Туберкулиновая проба: Туберкулиновая проба – Туберкулиновая проба Манту

Туберкулиновая проба

Не мочить, не трогать руками, отказаться от шоколада и мандаринов — родители детей, которым была сделана проба Манту, готовы выполнить все указания педиатра, лишь бы результат был «хорошим». Ведь еще из своего детства многие мамы и папы прекрасно помнят: тем, у кого «пуговка» была «неправильной», приходилось несладко, по крайней мере без визита к фтизиатру не обходилось. Как же работает проба Манту и каким образом она может и должна интерпретироваться?

Троянский конь

Трудно поверить, но названная в честь французского врача Шарля Манту проба, помогающая вовремя диагностировать опасную инфекцию, которая и по сей день входит в число лидеров по заболеваемости и смертности во всем мире, применяется в медицине уже более 100 лет. Правда, «старый» препарат содержал множество примесей и слишком часто давал ложноположительные результаты вследствие аллергической реакции. Этих недостатков лишен очищенный препарат, который применяется сегодня. Речь идет о туберкулине — именно его вводят подкожно при пробе Манту.

Читайте также:
Диагностика туберкулеза

Туберкулин — очищенный белок, получаемый из микобактерий туберкулеза. При его введении развивается классическая аллергическая реакция, выраженность которой зависит от того, имеет ли человек опыт «близкого знакомства» с возбудителем туберкулеза. У человека, больного туберкулезом, при введении туберкулина лимфоциты вырабатывают особые вещества — лимфокины, которые и провоцируют развитие аллергической реакции в месте инъекции. Ее оценивают через 48–72 часа после проведения пробы.

О чем говорит «пуговка»

После пробы Манту в области введения может возникать:

• покраснение кожи. При покраснении проба Манту считается отрицательной, независимо от того, на какой участок оно простирается; 
• возвышающийся над поверхностью кожи участок, имеющий повышенную плотность, — папула. Она-то и составляет для врачей особый диагностический интерес, и от ее размеров зависит вердикт пробы.

Туберкулиновая проба считается положительной, если размер папулы больше 15 мм. В некоторых случаях пробу считают положительной и при меньшем диаметре. Так, размер 10 мм и более свидетельствует о возможном инфицировании туберкулеза у пациентов из групп риска, в частности детей младше 4 лет, детей любого возраста, контактирующих с больными туберкулезом, и некоторых других категорий.

Однако далеко не всегда положительная проба Манту говорит о том, что человек действительно заражен.

Ложь или правда?

К сожалению, исключить возможность ложноположительных результатов пробы Манту нельзя. Более того, большинство положительных реакций у людей с низким уровнем риска заражения туберкулеза являются ложными¹.

Ложноположительная реакция Манту может развиваться в следующих случаях:

• Недавняя вакцинация БЦЖ. Напомним, что, согласно календарю прививок, противотуберкулезную вакцину вводят детям в возрасте 3–7 дней, а затем 7 и 14 лет. Чтобы исключить ложноположительный результат, пробу Манту следует проводить не раньше, чем через месяц после вакцинации БЦЖ. По некоторым данным, вакцинация БЦЖ может привести к появлению стойких ложноположительных туберкулиновых проб из года в год¹
  . 
• Инфицирование нетуберкулезными микобактериями. 
• Неправильная интерпретация результата. 
• Некорректное введение туберкулина.

Ложноотрицательные результаты пробы Манту встречаются гораздо реже, а при соблюдении медицинским персоналом всех графиков и правил введения вероятность их появления и вовсе сводится к минимуму.

Время Х: сроки введения и правила поведения

Чтобы результат туберкулиновой пробы был самым что ни на есть истинным, и медики, и пациенты (и/или их родители) должны соблюдать ряд требований.

Правила для медперсонала. Проба Манту проводится всем детям, привитым БЦЖ, с возраста 12 месяцев один раз в год. Детям, по каким-либо причинам не получившим противотуберкулезную вакцину, пробу Манту проводят 2 раза в год. Туберкулиновую пробу необходимо проводить до профилактических прививок или через месяц после них.

Правила для пациентов. Место введения пробы Манту запрещается тереть, чесать, заклеивать пластырем. В противном случае повышается риск инфицирования и увеличения размеров папулы, что приводит к появлению ложноположительных результатов.

Это единственное условие, которое необходимо соблюдать после проведения туберкулиновой пробы. Все остальные запреты относятся к разряду мифов.

Миф 1. Пробу Манту нельзя мочить

Происхождение этой легенды до сих пор неизвестно. Ни в учебниках, ни в справочных руководствах не удалось найти ни одного упоминания о легендарном запрете. Возможно, врачи старой советской школы не советовали мочить Манту из опасений, что вода каким-то образом «вымоет» туберкулин, который вводится подкожно. Есть и еще одна версия: мочить Манту запрещали, чтобы не занести инфекцию. И первая, и вторая ситуация — не более чем плод воспаленного воображения.

Уже через 15 минут после инъекции место укола можно мочить, не опасаясь последствий. Более того, в брошюре, созданной американским Центром по профилактике ВИЧ/СПИДа, вирусного гепатита, туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем, рекомендуется в случае, если место введения пробы зудит, прикладывать кубик льда или влажную салфетку.

Миф 2. После пробы Манту запрещены шоколад и цитрусовые

После пробы Манту можно есть все, за исключением продуктов, которые способны вызвать аллергию. Если ребенок не страдает аллергической реакцией на апельсины, он может спокойно есть их до, во время и после введения «пуговки». То же самое касается шоколада, яиц, клубники и многих других вкусных и полезных продуктов.

Миф 3. Пробу Манту нельзя делать, если ребенок простужен

Туберкулин — не вакцина, а туберкулиновая проба — не прививка. Это лишь ориентировочный диагностический тест, на основании которого можно

предположить инфицирование микобактериями туберкулеза. Единственным обоснованным противопоказанием к введению пробы Манту является предшествующая вакцинация живыми вирусными вакцинами.

Насморк, кашель и прочие «детские» болезни не могут быть препятствием к проведению туберкулиновой пробы. И прежде чем написать такой простой отказ от вполне безобидной пробы Манту, родителям следует вспомнить о том, что именно эта простая «пуговка» может спасти здоровье их ребенка. Ведь эпидемия туберкулеза в самом разгаре.

Марина Поздеева

Фото istockphoto.com

^{1 Nayak S., Acharjya B. Mantoux test and its interpretation // Indian dermatology online journal. 2012; 3 (1): 2.}

Туберкулиновая проба Манту

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛИН?

Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

В России с 1975 г. для массового обследования населения на туберкулез используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Этот туберкулин соответствует основным требованиям, предъявляемым к туберкулинам: является очищенным от белков, что повышает его специфичность, и стандартизованным к международным стандартам, что свидетельствует о его достаточной активности.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной

BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях  могут вызвать заболевание.

Существует ряд критерием, по которым можно различить поствакцинальную

 и инфекционную аллергию. Помочь Вам правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа на  туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является специфическим диагностическим тестом.

 

КАК ЧАСТО МОЖНО ПРОВОДИТЬ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКУ? 

В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

Ø Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

Ø Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

Ø Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

Ø Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

Ø Детям из социальных групп риска

Именно эти дети имеют наибольший риск заболевания туберкулезом.

Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам декретированных возрастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза (RBCG).

Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:

Ø при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез

Ø с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии (поствакцинальная или инфекционная аллергия)

Диагностические туберкулиновые пробы проводят независимо от давности постановки предыдущей пробы.

ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Ø Выявление больных туберкулезом

Ø Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза

Ø Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ 

          Относительные противопоказания для проведения пробы Манту следующие:

Ø Острые и хронические инфекционные, кожные и соматические заболевания в стадии обострения

Ø Аллергические заболевания в острой и подострой фазе

Ø Карантин по детским инфекциям

Необходимо воздержаться от проведения туберкулиновой пробы при подозрении на наличие индивидуальной непереносимости туберкулина до консультации фтизиатра.

       Перед проведением пробы Манту ребенок должен быть осмотрен врачом с целью выявления противопоказаний.

          Пробу Манту можно проводить:

Ø Сразу после снятия карантина по детским инфекциям

Ø Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания

Ø Через 4 недели после проведения профилактических прививок

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л 

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.

При постановке пробы Манту реакция считается:

Ø Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Ø Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.

Ø Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Ø Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. 

В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ФТИЗАТРУ 

Как мы уже говорили, положительная туберкулиновая проба может свидетельствовать и о наличии противотуберкулезного иммунитета (поствакцинальная аллергия) и об инфицированности микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Необходимо обратиться к фтизиатру, если:

Ø положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных

Ø наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

Ø впервые появился инфильтрат размером 17 мм  и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом с последующим проведением превентивного  лечения противотуберкулезными препаратами.

В результате взаимодействия туберкулина с противотуберкулезными антителами в инфицированном микобактериями туберкулеза  организме помимо местной реакции (в зоне введения препарата), может наблюдаться общая реакция организма на введение туберкулина, проявляющаяся ухудшением общего состояния, головными болями, повышением температуры и т.д.

Если у вашего ребенка после проведения пробы Манту нарушается общее состояние, обязательно обратитесь к фтизиатру, т.к. в этом случае в первую очередь надо думать о заболевании туберкулезом!

Туберкулиновая проба: показания и противопоказания

Туберкулиновая проба – событие, которое переживает почти каждый человек. Для чего ставят пробу? Как часто нужно проводить процедуру? Существуют ли показания и противопоказания, каковы могут быть возможные последствия?

Туберкулиновая проба (Манту) представляет собой самый массовый способ обнаружения туберкулеза у людей.

Когда необходимо проводить данную процедуру?

Туберкулиновая проба Манту проводится в нескольких случаях:

• У ребенка есть признаки, которые напоминают туберкулез;
• если необходимо уточнить характер аллергической реакции на туберкулин.

Зачем ставят туберкулиновую пробу?

Эта процедура организуется в нескольких целях:

• Обнаружение людей, уже больных туберкулезом;
• обнаружение лиц, инфицированных болезнетворными бактериями;
• выборка детей, которым нужна ревакцинация против заболевания.

Как часто необходимо проводить процедуру?

Туберкулиновая проба ставится не реже одного раза в течение 12 месяцев. Однако есть категории детей, которые подвергаются данной манипуляции дважды за год. К ним относят:

• Дети, которые внесены в группу риска по результатам туберкулинодиагностики;
• пациенты с хроническими заболеваниями: сахарный диабет, астма, ВИЧ-инфекция и т.д.;
• социальные группы риска;
• детей, которым не делали БЦЖ ввиду медицинских показаний;
• те, кто постоянно контактирует с больным туберкулезом человеком.

Важно! Малообеспеченные, дети с асоциальными родителями, из многодетных семей и т.д. имеют самый большой риск заражения туберкулезом.

Каким образом проводится процедура?

Туберкулиновая проба представляет собой введение в организм такого вещества, как туберкулин, который является основной частью палочки Коха – непосредственного возбудителя заболевания. Введение препарата провоцирует аллергическую реакцию, по результатам которой дается оценка возможности иммунной системы к противостоянию туберкулезу. После пробы Манту возможны три варианта развития событий:

1. Защитные функции организма в нормальном состоянии. Свидетельствовать об этом будет незначительное увеличение папулы. Такая реакция говорит о том, что в прошлом у ребенка был контакт с больным туберкулезом человеком. Возможно даже произошло инфицирование. Но иммунная система справилась с болезнетворными организмами, и повторный контакт также не принесет вреда.
2. Иммунитет отсутствует. В таком случае не будет абсолютно никакой реакции. Причиной служит отсутствие непосредственного взаимодействия с больными людьми. Такая же клиническая картина будет и у непривитых детей.
3. Защита организма сильно активирована. Введение туберкулина вызывает бурную реакцию (увеличение папулы, или бугорка). Причиной может служить инфицирование ребенка в момент проведения туберкулиновой пробы Манту. Такая же картина наблюдается и в том случае, если человек недавно переболел чахоткой.

Порядок действий при исследовании реакции Манту?

Туберкулинодиагностика проводится в следующей последовательности:

1. Тщательная дезинфекция емкости с помощью этилового спирта.
2. Ампула надпиливается, а затем отламывается.
3. В один шприц набирается две дозировки туберкулина. Объем каждой 0,1 мл. Одна из них выпускается в дезинфицированный тампон из ваты. Этим же шприцем ставят пробу.
4. Пациент принимает сидячее положение и освобождает доступ ко внутренней поверхности предплечья, место дезинфицируется спиртовым раствором.
5. Ведение иглы происходит срезом вверх и внутрикожное.
6. Введение туберкулина объёмом в 0,1 мл.
7. Образование небольшого бугорка в случае верно выполненных предыдущих шагов.

После выполнения туберкулиновой пробы Манту это место нельзя мыть в течение 3-4 недель, нельзя чесать, обрабатывать различными жидкостями.

Как оценить результаты процедуры?

Результаты оцениваются врачом спустя 2 дня после введения туберкулина посредством измерения пуговки с помощью прозрачной линейки. После измерения возможно 4 варианта реакций:

1. Отрицательная;
2. Сомнительная;
3. Положительная;
4. Гиперергическая;

В первом случае папула отсутствует, допустима небольшая реакция в месте укола (покраснение). Если бугорок в диаметре не превышает 4 мм, это говорит о наличии второго типа реакции: сомнительная — при ней внешний вид места укола остается неизменным. Пробу можно назвать положительной в том случае, когда спустя трое суток размер бугорка превышает 4 мм. Гиперергическая реакция характеризуется значительным увеличением размера папулы (так называемый инфильтрат): у детей свыше 17 мм, взрослых 22 мм, — лимфатических узлов и появлением гнойничка.

При этом организм некоторых пациентов может никак не реагировать на пробу при наличии инфекции. Этому явлению имеет несколько объяснений:

• Заражение туберкулезом произошло 1-2 недели назад;
• при диагностированных у пациента проблем с функционированием иммунной системы, например, СПИДа возможна анергия. В таком случае иммунитет не сможет реагировать на состав пробы;
• наличием некоторых вирусных и бактериальных заболеваний;
• была нарушена технология проведения туберкулиновой пробы;
• человек принимает некоторые лекарственные препараты;
• туберкулин хранился в неподходящих условиях.

Интересно! Самым важным является не сам факт измерения бугорка и его размер, а динамика его изменения по сравнению с предыдущими годами. Именно по этой динамике судят о вираже туберкулиновых проб.

Существуют ли противопоказания к проведению процедуры?

Да, существует ряд ограничений для проведения туберкулиновой пробы у детей. Среди них особое внимание следует обратить на следующие ситуации:

1. Обострение инфекционных заболеваний либо их хроническая форма;
2. болезни кожи;
3. хронические заболевания органов дыхания, аллергии, болезни суставов.

Внимание! Внимательное обследование ребенка и детальное изучение его анамнеза является обязательным условием при подготовке к пробе Манту.

Когда стоит обращаться к специалистам после проведения процедуры?

Причин положительной реакции может быть несколько: наличие противотуберкулезного иммунитета (аллергия на введенную когда-либо вакцину БЦЖ) и инфицированность туберкулезом (аллергия на инфекцию).

Необходимо пойти на прием к врачу-фтизиатру, если:

• Положительная реакция возникла в первый раз, все проведенные пробы до того были отрицательными;
• папула за год увеличилась более, чем на 6 мм;
• на протяжении нескольких лет наблюдается постепенный рост бугорка;
• первый раз появился инфильтрат на пробу.

Такая клиническая картина требует внимательного обследования состояния здоровья ребенка в условиях специализированного медицинского учреждения – противотуберкулезного диспансера. Цель обследования: исключить или подтвердить наличие заболевания В случае инфицирования, реакции на месте укола сопровождаются головными болями, ухудшением общего состояния человека, повышением температуры и т.д.

Все побочные реакции у ребенка должны тщательно отслеживаться и контролироваться фтизиатром, т.к. для маленького организма заболевание несет особую опасность.

Туберкулинодиагностика — туберкулиновая проба, кому назначается

   Туберкулинодиагностика является методом, с помощью которого выявляется наличие в организме микобактерий туберкулеза. Одновременно определяется возможность организма противостоять воздействию микобактерий при инфицировании, а также в случае вакцинирования. Такое определение основывается на степени восприимчивости туберкулина (туберкулиновая проба).

Напомним, что туберкулез – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире. Во многих странах в перечень обязательного профилактического осмотра взрослых и детей внесены скрининговые методы диагностики туберкулеза. Одним из таких методов является туберкулинодиагностика, позволяющая выявить наличие иммунитета к возбудителям данной инфекции.

Туберкулиновая проба выявляет повышенную чувствительность организма к туберкулину (туберкулиновая аллергия), которая возникает при заражении микобактериями или же в случае вакцинации.

Содержание статьи

Что такое туберкулинодиагностика

Справочно. Туберкулинодиагностика или проба Манту – это метод, основанный на иммунологических реакциях между антигенами палочек Коха и иммунными клетками человеческого организма. Для ее проведения используют туберкулин.

Туберкулином называют экстракт нескольких распространенных видов микобактерий. Экстракт содержит антигены, способные вызывать аллергическую реакцию у тех людей, чей организм уже встречался с палочками Коха.

Дело в том, что наш иммунитет способен запоминать все антигенные структуры, с которыми он когда-либо сталкивался. Когда микобактерия туберкулеза попадает в человеческий организм, иммунитет учится бороться с нею с помощью антител и Т-лимфоцитов, направленных против антигенов возбудителя. Эти антитела и лимфоциты сохраняются пожизненно, защищая человека от нового заражения.

Справочно. Во время туберкулинодиагностики внутрикожно вводят антигены микобактерий, имитируя заражение.

В том случае, если у пациента есть иммунитет к палочкам Коха, соответствующие антитела и Т-лимфоциты направляются в место введения туберкулина и вызывают медленную аллергическую реакцию, которая проявляется через 24-72 часа от момента попадания антигена. В том случае, если у пациента в месте введения возникла воспалительная реакция, можно говорить о том, что иммунитет к возбудителю у него есть.

Однако стоит обратить внимание на то, что иммунитет может быть естественным и искусственным. В первом случае он возникает после заражения палочками Коха и развития первичного туберкулеза.

Первичным называется туберкулез, который возникает при первой встрече с бактериями и проявляется аффектом (туберкулезной гранулемой), лимфангитом (воспалением лимфатических сосудов) и лимфаденитом (воспалением лимфатических узлов).

Внимание. После первичного туберкулеза остается очаг Гона в легких и пожизненный иммунитет к палочкам Коха, ослабление которого ведет к повторному заражению.

Искусственный иммунитет возникает при введении вакцины БЦЖ. Ее вводят детям при рождении и в возрасте 7 лет. Вакцина защищает детей от туберкулеза. Таким образом, туберкулинодиагностика позволяет не только проследить момент первого контакта с микобактериями, но и оценить иммунитет, оставшийся после вакцины.

Внимание. Следует знать, что у детей проба Манту может быть положительной после вакцины и первого заражения, у взрослых же она, как правило, всегда положительная.

Население эндемичных стран получает естественный иммунитет к туберкулезу в подростковом возрасте почти в 100% случаев. Активный туберкулезный процесс у взрослых может сопровождаться как повышением реакции на пробу, так и полным ее отсутствием.

Возможные реакции после проведения пробы

Справочно. Через 3 суток после введения препарата должна возникнуть специфическая реакция. Чаще всего реакция выглядит в виде папулы – плотного узелка, возвышающегося над кожей, или гиперемии – участка покраснения.

В зависимости от наличия и распространения этих элементов выделяют следующие виды реакции:

• Отрицательная – виден только след от укола;
• Сомнительная – папула достигает 0,4см в диаметре;
• Положительная – папула более 0,5см или видна зона покраснения любого диаметра.

Положительная реакция, в свою очередь, имеет следующие градации:

• Слабоположительная (гипоергическая) – папула не превышает 1.1см;
• Выраженная (нормергическая) – диаметр папулы достигает 1.6см;
• Сильно выраженная (гиперергическая) – папула более 1.7см или имеются другие элементы, независимо от размеров папулы (пузырек с прозрачным или мутным содержимым, очаг некроза).

Препараты туберкулина

Эра туберкулинодиагностики началась на заре ХХ века.

Справочно. Помимо пробы Манту можно услышать еще одно название “проба Пирке”. Отличия их в том, что последняя выполняется путем нанесения царапин скарификатором с туберкулином, а первая – внутрикожным введением препарата. Сам же туберкулин за 100 лет своего существования также претерпел преобразования.

   Вначале использовали туберкулин Коха, который готовили путем фильтрации убитой культуры бактерий, затем доказали его не специфичность и перешли на очищенный туберкулин, названный ППД. В СССР, а затем и России используется отечественная модификация ППД-Л.

Помимо теста in vivo, который выполняется на человеке, можно выполнять тест in vitro, то есть в лаборатории в виде серологического анализа. Последний необходим для контроля успешности лечения, но не применяется как скрининг.

При постановке пробы используют следующие виды препарата:

• Очищенный жидкий. Этот вид туберкулина производится уже в готовом к применению состоянии. Помимо самого туберкулина в ампуле содержится фосфатный буфер и консерванты, разведенные в растворе натрия хлорида. Жидкость в ампуле прозрачная, не имеет осадка или примесей. Доза туберкулина в одной ампуле 2ТЕ. Одна ампула предназначена для одного пациента. Этот препарат выпускают для массового скрининга, поскольку он имеет стандартную дозировку в стандартном разведении. Срок годности 1 год.
   
• Очищенный сухой. В отличие от первого варианта в этом случае в ампуле находится сухой белый или сероватый порошок. Состав его аналогичен, за исключением натрия хлорида. Растворитель прилагается в комплекте в отдельной ампуле. Дозировка сухого вещества 50000ТЕ, разводить его необходимо многократно. Поскольку при разведении возможны ошибки, этот туберкулин используют исключительно в профильных диспансерах, где есть специально обученный персонал. Срок годности его 5 лет.

Для оценки успешности лечения и постановке проб в пробирке используют следующие препараты:

• Эритроцитарный диагностикум – препарат, содержащий эритроциты быка, на которые прикреплены антигены палочек Коха. Метод называется серологическим, его вид – реакция непрямой гемагглютинации. Для диагностики берут сыворотку крови пациента и смешивают с диагностикумом в пробирке, а затем добавляют реагенты. Реакция может быть положительной в том случае, если в сыворотке крови больного были антитела к микобактериям.
   
• Реактив для иммуноферментного теста – препарат для проведения серологического исследования методом ИФА. Отличие его от предыдущего в том, что вместо эритроцитарного диагностикума к сыворотке крови добавляют специальные реагенты на твердом носителе. Реакция положительная, если у пациента в крови есть антитела.

Массовая туберкулинодиагностика – цели, как проводится

Справочно. Массовая туберкулинодиагностика – это использование пробы Манту как скринингового метода определения наличия антител к микобактериям у большого количества людей. Преимуществом такого метода является его быстрота, относительная надежность, дешевизна и отсутствие необходимости в специальных навыках персонала.

При проведении массового обследования преследуют несколько целей: 

• Выявление момента первичного инфицирования детей и неиммунных лиц или “вираж” пробы.
   
• Определение необходимости в вакцинации детей, старше 2 месяцев, если таковая не была проведена в родильном доме, или необходимости ревакцинации БЦЖ детей в семилетнем возрасте.
   
• Эпидемиологический надзор за инфицированностью (количеством инфицированных лиц) на определенной территории, прогноз эпидемиологической ситуации.

Массовую туберкулинодиагностику проводят детям от 12 месяцев до 14 лет ежегодно. Кроме того, существуют группы риска, которым показано проведение диагностики чаще, чем один раз в год.

Противопоказания к проведению пробы

Показаний к проведению массовой пробы не существует, но существуют ограничения. Некоторым контингентам детей пробу не проводят. Туберкулинодиагностика противопоказания:

• Наличие острого инфекционного или неинфекционного заболевания в данный момент;
• Обострение хронического заболевания;
• Эпилепсия;
• Аллергические заболевания в стадии обострения;
• Вакцинация против любого инфекционного агента менее, чем за месяц до проведения пробы;
• Карантин в учебном заведении, закончившийся менее, чем за месяц до проведения пробы;
• Индивидуальная реакция.

Техника выполнения диагностики

Туберкулинодиагностика массовая проводится по определенной схеме:

• Внутреннюю часть средней трети предплечья обрабатывают антисептиком и дают ему высохнуть;
• В туберкулиновый шприц набирают 0,2мл стандартного ППД-Л жидкого туберкулина;
• Внутрикожно в обработанный участок вводят 0,1мл туберкулина;
• Дают рекомендации о том, как вести себя на протяжении ближайших 72 часов.

Оценка результатов теста

Оценка проводится через трое суток после постановки пробы. В этот промежуток времени человеку не рекомендуют принимать теплую ванну, тереть место введения туберкулина, употреблять продукты, содержащие аллергены, выходить из дому в одежде без рукавов. Все эти действия могут вызвать не специфическую аллергическую реакцию.

Справочно. Через 72 часа размер образования, появившегося на месте введения туберкулина оценивают с помощью линейки, приложенной перпендикулярно предплечью. Результат заносят в специальный журнал и проводят интерпретацию, сравнивая его с нормативными значениями и с результатом этого же человека год назад.

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальной называют туберкулинодиагностику, которую проводят в отдельном порядке по личным показаниям. Если показания массовой диагностики являются скорее эпидемиологическими, то в этом случае речь идет о здоровье конкретного человека.

В массовом порядке пробу Манту проводят детям, в то время, как взрослым информативнее в качестве скрининга выполнять флюорографию легких. Индивидуальная туберкулинодиагностика показана как детям и подросткам, так и взрослым.

Цели индивидуального проведения пробы

Справочно. Индивидуально пробу Манту проводят в спорных ситуациях, когда необходимо ответить на вопрос: болен человек туберкулезом или нет.

Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:

• Диагностика туберкулеза. Проба Манту не является подтверждением наличия заболевания, но с ее помощью можно оценить иммунный ответ организма. При этом, если у пациента локальная форма туберкулеза, ожидаемым будет несколько повышенный иммунный ответ. При распространенном туберкулезе проба Манту часто бывает сомнительной или отрицательной, поскольку иммунитет при этих формах заболевания снижен.
   
• Оценка эффективности лечения. Чаще с этой целью используют серологические реакции. Нарастание титра антител класса иммуноглобулины М говорит о том, что туберкулезный процесс активен, уменьшение их – об эффективности лечения. Нарастание титра иммуноглобулинов G говорит о том, что у пациента сформировался стойкий иммунитет.
   
• Дифференциальная диагностика между иммунитетом после БЦЖ и приобретенным естественным путем. У детей после прививки также остается иммунитет, как и после заражения. Индивидуальная туберкулинодиагностика позволяет отслеживать нарастание или убывание реакции со временем. Если ответная реакция становится меньше, значит иммунитет поствакцинальный, если больше – приобретенный.
   
• Определение индивидуальной минимальной чувствительности к туберкулину. Необходимо в тех случаях, когда организм реагирует на введение аллергена атипично и необходимо изменить путь его введения или дозу.

Показания к проведению

Показаниями к проведению данного теста являются: 

• “Вираж” пробы при массовой диагностике – впервые полученный положительный результат при массовом исследовании;
• Контакт с больным туберкулезом;
• Наличие у взрослого изменений в легких, подозрительных на туберкулез;
• Определение необходимости ревакцинации ребенка;
• Определение успешности проводимого лечения туберкулеза;
• Определение необходимости вакцинации ребенка старше 2х месяцев в том случае, если в родильном доме ему не было введено БЦЖ.

Препараты, используемые для индивидуальной диагностики

Справочно. Препараты для индивидуальной туберкулинодиагностики могут использоваться те же, что и для массовой диагностики. Отличия состоят в том, что для массового проведения проб чаще выбирают жидкий раствор туберкулина, для индивидуальной – сухую смесь. На качество пробы это не влияет.

   Такой выбор обусловлен тем, что индивидуальную диагностику проводят в специализированных диспансерах, которые имеют разрешение на использование сухих препаратов. Они более выгодные, поскольку дольше хранятся.

С другой стороны, в случае определения индивидуальной минимальной чувствительности возникает необходимость использования нестандартных дозировок. В этом случае жидкий туберкулин с 2ТЕ не подходит, приходится создавать другие разведения из сухого.

Также для индивидуальной диагностики возможна постановка серологических реакций методом иммуноферментного анализа на твердом носителе и гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Эти тесты проводят в пробирке.

Справочно. Аллергические пробы при индивидуальной диагностике могут различаться по способу введения. Иногда есть необходимость вводить туберкулин накожно, например, при повышенной чувствительности или подкожно.

Также есть метод градуированных нанесений, когда каждая последующая метка имеет большую дозу туберкулина, чем предыдущая. Так определяют порог чувствительности.

Туберкулиновые пробы у детей

   Массовая и индивидуальная туберкулинодиагностика у детей проводится чаще, чем у взрослых. Это объясняется тем, что с помощью пробы Манту можно контролировать поствакцинальный иммунитет ребенка, а также определить момент первого заражения туберкулезом.

У взрослых же иммунитет есть в любом случае, потому проба менее информативна. Исключение составляют те лица, которые прибывают из благоприятных по эпидемической обстановке стран. Они могут не иметь иммунитет даже во взрослом возрасте и заражаться первично во время пребывания в неблагоприятном эпидокружении.

Справочно. У детей проба Манту оценивается также, как у взрослых, но интерпретация результатов отличается.

По результатам положительного теста можно дать следующие заключения:

• Поствакцинальная аллергия. Такое заключение дают в том случае, если после прививки прошло менее 4 года, папула менее 1.2см, вторичных элементов на коже вокруг места введения препарата нет. Такие папулы бессимптомные и в течение нескольких дней быстро исчезают. Поствакцинальная аллергия уменьшается с каждым годом. Если сравнить результаты этого ж ребенка в прошлом году, папула окажется в этот раз меньше, а в следующем году она будет меньше, чем в этом. Это говорит об угасании иммунитета. У фтизиатров существует правило: чем больше поствакцинальная метка (“пуговка” на плече), тем большую можно ожидать реакцию на введение туберкулина. Однако со временем любая поствакцинальная аллергия угасает.
   
• Инфекционная аллергия. Возникает в том случае, если ребенок переносит первичный туберкулез. В этом случае папула будет большой, может зудеть, краснеть, оставаться длительное время. Только по этим признакам нельзя различать инфекционную и поствакцинальную аллергию, для этого необходима консультация фтизиатра. После инфицирования реакция не угасает, а, наоборот, увеличивается со временем.
   
• Вираж пробы. Так называют впервые выявленную положительную реакцию на туберкулин. Как правило она возникает вследствие первичного инфицирования, но может быть следствием нарушения техники введения туберкулина.
   
• Нарастание чувствительности. Этот термин означает, что папула увеличилась более, чем на 0,6см по сравнению с предыдущим годом.

Внимание. В любом из перечисленных случаев необходима консультация фтизиатра для проведения дифференциальной диагностики и исключения или подтверждения туберкулеза.

Кроме того, возможно появление ложноположительных реакций на введение туберкулина. Это так называемый эффект накопления. Он возможен в том случае, если ребенку вводят туберкулин каждый год в одно и то же место. Локально в этом месте развивается иммунитет к туберкулину и создается видимость аллергической реакции.

Первичное инфицирование палочкой Коха в эндемичных районах можно считать вариантом нормы. Все дети рано или поздно заражаются туберкулезом. У большинства он протекает бессимптомно и быстро подавляется иммунитетом. Важно распознать у ребенка активный туберкулезный процесс, который может привести к осложнениям. Этим занимается врач-фтизиатр.

Туберкулинодиагностика в группах риска

Существует контингент детей, которым необходимо проводить туберкулинодиагностику чаще, чем один раз в год. Это дети так называемой группы риска – те, кто имеет больше шансов заболеть туберкулезом, чем все остальные.

Справочно. Группе риска проводят пробу Манту дважды в год с той же интерпретацией и в тех же дозировках. Выделяют медицинские и социальные показания для проведения проб в группах риска.

Туберкулиновая проба по медицинским показаниям

Туберкулиновая проба дважды в год по медицинским показаниям проводится:

• Страдающим сахарным диабетом;
• Перенесшим заболевания крови;
• Имеющим патологию сердечно-сосудистой системы;
• Длительно получающим гормональную и иммуносупрессивную терапию;
• ВИЧ-инфицированным;
• Имеющим лихорадку неясной этиологии;
• Имеющим затянувшиеся инфекционные заболевания дыхательных путей.

В последних двух случаях проводят пробу Манту при установлении диагноза и после этого через 6 месяцев.

Туберкулиновая проба по социальным показаниям

Социальными группами риска считаются детские закрытые коллективы, а также неблагополучные семьи или семьи, проживающие в неблагоприятных условиях. К социальным группам относят детей из:

• Детских домов и интернатов;
• Детских исправительных колоний и других мест лишения свободы;
• Неблагополучных семей;
• Семей-мигрантов.

Таким детям проводят пробу Манту при поступлении, а затем каждые 6 месяцев.

 

 

Туберкулиновая проба — Википедия

У этого термина существуют и другие значения, см. PPD.

Туберкулинодиагностика (реакция Манту, проба Пирке) представляет собой внутрикожную или накожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина(микобактерии туберкулеза+компоненты). Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.

Туберкулин — общее название экстрактов микобактерий туберкулеза M. tuberculosis, M. bovis или M. avium, используемых для проведения внутрикожных диагностических проб на туберкулёз у человека и животных. Применялось несколько различных типов туберкулина, из которых наиболее важен PPD (англ. purified protein derivative). PPD представляет собой слабо очерченную, сложную смесь антигенов. Основанные на PPD пробы относительно неспецифичны, поскольку многие его протеины можно обнаружить у различных видов микобактерий.

Описание

Туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на туберкулин (препарат из микобактерий). Есть два варианта туберкулиновой пробы^[1]:

1. Проба Пирке — накожный тест, в котором раствор туберкулина наносится на повреждённую кожу.
2. Проба Манту — внутрикожный тест, при котором раствор туберкулина вводится внутрикожно.

Привлекательность кожных туберкулиновых тестов определяется простотой их выполнения, низкой стоимостью, доступностью их проведения и учета^[2].

Проба Манту является мерой риска туберкулёза в будущем, показывает уровень гиперчувствительности к туберкулину, но не сообщает о напряжённости иммунитета к туберкулёзу. (Нет никакой корреляции между размерами папулы и наличием активного туберкулёза, также нет корреляции размера папулы со степенью защиты от туберкулёза после вакцинации БЦЖ.) В популяции 2% людей нечувствительны к туберкулину^[3].

История

В 1890 г. немецкий учёный Роберт Кох сообщил об открытии им туберкулина.

В 1907 г. австрийский педиатр Клеменс Пирке на прививке против оспы обнаружил, что повторная вакцинация даёт относительно быструю реакцию (вакцинальную аллергию), затем убедился в подобной реакции на туберкулин у больных туберкулёзом и стал применять кожную вакцинацию туберкулином для диагностики заражения туберкулёзом. Инфицированный организм отвечает на проникновение туберкулина в кожу характерным воспалением, тогда как на коже здорового человека такая реакция отсутствует. Для введениея туберкулина в кожу Пирке применял бурчик. В 1908 году Петрушки (Petruschky) использовал для этого оспопрививательный ланцет, проводя по коже поверхностный разрез. Настюков в 1922 году предложил платиновый скарификатор. В 1923 году Всесоюзный туберкулёзный съезда и II Всесоюзный съезд детских врачей выпустили инструкцию, по которой исследуется чувствительность кожи к серии разведений туберкулина (цельный, 30%, 10% и 3% растворы), при этом кроме степени интенсивности реакции на цельный туберкулин определяется также нижний предел чувствительности на слабые растворы туберкулина^[4].

Через год Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью. Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный^{[источник не указан 256 дней]}.

До недавнего времени применяли различные разведения АТК (нем. Alt Tuberculin Koch, старый туберкулин Коха), содержащего лишь продукты жизнедеятельности туберкулёзных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной среды. АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой нагреванием культуры туберкулёзных бактерий в мясо-пептонном бульоне. Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в отношении чуждеродного белка при АТК привело к его замещению PPD.

Очищенный туберкулин PPD (purified protein derivative) готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов микобактерий туберкулёза человечьего (M.tuberculosis) и бычьего видов (M.bovis). Затем состав осаждается трихлоруксусной кислотой, обрабатывается этиловым спиртом и эфиром, растворяется в фосфатно-буферном растворе^[5]. Открытый F.Seibert в 1934 г. PPD-S был утверждён в 1952 г. ВОЗ как международный стандарт сухого очищенного туберкулина. В СССР использовали PPD-L (М.Линниковой).

Состав PPD-L: Фосфатнор-буферный раствор — 0,85%, стабилизатор — 0,005% Твин-80 (Е433), консервант — 0,01% хинозол (гидроксихинолин сульфат). В 0,1мл содержится 2ТЕ (туберкулиновые единицы) равные 0,00012 мг сухого препарата.

Преимущество PPD перед АТК заключается не только в его более высокой специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых разведений, но и в стерильности готовых для употребления растворов.

Применение

Внутрикожная туберкулиновая проба применяется для диагностики туберкулёзной инфекции на основании появляющейся местной индурации (уплотнения кожи), а также для определения местоположения аллергии (перед прививкой БЦЖ) и для контроля конверсии (Инверсии) после прививки.

Клиническая диагностика включает как рентгенографию легких, служащую для доказательства заболевания, так и туберкулиновую пробу Манту. При исследовании окружения используется проба Манту, которая, при наличии базисного значения, проводится через 6—8 недель после возможного контакта с возбудителем болезни. Необходимость проведения пробы определяется лечащим врачом. Выполнение туберкулиновой пробы Манту: для внутрикожной пробы используется препарат «TUBERCULIN PPD RT 23 SSI» Государственного института сывороток, Копенгаген, Дания. Проба практически безболезненна. Раствор вливается посредством одноразового впрыскивания исключительно интрадермально (в кожу) с ладонной или дорсальной стороны (изнутри или снаружи) предплечья. Для этого впрыскивается раствор, разбавленный до необходимой концентрации. На месте инъекции на некоторое время появляется волдырь. Позднее на этом месте может образоваться индурация (очерченное или расплывчатое уплотнение тканей).

Убедительность туберкулиновой пробы Манту повышается, если имеется базисное значение поражённого пациента. Это базисное значение устанавливается двумя этапами (двухэтапный метод). Первое выполнение пробы служит для определения исходного значения, вторая проба ограничивает эффект бустера. Вторая проба должна производиться в течение 3—4 недель после проведения первой пробы в случае, если индурация составляет меньше 10 мм.

Оценка туберкулиновой пробы Манту

Размер папулы измеряется через 48-72 часа

Проверка результата пробы производится на повторном визите не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день, самое позднее — через одну неделю после аппликации, что, несомненно, является неудобством в сравнении с альтернативными квантефероновым тестом и тестом Т-СПОТ.ТБ (Т-SPOT®.ТВ). Индурация отмечается, измеряется, документируется и оценивается.

• Индурация < 5 мм в основном не имеет значения;
• 10 мм указывает на возможное заражение туберкулёзом в группах риска и при контакте с пациентами с открытыми формами туберкулёза
• при индурации 15 мм или язвенной реакции кожи (образование гнойников) очень вероятно заражение туберкулёзом.

Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении, инфекциозности или локализации заболевания, однако показывает реакцию организма — антиген-антитело на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза. Это, однако, не означает, что данный пациент болен туберкулёзом.

Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают большее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по размерам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный туберкулёзный процесс. Это представление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определённой достоверностью могут указывать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакциях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулёзным процессом, неактивными туберкулёзными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдалённом прошлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определённый порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста^[6].

Критика

Существует мнение, что реакция Манту не имеет диагностического значения, если предварительно была проведена вакцинация БЦЖ. В данном случае положительный результат показывает либо на сенсибилизацию от прививки либо на попадание инфекции в организм. Уменьшение частоты ревакцинации приводит к уменьшению числа положительных проб Манту в 2 раза, а числа гиперергических (выраженных) — в 7 раз. Также у 60% больных туберкулёзом подростков наблюдаются сомнительные пробы^[7].

Большой обзор с мета-анализом указывает, что положительная реакция на туберкулин обладает низкой прогностической значимостью для оценки риска развития туберкулёза^[8].

По состоянию на 2018 год существуют альтернативные тесты по технологиям Анализ выявления гамма-интерферона (англ. IGRA) и ELISPOT, не имеющие зависимости от вакцинации БЦЖ на результаты тестов. В ряде случаев они рекомендуются для диагностики скрытого туберкулёза вместо реакции Манту^[9]. Высокая стоимость таких тестов не позволяет ВОЗ рекомендовать их для стран с низкими доходами^[8].

С 2009 года в России в клинической практике доступен отечественный препарат «Аллерген туберкулёзный рекомбинантный „Диаскинтест“», содержащий специфичные для процесса размножения микобактерии туберкулёза (лат. Mycobacterium tuberculosis) белки-антигены ESAT-6 и CFP-10 и предназначенный для внутрикожного введения, техника не отличается от пробы Манту^[10][11].

Проба «Диаскинтест» и тест IGRA практически не дают ложноположительных реакций (в отличие от пробы Манту)^[8].

Мифы

В обществе распространены мифы о пробе Манту^[12][13]:

1. В период от введения туберкулина до измерения реакции якобы нельзя есть определённые продукты, в частности, сладкое и цитрусовые.
   Это устаревшее мнение. В действительности нельзя употреблять продукты только аллергикам и только те, которые вызывают у конкретного человека аллергическую реакцию. Аллерген в силу сенсибилизации (повышения чувствительности) иммунной системы может вызвать увеличение реакции в том числе на пробу Манту, это сугубо индивидуальная реакция на конкретный продукт.
2. Якобы нужно принимать антигистаминные препараты до и после Манту.
   Всем подряд это делать не нужно. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувствительность к туберкулину.
3. Миф о недопустимости контакта проб Манту с водой.
   Это тоже неверно: мочить можно, но нельзя повреждать механически, например, вытирать полотенцем^[14].
   Скорее всего, данный миф сохранился со времён повсеместного применения пробы Пирке, которую действительно нельзя было мочить, потому что она была скарификационной — то есть наносилась на кожу, предварительно поцарапанную специальным инструментом. Проба Манту, вводимая внутрикожно, не изменяет свой результат от попадания капель воды, но следует избегать физических и химических воздействий на место введения пробы (тереть мочалкой, мазать кремами, заклеивать пластырем), так как данные процессы могут исказить результаты пробы.
4. Якобы Манту простуда не помеха.
   Необходимо дождаться полного выздоровления, при простудном заболевании проба дает ложную реакцию.
5. Якобы проба Манту влияет на количество заболеваний лейкозом. Объективных научно обоснованных доводов в пользу этого не предоставлено.
6. Проба Манту якобы повышает риск заразиться туберкулёзом, особенно при неправильной дозировке раствора.
   На самом деле туберкулиновая проба не может занести в организм туберкулёзную палочку, раствор содержит только органические вещества, полученные из микобактерий.
7. Якобы проба Манту — это вчерашний день.
   Это спорный вопрос. Другие тесты на туберкулёз существуют, например лабораторная диагностика антител. Они не заменяют, но дополняют туберкулиновый тест в сложных случаях.
8. Название якобы является сокращением, в котором «ту» значит «туберкулёз» или «туберкулин». Из-за этого часто пишется как «проба ман-ту»^{[источник не указан 226 дней]}.

У сельскохозяйственных животных

Туберкулиновая проба проводится также и у сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого скота, свиней, птицы). Во многих странах необходимость туберкулиновых проб у сельскохозяйственных животных регулируется государством, в частности, в России всё поголовье крупного рогатого скота проверяется ежегодно, а оценка результата проводится в присутствии государственного ветеринарного инспектора.

У крупного рогатого скота реакция проводится внутрикожно (основной метод) путём введения туберкулина безыгольным инъектором или специальным шприцом в кожу средней трети шеи. Также могут проводиться (при сомнительном результате реакции) глазничные и подкожные пробы. Учёт реакции проводится через 48 часов после проведения туберкулинизации. Положительной реакцией считается образование горячего болезненного воспалительного отека с утолщением кожной складки на 3 и более мм. Результат утолщения кожной складки от 2 до 3 мм следует считать сомнительным, менее 2 мм — отрицательным. При сомнительном результате проводят повторную туберкулинизацию, как правило путём подкожного введения туберкулина. При этом, в случае, если животное больно туберкулёзом, наблюдается общеаллергическая реакция. Дважды сомнительный результат расценивается как положительный.

Также туберкулинизация может проводиться у свиней в неблагополучных хозяйствах. Исследование проводится птичьим туберкулином, путём глазничной пробы. Поскольку туберкулиновая реакция не является строго специфичной, и может давать ложноположительные результаты при нахождении в организме сапрофитных видов Mycobacterium spp., с 2000-х годов ведётся разработка средств, которые выявляют положительные реакции иммунитета на данные микроорганизмы.

См. также

Примечания

1. ↑ Томский центр медицинской профилактики. Проба Манту..
2. ↑ Мензиз, 2004, с. 100.
3. ↑ Белозёрова.
4. ↑ Модель, Л. Пирке реакция // Большая Медицинская Энциклопедия. — М., 1970.
5. ↑ Составляющие препарата, используемого при пробе манту
6. ↑ Мензиз, 2006, Помогают ли размеры реакций отличить инфицирование от заболевания?, с. 101.
7. ↑ Бородулина Е. А. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях / Бородулина Е. А., Амосова Е. А., Бородулин Б. Е. … [] // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 1 (1 февраля). — С. 70−74. — ISSN 1682-5527.
8. ↑ ^{1 2 3} Слогоцская и др., 2017.
9. ↑ BCG vaccines. WHO position paper (англ.) (pdf). WHO. ВОЗ. — Вакцина БЦЖ. Документ по позиции Всемирной организации здравоохранения. Февраль 2018. Дата обращения 20 декабря 2018.
10. ↑ Слогоцская, 2013.
11. ↑ Слогоцская и др., 2017, с. 68.
12. ↑ АиФ.
13. ↑ Галицкая.
14. ↑ Life.

Литература

• Бессарабов Б. Ф., Вашутин А. А., Воронин Е. С. и др. Инфекционные болезни животных / Под ред. А. А. Сидорчука. — М. : Колосс, 2007. — 671 с., 18 л. ил. : ил. — (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений). — ББК 48.73я73. — УДК 619:616.9(075.8)^(G). — ISBN 978-5-9532-0301-2.
• Инструкция по профилактике и ликвидации туберкулёза МСХ. М., 2002
• Инструкция о мероприятиях по профилактике и ликвидации туберкулеза животных. Утверждена Главным управлением ветеринарии Министерства сельского хозяйства СССР 4 ноября 1970 года (неопр.). Правовая Россия. Дата обращения 30 декабря 2018.
• Nayak, Surajit. Mantoux test and its interpretation. : [англ.] / Surajit Nayak, Basanti Acharjya // Indian Dermatology Online Journal. — 2012. — Vol. 3, no. 1 (January). — P. 2−6. — ISSN 2229-5178. — DOI:10.4103/2229-5178.93479. — PMID 23130251. — PMC 3481914.
• Мензиз, Д. 17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза? // Туберкулёз : выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы = Toman’s tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring − questions and answers; Second edition; Edited by T. Frieden; World Health Organization, Geneva, 2004 : [пер. с англ.] : pdf / Под ред. Т. Фридена. — 2 изд. — Всемирная организация здравоохранения, 2006. — Выявление и диагностика. — С. 100−103. — xix+388 с. — ISBN 978-92-4-454603-1. — ISBN 92-4-454603-5.
• Слогоцская, Л. В. Туберкулинодиагностика и новые тесты для выявления инфекции : pdf // Медицинский вестник : журн.. — 2013. — № 16 (629) (7 июня). — С. 14−15.
• Слогоцкая, Л. В. 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту : сравнение эффективности : pdf / Л. В. Слогоцкая, Е. М. Богородская, Д. Т. Леви … [] // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение : журн.. — 2017. — Т. 17, № 2. — С. 67−77. — УДК 616-079.4 (616-002.5)^(G).

Ссылки

Туберкулиновая проба — это… Что такое Туберкулиновая проба?

У этого термина существуют и другие значения, см. PPD.

Запрос Туберкулин перенаправляется сюда. На эту тему нужна отдельная статья.

Туберкулиновая проба (реакция Манту, проба Пирке) представляет собой кожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.

Туберкулин — общее название экстрактов микобактерий M. tuberculosis, M. bovis или M. avium, используемых для проведения внутрикожных диагностических проб на туберкулёз у человека и животных. Применялось несколько различных типов туберкулина, из которых наиболее важен PPD (англ. purified protein derivative). PPD представляет собой слабо очерченную, сложную смесь антигенов. Основанные на PPD пробы относительно неспецифичны, поскольку многие его протеины можно обнаружить у различных видов микобактерий.

История

В 1890 г. немецкий учёный Роберт Кох сообщил об открытии им туберкулина. В 1907 г. австрийский педиатр Клеменс Пирке обосновал специфичность туберкулиновой пробы и ввёл в медицину понятие аллергия и скарификационная кожная проба. Через год Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью. Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный.

До недавнего времени применяли различные разведения АТК (нем. Alt Tuberculin Koch, старый туберкулин Коха), содержащего лишь продукты жизнедеятельности туберкулёзных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной среды. АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой нагреванием культуры туберкулёзных бактерий в мясо-пептонном бульоне. Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в отношении чуждеродного белка при АТК привело к его замещению PPD.

Открытый F. Seibert в 1934 г. PPD-S был утверждён в 1952 г. ВОЗ как международный стандарт сухого очищенного туберкулина. В СССР использовали PPD-L (М. Линниковой) со стабилизатором — 0,005 % твин-80, и консервантом — 0,01 % хинозол.

Преимущество PPD перед АТК заключается не только в его более высокой специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых разведений, но и в стерильности готовых для употребления растворов.

Применение

Внутрикожная инъекция туберкулина. Размер папулы измеряется через 48-72 часа.

Внутрикожная туберкулиновая проба применяется для диагностики туберкулёзной инфекции на основании появляющейся местной индурации (уплотнения кожи), а также для определения местоположения аллергии (перед прививкой БЦЖ) и для контроля конверсии (Инверсии) после прививки.

Клиническая диагностика включает как рентгенографию легких, служащую для доказательства заболевания, так и туберкулиновую пробу Манту. При исследовании окружения используется проба Манту, которая, при наличии базисного значения, проводится через 6—8 недель после возможного контакта с возбудителем болезни. Необходимость проведения пробы определяется лечащим врачом. Выполнение туберкулиновой пробы Манту: для внутрикожной пробы используется препарат «TUBERCULIN PPD RT 23 SSI» Штатенсовского института сывороток. Проба практически безболезненна. Раствор вливается посредством одноразового впрыскивания исключительно интрадермально (в кожу) с ладонной или дорсальной стороны (изнутри или снаружи) предплечья. Для этого впрыскивается раствор, разбавленный до необходимой концентрации. На месте инъекции на некоторое время появляется волдырь. Позднее на этом месте может образоваться индурация (очерченное или расплывчатое уплотнение тканей).

Убедительность туберкулиновой пробы Манту повышается, если имеется базисное значение поражённого пациента. Это базисное значение устанавливается двумя этапами (двухэтапный метод). Первое выполнение пробы служит для определения исходного значения, вторая проба ограничивает эффект бустера. Вторая проба должна производиться в течение 3—4 недель после проведения первой пробы в случае, если индурация составляет меньше 10 мм.

Оценка туберкулиновой пробы Манту

Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день, самое позднее — через одну неделю после аппликации. Индурация отмечается, измеряется, документируется и оценивается.

• Индурация < 5 мм в основном не имеет значения;
• 10 мм указывает на возможное заражение туберкулезом в группах риска и при контакте с пациентами с открытыми формами туберкулеза
• при индурации 15 мм или язвенной реакции кожи (образование гнойников) очень вероятно заражение туберкулезом.

Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении, инфекциозности или локализации заболевания, однако показывает реакцию организма — антиген-антитело на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза. Это, однако, не означает, что данный пациент болен туберкулезом.

Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают большее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по размерам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный туберкулезный процесс. Это представление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определенной достоверностью могут указывать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакциях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулезным процессом, неактивными туберкулезными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдаленном прошлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определенный порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста.^[1]

Мифы

В этом разделе не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена 3 ноября 2012.

Существует довольно распространенный миф, что в период от введения туберкулина до измерения реакции нельзя есть определенные продукты, сладкое. Этот миф ничем не подтвержден, сладкое не влияет на размер реакции. Увеличение образования могут вызвать лишь аллергены.

Еще один из популярных мифов — о недопустимости контакта проб Манту с водой. Скорее всего, данный миф сохранился с времен применения проб Коха, которые действительно нельзя было мочить, потому что они были скарификационные — т.е. наносились на кожу, предварительно поцарапанную специальным инструментом. Проба Манту, вводимая под кожу не изменяет свой результат от попадания капель воды, но следует избегать физических и химических процессов над местом введения пробы (тереть мочалкой, мазать кремами, заклеивать пластырем с плохой вентиляцией), т.к. данные процессы могут исказить результаты пробы.

Также стали появляться слухи о влиянии проб Манту на количество заболеваний лейкозом, в частности распространению этой информации способствует деятель антивакцинаторского движения Галина Червонская, призывая людей отказаться от подобных проверок своего здоровья [1]^{[нет в источнике]}. Объективных и научно обоснованных доводов в пользу этой теории не предоставлено.

Примечания

Ссылки

1. Клиническая педиатрия — проф. Брa. Братанов — София, Болгария, 1983 — Медицина и Физкультура.

Туберкулиновые пробы — диагностический тест

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза.

Туберкулин был впервые получен Кохом в 1890 г. Туберкулин, позднее названный старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch — AT К, или альттуберкулин Коха), является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего видов, выращенной в течение 6—8 нед на мясопептонном бульоне с добавлением 4 % раствора глицерина, стерилизованной, освобожденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90 °С до 1/10 первоначального объема. Альттуберкулин Коха содержит продукты жизнедеятельности МБТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (AT) готовится на синтетической среде. Выпускается AT в ампулах в виде 100% раствора.

В 1939 г. в СССР получен туберкулин, очищенный от балластных веществ питательной среды, — сухой очищенный туберкулин (очищенный белковый дериват — Purified Protein Derivative). PPD (в русской транскрипции ППД) изготовлен в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток М. А. Линниковой, поэтому этот туберкулин принято называть ППД-Л. ППД-Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.

В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовый к употреблению препарат — представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3 мл, содержащим в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препарата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.

Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карболизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и AT применяют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных туберкулезом.

Для постановки иммунологических реакций (определение антител к антигенам МБТ) в качестве теста определения активности туберкулеза выпускают специальный туберкулин — диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МБТ с помощью туберкулезного диагностикума проводят in vitro.

У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ГЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ. В реакции антиген — антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспалительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция). Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выраженность реакции на туберкулин зависит от массивности туберкулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его реактивности, дозы туберкулина. Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергиче-ские) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует анергию. Различают положительную анергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную — у больных с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях населения на туберкулез, а в целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах — накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

Методы исследования функций дыхания и кровообращения

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков, для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики.

Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют отдельные стерильные шприц и иглу.

Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, шейку ампулы надпиливают и отламывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре (рис. 19).

Реакцию на пробу оценивают через 72 ч. Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера, положительной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детей и подростков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической (рис. 20).

При массовой туберкулинодиагностике для внутрикожного введения туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-ЗМ. Они упрощают технику постановки пробы и позволяют увеличить число обследуемых. Оценивают реакцию на пробу также через 72 ч. Реакцию считают отрицательной при наличии только следа от прокола; сомнительной :— при инфильтрате диаметром 2 мм или наличии гиперемии; положительной — при появлении инфильтрата 3 мм и более в диаметре; гиперергической — у детей и подростков при диаметре инфильтрата 15 мм, у взрослых — 19 мм и более или при наличии везикулы, лимфангита или некроза.

Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция (инфильтрат диаметром 5 мм и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более, отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. Гиперергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

У инфицированных МБТ детей и подростков проба Манту проводится ежегодно с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикож-ной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

Поствакцинальная аллергия менеё выраженная, чем инфекционная, и при наблюдении в динамике отмечается тенденция к ее ослаблению. Средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергией 7—9 мм в диаметре, у лиц с инфекционной — 11 — 13 мм. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с диаметром инфильтрата 2—11 мм. Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12—16 мм в диаметре как проявление поствакцинальной аллергии чаще отмечают у повторно ревакцинированных детей и подростков и у имеющих выраженные (6—9 мм и более в диаметре) поствакцинальные рубцы. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 мес и более после прививки БЦЖ.

Здоровые дети, подростки и взрослые с виражом туберкулиновых реакций, с гиперергическими реакциями и усилением туберкулиновых реакций — увеличение на 6 мм и более в диаметре — считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ ставят в декретированных возрастных группах: в 6—7 лет (1-й класс), 12 лет (5-й класс) и 17 лет (9-10-й классы), а в регионах, где проводится двукратная ревакцинация БЦЖ, — в 6—7 лет (1-й класс) и 15 лет (8-й класс). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика является одновременно тестом отбора контингентов для ревакцинации и раннего выявления туберкулеза. С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в возрасте 22—23 и 27—30 лет.

Для эпидемиологических целей определение инфицированности МБТ детей и подростков проводится путем двукратного обследования по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л одних и тех же коллективов школьников. Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в 1-м, 5-м и 9-м классах, т. е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у привитых отмечается угасание или резкое ослабление поствакцинальной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков проводят во 2-м, 6-м и 10-м классах в то же время года, что и первое. Показатель инфици-рованности определяется на 2-м году обследования по числу детей и подростков со стойким сохранением прежней либо с усилением сомнительной или положительной туберкулиновых реакций с увеличением диаметра на 6 мм и более, а также с виражом туберкулиновых реакций у невакцинированных БЦЖ в предыдущем году.

У взрослых динамику инфицированности МБТ определяют путем периодической (примерно раз в 3 года) постановки пробы Манту.

Во фтизиатрии пробу Манту применяют с различными дозами туберкулина. При наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в дифференциально-диагностических случаях ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или с AT в разведении 1:100. При отрицательном результате пробы в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован МБТ.

Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы Манту служат кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза.

У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания легких, почек, глаз и других органов по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л или порогу чувствительности к туберкулину определяют выраженность туберкулиновой аллергии. Затем последовательно, увеличивая дозу, туберкулин вводят под кожу плеча или угла лопатки.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48—72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10—20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек — появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — увеличение гиперемии вокруг очага.

Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как она может вызвать прогрессирование туберкулезного очага.

Накожную градуированную пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину Для проведения пробы используют растворы AT в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Пробу проводят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Реакцию оценивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 туберкулин Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.