Нормы обхвата головы у грудничков: Ребенок первого года жизни – Московский областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики (МОЦОЗиМП)

Содержание

Какая окружность головы у новорожденного ребёнка

Прочитав эту статью, Вы узнаете какие существуют нормы для окружности головы у новорожденного, научитесь правильно её измерять и полностью контролировать физическое развитие своего малыша.
Содержание:

Вы не раз слышали, что существуют базовые показатели правильного развития у детей. Эти данные разделены по отдельным возрастным периодам как для мальчиков, так и для девочек по отдельности. Особенно тщательно зафиксированы нормы для новорожденных детей. Ведь согласно этим данным каждый специалист может сделать первые заключения о физическом развитии младенца даже в первые минуты жизни.

Вам необходимо обязательно знать, эти нормы для младенцев сразу после рождения — обхват головы в среднем должен быть равен 34 -35см.

Помните!

Любое отклонение от этой нормы должно послужить серьёзным поводом беспокойства для каждого родителя

Ведь само отклонение может показать, что у ребёнка развивается патология: гидроцефалия, когда в головном мозге малыша скапливается жидкость, или микроцефалия.

Хотя часто эти отклонения происходят в результате физиологических особенностей, которые заранее генетически обусловленны для самого малыша. Очень важно, чтобы окружность головы ни в коем случае не превышала размера грудной клетки. Но и в этом правиле есть исключение: возможен одинаковый размер окружности только в период активного роста, когда голова и грудь у ребёнка сравниваются между собой.

Помните!

Окончательный диагноз врач может установить только при помощи УЗИ

Возможно, Вам будет интересно узнать, что всемирной врачебной практике у недоношенных детей является нормой показатели меньше 34 -35см и сам активный рост окружности головы активно увеличивается позднее, чем у доношенных детей.

В этом видео материале Вы узнаете какие еще измерения окружности головы проводят специалисты

Вы замечаете, как детский врач обязательно регулярно измеряет и фиксирует рост окружности головы Вашего новорожденного малыша при каждом плановом осмотре в первые полгода жизни.
Для полной уверенности Вы можете самостоятельно проделывать такие измерения дома. Приготовьте только для этого сантиметровую мягкую ленту с делениями. Сам замер должен проходить по самой линии бровей спереди и по затылочному бугру сзади.

Не забудьте, что при этом очень важно полное эмоциональное спокойствие Вашего малыша. Так как во время плача или крика Вам не удастся получить точные данные.

Помните!

Только в начале развития гидроцефалического синдрома возможно резкое увеличение окружности головы в сравнении с предыдущими данными

При нормальном развитии ребёнка специалистами установлено, что в первые четыре месяца жизни его окружность головы может увеличится в среднем до 2см ежемесячно. А с 4-го месяца такой темп роста немного замедляется. В целом, за год размер головы новорожденного увеличивается на 12см.

К 15-16 неделе жизни в пропорциях тела малыша происходит уравнивание обхватов головы с грудной клеткой. Потом постоянно в норме будет быстрее расти грудная клетка, чем голова.
Для контроля за нормами развития Вы сможете следить по специально разработанным таблицам самого от рождения.


И пусть Вас не будет смущать непропорциональность соотношений черепа и грудной клетке у Вашего новорожденного.

Постепенно она выровняется и будет иметь привычный для человеческого организма вид.
Возможно, Вам понравится этот видео материал

Окружность головы и груди у ребенка: норма и когда стоит беспокоиться

13 августа 2019 17:30

Окружность головы и груди у ребенка: норма и когда стоит беспокоиться

istockphoto.com

Узнав о рождении малыша, все интересуются его ростом и весом, а об окружности головы и груди не спрашивают, а ведь это важнейшие антропометрические показатели. Какие из них стоит рассматривать как отклонение?

Читайте также4 книги педиатра Харви Карпа, которые нужно прочесть всем родителям

Измеряют окружность груди и головы их сразу после появления малыша на свет. В среднем окружность головы новорожденного составляет 34–36 см, но это не значит, что малыш с показателем 33 или 37 см не укладывается в норму. Ведь и у взрослых бывает разный размер головных уборов: одним впору маленькие, другим — большие. 

Все дело в пропорциях

Небольшая или, напротив, несколько превышающая норму окружность головы вполне может быть индивидуальной особенностью грудничка. Главное, чтобы сохранялись правильные пропорции, в частности, чтобы по мере роста ребенка соотношение окружностей головы и груди менялось надлежащим образом.

Окружность головы и груди у ребенка: норма и когда стоит беспокоиться / istockphoto.com

Читайте такжеКак помочь младенцу пережить жару: советы педиатров

Окружность головы и груди равны в 4 месяца

Окружность головы при рождении на 2 см превышает окружность груди (32–34 см). А в 4 месяца цифры должны сравняться.  Это значит, что легкие хорошо развиваются и что у ребенка не повышено внутричерепное давление. Оно заставляет расходиться швы и роднички черепа, делая малыша чересчур большеголовым, а в перспективе грозит головной болью. 

Отклонение от нормы

Не падайте духом, если ваш ребенок не укладывается в норму по этим показателям, ведь все детки разные. К тому же педиатры установили пределы допустимых отклонений от нормы на первом году жизни: по весу — это 1 кг, по росту — 4 см, по окружности груди — 3 см, а по окружности головы — 2,5 см.

 

Также вам интересно будет прочитать: зачем измерять окружность головы новорожденного

Развитие ребенка,таблица роста и веса, окружность головы

Какая норма веса и роста детей? Как известно, показатели нормы для каждого ребенка свои. Но существуют стандарты, под которые ВОЗ подгоняет наших детей. В таблицах ниже вы найдете эти показатели. Причем норма роста и веса для мальчиков и девочек разная. Также сможете высчитать коэффициент «откормленности» ребенка. норма роста и веса детей, рост, вес, ребенка, размер головы ребенка


Примерно у 1/10 детей показатели роста и веса будут выходить за рамки среднестатистических, и для них это будет нормой. Следует учитывать наследственность (рост, вес родителей, национальность).Так что не стоит паниковать, если ваш малыш «не такой как все», но обратить внимание нужно.

Следить за весом ребенка следует в первую очередь для того, чтобы вовремя обнаружить какие-либо проблемы со здоровьем, с питанием, выявить нервные расстройства. Если ребенок вдруг резко прекратил набирать вес или снизил его без видимых причин — это показатель того, что возникли какие-то проблемы.

Для оценки физического состояния высчитайте индекс «откормленности» ребенка. Он характеризует степень развития подкожно-жирового слоя. Обычно это актуально, когда малышу исполняется 6 месяцев. Именно тогда оценивают, достаточно ли ребенок получает питательных веществ. Для этого померяйте окружность плеча (чуть ниже следа от прививки БЦЖ), умножьте на 3, плюс окружность голени (самой широкой части), плюс окружность бедра (в верхней трети) и от этой суммы отнять рост ребенка в см. В норме эта величина составляет 20-25 см. Снижение или увеличение этого показателя говорит о недостаточной откормленности малыша или избыточной, соответственно.

Размер головы ребенка тоже являются важным показателем развития. Размеры головы индивидуальны для каждого ребенка, и не являются причиной для беспокойства. Однако ежемесячное увеличение или снижение темпов роста головки свидетельствуют о наличии проблем, связанных с внутричерепным давлением и др. патологиями.

Данные, приведенные в таблице ниже, являются ориентировочными значениями роста, веса и размер головы ребенка в соответствии с нормами ВОЗ. Обратите внимание, что для девочек и для мальчиков показатели несколько отличаются.
Интервалы, которые находятся рядом со средними показателями, оцениваются как ниже и выше среднего. Эти показатели родителям можно расценивать как нормальные.
Показатели низкий (очень низкий) или высокий (очень высокий) — это зона внимания для обеспечения своевременного и адекватного обследования, консультаций и, при необходимости, лечения.

Вес мальчиков

Рост мальчиков

Окружность головы мальчиков

Вес девочек

Рост девочек

Окружность головы девочек

Вот такая норма роста и веса детей до двух лет, размер головы ребенка. На такие показатели роста и веса и размера головы ребенка ориентируются наши педиатры.

Наружный осмотр

автор: Dr. med. Gesche Tallen, erstellt am: 2007/07/02, редактор: Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Последнее изменение: 2012/11/09

До начала любого лечения и, как правило, до проведения всех остальных диагностических процедур врач проводит наружный осмотр/ неврологическое (неврологический‎) обследование. Оно абсолютно безболезненно. Ребёнка внимательно осматривают, ощупывают определённые части тела, используя разные медицинские приборы, например, аппарат для измерения артериального давления, стетоскоп (для прослушивания сердца, лёгких и живота), небольшой фонарик (для осмотра рта, глаз и ушей) и неврологический молоточек (для диагностики рефлексов). Дополнительно у детей (в зависимости от возраста и состояния здоровья) проверяют некоторые особенности работы организма: их просят коротко задержать дыхание, попрыгать на одной ноге, широко раскрыть рот.

На осмотре у каждого ребёнка, как правило, проверяют:

  • общее состояние здоровья (как ребёнок себя чувствует, какой у него режим питания, в каком нервно-психическом состоянии он находится, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, проверяют дыхательную систему)
  • физическое развитие (вес, рост, обхват головы, у маленьких детей – в каком состоянии роднички [родничок‎], соответствует ли развитие ребёнка его возрасту, есть ли отклонения в его поведении)
  • кожа
    (цвет, состояние эластичности, возможные отклонения от нормы, например, пигментные пятна цвета „кофе с молоком“, характерные для нейрофиброматоз‎а I типа)
  • скелет (осанка, осмотр головы, состояние и подвижность костной системы, есть ли боли при постукивании в области позвоночника, правильно ли развиты конечности – кости рук, ладоней, ног и стопы, состояние и подвижность суставов, возможные нарушения в развитии скелетно-мышечной системы)
  • рот и горло (слизистая оболочка полости рта, состояние зубов, нёба, полости глотки)
  • нос
  • уши (осмотр слухового прохода и барабанной перепонки)
  • сердце (сердечный тон), лёгкие (характеристика дыхания), живот (общее состояние, есть ли боли при надавливании, характер кишечных шумов при прослушивании, результаты прощупывания печени и селезёнки)
  • область поясницы (например, если при простукивании есть боли, это может быть симптомом поражения почек)
  • половые органы (уровень созревания, возможные отклонения)
  • задний проход/анальная область (возможные отклонения)
  • черепномозговые нервы (см. об этом подробнее частьСтвол мозга и черепно-мозговые нервы в разделе Строение и функции центральной нервной системы“)
  • сила мышц и мышечный тонус (есть ли паралич, если да – то какой)
  • рефлексы (см. об этом подробнее часть Спинной мозг и его нервы в разделе Строение и функции центральной нервной системы“)
  • ощущение тела (например, может ли ребёнок при прикосновении различать мягкий, твёрдый, острый, тупой, горячий, холодный предмет; может ли он распознавать буквы и цифры, если их „пишут“, прикасаясь к коже тела, рук и ног)
  • координация и моторика (какая у ребёнка походка, может ли он стоять на одной ноге, подпрыгивать, ходить по прямой линии, приставляя пятку к носку, какой у него почерк и многое другое)
  • развитие речи (насколько отчётливо ребёнок произносит слова, как он строит предложения, какой у него словарный запас)

Необходимое замечание: у каждого доктора есть свой собственный стиль и методика осмотра. Поэтому осмотр Вашего ребёнка может отличаться от этой схемы. Если врач работает по другой методике осмотра, то это не значит, что его обследование менее тщательное.

Окружность головы и грудной клетки ребенка: норма, таблица


Окружность головы новорожденного крохи измеряется в день рождения и каждый последующий месяц (мамочки должны регулярно носить своего малыша на осмотр к педиатру). Вкупе с другими параметрами — такими как рост, вес, обхват груди, данные по окружности головы говорят о соответствии или несоответствии нормам развития (рекомендуем прочитать: нормальные показатели роста новорожденного ребенка). Слишком большой или слишком маленький размер головы у новорожденного свидетельствует о патологических процессах – гидроцефалии или микроцефалии. Часто небольшие отклонения от норм – следствие генетической предрасположенности карапуза.

Если сравнить несколько новорожденных, величина окружности головы у них будет примерно одинаковой. Небольшой зазор в сторону от нормы чаще всего свидетельствует о генетических особенностях

Формулы вычисления

Измерить диаметр головки ребенка может каждый родитель. Сделать это легко с помощью специальной формулы. Ее данные после исчисления сопоставляются с показателями таблицы. Ориентировочно возьмем возраст малыша 6 месяцев. В этом возрасте окружность головы, как правило, составляет 42-43 см. Чтобы узнать нормальный показатель нужно от каждого предыдущего месяца отнять 1.5 см за каждый месяц. Пример: диаметр головки четырехмесячного ребенка составляет 41 см (41-1.5-1.5=38).
С полугодовалого возраста формула немного меняется. Пример: Размер головки девятимесячного малыша соответствует 45 см (45-1.5-1.5=42). Эти формулы помогают высчитать нормальные размеры черепа, но они будут лишь примерными, ведь стоит также учитывать пол карапуза (мальчик или девочка), а также его генетические особенностями. Данные для малышей различного возраста и пола можно найти в таблице.

Понять, что обхват головки ребенка соответствует норме, можно с помощью простой формулы:

  • 43 см – 1,5 см (на каждый месяц жизни) для детей до 6 месяцев
  • 43 см 0,5 см (на каждый месяц жизни) после 6 месяцев

43–1,5–1,5–1,5–1,5–1,5=37 см

Получается среднестатистический диаметр. Если на мерной ленте зафиксирована длина 35–37 см, то обхват головы соответствует норме.

43 0,5 0,5=44 см

Расчет с помощью формулы приблизительный. Получать реальный результат лучше с помощью специальных таблиц соответствия обхвата головы возрасту, полу и другим антропометрическим данным.

Таблица средних показателей для мальчиков и девочек

Какой должен быть нормальный размер черепа у детей? Данные в таблице отображены, согласно ВОЗ. Здесь вы можете найти средние показатели размера головы и груди у карапузов от месяца и до года.

Мальчики

Возраст ребенка в месяцахОкружность груди в сантиметрахРазмеры головы в сантиметрах
13637
23938
34140
44241
54443
64544
74644.5
84745
947.246
1047.546.3
114846.5
1248.547

Девочки

Возраст ребенка в месяцахОкружность груди в сантиметрахРазмеры головы в сантиметрах
13536
23838
34039
44140
54341
64442
74543
84644
946.545
104745.5
1147.346
1247.546.5

Кроме этого, есть специальная таблица, которая помогает оценить размеры головы у недоношенных детей. Их параметры немного отличаются, так как они появились на свет раньше положенного срока. Определить нормы у недоношенных деток по возрасту можно по такой таблице.

Данные, обозначенные в таблице, нельзя брать за основу для всех детей. Напомним, что многое зависит от индивидуальных особенностей грудничка, наличия у него тех или иных заболеваний и пороков развития.

Как подобрать размер шапки

Выбирать головной убор лучше вместе с ребенком. Так идеально подбирается не только ширина резинки, но и глубина шапочки. Если определяться приходится без малыша или кепка покупается в подарок, воспользуйтесь возрастными показателями из таблицы. Но стоит учитывать их усредненность. Алгоритм действий в магазине такой:

  1. Обратите внимание на маркировку размера головного убора. Надписи на ярлыках в России читаются очень просто. Размер шапки соответствует диаметру головы малыша. Например, в 2 года обхват составляет в среднем 48–49 см. Значит, для малыша нужно покупать кепочку 48-го размера.
  2. Производители отечественных шапочек шьют головные уборы для детей по пошаговой размерной сетке, отступая от предыдущей на 1 см. То есть 35-й размер – диаметр головы 35 см, 36 см, 37 см и так далее. Ошибиться с выбором практически невозможно.
  3. В редких случаях чепчики для младенцев шьют по размерной сетке с шагом 2 см. В этом случае выбирайте бОльший размер, особенно если головной убор изготовлен из плотной нетянущейся ткани.
  4. Если на вязаном или тканевом изделии указан двойной размер: 35–36-й, то материал хорошо тянется. Чепчик подойдет на несколько возрастов, размеров головок.
  5. Сложнее выбирать шапки для зимы. Нужно тщательно подходить к высоте лба, глубине головного убора. Такие изделия лучше брать домой померить или приводить в магазин ребеночка.
  6. Легкие чепчики, косынки, вязанные крючком весенние шапочки продаются с двойными маркерами на ярлыках через дробь. Например, 40/68. Первая цифра указывает на диаметр головки, вторая – на рост ребенка. Выбор основывайте на индивидуальных особенностях малыша. Если карапуз высокий, то смотрите на первый показатель, если среднего роста, то учитывайте оба.
  7. Верить ярлыкам с указанием только возраста ребенка не стоит. Малыши могут расти по индивидуальному плану, рождаются с разными по размеру головками. В полгода, годик соотношения объемов могут разниться до 4 см.

Если доверяете показателю роста малыша, воспользуйтесь универсальной таблицей для детских шапок по высоте ребенка.

Рост, смРазмер = обхват головы
5035
5336
54 — 6139
62 — 6742
68 — 7344
74 — 8546 — 47
86 — 9148
92 — 9849
98 — 10350
104 — 10951

При покупке шапки онлайн или в обычном супермаркете без точных данных об объеме головы ребенка следуйте следующим рекомендациям:

  • Вспомните, какой размер шлема для прогулок покупали в последний раз. Определитесь, сколько с этого момента прошло времени. Подсчитайте, как выросла головка малыша за эти месяцы. С рождения до года голова ребеночка вырастает на 2 см ежемесячно, с 3 месяцев до 12 – на 1 см каждые четыре недели. Теперь вы сможете определить размер кепочки, косынки.
  • При покупке онлайн попросите продавца прислать фото соответствия размеров головного убора обхвату черепа детей. Тщательно измерьте головку, затем выбирайте модель.
  • Если ошиблись с размером и купили тесную шапку, не носите ее, особенно летом. Узкая резинка будет сдавливать голову, нарушать кровоток, что негативно скажется на соматическом состоянии ребенка и здоровье в целом.
  • Слишком свободный головной убор оставьте на следующий сезон. В зимний период просторная шапка открывает ушки младенца, а в летний не скроет лобик от солнца и дождя.

Обхват головы для малышей до 5 лет, приведенный в таблицах, является среднестатистическим. Паниковать и пугаться при обнаружении незначительных отклонений не стоит. Задайте волнующий вопрос педиатру, пройдите дополнительное обследование для успокоения нервной системы и подстраховки.

Но в большинстве случаев объемы, пропорциональность тела приходят в норму к 1–2 годам без вмешательства врачей, если у ребенка не наблюдается других симптомов неврологических и физиологических нарушений.

Как выбрать шапочку младенцу?

Шапочки понадобятся новорожденному для прогулок, а чепчики защитят его головку дома во время сна и после купаний. Подбирать головные уборы следует по сезону. Летом пригодятся тонкие чепчики из батиста и хлопка. Для прохладных вечеров и межсезонья подойдут тонкие флисовые и байковые обновки, однослойные модели из вязаного трикотажа или махрового полотна. В зимнюю пору следует подбирать двухслойные модели из шерсти, мохера, под которые надевают тонкий чепчик.

Не нужно приобретать модели с помпонами, нашивками и прочим декором. На прогулке младенец обычно спит, в шапочке ему должно быть комфортно.

Размер шапки для новорожденного

Покупать первые шапочки новорожденному можно в конце третьего триместра беременности. При подборе размера маме важно опираться на данные последнего УЗИ, в котором указаны примерный рост малыша и окружность головки. Если малыш рождается в срок, диаметр его головки составляет около 35 см, а длина от макушки до подбородка – около 14 см. В этом случае самый маленький размер шапки для младенца – 36. Если плод крупный, лучше приобрести или сшить пару моделей 38-40 размера.

Голова новорожденного растет быстро, поэтому достаточно подготовить по два тонких и байковых чепчика и две шапочки подходящего размера по сезону. Остальное можно докупить в дальнейшем. Если акушерки рекомендуют маме взять шапочку для новорожденного в родзал, лучше остановиться на изделиях без завязок из хлопка или трикотажа. Одну из них наверняка наденут сразу и она испачкается. После обработки малыша смогут переодеть в чистый головной убор. Модель с завязками можно одеть уже в палате и на выписку.

Нужен ли чепчик в помещении?

Нужно ли новорожденным детям носить чепчик в помещении все время? В комфортных домашних условиях в этом нет необходимости, тем более что малыш чувствителен к перегреву. Однако в поликлинике и других общественных помещениях важно обеспечить защиту хрупкой головки от случайных травм и касаний. В иное время можно позволить коже головы дышать.

Что делать, если указана зарубежная маркировка

Производитель/ Диаметр головы ребенкаСШАФранцияАнглияМаркировка латинскими буквами
475 7/805
496 1/816S/M
51626 1/4XXS
536 5/836 1/2XS
55746 3/4S
57857M

С увеличением интереса к одежде и головным уборам западных производителей у россиян увеличивается количество шапочек с двойной маркировкой. Зарубежные маркетологи пишут на ярлыках размеры для покупателей в странах Запада, Европы и русский вариант, то есть диаметр головы ребенка в см. Пользоваться сравнительной таблицей приходится реже.

Причины отклонения в большую или меньшую сторону

При рождении врач оценивает объем черепа и грудной клетки у новорожденного. Нередко случается так, что у малыша вытянутая назад, большая голова или же она, наоборот, маленькая. Существует ряд причин, по которым у младенца могут наблюдаться такие нарушения. Но незначительные отклонения не считаются патологий. У крупных деток и размеры головы могут превышать верхние значения в таблице.

У крупных родителей часто рождаются дети с параметрами тела, отличающимися от средних норм, а если мама и папа не отличаются крупными размерами, их малыши могут также унаследовать такую особенность конституции тела. В случае наличия сильных отклонений от нормы родители не должны оставлять этот признак без внимания, следует обязательно искать причину.

Гидроцефалия

К причинам увеличенной черепной коробки у ребенка относят такую тяжелую болезнь, как гидроцефалия или водянка головного мозга. Характеризуется патология скоплением жидкости в этой области. При этом отмечаются такие симптомы, как повышенное внутричерепное давление, тошнота, глазная боль, психические расстройства, невралгические отклонения, патологически большая голова у малыша.

Микроцефалия

Это заболевание встречается как у доношенного ребенка, так и у недоношенных младенцев. Если кроха родился с маленьким размером черепа, врачи могут заподозрить микроцефалию. Здесь подразумевается состояние, при котором возникает остановка роста головного мозга пациента. Форма головы приобретает неправильные очертания.

Болезнь оказывает негативное влияние на развитие центральной нервной системы карапуза. Это провоцирует умственное отставание и многие невралгические отклонения. Степень тяжести течения болезни может быть от легкой, до крайне тяжелой. Микроцефалия считается неизлечимыми заболеванием. Если младенец рождается с таким отклонением, задачи лечения заключаются в адаптации такого пациента к социальной жизни.

На этом фото гидроцефалия.

А так выглядит микроцефалия

Оба заболевания считаются очень серьезными и требуют постоянного медицинского контроля.

Отклонения от нормы

Отклонением от нормы считают объём головы новорожденного 30 или 39 см. При этом учитывают:

  • объем грудной клетки;
  • вес;
  • рост;
  • форму головы.

Патологиями формы развития считают вид ладьи, башни или отсутствие симметрии. Для того, чтобы у новорожденного форма головы приобрела правильные очертания педиатры рекомендуют перекладывать его на бок поочередно.

В раннем возрасте также не рекомендован сон на спине. Это опасно, потому что малыш может захлебнуться пищей после срыгивания. Также это приводит к сплющиванию затылочной кости. Отклонениями от любой границы нормы являются 3-4 см объема.

Родовая травма

Травмы головы новорожденных, полученные во время родов, являются основной причиной смерти или получения инвалидности. В отличие от взрослого человека, плод имеет в черепе 4 родничка — мягкие мембранные соединения костей.

Когда начинается родоразрешение, то малыш прокладывает путь головой, реже — ногами, происходит сдавливание.

Причиной получения травмы становятся:

  • узкий таз матери;
  • крупный размер плода;
  • недоношенность или переношенность;
  • скоротечность процесса родоразрешения.

Определить травму врач может по реакции новорожденного на внешние раздражители — болевые ощущения.

К патологическим состояниям относят:

  • сон, при котором малыш просыпается только от сильной боли;
  • изменение мимики без пробуждения;
  • минимальные реакции или их отсутствие — кома.

Родовые травмы разделяют по месту наличия на внешние и внутренние. Голова малыша может быть отекшей, что часто проходит самостоятельно. Ссадины на коже обрабатывают антисептическими препаратами.

К внутренним травмам относят перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг. В таких состояниях шансов выжить, даже при своевременной терапии, практически нет. В лучшем случае ребенок останется инвалидом детства и проживет короткую и тяжелую жизнь.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — заболевание головного мозга, когда в нем скапливается спинномозговая жидкость — ликвор. Кроме большой головы болезнь проявляется неврологическими нарушениями (беспокойство, скованность движений), отеком тканей в месте родничка. Гидроцефалия может быть врожденной или приобретенной.

Причины заболевания:

  • инфекции, перенесенные матерью на поздних сроках;
  • травмы во время родов;
  • менингит в раннем детстве;
  • недостаток кислорода при внутриутробном развитии.

Микроцефалия

Микроцефалия — редкое заболевание, характеризующееся маленьким объёмом головы при рождении. Ввиду недоразвитости головного мозга дети страдают разной выраженной умственной отсталостью.

Причинами заболевания могут быть:

  • инфекционные болезни матери во время беременности;
  • генетическая предрасположенность;
  • реакция на прием лекарственных препаратов матерью.

Данное отклонение встречается не чаще 1 случая на 6000 новорожденных.

Как правильно измерить размеры головы ребенка в домашних условиях

https://www.youtube.com/watch?v=cdYaryNxDzg

Давайте разберемся, как правильно мерить диаметр головы новорожденного и детей постарше в домашних условиях с помощью сантиметра. Алгоритм измерения:

  • Показания снимают таким образом, чтобы сантиметровая лента проходила у малыша четко через участок затылочного бугра.
  • Спереди сантиметр прокладывают через надбровные дуги ребенка.
  • Измерять грудную клетку нужно также с помощью сантиметра. Спереди лента прокладывается в области сосков, а сзади через нижнюю часть лопаток.

Нужно помнить, что во время процедуры карапуз должен быть спокоен. Если он будет вертеться и плакать, вряд ли удастся снять точные размеры (больше или меньше). У маленьких деток тело выглядит немного непропорционально по отношению к голове. Это вполне нормально. Уже у годовалого карапуза эта особенность не будет такой заметной. С возрастом туловище становится все более пропорциональным. У подростков 12-14 лет тело выглядит как у взрослого человека.

Нормативные показатели окружности головы

Как только малыш появляется на свет, врачи непременно делают все необходимые измерения, в том числе измеряют объем головы ребенка. Найденный показатель сравнивается в соотношении с параметром обхвата груди. К примеру, в день родов у карапуза головные параметры превышают грудные на 2 см, к 4-му месяцу эти показатели выравниваются, а ближе к году обхват грудной области превышает параметр головной области на 2 см.

Средние параметры головной окружности при рождении – 34-35 см, а обхват груди – 32-34 см. Размер головки ребенка имеет очень активный прирост в первый год жизни и к 1 году ее объем увеличится на 12 см.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: таблица роста и веса детей от рождения до года

В первый триместр головка ребенка растет особенно быстро. На 4 месяце жизни ее объем будет равен 40-42 см, поскольку каждый прожитый месяц добавляет по 1,5-2 см к окружности головы новорожденного. Грудь увеличивается в объемах не менее интенсивно и к этому времени два параметра будут иметь приблизительно равные значения.

ИНТЕРЕСНО: стандартные размеры одежды новорожденных по месяцам

После 3-4 месяцев рост головы будет уже не столь интенсивным по отношению к груди. Впоследствии, как и у взрослого человека, показатели обхвата груди превышают головную окружность.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: таблица роста и веса у детей до 18 лет

Как рассчитать размер головы без измерения

ВозрастРост в сантиметрахРазмер головы в сантиметрах
Новорожденный карапуз45-5036
От 1 до 3 месяцев50-5336
От 3 до 6 месяцев53-6039
6 месяцев60-6539
От 9 до 12 месяцев57-7242
До полутора лет73-8444
2 года84-9044-47
3 года90-9848
4 года98-10249
5 лет103-10850
6 лет109-11451
7 лет115-12052
8 лет120-12453
9 лет125-13254
10 лет134-14056

Конечно, если есть возможность примерить головной убор, лучше воспользоваться ею. В других же ситуациях таблица придет на помощь.

Узнать детский объем головы можно и без сложных манипуляций с сантиметровой лентой. Существуют специальные формулы, позволяющие получить нужную цифру без участия малыша.

Итак, как определить размер головы с помощью расчетов:

  • Первый метод. Рекомендуется для грудничков младше полугода. Формула следующая: 43 – (1,5 * месяц жизни новорожденного).
  • Второй метод. Подходит для детей от 6 до 12 месяцев. Здесь формула такая: 43 (0,5 * месяц жизни ребенка).

В этих расчетах цифра 43 показывает усредненный размер головы для шестимесячного младенца. Коэффициент 1,5 означает статистический прирост окружности черепа в первом полугодии жизни, 0,5 — во втором полугодии.

Например, для малыша четырех месяцев обхват головы будет равен: 43 – (1,5 * 4) = 37 см. Конечно, этот результат является приблизительным и никоим образом не отображает нарушения, если они есть.

Размер головы новорожденного важен не меньше чем рост и масса тела. Отклонения в ту или иную сторону могут стать первым симптомом заболевания и просигнализировать о необходимости дополнительного обследования. В то же время самостоятельно проведенные замеры не всегда свидетельствуют о патологии. Поэтому при больших несоответствиях нужно повторить манипуляцию несколько раз и обратиться к детскому врачу за консультацией.

Выясняем параметры головного убора

Теперь дадим несколько советов, касающихся того, какой размер чепчика покупать новорожденному или более старшему ребенку. Прежде всего мы должны узнать длину окружности головы нашего «клиента». Замеряем ее сантиметровой лентой, проводя немного выше бровей и по самой высокой части затылка. Сильно не затягиваем, но и не даем провисать. Далее обращаемся к цифрам выше и смотрим, с какой строкой совпадают полученные цифры.

Полная классификация видов тканей есть на нашем сайте, сравните натуральные и искусственные материалы.

И еще одно небольшой уточнение. В этой статье мы говорили о русских маркировках. Однако в продаже встречаются изделия с буквенной маркировкой. Как определить размер детской шапки в этом случае? Просто сверяемся с этой табличкой.

таблица для девочек и мальчиков

10 ноября 2016

Аверьянова Света

Размер головы новорожденного и ребенка до года является одним из показателей здоровья. Измерения диаметра черепа проводятся в обязательном порядке на ежемесячном профилактическом приеме педиатром. Но не всякая мама понимает, что эти данные обозначают. Как расшифровать результаты  измерения окружности головы во время медосмотра, соотнести с нормами ВОЗ, как подобрать детскую шапочку с учетом обхвата головы, подробно описано в нашей статье.

Из этой статьи вы узнаете

Формулы вычисления

Понять, что обхват головки ребенка соответствует норме, можно с помощью простой формулы:

  • 43 см – 1,5 см (на каждый месяц жизни) для детей до 6 месяцев
  • 43 см + 0,5 см (на каждый месяц жизни) после 6 месяцев

Приведем пример. Малышу 4 месяца. Чтобы вычислять нормальный показатель диаметра головы, от 43 см отнимаем 1,5 см четыре раза:

43–1,5–1,5–1,5–1,5–1,5=37 см

Получается среднестатистический диаметр. Если на мерной ленте зафиксирована длина 35–37 см, то обхват головы соответствует норме.

Теперь рассчитаем средний показатель для ребенка после 6 месяцев, например, 8 месяцев:

43+0,5+0,5=44 см

Расчет с помощью формулы приблизительный. Получать реальный результат лучше с помощью специальных таблиц соответствия обхвата головы возрасту, полу и другим антропометрическим данным.

Таблицы размеров

Окружность головы ребенка до 1 года по месяцам и до 5 лет представлена в таблицах ниже. Мальчики и девочки развиваются неодинаково, поэтому показатели обхвата разделены по половому признаку.

Обхват головы для девочек: нормы и отклонения с момента рождения до 1 года

Важно! Таблицу можно прокручивать вправо и влево:

Возраст, месОчень низкий показатель, смНизкий показатель, смПоказатель ниже среднего, смСредний показатель, смПоказатель выше среднего, смВысокий показатель, смОчень высокий показатель, смСредний обхват груди, см
Во время рождения30,331,532,733,935,136,237,435
13334,235,436,537,738,940,135,9
234,635,83738,339,540,741,938,1
335,837,138,339,540,84243,340
436,838,139,340,641,843,144,441,8
537,638,940,241,542,74445,343,1
638,339,640,942,243,544,846,144,3
738,940,241,542,844,145,546,845,1
839,440,74243,444,74647,446
939,841,242,543,845,246,547,846,7
1040,241,542,944,245,646,948,347
1140,541,943,244,645,947,348,647,7
1240,842,243,544,946,347,64948

Обхват головы для девочек с 1 года до 5 лет

Важно! Таблицу можно прокручивать вправо и влево:

Возраст, годОчень низкий показатель, смНизкий показатель, смПоказатель ниже среднего, смСредний показатель, смПоказатель выше среднего, смВысокий показатель, смОчень высокий показатель, смсредний показатель обхвата груди, см
140,842,243,544,946,347,64948,3
24344,445,847,248,65051,450,2
344,345,747,148,549,951,352,751,8
445,146,547,949,350,852,253,653,2
545,747,148,549,951,352,854,254,8

Обхват головы для мальчиков: от рождения до 12 месяцев

Важно! Таблицу можно прокручивать вправо и влево:

Возраст, месОчень низкий показатель, смНизкий показатель, смПоказатель ниже среднего, смСредний показатель, смПоказатель выше среднего, смВысокий показатель, смОчень высокий показатель, смСредний показатель обхвата груди, см
Момент рождения30,731,933,234,535,73738,334,8
133,834,936,137,338,439,640,836,5
235,636,83839,140,341,542,638,3
33738,139,340,541,742,944,138,4
43839,240,441,642,84445,241,4
538,940,141,442,643,84546,242,9
639,740,942,143,344,645,84744,3
740,341,542,74445,246,447,745,5
840,84243,344,545,84748,346,4
941,242,543,74546,347,548,847,2
1041,642,944,145,446,747,949,247,9
1141,943,244,545,84748,349,648,4
1242,243,544,846,147,448,649,948,7

Обхват головы для мальчиков с 1 года до 5 лет

Важно! Таблицу можно прокручивать вправо и влево:

Возраст, годОчень низкий показатель, смНизкий показатель, смПоказатель ниже среднего, смСредний показатель, смПоказатель выше среднего, смВысокий показатель, смОчень высокий показатель, смсредний показатель обхвата груди, см
142,243,544,846,147,448,649,948,7
244,245,546,948,349,65152,351,4
345,246,64849,550,952,353,152,8
445,847,348,750,251,753,153,753,8
546,347,749,250,752,253,755,255,6

Соотносить данные измерений окружности головы и нормы по таблицам можно только для детей, рожденных в срок.

Так, например, если малыш родился раньше срока с весом 1,0-1,5 кг, то для него в 2-3 месяца нормальным будет показатель 342 мм. Хотя для доношенных младенцев такая величина головы даже в месячном возрасте является низким показателем.

Для недоношенных малышей существуют другие нормы, формулы и схемы, основанные на весе младенца, сроке рождения и других индивидуальных показателях.

Отклонения от норм

Диагностировать заболевание на основании единственного показателя, отошедшего от общепринятых, нельзя. Если у малыша большая или маленькая головка, то педиатр, невролог обязаны обратить внимание не только на размер головы, но и на мерки окружности груди, вес, объем таза, телосложение. Полезно заглянуть в детскую медицинскую карточку родителей. Возможно, отклонения унаследованы.

Родители и врач должны встревожиться в следующих ситуациях:

  • У грудничка слишком большой череп, на головке выступают вены, роднички большие и выпуклые, лоб крупный, сильно выступает вперед. В этом случае у малыша возможна гидроцефалия. Точный диагноз нужно узнавать после УЗИ, замеров жидкости в головном мозге, на основе данных МРТ.
  • Череп маленький, недоразвитый. Одновременно с минимальными показателями окружности головы у малыша наблюдаются неврологические нарушения, лоб низкий и мелкий, роднички закрылись раньше времени. Педиатр в этом случае подозревает микроцефалию.

Мамы должны знать! Важно, чтобы показатель обхвата головы у годовалого ребеночка не превышал данные замера грудной клетки.

Они приближаются друг к другу в трехлетнем–четырехлетнем возрасте. Если обнаружили серьезное несоответствие, нужно срочно обратиться к врачу.

Как правильно измерять

Измерять обхват головы у детей до года надо регулярно: один раз в месяц. Снимают мерки правильно так:

  1. Берут сантиметровую тканевую ленту (портняжную).
  2. Кладут новорожденного карапуза на стол или сажают 6-месячного малыша на стульчик.
  3. Чтобы правильно измерять обхват, заносят ленту на заднюю часть головки, чтобы она проходила над ушками, через затылочный бугор.
  4. Соединяют начальную точку ленты (0 см) и конечную над надбровными дугами.
  5. Сравнивают полученные данные с нормами.

Для большей наглядности рекомендуем вам посмотреть этот короткий ролик:

Для получения корректного результата для сравнения его с нормами, воспользуйтесь следующими рекомендациями:

  • Определяйте диаметр головки одной  и той же лентой ежемесячно. Так вы исключите погрешности.
  • Не давите на головку ребенка, особенно в младенческий период. Косточки у грудного ребенка хрупкие.
  • Если младенец плачет, изворачивается, повторите попытку измерить обхват черепа чуть позже.
  • Записывайте результаты замеров без округлений (точно до мм).
  • Ведите дневник, куда будете заносить антропометрические данные малыша каждый месяц.

Важно! Грудь ребенка измеряется на уровне сосков и нижнего угла лопаток. В процессе процедуры малыш должен быть спокойным. Глубокое прерывистое дыхание, плач исказят мерку.

Как подобрать размер шапки

Выбирать головной убор лучше вместе с ребенком.

Так идеально подбирается не только ширина резинки, но и глубина шапочки. Если определяться приходится без малыша или кепка покупается в подарок, воспользуйтесь возрастными показателями из таблицы. Но стоит учитывать их усредненность. Алгоритм действий в магазине такой:

  1. Обратите внимание на маркировку размера головного убора. Надписи на ярлыках в России читаются очень просто. Размер шапки соответствует диаметру головы малыша. Например, в 2 года обхват составляет в среднем 48–49 см, а в год — 46-47 см. Значит, для 2-летнего малыша нужно покупать кепочку 48-го размера, а для годовалого — 46.
  2. Производители отечественных шапочек шьют головные уборы для детей по пошаговой размерной сетке, отступая от предыдущей на 1 см. То есть 35-й размер – диаметр головы 35 см, 36 см, 37 см и так далее. Ошибиться с выбором размера практически невозможно.
  3. В редких случаях чепчики для младенцев шьют по размерной сетке с шагом 2 см. В этом случае выбирайте бОльший размер, особенно если головной убор изготовлен из плотной нетянущейся ткани.
  4. Если на вязаном или тканевом изделии указан двойной размер: 35–36-й, то материал хорошо тянется. Чепчик подойдет на несколько возрастов, размеров головок.
  5. Сложнее выбирать шапки для зимы. Нужно тщательно подходить к высоте лба, глубине головного убора. Такие изделия лучше брать домой померить или приводить в магазин ребеночка.
  6. Легкие чепчики, косынки, вязанные крючком весенние шапочки продаются с двойными маркерами на ярлыках через дробь. Например, 40/68.

    Первая цифра указывает на диаметр головки, вторая – на рост ребенка.

    Выбор основывайте на индивидуальных особенностях малыша. Если карапуз высокий, то смотрите на первый показатель, если среднего роста, то учитывайте оба.

  7. Верить ярлыкам с указанием только возраста ребенка (например, 1 год или 6 лет) не стоит. Малыши могут расти по индивидуальному плану, рождаются с разными по размеру головками. В полгода, годик соотношения объемов могут разниться до 4 см.

Бабушкам и домашним мастерицам на заметку! Вязать шапочку спицами для детей нужно обязательно по снятой недавно мерке. Возьмите свежие данные у родителей. Если шитье рукотворного подарка займет больше месяца, смело прибавляйте к длине, ширине еще 2–3 см.

Что делать, если указана зарубежная маркировка

Иностранные производители ориентируются на собственные мерки при печати ярлыков на шапочках. Чтобы понять их верно, купить кепку, повязку впору или чтобы шапочка не оказалась маленькой или большой, нужно перевести размеры головных уборов из Америки, Европы в русские. Воспользуйтесь таблицей (Важно! Ее можно прокрутить вправо и влево):

Производитель/ Диаметр головы ребенкаСШАФранцияАнглияМаркировка латинскими буквами
475 7/805
496 1/816S/M
51626 1/4XXS
536 5/836 1/2XS
55746 3/4S
57857M

С увеличением интереса к одежде и головным уборам западных производителей у россиян увеличивается количество шапочек с двойной маркировкой. Зарубежные маркетологи пишут на ярлыках размеры для покупателей в странах Запада, Европы и русский вариант, то есть диаметр головы ребенка в см. Пользоваться сравнительной таблицей приходится реже.

Тонкости подбора шапки для ребенка

Если доверяете показателю роста малыша, воспользуйтесь универсальной таблицей для детских шапок по высоте ребенка.

Размер шапочки по росту малыша

Рост, смРазмер = обхват головы
5035
5336
54 — 6139
62 — 6742
68 — 7344
74 — 8546 — 47
86 — 9148
92 — 9849
98 — 10350
104 — 10951

Важно! Учтите, что возраст в данном случае имеет минимальное значение.

При покупке шапки онлайн или в обычном супермаркете без точных данных об объеме головы ребенка следуйте следующим рекомендациям:

  • Вспомните, какой размер шлема для прогулок покупали в последний раз. Определитесь, сколько с этого момента прошло времени. Подсчитайте, как выросла головка малыша за эти месяцы. Согласно нормам, с рождения до года голова ребеночка вырастает на 2 см ежемесячно, с 3 месяцев до 12 – на 1 см каждые четыре недели. Теперь вы сможете определить размер кепочки, косынки.
  • При покупке онлайн попросите продавца прислать фото соответствия размеров головного убора обхвату черепа детей. Тщательно измерьте головку, затем выбирайте модель.
  • Если ошиблись с размером и купили тесную шапку, не носите ее, особенно летом. Узкая резинка будет сдавливать голову, нарушать кровоток, что негативно скажется на соматическом состоянии ребенка и здоровье в целом.
  • Слишком свободный головной убор оставьте на следующий сезон. В зимний период просторная шапка открывает ушки младенца, а в летний не скроет лобик от солнца и дождя.

Обхват головы для малышей до 5 лет, приведенный в таблицах, является среднестатистическим. Однако, например, если у 5-летнего ребёнка  размер головы превышает 52 см, что выше среднего, то паниковать и пугаться при обнаружении незначительных отклонений не стоит. Задайте волнующий вопрос педиатру, пройдите дополнительное обследование для успокоения нервной системы и подстраховки.

Но в большинстве случаев объемы, пропорциональность тела приходят в норму к 1–2 годам без вмешательства врачей, если у ребенка не наблюдается других симптомов неврологических и физиологических нарушений. Но даже в 16 лет рост черепа не прекращается.

ВАЖНО! *при копировании материалов статьи обязательно указывайте активную ссылку на первоисточник: https://razvitie-vospitanie.ru/fizicheskoe/obxvat_golovi_u_detei.html

Если вам понравилась статья — поставьте лайк и оставьте свой комментарий ниже. Нам важно ваше мнение!

Поделиться с друзьями:

нормы Размер груди и головы в 5 месяцев

Такой показатель, как окружность головы новорожденного является одним из базовых, благодаря которому отслеживается правильность развития младенца в первый период его жизни. Специально для этого были выведены нормативные диапазоны для каждого конкретного возраста.

Нормальные показатели

Ребенок появляется на свет совсем крохотным, но в первый год его жизни происходят значительные изменения, в частности физического плана. В том числе и голова изменяет свой размер, что является показателем нормального развития при соблюдении определенных граничных показателей.

Наиболее активной фазой подобных изменений можно назвать первое полугодие. В это время рост весьма интенсивный и за 1 месяц может прибавиться до 2 см в среднем. Начиная с 4-го месяца эти процессы постепенно замедляются. У деток до года в связи с такими изменениями наблюдается постепенное принятие телом правильных пропорций. На 15 — 16 неделе обхват черепа должен примерно равняться обхвату грудной клетки.

Чтобы родителям было проще ориентироваться, была специально разработана таблица показателей, которая демонстрирует, какой должна быть окружность головы в разрезе каждого года в отдельности. Для первого года данные разбиты по месяцам, так как в этот период отклонения в несколько сантиметров могут стать весьма значительным поводом для беспокойства.

Контроль всех параметров развития малыша должен осуществяться под строгим контролем врача-педиатра

В среднем норма для новорожденных деток составляет 35 см в обхвате черепа. В зависимости от персональных особенностей анатомического строения и развития плода это число может иметь отклонения в диапазоне 32-38 см. В дальнейшем нужно следить за тем, чтобы ежемесячный прирост соответствовал стандартам.

Так как идеальных совпадений практически не бывает, отклонения могут быть равны 2-3 см от среднего числа. У недоношенных деток рост происходит несколько более активно и постепенно сравнивается с обычными данными.

Таблица обхвата головы ребенка в определенном возрасте:

Период Средний показатель, см Нормальные отклонения, см
Момент рождения 34-35 32-38
1 месяц 36-37 34-40
2 месяца 37-38 35-40
3 месяца 39-40 36-41
4 месяца 40-41 37-43
5 месяцев 41-42 38-44
6 месяцев 43-44 40-46
7 месяцев 44-45 41-47
8 месяцев 45 42-48
9 месяцев 45-46 43-49
10 месяцев 46-47 44-50
11 месяцев 47 45-50
12 месяцев 47-48 46-51
24 месяца 49-50 47-51
36 месяцев 50-51 48-52
48 месяцев 51 49-52

С 4-5 лет окружность головы детей практически полностью замедляет свой рост и ее изменения становятся малозаметными. Тем не менее, анатомические изменения происходят и далее, вплоть до зрелости организма.

Как определить размер окружности головы?

Контролировать изменения в размерах окружности головы новорожденного должен врач педиатр. Именно поэтому устанавливается график обязательных посещений поликлиники для снятия базовых метрических показателей и осмотра состояния малыша.

Тем не менее, выявить, соответствуют ли параметры ребенка стандартным показателям можно и самостоятельно. Таблица с готовыми данными не всегда помогает, ведь для каждого маленького человечка изменения происходят в индивидуальном порядке. Чтобы вычислить, каким должен быть размер черепа у вашего малыша в тот или иной период, нужно произвести нехитрые расчеты. За основу берется средний показатель для полугодовалого возраста. Затем нужно прибавить или отнять нужное количество сантиметров.

Норма прироста для детей старше 6 месяцев составляет в среднем 0,5-1 см. Для младших деток нужно отнимать 1,5-2 см. Если вы вписываетесь в границы отклонений, волноваться, скорее всего, нет повода. Для того чтобы устранить все сомнения, в любом случае нужно прийти на прием к педиатру.

Возможные отклонения

К сожалению, случаются и такие ситуации, когда размер окружности головы малютки не соответствует норме даже с учетом допустимых колебаний. Если имеются отклонения даже в полсантиметра, есть повод для беспокойства.


Отклонения в размерах окружности головы могут быть при гидроцефалии у малыша

Можно выделить несколько основных причин возникновения подобных отклонений у маленького ребенка. Какая именно из них вызвала по итогу нарушения в физическом развитии, может определить только врач после тщательного обследования.

  • Наследственность . Если у родителей или ближайших родственников размеры головы больше или меньше нормы, это может передаться и ребенку. Повода для беспокойства в таком случае нет. Хуже, если в роду встречались патологические изменения черепа.
  • Родовая травма . При прохождении родовых путей малыш задевает кости и ткани матери, что может привести к появлению отека. Чаще всего он проходит в первые сутки, причем самостоятельно. У деток, появившихся на свет путем кесаревого сечения форма головы ближе к нормальной и не претерпевает изменения объемов.
  • Врожденные патологии . Гораздо хуже, если причиной отклонений стали врожденные патологии. В основном в виду имеются гидроцефалия и микроцефалия. В первом случае развивается так называемая водянка головного мозга : роднички разбухают, череп увеличивается в размерах, может проступать венозная сетка.

В редких случаях это приводит к неврологическим нарушениям и летальному исходу. Во втором же случае ситуация складывается наоборот. Роднички остаются закрытыми, а размеры черепа отличаются от нормы в меньшую сторону. Это заболевание тормозит рост головы ребенка.

Чтобы предотвратить более серьезные последствия, нужно регулярно посещать педиатра и следить за соответствием метрических показателей стандартам.

Окружность головы новорожденного крохи измеряется в день рождения и каждый последующий месяц (мамочки должны регулярно носить своего малыша на осмотр к педиатру). Вкупе с другими параметрами — такими как рост, вес, обхват груди, данные по окружности головы говорят о соответствии или несоответствии нормам развития (рекомендуем прочитать: ). Слишком большой или слишком маленький размер головы у новорожденного свидетельствует о патологических процессах – гидроцефалии или микроцефалии. Часто небольшие отклонения от норм – следствие генетической предрасположенности карапуза.

Если сравнить несколько новорожденных, величина окружности головы у них будет примерно одинаковой. Небольшой зазор в сторону от нормы чаще всего свидетельствует о генетических особенностях

Нормативные показатели окружности головы

Как только малыш появляется на свет, врачи непременно делают все необходимые измерения, в том числе измеряют объем головы ребенка. Найденный показатель сравнивается в соотношении с параметром обхвата груди. К примеру, в день родов у карапуза головные параметры превышают грудные на 2 см, к 4-му месяцу эти показатели выравниваются, а ближе к году обхват грудной области превышает параметр головной области на 2 см.

Средние параметры головной окружности при рождении – 34-35 см, а обхват груди – 32-34 см. Размер головки ребенка имеет очень активный прирост в первый год жизни и к 1 году ее объем увеличится на 12 см.

В первый триместр головка ребенка растет особенно быстро. На 4 месяце жизни ее объем будет равен 40-42 см, поскольку каждый прожитый месяц добавляет по 1,5-2 см к окружности головы новорожденного. Грудь увеличивается в объемах не менее интенсивно и к этому времени два параметра будут иметь приблизительно равные значения.

После 3-4 месяцев рост головы будет уже не столь интенсивным по отношению к груди. Впоследствии, как и у взрослого человека, показатели обхвата груди превышают головную окружность.

Формулы вычисления

Каждый родитель может самостоятельно измерить головную окружность у своего новорожденного ребенка и сопоставить ее с нормативными показателями. Для этого существует специальная расчетная формула, которая и подскажет, совпадает ли объем головы вашего ребенка со среднестатистическими данными.



Чтобы измерить объем головы и окружность грудной клетки, понадобится обычная сантиметровая лента. Далее, полученные показатели сравниваются с нормативами из таблицы

В качестве ориентира берется возраст 6 месяцев, когда головная окружность у малыша равна 43 см. Для вычисления нормативов предыдущих месяцев нужно отнять от этой величины 1,5 см на каждый месяц:

  • к примеру, размер головы 4-месячного ребенка равен 40 см (43 – 1,5 – 1,5 = 40).

После полугода формула немного меняется и нужно прибавлять по 0,5 см для каждого месяца жизни:

  • например, окружность головы 9-месячного ребенка равна 44,5 см (43 + 0,5 + 0,5 + 0,5 = 44,5).

Такой расчет поможет вычислить размер головы ребенка, но это будут лишь приблизительные показатели, потому как данные для мальчиков и для девочек будут отличаться из-за их физиологических особенностей. Также существует показатели для деток каждого отдельного возраста.

Таблицы средних значений

Ниже представлена таблица, отображающая, согласно ВОЗ, средние показатели обхвата груди и головы в возрасте от 1 месяца до 1 года.

Среднее Отставание Среднее
1-й степени 2-й степени
Мальчики
1 36,3 32,1 30,0 37,3
2 39,0 35,2 33,3 38,4
3 41,3 37,1 35,0 40,9
4 42,8 39,0 37,1 41,9
5 44,3 40,7 38,9 43,2
6 45,4 41,6 39,7 44,2
7 46,4 42,6 40,7 44,8
8 47,2 42,8 40,6 45,4
9 47,9 43,5 41,3 46,3
10 48,3 44,5 42,6 46,6
11 48,7 45,1 43,3 46,9
12 48,9 44,9 42,9 47,0
Девочки
1 35,9 32,5 30,8 36,6
2 38,1 34,1 32,0 38,4
3 40,0 35,8 33,7 39,9
4 41,8 38,4 36,7 41,1
5 43,1 39,3 37,4 42,2
6 44,3 40,5 38,6 43,2
7 45,1 40,9 38,8 43,9
8 46,0 41,4 39,1 44,3
9 46,7 42,7 40,7 45,3
10 47,0 42,0 39,5 45,6
11 47,7 43,1 40,8 46,0
12 47,7 43,9 42,0 45,9

Существуют отдельные параметры для измерения размера головы у недоношенных грудничков, так как их показатели меньше средних значений и растут они не так интенсивно, как у дети, появившихся на свет в положенный срок.



Приведенные выше показатели актуальны только для тех детишек, которые родились в срок. У недоношенных малышей есть свои отдельные таблицы и стандарты антропометрии

Ниже представлена таблица значений для детей от 1 года до 7 лет:

Возраст, год Показатель
Выше среднего Средний Ниже среднего
1 48,2-49,2 45,0-48,2 44,2-45,0
1 и 3 месяца 48,7-49,6 45,9-48,7 45,1-45,9
1 и 6 месяцев 49,0-49,9 46,4-49,0 45,7-46,4
1 и 9 месяцев 49,4-50,2 46,9-49,4 46,1-46,9
2 49,7-50,5 47,3-49,7 46,6-47,3
2 и 3 месяца 50,0-50,7 47,8-50,0 47,0-47,8
2 и 6 месяцев 50,4-51,0 48,0-50,4 47,5-48,0
2 и 9 месяцев 50,6-51,4 48,4-50,6 47,9-48,4
3 51,0-51,7 48,6-51,0 48,1-48,6
3,5 51,5-52,3 49,0-51,5 48,3-49,0
4 51,9-52,7 49,3-51,9 48,6-49,3
4,5 52,3-52,9 49,7-52,3 48,9-49,7
5 52,5-53,2 50,0-52,5 49,1-50,0
5,5 52,7-53,5 50,2-52,7 49,4-50,2
6 52,8-53,7 50,3-52,8 49,6-50,3
6,5 53,0-53,9 50,6-53,0 49,8-50,6
7 53,3-54,1 50,7-53,3 50,0-50,7

Отклонения от норм в объеме головы

Объем головы у ребенка сам по себе не несет никакой информации, если он не измеряется в комплексе с другими параметрами, которые будут определять темпы развития и роста новорожденного. Иногда даже небольшие отклонения от норм не говорят о каких-либо заболеваниях, если вкупе с другими показателями картина будет нормированной.

Если у папы или мамы в детстве была большая или наоборот маленькая головка, то малыш вполне может унаследовать такую особенность. Важно, чтобы этот параметр не превышал показатель грудной клетки кроме того периода, когда эти значения должны быть равны.

Сильные отклонения от норм сигнализируют о том, что родители должны уделить больше внимания внешнему виду карапуза:

  • Слишком крупная головка в совокупности с другими особенностями (большим выступающим лбом, расходящимися швами, выпуклыми большими родничками, венозной сеткой и нарушениями в неврологическом плане) – признаки гидроцефалии (подробнее в статье: . Это заболевание связано со скоплением жидкости в головном мозге.
  • Новорожденный, у которого головка чрезмерно маленькая, а также имеется ряд побочных симптомов (маленький лоб, закрытые роднички, нарушения в неврологии), может иметь микроцефалию . Оба этих заболевания требуют срочного врачебного лечения. Точные диагнозы можно узнать с помощью УЗИ.

Правильное измерение диаметра головы

Во избежание возможных ошибок и ложных предположений измерять у ребенка объем головы нужно правильно. Снимать показания следует сантиметровой лентой так, чтобы сзади она проходила четко через затылочный бугор, а спереди – через надбровные дуги. Измеряя грудь, располагайте ленту спереди строго на уровне сосков, а сзади – на уровне нижнего угла лопатки. При измерении параметров ребенок должен находиться в спокойном состоянии (не плакать и не кричать), иначе показатели будут неверными.

Относительно тела голова у новорожденного всегда выглядит немного непропорциональной — это нормальная ситуация. Пропорции будут выравниваться и приближаться к привычному взрослому виду. Родители смогут сами заметить неладное и заподозрить развитие какой-либо патологии, также в этом несомненно поможет опытный педиатр. У детей с гидроцефалией или микроцефалией заметно плохое самочувствие и изменение внешности. При патологической гидроцефалии отмечается резкое увеличение головной окружности по сравнению с показателями предыдущих месяцев.

Пятилетний ребенок — это активный непоседливый болтун, который задает много вопросов и живот интересуется всем окружающим. В этот период ребенок может совершать активный ростовой скачок, показатели его физического развития резко меняются.

В целом физическое развитие ребенка в 5 лет продолжается, не снижая темпов, в сравнении с прошлым годом. Ребенок растет, прибавляет в весе, активно совершенствуется его скелет и мышечный корсет. Ребенок стал выносливее, крепче и меньше болеет, многие из детей уже активно занимаются спортом. Ребенок много и активно говорит, он интересный собеседник, живо интересуется окружающим и много знает. После пятилетия вас ожидает ростовой скачок, буквально за сезон малыш может существенно подрасти и окрепнуть. В среднем, выясним, на сколько вырастает ребенок за 5 год. В зависимости от многих условий и наследственности, скачок роста может быть от 5 до 8 см. в целом, рост мальчиков в среднем к этому сроку составит от 105 до 115 см, рост девочек немного меньше — от 102 до 112 см. Однако, помните — если в семье все высокие, рост малыша может превышать средние нормы примерно на 3-5 см. ростовые показатели зависят от состояния здоровья, подвижности и активности ребенка. Чем больше физические нагрузки, чем непоседливее малыш, тем он активнее растет. Болезненные и медлительные ребята обычно пониже своих более шустрых и здоровых сверстников.

Размер головы ребенка в 5 лет

Одним из показателей нормального развития ребенка являются пропорции его тела, а если быть точнее — окружности головы и груди. В среднем, окружность головы мальчика в 5 лет имеет размеры от 49 до 54 см.

Опять же, незначительные колебания в 1-2 см являются индивидуальными вариантами, особенностями конституции и наследственными характеристиками. У девочек голова чуть меньше — от 48 до 53 см. Если показатели размеров головы резко отклонены от нормы — стоит задать вопрос об этом педиатру. Также определяют и размеры груди малышей — у мальчиков они от 52 до 57 см, девочки имеют окружность от 51 до 56 см.

Сколько зубов у ребенка в 5 лет

К пятилетию в полости рта ребенка может быть от 20 до 24 зубов. Из них 20 молочных, а также лезут коренные зубы у ребенка 5 лет. Это 4 постоянных (коренных) зуба — самые дальние первые постоянные моляры. В этот период родителям важно следить, чтобы между зубами ребенка были диастемы — небольшие щели, которые держат место для постоянных зубов. Постоянные зубы начнут появляться чуть позже на смену молочным, и эти расстояния напрямую отражают равномерное развитие челюсти. Если промежутков между зубками нет, то нужна консультация стоматолога. При прорезывании постоянных зубов могут быть трудности, и формирование патологий прикуса (скученность, выход зубов из зубного ряда), возможно, нужна будет пластина для стимуляции роста челюстей.
В пятилетнем возрасте могут шататься передние резцы, они сменяются постоянными зубками. Обычно это нижние, а затем и верхние резцы.

Размер ноги ребенка в 5 лет

Важным моментом для родителей, учитывая скачок роста, становится размер обуви у ребенка в 5 лет. Как и с показателями роста в целом, в размере ноги у детей могут быть колебания, поэтому, покупать обувь только по возрасту не стоит — можно ошибиться с размерами. Важно правильно определить размер ноги в 5 лет у девочки или мальчика. Нужно измерить длину стопы ребенка, в пятилетнем возрасте она может составлять примерно 17-19 см. Самым правильным же вариантом, учитывая разнообразие размерных сеток у производителей, будет подбор размера обуви в 5 лет на девочку или мальчика прямо в магазине, примеряя обувь на ножку. Зачастую одни и те же размеры обуви разных фирм могут быть маломеркими или свободными, кроме того, важна и полнота стопы, подъем и просто удобство.

Размер одежды детей

Обычно размеры одежды в детских магазинах для простоты определяют по возрасту и росту. В среднем, размер одежды мальчика в 5 лет подбирается на рост в 110-116 см. по таблицам стандартных детских размеров это составляет 30-32 размер. Аналогичным образом определяется размер платья на девочку 5 лет. С мальчиками подобрать одежду проще, брюки можно взять с запасом, равно как и рубашки и футболки. А вот девочке 5 лет более принципиально, какой размер одежды она носит. Висящие и болтающиеся платья на вырост будут смотреться нелепо.

Вес ребенка в 5 лет

Норма веса ребенка в 5 лет может значительно колебаться в зависимости от телосложения, роста и физической активности. Поэтому, прибавки стоит оценивать не по стандартным нормам, а индивидуально, в сравнении с предыдущими возрастными периодами, учитывая и рост. Во многом, вес девочки или мальчика в 5 лет зависит от подвижности, аппетита и пищевых привычек семьи. В среднем, сколько должен весить мальчик в 5 лет? К нормальным показателям относят 16-21 кг, хотя могут быть колебания в ту и другую сторону на 1.5-2 кг. Аналогично, сколько должна весить девочка в 5 лет? Средними показателями веса будут 15.5 — 21 кг, и также допустимы индивидуальные колебания. При дефиците веса и нормальном росте врачу стоит провести ребенку дополнительные обследования, возможно — есть проблемы в здоровье.

Чтобы оценивать развитие своего малыша, вовсе необязательно постоянно показывать его врачу. Вы также можете внести свою лепту в процесс наблюдения за развитием своего малыша и отслеживать его телесный рост.

Например, многих родителей волнует вопрос окружности головы у младенца в первый год его жизни. И действительно, голова – это фактически главная часть нашего тела. Ведь в ней находится мозг, руководящий каждым процессом в организме. И едва ли не самым важным аспектом в начале жизни ребенка становится именно формирование его головы.

Зачем это нужно делать?

Особенно важно отслеживать процесс роста головы тем, чьи детки получили травмы во время родоразрешения. Каждая женщина знает, что в родах, что проходят естественным путем, невероятно важно слушать акушера и медсестер, быть с ними в своеобразном контакте.

Поскольку именно от неправильных потуг чаще всего происходят травмы черепа ребенка. А так как его кости еще слишком хрупки и уязвимы, это может оставить неизгладимый след в его дальнейшем здоровье и жизнедеятельности.

В сегодняшней статье речь пойдет о том, как измерять окружность головы своего чада, и как определять, имеют ли место какие-либо патологии и нарушения в процессе ее развития.

Итак, что вы должны знать о размерах головы ребенка по месяцам?

Объем головы ребенка: все, что вы должны знать о нормальных параметрах

Нормальный объем головы указывает на то, что малыш развивается хорошо и планомерно. Отклонения от нормы в данном случае может указывать на серьезные патологии – микроцефалию и гидроцефалию. Однако чаще всего подобные колебания обусловлены скорее генетически и физиологически, то есть, являются индивидуальной особенностью крохи. Поэтому медики создали специальную таблицу, в которой указывается рост головы на ежемесячной основе. Но если раньше там было единственное значение, теперь в графе нормы числятся внушительные диапазоны.

Параметр нормального размера головы у ребенка в 6 месяцев равен примерно 43 сантиметрам.

Чтобы определить нормальные темпы роста, достаточно отнимать от этого значения по полтора сантиметра в месяц. Например, размер головы ребенка в пять месяцев составит 41,5 сантиметров.

Например:

Параметр размера головы трехмесячного ребенка составит 38,5 сантиметров (то есть, 43 – 1,5 – 1,5 – 1,5). То же самое касается размеров головы двухмесячного ребенка, если отнять еще полтора сантиметра.

А если говорить о размерах головы у семимесячного ребенка, здесь уже следует прибавлять к шестимесячному усредненному показателю по 50 миллиметров. Например, если в полугодовалом возрасте окружность составила «идеальные» 43 сантиметра, то в последующем месяце это значение не будет сильно колебаться, и составит всего 43,5 сантиметров.

Усредненные параметры

Если говорить об усредненных показателях по месяцам, получается примерно такая картина:

  • Новорожденные дети – 34-35 см;
  • Месячные – 36-37 см;
  • Двухмесячные – 38-39 см;
  • Трехмесячные – 40-41 см;
  • Четырехмесячные – 42-43 см;
  • Полугодовалые – 43-44 см;
  • Годовалые – 46-47 см.

Нижний порог больше характерен для девочек, а верхний – для мальчиков. Нельзя ориентироваться сугубо на эти показатели, поскольку не стоит списывать индивидуальность со счетов. Каждый человек уникален по своей природе с рождения, а значит, незначительные колебания от нормы все же возможны.

Если объемы черепа вашего малыша не сходятся с общепринятыми, не нужно бить тревогу и заниматься самостоятельной диагностикой, используя поисковики в интернете. Если вы действительно обеспокоены развитием таких тяжелых патологий, как гидроцефалия и микроцефалия – покажите кроху врачу.

Делать это целесообразно в тех случаях, если объем растет слишком медленно, или, наоборот, слишком быстро. Здесь важно ориентироваться даже не на сам размер, а на то, насколько правильно или неправильно прогрессирует фактор роста.

Не следует забывать и о том, как был рожден ваш малыш. Например, если вы не доносили его до положенного срока, совершенно очевидно, что его головка будет меньше, чем у доношенного малыша. Кроме того, прибавлять в объеме недоношенный кроха также будет медленнее, чем здоровый и крепкий «богатырь» . У переношенных деток головка может быть шире непосредственно после рождения (то есть, достигать в объеме более 35 сантиметров), однако прибавляют они так же, как и обычные дети.

Если при родоразрешении имели место травмы головы у новорожденного, этот момент также нельзя списывать со счетов. И это касается не только серьезных повреждений, но и «безобидных» , казалось бы, гематом и отеков.

Как определить отклонения от нормы?

Случается, что текущие объемы головки совершенно не соответствуют тем, что приняты за усредненные и «идеальные» . В этом случае первое, что вы должны выяснить – как обстояли дела с этим у вас самой и у отца крохи. Если у одного из родителей голова в «нежном возрасте» была меньше или больше, чем принято, вероятно, что такая физиологическая особенность наследуется и чадом. В целом, поводов для беспокойства здесь нет, хотя вам все же стоит быть настороже.

Если же в семейном анамнезе ничего подобного не отмечалось (или же ваши родители особенно не следили за такими параметрами и не сохранили никаких сведений о них), вам все же стоит показать ребенка врачу и диагностировать причину такого отклонения. Не исключено, что имеют место какие-либо проблемы, которые важно своевременно дифференцировать, чтобы начать адекватное лечение.

Также важно следить за тем, чтобы объем головы не превышал объема грудной клетки, за исключением момента, когда они сравниваются в этих показателях.

Когда малыш появляется на свет, каждый месяц его наблюдают специалисты, которые фиксируют рост, вес, и головы. Все эти показатели записываются педиатром и сравниваются с существующими нормами. ребенка по месяцам должен соответствовать определенным стандартам. По принятым нормам голова ребенка должна подрасти за год на 10 сантиметров.

Если ребенок достигнет такого результата, можно будет точно сказать, что он развивается нормально. Такого рода наблюдение ведется только до года, так как стремительное развитие объемов тела к году замедляется. Такой показатель, как по месяцам, к двум-трем годам становится неактуальным.

Размер и форма головы

При рождении и нормальном развитии все детки имеют практически одинаковый объем головы. Единственное, что их может отличать, — это форма головы, которая была приобретена ребенком в процессе у новорожденных может быть такая форма черепа:

  • вытянутая, овальная, отдалено напоминающая башню;
  • более округлая, с характерными буграми у лба.

Обе формы головы являются нормальным явлением. Появляясь на свет, малыш имеет очень хрупкие кости, поэтому в процессе родов под давлением голова слегка деформируется. Спустя несколько месяцев после рождения она приобретает нормальные формы.

В чем отличия в размере головы между девочками и мальчиками

Рождаясь, мальчики и девочки имеют практически одинаковые объемы головы. В среднем этот показатель составляет 34-35 сантиметров. Такая окружность головы характерна для всех в срок родившихся младенцев. Но с каждым месяцем развития у мальчиков голова становится больше.

Изменения размеров в первые месяцы

Ребенок (1 месяц) размер головы имеет на сантиметр-полтора больше, чем в первые дни после своего появления на свет. Это считается нормальным В целом сказать, что голова у ребенка должна быть именно столько сантиметров, не может ни один специалист, так как каждый ребенок растет и развивается по своим индивидуальным показателям.

Бывают ситуации, когда отклонения от нормы в развитии окружности головы ребенка являются его индивидуальной особенностью. Ведь каждый организм уникален. Поэтому за год могут быть такие месяца, когда кроха подрастает немного меньше или больше, чем предполагает норма. Переживать по этому поводу не стоит. Врач, прежде чем скажет о возможном отклонении от стандартных показателей, сначала будет несколько месяцев наблюдать.

Поэтому любая таблица с нормами окружности головы — это лишь ориентир, которого придерживаются врачи, но точно сказать, что у малыша слишком большая или слишком маленькая голова, они могут лишь после соответствующего наблюдения. Так как если параметры отклонения превышают 2-3 сантиметра, то это уже повод, чтобы вовремя реагировать.

Как меняется окружность головы у ребенка

По общепринятым нормам размер головы ребенка по месяцам должен увеличиваться до полутора сантиметров. Такой интенсивный рост замедляется к шести месяцам. Когда ребенку исполняется полгода, то врач с каждым месяцем при нормальном развитии наблюдает увеличение окружности головы уже на полсантиметра. К году рост значительно замедляется, и наблюдать изменения врач будет только раз в год.

Не прекращается, его периодически осматривает педиатр, но всего раз в год, так как такого гиперскачка, как раньше, в параметрах уже не будет. Но если родители сильно беспокоятся о ребенке и его развитии, то они всегда могут делать все необходимые замеры самостоятельно.

Таблица с нормами роста и развития

Сейчас благодаря современным достижениям при желании любой родитель может самостоятельно контролировать все возрастные нормы. Если мама и папа лишний раз хотят удостовериться, что малыш растет как полагается, то каждый месяц перед посещением врача могут снимать мерки сами. Многие специалисты также рекомендуют родителям наблюдать за развитием своего чада.

Для удобства и сравнения параметров конкретного ребенка с нормативными показателями была создана таблица. В ней указан размер головы ребенка по месяцам. Таблица достаточно проста и удобна в применении.

Возраст, месяцы Объем головы, см
Девочки Мальчики
1 36,6 37,3
2 38,4 39,2
3 40 40,9
4 41 41,9
5 42 43,2
6 43 44,2
7 44 44,8
8 44,3 45,4
9 45,3 46,3
10 46,6 46,3
11 46,6 46,9
12 47 47,2

Для снятия мерок понадобится специальная мягкая лента с нанесенной разметкой в сантиметрах. Измерять голову малыша стоит через линию бровей, проводя ленту к затылочной области.

Но если родитель забеспокоился, правильно ли его малыш растет, он должен прежде всего проконсультироваться с детским врачом. При выявлении отклонений только он сможет обнаружить причину неправильного развития и назначить нужное лечение.

На что стоит обратить внимание

Контрольными месяцами принято считать третий и шестой. Размер головы ребенка (3 месяца) будет увеличиваться в среднем на 6-8 сантиметров по сравнению с изначальной окружностью. Для примера: средняя окружность головы трехмесячного ребенка составляет 40 сантиметров. Причем у мальчика окружность может быть на 1-2 сантиметра больше, чем у девочки.

Размер головы ребенка 5 месяцев увеличится еще на 1-2 сантиметра. У мальчиков это будет около 41,5, а у девочек — 41 сантиметр.

Рост головы — очень важный показатель, так как формируется головной мозг и нервная система. Поэтому следует запомнить или записать параметры новорожденного, чтобы потом от них отталкиваться при наблюдении.

Чтобы избежать различных отклонений, врачи каждой мамочке советуют придерживаться режима: ежедневно совершать прогулки на улице, кормить грудью и создавать дружелюбную обстановку. Ребенок должен чувствовать себя в безопасности, быть окруженным любовью.

Конечно, любые изменения в росте или отклонения от общепринятых таблиц, где указан размер головы ребенка по месяцам, — это повод для переживания. Но сразу впадать в панику не стоит. Прежде всего специалист, наблюдающий ребенка, убедится в этом, потом будут проведены специальные тесты и анализы и лишь после этого можно говорить о нарушениях.

GrChrt_Girls_24HdCirc-L4W_9210-notag

% PDF-1.5 % 1 0 объект > / OCGs [24 0 R] >> / Тип / Каталог >> эндобдж 42 0 объект > поток application / pdf

  • GrChrt_Girls_24HdCirc-L4W_9210-notag
  • Adobe Illustrator CS32010-09-02T15: 10: 11-04: 002010-09-02T15: 10: 11-04: 002010-09-02T15: 10: 11-04: 00
  • 180256JPEG / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4 AQBIAAAAAQAB / + 4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf / bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f / 8AAEQgBAAC0AwER AAIRAQMRAf / EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4 / PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0 + PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + v / aAAwDAQACEQMRAD8A9B / mOkUnk2 / jlvzpcbtb qb9Qx9LlcRgE8SpoTsTXYYC7PsckamJEeP6vT3 + kvN4n0W506ySDz2ySQhJOJE4k5J ++ YlRJ9sqo G9fDrlVU9LIZYzkTptjf82u7u5J3b6jawag91N5sd7TVYQEspI5QFlvbVWgLlX5KxBDcU3G1KVOH k4M8MpQ4Rh9WM / VY5RkeLp8N9veg4riws9OmtI / PbR3dwLZYpfTmLp6EDDiory4t6iOfxwD3t0oT nMSOm9I4uo3uX7CEJDqMFzFMk / 5gyPCqzj0HjmQ8SKJIWR + ZUcfHcUPVtyW6WExIrSi9t7HxG4r8 V0TDy9f2WnSQzy + exeaZZQhJoWWalQwXmGLkbk8VqCDv1oaLjavFLICBpuGcjty + XL58vtQNmmlW lzdWVx50keSK6iV3KT8ZClD6assjcyWoXA6tXamAhvyHJOMZDTjeJ / m7efLby8qZtovnDy7pGjwW WreYor + 8tjJHPfEP + 8dB6p3 + OtI3HfftkxIOk1PZ + bNkMseIwiaIjtt08uqYXH5heS7eURTavAjl I5aEtThMoeNqgUoysDX3yXEHHh3TqpCxA8yPiNim2k6rZ6rp8V / ZsWtpuXpswKk8WKnY79VxBtxM + CWKZhL6gi8LS7FXYqlWt + ZNN0ZoVvPUrOsjRiNC + 0QUtWnT7WRlIBytNo55r4a2r7Uu0f8AMTy5 rGrJpenvLNcMJCzenxRPTLKeRJHX0zSlcRJydR2Rmw4 / EnQG3Xvr9bJsk6x2KuxV2KuxV2KuxV2K pL5xi1WTy / ONJtorvUEeCSC2nAaNzHMjmvLaoC1B8RgPJzez5YxmHiExhRsjnuC8wmsfNmnWr3N7 5I02WO1biWhhR3dZKwfDFEGbZVU7Ebdfaui9RHLp8kuGOoyAy7ydq9XM / FMv0X51mndP8L6eixNb pYXjRQ1VYpVVJCjP1hgYqo26e1C0XG8fSxAPjT34uIWeoNi6 / ilufwV7aP5i / R7XkfkjTU1CFkEM IWHkyg8SCSx2ZD47UpvjRQNRh5 + E6jJwHmd / xzQcq + aIhHYt5IsLWW + ilRGjhE6gQowVh5sEWqsQ pZh26YkFuj4Buf5ichEjrXPqOvvodFb9H69baZYwHyNp1zqd1FcrdxLFHHGEiEMiVYEovKSRvhru V2pXDuw8bFLJI / mZiETGtyTvxA + fIDfz3RUkPm54 / rkvkbTpb6qzKlYQRJ6wQ1Yv9oRxIwP9N2i1 CWmB4RqZiPLryq + 7vJH9uxBd + XvPM + sRak3krT6KJne1ThGjmWGj + rSajtyJAqv66405 + PV6WOMw / MT6b7nkenp2 + bPPLXl2DUorm68x + V7Gx1BZRFGFjjkDwxKnptyq3QrQdOg2yQDodbqzjIjgzTlC r5kbm7ZbZ2VpZW0drZwpb20QIjhjAVVBNdgPc5IB1GTJKcjKRuRVsWDsVdiriAeoxVYYYSQxjUkV ANBUA9caZcR71P6jZf8ALPH / AMAv9MFBPiy7yluuw30NvC2kafb3E7TBZ1lVQFi4sWYfEm / IKOvf IyHcHJ0soSJ8SUgK2rv + 1I2u / OX1TkmgWrXR4UXgqpVqBtzLWgBZun7PH9qoiL7nPGPTcW + WXD + P L3D430or2c / mpzaLcaBagyXCJeSDggih + Pmyjm5fZVII / mpTapIvua8kNOOKssto7c9ztXQV1 + V9 WQmC3r / xzq + / GH / mrJV5Ov4j / O + 93o2 // Vu / 4WH / AJqxryXiP8 / 7 / wBTvRt / + rd / wsP / ADVjXkvE f5 / 3 / qV + CfVuP1f4P98UTx8K8fxwtdni5 / FfPNHDGZJK8RQfCrMak0FFUEnc4SURiZGggf8AEGl0 kPqSUhJEp9Gb4COob4Nsjxhv / KZNthv5j9aR + a / M / mK0NqvlzT / r8jer9ajmhmVhxjrGFr6f2mO / XbAZdznaDRYZ340uDlVEd + / es8r + b / Md9dTLreitptvxBtpI / UnJYgNwPFOvFq1p2PtiJJ13Z + HH EeFk4z1uh8ef4tP5NbtTCzQLM8hB9IfV56F + PJR9gdRvh5nAGmle9V / Wj + tQ0vXjLYWz38UkV9JG rTRRwTlQzAn4aK23wnucAkzz6WpngIMQe8Ik61Zlf3YmZ2FY19CfeoJX9jvxOHiDX + Wl1r / TR / Wh NG1 + WbTLeXVIXgv3UNPFFBOUUuxC8Txbr88Altu26jSgTIxm4dLMUWdasuNVExqAV / 0efflsv7Hc 9MPEGn8tLy / 00f1oPRtfmm0y3l1SF4L91BmiignZByYhKHi32hTvgEtt27UaUCZGM3DpZj8UTca1 B9Xm + rCQ3AUiIPbzlfUNVQNRBtzFOuEya4aY2OKq / rR5fPuQWh + YLya3mOrwNBcLMUjSKCcgx7Kp O0m5cMOv0YIz727U6SIkPDNiupjz + zomJ1myINPWqNv955zQk8RX4P5hTDxBx / y0vL / TR / Wl2j + Y LyRJRqtu0DhwsJihnIcUUMaUelJDxwRn3uRqNJEV4Zvvsj8ct0wOtWVKD1gTULW3n6g8f5P5jTDx Bx / y0vL / AE0f1pbo / mHUJDcDVrYwLGqGF44J / jIQeuSKPQJJt1wCfe5Wo0kBXhm + d2R3 + nu5hMzr ViASfWoAxJ + rz9ENG / Y7d8PEHF / LT8v9NH9aXaNr95Jbs + rRNDLQsqR284oF2fl / ej4T1ocEZd7k ajSxEqxmx5yj + xMTrViCwPrAqCWh2efYAAmvwe4w8Qcf8tPy / wBNH9aT6H5k1aWS5GtWgtUjKrCY opyxYs5IcUfifT9M0r3ORjPvczVaPGAPClxd9mPly + Nps + vaYho7SKaKfigmGztxXqn7TbDJcQcQ aWZ5V8x + tWh2K0lrRnQBS / KSOSJeIpUhnVR3w8QYSwyH7CD9yv6sXpetzX0uPP1KjjxpXlXpSmFr 4TddVK + BMAAYqTJF8QpUfvF8QRgLPFz + B + 5J7 / y7p1pHqOqQK4vpraWOaUMCXVquQQ3w / a32HyyJ jQLmYtZOZhjP0CQr7mCSaXpz6nDeOsRv1LSwvWcGrRiMsF6GqQ + FNjlNl3wzzEDEXwcj9Pff3lak Ufp2 / wC + Teldn / kP + TkUmRs7fi18cMfOT98mzCmz / wAo / wAnFiZHbZYkUfC2PrJU07P / ACH / ACcW RkbO34tesMfrN ++ TZVps / i3 + TixMjXJYIo / q0R9ZK / u + z + I / ycWXEeI7d68Qx + sw9ZKBV7P4t / k4 seI1yaWMCzj9J7VpS0VTcfWAoTvT0lqWrTrthCSfUb4q35cP6StaG5WzcRzWLai80RQsLn0kt1Vy 4chVJZnAHwrthFJEo8QsT4KP82725e5bFbXJRRNdWCL6p5sguixo21KpT7XjgpMpxvaM + X9H9a + G GVbmVZ5rSRGjBRoVnXiwkJ35juv8fbFjKQMRQkN + vD3eTXpR + lX1kr6ng / 8Avz / VwJ4jfLp + heYY / WQesn2WPR / Ff8nFjxGuSwxR / VpT6yV / edn8T / k4suI8Q27l5hj9ZR6yUKt2fxX / ACcWPEa5LDFH 9WlPrJX952fxP + Tiy4jxDbuXtDH6y / vk3Vq7P4r / AJOLESNclC402wvbeeK + 9OW2jnqGYzKA0kAU jknHqgP3YQWyGacCDCxKvLpL9bJfLfl / Tr / Tb / RrlGOmtDbxNAjMoMaA8FLN + 86KDUHLIb26zWau eOccsfruRvz6 + SbazotpZ + XLvTrUpFaR6ddLBHOxEMdArAuw + PiDud + mTMXE0 + plPNGct5HJG65n 9Fq / 6Otv8B / o6sf1b9FfV + XM + nw + r8K8 + vGnfDezDxpfm + Pfi8S / O + K + Sbahw + rfGvJPUi5LTlUe ovYVrhLiYb4tu4 / ckF3rOiXX6V023twt3aQSs7GJGX4aptwJPX7u + QJG4c / HpsseCZPplIdfiw / m v1hbn019ZQByAIBChgKqDxNOXh75TbuK9PDeykk7 + nbbJtT9hP5D7YGZiLP6 / NUjuJOcuyfaH7Cf yj2xYmA2 / WppO / p22ybU / YT + Q + 2LIxFn9fmqC4k9d9k + yv7CeLe2LHgFftUxO / 1aLZP91 / sJ4j2x ZcI4j8eqoLiT132T7K / sJ4t7YseAV + 1TE7 / Votk / 3X + wniPbFlwjiPx6qguJPXfZPsr + wni3tix4 BX7VP139Hon97 / In + / Pliy4Rfw7 / ACVBcSeu + yfZX9hPFvbFjwCv2qfrv6PRP73 + RP8AfnyxZcIv 4d / kqG4k9dNk + y37CeK + 2LHgFftUzO / 1aXZP92fsJ4n2xZcI4h8OqobiT102T7LfsJ4r7YseAV + 1 TM7 / AFaXZP8Adn7CeJ9sWXCOIfDqqG4k9dNk + y37CeK + 2LHgFftQ / wBYhl + sRylKCZZFKn02V1iC gqUKkU5HG2zgIoi + Xv6 + bI / LurabbQ3dzeRo8CfVoVCRqePIsi / ESB9HU9ssgR1dbq8E5GMYk36j z + P46J3NFZa9pLJYKtuuoWcyK7xKQOTKtGAqjb + BOT58nCjKWDJc9 + CQ6 + / 4ph + hm / wz + hfVXl9S + p + v6ScK + l6fP0fsU78OnbJ1s4 / 5j9 / 4tfx8VX53z5 / FF3xIgBCliJIvhFKn94viQMS04ufwP3IP VSP0Ze / 6I6FoZOTqYwfsk1JV65GXJuwf3kfUOY7 / ANTz0rb / AFqOYTPwRVUxemtDQPU / bFSeQ3Nf wGUPQ2eEivt93koItv6dt8b9q / AP5D / lYGwk2fx19ypGttzl + N / tD9gfyj / KxYky22 / HyU0W39O2 + N + 1fgH8h / ysWRJs / jr7lQLbeu / xv9lf2B4t / lYsblXL8fJTC2 / 1aL43 / wB1 / sDxH + Viys8R + P45 KgW29d / jf7K / sDxb / KxY3KuX4 + SmFt / q0Xxv / uv9geI / ysWVniPx / HJUC23rv8b / AGV / YHi3 + Vix uVcvx8lPjb + j9t / 73 + Qf78 / 1sWVm / h + j3KgW29d / jf7K / sDxb / KxY3KuX4 + Snxt / R + 2/97 / IP9 + f 62LKzfw / R7l0rWUcqtJMyLxb4mVQOq + L4oiJEbD8fJDm70420vGZ5D + 8 / u4 + Y6nqVJpi2eHPiGw6 daXSXVuJkISYqVYBmSNO69nkU / HigQNdPt / UoG4kNvLxVeP7zcFmI3PUKph54s + AWPgtsTIRevNc TfBcukJlgjjZYgSKJ + 9oy1h3jv7UOFnmocNAfSLqRO / y + xXhiiktriOO5lWQ3CP6zIjEqsRBQ8WF AS / 7J7eOLVKREgSBXD59 / uZl5MEQa7KRyXHwwByQijkoYcuBfiCSK7ZZjdN2iT6dwPq / HJOdXQzW dxBwe1Bs7hUYOkZGyAcWDMF + nJlwtOeGQO0vVHvPeq + nJ / hr0 / 8Adn1Lj9pftelT7f2fp6Yf4WNj x76cf6Um8oXst7oM8n1 + W / dL70RcXEfAq0TxoyhQxqoYGhrvkY8nM7QxCGUDhEPRdA94PkitR0rU Ihql7LqDz2ktrKqWToWRCfi5AA9htiQd2rDngeCIjUhIbsJa5jWaGFbTlGQvrXJc1qwk5cVHTjRO vXfKdndiBoni36Cvd + 1DJ / d2 / wBH / EDgbTzK + P7cn + t / xqMWJ6LE / u7f6P8AiBxZHmV4 / vn / ANVf 1tix6LB / vNF / zz / WMWX8R + K8f3z / AOqv62xY9Fg / 3mi / 55 / rGLL + I / Fp7mCO4ZXcByq0Qbsd26KN ziogSNkO143pUSI7yVUyEID + 88N3 / wCFxbBj33PT9Hy + 1v1LoysWYRqVWvFdxu3RpCv / ABHFajXf + PL9al6ZeI8ndz6mzBnIP7zpRBGuLK6PLp + jztVW1C3CMkQjfi1WARe696O2LEzsbn7 / ANjnQC3k 5sq19SiuzODufEj9WKg + oV5LwI1nUqx3VqmNBTqvQhT + vFjvTRUfV5f3chH7zq2x3PYtim9xuOi + 3gsYHultLVYHluGldvUaQSVqOY5D4CK04jG0ZJzkI8UrqNcqry8 / eqJcehb3jC2 + t3RlURjkURR6 NSxFan4uIpXCGJhxGO / DGv0 / 2so8sW015FepaTmxlcWrmVFLMvFuciBj2NCuWQFur1sxAxMhxD1f sP6Ux1TTriLy3JY311HdMNPnjluLnmqs1U + KRgxan45IjZxsGYHMJwiY + sbD48kT6Onf4E9HnH + j v0Xx9TmfS9H6vTlz68OPfwyXRr4p / m7o8fifG + Lu70B5SvVu / LTSyXrXgF4edw8YtyOUyuV + Fm2X lseXTY7jIxOzfr8fBnoR4fTyu + hHcjtQ1HRZYr + xiu + d3DbyPLC00oAXdDUk0 + 1tiSGjFhygxmY + kyHQMHMMvrRRrDM0cihmuPTPpCokNA3enpivhXKad5xCibHuvfp + v7EKn93b / R / xA4G08yvj + 3J / rf8AGoxYnosT + 7t / o / 4gcWR5leP75 / 8AVX9bYseiyoFrGTsB6dT9IxZfxh5qJvQ0zegvq1VaOTxT q3Q7lv8AYg4s / D232 / h55qHGaSCMSSE / Y / dp8I6imykt97D5Ys7AJod / 4 / AVo4BHI9AsScVJ6KKk t2Wn4tiwMrHe0qoIaLyb95WiDgv952Ip + vFJJv4foVkRhOxVFQ8V + I7t1PX / AG8WBOygbmH0yPrA ZxJukQDH + 8 / lHNsWfAb5dOvuXGRDMnCCaUcWry2HVe0rLiituYh58mh9ZFtLwgjjB51q + / U9Qq0 / HFPp4hZK9 / rAmQSXEaVVqcUoeo / mZh + GLEVWwKkUU28nKeWQfH9nYdT3jVf14s73GwHL8bq62 + n1 ulgsiitcMZg4akr7 / vE9SRxx69KYsZTn6blfp28vI0BuugjMVtdyw20rmOVQIII + dOUXKrcdlFVp 8zhAYTNyiCRy5k + f4 + TK / K81lZC9kvpvQjAt6ku8bBpCQFKih + 04GWQ2dVrYynwiAs + roDyRuvz6 bfeW7y5tL7jay6dcTG5Ia44xLwZm9GQ77Kdsmd + TRpIzhnjGUfUJxFct9 + oRP6JuP8Bfor6yfV / R 3ofWPQWtPS4 / 7z149NuFfbD0a / zA / N + JW3HdcXn / ADv0omx1nT9T0v61ZKwt0uFjK8aHksq1 + Fa9 a18fHfBYIasunniycMufD + hbqkOmraahdRW5iu5baRHuFgYOy8SaFinSvjiapOCUzKMSbiJDa / 2s A4fGkfJfUkAKJyXkQwcjatdxE / 3ZRT0F7X0 / s / WEOn93b / R / xA4Gw8yvj + 3J / rf8ajFieixP7u3 + j / iBxZHmVk10sU7KB6kpRSIx4Vbdj2GKYwseSEEUs0MRmPMj06RD7C7jsf8AjavsoxbuIAmvP8f2 fNEoq + u / V2KrUL06t1bvT5 / Ri1E7LGljjt4keQISEKxRirEVFaAAk / QMWQiSSQFyGUzs0VvQ8VpJ M1DSrdKc2 + g0xQQK3PyUyJDHSS53Em6QqB / uzwPNvuxZbXsOnX3fBeLWBpmrCZfhWjTEsBu385Yj 7sWPGa517v2LizJCAWjiHqUUHf8A3Z / scUVZ6nb9C4sDMn7x2HFvsrsd16ED + OKK25KLtELeUMu / x7SuKdT4lv1YswDY + HJUD0mUIqoOLbqrMDuvgFxY1tupS3IS3kEsgjY + pQVjXuf5mbFnGFkUL5d6 NuZpKzmR5pQ7xSofUkmRRNFzpGFFQBWlCfDfFpjEbUANiOQHI1v + O9Tsl / c3E7OqRLKFLysItzHy G0hB + yjH5DEBOTmB1rpv18vey7yjDbkX0N3H60TCBjEY / VQ0LOpNFb2Iy3G6jtCR9JiaO / Wkx11b ODQby2toJo7ePT7pBFboYpArBQfSLKAGFa1 + nJnZx9KZSyxlIgnjjz3HxVvXi / wN6 / pzel + jOfpU Hr8fQrx8Of8AHD / Cw4D + aqxfifD6vuUPLmrw6noUlzbSPOBfygGdfSPx3fqIlAX2RJFUHvSuAGwz 1mnOLKIyAHoHLf8Agry5kWq6lNrUkGpx3EMcVitvMIpA3FiduB5Bj1FajiN +++ Ak7scMcQMCCTLi H7fxbCxpmpAhhQyKKLIY7YuAAQPjKctg5798p3d140PwZfdaETSdQ9O2PN96U3i / kJ8MFNp1ELOw + 3vVI9I1EvL8cmzCu8X8o9sNMTqIbbD7UDLa34EEMMrer8JZj6RVAUJ32607fSe1Q3xnDckbfHvX w6HfJMw5y82VWIrGXYktuajbwr + rpjSJamJHT7VM2N2IYoQ0ksn7v9xF6VFqRTmaAD / ZdfDGmXix snYDfc39ioNh2Vp3jmmcHitIYDHUAlqVfiD9Pw4aY / mMYFgfE3 + PvaTR7yC0iKn0Ecx7fuuTEkeA 6 / fgpTqIykevPvXtpl567cnkJKrT1DEoO5 / ZK / 8AGuNIGaNdPtUns72K3DPK0MXq0 + L0UAPqeLhf 1Y0zGSJOws15np5NLZX0twwRppCVWhUB0apP7XFI6fTjSnJEDeh + PiW10fWPR + BHQGSjBnhTf1Kb cEfv74aQdRjvfu8 + 7zIVD5f1gzoHm6q2xCMRuvQsSPwxpj + bx1sPvcfL999UlrNNwHqVCtEnQn + R VPbGl / Nw4hsOnf8ApXny3P66B / UkPFiPUaOToV / nBxpH5wV0HzDaaHdx2svp8kUepUKIQNifBcFI OpiZC / LvRD6bqrSRo00rKFailoyBTiPDDRaxmx0TQ + 1TGh4cokWQGWMuHo6wOCQoow5KcaZ / moiq 2 / 0362SeWPr + nx3r1WSZvq6xLNIqDiHKtQLxX4UycNnWa3gyGPd6uQ / HVF6xqUk2g3MV9Hb3F1Lp l201pHL6aMvwK6M9WEezgV5n2yyzVtGnxxjnjwmQHiRo1fx8 / kj + c / 8AgX1Pqg9f9F8vqHqbc / q9 fR9T5 / Dy + nD0aaH5uuLbxPqr + lzr7aQfli4N55flKX0ty31wL9aZAjg84yAAxkFVBoewOwFBkYHZ t10ODKPSI + nld9D7vxuj9QjP1S7jXVZppUhkL26 / VeVAKGo9IEDfJmQpxcMTxRNULG + 6Qy2trJqM V6Xuf3QQLbmVTGAgcDiPTqpJlNSOvTplLs4zkIGPp361v08 / J0b2fo2f7qTtX94v ++ 2 / yMGykSuW 4 + Xn70PeX9tG00FvG4upGqrF1IjTgtXYcPuHf5A4ktmPFI0ZH0jy578uf4 + SHtUsbe0tCUZeIDyS PIoVf3bEu5Kde + 5 + eDZsmZylL9Xn714eGe5Yos1vaui8jzAuJt2 + yeHwL9FfDjhY0Yx3oy / 2I5ee / wB3vbjNhDYQxrC8SL6RMUci1 + 0pLO3Davz + k4NlPGZk2Dz5j9v47nNe2EVyylGjR0T040kAZjVq 8T6ZZ6 / 5CfTjYUY5mPf8Pd57fEqEQaSyi9O2eMn0v30kgSvxLQ8FVpG / 2TrizltI2b57V + B9hRcF jbfWJPXaZiUTksLiBSat3VTJ974QGqWWVCq + Ivu86 + xdDa6RDDzjtWWT1qGTmpcj1u7FOR + / HZEp 5CaMtq / R70Wr2X1qT91JTgn + 7F8X / wAjDs0kS4RuPl7vNS52f1f + 6k / vv9 + L / v7 / AFMGzOpXzHLu 8veqs9l9aj / dSU4P / uxfFP8AIw7MAJcJ3Hy9 / mpM9n9Sn / dSV / fU / eL / ADN / kYNmYEuIbjp0 / aqs 9l9aj / dSU4P / ALsXxT / Iw7MAJcJ3Hy9 / mut7WK4s5isTxxEyhriWVUiUFjuWKe / bEC0TmYyG ++ 2w G / 3tS3ulWzF4YzfXCBqSSVWFepoF6vvF3 + g42AmOPJLmeEeXP9nNSfzBrAt5pIYvrdyLgosXN4l4 BTtVXVU6Deh9 / EPEWQ0mOwCeGPD3X + jf8e5EPr5gF5c3Tulva2tvM8UZmkYPIXDgUkUfaAG7ZPi2 aY6XikIx5kkdB + hTeeXVrgfUKSS3Gl6nFbx3SuYvVWW3jXnyeZSvPrx + nJR3iWJiMMxx7ASiTw86 57bDoyT6pd / 4f + qUj + t / VPS40Hp + p6fGlKU48vbGtnD8SPjcW / DxX51aQeU4pF0O4NxrJ15PrUcZ mMLIFaJo0kTieRargsfc5EcnYa + Q8UVj8L0na ++ yPsRt7pOiw / pHUYLZ1vbi3eOV2jlKkCr / AGSA o + LeuJAaMWfKeGBPpEu8e5JJW1I30fp + iLFQgcfF6pNH9QmoI7rxoe3zyDnREOE3fF9nSv0qMk8d vZ200leCAEgbk / uzQAdyegyLMRMpED8boGw5A3N3csqyO3OQnoiqo / BOg8TvTAG / L0jH8f2t26SS pZvMoWJOLQwP + zSMn1ZSf2q7qO3z6FZkAyA59T8eQ8vx715LqOK4kJahZUXma82JLUVQAT8lAr7d 8WsQJA + P6PxfJQitruazgL / 6PEDEQNjIfiXf9pU + fxN7jFnKcYyNbnf3ft + we9MLa0t4LmX01ozI nN2JZ23b7TNVj9JwuPPIZRF / jk2P94oP + eX / ABJcV / iPxVV / 3pk / 1E / W2LA / SPx3KX + 6P + e3 / M7F n1 + H6FVf96ZP9RP1tiwP0j8dyl / uj / nt / wAzsWfX4foVW / 3pj / 1H / WuLAfSfx3rrWyubu1mEK / BW UNM54xr8Tblj4e2EC0TyRhIX5bdVaaSztqvFGt / cxhgC7pHApoxPwswZ6GLvt4YdgwiJS2J4I / En 9nNA393rdy7M8gCoHCIJIgq0Eq / CFlHZfnkSSW / FjxRGw + w / 0fJSll1v95Wb + ev72P8A4u / 4u + eO 7OMcW23d0P8AR / orkl1S50yVotRW29S5d / rh2hY6hUYniRJvUfEdzsK + BCLpBjjjMXDiqPLhvr7v wfkj5xq7QX6LdAX0Vjaok7cnSqmXk7mMsorRj8QOWG6cSHhjIDXpMjt + gX + hU8tm5OraabmdLiX6 nqAaSLmUJFzbfZLBV + 4bd6nJY / patdw2eEULjzq + RZhknWsT8oXs9z5elkeaC6CX7pCbNQiBBOvF aFY / iHf9eVx5O27QxiOYACUfRvxd / D8UZeXevvLqUE9msenLbSGC4jZS7NWgB5NQfBUnbEk7tOPH hAgRK58QsfjzSGW8eO + htRayyJLw5XCj4F5iQmu37Ppjv39sg58cYMDKwK6fL9aVXsnrT6dadUjU TS0334MEHh57eNMgXLxDhEpd + 327 / j3qlsBcSyyEj0I5AYwB8LMiqPUPiqU / djufi8CCxn6QB1I / A + P8XyWmZ2FnbwJzmNHCnoPgPxuwBp7fh4ICeEDiJ5ft6fj3 + Y6zskhunkkPq3HprWUilKlqhF34 r / mSTvkmjJluNDYX + L7 / AMUqD / eKD / nl / wASXFj / ABh5qq / 70yf6ifrbFgfph57lIf7xQf8APL / i S4s / 4j8VVf8AemT / AFE / W2LA / SPx3KX + 6P8Ant / zOxZ9fh + hVX / emT / UT9bYsD9I / Hc3a2dzdxMs CcgkrM8jHjGoWUk8mPhTtv7YgWs8kYHfu + PJXlk0u3bmJEvblFYDlyW3XZj + yGMm8dP5T7Ydg1xG SXThH + y / Zz96G1C5uLvkJ7xGRAwSJRIsa0EoFFC / 5IpWpwE224oCHKJ + y / 4fNQlgi / ef6RH + 32k / 4v8A8nBTOMjtsend / R83SwRfvP8ASI / 2 + 0n / ABf / AJONLGR22PTu / o + aXXsttdma3truKWFGdbqW JiaMDLSHZdmkr9A8NsS5OOMoUZRIO1X / AJvq9w + 9E3Ns / wBQdY42uwLiYejaeopBELfZ + EeHw1pv Qj4qDDTXCY49zw + kbyrvHn8 / 1Wmd3DplsNXi1KVWso7aATxostCFkkAX4GiFeVAMsqg4OKU5TgYD 1E7cv02qeVv0X + ktMbSqixNnqPpKVdd / rVtyPxvJ1O / jSlclDk1doeJZ8T6rj3d3uDM8k6xiHkxz J5fuDHNaSf7kCEezQLEFEkYQMqrH8YWnLK48ncdoiswsSHo / i58jfft3J9qyXX6Lu / UkjZPSeq + k x / ZPbmclLk4GAx8SNA8 + / wDYxZri2W5S1aVVuJACkRrUhgxFNqdI2yp2ghIx4q2H7P1sat1kl9As Sst0 / JiPtCMIUop7NxIT5kHK3ZzIF90fvv8AB + xHK7tNJa2wX1CwoQPgRQgAY0p8I6KO / wB5WTQQ ABKX9u / 39 / 4BG2VrFb21okY3YhnY7szGM1JP + dOg2xacszKUr / G6KX / emT / UT9bYWk / SPx3KQ / 3i g / 55f8SXFn / Efiqr / vTJ / qJ + tsWB + kfjuUh / vFB / zy / 4kuLP + I / FVX / emT / UT9bYsD9I / Hc62tbm 6jKW8ZkKyku3RFCy1PJjsNvpxAtZzjA3I9P0KrzaVal5C31 + 4404JtbjiHYVbq + 4I229sOwYiOSW 30D / AGXT5Ie + v / rSsk / qGNAwSFHVIloJQKIEptxHWp98BNtmLFw7ir7 + v8PW1KVrT95 + 7k / b / wB2 L / xf / kYGURLbcdOn9XzdK1p + 8 / dyft / 7sX / i / wDyMViJbbjp0 / q + bpWtP3n7uT9v / di / 8X / 5GKxE ttx06f1fNDajd20YeKGNjcyCT0wzgqoHrVkb4R8K1Hffp3xLbhxyO5Owrp / V259Uu0lYDHej1rW4 c3EhaSxX0iAVlqZ / 3a1mYfd4eK5WoJuO0h6R9W / d9O / 0j8eRuVke0kGmERuJ5N3cEFPTPGh9Nv2q f7WxPucKwJDxN9h9 / vR0V1NatqM1tE1xcxWcB9FXdI3cNKGYuOHFB1 + Ltk72cQwEpREjQJ59f07 + 5F6HeNea1p1w0RgZ7PUQYebSBeN1bgUcllJ405ce + WQNhx9Xj4Ljd / Tvy / h7mWYXXsT8qSWzeXpi JLXgt8UlezUwxgpKin9mLcU6 / eSd8rjydtrhIZhtL6P4tzyPmfx0RF5pumwvf6hFfvJJNbzJ9Wac ekC9GLKB8Vfgp16bYkDdrx5pnhgY7CQ3rf8AG6VNaQvKtw0KtKtCspUEjiCBv7cjlbljIQKvZjSS + msc3EklhFGopyIRGTiP8rmSvUV + HIuyMbsfH7b + Vb / NO9LtTbpNzoZ3cNMw6V4LsPZeg / rkg4We fFVcv2qkf91Z / R / ybbFiecvx1VV / 3pk / 1E / W2LA / SPx3KQ / 3ig / 55f8AElxZ / wAR + Kqv + 9Mn + on6 2xYH6R + O5q1t57m2ijt4zKyiMuRsqgEMeTGijbxOIFpnMRkTI1zVWl0u1ZpHb6 / ccaelCeNuOIZh WSlX6N9nbsRh3DARyS2HpHn9Xy6KF5qMs6NFLGnoIGCW68kiUASgfArAH7IO + AybMeERNg79 / X + H qpSzxfvP9Hj / AG + 8n / F / + VgtlGJ23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P8Ai / 8AysbWMTtuend / R8nSzxfv P9Hj / b7yf8X / AOVjaxidtz07v6Pk6WeL95 / o8f7feT / i / wDysbWMTtuend / R8lG + v4oVfjapJK5c RRAuCT ++ / wArYCu5xJZ4sRPXbbu / o + SEQisjtFHLNKXZmq / E09anh59o0r8I79e9SLbj03IA939H y5nqrerp3pXaW8FtEkUshvnSNoHaTjKeTkCMMGUfaw2xMZ3EyMjYHDve3p5c / kq3E2l3OjXD3RNr ZtcSMssbtGSTBIKFX5lhwLNSnbD0a4RyRyjh9UuEef8AEP00EZK + lenqf1 + q6ctnb + so9WT1FDyc SWR0qzGnscntTiwGTjjwfXxGuQr5hF + WprGbVtNlsWZrZ7PUCvMMDU3NsWJJeQHc + NQNjk8f0uPr oziSJ / VcfuPkGY5J1qX / AFCw06zMdnbpbxNOkrpEtAXeVSzcVG5ORIpyPFnklcjZqt / cgLzWriV9 RsGspYY4reVlumVmVqfCAAAPtA1 + 188iZcw5GPTACE + IG5DZIHslfUI771ZVeMKBGjcUYKsigOKf EP3pPzytzxkqBjQ3 / Z + pJtLhEl5bED9zaKFAO / 7xo279yqj8QciHNzyqJ75fdaexf3k3 + uP + ILkn Alyh56qUf91Z / R / ybbFmecvx1VV / 3pk / 1E / W2LA / SPx3LbaCe5t4YraNppAIiyp2AIPxMaKuwNKn fEC0zkIkmRobop4rO2d3ldbycLQ28UixwjgHb45WozV4n7C7HY5KgGoSlIAD0jvIs9On6 / eFG9uL + aNoecMVsgcJbwvGkYAEo6Bt / sA79 + mAks8cIRN7mXebv + H9alM2ofvP9I / 35 / u9f + L / APKwbs4i G23d0 / q + Tpm1D95 / pH + / P93r / wAX / wCVjusRDbbu6f1fJ0zah + 8 / 0j / fn + 71 / wCL / wDKx3WIhtt3 dP6vk6ZtQ / ef6R / vz / d6 / wDF / wDlY7rEQ227un9XydM2ofvP9I / 35 / u9f + L / APKx3WIhtt3dP6vk oaheX0AYesZJpC4jiWdSTvMCT8WyivxN / UYklnixxl0obdP6qGKag7ySSziWaUSAn1loV / fVC / Ft H / xL9Y3bbgKAFAV0 / q + XP7kRIb + s6rdfF8frzesvYT7D4v8Aax3axwbbe4V / V8kEj315DO1wPq9l HI / pRi5jkW5WkpR9iDStdv2v1reRCBHD6pED + Ejh + mx + OSaSi5k0 + 49eL65W4mP1diswBWCR6kj1 KFuPpggdWyXRxI8ImKPD6Rvy / iA8vf8ABXufr8A1T0roW80dpbrBKWJhjPOUDkUqqgdgV + 7Jm6aM fBKcbjYJ37z81fy39e / S + nfXZ0uLkWmoh5IufDa6ttgWoKjoaDr1yUPpaddw78IqPp51fJmGSdah 77kIBxALepFQE0H94vehwFsxc / gfuQ2rPc / oy79RI1T0nq3qsP2T / kDBLk24BHxI0Tz7v2sRk + v / AKRjKcfqNE9QVHKoD8j07kr39 / EGl244OA39X9n7fxuhtLtfq1jZq3947epKf8po2NP9iKL9GANm efFKXd + 1HRf3k3 + uP + ILhaJch + Oqy1imnW0jgjaaRQpZEpsPTIqSaAD5nEBlOQjxEmh + 1ESR2NtI 7XM4nm40NtCxEY4B2pJMAW3ofsjY4dg1gykPSKHeefTkP1qV3cyyQtbi5hhtUDqttAskcdAJRuAt TXiDueuJLLHAA3RMu80T / ChpYIh6n + kR / t9pP + L / APIyNNsZHbY9O7 + j5tywRfvP9Ij / AG + 0n / F / + TjSIyO2x6d39HzdLBF + 8 / 0iP9vtJ / xf / k40sZHbY9O7 + j5ulgi / ef6RH + 32k / 4v / wAnGljI7bHp 3f0fN0sEX7z / AEiP9vtJ / wAX / wCTjSxkdtj07v6Pm6WCL95 / pEf7faT / AIv / AMnGljI7bHp3f0fN DahNDCXijmjluG5kRjmKLWYF3JXZR9 / hU4ltxRMtyCB / 0jt70OtmpeUtcRyTvy9V2WQVA9Yio4ng v8qff3wNnibDYgfD + j8 / M / LoiJYYQJyLpFjHMy3Dc96et0PCn09B29jTWJHb0923 + l80O8UdykjP KsVgpYRRssgeb ++ KkjjUL / knc99sDYJGJFC5 / Db6fxfToq0PC6aW / t7h / WcoEX / ecMso9NjGvxE9 q7knw6Fif4ajKO3 + m + nff8fpGxQ3TadcfUJ4frfrv8Uyu3w + kw / ZXjy9QqfDbCOTRKURMcYPDQ5V 3j9Fq11 + j4Y9Xe / jNxZ / U4PrSwtIgoZJKqKqtTXpXJ9GjHxmcBA1K9rpGeXP0X + lNL / RaFLD6lqI hq8jg0u7cNTmP5gae2WQ5ONrvEs + J9dxvl / NZfhdch74EwABipMkXxClR + 8XxBGAtmLn8D9yU3um 6lC2o3T30k1tJbyhLfupahGzHhRQCOlcgQd3Lx5oHgiIgS4hv + N0gkbUBfRpHErWbBOcpZQwqH57 Fq7cV7e3cHK3YAQ4SSfV / Y1bJJMLSKFGllAUlEFSAUIqewFT1O2IWZA4idh + 1ESLZWYlkvJvVkry NnbncEBV4yS9B7hd / nh3HNrBlOhEUO8 / HkP1qU + o1ha3RGgtkDBbeBhGmwlFW + Es1eAryOAyZxw7 3zl3nfuQ8rWYEgEUgHx0 + Nf + L / 8AIwbNkRLbcdOn9Xzbla0 / efu5P2 / 92L / xf / kYoiJbbjp0 / q + b pWtP3n7uT9v / AHYv / F / + RisRLbcdOn9XzdK1p + 8 / dyft / wC7F / 4v / wAjFYiW246dP6vm6VrT95 + 7 k / b / AN2L / wAX / wCRisRLbcdOn9XzdK1p + 8 / dyft / 7sX / AIv / AMjFYiW246dP6vm6VrT95 + 7k / b / 3 Yv8Axf8A5GKxEttx06f1fNCahfWytLBbxuZ / i5Mz1RATN9qibk1 + Fep9huEluxYpGjI7ff8AT5 / a orDaqJm4ybs7SSu6klh6u5 + DizfL4V6AYGZlI1y + X9Xz5faVW5msI43MkckcBLhI + dZJGPrUqOHL 5jqe / fFhCMydiL + wfT5rJFhkd2uYX4jkbeyV1 + Gnq0aQ8aMVPh8I9zQ4WQJA9J98q / q8t / 2qlxNb KZDwdpvjHLmpVf76qqOHX / M0wIhGW3dt / vfP8dFN1tbhrpoWpBM4ld4xGrmsEgIEqr8fI15Px23C 9fhWVyiI3zArr / OHTpXQfPzGtb6QdIuLaVmsrNLiXiwmWMALbyAqfgoVEfJqe2THJxxPJ4gkPVLh HS / 4h599I0w3MkmpxaaHS7NpAkMrMzry5ybt6cdDUeOS6bOKJREomf03v + CUboyagmu6et + zPdfU tQLO3PcG5tuNOSqPs06fT4myF1u42qMCDwfTce7uLKsLgIHWnjXT39SAXCO8UZhYlQTJKqDdQx2L V2GAi23CSJCjTE31DQnudQsU0iOS4sInlnT1HKlUbgQGVG / H6cq27ncDFlEYzMzUyANv2o2uif8A VrT / AIM / 0x27mn97 / P8AsQI1QmJLaGCOCy + GltHyUEH0vtspUvVXINevhg4m / wADfiJJl3 / Pl3IK SaL6qQLeMfAO7 + EP + VkW4RPFzPPy / peStLPF + 8 / 0eP8Ab7yf8X / 5WNsIxO256d39HydLPF + 8 / wBH j / b7yf8AF / 8AlY2sYnbc9O7 + j5Olni / ef6PH + 33k / wCL / wDKxtYxO256d39HydLPF + 8 / 0eP9vvJ / xf8A5WNrGJ23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P + L / APKxtYxO256d39HydLPF + 8 / 0eP8Ab7yf8X / 5WNrG J23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P + L / 8rG1jE7bnp3f0fJA32prI00NrCikeoJJxzIWnrVCgtRmFep + F e / gUlyMWCqMiem3 + l8v2np3rEW3jRv8AR1o3MgAyc3JE1TUsG / 1mbc96DAkmR693d / R8vl + tfcXa CSSKO1imuF5UhUyCKEfvt2bl1322qew64UQxmgSSB37Wfp / h5DXKNDNM6RyzHmGun5hFB9X4Il57 Dp3PuScFrRNDcDbb / S7nb8dKW3V9BGsgWFVqWDMfU9R2 / fbGjVBp + yBX / VxtMMRNb / dQ + n8Xy97X 1YTlnubdEiHPjagtQ / 3xHqUY9KbIp4 + PLFePh3id9t / 9Ly2 + 0791JjLNF + 8 / 0eMfb7yf8X / 5WG3H jE7bnp3f0fJUku7KPTroz6cl6puZKW / xFdoZG5EEtsacK0 / ayQOzEY5GcakY + kb / ABH9vwbvXtJr bV2kheG1ayg9QxMUZVLyGnx8l5fMj23yR5NeESGSFG5cXVK5Lewv / L7RWwupbYaTqskVGIuGeG4t pAF + DiGLp2BJ75KA9Lfxzx6qJlwiXHD3biu / uKafomH / AJU99V9C74 / UvrX1fn / pfLn9Z48 + h3uX + RjWzD8wf5S4rj9fDdenlw8r / Sy3Xyw06qjk3r21Fqy1 / wBIj7qGYfQMm6TD9Xz + 5jN7PqzjWIZN NeOyW3lNvdVmUyNWlCCZP2fiqRv7ZSert8cMY8Midy4hY22 + 79nmrz3XmAXcEMbyCMhBIhr6hJE5 Y71JqAnGlPsse1C2WuMMPCSa / R / D + 35hJor3Xv3dLW6 / Yp / ef8U07ewyFlzJY8W + 8fs / pKct7rn1 Zgba6pwG / wC8pSkPt8sd2cceLi5x + z + kqS3uvfvK2t1 + 3X + 8 / wCLq9vc42WEceLbeP2f0XS3uvfv K2t1 + 3X + 8 / 4ur29zjZWOPFtvH7P6Lpb3Xv3lbW6 / br / ef8XV7e5xsrHHi23j9n9F0t7r37ytrdft 1 / vP + Lq9vc42Vjjxbbx + z + i6W91795W1uv26 / wB5 / wAXV7e5xsrHHi23j9n9FTvNV1eBHeeG5jVm ZRyMgqzetRRtuTU7YklnjwY5cjE / L + ig7rU / MN2XT0LqKJvUHpgyc3I9WoJA2G5qo + kjcYCS3Qw4 Yb3Enbu / o / j7gV3ratEkiC1nCxBgUowSMIJSOdFp8IqQooB + OO6OHGSDY3 + Z + n7 / AMdy2TUtenVn iiulil5VuhzLSD98aRDifh4bf50 / mw2UjDijsTGx022 + nn + P1Lnu9UhSSEWtwiAsGgBkqWb1j + 9a hLManbqd + uCygY8ZINx9 + 39Hl + NvJTOoeYLrk0FvcOF5gTD1PTX ++ BC0H + t9k / 7IdMd2XhYYczHp 3X / D + P0FExJq0BaQ2ly84V19UhwQp9aqqAtEX2Hhvh4apHHLbijW3d / R + aJlvde / eVtbr9uv95 / x dXt7nGy1Rx4tt4 / Z / RdLe69 + 8ra3X7df7z / i6vb3ONlY48W28fs / oo62uPNDWVwbOKZbhriUuJC4 IHpsAASrAh2ChqV6DJAlpnDBxDiIrhh4 + / utXePV5pdRXhKL97SARMfUChucu1OL7HfrkzdNETjj KPLgvy / WELdHUraE / pCGS6vBpOq + pFa + pyfnNb8ViEiilFI3AJ8anJD6SyjwSzR4CIx44c6 + 2imn 6Rf / AJVt9b + oXXL9HcPqP / HzT0 / T68etPirx6b07YP4WvwR + d4eKP1 / V / Dzv8b / FOdfAOnbmg9e2 qeRj / wCPiP8AbXdfnk3X4fq / B6MMlW2e718CZ3m9G75wtKot1BdCSqpRi1VG5Pxd98oNbu8iZCOP YVcd6369 / wCAirm60 + 31K2gk9NrqRE9K4AkoFYXManfjWnqSjZT1 + 43TXCE5QJF8I6bf0D + iPyQc VhZ / u / jh / Y / Yf / in / I98hTdLLLfn1 / 33mpS2Nn9WY84a8B + y / hD / AJHvjTOOWXF1 / HF5qsthZ / vP jh / b / Yf / AIu / yPbGmEcstufT / e + bpbCz / efHD + 3 + w / 8Axd / ke2NLHLLbn0 / 3vm6Wws / 3nxw / t / sP / wAXf5HtjSxyy259P975ulsLP958cP7f7D / 8Xf5HtjSxyy259P8Ae + aCv2so5JILf0ZpvjDUVuCU 9X7R4dab8Rv40G + At + ISIBNgbf73z / h3IddMt2LzzTxM7Bv3jI1NxL8MahT1p + yfmWxbPGI2AP44 ef7fkFWe3sogyck9Rg5WBVLTuB6o / l4ov3Ae2NMYzke + u / p / D8 / xzWyafbPyMz24ROf7hQ3pRn97 Tm3CrtXoBt + vFMcshy4vf1P08t9h + PJZdC1V3SMpJK3OgCNzYAyj4RxHBfu9ypwJhxUCeW36Pn + K BCqmgwOGe7lh6PS3QScR / ffabh8X2emw8a9cNMTqiNog + / b + j5 / t9yPk0 + yUOFeAAcwAEbt63 + R7 YaccZZef44fNuWws / wB58cP7f7D / APF3 + R7Y0iOWW3Pp / vfN0thZ / vPjh / b / AGH / AOLv8j2xpY5Z bc + n + 983S2Fn + 8 + OH9v9h / 8Ai7 / I9saWOWW3Pp / vfNZexWEGmTmZx6Jupo1MIZW5PbSr1IVQOJYi v7QGHoyxynKYrnwjn / Wj + PdaMvHtnh2eWRk9CWygdzE3BlVpJDRUkHE09 / vyZ + lxcQkMkAOYl1 / Y pxxx39n9WtjPOJ9I1mJecoa4dpJ4Qd1TipLkhSFPy2pk4n0lEyceeMpUKnA8vTsPf3Iz9GS / 8qr + rehc + p9T + sfVfWP1r7X1j0 / V9OvqdvsddvfBWyfGH5 / iuP11den + bdXy + LJddIGngkgD17apLFB / vRH + 0OmTdRi + pjN3Nfu2tRz28SWC2831a59RlaRq9D ++ fltv9kcvbplJ6u3xxgPDIJ4 + IWK5f7Ef s8 + a6fmJrRbdi9szSC7d + KNGojJQovI8uRJH + dcCI1Ur + ravPf3JbFNpn7v / AEk / sfsp / wAU / wCX kdnJlGe + 3f8A77yUpZtN + rN / pJrwG3FfCH / Lx2ZxjPi5fj1eSrLNpn7z / ST + 3 + yn / F3 + XjswjGe2 3d / vfJ0s2mfvP9JP7f7Kf8Xf5eOyxjPbbu / 3vk1NPpYEpN0QBzNSqf8AF3 + XjsmMcm23d / vfJLLz Uba6d0tbhltzzrLxUO + 8v2RyPFaHr18KCjEEuVjwyiLkN / 8ApHy / HnycW0e2hb / SAFBYA8AUr + 9I CgPWRj1FBSvv1VrJI8vx6fLb8dG2nt5JJSJ3iUhqNxR7hgRL1Bf04h7b19jigRIA2v51 / D5XJbLc aRBHIFuKcuRelCGJ9UAvKX5P29uxOKYwySI2 / Hp5CtvwWqxXRLfWDBAA / FiiB6fvfhSMtsD / AJXy ow3xTvDpZ / 6R6 / j3hMI4tFt0kWKcivPkxVSzUEwHIl6nth3cYyyyIsfj0 + StLNpn7z / ST + 3 + yn / F 3 + XjswjGe23d / vfJ0s2mfvP9JP7f7Kf8Xf5eOyxjPbbu / wB75Olm0z95 / pJ / b / ZT / i7 / AC8dljGe 23d / vfJ0s2mfvP8AST + 3 + yn / ABd / l47LGM9tu7 / e + TpZtM / ef6Sf2 / 2U / wCLv8vHZYxntt3f73yR VoxIIs5PUjlvglzyKoBAwIdx8R5EeGENWQfzhuIbe / oOSsJGSfU5LYfWZ / qsJRJSULt6kvw8RIvI fNhk + jQBcoiXpF9P7EVoUt3LrWmtdwpb3P1K / wDUhSQyBf8ASLWm3KQCvjXfLIcmjVxiL4TcbG9V 0PkGWYXXpfrpA08EkAevbVJYoP8AeiP9odMWzF9TELp9POra96bSm8FjL68UsreiF5ndCVUklu1e n0ZQervICfh57rh5xVDf47q9yUe8spA626xtKWtlqRcVj2U8nr8h3tvni1wsRkOd1v8Azd / d1QsU 8X7v / R4 / 2O8n / FH + VkbbZRO + 56939LyUpZo / qrfuI / sDvJ4Q / wCVizjE8XM / Z / S8lWWeL95 / o8f7 feT / AIv / AMrG2EYnbc9O7 + j5LLu9toY5pJYYkRedWJk7mYD9rxO2NsseORIAJ + z + j5JTc3TX8jO0 CR2qs3C3 + MljWVgX + KtfAA7dT2IBNuZCAxjncu / 5eTb3cbc0gto3FHDO3Mxk / vf5WrIwr0T4R3Nc UCB5kn7L / h8tvjutlura35ySKsk55D1mZubA + t8IIbiob + WMdR1rgtMccpbDYd3 + l / FyXEXd16lL eO3gPMjkHFf73pHyr / wZDA4UXGNbkn4f0etfdsjYrWzg5sYFmmHqfvpC5apEwJFGCiveg3wtEskp daG23 + lRcs8X7z / R4 / 2 + 8n / F / wDlY20xidtz07v6Pk6WeL95 / o8f7feT / i // ACsbWMTtuend / R8n SzxfvP8AR4 / 2 + 8n / ABf / AJWNrGJ23PTu / o + TpZ4v3n + jx / t95P8Ai / 8AysbWMTtuend / R8nSzxfv P9Hj / b7yf8X / AOVjaxidtz07v6Pk6WeL95 / o8f7feT / i / wDysbWMTtuend / R8nSzxfvP9Hj / AG + 8 n / F / + Vjaxidtz07v6Pk38EqEK4s + N + jl0BJkAb + 5 + N / 28IXkeXF6Pl58uiK9W3P6YaSMRwiwT1TF I6yBazcmQHnUgb9KZZ0cYRPHCjZ4uoFfob8oGz + v6Z9TkeS3 + qakUaZy0hrd29SVovGprTbfJY / p YdpcXEeIAH08ht9LNsk6p5V5C0S20qPzOsMdxFHHq9vaLJcyfC6W118DKyonHaTfrgi9P21qZZRh sxJOPi2H84e89zJtSurtxqcL28YtRazmG6 + tFi7bBE4cyfs1O4p2ysnm4GGERwEE8XENuHl9jVxe TQ3VlbTwgXFw8ptFMXh5khYOaAKp + ByoqD1wWVhjBjKQOwq9 / P8AWEFCuofu / wDR / wDff + 6F / wCK P8nI7t8jDffv6 / 1vNSlW / wDqrf6PtwG / or4Q / wCTjuyiYcXPr3 / 1nahcz2kMs1zGIowWHJoVG7Gc AD4epOwGJXFATIETZ9 / 9XzSW7mv7mVrq6i9OIFlht / SGxcy05Kqnk7bgd + y9zkTu52OMIjhibPU3 / V + z8HuavJLn03e6jENuQzLH6aryWsv2ioAp / kqePjy6YLTjiL9Js + / + r + L591Kq22uXiuUtfq9s wb43gHIikuypxXbYj9kDqBhosDPFDrcvf / V / HU + aYQaVLaeoy2zSTEOGnliDudpgdyvw1puFoMNO NPOJ1vttsD / VRcy6h + 8 / 0f8A35 / uhf8Ai / 8AycO7VEw237uv9XzdMuofvP8AR / 8Afn + 6F / 4v / wAn HdYmG2 / d1 / q + bpl1D95 / o / 8Avz / dC / 8AF / 8Ak47rEw237uv9XzdMuofvP9H / AN + f7oX / AIv / AMnH dYmG2 / d1 / q + bpl1D95 / o / wDvz / dC / wDF / wDk47rEw237uv8AV83TLqH7z / R / 9 + f7oX / i / wDycd1i Ybb93X + r5umXUP3n + j / 78 / 3Qv / F / + TjusTDbfu6 / 1fN0y6h + 8 / 0f / fn + 6F / 4v / ycd1iYbb93X + r5 umXUP3n + j / 78 / wB0L / xf / k47rEw237uv9XzXpeSWiN9ahCpNqEccQMfAetzDx1KhdlZeW + 22EEsT jEz6TygTz6VuioXu4rzUnMSLcrZxGCN2 + rc2DTFVovCoJ8fvyfRxiIkxF + m9 / wCL9aI0qaWbXtPk mhEEps9Q5wLN6 / AfWbbhUgsvxIAdjua5OHJp1MQAQDYuO9V0 / WyjC4Lz7y3qLXUHmPlYXViv6bil 5XjcQxeWFCFdVXjx9KpArxqPiORi73tHDw + D6oy / d16fifjz8rrkEXfpp / r6y8dyj3JtJvWtzI7B OTCp5emtfiWgXllZrdjiM6x2PTxCjX7f0L5Ir1J7aOP0zDI0guH9aP4AIzwp8X7Tbh3wUgSiQSbs VWx790BFay / u / ij / AGP92R / 8Uf5WRpvlMb8 + vQ / 0kJflbWwaWZ0A4KFUOhZiVh3VQak4luxDjnQ + 4 / 0kmuzPcT + vOqmSjtb2okWiKfVqzGvX3p7AHoYudjAiKHlZrny / h52qOG7uZpUt + E86hxJKzKsU e0hKgknqO25PuKUaUyjEAnYfaeSbw6AIWklmdLi4 + M82kjoCBN9leX + T1NT75LhcOWr4qAFD3H + i jpbWX958Uf7f + 7I / + L / 8rGnHjMbc + nQ / 0XS2sv7z4o / 2 / wDdkf8Axf8A5WNLGY259Oh / oultZf3n xR / t / wC7I / 8Ai / 8AysaWMxtz6dD / AEXS2sv7z4o / 2 / 8Adkf / ABf / AJWNLGY259Oh / oultZf3nxR / t / 7sj / 4v / wArGljMbc + nQ / 0XS2sv7z4o / wBv / dkf / F / + VjSxmNufTof6LpbWX958Uf7f + 7I / + L / 8 rGljMbc + nQ / 0XS2sv7z4o / 2 / 92R / 8X / 5WNLGY259Oh / oultZf3nxR / t / 7sj / AOL / APKxpYzG3Pp0 P9F0trL + 8 + KP9v8A3ZH / AMX / AOVjSxmNufTof6LpbWX958Uf7f8AuyP / AIv / AMrGljMbc + nQ / wBF Vt472Mlbfg8kl6EdRMgPpBgZXUctyi75IBjMxP1XQh4Hn0 + aJhit0u9StLu4ht / rFpFGWNwImAdp VqpHJagnvkwNnGMzcTEEkG + V8vtTHRLe3tNRtrWKdJitvcy1SUP8M00UinioVVHxbEDfJxFBxdVk M7JFchy7hTI8LhvOvLulz2V15ru3hmtfrGtQhGnkBVqXQlEkamJeCETin2sA6u / 7RzicMEQRKsfQ eVUd9z6fJM9XVln1F1S3EUunOZL1TE0jylzWI8UDEcAG + z175WWnTmxAeqxk + neq7 + ffsuKW / q2 / G5ZYwZS8TRR8pf3TABSZOX7uvOg / hg2RZo7b7dTtv7uvJjV3rGn26iO3dri6UJ8HFVRTSH7b8zTo ffKyQ7PHp5y3O0f + kuWzHZ7yOUetJM0kpXisnDYbR / DDGGqT7 / ryLsoY62Aof28ymlnogmSRrt5L eE8j6SqPVkoJd5GD / D9novbwphAcTJqqI4aJ + wcuWyffV9PhiaKJnSNA4RFjUAD9 / wD5eS2cDjnI 2efv / q + SE1S + sra5gt / rHpyXcjRxGWNqFi8igfAX / n74tuDFKUTKvpF7h4d6WS + ZrEIztdRhWn + r f3M / 25BIR26fF1 / txcqOindcJ5XzjyFIoai8pkCulVmMEg4PszcqHrup9XYjrt44GrwQK2PK / wAf J1zqRiR3kljAD + nLxSRihkLhSaV2PqDcbbjFYYbNAH5jpX6lGXXYFvksZLiNLq4l9COMxymrvyI + IVWhEtQa4WcdKeDjAPCBfMfjohr5tF1C6ja51CdKTzII4JDFG0oVomKkwu6 / YHGrdd ++ NtuLxccT wxjyHMWa5 / zq693kg4V8nLbJD9cvJGe4NnDO07ep6tEr8YtwafDSvvTthbpHUmV8MB6eIitq36cX 45psNetJy / o3CFWllhUFJS3JQ7MCaLvRz4EntkS4f5WUeYPIHmPJbN5gtFVCbuI / WJjbqBFNUSFp FoRTb7Vfl9OFMdJLf0nYXzHLZSj81adcLC0d3G31uR4oQIZt2FeXam3rj + GJBZnQzjdxPpAPMfj + FtfNOnTLEy3kXG6Z0gPpT / F1rTbb + / XrvuMaKnQzjfpPp57x / H8Ky3816feTww290jvdzehB + 5nH JpCQCtV8Zh / nXGimegnAEkfSLO8en9iJmk8r6rotxcanqBgihuJkWSKCVmVpLZy7KD / xWr05Kf1Z KIa4jPiygY42TEcyP5w / TXVlWhaJpmqWPGC9kn0y4tLNoXRBEWSOSQpy9RWYUKDwyYjtTp9TqJ4s hJiBMSle9 + / lt1ZBo / l600mK2htpZWgtIngt4pChCo7KzbhVYmqDqcmBTganVSzSMpAcRNlNMLjJ frpI08EMFIntqMSAB / pEe9SG / Vi2YvqSHW0h9S9uWvEa6k0ySP0fVDqYVkJMgQRUqWbjXv8ARlUn Z6Ymox4fT4g3rrXLn8VGcaW09kZYpfUEkptqSrQOIWLEjh / JUdDg2Zx8QCVEVQvbz9 / ewKx8tXc3 piYtbQ1X4SwZqVj6Io4jqCCSfllQD0GXWxjdeo / 2 / jonEOiaTbQNJGLgzFADM8yljtEaV9PYb9Bh 2cKWpySNHhq + Vf1vNHy21p + 8 + K5 / b / 3cv / F3 / FeFx4zlt9Py / q + bpba0 / efFc / t / 7uX / AIu / 4rxW M5bfT8v6vmmWgw266nKFt57wNDIDG0kb0 / fh5hz9ID765KHNxtVImA3Edx0Pd5WhhoGrNbX9sXc3 ktwHicJacoI2UExAevU8gu1ceFt / N4xKMv4RHvn6j3 / SjZtG1E68Z47eZbBrZ0TTzHasDKONJS / r VqGoclw78miOoh5VEjj4vquXLurhQbeWvMb6TFbRzTC8S69WS89GzYmJT / c8fXps1ev8MHCW4azC MhkQOHhqrnz7 / pRcmm3TSakyxSRm8rHpyMloPQdB6dVrNyY8gcaahmiBDcHh + r6 / V1 / mrYtI1Bhp vCJ / VtjzvCqWh9dTIklCPX6enVK7 / axEeSy1EPXZ2ly + vbYj + b37 / Bo6JqM9nexwxyq10yTWbCK0 5QKZGfb9 / VuUZC7 / AMuPCn8zCMokkemwd5erYf0e / f4uOj3 / ANf0y49ORrOzjEGpWoitGFzOV9Pm zeuSh5EGn39MNeS / mIcE47cUjcTc / SOdfTuoXHlzWpdKubSCSWPUWuTMl36Vo3owk1EQQz / 8N9PX AItkNZiGQSIBhw1Vz3PffD9iJfSdQl1l7i3VktfqxRbIRWb8ZyAUn / v + xPKlMNbtQ1EBiAl9XFzu fL + b9PwW2mh6usNtEyytJbXnrXbCCzBlj5BxDUzmg4mld + vtgEU5NVjJJ2qUaHqnseV / Svl0XU1l vW9J40uSoswYbT92edaAGf4j6fwAih7 + GPCiOphUd + XPee + 39Xv3 + xFRaXqH6Fexms5Xu2K0vQtq G2CgmnrVrQFa1w8JqmqWeHi8YkOHu9X / ABKM8u2d / Ywj6wjXLtDGhuVWCP1CrysGKxvx + zIo2yUd mjVzjOWxoXy9Rrl3hOEu6zrA8Txu6M68uJBCFQfss384yVuIce13avha0v10kaeCGCkT21GJAA / 0 iPepDfqxbMX1MW1XVrGfVNWso54HvrTTWN05WMyD1KMkYfgrOhRg1AtAab5VJ3ODTzjjhIg8Msm3 OtutXsb2 / QqHXrGOZLeWS2Wf1VjdXWNGUzRSejxBUcjJInEAe + AFj + VmRYEqrz6EX8gbSqLWYR6f xR7cP90r29H / ACfbIW5UtOd + fz / realLrEJtiOUf2AP7pfCH / J9sFsxpzxdfn / W81WXWYT6nxR78 / wDdK9 / W / wAn3w2wjpztz + f9XzdLrMJ9T4o9 + f8Aule / rf5Pvjax0525 / P8Aq + aa + XNSE2ry + kyg iGSvGAtsZyekYU5KB3cXWYaxi + 8dfLzROqeT9E1S8lvL1JHnmIMhVLtAaIsf2UkUfZQfryZjbVg7 Qy4oiMaoecO ++ 7zTh7mf65F8f + 65P + Pab + ZPfDe7hiA4T7x / EPNJ9N8oaLp2uza3ao6X8ysrMYbk r8Z5O3HluztuSa4gOZm7Qy5MQxS + gecfh06LtU8u6Tr8CrqsPr + k1wkTehcKVEknxUKOu / wjBVow azJpz + 7NXw9Y9B7lnlryfovlyV5dLV0mkT0nkkiuZCUDclWjPxHh3HzqcIDLW9oZdSAMlUDfOI3 + Tr / yzpOtw2kupK8pijhKqsd0i1iDcK8HWtPVb78FWuLW5MBkIbWT1j1q + Y8g3ovlvTPLlm8OlqyC eWFp3eG4ZpHWQfE1WpX4uwGPJGp1mTUyvJ0BreO2ylq3kfy7qt495eQu1xJX1GRLyMNUqfiVJAD9 gbHHhZ6ftPNijwxIof1D + hFN5Y0gzetwYSAxMrCK62MNOBA50B + EYOENQ1uSq6b9Y9efRM4Lmf1b n4 / 92D / j2m / 32nvkgXFlAUPd / OHeVDV9Pt9XtRbX1ZIVbmAILhCG4leqsD9liMSLbNPlOGXFDn / W j + pjq / ld5KXhxsmpGOKqVviKBudCDKa / FjTsT25qjfq5 / wBT3fzWUWEf1Gyt7K2Yrb20awwqbedi EQBVqxYk7Dvht1WU + JIylzkb + qK + OWR9Xg5typbz0 / dPF + 3D / OTXHqgxAxmv5w6g9JJlknGUby1W 6gMLO0fxI6ulOQaNw6kcgw6r3GISDSSX3laxh2 / UPWYXtxAyXF16VqJHQJSjOIQ1AFHfBKqczFq8 nphfpB2FmufdbFtU0ye68yWnq2D3FvHeI36Y + t2iyIsCqYZyBGHfi0j0UnamRsO1wT4cEqyUTH6O A0b5x7hdDdCRx + Z0sbmUSTSyxMq2QW + gpMoJAk2NF / uo / hrX4vbKqPe5JOAzAoAH6vRLby + 2Xy81 GOPzc4uUlEgjjlMcXG / ifmgQ8dh0POJFNcSCzJ04oitxf0Hnf6iSrXEXm0I5jaSVmdgqi / iHJD61 CPnsf9kcaLCEtP1of5h / o / j4KVwfOA9Tikrj6yYlP6QhAaFhITIKnsh4 + nGj3soDTbbj6b + g89tk / wDKR1UanI2oTTxu0UoVBIt0dpgSfhV / 5utOpyULtwNf4fAOAA7jpw9Pgy71P + L7n / kT / wBessdR XlH5 / wDHlB5P9Mi / f3P93J / un / KT / irB1Zgek7R5jr7 / ADV / U / 4vuf8AkT / 16wsK8o / P / jyhaSfu m / f3P95L / un / AIsb / irAGeQb8o8h28ver + p / xfc / 8if + vWFhXlH5 / wDHlCyk / wBDg / f3P92nSH / J H / FWAcmeQeo7R59 / 7XXcn7pf39z / AHkX + 6f + LF / 4qxK4xvyjyPXy96v6n / F9z / yJ / wCvWFhXlH5 / 8ed6n / F9z / yJ / wCvWK15R + f / AB5Qgk / e3P7 + 5 / vB / un / AIrT / irAGchsNo8u / wAz5q / qf8X3P / In / r1hYV5R + f8Ax53qf8X3P / In / r1iteUfn / x53qf8X3P / ACJ / 69YrXlH5 / wDHlKNq6vB + 8lf / AEef + 8ThT44enwJj1ZEfuzsPqHI + UvMplknGdiqldo72syIOTtGwUeJIIHXAeTPGakCe9IpIfMP6eiv4 nuU04cvX00i3ZXHpcFoxm + Gj / Ft16ZHe3OEsPgmB4ePpL1bb / wBXfbZKotL84Jp93AJblJJWraUS 0KwLwdQopMvKjMr9t1yIBcuWfTGcTUaHP6vVuP6PvHXmimtfNR1KS5DXX1drYwiClqAZeAUS7T1W j1bY / Km5LRahk0 / AI + m + K79XK + X092y17PzX9S0 + FGuvXtnZrmci1BdWfkqgCYD4E + EbfhUFIOyR k0 / FI + miNh6ttv6vU7tyWnmlp9UdfrIiu + P1OH / RqRUK1NfW7qCOnfw2xo7oGTBUB6bjzPq3 / wBi j7RNVVLMXlrdXM1vC8c1yGt4Wkdyh5cUn2 + we + S3aMhxni4TGIJFD1GuffFF + pL / ANW + 9 / 5Hx / 8A ZRhaaH86HyP / ABKm3rm4ST9h4vFUdT + / jrVipH + 7 / wDJwMhVVxQ + R / 4lU9SX / q33v / I + P / sowsaH 86HyP / EqcHrohVtPval3baePozlh / u / wOAMpUT9UPkf + JVPUl / 6t97 / yPj / 7KMLGh / Oh8j / xKnb + vHbxRtp97yRFU0njpUCm37 / AGU6JJ4ofI / 8AEun9d0Crp97UOjbzx9FcMf8Ad / gMSsaB + qHyP / Eq nqS / 9W + 9 / wCR8f8A2UYWND + dD5H / AIl3qS / 9W + 9 / 5Hx / 9lGK0P50Pkf + JU4vXV5mOn3tHcMtJ4 + n BV3 / AH / iMDKVED1Q + R / 4lU9SX / q33v8AyPj / AOyjCxofzofI / wDEthpCP94Lwf8APdP + q + KKH86H yP8AxLdZP + WG8 / 5Hp / 1XxXb + dH5H / iW7aKVtQjmNvNDGkMiEzSK9S7RkUAkk / kOI5rOQ4CLB3HIe / wAgmOScZSu0ke0mSPl6jRsE4NxapBA4t2PvgLPGQJAnvea2un + fHjWqa1b / ABq3pvqFo / prT + do HZ + JjAIata + Ncr3elnl0gP8Akjt / Mnv / ALIVz + xEQ2PnkQWbumqyNcryuo2vrVWt5VuOYJKxpyBQ U4qOJXbjhILXLLpbkB4Yrl6JeocNd / f1O99XXVn52kjhCx6zGxVTI8F5Zn41hjALiVFoC4aoQda / D2wbrDJpQTviPvhPvPce7v8ALddJB5xRBGbXXJf3caF0vbDdlm586kIefh5Wp8JXqMNFAlpjveEb n + CfdXnt177U1Tz2lxMslvrLRxAxqUurBkkVPgElSiuDIBz + EVBpvTBRZE6QgUcVnf6Z7X051ty9 zca + c4vTuTba059VhJZSXdpRYk4kMGjjcsDyOxYsSO4riQUE6Y3G8XLmIz5 / Ej7q376bisvOKiUS Qa7I6hkglN9YLsduYRCqkipID1 + fTDRWWTTbUcI7 / RP5f2Utnh89rWZYtdd4 + Ppwi50sKw4AktRe vIEMKfLGimMtJyvDv14cv6 / l9qpND5zN5cn0tat455KAxXVlJGvqSivpBo3dVQNtWlFHjjuxjLTc I3xEgdYzB2HXcA39 / k60 / wAZwW84nsdanFA0ckl3YtL8SOjIqRemNuYapNagEdN0grk / LSIqWIe6 M65g8zfuZJ5W8u3emj63c6rqN7JcxAva38yyrE7EO1AqgAg / DttTpkgHW67WRyemMIRAPOIq2Q5J 1zsVdirsVdiqA17U / wBF6TcXoX1JIwFgjoTylkYRxLt / NIyjLMUOKQDGUqFpLd + X9KttMl1LzRqE 9xJEnqXd2bia3ij2AIhigeNVFR8NByJ7k5dHLIy4cYr4A / e1mAAuRSHyH57utUu9eMKyz6FpsRns 2uW5XAryZYzJQ1DBSRzJZRTdt + ORqtKIiN / UedcmrDmMif5oTeXz / cIjf7iWaZJFhe2FxH6olZGl 4cO7CONm4jfag + LbKRpB / O + xtOXyTDy75sTWL + 8sGtvq11YhfrMPqrKyM37D8NlYfPK82DgAN2Cy hk4iR3MgzHbHYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYql + vafJqGlTW0TBJ6pLbsa0 EsEiyxVoVNOaDocsxT4ZWWMxYeaef9WvtUsLxbrUV063gt2Nz5auUFrL68Q5rLHcssn1krJR41jK K1BXvmz0uMQIoWb + ob / Z08 + bh5yZA2aHd + 3r5Jx5B0rX4fIjxyQwW9tcwXbRWC20kV2zyvJwaSR5 FUl147en4b5TqskDl62CN72 / HxbMEZCHz2Seew8 / SRyCG2mt5JmUyyC3t2kJ9NozKXpXmEbrWu + 2 XCWLv + 0sSJp3 + W + leY7bVdSutYtzGZ41CytFHEzMHYksUqXJrUsfxJJNGsnAxAiWeCMgSS9AzXuS / wD / 2Q ==
  • uuid:2E948A53C5B6DF11AF77A075E7CF6588uuid:5450c2e4-a6a5-4046-b331-78b050210731uuid:455ffcad-5066-40eb-a125-e9a70ce0522fuuid:EBDF0AFABBB6DF11AF57CDBAC516CD64Print1FalseFalse612.000000792.000000 Очки
  • ArialMTArialRegular Открытый тип Версия 3.00FalseARIAL.TTF
  • Arial-BoldMTArialBold Открытый тип Версия 3.00FalseARIALBD.TTF
  • Голубой
  • пурпурный
  • Желтый
  • Черный
  • PANTONE 206 C
  • PANTONE 206 CV
  • PANTONE 286 C
  • Группа образцов по умолчанию 0
  • PANTONE 206 CSPOT100.000000CMYK0.000000100.00000038.0005002.999900
  • PANTONE 206 CVSPOT100.000000CMYK0.000000100.00000043.1366000.000000
  • PANTONE 286 CVCPROCESS100.000000CMYK100.00000060.0000020.0000006.000000
  • PANTONE 286 CSPOT100.000000CMYK100.00000065.9999970.0000002.000000
  • PANTONE 286 CVSPOT100.000000CMYK100.00000060.0005980.0000005.882300
  • Библиотека Adobe PDF 8.00 конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект [/ View / Design] эндобдж 26 0 объект >>> эндобдж 23 0 объект [24 0 R] эндобдж 5 0 obj > / ArtBox [38..-d] «\ Q *» Exy.YHa {«9; 6E8A * btAUOMr (зc

    } ˧ot

    Окружность головы младенцев, рожденных матерями с разным уровнем образования; Исследование поколения R

    Абстрактные

    Объектив

    Окружность головы (ОК) отражает рост и развитие мозга в раннем детстве. Неизвестно, присутствуют ли социально-экономические различия в HC в раннем детстве. Поэтому мы исследовали связь между социально-экономическим положением (SEP) и HC в раннем детстве, а также потенциальными факторами, лежащими в основе.

    Методы

    Исследование было сосредоточено на голландских детях, родившихся в период с апреля 2002 г. по январь 2006 г., которые участвовали в популяционном проспективном когортном исследовании «Поколение R» в Роттердаме, Нидерланды. Уровень образования матери использовался как индикатор ПОШ. Мероприятия по HC были сосредоточены на 1, 3, 6 и 11 месяцах. Связи и объясняющие факторы были исследованы с использованием линейного регрессионного анализа с поправкой на потенциальных посредников.

    Результаты

    В исследование включены 3383 ребенка.В возрасте 1, 3 и 6 месяцев дети матерей с низким уровнем образования имели меньшую ЧК, чем дети с высоким образованием (разница в 1 месяц: -0,42 SD; 95% ДИ: -0,54, -0,30; в 3 месяца : -0,27 SD; 95% ДИ -0,40, -0,15; и через 6 месяцев: -0,13 SD; 95% ДИ -0,24, -0,02). Рост и вес ребенка могут лишь частично объяснить меньшую ЧК в возрасте 1 и 3 месяцев. В 6 месяцев вес при рождении, гестационный возраст и рост родителей объясняли различия HC. Через 11 месяцев различий по ЧС не обнаружено.

    Заключение

    Неравенство в образовании при ГК в первые 6 месяцев жизни можно в основном объяснить факторами, связанными с беременностью, такими как масса тела при рождении и гестационный возраст.Эти результаты также поддерживают политику общественного здравоохранения по предотвращению негативных исходов родов в группах с более низким социально-экономическим статусом.

    Образец цитирования: Bouthoorn SH, van Lenthe FJ, Hokken-Koelega ACS, Moll HA, Tiemeier H, Hofman A, et al. (2012) Окружность головы младенцев, рожденных от матерей с разным уровнем образования; Исследование поколения R. PLoS ONE 7 (6): e39798. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039798

    Редактор: Камаруддин Низами, Университет Ага Хана, Пакистан

    Поступила: 9 октября 2011 г .; Одобрена: 28 мая 2012 г .; Опубликован: 29 июня 2012 г.

    Авторские права: © 2012 Bouthoorn et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Финансирование: Первая фаза исследования поколения R стала возможной благодаря финансовой поддержке: Медицинского центра Эразмус, Роттердам, Университета Эразма в Роттердаме и Нидерландской организации исследований и разработок в области здравоохранения. Настоящее исследование поддержано дополнительным грантом Нидерландской организации исследований и разработок в области здравоохранения (грант No.2100.0074). URL: http://www.zonmw.nl/. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Рост в детстве является важным показателем здоровья детей [1], [2]. Установлено, что дети родителей с низким социально-экономическим положением (SEP) меньше, как до, так и после родов, чем дети родителей с высоким SEP [2] — [5].Питание, генетические факторы и факторы окружающей среды, например курение матери, масса тела при рождении и рост матери являются важными факторами-посредниками, которые могут объяснить это неравенство [4], [6]. Однако существует необходимость в дальнейшем улучшении понимания механизмов, посредством которых ПОШ влияет на рост в детстве.

    В нескольких исследованиях было признано, что окружность головы (ОК) является важным отражением роста и развития мозга, особенно в раннем детстве [7], [8]. Меньший HC может быть связан с более низким коэффициентом интеллекта (IQ) и проблемами с обучением [8], [9].Эта связь была обнаружена даже для значений HC непосредственно ниже среднего [8]. Более низкий IQ связан с более высокой смертностью, и предполагается, что SEP является медиатором этой связанной с IQ смертности [10]. ГК также является чувствительным антропометрическим индикатором длительного недоедания в младенчестве, поэтому клиницисты используют ГК как меру неспособности развиваться [11], [12].

    Эффект SEP на рост HC был описан ранее [4], [13], [14]. Британское исследование показало, что более высокий SEP связан с большим ростом HC у детей от 9 месяцев до 9 лет [14].Исследование, проведенное в Пакистане, также показало, что HC напрямую зависит от SEP в младенчестве [13]. Уровень образования матери является одним из наиболее часто используемых индикаторов ПОШ, и было показано, что он является последовательным социально-экономическим предиктором здоровья [15] — [17]. Кроме того, было показано, что уровень образования является хорошим предиктором исходов беременности [18]. Таким образом, мы предположили, что низкий уровень образования матери, как индикатор SEP, связан с меньшим ЧК в детстве. Основные пути, посредством которых ПОШ влияет на HC, недостаточно хорошо рассматриваются в исследованиях, включая широкий спектр объясняющих переменных.Таким образом, целью данного исследования было изучить связь между уровнем образования матери и ЧС от рождения до первого года жизни. Наша вторая цель состояла в том, чтобы исследовать возможные объяснительные механизмы, лежащие в основе этой ассоциации, с использованием многомерных регрессионных моделей.

    Методы

    Дизайн исследования и популяция

    Это исследование было включено в исследование поколения R, популяционное проспективное когортное исследование от эмбриональной жизни до юношеского возраста, которое ранее было подробно описано [19], [20].Набор был нацелен на ранние сроки беременности (гестационный возраст <18,0 недель) на плановое ультразвуковое исследование плода, но был разрешен до рождения ребенка. Все дети родились в период с апреля 2002 г. по январь 2006 г. и проживали в исследуемой зоне Роттердама, Нидерланды (уровень участия 61%) [20]. Исследование было проведено в соответствии с рекомендациями, предложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, и было одобрено Комитетом по медицинской этике Erasmus MC, Университетский медицинский центр Роттердама.Письменное согласие было получено от всех участвующих родителей.

    Согласие на послеродовое наблюдение было предоставлено 7893 детям. Мы ограничили наш анализ подгруппой детей голландской национальности, потому что SEP может взаимодействовать с этнической принадлежностью в отношении их влияния на рост и здоровье [21], [22], [23]. Мы исключили близнецов (n = 114) и второго или третьего ребенка (n = 409) от одной матери, поскольку данные были коррелированы. Мы также исключили участников без информации об образовательном уровне матери (n = 40) и участников без измерения HC (n = 207), оставив исследуемую популяцию из 3383 детей (Рисунок 1).Женщины, чьи дети были исключены из нашего исследования, были старше, чаще не рожали при зачислении, менее склонны к курению во время беременности и имели более низкие оценки психопатологии по сравнению с женщинами, чьи дети были включены в исследование. Исключенные дети имели более короткий гестационный возраст, были меньше по длине, менее тяжелые и имели меньшие ЧК в возрасте 1 и 3 месяцев (Таблица S1).

    Уровень образования матери

    Уровень материнского образования был установлен с помощью анкетирования при зачислении.Голландская стандартная классификация образования использовалась для классификации 4 последующих уровней образования: 1. высокий (высшее образование), 2. средне-высокий (высшее профессиональное образование, степень бакалавра), 3. средне-низкий (> 3 лет общей средней школы). , среднее профессиональное образование) и 4. низкий (без образования, начальная школа, неполное профессиональное образование, средняя общеобразовательная школа или трехлетняя или менее общая средняя школа) [20].

    Измерение окружности головы

    измерения HC были выполнены во время плановых проверок через 1, 2, 3, 4, 6 и 11 месяцев хорошо обученным персоналом.HC измеряли с точностью до 0,1 см ленточной линией. Значения были выражены в виде оценок стандартного отклонения (SDS) с поправкой на возраст и пол с использованием голландских эталонных кривых роста [24], [25]. Разница в 1 HC SDS у детей в возрасте до 1 года составляет около 1 сантиметра [25].

    Потенциальные посредники

    Любое влияние уровня образования матери на ЧК ребенка, вероятно, является косвенным, действуя через более проксимальные детерминанты раннего роста, так называемые медиаторы [26], [27].Мы считали следующие факторы такими потенциальными посредниками на пути от уровня материнского образования к ЧК. Они были выбраны на основе предшествующей литературы, посвященной детерминантам ЧС ребенка [5], [18], [28] — [32].

    Особенности беременности и родов.

    Вес при рождении и гестационный возраст при рождении были получены из реестра акушерок и больниц. Мы использовали оценки стандартного отклонения веса при рождении с поправкой на гестационный возраст.

    Гестационный диабет был диагностирован в соответствии с голландскими акушерскими и акушерскими рекомендациями с использованием следующих критериев: случайный уровень глюкозы> 11.0 ммоль / л, уровень глюкозы натощак> 7,0 ммоль / л или уровень глюкозы натощак от 6,1 до 6,9 ммоль / л с последующим тестом на аномальную толерантность к глюкозе у женщин без ранее существовавшего диабета.

    Информация о курении и употреблении алкоголя оценивалась в первом, втором и третьем триместрах. Курение и употребление алкоголя при включении оценивались с помощью одного закрытого вопроса с тремя вариантами ответа (нет, только в первом триместре, продолжение во время беременности). Для оценки курения во втором и третьем триместре матерей спрашивали, курили ли они в последние 2 месяца (нет, да), во втором и третьем анкетах.

    Родительская антропометрия.

    Рост матери и отца измеряли в наших исследовательских центрах. Вес до беременности определялся при зачислении с помощью анкеты. На основе роста и веса до беременности (вес / рост 2 ) мы рассчитали индекс массы тела (ИМТ) до беременности.

    Психосоциальные и материальные факторы.

    С помощью анкет на ранних сроках беременности мы установили, была ли беременность запланированной (да / нет) и наличие финансовых затруднений (да / нет).

    Детские характеристики.

    Поскольку HC, длина и вес связаны друг с другом, мы оценили вклад веса и длины ребенка во время измерения HC [28]. Для всех этих измерений роста были построены оценки стандартного отклонения (SDS) с поправкой на возраст и пол [25]. Информация о грудном вскармливании (да / нет) была получена из анкетирования ребенка в возрасте 2, 6 и 12 месяцев.

    Смешивающие переменные.

    Мы рассматривали возраст матери при зачислении в школу и ее родство как потенциальные искажающие факторы, поскольку они не могут считаться бесспорными посредниками [26].Четность была получена с помощью анкеты при зачислении.

    Статистический анализ

    Поскольку измерения окружности головы были сосредоточены в возрасте 1, 3, 6 и 11 месяцев, мы оценили связь между уровнем образования матери и окружностью головы ребенка на уровне 1 (средний диапазон 90% 0,9–1,4), 3 (середина 90%). % диапазон 3,0–3,8), 6 (средний диапазон 90% диапазон 5,8–6,9) и 11 (средний диапазон 90% диапазон 10,4–11,9) месяцев с использованием множественной линейной регрессии. Нестандартизированные коэффициенты регрессии, отражающие разницу в HC (в SDS), и 95% доверительные интервалы (CI) были представлены для каждого уровня образования по сравнению с эталонной категорией (наивысший уровень образования).Мы начали с модели, включающей вмешивающиеся факторы (модель 1). Далее эта модель была дополнительно скорректирована с учетом потенциальных посредников. Для каждой корректировки соответствующие проценты изменения различий HC (оценки эффекта) были рассчитаны путем сравнения различий HC модели 1 со скорректированными (100 x (B модель 1 — B модель 1 с посредником ) / ( B модель 1 )) (Таблица S2) [33]. Только те переменные, которые по отдельности производили не менее 10% изменения, были добавлены в модели линейной регрессии сначала по отдельности, а затем одновременно (полная модель).Мы повторили анализ, включая все ковариаты, и нашли по существу аналогичные результаты по сравнению с моделями с включенными ковариатами только 10% изменения (данные не показаны). Для каждой ковариаты термин взаимодействия с уровнем образования проверялся на значимость, ни один из них не был значимым (данные не показаны).

    Линейные смешанные модели (процедура «PROC MIXED» в SAS) использовались для оценки связи между уровнем образования матери и измеренными на лонгитюдном уровне SD баллами HC в первый год жизни.Всего у нас было 16958 измерений SD баллов HC. Наиболее подходящей структурой модели была окружность головы (в SDS) = ß 0 + ß1 * образовательный уровень + ß 2 * возраст + ß 3 * образовательный уровень * возраст. В этой модели термин взаимодействия образовательный уровень * возраст был добавлен со значимостью p <0,001. Возраст отражает время измерения HC.

    Процент пропущенных значений в ковариатах варьировался от 0% до 36,2% (таблица 1). Поскольку отсутствующие значения не были полностью случайными, процедура множественного вменения в SPSS 17.0 [34]. Никаких различий в результатах не наблюдалось между анализами с вмененными отсутствующими данными или только с полными случаями. Статистический анализ выполняли с использованием статистического пакета социальных наук (SPSS) версии 17.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США) и программного обеспечения статистического анализа (SAS) версии 9.2 для Windows (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Для обозначения статистической значимости было принято значение p <0,05.

    Результаты

    Характеристики исследуемой популяции

    Из 3383 детей 33.2% матерей имели высокий образовательный уровень, а 14,6% — низкий образовательный уровень. По сравнению с матерями с высшим образованием, матери с низким уровнем образования в среднем были моложе, ниже ростом, чаще курили и реже употребляли алкоголь во время беременности. Меньшее количество из них начали и продолжали грудное вскармливание, у них были более высокие баллы психопатологии, у большего числа были финансовые трудности, у большего числа были незапланированные беременности (р <0,001) и у большего числа из них была преэклампсия (р = 0,030). Их дети в среднем были легче при рождении и имели более короткий срок беременности, меньший рост в 1 месяц и меньший вес в 1 месяц (p <0.001) и в возрасте 3 месяцев (p = 0,033) (таблица 1).

    Значительные различия наблюдались в средних SDS HC на образовательный уровень через 1, 3, 6 и 11 месяцев. Апостериорный анализ показал, что дети от матерей с наивысшим уровнем образования имели значительно более высокие показатели ЧК, чем дети от матерей со средне-низким и низким уровнем образования во всех возрастах (Таблица 2).

    Вклад потенциальных посредников

    В возрасте 1 и 3 месяцев различия в HC для группы с низким и / или средним и низким уровнем образования были уменьшены более чем на 10% за счет индивидуальной корректировки роста матери и отца, ИМТ до беременности, массы тела при рождении, гестации. возраст, вес и рост ребенка и грудное вскармливание (Таблица S2).Сумма веса при рождении и гестационного возраста в модели 1 объяснила примерно половину эффекта низкого образования. Поправки на длину и вес объяснили примерно 60% и 30% соответственно. В полной модели дети из подгруппы с самым низким уровнем образования все еще имели значительно меньшие HC в этом возрасте (p = 0,003 и p = 0,012). Связь между средним и низким уровнем образования и HC исчезла из-за влияния массы тела при рождении и гестационного возраста. Через 3 месяца корректировка родительского и материнского роста имела такой же эффект в подгруппе среднего и низкого уровня (таблица 3).

    Через 6 месяцев после индивидуальной корректировки роста матери и отца, ИМТ до беременности, курения во время беременности, веса при рождении и гестационного возраста наблюдалось ослабление на 10% (Таблица S2). При добавлении к модели 1 полное устранение ассоциации низкого и среднего-низкого образования наблюдалось после корректировки веса при рождении, гестационного возраста и курения во время беременности, а также после корректировки на рост отца и матери. Высокий ИМТ до беременности был положительно связан с ГСД в любом возрасте (Таблица 3 и Таблица S2).В возрасте 11 месяцев не было различий в HC между образовательными подгруппами после поправки на вмешивающиеся факторы (p> 0,05) (таблица 3).

    Результаты наших линейных смешанных моделей показали, что различия HC между различными образовательными подгруппами стали меньше с увеличением возраста из-за снижения роста HC в подгруппах с высшим образованием. По сравнению с детьми матерей с высоким уровнем образования, у тех, чьи матери были со средне-низким и низким уровнем образования, наблюдался относительно более быстрый рост окружности головы (P для уровня образования * возраст ≤0.001) (Рисунок 2 и Таблица S3).

    Рис. 2. Связь между уровнем образования матери и продольным измерением роста окружности головы a .

    a Результаты основаны на линейных смешанных моделях и отражают оценки стандартного отклонения роста окружности головы (на основе измерений 16958) в первый послеродовой год у потомков матерей с низким, средне-низким, средне-высоким уровнем образования. и высокий образовательный уровень. Высшее образование — референтная группа.* P для образовательного уровня * возраст ≤0,001.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039798.g002

    Обсуждение

    Это исследование показало, что дети матерей с низким и средне-низким уровнем образования имеют значительно меньшие ЧК в возрасте 1, 3 и 6 месяцев по сравнению с детьми матерей с высоким уровнем образования. Факторами, которые в основном объясняли социально-экономическое неравенство в отношении ЧС, были масса тела при рождении, гестационный возраст, а также длина и вес ребенка.

    Различия HC уменьшались с возрастом. Было высказано предположение, что младенцы, у которых был ограничен внутриутробный рост, как правило, быстрее растут в постнатальном периоде, чтобы компенсировать это [30], [31], [35]. Хотя мы обнаружили, что различия в ЧС с возрастом уменьшаются, это, по-видимому, не связано с догоняющим ростом в более низкой социально-экономической подгруппе. Мы обнаружили, что по сравнению с подгруппой с высоким социально-экономическим положением, подгруппа с низким социально-экономическим статусом демонстрировала сохраняющуюся траекторию высокого относительного постнатального роста, что уменьшало разницу между группами.Одно из возможных объяснений состоит в том, что дети вырастут до своего генетического потенциала роста, который, как мы предполагаем, в среднем одинаков во всех социально-экономических подгруппах [36]. В первые месяцы жизни рост в значительной степени является продолжением внутриутробного роста, независимо от генов, который оказался лучше в более высоких социально-экономических подгруппах [4], [31], [36]. Таким образом, можно было бы ожидать, что HC детей из более высоких подгрупп в первые месяцы будут больше по сравнению с детьми из более низких подгрупп. С увеличением возраста, когда генетические факторы могут стать более важными, можно ожидать уменьшения различий в ЧК, потому что дети вырастают до своего генетического потенциала роста, и предполагается, что важность генов одинакова для всех социально-экономических подгрупп [36].Некоторые исследования показали, что взрослые из более низких социально-экономических подгрупп имеют меньший размер головы [37]. Таким образом, хотя наше исследование показало заметное неравенство в отношении HC после рождения, которое снизилось в течение первого года, не исключено, что неравенство в HC снова возникает в более позднем возрасте. Например, Gale et al. показали относительное увеличение роста ЧК в высшей социально-экономической подгруппе в возрасте старше одного года [14].

    В нашем исследовании различия HC в основном можно объяснить более коротким гестационным возрастом и более низкой массой тела при рождении в подгруппах с более низким уровнем образования.В возрасте 1 и 3 месяцев вес и рост ребенка лишь частично повлияли на различия HC. Это говорит о том, что социально-экономическое неравенство в ЧС возникает внутриутробно. Это подчеркивает важность предотвращения неравенства в исходах родов, возникающего во время беременности, поскольку оно влияет не только на внутриутробный [4], но и на постнатальный HC.

    Потенциальные посредники, включенные в это исследование, частично объяснили образовательные различия в HC через 1 и 3 месяца. Остающийся эффект может быть вызван другими факторами, такими как факторы окружающей среды и генетические факторы [31], [36].Одним из таких факторов может быть размер и форма костного таза матери, поскольку сообщалось, что у женщин с плоским тазом обычно рождаются маленькие дети с меньшим ГК [38]. Плоский таз чаще встречается у женщин с низким ростом и плохим общим телосложением, что чаще встречается у женщин с низким SEP [32], [38]. Было обнаружено, что родительский HC является предиктором неонатального HC [8]. Однако у нас не было данных о ЧС родителей. Это заслуживает дальнейшего изучения.

    Рост родителей также повлиял на различия HC между различными социально-экономическими подгруппами.Влияние роста родителей было наиболее сильным в возрасте 6 месяцев. Это согласуется с исследованием Smit et al., Которые обнаружили, что наследуемость размера головы очень низкая или отсутствует у младенцев младше 3 месяцев, а оценки наследуемости составляли 90% в возрасте от 4 до 5 месяцев [36]. Рост матери оказался более важным для роста HC, чем рост отца, что согласуется с данными других исследований [31].

    Курение во время беременности способствовало увеличению различий HC в 6 месяцев. Это согласуется с другими исследованиями, в которых обнаружено нарушение послеродового роста у младенцев, подвергшихся пренатальному курению [31].Однако непонятно, почему мы обнаружили эффект курения только в возрасте 6 месяцев. Наши результаты подтверждают, что снижение уровня курения среди беременных женщин очень важно, поскольку курение не только ухудшает рост ХК плода [4], но и послеродовой рост ХК. Повышение осведомленности беременных женщин, например через акушерок, что курение может быть связано с меньшим объемом мозга их детей в младенчестве, могло бы повысить их мотивацию бросить курить.

    Наше исследование также показало, что в подгруппах с более низким уровнем образования есть факторы, оказывающие подавляющее воздействие на небольшой HC.Например, высокий ИМТ матери был положительно связан с HC. Этот результат также наблюдался для неонатального HC и материнского ИМТ [39]. Однако высокий ИМТ представляет опасность для беременной женщины и ее будущего ребенка и поэтому не рекомендуется [40], [41].

    Различия в ЧС между различными уровнями материнского образования нельзя объяснить психосоциальными факторами, употреблением алкоголя во время беременности, курением во время беременности в первые 3 месяца или гестационным диабетом.Поскольку обнаружено, что эти факторы отрицательно связаны с массой тела при рождении и гестационным возрастом, они могут воздействовать на HC через косвенные пути [42], [43].

    Исследование Silva et al. показали, что более низкий уровень образования матери был связан с более медленным ростом плода, и этот эффект оказался наиболее сильным для мозга плода, хотя и не был значимым [4]. Поэтому мы дополнительно исследовали, был ли HC пропорционален продолжительности обучения в каждой образовательной подгруппе через 1, 3, 6 и 11 месяцев.Регрессионный анализ с поправкой на возраст и родство матери был использован для расчета среднего SDS HC минус SDS средней длины. Через 11 месяцев мы обнаружили, что HC был относительно меньше по отношению к продолжительности в подгруппе с низким уровнем образования, чем в подгруппе с высоким уровнем образования (p <0,05) (Рисунок S1). Однако выводы следует делать осторожно, поскольку это также может указывать на легкость перемещения веса и длинных костей, а не на мозг и череп. Требуются дальнейшие исследования.

    Методологические соображения

    Основная сила этого исследования заключается в его популяционном проспективном дизайне, в который было включено большое количество женщин на ранних сроках беременности, а также в том факте, что информация о соответствующих потенциальных искажающих факторах и посредниках была доступна.Ограничением этого типа дизайна является чувствительность к смещению выборки, смещению информации и остаточным искажениям из-за неизмеряемых ковариат. Выбор того, считать ли фактор вмешивающимся или посредником, был основан на ранее существовавших знаниях о социальных и биологических детерминантах роста. Однако это не всегда однозначно, а иногда и произвольно. Еще одним источником обсуждения при определении фактора в качестве посредника является причинно-следственная связь между SEP и этим фактором.Поскольку фактическое установление причинной связи возможно только с экспериментальными данными, нельзя исключить возможность того, что связь между SEP и медиатором не является причинной.

    Хотя существуют и другие показатели ПОШ, мы использовали уровень образования матери в качестве индикатора ПОШ. Образование является важным фактором, определяющим занятость и экономические обстоятельства, и, таким образом, отражает материальные ресурсы. Он также отражает неэкономические социальные характеристики, такие как общие и связанные со здоровьем знания, которые влияют на поведение в отношении здоровья, грамотность, навыки решения проблем и престиж [15], [44].Уровень образования также был связан с большей дифференциацией результатов в отношении здоровья, чем другие социально-экономические показатели [45]. Хотя уровень образования является полезным показателем ПОШ, он может не полностью отражать материальные и финансовые аспекты ПОШ. Поэтому мы повторили анализ, используя уровень дохода домохозяйства в качестве определяющего фактора, и получили сопоставимые результаты. Было одно исключение: связанные с доходом различия в HC были статистически значимыми в возрасте 11 месяцев после поправки на искажающие факторы.Эти различия HC можно объяснить теми же медиаторами, которые были обнаружены в возрасте 6 месяцев (данные не показаны).

    В различной степени на наши результаты могли повлиять следующие ограничения. Информация об ИМТ до беременности, курении и употреблении алкоголя во время беременности и психосоциальных детерминантах была получена из анкет. Это могло вызвать некоторую неправильную классификацию. Неправильная классификация потенциальных опосредующих факторов риска могла способствовать отсутствию объяснения наблюдаемой связи между образованием матери и HC.Ограничение роста плода может привести к недооценке влияния SEP на HC, потому что беременность может быть менее уверенной для находящихся в неблагоприятном положении женщин, если у них более высокая доля незапланированных беременностей. Ультразвуковая коррекция гестационного возраста может вызвать смещение при задержке роста плода. В нашем исследовании, однако, не было различий в распространенности детей, рожденных с задержкой роста плода, по образовательным подгруппам (данные не показаны, доступны по запросу). Показатель ответа среди голландских беременных женщин в исследовании Generation R был относительно высоким (68%), но был некоторый отбор в сторону относительно высокообразованной и несколько более здоровой исследуемой популяции, что, возможно, привело к некоторой недооценке предполагаемого эффекта низкого материнского образование [20].Еще одно возможное ограничение — мы исключили 770 детей по нескольким причинам. Это могло привести к смещению отбора. Наконец, относительное влияние дородовых и послеродовых факторов будет зависеть от условий окружающей среды, которые могут различаться в разных странах. Таким образом, обобщение наших результатов на другие группы населения может быть ограничено.

    Заключение

    Это исследование дополняет небольшой объем литературы, посвященной социально-экономическому неравенству HC в младенчестве.

    Наши результаты дополняют доказательства негативного воздействия низкого ПОШ на различные аспекты роста в детстве.Эти результаты подтверждают необходимость разработки стратегии общественного здравоохранения, направленной на преодоление этого неравенства, стратегии, которая должна начинаться уже в период до зачатия и должна включать профилактику низкой массы тела при рождении и короткого гестационного возраста [46]. Кроме того, акушерки, акушеры и педиатры должны осознавать влияние неблагоприятного социально-экономического положения на рост ребенка. Наконец, наши выводы и долгосрочные последствия необходимо подтвердить в других исследованиях.

    Дополнительная информация

    Рисунок S1.

    SDS средней окружности головы минус SDS средней длины, стратифицированные по уровню образования матери. SDS = оценка стандартного отклонения * Средняя окружность головы SDS — средняя длина SDS значительно отличается в подгруппе с низким уровнем образования от таковой в подгруппе с высоким уровнем образования на уровне p≤0,05. Все значения скорректированы с учетом возраста матери и рождения.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039798.s001

    (TIF)

    Таблица S1.

    Общая характеристика исключенного населения (n = 770) a . BMI = индекс массы тела, SDS = оценка стандартного отклонения, HC = окружность головы. a Значения представляют собой проценты или средние значения (СО) для всего исключенного населения. b P-значения рассчитываются с помощью критерия хи-квадрат для категориальных переменных и ANOVA для непрерывных переменных по сравнению с переменными всей включенной совокупности. Значения рассчитываются с использованием не исчисленных данных.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039798.s002

    (DOC)

    Таблица S2.

    Изменение разницы в окружности головы (в SDS) для уровня образования матери после поправки на потенциальных посредников. B = оценка эффекта, CI = доверительный интервал, BMI = индекс массы тела. a Изменения a, b и c представляют изменения в оценках эффекта для среднего-высокого, среднего-низкого и низкого образования относительно модели 1 (включая факторы, влияющие на факторы) после индивидуальной корректировки для потенциальных посредников (100 × (B модель 1 — B модель 1 с посредником ) / (B модель 1 )).Выделенные жирным шрифтом проценты ослабляются на ≥10%.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039798.s003

    (DOC)

    Таблица S3.

    Продольные связи между уровнем образования матери и окружностью головы ребенка a . a Значения основаны на линейных смешанных моделях (на основе 16958 измерений) и отражают разницу в росте показателя стандартного отклонения (SDS) окружности головы для каждой образовательной подгруппы по сравнению с высокой подгруппой, которая является контрольной группой. b Р-значение отражает уровень значимости оценки.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0039798.s004

    (DOC)

    Благодарности

    Исследование поколения R проводится Медицинским центром Эразмус в тесном сотрудничестве с Университетом Эразма в Роттердаме, Школой права и Факультетом социальных наук, муниципальной службой здравоохранения Роттердама, Роттердамским фондом ухода на дому в Роттердаме и лабораторией Stichting Trombosedienst & Artsenlaboratorium. Рейнмонд (STAR), Роттердам.Мы с благодарностью отмечаем вклад врачей общей практики, больниц, акушерок и аптек в Роттердаме.

    Вклад авторов

    Задумал и спроектировал эксперименты: SB FL AHK HM HT AH JM VJ HR. Проанализированы данные: SB FL HR. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: SB FL AHK HM HT AH JM VJ HR. Написал статью: SB FL HR.

    Ссылки

    1. 1. Таннер Дж. М. (1992) Рост как мера состояния питания и гигиены населения.Horm Res 38: 106–115.
    2. 2. Bobak M, Kriz B, Leon DA, Danova J, Marmot M (1994) Социально-экономические факторы и рост дошкольников в Чешской Республике. Am J Public Health 84: 1167–1170.
    3. 3. дю Прель X, Крамер У., Берендт Х., Ринг Дж., Опперманн Х. и др. (2006) Здоровье детей дошкольного возраста и его связь с образованием родителей и индивидуальными условиями жизни в Восточной и Западной Германии. BMC Public Health 6: 312.
    4. 4. Сильва Л.М., Янсен П.В., Стиджерс Е.А., Джаддо В.В., Арендс Л.Р. и др.(2010) Уровень образования матери и рост плода: генезис неравенства в отношении здоровья. Int J Epidemiol 39: 1250–1261.
    5. 5. Сесил Дж. Э., Ватт П., Мюрри И. С., Вриден В., Уоллис Д. Д. и др. (2005) Детское ожирение и социально-экономический статус: новая роль ограничения роста. Инт Дж. Обес (Лондон) 29: 1199–1203.
    6. 6. Рона Р.Дж., Чинн С., Флори С.Д. (1985) Воздействие курения сигарет и рост детей. Int J Epidemiol 14: 402–409.
    7. 7.Bartholomeusz HH, Courchesne E, Karns CM (2002) Взаимосвязь между окружностью головы и объемом мозга у здоровых нормальных малышей, детей и взрослых. Нейропедиатрия 33: 239–241.
    8. 8. Иванович Д.М., Лейва Б.П., Перес Х.Т., Оливарес М.Г., Диас Н.С. и др. (2004) Размер головы и интеллект, обучение, статус питания и развитие мозга. Голова, IQ, обучение, питание и мозг. Нейропсихология 42: 1118–1131.
    9. 9. Larroque B, Bertrais S, Czernichow P, Leger J (2001) Школьные трудности у 20-летних, которые родились маленькими для гестационного возраста в срок, в региональном когортном исследовании.Педиатрия 108: 111–115.
    10. 10. Jokela M, Batty GD, Deary IJ, Gale CR, Kivimaki M (2009) Низкий детский IQ и ранняя взрослая смертность: роль объясняющих факторов в британской когорте рождения 1958 года. Педиатрия 124: e380–388.
    11. 11. Иванович Д.М., Лейва Б.П., Перес Х.Т., Альмагиа А.Ф., Торо Т.Д. и др. (2002) Состояние питания, развитие мозга и успеваемость выпускников чилийских средних школ с высоким и низким интеллектуальным и социально-экономическим статусом.Br J Nutr 87: 81–92.
    12. 12. Малина Р.М., Хабихт Дж. П., Марторелл Р., Лехтиг А., Ярбро С. и др. (1975) Окружность головы и груди у сельских гватемальских детей-ладино, от рождения до семи лет. Am J Clin Nutr 28: 1061–1070.
    13. 13. Nagra SA, Gilani AH (1984) Продольное исследование окружности головы пакистанских младенцев в различных социально-экономических группах. Arch Latinoam Nutr 34: 308–314.
    14. 14. Gale CR, O’Callaghan FJ, Godfrey KM, Law CM, Martyn CN (2004) Критические периоды роста мозга и когнитивной функции у детей.Мозг 127: 321–329.
    15. 15. Galobardes B, Shaw M, Lawlor DA, Lynch JW, Davey Smith G (2006) Индикаторы социально-экономического положения (часть 1). J Epidemiol Community Health 60: 7–12.
    16. 16. Беркман Л.Ф., Кавачи И., редакторы. Линч Дж. Каплан GA. Социально-экономическое положение. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета 2000: 13–35. 1-е изд.
    17. 17. (1994) Ван де Мин Х, Стронкс К., Ван ден Бос Дж., Маккенбах Дж. П. De relatie tussen sociaal -conomische status en verschillende indicatoren voor gezondheid [на голландском языке].Рейсвейк: Ministerie van WVC.
    18. 18. Паркер JD, Schoendorf KC, Kiely JL (1994) Связь между показателями социально-экономического статуса и низкой массой тела при рождении, малой для гестационного возраста, и преждевременными родами в Соединенных Штатах. Энн Эпидемиол 4: 271–278.
    19. 19. Jaddoe VW, van Duijn CM, van der Heijden AJ, Mackenbach JP, Moll HA и др. (2010) Исследование поколения R: дизайн и когортное обновление 2010. Eur J Epidemiol 25: 823–841.
    20. 20. Jaddoe VW, Mackenbach JP, Moll HA, Steegers EA, Tiemeier H и др.(2006) Исследование поколения R: Дизайн и профиль когорты. Eur J Epidemiol 21: 475–484.
    21. 21. (2004) Статистическое управление Нидерландов. Аллохтонен в Нидерландах 2004. Ворбург / Херлен.
    22. 22. Фредрикс А.М., ван Бюрен С., Джеуриссен С.Е., Деккер Ф.В., Верлоув-Ванхорик С.П. и др. (2003) Рост, вес, индекс массы тела и контрольные значения пубертатного развития для детей турецкого происхождения в Нидерландах. Eur J Pediatr 162: 788–793.
    23. 23. Фредрикс А.М., ван Бюрен С., Джеуриссен С.Е., Деккер Ф.В., Верлоув-Ванхорик С.П. и др.(2004) Ссылки на рост, вес, индекс массы тела и пубертатное развитие для детей марокканского происхождения в Нидерландах. Acta Paediatr 93: 817–824.
    24. 24. Фредрикс А.М., ван Бюрен С., Бургмейер Р.Дж., Меулмеестер Дж.Ф., Бойкер Р.Дж. и др. (2000) Продолжающееся положительное изменение долгосрочного роста в Нидерландах в 1955–1997 гг. Pediatr Res 47: 316–323.
    25. 25. (2007) Growth Analyzer 3.0, Голландский фонд исследований роста, Роттердам, Нидерланды.
    26. 26.McNamee R (2003) Запутанные и сбивающие с толку. Оккуп Энвайрон Мед 60: 227–234; викторина 164, 234.
    27. 27. Бауман А.Е., Саллис Дж.Ф., Джевальтовски Д.А., Оуэн Н. (2002) К лучшему пониманию влияний на физическую активность: роль детерминант, коррелятов, причинных переменных, посредников, модераторов и факторов, влияющих на факторы. Am J Prev Med 23: 5–14.
    28. 28. Geraedts EJ, van Dommelen P, Caliebe J, Visser R, Ranke MB, et al. (2011) Связь между окружностью головы и размером тела.Horm Res Paediatr 75: 213–219.
    29. 29. Крамер М.С., Го Т., Платт Р.В., Ванилович И., Севковская З. и др. (2004) Влияние кормления на рост в младенчестве. J Pediatr 145: 600–605.
    30. 30. Онг К.К., Прис М.А., Эммет П.М., Ахмед М.Л., Дангер Д.Б. и др. (2002) Размер при рождении и рост в раннем детстве по отношению к курению матери, рождению ребенка и грудному вскармливанию: продольное когортное исследование и анализ. Pediatr Res 52: 863–867.
    31. 31. Hindmarsh PC, Geary MP, Rodeck CH, Kingdom JC, Cole TJ (2008) Факторы, предсказывающие дородовой и постнатальный рост.Pediatr Res 63: 99–102.
    32. 32. Галобардес Б., Маккормак В.А., Маккаррон П., Хоу Л.Д., Линч Дж. И др. (2012) Социальное неравенство в росте: сохраняющиеся различия сегодня зависят от роста родителей. PLoS One 7: e29118.
    33. 33. Маккиннон Д.П., Крулл Дж. Л., Локвуд С. М. (2000) Эквивалентность эффекта посредничества, смешения и подавления. Prev Sci 1: 173–181.
    34. 34. Greenland S, Finkle WD (1995) Критический взгляд на методы работы с отсутствующими ковариатами в эпидемиологическом регрессионном анализе.Am J Epidemiol 142: 1255–1264.
    35. 35. Hokken-Koelega AC, De Ridder MA, Lemmen RJ, Den Hartog H, De Muinck Keizer-Schrama SM, et al. (1995) Дети, рожденные маленькими для гестационного возраста: догоняют ли они? Pediatr Res 38: 267–271.
    36. 36. Смит DJ, Лучано М., Бартельс М., ван Бейстервельдт CE, Райт М.Дж. и др. (2010) Наследственность размера головы в голландских и австралийских семьях близнецов в возрасте от 0 до 50 лет. Twin Res Hum Genet 13: 370–380.
    37. 37. Tisserand DJ, Bosma H, Van Boxtel MP, Jolles J (2001) Размер головы и когнитивные способности у пожилых людей без слабоумия связаны.Неврология 56: 969–971.
    38. 38. Martyn CN, Barker DJ, Osmond C (1996) Размер таза матери, рост плода и смерть от инсульта и ишемической болезни сердца у мужчин в Великобритании. Ланцет 348: 1264–1268.
    39. 39. Voigt M, Rochow N, Jahrig K, Straube S, Hufnagel S и др. (2010) Зависимость малых и больших новорожденных от гестационного возраста от роста и веса матери — анализ перинатального исследования Германии. J Perinat Med 38: 425–430.
    40. 40.Yu CK, Teoh TG, Robinson S (2006) Ожирение во время беременности. BJOG 113: 1117–1125.
    41. 41. Basso O, Rasmussen S, Weinberg CR, Wilcox AJ, Irgens LM, et al. (2006) Тенденции выживаемости плода и младенца после преэклампсии. JAMA 296: 1357–1362.
    42. 42. Jansen PW, Tiemeier H, Jaddoe VW, Hofman A, Steegers EA и др. (2009) Объяснение образовательного неравенства при преждевременных родах: исследование поколения r. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94: F28–34.
    43. 43. Jansen PW, Tiemeier H, Looman CW, Jaddoe VW, Hofman A и др. (2009) Объяснение образовательного неравенства по массе тела при рождении: исследование поколения R. Paediatr Perinat Epidemiol 23: 216–228.
    44. 44. Бравеман П.А., Куббин С., Эгертер С., Чидея С., Марчи К.С. и др. (2005) Социально-экономический статус в исследованиях в области здравоохранения: один размер не подходит всем. JAMA 294: 2879–2888.
    45. 45. Winkleby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortmann SP (1992) Социально-экономический статус и здоровье: как образование, доход и профессия влияют на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.Am J Public Health 82: 816–820.
    46. 46. Атраш Х., Джек Б.В., Джонсон К. (2008) Уход до зачатия: обновление 2008 года. Curr Opin Obstet Gynecol 20: 581–589.

    DAPA Measurement Toolkit

    Графики роста

    Стандартизированные диаграммы роста используются для построения графика HC каждый раз, когда он измеряется в течение первых лет жизни, это может показать, как HC изменяется с течением времени, и может выявить, увеличивается ли HC слишком быстро или недостаточно быстро.

    Всемирная организация здравоохранения предоставляет доступ к таким картам до 5 лет:

    Однако эти таблицы следует интерпретировать вместе с возрастом, и особое внимание следует уделять младенцам, родившимся преждевременно. Например, младенец, родившийся на 6 недель раньше срока (на 34 неделе беременности), будет иметь скорректированный возраст на 6 недель меньше его / ее фактического возраста с момента рождения. Их размеры должны быть нанесены на диаграмму в соответствии с их фактическим возрастом, с горизонтальной линией, проведенной назад к их исправленному возрасту.Корректировки на недоношенность необходимо производить до достижения ими возраста одного года. Диаграммы роста ВОЗ в Великобритании в начале года (rcpch.ac.uk)

    Окружность головы по возрасту обычно используется вместе с другими показателями роста для оценки роста и развития младенцев. Он часто используется в клинических условиях как часть медицинского обследования на предмет потенциальных нарушений развития или неврологических нарушений у младенцев и детей младшего возраста.

    Этот индекс выражается в процентилях (процент от медианы) и может быть оценен с помощью процентной точки, достигнутой ребенком, относительно здоровых детей того же возраста и пола в той же популяции.Медиана рассматривается как эталонное значение, а 3-й и 97-й процентили — как пороговые значения, указывающие на аномально низкие или аномально высокие значения.

    Его также можно выразить как Z-балл, полученный по формуле:

    (Измеренное значение — Среднее значение в контрольной совокупности) / Стандартное отклонение контрольной совокупности

    Стандарт роста ВОЗ (2006 г.) для окружности головы в зависимости от возраста используется для его интерпретации.

    Обычно считается, что младенец с ЧК> 97 -го перцентиля имеет макроцефалию, в то время как ЧК <3 -го перцентиля рассматривается как микроцефалия (Daymont et al., 2012).

    Как читать график роста: объяснение процентилей

    Когда вы пойдете к педиатру для проверки здоровья ребенка, вы всегда будете следить за ростом вашего ребенка или ребенка. Вероятно, это самая важная часть данных, которую получает ваш педиатр. Причина в том, что он может так много рассказать о жизнеспособности вашего ребенка.

    Диаграмма роста Загрузки:

    Диаграмма роста ВОЗ

    Диаграмма роста CDC

    Первые 3 года — период основного роста

    В первые 3 года мы используем одну диаграмму роста, которая учитывает окружность головы и вес и длина.Он основан на поле и большом количестве данных. Мы наблюдаем за изменениями в размере окружности головы в младенчестве, потому что хотим знать, что мозг растет. Сетки роста используются с 1970-х годов, но еще в 2000 году они были пересмотрены, чтобы действительно отразить различные культурные и этнические различия, существующие в нашем населении.

    Почему процентили не похожи на оценки в школе

    Мы хотим, чтобы сетка роста действительно отображала идеальный рост детей. Это не похоже на оценки в школе.Когда ваш ребенок поступает в 10-м процентиле, на самом деле это не лучше и не хуже, чем поступление в 90-м процентиле. Больше всего нас волнует тенденция набора веса, роста или окружности головы вашего ребенка или ребенка.

    После двухлетнего возраста вы можете использовать диаграмму роста для увеличения в возрасте от 2 до 20 лет. В дополнение к весу и росту в этот момент мы также смотрим на индекс массы тела, это число, с помощью которого мы пытаемся определить пропорциональность детей. является. Они подвержены риску ожирения или слишком худощавы?

    Все, от генетики до окружающей среды, питания, активности и проблем со здоровьем, действительно влияет на рост вашего ребенка.Мы пересматриваем его каждый раз, чтобы поговорить об угрозах здоровью вашего ребенка или ребенка и о том, как вы можете воспользоваться прекрасной возможностью для внесения изменений.

    Как следовать сетке:

    Когда вы смотрите на сетку роста, вы хотите сосредоточиться на том, как меняется ваш ребенок. Одна статическая точка на сетке роста не так актуальна, как 5 точек данных с течением времени. Вы хотите знать, с какой скоростью растет ваш ребенок или ребенок, и по сравнению с сеткой.

    Следуя за сеткой от младенчества до детства, вы заметите, что каждый раз она будет подниматься.Каждая точка данных в каждый набор времени будет увеличиваться. Мы заботимся о скорости роста вашего ребенка или ребенка, а не о количестве.

    Почему не стоит сосредотачиваться на номере:

    Родители часто заходят в офис и спрашивают: «Какой у нее процент?» Она могла быть на 13-м процентиле; это может быть феноменальным в зависимости от того, где она была ранее, или может быть тревожным. Не сосредотачивайтесь на числе. Попросите вашего педиатра, семейного врача или практикующую медсестру помочь вам понять, каковы тенденции роста вашего ребенка.

    Родители, педиатры и медсестры используют графики роста с конца 1970-х годов для отслеживания роста младенцев и детей. Диаграммы были пересмотрены еще в 2000 году, поскольку данные для первых диаграмм (из небольшого исследования в Огайо) не точно отражали культурное и этническое разнообразие наших сообществ.

    Отличительный признак проверки здоровья ребенка:

    Отличительной чертой проверки здоровья ребенка является анализ роста ребенка. Рост может быть отражением общего состояния здоровья ребенка, его питания или переносимости возможных основных заболеваний.Поэтому понимание того, что ваш врач или практикующая медсестра говорит о росте вашего ребенка, должно быть приоритетом.

    Если у вашего врача нет компьютера в кабинете для осмотра, попросите показать карту на бумаге или на компьютере в офисе. Это не только проинформирует вас, я подозреваю, что вам будет приятно увидеть, что ваш ребенок сделал с того момента, когда его видели в последний раз. Человеческое тело — действительно отлаженная машина, и рост просто поразителен, если действительно задуматься. Это правда, что ваш ребенок как минимум удвоит свой вес к 6 месяцам и утроит его примерно к 1 году.

    Если у вас есть вопросы:

    Если вам сложно понять, как растет ваш ребенок или как представлена ​​диаграмма роста, потребуйте разъяснений. Ничего страшного, если вы не понимаете представления фактов в этих сетках; быть уверенным, чтобы высказаться и попросить врача или практикующую медсестру объяснить это.

    Дополнительная информация с сайта HealthyChildren.org:

    Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

    Увеличение окружности головы — HeadSmart

    Увеличение окружности головы — HeadSmart

    Успокоить

    • Ожидаемый нормальный рост окружности головы по центилю
    • Нет симптомов повышенного внутричерепного давления
    • Факторов риска нет
    • Нормальное неврологическое обследование

    Обзор / ссылка

    • Скорость роста окружности головы быстрее, чем обычно (пересечение центилей на диаграмме роста), особенно в зависимости от роста и веса
    • Ранняя проверка (в течение двух недель), если ребенок здоров с изолированным однократным увеличенным измерением, чтобы снова измерить окружность головы и нанести на график роста

    Скан

    • Скорость роста окружности головы выше нормальной (пересечение двух или более центилей)
    • Аномальное неврологическое обследование
    • Увеличение окружности головы с одним или несколькими другими симптомами, связанными с опухолью головного мозга

    Подводные камни диагностики

    • Неспособность измерить и контролировать окружность головы у ребенка с постоянной рвотой

    Экзамен / оценка

    • Определить продолжительность и скорость увеличения окружности головы
    • Нанесите рост, вес и окружность головы на диаграмму роста и сравните с предыдущим
    • .
    • Спросите конкретно о сопутствующих симптомах и факторах риска:
      • Личный или семейный анамнез опухоли головного мозга
      • Лейкоз
      • Саркома и рак молочной железы или кишечника с ранним началом, предшествующее терапевтическое раздражение ЦНС
      • Нейрофиброматоз 1 и 2 типа
      • Туберозный склероз
      • Синдром Ли Фраумени
      • В семейном анамнезе колоректальный полипоз
      • Синдром Горлина
      • Другие семейные генетические синдромы
    • Почувствуйте передний родничок
    • Неврологическое обследование (включая оценку зрения (в том числе остроты зрения), походки и координации)
    • Полная визуальная оценка — в частности, поиск блуждающих движений глаз

    Оценка аномальных кривых роста

    ДЖЕЙМС Д.ЛЕГЛЕР, доктор медицины, и ЛЬЮИС К. РОУЗ, доктор медицины, Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио, Сан-Антонио, Техас

    Am Fam Physician. , 1 июля 1998 г .; 58 (1): 153-158.

    Важной частью хорошего ухода за ребенком является оценка роста ребенка. В то время как рост у подавляющего большинства детей находится в пределах нормального процентиля на стандартных кривых роста, случайные дети демонстрируют вызывающие беспокойство отклонения в весе, росте или размере головы. Единое значение процентиля роста в любой конкретный момент жизни ребенка имеет лишь ограниченную пользу для врача.Более важен темп роста ребенка. Дети, параметры роста которых находятся на крайних точках кривой роста, но нормальные темпы роста, скорее всего, будут здоровыми. И наоборот, ускоренные или замедленные темпы роста редко бывают нормальными и требуют дальнейшей оценки. В этой статье рассматриваются начальные шаги, которые необходимо предпринять при оценке детей с подозрением на аномалии роста, руководящие принципы, применимые ко всем проблемам роста, а также наиболее распространенные отклонения кривой роста и подходы к их лечению.

    В то время как рост почти всех детей находится в пределах нормального процентиля на стандартных кривых роста, случайные дети могут отклоняться по весу, росту или размеру головы. Прежде чем рассматривать эти общие отклонения кривой роста, врач должен рассмотреть следующие четыре принципа оценки роста, чтобы определить наличие аномалии.

    Принципы

    Принцип 1: Неточные данные. Многие очевидные аномалии роста являются результатом ошибок при измерении параметров роста или ошибок, возникающих при нанесении параметров роста на кривые роста.

    Неточные данные о росте или данные о росте, которые нанесены на график неправильно, могут создать видимость аномалии роста, хотя на самом деле ее не существует. В таких случаях проблему можно решить, правильно записав и отобразив данные. В случае потенциального нарушения роста необходимо внимательно следить за строгими методами измерения.1,2 Детей младше двух лет следует взвешивать без одежды. Детей старшего возраста можно взвешивать в легкой одежде без обуви.У детей младше трех лет рост следует определять, пока ребенок лежит на мерной доске. После трех лет рост можно измерять, стоя у стены без обуви. Для измерения роста на голову ребенка следует положить плоский предмет; объект следует держать так, чтобы он касался стены. Следует отметить точку, в которой плоский предмет касается стены, когда он находится на голове ребенка. Затем можно определить рост ребенка, измерив расстояние между этой отметкой и полом.Размер головы определяется с помощью измерительной ленты, натянутой по наибольшей окружности головы от затылочной кости до лобных выступов.

    Принцип 2: прерывистый рост. Рост — это прерывистый процесс. Текущие оценки роста в значительной степени сосредоточены на использовании кривых роста, разработанных Национальным центром статистики здравоохранения в 1960-х и 1970-х годах3. Используя эти статистические данные, исследователи построили плавные кривые роста, которые теперь обычно используются в клинической практике.Эти плавные изгибы создают впечатление, что рост ребенка происходит непрерывно и плавно. Напротив, рост любого ребенка — это в высшей степени прерывистый процесс.4–7

    Результаты недавнего исследования показали, что рост длины тела в течение первых 21 месяца жизни происходил только в отдельные периоды4. более 24 часов и разделены интервалами без роста продолжительностью до двух месяцев. В целом, рост происходил только в течение примерно 5 процентов первых двух лет жизни ребенка.Аналогичная картина наблюдалась для роста и роста головы в подростковом возрасте.

    Эти наблюдения имеют клиническое значение, потому что они подчеркивают тот факт, что кажущиеся ненормальными модели роста могут представлять собой не что иное, как один из многих нормальных периодов отсутствия роста в жизни ребенка. В таких случаях необходимы повторные наблюдения за параметрами роста с течением времени, чтобы отличить детей с определенными нарушениями роста от детей, которые испытывают нормальный прерывистый рост.

    Принцип 3: Одно значение. Единое значение процентиля роста в определенный момент жизни ребенка имеет ограниченную полезность2.

    Многие дети, которые в остальном совершенно нормальные, демонстрируют процентили роста на крайних точках кривых роста. Отличие детей на крайних точках кривой роста, которые являются нормальными, от детей, нуждающихся в дальнейшей оценке, зависит от темпов роста ребенка.8 Дети, параметры роста которых находятся на крайних точках кривой роста, но которые имеют нормальные темпы роста, вероятно, будут здоровыми. .И наоборот, темпы роста, которые постоянно ускоряются или замедляются, редко бывают нормальными и требуют дальнейшей оценки.

    Темпы роста измеряются с точки зрения того, насколько ребенок вырастет за определенный период времени. Эти показатели резко меняются по мере роста ребенка, и был разработан ряд диаграмм и графиков для обобщения этих данных.9–11 В клинической практике скорость роста ребенка можно быстро приблизительно определить, нанеся две или более точек на кривой роста, чтобы определить, насколько эти точки параллельны кривой нормального роста.

    Принцип 4: Время как инструмент. Время — это основной инструмент оценки, доступный семейному врачу.

    Прерывистый характер роста ребенка и важность темпов роста подчеркивают полезность клинических наблюдений при оценке подозреваемых аномальных моделей роста в первичной медико-санитарной помощи. Продолжительность наблюдения, необходимого для эффективной оценки роста, иногда бывает трудно определить. Более полезны наблюдения, основанные на более длительных временных интервалах. С другой стороны, клинические императивы требуют, чтобы диагноз устанавливался как можно быстрее.

    При определении продолжительности наблюдения важны два фактора: возраст ребенка и наличие или отсутствие других значимых клинических данных. Младшие дети растут быстрее, поэтому необходим более короткий период наблюдения. Младенцев часто можно повторно измерить в течение двух месяцев, чтобы получить значимую оценку их нынешнего характера роста. Между наблюдениями у детей старшего возраста требуется больше времени — минимум три-четыре месяца. Наблюдение предполагает, что в остальном ребенок здоров, без каких-либо других симптомов или отклонений от нормы соматических, лабораторных показателей или показателей развития.Паттерны аномального роста, связанные с любыми отклонениями от нормы, требуют немедленной оценки.

    Специфические отклонения кривой роста

    Увеличение веса

    Одним из наиболее распространенных отклонений от нормального режима роста является ненормальное увеличение веса. Увеличение веса поднимает вопрос о том, вызвано ли ожирение у ребенка чрезмерным потреблением пищи или эндокринной или генетической аномалией (Таблица 1). Ответ на этот вопрос часто можно найти, определив процентиль роста ребенка.12 Генетические причины увеличения веса, такие как синдром Дауна, характеризуются низким ростом. Эндокринная этиология ожирения, такая как гипотиреоз и болезнь Кушинга, также связана с низким ростом. Таким образом, детям с ожирением и связанным с этим низким ростом необходимо дополнительное медицинское обследование.

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 1
    Распространенные патологические этиологии нарушений веса
    97 9059 9059 05 Гипотироидизм Избыточное производство кортизола (болезнь Кушинга)

    905

    Увеличение веса

    Эндокринные расстройства

    Таламические или гипофизарные расстройства

    Генетические расстройства

    Синдром Вильямса

    37

    Синдром Дауна

    37

    Синдром Лоуренса-Муна

    Снижение веса

    Недоедание

    37
  • Психосоциальная депривация идиизм

  • Дефицит железа

    Отказ системы основных органов (особенно желудочно-кишечного, почечного, легочного или сердечно-сосудистого)

  • 72 Отравление свинцом

    984
  • Иммунодефицит

    Дефицит цинка

    Врожденные нарушения метаболизма

    ТАБЛИЦА 1
    Общие патологические этиологии расстройства веса

  • расстройства

    9059 9037 Снижение массы тела

    Недоедание

    Гипотиреоз

    Избыточное производство кортизола (болезнь Кушинга)

  • 9
  • Таламический или гипофизарный расстройства

    Генетические расстройства

  • Синдром Дауна

    Синдром Прадера-Вилли

    9059

    3

    Психосоциальная депривация

    Гипотиреоз

    Дефицит железа

  • сердечно-сосудистая система, особенно легочная и кишечная системы
  • Отравление свинцом

    ВИЧ-инфекция

    Иммунодефицит

    Дефицит цинка

    Врожденные 98

    Оценка должна начинаться с исследований щитовидной железы и проверки на избыточное производство кортизола.Хромосомные исследования следует проводить, если у ребенка дисморфические особенности или умственная отсталость. Консультация необходима, если первоначальная оценка не может выявить этиологию увеличения веса. Большинство детей с ожирением имеют нормальный рост и нуждаются только в соблюдении диеты в условиях первичной медико-санитарной помощи. Таким детям не нужны лабораторные исследования или консультации.

    Снижение веса

    Большинство детей с низким процентилем веса демонстрируют пропорционально низкие процентили роста и размера головы с нормальной скоростью роста веса.Если других клинических данных нет, таких детей нужно только наблюдать, чтобы гарантировать, что их темпы роста останутся нормальными13 (Рисунок 1).

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 1.

    Алгоритм оценки пациента с аномальным весом.


    РИСУНОК 1.

    Алгоритм оценки пациента с аномальным весом.

    Детей, скорость набора веса которых замедлилась, лучше всего оценивать с помощью других параметров роста.Недоедание на уровне, характерном для развитых стран, не влияет на рост или размер головы ребенка14. Ребенку с замедленными темпами роста веса, но с нормальными темпами роста и роста головы обычно требуется только управление питанием в условиях первичной медико-санитарной помощи15, 16 Лабораторная оценка показана только в том случае, если ребенок не реагирует на лечебное питание.

    С другой стороны, органическая этиология потери веса, такая как хроническая почечная недостаточность, обычно в равной степени также влияет на рост и размер головы.Таким образом, ребенок, чей вес, рост и размер головы пропорционально уменьшаются, должен пройти обследование на предмет выявления основной органической проблемы. Оценка должна начинаться с общего анализа крови и определения уровня ферритина в сыворотке, химического профиля, исследований щитовидной железы и скрининговых тестов на врожденные нарушения метаболизма. Следует учитывать возможность отравления свинцом или заражения вирусом иммунодефицита человека, если присутствуют факторы риска этих состояний. Консультация необходима, если первоначальная оценка не может выявить этиологию потери веса.Общие патологические этиологии нарушений веса перечислены в Таблице 1.

    Увеличение роста

    Патологически увеличенное увеличение роста — это наиболее редкое отклонение в росте, которое может увидеть врач первичной медико-санитарной помощи. У более чем 90 процентов этих пациентов этиология является семейной.17 У этих пациентов скорость роста нормальная, даже если абсолютное значение перцентиля повышено.

    Патологическая этиология увеличения роста проявляется повышенной скоростью роста.Этиологии могут варьироваться от хромосомных нарушений, таких как синдром Клайнфельтера, до эндокринных заболеваний, таких как акромегалия18 (Таблица 2). Если скорость роста пациента увеличивается, оценку следует начинать с исследования щитовидной железы и определения уровня гормона роста (рис. 2). Хромосомные исследования показаны, если у пациента проявляются признаки синдрома Клайнфельтера. Слабость связок и гиперэластичность кожи указывают на синдром Марфана. Консультация необходима, если первоначальная оценка не может выявить этиологию повышенной скорости роста.

    Просмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 2
    Распространенные патологические этиологии нарушений роста
    2

    Увеличение роста

    Избыточное производство гормона роста

    379
    02 9 Гипертироидизм Синдром

    Синдром Марфана

    Гомоцистинурия

    Уменьшение роста

    2

    5

    960985

    Хромосомные расстройства (синдром Тернера)

    Отказ системы основных органов (особенно желудочно-кишечного тракта, почек, легких или сердечно-сосудистой системы)

    Дисплазия скелета / рикклетия s

    Психосоциальная депривация

    ТАБЛИЦА 2
    Распространенная патологическая этиология нарушений роста
  • 05 9 9 Гормон роста Избыточная выработка гормона роста

    Дефицит гормона роста Хроническая анемия

    Повышенный рост

    Синдром Клайнфельтера

    Синдром Марфана

    Гомоцистинурия

    Уменьшение роста

    Хромосомные нарушения (синдром Тернера)

    Отказ системы основных органов (особенно желудочно-кишечного тракта, почек, легких или сердечно-сосудистой системы)

    Дисплазия скелета / рахит

    Психосоциальная депривация

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    РИСУНОК 2.

    Алгоритм оценки пациента с аномальным ростом.


    РИСУНОК 2.

    Алгоритм оценки пациента с ненормальным ростом.

    Пониженный рост

    Оценка скорости роста ребенка особенно важна при оценке низкого роста. Большинство детей с пятым процентилем роста или ниже имеют нормальные темпы роста. При отсутствии других клинических данных оценка не требуется; тем не менее, за ребенком следует следить, чтобы его скорость роста оставалась нормальной.Среди детей с низким ростом, но с нормальными темпами роста, на основе костного возраста можно выделить две специфические популяции: дети с генетическим низким ростом и дети с конституциональным низким ростом.2,19

    Дети с низким ростом, которые имеют нормальные темпы роста и нормальные кости. считаются генетически низкорослыми. В конечном итоге их взрослый рост, вероятно, будет таким же, как у их родителей. С другой стороны, считается, что дети с низким ростом и замедленным костным возрастом имеют конституциональный низкий рост.После периода замедления роста в младенчестве скорость роста этих детей вернется к норме на оставшуюся часть их детства. Хотя в некоторые моменты в детстве этих детей можно считать низкими, можно ожидать, что в конечном итоге они достигнут нормального взрослого роста. В обеих группах не требуется дальнейшего медицинского обследования или лечения2.

    Дети с низким ростом и пониженной скоростью роста требуют комплексной оценки основного патологического состояния.Оценка должна включать общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ и исследования щитовидной железы. Детям следует пройти тест на хлорид пота, если у них в анамнезе есть рецидивирующие легочные или желудочно-кишечные симптомы. Хромосомные исследования следует проводить при наличии физических признаков синдрома Тернера. Исследования гормона роста не должны состоять из одного случайного определения. Необходимы методы стимуляции гормоном роста, описанные в литературе.19 Консультация необходима, если первоначальная оценка не позволяет выявить этиологию снижения роста.

    Увеличенный размер головы

    Увеличение размера головы, непропорциональное росту и весу ребенка, требует пристального внимания к физическому обследованию ребенка и его статусу развития (рис. 3). Сопутствующие физические признаки, такие как выпуклый родничок или расщепленные швы, неврологические аномалии или задержки в статусе развития, требуют оценки, возможно, включая визуализацию внутричерепной анатомии (Таблица 3). Однако у большинства детей с непропорционально большой головой наблюдается доброкачественная семейная мегалэнцефалия.14 Это дети, у которых размер головы находится на уровне 95-го процентиля. Их физическое обследование в норме, их развитие соответствует современным требованиям, а скорость роста головы параллельна нормальной кривой роста. Их семьи часто сообщают, что у других членов семьи были большие головы в детстве или во взрослом возрасте. У этих детей нет необходимости в дальнейшем обследовании.14 Им требуется только наблюдение, чтобы убедиться, что скорость роста головы остается нормальной без связанных с ними физических отклонений или задержек в развитии.

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 3.

    Алгоритм оценки пациента с ненормальным размером головы.


    РИСУНОК 3.

    Алгоритм оценки пациента с ненормальным размером головы.

    Уменьшение размера головы

    Размер головы, который непропорционально мал по сравнению с остальной частью тела ребенка, является исключением из правила отслеживания предполагаемых аномалий роста с течением времени.Уменьшение размера головы, непропорциональное росту и весу ребенка, часто является патологическим (Таблица 3) и требует первоначальной оценки, как только определяется маленький размер головы (Рисунок 3).

    Просмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 3
    Распространенные патологические этиологии черепно-мозговых заболеваний
  • 000
  • Увеличенный размер головы

    Гидроцефалия

    Первичный Вторичное по отношению к ассоциированному заболеванию центральной нервной системы, например, мальформации Арнольда-Киари

    Мегалэнцефалия

    Первичное

    Вторичное по отношению к такому заболеванию центральной нервной системы нейрофиброматоз или туберозный склероз.

    Вторичный по отношению к болезни метаболического накопления, такой как болезнь Краббе

    Уменьшение размера головы

    Краниосиностоз

    Краниосиностоз

    Внутренний Злоупотребление наркотиками или алкоголем

    Патология 3

    Материнская инфекция

    Осложнения беременности / родов

    Хромосомные дефекты

    Увеличенный размер головы

    Гидроцефалия

    Первичный

    Вторичный к ассоциированному заболеванию центральной нервной системы, например мальформация иари

    Мегалэнцефалия

    Первичная

    Вторичная по отношению к ассоциированному заболеванию центральной нервной системы, например нейрофиброматозу или туберозу.

    Вторичный по отношению к болезни метаболического накопления, такой как болезнь Краббе

    Уменьшение размера головы

    Краниосиностоз

    Внутренний
  • 9057 злоупотребление наркотиками или алкоголем

    Материнская инфекция

    Осложнения беременности / родов

    Хромосомные дефекты

    пренатальные инсульты, такие как злоупотребление наркотиками или алкоголем, пренатальная инфекция или проблемы во время родов.Для дальнейшей оценки пренатальной инфекции необходимо получить титры токсоплазмы, краснухи, цитомегаловируса и вируса простого герпеса; Для выявления генетических дефектов необходимо провести хромосомные исследования. Для проверки проходимости черепных швов могут быть получены простые рентгенограммы черепа. Консультация необходима, если этиология маленького размера головы ребенка все еще остается неясной после первоначальной оценки.

    Заключительный комментарий

    При оценке детей с аномальной кривой роста следует рассмотреть трехэтапный подход.Во-первых, данные о росте следует проверить на точность. Во-вторых, если проблема роста подтверждена, ребенка следует тщательно обследовать на предмет сопутствующих симптомов, отклонений от нормы при физикальном обследовании или задержек в развитии. Любые связанные с этим отклонения от нормы требуют дальнейшей оценки в зависимости от характера отклонения. В-третьих, за исключением непропорциональной микроцефалии, которая требует первоначальной лабораторной оценки во время постановки диагноза, следует внимательно следить за детьми с подозрением на аномалии роста, которые в остальном нормальны, для определения скорости их роста.Любое отклонение от нормы в скорости роста ребенка требует дальнейшей оценки.

    Диаграммы окружности головы могут ошибочно диагностировать пациентов

    20 сентября 2010 г. — Диаграммы, которые чаще всего используются педиатрами для измерения роста головы у младенцев и детей ясельного возраста, могут быть неточными, что может приводить к поздней диагностике, ненужным тестам и беспокойству родителей, согласно новым исследование Детской больницы Филадельфии.

    Первое исследование по оценке достоверности кривых окружности головы в U.S.

    Исследование, опубликованное сегодня в Интернете в журнале Pediatrics , является первым исследованием, оценивающим достоверность этих кривых окружности головы в популяции первичной медико-санитарной помощи США.

    Кривые роста окружности головы используются педиатрами миллионы раз в год для выявления детей, которым может потребоваться дополнительное наблюдение или тестирование из-за большой головы, также называемой макроцефалией, или быстро растущей головы. Многие дети с макроцефалией или быстро растущей головой здоровы, но для некоторых детей эти данные указывают на проблему.

    «Исследование было проведено, потому что врачи первичного звена были обеспокоены тем, что кривые не работают для наших пациентов», — сказала руководитель исследования Кэрри Дэймонт, доктор медицины, педиатрический исследователь, ранее работавший в Детской больнице Филадельфии.

    В период с августа 2001 г. по январь 2008 г. исследователи использовали электронные медицинские карты более 75 000 младенцев в сети первичной медико-санитарной помощи Детской больницы. Они сравнили наиболее широко используемые диаграммы с фактическими измерениями и обнаружили, что наиболее часто используемые диаграммы позволяют диагноз макроцефалии, определяемый как окружность головы выше 95-го перцентиля для возраста, в 2.В 5 раз больше годовалых, чем ожидалось.

    Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы все дети измеряли окружность головы при каждом посещении «здорового ребенка» до 2 лет. Врачи в США наносят каждое измерение на диаграмму роста из Центров по контролю и профилактике заболеваний ( CDC). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2006 году составила диаграммы, которые используются во многих странах.

    Результаты

    По словам исследователей, ни диаграммы CDC, ни ВОЗ не сработали в исследуемой популяции.Диаграмма, составленная в 1977 году Национальным центром статистики здравоохранения (NCHS), хорошо зарекомендовала себя в исследуемой популяции, классифицируя 5 процентов детей выше 95-го процентиля. Диаграмма роста NCHS была заменена диаграммой роста CDC в 2000 году.

    При использовании кривых CDC процент детей с диагнозом макроцефалия изменяется с возрастом. Пятая часть ожидаемого числа одномесячных детей и в 2,5 раза превышающего ожидаемое число годовалых были классифицированы как имеющие макроцефалию или находящиеся выше 95-го процентиля.По словам исследователей, многие из этих младенцев старшего возраста с уровнем выше 95-го перцентиля могли пройти ненужные контрольные обследования и направления к специалистам, а их родители, возможно, были излишне обеспокоены.

    «Мы заметили, что у нас было больше, чем ожидалось, количество детей с большой и быстро растущей окружностью головы», — сказал Деймонт.

    Результаты исследования приводят к появлению новой кривой роста

    Использование кривых CDC может вызвать задержку постановки диагноза у младенцев в возрасте до двух месяцев с заболеваниями, вызывающими большие головы, и может привести к тому, что дети от шести месяцев до 3 лет будут считаться страдающими большой головной болью. или быстро растущие головы, когда на самом деле они здоровы и имеют типичный размер головы, сказал Деймонт.Использование кривых ВОЗ приведет к тому, что избыток детей будет считаться имеющим большие головы во всех возрастах. Исследователи Детской больницы использовали данные этого исследования для построения новой кривой роста.

    «Также необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как врачи могут использовать кривые роста окружности головы для выявления детей с проблемами, не вызывая ненужного беспокойства у родителей здоровых детей», — сказал Дэвид Рубин, доктор медицины, MSCE, педиатрический исследователь Детской больницы и старший автор исследования.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *