Острая почечная недостаточность у детей: Острая почечная недостаточность у детей > Клинические протоколы МЗ РК – симптомы, неотложная помощь, лечение, признаки острой и хронической почечной недостаточности у ребенка

Острая почечная недостаточность у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения:
— Преренальная ОПН — восстановление ОЦК
— Ренальная ОПН — устранить причину ОПН, катаболизм и патогенетическая терапия (иммуносупрессия и т.д.)
— Постренальная ОПН — устранить обструкцию
 
Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация
 
Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета, калорийность 1400 ккал/м²/сут.
 
Медикаментозное лечение

Общие принципы лечения ОПН:
— лечение основного заболевания
— коррекция электролитных нарушении
— предупреждение перенагрузки жидкостью
— предупреждение прогрессирования почечной недостаточности
— обеспечение полноценного питания
— расчет дозы лекарственных препаратов по СКФ
— заместительная почечная терапия

1. При анурии диуретики не назначаются

2. Иммуносупрессивная терапия при гломерулярных заболеваниях

3. Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:
1) Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия  1-2 часа.
2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином — начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия   2-4 часа.
3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ — начало действия немедленно, продолжительность действия   30-60 мин.
4) Гемодиализ, перитонеальный диализ

4. Коррекция метаболического ацидоза производится при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы.

5. Гипонатриемия развивается в результате длительного  потребления или введения гипотонических расстройств. Коррекции подлежит только тяжелая гипонатриемия, когда Na плазмы ниже 125 ммоль/л и это сопровождается клинической симптоматикой, важнейшим компонентом которой является отек мозга. При острой гипонатриемии (длительность <48 час.) скорость коррекции около 2 ммоль/л/час до разрешения симптомов: 3% NaCL в дозе 1-2 мл/кг с сопутствующим введением фуросемида. При хронической гипонатриемии (длительность >48 час.): скорость коррекции не выше 1.5 ммоль/л/час, или 15 ммоль/сут., частый неврологический контроль, контроль электролитов мочи и плазмы крови каждые 1-2 часа. Натрий мочи не должен превышать 1.5 ммоль/л/час или 20 ммоль/сут.

6. Антигипертензивная терапия [2]

Рекомендуемая доза антигипертензивных препаратов  у детей с почечной недостаточностью

препараты	нормальная доза	Доза расчета по СКФ (мл/мин/1.73м²)
		50-30	30-10	ниже 10
Антагонисты Са+
Амлодипин	0,05- 0,15мг/кг/сут	N	N	N
Дилтиазем	1 мг/кг/сут	N	N	N
Нифедипин	0,5-2 мг/кг/сут	N	N	N
β  блокаторы
Атенолол	0,5-2 мг/кг/сут	N	50%	25-50%
Бисопролол	2 мг/кг/сут	N	66%	50%
Пропраналол	0,5-1 мг/кг/сут	N	N	N
иАПФ	При ОПН иАПФ  не используется

 
Другие виды лечения: Диализ. В литературе нет четких показаний для начала проведения диализной терапии. Решение принимает врач нефролог, который осматривает.

1. Выбор диализной терапии: В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ)

Наличие критических симптомов подразумевает начало заместительной терапии не зависимо от степени тяжести:

1.       Олигоанурия более 3 сут.
2.       Мочевина крови > 30 ммоль/л
3.       по рRIFLE, стадии  F и L, если креатинин нарастает быстро
4.       Гиперкалиемия (К+ > 7,0 ммоль/л)
5.       перегрузка объемом более 10% от веса 
6.       Уремическая энцефалопатия
7.       Уремический перикардит
8.       для обеспечения адекватного питания
 
Преимущества и недостатки гемо — и перитонеального  диализа [2,4]

Показатели	Перитонеальный диализ	Гемодиализ
Продолженная терапия	Да	Нет
Устойчивость гемодинамики	Да	Нет
Достигается баланс жидкости	Да/нет изменчиво	Да, нерегулярно
Легко выполнять	Да	Нет
Метаболический контроль	Да	Да, нерегулярно
Продолженное удаление токсина	Нет/да, зависит от структуры токсина- высоко молекулярные токсины не выводится	Нет
Антикоагулянт	Нет	Да/нет, нерегулярно
Быстрое удаление токсина	Нет	Да
Требуется подготовленная медсестра	Да/ нет, зависеть от ситуации	Да
Мобильность пациентов	Да, если использовать интермитирующий ПД.	Нет
Требует сосудистого доступа	Нет	Да
Недавняя операция в брюшной полости	Нет	Да
Вентрикулоперитонеальный шунт	Да/нет, относительно противопоказано	Да
Контроль на ультрафильтрацией	Да/ нет, изменчиво	Да, нерегулярно
Потенциальная инфекция	Да	Да

 
Хирургическое вмешательство:
— хирург- биопсия почки, имплантация перитонеального катетера, при обструкции МВС
— анестезиолог- катетеризация центральной вены
 
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений):
— профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций
— профилактика нарушений электролитного баланса

Дальнейшее ведение

Принципы диспансеризации:
1. Диета с ограничением продуктов, богатых калием (изюм, курага, бананы, компот, шоколад, сухофрукты, орехи, виноград), копченых, жирных, жареных блюд в течение 1 месяца

2. Наблюдение врача нефролога, участкового педиатра по месту жительства.
3. ОАК, ОАМ 1 раз в 7-10 дней в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
4. Контрольные биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий)  1 раз в неделю в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц при стабильных показателях.
5. Мед. отвод от прививок на 5 лет.
6. Контрольные анализы крови на ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С через 6 месяцев, если проведена гемотрансфузия.
7. Если имеется артериальная гипертензия смотри пункт 15.2.6.
8. Госпитализация в нефрологическое отделение  через 3 месяца для оценки функции почек в динамике
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и  лечения, описанных в протоколе. 
·        Восстановление адекватного диуреза
·        Нормализация электролитного баланса
·        Нормализация АД
·        Коррекция ацидоза
·        Нормализация уровня гемоглобина
·        Нормализация уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови
·        Выздоровление
·        Переход в ХПН
·        Летальность 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амлодипин (Amlodipine)

Атенолол (Atenolol)

Бисопролол (Bisoprolol)

Декстроза (Dextrose)

Дилтиазем (Diltiazem)

Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нифедипин (Nifedipine)

Пропранолол (Propranolol)

Фуросемид (Furosemide)

Острая почечная недостаточность у детей

Что такое Острая почечная недостаточность у детей —

Острая почечная недостаточность у детей – заболевание, которое характеризуется внезапным выключением гомеостатических функций почек. В основе которого лежит гипоксия почечной ткани, далее преимущественно поражаются канальцы, развивается интерстициальный отек.

ОПН у детей проявляется электролитным дисбалансом, нарастающей азотемией, нарушением способности к выделению воды, декомпенсированным ацидозом. В середине 20 века термин «острая почечная недостаточность» пришел на смену предшествовавших ему: «анурия» и «острая уремия».

Острая почечная недостаточность у детей – это неспецифический синдром, который в недалеком прошлом в большинстве случаев заканчивался летальным исходом (если говорить о детях и взрослых вместе). Сегодня существуют современные методы терапии, позволяющие в значительной мере снизить летальность. Острая почечная недостаточность может быть с острым кортикальным некрозом, с тубулярным некрозом, с медуллярным некрозом и пр.

Эпидемиология острой почечной недостаточности

Согласно статистике, ОПН диагностируют у 3 детей на 1 000 000 населения. Треть больных это груднички. На диализ ставят 1 из 5 тыс новорожденных. В возрасте от 6 мес до 5 лет заболеваемость острой почечной недостаточностью составляет 4-5 на 100 000 детей.

Что провоцирует / Причины Острой почечной недостаточности у детей:

Развитие острой почечной недостаточности возможно у детей любого возраста. Оно может быть вызвано многими заболеваниями: возникать при нефритах (токсический или лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, инфекционно-аллергический гломерулонефрит), инфекционных заболеваниях (лептоспироз, ГЛПС, иерсиниоз и др.), шоке (травматический, инфекционно-токсический, гиповолемический), гемоглобин- и миоглобинуриях (острый гемолиз, травматический рабдомиолиз), внутриутробной гипоксии плода и многих патологических состояниях. I. Тгийа и соавторы еще в 1947 году выдвинули теорию, согласно которой почечная ишемия является основной причиной острой почечной недостаточности. Ученые полагали, что уремию и анурию может вызывать длительный рефлекторный спазм сосудов коркового вещества почек, способствующий определенному увеличению реабсорбции, дегенеративно-некротическим изменениям восходящей части петли Генле и дистальных извитых канальцев, а также прекращению клубочковой фильтрации. Позднее всеобщее признание получил сосудистый шунт Труета как патогенетическая основа шокового изменения в почках.

Выделяют две формы острой почечной недостаточности у детей:

1. Функциональная (ФПН).

2. Органическая (собственно ОПН).

Функциональная ОПН развивается как результат нарушения ВЭО (водно-электролитного обмена), чаще на фоне дегидратации (потери воды из вещества или ткани), расстройства гемодинамики (движения крови по сосудам) и дыхания. Полагают, что изменения в почках, выявляющихся при ФПН, обратимы. Но они не всегда могут быть диагностированы при применении обычных клинико-лабораторных способов.

Вторая форма почечной недостаточности (острая почечная недостаточность) может сопровождаться явными  клиническими проявлениями, такими как азотемия (повышенное содержание в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками), электролитный дисбаланс, нарушение способности почек выделять воду и декомпенсированный метаболический ацидоз.

Главными факторами, приводящими к  повреждениям почек считаются нефротоксины (вещества, токсичные для почек),  ДВС-синдром (нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ) и циркуляторная гипоксия (кислородная недостаточность, вызванная нарушением циркуляции крови). Они способствуют развитию следующих патологий:

1. Устойчивый спазм афферентных (приносящих) артериол, который уменьшает к клубочкам приток крови.

2. Нарушение внутрипочечной гемодинамики, которая развивается, прежде всего, из-за шунта Труета (артериовенозного шунтирования кровотока), который сильно обедняет кровоснабжение почечной коры.

3. Внутрисосудистая тромбогенная блокада, чаще всего, в приносящих клубочковых артериолах.

4. Снижение проницаемости капилляров клубочков из-за спадения подоцитов (эпителиальных клеток выделительных органов).

5. Блокада канальцев белковыми массами, клеточным детритом и т.п.

Все эти патологии сопровождаются резким ослаблением концентрационной функции почечных канальцев, снижением скорости клубочковой фильтрации, гипостенурией (низким удельным весом и плотностью выделяемой человеком мочи) и олигурией (выделением очень малого, по сравнению с нормой, количества мочи).

У детей разного возраста при острой почечной недостаточности в качестве главного могут быть разные этиологические факторы. Например, у новорожденных важнейшее значение имеют пневмопатии, тромбоз почечных сосудов, асфиксия или гипоксия плода, внутриутробные инфекции, сепсис. У малышей от 1 мес до 3 лет – ангидремический шок (вызывается потерей воды и электролитов из плазмы), первичный инфекционный токсикоз, гемолитико-уремический синдром .  У детей в возрасте 3-7 лет – бактериальные или вирусные поражения почек, септический и травматический шок,  отравления. У подростов в возрасте от 7 до 17 лет – травматический шок, системные васкулиты, гломерулонефрит.

Патогенез (что происходит?) во время Острой почечной недостаточности у детей:

Патогенез (механизм зарождения и развития болезни и отдельных её проявлений) развития истинной ОПН проходит 4 последовательные фазы (стадии):

1. Преданурическая.
2. Анурическая.
3. Полиурическая.
4. Восстановительная.

Преданурическая фаза острой почечной недостаточности у ребенка является стадией первичного воздействия на почку этиологических факторов (причин, движущих сил патологического процесса, определяющих его характер или отдельные черты). Во время анурической стадии, собственно, и происходит процесс утраты почками их гомеостатических функций (способности поддержание постоянства водно-электролитного баланса и осмотического давления плазмы крови). Проявляется это следующим образом. В крови и тканях задерживаются калий, вода, метаболиты (например, так называемые «средние» молекулы: мочевина, аммиак, креатинин), прогрессирует метаболический ацидоз.

Избыточное количество в организме токсичных веществ приводит к аммиачному отравлению. Восстановление диуреза (нормального  объема мочи, образуемой за определенный промежуток времени) у больных с ОПН практически всегда сменяется стадией полиурии – чрезмерного выделения мочи. В этой фазе болезни исчезает почечная вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов), приходит в норму проницаемость капилляров клубочков.

Оценивая почечные функции, нужно учитывать, что диурез у детей – это сумма обязательной и дополнительной потери почками жидкости. Обязательный диурез – это количество жидкости, которое необходимо для полного выполнения осмотической нагрузки, а именно, выделения такого объема мочи, который характерен для почек, работающих в максимальном концентрационном режиме. В этом случае предельная  осмолярность  (осмоль на литр раствора)  мочи у взрослого человека примерно равна 1400 мосм/л, тогда как у новорожденного – 600 мосм/л, а у ребенка до 1 года – 700 мосм/л.

Таким образом, чем старше ребенок, тем меньше у него объем обязательного диуреза. Поэтому для выделения 1 мосм/л грудному младенцу необходим диурез, равный 1,4 мл. Тогда как взрослому – 0,7 мл. А это означает, что если  нефроны (структурная и функциональная единица почки) не имеют органических повреждений, снижение диуреза не может быть беспредельным. Он ограничен обязательным. Но при повышении осмотической нагрузки повышается, в свою очередь, диурез.

Чтобы определить осморегулирующую и концентрационную функции почек, нужно знать осмолярность мочи или коррелирующий с ней показатель ее относительной плотности. Для сопоставления этих показателей Э. К. Цыбулькиным и H. М. Соколовым предложена формула: ОК = 26 х (ОПМ + 6), где ОК – осмотическая концентрация мочи, ОПМ – относительная плотность мочи.

Симптомы Острой почечной недостаточности у детей:

Острая почечная недостаточность у детей всегда является осложнением какой-то болезни, потому симптомы ОПН связаны с симптомом этого заболевания. Прежде всего, у ребенка уменьшается диурез. Бывает абсолютная олигурия и относительная. Относительная бывает при нехватке в организме воды, а абсолютная не зависит от того, сколько воды употребляет ребенок.

Наличие в осадке зернистых и гиалиновых цилиндров говорит о гипоксии почек у ребенка. При остром воспалении почек наблюдают лейкоцитурию. Азотемия говорит о том, что выделительная функция почек у малыша нарушена. Также об этой функции говорит концентрация мочевины.

При острой почечной недостаточности у детей нарушается водно-элеткролитный баланс: калий в крови уменьшается, достигая значения 7 ммоль/л, возникает гипергидратация. В крайних случаях развивается отек легких и мозга. В крови выявляют, как правило, метаболический ацидоз. Опорным пунктом диагностики начального периода ОПН у детей является прогрессирующая олигурия.

Длительность олигоанурической стадии составляет от 2 суток до 14, иногда и дольше. У ребенка нарушается сознание и нервная деятельность за счет отека мозга. Двигательная активность больных понижена. Родители отмечают, что кожа ребенка становится более бледной, иногда имеет желтый оттенок. Могут быть и высыпания геморрагического характера. Наблюдают отечность век, лица, а потом и ног. В брюшной полости может скапливаться свободная жидкость. Изо рта вероятен запах аммиака.

Для острой почечной недостаточности у детей характерны также другие симптомы: тахикардия, одышка. Даже у грудничков артериальное давление может быть повышенным. Могут быть судороги и уремический колит. У ребенка могут зафиксировать анемию, порой гипонатриемию, тромбоцитопению. Азотемия нарастает. Может быть и гиперкалиемия.

Когда ребенка ставят на программный диализ, симптомы становятся меньше через 2-3 дня. Отечный синдром выражен гораздо меньше, стабилизируется функция сердца, легких.

Полиурическая стадия острой почечной недостаточности у детей проявляется постепенным увеличением диуреза. Нормальный диурез превышен. Может развиться дегидратация, скопление газов в кишечнике, гипокалиемический синдром, проявляющийся вялостью, тахикардия и пр. Выделение с мочой натрия, креатинина и мочевины также резко уменьшается, поэтому нередко в начале полиурической стадии приходится проводить диализ для коррекции азотемии и снижения интоксикации. А калия с мочой выделяется всё больше.

Полиурическая стадия ОПН у детей длится 2-14 суток. Есть высокая вероятность летального исхода в этот период по причине снижения иммунитета – могут присоединиться осложнения.

Следующая стадия – восстановление, она длится от 6 месяцев до года, иногда и больше. Постепенно приходит в норму состояние сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Показатели крови и мочи также постепенно нормализуются. Но ребенок долгий период может быть вялым и утомляемый.

Диагностика Острой почечной недостаточности у детей:

В диагностике острой почечной недостаточности у детей важно выявить снижение диуреза, расстройства ВЭО и азотемию. Врачи выявляют специфические изменения в моче, например, сниженную концентрацию креатинана и мочевины.

Рассматриваемую болезнь следует отличать от функциональной почечной недостаточности. Для этого применяют нагрузочные пробы:

• с водной нагрузкой и ощелачиванием мочи
• с введением сосудорасширяющих препаратов
• с введением салуретиков (при отсутствии дегидратации на фоне сохраняющейся олигоанурии)

Лечение Острой почечной недостаточности у детей:

Чтобы защитить почти от токсического и гипоксического повреждения, следует в короткие сроки:

• улучшить микроциркуляцию на периферии
• восстановить ОЦК
• провести эффективную дезинтоксикацию с применением противовирусных препаратов, антибиотиков, плазмафереза, гемосорбции
• ликвидировать гипоксемию и ацидоз

Чтобы предупредить органическую почечную недостаточность у детей, применяют противошоковую терапию, назначают средства, оказывающие сосудорасширяющее и дезаггрегирующее действие (такие как гепарин, реополиглюкин; трентал, эуфиллин и т.д.), мочегонные средства (маннитол, лазикс). В последние годы с целью улучшения почечного кровотока чаще применяют инфузию допамина со скоростью 2-4 мкг/кг в минуту.

Если проводимая терапия не оказывает эффекта, то диагностируют ОПН в стадии анурии. Тогда нужно решить вопрос о применении диализа. Гемодиализ осуществляется с помощью аппаратов «искусственная почка» и диализаторов. Диализная терапия назначается при гиперкалиемии, значение которой более 7 ммоль/л; при выраженной гипергидратации с явлениями эклампсии, отека мозга, легких; при быстром нарастании уремической интоксикации.

При диагностировании острой почечной недостаточности у ребенка в период до назначения диализа врач должен определить необходимый ребенку объем принимаемой жидкости. Суточный ее объем рассчитывается  с учетом следующих показателей: перспирация + диурез + патологические потери. В норме в сутки неощутимые потери составляют у новорожденных 30 мл/кг, у детей до 5 лет — 25 мл/кг, у детей более старшего возраста — 15 мл/кг.

Грудничкам дают грудное молоко или адаптированные молочные смеси. А для более старших детей нужно назначить диету 7 по Певзнеру с ограничением поваренной соли в додиализный период. Для коррекции энергодефицита детям с острой почечной недостаточностью внутривенно вводится концентрированный (20 %) раствор глюкозы с инсулином.

У детей с диагнозом ОПН может быть гипоальбуминемия. В таких случаях вводится внутривенно раствор 5-10% альбумина из расчета 5-8 мл/кг 2-3 раза в неделю.

Антибактериальную терапию проводят в большинстве случаев пенициллинами или цефалоспоринами. При возникновении судорог у детей с ОПН применяется ГОМК в дозе 50-100 мг/кг, можно в комбинации с бензодиазепинами. В период полиурии очень важны компенсация потерь жидкости, коррекция электролитного состава и особенно введение детям ионов калия.

Профилактика Острой почечной недостаточности у детей:

Своевременная коррекция снижения объема циркулирующей крови, мероприятия для борьбы с шоком, гипоксически-ишемическим поражением органов и систем – важные пункты в системе профилактики острой почечной недостаточности. С первых месяцев жизни малышам проводят УЗИ почек, чтобы своевременно выявить аномалии развития органов мочевой системы.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая почечная недостаточность у детей:

Педиатр

Детский уролог

Нефролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Острой почечной недостаточности у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Хроническая почечная недостаточность у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Цель лечения:
Коррекция всех осложнений ХБП: недостаточного питания, замедленного физиологического развития, артериальной гипертензии, анемии, болезни костей, ацидоза [4]
Для пациентов с ХБП 1-3 стадиями — замедление прогрессирования ХБП путем лечения основного заболевания, приведшего к ХБП, лечение осложнений ХПН.
Для пациентов с ХБП 4-5 стадиями —  подготовка к заместительной почечной терапии, проведение адекватной диализной терапии: от вводного диализа до достижения целевых показателей (см. протокол Гемодиализ), лечение осложнений ХПН и диализной терапии;
 
Тактика лечения: Лечение ХБП должно проводиться при непосредственном участии или при взаимодействии с детским нефрологом![3].

Немедикаментозное лечение
Коррекция недостаточности питания
Недостаточность питания  является частым и наиболее видимым осложнением БП у детей и ведет к повышению частоты госпитализации и уровня смертности [15]
Принципы диетотерапии у детей с ХБП:
1. Восполнение энергетических потребностей у детей с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная) [16].
2. Следует помнить, что дети, получающие лечение диализом, нуждаются в большем потреблении белка, чем рекомендуемые суточные потребности.
3. Нет необходимости ограничивать потребление белка детям в додиализных стадиях  ХБП, если оно не превышает суточную потребность [17].
4. При плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С) [18].
5. Обучение родителей и детей старшего возраста рассчитывать суточную энергетическую потребность с использованием таблиц [19].
6. При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питания через назогастральный зонд [20].

Медикаментозное лечение

Коррекция артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП [4]. Необходимо уделять большое внимание правильному измерению АД у детей. Целевые уровни АД при ХБП не должны превышать 90 перцентиля с учетом возраста, пола и роста (для сравнения необходимо использовать разработанные таблицы или калькуляторы) [5,6].  По последним литературным данным следует придерживаться уровня АД равному 50 перцентилю и ниже [7]. 
Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ХБП являются иАПФ (Фозиноприл 10-20 мг 1 раз в сутки, длительно) и БРА (Эпросартан 600мг 1 раз в сутки, длительно), т.к. помимо антигипертензивного эффекта они снижают протеинурию (важный независимый фактор риска прогрессирования хронической почечной недостаточности), снижают ренальную симпатическую активность и играют роль в ремоделировании сердца. Возможно использование диуретиков при наличии перегрузки жидкостью и натрием у пациентов без соль-теряющей нефропатии. Тиазидные диуретики могут использоваться на ранних стадиях ХБП, но нужно помнить, что они не эффективны при СКФ ≤ 30мл/мин/1,73м². В 4-5 стадии ХБП применимы петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами второй линии являются ББ (Метопролол, Карведилол 25-50 мг, 1 раз в сутки, длительно). БКК (Амлодипин 10-20 мг, 1 раз в сутки, длительно, в/в формы) также являются эффективными антигипертензивными препаратами и используются в качестве дополнительной терапии. Но необходимо помнить, что дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин) повышают внутриклубочковое давление и усиливают протеинурию, что снижает их полезное действие в плане замедления прогрессирования ХБП по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ [8].

Лечение полиорганной недостаточности
При осложнениях со стороны сердечно-сосудистой недостаточности – Мельдоний (10%- 5мл, в/в, капсулы 500мг.), неврологических расстройствах – препараты улучшающие мозговое кровообращение –Цитиколин 500мг. При обострении токсического гепатита – Адеметионин 400мг, при активном вирусном гепатите – Протефлазид в каплях, длительно. Нарушения со стороны внутренних органов (уремические язвы) – Омепразол 20мг, Панкреатин 25000ЕД. При активации воспалительных процессов – антибиотикотерапия.

Коррекция анемии
Анемия является одним из ранних и самых частых осложнений ХБП у детей. Согласно последнему пересмотру руководства по анемии K/DOQI диагноз анемии у детей с ХБП выставляется при уровне гемоглобина ниже 5 перцентиля нормы, в зависимости от возраста и пола [9].

Уровни гемоглобина для мальчиков и девочек любой расы/этнической группы в зависимости от возраста (NHANES III)

Возраст (годы)	5й перцентиль уровня гемоглобина для мальчиков (г/л)	5й перцентиль уровня гемоглобина для девочек (г/л)
1-2	107	108
3-5	112	111
6-8	115	115
9-11	120	119
12-14	124	117
15-19	135	115

В развитии анемии у детей с ХБП играют различные факторы, но основной причиной является снижение продукции эритропоэтина интерстициальными клетками в корковом слое почек. Второй частой причиной прогрессирования анемии является дефицит железа, который может обусловить персистирование анемии при ХБП. После постановки диагноза анемия, необходимо провести рутинные диагностические процедуры для оценки характера анемии [10].
Ключевыми элементами лечения анемии при ХБП является использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (Эпоэтины п/к, в/в постоянно под контролем гемоглобина), и препаратов железа (Декстран, Сахарат железа для в/в введения, и капсулы для приема внутрь). Раннее применение эритропоэтина у детей с ХБП улучшает аппетит, рост, переносимость физических нагрузок, усвоение кислорода, интеллектуальные тесты и качество жизни [11, 12, 13].
Начальная доза эритропоэтина: 100МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2 введения с интервалом в 3-4 дня. Пациентам младше 5 лет часто требуются повышение начальной дозы на 50-100% (150МЕ/кг в неделю подкожно)[10]. Задачей лечения является достижение ежемесячного прироста уровня гемоглобина на 10-20г/л до достижения целевого уровня. Доза ЭПО  должна быть увеличена на 25%, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не увеличился на 10г/л. Доза ЭПО должна быть снижена на 25%, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень или скорость прироста больше 20г/л за месяц.
Пероральные препараты железа (в дозе 3-5 мг/кг/сут перорального элементарного железа) являются стандартом лечения детей с анемией при ХБП. Детям, не способным усваивать пероральные формы железа, возможно назначение внутривенных форм.
Целевой уровень гемоглобина – 100-120г/л, не должен превышать 130г/л [9,28].
Показания для гемотрансфузии: симптоматическая анемия (острое кровотечение и т.п.), значительный продолжающийся гемолиз, резистентность к ЭПО с уровнем гемоглобина ниже 70г/л [10,14].

Коррекция задержки роста
Согласно последнему исследованию NAPRTCS, средний рост детей с ХБП ниже на 1,5   стандартного отклонения по сравнению с  нормами. Более 35% детей с ХБП имеют значительную задержку роста [10]. Рост у детей с ХБП зависит от правильности питания, а также скоррегированности анемии, ацидоза и ренальной болезни костей. При выполнении всех вышеперечисленных условий и персистирующей задержке роста, возможно назначение лечения рекомбинантным гормоном роста [21].

Ренальная болезнь костей
Ренальная болезнь костей является тяжелым осложнением ХБП, поэтому необходимо раннее начало коррекции уровней кальция, фосфора и ПТГ сыворотки крови.

Нормальные уровни сывороточного фосфора, общего кальция, ионизированного кальция, щелочной фосфатазы в зависимости от возраста [23]

Возраст (годы)	Фосфор сыворотки (ммоль/л)	Общий кальций сыворотки (ммоль/л)	Ионизированный кальций (ммоль/л)	Щелочная фосфатаза (ЕД/л)
0 -0,25	1,54 – 2,38	2,2 – 2,82	1,22 – 1,4
1 – 5	1,45 – 2,09	2,35 – 2,7	1,22 – 1,32	100 – 350
6 – 12	1,16 – 1,87	2,35 – 2,7	1,15 – 1,32	60 – 450
13 – 20	0,74 – 1,45	2,2 – 2,55	1,12 – 1,3	40 – 180

 
Целевые уровни паратгормона в зависимости от стадий ХБП [23]

Стадия ХБП	Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)	Целевой уровень ПТГ (пг/мл)
2	60 — 89	35 – 70пг/мл (мнение)
3	30 — 59	35 – 70 пг/мл (мнение)
4	15 — 29	70 – 110 пг/мл (мнение)
5	Менее 15 или диализ	200 – 300 пг/мл (свидетельство)

С целью коррекции гиперфосфатемии необходимо использовать фосфатбиндеры, в зависимости от потребляемого фосфора с пищей: кальцийсодержащие (кальция карбонат до 3г/сут), а также кальцийнесодержащие (Севеламера карбонат до 10-12 таблеток/сут)) [22].
Для коррекции вторичного гиперпаратиреоза, необходимо использовать активные формы витамина Д (Альфакальцидол 0,5-1мкг 1-2 раза в сутки) под контролем уровня фосфора крови, кальциймиметик — Цинакальцет (назначается при нормальных уровнях кальция в крови). Доза подбирается в зависимости от начального уровня ПТГ и стадии ХБП [22,23].

Коррекция гиперкалемии
Возможные причины и принципы лечения гиперкалемии:
1. Наличие гиперкалемии в сочетании с относительно высоким уровнем креатинина у детей с почечной дисплазией, обструктивной уропатией, рефлюкс-нефропатией или интерстициальным нефритом. Частая причина —  недостаточный объем поступившей жидкости. Лечение: возмещение потерь жидкости и натрия [8]
2. Прием диуретиков, иАПФ, БРА. Лечение: снизить дозы или исключить препарат [8].
3. При персистирующей гиперкалемии, исключить из рациона продукты, богатые калием (н-р, шоколад, картофель, зелень, виноград и т.п.), обучить пациента и его семью данной диете [19]
4. При тяжелой гиперкалемии необходимо медикаментозное лечение. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:
— Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия  1-2 часа.
— Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином — начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия   2-4 часа.
— Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ — начало действия немедленно, продолжительность действия   30-60 мин.
— Гемодиализ, перитонеальный диализ.

Коррекция баланса натрия и жидкости:
— детям с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4-7мэкв/кг/сут;
— детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут или 25-70мг/кг/сут (1-3ммоль/кг/сут) у детей младшего возраста  [8].

Коррекция ацидоза
По литературным данным хронический ацидоз у пациентов с ХБП ассоциирован с ускорением прогрессирования почечной недостаточности и высокой смертностью [24].
Целевой уровень бикарбонатов крови должен быть выше 22 ммоль/л
Стандартное лечение метаблического ацидоза у детей с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут [25]

Лечение инфекционных осложнений
При наличии активного воспалительного процесса антибиоткотерапия с учетом СКФ, лечение гепатитов.

Другие виды лечения: диализ — см. протокол Гемодиализ.
В современной литературе нет четких рекомендаций по времени начала диализа [26]. Начало диализной терапии должен решить нефролог в конкретной ситуации, руководствуясь индивидуальным подходом к пациенту.

Показания для начала диализной терапии:
1. Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии
2. СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м²
3. Уровень мочевины ≥ 30ммоль/л
4. Снижение толерантности к обычной дневной активности, задержка роста, потеря аппетита 

Начало диализа у детей с ТХПН. По Рекомендация EBPG
1. Пациенты, у которых СКФ снижена до 30 мл/мин и продолжает снижаться, несмотря на лечение, должны находиться под наблюдением нефролога с целью подготовки к заместительной терапии терминальной стадии почечной недостаточности. Подготовка включает: выбор места проведения диализа и вида лечения (ГД, ПАПД, трансплантация, консервативная терапия). Этот выбор включает также беседу пациентов и его родственников с нефрологами.
2. Диализ надо начинать при снижении СКФ менее 15 мл/мин или при наличии следующих состояний: симптомов уремии, неподдающихся контролю гипергидратации или гипертонии, при прогрессирующем ухудшении питания. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м³, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа. 

Выбор метода диализа
1. В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ).
2. В зависимости от дальности проживания от диализного центра (если ребенок живет далеко, то рассматривается возможность проведения перитонеального диализа).

Качество диализа
Качество диализной программы оценивается комплексно по улучшению самочувствия ребенка, темпов коррекции осложнений ХБП, расчету адекватности проводимого диализа по клиренсу мочевины и (при перитонеальном диализе) креатинина. Оценка качества диализной терапии проводится согласно рекомендациям K/DOQI [27,28].

Хирургическое вмешательство:
— Имплантация временного диализного катетера (при экстренных показаниях)
— Формирование/устранение АВФ (для программного гемодиализа)
— Ревизия АВФ
— Имплантация/ эксплантация синтетического сосудистого протеза
— Имплантация/ эксплантация перманентного  катетера
Для проведения перитонеального диализа:
— Имплантация/эксплантация/ревизия перитонеального катетера (для перитонеального диализа)
Для морфологической верификации:
— Биопсия почки
При массивной гематурии, протеинурии:
— Нефрэктомия односторонняя
— Нефрэктомия билатеральная
Для оперативного лечения гиперпаратиреоидизма, не корректирующегося медикаментозными средствами:
— Паратиреоидэктомия
— Склерозирование паращитовидных желез.

Профилактические мероприятия:
1. Предотвращение вышеперечисленных осложнений.
2. Обучение пациента и родителей (опекуна) диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе.
3. Контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей.
4. До начала заместительной почечной терапии, дети должны обследоваться на наличие вирусных гепатитов (В и С).
5. Дети, имеющие положительные результаты вирусных гепатитов В и С, должны получать диализную терапию в отдельном помещении, на отдельно выделенном аппарате искусственной почки с целью предотвращения распространения инфекции.
6. Пациенты, ранее не привитые и неинфицированные вирусными гепатитами должны быть привиты от вирусного гепатита В до начала программного диализа.

Дальнейшее ведение:
1. Непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек.
2. Наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритма: осмотр патронажной медсестры 1р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев.
3. Подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ.
4. Оказание психосоциальной помощи.
 
Индикаторы эффективности лечения
— нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю
— нормализация АД, контроль 2 раза в сутки
— коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю
— нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц
— нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца
— улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ
 

Острая почечная недостаточность у детей |

div>

Острая почечная недостаточность у детей. Основными причинами острой почечной недостаточности в детском возрасте являются: состояние шока и коллапса при токсико-инфекционных заболеваниях, сопровождаемых рвотами, поносом и дегидратацией; острые инфекции с коллапсом или сепсисом; геморрагические лихорадки; острые гемолизы; переливание несовместимой крови; анафилактические явления, острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит и т. д.

Недостаточное и нерациональное введение воды и электролитов при потерях жидкостей приводит в короткий срок к тяжелым расстройствам водного обмена, развитию острой почечной недостаточности, а затем к летальному исходу. При подобных явлениях без соответствующего лечения у взрослых смерть наступает спустя 10—15 дней, а у детей через 6—8 дней. При чрезмерных потерях жидкости появляются лихорадочные состояния, рвота, понос, обильное потение и пр., на фоне кратковременной олигурии смертельный исход может произойти значительно скорее. При олигурии и главным образом при анурии происходит задержка в организме электролитов, водородных ионов и продуктов азотистого обмена, что приводит, в конечном итоге, к интоксикации калием, ацидозу и азотемии. Неадекватное принятие жидкостей (растворы глюкозы или хлористого натрия) при подобных состояниях усугубляют задержку воды в организме и приводят к гипергидратации. Нарушения водно-электролитного равновесия вызывают выраженные изменения общей и почечной гемодинамики. Следует также иметь в виду, что при различных инфекционных заболеваниях может существовать видимое равновесие между поступлением и потерями воды и солей, но при этом распределение воды в организме изменяется, часть ее из внеклеточного сектора переходит в клетки. Недоучет этих метаболических явлений при лечении ребенка может вызвать более выраженные нарушения водно-солевого равновесия и способствовать переходу функциональной почечной недостаточности в органическую.

Секционные данные свидетельствуют, что в детском возрасте анурия чаще всего наступает вследствие некроза кортикального слоя. В патогенезе этого некроза в детском возрасте особое значение имеют: резкая степень дегидратации, острые инфекции верхних дыхательных путей, пневмония, а также применение сульфаниламидных препаратов или пенициллина.

Уремическая интоксикация может наблюдаться в терминальном периоде острого пиелонефрита. Острый пиелонефрит часто протекает по типу сепсиса, в то время как хронический сочетается с нарушением проходимости мочевого тракта. У младенцев пиелонефрит встречался в 2 раза чаще, чем в старшей возрастной группе. Прижизненно диагноз не был поставлен в 2/3 случаев.

Обострение латентной хронической нефропатии проявляется клинической картиной, сходной с острой почечной недостаточностью.

Острый гломерулонефрит часто протекает с клиническими признаками острой почечной недостаточности.

Экзогенные интоксикации (отравления ядовитыми грибами, препаратами ртути, снотворными и др.) сопровождаются выраженной клинической картиной острой почечной недостаточности.

Почечная недостаточность возникает и при ряде инфекционных заболеваний (сепсис, тифы, стафилококковые пневмонии и др.). Ведущую роль в ее развитии играет, как правило, бактериемический шок. Некоторые авторы при объяснении механизма развития нарушений функции почек при стафилококковой пневмонии указывают на преимущественное значение интоксикации по сравнению с гипотонией. Нередко на фоне тяжелой интоксикации острая почечная недостаточность остается незамеченной и диагностируется поздно.

При инфекционных заболеваниях у детей необходимо чаще определять азотемию и проводить функциональные пробы почек для своевременного распознавания почечной недостаточности.

При переливании несовместимой в групповом отношении и по резус-фактору крови у детей наблюдаются более яркие проявления гемотрансфузионного шока, приводящего в конечном итоге к развитию острой почечной недостаточности.

Почечная недостаточность может развиться при термических повреждениях тела. У 30% детей с ожогами более 15% поверхности тела, наблюдали почечную недостаточность, которая проявлялась спустя 7 дней после термической травмы. Прогноз у обожженных детей с уремией очень плохой. В этой связи особое значение приобретают профилактические мероприятия.

Острая почечная недостаточность у детей иногда протекает на фоне поражения других органов. Уремически-гемолитический синдром (острая гемолитическая анемия, анурия, геморрагический диатез и признаки поражения нервной системы) в отечественной литературе освещен недостаточно. В связи с этим считаем целесообразным остановиться на этом вопросе более подробно.

Болезнь Moschkowitz, тромботическая микроангиопатия (Symmers, 1952), гемолитически-уремический синдром, нефроанемия, гемолитически-нефротический синдром — все это различные названия своеобразного синдрома, характеризующегося приобретенной гемолитической анемией, острой почечной недостаточностью, тромбоцитопенией с пурпурой или без нее, сочетающегося иногда с неврологическими симптомами.

Этиология гемолитически-уремического синдрома неизвестна. В литературе упоминается о значении в ее генезе инфекционной и медикаментозной аллергии. Описан случай микроангиопатии, возникшей в результате сенсибилизации организма сульфамидными препаратами.

Острая почечная недостаточность у детей

Симптомы острой почечной недостаточности

В клинической картине острой почечной недостаточности принято различать четыре стадии:

• начальную, шоковую с преобладанием общих нервнорефлекторных явлений;
• олигоанурическую с гипостенурией и азотемией;
• стадию восстановления диуреза с гипостенурией;
• стадию выздоровления.

Заболевание развивается остро, особенно у маленьких детей, с высокой температурой, рвотой, иногда с помрачением сознания, болями в области живота и пояснице. Вскоре наступает анурия или олигурия (уменьшение суточного количества мочи до 500 мл – у взрослых норма 1500 мл).

Ведущими симптомами второй стадии является олигурия, реже — анурия (полное отсутствие мочи у больного). Удельный вес мочи крайне низок. При микроскопическом исследовании в осадке находят эритроциты, лейкоциты, иногда зернистые цилиндры, при внутрисосудистом гемолизе — глыбки гемоглобина. Анализ крови в этот период показывает наличие азотемии, гиперкалиемии, ацидоза (понижение щелочного резерва, сдвиг в кислую сторону), нарушения водно-солевого обмена, постепенно нарастающую анемию. Как уже указывалось выше, у детей водно-электролитные расстройства возникают быстрее и протекают тяжелее. Сопутствующие различные инфекции во многих случаях поддерживают эти нарушения (бронхопневмонии, энтериты, энтероколиты и пр.). Исследования последних лет показали, что у детей «уремические» явлення обусловлены в основном нарушениями гидратации и интоксикацией калием. Ацидоз и азотемия играют менее значительную роль.

Характерная особенность течения острой почечной недостаточности у детей — быстрое нарастание нарушений водно-электролитного баланса, занимающих центральное место в клинической картине заболевания. Большая часть детей поступает с явлениями гипергидратации и дисэлектролитемни: гиперкалиемия до 6—6,7, гпнонатриемня до 125—130 мэкв/л. Степень азотемии была различной: по показателям мочевины — 159—365 мг%, остаточного азота— 124—277 мг%. Наблюдался ацидоз со снижением щелочного резерва до 10—13 мэкв/л. Количество сульфатов повышалось до 10—12 мэкв/л. Фосфатемия увеличивалась в 2—4 раза.

Присоединяющиеся при прогрессировании азотемии поносы усугубляют степень водно-электролитных нарушений. У детей степень дегидратации может быть оценена следующим образом: легкая дегидратация соответствует потерям, примерно, в 50 мл/кг, дегидратация средней тяжести — потерям — в 100 мл/кг и весьма тяжелые дегидратации соответствуют потерям доходящим до 150 мл/кг. Гипергидратация с задержкой, превышающей 1 л воды, клинически проявляется легкими отеками, мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких и в дальнейшем появлением значительных отеков и даже водянки.

Поражения сердечно-сосудистой системы протекают многообразно и проявляются остро возникшим миокардитом, эндокардитом, дистрофией миокарда с характерной для каждого из них клинической картиной и течением патологического процесса. В начале заболевания выслушиваются глухие сердечные тоны, сопровождающиеся систолическим шумом, который постепенно усиливается и становится грубым. Затем, если не присоединяются явления эндокардита, интенсивность шума падает и постепенно исчезает. Динамические наблюдения свидетельствуют о том, что у большинства детей систолический шум был функциональным и, по-видимому, связан с анемией и обезвоживанием.

Постепенно развивается гипохромная анемия со снижением эритроцитов до 900 000—650 000 и понижением гемоглобина до 3-7 г%.

Если олигурическая стадия непродолжительна, то изменения со стороны крови незначительны. Сопутствующий инфекционный процесс может обусловить значительный лейкоцитоз.

Продолжительность олигурической стадии, по нашим наблюдениям, 1—6 дней. При остром нефрите у детей наблюдается олигурия и анурия длительностью в 7—10 дней.

Стадия восстановления диуреза характеризуется постоянным увеличением количества выделяемой мочи с наклонностью к развитию гипоэлектролитемии. В этой стадии некоторые авторы различают две фазы: раннюю, когда еще сохраняется высокая азотемия, хотя диурез и возрастает до 300 мл в сутки и позднюю, начинающуюся с момента понижения азотемии и заканчивающуюся нормализацией азотистого обмена.

У 3 детей, из находившихся под нашим наблюдением, восстановление диуреза происходило очень медленно. В то же время отдельные больные сразу начинали выделять до 1500— 2000 мл мочи в сутки.

Несмотря на восстановление диуреза состояние детей остается тяжелым. Выделяемая моча низкого удельного веса (1007— 1010) с большим содержанием солей. Количество выделяемого с мочой азота крайне низко (1—6 г). Снижение уровня азотемии происходит очень медленно.

На фоне повышенного диуреза наблюдаются значительные потери электролитов. Гиперкалиемия довольно быстро сменяется гипокалиемией, а гипонатриемия становится еще более выраженной. В связи с особенностями водно-электролитного обмена у детей эта стадия при неправильной и нерациональной коррекции потерь может окончиться роковым исходом. Большие потери электролитов приводят к выраженному нарушению водно-элек- тролитного равновесия с рвотами, усугубляющими степень электролитных нарушений.

В дальнейшем наблюдается постепенное восстановление гомеостатической функции почек. Кривая азотемии идет на спад. Количество выделяемых с мочой мочевины, мочевой кислоты и других продуктов азотистого обмена увеличивается. Суточное количество мочи постепенно приближается к норме. Удельный вес мочи повышается. Однако у 4 детей мы и после выписки наблюдали гипостенурию (1010—1014). Анемия носит затяжной характер. Продолжительность этой стадии от 20 до 75 дней.

Стадия выздоровления может затянуться от 3—6 месяцев до 2 лет. Дети, перенесшие острую почечную недостаточность, должны находиться под диспансерным наблюдением.

Острая почечная недостаточность у детей

Почечная недостаточность у детей: симптомы и лечение

Почечная недостаточность — хроническое или острое заболевание почек, которое приводит к нарушениям мочеобразования, синтеза гормонов (эритропоэтина, кальцитриола) и водно-солевого баланса.

В раннем возрасте патология встречается редко и характеризуется общим недомоганием, ознобом и тошнотой. Объем мочи отличается от нормы. Во время диагностики отмечается бледно-желтый цвет кожных покровов.

При несвоевременном лечении развивается стойкая интоксикация, приводящая к судорогам. В редких случаях ребенок начинает быстро худеть, возникает анемия. Кости становятся хрупкими. В конечном итоге пораженная почка отказывает и некротизируется, приводя к летальному исходу.

Авторы учебной литературы «Урология» Н.А. Лопаткин, В.Г. Горюнов и Б.С. Гусев выделяют 2 вида почечной недостаточности: острая и хроническая.

Причиной первого типа поражения являются шок, токсическое действие веществ, лекарств или ядов, заболевания инфекционной этиологии, мочекаменная болезнь, пиелонефрит. ОПН начинается с ярко выраженных симптомов, характерных для нее. Все нарушения в почке полностью исчезают через 1-2 месяца при своевременно начатом лечении.

Причиной хронической почечной недостаточности являются мочекаменная болезнь, нарушения эндокринной и сердечно-сосудистой систем, постоянные инфекционные заболевания и сахарный диабет. ХПН начинается с неспецифических симптомов (слабость, быстрая утомляемость, сонливость). Лечение улучшает состояние пациента, но функция почек полностью не восстанавливается.

Стадии зависят от вида почечной недостаточности. Больные с острой формой проходят 4 стадии:

1. Начальная — проявляется болью в области живота, бледностью кожных покровов и тошнотой. Продолжительность от начала заболевания до двух суток.
   
2. Олигоанурическая — проявляется полной задержкой мочи, почечной коликой, анемией, тошнотой, рвотой, анорексией, повышенным газообразованием в кишечнике, диареей, слабостью, повышенной утомляемостью, заторможенностью. Со стороны дыхательной системы отмечается одышка, накопление жидкости в бронхах. Продолжительность от 2 до 11 суток.
   
3. Диуретическая — проявляется нормализацией мочи до 2-4 литров в сутки, состояние больного нормализуется. Продолжительность 9-11 дней.
   
4. Стадия полного выздоровления — функции почек нормализуются через 6 месяцев.
   

В ХПН специалисты отмечают 4 стадии:

1. Латентная — появляется скудное количество неспецифических симптомов.
   
2. Компенсированная — проявляется тошнотой, рвотой, болью в области живота, сухостью во рту, утомляемостью.
   
3. Интермиттирующая — состояние больного ухудшается, стойкие нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов. Без лечения отмечается переход в последнюю стадию.
   
4. Терминальная — почки полностью отказывают, не могут выполнять свою функцию. Без диализа возможен летальный исход.
   

Почечная недостаточность и принцип работы почек:

Существует множество причин развития острой почечной недостаточности. Основными являются пять:

1. Травматический шок — возникает при тяжелых травмах и характеризуется централизацией кровообращения, что обедняет кровенаполнение почек.
   
2. Болезни инфекционной природы (гломерулонефрит, пиелонефрит) — возбудитель повреждает ткани почек, выделяет токсины, что приводит к нарушениям почечных функций.
   
3. Мочекаменная болезнь — конкремент затрудняет отток мочи.
   
4. Интоксикация — воздействие лекарственных (пример: неправильная доза антибиотика), ядовитых веществ на почку ведет к ее нарушениям.
   
5. Повреждение тканей — малейшее поражение почечной стенки приводит к серьезным заболеваниям.
   

К причинам хронической почечной недостаточности специалисты относятся:

• кисты почек — круглое образование, наполненное жидкостью;
  
• опухоль — образование в тканях органов;
  
• тромбоз сосудов — закрытие почечных сосудов, что мешает кровоснабжению почки;
  
• нефропатии — заболевания клубочков и паренхимы почек;
  
• некроз ткани почки — омертвление почечной ткани из-за дистрофии;
  
• сахарный диабет — повышенное содержание сахара (глюкозы) в крови нарушает почечную функцию;
  
• системная красная волчанка — болезнь соединительной ткани;
  
• врожденные заболевания почек — отклонения от нормальной формы, врожденные кисты, нарушения почечных сосудов, гидронефроз, болезнь Фанкони;
  
• отсутствие одной почки — всю нагрузку принимает на себя только одна почка, что приводит к ее перегрузке.
  

Симптомы при острой и хронической почечной недостаточности различны. Нарушения в почках отражаются по всему организму и захватывают почти все системы.

Кожные покровы

Бледного цвета.

Бледно-желтого цвета, кожа сухая, постоянный нестерпимый зуд, отеки подкожно-жировой клетчатки.

Дыхательная

Одышка, скопление жидкости в бронхах.

Одышка, скопление жидкости в плевральной полости.

Сердечно-сосудистая

Боли в области сердца, повышение артериального и венозного давления.

Тяжелая артериальная гипертензия, гипертрофия сердечной мышцы, тахикардия, развивается сердечная астма из-за застоя крови в малом круге кровообращения.

Пищеварительная

Тошнота, рвота, анорексия, боли в области живота, повышенное газообразование в кишечнике, диарея, которая переходит в запор.

Потеря аппетита, тошнота, рвота, сухость во рту, боли в животе, повышенное газообразование в кишечнике.

Костно-суставная

Задержка костного роста, ломкость костей.

Задержка костного роста, ломкость костей, развитие суставного синдрома (боль, ограничение подвижности, деформация в суставе).

Нервно-психическая

Затуманенность сознания, быстрая утомляемость, сонливость, вялость, головные боли, обмороки.

Икота, судороги, головные боли, обмороки, задержка в психическом развитии.

Мочевая

Острая задержка мочи, боли в поясничной области.

Полиурия (обильное количество выделяемой мочи), дискомфорт в области поясницы.

Кроветворная

Анемия, снижение свертываемости крови.

Анемия, снижение свертываемости крови.

При обнаружении у ребенка характерных признаков заболевания необходимо в срочном порядке обратиться к участковому врачу-педиатру или ближайшую поликлинику.
Родители с ребенком обращаются на первичный осмотр к участковому педиатру. Врач собирает анамнез (историю заболевания) и осматривает пациента, проводя пальпацию и перкуссию. После первичной диагностики врач дает направление на проведение лабораторных и инструментальных тестов.

Объективный осмотр — ребенок бледный или бледно-желтый, сонливый, вялый, наблюдается задержка роста и худоба.

Пальпация (прощупывание) — почка пальпируется, что говорит об ее увеличении, возможно появление болезненности.

Перкуссия (простукивание) — увеличены границы почки, симптом Пастернацкого положителен.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови (ОАК), проведение ее биохимии и общий анализ мочи (ОАМ):

1. ОАК — низкое содержание эритроцитов; если имеется воспаление, то повышено СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и лейкоциты.
   
2. Биохимический анализ крови — повышены мочевина (до 32-50 ммоль/литр), креатинин (до 0,5-0,9 ммоль/литр), натрий (Na+), калий (K+), фосфат (PO43-), магний (Mg2+), содержание кальция (Ca2+) снижено.
   
3. ОАМ — при ОПН моча темная, малый суточный диурез, снижение относительной плотности; при ХПН цвет светлый, большой объем выделяемой мочи за сутки, относительная плотность снижена.
   

Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование, рентгенографию легких и компьютерную томографию почек:

1. УЗИ — определяет функциональное состояние и размер почек, которые увеличены, наличие кист или опухолей, присутствие некротических процессов.
   
2. Рентгенография легких — поможет определить наличие жидкости в бронхах или в плевральной полости.
   
3. КТ — показывает размер почек, их расположение и возможные аномалии.
   

Лечение острой почечной недостаточности в начальной стадии направлено на устранение причины. При отравлении лекарственными препаратами или ядами врач проводит дезинтоксикационную терапию, которая включает промывание желудка, восстановление водно-электролитного баланса или гемодиализ (очищение крови от токсинов).

При ОПН консервативная терапия полностью восстанавливает функцию почек. Лечение хронической почечной недостаточности заключается в назначении поддерживающей терапии и проведении регулярного диализа почек.

Ребенку необходимо придерживается диеты, которая показана при обоих видах патологии. Следует отказаться от жирных, сладких и соленых продуктов. Ограничить употребление пищи богатой белком. Ежедневно употреблять от 1 до 2,5 литров чистой негазированной воды. Приветствуются чаи с шиповником, брусникой. В рацион обязательно включаются растительные жиры — масла из кукурузы, оливы, льна. Пациенту рекомендуются рисовые каши.

Младенцам до года для достаточного потребления калорий педиатр вводит смеси с повышенным содержанием углеводов, жиров и с небольшим содержанием белка.

Если после лечения наблюдается прогрессирование почечной недостаточности, то в срочном порядке производится пересадка почки.

Профилактика заключается в правильном питании малыша, потреблении достаточного количества жидкости, хранение лекарств в недоступном для детей месте и предупреждении травм и переохлаждений поясничной зоны.

Наследственный фактор играет роль в возникновении почечной недостаточности, поэтому в течение первых дней жизни младенца доктора проверяют и исключают наследственную патологию. Вовремя начатое лечение других болезней органов мочевой и эндокринной систем (гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) снижает вероятность возникновения почечной недостаточности. Ребенка с высоким риском возникновения заболевания необходимо периодически показывать лечащему врачу.

Вовремя выявленная патология на начальных этапах лечится без существенных последствий для организма.

Прогноз для пациентов с острой почечной недостаточностью при своевременном обращении к врачу и соответствующем лечении благоприятен. При ОПН почки полностью восстанавливаются и функционируют безотказно. Ребенок возвращается к обычной жизни.

Крайне редко, в 23 случаях из 100, почечная функция не восстанавливается, нарушается фильтрационная способность, почка не может поддерживать нормальную концентрацию мочи. Острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму.

Нелеченая ОПН приводит к летальному исходу из-за уремической комы и сепсиса. Хроническая почечная недостаточность с малышом остается навсегда, ее необходимо контролировать и лечить на ранних стадиях.

Хроническая и острая почечная недостаточность у детей: лечение, симптомы

Такая патология, как почечная недостаточность у детей заключается в недостаточном функционировании почек и может в будущем привести к серьезным последствиям вплоть до смерти. Почечная недостаточность нарушает работу других важных для организма систем. Каждый родитель обязан знать основные симптомы и причины этого опасного заболевания, чтобы в будущем избежать его проявления или помочь ребенку в том случае, если диагноз уже поставлен.

Жизнь малыша с почечной недостаточностью: симптомы и причины

Проявления у грудничка

У детей грудного возраста аномальное развитие плода во время беременности является одной из самых частых причин развития почечной недостаточности. К причинам почечной недостаточности относят травматизацию у грудничка при рождении, в тех случаях, если она сопровождается обильной потерей крови и реанимационными действиями. Нередкими бывают случаи, когда у малыша отсутствуют оба органа, и на этом фоне развивается недостаточность. Некоторые сосудистые заболевания приводят к данной патологии у грудничков по причине того, что происходит тромбоз и закупорка вен. Нередко причиной патологии является инфицирование у грудничка в процессе внутриутробного развития, которое приводит к обезвоживанию. Постановка диагноза у новорожденных детей затрудняется, и случаются ошибки по причине того, что почки начинают активную работу только спустя несколько дней после родов.

Вернуться к оглавлению

Как проходит у старших детей?

Врожденный диабет у детей грудного возраста может осложниться болезнью почек.

У малышей до года развитие заболевания обостряется на фоне приобретенных или врожденных заболеваний (диабет, подагра). При патологических процессах мочеполовой системы и тяжелых инфекционных заболеваниях появляются осложнения в виде почечной недостаточности в будущем. Для детей после 3 лет острые инфекции играют главную роль в развитии заболевания. Характерная причина недостаточности у старших детей — побочный эффект и отравление после приема медикаментов, содержащих агрессивные компоненты. В старшем возрасте дети проявляют повышенную активность, что может повлечь за собой несчастные случаи в виде обширных ожогов и кровотечений, которые провоцируют почечную недостаточность.

Если в семье малыша уже есть больные с недостаточностью, то он рискует также иметь похожее заболевание. Травмирование почки может спровоцировать развитие болезни в старшем возрасте.

Вернуться к оглавлению

Как отличается течение в зависимости от формы?

Врачи разделяют почечную недостаточность на две формы: острая и хроническая. Острая форма болезни возникает чаще всего в случае развития врожденных аномальных процессов во время рождения ребенка. Спровоцировать острую форму почечной недостаточности может избыток вредных веществ в организме малыша. При несвоевременном и неэффективном лечении острая форма рискует перерасти в хроническую. Среди группы риска хронической формы заболевания присутствуют дети, родители которых страдают похожей патологией.

Вернуться к оглавлению

Острая форма почечной недостаточности у детей

Иногда при остром течении патологии у детей наблюдается анурия.

При острой почечной недостаточности у ребенка наблюдаются симптомы, которые сопровождаются полным или частичным нарушением функционирования почек. Вследствие этого из организма выводится меньшее количество олигурии. В самых серьезных случаях у детей происходит развитие анурии — полное прекращение выведения мочи. Токсины и продукты обмена полноценно не выводятся из организма, чем нарушают работу остальных систем организма. Если при острой почечной недостаточности вовремя не оказать медицинскую помощь ребенку, болезнь даст старт необратимым процессам.

Вернуться к оглавлению

Хроническая форма

Хроническая почечная недостаточность опасна, прежде всего тем, что постепенно происходит частичное нарушение функционирования почек, в тяжелых случаях происходит их полный отказ. А прекращение работы почек негативно сказывается на росте и развитии ребенка, плюс ко всему прочему требует постоянной поддерживающей терапии в виде диализа. Ребенку может быть поставлена инвалидность, а также возможны проявления отставания в развитии. Хроническое заболевание провоцирует развитие анемии, порока сердца и прочих серьезных заболеваний. Лучший из вариантов при данной форме болезни — пересадка почки от здорового донора, однако всю жизнь ребенок будет вынужден принимать поддерживающие медикаменты, чтобы исключить варианты отторжения нового органа.

Вернуться к оглавлению

Что говорит о болезни?

При комплексном лечении пациента, симптомы острой формы могут сойти на нет. Однако заболевание длительное и требует постоянного наблюдения и регулярной сдачи анализов. Важно следить за поведением ребенка, чтобы не пропустить симптомы, которые могут указывать на опасную болезнь. У каждого вида заболевания наблюдаются свои симптомы. Среди них есть как общие (ухудшение самочувствия, интоксикация организма), так и отличающиеся по степени своего негативного воздействия.

Острая форма:

На начальной стадии болезни ребенок может жаловаться на боль в животе.

• Начальная стадия. Происходит общая интоксикация организма. Болевые ощущения в области живота.
• Олигоанурическая. Появляются симптомы олигурии и анурии. Учащается сердцебиение. Общее состояние ухудшается.
• Восстановительная. Постепенное восстановление почек и других систем организма, улучшение общего состояния. Увеличение выработки урины.
• Выздоровительная. Время восстановления от 1 года.

Хроническая форма:

• Латентная стадия. Слабость и ощущение сухости во рту.
• Компенсированная. Большие объемы выделения мочи. Ухудшаются показатели анализа крови.
• Интермиттирующая. Биохимический анализ крови становится хуже. Жажда и потеря аппетита. Обостряются инфекции на фоне пониженного иммунитета.
• Терминальная. Апатия и ухудшение качества сна. Температура, тошнота и рвота. В тяжелых случаях возможны кровотечения и даже кома.

Вернуться к оглавлению

Опастность

На фоне хронической почечной недостаточности могут развиться следующие заболевания:

• анемия — ухудшается общее состояние крови;
• гипертония и другие заболевания кровеносной системы, вплоть до сердечной недостаточности;
• артрит, ухудшение состояния костей, деформация;
• сбои в работе им иммунной системы;
• бред, спутанность в сознании, галлюцинации;
• расстройства желудочно-кишечной системы (гастриты, стоматиты, язвы).

Заболевание вынуждает ребенка почти все время находиться в больнице, чтобы врачи могли контролировать ситуацию.

Патология хронической и острой почечной недостаточности опасна тем, что в первую очередь снижает качество жизни ребенка. Дети с подобными заболеваниями большую часть своего детства вынуждены провести в больницах под постоянным наблюдением врачей. Помимо этого, лечение включает обширную медикаментозную терапию, которая, так или иначе, влияет на развитие систем органов ребенка. В итоге для полноценной жизни ребенку нужно сделать пересадку, а стоит это немалых денег, к тому же допускается только после определенного возраста.

При несвоевременном лечении острой почечной недостаточности заболевание рискует приобрести хроническую форму.

Вернуться к оглавлению

Как диагностировать отклонение?

Для диагностики заболевания малышу необходимо сдать общий биохимический анализ крови и мочи, а по их показаниям врач делает заключение. На признаки острой почечной недостаточности могут указывать проблемы в работе дыхательной, пищеварительной, кровеносной системах, которые в комплексе страдают от заболевания. Диагностика недостаточности проводится с помощью специальных сосудорасширяющих медикаментов, тестирование водной нагрузкой на организм и введение мочегонных препаратов. При хронической почечной недостаточности комплекс диагностических операций тот же, плюс ко всему добавляется комплексный осмотр с измерением давления.

Вернуться к оглавлению

В чем состоит неотложная помощь?

Если заболевание протекает тяжело, то больному назначают гемодиализ.

При острой ПН у ребенка может происходить отравление токсическими веществами, поэтому ему может понадобиться неотложная помощь. В случае отравления ребенка нужно немедленно отвезти в больницу, где ему будет назначена дезинтоксикация организма. Механизм операции заключается в общей чистке желудка ребенка, с использование сорбирующих медикаментов. После проведенных манипуляций кормление ребенка на некоторый промежуток времени запрещено. В тяжелых случаях необходимо не терять время и, поэтому пациентам назначают диализ.

Вернуться к оглавлению

Эффективное лечение болезни

Лечение почечной недостаточности у детей направлено на устранение острой недостаточности с помощью избавления от осложнений. Сюда входит нормализация артериального давления, лечение острых инфекций, детоксикационные мероприятия, фильтрация крови и постоянный прием препаратов, снимающих судорожный синдром и ацидоз. С тяжелой формой патологии почек детям необходимо проведение диализа.

В случае хронической форме заболевания первое, что необходимо сделать — устранить провоцирующую болезнь (пиелонефрит и другие). В клинические рекомендации также входит диета и выполнение физиопроцедур, ежегодное оздоровление в санаториях. В случае крайней необходимости детям показана трансплантация органа, когда привычная терапия уже не дает результатов.

Вернуться к оглавлению

Как предупредить?

Если обеспечить ребенка необходимой нормой жидкости, правильным питанием, наблюдать за малейшими жалобами на самочувствие — родитель исключит заболевание в будущем. Основные меры профилактики болезни заключаются в том, что ни в коем случае нельзя допускать травмирования почек и переохлаждения тела, особенно в районе поясницы. Наследственная предрасположенность играет роль в развитии болезни в будущем, поэтому родителям с почечной недостаточностью нужно вдвойне следить за здоровьем почек детей. Важно вовремя лечить заболевания мочеполовой системы, так как практически во всех случаях высока вероятность осложнений.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с почечными заболеваниями пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь почки — очень важный орган, а их правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Слабость, отечность, потеря аппетита, боли в спине и пояснице… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Галины Савиной, как она вылечила почки… Читать статью >>

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже ‘запущенные’ почки лечатся дома, без операций и уколов. Просто прочитайте что сделала Галина Савина читать далее…

Хроническая почечная недостаточность у детей > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Задача врача, занимающегося хронической почечной недостаточностью, – удлинение преддиализного периода: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), коррекция анемии, электролитных нарушений, ацидоза, остеодистрофии. В дополнительном лечении применяются плазмозаменители, антибактериальные средства, противовирусные препараты, противогрибковые, лечение гепатитов и т.д.

Лечение в преддиализном периоде необходимо начинать в специализированном нефрологическом отделении и продолжать постепенно в амбулаторных условиях.

При терминальной стадии больного с хронической почечной недостаточностью лечить в отделении экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ) с последующей подготовкой к трансплантации.

Показания для госпитализации: ухудшение самочувствия и показателей для коррекции постоянно получаемой терапии.
 

Профилактические мероприятия:

— соблюдение диеты;

— охранительный режим;

— санация очагов инфекций;

— вакцинация против гепатита В;

— прием ингибиторов АПФ.
 

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

— диспансерный учет и наблюдение по месту жительства;

— освобождение от прививок, введения γ-глобулина;

— ограничение физических нагрузок;

— лечение хронических очагов инфекций;

— обязательный контроль за функциональным состоянием почек;

— общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;

— функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 3 мес. и по показаниям;

— подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;

— оказание психосоциальной помощи.
 

Перечень основных медикаментов:

— фозиноприл таб. 10 мг

— эналаприл таб. 5 мг, 10 мг

— лизиноприл таб. 5 мг, 10 мг

— рамиприл таб. 5 мг

— эпросартан таб.

— симвастатин таб. 10 мг

— эпоэтин альфа раствор для инъекций 1000 МЕ, 10000 МЕ в заранее заполненных шприцах

— кальцитриол

— холекальциферол+карбонат кальция^В, таб.

— сульфат железа, капс. 100 мг
 

Перечень дополнительных медикаментов:

— амлодипин, таб. 5 мг

— нифедипин, таб. 10 мг

— атенолол, таб. 50 мг

— препараты железа, амп. 100 мг

— альфакальцидол фл.

После трансплантации:

— преднизолон 5 мг, таб.

— циклоспорин, капс. 100 мг, 50 и 25 мг

— мофетила микофенолат, капс. 250 мг

— валганцикловир

— азатиоприн, таб. 50 мг

— ацикловир таб., амп.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Стабилизация нарушенных функций почек.

2. Улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений.