Ппцнс у новорожденных что это последствия: Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС)

Содержание

Перинатальные поражения центральной нервной системы в ЦКБ РАН

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) или гипоксически-ишемическая энцефалопатия — это группа патологических состояний, связанная с повреждением головного мозга в перинатальный период.

Основные причины ПП ЦНС:

Гипоксия плода (хроническая внутриутробная; острая в родах)
Родовая травма
Интоксикация (билирубиновая энцефалопатия)
Гипогликемия
Инфекционный фактор

Клинические проявления ПП ЦНС

Синдром возбудимости нервной системы: избыточные и множественные движения, тремор подбородка, языка, конечностей, срыгивания, нарушения сна (избыточное бодрствование), спонтанный рефлекс Моро (раскидывание ручек в положении на спине)
Синдром угнетения нервной системы: снижение спонтанной двигательной активности, кратковременное бодрствование, избыточный сон, слабость сосательного рефлекса, недостаточная ответная эмоциональная реакция при взаимодействии с ребенком.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций: расстройства терморегуляции, преходящий цианоз, нарушение частоты сердечных сокращений и ритма дыхания, мраморность кожи, гипотермия конечностей, вегетативно-сосудистые пятна на коже, срыгивания, рвота, неустойчивый стул.
Синдром внутричерепной гипертензии, гидроцефальный синдром: избыточный прирост окружности головы, выбухание родничка, запрокидывание головы назад, громкий монотонный плач (мозговой крик), запрокидывание головы назад вплоть до выгибания туловища (опистотонус), упорные рвоты и срыгивания не связанные с приемом пищи, повышенная чувствительность к звуковым раздражителям (гиперестезия), спонтанные выпучивание глаз (синдром Грефе), трудности засыпания (хочет спать, а уснуть не может), кратковременный и поверхностный сон, возбудимость.
Судорожный синдром: разнообразные внезапные и повторяющиеся сокращения век, мышц лица, отведение глаз, пароксизмально возникающие жевание, глотание, сосание, высовывания языка, плавательные движения рук, педалирование, тоническое напряжение туловища или конечностей, единичные или групповые подергивания мышц конечностей, сопровождающиеся судорожными движениями глаз или «остановкой» взора, апноэ.

Нарушение регуляции мышечного тонуса (мышечные дистонии) повышенный, пониженный, смешанный тонус мышц в конечностях, объем движений в суставах, спонтанная поза во сне и в бодрствовании, положение кистей и стоп, опора при вертикализации, положение головы при тракции ( подтягивании) за ручки.

Исходы и последствия ПП ЦНС

Последствия ПП ЦНС можно определить к 1 году жизни. Ниже представлены основные их проявления:

Нарушение моторного развития: задержка приобретения навыков удерживания головы, переворотов, сидения, ползания, вставания, самостоятельной ходьбы относительно физического возраста ребенка.
Формирование парезов и параличей как одной, так и нескольких конечностей (моноплегия, диплегия, гемипарез, тетрапарез), которые относятся к различным формам детского церебрального паралича.

Нарушение психо-речевого развития: задержка приобретения навыка гуления, лепета, первых слов и фраз, качество произносимых звуков, сроки формирования пинцетного захвата и указательного жеста, понимание обращенной речи, интерес к окружающим предметам и использование их по назначению, характер игры, запоминание новой информации, концентрация внимания с формированием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Нарушение поведения и эмоций: сроки формирования комплекса оживления, дифференцировка родных и чужих, эмоциональный резонанс, степень выраженности эмоций, общение со сверстниками и взрослыми, возможность совместной игры, формирование навыков опрятности, возможно приводящие к расстройствам аутистического спектра.
Гидроцефалия: избыточный прирост окружности головы, деформация головы, выраженность подкожных вен в височных областях, признаки гипертензионного и гидроцефального синдромов.

Пароксизмальные состояния не эпилептического генеза: аффективно-респираторные приступы, доброкачественный миоклонус младенчества ( синдром Фиджермана), доброкачественные неонатальный миоклонус сна, синдром Сандиффера, младенческий тортиколис, беспокойный сон, ночные страхи, ритмичные движения во сне (раскачивания, мотание головой, сосание пальца, скрежет зубов).
Возрастзависимые эпилептические синдромы: ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия ( синдром Отахара), ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Драве, синдром Веста, доброкачественные неонатальные эпилептические синдромы, доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества, доброкачественная парциальная эпилепсия младенчества.

Инструментальная диагностика

В КДЦ НИИ педиатрии и восстановительного лечения проводят инструментальную диагностику с целью уточнения диагноза:

УЗИ мозга ( нейросонография)
ЭЭГ дневного сна и бодрствования
КТ головного мозга
МРТ головного мозга и позвоночника

Наша помощь

На базе КДЦ работают специалисты отдела нейробиологии развития НИИ педиатрии и охраны здоровья ЦКБ РАН:

Диагностику, наблюдение и лечение проводят опытные неврологи, кандидаты медицинских наук с 20 летним стажем работы с этой проблемой. Наши специалисты являются авторами книги «Современные нейробиологические аспекты перинатальных поражений ЦНС», выпущенной издательством российской академии наук.
К диагностике привлекаются дефектологи и клинические психологи, которые помогают уточнить наличие нарушений в развитии. Оценка развития проводится по унифицированным таблицам развития.
При необходимости дети могут получить специализированные лечебно-коррекционные, развивающие занятия со специалистами по раннему развитию, направленные на а стимуляцию сенсорных, зрительных, аудиальных, тактильных, координаторных функций.

Имеется возможность комплексного наблюдения детей с перинатальным поражением ЦНС с привлечение квалифицированных специалистов, кандидатов медицинских наук.
Сопровождение опытного педиатра, который ответит на все вопросы по уходу, питанию, профилактике рахита и ОРВИ, закаливанию.
Отделение вакцинопрофилактики: консультация вакцинолога-иммунолога с целью составления индивидуального календаря прививок и непосредственное проведение вакцинации под его контролем.
Привлечение любых других специалистов педиатрического профиля, включая ортопедов и офтальмологов.

Перинатальные поражения центральной нервной системы

Что такое перинатальные поражения центральной нервной системы?

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) — это общий термин, обозначающий страдания нервной системы у новорождённых детей, вызванные различными причинами.

Как часто встречаются перинатальные поражения центральной нервной системы?

От 5 до 55% детей первого года жизни получают такой диагноз, поскольку в это число иногда включают детей с лёгкими преходящими нарушениями со стороны нервной системы. Тяжёлые формы перинатальных поражений ЦНС наблюдаются у 1,5–10% доношенных и у 60–70% недоношенных детей.

Почему возникают перинатальные поражения центральной нервной системы?

Основная причина перинатального поражения ЦНС у плода и новорождённого — гипоксия (кислородная недостаточность), возникающая под влиянием различных факторов. Неблагоприятные условия для развития плода в утробе матери могут быть заложены задолго до наступления беременности вследствие различных заболеваний у девочки-подростка, будущей матери. Инфекционные и неинфекционные заболевания, гормональные нарушения, вредные привычки, производственные вредности во время беременности вызывают усиление гипоксии будущего ребёнка. Предшествующие аборты приводят к нарушению кровотока между матерью и плодом и, следовательно, к внутриутробной гипоксии. Важную роль в развитии перинатальных поражений ЦНС играют инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, герпес, сифилис). Причиной острой асфиксии в родах могут быть различные нарушения нормального течения родов, стремительные или затяжные роды, неправильное положение петель пуповины. Механическая травма ребёнка реже приводит к перинатальному повреждению ЦНС (особенно головного мозга). Риск травматизации ребёнка и острой асфиксии повышается, если роды проходят вне медицинского учреждения, в том числе при родах в воде. У недоношенных детей в связи с их незрелостью перинатальное поражение ЦНС наблюдают чаще.

Опасны ли перинатальные поражения центральной нервной системы?

Тяжёлые перинатальные поражения мозга (в том числе внутричерепные кровоизлияния, тяжёлая ишемия мозга) представляют реальную угрозу для жизни и здоровья ребёнка, даже при своевременно оказанной высококвалифицированной медицинской помощи в условиях перинатального центра. Среднетяжёлые и лёгкие формы поражения мозга непосредственной угрозы для жизни не представляют, но они могут быть причиной нарушений психики и развития двигательной активности у ребёнка.

Как проявляются перинатальные поражения центральной нервной системы?

Особенности нарушений при перинатальном поражении ЦНС зависят от характера поражения мозга (кровоизлияние в различные структуры мозга, ишемия, инфекционные поражения), их тяжести, степени зрелости ребёнка, стадии заболевания.

Например, у недоношенных детей при тяжёлых поражениях мозга преобладает общее глубокое угнетение с нарушением дыхания, иногда с кратковременными судорогами. У доношенных новорождённых возможно как угнетение, так и повышенная возбудимость (двигательное беспокойство, раздражённый крик), продолжительные судороги. К концу первого месяца жизни ребёнка вялость, апатичность могут сменяться повышенной возбудимостью, нарастает мышечный тонус (мышцы слишком напряжены), формируется неправильное положение конечностей (косолапость и др.). Кроме того, возможно развитие внутренней или наружной водянки головного мозга (гидроцефалии). Проявления травмы спинного мозга зависят от местонахождения и распространённости поражения. Например, при поражении шейного отдела спинного мозга или нервных сплетений возникает «акушерский паралич» — отвисание или малоподвижность руки на поражённой стороне.

При среднетяжёлых поражениях мозга могут преобладать вегетативно-висцеральные проявления: упорные срыгивания, задержка или учащение стула, вздутие живота, расстройства терморегуляции (реакции организма на тепло и холод), бледность и мраморность кожи, лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д.

У детей с тяжёлым перинатальным поражением ЦНС уже с конца первого месяца жизни отмечают задержку развития психики и движений: реакция на общение вялая, монотонный крик (эмоционально не окрашенный). Возможно раннее (в 3–4 мес) формирование стойких двигательных нарушений по типу детского церебрального паралича.

Следует отметить, что среднетяжёлые (а иногда и тяжёлые) поражения ЦНС могут протекать бессимптомно и проявляться на 2–3-м месяце жизни. Родителей должны насторожить недостаточная двигательная активность или её избыток, приступы беспричинного беспокойства, отсутствие чёткой реакции на звуки и зрительные раздражители у доношенного ребёнка старше 2 нед, а также стойкое (привычное) положение туловища с поворотом на одну сторону, перекрещивание ножек в вертикальном положении, опора «на цыпочки», стойкое запрокидывание головы, выбухание или пульсация родничка, расхождение черепных швов, привычное косоглазие или закатывание глаз (симптом «заходящего солнца»).

Как диагностируют перинатальное поражение центральной нервной системы?

Диагноз основывается на данных врачебного осмотра, анамнестических данных и подтверждается инструментальными исследованиями. Большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) мозга с оценкой состояния его сосудов (допплерографией). При необходимости используют рентгенологическое исследование черепа, позвоночника, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Какие методы лечения и профилактики перинатального поражения центральной нервной системы существуют?

В остром периоде тяжёлых перинатальных поражений мозга лечение проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. В первую очередь устраняют нарушения в работе дыхательной, сердечно-сосудистой системы и нарушения обмена веществ, ликвидируют судороги (при необходимости проводят искусственную вентиляцию лёгких, внутривенные вливания, парентеральное питание). Далее новорождённых переводят в специальное отделение, где продолжают индивидуальное лечение в зависимости от характера и тяжести поражения мозга: применяют противосудорожные препараты, при развивающейся гидроцефалии — дегидратационные, а также средства, стимулирующие рост капилляров и улучшающие питание повреждённых тканей мозга. Эти же препараты по назначению невролога можно применять на протяжении первого года жизни повторными курсами. При среднетяжёлых и особенно лёгких поражениях ЦНС используют в основном нелекарственную терапию.

В восстановительном периоде (с конца первого года жизни) решающее значение имеют нелекарственные методы реабилитации: лечебный массаж и гимнастика, упражнения в воде, физиотерапия, педагогические методики музыкотерапии (оздоровление и лечение организма с помощью музыки).

Профилактика перинатальных поражений мозга может быть первичной и вторичной

Первичная профилактика подразумевает укрепление здоровья подростков (будущих родителей), плановое наблюдение за беременными женщинами, чтобы как можно раньше выявить нарушения течении беременности, грамотное родовспоможение (в том числе плановое кесарево сечение при высоком риске родового травматизма).

Вторичная профилактика – это предотвращение неблагоприятных для ребёнка последствий перинатальной патологии, проведение комплексного лечения и эффективное восстановление его здоровья.

Заведующая нейроортопедическим отделением Семейной Клиники «ТАНАР» Усманова Гульфия Тяфиковна

Перинатальные поражения ЦНС — ПроМедицина Уфа

Диагноз «перинатальное поражение ЦНС» объединяет большую группу различных по причине и происхождению поражений головного и спинного мозга, возникающих во время беременности, родов и в первые дни жизни малыша.

Причины

Важную роль в развитии перинатальных поражений ЦНС играют инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, герпес, сифилис).

Причиной острой асфиксии в родах могут быть различные нарушения нормального течения родов, стремительные или затяжные роды, неправильное положение петель пуповины. Механическая травма ребёнка реже приводит к перинатальному повреждению ЦНС (особенно головного мозга).

Симптомы

При легких повреждениях ЦНС у новорожденных наиболее часто отмечается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который проявляется вздрагиванием, повышением или понижением мышечного тонуса, усилением рефлексов, тремором (дрожанием) подбородка и конечностей, беспокойным поверхностным сном, частым «беспричинным» плачем.

При поражении ЦНС средней степени тяжести в первые дни жизни дети чаще имеют угнетение ЦНС в виде снижения двигательной активности и снижения мышечного тонуса, ослабления рефлексов новорожденных, в том числе рефлексов сосания и глотания. К концу 1-го месяца жизни угнетение ЦНС постепенно исчезает, а у некоторых детей сменяется повышенным возбуждением.

При средней степени поражения ЦНС наблюдаются нарушения в работе внутренних органов и систем в виде неравномерной окраски кожи (мраморность кожи) вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов, нарушений ритма дыхания и сердечных сокращений, дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, запоров, частых срыгиваний, метеоризма. Реже может отмечаться судорожный синдром,при котором наблюдаются приступообразные подергивания конечностей и головы, эпизоды вздрагиваний и другие проявления судорог.

Длительно сохраняющиеся нарушения тонуса мышц нередко приводят к появлению у детей задержки психомоторного развития. При задержке моторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Бедность мимики, позднее появление улыбки, сниженный интерес к игрушкам и предметам окружающей среды, а также слабый монотонный крик, задержка появления гуления и лепета должны насторожить родителей в плане задержки психического развития у малыша.

К годовалому возрасту у большинства детей проявления перинатальных поражений ЦНС постепенно исчезают либо сохраняются их незначительные проявления. К частым последствиям перинатальных поражений относят:задержку психического, моторного или речевого развития;цереброастенический синдром (он проявляется перепадами настроения, двигательным беспокойством, тревожным беспокойным сном, метеозависимостью), синдром гиперактивности с дефицитом внимания.

Наиболее неблагоприятными исходами являются эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич, свидетельствующие о тяжелых перинатальных повреждениях ЦНС.

Диагностика

Лечение

В остром периоде тяжёлых перинатальных поражений мозга лечение проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. В первую очередь устраняют нарушения в работе дыхательной, сердечно-сосудистой системы и нарушения обмена веществ, ликвидируют судороги (при необходимости проводят искусственную вентиляцию лёгких, внутривенные вливания, парентеральное питание). Далее новорождённых переводят в специальное отделение, где продолжают индивидуальное лечение в зависимости от характера и тяжести поражения мозга: применяют противосудорожные препараты, при развивающейся гидроцефалии — дегидратационные, а также средства, стимулирующие рост капилляров и улучшающие питание повреждённых тканей мозга. Эти же препараты по назначению невролога можно применять на протяжении первого года жизни повторными курсами.

При среднетяжёлых и особенно лёгких поражениях ЦНС используют в основном нелекарственную терапию.

В восстановительном периоде (с конца первого года жизни) решающее значение имеют нелекарственные методы реабилитации: лечебный массаж и гимнастика, упражнения в воде, физиотерапия, педагогические методики музыкотерапии (оздоровление и лечение организма с помощью музыки).

Лечение перинатального поражения центральной нервной системы в Харькове

Перинатальные поражение центральной нервной системы (ППЦНС) — объединяют в себе сразу несколько диагнозов, которые выражаются в нарушениях функций работы головного и спинного мозга возникающих во время беременности и у новорожденных, что в свою очередь может привести к устойчивым неврологическим заболеваниям в более старшем возрасте (как пример, ДЦП).

Важно знать, что перинатальные поражения ЦНС, в частности головного мозга (в том числе внутричерепные кровоизлияния, тяжелая ишемия мозга) — реальная угроза для жизни и здоровья Вашего ребенка, даже при условии своевременно оказанной высококвалифицированной медицинской помощи. Что же касается средних и легких форм поражения головного мозга, они не представляют угрозу для жизни, но в тоже время могут стать серьезным толчком для нарушения психики ребенка и развития его двигательной активности.

Причины и факторы риска для возникновения ППЦНС?

Перинатальное поражение центральной нервной системы может развиться по достаточно разнообразным причинам, самые известные:

хроническая интоксикация матери
хронические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, анемия, сердечно-сосудистая патология)
заболевания матери, связанные с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, фенилкетонурия и т.д)
нарушения маточно-плацентарного кровотока, отслойка плаценты и т.д.
иммунологическая несовместимость матери и плода (по АВО и резус-фактору)
стрессы и психологический дискомфорт беременной женщины
инфекционные заболевания во время беременности
обвитие пуповины
тяжелый токсикоз
недоношенность
пороки развития плода

Также особое место в развитии ППЦНС занимают родовые травмы и асфиксия плода, которые могут возникнуть при следующих состояниях:

стремительные или затяжные роды
преждевременные роды
клинически узкий таз
тазовое предлежание плода
слабость родовой деятельности
кесарево сечение

Симптомы перинатального поражения центральной нервной системы

ППЦНС отличается весьма многогранными симптомами, среди которых стоит выделить:

Мышечную дистонию, которая характеризуется патологическим повышением или же снижением тонуса мышц. У новорожденных в норме повышенный мышечный тонус мышц сгибателей, который в процессе роста и развития начинает снижается, и переходит к нормальному. Данная трансформация позволяет новорожденному иметь нужный набор защитных рефлексов, в процессе роста сниженный тонус сгибателей даст возможность сформировать правильные движения. В тех случаях, когда тонус мышц своевременно не снизился или же не симметрично меняется, это в большой степени мешает нормальному двигательному развитию ребенка.
Синдром нейро-рефлекторной возбудимости – нарушение режима сна и бодрствования, гиперактивная реакция на различные звуки, прикосновения.
Угнетение ЦНС, которая может выражаться апатией, вялостью, сонливостью, снижением тонуса и рефлексов.
Внутричерепная гипертензия. Данный синдром возникает при повышенном внутричерепном давлении. Наиболее характерны для этого синдрома: повышенная возбудимость, срыгивания, навязчивый крик и симптом Грефе. Внутричерепная гипертензия может привести к развитию гидроцефалии (уменьшении в объеме ткани мозга и замещении ее жидкостью).
Судорожный синдром — непроизвольные сокращения мышц всего тела, которые сопровождаются потерей сознания или просто «замирание» на несколько секунд. Опасность судорожного синдрома в том, что при отсутствии лечения в значительной степени нарушает нормальное развитие мозга и его функцию.

Диагностика перинатального поражения центральной нервной системы

Диагноз устанавливается детским врачом-неврологом на основании осмотра, включающий жалобы родителей, анамнестических данных с оценкой имеющихся факторов риска, осмотра ребенка. Большое значение имеет ультразвуковое исследование УЗИ головного мозга (нейросонография) с оценкой состояния сосудов (допплерография).

Лечение перинатального поражения центральной нервной системы

В лечении ППЦНС уделяют внимание не только на восстановление нарушений функций нервной системы, которые уже существуют, но также и на предупреждение развития новых патологических процессов, которые могут возникнуть у ребенка с ППЦНС.
В медикаментозном лечении могут применяться, например, ноотропы, препараты восстанавливающие трофические процессы в работе головного мозга, такие как: церебролизин, кортексин, пирацетам, пантокальцин, солкосерил, а также другие ноотропные препараты. Для стимуляции общей реактивности, новорожденному ребенку проводят курс лечебного массажа и специальной лечебной гимнастики, а при необходимости и комплекс физиотерапевтических процедур.

Огромная роль в реализации реабилитационных мероприятий и восстановлении нарушенных функций, это своевременное реагирование родителей!

В случае, если родители обнаружили хотя бы малейший признак поражений ЦНС, необходимо сразу же обратиться к детскому неврологу. Не нужно забывать о том, что развитие ребенка процесс индивидуальный, и такие индивидуальные особенности новорожденного в каждом конкретном случае играют не последнюю роль в процессе восстановления функций ЦНС.

ДИАГНОСТИКА ЗАДЕРЖКИ В РАЗВИТИИ

Ожидание рождения ребенка – это всегда большое событие для всех членов этой семьи. И, не секрет, что каждая семья хочет, чтобы ребенок обязательно, родился здоровым, красивым, а, в последствии, вырос и стал умнее, удачливее и счастливее своих родителей. Но, к сожалению, так бывает не всегда. По статистике, одним их самых частых повреждений во внутриутробном развитии, во время родов и сразу после рождения ребенка подвержена именно его нервная система, как одна из наиболее сложно-организованных и слаборазвитых систем организма к рождению человека.

Анализируя выписки из родильных домов, детей, мне, как педиатру и детскому неврологу с большим стажем работы, очень редко приходилось видеть выписки с диагнозом: «Здоров». Чаще всего, даже если ребенок неонатологами и представляется практически здоровым, то у него в диагнозе все же появляется так называется фраза: «Угрожаемый по гипоксическому поражению центральной нервной системы», а иногда ребенок уже перенес перинатальное поражение центральной нервной системы, о чем так же сообщается в выписке. Но далеко не всегда набор букв вроде — ППП ЦНС (Перинатальное поражение центральной нервной системы) или ГТП ЦНС (гипоксически-травматическое поражение центральной нервной системы) объясняется родителям таких малышей и им даются квалифицированные конкретные рекомендации по дальнейшему наблюдению в детской поликлинике.

Считается, что это функция участкового педиатра, который в свою очередь из – за загруженности не всегда обратит на это должное внимание, особенно, если у родителей нет жалоб. Если еще учесть, что не все дети, как положено, попадают на профилактические осмотры к неврологу в установленные сроки по разным причинам, не вовремя выполняют скрининговые исследования, то когда такой малыш, наконец, попадает в руки грамотных специалистов – начинаются огромные проблемы: не вовремя поставленный диагноз и задержка в лечении, упущенное время, паника со стороны родителей, которые впервые вдруг узнают от невролога о проблемах с их ребенком.

Реакция родителей тоже бывает не однозначна: одни родители, от страха , начинают, в прямом смысле, бегать по разным неврологам, чтобы удостовериться в реальности проблемы с ребенком, другие не верят в проблему вообще, считая, что «с возрастом все пройдет». Такое пассивное ожидание выздоровления грозит ребенку неблагоприятными последствиями. Знаменитый детский невролог и педиатр А.Ю. Ратнер говорил: «Малейшая беда в первые дни жизни ребенка может обернуться трагедией при последующем его развитии».

Из статистики известно, что 10% новорожденных детей имеют выраженные неврологические нарушения, их неврологи иногда называют «грубыми неврологическими нарушениями», 23 – 27% детей имеют умеренно выраженные неврологические нарушения («негрубые неврологические нарушения»), остальные же имеют — легкие, спонтанно проходящие нарушения, о которых многие родители забывают в последующем. Но даже у этих детей, в периоде роста и взросления остаются последствия этих перинатальных поражений центральной нервной системы в виде остеохондроза, близорукости, головных болей, вегето – сосудистой дистонии, появлении ортопедических осложнений, нарушений речевого развития, обучения, поведения и т.д. Все это затрудняет детям социальную адаптацию, создает трудности при обучении, выборе дальнейшей профессии, а значит и влияет на будущее ребенка в целом.

Когда малыш подрастает, становится очевидным, что один врач невролог уже не может справиться с новыми возникающими сложностями, к работе привлекаются специалисты психолого – педагогического профиля, такие как логопед, дефектолог, психолог, психотерапевт, и даже детский психиатр. Поэтому необходимо комплексное воздействие на здоровье и воспитание ребенка усилиями врачей, педагогов и родителей.

С чего все началось и когда?

Этот вопрос обязательно задают родители детей, когда приходят к детскому неврологу или педиатру на прием с ребенком.

Начинается все еще во внутриутробном периоде развития ребенка, в самом начале, на 4 – 5 неделях беременности, когда идет закладка и формирование нервной системы и будущая мама даже не всегда знает о своей беременности.

Одним из основных факторов, формирующих патологию центральной нервной системы в этот период, является внутриутробная гипоксия плода (так называемое кислородное голодание). А, учитывая, что нервная система очень чувствительна к недостатку кислорода, она очень страдает при этом, и, как следствие, формируются разные поломки и дефекты в ходе ее закладки и формирования.

Степень поломки будет определяться тем, в какой срок беременности наступила внутриутробная гипоксия и как долго она воздействовала на плод. Но гипоксия может произойти также и в родах или сразу после них (так называемая интранатальная и постнатальная гипоксия новорожденного). Причины такой гипоксии достаточно разнообразны — патология сердечно – сосудистой системы, заболевания легких, недоношенность и незрелость ребенка, выраженные метаболические нарушениями различной этиологии и т.д. Главное понимать, что первичной является всегда, именно, внутриутробная гипоксия.

Поэтому, когда мама с малышом приходит на прием к врачу, врач очень тщательно собирает со слов мамы анамнез (историю) того, как протекала беременность, чем болела мама во время беременности, какие были проблемы, в какой срок они возникли, собирает информацию о том, как протекали роды, какую оценку получил ребенок после рождения по, так называемой, «Шкале Апгар», оказывалось ли ему пособие в родах, какое состояние было при рождении, когда приложен к груди и т.д. Это все очень важно и имеет огромную прогностическую ценность для врачей разных специальностей, особенно для детского невролога, помогая оценить степень изначального повреждения нервной системы.

Что же делать, если у ребенка все же случилось поражение нервной системы?

Если беда случилась, не нужно отчаиваться. Самое главное понимать, что выводы делать рано, что мозг ребенка обладает высокой нейропластичностью (способностью восстанавливаться), хотя степень этого восстановления находится в прямой зависимости от тяжести повреждения нервной системы, от правильно поставленного диагноза и от сроков начала лечения.

Первый срок посещения детского невролога (в плановой ситуации, если нет дополнительных жалоб) – 1 месяц жизни. Вашему малышу также будут обязательны осмотры и других специалистов (по стандарту профилактических осмотров детей до 1 года), выполнение некоторых инструментальных методов исследования. В частности, для невролога особенно важными будут: выписка из родильного дома, заключение (осмотр) педиатра об общесоматическом статусе ребенка, данные нейросонографии, консультации окулиста (оценка глазного дна). Если детский невролог после осмотра и результатов исследования в заключении напишет: «Неврологический статус соответствует возрасту» или «Симптомов очагового поражения нервной системы не выявлено», — значит нужно успокоиться, в настоящее время с нервной системой все благополучно. Придерживаться рекомендаций по формированию здорового образа жизни ребенка, рациональному питанию, вакцинации, профилактике и т.д., которые вам обязательно предложит и разъяснит педиатр.

Записаться на консультацию и узнать подробнее Вы можете у администратора по телефону 8 (495) 356-30-03.

Перинатальное поражение ЦНС. Последствия родовых травм

ОСТЕОПАТИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ

(эффективная помощь в лечении последствий перинатального поражения ЦНС)

…если оценить состояние ребенка на 5 день после рождения,

то можно обнаружить, что только у небольшого количества

детей, имеются серьезные проблемы со здоровьем, возникшие

либо в процессе беременности или во время родов…

Рождение ребенка, это огромное счастье для родителей…и большая ответственность за то, каким он вырастет и без сомнения, в значительной степени, за его будущеее… Проявляя заботу о здоровье малыша, любящие родители помогают ему адаптироваться в новой жизни…

Более половины новорожденных имеют так называемы скрытые, дофункциональные нарушения. Без внешних, видимых симптомов и каких либо явных признаков…это в первую очередь касается головы и особенно её содержимого…что без сомнения может оказать влияние на состояние здоровья, уровень развития…и другие приятные мелочи будущей жизни ребенка…

К слову, можно и не лечить, тем более, что со временем ребенок частично компенсирует и приспособится…как и обещали педиатры — он “перерастет свою проблему”…

…Нужно заметить, что для врачей-педиатров, все вышеперечисленное давно является правдой повседневной жизни…и не случайно педиатры и неонатологи часто направляют детей к врачу-остеопату…понимая, что если уже сегодня приложить все силы для устранения возникших нарушений…то “завтра” ребенок будет более здоровым.

Особенно, если это сделать непосредственно после рождения…или в первый год жизни…или хотя-бы в первые три года…естественно, чем раньше, тем лучше…потому, что это самые важные временные периоды в остеопатической практике…когда помощь, в первую очередь, профилактическая, может быть максимально эффективной…а одной из важных задач остеопатической медицины – это профилактика заболеваний…

…Последнее время, все чаще, в амбулаторных карточках подрастающего поколения нашей страны, звучат диагнозы:

перинатальная энцефалопатия,
последствия перинатальной гипоксического поражения ЦНС,
гидроцефальный синдром,
нарушение мышечного тонуса,
задержка психо-моторного развития…

как правило, это последствия нарушений внутриутробного развития, перенесенных вместе с мамой стрессов…и всего того, что по совокупности принято называть родовой травмой…

В норме, проходя через родовые пути, череп ребенка, испытывает некоторую деформацию, подстраиваясь, под окружающие костные и мышечные структуры. Это обеспечивается эластичностью и подвижностью швов в местах соединения формирующихся костей черепа новорожденного. После рождения, с первым вдохом все тело и череп расправляются…

Но так происходит не всегда…по разным причинам (длительный безводный период, обвитие пуповиной, слабость родовой деятельности, наложение щипцов, выдавливании плода…) возникает фиксация и деформация швов, натяжение мембран головного мозга, нарушение кровообращения…что может привести к нарушению в работе различных органов и систем…это если мы с вами про кесарево сечение говорить не будем…а сегодня точно нет…потому,что отдельная история…

Развитое пальпаторное чувство врача-остеопата позволяет на ранних этапах обнаружить изменения в тканях ребенка. С помощью специальных мягких и бережных техник остеопат устраняет повреждение или его причину. Активизирует процессы самовосстановления и саморегуляции…гармонизирует системы организма в целом…это способствует в дальнейшем правильному развитию. Главное, это найти Здоровье…

Обращаться к врачу остеопату можно и нужно в первые часы, дни, месяцы и годы жизни ребенка. Если не получилось раньше, то обращение за консультацией, лечением и профилактикой — будет полезно в любом возрасте…

Первоначально не хотел писать, но…очень часто задаваемый вопрос…о показаниях…для визита к врачу-остеопату…их на самом деле много…особенно, в вопросах, касаемых детей…поэтому перечислю только общие показания:

Последствия внутриутробных, родовых травм.
Последствия оперативных вмешательств.
Энцефалопатия
Минимальные мозговые дисфункции
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
Задержка умственного и физического развития ребенка
Задержка развития речи.
Головные боли.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром
Нарушения функции мочеполовой системы
Прогрессирующая близорукость у школьников
Нарушения осанки (сколиозы, спастическая кривошея, кифосколиозы).
Дисплазия тазобедренных суставов.
Плоскостопие. Вальгусная и варусная деформация стоп.
Частые простудные заболевания

При этом, необходимо помнить, что прием детского врача-остеопата включает в себя: общую педиатрическую диагностику, остеопатическое тестирование всего организма, лечение/или коррекцию (при необходимости), и в обязательном порядке — рекомендации доктора.

Церебрастенический синдром (ЦАС) у детей — лечение в Москве

Церебрастенический синдром (ЦАС) — неспецифический неврологический синдром у детей, характеризующийся повышенной утомляемостью, снижением концентрации внимания, ухудшением памяти. В основе церебрастенического синдрома лежит органическое поражение мозга.

Причины церебрастенического синдрома

Причины развития этого синдрома у детей могут лежать еще в перинатальном периоде — патологическое протекание беременности или родов (внутриутробная гипоксия, недоношенность, прием недопустимых лекарств и токсинов, родовые травмы) могут повлечь за собой последствия. Перенесенные нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, хирургическое вмешательство также могут негативно сказаться на формировании нервной системы ребенка и созревании структур мозга.

Последствия

ЦАС в детском возрасте весьма негативно влияет на процессы обучения и воспитания. Интеллект у таких детей, как правило, достаточный, но из-за сложностей в обучении возможно отставание в учебе от сверстников. Такой ребенок плохо усваивает и запоминает учебный материал, так как он быстро утомляется и легко отвлекается. Он капризен, имеет частые перепады настроения и может быть раздражителен и апатичен. На фоне ЦАС возможно развитие различных неврозов, логоневрозов, энуреза, страхов, фобий.

Диагностика

Диагностика ЦАС проводится детским неврологом, с консультацией психиатра или психолога. Прежде всего, необходимо установить причину развития ЦАС — детально собрать анамнез ребенка со слов мамы. Возможно использование инструментальных методов для исследования органических изменений в структурах мозга — КТ, МРТ, ЭЭГ.

Лечение

Лечение проводится комплексное, включает в себя медикаментозную психотерапию. Врач может назначить лекарства, укрепляющие нервную систему и улучшающие трофику. Психотерапия направлена на коррекцию социальной адаптации ребенка. При лечение ЦАС показаны остеопатическое лечение, массаж, рефлексотерапия. Действия родителей также играют важную роль в реабилитации ребенка с ЦАС — необходимо контролировать соблюдение ребенком режима сна, отдыха, питания, ограничивать использование компьютера, гаджетов, телевизора, приучить к спорту и закаливанию.

Абстинентный синдром новорожденных (НАС)

Что такое неонатальный абстинентный синдром?

Неонатальный абстинентный синдром (также называемый НАС) — это группа состояний, возникающих, когда ребенок отказывается от определенных лекарств, которым он подвергался воздействию в утробе матери до рождения. НАС чаще всего возникает, когда женщина принимает во время беременности наркотики, называемые опиоидами. Но это также может быть вызвано антидепрессантами (используемыми для лечения депрессии), барбитуратами или бензодиазепинами (снотворными). Когда вы принимаете эти препараты во время беременности, они могут пройти через плаценту и вызвать серьезные проблемы у вашего ребенка.Плацента растет в матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.

Если вы получили травму или перенесли операцию, ваш поставщик медицинских услуг может выписать вам рецепт на опиоиды для облегчения боли. Рецептурные опиоиды включают:

Кодеин
Hydrocodone (торговая марка Vicodin®)
Морфин (торговые марки Kadian®, Avinza®)
Оксикодон (торговые марки OxyContin®, Percocet®)
Трамадол

Уличный наркотик Героин также является опиоидом.

Вы можете услышать, что NAS также называется NOWS. NOWS означает неонатальный синдром отмены опиоидов. NOWS аналогичен NAS, за исключением того, что он вызван только опиоидами.

Если вы беременны или пытаетесь забеременеть и принимаете какие-либо из этих препаратов, немедленно сообщите об этом своему врачу.

Какие признаки NAS?

Признаки заболевания — это то, что другие люди могут видеть или знать о вас, например, у вас сыпь или вы кашляете. Признаки NAS могут быть разными у каждого малыша.Большинство из них происходит в течение 3 дней (72 часов) после рождения, но некоторые могут произойти сразу после рождения или только через несколько недель после рождения. Они могут длиться от 1 недели до 6 месяцев после рождения.

Если у вашего ребенка есть признаки NAS, немедленно позвоните его поставщику. Знаки могут включать:

Толчки (тремор), судороги (судороги), гиперактивные рефлексы (подергивания) и напряженный мышечный тонус
Суетливость, чрезмерный плач или пронзительный крик
Плохое кормление или сосание или медленное прибавление в весе
Проблемы с дыханием, в том числе учащенное дыхание
Лихорадка, потливость или пятнистость кожи
Проблемы со сном и много зевоты
Диарея или рвота
Заложенный нос или чихание

Признаки NAS зависят от:

Какой препарат вы принимали во время беременности, сколько вы принимали и сколько времени принимали
Как ваше собственное тело расщепляет наркотик
Гестационный возраст вашего ребенка при рождении (количество недель беременности)

Какие осложнения NAS может вызвать у вашего ребенка?

У младенцев с НАС могут быть проблемы со здоровьем, требующие лечения в отделении интенсивной терапии новорожденных (также называемом ОИТН) после рождения.Отделение интенсивной терапии новорожденных — это ясли в больнице, где оказывается медицинская помощь больным новорожденным. Помимо симптомов отмены, дети с НАС подвержены повышенному риску:

Низкая масса тела при рождении. Это означает, что ваш ребенок родился с весом менее 5 фунтов 8 унций.
Желтуха. Это когда кожа и глаза вашего ребенка становятся желтыми. Это вызвано тем, что печень вашего ребенка не полностью развита или не работает.
Изъятия
Синдром внезапной детской смерти (также называемый СВДС). Это необъяснимая смерть ребенка младше 1 года.СВДС обычно случается, когда ребенок спит.

Мы мало что знаем о долгосрочном воздействии NAS на ребенка. Нам нужно больше исследований, чтобы увидеть, как NAS влияет на ребенка в первые несколько лет жизни и дольше. Мы думаем, что NAS может вызвать у вашего ребенка долгосрочные проблемы, например:

Задержки развития. Задержки в развитии — это когда ваш ребенок не достигает ожидаемых вех в развитии. Вехи развития — это навыки и действия, которые большинство детей могут выполнять в определенном возрасте, например сидеть, ходить, говорить, иметь социальные навыки и навыки мышления.
Проблемы с двигателем. Это проблемы с костями, мышцами и движением вашего ребенка.
Поведение и проблемы с обучением. Младенцы с NAS с большей вероятностью, чем дети, у которых нет NAS, будут проверены на предмет проблем с обучением и получат специальные образовательные услуги в школе.
Проблемы с речью и языком
Проблемы со сном
Инфекции уха
Проблемы со зрением

Как вашего ребенка проверяют на наличие NAS?

Воспитатель вашего ребенка может использовать эти тесты, чтобы узнать, есть ли у вашего ребенка NAS:

Система подсчета очков NAS.В этой системе поставщик вашего ребенка использует баллы, чтобы оценить, насколько серьезна абстиненция у вашего ребенка. Воспитатель вашего ребенка использует этот балл, чтобы решить, какое лечение необходимо вашему ребенку.
Анализы мочи и мекония на наркотики. Меконий — это первое испражнение вашего ребенка.

Поставщику вашего ребенка также необходимо знать, какие лекарства или лекарства вы принимали и когда принимали их в последний раз. Вы можете сдать анализ мочи.

Как лечится NAS?

Лечение вашего ребенка может включать:

Прием лекарств для лечения тяжелых симптомов отмены.Когда абстинентный синдром находится под контролем, ваш ребенок со временем будет получать меньшие дозы лекарства, чтобы его организм мог приспособиться к тому, чтобы не принимать лекарства. Лекарства, используемые для лечения тяжелой абстиненции, включают морфин, метадон и бупренорфин.
Введение жидкости через иглу в вену (также называемую внутривенной или внутривенной), чтобы предотвратить обезвоживание ребенка. Обезвоживание означает недостаток воды в организме. Младенцы с НАС могут получить обезвоживание из-за диареи или сильной рвоты.
На кормлении высококалорийной детской смесью.Некоторым младенцам с НАС необходимы дополнительные калории, чтобы помочь им расти, потому что у них проблемы с кормлением или медленный рост.

Большинство детей с НАС, получивших лечение, выздоравливают через 5–30 дней.

Во время лечения ваш ребенок может быть суетливым, и его трудно успокоить. Это поможет успокоить вашего ребенка:

Комната вместе с младенцем. Это означает, что вы и ваш ребенок будете вместе находиться в одной палате в больнице, прежде чем отвезете ребенка домой.
Позаботьтесь о прикосновении кожи к коже вашего ребенка (также называемый уходом от кенгуру).Это когда вы кладете малыша, одетого только в подгузник, себе на обнаженную грудь.
Будьте нежны со своим малышом. Мягко покачайте ребенка. Если она спит, не буди ее.
Пеленайте ребенка (плотно заверните его) в одеяло.
Сделайте так, чтобы в детской комнате было тихо, а свет приглушен.
Накормите ребенка грудью. Кормите ребенка по требованию. Это означает, что вы кормите ребенка, когда он голоден.
Дайте ребенку соску.

Медперсонал вашего ребенка часто осматривает вашего ребенка в отделении интенсивной терапии после рождения, чтобы убедиться, что ему становится лучше и что у него меньше и менее серьезных симптомов отмены.Ваш ребенок может пойти домой из больницы, когда она:

Кормовой колодец
Спит хорошо
Набирает вес
Имеет хорошую оценку NAS

После того, как ваш ребенок вернется домой, водите его на все последующие и медосмотры, даже если он чувствует себя хорошо. Ваш врач проверяет вашего ребенка во время этих посещений на предмет проблем, которые могут быть связаны с NAS, например:
• Задержки в развитии и проблемы с моторикой и навыками обучения и поведением
• Проблемы с питанием и ростом
• Проблемы со слухом и зрением
• Проблемы с дома, в том числе с использованием вредных веществ.Это может включать злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту, и употребление запрещенных препаратов.

Если у вашего ребенка задержка в развитии, поговорите с его поставщиком об услугах раннего вмешательства. Эти услуги могут помочь детям от рождения до 3 лет приобрести важные навыки. Услуги включают терапию, которая помогает ребенку говорить, ходить, приобретать навыки самопомощи и взаимодействовать с другими. Получение услуг как можно раньше может помочь улучшить развитие вашего ребенка. В Центрах по контролю и профилактике заболеваний есть информация, которая поможет вам в получении услуг раннего вмешательства для вашего ребенка и о том, как найти такие услуги в вашем штате или территории.Что вы можете сделать, чтобы предотвратить появление NAS у вашего ребенка?

Вот что вы можете сделать:

Если вы беременны и принимаете какие-либо препараты, которые могут вызвать НАС, немедленно сообщите об этом своему поставщику, но не прекращайте прием препарата, не проконсультировавшись с врачом. Внезапный отказ от курения (иногда его называют холодной индейкой) может вызвать серьезные проблемы для вашего ребенка, в том числе смерть. Если вам нужна помощь, чтобы отказаться от этих препаратов, поговорите со своим врачом о лечении. Лечение может помочь вам отказаться от наркотиков и безопаснее для вашего ребенка, чем полное отсутствие лечения.
Если вы беременны и не можете отказаться от опиоидов без проблем, спросите своего поставщика о лечении с помощью лекарств (также называемого MAT). NAS у младенцев может быть легче лечить у младенцев, матери которых получили MAT во время беременности. Лекарства, используемые в МАТ, включают метадон и бупренорфин.
Если вы беременны и обращаетесь к поставщику медицинских услуг, который выписывает лекарства для лечения какого-либо заболевания, убедитесь, что этот поставщик знает, что вы беременны. . Возможно, вам придется прекратить прием определенных лекарств или перейти на более безопасное для вашего ребенка.Спросите всех своих медицинских работников, может ли лекарство, которое вы принимаете, даже отпускаемые по рецепту, вызвать NAS у вашего ребенка. Даже если вы принимаете рецептурное лекарство точно так, как вам говорит врач, это может вызвать NAS у вашего ребенка.
Если вы беременны или собираетесь забеременеть, сообщите своему врачу о любых лекарствах, которые вы принимаете. Ваш врач может убедиться, что то, что вы принимаете, безопасно для вас и вашего ребенка. Она также может помочь вам пройти курс лечения от употребления уличных наркотиков или лекарств, отпускаемых по рецепту, если вам это необходимо.Если вы злоупотребляете лекарствами, отпускаемыми по рецепту, это означает, что вы принимаете больше, чем было предписано, вы принимаете чужие рецептурные препараты или получаете их от кого-то без рецепта.
Если вы не беременны и принимаете какое-либо лекарство, которое может вызвать НАС: Используйте противозачаточные средства, пока не будете готовы забеременеть. Контроль над рождаемостью (также называемый контрацепцией или планированием семьи) помогает предотвратить беременность. Примеры включают внутриматочные спирали (также называемые ВМС), имплантаты, таблетки и презервативы.

Дополнительная информация

См. Также: Предотвращение NAS в инфографике вашего ребенка, Уход за ребенком с помощью инфографики NAS, Опиоиды по рецепту во время беременности, Лекарства по рецепту во время беременности

Последнее обновление: июнь, 2019 г.

Синдром неонатальной абстиненции | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое неонатальный абстинентный синдром?

Неонатальный абстинентный синдром — это то, что происходит, когда младенцы подвергаются воздействию наркотиков в утробе матери до рождения.После рождения у младенцев может развиться отмена наркотиков. Синдром чаще всего касается опиоидных препаратов.

Что вызывает неонатальный абстинентный синдром?

Почти все лекарства и лекарства попадают из кровотока матери через плаценту к ее будущему ребенку. Если мать употребляет вещества, влияющие на ее нервную систему, они также повлияют на ребенка. При рождении ребенок привык к лекарству. Но поскольку препарата больше нет в наличии, у ребенка могут появиться симптомы отмены.

Некоторые лекарства и лекарства вызывают синдром с большей вероятностью, чем другие. Но почти все они так или иначе влияют на ребенка. При применении более одного препарата симптомы часто ухудшаются. К ним относятся:

Опиоиды, такие как героин, и прописанные лекарства, такие как кодеин и оксикодон
Стимуляторы, такие как амфетамины или кокаин. Для этих препаратов воздействие на ребенка более вероятно от самого препарата, а не от синдрома отмены.
Антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Депрессанты, такие как барбитураты, алкоголь или марихуана
Никотин от курения сигарет

Употребление алкоголя также может вызывать другую группу проблем, называемых нарушениями алкогольного спектра плода.

Кто подвержен риску неонатального абстинентного синдрома?

Беременные женщины, употребляющие наркотики, курящие или употребляющие алкоголь, подвергают своих будущих детей риску неонатального абстинентного синдрома и других проблем. Женщины, употребляющие наркотики, также имеют меньше шансов получить дородовую помощь. Это также может увеличить риски как для матери, так и для ребенка.

Каковы симптомы неонатального абстинентного синдрома?

Симптомы синдрома могут различаться в зависимости от:

Тип применяемого препарата
Последний раз использовался
Доношенный ребенок или недоношенный

Симптомы отмены могут проявиться через 24–48 часов после рождения.Или они могут начаться уже через 5-10 дней после рождения.

Ниже приведены наиболее частые симптомы синдрома. Симптомы могут немного отличаться у каждого ребенка. Симптомы отмены у доношенных детей могут включать:

Дрожь
Слишком много плача или пронзительного плача
Проблемы со сном
Тонус напряженных мышц
Гиперактивные рефлексы
Изъятия
Зевание, заложенность носа и чихание
Плохое кормление и сосание
Рвота или диарея
Потливость
Лихорадка или нестабильная температура

Недоношенные дети могут иметь меньший риск абстинентного синдрома или менее серьезные симптомы.Они также могут поправляться быстрее, потому что они получали меньше препарата, чем доношенные дети.

Симптомы этой проблемы могут быть похожи на другие состояния здоровья. Убедитесь, что ваш ребенок посещает своего врача для постановки диагноза.

Как диагностируется абстинентный синдром новорожденных?

Диагноз ставится на основании истории болезни матери или злоупотребления психоактивными веществами. Точный отчет об употреблении наркотиков матерью очень важен.Сюда входит время приема последнего препарата. Поставщик медицинских услуг может использовать систему баллов, чтобы помочь диагностировать и определить, насколько серьезна абстиненция у ребенка. Баллы начисляются за определенные признаки и симптомы, а также за серьезность каждого из них. Эта оценка также может помочь в планировании лечения.

Медицинский работник может проверить меконий, мочу, пуповинную кровь или все три показателя, если он подозревает, что мать употребляла наркотики. Это также можно сделать, если у ребенка проявляются симптомы синдрома.Некоторые родильные дома регулярно проверяют всех младенцев.

Как лечится абстинентный синдром новорожденных?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Младенцы, страдающие от синдрома отмены, раздражительны. Им часто бывает трудно найти утешение. Плотно завернув ребенка в одеяло, вы почувствуете себя комфортно. Младенцам также может потребоваться добавление дополнительных калорий в корм из-за их повышенной активности.Им также может потребоваться внутривенное введение жидкости, если они обезвожены, страдают сильной рвотой или диареей.

Некоторым младенцам могут потребоваться лекарства для лечения тяжелых симптомов отмены, таких как судороги. Лекарства также могут помочь уменьшить дискомфорт и избавиться от синдрома отмены. Если необходимы лекарства, младенцам обычно дают лекарство, которое находится в том же семействе лекарств, что и лекарство, которому ребенок подвергался до рождения. После того, как симптомы отмены купированы, количество лекарства постепенно уменьшается.Это помогает отучить ребенка от приема препарата. Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка, чтобы узнать, какие методы лечения могут помочь вашему ребенку.

Каковы осложнения неонатального абстинентного синдрома?

Помимо проблем с абстиненцией после родов, к осложнениям у малыша могут относиться:

Недостаточный рост матки
Рождение слишком рано
Изъятия
Пожелтение кожи или глаз (желтуха)
Врожденные дефекты

Даже без неонатального абстинентного синдрома пренатальное воздействие лекарств может быть связано с более поздней задержкой развития.Это также может быть результатом среды, в которой растет ребенок.

Определенные препараты связаны с определенными проблемами у ребенка. Эти проблемы могут включать:

Героин и другие опиоиды, включая метадон, могут вызвать у ребенка серьезную абстиненцию. Некоторые симптомы могут длиться от 4 до 6 месяцев. Судороги также могут возникать у детей, рожденных от потребителей опиоидов.
Амфетамины могут привести к низкому весу при рождении и преждевременным родам.
Употребление кокаина может вызвать замедление роста.Это также увеличивает вероятность таких осложнений, как отслойка плаценты.
Употребление марихуаны может привести к снижению веса при рождении, а также к проблемам с обучением и поведением в дальнейшем.
Употребление алкоголя может иметь серьезные последствия для младенцев до и после рождения. Рост во время беременности и после родов замедляется. Это также может вызвать определенные проблемы с головой и лицом, пороки сердца, проблемы с обучением и психические проблемы.
Курение сигарет может вызвать низкий вес при рождении. Это также может подвергнуть младенцев более высокому риску преждевременных родов и мертворождения.

Можно ли предотвратить неонатальный абстинентный синдром?

Этот синдром — потенциально предотвратимая проблема. Но предотвратить это можно только в том случае, если мать прекратит употреблять наркотики до беременности или как только узнает, что беременна. В некоторых случаях это невозможно сделать безопасно. Во всех случаях требуется тщательный медицинский контроль.

Ключевые моменты неонатального абстинентного синдрома

Неонатальный абстинентный синдром возникает, когда младенцы подвергаются воздействию наркотиков в утробе матери до рождения.В этом случае младенцы могут пострадать или у них может произойти отмена наркотиков после рождения.
Симптомы отмены могут проявиться через 24–48 часов после рождения. Или они могут начаться уже через 5-10 дней после рождения.
Некоторым младенцам могут потребоваться лекарства для лечения тяжелых симптомов отмены. Лекарства помогают избавиться от дискомфорта и синдрома отмены.
Неонатальный абстинентный синдром — потенциально предотвратимая проблема. Но предотвратить это можно только в том случае, если мать прекратит употреблять наркотики до беременности или как только узнает, что беременна.В некоторых случаях это невозможно сделать безопасно. Во всех случаях требуется тщательный медицинский контроль.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

Знайте причину визита и то, что вы хотите.
Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

Синдром неонатальной абстиненции: долгосрочные эффекты — Elite Learning

Как синдром неонатальной абстиненции влияет на нейроразвитие в долгосрочной перспективе?

Синдром неонатальной абстиненции (НАС) возникает при внутриутробном воздействии психотропных препаратов, в основном опиоидов, с симптомами, проявляющимися через 24–72 часа после рождения ребенка.Этих детей обычно госпитализируют на срок не менее 5 дней, в среднем 17–23 дня. ^1,2,3 Симптомы НАС могут варьироваться от легких, например проблемы со сном, кормлением или регулированием температуры; до тяжелого, включая судороги, нарушение нормального развития, респираторный дистресс, тремор и повышение мышечного тонуса. ^1,2 Кроме того, NAS часто вызывает проблемы с регуляцией центральной и вегетативной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. ^2,3 Воздействие опиатов во время беременности (включая метадон, используемый для лечения зависимости у матери) влияет на плод с признаками переедания и абстиненции и может вызвать повышенную смертность плода.Некоторые дети с НАС также недоношены и / или малы для гестационного возраста. ²

Оценки различаются относительно процента детей, подвергшихся воздействию опиоидов или других веществ, у которых разовьется НАС, хотя приводятся цифры до 80%. ^1,4 Воздействие опия на развивающийся плод было впервые описано в 1875 году, хотя лечения не было, и ребенок часто умирал. В 1903 году младенцев сначала лечили морфином, а затем в 1964 году начали применять метадон.⁵ NAS можно диагностировать путем анализа крови и мочи матери и ребенка; или меконий, который является предпочтительным методом и обнаруживает вещества, использованные за 5 месяцев до тестирования. ^4,5 Продолжительность и время воздействия веществ могут повлиять на тяжесть НАС и другие неблагоприятные исходы. Кумулятивное употребление, употребление на более поздних сроках беременности в третьем триместре, а также употребление неопиоидов и алкоголя — все это увеличивает относительный риск вредного воздействия на ребенка. ^1,2 Инструмент Finnegan Neo-Natal Abstinence Scoring Tool — это наиболее распространенная мера для проверки тяжести NAS.Результаты этой шкалы определяют использование либо немедикаментозной помощи (уменьшение раздражителей или удерживающие и успокаивающие техники, среди прочего), либо фармакологического вмешательства, при котором могут применяться метадон и / или фенобарбитал, бупренорфин, клонидин, настойка опия или морфин. В настоящее время наиболее часто используется метадон. ^2,3,4,5 Независимо от того, является ли медикаментозное или немедикаментозное лечение выбранным вмешательством, по-прежнему важно уменьшить раздражители, использовать правильное обращение и расположение, разрешить кормление по требованию и способствовать грудному вскармливанию.⁵

Долгосрочные последствия мало изучены по сравнению с краткосрочными эффектами НАС у детей. ³ Последующее наблюдение за состоянием нервного развития имеет первостепенное значение, в том числе в таких областях, как когнитивное развитие, двигательные навыки, физический рост и социальный / эмоциональный статус. ⁵ Длительные эффекты НАС трудно различить, отчасти из-за влияния других факторов, таких как окружающая среда, другие лекарства, медицинские проблемы или социально-экономический статус.²

У младенцев с НАС наблюдались аномальные двигательные паттерны, сохраняющиеся в раннем детстве и связанные с невниманием и социальной борьбой. Младенцы продемонстрировали задержку моторики и дефицит нейроповеденческого роста, выявленные по шкале BSID (шкала развития младенцев Бейли). ² Воздействие опиоидов в утробе матери вызывает регуляторные проблемы, связанные с поведением, эмоциями, социальными навыками и вниманием. Считается, что когнитивный дефицит может начаться в утробе матери, преимущественно у детей, подвергшихся воздействию нескольких лекарственных препаратов, хотя еще предстоит установить, что воздействие опиоидов влияет на когнитивные функции.Проблемы с эмоциональной регуляцией могут наблюдаться в более позднем возрасте, когда дети начинают общаться со сверстниками или посещать школу; однако лонгитюдных исследований, подтверждающих эту теорию, не проводилось. Была выдвинута гипотеза, что эпигенетические реакции на вещества могут запускаться в утробе матери, а эффекты воздействия могут вызывать проблемы с миграцией нейронов и образованием дендритов. ⁶ Наркотики, алкоголь или никотин обладают тератогенным действием на ранних этапах развития эмбриона, вызывая структурные изменения.В дальнейшем в развитии могут происходить более тонкие изменения в нейротрансмиттерах, формировании мозга, синтезе белков и липидов и уровнях гормонов. ⁷

Длительные эффекты воздействия наркотиков на психические функции наиболее заметны в таких областях, как внимание, импульсивность, память, восприятие и экстернализация поведения. ⁷ Найгаард изучал детей в возрасте от 4,5 до 8,5 лет, чтобы определить, присутствуют ли проблемы с вниманием, поведенческие и эмоциональные проблемы и усиливаются ли они со временем.Результаты показали, что у детей, подвергшихся воздействию наркотиков, было значительно больше проблем с регуляцией, чем у их сверстников, не подвергавшихся воздействию, особенно в отношении внимания, внутренней тревоги и депрессии и экстернализованной агрессии. Различия в когнитивных способностях между группами были больше, и по мере дальнейшей социализации детей, подвергавшихся воздействию наркотиков, проблемы регуляции усиливались. ⁶ Oei изучил 2236 детей, родившихся с NAS в 2000-2006 годах в Новом Южном Уэльсе. Полученные данные свидетельствуют о том, что NAS была связана со снижением уровня образования уже в возрасте 8 или 9 лет.Хотя трудно понять, почему у этих детей плохая успеваемость, было обнаружено, что опиоиды ухудшают мышление у взрослых, потребляющих наркотики, всего через несколько дней. Эффекты могут быть менее очевидными у детей, хотя они могут быть продолжительными из-за нарушения нейрональной обрезки, деформации дендритных связей или аномальных уровней нейромедиаторов. Часто считается, что факторы окружающей среды еще больше способствуют плохому обучению, хотя эффекты все же могут проявиться, когда среда изменилась. ⁸

Негативное влияние на результаты развития нервной системы у детей с НАС в отношении познания, языка, зрения и внимания, влияющее на академические способности, становится проблемой общественного здравоохранения.Mehar et. al провел ретроспективное обсервационное исследование, целью которого было оценить исходы у детей, рожденных с НАС в возрасте 2 лет, с использованием BSID. Исследователи обнаружили разницу в 4-6 баллов по BSID. Хотя авторы считали это клинически значимым, это не было доказательством того, что NAS влияет на обучение. Исследования на животных показали, что опиоиды вызывают демиелинизацию и изменяют нейротрансмиттеры в дополнение к факторам окружающей среды, которые могут влиять на познавательные способности. ⁹ Yeoh et. al выполнил метаанализ 26 когортных исследований, в которых наблюдали детей в возрасте от 0 до 18 лет, чтобы оценить долгосрочное влияние опиоидов на когнитивные и двигательные функции.Их результаты продемонстрировали разницу в когнитивных способностях от 0 до 6, хотя было проведено слишком мало исследований, чтобы сделать вывод в отношении детей старшего возраста от 7 до 18 лет. Кроме того, у детей в возрасте 6 лет и младше были обнаружены значительные нарушения моторики. Даже кратковременное употребление наркотиков матерью влияет на размер и функции мозга, препятствуя развитию нервной системы. Исследования на животных выявили проблемы с развитием нейронов («дифференциация, рост и выживание) и« гомеостазом нейромедиаторов ». Воздействие опиоидов также представляет собой повышенный риск взросления в среде, которая не способствует правильному развитию нервной системы.Было показано, что опиоиды вызывают гибель клеток в культурах клеток головного мозга и снижают передачу норэпинефрина и дофамина через синапсы у мышей. Младенцы с НАС демонстрируют уменьшенный размер мозжечка и базальных ганглиев, что подвергает младенцев риску возникновения проблем развития нервной системы, когнитивных функций, психомоторики и поведения. ¹⁰ Больше детей с НАС требуют оценки для получения специального образования и имеют право на лечение, чем дети без НАС. Уровень образования ухудшается по мере взросления детей.Исследования показали уменьшение объема серого вещества, нарушение синаптической передачи и изменения белого вещества. Доказано, что раннее вмешательство приносит пользу и в зрелом возрасте. ¹¹

Воздействие лекарств обычно приводит не к порокам развития плода, а к «функциональным отклонениям», которые наблюдаются в более позднем детстве и во взрослом возрасте, например, к влиянию на IQ, речь и поведение. ¹² Метанализ исследований, касающихся проблем развития нервной системы в областях нейроповеденческих, когнитивных и психомоторных эффектов неонатального воздействия наркотиков на детей дошкольного возраста, рассматривал оценки моторики (мелкая и крупная моторика), коммуникации в младенчестве и дошкольном (выразительность и восприимчивость), познание (решение проблем), адаптивные навыки (одевание, прием пищи и использование туалета) и личная социальная компетентность.Данные были разделены на 3 области: когнитивные, психомоторные и поведенческие. Не было существенных доказательств воздействия опиоидов на эти 3 области, хотя наблюдалась тенденция к худшим результатам у детей младшего и дошкольного возраста, подвергшихся воздействию наркотиков. ¹³

Американская медицинская ассоциация (AMA) до сих пор не пришла к единому мнению относительно долгосрочных эффектов воздействия опиоидов. Большинство детей, подвергшихся воздействию опиоидов, имеют низкий вес при рождении, что само по себе является предиктором когнитивной функции, поэтому управляющие и социально-эмоциональные функции могут быть скомпрометированы опиоидами.Исследование, проведенное Nygard, показало, что как подвергшиеся, так и не подвергавшиеся воздействию дети набрали в пределах нормы когнитивные показатели, хотя дети, подвергшиеся воздействию наркотиков, показали значительно худшие результаты по большинству тестов, и задержки не улучшились со временем. Даже при учете других факторов, как внутренних, так и внешних, трудно определить точные причины задержек. ¹⁴

NAS — это собирательный термин для обозначения воздействия лекарств в утробе матери и не является новым заболеванием. Однако рост числа случаев, происходящих в этой стране, выдвинул это условие на первый план как кризис общественного здравоохранения.Это также усилило опасения относительно долгосрочных последствий для населения. Эта эпидемия, вероятно, приведет к серьезным последствиям не только в ближайшем будущем, пока ребенок борется с медицинскими осложнениями в отделении интенсивной терапии, но и к затратам, связанным с долгосрочным развитием ребенка, как физическим, так и психологическим. На сегодняшний день существует мало исследований, посвященных влиянию воздействия лекарств на развивающуюся нервную систему у детей, рожденных с НАС. По мере того, как мы начинаем больше понимать влияние лекарств на двигательное, когнитивное и социальное развитие, необходимо изучить эффективность ранних вмешательств для устранения или, по крайней мере, смягчения неблагоприятных воздействий на развитие детей в раннем возрасте.

Список литературы

Desai R, Huybrechts K, Hernandez-Diaz S, et. al. Воздействие рецептурных опиоидных анальгетиков внутриутробно и риск неонатального абстинентного синдрома: популяционное когортное исследование. https://www.bmj.com/content/350/bmj.h3102.long BMJ. 2015 г. По состоянию на 12 ноября 2019 г.
Логан Б., Браун М. и Хейс М. Синдром неонатальной абстиненции: лечение и педиатрические результаты. Clin Obstet Gynecol . 2013; 56 (1): 186–192.
Маккуин К. и Мерфи-Ойконен Дж. Синдром неонатальной абстиненции. N Engl J Med. 2016; 375: 2468-2479.
Сублетт А. Синдром неонатальной абстиненции. https://nursing.ceconnection.com/ovidfiles/00005721-201303000-00008.pdf Опубликовано в марте 2013 г. По состоянию на 12 ноября 2019 г.
Кочерлокато П. Синдром неонатальной абстиненции. Педиатрия. 2014; 134 (2): 547-561.
Найгаард Э., Слиннинг К., Мо В. и Вальховд К.Проблемы с поведением и вниманием у восьмилетних детей с пренатальным воздействием опиатов и поли-веществ: продольное исследование. PLoS ONE. 2016; 11 (6).
Бенке М. и Смит В. Пренатальное злоупотребление психоактивными веществами: краткосрочное и долгосрочное воздействие на плод, подвергшийся воздействию. Педиатрия. 2013; 131 (3): 1009-1024.
Oei J, Melhuish E, and Uebel H et al. Неонатальный абстинентный синдром и успеваемость в средней школе. Педиатрия. 2016; 139 (2).
Мерхар С., Макаллистер Дж., Ведиг-Стиви К. и др.Ретроспективный обзор результатов неврологического развития у младенцев, получавших лечение по поводу абстинентного синдрома новорожденных Дж Перинатол . 2018; 38 (5): 587–592.
Йео С., Иствуд Дж. И Райт И. и др. al. Когнитивные и двигательные исходы у детей с пренатальным воздействием опиоидов: систематический обзор и метаанализ. ЯМА . 2019; 2 (7).
Fill A, Miller A, and Wilkinson R, et al. Нарушения образования у детей, рожденных с абстинентным неонатальным синдромом. Педиатрия. 2018; 142 (3).
Бада Х. Исходы нервного развития детей с пренатальным воздействием опиатов. https://www.azdhs.gov/documents/prevention/womens-childrens-health/injury-prevention/prescription-drugs/short-and-long-term-outcomes-bada.pdf По состоянию на 13 ноября 2019 г.
Балдочино А., Арбакл К. и Петри Д. и др. al. Нейроповеденческие последствия хронического внутриутробного воздействия опиоидов у младенцев и детей дошкольного возраста: систематический обзор и метаанализ. BMC Psychiatry .2014. 14; (104).
Найгаард Э., Слиннинг К., Мо В. и др. Когнитивные функции молодых людей, рожденных от матерей с проблемами злоупотребления опиоидами и полинитамидами во время беременности. Детская нейропсихология . 2017; 23 (2): 159-187.

Преходящее тахипноэ новорожденных — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Преходящее тахипноэ новорожденных (TTN) — доброкачественное, самоограничивающееся состояние, которое может проявляться у младенцев любого гестационного возраста вскоре после рождения.Это вызвано задержкой выведения жидкости из легких плода после рождения, что приводит к неэффективному газообмену, респираторной недостаточности и тахипноэ. Это часто представляет собой серьезную диагностическую дилемму при лечении новорожденных с респираторной недостаточностью. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение преходящего тахипноэ у новорожденных и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для затронутых пациентов.

Цели:

Опишите факторы риска преходящего тахипноэ у новорожденных.
Опишите состояние младенца с преходящим тахипноэ у новорожденного.
Опишите ведение преходящего тахипноэ у новорожденного.
Объясните важность улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения ухода за пациентами, страдающими преходящим тахипноэ у новорожденных.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Этиология

Факторы риска для матери включают роды до завершения 39 недель беременности, кесарево сечение без родов, гестационный диабет и астму у матери. [1] [2]

Факторы риска для плода включают мужской пол, перинатальную асфиксию, недоношенность, малые для гестационного возраста и большие для гестационных младенцев.[3]

Эпидемиология

Заболеваемость обратно пропорциональна сроку гестации и затрагивает примерно 10% младенцев, родившихся между 33 и 34 неделями, примерно 5% — между 35 и 36 неделями и менее 1% доношенных детей. [5] [6]

Патофизиология

Легкое плода

Легочный эпителий плода выделяет альвеолярную жидкость примерно на 6 неделе беременности. [7]
Хлорид-ионы в интерстиции проникают в легочные эпителиальные клетки посредством активного транспорта натрия, калия и хлорида в клетки (транспортер Na-K-2Cl), которые, в свою очередь, секретируются в альвеолы через различные хлоридные каналы.
Натрий следует за ионами хлора через параклеточные пути, а вода транспортируется через клетки через аквапорин. [8] [9]
Объем легких плода поддерживается гортани, которая действует как односторонний клапан, позволяя только отток жидкости.

Легкое новорожденного

Считается, что пассивное движение натрия через эпителиальные натриевые каналы (ENaC) является основным механизмом реабсорбции жидкости в легких плода с силами скворца и сдавливанием грудной клетки, играющими второстепенную роль в очищении.
С началом родов материнский адреналин [10] и глюкокортикоиды активируют ENaC на апикальных мембранах пневмоцитов II типа.
Натрий в альвеолах пассивно транспортируется через белки ENaC, которые, в свою очередь, активно транспортируются обратно в интерстиций насосом Na + / K + -ATPase. [11]
Создается осмотический градиент, который позволяет хлориду и воде следовать и абсорбироваться в легочную циркуляцию и лимфатические сосуды.

Анамнез и физические данные

Состояние проявляется в течение первых нескольких минут или часов после рождения.

Результаты физикального осмотра обычно включают признаки респираторного дистресса:

Тахипноэ (частота дыхания более 60 в минуту)
Расширение носа
Межреберные / подреберные / надгрудинные ретракции 9000 9000 снижение или нормальное дыхание при аускультации

Другие случайные результаты обследования:

Оценка

Продолжительность респираторного дистресс-синдрома является основным фактором, определяющим диагноз TTN.Если дистресс проходит в течение первых нескольких часов после родов, это можно обозначить как «отсроченный переход». Шесть часов — это произвольный интервал между «отложенным переходом» и TTN, потому что к этому времени у ребенка могут возникнуть проблемы с кормлением, и может потребоваться дальнейшее вмешательство. TTN обычно является диагнозом исключения, и, следовательно, любое тахипноэ, продолжающееся более 6 часов, требует обследования, чтобы исключить другие причины респираторного дистресса.

Обследование обычно включает:

Предуктальная и постдуктальная сатурация: для исключения дифференциального цианоза
Общий анализ крови (CBC), посев крови, C-реактивный белок (CRP), лактат для исключения сепсиса новорожденных
Анализ ABG может показать гипоксемию и гипокапнию из-за тахипноэ; гиперкапния — признак усталости или утечки воздуха.
Рентген грудной клетки: может показать гиперинфляцию, заметные перихилярные сосудистые отметины, отек междолевых перегородок или жидкость в трещинах. [13] [14]

Другие исследования, которые необходимо рассмотреть:

Уровень аммиака в условиях летаргии и метаболического ацидоза для исключения врожденных нарушений метаболизма
Эхокардиография для исключения врожденных пороков сердца у пациентов с дифференциальным цианозом или стойким тахипноэ От 4 до 5 дней

Лечение / ведение

Учитывая, что TTN является самоограничивающимся состоянием, поддерживающая терапия является основой лечения.

Правило 2 часов : Через два часа после начала респираторного дистресс-синдрома, если состояние ребенка не улучшилось или ухудшилось, или если требуемый FiO2 превышает 0,4 или рентген грудной клетки не соответствует норме, рассмотрите возможность перевода ребенка в центр с более высоким уровнем неонатальной помощи. [15]
Должен быть обеспечен плановый уход в отделении интенсивной терапии, включая постоянный сердечно-легочный мониторинг, поддержание нейтральной тепловой среды, обеспечение внутривенного (внутривенного) доступа, контроль уровня глюкозы в крови и наблюдение на предмет сепсиса.

Респираторная

Кислородная поддержка может потребоваться, если пульсоксиметрия или ABG предполагают гипоксемию.
Кислородный вытяжной шкаф является предпочтительным начальным методом; однако также можно использовать назальную канюлю, CPAP.
Концентрацию следует отрегулировать для поддержания насыщения кислородом на низком уровне 90 секунд.
Эндотрахеальная интубация и необходимость поддержки ЭКМО обычно нечасты, но всегда должны рассматриваться у пациентов с ухудшающимся респираторным статусом.
Следует повторить анализ газов артериальной крови (ГКК) и продолжить мониторинг пульсоксиметрии до исчезновения признаков респираторного дистресс-синдрома.

Питание

Респираторный статус новорожденных обычно определяет степень необходимой нутритивной поддержки.
Тахипноэ с частотой более 80 вдохов в минуту, сопровождающейся повышенной работой дыхания, часто делает небезопасным для младенца кормление через рот.
У таких младенцев не должно быть приема внутрь (NPO), а внутривенное (IV) введение жидкости следует начинать с 60-80 мл на кг в день.
Если респираторный дистресс разрешается, диагноз определен и частота дыхания составляет менее 80 вдохов в минуту; можно начинать энтеральное питание.
Энтеральное кормление всегда следует начинать медленно, постепенно увеличивая объем кормления, пока тахипноэ полностью не исчезнет.

Инфекционный рацемический адреналин [17] в TTN не показал существенной разницы в продолжительности тахипноэ или продолжительности пребывания в больнице по сравнению с контрольной группой.

Было показано, что сальбутамол (ингаляционный бета2-агонист) снижает продолжительность симптомов и время пребывания в больнице; однако необходимы дополнительные исследования, основанные на доказательствах, чтобы подтвердить его эффективность и безопасность.[18] [19]

Дифференциальный диагноз

Пневмония
Респираторный дистресс-синдром
Аспирационные синдромы: меконий, кровь или околоплодные воды
справа
0
Пневмоторакс пороки сердечного шунта с недостаточностью
Стойкая легочная гипертензия
Раздражение или заболевание центральной нервной системы (ЦНС): субарахноидальное кровоизлияние, гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Врожденные нарушения обмена веществ
грыжа, кистозно-аденоматоидные пороки развития

Прогноз

Общий прогноз отличный, большинство симптомов проходит в течение 48 часов с момента появления.

В некоторых случаях сообщалось о злокачественных TTN, при которых у пораженных новорожденных развивается стойкая легочная гипертензия из-за возможного повышения легочного сосудистого сопротивления из-за задержанной легочной жидкости [20].

Осложнения

Утечки воздуха и пневмоторакс — другие редкие осложнения.

Продольные исследования показали связь между TTN и последующим развитием астмы. [21] [22]

Жемчуг и другие проблемы

Что такое преходящее тахипноэ у новорожденного?

Преходящее тахипноэ новорожденных (TTN) — это состояние, которое вызывает проблемы с дыханием у новорожденных.До рождения у младенцев в легких есть жидкость. Жидкость обычно уходит при рождении ребенка. У некоторых младенцев жидкость уходит не так быстро, как следовало бы. Это вызывает TTN.

Мать, у которой диабет, астма или кесарево сечение без родов, с большей вероятностью родит ребенка с TTN.

Каковы симптомы ТТН?

Быстрое дыхание, более 60 вдохов в минуту
Жесткое дыхание: ноздри, широко открывающиеся, когда ребенок делает вдох, кожа и мышцы, которые выглядят так, как будто они прогибаются; хрюканье

Как лечится ТТН?

TTN обычно исчезает к тому времени, когда ребенку исполняется 3 дня.Пока этого не произойдет, врачи могут помочь ребенку получить достаточно кислорода и питания, если ему это необходимо. Лечение может включать:

Улучшение результатов медицинской бригады

Преходящее тахипноэ новорожденных — частое заболевание, наблюдаемое у новорожденных. Медицинские работники, включая медсестер интенсивной терапии, должны знать, что причина кроется в скоплении жидкости в легких. Заболевание обычно лечит группа специалистов, поскольку существует множество заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами.После постановки диагноза заболевание лечится консервативно с помощью кислорода, антибиотиков, а иногда и диуретиков. Прогноз для большинства младенцев отличный.

Вопросы для повышения квалификации / повторения

Ссылки

1.: Бадран Э.Ф., Абдалгани М.М., Аль-Лавама М.А., Аль-Аммури И.А., Баша А.С., Аль-Казале Ф.А., Салех С.С., Аль-Катиб Ф.А., Хадер Ю.С. . Влияние факторов перинатального риска на частые респираторные заболевания новорожденных после 36 недель беременности.Saudi Med J. 2012 декабрь; 33 (12): 1317-23. [PubMed: 23232680]
2.: Моррисон Дж. Дж., Ренни Дж. М., Милтон П. Дж. Заболеваемость респираторными заболеваниями новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения. Br J Obstet Gynaecol. 1995 Февраль; 102 (2): 101-6. [PubMed: 7756199]
3.: Дэни С., Реали М.Ф., Бертини Дж., Вихманн Л., Спаньоло А., Тангучи М., Рубальтелли Ф.Ф. Факторы риска развития респираторного дистресс-синдрома и преходящего тахипноэ у новорожденных.Итальянская группа неонатальной пневмологии. Eur Respir J. 1999 июл; 14 (1): 155-9. [PubMed: 10489844]
4.: Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Soldà G, Salvadori A, Trevisanuto D. Риск неонатальной респираторной заболеваемости и способ родоразрешения в срок: влияние времени планового кесарева сечения. Acta Paediatr. 2004 Май; 93 (5): 643-7. [PubMed: 15174788]
5.: Касап Б., Думан Н., Озер Э., Татли М., Кумрал А., Озкан Х. Преходящее тахипноэ у новорожденных: прогностический фактор для длительного тахипноэ.Pediatr Int. 2008 Февраль; 50 (1): 81-4. [PubMed: 18279211]
6.: Jain L. Заболеваемость респираторными заболеваниями у недоношенных новорожденных: профилактика лучше лечения! Am J Perinatol. 2008 Февраль; 25 (2): 75-8. [PubMed: 18214813]
7.: Гуглани Л., Лакшминрусимха С., Райан Р.М. Преходящее тахипноэ новорожденного. Pediatr Rev. Ноябрь 2008; 29 (11): e59-65. [PubMed: 18977854]
8.: Strang LB. Жидкость из легких плода: секреция и реабсорбция. Physiol Rev.1991, октябрь; 71 (4): 991-1016.[PubMed: 1924552]
9.: Adamson TM, Brodecky V, Lambert TF, Maloney JE, Ritchie BC, Walker AM. Производство и состав легочной жидкости у эмбриона ягненка «внутриутробно». Aust J Exp Biol Med Sci. 1975 Февраль; 53 (1): 65-75. [PubMed: 1147855]
10.: Brown MJ, Olver RE, Ramsden CA, Strang LB, Walters DV. Влияние адреналина и самопроизвольных родов на секрецию и абсорбцию легочной жидкости у плодов ягненка. J Physiol. 1983 ноя; 344: 137-52. [Бесплатная статья PMC: PMC1193830] [PubMed: 6655575]
11.: Jain L. Клиренс альвеолярной жидкости в развивающихся легких и его роль в неонатальном переходном периоде. Clin Perinatol. 1999 сентябрь; 26 (3): 585-99. [PubMed: 10494466]
12.: Yost GC, Young PC, Buchi KF. Значение хрипящего дыхания у младенцев, поступивших в благополучные детские ясли. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Март; 155 (3): 372-5. [PubMed: 11231804]
13.: Cleveland RH. Обновленная радиологическая информация о медицинских заболеваниях грудной клетки новорожденного. Pediatr Radiol. 1995; 25 (8): 631-7.[PubMed: 8570317]
14.: Kurl S, Heinonen KM, Kiekara O. Первая рентгенограмма грудной клетки новорожденных с респираторным дистресс-синдромом при рождении. Клиника Педиатр (Phila). 1997 Май; 36 (5): 285-9. [PubMed: 55]
15.: Hein HA, Ely JW, Lofgren MA. Респираторный дистресс-синдром новорожденных в общественной больнице: когда перевозить, когда оставлять. J Fam Pract. 1998 апр; 46 (4): 284-9. [PubMed: 9564369]
16.: Kassab M, Khriesat WM, Anabrees J. Диуретики при преходящем тахипноэ у новорожденных.Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 21 ноября; (11): CD003064. [Бесплатная статья PMC: PMC7144734] [PubMed: 265
]
17.: Kao B, Stewart de Ramirez SA, Belfort MB, Hansen A. Адреналин для лечения преходящего тахипноэ у новорожденных. J Perinatol. 2008 Март; 28 (3): 205-10. [PubMed: 18200024]
18.: Armangil D, Yurdakök M, Korkmaz A, Yiğit S., Tekinalp G. Ингаляционный бета-2 агонист сальбутамол для лечения преходящего тахипноэ у новорожденных. J Pediatr.2011 сентябрь; 159 (3): 398-403.e1. [PubMed: 21481414]
19.: Ким MJ, Yoo JH, Jung JA, Byun SY. Эффекты ингаляционного альбутерола при преходящем тахипноэ у новорожденных. Allergy Asthma Immunol Res. 2014 Март; 6 (2): 126-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3936040] [PubMed: 24587948]
20.: Лакшминрусимха С., Кеслер М. Стойкая легочная гипертензия новорожденного. Neoreviews. 2015 декабрь; 16 (12): e680-e692. [Бесплатная статья PMC: PMC4714607] [PubMed: 26783388]
21.: Шаубель Д., Йохансен Х., Датта М., Десмелес М., Беккер А., Мао Ю.Характеристики новорожденных как факторы риска дошкольной астмы. J Asthma. 1996; 33 (4): 255-64. [PubMed: 8707780]
22.: Birnkrant DJ, Picone C, Markowitz W., El Khwad M, Shen WH, Tafari N. Ассоциация преходящего тахипноэ у новорожденных и детской астмы. Педиатр Пульмонол. 2006 Октябрь; 41 (10): 978-84. [PubMed: 16871596]

Границы | Генетика детского стероидно-чувствительного нефротического синдрома: обновление

Обзор детского нефротического синдрома

Нефротический синдром (NS) — наиболее распространенное заболевание клубочков, наблюдаемое в детской возрастной группе.Это второе по частоте заболевание почек, наблюдаемое в детской нефрологической клинике, наиболее частым из которых являются врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей. Он характеризуется массивной протеинурией, гипоальбуминемией, периферическими отеками и гиперлипидемией (1). Распространенность и заболеваемость NS неизвестны, однако оценки различных исследований показывают, что заболеваемость может составлять от 1,5 до 16,9 случаев на 100 000 детей, а распространенность — около 16 случаев на 100 000 детей. Заболеваемость и распространенность варьируются в зависимости от географических регионов мира и этнических групп (2).В недавнем исследовании, проведенном в Онтарио, Канада, Banh et al. сообщили о частоте заболеваемости 2,40, 15,83, 1,81, 3,01 для детей европейского, южноазиатского, восточного / юго-восточного азиатского и африканского происхождения соответственно (3).

Нефротический синдром у детей обычно подразделяется на стероид-чувствительный нефротический синдром (SSNS) и стероид-резистентный нефротический синдром (SRNS) на основании первоначального ответа на терапию кортикостероидами при обращении. Эта классификация возникла в результате исследований Международного исследования болезней почек у детей (ISKDC) в 1970-х годах, которые показали, что независимо от морфологических изменений при биопсии почки наиболее важным прогностическим фактором НС является ответ на кортикостероиды и другие иммуносупрессивные методы лечения (4). .У детей с ССНС отличный прогноз:> 95% вероятность прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности (ESKD), пока они остаются чувствительными к терапии. С другой стороны, у большинства детей с SRNS заболевание будет быстро прогрессировать, и в течение 5 лет после постановки диагноза они будут иметь ESKD (5). Так же, как существуют различия в распространенности и заболеваемости NS в разных популяциях, существуют также различия в характере ответа на терапию; SSNS чаще встречается у азиатских детей по сравнению с другими этническими группами, а дети латиноамериканского и африканского происхождения более склонны к SRNS-типу NS, что позволяет предположить, что генетические факторы могут играть роль как в частоте возникновения NS, так и в характере ответа на терапию ( 3).

В то время как наиболее важная классификация NS основана на первоначальном ответе на терапию, существуют и другие схемы классификации. Например, дети с началом нефротического синдрома в первые 3 месяца жизни классифицируются как дети с врожденным нефротическим синдромом (ЦНС), и хорошо известно, что около 80% детей с ЦНС будут иметь генетические НС, большинство из которых устойчивы к терапии ( 6). Хотя результаты в значительной степени зависят от характера терапевтического ответа, морфологические данные биопсии почек также имеют прогностическое значение.Например, более 80% детей с болезнью минимальных изменений (MCD) будут иметь заболевание, поддающееся лечению, и, следовательно, имеют отличный прогноз. С другой стороны, большинство детей с фокальным и сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) будут иметь терапевтически резистентное заболевание, которое характеризуется быстрым прогрессированием заболевания до ESKD в течение 5–10 лет после постановки диагноза (7, 8).

Этиология идиопатического нефротического синдрома у детей десятилетиями оставалась неуловимой. Однако вторичные причины, такие как инфекции (гепатит B и C, ВИЧ и т. Д.)), злокачественные новообразования (лейкемия, лимфома, другие виды рака, связанные с Т-клетками), аутоиммунные нарушения (системная красная волчанка, нефропатия IgA и другие заболевания, опосредованные иммунными комплексами и т. д.), а также связанные с лекарствами (нестероидные противовоспалительные препараты, некоторые антибиотики ) сообщалось (1). Совсем недавно достижения в области геномики и молекулярной биологии привели к идентификации более 50 единичных генов причин SRNS, а также нескольких генетических факторов риска для различных морфологических форм SRNS. Однако вклад генетических факторов в распространенность и клиническое течение ССНС определить труднее, вероятно, из-за более сложной структуры наследования и вариабельной фенотипической экспрессии, которая характеризуется рецидивом и ремиссией.В этом обзоре мы обсудим, что в настоящее время известно о генетике SSNS, предоставим доказательства того, что существуют важные генетические драйверы SSNS в разных популяциях, и обсудим будущие подходы к определению генетической архитектуры SSNS.

Патогенез

Сильная потеря белков с мочой размером с альбумин или выше является признаком нефротического синдрома (2). Другие особенности NS включают генерализованный отек, гиперлипидемию и гипоальбуминемию. Кроме того, пациенты с НС подвержены повышенному риску острого повреждения почек, тромбоэмболических событий и инфекций (9–12).

Протеинурия

Барьер клубочковой фильтрации (GFB) эффективно ограничивает потерю с мочой альбумина и других белков с более высокой молекулярной массой до <100 мг / м ² за 24 часа. Этот барьер состоит из трех отдельных слоев, а именно фенестрированных эндотелиальных клеток, базальной мембраны клубочков и специализированных висцеральных эпителиальных клеток, подоцитов. Отростки стопы соседних подоцитов пересекаются, образуя щелевую диафрагму. Наше недавнее понимание гломерулярной функции предполагает, что щелевидная диафрагма является основным препятствием для фильтрации альбумина (13).Однако факторы, ответственные за нарушение GFB, полностью не известны и являются предметом текущих исследований.

Роль Т- и В-клеток в патогенезе нефротического синдрома

Накопленные данные указывают на роль нарушений Т- и В-клеток в патогенезе стероид-чувствительного нефротического синдрома (ССНС). Все современные терапевтические агенты для SSNS действуют либо за счет истощения популяции Т- и В-клеток, либо за счет модуляции их функций (14). Например, у детей с ССНС, характеризующихся стероидозависимым или часто рецидивирующим течением, поддержание ремиссии обычно достигается с помощью ингибиторов кальциневрина и антипролиферативных агентов, таких как микофенолятмофетил, оба агента, как известно, поддерживают ремиссию благодаря своему влиянию на функцию Т-клеток.(15, 16). Кроме того, НП также может проявляться как паранеопластический синдром при некоторых лимфоретикулярных злокачественных новообразованиях. Кроме того, сообщалось, что дети с NS достигают ремиссии после заражения корью, заболевания, которое, как известно, подавляет клеточно-опосредованный иммунитет (17, 18). Устойчивая ремиссия НП после введения ритуксимаба или офатумумаба, моноклональных антител к CD20, которые истощают популяцию В-клеток, и возникновение НП у некоторых людей с гаммопатией легких цепей подчеркивают дополнительную роль В-клеток в патогенезе ССНС (19–21). ).На сегодняшний день одним из самых убедительных доказательств роли адаптивного иммунитета в патогенезе SSNS является ассоциация между SSNS и вариантами в локусах генов для антигенов человеческих лейкоцитов класса II (22–28). Эти гены отвечают за продукцию поверхностных белков на иммунных клетках, необходимых для презентации антигена.

Точный механизм того, как нарушения в иммунной системе вызывают повышенную проницаемость барьера клубочковой фильтрации, полностью не изучен. Однако сообщалось о нарушении регуляции различных цитокинов, экспрессируемых активированными иммунными клетками, такими как Т-клетки, во время рецидива NS (29).Также известно, что радикальные формы кислорода вызывают протеинурию у крыс, а активированные Т-клетки вызывают дисбаланс активных форм кислорода (30). Кроме того, из активированных Т-клеток был выделен некоторый растворимый фактор проницаемости, такой как кардиотропиноподобный фактор цитокина 1 (31). Считается, что эти циркулирующие факторы проницаемости изменяют структуру и функции подоцитов, что приводит к нарушению GFB и, как следствие, протеинурии.

Растворимые факторы циркулирующей проницаемости

Другая теория, объясняющая протеинурию при NS, — это присутствие растворимых циркулирующих факторов проницаемости, способных увеличивать потерю альбумина и белков с более высокой молекулярной массой с мочой.Эта теория считает, что нормальная почка находится в ненормальной среде (32). Несколько описанных в литературе случаев подтверждают эту теорию. Среди них следует отметить рецидив НС после трансплантации почки у пациентов с НС, особенно с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом (33, 34). Предотвращение или ремиссия протеинурии в этих ситуациях после плазмафереза обеспечивает дополнительную поддержку роли факторов циркулирующей проницаемости. (35, 36) Транзиторная неонатальная протеинурия у детей, рожденных от матерей с NS, еще больше усиливает доказательства наличия некоторых циркулирующих факторов проницаемости (37).Считается, что эти предполагаемые циркулирующие факторы находятся в диапазоне 30–50 кДа (38). Их сильное сродство к галактозе обеспечивает теоретическую основу для сообщений о некоторой эффективности галактозы в лечении NS (39).

Некоторые из предполагаемых растворимых факторов циркулирующей проницаемости включают кардиотропиноподобный фактор цитокина 1, растворимый урокиназоподобный рецептор плазминогена (suPAR), гемопексин, радикальные формы кислорода, факторы роста эндотелия сосудов, IL-13, IL-18, фактор некроза опухоли. α и ангиопоэтин-подобный 4 фактор (40–42).

Эти циркулирующие факторы, вероятно, действуя вместе, оказывают влияние на барьер клубочковой фильтрации, вызывая протеинурию. Например, гемопексин снижает количество сиалопротеинов клубочков и изменяет актиновый цитоскелет, который вносит основной вклад в структурную целостность подоцитов (43, 44).

Подоциты

Открытие более 50 отдельных генов, вызывающих в основном SRNS, подчеркивает первостепенную роль подоцитов в патогенезе NS. Более того, современные методы лечения NS, как известно, оказывают неиммуно-опосредованное действие на подоциты, что еще больше подчеркивает его роль в патогенезе протеинурии при NS (45–48).Подоциты и щелевидная диафрагма представляют собой серьезный барьер на пути потери белка с мочой. Нарушение структуры или функции подоцитов в настоящее время считается отличительной чертой NS (49). Отсюда признание NS как формы подоцитопатии. Хотя дисфункция подоцитов или изменение структуры подоцитов может быть первичным событием, приводящим к протеинурии, факторы циркулирующей проницаемости и нарушения функций Т- и В-клеток, как полагают, действуют через нарушение функции, структуры или того и другого подоцита (50).

Отеки

Генерализованный отек — наиболее частый признак NS.Точный механизм неизвестен. Две теории объясняют патогенез отека при NS (51). Самая убедительная теория — это теория недостаточного наполнения, которая связывает отек с потерей онкотического давления из-за гипоальбуминемии. Снижение онкотического давления в капиллярах оставляет неизменным капиллярное гидростатическое давление, что приводит к чистому перемещению жидкости во интерстициальное пространство. Возникающее в результате снижение почечного кровотока активирует почечную ангиотензиновую систему и способствует сохранению солей и воды в почках.В поддержку этой теории входят сокращенный внутрисосудистый объем и высокие уровни ренина и альдостерона в сыворотке, наблюдаемые у некоторых детей с НС (52, 53). Уменьшение отека с помощью инфузии альбумина еще раз подтверждает теорию недостаточного наполнения. Напротив, не у всех детей с НС наблюдается сокращение внутрисосудистого объема и повышение уровня ренина или альдостерона (53). Более того, быстрое исчезновение отека после ответа на кортикостероиды или другие иммунодепрессанты даже при низком уровне сывороточного альбумина еще больше отрицает примат теории недостаточного наполнения.Теория переполнения предполагает, что причиной отека при NS является первичное увеличение реабсорбции натрия и воды в дистальных извитых канальцах (54). Как предположили Эдди и Саймонс, вполне вероятно, что две теории могут работать в отношении одного и того же ребенка в разной степени в разное время (2).

Гиперлипидемия

Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия характерны для большинства случаев НС. Дислипидемия возникает из-за комбинации повышенного синтеза печенью альбумина и липопротеинов для компенсации потери альбумина с мочой и нарушения метаболизма холестерина (55).В частности, наблюдается рост активности 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА редуктазы, участвующей в синтезе холестерина, и снижение активности ферментов, таких как липопротеинлипаза и липаза печени, участвующих в деградации липидов. (56). Кортикостероиды и диетические изменения во время рецидива НП также способствуют развитию дислипидемии, связанной с НП.

Доказательства того, что SSNS имеет сильный генетический компонент

Как упоминалось ранее, в отличие от SRNS, где было идентифицировано более 50 моногенных причин, одиночные генные причины SSNS остаются относительно неуловимыми.Тем не менее, несколько сообщений указывают на важность генетических факторов в риске и патогенезе ССНС. Во-первых, около 3% детей с ССНС имеют родственников первой степени с ССНС (57). Во-вторых, SSNS чаще встречается у жителей Южной Азии, чем у представителей европеоидной расы и других рас как в Европе, так и в Северной Америке (1, 3, 58). Кроме того, варианты риска для SSNS в локусах генов HLA-класса I и II были зарегистрированы у азиатских, европейских, кавказских и афроамериканских детей (22–28, 59). Важным первым шагом в адаптивном иммунитете является презентация чужеродных антигенов антигенпрезентирующими клетками Т-клеткам.После активации Т-клетки инициируют каскад иммунных реакций, характеризующих адаптивный иммунитет. Лейкоцитарные антигены человека играют важную роль, действуя как рецепторы для чужеродных антигенов на поверхности антигенпрезентирующих клеток.

Последние результаты генетических исследований

Менделирующее наследование

На сегодняшний день не подтверждено, что ни один ген вызывает исключительно SSNS, однако, как сообщалось, некоторые дети с мутациями в генах SRNS, таких как PLCE1 и NPHS1 , страдают стероид-зависимым заболеванием (Рисунок 1 и Таблица 1) (6 , 64, 65).Кроме того, есть сообщения о детях с NS и мутациями в отдельных генах KANK 1 или 2, EXT 1 или FOXP3 , которые отвечали на кортикостероиды или имели минимальные изменения гистологии (рисунок 1 и таблица 1) (60–63). В недавнем исследовании сообщалось о турецкой семье с SSNS и мутацией потери функции в гене эпителиального мембранного белка 2 ( EMP2 ) (рисунок 1 и таблица 1) (60). Однако дальнейший анализ более широкой когорты пациентов с NS выявил дополнительных пациентов как с SSNS, так и с SRNS, несущими биаллельные мутации в EMP2 , предполагая, что мутации в этом гене могут вызывать изменчивый фенотип заболевания.Кроме того, анализ большой когорты из 131 пациента с семейным ССНС (59 неродственных семей) не выявил патогенных вариантов в EMP2 (59).

Рисунок 1 . Гены, связанные со стероид-чувствительным нефротическим синдромом (ССНС). В относительно редких случаях моногенных SSNS подавляющее большинство генов, которые участвуют в патологии SSNS, локализуются на барьере клубочковой фильтрации и, более конкретно, в подоцитах и щелевой диафрагме (Таблица 1).Среди них ключевой белок щелевой диафрагмы нефрин, кодируемый NPHS1 , который, как известно, взаимодействует с MAGI2 и TNS2 . Эти два белка также взаимодействуют как партнеры по связыванию и вместе с CDK20 действуют, чтобы влиять на цитоскелетную активность подоцитов посредством негативной регуляции активности DLC1 (красные линии). DLC1 кодирует белок, активирующий RhoGTPase для RhoA, и его активность может модулироваться продуктом EMP2 посредством ингибирования партнера по связыванию DLC1 Caveolin1 (CAV1).Интерсектины 1 и 2, кодируемые ITSN1 и ITSN2 , действуют как GEF для другой малой RhoGTPase, CDC42. Молекулы, кодируемые KANK1 и KANK2 , также участвуют в регуляции RhoGTPase и, как известно, влияют на полимеризацию актина. PLCE1 и PLCG2 кодируют белки, которые модулируют актиновый цитоскелет и передачу сигналов в щелевой диафрагме посредством регуляции кальция. Помимо экспрессии подоцитов, PLCG2 экспрессируется в лимфоцитах и, как известно, влияет на передачу сигналов иммунного ответа.Данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев ССНС связаны с модуляцией иммунной системы, хотя не совсем ясно, как именно эта иммунная дисрегуляция влияет на целостность барьера клубочковой фильтрации. Варианты MHC класса II в области HLA-DR / DQ , вероятно, являются ключевыми компонентами этого измененного иммунного ответа. Другие кандидатные локусы включают другую молекулу, ассоциированную с MHC класса II BTNL2 , а также регулятор активности Т-клеток, кодируемый FOXP3. EXT1 экспрессируется в базальной мембране клубочков, где он участвует в биосинтезе гепарансульфата.

Таблица 1 . Моногенные причины ССНС.

Совсем недавно исследование было сосредоточено на 17 семьях с частично чувствительным к лечению нефротическим синдромом (pTSNS), включая пациентов с SSNS, а также пациентов с частичным ответом на лечение кортикостероидами. С помощью комбинации картирования гомозиготности (HM) и секвенирования всего экзома (WES) в этих семьях, а также высокопроизводительного секвенирования еще 1000 пациентов с NS, они идентифицировали рецессивные мутации в шести генах ( MAGI2, TNS2, DLC1, CDK20, ITSN1 и ITSN2 ) в качестве новых причин заболевания (рисунок 1 и таблица 1) (67).Кроме того, это исследование предоставило доказательства того, что эти шесть генов действуют как часть общего пути регуляции Rho GTPase в подоцитах, который при нарушении может приводить к NS.

Однако при скрининге 400 пациентов с NS Ashraf et al. идентифицировали гомозиготные усекающие мутации в MAGI2 как причину заболевания у двух пациентов с SRNS. Это было дополнительно подтверждено у нескольких дополнительных пациентов с SRNS в независимой когорте (68). Мембранно-ассоциированная гуанилаткиназа инвертированная 2 (MAGI2) представляет собой каркасный белок, который регулирует динамику цитоскелета подоцитов и щелевой диафрагмы посредством взаимодействия с такими белками, как нефрин (рис. 1) (68, 69). TNS2 кодирует tensin2, молекулу фокальной адгезии, которая, как и MAGI2 , как известно, регулирует активность протеинкиназы B (PKB / AKT) и имеет жизненно важное значение для правильной динамики цитоскелета подоцитов (Рисунок 1) (70, 71). Полное секвенирование экзома пациента с MCD выявило гомозиготные мутации в TNS2 , а секвенирование дополнительных пациентов привело к обнаружению пяти дополнительных гомозиготных или сложных гетерозиготных патогенных мутаций. WES пациента с диагнозом мембранопролиферативный гломерулонефрит (MPGN) выявил гомозиготные миссенс-мутации в высококонсервативном аминокислотном остатке циклинзависимой киназы 20 ( CDK20 ).Ашраф и др. постулируют, что продукты MAGI2 и TNS2 взаимодействуют и что все три белка влияют на активность RhoGAP в подоцитах посредством взаимодействий или модуляции белка, активирующего GTPase DLC1 Rho (Рисунок 1).

Анализ in vitro , проведенный Ashraf et al. определили, что белок, активирующий ГТФазу Rho, кодируемый DLC1 , регулирует активность RhoA, которая важна для поддержания динамики цитоскелета подоцитов (рис. 1). Высокопроизводительное секвенирование когорты NS выявило четыре семейства с рецессивными мутациями в DLC1 .Дальнейшее исследование дополнительных модуляторов Rho GTPase выявило мутации в Intersectin1 ( ITSN1 ) и Intersectin2 ( ITSN2 ) как причину раннего начала NS в нескольких семьях. Это включало гомозиготные мутации missense ITSN1 у двух братьев и сестер в арабской семье и четыре другие сложные мутации в двух дополнительных семьях. WES ITSN2 у пяти членов японской семьи с двумя пораженными индивидами выявил сложные гетерозиготные мутации как причину заболевания, что затем было подтверждено обнаружением гомозиготных миссенс-мутаций у дополнительного пациента с NS.Интерсектины представляют собой семейство белков, участвующих в опосредованном клатерином эндоцитозе, и Ashraf et al. демонстрируют, что продукты ITSN1 и ITSN2 действуют как GEF, регулирующие активность Cdc42 (Рисунок 1). Нарушение регуляции этих малых Rho GTPases влияет на динамику цитоскелета подоцитов, приводя к потере целостности GFB у мышей (72–74). Цитоскелетные эффекты вариантов этого пути проиллюстрированы уменьшением миграции клеток при нокдауне MAGI2 и CDK20 и потерей восстановления подоцитов после LPS-индуцированного сглаживания отростка подоцитов у гомозиготных мышей ITSN2 .Предполагается, что EMP2 вносит свой вклад в этот путь также за счет своей негативной регуляции экспрессии кавеолина-1, нарушение регуляции которой связано с NS (Рисунок 1). Взаимодействие и потенциальная регуляция DLC1 с помощью кавеолина-1 теряется в вариантах DLC1 , связанных с SSNS. Предполагается, что дексаметазон способствует ремиссии заболевания, влияя на этот путь EMP2-DLC1 и / или напрямую влияя на активность Rho GTPase. Хотя результаты этих исследований чрезвычайно ценны для нашего понимания патологии NS, вариабельный стероидный ответ у этих пациентов и отсутствие четких связей с установленной ролью иммунной дисрегуляции в SSNS предполагает, что могут быть задействованы дополнительные факторы.Гены, которые считаются возможными моногенными причинами ССНС, перечислены в Таблице 1.

Комплексное наследование

Хотя в настоящее время сообщается о нескольких возможных моногенных причинах ССНС, менделевская ССНС все еще встречается крайне редко. Кроме того, считается, что эти гены оказывают влияние на заболевание, прежде всего, за счет воздействия на подоциты. Эти предложенные патогенные механизмы не могут объяснить очевидный вклад иммунной дисрегуляции в ССНС. В то время как кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты могут действовать через цитоскелетные эффекты подоцитов, такие как описанные Ashraf et al.было идентифицировано несколько локусов риска SSNS, которые предполагают более сложные иммунно-опосредованные механизмы (Таблица 2). Большинство идентифицированных локусов риска SSNS расположены в области HLA-DQ и HLA-DR генного комплекса человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), кодирующего молекулы MHC класса II, необходимые для внеклеточной презентации антигена (24, 25, 75– 79). Эти области HLA-DQ и HLA-DR являются высокополиморфными, что важно для создания надежной адаптивной иммунной системы, однако определенные варианты связаны с развитием аутоиммунных заболеваний.

Таблица 2 . Исследования SSNS с участием локусов MHC II.

Из этих генов HLA варианты в локусе HLA-DR были первыми, которые были связаны с NS, причем варианты были связаны с заболеванием в когорте японских детей с SSNS (25). Однако из-за сильной LD между областями DR и DQ , конкретные вклады DR и DQ были изучены только недавно.В объективном анализе всего экзома Gbadegesin et al. идентифицировали 4 варианта в локусе HLA-DQA1 / HLA-DQB1 , ассоциированном с SSNS, в южноазиатской когорте (22). Два варианта HLA-DQA1 , rs1129740 и rs1071630, были затем реплицированы в независимой европейской когорте SSNS. Последующее исследование показало, что эти варианты также связаны с ССНС у афроамериканских детей (26). Этот локус был подтвержден в нескольких других независимых исследованиях (таблица 3) (27, 28, 80).Вменение HLA в той же когорте детей из Южной Азии выявило HLA-DRB1 * 07:01, HLA-DQA1 * 02:01, HLA-DQB1 * 02:01 и HLA-DQA1 * 01:01 как классические аллели HLA , ассоциированные с SSNS (26). Эти результаты, по-видимому, предполагают, что локус HLA-DQA1 является космополитическим аллелем риска и вряд ли может быть объяснением различий в распространенности и тяжести SSNS, наблюдаемых у разных этнических групп.Глубокий анализ HLA-DQA1 на аминокислотном уровне Adeyemo et al. Выявил сильные ассоциации с вариациями в положениях 76, 56, 69 и -16 (26). Функциональное значение этих положений аминокислот все еще неясно, но положения 76 и 56, по-видимому, участвуют в связывании пептидов и обнаруживают потенциальную связь с развитием чувствительности к глютену, что указывает на возможную связь между пищевой аллергией и SSNS.

Таблица 3 . HLA SNP и классические аллели идентифицированы в когортах SSNS.

Дополнительное подтверждение участия региона HLA-DQ в SSNS было получено из исследования пациентов с NS из Южной Индии, в котором сообщалось о связи между HLA-DQB1 * 02 и SSNS (23). Это было дополнительно подтверждено в недавней публикации, идентифицирующей ассоциацию локусов HLA-DR / DQ с SSNS в популяции Японии посредством объективного анализа GWAS в двух независимых когортах (28). Помимо подтверждения ранее идентифицированного варианта HLA-DRB1 * 08:02 как аллеля риска SSNS в этой популяции, исследование также идентифицировало DQB1 * 03:02 как аллель риска с присутствием оба аллеля обеспечивают наиболее значительный риск.Однако, в отличие от аллелей HLA-DQA1 , которые являются факторами риска для всех изученных на сегодняшний день этнических групп, варианты HLA-DRB1 * 08:02 и DQB1 * 03:02 кажутся специфичными. для японского населения.

Подробное исследование аллелей риска, связанных с SSNS, в трех независимых группах пациентов с NS недавно было проведено Debiec et al. (27). Эта группа использовала трансэтнический GWAS с последующим метаанализом и условным анализом, чтобы опросить французскую когорту из 273 детей (132 кавказских, 56 африканских и 85 магрибских детей) с SSNS и независимую репликацию в когорте из более чем 100 европейских ( Кавказские) дети.Помимо выявления значимых ассоциаций с областью HLA-DQA1 в первоначальном анализе GWAS этих когорт, метаанализ и условный анализ выявили два варианта в области HLA-DR / DQ и один вариант в 3′-нетранслируемой области. регион BTNL2-HCG23-LOC101929163 , которые были значимы для разных этнических групп. Анализ бремени двух аллелей риска HLA-DR / DQ в когорте многоэтнической сети исследований нефротического синдрома (NEPTUNE) продемонстрировал увеличение риска ССНС, снижение возраста начала заболевания и увеличение шансов на завершение. ремиссия, связанная с пациентами, несущими множественные аллели риска.Один из аллелей риска HLA (rs28366266) расположен выше HLA-DBR1 , в то время как другой (rs1063348) представляет собой SNP в 3′-нетранслируемой области HLA-DQB1 , который, как сообщается, снижает уровень HLA-DRB1. , Экспрессия гена HLA-DRB5 и HLA-DQB1 в когорте NEPTUNE. Этот трансэтнический анализ предполагает, что, подобно HLA-DQA1 , варианты в областях HLA-DQB и HLA-DR также могут быть универсальными факторами риска ССНС. Кроме того, они демонстрируют, что эти аллели риска могут также влиять на экспрессию других генов в областях HLA , обеспечивая сложный образец наследования заболевания, который потребует дальнейших исследований.

Варианты риска за пределами локуса MHC II

Репликация ассоциаций между аллелями HLA-DR / DQ и SSNS в нескольких независимых когортах независимо от этнической принадлежности предполагает, что эта область играет критическую роль в патогенезе SSNS. Однако эти варианты не могут объяснить фенотипические и этнические различия, наблюдаемые у пациентов с ССНС, или отсутствие поражения почек при многочисленных иммунологических нарушениях, связанных с вариантами HLA . Это предполагает наличие дополнительных генетических факторов за пределами области HLA , которые повышают восприимчивость к заболеванию почек.Эта идея «спускового крючка, пули и мишени» предполагает, что подобно связи между вариантами гена HLA и PLA2R1 при мембранозной нефропатии у взрослых, варианты HLA при SSNS действуют как пусковой механизм для неизвестных факторов, которые связывают иммунологическую дисфункцию с почечной недостаточностью. болезнь (79). В то время как отсутствие сильных генетических ассоциаций SSNS за пределами областей HLA указывает на то, что эти неизвестные факторы могут быть разными даже в пределах этнической принадлежности, недавние отчеты выявили редкие варианты в двух генах-кандидатах SSNS за пределами классической области HLA , PLCG2 и BTNL2 , которые могут способствовать развитию болезни (22, 27).

В той же когорте южноазиатских пациентов с NS, использованных для выявления ассоциаций между классическими вариантами HLA-DQA1 и SSNS, Gbadegesin et al. провели анализ на основе набора редких вариантов генов для определения других потенциальных локусов риска. Лучший сигнал из этого анализа был обнаружен в PLCG2 ( P = 7,8 × 10 ⁻⁵). Фосфолипаза C гамма-2 ( PLCG2 ) кодирует важный сигнальный фермент, который необходим для продукции инозитолтрифосфата (IP3) и диацилглицерина (DAG) в ответ на рост и активацию рецепторов иммунной системы.Мутации в PLCG2 влияют на передачу сигналов и дифференцировку лимфоцитов с гиперморфными вариантами, связанными с аутоиммунными нарушениями у людей и гломерулонефритом у мышей (81–83). Недавний отчет выявил сложные миссенс-варианты в PLCG2 как причину заболевания в группе близнецов с ССНС (84). Они демонстрируют, что эти редкие варианты являются гиперморфными, что приводит к увеличению потока кальция в В-клетках, что связано с усилением иммунного ответа. Хотя вклад PLCG2 в адаптивный иммунитет широко изучен, влияние этих вариантов на целостность GFB не изучалось, несмотря на его устойчивую экспрессию в клубочках (85).Имея известную роль во внутриклеточной регуляции кальция, вполне вероятно, что варианты PLCG2 и могут непосредственно способствовать повреждению подоцитов, особенно с открытием вариантов в родственном ферменте PLC, PLCE1 , в качестве причины NS с различным ответом на терапию ( Рисунок 1) (66). Недавно количественный анализ экспрессии локусов у пациентов с NS в Сети изучения нефротического синдрома (NEPTUNE) идентифицировал PLCG2 как один из наиболее высоко регулируемых генов в клубочках, что указывает на возможную роль модуляции PLCG2 в NS (85).Потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить, действительно ли варианты в PLCG2 способны действовать как моногенная причина заболевания, или они служат в качестве способствующего генетического фактора, который может быть или не быть специфичным для некоторых этнических групп.

В GWAS-анализе пациентов с ССНС, недавно опубликованном Debiec et al., Было обнаружено, что миссенс-вариант в экзоне 3 бутирофилина-подобного-2 ( BTNL2 ) является ведущим SNP у африканских пациентов в их французской когорте. Последующий трансэтнический метаанализ во всех четырех когортах SSNS с кондиционированием для двух SNP локусов HLA (rs1063348 и rs28366266) выявил значительный SNP, расположенный в непосредственной близости от 3 ‘UTR BTNL2 , что обеспечивает дополнительную поддержку потенциальной роли в Патогенез ССНС. BTNL2 кодирует трансмембранный белок, связанный с MHC класса II, который участвует в регуляции иммунного ответа. Как и PLCG2 , варианты в BTNL2 связаны с несколькими расстройствами, включающими повышенные аутоиммунные ответы из-за его роли в качестве негативного регулятора пролиферации Т-клеток и высвобождения цитокинов (79, 86, 87). Точные связи между вариантами BTNL2 и потерей целостности GFB неясны, но повышенное высвобождение воспалительных цитокинов из-за потери активности BTNL2 может служить дополнительным иммунологическим поражением, способным нарушить целостность GFB в присутствии дополнительного гена, связанного с подоцитами. дефекты (рисунок 1).

Гены-кандидаты

Имеется также несколько сообщений о генетическом полиморфизме генов, таких как CYP3A4, CYP3A5, ABCB1 и GR , которые могут влиять на реакцию на иммунодепрессанты у детей с NS (88–94). Очевидно, что эта дополнительная переменная усложнит стратегии лечения NS и может объяснить некоторые вариабельные реакции на иммуносупрессию у пациентов как с SSNS, так и с SRNS. Помимо очевидной связи между функцией глюкокортикоидного рецептора (GR) и кортикостероидным ответом, продукты CYP3A4, CYP3A5 и ABCB1 необходимы для метаболизма ингибиторов кальциневрина, таких как такролимус, что обеспечивает биологическое значение для этих вариантных ассоциаций.Однако, хотя ассоциации были идентифицированы между вариантами в GR и ABCB1 и стероидным ответом у пациентов с NS, ни один из этих генов не был связан с повышенной частотой SSNS (Таблица 4) (95-103). Дополнительные ассоциации между биологически релевантными молекулами и стероидным ответом или частотой рецидивов у пациентов с NS, включая варианты в генах, кодирующих важные сигнальные молекулы, такие как фактор некроза опухоли альфа ( TNF α), ангиотензин-превращающий фермент ( ACE, ), интерлейкин 4 (). IL4 ) и интерлейкин 12 ( промотор IL12B ) (таблица 4) (104–108).Однако, в отличие от исследований ассоциаций генов HLA , в этих исследованиях генов-кандидатов SSNS часто не хватало объективного анализа генома или экзома, и большинство результатов не были воспроизведены другими исследователями ни в исследованиях, специфичных для гена / варианта, ни в объективных исследованиях по всему геному. Хотя вполне вероятно, что SNP в биологически связанных молекулах могут влиять на реакцию пациентов на иммуносупрессию, потребуются дальнейшие крупномасштабные объективные исследования для определения роли этих генов-кандидатов / вариантов в патогенезе SSNS.Варианты / гены-кандидаты, идентифицированные на сегодняшний день в исследованиях ССНС у детей и их связи с заболеванием, перечислены в Таблице 4.

Таблица 4 . Исследования полиморфизма генов-кандидатов в детском ССНС.

Направления будущего

Несмотря на значительный прогресс в наших знаниях о генетических механизмах, лежащих в основе патогенеза NS, несколько серых областей все еще остаются. Генетическое разнообразие локусов MHCII в разных популяциях предполагает центральную роль адаптивного иммунитета в развитии SSNS и иммуноопосредованных заболеваний.Варианты HLA-DQA1, HLA-DQB1 и HLA-DRB1 , по-видимому, являются факторами риска ССНС независимо от этнической принадлежности. Это универсальное значение и высокая распространенность вариантов этих генов, несмотря на низкую частоту SSNS в общей популяции, предполагает, что большинство вариантов MHCII требуют наличия дополнительных генетических и негенетических факторов, чтобы управлять развитием SSNS, и, возможно, объясняют изменчивость в распространенность и тяжесть заболевания у представителей разных национальностей (рис. 2).Некоторые из этих факторов включают влияние окружающей среды, такое как инфекции, атопия и пищевая аллергия, которые могут вызвать нарушение регуляции иммунной системы. Однако точные связи между иммунологической дисрегуляцией и дисфункцией подоцитов остаются неясными. Понимание того, как редкие генетические варианты, такие как те, что в PLCG2 и BTNL2 , действуют совместно с более распространенными вариантами MHCII, предрасполагая пациентов с NS к заболеванию, скорее всего, является ключом к лучшему пониманию патогенеза заболевания и идентификации специфических и неспецифических -токсичные терапевтические мишени.Такие исследования потребуют большой когорты пациентов и, следовательно, надежного международного сотрудничества.

Рисунок 2 . Варианты MHC Class II в SSNS. Накопленные генетические данные идентифицировали варианты MHC Class II как центральный компонент патогенеза SSNS. Варианты с дополнительным риском, такие как описанные в BTNL2 и PLCG2 , а также другие варианты с редким риском (расовые или не связанные с расой) также могут быть вовлечены. Факторы окружающей среды, такие как инфекция, атопия и пищевая аллергия, вероятно, способствуют развитию болезни из-за повышенной активации иммунной системы.

В SSNS возможно, что существует по крайней мере две отдельные группы, основанные на механизмах заболевания. Первую группу составят пациенты со сложными механизмами заболевания из-за взаимодействия факторов окружающей среды и вариантов риска заболевания в локусах MHC II и не-MHC. Эта группа, скорее всего, представляет большинство детей с ССНС. С другой стороны, возможно, что существует еще одна очень небольшая группа с заболеванием, вызванным главным образом нарушением регуляции путей, отвечающих за поддержание нормальной функции и структуры подоцитов.Большинство детей с моногенными ССНС, вероятно, будут принадлежать к этой последней группе.

В то время как SSNS и SRNS обычно считаются отдельными объектами с различными патологиями, недавние данные свидетельствуют о том, что эти состояния существуют как конечные точки в спектре NS-заболеваний. Ответ на терапию, по-видимому, определяется в первую очередь степенью непосредственного влияния вредоносных генетических вариаций на жизнеспособность подоцитов (рис. 3). В очень упрощенном виде, вполне вероятно, что существует порог повреждения подоцитов, необходимый для потери целостности GFB и развития NS.Это повреждение подоцитов может быть прямым результатом генетических вариантов или может возникать как совокупный эффект генетических, экологических и иммунологических нарушений. Большинство вариантов, связанных с SRNS, вызывают прямое повреждение подоцитов, которое слишком сильно превышает порог целостности GFB, чтобы обеспечить ремиссию заболевания после использования иммуномодулирующей терапии (Рисунок 3). С другой стороны, моногенные SSNS и частично зависимые от стероидов варианты NS, вероятно, являются результатом вариантов, которые непосредственно влияют на здоровье подоцитов в меньшей степени, чем большинство вариантов, связанных с SRNS.Фенотипы заболевания у этих пациентов могут быть частично улучшены за счет положительного воздействия иммуномодулирующих препаратов на цитоскелет подоцитов (рис. 3). Более распространенные и сложные формы SSNS, вероятно, будут управляться в первую очередь вариантами компонентов иммунной системы, такими как гены HLA , с большим влиянием и вкладом вариантов в генах за пределами области HLA, которые могут быть расовоспецифичными (109). . Многие из этих вносящих вклад вариантов, вероятно, влияют на жизнеспособность подоцитов, делая пациентов восприимчивыми к иммунологическим и экологическим воздействиям на здоровье подоцитов.Лица с часто рецидивирующими или стероидозависимыми НП, вероятно, имеют более высокие уровни совокупного повреждения подоцитов, чем пациенты с ССНС, у которых рецидивы случаются нечасто (рис. 3). Такой высокий исходный уровень травмы позволяет быстро прогрессировать от ремиссии до рецидива. Развитие устойчивости к иммунотерапии у некоторых пациентов с ССНС, вероятно, является результатом продолжающихся экологических и иммунологических воздействий на здоровье подоцитов, приводящих к травмам, превышающим точку, в которой может быть восстановлена нормальная функция GFB.

Рисунок 3 . Генетический и экологический вклад в NS. Данные свидетельствуют о том, что ССНС является результатом комбинации иммунологического и экологического воздействия на подоциты на генетическом фоне, который чувствителен к повреждению подоцитов, и что, вероятно, существует отрицательная корреляция между ответом на терапию у пациентов с NS и степенью генетического повреждения подоцитов. В упрощенном представлении нефротического синдрома, вероятно, существует порог повреждения подоцитов, при котором целостность барьера клубочковой фильтрации нарушается (красная линия).При SRNS потеря целостности GFB происходит в первую очередь из-за генетического нарушения жизнеспособности подоцитов, которое слишком велико, чтобы его можно было преодолеть с помощью каких-либо полезных цитоскелетных эффектов иммунодепрессантов. Моногенные случаи SSNS, вероятно, имеют меньшее генетическое повреждение подоцитов, чем SRNS, так что иммуносупрессивная терапия в значительной степени успешна при восстановлении целостности GFB, но общая жизнеспособность подоцитов все еще достаточно повреждена, чтобы позволить факторам окружающей среды влиять на статус ремиссии. Более распространенные и полигенные SSNS имеют больший вклад иммунологических поражений в подоциты, что приводит к более устойчивому ответу на иммуномодулирующую терапию.У частых рецидивов, вероятно, более высокий уровень исходного повреждения подоцитов, чем у нечастых рецидивов.

Если эта общая гипотеза верна и кумулятивное повреждение подоцитов является движущей силой всех форм НП независимо от терапевтического ответа, то ключ к более эффективному лечению нефротического синдрома заключается в определении способов восстановления жизнеспособности подоцитов. Хотя нацеливание на повреждение подоцитов у пациентов с SRNS может показаться очевидным, эту стратегию следует распространить и на пациентов с SSNS.Сосредоточив внимание на здоровье подоцитов, мы сможем снизить вероятность рецидива или стероидной зависимости у пациентов с ССНС и избежать вредных побочных эффектов иммуносупрессии, даже если только снизим эффективную дозу. Эта стратегия будет полагаться на нашу способность (1) определить точные механизмы, с помощью которых известные иммунологические варианты влияют на жизнеспособность подоцитов, (2) идентифицировать новые варианты, которые вносят вклад в патологию NS посредством постоянного генетического анализа больших групп пациентов, и (3) определить определить ключевые сигнальные пути в подоцитах, на которых сходятся множественные патогенные варианты.Идентификация этих общих молекулярных путей является важным шагом на пути к идентификации новых эффективных терапевтических мишеней. Возможным предварительным подходом в этой работе было бы изучение изменений транскрипции генов во время рецидива и ремиссии SSNS. Благодаря знаниям, полученным в результате подобных исследований, мы можем начать выявлять потенциальные терапевтические цели, на которые можно воздействовать лекарствами.

Заключение

В заключение, данные опубликованных исследований позволяют предположить, что подавляющее большинство случаев ССНС, вероятно, связано со сложным взаимодействием между вариациями адаптивного иммунитета, факторами, врожденными для почек, факторами окружающей среды и другими популяционно-специфическими редкими генетическими вариантами.Первым шагом к пониманию этой сложности будет идентификация редких генетических вариантов, которые действуют вместе с адаптивным иммунитетом, предрасполагая пациентов к ССНС. Такое исследование может быть выполнено только с помощью крупномасштабных международных совместных исследований. Кроме того, объединение данных таких исследований с эпидемиологическими исследованиями и другими исследованиями омиков в конечном итоге приведет к лучшему пониманию механизмов заболевания и определению более эффективных и нетоксичных методов лечения ССНС.

Авторские взносы

Все авторы внесли свой вклад в написание этой рукописи. BL создал рисунки и таблицы. БЛ и Р.Г. редактировали рукопись.

Финансирование

RG поддерживается грантами 5R01DK098135 и 5R01DK094987 Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK). BL поддерживается грантом Национального института здравоохранения T32-DK007731-22.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить персонал ядра молекулярной геномики в Duke Molecular Physiology Institute (DMPI) и все семьи, участвующие в проекте Duke Genetics of Nephrotic Syndrome.

Список литературы

3. Banh THM, Hussain-Shamsy N, Patel V, Vasilevska-Ristovska J, Borges K, Sibbald C, et al. Этнические различия в заболеваемости и исходах детского нефротического синдрома. Clin J Am Soc Nephrol . (2016) 11: 1760–8.DOI: 10.2215 / CJN.00380116