От чего стеноз гортани у детей: Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций) | Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Малахов А.Б., Волков И.К.

Содержание

Диагностируем и лечим стеноз гортани и его причины

Болезни дыхательных путей могут вызвать опасное осложнение – стеноз гортани. Узнайте, почему он развивается, как его распознать и вылечить.

Стеноз гортани – это частичное либо полное сужение гортанного просвета. Приводит к затруднению прохождения воздуха при дыхании. Эта патология никогда не бывает самостоятельной, она всегда развивается на фоне болезней дыхательной системы. Поэтому важно вовремя разобраться в причинах этого состояния и устранить их.

Навігація по сторінці:

Причины

Существует ряд причин, провоцирующих развитие стеноза:

Воспалительные патологии гортани и трахеи – ларингит, ларинготрахеит, трахеит. Эти патологии сопровождаются развитием отека слизистой оболочки, при нарастании которого случается ложный круп.
Острые инфекционные болезни – скарлатина, корь, малярия, туберкулез и т д.

Травмы – при ударе, удушье, падении повреждаются гортанные хрящи, которые могут перекрыть просвет. Также при этом развивается отечность.
Инородные тела в гортани – распространенная причина, вызывающая стеноз гортани у детей. Ребенок может засунуть в дыхательные пути пуговицу, бусину и другие мелкие предметы, которые застревают в горле и перекрывают просвет.
Новообразования – доброкачественные опухоли и рак гортани. По мере их разрастания изменяется диаметр просвета.
Неаккуратные медицинские манипуляции – стеноз может развиться после неудачной интубации, бронхоскопии, гастроскопии или длительной ИВЛ.
Токсические поражения – при отравлении, аллергии, инфекционных болезнях.
Патологии ЦНС – инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли и т д.

Классификация

Стеноз гортани бывает 2 форм:

Острый – просвет сужается за короткий период времени, вызывая сильную кислородную недостаточность.
Хронический – гортань сужается постепенно, при этом в дыхательные пути поступает все меньше воздуха, и прогрессирует гипоксия.

Симптомы стеноза горла

Как распознать стеноз гортани? При остром течении его симптоматика довольно яркая:

охриплость голоса;
быстро прогрессирующая одышка – сделать вдох становится все труднее;
частое и шумное дыхание;
ускоренное сердцебиение;
в запущенных случаях – потеря сознания, синюшность кожи, удушье.

При хроническом стенозе проявления не так выражены, но у человека постоянно присутствует одышка, особенно после физического перенапряжения. Также постепенно меняется голос, развиваются нарушения сна, аритмия, хроническая усталость.

Стеноз – опасное состояние, которое вызывает серьезные

последствия. Среди основных осложнений можно выделить гипоксию, сердечные расстройства, асфиксию. В запущенных случаях возможен летальный исход. Поэтому стоит обратиться за помощью при появлении первых симптомов.

Стеноз гортани у ребенка

Патология чаще всего встречается у новорожденных и детей младшего возраста. Это связано с тем, что их дыхательные пути еще слишком узкие и не до конца сформированы. Стеноз особенно опасен для грудничков, поскольку может привести к внезапной смерти. При хроническом сужении гортани у ребенка нарушается питание головного мозга и внутренних органов. Это может спровоцировать задержку в развитии. Поэтому, когда развивается стеноз гортани у детей, первая помощь – это вызвать скорую.

Лечение стеноза в «Беттертон»

Если у человека стеноз гортани, первая помощь – это удобно усадить его, освободить шею от сдавливающей одежды, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. Иногда необходимо искусственное дыхание. В тяжелых случаях врачи скорой помощи делают инъекции, помогающие снять приступ удушья и быстро убрать отечность. Если не помогает – проводят трахеостомию, чтобы обеспечить поступление воздуха в дыхательные пути.

Чтобы полностью вылечить патологию, для начала ее нужно продиагностировать. Для этого наши доктора проводят ларингоскопию. Это инструментальное исследование с помощью оптического прибора позволяет увидеть сужение, а также его причины – воспаление, отечность, опухоли и т д. При воспалительных инфекционных процессах берут посевы, чтобы выявить природу возбудителя.

Для пациентов, у которых стеноз гортани, лечение подбирается с учетом причины. Например, если это ларингит и другие воспалительные патологии, то назначают антибиотики, противовоспалительные препараты, муколитики. Также помогают ингаляции, вливания лекарственных средств и другие процедуры. Запишитесь на прием к нашим докторам, чтобы получить индивидуальную схему терапии!

Профилактика стенозов

Лучшая профилактика – это исключить вызывающие стеноз гортани причины. Для этого рекомендуется вовремя лечить болезни дыхательных путей, беречь горло от травм и регулярно наблюдаться у ЛОРа.

Записаться на прием к врачу:

Об авторе статьи:

Отоларинголог (ЛОР)

Палферова А.В. специализируется на аппаратной и компьютерной диагностике слуха, коррекции различных по степени тяжести нарушений слуха.

Опыт работы:

7 лет

Последние публикации от автора

Острый стеноз гортани: причины, симптомы и лечение

Острый стеноз гортани — это лор-патология, которая характеризуется резким сужением просвета гортани и представляет опасность для жизни пациента.

Больные с данной патологией требуют экстренной медицинской помощи, отсутствие своевременных терапевтических мер может стать причиной летального исхода. Развитие стеноза гортани встречается и у взрослых, и у детей. Основными клиническими проявлениями стеноза являются затрудненное дыхание пациента или резкое удушье.

Причины острого стеноза гортани

Самой распространенной причиной острой формы стеноза гортани является аллергическая реакция. Аллергия провоцирует развитие отека в гортани, после чего голосовая щель сужается и человек начинает задыхаться. На втором месте находятся осложнения воспалительных заболеваний (инфильтративного и абсцедирующего ларингита, хондроперихондрита гортани, гортанной ангины). Нередко причиной данной патологии бывают не воспалительные процессы в гортани, к которым относятся различные травмы гортани (бытовые и огнестрельные), инородные тела гортани, термические и химические ожоги и пр. В некоторых случаях данное заболевание может вызвать хирургическое вмешательство.

сифилис;
туберкулез;
склерома;
болезни центральной и периферической нервной системы;
патологии почек, легких, сердечнососудистой системы;
ревматизм.

Симптомы острого стеноза гортани

Клинические проявления острого сужения просвета гортани обусловлены развитием гипоксии (кислородного голодания) и гиперкапнии (повышением уровня углекислоты в крови). Кислородное голодание влечет за собой развитие ряда специфических симптомов, к которым в первую очередь относится нарушение дыхания (изменение ритма), втяжение межреберных промежутков, западение надключичных ямок, опущение гортани во время вдоха и подъем во время выдоха, пациент находится в вынужденном положении с запрокинутой головой. Данные соматические явления сопровождаются общими нарушениями со стороны головного мозга, которые проявляются в виде сильного страха, двигательной гиперактивности, пациент может резко вскочить, пытаться бежать.

На лице больного отмечается гиперемия, потливость. Происходит нарушение в работе сердечно-сосудистой системы, почек и секреции желудка. Затянувшийся острый стеноз проявляется цианозом носогубного треугольника и ногтевых лож, который развивается в результате накопления углекислоты в организме. Наряду с явлениями цианоза, нарастает гипоксия.

Механизм развития стеноза подразумевает наличие четырех периодов (стадий) данной патологии.

Для первого периода (стадии компенсации) свойственно наличие таких симптомов: углубление и учащение дыхания, выпадение или сокращение интервалов между вдохом и выдохом, замедление пульса.

Второй период (стадия субкомпенсации) характеризуется необходимостью максимальных усилий пациента для вдоха, усилением инспираторной одышки, во время которой в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, кожные покровы становятся цианотичными, втягиваются надключичная и надгрудинная ямки, а также межреберные промежутки, отмечается дыхательный шум (стридор), больной становится беспокойным.
Для третьего периода (стадии недостаточности) характерно значительное ухудшение состояния больного: он вынужден находиться в положении полусидя, опираясь на руки и запрокинув голову, его дыхание становится поверхностным и частым, кожа лица приобретает бледно-синюшную окраску, в некоторых случаях отмечается гиперемия щек, учащается пульс, а при выдохе резко ослабевает его наполнение, при вдохе гортань максимально экскурсирует вниз, при выдохе — вверх, у больного развивается безотчетный страх.
Четвертый период — это стадия асфиксии (удушья). Этот период проявляется резкой усталостью и утомляемостью больного, его дыхание становится прерывистым и поверхностным (по типу Чейн-Стокса), отмечается нитевидность пульса, происходят резкие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, кожа больного приобретает бледно-серый цвет (по причине общего спазма мелких артерий, в результате дисфункции сердечнососудистой системы), может возникнуть экзофтальм. В очень тяжелых случаях пациент теряет сознание, осуществляется непроизвольная дефекация и отхождение мочи, после чего может наступить смерть.

Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!

Диагностика острого стеноза гортани

Постановка данного диагноза осуществляется на основании анамнеза, осмотра пациента, а также ларингоскопии. В процессе опроса больного выявляются характерные жалобы и возможные этиологические факторы, способствующие развитию данного патологического состояния. При общем осмотре пациента оценивается состояние кожных покровов, характер дыхательных движений, а также эмоциональное состояние больного. Следующим диагностическим этапом является ларингоскопия, которая осуществляется с помощью гортанного зеркала. В процессе ларингоскопического исследования определяется ширина голосовой щели и степень стеноза гортани. Иногда проводится эндоскопическое исследование просвета гортани, с помощью гибкого эндоскопа.

Дифференциальная диагностика

Неотъемлемой частью диагностики стеноза гортани является дифференциальная диагностика, с помощью которой осуществляется исключение других патологий с аналогичными симптомами (бронхиальной астмы, ларингоспазма, стеноза трахеи, западания языка при различных закрытых черепно-мозговых травмах и пр.).

Дополнительные методы исследования

При постановке данного диагноза очень важно выявить его причину, с этой целью пациентам могут провести другие дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ гортани, рентгенография пищевода и пр.). Дополнительная диагностика осуществляется после оказания экстренной медицинской помощи.

Лечение острого стеноза гортани

Тактика лечения острого стеноза гортани обуславливается степенью сужения просвета голосовой щели, выраженностью общих симптомов, а также причинами данной патологии. Основным принципом терапевтических мероприятий является безотлагательное устранение или хотя бы смягчение симптомов удушья, а также дыхательной недостаточности. Оказание неотложной помощи пациенту со стенозом гортани является обязанностью не только оториноларинголога, а и любого находящегося рядом медицинского работника, поскольку данная патология может угрожать жизни больного и закончиться летальным исходом.

Помощь пациенту при первых двух стадиях

Во время первых двух периодов заболевания (стадии компенсации и субкомпенсации) целесообразно применение медикаментозного лечения, которое осуществляется в условиях стационара. При аллергическом происхождении стеноза гортани показана госпитализация в аллергологический стационар. При появлении первых симптомов заболевания, необходимо вызвать скорую помощь, как правило, врачи которой осуществляют необходимые неотложные медицинские мероприятия непосредственно после прибытия на вызов, что значительно облегчает дальнейшее лечение больного. Комплекс неотложных манипуляций состоит из введения пациенту противоотечных и антигистаминных препаратов, а также кортикостероидов, после чего пациент доставляется к оториноларингологу для уточнения стадии стеноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Тактика лечения при третей и четвертой стадии

Третий и четвертый период стеноза гортани является показанием к экстренной трахеотомии, целью которой является обеспечение поступления кислорода в легкие через наружный искусственный просвет в трахеи. В процессе данной операции производится надрез передней стенки трахеи и постановка трахеотомической трубки (диаметр трубки зависит от толщины трахеи). Ургентная трахеотомия проводится под местной анестезией в присутствии реаниматолога. После устранения причин данного заболевания и отека гортани, осуществляется реконструкция трахеотомической трубки и ушивание посттрахеотомической раны. При стенозах гортани у детей иногда практикуется назотрахиальная интубация, которая подразумевает введение специальной трубки через носовую полость в трахею. Если причиной стеноза гортани является дифтерия, после неотложной помощи пациент госпитализируется в инфекционный стационар.

Грамотная и своевременная медицинская помощь при стенозах гортани позволяет минимизировать риск развития осложнений и значительно ускоряет выздоровление больного.

Стеноз гортани — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

При развитии тяжелой формы острого стеноза следует немедленно вызывать «скорую помощь». Если же Вас беспокоят лишь первые проявления заболевания, или речь идет о хронической форме патологии, необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение.

Вы абсолютно точно не ошибетесь, если запишитесь на прием к оториноларингологу Международного медицинского центра ОН КЛИНИК. Наши специалисты постоянно отслеживают самые передовые отечественные и мировые тенденции в лечении, в том числе и стеноза гортани. Применяя самое современное лечебно-диагностическое оборудование, окажут Вам максимально эффективную и комфортную медицинскую помощь.

Преимущества диагностики и лечения стеноза гортани в ОН КЛИНИК

Диагноз острого стеноза гортани, как правило, основывается на его типичной клинической картине. Вместе с тем в диагностике как острой, так и хронической формы заболевания большое значение имеет определение его причины. С этой целью обязательно проводится ларингоскопия, могут быть рекомендованы бактериологическое исследование мазков из горла, компьютерная томография гортани, трахеобронхоскопия, рентгенография пищевода, УЗИ щитовидной железы. Благодаря наличию в ОН КЛИНИК всего необходимого современного оборудования и собственной высокотехнологичной лаборатории досконально точный диагноз будет поставлен в кратчайшие сроки.

И еще один важный момент: диагностика и лечение стеноза гортани очень часто требует участия аллергологов, пульмонологов, онкологов, неврологов, реаниматологов и других специалистов. Учитывая, что ОН КЛИНИК является многопрофильным медицинским учреждением, они будут привлечены к лечению незамедлительно.

Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани (две первые степени) подлежат медикаментозной терапии. Для ее проведения может потребоваться госпитализация. В зависимости от причины заболевания могут назначаться антибиотики, противовоспалительные, антигистаминные и противоаллергические препараты.

При декомпенсированном остром стенозе гортани (третья и четвертая степень) прибегают к неотложной трахеостомии (созданию отверстия в передней стенке трахеи и введению в него специальной трубки, через которую и поступает воздух в дыхательные пути).

При длительном хроническом или врожденном стенозе также часто рекомендуется оперативное лечение. Опытные хирурги ОН КЛИНИК широко применяют очень эффективные и в то же время малотравматичные методики оперативного вмешательства, включая лазерное хирургическое лечение. Благодаря этому осложнения практически сведены к нулю, а послеоперационный восстановительный период занимает совсем немного времени.

К услугам пациентов – действительно комфортный стационар ОН КЛИНИК, оснащенный всем необходимым, чтобы человек чувствовал себя спокойно и расслабленно.

Что необходимо знать о стенозе гортани

Стеноз гортани – это значительное или даже полное закрытие просвета гортани, в результате которого серьезно затруднено поступление воздуха в организм. Стеноз гортани может быть острым или хроническим. Острая форма (четыре степени) характеризуется очень или сравнительно быстрым сужением просвета гортани, при хроническом заболевании этот процесс происходит значительно медленнее.

Причины стеноза гортани

Самые распространенные причины острого стеноза у детей – воспаление гортани или начальных отделов трахеи, так называемый острый стенозирующий ларинготрахеит, а также ветряная оспа, скарлатина, корь и другие инфекционные заболевания, у взрослых – аллергические реакции на пищевые или иные аллергены.

Заболевание могут также провоцировать ангина, грипп, острый ларингит, дифтерия, попадание инородных тел в область гортани, опухоли, а также различные травмы (механические, химические, термические).

Хронические стенозы возникают при рубцовых изменениях гортани после травм и ряда других заболеваний, таких, как сифилис. Встречаются и врожденные патологии.

Развитию стеноза гортани способствуют три компонента:

отек и инфильтрация слизистой оболочки гортани;
спазм мышц гортани, трахеи и бронхов;
повышенная секреция желез слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

Симптомы стеноза гортани

Классические «начальные» симптомы стеноза гортани включают:

«лающий» приступообразный кашель;
охриплость, осиплость или потеря голоса;
шумное дыхание, удлинение вдоха, сокращение паузы между вдохом и выдохом.

Если Вы заметили эти проявления у себя или Ваших близких немедленно обратитесь в ОН КЛИНИК. Наши опытные специалисты готовы Вам помочь с раннего утра до позднего вечера в любой день, включая праздники.

Доверяйте Ваше здоровье профессионалам! ОН КЛИНИК

ОН КЛИНИК медицинские центры в Москве

Лечение стеноза гортани в Израиле

Терапия ларингеального стеноза в израильских клиниках базируется на широком применении малоинвазивных методик эндоскопической лазерной ларингопластики в комбинации с установкой стентов. Также наши ЛОР-хирурги практикуют чрескожную ларингостомию и конвенциональные открытые операции на гортани.

Рассчитать стоимость лечения

Методика терапии стеноза в Топ Ихилов

Стеноз гортани и трахеи, или ларингеальный стеноз, – врожденное либо приобретенное заболевание, характеризующееся патологическим сужением дыхательных путей в области гортани.

Врожденный стеноз гортани возникает примерно на 10-й неделе внутриутробного развития в результате нарушения процесса формирования просвета гортани и представляет порядка 5% всех врожденных аномалий дыхательных путей. Приобретенный стеноз является результатом постепенных морфологических изменений в гортани и близлежащих тканях. Причины хронического стеноза разнообразны – это могут быть травмы и инфекции гортани, компрессионное воздействие со стороны новообразований и прочие аномалии.

К симптомам ларингеального стеноза относятся более глубокий по сравнению с обычным вдох, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, снижение частоты пульса. На фоне хронической гипоксии могут развиваться бронхиты, эмфизема, воспаление легких (у детей), могут увеличиваться размеры сердца, возникают другие осложнения. Лечение стеноза гортани выполняется двумя методами – хирургическим и эндоскопическим.

Современные методы эндоскопического лечения ларингеального стеноза включают в себя различные техники дилатации просвета гортани, лазерную эксцизию рубцовой ткани, ее удаление с последующим стентированием или инъекциями в прооперированную область кортизона. Эндоскопическое лечение показано при небольших размерах рубцовой ткани, отсутствии бактериальных инфекций и некоторых других осложняющих лечение факторах.

При лазерном удалении рубцовой ткани применяются современные углекислотные эндоскопические лазеры, а сама операция делится на два этапа. На первом этапе удаляется одна часть рубцового образования, а через 2 месяца – оставшаяся. Под воздействием лазера патологическая фиброзная ткань испаряется, что уменьшает кровопотерю. Чтобы предотвратить формирование нового рубца на месте удаленных тканей гортани, сразу же после лазерной эксцизии на рану наносится алкилирующее цитостатическое средство, способное останавливать деление клеток.

Еще одним эффективным эндоскопическим методом лечения стеноза является баллонная дилатация с использованием 10-14-миллиметровых баллонов за 1 или 2 последовательные процедуры (с промежутком в 7 дней). По нашим наблюдениям, пациенты после такой процедуры демонстрируют устойчивую ремиссию на промежутке до 30 месяцев и более.

Конвенциональные хирургические методы лечения включают в себя проведение трахеотомии – вскрытия гортани и создания искусственного пути для доступа воздуха в легкие, минуя суженный участок гортани. Это одна из наиболее древних хирургических процедур. Первые упоминания о подобных операциях можно найти в исторических документах, датированных еще вторым веком до нашей эры.

Одним из наиболее эффективных методов проведения данной операции является чрескожная дилатационная трахеостомия. По результатам множества клинических исследований, такая операция сравнима по своей эффективности с конвенциональной открытой трахеотомией, но позволяет использовать разрезы меньшего размера, меньше травмировать ткани гортани, понизить риск инфицирования и стоимость лечения. При проведении операции хирург устанавливает в полости трахеи с помощью катетера трубку, через которую трахея сообщается с внешней средой. Трубка одним концом выводится наружу и закрепляется в полости трахеи баллонной манжетой.

Открытая операция показана при стенозе 3-4 степени и включает удаление рубцовой ткани, а также оперативные мероприятия по предотвращению рубцевания прооперированного участка и рецидива стеноза. При этом могут использоваться хрящевые графты, позволяющие расширить просвет в обрасти гортани. В ряде случаев для стабилизации реконструированного участка гортани используются стенты – полые трубки различной длины, предотвращающие образование новой фиброзной ткани (особенно часто стенты используются, если для расширения просвета гортани использовались хрящевые графты). Эндотрахеальный стент устанавливается лишь на время. Так, после проведения одностадийной ларинготрахеопластики его удаляют уже через 7 дней, в других случаях стент может быть удален через 3-6 месяцев. Устанавливаемые в нашей клинике стенты выполнены из тефлона – прочного и инертного материала, обеспечивающего легкое извлечение стента.

После операции проводится терапия кортикостероидами, за пациентом ведется наблюдение, которое в частности может быть направлено на предотвращение развития пневмоторакса и гематом шеи. На протяжении 2-3 недель проводится терапия антибиотиками. Каждые 4 недели пациенту рекомендуется проходить профилактическую эндоскопию для наблюдения за положением стента и процессом формирования грануляционных тканей.

Диагностика стеноза гортани в Израиле

Диагностика стеноза гортани в Израиле базируется на оценке симптоматики и данных инструментальных исследований, в большинстве случаев она занимает 3-4 дня.

Первый день – приезд в клинику

После встречи в аэропорту с куратором-переводчиком пациент в его сопровождении отправляется на консультацию к ведущему ЛОР-специалисту. Врач проводит первичный осмотр и выписывает направления на диагностические процедуры.

Второй день – исследования

Второй день целиком отводится на назначенное врачом обследование.

Эндоскопия гортани – исследование просвета и состояния слизистой оболочки гортани с помощью гибкой трубки с миниатюрной камерой на конце (основной метод диагностики стеноза).
КТ используется для установления причин стеноза (новообразования, патологии хрящевой ткани, воспалительные процессы и т. д.).
МРТ по информативности несколько превосходит КТ и, в отличие от последней, при МРТ-сканировании не используется рентгеновское излучение.

Третий день – выбор метода терапии

В последний день диагностики ведущий отоларинголог получает результаты обследования, анализирует их и подбирает методы лечения. Ему помогает экспертная группа врачей, которые на консилиуме принимают решение по поводу индивидуальной терапевтической программы.

Лечение стеноза гортани в Израиле – цены

Лечение стеноза гортани в Израиле по стоимости значительно отличается от стоимости в клиниках Канады, Великобритании, стран Западной Европы или Соединенных Штатов. Например, полный курс лечения стеноза в нашем медицинском центре обходится дешевле на 35-45% по сравнению с Германией и США.

Узнайте все о ценах на необходимые в вашем случае процедуры у наших консультантов – оставьте заявку или свяжитесь с нами по телефону.

Запрос цены

Причины популярности Топ Ихилов – это наши преимущества

Показатель того, насколько эффективно проводится лечение стеноза гортани в Израиле, – отзывы медицинских туристов, которые уже прошли курс терапии в Топ Ихилов. В своих письмах они выражают признательность отоларингологам нашей клиники, делятся впечатлениями от израильской медицины.

В клинике Топ Ихилов работают опытные ЛОР-специалисты, каждый из них прошел длительную специализацию в своей области.
Эндоскопическое лечение с использованием микроскопической техники и местной кортикостероидной терапии позволяет не только восстановить нормальный просвет гортани, но и сохранить (а в ряде случаев – значительно улучшить) голосовую функцию.
Современная диагностическая аппаратура (эндоскопическая, томографическая и т. д.) позволяет выявлять стеноз на ранних стадиях, следить за состоянием пациента после хирургического лечения.
Каждый гость клиники на всем протяжении лечения получает полную поддержку со стороны международного отдела и представляющего его интересы куратора-переводчика. Персональный для каждого пациента куратор координирует врачей и решает любые вопросы – организационного, бытового и языкового характера.

(0 голосов, в среднем: 5 из 5)

Стеноз гортани у детей: виды, степени и стратегии лечения

Вступление: Стеноз гортани у детей встречается нечасто и обычно является вторичным по отношению к интубации трахеи. Цели этого исследования состояли в том, чтобы рассмотреть результаты отдельных эндоскопических и хирургических процедур и предложить техническую модификацию для одного из них.

Методы: Ретроспективный обзор пациентов с диагнозом стеноз гортани, пролеченных в академическом учреждении третичной медицинской помощи в период с 2000 по 2017 год.Были проанализированы следующие переменные: демографические данные, эндоскопические данные, включая анатомический тип и тяжесть поражения, связанные аномалии, тип лечения, исходы и время последующего наблюдения.

Полученные результаты: В исследование были включены 78 детей (39 мальчиков) со средним возрастом на момент постановки диагноза 9 месяцев, и у 33 (42,3%) была выявлена сопутствующая аномалия. Поражения были приобретены у 84 человек.В 6% случаев наиболее часто поражалась подсвязочная область (77%). У 30 пациентов (38,4%) был стеноз тяжелой степени (степень III и IV по классификации Myer-Cotton), а 38 пациентам (48,7%) в качестве начального лечения была выполнена трахеотомия. В целом, 91% пациентов, подвергшихся эндоскопическому или хирургическому лечению, показали хороший результат, а частота деканюляции в серии составила 79,4%. Четырнадцати пациентам велось консервативное лечение. Медиана наблюдения составила 29 месяцев (внутренний диаметр 10–60 мес.). ВЫВОДЫ: Стеноз гортани у детей обычно приобретенный и имеет широкий спектр анатомических проявлений.Эндоскопические терапевтические процедуры могут быть полезны при лечении незрелого стеноза низкой степени. Реконструктивные хирургические методы могут обеспечить высокий уровень успеха при соответствующем отборе кандидатов.

Ключевые слова: Дети; Стеноз гортани; Реконструкция гортани и трахеи; Частичная резекция крикотрахеального отдела; Трахеотомия.

Предварительный опыт работы в больнице высокоспециализированной медицинской помощи

Введение .Это ретроспективное исследование описывает наш опыт в обследовании и лечении младенцев с подсвязочным стенозом. Материалы и методы . В исследование были включены 10 пациентов в возрасте от 1 недели до 18 месяцев, из которых 6 имели врожденный стеноз подсвязочного канала и 4 случая — приобретенный стеноз подсвязочного канала. Результатов . У 6 пациентов была I степень, у 3 — II степень и у 1 пациента был стеноз подсвязочного канала III степени. На момент обращения 4 пациентам потребовалась трахеостомия.7 пациентов успешно прошли лечение с помощью дилатации Бужи с последующим местным применением митомицина, тогда как 1 пациенту, у которого не удалось выполнить серийную дилатацию, потребовалась открытая реконструктивная процедура. Лазерное иссечение передней подсвязочной перепонки выполнено одному пациенту. Другой пациент с церебральным параличом не мог быть прооперирован, и ему была проведена трахеостомия. Заключение . Подсвязочный стеноз можно эффективно лечить с помощью эндоскопических хирургических методов, хотя количество таких необходимых сеансов зависит от типа и тяжести стеноза.Открытые хирургические процедуры необходимо индивидуализировать в соответствии с потребностями пациента только после того, как будут исчерпаны все другие эндоскопические возможности.

1. Введение

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение подсвязочного дыхательного пути, которое располагается в перстневидном хряще, то есть ниже голосовой щели и над первым кольцом трахеи [1]. Это может быть врожденное или приобретенное. Врожденный стеноз подсвязочного канала (ВГС) имеет несколько аномальных форм. Возникает как часть врожденных генетических синдромов и считается третьей по частоте причиной стридора в этот период жизни после ларингомаляции и паралича голосовых связок [2].Врожденный стеноз подсвязочного канала можно разделить на перепончатый или хрящевой. Перепончатый — самый частый и самый легкий из врожденных стенозов. Мембранозный SGS обычно периферический, мягкий и расширяемый. Напротив, хрящевой SGS имеет различный внешний вид, включая умеренную нормальную форму с суженным просветом, или может иметь аномальную форму перстневидного хряща с выступающими боковыми полками, придающими просвету эллиптический вид.

Более 90% случаев SGS являются вторичными по отношению к интубации трахеи [3, 4].Приобретенный SGS (ASGS) — наиболее частая приобретенная аномалия гортани в детской возрастной группе и наиболее частая патология, требующая трахеотомии у детей в возрасте до одного года [5]. Структуры гортани младенца более гибкие и менее фиброзные, что делает дыхательные пути младенца более восприимчивыми к сужающемуся отеку и труднее прощупывается. Уменьшение на один миллиметр по окружности в подсвязке сокращает площадь поперечного сечения на 60%.

Стандартными методами оценки дыхательных путей являются прямая ларингоскопия и прямая бронхоскопия, в то время как хирургические методы лечения подсвязочного стеноза (SGS) включают серийное эндоскопическое расширение, открытую реконструкцию, передний перстневидный разрез (ACS), одномоментную ларинготрахеопластику с расширением хряща, переднюю и заднюю расщепление перстневидного хряща трансплантатами реберного хряща, размещенными спереди и сзади, и частичная резекция перстневидного хряща [1].Другие исследования включают визуализацию дыхательных путей (снимки дыхательных путей, компьютерная томография и т. Д.), А у стабильных детей старшего возраста могут быть полезны тесты функции легких.

Эндоскопическое лечение включает расширение с помощью пневматических баллонов или жестких расширителей, лазерные разрезы или холодный скальпель [6]. До 1980-х годов для лечения стеноза подсвязочного канала чаще всего использовалась эндоскопическая дилатация. Однако после публикации Fearon and Cotton [7] хирургическая реконструкция начала бурно развиваться. Это инвазивные и трудоемкие операции с госпитализацией в отделения интенсивной терапии, заболеваемостью и даже смертностью.Некоторым из этих пациентов даже потребуется послеоперационное эндоскопическое лечение для улучшения результатов [6]. Эндоскопическая дилатация была показана при стенозах I и II степени, а также при рецидивах SGS у послеоперационных пациентов с реконструкциями гортани и трахеи [8]. В настоящее время пациенты с SGS степени III также являются кандидатами на дилатацию [4].

Местные вещества, такие как стероиды, антикоагулянты и митомицин C (MMC), были использованы для оптимизации эндоскопического лечения. Хотя адъювантные методы лечения, такие как стероиды и антибиотики, были исследованы, в последние годы большое внимание было обращено на использование местного митомицина С (MMC).Митомицин, антибиотик из Streptomyces caespitosus , обладает антифибриногенной и противоопухолевой активностью, которая, как было показано, блокирует пролиферацию фибробластов и тем самым уменьшает образование рубцов при местном применении. Об использовании MMC для лечения стеноза дыхательных путей впервые было сообщено в 1998 году, и в настоящее время он обычно используется при эндоскопическом лечении стеноза гортани и трахеи [9].

2. Материалы и методы

В исследование были включены пациенты, направленные из неонатальных / педиатрических больниц третичного уровня долины, у которых в период с 2015 по 2018 гг. Был диагностирован подъязычный стеноз.Все случаи были детально изучены, и были получены данные относительно возраста обращения, способа обращения, необходимости трахеостомии, истории интубации, пола, результатов волоконно-оптической ларингоскопии и ригидной эндоскопии, классификации и степени стеноза, любого сопутствующие заболевания, выполненная процедура и конечный результат.

Все пациенты прошли прямое ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование под общей анестезией, дальнейшее лечение зависело от степени и типа стеноза.Стеноз классифицировали по классификации Коттона-Майера (степень I: 0–50%, степень II: 51–70%, степень III: 71–99% и степень IV: отсутствие детектируемого просвета) с использованием размера эндотрахеальная трубка прошла как направляющая. Дилатацию выполняли с помощью жестких (бужовых) расширителей увеличивающегося диаметра до достижения диаметра, соответствующего возрасту пациента. Затем результат расширения был оценен с помощью той же методики. Все диагностические и лечебные процедуры проводил один и тот же хирург, который по назначению является профессором.

3. Результаты

Всего в исследование были включены 10 пациентов в возрасте от 1 недели до 18 месяцев со средним возрастом обращения 3 месяца. Пациентов было 6 мужчин (60%) и 4 женщины (40%). У 4 пациентов был стридор, еще у 4 пациентов был стридор при нагрузке, и у 2 пациентов была повторная десатурация (таблица 1). Все пациенты прошли эндоскопическое обследование гортани до направления в отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи для окончательного лечения.Трахеостомия потребовалась 4 пациентам (40%) на момент обращения. В их число вошли 2 пациента с приобретенным подсвязочным стенозом (ASGS) и 2 пациента с врожденным подсвязочным стенозом (CSG).


Симптомы	n (10)	Процент

Стридор	4	40
Стридор при нагрузке		40
Повторная десатурация	2	20

Согласно классификации Коттона-Майера, 6 пациентов имели стеноз I степени, 3 пациента — стеноз II степени и У 1 пациента был стеноз III степени (таблица 2).

60 стеноз


	n	В процентах

Тип
Врожденный стеноз подсвязочного канала	6
4	40

Степень
I	6	60
II	3	30
III	1	10

Четыре пациента (40%) имели в анамнезе интубацию до развития симптомов, и при фиброоптическом ларингоскопическом обследовании у них был выявлен подсвязочный стеноз, который был отмечен как приобретенный подсвязочный стеноз. .Две пациентки с приобретенным стенозом подсвязочного канала родились недоношенными со средним сроком беременности 28 недель и были интубированы в течение того же срока. У обоих этих пациентов сразу после экстубации развился стридор. У одного из пациентов с приобретенным стенозом подсвязочного канала развился неонатальный сепсис, и он оставался интубированным в течение 6 недель. У пациента наблюдались повторяющиеся эпизоды десатурации, которые усугублялись инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП). У пациента развились фиброз и грануляции преимущественно в задней части, и ему была сделана трахеостомия.Другой пациент с приобретенным стенозом подсвязочного канала обратился в возрасте 18 месяцев, когда он перенес повторные интубации перед множественными операциями по поводу врожденных пузырно-мочеполовых аномалий (рис. 1–3) и нуждался в трахеостомии на момент обращения. Все пациенты с приобретенным подсвязочным стенозом имели фиброзный подсвязочный стеноз I степени у двух пациентов и II степени у двух пациентов.

Шесть пациентов (60%) не имели в анамнезе интубации и были отмечены как врожденный стеноз подсвязочного канала, самый молодой из которых был в возрасте 1 недели, а самый старый — в возрасте 4 месяцев.У двух из них был стридор, у 3 — стридор при физической нагрузке, а у 1 пациента — повторная десатурация, усугубленная воспалительным инсультом. У двух пациентов с врожденным стенозом подсвязочного канала был выявлен хрящевой стеноз и потребовалась трахеостомия, тогда как у других 4 был стеноз перепончатого подсвязочного канала.
Расширение Бужи с последующим местным применением митомицина выполнено 8 пациентам (80%). Первоначальная оценка проводилась с помощью жесткой бронхоскопии. Впоследствии было выполнено расширение области стеноза с последующим местным применением митомицина С в концентрации 0.5 мг / мл в течение 2 мин. Этим пациентам было выполнено не менее двух сеансов жесткой бронхоскопии с интервалом в 6 недель. У 4 пациентов был получен адекватный подсвязочный просвет при втором осмотре, и дальнейшее вмешательство не потребовалось. За этими пациентами внимательно наблюдали в течение 2 лет после операции, прежде чем было объявлено, что они успешно вылечены. Двум пациентам потребовалась вторая стадия дилатации, тогда как еще одному потребовалось 3 стадии дилатации плюс применение митомицина (рисунки 4–6). У одного пациента с врожденным стенозом подсвязочного канала была перепончатая перепонка (рис. 7) спереди, которая была иссечена с помощью лазера CO ₂ с последующим нанесением митомицина C, при втором осмотре она полностью зажила и эпителизировалась.Другой пациент с врожденным стенозом, поступивший через 4 месяца, имел церебральный паралич и лечился консервативно с трахеостомией (таблица 3). У одного из двух других пациентов с трахеостомией была успешно деканюлирована после серийных дилатаций (Рисунки 8 и 9), тогда как у другого с неонатальным сепсисом h / o развилась трахеомаляция, и он был деканнулирован в возрасте одного года. Один из пациентов с врожденным стенозом подсвязочного канала с хрящевым стенозом II степени не смог отреагировать на дилатацию, ему была назначена открытая процедура, и он не мог быть деканнулирован (Таблица 4), но пациент был потерян для последующего наблюдения.Таким образом, была достигнута скорость деканюляции 50%.

Степень стеноза Дилатация Бужи с применением митомицина M CO ₂ Лазерное иссечение с использованием митомицина Неудачная операция Неудачная операция только процедура Всего ( n = 10)
Уровень I 5 1 0 6
Уровень II 2 0 1 1 3
Класс III 1 0 0 1

90 059
Процент
Требуется трахеостомия n = 10
Да 4 40
Нет 6 60
Пациент успешно деканнулирован n = 4
Да 2 50
Нет 2 50
4.Обсуждение
В начале 20-го века подсвязочный стеноз был довольно редким явлением. Цифры из литературных источников показали значительный разброс — от 1 до 8% [10, 11]. Начиная с 1960-х годов, в исследованиях сообщалось об увеличении заболеваемости приобретенным SGS, при этом возраст обращения смещался в сторону младенцев. Постинтубационный стридор — распространенная проблема в педиатрической реанимации (более 44% в текущей статье Schweiger et al. [12]). Тем не менее, частота осложнений со стороны дыхательных путей, связанных с интубацией, относительно низкая.Недавнее проспективное исследование показало, что частота постинтубационного стеноза подсвязочного канала у детей составляла 11,38% [13]. Это можно объяснить улучшенными методами вентиляции новорожденных в отделениях интенсивной терапии и спасением жизней детей с бронхолегочной дисплазией, заболеванием гиалиновой мембраны или неонатальной септицемией, требующим длительных периодов эндотрахеальной интубации. Задняя голосовая щель несет наибольшую тяжесть травм из-за смещения эндотрахеальной трубки кзади у основания языка и заднего угла трахеи.Это объясняет синхронное поражение задней голосовой щели и подсвязочного канала в некоторых случаях длительной интубации [14]. Последующий прогресс в искусственной вентиляции легких и широкое использование искусственных сурфактантов привели к сокращению продолжительности интубации и даже к ее полному исключению, тем самым уменьшив частоту приобретенного стеноза. Новое проспективное исследование даже показало, что недостаточная седация может быть фактором риска развития подсвязочного стеноза у интубированных детей [15].Ключевая концепция, которая возникла, заключается в том, что подходящий размер эндотрахеальной трубки — это не размер трубки, соответствующей возрасту, а, скорее, эндотрахеальная трубка, подходящая для ребенка.
Однако медицинские достижения мало повлияли на частоту врожденных стенозов [10, 16–18]. В нашем исследовании наблюдалось преобладание (60%) врожденного стеноза, а приобретенный стеноз во всех 4 случаях был связан с длительной интубацией. Во всех случаях диаметр стеноза оценивался с помощью эндотрахеальных трубок, которые можно было провести через стенозирующий сегмент во время микроларингоскопии и бронхоскопии (MLB), а степень тяжести объективно оценивалась с помощью системы оценки Майера-Коттона на основе определения размера эндотрахеальной трубки [19 ].На рентгенограммах у этих пациентов наблюдается классическое сужение воздушного столба в форме песочных часов.
Простая, эффективная, малоинвазивная терапия может оказаться очень полезной для лечения этой патологии. Вариант расширения узких дыхательных путей — один из них. Использование баллонных дилатаций дает хорошие результаты [8, 19–23]. Однако сообщений о дилатациях жесткими или полужесткими расширителями немного [21, 24]. Несмотря на все более частое применение лечения с помощью дилатации, до сих пор не установлены критерии выбора для оптимизации результатов [25].Степень успеха эндоскопического лечения варьировалась в зависимости от отчетов и используемого метода и варьировалась от 60% до 70% за счет баллонной дилатации [20, 23]. До 100% сообщалось о жесткой дилатации, хотя это включает большой процент пациентов со стенозом 1 степени и большое количество процедур в течение длительного периода [21]. В нашей серии случаев результат был благоприятным у 87,5% пролеченных пациентов. Следовательно, мы считаем, что это лечение эффективно для всех пациентов со стенозом подсвязочного канала I – III степени.
В одном недавнем исследовании был сделан вывод, что лечение SGS с использованием жестких расширителей под эндоскопическим контролем является малоинвазивным и эффективным методом [26]. Расширение с помощью жестких расширителей может быть показано как лечение первой линии при SGS степени 1–3. Они рекомендовали 3 процедуры эндоскопической дилатации, а затем, при отсутствии ответа, рассмотрение других альтернативных методов лечения. Учитывая, что пациенты, которые не ответили на лечение, впоследствии были прооперированы без каких-либо трудностей, связанных с расширением, мы думаем, что первоначальное эндоскопическое лечение не мешает будущему хирургическому лечению в случае неудачи.
Лазер в основном используется для удаления грануляционной ткани и тканей гортани или подсвязочного пространства. Лечение основано на расширении стенозированной области; однако заживление раны может привести к рестенозу. Лекарства, предотвращающие разрастание фибробластов, могут замедлить или даже подавить этот процесс. Митомицин — природный антибиотик, продуцируемый стрептомицином Streptomyces caespitosus . В 1958 году Вакаки и др. описали митомицин С (MMC) [27]. Помимо того, что он является антибиотиком, митомицин C действует как противоопухолевый или алкилирующий агент, ингибируя синтез ДНК.Многочисленные исследования показали, что митомицин ингибирует образование фибробластов и рубцов как in vitro, так и in vivo [28, 29]. MMC был впервые использован в дыхательных путях в конце 20 века, и с тех пор немногие исследования продемонстрировали его эффективность [30, 31], тогда как другие показали его неэффективность [32]. Предыдущие исследования показали, что MMC эффективен при лечении послеоперационного стеноза [33]. Применение митомицина связано с увеличенным интервалом времени между эндоскопическими процедурами [34].В нашем исследовании всем пациентам применяли митомицин. Его использовали в сочетании с расширением бужей и лазерным лизисом ткани гортани CO ₂. После применения митомицина наблюдалось значительное уменьшение грануляционной ткани. Пациенты со стенозом I или II степени и мембранозным III степенью лечились консервативно с помощью эндоскопических вмешательств. Среднее количество эндоскопических процедур, выполненных на одного пациента, увеличивалось с увеличением степени стеноза. Открытая реконструктивная процедура была рассмотрена только у 1 пациента — случая хрящевого стеноза II степени, который не показал улучшения при консервативном эндоскопическом лечении.У пациента была неудачная попытка деканюляции из-за стридора и респираторного дистресса. Когда составлялся черновик этого исследования, пациенту была сделана трахеостомия и должна была быть проведена открытая реконструктивная процедура. Многие авторы согласны с тем, что резекция крикотрахеального сустава (CTR) приемлема и даже предпочтительна при субглоточном стенозе высокой степени, при этом самая большая зарегистрированная серия педиатрических резекций крикотрахеального отдела [35], достигающая показателей долгосрочной деканюляции более 90%. В этом исследовании открытая процедура была показана только в одном случае хрящевого стеноза II степени.
В заключение, опыт эндоскопии дыхательных путей имеет решающее значение для диагностики и лечения стеноза подсвязочного канала у детей. Когда присутствуют такие дети, важно провести тщательный сбор анамнеза и провести физический осмотр. Медицинский осмотр должен включать тщательный осмотр головы и шеи, а также определение стридора и признаков респираторного дистресс-синдрома. Следует провести гибкое ларингоскопическое исследование. Важные вещи, которые необходимо документировать во время эндоскопии, включают внешний диаметр самого большого бронхоскопа или эндотрахеальной трубки, которая может быть проведена через стенозирующий сегмент, расположение и длину стеноза, другие отдельные участки стеноза и изменения рефлюкса.После удаления эндотрахеальной трубки или бронхоскопа с определенным размером важно осмотреть стенозирующий сегмент на предмет отека, который может привести к необходимости трахеостомии. Дети с SGS подвергаются длительному пребыванию в больнице и часто нуждаются в многопрофильном подходе, при этом главную роль играет хирург головы и шеи. Часто требуется трахеостомия. Одной консервативной эндоскопической дилатации может быть достаточно в большинстве случаев стеноза I, II и даже III степени. В более тяжелых случаях может потребоваться реконструктивная операция.LTR (ларинготрахеальная реконструкция) остается вмешательством выбора, при этом CTR является дополнением, если показано, например, при неудаче, несмотря на повторение LTR [36].
С уменьшением частоты приобретенных SGS из-за улучшения медицинского обслуживания, крупные открытые хирургические случаи и опыт в настоящее время встречаются редко. Не следует спешить с хирургическим вмешательством, пока не будут тщательно рассмотрены все возможности.
Небольшая выборка была ограничением для настоящего исследования, но с учетом редкости и снижения распространенности SGS, может быть трудно разработать точное перспективное исследование.Небольшая выборка была ограничением настоящего исследования. Тем не менее, наше исследование дает некоторое представление о текущих методах управления и результатах SGS, которые в наших руках оказались хорошими.
Доступность данных
Используемые вспомогательные данные добавлены под ссылкой. Некоторые из этих статей являются статьями с открытым исходным кодом, а доступ к другим доступен через институциональные лицензии.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Операции и процедуры: ларингоскопия (для родителей)
Ларингоскопия — это визуальный осмотр под задней стенкой горла, где расположен голосовой ящик (гортань), содержащий голосовые связки. Это эффективная процедура для выявления причин проблем с голосом и дыханием, боли в горле или ухе, затрудненного глотания, сужения горла (стриктуры или стеноз) и закупорки дыхательных путей.
Процедура относительно безболезненна, но идея введения эндоскопа в горло может быть немного пугающей, поэтому она помогает понять, как проводится ларингоскопия.Следующие основы помогут вам понять, что происходит, и успокоить вашего ребенка.
О ларингоскопии
Гортань или голосовой ящик — это орган, издающий голос. Находится внутри шеи, прямо в верхней части дыхательного горла, или трахеи , он содержит две полосы ткани, называемые голосовыми связками или голосовыми связками.
Когда мы дышим, голосовые связки раздвигаются, так что воздух может проходить в легкие и выходить из них. Но когда мы говорим, связки соединяются, заставляя воздух из легких проходить через меньшее пространство.Это вызывает вибрацию голосовых связок. Звук от этих вибраций поднимается по горлу и выходит изо рта как человеческий голос.
Гортань также играет важную роль в защите легких, предотвращая попадание посторонних предметов в нижние дыхательные пути.
Ларингоскопия выполняется специалистами по лечению ушей, носа и горла (ЛОР). Три вида ларингоскопии:
непрямая ларингоскопия
волоконно-оптическая (гибкая) ларингоскопия
прямая ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия
Непрямая процедура может выполняться в кабинете врача с помощью небольшого ручного зеркала. удерживается в задней части горла.Врач направит свет на заднюю часть горла, обычно надевая головной убор с ярким светом. Этот метод поможет врачу осмотреть гортань, голосовые связки и гортань, которые являются частью прохода в легкие и желудок. Непрямая ларингоскопия обычно не используется у детей, так как она вызывает рвоту и может быть трудно переносимой детьми.
Волоконно-оптическая (гибкая) ларингоскопия / Прямая ларингоскопия
Волоконно-оптическая или прямая ларингоскопия позволяет врачам видеть глубже горла с помощью гибкого или жесткого телескопа.
Жесткие телескопы чаще используются как часть хирургической процедуры при обследовании детей с стридором (шумное, резкое дыхание) и удалении посторонних предметов в горле и нижних дыхательных путях. Они также используются для сбора образцов тканей (биопсия ), лазерного лечения и обнаружения рака гортани.
Почему проводится ларингоскопия?
Ларингоскопия выполняется, чтобы:
диагностировать стойкий кашель, боль в горле, кровотечение, охриплость голоса или неприятный запах изо рта
проверить воспаление
обнаружить возможное сужение или закупорку горла
удалить посторонние предметы
визуализировать или биопсия новообразования или опухоли в горле или голосовых связках
диагностировать затруднения при глотании
оценить причины стойкой боли в ухе
диагностировать проблемы с голосом, такие как слабый голос, хриплый голос, хриплый голос или его отсутствие
Подготовка к Процедура
Поговорите со своим врачом о типе теста, о том, как он будет проводиться, о рисках и результатах.Если вы заранее ответите на свои вопросы, это поможет уменьшить ваши опасения и даст вам и вашему ребенку лучшее представление о том, как будет проходить процедура.
Во многих случаях врач заставляет ребенка пройти медицинский осмотр, рентген грудной клетки или компьютерную томографию (вид рентгеновского снимка, при котором компьютер делает снимки внутренней части тела). Вашему ребенку также могут попросить проглотить жидкость, называемую барием, во время проведения серии рентгеновских снимков гортани и пищевода. Жидкий барий безвреден и пройдет через организм в течение дня или двух.Эти меры помогут вашему врачу лучше понять физические симптомы, которые могут быть у вашего ребенка.
Если будет использоваться общая анестезия, ваш врач даст вам инструкции о том, что ваш ребенок не ест и не пьет перед обследованием (это необходимо для предотвращения рвоты). При офисной ларингоскопии с местной анестезией ребенку не нужно заранее избегать еды и питья.
Ваш врач может принять решение о проведении прямой ларингоскопии, если, помимо других возможных причин, у вашего ребенка часто возникает рвота или необходимо обследовать дыхательные пути ниже голосовых складок.Это делается под общим наркозом, поэтому вашему ребенку важно избегать еды и питья за 8 часов до процедуры.
Также перед прямой ларингоскопией сообщите врачу, если у вашего ребенка:
проблемы с сердцем
принимает какие-либо лекарства
имеет аллергию на какие-либо лекарства, включая анестетики
имеет проблемы с кровотечением или принимает разжижающие кровь лекарства
недавно перенес операцию или лучевую терапию рта или горла
Во время процедуры
Непрямая ларингоскопия и волоконно-оптическая ларингоскопия часто выполняются в кабинете врача, обычно с использованием местного анестетика.Эти процедуры обычно занимают от 5 до 10 минут.
Непрямая ларингоскопия
Вашему ребенку будет предложено сесть прямо на стуле с высокой спинкой и подголовником. Стул позволит голове и челюсти вашего ребенка двигаться вперед. Ваш ребенок широко откроет рот, и врач опрыскает горло обезболивающим или обезболивающим. Ваш ребенок полощет горло, а затем сплюнет. Затем врач накроет язык марлей и прижмет его.
Врач поднесет теплое зеркало к задней части горла.С помощью светильника, который обычно прикрепляют к головному убору, который носит врач, врач наклоняет зеркало, чтобы осмотреть различные области горла. Вашего ребенка могут попросить издавать высокие или низкие звуки, чтобы врач мог осмотреть гортань и увидеть движение голосовых связок.
Волоконно-оптическая ларингоскопия
При волоконно-оптической ларингоскопии врач будет использовать оптоволоконный ларингоскоп, тонкий и гибкий инструмент, который освещает и увеличивает изображения, обеспечивая лучший обзор гортани и голосовых связок.
Врач определит, будет ли эта процедура проводиться в операционной под общим наркозом или в офисе. Процедура обычно не требует пребывания в больнице. Иногда перед процедурой в нос или горло распыляют обезболивающее лекарство.
Гибкий эндоскоп вводится через ноздрю или рот. Врач осмотрит область горла через окуляр прицела. Иногда изображения выводятся на монитор, чтобы члены семьи могли видеть то, что видит врач.
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия проводится в операционной, и вашему ребенку будет проведена общая анестезия, и он не будет чувствовать прицел в горле.
Перед процедурой прямой ларингоскопии попросите ребенка снять все украшения и очки. Вашему ребенку будет предложено опорожнить мочевой пузырь, а затем переодеться в тканевый или бумажный халат, который будет предоставлен.
В операционной ваш ребенок будет лежать на спине, а ларингоскоп будет введен через рот в горло.Могут вводиться внутривенно жидкости и лекарства, такие как антибиотики или стероиды. При необходимости врач удалит инородные предметы из горла, возьмет образцы тканей, проведет лазерное лечение или удалит новообразования из голосовых связок. Обследование может занять от 15 до 30 минут, но может занять гораздо больше времени, если требуется специальное лечение.
Как оно себя чувствует
Непрямая и оптоволоконная ларингоскопия
Когда врач помещает зеркало в задней части горла, это может вызвать рвоту.Точно так же ваш ребенок может почувствовать дискомфорт, когда врач потянет за язык. Если это станет слишком болезненным, ваш ребенок может подать сигнал врачу, так как говорить будет сложно.
Если используется местный анестетик, он может иметь горький привкус, и у вашего ребенка может появиться ощущение, будто его или ее горло опухло. Попросите ребенка попытаться нормально дышать и напомните ему или ей, что экзамен закончится через несколько минут.
Прямая ларингоскопия
При проведении прямой ларингоскопии ваш ребенок будет спать под наркозом и ничего не почувствовать.
После процедуры
Если во время обследования использовался местный анестетик или местный обезболивающий спрей, он исчезнет примерно через 30 минут. Ваш ребенок не должен ничего есть и пить в течение примерно 2 часов, пока спрей не закончится и горло не перестанет онеметь.
Прямая ларингоскопия
После прямой ларингоскопии медсестра будет наблюдать за вашим ребенком, пока он полностью не проснется и не сможет глотать. Обычно это занимает около 2 часов. В некоторых случаях может потребоваться госпитализация на ночь.У вашего ребенка может быть тошнота, общие мышечные боли и чувство усталости в течение дня или двух.
Полоскание горла и рассасывание леденцов от горла помогут при болезненности, и при необходимости будут даны обезболивающие. Ваш ребенок может хрипеть или дышать с шумом в течение нескольких дней после процедуры. Это нормально. Если охриплость не проходит или у вашего ребенка затрудненное дыхание, проконсультируйтесь с врачом.
Результаты
Врач объяснит результаты после процедуры.Если была проведена биопсия, лаборатория изучит удаленные биопсии ткани и предоставит письменный отчет вашему врачу, который обсудит с вами результаты и варианты лечения. Обычно на получение результатов биопсии уходит от 3 до 5 дней.
В зависимости от результата осмотра врач может назначить визит в офис или повторную процедуру на срок от 4 до 6 недель после первоначальной процедуры. Ваш врач обсудит это с вами.
Преимущества
Проведение ларингоскопии для вашего ребенка — один из лучших способов найти и устранить причины проблем с голосом или дыханием, затрудненного глотания, постоянной боли в горле или охриплости голоса или проблем с голосовыми связками.Ларингоскопия также является отличным способом извлечения посторонних предметов из горла, дыхательного горла или легких или устранения закупорки дыхательных путей.
Риски и осложнения
Ларингоскопия считается чрезвычайно эффективным медицинским обследованием. Однако, как и в случае с большинством процедур, существуют некоторые риски, в том числе:
Анестезия
В некоторых случаях анестезирующие препараты могут вызывать у детей осложнения, такие как нерегулярное сердцебиение и проблемы с дыханием. Эти осложнения встречаются нечасто.Аллергические реакции также встречаются нечасто. Если они действительно возникают, они обычно развиваются в течение нескольких минут после анестезии. В этом случае врачи могут оказать немедленную медицинскую помощь.
Заблокирован дыхательный путь
Введение ларингоскопа в горло может вызвать отек дыхательных путей и затруднение дыхания. Иногда дыхательные пути уже заблокированы инородным телом или состоянием, которое изначально вызвало проблему. В очень редких случаях врачам может потребоваться выполнить трахеотомию (небольшой разрез на шее, трахее или трахее), чтобы воздух попал в легкие.
Кровотечение или инфекция
Если была взята биопсия, есть редкая возможность кровотечения или инфекции на месте.
Понятно, что когда вашему ребенку проводят какую-либо процедуру, он может немного беспокоиться. Но полезно знать, что в большинстве случаев ларингоскопия — это рутинная процедура, а осложнения возникают редко. Если у вас есть вопросы о ларингоскопии, поговорите со своим врачом.
Хирургия дыхательных путей у детей — Hoetzenecker
Дыхательные пути у детей — общие последствия
Дыхательные пути у детей имеют несколько отличительных черт по сравнению с дыхательными путями взрослых.Во-первых, габариты намного меньше. Это особенно важно в отношении подсвязочного аппарата. Внутренний диаметр подсвязочного канала новорожденного обычно составляет от 3 до 4 мм (1). Патологический процесс в этой области, приводящий к уменьшению кругового просвета всего на один миллиметр, может привести к опасной для жизни окклюзии.
Вторая особенность дыхательных путей у детей заключается в том, что хрящевые части все еще податливы и не могут обеспечить такую же стабильность, как скелет дыхательных путей взрослого человека.Это может стать проблемой после реконструкции дыхательных путей и обычно приводит к необходимости длительного послеоперационного стентирования для поддержки восстановления гортани и трахеи. Отсутствие стабильности трахеи у новорожденного (по сравнению со взрослым) также делает его более склонным к развитию трахеомаляции. Пороки развития сосудов (сосудистые кольца) могут оказывать давление на дыхательные пути, вызывая динамический коллапс и часто делая хирургическую коррекцию неизбежной (2).
С другой стороны, гибкость детской трахеи облегчает длинные сегментарные резекции.У детей до 50% длины дыхательных путей можно удалить без значительного натяжения анастомоза (3).
Что касается функциональных аспектов детской гортани, анатомическая связь между голосовой щелью и подъязычной костью также является уникальной особенностью. Мембрана щитовидной железы короче, чем у взрослых, и вырез щитовидной железы обычно выступает позади подъязычной кости. Это высокое расположение гортани приподнимает верхушку надгортанника позади язычка, что позволяет одновременно дышать и глотать (4).Следовательно, проблемы с глотанием у детей редки, и детская гортань может справиться даже с глубокими изменениями своей конфигурации. Фактически, обширные резекции и реконструкции гортани и трахеи возможны без риска серьезных послеоперационных проблем с глотанием.
Заболевания дыхательных путей у детей
Стеноз гортани и трахеи
Повреждение дыхательных путей, вызванное травматической интубацией, остается наиболее частой причиной стеноза гортани и трахеи, составляя около 90% всех приобретенных стенозов дыхательных путей у детей (5).Большинство травм, связанных с интубацией, происходит из-за использования интубационной трубки, которая слишком велика для дыхательных путей новорожденных. Хотя четких указаний нет, по общему мнению, следует использовать трубку наименьшего размера, обеспечивающую адекватную вентиляцию. Малейшее сопротивление, возникающее во время интубации, должно привести к уменьшению размера трубки до меньшего размера. Трубки со стилетом следует использовать с осторожностью, так как они могут нанести серьезный ущерб. В большинстве центров трубки с манжетами используются только тогда, когда интубация требуется на короткий период времени.Трубки без манжеты считаются менее травматичными и предпочтительны для длительной интубации. Подходящее время для трахеостомии у младенцев и детей, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, все еще остается предметом дискуссий. Эндотрахеальные трубки обычно лучше переносятся детьми, чем взрослыми, особенно если используются назотрахеальные трубки. В литературе сообщалось о среднем периоде времени до трех месяцев до трахестомии с разумным исходом (6).
Есть две области детской гортани, которые склонны к травмам, связанным с давлением: (I) задняя комиссура гортани; и (II) подсвязка.Травма любой из двух областей связана с уникальной патологией. Повреждение задней комиссуры приводит к скарификации кзади и фиксации перстневидных суставов (стеноз задней голосовой щели). Связанный с давлением некроз слизистой оболочки подсвязочного канала обычно приводит к кольцевым стриктурам на уровне перстневидного хряща.
Степень стеноза гортани и трахеи классифицируется с использованием модифицированной системы оценок Майера-Коттона. Эта система оценки включает степень тяжести стеноза, его распространение на голосовую щель, а также дополнительные сопутствующие заболевания.Сопутствующие заболевания включают тяжелые врожденные сердечно-сосудистые аномалии, неврологические нарушения или синдромальные аномалии. Показатели успешной деканюляции после восстановления снижаются с 97% в группе изолированного стеноза подсвязочного канала без сопутствующих заболеваний до только 64% у детей с стенозом голосового отделения и значительными сопутствующими заболеваниями (, таблица 1, ).
Таблица 1 Классификация стеноза гортани и трахеи. Цифры в скобках указывают на общую скорость деканюляции после операции.Изменено из Monnier et al . (7)
Полный стол
Стеноз после трахеостомии / малация
У детей важна соответствующая высота трахеостомы. Если показанием к трахеостомии является стеноз гортани и трахеи, в идеале ее следует разместить на уровне первого трахеального кольца. Это позволяет хирургу включить трахеостомический тракт в резекцию во время более позднего ремонта. Тем не менее, у детей с более длинной шеей трахеостомия также может быть размещена ниже на шее.По всем другим показаниям (неларинготрахеальный стеноз), как правило, следует избегать высокой трахеостомии (8). Отдаленные осложнения после трахеостомии у детей сопоставимы со взрослыми. Постоянная трахеостомическая канюля может привести либо к местной дестабилизации дыхательных путей (трахеомаляция), либо к стенозу из-за рубцовой ретракции (, рис. 1, ). В отличие от взрослых, у которых симптомы развиваются постепенно в течение недель / месяцев после успешной деканюляции, дети часто не переносят удаление трахеостомической канюли при наличии основной проблемы.В этих случаях тщательное обследование пораженного сегмента, а также функции гортани имеет решающее значение для успешного восстановления.
Рисунок 1 Подсвязочный стеноз после трахеостомии с 10-процентным остаточным поперечным сечением (Myer-Cotton III).
Локализованная трахеомаляция — сосудистые кольца
Внешнее сжатие дыхательных путей сердечно-сосудистыми аномалиями обычно приводит к развитию локальной трахеомаляции.По определению сосудистые кольца могут быть неполными (56%) или полными (38%) (9). Наиболее частой причиной локализованной трахеомаляции у детей является аберрантная брахиоцефальная артерия, приводящая к сдавлению правого переднебокового участка трахеи (неполное кольцо). Общепринятое лечение этой аномалии — аортопексия (10). Полные сосудистые кольца (сосудистые петли, двойная дуга аорты) или другие сложные аномалии являются серьезными пороками развития, часто требующими сложных реконструкций сердечно-сосудистой системы с сопутствующим восстановлением дыхательных путей (11-13).Эндотрахеальные стенты при трахеомаляции связаны с минимальным непосредственным операционным риском и поэтому могут рассматриваться как альтернатива в тщательно отобранных случаях. Кроме того, стентирование представляет собой лечение второй линии после неудачной хирургической коррекции (14). Однако долгосрочный успех ограничен образованием грануляционной ткани, рецидивирующими инфекциями и вторичным рубцовым стенозом (15).
Важным дифференциальным диагнозом локализованной трахеомаляции / сосудистых колец является диффузная врожденная трахеомаляция у недоношенных детей, вызванная незрелостью хряща.В большинстве случаев скелет дыхательных путей стабилизируется с помощью мер роста и поддержки, поскольку увлажнения воздуха обычно достаточно для преодоления этого состояния.
Атрезия пищевода и трахео-пищеводный свищ
Согласно классификации Гросса, можно выделить пять типов атрезии пищевода (16). В 90% случаев атрезия пищевода связана с трахео-пищеводным свищом (17). Самый распространенный тип — проксимальный пищеводный мешок с слепым концом, при этом дистальный отдел пищевода берет начало от дистального свища трахеи.Симптомы включают аспирационную пневмонию, обильный кашель слизью с ухудшением во время кормления. Диагноз обычно устанавливается при бронхоскопии. Кроме того, для визуализации свища можно использовать рентгеноскопию. Трахео-пищеводный свищ может быть связан с локальной трахеомаляцией. Требуемый тип восстановления зависит от размера промежутка между двумя концами пищевода. В подавляющем большинстве случаев может быть выполнена первичная эзофагоэзофагостомия (18). Дефекты с длинными промежутками можно лечить, заменяя пищевод желудочным проводником (19).
Расщелины гортани / гортани и трахеи
Расщелины гортани и трахеи — редкие врожденные дефекты с недостаточным разделением дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта (20). Их можно классифицировать в зависимости от степени поражения дыхательных путей, начиная от довольно простых межчелюстных щелей (тип I) и заканчивая обширными гортанно-трахеальными дефектами с полным разделением трахеи до одного главного бронха (21). Симптомы у ребенка зависят от размера расщелины.Расщелины типа I могут протекать бессимптомно, однако ларинготрахеальные расщелины высокой степени могут вызывать стридор, аспирацию, кашель, удушье и рецидивирующую пневмонию. Обычно эндоскопия считается золотым стандартом во время обследования. Лечение зависит от типа расщелины. В общем, с расщелинами гортани можно справиться эндоскопически, ларинготрахеальные расщелины требуют открытого хирургического вмешательства.
Паралич голосовой складки
Паралич голосовых складок у детей может иметь неврологические причины или возникать после кардиоторакальных процедур.Сообщенные показатели выздоровления широко варьируются в литературе от 10% до 80% (22-24). Как и у взрослых, кардиоторакальные операции могут привести к непреднамеренному параличу голосовых связок. В подавляющем большинстве случаев поражается левый возвратный гортанный нерв из-за его тесной связи с левой легочной артерией и дугой аорты. Немедленное лечение обычно не рекомендуется, и таких детей следует наблюдать с интервалом в 3 месяца (бдительное ожидание). У маленьких детей логопедическая терапия вряд ли возможна.Если паралич не проходит, может быть выполнено вмешательство, улучшающее голос, например, инъекционная тиреопластика в случае большой голосовой щели (25).
Хирургические методы
Аортопексия
У детей с симптоматической локализованной трахеомаляцией, вызванной сдавлением дугой аорты или ее центральными отростками, аортопексия является методом выбора. Кроме того, легочная артерия, безымянная артерия и перикард могут быть приостановлены, в зависимости от индивидуальной ситуации.Целью аортопексии является декомпрессия трахеи путем подъема предтрахеальных сосудов. В литературе было предложено несколько подходов, включая правостороннюю или левостороннюю переднюю торакотомию, стернотомию или торакоскопическую хирургию с помощью видео. Обычно вилочковая железа частично удаляется, чтобы освободить место. После этого через адвентицию дуги аорты и брахиоцефальную артерию накладываются подвесные швы, которые привязываются к нижней поверхности грудины. В качестве альтернативы, швы также могут быть наложены через отражающую складку перикарда аорты, исключая необходимость наложения швов непосредственно на стенку сосуда (26).Правильное наложение швов и их натяжение можно непосредственно визуализировать, выполнив одновременную бронхоскопию. Успешность этой процедуры составляет более 95 процентов с очень низким уровнем осложнений в опытных центрах (10,27).
Резекция трахеи
Хирургическая техника резекции трахеи и сквозного анастомоза у детей очень похожа на таковую у взрослых. Принцип действия предполагает резекцию всех пораженных участков трахеи и сближение здоровой слизистой оболочки.Из-за высокой гибкости дыхательных путей у детей обширные мобилизационные маневры (например, надгортанное высвобождение) практически не требуются, и практически во всех случаях можно получить анастомоз без натяжения. Анастомоз обычно выполняется с помощью непрерывного шва 5-0 или 6-0 для задней стенки и отдельных узловых швов 5-0 для адаптации хрящевых частей. Мы обычно используем рассасывающийся шовный материал из мононити (PDS) (28), но другие центры сообщили о подобных результатах с использованием нерассасывающейся мононити (Prolene) или плетеных рассасывающихся швов (Vicryl) (3).
Стандартная резекция крикотрахеальной артерии
Подсвязочный стеноз можно исправить с помощью резекции крикотрахеального канала (CTR) с отличными результатами и частотой деканюляции более 90 процентов (29,30). Эта стандартная процедура включает удаление перстневидной дуги, в то время как перстневидная пластина остается на месте. Это золотой стандарт для переднего стеноза, который в основном является результатом глубокой трахеостомии. Если рубец простирается в сторону перстневидной пластинки, может быть добавлена дорсальная мукозэктомия.Затем обнаженная часть перстневидной пластинки покрывается дорсальным лоскутом слизистой оболочки трахеи (, рис. 2, ). Бостонская группа рекомендует только ограниченное использование латеральной субмузэктомии и специальной крикопластики у детей (31). У детей с латеролатеральным сужением методы увеличения, такие как ларинготрахеальная реконструкция (LTR) или расширенная частичная крикотрахеальная резекция (pCTR), дают лучшие результаты.
Рисунок 2 Стандартная резекция крикотрахеального отдела.Резектируют перстневидную дугу и проводят мукозэктомию перстневидной пластинки. Мукосэктомированная перстневидная пластинка во время анастомоза полностью покрыта дорсальным лоскутом слизистой оболочки. Текущий шов PDS используется для адаптации задней части анастомоза, прерывистые швы PDS используются для латеральной и передней части.
LTR
Основной принцип LTR заключается в увеличении диаметра голосовой щели и подсвязочного пространства путем введения хрящевых трансплантатов.Первоначальный опыт использования этой техники был опубликован Коттоном и его коллегами в 1970-х годах (32). Этот метод постепенно вытеснил предыдущие методы ларингопластики без пересадки хряща, такие как процедура Rethi (33). Обычно хрящ берут из реберной дуги (34), однако другие описывают использование щитовидной железы или хряща носовой перегородки (35, 36). Полная передняя ларингофиссура обнажает заднюю поверхность перстневидной пластинки. Затем пластина разделяется по средней линии и фиксируется ребристый трансплантат с двумя боковыми фланцами.Передняя часть дыхательных путей расширяется таким же образом с использованием второго хрящевого трансплантата (, рис. 3, ). Техника LTR дает отличные результаты, особенно при стенозе легкой и средней степени тяжести (37). Однако в случаях обширных рубцов (модифицированная степень III и IV по шкале Майера-Коттона) результаты менее оптимальны, и следует применять расширенные pCTR (38).
Рисунок 3 Принципы реконструкции гортани и трахеи. Передний и задний голосовые и подсвязочные дыхательные пути открываются вертикально, и вставляется трансплантат из реберного хряща для увеличения диаметра дыхательных путей.Изменено из Hoetzenecker et al. (28).
Расширенный pCTR
Расширенная pCTR представляет собой комбинацию методов резекции и реконструкции с использованием трансплантатов реберного хряща для увеличения дыхательных путей. В дополнение к стандартной резекции крикотрахеального отдела (с дорсальной мукозэктомией) щитовидная железа расщепляется по средней линии для обнажения задней голосовой щели. Затем пластинка перстневидного хряща разделяется по средней линии. Если обнаруживается обширное рубцевание межчелюстной мышцы или фиксация перстневидного сустава, необходимо продлить разделение до головы.Затем вставляется трансплантат из реберного хряща, как описано выше (LTR). Тиреотрахеальный анастомоз выполняется после обрезки дистального конца трахеи. Положение спинного хряща должно быть полностью закрыто дистальным лоскутом слизистой оболочки. Передняя часть щитовидной железы частично закрыта, чтобы повторно приблизить переднюю комиссуру и голосовые складки. Клин хряща, прикрепленный к передней стенке трахеи, обрезается и помещается между нижней частью щитовидной железы (, рис. 4, ).
Рисунок 4 Хирургические этапы расширенной частичной резекции крикотрахеального отдела. После полного переднего и заднего разделения гортани сзади вставляется реберный хрящ. Он прикрыт лоскутом слизистой оболочки перепончатой части дистального отдела трахеи. Для стабилизации реконструкции вставляется LT-форма и завершается тиреотрахеальный анастомоз. Изменено из Hoetzenecker et al. (28).
Extended pCTR часто требует внутрипросветной стабилизации, поскольку дыхательные пути у детей все еще гибкие, а реконструкция обычно не сразу становится стабильной.В настоящее время LT-Mold (Bredam S.A., Санкт-Сюльпис, Швейцария), который был разработан в Лозанне, является наиболее выдающимся протезом дыхательных путей для педиатрических пациентов. Он изготовлен из мягкого силикона и поэтому предотвращает некроз под давлением и образование грануляционной ткани (39). Протез был создан для формования гортани трупа у детей и поэтому адаптирован к анатомическим особенностям голосовой и подсвязочной области.
Временная трахеостомия должна быть выполнена дистальнее реконструкции.LT-Mold можно легко удалить эндоскопически через 6-8 недель, после чего пациенты могут быть отлучены от трахеостомы.
На сегодняшний день в литературе опубликованы две основные серии расширенных pCTR при тяжелом стенозе гортани и трахеи. Обе группы из Цинциннати и Лозанны сообщают об отличных результатах с уровнем деканюляции 90% (40) и 94% соответственно (29). Несмотря на тяжесть стеноза, функциональный результат замечательный. При длительном наблюдении 65% пациентов имели полностью нормальное дыхание даже при физической нагрузке.Хотя некоторая степень дисфонии оставалась у большинства детей, особенно в случаях с уже существующей фиксацией перстневидного сустава. Глотание практически никогда не нарушается при нормальном глотании, о котором сообщают 94% пациентов (4).
Трахеопластика слайдом
Скользящая трахеопластика — широко распространенный метод в детской хирургии дыхательных путей. Первоначально он был разработан для лечения врожденного стеноза длинных сегментов и впервые описан в 1989 г. Tsang и Goldstraw (41).Основным принципом трахеопластики является удвоение стенозированного просвета трахеи путем разделения стенозированных дыхательных путей в середине стеноза и сдвигания двух вновь образованных сегментов друг в друга (, рис. 5, ). О самой большой опубликованной когорте трахеопластических слайдов сообщила служба дыхательных путей больницы Грейт-Ормонд-Стрит, Великобритания, с объединенным опытом более 100 пациентов (42). Краткосрочные и долгосрочные результаты хорошие (43,44). У пациентов с предоперационной потребностью в ЭКМО, трахеомаляцией длинных сегментов и распространением стеноза на главные бронхи послеоперационные результаты были хуже (42).Около 50% пациентов с врожденным стенозом с длинным сегментом имеют сопутствующую сердечно-сосудистую аномалию. Требуется комбинированное лечение стеноза трахеи и сердечно-сосудистой мальформации, что требует искусственного кровообращения. Если сопутствующего дефекта нет, операцию можно также провести с использованием ЭКМО для поддержания оксигенации (45). Благодаря отличным результатам слайдовой трахеопластики некоторые центры расширили показания для детей со стенозом среднего и даже короткого сегмента (43).Резекция более 30% длины дыхательных путей связана с повышенным риском анастомотических осложнений (3). Таким образом, метод скользящей трахеопластики представляет собой интересную альтернативу простой резекции и сквозному анастомозу.
Рисунок 5 Интраоперационное положение скользящей трахеопластики. Стенозированная трахея рассекается горизонтально, верхняя и нижняя части разрезаются спереди и сзади, и два фрагмента вставляются друг в друга.Изменено из Hoetzenecker et al. (28).
Выводы
Детская хирургия дыхательных путей — сложная область медицины, в которой задействована специализированная многопрофильная команда. Для лечения этих часто сложных пациентов необходимы торакальные хирурги, ЛОР-хирурги, фониатры, педиатры и анестезиологи. В опытных руках могут быть достигнуты отличные краткосрочные и долгосрочные результаты, поэтому следует рассмотреть возможность централизации этих очень требовательных пациентов.
Благодарности
Нет.
Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.
Список литературы
Eckel HE, Koebke J, Sittel C, et al. Изучена морфология гортани человека первых пяти лет жизни на серийных срезах целых органов. Энн Отол Ринол Ларингол 1999; 108: 232-8.[Crossref] [PubMed]
Масаока А., Ямакава Ю., Нива Н. и др. Детская и взрослая трахеобронхомаляция. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 87-92. [Crossref] [PubMed]
Wright CD, Graham BB, Grillo HC, et al. Детская трахеальная хирургия. Ann Thorac Surg 2002; 74: 308-13; обсуждение 314. [Crossref] [PubMed]
Monnier P. Ведение детской хирургии дыхательных путей при стенозе гортани и трахеи у младенцев и детей.2011: xvii, 371 с.
Walner DL, Loewen MS, Kimura RE. Подсвязочный стеноз новорожденных — частота и тенденции. Ларингоскоп 2001; 111: 48-51. [Crossref] [PubMed]
Оверман А.Е., Лю М., Курачек С.К. и др. Трахеостомия для младенцев, нуждающихся в длительной ИВЛ: опыт 10 лет. Педиатрия 2013; 131: e1491-6. [Crossref] [PubMed]
Monnier P, Ikonomidis C, Jaquet Y, et al. Предложение новой классификации для оптимизации оценки результатов после частичных резекций крикотрахеального отдела при тяжелом стенозе подсвязочного канала у детей.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 1217-21. [Crossref] [PubMed]
Bennett JD. Повторное обращение к высокой трахеостомии и другим ошибкам. Дж. Ларингол Отол 1996; 110: 1003-7. [Crossref] [PubMed]
Бове Т., Демане Х, Казимир Г. и др. Трахеобронхиальная компрессия сосудистого происхождения. Обзор опыта у младенцев и детей. J. Cardiovasc Surg (Турин) 2001; 42: 663-6. [PubMed]
Дэйв С., Карри Б.Г. Роль аортопексии при тяжелой трахеомаляции.J Pediatr Surg 2006; 41: 533-7. [Crossref] [PubMed]
Осима Ю., Ямагути М., Йошимура Н. и др. Лечение слинга легочной артерии, связанного со стенозом трахеи. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1334-8. [Crossref] [PubMed]
Backer CL, Mavroudis C, Gerber ME, et al. Хирургия трахеи у детей: 18-летний обзор четырех методов. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 777-84. [Crossref] [PubMed]
Киршбом PM, Джаггерс JJ, Унгерлейдер RM.Тетралогия фаллота при отсутствии клапана легочной артерии: упрощенная методика восстановления гомотрансплантата. J. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 1125-7. [Crossref] [PubMed]
Серио П., Ненна Р., Файнарди В. и др. Остаточная трахеобронхиальная маляция после операций по поводу сдавления сосудов у детей: лечение стентированным кинжалом. Eur J Cardiothorac Surg 2016. [Epub перед печатью]. [Crossref]
Пиллаи Дж. Б., Смит Дж., Хасан А. и др. Обзор детской маляции дыхательных путей и ее лечения с упором на стентирование.Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 35-44. [Crossref] [PubMed]
Гросс Р.Э., Пиотти Э. Хирургия младенчества и детства: ее принципы и методы. Филадельфия: Сондерс, 1953: xxiv, 1000.
Ковеси Т., Рубин С. Долгосрочные осложнения врожденной атрезии пищевода и / или трахео-пищеводного свища. Сундук 2004; 126: 915-25. [Crossref] [PubMed]
Хили П.Дж., Савин Р.С., Холл Д.Г. и др. Отсроченное первичное восстановление атрезии пищевода с трахеопищеводной фистулой: стоит ли ждать? Arch Surg 1998; 133: 552-6.[Crossref] [PubMed]
Hirschl RB, Yardeni D, Oldham K, et al. Транспозиция желудка для замены пищевода у детей: опыт с 41 последовательным случаем с особым акцентом на атрезии пищевода. Ann Surg 2002; 236: 531-9; обсуждение 539-41. [Crossref] [PubMed]
Moungthong G, Holinger LD. Ларинготрахеопищеводные расщелины. Анн Отол Ринол Ларингол 1997; 106: 1002-11. [Crossref] [PubMed]
Бенджамин Б., Инглис А.Малые врожденные расщелины гортани: диагностика и классификация. Анн Отол Ринол Ларингол 1989; 98: 417-20. [Crossref] [PubMed]
Перейра К.Д., Уэбб Б.Д., Блейкли М.Л. и др. Последствия рецидивирующего повреждения гортанного нерва после перевязки открытого артериального протока. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1609-12. [Crossref] [PubMed]
Джаббур Дж., Мартин Т., Бесте Д. и др. Обездвиженность голосовых складок у детей: естественное течение и необходимость длительного наблюдения.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140: 428-33. [Crossref] [PubMed]
de Gaudemar I, Roudaire M, Francois M, et al. Исход паралича гортани у новорожденных: долгосрочное ретроспективное исследование 113 случаев. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 101-10. [Crossref] [PubMed]
Пател Нью-Джерси, Кершнер Дж. Э., Мерати А.Л. Использование инъекционного коллагена в лечении паралича односторонних складок голоса у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 1355-60.[Crossref] [PubMed]
Köylüoğlu G, Gunay I, Ceran C, et al. Аортопексия лоскута перикарда: простой и безопасный метод лечения трахеомаляции. J. Cardiovasc Surg (Турин) 2002; 43: 295-7. [PubMed]
Jennings RW, Hamilton TE, Smithers CJ, et al. Хирургические подходы к аортопексии при тяжелой трахеомаляции. J Pediatr Surg 2014; 49: 66-70; обсуждение 70-1. [Crossref] [PubMed]
Hoetzenecker K, Schweiger T, Schwarz S, et al.Обобщенный институциональный опыт детской хирургии дыхательных путей. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49: 1119-26. [Crossref] [PubMed]
White DR, Cotton RT, Bean JA и др. Резекция крикотрахеального отдела у детей: результаты хирургического вмешательства и анализ факторов риска. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2005; 131: 896-9. [Crossref] [PubMed]
Хлопок RT. Тактика при стенозе подсвязочного канала. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 111-30. [Crossref] [PubMed]
Либерман М., Матисен Диджей.Индивидуальная крикопластика: улучшенная модификация для реконструкции при стенозе подсвязочного канала трахеи. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 573-8; обсуждение 578-9. [Crossref] [PubMed]
Фирон Б., Коттон Р. Хирургическая коррекция подсвязочного стеноза гортани у младенцев и детей. Отчет о проделанной работе. Энн Отол Ринол Ларингол 1974; 83: 428-31. [Crossref] [PubMed]
Рети А. Операция по поводу рубцового стеноза гортани. Журнал Ларингол Отол 1956; 70: 283-93.[Crossref] [PubMed]
Jaquet Y, Lang F, Pilloud R, et al. Частичная крикотрахеальная резекция по поводу стеноза подсвязочного канала у детей: отдаленные результаты у 57 пациентов. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 726-32. [Crossref] [PubMed]
Forte V, Chang MB, Papsin BC. Реконструкция хряща щитовидной железы при подъязычном стенозе новорожденных как замена переднего перстневидного отщепления. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 59: 181-6. [Crossref] [PubMed]
Дреттнер Б., Линдхольм CE.Экспериментальная реконструкция трахеи композитным трансплантатом из носовой перегородки. Acta Otolaryngol 1970; 70: 401-7. [Crossref] [PubMed]
Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, et al. Хирургия при стенозе подсвязочного аппарата у детей: исходы для конкретных заболеваний. Энн Отол Ринол Ларингол 2001; 110: 1109-13. [Crossref] [PubMed]
Очи Дж. У., Эванс Дж. Н., Бейли СМ. Реконструкция дыхательных путей у детей на Грейт-Ормонд-стрит: обзор за десять лет. I. Ларинготрахеопластика и реконструкция гортани и трахеи.Энн Отол Ринол Ларингол 1992; 101: 465-8. [Crossref] [PubMed]
Alshammari J, Monnier P. Стентирование дыхательных путей с помощью LT-Mold при тяжелом стенозе голосовой и подсвязочной области или трудноизлечимой аспирации: опыт в 65 случаях. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 2531-8. [Crossref] [PubMed]
Джордж М., Икономидис С., Жаке И. и др. Частичная резекция крикотрахеальной артерии у детей: возможные подводные камни и предотвращение осложнений. Отоларингол, хирургия головы и шеи 2009; 141: 225-31.[Crossref] [PubMed]
Цанг В., Мердей А., Гиллбе С. и др. Слайд-трахеопластика при врожденном воронкообразном стенозе трахеи. Энн Торак Сург 1989; 48: 632-5. [Crossref] [PubMed]
Butler CR, Speggiorin S, Rijnberg FM, et al. Результаты слайдовой трахеопластики у 101 ребенка: 17-летний опыт работы в одном центре. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 1783-9. [Crossref] [PubMed]
Раттер М.Дж., Коттон Р.Т., Азизхан Р.Г. и др.Скользящая трахеопластика для лечения полных колец трахеи. J Pediatr Surg 2003; 38: 928-34. [Crossref] [PubMed]
Manning PB, Rutter MJ, Border WL. Слайд-трахеопластика у младенцев и детей: факторы риска длительной послеоперационной искусственной вентиляции легких. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1187-91; обсуждение 1191-2. [Crossref] [PubMed]
Huang SC, Wu ET, Chi NH, et al. Поддержка периоперационной экстракорпоральной мембранной оксигенации для критических педиатрических хирургических вмешательств на дыхательных путях.Eur J Pediatr 2007; 166: 1129-33. [Crossref] [PubMed]
Цитируйте эту статью как: Hoetzenecker K, Schweiger T, Denk-Linnert DM, Klepetko W. Детская хирургия дыхательных путей. J Thorac Dis 2017; 9 (6): 1663-1671. DOI: 10.21037 / jtd.2017.05.50
Подсвязочный стеноз
Подсвязочный стеноз — это сужение подсвязочного дыхательного пути, части трахеи ниже голосового аппарата и голосовых связок. Состояние влияет как на мягкие ткани, так и на хрящевую опору в этом регионе.Подсвязочный стеноз — это врожденное заболевание или заболевание, которое развивается в более позднем возрасте. Хотя подсвязочный стеноз встречается относительно редко, он может быть опасным для жизни и требует немедленной медицинской помощи.
Типы стеноза подсвязочного канала
Двумя типами стеноза подсвязочного канала являются:
Врожденный стеноз подсвязочного канала
Врожденный стеноз подсвязочного канала — редкий врожденный дефект, часто возникающий как часть генетического синдрома с другими симптомами.В этой ситуации хрящ в трахее или трахее никогда не формируется полностью во время внутриутробного развития.
Приобретенный стеноз подсвязочного канала
Приобретенный стеноз подсвязочного канала чаще всего возникает как осложнение после интубации или длительной искусственной вентиляции легких. Интубация — это процедура, при которой в трахею вводят трубку, обычно через рот, для облегчения дыхания или проведения анестезии. Чаще всего интубацию проводят перед операцией или в экстренных ситуациях.Искусственная вентиляция легких происходит, когда пациенту помогает дыхание с помощью аппарата ИВЛ или дыхательного аппарата. Некоторые случаи приобретенного стеноза подсвязочного канала могут быть идиопатическими, то есть их происхождение неизвестно.
Факторы риска подсвязочного стеноза
Хотя не все основные причины стеноза подсвязочного канала известны, некоторые важные факторы риска этого расстройства были выделены. Помимо интубации и вентиляции, они могут включать низкий вес при рождении у младенцев, гастроэзофагеальный рефлюкс и сепсис.
Симптомы подсвязочного стеноза
Из-за сходства симптомов стеноз подсвязочного канала иногда сначала принимают за астму или гастроэзофагеальный рефлюкс. Симптомы стеноза подсвязочного канала могут включать:
Стридор, шумное дыхание с пронзительным хрипом
Респираторный дистресс
Рецидивирующий круп
Хроническая болезнь легких
Невозможность дышать без трахеостомической трубки
Диагностика подсвязочного стеноза
Хотя респираторный дистресс, особенно у младенцев или у недавно интубированных пациентов, может быть симптомом подсвязочного стеноза, иногда врач обнаруживает проблему у бессимптомного пациента.После тщательного медицинского обследования для подтверждения предварительного диагноза могут использоваться другие диагностические инструменты, включая рентген, микроларингоскопию и бронхоскопию. Пациента также может обследовать гастроэнтеролог, который может принять решение о проведении эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Также могут быть выполнены другие диагностические легочные тесты.
Лечение стеноза подсвязочного канала
В самых легких случаях стеноза подсвязочного канала пациенты могут не нуждаться в лечении и могут просто находиться под тщательным медицинским наблюдением, поскольку они подвергаются большему риску респираторных заболеваний.Когда стеноз, хотя и относительно легкий, требует лечения, может быть выполнено баллонное расширение дыхательных путей. Эта процедура похожа на ангиопластику в том, что путь открывается после хирургического надувания баллонного устройства. В случаях тяжелого стеноза подсвязочного канала может потребоваться реконструктивная хирургия гортани и трахеи, чтобы пациенты могли самостоятельно дышать.
Риски хирургического вмешательства при стенозе подсвязочного канала
Несмотря на то, что показатели успешности хирургических вмешательств по исправлению стеноза подсвязочного канала довольно высоки, любая операция всегда сопряжена с рисками.Эти риски могут включать:
Чрезмерное кровотечение
Сгустки крови
Побочные реакции на анестезию или лекарства
Послеоперационная инфекция
Ущерб прилегающей территории
Восстановление после операции по поводу стеноза подсвязочного канала
Общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая состояние здоровья пациента, отчеты о патологии и историю предыдущих неудачных операций.
Дополнительные ресурсы
Ларингофарингеальный рефлюкс и дети
Что такое ларингофарингеальный рефлюкс (LPR)?
Проглоченная пища или жидкости проходят через пищевод в желудок, где кислоты помогают пищеварению.На каждом конце пищевода есть сфинктер, мышечное кольцо, которое помогает удерживать кислотное содержимое желудка в желудке или из глотки. Когда эти мышечные кольца не работают должным образом, у вас может развиться изжога или гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Хронический ГЭР часто диагностируется как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ.
Иногда кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, мимо мышечного кольца наверху (верхний сфинктер пищевода или UES) и попадает в горло.Когда это происходит, кислый материал контактирует с чувствительной тканью в задней части глотки и даже в задней части носовых дыхательных путей. Это называется ларингофарингеальным рефлюксом или LPR.
В течение первого года младенцы часто срыгивают. По сути, это LPR, потому что содержимое желудка забрасывается обратно в глотку. Однако у большинства младенцев это нормальное явление, вызванное незрелостью как верхнего, так и нижнего сфинктеров пищевода, более коротким расстоянием от желудка до горла и большим количеством времени, которое младенцы проводят в горизонтальном положении.Только младенцы, у которых есть проблемы с дыхательными путями (дыханием) или кормлением, требуют обследования у специалиста. Это особенно важно при наличии симптомов, связанных с дыханием.
Каковы симптомы LPR?
Существуют различные симптомы LPR. Взрослые могут определить LPR как горький привкус в задней части глотки, чаще утром после пробуждения, и ощущение «комка» или чего-то «застрявшего» в горле, которое не проходит, несмотря на множественные глотание пытается очистить «комок».«Некоторые взрослые также могут испытывать жжение в горле. Более редким симптомом является затрудненное дыхание, которое возникает из-за того, что кислый рефлюксный материал вступает в контакт с голосовым ящиком (гортань) и заставляет голосовые связки смыкаться, чтобы предотвратить аспирацию материал в дыхательное горло (трахею). Это явление известно как «ларингоспазм».
Младенцы и дети не могут описывать ощущения, как взрослые. Таким образом, LPR успешно диагностируется только в том случае, если родители проявляют подозрительность и ребенок проходит полное обследование у такого специалиста, как отоларинголог.Проблемы с дыхательными путями или дыхательными путями являются наиболее часто встречающимися симптомами LPR у младенцев и детей и могут быть серьезными. Если ваш младенец или ребенок испытывает какие-либо из следующих симптомов, своевременное обследование имеет решающее значение.
Хронический кашель
Охриплость
Шумное дыхание (стридор)
Круп
Реактивное заболевание дыхательных путей (астма)
Нарушение дыхания во сне (SDB)
Фрэнк выплюнул
Сложность кормления
Голубой (цианоз)
Аспирация
Паузы дыхания (апноэ)
Явное опасное для жизни событие (ALTE)
Неспособность развиваться (серьезная недостаточность роста, при которой младенец или ребенок находится ниже пяти процентилей по сравнению с ожидаемой нормой)
Какие осложнения LPR?
У младенцев и детей хроническое воздействие кислого содержимого на структуры гортани может вызвать долговременные проблемы с дыхательными путями, такие как сужение области ниже голосовых связок (подсвязочный стеноз), охриплость голоса и, возможно, дисфункция евстахиевой трубы, вызывающая рецидивирующие инфекции уха или стойкая жидкость в среднем ухе и даже симптомы «гайморита».»Прямая связь между LPR и последними упомянутыми проблемами в настоящее время исследуется.
Как диагностируется LPR?
В настоящее время не существует хорошего стандартизированного теста для определения LPR. Если родители замечают какие-либо симптомы LPR у своего ребенка, они могут обсудить со своим педиатром направление к отоларингологу для обследования. Отоларинголог может выполнить гибкую фиброоптическую назофарингоскопию / ларингоскопию, которая включает в себя продвижение 2-миллиметрового зонда через ноздрю младенца или ребенка, чтобы посмотреть непосредственно на голосовой ящик и связанные с ним структуры или 24-часовой мониторинг pH пищевода.Он или она может также решить провести дальнейшее обследование ребенка под общим наркозом. Это будет включать прямой осмотр голосового аппарата и связанных с ним структур (прямая ларингоскопия), полный эндоскопический осмотр трахеи и бронхов (бронхоскопия) и эндоскопический осмотр пищевода (эзофагоскопия) с возможной биопсией пищевода, чтобы определить, присутствует эзофагит. LPR у младенцев и детей остается диагнозом, основанным на клинической оценке, основанной на анамнезе, предоставленном родителями, физическом осмотре и эндоскопической оценке.
Как лечится LPR?
Поскольку LPR является продолжением GER, успешное лечение LPR основано на успешном лечении GER. Для младенцев и детей основные рекомендации могут включать меньшие и более частые кормления и удержание младенца в вертикальном положении после кормления в течение не менее 30 минут. Может потребоваться испытание лекарств, включая блокаторы h3 или ингибиторы протонной помпы. Как и взрослые, тем, у кого не получилось пройти лечение или у которых диагностированы анатомические аномалии, может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как фундопликация.
Стеноз гортани | Ento Key
Подсвязочный стеноз
Подсвязочный стеноз у новорожденного определяется как просвет диаметром 4,0 мм или меньше на уровне перстневидного хряща. Соответствующим ориентиром является внешний диаметр эндотрахеальной трубки. Например, эндотрахеальная трубка 2,5 имеет внешний диаметр 3,6 мм, а эндотрахеальная трубка 3,0 имеет внешний диаметр 4,2 мм.

Важно дифференцировать врожденный стеноз подсвязочного канала от приобретенного. Приобретенный стеноз подсвязочного канала вызван интубацией или другими формами травмы гортани; Часто это ятрогенная травма, вызванная осложнением медикаментозной терапии.Приобретенный стеноз подсвязочного канала обычно более тяжелый и требует агрессивного длительного лечения (обсуждается далее в этой главе). При отсутствии травмы аномалия хряща или подсвязочной ткани обычно считается врожденной. Считается, что причиной врожденного стеноза подсвязочного канала является неспособность реканализации просвета гортани (3). Эта аномалия лежит в основе ряда эмбриологических неудач, включая атрезию гортани, стеноз и перепонки. В своей наиболее легкой форме врожденный стеноз подсвязочного канала проявляется нормальным перстневидным рубцом с диаметром меньше среднего, обычно эллиптической формы.
Легкий случай стеноза подсвязочного канала может вызвать клиническую картину рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, часто диагностируемых как круп, при котором минимальный отек подсвязочного пространства вызывает обструкцию дыхательных путей. Наибольшая обструкция обычно находится на 2–3 мм ниже истинных голосовых складок у маленького ребенка.
Более тяжелые случаи врожденного стеноза подсвязочного канала могут проявляться острым нарушением проходимости дыхательных путей во время родов. Если эндотрахеальная интубация прошла успешно, пациенту может потребоваться вмешательство перед экстубацией.В более тяжелых случаях, когда интубация не может быть достигнута, трахеотомия может спасти жизнь во время родов. Интересно, однако, что у младенцев с врожденным стенозом подсвязочного канала может быть на удивление мало симптомов, и даже дети со стенозом подсвязочного канала III степени могут не проявляться в течение недель или месяцев.
Врожденный стеноз подсвязочного канала часто связан с другими врожденными поражениями и синдромами головы и шеи (например, маленькая гортань при синдроме Дауна). После первоначального лечения врожденного стеноза подсвязочного канала гортань будет расти вместе с пациентом и может не потребовать дальнейшего хирургического вмешательства.

Врожденный стеноз подсвязочного канала гистопатологически можно разделить на перепончатый и хрящевой типы (1,2) (Таблица 90.2). Мембранозный тип обычно имеет форму окружности
и представляет собой утолщение фиброзной мягкой ткани в подсвязке, вызванное увеличением фиброзной соединительной ткани или гиперпластичностью слизистых желез. Обычно он включает область на 2–3 мм ниже настоящих голосовых складок, но может простираться вверх и включать настоящие связки. Хрящевой тип обычно представляет собой утолщение или деформацию перстневидного хряща, которое создает полкообразную пластину хряща на внутренней поверхности перстневидного кольца, простирающуюся кзади в виде сплошного листа и оставляющую только небольшое заднее отверстие (1).Стеноз также может быть вызван защемлением первого трахеального кольца.

Таблица 90.2 гистопатологического КЛАССИФИКАЦИЯ подсвязочного стеноза

2

9

9

910 07

7

1
Эллиптическая форма

7
2
702
04

Bluest ред. Детская отоларингология , 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders, 1990: 1098, с разрешения.

перепончатой стеноза

Гранулирование ткань

Гиперплазия подслизистых желез

Подслизистый фиброз

Деформация перстневидного хряща

Нормальная форма, малая для роста ребенка

Аномальная форма

Большая передняя пластина
04
4
4
4
04

Большая задняя пластинка

Обобщенное утолщение

Подслизистая щель

Другой врожденный стеноз перстневидного отростка

Захват первого кольца трахеи

Комбинированный стеноз

Хотя гистопатологическая картина может отличаться, диагноз подсвязочного стеноза основывается на эндоскопической оценке. Стеноз, вызванный рубцом, грануляционной тканью, утолщением подслизистой оболочки или врожденной аномалией перстневидного рубца, можно отличить от стеноза подсвязочного канала при нормальном перстневидном рубце, но для точной оценки требуется эндоскопическое измерение с помощью эндотрахеальных трубок или бронхоскопов.Многие стенозы гортани представляют собой комбинацию врожденно маленькой гортани, дополнительно травмированной эндоларингеальной интубацией или инструментами.
Радиографическая оценка неинтубированных дыхательных путей пациента может дать клиницисту представление о месте и длине стеноза. Полезные методы визуализации включают снимки боковых мягких тканей шеи на вдохе и выдохе; рентгеноскопия для демонстрации динамики трахеи и гортани; и рентгенограмма грудной клетки. Однако самым важным исследованием остается пленка из дыхательных путей с высоким напряжением в киловольтах.Эти фильмы полезны для выявления классического перегиба, наблюдаемого при стенозе подсвязочного канала, а также для предупреждения о стенозе трахеи; Обычно это вызвано целыми кольцами трахеи, которые могут поставить ребенка в опасную для жизни ситуацию во время жесткой эндоскопии.

ТАБЛИЦА 90.3 ШКАЛА СТЕНОЗА ЛАРНИНГЕЛА

02

9109

02

I

<50%

II

51% -70%

III 99%

IV

Полная непроходимость

Эндоскопия необходима для диагностики стеноза гортани.


		Процент
Требуется трахеостомия	n = 10
Да	4	40
Нет	6	60

Пациент успешно деканнулирован	n = 4
Да	2	50
Нет	2	50