закордонних науковців, присвячені актуальним питанням діагностики, лікування та профілактики захворювань травного тракту. Значну увагу аудиторії привернув сателітний симпозіум компанії «Абботт» щодо новітніх технологій у діагностиці та лікуванні хвороб печінки….
Спленомегалия у детей и подростков
Abstract
В отличие от других лимфоидных тканей, составляющих иммунную систему, селезенка, как ее самый большой орган, напрямую связана с кровообращением. Помимо основной задачи по отфильтровыванию микроорганизмов, белков и избыточных или патологически измененных клеток крови, в этом органе также инициируются гуморальные и клеточные иммунные ответы. Селезенка не пальпируется при физикальном обследовании у большинства, но не у всех здоровых пациентов.Правильный диагноз спленомегалии у детей и подростков должен учитывать возрастные контрольные значения размера. В настоящее время ультразвуковое исследование используется для измерения размера селезенки и определения причин морфологических изменений, связанных с увеличением размера органа. При диагностировании спленомегалии необходимо учитывать огромное количество возможных причин. Среди них инфекционные агенты, гематологические нарушения, инфильтративные заболевания, гиперплазия белой пульпы, застойные явления и изменения в составе и структуре белой пульпы в результате иммунологически опосредованных заболеваний.В этом обзоре делается попытка обсудить исчерпывающий список дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать клинически у детей и подростков.
Ключевые слова: спленомегалия, детство, подростковый возраст, патофизиология, инфекции, инфильтративные заболевания, гематологические нарушения, иммунологические расстройства
Введение
Спленомегалия не рассматривается как отдельное заболевание, а скорее как потенциальный симптом, связанный с различными расстройствами . У здоровых людей селезенка в большинстве случаев не пальпируется.Следовательно, у пациента со спленомегалией может быть ряд клинических признаков и результатов лабораторных исследований или визуализации, которые обычно связаны с различными заболеваниями, начиная от самоограничивающихся доброкачественных и заканчивая инфекционными нарушениями или даже злокачественными новообразованиями. Таким образом, обнаружение увеличенной селезенки у пациента должно быть тщательно исследовано, чтобы установить этиологию, которая в некоторых случаях может представлять диагностическую проблему.
Установить практическое клиническое определение спленомегалии нетривиально, к тому же не существует общепринятой классификации спленомегалии.Длина или вес органа обычно используются для характеристики его размера. У взрослых селезенки обычно составляют менее 14 см в самом длинном краниокаудальном диаметре, умеренно увеличенные селезенки имеют длину 14-20 см, а сильно увеличенные селезенки превышают 20 см (1). Что касается веса, селезенка весом 500–1000 г классифицируется как спленомегалическая, а более 1000 г классифицируется как «массивная». У взрослых клиническое проявление пальпируемой селезенки обычно рассматривается как спленомегалия, но если применяется процедура визуализации, считается, что до 16% этих органов имеют нормальный размер (2).У детей любая категоризация должна учитывать возрастное увеличение размера органа (3) ().
Диапазон размера селезенки (продольный диаметр), оцениваемый с помощью ультразвукового исследования в зависимости от возраста у кавказцев (подробности см. В таблице 2 . , нормальный диапазон обозначает от 2,5 до 97,5 процентилей). Рисунок изменен из (3).
Целью этой статьи является краткое изложение основных анатомических особенностей, физиологического фона и нарушений, вызывающих спленомегалию. Это может помочь педиатру выработать систематический подход к выявлению серьезного заболевания, включая пациентов с изолированной спленомегалией.
Анатомия и физиология
Селезенка расположена в верхнем левом углу брюшной полости между дном желудка и диафрагмой, рядом с реберным краем между 9-м и 11-м ребрами (4). Связки фиксируют селезенку в ее нормальном положении, и отсутствие или ненормальная слабость этих поддерживающих элементов может вызвать так называемую блуждающую селезенку. Это редкое клиническое заболевание преимущественно поражает детей младше 10 лет с частотой 0,2% (5). Если селезенка прикреплена только к одной удлиненной сосудистой ножке, такая ситуация предрасполагает к перекруту и серьезным осложнениям и называется блуждающей селезенкой.
Селезенка представляет собой самый большой орган лимфатической системы с губчатым красновато-пурпурным видом из-за его плотной васкуляризации. Поверхность образована компактной капсулой из фиброэластичной ткани, содержащей несколько гладких мышечных волокон. Капсула защищает орган и способствует его расширению и сокращению. Он разделен на множество более мелких внутренних частей, называемых дольками (). Паренхима селезенки называется пульпой и содержит два разных типа тканей, называемых белой пульпой (25% от общего объема селезенки) и красной пульпой, каждая из которых выполняет определенные физиологические функции.
(A) Организация макроскопических видимых структур в селезенке человека и схематическое изображение кровеносных сосудов, белой и красной пульпы. Исходное фото из (6). (B) Принципиальная схема микроструктуры селезенки. Подробности см. В тексте. (C) Схематическое изображение венозного синуса, расположенного в тяжах красной пульпы. Клетки крови из связок собираются в венозные синусы только в том случае, если им удается пройти через щели между эндотелиальными клетками (показаны красными стрелками).Рисунок изменен из (7).
Белая пульпа, заключенная в красной пульпе, в основном лимфатическая и участвует в функции иммунной системы. Центральные артерии (артериальные сосуды среднего размера, кровоснабжающие каждую дольку) окружены Т- и В-лимфоцитами, образующими агрегаты, периартериолярными лимфатическими оболочками (доминирующими Т-клетками) и фолликулами (лимфатическими узлами с преобладанием В-клеток (). краевая зона, разделяющая белую и красную пульпу, которая богата макрофагами и дендритными клетками, патогенами, e.g., микроорганизмы и антигены в виде частиц из кровотока отфильтровываются и представляются лимфоцитам, находящимся в белой пульпе (4). Лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки взаимодействуют для создания гуморального иммунного ответа через пролиферацию B-лимфоцитов и врожденного иммунного ответа через передачу сигналов цитокинов и фагоцитоз (7). Селезенка играет важную роль в синтезе иммуноглобулина G, пропердина, который является важным компонентом альтернативного пути активации комплемента, и иммуностимулирующего тетрапептидного туфцина (8).
Большую часть объема селезенки (75%) составляет красная пульпа, состоящая из ретикулярной соединительной ткани, которая включает венозные синусы, тяжи и перисинусоидальные макрофаги селезенки. Микроструктура селезенки представлена на схематической диаграмме в. Начальные сегменты синусоидных капилляров окружены специальными многоклеточными структурами, называемыми капиллярными оболочками. У людей эти специализированные сосудистые капилляры расположены дистальнее точек ветвления терминальных артериол красной пульпы.Помимо скоплений В-лимфоцитов, они включают специализированные клетки внутренней оболочки кубовидной формы, окруженные макрофагами (9, 10). Клетки стромальной оболочки, возможно, играют роль в обогащении макрофагов и В-лимфоцитов в том месте, где антигены впервые попадают в селезенку, но их конкретная конкретная роль является предметом текущих исследований (11).
Примерно 5% объема сердечного выброса проходит через селезенку каждую минуту (12). 90% этого объема крови переходит в красную пульпу (13).Микроциркуляция селезенки человека бывает как открытой, так и закрытой, при этом открытая часть составляет основную часть.
Когда кровь покидает открытые концы артериол красной пульпы селезенки (), она питает открытую микроциркуляцию в ретикулярной соединительной ткани красной пульпы без эндотелиальных барьеров. Незначительная часть закрытой микроциркуляции образована всего несколькими соединениями между капиллярной сетью красной пульпы и венулами красной пульпы (11).
Из открытой микроциркуляции в красной пульпе кровь повторно собирается для венозного оттока.На этом этапе для попадания в венозные капилляры селезенки кровоток должен замедлиться, чтобы позволить клеткам протиснуться через щели между эндотелиальными клетками. Эритроциты с изменениями мембраны, приводящими к нарушению деформируемости из-за наследственных дефектов мембран (сфероцитоз, эллиптоцитоз) или гемоглобинопатий (серповидноклеточная анемия, талассемия), а у здоровых людей стареющие эритроциты не могут проходить через щели (). Таким образом, именно здесь происходит деградация старых эритроцитов за счет фагоцитоза макрофагами красной пульпы.Венозные синусы образованы параллельной выстилкой из эндотелиальных клеток, которые соединены стрессовыми волокнами с кольцевыми волокнами (). Сокращение стрессовых волокон приведет к образованию щелей между эндотелиальными клетками. Ширина этих щелей регулирует прохождение клеток крови и плазмы крови из тяжей красной пульпы в пазухи и далее в венозную систему (7).
Эпидемиология спленомегалии
Спленомегалия — редкая находка. В США оценочная распространенность находится в диапазоне ~ 2% от общей численности населения (14).Заболеваемость спленомегалией сильно зависит от географического положения, отражающего этиологию, поскольку причины могут варьироваться в зависимости от заболеваний, распространенных в данной области (15). В Азии и Африке очень распространена тропическая спленомегалия, вызванная малярией, серповидно-клеточной анемией или шистосомозом (16). Что касается основных причин спленомегалии, различия между развивающимися и развитыми странами довольно очевидны (17). Даже между больницами из разных регионов одной страны причины спленомегалии могут различаться (18).
На размер селезенки могут влиять различия между людьми и представителями разных национальностей, а также влияющие генетические или инфекционные факторы (). В странах западного мира основными заболеваниями всех возрастных групп, вызывающими спленомегалию, являются в порядке убывания частоты гематологические заболевания, заболевания печени, инфекции, застойные или воспалительные заболевания и болезни накопления метаболизма (17, 18). У педиатрических пациентов в группе гематологических заболеваний наиболее частыми диагнозами, связанными со спленомегалией при постановке диагноза, являются острый лейкоз, лимфома, гемолитическая анемия, хронический миелоидный лейкоз и ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.
Таблица 1
Причины спленомегалии следует учитывать у лиц разной этнической принадлежности из-за мешающих генетических или инфекционных факторов (19).
| Средиземноморская этническая принадлежность | Африканская этническая | Азиатская этническая | Ашкенази Еврейская этническая принадлежность | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Заболевание с повышенной заболеваемостью | Талассемия Серповидно-клеточная анемия | Серповидно-клеточная анемия, Наследственный пиропойкилоцитоз Малярия | Портальная гипертензия вторичная по отношению к нецирротической портальной гипертензии фиброз, Малярия | Гаучера -Pick болезнь | Наследственный сфероцитоз Дефицит пируваткиназы |
Нормальный диапазон размера селезенки
Увеличение размера селезенки может быть продемонстрировано при клиническом обследовании (пальпируется селезенка, превышающая левую реберную мышцу). аргина более чем на 2 см) и / или процедуры визуализации.Его средний размер примерно соответствует индивидуальному кулаку (у взрослых 10–12 × 7–8 × 3–4 см, масса 150–200 г, для детей см.). Самый длинный краниокаудальный диаметр можно легко определить количественно с помощью ультразвука. Как показывает опыт, с возраста малышей и до полового созревания формула
Таблица 2
Возрастные вариации параметров размера селезенки (объем, диаметры, отношение продольного диаметра селезенки к мечевидно-лобковому расстоянию), определяемые ультразвуковой оценкой. в N = 317 здоровых детей и подростков с нормальной массой тела и ростом (3–97% перцентиль) обоих полов и европейского происхождения [Подробнее см. (3)].
| Переменная | среднее значение | SD | среднее | 25-е | 75-е | 07 9008 007 2.5 | Объем (см 3 ) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–18 лет | 81,0 | 51,4 | 70,8 | 41.2 | 105,8 | 13,2 | 221,2 | ||||||||
| 0–3 года | 33,1 | 15,5 | 31,9 | 23,5 | 37,9 | 9,3 | 68,3 | ||||||||
| 74,9 лет | 30,1 | 70,2 | 54,8 | 90,2 | 30,1 | 147,4 | |||||||||
| 11–18 лет | 125,5 | 52,1 | 111,2 | 90,5 | 153.0 | 42,0 | 264,6 | ||||||||
| Продольный диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 8,4 | 1,8 | 8,4 | 6,9 | 9,7 | 4,6 | 11,7 900 | 0–3 года | 6,2 | 1,1 | 6,4 | 5,7 | 6,8 | 3,5 | 8,7 |
| 4–10 лет | 8,4 | 1,0 | 8.3 | 7,7 | 9,1 | 6,4 | 10,6 | ||||||||
| 11–18 лет | 9,9 | 1,2 | 9,9 | 9,1 | 10,8 | 7,8 | 12,5 | ||||||||
| 7,8 | 12,5 | ||||||||||||||
| диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 3,2 | 0,8 | 3,2 | 2,6 | 3,7 | 1,7 | 4,9 | ||||||||
| 0–3 года | 2.4 | 0,5 | 2,3 | 2,1 | 2,7 | 1,4 | 3,4 | ||||||||
| 4–10 лет | 3,2 | 0,6 | 3,2 | 2,8 | 3,5 | 2,0 | 4,5 | ||||||||
| 11–18 лет | 3,8 | 0,7 | 3,8 | 3,4 | 4,2 | 2,6 | 6,0 | ||||||||
| Отношение продольного диаметра селезенки к | |||||||||||||||
| расстояние мечевидного отростка% | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 35.8 | 5,5 | 35,5 | 32,6 | 38,8 | 25,7 | 47,4 | ||||||||
| 0–3 года | 37,8 | 5,7 | 37,2 | 34,3 51,9 | 41,4 | 27,1 | |||||||||
| 4–10 лет | 35,2 | 5,9 | 35,2 | 31,8 | 37,7 | 25,5 | 52,1 | ||||||||
| 11–18 лет | 35,0 | 4.3 | 34,4 | 32,1 | 37,9 | 26,2 | 45,2 | ||||||||
длина селезенки [см] = 6 см + 1/3 см в год
является применимым подходом (20). Однако, как предостережение, селезенка пальпируется у 5–10% всех здоровых детей и примерно у 30% всех здоровых новорожденных.
Частота спленомегалии уменьшается с возрастом, поскольку соотношение объема селезенки и объема брюшной полости со временем снижается (3). Наиболее важно то, что для постановки правильного диагноза спленомегалии обязательно иметь нормальные значения, зависящие от возраста и пропорции тела, для педиатрической популяции из соответствующей географической области (21–27).Оценка размера селезенки должна производиться с помощью ультразвука, который в последние десятилетия стал надежным методом выбора и может быть легко выполнен (3, 15, 28).
Физиологические изменения размера селезенки
Селезенка может содержать ~ 8% от общего количества эритроцитов тела, которые плотно упакованы, что приводит к высокому гематокриту органа около 80% (29). Изменения размера селезенки отражают сниженную или повышенную адренергическую активность (30). В состоянии покоя, когда способность транспортировки кислорода превышает потребности организма, селезенка демонстрирует состояние с низким гематокритом и низкой вязкостью, в то время как во время максимальной нагрузки или апноэ (стрессовая способность транспортировки кислорода) селезенка может уменьшиться в своем объеме примерно на 40%.Сокращение, по-видимому, является активным ответом, опосредованным альфа-адренергическими волокнами в селезеночном нерве (31), но также обсуждался пассивный коллапс, вторичный по отношению к снижению кровотока (стадия высокого гематокрита) (32). Во время максимальной нагрузки или погружения с апноэ до 50% крови, хранящейся в селезенке, передается в активную циркуляцию (33, 34). Однако, учитывая относительно небольшой размер селезенки у людей, увеличение общего объема циркулирующей крови составляет <2%, а повышение гематокрита - <10% (31).Таким образом, любое влияние на физическую работоспособность, вероятно, будет небольшим.
Во время беременности происходят сердечно-сосудистые и гемодинамические изменения, поскольку объем крови роженицы постепенно увеличивается в течение 9 месяцев гестации, достигая увеличения к сроку на 40% (35). Тесно связанный с этим увеличением объема плазмы, селезенка увеличивается в размере на 50% в соответствии с уравнением: (36) площадь селезенки [см 2 ] / ИМТ [кг / м 2 ] = 1,598 + (0,032 × гестационный возраст [недели]).
Патологическое увеличение размера селезенки
Поскольку существует множество потенциальных причин спленомегалии, требуется тщательное и тщательное обследование, которое может вызвать затруднения при поиске основной причины (8, 37).Ситуации острой кровопотери, терапевтического снижения гематокрита по отношению к объему плазмы (гемодилюция) и инфекции — все это приводит к физиологическому преходящему увеличению селезенки, которое полностью обратимо после исчезновения вызывающего триггера (38). Основной процесс можно классифицировать по этиологии и сгруппировать по шести основным механизмам:
i) инфекционные агенты,
ii) гематологические нарушения,
iii) инфильтративные заболевания
iv) гиперплазия белой пульпы,
v) застой и
vi) иммунологически опосредованные заболевания.
Эти механизмы вызывают общую спленомегалию. Кроме того, очаговые поражения (абсцессы, кисты — врожденные или посттравматические псевдокисты, гемангиома, в редких случаях первичная лимфома, метастазы) обычно не приводят к общему увеличению размера органа. Тем не менее, очаговые поражения могут быть легко идентифицированы с помощью ультразвукового исследования, поскольку обычно поражаются только определенные области органа.
Гиперспленизм (синоним: гиперспленический синдром) следует отличать от спленомегалии.(39) Это определяется значительным сокращением одного или нескольких типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в сочетании со спленомегалией и компенсаторным увеличением соответствующих клеток-предшественников в костном мозге. Основное отличие состоит в том, что гиперспленизм — это функциональная аномалия селезенки, а спленомегалия — структурная аномалия. Гиперспленизм — частое проявление у пациентов с портальной гипертензией (40). Кроме того, это связано с хроническим внутрисосудистым гемолизом, который может привести к активации тромбоцитов и тромбозу (см. Ниже).
(i) Инфекции
Селезенка является самым большим органом лимфатической ткани и единственным лимфатическим органом, который непосредственно участвует в кровообращении. Во время острых или хронических инфекций, включая вирусы, бактерии, грибки и микобактерии (), селезенка выполняет усиленную работу по очистке от антигенов и выработке антител. Эта задача достигается увеличением количества ретикулоэндотелиальных клеток, содержащихся в селезенке, и, таким образом, это увеличение иммунных функций может сопровождаться спленомегалией.
Таблица 3
Патогенетические механизмы, способствующие спленомегалии при определенных заболеваниях, и полезные дальнейшие исследования для установления диагноза.
| Патомеханизм | Болезнь | Дальнейшие исследования | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Инфекции | ВЭБ, ЦМВ, бактериальный сепсис, малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз, бородоплазмоз , риккетсиоз, туберкулез, грибковые инфекции | Лихорадка? CRP? Специфическая серологическая оценка антигенов / антител, ПЦР как чувствительный инструмент | |||
| Абсцесс селезенки или печени, холангит | УЗИ брюшной полости | ||||
| Гематологические нарушения | Гемолитические анемии Дефекты мембраны эритроцитов (например,g., сфероцитоз) Дефекты гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия) Аутоиммунные механизмы | Общий анализ крови, микроскопическое исследование мазка периферической крови, ЛДГ, ретикулоцитоз, билирубин, кислотный лизис, Hb-электрофорез | |||
| Резус- и AB0-эрихробластоз | Только у новорожденных, тест Кумбса | ||||
| Инфильтративные заболевания | Образование экстрамедуллярных клеток крови (максимально стимулированное кроветворение при талассемии, как следствие замещения здорового кроветворения инфильтрацией костного мозга злокачественные клетки, миелофиброз, остеопетроз) | Hb-электрофорез, аспирация костного мозга, биопсия костного мозга Рентгеновский снимок голени при остеопетрозе | |||
| Лейкоз (ХМЛ и ЮММЛ с медленным прогрессированием) | Мониторинг с фиксированными интервалами|||||
| Лимфома, метастаз | Кто le МРТ тела | ||||
| Болезни накопления (M.Gaucher, M. Niemann-Pick, GM1-Gangliosidosis, M. Hunter, M. Hurler, Mucolipidosis) | Конкретные метаболиты, присутствующие в моче и / или крови, активность определенных ферментов в лейкоцитах | ||||
| Гиперплазия моно- система цитов / макрофагов / гистиоцитов | Саркоидоз | Сложно, поскольку не существует специфических биомаркеров, может потребоваться биопсия | |||
| Застой кровотока | Портальная гипертензия (цирроз печени, фиброз печени, множественные заболевания печени, тромбоз воротной вены , кавернома) | УЗИ брюшной полости | |||
| Застойная сердечная недостаточность | Эхокардиография | ||||
| Иммунологические опосредованные заболевания | Системный ювенильный идиопатический артрит (Morbus Still) | Воспаление суставов, спайковая лихорадка | |||
| Системная красная волчанка (СКВ) | Трудно ,> 4 из 11 критериев ACR | ||||
| Системный склероз (SS) | Нет единого диагностического теста, диагноз обычно основывается на клинических характеристиках и целевых исследованиях, таких как капилляроскопия ногтевого ложа | ||||
| Болезнь Вегенера | Антинуклеарная антитела (ANA +) | ||||
| Полимиозит / дерматомиозит | Исключение злокачественных новообразований в случаях спленомегалии | ||||
| Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD) | В соответствии с перечнем для SLE, SS и полимиозита | Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) | CRP, Сывороточный амилоид A, белок S-100, мутации в гене MEFV | ||
| Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) | «Двойной отрицательный» CD3 + CD4 — CD8 — Т-лимфоциты крови обычно повышены (> 5% практически патогенных микроорганизмов). nomonic for ALPS) | ||||
| Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) | IL2-R, ферритин, сывороточные триглицериды, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза, коагулопатия | ||||
| histipsilis биопсии Langerha. органы, CD1a + гистиоциты, мутация BRAFv600E в 50% случаев |
В молодом подростковом возрасте острая инфекция EBV (мононуклеоз, «болезнь поцелуев студентов») является очень частой причиной спленомегалии, которая обычно связана с боль в горле, лихорадка и лимфаденопатия.Отмечены редкие случаи разрыва селезенки после минимальной травмы (41, 42).
Спленомегалия часто является впечатляющим признаком малярийной инфекции . Хотя эта паразитарная инфекция редко наблюдается в странах западного мира, она представляет собой очень частую причину спленомегалии во всем мире. Повторяющиеся приступы малярии вызывают аномальный иммунный ответ, приводящий к массивной гиперреактивной малярийной спленомегалии (43). Кроме того, у бессимптомных лиц, хронически инфицированных малярией, в селезенке накапливается большая биомасса эритроцитов, инфицированных жизнеспособными молодыми и зрелыми паразитами (44).
В AIDS селезенка обычно увеличена из-за хронической виремии или оппортунистических инфекций (45). Хронический I.V. злоупотребление наркотиками совпадает с легкой спленомегалией, вероятно, из-за хронического инфекционного сепсиса низкого уровня.
В области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток мобилизация стволовых клеток из костного мозга здоровых доноров в кровоток достигается 5-дневным введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) .Этот сценарий имитирует бактериальный сепсис, поскольку уровни G-CSF в сыворотке достигают аналогичной высоты. Сообщалось также, что это лечение связано с преходящим умеренным увеличением селезенки (среднее увеличение в длину 11 мм, диапазон 0–28 мм) у здоровых взрослых доноров (46). Данные по детям пока отсутствуют.
(ii) Доброкачественные гематологические заболевания
Иммуно-опосредованное разрушение эритроцитов (47), лейкоцитов или тромбоцитов, приводящее к цитопении (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуноопосредованная нейтропения, синдром Фелти, вторичная иммунная тромпения острая / первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура) может привести к спленомегалии.(48–50) Общий анализ крови и тщательное микроскопическое исследование мазка крови — это первые диагностические шаги, за которыми следует электрофорез на гемоглобин при подозрении на талассемию или серповидно-клеточную анемию. Среди гемолитических анемий, не вызванных дефектами синтеза гемоглобина мембранные нарушения , такие как сфероцитоз или эллиптоцитоз, являются наиболее распространенными расстройствами, которые могут быть неспецифичны с помощью теста на кислотный лизис или, более конкретно, в специализированных лабораториях на сфероцитоз с помощью эозина-5 ‘ цитометрия флуоресцентного окрашивания -малеимида (EMA) и эктацитометрия с осмотическим градиентом для определения эллиптоцитоза (51–55).
Кризис секвестрации селезенки у детей серповидно-клеточная анемия и в составном Гемоглобин S-бета-талассемия играет особую роль, поскольку до 30% этих детей могут заболеть этим опасным для жизни заболеванием с уровнем смертности до 15% ( 56). Этому способствует вазоокклюзия венозной селезенки, в результате которой большая часть общего объема крови оказывается внутри селезенки. Это может привести к резкому и быстрому падению уровня гемоглобина, что приведет к гиповолемическому шоку и возможной смерти (57).Каскад патогенных событий, приводящих к кризису секвестрации селезенки, все еще остается предметом дискуссий. Вероятно, инфекционные состояния могут способствовать образованию серповидных клеток в красной пульпе селезенки. Снижение кровотока в частях пуповины, рядом с дренирующей веной или внутри нее, связано с местным снижением концентрации кислорода и увеличивает образование серповидных клеток. Этот сценарий может быть преходящим и обратимым или привести к обширному необратимому инфаркту. Последовательные множественные инфаркты селезенки вызывают фиброз селезенки и рубцевание (58).Со временем это приведет у педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией или сложной Hb-S-бета-талассемией к небольшой аутоинфарктной селезенке, обычно диагностируемой у подростков. Кризис секвестрации селезенки редко встречается у взрослых, потому что он может возникнуть только в функционирующей селезенке. Однако, если функция селезенки сохраняется, этот тип криза может развиться у пациентов позднего подросткового или взрослого возраста.
(iii) Инфильтративные заболевания
Неопластические клетки , в основном состоящие из гематологических злокачественных новообразований (ходжкинская и неходжкинская лимфома, острые и хронические лейкемии, миелопролиферативные заболевания) более или менее регулярно проникают в селезенку (вызывая инфильтрацию селезенки) 59.Эти заболевания следует особенно учитывать при жалобах на конституциональные симптомы и потерю веса. Бессимптомная спленомегалия может быть единственным физическим признаком хронического миелолейкоза у одной трети педиатрических пациентов (60). Аномальный мазок периферической крови и исследование костного мозга или биопсия лимфатических узлов подтверждают ключевые выводы при постановке диагноза инфильтрации злокачественных клеток.
В случае нарушения функции костного мозга (например, фиброза, инфильтрации злокачественными клетками) селезенка может возобновить в послеродовой жизни свою эмбриональную роль в образовании клеток крови.За пределами внутриутробной жизни этот процесс, называемый экстрамедуллярным кроветворением , всегда следует рассматривать как патологическую находку. Это приводит к значительному увеличению размера органа и может стать крайне тяжелым при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, остеомиелофиброз) или гематологических нарушениях (остеопетроз, талассемия), встречающихся с очень низкой частотой в педиатрической популяции (61). . В качестве патологических механизмов, помимо пролиферации кроветворных клеток per se , также закупориваются синусоиды, вызывая спленомегалию из-за притока крови.
Среди всех инфильтративных заболеваний, вызывающих спленомегалию, болезни накопления гликогена наблюдаются редко (62). Если исключены другие, более частые причины, эту сущность, указанную в списке, следует рассматривать у пациентов с клиническими признаками, соответствующими врожденным ошибкам метаболических болезней накопления (63). Спленомегалия может быть единственным симптомом у некоторых детей, и идентификация конкретных метаболитов, присутствующих в моче и / или крови, или снижение активности определенных ферментов в лейкоцитах, подтвердит предполагаемый диагноз, связанный с этой группой наследственных заболеваний.
(iv) Гиперплазия белой пульпы
Известно, что активация и гиперплазия системы моноцитов / макрофагов в селезенке также играют причинную роль в спленомегалии. Саркоидоз — системное воспалительное заболевание, включающее аномальные скопления воспалительных клеток, которые образуют комки в пораженных органах, называемые гранулемами. Гранулемы состоят из плотно упакованных кластеров клеток с центральным ядром из макрофагов, эпителиоидных гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и неизвестных саркоидных антигенов, окруженных лимфоцитарным воротником.Микроскопическое поражение селезенки присутствует примерно в 75% случаев, но процедуры визуализации (КТ, УЗИ, МРТ) выявляют бесчисленные небольшие гиподенсные узелки только примерно в 5–10% случаев (64). У педиатрических пациентов в возрасте от 8 до 15 лет наблюдается почти универсальное поражение легких с легкой спленомегалией. Дополнительные органы, такие как глаз, кожа и печень, поражаются в 30–40% случаев (65, 66). У детей в возрасте 5 лет и младше инфильтрация селезенки наблюдается редко, но обычно наблюдается триада увеита, артропатии и кожной сыпи.
(v) Застой
Тесное анатомическое соединение системы воротной вены с селезеночной веной приводит к вторичному увеличению селезенки в случае блокады венозного кровотока. Гипертензия воротной вены выше нормы (1–5 мм рт. Ст.) Может возникать из-за повышенного внутрипеченочного сосудистого сопротивления (67). При дальнейшем повышении портального давления выше 10 мм рт.ст. возникают дополнительные осложнения из-за образования портосистемных коллатералей, которые могут способствовать варикозному расширению вен пищевода и желудка с высоким риском кровотечения и летального исхода.
Цирроз печени и шистосомоз являются основными причинами повышения давления в воротной вене во всем мире. Кроме того, с различной частотой в зависимости от страны, множественные гепатобилиарные нарушения могут вызывать вторичную спленомегалию (вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, холангит, холедокальную кисту, атрезию желчных путей, дефицит альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, M. Вильсона, первичный склерозирующий холангит, галактоземия, синдром Алажиля и др.). Отклонения от нормы при физикальном обследовании в сочетании с повышенным уровнем печеночных ферментов и аномальными изображениями печени являются обычными краеугольными камнями при постановке диагноза заболевания печени. Возникающая в результате вторичная спленомегалия гистологически характеризуется увеличением размера красной пульпы с последующим фиброзом и накоплением нагруженных гемосидерином макрофагов. Выявленные при гистологическом исследовании сидеротические узелки селезенки, соответствующие так называемым тельцам Гамна-Ганди, проявляются на МРТ как точечные очаги низких сигналов Т1 и Т2 (68, 69).
Тромбоз печеночной вены ( синдром Бадда Киари ) может возникать внезапно, после чего вена может повторно канализоваться, а может и нет (70). У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, связанными с повышенным сопротивлением портальному току, повторная канализация наблюдается реже. Если печеночная вена не реанализируется или реанализируется только частично, коллатеральные вены расширяются и становятся серпигинозными. По разному эти серпигинозные сосуды стекают в левую и правую воротные вены или более дистально в печень.Дополнительные связи могут также существовать с перихолекистозными венами. Как следствие, происходящее по-разному в течение периода времени от недели до года, нормальная однопроточная воротная вена заменяется многочисленными извилистыми венозными сосудами, проявляющимися в виде кавернозной трансформации воротной вены, которую также называют портальной. кавернома (71). Частота гиперспленизма в сочетании со спленомегалией у пациентов с портальной гипертензией высока.
Застойная спленомегалия — классический признак скопления органов при декомпенсированной сердечной недостаточности .Недостаточность правого желудочка, левого желудочка или глобальную сердечную недостаточность можно определить с помощью эхокардиографии и может проявиться как острое или хроническое заболевание. Основные причины многочисленны и не могут быть обсуждены в контексте этой статьи. Застойная спленомегалия, вызванная сердечной недостаточностью, обычно сопровождается клиническими проявлениями снижения общей работоспособности, одышки, отека легких, сердечной астмы и периферических отеков. Пациентов со спленомегалией из-за сердечной недостаточности необходимо лечить, ориентируясь на первопричину (72).
(vi) Иммунологически опосредованные заболевания
Заболевания соединительной ткани могут быть связаны со спленомегалией. Эти расстройства в большинстве случаев вызваны аутоиммунным механизмом и включают, помимо прочего, ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системный склероз, гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнью Вегенера), полимиозит / дерматомиозит и смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD).
Диагноз ревматоидный артрит (73) или ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), который впервые появляется в возрасте до 16 лет, в первую очередь ставится клинически и может быть связан со спленомегалией.Системный ЮИА (также обозначаемый как болезнь Стилла ) следует рассматривать у педиатрических пациентов с симптомами артрита, необъяснимой сыпи или продолжительной лихорадки, особенно при повседневном заболевании, иридоциклите, генерализованной аденопатии или спленомегалии. Синдром активации макрофагов (MAS — перекрывается с HLH, см. Ниже) может наблюдаться как осложнение уже в начале системного ЮИА, и в этой ситуации спленомегалия может быть обнаружена более чем у половины пациентов (74). Триада ревматоидного артрита, спленомегалии и стойкой нейтропении получила название синдром Фелти (FS).Обычно ФС диагностируется в возрасте 50–70 лет, а пациенты страдают РА более 10 лет. У пациентов с ЮИА ФС наблюдается очень редко (75).
Системная красная волчанка (СКВ) может поражать практически любой орган тела, а сосудистые изменения являются отличительным признаком патогенеза. Клиническая гетерогенность системной СКВ и отсутствие патогномоничных признаков или тестов представляют собой диагностическую проблему для клинициста (76). Выработка ряда антинуклеарных антител (ANA) является характерным признаком заболевания.Спленомегалия встречается у 9–18% пациентов с системной СКВ и чаще встречается у детей младшего возраста (77).
Системный склероз (SSc) — это заболевание, проявляющее сложное взаимодействие воспаления, фиброза и повреждения сосудов. Склеродермия и феномен Рейно — характерные ранние находки. Прогрессирующий системный склероз может осложняться идиопатической портальной гипертензией, однако повышенное сопротивление селезеночной артерии может быть связано с системной СКВ.Высокие значения индекса сопротивления селезеночной артерии (ТОРИ) при ультразвуковой допплерографии указывают на внутреннее повреждение сосудов селезенки, что позволяет отделить причину спленомегалии от фиброза печени (78).
Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнь Вегенера ) — это форма некротического васкулита, связанная с образованием гранулемы. В первую очередь поражаются нос, легкие, почки. Сообщения о поражении селезенки редки. У некоторых пациентов с ГПА и спленомегалией наблюдались инфаркты дистальных паренхиматозных селезеночных артерий с очаговой или диффузной картиной (79).
Полимиозит характеризуется воспалением и дегенерацией мышц. Когда поражается и кожа, это называется дерматомиозитом (ДМС) . Прибл. у одной трети взрослых пациентов с DMS развивается рак, и у значительной части (~ 40%) диагноз DMS ставится после диагноза злокачественного новообразования. Доля детей со злокачественными новообразованиями меньше, но тщательное обследование, чтобы исключить злокачественные новообразования, особенно в случаях со спленомегалией, должно проводиться во время установления диагноза ДМС (80).
Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD), также называемое синдромом Шарпа, является редким аутоиммунным заболеванием. MCTD характеризуется обнаружениями, которые обычно наблюдаются при следующих трех различных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия и полимиозит. У некоторых пораженных пациентов могут также проявляться симптомы ревматоидного артрита. MCTD обычно поражает женщин в возрасте до 30 лет. Спленомегалия может наблюдаться, как описано выше, в случаях, когда проявляются три нарушения.
Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) — это наследственное аутовоспалительное заболевание, вызванное мутациями в гене средиземноморской лихорадки, который кодирует белок пирин (81). Он характеризуется периодическими приступами лихорадки и серозного воспаления, обычно продолжающимися 1-3 дня, и спонтанной ремиссией. В дошкольном возрасте лихорадка может быть единственным симптомом приступа лихорадки, но более чем у 90% пациентов боль в животе также поражает весь живот со всеми признаками перитонита.Общее количество сывороточного белка амилоида А (SAA) вырабатывается во время приступов и с меньшей скоростью в промежутках между ними (82). Амилоид А накапливается в основном в почках, а также в сердце, селезенке, щитовидной железе и желудочно-кишечном тракте. Легкая спленомегалия наблюдается у молодых людей (83). У половины детей с ССЛ спленомегалия выявляется с помощью УЗИ (84). Увеличение размера селезенки, по-видимому, больше во время приступов по сравнению с периодами без приступов (85). В моделях на животных считается, что макрофаги, расположенные в непосредственной близости от амилоидных отложений селезенки, играют роль в деградации амилоида (86).
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) — редкое лимфопролиферативное заболевание, обычно проявляющееся у педиатрических пациентов со спленомегалией, массивной лимфаденопатией и в ходе заболевания с повышенной частотой возникновения лимфомы. Он представляет собой генетически дисрегулируемое иммунное состояние аномально длительного выживания лимфоцитов, вызванное дефектным Fas-опосредованным апоптозом (87). Двойные отрицательные Т-клетки (TCRαβ + CD4 — CD8 — Т-клетки) являются характерной находкой при ALPS.Во время периодов активности заболевания эти клетки инфильтрируют и дезорганизуют маргинальную зону селезенки и вызывают нарушение функции В-клеток маргинальной зоны (88). Большинству пациентов потребуется лечение иммунодепрессантами, которые эффективно уменьшат или улучшат симптомы (89).
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) — редкая, но тяжелая форма иммунной дисрегуляции. Расстройство проявляется в виде неослабевающей лихорадки, цитопении, гепатоспленомегалии, коагулопатии и повышения уровня типичных биомаркеров HLH, среди которых ферритин, IL2-R, триглицериды сыворотки, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза (90).Цитогистологическое исследование лимфоидной ткани, костного мозга и селезенки показывает накопление лимфоцитов и макрофагов, иногда с гемофагоцитарной активностью (91). HLH может вызывать опасное для жизни состояние гиперактивированного иммунного ответа, которое наблюдается в условиях генетических мутаций (семейный HLH), а также инфекционных, воспалительных или неопластических триггеров (92). Семейный HLH лечится химиотерапией, чтобы сократить время до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.HLH, возникающий в контексте ревматических заболеваний (синдром активации макрофагов), лечится глюкокортикоидами, блокадой IL-1 или циклоспорином A. При других формах HLH важно устранение основного триггера.
Частота встречаемости гистиоцитарных заболеваний пик приходится на детский и подростковый возраст. Заболевания, относящиеся к этому типу, обычно редки, и их различное клиническое течение и морфология усложняют диагностическую задачу. Гистиоцитозы подразделяются на гистиоцитоз клеток Лангерганса (LCH) и так называемые non-LCH, такие как ювенильная ксантогранулема, болезнь Эрдхейма-Честера и болезнь Розай-Дорфмана (93).В детстве наиболее распространенными формами гистиоцитоза являются LCH (также называемый гистиоцитозом X) и ювенильная ксантогранулема. LCH в первую очередь поражает детей от рождения до 15 лет (94). Заболевание проявляет черты как аномального реактивного, так и неопластического процесса с аномальным увеличением пролиферирующих дендритных гистиоцитарных клеток. Эти клетки могут проникать в один орган, тогда как диссеминированный LCH может поражать несколько органов, таких как костный мозг, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и гипофиз.В зависимости от степени поражения органов при диагностике необходимо различать односистемный LCH и мультисистемный LCH с однофокальным или мультифокальным поражением органов. Органы могут быть затронуты только инфильтрацией или / или возникающей дисфункцией (95). Диагностика требует биопсии, гистиоциты в LCH имеют CD1a +, а мутации BRAFv600E обнаруживаются в 50–55% случаев. Показатели выживаемости для пациентов без органной дисфункции превосходны, однако показатели смертности для пациентов с органной дисфункцией могут достигать 20% (96).Спленомегалия у пациентов с LCH обычно является частью мультифокального системного заболевания, тогда как изолированный LCH селезенки встречается крайне редко.
Спленомегалия у детей и подростков
Abstract
В отличие от других лимфоидных тканей, составляющих иммунную систему, селезенка, как ее самый большой орган, напрямую связана с кровообращением. Помимо основной задачи по отфильтровыванию микроорганизмов, белков и избыточных или патологически измененных клеток крови, в этом органе также инициируются гуморальные и клеточные иммунные ответы.Селезенка не пальпируется при физикальном обследовании у большинства, но не у всех здоровых пациентов. Правильный диагноз спленомегалии у детей и подростков должен учитывать возрастные контрольные значения размера. В настоящее время ультразвуковое исследование используется для измерения размера селезенки и определения причин морфологических изменений, связанных с увеличением размера органа. При диагностировании спленомегалии необходимо учитывать огромное количество возможных причин. Среди них инфекционные агенты, гематологические нарушения, инфильтративные заболевания, гиперплазия белой пульпы, застойные явления и изменения в составе и структуре белой пульпы в результате иммунологически опосредованных заболеваний.В этом обзоре делается попытка обсудить исчерпывающий список дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать клинически у детей и подростков.
Ключевые слова: спленомегалия, детство, подростковый возраст, патофизиология, инфекции, инфильтративные заболевания, гематологические нарушения, иммунологические расстройства
Введение
Спленомегалия не рассматривается как отдельное заболевание, а скорее как потенциальный симптом, связанный с различными расстройствами . У здоровых людей селезенка в большинстве случаев не пальпируется.Следовательно, у пациента со спленомегалией может быть ряд клинических признаков и результатов лабораторных исследований или визуализации, которые обычно связаны с различными заболеваниями, начиная от самоограничивающихся доброкачественных и заканчивая инфекционными нарушениями или даже злокачественными новообразованиями. Таким образом, обнаружение увеличенной селезенки у пациента должно быть тщательно исследовано, чтобы установить этиологию, которая в некоторых случаях может представлять диагностическую проблему.
Установить практическое клиническое определение спленомегалии нетривиально, к тому же не существует общепринятой классификации спленомегалии.Длина или вес органа обычно используются для характеристики его размера. У взрослых селезенки обычно составляют менее 14 см в самом длинном краниокаудальном диаметре, умеренно увеличенные селезенки имеют длину 14-20 см, а сильно увеличенные селезенки превышают 20 см (1). Что касается веса, селезенка весом 500–1000 г классифицируется как спленомегалическая, а более 1000 г классифицируется как «массивная». У взрослых клиническое проявление пальпируемой селезенки обычно рассматривается как спленомегалия, но если применяется процедура визуализации, считается, что до 16% этих органов имеют нормальный размер (2).У детей любая категоризация должна учитывать возрастное увеличение размера органа (3) ().
Диапазон размера селезенки (продольный диаметр), оцениваемый с помощью ультразвукового исследования в зависимости от возраста у кавказцев (подробности см. В таблице 2 . , нормальный диапазон обозначает от 2,5 до 97,5 процентилей). Рисунок изменен из (3).
Целью этой статьи является краткое изложение основных анатомических особенностей, физиологического фона и нарушений, вызывающих спленомегалию. Это может помочь педиатру выработать систематический подход к выявлению серьезного заболевания, включая пациентов с изолированной спленомегалией.
Анатомия и физиология
Селезенка расположена в верхнем левом углу брюшной полости между дном желудка и диафрагмой, рядом с реберным краем между 9-м и 11-м ребрами (4). Связки фиксируют селезенку в ее нормальном положении, и отсутствие или ненормальная слабость этих поддерживающих элементов может вызвать так называемую блуждающую селезенку. Это редкое клиническое заболевание преимущественно поражает детей младше 10 лет с частотой 0,2% (5). Если селезенка прикреплена только к одной удлиненной сосудистой ножке, такая ситуация предрасполагает к перекруту и серьезным осложнениям и называется блуждающей селезенкой.
Селезенка представляет собой самый большой орган лимфатической системы с губчатым красновато-пурпурным видом из-за его плотной васкуляризации. Поверхность образована компактной капсулой из фиброэластичной ткани, содержащей несколько гладких мышечных волокон. Капсула защищает орган и способствует его расширению и сокращению. Он разделен на множество более мелких внутренних частей, называемых дольками (). Паренхима селезенки называется пульпой и содержит два разных типа тканей, называемых белой пульпой (25% от общего объема селезенки) и красной пульпой, каждая из которых выполняет определенные физиологические функции.
(A) Организация макроскопических видимых структур в селезенке человека и схематическое изображение кровеносных сосудов, белой и красной пульпы. Исходное фото из (6). (B) Принципиальная схема микроструктуры селезенки. Подробности см. В тексте. (C) Схематическое изображение венозного синуса, расположенного в тяжах красной пульпы. Клетки крови из связок собираются в венозные синусы только в том случае, если им удается пройти через щели между эндотелиальными клетками (показаны красными стрелками).Рисунок изменен из (7).
Белая пульпа, заключенная в красной пульпе, в основном лимфатическая и участвует в функции иммунной системы. Центральные артерии (артериальные сосуды среднего размера, кровоснабжающие каждую дольку) окружены Т- и В-лимфоцитами, образующими агрегаты, периартериолярными лимфатическими оболочками (доминирующими Т-клетками) и фолликулами (лимфатическими узлами с преобладанием В-клеток (). краевая зона, разделяющая белую и красную пульпу, которая богата макрофагами и дендритными клетками, патогенами, e.g., микроорганизмы и антигены в виде частиц из кровотока отфильтровываются и представляются лимфоцитам, находящимся в белой пульпе (4). Лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки взаимодействуют для создания гуморального иммунного ответа через пролиферацию B-лимфоцитов и врожденного иммунного ответа через передачу сигналов цитокинов и фагоцитоз (7). Селезенка играет важную роль в синтезе иммуноглобулина G, пропердина, который является важным компонентом альтернативного пути активации комплемента, и иммуностимулирующего тетрапептидного туфцина (8).
Большую часть объема селезенки (75%) составляет красная пульпа, состоящая из ретикулярной соединительной ткани, которая включает венозные синусы, тяжи и перисинусоидальные макрофаги селезенки. Микроструктура селезенки представлена на схематической диаграмме в. Начальные сегменты синусоидных капилляров окружены специальными многоклеточными структурами, называемыми капиллярными оболочками. У людей эти специализированные сосудистые капилляры расположены дистальнее точек ветвления терминальных артериол красной пульпы.Помимо скоплений В-лимфоцитов, они включают специализированные клетки внутренней оболочки кубовидной формы, окруженные макрофагами (9, 10). Клетки стромальной оболочки, возможно, играют роль в обогащении макрофагов и В-лимфоцитов в том месте, где антигены впервые попадают в селезенку, но их конкретная конкретная роль является предметом текущих исследований (11).
Примерно 5% объема сердечного выброса проходит через селезенку каждую минуту (12). 90% этого объема крови переходит в красную пульпу (13).Микроциркуляция селезенки человека бывает как открытой, так и закрытой, при этом открытая часть составляет основную часть.
Когда кровь покидает открытые концы артериол красной пульпы селезенки (), она питает открытую микроциркуляцию в ретикулярной соединительной ткани красной пульпы без эндотелиальных барьеров. Незначительная часть закрытой микроциркуляции образована всего несколькими соединениями между капиллярной сетью красной пульпы и венулами красной пульпы (11).
Из открытой микроциркуляции в красной пульпе кровь повторно собирается для венозного оттока.На этом этапе для попадания в венозные капилляры селезенки кровоток должен замедлиться, чтобы позволить клеткам протиснуться через щели между эндотелиальными клетками. Эритроциты с изменениями мембраны, приводящими к нарушению деформируемости из-за наследственных дефектов мембран (сфероцитоз, эллиптоцитоз) или гемоглобинопатий (серповидноклеточная анемия, талассемия), а у здоровых людей стареющие эритроциты не могут проходить через щели (). Таким образом, именно здесь происходит деградация старых эритроцитов за счет фагоцитоза макрофагами красной пульпы.Венозные синусы образованы параллельной выстилкой из эндотелиальных клеток, которые соединены стрессовыми волокнами с кольцевыми волокнами (). Сокращение стрессовых волокон приведет к образованию щелей между эндотелиальными клетками. Ширина этих щелей регулирует прохождение клеток крови и плазмы крови из тяжей красной пульпы в пазухи и далее в венозную систему (7).
Эпидемиология спленомегалии
Спленомегалия — редкая находка. В США оценочная распространенность находится в диапазоне ~ 2% от общей численности населения (14).Заболеваемость спленомегалией сильно зависит от географического положения, отражающего этиологию, поскольку причины могут варьироваться в зависимости от заболеваний, распространенных в данной области (15). В Азии и Африке очень распространена тропическая спленомегалия, вызванная малярией, серповидно-клеточной анемией или шистосомозом (16). Что касается основных причин спленомегалии, различия между развивающимися и развитыми странами довольно очевидны (17). Даже между больницами из разных регионов одной страны причины спленомегалии могут различаться (18).
На размер селезенки могут влиять различия между людьми и представителями разных национальностей, а также влияющие генетические или инфекционные факторы (). В странах западного мира основными заболеваниями всех возрастных групп, вызывающими спленомегалию, являются в порядке убывания частоты гематологические заболевания, заболевания печени, инфекции, застойные или воспалительные заболевания и болезни накопления метаболизма (17, 18). У педиатрических пациентов в группе гематологических заболеваний наиболее частыми диагнозами, связанными со спленомегалией при постановке диагноза, являются острый лейкоз, лимфома, гемолитическая анемия, хронический миелоидный лейкоз и ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.
Таблица 1
Причины спленомегалии следует учитывать у лиц разной этнической принадлежности из-за мешающих генетических или инфекционных факторов (19).
| Средиземноморская этническая принадлежность | Африканская этническая | Азиатская этническая | Ашкенази Еврейская этническая принадлежность | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Заболевание с повышенной заболеваемостью | Талассемия Серповидно-клеточная анемия | Серповидно-клеточная анемия, Наследственный пиропойкилоцитоз Малярия | Портальная гипертензия вторичная по отношению к нецирротической портальной гипертензии фиброз, Малярия | Гаучера -Pick болезнь | Наследственный сфероцитоз Дефицит пируваткиназы |
Нормальный диапазон размера селезенки
Увеличение размера селезенки может быть продемонстрировано при клиническом обследовании (пальпируется селезенка, превышающая левую реберную мышцу). аргина более чем на 2 см) и / или процедуры визуализации.Его средний размер примерно соответствует индивидуальному кулаку (у взрослых 10–12 × 7–8 × 3–4 см, масса 150–200 г, для детей см.). Самый длинный краниокаудальный диаметр можно легко определить количественно с помощью ультразвука. Как показывает опыт, с возраста малышей и до полового созревания формула
Таблица 2
Возрастные вариации параметров размера селезенки (объем, диаметры, отношение продольного диаметра селезенки к мечевидно-лобковому расстоянию), определяемые ультразвуковой оценкой. в N = 317 здоровых детей и подростков с нормальной массой тела и ростом (3–97% перцентиль) обоих полов и европейского происхождения [Подробнее см. (3)].
| Переменная | среднее значение | SD | среднее | 25-е | 75-е | 07 9008 007 2.5 | Объем (см 3 ) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–18 лет | 81,0 | 51,4 | 70,8 | 41.2 | 105,8 | 13,2 | 221,2 | ||||||||
| 0–3 года | 33,1 | 15,5 | 31,9 | 23,5 | 37,9 | 9,3 | 68,3 | ||||||||
| 74,9 лет | 30,1 | 70,2 | 54,8 | 90,2 | 30,1 | 147,4 | |||||||||
| 11–18 лет | 125,5 | 52,1 | 111,2 | 90,5 | 153.0 | 42,0 | 264,6 | ||||||||
| Продольный диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 8,4 | 1,8 | 8,4 | 6,9 | 9,7 | 4,6 | 11,7 900 | 0–3 года | 6,2 | 1,1 | 6,4 | 5,7 | 6,8 | 3,5 | 8,7 |
| 4–10 лет | 8,4 | 1,0 | 8.3 | 7,7 | 9,1 | 6,4 | 10,6 | ||||||||
| 11–18 лет | 9,9 | 1,2 | 9,9 | 9,1 | 10,8 | 7,8 | 12,5 | ||||||||
| 7,8 | 12,5 | ||||||||||||||
| диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 3,2 | 0,8 | 3,2 | 2,6 | 3,7 | 1,7 | 4,9 | ||||||||
| 0–3 года | 2.4 | 0,5 | 2,3 | 2,1 | 2,7 | 1,4 | 3,4 | ||||||||
| 4–10 лет | 3,2 | 0,6 | 3,2 | 2,8 | 3,5 | 2,0 | 4,5 | ||||||||
| 11–18 лет | 3,8 | 0,7 | 3,8 | 3,4 | 4,2 | 2,6 | 6,0 | ||||||||
| Отношение продольного диаметра селезенки к | |||||||||||||||
| расстояние мечевидного отростка% | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 35.8 | 5,5 | 35,5 | 32,6 | 38,8 | 25,7 | 47,4 | ||||||||
| 0–3 года | 37,8 | 5,7 | 37,2 | 34,3 51,9 | 41,4 | 27,1 | |||||||||
| 4–10 лет | 35,2 | 5,9 | 35,2 | 31,8 | 37,7 | 25,5 | 52,1 | ||||||||
| 11–18 лет | 35,0 | 4.3 | 34,4 | 32,1 | 37,9 | 26,2 | 45,2 | ||||||||
длина селезенки [см] = 6 см + 1/3 см в год
является применимым подходом (20). Однако, как предостережение, селезенка пальпируется у 5–10% всех здоровых детей и примерно у 30% всех здоровых новорожденных.
Частота спленомегалии уменьшается с возрастом, поскольку соотношение объема селезенки и объема брюшной полости со временем снижается (3). Наиболее важно то, что для постановки правильного диагноза спленомегалии обязательно иметь нормальные значения, зависящие от возраста и пропорции тела, для педиатрической популяции из соответствующей географической области (21–27).Оценка размера селезенки должна производиться с помощью ультразвука, который в последние десятилетия стал надежным методом выбора и может быть легко выполнен (3, 15, 28).
Физиологические изменения размера селезенки
Селезенка может содержать ~ 8% от общего количества эритроцитов тела, которые плотно упакованы, что приводит к высокому гематокриту органа около 80% (29). Изменения размера селезенки отражают сниженную или повышенную адренергическую активность (30). В состоянии покоя, когда способность транспортировки кислорода превышает потребности организма, селезенка демонстрирует состояние с низким гематокритом и низкой вязкостью, в то время как во время максимальной нагрузки или апноэ (стрессовая способность транспортировки кислорода) селезенка может уменьшиться в своем объеме примерно на 40%.Сокращение, по-видимому, является активным ответом, опосредованным альфа-адренергическими волокнами в селезеночном нерве (31), но также обсуждался пассивный коллапс, вторичный по отношению к снижению кровотока (стадия высокого гематокрита) (32). Во время максимальной нагрузки или погружения с апноэ до 50% крови, хранящейся в селезенке, передается в активную циркуляцию (33, 34). Однако, учитывая относительно небольшой размер селезенки у людей, увеличение общего объема циркулирующей крови составляет <2%, а повышение гематокрита - <10% (31).Таким образом, любое влияние на физическую работоспособность, вероятно, будет небольшим.
Во время беременности происходят сердечно-сосудистые и гемодинамические изменения, поскольку объем крови роженицы постепенно увеличивается в течение 9 месяцев гестации, достигая увеличения к сроку на 40% (35). Тесно связанный с этим увеличением объема плазмы, селезенка увеличивается в размере на 50% в соответствии с уравнением: (36) площадь селезенки [см 2 ] / ИМТ [кг / м 2 ] = 1,598 + (0,032 × гестационный возраст [недели]).
Патологическое увеличение размера селезенки
Поскольку существует множество потенциальных причин спленомегалии, требуется тщательное и тщательное обследование, которое может вызвать затруднения при поиске основной причины (8, 37).Ситуации острой кровопотери, терапевтического снижения гематокрита по отношению к объему плазмы (гемодилюция) и инфекции — все это приводит к физиологическому преходящему увеличению селезенки, которое полностью обратимо после исчезновения вызывающего триггера (38). Основной процесс можно классифицировать по этиологии и сгруппировать по шести основным механизмам:
i) инфекционные агенты,
ii) гематологические нарушения,
iii) инфильтративные заболевания
iv) гиперплазия белой пульпы,
v) застой и
vi) иммунологически опосредованные заболевания.
Эти механизмы вызывают общую спленомегалию. Кроме того, очаговые поражения (абсцессы, кисты — врожденные или посттравматические псевдокисты, гемангиома, в редких случаях первичная лимфома, метастазы) обычно не приводят к общему увеличению размера органа. Тем не менее, очаговые поражения могут быть легко идентифицированы с помощью ультразвукового исследования, поскольку обычно поражаются только определенные области органа.
Гиперспленизм (синоним: гиперспленический синдром) следует отличать от спленомегалии.(39) Это определяется значительным сокращением одного или нескольких типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в сочетании со спленомегалией и компенсаторным увеличением соответствующих клеток-предшественников в костном мозге. Основное отличие состоит в том, что гиперспленизм — это функциональная аномалия селезенки, а спленомегалия — структурная аномалия. Гиперспленизм — частое проявление у пациентов с портальной гипертензией (40). Кроме того, это связано с хроническим внутрисосудистым гемолизом, который может привести к активации тромбоцитов и тромбозу (см. Ниже).
(i) Инфекции
Селезенка является самым большим органом лимфатической ткани и единственным лимфатическим органом, который непосредственно участвует в кровообращении. Во время острых или хронических инфекций, включая вирусы, бактерии, грибки и микобактерии (), селезенка выполняет усиленную работу по очистке от антигенов и выработке антител. Эта задача достигается увеличением количества ретикулоэндотелиальных клеток, содержащихся в селезенке, и, таким образом, это увеличение иммунных функций может сопровождаться спленомегалией.
Таблица 3
Патогенетические механизмы, способствующие спленомегалии при определенных заболеваниях, и полезные дальнейшие исследования для установления диагноза.
| Патомеханизм | Болезнь | Дальнейшие исследования | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Инфекции | ВЭБ, ЦМВ, бактериальный сепсис, малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз, бородоплазмоз , риккетсиоз, туберкулез, грибковые инфекции | Лихорадка? CRP? Специфическая серологическая оценка антигенов / антител, ПЦР как чувствительный инструмент | |||
| Абсцесс селезенки или печени, холангит | УЗИ брюшной полости | ||||
| Гематологические нарушения | Гемолитические анемии Дефекты мембраны эритроцитов (например,g., сфероцитоз) Дефекты гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия) Аутоиммунные механизмы | Общий анализ крови, микроскопическое исследование мазка периферической крови, ЛДГ, ретикулоцитоз, билирубин, кислотный лизис, Hb-электрофорез | |||
| Резус- и AB0-эрихробластоз | Только у новорожденных, тест Кумбса | ||||
| Инфильтративные заболевания | Образование экстрамедуллярных клеток крови (максимально стимулированное кроветворение при талассемии, как следствие замещения здорового кроветворения инфильтрацией костного мозга злокачественные клетки, миелофиброз, остеопетроз) | Hb-электрофорез, аспирация костного мозга, биопсия костного мозга Рентгеновский снимок голени при остеопетрозе | |||
| Лейкоз (ХМЛ и ЮММЛ с медленным прогрессированием) | Мониторинг с фиксированными интервалами|||||
| Лимфома, метастаз | Кто le МРТ тела | ||||
| Болезни накопления (M.Gaucher, M. Niemann-Pick, GM1-Gangliosidosis, M. Hunter, M. Hurler, Mucolipidosis) | Конкретные метаболиты, присутствующие в моче и / или крови, активность определенных ферментов в лейкоцитах | ||||
| Гиперплазия моно- система цитов / макрофагов / гистиоцитов | Саркоидоз | Сложно, поскольку не существует специфических биомаркеров, может потребоваться биопсия | |||
| Застой кровотока | Портальная гипертензия (цирроз печени, фиброз печени, множественные заболевания печени, тромбоз воротной вены , кавернома) | УЗИ брюшной полости | |||
| Застойная сердечная недостаточность | Эхокардиография | ||||
| Иммунологические опосредованные заболевания | Системный ювенильный идиопатический артрит (Morbus Still) | Воспаление суставов, спайковая лихорадка | |||
| Системная красная волчанка (СКВ) | Трудно ,> 4 из 11 критериев ACR | ||||
| Системный склероз (SS) | Нет единого диагностического теста, диагноз обычно основывается на клинических характеристиках и целевых исследованиях, таких как капилляроскопия ногтевого ложа | ||||
| Болезнь Вегенера | Антинуклеарная антитела (ANA +) | ||||
| Полимиозит / дерматомиозит | Исключение злокачественных новообразований в случаях спленомегалии | ||||
| Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD) | В соответствии с перечнем для SLE, SS и полимиозита | Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) | CRP, Сывороточный амилоид A, белок S-100, мутации в гене MEFV | ||
| Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) | «Двойной отрицательный» CD3 + CD4 — CD8 — Т-лимфоциты крови обычно повышены (> 5% практически патогенных микроорганизмов). nomonic for ALPS) | ||||
| Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) | IL2-R, ферритин, сывороточные триглицериды, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза, коагулопатия | ||||
| histipsilis биопсии Langerha. органы, CD1a + гистиоциты, мутация BRAFv600E в 50% случаев |
В молодом подростковом возрасте острая инфекция EBV (мононуклеоз, «болезнь поцелуев студентов») является очень частой причиной спленомегалии, которая обычно связана с боль в горле, лихорадка и лимфаденопатия.Отмечены редкие случаи разрыва селезенки после минимальной травмы (41, 42).
Спленомегалия часто является впечатляющим признаком малярийной инфекции . Хотя эта паразитарная инфекция редко наблюдается в странах западного мира, она представляет собой очень частую причину спленомегалии во всем мире. Повторяющиеся приступы малярии вызывают аномальный иммунный ответ, приводящий к массивной гиперреактивной малярийной спленомегалии (43). Кроме того, у бессимптомных лиц, хронически инфицированных малярией, в селезенке накапливается большая биомасса эритроцитов, инфицированных жизнеспособными молодыми и зрелыми паразитами (44).
В AIDS селезенка обычно увеличена из-за хронической виремии или оппортунистических инфекций (45). Хронический I.V. злоупотребление наркотиками совпадает с легкой спленомегалией, вероятно, из-за хронического инфекционного сепсиса низкого уровня.
В области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток мобилизация стволовых клеток из костного мозга здоровых доноров в кровоток достигается 5-дневным введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) .Этот сценарий имитирует бактериальный сепсис, поскольку уровни G-CSF в сыворотке достигают аналогичной высоты. Сообщалось также, что это лечение связано с преходящим умеренным увеличением селезенки (среднее увеличение в длину 11 мм, диапазон 0–28 мм) у здоровых взрослых доноров (46). Данные по детям пока отсутствуют.
(ii) Доброкачественные гематологические заболевания
Иммуно-опосредованное разрушение эритроцитов (47), лейкоцитов или тромбоцитов, приводящее к цитопении (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуноопосредованная нейтропения, синдром Фелти, вторичная иммунная тромпения острая / первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура) может привести к спленомегалии.(48–50) Общий анализ крови и тщательное микроскопическое исследование мазка крови — это первые диагностические шаги, за которыми следует электрофорез на гемоглобин при подозрении на талассемию или серповидно-клеточную анемию. Среди гемолитических анемий, не вызванных дефектами синтеза гемоглобина мембранные нарушения , такие как сфероцитоз или эллиптоцитоз, являются наиболее распространенными расстройствами, которые могут быть неспецифичны с помощью теста на кислотный лизис или, более конкретно, в специализированных лабораториях на сфероцитоз с помощью эозина-5 ‘ цитометрия флуоресцентного окрашивания -малеимида (EMA) и эктацитометрия с осмотическим градиентом для определения эллиптоцитоза (51–55).
Кризис секвестрации селезенки у детей серповидно-клеточная анемия и в составном Гемоглобин S-бета-талассемия играет особую роль, поскольку до 30% этих детей могут заболеть этим опасным для жизни заболеванием с уровнем смертности до 15% ( 56). Этому способствует вазоокклюзия венозной селезенки, в результате которой большая часть общего объема крови оказывается внутри селезенки. Это может привести к резкому и быстрому падению уровня гемоглобина, что приведет к гиповолемическому шоку и возможной смерти (57).Каскад патогенных событий, приводящих к кризису секвестрации селезенки, все еще остается предметом дискуссий. Вероятно, инфекционные состояния могут способствовать образованию серповидных клеток в красной пульпе селезенки. Снижение кровотока в частях пуповины, рядом с дренирующей веной или внутри нее, связано с местным снижением концентрации кислорода и увеличивает образование серповидных клеток. Этот сценарий может быть преходящим и обратимым или привести к обширному необратимому инфаркту. Последовательные множественные инфаркты селезенки вызывают фиброз селезенки и рубцевание (58).Со временем это приведет у педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией или сложной Hb-S-бета-талассемией к небольшой аутоинфарктной селезенке, обычно диагностируемой у подростков. Кризис секвестрации селезенки редко встречается у взрослых, потому что он может возникнуть только в функционирующей селезенке. Однако, если функция селезенки сохраняется, этот тип криза может развиться у пациентов позднего подросткового или взрослого возраста.
(iii) Инфильтративные заболевания
Неопластические клетки , в основном состоящие из гематологических злокачественных новообразований (ходжкинская и неходжкинская лимфома, острые и хронические лейкемии, миелопролиферативные заболевания) более или менее регулярно проникают в селезенку (вызывая инфильтрацию селезенки) 59.Эти заболевания следует особенно учитывать при жалобах на конституциональные симптомы и потерю веса. Бессимптомная спленомегалия может быть единственным физическим признаком хронического миелолейкоза у одной трети педиатрических пациентов (60). Аномальный мазок периферической крови и исследование костного мозга или биопсия лимфатических узлов подтверждают ключевые выводы при постановке диагноза инфильтрации злокачественных клеток.
В случае нарушения функции костного мозга (например, фиброза, инфильтрации злокачественными клетками) селезенка может возобновить в послеродовой жизни свою эмбриональную роль в образовании клеток крови.За пределами внутриутробной жизни этот процесс, называемый экстрамедуллярным кроветворением , всегда следует рассматривать как патологическую находку. Это приводит к значительному увеличению размера органа и может стать крайне тяжелым при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, остеомиелофиброз) или гематологических нарушениях (остеопетроз, талассемия), встречающихся с очень низкой частотой в педиатрической популяции (61). . В качестве патологических механизмов, помимо пролиферации кроветворных клеток per se , также закупориваются синусоиды, вызывая спленомегалию из-за притока крови.
Среди всех инфильтративных заболеваний, вызывающих спленомегалию, болезни накопления гликогена наблюдаются редко (62). Если исключены другие, более частые причины, эту сущность, указанную в списке, следует рассматривать у пациентов с клиническими признаками, соответствующими врожденным ошибкам метаболических болезней накопления (63). Спленомегалия может быть единственным симптомом у некоторых детей, и идентификация конкретных метаболитов, присутствующих в моче и / или крови, или снижение активности определенных ферментов в лейкоцитах, подтвердит предполагаемый диагноз, связанный с этой группой наследственных заболеваний.
(iv) Гиперплазия белой пульпы
Известно, что активация и гиперплазия системы моноцитов / макрофагов в селезенке также играют причинную роль в спленомегалии. Саркоидоз — системное воспалительное заболевание, включающее аномальные скопления воспалительных клеток, которые образуют комки в пораженных органах, называемые гранулемами. Гранулемы состоят из плотно упакованных кластеров клеток с центральным ядром из макрофагов, эпителиоидных гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и неизвестных саркоидных антигенов, окруженных лимфоцитарным воротником.Микроскопическое поражение селезенки присутствует примерно в 75% случаев, но процедуры визуализации (КТ, УЗИ, МРТ) выявляют бесчисленные небольшие гиподенсные узелки только примерно в 5–10% случаев (64). У педиатрических пациентов в возрасте от 8 до 15 лет наблюдается почти универсальное поражение легких с легкой спленомегалией. Дополнительные органы, такие как глаз, кожа и печень, поражаются в 30–40% случаев (65, 66). У детей в возрасте 5 лет и младше инфильтрация селезенки наблюдается редко, но обычно наблюдается триада увеита, артропатии и кожной сыпи.
(v) Застой
Тесное анатомическое соединение системы воротной вены с селезеночной веной приводит к вторичному увеличению селезенки в случае блокады венозного кровотока. Гипертензия воротной вены выше нормы (1–5 мм рт. Ст.) Может возникать из-за повышенного внутрипеченочного сосудистого сопротивления (67). При дальнейшем повышении портального давления выше 10 мм рт.ст. возникают дополнительные осложнения из-за образования портосистемных коллатералей, которые могут способствовать варикозному расширению вен пищевода и желудка с высоким риском кровотечения и летального исхода.
Цирроз печени и шистосомоз являются основными причинами повышения давления в воротной вене во всем мире. Кроме того, с различной частотой в зависимости от страны, множественные гепатобилиарные нарушения могут вызывать вторичную спленомегалию (вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, холангит, холедокальную кисту, атрезию желчных путей, дефицит альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, M. Вильсона, первичный склерозирующий холангит, галактоземия, синдром Алажиля и др.). Отклонения от нормы при физикальном обследовании в сочетании с повышенным уровнем печеночных ферментов и аномальными изображениями печени являются обычными краеугольными камнями при постановке диагноза заболевания печени. Возникающая в результате вторичная спленомегалия гистологически характеризуется увеличением размера красной пульпы с последующим фиброзом и накоплением нагруженных гемосидерином макрофагов. Выявленные при гистологическом исследовании сидеротические узелки селезенки, соответствующие так называемым тельцам Гамна-Ганди, проявляются на МРТ как точечные очаги низких сигналов Т1 и Т2 (68, 69).
Тромбоз печеночной вены ( синдром Бадда Киари ) может возникать внезапно, после чего вена может повторно канализоваться, а может и нет (70). У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, связанными с повышенным сопротивлением портальному току, повторная канализация наблюдается реже. Если печеночная вена не реанализируется или реанализируется только частично, коллатеральные вены расширяются и становятся серпигинозными. По разному эти серпигинозные сосуды стекают в левую и правую воротные вены или более дистально в печень.Дополнительные связи могут также существовать с перихолекистозными венами. Как следствие, происходящее по-разному в течение периода времени от недели до года, нормальная однопроточная воротная вена заменяется многочисленными извилистыми венозными сосудами, проявляющимися в виде кавернозной трансформации воротной вены, которую также называют портальной. кавернома (71). Частота гиперспленизма в сочетании со спленомегалией у пациентов с портальной гипертензией высока.
Застойная спленомегалия — классический признак скопления органов при декомпенсированной сердечной недостаточности .Недостаточность правого желудочка, левого желудочка или глобальную сердечную недостаточность можно определить с помощью эхокардиографии и может проявиться как острое или хроническое заболевание. Основные причины многочисленны и не могут быть обсуждены в контексте этой статьи. Застойная спленомегалия, вызванная сердечной недостаточностью, обычно сопровождается клиническими проявлениями снижения общей работоспособности, одышки, отека легких, сердечной астмы и периферических отеков. Пациентов со спленомегалией из-за сердечной недостаточности необходимо лечить, ориентируясь на первопричину (72).
(vi) Иммунологически опосредованные заболевания
Заболевания соединительной ткани могут быть связаны со спленомегалией. Эти расстройства в большинстве случаев вызваны аутоиммунным механизмом и включают, помимо прочего, ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системный склероз, гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнью Вегенера), полимиозит / дерматомиозит и смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD).
Диагноз ревматоидный артрит (73) или ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), который впервые появляется в возрасте до 16 лет, в первую очередь ставится клинически и может быть связан со спленомегалией.Системный ЮИА (также обозначаемый как болезнь Стилла ) следует рассматривать у педиатрических пациентов с симптомами артрита, необъяснимой сыпи или продолжительной лихорадки, особенно при повседневном заболевании, иридоциклите, генерализованной аденопатии или спленомегалии. Синдром активации макрофагов (MAS — перекрывается с HLH, см. Ниже) может наблюдаться как осложнение уже в начале системного ЮИА, и в этой ситуации спленомегалия может быть обнаружена более чем у половины пациентов (74). Триада ревматоидного артрита, спленомегалии и стойкой нейтропении получила название синдром Фелти (FS).Обычно ФС диагностируется в возрасте 50–70 лет, а пациенты страдают РА более 10 лет. У пациентов с ЮИА ФС наблюдается очень редко (75).
Системная красная волчанка (СКВ) может поражать практически любой орган тела, а сосудистые изменения являются отличительным признаком патогенеза. Клиническая гетерогенность системной СКВ и отсутствие патогномоничных признаков или тестов представляют собой диагностическую проблему для клинициста (76). Выработка ряда антинуклеарных антител (ANA) является характерным признаком заболевания.Спленомегалия встречается у 9–18% пациентов с системной СКВ и чаще встречается у детей младшего возраста (77).
Системный склероз (SSc) — это заболевание, проявляющее сложное взаимодействие воспаления, фиброза и повреждения сосудов. Склеродермия и феномен Рейно — характерные ранние находки. Прогрессирующий системный склероз может осложняться идиопатической портальной гипертензией, однако повышенное сопротивление селезеночной артерии может быть связано с системной СКВ.Высокие значения индекса сопротивления селезеночной артерии (ТОРИ) при ультразвуковой допплерографии указывают на внутреннее повреждение сосудов селезенки, что позволяет отделить причину спленомегалии от фиброза печени (78).
Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнь Вегенера ) — это форма некротического васкулита, связанная с образованием гранулемы. В первую очередь поражаются нос, легкие, почки. Сообщения о поражении селезенки редки. У некоторых пациентов с ГПА и спленомегалией наблюдались инфаркты дистальных паренхиматозных селезеночных артерий с очаговой или диффузной картиной (79).
Полимиозит характеризуется воспалением и дегенерацией мышц. Когда поражается и кожа, это называется дерматомиозитом (ДМС) . Прибл. у одной трети взрослых пациентов с DMS развивается рак, и у значительной части (~ 40%) диагноз DMS ставится после диагноза злокачественного новообразования. Доля детей со злокачественными новообразованиями меньше, но тщательное обследование, чтобы исключить злокачественные новообразования, особенно в случаях со спленомегалией, должно проводиться во время установления диагноза ДМС (80).
Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD), также называемое синдромом Шарпа, является редким аутоиммунным заболеванием. MCTD характеризуется обнаружениями, которые обычно наблюдаются при следующих трех различных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия и полимиозит. У некоторых пораженных пациентов могут также проявляться симптомы ревматоидного артрита. MCTD обычно поражает женщин в возрасте до 30 лет. Спленомегалия может наблюдаться, как описано выше, в случаях, когда проявляются три нарушения.
Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) — это наследственное аутовоспалительное заболевание, вызванное мутациями в гене средиземноморской лихорадки, который кодирует белок пирин (81). Он характеризуется периодическими приступами лихорадки и серозного воспаления, обычно продолжающимися 1-3 дня, и спонтанной ремиссией. В дошкольном возрасте лихорадка может быть единственным симптомом приступа лихорадки, но более чем у 90% пациентов боль в животе также поражает весь живот со всеми признаками перитонита.Общее количество сывороточного белка амилоида А (SAA) вырабатывается во время приступов и с меньшей скоростью в промежутках между ними (82). Амилоид А накапливается в основном в почках, а также в сердце, селезенке, щитовидной железе и желудочно-кишечном тракте. Легкая спленомегалия наблюдается у молодых людей (83). У половины детей с ССЛ спленомегалия выявляется с помощью УЗИ (84). Увеличение размера селезенки, по-видимому, больше во время приступов по сравнению с периодами без приступов (85). В моделях на животных считается, что макрофаги, расположенные в непосредственной близости от амилоидных отложений селезенки, играют роль в деградации амилоида (86).
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) — редкое лимфопролиферативное заболевание, обычно проявляющееся у педиатрических пациентов со спленомегалией, массивной лимфаденопатией и в ходе заболевания с повышенной частотой возникновения лимфомы. Он представляет собой генетически дисрегулируемое иммунное состояние аномально длительного выживания лимфоцитов, вызванное дефектным Fas-опосредованным апоптозом (87). Двойные отрицательные Т-клетки (TCRαβ + CD4 — CD8 — Т-клетки) являются характерной находкой при ALPS.Во время периодов активности заболевания эти клетки инфильтрируют и дезорганизуют маргинальную зону селезенки и вызывают нарушение функции В-клеток маргинальной зоны (88). Большинству пациентов потребуется лечение иммунодепрессантами, которые эффективно уменьшат или улучшат симптомы (89).
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) — редкая, но тяжелая форма иммунной дисрегуляции. Расстройство проявляется в виде неослабевающей лихорадки, цитопении, гепатоспленомегалии, коагулопатии и повышения уровня типичных биомаркеров HLH, среди которых ферритин, IL2-R, триглицериды сыворотки, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза (90).Цитогистологическое исследование лимфоидной ткани, костного мозга и селезенки показывает накопление лимфоцитов и макрофагов, иногда с гемофагоцитарной активностью (91). HLH может вызывать опасное для жизни состояние гиперактивированного иммунного ответа, которое наблюдается в условиях генетических мутаций (семейный HLH), а также инфекционных, воспалительных или неопластических триггеров (92). Семейный HLH лечится химиотерапией, чтобы сократить время до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.HLH, возникающий в контексте ревматических заболеваний (синдром активации макрофагов), лечится глюкокортикоидами, блокадой IL-1 или циклоспорином A. При других формах HLH важно устранение основного триггера.
Частота встречаемости гистиоцитарных заболеваний пик приходится на детский и подростковый возраст. Заболевания, относящиеся к этому типу, обычно редки, и их различное клиническое течение и морфология усложняют диагностическую задачу. Гистиоцитозы подразделяются на гистиоцитоз клеток Лангерганса (LCH) и так называемые non-LCH, такие как ювенильная ксантогранулема, болезнь Эрдхейма-Честера и болезнь Розай-Дорфмана (93).В детстве наиболее распространенными формами гистиоцитоза являются LCH (также называемый гистиоцитозом X) и ювенильная ксантогранулема. LCH в первую очередь поражает детей от рождения до 15 лет (94). Заболевание проявляет черты как аномального реактивного, так и неопластического процесса с аномальным увеличением пролиферирующих дендритных гистиоцитарных клеток. Эти клетки могут проникать в один орган, тогда как диссеминированный LCH может поражать несколько органов, таких как костный мозг, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и гипофиз.В зависимости от степени поражения органов при диагностике необходимо различать односистемный LCH и мультисистемный LCH с однофокальным или мультифокальным поражением органов. Органы могут быть затронуты только инфильтрацией или / или возникающей дисфункцией (95). Диагностика требует биопсии, гистиоциты в LCH имеют CD1a +, а мутации BRAFv600E обнаруживаются в 50–55% случаев. Показатели выживаемости для пациентов без органной дисфункции превосходны, однако показатели смертности для пациентов с органной дисфункцией могут достигать 20% (96).Спленомегалия у пациентов с LCH обычно является частью мультифокального системного заболевания, тогда как изолированный LCH селезенки встречается крайне редко.
Спленомегалия у детей и подростков
Abstract
В отличие от других лимфоидных тканей, составляющих иммунную систему, селезенка, как ее самый большой орган, напрямую связана с кровообращением. Помимо основной задачи по отфильтровыванию микроорганизмов, белков и избыточных или патологически измененных клеток крови, в этом органе также инициируются гуморальные и клеточные иммунные ответы.Селезенка не пальпируется при физикальном обследовании у большинства, но не у всех здоровых пациентов. Правильный диагноз спленомегалии у детей и подростков должен учитывать возрастные контрольные значения размера. В настоящее время ультразвуковое исследование используется для измерения размера селезенки и определения причин морфологических изменений, связанных с увеличением размера органа. При диагностировании спленомегалии необходимо учитывать огромное количество возможных причин. Среди них инфекционные агенты, гематологические нарушения, инфильтративные заболевания, гиперплазия белой пульпы, застойные явления и изменения в составе и структуре белой пульпы в результате иммунологически опосредованных заболеваний.В этом обзоре делается попытка обсудить исчерпывающий список дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать клинически у детей и подростков.
Ключевые слова: спленомегалия, детство, подростковый возраст, патофизиология, инфекции, инфильтративные заболевания, гематологические нарушения, иммунологические расстройства
Введение
Спленомегалия не рассматривается как отдельное заболевание, а скорее как потенциальный симптом, связанный с различными расстройствами . У здоровых людей селезенка в большинстве случаев не пальпируется.Следовательно, у пациента со спленомегалией может быть ряд клинических признаков и результатов лабораторных исследований или визуализации, которые обычно связаны с различными заболеваниями, начиная от самоограничивающихся доброкачественных и заканчивая инфекционными нарушениями или даже злокачественными новообразованиями. Таким образом, обнаружение увеличенной селезенки у пациента должно быть тщательно исследовано, чтобы установить этиологию, которая в некоторых случаях может представлять диагностическую проблему.
Установить практическое клиническое определение спленомегалии нетривиально, к тому же не существует общепринятой классификации спленомегалии.Длина или вес органа обычно используются для характеристики его размера. У взрослых селезенки обычно составляют менее 14 см в самом длинном краниокаудальном диаметре, умеренно увеличенные селезенки имеют длину 14-20 см, а сильно увеличенные селезенки превышают 20 см (1). Что касается веса, селезенка весом 500–1000 г классифицируется как спленомегалическая, а более 1000 г классифицируется как «массивная». У взрослых клиническое проявление пальпируемой селезенки обычно рассматривается как спленомегалия, но если применяется процедура визуализации, считается, что до 16% этих органов имеют нормальный размер (2).У детей любая категоризация должна учитывать возрастное увеличение размера органа (3) ().
Диапазон размера селезенки (продольный диаметр), оцениваемый с помощью ультразвукового исследования в зависимости от возраста у кавказцев (подробности см. В таблице 2 . , нормальный диапазон обозначает от 2,5 до 97,5 процентилей). Рисунок изменен из (3).
Целью этой статьи является краткое изложение основных анатомических особенностей, физиологического фона и нарушений, вызывающих спленомегалию. Это может помочь педиатру выработать систематический подход к выявлению серьезного заболевания, включая пациентов с изолированной спленомегалией.
Анатомия и физиология
Селезенка расположена в верхнем левом углу брюшной полости между дном желудка и диафрагмой, рядом с реберным краем между 9-м и 11-м ребрами (4). Связки фиксируют селезенку в ее нормальном положении, и отсутствие или ненормальная слабость этих поддерживающих элементов может вызвать так называемую блуждающую селезенку. Это редкое клиническое заболевание преимущественно поражает детей младше 10 лет с частотой 0,2% (5). Если селезенка прикреплена только к одной удлиненной сосудистой ножке, такая ситуация предрасполагает к перекруту и серьезным осложнениям и называется блуждающей селезенкой.
Селезенка представляет собой самый большой орган лимфатической системы с губчатым красновато-пурпурным видом из-за его плотной васкуляризации. Поверхность образована компактной капсулой из фиброэластичной ткани, содержащей несколько гладких мышечных волокон. Капсула защищает орган и способствует его расширению и сокращению. Он разделен на множество более мелких внутренних частей, называемых дольками (). Паренхима селезенки называется пульпой и содержит два разных типа тканей, называемых белой пульпой (25% от общего объема селезенки) и красной пульпой, каждая из которых выполняет определенные физиологические функции.
(A) Организация макроскопических видимых структур в селезенке человека и схематическое изображение кровеносных сосудов, белой и красной пульпы. Исходное фото из (6). (B) Принципиальная схема микроструктуры селезенки. Подробности см. В тексте. (C) Схематическое изображение венозного синуса, расположенного в тяжах красной пульпы. Клетки крови из связок собираются в венозные синусы только в том случае, если им удается пройти через щели между эндотелиальными клетками (показаны красными стрелками).Рисунок изменен из (7).
Белая пульпа, заключенная в красной пульпе, в основном лимфатическая и участвует в функции иммунной системы. Центральные артерии (артериальные сосуды среднего размера, кровоснабжающие каждую дольку) окружены Т- и В-лимфоцитами, образующими агрегаты, периартериолярными лимфатическими оболочками (доминирующими Т-клетками) и фолликулами (лимфатическими узлами с преобладанием В-клеток (). краевая зона, разделяющая белую и красную пульпу, которая богата макрофагами и дендритными клетками, патогенами, e.g., микроорганизмы и антигены в виде частиц из кровотока отфильтровываются и представляются лимфоцитам, находящимся в белой пульпе (4). Лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки взаимодействуют для создания гуморального иммунного ответа через пролиферацию B-лимфоцитов и врожденного иммунного ответа через передачу сигналов цитокинов и фагоцитоз (7). Селезенка играет важную роль в синтезе иммуноглобулина G, пропердина, который является важным компонентом альтернативного пути активации комплемента, и иммуностимулирующего тетрапептидного туфцина (8).
Большую часть объема селезенки (75%) составляет красная пульпа, состоящая из ретикулярной соединительной ткани, которая включает венозные синусы, тяжи и перисинусоидальные макрофаги селезенки. Микроструктура селезенки представлена на схематической диаграмме в. Начальные сегменты синусоидных капилляров окружены специальными многоклеточными структурами, называемыми капиллярными оболочками. У людей эти специализированные сосудистые капилляры расположены дистальнее точек ветвления терминальных артериол красной пульпы.Помимо скоплений В-лимфоцитов, они включают специализированные клетки внутренней оболочки кубовидной формы, окруженные макрофагами (9, 10). Клетки стромальной оболочки, возможно, играют роль в обогащении макрофагов и В-лимфоцитов в том месте, где антигены впервые попадают в селезенку, но их конкретная конкретная роль является предметом текущих исследований (11).
Примерно 5% объема сердечного выброса проходит через селезенку каждую минуту (12). 90% этого объема крови переходит в красную пульпу (13).Микроциркуляция селезенки человека бывает как открытой, так и закрытой, при этом открытая часть составляет основную часть.
Когда кровь покидает открытые концы артериол красной пульпы селезенки (), она питает открытую микроциркуляцию в ретикулярной соединительной ткани красной пульпы без эндотелиальных барьеров. Незначительная часть закрытой микроциркуляции образована всего несколькими соединениями между капиллярной сетью красной пульпы и венулами красной пульпы (11).
Из открытой микроциркуляции в красной пульпе кровь повторно собирается для венозного оттока.На этом этапе для попадания в венозные капилляры селезенки кровоток должен замедлиться, чтобы позволить клеткам протиснуться через щели между эндотелиальными клетками. Эритроциты с изменениями мембраны, приводящими к нарушению деформируемости из-за наследственных дефектов мембран (сфероцитоз, эллиптоцитоз) или гемоглобинопатий (серповидноклеточная анемия, талассемия), а у здоровых людей стареющие эритроциты не могут проходить через щели (). Таким образом, именно здесь происходит деградация старых эритроцитов за счет фагоцитоза макрофагами красной пульпы.Венозные синусы образованы параллельной выстилкой из эндотелиальных клеток, которые соединены стрессовыми волокнами с кольцевыми волокнами (). Сокращение стрессовых волокон приведет к образованию щелей между эндотелиальными клетками. Ширина этих щелей регулирует прохождение клеток крови и плазмы крови из тяжей красной пульпы в пазухи и далее в венозную систему (7).
Эпидемиология спленомегалии
Спленомегалия — редкая находка. В США оценочная распространенность находится в диапазоне ~ 2% от общей численности населения (14).Заболеваемость спленомегалией сильно зависит от географического положения, отражающего этиологию, поскольку причины могут варьироваться в зависимости от заболеваний, распространенных в данной области (15). В Азии и Африке очень распространена тропическая спленомегалия, вызванная малярией, серповидно-клеточной анемией или шистосомозом (16). Что касается основных причин спленомегалии, различия между развивающимися и развитыми странами довольно очевидны (17). Даже между больницами из разных регионов одной страны причины спленомегалии могут различаться (18).
На размер селезенки могут влиять различия между людьми и представителями разных национальностей, а также влияющие генетические или инфекционные факторы (). В странах западного мира основными заболеваниями всех возрастных групп, вызывающими спленомегалию, являются в порядке убывания частоты гематологические заболевания, заболевания печени, инфекции, застойные или воспалительные заболевания и болезни накопления метаболизма (17, 18). У педиатрических пациентов в группе гематологических заболеваний наиболее частыми диагнозами, связанными со спленомегалией при постановке диагноза, являются острый лейкоз, лимфома, гемолитическая анемия, хронический миелоидный лейкоз и ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.
Таблица 1
Причины спленомегалии следует учитывать у лиц разной этнической принадлежности из-за мешающих генетических или инфекционных факторов (19).
| Средиземноморская этническая принадлежность | Африканская этническая | Азиатская этническая | Ашкенази Еврейская этническая принадлежность | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Заболевание с повышенной заболеваемостью | Талассемия Серповидно-клеточная анемия | Серповидно-клеточная анемия, Наследственный пиропойкилоцитоз Малярия | Портальная гипертензия вторичная по отношению к нецирротической портальной гипертензии фиброз, Малярия | Гаучера -Pick болезнь | Наследственный сфероцитоз Дефицит пируваткиназы |
Нормальный диапазон размера селезенки
Увеличение размера селезенки может быть продемонстрировано при клиническом обследовании (пальпируется селезенка, превышающая левую реберную мышцу). аргина более чем на 2 см) и / или процедуры визуализации.Его средний размер примерно соответствует индивидуальному кулаку (у взрослых 10–12 × 7–8 × 3–4 см, масса 150–200 г, для детей см.). Самый длинный краниокаудальный диаметр можно легко определить количественно с помощью ультразвука. Как показывает опыт, с возраста малышей и до полового созревания формула
Таблица 2
Возрастные вариации параметров размера селезенки (объем, диаметры, отношение продольного диаметра селезенки к мечевидно-лобковому расстоянию), определяемые ультразвуковой оценкой. в N = 317 здоровых детей и подростков с нормальной массой тела и ростом (3–97% перцентиль) обоих полов и европейского происхождения [Подробнее см. (3)].
| Переменная | среднее значение | SD | среднее | 25-е | 75-е | 07 9008 007 2.5 | Объем (см 3 ) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–18 лет | 81,0 | 51,4 | 70,8 | 41.2 | 105,8 | 13,2 | 221,2 | ||||||||
| 0–3 года | 33,1 | 15,5 | 31,9 | 23,5 | 37,9 | 9,3 | 68,3 | ||||||||
| 74,9 лет | 30,1 | 70,2 | 54,8 | 90,2 | 30,1 | 147,4 | |||||||||
| 11–18 лет | 125,5 | 52,1 | 111,2 | 90,5 | 153.0 | 42,0 | 264,6 | ||||||||
| Продольный диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 8,4 | 1,8 | 8,4 | 6,9 | 9,7 | 4,6 | 11,7 900 | 0–3 года | 6,2 | 1,1 | 6,4 | 5,7 | 6,8 | 3,5 | 8,7 |
| 4–10 лет | 8,4 | 1,0 | 8.3 | 7,7 | 9,1 | 6,4 | 10,6 | ||||||||
| 11–18 лет | 9,9 | 1,2 | 9,9 | 9,1 | 10,8 | 7,8 | 12,5 | ||||||||
| 7,8 | 12,5 | ||||||||||||||
| диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 3,2 | 0,8 | 3,2 | 2,6 | 3,7 | 1,7 | 4,9 | ||||||||
| 0–3 года | 2.4 | 0,5 | 2,3 | 2,1 | 2,7 | 1,4 | 3,4 | ||||||||
| 4–10 лет | 3,2 | 0,6 | 3,2 | 2,8 | 3,5 | 2,0 | 4,5 | ||||||||
| 11–18 лет | 3,8 | 0,7 | 3,8 | 3,4 | 4,2 | 2,6 | 6,0 | ||||||||
| Отношение продольного диаметра селезенки к | |||||||||||||||
| расстояние мечевидного отростка% | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 35.8 | 5,5 | 35,5 | 32,6 | 38,8 | 25,7 | 47,4 | ||||||||
| 0–3 года | 37,8 | 5,7 | 37,2 | 34,3 51,9 | 41,4 | 27,1 | |||||||||
| 4–10 лет | 35,2 | 5,9 | 35,2 | 31,8 | 37,7 | 25,5 | 52,1 | ||||||||
| 11–18 лет | 35,0 | 4.3 | 34,4 | 32,1 | 37,9 | 26,2 | 45,2 | ||||||||
длина селезенки [см] = 6 см + 1/3 см в год
является применимым подходом (20). Однако, как предостережение, селезенка пальпируется у 5–10% всех здоровых детей и примерно у 30% всех здоровых новорожденных.
Частота спленомегалии уменьшается с возрастом, поскольку соотношение объема селезенки и объема брюшной полости со временем снижается (3). Наиболее важно то, что для постановки правильного диагноза спленомегалии обязательно иметь нормальные значения, зависящие от возраста и пропорции тела, для педиатрической популяции из соответствующей географической области (21–27).Оценка размера селезенки должна производиться с помощью ультразвука, который в последние десятилетия стал надежным методом выбора и может быть легко выполнен (3, 15, 28).
Физиологические изменения размера селезенки
Селезенка может содержать ~ 8% от общего количества эритроцитов тела, которые плотно упакованы, что приводит к высокому гематокриту органа около 80% (29). Изменения размера селезенки отражают сниженную или повышенную адренергическую активность (30). В состоянии покоя, когда способность транспортировки кислорода превышает потребности организма, селезенка демонстрирует состояние с низким гематокритом и низкой вязкостью, в то время как во время максимальной нагрузки или апноэ (стрессовая способность транспортировки кислорода) селезенка может уменьшиться в своем объеме примерно на 40%.Сокращение, по-видимому, является активным ответом, опосредованным альфа-адренергическими волокнами в селезеночном нерве (31), но также обсуждался пассивный коллапс, вторичный по отношению к снижению кровотока (стадия высокого гематокрита) (32). Во время максимальной нагрузки или погружения с апноэ до 50% крови, хранящейся в селезенке, передается в активную циркуляцию (33, 34). Однако, учитывая относительно небольшой размер селезенки у людей, увеличение общего объема циркулирующей крови составляет <2%, а повышение гематокрита - <10% (31).Таким образом, любое влияние на физическую работоспособность, вероятно, будет небольшим.
Во время беременности происходят сердечно-сосудистые и гемодинамические изменения, поскольку объем крови роженицы постепенно увеличивается в течение 9 месяцев гестации, достигая увеличения к сроку на 40% (35). Тесно связанный с этим увеличением объема плазмы, селезенка увеличивается в размере на 50% в соответствии с уравнением: (36) площадь селезенки [см 2 ] / ИМТ [кг / м 2 ] = 1,598 + (0,032 × гестационный возраст [недели]).
Патологическое увеличение размера селезенки
Поскольку существует множество потенциальных причин спленомегалии, требуется тщательное и тщательное обследование, которое может вызвать затруднения при поиске основной причины (8, 37).Ситуации острой кровопотери, терапевтического снижения гематокрита по отношению к объему плазмы (гемодилюция) и инфекции — все это приводит к физиологическому преходящему увеличению селезенки, которое полностью обратимо после исчезновения вызывающего триггера (38). Основной процесс можно классифицировать по этиологии и сгруппировать по шести основным механизмам:
i) инфекционные агенты,
ii) гематологические нарушения,
iii) инфильтративные заболевания
iv) гиперплазия белой пульпы,
v) застой и
vi) иммунологически опосредованные заболевания.
Эти механизмы вызывают общую спленомегалию. Кроме того, очаговые поражения (абсцессы, кисты — врожденные или посттравматические псевдокисты, гемангиома, в редких случаях первичная лимфома, метастазы) обычно не приводят к общему увеличению размера органа. Тем не менее, очаговые поражения могут быть легко идентифицированы с помощью ультразвукового исследования, поскольку обычно поражаются только определенные области органа.
Гиперспленизм (синоним: гиперспленический синдром) следует отличать от спленомегалии.(39) Это определяется значительным сокращением одного или нескольких типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в сочетании со спленомегалией и компенсаторным увеличением соответствующих клеток-предшественников в костном мозге. Основное отличие состоит в том, что гиперспленизм — это функциональная аномалия селезенки, а спленомегалия — структурная аномалия. Гиперспленизм — частое проявление у пациентов с портальной гипертензией (40). Кроме того, это связано с хроническим внутрисосудистым гемолизом, который может привести к активации тромбоцитов и тромбозу (см. Ниже).
(i) Инфекции
Селезенка является самым большим органом лимфатической ткани и единственным лимфатическим органом, который непосредственно участвует в кровообращении. Во время острых или хронических инфекций, включая вирусы, бактерии, грибки и микобактерии (), селезенка выполняет усиленную работу по очистке от антигенов и выработке антител. Эта задача достигается увеличением количества ретикулоэндотелиальных клеток, содержащихся в селезенке, и, таким образом, это увеличение иммунных функций может сопровождаться спленомегалией.
Таблица 3
Патогенетические механизмы, способствующие спленомегалии при определенных заболеваниях, и полезные дальнейшие исследования для установления диагноза.
| Патомеханизм | Болезнь | Дальнейшие исследования | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Инфекции | ВЭБ, ЦМВ, бактериальный сепсис, малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз, бородоплазмоз , риккетсиоз, туберкулез, грибковые инфекции | Лихорадка? CRP? Специфическая серологическая оценка антигенов / антител, ПЦР как чувствительный инструмент | |||
| Абсцесс селезенки или печени, холангит | УЗИ брюшной полости | ||||
| Гематологические нарушения | Гемолитические анемии Дефекты мембраны эритроцитов (например,g., сфероцитоз) Дефекты гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия) Аутоиммунные механизмы | Общий анализ крови, микроскопическое исследование мазка периферической крови, ЛДГ, ретикулоцитоз, билирубин, кислотный лизис, Hb-электрофорез | |||
| Резус- и AB0-эрихробластоз | Только у новорожденных, тест Кумбса | ||||
| Инфильтративные заболевания | Образование экстрамедуллярных клеток крови (максимально стимулированное кроветворение при талассемии, как следствие замещения здорового кроветворения инфильтрацией костного мозга злокачественные клетки, миелофиброз, остеопетроз) | Hb-электрофорез, аспирация костного мозга, биопсия костного мозга Рентгеновский снимок голени при остеопетрозе | |||
| Лейкоз (ХМЛ и ЮММЛ с медленным прогрессированием) | Мониторинг с фиксированными интервалами|||||
| Лимфома, метастаз | Кто le МРТ тела | ||||
| Болезни накопления (M.Gaucher, M. Niemann-Pick, GM1-Gangliosidosis, M. Hunter, M. Hurler, Mucolipidosis) | Конкретные метаболиты, присутствующие в моче и / или крови, активность определенных ферментов в лейкоцитах | ||||
| Гиперплазия моно- система цитов / макрофагов / гистиоцитов | Саркоидоз | Сложно, поскольку не существует специфических биомаркеров, может потребоваться биопсия | |||
| Застой кровотока | Портальная гипертензия (цирроз печени, фиброз печени, множественные заболевания печени, тромбоз воротной вены , кавернома) | УЗИ брюшной полости | |||
| Застойная сердечная недостаточность | Эхокардиография | ||||
| Иммунологические опосредованные заболевания | Системный ювенильный идиопатический артрит (Morbus Still) | Воспаление суставов, спайковая лихорадка | |||
| Системная красная волчанка (СКВ) | Трудно ,> 4 из 11 критериев ACR | ||||
| Системный склероз (SS) | Нет единого диагностического теста, диагноз обычно основывается на клинических характеристиках и целевых исследованиях, таких как капилляроскопия ногтевого ложа | ||||
| Болезнь Вегенера | Антинуклеарная антитела (ANA +) | ||||
| Полимиозит / дерматомиозит | Исключение злокачественных новообразований в случаях спленомегалии | ||||
| Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD) | В соответствии с перечнем для SLE, SS и полимиозита | Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) | CRP, Сывороточный амилоид A, белок S-100, мутации в гене MEFV | ||
| Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) | «Двойной отрицательный» CD3 + CD4 — CD8 — Т-лимфоциты крови обычно повышены (> 5% практически патогенных микроорганизмов). nomonic for ALPS) | ||||
| Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) | IL2-R, ферритин, сывороточные триглицериды, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза, коагулопатия | ||||
| histipsilis биопсии Langerha. органы, CD1a + гистиоциты, мутация BRAFv600E в 50% случаев |
В молодом подростковом возрасте острая инфекция EBV (мононуклеоз, «болезнь поцелуев студентов») является очень частой причиной спленомегалии, которая обычно связана с боль в горле, лихорадка и лимфаденопатия.Отмечены редкие случаи разрыва селезенки после минимальной травмы (41, 42).
Спленомегалия часто является впечатляющим признаком малярийной инфекции . Хотя эта паразитарная инфекция редко наблюдается в странах западного мира, она представляет собой очень частую причину спленомегалии во всем мире. Повторяющиеся приступы малярии вызывают аномальный иммунный ответ, приводящий к массивной гиперреактивной малярийной спленомегалии (43). Кроме того, у бессимптомных лиц, хронически инфицированных малярией, в селезенке накапливается большая биомасса эритроцитов, инфицированных жизнеспособными молодыми и зрелыми паразитами (44).
В AIDS селезенка обычно увеличена из-за хронической виремии или оппортунистических инфекций (45). Хронический I.V. злоупотребление наркотиками совпадает с легкой спленомегалией, вероятно, из-за хронического инфекционного сепсиса низкого уровня.
В области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток мобилизация стволовых клеток из костного мозга здоровых доноров в кровоток достигается 5-дневным введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) .Этот сценарий имитирует бактериальный сепсис, поскольку уровни G-CSF в сыворотке достигают аналогичной высоты. Сообщалось также, что это лечение связано с преходящим умеренным увеличением селезенки (среднее увеличение в длину 11 мм, диапазон 0–28 мм) у здоровых взрослых доноров (46). Данные по детям пока отсутствуют.
(ii) Доброкачественные гематологические заболевания
Иммуно-опосредованное разрушение эритроцитов (47), лейкоцитов или тромбоцитов, приводящее к цитопении (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуноопосредованная нейтропения, синдром Фелти, вторичная иммунная тромпения острая / первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура) может привести к спленомегалии.(48–50) Общий анализ крови и тщательное микроскопическое исследование мазка крови — это первые диагностические шаги, за которыми следует электрофорез на гемоглобин при подозрении на талассемию или серповидно-клеточную анемию. Среди гемолитических анемий, не вызванных дефектами синтеза гемоглобина мембранные нарушения , такие как сфероцитоз или эллиптоцитоз, являются наиболее распространенными расстройствами, которые могут быть неспецифичны с помощью теста на кислотный лизис или, более конкретно, в специализированных лабораториях на сфероцитоз с помощью эозина-5 ‘ цитометрия флуоресцентного окрашивания -малеимида (EMA) и эктацитометрия с осмотическим градиентом для определения эллиптоцитоза (51–55).
Кризис секвестрации селезенки у детей серповидно-клеточная анемия и в составном Гемоглобин S-бета-талассемия играет особую роль, поскольку до 30% этих детей могут заболеть этим опасным для жизни заболеванием с уровнем смертности до 15% ( 56). Этому способствует вазоокклюзия венозной селезенки, в результате которой большая часть общего объема крови оказывается внутри селезенки. Это может привести к резкому и быстрому падению уровня гемоглобина, что приведет к гиповолемическому шоку и возможной смерти (57).Каскад патогенных событий, приводящих к кризису секвестрации селезенки, все еще остается предметом дискуссий. Вероятно, инфекционные состояния могут способствовать образованию серповидных клеток в красной пульпе селезенки. Снижение кровотока в частях пуповины, рядом с дренирующей веной или внутри нее, связано с местным снижением концентрации кислорода и увеличивает образование серповидных клеток. Этот сценарий может быть преходящим и обратимым или привести к обширному необратимому инфаркту. Последовательные множественные инфаркты селезенки вызывают фиброз селезенки и рубцевание (58).Со временем это приведет у педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией или сложной Hb-S-бета-талассемией к небольшой аутоинфарктной селезенке, обычно диагностируемой у подростков. Кризис секвестрации селезенки редко встречается у взрослых, потому что он может возникнуть только в функционирующей селезенке. Однако, если функция селезенки сохраняется, этот тип криза может развиться у пациентов позднего подросткового или взрослого возраста.
(iii) Инфильтративные заболевания
Неопластические клетки , в основном состоящие из гематологических злокачественных новообразований (ходжкинская и неходжкинская лимфома, острые и хронические лейкемии, миелопролиферативные заболевания) более или менее регулярно проникают в селезенку (вызывая инфильтрацию селезенки) 59.Эти заболевания следует особенно учитывать при жалобах на конституциональные симптомы и потерю веса. Бессимптомная спленомегалия может быть единственным физическим признаком хронического миелолейкоза у одной трети педиатрических пациентов (60). Аномальный мазок периферической крови и исследование костного мозга или биопсия лимфатических узлов подтверждают ключевые выводы при постановке диагноза инфильтрации злокачественных клеток.
В случае нарушения функции костного мозга (например, фиброза, инфильтрации злокачественными клетками) селезенка может возобновить в послеродовой жизни свою эмбриональную роль в образовании клеток крови.За пределами внутриутробной жизни этот процесс, называемый экстрамедуллярным кроветворением , всегда следует рассматривать как патологическую находку. Это приводит к значительному увеличению размера органа и может стать крайне тяжелым при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, остеомиелофиброз) или гематологических нарушениях (остеопетроз, талассемия), встречающихся с очень низкой частотой в педиатрической популяции (61). . В качестве патологических механизмов, помимо пролиферации кроветворных клеток per se , также закупориваются синусоиды, вызывая спленомегалию из-за притока крови.
Среди всех инфильтративных заболеваний, вызывающих спленомегалию, болезни накопления гликогена наблюдаются редко (62). Если исключены другие, более частые причины, эту сущность, указанную в списке, следует рассматривать у пациентов с клиническими признаками, соответствующими врожденным ошибкам метаболических болезней накопления (63). Спленомегалия может быть единственным симптомом у некоторых детей, и идентификация конкретных метаболитов, присутствующих в моче и / или крови, или снижение активности определенных ферментов в лейкоцитах, подтвердит предполагаемый диагноз, связанный с этой группой наследственных заболеваний.
(iv) Гиперплазия белой пульпы
Известно, что активация и гиперплазия системы моноцитов / макрофагов в селезенке также играют причинную роль в спленомегалии. Саркоидоз — системное воспалительное заболевание, включающее аномальные скопления воспалительных клеток, которые образуют комки в пораженных органах, называемые гранулемами. Гранулемы состоят из плотно упакованных кластеров клеток с центральным ядром из макрофагов, эпителиоидных гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и неизвестных саркоидных антигенов, окруженных лимфоцитарным воротником.Микроскопическое поражение селезенки присутствует примерно в 75% случаев, но процедуры визуализации (КТ, УЗИ, МРТ) выявляют бесчисленные небольшие гиподенсные узелки только примерно в 5–10% случаев (64). У педиатрических пациентов в возрасте от 8 до 15 лет наблюдается почти универсальное поражение легких с легкой спленомегалией. Дополнительные органы, такие как глаз, кожа и печень, поражаются в 30–40% случаев (65, 66). У детей в возрасте 5 лет и младше инфильтрация селезенки наблюдается редко, но обычно наблюдается триада увеита, артропатии и кожной сыпи.
(v) Застой
Тесное анатомическое соединение системы воротной вены с селезеночной веной приводит к вторичному увеличению селезенки в случае блокады венозного кровотока. Гипертензия воротной вены выше нормы (1–5 мм рт. Ст.) Может возникать из-за повышенного внутрипеченочного сосудистого сопротивления (67). При дальнейшем повышении портального давления выше 10 мм рт.ст. возникают дополнительные осложнения из-за образования портосистемных коллатералей, которые могут способствовать варикозному расширению вен пищевода и желудка с высоким риском кровотечения и летального исхода.
Цирроз печени и шистосомоз являются основными причинами повышения давления в воротной вене во всем мире. Кроме того, с различной частотой в зависимости от страны, множественные гепатобилиарные нарушения могут вызывать вторичную спленомегалию (вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, холангит, холедокальную кисту, атрезию желчных путей, дефицит альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, M. Вильсона, первичный склерозирующий холангит, галактоземия, синдром Алажиля и др.). Отклонения от нормы при физикальном обследовании в сочетании с повышенным уровнем печеночных ферментов и аномальными изображениями печени являются обычными краеугольными камнями при постановке диагноза заболевания печени. Возникающая в результате вторичная спленомегалия гистологически характеризуется увеличением размера красной пульпы с последующим фиброзом и накоплением нагруженных гемосидерином макрофагов. Выявленные при гистологическом исследовании сидеротические узелки селезенки, соответствующие так называемым тельцам Гамна-Ганди, проявляются на МРТ как точечные очаги низких сигналов Т1 и Т2 (68, 69).
Тромбоз печеночной вены ( синдром Бадда Киари ) может возникать внезапно, после чего вена может повторно канализоваться, а может и нет (70). У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, связанными с повышенным сопротивлением портальному току, повторная канализация наблюдается реже. Если печеночная вена не реанализируется или реанализируется только частично, коллатеральные вены расширяются и становятся серпигинозными. По разному эти серпигинозные сосуды стекают в левую и правую воротные вены или более дистально в печень.Дополнительные связи могут также существовать с перихолекистозными венами. Как следствие, происходящее по-разному в течение периода времени от недели до года, нормальная однопроточная воротная вена заменяется многочисленными извилистыми венозными сосудами, проявляющимися в виде кавернозной трансформации воротной вены, которую также называют портальной. кавернома (71). Частота гиперспленизма в сочетании со спленомегалией у пациентов с портальной гипертензией высока.
Застойная спленомегалия — классический признак скопления органов при декомпенсированной сердечной недостаточности .Недостаточность правого желудочка, левого желудочка или глобальную сердечную недостаточность можно определить с помощью эхокардиографии и может проявиться как острое или хроническое заболевание. Основные причины многочисленны и не могут быть обсуждены в контексте этой статьи. Застойная спленомегалия, вызванная сердечной недостаточностью, обычно сопровождается клиническими проявлениями снижения общей работоспособности, одышки, отека легких, сердечной астмы и периферических отеков. Пациентов со спленомегалией из-за сердечной недостаточности необходимо лечить, ориентируясь на первопричину (72).
(vi) Иммунологически опосредованные заболевания
Заболевания соединительной ткани могут быть связаны со спленомегалией. Эти расстройства в большинстве случаев вызваны аутоиммунным механизмом и включают, помимо прочего, ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системный склероз, гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнью Вегенера), полимиозит / дерматомиозит и смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD).
Диагноз ревматоидный артрит (73) или ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), который впервые появляется в возрасте до 16 лет, в первую очередь ставится клинически и может быть связан со спленомегалией.Системный ЮИА (также обозначаемый как болезнь Стилла ) следует рассматривать у педиатрических пациентов с симптомами артрита, необъяснимой сыпи или продолжительной лихорадки, особенно при повседневном заболевании, иридоциклите, генерализованной аденопатии или спленомегалии. Синдром активации макрофагов (MAS — перекрывается с HLH, см. Ниже) может наблюдаться как осложнение уже в начале системного ЮИА, и в этой ситуации спленомегалия может быть обнаружена более чем у половины пациентов (74). Триада ревматоидного артрита, спленомегалии и стойкой нейтропении получила название синдром Фелти (FS).Обычно ФС диагностируется в возрасте 50–70 лет, а пациенты страдают РА более 10 лет. У пациентов с ЮИА ФС наблюдается очень редко (75).
Системная красная волчанка (СКВ) может поражать практически любой орган тела, а сосудистые изменения являются отличительным признаком патогенеза. Клиническая гетерогенность системной СКВ и отсутствие патогномоничных признаков или тестов представляют собой диагностическую проблему для клинициста (76). Выработка ряда антинуклеарных антител (ANA) является характерным признаком заболевания.Спленомегалия встречается у 9–18% пациентов с системной СКВ и чаще встречается у детей младшего возраста (77).
Системный склероз (SSc) — это заболевание, проявляющее сложное взаимодействие воспаления, фиброза и повреждения сосудов. Склеродермия и феномен Рейно — характерные ранние находки. Прогрессирующий системный склероз может осложняться идиопатической портальной гипертензией, однако повышенное сопротивление селезеночной артерии может быть связано с системной СКВ.Высокие значения индекса сопротивления селезеночной артерии (ТОРИ) при ультразвуковой допплерографии указывают на внутреннее повреждение сосудов селезенки, что позволяет отделить причину спленомегалии от фиброза печени (78).
Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнь Вегенера ) — это форма некротического васкулита, связанная с образованием гранулемы. В первую очередь поражаются нос, легкие, почки. Сообщения о поражении селезенки редки. У некоторых пациентов с ГПА и спленомегалией наблюдались инфаркты дистальных паренхиматозных селезеночных артерий с очаговой или диффузной картиной (79).
Полимиозит характеризуется воспалением и дегенерацией мышц. Когда поражается и кожа, это называется дерматомиозитом (ДМС) . Прибл. у одной трети взрослых пациентов с DMS развивается рак, и у значительной части (~ 40%) диагноз DMS ставится после диагноза злокачественного новообразования. Доля детей со злокачественными новообразованиями меньше, но тщательное обследование, чтобы исключить злокачественные новообразования, особенно в случаях со спленомегалией, должно проводиться во время установления диагноза ДМС (80).
Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD), также называемое синдромом Шарпа, является редким аутоиммунным заболеванием. MCTD характеризуется обнаружениями, которые обычно наблюдаются при следующих трех различных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия и полимиозит. У некоторых пораженных пациентов могут также проявляться симптомы ревматоидного артрита. MCTD обычно поражает женщин в возрасте до 30 лет. Спленомегалия может наблюдаться, как описано выше, в случаях, когда проявляются три нарушения.
Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) — это наследственное аутовоспалительное заболевание, вызванное мутациями в гене средиземноморской лихорадки, который кодирует белок пирин (81). Он характеризуется периодическими приступами лихорадки и серозного воспаления, обычно продолжающимися 1-3 дня, и спонтанной ремиссией. В дошкольном возрасте лихорадка может быть единственным симптомом приступа лихорадки, но более чем у 90% пациентов боль в животе также поражает весь живот со всеми признаками перитонита.Общее количество сывороточного белка амилоида А (SAA) вырабатывается во время приступов и с меньшей скоростью в промежутках между ними (82). Амилоид А накапливается в основном в почках, а также в сердце, селезенке, щитовидной железе и желудочно-кишечном тракте. Легкая спленомегалия наблюдается у молодых людей (83). У половины детей с ССЛ спленомегалия выявляется с помощью УЗИ (84). Увеличение размера селезенки, по-видимому, больше во время приступов по сравнению с периодами без приступов (85). В моделях на животных считается, что макрофаги, расположенные в непосредственной близости от амилоидных отложений селезенки, играют роль в деградации амилоида (86).
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) — редкое лимфопролиферативное заболевание, обычно проявляющееся у педиатрических пациентов со спленомегалией, массивной лимфаденопатией и в ходе заболевания с повышенной частотой возникновения лимфомы. Он представляет собой генетически дисрегулируемое иммунное состояние аномально длительного выживания лимфоцитов, вызванное дефектным Fas-опосредованным апоптозом (87). Двойные отрицательные Т-клетки (TCRαβ + CD4 — CD8 — Т-клетки) являются характерной находкой при ALPS.Во время периодов активности заболевания эти клетки инфильтрируют и дезорганизуют маргинальную зону селезенки и вызывают нарушение функции В-клеток маргинальной зоны (88). Большинству пациентов потребуется лечение иммунодепрессантами, которые эффективно уменьшат или улучшат симптомы (89).
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) — редкая, но тяжелая форма иммунной дисрегуляции. Расстройство проявляется в виде неослабевающей лихорадки, цитопении, гепатоспленомегалии, коагулопатии и повышения уровня типичных биомаркеров HLH, среди которых ферритин, IL2-R, триглицериды сыворотки, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза (90).Цитогистологическое исследование лимфоидной ткани, костного мозга и селезенки показывает накопление лимфоцитов и макрофагов, иногда с гемофагоцитарной активностью (91). HLH может вызывать опасное для жизни состояние гиперактивированного иммунного ответа, которое наблюдается в условиях генетических мутаций (семейный HLH), а также инфекционных, воспалительных или неопластических триггеров (92). Семейный HLH лечится химиотерапией, чтобы сократить время до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.HLH, возникающий в контексте ревматических заболеваний (синдром активации макрофагов), лечится глюкокортикоидами, блокадой IL-1 или циклоспорином A. При других формах HLH важно устранение основного триггера.
Частота встречаемости гистиоцитарных заболеваний пик приходится на детский и подростковый возраст. Заболевания, относящиеся к этому типу, обычно редки, и их различное клиническое течение и морфология усложняют диагностическую задачу. Гистиоцитозы подразделяются на гистиоцитоз клеток Лангерганса (LCH) и так называемые non-LCH, такие как ювенильная ксантогранулема, болезнь Эрдхейма-Честера и болезнь Розай-Дорфмана (93).В детстве наиболее распространенными формами гистиоцитоза являются LCH (также называемый гистиоцитозом X) и ювенильная ксантогранулема. LCH в первую очередь поражает детей от рождения до 15 лет (94). Заболевание проявляет черты как аномального реактивного, так и неопластического процесса с аномальным увеличением пролиферирующих дендритных гистиоцитарных клеток. Эти клетки могут проникать в один орган, тогда как диссеминированный LCH может поражать несколько органов, таких как костный мозг, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и гипофиз.В зависимости от степени поражения органов при диагностике необходимо различать односистемный LCH и мультисистемный LCH с однофокальным или мультифокальным поражением органов. Органы могут быть затронуты только инфильтрацией или / или возникающей дисфункцией (95). Диагностика требует биопсии, гистиоциты в LCH имеют CD1a +, а мутации BRAFv600E обнаруживаются в 50–55% случаев. Показатели выживаемости для пациентов без органной дисфункции превосходны, однако показатели смертности для пациентов с органной дисфункцией могут достигать 20% (96).Спленомегалия у пациентов с LCH обычно является частью мультифокального системного заболевания, тогда как изолированный LCH селезенки встречается крайне редко.
Спленомегалия у детей и подростков
Abstract
В отличие от других лимфоидных тканей, составляющих иммунную систему, селезенка, как ее самый большой орган, напрямую связана с кровообращением. Помимо основной задачи по отфильтровыванию микроорганизмов, белков и избыточных или патологически измененных клеток крови, в этом органе также инициируются гуморальные и клеточные иммунные ответы.Селезенка не пальпируется при физикальном обследовании у большинства, но не у всех здоровых пациентов. Правильный диагноз спленомегалии у детей и подростков должен учитывать возрастные контрольные значения размера. В настоящее время ультразвуковое исследование используется для измерения размера селезенки и определения причин морфологических изменений, связанных с увеличением размера органа. При диагностировании спленомегалии необходимо учитывать огромное количество возможных причин. Среди них инфекционные агенты, гематологические нарушения, инфильтративные заболевания, гиперплазия белой пульпы, застойные явления и изменения в составе и структуре белой пульпы в результате иммунологически опосредованных заболеваний.В этом обзоре делается попытка обсудить исчерпывающий список дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать клинически у детей и подростков.
Ключевые слова: спленомегалия, детство, подростковый возраст, патофизиология, инфекции, инфильтративные заболевания, гематологические нарушения, иммунологические расстройства
Введение
Спленомегалия не рассматривается как отдельное заболевание, а скорее как потенциальный симптом, связанный с различными расстройствами . У здоровых людей селезенка в большинстве случаев не пальпируется.Следовательно, у пациента со спленомегалией может быть ряд клинических признаков и результатов лабораторных исследований или визуализации, которые обычно связаны с различными заболеваниями, начиная от самоограничивающихся доброкачественных и заканчивая инфекционными нарушениями или даже злокачественными новообразованиями. Таким образом, обнаружение увеличенной селезенки у пациента должно быть тщательно исследовано, чтобы установить этиологию, которая в некоторых случаях может представлять диагностическую проблему.
Установить практическое клиническое определение спленомегалии нетривиально, к тому же не существует общепринятой классификации спленомегалии.Длина или вес органа обычно используются для характеристики его размера. У взрослых селезенки обычно составляют менее 14 см в самом длинном краниокаудальном диаметре, умеренно увеличенные селезенки имеют длину 14-20 см, а сильно увеличенные селезенки превышают 20 см (1). Что касается веса, селезенка весом 500–1000 г классифицируется как спленомегалическая, а более 1000 г классифицируется как «массивная». У взрослых клиническое проявление пальпируемой селезенки обычно рассматривается как спленомегалия, но если применяется процедура визуализации, считается, что до 16% этих органов имеют нормальный размер (2).У детей любая категоризация должна учитывать возрастное увеличение размера органа (3) ().
Диапазон размера селезенки (продольный диаметр), оцениваемый с помощью ультразвукового исследования в зависимости от возраста у кавказцев (подробности см. В таблице 2 . , нормальный диапазон обозначает от 2,5 до 97,5 процентилей). Рисунок изменен из (3).
Целью этой статьи является краткое изложение основных анатомических особенностей, физиологического фона и нарушений, вызывающих спленомегалию. Это может помочь педиатру выработать систематический подход к выявлению серьезного заболевания, включая пациентов с изолированной спленомегалией.
Анатомия и физиология
Селезенка расположена в верхнем левом углу брюшной полости между дном желудка и диафрагмой, рядом с реберным краем между 9-м и 11-м ребрами (4). Связки фиксируют селезенку в ее нормальном положении, и отсутствие или ненормальная слабость этих поддерживающих элементов может вызвать так называемую блуждающую селезенку. Это редкое клиническое заболевание преимущественно поражает детей младше 10 лет с частотой 0,2% (5). Если селезенка прикреплена только к одной удлиненной сосудистой ножке, такая ситуация предрасполагает к перекруту и серьезным осложнениям и называется блуждающей селезенкой.
Селезенка представляет собой самый большой орган лимфатической системы с губчатым красновато-пурпурным видом из-за его плотной васкуляризации. Поверхность образована компактной капсулой из фиброэластичной ткани, содержащей несколько гладких мышечных волокон. Капсула защищает орган и способствует его расширению и сокращению. Он разделен на множество более мелких внутренних частей, называемых дольками (). Паренхима селезенки называется пульпой и содержит два разных типа тканей, называемых белой пульпой (25% от общего объема селезенки) и красной пульпой, каждая из которых выполняет определенные физиологические функции.
(A) Организация макроскопических видимых структур в селезенке человека и схематическое изображение кровеносных сосудов, белой и красной пульпы. Исходное фото из (6). (B) Принципиальная схема микроструктуры селезенки. Подробности см. В тексте. (C) Схематическое изображение венозного синуса, расположенного в тяжах красной пульпы. Клетки крови из связок собираются в венозные синусы только в том случае, если им удается пройти через щели между эндотелиальными клетками (показаны красными стрелками).Рисунок изменен из (7).
Белая пульпа, заключенная в красной пульпе, в основном лимфатическая и участвует в функции иммунной системы. Центральные артерии (артериальные сосуды среднего размера, кровоснабжающие каждую дольку) окружены Т- и В-лимфоцитами, образующими агрегаты, периартериолярными лимфатическими оболочками (доминирующими Т-клетками) и фолликулами (лимфатическими узлами с преобладанием В-клеток (). краевая зона, разделяющая белую и красную пульпу, которая богата макрофагами и дендритными клетками, патогенами, e.g., микроорганизмы и антигены в виде частиц из кровотока отфильтровываются и представляются лимфоцитам, находящимся в белой пульпе (4). Лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки взаимодействуют для создания гуморального иммунного ответа через пролиферацию B-лимфоцитов и врожденного иммунного ответа через передачу сигналов цитокинов и фагоцитоз (7). Селезенка играет важную роль в синтезе иммуноглобулина G, пропердина, который является важным компонентом альтернативного пути активации комплемента, и иммуностимулирующего тетрапептидного туфцина (8).
Большую часть объема селезенки (75%) составляет красная пульпа, состоящая из ретикулярной соединительной ткани, которая включает венозные синусы, тяжи и перисинусоидальные макрофаги селезенки. Микроструктура селезенки представлена на схематической диаграмме в. Начальные сегменты синусоидных капилляров окружены специальными многоклеточными структурами, называемыми капиллярными оболочками. У людей эти специализированные сосудистые капилляры расположены дистальнее точек ветвления терминальных артериол красной пульпы.Помимо скоплений В-лимфоцитов, они включают специализированные клетки внутренней оболочки кубовидной формы, окруженные макрофагами (9, 10). Клетки стромальной оболочки, возможно, играют роль в обогащении макрофагов и В-лимфоцитов в том месте, где антигены впервые попадают в селезенку, но их конкретная конкретная роль является предметом текущих исследований (11).
Примерно 5% объема сердечного выброса проходит через селезенку каждую минуту (12). 90% этого объема крови переходит в красную пульпу (13).Микроциркуляция селезенки человека бывает как открытой, так и закрытой, при этом открытая часть составляет основную часть.
Когда кровь покидает открытые концы артериол красной пульпы селезенки (), она питает открытую микроциркуляцию в ретикулярной соединительной ткани красной пульпы без эндотелиальных барьеров. Незначительная часть закрытой микроциркуляции образована всего несколькими соединениями между капиллярной сетью красной пульпы и венулами красной пульпы (11).
Из открытой микроциркуляции в красной пульпе кровь повторно собирается для венозного оттока.На этом этапе для попадания в венозные капилляры селезенки кровоток должен замедлиться, чтобы позволить клеткам протиснуться через щели между эндотелиальными клетками. Эритроциты с изменениями мембраны, приводящими к нарушению деформируемости из-за наследственных дефектов мембран (сфероцитоз, эллиптоцитоз) или гемоглобинопатий (серповидноклеточная анемия, талассемия), а у здоровых людей стареющие эритроциты не могут проходить через щели (). Таким образом, именно здесь происходит деградация старых эритроцитов за счет фагоцитоза макрофагами красной пульпы.Венозные синусы образованы параллельной выстилкой из эндотелиальных клеток, которые соединены стрессовыми волокнами с кольцевыми волокнами (). Сокращение стрессовых волокон приведет к образованию щелей между эндотелиальными клетками. Ширина этих щелей регулирует прохождение клеток крови и плазмы крови из тяжей красной пульпы в пазухи и далее в венозную систему (7).
Эпидемиология спленомегалии
Спленомегалия — редкая находка. В США оценочная распространенность находится в диапазоне ~ 2% от общей численности населения (14).Заболеваемость спленомегалией сильно зависит от географического положения, отражающего этиологию, поскольку причины могут варьироваться в зависимости от заболеваний, распространенных в данной области (15). В Азии и Африке очень распространена тропическая спленомегалия, вызванная малярией, серповидно-клеточной анемией или шистосомозом (16). Что касается основных причин спленомегалии, различия между развивающимися и развитыми странами довольно очевидны (17). Даже между больницами из разных регионов одной страны причины спленомегалии могут различаться (18).
На размер селезенки могут влиять различия между людьми и представителями разных национальностей, а также влияющие генетические или инфекционные факторы (). В странах западного мира основными заболеваниями всех возрастных групп, вызывающими спленомегалию, являются в порядке убывания частоты гематологические заболевания, заболевания печени, инфекции, застойные или воспалительные заболевания и болезни накопления метаболизма (17, 18). У педиатрических пациентов в группе гематологических заболеваний наиболее частыми диагнозами, связанными со спленомегалией при постановке диагноза, являются острый лейкоз, лимфома, гемолитическая анемия, хронический миелоидный лейкоз и ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.
Таблица 1
Причины спленомегалии следует учитывать у лиц разной этнической принадлежности из-за мешающих генетических или инфекционных факторов (19).
| Средиземноморская этническая принадлежность | Африканская этническая | Азиатская этническая | Ашкенази Еврейская этническая принадлежность | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Заболевание с повышенной заболеваемостью | Талассемия Серповидно-клеточная анемия | Серповидно-клеточная анемия, Наследственный пиропойкилоцитоз Малярия | Портальная гипертензия вторичная по отношению к нецирротической портальной гипертензии фиброз, Малярия | Гаучера -Pick болезнь | Наследственный сфероцитоз Дефицит пируваткиназы |
Нормальный диапазон размера селезенки
Увеличение размера селезенки может быть продемонстрировано при клиническом обследовании (пальпируется селезенка, превышающая левую реберную мышцу). аргина более чем на 2 см) и / или процедуры визуализации.Его средний размер примерно соответствует индивидуальному кулаку (у взрослых 10–12 × 7–8 × 3–4 см, масса 150–200 г, для детей см.). Самый длинный краниокаудальный диаметр можно легко определить количественно с помощью ультразвука. Как показывает опыт, с возраста малышей и до полового созревания формула
Таблица 2
Возрастные вариации параметров размера селезенки (объем, диаметры, отношение продольного диаметра селезенки к мечевидно-лобковому расстоянию), определяемые ультразвуковой оценкой. в N = 317 здоровых детей и подростков с нормальной массой тела и ростом (3–97% перцентиль) обоих полов и европейского происхождения [Подробнее см. (3)].
| Переменная | среднее значение | SD | среднее | 25-е | 75-е | 07 9008 007 2.5 | Объем (см 3 ) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0–18 лет | 81,0 | 51,4 | 70,8 | 41.2 | 105,8 | 13,2 | 221,2 | ||||||||
| 0–3 года | 33,1 | 15,5 | 31,9 | 23,5 | 37,9 | 9,3 | 68,3 | ||||||||
| 74,9 лет | 30,1 | 70,2 | 54,8 | 90,2 | 30,1 | 147,4 | |||||||||
| 11–18 лет | 125,5 | 52,1 | 111,2 | 90,5 | 153.0 | 42,0 | 264,6 | ||||||||
| Продольный диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 8,4 | 1,8 | 8,4 | 6,9 | 9,7 | 4,6 | 11,7 900 | 0–3 года | 6,2 | 1,1 | 6,4 | 5,7 | 6,8 | 3,5 | 8,7 |
| 4–10 лет | 8,4 | 1,0 | 8.3 | 7,7 | 9,1 | 6,4 | 10,6 | ||||||||
| 11–18 лет | 9,9 | 1,2 | 9,9 | 9,1 | 10,8 | 7,8 | 12,5 | ||||||||
| 7,8 | 12,5 | ||||||||||||||
| диаметр (см) | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 3,2 | 0,8 | 3,2 | 2,6 | 3,7 | 1,7 | 4,9 | ||||||||
| 0–3 года | 2.4 | 0,5 | 2,3 | 2,1 | 2,7 | 1,4 | 3,4 | ||||||||
| 4–10 лет | 3,2 | 0,6 | 3,2 | 2,8 | 3,5 | 2,0 | 4,5 | ||||||||
| 11–18 лет | 3,8 | 0,7 | 3,8 | 3,4 | 4,2 | 2,6 | 6,0 | ||||||||
| Отношение продольного диаметра селезенки к | |||||||||||||||
| расстояние мечевидного отростка% | |||||||||||||||
| 0–18 лет | 35.8 | 5,5 | 35,5 | 32,6 | 38,8 | 25,7 | 47,4 | ||||||||
| 0–3 года | 37,8 | 5,7 | 37,2 | 34,3 51,9 | 41,4 | 27,1 | |||||||||
| 4–10 лет | 35,2 | 5,9 | 35,2 | 31,8 | 37,7 | 25,5 | 52,1 | ||||||||
| 11–18 лет | 35,0 | 4.3 | 34,4 | 32,1 | 37,9 | 26,2 | 45,2 | ||||||||
длина селезенки [см] = 6 см + 1/3 см в год
является применимым подходом (20). Однако, как предостережение, селезенка пальпируется у 5–10% всех здоровых детей и примерно у 30% всех здоровых новорожденных.
Частота спленомегалии уменьшается с возрастом, поскольку соотношение объема селезенки и объема брюшной полости со временем снижается (3). Наиболее важно то, что для постановки правильного диагноза спленомегалии обязательно иметь нормальные значения, зависящие от возраста и пропорции тела, для педиатрической популяции из соответствующей географической области (21–27).Оценка размера селезенки должна производиться с помощью ультразвука, который в последние десятилетия стал надежным методом выбора и может быть легко выполнен (3, 15, 28).
Физиологические изменения размера селезенки
Селезенка может содержать ~ 8% от общего количества эритроцитов тела, которые плотно упакованы, что приводит к высокому гематокриту органа около 80% (29). Изменения размера селезенки отражают сниженную или повышенную адренергическую активность (30). В состоянии покоя, когда способность транспортировки кислорода превышает потребности организма, селезенка демонстрирует состояние с низким гематокритом и низкой вязкостью, в то время как во время максимальной нагрузки или апноэ (стрессовая способность транспортировки кислорода) селезенка может уменьшиться в своем объеме примерно на 40%.Сокращение, по-видимому, является активным ответом, опосредованным альфа-адренергическими волокнами в селезеночном нерве (31), но также обсуждался пассивный коллапс, вторичный по отношению к снижению кровотока (стадия высокого гематокрита) (32). Во время максимальной нагрузки или погружения с апноэ до 50% крови, хранящейся в селезенке, передается в активную циркуляцию (33, 34). Однако, учитывая относительно небольшой размер селезенки у людей, увеличение общего объема циркулирующей крови составляет <2%, а повышение гематокрита - <10% (31).Таким образом, любое влияние на физическую работоспособность, вероятно, будет небольшим.
Во время беременности происходят сердечно-сосудистые и гемодинамические изменения, поскольку объем крови роженицы постепенно увеличивается в течение 9 месяцев гестации, достигая увеличения к сроку на 40% (35). Тесно связанный с этим увеличением объема плазмы, селезенка увеличивается в размере на 50% в соответствии с уравнением: (36) площадь селезенки [см 2 ] / ИМТ [кг / м 2 ] = 1,598 + (0,032 × гестационный возраст [недели]).
Патологическое увеличение размера селезенки
Поскольку существует множество потенциальных причин спленомегалии, требуется тщательное и тщательное обследование, которое может вызвать затруднения при поиске основной причины (8, 37).Ситуации острой кровопотери, терапевтического снижения гематокрита по отношению к объему плазмы (гемодилюция) и инфекции — все это приводит к физиологическому преходящему увеличению селезенки, которое полностью обратимо после исчезновения вызывающего триггера (38). Основной процесс можно классифицировать по этиологии и сгруппировать по шести основным механизмам:
i) инфекционные агенты,
ii) гематологические нарушения,
iii) инфильтративные заболевания
iv) гиперплазия белой пульпы,
v) застой и
vi) иммунологически опосредованные заболевания.
Эти механизмы вызывают общую спленомегалию. Кроме того, очаговые поражения (абсцессы, кисты — врожденные или посттравматические псевдокисты, гемангиома, в редких случаях первичная лимфома, метастазы) обычно не приводят к общему увеличению размера органа. Тем не менее, очаговые поражения могут быть легко идентифицированы с помощью ультразвукового исследования, поскольку обычно поражаются только определенные области органа.
Гиперспленизм (синоним: гиперспленический синдром) следует отличать от спленомегалии.(39) Это определяется значительным сокращением одного или нескольких типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в сочетании со спленомегалией и компенсаторным увеличением соответствующих клеток-предшественников в костном мозге. Основное отличие состоит в том, что гиперспленизм — это функциональная аномалия селезенки, а спленомегалия — структурная аномалия. Гиперспленизм — частое проявление у пациентов с портальной гипертензией (40). Кроме того, это связано с хроническим внутрисосудистым гемолизом, который может привести к активации тромбоцитов и тромбозу (см. Ниже).
(i) Инфекции
Селезенка является самым большим органом лимфатической ткани и единственным лимфатическим органом, который непосредственно участвует в кровообращении. Во время острых или хронических инфекций, включая вирусы, бактерии, грибки и микобактерии (), селезенка выполняет усиленную работу по очистке от антигенов и выработке антител. Эта задача достигается увеличением количества ретикулоэндотелиальных клеток, содержащихся в селезенке, и, таким образом, это увеличение иммунных функций может сопровождаться спленомегалией.
Таблица 3
Патогенетические механизмы, способствующие спленомегалии при определенных заболеваниях, и полезные дальнейшие исследования для установления диагноза.
| Патомеханизм | Болезнь | Дальнейшие исследования | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Инфекции | ВЭБ, ЦМВ, бактериальный сепсис, малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз, бородоплазмоз , риккетсиоз, туберкулез, грибковые инфекции | Лихорадка? CRP? Специфическая серологическая оценка антигенов / антител, ПЦР как чувствительный инструмент | |||
| Абсцесс селезенки или печени, холангит | УЗИ брюшной полости | ||||
| Гематологические нарушения | Гемолитические анемии Дефекты мембраны эритроцитов (например,g., сфероцитоз) Дефекты гемоглобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия) Аутоиммунные механизмы | Общий анализ крови, микроскопическое исследование мазка периферической крови, ЛДГ, ретикулоцитоз, билирубин, кислотный лизис, Hb-электрофорез | |||
| Резус- и AB0-эрихробластоз | Только у новорожденных, тест Кумбса | ||||
| Инфильтративные заболевания | Образование экстрамедуллярных клеток крови (максимально стимулированное кроветворение при талассемии, как следствие замещения здорового кроветворения инфильтрацией костного мозга злокачественные клетки, миелофиброз, остеопетроз) | Hb-электрофорез, аспирация костного мозга, биопсия костного мозга Рентгеновский снимок голени при остеопетрозе | |||
| Лейкоз (ХМЛ и ЮММЛ с медленным прогрессированием) | Мониторинг с фиксированными интервалами|||||
| Лимфома, метастаз | Кто le МРТ тела | ||||
| Болезни накопления (M.Gaucher, M. Niemann-Pick, GM1-Gangliosidosis, M. Hunter, M. Hurler, Mucolipidosis) | Конкретные метаболиты, присутствующие в моче и / или крови, активность определенных ферментов в лейкоцитах | ||||
| Гиперплазия моно- система цитов / макрофагов / гистиоцитов | Саркоидоз | Сложно, поскольку не существует специфических биомаркеров, может потребоваться биопсия | |||
| Застой кровотока | Портальная гипертензия (цирроз печени, фиброз печени, множественные заболевания печени, тромбоз воротной вены , кавернома) | УЗИ брюшной полости | |||
| Застойная сердечная недостаточность | Эхокардиография | ||||
| Иммунологические опосредованные заболевания | Системный ювенильный идиопатический артрит (Morbus Still) | Воспаление суставов, спайковая лихорадка | |||
| Системная красная волчанка (СКВ) | Трудно ,> 4 из 11 критериев ACR | ||||
| Системный склероз (SS) | Нет единого диагностического теста, диагноз обычно основывается на клинических характеристиках и целевых исследованиях, таких как капилляроскопия ногтевого ложа | ||||
| Болезнь Вегенера | Антинуклеарная антитела (ANA +) | ||||
| Полимиозит / дерматомиозит | Исключение злокачественных новообразований в случаях спленомегалии | ||||
| Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD) | В соответствии с перечнем для SLE, SS и полимиозита | Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) | CRP, Сывороточный амилоид A, белок S-100, мутации в гене MEFV | ||
| Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) | «Двойной отрицательный» CD3 + CD4 — CD8 — Т-лимфоциты крови обычно повышены (> 5% практически патогенных микроорганизмов). nomonic for ALPS) | ||||
| Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) | IL2-R, ферритин, сывороточные триглицериды, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза, коагулопатия | ||||
| histipsilis биопсии Langerha. органы, CD1a + гистиоциты, мутация BRAFv600E в 50% случаев |
В молодом подростковом возрасте острая инфекция EBV (мононуклеоз, «болезнь поцелуев студентов») является очень частой причиной спленомегалии, которая обычно связана с боль в горле, лихорадка и лимфаденопатия.Отмечены редкие случаи разрыва селезенки после минимальной травмы (41, 42).
Спленомегалия часто является впечатляющим признаком малярийной инфекции . Хотя эта паразитарная инфекция редко наблюдается в странах западного мира, она представляет собой очень частую причину спленомегалии во всем мире. Повторяющиеся приступы малярии вызывают аномальный иммунный ответ, приводящий к массивной гиперреактивной малярийной спленомегалии (43). Кроме того, у бессимптомных лиц, хронически инфицированных малярией, в селезенке накапливается большая биомасса эритроцитов, инфицированных жизнеспособными молодыми и зрелыми паразитами (44).
В AIDS селезенка обычно увеличена из-за хронической виремии или оппортунистических инфекций (45). Хронический I.V. злоупотребление наркотиками совпадает с легкой спленомегалией, вероятно, из-за хронического инфекционного сепсиса низкого уровня.
В области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток мобилизация стволовых клеток из костного мозга здоровых доноров в кровоток достигается 5-дневным введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) .Этот сценарий имитирует бактериальный сепсис, поскольку уровни G-CSF в сыворотке достигают аналогичной высоты. Сообщалось также, что это лечение связано с преходящим умеренным увеличением селезенки (среднее увеличение в длину 11 мм, диапазон 0–28 мм) у здоровых взрослых доноров (46). Данные по детям пока отсутствуют.
(ii) Доброкачественные гематологические заболевания
Иммуно-опосредованное разрушение эритроцитов (47), лейкоцитов или тромбоцитов, приводящее к цитопении (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуноопосредованная нейтропения, синдром Фелти, вторичная иммунная тромпения острая / первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура) может привести к спленомегалии.(48–50) Общий анализ крови и тщательное микроскопическое исследование мазка крови — это первые диагностические шаги, за которыми следует электрофорез на гемоглобин при подозрении на талассемию или серповидно-клеточную анемию. Среди гемолитических анемий, не вызванных дефектами синтеза гемоглобина мембранные нарушения , такие как сфероцитоз или эллиптоцитоз, являются наиболее распространенными расстройствами, которые могут быть неспецифичны с помощью теста на кислотный лизис или, более конкретно, в специализированных лабораториях на сфероцитоз с помощью эозина-5 ‘ цитометрия флуоресцентного окрашивания -малеимида (EMA) и эктацитометрия с осмотическим градиентом для определения эллиптоцитоза (51–55).
Кризис секвестрации селезенки у детей серповидно-клеточная анемия и в составном Гемоглобин S-бета-талассемия играет особую роль, поскольку до 30% этих детей могут заболеть этим опасным для жизни заболеванием с уровнем смертности до 15% ( 56). Этому способствует вазоокклюзия венозной селезенки, в результате которой большая часть общего объема крови оказывается внутри селезенки. Это может привести к резкому и быстрому падению уровня гемоглобина, что приведет к гиповолемическому шоку и возможной смерти (57).Каскад патогенных событий, приводящих к кризису секвестрации селезенки, все еще остается предметом дискуссий. Вероятно, инфекционные состояния могут способствовать образованию серповидных клеток в красной пульпе селезенки. Снижение кровотока в частях пуповины, рядом с дренирующей веной или внутри нее, связано с местным снижением концентрации кислорода и увеличивает образование серповидных клеток. Этот сценарий может быть преходящим и обратимым или привести к обширному необратимому инфаркту. Последовательные множественные инфаркты селезенки вызывают фиброз селезенки и рубцевание (58).Со временем это приведет у педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией или сложной Hb-S-бета-талассемией к небольшой аутоинфарктной селезенке, обычно диагностируемой у подростков. Кризис секвестрации селезенки редко встречается у взрослых, потому что он может возникнуть только в функционирующей селезенке. Однако, если функция селезенки сохраняется, этот тип криза может развиться у пациентов позднего подросткового или взрослого возраста.
(iii) Инфильтративные заболевания
Неопластические клетки , в основном состоящие из гематологических злокачественных новообразований (ходжкинская и неходжкинская лимфома, острые и хронические лейкемии, миелопролиферативные заболевания) более или менее регулярно проникают в селезенку (вызывая инфильтрацию селезенки) 59.Эти заболевания следует особенно учитывать при жалобах на конституциональные симптомы и потерю веса. Бессимптомная спленомегалия может быть единственным физическим признаком хронического миелолейкоза у одной трети педиатрических пациентов (60). Аномальный мазок периферической крови и исследование костного мозга или биопсия лимфатических узлов подтверждают ключевые выводы при постановке диагноза инфильтрации злокачественных клеток.
В случае нарушения функции костного мозга (например, фиброза, инфильтрации злокачественными клетками) селезенка может возобновить в послеродовой жизни свою эмбриональную роль в образовании клеток крови.За пределами внутриутробной жизни этот процесс, называемый экстрамедуллярным кроветворением , всегда следует рассматривать как патологическую находку. Это приводит к значительному увеличению размера органа и может стать крайне тяжелым при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, остеомиелофиброз) или гематологических нарушениях (остеопетроз, талассемия), встречающихся с очень низкой частотой в педиатрической популяции (61). . В качестве патологических механизмов, помимо пролиферации кроветворных клеток per se , также закупориваются синусоиды, вызывая спленомегалию из-за притока крови.
Среди всех инфильтративных заболеваний, вызывающих спленомегалию, болезни накопления гликогена наблюдаются редко (62). Если исключены другие, более частые причины, эту сущность, указанную в списке, следует рассматривать у пациентов с клиническими признаками, соответствующими врожденным ошибкам метаболических болезней накопления (63). Спленомегалия может быть единственным симптомом у некоторых детей, и идентификация конкретных метаболитов, присутствующих в моче и / или крови, или снижение активности определенных ферментов в лейкоцитах, подтвердит предполагаемый диагноз, связанный с этой группой наследственных заболеваний.
(iv) Гиперплазия белой пульпы
Известно, что активация и гиперплазия системы моноцитов / макрофагов в селезенке также играют причинную роль в спленомегалии. Саркоидоз — системное воспалительное заболевание, включающее аномальные скопления воспалительных клеток, которые образуют комки в пораженных органах, называемые гранулемами. Гранулемы состоят из плотно упакованных кластеров клеток с центральным ядром из макрофагов, эпителиоидных гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и неизвестных саркоидных антигенов, окруженных лимфоцитарным воротником.Микроскопическое поражение селезенки присутствует примерно в 75% случаев, но процедуры визуализации (КТ, УЗИ, МРТ) выявляют бесчисленные небольшие гиподенсные узелки только примерно в 5–10% случаев (64). У педиатрических пациентов в возрасте от 8 до 15 лет наблюдается почти универсальное поражение легких с легкой спленомегалией. Дополнительные органы, такие как глаз, кожа и печень, поражаются в 30–40% случаев (65, 66). У детей в возрасте 5 лет и младше инфильтрация селезенки наблюдается редко, но обычно наблюдается триада увеита, артропатии и кожной сыпи.
(v) Застой
Тесное анатомическое соединение системы воротной вены с селезеночной веной приводит к вторичному увеличению селезенки в случае блокады венозного кровотока. Гипертензия воротной вены выше нормы (1–5 мм рт. Ст.) Может возникать из-за повышенного внутрипеченочного сосудистого сопротивления (67). При дальнейшем повышении портального давления выше 10 мм рт.ст. возникают дополнительные осложнения из-за образования портосистемных коллатералей, которые могут способствовать варикозному расширению вен пищевода и желудка с высоким риском кровотечения и летального исхода.
Цирроз печени и шистосомоз являются основными причинами повышения давления в воротной вене во всем мире. Кроме того, с различной частотой в зависимости от страны, множественные гепатобилиарные нарушения могут вызывать вторичную спленомегалию (вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, холангит, холедокальную кисту, атрезию желчных путей, дефицит альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, M. Вильсона, первичный склерозирующий холангит, галактоземия, синдром Алажиля и др.). Отклонения от нормы при физикальном обследовании в сочетании с повышенным уровнем печеночных ферментов и аномальными изображениями печени являются обычными краеугольными камнями при постановке диагноза заболевания печени. Возникающая в результате вторичная спленомегалия гистологически характеризуется увеличением размера красной пульпы с последующим фиброзом и накоплением нагруженных гемосидерином макрофагов. Выявленные при гистологическом исследовании сидеротические узелки селезенки, соответствующие так называемым тельцам Гамна-Ганди, проявляются на МРТ как точечные очаги низких сигналов Т1 и Т2 (68, 69).
Тромбоз печеночной вены ( синдром Бадда Киари ) может возникать внезапно, после чего вена может повторно канализоваться, а может и нет (70). У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, связанными с повышенным сопротивлением портальному току, повторная канализация наблюдается реже. Если печеночная вена не реанализируется или реанализируется только частично, коллатеральные вены расширяются и становятся серпигинозными. По разному эти серпигинозные сосуды стекают в левую и правую воротные вены или более дистально в печень.Дополнительные связи могут также существовать с перихолекистозными венами. Как следствие, происходящее по-разному в течение периода времени от недели до года, нормальная однопроточная воротная вена заменяется многочисленными извилистыми венозными сосудами, проявляющимися в виде кавернозной трансформации воротной вены, которую также называют портальной. кавернома (71). Частота гиперспленизма в сочетании со спленомегалией у пациентов с портальной гипертензией высока.
Застойная спленомегалия — классический признак скопления органов при декомпенсированной сердечной недостаточности .Недостаточность правого желудочка, левого желудочка или глобальную сердечную недостаточность можно определить с помощью эхокардиографии и может проявиться как острое или хроническое заболевание. Основные причины многочисленны и не могут быть обсуждены в контексте этой статьи. Застойная спленомегалия, вызванная сердечной недостаточностью, обычно сопровождается клиническими проявлениями снижения общей работоспособности, одышки, отека легких, сердечной астмы и периферических отеков. Пациентов со спленомегалией из-за сердечной недостаточности необходимо лечить, ориентируясь на первопричину (72).
(vi) Иммунологически опосредованные заболевания
Заболевания соединительной ткани могут быть связаны со спленомегалией. Эти расстройства в большинстве случаев вызваны аутоиммунным механизмом и включают, помимо прочего, ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системный склероз, гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнью Вегенера), полимиозит / дерматомиозит и смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD).
Диагноз ревматоидный артрит (73) или ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), который впервые появляется в возрасте до 16 лет, в первую очередь ставится клинически и может быть связан со спленомегалией.Системный ЮИА (также обозначаемый как болезнь Стилла ) следует рассматривать у педиатрических пациентов с симптомами артрита, необъяснимой сыпи или продолжительной лихорадки, особенно при повседневном заболевании, иридоциклите, генерализованной аденопатии или спленомегалии. Синдром активации макрофагов (MAS — перекрывается с HLH, см. Ниже) может наблюдаться как осложнение уже в начале системного ЮИА, и в этой ситуации спленомегалия может быть обнаружена более чем у половины пациентов (74). Триада ревматоидного артрита, спленомегалии и стойкой нейтропении получила название синдром Фелти (FS).Обычно ФС диагностируется в возрасте 50–70 лет, а пациенты страдают РА более 10 лет. У пациентов с ЮИА ФС наблюдается очень редко (75).
Системная красная волчанка (СКВ) может поражать практически любой орган тела, а сосудистые изменения являются отличительным признаком патогенеза. Клиническая гетерогенность системной СКВ и отсутствие патогномоничных признаков или тестов представляют собой диагностическую проблему для клинициста (76). Выработка ряда антинуклеарных антител (ANA) является характерным признаком заболевания.Спленомегалия встречается у 9–18% пациентов с системной СКВ и чаще встречается у детей младшего возраста (77).
Системный склероз (SSc) — это заболевание, проявляющее сложное взаимодействие воспаления, фиброза и повреждения сосудов. Склеродермия и феномен Рейно — характерные ранние находки. Прогрессирующий системный склероз может осложняться идиопатической портальной гипертензией, однако повышенное сопротивление селезеночной артерии может быть связано с системной СКВ.Высокие значения индекса сопротивления селезеночной артерии (ТОРИ) при ультразвуковой допплерографии указывают на внутреннее повреждение сосудов селезенки, что позволяет отделить причину спленомегалии от фиброза печени (78).
Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнь Вегенера ) — это форма некротического васкулита, связанная с образованием гранулемы. В первую очередь поражаются нос, легкие, почки. Сообщения о поражении селезенки редки. У некоторых пациентов с ГПА и спленомегалией наблюдались инфаркты дистальных паренхиматозных селезеночных артерий с очаговой или диффузной картиной (79).
Полимиозит характеризуется воспалением и дегенерацией мышц. Когда поражается и кожа, это называется дерматомиозитом (ДМС) . Прибл. у одной трети взрослых пациентов с DMS развивается рак, и у значительной части (~ 40%) диагноз DMS ставится после диагноза злокачественного новообразования. Доля детей со злокачественными новообразованиями меньше, но тщательное обследование, чтобы исключить злокачественные новообразования, особенно в случаях со спленомегалией, должно проводиться во время установления диагноза ДМС (80).
Смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD), также называемое синдромом Шарпа, является редким аутоиммунным заболеванием. MCTD характеризуется обнаружениями, которые обычно наблюдаются при следующих трех различных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия и полимиозит. У некоторых пораженных пациентов могут также проявляться симптомы ревматоидного артрита. MCTD обычно поражает женщин в возрасте до 30 лет. Спленомегалия может наблюдаться, как описано выше, в случаях, когда проявляются три нарушения.
Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) — это наследственное аутовоспалительное заболевание, вызванное мутациями в гене средиземноморской лихорадки, который кодирует белок пирин (81). Он характеризуется периодическими приступами лихорадки и серозного воспаления, обычно продолжающимися 1-3 дня, и спонтанной ремиссией. В дошкольном возрасте лихорадка может быть единственным симптомом приступа лихорадки, но более чем у 90% пациентов боль в животе также поражает весь живот со всеми признаками перитонита.Общее количество сывороточного белка амилоида А (SAA) вырабатывается во время приступов и с меньшей скоростью в промежутках между ними (82). Амилоид А накапливается в основном в почках, а также в сердце, селезенке, щитовидной железе и желудочно-кишечном тракте. Легкая спленомегалия наблюдается у молодых людей (83). У половины детей с ССЛ спленомегалия выявляется с помощью УЗИ (84). Увеличение размера селезенки, по-видимому, больше во время приступов по сравнению с периодами без приступов (85). В моделях на животных считается, что макрофаги, расположенные в непосредственной близости от амилоидных отложений селезенки, играют роль в деградации амилоида (86).
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS) — редкое лимфопролиферативное заболевание, обычно проявляющееся у педиатрических пациентов со спленомегалией, массивной лимфаденопатией и в ходе заболевания с повышенной частотой возникновения лимфомы. Он представляет собой генетически дисрегулируемое иммунное состояние аномально длительного выживания лимфоцитов, вызванное дефектным Fas-опосредованным апоптозом (87). Двойные отрицательные Т-клетки (TCRαβ + CD4 — CD8 — Т-клетки) являются характерной находкой при ALPS.Во время периодов активности заболевания эти клетки инфильтрируют и дезорганизуют маргинальную зону селезенки и вызывают нарушение функции В-клеток маргинальной зоны (88). Большинству пациентов потребуется лечение иммунодепрессантами, которые эффективно уменьшат или улучшат симптомы (89).
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) — редкая, но тяжелая форма иммунной дисрегуляции. Расстройство проявляется в виде неослабевающей лихорадки, цитопении, гепатоспленомегалии, коагулопатии и повышения уровня типичных биомаркеров HLH, среди которых ферритин, IL2-R, триглицериды сыворотки, цитопения крови, повышенная аминотрансфераза (90).Цитогистологическое исследование лимфоидной ткани, костного мозга и селезенки показывает накопление лимфоцитов и макрофагов, иногда с гемофагоцитарной активностью (91). HLH может вызывать опасное для жизни состояние гиперактивированного иммунного ответа, которое наблюдается в условиях генетических мутаций (семейный HLH), а также инфекционных, воспалительных или неопластических триггеров (92). Семейный HLH лечится химиотерапией, чтобы сократить время до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.HLH, возникающий в контексте ревматических заболеваний (синдром активации макрофагов), лечится глюкокортикоидами, блокадой IL-1 или циклоспорином A. При других формах HLH важно устранение основного триггера.
Частота встречаемости гистиоцитарных заболеваний пик приходится на детский и подростковый возраст. Заболевания, относящиеся к этому типу, обычно редки, и их различное клиническое течение и морфология усложняют диагностическую задачу. Гистиоцитозы подразделяются на гистиоцитоз клеток Лангерганса (LCH) и так называемые non-LCH, такие как ювенильная ксантогранулема, болезнь Эрдхейма-Честера и болезнь Розай-Дорфмана (93).В детстве наиболее распространенными формами гистиоцитоза являются LCH (также называемый гистиоцитозом X) и ювенильная ксантогранулема. LCH в первую очередь поражает детей от рождения до 15 лет (94). Заболевание проявляет черты как аномального реактивного, так и неопластического процесса с аномальным увеличением пролиферирующих дендритных гистиоцитарных клеток. Эти клетки могут проникать в один орган, тогда как диссеминированный LCH может поражать несколько органов, таких как костный мозг, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и гипофиз.В зависимости от степени поражения органов при диагностике необходимо различать односистемный LCH и мультисистемный LCH с однофокальным или мультифокальным поражением органов. Органы могут быть затронуты только инфильтрацией или / или возникающей дисфункцией (95). Диагностика требует биопсии, гистиоциты в LCH имеют CD1a +, а мутации BRAFv600E обнаруживаются в 50–55% случаев. Показатели выживаемости для пациентов без органной дисфункции превосходны, однако показатели смертности для пациентов с органной дисфункцией могут достигать 20% (96).Спленомегалия у пациентов с LCH обычно является частью мультифокального системного заболевания, тогда как изолированный LCH селезенки встречается крайне редко.
Клиническая картина детской спленомегалии: история, физические данные, причины
Эзеофор С.Н., Обикили Е.Н., Аньянву Г.Э., Онух А.С., Мгбор СО. Сонографическая оценка нормальных пределов селезенки у здоровых школьников в Юго-Восточной Нигерии. Нигер Дж. Клиническая Практика . 2014 июл-авг. 17 (4): 484-8. [Медлайн]. [Полный текст].
Kahramaner Z, Erdemir A, Arik B, Bilgili G, Tekin M, Genc Y.Референсные диапазоны размеров печени и селезенки у доношенных детей: сонографические измерения. J Med Ultrason (2001) . 2015 Январь 42 (1): 77-81. [Медлайн].
Pelizzo G, Guazzotti M, Klersy C, et al. Оценка размера селезенки у детей: время определить спленомегалию для детских хирургов и педиатров. PLoS One . 2018.13 (8): e0202741. [Медлайн]. [Полный текст].
Snape J, Baker AR, Rees Y. Псевдо-спленомегалия в результате поддиафрагмального абсцесса. Постградская медицина J . 1986, январь, 62 (723): 29-30. [Медлайн]. [Полный текст].
Браун Н.Ф., Маркс Д.Дж., Смит П.Дж., Блум С.Л. Спленомегалия. Br J Hosp Med (Лондон) . 2011 ноябрь 72 (11): M166-9. [Медлайн].
Schlesinger AE, Hildebolt CF, Siegel MJ, Pilgrim TK. Объем селезенки у детей: упрощенная оценка на КТ. Радиология . 1994 Ноябрь 193 (2): 578-80. [Медлайн].
Ginzel AW, Kransdorf MJ, Peterson JJ, Garner HW, Murphey MD.Массовидный экстрамедуллярный кроветворение: особенности визуализации. Скелетный радиол . 2011 20 ноября. [Medline].
Ананд К., Мункер Р. Полезно ли сканирование печени-селезенки при оценке пациентов с тромбоцитопенией ?. Энн Гематол . 2015 ноябрь 94 (11): 1921-2. [Медлайн].
Ларссон Ф., Ахлин А., Маршалл Хейман М., Абрахамссон Дж. [Острая секвестрация селезенки у детей с серповидно-клеточной анемией — обзор]. Lakartidningen .2016 20 декабря. 113: [Medline].
Ghmaird A, Alnoaiji MM, Al-Blewi S, Zaki S, El-Lewi A, Ahmad N. Спленэктомия у пациентов с серповидноклеточной болезнью в Табуке. Открытый доступ Maced J Med Sci . 2016 15 марта. 4 (1): 107-11. [Медлайн]. [Полный текст].
Овусу-Офори С., Реммингтон Т. Спленэктомия по сравнению с консервативным лечением острых кризов секвестрации у людей с серповидно-клеточной анемией. Кокрановская база данных Syst Rev . 2017 7 ноя.11: CD003425. [Медлайн]. [Полный текст].
Costi R, Castro Ruiz C, Romboli A, Wind P, Violi V, Zarzavadjian Le Bian A. Частичная спленэктомия: кто, когда и как. Систематический обзор 2130 опубликованных случаев. J Педиатр Хирург . 2019 августа 54 (8): 1527-38. [Медлайн].
Gutierrez Diaz AI, Svarch E, Arencibia Nunez A, et al. [Частичная спленэктомия при серповидно-клеточной анемии]. Педиатр (Barc) . 2015 Апрель 82 (4): 228-34. [Медлайн].
Lopez JM Jr, McGonagill PW, Gross JL, et al. Субкапсулярная гематома при тупой травме селезенки: важный предиктор неудачи консервативного лечения. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2015 декабрь 79 (6): 957-9; обсуждение 959-60. [Медлайн].
Пуги Дж., Каркао М., Друри Л. Дж., Лангер Дж. Результаты после лапароскопической частичной спленэктомии у детей с наследственным сфероцитозом: влияет ли генетическая мутация на исходы ?. J Педиатр Хирург .2018 май. 53 (5): 973-5. [Медлайн].
Ates U, Tastekin NY, Gollu G, Ergun E, Yagmurlu A. Лапароскопическая спленэктомия в педиатрическом возрасте: отдаленное наблюдение. Педиатр Арджент . 2017 г. 1. 115 (6): e385-e390. [Медлайн]. [Полный текст].
Shan GD, Chen WG, Hu FL, et al. Спонтанная гематома, возникающая в добавочной интрапанкреатической селезенке: отчет о болезни и обзор литературы. Медицина (Балтимор) . 2017 Октябрь.96 (41): e8092. [Медлайн]. [Полный текст].
Веледжи EP. Преимущества и риски спленэктомии. Int J Surg . 2014. 12 (2): 113-9. [Медлайн]. [Полный текст].
Rorholt M, Ghanima W, Farkas DK, Norgaard M. Риск сердечно-сосудистых событий и легочной гипертензии после спленэктомии — датское популяционное когортное исследование 1996-2012 гг. Haematologica . 2017 августа 102 (8): 1333-41. [Медлайн]. [Полный текст].
Луу С., Спелман Д., Вулли И.Дж.Сепсис после спленэктомии: стратегии профилактики, проблемы и решения. Устойчивость к лекарствам от инфекций . 2019. 12: 2839-51. [Медлайн]. [Полный текст].
Окабаяси Т., Ханадзаки К. Синдром подавляющей инфекции после спленэктомии у взрослых — заболевание, которое можно предотвратить. Мир J Гастроэнтерол . 2008 14 января. 14 (2): 176-9. [Медлайн]. [Полный текст].
Iolascon A, Andolfo I, Barcellini W, et al. Рекомендации по спленэктомии при наследственных гемолитических анемиях. Haematologica . 2017 августа 102 (8): 1304-13. [Медлайн]. [Полный текст].
Розенберг HK, Марковиц RI, Кольберг H, Парк C, Hubbard A, Bellah RD. Нормальный размер селезенки у младенцев и детей: сонографические измерения. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1991 июл. 157 (1): 119-21. [Медлайн].
Пороги прав. Функция селезенки: физиология и гипофункция селезенки. Crit Rev Oncol Hematol . 1987. 7 (1): 1-36. [Медлайн].
Pizzi M, Fuligni F, Santoro L и др.Гистология селезенки у детей с серповидно-клеточной анемией и наследственным сфероцитозом: указания на патофизиологию заболевания. Хум Патол . 2017 Февраль 60: 95-103. [Медлайн].
Мебиус Р.Э., Крааль Г. Структура и функция селезенки. Нат Рев Иммунол . 2005 августа 5 (8): 606-16. [Медлайн].
McIntyre OR, Ebaugh FG. Пальпируемая селезенка у первокурсников колледжа. Энн Интерн Мед. . 1967 Февраль 66 (2): 301-6. [Медлайн].
Ebaugh FG, McIntyre OR. Пальпируемая селезенка: наблюдение через десять лет. Энн Интерн Мед. . 1979, январь 90 (1): 130-1. [Медлайн].
Ancliff P, Hann I. Splenomegaly. Пороги RH, изд. Практические алгоритмы в детской гематологии и онкологии . Базель, Швейцария: Каргер; 2003. 50-1.
Genton B, al-Yaman F, Beck HP, et al. Эпидемиология малярии в районе Восера, провинция Восточный Сепик, Папуа-Новая Гвинея, в процессе подготовки к испытаниям вакцины.I. Маляриометрические показатели и иммунитет. Энн Троп Мед Паразитол . 1995 августа 89 (4): 359-76. [Медлайн].
Pitney WR. Синдром тропической спленомегалии. Транс Р Соц Троп Мед Хиг . 1968. 62 (5): 717-28. [Медлайн].
Фарли Д.Р., Цитлоу С.П., Бэннон М.П., Фарнелл МБ. Самопроизвольный разрыв селезенки из-за инфекционного мононуклеоза. Mayo Clin Proc . 1992 сентябрь 67 (9): 846-53. [Медлайн].
ААП.Кимберлин DW, изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2015 год . 30-е изд. Элк Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2015.
Рис SG; Совет Американской академии педиатрии по спортивной медицине и фитнесу. Медицинские условия, влияющие на занятия спортом. Педиатрия . 2008 апр. 121 (4): 841-8. [Медлайн].
Goddard SL, Chesney AE, Reis MD, et al. Патологический разрыв селезенки: редкое осложнение хронического миеломоноцитарного лейкоза. Ам Дж. Гематол . 2007 май. 82 (5): 405-8. [Медлайн].
Амаки Дж., Сэкигучи Т., Хираива С. и др. Три случая спонтанного разрыва селезенки при злокачественной лимфоме. Инт Дж. Гематол . 2018 декабрь 108 (6): 647-51. [Медлайн].
Dumic I, Patel J, Hart M, Niendorf ER, Martin S, Ramanan P. Разрыв селезенки как первое проявление инфекции Babesia Microti: отчет о случае и обзор литературы. Am J Case Rep .2018 23 марта. 19: 335-41. [Медлайн]. [Полный текст].
Уилсон ДБ. Приобретенные пороки тромбоцитов. Натан Д.Г., Оркин С.Х., Гинзбург Д., Посмотрите АТ. Гематология младенчества и детства Натана и Оски . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2003. Том 2: 1599.
Пек-Радосавлевич М. Гиперспленизм. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 2001 апр. 13 (4): 317-23. [Медлайн].
Jandl JH, Aster RH. Повышенное объединение селезенки и патогенез гиперспленизма. Am J Med Sci . 1967, апр. 253 (4): 383-98. [Медлайн].
Зарин С.К., Капур Д. Нецирротический портальный фиброз: современные концепции и лечение. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2002 Май. 17 (5): 526-34. [Медлайн].
Beutler E, Gelbart T. Оценка распространенности дефицита пируваткиназы по частоте генов в общей белой популяции. Кровь . 2000 июня 1. 95 (11): 3585-8. [Медлайн].
Tunnessen WW Jr.Спленомегалия. Робертс К., Туннессен В., ред. Признаки и симптомы в педиатрии . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999. 475-83.
Baris HN, Cohen IJ, Mistry PK. Болезнь Гоше: нарушение обмена веществ, патофизиология, фенотипы и естественное течение. Педиатр эндокринол Ред. . 2014 Сентябрь 12 Дополнение 1: 72-81. [Медлайн].
Nixon RK Jr. Обнаружение спленомегалии перкуссией. N Engl J Med .1954, 28 января, 250 (4): 166-7. [Медлайн].
Castell DO. Признак перкуссии селезенки. Полезный диагностический метод. Энн Интерн Мед. . 1967 декабрь 67 (6): 1265-7. [Медлайн].
Гровер С.А., Баркун А.Н., Сакетт Д.Л. Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента спленомегалия? JAMA . 1993, 10 ноября. 270 (18): 2218-21. [Медлайн].
Фенандо А., Татинени С., Разик Ф.И., Альратрут А. Субкапсулярная гематома селезенки, осложняющая острый панкреатит. BMJ Case Rep . 11 сентября 2019 г. 12 (9): [Medline]. [Полный текст].
Стилианос С. Чтобы спасти селезенку ребенка: 50 лет от Торонто до ATOMAC. J Педиатр Хирург . 2019 января 54 (1): 9-15. [Медлайн].
Ingle SB, Hinge Ingle CR, Patrike S. Эпителиальные кисты селезенки: мини-обзор. Мир J Гастроэнтерол . 2014 14 октября. 20 (38): 13899-903. [Медлайн]. [Полный текст].
Pochedly C, Sills RH, Schwartz AD, eds. Заболевания селезенки: патофизиология и лечение . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1989.
Кларк Р.Т., Ван ден Брюэль А, Бэнкхед С, Митчелл К.Д., Филлипс Б., Томпсон М.Дж. Клинические проявления лейкемии у детей: систематический обзор и метаанализ. Арка Дис Детский . 2016 Октябрь 101 (10): 894-901. [Медлайн].
Ди Джорджио А., Де Анжелис П., Чели М. и др. Этиология, особенности и исходы у детей с нецирротическим тромбозом воротной вены: многоцентровое национальное исследование. Dig Liver Dis . 2019 6 марта [Medline].
Ян А.С., Бир Л., Оверби Дж. Р. и др. Ранние проявления болезни Гоше 1 типа у бессимптомных детей, диагностированные после скрининга их носителя. Генет Мед . 2017 июня 19 (6): 652-8. [Медлайн].
Kinney TR, Ware RE, Schultz WH, Filston HC. Долгосрочное лечение секвестрации селезенки у детей с серповидно-клеточной анемией. J Педиатр . 1990 Август.117 (2 Пет 1): 194-9. [Медлайн].
Розенберг HK, Марковиц RI, Кольберг H, Парк C, Hubbard A, Bellah RD. Нормальный размер селезенки у младенцев и детей: сонографические измерения. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1991 июл. 157 (1): 119-21. [Медлайн]. [Полный текст].
Castagnola E, Fioredda F. Профилактика опасных для жизни инфекций из-за инкапсулированных бактерий у детей с гипоспленией или аспленией: краткий обзор текущих рекомендаций для практических целей. Eur J Haematol . 2003 ноябрь 71 (5): 319-26. [Медлайн].
Price VE, Dutta S, Blanchette VS, Butchart S, Kirby M, Langer JC и др. Профилактика и лечение бактериальных инфекций у детей с аспленией или гипоспленией: практические соображения в Детской больнице в Торонто. Рак крови у детей . 2006 May 1. 46 (5): 597-603. [Медлайн].
Измененная иммунокомпетентность — общие рекомендации по передовой практике иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).Рекомендации по вакцинам и руководящие принципы ACIP. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html. Отзыв написан 20 августа 2019 г .; Доступ: 31 декабря 2019 г.
переулок PA. Селезенка у детей. Curr Opin Pediatr . 1995 г., 7 (1): 36-41. [Медлайн].
Райс HE, Oldham KT, Hillery CA, Skinner MA, O’Hara SM, Ware RE. Клинические и гематологические преимущества частичной спленэктомии при врожденной гемолитической анемии у детей. Энн Сург . 2003 Февраль 237 (2): 281-8. [Медлайн].
Rosman CWK, Broens PMA, Trzpis M, Tamminga RYJ. Долгосрочное катамнестическое исследование субтотальной спленэктомии у детей с наследственным сфероцитозом. Рак крови у детей . 18 апреля 2017 г. [Medline].
Li S, Li M, Xu W, Sun C, Liu L. Лапароскопическая спленэктомия с одним разрезом с использованием техники наложения швов при спленомегалии у детей с наследственным сфероцитозом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2015 Сентябрь 25 (9): 770-4. [Медлайн].
Ahad S, Gonczy C, Advani V, Markwell S, Hassan I. Истинная выгода или систематическая ошибка выбора: анализ лапароскопической и открытой спленэктомии из ACS-NSQIP. Эндоскопическая хирургия . 2013 26 января. [Medline].
Hassan ME, Al Ali K. Массивная спленомегалия у детей: лапароскопическая или открытая спленэктомия. ЖСЛС . 2014 июль-сен. 18 (3): [Medline].
Utria AF, Goffredo P, Keck K, Shelton JS, Shilyansky J, Hassan I. Лапароскопическая спленэктомия: стала ли она стандартным хирургическим подходом у педиатрических пациентов ?. J Surg Res . 2019 Август 240: 109-114. [Медлайн].
Van Der Veken E, Laureys M, Rodesch G, Steyaert H. Периоперационная эмболизация селезенки как полезный инструмент лапароскопической спленэктомии при простой и массивной спленомегалии у детей: проспективное исследование. Эндоскопическая хирургия .2016 30 ноября (11): 4962-7. [Медлайн].
Чепмен Дж., Азеведо AM. Спленомегалия. StatPearls . 2019 Январь [Medline]. [Полный текст].
Арклес Л.Б., Джилл Г.Д., Молан М.П. Пальпируемая селезенка не обязательно увеличена или патологическая. Med J Aust . 1986, 7 июля. 145 (1): 15-7. [Медлайн].
Эйхнер ER. Жемчужины и подводные камни спортивной медицины — защита селезенки: вернуться в игру после инфекционного мононуклеоза. Curr Sports Med Rep . 2007 Апрель 6 (2): 68-9. [Медлайн].
Sul HJ, Кан Дай. Врожденная нейробластома с множественными метастазами: история болезни. J Корейская медицина . 2003 18 августа (4): 618-20. [Медлайн]. [Полный текст].
Tamayo SG, Rickman LS, Mathews WC, et al. Зависимость исследователя от физических диагностических тестов для выявления спленомегалии: проспективное исследование с участием нескольких наблюдателей. J Gen Intern Med .1993 8 (2): 69-75. [Медлайн].
Причины увеличения селезенки: Мононуклеоз и не только.
Ключевые выносы:
- Селезенка фильтрует кровь для поддержания здорового баланса красных и белых кровяных телец и тромбоцитов.
- При рассмотрении причин увеличения селезенки следует обратить внимание на мононуклеоз.
- Мононуклеоз идентифицируется по утомляемости, лихорадке, увеличенной селезенке и другим симптомам.
- Разрыв селезенки может быть опасным для жизни состоянием.
МРТ позволяет обнаружить спленомегалию (увеличенную селезенку) путем оценки кровотока через селезенку.
Увеличение селезенки (спленомегалия) возникает при наличии основного заболевания, например, инфекционного мононуклеоза (мононуклеоза).
Другие причины включают заболевания печени и аутоиммунные заболевания, а также некоторые виды рака, такие как лейкемия и лимфома. Травма в результате автомобильной аварии или контактных видов спорта также может вызвать увеличение селезенки.
Прежде чем мы углубимся в увеличение селезенки, давайте поговорим о вашей селезенке, о том, что она делает для вашего тела и как она может увеличиваться.
Селезенка — это орган, расположенный в верхней левой части живота, рядом с животом. Его красная мясистая ткань отвечает за фильтрацию крови, а белая ткань пульпы выполняет иммунологическую функцию.
Ваша селезенка вырабатывает белые кровяные тельца, которые очищают вашу кровь от мертвых тканей, бактерий и инородных тел, когда они проходят через нее. Этот замечательный орган также фильтрует вашу кровь на предмет аномальных клеток.
В этой статье мы обсудим общие симптомы увеличения селезенки и их связь с мононуклеозом (моно).Мы расскажем, как идентифицировать и лечить мононуклеоз, который также должен помочь вашей селезенке вернуться в нормальное состояние.
Что происходит при спленомегалии?Когда она увеличивается, ваша селезенка начинает фильтровать как нормальные, так и аномальные клетки крови. Это означает, что в вашем кровотоке циркулирует меньше здоровых клеток крови. Это может привести к снижению поступления кислорода к тканям и органам вашего тела.
Это также приведет к образованию слишком большого количества тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови, и может закупорить селезенку.
Если не лечить, спленомегалия может нарушить нормальную функцию селезенки и даже повредить или разрушить части самой селезенки.
Общие симптомы и признаки увеличения селезенки.Часто люди не ощущают никаких симптомов или признаков увеличения селезенки. Увеличенная селезенка часто обнаруживается во время обычного медицинского осмотра или ежегодного МРТ-обследования всего тела.
Однако опухшая селезенка также может вызывать некоторые симптомы:
- У вас может быть несварение желудка или чувство сытости из-за того, что селезенка сжимает желудок.
- Если ваша диафрагма раздражена, у вас может развиться икота.
- Боль в верхней части живота может отдавать в спину или лопатку.
Тем не менее, учитывая причины увеличения селезенки (мононуклеоз и другие вирусы, заболевания или инфекции), симптомы болезни не всегда локализуются в брюшной полости. Эти симптомы могут включать усталость, жар и увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах и шее, особенно если у вас моно.
Другие симптомы состояний, вызывающих увеличение селезенки, могут включать:
- Слабость
- Легкие синяки и одышка, указывающие на анемию
- Похудание вследствие рака
- Лихорадка, вызванная инфекцией
- Желтуха, тошнота или рвота в результате болезни печени
Если вы испытываете сильную боль, немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью, набрав 911.Возможно, ваша селезенка разорвалась, и вызванное ею внутреннее кровотечение может быть опасным для жизни.
Диагностика спленомегалии: чего ожидать.Можно диагностировать увеличенную селезенку во время медицинского осмотра, при котором ваш практикующий врач пальпирует и перкуссирует вашу селезенку. Они могут почувствовать отек селезенки через вашу кожу.
Чтобы подтвердить ваш диагноз, ваш врач, скорее всего, назначит общий анализ крови, чтобы определить ваши красные и белые кровяные тельца и уровни тромбоцитов.
Они также могут заказать УЗИ или компьютерную томографию, чтобы подтвердить размер вашей селезенки и ее скопление с другими органами.
Ваш врач может также попросить сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы отслеживать кровоток через селезенку.
МРТимеет преимущество перед компьютерной томографией, поскольку не использует ионизирующее излучение. Он также может просматривать ребра, защищающие селезенку, чтобы получить более четкое изображение.
Одна из причин увеличения селезенки: мононуклеоз.Так называемая болезнь поцелуев, инфекционный мононуклеоз или мононуклеоз может вызвать увеличение селезенки. Давайте углубимся в то, как моно распространяется, как его идентифицировать и как лечить.
Вирус Эпштейна-Барра (EBV) вызывает моно. Он распространяется при обмене слюны, который может происходить при поцелуях, чихании или кашле, а также при совместном использовании стакана, столовых приборов или даже зубных щеток.
Инкубационный период моно составляет 4-6 недель. Хотя мононуклеоз не является тяжелым заболеванием, его характерная утомляемость может существенно повлиять на острую фазу.«Острая фаза» относится к быстрой реакции вашего организма на телесные повреждения, такие как инфекция, повреждение тканей и другие проблемы.
Как связан вирус Эпштейна-Барра.Вирус Эпштейна-Барра (EBV) — это название вируса герпеса человека 4. Распространенный во всем мире, EBV является одним из наиболее распространенных вирусов человека. Девять из 10 человек заразились или заразятся Эпштейном-Барром в течение своей жизни. EBV — один из наиболее распространенных вирусов, потому что он распространяется путем обмена жидкостями организма.
Моноспот — это экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз ВЭБ. Тест проверяет, есть ли у вас вирусная инфекция Эпштейна-Барра, которая является причиной вашего мононуклеоза. Этот анализ крови выявляет гетерофильные антитела, которые образуются в ответ на антигены (токсины или чужеродные вещества). Внешние антигены, такие как вирус или бактериальная инфекция, инициируют развитие гетерофильных антител.
Некоторые другие болезни и инфекции также могут вызывать моно. К ним относятся цитомегаловирус, другой тип вируса герпеса; токсоплазмоз, паразитарная инфекция; ВИЧ; краснуха и гепатит A, B или C.
Каковы симптомы мононуклеоза?У маленьких детей редко проявляются симптомы мононуклеоза, в то время как у молодых людей симптомы включают:
- Усталость
- Лихорадка
- Сыпь на коже
- Головная боль
- Опухшие миндалины
- Боль в горле, часто ошибочно диагностируемая как стрептококковая ангина
- Увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах и шее
- Увеличенная селезенка
Подростки и молодые люди могут проявлять все симптомы мононуклеоза.В течение нескольких недель жар и боль в горле уменьшатся. Однако увеличенные лимфатические узлы, опухшая селезенка и усталость могут сохраняться после исчезновения других симптомов.
Лечение моно и связанного с этим увеличения селезенки.Хотя монотерапия длится дольше, чем простуда, лечение аналогично: постельный режим, большое количество жидкости и НПВП (парацетамол или ибупрофен) от боли и лихорадки.
Антибиотики, такие как амоксициллин или пенициллин, не работают, потому что моно — это вирусная инфекция, а не бактериальная инфекция.Однако противовирусные препараты также обычно недостаточно эффективны для назначения при мононуклеозе.
Кортикостероиды, разновидность стероидов, не очень эффективны при лечении монотерапии. Хотя они могут облегчить некоторые симптомы, они обычно применяются при обструкции дыхательных путей, вызванной опухшими миндалинами или лимфатическими узлами. Пациенты с тяжелой тромбоцитопенией (низкий уровень тромбоцитов) также могут получать кортикостероиды.
Избегайте приема аспирина, так как он может вызвать синдром Рея.Болезнь Рея может вызвать повреждение мозга и печени.
Вместо того, чтобы искать лекарства для решения своих проблем, вы можете отдыхать спокойно. Обычно селезенка приходит в норму сама по себе, но это может занять несколько недель или больше. Возможный, но необычный результат — необходимость удаления селезенки.
В случаях увеличения селезенки, вызванного моно, селезенке может потребоваться дополнительное время для заживления после того, как ваши моносимптомы исчезнут.
Увеличенные селезенки легко обнаружить.Обнаружить увеличенную селезенку легко, даже если она протекает бессимптомно.Они должны появляться во время обычных обследований всего тела и медицинских осмотров.
Если у вас бактериальная или вирусная инфекция, например мононуклеоз, она может вызвать увеличение селезенки (так называемая спленомегалия). Взять под контроль свое здоровье — значит знать, что происходит с вашим телом, чтобы вы могли принимать активные решения для своего благополучия.
Присоединяйтесь к Ezra сегодня, чтобы начать регулярные обследования селезенки и других органов — это доступно и легко забронировать. Профилактика — лучшее лекарство.
Симптомы болезни Гоше | Национальный фонд Гоше
Симптомы болезни Гоше (произносится как go-SHAY) часто варьируются от человека к человеку. Несмотря на то, что вы можете испытывать серьезные симптомы болезни Гоше, возможно, что у вас вообще не будет никаких симптомов или признаков. Лечение может уменьшить симптомы и предотвратить необратимое повреждение вашего тела.
Каковы симптомы болезни Гоше?
Наиболее частые симптомы болезни Гоше включают:
- Вздутие живота (увеличение селезенки и печени)
- Легкое образование синяков (низкое количество тромбоцитов)
- Кровотечение, которое трудно остановить
- Анемия (низкий уровень эритроцитов)
- усталость)
- Боль в костях / легко ломающиеся кости
- В некоторых случаях респираторные проблемы
Ниже приводится подробное объяснение всех признаков и симптомов болезни Гоше.
Симптомы болезни Гоше крови и органов
Симптомы болезни Гоше, затрагивающие кровь и органы, включают:
- Увеличенная селезенка и печень: Когда клетки Гоше накапливаются в селезенке и / или печени, эти органы увеличиваются в размерах и могут вызвать опухание и болезненность живота.
- Низкое количество тромбоцитов: Нормально функционирующая селезенка избавляется от старых клеток крови. Селезенка, увеличенная болезнью Гоше, слишком быстро разрушает клетки крови, в том числе тромбоциты, которые отвечают за свертывание крови даже после незначительных травм.
- Проблемы с кровотечением и свертыванием: При меньшем количестве тромбоцитов пациенты с болезнью Гоше могут иметь проблемы с кровотечением. Низкое количество тромбоцитов может вызвать такие проблемы, как частые кровотечения из носа, кровотечение десен и легкие синяки. Низкий уровень тромбоцитов также может привести к более серьезным проблемам с кровотечением, особенно после стоматологической работы, хирургических вмешательств, травм и родов.
- Анемия: Клетки Гоше в костном мозге снижают выработку клеток крови, а селезенка быстро разрушает клетки крови, которые производит организм.Эти процессы могут вызвать анемию или низкий уровень красных кровяных телец, которые переносят производящий энергию кислород ко всем частям тела. Пациенты также могут страдать анемией по другим причинам, таким как дефицит железа или витамина B12. Специалист Гоше может помочь вам разобраться в проблемах с анемией и решить их.
- Усталость: Анемия вызывает утомление, и пациенты с болезнью Гоше часто испытывают чрезмерную усталость. Однако не вся усталость при болезни Гоше возникает из-за анемии.
- Легкие: В некоторых случаях глюкоцереброзид может накапливаться в легких, вызывая респираторные проблемы.
Костные симптомы болезни Гоше
Проблемы с костями часто встречаются у людей с болезнью Гоше. При своевременном лечении вы можете свести к минимуму любой необратимый вред для ваших костей и суставов.
Симптомы болезни Гоше, поражающие кости, включают:
- Боль в костях и перелом костей: Пациенты часто испытывают боли в костях, включая тяжелые эпизоды, называемые «кризом костей», возникающие из-за снижения притока крови к костям.
- Инфаркт кости или аваскулярный некроз (АВН): Это состояние возникает, когда части кости не получают достаточно кислорода, что приводит к разрушению костной ткани и ее гибели. Инфаркт кости часто приводит к проблемам с бедром или плечом, тяжелому артриту и повышенному риску переломов.
- Остеопения и остеопороз: Болезнь Гоше вызывает потерю кальция и минералов в костях (остеопения и остеопороз) у пациентов мужского и женского пола любого возраста. Курение, чрезмерное употребление алкоголя, недостаток физической активности и прием некоторых лекарств могут увеличить риск остеопороза у пациентов с болезнью Гоше.
- Самопроизвольные переломы: Остеопения (потеря костной массы) и остеопороз ослабляют кости, повышая вероятность их перелома. Переломы костей у пациентов с болезнью Гоше могут возникать даже без травм.
- Боль в суставах, артрит и повреждение суставов: Боли в суставах часто возникают у пациентов с болезнью Гоше. Болезнь Гоше может вызвать тяжелый артрит и повреждение суставов, которое может быть необратимым, если болезнь не лечить.
Лечение болезни Гоше — ключ к предотвращению необратимых повреждений вашего тела.Тестирование на болезнь Гоше включает в себя анализ крови, называемый лейкоцитарным тестом на бета-глюкозидазу (BGL), для определения уровня ферментов в вашем организме. Если вы подвержены риску или испытываете симптомы, спросите своего врача о прохождении анализа.
Неврологические признаки и симптомы болезни Гоше
Неврологические (стволовые) симптомы и признаки болезни Гоше присутствуют только у пациентов с болезнью Гоше 2 или 3 типа. Эти признаки и симптомы болезни Гоше могут быть серьезными и вызывать преждевременную смерть.Узнайте больше о 2 и 3 типах болезни Гоше.
Заболевания, связанные с болезнью Гоше
Исследования показывают, что пациенты с болезнью Гоше могут подвергаться повышенному риску развития других заболеваний в более позднем возрасте, обычно после 50 лет. К ним относятся:
- Болезнь Паркинсона
- Остеопороз
- Некоторые типы рака, включая рак печени и миелому (рак крови)
Врачи пока не знают, может ли лечение болезни Гоше помочь снизить риск некоторых из этих заболеваний.Узнайте больше о болезни Гоше и связанных с ней состояниях.
.