Реджио методика: что это такое и почему она столь популярна

Педагогика Реджио Эмилии

Основная идея состоит в том, что ребенок самовыражается множеством способов, которые остаются не замеченными взрослыми. Способности детей останутся нераскрытыми, если не поощрять восприятие и не давать времени и возможности вдуматься в окружающее. Глаз дремлет, пока разум не разбудит его вопросом. Восприятие ребенка своеобычно, его интерпретации и трактовки самоценны, он учится у самого себя, у других детей и взрослых, но не прямо, а косвенно, включая свои впечатления в контекст деятельности и перерабатывая их.

Философия среды и отношений

«Reggio Emilia» – это не теория воспитания, не методика и не модель, которую можно легко перенести в любой садик. Это скорее опыт другого отношения к детству и воспитанию детей, которым сегодня итальянцы делятся с воспитателями и учителями из других стран.

Среди психологов, наиболее сильно повлиявших на формирование метода, кроме Пиаже и Выготского перечисляются также Ферриере, Дьюи, Брунер, Бронфенбреннер и др.

Инновационный подход к образованию Reggio Emilia базируется на следующих принципах:
• Ребенок – это человек, а любой человек заслуживает уважения.
• Дети могут контролировать свое обучение и развитие.
• Дети учатся, трогая, двигая, двигаясь, слушая, видя и слушая. Во всем этом их нельзя ограничивать.
• Дети строят отношения с другими детьми в пространстве, где им можно исследовать мир.
• У детей должно быть много путей и способов выразить себя (драма, музыка, рисунок, пение, танцы, конструирование, беседа)

Говоря о детской креативности, Малагуцци не считал ее «священной»: возникая из повседневного опыта, она является неотъемлемой характеристикой человеческого способа мышления, знания и выбора. В нее входит свобода исследования за пределами известного, умение предсказывать и принимать неожиданные решения. Творчество можно стимулировать, поддерживая когнитивные, аффективные, имагинативные (связанные с воображением) процессы и интерперсональную (межличностную) коммуникацию.

Такие природные явления, как вода и ветер, свет и тень, преломление луча в призме, рост и развитие растений, жизнь и способы передвижения животных (улитки, например) изучаются так же подробно, как произведения человеческих рук (стол, обувь, колодец, статуя льва), сказки, общественные отношения (работа почты, транспорта, типографии, супермаркета). Детям предоставляют возможность несколько раз взглянуть в разное время (дня, недели, года, при разном освещении и погоде) на одно и то же явление, сфотографировать происходящее.

Тема работы определяется спонтанно, из вопросов и интересов детей, из догадок, случайно возникших в ходе детских разговоров. Обсуждение происходит каждое утро во время сбора всей группы и на протяжении работы. Оречевление происходящего — важнейший принцип Реджио Эмилия. Дети учатся друг у друга задавать вопросы, ставить и обсуждать проблемы, выдвигать объяснительные гипотезы. В области обучения важнейшим принципом является следующее положение: то, что дети выучивают, не следует автоматически из того, что им преподают; это, скорее, в значительной степени вытекает из их собственной деятельности как следствие их активности и ресурсов взрослых.

Пространство детского сада сверхнасыщено полезной для ребенка зрительной и тактильной информацией, предметами, которые интересно взять в руки, разобраться в их устройстве, применить в игре: это
    огромное количество природных материалов (листья, семена, ветки и т. п.)
    предметов для их изучения (лупы, микроскопы, просветные столы, столярно-слесарные инструменты),
    разные конструкторы и игрушки, бусины и краски, бросовые материалы. Дети очень много рисуют и изображают, используя разные материалы. Вначале обычно передают первые впечатления фломастером, затем техника усложняется, а под конец может быть создано большое общее панно.

    Дети очень много рисуют и изображают, используя разные материалы. Вначале обычно передают первые впечатления фломастером, затем техника усложняется, а под конец может быть создано большое общее панно.

    Ребенок не развивается непрерывно по прямой, автоматически повторяя все вслед за другими. На направление развития влияют не только ближайшее окружение, но и весь мир. Меняться никогда не поздно. Каждый ребенок должен сам быть творцом своей жизни. Общение ребенка с окружающим начинается с его рождением. Любопытство ребенка ненасытно, он никогда не задает глупых или напрасных вопросов, и взрослому следует относиться к ним серьезно и уважительно. Надо всячески способствовать созданию благоприятных условий для роста и развития ребенка, активно слушать и наблюдать то, что происходит в жизни детей, стараться извлекать из этого мысли и вопросы, служащие дальнейшему развитию. Ребенок — не ящик, который нужно как можно плотнее заполнить, а ящик, из которого нужно как можно больше извлечь.

    В Реджио Эмилия верят в способности каждого ребенка и доверяют ему.

    Задача взрослого — помочь ребенку выразить свои, безусловно ценные, представления о мире и запомнить, что он испытал. Поэтому нужно уметь так разговаривать с детьми, чтобы заинтересовать их содержанием деятельности, вызвать вопросы. Детям дают столько времени заниматься одной и той же темой, пока не угаснет их интерес.

    Взрослый для ребенка — не сторож и не фокусник, а надежный друг, умеющий вовремя появляться и вовремя самоустраняться. Он не дает прямых ответов на вопросы, но открывает путь к ответам. Он создает условия для работы, но не влияет на качество результата непосредственно. Чтобы понимать развивающегося ребенка, воспитателям и другому персоналу приходится постоянно развиваться самим.

Коллективная творческая деятельность
Ключевым компонентом нового подхода стали исследования или проекты. Но Reggio Emilia – больше чем просто проектно-ориентированный подход. Эта педагогика неотделима от места, в котором возникла (Италия, город Редджио Эмилиа), поэтому не так-то просто перенести дизайн и уникальную среду, в которой растут итальянские детишки на нашу почву. Зато можно попытаться оценить подобное отношение к детям как к творцам,

Дети в Reggio Emilia не сидят за партами, на ковре, в кругу. А если и сидят, то не для того, чтобы повторять за учительницей. Дети здесь – соавторы, и, более того, инициаторы большинства проектов. От их предложений отталкиваются при создании программы обучения. Все проекты, которые получаются в результате деятельности детей и взрослых записываются на видео, аудио, фотографируются и описываются в дневниках, чтобы посмотреть на эти работы могли родители и все заинтересованные лица. О детях здесь думают, как об  уникальных существах, способных обучаться невероятными темпами и творить. Важна и ценна, прежде всего, интеллектуальная и творческая деятельность детей. А документация и отчеты о проектах позволяют как детям, так и взрослым поразмышлять впоследствии над тем, что они сделали. Reggio Emilia  – это место для совместных опытов и открытый. Детей не пичкают готовыми знаниями и это ключевой принцип подхода.

Идеологи Реджио Эмилия считают, что наблюдение, слушание и творческий акт — существенные источники познания. Получение знания — постоянный процесс обогащения личности ощущениями и информацией. Взгляд, собственный угол зрения всегда субъективны, неполны. Накопление разных взглядов и обмен взглядами позволяет объективировать знание. Взрослый, заново глядящий на мир вместе с детьми, занимается и самообучением, и самопознанием, и самообразованием. Если то, что прожито, оставляет «следы», то к этому можно вернуться, по-новому осмыслить прошедшее, а если обсуждать это с другими, то и еще большему научиться.

Чтению, письму и счету специально не обучают, но использование букв и цифр, компьютера, иконографии, различных способов измерения всячески поощряется, и детей не поправляют.

Еще одна черта садов Reggio Emilia – «ателье». Это пространства, которые снабжены разнообразными материалами для поделок, которые находятся в свободном доступе. Это могут быть кисточки, краски, пластилин, глина, ракушки, веточки, шерсть, бумага, камни. Ателье – место, где ребенок может выразить себя.

Воспитатели тоже необычные. Их роль отличается от традиционной. Они не источник знаний, не ролевая модель, а соавторы детей. В процессе они учатся, их подход также эволюционирует. Они постоянно развиваются, и это развитие включает посещение семинаров, лекций, курсов по керамике или искусству, музыке, драме. Их главная роль  — быть терпеливыми наблюдателями и соучастниками детских проектов. Учителя задают вопросы детям, которые стимулируют малышей искать свои ответы. В подобной деятельности всегда есть элемент спонтанности.

Родители  тоже активно участвуют в развитии детей, причем, не только своих, но и других тоже. Они тоже своего рода воспитатели в этом детском саду. Учителя, которых в Reggio называют pedadogista, рассматривают родителей как первых и главных воспитателей своих детей.  Родители осведомлены о любых изменениях в программе, более того, они участники, соавторы этой программы обучения.  Те родители, которые выбрали подход Reggio Emilia, применяют его принципы и дома. Это можете сделать и вы!

Что такое Реджио-подход? Педагогика, как образ жизни.

“Предоставьте ребенку возможности для развития, и вы удивитесь, сколько потенциала заложено в нем” – Лорис Малагуцци

Реджио методика родом из Италии и объединяет в себе самый прогрессивный опыт знаменитых педагогов и психологов Марии Монтессори, Г. Гарднера, Л. С. Выготского, Ж. Пиаже. В 1991 году Реджио подход признали лучшим и эффективным для детских дошкольных учреждений. Он основан на принципе «child-led education», постоянный диалог и взаимодействие ребенка и взрослого. Мысль Реджио-педагогов проста: природное любопытство ребенка выступает как потенциал и способность самостоятельно развиваться и обучаться. Дети учатся новому, следуя за своими интересами, а взрослый является лишь соучастником и партнером в процессе познания мира. Реджио-метод — это о сотрудничестве педагога и ребенка. Первый этап – наблюдение и выявление интереса ребенка, второй — создание события полного материалов и возможностей для удовлетворения и развития интереса к выбранной теме.

Принципы Реджио-подхода

1. Смотреть в глаза ребёнку и уважать его! Очень важно в Реджио-подходе быть наравне с ребенком. В системе разработанной Малагуцци, дети являются полноправными членами коллектива. У них есть свое мнение, право на выбор или отказ, право быть не таким, как хотят взрослые и делать то, что они хотят, отстаивать свое мнение. Ко всему этому нужно относиться с уважением.

2. Открытые вопросы и правила! Ребенок, определенно не знает всего, что знает взрослый. Объясняя правила поведения в различных ситуациях мы рассказываем, какие за ними причины и основания. При этом мы не забываем спросить самого ребенка о его собственном опыте. В Реджио-подходе властвуют открытые вопросы, на которые невозможно ответить только «да» или «нет». Это помогает развить фантазию и интеллект малышей.

3. Не “неправильно”, а “по-другому”! Любое предположение имеет право на существование. Если ребенок утверждает, что тигр летает, не спорьте, попробуйте вместе с ним разобраться. Причем, вы не подкидываете готовый ответ «у тигра нет крыльев», а исследуете вопрос вместе с ребенком. Возможно малыш найдет объяснение полетам тигра! Позвольте малышу мыслить шире)

4. Право выбора! Уже не секрет, что самостоятельный выбор формирует ребенка. Чем раньше вы начнете предлагать малышу выбрать зеленую шапку или красную, тем скорее она научится принимать решения, отстаивать свою позицию, а главное это залог будущей уверенности в себе. На Реджио-событиях дети выбирают тему самостоятельно, далее взрослый подготавливает весь необходимый материал для дальнейшего изучения. Дети выбирают работать ли в команде, в какой, а может создать проект самому. Задача взрослого подсказать, поддержать и направить.

5. Учиться всегда и везде! Для изучения мира вокруг рамки не нужны! Идем на обед, рассуждаем из чего состоит суп, как он был приготовлен. На прогулке встречаем жужжащую цветочную клумбу, говорим о том, кто жужжит и чем в цветах занимается:) Ответы на вопросы находим с помощью наблюдений и опытов.

6. Важно фантазировать! В Реджио-подходе ставка делается на проектную деятельность, внутри которой можно изучить виды насекомых, счет или письмо, все подается через творчество. Чем старше мы становимся, тем сложнее нам фантазировать. А развитие образного мышления, креативного подхода, поможет ребенку на протяжении всей жизни фонтанировать неординарными идеями и решениями.

Что такое реджио подход в педагогике

Реджио-педагогика — не просто программа для воспитания детей дошкольного возраста. Это глубокая философия. Ее принципам следуют в детских садах Европы, Азии и США. Результаты сильно отличаются от результатов воспитания по традиционным программам. Но обо всем по порядку.

Истоки методики

Все началось с истории итальянского педагога и психолога Лориса Малагуцци. Итальянец горячо любил свое дело, не переставая проводил педагогические исследования в родном городе Реджио Эмилия. Он оказался не просто школьным учителем, который не бросил учить детей в сложное военное время. Малагуцци защитил научный труд по теме педагогической работы с особенными детьми.

Труды Выготского и Монтессори вдохновили педагога на создание абсолютно новой для того времени сети детских учреждений для ребят возрастом от 3 до 6 лет. Это были первые малыши, которых воспитывали по методике Малагуцци.

Детские сады и ясли: формат и специфика

Детские сады по версии Малагуцци принципиально отличались от типичных католических и частных статусом и финансированием. Это были муниципальные учреждения на содержании государства и отчасти родителей. Интересно, что размер родительского взноса зависел от обеспеченности семьи.

Для Италии такой формат детского сада были совершенно новым. Родители с энтузиазмом встретили идею, поэтому мест постоянно не хватало. Чтобы как-то решить проблему детей принимали на конкурсной основе. Ребят из сложных семей или с инвалидностью брали в сады вне конкурса.

Для Малагуцци и его последователей крайне важно было подарить каждому ребенку возможность получить образование и адекватное воспитание. Вот почему финансовое положение семьи или физическое здоровье ребенка не имели значения, скорее наоборот, детей из бедных и неблагополучных семей принимали в первую очередь.

Ажиотаж вокруг детских садов Малагуцци вдохновил его на идею создания учреждений для самых маленьких. Так в 1970 году появились первые ясли.

Спустя 21 год методика воспитания итальянца и его сторонников по версии Newsweek официально была признана лучшей в мире. С этого момента интерес к ней не утихал. Америка, Европа, Азия углубились в изучение основ реджио-педагогики. Первые учреждения с воспитанием по методу Малагуцци появились и в России.

Сегодня в Италии работает фонд Reggio Children, создан Международный центр.

Ребенок — полный сосуд

Феномен педагогики Малагуцци — в отсутствии каких-то специальных программ и методик. Итальянец акцентирует внимание на природных возможностях и задатках каждого ребенка. Он убежден, что дети приходят в этот мир полиглотами, целостными личностями, наполненными сосудами. Задача взрослых — раскрыть потенциал, показать дорогу к самовыражению. У каждого ребенка свой путь, удобный и понятный только ему. Единой дороги нет.

Лорис Малагуцци считал, что традиционная педагогика работает в обратном направлении. Вместо того, чтобы подтолкнуть ребенка к саморазвитию, взрослые лишают его 99 из 100 языков, с которыми он появился на свет.

Педагогические программы работают по единому принципу. Детей учат соответствовать ожиданиям и действовать в определенным рамках, поощряют стереотипное мышление, но забывают о важности гармонии тела и головы.

Из детей делают удобных членов общества. Их поощряют за умение “любить” и “дарить радость” по графику, например, на день св. Валентина или Рождество, причем укрепляют стереотипное мышление с раннего детства.

Роль педагога в садах нового формата

Реджио-педагогика нацелена на развитие индивидуальной личности ребенка. Педагоги взаимодействуют с детьми, помогают им раскрыться, учат не сравнивать себя с другими и не пытаться соответствовать общим требованиям.

Педагог в детском саду, работающем по методике Малагуцци, ценит и уважает каждого ребенка. Он его наставник и друг.

От детских вопросов не пытаются отмахнуться, наоборот, детей стимулируют их задавать, а потом намеренно тянут с ответом, предлагая пофантазировать и придумать свои версии. Между детьми и педагогами нет иерархической пропасти, только ровные партнерские отношения.

Учебных планов и надзирательства руководства тоже нет. Реджио-педагогика исключает уравнивание детей и любое давление. Каждый ребенок индивидуален, соответственно и ключики к дверям его потенциала подбирают в индивидуальном порядке, и ни в коем случае не пытаются взломать замок силой.

Чему учат и как вовлекают детей в процесс

В основе совместного изучения явления: природные и социальные, все, над чем поработал человек. Любые ситуации, выходящие за рамки реджио-педагогики, не повод искать виноватых и обвинять. Это лишь возможность изучить и поразмышлять.

Интересный пример из Newsweek: «Луке 4 года и он занимался аппликацией на тему осени. К дереву мальчик решил наклеить настоящие листья (перед этим дети их сами собрали на прогулке). Учитель наблюдала за Лукой и как только он выбрал лист, спросила, видит ли он разницу между тем, как он выглядит с одной и с другой стороны? Лука заинтересованно изучил прожилки на одной стороне, перешел к осмотру фактуры на другой и только после этого принял решение, какая из них больше подходит для его истории осени.»

Чтобы работать с детьми в таком формате, педагогам нужно постоянно совершенствоваться. Воспитателям детских садов, практикующим реджио-педагогику, для этого выделяют специальное время. Специалисты объединяются, сотрудничают, делятся опытом и идеями.

Учат камни, проволока и даже мусор

Все, что окружает детей, помогает им познать мир и себя. Младшие школы и детские сады, где практикуют реджио-педагогику, это всегда особенные классы. Они оформлены как наглядные обучающие пособия в картинках для того, чтобы дети с детства интересовались природными явлениями, окружающим миром, искусством и техникой.

Чего только нет в классных комнатах! Кроме обычных красок и карандашей, можно увидеть:

• глину;
• разные виды бумаги и картона;
• дерево;
• сухие растения и семена;
• песок;
• частицы металла;
• пряжу;
• перья;
• гайки и пр.

Это даже может быть просто мусор. Последователи реджио-педагогики уверены, что дети большему научатся, обращая внимание на простые окружающие их вещи, чем на игрушки и игры. За порядком и «ассортиментом» дети и педагоги следят вместе.

Пространство и среда в детских учреждениях

Детские сады Реджио мало напоминают классические садики стран СНГ. Отличается все, начиная от площади и заканчивая меню. Сады Реджио просторные, в них большие окна и много зеркал. Окна — для перманентного наблюдения за окружающим миром, зеркала — для глубокого знакомства с собой.

Еще одно отличие — подход к воспитанию, доверие и интерес к любознательности детей. Малышам разрешают заходить на кухню, помогать готовить для себя и других. Поощряются инициатива, импровизация и личные рецепты ребят.

В отделке детских садов почти нет искусственных материалов. В приоритете натуральное дерево.

Помещения для детей уютные и комфортные. В каждом классе есть возможность побыть наедине с собой или поиграть с друзьями, не мешая другим. Пространство разделено на зоны и плоскости нескольких уровней:

• домики;
• лабиринты;
• шкафчики;
• ящики и пр.

В каждом классе есть зона для творчества — ателье. Ответственный за зону — художник-ательерист.

Важно, что детей не отделяют от достижений прогресса, поощряют интерес к современным технологиям. Малышам помогают освоить принципы работы:

• проектора;
• микроскопа;
• телескопа;
• ноутбука и пр.

Типичная отличительная черта садов Реджио — “пьяцца”, особенное место для встречи и обсуждения всего, что происходит в саду и за его пределами, планов на будущее, включая ближайший проект. В обсуждении участвуют взрослые и дети, у всех равное право голоса. Эта традиция помогает детям научиться слушать, планировать, высказывать собственное мнение.

Партнерство и общение

По определению Newsweek, у истоков реджио-педагогики активные жители коммуны (преимущественно женщины), которые смогли создать условия для обучения детей, несмотря на полную разруху после войны. Изначально родители были во главе процесса, а чтобы заинтересовать им как можно больше семей с детьми и сторонников, окна садов выводили на улицы города.

В наши дни родители все также не просто отдают детей на попечение воспитателям, чтобы поскорее заняться своими делами. Они принимают участие в жизни детского сада, бывают на занятиях, работают над совместными проектами, вместе с детьми расширяют познания в разных областях, готовятся к школе с удовольствием и энтузиазмом.

Дети не проводят все время в группах. Вместе с друзьями и педагогами они ходят на выставки, в музеи. Абсолютно нормальной практикой считается совместная экскурсия с группой на работу одного из родителей детей.

На занятиях не перебивают и не отмалчиваются. Ребят учат слушать мнение других, вступать в диалог, объяснять собственную позицию, выстраивать партнерские отношения друг с другом. Для этого их увлекают уже ранее упомянутыми проектами.

Интересно, что проекты бывают как спонтанными, так и спланированными. Например, если ребенок придумал интересное для себя занятие, ему предложат подключить к делу других ребят или же проект обсуждается заранее в рамках «пьяццы».

Детям предлагают решать и практические задачи, даже если это бытовые недетские проблемы в детском саду. У ребят могут спросить совета, выслушать мнение, попробовать их методы.

Акцент делают не на результате, а на процессе и возможностях для развития. Дети не должны стараться оправдать ожидания. Они свободны в решениях, поэтому их идеи смелые и яркие.

Отчетность и оценивание

Обычная подготовительная школа не имеет ничего общего с садами, где работают по методу реджио-педагогики. Детей в них не оценивают и не контролируют стандартными способами. Ребят не тестируют, не аттестуют по баллам, оберегают от любых сравнений с другими. Прогресс каждого ребенка оценивается только на основании его предыдущих результатов. Общие критерии тут не работают.

Результаты документируются. Воспитателю важно собрать доказательства работы с детьми: фото занятий, рисунки, поделки и пр. Материал постоянно анализируется, в программу работы с каждым ребенком вносятся необходимые коррективы.

Факт фиксирования результатов не скрывают от детей. Наоборот, таким образом им дают понять, что все, что они делают имеет значение, и даже если что-то не вышло сейчас, к этому можно вернуться позже.

Мнение скептиков

Реджио-подход в педагогике критиковали и продолжают критиковать за нестандартные практические занятия и не только. Критики не уверены, что уникальный опыт основателя в принципе под силу кому-либо повторить в условиях реальной жизни в наше время. В Италии в 60-х годах не удалось воспроизвести что-то подобное, так стоит ли думать, что мир примет новые методы и станет воспитывать детей по примеру находчивых итальянцев сегодня?

На самом деле опасения, как и критика такого дошкольного образования не обоснованы. Детские сады, воспитывающие по методам реджио-педагогики, уже существуют и успешно работают по всему миру, включая страны Африки и США.

Ежегодные исследования и помощь союзников из международного объединения Network благоприятно влияют на развитие системы. Несмотря на разницу контента, менталитетов, условий жизни, в каждом детском саду педагоги руководствуются главными принципами, среди которых уважение и доверие к ребенку, внимание к его потребностям и интересам.

Заключение

Системный подход в рамках реджио-педагогики касается всех областей развития ребенка. Детям предоставляется свобода выбора, поддерживается их инициатива, учитываются желания. В этом уникальность методики. Она оказывает колоссальное влияние на развитие маленькой личности.

Еще в дошкольном возрасте дети учатся важным вещам: умению действовать в команде, слушать и уважать точки зрения других, формулировать мысли и высказываться, критическому мышлению и многому другому. Все это навыки эффективного человека 21 века. Логично предположить, что реджио-подход для современных детей пока единственно верный и перспективный.

Рейтинг: 4.7/5 — 3 голосов

Реджио-подход | TWINS Preschool

Реджио-подход зародился в 50-х годах прошлого века в маленьком городке на севере Италии — Реджио-Эмилия, в честь которого и называется. Основателем стал психолог, педагог Лорис Малагуцци. В своих трудах опирался на идеи Марии Монтессори, Жана Пиаже, Льва Выготского, Джона Дьюи, Джерома Брунера. Reggio – это не теория воспитания, не методика и не модель, это, скорее, опыт другого отношения к детству и воспитанию детей. Основные постулаты можно сформулировать так:

 

Каждый ребенок – это сильная, способная и гибкая личность с богатым потенциалом. Он приходит в этот мир со страстным желанием изучать, познавать и найти свое место в нем.

​

Окружение – третий учитель

Дети учатся, прикасаясь к предметам, двигаясь в пространстве, прислушиваясь, присматриваясь к окружающей среде, строя отношения, учась друг у друга, признавая различия между собой. Окружение (наряду со взрослыми наставниками и другими детьми) становится третьим учителем и дает возможности для творческих экспериментов и самовыражения.

 

Взрослый – это соавтор творческого процесса

Дети могут сами контролировать свое развитие и обучение, главная задача наставника  — предоставить возможности, поддержку и свободу маленькому человеку, не дать готовый ответ, а простимулировать интерес. Взрослые учат детей учиться.

 

Проектное и игровое обучение

Основные предметы изучаются в рамках проекта, выбранного детьми. При этом счет, письмо, чтение становятся именно инструментами, нужными ребенку для его целей (создается мотивация), а не самой целью. Основной вид обучающей деятельности – игра и творчество.

 

Документирование процесса познания

Все проекты, которые получаются в результате деятельности детей и взрослых, записываются на видео, аудио, фотографируются, на их основе готовятся «говорящие стены». Детям это дает возможность по-новому оценить тему, что-то добавить или исправить. Тьютору — отслеживать динамику развития ребенка, освою роль в процессе. Для родителя – это возможность взглянуть на своего ребенка с непривычной точки зрения, активно участвовать в образовательном процессе. Проекты должны оставлять «следы».

 

У ребенка 100 языков

У детей много способов заявить о себе: рисование, лепка, эксперимент, драматизация, музыка, пение, фотография, танец, конструирование, беседа. Ничто не должно лишать их свободы самовыражения.

​

 Reggio-философия

Лорис Малагуцци,

Основатель Реджио-подхода:

​

«У ребенка сто рук, сто мыслей, сто способов думать, играть и говорить.

Сто  способов слушать, восхищаться, любить.

Сто  радостных чувств, чтобы петь и понимать.

Сто миров, чтобы совершать открытия.

У ребенка сто языков, но у него крадут девяносто девять из них.

Школа и культура отделяют голову от тела.

Они учат: думать без рук, делать без головы, слушать молча, понимать без радости, а любить и восторгаться только на Пасху и Рождество.

Они учат: открывать уже существующий мир, а девяносто девять из ста миров крадут.

Они учат: игра и труд, реальность и фантазия, наука и воображение, небо и земля, разум и мечты – вещи, несовместимые друг с другом.

В общем, учат, что нет никакой сотни.

Ребенок говорит: СОТНЯ ЕСТЬ!»

The Hundred Languages

No way. The hundred is there.

The child
is made of one hundred.
The child has
a hundred languages
a hundred hands
a hundred thoughts
a hundred ways of thinking
of playing, of speaking.

A hundred always a hundred
ways of listening
of marveling, of loving
a hundred joys
for singing and understanding
a hundred worlds
to discover
a hundred worlds
to invent
a hundred worlds
to dream.

The child has
a hundred languages
(and a hundred hundred hundred more)
but they steal ninety-nine.
The school and the culture
separate the head from the body.
They tell the child:
to think without hands
to do without head
to listen and not to speak
to understand without joy
to love and to marvel
only at Easter and at Christmas.

They tell the child:
to discover the world already there
and of the hundred
they steal ninety-nine.

They tell the child:
that work and play
reality and fantasy
science and imagination
sky and earth
reason and dream
are things
that do not belong together.

And thus they tell the child
that the hundred is not there.
The child says:
No way. The hundred is there.

Loris Malaguzzi

Founder of the Reggio Emilia Approach

The Reggio Emilia APPROACH

 

Origin

Birthplace: Lella Gandini describes Reggio Emilia as «a small city in Northern Italy that shines with a bright light for what it has accomplished and what it stands for in the field of education”.

Founders: This approach to education was founded by a group of inspired parents who desired an educational system where their children could flourish. Led by Loris Malagizzi, an educator, psychologist, and philosopher after WWII, this philosophy views children as confident, responsible, independent, creative and curious beings.

 

Image of child: Reggio Emilia inspired schools believes in the rights and opinions of each child. A child is a competent, capable and natural researcher who has the desire for knowledge and life and is always ready for challenges.

 

Parent involvement: We value parents as participants in their child’s learning process. Their involvement in the school gives their children a sense of security and is deeply appreciated. This lends itself to having parents be a role model for their children, and for them to have incentive for their own learning.

 

Role of the teacher: The teacher plays a critical role by being the child’s partner and recognizing many learning possibilities. In order to further the learning process, teachers listen, observe, inquire, document, work together and reflect upon the experiences of children.

 

Community and group work: It is essential that make visible the fact each child knows and understands that we are different and can co-exist peacefully. We have different ways of thinking, a fact we embrace. By respecting others processes and opinions we can get along as a community.

 

Environments and materials: The spaces of the schools are both thoughtful and inviting. The Reggio Emilia Philosophy believes that the environment in which your child explores is the third teacher. Materials in the classroom inspire children to think outside the box.

 

Children as researchers: Children are constantly exploring the world around them. This philosophy offers the children endless possibilities and opportunities to be in charge and to be the protagonist of their learning. It is of utmost importance that teachers and children alike invest in researching and collaborating together in order to be a part of each other’s learning process. The child wants the teacher to see the process of their learning while they put the effort to accomplish the task, rather than the product. We encourage them to think deeper and ask questions as they research different theories.

 

Catering and challenging each child’s process: Teachers observe the children, allowing them ti have a better understanding of the child as a whole. Through these observations, teachers are able to cater to each child’s individual learning process.

 

ATELIER. A space that illuminates: This art studio is an extension of the classroom. It is a room that belongs to the whole school and its materials are carefully thought out to engage and cultivate any child’s interest.

 

ATELIERISTA: This role coveted this philosophy because the atelierista has a ludic approach to working with children. While they continue to motivate and engage children to explore the materials and observe each child’s process, it is important for to see how each child makes a connection with the different languages of expression such as dance, photography, movement, theater and more…

О Реджио подходе

       

Мы первая дошкольная образовательная организация в Иркутской области, которая открыто живет и работает в духе Реджио.

Реджио-подход зародился в небольшом городке Реджио Эмилия на севере Италии. Основатель и вдохновитель идей «100 языков ребенка» является Лорис Малагуцци. И уже на протяжении более 50 лет педагоги разных стран разделяют эту философию, открывают детские сады и школы «вдохновленные Реджио».

  Основные принципы:

· Ребенок – это человек, а любой человек заслуживает уважения. 

· Ребенок – главный деятель в образовательном процессе. Он способен контролировать свое обучение и развитие.

· Дети учатся, трогая, двигая, двигаясь, слушая, видя. Во всем этом их нельзя ограничивать.

· Дети строят отношения с другими детьми в пространстве, где им можно исследовать мир.

· У детей должно быть много путей и способов выразить себя (драма, музыка, рисунок, пение, танцы, конструирование, беседа — это и есть «100 языков ребенка»).

· У каждого ребенка три учителя: взрослый (родитель, педагог), сверстник, среда (окружающее пространство здесь и сейчас).

                                                                 

Данные принципы успешно реализуются посредством проектного подхода – исследовательская деятельность, основанная на интересе детей. Взрослый является наставником и партнером. И высшая задача взрослого верить в ребенка, дать возможность проявиться ребенку, его истинному интересу и помочь выразить себя разными способами. Проектная деятельность предусматривает работу в команде, где воспитываются основы демократии, ребенок учится выражать свое мнение и слышать других. Только в обществе ребенок и взрослый могут в полной мере проявить личную и социальную ответственность.

Среда, как третий учитель, играет важную роль в процессе познания мира. Пространство ребёнка всегда хорошо продумано. Разнообразные материалы разложены красиво и со смыслом, у каждого уголка есть своё назначение. В Реджио-пространстве царит естественный порядок: его ценят, поддерживают и взрослые, и дети. Большое внимание уделяется природным материалам и цифровому обеспечению. В любой момент ребенок может заинтересоваться кедровой шишкой, подробно ее рассмотреть через микроскоп и сделать свои маленькие, но важные открытия.

              

Наблюдения и документация – важные инструменты Реджио-педагога. Познавательный процесс ребенка порой не осязаем, незаметен. И только выстраивание открытого диалога с ребенком, внимательное наблюдение за свободной детской игрой, своевременное фиксирование процесса позволяют сделать обучение видимым. Фотографии, видео, цитаты детских высказываний, детские работы, комментарии взрослых, составление карты развития позволяют сделать процесс обучения видимым.

Реджио-подход гармонично вписывается в естественный процесс развития ребенка, в его повседневную жизнь, активно включает в образовательный процесс всю семью. При поддержке родителей детский сад и семья становятся единым пространством для счастливого детства. 

        .                    

Реджио-подход – гуманная педагогика. Ребенок, с его энергией, любопытством, фантазией – настоящий творец самого себя, конструктор своей личности. Жизнелюбие, творчество, любознательность, общительность, способность к состраданию и поддержке – вот ведущие качества и навыки современного человека, которые будут актуальны всегда, в любое время, в любом обществе.

 Ребёнок состоит из сотни. У ребёнка сто языков, сто рук, сто мыслей, сто способов думать, играть и говорить. Сто, всегда сто способов слушать, восхищаться, любить. Сто радостных чувств, чтобы петь и понимать, сто миров, чтобы совершать открытия, сто миров, чтобы делать изобретения, сто миров, чтобы мечтать. У ребёнка сто (и ещё сто, сто, сто) языков, но у него крадут девяносто девять из них. Школа и культура отделяют голову от тела. Они учат думать без рук, делать без головы, слушать молча, понимать без радости, а любить и восторгаться только на Пасху и Рождество. Они учат открывать уже существующий мир, а девяносто девять из ста миров крадут. Они учат: игра и труд, реальность и фантазия, наука и воображение, небо и земля, разум и мечты — вещи, несовместимые друг с другом. В общем, учат, что нет никакой сотни. Ребёнок говорит: сотня здесь.

Лорис Малагуцци

«Ребенок – это не сундук, который нужно как можно плотнее заполнить, а шкатулка, из которой нужно как можно больше достать» Лорис Малагуцци.

Приглашаем Вас вместе с нами открыть эти чудесные шкатулки.

Реджио-педагогика: «Ребенок состоит из сотни»

Реджио-педагогику отличают особое уважительное отношение к ребенку, вера в его возможности, воспитание в атмосфере демократии и справедливости, благодаря чему рождается удивительное взаимопонимание между взрослым и ребенком.

История возникновения реджио-педагогики

Создатель реджио-педагогики – итальянский педагог и психолог Лорис Малагуцци.

В начале 60-х годов XX века вместе с активными жителями Реджио-Эмилии Лорис Малагуцци начинает создавать уникальные для своего времени детские дошкольные учреждения.

Для Малагуцци и его сторонников была очень важна идея безусловного права ребенка на воспитание и образование – независимо от его происхождения, социального статуса семьи или физических возможностей.

В 1991 году Newsweek назвала подход Малагуцци и Реджио-Эмилии одним из лучших. Эта публикации пробудила интерес к реджио-педагогике во всем мире, в том числе и в России.

---

ВАМ БУДЕТ ИНТЕРЕСНО:
Персона месяца: Лорис Малагуцци − создатель реджио-педагогики

---

Философия реджио-педагогики

Малагуцци не разработал конкретных методик работы с детьми, его подход – это скорее философия. Реджио-педагогика предлагает помогать ребенку в его развитии, а не подгонять его под общие для всех требования.

Ярко и лаконично он выразил ее в своем знаменитом стихотворении:

Ребенок состоит из сотни.
У ребенка
сто языков,
сто рук,
сто мыслей,
сто способов думать,
играть и говорить.
Сто способов слушать,
восхищаться,
любить.
Сто радостных чувств,
чтобы петь и понимать
сто миров,
чтобы совершать открытия.
У ребенка
сто (и еще сто, сто, сто) языков,
но у него крадут
девяносто девять из них.
Школа и культура
отделяют голову от тела.
Они учат:
думать без рук,
делать без головы,
слушать молча,
понимать без радости,
а любить и восторгаться
только на Пасху и Рождество.
Они учат:
открывать уже существующий мир,
а девяносто девять из ста миров крадут.
Они учат:
игра и труд,
реальность и фантазия,
наука и воображение,
небо и земля,
разум и мечты —
вещи, несовместимые друг с другом.
В общем, учат,
что нет никакой сотни.
Ребенок говорит: сотня есть.

Педагог – это помощник

Педагог должен относиться к маленькому человеку с вниманием и уважением, поощрять его задавать вопросы; не должен спешить предлагать готовые ответы, побуждая размышлять и фантазировать; торопить и смотреть свысока.

Помощь педагога должна определяться сегодняшними интересами и потребностями ребенка. Едва ли не любая ситуация может быть педагогической, то есть давать повод к познанию, размышлению и поиску.

Развивающая среда

Реджио-педагогика большое значение придает обучающим возможностям среды. Помещения детских садов называют третьим учителем. Чтобы ребенок проявил интерес к природе, технике или искусству, у него должна быть такая возможность. Поэтому в группах можно увидеть самые разные инструменты и материалы: краски, глину, песок, разные сорта бумаги, дерево, картон, засушенные растения, семена, карандаши и ручки, нитки, проволоку, пуговицы, ленты, гипс, камни, перья, винтики, фольгу… и даже простой мусор.

Помещения детского сада должны вызывать чувство защищенности, давать возможность для уединения и в то же время – для игр и занятий. В них есть плоскости разного уровня, уголки и домики, шкафчики и ящики, а еще много зеркал. Особая творческая зона называется ателье, а за все, связанное с творчеством, отвечает отдельный сотрудник – художник-ательерист.

Общение и сотрудничество

Родители не просто «сдают» ребенка педагогам, но и сами проводят время с детьми и участвуют в их занятиях. А дети не сидят в четырех стенах: они ходят в музеи, на экскурсии (в том числе на работу к родителям), приобщаются к происходящему в городе.

Детей учат прислушиваться к мнению других, аргументировать свою позицию и вместе делать общее дело. Само дело, или проект, как правило, возникает спонтанно. Один ребенок находит себе новое интересное занятие и с помощью педагога увлекает других; а иногда детям предлагают вместе решить какую-то практическую проблему, возникшую в детском саду. При этом важен не результат, а процесс, который дает новые возможности для познания и развития.

Наблюдения и документация

В детских садах, работающих по принципам реджио-педагогики, не используются стандартизированные системы контроля. Дети не проходят тестирований, уровень их развития и знаний не оценивается по единым критериям. В то же время все, что происходит на занятиях, подробно документируется: педагоги делают записи, сохраняют детские поделки и рисунки, собирают фото и видео. Это позволяет педагогам, с одной стороны, отслеживать личные результаты каждого ребенка, с другой – постоянно учиться, анализируя собранный материал.

Познакомиться с реджио-педагогикой вам поможет «КОЛЛЕКЦИЯ “РЕДЖИО-ПЕДАГОГИКА”».
В комплект входят:

• Делая обучение видимым: исследовательская работа детей в группах и индивидуально;
• Основные положения организации работы яслей и детских садов муниципалитета;
• Ежедневные утопии: Один день в яслях. Один день в детском саду: видеодокументация с выставки «Чудо учения. Сто языков детей»;
• Ясли и детские сады муниципалитета Реджио-Эмилия: Исторические заметки и общая информация.

1. ДЕЛАЯ ОБУЧЕНИЕ ВИДИМЫМ: ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА ДЕТЕЙ В ГРУППАХ И ИНДИВИДУАЛЬНО. В пособии вы найдете ответы на следующие вопросы:

• Что такое учебная группа?
• В какой степени процесс индивидуального обучения поддерживается и совершенствуется или, напротив, подавляется и затормаживается в условиях учебной группы?
• До какой степени документирование может содействовать развитию новых способов обучения?
• Какова связь между документированием и оцениванием?

2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЯСЛЕЙ И ДЕТСКИХ САДОВ МУНИЦИПАЛИТЕТА. «Основные положения» определяют базовые факторы функционирования муниципальных яслей и детских садов, подчеркиваются ключевые характеристики и основополагающие принципы образовательного проекта.

3. ЕЖЕДНЕВНЫЕ УТОПИИ: ОДИН ДЕНЬ В ЯСЛЯХ. ОДИН ДЕНЬ В ДЕТСКОМ САДУ: ВИДЕОДОКУМЕНТАЦИЯ С ВЫСТАВКИ «ЧУДО УЧЕНИЯ. СТО ЯЗЫКОВ ДЕТЕЙ». Два документальных фильма были созданы педагогами и ательеристами муниципальных яслей «Джанни Родари» и «Панда» и муниципального детского сад «Диана». Данные материалы демонстрируют взаимосвязь между теорией и практикой. С их помощью можно наблюдать за повседневной жизнью в дошкольных образовательных организациях и делиться результатами с коллегами, родителями и детьми.

4. ЯСЛИ И ДЕТСКИЕ САДЫ МУНИЦИПАЛИТЕТА РЕДЖИО-ЭМИЛИЯ: ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ И ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ. История, развитие, проекты реджо-педагогики.

По материалам reggiofamily.com, activityedu.ru, it.wikipedia.org

ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Реджо Эмилия — Солнечный Город

В отличие от Марии Монтессори, Глена Домана или Сесиль Лупан, Реджо Эмилия (Reggio Emilia) – это не имя основателя популярной в Европе системы раннего развития малышей, а название итальянского города, в котором были учреждены детские сады нового формата.

Философию и методику для детских садов этого нового типа разработала группа педагогов под руководством Лориса Малагуцци.

 

Педагогика была основана на принципах уважения личности ребенка, воспитания личной ответственности и создания развивающей среды, приспособленной для реализации того вектора развития, который задается самим ребенком.

Хотя методика разрабатывалась для детских садов, большинство её секретов и способов может взять на вооружение любая мама, которая интересуется ранним развитием и ищет подходящие ее собственному ребенку подходы.

Из каких же ключевых приемов строится педагогика Реджо Эмилия?

1. Работа с детьми начинается с тщательного наблюдения за ними. В детских садах педагоги внимательно наблюдают за свободной детской игрой, разговаривают с детьми о том, что их интересует, записывают все действия, высказывания, вопросы ребенка. Затем этот материал подвергается тщательному анализу, в результате которого делаются выводы об основных вопросах, которые интересуют на данный момент малыша. Пожалуй, мама лучше любого педагога знает о том, что волнует ее малыша и без труда составит для себя самой список важных для ребенка проблем, а затем сформулирует на базе их задачи и необходимые для решения этих задач навыки.

2. После того, как выявлены интересы ребенка, можно помочь ему развиваться в актуальном для него самого направлении. Ключом такого развития в педагогике Реджо Эмилия является проектная деятельность. Удачно выбранная тема проекта станет катализатором развития ребенка, поможет ему проявить себя во всех сферах, начиная от творчества и заканчивая развитием элементарных математических представлений.

Очень важно принимать во внимание специфику проектной деятельности с дошкольниками.Она состоит в следующем:

Основой проекта должен стать самый сильный, самый устойчивый интерес ребенка.

У каждого малыша он свой: некоторых занимают автомобили, другие не представляют жизни без желтых пушистых цыплят. Предлагайте ребенку самый разнообразный комплекс материалов и занятий, которые должны составить основу проекта.

Сам проект может представлять из себя художественный, научный или практический опыт, связанный с созданием поделок и картин, проведением научных опытов для получения ответов на вопросы малыша, проектированием и строительством действующего объекта или механизма.

Так проектом может стать строительство города из картонных коробок, оставшихся после покупки холодильника и телевизора, разведение улиток в аквариуме, создание фресок на излюбленные сюжеты, организация почтовых отправлений внутри семьи (включая бабушек из других городов), создание собственной книги, вообще что угодно!

Все моменты и этапы проекта тщательно документируются. Взрослый записывает для себя вопросы, предложения и пожелания по дальнейшему движению вперед.

Для главного исполнителя проекта – ребенка – делаются «говорящие стены», т.е. взрослый зарисовывает и записывает на больших плакатах все то важное, что имеет отношение к теме проекта, делает фотохронику проекта.

Длительность одного проекта ничем не ограничена, отличительная особенность подхода Реджо Эмилия – долгосрочные проекты. В среднем проект обычного дошкольника длится три недели, однако если ребенок очень увлечен своей темой, то можно заниматься им целый год.

Взрослые работают над проектом вместе с детьми, но не вместо их, они выполняют роль одного из исполнителей, но далеко не всегда должны осуществлять руководство деятельностью детей, а только тогда, когда требуется.

В проекте дошкольника важен не результат, а процесс.

3. Особое место в этой системе отведено созданию развивающей среды (она считается «третьим учителем» ребенка).

Среда должна быть организована таким образом, чтобы в ней можно было творить, экспериментировать, получать самый разнообразный сенсорный опыт. Это значит, что у ребенка должен быть рабочий стол для проектов, много пространства для демонстрации результатов и создания «говорящих стен», место для подвижной игры, сцена для выступлений.

Важно рационально организовать системы хранения – для каждого вида деятельности отвести особый угол, каждой вещи – свое место в пространстве комнаты.

Развивающая среда педагогики Реджо Эмилия не предполагает готовых игрушек, зато в ней есть всевозможные инструменты, удобные для ребенка (молотки, лобзики, напильники), всевозможные материалы (даже камни, кирпичи и цемент), приспособления для творчества.

Много времени отведено на создание игрового материала из старых вещей, переделывание мусора в нужные и интересные вещи, так что у мамы, практикующей подход Реджо Эмилия, почти не будет «мусора» .

Диагностическая и терапевтическая инъекция в область запястья и кисти

ALFRED F. TALLIA, M.D., M.P.H., and DENNIS A. CARDONE, D.O., C.A.Q.S.M.

Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси – Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Нью-Брансуик, Нью-Джерси

Am Fam Physician. , 15 февраля 2003 г .; 67 (4): 745-750.

Совместная инъекция в область запястья и кисти — полезный диагностический и терапевтический инструмент для семейного врача. В этой статье рассматриваются инъекционные процедуры при синдроме запястного канала, теносиновите де Кервена, остеоартрозе первого запястно-пястного сустава, кисте ганглия запястья и теносиновите сгибателя пальца (триггерного пальца).Показания к инъекции при синдроме запястного канала включают компрессию срединного нерва в результате остеоартрита, ревматоидного артрита, сахарного диабета, гипотиреоза, повторяющихся травм и других травм в этой области. В первый запястно-пястный сустав инъекция может использоваться для лечения боли, вторичной по отношению к остеоартриту и ревматоидному артриту. Боль, связанная с теносиновитом де Кервена, эффективно лечится терапевтическими инъекциями. Кисты ганглиев запястья, осложненные болью или парестезиями, поддаются аспирации и инъекции.Болезненное ограничение движений, возникающее в триггерных пальцах у пациентов с диабетом или ревматоидным артритом, также улучшается при инъекции. Правильная техника, выбор и количество фармацевтических препаратов, а также надлежащее наблюдение имеют важное значение для достижения эффективных результатов.

Эта статья, следующая из серии, посвященной диагностическим и терапевтическим инъекциям, посвящена области запястья и кисти. Обоснование, показания, противопоказания и общий подход к этой методике описаны в первой статье этой серии.1 Запястье и кисть являются местами множественных травм и воспалительных состояний, которые поддаются диагностическим и терапевтическим инъекциям. 2,3 В этой статье мы рассмотрим анатомию, патологию, диагностику и технику инъекции общих мест, для которых применимо это умение . Конкретные показания включают синдром запястного канала, артрит первого запястно-пястного сустава, теносиновит де Кервена, кисты ганглиев запястья и теносиновит сгибателей пальцев (триггерный палец). Для инъекции в кисть и запястье пациент должен лежать на спине, запястье и кисть должны удобно лежать сбоку от пациента, а целевая область направлена ​​вверх.

Синдром канала запястья

АНАТОМИЯ

Канал запястья образован костями запястья дорсально и поперечной связкой запястья (удерживатель сгибателей) снизу. Содержимое туннеля включает срединный нерв и сухожилия сгибателей кисти. Сенсорное и моторное распределение срединного нерва включает ладонный аспект большого пальца, указательный и средний пальцы, и это позволяет противопоставить кончик большого пальца кончикам пальцев.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Диагностика синдрома запястного канала является клинической.Электродиагностические исследования (нервная проводимость и электромиография) могут помочь в подтверждении диагноза, но они дают значительные ложноположительные и отрицательные результаты.4 Слабость отведения большого пальца является специфическим и надежным признаком.5 Основным показанием для инъекции в канал запястья является синдром сдавление срединного нерва, которое может возникнуть в результате остеоартрита, ревматоидного артрита, сахарного диабета, гипотиреоза, повторного использования или других травм области, а также беременности. Было показано, что использование местных инъекций кортикостероидов при синдроме запястного канала обеспечивает большее клиническое улучшение симптомов через месяц после инъекции по сравнению с плацебо.6,7 Долгосрочные рандомизированные контролируемые исследования не проводились, в частности, сравнивая хирургические или нехирургические подходы с инъекцией кортикостероидов.

ВРЕМЯ И ДРУГИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Инъекция в канал запястья считается более поздним методом после проведения соответствующих нехирургических терапевтических вмешательств. К ним относятся использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), наложение шин и предотвращение провоцирующих действий8.

ТЕХНИКА

Фармацевтические препараты и оборудование описаны в таблице 1.Основные ориентиры для пальпации перед выполнением этой инъекции включают проксимальную складку запястья и сухожилие длинной ладони, если оно есть. Сухожилие длинной ладонной мышцы лучше всего определить, если пациент сожмет все кончики пальцев вместе, когда запястье находится в нейтральном положении.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Фармацевтические препараты и оборудование

Место / состояние	Шприц	Игла	Анестетик	Кортикостероид
Запястный канал	5 мл	25 калибр, 1.5 дюймов	2–3 мл 1% лидокаина (ксилокаина) или 0,25% или 0,5% бупивакаина (маркаин)	1 мл Celestone Soluspan * или 40 мг на мл метилпреднизолона (Depo-Medrol)
Первый запястно-пястный сустав	3 мл	25 калибр, 1 дюйм	0,5 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	от 0,25 до 0,5 мл Celestone метилпреднизолон
Теносиновит де Кервена	5 мл	25 калибр, 1.5 дюймов	2 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	1 мл Celestone Soluspan или метилпреднизолон
Ганглиозные кисты †			от 20 до 30 мл	18 или 22 калибра, 1 или 1,5 дюйма	1-2 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	1 мл Celestone Soluspan или метилпреднизолон
Триггерный палец	Триггерный палец 3 мл	25 калибра, 1 или 1.5 дюймов	0,5 — 1 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	0,5 мл Celestone Soluspan или метилпреднизолона

ТАБЛИЦА 1

Фармацевтические препараты и оборудование

Место / состояние	Шприц	Игла	Анестетик	Кортикостероид
Запястный канал	5 мл	25 калибр, 1.5 дюймов	2–3 мл 1% лидокаина (ксилокаина) или 0,25% или 0,5% бупивакаина (маркаин)	1 мл Celestone Soluspan * или 40 мг на мл метилпреднизолона (Depo-Medrol)
Первый запястно-пястный сустав	3 мл	25 калибр, 1 дюйм	0,5 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	от 0,25 до 0,5 мл Celestone метилпреднизолон
Теносиновит де Кервена	5 мл	25 калибр, 1.5 дюймов	2 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	1 мл Celestone Soluspan или метилпреднизолон
Ганглиозные кисты †			от 20 до 30 мл	18 или 22 калибра, 1 или 1,5 дюйма	1-2 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	1 мл Celestone Soluspan или метилпреднизолон
Триггерный палец	Триггерный палец 3 мл	25 калибра, 1 или 1.5 дюймов	0,5 — 1 мл 1% лидокаина или 0,25% или 0,5% бупивакаина	0,5 мл Celestone Soluspan или метилпреднизолона

ПОДХОД И ВВОД ИГЛЫ

Инъекция проводится прямо на месте локтевой к сухожилию длинной ладонной мышцы и проксимальной складке запястья. У тех немногих пациентов, у которых нет сухожилия длинной ладонной мышцы, игла вводится локтевой к средней линии запястья. Игла вводится под углом 30 градусов и направляется к безымянному пальцу (рис. 1).Если игла встречает препятствие или если у пациента возникают парестезии, иглу следует вынуть и перенаправить более локтевым образом. Еще одно место инъекции находится на ладонной стороне предплечья, на 4 см проксимальнее складки запястья между сухожилиями лучевого сгибателя и длинной ладонной мышцы.7 В этом подходе угол введения составляет от 10 до 20 градусов в зависимости от толщина запястья. Как и при любой инъекции, выполните аспирацию, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.Вводите медленно, но с постоянным давлением.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Инъекция при синдроме запястного канала. Игла вводится под углом 30 градусов как раз локтевой к сухожилию длинной ладонной мышцы.

---

РИСУНОК 1.

Инъекция при синдроме запястного канала. Игла вводится под углом 30 градусов как раз локтевой к сухожилию длинной ладонной мышцы.

Первый запястно-пястный сустав

АНАТОМИЯ

Движения большого пальца продиктованы седловидной суставной поверхностью основания первой пястной кости, которая сочленяется с трапецией.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Боль, связанная с артритом или чрезмерной нагрузкой, является наиболее частым показанием для инъекции в этот сустав.9,10 Диагноз устанавливается по ограничению движений и пальпации крепитации и болезненности над суставом. Диагноз подтверждают рентгенограммы.

ВРЕМЯ И ДРУГИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Инъекция обычно выполняется после того, как были опробованы другие более консервативные методы лечения, включая использование НПВП и короткий период иммобилизации.11,12 Как и в случае любого артритического сустава, облегчение после инъекции может быть только временным, и может потребоваться хирургическое вмешательство.

ТЕХНИКА

Фармацевтические препараты и оборудование описаны в таблице 1. Пальпируйте суставную щель между трапецией и первой пястной костью.

ПОДХОД И ВВОД ИГЛЫ

Игла вводится проксимальнее первой пястной кости на поверхности разгибателя. Следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания лучевой артерии и сухожилий разгибателя большого пальца.Чтобы избежать попадания в лучевую артерию, игла должна вводиться по направлению к дорсальной (локтевой) стороне сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Игла калибра 25 должна попасть в суставную щель (рис. 2). Для большего раскрытия суставной щели можно применить тракцию к большому пальцу.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Инъекция в первый запястно-пястный сустав. Игла должна вводиться на локтевой стороне сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Игла 25-го калибра должна попасть в суставную щель.

---

РИСУНОК 2.

Инъекция в первый запястно-пястный сустав. Игла должна вводиться на локтевой стороне сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Игла 25-го калибра должна попасть в суставную щель.

Болезнь де Кервена

АНАТОМИЯ

Это заболевание, стенозирующий теносиновит, затрагивает сухожилия длинного отводящего большого пальца и короткого разгибателя большого пальца.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Болезнь де Кервена обычно возникает при повторяющемся использовании большого пальца.13 Отмечается утолщение и болезненность чуть дистальнее радиального шиловидного отростка над участком пораженного влагалища сухожилия. Проба Финкельштейна выполняется, когда пациент сжимает кулак большим пальцем внутрь, одновременно отклоняя локтевой сустав рукой. Боль над пораженным участком возникает при болезни де Кервена.

СРОКИ И ДРУГИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Иммобилизация и использование НПВП следует попробовать до проведения инъекционной терапии.2

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ

Фармацевтические препараты и оборудование описаны в таблице 1.Отведя и разогнув большой палец, пальпируйте ход сухожилий дистальнее лучевого шиловидного отростка.

ПОДХОД И ВВОД ИГЛЫ

Игла помещается в первый отсек разгибателя, направлена ​​проксимально к лучевому шиловидному отростку и скользит параллельно сухожилиям разгибателя и разгибателя (рис. 3). Не вводите непосредственно в сухожилие.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Инъекция при теносиновите де Кервена.Игла помещается в первый отсек разгибателя и направляется проксимально к радиальному шиловидному отростку.

---

РИСУНОК 3.

Инъекция при теносиновите де Кервена. Игла помещается в первый отсек разгибателя и направляется проксимально к лучевому шиловидному отростку.

Ганглиозные кисты

АНАТОМИЯ

Ганглиозные кисты составляют примерно 60 процентов мягких тканей, опухолевидных опухолей, поражающих кисть и запястье. Обычно они развиваются спонтанно у взрослых от 20 до 50 лет.Преобладание женского и мужского пола составляет 3: 1.14. Ганглии заднего запястья образуются из ладьевидного сустава и составляют около 65 процентов ганглиев запястья и кисти. Ганглии ладонной мышцы запястья возникают из дистальной части лучевой кости и составляют от 20 до 25 процентов ганглиев. Ганглии влагалища сухожилий сгибателей составляют оставшиеся 10-15 процентов. Кистозные образования находятся рядом с влагалищами сухожилий и суставных капсул или прикрепляются к ним. Киста заполнена мягкой, студенистой, липкой и слизистой жидкостью.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Кисты самоочевидны, они мягкие, с возможностью баллотирования и возникают на дорсальной и ладонной сторонах запястья. Большинство ганглиев рассасываются спонтанно и не требуют лечения. Если у пациента есть симптомы, включая боль или парестезии, или его беспокоит внешний вид, аспирация с инъекцией кортикостероидов или без нее эффективна (отсутствие рецидива кисты) у 27-67 процентов пациентов15,16

ВРЕМЯ И ПРОЧИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Аспирация и инъекция выполняются на выборной основе, определяемой симптомами и запросом пациента.

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ

Фармацевтические препараты и оборудование описаны в таблице 1. Границы кисты следует пальпировать.

ПОДХОД И ВВОД ИГЛЫ

Иглу калибра 18 или 22, вводимую непосредственно в кисту, следует использовать для аспирации кисты после проведения местной анестезии. Для обеспечения оптимального всасывания при аспирации следует использовать шприц на 20 или 30 мл. Если вводят кортикостероид после аспирации, используется гемостат для стабилизации иглы при смене шприца.

Триггерный палец (теносиновит сгибателя пальцев)

АНАТОМИЯ

Все сухожилия сгибателей кисти могут развиться в теносиновит.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Симптомы развиваются, когда сухожилие не может скользить внутри оболочки из-за утолщения или узелка, который захватывает место первого кольцевого шкива, препятствуя плавному разгибанию или сгибанию пальца. Пациенты жалуются на захват или блокировку и дискомфорт при хватательной активности руки.Пусковой палец обычно встречается у пациентов с ревматоидным артритом, сахарным диабетом и повторяющимися травмами.17

СРОКИ И ДРУГИЕ СООБРАЖЕНИЯ

По сравнению с ранее описанными заболеваниями, инъекции кортикостероидов выполняются раньше в ходе лечения этого расстройства.18, 19 Альтернативы инъекции включают шинирование и изменение активности.20

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ

Фармацевтические препараты и оборудование описаны в таблице 1.Узелок, вторичный по отношению к теносиновиту, обычно пальпируется в области головки пястной кости пораженного сухожилия.

ПОДХОД И ВВОД ИГЛЫ

Игла размером 25, 1 или 1,5 дюйма вводится над ладонной стороной дистальнее головки пястной кости под углом 30 градусов, а затем направляется проксимально, почти параллельно коже. по направлению к узелку (рис. 4).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Впрыск пускового пальца.Игла вводится под углом 30 градусов к узелку в направлении головки пястной кости.

---

РИСУНОК 4.

Впрыск пускового пальца. Игла вводится под углом 30 градусов к узелку в направлении головки пястной кости.

Последующий уход

Пациент должен оставаться в положении лежа на спине в течение нескольких минут после инъекции. Чтобы убедиться, что фармацевтические препараты были введены в нужное место, переместите сустав через диапазон пассивных движений.При тендовагините, чтобы убедиться в этом, напрягите сгибатели пальцев. После аспирации кисты ганглия следует накладывать компрессионную повязку. Чтобы отслеживать любые побочные реакции, пациент должен оставаться в офисе в течение 30 минут после инъекции. Как правило, пациенты должны избегать интенсивной активности в области инъекции в течение 48 часов. Пациентов следует предупредить о том, что они могут испытывать ухудшение симптомов в течение первых 24-48 часов, связанных с возможным обострением стероидов, которые можно лечить льдом и НПВП.Контрольный визит следует назначить в течение трех недель.

Торакальная и поясничная паравертебральная блокада — ориентиры и методика нервной стимуляции

Манодж К. Кармакар, Рой А. Гринграсс, Малика Латмор и Мэтью Левин

ТАРАКАЛЬНЫЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БЛОК

Грудная паравертебральная блокада (TPVB) — это метод введения местного анестетика вдоль грудного позвонка рядом с местом выхода спинномозговых нервов из межпозвонкового отверстия.Это вызывает одностороннюю, сегментарную, соматическую и симпатическую блокаду нервов, которая эффективна для анестезии и лечения острой и хронической боли одностороннего происхождения в груди и животе. Считается, что Хьюго Селлхейм из Лейпцига (1871–1936) первым изобрел TPVB в 1905 году. Каппис в 1919 году разработал технику паравертебральной инъекции, которая сравнима с той, которая используется в настоящее время.

Хотя паравертебральная блокада (ПВБ) была довольно популярна в начале 1900-х годов, в конце века она, похоже, попала в немилость; причина неизвестна.В 1979 году Исон и Вятт повторно популяризировали эту технику после описания установки паравертебрального катетера. Наше понимание безопасности и эффективности TPVB значительно улучшилось за последние 25 лет, с возобновлением интереса к этой технике. В настоящее время он используется не только для обезболивания, но и для хирургической анестезии, и его применение распространилось на детей. Введение ультразвука в практику регионарной анестезии привело к возобновлению усилий по повышению безопасности и устойчивости ПВБ.

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство (TPVS) представляет собой клиновидное пространство, расположенное по обе стороны от позвоночника ( Рисунок 1 ). Париетальная плевра образует переднебоковую границу. Основу составляют тело позвонка, межпозвоночный диск и межпозвонковое отверстие с его содержимым.

Поперечный отросток и верхняя реберно-поперечная связка образуют заднюю границу. Между париетальной плеврой спереди и верхней реберно-поперечной связкой сзади находится фиброэластическая структура, эндоторакальная фасция, которая является глубокой фасцией грудной клетки ( Рисунки 1, – 3 ).Медиально к надкостнице тела позвонка прикрепляется эндоторакальная фасция. Слой рыхлой ареолярной соединительной ткани, субсерозная фасция, лежит между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией.

Следовательно, есть два потенциальных фасциальных отдела в TPVS: передний экстраплевральный паравертебральный отдел и задний субэндоторакальный паравертебральный отдел (см. Рисунки 1 и 2 ). TPVS содержит жировую ткань, в которой находятся межреберный (спинномозговой) нерв, дорсальная ветвь, межреберные сосуды и коммуникантные ветви, а также передняя симпатическая цепь.Спинномозговые нервы сегментированы на небольшие пучки и свободно лежат в жировой ткани TPVS, что делает их доступными для растворов местных анестетиков, вводимых в TPVS. TPVS сообщается с эпидуральным пространством медиально и с межреберным промежутком латерально.

TPVS по обе стороны от грудного позвонка также сообщаются друг с другом через эпидуральное и превертебральное пространство. Черепное расширение TPVS сложно определить и может значительно варьироваться; однако имеется прямое паравертебральное распространение рентгеноконтрастного вещества от грудного отдела до шейного паравертебрального пространства, что указывает на анатомическую целостность.TPVS также сообщается каудально через медиальную и боковую дугообразные связки с забрюшинным пространством за поперечной фасцией, где расположены поясничные спинномозговые нервы.

РИСУНОК 1. Анатомия грудного паравертебрального пространства, грудной полости и межреберных нервов. РИСУНОК 2. Анатомия поперечного сечения позвонка и грудной стенки, демонстрирующая взаимосвязь параверетбрального пространства, симпатических ганглиев, спинномозговых и межреберных нервов. РИСУНОК 3. Сагиттальный разрез грудного паравертебрального пространства.

Механизм блокирования и распределения анестезии

TPVB вызывает ипсилатеральную блокаду соматических и симпатических нервов ( Рисунок 4 ) из-за прямого воздействия местного анестетика на соматические и симпатические нервы в TPVS, распространение в межреберное пространство латерально и эпидуральное пространство медиально. Общий вклад эпидурального распространения в дерматомное распределение анестезии после TPVB точно не определен.Однако некоторая степень ипсилатерального распространения местного анестетика в эпидуральное пространство, вероятно, происходит у большинства пациентов, что приводит к большему распространению анестезии, чем при только паравертебральном распространении. Распределение анестезии на дерматоме после однократной инъекции большого объема варьируется и часто непредсказуемо, но введенные растворы обычно в некоторой степени распространяются как в головном, так и в каудальном направлении к месту инъекции (, рис. 5, ). Тем не менее, метод множественных инъекций, при котором небольшие объемы (3-4 мл) местного анестетика вводятся на нескольких смежных грудных уровнях, предпочтительнее однократной инъекции большого объема.Это особенно важно, когда требуется надежная анестезия на нескольких ипсилатеральных грудных дерматомах, например, когда TPVB используется для анестезии во время операции на груди. Сегментарная контралатеральная анестезия, прилегающая к месту инъекции, возникает примерно у 10% пациентов после однократной инъекции TPVB и может быть следствием эпидурального или превертебрального распространения.

РИСУНОК 4. Сегментарная анестезия грудной клетки, достигнутая с помощью паравертебральной блокады. РИСУНОК 5. Распространение 3 мл раствора местного анестетика после паравертебральной блокады (поясничный отдел позвоночника).

Может произойти двусторонняя симметричная анестезия из-за обширного эпидурального распространения или непреднамеренной интратекальной инъекции в дуральную втулку, особенно когда игла направлена ​​медиально или когда используется больший объем местного анестетика (> 25 мл). По этой причине за пациентами следует наблюдать с использованием тех же методов и бдительности, что и при инъекции с использованием эпидуральной анестезии большого объема с однократной инъекцией. Ипсилатеральные подвздошно-паховые и подвздошно-подъязычные нервы также могут иногда вовлекаться после инъекций в нижнегрудные паравертебральные области.Это происходит либо из-за эпидурального распространения, либо из-за расширенного субэндоторакального фасциального распространения в забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы. Влияние силы тяжести на распространение анестезии в дерматомах после TPVB неизвестно, но может существовать тенденция к преимущественному объединению введенного раствора в сторону зависимых уровней.

Предпочтительно выполнять TPVB, когда пациент находится в сидячем положении, потому что анатомия поверхности лучше визуализируется, и пациенты часто чувствуют себя более комфортно.Однако, когда это невозможно или нецелесообразно, TPVB также может выполняться с пациентом в положении на боку или на животе. Количество и уровни инъекций выбираются в зависимости от желаемого распространения местной анестезии. В этом примере описывается TPVB для хирургии груди. Поверхностные ориентиры идентифицируются и отмечаются маркером кожи перед размещением блока (, рис. 6, ). Отметки на коже также наносятся на 2,5 см латеральнее средней линии на грудных уровнях, которые необходимо заблокировать.

РИСУНОК 6. Поверхностные ориентиры для грудных паравертебральных блокад.

Эти отметки указывают на места введения иглы и должны находиться над поперечным отростком позвонка (, рис. 7, ). Подготавливается стандартный лоток для регионарной анестезии, и во время установки блока следует соблюдать строгую асептику. Для TPVB рекомендуется игла Туохи 22-го размера (, рис. 8, ). В идеале игла должна иметь отметку глубины на стержне. В качестве альтернативы рекомендуется использовать ограничитель глубины (см. , рисунок 8, ).Эпидуральный набор используется, если планируется введение катетера в TPVS. TPVB требует надлежащей премедикации для обеспечения приемлемости и комфорта пациента во время установки блока.

РИСУНОК 7. Взаимосвязь между остистыми и поперечными отростками. РИСУНОК 8. Иглы, обычно используемые для торакальной паравертебральной блокады с одной или несколькими инъекциями. Обратите внимание на ограничитель глубины, прикрепленный к игле для оценки глубины.

Метод потери сопротивления

Есть несколько различных методов TPVB.Классическая техника предполагает потерю сопротивления. Кожа и подлежащая ткань инфильтрируются 1% лидокаином, и блокирующая игла вводится перпендикулярно коже во всех плоскостях, чтобы контактировать с поперечным отростком позвонка. Обратите внимание, что из-за острого угла наклона грудных отростков в средней части грудной клетки поперечный отросток, с которым происходит контакт, происходит от нижнего позвонка ( рисунки 9, и 10 ).

РИСУНОК 9. Взаимосвязь между остистыми и поперечными отростками на грудном уровне.Из-за резкого наклона остистых отростков вниз на уровне грудной клетки игла, вводимая на уровне остистого отростка, контактирует с поперечным отростком нижележащего позвонка. РИСУНОК 10. Техника «отхода» от поперечного отростка. A: Показано, что игла контактирует с поперечным отростком. B: Показано, что игла уходит от верхней части поперечного отростка. Уход снизу может быть безопаснее на грудном уровне.

Глубина контакта поперечного отростка варьируется (3–4 см) и зависит от телосложения человека и уровня, на котором вводится игла.Глубина больше на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника и меньше на уровне грудной клетки.

Во время введения иглы можно пропустить поперечный отросток и случайно проколоть плевру. Таким образом, перед тем, как продвинуть иглу слишком глубоко, что может привести к проколу плевры, необходимо произвести поиск поперечного отростка и соприкоснуться с ним. Чтобы свести к минимуму это осложнение, блокирующую иглу вначале следует вводить только на максимальную глубину 4 см на грудном и 5 см на шейном и поясничном уровнях.Если кость не контактирует, следует предположить, что игла находится между двумя соседними поперечными отростками. Иглу следует вывести в подкожную клетчатку и снова ввести в головном или каудальном направлении на ту же глубину (4 см), пока не произойдет контакт с костью.

Если кость по-прежнему не встречается, иглу продвигают еще на сантиметр и повторяют описанную выше процедуру до тех пор, пока не будет идентифицирован поперечный отросток. Затем иглу проводят над или ниже (безопаснее) поперечного отростка и постепенно продвигают до тех пор, пока не будет выявлена ​​потеря сопротивления, когда игла проходит через верхнюю реберно-поперечную связку в TPVS ( Рисунок 11, ; см. Рисунок 3 ).

РИСУНОК 11. Техника паравертебральной блокады. Игла (1) сначала продвигается, чтобы контактировать с поперечным отростком (4), затем перенаправляется в головной (2) или каудальный направлениях, чтобы отойти от поперечного отростка и войти в паравертебральное пространство. Также показаны другие структуры: остистый отросток (3) и дисперсия красителя в паравертебральном пространстве и межреберной борозде.

Насадки NYSORA

• Рекомендуется «уходить» от нижней части поперечного отростка, если игла коснулась ребра, а не поперечного отростка.Когда это происходит, отход от ребра к головке может привести к пневмотораксу.
• Обычно это происходит в пределах 1,0–1,5 см от верхнего края поперечного отростка (см. Рисунок 3 ). Хотя при прохождении иглой верхнего реберно-поперечного отростка можно оценить легкий «хлопок» или «отдачу», на это не следует полностью полагаться. Вместо этого следует руководствоваться глубиной введения иглы с учетом начального контакта с костью (кожно-поперечный отросток + 1,0–1,5 см).

Метод заранее заданного расстояния

TPVB также можно выполнить, продвигая иглу на фиксированное заданное расстояние (1 см) после того, как игла отошла от поперечного отростка, без потери сопротивления ( Рис. 12A, и B ).Сторонники этой методики очень успешно использовали ее при низком риске пневмоторакса. Рекомендуется использовать маркер глубины, чтобы избежать случайной плевральной или легочной пункции.

РИСУНОК 12. Угол иглы для контакта с поперечным отростком (A) и отхода от поперечного отростка снизу (B). После контакта с поперечным отростком иглу отводят и вводят на 1,5 см глубже, обращая внимание на метки глубины или используя резиновую пробку (Рисунок 8).

NYSORA Tips

• Выполните TPVB, когда пациент находится в сидячем положении.
• Поверхностные ориентиры всегда должны быть обозначены и отмечены маркером кожи.
• Используйте иглы с отметками глубины, чтобы облегчить оценку глубины введения.
• Обязательно найдите и коснитесь поперечного отростка, прежде чем продвигать иглу дальше.
• Глубина контакта поперечного отростка у одного и того же пациента различается на разных уровнях грудной клетки. Он наиболее глубокий в шейном, верхнем и нижнем грудном отделах, а самый мелкий — в среднегрудном отделе.
• Игла не должна выходить более чем на 1,5 см за пределы контакта с поперечным отростком.
• Избегайте направления иглы медиально, чтобы предотвратить случайное смещение иглы при эпидуральной или интратекальной инъекции.

• Установка торакального паравертебрального катетера

Если планируется непрерывная TPVB (CTPVB), катетер вводится через иглу Туохи в TPVS. В отличие от эпидуральной катетеризации, при установке паравертебрального катетера обычно возникает определенное сопротивление.Этого можно добиться, введя 5–10 мл физиологического раствора для создания пространства перед введением катетера. Необычно бесшовное прохождение катетера должно вызывать подозрение на интраплевральное размещение. Возможно, самый безопасный и простой метод установки катетера в TPVS — это поместить его под прямым наблюдением из открытой грудной полости. Очевидно, что для этого требуется открытая грудная клетка, и поэтому это делается исключительно у пациентов, перенесших торакотомию.

Этот метод включает отражение париетальной плевры от заднего края раны на тела позвонков на нескольких грудных сегментах, создавая таким образом экстраплевральный паравертебральный карман (, рис. 13, ), в который вводится чрескожно введенный катетер напротив углов обнаженных ребер.Плевра снова прилегает к грудной стенке, а грудная клетка закрывается. Этот метод можно очень эффективно комбинировать с одноразовой чрескожной чрескожной паравертебральной инъекцией в грудную клетку, чтобы обеспечить периоперационную анальгезию во время торакальной хирургии.

РИСУНОК 13. A: Размещение экстраплеврального паравертебрального катетера младенцу под прямым зрением. На рисунке показаны щипцы для изогнутой артерии, которые были вставлены в экстраплевральный паравертебральный карман, созданный путем отражения париетальной плевры от заднего края раны к телам позвонков через несколько грудных дерматомов.B: Размещение экстраплеврального паравертебрального катетера младенцу под прямым обзором. На рисунке показана игла Туохи, которая была введена из нижнего межреберного промежутка в грудное паравертебральное пространство; То есть созданный ранее экстраплевральный паравертебральный карман. Затем через иглу Туохи вводится катетер и фиксируется на месте по углам обнаженных ребер, после чего плевра закрывается и грудная клетка закрывается.

NYSORA Tips

• Введение физиологического раствора или болюсной дозы местного анестетика перед введением катетера упрощает введение катетера.
• Очень легкое прохождение катетера (> 6 см) должно вызвать подозрение на внутриплевральное размещение. — Катетер не следует вводить более чем на 3 см, чтобы предотвратить его перемещение в эпидуральное пространство.

Показания

TPVB показан для анестезии и обезболивания при односторонних хирургических вмешательствах на груди и животе. Показания, о которых обычно сообщают, перечислены в Таблица 1 . Также сообщалось об использовании двустороннего TPVB.

ТАБЛИЦА 1.

Показания к грудной паравертебральной блокаде.

Анестезия
Хирургия груди
Герниорафия (грудопоясничная анестезия)
Исследование ран грудной клетки

Послеоперационная анальгезия (как часть сбалансированного обезболивающего режима)
Торакотомия
Торакоабдоминальная хирургия пищевода
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия
Холецистэктомия
Хирургия почек
Хирургия груди
Герниорафия
Резекция печени
Аппендэктомия
Минимально инвазивная кардиохирургия
Традиционная кардиохирургия (двусторонняя TPVB)

Лечение хронической боли
Доброкачественная и злокачественная невралгия

Разное
Постгерпетическая невралгия
Облегчение плевритной боли в груди
Множественные переломы ребер
Лечение гипергидроза
Боль в капсуле печени после тупой травмы живота

Сокращение: TPVB, торакальный паравертебральный блок.

Противопоказания

Противопоказания для TPVB включают инфекцию в месте инъекции, аллергию на местный анестетик, эмпиему и новообразование, занимающее паравертебральное пространство. Коагулопатия, нарушения свертываемости крови или пациенты, принимающие антикоагулянтные препараты, являются относительными противопоказаниями для TPVB. Следует проявлять осторожность у пациентов с кифосколиозом или деформацией позвоночника, а также у тех, кто ранее перенес операцию на грудной клетке. Деформация грудной клетки в первом случае может предрасполагать к случайной текальной или плевральной пункции, а измененная паравертебральная анатомия из-за фиброзной облитерации паравертебрального пространства или спаек легкого к грудной стенке во втором случае может предрасполагать к пункции легкого.

Выбор местного анестетика

Поскольку TPVB не приводит к двигательной слабости конечностей, длительная анальгезия при TPVB почти всегда желательна. Следовательно, обычно используются местные анестетики длительного действия. К ним относятся 0,5% бупивакаин или левобупивакаин и 0,5% ропивакаин. При однократной инъекции TPVB аликвотами вводят 20–25 мл местного анестетика, тогда как при многократной инъекции TPVB вводят 4–5 мл местного анестетика на каждом запланированном уровне.Максимальная доза местного анестетика должна быть скорректирована для пожилых, плохо питающихся и ослабленных пациентов.

TPVS хорошо васкуляризован, что приводит к относительно быстрой абсорбции местного анестетика в системный кровоток. Следовательно, пиковая концентрация местного анестетика в плазме достигается быстро. Адреналин (2,5–5,0 мкг / мл), содержащий растворы местных анестетиков, можно использовать во время первоначальной инъекции, поскольку он снижает системную абсорбцию и тем самым снижает вероятность токсичности.

Адреналин также помогает увеличить максимально допустимую дозу местного анестетика. Продолжительность анестезии после TPVB колеблется от 3 до 4 часов, но анальгезия часто длится намного дольше (8-18 часов). Если планируется непрерывный TPVB (CTPVB), например, для послеоперационной анальгезии после торакотомии или постоянного обезболивания при множественных переломах ребер, то начинают инфузию бупивакаина или левобупивакаина 0,25% или ропивакаина 0,2% в дозе 0,1–0,2 мл / кг / ч. после первоначальной болюсной инъекции и продолжали в течение 3–4 дней или в соответствии с указаниями.По нашему опыту, использование более высокой концентрации местного анестетика (например, 0,5% бупивакаина вместо 0,25%) для CTPVB не приводит к лучшему качеству обезболивания и может увеличить вероятность токсичности местного анестетика.

NYSORA Tips

• Рассмотрите возможность использования лидокаина или хлоропрокаина для лечения кожи и подкожной инфильтрации, чтобы снизить общую дозу более токсичного местного анестетика длительного действия.
• Используйте местный анестетик длительного действия, содержащий адреналин (например, 1: 200 000 или 1: 400 000), поскольку он снижает системную абсорбцию и, следовательно, возможность системной токсичности.
• Дозу местного анестетика следует скорректировать у пожилых людей и лиц с нарушением функции печени и почек.

Практическое ведение грудного паравертебрального блока

Хирургия груди

Торакальная паравертебральная инъекция местного анестетика на нескольких уровнях (от C7 до T6) в сочетании с внутривенной седацией эффективна для хирургической анестезии во время обширных операций на груди (, рис. 14, ). Остистый отросток C7 является наиболее заметным остистым отростком шейки матки; нижний край лопатки соответствует Т7.По сравнению с пациентами, которые получают только общую анестезию (GA), пациенты, которые получают многоразовую инъекцию TPVB для обширной операции на груди, имеют меньше послеоперационной боли, требуют меньше анальгетиков и имеют меньше тошноты и рвоты после операции.

РИСУНОК 14. A: Обширная операция по реконструкции груди выполняется при паравертебральной блокаде. B: Пациенту вводят седативный эффект с помощью инфузии пропофола. Изображения демонстрируют, насколько мощными паравертебральными блоками могут быть как анестезирующие, так и обезболивающие методы.

Однако, чтобы эффективно использовать технику множественных инъекций TPVB для анестезии во время операции на груди, необходимо понимать сложную иннервацию груди. Передняя и боковая грудная стенка получает сенсорную иннервацию от передних и боковых кожных ветвей межреберных нервов (Т2 — Т6), подмышечной впадины (Т1 – Т2), подключичной области от надключичных нервов (С4 – С5) и грудных. мышцы боковых (C5 – C6) и медиальных (C7 – C8) грудных нервов.

Также может иметь место перекрытие сенсорной иннервации с контралатеральной стороны грудной клетки.Эта сложная иннервация груди из сегментов позвоночника C4 – T6 объясняет, почему TPVB не может обеспечить полную анестезию при рассечении грудной мышцы или подключичной области. Однако с этим можно справиться с помощью надлежащей седации во время операции, а также с помощью инъекций местного анестетика хирургом во время операции в чувствительные области. Введение местного анестетика подкожно вдоль нижнего края ключицы или для выполнения ипсилатеральной блокады поверхностного шейного сплетения с целью анестезии надключичных нервов (C4 – C5) минимизирует дискомфорт и потребность в седативных и анальгетических средствах во время операции.

Комбинация мидазолама, инфузии пропофола или внутривенного введения опиоидов может быть использована для обеспечения комфорта пациентам во время операции. Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, с его седативными, обезболивающими и минимальными или отсутствующими респираторными свойствами, является полезной альтернативой седативному действию во время операции на груди при TPVB.

В сочетании с общей анестезией можно использовать однократную инъекцию TPVB с ропивакаином (2 мг / кг, разведенного до 20 мл 0,9% физиологическим раствором) с 1: 200 000 эпинефрина, выполняемую до индукции GA.Это обеспечивает отличную послеоперационную анальгезию, снижает потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде, уменьшает послеоперационную рвоту, способствует более раннему возобновлению приема ротовой жидкости, снижает послеоперационное снижение респираторной функции и способствует восстановлению послеоперационной респираторной механики.

Обезболивание после постторакотомии
CTPVB — эффективный метод обезболивания после торакотомии ( Рисунок 15, ). В идеале TPVB следует установить до разреза торакотомии через катетер, который вводят чрескожно, и продолжать в течение 4–5 дней после операции.Однако, если экстраплевральный паравертебральный катетер помещается под прямой видимостью изнутри грудной клетки во время операции, то можно выполнить однократную инъекцию TPVB на уровне торакотомического разреза перед хирургическим разрезом и начать непрерывную инфузию местного анестетика. после установки катетера. Обезболивание, достигаемое с помощью CTPVB, сравнимо с эпидуральной анальгезией, но с меньшей гипотензией, задержкой мочи и побочными эффектами, обычно наблюдаемыми при эпидуральном введении опиоидов. Потребность в опиоидах при таком подходе значительно снижается за счет CTPVB, а обезболивание превосходит только IVPCA.

РИСУНОК 15. Грудные паравертебральные блокады у пациентов после торакотомии. Типичная последовательность прикосновения к поперечному отростку (A) и отхода на 1 см глубже к поперечному отростку сверху или снизу (B).

Множественные переломы ребер
TPVB — эффективный метод обезболивания у пациентов с односторонними множественными переломами ребер.Одна паравертебральная инъекция в грудную клетку 25 мл 0,5% бупивакаина дает облегчение боли в среднем на 10 часов и улучшает дыхательную функцию и газы артериальной крови. Чтобы избежать рецидива боли и ухудшения респираторной функции, грудной паравертебральный катетер может быть вставлен на полпути между самым верхним и нижним сломанным ребром, и CTPVB может быть начат после введения начальной болюсной инъекции.

CTPVB в сочетании с НПВП обеспечивает постоянное облегчение боли и вызывает стойкое улучшение респираторных параметров и артериальной оксигенации.Поскольку TPVB не вызывает задержки мочи и не влияет на двигательную функцию нижних конечностей, он полезен у пациентов с множественными переломами ребер, которые также имеют сопутствующую травму поясничного отдела позвоночника, поскольку также позволяет проводить непрерывную неврологическую оценку признаков компрессии спинного мозга.

Фармакокинетические соображения

Во время CTPVB обычно используются относительно большие дозы местных анестетиков. Следовательно, существует потенциальная токсичность местного анестетика, и пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время CTPVB и в случае появления признаков инфузии прекращать.Во время длительной торакальной паравертебральной инфузии происходит прогрессирующее накопление местного анестетика в плазме, и концентрация препарата в плазме может превышать порог токсичности для центральной нервной системы (например, 2,0–4,5 мкг / мл для бупивакаина). Несмотря на системное накопление, токсичность местного анестетика встречается редко. Это может быть связано с тем, что, хотя общая концентрация местного анестетика в плазме крови увеличивается после операции, свободная фракция препарата остается неизменной и может быть связана с послеоперационным увеличением концентрации α1-кислого гликопротеина, белка, который связывается с местными анестетиками. .Также наблюдается большее увеличение энантиомера S-бупивакаина, что связано с более низкой токсичностью, чем у R-энантиомера. Из-за опасений системного накопления и токсичности местного анестетика при длительной паравертебральной инфузии предпочтительно использовать местный анестетик с более низким потенциалом токсичности, такой как ропивакаин. Также следует соблюдать осторожность у пожилых и ослабленных пациентов, а также у пациентов с нарушением функции печени и почек.

Осложнения и как их избежать

Согласно опубликованным данным, частота осложнений после TPVB относительно невысока и колеблется от 2.6% –5%. К ним относятся пункция сосудов (3,8%), гипотензия (4,6%), пункция плевры (1,1%) и пневмоторакс (0,5%). В отличие от торакальной эпидуральной анестезии, у нормоволемических пациентов после TPVB гипотензия возникает редко, поскольку симпатическая блокада является односторонней. Однако TPVB может демаскировать гиповолемию и привести к гипотонии. Следовательно, TPVB следует применять с осторожностью у пациентов с гиповолемией или гемодинамически лабильными. Тем не менее, гипотензия возникает редко даже после двустороннего TPVB, вероятно, из-за сегментарного характера двусторонней симпатической блокады.

Плевральная пункция и пневмоторакс — два осложнения, которые часто отговаривают анестезиологов от выполнения TPVB. Непреднамеренная плевральная пункция после TPVB является редкостью и может не привести к пневмотораксу, который обычно незначителен и поддается консервативному лечению. Признаки, указывающие на пункцию плевры во время TPVB, выраженная потеря сопротивления при входе иглы в грудную полость, кашель, возникновение острой боли в груди или плече или внезапная гипервентиляция. Вопреки распространенному мнению, воздух не может быть аспирирован через иглу, если легкое также случайно не проколото, или воздух, который мог попасть в плевральную полость во время удаления стилета, не аспирирован.Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможного развития пневмоторакса. Следует иметь в виду, что пневмоторакс может развиваться позже, а рентгенограмма грудной клетки, сделанная слишком рано, чтобы исключить пневмоторакс, может быть неубедительной. Даже рентгенологическое контрастное исследование с использованием рентгенограммы грудной клетки может быть трудно интерпретировать, потому что внутриплевральный контраст быстро рассеивается, не определяет какую-либо конкретную анатомическую плоскость и имеет тенденцию распространяться на диафрагмальные углы или горизонтальную трещину.Системная токсичность местного анестетика может возникнуть из-за непреднамеренной внутрисосудистой инъекции или из-за использования чрезмерной дозы местного анестетика. Раствор местного анестетика следует вводить аликвотами, а пожилым и ослабленным пациентам следует корректировать дозировку. Предлагается раствор местного анестетика, содержащий адреналин, чтобы можно было распознать внутрисосудистую инъекцию и уменьшить абсорбцию местного анестетика в системном кровотоке. Также возможны случайные эпидуральная, субдуральная или интратекальная инъекция и спинальная анестезия.Опубликованные данные предполагают, что эти осложнения более часты, когда игла направлена ​​медиально, но также могут возникать при использовании иглы в нормальном положении из-за непосредственной близости иглы к дуральной манжете и межпозвоночному отверстию. Следовательно, игла никогда не должна быть направлена ​​медиально, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить интратекальную инъекцию, регулярно выполняя аспирационный тест перед инъекцией. Преходящий ипсилатеральный синдром Горнера может иногда развиваться после TPVB. Это происходит из-за распространения местного анестетика на звездчатый ганглии или преганглионарных волокон первых нескольких сегментов грудного спинного мозга.Сообщалось также о двустороннем синдроме Горнера, который может быть вызван эпидуральным или превертебральным распространением на контрлатеральный звездчатый ганглий. Сенсорные изменения в руке и нижней конечности также могут возникать после TPVB. Первый из-за распространения местного анестетика на нижние компоненты ипсилатерального плечевого сплетения (C8 и T1), а второй — из-за расширенного субэндоторакального фасциального распространения на ипсилатеральное забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы (обсуждалось ранее) , но нельзя исключить эпидуральное распространение как причину.Моторная блокада или двусторонняя симметричная анестезия с поражением нижних конечностей встречаются редко. Обычно это предполагает значительное распространение эпидуральной анестезии и может быть более частым, если большие объемы местного анестетика (> 25–30 мл) вводятся на одном уровне. Следовательно, если требуется широкое сегментарное распространение анестезии, предпочтительно выполнять технику множественных инъекций или вводить меньший объем местного анестетика на нескольких уровнях, на расстоянии нескольких дерматомов.

ПОЯСНИЧНЫЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ЧАС

Поясничная паравертебральная блокада (LPVB) технически аналогична TPVB, но из-за различий в анатомии грудного и поясничного паравертебральных пространств эти две паравертебральные техники описаны отдельно.LPVB чаще всего используется в сочетании с TPVB в качестве грудопоясничного паравертебрального блока для хирургической анестезии во время паховой грыжи.

Анатомия

Поясничное паравертебральное пространство (LPVS) ограничено спереди большой поясничной мышцей; медиально телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвонковым отверстием с его содержимым; и сзади поперечным отростком и связками, которые расположены между смежными поперечными отростками.В отличие от TPVS, который содержит жировую ткань, LPVS занят в основном большой поясничной мышцей. Большая поясничная мышца состоит из мясистой передней части, которая составляет основную массу мышцы, и тонкой дополнительной задней части. Основная масса происходит от переднебоковой поверхности тел позвонков, а добавочная часть — от передней поверхности поперечного отростка. Две части сливаются, образуя большую поясничную мышцу, за исключением участков тела позвонков, где две части разделены тонкой фасцией, внутри которой лежат корешки поясничных спинномозговых нервов и восходящие поясничные вены.Вентральные ветви корешков поясничных спинномозговых нервов проходят латерально в этой внутримышечной плоскости, образованной двумя частями большой поясничной мышцы, и образуют поясничное сплетение внутри вещества большой поясничной мышцы. Поясничная мышца окружена фиброзной оболочкой, «поясничной оболочкой», которая продолжается латерально как фасция, покрывающая квадратную мышцу поясницы. Во время LPVB местный анестетик вводится впереди поперечного отростка в треугольное пространство между двумя частями большой поясничной мышцы, содержащими корешок поясничного спинномозгового нерва.LPVS сообщается медиально с эпидуральным пространством.

Серия сухожильных дуг проходит через суженные части тел поясничных позвонков, через которые проходят поясничные артерии, вены и симпатические волокна. Эти сухожильные дуги могут обеспечивать путь распространения местного анестетика от LPVS к переднебоковой поверхности тела позвонка, превертебральному пространству и контралатеральной стороне, а также могут быть путем, через который иногда может вовлекаться ипсилатеральная поясничная симпатическая цепь.

• Механизм блокирования и распределения
  Анестезия

Поясничная паравертебральная инъекция вызывает ипсилатеральную дерматомную анестезию (, рис. 16, ) за счет прямого воздействия местного анестетика на поясничные спинномозговые нервы и медиального расширения в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие. Вклад эпидурального распространения в общее распределение анестезии после LPVB неизвестен, но, вероятно, встречается у большинства пациентов и зависит от объема местного анестетика, вводимого на данном уровне.

РИСУНОК 16. Сегментарное распределение анестезии на поясничном паравертебральном уровне.

Ипсилатеральная симпатическая блокада может также возникать из-за эпидурального распространения или распространения местного анестетика вперед через сухожильные дуги к коммуникантам или поясничной симпатической цепи.

Поясничная паравертебральная блокада может выполняться пациентом в положении сидя, на боку или на животе. Поверхностные ориентиры должны быть идентифицированы и отмечены маркером кожи перед размещением блока.Остистый отросток позвонка на блокируемых уровнях представляет собой среднюю линию, гребень подвздошной кости соответствует промежутку L3-L4, а верхушка лопатки соответствует остистому отростку T7. Маркировка кожи также делается на 2,5 см латеральнее средней линии на уровнях, которые должны быть заблокированы (, рис. 17A, ), или можно провести линию на 2,5 см латеральнее средней линии и выполнять инъекции по этой линии (, рис. 17B, и С ).

РИСУНОК 17. A: Ориентиры на поверхности и места введения иглы для поясничного паравертебрального блока.B и C: введение иглы.

Подготовлен стандартный лоток для регионарной анестезии; При установке блока следует соблюдать строгую асептику. Игла Туохи диаметром 8 см, размер 22 (см. , рис. 1–8, ) используется для LPVB. Аналогично рекомендациям для TPVB, рекомендуется использовать иглы с отметками глубины на стержне иглы или защитный кожух, указывающий глубину (см. Рисунок 1–8 ). Продвижение иглы на фиксированное заданное расстояние (1,5–2,0 см) за поперечный отросток, не вызывая парестезии, является методом, наиболее часто используемым для выполнения LPVB.Блок-игла вводится перпендикулярно коже до соприкосновения с поперечным отростком. Глубина контакта поперечного отростка варьируется (4–6 см) и зависит от телосложения пациента. Как только поперечный отросток идентифицирован, отмечается отметка на игле или маркер глубины регулируется так, чтобы он находился на 1,5–2,0 см за глубиной кожно-поперечного отростка. Затем игла выводится из подкожной клетчатки и снова вводится под верхним или нижним углом от 10 до 15 градусов так, чтобы она соскользнула с верхнего или нижнего края поперечного отростка, аналогично технике грудной паравертебральной блокады (см. Рис. ). 11 ).Игла продвигается еще на 1,5–2,0 см за пределы контакта с поперечным отростком или до тех пор, пока не будет достигнута отметка глубины. После отрицательной аспирации крови или спинномозговой жидкости (ЦСЖ) вводится местный анестетик. Поскольку распространение местного анестетика после однократной поясничной паравертебральной инъекции большого объема непредсказуемо, чаще используется метод множественных инъекций, при котором на каждом уровне вводится 4–5 мл местного анестетика.

Выбор местного анестетика

Что касается TPVB, местные анестетики длительного действия, такие как бупивакаин 0.5%, 0,5% ропивакаина или 0,5% левобупивакаина обычно используются для лечения LPVB. Во время многократной инъекции LPVB вводится 4–5 мл местного анестетика на каждом уровне. Анестезия развивается примерно через 15–30 минут и длится 3–6 часов. Обезболивание также длится долго (12–18 часов) и обычно превышает продолжительность анестезии. Нет данных о фармакокинетике местного анестетика после ЛПВБ. Тем не менее, добавление адреналина (2,5–5,0 мкг / мл) к местному анестетику может снизить системную абсорбцию и снизить вероятность токсичности.

Показания и противопоказания

LPVB обычно используется в сочетании с TPVB (от T10 до L2) для хирургической анестезии во время паховой грыжи. Он также может быть эффективным для спасения пациентов с сильной болью после полной замены тазобедренного сустава. Его также можно использовать в диагностических целях при оценке боли в паху или гениталиях, например, после синдрома ущемления нерва после паховой грыжи.

Противопоказания для LPVB аналогичны TPVB, но следует проявлять осторожность у пациентов, которые принимают антикоагулянты или получают профилактические антикоагулянты, поскольку сообщалось о гематоме поясничной мышцы с поясничной плексопатией.

Осложнения и как их избежать
Опубликованные данные свидетельствуют о том, что осложнения после LPVB возникают редко. Тем не менее, во время LPVB можно непреднамеренно ввести местный анестетик во внутрисосудистое, эпидуральное или интратекальное пространство, и это может быть более распространенным, если игла направлена ​​медиально. Следовательно, во время введения блокирующая игла должна оставаться перпендикулярной к коже, и следует избегать медиального угла. Также может произойти внутрибрюшинная инъекция или повреждение внутренних органов (почек), хотя это может произойти только в результате грубой технической ошибки.Слабость моторики, затрагивающая ипсилатеральную четырехглавую мышцу, может возникнуть, если спинномозговой нерв L2 заблокирован (бедренный нерв L2 – L4).

СВОДКА

Правильное обучение необходимо для овладения стереотаксическими техниками, необходимыми для обеспечения высокого уровня успеха. Грудная паравертебральная блокада вызывает одностороннюю блокаду соматических и симпатических нервов, которая подходит для хирургической анестезии во время операции на груди и для обезболивания, когда боль одностороннего происхождения из груди или живота. Он также был описан как спасательная анальгетическая терапия у пациентов с переломами ребер и респираторной недостаточностью.Поясничная паравертебральная блокада в клинической практике применяется реже. В качестве грудопоясничного паравертебрального блока он эффективен для хирургической анестезии во время паховой грыжи.

Гемодинамическая стабильность обычно сохраняется после паравертебральной блокады из-за одностороннего характера симпатической блокады. Двигательная функция мочевого пузыря и нижних конечностей также сохраняется, и в послеоперационном периоде не требуется дополнительной медсестринской бдительности. Сообщалось также об успешном клиническом применении двусторонней паравертебральной блокады.

ССЫЛКИ

• Кармакар МК: Грудной паравертебральный блок. Анестезиология 2001; 95: 771–780.
• Ричардсон Дж., Лоннквист, Пенсильвания: грудная паравертебральная блокада. Br J Anaesth 1998; 81: 230–238.
• Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, et al: Термографическое исследование паравертебральной анальгезии. Анестезия 1995; 50: 118–121.
• Исон MJ, Wyatt R: Паравертебральный грудной блок — переоценка. Анестезия 1979; 34: 638–642.
• Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, et al: Использование паравертебральной блокирующей анестезии при хирургическом лечении рака груди: опыт в 156 случаях. Энн Сург 1998; 227: 496–501.
• Гринграсс Р., О’Брайен Ф., Лайерли К. и др.: Паравертебральная блокада при хирургии рака груди. Кан Дж. Анаэст 1996; 43: 858–861.
• Кляйн С.М., Берг А., Стил С.М. и др.: Грудной паравертебральный блок для хирургии груди. Анест Аналг 2000; 90: 1402–1405.
• Кармакар М.К., Букер П.Д., Фрэнкс Р. и др.: Непрерывная экстраплевральная паравертебральная инфузия бупивакаина для постторакотомной анальгезии у маленьких детей.Бр. Дж. Анаэст 1996; 76: 811–815.
• Lonnquist PA, Hesser U: Радиологическое и клиническое распределение грудной паравертебральной блокады у младенцев и детей. Педиатр Анаэст 1993; 3: 83–87.
• Lonnqvist PA: Непрерывная паравертебральная блокада у детей. Первоначальный опыт [см. Комментарии]. Анестезия 1992; 47: 607–609.
• Dugan DJ, Samson PC: Хирургическое значение эндоторакальной фасции. Анатомическая основа эмпиемэктомии и другой экстраплевральной техники.Am J Surg 1975; 130: 151–158.
• Кармакар М.К., Квок У.Х., Кью Дж .: Грудная паравертебральная блокада: рентгенологические свидетельства контралатерального распространения кпереди от тел позвонков. Br J Anaesth 2000; 84: 263–265.
• Кармакар М.К., Чунг Д.К.: Вариабельность грудного паравертебрального блока. Мы игнорируем эндоторакальную фасцию? [письмо]. Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 325–327.
• Мур Д.К., Буш WH, Скарлок Дж. Э .: Блокада межреберного нерва: рентгенографическое анатомическое исследование техники и абсорбции у людей.Анест Аналг 1980; 59: 815–825.
• Tenicela R, Pollan SB: Техника паравертебрально-перидуральной блокады: односторонняя торакальная блокада. Clin J Pain 1990; 6: 227–234.
• Нанн Дж. Ф., Славин Г.: Блокада заднего межреберного нерва для облегчения боли после холецистэктомии. Анатомическая основа и эффективность. Бр. Дж. Анаэст 1980; 52: 253–260.
• Conacher ID: Инъекция смолы в паравертебральные пространства грудной клетки. Br J Anaesth 1988; 61: 657–661.
• Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Паравертебральная блокада соматического нерва: клиническое, рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование у пациентов с хронической болью.Анест Аналг 1989; 68: 32–39.
• Кармакар М.К., Гин Т., Хо А.М.: Ипсилатеральная торако-поясничная анестезия и паравертебральное распространение после нижнегрудной паравертебральной инъекции. Бр. Дж. Анаэст 2001; 87: 312–316.
• Сайто Т., Галлахер Е.Т., Катлер С. и др.: Расширенная односторонняя анестезия. Новая техника или паравертебральная анестезия? Рег Анест 1996; 21: 304–307.
• Сайто Т., Ден С., Танума К. и др.: Анатомические основы паравертебрального анестезиологического блока: жидкостная связь между грудным и поясничным паравертебральными областями.Surg Radiol Anat 1999; 21: 359–363.
• Кармакар М.К., Кричли Л.А., Хо А.М. и др.: Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия бупивакаина для купирования боли у пациентов с множественными переломами ребер. Chest 2003; 123: 424–431.
• Гилберт Дж, Халтман Дж .: Грудной паравертебральный блок: метод контроля боли. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 142–145.
• Ричардсон Дж., Джонс Дж., Аткинсон Р: Влияние торакальной паравертебральной блокады на межреберные соматосенсорные вызванные потенциалы.Анест Аналг 1998; 87: 373–376.
• Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, et al: Непрерывная блокада межреберного нерва для облегчения боли после торакотомии. Энн Торак Сург 1988; 46: 425–426.
• Ричардсон Дж., Сабанатан С., Джонс Дж. И др.: Проспективное рандомизированное сравнение предоперационного и непрерывного сбалансированного эпидурального или паравертебрального бупивакаина на постторакотомную боль, легочную функцию и реакцию на стресс. Бр. Дж. Анаэст 1999; 83: 387–392.
• Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Амбулаторное хирургическое лечение рака груди с использованием паравертебральной блокады.Энн Сург 1995; 222: 19–26.
• Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford SP, et al: Эффективность непрерывной экстраплевральной блокады межреберных нервов на постторакотомную боль и легочную механику. Br J Surg 1990; 77: 221–225.
• Мэтьюз П.Дж., Говенден В. Сравнение непрерывных паравертебральных и экстрадуральных инфузий бупивакаина для снятия боли после торакотомии. Бр. Дж. Анаэст 1989; 62: 204–205.
• Carabine UA, Gilliland H, Johnston JR и др.: Обезболивание при торакотомии.Сравнение потребности в морфине при экстраплевральной инфузии бупивакаина. Рег Анест 1995; 20: 412–417.
• Кармакар М.К., Чуйский П.Т., Джойнт Г.М. и др.: Грудная паравертебральная блокада для лечения боли, связанной с множественными переломами ребер, у пациентов с сопутствующей травмой поясничного отдела позвоночника. Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 169–173.
• Dauphin A, Gupta RN, Young JE, et al: Концентрации бупивакаина в сыворотке во время непрерывной экстраплевральной инфузии. Кан Дж. Анаэст 1997; 44: 367–370.
• Беррисфорд Р.Г., Сабанатан С., Мирнс А.Дж. и др.: Концентрации бупивакаина и его энантиомеров в плазме крови во время непрерывной блокады экстраплеврального межреберного нерва. Бр. Дж. Анаэст 1993; 70: 201–204.
• Кларк Б.Дж., Хамди А., Беррисфорд Р.Г. и др.: Обращенно-фазовый и хиральный высокоэффективный жидкостный хроматографический анализ бупивакаина и его энантиомеров
  в клинических образцах после непрерывной экстраплюральной инфузии. J Chromatogr 1991; 553: 383–390.
• Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al: Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения. Анестезия 1995; 50: 813–815.
• Ричардсон Дж, Сабанатан С: Торакальная паравертебральная анальгезия. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005–1015.
• Фарни Дж., Дроле П., Жирар М. Анатомия заднего доступа к блоку поясничного сплетения. Кан Дж. Анаэст 1994; 41: 480–485.
• Klein SM, Greengrass RA, Weltz C, et al: Паравертебральная блокада соматического нерва при амбулаторной паховой герниоррафии: расширенный отчет о 22 пациентах.Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 306–310.
• Вассеф М.Р., Рандаццо Т., Уорд В.: Блокада корешков паравертебрального нерва при паховой грыжерефии — сравнение с полевым блоком. Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 451–456.
• Murata H, Salviz EA, Chen S, Vandepitte C, Hadzic A. Отчет о клиническом случае: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер Anesth Analg. 2013 Янв; 116 (1): 255–257.

Фенолиновая полимеризация щелчком: эффективный метод для облегчения доступа к региональным и стереорегулярным поли (виниленэфиркетонам), химия — Европейский журнал

Щелочная полимеризация на основе алкинов хорошо известна. Однако, чтобы расширить семейство для синтеза полимеров с новыми структурами и новыми свойствами, очень востребованы новые типы щелочной полимеризации.В этом исследовании мы впервые установили новую эффективную и мощную щелочную полимеризацию фенолина. Активированные диины и дифенолы могут быть легко полимеризованы в присутствии катализатора на основе основания Льюиса 4-диметиламинопиридина (DMAP) в мягких условиях реакции. Регио- и стереорегулярные поливиниленэфиркетоны (ПВЭК) с высокой молекулярной массой (до 35 200) были получены с отличными выходами (до 99,0%). Механизм реакции был хорошо объяснен с помощью расчета теории функционала плотности (DFT).Кроме того, поскольку последовательность простого винилового эфира действует как стабильная, но подверженная действию кислоты связь, полимеры могут разлагаться в кислотных условиях, что делает их применимыми в биомедицинских и экологических областях.

中文 翻译 ：

---

苯酚 — 点击 聚合 ： 一种 容易 获得 区域 和 立体 球状 聚 （乙烯 醚 酮） 的 有效 技术

基于 炔 的 点击 聚合 已经 被 很好 地 建立 但是 为了 家族 以 合成 具有 新 性能 的 聚合物 ， 对 的 需求 很大。 首次新 的 高效 强力 的 苯酚 — 聚合 反应。 的 二 炔 和 二 酚 在 的 反应 条件 下 ， 在 4- 二 甲基 氨基 吡啶 （DMAP） 碱收率 （高达 99.0 ％） 获得 了 具有 高分子 量 （高达 35200） 的 区域 和 立 构 规整 的 聚 （乙烯基 醚 酮） （PVEK）。 在 密度泛函 理论 （DFT） 的 帮助 下 地 解释 反应 机理。 此外 ， 由于 乙烯基 醚 序列 起着 稳定 但 对 酸 敏感 的 作用 ，

Инфракрасная спектроскопия — Химия LibreTexts

Инфракрасная (ИК) спектроскопия — один из наиболее распространенных и широко используемых спектроскопических методов, используемых в основном химиками-неорганиками и химиками-органиками из-за ее полезности для определения структур соединений и их идентификации.Химические соединения имеют разные химические свойства из-за наличия разных функциональных групп.

Введение

Инфракрасная (ИК) спектроскопия — один из наиболее распространенных и широко используемых спектроскопических методов. Поглощающие группы в инфракрасной области поглощают в определенном диапазоне длин волн. Пики поглощения в этой области обычно более резкие по сравнению с пиками поглощения в ультрафиолетовой и видимой областях. Таким образом, ИК-спектроскопия может быть очень чувствительной к определению функциональных групп в образце, поскольку разные функциональные группы поглощают ИК-излучение с разной частотой.Кроме того, каждая молекула имеет характерный спектр, который часто называют отпечатком пальца. Молекулу можно идентифицировать, сравнивая ее пик поглощения с банком данных спектров. ИК-спектроскопия очень полезна для идентификации и анализа структуры различных веществ, включая как органические, так и неорганические соединения. Его также можно использовать как для качественного, так и для количественного анализа сложных смесей подобных соединений.

Использование инфракрасной спектроскопии началось в 1950-х годах Уилбуром Каем.Он сконструировал машину, которая проверила ближний инфракрасный спектр и представила теорию для описания результатов. Карл Норрис начал использовать ИК-спектроскопию в аналитическом мире в 1960-х годах, и в результате ИК-спектроскопия стала общепринятой техникой. В области ИК-спектроскопии было много достижений, наиболее заметным из которых было применение преобразований Фурье к этой технике, что позволило создать ИК-метод с более высоким разрешением и уменьшением шума. Год, когда этот метод получил широкое распространение, был в конце 1960-х годов. ⁴

Абсорбционная спектроскопия

Есть три основных процесса, с помощью которых молекула может поглощать излучение. и каждый из этих путей включает увеличение энергии, пропорциональное поглощенному свету. Первый путь возникает, когда поглощение излучения приводит к более высокому уровню вращательной энергии при вращательном переходе. Второй путь — это колебательный переход, который происходит при поглощении квантованной энергии. Это приводит к повышению уровня вибрационной энергии.Третий путь вовлекает электроны молекул, которые поднимаются до более высокой энергии электронов, что является электронным переходом. Важно указать, что энергия квантуется, и поглощение излучения заставляет молекулу перемещаться на более высокий уровень внутренней энергии. Это достигается за счет того, что переменное электрическое поле излучения взаимодействует с молекулой и вызывает изменение движения молекулы. Есть несколько возможностей для различных возможных уровней энергии для различных типов переходов.

Уровни энергии можно оценивать в следующем порядке: электронный> колебательный> вращательный. Каждый из этих переходов отличается на порядок. Вращательные переходы происходят при более низких энергиях (более длинные волны), и эта энергия недостаточна и не может вызывать колебательные и электронные переходы, но колебательные (ближняя инфракрасная область) и электронные переходы (ультрафиолетовая область электромагнитного спектра) требуют более высоких энергий.

Рисунок 1: Уровни энергии для молекулы.Возможные переходы: (A): чисто вращательные переходы, (B) вращательно-колебательные переходы, (C) вращательно-колебательные-электронные переходы

Энергия инфракрасного излучения слабее, чем у видимого и ультрафиолетового излучения, и поэтому тип производимого излучения отличается. Поглощение ИК-излучения типично для молекулярных частиц, которые имеют небольшую разницу энергий между вращательным и колебательным состояниями. Критерием ИК-поглощения является чистое изменение дипольного момента молекулы при ее колебании или вращении.Используя молекулу HBr в качестве примера, можно сказать, что распределение заряда между водородом и бромом неравномерно, поскольку бром более электроотрицателен, чем водород, и имеет более высокую электронную плотность. \ (HBr \), таким образом, имеет большой дипольный момент и поэтому является полярным. Дипольный момент определяется величиной разности зарядов и расстоянием между двумя центрами заряда. Когда молекула колеблется, ее дипольный момент колеблется; это вызывает поле, которое взаимодействует с электрическим полем, связанным с излучением.Если есть совпадение частоты излучения и естественной вибрации молекулы, происходит поглощение, которое изменяет амплитуду молекулярной вибрации. Это также происходит, когда вращение асимметричных молекул вокруг их центров приводит к изменению дипольного момента, что позволяет взаимодействовать с полем излучения.

Молекулы, такие как O ₂ , N ₂ , Br ₂ , не обладают изменяющимся дипольным моментом (амплитудой или ориентацией), когда они совершают вращательные и колебательные движения, в результате они не могут поглощать ИК-излучение.

Двухатомная молекулярная вибрация

Поглощение ИК-излучения молекулой можно сравнить с двумя атомами, прикрепленными друг к другу безмассовой пружиной. Рассматривая простые двухатомные молекулы, возможно только одно колебание. С другой стороны, потенциал закона Крюка основан на идеальной пружине

.

\ [\ begin {align} F & = -kx \ label {1} ​​\\ [4pt] & = — \ dfrac {dV (x)} {dx} \ label {2} \ end {align} \]

это приводит к одномерному пространству

\ [V (r) = \ dfrac {1} {2} k (r-r_ {eq}) ^ 2 \ label {3} \]

Одна вещь, которая объединяет осцилляторы Морса и Гармоники, — это небольшие смещения (\ (x = r-r_ {eq} \)) от положения равновесия.Решение уравнения Шредингера для потенциала гармонического осциллятора приводит к получению уровней энергии

\ [E_v = \ left (v + \ dfrac {1} {2} \ right) hv_e \ label {4} \]

с \ (v = 0,1,2,3, …, \, бесконечность \)

\ [v_e = \ dfrac {1} {2 \ pi} \ sqrt {\ dfrac {k} {\ mu}} \ label {5} \]

При расчете энергии двухатомной молекулы учитываются такие факторы, как ангармоничность (имеет аналогичную кривую с гармоническим осциллятором при низких потенциальных энергиях, но отклоняется при более высоких энергиях).2} — \ alpha_e \ underset {\ text {колебательная связь}} {\ left (v + \ dfrac {1} {2} \ right) J (J + 1)} \ label {6} \]

Первый и третий члены представляют гармоничность и жесткое роторное поведение двухатомной молекулы, такой как HCl. Второй член представляет собой ангармонизм, а четвертый член представляет собой центробежное растяжение. Пятый член представляет собой взаимодействие между колебанием и вращательным взаимодействием молекулы.

Многоатомная молекулярная вибрация

Связь молекулы испытывает различные типы колебаний и вращений.Это заставляет атом не оставаться неподвижным и непрерывно колебаться. Колебательные движения определяются режимами растяжения и изгиба. Эти движения легко определить для двухатомных или трехатомных молекул. Это не относится к большим молекулам из-за нескольких колебательных движений и взаимодействий, которые будут возникать. Когда происходит непрерывное изменение межатомного расстояния вдоль оси связи между двумя атомами, этот процесс известен как колебание растяжения. Изменение угла между двумя связями известно как изгибное колебание.Существуют четыре изгибающие колебания, а именно виляние, скручивание, раскачивание и ножницы. Группа CH ₂ используется в качестве примера для иллюстрации колебаний растяжения и изгиба ниже.

Симметричное растяжение Асимметричное скручивание стрейч

Виляние Ножницы Качание

Рисунок 3: Типы режимов колебаний. Чтобы гарантировать отсутствие движения центра масс, центральный атом (желтый шар) также будет двигаться.Рисунок из Википедии

Как указывалось ранее, колебания молекул состоят из мод растяжения и изгиба. Молекула, состоящая из (N) атомов, имеет в общей сложности 3N степеней свободы, соответствующих декартовым координатам каждого атома в молекуле. В нелинейной молекуле 3 из этих степеней свободы являются вращательными, 3 — поступательными, а оставшаяся часть — фундаментальными колебаниями. В линейной молекуле есть 3 поступательные степени свободы и 2 вращательные. Это связано с тем, что в линейной молекуле все атомы лежат на одной прямой и, следовательно, вращение вокруг оси связи невозможно.Математически нормальные режимы для линейного и нелинейного могут быть выражены как

Линейные молекулы: (3N — 5) степеней свободы

Нелинейные молекулы: (3N — 6) степеней свободы

Пример 1: Колебания воды

Схема режимов растяжения и изгиба для H ₂ O.

Решение

H ₂ O — нелинейная молекула из-за неравномерного распределения электронной плотности. O ₂ более электроотрицателен, чем H ₂ , и несет отрицательный заряд, в то время как H имеет частичный положительный заряд.Суммарные степени свободы для H ₂ O будут 3 (3) -6 = 9-6 = 3 степени свободы, которые соответствуют следующим колебаниям растяжения и изгиба. Колебательные моды проиллюстрированы ниже:

Рисунок 4 Колебательные моды H ₂ O

Пример вибрации \ (CO_2 \)

Диаграмма режимов растяжения и изгиба для CO ₂ .

Решение

CO ₂ представляет собой линейную молекулу и, следовательно, имеет формулу (3N-5).Имеет 4 режима вибрации (3 (3) -5). CO ₂ имеет 2 режима растяжения, симметричный и асимметричный. Симметричное растяжение CO ₂ не является ИК-активным, потому что нет изменения дипольного момента, потому что суммарные дипольные моменты находятся в противоположных направлениях и в результате они компенсируют друг друга. При асимметричном растяжении атом O _{удаляется от атома C и вызывает чистое изменение дипольных моментов и, следовательно, поглощает ИК-излучение на 2350 см ^-1 . Другое ИК-поглощение происходит при 666 см ^-1 .CO 2 симметрия с \ (D _ {\ infty h} \) CO 2 имеет в общей сложности четыре режима растяжения и изгиба, но видны только два. Две из его полос вырождены, а одна из мод колебаний симметрична, поэтому она не вызывает изменения дипольного момента, поскольку полярные направления компенсируют друг друга. Колебательные моды проиллюстрированы ниже:}

Рисунок 5 Колебательные моды CO ₂

Удержание частоты

Второй закон Ньютона гласит, что

\ [F = ma \ label {7} \]

где m — масса, а a — ускорение, ускорение — это дифференциальное уравнение 2-го порядка расстояния по времени.{2} = k \]

сверху, получаем собственную частоту колебания.

\ [\ nu_m = \ dfrac {1} {2 \ pi} \ sqrt {\ dfrac {k} {m}} \ label {13} \]

\ (\ nu_m \), которая представляет собой собственную частоту механического осциллятора, которая зависит от силовой постоянной пружины и массы прикрепленного тела и не зависит от энергии, передаваемой системе. когда в систему вовлечены две массы, тогда масса, использованная в приведенном выше уравнении, становится

\ [\ mu = \ dfrac {m_1 m_2} {m_1 + m_2} \ label {14} \]

Частоту колебаний можно переписать как

\ [\ nu_m = \ dfrac {1} {2 \ pi} \ sqrt {\ dfrac {k} {\ mu}} \ label {15} \]

Выведение волнового числа

Используя гармонический осциллятор и волновые уравнения квантовой механики, можно записать энергию как

\ [E = \ left (v + \ dfrac {1} {2} \ right) \ dfrac {h} {2 \ pi} \ sqrt {\ dfrac {k} {\ mu}} \ label {16} \]

, где h — постоянная Планка, а v — колебательное квантовое число и находится в диапазоне 0,1,2,3…. бесконечность.

\ [E = \ left (v + \ dfrac {1} {2} \ right) hv_m \ label {17} \]

где \ (\ nu_m \) — частота колебаний. Переходы на колебательных уровнях энергии могут быть вызваны поглощением излучения при условии, что энергия излучения точно соответствует разнице уровней энергии между колебательными квантовыми состояниями и при условии, что колебания вызывают изменение дипольного момента. Это можно выразить как

\ [{\ треугольник E} = hv_m = \ dfrac {h} {2 \ pi} \ sqrt {\ dfrac {k} {\ mu}} \ label {18} \]

При комнатной температуре большинство молекул находятся в основном состоянии v = 0, из уравнения выше

\ [E_o = \ dfrac {1} {2} hv_m \ label {19} \]

в соответствии с правилом выбора, когда молекула поглощает энергию, происходит переход в первое возбужденное состояние

\ [E_1 = \ dfrac {3} {2} hv_m \ label {20} \]

\ [\ left (\ dfrac {3} {2} hv_m — \ dfrac {1} {2} hv_m \ right) = hv_m \ label {21} \]

Частота излучения v, которое вызовет это изменение, идентична классической частоте колебаний связи v _m и может быть выражена как

\ [E_ {радиация} = hv = {\ треугольник E} = hv_m = \ dfrac {h} {2 \ pi} \ sqrt {\ dfrac {k} {\ mu}} \ label {22} \]

Приведенное выше уравнение можно изменить так, чтобы излучение можно было выразить в волновых числах

\ [\ widetilde {\ nu} = \ dfrac {h} {2 \ pi c} \ sqrt {\ dfrac {k} {\ mu}} \ label {23} \]

где

• \ (c \) — скорость света (см с ^-1 ) и
• \ (\ widetilde {\ nu} \) — волновое число максимума поглощения (см ^-1 )

Теория IR

Частоты молекулярных колебаний лежат в ИК-области электромагнитного спектра, и их можно измерить с помощью ИК-метода.В ИК-диапазоне полихроматический свет (свет с разными частотами) проходит через образец, и интенсивность проходящего света измеряется на каждой частоте. Когда молекулы поглощают ИК-излучение, происходят переходы из основного колебательного состояния в возбужденное колебательное состояние (рис. 1).

Для того чтобы молекула была ИК-активной, дипольный момент должен изменяться в результате вибрации, возникающей при поглощении ИК-излучения. Дипольный момент является векторной величиной и зависит от ориентации молекулы и электрического вектора фотона.Дипольный момент изменяется по мере расширения и сжатия связи. Когда все молекулы выровнены, как в кристалле, а вектор фотона направлен вдоль оси молекулы, такой как z. Поглощение происходит для колебаний, смещающих диполь по оси z. Полностью поляризованные по оси x или y вибрации отсутствовали бы. Дипольный момент в гетероядерной двухатомной молекуле можно описать как неравномерное распределение электронной плотности между атомами. Один атом более электроотрицателен, чем другой, и имеет чистый отрицательный заряд.2 \ label {25} \)

, связывая это с интенсивностью ИК-излучения, мы имеем следующее уравнение.

где \ (\ mu \) — дипольный момент, а \ (Q \) — колебательная координата. Интеграл момента перехода , , который дает информацию о вероятности возникновения перехода, для IR также может быть записан как

\ (\ langle \ psi_ | \ hat {M} | \ psi_f \ rangle \ label {26} \)

\ (i \) и \ (f \) представляют собой начальное и конечное состояния. \ (\ psi_i \) — волновая функция.Связав это с интенсивностью ИК-излучения, мы имеем

\ (I_ {IR} \ propto \ langle \ psi_ | \ hat {M} | \ psi_f \ rangle \ label {27} \)

, где \ (\ hat {M} \) — дипольный момент и имеет декартовы координаты, \ (\ hat {M_x} \), \ (\ hat {M_y} \), \ (\ hat {M_z} \) . Чтобы переход произошел по правилам выбора диполя, по крайней мере один из интегралов должен быть ненулевым.

Регион ИК

ИК-область электромагнитного спектра находится в диапазоне длин волн от 2 до 15 мкм. Обычно ИК-область подразделяется на три области: ближняя ИК-область, средняя ИК-область и дальняя ИК-область.Большая часть используемого ИК-излучения исходит из среднего ИК-диапазона. В таблице ниже указаны области ИК-спектра

Область	Длина волны	Волновые числа (V), см -1	Частоты (v), Гц
Около	0,78 -2,5	12800–4000	3,8 x 10 14 — 1,2 x 10 14
Средний	2.5–50	4000–200	3,8 x 10 14 — 1,2 x 10 14
Дальний	50-100	200-10	3,8 x 10 14 — 1,2 x 10 14
Наиболее часто используемые	2,5 -15	4000-670	3,8 x 10 14 — 1,2 x 10 14

ИК занимается взаимодействием между молекулой и излучением из электромагнитной области в диапазоне (4000-40 см ^-1 ).4 (\ dfrac {\ mu m} {cm}) = \ dfrac {v (Гц)} {c (см / с)} \ label {28} \]

• Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне: Полосы поглощения в ближней инфракрасной области (NIR) (750 — 2500 нм) являются слабыми, потому что они возникают из-за колебательных обертонов и комбинационных полос. Комбинированные полосы возникают при одновременном возбуждении двух молекулярных колебаний. Интенсивность обертонных полос уменьшается на один порядок обертонов для каждого последующего обертона. Когда молекула возбуждена из основного колебательного состояния в более высокое колебательное состояние, а колебательное квантовое число v больше или равно 2, возникает обертонное поглощение.Первый обертон возникает от v = 0 до v = 2. Второй обертон возникает, когда v = 0 переходит в v = 3. Переходы, возникающие из-за поглощения, близкого к инфракрасному, являются слабыми, поэтому они называются запрещенными переходами, но эти переходы актуальны. когда требуются неразрушающие измерения, например, твердый образец. Спектры ближнего ИК-диапазона, хотя и имеют низкое поглощение, они имеют высокое отношение сигнал / шум из-за интенсивных источников излучения, а ближний ИК-спектр способен проникать через неразбавленные образцы и использовать более длинные пути; он становится очень полезным для быстрого измерения более репрезентативных образцов.
• Дальняя инфракрасная спектроскопия: Дальняя инфракрасная область особенно полезна для неорганических исследований из-за растягивающих и изгибных колебаний связей между атомами металлов и лигандами. Частоты, на которых наблюдаются эти колебания, обычно ниже 650 см ^-1 . Чистое вращательное поглощение газов наблюдается в дальней ИК-области, когда присутствует постоянный дипольный момент. Примеры включают H ₂ O, O _3, HCl.

ИК-анализ

Качественный анализ

ИК-спектроскопия — отличный метод для идентификации соединений, особенно для идентификации функциональных групп.Следовательно, мы можем использовать групповые частоты для структурного анализа. Групповые частоты — это колебания, связанные с определенными функциональными группами. Можно идентифицировать функциональную группу молекулы, сравнивая ее частоту колебаний в ИК-спектре с сохраненным банком данных в ИК-диапазоне.

В качестве примера мы возьмем ИК-спектр формальдегида. Формальдегид имеет функциональную группу C = O и связь C-H. Значение, полученное на следующем графике, можно сравнить со значениями в базах эталонных данных, хранящихся для формальдегида.Молекула с удлинением C = O имеет ИК-полосу, которая обычно находится около 1700 см ^–1 и около 1400 см ^–1 для изгиба CH ₂ . Важно отметить, что это значение зависит от других функциональных групп, присутствующих в молекуле. Более высокое значение 1700 см ^-1 указывает на большое изменение дипольного момента. Молекулу легче изогнуть, чем растянуть, поэтому валентные колебания имеют более высокие частоты и требуют более высоких энергий, чем изгибные моды. Область отпечатка пальца — это область 1400-650 см ^-1 .У каждой молекулы есть свой характерный отпечаток, и часто бывает сложно привязать какие-либо значения к этой области.

Рисунок 6 ИК-спектр формальдегида

Количественный анализ

Инфракрасная спектроскопия также может применяться в области количественного анализа, хотя иногда она не так точна, как другие аналитические методы, такие как газовая хроматография и жидкостная хроматография. Основная теория количественной оценки IR — это закон Бера или закон Бера-Ламберта, который записывается как

\ [A = \ log \ left (\ dfrac {I_0} {I} \ right) = \ epsilon lc \ label {29} \]

Где A — оптическая плотность образца, I — интенсивность проходящего света, I ₀ — интенсивность падающего света, l — длина пути, a — молярная поглощающая способность вещества, а c — концентрация вещество.

Из закона Бера мы могли бы выяснить связь между оптической плотностью и концентрацией образца, поскольку аналиты обладают определенной молярной поглощающей способностью на определенной длине волны. Следовательно, мы могли бы использовать ИК-спектроскопию и закон Бера, чтобы найти концентрацию вещества или компонентов смеси. Так работает количественная оценка IR.

Правила выбора IR

Для возникновения колебательных переходов они обычно регулируются некоторыми правилами, называемыми правилами выбора.

1. Чтобы переход произошел, должно произойти взаимодействие между осциллирующим полем электромагнитного излучения и колебательной молекулой. Математически это можно выразить как
.

\ (\ left (\ dfrac {d \ mu} {dr} \ right) _ {r_ {eq}} \ not = 0 \ label {30} \)

\ (\ треугольник v = +1 \) и \ (\ треугольник J = +1 \ label {31} \)

2. Это справедливо для гармонического осциллятора, потому что колебательные уровни равномерно разнесены, и это объясняет единственный пик, наблюдаемый в любой данной молекулярной вибрации.Для газов J изменяется на +1 для ветви R и -1 для ветви P. \ (\ треугольник J = 0 \) — запрещенный переход, и, следовательно, ветвь q для двухатомного атома не будет. Для любого ангармонического осциллятора правило выбора не соблюдается, и из этого следует, что изменение энергии становится меньше. Это приводит к более слабым переходам, называемым обертонами, тогда может возникнуть \ (\ треугольник v = +2 \) (первый обертон), а также 2 ^и обертон \ (\ треугольник v = +3 \). Частоты обертонов 1 ^st и 2 ^и предоставляют информацию о потенциальной поверхности и примерно в два-три раза больше, чем основная частота.2} \ right) _ {r_ {eq}} \ label {32} \)

   где k — силовая постоянная, обозначающая прочность связи.

   Факторы влияния IR

   • Изотопные эффекты: Было замечено, что влияние на k при замене атома изотопом незначительно, но оно действительно влияет на \ (\ nu \) из-за изменений в новой массе. Это связано с тем, что уменьшенная масса влияет на вращательное и колебательное поведение.
   • Влияние растворителя: Полярность растворителя будет влиять на ИК-спектры органических соединений из-за взаимодействия между растворителем и соединениями, которое называется эффектами растворителя.Если мы поместим соединение, которое содержит n, pi и pi * орбитали, в полярный растворитель, растворитель будет стабилизировать эти три орбитали в разной степени. Эффекты стабилизации полярного растворителя на n-орбитали являются наибольшими, следующая по величине — pi * -орбиталь, а эффекты на pi-орбитали — наименьшие. Спектры перехода n → pi * сместятся в синюю сторону, что означает, что он будет двигаться в сторону более коротких длин волн и более высоких энергий, поскольку полярный растворитель вызывает увеличение разницы энергий между n-орбиталью и pi * -орбиталью.Спектры перехода pi → pi * сместятся в красную сторону, что означает, что он будет двигаться в сторону более длинных волн и более низких энергий, поскольку полярный растворитель вызывает уменьшение разницы в энергии между n-орбиталью и pi * -орбиталью.

   Преимущества IR

   • Высокая скорость сканирования : Инфракрасная спектроскопия позволяет получать информацию для всего диапазона частот одновременно, в течение одной секунды. Следовательно, ИК можно использовать для анализа вещества, которое не очень стабильно, и завершения сканирования до того, как оно начнет разлагаться.
   • Высокое разрешение : Разрешение обычного призменного спектрометра составляет всего около 3 см ^-1 , но разрешение инфракрасного спектрометра намного выше. Например, разрешение инфракрасного спектрометра с решеткой может составлять 0,2 см ^-1 , разрешение инфракрасного спектрометра FT может составлять 0,1-0,005 см ^-1 .
   • Высокая чувствительность : с преобразованием Фурье инфракрасный спектрометр не требует использования щели и монохроматора.Таким образом, зеркальность отражения будет увеличена, а потери энергии в процессе анализа уменьшатся. Следовательно, энергия, которая достигает детектора, достаточно велика, и даже очень небольшое количество аналитов может быть обнаружено. В настоящее время инфракрасная спектроскопия может обнаружить образец размером от 1 до 10 граммов.
   • Широкий спектр применения : Инфракрасная спектроскопия может использоваться для анализа почти всех органических соединений и некоторых неорганических соединений. Он имеет широкий спектр применения как для качественного, так и для количественного анализа.Также образец инфракрасной спектроскопии не имеет фазовых ограничений. Это может быть газ, жидкость или твердое вещество, что значительно расширило диапазон аналитов.
   • Большой объем информации : Инфракрасные спектры могут дать нам много структурной информации об аналитах, такой как тип соединения, функциональная группа соединения, стереоскопическая структура соединения, количество и положение группы заместителей и т. Д. . В зависимости от доступной информации из функциональной части и части отпечатка пальца, инфракрасная спектроскопия стала отличным методом для идентификации различных видов соединений.
   • Неразрушающий : Инфракрасная спектроскопия не разрушает образец.

   Недостатки ИК

   • Ограничение образца: Инфракрасная спектроскопия не применима к образцу, содержащему воду, поскольку этот растворитель сильно поглощает ИК-свет.
   • Осложнение спектра : ИК-спектр очень сложен, и его интерпретация зависит от большого опыта. Иногда мы не можем однозначно уточнить структуру соединения только на основе одного-единственного ИК-спектра.Другие методы спектроскопии, такие как (масс-спектрометрия) МС и (ядерный магнитный резонанс) ЯМР, все еще необходимы для дальнейшей интерпретации конкретной структуры.
   • Количественное определение : Инфракрасная спектроскопия хорошо подходит для качественного анализа большого количества образцов, но количественный анализ может быть ограничен при определенных условиях, таких как очень высокие и низкие концентрации.

   Симметрия и ИК-спектроскопия

   Одним из наиболее важных приложений ИК-спектроскопии является определение структуры молекулы в зависимости от соотношения между молекулой и наблюдаемыми полосами ИК-поглощения.Каждой молекуле соответствует одна конкретная точечная группа симметрии. Тогда мы можем предсказать, к какой точечной группе принадлежит молекула, если мы знаем ее полосы ИК-колебаний. И наоборот, мы также можем определить ИК-активные полосы из спектра молекулы, если мы знаем ее симметрию. Это два основных приложения теории групп. Мы возьмем следующую задачу в качестве примера, чтобы проиллюстрировать, как это работает.

   Вопрос

   Как определить структуру молекулы комплекса переходного металла M (CO) ₂ L ₄ : цис- или транс- при исследовании области растяжения СО в ИК-спектрах?

   Ответ

   Для цис-M (CO) ₂ L ₄ точечная группа симметрии этой молекулы — C _2v.

   C 2v	E	К 2	\ ({\ sigma} \) (xz)	\ ({\ sigma} \) (yz)
   \ ({\ gamma} \) co	2	0	2	0

   \ ({\ gamma} \) co = A1 + B1

   Так как A1 имеет базис по оси z, а B1 имеет базис по оси x, в спектре наблюдаются две ИК-колебательные полосы.

   Для транс-M (CO) ₂ L ₄ точечная группа симметрии этой молекулы — D _4h.

   D 4h	E	К 4	К 2	С 2 ‘	C 2 «	я	S4	\ ({\ sigma_h} \)	\ ({\ sigma_v} \)	\ ({\ sigma_d} \)
   \ ({\ gamma} \) co	2	2	2	0	0	0	0	0	2	2

   \ ({\ gamma} \) co = A _1g + A _2u

   Поскольку A _2u имеет базис по оси z, в спектре наблюдается только одна ИК-колебательная полоса.

   Следовательно, из того, что обсуждалось выше, мы можем различить эти две структуры по количеству ИК-диапазонов.

   Проблемы

   Частота растяжения C = O выше, чем частота растяжения C = C. Интенсивность растяжения C = O выше, чем интенсивность растяжения C = C. Объясни это.

   Список литературы

   1. Д. А. Скуг, Ф. Дж. Холлер, С. Р. Крауч. Принципы инструментального анализа с, 6-е изд. Бельмонт, Калифорния.Высшее образование Томсона. 2007
   2. Г. Д. Кристейн. Аналитическая химия, 5-е изд. Нью-Йорк. John Wiley & Sons, INC.1994
   3. Р. С. Драго. Физические методы, 2-е изд. Мексика, издательство Saunders College Publishing, 1992 год
   4. С.М. Слепой. Введение в квантовую механику. Академическая пресса. 2004
   5. Д. К. Харрис, М. Д. Бертолуччи. Симметрия и спектроскопия: Введение в колебательную и электронную спектроскопию. Нью-Йорк.Dover Publications, INC

   Авторы и авторство

   • Ричард Осибанджо, Рэйчел Кертис, Цзыцзюань Лай

   Семь регионов мексиканской кухни

   СЕВЕР

   Баха, Сонора, Чиуауа, Коауила, Дуранго, Сакатекас, Агуаскальентес, Нуэво-Леон и Тамаулипас ​​

   Обширный регион, составляющий Эль-Норте, простирается на 2000 миль от изрезанного тихоокеанского побережья Нижней Калифорнии до низменностей Мексиканского залива, а его кухня отражает сердечную и неприхотливую природу культуры ранчо.Отличительной техникой приготовления этого региона является искусно приготовленная на гриле говядина, а самые популярные блюда — мачака, аракера (фахитас) и кабрито (козленок). Культура ранчо также стимулировала производство сыра, а El Norte производит самые разнообразные сорта сыра в Мексике, включая queso fresco (свежий фермерский сыр), ranchero (похожий на Monterey Jack), cuajada (слегка сладкий сливочный творог из свежего молока), Requesón (похожий на рикотту), кремовый полумягкий queso menonita из чихуахуа и несколько разновидностей асадеро (копченого сыра).В этом районе также есть по крайней мере сорок различных видов мучных лепешек, что позволяет создавать буррито в Соноре, которые в конечном итоге приобрели популярность на юго-западе Соединенных Штатов. Самым необычным из нескольких субрегионов Эль-Норте является Нижняя Калифорния — старейший в Мексике район непрерывного производства вин, благодаря которому он приобрел репутацию производителя качественных сортов вина.cc

   СЕВЕРО-ТИХООКЕАНСКОЕ ПОБЕРЕЖЬЕ

   Синалоа, Наярит, Халиско и Колима

   Протянувшись вдоль протяженной береговой линии Тихого океана Мексики и поставляя большую часть основных зерновых культур страны, фруктов и овощей в дополнение к самому свежему и широкому выбору местных сыров и чили, кухня северного тихоокеанского побережья известна такими блюдами, как чилорио, биррия, позоле и т. Д. чилайо, меню и блюда из свинины.Гвадалахара является культурным и гастрономическим центром региона. Самым известным блюдом региона является биррия, тушеное мясо из говядины, баранины или свинины с перцем чили и специями. Недалеко от Гвадалахары находится город Тонала, известный своей позоле. Халиско известен во всем мире своей текилой, а ликер производится только в определенных районах, где разрешено использовать это название. Тихоокеанское побережье представляет собой впечатляющую последовательность кокосовых плантаций, песчаных бухт и скалистых мысов, изрезанных прибоями. В кухне региона преобладают морепродукты, которые обычно готовят с европейскими специями вместе с перцем чили и подают с острой сальсой.Излюбленные разновидности рыбы: марлин, парусник, рыба-меч, черный морской окунь, окунь, порги, амберджек, тунец, креветки и осьминоги.

   БАДЖИО

   Мичоакан, Гуанахуато, Сан-Луис-Потоси и Керетаро

   Огромное плато, окаймленное скалистыми горами, регион Бахио напоминает центральные испанские равнины, родину первого колониста, чей основной вклад в кухню Эль Бахио — рис, свинина и специи. Одним из самых известных блюд штата является морисквеста — блюдо из колбасы и риса, за которым следует карнитас или жареная во фритюре свинина.Последние можно найти во многих частях Мексики, которые часто называют Мичоаканом. Этот регион славится своими сладкими десертами, такими как кахета (карамель из козьего молока), чонго (творог в сиропе), арроз кон лече (рисовый пудинг) и бунуэлос (оладьи). Город Котия носит его имя. Местный алкогольный напиток — чаранда, который готовят из ферментированной кукурузы.

   ЮЖНО-ТИХООКЕАНСКОЕ ПОБЕРЕЖЬЕ

   Герреро, Оахака и Чьяпас

   Высокогорья Оахака, Герреро и Чьяпас представляют собой череду глубоких долин, отделенных друг от друга прохладными скалистыми вершинами, и остаются наиболее чисто индийским регионом с самой местной кухней провинций Мексики.

   Местная кухня Оахаки включает в себя такие основные продукты, как курица и свинина, а также разновидность моцареллы, которая сейчас известна как сыр Оахака. Кухня Оахаки известна семью разновидностями кротов, включая Negro (черный), Amarillo (желтый), Coloradito (красный), Mancha Manteles (средство для окрашивания скатертей), Chichilo (тушеное мясо с дымком), Rojo (красный) и Verde (зеленый). Региональные перцы чили вместе с такими травами, как ходжа санта, придают блюдам неповторимый вкус. Еще одним важным компонентом является шоколад, который часто измельчают вручную, сочетают с миндалем, корицей и другими ингредиентами и употребляют в качестве напитка.

   В Чьяпасе чили обычно сопровождают еду в качестве приправы, а не добавляют в блюдо. Чиапасский перец — самый известный из них — чили де сиете кальдос, — один из самых жарких в Мексике. Кукуруза является основным продуктом питания в регионе, а лепешки «бланда» также используются для приготовления эмпанада, тамале и многого другого. Излюбленные черные бобы часто подают в суп и как соус для энфрихолад.

   ЮГ

   Кампече, Юкатан и Кинтана-Роо

   Еда полуострова Юкатан отличается от остальной части страны и основана на еде майя с влиянием Кубы и других Карибских островов, культур Европы, Азии и Ближнего Востока.Кукуруза является основным продуктом питания и используется как в твердой, так и в жидкой пище.

   Одна из основных специй, ачиоте (семя аннато) придает пище красноватый цвет и слегка перечный запах с оттенком мускатного ореха. Рекадо — это пасты на основе ачиоте, которые используются для приготовления блюд из курицы и свинины, таких как кончинита пибил, самое известное блюдо региона. Пибил относится к методу приготовления (от слова майя «пиб», что означает «закопанный»), при котором продукты и различные виды мяса заворачиваются, обычно в банановые листья, и готовятся в ямочной печи.Habaneros — еще один отличительный ингредиент, но их обычно подают в качестве приправ (или их части), а не добавляют в блюда.

   Одной из ярких особенностей кулинарии Юкатана являются тропические фрукты, такие как тамаринд, сливы, мамей, авокадо и горькие апельсины, которые часто используются в фирменных сальсах региона. Мед используется для подслащивания продуктов и приготовления региональных напитков. В прибрежных районах можно отведать рыбные блюда, такие как Меро, филе ракушек, креветок со вкусом кокоса и улиток из лагуны.

   ЗАЛИВ

   Табаско и Веракрус

   Мягкий, спокойный мир государств, граничащих с Мексиканским заливом, в культурном и географическом отношении является ответвлением Карибского моря и является сутью кухни региона, сочетая в себе местные, афро-кубинские и испанские блюда. разделяет креольскую культуру колониальных карибских портовых городов, таких как Гавана, Сан-Хуан, Картахена и даже Новый Орлеан. Вклад коренных народов заключается в использовании кукурузы, а также ванили (произрастающей в штате) и трав, называемых акуйо и ходжа санта.Он также дополнен разнообразными тропическими и цитрусовыми фруктами, такими как папайя, мамей и сапоте. Европейцы завезли в регион такие травы, как петрушка, тимьян, майоран, лавровый лавр и кинза, которые характерны для большей части кулинарии штата. Huachinango a la veracruzana, популярное местное блюдо, — это красный окунь, приготовленный с легким томатным соусом, приправленный лавровым листом, луком, каперсами, оливками и сладким желтым перцем.

   Афро-кубинское влияние также включает арахис, и его можно попробовать в таких блюдах, как полло энкакауатадо или курица в арахисовом соусе.Другие африканские ингредиенты, часто встречающиеся в штате, включают бананы, юкку и сладкий картофель. Поскольку он граничит с побережьем Персидского залива, морепродукты занимают видное место на большей части штата.

   Табаско, штат, охватывающий обширные дельты и устья рек, предлагает гораздо больше, чем знаменитый острый соус, носящий свое название. Разнообразие морепродуктов Табаско не имеет себе равных, а местные воды изобилуют несколькими характерными видами крабов и раков.

   ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕКСИКА

   Мексика, Пуэбла, Морелос, Тласкала, Идальго и Федеральный округ (Федеральный округ / Мехико)

   Кухня Мехико характеризуется влиянием других регионов Мексики, а также ряда зарубежных стран.Многие из ингредиентов, используемых в кулинарии в этом районе, например тропические фрукты, здесь не выращиваются. Уличная кухня очень популярна: на каждой улице есть киоски с тако, магазины торта (сэндвичей) и закусочные. Популярные блюда в городе включают барбакоа (фирменное блюдо центрального нагорья), биррию (из западной Мексики), кабрито (с севера), карнитас (родом из Мичоакана), кротов (из Пуэблы и центральной Мексики), тако с множеством разных блюд. начинки и большие бутерброды подобного типа, называемые тортами.Есть закусочные, которые специализируются на доиспанской кухне, в том числе на блюдах с насекомыми. Это также район, где можно отведать большую часть изысканной кухни Мексики.

   Добро пожаловать | Тесла Сервис

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль.Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Technische Dokumente und Eignerdokumente können je nach Herstellungsort des Fahrzeugs unterschiedliche Informationen beinhalten. Diese Auswahl liegt außerhalb Ihrer Region. Möchten Sie fortfahren?

   Содержит информацию, содержащуюся в руководстве по технике, и в руководстве по использованию различных видов транспорта и средств производства. Cette sélection est en dehors de votre zone géograhique. Souhaitez-vous continueernbsp?

   Technische en gebruikersdocumentatie kunnen verschillende informatie bevatten afhankelijk waar het voertuig geproduceerd werd.Deze selectie valt buiten uw regio. Wilt u doorgaan?

   Содержит информацию, содержащуюся в руководстве по технике, и в руководстве по использованию различных видов транспорта и средств производства. Cette sélection est en dehors de votre zone géograhique. Souhaitez-vous continueernbsp?

   Teknisk dokumentation och användardokumentation kan innehålla olika information beroende på var fordonet tillverkats. Detta alternativ ligger utanför din region. Fortsätt?

   Техническая документация и документация, в которой содержится разнообразная информация о втором производстве вейколо.Questa selezione non corrisponde alla tua zona. Продолжить?

   Technische en gebruikersdocumentatie kunnen verschillende informatie bevatten afhankelijk waar het voertuig geproduceerd werd. Deze selectie valt buiten uw regio. Wilt u doorgaan?

   Teknisk og brukerdokumentasjon kan inneholde forskjellig informasjon avhengig av hvor bilen ble produsert. Dette valget er utenfor din region. Ønsker du å fortsette?

   Technische Dokumente und Eignerdokumente können je nach Herstellungsort des Fahrzeugs unterschiedliche Informationen beinhalten.Diese Auswahl liegt außerhalb Ihrer Region. Möchten Sie fortfahren?

   Dokumenter om teknik og brug kan indeholde forskellige oplysninger alt afhængigt af, hvor bilen blev fremstillet. Dette valg er uden for dit område. Vil du fortsætte?

   Technische Dokumente und Eignerdokumente können je nach Herstellungsort des Fahrzeugs unterschiedliche Informationen beinhalten. Diese Auswahl liegt außerhalb Ihrer Region. Möchten Sie fortfahren?

   Техническая документация и документация, в которой содержится разнообразная информация о втором производстве вейколо.Questa selezione non corrisponde alla tua zona. Продолжить?

   Содержит информацию, содержащуюся в руководстве по технике, и в руководстве по использованию различных видов транспорта и средств производства. Cette sélection est en dehors de votre zone géograhique. Souhaitez-vous continueernbsp?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   车辆 产地 的 差异 ， 技术 和 用户 文档 可能 会 包含 不同 信息。 您 的 区域。 是否 继续？

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль.Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   车辆 产地 的 差异 ， 技术 和 用户 文档 可能 会 包含 不同 信息。 您 的 区域。 是否 继续？

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   技術 資料 と ユ ー ザ ー 向 け 、 自動 車 が 製造 さ れ よ っ て 内容 が 異 な る あ り ま す こ 択 肢

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль.Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль.Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   车辆 产地 的 差异 ， 技术 和 用户 文档 可能 会 包含 不同 信息。 您 的 区域。 是否 继续？

   La documentación técnica del usuario puede contener información distinta, depiendo de dónde se haya fabricado el vehículo. Esta selección está fuera de su región. ¿Desea континуар?

   Содержит информацию, содержащуюся в руководстве по технике, и в руководстве по использованию различных видов транспорта и средств производства. Cette sélection est en dehors de votre zone géograhique.Souhaitez-vous continueernbsp?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль.Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль. Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Техническая и пользовательская документация может содержать различную информацию в зависимости от того, где был произведен автомобиль.Этот выбор находится за пределами вашего региона. Вы хотите продолжить?

   Стереотаксическая радиохирургия (SRS) | Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT)

   Стереотаксическая радиохирургия (SRS) — это нехирургическая лучевая терапия, используемая для лечения функциональных нарушений и небольших опухолей головного мозга. Он может доставлять точно нацеленное излучение при меньшем количестве процедур с высокими дозами, чем традиционная терапия, что может помочь сохранить здоровые ткани. Когда SRS используется для лечения опухолей тела, это называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT).

   SRS и SBRT обычно выполняются в амбулаторных условиях. Спросите своего врача, следует ли вам планировать, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после этого, и следует ли вам воздерживаться от еды, питья или приема лекарств за несколько часов до лечения. Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, кормите грудью или принимаете пероральные препараты или инсулин для контроля диабета. Обсудите, есть ли у вас имплантированное медицинское устройство, клаустрофобия или аллергия на контрастные вещества.

   Что такое стереотаксическая радиохирургия и как она используется?

   Стереотаксическая радиохирургия (SRS) — это высокоточная форма лучевой терапии, первоначально разработанная для лечения небольших опухолей головного мозга и функциональных аномалий головного мозга. Принципы краниальной SRS, а именно высокоточная радиация, при которой доставка осуществляется с точностью до одного-двух миллиметров, теперь применяются для лечения опухолей тела с помощью процедуры, известной как стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT).

   Несмотря на свое название, SRS — это нехирургическая процедура, которая обеспечивает точно направленное облучение в гораздо более высоких дозах, всего за один или несколько процедур по сравнению с традиционной лучевой терапией. Это лечение возможно только благодаря развитию высокоразвитых радиационных технологий, которые позволяют подавать максимальную дозу в цель, минимизируя дозу на окружающие здоровые ткани. Цель состоит в том, чтобы доставить дозы, которые разрушат опухоль и обеспечат постоянный локальный контроль.

   SRS и SBRT используют несколько технологий:

   • методы трехмерной визуализации и локализации, определяющие точные координаты цели в теле
   • системы для иммобилизации и осторожного позиционирования пациента и поддержания его положения во время терапии
   • сфокусированные гамма-лучи или рентгеновские лучи, которые сходятся на опухоли или аномалии
   • i Лучевая терапия под контролем мага (IGRT) , при которой используется медицинская визуализация для подтверждения местоположения опухоли непосредственно перед, а в некоторых случаях во время доставки излучения.IGRT повышает точность и аккуратность лечения

   Трехмерное изображение, такое как КТ, МРТ и ПЭТ / КТ, используется для обнаружения опухоли или аномалии в теле и определения ее точного размера и формы. Эти изображения также помогают при планировании лечения, в котором пучки излучения должны сходиться в целевой области под разными углами и плоскостями, а также для тщательного позиционирования пациента во время сеансов терапии.

   Хотя SRS обычно относится к однодневному лечению, врачи иногда рекомендуют несколько стереотаксических методов лечения.Это важно для опухолей диаметром более одного дюйма, так как окружающая нормальная ткань, подвергнутая единичной высокой дозе радиации, должна соблюдаться и ограничиваться, а объем обрабатываемой нормальной ткани увеличивается пропорционально размеру опухоли. Проведение облучения за несколько сеансов вместо одного может повысить безопасность и позволить нормальным тканям заживать между сеансами лечения. Следовательно, фракционирование лечения позволяет по-прежнему доставлять высокие дозы в цель, сохраняя при этом приемлемый профиль безопасности.Эта процедура обычно называется фракционированной стереотаксической лучевой терапией (SRT) и обычно подразумевает проведение от двух до пяти процедур сфокусированного излучения.

   SRS и SBRT являются важными альтернативами инвазивной хирургии, особенно для пациентов, которые не могут пройти операцию, а также для опухолей и аномалий, которые:

   • труднодоступный
   • расположены близко к жизненно важным органам / анатомическим областям
   • при движении внутри тела

   SRS используется для лечения:

   • многие типы опухолей головного мозга, в том числе:
   • артериовенозный пороки развития (АВМ), клубок расширенных кровеносных сосудов, который нарушает нормальный кровоток в головном мозге и иногда кровоточит.
   • другие неврологические состояния, такие как невралгия тройничного нерва (поражение нервной системы лица), тремор и т. Д.

   SBRT в настоящее время используется и / или исследуется для использования при лечении злокачественных или доброкачественных опухолей малого и среднего размера в организме и распространенных очагах заболевания, в том числе:

   • легкое
   • печень
   • живот
   • позвоночник
   • простата
   • голова и шея

   SRS в основном работает так же, как и другие формы лучевой терапии.Фактически он не удаляет опухоль; скорее, он повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате эти клетки теряют способность к воспроизводству. После лечения доброкачественные опухоли обычно уменьшаются в размере от 18 месяцев до двух лет. Злокачественные и метастатические опухоли могут уменьшаться быстрее, даже в течение нескольких месяцев. При лечении SRS артериовенозные мальформации (АВМ) могут начать утолщаться и медленно исчезать в течение нескольких лет после лечения. Многие опухоли останутся стабильными и неактивными без каких-либо изменений.Поскольку цель состоит в том, чтобы предотвратить рост опухоли, это считается успехом. В некоторых опухолях, таких как акустические невриномы, может наблюдаться временное увеличение после SRS из-за воспалительной реакции в опухолевой ткани, которая со временем либо стабилизируется, либо наблюдается последующая регрессия опухоли, называемая псевдопрогрессией.

   начало страницы

   Какое оборудование используется?

   Существует три основных типа оборудования, в каждом из которых используются разные приборы и источники излучения:

   • Gamma Knife® , который использует 192 или 201 пучок сильно сфокусированных гамма-лучей, направленных на целевую область.Гамма-нож идеально подходит для лечения внутричерепных поражений небольшого и среднего размера. Дополнительную информацию см. На странице «Гамма-нож». .
   • Линейный ускоритель (LINAC) машины, распространенные во всем мире, доставляют высокоэнергетическое рентгеновское излучение, также известное как фотоны. Линейный ускоритель может выполнять SRS на больших опухолях за один сеанс или во время нескольких сеансов, что называется фракционной стереотаксической лучевой терапией. Машины этого типа выпускают несколько производителей, которые имеют такие торговые марки, как Novalis Tx ™, XKnife ™, Axesse ™ и CyberKnife®. Дополнительную информацию см. На странице линейного ускорителя .
   • Радиохирургия протонным пучком или тяжелыми заряженными частицами ограниченно используется в Северной Америке, хотя количество центров, предлагающих протонную терапию, резко увеличилось за последние несколько лет. Дополнительную информацию см. На странице «Протонная терапия». .

   начало страницы

   Кто будет задействован в этой процедуре и кто будет эксплуатировать оборудование?

   Лечебная бригада состоит из ряда специализированных медицинских специалистов, обычно включая онколога-радиолога, медицинского радиолога, радиолога, дозиметриста, радиотерапевта и медсестру, занимающуюся лучевой терапией.

   • Онколог-радиолог и, в некоторых случаях, нейрохирург возглавляют терапевтическую бригаду и наблюдают за лечением; они определяют цель (цели), подлежащую лечению, принимают решение о соответствующей дозе облучения, утверждают план лечения и интерпретируют результаты радиохирургических процедур.
   • Радиолог интерпретирует изображения, которые идентифицируют цель (цели), подлежащую лечению, в мозгу или теле.
   • Медицинский физик-радиолог обеспечивает доставку точной дозы радиации.
   • Физик или дозиметрист под наблюдением физика использует специальное компьютерное программное обеспечение для разработки плана лечения; он или она рассчитывает экспозицию и конфигурацию пучка, чтобы обработать цель (цели) с предписанной дозой.
   • Высококвалифицированный лучевой терапевт размещает пациента на терапевтическом столе и управляет аппаратом из прилегающей защищенной зоны. Лучевой терапевт может наблюдать за пациентом через окно или по замкнутому телевизору и может общаться с пациентом на протяжении всей процедуры.В случае использования гамма-ножа нейрохирург и / или онколог-радиолог могут помочь расположить пациента для лечения, а онколог-радиолог может управлять аппаратом.
   • Медсестра лучевой терапии оценивает пациента, предоставляет ему информацию о лечении, наблюдает за пациентом во время лечения и помогает отвечать на вопросы после лечения.
   • Невролог или нейроонколог могут участвовать вместе с онкологом-радиологом и нейрохирургом в многопрофильной команде, которая рассматривает различные варианты лечения для отдельных случаев и помогает решить, кому может быть полезна радиохирургия при поражениях головного мозга.

   начало страницы

   Как проходит процедура?

   • Стереотаксическая радиохирургия с использованием гамма-ножа

   Радиохирургия с использованием гамма-ножа

   включает четыре этапа: размещение каркаса головы, визуализацию местоположения опухоли, компьютеризированное планирование дозы и доставку излучения.

   На первом этапе медсестра вставит вам небольшую иглу в руку или руку, чтобы дать вам лекарства и, при необходимости, контраст для визуализации. Нейрохирург под местной анестезией обезболит два пятна на лбу и два пятна на затылке.Рамка для головы в форме коробки будет прикреплена к вашему черепу с помощью специально разработанных штифтов, чтобы ваша голова не двигалась внутри рамки до завершения сеанса лечения. Эта легкая алюминиевая рама головки также является направляющим устройством, которое обеспечивает фокусировку лучей гамма-ножа именно там, где требуется лечение.

   Затем вы попадете в зону визуализации, где будет выполнено магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы показать точное расположение опухоли по отношению к раме головы.В некоторых случаях компьютерная томография (КТ) может выполняться вместо или в дополнение к МРТ. Если вы лечитесь от артериовенозной мальформации, вам также могут сделать ангиограмму. Новые разработки в программном обеспечении «Гамма-нож» позволяют осуществлять предварительное планирование. Поэтому у вас могут быть МР-изображения для планирования лечения до дня лечения, чтобы повысить эффективность процесса лечения.

   На следующем этапе вы сможете расслабиться в течение часа или двух, пока ваша лечащая бригада определяет опухоль (ы) для лечения и разрабатывает план лечения с использованием специального компьютерного программного обеспечения для оптимального облучения опухоли и минимизации дозы на окружающие нормальные ткани. .

   Затем вы лягте на кровать Gamma Knife, и ваша голова будет прикреплена к машине перед началом лечения. Вам будет удобно, если под коленями подложите подушку или клиновидную губку, а накинете одеяло. Затем терапевтическая бригада отправится в контрольную зону за пределами процедурного кабинета, чтобы начать лечение. Вы сможете разговаривать со своим врачом через микрофон в шлеме, а камера позволит команде видеть вас в любое время. Кровать, на которой вы лежите, сдвинется назад в машину Гамма-нож.Вы не почувствуете лечения, и машина работает очень тихо. В зависимости от модели гамма-ножа и плана лечения все лечение может выполняться без перерывов или может быть разбито на несколько более мелких частей. Общее лечение может длиться менее одного часа или до четырех часов. Когда процедура будет завершена, раздастся звуковой сигнал, и кровать вернется в исходное положение. Как только лечение будет завершено, вы сядете и снимете каркас головы. В большинстве случаев вскоре после этого вы сможете вернуться домой.

   • Радиохирургия с использованием линейного ускорителя

   Линейный ускоритель (LINAC) SRS аналогичен процедуре Гамма-нож и ее четырем этапам: размещение рамы головы, визуализация, компьютеризированное планирование дозы и доставка излучения. Технология LINAC гораздо более распространена, чем технология гамма-ножа, и применяется на практике примерно столько же времени. В отличие от гамма-ножа, который остается неподвижным во время процедуры, часть аппарата LINAC (называемая гентри) вращается вокруг пациента, доставляя лучи излучения под разными углами.Получение МРТ перед установкой рамки также является более рутинной практикой предварительного планирования с SRS на основе LINAC. Также обычно приобретается КТ с установленной рамкой.

   Когда SRS доставляется с помощью CyberKnife, роботизированная рука перемещает компактный LINAC вокруг пациента под управлением изображения. CyberKnife также основан на доставке SRS без инвазивной рамы головы, и можно использовать более простую пластиковую маску для головы, чтобы предотвратить движение головы во время родов, что может улучшить комфорт пациента.Развитие безрамной SRS стало возможным благодаря включению визуализации в процесс лечения. Теперь большая часть технологии SRS на основе LINAC движется в сторону безрамной SRS. Gamma Knife также разработал безрамную технологию, чтобы избавить пациента от процедуры инвазивной установки рамки. Безрамная SRS также позволяет фракционировать SRS, или SBRT, что опять же может быть преимуществом для больших опухолей или опухолей в особенно критических местах.

   • SBRT

   SBRT обычно состоит из одного-пяти сеансов лечения в течение одной-двух недель.

   Для некоторых технологий, таких как CyberKnife, которые основывают визуализацию на основе решения на основе рентгеновских лучей, вам может быть предложено поместить реперный маркер в опухоль или рядом с ней для выбранных случаев. Однако для большинства технологий управления изображением на основе компьютерной томографии этот шаг не требуется. Если требуется репер, в зависимости от местоположения вашей опухоли, ваш онколог-радиолог может работать с пульмонологом, гастроэнтерологом или радиологом, чтобы разместить от одного до четырех реперных маркеров рядом с опухолью.Установка реперного маркера почти всегда выполняется амбулаторно.

   Затем ваш онколог-радиолог определит метод совмещения вашего тела с лучами линейного ускорителя, который называется симуляцией. Устройства иммобилизации часто используются для очень точного выравнивания пациентов и обеспечения их неподвижности во время моделирования и лечения. Некоторые из этих систем могут вас довольно сильно удерживать; поэтому вам следует сообщить своему врачу, если вы страдаете клаустрофобией.После создания иммобилизационного устройства проводится компьютерная томография обрабатываемой области. Ваши врачи также могут выполнить «4DCT», при котором компьютерная томография позволяет получить информацию о том, как ваша опухоль движется, пока вы дышите. Это очень часто встречается при опухолях легких или печени. После завершения сканирования вас отправят домой.

   Планируется третья часть курса. Онколог-радиолог будет работать с дозиметристом-радиологом и медицинским физиком, чтобы спланировать расположение пучка, наиболее подходящее для вашей опухоли.Они могут включать другие методы визуализации, такие как МРТ или ПЭТ / КТ. Используя специализированное программное обеспечение, команда проанализирует сотни различных комбинаций лучей, чтобы определить, какая из них лучше всего подходит для вашей ситуации.

   Доставка излучения SBRT осуществляется на линейном ускорителе. Обычно нет ограничений в еде или питье, хотя некоторые пациенты могут принимать противовоспалительные, против тошнотворные или успокаивающие лекарства перед лечением. Вас поместят в иммобилизирующее устройство.Рентген или компьютерная томография (в зависимости от режима управления изображением, характерного для технологии LINAC) будут выполнены для согласования лучей радиации с опухолью до начала лучевой терапии. На основании этих рентгеновских снимков лучевой терапевт порекомендует вам рекомендации онколога-радиолога. Затем лучевой терапевт проведет лечение. Иногда во время лечения делают рентген или компьютерную томографию, чтобы контролировать положение опухоли. Лечение может длиться до одного часа и более.

   начало страницы

   Требуется ли специальная подготовка к процедуре?

   SRS и SBRT обычно выполняются в амбулаторных условиях. Однако будьте готовы провести в лечебном учреждении полдня или больше. Вам сообщат, нужно ли вам, чтобы кто-то сопровождал вас, а потом отвезли домой.

   Вас могут попросить ничего не есть и не пить после полуночи за ночь до лечения. Вам следует спросить своего врача о приеме каких-либо лекарств в день лечения и взять их с собой на процедуру.Вы также должны сообщить своему врачу, если к вам относится что-либо из следующего:

   • Вы принимаете лекарства внутрь или принимаете инсулин для контроля диабета.
   • У вас аллергия на внутривенный контраст материал или йод.
   • У вас есть кардиостимулятор, искусственный клапан сердца, дефибриллятор, зажимы для аневризмы головного мозга, имплантированные насосы или химиотерапевтические порты, нейростимуляторы, глазные или ушные имплантаты, стенты, катушки или фильтры.
   • Вы страдаете клаустрофобией.

   начало страницы

   Что я буду чувствовать во время и после процедуры?

   Радиохирургическое лечение похоже на рентген. Как правило, вы не сможете видеть, чувствовать или слышать рентгеновские лучи. Единственным исключением является то, что некоторые пациенты, проходящие лечение головного мозга, могут видеть вспышки света, когда аппарат включен, даже с закрытыми глазами. Само лечение не вызывает боли или дискомфорта.

   Если вы испытываете боль по другим причинам, например, боль в спине или дискомфорт от опоры для головы или иммобилизационного устройства, вам следует сообщить об этом своему врачу или медсестре.

   При снятии каркаса головы может наблюдаться незначительное кровотечение из участков булавок, которые будут перевязаны. Вы можете почувствовать головную боль и попросить лекарства, которые помогут вам чувствовать себя более комфортно.

   В большинстве случаев пациенты после радиохирургии и SBRT могут возобновить все свои обычные действия в течение одного или двух дней.

   Побочные эффекты лучевой терапии включают проблемы, возникающие в результате самого лечения, а также в результате радиационного повреждения здоровых клеток в зоне лечения.

   Количество и тяжесть побочных эффектов, которые вы испытываете, будут зависеть от типа радиации и дозы, которую вы получаете, а также от части вашего тела, которую лечат. Вам следует поговорить со своим врачом и медсестрой о любых побочных эффектах, которые у вас возникают, чтобы они помогли вам справиться с ними.

   Лучевая терапия может вызывать ранние побочные эффекты во время или сразу после лечения и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты могут проявиться спустя месяцы или годы. Общие ранние побочные эффекты лучевой терапии включают усталость или утомляемость и проблемы с кожей.Кожа в области обработки может стать более чувствительной, красной, раздраженной или опухшей. Другие изменения кожи включают сухость, зуд, шелушение и образование пузырей.

   В зависимости от обрабатываемой области другие ранние побочные эффекты могут включать:

   • Выпадение волос в зоне обработки
   • Проблемы со ртом и затруднение глотания
   • Проблемы с питанием и пищеварением
   • понос
   • тошнота и рвота
   • головные боли
   • болезненность и припухлость в области воздействия
   • Изменения мочевого пузыря и мочевого пузыря

   Поздние побочные эффекты, которые случаются редко, возникают через месяцы или годы после лечения и часто являются постоянными.В их числе:

   • изменения мозга
   • Изменения спинного мозга
   • изменения легких
   • Изменения почек
   • Изменения прямой и толстой кишки
   • бесплодие
   • совместные изменения
   • лимфедема
   • смены рта
   • вторичный рак
   • Перелом костей

   Существует небольшой риск развития рака при лучевой терапии. После лучевой терапии рака вы должны регулярно проверяться вашим онкологом-радиологом на предмет повторных и новых видов рака.

   Используя такие методы, как SBRT, цель состоит в том, чтобы максимально увеличить способность лучевой терапии разрушать рак, одновременно минимизируя ее влияние на здоровые ткани, чтобы ограничить побочные эффекты самого лечения.

   начало страницы

   Эта страница была просмотрена 28 мая 2019 г.

   .