Рахит у грудничков что это такое: Рахит у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Рахит у детей: как выявить заболевание на ранней стадии и не допустить его развития?

Раздражительность и плаксивость, залысины на затылке, нарушение аппетита и задержка зарастания родничка – все это может свидетельствовать о рахите, заболевании, которому особо подвержены дети до трех лет.

Причина недуга – нарушение фосфорно-кальциевого обмена, в результате которого поражается костная ткань. Пусковой механизм этого заболевания – нехватка витамина D, который в норме поступает в организм с пищей, а также синтезируется в коже, при воздействии на нее ультрафиолетовых лучей. Именно витамин D участвует в формировании костной системы ребенка. В случае недостатка солнечных лучей, нерационального питания или проблем с усвоением витамина D, или, выражаясь научным языком, кальциферола, приеме противосудорожных препаратов, идет сбой процесса минерализации костей. Однако первый удар приходится на нервную систему. Малыш все время плачет, плохо спит. Из-за того, что ребенок беспокойный, он активно трется головой о подушку. Прибавьте к этому усиление потливости и поймете, как появляются залысины – еще один тревожный симптом.

В начальной стадии заболевания можно также заметить снижение у ребенка мышечного тонуса и задержку развития: грудничок позже сверстников начинает держать голову, ползать, сидеть и ходить. Обеспокоенность и подозрения должна также вызвать задержка прорезывания зубов. Если рахит запустить, далее следует период разгара болезни, во время которого начинают деформироваться кости: ноги приобретают форму дуги, ребра становятся плоскими, превращаясь в так называемые «рахитические четки», кости черепа разрастаются («олимпийский лоб»), позвоночник и таз деформируются, живот становится плоским и распластанным, оттого его еще называют «лягушачьим». Ребенок отличается бледностью, имеет проблемы с пищеварением (рвота, диарея или запоры).

Крайне важно своевременно поставить диагноз и приступить к лечению, так как рахит может привести к плоскостопию, а у девочек – к невозможности выносить беременность. Помимо визуальных симптомов существуют методы лабораторной диагностики, которые позволят подтвердить диагноз.

Первым делом следует сдать кровь на биохимию, чтобы узнать показатели кальция, фосфора и щелочной

фосфатазы (фермента, ответственного за транспорт кальция и фосфора к костям) в крови. Нормальный уровень кальция для детей – 2,5-2,7 ммоль/л, фосфора — 1,3-2,3 ммоль/л, фосфатазы — до 200 ЕД/л. Не обойтись и без рентгена – он покажет изменения, которые претерпели кости малыша вследствие болезни. Однако еще более информативным методом медицинской визуализации является компьютерная томография.

Еще один метод определения нехватки или переизбыток кальция – проба Сулковича. Она базируется на том, что вследствие метаболизма, часть кальция выводится почками. Для проведения пробы нужно собрать мочу ребенка натощак (10-20 мл), предварительно (за 2-3 дня) исключив из рациона все продукты с большим содержанием кальция. Добавляя реактив, диагносты оценивают степень помутнения мочи – чем выше его степень, тем выше содержание кальция. Альтернативным и более точным методом является кальций-креатининовое соотношение в разовой порции мочи. При помощи данного анализа возможно минимизировать колебания уровня кальция, связанные с изменением концентрации мочи после питьевого режима. Назначается педиатрами для исключения передозировки уровня витамина D при лечении рахита.

Схему последующего лечения, конечно, определяет педиатр. Она включает прием витамина D, маcсаж и физиотерапию, устранение причин, повлекших за собой недуг. Что касается профилактики, то она проста: необходимо вводить в рацион ребенка продукты, содержащие кальций, фосфор и витамин D: творог, яйца, рыбу. Детям, родившимся в местности с низкой солнечной активностью и недоношенным добавляют профилактические дозы витамина D.

Лабораторные исследования на диагностику рахита и контроля его терапии можно пройти в медицинском центре «Юнимед».  Для консультации по интересующим анализам звоните по телефонам:

+38 (061) 220-10-72, +38 (097) 181-34-34, +380 (066) 181-34-34

симптомы и лечение признаков рахита у грудничков

Разберемся с тем, что такое рахит? Это нарушение минерального обмена в организме. В первую очередь оно связано с дефицитом витамина Д, который вырабатывается под действием ультрафиолета, а также поступает в организм с пищей. Это значит, что риску развития рахита подвержены дети, которые мало бывают на свежем воздухе (гулять нужно не менее 2–3 часов в день) или растут в климате с недостаточным количеством солнечных дней. Также к частым причинам развития рахита относят несбалансированное питание и недостаточную двигательную активность грудного ребёнка. Болезнь не представляет опасности для жизни, но может повлечь за собой необратимые изменения, которые останутся с малышом на всю жизнь. Наиболее серьезно рахит сказывается на костной системе. Самым «легкими» последствиями являются сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус. Если болезнь запустить, она может поразить внутренние органы и нервную систему и стать причиной задержки ребенка в развитии.

Группы риска:

• Недоношенные дети. Они не успевают «накопить» достаточное количество полезных веществ во время внутриутробного развития.
• Крупные младенцы. Чем больше новорожденный, тем больше витаминов и питательных веществ ему требуется. В мамином молоке или смеси их может быть недостаточно.
• Близнецы, двойни, тройни и т. д. Братьям и сестрам приходится делить витамины и минеральные вещества между собой, что часто вызывает их нехватку. Кроме того, многоплодная беременность нередко заканчивается преждевременно.

Признаки рахита у грудничков

• Повышенная потливость, особенно во время кормления. Если у малыша 1–2 месяцев часто потеет лобик и голова, стоит насторожиться.
• Кислый пот. Он является следствием нарушения кислотно-щелочного баланса. Заметить его легко — стоит поцеловать младенца
• Запоры. Дело в том, что рахит приводит к гипотонии мышц (в том числе мышц стенок кишечника). Обычно этот симптом становится заметен на 3–4 месяце жизни ребенка. Его нельзя пропустить и проигнорировать
• Деформация костной ткани (плоский затылок, большой лоб, О- или Х-образное искривление ног)
• Мышечная слабость, проявляющаяся в синдроме «лягушачьего живота».
• Задержка в развитии моторики
• Позднее прорезывание зубов.

Очень важна профилактика рахита, в том числе немедикоментозная: прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны. Лечение рахита зависит от степени запущенности болезни. Педиатр пропишет ребенку витамин Д, а при необходимости кальций. Нужно помнить, что передозировка витамина Д вредна для почечной системы малыша. При необходимости малышу назначают массаж, гимнастику, лечебные ванночки, обязательно пересматривают режим дня и питание малыша.

Грудное вскармливание — идеальная форма питания для ребенка до 1 года. Очень важно, чтобы мама питалась разнообразно и сбалансированно — в её рационе должны присутствовать рыба (особенно печень морских видов), молочные продукты, яйца, овощи и фрукты. В возрасте 4–6 месяцев малыша обязательно нужно начать прикармливать. Выбирайте смеси, которые максимально приближены к грудному молоку и обогащены витаминами и минералами, необходимыми для полноценного развития здорового малыша. Valio Baby — именно такой продукт, над разработкой которого трудились ведущие финские эксперты. Смесь прошла самый строгий контроль качества и рекомендована Союзом педиатров РФ.

#PROMO_BLOCK#

Профилактика рахита у детей

Среди многочисленных детских болезней есть заболевания, в предупреждении которых чрезвычайно важна роль родителей. Их называют контролируемыми, или дефицитными состояниями. Рахит занимает среди них особое место.

Рахит — заболевание растущего организма, касающееся, в первую очередь, костной системы. Так же могут страдать и нервная система (судорожный синдром), мышечная (снижение мышечного тонуса), пищеварительная (при выраженном рахите дети мало прибавляют в весе, часты срыгивания, нарушение стула, дисбактериозы), систем кроветворения (при тяжёлом течении рахита бывают анемии — снижение гемоглобина), иммунная (дети часто белеют, причём, банальные ОРВИ у детей с рахитом могут протекать очень тяжело).

Наиболее грубые изменения, вызванные рахитом, происходят в тех частях скелета, которые на момент болезни растут быстрее всего: в первые месяцы жизни — изменения на костях черепа (они становятся более податливыми, мягкими, выражены лобные и теменные бугры), затем — на грудной клетке (так называемые, «реберные чётки», они возникают в местах перехода хрящевой части ребра в костную), к году — эти изменения могут быть на руках, ногах (деформации голеней, мелких суставов).

Несмотря на то, что рахит известен человечеству в течение многих веков, симптомы его продолжают обнаруживаться почти у половины младенцев, проживающих в разных странах мира. В то же время полноценный уход и своевременное применение витамина Д позволяют исключить развитие заболевания практически в 100% случаев.

Витамин Д (кальциферол) остро необходим ребенку для полноценного развития костной и мышечной ткани, нервной и иммунной систем. Без него плохо усваиваются кальций и фосфор, необходимые для роста ребенка и нормальной работы всех органов и систем. Особенно велика потребность в витамине Д для растущего организма. В грудном молоке содержится примерно десятая доля от требуемого младенцу количества данного витамина. В других продуктах питания витамина Д тоже не слишком много. Среди наиболее обеспеченных им можно назвать рыбу и рыбий жир, икру и печень, масло и сыр, яичный желток. Но их ребенок начинает получать только с прикормом, во втором полугодии жизни.

Правда, в отличие от других витаминов, холекальциферол (витамин Д3) в неактивной форме в небольших количествах может вырабатываться в клетках кишечника и печени человека. Для перехода провитамина Д в его активную форму необходимо воздействие ультрафиолетовых лучей.

Профилактику рахита нужно начинать еще во время беременности будущей мамы. Ежедневно женщине необходимо около 400 МЕ витамина Д. Под его влиянием в первой половине беременности в организме будущей мамы создается своеобразное «депо» кальция, которое активно используется в последние 3 месяца, когда плод начинает особенно бурно расти. Общие запасы кальция за время беременности уменьшаются на 8%.

Так же необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной.

После рождения, начиная с 4 недели жизни, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, нужно давать ежедневно не менее 400-500 МЕ препаратов витамина Д. При недостаточной инсоляции в северных регионах рекомендуется продолжать прием профилактической дозы витамина D в летний период.

В последние годы чаще всего используют его водорастворимую форму – аквадетрим (терпол). Считается, что она наиболее полно всасывается в кишечнике. Все препараты витамина Д нужно хранить в холодильнике, перед употреблением их рекомендуется встряхивать.

Недоношенным детям, которые растут особенно бурно и быстро, профилактику назначают с 2-недельного возраста. Витамин Д им могут давать в большей дозе. Увеличение дозы возможно и для детей, проживающих на крайнем Севере.

Витамин Д входит в состав всех адаптированных молочных смесей, но не покрывает суточную потребность в этом витамине. К 6 месячному возрасту ребенок, получающий искусственное вскармливание, обеспечивается количеством витамина D, соответствующим не более 15-20% от потребности в нем. Сравнительно низкая усвояемость витамина приводит к тому, что по существу это количество оказывается еще в два pаза ниже. Поэтому нужно помнить, что даже самые лучшие смеси не являются достаточным источником витамина D.

Вырабатываемый в кишечнике и печени «собственный» провитамин Д под действием ультрафиолетовых лучей в коже переходит в активную форму. Поэтому с маленькими детьми обязательно нужно гулять. Английские исследователи доказали, что для активизации витамина Д в условиях средней полосы даже зимой достаточно того количества солнечных лучей, которое попадает на лицо и кисти рук младенца. Правда, чтобы выработалась суточная норма, на улице нужно проводить от 6 до 8 часов.

Чтобы не развивался рахит, детей непременно нужно брать на руки, делать им массаж, гимнастику. Природа устроена так, что неиспользуемый орган атрофируется. Если ребенок постоянно лежит или сидит один в кроватке, кальций из костей активно вымывается за ненадобностью.

Рахита можно избежать. Для этого нужны:

• добросовестный уход за ребенком с массажем и гимнастикой;
• воздушные ванны
• водные процедуры и закаливание
• ежедневные прогулки;
• своевременное введение прикорма;
• профилактические дозы витамина Д.

 

Врач-педиатр участковый Гончар Оксана Николаевна

Заблуждения о рахите — развенчиваем мифы

Изяков Дмитрий Николаевич

Педиатр

25 апреля 2021

Рахит является болезнью?

Безусловно рахит – это болезнь, связанная с нарушением обмена кальция и фосфора. Наиболее часто причиной у детей является дефицит витамина Д. Механизм болезни обусловлен отсутствием нормальных процессов усвоения, распределения и удержания минералов с заменой на патологические. Симптомы резко нарушают качество жизни ребёнка. А для лечения применяют витамин Д в лечебных дозах. То есть, у рахита есть все признаки болезни.

Какие признаки этой болезни?

Дефицит витамина Д имеет несколько стадий, но именно о рахите мы говорим при появлении изменений костей-либо их размягчение, либо появление утолщений в нетипичных участках. Изменяются первыми кости черепа, затем грудной клетки, а затем и конечностей. Родители и сами могут увидеть эти проявления:

• уплощение затылка или головы с боковой стороны
• мягкие края большого родничка при ощупывании
• утолщение бугров по обеим сторонам лба и/или затылка
• уплощение грудной клетки
• избыточная мягкость грудной клетки при взятии малыша подмышки
• искривление ручек и/или ножек

Как определить, что болезнь зашла далеко?

В зависимости от того, сколько костей затронули изменения, определяют степень тяжести рахита, от которой будет зависеть доза препарата витамина Д:
Если только череп – 1 или лёгкая степень тяжести
Если ещё и кости грудной клетки – 2 или средней тяжести
Если ещё и ножки и/или ручки – 3 или тяжёлая степень.

А как же лысый затылок?

Не является признаком рахита. Это лишь свидетельствует о том, что дитя избыточно потеет. При рахите затылок не столько лысый, сколько плоский.

А повышенная возбудимость и частые пробуждения ночью?

Не является признаком рахита, хотя иногда может признаком начального дефицита кальция в организме. Дети с дефицитом витамина Д наоборот становятся малоактивными и много спят.

А потение ручек и ножек?

Тоже не имеет к рахиту никакого отношения, а говорит лишь о том, что ребёнок систематически перегревается.

Достаточно ли изменений костей для диагноза рахит?

Как многие болезни, рахит требует подтверждения обследованием, назначает которое врач:

анализ крови на содержание:

• кальция
• фосфора
• щелочной фосфатазы
• витамина Д3

рентгенографии (снимка ручки в области кисти и запястья или ножки в области стопы и лодыжек). 

Проба мочи по Сулковичу НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для выявления рахита!

Какое лечение рахита существует на сегодня?

После установления диагноза «Витамин-Д-дефицитный рахит» и определения степени тяжести (1,2,3 или лёгкая, средняя, тяжелая) врач назначит витамин Д в большой дозе на 1-1,5 месяца. Вот тут и пригодится анализ мочи по Сулковичу, так как он применяется для контроля дозы витамина Д в процессе лечения. Так же врач может назначить препараты кальция и (реже) фосфора в зависимости от результата анализа крови. Врач может назначить массаж с элементами гимнастики, лечебные ванны, препараты для улучшения обмена веществ, но все это не заменяет лечение рахита витамином Д.

Как предотвратить болезнь?

Единственным эффективным профилактическим действием обладает собственно тот же витамин Д. Назначение препарата индивидуально и должно обсуждаться с врачом с возраста ребёнка уже 14 дней. Доктор определит факторы риска развития рахита, вероятное время наступления болезни, подберёт нужный препарат, определит дозу и длительность использования.

Какие препараты витамина Д лучше?

Лучше всегда те, которые без побочных эффектов переносит ребёнок. В любом случае витамин Д назначает врач, и с ним вопрос выбор препарата следует обсуждать индивидуально. Нет никаких доказанных преимуществ зарубежных препаратов перед отечественными, водных перед масляными или дозирования лекарства каждый день перед «схемами» через день или раз в неделю.

Как не навредить ребёнку избытком витамина Д?

Для выявления избытка есть анализ мочи проба по Сулковичу. Но профилактические дозы не вызывают избытка, а обязательную отмену витамина Д «на лето» следует рассматривать как очередной миф.

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ДЛЯ МАМ ГРУДНИЧКОВ

Статистика неутешительна: свыше 60% детей раннего возраста в России имеют дефицит витамина D¹. Поэтому назначение дополнительного приема витамина D каждому ребенку является обоснованным. Даже если мама ежедневно гуляет с ребенком и проживает в теплом климате, это не гарантируют нормальный уровень витамина D. Нужно помнить, что для того чтобы солнце наработало в организме витамин D, прогулки должны совершаться во временном диапазоне с 11:00 до 16:00 часов². На данный процесс влияет и наличие закрытой одежды, и использование защитных средств, и даже оттенок кожи ребенка. А многие ли гуляют в обед, не используя при этом никаких защитных средств? Конечно же, нет!

К дефициту витамина D может привести и большое количество других причин. Это витаминная недостаточность у женщины во время беременности, недоношенность, неправильное питание кормящей мамы, несвоевременное введение прикорма малышу, недостаточная двигательная активность ребенка (тугое пеленание, отсутствие гимнастики). Исключить их все возможно не всегда, поэтому дополнительный прием витамина D необходим. Даже если вам кажется, что у малыша нет никаких проявлений рахита. Ведь рахит – это не всегда огромный живот и искривленные ножки, как это многие себе представляют. Проявления его многообразны. И беспокойный сон, и беспричинное вздрагивание крохи, и выпадение волос на макушке, и повышенная потливость – все эти признаки могут указывать на недостаток витамина D.

Кроме того, витамин D влияет на множество процессов в организме. При его недостатке страдает иммунитет – малыш чаще болеет респираторными заболеваниями. Рецепторы к витамину D расположены не только в костной ткани, но и в других органах и тканях. Доказана роль данного витамина в развитии болезней сердца и сосудов, туберкулеза, вирусного гепатита, сахарного диабета, ожирения, онкологических заболеваний. То есть витамин D важен не только для костей – это фактор полноценной работы множества других органов и систем.

Многие мамы опасаются передозировки витамина D. Однако в многочисленных исследованиях3 продемонстрировано, что оптимальным для здорового ребенка является ежедневное употребление 400 МЕ витамина D. Такая дозировка не приводит к патологическому повышению уровня кальция в крови, но эффективна для профилактики рахита и других болезней. Если же малыш входит в группу риска по рахиту (недоношенность, низкий вес, часто болеет и др.), то дозировка увеличивается до 1000 МЕ витамина D в сутки.

Причем, прием должен быть регулярным и продолжительным – с рождения и до двух лет жизни ребенка. Что касается перерыва в приеме витамина D, то он делается лишь на летний период, да и то – только в районах с достаточной инсоляцией⁴.

Для эффективной работы витамин D должен сочетаться с другими витаминами. В частности, витамин А ускоряет действие витамина D. Совместно с витамином С витамин А участвует в процессе формирования костной основы и улучшает всасывание витамина D.

Теперь к одному из самых насущных вопросов: какое средство выбрать? Желательно выбирать препарат, который содержит форму D₃. Именно она является наиболее эффективной и естественной. Сочетание оптимальной формы данного витамина – D₃ и важнейших витаминов-синергистов – А и С, представлено, например, в препарате Мульти-табс Бэби. Данный витаминный комплекс, согласно проведенным исследованиям, хорошо переносится детьми⁵. Мульти-табс Бэби имеет удобную форму выпуска – капли для приема внутрь. 1 капля содержит 400 МЕ витамина D₃, то есть суточную дозировку, рекомендованную ведущими педиатрами нашей страны⁶. Встроенная мерная пипетка обеспечивает простоту и точность дозирования.

Вопрос задает – Оля, — вопрос-ответ от специалистов клиники «Мать и дитя»

Клиника «Мать и дитя» Кунцево:

23.10.2014

Заболевание, вызывается недостатком витамина Д и возникающим вследствие этого нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Чаще бывает в возрасте от 2-3 месяцев до 2-3 лет, особенно у детей ослабленных, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании.Заболевание развивается при недостаточном уходе за ребенком, ограниченном пребывании его на свежем воздухе, неправильном вскармливании, что обуславливает дефицит поступления витамина Д в организм или нарушение его образования в коже из-за недостатка ультрафиолетовых лучей. Кроме того, возникновению рахита способствуют частые заболевания ребенка, неполноценное питание матери во время беременности. Рахит — причина аномалий в работе различных органов и систем. Наиболее выраженные изменения отмечаются в обмене минеральных солей — фосфора и кальция.Нарушается всасывание кальция в кишечнике и отложение его в костях, что приводит к истончению и размягчению костных тканей, искажению функции нервной системы, внутренних органов.Первым проявлением рахита являются отличия в поведении ребенка: он становится пугливым, раздражительным, капризным или вялым. Отмечается потливость, особенно на лице во время кормления или на затылке во время сна, отчего подушка бывает влажной. Так как ребенка беспокоит зуд, он постоянно трется головой, из-за чего волосы на затылке выпадают. При развитии заболевания наблюдаются слабость мышц, снижение их тонуса, двигательные навыки появляются позже обычных сроков. Живот вырастает в объеме, часто возникают запоры или поносы. Позднее наблюдаются изменения со стороны костной системы. Затылок приобретает плоскую форму.Размеры головы увеличиваются, появляются лобные и теменные бугры, лоб становится выпуклым, могут быть участки размягчения костей в теменной и затылочной областях.Большой родничок вовремя не закрывается, часто ближе к грудине образуются утолщения ребер (т.н. четки). Когда ребенок начинает ходить, то обнаруживается Х-образное или О-образное искривление ног. Изменяется и форма грудной клетки: она выглядит как бы сдавленной с боков. Дети подвержены различным инфекционным заболеваниям (особенно часты пневмонии), у них могут наблюдаться судороги.На появление рахита у ребенка родители порой не обращают внимания или несерьезно относятся к советам врача. Это может привести к значительному искривлению позвоночника, ног, возникновению плоскостопия; может вызвать нарушение правильного образования костей таза, что в дальнейшем у женщин, перенесших в детстве тяжелый рахит, осложняет течение родов. Поэтому родители должны обращаться к врачу при малейшем подозрении на рахит.После рождения ребенка необходимо соблюдать все правила ухода за ним и стараться по возможности вскармливать его грудью. Обязательно регулярное посещение поликлиники. В осенне-зимнее время по назначению врача можно проводить курс облучения кварцевой лампой, давать рыбий жир. Необходимо строго соблюдать все рекомендации по приему раствора витамина Д. Ни в коем случае нельзя давать этот препарат, не посоветовавшись с врачом. При поступлении в организм ребенка чрезмерного количества витамина Д соли кальция накапливаются в крови и наступает отравление организма, при котором особенно страдают сердечно-сосудистая система, печень, почки и желудочно-кишечный тракт. При лечении рахита витамин Д назначается индивидуально в комплексе с другими препаратами на фоне правильного вскармливания. При необходимости педиатр вводит лечебную гимнастику и массаж.

Пройти диагностику рахита и лечение в Москве

03.11.2021

Статья проверена врачом-педиатром Будариным М.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Рахит — заболевание, при котором нарушается минеральный обмен и, в частности, костеобразование. Это заболевание характерно для растущего организма и может диагностироваться у детей с самого раннего возраста, когда возникает дисбаланс между потребностью организма в минеральных веществах и их поступлением.

Статистика свидетельствует о том, что рахитом все еще страдает огромное количество детей: такой диагноз ставят, по разным данным, 40–50% малышей. Особенно уязвимы дети, которые рождаются осенью и зимой. Внимание педиатра к ребенку с первых дней жизни и вовремя принятые меры для лечения и профилактики рахита позволяют избежать серьезных негативных последствий.

Симптомы рахита

Рахит обычно проявляется на 2–3 месяце жизни, но у недоношенных детей первые проявления могут возникнуть раньше. К основным симптомам рахита относятся следующие:

• изменения со стороны нервной системы: плаксивость, возбудимость, тревожный сон, вздрагивания
• повышенная потливость
• появление опрелостей
• появление на голове очагов облысения
• мышечная гипотония, появление характерного «живота лягушки»
• деформация затылочной кости (уплощение), размягчение костей
• позднее закрытие родничка, задержка прорезывания зубов
• деформация грудной клетки и позвоночника
• деформация трубчатых костей
• формирование плоскостопия
• одышка, тахикардия
• снижение аппетита, расстройство стула и другие

Причины и патогенез рахита

На протяжении долгого времени специалисты выдвигали разные предположения относительно причин рахита, в том числе полагали, что к рахиту приводят различные нарушения питания. Сторонники этой теории, в частности, отмечали, что на Севере, где дети употребляют в пищу рыбий жир, случаи рахита отмечаются гораздо реже. Тогда же появилось предположение, что содержание в рыбьем жире витамина D играет решающую роль в защите от рахита.

Действительно, к развитию патологии приводит дефицит этого витамина (экзогенный или эндогенный). Его недостаточное содержание вызывает нарушение кальциево-фосфорного обмена, гиповитаминоз, снижается минерализация костей.

Среди факторов, способствующих развитию рахита, можно выделить следующие:

• недоношенность
• неправильное питание матери во время беременности или недостаточное содержание витаминов и минералов в пище ребенка в первые месяцы после рождения
• незрелость ферментной системы ребенка
• нарушения в работе ЖКТ
• большой вес ребенка при рождении
• нарушения питания (как гипертрофия, так и гипотрофия)
• недостаточное нахождение на солнечном свету

Диагностика и лечение рахита в Клиническом госпитале на Яузе

Диагноз «рахит» врач ставит на основании внешних признаков, подкрепленных результатами анализов. В частности, назначается биохимический анализ крови и мочи, при необходимости — дополнительные исследования.

Основное лечение состоит в приеме препаратов витамина D под обязательным контролем, который позволит избежать гипервитаминоза. Также врач дает свои рекомендации относительно питания и режима дня, ребенку рекомендуется больше находиться на свежем воздухе, на солнце. Дополнительно назначают поливитаминные комплексы для нормализации потребления кальция и фосфора, ЛФК, массаж.

 

Литература:

3. Геппе Н.А., Подчерняева Н.С. Пропедевтика детских болезней // ГЭОТАР-Медиа. 2008.

4. Ханды М.В. Поликлиническая педиатрия. Ч.1. Медицинское обслуживание здоровх детей и детей из группы риска: учебное пособие // Изд. ЯГУ. 2006.

Рахит и остеомаляция — причины

Недостаток витамина D и кальция

Самая частая причина рахита — недостаток витамина D или кальция в детском рационе. Оба они необходимы детям для развития крепких и здоровых костей.

Источниками витамина D являются:

• солнечный свет — ваша кожа вырабатывает витамин D, когда она находится на солнце, и таким образом мы получаем большую часть нашего витамина D
• продукты питания — витамин D также содержится в некоторых продукты, такие как жирная рыба, яйца и обогащенные хлопья для завтрака
• пищевые добавки

Кальций обычно содержится в молочных продуктах, таких как молоко, сыр и йогурт, а также в зеленых овощах, таких как брокколи и капуста.

Со временем дефицит витамина D или кальция вызывает рахит у детей и мягкие кости (остеомаляцию) у взрослых.

См. Раздел «Профилактика рахита» для получения дополнительной информации и советов по обеспечению вашего ребенка достаточным количеством витамина D и кальция.

Кто в опасности?

У любого ребенка, не получающего достаточного количества витамина D или кальция, может развиться рахит, но есть определенные группы детей, которые подвергаются большему риску.

Например, рахит чаще встречается у детей азиатского, афро-карибского и ближневосточного происхождения, потому что их кожа темнее и им требуется больше солнечного света, чтобы получать достаточное количество витамина D.

Недоношенные дети также подвержены риску развития рахита, поскольку они накапливают запасы витамина D еще в утробе матери. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, особенно дольше 6 месяцев, также могут подвергаться риску дефицита витамина D.

Рекомендуется:

• взрослым, включая беременных и кормящих женщин, и детей старше 4 лет , следует рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 микрограммов (мкг) витамина D, по крайней мере с октября по март
• младенцам от рождения до 1 года , находящимся исключительно или частично на грудном вскармливании, следует давать ежедневную добавку, содержащую 8.От 5 до 10 мкг витамина D, чтобы убедиться, что они получают достаточно
• Детям, которых кормят детской смесью , не нужна добавка витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, потому что детская смесь обогащенный витамином D
• детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную добавку, содержащую 10 мкг витамина D

Для получения дополнительной информации прочтите, следует ли мне принимать добавку витамина D?

Генетический дефект

Редкие формы рахита также могут возникать при некоторых наследственных (генетических) заболеваниях.Например, гипофосфатемический рахит — это генетическое заболевание, при котором почки и кости неправильно взаимодействуют с фосфатом.

Фосфат связывается с кальцием и делает кости и зубы твердыми. В результате в крови и костях остается слишком мало фосфатов, что приводит к ослаблению и мягкости костей.

Другие типы генетического рахита влияют на определенные белки в организме, которые используются витамином D.

Дефицит витамина D и рахит

Рахит — это состояние размягчения костей, которое возникает у растущих детей.Это случается, когда кости не могут усваивать достаточно кальция и фосфора, чтобы сделать кости твердыми и здоровыми. Хотя существуют генетические и метаболические причины рахита, наиболее частой причиной является недостаток витамина D. Это также называется пищевым рахитом.

Что такое витамин D?

Витамин D — это вещество, необходимое организму для поглощения кальция из кишечника и регулирования количества кальция и фосфора, хранящегося в костях, и количества выводимого из организма с мочой почками.Витамин D можно получить, употребляя в пищу определенные виды жирной рыбы и рыбьего жира, но он также вырабатывается в коже в ответ на ультрафиолетовые лучи солнечного света. Тем не менее, человек должен подвергаться воздействию солнечного света правильной длины волны в течение значительного периода времени, чтобы выработать достаточно витамина D для здоровья костей. Использование солнцезащитного крема (что, конечно, важно для предотвращения солнечных ожогов и рака кожи) не позволяет организму вырабатывать много витамина D в коже. По этой причине в Соединенных Штатах и ​​во многих промышленно развитых странах коровье молоко (и детские смеси) обогащено дополнительным витамином D.В грудном молоке часто очень мало витамина D.

Каковы симптомы рахита?

Самый классический симптом рахита — сгибание или «искривление» костей ног. Это происходит из-за стресса от ходьбы по «мягким» костям, в которых не хватает минералов. Младенцы, которые ползают, но еще не ходят, могут получить расширение области чуть выше запястий по той же причине. В более тяжелых случаях можно увидеть припухлость концов ребер. Иногда уровень кальция в крови может стать настолько низким, что могут развиться судороги.

Как диагностируется рахит?

Врач может диагностировать рахит на основе результатов физического осмотра, рентгеновских снимков (которые показывают расширение и «истирание» концов определенных длинных костей) и анализов крови, которые могут показать низкий уровень фосфора и нормальный или низкий уровень кальция. с повышенным уровнем фермента, называемого щелочной фосфатазой. Ваш врач может также проверить уровень «25 гидрокси» витамина D. В некоторых случаях требуется дополнительный анализ крови для диагностики других форм рахита.

Кто подвержен риску пищевого рахита?

Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании и не получающие дополнительных витаминов D, подвергаются наибольшему риску. Риск еще выше, если мать ребенка также страдает дефицитом витамина D. Недостаток витамина D среди женщин детородного возраста — довольно распространенное явление. Еще чаще встречается у темнокожих людей и людей, которые не подвергаются воздействию большого количества солнечного света.

Как предотвратить рахит?

Все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать 400 международных единиц витамина D в день.Его можно получить в стандартной дозе детских витаминных капель (которые обычно содержат витамины A, D и C). Кормящие женщины должны получать не менее 600 единиц витамина D в день. Многие источники рекомендуют от 1500 до 2000 единиц в день.

Как лечится пищевой рахит?

Лечение требует высоких доз эргокальциферола (витамин D2) или холекальциферола (витамин D3) для увеличения запасов витамина в организме. Стандартный режим составляет от 2000 до 4000 единиц в день в течение нескольких месяцев.Он может варьироваться в зависимости от роста и возраста ребенка, которого лечат. Некоторые врачи используют другие схемы.

Полезно отметить, что некоторые формы витамина D (особенно жидкие) могут быть дорогими, если их приобрести в аптеке и не покрыть страховкой. Эти препараты доступны в Интернете по более низкой цене. Однако, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем делать заказ через Интернет самостоятельно.

Дополнительный кальций также необходим для поддержания нормального уровня кальция в крови и заживления костей, если потребление кальция с пищей недостаточно.

При адекватном лечении изменения на рентгеновских снимках начинают исчезать, а щелочная фосфатаза в крови нормализуется примерно через 6-8 недель. Если развилось искривление ног, на выпрямление может потребоваться много месяцев, но обычно оно улучшается.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Врожденный рахит, вызванный недостаточностью витамина D у матери.

Педиатр. Здоровье детей. 2002 сен; 7 (7): 455–458.

Язык: английский | Французский

, MD, ¹ , MB ChB, ¹ , MD, ^{1, 2} , MD, ¹ , MD, ¹ , MD, ^{1, 2} , MD, ^{1, 3} , ART, ¹ , MD, ^{1, 2} и, MD CM ^{1, 2}

A Micheil Innes

¹ Отделения педиатрии и детства Здравоохранение

Molly M Seshia

¹ Отделения педиатрии и детского здоровья

Chitra Prasad

¹ Отделения педиатрии и здоровья детей

² Биохимия и медицинская генетика и

9 Saif 1 Отделения педиатрии и детского здоровья

Франк Р. Фризен

¹ Отделения педиатрии и детского здоровья

Альберт Чадли

¹ Отделения педиатрии и детского здоровья

^{2 901 11 Биохимия и медицинская генетика и}

Мартин Рид

¹ Кафедры педиатрии и детского здоровья

³ Радиология, Университет Манитобы, Виннипег, Манитоба

Луиза Диллинг

¹ Отделение педиатрии Здравоохранение

Джеймс С. Хаворт

¹ Департаменты педиатрии и здоровья детей

² Биохимия и медицинская генетика и

Шерил Р. Гринберг

¹ Департаменты педиатрии и здоровья детей

² Медицинская генетика и

¹ Отделения педиатрии и здоровья детей

² Биохимия и медицинская генетика и

³ Радиология, Университет Манитобы, Виннипег, Манитоба

Переписка и перепечатка: д-р Шерил Р. Гринберг Генетика и метаболизм, Детская больница, FE229 — 840 Шербрук-стрит, Виннипег, Манитоба R3A 1S9.Телефон 204-787-2494, факс 204-787-1419, электронная почта ac.bm.csh@grebneergc Авторские права © 2002, Pulsus Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Сообщается о четырех новорожденных с врожденным рахитом. Все младенцы были коренными канадцами: трое были кри и один инуит. У одного была узкая грудная клетка и гипоплазия легких, у двух были клинические и рентгенологические признаки рахита с краниотабами, утолщенными запястьями и выступающими реберно-хрящевыми соединениями, а у одного была перинатальная асфиксия и водянка.У всех была гипокальциемия, гипофосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз. Уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у трех младенцев были низкими. У четырех матерей были признаки дефицита витамина D. Все дети выздоровели после лечения пероральным приемом 5000 МЕ витамина D в день.

Ключевые слова: Врожденный рахит, гиперпаратиреоз, гипокальциемия, 25-гидроксивитамин D

Резюме

On rend compte du cas de quatre nouveau-nés atteints de rachitisme congénital. Tous étaient originaires du Canada.Trois étaient Cris et un, Inuit. L’un avait le thorax étroit et une hypoplasie pulmonaire, deux présentaient des signes clinic et radiologiques de rachitisme Suppagné de Craniotabès, de poignets épaissis et d’un chapelet costal, et le dernier souffraité d’asphyxie d’asphyxie. Tous étaient atteints d’hypocalcémie, d’hypophosphatémie et d’hyperparathyroïdie secondaire. Le taux de 25-hydroxyvitamine D sérique était faible chez trois des nouveau-nés. Les quatre mères manifestaient des signes de carence en vitamine D.Все дети могут быть восстановлены после того, как будут выполнены ежедневные приемы 5 000 UI de vitamine D par voie orale.

Рахит у младенцев и детей, вызванный диетой с недостаточным содержанием витамина D, был обычным явлением в промышленно развитых странах примерно до середины прошлого века. Улучшение мер общественного здравоохранения и обогащение жидкого коровьего молока и детских смесей витамином D привели к фактической ликвидации болезни в этих странах. Несколько случаев рахита у детей и остеомаляции у взрослых было зарегистрировано среди иммигрантов в Европе (1), а в Канаде рахит продолжает наблюдаться с удручающей частотой среди коренного населения, проживающего в общинах Манитобы, северо-западного Онтарио и Нунавута (2). , 3).Выявленные факторы риска включают проживание в северных широтах с пониженным воздействием солнечного света и, следовательно, недостаточным кожным синтезом витамина D; небольшое потребление молока после отъема; недостаточное поступление как витамина D, так и кальция; и в целом низкий социально-экономический статус. Здесь мы сообщаем о нашем опыте последних трех лет с четырьмя младенцами, у которых при рождении был рахит, вызванный материнской недостаточностью витамина D (ДВД).

ИЗОБРАЖЕНИЯ СЛУЧАЙНЫХ СЛУЧАЕВ

Клинические и рентгенологические данные четырех пациентов, которые были осмотрены одним или несколькими авторами, обобщены в.Все младенцы были коренными канадцами; трое были кри и один инуит. Пациент 1 имел ряд необычных особенностей и более подробно представлен ниже. Пациенты 2 и 3 имели признаки клинического рахита при рождении, а пациент 4 имел перинатальную асфиксию и водянку. Последние три ребенка также имели низкий вес при рождении и имели задержку внутриутробного развития. Их матери почти не получали дородовой уход, не употребляли молоко и не принимали витаминные или кальциевые добавки во время беременности.Известно, что никто не злоупотреблял наркотиками. У всех четырех младенцев был низкий уровень кальция и фосфора в сыворотке крови при первом обследовании (), у троих была повышенная активность щелочной фосфатазы и у всех был повышенный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ). У всех, кроме пациента 2, был низкий уровень 25-гидроксивитамина D. Пациенты 1, 2 и 3 имели рентгенологические признаки рахита. Пациент 4 не имел рентгенологических изменений длинных костей, но имел аномально тонкие ребра. Мать пациентки 3 не обследовалась до восьми месяцев после родов, и у нее был низкий уровень 25-гидроксивитамина D.Остальные три матери были обследованы в послеродовом периоде; у двух был аномально низкий уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, а у двух матерей была гипокальциемия. Все пациенты получали 5000 МЕ витамина D в день перорально, и все выздоровели клинически и рентгенологически.

ТАБЛИЦА 1

Обобщение клинических и рентгенологических данных у четырех младенцев с врожденным рахитом

г as Периферия

Пациент	Пол	Раса		Вес при рождении	Клиническая картина	Первоначальный рентгеновский снимок
1	M	Cree	34 недели	2490	Респираторный дистресс	2490	Гипоплазия легких
2	M	Cree	25–28 недель	866	Очень низкий вес при рождении	Остеопения
					Череп 9029, аномально широкие суставы черепа
3	Ф 9 0292	Инуиты	36–38 недель	1796	Клинический рахит	Переломы ребер Деминерализованный скелет Широко расширенные метафизы
4	F			Cree	Cree	Тонкие ребра
			Водянки

ТАБЛИЦА 2

Сводка биохимических данных у четырех младенцев с врожденным рахитом и их матерей

9023 9023 9023 (постнатальный возраст в днях) 904 17 ПТГ нг / л 48 (1)

Пациент	25-OHD нмоль / л	Ca ммоль / л	P ммоль / л	Материнские единицы ALP / л	PTH40 нг	25-OHD нмоль / л
							P ммоль / л	единиц ALP / л
1	1.93 (1)	1,37 (1)	221 (1)	1321 (1)	—	1,90	1,03	139	72	37
	2,20 1,26 (6)	270 (6)	861 (6)	27 (6)
	2,02 (13)	1,59 (13)	13)	606 (13)
	2.37 (66)	1,36 (66)	213 (66)	28 (66)
2	1,63 (1) 1,29 (1) )	233 (5)	572 (5)	50 (3)	2,16	1,22	—	28	59
	2,08 (2)	0,4292		0,4292 406 (75)	375 (14)
	2.16 (3)	0,34 (8)	336 (89)	371 (28)
	2,32 (8)
3	1,88 (3)	1,34 (3)	410 (3)	175 (3)		1,16	—	24	27
			520 (23)									0,90 (1)	111 (1)	401 (1)	<15 (1)	1,96	0,95	—	34	17
2)		351 (60)
Ссылка
Диапазон	2.10 — 2,60	1,62 — 2,52	117-352	0-65	35-200	2,10 — 2,60	0,81 — 1,45	30-120	0-65	35287

Пациентка 1, описание случая

Мать этого ребенка не пила молока и не принимала витаминные добавки во время беременности. У нее был судорожный синдром, который лечили карбамазепином. На 32 неделе беременности обследование плода показало, что у плода были короткие искривленные ноги, небольшая грудь и многоводие.При рождении ребенку потребовались интубация и вентиляция легких. Грудь была узкой, в форме колокола. Черепные швы были широко открыты, но в остальном клинических признаков рахита не было.

Рентгенограммы при рождении показали узкую грудную клетку, расширенные ребра и гипоплазию легких. Наблюдались генерализованный остеопороз, купирование и истирание лучевых метафизов, а также резорбция поднадкостничной кости в бедрах, большеберцовых и плечевых костях, что свидетельствовало о гиперпаратиреозе. У ребенка была гипокальциемия, гипофосфатемия и низкий уровень 25-гидроксивитамина D.Уровень ПТГ в сыворотке был значительно повышен (). У матери также была гипокальциемия, низкий уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке и умеренно повышенный уровень ПТГ. Пациент получал кальций и 5000 МЕ / день витамина D. В возрасте от одного до четырех месяцев рентгенологические исследования скелета показали значительное улучшение. Поднадкостничная резорбция разрешилась, а дистальная лучевая чаша значительно уменьшилась, но были свидетельства заживления переломов проксимальной и дистальной части бедра с обеих сторон. Аномальные биохимические данные исчезли к одному месяцу жизни, а уровень ПТГ в сыворотке был нормальным к шести неделям.Ребенку требовалась искусственная вентиляция легких с рождения до 15 месяцев, в основном из-за очень эластичной грудной клетки и трахеомаляции. В двухмесячном возрасте произведена трахеостомия. Младенец был выписан домой в возрасте 18 месяцев на поддерживающих дозах витамина D, в это время он рос нормально, и рентгеновские снимки костей были нормальными. Композиция серийных рентгенограмм показана на. Клиническое наблюдение через один и два года показало нормальный рост и отсутствие клинических, биохимических и рентгенологических признаков рахита.

Рентгенограммы грудной клетки (A, B, C) и нижних конечностей (D, E, F, G) пациента 1. Выраженный остеопороз, очень узкая грудная клетка и тонкие ребра, истирание концов длинных костей и резорбция поднадкостничной кости были очевидны при рождении (A, D). После лечения 5000 МЕ витамина D в день рентгенограммы в возрасте одного месяца (E) показали переломы на концах длинных костей с разрешением резорбции поднадкостничной кости. Улучшение минерализации и заживление рахита стало очевидным к 4-месячному возрасту (B, F).Кости считались нормальными в возрасте 15 месяцев (C) и трех лет (G)

ОБСУЖДЕНИЕ

Четверо детей получали 5000 МЕ витамина D в день, и все они быстро оправились от рахита, что исключило зависимость от витамина D. рахит (4,5). Ни у кого не было кишечной мальабсорбции, заболеваний печени или почек, которые были причиной рахита. У пациента 1 изначально был поставлен диагноз первичного гиперпаратиреоза из-за значительного повышения уровня ПТГ в сыворотке и широко распространенной резорбции поднадкостничной кости.Однако у ребенка была гипокальциемия, а не гиперкальциемия, и у него был низкий уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке, как и у матери, у которой было много факторов риска ДЗВ, включая лечение противосудорожным препаратом, который увеличивает выведение кальцитроновой кислоты с мочой. , что приводит к ВДД. Более того, при приеме 5000 МЕ / день витамина D у ребенка быстро улучшилось клиническое, радиологическое и биохимическое состояние, что дает понять, что гиперпаратиреоз был вторичным по отношению к ДВД.

Есть несколько других опубликованных случаев врожденного рахита, вызванного материнским ДВД (6–11).Уровни ПТГ в сыворотке регистрировались редко. Кроме того, Градус и др. (12) сообщили о ребенке, довольно похожем на нашего пациента 1, но у матери этого ребенка был гипопаратиреоз матери.

Единственный источник витамина D, доступный для плода, — это витамин, полученный от матери, и витамин беспрепятственно проникает через плаценту, особенно во второй половине беременности. У младенцев от матерей с ДВД концентрация 25-гидроксивитамина D в образцах пуповинной крови снижена (13). Несмотря на то, что за последние три десятилетия мы наблюдали много младенцев с рахитом ДВД, характерным для гипокальциемических припадков (2, 3), мы ранее не видели младенцев, у которых были признаки заболевания при рождении.Некоторые из наших более ранних пациентов, которые обратились в течение месяца или двух, действительно могли иметь врожденный рахит, хотя мы не видели их при рождении. Lebrun et al (14) сообщили в исследовании 1987 года, что 76% матерей в двух общинах северной Манитобы с высокой заболеваемостью рахитом имели уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке ниже нормального диапазона. Более недавнее поперечное обследование (15) в тех же сообществах задокументировало ДВД у 85% из 115 беременных женщин.

Рахит с VDD — аномалия в современном мире.Это полностью предотвратимое заболевание, которое может вызывать тяжелые и опасные для жизни заболевания у детей грудного возраста, и его больше не следует наблюдать в промышленно развитых странах. Комитет по здоровью индейцев и инуитов Канадского педиатрического общества (16) рекомендовал всем младенцам, беременным и кормящим матерям получать 400 МЕ витамина D в день. Это особенно важно для тех людей, которые живут в северных общинах, где рекомендуется Младенцы на грудном или искусственном вскармливании и дети до двух лет должны получать 800 МЕ / день в течение зимних месяцев.По нашему опыту, эти рекомендации очень плохо соблюдаются. Несмотря на усилия врачей и других специалистов здравоохранения, органов общественного здравоохранения и местных органов власти, сегодня во многих аборигенных общинах Манитобы, северо-западного Онтарио и Нунавута рахит встречается так же часто, как и 30 лет назад. Наш недавний опыт с четырьмя младенцами, описанный в настоящей статье, кажется, указывает на обострение проблемы. Если соблюдение режима ежедневного приема добавок витамина D для беременных женщин и детей грудного возраста является плохим, мы снова рекомендуем рассмотреть вопрос о назначении большой профилактической дозы витамина D перорально ежегодно или раз в полгода беременным женщинам и младенцам (3).Доза 100000 МЕ вызывает повышение уровня 25-гидроксивитамина D, которое сохраняется в течение примерно шести месяцев. Эта мера оказалась эффективным, действенным, недорогим и безопасным средством профилактики ДВД как в некоторых наших северных общинах (Б. Мартин, личное сообщение), так и в других группах высокого риска (17).

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Могхал М.З., Салама Х., Гринуэй Т., Лейнг I, Мауэр Е.Б. Флористический рахит, связанный с длительным грудным вскармливанием без добавления витамина D.BMJ. 1999; 318: 39–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Хаворт Дж. К., Диллинг Л. А., ДеГрут В., Гринберг С. Р., Лонгстаффе SEA, Моффатт МЕК. Дефицит витамина D в Манитобе и на северо-западе Онтарио. Может J Pediatr. 1995; 2: 331–5. [Google Scholar] 4. Фрейзер Д., Кух С.В., Кинд HP, Холик М.Ф., Танака Ю., ДеЛука В.Ф. Патогенез наследственного витамин D-зависимого рахита. Врожденная ошибка метаболизма витамина D, связанная с нарушением превращения 25-гидроксивитамина D в 1a, 25-дигидроксивитамин D. N Engl J Med.1973; 289: 817–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Брукс М.Х., Белл Н.Х., Лав Л. и др. Витамин-D-зависимый рахит II типа. Устойчивость органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D. N Engl J Med. 1978; 298: 996–9. [PubMed] [Google Scholar] 7. Blond MH, Gold F, Pierre F и др. La rachitisme carential du fetus. A Propos d’un cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1997; 26: 834–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кирк Дж. Врожденный рахит — отчет о болезни. Austr Paediatr J. 1982; 18: 291–3. [PubMed] [Google Scholar] 9. Санн Л., Дэвид Л., Томас А., Фредерих А., Чапуи М.С., Франсуа Р.Врожденный гиперпаратиреоз и дефицит витамина D на фоне гипопаратиреоза матери. Acta Paediatr Scand. 1976; 65: 381–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Park W, Paust H, Kaufmann HJ, Offermann G. Остеомаляция матери — рахит новорожденного. Eur J Pediatr. 1987. 146: 292–3. [PubMed] [Google Scholar] 12. Градус Д., Леройт Д., Карплюс М., Змора Е., Гриф М., Бар-Зив Дж. Врожденный гиперпаратиреоз и рахит: вторичный по отношению к материнской гипокальциемии. Isr J Med Sci. 1981; 17: 705–8. [PubMed] [Google Scholar] 13.Брук О.Г., Браун И.Р., Клив Х.Дж., Суд А. Наблюдения за состоянием витамина D у беременных азиатских женщин в Лондоне. Br J Obstet Gynecol. 1981; 88: 18–26. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lebrun JB, Moffatt MEK, Mundy RJT и др. Дефицит витамина D в общине Манитобы. Может J Общественное здравоохранение. 1993; 84: 394–6. [PubMed] [Google Scholar]

15. Смит П.Дж. Дефицит витамина D в трех общинах северной Манитобы. Кандидатская диссертация. Виннипег: Университет Манитобы, 1999,

16. Комитет по здоровью индейцев и инуитов, Канадское педиатрическое общество. Добавки витамина D для коренных жителей северных районов.CMAJ. 1988. 138: 229–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Стивенс В.П., Климюк П.С., Берри Дж.Л., Мавер Е.Б. Ежегодная профилактика высокими дозами витамина D у иммигрантов из Азии. Ланцет. 1981; II: 1199–201. [PubMed] [Google Scholar]

Грудное вскармливание и рахит | Национальный центр медицинских исследований

---

Грудное вскармливание очень полезно для младенцев, но в отчете за 2003 год Американской академии педиатрии рекомендуется давать кормящим младенцам добавки витамина D, чтобы предотвратить развитие рахита или дефицита витамина D. ^[1] Другие дети также могут нуждаться в добавках витамина D, в зависимости от того, сколько молока они пьют, и от воздействия солнечного света.

Рахит — это заболевание костей, вызванное низким уровнем витамина D в организме. ^[2] Витамин D помогает контролировать уровень кальция и фосфата в костях — важных минералов, придающих костям прочность. Низкий уровень витамина D приводит к потере кальция и фосфата из костей, в результате чего кости со временем становятся мягче и слабее.Рахит чаще всего возникает в периоды быстрого роста детских костей, и чаще всего встречается у детей в возрасте от 3 до 18 месяцев.

Рахит когда-то был серьезной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. К счастью, когда в начале 1930-х годов коровье молоко было обогащено витамином D, рахит был почти полностью искоренен. ^[3]

Хотя рахит редко встречается в Соединенных Штатах, некоторые исследователи сообщают, что рахит возвращается, особенно среди афроамериканских младенцев. ^[4] Возможные объяснения этого увеличения включают увеличение грудного вскармливания младенцев, меньшее количество родителей, которые дают своим детям добавки витамина D, и более осторожные родители, чтобы держать своих младенцев подальше от солнца. Афроамериканцы подвергаются большему риску, потому что люди с темной кожей поглощают меньше витамина D через солнечный свет.

В попытке снизить количество случаев рахита Американская академия педиатрии выпустила новые рекомендации по использованию витамина D для предотвращения рахита и дефицита витамина D у детей.

Академия рекомендует детям в возрасте до 1 года потреблять 400 международных единиц (МЕ) витамина D в день. По данным Академии, все детские смеси, продаваемые в США, обогащены витамином D, поэтому 1000 миллилитров (32 унции) достаточно, чтобы дать младенцам суточную дозу витамина D. ^[5] Для всех детей старше 1 года , Сейчас рекомендуется 600 МЕ в день. ^[6]

Альтернативой могут быть жидкие поливитаминные капли или таблетки. Жидкие поливитаминные капли с витамином D доступны для младенцев.Родители должны давать своим младенцам количество, рекомендованное на бутылке. Мультивитаминные таблетки, содержащие 600 МЕ витамина D на миллилитр, широко доступны для детей старшего возраста и взрослых. Однако Академия отмечает, что таблетки, содержащие только витамин D, которые содержат до 8000 МЕ на миллилитр, слишком сильны для безопасного использования родителями или детьми.

Академия рекомендует добавки 400 МЕ витамина D для следующих групп:

• Младенцы в возрасте до 1 года, находящиеся на грудном вскармливании и не получающие достаточного воздействия солнечного света.У этих младенцев есть риск развития дефицита витамина D и рахита. Родители должны начать давать этим младенцам добавки в течение первых нескольких дней их жизни. ^[5]
• Младенцы в возрасте до 1 года, которые не находятся на грудном вскармливании, но выпивают менее 1000 миллилитров обогащенной витамином D смеси или молока в день. Родители должны начать давать этим младенцам добавку витамина D в дозе 400 МЕ / день. ^[5]
• Детям старше 1 года и подросткам, которые не подвергаются регулярному воздействию солнечного света и которые не потребляют по крайней мере 600 МЕ / день обогащенного витамином D молока или продуктов, обогащенных витамином D, должны принимать пищевые добавки. ^{[5] [6]}

Люди с более темной кожей или люди, не получающие много солнечного света, также подвержены повышенному риску развития рахита и дефицита витамина D, и им следует рассмотреть возможность приема добавок витамина D.

Хотя воздействие прямых солнечных лучей может повысить уровень витамина D в организме, Академия не рекомендует использовать солнечный свет для предотвращения дефицита витамина D или рахита. Воздействие солнечного света может вызвать рак кожи, а использование солнцезащитного крема (который может защитить кожу от солнца) не позволяет солнцу повышать уровень витамина D.

Академия основывает свою информацию на исследованиях младенцев в США, Норвегии и Китае. Хотя они отмечают, что меньше исследований доступно для детей старшего возраста и подростков, они пришли к такому же выводу для этих старших групп, что и для младенцев.

Примечание. Рекомендации Американской академии педиатрии доступны по адресу http://pediatrics.aappublications.org/content/122/5/1142, а веб-страницу, посвященную витамину D и младенцам, можно найти по адресу http://www.healthychildren. org / English / здоровый образ жизни / питание / Pages / Vitamin-D-And-Your-Baby.aspx

Все статьи проверены и одобрены доктором Дайаной Цукерман и другими руководящими сотрудниками.

1. Gartner, L.M., M.D .; Грир, Ф.Р., доктор медицинских наук, и Секция по грудному вскармливанию и Комитет по питанию. (2003). Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по потреблению витамина D. Педиатрия, 111 (4), стр. 908-910. Доступно: pediatrics.aappublications.org/content/111/4/908
2. См. «Рахит» в энциклопедии Medline Plus, доступной по адресу: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000344.htm
3. Американский совет по науке и здоровью (1999 г., 2-е издание). Много шума из-за молока. Нью-Йорк. Доступно: www.acsh.org/news/1999/10/01/much-ado-about-milk
4. Например: Rowe, P.M. (2001). Почему в США возрождается рахит? Ланцет, 357 (9262), стр. 1100; Крейтер С.Р., Шварц Р.П., Киркман Х.Н., младший, Чарльтон П.А., Каликоглу А.С., Дэвенпорт М.Л. (2000). http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(00)04315-4/abstract.Пищевой рахит у афроамериканцев, вскармливаемых грудью. Журнал педиатрии, 137 (2), стр. 153-7. http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(00)51262-1/abstract
5. Wagner, C.L. и Грир, Ф. (2008). Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 122 (5). 1142-1152. http://pediatrics.aappublications.org/content/122/5/1142
6. Национальные институты здоровья. Офис диетических добавок. «Информационный бюллетень о диетических добавках: витамин D.»Https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/

Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков | Педиатрия

В США продолжают поступать сообщения о рахите у младенцев, связанном с недостаточным потреблением витамина D и пониженным воздействием солнечного света. Также существуют опасения по поводу дефицита витамина D у детей старшего возраста и подростков. Поскольку естественные пищевые источники витамина D ограничены, а адекватное воздействие солнечного света для кожного синтеза витамина D не легко определить для данного человека и может повысить риск рака кожи, рекомендации по обеспечению адекватного статуса витамина D были пересмотрены. включать всех младенцев, включая детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, а также детей старшего возраста и подростков.В настоящее время рекомендуется, чтобы все младенцы и дети, включая подростков, получали минимальную суточную дозу витамина D в размере 400 МЕ, начиная вскоре после рождения. Текущая рекомендация заменяет предыдущую рекомендацию о минимальном ежедневном потреблении 200 МЕ / день добавок витамина D, начиная с первых 2 месяцев после рождения и продолжая в подростковом возрасте. Эти пересмотренные рекомендации по потреблению витамина D здоровыми младенцами, детьми и подростками основаны на данных новых клинических испытаний и историческом приоритете безопасного введения 400 МЕ витамина D в день детям и подросткам.Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и предотвращении таких заболеваний, как диабет и рак. Новые данные могут в конечном итоге уточнить, что составляет достаточность или дефицит витамина D.

Известно, что рахит, связанный с дефицитом витамина D, можно предотвратить с помощью адекватного пищевого потребления витамина D. ^2–6 Несмотря на эти знания, случаи рахита у младенцев, связанные с недостаточным потреблением витамина D и уменьшением воздействия солнечного света, продолжаются. следует сообщать в США и других западных странах, особенно в отношении младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, и младенцев с более темной пигментацией кожи. ^4,7–14 Рахит, однако, не ограничивается младенчеством и ранним детством, о чем свидетельствуют сообщения о случаях рахита у подростков, вызванных недостаточностью витамина D в питании. ¹⁵

Рахит — пример крайнего дефицита витамина D, пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 18 месяцев. Состояние дефицита возникает за несколько месяцев до того, как рахит станет очевидным при физикальном осмотре, и состояние дефицита может также проявляться гипокальциемическими припадками, задержкой роста ^16–18 , летаргией, раздражительностью и предрасположенностью к респираторным инфекциям в младенчестве. ^16–22 В ретроспективном обзоре детей с дефицитом витамина D в Соединенном Королевстве, ¹⁶ было 2 типа представлений. Первым была симптоматическая гипокальциемия (включая судороги), возникавшая в периоды быстрого роста с повышенными метаболическими потребностями, задолго до появления каких-либо физических признаков или радиологических свидетельств дефицита витамина D. Вторым клиническим проявлением было более хроническое заболевание с рахитом и / или пониженной минерализацией костей и либо нормокальциемией, либо бессимптомной гипокальциемией.(Для более полного обзора пищевого рахита и его лечения, пожалуйста, обратитесь к недавней публикации по этой теме в Клиниках эндокринологии и метаболизма Северной Америки . ²³ )

Существует 2 формы витамина D: D ₂ (эргокальциферол, синтезируется растениями) и D ₃ (холекальциферол, синтезируется млекопитающими). Основным источником витамина D для человека является витамин D ₃ за счет его синтеза в коже, когда УФ-В в диапазоне от 290 до 315 нм превращает 7-дегидрохолестерин в превитамин D ₃ .Под воздействием тепла кожи превитамин D ₃ далее превращается в витамин D ₃ , который затем связывается с белком, связывающим витамин D, транспортируется в печень и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH- Г) под действием 25-гидроксилазы. 25-OH-D, индикатор питания витамина D, подвергается второму гидроксилированию в почках и других тканях с образованием 1,25-дигидроксивитамина D (1,25-OH ₂ -D). Витамин D является важным прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH ₂ -D), которые участвуют во многих метаболических процессах, помимо целостности костей и гомеостаза кальция. ²⁴ Более подробные обзоры физиологии и метаболизма витамина D доступны у Hathcock et al., ^25, Holick, ^26, Webb, ^27, и Misra et al. ²³

Важно отметить, что измерение концентрации 1,25-OH ₂ -D вместо 25-OH-D для оценки статуса витамина D может привести к ошибочным выводам, поскольку 1,25-OH ₂ — Концентрации D будут нормальными или даже повышенными при дефиците витамина D в результате вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1).Профилактика дефицита витамина D и обеспечение адекватного потребления витамина D и кальция на протяжении всего детства может снизить риск остеопороза, а также других процессов болезни с длительным латентным периодом, которые были связаны с состояниями дефицита витамина D у взрослых. ^28–31

Присутствие витамина D в качестве натурального ингредиента в большинстве диет ограничено, он встречается в относительно значительных количествах только в жирной рыбе и некоторых рыбьих жирах, печени и жирах водных млекопитающих, а также в яичных желтках цыплят, получавших витамин D. ³² У взрослых новые данные свидетельствуют о том, что витамин D играет жизненно важную роль в поддержании врожденного иммунитета ³³ и участвует в профилактике определенных болезненных состояний, включая инфекции, ^34,35 аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, ^{28 , 33,36,37} ревматоидный артрит ³⁸ ), некоторые формы рака (груди, яичников, колоректального рака, простаты), ^{24,30,39–42} и сахарный диабет 2 типа. ^43–45 Результаты проспективных обсервационных исследований также показывают, что добавки витамина D в младенчестве и раннем детстве могут снизить заболеваемость сахарным диабетом 1 типа. ^46–50

В сотрудничестве с Институтом медицины Группа Национальной академии наук по витамину D рекомендовала в 1997 году ежедневное потребление 200 МЕ витамина D для предотвращения дефицита витамина D у здоровых младенцев, детей и подростков. ⁵¹ Эта рекомендация была одобрена AAP в предыдущем клиническом отчете. ¹ Рекомендации Национальной академии наук для младенцев основаны на данных, в основном из США, Норвегии и Китая, которые показали, что потребление не менее 200 МЕ / день витамина D предотвращает физические признаки дефицита витамина D и поддерживает концентрация 25-OH-D не ниже 27.5 нмоль / л (11 нг / мл). ^† Эти рекомендации были сделаны, несмотря на 50-летний клинический опыт, демонстрирующий, что 400 МЕ витамина D (концентрация, измеряемая в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращает рахит, но и лечит его. ^52–55 В первую очередь на основе новой информации о взрослых, связывающей другие биомаркеры (паратироидный гормон [ПТГ], инсулинорезистентность, минерализацию костей и абсорбцию кальция) с дефицитом витамина D, растет беспокойство по поводу того, что предыдущая рекомендация 200 МЕ / день, поскольку достаточное количество витамина D недостаточно даже для младенцев и детей. ^53,56–61

Эта новая информация привела к определению дефицита витамина D у взрослых как концентрации 25-OH-D <50 нмоль / л и недостаточности витамина D как концентрации 25-OH-D от 50 до 80 нмоль / л. ^{25,26,62–67} Однако в настоящее время не удалось достичь консенсуса в отношении концентрации 25-OH-D для определения недостаточности витамина D у младенцев и детей. ^66–69 Хотя может и не быть точного определения того, что составляет недостаточность витамина D у младенцев и детей, известно, что 200 МЕ / день витамина D не будут поддерживать концентрацию 25-OH-D на уровне> 50 нмоль / л. у младенцев концентрация объясняется достаточностью витамина D у взрослых. ^{62,67,70–74} С другой стороны, было показано, что 400 МЕ / день витамина D поддерживают сывороточные концентрации 25-OH-D на уровне> 50 нмоль / л у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. ⁷³ Также следует отметить, что жидкие витамины и препараты, содержащие только витамин D, доступные в Соединенных Штатах, обычно содержат 400 МЕ / день, а не 200 МЕ / день, в форме капель или миллилитров.

Исторически сложилось так, что основным источником витамина D был синтез холестерина в коже после воздействия УФ-В-света.Воздействие на все тело в летние месяцы в течение 10–15 минут у взрослого с более светлой пигментацией приведет к выработке от 10000 до 20000 МЕ витамина D ₃ в течение 24 часов; Людям с более темной пигментацией требуется в 5-10 раз больше воздействия для выработки аналогичного количества витамина D ₃ . ^75–78 Количество УФ-излучения, доступное для синтеза витамина D, зависит от многих факторов, помимо времени, проведенного на открытом воздухе. Эти факторы включают степень пигментации кожи, массу тела, степень широты, время года, количество облачного покрова, степень загрязнения воздуха, количество обнаженной кожи и степень защиты от ультрафиолета, включая одежду и солнцезащитные кремы. ^{56,77,79–81} Закон о качестве воздуха в помещениях 1989 года сообщил, что американцы проводят в среднем 93% своего времени в помещении, ⁸² подтверждая более высокую распространенность более низких концентраций 25-OH-D среди взрослых американцев. ^83,84 Совсем недавно появились сообщения о дефиците витамина D (определяемом концентрациями 25-OH-D <25 нмоль / л) у детей школьного возраста и подростков, что отражает современные изменения образа жизни. ^{3,6,9,58,85–96}

Множество факторов, влияющих на синтез витамина D кожей, ²⁷ наиболее важным из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение того, какое воздействие солнечного света является адекватным для каждого младенца или ребенка. ^97–99 Кроме того, чтобы ограничить воздействие ультрафиолетового света, Центры по контролю и профилактике заболеваний при поддержке многих организаций, включая AAP и Американское онкологическое общество, в 1998 г. начали крупную кампанию в области общественного здравоохранения с целью повышения осведомленности общественности о воздействие солнечных лучей и риски различных видов рака кожи. ¹⁰⁰ Косвенные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что возраст, в котором начинается воздействие прямого солнечного света, даже более важен, чем общее воздействие солнечного света на протяжении всей жизни при определении риска рака кожи. ^101–105 Среди дерматологов активно обсуждают риски и потенциальные преимущества пребывания на солнце и / или перорального приема витамина D ^97,99,106 ; тем не менее, подавляющее большинство согласится с текущими рекомендациями AAP по уменьшению воздействия солнечного света, которые включают в себя совет не допускать попадания прямых солнечных лучей на младенцев младше 6 месяцев. Хотя AAP поощряет физическую активность и время, проводимое на открытом воздухе, предпочтительны занятия с детьми, минимизирующие воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует использовать защитную одежду и солнцезащитные кремы. ¹⁰⁵ Следуя этим рекомендациям, необходимы добавки витамина D в младенчестве, детстве и подростковом возрасте.

Институт медицины в 1997 г. ⁵¹ и Кокрановский обзор в 2002 г. ¹⁰⁷ пришли к выводу, что имеется мало данных о потребности матери в витамине D во время беременности, несмотря на то, что концентрация витамина D у матери в значительной степени определяет статус витамина D у беременных. плод и новорожденный.При ограниченном потреблении витамина D и воздействии солнечного света может возникнуть дефицит у матери, что было задокументировано в ряде исследований. ^107–113

Недавние исследования показали, что у мужчин и небеременных женщин пероральный прием витамина D в течение 4-5 месяцев увеличивает концентрацию циркулирующего 25-OH-D примерно на 0,70 нмоль / л на каждые 40 МЕ витамина D, поступившего внутрь, ^114,115 , что соответствует ранее выполненной работе беременных женщин.В этих исследованиях, как было предсказано кинетикой витамина D, добавки витамина D в дозе 1000 МЕ / день беременным женщинам приводили к увеличению концентрации 25-OH-D в крови как в материнской, так и в пуповинной сыворотке на 12,5-15,0 нмоль / л по сравнению с пациентами без добавок. контролирует. ^108–110 Материнские концентрации 25-OH-D варьировались от среднего примерно 25 нмоль / л на исходном уровне до 65 ± 17,5 нмоль / л на 230-й день беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в день. в течение последнего триместра.Для сравнения, в контрольной группе без добавок концентрации 25-OH-D составляли 32,5 ± 20,0 нмоль / л. Эти данные свидетельствуют о том, что для достижения концентраций 25-OH-D> 50 нмоль / л у беременных женщин необходимы дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D в день. ^108–115 Значение этих результатов для тех, кто заботится о педиатрической популяции, заключается в том, что, когда женщина с дефицитом витамина D рожает, ее новорожденный также будет испытывать дефицит.

Важно отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или женщины, мало подверженные воздействию солнечного света, подвергаются большему риску дефицита витамина D и могут нуждаться в дополнительных добавках витамина D, особенно во время беременности и кормления грудью. ⁷¹ В исследовании van der Meer et al., ¹¹⁶ > 50% беременных женщин с более темной пигментацией в Нидерландах имели дефицит витамина D, что определяется концентрацией 25-OH-D <25 нмоль / л.

Исследования на людях показали сильную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в крови матери и плода. ^117–120 При тяжелом дефиците витамина D у матери у плода может редко развиваться внутриутробный рахит, и этот дефицит проявляется при рождении. ⁷¹ Добавление 400 МЕ витамина D в день в течение последнего триместра беременности оказывает минимальное влияние на концентрацию 25-OH-D в крови у матери и ее доношенного ребенка. ¹¹² Младенец без добавок, рожденный от матери с дефицитом витамина D, достигнет состояния дефицита быстрее, чем ребенок, мать которого была сыта во время беременности. ⁷¹

Достаточный уровень витамина D в питании во время беременности важен для развития скелета плода, формирования зубной эмали и, возможно, общего роста и развития плода. ¹²¹ Есть некоторые свидетельства того, что уровень витамина D матери оказывает долгосрочное влияние на ее ребенка. В недавнем канадском исследовании Mannion et al., Сравнивающем параметры роста новорожденных с потреблением молока и витамином D матерью во время беременности, исследователи обнаружили связь между потреблением витамина D во время беременности и массой тела при рождении, но не окружностью головы ребенка или длиной тела при рождении. ¹²² С каждыми дополнительными 40 МЕ витамина D, полученными матерью, наблюдалось увеличение массы тела при рождении на 11 г.Другое исследование внутриутробного эффекта статуса витамина D у матери выявило значительную связь между концентрацией 25-OH-D в пуповине и окружностью головы в постнатальном возрасте 3 и 6 месяцев, которая сохранялась после поправки на вмешивающиеся факторы. ^109,111 Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве в 1990-е годы, показало, что более высокий уровень витамина D у матери во время беременности был связан с улучшением содержания минералов в костях и массы костной ткани у детей в возрасте 9 лет. ¹²³

Учитывая растущее количество доказательств того, что адекватный уровень витамина D у матери важен во время беременности не только для благополучия матери, но и для развития плода, ^{71,122,124,125} медицинским работникам, оказывающим акушерскую помощь, следует рассмотреть возможность оценки статуса витамина D у матери путем измерения 25 -OH-D концентрации беременных женщин. В индивидуальном порядке мать должна получать адекватное количество витамина D ₃ , чтобы гарантировать, что ее уровень 25-OH-D находится в достаточном диапазоне (> 80 нмоль / л). ^{25,26,64,66,67} Всем сотрудникам здравоохранения следует сообщить, что пренатальные витамины, содержащие 400 МЕ витамина D ₃ имеют незначительное влияние на концентрацию 25-OH-D в крови матери, особенно в зимние месяцы. специалисты по уходу, занимающиеся уходом за беременными женщинами. ^26,64,71,115

Содержание витамина D в материнском молоке (исходное соединение витамина D плюс 25-OH-D) связано со статусом витамина D кормящей матери. ^71–74,126 У кормящей матери, принимающей 400 МЕ / день витамина D, содержание витамина D в ее молоке колеблется от <25 до 78 МЕ / л. ^{73,74,126–129} Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, но не получающие дополнительных витаминов D или адекватного воздействия солнечного света, подвергаются повышенному риску развития дефицита витамина D и / или рахита. ^{7,10–12,14,18,81,130} Младенцы с более темной пигментацией подвержены большему риску дефицита витамина D, ¹³¹ факт, объясняемый повышенным риском дефицита при рождении ¹³² и сниженным содержанием витамина D в молоко от женщин, которые сами испытывают дефицит. ¹²⁷

В небольшом количестве исследований изучалось влияние более высоких доз витамина D для матери на концентрацию 25-OH-D у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Добавки от 1000 до 2000 МЕ витамина D в день кормящим матерям мало влияют на статус витамина D у грудного ребенка, измеренный по концентрации 25-OH-D у грудных детей. ^81,133,134 В двух недавних пилотных исследованиях с участием кормящих женщин, принимавших высокие дозы витамина D (до 6400 МЕ / день), содержание витамина D в материнском молоке увеличилось до концентрации 873 МЕ / л без каких-либо доказательств. материнской токсичности витамина D. ^73,74 Концентрации 25-OH-D у младенцев, вскармливаемых грудью и матерями, которые получали 6400 МЕ / день витамина D, увеличились со средней концентрации 32 до 115 нмоль / л. Эти результаты выгодно сравнивают с младенцами, получающими от 300 до 400 МЕ витамина D в день, у которых концентрации 25-OH-D увеличиваются со среднего значения 35 до 107 нмоль / л. Хотя концентрация витамина D в молоке кормящих женщин может быть увеличена за счет использования больших добавок витамина D, такие исследования приема высоких доз у кормящих женщин должны быть подтверждены и продемонстрированы как безопасные в более крупных и репрезентативных популяциях женщин в Соединенных Штатах.Рекомендации по универсальному добавлению кормящих матерей высоким дозам витамина D в настоящее время не могут быть сделаны. Следовательно, необходимо давать младенцу пищевые добавки.

Хотя очевидно и неопровержимо, что грудное молоко является лучшим питательным веществом для младенцев в течение первого года жизни, ^135–137 было высказано опасение относительно достаточности грудного молока в обеспечении витамином D. ^70,138 Таким образом, AAP опубликовал заявление о добавках витамина D за 2003 год, ¹ , в котором рекомендуется, чтобы все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, начали получать 200 МЕ витамина D в день в течение первых 2 месяцев после родов.

С улучшенным пониманием пагубных последствий недостаточного статуса витамина D до появления рахита, исследования в Северной Америке продолжают изучать статус витамина D у детей и соответствующие концентрации 25-OH-D в сыворотке крови.Отчет 2003 года о статусе 25-OH-D в сыворотке у здоровых детей в возрасте от 6 до 23 месяцев на Аляске показал, что у 11% были концентрации <37 нмоль / л, а у 20% - от 37 до 62 нмоль / л. ^139,140 Тридцать процентов младенцев все еще кормили грудью, и у этих младенцев концентрация 25-OH-D в сыворотке с большей вероятностью была <37 нмоль / л. После этого исследования Специальная программа дополнительного питания Аляски для женщин, младенцев и детей (WIC) начала инициативу по активному выявлению детей, кормящих грудью, и предоставлению им бесплатных витаминных добавок и информационных бюллетеней по витамину D для их матерей.В другом недавнем исследовании Зиглера и др. ¹⁴¹ оценивался статус витамина D у 84 грудных детей в Айове (41 ° северной широты). Из 34 младенцев, не получавших дополнительных витаминов D, у 8 (23%) младенцев концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль / л в возрасте 280 дней. Из этих 8 низких измерений 7 были сделаны в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, в настоящее время разумно рекомендовать всем младенцам, находящимся на грудном вскармливании, дополнительно вводить витамин D ₃ .

В заявлении AAP 2003 г. рекомендовалось принимать 200 МЕ витамина D в день всем младенцам, находящимся на грудном вскармливании, в течение первых 2 месяцев жизни после того, как грудное вскармливание стало общепринятым. ¹ Это согласуется с отчетом Института медицины за 1997 год. ⁵¹ Рекомендация этого отчета по 200 МЕ / день в значительной степени основана на исследовании, которое показало, что среди младенцев на грудном вскармливании в северном Китае, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, не было случаев рахита. ¹⁴² Однако у 17 из 47 младенцев и 11 из 37 младенцев, получавших 100 или 200 МЕ витамина D в день, соответственно, концентрация 25-OH-D в сыворотке крови была <27 нмоль / л.Хотя последующие концентрации в сыворотке крови матери не измерялись, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что статус витамина D у матери был аномально низким, что препятствовало адекватному переносу витамина D в грудное молоко. Когда кормящая мать имеет маргинальный статус витамина D или явный дефицит, концентрация 25-OH-D у детей, не получающих добавок, очень низка, особенно в зимние месяцы в широтах, удаленных от экватора. Понятно, что концентрация 25-OH-D> 50 нмоль / л может поддерживаться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с добавлением 400 МЕ / день витамина D, что составляет количество, содержащееся в 1 чайной ложке жира печени трески ^52,54 и для которого существует историческое первенство в области безопасности, профилактики и лечения рахита. ^{5,6 143}

Таким образом, учитывая доказательства того, что (1) дефицит витамина D может возникать в раннем возрасте, особенно при дефиците у беременных женщин, (2) концентрации 25-OH-D очень низки у грудных детей, не получающих добавки, особенно в зимние месяцы, когда матери имеют маргинальный статус витамина D или испытывают дефицит, (3) количество солнечного света, необходимое для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у любого ребенка в любой момент времени, определить нелегко, и (4) сыворотка 25 Концентрация OH-D поддерживается на уровне> 50 нмоль / л у младенцев, находящихся на грудном вскармливании с 400 МЕ витамина D в день, рекомендуется следующая рекомендация: добавление 400 МЕ / день витамина D следует начинать в течение первых нескольких дней жизни. и продолжайте в детстве.Любой грудной ребенок, независимо от того, получает ли он или она смесь, должен получать 400 МЕ витамина D, потому что маловероятно, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании, будет потреблять 1 л (~ 1 кварту) смеси в день, т.е. это обеспечило бы 400 МЕ витамина D.

Существуют 2 формы витамина D, которые используются в качестве добавок: витамин D ₂ (эргокальциферол, полученный из растений) и витамин D ₃ (холекальциферол, полученный из рыбы).Было показано, что витамин D ₃ имеет большую эффективность в повышении концентрации циркулирующего 25-OH-D в определенных физиологических ситуациях. ¹⁴⁴ Большинство витаминизированных молочных продуктов и витаминных добавок теперь содержат витамин D ₃ . Препараты, содержащие только витамин D, теперь доступны в Соединенных Штатах, в дополнение к добавкам поливитаминных жидкостей, для обеспечения соответствующих концентраций 400 МЕ / мл (см. Таблицу 2). Некоторые также содержат 400 МЕ на каплю, но такие препараты нужно назначать с осторожностью; Подробные инструкции и демонстрация использования важны из-за большей вероятности передозировки витамина D при одновременном применении нескольких капель.

Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно подходят для детей, находящихся на грудном вскармливании, которые не нуждаются в поливитаминных добавках. Стоимость приобретения и приема витамина D отдельно или в сочетании с витаминами A и C (в их нынешнем виде) минимальна. Педиатры и другие медицинские работники должны сотрудничать с клиниками Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей, чтобы сделать добавки витамина D доступными для грудных детей.Современные препараты, предполагающие правильное введение дозировки лицами, осуществляющими уход, подвергают младенца небольшому риску передозировки и токсичности витамина D, хотя это необходимо учитывать. Медицинские работники должны позаботиться о предоставлении четких инструкций относительно правильной дозировки и введения. ¹⁴⁵ Препараты, содержащие более высокие концентрации витамина D, следует назначать только в условиях тщательного наблюдения за статусом витамина D и для тех, у кого есть такая доказанная потребность (например, тем, кто страдает от мальабсорбции жира или кто должен постоянно принимать противосудорожные препараты ).

Как упоминалось ранее, среди экспертов по витамину D ведутся активные дебаты относительно того, что составляет «достаточность», «недостаточность» и «дефицит» витамина D у взрослых и детей, определяемых концентрацией 25-OH-D в сыворотке крови. ^‡ Дефицит витамина D не ограничивается младенчеством и ранним детством, но охватывает всю продолжительность жизни с периодами уязвимости, которые отражают периоды ускоренного роста или физиологических изменений.Фактически, дефицит витамина D у детей старшего возраста и подростков продолжает регистрироваться во всем мире. ^§ Недавние исследования статуса витамина D показали, что от 16% до 54% ​​подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D ≤50 нмоль / л. ^{9,85–88,90,94,150–152} В одном исследовании, в котором использовалось определение недостаточности сывороточной концентрации 25-OH-D <80 нмоль / л у взрослых, 73,1% подростков продемонстрировали значения ниже этой концентрации. ¹⁵³ При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков исследования в Северной Америке показали, что концентрации 25-OH-D в сыворотке <30 нмоль / л встречаются от 1% до 17% подростков, в зависимости от самих испытуемых, широты и времени года измерения. ^{3,86,87,151,152} Все эти исследования показали, что чернокожие подростки имеют значительно более низкий статус 25-OH-D, чем люди, не являющиеся чернокожими. Несмотря на то, что не было крупных серий подростков с витамин D-дефицитным рахитом, случаи заболевания продолжают иметь место. ¹⁵

Обратная связь увеличения ПТГ со снижением концентрации 25-OH-D была продемонстрирована у детей старшего возраста и подростков. ^9,152 Исследование недостаточности витамина D у чернокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, штат Пенсильвания, показало, что сывороточные концентрации ПТГ снижались с увеличением сывороточных концентраций 25-OH-D и достигли плато, когда сывороточные 25- Концентрация OH-D составляла ≥75 нмоль / л. ¹⁵⁰ В Бостоне, Массачусетс, Гордон и др. ¹⁵² обнаружили, что 24,1% здоровых подростков в их поперечной когорте имели дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 37 нмоль / л), из которых 4,6% были с тяжелым дефицитом (концентрация 25-OH-D ≤ 20 нмоль / л) и 42% были недостаточны витамина D (концентрация 25-OH-D ≤ 50 нмоль / л).Была обнаружена обратная корреляция между сывороточными концентрациями 25-OH-D и ПТГ ( R = -0,29). Концентрации 25-OH-D также были связаны с сезоном, этнической принадлежностью, потреблением молока и сока, ИМТ и физической активностью, которые были независимыми предикторами статуса витамина D.

Аналогичные результаты были получены Cheng et al. ⁸⁹ в их когорте финских девочек пубертатного и препубертатного возраста. Эти исследователи также обнаружили значительно более низкую кортикальную объемную минеральную плотность костной ткани дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости у девочек с дефицитом витамина D (по данным концентраций 25-OH-D ≤ 25 нмоль / л).Эти результаты подтверждаются работой Вильякайнена и др. ⁵⁸ в их исследовании 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11–12 лет), которым случайным образом было назначено получать 0, 200 или 400 МЕ витамина D в день для 12 месяцев. Через 1 год костно-минеральное увеличение бедренной кости было на 14,3% и 17,2% выше у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D, соответственно, по сравнению с таковыми в группе плацебо.

О степени дефицита витамина D свидетельствуют отчеты из других регионов мира, включая детей и подростков, живущих в северной Греции ⁹⁴ и Германии ⁵⁷ и подростков в Пекине, ¹⁵³ Турция, ⁸⁸ Финляндия, ⁵⁸ и Ирландия. ⁹⁵ При более низких концентрациях 25-OH-D, коррелирующих с повышенными концентрациями ПТГ, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу. Это состояние приведет к истощению костей минералов, особенно в периоды ускоренного роста костей, и приведет к долгосрочным пагубным последствиям.

При оценке минерализации костей как функции статуса витамина D у подростков, несколько исследований в Соединенных Штатах и ​​Европе продемонстрировали неблагоприятный эффект более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костей. ^{58,89,154,155} Девочки-подростки с концентрацией 25-OH-D в сыворотке> 40 нмоль / л продемонстрировали повышенную минеральную плотность лучевой, локтевой и большеберцовой костей, ¹⁵² , хотя исследования продемонстрировали противоречивые результаты на других участках тела. ¹⁵⁴ Необходимы дополнительные исследования для определения статуса 25-OH-D в сыворотке, который способствует оптимальному здоровью костей у детей старшего возраста и подростков.

Хотя потребление 1 кварты (32 унции) обогащенного витамином D молока обеспечивает 400 МЕ витамина D ₃ в день, очевидно, что среди подростков потребление обогащенного витамином D молока намного меньше. ^155–157 В Соединенных Штатах потребление молока среди девочек-подростков снизилось на 36% с 1977–1978 по 1994–1998 годы. ¹⁵⁶ Обогащенные злаки (сухие чашки) и 1 яйцо (желток) обеспечат примерно 40 МЕ витамина D ₃ . Учитывая особенности питания многих детей и подростков, трудно достичь диеты в размере 400 МЕ витамина D. ¹⁵⁷ Таким образом, для детей старшего возраста и подростков будет оправданным ежедневный прием поливитаминов или препаратов, содержащих только витамин D, содержащих 400 МЕ витамина D.Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, каков оптимальный статус витамина D у детей старшего возраста и подростков и можно ли постоянно достигать этого уровня с помощью диеты и добавки витамина D в дозе 400 МЕ / день.

Наряду с адекватным потреблением витамина D необходимо обеспечить потребление кальция с пищей для достижения оптимального формирования костной ткани и моделирования. ⁸⁷ Диетический анамнез важен для оценки адекватности диетического питания для различных витаминов, минералов и питательных веществ, включая витамин D и кальций. ^3,91 Дети и подростки с повышенным риском развития рахита и дефицита витамина D, в том числе с повышенной пигментацией кожи, пониженным воздействием солнечного света, хроническими заболеваниями, характеризующимися мальабсорбцией жира (муковисцидоз и т. Д.), А также те, кому требуются противосудорожные препараты ( которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, чем 400 МЕ / день витамина D. ^158–161

Донна Блюм-Кемелор, MS, RD

Министерство сельского хозяйства США

Лоуренс Груммер-Строун, доктор философии

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Контр-адмирал Ван С.Хаббард, доктор медицины, доктор философии

Национальные институты здравоохранения

Канадское педиатрическое общество

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

Артур Дж.Эйдельман, доктор медицины, председатель политического комитета

Рут А. Лоуренс, доктор медицины, председатель

Лори Б. Фельдман-Винтер, MD

Одри Дж. Нейлор, доктор медицины, DrPH

Рахит: общие сведения, патофизиология, эпидемиология

Автор

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF Профессор педиатрии, Детская больница в Нижнем штате, Медицинский центр штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация руководителей врачей, Нью-Йоркская медицинская академия, Группа исследований гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Педиатрические исследования

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Франк Р. Грир, доктор медицины Профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Висконсина; Профессор (филиал) диетологии Колледжа сельского хозяйства и наук о жизни Висконсинского университета; Лечащий врач по неонатологии, Центр перинатальной помощи, Госпиталь Меритер

Франк Р. Грир, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество

Раскрытие: нечего раскрывать.

Лоуренс Финберг, доктор медицины Клинический профессор кафедры педиатрии Калифорнийского университета, Сан-Франциско, Медицинский факультет и Медицинский факультет Стэнфордского университета

Лоуренс Финберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Джатиндер Бхатия, MBBS, FAAP Профессор педиатрии, Медицинский колледж Джорджии, Университет Риджентс Джорджии; Заведующий отделением неонатологии, директор программы стипендий в области неонатальной и перинатальной медицины, директор отдела транспорта / ЭКМО / питания, заместитель председателя отделения клинических исследований педиатрического отделения Детской больницы Джорджии

Джатиндер Бхатия, MBBS, FAAP является членом следующие медицинские общества: Академия питания и диетологии, Американская академия педиатрии, Американская ассоциация развития науки, Американское педиатрическое общество, Американское общество питания, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество педиатрических исследований, Южное общество педиатрии. Исследование

Раскрытие информации: Служить (г) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Nestle
Служить (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Nestle
Получен доход в размере 250 долларов США или больше от: Nestle.

Дополнительные участники

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF Профессор педиатрии, Детская больница в Нижнем штате, Медицинский центр штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация руководителей врачей, Нью-Йоркская медицинская академия, Группа исследований гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Педиатрические исследования

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Нутриционный рахит у детей иммигрантов и беженцев | Обзоры общественного здравоохранения

1.

Николай Т., Фукс О., фон Мутиус Э. Уход за волной беженцев в Мюнхене. N Engl J Med. 2015; 373: 1593–5.

Артикул PubMed Google ученый

2.

Weise Prinzo Z, de Benoist B. Решение проблем дефицита питательных микроэлементов у населения, пострадавшего от чрезвычайной ситуации. Proc Nutr Soc. 2002; 61: 251–7.

CAS Статья PubMed Google ученый

3.

Маннс С.Ф., Шоу Н., Кили М. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 394–415.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

4.

Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита. Horm Res Paediatr. 2016; 85: 83–106.

CAS Статья PubMed Google ученый

5.

Маннс С.Ф., Симм П.Дж., Родда С.П. и др. Заболеваемость рахитом из-за недостаточности витамина D среди детей в Австралии: исследование Австралийского педиатрического надзора. Med J Aust. 2012; 196: 466–8.

Артикул PubMed Google ученый

6.

Робинсон П.Д., Хоглер В., Крейг М.Э. и др. Возрождающееся бремя рахита: десятилетний опыт Сиднея. Arch Dis Child. 2006; 91: 564–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

7.

Thacher TD, Fischer PR, Tebben PJ, et al. Рост заболеваемости пищевым рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Mayo Clin Proc. 2013. 88: 176–83.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

8.

Иммигранты в Миннесоту по регионам и выбранной стране рождения. Департамент администрации Миннесоты. Отдел географического и демографического анализа, 2010 г. (http://www.mba.state.mn.us/resource.html?Id=16496 (дата обращения 28 2011 г.)

9.

Modgil G, Williams B, Oakley G, Burren CP. Высокая распространенность населения Сомали среди детей с дефицитом витамина D в Великобритании. Arch Dis Child. 2010; 95: 568–9.

CAS Статья PubMed Google ученый

10.

Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Витамин D-дефицитный рахит среди детей в Канаде. CMAJ. 2007. 177: 161–6.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебелле Г, Шоу, штат Нью-Джерси. Частота симптоматической недостаточности витамина D. Arch Dis Child. 2006; 91: 606–7.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

12.

Ashraf S, Mughal MZ. Распространенность рахита среди детей неевропейского происхождения. Arch Dis Child. 2002; 87: 263–4.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

13.

Goldacre M, зал N, Yeates DG. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива. Ланцет. 2014; 383: 597–8.

Артикул PubMed Google ученый

14.

Basatemur E, Sutcliffe A. Частота гипокальциемических припадков из-за дефицита витамина D у детей в Соединенном Королевстве и Ирландии. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: E91–5.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Ахмед С.Ф., Фрэйни С., МакДевитт Х. и др. Последние тенденции и клинические проявления дефицита витамина D у детей, поступающие в детскую больницу в Глазго. Arch Dis Child. 2011; 96: 694–6.

CAS Статья PubMed Google ученый

16.

Этническая принадлежность и национальная идентичность в Англии и Уэльсе: 2011. Управление национальной статистики. (на http://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/culturalidentity/ethnicity/articles/ethnicityandnationalidentityinenglandandwales/2012-12-11, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

17.

Statistiken und Studien zu Einwanderern und Einwanderung в Германии. Statistisches Bundesamt, 2015. (http://de.statista.com/themen/46/einwanderung/, дата обращения 1 июня 2016 г.)

18.

Migration, Australia, 2014–2015 гг. Австралийское статистическое бюро, 2016 г. (http://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/mf/3412.0/, по состоянию на 1 июня 2016 г.)

19.

Beck-Nielsen SS, Brock -Jacobsen B, Gram J, Brixen K, Jensen TK. Заболеваемость и распространенность пищевого и наследственного рахита на юге Дании.Eur J Endocrinol. 2009; 160: 491–7.

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Бек-Нильсен С.С., Йенсен Т.К., Грам Дж., Бриксен К., Брок-Якобсен Б. Нутриционный рахит в Дании: ретроспективный обзор медицинских карт детей с 1985 по 2005 гг. Eur J Pediatr. 2009; 168: 941–9.

Артикул PubMed Google ученый

21.

Bonet Alcaina M, Lopez Segura N, Besora Anglerill R, Herrero Perez S, Esteban Torne E, Seidel Padilla V.Рахит у азиатских иммигрантов в период полового созревания. An Esp Pediatr. 2002; 57: 264–7.

CAS Статья PubMed Google ученый

22.

Гинат-Исраэль Т., Драницки З., Штраус У. Пищевой рахит у младенцев, иммигрирующих в Израиль из Эфиопии. Isr Med Assoc J. 2003; 5: 291–2.

PubMed Google ученый

23.

Бассил Д., Раме М., Хотейт М., Фулейхан Гель Х. Гиповитаминоз D на Ближнем Востоке и в Северной Африке: распространенность, факторы риска и влияние на исходы.Дерматоэндокринология. 2013; 5: 274–98.

Артикул Google ученый

24.

Banajeh SM. Нутриционный рахит и дефицит витамина D — связь с исходами очень тяжелой пневмонии в детском возрасте: проспективное когортное исследование. Педиатр Пульмонол. 2009; 44: 1207–15.

Артикул PubMed Google ученый

25.

Наджада А.С., Хабашне М.С., Хадер М. Частота пищевого рахита среди госпитализированных младенцев и его связь с респираторными заболеваниями.J Trop Pediatr. 2004; 50: 364–8.

Артикул PubMed Google ученый

26.

Бенер А., Хоффманн Г.Ф. Пищевой рахит среди детей в стране, богатой солнцем. Int J Pediatr Endocrinol. 2010; 2010: 410502.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

27.

Аль-Атави М.С., Аль-Альван И.А., Аль-Мутаир А.Н., Тамим Х.М., Аль-Джурайян Н.А. Эпидемиология пищевого рахита у детей.Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009; 20: 260–5.

CAS PubMed Google ученый

28.

Fida NM. Оценка пищевого рахита в Западной Саудовской Аравии. Сауди Мед Дж. 2003; 24: 337–40.

PubMed Google ученый

29.

Beser E, Cakmakci T. Факторы, влияющие на заболеваемость рахитом, вызванным дефицитом витамина D, и первичная защита. East Afr Med J. 1994; 71: 358–62.

CAS PubMed Google ученый

30.

Thacher TD, Fischer PR, Isichei CO, Zoakah AI, Pettifor JM. Профилактика пищевого рахита у детей Нигерии с помощью пищевых добавок с кальцием. Кость. 2012; 50: 1074–80.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Muhe L, Lulseged S, Mason KE, Simoes EA. Исследование «случай – контроль» роли пищевого рахита в риске развития пневмонии у эфиопских детей.Ланцет. 1997; 349: 1801–4.

CAS Статья PubMed Google ученый

32.

Braithwaite V, Jarjou LM, Goldberg GR, Jones H, Pettifor JM, Prentice A. Последующее исследование гамбийских детей с рахитоподобными деформациями костей и повышенным уровнем FGF23 в плазме: возможные этиологические факторы. Кость. 2012; 50: 218–25.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

33.

Aggarwal V, Seth A, Aneja S и др. Роль дефицита кальция в развитии пищевого рахита у индийских детей: исследование случай-контроль. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 3461–6.

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Craviari T, Pettifor JM, Thacher TD, Meisner C, Arnaud J, Fischer PR. Рахит: обзор и направления на будущее, с особым акцентом на Бангладеш. Резюме встречи Группы по сближению рахита, Дакка, 26–27 января 2006 г.J Health Popul Nutr. 2008; 26: 112–21.

PubMed PubMed Central Google ученый

35.

Карим Ф., Чоудхури А.М., Гани М.С. Экспресс-оценка распространенности клинического рахита нижних конечностей в Бангладеш. Здравоохранение. 2003. 117: 135–44.

CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Thacher TD, Fischer PR, Strand MA, Pettifor JM. Пищевой рахит в мире: причины и направления на будущее.Ann Trop Paediatr. 2006; 26: 1–16.

Артикул PubMed Google ученый

37.

Приемель М., фон Домарус С., Клатте Т.О. и др. Дефекты минерализации костей и дефицит витамина D: гистоморфометрический анализ биоптатов гребня подвздошной кости и циркулирующего 25-гидроксивитамина D у 675 пациентов. J Bone Miner Res. 2010; 25: 305–12.

CAS Статья PubMed Google ученый

38.

Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Isichei CO, Chan GM. Изучение факторов, связанных с пищевым рахитом у детей Нигерии, методом случай-контроль. J Pediatr. 2000; 137: 367–73.

CAS Статья PubMed Google ученый

39.

Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, et al. Сравнение кальция, витамина D или обоих при пищевом рахите у детей Нигерии. N Engl J Med. 1999; 341: 563–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

40.

Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 582С – 6.

CAS PubMed Google ученый

41.

Кэшман К.Д., Даулинг К.Г., Скрабакова З. и др. Стандартизация данных по 25-гидроксивитамину D в сыворотке крови из четырех образцов населения Скандинавии с использованием протоколов Программы стандартизации витамина D: новый свет на статус витамина D у людей из Скандинавии. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 2015; 75: 549–61.

CAS Статья PubMed Google ученый

42.

Mughal MZ, Salama H, Greenaway T, Laing I, Mawer EB. Урок недели: обильный рахит, связанный с длительным кормлением грудью без добавок витамина D. BMJ. 1999; 318: 39–40.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

43.

Эггемоен А.Р., Кнутсен К.В., Дален И., Дженум А.К. Статус витамина D у недавно прибывших иммигрантов из Африки и Азии: перекрестное исследование детей, подростков и взрослых из Норвегии.BMJ Open. 2013; 3, e003293.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

44.

Андерсен Р., Мольгаард С., Сковгаард Л.Т. и др. Дети и взрослые пакистанских иммигрантов в Дании имеют крайне низкий статус витамина D. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 625–34.

CAS Статья PubMed Google ученый

45.

Mutch RC, Cherian S, Nemba K и др.Третичная педиатрическая клиника для беженцев в Западной Австралии: анализ первых 1026 детей. J Педиатр детского здоровья. 2012; 48: 582–7.

Артикул PubMed Google ученый

46.

Hogler W. Осложнения дефицита витамина D от плода до младенца: одна причина, одна профилактика, но кто несет ответственность? Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2015; 29: 385–98.

CAS Статья PubMed Google ученый

47.

Islam MZ, Viljakainen HT, Karkkainen MU, Saarnio E, Laitinen K, Lamberg-Allardt C. Распространенность дефицита витамина D и вторичного гиперпаратиреоза зимой у иммигрантов из Бангладеш и Сомали и этнических финских женщин в предменопаузе: ассоциации с минеральной плотностью костей предплечья . Br J Nutr. 2012; 107: 277–83.

CAS Статья PubMed Google ученый

48.

Мадар А.А., Стене Л.К., Мейер Х.Э. Статус витамина D среди матерей-иммигрантов из Пакистана, Турции и Сомали и их младенцев, посещающих детские клиники в Норвегии.Br J Nutr. 2009; 101: 1052–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

49.

Martin CA, Gowda U, Renzaho AM. Распространенность дефицита витамина D среди темнокожих людей в зависимости от стадии миграции и региона рождения: метаанализ. Питание. 2016; 32: 21–32.

CAS Статья PubMed Google ученый

50.

Cadario F, Savastio S, Magnani C и др.Высокая распространенность дефицита витамина D среди матерей и новорожденных из числа коренных жителей по сравнению с матерями-мигрантами на севере Италии: призыв к действию с более действенной программой профилактики. PLoS One. 2015; 10, e0129586.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

51.

Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. Полезность клинических признаков для выявления активного рахита. Ann Trop Paediatr. 2002; 22: 229–37.

Артикул PubMed Google ученый

52.

Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC.