Размер эндометрия по дням цикла таблица норма: УЗИ ультразвуковое сканирование сонография «Эмбрион»

Содержание

УЗИ мониторинг фолликулогенеза (для определения овуляции) – Цена, проведение фолликулометрии – Клиника ЦКБ РАН в Москве

Фолликулогенез – процесс поэтапного развития яйцеклетки в женском организме. Мониторинг фолликулогенеза – наблюдение за овуляцией с помощью ультразвуковой диагностики. Специалисты отделения репродуктивной медицины ЦКБ РАН в Москве проводят УЗИ фолликулометрию на современном высокоточном оборудовании, что определяет исключительную точность результатов обследования.

Цели и преимущества метода

Ультразвуковое исследования фолликулогенеза показано женщинам с целью выявить возможные патологии процесса созревания яйцеклетки, а также для контроля качества биоматериала перед его забором для ВРТ. Исследование позволяет наблюдать рост доминантного фолликула и определить его готовность к оплодотворению.

Диагностика позволяет определить:

  • Качество работы яичников и состояние репродуктивной системы женщины в целом;
  • Состояние эндометрия;
  • Выявить возможную причину бесплодия;
  • Точный день цикла;
  • Факторы, влияющие на сбой менструального цикла;
  • Оптимальный день для проведения пункции фолликулов – актуально для женщин, участвующих в программах ЭКО или для доноров ооцитов.

Контроль фолликулогенеза, как метод диагностики, отличается следующими преимуществами:

  • Является абсолютно безвредным и безболезненным (как обычное УЗИ малого таза).
  • Может проводиться в трансвагинальном или трансабдоминальном формате.
  • Отличается высокой точностью полученных результатов.
  • Позволяет повысить шансы на успешное ЭКО или корректно определить причину патологий в репродуктивной системе женского организма.
  • Имеет объективно доступную стоимость.

Методы проведения и подготовка

Врач определяет, какой метод УЗИ фолликулогенеза – трансвагинальный или трансабдоминальный – будет лучшим в конкретной ситуации. Важно знать, на какой день проводится УЗИ для определения овуляции, и подготовиться к обследованию.

  • Если у пациентки нормальная продолжительность цикла, составляющая 28 дней, то УЗИ выполняется между 8 и 10 днем.
  • Если цикл более длинный или напротив – короткий, мониторинг овуляции проводится из расчета за 4-5 дней до середины цикла.
  • Женщинам, которые страдают от нерегулярных месячных, проведение процедуры показано между 3 и 5 днем после прекращения менструального кровотечения.

В рамках подготовки к процедуре женщина должна придерживаться диеты, нацеленной на снижение газообразования в кишечнике, что может негативно сказаться на информативности предстоящего обследования. Лучшее время для обследования – утром, перед первым приемом пищи.

Помните: УЗИ мониторинг фолликулогенеза проводится курсом, 3-4 раза. Это увеличивает общую цену диагностики, но такой подход является единственно возможным при необходимости точного результата. Количество повторных диагностик и их лучшее время по дням проведения врач определяет в индивидуальном порядке, в том числе, основываясь на целях диагностики. Если фолликулометрия выполняется с целью контроля размера фолликула и определения дня выхода яйцеклетки, то процедура будет повторяться каждые 2-3 дня.

Трактовка результатов

Нормой зрелого, готового для оплодотворения женского биоматериала является фолликул диаметром от 1,8 см при толщине эндометрия в 0,8 см. Далее врач рассчитывает предположительное время овуляции и назначает контрольное УЗИ после овуляции на 2-3 день, чтобы убедиться, что она действительно произошла. Убедиться в этом можно по следующим признакам:

  • На фолликулометрии после овуляции не выявлен доминантный фолликул, который определялся на предыдущих обследованиях;
  • В позадиматочном пространстве определяется незначительное количество жидкости;
  • Есть желтое тело.

Важно: если по каким-либо причинам контрольное УЗИ будет проведено позже обозначенного срока, то на обследовании уже не будет выявлено желтое тело и жидкость.

Где сделать в Москве УЗИ на овуляцию?

Звоните по телефону +7 (495) 104-86-19 и записывайтесь на прием к специалисту ЦКБ РАН. В рамках предварительной консультации врач детально расскажет, как делается обследование, сколько стоит нужное вам количество УЗИ. Мы проведем обследование в удобное для пациентки время, гарантируем его высочайшую информативность и точность трактовки результатов специалистом нашего отделения репродуктивной медицины.

Эндометрия матки у женщин — что это такое в гинекологии?

Эндометрий – это особый слой, который выстилает внутреннюю поверхность матки. Его разделяют на функциональный (который отторгается при менструации) и базальный (который восстанавливается после месячных). Основная задача эндометрия матки – это создание наиболее благоприятных условий для имплантации эмбриона внутри матки.

Если его структура утолщается или становится более тонкой, то возникает реальная опасность того, что женщина не сможет выносить плод. Любые патологические процессы внутреннего слоя матки должны устраняться врачами на основании проведенных диагностических исследований.

Функции эндометрия

Эндометрий – это слизистый слой, который находится внутри матки, который меняет свою толщину в процессе периода менструации. В начале цикла она минимальна, достигая максимального размера к концу месячных. Если зачатия не произошло, то отслаивается участок эпителия и вместе с яйцеклеткой выводится естественным путем, т.е. вместе с менструальными выделениями. И так повторяется каждый цикл.

Существуют различные патологии эндометрия матки. При этом возникать они могут в разном возрасте – им подвержены женщины репродуктивного возраста и находящиеся в периоде менопаузы.

Гипоплазия

Гипоплазия эндометрия матки – это патологическое состояние, при котором толщина слизистого слоя становится меньше. Это состояние негативно влияет на закрепление яйцеклетки после оплодотворения. Такая патология возникает из-за следующих причин:

  • Прерывание беременности (медикаментозное, инструментальное).
  • Гормональные нарушения.
  • Воспалительные процессы.
  • Патологии мочеполовой системы.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Хирургическое вмешательство.
  • Проблемы с кровообращением.

Такое состояние может быть достаточно опасным. Здесь можно отметить не только проблемы с нормальным течением беременности, но и риск полного бесплодия женщины. Поэтому крайне важно выявлять патологию на ранних стадиях.

Проблема в том, что на этом этапе отсутствуют яркие симптомы, которые бы могли беспокоить пациентку. Выход один – проходить регулярные обследования у гинеколога, который может вовремя заметить истончение слизистого слоя матки в ходе УЗИ органов малого таза.

Симптомы гипоплазии

При гипоплазии эндометрия матки у женщин могут встречаться следующие симптомы:

  • Беременность не наступает в течение длительного периода времени.
  • Нарушения менструального цикла (нерегулярность, скудность или обильность выделений).
  • Выкидыш.
  • Недостаточно развитый волосяной покров наружных половых органов.
  • Низкая чувствительность, что приводит к неудовлетворению сексуальной жизнью.
  • Позднее появление первых месячных – после 16 лет.
  • Боль внизу живота во время менструального цикла.

Вся эта симптоматика может быть причиной для обращения к врачу, но не должна использоваться для постановки 100% диагноза. Важно провести полное обследование, чтобы понять точную причину этих проявлений.

Гиперплазия

Под гиперплазией понимается утолщение эндометрия матки, при котором происходит изменение соотношения железистой ткани и стромы. Есть 2 типа этого патологического состояния:

  • Простая гиперплазия. Морфологическая структура клеток сохраняется, но наблюдается увеличение числа желез. Относительно неопасное состояние, при котором риск злокачественного течения не превышает 2%.
  • Сложная гиперплазия. При таком состоянии уже меняется структура тканей. Риск злокачественного перерождения – 20%.

В период менструации происходит обновление эндометрия и изменение гормонального фона. Все это сопровождается изменением концентрации эстрогена и прогестерона. Действие эстрогена приводит к утолщению слоя, а изменение уровня прогестерона приводит к разрушению эндометрия матки, если яйцеклетка не оплодотворена. Если все эти процессы протекают в нормальном режиме, то и менструальный цикл протекает без сбоев.

Появление гиперплазии обусловлено следующими факторами:

  • Неправильное соотношение гормонов. Когда количество прогестерона уменьшается, а количество эстрогена, напротив, увеличивается. Такое состояние является следствием приема определенных медикаментов, неправильного образа жизни и других факторов.
  • Процедуры, в ходе которых был поврежден эндометрий. Это может быть аборт, выскабливание тканей с целью диагностики и т.д.
  • Нарушение структуры ДНК.

Симптомы гиперплазии

У многих женщин изменения в слизистой оболочке матки протекают бессимптомно. Но если эндометрий увеличен, то это может привести к нарушению менструального цикла, которое характеризуется болями и достаточно сильным маточным кровотечением.

К дополнительной симптоматике относится:

  • Общая слабость.
  • Задержка менструального цикла.
  • Головокружение.
  • Выделение сгустков крови.
  • Бледность.
  • Боль в области половых органов, что мешает нормальной сексуальной жизни.
  • Проблемы с зачатием при активной половой жизни.

Какие еще есть заболевания эндометрия?

В современной медицине есть различные заболевания эндометрия, каждые из которых имеют свои определенные причины возникновения, симптоматику и способы терапии. Вот основные из них:

  • Эндометрит. Заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в слизистой оболочке матки. Патология появляется из-за проникновения разного рода инфекций, в том числе и половых. Может быть спровоцировано хирургическими операциями. Симптомы: кровянистые гнойные выделения, интоксикация и интенсивные боли, локализованные в нижней части живота. Если патология возникла после аборта, то проводится выскабливание. В остальных случаях проводится медикаментозная терапия.
  • Эндометриоз. Патология провоцируется гормональными нарушениями. Приводит к возникновению эндометрия в тех тканях и органах, где его быть не должно. Симптоматика достаточно яркая: кровянистые выделения после окончания месячных, боли в пояснице. В некоторых случаях может наблюдаться кровь в моче и анальном отверстии.
  • Онкология. Опасность в том, что появившиеся метастазы могут привести к смерти. Рак часто проявляется только на поздних стадиях, поэтому врачи настоятельно рекомендуют каждые 6 месяцев проводить гинекологический осмотр.
  • Полипы. Эти образовании располагаются на эндометрии, нарушая его толщину. Ярких симптомов нет, но лечение все равно проводится медикаментозными способами.

Как диагностируются патологии эндометрии?

При появлении у женщины симптоматики, характерной при поражениях эндометрии матки, нужно немедленно обратиться к врачу. Для начала пациентку направляют на стандартные лабораторные исследования – анализ мочи и крови. Проводится гинекологический осмотр, в ходе которого врач определяет изменения формы матки, проверяет толщину эндометрия – увеличен или истончен этот слой.

Есть и другие методы диагностики:

  • Гистологический анализ.
  • Эхография. Изучается фактическая толщина эндометрия, структура и плотность. С его помощью можно диагностировать гипоплазию, гиперплазию и другие заболевания.
  • Гистероскопия. Обследование проводится при помощи специального эндоскопа. В ходе процедуры изучается слой матки (истончен или нет). Данная методика позволяет выявить полипы.
  • Анализ крови на гормоны. Определяется уровень эстрогена и прогестерона для выявления гормонального дисбаланса.

Изменение толщины эндометрия у женщин в период менопаузы

У женщины в период менопаузы должна быть определенная толщина эндометрия. Если она увеличивается, то есть риск развития ряда заболеваний. Для этого периода нормально, если в ходе УЗИ диагностируется сильное истончение слизистого слоя. Допустимая норма – не более 5 мм. Если толщина увеличивается до 6-7 мм, то за пациенткой должен осуществляться постоянный контроль, чтобы определить динамику этих изменений.

Изменения гормонального фона в период климакса – это абсолютно нормальное явление. Они влияют на работу множества внутренних органов, включая матку. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является именно гиперплазия эндометрия. В этом возрасте она может проявляться следующей симптоматикой:

  • Появление волос в тех местах, где их раньше не было.
  • Специфические выделения (бурого или коричневого цвета).
  • Голос становится более грубым.
  • Кровяные выделения во время сексуального контакта.
  • Длительный и достаточно болезненный менструальный цикл (если еще не наступила постменопауза).

Причины изменения толщины эндометрия в период менопаузы

Чем старше становится женщина, тем больше изменений происходит в ее организме. С возрастом выработка эстрогена постепенно снижается, что сказывается на структуре эндометрия, который начинает атрофироваться. Истончается не только слизистый слой, но и уменьшается в размерах сама матка.

В климактерический период достаточно часто происходят гормональные сбои, которые приводят к тому, что слой продолжает увеличивать в размерах. Опасность этой ситуации в том, что своевременного отторжения эпителия не происходит (как при нормальном менструальном цикле). На утолщение слизистого слоя матки косвенно влияет:

  • Заболевания гипофиза.
  • Ожирение. Объясняется это тем, что жировые клетки – это источник эстрогена.
  • Заболевания поджелудочной железы.
  • Опухолевые образования на яичниках.
  • Нестабильная работа иммунной системы.
  • Неединичное количество абортов.
  • Неконтролируемый прием гормональных контрацептивов.

Способы лечения

Лечение различных патологий, происходящих в эндометрии матки, проводится двумя способами – консервативным или хирургическим. Такие кардинальные меры, как операция, проводятся в крайних случаях, когда медикаментозное лечение не дает нужного результата, либо оно изначально неэффективно.

Консервативное лечение женщин с заболеваниями эндометрия матки основывается на нескольких факторах. Важен возраст пациентки, фактическая стадия заболевания и то, планирует ли она в дальнейшем иметь детей.

Один из способов лечения – заместительная гормонотерапия. Здесь важно, чтобы прием этих средств был под контролем лечащего врача. Препараты для наращивания эпителия матки: «Дивигель», «Прогинова», «Дюфастон» и т.д.

Хирургическое лечение назначается в следующих случаях:

  • Проведение медикаментозной терапии не имеет смысла.
  • Есть противопоказания к приему гормональных препаратов.
  • Диагностирована атипическая гиперплазия в климактерический период.
  • Повторная предраковая гипоплазия.

Изменение толщины и структуры эндометрия в матке – это потенциально опасное состояние, которое влияет на нормальное течение беременности. Возможны ситуации, при которых женщина и вовсе не может выносить ребенка.

Это состояние опасно и для пациенток не репродуктивного возраста, поэтому при появлении первой симптоматики нужно обратиться к врачу. Универсальный совет – это плановые посещения гинекологического кабинета, особенно если вы планируете беременность.

Менструальный цикл: необходимые сведения для девушек

Менструальный цикл (лат. menstrualis месячный, ежемесячный) – циклические изменения в органах репродуктивной системы женщины, основным проявлением которых являются ежемесячные кровянистые выделения из половых путей – менструации. Менструации начинаются в периоде полового созревания. Первая менструация (менархе) наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет, значительно реже в 9-10 лет (раннее менархе) или в 15-16 лет (позднее менархе). Вначале менструального цикла носит ановуляторный характер (не происходит овуляции – разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают не регулярными. В течение 1-1,5 лет после появления менархе (период становления цикла) менструальный цикл приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла – от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% – 21 день, у 10% – 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается в среднем 3-5 дней. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) Менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников. Овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином “менопауза” (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

В первую (фолликулярную) фазу менструального цикла в яичниках происходят рост и созревание фолликулов (рис. а), один из которых доминантный, или лидирующий, в его клетках вырабатываются эстрогены. В середине менструального цикла этот фолликул лопается, и зрелая яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). После овуляции наступает вторая (лютеиновая) фаза менструального цикла, во время которой на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон. К концу менструального цикла, если не произошло оплодотворение, желтое тело регрессирует. После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла – от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-32 дня. У 75% женщин длительность менструального цикла составляет 28 дней, у 10% – 21 день, у 10% – 32 дня. Менструальное кровотечение продолжается в среднем 3-5 дней. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) М.ц., как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функции яичников. Овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином “менопауза” (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.

Диагностика овуляции и определение её дня

Диагностика овуляции

Говоря о диагностике овуляции, нужно иметь в виду диагностику факта овуляции и дня овуляции.

Понимание факта овуляции (есть овуляция или нет) необходимо для оценки перспектив естественного зачатия: если она есть, зачатие возможно, если нет, возможно, требуется лечение.

Знание дня овуляции необходимо для расчета оптимального момента для естественного зачатия и при многих видах лечения бесплодия.

Итак, сначала о том, как понять, есть ли овуляция?

Понять за 1 минуту

Достаточно задаться вопросом – есть ли предменструальный синдром (ПМС)?

Если есть, значит, есть овуляция. ПМС без овуляции не бывает. Болезненная менструация – еще один признак овуляции.

Уточним, ПМС – это любые циклические изменения в самочувствии, связанные с приближением менструации. Это могут быть головные боли, боли в спине, внизу живота, болезненность и/или нагрубание молочных желез, раздражительность, плаксивость, повышенный аппетит, прибавка веса и т.д. ПМС /или менструальные боли могут быть сильными или очень слабыми, это не имеет значения. Если они есть, значит, есть овуляция.

У 98 женщин с овуляцией из 100 при тщательном расспросе удается выявить ПМС  или болезненную менструацию. Крайне редко случается, что при наличии овуляции у женщины нет ни ПМС, ни болезненной менструации. И вот тогда, чтобы понять, есть ли овуляция, приходится прибегать к современным методам диагностики: , тестам на овуляцию, анализам крови на гормоны.

Наиболее распространенный способ диагностики овуляции – это УЗИ.

При регулярном 28-дневном менструальном цикле, чтобы понять, есть ли овуляция, УЗИ надо делать на 21-23 день цикла. Если врач видит желтое тело, значит все в порядке, овуляция есть. При 24-дневном цикле УЗИ надо делать на 17-18 день цикла.

Труднее рассчитать время УЗИ для диагностики овуляции при нерегулярном менструальном цикле. Если появляются симптомы ПМС, УЗИ надо сделать в это время. Желтое тело является подтверждением факта овуляции. Другой подход — делать УЗИ каждые две недели до появления растущего фолликула, затем каждые 3-4 дня.

Для подтверждения факта овуляции также можно определять прогестерон (гормон желтого тела) в крови. Время взятия крови для определения прогестерона – за неделю до ожидаемой менструации при регулярном цикле и при появлении симптомов ПМС при нерегулярном

Определение дня овуляции

Если вы попали к врачу в первой половине цикла (до 14-го дня), он увидит растущий фолликул. Размеры его будут от 6-7 мм на 6 день цикла до 18-22 на 14 день цикла. Такой фолликул называется преовуляторным или доминантным. Именно он овулирует в данном цикле, то есть из него выйдет яйцеклетка, которая может быть оплодотворена. 

Доминантный фолликул растет со скоростью 2 мм в день, начиная с 10 мм (примерно с 6 дня цикла).

Овуляция происходит при размере фолликула примерно 18-22 мм

Таким образом, увидев на 8 день цикла фолликул 10 мм, врач легко рассчитает, что овуляция произойдет на 12-14 день цикла, а значит оптимальный дни для зачатия с 13 по 15.

Тесты на овуляцию надо начинать делать за 2 дня до предполагаемого дня овуляции. Рассчитать его можно путем вычитания из длительности цикла 14 дней. Так, при 28-дневном цикле овуляция в идеале происходит на 14 день +/- 2 дня. При нерегулярном цикле «ловить» овуляцию по тестам нецелесообразно: долго, дорого и ненадежно.

Измерение ректальной температуры (температуры в прямой кишке) по утрам – давно ушедший день. Но для тех, кому лень идти на УЗИ или делать тесты на овуляцию, вполне приемлемый, хотя и не очень точный метод.

Желаем вам хорошей овуляции и удачного зачатия!

Процесс оплодотворение яйцеклетки у женщин по дням: сроки, признаки.

Центральным звеном клиники ЭКО является эмбриологическая лаборатория. Для каждой попытки ЭКО заводится «Эмбриологический протокол», в котором отражается судьба каждого эмбриона от момента получения ооцитов и до момента переноса или замораживания.

Сразу после получения ооцитов и сперматозоидов производится их морфологическая оценка. По результатам анализа эякулята (спермограмме) принимают решение о способе оплодотворения – ЭКО или ИКСИ.

Оценка ооцитов

Оплодо-
творение

Стадия развития эмбрионов

Вид ВРТ (ЭКО/ИКСИ)

Комментарий

День после пункции

0

1

2

3

4

5

Итог

Дата

07.03

08.03

09.03

10.03

11.03

12.03

13.03

Эмбриолог

Калинина

Сергеев

Калиниа

Калиниа

Калиниа

Сергеев

1

Калинина И.И.

MII

2 pN

4 AB

6 AB

Cryo (Bl Ab 3)

Cryo

ИКСИ

2

Калинина И.И.

MII

2 pN

4 AB

6 BA

Cryo (Bl Bb 3)

Cryo

ИКСИ

3

Калинина И.И.

MII

2 pN

4 AB

8 AB

Cryo (Bl Bb 2)

Cryo

ИКСИ

4

Калинина И.И.

MII

2 pN

4 AB

8 AB

Cryo (Bl Ab 2)

Cryo

ИКСИ

5

Калинина И.И.

0-1

2 pN

4 AB

7 AB

ET (Bl Aа 3)

ET

ЭКО

6

Калинина И.И.

0-1

1 pN

4 AB

8 AB

Cryo (Bl Bb 3)

Cryo

ЭКО

7

Калинина И.И.

0-1

1 pN

4 AB

8 AB

Cryo (Bl Bс 2)

Cryo

ЭКО

8

Калинина И.И.

0-1

2 pN

4 AB

8 AB

ET (Bl Аb 4)

ET

ЭКО

9

Калинина И.И.

0-1

2 pN

6 AB

8 B

8B

ЭКО

Описание: День 0. Непосредственно после пункции оценивают зрелость полученных ооцит-кумулюсных комплексов (ОКК). ОКК с прозрачным кумулюсом как правило содержит зрелый ооцит и получает оценку «1-1».При пункции возможно получение зрелых, незрелых, а также дегенеративных и разрушенных яйцеклеток. Точная оценка состояния ооцита возможна только после его очистки перед проведением ИКСИ.

В зрелых, готовых к оплодотворению ооцитах определяется первое полярное тельце. В эмбриологическом протоколе зрелый ооцит обозначают MII.

Если процесс созревания ооцита в фолликуле нарушен или неправильно введен триггер (ХГ), то существует большая вероятность получения незрелых клеток, обозначаемых – MI и GV (Рис.1). Возможна и полная дегенерация ооцита (Deg).


Рис 1. Ооциты, полученные при пункции яичников после удаления кумулюса (денюдации). А — MII, Б – MI, В – GV. Pb – полярное тельце, ZP – блестящая оболочка

Через 18-20 часов после добавления сперматозоидов или ИКСИ (1-е сутки) при нормальном оплодотворении образуются два пронуклеуса. Это предшественники ядер будущих клеток-бластомеров, на которые начинает делиться оплодотворенная яйцеклетка. При правильном оплодотворении оба пронуклеуса четко различимы. В этом случае им присваивают оценку 2pN. Если пронуклеусов не видно, что обычно связано с отсутствием оплодотворения, в протокол записывается 0pN. При неправильном оплодотворении возможно появление нескольких пронуклеусов, что отражается в записи, например 3pN, 6pN и т.д.(Рис2). «Неправильно» оплодотворенные ооциты не пригодны для дальнейшей работы и утилизируются.

Рис 2. Первый день развития in vitro – формирование зиготы и образование пронуклеусов.                          А – 2pN (нормальное оплодотворение) – два пронуклеуса     Б – 3pN (аномальное оплодотворение) – больше, чем два пронуклеуса.

Дальнейшее развитие эмбриона, дробление, происходит в течение пяти-шести дней. Оценка качества эмбрионов проводится через 40-42 часа (2 сутки), 72-74 часа (3 сутки) и 120 часов (5 сутки) после оплодотворения. Дробление эмбриона должно быть симметричным (получаются бластомеры одинакового размера) и равномерным (все бластомеры претерпевают деление). Для наглядности эмбриологи используют численно – буквенную систему оценки качества, где цифра означает количество бластомеров, а буква их качество. Для обозначения эмбриона хорошего качества используется буквенный индекс «А», среднего «B», низкого «С». Возможны и промежуточные варианты, например АВ, ВА, ВС, СВ, когда сложно дать однозначную оценку (Рис3).

2-й день (4А)                          3-й день (8А)                 4-й день (comp)

Рис 3. Дробление эмбриона в течение первых трех суток in vitro и компактная морула на 4-й день развития. Представлены эмбрионы отличного (А) качества. B – бластомер ZP – блестящая оболочка.

Для второго дня культивирования перспективными считаются эмбрионы с четырьмя бластомерами — 4А, 4АВ, 4В. Для третьего — восьмиклеточные (8А, 8АВ, 8В). Эмбрионы плохого качества (ВС, СВ, С) как правило не переносят, оставляют до пятого дня и при формировании нормальной бластоцисты замораживают или переносят в матку. В случае неравномерного дробления (наличия бластомеров разной величины) потенциал эмбриона к имплантации снижен, и обозначается это приставкой «un», например 3Вun. Наличие фрагментов цитоплазмы обозначают «fr», например 8ВСfr (Рис.4). Оценивается и наличие вакуолей. При их визуализации ставится отметка «vac». В норме каждый бластомер несет одно ядро, если хотя бы в одном бластомере визуализируется больше одного ядра, это называется мультинуклеацией (mN) и указывает на значительную вероятность хромосомной патологии данного эмбриона.


Рис 4. Дробление эмбриона в течение первых трех суток in vitro. Представлены эмбрионы хорошего (ВА, В) и удовлетворительного (ВС) качества. Во втором ряду эмбрионы с неравномерным дроблением (3Bun и 4BAun).

К концу третьих и на четвертые сутки культивирования эмбрион начинает компактизацию (границы его клеток становятся неразличимы) и готовится к образованию бластоцисты. Его клетки могут быть частично (p.comp) или полностью компактизованы (comp) (Рис.5). Обычно оценка эмбрионов на четвертые сутки не проводится ввиду малой информативности данной стадии развития. Однако наличие компактизации на вторые сутки может свидетельствовать об аномальном развитии и обязательно должна отражаться в эмбриологическом протоколе.


Рис 5. Стадия компактизации 4-е сутки культивирования A – p.comp Б — comp

На пятые сутки, примерно через 120 часов после оплодотворения эмбрион образует бластоцисту (Bl) (Рис.6). Оценка качества бластоцист подразумевает ее размер, который отражается цифрами от 1 до 5; состояние внутренней клеточной массы (ВКМ) (от «A» до «С») и окружающих ее клеток – трофобласта (от «а» до «с»). Лучшими для переноса будут бластоцисты размера от 3 до 5, имеющие многоклеточную ВКМ и трофобласт – Bl4Aa, Bl4Ab. Бластоцисты среднего качества обозначаются как – Bl2Bb, Bl3Bb, а плохого – BlCc.

Рис 6. Бластоцисты на пятый день развития in vitro. e.bl – ранняя бластоциста, Bl3Ab – экспандированная бластоциста, Bl5Ab – бластоциста перед хетчингом, ВКМ – внутренняя клеточная масса.

Дальнейшее развитие эмбриона происходит уже в матке после имплантации. Для успешной имплантации бластоцисте необходимо выйти из окружающей ее блестящей оболочки. Данный процесс называется вылупление, или хетчинг. В случае, когда эмбриолог отмечает изменения блестящей оболочки и после криоконсервации эмбрионов процесс самостоятельного вылупления бластоцисты может быть затруднен и его возможно облегчить применяя вспомогательный хетчинг. В нашем центре мы используем наиболее эффективный лазерный вспомогательный хетчинг.

Самая высокая частота оплодотворения получена при переносе эмбрионов на стадии бластоцисты. Так, в нашем центре она составляет 53%. В то время, как при переносе на стадии 6-8 бластомеров – 47%.

Замораживание и ПГД также лучше всего выполнять на стадии бластоцисты. Однако, не все эмбрионы доходят до бластоцисты. Поэтому общепринятым считается следующий подход: если на 5 день культивирования имеется меньше 5 эмбрионов, как минимум один переносят, остальные оставляют до 5 дня. Из достигших бластоцисты еще один может быть перенесен (двойной перенос), остальные замораживают. Если на 3 день эмбрионов 5 и больше, их не переносят и оставляют культивировать до 5 дня. На 5 день одну, реже две бластоцисты переносят, остальные замораживают.

В заключение следует отметить, что описываемые морфологические критерии оценки качества эмбрионов являются основными, необходимыми, но не всегда достаточными для выбора эмбриона для переноса. Так, нередко после переноса эмбрионов высшего качества имплантация не наступает и, наоборот, бывают случаи наступления и успешного развития беременности при переносе эмбрионов плохого качества. Поэтому существуют дополнительные способы прогноза имплантации эмбриона (time-laps, ПГС, анализ метаболитов и др.), которые дополняют морфологические критерии и обеспечивают в совокупности выбор лучшего эмбриона.


Бластоциста в процессе хетчинга (выхода из блестящей оболочки для имплантации)

А – световая микроскопия HMC контраст Б – Сканирующая электронная микроскопия — ZP – блестящая оболочка TE – трофэктодерма ВКМ – внутренняя клеточная масса


Нормы толщины эндометрия | Базанов Павел Александрович

Сегодня мы продолжаем цикл статей, посвященных значению маточного фактора при вопросе планирования беременности. И начнем мы разговор с самого частого вашего запроса – поговорим об эндометрии и его нормах. Лайк за полезную статью, добавляйте пост в закладки!

Сначала разберемся, что такое эндометрий. Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка тела матки, выстилающая полость матки и обильно снабжённая кровеносными сосудами. Основная функция эндометрия – это создание наиболее благоприятных условий для имплантации плодного яйца в стенку матки и дальнейшего благополучного развития беременности.

Эндометрий состоит из 2 слоев: базального и функционального. Верхний функциональный слой ежемесячно отторгается в виде кровянистых менструальных выделений, но благодаря уникальной регенерирующей способности базального слоя, восстанавливается уже в следующем цикле. Базальный слой не теряется в ходе менструального цикла и служит, таким образом, фундаментом для функционального слоя.

Нормы толщины эндометрия меняются по дням цикла под влиянием женских половых гормонов, так во второй фазе менструального цикла, он значительно утолщается, обильнее кровоснабжается. В организме идет тщательная подготовка к имплантации эмбриона, но если беременность не наступает, то функциональный слой отторгается, и начинается менструация. ⠀

Имплантация – загадочный и до конца не изученный процесс. Большинство научных исследований последних лет сводятся к тому, что основную роль в нем играет сам эмбрион. Но все же, функциональность эндометрия, его структура, а также толщина тоже имеют большое значение.

Чтобы убедиться в отсутствии у женщин патологий матки врач может назначить ряд обследований: анализы на гормоны, УЗИ-мониторинг в разные дни цикла, допплер сосудов матки, а также гистероскопию.

В норме толщина эндометрия, в зависимости от фазы цикла, должна вписываться в следующие показатели:

•В фазу ранней пролиферации (4-7 дни цикла) толщина колеблется в пределах 3-7 мм, составляя в среднем 6 мм.

•На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается — в среднем до 10 мм (колебания 5-10 мм).

•В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) эндометрий утолщается до 11 мм (колебания 7-13 мм).

•Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерны колебания в пределах 10-15 мм, составляя в среднем 11 мм.

•В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины — в среднем 14 мм (колебания 10-16 мм).

•На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается — в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Среди нарушений структуры эндометрия принято выделять гиперплазию (утолщение) и гипоплазию («тонкий» эндометрий), об этом и многом другом мы обязательно с вами поговорим в новых постах.

Забегая вперед отмечу, что современная медицина предлагает широкий спектр вариантов для лечения маточных патологий. Грамотное и комплексное лечение в большинстве случаев приводит к долгожданному результату – наступлению беременности и рождению здорового ребенка. Все обязательно будет хорошо.

Мы с коллегами будем рады ответить на ваши вопросы.

Тонкий эндометрий – фактор бесплодия и неэффективности ЭКО

Эндометрий – это внутренний слизистый слой матки, к которому крепится эмбрион при развитии беременности. Истончение этого слоя называется “тонким” эндометрием. Состояние препятствует адекватной фиксации оплодотворенной яйцеклетки. Причин развития проблемы множество, но основная – хроническое воспаление. Успешная диагностика и лечение “тонкого” эндометрия возможны только в условиях современной клиники. Правильный подход к проблеме позволяет зачать и выносить здорового ребенка.

Причины тонкого эндометрия у женщины

Общепринятого понятия «тонкий эндометрий» не существует. В медицине принято рассматривать разные параметры толщины эндометрия в качестве неблагоприятного критерия для вынашивания беременности. Авторы в литературе утверждают, что толщина ткани менее 8 мм минимизирует шанс на успешную имплантацию эмбриона в полость матки, а эффективность ЭКО при этом параметре составляет всего лишь 15 %.

Основные причины уменьшения толщины эндометрия:

  • Хроническое воспаление в ткани эндометрия
  • Воспалительные заболевания органов малого таза
  • Аутоиммунный эндометрит как следствие перенесенного воспаления
  • Изменение гормонального баланса
  • Перенесенные травмы
  • Фолликулярная киста яичника
  • Поликистоз яичников
  • Дефекты развития матки
  • Перенесенные инструментальные аборты
  • Спайки (синехии) в полости матки
  • Врачебные ошибки в анамнезе и хирургические вмешательства на матке

До сих пор активно изучаются причины и лечение “тонкого” эндометрия для формирования наиболее эффективных протоколов по устранению бесплодия и успешности ЭКО.

В клинике «Лейб Медик» применяют только проверенные, современные методики терапии “тонкого” эндометрия.

Диагностика тонкого эндометрия

Истончение эндометрия может не проявляться симптоматически. Клинические проявления во многом зависят от причин развития проблемы. При гормональных сбоях будет отмечаться задержка месячных, при воспалении – умеренные периодические боли, при ановуляции – аменорея (отсутствие месячных).

Заподозрить гипоплазию эндометрия позволяет ультразвуковое исследование. Однако только его недостаточно. На УЗИ врач определит несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла.

Золотой стандарт диагностики тонкого эндометрия – гистероскопия с последующей биопсией. Врач проводит визуальный осмотр матки с помощью специального аппарата и выборочно проводит забор участков ткани. После гистероскопии материал исследуется патоморфологом, чья главная задача: обнаружить или исключить признаки хронического воспаления. С помощью современных методов проводится оценка количества рецепторов эндометрия, распознающих гормоны, и количества выпячиваний (пиноподий), распознающих эмбрион.

Эффективные методы лечения тонкого эндометрия

Единого подхода к лечению пациенток с тонким эндометрием нет. Разнообразие методов терапии указывает на недостаточную мировую изученность проблемы.

В клинике «Лейб Медик» применяются группы препаратов, доказавших свою эффективность:

  1. Антибактериальные
  2. Иммуностимуляторы
  3. Препараты эстрогенов
  4. Стимуляторы кровообращения

Подход к пациенткам индивидуален и направлен на устранение причины истончения эндометрия. Девушки с ановуляцией (не формируется яйцеклетка) имеют толщину ткани 5-6 мм, но при решении вопроса о возобновлении физиологической овуляции ткань утолщается и возвращает способность фиксации эмбриона.

Как нарастить эндометрий для зачатия?

Поиски четкого ответа на вопрос: как нарастить тонкий эндометрий – до сих пор продолжаются, но некоторые эффективные приемы уже доступны в современных клиниках репродуктивного здоровья.

В нормальном менструальном цикле толщина эндометрия постоянно изменяется. Это учитывается в ходе лечения.

 

Нормальные показатели толщины эндометрия в разных фазах менструального цикла

Фаза цикла Изменения в ткани эндометрия День цикла Нормальные значения толщины (мм)
Фолликулярная фаза Кровотечение 1-2
3-4 1-3
Пролиферация 5-7 4-6
8-10 5-10
Лютеиновая фаза Секреция 11-14 8-14
15-18 10-15
19-23 10-15
24-28 10-15

 

Подход к наращиванию эндометрия должен быть комплексным. Терапия проводится в 2 этапа:

  1. Выявление причин и их устранение. Чаще всего приходится бороться с хроническим воспалением ткани и применять препараты: антибиотики, иммуномодуляторы, противовоспалительные. Средства используются как системно, так и местно. В случае гормональных изменений выясняется причина проблемы. Спайки, кисты, гормонпродуцирующие опухоли устраняются хирургическим путем.
  2. Восстановление функциональности эндометрия. Длительная фаза, на которую может уйти 2-3 месяца. Традиционно этот этап включает физиотерапию. Она способствует усилению кровообращения, ускорению обменных процессов, быстрой регенерации, а так же рефлексотерапию и гирудотерапию.

Можно ли забеременеть с тонким эндометрием?

Беременность и тонкий эндометрий – понятия совместимые, так как нельзя сказать, что данная проблема полностью исключает возможность имплантации эмбриона в ткань матки. Однако даже прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к тонкому эндометрию не гарантирует нормального протекания беременности с успешными родами, то же касается и ЭКО.

Основные осложнения, которые могут возникнуть у беременных с тонким эндометрием:

  • Самопроизвольный аборт на ранних сроках
  • Преждевременные роды на поздних сроках
  • Задержка физического развития плода
  • Плацентарная недостаточность
  • Преэклампсия (опасный поздний гестоз)

Это значит, что при установлении диагноза «тонкий эндометрий» лучше не рисковать, а перед планированием беременности пройти курс лечения.

Видео

Тонкий эндометрий до сих пор остается не до конца изученной проблемой, требующей проведения клинических исследований и экспериментов. Однако достоверно известно, что недостаточность толщины ткани значительно снижает вероятность успешной беременности и родоразрешения, а также увеличивает риск неудачного ЭКО. Поэтому при подозрении на тонкий эндометрий необходимо проведение комплексного обследования и лечения, цель которого – развитие беременности, вынашивание и рождение здорового малыша.

Знайте о толщине эндометрия

Эндометрий — ключевая часть женской репродуктивной системы, которая важна во время менструального цикла и беременности. Это слизистая оболочка матки, которая ежемесячно меняет свой размер в течение периода фертильности. Каждый месяц в рамках менструального цикла эндометрий принимает эмбрион, и из-за этого процесса толщина эндометрия увеличивается и уменьшается. Эстроген и прогестерон, два гормона, являются причиной роста эндометрия.Если возникают аномалии эндометрия, возникают проблемы или проблемы, такие как эндометриоз, гиперплазия и рак.

Нормальная толщина эндометрия

Толщина эндометрия в норме и меняется на разных этапах жизни, включая детство, зрелость период, плодородные годы и период после менопаузы. Эндометрий присутствует и он невелик у молодых женщин, у которых менструация еще не началась. По данным Радиологического общества Северной Америки (RSNA), считается, что что во время менструации эндометрий самый тонкий и измеряет толщиной 2–4 миллиметра (мм).

В фазе от 6 до 14 цикла человека, перед овуляцией или в период между окончанием менструального цикла, толщина эндометрия начинает увеличиваться, составляя 5-7 мм. Когда цикл продвигается вперед и достигает периода овуляции, размер эндометрия составляет около 11 мм, а во время секреторной фазы толщина эндометрия может достигать своего пика около 16 мм.

Эксперты в области здравоохранения сказали, что если эндометрий ни слишком тонким, ни толстым, что увеличивает шансы на получение здорового и доношенная беременность.Толщина эндометрия очень важна для беременность, потому что она позволяет эмбриону имплантироваться и получает питание это необходимо. По мере того как беременность прогрессирует, эндометрий также становится толще. согласно этапу. Самый распространенный способ измерения толщины эндометрий — это ультразвуковое исследование, и это первый и самый главный метод, используемый поставщикам медицинских услуг, особенно если у пациенток есть аномальные вагинальные кровотечение. Если УЗИ не подходит или не подходит пациенту, тогда, выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ).

Причины толщины слизистой оболочки эндометрия

Менструальный цикл у женщины — это главное, что меняет толщину эндометрия. Однако есть и другие факты, которые могут вызвать изменения, и одной из основных причин утолщения эндометрия является беременность. У женщин с беременностью менее 5 недель или с внематочной беременностью наблюдаются признаки утолщения эндометрия. Другие состояния, которые могут привести к утолщению эндометрия, — это рак эндометрия или яичников.Гиперплазия эндометрия — это критическое состояние, связанное с толщиной эндометрия. При этом эндометрий становится слишком толстым, что связано с чрезмерным уровнем эстрогена и недостатком прогестерона. Гиперплазия эндометрия — это не совсем рак, но она также может развиться как рак. Вот некоторые из наиболее частых причин утолщения эндометрия:

  • Ожирение
  • Тамоксифен
  • Гормональная заместительная терапия (ЗГТ)
  • Диабет
  • Рубцовая ткань
  • Гиперплазия эндометрия
  • Полипы эндометрия
  • Хроническое высокое кровяное давление

Симптомы и лечение 9000 Толщина эндометрия 3

Некоторые из наиболее распространенных симптомов избыточного эндометрия толщина:

  • Постменопаузальное кровотечение из эндометрия атрофия, гиперплазия эндометрия и рак эндометрия
  • Обильное и продолжительное кровотечение во время менструация
  • Ненормальный менструальный цикл, который длится меньше более 3 недель или более 38 дней
  • Вагинальные или мажущие кровотечения между периодами

Основными методами лечения утолщения эндометрия являются:

  • Прогестин
  • Гистерэктомия
  • Таблетки
  • Крем вагинальный
  • Внутриматочная спираль

Люди, которые уделяют должное внимание толщине эндометрия, могут легко оптимизировать способ его лечения вовремя.Это поможет женщинам забеременеть, а также сохранить нормальный менструальный цикл. Да, толщина эндометрия меняется на каждом этапе жизни, но если у кого-то есть боль в области таза, аномальное кровотечение и выделения, он должен немедленно проконсультироваться с врачом относительно состояния.

Влияние изменения толщины эндометрия после введения прогестерона на исход беременности у пациенток, перенесших одну замороженную-размороженную бластоцисту | Репродуктивная биология и эндокринология

На сегодняшний день многочисленные исследования, включая нашу предыдущую работу, были сосредоточены на влиянии толщины эндометрия на исход ЭКО, и выводы в основном те же: тонкий эндометрий (<7 мм в большинстве случаев) является предсказуемым. при неблагоприятном исходе беременности [9, 10].Недавно когортное исследование с участием более 40 000 участников из Канады и другое исследование в Великобритании с более чем 20 000 циклов показали аналогичные результаты [11, 12].

В большинстве предыдущих исследований толщину эндометрия измеряли во время стимуляции яичников (в циклах переноса свежих эмбрионов) или во время фазы пролиферации перед введением прогестерона (в циклах переноса замороженных размороженных эмбрионов), в обоих случаях до переноса эмбриона на несколько дней. Однако в 2009 году Barker et al. Заметили эту проблему и оценили взаимосвязь между толщиной эндометрия в лютеиновой фазе (день ЭТ), в поздней фолликулярной фазе и исходом беременности на модели донорства ооцитов [13].Данные этого исследования показали, что толщина эндометрия у реципиентов до и после прогестерона не влияла на исходы беременности. Совсем недавно в другом когортном исследовании, включающем 271 цикл FET, также оценивалась толщина эндометрия как в конце эстрогеновой фазы, так и в день переноса эмбриона [14]. Интересно, что они обнаружили, что уменьшение эндометрия (уплотнение эндометрия) в ответ на прогестерон приводит к лучшему исходу беременности в циклах FET, что означает, что чем больше степень уплотнения, тем выше частота продолжающихся беременностей.В исследовании Баркера толщина эндометрия у беременных и небеременных групп после введения прогестерона увеличивалась на 1,3 и 0,7 мм соответственно. Наше исследование также показало, что в 3091 цикле толщина эндометрия в день переноса эмбриона увеличивалась в среднем на 0,41 мм по сравнению с днем ​​введения прогестерона (с 9,73 мм до 10,14 мм). Кроме того, доля пациентов с уплотнением эндометрия> 5% в нашем исследовании составила 21,96% (679/3091), однако это намного меньше, чем это (42.44% = 115/271) из исследования Хааса.

Вопрос: как толщина эндометрия изменяется во время фазы пролиферации и лютеиновой фазы в физиологических условиях? В естественном менструальном цикле эстроген и прогестерон, секретируемые желтым телом, заставляют эндометрий в пролиферативной фазе продолжать расти. Железа эндометрия более изогнута, и происходит секреция. Между тем, кровеносные сосуды быстро увеличивались, а строма эндометрия рыхла. Было показано, что толщина эндометрия увеличивается во время фолликулярной фазы менструального цикла, достигает пика перед овуляцией, плато во время ранней лютеиновой фазы и затем уменьшается перед менструацией [15].Таким образом, увеличение эндометрия после введения прогестерона в циклах FET казалось разумным явлением, и мы предположили, что беременность протекает намного легче у пациентов с увеличенным эндометрием, что согласуется с результатами нашего исследования.

Кроме того, во время процедуры FET уровень эстрогена может различаться между циклами NC и циклами EP после введения прогестерона. В циклах EP пероральный прием эстрадиола продолжается после введения прогестерона; однако в циклах NC после овуляции использовался только прогестерон без каких-либо добавок эстрогена.Разумно обнаружить, что толщина эндометрия увеличивалась в среднем на 0,52 мм в циклах EP, но только на 0,28 мм в среднем в циклах NC из нашего исследования.

Несмотря на то, что наше исследование с большим размером выборки является наблюдательным когортным исследованием, оно действительно имеет несколько сильных сторон. Во-первых, были включены только высококачественные циклы переноса единичных бластоцист, поскольку количество эмбрионов и качество эмбрионов являются очень важными факторами, связанными с исходом беременности в циклах лечения ЭКО. Во-вторых, пациенты с тонким эндометрием (<7 мм) были исключены, так как положение этой группы пациентов было сложным.Кроме того, мы включили пациентов в перенос FET с циклами EP и NC. Пациенты в нашем центре, перенесшие однократную трансплантацию бластоцисты в циклах переноса свежих эмбрионов, имеют высокий уровень ответа яичников. Протоколы стимуляции яичников различны и не подлежат дальнейшему анализу. Другой момент заключается в том, что состояние эндометрия каждого пациента повторно оценивается утром в день переноса эмбриона также с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, которое является более точным способом измерения толщины эндометрия.В исследовании Haas толщина эндометрия измерялась с помощью тазового (трансабдоминального) ультразвукового исследования [14]. Это может объяснить противоречие между совершенно противоположными результатами этих двух исследований.

В таблице 2 кратко показана толщина эндометрия в день введения прогестерона, в день переноса эмбриона у пациентов с разной группой изменения толщины эндометрия. Он предупреждает нас о важности исследования толщины эндометрия после введения прогестерона. Пациенты с резким уменьшением толщины эндометрия сначала имеют хороший эндометрий, но это не приводит к окончательному оптимистическому результату.

Таблица 2 Толщина эндометрия в день введения прогестерона / переноса эмбриона в соответствии с коэффициентом изменения эндометрия

Однако в этом исследовании существует несколько ограничений. Во-первых, в будущих исследованиях необходимо изучить конкретные молекулярные и клеточные особенности этого явления. Кроме того, в качестве предварительного обсервационного исследования не проводилось никакого дополнительного клинического лечения, если эндометрий не увеличивался, поскольку в этих случаях толщина эндометира была ≥7 мм. Более того, даже каждый врач в нашем центре хорошо обучен и способен проводить ультразвуковое обследование в соответствии со Стандартной операционной процедурой, вариабельность толщины эндометрия между наблюдателями может внести некоторую предвзятость в это исследование.

Корреляция между толщиной эндометрия и исходами беременности в новых циклах АРТ с разными возрастными группами: ретроспективное исследование | Журнал Middle East Fertility Society Journal

Мы изучили свежий цикл ЭКО / ИКСИ у 1000 пациенток и определили влияние Ent в день окончательного запуска на исход беременности. Наши результаты показали, что существует значительная корреляция между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности.

В то время как несколько исследований подтвердили связь тонкого эндометрия с низким уровнем клинической беременности, точка отсечения Ent для исхода беременности ЭКО – ЭТ не была определена.Исследования показали, что частота клинической беременности и частота продолжающихся беременностей значительно снижаются, когда Ent составляет менее 7 мм в день ХГЧ [7, 8], что соответствовало нашему исследованию. Сообщалось, что частота самопроизвольных абортов значительно увеличивается, когда Ent> 14 мм [9], тогда как другое исследование предполагает, что при Ent> 14 мм неблагоприятного влияния на исход беременности не наблюдается [7]. В нашем исследовании мы наблюдали, что частота наступления беременности увеличилась с Ent = 8 мм до Ent = 11 мм, затем снизилась, а при Ent> 14 мм частота наступления беременности была нулевой.

Чтобы получить более точное соотношение между толщиной эндометрия и результатом ЭКО, Bu et al. продемонстрировали, что у пациенток, подвергающихся ЭКО с различной реакцией яичников, тонкая толщина эндометрия в день введения ХГЧ связана с более низкой частотой наступления беременности [10]. Толстый эндометрий более спорен. Несколько предыдущих исследователей предположили, что толстый эндометрий (> 16 или ≥ 17 мм) связан с улучшенной частотой зачатия, в то время как другие сообщили о пагубном влиянии толстого эндометрия (> 14 мм) на скорость зачатия [11, 12] .Юань и др. В своем исследовании обнаружили устойчивую положительную корреляцию между Ent и уровнем зачатия, при этом пациенты, у которых Ent больше 15 мм, достигли наивысшего уровня зачатия в 53,3% [3]. Однако важно отметить, что утолщение эндометрия связано с рядом внутриутробных патологий, таких как полипы или миомы, которые, как было показано, отрицательно влияют на имплантацию и снижают частоту наступления беременности [13]. Таким образом, у женщин с аномально утолщенным эндометрием целесообразно провести дополнительные исследования, например гистероскопию, для исключения и лечения любых внутриполостных поражений.

Вания Коста Рибера и его коллеги в исследовании оценили, влияет ли Ent на исход переноса свежего эмбриона, в ретроспективной одноцентровой когорте из 3350 циклов ЭКО. В многомерном регрессионном анализе Ent не было линейно связано с рождением живого ребенка, при этом коэффициент живорождения был самым низким с Ent менее 7,0 мм (21,6%; p <0,001), а затем между 7,0 и 9,0 мм (30,2%; p = 0,008). Значение Ent менее 7,0 мм также ассоциировалось со снижением массы тела новорожденного при рождении на z баллов.Они пришли к выводу, что использование Ent является потенциальным прогностическим инструментом для показателей живорождений и массы новорожденных при рождении [4].

Мохаммади и его коллеги в своем исследовании оценили влияние комбинированной толщины и структуры эндометрия на успех циклов интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) и пришли к выводу, что толщина эндометрия 10–12,9 мм с триламинарной структурой связана с более высокой СЛР с циклами ИКСИ [14 ].

Julian et al. в своем исследовании оценили влияние структуры эндометрия в день запуска на имплантацию [15].Паттерн эндометрия (Enp) был зарегистрирован как относящийся к одной из следующих трех категорий, как описано Grunfeld et al. [16]: (1) поздняя пролиферация (гиперэхогенный эндометрий, составляющий <50% Ent, с гиперэхогенным базисом и гипоэхогенной функциональной), (2) ранний секреторный (гиперэхогенный базальный и функциональный, распространяющийся на> 50% Ent, но не покрывающие всю полость эндометрия) и (3) средне-поздний секреторный (гомогенный гиперэхогенный функционализирующийся, простирающийся от базальной части до просвета).В исследуемой популяции Ent не был существенно связан с клиническими исходами эуплоидных ET. Энп 3 типа в день триггера предполагает преждевременно закрытое окно имплантации [15].

Чжао и его коллеги показали значительную разницу в толщине эндометрия в день введения ХГЧ и изменение толщины эндометрия с третьего дня стимуляции гонадотропинами до дня введения ХГЧ между беременными и небеременными женщинами. Это открытие указывает на то, что адекватное развитие эндометрия способствует увеличению частоты наступления беременности.Они предполагают, что эндометрий небеременных женщин может быть связан с патологическими аномалиями, такими как плоскоклеточная метаплазия или отсутствие нормального пролиферативного ответа на повышение уровня эстрадиола. В модели бинарной логистической регрессии толщина эндометрия на 3-й день стимуляции гонадотропинами, толщина эндометрия в день введения ХГЧ и изменение толщины эндометрия с третьего дня стимуляции гонадотропином до дня введения ХГЧ были независимыми прогностическими факторами для беременность [1] Хотя во многих исследованиях оценивалась взаимосвязь между толщиной эндометрия и исходом ЭКО, результаты все еще остаются противоречивыми.Некоторые авторы не сообщали о взаимосвязи между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности у пациенток, перенесших ЭКО [17, 18].

Из-за основных параметров пациента, таких как количество извлеченных ооцитов, качество и количество перенесенных эмбрионов, в большинстве исследований не оценивались должным образом, и их результаты были сомнительными. В нашем исследовании мы показали, что существует значительная разница между клиническими параметрами, такими как АМГ, уровень эстрадиола в день окончательного запуска и количество извлеченных ооцитов и зрелых ооцитов у беременных и небеременных пациенток.Также была положительная корреляция между Ent и этими клиническими параметрами. Энт является решающим фактором для беременности, но есть вероятность, что эти параметры могут быть более важными, чем Энт, и могут влиять на него. Фактически, овариальный резерв и внутренняя выработка эстрадиола вызывают рост эндометрия. АМГ считается признаком овариального резерва; например, он обычно экспрессируется теми фолликулами, которые недавно прогрессируют из пула примордиальных фолликулов. Следовательно, сывороточные уровни АМГ демонстрируют количество и особенности фолликулярного пула яичников [19].Кроме того, AMH связан с количеством зрелых ооцитов и скоростью оплодотворения. С другой стороны, между энтом и женским возрастом наблюдалась отрицательная корреляция. Мы обнаружили, что женский возраст является важным фактором фертильности, и его увеличение, хотя и незначительно, приводит к снижению частоты клинической беременности. Keane et al. в соответствии с нашим исследованием показало, что как AFC, так и AMH сильно зависят от возраста пациента и могут оценивать исходы ЭКО, включая частоту беременностей и живорождений [20]. Райхман и его коллеги показали, что АМГ является достаточно надежным показателем для прогнозирования отмены АРТ и того, сколько ооцитов может быть извлечено после стимуляции, но, наоборот, они показали, что это был умеренно плохой тест для прогнозирования беременности после любого данного цикла лечения.Пациенты с чрезвычайно низким уровнем АМГ все еще могут достичь приемлемых результатов лечения, и им не следует препятствовать попыткам ЭКО исключительно на основании значения АМГ [21]. Исследования показали, что увеличение общего количества ооцитов, зигот и качества эмбрионов связано с живорождением после циклов ЭКО донорских ооцитов [10, 22]. Barton et al. обнаружили, что возраст и E2 в день введения ХГЧ были предикторами зрелых ооцитов и извлеченных эмбрионов, а ФСГ — нет [23].

Кровотечение из эндометрия | Обновление репродукции человека

Аннотация

Аномальное кровотечение — серьезная проблема для здоровья, особенно в подростковом возрасте и перед менопаузой, когда ановуляторные циклы являются обычным явлением.Выскабливание редко необходимо для исследования или лечения нарушений менструального цикла у подростков, и его использование также должно быть сведено к минимуму у женщин моложе 40 лет. В любой возрастной группе лечение является первым выбором, но иногда требуется хирургическое лечение путем разрушения эндометрия или гистерэктомии. Доброкачественные причины кровотечения включают миому и, возможно, аденомиоз, но показания к лечению в каждом случае зависят от степени кровотечения, а не от степени поражения. Прорывное кровотечение при приеме комбинированных оральных контрацептивов обычно приводит к прекращению применения метода.Поскольку BTB имеет тенденцию улучшаться со временем, в первые 3 месяца использования таблеток, если нет очевидных первопричин, женщины должны быть уверены, что это, скорее всего, пройдет. BTB часто является причиной прекращения использования только прогестагенных контрацептивов, и существует потребность в эффективных средствах лечения незапланированных кровотечений. Кровотечение происходит примерно у 3% женщин в постменопаузе, а использование гормонов увеличивает вероятность кровотечения более чем в 5 раз. Знание основных механизмов кровотечения имеет важное значение для разработки эффективного лечения.

Введение

Обильные менструальные кровотечения — серьезная проблема общественного здравоохранения, учитывая, что в возрасте от 30 до 49 лет каждая 20-я женщина ежегодно обращается к терапевту по поводу кровотечения (Garside et al. , 2004). Более того, 20% женщин к 60 годам подвергаются гистерэктомии, в основном по поводу сильного кровотечения, несмотря на то, что у 40% матка нормальная при гистологическом исследовании (Maresh et al. , 2002). Нарушения менструального цикла существенно влияют на качество жизни здоровых женщин.В Великобритании теряется 3,5 миллиона рабочих дней в год, а ежегодные затраты на лечение чрезмерного кровотечения составляют> 65 миллионов фунтов, что отражает высокую стоимость гистерэктомии (Weeks et al. , 2000). В 2002 г. в Великобритании было выполнено более 13 000 хирургических вмешательств по поводу обильных менструальных кровотечений (Reid and Mukri, 2005). Мучительное кровотечение чаще всего возникает в начале и в конце менструальной жизни, когда наиболее распространены ановуляторные циклы. Каждый раз, когда возникает кровотечение, необходимо суждение, чтобы определить, требуется ли исследование для исключения доброкачественных и злокачественных причин.Этот обзор предоставит информацию о механизмах нормального эндометриального кровотечения как ключ к грамотному ведению пациентов с аномальными кровотечениями. Обсуждается клиническое лечение кровотечений, возникающих в раннем и позднем репродуктивном периоде, во время контрацепции и в период менопаузы.

Как эволюционировал менструальный цикл

Периодические вагинальные кровотечения из матки характерны для древних приматов и человека, а также небольшого числа других млекопитающих, например.грамм. землеройка-слон и некоторые виды летучих мышей (Mac Donald, 1971). Кровотечение возникает в результате отслоения эндометриальной оболочки матки в конце цикла стерильных яичников. Почему у этих видов появился этот механизм для возобновления нового цикла, неизвестно, хотя мы знаем, что отторжение эндометрия связано с наличием спиральных артериол матки. Возможно, что у этих видов децидуализация эндометрия происходит в лютеиновой фазе даже в отсутствие эмбриона, а выделение эндометрия, характерное для менструации, может происходить только из децидуальной ткани (Finn, 1986).Поскольку средний менструальный цикл у женщин составляет 28 дней, распространено мнение, что его продолжительность приурочена к фазам луны. Возможно, более правдоподобно, что довольно длинный яичниковый цикл по сравнению со многими животными отражает время, необходимое для восстановления и подготовки эндометрия к имплантации (Baird, 1988).

Отношение к менструации

В каждом обществе менструация окружена множеством обычаев и традиций, которые отражают различные реакции отдельных женщин на повторяющееся ежемесячное событие, над которым они не имеют большого контроля (Drife, 1998).Начало менструаций в период полового созревания — признак перехода от девичества к женскому. В некоторых культурах менархе — это публичное мероприятие с праздником, посвященным наступлению фертильности. В других случаях женщина во время менструации считается грязной, опасной и ядовитой. Эти противоположные ответы отражают двойственное отношение общества и отдельных женщин к менструации. Даже в 21 веке многие женщины чувствуют себя изолированными от общества во время менструации.

Схема менструальных циклов

Продолжительность менструального цикла несколько различается в начале и в конце репродуктивной жизни из-за вариабельности интервалов овуляции сразу после менархе и перед менопаузой (Treloar et al., 1967). Тем не менее, для каждой женщины он удивительно постоянен, хотя с возрастом наблюдается небольшое, но значительное уменьшение длины. Это происходит из-за укорочения фолликулярной фазы цикла, а не из-за какого-либо изменения длины лютеиновой фазы (Sherman et al. , 1979).

Хотя многие женщины и медицинские работники считают, что циклические менструальные кровотечения являются естественными и должны быть «… полезными для вас, потому что они избавляют от плохой крови». Нет никаких научных или медицинских оснований для предполагаемой пользы для здоровья от менструального цикла.

Напротив, повторные менструации вызывают серьезные неудобства и болезненность (Королевский колледж акушеров и гинекологов, 1998). До настоящего времени менструальные циклы были скорее исключением, чем нормой, потому что у большинства женщин во время беременности и кормления грудью была аменорея (Short, 1976). Более ранние менархе и резкое снижение показателей фертильности в большинстве стран развитого мира были связаны с увеличением количества менструальных циклов до> 400 в течение жизни средней женщины.Хотя использование противозачаточных средств широко распространено, наиболее широко используемые методы контрацепции способствуют продлению менструального цикла (презервативы, медь и инертные внутриматочные спирали и стерилизация). Даже комбинированные оральные контрацептивы (КОК) предписано принимать в течение 21 дня из 28, что приводит к периодическим ежемесячным кровотечениям.

Отношение к аменорее

Многие специалисты в области здравоохранения предполагали, что женщины предпочитают менструацию с регулярными интервалами в месяц.Эта точка зрения была подтверждена результатами крупных исследований отношения женщин, проведенных ВОЗ и другими организациями в 1970-х и 1980-х годах, в которых доля женщин, которые были готовы использовать метод контрацепции, вызывающий аменорею, варьировалась от 47% в Великобритании до < 10% в Пакистане (Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по психосоциальным исследованиям в области планирования семьи, 1981). Женщины думали, что аменорея вредит их здоровью. Более того, они были обеспокоены тем, что в отсутствие месячных они не будут уверены в том, что их метод контрацепции не сработал, и что они могут быть беременны.

Аменорея считается нежелательным побочным эффектом гормональной контрацепции, хотя такие методы, как депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА), которые часто приводят к аменорее, популярны во многих развивающихся странах. В развитых странах использование DMPA в основном ограничивается теми женщинами, которые страдают от неприятных симптомов, таких как дисменорея и обильные менструальные кровотечения.

Недавнее исследование, проведенное den Tonkelaar и Oddens (1999), показывает, что отношение в Европе может меняться.В этом исследовании желание аменореи было положительно связано с возрастом, вероятно, потому, что женщины, достигшие 40 лет, с нетерпением ждут облегчения от бремени ежемесячных кровотечений в период менопаузы. Аналогичное отношение было зарегистрировано у женщин в развивающихся странах, таких как Нигерия, Южная Африка и Китай (Таблица I) (Glasier et al. , 2003). Интересно, что в некоторых странах восприятие медработниками отношения к женщинам было гораздо более консервативным, чем отношение самих женщин. Поскольку в настоящее время существуют фармакологические методы безопасного управления менструальным циклом (Andrist et al., 2004), возможно, пришло время предоставить женщинам выбор, когда и когда менструировать (Thomas and Ellertson, 2000).

. Центры .
. ED . CT . HK . SH . NG .
. . B . Вт . С . . . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74
. Центры .
. ED . CT . HK . SH . NG .
. . B . Вт . С . . . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74
. Центры .
. ED . CT . HK . SH . NG .
. . B . Вт . С . . . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74
. Центры .
. ED . CT . HK . SH . NG .
. . B . Вт . С . . . .
Женщины, которым нравится менструация (%) 26 75 35 42 50 33 81
Медицинские работники, которые считают, что кровотечение важно для женщин (%) ) 18 47 13 18 65 82 74

Механизмы менструации

Менструация — это циклическое отторжение эндометрия, которое является проявлением циклической функции яичников при отсутствии беременности.Отшелушивание поверхностных двух третей эндометрия происходит в ответ на снижение уровня эстрогена и прогестерона во время регрессии лютеиновой кислоты. Во время нормальной менструации большая часть тканей теряется в первые 1-2 дня. Однако кровотечение продолжается в течение нескольких дней, пока поврежденная эпителиальная выстилка не будет восстановлена ​​путем регенерации и пролиферации (Noyes et al. , 1950).

Эндокринный контроль

Стероиды взаимодействуют с маткой через свои специфические рецепторы, локализованные в ядре клетки в железах и строме эндометрия, миометрия и кровеносных сосудов (Jabbour et al., 2006). Секреция эстрогена в фолликулярной фазе увеличивает экспрессию рецепторов эстрогена (ER), рецепторов прогестерона (PR) и, возможно, рецепторов андрогенов; Напротив, ER и PR подавляются в эпителии прогестероном. Обращает на себя внимание сохранение PR в стромальном компартменте в секреторной фазе (преобладание прогестерона). В первой половине цикла беспрепятственный эстроген производит пролиферативный эндометрий. Переход к секреторной гистологии под влиянием прогестерона сопровождается предецидуальными изменениями, которые подготавливают эндометрий к имплантации эмбриона.

В то время как маточное кровотечение может возникать в ответ только на снижение уровня эстрогена, нормальная менструация возникает после регресса лютеиновой кислоты из эндометрия, который подвергался воздействию как прогестерона, так и эстрогена. Классические исследования Марки на макаках-резус установили, что кровотечению, вызванному отменой прогестерона, предшествовали изменения в сосудах эндометрия (Markee, 1940). Первоначальное сокращение стромы со скручиванием спиральных артериол и застоем сосудов сопровождалось расширением сосудов и периваскулярным кровотечением.Примерно через 24 часа наблюдалась сильная вазоконстрикция, гипоксия, некроз тканей и кровотечение. Эти наблюдения побудили Марки предположить, что должны быть задействованы вазоактивные вещества. Вскоре стало очевидно, что простагландины (PG) обладают многими свойствами, которые делают их весьма вероятными кандидатами на участие в изменениях сосудов и миометрия, которые происходят во время менструации (Baird et al. , 1996).

Паракринные и внутрикринные факторы

Недавние исследования лучше определили сложные молекулярные и клеточные события, которые происходят после отмены прогестерона.Ключевые изменения происходят в периваскулярной области с участием стромы и эндотелия, а также клеток иммунной системы (Critchley et al. , 2001; Brenner et al. , 2002). Некоторые из местных медиаторов включают хемокины: альфа-хемокин CXCL8 [или нейтрофильный хемотаксический фактор, интерлейкин (CIL) -8] и бета-хемокин CCL-2 [или хемотаксический пептид-1 моноцитов (MCP-1)], а также индуцибельные ферменты, ответственные за синтез PG [cyel-opxggenase (COX) -2] и их деградацию (простагландиндегидрогеназа (рис.1).

Рисунок 1:

Молекулярные и клеточные события, происходящие после отмены прогестерона (Critchley et al. , 2001). Совпадающие события отмены прогестерона и гипоксии. Отмена прогестерона приводит к усилению регуляции медиаторов воспаления, продукции ММП, притоку лейкоцитов и экспрессии стромального KDR в верхних зонах эндометрия. Есть одновременная гипоксия и повышенная регуляция VEGF. VEGF связывается со своим рецептором типа 2, KDR, и имеет паракринное / аутокринное действие на повышающую регуляцию продукции MMP в тех же стромальных клетках верхней зоны эндометрия.Менструальное слущивание происходит из поверхностных областей эндометрия. KDR, рецептор, содержащий домен вставки киназы, или рецептор 2 VEGF; PGF , простагландин F .

Рисунок 1:

Молекулярные и клеточные события, происходящие после отмены прогестерона (Critchley et al. , 2001). Совпадающие события отмены прогестерона и гипоксии. Отмена прогестерона приводит к усилению регуляции медиаторов воспаления, продукции ММП, притоку лейкоцитов и экспрессии стромального KDR в верхних зонах эндометрия.Есть одновременная гипоксия и повышенная регуляция VEGF. VEGF связывается со своим рецептором типа 2, KDR, и имеет паракринное / аутокринное действие на повышающую регуляцию продукции MMP в тех же стромальных клетках верхней зоны эндометрия. Менструальное слущивание происходит из поверхностных областей эндометрия. KDR, рецептор, содержащий домен вставки киназы, или рецептор 2 VEGF; PGF , простагландин F .

После отмены прогестерона наблюдается увеличение синтеза PG и снижение метаболизма (Baird et al., 1996). Синтез PG через ЦОГ-2 особенно важен в сосудистом отделе, поскольку это дает объяснение действия нестероидных противовоспалительных средств при лечении нарушений менструального цикла, включая тяжелые и болезненные периоды. Более того, простагландин E (ПГЕ) действует синергично с IL-8, увеличивая проницаемость капилляров, что облегчает отток лейкоцитов в окружающие ткани (Colditz, 1990; Critchley et al. , 2001).

Ранние события после отмены прогестерона, вероятно, обратимы, если уровень прогестерона восстановится (Slayden and Brenner, 1999).Однако через 36 часов каскад необратимых изменений в структуре и жизнеспособности эндометрия индуцируется высвобождением литических медиаторов, включая IL-1, матриксные металлопротеиназы (MMP) -1 и MMP-7 (Salamonsen et al. ). , 2002).

Гемостаз

Любопытной особенностью кровеносных сосудов во время менструации является то, что агрегация тромбоцитов и отложение фибрина незначительны по сравнению с тем, что обнаруживается после повреждения сосудов в других частях тела (Sixma et al., 1980). Этот плохой ответ системы свертывания крови предполагает, что выделяется некоторое количество местного антикоагулянта, и объясняет тот факт, что менструальное кровотечение длится более 3–5 дней и обычно не сопровождается рубцеванием. Матка является богатым источником PG, включая PGI, а маточная жидкость содержит высокую фибринолитическую активность и продукты деградации фибрина, результаты которых позволяют предположить, что имеет место активный фибринолиз.

Возрождение и распространение

После менструации эндометрий восстанавливается (Табибзаде, 1996; Саламонсен, 2003).Под влиянием эстрадиола (E 2 ) регенерация всех типов клеток, включая эпителиальные, эндотелиальные и стромальные, происходит очень быстро. Открытая поверхность быстро покрывается фибронектином и лейкоцитами, которые удаляются по мере регенерации эпителия (рис. 2). Полное покрытие и восстановление не завершаются до 6-го дня. В этом всплеске регенерации участвует множество местных факторов роста, включая эпидермальный фактор роста, трансформную фабрику роста α (TGFα), эндотелины и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).Эти факторы также участвуют в массивном ангиогенезе, который восстанавливает уникальные сосуды эндометрия. Было высказано предположение, что довольно длинная фолликулярная фаза, характерная для яичникового цикла приматов, эволюционировала, чтобы предоставить необходимое время для восстановления и регенерации эндометрия (Baird, 1988).

Рисунок 2:

Разрушение и восстановление эндометрия. Ткань теряется в результате действия ММП. Реэпителизация происходит очень быстро и происходит из открытых устьев желез и из непролитых частей просветного эпителия.Предполагается, что продукты лейкоцитов и множество других факторов, происходящих из самого эпителия, играют роль в реэпителизации. Последующее восстановление основной стромы включает пролиферацию клеток, связанных с кровеносными сосудами и стромальными клетками эндометрия, наряду с отложением внеклеточного матрикса. Постулируется, что эти события происходят под влиянием возрастающих концентраций эстрогенов и, вероятно, локально регулируются рядом факторов роста и других регуляторных факторов (Salamonsen, 2003).МТ1, мембрана типа 1; ЕТ-1, эндотелин 1; BMP-6, костный морфогенетический белок 6; БВ — кровеносный сосуд; FGFs, факторы роста фибробластов.

Рисунок 2:

Разрушение и восстановление эндометрия. Ткань теряется в результате действия ММП. Реэпителизация происходит очень быстро и происходит из открытых устьев желез и из непролитых частей просветного эпителия. Предполагается, что продукты лейкоцитов и множество других факторов, происходящих из самого эпителия, играют роль в реэпителизации.Последующее восстановление основной стромы включает пролиферацию клеток, связанных с кровеносными сосудами и стромальными клетками эндометрия, наряду с отложением внеклеточного матрикса. Постулируется, что эти события происходят под влиянием возрастающих концентраций эстрогенов и, вероятно, локально регулируются рядом факторов роста и других регуляторных факторов (Salamonsen, 2003). МТ1, мембрана типа 1; ЕТ-1, эндотелин 1; BMP-6, костный морфогенетический белок 6; БВ — кровеносный сосуд; FGFs, факторы роста фибробластов.

Менструация включает в себя повторяющиеся циклы разрушения, регенерации и разрастания тканей, с которыми не может сравниться никакая другая ткань в организме взрослого человека. Из-за своего уникального значения для воспроизводства эндометрий развил узкоспециализированный механизм восстановления и регенерации. Многие из событий и молекул участвуют в воспалительной реакции на травму. Возможно, эндометрий — ткань, специализирующаяся на приеме эмбриона — выбрасывается каждый месяц, чтобы избежать последствий, которые обычно возникают после повреждения ткани.

Кровотечение в подростковом возрасте

Успешное завершение полового созревания является предпосылкой для воспроизводства. Начало полового созревания инициируется увеличением амплитуды и частоты пульсирующей секреции ЛГ, что приводит к 100-кратному увеличению средней концентрации ЛГ в сыворотке (Apter et al. , 1993). ФСГ также увеличивается, хотя и в меньшей степени, и гонады вырабатывают достаточное количество половых стероидов для наступления менархе в среднем в возрасте 12–13 лет.

В течение первых 2 лет менструальный цикл часто бывает нерегулярным.Если нарушения менструального цикла сохраняются в течение> 2 лет после менархе, высока вероятность нарушений менструального цикла и бесплодия у взрослых (Apter and Vihko, 1990). Большинство нарушений свертываемости крови в подростковом возрасте, вероятно, связано с воздействием на эндометрий нескоординированных циркулирующих концентраций эстрогена и прогестерона как следствие нерегулярных или ановуляторных циклов. Менструальный цикл еще не созрел, ановуляция происходит часто (Таблица II). Воздействие беспрепятственных эстрогенов приводит к разрастанию эндометрия и, в конечном итоге, к олигоменорее или прорывному кровотечению (BTB).Кровотечение нерегулярное и в большинстве случаев безболезненное. Стресс, тяжелые упражнения и низкое потребление калорий в первую очередь предрасполагают к ановуляции с недостаточностью лютеиновой функции, а на более экстремальных уровнях — к низкой секреции эстрогена и аменорее.

Таблица II:

Процент овуляторных циклов по отношению к менархе

Годы после менархе . Количество циклов . Овуляторные циклы a (%) .
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 74 20 74 8,0 33 85
12–18 28 96
Годы с начала менархе . Количество циклов . Овуляторные циклы a (%) .
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 74 20 74 8,0 33 85
12–18 28 96
Таблица II:

Процент овуляторных циклов по отношению к менархе

Годы после менархе . Количество циклов . Овуляторные циклы a (%) .
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 74 20 74 8,0 33 85
12–18 28 96
Годы с начала менархе . Количество циклов . Овуляторные циклы a (%) .
0,0–0,9 34 15
2,0–2,9 41 41
5,0–5,9 20 74 20 74 8,0 33 85
12–18 28 96

Ожирение или эндокринопатии, такие как гиперпролактинемия, нарушения щитовидной железы или гиперандрогения, являются другими возможными причинами и требуют специального лечения.Оценка подросткового кровотечения требует тщательного обследования, чтобы исключить другие причины, такие как беременность, нарушения свертывания крови и местные анатомические поражения.

Эндокринное лечение обычно показано при обильных менструальных кровотечениях. В большинстве случаев выскабливания можно избежать. Умеренное проблемное кровотечение лечится циклическими прогестагенами (вероятно, ановуляция) и добавками железа. Острое кровотечение останавливается лечением эстрогенами, к которому последовательно добавляются прогестагены.Сильное кровотечение требует госпитализации и переливания крови для восстановления гемодинамического баланса. Поскольку существует высокий риск повторного обильного кровотечения, лечение циклическими гестагенами должно продолжаться не менее 3 месяцев. Также можно использовать оральные контрацептивы, и их можно продолжать столько, сколько необходимо (Таблица III). Необходимо исключить наследственную коагулопатию.

Таблица III:

Ведение проблемных менструальных кровотечений у подростков

9016 или оральные контрацептивы Оценка 10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Уверенность
Менструальный календарь
Периодические добавки с железом
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Убеждение и объяснение
Менструальный календарь
Добавки железа
Циклическая терапия прогестином
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение
Добавки железа
Гормональная терапия
Повторное лечение через 6 месяцев
Переливание
Заместительная инфузионная терапия
Гормональный гемостаз (OC × 4; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7-10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение
Оральные контрацептивы
Менструальный календарь Утюг 90c204 pro 162 03 Гормональная терапия месяцев 10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Подбадривание
Периодическая переоценка
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Уверенность и объяснение
Менструальный календарь
Железные добавки или пероральные препараты
Переоценка через 6 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение
Добавки железа
Острое кровотечение
Переливание
Гидрозаместительная терапия
Гормональный гемостаз (OC × 4; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7-10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение
Оральные контрацептивы
Таблица III:

Ведение проблемных менструальных кровотечений у подростков

10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Менструальный календарь
Добавки железа
Периодическая переоценка
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Подтверждение и объяснение
Календарь
Утюг 9016 7
Циклическая прогестиновая терапия или оральные контрацептивы
Повторное обследование через 6 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение Железо
Гормональная терапия
Повторное обследование через 6 месяцев
Острое кровотечение
Переливание крови
Заместительная инфузионная терапия
Гормональный гемостаз (гормональный гемостаз; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7-10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение
Оральные контрацептивы
Менструальный календарь Утюг 90c204 pro 162 03 Гормональная терапия месяцев 10 дней в месяц, дни цикла 15–24
Гемоглобин> 12 г / 100 мл
Подбадривание
Периодическая переоценка
Гемоглобин 10–12 г / 100 мл
Уверенность и объяснение
Менструальный календарь
Железные добавки или пероральные препараты
Переоценка через 6 месяцев
Гемоглобин <10 г / 100 мл
Нет активного кровотечения
Объяснение
Добавки железа
Острое кровотечение
Переливание
Гидрозаместительная терапия
Гормональный гемостаз (OC × 4; эстрадиола валерат 2–4 мг в сутки в течение 7–10 дней; внутривенный конъюгированный эстроген)
Прогестагенная терапия медроксипрогестерона ацетат 10 мг в день в течение 7-10 дней
Расширение и выскабливание при неудачном гормональном гемостазе
Гормональное последующее лечение
Оральные контрацептивы

Кровотечение в фертильном возрасте

Обильное менструальное кровотечение определяется как объективно измеренная кровопотеря, превышающая 80 мл крови за менструальный цикл (Warner et al., 2004a, b) и у молодых женщин могут быть связаны с разными состояниями (Таблица IV).

Таблица IV:

Причины обильных менструальных кровотечений

локальные причины образования азота 9016 . менструальное кровотечение

Местные маточные причины . Ятрогенные причины . Системные причины . Идиопатические причины .
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия Гипотензия Сниженная экспрессия меди Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза 9023 9023 9016 9016
Ятрогенные причины . Системные причины . Идиопатические причины .
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия Гипотензия Сниженная экспрессия меди Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза Кавказская аномалия тяжелой формы Остаточная выработка азота
локальные причины образования азота 9016 . Нарушение образования оксида азота Болезнь фон Виллебранда может способствовать чрезмерному кровотечению, но они составляют небольшую часть женщин с тяжелой кровопотерей (Munro et al., 2005).

Кроме того, доброкачественные заболевания, такие как миома и полипы эндометрия, могут проявляться обильным менструальным кровотечением (рис. 3). Перед менопаузой частота ановуляторных циклов увеличивается (Landgren et al. , 2004), и менструация имеет тенденцию быть ненормальной с продолжительными мажущими мажетами и / или сильным кровотечением (Burger et al. , 2005). Женщины с нерегулярным циклом часто испытывают эпизоды психического стресса, поскольку они задаются вопросом, произойдет ли кровотечение, а женщины, страдающие обильным ежемесячным кровотечением, часто страдают анемией и имеют плохое здоровье, а качество их жизни значительно ухудшается.

Рисунок 3:

Состояния, связанные с аномальным маточным кровотечением у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Рисунок 3:

Состояния, связанные с аномальным маточным кровотечением у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Механизмы избыточного кровотечения

Основные механизмы могут включать нарушения в процессах регуляции, экспрессии и передачи сигналов местных медиаторов внутри эндометрия, хотя гистология эндометрия или миометрия и концентрации рецепторов половых стероидов не различаются у женщин с нормальной и тяжелой кровопотерей (Rees et al., 1984; Critchley et al. , 1994). О факторах, связанных с васкулогенезом, таких как усиление пролиферации эндотелиальных клеток эндометрия, сообщалось у женщин с обильными менструациями. Кроме того, характер пролиферации и дифференцировки гладкомышечных клеток сосудов вокруг спиральных артериол эндометрия у женщин с сильным кровотечением снижен по сравнению с таковыми у женщин с нормальной менструацией. Подобные данные указывают на вероятность отклонения в составе и структурной целостности кровеносных сосудов у женщин с обильным менструальным кровотечением (Rogers and Abberton, 2003; Jabbour et al., 2006). Нарушение синтеза и выработка простаноидов, расширяющих сосуды матки, может вызывать обильные менструации, например, синтез эндометрия PGE 2 , сайты связывания PGE, концентрации простациклина и активность ЦОГ — все это коррелирует с менструальной кровопотерей. Ингибиторы ЦОГ обычно назначают для уменьшения менструальной кровопотери (см. Обзор Jabbour et al. , 2006). Недавно сообщалось о нарушениях эндотелиальных факторов в эндометрии у женщин с обильными менструальными кровотечениями (Malik et al., 2006). VEGF-A был снижен в эндометрии при менструации у этих женщин, что указывает на нарушение факторов, связанных с функцией эндотелиальных клеток. Экспрессия эндотелина снижается у женщин с обильной менструальной кровопотерей, что может иметь потенциальные последствия, поскольку хрупкий эндометрий может быть предрасположен к кровотечению из-за изменения сужающего потенциала кровеносных сосудов (Salamonsen et al. , 1999; Jabbour et al. ). , 2006). Экспрессия фактора, связанного с кровотечением из эндометрия (также известного как LEFTY-A), повышена в эндометрии женщин с аномальным кровотечением из эндометрия.Эти данные указывают на сложность и разнообразие некоторых местных факторов, которые могут не регулироваться в среде эндометрия у женщин, жалующихся на ненормальные менструальные кровотечения.

Лечение обильных менструальных кровотечений

Фармакологические средства, используемые для лечения менструальных жалоб, включают негормональные [нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антифибринолитики] и гормональные [ХПК и гестагены, внутриматочная система левоноргестрела (ЛНГ-ВМС), даназол и гонадотропин-рилизинг. аналоги гормона (ГнРГ)].НПВП уменьшают кровотечение больше, чем плацебо, но менее эффективны, чем транексамовая кислота или даназол (Lethaby et al. , 2002). Негормональные агенты, мефенамовая кислота и транексамовая кислота, подходят в качестве начального лечения тяжелого кровотечения, но длительная терапия обычно более эффективна с LNG-высвобождающими ВМС, КОК или прогестагенами длительного действия (Showstack et al. , 2006). Даназол и аналоги гонадолиберина уменьшают менструальную кровопотерю, но связаны с затратами и побочными эффектами, которые ограничивают их роль лечением анемии перед операциями по поводу чрезмерного менструального кровотечения (Roy and Bhattacharya, 2004).

Хирургическое лечение обильных менструальных кровотечений

Значительная часть женщин остается неудовлетворенной медицинским лечением: в восьми испытаниях 58% женщин, рандомизированных для лечения, перенесли операцию в течение 2 лет (Marjoribanks et al. , 2006). Независимо от того, является ли операция деструкцией эндометрия или гистерэктомией, качество жизни через 1 год остается одинаковым. Хотя при гистерэктомии время операции и период восстановления больше, а послеоперационные осложнения выше, аменорея универсальна и требуется меньше процедур последующего наблюдения (Lethaby et al., 2000). Однако методы абляции эндометрия продолжают совершенствоваться, и новые методы технически проще, чем гистероскопические методы; Перфорация матки — это редкий риск, требующий гистероскопии для диагностики (Lethaby et al. , 2005). Риск нежелательного зачатия — еще одно ограничение метода (Gervaise et al. , 2005). За последние 15 лет, по крайней мере, в Европе, гистерэктомия стала менее частым вариантом (Reid and Mukri, 2005): тем не менее, необходимость хирургического лечения подчеркивает, что для улучшения ситуации необходимо более глубокое знание механизмов, участвующих в маточном кровотечении. медикаментозное лечение и свести к минимуму прибегание к хирургическому вмешательству.

Незапланированное кровотечение при использовании комбинированной пероральной контрацепции

Использование КОК обычно ассоциируется с очень приемлемыми типами кровотечений, с предсказуемыми интервалами и уменьшением боли и объема кровотечения. Тем не менее, проблемы с незапланированным кровотечением — обычная клиническая проблема. Межменструальное кровотечение (IMB) является обычным явлением независимо от метода контрацепции. По результатам опроса, проведенного с помощью почтового опроса 2438 британских женщин, совокупная заболеваемость ИМБ в течение 1 года составила 17% [95% доверительный интервал (ДИ) 14–19] (Shapley et al., 2004). При анализе почти 300 000 консультаций терапевтов в Австралии, 1,2% консультаций были связаны с симптомами, указывающими на инфекцию, передающуюся половым путем, и 9% из них (0,3% всех консультаций) были для IMB (Freedman et al. ). , 2006).

Когда IMB возникает во время использования противозачаточных средств, это традиционно называется BTB. В обзоре литературы, опубликованном в конце 1980-х в 1992 г., БТБ встречался у 12,2% женщин, принимавших пероральные контрацептивы более 6 месяцев (Rosenberg and Long, 1992).В исследовании 1997 г. с участием 1657 женщин в США, которые начали или повторно начали принимать КОК, 15% прекратили прием в течение первых 2 месяцев использования, в общей сложности 28% прекратили прием КОК. Почти половина случаев прекращения приема препарата (46%) была вызвана побочными эффектами — чаще всего нарушениями кровотечения (12%) (Rosenberg and Waugh, 1998).

Прорывное кровотечение при применении КОК связано с развитием фолликулов, а уровень эстрогена находится в среднем диапазоне фолликулов. В ретроспективном анализе данных семи проспективных клинических исследований с пятью различными комбинированными пероральными противозачаточными препаратами 35% женщин с большими фолликулами яичников сообщили о IMB, а женщины с BTB имели значительно более высокие концентрации E 2 , чем у женщин без (Endrikat et al., 2003).

Вероятность развития фолликулов при применении комбинированных таблеток зависит от степени подавления эндогенной активности яичников. Это, в свою очередь, определенно связано с количеством этинилэстрадиола в таблетке (и продолжительностью воздействия экзогенного эстрогена) и может быть связано с типом и дозой прогестагена. В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем две формы пероральных контрацептивов, содержащих 30 или 20 мкг этинилэстрадиола, БТБ был значительно более вероятен при использовании таблетки с более низкой дозой (Akerlund et al., 1993). Марки таблеток, содержащие 23 дня активных таблеток, или бренды, которые включают несколько дней приема только эстрогена во время перерыва в приеме таблеток, связаны с большей степенью подавления функции яичников и меньшей вероятностью роста фолликулов. Они должны быть связаны с меньшим количеством БТБ, но большинство сравнений с другими типами таблеток не сравнивали подобное с подобным (тип и доза прогестагена или фазовая природа таблетки различаются) (Killick et al. , 1998; Endrikat et al. al. , 2001a).При сравнении двух таблеток, каждая из которых содержала 20 мкг этинилэстрадиола, либо 100 мкг левоноргестрела, либо 500 мкг норэтистерона, оказалось, что БТБ значительно меньше в таблетке, содержащей СПГ (Endrikat et al. , 2001b).

Самая частая причина BTB почти наверняка является результатом отсутствия таблеток. В проспективном биомедицинском исследовании, в котором две таблетки были намеренно пропущены (на 6/7 или 11/12 день) в 10 из 12 циклов, за пропущенными таблетками последовал эпизод BTB (Endrikat et al., 2004). Обнадеживает то, что подавление овуляции и, следовательно, влияние на эффективность не было затронуто. Другие причины БТБ во время приема КОК включают употребление фазовых таблеток, курение, лекарственные взаимодействия, вегетарианскую диету и инфекцию хламидиоза (Thorneycroft, 1999).

Поскольку BTB одновременно беспокоит женщину, которая испытывает это, и обычно приводит к прекращению приема противозачаточных таблеток, к этому следует отнестись серьезно и провести соответствующее расследование. Тем не менее, BTB имеет тенденцию улучшаться со временем, и, если нет очевидных первопричин, женщин следует предупредить, чтобы они ожидали его в течение первых 3 месяцев использования таблеток, и заверили, что он, скорее всего, уляжется (Edelman et al., 2006). Если он не улучшится, следует тщательно собрать анамнез, включая вопросы о пропущенных таблетках, курении и использовании других лекарств, включая препараты, отпускаемые без рецепта, а также обследование для исключения состояний шейки матки (эктропион, полип и злокачественные новообразования). Тестирование на хламидийную инфекцию следует проводить перед тем, как попробовать таблетку с другой дозой эстрогена или тип или дозу прогестагена, непрерывное введение таблетки (Edelman et al. , 2006) или другой путь введения (Westhoff et al. ., 2005).

Кровотечение, вызванное только гестагеновыми контрацептивами

Более 20 миллионов женщин во всем мире используют метод контрацепции, содержащий гестаген в качестве единственного активного компонента. Наиболее широко используемым методом контрацепции, содержащим только прогестагены, является ДМПА, за которым следует система подкожных имплантатов Норплант. Эти два метода вместе с растущим числом менее широко используемых методов, содержащих только прогестагены, очень эффективны в предотвращении беременности; медработники и многие женщины также считают их очень удобными из-за их длительного действия.

Несмотря на свои преимущества, многие женщины считают ЧПК далеко не идеальными, поскольку эти методы нарушают их нормальный характер менструального кровотечения. Этот побочный эффект является основной причиной, по которой женщины отказываются от использования этих методов, и составляет 40–70% случаев прекращения клинических испытаний (d’Arcangues et al. , 1992; Datey et al. , 1995). . За 1 год использования <10% женщин, принимающих ДМПА, и только 25% женщин, принимающих Норплант, испытывают регулярные ежемесячные кровотечения, тогда как другие сообщают о различных моделях, начиная от нечастых кровотечений и аменореи до нерегулярных, частых или длительных кровотечений.в то время как пользователи DMPA сообщают об учащении периодов аменореи при продолжении использования, женщины, которые полагаются на Norplant, испытывают более регулярные кровотечения после первых 12 месяцев использования (Khanna, 1999).

Нерегулярные кровотечения, классифицируемые как BTB, различаются в зависимости от типа метода, использующего только прогестагены (Newton et al. , 1994; Fan and Sujuan, 1996; Suvisaari and Lahteenmaki, 1996; Fraser et al. , 1998). Отдельные женщины по-разному реагируют на использование ЧПК, и, по-видимому, существуют большие различия в толерантности женщин к нарушениям кровотечения (Said et al., 1987). Прорывное кровотечение в результате использования ЧПК отличается от менструации. Он начинается и останавливается нерегулярно и непредсказуемо, исходя из эндометрия, который не показывает никаких циклических изменений, связанных с менструацией. Эндометрий женщин, использующих ЧПК, демонстрирует аберрантный ангиогенез с аномальными, увеличенными, тонкостенными хрупкими кровеносными сосудами, воспалением и очаговым кровоизлиянием (Hickey et al. , 2006a). Патофизиология гестаген-индуцированного БТБ еще полностью не изучена (Hickey and Fraser, 2000a).

Поставщики услуг использовали различные методы лечения для контроля или предотвращения этих нерегулярных кровотечений, но остается неопределенность в отношении преимуществ и рисков отдельных методов лечения, поскольку немногие из них были должным образом протестированы (Fraser, 1983; Nutley and Dunson, 1997). Наиболее широко изученным вмешательством был эстроген для лечения или предотвращения нерегулярных кровотечений. В исследованиях женщин, использующих ДМПА или Норплант, были протестированы различные составы. Этинилэстрадиол оказался в некоторой степени эффективным, в то время как ни один из тестируемых режимов эстрогена не изменил частоту эпизодов кровотечений и не дал средне- или долгосрочных эффектов (d’Arcangues, 2000).Женщины, получавшие терапию на основе эстрогенов, чаще испытывали побочные эффекты, связанные с лечением, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо.

В одном рандомизированном исследовании изучалась эффективность селективного модулятора ES, тамоксифена, на нерегулярные кровотечения, возникающие у женщин, принимающих Норплант (Abdel-Aleem et al. , 2005). Женщины, получавшие тамоксифен, сообщали об улучшении характера кровотечений, с меньшей вероятностью были недовольны своим режимом лечения и с меньшей вероятностью сообщали о побочных эффектах.

Необходимы дополнительные клинические испытания эффективности НПВП, антипрогестагенов в низких дозах и селективных модуляторов ЭС. Также необходимы дальнейшие исследования механизмов индуцированного прогестагеном БТБ, восприятия женщинами кровотечения и определения того, может ли лечение БТБ снизить частоту прекращения лечения (Smith, 2000).

Кровотечение при доброкачественной патологии матки

Кровотечение при миоме

Миома матки (лейомиома) клинически проявляется примерно у 25% женщин, и после тщательного патологического исследования хирургических образцов распространенность может значительно возрасти.Женщины с миомой часто сообщают об обильных менструальных кровотечениях, которые могут вызывать железодефицитную анемию, снижение продуктивности и социальное затруднение (Stewart, 2001). Степень кровотечения и другие симптомы играют важную роль в том, обращается ли пациент за лечением и какие диагностические тесты и методы лечения проводятся. Есть свидетельства того, что женщины не меняют существенно то, как они сообщают о кровотечении только потому, что им случайно поставили диагноз миомы (Wegienka et al., 2004).

Это старый клинический постулат, согласно которому миомы вызывают сильное кровотечение, особенно если они подслизистые и деформируют полость матки (Таблица V). Это связано с высокой васкуляризацией псевдокапсулы и большими и хрупкими сосудистыми лакунами, присутствующими на поверхности подслизистых миом (Hickey and Fraser, 2000b). Из-за внутриполостного положения кровотечение из этих сосудов большого калибра во время менструации не может быть быстро остановлено сокращениями миометрия.В шотландском исследовании объективно определенная менструальная кровопотеря не коррелировала ни с размером, ни с расположением миомы. Однако все женщины с подслизистыми опухолями имели тяжелую кровопотерю> 80 мл (Sulaiman et al. , 2004). Патогенная роль подслизистых опухолей подтверждается также их высокой распространенностью у женщин с сильным кровотечением (Vercellini et al. , 1997), а также успешными результатами наблюдения после гистероскопической резекции с резким сокращением менструальной кровопотери и коррекция железодефицитной анемии (Vercellini et al., 1999). Связь между интрамуральной и субсерозной миомой и обильной менструальной кровопотерей менее ясна. В рамках исследования здоровья женщин Seveso (Marino et al. , 2004) оценивалось, вызывают ли миомы матки, не затрагивающие полость матки, кровотечение. После корректировки ковариант наличие интрамуральной или субсерозной миомы не было существенно связано с продолжительностью менструального цикла, длиной кровотечения или тяжестью кровотока. Количество, объем, расположение (субсерозно или интрамурально) и осевое положение (переднее или заднее) миомы также не были связаны с характеристиками менструального цикла.Однако результаты не согласованы, поскольку данные исследования миомы матки по экологическим наукам показали, что интрамуральные и субсерозные миомы связаны с сильным кровотечением в той же степени, что и подслизистые миомы. В этом исследовании даже небольшие миомы (<2 см) были связаны с повышенным риском сильного кровотечения, а риск увеличивался с увеличением размера (Wegienka et al. , 2003).

Местные маточные причины . Ятрогенные причины . Системные причины . Идиопатические причины .
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия Гипотензия Сниженная экспрессия меди Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная мальформация таза 9023 9023 9016 9016
Ятрогенные причины . Системные причины . Идиопатические причины .
Лейомиома Антикоагулянты Нарушения свертывания крови Нарушенный синтез вазодилатирующих простаноидов матки
Полип Медь внутриматочная спираль Экспрессия Гипотензия Сниженная экспрессия меди Заболевание печени Повышенный фибринолиз
Аденомиоз Нарушение регенерации эндометрия
Антеро-вентральная аномалия таза
5 (1,7) 1,6) 9016 5 (1,7) 1,6) my
Суммарная подушечка / тампон Среднее (СО) . Распространенность . Длина менструации (дни) Среднее (СО) .
. n . % . .
Все женщины
Количество лейомиомат 314 28 4,1 (1,3)
6.1 (3,8)
Любые лейомиомы 596 46 4,4 (1,6)
7,5 (4,9)
486 44 4,3 (1,6)
7,0 (4,2)
Наибольший> 5 см 69 56 4
10,7 (7,3)
Женщины с лейомиомами в одном месте
только диффузный (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистого слоя
Наибольший Наибольший ≤ 5 см 3 (1,6)
6,5 (3,9)
Наибольшее> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
11,120 (4,8)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48 4,4 (1,1)
6.0 (2,3)
Наибольшее> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1)
Подушечки / тампоны общее Среднее (СО) . Распространенность . Длина менструации (дни) Среднее (СО) .
. n . % . .
Все женщины
Количество лейомиомат 314 28 4,1 (1,3)
6,1 (3,9204 Любые лейомиомы 596 46 4.4 (1,6)
7,5 (4,9)
Наибольший ≤ 5 см 486 44 4,3 (1,6)
Наибольшая> 5 см 69 56 4,5 (1,7)
10,7 (7,3)
Только диффузный 108 41 4.3 (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистой оболочки
Наибольший 38203 Наибольший размер ≤ 5 см
6,5 (3,9)
Наибольшее> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
11.1 (4,8)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48
Наибольшее> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1) 9016 9016 9016 тампон общее Среднее (СО) . Распространенность . Длина менструации (дни) Среднее (СО) .
. n . % . .
Все женщины
Количество лейомиомат 314 28 4,1 (1,3)
6.1 (3,8)
Любые лейомиомы 596 46 4,4 (1,6)
7,5 (4,9)
486 44 4,3 (1,6)
7,0 (4,2)
Наибольший> 5 см 69 56 4
10,7 (7,3)
Женщины с лейомиомами в одном месте
только диффузный (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистого слоя
Наибольший Наибольший ≤ 5 см 3 (1,6)
6,5 (3,9)
Наибольшее> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
11,120 (4,8)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48 4,4 (1,1)
6.0 (2,3)
Наибольшее> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1)
Подушечки / тампоны общее Среднее (СО) . Распространенность . Длина менструации (дни) Среднее (СО) .
. n . % . .
Все женщины
Количество лейомиомат 314 28 4,1 (1,3)
6,1 (3,9204 Любые лейомиомы 596 46 4.4 (1,6)
7,5 (4,9)
Наибольший ≤ 5 см 486 44 4,3 (1,6)
Наибольшая> 5 см 69 56 4,5 (1,7)
10,7 (7,3)
Только диффузный 108 41 4.3 (1,2)
7,4 (4,2)
Только без подслизистой оболочки
Наибольший 38203 Наибольший размер ≤ 5 см
6,5 (3,9)
Наибольшее> 5 см 21 52 4,3 (1,7)
11.1 (4,8)
Только подслизистый
Наибольший ≤ 5 см 25 48
Наибольшее> 5 см 4 67 4,5 (1,0)
6,3 (1,1) microomet в миоматозной матке по мере увеличения перфузии в сосудистом сплетении вокруг миомы.Наблюдались изменения в ультраструктуре сосудов миометрия при наличии лейомиом, и была выдвинута гипотеза о нарушении регуляции ангиогенных и других регуляторных гормонов роста, связанном с увеличением размера поражения (Hickey and Fraser, 2000b). Все эти факторы могут способствовать развитию неприемлемого обильного менструального кровотечения.

Кровотечение при аденомиозе

Аденомиоз — неоднозначный диагноз, и остается неясным, связан ли он с чрезмерным кровотечением.Аденомиоз возникает, когда нормальная граница между базальным слоем эндометрия и миометрием нарушена и в миометрии обнаруживаются железы эндометрия. Эти эктопические интрамиометриальные железы вызывают гипертрофию и гиперплазию соседнего миометрия (Vercellini et al. , 1993). Что запускает этот процесс, неясно.

Островки аденомиоза могут быть разбросаны по мускулатуре матки, давая начало диффузной форме заболевания, или, реже, железы эндометрия локализуются в очаговой форме, так называемой аденомиоме.Эктопическая слизистая оболочка напоминает несекреторный базальный эндометрий, и была продемонстрирована прямая связь между базальной частью эндометрия и гетеротопическими очагами. Задняя стенка миометрия обычно поражается в большей степени, чем другие отделы матки (Ferenczy, 1998). Залудек и Норрис (1987) указывают, что аденомиоз следует диагностировать, когда расстояние между нижней границей эндометрия и пораженной областью миометрия составляет более половины поля с малым увеличением (∼2.5 мм). Согласно имеющимся данным, глубина проникновения и степень распространения имеют большое влияние на симптомы, связанные с аденомиозом.

Были получены противоречивые данные о связи между аденомиозом, сильным кровотечением, дисменореей и тазовой болью. Большинство этих несоответствий, по крайней мере частично, объясняется различными диагностическими критериями (Parazzini et al. , 1997). Было предложено несколько гипотез для объяснения обильных менструальных выделений, связанных с аденомиозом, включая увеличение поверхности эндометрия, изменение баланса PGE / PGF2α и нарушение сократимости миометрия (Vercellini et al., 1993). Более того, кровеносные сосуды, по-видимому, беспорядочно разбросаны по аденомиотической матке, и васкуляризация эндомиометрия увеличивается. Сосуды в эктопическом аденомиотическом эндометрии, по-видимому, не возникают из сосудистой сети эндометрия, но могут развиваться de novo внутри миометрия (Hickey and Fraser, 2000b).

Кровотечение в постменопаузе

Кровотечение возникает у <5% женщин в постменопаузе, не принимающих гормоны. Использование эстрогена или эстрогена в сочетании с терапией прогестагеном увеличивает вероятность нерегулярного кровотечения, связанного с определенным паттерном выработки ММП и тканевых ингибиторов, что отличается от такового в БТБ, связанном с контрацептивами (Hickey et al., 2006b). Клинический симптом вызывает тревогу, поскольку кровотечение также связано с раком эндометрия, что, хотя и редко, но должно быть исключено. Ключом к лечению является знание относительной частоты доброкачественных кровотечений, гиперплазии эндометрия и рака эндометрия.

Частота кровотечений

Среди 8102 пациентов, получавших плацебо в испытании эстроген-прогестаген Инициативы по охране здоровья женщин (WHI-EP), 13,6% сообщили о кровотечении в течение 5,6 лет, или 2,4% в год (95% ДИ 2.3, 2.6) (Barnabei et al. , 2005). Среди 125 пациентов, принимавших плацебо в испытании ралоксифена, четыре (3,2%) сообщили о кровотечении в течение 5 лет, или 0,6% в год (95% ДИ 0,0, 3,7) (Jolly et al. , 2003). Большинство кровотечений — это кратковременные кровянистые выделения, которые могут не требовать оценки эндометрия (Barnabei et al. , 2005). Например, только 5,7% пациентов из WHI-EP нуждались в оценке эндометрия, или 1,0% в год (95% ДИ 0,9, 1,1). В исследовании «Вмешательства эстрогена / прогестина в постменопаузе» (PEPI) 11 пациентам из группы плацебо потребовались дополнительные процедуры оценки эндометрия из 119 в течение 3 лет (3.1% в год; 95% ДИ 0,7, 6,7) (PEPI Trial Writing Group, 1996). Таким образом, менее 5% наблюдаемых женщин в постменопаузе сообщают о кровотечении; во многих случаях это не более чем кровянистые выделения, которые не повторяются и могут не иметь клинического значения.

Эстроген и эстроген-прогестаген увеличивают вероятность кровотечения. В группе исследования PEPI, получавшей только эстроген, 100 из 119 женщин, получавших 0,625 мг конъюгированных конских эстрогенов (CEE), потребовали дополнительных процедур оценки эндометрия (28% в год; 95% ДИ 19, 38), что в 9 раз больше, чем частота в группе плацебо ( P <0.001) (Группа составления пробных версий PEPI, 1996). При использовании эстроген-прогестагена мажущие выделения, а также легкие, умеренные и тяжелые кровотечения были увеличены в группе гормонов WHI-EP по сравнению с группой плацебо (Barnabei et al. , 2005). Все виды кровотечений уменьшились через 1 год.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия может быть простой, сложной или атипичной. Истинная заболеваемость среди женщин, не принимающих гормоны, неизвестна, потому что женщины, у которых нет кровотечений, вряд ли попадут под наблюдение.Среднегодовые показатели заболеваемости в группах плацебо трех испытаний составляли 0,56, 0,85 и 0 (PEPI Trial Writing Group, 1996; Speroff et al. , 1996; Pickar et al. , 2001). В большом исследовании WHI-EP 453 женщины в группе плацебо согласились пройти рутинную процедуру биопсии эндометрия. Из 368 человек, которым была сделана одна или несколько биопсий в течение 5,6 лет, у 6 была гиперплазия эндометрия (0,29% в год; 95% ДИ 0,0, 1,5). Из оставшихся 7649 женщин в группе плацебо в течение 5,6 лет у 439 была биопсия эндометрия по показаниям по поводу кровотечения, из которых у 21 была гиперплазия эндометрия (4.8% годовых; 95% ДИ 3,0, 7,3) (Anderson et al. , 2003). Таким образом, у женщин, не принимающих гормоны и не имеющих кровотечений, частота гиперплазии эндометрия составляет <1% в год; однако, если есть кровотечение, показатель приближается к 5% в год.

Безальтернативное употребление эстрогенов увеличивает риск гиперплазии эндометрия, а добавление прогестогена сводит на нет повышенный риск (Lethaby et al. , 2004). Частота гиперплазии эндометрия была> 25 раз (95% ДИ 8, 76) в группе CEE исследования PEPI ( P <0.001) по сравнению с группой плацебо (PEPI Trial Writing Group, 1996). Частота гиперплазии эндометрия может зависеть от дозы: 0,4%, 3% и 8% при дозах КЭЭ 0,3, 0,45 и 0,625 мг соответственно в течение 12 месяцев (Pickar et al. , 2001). При использовании эстроген-прогестагена в исследовании WHI-EP частота гиперплазии эндометрия была такой же, как и в группе плацебо.

Рак эндометрия

Уровень инвазивного рака эндометрия среди женщин в возрасте 50–69 лет составляет от 50 до 100 случаев на 100 000 в год в большинстве западных стран и около трети этого показателя в южной и восточной Азии, включая Японию, и в большинстве стран Африки. (Андерсон и др., 2003; Паркин и др. , 2005). Средний риск среди 8102 пациентов плацебо в исследовании WHI-EP был немного ниже (31 случай за 5,6 лет или 68 случаев на 100 000 в год) (Anderson et al. , 2003). При использовании беспрепятственного эстрогена заболеваемость раком эндометрия увеличивается в 2,3 раза (95% ДИ 2,1, 2,5), хотя смертность существенно не увеличивается (Grady et al. , 1995). Использование эстрогена и прогестагена в исследовании WHI-EP снизило средний риск, но незначительно (27 случаев из 5.6 лет или 57 случаев на 100 000 в год по сравнению с 68 случаями на 100 000 в год в группе плацебо) (Таблица 6) (Anderson et al. , 2003).

Последнее экспонирование . Пользователи . руб. . 95% ДИ .
Только E 14204 1,45 1,02, 2,06
E + Cont P 69 577 0.71 0,56, 0,90
E + Cycl P 145 486 1,05 0,91, 1,22
Тиболон 28 028 1,79 9016 9023 1,79 1.79 Последняя выдержка . Пользователи . руб. . 95% ДИ .
Только E 14204 1.45 1,02, 2,06
E + Cont P 69 577 0,71 0,56, 0,90
E + Cycl P 145486 1,05 Тиболон 28028 1,79 1,43, 2,25
9016 145 486
Последнее воздействие . Пользователи . руб. . 95% ДИ .
Только E 14204 1,45 1,02, 2,06
E + Cont P 69 577 0,71 0,56, 0,90 1,05 0,91, 1,22
Тиболон 28028 1,79 1,43, 2,25
9016 P 145 486
Последнее воздействие . Пользователи . руб. . 95% ДИ .
только E 14204 1,45 1,02, 2,06
E + Cont P 69 577 0,71 0,56, 0,90
1,05 0,91, 1,22
Тиболон 28028 1.79 1,43, 2,25

Это согласуется с информацией из большого обсервационного исследования (Million Women Study Collaborators, 2005).

Таким образом, <5% женщин в постменопаузе испытывают вагинальное кровотечение. Эстроген и эстроген-прогестаген увеличивают вероятность кровотечения. Безальтернативное употребление эстрогенов увеличивает риск гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, но эстроген-прогестаген не увеличивает ни один из этих рисков. Добавление прогестагена к лечению эстрогеном для снижения риска рака эндометрия вызывает больше случаев рака груди, чем количество раковых заболеваний эндометрия, которое оно снижает (Millions Women Study Collaborators, 2005).Необходимы более безопасные средства для введения эстрогена без сопротивления женщинам, у которых есть матка.

Выводы

Сегодня женщины проводят большую часть своей репродуктивной жизни, имея повторяющиеся стерильные циклы и менструации. В связи с этим увеличение количества менструаций вызвало эпидемию менструальных жалоб, таких как обильные менструальные кровотечения и дисменорея. Способность управлять менструальным циклом с помощью фармакологических средств должна позволить женщинам выбирать, когда и когда менструировать.Необходимы дополнительные исследования относительно приемлемости аменореи или длительных циклов у женщин, принимающих контрацептивы.

Менструация включает специализированные механизмы отделения тканей, кровотечения и гемостаза, во многом соответствующие воспалительной реакции. Более глубокие знания об этих процессах позволят разработать специальные методы лечения эндометриального кровотечения.

Ановуляторное кровотечение часто встречается в подростковом возрасте и может быть более тяжелым при наличии наследственных нарушений свертываемости крови.Существует потребность в исследованиях вмешательств для остановки острого кровотечения и лечения для контроля продолжающегося нерегулярного кровотечения.

Лучшее знание механизмов обильного менструального кровотечения может привести к более эффективному лечению и уменьшить зависимость от хирургического вмешательства как последнего средства для многих женщин. Более качественные диагностические исследования помогут определить, являются ли миома и аденомиоз причинными факторами или просто случайными находками у женщин с кровотечением.

Прорывное кровотечение при оральной контрацепции может отражать тип таблетки, дозу гормона и наличие фолликулов или просто и часто пропущенные таблетки.Прорывное кровотечение маловероятно из-за зловещей патологии у молодых женщин, лечение которой включает изменение состава таблеток или способа введения. Необходимы исследования, чтобы определить, какое из них наиболее эффективно.

Необходимы дальнейшие исследования по лечению БТБ во время использования гестагеновых контрацептивов, механизмам гестаген-индуцированного БТБ, восприятию женщинами кровотечения и может ли лечение БТБ снизить частоту прекращения приема.

Эстроген и эстроген-прогестаген увеличивают вероятность кровотечения у женщин в постменопаузе. Необходимы исследования, чтобы найти безопасные средства, позволяющие избежать использования системного гестагена во время приема беспрепятственного эстрогена женщинам, у которых есть матка.

Благодарности

Выражаем признательность за секретарскую помощь г-жи Симонетты Вассалло.

Список литературы

, , , и другие.

Лечение тамоксифеном нарушений кровотечения, связанных с применением Норпланта

,

Контрацепция

,

2005

, vol.

72

(стр.

432

7

),,.

Сравнительные профили надежности, контроля цикла и побочных эффектов двух пероральных противозачаточных форм, содержащих 150 мкг дезогестрела и 30 или 20 мкг этинилэстрадиола

,

Brit J Obstet Gynaecol

,

1993

, vol.

100

(стр.

832

8

),,, и др.

Исследователи Инициативы женского здоровья Влияние эстрогена и прогестина на гинекологические раковые заболевания и связанные диагностические процедуры: рандомизированное исследование Инициативы по охране здоровья женщин

,

JAMA

,

2003

, vol.

290

(стр.

1739

48

),,, и др.

Отношение женщин и медицинских работников к подавлению менструального цикла с помощью длительного использования оральных контрацептивов

,

Контрацепция

,

2004

, vol.

70

(стр.

359

563

).

Развитие оси гипоталамус – гипофиз – яичники

,

Ann NY Acad Sci

,

1977

, vol.

816

(стр.

9

21

),.

Эндокринные детерминанты фертильности: сывороточные концентрации андрогенов во время наблюдения за подростками в третьем десятилетии жизни

,

J Clin Endocrinol Metab

,

1990

, vol.

71

(стр.

970

4

),,, и др.

Активность генератора импульсов гонадолиберина в период полового созревания у девочек: пульсирующая и суточная динамика циркулирующих гонадотропинов

,

J Clin Endocrinol Metab

,

1993

, vol.

76

(стр.

940

9

). ,.

Яичник приматов: критика и перспективы

Яичник приматов. Заседание Центра приматов штата Орегон

16–17 мая 1987 г.

Нью-Йорк

Plenum Press

(стр.

249

59

),,, и др.

Простагландины и менструация

,

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

,

1996

, vol.

70

1

(стр.

15

7

),,, и др.

Симптомы менопаузы и связанные с лечением эффекты эстрогена и прогестина в Инициативе по охране здоровья женщин

,

Obstet Gynecol

,

2005

, vol.

105

(стр.

1063

73

),,, и др.

Предменструальные и менструальные изменения эндометрия макак и человека. Соответствие эндометриозу

,

2002

, т.

955

Анналы Нью-Йоркской академии наук

(стр.

60

74

),,, et al.

Взаимосвязь между эндокринными характеристиками и регулярностью менструальных циклов при приближении к менопаузе

,

Менопауза

,

2005

, vol.

12

(стр.

267

74

).

Влияние экзогенного простагландина E 2 и актиномицина D на утечку плазмы, вызванную активирующим нейтрофилы пептидом-1 / интерлейкином-8

,

Immunol Cell Biol

,

1990

, vol.

68

(стр.

397

403

),,, и др.

Экспрессия рецепторов половых стероидов в эндометрии у женщин с меноррагиями

,

Br J Obstet Gynaecol

,

1994

, vol.

101

(стр.

428

34

),,, и др.

Эндокринология менструации — роль иммунной системы

,

Clin Endocrinol

,

2001

, vol.

55

(стр.

701

10

).

Лечение нерегулярных вагинальных кровотечений, вызванных прогестиносодержащими контрацептивами

,

Hum Reprod

,

2000

, vol.

15

Дополнение 3

(стр.

24

9

),,. ,

Стероидные гормоны и маточное кровотечение

,

1992

Вашингтон

AAAS Press

,,.

Типы вагинальных кровотечений у женщин, использующих различные методы контрацепции (имплантаты, инъекции, ВМС, пероральные таблетки), и опыт Индии. В исследовании рабочей группы ICMR. Индийский совет медицинских исследований

,

Контрацепция

,

1995

, vol.

51

(стр.

155

165

). ,,.

Менструация: культурно-историческая перспектива

,

Клинические заболевания эндометрия и менструального цикла

,

1998

Великобритания

OUP Oxford

(стр.

3

12

) « и др.

Сравнение непрерывного и циклического использования комбинированных оральных контрацептивов для контрацепции: систематический Кокрановский обзор рандомизированных контролируемых исследований

,

Hum Reprod

,

2006

, vol.

21

(стр.

573

8

),,, и др.

Открытое многоцентровое сравнение эффективности, контроля цикла и переносимости 23-дневного режима оральной контрацепции с 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена и 21-дневного режима с 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэтистерона

,

Контрацепция 2001

,

т.

64

(стр.

201

7

),,, и др.

Многоцентровое сравнительное исследование контроля цикла, эффективности и переносимости двух оральных контрацептивов с низкой дозировкой, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола / 100 мкг левоноргестрела и 20 мкг этинилэстрадиола / 500 мкг норэтистерона

,

Contraception

,

2001

, vol.

64

(стр.

3

10

),,, и др.

Метаанализ корреляции между активностью яичников и частотой межменструальных кровотечений при использовании низких доз пероральных контрацептивов

,

Gynecol Endocrinol

,

2003

, vol.

17

(стр.

107

14

),,, и др.

Концентрации эндогенных гормонов в плазме крови в течение одного регулярного цикла лечения низкими дозами оральных контрацептивов и в течение двух циклов с намеренным пропуском двух таблеток

,

Gynecol Endocrinol

,

2004

, vol.

18

(стр.

318

26

),.

Характер менструальных кровотечений у китаянок с подкожным имплантатом Norplant

,

Hum Reprod

,

1996

, vol.

11

Дополнение 2

(стр.

14

19

).

Патофизиология аденомиоза

,

Hum Reprod Update

,

1998

, vol.

4

(стр.

312

22

).

Имплантация, менструация и воспаление

,

Biol Rev

,

1986

, vol.

61

(стр.

313

28

).

Обзор различных подходов к лечению нарушений менструального цикла у женщин, использующих инъекционные противозачаточные средства

,

Контрацепция

,

1983

, vol.

28

4

(стр.

385

97

),,, и др.

Заявление о консенсусе и общий обзор Norplant

,

Contraception

,

1998

, vol.

57

1

(стр.

1

9

),,.

Проблемы сексуального здоровья, решаемые в общей врачебной практике Австралии: национальное перекрестное исследование

,

Sex Transm Infect

,

2006

, vol.

82

(стр.

61

66

) и др.

Эффективность и рентабельность микроволновой и термической баллонной абляции эндометрия при обильных менструальных кровотечениях: систематический обзор и экономическое моделирование

,

Health Technol Assess

,

2004

, vol.

8

iii

(стр.

1

155

),.

Фернандес Х. Информация о противозачаточных средствах после абляции эндометрия

,

Fertil Steril

,

2005

, vol.

84

(стр.

1746

47

),,, и др.

Аменорея, связанная с контрацепцией — международное исследование приемлемости

,

Контрацепция

,

2003

, vol.

67

(стр.

1

8

),,, и др.

Заместительная гормональная терапия и риск рака эндометрия: метаанализ

,

Obstet Gynecol

,

1988

, vol.

85

(стр.

304

13

),.

Функциональная модель прорывного кровотечения, вызванного прогестогеном

,

Hum Reprod

,

2000

, vol.

15

Дополнение 3

(стр.

1

6

),.

Клинические проявления нарушений морфологии и функции сосудов матки. Baillieres Best Pract Res Clin

,

Obstet Gynaecol

,

2000

, vol.

14

6

(стр.

937

51

),,, и др.

Долгосрочные контрацептивы, содержащие только прогестины, приводят к снижению кровотока эндометрия и окислительному стрессу

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2006

, vol.

91

(стр.

3633

8

),,, и др.

Механизмы нерегулярных кровотечений при гормональной терапии: роль матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2006

, vol.

91

(стр.

3189

98

),,, и др.

Эндокринная регуляция менструации

,

Endocr Rev

,

2006

, vol.

27

1

(стр.

17

46

),,, и др.

Профилактика остеопороза и маточных эффектов у женщин в постменопаузе, принимающих ралоксифен в течение 5 лет

,

Менопауза

,

2003

, vol.

10

(стр.

337

44

).

Как прогестаген вызывает кровотечение эндометрия?

,

Prog Hum Reprod Res

,

1999

, т.

52

(стр.

2

3

),,.

Активность яичников у женщин, принимающих оральные контрацептивы, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела: эффекты низких доз эстрогена в период отсутствия гормонов

,

Am J Obstet Gynecol

,

1998

, vol.

179

(стр.

18

24

),,, и др.

Переход к менопаузе: годовые изменения гормональных паттернов сыворотки крови в течение менструального цикла у женщин в течение девятилетнего периода до наступления менопаузы

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2004

, vol.

89

(стр.

2763

9

),,, и др.

Резекция и абляция эндометрия в сравнении с гистерэктомией при обильных менструальных кровотечениях

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2000

стр.

CD000329

,,.

Нестеродиальные противовоспалительные препараты при обильных менструальных кровотечениях: (Обзор)

,

Cochrane Database Syst Rev.

,

2002

pg.

CD000400

« и др.

Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: гиперплазия эндометрия и нерегулярные кровотечения

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2004

стр.

CD000402

,,.

Методы разрушения эндометрия при обильных менструальных кровотечениях

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2005

стр.

CD001501

.

Репродуктивные особенности трех видов макак

,

Fertil Steril

,

1971

, vol.

22

(стр.

373

7

),,, и др.

Снижение уровней активности VEGF-A, MMP-2 и MMP-9 и повышение TNF-α в менструальном эндометрии и выделениях у женщин с меноррагией

,

Hum Reprod

,

2006

, vol.

21

(стр.

2158

66

),,, и др.

Национальное исследование гистерэктомии VALUE: описание пациентов и их операции

,

BJOG

,

2002

, vol.

109

(стр.

302

12

),,, и др.

Характеристики лейомиомы матки и менструального цикла в популяционном когортном исследовании

,

Hum Reprod

,

2004

, vol.

19

10

(стр.

2350

55

),,.

Хирургия в сравнении с медикаментозной терапией при обильных менструальных кровотечениях

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

.

Менструация во внутриглазных эндометриальных имплантатах у макаки-резуса

,

Contrib Embryol

,

1940

, vol.

28

(стр.

219

308

)

миллионов женщин, участвующих в исследовании

Рак эндометрия и заместительная гормональная терапия в исследовании миллиона женщин

,

Lancet

,

2005

, vol.

365

(стр.

1543

51

),.

Консенсусная группа по аномальным маточным кровотечениям и основным гемостатическим нарушениям. Аномальное маточное кровотечение и лежащие в его основе нарушения гемостаза: отчет о согласованном процессе

,

Fertil Steril

,

2005

, vol.

84

(стр.

1335

7

),,.

Обзор комбинированных инъекционных контрацептивов «раз в месяц»

,

J Obstet Gynaecol

,

1994

, vol.

4

Дополнение 1

,,.

Датирование биопсии эндометрия

,

Fertil Steril

,

1950

, vol.

1

(стр.

3

25

),.

Лечение кровотечений, связанных с применением только прогестиновых контрацептивов: результаты обследования

,

Adv Contracept

,

1997

, vol.

13

(стр.

419

28

),,, и др.

Факторы риска аденомиоза

,

Hum Reprod

,

1997

, vol.

12

(стр.

1275

9

),,, и др.

Глобальная статистика рака, 2002 г.

,

CA Cancer J Clin

,

2005

, vol.

55

(стр.

74

108

)

Группа написания исследований PEPI

Влияние заместительной гормональной терапии на гистологию эндометрия у женщин в постменопаузе

,

JAMA

,

1996

, vol.

275

(стр.

370

5

),,, и др.

Эффекты на эндометрий более низких доз конъюгированных конских эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата

,

Fertil Steril

,

2001

, vol.

76

(стр.

25

31

),,, и др.

Количественная гистология матки во время менструального цикла в зависимости от измеренной кровопотери

,

Brit J Obstet Gynaecol

,

1984

, vol.

91

(стр.

662

6

),.

Тенденции в количестве гистерэктомий, выполненных в Англии по поводу меноррагии: изучение статистики эпизодов здоровья, 1989–2002-3

,

BMJ

,

2005

, vol.

330

(стр.

938

9

),.

Артериогенез эндометрия: пролиферация и дифференциация гладкомышечных клеток сосудов во время менструального цикла и изменения, связанные с нарушениями свертываемости эндометрия

,

Microsc Res Tech

,

2003

, vol.

60

(стр.

412

9

),.

Оральные контрацептивы и контроль цикла: критический обзор литературы

,

Adv Contracept

,

1992

, vol.

8

Дополнение 1

(стр.

35

45

),.

Прекращение приема оральных контрацептивов: предполагаемая оценка частоты и причин

,

Am J Obstet Gynaecol

,

1998

, vol.

179

(стр.

577

82

),.

Преимущества и риски фармакологических средств, используемых для лечения меноррагий

,

Безопасность лекарств

,

2004

, vol.

27

(стр.

75

90

)

Королевский колледж акушеров и гинекологов

,

Начальное лечение меноррагии. Доказательные клинические рекомендации, № 1.

,

1998

Лондон

,,, et al.

Многоцентровое сравнительное клиническое исследование фазы III депо-медроксипрогестерона ацетата каждые три месяца в дозах 100 или 150 мг: II.Сравнение схем кровотечения. Всемирная организация здравоохранения. Целевая группа по системным агентам длительного действия для регулирования фертильности, Специальная программа исследований, разработок и подготовки научных кадров в области репродукции человека

,

Контрацепция

,

1987

, vol.

35

(стр.

591

610

).

Повреждение и восстановление тканей женского репродуктивного тракта

,

Репродукция

,

2003

, т.

125

(стр.

301

11

),,.

Эндотелин эндометрия: регулятор маточного кровотечения и восстановления эндометрия

,

Clin Exp Pharmacol Physiol

,

1999

, vol.

26

(стр.

154

7

),,, и др.

Матричные металлопротеиназы и их специфические тканевые ингибиторы при менструации

,

Репродукция

,

2002

, vol.

123

(стр.

621

31

),,.

Эпидемиологическое исследование симптомов нарушения менструального цикла в сообществе

,

Br J Gen Practice

,

2004

, vol.

54

(стр.

359

63

),,.

Менопаузальный переход: эндокринологические и эпидемиологические соображения

,

J Biosoc Sci Suppl

,

1979

, vol.

6

(стр.

19

35

). ,.

Эволюция репродукции человека

,

Противозачаточные средства будущего

,

1976

Лондон

Королевское общество

(стр.

3

21

),, и др.

Ms Rsearch Group

Рандомизированное испытание медикаментозного лечения по сравнению с гистерэктомией при аномальном маточном кровотечении: использование ресурсов в исследовании «Медицина или хирургия» (Ms)

,

Am J Obstet Gynecol

,

2006

, vol.

194

(стр.

332

8

),,. ,,.

Последовательность гемостатических событий в эндометрии во время нормальной менструации

,

Симпозиум ВОЗ по стероидным противозачаточным средствам и механизмам менструального кровотечения

,

1980

Бат, Англия

Pitman Press

(стр.

86

96

96

96

,,.

Критический период отмены прогестерона существует для ММП эндометрия и менструации у макак

,

Biol Reprod

,

1999

, vol.

60

(стр.

273

6

).

Стероиды и прорывное кровотечение эндометрия: будущие направления исследований

,

Hum Reprod

,

2001

, vol.

15

Дополнение 3

(стр.

197

202

),,, и др.

Сравнительное влияние гормонов непрерывного действия в качестве заместительной терапии на плотность костей, эндометрий и липиды (исследование CHART). Рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

1996

, vol.

276

(стр.

1397

403

).

Миома матки

,

Ланцет

,

2001

, об.

357

(стр.

293

8

),,.

Миома матки — определяют ли размер и расположение менструальную кровопотерю?

,

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

,

2004

, т.

115

(стр.

85

9

),.

Подробный анализ характера менструальных кровотечений после постменструального и постабортного введения медной ВМС или внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел

,

Контрацепция

,

1996

, vol.

54

(стр.

201

8

).

Сигналы и молекулярные пути, участвующие в менструации человека, уникальном процессе разрушения и ремоделирования тканей

,

Mol Hum Reprod

,

1962

, vol.

2

(стр.

77

92

),.

Неприятный или естественный и здоровый: должны ли ежемесячные менструации быть необязательными для женщин?

,

Ланцет

,

2000

, т.

355

(стр.

922

4

).

Контроль цикла с оральными контрацептивами. Обзор литературы

,

Am J Obstet Gynaecol

,

1999

, vol.

180

(стр.

S280

7

),,, и др.

Изменение менструального цикла человека в течение репродуктивной жизни

,

Int J Fertil

,

1967

, vol.

12

Pt 2

(стр.

77

126

),,, и др.

Аденомиоз: дежавю?

,

Obstet Gynecol Surv

,

1993

, т.

48

(стр.

789

94

),,, и др.

Роль трансвагинального ультразвукового исследования и амбулаторной диагностической гистероскопии в оценке пациентов с меноррагией

,

Hum Reprod

,

1997

, vol.

12

(стр.

1768

71

),,, и др.

Гистероскопическая миомэктомия: долгосрочное влияние на менструальный цикл и фертильность

,

Obstet Gynecol

,

1999

, vol.

94

(стр.

341

7

),,, и др.

Меноррагия I: измерение кровопотери, клинических проявлений и исходов у женщин с обильными менструациями: исследование с последующими данными

,

Am J Obstet Gynecol

,

2004

, vol.

190

(стр.

1216

23

),,, и др.

Меноррагия II: полезен ли критерий кровопотери в объеме 80 мл при лечении жалоб на меноррагию?

,

Am J Obstet Gynecol

,

2004

, т.

190

(стр.

1224

9

),,.

Двойное слепое рандомизированное исследование лейпрорелина ацетата перед гистерэктомией по поводу дисфункционального маточного кровотечения

,

Brit J Obstet Gynaecol

,

2000

, vol.

107

(стр.

323

8

),,, и др.

Сильное кровотечение, связанное с лейомиомой матки, о котором сообщалось самостоятельно

,

Obstet Gynecol

,

2003

, vol.

101

(стр.

431

7

),,, и др.

Лейомиома матки (миома): появятся ли симптомы кровотечения с большей вероятностью после постановки диагноза?

,

J Clin Epidemiol

,

2004

, т.

57

(стр.

p318

20

),,, и др.

Характер кровотечения после немедленного начала приема внутрь по сравнению с вагинальным гормональным контрацептивом

,

Obstet Gynaecol

,

2005

, vol.

106

(стр.

89

96

)

Целевая группа Всемирной организации здравоохранения по психосоциальным исследованиям в области планирования семьи

Специальная программа исследований, разработок и подготовки научных кадров в области репродукции человека.Межкультурное исследование менструации: значение для разработки и использования противозачаточных средств

,

Stud Fam Plann

,

1981

, vol.

12

(стр.

3

16

),. .

Мезенхимальные опухоли матки

,

Патология женских половых путей Блауштейна

,

1987

3-е изд.

Нью-Йорк

Springer Verlag

(стр.

374

528

)

Заметки автора

© Автор 2007.Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Влияние летрозола на ультразвуковые маркеры рецептивности эндометрия у женщин с синдромом поликистозных яичников с плохой реакцией эндометрия на цитрат кломифена, несмотря на адекватную овуляцию

Резюме

Цели ≤7 мм) до цитрата кломифена (CC), несмотря на адекватную овуляцию, с использованием ультразвуковых маркеров восприимчивости эндометрия.

Дизайн исследования

Двунаправленное когортное исследование.

Пациенты и методы

Шестьдесят женщин с ановуляторным СПКЯ с толщиной эндометрия менее 7 мм, несмотря на адекватную овуляцию с помощью CC, прошли индукцию овуляции летрозолом (5 мг / день с 3-го по 7-й день цикла) в течение одного цикла лечения. Основные критерии оценки результатов: сравнение толщины и структуры эндометрия (ЭТ), маточной артерии и спиральной артерии, индекса резистентности (RI) и индекса пульсации (PI) между текущим курсом летрозола и предыдущими циклами стимуляции CC.

Результаты

В текущем цикле летрозола по сравнению с предыдущими циклами КК была значительно большая толщина эндометрия в середине цикла (8,97 ± 1,32 против 5,7 ± 1,2, соответственно; P <0,05), многослойный характер эндометрия (93,33% против 50% соответственно; P <0,05) и скорость обнаружения субэндометриального кровотока. И RI, и PI спиральных артерий в цикле летрозола (0,63 ± 0,05 и 1,12 ± 0,06 соответственно) показали значительно более низкий импеданс по сравнению с предыдущим циклом CC (0.75 ± 0,09 и 1,42 ± 0,13 соответственно) ( P <0,05). Частота наступления беременности на цикл составила 20% (12/60) в цикле летрозола, все у женщин с толщиной эндометрия ≥7 мм.

Заключение

Летрозол является эффективным препаратом второй линии у женщин с неадекватной реакцией эндометрия на КХ, поскольку летрозол увеличивает триламинарную структуру эндометрия и улучшает перфузию эндометрия.

Ключевые слова

PCOS

Цитрат кломифена

Летрозол

Тонкий эндометрий

Восприимчивость

Допплер

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Copyright © 2014 Производство и хостинг Else B.V.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Подготовка эндометрия для переноса замороженных-размороженных эмбрионов в искусственном цикле: трансдермальный эстроген по сравнению с вагинальным

Наше исследование показало, что трансдермальный эстроген был связан с большей толщиной эндометрия, меньшей продолжительностью лечения, меньшим количеством побочные эффекты и более высокая степень удовлетворенности пациентов, но более высокая частота отмены цикла по сравнению с вагинальным путем для подготовки эндометрия в циклах искусственного полевого транзистора.Никаких различий в клинической беременности, клиническом невынашивании беременности, биохимическом невынашивании беременности и частоте живорождений между этими двумя путями не наблюдалось.

Толщина эндометрия — критический элемент для успеха цикла ЭКО при свежих и замороженных трансферах. В нескольких исследованиях оценивалось его влияние на результаты цикла, и порог, используемый для признания толщины эндометрия приемлемой, варьируется в пределах 7, 8 или 9 мм в зависимости от исследований. El-Toukhy и соавт. . В одном из самых ранних исследований толщины эндометрия в FET сообщили о значительно более высоком LBR в циклах с толщиной эндометрия от 9 до 14 мм по сравнению с 7-8 мм (25% против 14%, p = 0.002) 18 . В ретроспективном анализе 2997 циклов FET за трехлетний период Bu Z et al . показали, что толщина эндометрия в день переноса между 9 и 14 мм была связана со значительно лучшим LBR по сравнению с ≤ 8 мм с поправкой на возраст, ИМТ, исходный уровень ФСГ, протокол FET и количество перенесенных эмбрионов (aOR = 1,5; 95% ДИ: 1.16–1.95) 19 . Самый крупный отчет на сегодняшний день, ретроспективное когортное исследование канадского реестра АРТ 20 включало 18 942 цикла FET и обнаружило, что СЛР и LBR снижались с каждым миллиметром уменьшения ниже 7 мм.Однако сравнения толщины ≥ 8 мм (85,9% циклов) не проводились.

В нашем исследовании средняя толщина эндометрия была> 9 мм в обеих группах, что соответствует допустимой толщине для переноса в литературе, но она была значительно выше в группе Т (9,9 против 9,3 мм, p = 0,03). . Более того, было значительно меньше циклов, когда перенос выполнялся, несмотря на толщину эндометрия <8 мм в группе T. Несмотря на то, что увеличение толщины могло быть несущественным в этом исследовании, оно могло быть гипотетически полезным в случаях с тонким эндометрием (<7 мм) для достижения приемлемого порогового значения.

С другой стороны, что касается толщины эндометрия, наше исследование показало, что трансдермальный путь значительно более эффективен, чем вагинальный, для достижения необходимого порога. Мы не нашли в литературе других исследований, сравнивающих эти два пути, но нашли несколько исследований, сравнивающих трансдермальный и пероральный пути, с противоречивыми результатами. Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) показало, что толщина эндометрия была значительно выше при трансдермальном лечении по сравнению с пероральным лечением 21 , в то время как два других рандомизированных контролируемых исследования не смогли найти какой-либо значительной разницы в толщине эндометрия между двумя путями 22,23 .

В целом пациенты, получавшие трансдермальный эстроген, имели значительно более короткую продолжительность лечения (13,6 ± 2,7 против 15,5 ± 3,2 дня, p <0,001), с меньшим количеством случаев, требующих повторной оценки ультразвукового исследования (10,1% против 30,6%, p <0,001), по сравнению с вагинальным путем. Предлагая более короткую продолжительность лечения и меньшее количество посещений клиники, трансдермальный путь может быть более привлекательным для пациентов, чем вагинальный.

Средние уровни эстрадиола в плазме были более чем в пять раз выше в вагинальной группе по сравнению с трансдермальной группой (268 против 1332 пг / мл).Это различие было ожидаемым и может быть объяснено различным метаболизмом этих двух путей: оба обходят печеночный метаболизм первого прохождения, а вагинальный приводит к очень высоким уровням в сыворотке из-за важной абсорбции через слизистую влагалища, в то время как трансдермальный дает наиболее стабильный устойчивый эффект. государственные уровни 12,24 . Высокие уровни эстрадиола связаны со многими недостатками: более высоким сосудистым риском 25,26 , более низким LBR в FET и более высоким риском малых для гестационного возраста, аномальной плацентацией и преэклампсией при последующей беременности после переноса свежих эмбрионов 27,28, 29 .Более того, более физиологическая гормональная среда, обнаруживаемая в циклах FET, является одним из основных аргументов в пользу переноса замороженных эмбрионов, а не свежих. Следовательно, более низкие уровни эстрадиола в плазме при трансдермальном введении эстрогена могут быть дополнительным преимуществом по сравнению с вагинальным введением.

Кажется противоречивым наличие значительно более низких уровней эстрадиола в сыворотке крови в группе Т при значительно более короткой продолжительности лечения. Одно из возможных объяснений состоит в том, что очень высокие уровни эстрадиола в сыворотке, полученные вагинальным путем, могут иметь антипролиферативный эффект.Действительно, было показано, что ядерные рецепторы эстрадиола \ (\ beta (ER \ beta) \), а также трансмембранные рецепторы, связанные с G-белком, расположенные в эндоплазматическом ретикулуме, активируют клеточную пролиферацию с низким уровнем эстрадиола в сыворотке крови, хотя они могли иметь антипролиферативный эффект при высоком уровне эстрадиола в сыворотке 30,31,32 .

Было больше случаев отмены цикла из-за спонтанной овуляции в группе Т по сравнению с группой V (7,6% против 2%, p = 0,02). Это можно объяснить более низкими уровнями эстрадиола в сыворотке при трансдермальном лечении, что приводит к менее эффективному ингибированию гипоталамо-гипофизарной оси (HPO).Действительно, уровни ЛГ в сыворотке крови были значительно выше в день ультразвуковой оценки в группе Т (12,1 против 5 мМЕ / мл, p <0,001). Этот недостаток трансдермального эстрогена можно преодолеть с помощью подавления гипофиза перед лечением с использованием агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRHa). Действительно, подавление GnRHa обычно используется в циклах искусственного FET, независимо от типа используемого эстрогена и без какого-либо отрицательного воздействия на толщину эндометрия 18,33 . Однако результаты не показали каких-либо дополнительных преимуществ при пероральном или вагинальном применении эстрадиола, когда частота спонтанной овуляции уже низка 34 .Тем не менее, это может быть полезно при использовании трансдермального эстрогена для FET, поскольку спонтанная овуляция, по-видимому, выше. Другой вариант снижения скорости спонтанной овуляции с помощью трансдермального лечения — это начать лечение на 2-3 день с двух пластырей по 100 мкг вместо одного, таким образом увеличивая уровни эстрадиола в сыворотке и отрицательную обратную связь по оси HPO.

Мы не обнаружили никаких различий в СЛР, клинической потере беременности, биохимической потере беременности и LBR между трансдермальной и вагинальной группами.СЛР и LBR, полученные в нашем исследовании, соответствуют национальным французским и европейским показателям согласно FET 35,36 . Несколько исследований уже показали, что тип лечения эстрогенами не влияет на исходы беременности по FET 21,34,37 , но наше исследование является первым, в котором напрямую сравнивается трансдермальный и вагинальный пути и подтверждается отсутствие разницы между два.

Наше исследование показало лучшую переносимость трансдермального эстрогена по сравнению с вагинальным эстрогеном.Действительно, общая оценка удовлетворенности была значительно выше, а частота нежелательных побочных эффектов была значительно ниже в группе T. Более того, 85,7% пациентов, которые прошли два курса лечения в двух разных циклах, заявили о предпочтении трансдермального пути. Более высокий уровень нежелательных побочных эффектов можно объяснить более высокими уровнями эстрадиола в сыворотке вагинальной группы. С другой стороны, единственным побочным эффектом, который был значительно выше при трансдермальном лечении, было покраснение / зуд в месте нанесения, часто упоминаемый побочный эффект пластырей 21,22 .Переносимость пациента является важным фактором, который следует принимать во внимание при выборе лечения FET, учитывая, что пациенты должны строго соблюдать режим лечения в течение 8 недель во время беременности. Только одно исследование в литературе сравнивало переносимость и соблюдение пациентами трансдермального и перорального пути и показало, что пероральное лечение было более комфортным для пациентов с меньшим количеством побочных эффектов 21 .

Насколько нам известно, наше исследование является первым, в котором сравнивается толщина эндометрия и результаты циклов, а также степень удовлетворенности и переносимости пациентами трансдермального и вагинального эстрадиола для подготовки эндометрия в циклах FET.Более того, наши клинические данные были подтверждены биологическими данными, что еще раз подтвердило наши выводы. Нашими основными ограничениями были отсутствие рандомизации и моноцентрический дизайн. Кроме того, наше исследование включало перенос эмбрионов на 2-3-й (90%) и 5-6-й (10%) дни, и было недостаточно возможностей для сравнения показателей беременности и живорождения. На результаты опроса об удовлетворенности пациентов мог повлиять исход предыдущего цикла с использованием того или иного пути. Наконец, было бы интересно добавить пероральный путь к сравнению, но мы не используем пероральный эстроген для подготовки эндометрия в нашем центре.

В заключение, наше исследование показало, что трансдермальный эстроген был связан с большей толщиной эндометрия и более короткой продолжительностью лечения по сравнению с вагинальным эстрогеном для подготовки эндометрия перед FET, но с более высокой степенью отмены цикла из-за спонтанной овуляции. Более того, трансдермальный эстроген лучше переносился пациентами со значительно меньшим количеством побочных эффектов. Наконец, исходы беременности у этих двух пациентов были сопоставимы. Эти данные предполагают, что трансдермальный эстроген следует предлагать в первую очередь для подготовки эндометрия перед FET.Предварительная инъекция агониста GnRH может быть добавлена ​​для уменьшения скорости спонтанной овуляции и отмены цикла.

Использование летрозола в высоких дозах для индукции овуляции и контролируемой гиперстимуляции яичников

Летрозол, ингибитор ароматазы, продемонстрировал свою эффективность в качестве средства для индукции овуляции и контролируемой гиперстимуляции яичников. Однако введение дозы обычно ограничивается 5 днями и составляет от 2,5 до 7,5 мг в день. Мы провели ретроспективный обзор более 900 циклов лечения летрозолом в дозах до 12.5 мг в сутки. Результаты показывают, что такие дозы действительно приносят пользу пациентам; в том, что при более высоких дозах препарата наблюдается усиленный рост фолликулов и большее количество предполагаемых овуляций. Однако увеличение доз не оказывает отрицательного воздействия на толщину эндометрия. Летрозол в высоких дозах может быть полезен для женщин, которые не реагируют должным образом на более низкие дозы. Кроме того, необходимы рандомизированные исследования, чтобы определить, действительно ли высокие дозы летрозола могут быть оптимальными в качестве начальной дозы для определенных групп лечения.

1. Введение

У женщин, подвергающихся индукции овуляции для лечения олигоановуляции, цитрат кломифена долгое время был первым препаратом выбора для терапии первой линии [1]. Препарат действует, прежде всего, путем конкурентного ингибирования связывания эстрадиола с его рецептором в гипоталамусе, тем самым освобождая гипоталамус от отрицательного ингибирования и позволяя увеличить высвобождение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза. Это увеличение выброса ФСГ усиливает рост фолликулов, увеличивая шансы на овуляцию.Препарат также оказался полезным для создания множественной овуляции у пар с необъяснимым бесплодием, мужским бесплодием и другими расстройствами, при которых контролируемая гиперстимуляция яичников считалась важной.

Хотя кломифен разрешен к применению в США более 40 лет, он имеет некоторые существенные ограничения. Во-первых, только 75–80% женщин с ановуляторной реакцией реагируют на лечение соответствующим ростом фолликулов [1]. Кроме того, побочные эффекты препарата могут быть трудно переносимы психологически (приливы и перепады настроения) и пагубны для фертильности (нарушение развития эндометрия и аномальные выделения из шейки матки).У препарата длительный период полувыведения, и со временем побочные эффекты могут накапливаться [2].

Класс препаратов, известных как ингибиторы ароматазы, также может усиливать высвобождение ФСГ не за счет ингибирования взаимодействия эстрадиол-рецептор, а за счет ингибирования синтеза эстрадиола. Один из таких ингибиторов, летрозол, был одобрен для использования в 1997 году для лечения рака груди. К 2001 году он с большим успехом использовался у ановуляторных женщин, и в настоящее время препарат чрезвычайно популярен среди врачей и пациентов при лечении как дисфункции овуляции, так и контролируемой гиперстимуляции яичников: период полувыведения препарата составляет всего 45 часов. , а побочные эффекты, хотя и схожи с таковыми у кломифена, гораздо мягче и реже [3].

Первоначальный выбор дозировки летрозола был экстраполирован на основании результатов нескольких исследований, проведенных на женщинах в постменопаузе, получающих лечение от рака груди [4, 5]. Данные, полученные от этих пациентов, свидетельствуют о существенном ингибировании образования эстрадиола при дозах 2,5–5 мг в день. Однако применение этих данных к краткосрочному применению препарата женщинами репродуктивного возраста вызывает большие сомнения. Тем не менее, клинические исследования препарата у бесплодных женщин обычно ограничивались 5-дневным курсом лечения в дозах 2.5-7,5 мг в день.

В течение нескольких лет у женщин, которые чувствовали субоптимальный ответ на установленные дозы летрозола, мы вводили дозы препарата до 12,5 мг в день. Эта рукопись была разработана для изучения следующих вопросов: (1) есть ли роль использования высоких доз (более 7,5 мг в день) летрозола в лечении пациентов с хронической ановуляторной формой ?; (2) играет ли роль летрозол в высоких дозах в контролируемой гиперстимуляции яичников ?; (3) как влияет летрозол в более высоких дозах на развитие эндометрия?

2.Материалы и методы

Это исследование представляет собой ретроспективный когортный анализ с данными, извлеченными из нашей электронной медицинской карты (eIVF, Practice Highway, Dallas). В исследование были включены все пациенты, получавшие летрозол и внутриматочную инсеминацию в Висконсинском институте фертильности (Миддлтон, Висконсин, США) с января 2007 года по декабрь 2009 года. Возраст от 23 до 47 лет. Всем пациентам в течение 5 дней вводили фиксированную дозу летрозола, начиная с 3 дня их цикла; если пациент был ановуляторным, для индукции менструации вводили медроксипрогестерон.Ультразвуковое исследование было выполнено на 11-й день цикла, и были определены количество фолликулов, размер фолликулов, толщина и структура эндометрия; фолликулы измеряли в двух перпендикулярных направлениях и регистрировали среднее значение, в то время как толщину эндометрия измеряли в точке наибольшей толщины.

Прогнозируемое число овуляции было рассчитано на основе размера фолликулов на 11-й день с корректировкой увеличения на 1,7 мм в день до дня запуска овуляции хорионическим гонадотропином человека (hGG) [6].Затем каждому экстраполированному размеру фолликула приписывалась вероятность овуляции, взятая из ранее опубликованных данных [7]. Суммирование этих вероятностей дало одно предсказанное число овуляции за цикл.

Описательная статистика была рассчитана для всех переменных одномерным способом. Для определения относительной важности каждой переменной-предиктора и ее ковариант был проведен многомерный линейный и логистический регрессионный анализ. Члены уравнения оставались значимыми, если 𝑃 <0.15. Диагностика собственных значений была проведена для выявления потенциальных проблем с мультиколлинеарностью. При необходимости выполняли односторонний дисперсионный анализ. Данные были проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS).

3. Результаты

Всего за двухлетний период было выявлено 907 циклов лечения с использованием пятидневной фиксированной дозы летрозола. Из них 41 (4,4%) был исключен из анализа из-за отклонений от нормы приема / соблюдения лекарств или отсутствия ключевой информации для одной или нескольких переменных.Из 866 оставшихся циклов 33 вводили по 5 мг в день, 80 — по 7,5 мг в день, 18 циклов — по 10 мг в день и 735 циклов — по 12,5 мг в день. Результаты можно увидеть в таблице 1. Для всех циклов количество прогнозируемых овуляций было значительно меньше для доз 7,5 мг / день или меньше по сравнению с дозами 10 мг / день или более (<0,001). Это осталось верным, когда данные были отфильтрованы, чтобы включить только первые циклы данной дозы (= 0,033). Существенных различий в частоте наступления беременности между дозами не наблюдалось.

. Летрозол в высоких дозах

Поскольку группа 12,5 мг / день была безусловно самой большой, и из-за отсутствия литературы, посвященной этой дозировке, для этой группы был проведен одномерный анализ.Общее среднее значение прогнозируемого числа овуляции составило 2,16 за цикл. Затем данные были отфильтрованы, чтобы удалить независимые испытания; Анализ только первой дозы 12,5 мг для данной пациентки привел к среднему прогнозируемому числу овуляции 1,91. Оба набора данных были проанализированы на предмет нормальности без указания отклонить нулевую гипотезу о нормальном распределении данных (данные не показаны). Затем была проведена линейная регрессия, чтобы определить, изменилось ли это значение значительно в зависимости от возраста, ИМТ или уровня ФСГ на третий день.Увеличение ИМТ было значимо связано с уменьшением прогнозируемого числа овуляции для всех циклов 12,5 мг / день (= 0,002) и первых циклов 12,5 мг / день (<0,001). Ни одна из других переменных не оказала существенного влияния на результат.

Частота наступления беременности при дозе 12,5 мг / сут составила 55/735 (7,5%). Логистическая регрессия показала, что диагноз ановуляции приводил к значительно более высокому уровню беременности, чем другие диагнозы (= 0,003). Возраст тоже был в значительной степени связан; увеличение возраста снизило частоту наступления беременности (𝑃 = 0.033).

Средняя толщина эндометрия на 11-й день для всех циклов 12,5 мг / день составила 8,36 мм. Затем были идентифицированы все пациенты с более чем одним циклом при этой дозе, и измерения эндометрия первого и последнего цикла сравнивались с использованием парного 𝑡-теста. В этих измерениях не было разницы (начальная толщина = 8,47, конечная толщина = 8,20;> 0,1). Таким образом, нет никаких доказательств того, что толщина эндометрия будет уменьшаться при многократных курсах летрозола в высоких дозах.

3.2.Влияние диагноза на исход при применении летрозола в высокой дозе

Поскольку цель лечения различается у женщин с дисфункцией овуляции (1-2 овуляции) и у женщин, перенесших контролируемую гиперстимуляцию яичников с другими диагнозами (2-3 овуляции и более), эти группы были разделены. и сравнили (Таблица 2) [8].

(a) Все циклы
4

Доза (мг) 𝑁 Прогнозируемое число овуляции% (95% ДИ)

5 33 1,60 (1,32–1,89) 0,15 (0,02–0,28)
7,5 80 4 0,06 0,09 –0.21)
10 18 2,25 (1,17–2,79) 0,11 (0–0,27)
12,5 735 2,16 (2,09–2,23) 0,09 0,06

(b) Первый цикл при указанной дозе

Доза (мг) 9204 красный % ДИ) Частота наступления беременности
(95% ДИ)

5 28 1.56 (1,25–1,87) 0,19 (0,03–0,35)
7,5 53 1,62 (1,39–1,85) 0,12 (0,03–0,21)
10 10 10 1,30–2,87) 0
12,5 260 1,91 (1,80–2,02) 0,08 (0,05–0,12)

в группе, получавшей 12,5 мг / день, среднее число прогнозируемых овуляций составляло 1,88. Регрессионный анализ показал, что ИМТ оказывает отрицательное влияние на прогнозируемое число овуляции (= 0,049). Общая частота наступления беременности в этой группе составила 11%.

Для пациенток, подвергшихся контролируемой гиперстимуляции яичников в этой дозе, среднее число прогнозируемых овуляций составило 2.03. Это не сильно отличалось от группы ановуляторной. Регрессионный анализ показал, что ИМТ оказывает обратное влияние на прогнозируемое число овуляции (= 0,012), как и возраст (= 0,062). Общая частота наступления беременности в этой группе составила 6%, что значительно меньше, чем у пациенток с ановуляторными циклами (= 0,04).

3.3. Сравнение доз для согласованных пар

Ряд пациентов получали различные дозы летрозола в нескольких циклах лечения. В этих согласованных парах более низкие дозы (5, 7.5 и 10 мг / день) сравнивали с 12,5 мг / день (таблица 3). Толщина эндометрия существенно не менялась при любом сравнении доз, при дозировке 5 мг эндометрий на 0,47 мм толще, чем 12,5 мг в день. Однако наблюдалась значительная разница в прогнозируемом числе овуляции: все три другие группы дозирования производили меньше овуляций, чем группа 12,5 мг, и была достигнута статистическая значимость при сравнении 7,5 мг с 12,5 мг (= 0,001).


Диагноз Прогнозируемое число овуляции (95% ДИ) Частота наступления беременности
(95% ДИ)

4.88 (1,56–2,20) 0,11 (0,07–0,15)
Прочие 2,03 (1,82–2,24) 0,06 (0,04–0,08)

04 0,72 (−1,12–−0,32)

Сравнение доз Средняя разница толщины эндометрия (мм) (95% ДИ) 𝑃 значение Прогнозируемая разница числа овуляций (95% ДИ)
20 значение

5.0 по сравнению с 12,5 0,47 (−0,51–1,45) 0,33 −0,58 (−1,30–0,14) 0,11
7,5 по сравнению с 12,5 0,24 (−0,47–0,9620) 0,409204 0,001
10,0 против 12,5 −0,27 (−1,60–1,06) 0,65 −0,25 (−1,17–0,66) 0,54 57
4. Обсуждение

Летрозол стал важным инструментом в нашем арсенале для лечения бесплодия, но на удивление мало усилий было направлено на оптимизацию его эффективности.Первоначальный график дозирования был экстраполирован от графика приема кломифена, то есть 5 дней подряд, начиная с ранней фолликулярной фазы. Диапазон дозировки был выбран на основании данных о подавлении эстрадиола у женщин в постменопаузе. Последний вопрос вызывает озабоченность, поскольку врачи не решаются исследовать более высокие дозы препарата. Может случиться так, что использование более высоких доз, чем обычно назначаемые, особенно у женщин, которые неадекватно реагируют на стандартные дозы, позволит большему количеству пациентов продолжать принимать пероральные препараты и не прибегать к терапии гонадотропинами или экстракорпоральному оплодотворению.

Имеющиеся данные свидетельствуют о дозозависимой зависимости от летрозола, когда более высокие дозы вызывают более зрелые фолликулы и более высокую скорость овуляции [9]. В первоначальном таком исследовании прием 5 мг в день приводил к большему количеству овуляций, чем 2,5 мг [10]. Во втором исследовании, сравнивавшем 2,5 мг, 5 мг и 7,5 мг, было обнаружено, что количество зрелых фолликулов значительно больше при увеличении дозы (1,0, 1,4 и 3,4, соответственно) [11].

Это исследование предполагает, что может быть полезно еще больше увеличить дозу, превышающую 7.От 5 мг / день до 12,5 мг / день. Прогнозируемое число овуляции было больше при увеличении дозы препарата, а толщина эндометрия не изменилась. Таким образом, когда цель пациентки по количеству прогнозируемых овуляций не достигается при более низких дозах препарата, кажется разумным изучить их реакцию на дозу 10–12,5 мг в день.

Обоснование недопустимости превышения доз 2,5–7,5 мг было основано на концепции, согласно которой эти дозы снижают уровень эстрадиола на 88–98% [12]. Однако эти данные, полученные от пациентов с раком молочной железы в постменопаузе, могут быть неприменимы к женщинам репродуктивного возраста, особенно с повышенным уровнем эстрогена из-за хронической ановуляции и чрезмерного ИМТ.Кроме того, при ежедневной дозе 2,5 мг требуется 2–4 дня для достижения максимального подавления [13]. Устойчивые уровни в плазме не достигаются в течение 2 месяцев [14]. Таким образом, есть основания полагать, что кратковременное введение более высоких доз может быть более эффективным для индукции высвобождения эндогенного ФСГ, что приводит к большему развитию фолликулов.

Кроме того, подавление эстрадиола не может быть единственным значимым эффектом. Было отмечено, что летрозол ингибирует другие аспекты стероидогенного пути, включая снижение синтеза по пути кортизола [4].Таким образом, накопление андрогенов внутри яичника может быть непропорционально большим, чем снижение уровня эстрогена. На приматах было хорошо продемонстрировано, что андрогены стимулируют ранний рост фолликулов за счет увеличения экспрессии фолликулярного ФСГ и стимулируют эндокринные и паракринные факторы, которые действуют синергично с ФСГ, способствуя фолликулогенезу [15–21].

5. Резюме

Мы показали, что летрозол, используемый в дозах, превышающих обычно применяемые, может вызывать усиленный рост фолликулов без вредного воздействия на эндометрий.Совершенно очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, включая базовое изучение уровней эстрадиола и андрогенов в этих дозах у женщин репродуктивного возраста. Тем не менее, мы считаем, что можно и нужно применять высокие дозы этого препарата, особенно у женщин, неадекватно реагирующих на более низкие дозы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *