Объем грудной клетки и головы у детей таблица: 404 Страница не найдена | Амурская государственная медицинская академия Мини

Поступила 12.02.2014 г.

И.Е. ИВАНОВА

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ

(Лекция)

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.

Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост

Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново­рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ — у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).

На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ — 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).

Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена — участковой службы.

Таблица 1

Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным

акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)

Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, — с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).

Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.

ФР — совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох­ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка — мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка­ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст — это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас­считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз­раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен­ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас­те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз­раста должен быть обязательно зафиксирован.

Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами­ки показателей антропометрии в зависимости от сро­ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра­воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте­пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози­ционирования.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж­ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен­ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой­ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен­тиля, — это области очень низких и очень высоких пока­зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж­ности головы — 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про­странство для отметки данных измерений.

После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.

Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.

Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 — утраивают, к году — увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) — 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.

Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г — только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.

Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:

масса тела при рождении > 1500 г — 7-9%;

масса тела при рождении от 1500 до 1000 г — 10-12%;

масса тела при рождении < 1000 г — 14-15%.

После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.

Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени — 450-675 г, III — 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м — 750 г, на 5-м — 700 г и т.д. (табл. 2).

Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии — 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.

Таблица 2

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии — 3,2-1 см, во 2-м полугодии — 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Таблица 4

Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении

менее 1500 г

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

1. с массой тела при рождении 800-1200 г — в 8-12 месяцев;
2. с массой тела при рождении 1000-1500 г — в 10-11 месяцев;
3. с массой тела при рождении 1501-2000 г — в 7-9 месяцев;
4. с массой тела при рождении 2001-2500 г — в 6-7 месяцев.

Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста — 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела — около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР

У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.

Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже -2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.

В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2-6 лет, при росте ниже -2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.

Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алямовская Г.А. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып.6. — С. 6-14.
2. Виноградова И.В. Современные технологии лечения недоношенных новорожденных детей / И.В. Виноградова // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9 (ч. 3). — С. 330-334.
3. Гипотрофия и задержка внутриутробного развития у детей: учеб. пособие / сост. И.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Зольникова. — Чебоксары, 2011. — 100 с.
4. Детские болезни: учебник / под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной. — М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. — 512 с.
5. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова [и др.]. — М.: Медпрактика, 2006. — 148 с.
6. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И.Е. Ивановой. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2014. — 650 с.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.И. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 886 с.
8. Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов [и др.]. — СПб.: Информ-Навигатор, 2013. — 132 с.
9. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / Союз педиатров России, ФГБУ «Науч. центр здоровья детей» РАМН; под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. — М.: ПедиатрЪ, 2013. — 240 с.
10. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учеб. пособие / В.Н. Тимошенко. — Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. — 192 с.
11. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2000. — 584 с.
12. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 656 с.
13. Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. — BMC Pediatrics, 2013. — URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, docent

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

I.E. IVANOVA

PHYSICAL DEVELOPMENT OF PREMATURE INFANTS

( Lecture)

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

The article presents the regular features of the physical development of premature infants born at different gestation terms, the evolution of height, weight, head and chest, as well as the forecast of «catch-up» growth up to the age of 17 years.

Key words: physical development, premature, catch-up growth.

нормы окружности и объема в таблице

Окружность головы новорожденного крохи измеряется в день рождения и каждый последующий месяц (мамочки должны регулярно носить своего малыша на осмотр к педиатру). Вкупе с другими параметрами – такими как рост, вес, обхват груди, данные по окружности головы говорят о соответствии или несоответствии нормам развития (рекомендуем прочитать: нормальные показатели роста новорожденного ребенка). Слишком большой или слишком маленький размер головы у новорожденного свидетельствует о патологических процессах – гидроцефалии или микроцефалии. Часто небольшие отклонения от норм – следствие генетической предрасположенности карапуза.

Нормативные показатели окружности головы

Как только малыш появляется на свет, врачи непременно делают все необходимые измерения, в том числе измеряют объем головы ребенка. Найденный показатель сравнивается в соотношении с параметром обхвата груди. К примеру, в день родов у карапуза головные параметры превышают грудные на 2 см, к 4-му месяцу эти показатели выравниваются, а ближе к году обхват грудной области превышает параметр головной области на 2 см.

Средние параметры головной окружности при рождении – 34-35 см, а обхват груди – 32-34 см. Размер головки ребенка имеет очень активный прирост в первый год жизни и к 1 году ее объем увеличится на 12 см.

В первый триместр головка ребенка растет особенно быстро. На 4 месяце жизни ее объем будет равен 40-42 см, поскольку каждый прожитый месяц добавляет по 1,5-2 см к окружности головы новорожденного. Грудь увеличивается в объемах не менее интенсивно и к этому времени два параметра будут иметь приблизительно равные значения.

После 3-4 месяцев рост головы будет уже не столь интенсивным по отношению к груди. Впоследствии, как и у взрослого человека, показатели обхвата груди превышают головную окружность.

Формулы вычисления

Каждый родитель может самостоятельно измерить головную окружность у своего новорожденного ребенка и сопоставить ее с нормативными показателями. Для этого существует специальная расчетная формула, которая и подскажет, совпадает ли объем головы вашего ребенка со среднестатистическими данными.

Чтобы измерить объем головы и окружность грудной клетки, понадобится обычная сантиметровая лента. Далее, полученные показатели сравниваются с нормативами из таблицы

В качестве ориентира берется возраст 6 месяцев, когда головная окружность у малыша равна 43 см. Для вычисления нормативов предыдущих месяцев нужно отнять от этой величины 1,5 см на каждый месяц:

• к примеру, размер головы 4-месячного ребенка равен 40 см (43 – 1,5 – 1,5 = 40).

После полугода формула немного меняется и нужно прибавлять по 0,5 см для каждого месяца жизни:

• например, окружность головы 9-месячного ребенка равна 44,5 см (43 + 0,5 + 0,5 + 0,5 = 44,5).

Такой расчет поможет вычислить размер головы ребенка, но это будут лишь приблизительные показатели, потому как данные для мальчиков и для девочек будут отличаться из-за их физиологических особенностей. Также существует показатели для деток каждого отдельного возраста.

Таблицы средних значений

Ниже представлена таблица, отображающая, согласно ВОЗ, средние показатели обхвата груди и головы в возрасте от 1 месяца до 1 года.

Среднее	Отставание		Среднее
	1-й степени	2-й степени
Мальчики
1	36,3	32,1	30,0	37,3
2	39,0	35,2	33,3	38,4
3	41,3	37,1	35,0	40,9
4	42,8	39,0	37,1	41,9
5	44,3	40,7	38,9	43,2
6	45,4	41,6	39,7	44,2
7	46,4	42,6	40,7	44,8
8	47,2	42,8	40,6	45,4
9	47,9	43,5	41,3	46,3
10	48,3	44,5	42,6	46,6
11	48,7	45,1	43,3	46,9
12	48,9	44,9	42,9	47,0
Девочки
1	35,9	32,5	30,8	36,6
2	38,1	34,1	32,0	38,4
3	40,0	35,8	33,7	39,9
4	41,8	38,4	36,7	41,1
5	43,1	39,3	37,4	42,2
6	44,3	40,5	38,6	43,2
7	45,1	40,9	38,8	43,9
8	46,0	41,4	39,1	44,3
9	46,7	42,7	40,7	45,3
10	47,0	42,0	39,5	45,6
11	47,7	43,1	40,8	46,0
12	47,7	43,9	42,0	45,9

Существуют отдельные параметры для измерения размера головы у недоношенных грудничков, так как их показатели меньше средних значений и растут они не так интенсивно, как у дети, появившихся на свет в положенный срок.

Приведенные выше показатели актуальны только для тех детишек, которые родились в срок. У недоношенных малышей есть свои отдельные таблицы и стандарты антропометрии

Ниже представлена таблица значений для детей от 1 года до 7 лет:

Возраст, год	Показатель
	Выше среднего	Средний	Ниже среднего
1	48,2-49,2	45,0-48,2	44,2-45,0
1 и 3 месяца	48,7-49,6	45,9-48,7	45,1-45,9
1 и 6 месяцев	49,0-49,9	46,4-49,0	45,7-46,4
1 и 9 месяцев	49,4-50,2	46,9-49,4	46,1-46,9
2	49,7-50,5	47,3-49,7	46,6-47,3
2 и 3 месяца	50,0-50,7	47,8-50,0	47,0-47,8
2 и 6 месяцев	50,4-51,0	48,0-50,4	47,5-48,0
2 и 9 месяцев	50,6-51,4	48,4-50,6	47,9-48,4
3	51,0-51,7	48,6-51,0	48,1-48,6
3,5	51,5-52,3	49,0-51,5	48,3-49,0
4	51,9-52,7	49,3-51,9	48,6-49,3
4,5	52,3-52,9	49,7-52,3	48,9-49,7
5	52,5-53,2	50,0-52,5	49,1-50,0
5,5	52,7-53,5	50,2-52,7	49,4-50,2
6	52,8-53,7	50,3-52,8	49,6-50,3
6,5	53,0-53,9	50,6-53,0	49,8-50,6
7	53,3-54,1	50,7-53,3	50,0-50,7

Отклонения от норм в объеме головы

Объем головы у ребенка сам по себе не несет никакой информации, если он не измеряется в комплексе с другими параметрами, которые будут определять темпы развития и роста новорожденного. Иногда даже небольшие отклонения от норм не говорят о каких-либо заболеваниях, если вкупе с другими показателями картина будет нормированной.

Если у папы или мамы в детстве была большая или наоборот маленькая головка, то малыш вполне может унаследовать такую особенность. Важно, чтобы этот параметр не превышал показатель грудной клетки кроме того периода, когда эти значения должны быть равны.

Сильные отклонения от норм сигнализируют о том, что родители должны уделить больше внимания внешнему виду карапуза:

• Слишком крупная головка в совокупности с другими особенностями (большим выступающим лбом, расходящимися швами, выпуклыми большими родничками, венозной сеткой и нарушениями в неврологическом плане) – признаки гидроцефалии (подробнее в статье: когда у ребенка заживает родничок?. Это заболевание связано со скоплением жидкости в головном мозге.
• Новорожденный, у которого головка чрезмерно маленькая, а также имеется ряд побочных симптомов (маленький лоб, закрытые роднички, нарушения в неврологии), может иметь микроцефалию. Оба этих заболевания требуют срочного врачебного лечения. Точные диагнозы можно узнать с помощью УЗИ.

Правильное измерение диаметра головы

Во избежание возможных ошибок и ложных предположений измерять у ребенка объем головы нужно правильно. Снимать показания следует сантиметровой лентой так, чтобы сзади она проходила четко через затылочный бугор, а спереди – через надбровные дуги. Измеряя грудь, располагайте ленту спереди строго на уровне сосков, а сзади – на уровне нижнего угла лопатки. При измерении параметров ребенок должен находиться в спокойном состоянии (не плакать и не кричать), иначе показатели будут неверными.

Относительно тела голова у новорожденного всегда выглядит немного непропорциональной – это нормальная ситуация. Пропорции будут выравниваться и приближаться к привычному взрослому виду. Родители смогут сами заметить неладное и заподозрить развитие какой-либо патологии, также в этом несомненно поможет опытный педиатр. У детей с гидроцефалией или микроцефалией заметно плохое самочувствие и изменение внешности. При патологической гидроцефалии отмечается резкое увеличение головной окружности по сравнению с показателями предыдущих месяцев.

Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Таблицы размеров

Таблицы размеров

Общая

Футболки, рубашки, юбки, свитера, толстовки, платья, брюки, куртки, пальто
Размер	XXS	XS	S	M	L		XL	XXL
Международный размер	32	34	36	38	40	42	44	46
Российский размер	40	42	44	46	48	50	52	54
GB	4	6	8	10	12	14	16	18
US	2	4	6	8	10	12	14	16
Обхват груди (см)	78	82	86	90	94	98	102	106
Обхват талии (см)	60	64	68	72	76	80	84	88
Обхват бедер (см)	86	90	94	98	102	106	110	114

Джинсы

Международный размер	32	34	36	38	40	42	44	46
Российский размер	38	40	42	44	46	48	50	52
Обхват талии (см)	60	64	68	72	76	80	84	88
Обхват бедер (см)	86	90	94	98	102	106	110	114

Белье

Бюстгальтеры
Обхват под грудью (см)		Размер под грудью		Обхват груди (см)
				84-86	86-88	90-92	87-89	89-91	91-93	93-95	94-96	96-98	98-100	100-102
68-72		70		70B	70C	70E	—	—	—	—	—	—	—	—
73-77		75		—	—	—	75A	75B	75C	75D	—	—	—	—
78-82		80		—	—	—	—	—	—	—	80B	80C	80D	80E

Ночное бельё, пижама
Размер	XXS	XS	S	M		L		XL	XXL
Российский размер	40	42	44	46	48	50	52	54-56	56-58
EUR	32	34	36	38	40	42	44	46	48
GB	4	8	10	12	14	16	18	20	22
US	2	4	6	8	10	12	14	16	18
Рост (см)	164	164	164	170	170	176	176	176	176
Обхват груди (см)	80	84	88	92	96	100	104	108	112
Обхват талии (см)	60	64	68	72	76	80	84	88	96
Обхват бедер (см)	86	90	94	98	102	106	110	114	118

Купальники — верх
Размер	34	36	38	40	42	44
Соответствующий размер	70B/65C	75B/70C	75C/70D	75D/70E	80C	80D

Купальники — низ
Размер	XS	S	M		L		XL
Российский размер	42	44	46	48	50	52	54
EUR	34	36	38	40	42	44	46
GB	8	10	12	14	16	18	20
US	4	6	8	10	12	14	16
Обхват талии (см)	64	68	72	76	80	84	88
Обхват бедер (см)	90	94	98	102	106	110	114

Колготки, лосины
Размер	2	3	4
Рост (см)	160-168	170-176	178-182
Обхват бедер (см)	92-98	100-106	108-114

Носки
Размер	35/38	39/42
Длина стопы (см)	23-24,5	25-26,5

Тапочки
Размер	S	M	L
Размер обуви	36-37	38-39	40-41

Аксессуары

Ремни
Размер	Длина ремня
S	99
M	106
L	111

Ремни на талию
Размер	Длина ремня
S	67
M	77

Перчатки
Размер	Обхват ладони
S	18
M	19
L	20

Шляпы
Размер	Обхват головы
S	56,0
M	57,5

Обувь

EUR	35	36	37	38	39	40	41	42
UK	2	3	4	5	6	7	8	9
Длина стопы (см)	22,8	23,4	24	24,6	25,3	26	26,6	27,3

*Неточность EU: +/- 2 см. UK: +/- 1 дюйм Общая

Международный размер	XS		S		M		L	XL	XXL
Брюки / джинсы — международный размер	28	29	30	31	32	33	34	36	38
Российский размер — футболки / поло / толстовки / рубашки / куртки / жилетки / свитеры / брюки / блейзеры / джинсы / спортивные штаны	44-46		46-48		48-50		50-52	52-54	54-56
Пиджаки, костюмы	46		48		50		52	54	56
Международный размер — свитера с толстым плетением / товары OVERSIZE	—		S/M				L/XL		—
Пропорции тела
Рост (см)	170-174		174-176		176-180		180-184	184-188	188-190
Обхват груди (см)	87-92		92-97		97-102		102-107	107-113	113-120
Обхват талии (см)	75-80		80-85		85-90		90-95	95-101	101-108
Обхват бедер (см)	87-92		92-97		97-102		102-107	107-113	113-120

Белье

Бельё, пижамы, шорты для купания
Размер	S	M	L	XL	XXL
Обхват груди (см)	92-97	97-102	102-107	107-113	113-120
Обхват талии (см)	80-85	85-90	90-95	95-101	101-108

Обувь

EUR	39	40	41	42	43	44	45	46	47
UK	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Длина стопы (см)	25,3	25,8	26,4	27	27,6	28,3	28,9	29,6	30,3

Аксессуары

Ремни
Размер	Длина ремня
M	102
L	110
XL	120

Перчатки
Размер	Обхват ладони
M	22
L	24

Шляпы
Размер	Обхват головы
M	57
L	59

Зимние шапки
Размер	Обхват головы
M	58
L	60

*Неточность EU: +/- 2 см. UK: +/- 1 дюйм

Малыши, девочки (1-5 лет)

Возраст	9-12 м.	12-18 м.	1,5-2 года	2-3 года	3-4 года	4-5 года
Рост (см)	80	86	92	98	104	110
Рост (дюймы)	31,5	34	36	38,5	41	43,5
Обхват груди (см)	48	50	52	54	56	58
Обхват талии (см)	49	50	51	52	53	54
Обхват бедер (см)	49	51	53	56	59	62

Девочки (5-13 лет)

Возраст	5-6	6-7	7-8	8	9	10	11	12	13
Рост (см)	116	122	128	134	140	146	152	158	164
Рост (дюймы)	45,5	48	50,5	53	55	57,5	60	62	64,5
Обхват груди (см)	60	62	65	68	71	74	77	80	83
Обхват талии (см)	55	56	58	60	61,5	63	64,5	66	67,5
Обхват бедер (см)	64	66	70	74	77	80	83	86	89

Малыши, мальчики (1-5 лет)

Возраст	9-12 м.	12-18 м.	1,5-2 года	2-3 года	3-4 года	4-5 года
Рост (см)	80	86	92	98	104	110
Рост (дюймы)	31,5	34	36	38,5	41	43,5
Обхват груди (см)	48	50	52	54	56	58
Обхват талии (см)	49	50	51	52	53	54
Обхват бедер (см)	49	51	53	56	59	62

Мальчики (5-13 лет)

Возраст	5-6	6-7	7-8	8	9	10	11	12	13	13-14
Рост (дюймы)	45,5	48	50,5	53	55	57,5	60	62	64,5	67
Рост (см)	116	122	128	134	140	146	152	158	164	170
Обхват груди (см)	60	62	65	68	71	74	78	82	86	90
Обхват талии (см)	55	56	59	61	63	65	68	71	74	77
Обхват бедер (см)	64	66	69	72	75	78	81	84	87	90

Бельё — девочки

Возраст	1,5-2	2-4	4-6	6-8	8-9	10-11	12-13
Рост (дюймы)	34/36	38,5/41	43,5/45,5	48/50,5	53/55	57,5/60	62/64,5
Рост (см)	86/92	98/104	110/116	122/128	134/140	146/152	158/164
Обхват груди (см)	52	56	60	65	71	77	83
Обхват талии (см)	51	53	55	58	61,5	64,5	67,5
Обхват бедер (см)	53	59	64	70	77	83	89

Бельё — мальчики

Возраст	1,5-2	2-4	4-6	6-8	8-9	10-11	12-13
Рост (см)	86/92	98/104	110/116	122/128	134/140	146/152	158/164
Рост (дюймы)	34/36	38,5/41	43,5/45,5	48/50,5	53/55	57,5/60	62/64,5
Обхват груди (см)	52	56	60	65	71	78	86
Обхват талии (см)	51	53	55	59	63	68	74
Обхват бедер (см)	53	59	64	69	75	81	87

Обувь

Размер	16/17	18/19	20/21	22/23	24/25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
Rozmiar UK	0,5/1,5	.2/3	4/4,5	.5/6	.7/8	8,5	9	10,5	11	11,5	13	13,5	1	2	3	3,5	4,5	5	5,5	6,5
Длина стопы (см)	9	12	13	14,5	16	16,5	17	18	18,5	19	20	20,5	21	22	22,5	23	24	24,5	25	26

Шлепки — девочки

EUR	24/25	26/27	28/29	30/31	32/33	33/34	35/36	37/38
UK	.7/8	8,5/9	10,5/11	11,5/13	13,5/1	.1/2	3/3,5	4,5/5
Длина стопы (см)	16	17	18,5	20	21	22	23	24,5

Шлепки — мальчики

EUR	24/25	26/27	28/29	30/31	32/33	34/35	36/37	38/39
UK	.	5-9 лет	10-13 лет
Размер	0-6	6-12	1-3	3-5	5-9	9-13
Обхват головы	46	48	50	52	54	56

Носки
Размер	.10-12	13/15	16/18	19/21	22/24	25/27	28/30	31/33	34/36	37/39
Размер UK	0	0	0,5/2	3/4,5	5,5/7	7,5/9	10/11,5	12,5/1	1,5/3,5	.4/6
Длина стопы (см)	.7-8	8,5-9,5	.10-11	11,5-13	13,5-15	15,5-17	17,5-19	19,5-21	21,5-23	23,5-25,5

Колготки
Возраст	0-3 м.	3-9 м.	9-18 м.	1,5-2 года	2-4 года	4-6 лет	6-8 лет	8-9 лет	10-11 лет	12-13 лет
Размер UK	22/24,5	26,5/29	31,5/34	34/36	38,5/41	43,5/45	48/50,5	53/55	57,5/60	62/64,5
Размер	56/62	68/74	80/86	86/92	98/104	110/116	122/128	134/140	146/152	158/164
Обхват талии (см)	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39
Обхват бедер (см)	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41
Высота посадки (см)	18	19	20	21	22	23	23	24	24	25
Длина внутреннего шва	15	19	23	28	34	40	48	55	64	72
Длина стопы (см)	7	8	9	10	11	12	13	14	16	18

Перчатки
Возраст	6-12 м.	1-3 лет	3-5 лет	5-9 лет	9-13 лет
Размер	6-12 м.	1-3 лет	3-5 лет	5-9 лет	9-13 лет
Снуд
Возраст	0-12 м.	1-5 года	ONE SIZE
Размер	0-12 м.	1-5 года	ONE SIZE
Мокасины (Домашние носки)
Размер	19/21	22/24	25/27
Размер UK	3/4,5	.5/7	.8/9
Длина стопы (см)	12,5	14,5	16,5

*Неточность EU: +/- 2 см. UK: +/- 1 дюйм

Ребенок в 11 месяцев уход и питание — развитие ребенка в 11 месяцев

Нормальный вес к 11 месяцам для девочек колеблется от 7 до 11,2 кг., для мальчиков — 7,6-11,7 кг. Такой разброс объясняется различиями в росте. Чем больше рост ребенка, тем больше норма его массы тела.

Другие параметры физического развития к 11 месяцам жизни.

• От 1 до 4 зубов. Идеально, если первыми начинают расти два нижних резца. Изредка первыми вырастают верхние резцы. За нижними проклевываются верхние резцы. Если зуба уже четыре, то они располагаются по два на каждой челюсти. Однако если зубов больше или пока нет вообще, это не считается отклонением. Возможно, врач порекомендует откорректировать питание. Многое зависит от генетической предрасположенности.
• Окружность головы — 44-46 см. В зависимости от роста этот параметр варьируется.
• Окружность грудной клетки — 48-49 см. Здесь во внимание принимается и вес. Важно убедиться, что все части тела развиваются пропорционально.

Что должен уметь ребенок к 11 месяцам

В это время ребенок уже уверенно стоит на ногах, держась за руку взрослого или опору. Большинство малышей, особенно мальчики, ходят на небольшие расстояния, опираясь на стены, предметы мебели или игрушку-каталку. Некоторые делают несколько шагов подряд без опоры. Иногда им требуется держать игрушку в руках, чтобы поддерживать равновесие. С трудом ребенок садится из положения стоя.

Ползание – уверенное и быстрое благодаря хорошо развитой мускулатуре. Сидит одиннадцатимесячный ребенок долго, уверенно, не пользуясь опорой под спину.

Руки ребенка отлично развиты. Желая схватить предмет, он раскрывает ладонь соответственно его размеру. Взять в руки мелкие предметы не составляет труда. Многие малыши указывают на интересные им вещи пальчиком. Во время игры они ставят кубики один на другой, строят простейшие фигуры из игрушек.

Постепенно формируются навыки самостоятельного питания. Малыш уже держит чашку двумя руками и пьет из нее. Держа ложку в одной руке, он зачерпывает еду и подносит ко рту. Даже при отсутствии зубов одиннадцатимесячные груднички могут есть некоторые блюда с общего стола. Они легко пережевывают и проглатывают мягкую пищу и еду, порезанную на мелкие кусочки.

Уровень психического и интеллектуального развития

В этом возрасте мальчики и девочки говорят первые простые слова из одного-двух слогов: «дай», «мама» и т.д. Новые слова они учат, слушая взрослых и повторяя за ними. Ребенок хорошо понимает речь, адекватно реагирует на просьбы и вопросы. Может односложно отвечать, кивать или крутить головой. Речь по большей части невнятная, понятная только родственникам. Со временем она станет чище, но пока главной задачей является не чистота произношения, а освоение новых слов. Кроме речи, появляется звукоподражание. Ребенок, как может, копирует лай собаки, мяуканье кошки и другие звуки, которые слышит каждый день.

Сложнее становятся игры, появляется сюжетность: укачивание куклы, кормление плюшевого мишки, перевозка игрушек на грузовике и т.д. Важно уделить этому моменту максимально внимание. Через сюжетно-ролевые игры малыши учатся взаимодействовать с другими людьми, изучают правила общения. Появляются различия в поведении мальчиков и девочек. Поэтому играть с ребенком необходимо уже в возрасте одиннадцати месяцев. В играх с родителями проявляется бурное веселье, желание подыграть взрослому.

Значительно обогащаются эмоциями отношения ребенка с мамой, предпринимаются первые попытки манипулирования родителями. Некоторые симулируют плач, чтобы задобрить маму, получить желаемое или просто пообщаться. Это легко понять по отсутствию слез на лице.

Ближе к году формируется характер. Ребенок настойчиво повторяет то, что не получается, при достижении успеха ждет похвалы. Мама может заметить, что он старается рассмешить ее во время игры, вызвать одобрение и порадовать. К этому возрасту проявляется и смекалка, ребенок с помощью одного предмета сталкивает другие вещи со стула или столика, переворачивает коробку, вытряхивая игрушки.

К одиннадцати месяцам становится заметной способность к конкретизации и обобщению информации. Так, по просьбе принести мяч ребенок выберет любой из нескольких лежащих рядом. Но если малыша просят выбрать большой мяч определенного цвета, он выполняет задание. Иногда обработка информации происходит по собственной логике, непонятной взрослым.

Одиннадцатимесячного ребенка уже можно приучать к горшку. Некоторые привыкают к этой процедуре за один-два месяца. Но если ребенок не хочет ходить на горшок, заставлять его нельзя — возможно, нужные изменения в мозге еще не произошли.

Распорядок дня

К 11 месяцам дневной распорядок ребенка сформирован. При необходимости его можно корректировать, но делать это следует мягко, без стрессов для маленького организма. Уже можно определить биоритмы: жаворонок или сова.

Размерная сетка детской одежды – Babyshop

Размеры детской одежды по возрасту, полу и стране производителю, собранные на этой странице, помогут родителям подобрать не только модные, красивые и функциональные вещи, но и хорошо сидящие. На этой странице представлена общая таблица соответствия детских размеров одежды, а также официальные размерные таблицы производителей одежды из нашего ассортимента.

Как определить размер детской одежды ребенка?

Приведенные таблицы размеров для детей носят рекомендательный характер. Размеры могут варьироваться в зависимости от конкретной модели, а также от физических характеристик и силуэта конкретного ребенка.

Для вашего удобства при выборе размера детской одежды мы советуем обратить внимание на следующие наиболее используемые замеры: рост, обхват груди, обхват талии, обхват бедер, длина ноги по внутренней стороне бедра. Ниже представлен расширенный перечень замеров, используемых разными производителями. Производя измерения, не прижимайте метр слишком близко к телу.

• Рост. Прислоните ребенка к стене. Пятки должны плотно касаться стены. Сделайте пометку на стене, на уровне макушки. Затем просто измерьте высоту от пола до метки.
• Обхват или окружность головы. Не натягивая сильно сантиметровую ленту, пройдитесь метром над ушами к затылку по лобным буграм. Высота над бровями где-то 1,5-2,5 см.
• Обхват груди. Сделайте замеры в самой широкой части грудной клетки.
• Обхват талии. Окружность талии измеряется в самой узкой части. Руки должны быть вдоль тела.
• Обхват бедер. Произведите измерения в самой широкой части бедер. Помните, что метр нужно держать без натяжения.
• Длина ноги по внутренней стороне бедра (внутренний шов). Измерьте длину от промежности до пола.
• Длина плеча и руки равна длине от шеи до запястья.
• Ширина плеч. Эту мерку снимают от плеча до плеча горизонтально по самым выступающим точкам.
• Длина руки измеряется от плеча до запястья.
• Длина от талии до пола.
• Теперь осталось только определиться с нужным размером.

Российский, американский или европейский размер одежды для детей — в чем разница?

В зависимости от страны производителя, одежда маркируется по-разному. Большинство брендов в нашем магазине придерживаются европейской шкалы размеров с основным параметром — рост. Однако следует учитывать, что другие измерения в такой таблице размеров не унифицированы. Например, одежда одного размера скандинавских брендов обычно немного большемерит, в то время как детские вещи того же размера французских и итальянских маркок, по отзывам покупателей, обычно немного маломерят.

Многие родители задаются вопросом, как же понять, какие русские размеры детской одежды соответствуют европейской размерной сетке. Большинство современных российских производителей шьет верхнюю одежду, нижнее белье и боди, платья и другие детские вещи с использованием европейской размерной шкалы.

Размер США детской одежды значительно отличается от европейской размерной сетки. Американские производители определяют размеры детской одежды по возрасту. B Babyshop.com представлено несколько американских брендов. Пожалуйста, воспользуйтесь официальной размерной таблицей бренда, чтобы определить правильный размер.

Как выбрать правильный размер детских комбинезонов зимних и демисезонных?

Общая рекомендация при покупке шелл или зимнего комбинезона — комбинезон должен быть достаточно свободным, чтобы под него можно было надеть флисовую поддеву или толстую шерстяную кофту. Комбинезон не должен сковывать свободу движений.

Большинство брендов производителей детских комбинезонов определяют размер одежды с помощью основного показателя: роста. Выбирая размер одежды детей до года, помните, что младенцы растут быстро и за первый год могут легко вытянуться на 25-30 см. После года темпы роста замедляются, в среднем ребенок вырастает на 8-10 см в год. Для подросшего малыша очень важно, чтобы комбинезон обеспечивал необходимую степень свободы во время активных игр. Некоторые производители указывают размеры, выраженные в показателях роста и возраста ребенка. Однако помните, что все дети развиваются по-разному, поэтому мы все же рекомендуем руководствоваться ростом ребенка.

Важно! По опыту наших покупателей, большинство детских комбинезонов (зимних и демисезонных) европейских производителей большемерят (+4/6 см), например, размер 110 комбинезонов Didriksons можно носить и при росте 116см.

В интернет-магазине Babyshop.com вы всегда можете оформить возврат или обмен в течение 30 дней!

Если у вас остались еще вопросы, наша русскоязычная служба поддержки всегда рада помочь.

Руководство по размеру бренда

Служба травматологии: чем отличаются дети

Здесь автоматически будет сгенерировано оглавление …

Введение

Дети отличаются от взрослых анатомически, физиологически, когнитивно и психологически. Цель этой главы — описать эти различия и как они влияют на оценку и лечение травм в детство. Эти различия будут обсуждаться в отношении их влияния на:

• Механизм травмы
• Характер травмы
• История
• Обследование и ведение

Другой механизм травмы

Травма вносит наибольший вклад в детскую смертность [i].Детство занятия и меняющийся уровень зрелости детей подвергают их разные риски для взрослых. Дети чаще падают с детской площадки оборудования, пострадать от спортивных травм и несчастных случаев на игровой площадке, чем быть вовлеченными автомобильные аварии или несчастные случаи на производстве, как их родители. Следовательно, они подвергаются риску пропорционально их уровень когнитивного, физического и социального развития. [ii]

• Младенцы тянутся и хватаются за предметы, кладя их в рот до 4-месячного возраста; они катятся в 3-5 месяцев и «кружат» вокруг мебели в 8-12 месяцев.В результате они подвергаются риску вдыхания инородных тел и падений. Большинство младенцев получают травмы дома.
  
• Дошкольники (1-4 года) обладают повышенной подвижностью и любознательностью, без четкого понимания опасностей или опасностей — поэтому падения, ожоги и непреднамеренные проглатывания характеризуют типы травм в этой возрастной группе
• Дети школьного возраста (5 -9 лет) все чаще развивают такие навыки как езда на велосипеде, скалолазание и другие формы активной игры.Падения с игрового оборудования / батутов являются частыми причинами травм.
  

• Дети старшего возраста и подростки сознательно заниматься рискованным поведением, увеличивается количество дорожных дорожно-транспортные происшествия, нападение, умышленное членовредительство и отравление.

  [i] Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. 2016. Основные причины смерти (AIHW) . [ONLINE] Доступно по адресу: http://www.aihw.gov.au/deaths/leading-causes-of-death/#leading-age .[Доступ 8, 16 марта].

  [ii] Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. 2014. Госпитализированные травмы у детей и молодежи 2011-12 гг .: Серия исследований и статистики травм, № 91. [ONLINE] Доступно по адресу: http://www.aihw.gov.au/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=60129549323. [Доступ 8, 16 марта].

Различные формы травм

Попадая в такую ​​же аварию, как и взрослые, дети могут получить совершенно разные травмы из-за их разного размера, анатомии и физиологии.

Травмы дыхательных путей

Младенцы и маленькие дети имеют меньшие дыхательные пути — небольшие травмы и небольшой отек могут быстро нарушить их способность дышать. Похожий травмы у детей разного возраста могут вызывать разные опасения и различные последствия. Например, переломы носа часто встречаются при подростки (особенно занимающиеся контактными видами спорта) и редко нуждающиеся в немедленное вмешательство. Тем не менее такая же травма у младенца, который постоянно дышит носом, может потребовать немедленного помощь.Такие травмы редки в небольших дети — учитывая их ограниченную подвижность и меньшие, более защищенные носы, поэтому при наличии травмы носа в этих возрастных группах следует подозревать неслучайная травма.

Травмы грудной клетки

Травмы грудной клетки значимая причина смертности при детских травмах. Отсутствие полного окостенения ребер и грудина означают, что подлежащие структуры менее хорошо защищены, что приводит к вероятности повреждения легких / средостения без значительных признаков внешнего повреждения.У детей также имеется относительное отсутствие физиологического резерва, и более высокий уровень метаболизма может приводят к быстрой десатурации у детей.

Травмы живота

Как и грудная клетка, содержимое живота у детей относительно незащищено из-за тонкой брюшной стенки с меньшим количеством жира и недоразвитой мускулатуры. Печень и селезенка менее защищены грудной клеткой и поэтому подвергаются большему риску тупой травмы живота. Общие механизмы травм включают дорожно-транспортные происшествия и травмы руля.Любой ушиб живота, в особенности знак «ремень безопасности», означает повышенный риск внутрибрюшной травмы. Однако податливость брюшной стенки означает, что значительная травма может иметь место только с неспецифическими или незначительными внешними признаками.

Травмы головы и шеи

Дети младшего возраста с относительно большие головы и недоразвитая мускулатура поддерживают более высокие пропорции изолированного травмы головы, чем у детей старшего возраста. [i] Травматическое повреждение головного мозга является основной причиной смерти у детей с травмами.Маленькие дети также более склонны травмировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника (в отличие от нижнего отдела позвоночника в взрослые) по той же причине, однако из-за различных несчастных случаев травма шейного отдела позвоночника у детей встречается редко. Травмы спинного мозга бывают относительно редко у пациентов с педиатрическими травмами, однако дети реже чем 8 человек может быть восприимчивым к SCIWORA (повреждение спинного мозга без рентгенологического нарушение).

Конечности и обнажение

Возможна тупая травма при переломах костей у взрослого населения, при хрящевой природе детские кости не дают им сломаться. Однако отсутствие перелом не означает отсутствие травмы. Защитное снаряжение и Детям бывает сложнее достать одежду по сравнению со взрослыми. Различные и постоянно меняющиеся размеры подрастающих детей позволяют корректировать размеры шлемов, автомобильные удерживающие устройства и тд сложно и дорого для семьи. Дети постарше могут уступить группе сверстников давление и отказ от использования защитной одежды, такой как коленные шины, защитные приспособления для запястий и шлемы. Наконец, большая площадь поверхности / соотношение объемов подвергает детей большему риску переохлаждения после их травма.

Несчастные травмы

Может возникнуть подозрение по:

• Задержка в обращении за медицинской помощью лечение тяжелой травмы
• Несоответствия в анамнезе предоставляется — либо с течением времени, либо между опекунами
• История / механизм травмы это не соответствует стадии развития ребенка (например, Месячный ребенок «скатывается» с кровати).
• Явное ухудшение состояния опекуна — (например, появление в состоянии алкогольного опьянения)
• Заявление о неслучайной травме, выдвинутое любым лицом, осуществляющим уход или ребенок

Это важно помнить, что возраст является одним из наиболее важных факторов риска неслучайная травма — большинство тяжелых переломов приходится на дети <12 месяцев.

Некоторые Характер травм больше указывает на неслучайную травму:

• Ушиб у детей <9 месяцев
• Синяки на лицо, уши, ягодицы, спину или руку
• Ушиб в виде предмета / лигатуры
• Задний переломы ребер
• Множественные травмы, с переломами на разных стадиях заживления

Где подозревается случайное повреждение, необходимо соблюдать местные правила.Обычно это включает в себя консультацию с старший клиницист, социальный работник и судебно-медицинская служба. Где есть непосредственные опасения по поводу безопасности Ребенок Необходимо связаться со Службой защиты, чтобы обеспечить безопасность этого ребенка или их братья и сестры.

---

[i] Bayreuther J et al. Детская травма: характер травм и смертность в Великобритании. Arch Dis Child Educ Pract. Ed 2009. 94 (2): 37-41

Различия в ведении истории

Учитывая широкий спектр травм, полученных у детей и их диапазон стадий развития, практикующие врачи должны быть умеет получать анамнез от родителей, опекунов, детей и других представители здравоохранения.Рассмотрение всегда следует обращать внимание на то, является ли описанный механизм травмы в соответствии с возрастом развития ребенка.

AMPLE — это аббревиатура, используемая для сбора краткой истории Пациент и событие в контексте легкой травмы .

A Аллергия — у детей это может быть неизвестно

M Лекарства — обычно меньше, чем у взрослого населения

P Прошлое история болезни. Дети в целом здоровы и обычно не имеют сложные истории болезни.Тем не менее, практикующие должны спросить о предыдущих травмы — история повторных представлений с травмами может поднять подозрение на NAI.

л Последняя съел — важно, если назначена седация. требуется или пациенту нужно пойти в театр

E Событие — что произошло?

Иммунизация и история рождения также являются важными элементами истории болезни, которые необходимо документировать:

• Статус иммунизации — Все дети проходят плановую иммунизацию в раннем детстве.это важно проверить по расписанию, в курсе ли представляющий ребенок или потребуется иммунизация.
• История рождений — По мере взросления детей это становится менее значимым. Однако у младенца и маленького ребенка, подробности истории рождения могут быть важны. Послеродовой респираторные проблемы могут способствовать ухудшению состояния сверх того, можно было бы ожидать на основании травмы.

Где дети получили более тяжелые травмы , они могут прибыть в больницу по неотложной помощи Сервисы.В этой ситуации обычно используют официальный инструмент передачи, такой как инструмент IMIST — AMBO . Этот акроним означает:

• I I dentification
• M M echanism травм
• I I травм обнаружено
• S (жизненно важно) S знаков
• T T reatment начато / дано
• A A llergies (если известно)
• M M edications
• B B на месте условия
• O O информация

Экспертиза и менеджмент

Первичное обследование

Функция Первичное обследование — быстрое выявление и устранение непосредственных угроз жизни.Он фокусируется на следующем:

• Контроль за катастрофическим кровотечением
• Дыхательные пути с шейным отделом позвоночника защита
• Дыхание
• Кровообращение и кровотечение контроль
• Инвалидность
• Воздействие

Воздушный путь

Педиатрические дыхательные пути меньше

• В малых дыхательных путях повышен риск обструкции дыхательных путей мелкими инородными телами.
• У детей с расшатавшимися молочными зубами один может попасть в дыхательные пути.
• Небольшой отек дыхательных путей меньшего размера у детей приведет к относительно большему уменьшению диаметра дыхательных путей, чем это произошло бы в более крупных дыхательных путях взрослого человека.

Относительно больший язык и меньший размер ротовой полости полость

• Относительно больший язык и меньшая полость рта означают, что у ребенка язык с большей вероятностью будет препятствовать прохождению дыхательных путей, чем у взрослого.Это делает очень важным правильное положение головной челюсти для открытия дыхательных путей.

У младенцев относительно крупный затылок

• Большой затылок младенца сгибает голову вперед, когда он / она лежит ничком на плоской поверхности. Это важно при выполнении маневров по открытию дыхательных путей и иммобилизации шейного отдела позвоночника.
  Для достижения нейтрального положения может потребоваться приподнять подбородок или подложить подушку под туловище младенца.
• Следует проявлять осторожность, чтобы не растягивать шею слишком сильно, поскольку это может привести к обструкции дыхательных путей или повреждению спинного мозга в случае перелома шейного отдела позвоночника.

Младенцы дышат через нос.

• В первые 4-6 месяцев младенцы дышат исключительно через нос, и при заложенности носа у них возникает респираторный дистресс. Необходимо следить за тем, чтобы ноздри были проходимыми в случае детской травмы.

Трахея более хрящевая и мягкая

• Хрящевая природа дыхательных путей у детей делает их более подверженными коллапсу и обструкции, чем дыхательные пути взрослых, если ребенок находится в неправильном положении.
• Миндалины у детей ясельного и раннего возраста могут увеличиваться, что приводит к обструкции дыхательных путей и затрудняет прохождение эндотрахеальной трубки через нос.

Гортань выше и ближе кпереди.

• Гортань находится на уровне 2–3 шейных позвонков у маленьких детей, по сравнению с 6–7 шейными позвонками у взрослых.
• Расположение гортани затрудняет ее визуализацию в дыхательных путях у детей, чем у взрослых.
• Это имеет огромное значение для интубации.Более подробное обсуждение эндотрахеальной интубации включено в главу 1.3

Только опытный клиницист должен попытка интубации у маленького ребенка.

Форма надгортанника

• Надгортанник у маленького ребенка имеет форму подковы и выступает кзади под углом 45o. Это усложняет технику интубации трахеи.

Перстневидное кольцо — самое узкое место в дыхательный путь

• Это также имеет значение для интубации трахеи.
• Врач не может подтвердить размер эндотрахеальной трубки, наблюдая за тем, как трубка проходит через самый узкий участок дыхательного пути, как при интубации взрослых.
• Манжета эндотрахеальной трубки располагается на уровне перстневидного кольца, которое затем принимает ценный диаметр дыхательных путей. Кроме того, перстневидная область выстлана псевдослоистым реснитчатым эпителием, связанным с ареолярной тканью, которая является восприимчивой. до отеков.По этим причинам эндотрахеальная трубка без манжеты используется для детской интубации.

Трахея короткая

• Детская трахея сравнительно короче, чем у взрослого, что увеличивает риск смещения эндотрахеальной трубки. Методы защиты дыхательных путей обсуждаются в главе 1.3.

Шейный отдел позвоночника

• Голова большего размера, особенно в затылочной области.Это уже обсуждалось ранее в отношении дыхательных путей. Однако это также очень важно для выравнивания шейного отдела позвоночника. Связки позвоночного столба у детей относительно слабые по сравнению с те, что в позвоночнике взрослого. Это увеличивает вероятность того, что может произойти движение позвонков, что приведет к повреждению нормального спинного мозга (т. Е. Повреждению спинного мозга без рентгенологических отклонений [SCIWORA]).
• Точка опоры находится на C1 — 2, а не на C 6 — 7.Поэтому травмы шейного отдела позвоночника у детей в возрасте до восьми лет чаще всего возникают в первых трех позвонках, тогда как у взрослых травмы, как правило, располагаются ниже в позвоночнике.

Дыхание

Ребра расположены более горизонтально

• Ребра у младенца расположены более горизонтально, чем у взрослого. Это означает, что при вдохе ребра двигаются только вверх, а не вверх-наружу, как грудная клетка взрослого человека.Это ограничивает возможность увеличения дыхательного объема.

Рентген грудной клетки взрослого показывает дугообразные ребра:

Рентген грудной клетки новорожденного: уплощенные ребра:

Тонкая грудная стенка

• Шумы верхних и нижних дыхательных путей при аускультации могут быть отнесены к другим областям грудной клетки, что затрудняет локализацию побочных звуков.

Диафрагмальное дыхание

• В младенчестве наиболее важной дыхательной мышцей является диафрагма.По возможности важно декомпрессировать желудок, чтобы он не мешал диафрагмальной экскурсии.
• Большая податливость грудной стенки у младенцев и детей младшего возраста также объясняет значительное втягивание межреберных промежутков, которое происходит у детей при закупорке дыхательных путей или снижении податливости легких.

Межреберная ретракция:

Меньшее количество волокон типа 1 в дыхательных мышцах

• Младенцы и дети младшего возраста истощаются быстрее взрослых из-за меньшего количества устойчивых к усталости волокон типа I в их дыхательных мышцах.

Частота дыхания зависит от возраста

• У маленьких детей уровень метаболизма значительно выше, чем у взрослых, и, следовательно, у них более высокая потребность в кислороде, что, в свою очередь, приводит к более высокой частоте дыхания.
• Однако нормальная частота дыхания у младенцев раннего возраста сильно различается, и, следовательно, частоту дыхания следует интерпретировать в свете других респираторных данных.Нормальная частота дыхания для различных возрастных групп представлена ​​в Приложение 1 в конце главы.

ЧСС

• На частоту сердечных сокращений влияет дыхательная недостаточность. При гипоксии у младенцев развивается брадикардия.

Обращение

Объем крови относительно больше, но абсолютный объем меньше

• У новорожденных 85-90 мл / кг по сравнению с 75-80 мл / кг у младенцев, 70-75 мл / кг у детей и 65-70 мл / кг у взрослых
• Относительно небольшие объемы крови будут представлять собой значительную кровопотерю у маленьких детей. то есть: кровотечение на 100 мл, испытанное ребенком 5 кг, представляет собой потерю примерно 10% их общего объема крови.
• Отслеживайте и записывайте всю кровопотерю, включая суммы, которые были бы незначительными у взрослого пациента.
• Размер ребенка также определяет количество жидкости, необходимое для жидкостной реанимации. Подробнее об этом будет сказано в документация по управлению жидкостями.

Системное сосудистое сопротивление ниже

• Системное сосудистое сопротивление увеличивается от рождения до взрослого возраста и проявляется в повышении артериального давления по мере роста ребенка.В Приложении 1 в конце главы приведены нормальные значения артериального давления для разных возрастных групп.

Гипотония — поздний признак

• У детей очень эффективные компенсаторные механизмы, и они будут оставаться с нормальным АД до тех пор, пока они не потеряют большие внутрисосудистые объемы (25%).
  Объем мочи в почечных канальцах — диурез обычно используется для оценки адекватности кровообращения.
  • Диурез = 1-2 мл / кг / час у детей / младенцев
  • Диурез = 0,5 мл / кг / час у взрослых

Фиксированный ударный объем

• Для увеличения сердечного выброса младенцы могут увеличивать частоту сердечных сокращений, поскольку они не могут увеличить ударный объем.

Сосуды меньшего размера / больше подкожной клетчатки

• Получить сосудистый доступ у маленьких детей и младенцев зачастую чрезвычайно сложно из-за размера их вен и увеличения подкожной клетчатки в младенчестве.
  Относительно здоровая сердечно-сосудистая система
• Сердечно-сосудистая система младенца и ребенка в целом здорова.Таким образом, жидкостная реанимация вызывает меньшее беспокойство, чем у взрослых, у которых сердечные заболевания более распространены.

Инвалидность — Центральная нервная система (ЦНС)

Открытые швы, наличие родничка

• Передний родничок можно пальпировать у большинства детей в возрасте до 12–18 месяцев до того, как он окончательно закроется, а задний родничок можно пальпировать у некоторых детей в возрасте до 2 месяцев.
• Важно распознать выпуклый или затонувший родничок и актуальность этих результатов.
• При травме выпуклый родничок указывает на повышение внутричерепного давления, которое может быть результатом внутричерепного кровотечения.
• Затонувший родничок может указывать на значительные внутрисосудистые потери.
• Черепные швы не срастаются, пока голова не достигнет размеров взрослого человека, обеспечивая некоторую ограниченную защиту ткани мозга за счет ограниченного расширения.

Более тонкие кости черепа

• Более тонкие кости черепа у детей не обеспечивают такой защиты мозговой ткани, как более толстые кости черепа взрослого человека.

Головка относительно больше

• Пропорции головы к телу у младенца и маленького ребенка значительно больше, чем у взрослого. Это приведет к большей потере тепла с поверхности обнаженной головы.
• Размер головы относительно тела также приводит к более высокому центру тяжести, что, в свою очередь, способствует более высокой частоте травм головы у детей.

Когнитивное и психологическое развитие зависит от возраст

• Различия в возрасте развития ребенка влияют на стратегии, используемые для оценки и лечения неврологии.

Экспозиция

Сравнительно небольшой размер

• Чем меньше ребенок, тем больше вероятность того, что единичный удар повредит несколько систем органов.

Более высокий BMR и площадь поверхности

• Более высокая скорость метаболизма приводит к большему потреблению кислорода и других метаболитов и, по этой причине, более высокой частоте дыхания и сердцебиения.
• Большее отношение площади поверхности к массе тела приводит к большей потере тепла для младенцев и детей.

Повышенная потребность в глюкозе, но снижение гликогена магазины

• Более высокая скорость метаболизма приводит к увеличению использования глюкозы.
• У младенцев относительно небольшие запасы гликогена по сравнению со взрослыми. По этой причине очень важно контролировать уровень глюкозы в плазме у больных и раненых младенцев.

Вторичное обследование

Сундук

Стенка грудной клетки более податливая.

• Тупая травма грудной клетки может не привести к перелому ребер у младенцев и маленьких детей из-за повышенной эластичности и эластичности грудной стенки.
• Однако сила может передаваться через хрящевые ребра к нижележащим структурам, что может привести к значительным внутренним повреждениям.

Повышенная подвижность средостения структура

• Повышенная подвижность средостения увеличивает вероятность того, что у травмированного ребенка может развиться напряженный пневмоторакс из-за простого пневмоторакса или разрезать небольшой сосуд средостения по мере смещения средостения.

Живот

Относительно тонкая брюшная стенка

• Брюшная стенка у детей относительно тонкая, в ней меньше мышц и подкожного жира, чем у взрослых.
• По этой причине брюшная стенка у детей обеспечивает меньшую защиту органов брюшной полости.

Пропорции и расположение органов брюшной полости

• Травма брюшной полости у ребенка с большей вероятностью приведет к повреждению печени или селезенки, чем у взрослого, поскольку эти органы занимают большую часть брюшной полости ребенка.
• Мочевой пузырь у младенцев является внутрибрюшным органом, повышающим риск повреждения мочевого пузыря при травме живота.

Мембрана более горизонтальная

• Диафрагма у ребенка более плоская и менее куполообразная, чем у взрослого, и, следовательно, имеет тенденцию подталкивать печень и селезенку ниже грудной клетки

Скелетно-мышечная система

Ростовые планшеты не слились

• Эпифизарная пластинка не срастается до тех пор, пока дети не достигнут зрелости скелета, что происходит после полового созревания.
• До этого момента перелом через пластинку роста может серьезно повлиять на будущий рост сломанной кости.
• По этой причине оценка и лечение перелома могут значительно отличаться. Это будет обсуждаться более подробно в Главе 1.14.
• Наличие открытой ростковой пластинки и участков хряща также влияет на интерпретацию рентгенограммы.

Хрящевые кости

• Кости детей более хрящевые и гибкие, чем кости взрослых, и по этой причине у детей часто встречаются переломы зеленой палочки i.д: перелом надмыщелковой кости, а не вывих локтя.

Заключение

Дети и младенцы анатомически и физиологически отличаются от взрослых. Эти различия повлияют на оценку и лечение детской травмы. Однако важно понимать, что основные принципы лечения травм — дыхательные пути, дыхание и кровообращение — остаются неизменными независимо от возраста пациента.

Приложение 1

Нормальные показатели жизненно важных функций у детей по возрастным группам

Возрастная группа	Частота дыхания	ЧСС	Мин. Систолическое АД
Доношенное	40-60	100-170	50
3 месяца	30-50	100-170	50
6 месяцев	30-50	100-170	60
1 год	30-40	110-160	70-90
1-2 года	25-35	100–150	80-95
2-5 лет	25-30	95-140	80-100
5-12	20-25	80-120	90-110
> 12 лет	15-20	60-100	100-120

Справочный лист

Продвинутая группа жизнеобеспечения.(1997). Продвинутая педиатрическая жизнеобеспечение. (2-е изд.). Лондон: Издательская группа BMJ.
Мэнли, Л. К. (1987). Детская травма: первичная оценка и лечение. Журнал неотложной медицинской помощи, 13 (2), 77-87.

Оянен Томас, Д. (1988). Азбука детской сортировки. Журнал неотложной медицинской помощи, 14 (3), 154 — 159.
Семонин-Холлеран Р. (1991). Пациенты с детской травмой: различия и значение для медсестер скорой помощи.Журнал неотложной медицинской помощи, 17 (1), 24 — 33.

Соуд, Т. (1992). Дыхательные пути, дыхание, кровообращение и инвалидность: чем отличаются дети? Журнал неотложной медицинской помощи., 18 (2), 107-16.

Амбулаторное ведение детей с пневмонией, втянутой в грудную клетку Всемирной организации здравоохранения: риски внедрения и предлагаемые решения | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

В этой статье «Точки зрения» подробно описана наша рекомендация для Руководства Всемирной организации здравоохранения по интегрированному ведению детских болезней о рассмотрении дополнительных критериев направления или ежедневного наблюдения за детьми с втягивающей в грудную клеткой пневмонией в условиях ограниченных ресурсов.Мы рассматриваем физиологию втягивания грудной клетки у детей и связываем ее с риском неблагоприятных исходов пневмонии. Мы полагаем, что существует достаточно доказательств в поддержку направления или ежедневного наблюдения за детьми с втягивающей грудной клеткой пневмонией и признаками тяжелой респираторной недостаточности, сатурацией кислорода <93% (когда не на большой высоте), умеренным недоеданием или неизвестным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). статус в среде, эндемичной по ВИЧ. Пульсоксиметрический скрининг должен быть рутинным и проводиться как можно раньше в процессе оказания помощи пациенту.Если амбулаторные клиники не имеют возможности проводить пульсоксиметрию, оценку питания или тестирование на ВИЧ, мы рекомендуем рассмотреть возможность направления к специалисту для завершения оценки. Когда направление невозможно, следует проводить тщательный ежедневный мониторинг.

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по интегрированному ведению детских болезней (ИВБДВ) служат основой для рекомендаций по лечению детей с пневмонией в большинстве стран с ограниченными ресурсами [1–3]. Рекомендации IMCI были написаны для врачей, медсестер и других клиницистов нефизического профиля, работающих в амбулаторных учреждениях первого уровня в условиях ограниченных ресурсов, таких как клиники, медицинские центры или амбулаторные отделения больниц [1–3].Напротив, комплексные руководящие принципы ВОЗ по ведению больных на уровне общины были предназначены для непрофессиональных, неофициально обученных медицинских работников, часто называемых общинными медработниками, которые работают в сельских клиниках на уровне общины или осуществляют медицинскую помощь на уровне домохозяйств [4]. Рекомендации, подробно изложенные в этой точке зрения, относятся к руководствам IMCI и соответствующим поставщикам медицинских услуг и уровням системы здравоохранения, для которых эти рекомендации были предназначены.

Внедрение ИВБДВ, начавшееся два десятилетия назад, способствовало глобальному снижению детской смертности от пневмонии более чем на 30% [5].Несмотря на похвальный прогресс, пневмония остается ведущей причиной смерти детей в возрасте от 1 до 59 месяцев во всем мире [5]. IMCI рекомендует пероральное лечение амоксициллином в домашних условиях, а не госпитализацию и парентеральные антибиотики, для неинфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с кашлем и / или затрудненным дыханием, втягиванием грудной клетки и отсутствием общих признаков опасности (пневмония, втягивающая грудную клетку). ) [1]. Несколько многострановых рандомизированных контролируемых исследований, в которых сообщалось об эквивалентных исходах для пероральных и парентеральных антибиотиков у детей с втягивающей пневмонией в грудную клетку, предоставили доказательства, подтверждающие эту рекомендацию [6–9].Преобразование результатов этих испытаний в широкомасштабную программную помощь сопряжено со значительными проблемами, поскольку существует несколько ключевых проблем, которые ограничивают возможность обобщения этих испытаний в реальных условиях. В отличие от клинических испытаний с надлежащими ресурсами и под наблюдением, эффективное внедрение рекомендаций в реальных условиях зависит от зачастую недостаточно обученных, плохо контролируемых и недостаточно обеспеченных ресурсами медицинских работников, которые могут правильно определить втягивание грудной клетки и исключить любые сопутствующие клинические опасные признаки и основные хронические заболевания, требующие госпитализации.Мы обсудим эти вопросы здесь, в этой Точке зрения, пересмотрев данные первоначальных исследований, которые легли в основу этих рекомендаций, чтобы предложить нашу альтернативную точку зрения. Мы также рассмотрим физиологию втягивания грудной клетки и изучим риски, наряду с предлагаемыми решениями, внедрения этих рекомендаций в амбулаторных учреждениях первой линии в условиях ограниченных ресурсов.

Втяжение грудной клетки, как определено в рекомендациях ВОЗ IMCI, представляет собой аномальное движение внутрь подреберной ткани (т. Е. Ткани, расположенной ниже реберного хряща нижней передней стенки грудной клетки) во время вдоха [2, 3], а у детей: втягивание грудной клетки часто происходит при респираторных заболеваниях с плохо податливыми или «жесткими» легкими.Во время пневмонии эластичность легких или изменение объема на единицу изменения давления уменьшается по мере прогрессирования воспаления дыхательных путей и альвеол [10]. Чтобы поддерживать адекватный дыхательный объем при респираторных заболеваниях с низкой эластичностью легких, необходимо создавать большую силу вдоха (т. Е. Более отрицательное внутриплевральное давление). Создание более отрицательного внутриплеврального давления во время вдоха может втягивать подреберную ткань внутрь, вызывая то, что в рекомендациях ВОЗ IMCI определяется как втягивание грудной клетки. Необходимость создания еще более отрицательного внутриплеврального давления вследствие ухудшения эластичности легких также может потребовать использования вспомогательных дыхательных мышц, таких как межреберные, грудино-ключично-сосцевидные и лестничные мышцы, расположенные между ребрами и латеральной шейкой соответственно.Использование дополнительных дыхательных мышц может вызывать дополнительные признаки тяжелого респираторного дистресса, такие как кивание головы (сокращение грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц), тянущее усилие трахеи (сокращение грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц) и межреберные рецессии (сокращение внешних межреберных мышц). См. Таблицу 1 для более подробного описания признаков тяжелой респираторной недостаточности, включенных в эту точку зрения. Учитывая связь между втягиванием грудной клетки, низкой эластичностью легких и пневмонией, а также тот факт, что втягивание грудной клетки можно наблюдать без дополнительного оборудования, ВОЗ использует втягивание грудной клетки как диагностический признак пневмонии.

Таблица 1.

Определения признаков тяжелого респираторного расстройства

Знак .	Описание .
Кряхтение	Повторяющиеся звуки «а», обычно короткие по продолжительности, во время раннего выдоха в отношении частично закрытой голосовой щели. Представляет попытку ребенка создать дополнительное положительное давление в конце выдоха и сохранить объем легких.
Расширение носа	Последовательное и повторяющееся движение ala nasi (боковой аспект ноздрей) наружу во время вдоха.Представляет попытку ребенка снизить сопротивление вдоху и облегчить общее дыхательное усилие.
Кивает головой	Голова последовательно движется вверх и вниз синхронно с дыханием. Возникает у маленьких детей, у которых ограничен контроль головы из-за двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидных и лестничных мышц боковой поверхности шеи во время дыхания. Этот знак наиболее заметен в вертикальном положении и наименее заметен, если ребенок опирается на голову.
Дергание трахеи	Мягкие ткани над трахеей, расположенные непосредственно над грудиной, постоянно втягиваются внутрь во время вдоха. Может возникнуть у детей младшего и старшего возраста из-за сочетания двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидной и лестничной мышц боковой шеи во время дыхания, а также более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время низкого уровня легких состояния соответствия.
Межреберные ретракции	Ткань между ребрами постоянно тянется внутрь во время вдоха. Возникает из-за втягивания внешних межреберных мышц во время вдоха, а также из-за более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время состояний низкой эластичности легких.
Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)	Ребенок в возрасте 2–11 месяцев, дышащий с частотой ≥70 вдохов / мин, или ребенок в возрасте 12–59 месяцев, дышащий с частотой ≥60 вдохов / мин.Когда это связано с заболеванием легких, это происходит как компенсаторная реакция на поддержание минутной вентиляции при снижении дыхательных объемов. Это также может быть вызвано другими причинами, увеличивающими частоту дыхания, такими как лихорадка, беспокойство, боль, обезвоживание и сепсис.

Знак .	Описание .
Кряхтение	Повторяющиеся звуки «а», обычно короткие по продолжительности, во время раннего выдоха в отношении частично закрытой голосовой щели.Представляет попытку ребенка создать дополнительное положительное давление в конце выдоха и сохранить объем легких.
Расширение носа	Последовательное и повторяющееся движение ala nasi (боковой аспект ноздрей) наружу во время вдоха. Представляет попытку ребенка снизить сопротивление вдоху и облегчить общее дыхательное усилие.
Кивает головой	Голова последовательно движется вверх и вниз синхронно с дыханием.Возникает у маленьких детей, у которых ограничен контроль головы из-за двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидных и лестничных мышц боковой поверхности шеи во время дыхания. Этот знак наиболее заметен в вертикальном положении и наименее заметен, если ребенок опирается на голову.
Дергание трахеи	Мягкие ткани над трахеей, расположенные непосредственно над грудиной, постоянно втягиваются внутрь во время вдоха. Может возникнуть у детей младшего и старшего возраста из-за сочетания двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидной и лестничной мышц боковой шеи во время дыхания, а также более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время низкого уровня легких состояния соответствия.
Межреберные ретракции	Ткань между ребрами постоянно тянется внутрь во время вдоха. Возникает из-за втягивания внешних межреберных мышц во время вдоха, а также из-за более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время состояний низкой эластичности легких.
Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)	Ребенок в возрасте 2–11 месяцев, дышащий с частотой ≥70 вдохов / мин, или ребенок в возрасте 12–59 месяцев, дышащий с частотой ≥60 вдохов / мин.Когда это связано с заболеванием легких, это происходит как компенсаторная реакция на поддержание минутной вентиляции при снижении дыхательных объемов. Это также может быть вызвано другими причинами, увеличивающими частоту дыхания, такими как лихорадка, беспокойство, боль, обезвоживание и сепсис.

Таблица 1.

Определения признаков тяжелого респираторного расстройства

Признак .	Описание .
Кряхтение	Повторяющиеся звуки «а», обычно короткие по продолжительности, во время раннего выдоха в отношении частично закрытой голосовой щели.Представляет попытку ребенка создать дополнительное положительное давление в конце выдоха и сохранить объем легких.
Расширение носа	Последовательное и повторяющееся движение ala nasi (боковой аспект ноздрей) наружу во время вдоха. Представляет попытку ребенка снизить сопротивление вдоху и облегчить общее дыхательное усилие.
Кивает головой	Голова последовательно движется вверх и вниз синхронно с дыханием.Возникает у маленьких детей, у которых ограничен контроль головы из-за двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидных и лестничных мышц боковой поверхности шеи во время дыхания. Этот знак наиболее заметен в вертикальном положении и наименее заметен, если ребенок опирается на голову.
Дергание трахеи	Мягкие ткани над трахеей, расположенные непосредственно над грудиной, постоянно втягиваются внутрь во время вдоха. Может возникнуть у детей младшего и старшего возраста из-за сочетания двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидной и лестничной мышц боковой шеи во время дыхания, а также более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время низкого уровня легких состояния соответствия.
Межреберные ретракции	Ткань между ребрами постоянно тянется внутрь во время вдоха. Возникает из-за втягивания внешних межреберных мышц во время вдоха, а также из-за более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время состояний низкой эластичности легких.
Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)	Ребенок в возрасте 2–11 месяцев, дышащий с частотой ≥70 вдохов / мин, или ребенок в возрасте 12–59 месяцев, дышащий с частотой ≥60 вдохов / мин.Когда это связано с заболеванием легких, это происходит как компенсаторная реакция на поддержание минутной вентиляции при снижении дыхательных объемов. Это также может быть вызвано другими причинами, увеличивающими частоту дыхания, такими как лихорадка, беспокойство, боль, обезвоживание и сепсис.

Знак .	Описание .
Кряхтение	Повторяющиеся звуки «а», обычно короткие по продолжительности, во время раннего выдоха в отношении частично закрытой голосовой щели.Представляет попытку ребенка создать дополнительное положительное давление в конце выдоха и сохранить объем легких.
Расширение носа	Последовательное и повторяющееся движение ala nasi (боковой аспект ноздрей) наружу во время вдоха. Представляет попытку ребенка снизить сопротивление вдоху и облегчить общее дыхательное усилие.
Кивает головой	Голова последовательно движется вверх и вниз синхронно с дыханием.Возникает у маленьких детей, у которых ограничен контроль головы из-за двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидных и лестничных мышц боковой поверхности шеи во время дыхания. Этот знак наиболее заметен в вертикальном положении и наименее заметен, если ребенок опирается на голову.
Дергание трахеи	Мягкие ткани над трахеей, расположенные непосредственно над грудиной, постоянно втягиваются внутрь во время вдоха. Может возникнуть у детей младшего и старшего возраста из-за сочетания двустороннего втягивания и расслабления грудинно-ключично-сосцевидной и лестничной мышц боковой шеи во время дыхания, а также более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время низкого уровня легких состояния соответствия.
Межреберные ретракции	Ткань между ребрами постоянно тянется внутрь во время вдоха. Возникает из-за втягивания внешних межреберных мышц во время вдоха, а также из-за более отрицательного внутриплеврального давления, возникающего во время вдоха, с целью поддержания дыхательных объемов во время состояний низкой эластичности легких.
Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)	Ребенок в возрасте 2–11 месяцев, дышащий с частотой ≥70 вдохов / мин, или ребенок в возрасте 12–59 месяцев, дышащий с частотой ≥60 вдохов / мин.Когда это связано с заболеванием легких, это происходит как компенсаторная реакция на поддержание минутной вентиляции при снижении дыхательных объемов. Это также может быть вызвано другими причинами, увеличивающими частоту дыхания, такими как лихорадка, беспокойство, боль, обезвоживание и сепсис.

Втягивание грудной клетки у детей младше 2 лет требует отдельного рассмотрения, поскольку втягивание грудной клетки в этом возрастном диапазоне менее специфично для пневмонии, особенно когда оно наблюдается в одиночку без признаков тяжелого респираторного дистресса (т. , кивание головой, подтягивание трахеи, втягивание межреберных промежутков, сильное тахипноэ).Сниженная специфичность втягивания грудной клетки у детей младшего возраста связана с созреванием скелета грудной стенки и податливостью дыхательной системы (то есть суммой податливости легких и грудной стенки) [11]. У детей младшего возраста грудная стенка почти в 3 раза более эластична, чем легкие из-за незрелой костной оссификации. Этот дисбаланс снижает общую респираторную податливость даже в здоровой легочной системе из-за естественной тенденции легких к отдаче [11]. В течение первых 2 лет жизни по мере окостенения костей податливость грудной стенки линейно снижается до тех пор, пока не уравновесится с легкими, что происходит у большинства детей ко второму году жизни [11].Таким образом, даже без легочной болезни, дети младшего возраста вентилируют в механически невыгодном состоянии, требуя сравнительно более отрицательного внутриплеврального давления для поддержания дыхательных объемов, достаточных для газообмена [11]. В результате втягивание грудной клетки может наблюдаться у детей младше 2 лет без заболеваний нижних дыхательных путей, например у детей с умеренно повышенным сопротивлением верхних дыхательных путей из-за воспаления носоглотки или недыхательных заболеваний с высокими метаболическими требованиями, которые увеличивают минутную вентиляцию, например как лихорадочные болезни.

В то время как у детей младшего возраста втягивание грудной клетки может быть менее специфичным и нетяжелым, его возникновение при наличии признаков тяжелого респираторного расстройства или гипоксемии увеличивает его специфичность для легочного заболевания и существенно меняет профиль риска детской смертности. В рекомендациях ВОЗ IMCI не рассматриваются признаки тяжелой респираторной недостаточности и не подчеркивается в достаточной степени важность неинвазивного измерения периферической сатурации кислорода (SpO ₂ ) с помощью пульсоксиметрии [1–3].Втягивание грудной клетки в сочетании с признаками тяжелой респираторной недостаточности, вероятно, представляет собой попытку организма компенсировать еще большее снижение эластичности легких. Признаки тяжелого респираторного дистресс-синдрома указывают на более высокую вероятность респираторной декомпенсации, о чем свидетельствует связь этих признаков с тяжелой гипоксемией (SpO ₂ <90%), ключевым предиктором детской смертности от пневмонии [12]. Карманный справочник ВОЗ по стационарной помощи детям, который представляет собой руководство для врачей, старших медсестер и нефизиков, практикующих в больницах первого уровня, учитывает этот дополнительный риск путем включения признаков тяжелого респираторного дистресса в критерии тяжелой пневмонии, требующей госпитализация [13], рекомендации ВОЗ по ИВБДВ - нет [1–3].В рекомендациях ВОЗ IMCI делается вывод о том, что риск смерти от всех заболеваний, втянутых в грудную клетку, эквивалентен, даже если наблюдаются признаки тяжелой респираторной недостаточности.

Надежная идентификация респираторных признаков, серьезных или нет, может быть затруднена, поскольку для точной идентификации требуется дополнительное обучение медицинских работников и наблюдение, которые обычно недоступны в большинстве стран с ограниченными ресурсами. Респираторные симптомы могут быть незаметными, нечастыми и разнообразными даже при контактах с одним пациентом, особенно если ребенок возбужден нестабильным респираторным паттерном.Возбужденное дыхание является обычным явлением в загруженных, провоцирующих беспокойство клинических условиях и может искажать дыхательные паттерны, а также может привести к тому, что медицинские работники пропустят нетяжелые или тяжелые респираторные симптомы. В одном исследовании педиатры не смогли успешно подсчитать дыхание у 16% возбужденных детей по сравнению с 6–8% детей, которые бодрствовали, кормили или спали ( P <0,01) [14]. Исследователи, изучающие паттерны дыхания у детей в амбулаторной клинике Танзании, обнаружили, что возбужденное состояние независимо связано с большим разбросом частоты дыхания в течение 60-минутного периода наблюдения, и пришли к выводу, что респираторные обследования в загруженных, шумных клиниках могут быть ненадежными и могут неверно классифицировать пневмонию. кейсы [15].Чтобы успокоить больных детей, чтобы можно было более точно наблюдать за их дыханием, необходимы тренировки, практика и терпение. Несмотря на эти недостатки, исключение IMCI признаков тяжелого респираторного дистресса в качестве показаний для направления к специалистам и / или более тщательного наблюдения увеличивает вероятность ошибочной классификации и менее бдительного обращения с детьми из группы повышенного риска.

Дети с пневмонией и хроническими заболеваниями подвержены более высокому риску смертности, но были в значительной степени исключены из ранее упомянутых испытаний, на которых основаны текущие рекомендации, что, вероятно, недооценивает истинные показатели неэффективности лечения среди детей с втягивающей в грудную клеткой пневмонии при обычных программных условиях [6–9] .В двенадцати исследованиях из стран с низким уровнем ресурсов, включенных в метаанализ факторов риска детской смертности от пневмонии, суммарное отношение шансов (ОШ) смерти среди детей с хроническими заболеваниями составило 4,76 (95% доверительный интервал [ДИ] 3,27–6,93). пневмония [16]. Как правило, дети с хроническими заболеваниями обращаются за помощью так же, как и дети без хронических заболеваний, и поэтому их трудно надежно идентифицировать без диагностической поддержки. Амбулаторные клиники и медицинские центры в условиях ограниченных ресурсов, уровни системы здравоохранения, на которые распространяется ИВБДВ, обычно имеют ограниченный доступ к диагностическим средствам.Эта неспособность надежно идентифицировать детей с хроническими заболеваниями в амбулаторных учреждениях первичного звена создает угрозу для успешного выполнения этих рекомендаций IMCI. ВИЧ является одним из примеров хронического заболевания, которое требует исключения детей с втягивающей грудной клеткой пневмонии в эндемичных по ВИЧ условиях.

В африканских странах, эндемичных по ВИЧ, ВИЧ-инфекция и подверженность воздействию ВИЧ остаются непропорционально распространенными среди детей с пневмонией и являются факторами неблагоприятных исходов. Модель смертности от одной причины показала, что медиана в 27% всех случаев смерти от пневмонии (межквартильный диапазон, 14–47%) среди детей в возрасте 1–59 месяцев в 2010 г. могла быть связана с ВИЧ в 22 приоритетных странах, входящих в Объединенный комитет по ВИЧ. Глобальный план Программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС), 21 из которых находятся в Африке [17].В целом, смерть от детской пневмонии, связанная с ВИЧ, составляет около 10% всех смертей от детской пневмонии во всем мире [17]. Неправильная классификация ВИЧ-инфицированных или подвергшихся воздействию детей детей как детей с низким уровнем риска является важной потенциальной ловушкой текущих рекомендаций IMCI, поскольку программы тестирования на ВИЧ у детей по-прежнему неэффективны. Например, в 2012 году только около трети детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, прошли тестирование на ВИЧ в первые 2 месяца жизни [17]. Действительно, в одном из испытаний, которые предоставили доказательства для текущих рекомендаций ВОЗ по втягивающей пневмонии, промежуточный анализ выявил тенденцию к повышению смертности в Южной Африке и Замбии, где распространенность ВИЧ была высокой [7].Ссылаясь на опасения, что некоторые дети с ВИЧ были нераспознаны и неправильно зарегистрированы, комитет по безопасности исследования расширил критерии исключения, чтобы лучше выявлять детей с подозрением на ВИЧ. В конечном итоге исследование сообщило о более частой неэффективности лечения в подгруппе включенных в исследование детей с ВИЧ, независимо от возраста и лечения [7]. В настоящее время ИВБДВ не рассматривает наиболее распространенный сценарий лечения втягивающей пневмонии в грудной клетке, поскольку он связан с педиатрической ВИЧ-инфекцией, то есть должен ли ребенок с неизвестным ВИЧ-статусом в ВИЧ-эндемической среде быть направлен или не должен быть направлен более внимательно контролируется.

Преобразование испытаний в реализуемые руководящие принципы — это постепенный процесс, и существуют возможные решения для устранения этих пробелов (Таблица 2). Во-первых, помимо согласования руководящих принципов ВОЗ по ИВБДВ с Карманным справочником ВОЗ по стационарной помощи детям с целью включения признаков тяжелого респираторного дистресс-синдрома в качестве обоснования необходимости направления к специалистам и / или более тщательного наблюдения, существуют доказательства, подтверждающие также включение «умеренного» недоедания в качестве возможного. направление к специалисту и тяжелое тахипноэ (то есть очень учащенное дыхание для возраста) как еще один признак тяжелой респираторной недостаточности.Многочисленные исследования, проведенные в странах с ограниченными ресурсами, выявили, что умеренное недоедание связано с повышенным риском смертности среди детей с пневмонией. Восемнадцать исследований, включенных в метаанализ, изучающих факторы риска детской смертности от пневмонии в странах с ограниченными ресурсами, сообщили о совокупном ОШ смерти 2,46 среди лиц с пневмонией и умеренным недоеданием (95% ДИ 1,89–3,19) [16]. В исследовании, проведенном в Малави, использовались измерения окружности средней части плеча для оценки питания детей в возрасте 2–59 месяцев с пневмонией ВОЗ, и было обнаружено, что у детей с размерами от 115 до 135 мм, «умеренное недоедание», коэффициент риска смерти был выше 1.73 в скорректированных моделях (95% ДИ, 1,21–2,48) [18]. Следует отметить, что недоедание может быть разумным показателем хронического заболевания, учитывая, что большинство хронических заболеваний связаны с повышенными метаболическими потребностями, которые ухудшают исходное состояние питания. Знаковые клинические испытания втягивания грудной клетки также продемонстрировали, что тяжелое тахипноэ (≥70 вдохов в минуту для детей в возрасте 2–11 месяцев и ≥60 вдохов в минуту для детей в возрасте ≥12 месяцев) было связано с более высоким риском неэффективности лечения, сообщая об объединенных скорректированных OR для неэффективность лечения между 2.0 и 6,9, в зависимости от использованного возрастного ограничения [6]. Регулярное измерение окружности середины плеча при умеренном недоедании и использование пороговых значений более высокой частоты дыхания для рассмотрения направления в больницу и / или более тщательного мониторинга можно было бы реализовать в амбулаторных клиниках в условиях ограниченных ресурсов.

Таблица 2. Предлагаемые изменения

к Руководству Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по комплексному ведению детских болезней для детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с пневмонией ВОЗ, втягивающей грудную клетку, в амбулаторных медицинских учреждениях невозможно с любым из следующего: 1.Пульсоксиметрия a. SpO ₂ <93% (на высоте <2000 м) б. В учреждении не хватает возможностей для проведения пульсоксиметрии или измерение SpO ₂ не может быть получено по другим причинам 2. Признаки тяжелой респираторной недостаточности a. Хрюканье б. Расширение носа c. Кивок головы d.Вытягивание трахеи e. Межреберные ретракции f. Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ) o ≥70 вдохов / мин для детей в возрасте 2–11 месяцев o ≥60 вдохов / мин для детей в возрасте 12–59 месяцев 3. Умеренное недоедание a. Окружность средней части плеча 115–135 мм b. Вес к возрасту или вес к росту z баллов от –2 до –3 c.Учреждению не хватает возможностей для проведения оценки недостаточности питания, а статус питания неизвестен или не проводился недавно оценивается, находится ли ребенок на грудном вскармливании

Рассмотрите возможность направления и / или ежедневного наблюдения, если направление невозможно по любому из следующих условий:

1.Пульсоксиметрия

a. SpO 2 <93% (на высоте <2000 м)

б. В учреждении не хватает возможностей для проведения пульсоксиметрии или измерение SpO 2 не может быть получено по другим причинам

2. Признаки тяжелой респираторной недостаточности

a. Хрюканье

б. Расширение носа

c. Кивок головы

d.Вытягивание трахеи

e. Межреберные ретракции

f. Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)

o ≥70 вдохов / мин для детей в возрасте 2–11 месяцев

o ≥60 вдохов / мин для детей в возрасте 12–59 месяцев

3. Умеренное недоедание

a. Окружность средней части плеча 115–135 мм

b. Вес к возрасту или вес к росту z баллов от –2 до –3

c.Учреждению не хватает возможностей для проведения оценки недостаточности питания, а статус питания неизвестен или не проводился недавно оценивается, кормит ли ребенок грудью

Таблица 2.

Предлагаемые изменения в Руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по комплексному ведению детских болезней для детей в возрасте 2–59 месяцев с пневмонией ВОЗ, втягивающей грудную клетку, в амбулаторных медицинских учреждениях

Рассмотрите возможность направления и / или ежедневного мониторинга, если направление невозможно по любому из следующих условий:

1.Пульсоксиметрия

a. SpO 2 <93% (на высоте <2000 м)

б. В учреждении не хватает возможностей для проведения пульсоксиметрии или измерение SpO 2 не может быть получено по другим причинам

2. Признаки тяжелой респираторной недостаточности

a. Хрюканье

б. Расширение носа

c. Кивок головы

d.Вытягивание трахеи

e. Межреберные ретракции

f. Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)

o ≥70 вдохов / мин для детей в возрасте 2–11 месяцев

o ≥60 вдохов / мин для детей в возрасте 12–59 месяцев

3. Умеренное недоедание

a. Окружность средней части плеча 115–135 мм

b. Вес к возрасту или вес к росту z баллов от –2 до –3

c.Учреждению не хватает возможностей для проведения оценки недостаточности питания, а статус питания неизвестен или не проводился недавно оценивается, находится ли ребенок на грудном вскармливании

Рассмотрите возможность направления и / или ежедневного наблюдения, если направление невозможно по любому из следующих условий:

1.Пульсоксиметрия

a. SpO 2 <93% (на высоте <2000 м)

б. В учреждении не хватает возможностей для проведения пульсоксиметрии или измерение SpO 2 не может быть получено по другим причинам

2. Признаки тяжелой респираторной недостаточности

a. Хрюканье

б. Расширение носа

c. Кивок головы

d.Вытягивание трахеи

e. Межреберные ретракции

f. Очень учащенное дыхание для возраста (тяжелое тахипноэ)

o ≥70 вдохов / мин для детей в возрасте 2–11 месяцев

o ≥60 вдохов / мин для детей в возрасте 12–59 месяцев

3. Умеренное недоедание

a. Окружность средней части плеча 115–135 мм

b. Вес к возрасту или вес к росту z баллов от –2 до –3

c.Учреждению не хватает возможностей для проведения оценки недостаточности питания, а статус питания неизвестен или не проводился недавно.

4. Рекомендации по тестированию на ВИЧ для ВИЧ-эндемичных регионов: В учреждении не хватает возможностей для проведения тестирования на ВИЧ, и статус ВИЧ неизвестен или недавно оценивается, если ребенок кормит грудью

Во-вторых, рекомендации ВОЗ IMCI не уделяют достаточного внимания рутинным измерениям SpO ₂ с помощью пульсоксиметров, рекомендуя пульсоксиметрию только при ее наличии [1].Исследования неизменно показывают, что SpO ₂ <90% является прогностическим фактором смертности среди детей с пневмонией [18, 19], при этом в 1 метаанализе сообщается совокупное ОШ смерти 5,47 (95% ДИ, 3,93–7,63) от 13 исследований детей с клинической пневмонией и SpO ₂ <90% в условиях ограниченных ресурсов [20]. Одно исследование, проведенное в Малави, еще больше усиливает озабоченность, сообщая, что амбулаторное лечение втягивающей пневмонии грудной клетки без пульсоксиметрии приведет к пропуску более двух третей детей с SpO ₂ <90% в амбулаторных медицинских учреждениях первой линии [21].Тот же метаанализ также сообщил об объединенном OR смерти 3,66 (95% ДИ, 1,42–9,47) в 3 исследованиях детей с клинической пневмонией и SpO ₂ <93% [20]. В более позднем исследовании, также из Малави, особое внимание уделялось диапазону SpO ₂ от 90 до 92%, «умеренной гипоксемии» среди детей с пневмонией ВОЗ, и было обнаружено, что это независимо позволяет прогнозировать смертность (OR 1,54 [95 % CI, 1,05–2,28]) [18]. Эти исследования предоставляют подтверждающие данные для порогового значения SpO ₂ <93% в качестве потенциального показания к специалисту, когда он находится не на большой высоте.Наконец, как уже упоминалось, надежная идентификация респираторных признаков, особенно признаков тяжелой респираторной недостаточности, является сложной задачей для детей. Учитывая, что признаки тяжелого респираторного дистресс-синдрома связаны с гипоксемией [12], SpO ₂ может помочь улучшить обнаружение детей с этими признаками, даже если поставщик медицинских услуг их пропустил. SpO ₂ скрининг как можно раньше на этапе оказания помощи пациенту, в идеале во время сортировки, может свести к минимуму ошибочную классификацию детей с гипоксемией и лучше оптимизировать уход.Исследования, проведенные в Малави, показали, что сотрудники амбулаторных медицинских учреждений измеряли значения SpO ₂ по сравнению с эталонными измерениями педиатра с такой же надежностью, что и медицинские работники, работающие в больницах, и смогли успешно получить SpO ₂ в 93% случаев. около 6500 детей с пневмонией ВОЗ [21]. Взятые вместе, эти данные предполагают, что производительность амбулаторных медицинских работников и надежность их измерений пульсоксиметрии не должны отличаться от результатов измерений SpO ₂ , полученных на более высоких уровнях системы здравоохранения.ИВБДВ следует пересмотреть, чтобы рекомендовать стандартный скрининг на SpO ₂ , предпочтительно во время первичной сортировки, с учетом направления и / или более тщательного наблюдения за любым ребенком, находящимся не на большой высоте, с SpO ₂ <93%.

Мы признаем, что переподготовка поставщиков медицинских услуг, на которые распространяется руководство ВОЗ по ИВБДВ, для надежного распознавания признаков тяжелого респираторного дистресса и развития навыков успешного успокоения возбужденных детей, является законной проблемой как с точки зрения обучения, так и с точки зрения финансирования, и что выполнение любого пересмотра рекомендаций , включая пульсоксиметрию и измерение MUAC, требует переобучения существующих поставщиков медицинских услуг и обновления учебных программ медицинских учреждений.Это немалый подвиг. Однако в эпоху Интернета, когда учебные программы онлайн обычно используются для обучения взрослых на основе профессиональных качеств и непрерывного медицинского образования, мы полагаем, что имеется достаточно образовательных и технических знаний для модернизации процесса обновления руководящих принципов ВОЗ с целью выполнения оптимизированных эффективный подход к перевоспитанию гида. Этот барьер для переподготовки преодолим и заслуживает вложений. Одним из недавних примеров этого является исследование этиологии пневмонии для здоровья детей (PERCH), в котором исследователи разработали инновационный интерактивный образовательный инструмент, основанный на компетенциях, который использовал интерактивные видео и викторины для успешного обучения, стандартизации и удаленного мониторинга результатов исследования. персонал, необходимый для надежного распознавания признаков тяжелого респираторного дистресса, оценки SpO ₂ с помощью пульсоксиметрии и измерения MUAC в 7 исследовательских центрах в Африке и Азии [22, 23].Этот исследовательский персонал имел такое же образование, что и те, на кого рассчитана ИВБДВ, то есть врачи, медсестры и нефизики-клиницисты. Этот инструмент теперь общедоступен и предлагает важный пример того, как модернизировать внедрение и контроль пересмотра рекомендаций в будущем.

Таким образом, мы рекомендуем ускоренный пересмотр руководящих принципов ВОЗ по ИВБДВ, чтобы лучше стратифицировать риск смертности среди детей в возрасте 2–59 месяцев с втягивающей пневмонией в грудную клетку в амбулаторных учреждениях первой линии.Наличие признаков тяжелого респираторного дистресс-синдрома (например, кряхтение, расширение носа, кивание головой, подтягивание трахеи, втягивание межреберных промежутков, тяжелое тахипноэ), SpO ₂ <93% или умеренное недоедание должно побуждать к рассмотрению вопроса о направлении к специалисту и / или ежедневном наблюдении , поскольку все они связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов. Если в клинике нет инструментов для пульсоксиметрии или оценки питания или нет возможности провести тестирование на ВИЧ в эндемичных по ВИЧ условиях, мы также рекомендуем рассмотреть возможность направления к специалисту для завершения оценки.Когда направление невозможно ни при каком сценарии, в том числе когда специализированные больницы или клиники не могут принять дополнительные переводы из-за нехватки физического пространства или человеческих ресурсов, мы рекомендуем ежедневное наблюдение для наблюдения за детьми на предмет прогрессирования заболевания и модификации лечения. Чтобы устранить ошибочную классификацию тяжести случая, мы рекомендуем провести скрининг SpO ₂ как можно раньше на пути оказания помощи в амбулаторных учреждениях, отдавая приоритет детям с респираторными проявлениями, включая втягивание грудной клетки, или клиническими опасными признаками.

Банкноты

Вклад авторов. Э. Д. М. написал первый вариант комментария. E. D. M. и A. S. G. предоставили критический обзор и редактирование комментария. E. D. M. и A. S. G. рассмотрели последующие проекты и согласовали окончательную версию этого комментария.

Финансовая поддержка. E. D. M. получил поддержку от Национальных институтов здравоохранения через Международный центр Фогарти (номер гранта K01TW009988).

Возможный конфликт интересов. Все авторы: о конфликтах интересов не сообщалось. Оба автора подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

1.

Всемирная организация здравоохранения

.

Комплексное ведение детских болезней: буклет с диаграммами

.

Женева, Швейцария

:

ВОЗ

,

2014

.2.

Всемирная организация здравоохранения

.

IMCI: комплексный подход

.

Женева, Швейцария

:

ВОЗ

,

1997

.3.

Всемирная организация здравоохранения

.

Справочник: ИВБДВ интегрированное ведение детских болезней

.

Женева, Швейцария

:

ВОЗ

,

2005

.4.

Всемирная организация здравоохранения

.

Пособие для общественного медработника

.

Женева, Швейцария

:

ВОЗ

,

2011

.5.

Лю

л

,

Oza

S

,

Hogan

D

et al.

Глобальные, региональные и национальные причины смертности детей в возрасте до 5 лет в 2000-15 годах: обновленный систематический анализ с последствиями для целей в области устойчивого развития

.

Ланцет

2016

;

388

:

3027

—

35

.6.

Лиса

MP

,

Thea

DM

,

Sadruddin

S

et al. ;

Группа исследований пневмонии

.

Низкие показатели неэффективности лечения у детей в возрасте 2–59 месяцев, лечившихся от тяжелой пневмонии: объединенный анализ из нескольких центров

.

Clin Infect Dis

2013

;

56

:

978

—

87

.7.

Аддо-Йобо

E

,

Chisaka

N

,

Hassan

M

et al.

Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности

.

Ланцет

2004

;

364

:

1141

—

8

.8.

Хазир

т

,

Fox

LM

,

Nisar

YB

и др.;

Новая амбулаторная краткосрочная домашняя пероральная терапия тяжелой пневмонии Группа исследования

.

Амбулаторный короткий курс перорального приема высоких доз амоксициллина для лечения тяжелой пневмонии у детей: рандомизированное исследование эквивалентности

.

Ланцет

2008

;

371

:

49

—

56

.9.

Аддо-Йобо

E

,

Anh

DD

,

El-Sayed

HF

et al.;

Многоцентровое исследование амоксициллина тяжелой пневмонии (MASS) Группа

.

Амбулаторное лечение детей с тяжелой пневмонией пероральным амоксициллином в четырех странах: исследование MASS

.

Trop Med Int Health

2011

;

16

:

995

—

1006

.10.

Мюррей

Дж

.

Нормальное легкое: основа диагностики и лечения болезней легких

.

Филадельфия, Пенсильвания

:

W.B. Saunders

,

1976

.11.

Папастамелос

С

,

Panitch

HB

,

England

SE

,

Allen

JL

.

Изменения в развитии эластичности грудной клетки в младенчестве и раннем детстве

.

J Appl Physiol (1985)

1995

;

78

:

179

—

84

.12.

Чжан

л

,

Мендоса-Сасси

R

,

Сантос

JC

,

Lau

J

.

Точность симптомов и признаков в прогнозировании гипоксемии у детей раннего возраста с острой респираторной инфекцией: метаанализ

.

Int J Tuberc Lung Dis

2011

;

15

:

317

—

25

.13.

Всемирная организация здравоохранения

.

Карманный справочник по стационарной помощи детям. 2-е изд

.

Женева, Швейцария

:

ВОЗ

,

2013

. 14.

Simoes

EA

,

Рорк

R

,

Берман

S

,

Esler

LL

,

Мерфи

J

.

Частота дыхания: измерение изменчивости во времени и точность в разные периоды счета

.

Arch Dis Child

1991

;

66

:

1199

—

203

. 15.

Muro

Ф

,

Mtove

G

,

Mosha

N

et al.

Влияние контекста на измерение частоты дыхания при выявлении нетяжелой пневмонии у африканских детей

.

Trop Med Int Health

2015

;

20

:

757

—

65

.16.

Сонего

м

,

Пеллегрин

MC

,

Becker

G

,

Lazzerini

M

.

Факторы риска смертности от острых инфекций нижних дыхательных путей (ALRI) у детей в возрасте до пяти лет в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований

.

PLoS One

2015

;

10

:

e0116380

.17.

Теодорату

E

,

McAllister

DA

,

Reed

C

et al.

Глобальные, региональные и национальные оценки бремени пневмонии у ВИЧ-инфицированных детей в 2010 г .: исследование метаанализа и моделирования

.

Lancet Infect Dis

2014

;

14

:

1250

—

8

.18.

Hooli

S

,

Colbourn

T

,

Lufesi

N

et al.

Прогнозирование риска смертности от госпитализированной детской пневмонии: внешняя проверка RISC и mRISC, а также разработка местных инструментов (RISC-Малави) из Малави

.

PLoS One

2016

;

11

:

e0168126

.19.

Субхи

R

,

Адамсон

M

,

Кэмпбелл

H

,

Weber

M

,

Smith

K

,

Duke

T

;

Исследовательская группа по гипоксемии в развивающихся странах

.

Распространенность гипоксемии среди больных детей в развивающихся странах: систематический обзор

.

Lancet Infect Dis

2009

;

9

:

219

—

27

.20.

Lazzerini

м

,

Sonego

M

,

Pellegrin

MC

.

Гипоксемия как фактор риска смерти от острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор и метаанализ

.

PLoS One

2015

;

10

:

e0136166

. 21.

МакКоллум

ЭД

,

King

C

,

Deula

R

et al.

Пульсоксиметрия для детей с пневмонией, находящихся на амбулаторном лечении в сельских районах Малави

.

Bull World Health Organ

2016

;

94

:

893

—

902

.22.

Левин

ОС

,

O’Brien

KL

,

Deloria-Knoll

M

et al.

Проект исследования этиологии пневмонии в интересах здоровья детей: исследование этиологии детской пневмонии 21 века

.

Clin Infect Dis

2012

;

54

(

доп 2

):

S93

—

101

.23.

Скотт

JA

,

Wonodi

C

,

Moïsi

JC

et al. ;

Рабочая группа по методам лечения пневмонии

.

Определение пневмонии, оценка степени тяжести и клиническая стандартизация в исследовании этиологии пневмонии для здоровья детей

.

Clin Infect Dis

2012

;

54

(

доп 2

):

S109

—

16

.

© Автор, 2017. Опубликовано издательством Oxford University Press для Общества инфекционистов Америки.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа правильно процитирована.

сердечных шумов у педиатрических пациентов: когда вы обратитесь?

МАЙКЛ Э.MCCONNELL, M.D., SAMUEL B. ADKINS III, M.D., и DAVID W. HANNON, M.D., Медицинский факультет Университета Восточной Каролины, Гринвилл, Северная Каролина

Am Fam Physician. 1 августа 1999; 60 (2): 558-564.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов о шумах в сердце у детей, написанный авторами этой статьи.

У многих нормальных детей шумы в сердце, но у большинства детей сердечные заболевания отсутствуют. Соответствующий анамнез и надлежащим образом проведенный физический осмотр могут выявить детей с повышенным риском серьезных сердечных заболеваний.Патологические причины систолических шумов включают дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, аномалии оттока легких или аорты и открытый артериальный проток. Дефект межпредсердной перегородки часто путают с функциональным шумом, но условия обычно можно дифференцировать на основе конкретных физических данных. Характеристики патологического шума включают уровень звука 3-й степени или выше, диастолический шум или усиление интенсивности, когда пациент стоит. Большинство детей с любым из этих признаков следует направлять к детскому кардиологу.

Врачи первичной медико-санитарной помощи часто сталкиваются с детьми с шумами в сердце1. Большинство этих маленьких пациентов не страдают сердечными заболеваниями. Одна группа исследователей2 обнаружила, что врачи в целом точно определяли, был ли шум доброкачественным или патологическим. Тем не менее, 61 процент шепотов, направленных на оценку узким специалистом, был признан функциональным или невинным шепотом. Исследователи предположили, что повышение уровня образования медицинских работников и родителей может помочь уменьшить ненужное беспокойство и уменьшить количество пациентов с невинным шумом, направляемых для дальнейшего обследования.2

Эхокардиография не всегда необходима для диагностики шумов у детей. Одно исследование3 показало, что прямое направление на эхокардиографию было дорогостоящим способом обследования детей с сердечными шумами. Консультации педиатра-кардиолога были значительно дешевле, поскольку многие невинные шумы диагностировались без эхокардиографии. Недавнее исследование4 показало, что детская эхокардиограмма, выполняемая в кардиологии взрослых, не нужна 30% пациентов, была неадекватного качества у 32% пациентов и приводила к ошибочному представлению о природе или наличии патологического заболевания у 32% пациентов.

В этой статье рассматриваются отдельные этапы физического обследования сердца и возможные невиновные или патологические находки. Основное внимание уделяется тому, чтобы помочь врачам стать еще более уверенными в своей способности диагностировать невинные шумы и решить, каким пациентам может быть полезно направление к педиатрическому кардиологу.

Общий подход

Занятым врачам необходим подход, который позволил бы им надлежащим образом выявлять и направлять пациентов с патологическими шумами к детскому кардиологу.Такой подход также должен помочь им узнать, когда они могут с уверенностью убедить родителей ребенка с функциональным шепотом, что направление не требуется.

В загруженном офисе нехватка времени затрудняет выполнение полного физического обследования сердца каждого пациента. Однако это обследование необходимо проводить любому ребенку, у которого есть шум в сердце или исторические особенности, указывающие на наличие сердечного заболевания или аномальной сердечной функции. Особенности, вызывающие беспокойство у младенцев, включают непереносимость кормления, задержку развития, респираторные симптомы или цианоз.У детей старшего возраста боль в груди (особенно при физической нагрузке), обмороки, непереносимость физических упражнений или семейный анамнез внезапной смерти молодых людей требуют полного обследования.

Обследование проводится в тихой комнате. Младенец может спокойно лежать на столе для осмотра. Тем не менее, может быть сложно удержать ребенка в возрасте от одного до двух лет достаточно тихим, чтобы можно было провести хорошее обследование. Может быть полезно, если ребенок будет сидеть на коленях у родителя или другого опекуна.

Пальпация прекардиальной области

Обследование сердца начинается с пальпации для оценки активности прекардиальной области и пульса на бедренной кости.Повышенная прекардиальная активность обычно ощущается у пациентов с увеличенным ударным объемом правого или левого желудочка. Повышенная пре-сердечная активность наблюдается у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки, умеренным или большим дефектом межжелудочковой перегородки или значительным открытым артериальным протоком. Эта повышенная активность должна повысить вероятность того, что результаты аускультации могут быть патологическими. Другие объяснения повышенной прекардиальной активности включают беспокойство пациента, анемию и гипертиреоз.

После пальпации пульса на обоих плечах следует пальпировать пульс на правом плече одновременно с пульсом на бедре.Если время и интенсивность двух импульсов равны, а артериальное давление в правой руке в норме, коарктация аорты маловероятна.

Пальпация прекардиальной области также необходима, чтобы почувствовать «дрожь», которая является ощутимым следствием быстрого кровотока от высокого давления к более низкому. Некоторые дефекты межжелудочковой перегородки вызывают дрожь в нижней левой части грудины. Умеренный или тяжелый стеноз клапана легочной артерии может вызвать дрожь в верхней левой части грудины. Дрожь в результате стеноза аорты часто пальпируется в надгрудинной вырезке.

Аускультация первого и второго тонов сердца

После пальпации прекардиальной области следует аускультация. Эта часть обследования включает в себя отдельную оценку каждого тона сердца и каждой фазы сердечного цикла.1

ПЕРВЫЙ ЗВУК СЕРДЦА

Аускультация начинается с прослушивания первого звука сердца (S ₁ ) на нижней левой границе грудина. S ₁ возникает при закрытии митрального и трехстворчатого клапанов и обычно представляет собой одиночный звук.Неслышный сигнал S ₁ указывает на то, что какой-то звук заглушает звук закрытия этих клапанов. Дифференциальный диагноз шумов, которые скрывают S ₁ , включает дефекты межжелудочковой перегородки, некоторые шумы, вызванные регургитацией атриовентрикулярного клапана, открытый артериальный проток и, иногда, тяжелый стеноз клапана легочной артерии у маленького ребенка. Эти совпадающие шумы S ₁ также известны как «голосистолические» шумы.

КЛИКОВ

Если S ₁ слышен, но кажется, что в некоторых точках в прекардиальной области есть два компонента, у пациента либо щелчок, либо асинхронное закрытие митрального и трикуспидального клапанов.Щелчки могут исходить от любого клапана сердца. В зависимости от происхождения клики имеют разные идентифицирующие характеристики.

Щелчки выброса, исходящие из клапана легочной артерии, начинаются вскоре после закрытия предсердно-желудочковых клапанов, изменяются в зависимости от дыхания и лучше всего слышны в верхней и средней области левого края грудины. Щелчки при выталкивании аортального клапана начинаются вскоре после S ₁ и лучше всего слышны на верхушке. Они не меняются в зависимости от дыхания.

Систолические щелчки митрального клапана лучше всего слышны в апикальной области, когда пациент стоит.Иногда ткань, закрывающая дефект межжелудочковой перегородки, может лопнуть или щелкнуть в начале систолы (рис. 1).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Зоны прослушивания щелчков: верхняя правая граница грудины (URSB) для щелчков аортального клапана; верхний левый край грудины (ULSB) для щелчков клапана легочной артерии; нижняя левая граница грудины (LLSB) или трикуспидальная область при дефектах межжелудочковой перегородки; верхушка для щелчков аортального или митрального клапана.

---

РИСУНОК 1.

Зоны прослушивания щелчков: верхняя правая граница грудины (URSB) для щелчков аортального клапана; верхний левый край грудины (ULSB) для щелчков клапана легочной артерии; нижняя левая граница грудины (LLSB) или трикуспидальная область при дефектах межжелудочковой перегородки; верхушка для щелчков аортального или митрального клапана.

ВТОРОЙ ЗВУК СЕРДЦА

После аускультации щелчков в четырех областях прослушивания следующим шагом является возврат к верхней левой границе грудины и прослушивание второго звука сердца (S ₂ ).Этот звук вызван закрытием аортального и легочного клапанов.

S ₂ должен разделяться на два компонента, когда пациент вдохновляет. Первый компонент, второй звук аорты (A ₂ ), является закрытием аортального клапана. Второй компонент, второй тон легких (P ₂ ), вызван закрытием клапана легочной артерии. Расщепление S ₂ происходит потому, что вдох приносит больше крови в правый желудочек. Выброс правого желудочка затягивается, а легочный клапан закрывается позже.Осведомленность об этом явлении помогает понять особенности физического обследования пациента с дефектом межпредсердной перегородки. Громкий одиночный сигнал S ₂ указывает либо на легочную гипертензию, либо на врожденный порок сердца с поражением одного из полулунных клапанов.

Шумы

У систолических шумов есть только несколько возможных причин: кровоток через выводной тракт (легочный или аортальный), дефект межжелудочковой перегородки; регургитация атриовентрикулярного клапана или стойкая проходимость артериального протока (ductus arteriosus).Систолические шумы также могут быть функциональными (доброкачественными).

БАЛЛЫ

Систолические шумы оцениваются по шестибалльной шкале. Шум 1 степени едва слышен, шум 2 степени громче, а шум 3 степени громкий, но не сопровождается трепетом. Шепот 4 степени громкий и ассоциируется с ощутимым трепетом. Шум 5 степени связан с трепетом, и этот шум можно услышать с помощью стетоскопа, частично прижатого к груди. Наконец, шум 6-й степени слышен без стетоскопа.Все шумы громче 3-й степени являются патологическими.

ВРЕМЯ

Систолические шумы можно отнести к раннему, среднему или позднему систолическому. Их также можно приурочить к голосистолическим.

ВЕНОЗНЫЕ ШУМЫ

Многие дети с функциональными шумами имеют венозные шумы. Эти звуки вызваны перетеканием венозной крови из головы и шеи в грудную клетку. Они постоянно слышны, когда ребенок сидит. Звуки должны исчезнуть при легком надавливании на яремную вену, когда ребенок поворачивает голову или когда ребенок лежит на спине.Венозное мычание — обычное явление, которое не является патологическим. Пациентам с венозным шумом направление в педиатрическую кардиологию не требуется. Все остальные диастолические шумы являются патологическими и поэтому требуют направления.

ОПИСАНИЕ СИМВОЛА

Характер или тон шума могут помочь в диагностике. Такие слова, как «резкий», «кричащий», «гудящий», «дующий», «музыкальный» и «вибрирующий» могут быть полезными, хотя и несколько субъективными, при описании шепота.

«Резкий» шум соответствует высокоскоростному кровотоку от более высокого давления к более низкому давлению.«Жесткий» часто подходит для описания шума у ​​пациентов со значительным полулунным стенозом клапана или дефектом межжелудочковой перегородки.

«Кричащие» или «дующие» шумы на верхушке сердца возникают при регургитации митрального клапана. Термин «шум потока» часто используется для описания шума крещендо / декрещендо, который слышен у пациентов с функциональным шумом (рис. 2). Однако подобные шумы систолического выброса могут быть услышаны у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки, легким полулунным стенозом клапана, субаортальной обструкцией, коарктацией аорты или некоторыми очень большими дефектами межжелудочковой перегородки.

Просмотр / печать Рисунок

Функциональный шум

РИСУНОК 2.

Графическое изображение распространенных детских шумов. Шепот в форме ромба — это крещендо / декрещендо. Шум при дефекте межжелудочковой перегородки заглушает звук закрытия митрального и трикуспидального клапанов и называется «голосистолическим». (S ₁ = первый тон сердца; P ₂ = второй тон легочной артерии; A ₂ = второй звук аорты)

Функциональный шум

---

РИСУНОК 2.

Графическое изображение распространенных детских шумов. Шепот в форме ромба — это крещендо / декрещендо. Шум при дефекте межжелудочковой перегородки заглушает звук закрытия митрального и трикуспидального клапанов и называется «голосистолическим». (S ₁ = первый тон сердца; P ₂ = второй звук легочной артерии; A ₂ = второй звук аорты)

Многие функциональные или невинные шумы являются «вибрирующими» или «музыкальными» по качеству. Шепот Стилла — это невинный ропот, который чаще всего встречается у детей.Этот шум обычно вибрационный или музыкальный5.

МЕСТО НАИБОЛЬШЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

Также важно место наивысшей интенсивности шума (Таблица 1). Шум, вызванный стенозом аорты, лучше всего слышен на верхней границе грудины, обычно с правой стороны. Шум, вызванный стенозом легочной артерии, лучше всего слышен у верхнего левого края грудины. Шум, вызванный дефектом межжелудочковой перегородки или недостаточностью трикуспидального клапана, выслушивается у нижнего левого края грудины.Шум, возникающий в результате регургитации митрального клапана, лучше всего слышен на верхушке.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Зоны прослушивания для общих детских сердечных шумов

Зона	Шумы
Верхняя правая граница грудины	Верхняя правая граница грудины	Аортоз
Верхняя левая граница грудины	Легочный стеноз, шумы легочного кровотока, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток
Нижний левый край грудины	межжелудочковый дефект, межжелудочковый дефект, межжелудочковый дефект гипертрофическая кардиомиопатия, субаортальный стеноз
Apex	Регургитация митрального клапана

ТАБЛИЦА 1

Области прослушивания для общих детских сердечных шумов

6

9202 975 9202 9202 t грудины

Стеноз аорты, венозный шум

Верхний левый край грудины

Легочный стеноз, шумы в легочном кровотоке, дефект межпредсердной перегородки, нижний открытый артериальный проток 41724

Шум Стилла, дефект межжелудочковой перегородки, регургитация трехстворчатого клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, субаортальный стеноз

Apex

Изменение положения митрального клапана

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Митральный клапан

Митральная регенерация очень помогают дифференцировать функциональные и патологические шумы.Вибрационный функциональный шум, слышимый у маленького ребенка (шум Стилла), уменьшается по интенсивности, когда пациент стоит.

Большинство патологических шумов не претерпевают значительных изменений при стоянии. Важным исключением является шум при гипертрофической кардиомиопатии, потенциально опасном для жизни состоянии. Этот шум усиливается, когда пациент стоит. В вертикальном положении венозный возврат к сердцу уменьшается, уменьшая конечный диастолический объем левого желудочка. По мере уменьшения размера левого желудочка выводной тракт левого желудочка сужается, а систолическая обструкция оттока увеличивается.Это сужение увеличивает интенсивность шума. В целом гипертрофическая кардиомиопатия встречается редко; тем не менее, это одна из основных причин внезапной смерти у спортсменов.6

Дефект межпредсердной перегородки

Возможно, лучший способ решить, нужно ли направлять пациента к детскому кардиологу, — это точно знать клинические данные предсердия. дефект перегородки. Отклонения от нормы у пациентов с дефектами межпредсердной перегородки часто довольно незаметны, и поэтому их легко спутать с физическими данными пациентов с функциональными или невинными шумами (Таблица 2).Громкие шумы, вызванные дефектами межжелудочковой перегородки или значительным стенозом аорты или легочной артерии, не являются тонкими и не часто путают с невинными шумами.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Физические признаки функционального (невинного) сердечного шума и дефекта межпредсердной перегородки

234 слева нижняя граница позвоночника

Физические данные	Невинный шум	Дефект предсердной перегородки 48 961734	Нормальный	Повышенный
Первый тон сердца (S 1 )	Нормальный	Нормальный
Второй звук сердца
2	Разделяется и перемещается с дыханием	Широко разделенный и фиксированный (т.е., не двигается при вдохе)
Систолический шум (в положении лежа на спине)	Crescendo / decrescendo	Crescendo / decrescendo	34
«Поток» у верхнего левого края грудины
Систолический шум (стоя)	Снижение интенсивности	Не меняется
1
1 гл.	«Грохот» притока через область трикуспидального клапана

ТАБЛИЦА 2

Физические признаки функционального (невиновного) сердечного шума и дефекта межпредсердной перегородки

234 нижняя граница позвоночника слева

Физические признаки		Невинный дефект межпредсердной перегородки
Прекардиальная активность 90 621	Нормальный	Повышенный
Первый тон сердца (S 1 )	Нормальный	Нормальный
9	Разделяется и перемещается с дыханием	Широко разделенный и фиксированный (т.е., не двигается при вдохе)
Систолический шум (лежа на спине)	Crescendo / decrescendo	Crescendo / decrescendo	34
«Поток» у верхнего левого края грудины
Систолический шум (стоя)	Снижение интенсивности	Не меняется
1
1 гл.	Приток «грохот» через область трикуспидального клапана

Первым этапом обследования является пальпация прекардиальной активности у левого края грудины, обнаружение повышенной активности, которая может быть связана с увеличением правого желудочка.Обследование проводится в положении пациента лежа на спине.

Аускультация по нижнему левому краю грудины должна выявить нормальный, единичный и легко слышимый S ₁ . Прослушивание S ₂ у верхней левой границы грудины должно выявить различное расщепление при дыхании. Широко расщепленный S ₂ , который не меняется при дыхании, указывает либо на полную блокаду правой ножки пучка Гиса, либо на дефект межпредсердной перегородки.

Из-за повышенного объема крови в правом желудочке у пациента с дефектом межпредсердной перегородки S ₂ всегда звучит так, как если бы пациент глубоко вдохнул.Это означает, что объем крови в правом желудочке увеличивается, и желудочку требуется больше времени для выброса его содержимого, что приводит к фиксированному, широко разделенному S ₂ .

Шумы, слышимые у пациентов с дефектами межпредсердной перегородки, часто бывают низкого тона и интенсивности. Однако интенсивность шума не является надежным основанием для постановки диагноза. Систолический шум вызван повышенным объемом крови, текущей по выходному тракту правого желудочка. Если шум слышен, его можно услышать у верхнего левого края грудины.

Пациенты с дефектами межпредсердной перегородки также могут иметь диастолический шум. В этой ситуации повышенный диастолический кровоток через трикуспидальный клапан может вызвать мягкий, часто едва слышимый низкочастотный «диастолический гул». Этот звук лучше всего слышен, когда раструб стетоскопа расположен у нижнего левого края грудины. При нажатии колокольчиком кожа под стетоскопом действует как диафрагма. Следовательно, слышны только высокочастотные звуки. Ослабление напряжения на колоколе позволяет слышать низкочастотный рокочущий звук на нижней левой границе грудины.

После обследования лежа на спине обследование следует повторить, когда пациент стоит. Если у пациента дефект межпредсердной перегородки, признаки повышенной прекардиальной активности, широко расщепленный S ₂ , систолический шум на верхнем левом краю грудины и диастолический шум должны все еще присутствовать, когда пациент стоит. Если у пациента имеется невинный или функциональный шум, прекардиальная активность должна быть нормальной, S ₂ должен расщепляться и двигаться вместе с дыханием, систолический шум должен уменьшаться по интенсивности и диастолический шум не должен присутствовать в области трикуспидального клапана.

Если никаких симптомов нет, S ₁ — это нормально, S ₂ расщепляется и имеет нормальную интенсивность, и щелчки не слышны, часто выбирается дифференциальный диагноз систолического шума 1–2 степени. между дефектом межпредсердной перегородки и функциональным шумом.

У маленьких детей может быть трудно уверенно отличить респираторную вариацию расщепления S ₂ у пациента с нормальным шумом от фиксированного расщепления S2 у пациента с дефектом межпредсердной перегородки.Поскольку у пациента с бессимптомным дефектом межпредсердной перегородки не разовьется легочная гипертензия или другие необратимые последствия в раннем возрасте, может быть рекомендовано тщательное ежегодное последующее обследование лечащим врачом. К тому времени, когда ребенок достигает дошкольного возраста, нормальное или ненормальное расщепление S ₂ обычно становится ясным (таблица 3).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3

Характеристики, повышающие вероятность сердечной патологии

членов семьи 90006176 9206

06176 9202

шум

Симптомы, такие как боль в груди

Семейный анамнез синдрома Марфана или внезапная смерть 5

Синдром порока развития (e.g., синдром Дауна)

Повышенная прекардиальная активность

Снижение пульса на бедренной кости

Аномальный второй звук сердца

Повышенная интенсивность шума, когда пациент стоит

ТАБЛИЦА 3

Характеристики, которые увеличивают вероятность сердечной патологии

4 906 или внезапная смерть молодых членов семьи

06176 9206

06176 9202

шум

Симптомы, такие как боль в груди

Синдром порока развития (e.g., синдром Дауна)

Повышенная прекардиальная активность

Снижение пульса на бедренной кости

Аномальный второй тон сердца

Повышенная интенсивность шума, когда пациент стоит

Последующее наблюдение или направление

Пациента, который прошел патологическое обследование сердца или у которого есть сердечные симптомы и сомнительные результаты кардиологического обследования, следует направить к врачу. детский кардиолог.Ребенка с синдромом порока развития, связанным с врожденным пороком сердца, также следует направить на дополнительное обследование. И наоборот, за бессимптомным пациентом, чьи физические данные при добросовестном кардиологическом обследовании указывают на низкую вероятность сердечной патологии, следует обратиться к врачу первичной медико-санитарной помощи. Направление показано, если при серийных обследованиях выявляются возможные патологические данные.1

Заключительный комментарий

У многих нормальных детей есть шумы в сердце, но всем этим детям не требуется направление к детскому кардиологу.Дефект межпредсердной перегородки — это патологический диагноз, который часто упускают из виду или легко путают с функциональным шумом. Семейным врачам важно помнить об особенностях физического осмотра, которые позволяют отличить функциональный шум от патологического шума. Прежде чем направлять бессимптомных пациентов к детскому кардиологу, семейные врачи должны попытаться исключить дефекты межпредсердной перегородки, выполнив полное организованное кардиологическое обследование. Таким образом они могут уменьшить количество направлений для оценки функциональных шумов и в то же время повысить свою способность уверенно успокаивать семьи, когда направление не требуется.

Choking — Better Health Channel

Воздух попадает в легкие через трахею (дыхательное горло). Удушье возникает, когда посторонний предмет, например твердый кусок пищи, мрамор или вставной зуб, попадает в трахею, а не в пищевод (пищевод). Если объект находится у входа в трахею (надгортанник), хороший кашель, скорее всего, вытолкнет его наружу. Если объект прошел над надгортанником, кашель может помешать ему продвинуться дальше по трахее. Иногда вдыхаемый предмет может полностью отрезать дыхательные пути.

Удушье может быть опасной для жизни неотложной медицинской помощью, потому что мозг может прожить без кислорода всего несколько минут.

Первая помощь может спасти жизнь задыхающемуся человеку, если ее применить правильно и немедленно. Процедуры разные для взрослых и детей. Всегда вызывайте тройной ноль (000) в экстренных случаях.

Предложения в этом информационном бюллетене не заменяют обучение оказанию первой помощи. Каждый должен научиться навыкам оказания первой помощи.

Симптомы удушья

Человек с частично заблокированными дыхательными путями все еще может дышать, говорить или кашлять.Симптомы включают:

• Паническое и тревожное поведение
• Неспособность говорить полными предложениями или полной громкостью
• Неистовый кашель
• Необычные звуки дыхания, такие как хрипы или свистки
• Сжимание горла
• Красные глаза
• .

Если дыхательные пути человека полностью заблокированы и он не может дышать, говорить или кашлять вообще, у него будут проявляться некоторые или все вышеперечисленные симптомы, включая энергичные попытки дышать, затем бледность, а затем посинение из-за недостатка кислорода (цианоз) , прежде чем потерять сознание.

Первая помощь при удушье, если человек в сознании

Для начала успокойте человека. Поощряйте их дышать и кашлять. Если кашель не устраняет закупорку:

• Позвоните по тройному нулю (000).
• Сильно согните человека вперед и нанесите пять ударов спиной, поместив пятку руки между его лопатками, проверяя, устранена ли закупорка после каждого удара.
• Если безуспешно, сделайте пять толчков грудью, положив одну руку на середину спины для поддержки, а пятку другой руки на нижнюю часть грудины — проверяя, была ли устранена блокировка после каждого толчка.

Техника для взрослых и детей отличается от той, что требуется для младенцев. Вам нужно будет применить разные методы для:

• Взрослый или ребенок — попросите человека наклониться, положив руки на колени, или сесть на стул, наклонившись вперед. Сила, применяемая к ребенку, меньше, чем к взрослому.
• Baby — положите ребенка себе на колени или предплечье так, чтобы его голова была ниже его тела. Убедитесь, что они надежно удерживаются вами. Количество силы меньше, чем у ребенка.

Первая помощь при удушье, если человек потерял сознание

Если человек потерял сознание:

• Позвоните по номеру тройного нуля (000).
• Удалите все видимые препятствия изо рта.
• Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) для лечения удушья

Первая помощь СЛР включает:

• Положите человека на спину на твердую поверхность, например, на пол (поместите ребенка на стол).
• Осторожно наклоните голову человека назад, зажмите его ноздри, закройте его рот своим, чтобы плотно прижаться, и сильно подуйте.(Не запрокидывайте голову ребенка назад. Вместо этого прикрывайте ртом ноздри и рот. Дуйте затяжками.)
• Положите пятку одной руки на нижнюю половину грудины ребенка. Положите вторую руку поверх первой и сцепите пальцы. Держите пальцы вверх так, чтобы только пятка вашей руки находилась на груди человека. Используйте только одну руку для детей в возрасте от одного до восьми лет. Для младенцев используйте два пальца.
• Сильно и плавно надавите (сжимая до одной трети глубины грудной клетки) 30 раз.Затем сделайте два вдоха. Повторите в ритме пять циклов за две минуты.
• Продолжайте сердечно-легочную реанимацию и прекращайте ее только тогда, когда к работе приступят сотрудники скорой помощи или человек выздоровеет.

Оказание первой помощи себе

Если вы задохнулись:

• Постарайтесь сохранять спокойствие. Привлечь чье-то внимание за помощью.
• Попытка сильного кашля. Наклонитесь как можно дальше вперед. По возможности держитесь за что-то прочно закрепленное. Выдохните, затем сделайте глубокий вдох и откашляйтесь.Это может привести к выбросу постороннего предмета.
• Не позволяйте никому хлопать вас по спине, пока вы стоите. Гравитация может привести к тому, что объект соскользнет дальше по трахее (дыхательному горлу).

Дети и удушье

Лечение удушающего ребенка или младенца немного отличается от лечения взрослого. Самое важное, о чем следует помнить, — никогда не похлопывать или хлопать задыхающегося ребенка по спине, если он успевает кашлять. Ваши действия могут сместить объект и позволить ему глубже вдохнуть в дыхательные пути.

Обратите внимание, что у маленьких детей их затрудненное дыхание может длиться недолго, и прекращение безумной активности может сигнализировать о серьезной или опасной для жизни ситуации, а не о том, что они сместили блокаду. Обратите внимание на другие признаки и симптомы, например реакцию ребенка, бледность лица или холодную липкую кожу. Это признаки того, что ребенок в шоке.

Немедленные действия, когда ребенок задыхается.

Когда ребенок задыхается:

• Немедленно проверьте, может ли ребенок по-прежнему дышать, кашлять или плакать.Если это так, они могут сместить предмет при кашле.
• Не пытайтесь сместить предмет, ударив ребенка по спине или сжав живот — это может переместить предмет в более опасное положение и вызвать у ребенка остановку дыхания.
• Оставайтесь с ребенком и посмотрите, улучшится ли его дыхание.
• Если в течение нескольких минут ребенок начинает тяжело дышать, позвоните по номеру «тройной ноль» (000).
• Если после того, как кашель утихнет, продолжится шумное дыхание или кашель, отведите ребенка к врачу, так как предмет, возможно, застрял в дыхательном горле или дыхательных путях.В этом случае его нужно будет удалить в больнице с помощью специального инструмента.

Что делать, если ребенок не дышит

Если ребенок не дышит:

• Для маленького ребенка (примерно до пяти лет) положите ребенка лицом вниз себе на колени так, чтобы голова была ниже груди . Для более старшего ребенка положите их на бок. Сделайте четыре резких удара по спине между лопатками, чтобы выбить предмет.
• Еще раз проверьте, нет ли признаков дыхания.
• Если ребенок по-прежнему не дышит, позвоните по номеру «тройное ноль» (000) и попросите скорую помощь. Оператор службы скорой помощи подскажет, что делать дальше. Вам, вероятно, посоветуют начать реанимацию выдыхаемым воздухом (изо рта в рот) в ожидании помощи.
• Не используйте маневр Геймлиха (сдавливание живота или удары ребенка по животу) без указаний оператора скорой помощи, так как это может вызвать серьезное повреждение органов в брюшной полости.

Меры предосторожности для предотвращения удушья детьми

Маленькие дети могут подавиться пищей и мелкими предметами, такими как пуговицы или бусы.Родители могут принять множество мер предосторожности, чтобы снизить риск удушья ребенка.

Коренные зубы (задние зубы) используются для измельчения и измельчения пищевых продуктов. У детей не появляются коренные зубы, пока им не исполнится 12–18 месяцев, и может пройти еще два года или больше, пока все коренные зубы не пройдут и ребенок станет хорошо жевать. Это означает, что они уязвимы к подавлению твердой пищи, такой как сырая морковь, кусочки яблока, леденцы, попкорн или арахис.

Предложения по предотвращению удушья включают:

• Твердые продукты следует готовить, растирать, натирать на терке или вовсе избегать.
• Нарежьте мясо маленькими, управляемыми кусочками для вашего ребенка и снимите жесткую кожицу с колбас и сосисок.
• Обрежьте продукты по длине, чтобы они были уже.
• Наблюдайте за ребенком, пока он ест.
• Объясните ребенку, как важно есть тихо и сидя.
• Не пытайтесь кормить их, если они смеются или плачут.

Устранение опасности удушья

Родители должны знать о потенциальной опасности удушья.Предлагаются следующие варианты:

• Рассматривайте любые предметы размером меньше мяча для пинг-понга (например, монеты, пуговицы, шарики и бусы) как возможную угрозу удушья. Храните эти маленькие предметы вне досягаемости вашего ребенка.
• Шарики из полистирола, которые можно найти в мешках с фасолью и некоторых мягких игрушках, легко вдохнуть. Регулярно проверяйте игрушки на предмет износа.
• Если вы заметили потенциальную опасность удушья, немедленно удалите или закрепите ее.
• Покупайте игрушки только надежных производителей. Игрушки должны соответствовать австралийскому стандарту AS1647.
• Предупреждающие надписи на игрушках, например «Не подходит для детей младше трех лет», означают, что мелкие детали могут представлять опасность удушья. Ярлык не относится к уровню квалификации.
• Держите воздушные шары в недоступном для маленьких детей месте. Укушенный воздушный шар может лопнуть, и осколки попадут в горло ребенка.
• Детей старшего возраста следует предупредить, чтобы они не оставляли потенциально опасные предметы рядом с маленькими детьми.
• Арахис — хорошо известная опасность.

Курсы первой помощи для лечения детей

Неотложная медицинская помощь для маленьких детей не всегда такая же, как для взрослых, поэтому все родители должны пройти курс педиатрической (детской) первой помощи.

Куда обратиться за помощью

• В экстренных случаях звоните по телефону Triple Zero (000)
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• Ваш врач
• Группа общественной информации (бывший Центр безопасности) Королевской детской больницы Тел. (03) 9345 5085
• Линия здоровья матери и ребенка, Виктория (круглосуточно) Тел. 132 229
• По вопросам обучения оказанию первой помощи обращайтесь в скорую помощь Святого Иоанна, Австралия (Виктория) Тел. 1300 360 455 или Австралийский Красный Крест тел. 1300 367 428

Что следует помнить

• Всегда вызывайте «тройной ноль» (000) в скорую помощь в экстренных случаях.
• Не бейте задыхающегося человека по спине, когда он находится в вертикальном положении — гравитация может заставить объект соскользнуть дальше по трахее (дыхательному горлу).
• Первая помощь взрослым при удушье включает удары в спину и толчки в грудь, когда человек наклоняется вперед.
• Малыши рискуют подавиться едой и мелкими предметами, такими как пуговицы или бусы. Всегда наблюдайте за ребенком, когда он ест.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) для младенцев

Сердечно-легочная реанимация (car dee oh PULL mon air ee ree SUS I TA shun) представляет собой сочетание грудного вскармливания (сжатия), которое перемещает кровь от сердца к телу
, и дыхания рот в рот, которое посылает кислород в легкие .

Как работают легкие и сердце

Цель легких — вдыхать (вдыхать) воздух, состоящий из кислорода, который нам нужен для
жизни. Сердце перекачивает кровь к легким и телу.

Правая сторона сердца получает кровь от тела и перекачивает ее в легкие. Пока
находится в легких, кровь поглощает кислород, а затем возвращается в левую часть сердца. Затем кровь с кислородом разносится по всему телу. Затем, когда организм потребляет
весь кислород, необходимый для жизни, использованная кровь возвращается в легкие с углекислым газом, который является воздухом, который мы выдыхаем (выдыхаем).

Если ребенок перестает дышать или сердце перестает биться

Если ребенок перестает дышать, он или она не получает кислорода, необходимого для того, чтобы остаться в живых. Если дыхание остановится, вскоре остановится и сердце.

ВЫ ДОЛЖНЫ ДЕЙСТВОВАТЬ НЕМЕДЛЕННО ОТ:

• Прокачка детского сердца рукой (компрессия).
• Вдыхание воздуха в легкие ребенка (вентиляция).

Как сделать сердечно-легочную реанимацию (СЛР)

Если вам кажется, что ребенок не дышит:

1. Проверьте, ответит ли вам ребенок.Постучите пяткой ребенка по стопе и назовите его или ее имя, чтобы узнать, отреагирует ли он.
2. Если ребенок не отвечает, позвоните по номеру , чтобы кто-нибудь позвонил в службу 911, или используйте свой мобильный телефон, чтобы позвонить в службу 911, и включите громкую связь, пока вы начинаете СЛР.
3. Переверните ребенка спиной на твердую поверхность.
4. Посмотрите на лицо и грудь ребенка, чтобы узнать, дышит ли ребенок. Найдите как минимум 5 секунд, но не более 10 секунд (см. Таблицу на стр. 3, шаг 1).
5. Если ребенок не дышит, снимите одежду с его или ее груди.
6. Найдите правильное положение для сжатия грудной клетки, проведя воображаемую линию между сосками, чтобы найти середину грудины.
7. Поместите 2 пальца чуть ниже этой линии на грудину и сильно надавите на грудину на 1½ дюйма в направлении позвоночника. Позвольте груди вернуться в нормальное положение после каждого сжатия. Сжатия производятся быстро, со скоростью 100 компрессов в минуту.
8. После того, как вы сжали грудную клетку 30 раз, откройте дыхательные пути ребенка для дыхания «рот в рот», используя метод поднятия головы-подбородка (см. Таблицу на стр. 3, шаг 3).Откиньте голову назад, положив одну руку на лоб. Кончиками пальцев другой руки поднимите подбородок вверх. Будьте осторожны, чтобы полностью не закрыть рот ребенка. Наклоняйте голову до тех пор, пока нос не будет направлен в потолок. Не отклоняйте голову слишком далеко назад, так как это может закрыть дыхательные пути ребенка).
9. Сделайте 2 вдоха (см. Таблицу на стр. 3, шаг 4). Для этого поместите свой рот поверх и рта и носа ребенка, чтобы образовалось воздухонепроницаемое уплотнение. Вдыхайте столько воздуха, чтобы грудь ребенка приподнялась.Поскольку легкие ребенка маленькие, для их наполнения требуется лишь небольшая струя воздуха.
10. Повторите 30 сжатий и 2 вдоха, всего 5 раз.
11. Если вы все еще не позвонили в службу 911, потому что вы один и у вас нет сотового телефона, позвоните в службу 911 после 5 серий компрессий и вдохов. Затем возобновите СЛР, пока не прибудет помощь. Если помощь уже в пути, а ребенок не двигается и не дышит, продолжайте СЛР.

ВАЖНО: Вы должны практиковать СЛР на манекене (кукле) с медсестрой, чтобы убедиться, что вы делаете это правильно.Это нужно сделать до выписки из больницы.

ПРИМЕЧАНИЕ: Если вы хотите пройти сертификацию в области сердечно-легочной реанимации, обратитесь в Американскую кардиологическую ассоциацию или Красный Крест в вашем районе.

Ресурсы: Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г., Американская кардиологическая ассоциация

Краткий справочник по CPR

(Приклейте скотчем к стене в подходящем месте.)

(дыханий в минуту _________________ компрессий в минуту __________________)

Номера телефонов экстренных служб

Введите номера телефонов, скопируйте их и записайте на свой телефон:

Отряд экстренной помощи: _____________________________	Врач: ______________________________
Другое: _____________________________	Другое: _____________________________

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) для младенцев (PDF)

HH-II-59 8/81, Редакция 17.12, Copyright 1981, Национальная детская больница

% PDF-1.4 % 7315 0 объект > эндобдж xref 7315 98 0000000016 00000 н. 0000002315 00000 н. 0000002575 00000 н. 0000002642 00000 н. 0000002821 00000 н. 0000005059 00000 н. 0000005821 00000 н. 0000005908 00000 н. 0000005999 00000 н. 0000006140 00000 п. 0000006269 00000 н. 0000006332 00000 н. 0000006454 00000 п. 0000006517 00000 н. 0000006626 00000 н. 0000006689 00000 п. 0000006795 00000 н. 0000006858 00000 н. 0000006967 00000 н. 0000007030 00000 н. 0000007137 00000 н. 0000007199 00000 н. 0000007304 00000 н. 0000007366 00000 н. 0000007477 00000 н. 0000007539 00000 н. 0000007601 00000 н. 0000007663 00000 н. 0000007696 00000 н. 0000007965 00000 п. 0000008204 00000 н. 0000008463 00000 н. 0000008494 00000 п. 0000008524 00000 н. 0000010803 00000 п. 0000011075 00000 п. 0000011569 00000 п. 0000012673 00000 п. 0000012697 00000 п. 0000012905 00000 п. 0000012928 00000 п. 0000012950 00000 п. 0000013290 00000 н. 0000013313 00000 п. 0000014238 00000 п. 0000014261 00000 п. 0000015114 00000 п. 0000015136 00000 п. 0000015424 00000 п. 0000015447 00000 п. 0000015962 00000 п. 0000015986 00000 п. 0000017553 00000 п. 0000017577 00000 п. 0000019037 00000 п. 0000019060 00000 п. 0000019789 00000 п. 0000019813 00000 п. 0000021130 00000 п. 0000021153 00000 п. 0000022133 00000 п. 0000022156 00000 п. 0000023220 00000 н. 0000023243 00000 п. 0000023871 00000 п. 0000023894 00000 п. 0000024455 00000 п. 0000024477 00000 п. 0000024770 00000 п. 0000024792 00000 п. 0000025081 00000 п. 0000025105 00000 п. 0000027798 00000 н. 0000027822 00000 н. 0000030564 00000 п. 0000030588 00000 п. 0000032502 00000 п. 0000032524 00000 п. 0000032822 00000 н. 0000032844 00000 п. 0000033133 00000 п. 0000033156 00000 п. 0000034269 00000 п. 0000034293 00000 п. 0000036042 00000 п. 0000036066 00000 п. 0000037344 00000 п. 0000037368 00000 п. 0000039278 00000 п. 0000039301 00000 п. 0000039695 00000 п. 0000039717 00000 п. 0000040006 00000 п. 0000040028 00000 н. 0000040331 00000 п. 0000040353 00000 п. 0000003928 00000 н. 0000005036 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 7316 0 объект > / Метаданные 7302 0 R / AcroForm 7318 0 R / PageMode / UseOutlines / PageLayout / SinglePage / OpenAction 7317 0 R / Контуры 7321 0 R >> эндобдж 7317 0 объект > эндобдж 7318 0 объект > / Кодировка> >> / DA (/ Helv 0 Tf 0 г) >> эндобдж 7319 0 объект > эндобдж 7411 0 объект > ручей Hb«f«c«d @

Оценка размера ожога

Обзор темы

Вы можете быстро оценить размер ожога, используя «правило девяток».«Этот метод делит площадь поверхности тела на проценты.

Оценка размера ожога у взрослых

См. Изображение« правила девяток »для взрослых.

• Передняя и задняя часть головы и шеи составляют 9% от площади ожога. площадь поверхности тела.
• Передняя и задняя части каждой руки и кисти равны 9% площади поверхности тела.
• Грудь составляет 9%, а живот равен 9% площади поверхности тела.
• Верхняя часть спины составляет 9%, а нижняя часть спины равна 9% площади поверхности тела.
• Передняя и задняя части каждой ноги и ступни составляют 18% площади поверхности тела.
• Площадь паха составляет 1% площади поверхности тела.

Оценка размера ожога у младенцев и детей младшего возраста

См. Изображение «правила девяток» для младенцев и детей младшего возраста.

• Передняя и задняя часть головы и шеи составляют 21% площади поверхности тела.
• Передняя и задняя части каждой руки и кисти составляют 10% площади поверхности тела.
• Грудь и живот составляют 13% поверхности тела.
• Спина составляет 13% поверхности тела.
• Ягодицы составляют 5% поверхности тела.
• Передняя и задняя части каждой ноги и ступни составляют 13,5% площади поверхности тела.
• Площадь паха составляет 1% площади поверхности тела.

«Правило ладони» — еще один способ оценить размер ожога. Ладонь обожженного человека (не пальцы или область запястья) составляет около 1% тела.Используйте ладонь человека, чтобы измерить площадь обожженной поверхности тела.

Трудно оценить размер ожога. Если вы думаете, что ожог определенного размера, но не уверены, лучше всего обсудить размер ожога со своим врачом.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 26 февраля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Уильям Х. Блахд-младший, доктор медицины, FACEP — неотложная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина
H.Майкл О’Коннор, врач неотложной помощи
Мартин Дж. Габика, доктор медицины, семейная медицина

По состоянию на 26 февраля 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Уильям Х.