Синдром мальабсорбции у детей раннего возраста: Синдром мальабсорбции у детей

Содержание

Синдром мальабсорбции у детей

У детей раннего, возраста заболевание начинается после введения прикорма, содержащего белки злаковых культур (манная, рисовая, геркулесовая каши, сухари и др.).
Типичны

  • анорексия,
  • учащенный обильный, пенистый, блестящий жидкий стул сероватого цвета со зловонным запахом,
  • потеря массы тела с развитием гипотрофии,
  • увеличение живота за счет резкого метеоризма и повышенного содержания жидкости в расширенных петлях кишки — псевдоасцита

Отмечаются снижение тургора тканей, выраженная гипотония мышц, явления полигипоавитаминоза, нарушение трофики (стоматит, глоссит; сухость, мраморность и гиперпигментация кожи). Дети вялы, адинамичны, раздражительны, негативны, плохо адаптируются в окружающей обстановке, отстают в физическом развитии. Часто отмечаются гипохромная анемия вследствие нарушения всасывания железа, гипохолестеринемия, гипопротеинемия, приводящая к появлению отеков. Характерны гипокальциемия и гипофосфатемия и как следствие — остеопороз, в тяжелых случаях — остеомаляция, спонтанные переломы костей, судорожный синдром. Отмечается снижение экскреции ксилозы с мочой за 2 и 5 ч и ее уровня в крови через 30 мин и 1 ч в пробе с d-ксилозой. Часто выявляется вторичная дисахаридазная, особенно лактазная, недостаточность.

При копрологическом исследовании обнаруживается стеаторея с превалированием нейтрального жира и (или) жирных кислот, реже креаторея. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выявляет расширение петель тонкой кишки, сглаженность круговых (керкринговых) складок, явления дискинезии, чередования участков спазма и атонии, горизонтальные уровни жидкости под газовыми пузырями, неравномерный пассаж бария по тонкой кишке, чаще ускоренный.

На рентгенограммах костей выявляют системный остеопороз. При морфологическом исследовании биоптата слизистой оболочки тонкой кишки отмечаются субтотальная или тотальная атрофия ворсинок слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, увеличение глубины крипт, снижение коэффициента ворсинка/крипта, увеличение лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и собственной пластинки.

Течение целиакии у детей старше 3 лет может быть атипичным, проявляясь резистентной к лечению железодефицитной анемией, задержкой физического и полового развития без отчетливо выраженного кишечного синдрома.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ УГЛЕВОДОВ У ДЕТЕЙ С ВИРУСНЫМ ГАСТРОЭНТЕРИТОМ | Мескина

1. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132– 52. doi: 10.1097/MPG.0000000000000375.

2. Hodges K, Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms. Gut Microbes. 2010;1(1):4–21.

3. Lorrot M, Vasseur M. Physiopathology of Rotavirus diarrhea. Arch Pediatr. 2007;14 Suppl 3:S145–51.

4. Gupta SK, Chong SK, Fitzgerald JF. Disaccharidase activities in children: normal values and comparison based on symptoms and histologic changes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28(3):246–51.

5. Greenberg HB, Estes MK. Rotaviruses: from pathogenesis to vaccination. Gastroenterology. 2009;136(6):1939–51. doi: 10.1053/j.gastro.2009.02.076.

6. Collins J, Candy DC, Starkey WG, Spencer AJ, Osborne MP, Stephen J. Disaccharidase activities in small intestine of rotavirus-infected suckling mice: a histochemical study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1990;11(3):395–403.

7. Topping DL, Clifton PM. Short-chain fatty acids and human colonic function: roles of resistant starch and nonstarch polysaccharides. Physiol Rev. 2001;81(3):1031–64. дации. Утверждены Минздравом РСФСР 14.04.1977. М.; 1977. 20 с.

8. Мухина ЮГ, Шумилов ПВ, Дубровская МИ, Чубарова АИ, Корнева ТИ, Кургашева ЕК. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей. Трудный пациент (Педиатрия). 2006;4(9–1):12–6.

9. Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР. Бактериологическая диагностика дисбактериоза: методические рекомендации. Утверждены Минздравом РСФСР 14.04.1977. М.; 1977. 20 с.

10. Кондракова ОА, Затевалов АМ, Мазанкова ЛН, Ильина НО, Затевалова ЕА, Гусарова МП, Бабин ВН, Владимирова НП, Холодова ИН, Татищева НБ, Ваулина ОВ. Дисбактериоз кишечника у детей. Определение метаболической активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных кислот в кале и слюне для характеристики дисбиотических состояний кишечника и ротовой полости у детей: пособие для врачей. М.: Прототип; 2005. 56 с.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика; 1998. 459 с.

12. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

13. с.

14. Bala L, Ghoshal UC, Ghoshal U, Tripathi P, Misra A, Gowda GA, Khetrapal CL. Malabsorption syndrome with and without small intestinal bacterial overgrowth: a study on upper-gut aspirate using 1H NMR spectroscopy. Magn Reson Med. 2006;56(4):738–44.

15. Graf D, DiCagno R, Fåk F, Flint HJ, Nyman M, Saarela M, Watzl B. Contribution of diet to the composition of the human gut microbiota. Microb Ecol Health Dis. 2015;26:26164. doi: 10.3402/mehd.v26.26164.

16. Xu Z, Knight R. Dietary effects on human gut microbiome diversity. Br J Nutr. 2015;113 Suppl:S1–5. doi: 10.1017/S0007114514004127. 16. Edwards CA, Parrett AM. Intestinal flora during the first months of life: new perspectives. Br J Nutr. 2002;88 Suppl 1:S11–8.

17. Мартынова ГП, Коган НВ, Соловьева ИА. Нарушения метаболической активности кишечной микрофлоры и местного иммунитета при ротавирусной инфекции. Детские инфекции. 2014;(2):5–8.

18. Кондракова ОА, Мазанкова ЛН, Затевалов АМ, Бегиашвили ЛВ, Бабин ВН, Дубинин АВ. Нарушения микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста с вторичной лактазной недостаточностью. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008;53(2):74–81.

19. Феклисова ЛВ, Мескина ЕР, Воропаева ЕА, Пожалостина ЛВ, Моисеева КД. Микробиоценоз ротоглотки и кишечника у детей, посещающих дошкольные учреждения. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007;(4):14–9.

20. Wiegering V, Kaiser J, Tappe D, Weissbrich B, Morbach H, Girschick HJ. Gastroenteritis in childhood: a retrospective study of 650 hospitalized pediatric patients. Int J Infect Dis. 2011;15(6):e401–7. doi: 10.1016/j. ijid.2011.02.006.

Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

На правах рукописи

Денисюк Нина Борисовна

МАЛЬАБСОРБЦИЯ УГЛЕВОДОВ ПРИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14. Г.Н.Соловых

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рогавирусная инфекция широко распространена во миогах странах мира, составляя в развивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей первых двух лет жизни (Staat M. et al.,2002; Tolia V., 2002; Wilhelmi I., 2004). В России частота ротавирусной инфекции по данным многих авторов в структуре острых кишечных инфекций колеблется от 7 до 35%, а среди детей в возрасте до 3-х лет превышает 60% (Боковой А.Г. и соавт., 2002; Учайкин В.Ф., 2003; Ющук Н.Д., 2004; Шарапова О.В., 2004). В связи с этим изучение различных сторон эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения ротавирусной инфекции является весьма актуальным (Оншценко Г.Г., 2002; Горелов A.B. и соавт., 2003).

Одним из важнейших патогенетических звеньев диарейного синдрома при ротавирусной инфекции является мальабсорбция углеводов, связанная с возникающей приобретенной вторичной дисахаридазной недостаточностью, вследствие поражения эпитслиоцитов проксимальных отделов тонкого кишечника (Гасилина Т.В., 1990; Бсльмер C.B., 1997). Нерасщеплснные дисахариды, остающиеся в просвете кишечника, вызывают осмодиарею, а при попадашш в толстый кишечник подвергаются микробному разложению с образованием органических кислот, усиливающих перистальтику кишечника (Новокшонов АЛ., Мазанкова Л.Н.,2002; Горелов A.B., Усенко Д.В., 2005).

В доступной нам литературе, большинство авторов ограничиваются лишь констатацией наличия при ротавирусной инфекции мальабсорбции углеводов (Грачева Н.М и соавт., 2003; Тихомирова О.В., 2005; Железова Л.И., 2006). Между тем это важное звено патогенеза ротавирусной инфекции требует как можно более глубокого изучения. Это и явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования: Установить распространёшгость, выраженноегь и тип мальабсорбции углеводов и её патогенетическое значение в возникновении диарейного синдрома и кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, а также разработать рациональные методы терапии заболевания с учётом наличия мальабсорбции углеводов.

Задачи исследования:

1.Выяснить выраженность и тип мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания и разработать лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции у детей первых трёх лет жизни.

2. Установить взаимосвязь степени и типа мальабсорбции углеводов с выраженностью кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции.

3. Разработать показания и принципы диетотерапии с учётом наличия и степени мальабсорбции углеводов.

Научная новизна: Впервые при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста установлена частота возникновения различной выраженности и типов мальабсорбции углеводов и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые разработаны, основанные на выраженности мальабсорбции углеводов, лабораторные критерии тяжести ротавирусной инфекции.

Впервые показано патогенетическое значение тяжести и типа мальабсорбции углеводов в патогенезе кишечного дисбактериоза, развивающегося при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

Разработаны лабораторные и клинические показания для назначения диеты с исключением лактозы и ограничения других углеводов при ротавирусной инфекции у маленьких детей и показана эффективность соответствующей диетотерапии.

Практическая значимость: Предлагается внедрение в клиническую практику обследования на наличие, выраженность и тип мальабсорбции углеводов с использованием определения рН каловых масс и уровня молочной кислоты, глюкозы и лактозы в кале. Для оценки 3 последних показателей предлагается полуколичественный метод оценки содержания этих веществ в кале по трехбалльной системе. Даны критерии, позволяющие оцепить мальабсорбцию углеводов как минимальную, умеренную и выраженную, а при умеренной и выраженной мальабсорбции три типа мальабсорбции.

Предлагаются лабораторные критерии (по показателям мальабсорбции углеводов) тяжести ротавирусной инфекции.

Разработаны лабораторные и клинические критерии необходимости назначения при ротавирусной инфекции диеты с исключением лактозы и уменьшенным содержанием других углеводов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мальабсорбция углеводов обнаружена более чем у 91% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом, у четверти больных мальабсорбция углеводов либо отсутствует, либо может быть охарактеризована как минимальная, не имеющая существенного патогенетического и клинического значения.

2. Выраженность и тип, а также отдельные показатели мальабсорбции углеводов соответствуют тяжести заболевания и могут быть использованы в качестве лабораторных критериев последней. Имеет место корреляция между тяжестью диарейного синдрома и показателями мальабсорбции углеводов.

3. Мальабсорбция углеводов является причиной кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть кишечного дисбактериоза соответствует тяжести и типу мальабсорбции углеводов.

4. Назначение в соответствии с разработанными нами показаниями исключения из диеты больных лактозы и ограничения в диете других углеводов, существенно облегчает течение заболевания и укорачивает его длительность.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Муниципальной клинической инфекционной больницы г. Оренбурга, основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных заболеваний. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для врачей педиатров и инфекционистов. Материалы исследования включены в информационно-методическое письмо «Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста, особенности клиники и лечения» для внедрения в практическое здравоохранение.

Личное участие автора в выполнении работы. Все клинические исследования и определение показателей мальабсорбщш углеводов проведено лично автором. Им проведена статистическая обработка полученных результатов и оформление диссертации.

Апробация работы. Результаты работа были представлены на Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбургской области в 2005 году, на обществе детских врачей города Оренбурга в 2009 году, на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 2010 г.), на II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфскциошшм болезням (Москва, 2010 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертационной работы. Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 165 отечественных и 85 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 145 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, страдающих ротавирусной инфекцией. Диагноз ротавирусной инфекции у всех детей установлен обнаружением в кале РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, показатели мальабсорбции углеводов исследованы у 40 практически здоровых детей раннего возраста.

Среди больных, страдающих ротавирусной инфекцией, доля детей первого года жизни составила менее 1/5, второго года жизни почти 1/2 и третьего года жизни около 1/3.

Клиническая картина заболевания характеризовалась наличием синдрома интоксикации различной степени выраженности и синдрома поражения желудочно-кишечного тракта, а в тяжелых случаях наличием признаков обезвоживания. Поражение желудочно-кишечного тракта у всех обследованных больных проявлялось в виде двух основных синдромов: синдром гастроэнтерита был у 118 больных (81,4%), и синдром энтерита был у 27 больного (18,6%).

К критериям тяжести были отнесены следующие показатели: выраженность синдрома интоксикации (отсутствие или слабовыраженная интоксикация, умеренная интоксикация и тяжелая интоксикация), частота стула, частота рвоты, выраженность температурной реакции, наличие симптомов обезвоживания.

К легким формам заболевания мы относили детей со следующими признаками: интоксикация отсутствовала или слабовыраженная, температура тела оставалась на нормальных цифрах или не превышала 37,5°С, рвота не отмечалась или выраженность была не более 6 раз в сутки, частота стула варьировала в пределах до 6 раз в сутки, признаки обезвоживания отсутствовали.

К среди етяжелым формам заболевания были отнесены дети с умеренной интоксикацией, температура тела поднималась не выше 38,5° С, частотой рвоты от 6-10 раз в сутки, частотой стула от 6-10 раз в сутки, признаками эксикоза I степени.

К тяжелым формам заболевания мы относили детей, в клинической картине у которых имелись следующие признаки: тяжелая интоксикация, температура тела, как правило, была выше 38,5° С, частота рвоты свыше 10 раз в сутки, частота стула более 10 раз в сутки, признаки эксикоза П-Ш степени.

Больных с легкими формами заболевания было 30 человек (20,7%), со среднетяжслой формой инфекции 79 детей (54,5%) и с тяжелой формой 36 человек (24,8%).

У больных детей в динамике заболевания, помимо обычных лабораторных исследований (анализ крови, мочи, копроцитограмма), определялись показатели мальабсорбции углеводов и состояние кишечного микробиоценоза.

Для определения мальабсорбции углеводов мы использовали определение в каловых массах больных детей содержания молочной кислоты, лактозы и глюкозы, а также определение рН кала. Определение показателей мальабсорбции проводилось в копрофильтратах, которые готовились из свежесобранного или замороженного кала. Определение рН каловых масс производилось при помощи универсальной индикаторной бумаги рН 0-12 (Лахема, Чешская республика).

Определение молочной кислоты в каловых массах проводилось при помощи реакции Уффельмана. Для определения лактозы в каловых массах использовалась реакция Мальфатти. Содержание глюкозы в каловых массах определялось при помощи диагностических тестов «Глюкофан», производства Чешской республики.

В зависимости от характера, скорости появления и интенсивности окрашивания содержание в кале молочной кислоты, лакггозы и глюкозы оценивалось по трёхбальной системе: 1 — минимальное содержание, 2 — умеренное содержание, 3 — высокое содержание.

Признаками наличия мальабсорбции углеводов считались: снижение рН каловых масс до 5,0 и ниже и наличие в каловых массах молочной кислоты, глюкозы и лактозы.

Исследование микробиоценоза толстого кишечника проводилось на базе бактериологической лаборатории Муниципальной клинической инфекционной больницы. Оценка наличия и степени дисбиотических нарушений осуществлялась в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации за №231 об утверждении отраслевого стандарта 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»

Результаты проведенных лабораторных исследований, а также количественные показатели, характеризующие клиническую картину заболевания, обрабатывались параметрически статистическим методом с вычислением среднеарифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (&), средней ошибки средней арифметической (m), показателей достоверности различий между средними величинами (t и р), коэффициента корреляции (г) с использованием программы Microsoft Excel, Statistika 6.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди многочисленных методов, предложенных для лабораторного исследования мальабсорбции углеводов, мы выбрали метод наиболее соответствующей нашим целям и вполне применимый в широкой клинической практике. Этот метод заключается в определении рН каловых масс и наличия в них молочной кислоты, глюкозы и лактозы.

Особенностями наших исследований явилась полуколичественная оценка в баллах содержания в кале названных выше химических веществ.

Это позволило нам впервые при исследовании мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции выделить различные степени её выраженности, а также три типа мальабсорбции в зависимости от уровня содержания в кале больных лактозы и глюкозы и соотношения этих углеводов (рис. 1):

1. Отсутствие мальабсорбции углеводов (лактозы и глюкозы в кале не обнаружено).

2. Минимальная мальабсорбция углеводов (минимальное количество в кале лактозы при отсутствии глюкозы, минимальное количество в кале глюкозы при отсутствии лактозы и сочетание минимального количества лактозы и глюкозы в кале).

3. Умеренная мальабсорбция углеводов (умеренное содержание в кале лактозы или глюкозы, а также умеренное содержание в кале и лактозы и глюкозы).

4. Выраженная мальабсорбция углеводов (максимальное содержание в кале лактозы или глюкозы, а также максимальное содержание в кале лактозы и глюкозы.

Кроме того, при умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов нами впервые выделены три типа мальабсорбции: мальабсорбцию углеводов с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов (большее содержание в кале лактозы по сравнению с глюкозой), мальабсорбцию углеводов с преобладанием нарушения всасывания моносахаров (большее содержание в кале глюкозы по сравнению с лактозой) и смешанную форму (равное содержание в кале лактозы и глюкозы)

Минимальная мальабсорбция; 16,54%

Отсутствие мальабсорбции 8,28%

Умереннная

мальабсорбция;

29,66%

Рис. 1. Выраженность мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции

Как видно из рисунка 1, мальабсорбция углеводов в остром периоде ротавирусной инфекции обнаружена у 133 из 145 (91,72 %) детей. У 12 детей (8,28 %) мальабсорбция углеводов отсутствовала. У 24 детей (16,54 %) имела место минимальная мальабсорбция углеводов, которая характеризовалась преимущественно минимальным нарушением реабсорбции моносахаров (в кале у большинства больных этой группы обнаруживалось минимальное количество глюкозы при отсутствии лактозы). Такое минимальное нарушение реабсорбции является следствием воспаления тонкого кишечника и вероятно имеет место при любой кишечной инфекции, не представляя ничего специфического для ротавирусного гастроэнтерита.

Таким образом, можно сделать заключение, что наличие ротавирусной инфекции вовсе не обязательно сопровождается клинически значимой маяьабсорбцией углеводов, последняя отсутствовала у четверги больных.

Хотя отсутствие мальабсорбции и минимальная мальабсорбция углеводов в основном (в 70%) отмечалась при лёгкой форме заболевания, она имела место у 12 больных (15,2%) со среднетяжёлой и у 3 (8,4%) больных с тяжёлой формами. Особенностью клиники ротавирусной инфекции у этих 15 больных было то, что тяжесть заболевания определялась либо очень выраженной интоксикацией, либо преимущественным поражением желудка, в то время как поражение тонкого кишечника было незначительным (частота стула не превышала 6 раз в сутаи).

Клинически значимая мальабсорбция углеводов в остром периоде заболевания обнаружена у 109 из 145 больных (75,17%), при этом умеренная мальабсорбция углеводов отмечалась у 43 детей (29,66%), а выраженная у 66 больных (45,52%).

Таким образом, мальабсорбция углеводов действительно является характерной для ротавирусной инфекции, причём почти у половины больных она значительно выражена.

На рисунке 2 представлены различные типы мальабсорбции углеводов при выраженной и умеренной мальабсорбции.

□ Нарушение расщепления дисахаридое

0 На рушение вса сы вз ния моносахаров

И Смешанный тип мальабсорбции

Рис. 2. Типы мальабсорбции углеводов у больных с умеренной и выраженной мальабсорбциен

Как видно из рисунка 2, наиболее частым типом мальабсорбции углеводов была смешанная форма, которая отмечалась у 66 (60,55%) больных (у 26 больных с умеренной и у 40 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов). Мальабсорбция углеводов с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов имела место у 14 больных с умеренной и у 24 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов (что составило 34,86%). Лишь у 5 больных (4,59%) обеих групп обнаружена мальабсорбция углеводов с преимущественным нарушением всасывания моносахаров.

Несомненно, что главным компонентом мальабсорбции углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является дисахаридазная (главным образом лакгазная недостаточность). Умеренное и максимальное содержание лактозы в кале отмечалось у 104 из 145 больных (71,7%), а среди больных с клинически значимой мальабсорбцией умеренное и максимальное содержание лактозы в кале было в 95,4%.

Центральное место лактазной недостаточности при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста демонстрируется очень высокой обратной корреляцией уровня лактозы в кале с рН каловых масс (г = — 0,84) и прямой корреляцией с уровнем глюкозы (г = 0,80) , а также выраженной корреляцией с содержанием в кале молочной кислоты (г =0,64).

Таким образом, именно дисахаридазная (лактазная) недостаточность является главной причиной накопления в кишечнике оргшшческих кислот и снижения рН каловых масс. Значительный вклад в это вносят и ие всосавшиеся моносахариды. Отмечена выраженная отрицательная корреляция между уровнем глюкозы в кале и рН каловых масс (г= — 0,76).

Тяжёлое и распространённое поражение кишечника сопровождается одновременно дисахаридазной недостаточностью и нарушением реабсорбции моносахаров. Во всяком случае, наличие в просвете кишечника при смешанной форме мальабсорбции углеводов большого количества и лактозы и глюкозы делает осмотический фактор диарейного синдрома особешю значимым, и вызывает наибольшее брожение в толстом кишечнике с образованием большого количества органических кислот.

Результаты наших исследований показывают, что не следует под мальабсорбцией углеводов при ротавирусной инфекции понимать только дисахаридазную недостаточность, она имеет основное значение при типе мальабсорбции с преимущественным нарушением расщепления дисахаридов. В очень многих случаях дисахаридазная недостаточность сочетается с нарушением реабсорбции моносахаров (смешанный тип мальабсорбции углеводов). При этом на уровне дисахаридов (лактозы) в просвете кишечника помимо дисахаридазной недостаточности может сказываться и связанное с воспалением кишечной стенки и ускорением пассажа химуса нарушение контакта дисахаридов со щёточной каймой кишечного эпителия.

Клинический интерес представляет влияние выраженности мальабсорбции углеводов на течение ротавирусной инфекции у детей palmero возраста. Для выяснения этого вопроса мы исключили из общего количества больных 47 детей, которые с первых дней болезни были переведены на диету с ограничением углеводов.

В качестве показателей течения заболевания использовались: длительность течения заболевания, длительность лихорадки, рвоты и диареи. Разница показателей в зависимости от выраженности мальабсорбции отражена в таблице 1.

Как видно из таблицы I, длительность заболевания и длительность диарейного синдрома при умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов были статистически достоверно большими (р<0,05) по сравнению с группой больных с отсутствием и минимальной мальабсорбцией (5,85+0,19 и 7,10+0,34; 5,18+0,20 и 5,70+0,32 против 5,50+0,20 и 4,15+0,25 соответственно). заболевания Отсутствие мальабсорбции + минимальная Умеренная мальабсорбция Выраженная мальабсорбция Показатель достоверности различий между средними величинами в группах (Р)

п М±ш п М±т п М±т Между 1 и 2 Между 1 иЗ Между 2 и 3

Длительность заболевания в днях 34 5,50+0,20 40 5,85+0,19 20 7,10+0,34 <0,001 <0,01 <0,01

Длительность лихорадки в днях 34 2,25+0,17 40 3,08+0,16 20 3,35+0,28 <0,001 <0,01 >0,05

Длительность рвоты в днях 34 2,21+0,16 40 2,32+0,13 20 2,70+0,20 >0,05 >0,05 >0,05

Длительность диареи в днях 34 4,15+0,25 40 5,18+0,20 20 5,70+0,32 <0,001 <0,001 >0,05

Длительность лихорадки при выраженной мальабсорбции углеводов была статистически достоверно большей (р<0,05), чем в двух других группах.

Длительность рвоты существенно не отличалась в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов.

Группы с умеренной и выраженной мальабсорбцией углеводов отличались между собой лишь по длительности заболевания, которая была большей при выраженной мальабсорбции.

При выздоровлении мальабсорбция углеводов отсутствовала у 91 больного (62,8 %), у остальных 54 больных (37,2%) она была минимальной.

Уровень рН при реконвалесценции у всех больных превышал 5,0 (в среднем этот показатель составил 5,64±0,12). Молочная кислота в кале отсутствовала у 42 детей, у 103 она содержалась в минимальных количествах (в среднем 0,71±0,04), глюкоза в кале отсутствовала у 91 больного, у 54 она содержалась в минимальных количествах (в среднем 0,37±0,04), лактоза в кале отсутствовала у всех больных.

Существенной разницы в тяжести ротавирусной инфекции у детей до 3 лет в зависимости от возраста не обнаружено. Точно также не обнаружено статистически достоверной разницы в частоте, выраженности и типе мальабсорбции углеводов в зависимости от возраста. Это позволило нам в дальнейшей работе формировать группы без учета возрастных различий, тем более, что статистически достоверной разницы в возрастном составе в группах с различной тяжестью заболевания обнаружено не было.

Установлено только, что с увеличением возраста детей становится статистически достоверно более низкая средняя максимальная высота лихорадки и средняя максимальная частота стула и статистически достоверно более высокая частота рвоты.

Установлено, что выраженность мальабсорбции углеводов в значительной степени находится в соответствии с тяжестью заболевания (таблица 2). Так удельный вес больных с отсутствием ыальабсорбции+ минимальная мальабсорбция был существенно и статистически достоверно (р<0,05), большим при лёгкой форме заболевания по сравнению с группами больных со среднетяжёлой и тяжёлыми формами болезни.

Особенно показательным является влияние тяжести заболевания на проявления отдельных признаков мальабсорбции углеводов (таблица 3). Чуть меньше чем у S больных с лёгкой формой заболевания рН каловых масс был выше 5, в то время как такой высокий показатель рН был лишь у 1/10 части больных со среднетяжёлой формой заболевания и не встретился ни в одном случае у больных с тяжёлой формой. При лёгкой форме заболевания рН 4 и ниже был лишь у 1 больного, такой показатель рН отмечался более чем у 1/3 больных со среднетяжёлой формой и почти у s больных с тяжёлой формой болезни.

При лёгкой форме заболевания молочная кислота не обнаруживалась у 1/10 части больных, у большинства больных этой группы (86,7%) в кале обнаруживалось минимальное содержание молочной кислоты, умеренное содержание было лишь у 1 больного.

При ротавирусной инфекции средней тяжести молочная кислота в кале обнаруживалась во всех случаях, при этом минимальное её содержание было более чем у половины больных, умеренное у 43% больных и максимальное лишь у 1/20 части детей.

Частота различной выраженности и типы мальабсорбции углеводов в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть N. заболевания ВыраженностьЧ и ТИП мальабсорбции N. углеводов N. Лёгкая форма п=30 Средней тяжести п= 79 Тяжёлая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между сравниваемыми группами по степени тяжести (Р)

п % (М±ш) п % (М±ю) п % (М±ш) Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

Минимальная+ отсутствие 21 70,0±8,37 12 15,2±4,03 3 8,4±4,62 <0,001 <0,001 >0,05

Умеренная 7 23,3±7,72 28 35,4±5,38 8 22,2±6,93 >0,05 >0,05 >0,05

Выражеш!ая 2 6,7±4,56 39 49,4±5,63 25 69,4±7,68 <0,001 <0,001 <0,05

С преимущественным нарушением расщепления дисахаридов 3 10,0±5,48 21 26,6±4,97 15 41,7±8,22 <0,05 <0,05 >0,05

Смешанная форма 4 13,3±6,19 43 54,4±5,60 18 50,0±8,33 <0,05 <0,05 >0.05

Показатели мальабсорбнип углеводов в зависимости от тяжести заболевания

Тяжесть заболевания Показатели мальабсорбции углеводов Легкая форма п=30 Средней тяжести п=79 Тяжёлая форма п=36 Показатель достоверности различий средних величин между сравниваемыми группами по степени тяжести (Р)

п % (М±ш) п % (М±т) п % (М±т) Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

рН каловых масс 4 и ниже От 4 до 5 От 5 до 6 1 15 14 3,3±2,73 50,0±9,13 46,7±9,11 29 42 8 36,7±5,41 53,2±5,61 10,1±3,38 28 8 0 77,8±6,93 22,2±6,93 0 <0,001 >0,05 <0,02 <0,001 >0,05 <0,001 <0,02 <0,05 <0,05

Уровень молочной кислоты в кале 0 1 2 3 3 26 1 0 10,0±5,48 86,7±6,20 3,3±3,26 0 0 41 34 4 0 51,9±5,62 43,0±6,47 5,1±2,48 0 4 20 12 0 11,1±5,26 55,6±8,28 33,3±7,85 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05

Уровень глюкозы в кале 0 1 2 3 10 20 0 0 33,3±8,60 66,7±8,60 0 0 5 21 42 И 6.5±2,77 26,6±4,97 53,2±5,61 13,9±3,4 0 0 11 25 0 0 30,6±7,68 69,4±7,68 <0,05 <0,02 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 >0,05 <0,001

Уровень лактозы в кале 0 1 2 3 24 3 3 0 80,0±7,30 10,0±5,48 10,0±5,48 0 2 10 37 30 2,5±1,77 12,7±3,75 46,8±5,61 38,0±5,46 0 0 1 35 0 0 2,8±2,75 97,2±2,75 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,05 <0,001 <0,001

При тяжёлой ротавирусной инфекции молочная кислота в кале также обнаруживалась у всех больных, её минимальное содержание (1 балл) был чуть больше чем у 1/10 больных у остальных в кале обнаруживалось умеренное (2 балла) и максимальное (3 балла) содержание молочной кислоты.

Глюкоза в кале отсутствовала у 1/3 больных с лёгкой формой заболевания, у 1/15 части больных со среднетяжёлой формой. У всех больных с тяжёлой формой заболевания глюкоза обнаруживалась в каловых массах. Минимальное содержание глюкозы в кале было у б больных с лёгкой формой, у ] больных со среднетяжёлой формой и лишь у 1 больного с тяжёлой формой заболевания. Умеренное и максимальное содержание глюкозы в кале было лишь у больных со средпетяжёлой и тяжёлой формами заболевания. При этом при среднетяжёлой форме умеренное содержание глюкозы было более чем у половины больных и у 1/3 больных с тяжелой формой, а максимальное содержание глюкозы в кале было у 1/8 части больных со среднетяжёлой и у 70% больных с тяжёлой формой болезни.

Лактоза в кале отсутствовала у 80% больных с лёгкой формой заболевания и у 1/40 части больных со среднетяжёлой формой болезни. У больных с тяжёлой формой болезни лактоза обнаружена у всех больных, причём у 35 из 36 детей в кале обнаружено максимальное содержание лактозы и у 1 больного умеренное.

Частота всех вышеприведённых параметров мальабсорбции углеводов статистически достоверно (р<0,05) отличалась между группами.

В соответствии с полученными результатами мы впервые можем предложить лабораторные признаки тяжести ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, которые могут быть использованы в дополнение к клиническим критериям.

Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс выше 4 , часто выше 5; молочная кислота в кале либо отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах; глюкоза в кале отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах; лактоза в кале отсутствует, либо обнаруживается в минимальных количествах.

Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс в пределах от 5 до 4; минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты; умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы.

Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются следующие показатели: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты и максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

Сопоставление средних величин показателей мальабсорбции углеводов с тяжестью заболевания показало, что с увеличением тяжести статистически с большей достоверностью (р< 0,001) отмечается снижение рН кала и нарастание содержания в кале молочной кислоты, глюкозы и лактозы (таблица 4).ч

углеводов N.

Между 1 и 2 группами Между 1 и 3 группами Между 2 и 3 группами

pH кала (М±ш) 5,43±0,10 4,73±0,071 4,22±0,06 <0,001 <0,001 <0,001

Уровень молочной 0,93±0,04 1,53*0,057 2,22±0,14 <0,001 <0,001 <0,001

к-ты в кале в баллах

(М±ш)

Уровень глюкозы 0,67±0,08 1,75±0.087 2,69±0,077 <0,001 <0,001 <0,001

в кале в баллах

(М±ш)

Уровень лактозы в кале в 0,30±0,12 2,21±0,085 2,97±0,05 <0,001 <0,001 <0,001

баллах (М±ш)

Мы сопоставили средние величины показателей мальабсорбции углеводов со степенью выраженности основных клинических синдромов ротавирусной инфекции. Хотя средние величины показателей мальабсорбции углеводов в основном статистически достоверно отличались и в зависимости от высоты лихорадки и в зависимости от максимальной частоты рвоты, наиболее показательными эти отличия оказались в зависимости от выраженности диарейного синдрома (рис. 3).

В соответствии с увеличением средней максимальной частоты стула в остром периоде ротавирусной инфекции показано статистически достоверное снижение рН каловых масс и увеличение содержания в кале молочной кислоты, глюкозы и лактозы. Эти данные подчёркивают важное значение мальабсорбции углеводов в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

х ………..»…………………….. С] Стул До 6 раз в сутни

6! 5,1

рН кала Уровень молочной Уровень глюкозы {в Уровень лактозы (в

кислоты (в баллах) баллах] баллах)

Рис. 3. Показатели мальабсорбции углеводов в зависимости от частоты стула

Это положение подтверждается также следующими полученными нами данными. У больных с частотой стула до 6 раз в сутки клинически значимая (умеренная и выраженная ) мальабсорбция углеводов была у 54,7% больных, при этом выраженная лишь у 17,2%. У больных с частотой стула от 6 до 12 раз в сутки клинически значимая мальабсорбция углеводов отмечалась у 82,8% больных, при этом выраженная мальабсорбция имела место у 56,2% больных. У больных с частотой стула более 12 раз в сутки клинически значимая мальабсорбция углеводов имела место в 100% случаев, при этом выраженная мальабсорбуия углеводов обнаружена в 94,1% случаев. Разница между средними величинами в названных группах статистически достоверна (р<0,05).

Результаты исследования показали, что быстрое развитие дисбиоза кишечника при ротавирусной инфекции у большинства детей раннего возраста (по нашим данным у 81,4% больных) обусловлено мальабсорбцией углеводов (рис 4 ). При отсутствии или при минимальной мальабсорбции углеводов дисбиоз кишечника отсутствовал у большинства больных, при умеренной мальабсорбции он обнаружен у 90% детей, а при выраженной мальабсорбции имел место у всех больных. При этом дисбиоз I первой степени имел место

более чем у половины больных с умеренной малъабсорбцией и менее чем у 1/5 больных с выраженной малъабсорбцией углеводов, а дисбиоз Ш степени был лишь у 1 больного с умеренной малъабсорбцией и более чем у 1/ 3 больных с выраженной мальабсорбцией углеводов. При выраженной мальабсорбции углеводов у 4/5 больных имелся кишечный дисбиоз II и Ш степени.

,…….._о………………………………—…………………………………………………………………………………..

100%:’ 90% ‘ 80% г 70%’ 60% ‘ 50% 40% ‘ 30%’ , 20%’ 10% ‘

о%- ……………………………….—…….-……………………… 0…………..-

Отсутствие и Умеренная Выраженная минимальная мальабсорбциямальабсорбция мальабсорбция

Рис. 4. Выраженность дисбиоза кишечника в зависимости от выраженности мальабсорбции углеводов

Имеются все основания полагать, что некоторое соответствие частоты и выраженности дисбиоза тяжести ротавирусной инфекции связано не с тяжестью заболевания как таковой, а с тем, что более тяжёлым формам заболевания сопутствовала более выраженная мальабсорбция углеводов.

Причиной возникновения кишечного дисбиоза при ротавирусной инфекции является возникающее в результате мальабсорбции углеводов изменение микроэкологии кишечника в связи накоплением в результате микробного разложения в тонком кишечнике органических кислот и сдвига рН каловых масс в кислую сторону.

В группе больных с максимальным содержанием в кале молочной кислоты, дисбиоз кишечника был у всех детей, при этом более чем у 94% имел место дисбиоз II и III степени., в то время как в группе больных, у которых содержание в кале молочной кислоты было минимальным, почти у 2/3 больных кишечный дисбиоз отсутствовал или был I степени.

У больных, у которых рН каловых масс был выше 5, дисбиоз кишечника отсутствовал у 2/ 3 больных, а дисбиоз III степени не был ни у 1 больного, в то время как у детей с рН каловых масс 4 и ниже дисбиоз отсутствовал у единичных больных, а дисбиоз II и Ш степени имелся у 4/5 детей.

Значение накопления в кишечнике при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста органических кислот и снижения рН кишечного содержимого в происхождении кишечного дисбиоза демонстрируется также выражешшй обратной корреляцией между уровнем рН и тяжестью дисбиоза (г = — 0,75 ) и прямой корреляцией между содержанием в кале молочной кислоты и тяжестью кишечного дисбиоза (г = 0,64).

Возможно, что присутствие в содержимом толстого кишечника при ротавирусной инфекции глюкозы и лактозы стимулирует колонизацию условно-патогенной микрофлоры. Дисбиоз П и III степени статистически достоверно чаще встречался у детей с умеренным и максимальным содержанием в кале глюкозы и лактозы по сравнению с группами детей с отсутствием или минимальным содержанием в кале этих углеводов. Индекс корреляции между тяжестью дисбиоза кишечника и содержанием глюкозы и лактозы составлял по 0,62.

Важное значение мальабсорбции углеводов в патогенезе ротавирусной инфекции ставит вопрос о необходимости включения в лечение этой инфекции бедной углеводами диеты. Результаты наших исследований показывают, что применение этой диеты необходимо далеко не во всех случаях ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Подобная диета показана лишь больным с клинически значимой мальабсорбцией углеводов (умеренной и выраженной мальабсорбцией). Таким образом, определение показателей мальабсорбции углеводов необходимо при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста для решения вопроса о целесообразности диетотерапии. При отсутствии подобных исследований в диете с ограничением углеводов нет необходимости в большинстве случаев при лёгкой форме инфекции. Хотя при лёгкой форме инфекции в некоторых случаях имеет место умеренная реабсорбция углеводов, а при среднетяжёлой форме заболевания нередко встречается минимальная мальабсорбция углеводов.

У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании мы заменяли молочные смеси на безлактозные, при этом у детей, получающих прикорм, каши готовились на безлактозной смеси. Таким образом, у детей первого года жизни применялась безлактозная диета. Подобная диета не проводилась у больных, находящихся на грудном вскармливании.

У детей второго и третьего года жизни на протяжешш всего периода заболевания из диеты исключались молоко и молочные продукты. Были составлены четыре разновидности меню с ограничением углеводов и четырехразовым кормлением. Таким образом, наша диета отличалась резким уменьшением количества углеводов и некоторым снижением энергетической потребности. Снижение калорий не вызывало у нас беспокойства, поскольку данный вид диеты был кратковременным, а у детей в этот период отмечалось резкое снижение аппетита. Меню одного дня представлено в таблице 5.

Мы не считали целесообразным у детей самого раннего возраста, находящихся па грудном вскармливании, во время заболевания переходить на искусственное вскармливание с применением безлактозных смесей.

Таблица 5

Диетическое питание при ротавирусиой инфекции для детей в возрасте 2- 3 лет

Наименование блюд Раскладка Содержание (г) в 100г. продукта

(выход) Белки Жиры Углеводы Ккал

1 кормление Крупа 30,0 3,7 2,06 16,7 102

Каша геркулесовая 200 ,0. Масло слив. 10,0 Сахар 10,0 0,04 7,85 0,05 9,5 73,4 39

Чай сладкий 150,0 Чай 0,2 Сахар 10,0 — 9,5 39

2 кормление Рис 10,0 0,75 0,26 5,61 28,3

Суп рисовый 200,0. Картофель 50,0 1,0 0,2 8,2 40

Морковь 10,0 0,13 0,01 0,72 0,34

Масло слив. 2,0 0,008 1,57 0,01 14,68

Рыба отварная с Рыба 100,0 8,3 1,1 — 43

картофельным гаоре Масло растит 5,0 — 4,7 — 43,6

50/150 Картофель 200,0 3,0 0,4 8Д 80

Масло сливочное 5,0 0,02 3,9 0,025 36,7

Компот из Сухофрукты 20,0 0,1 — 4,0 12

сухофруктов 150,0

3 кормление Яйцо 1 шт 12,7 11,5 0,7 157

Омлет 100,0 Молоко 50,0 1,4 1,3 1,8 26

Масло сливочное 10,0 0,04 7,85 0,05 73,4

Фруктовое торе 100,0 Фрумы 100,0 0,4 — 19,3 46

(яблоки)

4 кормление

Творог 100,0 Творог 100,0 18,0 0,6 1,8 88

Сливки 50,0 Сливки 50,0 1,4 10,0 — 103

Итого 51 53,3 86,2 1045,4

Норма 53 53 212 1540

Наши исследования показали, что применение диеты с ограничением углеводов по указанным показаниям приводит к статистически достоверному уменьшению длительности заболевания на 2-3 суток и уменьшению длительности рвоты и диареи на 1 сутки (таблица 6).

Таблица 6

Эффективность диетотерапии с ограничением углеводов при тяжёлой форме ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

Группы -—больных Критерии эффективности — Больные, получавшие диетотерапию п=25 Контрольная группа п=10 Показатель достоверное тиразлиий (Р)

Длительность заболевания в днях М±т 4,68±0,15 7,70*0,40 <0,001

Длительность лихорадки в днях М±т 2,00±0,15 3,70±0,28 <0,001

Длительность рвоты в днях М±т 1,44±0,12 2,3ft±0,ll <0,01

Длительность диареи в днях М±ш 4,24±0,19 5,90±0,44 <0,01

Выводы

1. Мальабсорбция углеводов отмечается у 91,7% детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией. При этом клинически значимая мальабсорбция углеводов (умеренная и выраженная) имеет место у 3/4 больных.

2.Частота и выраженность мальабсорбции углеводов соответствует тяжести заболевания. Показатели мальабсорбции углеводов могут служить лабораторным критерием тяжести ротавирусной инфекции.

3. Мальабсорбция углеводов имеет важное значение в патогенезе диарейного синдрома при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Тяжесть диарейного синдрома коррелирует с выраженностью мальабсорбции углеводов и уровнем показателей мальабсорбции (рН каловых масс, уровнем молочной кислоты, глюкозы и особенно лактозы в кале).

4. Мальабсорбция углеводов является основной причиной возникновения кишечного дисбактериоза при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.

5. Показанием для назначения при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста безлактозной диеты и диеты с ограничением других углеводов является умеренная и выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов и смешанная форма мальабсорбции. По чисто клиническим данным показанием для назначения соответствующей диетотерапии являются среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания с частотой стула более б раз в сутки.

6. Раннее назначение диеты с ограничением лактозы и других углеводов в соответствии с показаниями сопровождается выраженным клиническим эффектом, приводя к уменьшению длительности заболевания на 1-3 суток и длительности рвоты и диареи на 1-1,5 суток.

Практические рекомендации

1. Определите в каловых массах показателей мальабсорбции углеводов (рН каловых масс и содержания в последних молочной кислоты, глюкозы и лактозы) рекомендуется у всех детей раннего возраста, страдающих ротавирусной инфекцией, так как они могут быть использованы в качестве дополнительных критериев тяжести и в качестве показаний для назначения диетотерапии.

2. Лабораторными критериями тяжести ротавирусной инфекции являются следующие комбинации показателей мальабсорбции углеводов:

A) Критериями лёгкой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс выше 4, часто выше 5, молочная кислота, глюкоза и лактоза в кале либо отсутствуют, либо обнаруживаются в минимальных количествах.

Б) Критериями среднетяжёлой формы ротавирусной инфекции являют- ся: рН каловых масс в пределах от 5 до 4, минимальное или умеренное содержание в кале молочной кислоты, умеренное содержание в кале глюкозы и лактозы.

B) Критериями тяжёлой формы ротавирусной инфекции являются: рН каловых масс 4 и ниже, умеренное и особенно максимальное содержание в кале молочной кислоты VI максимальное содержание в кале глюкозы и лактозы.

3. Показаниями для назначения детям первого года жизни при ротавирусной инфекции безлакгозной диеты являются: искусственное вскармливание детей и кормление грудью не более 2 раз в сутки, а также наличие умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов. У детей старше года показанием для ограничения углеводов является умеренная или выраженная мальабсорбция углеводов с преобладанием нарушения расщепления дисахаридов или смешанная форма. При отсутствии исследований мальабсорбции углеводов показанием для подобной диетотерапии являются срсднетяжёлые и тяжёлые формы ротавирусной инфекции с частотой стула более 6 раз в сутки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Денисюк Н.Б. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста.//Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. — Оренбург. — 2005. — с. 87-88.

2.Денисюк Н.Б. Клинические особенности ротавирусной инфекции в зависимости от возраста. / Д.Ю. Тучков, Н.Б. Денисюк // Вестник Оренбургского Государственного Университета. — 2006. — №13, декабрь.- с.289-290.

3.Деннсгок Н.Б. Мальабсорбция углеводов при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган / Инфекционные болезни. — 2009. — Т.7. — №4. -с. 88-89.

4. Денисюк Н.Б. Особешюсти диеты при синдроме мальабсорбции у детей с ротавирусной инфекцией / Н.Б. Деписюк, Ю.Д. Каган // Материалы П Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. — Москва. — 2010. — С.91.

5. Денисюк Н.Б. Эффективность пробиотика бифиформ при ротавирусной инфекции у детей с синдромом мальабсорбции / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. — Москва. — 2010. — С.91.

6. Девисюк н.Б. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и ее место в структуре острых кишечных инфекций. / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. — Москва. — 2010. -с.383-384.

7. Денисюк П.Б. Клиника и лечение ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. / Н.Б.Денисюк, Ю.Д. Каган // Информационный архив. Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии». -Оренбург. — 2010. — с.125-127.

8. Денисюк Н.Б. Ротавирусная инфекция у детей: дифференцированный подход к лечебному питанию. / Н.Б. Денисюк // Журнал ипфектологии. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. — Санкт-Петербург. — 2010. — том. 2. -№3. -с.73-74.

9. Денисюк Н.Б. Микроэкологические нарушения кишечника у детей с ротавирусной инфекцией. / Н.Б. Денисюк // Журнал инфектологии. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. — Санкт-Петербург. — 2010. — Т.2. — № 3. — с.74-75.

Синдром мальабсорбции у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром мальабсорбции у детей — это комплекс патологических симптомов, вызванных нарушениями всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. Состояние встречается при заболеваниях ЖКТ, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ряде наследственных патологий. Синдром проявляется диспепсией (диареей, болью в животе, тошнотой и рвотой), астеновегетативными симптомами, отставанием в развитии и росте. Для диагностики проводят инструментальную визуализацию абдоминальных органов, лабораторное исследование крови и кала. Лечение предполагает подбор диеты, назначение препаратов с ферментами, пробиотиками, витаминами.

Общие сведения

Синдром мальабсорбции не является самостоятельным заболеванием. Это симптомокомплекс, который вместе с проявлениями мальдигестии формирует патологическое состояние, известное в зарубежной литературе как синдром мальассимиляции (мальнутриции). Актуальность проблемы в современной педиатрии обусловлена ее высокой распространенностью, трудностями в установлении причины, сложностями диетической коррекции, высокой частотой осложнений вплоть до нарушений психического и физического развития.

Синдром мальабсорбции у детей

Причины

Для патологии характерен этиологический полиморфизм. Около 10% случаев расстройства у детей возникает при врожденных заболеваниях — целиакии, различных формах ферментной недостаточности (лактазной, дисахаридазной), нарушениях аминокислотного обмена (цистинурия, болезнь Хартнупа). Синдром развивается у всех страдающих муковисцидозом. Приобретенные формы выявляются на фоне поражений ЖКТ, эндокринной и нервной системы. Причины мальабсорбции у детей делятся на следующие категории:

  • Преэнтеральные факторы. Они включают большую группу заболеваний пищевода (ГЭРБ), желудка (гастрит, язва, гастринома), поджелудочной железы (панкреатит, внешнесекреторная недостаточность) и гепатобилиарного тракта (гепатит, холецистит, холангит). Преэнтеральные причины отражают нарушения пищеварения еще до начала переваривания нутриентов в 12-перстной кишке.
  • Энтеральные причины. Эта группа включает недостаточность пищеварительных ферментов тонкого кишечника, глютеновую энтеропатию, паразитирование гельминтов и простейших (лямблиоз, аскаридоз, тениоз), которые нарушают процессы переваривания и всасывания пищи. Кишечные причины наиболее значимы у детей раннего возраста.
  • Постэнтеральные патологии. Сюда относят истинные нарушения всасывания, которые наблюдаются при нормальной активности пищеварительных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Синдром сопутствует диарее, усиленной перистальтике кишечника, экссудативной энтеропатии, расстройствам кровообращения и лимфооттока в ЖКТ.

Развитие мальабсорбции у детей связано со множеством предрасполагающих факторов, которые затрудняют диагностику. Одним из самых распространенных является аллергическая энтеропатия. Пищеварительные нарушения также провоцируются токсическими влияниями (соли тяжелых металлов, бытовая химия, инсектициды), приемом медикаментов (нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, цитостатиков), операциями на кишечнике. Редкие причины: первичные иммунодефициты, эндокринные расстройства (болезнь Аддисона, опухоли APUD-системы).

Патогенез

У здоровых детей процесс пищеварения включает в себя частичное расщепление и подготовку ингредиентов пищи в ротовой полости и желудке, после чего начинается ее активное переваривание в начальных отделах тонкой кишки. За это отвечают ферменты, расположенные в просвете кишечника и на ворсинках слизистой. Затем мелкие молекулы нутриентов всасываются в кровь и лимфу.

При нарушении этих процессов возникает синдром мальабсорбции. При этом питательные вещества могут не расщепляться и выводиться с каловыми массами либо не полностью всасываться и также удаляться через кишечник. У больных детей наблюдается постоянный дефицит нутриентов и энергетических соединений, что сказывается на процессах роста и психомоторного развития. Ситуация усугубляется нехваткой витаминов и минералов, которые участвуют во многих биохимических реакциях.

Классификация

По времени возникновения синдром бывает первичный (врожденный) и вторичный, который в зависимости от причины делится на энтерогенный, панкреатогенный, гастрогенный и гепатогенный. По характеру поражения бывает тотальная и парциальная мальабсорбция. В практической педиатрии синдром классифицируют по степеням тяжести:

  • Легкая форма. Характеризуется похудением до 10% от исходной массы тела, начальными признаками дисгармоничности развития, повышенной утомляемостью и другими проявлениями астенического синдрома. Симптомы нехватки витаминов, микроэлементов выражены незначительно.
  • Среднетяжелая форма. На этой стадии наблюдается дефицит веса на 10-20% от исходных значений, ребенок начинает отставать в росте и физическом развитии. Возникают клинически значимые авитаминозы, электролитная недостаточность, дефицитные анемии.
  • Тяжелая форма. При прогрессировании синдрома вес снижается на 20% и более от показателей до болезни, у детей отмечаются грубые нарушения физического и психического развития. Нарастает белково-энергетическая и витаминная недостаточность, которая негативно влияет на работу внутренних органов.

Симптомы

Основное проявление синдрома мальабсорбции — диарея. На частоту и консистенцию стула влияют тяжесть состояния ребенка, причины пищеварительных расстройств, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Пенистый кал с кислым запахом наблюдается при нарушениях переваривания углеводов, водянистые дефекации бывают при аллергических, инфекционных и функциональных патологиях. Жирные каловые массы с сероватым оттенком — симптом панкреатической недостаточности.

Понос сопровождается другими диспепсическими признаками — тяжестью в области живота, тошнотой, снижением аппетита. При мальабсорбции, сопутствующей инфекциям или аллергиям, диарея сочетается с повторной рвотой. Реже у детей выявляется болевой синдром — сильные схваткообразные, режущие или тупые боли в полости живота, которые обусловлены основным заболеванием. Перед дефекацией усиливаются спазмы, ощущается урчание и бурление в кишечнике.

Неспецифические проявления не зависят от причины мальабсорбции и связаны с нутритивной недостаточностью. Сначала ребенок жалуется на быструю утомляемость, он становится вялым и сонливым, перестает участвовать в активных играх. Постепенно снижается масса тела, замедляются рост и развитие мышечной массы. Кожа становится сухой, покрывается шелушениями, могут быть пигментные пятна. Появляются множественные признаки авитаминозов.

Осложнения

Основное последствие синдрома — отставание в развитии, которое наиболее опасно для детей первых лет жизни. Множественные осложнения вызваны гипо- и авитаминозами: при недостаточности витамина D формируется рахит, нехватка ретинола сопровождается ухудшением зрения, дефицит витаминов группы В отягощает метаболические расстройства и способствует возникновению полинейропатий.

Длительное течение синдрома мальабсорбции провоцирует вторичные иммунодефициты, обусловленные нехваткой цинка, железа и витаминов. Серьезные осложнения вызваны нарушениями минерального обмена. Недостаток кальция приводит к судорогам, болям в конечностях, патологическим переломам. Нехватка железа связана с тяжелой дефицитной анемией. Иногда у детей развивается полигландулярная недостаточность.

Диагностика

Обследование проводит педиатр, который подключает к диагностическому поиску детского гастроэнтеролога, гепатолога, эндокринолога и других специалистов. Сочетание хронической диареи, похудения и признаков витаминно-минеральной недостаточности — важные критерии, чтобы заподозрить мальабсорбцию. Для уточнения ее причины подбирается комплекс инструментальных и лабораторных исследований, в который включаются:

  • Визуализационные методы. Для изучения анатомо-функциональных особенностей пищеварительных органов выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенографию живота. Старшим детям рекомендуют ФЭГДС и видеокапсульную эндоскопию для детального осмотра тонкой кишки. Для оценки работы печени и поджелудочной назначают ЭРХПГ.
  • Биопсия тонкой кишки. Высокоинформативный диагностический метод показан, если другими способами не удается выяснить этиологию расстройства. Биоптаты проверяют на наличие атрофии ворсин, макрофагальной или лимфоцитарной инфильтрации, очаговых нарушений васкуляризации. Изучают уровень и активность пищеварительных энзимов в биоптатах.
  • Анализы крови. В гемограмме врач обычно обнаруживает анемию с изменением формы и размера эритроцитов. При обострении основной болезни может быть лейкоцитоз и повышение СОЭ. В биохимическом анализе обращает на себя внимание гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия. Обязательно исследуют содержание ферритина и трансферрина для выяснения причины анемии.
  • Исследование кала. В испражнениях обнаруживают стеаторею (повышенное содержание жира), непереваренные мышечные волокна, большое количество крахмальных зерен. При лактазной недостаточности рН кала сдвигается в кислую сторону. Чтобы оценить степень дисбактериоза, проводится бакпосев каловых масс.

Лечение синдрома мальабсорбции у детей

Основное значение при коррекции синдрома имеет диетическое питание с исключением трудноусваиваемых продуктов и индивидуальных пищевых триггеров. При составлении рациона учитывают степень нарушений и нутритивного дефицита, наличие болезней пищеварительного тракта, возраст и пищевые привычки ребенка. Сначала обеспечивается коррекция основного расстройства — исключают глютен при целиакии, подбирают безлактозные продукты при недостатке ферментов.

Грудничкам с учетом патологии рекомендуют продолжать естественное вскармливание или перейти на лечебные смеси с пробиотиками и пребиотиками. Старшим детям необходимо соблюдать диету с высоким уровнем белка (до 150 г/сутки) и сниженным количеством жира, чтобы не провоцировать стеаторею. Необходимую энергию добирают из углеводов. При тяжелой степени начинают с зондового или парентерального питания, постепенно переходят на обычное кормление.

Медикаментозное лечение проводится исходя из особенностей ведущего заболевания. Детям могут назначаться противовоспалительные и антибактериальные препараты, лекарства с надпочечниковыми гормонами, кишечные антисептики. Болевые ощущения и повышенная моторика корректируется спазмолитиками, М-холиноблокаторами. Симптоматическое лечение синдрома мальабсорбции включает:

  • Пробиотики. Полезные бифидо- и лактобактерии необходимы для восстановления нарушенной микрофлоры в кишечнике и уменьшения неприятных ощущений. Их комбинируют с пребиотиками для повышения активности.
  • Витамины. Препараты в таблетированной или инъекционной форме подбирают дифференцировано, учитывая вид и степень тяжести витаминного дефицита. Чаще всего применяют витамин D, ретинол, цианокобаламин и фолиевую кислоту.
  • Ферменты. Для ликвидации панкреатической и билиарной недостаточности используют комбинированные ферментные препараты с желчными кислотами. Они улучшают расщепление пищи и способствуют ее всасыванию, таким образом ликвидируют диарейный синдром.

Прогноз и профилактика

Если синдром мальабсорбции вовремя обнаружен, скорректирован и у детей не успевают развиться осложнения, прогноз благоприятный. Слизистая кишечника восстанавливается за 1-3 недели. Прогрессирование нарушений с тяжелым нутритивным дефицитом считается прогностически неблагоприятным. Профилактика патологии сводится к предупреждению заболеваний ЖКТ, которые могут стать ее причиной.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА | Котович

1. Каганов Б.С. Детская гепатология. — М., 2009. — 576 с.

2. Павлов Ч.С. Место биопсии печени и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста / Ч.С. Павлов, М.М. Котович // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85. — № 9. — С. 72—74.

3. Учайкин В.Ф., Череднеченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: Руководство для врачей. — М.:ГЭОТАР Медиа, 2012. — 627 с.

4. Bortolotti F. Chronic hepatitis C in children: natural history and prognosis // Recenti Prog Med. — 2009. — Feb. — V. 100. — P. 97—102.

5. Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у детей первого года жизни / Т.В. Чередниченко, И.А. Московская // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 11—13.

6. Рейзис А.Р. Современные проблемы вирусного гепатита С у детей и подростков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003. — № 5. — С. 23—26.

7. Palumbo E. Treatment for chronic hepatitis C in children: a review // Am J. Ther. — 2009. — Sep-Oct. — V. 16. — P. 446—450.

8. Study on mother-to-infant transmission of hepatitis C and other viruses: Summary of three years study / K. Shiraki et al. // The 2002—2004 General Report of the Research Committee for Prevention of Vertical Transmission Hepatitis C Virus. — Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan, Tokyo. — 2005. — P. 1—12.

9. Narkewicz M.R. The «C» of viral hepatitis in children / M.R. Narkewicz, R. Cabrera, R.P. Gonzalez-Peralta // Semin Liver Dis. — 2007. — Aug. — V. 27. — P. 295—311.

10. Молочкова О.В. Течение и исходы гепатита С у детей / О.В. Молочкова, М.О. Гаспарян, Г.В. Чаплыгина // Педиатрия. — 2001. — Спецвыпуск. — С. 32—38.

11. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1365н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах средней степени тяжести».

12. Clinical, Spectrum and Histopathologic Features of Chronic Hepatitis C Infection in Children / P. Mohan et al. // The J. of Pediatrics. — 2007. — V. — 150 (Issue). — P. 168—174.

Ферментная недостаточность у детей

Ферменты — это белки-катализаторы, производство которых регулируется в организме наследственностью. Если по каким — либо причинам этих веществ не хватает — обычные продукты не распадаются на составные вещества, либо не превращаются в другие нужные. Ферментная недостаточность называется общим словом — ферментопатией.

Синдром мальабсорбции

— это синдром нарушения всасывания компонентов пищи в тонком кишечнике. Абсорбции или всасыванию мономеров (жирных кислот, аминокислот, моносахаров и др.) предшествует гидролиз — расщепление пищевых полимеров (белков, жиров и углеводов) под воздействием пищеварительных ферментов. Нарушение гидролиза полимеров при недостаточности пищеварительных ферментов (дигестивных энзимов) называется синдромом мальдигестии или синдромом недостаточности пищеварения. Часто встречающееся в клинической практике сочетание обоих видов расстройств — мальабсорбции и мальдигестии — предлагалось обозначать как синдром мальассимиляции. Однако в медицинской литературе традиционно называют мальабсорбцией все нарушения кишечного всасывания, вызванные как собственно патологией процесса абсорбции, так и недостаточностью пищеварительных ферментов. Синдромом мальабсорбции сопровождается целая группа заболеваний, в основе развития которых лежит наследственно обусловленная или вторичная (при патологии поджелудочной железы или других органов системы пищеварения) недостаточность ферментов.

На первом году жизни чаще всего синдром малъабсорбции является генетической наследственной патологией, наиболее известными наследственными ферментопатиями являются дисахаридазная недостаточность, целиакия и муковисцидоз.

Дисахаридазная недостаточность.

Дисахариды — компоненты большинства углеводов. Процессы их переваривания обеспечиваются специальными ферментами кишечника — дисахаридазами. После распада дисахаридов образуются моносахара, которые могут затем всасываться при помощи транспортных систем кишечника. Непереносимость дисахаридов у детей обусловлена наследственным отсутствием или снижением активности одной или нескольких дисахаридаз кишечника, в результате чего происходит неполное расщепление дисахаридов в тонкой кишке. Перистальтическими движениями кишечника не полностью расщепленные дисахариды перемещаются в нижние отделы пищеварительного тракта, где под действием естественной микрофлоры переходят в органические кислоты, сахара и водород. Эти вещества снижают абсорбцию воды и солей из полости кишечника, т. е. пищевая кашица (химус) разжижается, и это приводит к развитию поноса у ребенка. Симптомы первичной дисахаридазной недостаточности появляются у ребенка обычно сразу же после рождения. Для этой группы болезней характерно то, что с возрастом происходит некоторая компенсация нарушенных ферментативных функций, и симптомы болезни смягчаются или вообще проходят. Среди наследственных дефектов дисахаридаз наиболее известными являются недостаточность лактозы, сахарозы, изомальтазы, трегалазы. Недостаточность лактазы объясняется мутацией гена, который отвечает за синтез лактозы, в результате чего этот фермент или не синтезируется совсем (алактазия), или синтезируется его малоактивная форма (гиполактазия). Поэтому при поступлении лактозы в кишечник она полностью не расщепляется неполноценной лактозой, и развиваются характерный симптом мальабсорбции — диарея.

Лактоза — основной компонент молока, в том числе женского, поэтому лечение тяжелых форм недостаточности лактозы у грудных детей представляет собой достаточно трудную задачу. Лактазная недостаточность проявляется с первых дней жизни ребенка, как только он начинает питаться. Выделяют две формы дефицита лактозы. Первая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Холцел) отличается более доброкачественным течением. У новорожденных с этой формой болезни появляется пенистый водянистый стул с кислым запахом уксуса или забродившего вина, возможны прожилки слизи в кале. Слышно урчание в животе, выражен метеоризм, газы отходят обильно. Общее состояние ребенка обычно удовлетворительное, аппетит не нарушен, дети хорошо сосут, масса тела нарастает нормально. Некоторые дети достаточно хорошо переносят небольшие количества лактозы, поносы появляются у них только при поступлении ее в количествах, с которыми не способна справиться лактоза с пониженной активностью. При благоприятном течении симптомы заболевания полностью исчезают после исключения из питания новорожденных молока. К 1—2 годам жизни лактозная недостаточность компенсируется в той или иной степени. При тяжелом течении, присоединении вторичной инфекции возможно формирование обменных нарушений и хронических расстройств питания, которые не проходят с возрастом. Вторая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Дюранд) характеризуется более тяжелым течением. После первого кормления у ребенка появляются водянистый стул, рвота. Рост и прибавка в весе замедлены. Со временем развиваются тяжелые обменные нарушения, поражаются почки, нервная система. Могут быть геморрагические расстройства. Рвота в некоторых случаях упорная (напоминает рвоту при пилоростенозе), приводящая к обезвоживанию ребенка. Лечение при помощи безлактозной диеты малоэффективно. Основным компонентом лечения дефицита лактозы для детей на грудном вскармливании является прием ферментов (содержащих лактозу), а для детей на искусственном вскармливание — использование специальных смесей (безлактозные).

Родителям необходимо знать о том, что лактоза содержится не только в цельном женском, коровьем и козьем молоке, но и во всех видах сухого молока, во многих кисломолочных продуктах (сметане), сгущенном молоке, а также в некоторых медикаментах в качестве наполнителя. Поэтому при назначении лекарства следует информировать врача об имеющемся дефиците лактозы и внимательно ознакомиться с аннотацией препарата. В легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают молочные продукты и молоко, обработанное препаратами B-галактозидазы. Детям с лактозной недостаточностью показаны продукты, содержащие фруктозу (овощные и фруктовые пюре), которая хорошо всасывается и не подвергается бактериальному брожению. Кроме лечебного питания, в первые дни болезни коротким курсом (5—7 дней) назначают ферментативные препараты. В течение 30—45 дней применяют пробиотики для нормализации кишечной. Недостаточность сахарозы и изомальтазы чаще встречается вместе. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, признаки дефицита этих ферментов отсутствуют. Симптомы заболевания появляются после употребления ребенком пищи, содержащей сахарозу и крахмал (сахар, картофель, манная крупа, мучные изделия) при переводе его на искусственное вскармливание или после введения прикормов. У ребенка после приема такой пищи возникают пенистый водянистый стул, рвота. При тяжелой форме и нахождении ребенка на искусственном вскармливании смесями, содержащими сахарозу, рвота становится упорной, ребенок теряет в весе. Диагноз непереносимости сахарозы подтверждают проведением пробы с нагрузкой сахарозой. Лечение состоит в соблюдении диеты с исключением продуктов, содержащих сахарозу и крахмал. Можно употреблять фрукты и овощи, в которых количество сахарозы невелико (морковь, яблоки). Прогноз благоприятный. С возрастом недостаточность ферментов компенсируется, и диету можно расширить.

Глютеновая болезнь (целиакия)

— это хроническое наследственное заболевание, развивающееся вследствие недостаточности ферментов, участвующих в переваривании глютена. В последние годы в связи с повышением качества диагностики глютеновая болезнь обнаруживается все чаще. Глютен — это компонент клейковины ряда злаковых культур — пшеницы, ржи, ячменя, овса. При распаде глютена образуется токсичный продукт — глиадин, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку тонкого кишечника. Однако в норме у здоровых детей глиадин не повреждает слизистой, так как специфические ферменты расщепляют его до нетоксичных субстанций. При глютеновой болезни наблюдается выраженный в различной степени дефицит этих ферментов (вплоть до их полного отсутствия). В результате глютен не гидролизуется в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами своего неполного расщепления, оказывая токсическое воздействие на слизистую оболочку тонкого кишечника, клетки слизистой тонкого кишечника погибают, и нарушается переваривающая и всасывательная функции. В типичных случаях глютеновой болезни заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии.

Первые признаки целиакии появляются у ребенка во втором полугодии жизни после введения прикормов, в состав которых входит глютен злаков (манной, пшеничной, овсяной каш).

Если ребенок находится на искусственном вскармливании смесями, содержащими пшеничную, муку, то симптомы болезни проявляются раньше. От момента введения в питание ребенка глютенсодержащих продуктов до появления симптоматики проходит обычно 4—8 недель. Основными признаками глютеновой болезни являются дистрофия потеря в весе и отставание в росте, диарея, стеаторея (наличие нерасщепленных жиров в кале) и поражение центральной нервной системы. Клиника целиакии развивается постепенно. Сначала у ребенка снижается аппетит, появляются вялость, слабость, частые срыгивания. В дальнейшем срыгивания переходят в рвоту, развивается диарея. Кал при целиакии резко зловонный, обильный, пенистый, бледный с сероватым оттенком, блестящий. Ребенок перестает прибавлять в весе, а затем масса тела у него снижается. Дети сильно отстают в росте. Живот увеличен, что в сочетании с тонкими конечностями придает ребенку характерный внешний вид — «рюкзак на ножках». Выражение лица ребенка грустное, мимика скудная («несчастный вид»). Со временем поражаются и другие органы системы пищеварения — печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Может развиваться цирроз печени. Отмечается умеренное увеличение в размерах печени и селезенки. Нарушение ферментообразующей функции поджелудочной железы приводит к еще большему угнетению процесса пищеварения. Возможно развитие вторичной недостаточности инсулина, чем объясняются симптомы сахарного диабета (повышенное выделение мочи и жажда) в период обострения болезни. Страдают все виды обмена веществ, особенно белкового. Развивается дефицит аминокислот, снижается концентрация общих липидов, холестерина и увеличивается количество кетоновых тел в сыворотке крови. Обменные нарушения проявляются рахитом, полигиповитаминозами, анемией. У детей может возникать облысение волосистой части головы (алопеция), часты переломы трубчатых костей. Развивается вторичное иммунодефицитное состояние, дети подвержены частым простудным заболеваниям, которые протекают более тяжело и длительно. У всех детей наблюдаются расстройства центральной нервной системы (обменно-токсическая энцефалопатия), дети раздражительны, капризны, отстают в психомоторном развитии. Для подтверждения диагноза целиакии применяют провокационный тест с глютеном и исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки.

Основным методом лечения глютеновой болезни является диетотерапия — исключение из питания больного ребенка всех продуктов, содержащих глютен (хлеба, хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий, манной, овсяной, перловой, пшеничной и ячневой круп и каш промышленного производства из этих круп). Так как мука и другие продукты переработки глютенсодержащих злаковых культур нередко добавляются в состав колбас, сосисок, сарделек, мясных и рыбных консервов (в том числе и предназначенных для детского питания), их тоже исключают из рациона ребенка. В острый период заболевания используют также ферменты, витамины, пробиотики.

При крайне тяжелых формах целиакии и низкой эффективности диетотерапии применяют глюкокортикоиды (гормоны) коротким курсом с постепенной отменой в последующем. Родители должны помнить о том, что безглютеновую диету соблюдать следует пожизненно, даже при полном исчезновении признаков заболевания. Несоблюдение диеты может привести к более тяжелому рецидиву заболевания, и возникшие нарушения тяжело будет компенсировать.

Кишечная форма муковисцидоза.

Генетический дефект при этом наследственном заболевании нарушает обратное всасывание хлорида натрия всеми экзокринными железами, в результате чего их секрет становится вязким, густым, отток его затруднен. Секрет застаивается в выводных протоках желез, они расширяются, и образуются кисты. Происходит гибель железистых клеток. Чаще всего встречаются кишечная и легочная форма муковисцидоза, при которых преимущественно поражаются соответственно железы кишечника или бронхов. Могут встречаться комбинированные формы. Поражение желез кишечника при муковисцидозе приводит к тому, что значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания компонентов пищи (синдромы мальдигестии и мальабсорбции). В большей степени страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной активности поджелудочной железы, которая тоже страдает при муковисцидозе.

У новорожденных кишечная форма муковисцидоза может проявиться мекониальным илеусом — кишечной непроходимостью в результате закупорки просвета кишечника густым и вязкиммеконием. В норме у новорожденных меконий должен отходить в первые сутки жизни. Если этого не происходит, должна возникать настороженность в отношении муковисцидоза, тем более, если у родителей или близких родственников ребенка имеются признаки этого заболевания. Осложнениями мекониального илеуса являются перфорация (образование отверстия) стенки кишечника и развитие тяжелого состояния — мекониального перитонита (воспаление брюшины).

На первом году жизни у ребенка с муковисцидозом, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо нарастает масса тела. Особенно ярко признаки муковисцидоза проявляются при переходе от грудного на смешанное или искусственное вскармливание. Характерен внешний вид детей, больных муковисцидозом: «кукольное» лицо, деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, часто — пупочная грыжа. Конечности худые, отмечается деформация (утолщение) концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Кожа сухая, ее цвет серовато-землистый. Стул ребенка обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий, плохо смывается с горшка и пеленок. Часто встречается симптом «проскальзывания», когда стул у ребенка возникает сразу же после кормления. В некоторых случаях могут быть запоры, замазкообразная консистенция стула или выходу разжиженного кала предшествует выход каловой пробки. На фоне запоров часто возникает выпадение слизистой оболочки прямой кишки (как правило, хирургической коррекции в этом случае не требуется). Иногда не переваренный жир вытекает из заднего прохода ребенка в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирный след. Если дефекация и мочеиспускание происходят одновременно, на поверхности мочи плавает жир в виде маслянистых пленок. Вследствие постоянного длительного нарушения процессов пищеварения ребенок на фоне обычно хорошего или повышенного аппетита худеет (вплоть до развития тяжелых форм истощения), появляются признаки недостаточности различных витаминов (полигиповитаминоз) страдают обменные процессы. Дети отстают в физическом развитии. Диагностика муковисцидоза проводится при помощи исследования кала (определение непереваренных остатков пищи), определения трипсина в кале, потовых проб (в потовой жидкости определяют содержание натрия и хлора) и при помощи специфического генетического исследования с идентификацией мутантного гена. Лечение при кишечной форме муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и средне-тяжелом состоянии ребёнка, когда синдром мальабсорбции сочетается с обезвоживанием и выраженным токсикозом, диету начинают с водно-чайной паузы. Ребенка отпаивают из расчета 100—150 мл/кг массы в сутки 5%-ным раствором глюкозы, регидроном, зеленым чаем и т. д. При тяжелом состоянии глюкозо-солевые растворы вводят также внутривенно капельно. В стационаре в острый период назначают гормональную терапию коротким курсом, витамины. После снятия обострения ребенок переводится на диету с частотой кормления 8—10 раз в сутки. Дети первого года жизни продолжают получать грудное молоко, которое является для них оптимальным видом пищи. При искусственном вскармливании предпочтение должно отдаваться смесям, которые содержат жиры в виде среднецепочечных триглицеридов. Эти компоненты жиров не требуют для своего переваривания участия ферментов поджелудочной железы и поэтому легко всасываются. После введения прикормов и в последующей жизни диета ребенка должна включать минимальные количества жиров и большие количества белка. Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка, так как он теряется в значительном объеме из-за синдрома мальабсорбции. Поэтому в питание ребенка с 7-месячного возраста необходимо включать такие высокобелковые продукты, как мясо, рыбу, яйцо и творог. Кроме диеты назначаются индивидуально подобранные дозировки ферментных препаратов. Для нормализации кишечного биоценоза применяют препараты нормальной кишечной флоры курсами по 2—3 месяца и более. Проводятся курсы витаминотерапии. Родителям следует внимательно следить за состоянием ребенка, а если в семье имеются указания на возможное наличие заболевания у родственников (сами родители могут быть и здоровы) — информировать об этом педиатра.

Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста | #01/13

Проблема глютеновой энтеропатии (ГЭ) в настоящее время приобретает особую актуальность, учитывая современные данные о ее распространенности. Многие врачи-педиатры убеждены в том, что ГЭ является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции [1, 5].

Современные эпидемиологические данные указывают на то, что частота встречаемости ГЭ в популяции достигает 1%. Это делает ГЭ одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки ГЭ отличаются значительным разнообразием, что затрудняет ее своевременную диагностику [1]. Недостаточное внимание уделяется внекишечным симптомам ГЭ. К ним относятся различные дефицитные состояния (рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопороз), кожные проявления (хейлиты, дерматиты), нарушение физического и полового развития. Дети с данной патологией длительно наблюдаются многими специалистами, проходят повторные обследования и получают медикаментозную терапию без существенного эффекта, что негативно сказывается на качестве их жизни и усугубляет прогноз заболевания [2–4].

ГЭ (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

«Токсичными» для больных ГЭ являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глутамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Принадлежность к этой группе протеинов авенина овса в последнее время обсуждается, однако в практической деятельности его пока следует относить к числу «токсичных» [4]. В медицинской литературе все опасные для больных ГЭ белки злаковых для краткости обозначают термином «глютен». Пусковым фактором для развития ГЭ является употребление глютена и наличие генетической предрасположенности (диагностированные у пациентов гаплотипы HLA-DQ2 или DQ8) [2].

Клиническая картина глютеновой энтеропатии

Типичные симптомы ГЭ — боли в животе, рвота, снижение аппетита, обильный зловонный стул, диарея, метеоризм, задержка физического развития — чаще встречаются в раннем возрасте, развиваются через 1,5–2 мес после введения в рацион злаковых продуктов, возможно, после инфекционного заболевания. Также характерны учащение актов дефекации, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки [4].

В соответствии с последними рекомендациями ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов), обследованию на предмет наличия ГЭ подлежат дети и подростки, имеющие следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости [4]. Диагностика ГЭ в таких случаях обычно незатруднительна, а своевременное назначение безглютеновой диеты довольно быстро приводит к купированию клинических симптомов и нормализации темпов физического и нервно-психического развития ребенка.

Обнаружение одного или нескольких указанных симптомов у ребенка требует обязательного серологического обследования (определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе) на амбулаторном этапе. В настоящее время данный тест доступен не во всех медицинских учреждениях. В случае выявления повышенного содержания антител к тканевой трансглутаминазе ребенка направляют на госпитализацию в стационар, располагающий инструментами для прицельной диагностики целиакии для более детального осмотра и проведения эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии на гистологический анализ (обязательно!). Необходимо помнить, что обследование ребенка с подозрением на ГЭ, как серологическое, так и морфологическое, должно быть выполнено строго на фоне обычной диеты!

Диагностика

Диагноз ГЭ ставят на основании:

  • характерных клинических проявлений и данных анамнеза;
  • положительных результатов серологического обследования;
  • гистологической диагностики, основанной на оценке элементарных повреждений (увеличение числа межэпителиальных T-лимфоцитов (МЭЛ)), структурных изменений (укорочение ворсинок и гиперплазия крипт).

Инструментальные методы исследования

Пациентам проводят эзофагогастродуоденоинтестиноскопию с биопсией дистальных участков двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Эндоскопические признаки ГЭ: пато­гномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие общие признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок [5, 8, 9].

Лабораторные методы исследования

Гистологические признаки глютеновой энтеропатии

В активном периоде ГЭ отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые обозначают как «атрофическая энтеропатия», с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, служат основанием для установления диагноза «Гиперрегенераторная атрофия» [3–5]. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Серологические тесты для диагностики глютеновой энтеропатии

Детям с подозрением на ГЭ для подтверждения диагноза должно быть назначено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AEMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Наиболее информативным считается определение антител к клеткам слизистой оболочки кишечника: IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) и IgA к эндомизию (AЕMA). В настоящее время данные тесты, как уже было отмечено выше, доступны не во всех поликлиниках. Наиболее распространенным является определение антиаглиадиновых антител (AGA), но его не рекомендуется использовать вследствие низкой специфичности и чувствительности [3]. Необходимо учитывать, что оценка содержания AGA будет недостоверной у больных с исходно низким значением IgA [7], поэтому следует предварительно произвести определение сывороточного IgA.

Лечение глютеновой энтеропатии

Диета

Единственным методом лечения ГЭ и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета! В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен. Принципиально важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная, манная, ячневая, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, используемый в качестве пищевых добавок в процессе производства (соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.) [5, 6]. Родителям необходимо объяснить важность четкого контроля состава продуктов, указанного на упаковке.

В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты, изготавливаемые из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами и позволяющие разнообразить рацион питания детей. Правильно составленная безглютеновая диета абсолютно полноценна, обеспечивает нормальные темпы роста и развития ребенка, препятствует рецидивам заболевания и предотвращает риск развития серьезных осложнений [1, 5]. Ребенок, соблюдающий безглютеновую диету, должен и может вести обычный образ жизни и не нуждается в постоянных госпитализациях в стационар или постановке его на учет по причине инвалидности.

Дети с ГЭ могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречневую крупу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендованы специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Допустимые уровни глютена составляют < 2 ppm (ppm — «pro pro mille» — одна миллионная часть; 1 ppm = 1/1000000 = 0,000001 = 1 × 10-6 = 0,001‰ = 0,0001%) (менее 0,2 мг/100 г сухого продукта) для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и 20–200 ppm — для продуктов, из которых глютен удаляют в процессе их выработки [3, 4].

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. В России сертифицированные продукты для питания больных с глютеновой энтеропатией представлены фирмами «Глутано» (Германия) и «Доктор Шер» (Италия).

Недавно на рынке детского питания появился новый продукт — печенье «Бебики» без глютена. Согласно экспертным заключениям, печенье не содержит генетически модифицированных микроорганизмов, наноматериалов, красителей, искусственных стабилизаторов, консервантов и соответствует российским и международным требованиям к продуктам прикорма. Печенье «Бебики» без глютена — уникальный продукт: состоит из кукурузной муки, не содержит глютена, наиболее подходящий вариант для всех малышей, начинающих знакомство со злаковыми блюдами, рекомендованный при ГЭ. Печенье это важная злаковая часть рациона малыша, а злаковые продукты это легкий в усвоении белок, витамины и минералы, а также высокая калорийность, что дает длительное чувство насыщения, и пищевые волокна для оптимальной работы кишечника. Самостоятельное употребление печенья ребенком помогает развивать координацию движений головы, рук, глаз, а консистенция продукта способствует формированию жевательных навыков.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при ГЭ носит вспомогательный характер и может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Коррекцию процессов переваривания производят посредством назначения препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (Креон, Микразим, Эрмиталь). Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером питания и выраженностью стеатореи. На фоне выраженной диареи могут быть применены адсорбенты-мукоцитопротекторы (Смекта). При необходимости показана коррекция нарушений кишечной микрофлоры. При развитии гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови — внутривенное капельное введение 10% раствора альбумина, однако при назначении парентерального питания предпочтение следует отдавать наборам аминокислот. На фоне восстановления концентрации белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др., а в отдельных случаях — стероидных препаратов. Гипогликемия при ГЭ встречается у пациентов грудного и раннего возраста чаще, чем у детей старшего возраста, и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания. Гипогликемию корригируют внутривенным введением 5–10% раствора глюкозы [5, 8].

Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной терапии, исходя из дефицита воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия и 5–10% раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или гипотоническая). Для коррекции содержания калия в крови используют 4–7,5% раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводят только внутривенно, капельно, медленно, предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации, не превышающей 70 ммоль/л [4, 5].

Нарушение всасывания кальция и витамина D корригируют введением кальция и назначением препаратов витамина D3.

Применение глюкокортикоидных препаратов при ГЭ показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III степени, и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Возможными отрицательными последствиями длительной терапии глюкокортикоидными препаратами, особенно в высоких дозах, может быть нарастание остеопороза вплоть до эпизодов спонтанных переломов. С целью коррекции вторичного транзиторного гипотиреоза детям с ГЭ может быть назначен L-тироксин 25 в небольших дозах (5 мг/кг в сут) курсом до 1 мес при контроле содержания в сыворотке тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина [3, 5].

Наблюдение

Диспансерное наблюдение детей с ГЭ — пожизненное. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых 2 лет — 1 раз в 6 мес, с 3-го года наблюдения при условии наличия стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок — 1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови; по показаниям — эндоскопическое и серологическое обследование.

Эндоскопическое и серологическое исследования проводят в обязательном порядке при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование назначают через 6–12 мес после начала соблюдения безглютеновой диеты или выхода из активного периода заболевания, либо же в случае ухудшения состояния больного.

Серологическое исследование следует повторять ежегодно. Родственникам больного рекомендуется также пройти серологическое обследование, а в случае выявления повышенных титров соответствующих антител — провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследование.

Профилактические прививки проводят в периоде ремиссии по щадящей схеме.

Заключение

  1. Диагностика ГЭ требует комплексной оценки клинических, серологических и гистологических данных.
  2. Все специалисты, занимающиеся проблемой ГЭ, должны учитывать вариабельность клинической, эндоскопической и гистологической картины заболевания при оценке состояния больного. Это является залогом качественной и своевременной диагностики.
  3. Единственный метод лечения ГЭ и профилактики ее осложнений — строгая и пожизненная безглютеновая диета!

Литература

  1. Захарова И. Б. Конинг Ф. Такая коварная целиакия… // Мед. газета. 2012; 46: 2–3.
  2. Memeo L. Доклад «Целиакия: гистологические аспекты и дифференциальная диагностика». Конгресс детских гастроэнтерологов, Москва. 2010.
  3. Запруднов А. М. Болезни кишечника у детей. М.: Анахарис. 2009. 119–129.
  4. Бельмер С. В., Мухина Ю. Г., Гасилина Т. В. и др. Информационное письмо «Проект стандартов диагностики и лечения целиакии у детей». X Конгресс детских гастроэнтерологов России, Москва. 2003.
  5. Коровина Н. А. Захарова И. Н., Бережная И. В. Целиакия: возможности диагностики и лечения у детей // Русский медицинский журнал. 2004. № 13. С. 786–789.
  6. Парфенов А. И. Загадки глютеновой энтеропатии // Московский медицинский журнал. 1997; май, 24–26.
  7. Ревнова О. М., Лайл Х. Б. Клинические аспекты целиакии у детей // Педиатрия. 2000; 5: 107–109.
  8. Черкасова Т. А., Снигирева Д. Г. и др. Целиакия (учебное пособие). 2000. 3–5, 10, 17–18.
  9. Celiac disease. WGO-OMGE: Practice guidelines // World Gastroenterology News. 2005; 10 (2), Suppl. 1–8: 1–8.

Т. М. Ошева, кандидат медицинских наук
Н. С. Журавлева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Осипенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Мальабсорбция в детстве | Американская академия педиатрии

Цели

После прочтения статьи читатели должны уметь:

  1. Объяснить, почему врожденные мальабсорбционные дефекты слизистой оболочки почти всегда проявляются в раннем младенчестве с массивной диареей и обезвоживанием.

  2. Назовите внекишечные признаки или симптомы, которые могут быть у многих детей с хроническими расстройствами пищеварения без особых жалоб на пищеварение.

  3. Опишите процедуру отличия панкреатических или других внутрипросветных причин мальабсорбции от абсорбционных дефектов слизистой оболочки кишечника.

  4. Обозначьте конкретные признаки, с которыми часто ассоциируется генерализованная мальабсорбция.

Введение

Дилемма определения наличия у ребенка мальабсорбции широко распространена в клинической практике. Важными признаками являются зловонный стул, хроническая диарея, задержка роста, потеря веса и аномальный рост.Могут быть и другие признаки тяжелого недоедания, такие как отек, рахит, обильное кровотечение или синяки, снижение мышечной массы или «живот».

Дисфункция желудочно-кишечного тракта неумолимо связана как возможная причина задержки развития. Тем не менее, клиницист сначала должен попытаться определить, связана ли задержка развития с недостаточным питанием, мальабсорбцией или ненормальным использованием энергии. Тщательный анамнез, подробное диетическое питание, оценка семейного окружения и полное физическое обследование обычно указывают на одну из этих трех причин.Рост, вес и окружность головы ребенка (для младенцев) следует последовательно наносить на график роста. Физикальное обследование также может выявить другие фенотипические признаки, соответствующие врожденным нарушениям, связанным с неоптимальным ростом и питанием (например, синдром Рассела Сильвера).

Другие клинические данные полезны при оценке мальабсорбции. Например, часто существует ошибочное представление о том, что дети с мальабсорбцией страдают хронической диареей. Однако у многих детей с нарушением всасывания жидкий стул бывает только изредка или без диареи.И наоборот, дети с водянистым стулом могут не иметь значительных нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Многие из этих в остальном здоровых детей пьют чрезмерное количество подслащенных напитков, и у них отмечается понос у малышей. Эти дети часто злоупотребляют алкоголем…

Мальабсорбция — HealthyChildren.org

Иногда дети, которые придерживаются сбалансированной диеты, страдают от недоедания. Причиной этого может быть нарушение всасывания — неспособность организма усваивать питательные вещества из пищеварительной системы в кровоток.

Обычно в процессе пищеварения питательные вещества из рациона превращаются в небольшие единицы, которые проходят через стенку кишечника в кровоток, где переносятся к другим клеткам организма. Если стенка кишечника повреждена вирусом, бактериальной инфекцией или паразитами, ее поверхность может измениться, и переваренные вещества не смогут проникнуть через нее. Когда это происходит, питательные вещества выводятся через стул.

Мальабсорбция обычно возникает у нормального ребенка в течение одного или двух дней во время тяжелых случаев желудочного или кишечного гриппа.Это редко длится намного дольше, поскольку поверхность кишечника заживает быстро без значительных повреждений. В этих случаях нарушение всасывания не является поводом для беспокойства. Однако может развиться хроническая мальабсорбция, и если два или более из следующих признаков или симптомов сохраняются, сообщите об этом своему педиатру.

Признаки и симптомы

Возможные признаки и симптомы хронической мальабсорбции включают следующее:

  • Постоянные боли в животе и рвота
  • Частый жидкий, объемный стул с неприятным запахом
  • Повышенная восприимчивость к инфекциям
  • Похудание с потерей жира и мышц
  • Увеличение синяков
  • Переломы костей
  • Сухие чешуйчатые кожные высыпания
  • Изменения личности
  • Замедление роста и прибавки в весе (может быть незаметным в течение нескольких месяцев)

Лечение

Когда ребенок страдает от недоедания, мальабсорбция — лишь одна из возможных причин.Она может недоедать из-за того, что не получает достаточного количества правильной пищи, или у нее есть проблемы с пищеварением, которые не позволяют ее переваривать ее организмом. У нее также может быть сочетание этих проблем. Перед тем, как назначить лечение, педиатр должен определить причину. Это можно сделать одним или несколькими из следующих способов.

  • Вас могут попросить указать количество и тип еды, которую ест ваш ребенок.
  • Педиатр может проверить способность ребенка переваривать и усваивать определенные питательные вещества.Например, врач может попросить ее выпить раствор молочного сахара (лактозы), а затем измерить уровень водорода в ее дыхании. Это известно как дыхательный тест с водородом лактозы.
  • Педиатр может собирать и анализировать образцы стула. У здоровых людей с калом теряется лишь небольшое количество ежедневно потребляемых жиров. Если в стуле содержится слишком много, это свидетельствует о нарушении всасывания.
  • Сбор пота с кожи, называемый потовой пробой, может быть выполнен для выявления муковисцидоза.При этом заболевании организм вырабатывает недостаточное количество определенных ферментов, необходимых для правильного пищеварения, и нарушение потоотделения.
  • В некоторых случаях педиатр может попросить детского гастроэнтеролога провести биопсию стенки тонкой кишки и исследовать ее под микроскопом на наличие признаков инфекции, воспаления или других повреждений.

Обычно эти тесты проводятся до начала лечения, хотя серьезно больной ребенок может быть госпитализирован, чтобы получить специальное питание, пока оценивается его проблема.

Как только врач убедится, что проблема в мальабсорбции, он попытается определить конкретную причину ее наличия. Если причиной является инфекция, лечение обычно включает антибиотики. Если мальабсорбция возникает из-за чрезмерной активности кишечника, можно использовать определенные лекарства, чтобы противодействовать этому, чтобы было время для всасывания питательных веществ.

Иногда явной причины проблемы нет. В этом случае в рацион можно включить продукты или специальные пищевые формулы, которые легче переносятся и усваиваются.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Детская, желудочно-кишечная и гепатология: Синдромы мальабсорбции: синдромы мальабсорбции — введение: Заболевания и состояния

Введение

Что такое пищеварение и всасывание?

Пищеварение означает гидролиз питательных веществ.Абсорбция означает поступление питательных веществ из желудочно-кишечного тракта в системный кровоток.

Что такое нарушение пищеварения и что такое нарушение всасывания?

Нарушение пищеварения означает нарушение гидролиза питательных веществ. Нарушение всасывания означает нарушение всасывания питательных веществ слизистой оболочкой. Однако эти две сущности настолько тесно связаны, что в клинической практике мальабсорбция служит глобальным термином для всех аспектов их нарушения. Нарушение всасывания может происходить в отношении многих питательных веществ или определенных углеводов, жиров или микроэлементов.

Какие этапы процесса пищеварения и всасывания?

Речь идет о трех фазах:
Просветная фаза — пищевые жиры, белки и углеводы гидролизуются и растворяются, в основном за счет секреции поджелудочной железы и желчных путей.

Фаза слизистой оболочки — происходит терминальный гидролиз углеводов и пептидов, а жиры обрабатываются и; затем упакованы для сотового экспорта.

Фаза удаления — абсорбированные питательные вещества попадают в сосудистую или лимфатическую систему.

Таким образом, нарушение любой из этих фаз приводит к мальабсорбции.

Каковы причины мальабсорбции у детей?

Неадекватное пищеварение

  • Постгастрэктомия
  • Дефицит или инактивация липазы поджелудочной железы
  • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
  • Хронический панкреатит
  • Муковисцидоз
  • Недостаточность поджелудочной железы — врожденная или приобретенная
  • Гастринома — кислотная инактивация липазы
  • Непереносимость лактозы

Пониженная интрадуоденальная концентрация желчных кислот / нарушение мицеллообразования

Болезнь печени

  • Паренхиматозная болезнь печени
  • Холестатическая болезнь печени

Синдром избыточного бактериального роста

  • Анатомический или функциональный застой
  • Прерванная энтерогепатическая циркуляция солей желчных кислот
  • Резекция подвздошной кишки
  • Болезнь Крона

Лекарства (связывают или осаждают соли желчных кислот) : карбонат кальция, неомицин, холестирамин

Нарушение всасывания слизистой оболочки / потеря или дефект слизистой оболочки

Резекция кишечника или обходной анастомоз

  • Воспаление, инфильтрация или инфекция
  • Целиакия
  • Болезнь Крона
  • Тропический литник
  • Амилоидоз
  • Склеродермия
  • Лимфома
  • Иммунопролиферативная болезнь тонкого кишечника (IPSID)
  • Эозинофильный энтерит
  • Болезнь Уиппла
  • Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12
  • Инфекция: лямблиоз, стронгилоидоз, туберкулез
  • Graft vs.болезнь хозяина

Генетические нарушения

  • Дисахаридазная недостаточность
  • Агаммаглобулинемия
  • Абеталипопротеинемия
  • Болезнь Хартнупа
  • Цистинурия

Нарушение доставки питательных веществ в кишечник и / или из него

Лимфатическая обструкция

  • Лимфома
  • Лимфангиэктазия

Нарушения кровообращения

  • Констриктивный перикардит
  • Васкулит
  • Застойная сердечная недостаточность

Эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ

  • Гипертиреоз
  • Надпочечниковая недостаточность
  • Сахарный диабет
  • Гипопаратиреоз
  • Карциноидный синдром

Наиболее частые причины мальабсорбции у детей в Индии

  • Инфекции: лямблиоз, стронгилоидоз, туберкулез
  • Целиакия (чувствительность к глютену)
  • Непереносимость лактозы
  • Тропический литник
  • Хронический панкреатит
  • Лимфома, иммунопролиферативное заболевание тонкого кишечника (IPSID)

Приводит ли острая желудочно-кишечная инфекция к мальабсорбции?

Да.Острая вирусная или бактериальная желудочно-кишечная инфекция может вызвать преходящую мальабсорбцию, скорее всего, из-за повреждения ворсинок и микроворсинок тонкого кишечника.

Где определенные продукты всасываются в желудочно-кишечном тракте?

Подвздошная кислота
Еда Участок максимального поглощения
Белки
Тонкая кишка и подвздошная кишка
Углеводы Тонкая кишка и подвздошная кишка
Липиды Тонкая кишка и подвздошная кишка
Железо
Дуоденум Дуоден Дуоден Илеум Дуоден Дуоден Илеум 9030 Цинк
Двенадцатиперстная кишка и тощая кишка
Магний
Тонкий кишечник
Витамин А Тонкий кишечник
Витамин B12
Jejunum
Витамин C Тощая кишка и подвздошная кишка
Витамин D Jejunum
Витамин E Тощая кишка и подвздошная кишка
Витамин К Тонкая кишка и подвздошная кишка
Вода Jejunum, Ileum, Colon

Когда можно подозревать, что у ребенка синдром мальабсорбции?

Прогрессивная потеря веса

Неспособность развиваться

Хроническая диарея

Стеаторея

Отеки стоп

Слабость, недомогание, утомляемость

Вздутие живота

Борморигмие, Обильное газообразование

Боль в животе

Симптомы, отражающие определенные недостатки, такие как склонность к кровотечениям, мышечные судороги, тетания, боли в костях и парестезии

Симптомы, связанные с причиной мальабсорбции

Что такое стеаторея?

Стеаторея — это бледный, мягкий, объемный стул с неприятным запахом, который прилипает к стенке унитаза или плавает, и его трудно смыть.Стеаторея указывает на избыточное количество плохо всасываемого жира в стуле.

Каковы признаки у ребенка с синдромом мальабсорбции?

, туберкулез 9030, недостаточность поджелудочной железы 9030 заболевание слизистой оболочки кишечника Дефицит железа болезнь, лимфома
Желудочно-кишечный тракт
Масса Туберкулез, лимфома, болезнь Крона
Растяжение Асцит (гипоципротеинемия)
Внекишечный
Кожа,
Неспецифическая субигранность Специфический Петехии (Дефицит витамина К), отек (гипопротеинемия), узловатая эритема (Болезнь Крона), герпетиформный дерматит (глютеновый спру)
Волосы
Алопеция, истончение
Чувствительность к глютену, общая Глаза
Конъюнктивит, эписклерит Болезнь Крона
Бледность Тяжелая анемия
, Болезнь Крона
Глоссит Дефицит витамина B12, железа, фолиевой кислоты и ниацина
Угловой хейлоз Дефицит витамина B12, железа, фолиевой кислоты и комплекса витаминов B
D D 4 Чувствительность к глютену
Руки
Клубнирование Чувствительность к глютену, болезнь Крона, туберкулез, лимфома
Скелетно-мышечная система
Моно / полиартропатия Чувствительность к глютену, болезнь Крона, болезнь Уиппла
Слабость слизистой оболочки мускулатуры DK
Нервная система
Периферическая невропатия Дефицит витамина B 12
Черепно-мозговая деменция lsies) Болезнь Уиппла, чувствительность к глютену, диффузная лимфома

Почему молоко и молочные продукты усугубляют диарею у пациентов с синдромом мальабсорбции?

Это происходит из-за того, что заболевания слизистой оболочки тонкого кишечника вызывают вторичную лактазную недостаточность.Лактаза необходима для переваривания лактозы, дисахарида, присутствующего в молоке.

Как вначале обследовать пациентов с синдромом мальабсорбции?

4 Дефицит витамина B12 / Микроскопия Функция Хлорид глютена
Анализы крови Ненормальный результат
Полная гемограмма,

Средний корпускулярный объем

Анемия Микроцитарный дефицит железа

Макроцитарный витамин B12, дефицит фолиевой кислоты

Периферический мазок Гиперсегментация витаминов B12, полиморфная недостаточность.

Веселые тельца Хауэлла — чувствительность к глютену, болезнь Крона

Акантоциты — абеталипопротеинемия

СОЭ, С-реактивный белок Туберкулез, болезнь Крона, лимфома, IPSID , васкулит , время прохождения
Сывороточный альбумин Потеря белка через кишечник или мальабсорбция аминокислот
Сывороточный кальций Витамин D и мальабсорбция кальция
Сывороточный фосфат Витамин D. Мальабсорбция витамина D
Сывороточный холестерин Нарушение всасывания липидов
Сывороточный калий
Увеличение потерь из-за чрезмерной диареи
Сыворотка железа ферритин Дефицит железа 9030 Фолиевая кислота в сыворотке, фолиевая кислота в красных клетках Дефицит фолиевой кислоты
Цинк в сыворотке Дефицит цинка
Магний в сыворотке Дефицит магния
Дефицит витамина B12 в сыворотке
Дефицит витамина B12 в сыворотке
Стеаторея, лямблии лямблии, нейтрофилы при воспалительных заболеваниях
Рентгеновский снимок брюшной полости * Кальцификация (хронический панкреатит)
ВИЧ (ELISA) * Тесты на иммунодефицит человека
Вирус иммунодефицита человека 9030 Гипертиреоз
Иммуноглобулин A * Низкий уровень иммуноглобулинов
Специфические антитела * Антиглиадин (IgA) / Антиэндомизиальный (IgA) -Глютеновый фибрилляр

* Только при наличии клинического подозрения

Какие специальные тесты для оценки синдрома мальабсорбции?

>
Тест Утилита
Тест Шиллинга Для оценки причины дефицита витамина B12
Оценка фекального жира Хронический панкреатит, заболевание слизистой оболочки тонкого кишечника
Тест на толерантность к ксилозе Болезнь слизистой оболочки тонкого кишечника исследование Заболевание слизистой оболочки тонкого кишечника
Эндоскопия с биопсией тонкого кишечника
Заболевание слизистой оболочки тонкого кишечника
УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости Хронический панкреатит, туберкулез ERC
Тесты для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы (трубочные и бесконтактные тесты) Хронический панкреатит
Дыхательные тесты Синдром избыточного бактериального роста, недостаточность лактазы

Каковы основные принципы ведения пациентов с мальабсорбцией?

Ведение зависит от причины мальабсорбции и степени тяжести мальабсорбции.Однако следует соблюдать следующие общие рекомендации:
Нутриционная поддержка:

  • Анемия: гематиновые добавки (железо, витамин B12, фолиевая кислота)
  • Специфическая недостаточность витаминов, минералов и микроэлементов — Пероральные добавки (жирорастворимые витамины, кальций, магний, цинк и т. Д.)
  • Временное ограничение лактозы для пациентов с вторичной лактазной недостаточностью
  • Диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров
  • Триглицериды со средней длиной цепи предпочтительны в качестве заменителей жира
  • Избегайте продуктов, которые усугубляют симптомы Симптоматическое лечение:
  • Диарея: лоперамид или дифеноксилат
  • Холестирамин (у пациентов с ограниченным поражением подвздошной кишки)

Лечение основного заболевания:

Особое значение имеет специфическая терапия основного заболевания.

  • Целиакия: избегайте в рационе пшеницы, ячменя, ржи и овса.
  • Синдром избыточного бактериального роста: антибиотики.
  • Лямблиоз: метронидазол, тинидазол, альбендазол
  • Стронгилоидоз: тиабендазол, альбендазол, мебендазол, ивермектин
  • Туберкулез: противотуберкулезная терапия
  • Болезнь Крона: аминосалицилаты, кортикостероиды
  • Тропический литник: антибиотики, фолиевая кислота
  • Хронический панкреатит: ферменты поджелудочной железы

Каков прогноз для пациента с мальабсорбцией?

После постановки диагноза мальабсорбции прогноз в первую очередь зависит от причины мальабсорбции.Однако, как только причина обнаружена, прогноз в большинстве случаев достаточно хороший, если неукоснительно соблюдать медикаментозную и диетическую терапию. Инфекционные причины при адекватном лечении имеют превосходное значение.

Как долго длится терапия?

Важно помнить, что большинство причин мальабсорбции, за исключением инфекций, требуют постоянного наблюдения врача и длительной терапии.

Синдром мальабсорбции: причины, симптомы, диагностика, лечение

Когда вы едите здоровую пищу, вы ожидаете, что ваше тело воспользуется преимуществами витаминов и минералов.Но состояние, называемое синдромом мальабсорбции, означает, что ваше тело не может усваивать многие питательные вещества из пищи, которую вы едите.

Эта проблема с пищеварением может привести к таким симптомам, как вздутие живота и диарея.

Что еще более важно, синдром мальабсорбции может вызвать серьезные осложнения, включая более высокую вероятность инфицирования и переломов костей.

Причины

Обычно вы всасываете большую часть питательных веществ в кровоток через стенку тонкой кишки, поскольку частично переваренная пища проходит через вашу пищеварительную систему.(Остальные питательные вещества вы поглощаете через толстую кишку.)

Затем ваша кровь переносит питательные вещества, такие как кальций или белок, к вашим костям, мышцам и органам. Вы выводите остатки через прямую кишку, когда идете в ванную.

Этому процессу могут помешать несколько заболеваний.

Инфекции, вызванные бактериями, вирусами или паразитами, могут повредить стенку кишечника, и переваренные вещества не смогут проникнуть через нее. Затем вы теряете эти питательные вещества со стулом, когда идете в ванную.

Некоторые из других причин мальабсорбции включают:

  • Муковисцидоз, хронический панкреатит и другие заболевания, влияющие на поджелудочную железу
  • Непереносимость лактозы или другие состояния, связанные с ферментами
  • Кишечные расстройства, такие как целиакия из пшеницы, ячменя и ржи заставляет вашу иммунную систему атаковать ваше тело)
  • Тяжелая застойная сердечная недостаточность, при которой стенка кишечника набухает от жидкости (отек) и плохо усваивает питательные вещества.

Некоторые из этих причин становятся более понятными, если учесть, как они влияют на вашу пищеварительную систему.

Например, операция по удалению части тонкой кишки означает, что в оставшейся части тонкой кишки остается меньше поверхности для поглощения питательных веществ.

Глютеновая болезнь может повредить стенки кишечного тракта, затрудняя всасывание питательных веществ в кровоток.

Симптомы

Нарушение всасывания вызывает дискомфорт в животе, включая газы и вздутие живота.Другие симптомы, которые у вас могут быть:

  • Частая диарея
  • Плохой жидкий стул
  • Светлый или объемный стул
  • Стул, который трудно смыть, потому что он плавает или прилипает к унитазу
  • Вес потеря
  • Чешуйчатая кожная сыпь

Хроническая (или продолжающаяся) диарея — очень распространенный признак мальабсорбции. Обратитесь к врачу, если у вас есть симптомы.

Осложнения

Если ваше тело не получает витаминов, минералов и других питательных веществ, необходимых для поддержания силы и процветания, у вас могут быть серьезные осложнения.Без лечения синдром мальабсорбции может привести к:

  • Повышенной вероятности инфекций
  • Остеопорозу (низкая плотность костной ткани), который увеличивает риск переломов костей
  • Замедление роста и набора веса у детей

Определенные питательные вещества, такие как витамин А и цинк жизненно важны для здоровой иммунной системы и правильного роста. Если ваше тело не усваивает эти и другие важные витамины и минералы, может пострадать ваше здоровье.

Кто более вероятно получит это?

У детей с тяжелым желудочным гриппом больше шансов на кратковременный приступ синдрома мальабсорбции.

Возможно, вам не понадобится лечение по поводу краткосрочной проблемы. Синдром хронической мальабсорбции более вероятен, если у вас есть одно из следующих заболеваний пищеварительной системы:

Другие факторы, которые могут увеличить ваши шансы на развитие синдрома:

  • Прием слабительных или длительный прием антибиотиков.
  • Хирургия кишечника
  • Поездка в места, известные кишечными паразитами

Диагностика и анализы

Когда ваш врач подозревает синдром мальабсорбции, ему необходимо знать ваши симптомы и пищу, которую вы едите.

Ваш врач может провести несколько анализов, чтобы определить причину проблемы. К ним относятся:

Анализ стула: Слишком много жира в стуле может означать нарушение всасывания.

Лактозо-водородный дыхательный тест: Врач может увидеть, насколько хорошо вы усваиваете питательные вещества, измеряя количество водорода в вашем дыхании после того, как вы выпили раствор молочного сахара (лактозы).

Тест пота: Изучение образца пота может помочь диагностировать муковисцидоз. Одним из последствий этого заболевания является нехватка ферментов для правильного переваривания пищи.

Биопсия тонкой кишки: Образец тонкой ткани берется изнутри тонкой кишки и исследуется, чтобы определить, есть ли в нем признаки инфекции или других проблем.

Эндоскопия: Врач использует длинную гибкую трубку с камерой, чтобы проверить ваш кишечник.

Лечение

Лечение синдрома мальабсорбции зависит от причины.

Вас могут посадить на специальную диету, состоящую из продуктов, которые легче перевариваются и усваиваются.Вам также могут назначить добавки, чтобы восполнить плохо усваиваемые питательные вещества.

Иногда причиной синдрома мальабсорбции является слишком активный кишечник. Могут быть прописаны лекарства, чтобы помочь ему расслабиться и дать больше времени питательным веществам для попадания в кровоток.

Если причиной является инфекция, вам могут назначить антибиотики.

Уход и профилактика на дому

Синдром мальабсорбции не всегда можно предотвратить, особенно если у вас целиакия, муковисцидоз или другие хронические заболевания.Хроническое заболевание — это состояние, которое продолжается долго, от нескольких месяцев до жизни.

Но вы должны работать в тесном контакте со своим врачом, чтобы как можно больше контролировать эти заболевания. Используйте слабительные и антибиотики осторожно и только при необходимости.

Если вы придерживаетесь специальной диеты, богатой питательными веществами, в которых нуждается ваш организм, не забудьте задать вопросы своему врачу, медсестре или диетологу.

Нарушение всасывания | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Аллен, Линдси.2008. Университет ООН. Бюллетень по продуктам питания и питанию , т. 29, нет. 2. Доступно в Интернете по адресу http://naldc.nal.usda.gov/download/44472/PDF. По состоянию на 13 мая 2016 г.

Национальный институт здоровья. 2014. MedlinePlus: Нарушение всасывания. Доступно в Интернете по адресу https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000299.htm. По состоянию на 14 мая 2016 г.

Национальный институт здоровья. 2014. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Непереносимость лактозы. Доступно в Интернете по адресу http: // www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/digestive-diseases/lactose-intolerance/Pages/facts.aspx. По состоянию на 12 мая 2016 г.

Национальная медицинская библиотека США. 2016. MedlinePlus: синдром мальабсорбции. Доступно в Интернете по адресу https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/malabsorptionsyndromes.html. По состоянию на 13 мая 2016 г.

Национальная медицинская библиотека США. 2016. Genetics Home Reference: мальабсорбция глюкозы-галактозы. Доступно в Интернете по адресу https://ghr.nlm.nih.gov/condition/gluosis-galactose-malabsorption.По состоянию на 13 мая 2016 г.

(16 декабря 2014 г.) Гебель С. Мальабсорбция. Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/180785-overview. По состоянию на май 2016 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Dugdale, D. (Обновлено 7 июля 2010 г.). Нарушение всасывания. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000299.htm. По состоянию на июль 2011 г.

(Обновлено 19 мая 2011 г.).Нарушение всасывания. HealthyChildren [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/abdominal/pages/Malabsorption.aspx. По состоянию на июль 2011 г.

Dugdale, D. e. al. (Обновлено 23 ноября 2008 г.). Злокачественная анемия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm. По состоянию на июль 2011 г.

Дэвид Зиве, Д. и Хаджилиадис, Д. (Обновлено 1 мая 2011 г.).Кистозный фиброз. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000107.htm. По состоянию на июль 2011 г.

Дельгадо Дж. И Гренаш Д. (обновлено в ноябре 2010 г.). Нарушение всасывания. ARUP Consult [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/Malabsorption.html?client_ID=LTD. По состоянию на июль 2011 г.

Руис А. (отредактировано в январе 2008 г.). Нарушение всасывания. Пособие Merck для специалистов здравоохранения [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.merckmanuals.com/professional/sec02/ch017/ch017a.html?qt=malabsorption&alt=sh. По состоянию на июль 2011 г.

Сайед С. З. (Обновлено 11 апреля 2011 г.). Синдром избыточного бактериального роста. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/212861-overview. По состоянию на июль 2011 г.

Зиев Д. и Эльц Д. (Обновлено 13 декабря 2010 г.). Муковисцидоз — особенности питания. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002437.htm. По состоянию на июль 2011 г.

(февраль 2009 г.). Синдром короткой кишки. Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC) [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/shortbowel/index.aspx. По состоянию на июль 2011 г.

Guandalini, S. (Обновлено 23 октября 2009 г.). Детские синдромы мальабсорбции. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно на сайте http: // emedicine.medscape.com/article/931041-overview. По состоянию на июль 2011 г.

Klapproth, JM. (Обновлено 28 декабря 2009 г.). Нарушение всасывания. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/180785-overview. По состоянию на июль 2011 г.

Персонал клиники Мэйо (19 января 2010 г.). Синдром слепой петли. MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/blind-loop-syndrome/DS00629/DSECTION=all&METHOD=print. По состоянию на июль 2011 г.

Dugdale, D. (Обновлено 20 января 2010 г.). Тропический литник. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000275.htm. По состоянию на июль 2011 г.

Dugdale, D. (Обновлено 7 июля 2010 г.). Непереносимость лактозы. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000276.htm. По состоянию на июль 2011 г.

(август 2009 г.). Болезнь Уиппла. Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC) [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/whipple/index.aspx. По состоянию на июль 2011 г.

Кларк В. и Дюфур Д. Р., редакторы (2006). Современная практика в клинической химии, AACC Press, Вашингтон, округ Колумбия, стр. 303-305.

Генри «Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов». 21-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2007, стр. 284-287, 291-292.

Учебник Тиц по клинической химии и молекулярной диагностике.Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ред. Сент-Луис: Эльзевьер Сондерс; 2006, стр. 1878–1882.

% PDF-1.4 % 115 0 объект > эндобдж 116 0 объект > поток 2007-09-01T19: 34: 21Z2021-07-30T07: 38: 03-07: 002021-07-30T07: 38: 03-07: 00Apex PDFWriteruuid: e495245d-1dd1-11b2-0a00-a70927bd7700uuid: e4952460-1dd1-11b2 -0a00-

0000000приложение / pdf конечный поток эндобдж 1 0 объект > эндобдж 4 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 20 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 24 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 29 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 33 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 38 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 42 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 46 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 51 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 56 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 60 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 64 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 68 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 72 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 77 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 82 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 87 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 91 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 95 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 99 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 103 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 107 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 111 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 168 0 объект [170 0 R] эндобдж 169 0 объект > поток HWK6ϯmCcƉ} SK8gDCΒ8n

Синдромы мальабсорбции, статья


Непрерывное образование

Это упражнение представляет собой краткий обзор симптомов мальабсорбции, связанных с перевариванием и всасыванием жиров, углеводов, белков, витаминов, минералов и микроэлементов.В статье обсуждается распознавание перекрывающихся симптомов, оценка и соответствующее ведение пациентов, страдающих синдромами мальабсорбции. Обсуждаются отдельные синдромы мальабсорбции. Это упражнение также иллюстрирует роль медицинской бригады пациента как в начальном, так и в текущем ведении синдромов мальабсорбции для достижения максимальных результатов для пациентов.

Целей:

  • Определите имеющиеся симптомы синдромов мальабсорбции.
  • Обобщите соответствующую оценку, которая увеличивает шансы на постановку точного диагноза, сводя к минимуму влияние отсроченного или неправильного лечения.
  • Просмотрите доступные варианты лечения синдромов мальабсорбции.
  • Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной команды, которые включают пациента для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов синдрома мальабсорбции.

Введение

Желудочно-кишечный тракт участвует в усвоении питательных веществ, таких как жиры, углеводы, белки, витамины, минералы и микроэлементы. Мальабсорбция относится к нарушению всасывания питательных веществ в любой точке, где они всасываются, а нарушение пищеварения относится к нарушению переваривания питательных веществ в просвете кишечника или на границе щетины. Хотя мальабсорбция и нарушение пищеварения различаются, пищеварение и всасывание взаимосвязаны.Поэтому во многих публикациях термин «мальабсорбция» относится к любому процессу этой взаимозависимости. В рамках данного обсуждения рассматриваемые синдромы мальабсорбции будут в первую очередь относиться к синдромам, возникающим из-за дисфункции на уровне тонкой кишки, поджелудочной железы или желчного пузыря.

Нарушение всасывания может возникнуть из-за любого нарушения процесса пищеварения / абсорбции. Эти дефекты могут быть результатом врожденного заболевания слизистой оболочки, состояний, которые приводят к приобретенному повреждению слизистой оболочки, врожденных дефектов транспортной системы кишечной мембраны, нарушения всасывания определенных питательных веществ, нарушения моторики ЖКТ (снижение перистальтики и стаза), нарушения бактериальной флоры. , инфекция, нарушение кровотока или лимфатические сосуды.Результатом является глобальное нарушение всасывания всех питательных веществ или отдельных питательных веществ. [1] [2]

Нарушение всасывания питательных веществ часто локализуется где-то вдоль тонкой кишки, так как она обеспечивает значительную площадь поверхности, максимизированную ворсинками и микроворсинками, а также пространство внутри просвета. Дополнительным фактором пищеварения и абсорбции являются желчный пузырь, поджелудочная железа, кровеносные сосуды и лимфатические сосуды, каждый из которых имеет прямую связь с тонкой кишкой. Переваривание и всасывание происходят за счет комбинации механического перемешивания, синтеза ферментов, секреции ферментов, ферментативной активности, целостности слизистой оболочки, кровоснабжения, перистальтики кишечника и сбалансированной микробной флоры.Симптомы синдромов мальабсорбции частично совпадают с некоторыми сочетаниями диареи, стеатореи, непреднамеренной потери веса, задержки развития или деформаций скелета (у детей) и, во многих случаях, наблюдаемой анемии. Из-за различных причин синдромов мальабсорбции курс лечения и лечение симптомов зависят от этиологии. В этой статье будут рассмотрены синдромы пищеварения, абсорбции и множественной мальабсорбции, но она не будет исчерпывающей. [2] [3]

Этиология

Существует три стадии всасывания питательных веществ: просвет, слизистая оболочка, постабсорбция.Синдромы мальабсорбции классифицируются в зависимости от того, какая из этих трех стадий затронута или затронута.

  • Фаза просвета включает механическое перемешивание и пищеварительные ферменты.
  • Фаза слизистой оболочки требует правильно функционирующей слизистой оболочки для абсорбции.
  • Постабсорбционная фаза облегчается благодаря нормальному кровоснабжению и лимфатической системе.

Поскольку синдромы мальабсорбции возникают из-за дисфункции на любом уровне пищеварения или всасывания, в этом обсуждении кратко рассматриваются общие компоненты пищеварения и всасывания и приводятся примеры диагнозов мальабсорбции, в соответствии с которыми затрагиваются питательные вещества.[3]

Мальабсорбция жира

Мальабсорбция жира — один из наиболее распространенных синдромов мальабсорбции, возникающий из-за нарушений переваривания и всасывания жиров. Обработка липидов — это эмульгирование, то есть процесс суспендирования молекул жира в водянистой влаге с целью воздействия на участки поверхности молекул липидов гидролитических ферментов. Эмульгирование начинается во рту посредством жевания и языковой липазы и продолжается при перемешивании в желудке. Хотя переваривание липидов начинается во рту, примерно только 15% съеденного жира переваривается до достижения двенадцатиперстной кишки, а остальной жир поступает в двенадцатиперстную кишку в неизменном виде, прежде чем переместиться в тощую кишку.Желудок и поджелудочная железа выделяют липолитические ферменты, и большая часть всасывания липидов происходит в проксимальных двух третях тощей кишки (т. Е. В проксимальном отделе тонкой кишки). Дополнительная солюбилизация жира достигается увеличением внутрипросветного pH до 6,5 и смешиванием с солями желчных кислот, выделяемыми желчным пузырем, с образованием мицелл. Общая смесь липолитических продуктов и других продуктов переваривания жира объединяется в мицеллы или липосомы (более крупные агрегаты, чем мицеллы). Эти специализированные жировые агрегаты представляют собой форму, в которой жиры могут всасываться.Диффузия, временная интеграция в липидный бислой и множество транспортеров и ко-транспортеров способствуют абсорбции жира с помощью мицелл и липосом. Соли желчных кислот остаются в просвете кишечника, реабсорбируются в терминальном отделе подвздошной кишки и рециркулируются через энтерогепатическую циркуляцию [4].

Причины

Значительное нарушение расщепления жира обычно приводит к стеатореи.

  • Пониженный рН двенадцатиперстной кишки: оптимальный рН двенадцатиперстной кишки 6.5.
    • Синдром Золлингера-Эллисона — снижает pH за счет разрушения ферментов поджелудочной железы путем секреции желудочного сока.
  • Потеря абсорбирующей площади поверхности кишечника: потеря функциональной слизистой оболочки тонкой кишки приводит к сокращению времени прохождения и снижению воздействия пищеварительной ферментативной активности. Утрата происходит в результате диффузного повреждения слизистой оболочки, заболевания энтероцитов, функциональной потери или полной потери слизистой оболочки тонкого кишечника (хирургическая резекция).
    • Диффузная болезнь слизистых оболочек или энтероцитов
      • Болезнь Крона (воспалительное заболевание кишечника)
      • Язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника)
      • Целиакия
    • Резекция тонкой кишки — чаще всего результат плановых бариатрических операций.
  • Нарушение переработки липидов желчными кислотами: это происходит, когда синтез желчных кислот не достигает уровней, достаточных для адекватного всасывания жиров, нарушается секреция желчных кислот или желчные кислоты остаются в просвете кишечника вместо того, чтобы абсорбироваться. Неабсорбированные желчные кислоты недоступны для повторного использования для переваривания жиров и стимулируют секрецию воды и электролитов в толстой кишке. Недостаточный синтез желчной кислоты может быть вызван врожденными пороками и часто проявляется как холестаз, но может проявляться атипично как мальабсорбция жира.Нарушение синтеза желчных кислот влияет на всасывание как жиров, так и жирорастворимых [5].
    • Заболевание печени — заболевание печени, такое как цирроз печени, нарушает синтез желчной кислоты. При амилоидозе желудочно-кишечного тракта отложение амилоида в звездчатых клетках печени может вызывать патологии, аналогичные фиброзному заболеванию печени. [6]
    • Холестаз — снижение или затруднение секреции и оттока желчи из-за внутрипеченочной и / или внепеченочной патологии. [7]
  • Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР): результат нарушения нормальной, устоявшейся экологии тонкой кишки.Избыточный рост некоторых бактерий деконъюгирует желчные кислоты, делая желчные кислоты неэффективными для абсорбции жиров. Избыточный бактериальный рост может сопровождаться атрофическим гастритом или ингибиторами протонной помпы (ИПП). ИПП могут влиять на всасывание витамина B12 (редко в клинически значимой степени). СИБР также может быть результатом длительного дефицита лактозы, слепых петель, образованных воспалительными процессами, такими как ВЗК, любой причиной застоя желудочно-кишечного тракта или медицинскими состояниями, которые могут привести к сбросу в желудок пищи, pH которой все еще слишком базовый.Избыточный бактериальный рост SIBO носит неоднородный характер, что отличается от диффузного распространения, наблюдаемого при целиакии. Длительный СИБР может в конечном итоге прогрессировать до повреждения щеточной каймы и повышения уровня антител к глиадину, и симптомы можно спутать с целиакией. Может возникнуть нарушение всасывания различных питательных веществ. [8]
  • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: недостаточное производство липазы поджелудочной железы, колипазы и бикарбоната. [9]
    • Хронический панкреатит — часто из-за расстройства, вызванного употреблением алкоголя или хронической обструкции желчевыводящих путей
    • Резекция поджелудочной железы — потеря ткани поджелудочной железы уменьшает количество ткани, доступной для выработки ферментов поджелудочной железы.
    • Муковисцидоз — препятствует оттоку поджелудочной железы из-за закупорки слизистой оболочки и обычно сопровождается в анамнезе рецидивирующими инфекциями дыхательных путей.
    • Рак поджелудочной железы — обструкция и потеря функциональной ткани поджелудочной железы
    • Синдром Швахмана
    • Синдром Золлингера-Эллисона
    • Целиакия
    • Желудочная хирургия
  • Нарушение секреции хиломикронов / липопротеинов:
    • Абеталипопротеинемия — дефектные апопротеины нарушают упаковку хиломикронов и секрецию в лимфатические сосуды.Его вызывают мутации в гене MTP. [4]
  • Нарушения лимфатической системы:
    • Кишечная лимфангиэктазия — нарушение лимфатического потока, влияющее на переработку жира; это одна из наиболее распространенных, но часто игнорируемых причин хронической неинфекционной детской диареи. Более частые причины детской диареи включают аллергию на белок коровьего молока и муковисцидоз. [10]
    • Болезнь Уиппла — системное заболевание, вызываемое Tropheryma whipplei , которое обычно проявляется диареей и потерей веса, что может указывать на мальабсорбцию.Сопутствующие симптомы — лихорадка, артралгии и боли в животе. Дополнительными симптомами могут быть лимфаденопатия, эндокардит, заболевание легких и инфекция ЦНС. При биопсии болезнь Уиппла в некоторых случаях может быть неотличима от воздействия Mycobacterium avium. Кислотостойкие красители позволяют различить эти два вещества. [2]

Нарушение всасывания углеводов

Переваривание и всасывание углеводов часто относится к крахмалу, лактозе и сахарозе из рациона человека.Целлюлоза не переваривается в тонком кишечнике человека. Для адекватного всасывания необходимо соответствующее переваривание в моносахариды. Переваривание углеводов начинается с амилазы слюны и поджелудочной железы. Полученные продукты подвергаются дальнейшей обработке на мембране микроворсинок. Почистите пограничные ферменты, затем гидролизуйте эту углеводную смесь до моносахаридов. Моносахариды могут всасываться пассивно или активно. Любые оставшиеся не всасываемые углеводы (включая неабсорбируемую целлюлозу) ферментируются в толстой кишке (т.е., разлагается бактериями). Когда жирные кислоты высвобождаются в результате бактериальной ферментации, эпителиальные клетки толстой кишки могут поглощать их для получения энергии. Симптомы чрезмерного бактериального брожения при мальабсорбции углеводов включают кислый стул, метеоризм и вздутие живота. [4]

Причины

  • Дефицит амилазы поджелудочной железы
  • Недостаточная активность дисахаридазы:
    • Дефицит лактазы (также известный как гиполактазия) — наиболее частая недостаточность дисахаридазы.Дефицит лактазы у взрослых присутствует у большинства населения мира. Лактаза расположена на поверхности микроворсинок тонкого кишечника и служит для расщепления лактозы на глюкозу и галактозу. В раннем детстве активность лактазы снижается, в результате чего у некоторых людей полностью отсутствуют ферменты лактазы. Таким образом, дефицит лактазы на самом деле является результатом снижения синтеза ферментов, а не дефекта лактазы. Дефицит лактазы также может быть врожденным, как и дефицит других дисахаридаз.[11]
    • Дефицит сахаразы
    • Дефицит треалазы
  • Потерянная абсорбционная площадь поверхности кишечника:
    • Диффузное поражение слизистой оболочки:
      • Целиакия (чувствительная к глютену энтеропатия, энтеропатия, вызванная глютеном, чревный спру, нетропический спру) — несоответствующая реакция проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и тощей кишки на проглатывание глютена. Анемия — частая находка, даже при отсутствии симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта [12].
      • Тропический спру (постинфекционная тропическая мальабсорбция) — несоответствующая реакция на проглатывание глютена через все три сегмента тонкой кишки.Тропический литниковый канал чаще ассоциируется с мегалобластной анемией из-за дефицита фолиевой кислоты и витамина B12, чем глютеновый литниковый канал. Он примечателен тем, что затрагивает жителей или гостей Пуэрто-Рико, Карибского бассейна, северной части Южной Америки, Западной Африки, Юго-Восточной Азии и Индии. Часто наблюдается чрезмерный рост аэробных бактерий.
      • Аутоиммунная энтеропатия — вероятное семейство заболеваний, которые возникают в основном у детей и гистологически обнаруживают притупление ворсинок и гиперплазию крипт, такую ​​как глютеновая болезнь
      • Кишечная лимфангиэктазия — аномальные кишечные лимфатические / млечные сосуды приводят к потере белка, мальабсорбции жира, периферическим отекам и лимфоцитопении.Часто возникает вторично по отношению к другим состояниям.
      • Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) — может образовывать слепые петли или вызывать обструкцию лимфатического оттока.
        • Болезнь Крона — системное заболевание, которое может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта и значительно поражать тонкий кишечник
        • Язвенный колит — заболевание, которое обычно поражает толстую кишку и атипично может также включать терминальный отдел подвздошной кишки.
      • Функциональная потеря слизистой оболочки тонкой кишки:
        • Слепые петли — могут быть вызваны ВЗК и могут вызывать избыточный бактериальный рост.
          • Кишечно-кишечный свищ
          • Кишечно-колический свищ
        • Муральная болезнь — нарушение перистальтики и, в конечном итоге, кишечного застоя.
          • Системный склероз — гладкомышечные клетки собственной мышечной ткани заменяются коллагеном (фиброз). Фиброзная ткань вызывает расширение восходящего потока и образование дивертикулов.
        • Абсолютная потеря слизистой оболочки тонкого кишечника:
        • Проглатывание невсасывающихся углеводов:

Нарушение всасывания белка

Переваривание и всасывание белка начинается с протеолиза в желудке проферментов, которые автоматически активируются при низких уровнях pH (т.е.е., кислая среда). Степень протеолиза зависит от уровней pH, моторики желудка для перемешивания и других пищевых компонентов, присутствующих во время процесса. Например, высвобождение холецистокинина (ХЦК) двенадцатиперстной кишкой и тощей кишкой зависит от высвобождения аминокислот в желудке. Аминокислоты стимулируют высвобождение CCK, а CCK стимулируют высвобождение ферментов поджелудочной железы. Дополнительное высвобождение аминокислот происходит в двенадцатиперстной кишке за счет действия других протеаз. После различных уровней переваривания белка ферментами поджелудочной железы аминокислоты, дипептиды и трипептиды готовы к абсорбции через натрийзависимые переносчики аминокислот с щеточной каймой.Эти натрийзависимые ко-переносчики аминокислот переносят продукты протеолиза как пассивно, так и вторично за счет косвенного использования энергии натрий-калиевого насоса АТФазы. Существуют различные классы переносчиков аминокислот, которые выбирают аминокислоты в зависимости от того, являются ли они нейтральными, основными или кислыми. Дополнительная селективность существует для специфического транспорта дипептидов и трипептидов. [4]

Причины

  • Нарушение секреции и / или активности бикарбоната и протеазы поджелудочной железы:
    • Хронический панкреатит
    • Муковисцидоз
  • Потерянная абсорбционная площадь поверхности кишечника:
    • Диффузное поражение слизистой оболочки:
      • Воспалительное заболевание кишечника (СРК)
      • Лимфангиоэктазия кишечника
    • Резекция кишечника

Нарушение всасывания витаминов, минералов и микроэлементов

Различные механизмы кишечного транспорта обеспечивают всасывание витаминов, минералов и микроэлементов.Дисфункция на любом из этих уровней приводит к нарушению всасывания этого конкретного витамина, минерала, микроэлемента или любого питательного вещества, зависящего от их успешного усвоения. Недостатки включают, помимо прочего, дефицит витамина B12, кальция, железа, фолиевой кислоты, витамина D, магния, каротиноидов, тиамина, меди, селена и др. Последствия нарушения всасывания этих витаминов, минералов или микроэлементов зависят от того, какие из них недостаточны, и от степени их недостатка. Изучение различных механизмов и охват многочисленных этиологий выходят за рамки этого обсуждения.

Причины

  • Патология желудка или проксимального отдела тонкой кишки (например, дефицит витамина B12)
  • Мальабсорбция жира: возникает, когда жирные кислоты связывают кальций, магний и другие двухвалентные катионы. [5]
  • Потерянная абсорбционная площадь поверхности кишечника:
    • Бариатрическая хирургия
    • Резекция кишечника
    • Заболевания кишечника, такие как упомянутые выше и следующие
      • Энтеропатический акродерматит — аутосомно-рецессивная мальабсорбция цинка.Связанные с этим аномалии включают кожные и слизистые оболочки, притупление ворсинок и гиперплазию крипт, увеличение воспалительных клеток собственной пластинки и потерю ферментов щеточной каймы. Прогрессирование болезни приводит к нарушению других компонентов мальабсорбции.

Иммунодефицит и энтеропатия, связанная с ВИЧ / СПИДом

В некоторых случаях мальабсорбцию нельзя легко разделить на мальабсорбцию жиров, углеводов или микронутриентов, когда мальабсорбция носит более глобальный характер.Проявлением может быть диарея, потеря веса и общее недоедание. Эта ситуация может проявляться при иммунодефиците. Состояния с ослабленным иммунитетом, сопровождающиеся диареей, часто возникают из-за вторичных или оппортунистических инфекций. Эти инфекции нарушают правильное пищеварение и процессы всасывания. Инфекционные организмы включают лямблии и криптоспоридиумы. Более подробное обсуждение взаимосвязи между ВИЧ / СПИДом и другими иммунодефицитными состояниями выходит за рамки данной статьи, но упоминается для полноты картины.[2]

Врожденные причины хронической диареи (ранее не обсуждались) [10]

  • Врожденная мальабсорбция глюкозы-галактозы (ВГГ) — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое обычно проявляется в возрасте до 6 месяцев и вызывается из-за дефектного транспорта глюкозы и галактозы щеточной каймы. Улучшено за счет формул на основе фруктозы и избегания глюкозы и галактозы.
  • Врожденная хлоридная диарея (CCD) — это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое обычно проявляется в возрасте до 6 месяцев с выраженной водянистой диареей и сопровождается гипокалиемическим, гипохлоремическим метаболическим алкалозом.Он хорошо реагирует на замену электролита, и ожидается, что высокий уровень хлорида в фекалиях.
  • Аллергия на белок коровьего молока (CMPA) — иммунологический ответ по крайней мере на один из тридцати типов белков, содержащихся в коровьем молоке. Симптомы неспецифичны и могут варьироваться от легких до опасных для жизни. Диагноз зависит от анамнеза и опыта выведения белка из коровьего молока. [13]

Бактериальная мальабсорбция

Будь то преходящие, излечимые или постоянные последствия, бактериальная мальабсорбция чаще всего вызывается Giardia lamblia (лямблиоз), Tropheryma whipplei , Cryptosporis (микроспоридиоз).[2]

Эпидемиология

От мальабсорбции страдают миллионы людей во всем мире. Тот факт, что синдромы мальабсорбции имеют несколько этиологий, скрывает распространенность и заболеваемость. Однако некоторые синдромы мальабсорбции можно оценить, обсуждая эпидемиологию подгрупп.

Чувствительная к глютену энтеропатия (GSE) наиболее распространена среди европейцев и североамериканцев. GSE можно встретить в некоторых частях Индии и реже всего в странах азиатского, карибского и африканского происхождения.Тропический литник известен тем, что поражает жителей и гостей Пуэрто-Рико, Карибского бассейна, Западной Африки, северной части Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Индии. [2]

Точная распространенность экзокринной недостаточности поджелудочной железы среди населения в целом неизвестна, но ее можно оценить по ее распространенности в определенных подгруппах с предрасполагающими условиями. У пациентов с хроническим панкреатитом заболеваемость составляет 85% у пациентов с тяжелым заболеванием, 30% — с легким заболеванием и, опять же, 85% у новорожденных с муковисцидозом.Распространенность диабета варьируется с более высокой распространенностью при диабете типа 1 (от 26% до 44%), при ВИЧ / СПИДе от 26% до 45%, при неоперабельном раке поджелудочной железы от 50% до 100% и с различной высокой частотой (от 19% до 98%) для операций (дистальная резекция поджелудочной железы, Уиппла). Между тем, другие группы населения демонстрируют более низкую распространенность (СРК, диабет 2 типа). [9]

История и физика

Анамнез и физические данные неоценимы при начале оценки синдромов мальабсорбции.Синдром мальабсорбции следует подозревать, если в анамнезе пациента есть, помимо прочего, продолжающаяся или хроническая диарея, непреднамеренная потеря веса, несмотря на нормальное потребление питательных веществ, жирный, объемный стул с неприятным запахом, который, как сообщается, плавает. Дополнительные компоненты анамнеза могут включать метеоризм, вздутие живота, урчание в животе. Могут быть сообщения о боли в животе, но при большинстве синдромов мальабсорбции она встречается реже.

Ключевые вопросы в анамнезе и целенаправленный физический осмотр помогают создать более целенаправленный подход к диагностике состояния пациента.Тщательная история повышает рентабельность и экономит время. Для тех пациентов, на синдром мальабсорбции которых влияют эмоции, раннее лечение можно начать только с собеседований. Терапевтическая польза исходит от развития отношений между пациентом и врачом, расширяя возможности пациента и положительно влияя на его самооценку перед лицом синдрома мальабсорбции [14].

Опрос должен включать анализ систем, продолжительности симптомов, времени появления симптомов, наличия или отсутствия боли / болевого излучения, локализации / изменения местоположения, изменений интенсивности / интенсивности, известных провоцирующих факторов, связанных симптомов (например,g., изменение привычек / частоты кишечника), появление стула, независимо от того, наблюдались ли ранее симптомы или нет. Стул может описываться как плавающий, бледный, жирный стул, и пациент может сообщать о том, что видит капли масла в туалете, цвет стула, его объем, консистенцию стула, запах стула. Важные дополнительные вопросы включают прошлый медицинский анамнез (например, язвенную болезнь), семейный анамнез (особенно при системных и желудочно-кишечных заболеваниях), лекарства, операции, радиационное облучение / лечение, прием едких веществ, аллергии и социальный анамнез (например,g., курение, алкоголь, употребление рекреационных наркотиков в прошлом или настоящем) [15].

Физический осмотр должен включать полное обследование брюшной полости и осмотр соседних систем для рассмотрения дифференциальных диагнозов, которые также могут учитывать клинические проявления пациента. Физический осмотр может выявить гипер / гипоактивные звуки кишечника, вздутие живота, болезненность живота (реже), бледность (предполагает анемию), мышечное истощение, аномальные глубокие сухожильные рефлексы, деформации скелета, сыпь, сердечную аритмию, задержку роста (у младенцев и дети), плохое заживление ран, экхимоз, снижение остроты зрения, периферическая невропатия, слуховые нарушения или когнитивные нарушения.

Результаты анамнеза и физического осмотра определяют следующие шаги оценки.

Оценка

Оценка начинается с тщательного сбора анамнеза и медосмотра, как обсуждалось ранее. Эти результаты послужат ориентиром для следующих шагов оценки, которые рассматривают варианты использования лабораторных исследований, визуализации, визуализации и биопсии. Иногда причина мальабсорбции ясна, и дополнительное обследование может быть ненужным или быстрее адаптироваться к конкретному диагнозу, наиболее высокому по дифференциалу.

Общая оценка синдромов мальабсорбции

Когда анамнез и физическое состояние вызывают подозрение на синдром мальабсорбции, но не подтверждают диагноз, требующий более специфического тестирования, можно начать общее тестирование. Примером могут служить неспецифические симптомы непреднамеренной потери веса, продолжающейся диареи или плохого заживления ран.

Лабораторные исследования используются для подтверждения диагноза, но не являются диагностическими.

Анализы крови

  • Комплексная метаболическая панель — электролитные нарушения, функция печени, функция почек
  • Полный анализ клеток крови — помогает оценить анемию.
  • Альбумин
  • Магний
  • Цинк
  • фосфор
  • Витамины (например, витамин B12, фолиевая кислота, витамин D)
  • Панель железа (включая сывороточное железо, общую железосвязывающую способность, ферритин)

Фекальные тесты : наиболее чувствительны к синдромам мальабсорбции жира

  • Фекальный жир — фекальный жир измеряется на одном образце; если тест положительный или остается высокое клиническое подозрение на синдром мальабсорбции жира, то тестирование переходит к 72-часовой оценке экскреции жира с калом
  • 72-часовое выделение фекального жира — золотой стандарт диагностики стеатореи; выполняется после 72-часового сбора стула, точная интерпретация фекального жира зависит от успешного соблюдения пациентом инструкций по тестированию
  • Окрашивание Суданом III — выполняется на образце точечного кала, чувствительный
  • Стеатокрит кислоты
  • Анализ отражения в ближней инфракрасной области (NIRA) — точность сопоставима с 72-часовым анализом экскреции фекального жира, но быстрее; он также измеряет азот и углеводы при измерении фекального жира.

Более конкретная оценка синдромов мальабсорбции

Когда анамнез и физикальное обследование делают диагноз достаточно ясным, общая оценка не требуется. Клиницисты могут выбрать другие методы оценки на основании предполагаемого / наиболее вероятного диагноза мальабсорбции. Такие примеры включают в себя рецидивирующий панкреатит в анамнезе пациента и употребление алкоголя или дискомфорт в животе, разрешенный отказом от глютена.

Дыхательные пробы:

  • Синдромы углеводной мальабсорбции
  • Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO) — положительный дыхательный тест на глюкозу или лактулозу, но дыхательные тесты не считаются надежными для диагностики.

Аспиратная культура из тощей кишки:

  • Золотой стандарт избыточного бактериального роста в тонком кишечнике

Компьютерная томография (КТ):

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP):

  • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Магнитно-резонансная (МРТ) эластография [16]:

  • Неинвазивный метод определения жесткости объекта. В случае жесткости печени МРТ-эластография полезна для диагностики фиброза печени, амилоидоза печени и других состояний, которые увеличивают жесткость печени.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):

  • Панкреатическая недостаточность (т.е. анамнез был положительным на панкреатит и употребление алкоголя или высокий фекальный эластаз) — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) с последующей эндоскопией при отрицательном результате MRCP

Эндоскопия с биопсией (показана при диагнозе, требующем как визуализации, так и биопсии):

  • Болезнь Крона — визуализация брусчатки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
  • Целиакия — визуализируется уменьшение складок двенадцатиперстной кишки или зубчатость слизистой оболочки.
  • Еюноилеитис

Колоноскопия и биопсия:

Кислотостойкие красители:

  • Кислотостойкие красители служат для дифференциации Tropheryma whipplei и Mycobacterium avium , потому что они практически неразличимы на биопсии.

Пример оценки для конкретных условий:

  • Целиакия: у ребенка наблюдается диарея, задержка роста и дискомфорт в животе в течение первых 24 часов жизни.Симптомы ухудшаются, когда в рацион добавляют злаки. Дополнительные симптомы могут включать бледность. При отсутствии лечения симптомы переходят в низкий рост, задержку полового созревания и дефицит питательных веществ (например, железа, витамина D). У этих пациентов наблюдаются железодефицитная анемия и рахит. У некоторых пациентов симптомы развиваются во взрослом возрасте, но симптомы могут быть легкими. Глютеновая болезнь должна быть рассмотрена, если в анамнезе есть необъяснимая железодефицитная анемия (наиболее частый симптом). Дефицит фолиевой кислоты также может вызвать мегалобластную анемию, дефицит витамина D может вызвать гипокальциемию, а дефицит витамина K может привести к коагулопатии.Диагноз зависит от комбинации тестов. Последующими шагами являются биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки (лучший диагностический тест), серологические исследования и безглютеновая диета. Гистология покажет притупленные ворсинки или увеличение интраэпителиальных лимфоцитов (IELs). Притупление ворсинок настолько сильное, что приводит к полностью сплющенной слизистой оболочке. IELs могут выходить за пределы кишечника и влиять на желудок, вызывая лимфоцитарный гастрит. Наличие IEL не является специфическим для целиакии. Серологические исследования часто включают антитела к глиадину и антитела к тканевой трансглутаминазе (TTG).Анти-ТТГ исторически считался наиболее чувствительным тестом на целиакию. Улучшение симптомов за счет диетического удаления глютена (содержащего глиадин) также подтверждает диагноз целиакии. В некоторых случаях удаление глютена может устранить гистологические аномалии целиакии. [2]

Испытания по исключению определенных типов продуктов питания или ингредиентов могут быть как диагностическими, так и терапевтическими. Это элиминационное тестирование часто полезно при синдромах мальабсорбции углеводов, таких как непереносимость лактозы или непереносимость фруктозы.

Лечение / ведение

Лечение синдромов мальабсорбции направлено на устранение недостатков, лечение первопричины, предотвращение триггеров (обычно диетических) и лечение симптомов (например, часто диареи).

Неправильный или пропущенный диагноз синдрома мальабсорбции может причинить вред или не иметь никакого эффекта. Следовательно, лечение должно быть направлено на устранение первопричины, которая зависит от диагноза, поскольку синдромы мальабсорбции возникают из-за их дефектов.

Лечение может быть таким же консервативным, как изменения в диете, например отказ от пищи или добавок, но может быть столь же инвазивным, как хирургическое вмешательство (например, трансплантация, резекция).

  • Лечение непереносимости лактозы, независимо от причины, включает отказ от ограничения употребления молочных продуктов, добавок лактазы, а также план приема добавок кальция в случае развития дефицита кальция.
  • Лечение ревматизма противоревматическими препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD), анти-некрозным фактором альфа или глюкокортикоидами, может распространить инфекцию Tropheryma Whipple при болезни Уиппла, которая может оказаться фатальной.[17]
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может оказаться лечебным средством при удалении закупоривающего камня при панкреатите, а заместительная терапия панкреатическими ферментами показана при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
  • Оценка и улучшение состояния питания должны быть включены в любой план лечения независимо от диагноза. [9] [17]

Управление на основе диагноза также необходимо для облегчения симптомов пациента. Например, важно определить причину диареи пациента, поскольку неправильное лечение может усугубить симптомы.

Как видно из результатов резекции и избытка желчных кислот в толстой кишке, секреторная диарея лечится иначе, чем диарея, связанная с мальабсорбцией. Связующие желчные соли показаны при секреторной диарее для снижения осмотической нагрузки, но могут усугубить диарею, если причиной является нарушение всасывания из-за недостаточного количества желчных солей или дисфункция желчных солей. При более преходящих синдромах мальабсорбции антибиотики могут вызвать у пациента диарею или излечение, если это связано с бактериальным инфекционным процессом.

Следовательно, синдромы мальабсорбции должны быть оценены и диагностированы для успешного лечения состояния пациента и симптомов, указанных для этиологии.

Дифференциальная диагностика

Из-за наложения симптомов других синдромов мальабсорбции они являются дифференциальными диагнозами друг для друга. Дифференциальный диагноз также включает состояния, маскирующиеся под боль в животе, такие как перикардит, инфаркт миокарда, инфаркт легких.Эти воспалительные явления в грудной клетке вызывают боль в животе через париетальную диафрагмальную плевру или грудную плевру. [9] [14] [18]

Некоторые различия специфичны для синдрома мальабсорбции или его симптомов [18]:

  • Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана) дифференциально диагностирует констриктивный перикардит, болезнь Крона. Болезнь Уиппла, системный склероз, туберкулез кишечника, саркоидоз
  • ,00
  • Продолжающаяся диарея в раннем возрасте: муковисцидоз, врожденная мальабсорбция хлоридов, врожденная мальабсорбция глюкозы-галактозы, недостаточность поджелудочной железы, аллергия на белок коровьего молока

Прогноз

Синдромы мальабсорбции обычно не опасны для жизни.Однако тяжесть и продолжительность некоторых синдромов мальабсорбции могут быть опасными для жизни или даже смертельными. Примеры включают тяжелое недоедание из-за длительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, опасные для жизни электролитные нарушения из-за длительной трудноизлечимой диареи и перфорации кишечника. [9]

Между тем, другие синдромы мальабсорбции, такие как непереносимость лактозы, вряд ли могут значительно ухудшить здоровье пациента. Частично это связано с прогрессированием заболевания, а частично — с эффективностью лечения (например,g., избегание, добавки, поддерживающая терапия).

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть в результате мальабсорбции и мальдигестии, столь же многочисленны, как и количество точек, в которых эти процессы могут быть прерваны, задержаны или отсутствовать. Когда синдром мальабсорбции достаточно серьезен, плохо контролируется или длится достаточно долго, осложнения могут включать (не полный список):

  • Желудочно-кишечные симптомы (напр.г., хроническая диарея, вздутие живота, метеоризм)
  • Недоедание
  • Похудание / плохой набор веса
  • Дефицит витаминов, минералов, микроэлементов (например, витамина D, B12, железа, фолиевой кислоты)
    • Остеомаляция / рахит, коагулопатия, нарушение зрения, кожные изменения
  • Гематологические нарушения
  • Нарушение зрения
  • Дерматологические проявления
  • Дисфункция опорно-двигательного аппарата:
    • Задержка роста (у детей)
    • Деформации скелета (e.г., рахит)
    • Нарушения минеральной плотности костей (например, остеопороз)
    • Кахексия
  • Электролитные нарушения
  • Сердечно-сосудистые заболевания:
  • Неврологическая дисфункция:
    • Периферическая невропатия
    • Атаксия [9]
  • Эндокринная дисфункция:
    • Дисфункция паращитовидных желез
    • Хроническая усталость

Сдерживание и обучение пациентов

Информирование пациентов об их медицинском состоянии улучшает соблюдение пациентом планов лечения.Поэтому медицинские работники должны обсудить признаки, симптомы, варианты лечения и цели в области качества жизни пациента. Такой подход увеличивает вложения пациентов и способствует расширению возможностей пациентов, поскольку это относится к их роли в их здоровье, даже когда они сталкиваются с неизбежными препятствиями, такими как стоимость или домашняя среда. Как правило, качество жизни пациента, особенно перед лицом медицинского диагноза, можно улучшить, обсудив вопросы управления стрессом. Независимо от того, есть ли у пациента возможность обсудить стресс с такими людьми, как их основной лечащий врач, диетолог или терапевт, снижение стресса продемонстрировало улучшение результатов и удовлетворенности пациентов.[1]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Такие состояния, как мальабсорбция и непереносимость лактозы, могут стать жертвой безрассудного подхода из-за его практически невозможности летального исхода. Однако пищевая непереносимость имеет серьезные последствия для качества жизни пациента и, в зависимости от этиологии, для медицинского статуса пациента. Как медицинские работники, огромное внимание следует уделять качеству жизни и не недооценивать негативное влияние на пациента, когда нет непосредственной угрозы его медицинскому статусу.Кроме того, важна пищевая непереносимость, поскольку она может легко вызвать СРК и другие функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, изучение пищевой непереносимости и синдромов мальабсорбции может повысить рентабельность за счет таких консервативных вмешательств, как диетическая терапия. В более сложных и сложных случаях, таких как синдром ультракороткой кишки в младенчестве, лица, осуществляющие уход, терпят несколько перерывов во сне ночью из-за срабатываний помпы, пользуются туалетом, проводят уход за стомой / гастростомическим мешком и обеспечивают энтеральное зондовое питание в течение дня, что улучшает результаты медицинской бригады. более очевидна для любого наблюдателя.Таким образом, образцовая оценка и лечение синдромов мальабсорбции, как и любого другого заболевания, могут снизить нагрузку даже на лиц, осуществляющих уход, что является критическим компонентом, влияющим на исход болезни [19] [20] [19].

Вообще говоря, улучшение результатов работы межпрофессиональной бригады здравоохранения во многом зависит от цикла, который начинается и заканчивается пациентом. Такой подход означает, что пациент является частью команды, и управление начинается с достаточного участия пациента для его посещения врача.Сопровождается соответствующими клиническими знаниями и навыками врача, медсестры или фельдшера. Анамнез и физическое состояние затем направляют соответствующую оценку. В любой момент во время ведения пациента каждая точка контакта с пациентом играет роль в его исходе. К лицам относятся, помимо прочего, специалисты (например, консультанты, направления, радиологи, хирурги, терапевты), лаборанты, флеботомисты, фельдшеры и службы транспортировки пациентов. Ключевым моментом является понимание того, какое влияние динамика команды может оказать на результаты лечения пациентов, независимо от того, насколько они кратковременны.Сострадание остается необходимым для позитивных, мотивирующих, продуктивных отношений при взаимодействии с пациентом, особенно когда возникают реальные препятствия пациента, такие как проблемы с транспортом, проницательностью, умственными или физическими возможностями, бременем симптомов, психологическим состоянием, приверженностью лечению или финансовыми проблемами. / экономический статус. [21]

Встречи с пациентами должны включать постановку реалистичных целей, обсуждение реалистичных вариантов лечения и совместное принятие решений. Медперсонал при каждом посещении должен спрашивать о прогрессировании симптомов пациента, соблюдении планов лечения и запрашивать у пациента вопросы.Такое поведение при сохранении профессионального поведения увеличивает вероятность того, что пациент по-прежнему будет заниматься своим состоянием здоровья, что отражается в его проактивности, последующем наблюдении, соблюдении плана лечения, когда он дома, и постоянном информировании. Фармацевты могут согласовать лекарства и убедиться, что лекарства не являются источником симптомов или состояния пациента. Диетологи и диетологи также необходимы для обеспечения правильного приема питательных веществ и помощи врачу в исключении диетических причин или обострений.Когда это происходит в меру возможностей пациента, межпрофессиональная команда максимизирует результаты для пациента. [Уровень 5]


.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *