Лечение при пневмонии у детей: Пневмония у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение пневмонии у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение | Короид Н.В., Заплатников, Мингалимова Г.А., Глухарева Н.С.

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков [1–4].

Пневмония является одним из наиболее серьезных заболеваний у детей, популяционная частота которого и прогноз напрямую связаны с социально–экономическими условиями [1,2,5–8]. Так, в странах с низким культурным и социально–экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В то же время в экономически благополучных странах у детей указанной возрастной категории пневмония встречается значительно (практически в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не превышает 0,5–1%. Особо следует подчеркнуть, что в детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав [1–9].
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным лечением и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. При этом своевременная диагностика основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико–анамнестических и рентгенологических данных [1–4].

Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза (лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) и дыхательной недостаточности (тахипное, одышка, цианоз), а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из–за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме того, при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений.
В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово–сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двухстороннюю локализацию и выявленные на фоне усиленного сосудисто–интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии является обязательным критерием «золотого стандарта» диагностики данного заболевания [1–4].
При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно–сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Пока­заниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный его преморбит (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям для госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из «группы социального риска». Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться на дому. Необходимо отметить особо, что независимо от того, где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.
Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно–воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Однако в подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то, что в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10–го пересмотра (МКБ–Х) [10] рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу. Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят вслепую. В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что определяет отсутствие эффекта от проводимого лечения. Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков [1,8,9,11,12]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов (рис. 1). При этом эпидемиологическая рубрикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания [3].
О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, поскольку было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48–72 часов с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48–72 часов после его выписки из стационара, то ее классифицируют, как внутрибольничную [3]. При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами. К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте– или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, а также Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Stap­hylo­coccus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и др. микроорганизмы. Эпиде­мио­ло­гическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.

Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести. При этом в ряде случаев заболевание может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно–токсический шок, ДВС–синдром, сердечно–легочная недостаточность и др.) [1,4,8,13]. Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.
Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекцион­но–воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотико–устойчивыми возбудителями. Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют, чем вызвано заболевание: типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико–анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких, позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально. В качестве стартовых препаратов используют аминопециллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с короткими курсами аминогликозидов. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень β–лактамаза–продуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибитор–защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3–й генерации.
В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков. При этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30–60 мг/кг/сут., а базовые цефалоспорины 3 поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) в дозе 50–100 мг/кг/сут. Цефалоспорины 3 поколения активны по отношению к бактериям, продуцирующим β–лактамазы широкого спектра действия, а также подавляют штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами [11,12].
Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании бета–лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме, заставляют подумать о возможной этиологической роли С. trachomatis. Вери­фи­кация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин или др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитных пациентов, а также у недоношенных или соматически ослабленных детей на фоне неспецифических симптомов интоксикации отмечается постепенное нарастание тахипное, превышающее частоту пульса в разгар заболевания (!), а при рентгенологическом обследовании выявляют «ватное легкое», «крылья бабочки» (диффузное двухстороннее усиление интерстициального рисунка, неоднородные очаговые тени с нечеткими контурами, участки локализованного вздутия, мелкие ателектазы, реже – парциальный пневмоторакс) необходимо исключать пневмоцистную пневмонию. При этом препаратом выбора является ко–тримоксазол в дозе 6–8 мг/кг/сут. (по триметоприму). При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии ко–тримоксазол должен вводиться внутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут. (по триметоприму) в два приема на протяжении 2–3 недель.
Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста. Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам препаратов. В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин. Обычно амоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза – 30–60 мг/кг/сут.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться. Следует также отметить, что в тех случаях, когда развитие заболевания связывают с пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут.) или использовать базовые цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды или цефалоспорины 2–3 поколения (риск перекрестной аллергии с пенициллином – 1–3%).
При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотикам (джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларитромицин, рокситромицин или др.). Основанием для предположения об атипичной этиологии пневмонии у детей являются такие клинико–анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также двухсторонние изменения с мелкими негомогенными очагами и усиленным сосудисто–интерстициальным рисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию [7,15,16].
Стартовая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей школьного возраста. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей данной возрастной категории являются пневмококк (S. pneumoniaе) и микоплазма (М. pneumoniaе). При этом установлено, что каждые 4–8 лет, во время эпидемических подъемов заболеваемости M. pneumo­niae–ин­фекции частота микоплазменных пневмоний значительно возрастает (до 40–60% всех пневмоний у детей школьного возраста). Клинически микоплазменная пневмония характеризуется острым началом, нередко с фебрильной лихорадкой. Однако несмотря на гипертермию, симптомы интоксикации у ребенка при этом обычно слабо выражены, что является одним из немногих специфических признаков заболевания. Через несколько дней от начала заболевания появляется кашель – сухой, навязчивый, нередко приступообразный. Кашель может отмечаться в течение длительного времени, но постепенно он становится продуктивным. В легких при этом могут выслушиваться рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом обследовании в легких выявляют двухсторонние очаги негомогенной инфильтрации. Установлено, что у 10% детей с микоплазменной пневмонией отмечается преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, характеризуется гладким течением и отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью.
Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обладают природной устойчивостью к бета–лактамным антибиотикам, но высокочувствительны к макролидам, то последние являются препаратами выбора в этих клинических ситуациях. Таким образом, принимая во внимание особенности этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста (сохранение ведущих позиций у S. pneumoniaе и существенное возрастание роли M. pneumoniae), в качестве стартовых антибиотиков могут быть использованы аминопенициллины (при заболеваниях, вызванных типичными пневмотропными возбудителями) и макролиды – преимущественно при атипичной этиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеются противопоказания для назначения макролидных антибиотиков, лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний у детей старше 8 лет может быть проведено доксициклином [1,7,8,11,12].
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24–48 часов от начала лечения. При своевременном назначении и адекватном выборе стартового антибиотика, строгом соблюдении рекомендуемого режима дозирования улучшение, как правило, отмечается уже на 2–3–й день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы: возможно ли продолжать терапию другими бе­та–лак­тамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если детальный анализ эпидемиологических, клинико–анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингиби­тор–за­щищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2–3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия проводится макролидами, но клинического эффекта нет, вероятнее всего, этиология заболевания не связана с такими атипичными возбудителями. В этих ситуациях макролиды необходимо заменить на бета–лактамные антибиотики.
Критерием прекращения антибиотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление [1,8,9]. Так, если имеется полный и стойкий регресс клинических симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены после окончания полного курса, даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называемый «рентгенологический контроль» эффективности лечения. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3–5–й день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14–дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.
Непременным условием эффективного лечения ребенка с пневмонией, наряду с проводимой антибактериальной терапией, является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и рациональной симптоматической терапии. Симптоматиче­ская терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений (лихорадка, кашель), которые нарушают самочувствие ребенка. При этом следует помнить, что при систематическом назначении жаропонижающих невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. В связи с этим при отсутствии у ребенка отягощающих факторов повышение аксиллярной температуры в пределах 38,5–39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (возраст – первые 2 мес. жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела (до 38,0°С). Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детей раннего возраста парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. При выраженном токсикозе антипиретики должны вводиться парентерально (метамизол – 5 мг/кг на 1 введение у младенцев и 50–75 мг/год на 1 введение у детей в возрасте старше 1 года; парацетамол – 10–15 мг/кг на 1 введение).
Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей (частота, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер и т.д.) [1,2,17]. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назна­чение противокашлевых препаратов может быть оправдано, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель.
Целесообразно подчеркнуть, что при необходимости назначения антитуссивных средств предпочтение должно отдаваться ненаркотическим противокашлевым препаратам, не оказывающим угнетающего влияния на дыхательный центр и не вызывающим привыкания. При этом в качестве альтернативы ненаркотическим и кодеин–содержащим противокашлевым препаратам при лечении непродуктивного кашля может быть предложен комплексный гомеопатический препарат Стодаль®. Активными компонентами препарата являются Pulsatilla (пульсатилла) C6, Rumex crispus (румекс криспус) C6, Bryonia (бриония) C3, Ipeca (ипека) C3, Spongia tosta (спонгия тоста) C3, Sticta pulmonaria (стикта пульмонария) C3, Antimonium tartaricum (антимониум тартарикум) C6, Myocarde (миокардэ) C6, Coccus cacti (коккус какти) C3, Drosera (дрозера) MT (по Ганеману) [14]. Препарат Стодаль® зарекомендовал себя эффективным и безопасным лекарственным средством при лечении кашля у детей [18–20], что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, результаты проведенного нами исследования у 61 ребенка в возрасте от 2 лет – до 5 лет 11 мес 29 дней с частым, интенсивным, непродуктивным кашлем на фоне острой инфекции органов дыхания показали, что клиническая эффективность изучаемого препарата не уступает кодеин–содержащему лекарственному средству (рис. 2 и 3). При этом нами установлено, что при использовании препарата Стодаль® (основная группа, n=32) динамика и темпы снижения интенсивности кашля не отличались от аналогичных показателей группы сравнения (n=31), в которой применяли комбинированный препарат, содержащий кодеин, а также экстракты отхаркивающих и противовоспалительных трав (рис. 2). В то же время было показано, что если в основной группе ночной кашель был купирован к концу 5–го дня терапии, то в группе сравнения – только на 7–е сутки. Более быстрое уменьшение эпизодов кашля в ночное время позволило быстрее нормализовать сон у детей, принимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашель у детей основной группы значительно быстрее становился продуктивным, что также благоприятно влияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следует отметить хорошую переносимость препарата Стодаль® – побочных реакций и нежелательных явлений отмечено не было, что также согласуется с результатами других авторов [18–20].
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания и своевременно назначенная рациональная терапия, основные принципы которых изложены в настоящем сообщении.

Литература
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М. 2001; 268.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка 2002; 69.
3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. 1996; 2: 52–56.
4. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1995.
5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278–288.
7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.
8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.
9. The Management of Community–Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 august.
10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина; 1998.
11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. 2000; 1: 77 – 87.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии/ Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика–М 2002; Т.1: 65 – 103.
13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12–16.
14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ, 2011.
15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community–acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community–acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32: 1281–1289.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. – М., 2000. – 53 с.
18. Радциг Е.Ю. Кашель – защитный механизм и симптом инфекций дыхательных путей. Педиатрия. 2009, 5(87): 112–116.
19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009, 1: 66–69.
20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2010, 1: 3–7.

.

запись к врачу — ДокДок СПб

Пульмонологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Мне врач очень понравилась, толковая, вежливая и грамотная. Ко мне была внимательна на приеме, объясняла все понятно. Доктор провела все необходимые процедуры, выписала рецепт, дала необходимые рекомендации по моим дальнейшим действиям. Я бы обратилась еще при необходимости к этому специалисту. И могу рекомендовать ее знакомым.

Тамара, 07 сентября 2021

Врач квалифицированный, грамотный, внимательный. Юрий Викторович собрал анамнез, отправил на рентген, потому что были слышны хрипы в легких. Легкие чистые, поэтому мы решили, что проблема в бронхах. Доктор назначил мне лечение по делу (капельницы и ингаляции), которое помогло. Вот пойду к нему повторно. Замечательный был прием.

На модерации, 30 сентября 2021

Мне всё очень понравилось. Внимательный, понимающий и профессионал своего дела врач. На приёме доктору я рассказал про свою ситуацию. Анна Валерьевна все мне объяснила. И сказала, что нужно делать дальше. Считаю, что специалист мне помогла. Я остался полностью доволен. Буду дальше так же приходить на повторные приёмы именно к ней.

Павел, 29 сентября 2021

На приёме доктор всё мне объяснила, рассказала и дала свои очень полезные рекомендации. Она помогла мне в решении моего вопроса. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно, потому что доктор очень глубоко вникает в проблему. Качеством приёма я остался доволен.

Дмитрий, 27 сентября 2021

Врач внимательно меня выслушала, написала заключение в соответствии с информацией, которую я ей изложил. Порекомендовала соответствующее лечение, выписала лекарство и назначила пройти дополнительное обследование для уточнения диагноза. Доктор не захотела смотреть МРТ прошлого года, мне это показалось странным. В остальном я доволен.

Михаил, 27 сентября 2021

Марина Юрьевна очень грамотно меня проконсультировала. Доктор дала мне направление, куда дальше двигаться. Могу сказать, что специалист решила мой вопрос. Хороший, приятный, вежливый, внимательный врач. Знакомым рекомендую.

Вероника, 27 сентября 2021

Внимательный доктор. Она досконально меня осмотрела, понятно все объяснила и поставила предварительный диагноз. Врач также назначила мне еще одно обследование. Я осталась довольна и теперь знаю от чего надо отталкиваться.

Валентина, 20 сентября 2021

Я осталась довольна посещением данного специалиста. Ирина Викторовна квалифицированный, внимательный врач. Она рассказала о моем здоровье, назначила лечение. Также на приёме она выслушала мои жалобы, осмотрела анализы, померила температуру и давление, прослушала дыхание. Сейчас я придерживаюсь рекомендаций врача.

Анжела, 17 сентября 2021

Хороший прием, нам все понравилось. Елена Сергеевна выслушала нас, выписала назначения и мы ждем результатов анализов. Доктор на приёме достаточно хорошо общалась, внимательная. Рекомендую врача!

Валентина, 16 сентября 2021

Врач была внимательна и приветлива ко мне на приеме. Выслушала мою проблему, задавала уточняющие вопросы, досконально узнала всю необходимую информацию. Доктор дала направления на анализы, не ставила ни каких диагнозов без результатов. Специалист подошла к делу добросовестно. Я довольна приемом. Врача рекомендую.

Вероника, 16 сентября 2021

Показать 10 отзывов из 804

принципы диагностики и этиотропной терапии uMEDp

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков (1-4). Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей (1, 2, 5-8). 

Рисунок. Алгоритм эмпирического выбора стартового антибиотика для лечения легких и среднетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей

Наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен у новорожденных и детей первых лет жизни. При этом частота и тяжесть заболевания, а также его прогноз в различных странах мира неодинаковы. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых регионах не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех причин смертности. В то же время в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами частота пневмонии в аналогичных возрастных группах превышает 10-20%, а ее удельный вес в структуре причин детской смертности составляет более 25% (5, 8, 9). При этом особо следует отметить, что в России заболеваемость и летальность при пневмонии у детей сопоставимы с уровнем показателей ведущих мировых держав (МЗиСР РФ, 2009).

Установлено, что благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой и адекватной этиотропной терапией. При этом свое-временное выявление пневмонии основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных (1-4).

Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель, а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускультативную ассиметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений. Так, если у ребенка дыхание поверхностное, то необходимо дождаться или спровоцировать глубокий вдох (изменить положение тела ребенка, отобрать у него пустышку или игрушку и т.д.). Обследование малыша при этом должно быть продолжено до тех пор, пока «на глубоких вдохах» не будет проведена аускультация всех участков легких. Определенные трудности с проведением аускультации возникают также в ситуациях, когда ребенок во время осмотра плачет. В таких случаях для получения полноценной информации (анализ дыхательных шумов как на вдохе, так и на выдохе) обследование необходимо проводить в динамике – не только во время плача, но и после того как ребенок успокоится. Следует особо отметить, что несоблюдение принципов аускультации новорожденных и детей раннего возраста, а также выслушивание их с помощью фонендоскопов «для взрослых» могут привести к диагностическим ошибкам.

В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, име-ющие 2-стороннюю локализацию, выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз).

Рентгенологическое подтверждение пневмонии является «золотым стандартом» диагностики (1-4). В то же время отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к задержке с постановкой диагноза, а значит, и к отсроченному лечению (в первую очередь, – к запаздыванию с назначением антибиотиков!). Недопустимо также затягивать начало антибактериальной терапии до тех пор, пока не будут получены результаты клинического анализа крови. При этом необходимо особо отметить, что лейкоцитоз и ускоренное СОЭ в последние годы перестали рассматривать в качестве обязательных критериев диагностики пневмонии.

При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь определяют необходимость проведения неотложной терапии и срочной госпитализации. Наличие при этом таких ургентных состояний, как токсикоз, дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и др. патологические синдромы, является абсолютным критерием для экстренной госпитализации (10).

Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются неонатальный и младенческий возраст, а также серьезные фоновые состояния (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Это связано с тем, что именно у данной категории пациентов имеется высокий риск развития осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

К абсолютным показаниям для госпитализации детей с пневмониями, кроме перечисленных выше клинических состояний и возрастных критериев, относятся также и неблагоприятные социально-бытовые условия. Так, установлено, что частота тяжелых пневмоний у детей из неблагоприятных условий (из семей алкоголиков, наркоманов и др.) значительно выше, а прогноз заболевания при этом серьезнее.

Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что, независимо от того где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться, в первую очередь, особенностями этиологии заболевания. Однако в большинстве случаев, корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то что в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-Х) (11) рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу.

Рубрикация пневмоний в соответствии с МКБ-Х (ВОЗ, 1994)  – Класс X «Болезни органов дыхания»:

• J12. Вирусная пневмония;
• J12.0 Аденовирусная пневмония;
• J12.1 Пневмония, вызванная рес­пираторно-синцитиальным вирусом;
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа;
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная;
• J13. Пневмония, вызванная пневмококком;
• J14. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой;
• J15. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа;
• J15.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой;
• J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком;
• J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В;
• J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками;
• J15.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой;
• J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями;
• J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа;
• J15.8 Другие бактериальные пневмонии;
• J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненные;
• J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями;
• J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями;
• J17.3 Пневмония, вызванная паразитарными возбудителями;
• J18. Пневмония, без уточнения возбудителя.

Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 (Пневмония, без уточнения возбудителя), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят вслепую. В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что приводит к отсутствию эффекта от проводимого лечения.

Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков (12-13). Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов. При этом эпидемиологическая руб-рикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания (3).

О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumonia, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumonia – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех же случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48-72 часов с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48 часов после его выписки из стационара, то ее классифицируют как внутрибольничную (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) (3). При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами.

К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и другие микроорганизмы. Таким образом, эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.

Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести – от легкой до крайне тяжелой. Внебольничная пневмония не всегда протекает гладко и в ряде случаев может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) (1, 10, 14). Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.

Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотико-устойчивыми возбудителями.

Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют – заболевание вызвано типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально.

В качестве стартовых препаратов используют аминопециллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с аминогликозидами. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамаза-продуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибитор-защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3 генерации.

Спектр антимикробного действия ингибитор-защищенных аминопенициллинов распространяется на грамположительные (стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, некоторые штаммы клебсиеллы, протея), а также анаэробы (бактероиды и др.). Использование амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) или ампициллина с сульбактамом (ампициллин/сульбактам) позволяет сохранить высокую микробиологическую и терапевтическую эффективность препарата, даже в тех случаях, когда пневмония вызвана b-лактамаза-продуцирующими возбудителями. В то же время следует отметить, что ингибитор-защищенные аминопенициллины могут быть неэффективны, если заболевание вызвано микроорганизмами, резистентность которых не связана с образованием b-лактамаз (пневмококк, метициллин-резистентный стафилококк) (15).

В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков – при этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30-60 мг/кг/сут., а базовые цефалоспорины 3 поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) – в дозе 50-100 мг/кг/сут.

Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании бета-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С. trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (Вильпрафен солютаб и др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней (7, 13, 19).

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста

Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumonia, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат).

Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам амоксициллина (Флемоксин солютаб и др.) или амоксициллин/клавуланата (Флемоклав солютаб и др.) (см. рисунок). Это связано с тем, что указанные препараты имеют более высокую, чем у ампициллина, активность по отношению к потенциальным возбудителям пневмонии и в целом характеризуются лучшей терапевтической эффективностью и переносимостью (15-16).

В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин (Флемоксин солютаб и др.). Обычно амоксициллин при этом назначается по 10-20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза – 30-60 мг/кг/сут.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться.

Особо необходимо отметить лучший профиль переносимости аминопенициллинов, когда используются его диспергируемые формы (Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб). При этом диспергиру-емые таблетки Флемоксин солютаб и Флемоклав солютаб в жидких средах распадаются на микросферы, каждая из которых имеет защитную оболочку. Защитная оболочка становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике, определяя тем самым высвобождение активного действующего вещества в зоне максимального всасывания. Это повышает биодоступность препарата и снижает риск его побочных явлений. Благодаря этому при использовании диспергируемых форм амоксициллина (Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб) значительно реже отмечаются диспептические нарушения и развитие антибиотик-ассоциированной диареи.

В тех случаях, когда развитие заболевания обусловлено пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут.) или использовать базовые цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды.

При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками (Вильпрафен солютаб и др.). Основанием для предположения атипичной этиологии пневмонии у детей раннего возраста являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также 2-сторонние диффузные изменения или негомогенные очаги на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию (7, 18, 19).

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не всегда бывает безошибочным, поэтому очень важен свое-временный анализ успешности проводимого лечения. Эффективность терапии при этом оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24-48 часов от начала лечения. При рационально проводимой антибактериальной терапии (своевременное назначение и адекватный выбор стартового антибиотика, строгое соблюдение рекомендуемого режима дозирования) улучшение состояния ребенка, как правило, отмечается уже на 2-3 день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы:  возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибитор-защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2-3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия пневмонии проводилась макролидами и при этом не было отмечено клинического эффекта, вероятнее всего этиология заболевания не была связана с такими атипичными возбудителями, как хламидии и микоплазмы. В этих ситуациях также показана коррекция проводимой антибактериальной терапии. При этом макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.

Критерием прекращения анти-биотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление. Так, если имеется полный регресс симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называ­емый рентгенологический контроль эффективности лечения.

При достижении стойкого клинического эффекта терапия антибиотиком должна продолжается до окончания полного курса. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3-5 день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом, продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7-10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Стартовая терапия тяжелых и осложненных внебольничных пневмоний

Тяжелое и осложненное течение пневмонии, как правило, отмечается у детей с иммунодефицитными состояниями, тяжелыми пороками развития, органическими поражениями ЦНС и другими серьезными нарушениями здоровья. Однако нельзя забывать, что причинами данных форм пневмонии могут также являться поздняя диагностика и неадекватное лечение, в первую очередь – нерациональная антимикробная терапия.

Лечение детей с тяжелыми пневмониями включает рациональную антимикробную терапию, адекватную респираторную поддержку, иммунотерапию, коррекцию и поддержание гомеостатических параметров (водно-электролитный баланс и др.), а также купирование патологических синдромов (гипертермический, геморрагический, судорожный, синдром сердечной недостаточности и др.). Особо следует отметить, что лечение детей с легочными осложнениями пневмонии (абсцесс легкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема) должно осуществляться в условиях хирургического стационара или в отделениях интенсивной терапии и реанимации, но с обязательным привлечением детского хирурга. Важным компонентом лечения пневмонии является рациональная антимикробная терапии.

Стартовая антибактериальная терапия при этом проводится комбинациями препаратов (ингибитор-защищенный аминопенициллин + аминогликозид или цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид). Следует подчеркнуть, что при тяжелых и осложненных формах пневмоний предпочтение должно отдаваться внутривенному введению антибиотиков. Антибиотики при этом должны назначаться в таких режимах дозирования, которые создают максимальные терапевтические концентрации. Так, амоксициллин/клавуланат при внутривенном введении используют в разовой дозе 30 мг/кг (по амоксициллину) с интервалом 6-8 часов. Цефотаксим и цефтазидим назначают в суточной дозе 100 мг/кг в 3-4 введения. В то же время особенности фармакокинетики таких цефалоспоринов 3 поколения, как цефтриаксон (75 мг/кг/сут.) и цефоперазон (100 мг/кг/сут.), позволяют использовать их соответственно 1 или 2 раза в сутки. Среди аминогликозидов, назначаемых в комбинации с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами, наиболее часто используются гентамицин (суточная доза 3-5 мг/кг в 2-3 введения), амикацин (суточная доза 15 мг/кг в 2 введения) и нетилмицин (суточная доза 6-7,5 мг/кг в 2-3 введения). В последние годы имеются рекомендации по назначению аминогликозидов с интервалом в 24 часа – 1 раз в сутки как в неонатологической, так и в общей педиатрической практике.

Позитивный клинический эффект и положительная рентгенологическая динамика на фоне проводимой антибактериальной терапии свидетельствуют о том, что стартовый выбор препаратов и их режим дозирования были сделаны правильно. Достижение терапевтического эффекта при этом позволяет выстроить рациональную тактику дальнейшего применения антибиотиков. Так, если лечение ребенка начинали с комбинации аминогликозид + b-лактамный антибиотик (защищенный аминопенициллин или цефалоспорин) и при этом была достигнута положительная клиническая динамика, то целесообразно продолжить терапию стартовыми препаратами. При этом бета-лактамные антибиотики применяют до 10-14 дней, в то время как использование аминогликозидов не должно превышать 5-7 дней в связи с высоким риском развития ото- и нефротоксических эффектов. Примером бета-лактамных антибиотиков для перорального приема является Флемоклав Солютаб.

Отрицательная динамика заболевания, а также появление клинических и рентгенологических признаков деструкции легочной ткани или вовлечение в патологический процесс плевры свидетельствуют о неэффективности проводимой антибактериальной терапии и требуют ее коррекции. Развитие плевро­пневмонии, абсцесса, пиоторакса и других гнойно-воспалительных изменений в легких является абсолютным показанием для привлечения детских хирургов к совместной курации таких пациентов. Коррекция антимикробной терапии при этом должна обязательно учитывать результаты бактериологического обследования, предварительные результаты которого, как правило, в этот период уже готовы. В тех же случаях, когда приходится проводить смену антимикробной терапии эмпирически, должны назначаться препараты резерва – антибиотики сверхширокого спектра действия – карбопенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин 4 генерации (цефепим – 100 мг/кг/сут. в 3 введения). Имипенем назначается в суточной дозе 60 мг/кг, которая вводится в 4 приема. Суточная доза меропенема – 30-60 мг/кг в 3 введения.

Особо следует отметить, что несмотря на чрезвычайно широкий спектр антибактериального действия карбопенемов и цефалоспоринов 4 поколения к ним устойчивы метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки. Поэтому в тех случаях, когда одними из этиологических агентов пневмонии являются указанные возбудители, препаратом выбора считается ванкомицин (суточная доза 40 мг/кг в 2 приема). Однако ванкомицин и его аналоги имеют узкий спектр действия, так как не действуют на грамотрицательную флору. Поэтому в подавляющем большинстве случаев ванкомицин используется в комбинации с карбопенемом или цефалоспрорином 3-4 поколения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что своевременная диагностика пневмонии и адекватная ее этиотропная терапия позволяют существенно снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов заболевания.

Пневмонию можно лечить в домашних условиях

Пневмония является одной из основных причин смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире. Ежеминутно почти четыре ребенка умирает от пневмонии. Около 60% случаев заболевания пневмонией в развивающихся странах вызваны бактериями и могут излечиваться антибиотиками. Большинство случаев заболевания пневмонией в развитых странах — вирусного происхождения.

Результаты исследования, проведенного в Пакистане исследователями из Школы общественного здравоохранения Бостонского университета, при поддержке ВОЗ и Агентства США по международному развитию (ЮСЭЙД), были опубликованы на этой неделе в медицинском журнале «Ланцет». В исследовании приняли участие 2037 детей с тяжелой пневмонией, одним из которых вводили инъекционные антибиотики в больнице, а другим давали антибиотики в таблетках в домашних условиях. Исследование было направлено на то, чтобы сравнить результаты больничной терапии тяжелой пневмонии с результатами ее лечения в домашних условиях. Полученные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности ее лечения пероральными антибиотиками вне медицинских учреждений.

В рамках этого исследования в группе госпитализированных детей было 87 (8,6%) детей, которым лечение не помогло, а в группе детей, получающих лечение в домашних условиях, таких детей было 77 (7,5%). Из пяти детей (0,2%), умерших во время исследования, четверо входили в группу госпитализированных детей, а один ребенок проходил лечение дома.

Эксперты ВОЗ надеются, что эти выводы помогут изменить подходы к лечению пневмонии в развивающихся странах, что позволит ежегодно спасать большое число детских жизней и снизить нагрузку на системы здравоохранения.

Это исследование подтвердило результаты трех предыдущих исследований, проведенных в странах Африки, Азии, Европы и Латинской Америки, которые продемонстрировали, что пероральные антибиотики также эффективны, как и инъекционные, применявшиеся для лечения госпитализированных детей с тяжелой пневмонией.

Часто дети с тяжелой пневмонией, проживающие в отдаленных сельских районах, которых направляют на госпитализацию, либо умирают еще до поступления в больницы, либо поступают туда в таком состоянии, что для их спасения уже ничего нельзя сделать.

Дети в самых бедных странах иногда вообще не могут попасть на стационарное лечение. Кроме того, дети с таким заболеванием уязвимы перед инфекциями в результате ослабленного иммунитета и могут подвергаться повышенному риску в переполненных больничных палатах. Новый подход позволит начать их лечение дома до появления угрожающих жизни осложнений.

Профилактика и лечение пневмонии

Пневмония – острое воспалительное заболевание, которое поражает практически все отделы легких, только плевра вовлекается в этот процесс не всегда. Относительно недавно от пневмонии умирало до половины больных, а если течение заболевания было тяжелым – до 80 % заболевших! Появление антибиотиков произвело революцию в лечении: смертность от пневмоний значительно снизилась. Но в последнее время она опять стала расти, как в мире, так и в нашей стране. Надеемся, что информация, предоставленная заведующим пульмонологическим отделением ФГБУЗ КБ №172 ФМБА России Юрием Васильевичем Ригой, не пройдет мимо вашего внимания.

Пневмония не щадит ни юных, ни пожилых больных

К сожалению, смертность от пневмоний снова растет. Например, в США среди госпитализированных пациентов смертность около 5%, а среди пневмоний, возникших в больнице, то есть осложняющих другие заболевания – 20-30%. В Российской Федерации за последние десять лет смертность от пневмоний удвоилась.

Причин этому много. Одна из них – увеличение продолжительности жизни. У нас все больше становится людей старших возрастных групп. К сожалению, у них, в отличие от граждан молодого и среднего возраста иммунитет работает не так хорошо, как хотелось бы: он угасает. А самое главное у пожилых людей исчезает запас органов и систем на нагрузку. Другими словами, у молодого человека сердце способно перенести большую нагрузку, а для человека в возрасте часто даже небольшая нагрузка становится непосильной. Аналогичная ситуация с печенью, почками и другими органами.

Под ударом находятся и дети, в первую очередь первых месяцев и лет жизни, потому что у ребенка еще не полностью «настроен» организм, у него не все защитные механизмы развиты и взаимодействие между ними не как у созревшего организма.

Еще одна причина – прекращение массовых прививок. Еще несколько десятков лет назад прививали до 70 % населения. Почему это важно? Потому что пневмония напрямую связана с эпидемией вирусных инфекций.

Среди причин смертности также позднее обращение больных в медицинские учреждения, к специалистам.

Следующая причина — прогрессирующая алкоголизация населения. И большое количество случаев заболевания ВИЧ.

Как известно, у этих категорий людей иммунитет ослаблен и зачастую они прибегают к медицинской помощи слишком поздно. Какова типичная смерть от пневмонии у пьющего человека? Как правило, все начинается с запоя, который длится от трех недель до трех месяцев. Во время запоя возникает пневмония, но человек считает, что появившиеся проблемы со здоровьем с похмелья, и продолжает похмеляться, пока не появятся трудности с передвижением. А эти трудности – следствие развивающегося инфекционно-токсического шока. Но он об этом не знает и продолжает пить. И только, когда больной совсем сляжет, его окружение начинает бить тревогу, обращается к медикам. В ряде случаев и позднего обращения не бывает.

Как правило, если больной или его родственники обращаются за медицинской помощью в первый день инфекционно-токсического шока, эффект от лечения хороший. Если позже, то тогда шок, как правило, на второй-третий день, приводит к снижению кровотока: органам не хватает кислорода. Из-за гипоксии наступает полиорганная недостаточность: отказывают почки, печень, сердце.

Факторы риска

Причиной пневмонии может быть переохлаждение. Например, человек был одет не по погоде, долго стоял на остановке или попал под дождь и промок, в результате простыл. Дети, кстати, чаще  перегреваются-переохлаждаются и заболевают: они  играют на улице до пота, возятся в снегу …

Но основная причина, все-таки, не переохлаждение, а вирусная инфекция и не соблюдение при этом постельного режима.

Надо понимать, что пневмонию вызывает пневмококк или  гемофильная палочка. Они в норме живут во рту человека. Заболевают потому, что вирусная инфекция приводит к ослаблению организма, поражению систем местной защиты в бронхах или где-то еще, куда садится микроб. Повторюсь, это самая частая причина пневмоний.

В США регистрируется от 3 до 6 миллионов пневмоний в год. 900 тысяч больных госпитализируются. Умирает 60-90 тысяч человек с острыми пневмониями. Кроме того, пневмония является причиной смерти примерно 50 тысяч пациентов, находящихся в стационарах по другому поводу (травмы, инсульты, операции и т.д.).

В Российской Федерации ежегодно регистрируется примерно 900 тысяч случаев. По данным ведущих отечественных экспертов в нашей стране диагностируется не более 60% пневмоний. Это происходит по разным причинам. В первую очередь, потому что люди не обращаются в медицинские учреждения. Не обращаются по разным причинам. Не делают этого, например, люди, ведущие асоциальный образ жизни. Вторая категория – трудоспособное население, которое боится из-за болезни потерять работу или в заработной плате.

Многолетние исследования показывают, что количество и виды пневмоний опосредовано через вирусные инфекции зависят также от климата, района проживания, образа жизни, наследственности.

Приведенная статистика показывает, что смертность от пневмоний очень высокая. Надо отметить, что в мире вообще смертность от заболеваний органов дыхания растет. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2001 года, предполагалось, что смертность от заболеваний органов дыхания должна выйти на третье место к 2020 году. Это случилось намного раньше – в 2013 году. И смертность растет не только от острой пневмонии, но и хронических заболеваний легких (ХОБЛ), в первую очередь в силу старения населения.

Диагностировать пневмонию можно только с помощью рентгеновского метода. Поэтому, когда врач направляет на флюорографию или рентген, как бы вы плохо себя не чувствовали, идти надо! Затягивать с диагнозом рискованно, поскольку на второй-третий день всякой вирусной инфекции появляется осложнение пневмонии. Еще раз повторяю: другими способами пневмонию не поставить. Наличие или отсутствие хрипов диагноз пневмонии не подтверждают и не отрицают. Если направили на флюорографии, сходите, обязательно!

Пневмонии по форме бывают разные. Есть плевропневмонии, которые вовлекают  плевру и протекают с болями, а есть очаговые пневмонии. Очаговые пневмонии чаще всего  разрешаются полностью: не остается никаких последствий, остаточных явлений. С плевропневмонией ситуация несколько иная: при этом диагнозе заболевание рентгенологически разрешается до трех-четырех месяцев. Не понимая этой особенности, иногда пациенты придерживаются мнения, что их якобы не долечили. На самом деле пациента не «не долечили», просто происходит естественное течение данной формы пневмонии:  за счет проведенного лечения микробы убиты, но в отдел легкого настолько много иммунных клеток набилось (инфильтрировалось), что организм просто не в состоянии за короткое время такое количество разрушить и всосать. Поэтому этот процесс длится до трех-четырех месяцев. Что это значит — человек не здоров? Здоров! Он может работать и делать все остальное. Единственное, что у него есть дефект, который приводит к тому, что он в эти месяцы легче заболевает. Просто в этот период ему надо беречься.

Лечение

О лечении. Единственное без чего никогда нельзя обойтись при лечении пневмоний – это антибиотики! Повторюсь: с появлением антибиотиков летальность уменьшилась многократно. И достаточно давно среди причин смертности пневмония давно не в лидерах.

При лечении пневмоний используют разные антибиотики, их много. И врачи знают, какие назначать. Пациентам про антибиотики нужно знать одно – они безопасны для организма (не обладают токсическим действием на органы, например, на печень, на почки), воздействую только на микробы! Да, иногда могут вызывать раздражающий эффект на кишечник, но пугаться этого не надо: надо обращаться к врачам. Почему я на этом моменте остановился? У нас широко распространена легенда о том, что при приеме антибиотиков надо применять пробиотики. Но если уж такая вера в пробиотики существует и у вас лишние деньги, логичнее применять их после окончания лечения.

Также вредна вера в капельницу. В уважаемой пациентской среде бытует устойчивое мнение, что «капельница промоет» и т.д. Многие больные, проходящие лечение в стационаре спрашивают — почему соседа по палате «лечат капельницами, а меня не лечат»? Капельницы при лечении используют тогда, когда требуется вводить медикаменты, которые нельзя ввести в мышцу, а вводится только в вену и вводится медленно. Только в этих случаях! Сейчас с целью детоксикации капельница практически не применятся. Медицинская наука и практика не стоит на месте: в последние годы произошло уточнение учения о растворах и их распределения в организме. Установлено, например, что при пневмонии жидкость итак вызывает нагрузку на сердце и все остальные органы, а если еще без показаний (по желанию пациента) нагружать организм обильно лекарственными препаратами в жидкой форме, то мы усиливаем нагрузку на сердце больного, что провоцирует дополнительные риски.

Да, иногда, при осложненной пневмонии, мы применяем капельницы, и много можем капать, но делаем это осознанно, то есть, зная, на что мы действуем и, осознавая, что это наносит меньше вреда, чем приносит пользы.

К сожалению, в век информационных технологий, когда зайдя в интернет можно найти любой совет, часть граждан предпочитает самолечение, чем, как правило, усугубляют свое положение. Так вот, самолечение при пневмонии недопустимо!  В частности, следует избегать самостоятельных решений по использованию горчичников, банок, любых физиотерапевтических процедур! Зачастую прогревания ведут к гнойным осложнениям легкого с разрушением его части. Поэтому к физиотерапии можно прибегать только по назначению лечащего врача, потому, что он знает ваше состояние и назначая определенную процедуру, оценивает риски и эффект от него. Повторюсь: самим заниматься прогреванием не надо!

Пневмония дает множество различных осложнений. Самое тяжелое из них — инфекционно-токсический шок. Он развивается при многих болезнях, но при пневмонии является достаточно частым. Мало того, количество тяжелых шоков потихонечку увеличивается. Не в силу того, что пневмония сильно изменилась, а в силу того, что стало больше людей старших возрастных групп, которые зачастую живут с хроническими болезнями, то есть с ослабленным иммунитетом. Самый простой пример: за последние десятилетия удалось снизить смертность от инфарктов. Но надо понимать, что эти люди живут с сердечной недостаточностью в той или иной степени, соответственно в той или иной степени у них застой в легких, в той или иной степени возникают застойные пневмонии. А поскольку иммунитет слабый, запаса прочности органов мало или нет, у таких людей чаще развивается шок. Нельзя сбрасывать со счетов и рост алкоголизации населения, о чем я уже говорил ранее.

Следующие частое осложнение, увеличивающее время лечения пневмоний – плеврит. Он бывает вплоть до нагноения и лечится хирургическим методом.

Пневмония – это болезнь, в которую сильно вовлечен иммунный механизм. Иммунитет при пневмонии истощается. Часто люди, начитавший в интернете, или наслушавшись кого-либо, применяют иммунные средства. Но стимулировать истощенный иммунитет, еще, чем попало, не зная какое звено истощено, нельзя!

К чему приводит истощение иммунной системы? Статистика ВОЗ девяностых годов прошлого столетия сообщала — каждый третий, перенесший пневмонию, в течение месяца заболевает одной из болезней органов дыхания, чаще всего это ОРЗ. Почему это происходит? Потому что  система местной защиты человека восстанавливается только через 40-45 дней после перенесенной пневмонии.

То есть, клиническое излечение от пневмонии, восстановление легочной ткани и убивание микроба не означает полной реабилитации организма. Окончательно иммунитет восстанавливается  через шесть месяцев. Потому что есть еще вторая волна снижения иммунитета, которая наступает через несколько месяцев и может вызвать простудные заболевания.  И только потом организм полностью восстанавливается.

Надо отметить, что при заболевании страдает не только иммунитет, полностью разрушается регуляция организма. По этой причине после пневмоний он долго не работает согласованно: наблюдаются слабость, потливость, при ходьбе может быть нехватка воздуха. Такое состояние длится до месяца. В этой ситуации каких-то особых мер принимать не надо, достаточно вести обычный образ жизни, потихоньку повышать нагрузки, и в течение месяца организм придет в порядок.

Профилактика

Поскольку самая частая причина пневмоний — осложнение вирусной инфекции, то соответственно лучший метод профилактики – это обычные прививки против гриппа. Они помогают как против пневмоний, так и против обострения хронических заболеваний органов дыхания, и уменьшают тяжесть гриппа.

Мы можем подтвердить это на собственной практике. Когда был так называемый «свиной грипп», пульмонологическое отделение переводили на лечение постгрипозных пневмоний – стационар расширялся до 60 коек. Так вот, тяжелого течения пневмонии у привитых против гриппа пациентов не было. Это особенности иммунитета.

Важно также прививаться против пневмококка. Это прививка внесена в Национальный календарь прививок, она проводится бесплатно для определенных групп населения в прививочных кабинетах поликлиник.

Кому следует прививаться против пневмококка? В первую очередь тем людям, у кого есть заболевания, вызываемые тем же пневмококком, что и пневмония. Так большая часть пневмоний – это пневмококк. Большая часть гайморитов – это пневмококк. Большая часть отитов – это пневмококк. Соответственно если есть гаймориты, особенно повторные, отиты или повторные пневмонии прививаться надлежит обязательно.

Кому еще надо прививаться? Тем, у кого есть хронические болезни, в первую очередь, легких – это хронический бронхит, это астма. У таких граждан организм ослаблен, из-за этого вероятность возникновения пневмоний у них больше, а само заболевание может принять тяжелый характер. В аналогичной ситуации находятся и лица, которые длительно курят, в первую очередь, если стаж курения пачка в день или 30 лет и более. Таким гражданам тоже надо прививаться.

К сожалению, у нас распространено негативное отношение к прививкам. Есть лица, которые не за что не отвечают, просто рассуждают, на мой взгляд, делают это безответственно. Помнится в конце восьмидесятых годов прошлого века, благодаря активности таких граждан была организована кампания по отказу от прививок против дифтерии. В результате это уже в девяностые годы привело к большой беде: начали регистрировать смерти от заболевания среди молодых людей – военнослужащих, студентов, проживающих в общежитиях, чего в нашей стране прежде не было несколько десятилетий. По данным Минздрава России за два года было около двух тысяч дополнительных смертей. И не один из антипрививочников не понес наказания. Да и сейчас не несут.

На что еще хотелось бы обратить ваше внимание?

При заболевании вирусной инфекцией, появлении недомогания, наверное, не следует идти на работу. Лучше обратиться к специалистам – в поликлинику по месту жительства. Если есть высокая температура, интоксикация, головная боль, насморк, першение в горле, лихорадка, следует вызвать врача на дом.

В этот период очень важно все ваши срочные, неотложные дела отложить на время и полежать два-три дня. Вы должны строго соблюдать рекомендации врача, принимать медикаменты, которые он назначил, обильно пить, и лежать. Такое поведение является прекрасной профилактикой осложнений от гриппа и, как правило, при этом гораздо меньше пневмоний. Еще раз: возможный риск от не сделанных дел  гораздо ниже, чем риск ущерба здоровью.

Ни в коем случае не следует самим принимать антибиотики. К сожалению, встречаются граждане, игнорирующие такой совет, и начинают лечить себя при любых проявлениях вирусных инфекций. Антибиотики должен назначать специалист!

На сегодня, из-за широкого, зачастую бездумного применения, антибиотиков, микробы выработали к ряду медикаментов иммунитет. Так, например, около 96% возбудителей пневмонии теперь не чувствительны к тетрациклину. Полностью отсутствует чувствительность к бисептолу, между тем больные при самолечении продолжают его принимать. Да, было время, этот препарат использовался, но сейчас, повторюсь, он не эффективен.

В связи с этим, еще раз хочу подчеркнуть: не надо принимать антибиотики без показаний. Но уж если врач назначил, надо принимать именно то, что назначили и в тех дозах, какие рекомендовали. И в одно, и тоже время, это тоже важно. Кому назначили в таблетках, советую использовать будильник в сотовом телефоне, который будет напоминать время приема лекарства. Пропуск приводит к снижению вероятности,  что микробы будут подавлены и повышению количества устойчивых микробов. Поэтому пропускать прием антибиотиков нежелательно.

Надеюсь, что вы, уважаемые читатели внимательно прочитали статью и сделали для себя необходимые выводы.

Берегите себя! Будьте здоровы!

Пневмония у детей и взрослых, симптомы

Под термином «Пневмония» доктора подразумевают отдельную группу болезней, спровоцированных развитием в легких воспалительного процесса. Чаще всего пневмонией, которую также нередко называют воспалением легких, болеют следующие категории пациентов:

• пожилые и ослабленные люди;
• лица с некоторыми сопутствующими заболеваниями, например – болезнями легких в хроническом течении, болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и некоторыми патологиями сердечно-сосудистой системы. Кроме того, пневмония у взрослых, страдающих от алкоголизма – это весьма распространенное явление;
• люди, у которых ослаблена иммунная система организма – в том числе, вследствие недавно перенесенных хирургических операций, а также те, у кого имеются врожденные аномалии развития бронхов и легких.

Нередко у пациентов развиваются осложнения после пневмонии, которые могут нанести организму человека невосполнимый урон. Чтобы этого не произошло, обращайтесь к врачу при появлении первых симптомов болезни. В нашей частной клинике пациентов принимают лучшие специалисты в городе. Записаться на прием можно в любой день – в том числе и выходной или праздничный.

Причины развития и симптомы пневмонии

Развитие воспаления могут спровоцировать всевозможные болезнетворные микроорганизмы:

• стафилококки;
• синегнойная палочка;
• пневмококки;
• вирусы – к примеру, вирус гриппа;
• грибы и т.д.

Кроме того, симптомы пневмонии могут быть вызваны попаданием в легкие паров ядов и токсичных веществ в газообразной форме. На фоне переохлаждения организма или выраженного снижения иммунитета все это может привести к развитию в легких воспалительного процесса.

Что касается сопровождающих воспаление легких признаков, то вот наиболее характерные из них:

• резкое повышение температуры, которое сопровождается ломотой в теле и сильным ознобом;
• слабость, неработоспособность, снижение или полное отсутствие аппетита;
• обильное потоотделение – особенно во время ночного отдыха;
• головные боли;
• иногда – галлюцинации, бред;
• кашель – в первые с начала заболевания дни сухой, потом с отхождением мокроты;
• если воспалительный процесс затронул также и плевральную ткань, то к симптомам пневмонии присоединяется еще и ощутимая боль в загрудинной области, которая может усиливаться при дыхании.

Проявления пневмонии у детей совпадают с характерными для этого заболевания признаками у лиц трудоспособного возраста.

Диагностика пневмонии у детей и взрослых в «ОН КЛИНИК в Рязани»

Поставить диагноз «Пневмония» доктор может на основании очного осмотра пациента и прослушивании легких последнего при помощи фонендоскопа. Кроме того, для уточнения диагноза и дифференциации пневмонии от других заболеваний – например, бронхита — может понадобиться проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований, например:

Лечение пневмонии в нашей семейной клинике в Рязани

Схему лечения пневмонии для каждого пациента индивидуально разрабатывает его доктор. Она может включать в себя фармпрепараты различного действия:

• антибиотики для подавления активности болезнетворных микроорганизмов;
• средства для отхаркивания позволяют облегчить процесс отхождения мокроты;
• направленные на снятие интоксикации организма лекарства;
• симптоматически – жаропонижающие, поддерживающие сердечную деятельность и другие препараты;
• иммуномодуляторы и т.д.

Кроме того, в особо тяжелых случаях может понадобиться кислородотерапия, ИВЛ и даже необходимость проведения хирургического вмешательства.

Порой после пневмонии у пациента могут развиться всевозможные осложнения – плевриты и абсцессы легочной ткани, менингит и миокардит, инфекционно-токсический шок и анемия. Избежать их появления поможет квалифицированное лечение пневмонии под контролем опытного специалиста. Вас интересует цена лечения пневмонии в нашей частной клинике в Рязани? Позвоните нам и задайте все интересующие вопросы администратору!

Госпитализация при пневмонии | Скорая помощь в СПб и ЛО

Пневмония – воспалительный процесс в лёгочной ткани, который сопровождается дыхательной недостаточностью. Пневмония у детей требует обязательной госпитализации, взрослым стационарное лечение нужно не всегда. Если заболевание вовремя диагностировано, лечение назначено и даёт результат, а состояние больного не вызывает опасений, госпитализация при пневмонии не требуется. Решение о направлении в стационар в любом случае принимает врач, исходя из состояния больного, а также технической возможности проведения терапии в амбулаторных условиях.

Показания для госпитализации при пневмонии у взрослых

• Больной находится в состоянии изменённого сознания (бред, галлюцинации), не может принимать лекарственные препараты внутрь.
• Поражено несколько долей лёгкого.
• Выраженные нарушения основных физиологических показателей (артериальное давление, пульс, частота дыхания).
• Вторичные гнойные инфекции и другие сопутствующие заболевания.

Причины пневмонии делятся на инфекционные (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) и неинфекционные (застойные явления в лёгких). Лечение назначается после лабораторной и инструментальной диагностики. Сроки госпитализации при пневмонии определяются состоянием больного, тем, насколько хорошо он откликается на проводимое лечение, тяжести и характера сопутствующих заболеваний. Стандартный курс терапии рассчитан на 7-10 дней, но может меняться в зависимости от течения заболевания.

Служба скорой помощи «Приоритет» готова оказать услуги по госпитализации и медицинской эвакуации больных с пневмонией. Мы поможем подобрать клинику, подготовим документы для приёма в стационар, бережно и быстро эвакуируем больного в состоянии любой степени тяжести. Получить консультацию по госпитализации вы можете по телефону +7 (812) 313-21-21.

Хотите задать вопрос?

Заполните форму заявки и в течение 5 минут Вам перезвонят

Заявка на обратный звонок успешно отправлена

Произошла ошибка. Попробуйте повторить позднее.

Рассмотрение подходов, госпитализация, гемодинамическая поддержка

Автор

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA Профессор экстренной медицины и клинической педиатрии, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Лечащий врач отделения неотложной медицины и педиатрии, Линкольнский медицинский и психиатрический центр; Адъюнкт-профессор экстренной медицины, адъюнкт-профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Святого Георгия, Гренада

Мухаммад Васим, MBBS, MS, FAAP, FACEP, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской академии наук Медицина неотложной помощи, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация специалистов в области клинических исследований, Общественная ответственность в медицине и исследованиях, Общество академической неотложной медицины, Общество моделирования в здравоохранении

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Мари-Мишлен Ломини, доктор медицины Лечащий врач, Медицинский центр Линкольна; Врач детской подростковой медицины, Бостонские врачи по детскому здоровью

Мари-Мишлен Ломини, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Гаитянской медицинской ассоциации за рубежом, Общества Красного Креста Гаити

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Рассел Стил, доктор медицины Профессор-клиницист, Медицинский факультет Тулейнского университета; Врач-штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Рассел Стил, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологии, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана. Общество, Общество детских инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Джозеф Домачовске, доктор медицины Профессор педиатрии, микробиологии и иммунологии, кафедра педиатрии, отделение инфекционных заболеваний, Медицинский университет штата Нью-Йорк, Государственный университет штата Нью-Йорк

Джозеф Домачовске, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американская академия педиатрии, Американское общество микробиологии, Общество инфекционных заболеваний Америки, Общество педиатрических инфекционных заболеваний, Phi Beta Kappa

Раскрытие: Получен грант на исследования от: Pfizer; GlaxoSmithKline; AstraZeneca; Merck; Американской академии педиатрии, Novavax, Regeneron , Diassess, Actelion
Полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Sanofi Pasteur.

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, FAAP, MA (Cantab) Доцент педиатрии, содиректор отдела управления противомикробными препаратами, медицинский директор, Отделение детских инфекционных заболеваний и иммунологии Детского медицинского центра Коннектикута

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, FAAP, MA (Cantab) является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: получил исследовательский грант от: Cubist
Полученный доход в размере не менее чем 250 долларов США от: Horizon Pharmaceuticals, Shire
Юридические консультации по вопросам Medico: Разн.

Благодарности

Лесли Л. Бартон, доктор медицины Почетный профессор педиатрии, Медицинский колледж Университета Аризоны

Лесли Л. Бартон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Ассоциации директоров детских программ, Американского общества инфекционных болезней и Общества педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хайди Коннолли, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии и психиатрии, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета; Директор службы педиатрической медицины сна, Центр сильных расстройств сна

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Брент Р. Кинг , MD, MMM Клайв Нэнси и Пирс Раннеллс Заслуженный профессор экстренной медицины; Профессор педиатрии Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне; Заведующий отделением неотложной медицины, начальник отделения неотложной помощи больницы Мемориал Германн и больницы LBJ

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джефф Л. Майерс, доктор медицинских наук Заведующий отделением детской и врожденной кардиохирургии, хирургическое отделение, Массачусетская больница общего профиля; Доцент хирургии Гарвардской медицинской школы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк И. Нойман, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент педиатрии Гарвардской медицинской школы; Лечащий врач отделения неотложной медицинской помощи, Детская больница Бостон

Mark I Neuman, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Society for Pediatric Research

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хосе Рафаэль Ромеро, доктор медицины Директор программы стипендий по педиатрическим инфекционным заболеваниям, доцент кафедры педиатрии Объединенного отделения детских инфекционных заболеваний, Университет Крейтон / Медицинский центр Университета Небраски

Хосе Рафаэль Ромеро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества микробиологов, Общества инфекционных болезней Америки, Нью-Йоркской академии наук и Общества детских инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Маника Сурядевара, доктор медицины , научный сотрудник педиатрических инфекционных болезней, педиатрический факультет, Медицинский университет штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Isabel Virella-Lowell, MD Отделение педиатрии, отделение легочных заболеваний, детской пульмонологии, аллергии и иммунологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Гарри Уилкс, MBBS, FACEM Директор отделения неотложной медицины, Госпиталь на Голгофе, Канберра, АКТ; Адъюнкт-профессор, Университет Эдит Коуэн, Западная Австралия,

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Грейс М. Янг, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Лечение пневмонии у детей

Определение (MSH)	Воспаление любой части, сегмента или доли паренхимы легкого.
Определение (MEDLINEPLUS)	Пневмония — это инфекция одного или обоих легких. Многие микробы, такие как бактерии, вирусы и грибки, могут вызывать пневмонию. Вы также можете заразиться пневмонией при вдыхании жидкости или химического вещества. Люди, которым грозит самый высокий риск, старше 65 лет или младше 2 лет либо уже имеют проблемы со здоровьем. Симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых. Немедленно обратитесь к врачу, если вы У вас высокая температура Озноб Кашель с мокротой, которая не улучшается или ухудшается Развивает одышку при обычной повседневной деятельности Боль в груди при дыхании или кашле Чувство внезапного ухудшения после простуды или гриппа Ваш врач будет использовать вашу историю болезни, медицинский осмотр и лабораторные анализы для диагностики пневмонии.Лечение зависит от того, какое у вас есть. Если причиной являются бактерии, могут помочь антибиотики. Если у вас вирусная пневмония, ваш врач может назначить противовирусное лекарство для ее лечения. Профилактика пневмонии всегда лучше, чем ее лечение. Существуют вакцины для предотвращения пневмококковой пневмонии и гриппа. Другие профилактические меры включают частое мытье рук и отказ от курения. NIH: Национальный институт сердца, легких и крови
Определение (NCI_NCI-GLOSS)	Сильное воспаление легких, при котором альвеолы ​​(крошечные воздушные мешочки) заполнены жидкостью.Это может вызвать уменьшение количества кислорода, который кровь может поглотить из воздуха, вдыхаемого в легкие. Пневмония обычно вызывается инфекцией, но также может быть вызвана лучевой терапией, аллергией или раздражением легочной ткани вдыхаемыми веществами. Он может затрагивать часть или все легкие.
Определение (NCI)	Острое, острое и хроническое или хроническое воспаление, локально или диффузно поражающее паренхиму легких, из-за инфекций (вирусов, грибков, микоплазм или бактерий), лечения (например,грамм. радиация) или воздействие (вдыхание) химических веществ. Симптомы включают кашель, одышку, лихорадку, озноб, боль в груди, головную боль, потливость и слабость.
Определение (CSP)	воспаление легких с уплотнением и экссудацией.
Концепции	Заболевание или синдром ( T047 )
MSH	D011014
ICD10	J18.9
SnomedCT	274103002, 155552002, 155558003, 2663 , 155548002, 60363000, 205237003, 233604007
LNC	LP21407-9, MTHU020831, LA7465-3
Английский	Пневмонит, пневмония, пневмония, пневмония неуточненная, пневмониты, пневмония БДУ, пневмония (диагноз), пневмония, пневмония БДУ, пневмония [заболевание / обнаружение], пневмония, воспаление легких, пневмония неуточненная, пневмония, воспаление легких, воспаление легких, воспаление Легкие, Воспаление, Легочные, Воспаления, Легкие, Воспаления, Легочные, Воспаление легких, Воспаление легких, Воспаление легких, Воспаление легких, Пневмония БДУ (расстройство), Воспаление легких, Воспаление легких, Пульмонит, ПНЕВМОНИЯ, Пневмония (расстройство), Пневмония (расстройство) , Пневмония (заболевание) [неоднозначно], пневмонит
Французский	PNEUMONIE, Застой легких, SAI, Pneumonite, Pneumonie SAI, Pneumopathie influenctieuse, Pneumonie
Португальский	PNEUMONIA, Пневмонит NE, Пульмонит, Пневмония NE, Пульмония, Пневмония, Inflamação do Pulmão, Inflamação Pulmonar, Pneumonite
Испанский	NEUMONIA, Neumonía NEOM, Neumonía NEOM, neumonia, SAI (trastorno), пневмония NOS, neumonia, SAI, Pneumonía, Pulmonía, neumonía (Concepto no activo), neumonía (trastorno), neumonía, Neumónónía, Inflamacia
Немецкий	PNEUMONIE, Pneumonie NNB, Pulmonitis, Pneumonitis NNB, Pneumonie, nicht naeher bezeichnet, Lungenentzuendung, Pneumonie, Pneumonitis, Lungenentzündung
Итальянский	Infezione polmonare, Polmonite aspecifica, Infezione dei polmoni, Infezione polmonare aspecifica, Pneumonite, Infiammazione del polmone, Infiammazione polmonare, Polmonite
Голландский	pneumonie NAO, пневмонит NAO, пульмонит, Pneumonie, niet gespecificeerd, pneumonie, Pneumonie, Longontsteking, Pneumonitis
Японский	肺炎 ＮＯＳ, 肺 臓 炎, 肺 臓 炎 ＮＯＳ, ﾊ ｲ ｴ ﾝ NOS, ﾊ ｲ ｴ ﾝ, ﾊ ｲ ｿﾞ ｳ ｴ ﾝ NOS, ﾊ ｲ ｿﾞ ｳ ｴ ﾝ, 肺炎
Шведский	Воспаление легких
Чешский	pneumonie, Pneumonie, Pulmonitida, Pneumonie NOS, Pneumonitida NOS, zápal plic, zánět plic
финский	Кеухкокууме
Русский	ПНЕВМОНИЯ, ПНЕВМОНИЯ
Корейский	상세 불명 의 폐렴
хорватский	ПНЕВМОНИЯ
Польский	Zapalenie płuc
Венгерский	пневмония, пневмонит k.м.н., пневмония к.м.н., пульмонит
Норвежский	Pneumoni, Lungebetennelse

Пневмония у детей (инструкции по реабилитации)

1. CareNotes
2. Пневмония у детей
3. Инструкции по послепродажному уходу

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Пневмония — это инфекция одного или обоих легких. Пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами, грибками или паразитами. Вирусы обычно являются причиной пневмонии у детей. У детей с вирусной пневмонией также может развиться бактериальная пневмония. Часто пневмония начинается после инфекции верхних дыхательных путей (носа и горла). Это заставляет жидкость скапливаться в легких, что затрудняет дыхание. Пневмония также может развиться при попадании в легкие чего-то, например пищи или желудочного сока.

ИНСТРУКЦИИ ПО РАЗГРУЗКЕ:

Вернитесь в отделение неотложной помощи, если:

• Вашему ребенку младше 3 месяцев, и у него высокая температура.
• Ваш ребенок пытается дышать или хрипит.
• Губы или ногти вашего ребенка голубоватые или серые.
• Кожа вашего ребенка между ребрами и вокруг шеи втягивается с каждым вдохом.
• У вашего ребенка есть один из следующих признаков обезвоживания:
  • Плач без слез
  • Головокружение
  • Сухость во рту или потрескавшаяся губа
  • Более раздражительный или суетливый, чем обычно
  • Соннее обычного
  • Мочеиспускание меньше обычного или совсем не мочеиспускание
  • Впавшее мягкое пятно на макушке у ребенка младше 1 года

Позвоните своему детскому врачу, если:

• У вашего ребенка температура 102 ° F (38.9 ° C) или выше 100,4 ° F (38 ° C), если вашему ребенку меньше 6 месяцев.
• Ваш ребенок не может перестать кашлять.
• У вашего ребенка рвота.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Лекарства:

Вашему ребенку может понадобиться любое из следующего:

• Антибиотики могут быть назначены, если у вашего ребенка бактериальная пневмония.
• НПВП , такие как ибупрофен, помогают уменьшить отек, боль и жар.Это лекарство доступно по назначению врача или без него. НПВП могут вызывать желудочное кровотечение или проблемы с почками у некоторых людей. Если ваш ребенок принимает лекарство, разжижающее кровь, всегда спрашивайте, безопасны ли для него НПВП. Всегда читайте этикетку лекарства и следуйте инструкциям. Не давайте эти лекарства детям в возрасте до 6 месяцев без указания лечащего врача.
• Ацетаминофен уменьшает боль и жар. Доступен без назначения врача.Спросите, сколько давать ребенку и как часто. Следуйте инструкциям. Прочтите этикетки всех других лекарств, которые использует ваш ребенок, чтобы узнать, содержат ли они также парацетамол, или спросите своего врача или фармацевта. При неправильном приеме ацетаминофен может вызвать повреждение печени.
• Проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка, прежде чем давать ребенку лекарство от кашля. Лекарства от кашля могут помешать вашему ребенку откашляться от слизи. Также детям младше 4 лет не следует принимать безрецептурные лекарства от кашля и простуды.
• Не давайте аспирин детям младше 18 лет. У вашего ребенка может развиться синдром Рейе, если он будет принимать аспирин. Синдром Рея может вызвать опасное для жизни повреждение мозга и печени. Проверьте этикетки лекарств вашего ребенка на наличие аспирина, салицилатов или масла грушанки.
• Дайте ребенку лекарство в соответствии с указаниями. Обратитесь к лечащему врачу вашего ребенка, если вы считаете, что лекарство не работает должным образом. Сообщите ему или ей, если у вашего ребенка аллергия на какие-либо лекарства.Постоянно составляйте список лекарств, витаминов и трав, которые принимает ваш ребенок. Укажите суммы, а также когда, как и почему они принимаются. Принесите список или лекарства в контейнерах для последующих посещений. Носите с собой список лекарств вашего ребенка на случай чрезвычайной ситуации.

Уход за ребенком дома:

• Дайте ребенку как можно больше отдыхать и спать. Ваш ребенок может быть более уставшим, чем обычно. Отдых и сон помогают телу вашего ребенка выздороветь.
• Измеряйте температуру вашего ребенка не реже 1 раза каждое утро и 1 раз каждый вечер. Возможно, вам придется принимать его чаще, если вашему ребенку становится теплее, чем обычно.

Помогите ребенку дышать легче:

• Научите ребенка делать глубокий вдох, а затем кашлять. Попросите вашего ребенка сделать это, когда он или она чувствует потребность откашляться от слизи. Это поможет избавиться от слизи в горле и легких, и вашему ребенку будет легче дышать.
• Очистите нос ребенка от слизи. Если у вашего ребенка проблемы с дыханием через нос, удалите слизь с помощью шприца с грушей.Используйте шприц с грушей, прежде чем кормить ребенка и уложить его спать.
  • Сожмите грушу и вставьте наконечник в одну из ноздрей ребенка. Закройте пальцами вторую ноздрю. Медленно отпустите лампочку, чтобы собрать слизь.
  • Возможно, вам придется использовать солевые капли для носа, чтобы разжижить слизь в носу вашего ребенка. Капните 3 капли в 1 ноздрю. Подождите 1 минуту, чтобы слизь разлилась. Затем с помощью шприца с грушей удалите слизь и физиологический раствор.
  • Вылейте слизь из шприца с грушей в салфетку. Вы можете использовать шприц с грушей снова, если слизь не вышла. Проделайте то же самое с другой ноздрей. Шприц с грушей следует кипятить в воде в течение 10 минут, а затем дать высохнуть. Это убьет большинство бактерий в шприце с лампочкой для следующего использования.
• Держите голову ребенка приподнятой. Спросите у врача, как лучше всего поднять голову ребенка.Ваш ребенок может лучше дышать, лежа с поднятым изголовьем кроватки или кровати. Не кладите подушки в кровать ребенку младше 1 года. Убедитесь, что голова вашего ребенка не шлепается вперед. В этом случае ваш ребенок не сможет нормально дышать.
• Используйте увлажнитель с прохладным туманом , чтобы повысить влажность воздуха в доме. Это может облегчить вашему ребенку дыхание и уменьшить его кашель.

Как кормить ребенка, когда он болен:

• Чаще кормите ребенка из бутылочки или кормите его маленькими порциями. Ваш ребенок может быстро устать во время кормления.
• Давайте ребенку жидкости, как указано. Жидкости помогают вашему ребенку разжижать слизь и предохраняют его от обезвоживания. Спросите, сколько жидкости следует пить ребенку каждый день и какие жидкости лучше всего подходят для него. Лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать воду, яблочный сок, желатин, бульон и фруктовое мороженое.
• Давайте ребенку легкую для переваривания пищу. Когда ваш ребенок снова начнет есть твердую пищу, часто кормите его небольшими порциями.Йогурт, яблочное пюре и пудинг — хороший выбор.

Профилактика пневмонии:

• Попросите ребенка часто мыть руки. Научите ребенка каждый раз пользоваться мылом и водой. Покажите ему или ей, как тереть мыльные руки вместе, зашнуровывая пальцы. Пальцы одной руки должны потереть ногти другой руки. Стирать не менее 20 секунд. Вы можете использовать таймер или спеть песню, например, спеть песню по алфавиту 2 раза. Научите ребенка ополаскивать руки теплой проточной водой в течение нескольких секунд.Затем высушите чистым полотенцем или бумажным полотенцем. Ваш ребенок может использовать дезинфицирующее средство для рук, убивающее микробы, если под рукой нет мыла и воды. Напомните ребенку, что нельзя прикасаться к его глазам, носу или рту, не вымыв предварительно руки.
• Научите ребенка прикрывать чихание или кашель. Попросите ребенка использовать салфетку, закрывающую его или ее рот и нос. Попросите ребенка сразу выбросить салфетку в мусорное ведро. Покажите ему или ей, как использовать сгибание руки, если ткань недоступна.Затем попросите ребенка хорошо вымыть руки водой с мылом или использовать дезинфицирующее средство для рук.
• Сделайте прививки, необходимые вашему ребенку. Вакцины защищают от вирусов или бактерий, вызывающих такие инфекции, как грипп, коклюш и пневмония. Прививку от гриппа можно делать ежегодно, начиная с 6-месячного возраста. Вирусы гриппа меняются каждый год, поэтому важно ежегодно получать вакцину от гриппа. Вакцина обычно доступна с сентября или октября.
• Предотвратить распространение микробов. Не позволяйте вашему ребенку делиться едой, напитками или посудой с другими.
• Держите ребенка подальше от других, когда это необходимо. Сюда входят все, у кого есть симптомы респираторной инфекции, такие как боль в горле или кашель. Если ваш ребенок болен, не позволяйте ему ходить в школу или заниматься другими делами. Подождите, пока ваш ребенок выздоровеет или пока его или ее лечащий врач не скажет, что это нормально.
• Не позволяйте никому курить рядом с вашим ребенком. Дым может ухудшить кашель или дыхание вашего ребенка.

Проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка по указанию:

Запишите свои вопросы, чтобы не забывать задавать их во время визитов.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Приведенная выше информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

Подробнее о пневмонии у детей (инструкции по реабилитации)

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Пневмония у детей

Пневмония — это термин, обозначающий инфекцию легких. Это может быть вызвано инфекцией, вызванной микробами, включая бактерии, вирусы и грибки. Хотя большинство детей могут поправляться дома после лечения у своего лечащего врача, пневмония может быть очень серьезной и может потребовать госпитализации. Нелеченная пневмония может привести к серьезным заболеваниям и даже смерти. Поэтому ребенку с пневмонией важно пройти курс лечения.

Спросите своего лечащего врача, следует ли вашему ребенку сделать прививку от гриппа или вакцинацию от пневмококковой пневмонии.

Каковы симптомы пневмонии?

Пневмония вызывается инфекцией, которая распространяется на легкие. Инфекция часто начинается с симптомов простуды или боли в горле. Затем симптомы ухудшаются по мере развития пневмонии. Симптомы сильно различаются, но часто включают:

• Лихорадку, озноб

• Кашель (сухой или с образованием густой мокроты)

• Свистящее дыхание или учащенное дыхание

• Боль в груди, особенно при кашле или дыхании

Усталость

• Мышечная боль

• Головная боль

• Голубоватый цвет губ или ногтей

Любого ребенка с симптомами простуды или гриппа, которые, похоже, не улучшаются, следует осмотреть в медицинском учреждении. провайдер.

Как лечится пневмония?

• Бактериальная пневмония. Если обнаруживается бактериальная причина инфекции, назначают антибиотики. Ваш ребенок должен начать чувствовать себя лучше в течение 24-48 часов после начала приема этого лекарства. Очень важно, чтобы ребенок закончил ВСЕ антибиотики, даже если он или она чувствует себя лучше.

• Вирусная пневмония. Антибиотики не помогут при вирусной пневмонии.Иногда могут быть прописаны противовирусные препараты. Во время. эта инфекция пройдет сама по себе. Чтобы ваш ребенок чувствовал себя более комфортно, ваш лечащий врач может посоветовать лекарство от симптомов ребенка.

Следуйте всем инструкциям, которые дает ваш поставщик медицинских услуг для лечения болезни вашего ребенка. Очень больному ребенку может потребоваться краткосрочная госпитализация. В больнице ребенок может чувствовать себя комфортно, ему могут давать жидкости и кислород.

Как помочь вашему ребенку чувствовать себя лучше

Если ваш лечащий врач считает, что лечить ребенка дома безопасно, сделайте следующее, чтобы помочь ему или ей почувствовать себя комфортнее и быстрее поправиться:

• Держите ребенка тихим и спокойным. уверен, что он или она много отдыхает.

• Поощряйте ребенка пить много жидкости, например воды или яблочного сока.

• Чтобы нос младенца был чистым, используйте всасывающее устройство с резиновой грушей для удаления слизи (липкой жидкости).

• Слегка приподнимите голову ребенка, чтобы облегчить дыхание.

• Запрещается курить в доме.

• Для лечения лихорадки и болей можно использовать детский парацетамол или ибупрофен. Не давайте ребенку аспирин.Не давайте ибупрофен младенцам в возрасте 6 месяцев.

• Не принимайте лекарства от кашля, если их не рекомендует врач.

Предотвращение распространения инфекции

• Часто мойте руки чистой проточной водой с мылом, особенно до и после ухода за больным ребенком.

• Научите вашего ребенка и других членов семьи, когда и как мыть руки.

• Ограничьте контакты больного ребенка с другими детьми.

• Не позволяйте никому курить рядом с больным ребенком.

• Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка о вакцинации вашего ребенка против бактериальной причины пневмонии (пневмококковые инфекции). Американская академия педиатрии рекомендует делать эту вакцину всем детям в возрасте 2 месяцев и старше. Это называется пневмококковый конъюгат (PCV13). Если у вашего ребенка серьезное заболевание или слабая иммунная система, врач может предложить другую пневмококковую вакцину, называемую пневмококковым полисахаридом (PPV23).

Когда звонить своему врачу

Немедленно звоните своему врачу, если вы видите признаки дистресса у вашего в остальном здорового ребенка, в том числе:

• Резкий или постоянный кашель

• Постоянная или сильная головная боль

• Лихорадка (см. Раздел «Лихорадка и дети» ниже)

Позвоните

911

Позвоните 911 , если у вашего ребенка:

• Проблемы с дыханием или неспособность говорить

• Синий, серый или фиолетовый цвет губ, кожи или ногтей

Лихорадка и дети

Всегда используйте цифровой термометр для измерения температуры вашего ребенка.Никогда не используйте ртутный термометр.

Для младенцев и детей ясельного возраста обязательно используйте ректальный термометр правильно. Ректальный термометр может случайно проткнуть (перфорировать) прямую кишку. Он также может передавать микробы через стул. Всегда следуйте инструкциям производителя продукта для правильного использования. Если вам неудобно измерять ректальную температуру, воспользуйтесь другим методом. Когда вы разговариваете с лечащим врачом вашего ребенка, сообщите ему или ей, какой метод вы использовали для измерения температуры вашего ребенка.

Вот рекомендации по лихорадке. Неточные значения температуры ушей в возрасте до 6 месяцев. Не измеряйте температуру полости рта, пока вашему ребенку не исполнится 4 года.

Ребенок до 3 месяцев:

• Спросите у лечащего врача вашего ребенка, как следует измерять температуру.

• Температура прямой кишки или лба (височная артерия) составляет 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

• Температура подмышек 99 ° F (37.2 ° C) или выше, или по указанию врача

Детский возраст от 3 до 36 месяцев:

• Ректальная область, лоб (височная артерия) или температура уха 102 ° F (38,9 ° C) или выше, или по указанию врача

• Температура подмышек 101 ° F (38,3 ° C) или выше, или по указанию врача

Ребенок любого возраста:

• Повторяющаяся температура 104 ° F (40 ° C) или выше, или по указанию поставщика

• Лихорадка, которая сохраняется более 24 часов у ребенка в возрасте до 2 лет.Или жар, который держится 3 дня у ребенка 2 лет и старше

Амоксициллин — лучший выбор при детской пневмонии: исследование | VUMC Reporter

Комбинация двух антибиотиков часто назначается для лечения внебольничной пневмонии у детей, но исследование JAMA Pediatrics теперь показывает, что использование только одного из двух антибиотиков в большинстве случаев дает одинаковую пользу пациентам.

Исследователи Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC) сообщили на этой неделе, что амоксициллин сам по себе, а не в сочетании с азитромицином, столь же эффективен и является лучшим выбором, поскольку касается усилий по сдерживанию устойчивости к антибиотикам.

Один из наиболее часто используемых антибиотиков в педиатрии, азитромицин был прописан 12,2 миллионам амбулаторных пациентов в 2013 году и составлял почти 20 процентов всех рецептов антибиотиков для детей в амбулаторных условиях США, согласно редакционной статье, сопровождающей исследование.

Дерек Уильямс, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения

«Комбинированная терапия азитромицином не нужна в большинстве случаев детской пневмонии, потому что бактерии, пораженные азитромицином, встречаются реже, чем другие причины пневмонии, включая вирусы, а эффективность азитромицина не была четко продемонстрирована. в предыдущих исследованиях », — сказал ведущий автор Дерек Уильямс, M.Н., Доцент кафедры педиатрии.

«По возможности сводя к минимуму воздействие антибиотиков, мы можем сохранить эффективность имеющихся в настоящее время антибиотиков».

Уильямс и соавторы изучили 1418 детей (693 девочки и 725 мальчиков), госпитализированных по поводу радиологически подтвержденной внебольничной пневмонии.

Амоксициллин, бета-лактамный антибиотик, использовался у 72 процентов пациентов, участвовавших в исследовании, в то время как 28 процентов получали комбинацию амоксициллина и азитромицина.

Не было значительных различий в продолжительности пребывания, поступлении в реанимацию, повторной госпитализации или выздоровлении при последующем наблюдении между группами.

Таким образом, «комбинированная терапия не показала преимуществ по сравнению с однократной терапией только амоксициллином», — сказал Уильямс.

Также не было различий между важными подгруппами детей, которые, скорее всего, получат пользу от комбинированной терапии, включая детей с Mycoplasma pneumoniae, детей с хрипом и детей, госпитализированных в реанимацию, добавил он.

«Амоксициллин или его аналог для внутривенного введения, ампициллин, лечат наиболее распространенные бактерии, вызывающие пневмонию, и рекомендованы национальными руководящими принципами в качестве лечения выбора для большинства детей с пневмонией», — сказал Уильямс.

«Азитромицин используется для лечения так называемых атипичных бактерий пневмонии, в том числе Mycoplasma pneumoniae. Атипичные инфекции довольно часто встречаются у детей старшего возраста и подростков, но преимущества лечения этих инфекций менее очевидны ».

По словам Уильямса, срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, каким детям с пневмонией могут быть полезны макролидные антибиотики, такие как азитромицин.

«На пневмонию в детских больницах США приходится больше дней приема антибиотиков, чем на любое другое заболевание. Это чрезвычайно важная цель для усилий по контролю над противомикробными препаратами », — сказал он. «Снижение ненужного использования антибиотиков при детской пневмонии и других респираторных заболеваниях — одна из стратегий, помогающих замедлить прогрессирование устойчивости к противомикробным препаратам».

В большинстве случаев пневмонии фактические возбудители болезни трудно идентифицировать, и антибиотики подбираются эмпирически.

Хотя в этом исследовании около 30 процентов детей, госпитализированных с пневмонией, получали комбинированную терапию, атипичные патогены были обнаружены менее чем в 9 процентах случаев.

«Это очевидное несоответствие подчеркивает проблемы эмпирической терапии детской пневмонии и необходимость охарактеризовать наиболее распространенные возбудители пневмонии и эффективность схем антибиотиков для обоснования эмпирического лечения», — сказал Карлос Грихалва, доктор медицины, магистр здравоохранения, старший автор и сотрудник. профессор политики здравоохранения.

Соавтор Кэтрин Эдвардс, доктор медицины, профессор педиатрии и председатель Сары Х. Селл и Корнелиус Вандербильт, заявила, что отчет является частью очень большого исследования пневмонии у детей и взрослых, проведенного в Вандербильте и других местах в Юте, Чикаго и Мемфисе. .

«Эта работа выявила важную роль вирусов в пневмонии и предоставила рекомендации по лучшим антибиотикам для лечения бактериальной пневмонии», — сказала она.

Внебольничная пневмония у детей: лечение сложных случаев и пациентов с повышенным риском.Заявление о консенсусе Испанского общества детских инфекционных заболеваний (SEIP) и Испанского общества детских болезней грудной клетки (SENP)

Введение

В конце 1990-х годов наблюдался прогрессивный рост числа осложненных случаев внебольничной пневмонии (ВП), особенно случаев, осложненных плевральным выпотом.1,2 Тенденция сохранялась в течение следующего десятилетия с поразительными заболеваемостью. эмпиема плевры и некротизирующие формы заболеваний, особенно пневмококковой этиологии, у детей старше 2 лет.3–5 Это эпидемиологическое изменение, вероятно, было вызвано множеством факторов, включая сдвиг серотипа в носоглоточном носительстве пневмококковых штаммов из-за давления 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины, хотя эта тенденция была очевидна еще до того, как вакцина была введена в действие1. , 2 Эта новая ситуация в основном связана с появлением нескольких серогрупп пневмококков, таких как 1, 3, 5 и 19A. серотипы, особенно 13-валентная вакцина.6,7

Между тем заболеваемость, вызываемая золотистым стафилококком (S. aureus), растет медленными темпами, в том числе заболеваемость метициллин-резистентными штаммами (MRSA) и штаммами, которые продуцируют специфические факторы вирулентности, такие как лейкоцидин Пантона-Валентайна ( PVL), который может увеличить клиническую тяжесть, в то время как распространенность других возбудителей, таких как Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), остается низкой.8

Этот согласованный документ был разработан Sociedad Española de Infectología Pediátrica (испанский язык). Общество детской инфекционной медицины [SEIP]) и Sociedad Española de Neumología Pediátrica (Испанское общество педиатрических заболеваний грудной клетки [SENP]), и оно предлагает руководящие принципы лечения осложненной ВП и управления особыми обстоятельствами, заключая ранее документы опубликовано в этом журнале по диагностике, 8 лечению неосложненных случаев и профилактике ВП.9

Критерии приема детей с ВП в больницу могут варьироваться от одного учреждения к другому. Этот консенсус предлагает рекомендации, одобренные авторами этого документа и поддерживаемые международными руководящими принципами, 10,11, с которыми можно ознакомиться в таблице 1.

Хотя существует более широкий консенсус в отношении лечения антибиотиками первой линии, его выбор должен определяться в каждом конкретном случае. в индивидуальном порядке в определенной группе пациентов из группы риска. Вокруг лучшего подхода к лечению сложных случаев с плевральным выпотом существуют большие разногласия, как с медицинской, так и с технической и хирургической точек зрения, которые мы поэтому проанализируем здесь.

Поддерживающая терапия

В дополнение к лечению антибиотиками детям, поступившим с ВП, требуется поддерживающая терапия, вопрос, который частично рассматривался в предыдущем согласованном документе9 и который мы переходим к завершению в этом.

Мониторинг

Пульсоксиметрия, которая может быть непрерывной. Если состояние серьезное, следует измерить pCO2, поскольку гиперкапния является признаком надвигающейся дыхательной недостаточности.12

Респираторная поддержка

• (A)

  Кислородная терапия: с назальными канюлями, масками или масками для лица, если базальная сатурация кислорода (SaO2) равно или ниже 92% для достижения FiO2 до 40% с зубцами или до 50% с масками Вентури.Если этого было недостаточно, следует использовать канюли с высоким потоком или маски без ребризера со 100% кислородом, оценивая необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии в следующие часы (Таблица 1), за исключением случаев с ограничением терапевтических усилий.

• (B)

  Респираторная поддержка: в исключительных случаях пациентам с ВП требуется искусственная вентиляция легких. Появляется все больше свидетельств преимуществ неинвазивной вентиляции.13

Управление жидкостями и электролитами

Исходные требования должны выполняться пероральным или, при необходимости, внутривенным путем.Пациентам с клинически значимым заболеванием сердца может потребоваться ограничение жидкости (2/3) и диуретики.

У трети пациентов может быть гипонатриемия (

мЭкв / л) 14, которая показала более сильную связь с долевыми формами ВП и более высокую степень тяжести.14,15 Гипонатриемия обычно возникает из-за синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона. (SIADH), хотя секреция может быть уместной у детей с гиповолемией. Аналогичным образом, есть данные об увеличении уровней предсердного натрийуретического пептида у детей с ВП и SIADH.Детям, поступившим с ВП, рекомендуется введение изотонических жидкостей для предотвращения развития гипонатриемии. Респираторная физиотерапия

Доступных данных немного. Рекомендуется сидеть с опорой, чтобы облегчить расширение легких.10

Питание

Недоедание имеет худший прогноз. Пациентам, не переносящим энтеральное питание, может потребоваться кормление через назогастральный зонд.10

Кортикостероиды

Кортикостероиды, по-видимому, сокращают продолжительность заболевания у взрослых.16. Два небольших исследования на детях, одно на пациентах с тяжелой ВП, а другое — на пациентах с ВП, вызванной микоплазмой, показали, что лечение кортикостероидами сокращает продолжительность заболевания 17,18 даже в высоких дозах для лечения рефрактерных случаев19. В настоящее время разрабатываются клинические испытания для анализа их полезности при лечении ВП и парапневмонического плеврального выпота.

Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия у госпитализированных детей без основного заболевания Типичная внебольничная пневмония с подозреваемой или подтвержденной пневмококковой этиологией лактамы, такие как пенициллин, амоксициллин и ампициллин.20 Таким образом, антибиотиком первой линии для лечения детей старше 3 месяцев с типичной ВП, требующей госпитализации (таблица 1) с подозреваемой или подтвержденной пневмококковой этиологией, является ампициллин или пенициллин G натрия, вводимый внутривенно в высоких дозах, учитывая его отличная переносимость.11 Оба варианта одинаково подходят, хотя ампициллин имеет то преимущество, что требует меньших доз в день и немного дешевле. В таблице 2 показаны дозировки этих антибиотиков.

Эта рекомендация в основном основана на рекомендациях экспертов, задокументированных в клинических руководствах. Не проводилось клинических испытаний, в которых сравнивалась бы эффективность этих антибиотиков с эффективностью антибиотиков широкого спектра действия, хотя есть ретроспективные исследования, которые показывают, что результаты сопоставимы.21

У госпитализированных пациентов обычно наблюдается улучшение, и их можно переключить на пероральный амоксициллин, когда они оставалась афебрильной в течение 24–48 часов. Мы рекомендуем курс лечения продолжительностью 7–10 дней.

Цефалоспорины третьего поколения широко и неоправданно используются госпитализированными детьми с ВП. Таким образом, многоцентровое исследование, проведенное в Испании, показало, что до 34% из них получали начальное эмпирическое лечение этими агентами22.

Типичная внебольничная пневмония, связанная с другими патогенами

. В таблице 3 представлены различные ситуации, в которых рекомендуется лечение другими антибиотиками.

Амоксициллин / клавулановая кислота рекомендуется детям, которые не были вакцинированы против Haemophilus influenzae (H.influenzae) типа b и детей младше 6 месяцев, за исключением детей младше 3 месяцев, для которых рекомендуется лечение ампициллин-цефотаксимом.

В определенных ситуациях и особенно в тяжелых случаях следует учитывать другие бактерии, такие как S. aureus и S. pyogenes, требующие другого лечения антибиотиками (Таблица 3). Рекомендуемое эмпирическое лечение некротизирующих форм, которые составляют 0,8% случаев ВП (и 6% госпитализированных пациентов с ВП) и в Испании обычно связаны с S.aureus (обычно чувствительный к метициллину, но продуцирующий PVL), за которым следует S. pneumoniae, 5 состоит из режима цефотаксима и клиндамицина в течение как минимум 14–21 дня.

У детей с ВП, ассоциированной с гриппом, 10 обычно вызываемым S. pneumoniae или, реже, S. aureus, S. pyogenes или H. influenzae5,23, рекомендуется эмпирическое лечение амоксициллин – клавулановой кислотой в отличие от амоксициллина или ампициллина. .

У детей с ветряной оспой, у которых есть ВП с подозрением на бактериальную этиологию, рекомендуется лечение антибиотиками, покрывающими S.pyogenes и S. aureus, такие как цефуроксим, или, в более тяжелых случаях, пенициллин G или цефотаксим в сочетании с клиндамицином, особенно в случаях некротизирующей пневмонии с признаками синдрома токсического шока.24

Внебольничная пневмония, осложненная парапневмоническим плевральным выпотом

Рекомендуются те же антибиотики, которые используются при ВБП без плеврального выпота (ампициллин или пенициллин) (таблица 2), за исключением исключительных случаев, подробно описанных в таблице 3,10,11, хотя их следует вводить в более высоких дозах для достижения адекватной концентрации плевральной жидкости.25

Рекомендуется переключить введение на пероральный путь после того, как у пациента сохраняется лихорадка в течение 48 часов, для общего курса, продолжающегося 2–4 недели в зависимости от возбудителя, хотя лечение может быть продлено еще на несколько дней в течение длительного периода времени. или тяжелые случаи.

Атипичная внебольничная пневмония

Эти случаи чаще всего вызваны вирусными инфекциями, особенно у детей младше 4 или 5 лет, и обычно не требуют госпитализации или лечения антибиотиками.У детей старше 4 или 5 лет, у которых заболевание чаще вызывается Mycoplasma pneumoniae и в гораздо меньшей степени Chlamydophila pneumoniae, рекомендуется лечение макролидами перорально, когда это возможно, или внутривенно11

Кларитромицин и азитромицин — два наиболее часто используемых антибиотика в одинаковых дозах как для перорального, так и для внутривенного введения, причем азитромицин лучше переносится11 (Таблица 4). Использование эритромицина уменьшилось из-за его побочных эффектов, включая флеботоксичность при внутривенном введении, и его сложную дозировку (каждые 6 часов в течение 10–14 дней).

Грипп можно лечить противовирусными препаратами, и в Испании нет штаммов, устойчивых к осельтамивиру. Существуют обоснованные сомнения относительно эффективности осельтамивира у госпитализированных пациентов без факторов риска, 26 поэтому его использование должно быть ограничено гипоксемией или тяжелобольными, особенно пациентами со значительным основным заболеванием.

Тяжелая внебольничная пневмония, требующая госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии

Этиологический спектр шире: S.pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes и др. Этот консенсус рекомендует цефотаксим, возможно, в сочетании с антибиотиком с антистафилококковой активностью, таким как клоксациллин (таблица 5). Учитывая связь S. aureus, включая MRSA, и гриппа, было бы целесообразно использовать клиндамицин (или ванкомицин, в зависимости от местных данных о чувствительности) в сочетании с цефалоспорином (цефуроксимом или цефотаксимом).

У взрослых комбинированное лечение макролидами приводит к снижению смертности, 27 но нет данных по этому вопросу для детей.Исследование детей старше 5 лет, госпитализированных с ВП различной степени тяжести, показало, что у них была более короткая продолжительность пребывания в больнице.28

Лечение антибиотиками у пациентов с основным заболеванием

Хотя случаи пневмонии у этих пациентов обычно носят внебольничный характер, они могут обладают особыми характеристиками: большое количество потенциально вовлеченных микроорганизмов, частые коинфекции, широкий спектр клинических проявлений и потенциально большая степень тяжести. Эти обстоятельства приводят к большему количеству диагностических тестов и более агрессивному лечению.

Возможные этиологические факторы зависят от основного заболевания (Таблица 6) и характеристик рентгенологических результатов. Обычно следует рассматривать обычные патогены, такие как респираторные вирусы и S. pneumoniae, а также нетипируемые H. influenzae.12

У пациентов с тяжелой иммуносупрессией большинство экспертов рекомендуют начать эмпирическое лечение амоксициллин – клавулановой кислотой. , цефуроксим или цефотаксим с возможностью добавления ингибитора нейраминидазы (осельтамивир) при обнаружении вируса гриппа.Пациентам с более высокой степенью иммуносупрессии следует добавить макролид при наличии диффузных легочных инфильтратов и даже котримоксазол при подозрении на пневмоцистную пневмонию.

Неудача лечения

Определяется как развитие дыхательной недостаточности или стойкость тахипноэ через 72 часа после начала заболевания, или как постоянство лихорадки или плохое общее состояние здоровья через 48–72 часа после госпитализации10. если у пациента наблюдается улучшение и уровни реагентов острой фазы (особенно C-реактивного белка) снижаются, лечение антибиотиками, вероятно, не привело к неудаче.

Если через 48–72 часа после начала лечение считается неэффективным, необходимо провести повторное клиническое, радиологическое и лабораторное обследование для выявления наиболее частых причин неудач (таблица 7) .10,29

Плевральный дренаж

Примерно 20 –40% детей, госпитализированных с ВП, будут иметь плевральный выпот, и до 0,6% будут прогрессировать до эмпиемы.30

Около половины случаев парапневмонического плеврального выпота разрешается после лечения антибиотиками и не требует инвазивных вмешательств.30 Клиническое состояние пациента (особенно затрудненное дыхание) и степень излияния являются ключевыми при принятии решения. На рис. 1 представлен рекомендуемый протокол лечения парапневмонического плеврального выпота.

При наличии умеренного или большого плеврального выпота или при наличии сомнений относительно наличия или степени небольшого выпота на рентгенограмме следует выполнить ультразвуковое исследование грудной клетки. Следует определить объем и сонографические характеристики выпота, а также оптимальное место или участки прокола для потенциального дренажа грудной клетки, ища наиболее толстую область, к которой можно получить наиболее легкий доступ, которая обычно находится между пятым и седьмым межреберными промежутками. на уровне средне-задней подмышечной линии.Дренаж не следует проводить при подлегочном выпоте. Выпот меньше 10 мм не следует проводить в плановом порядке.11

Торакоцентез следует проводить в надлежащим образом оборудованном помещении (анестезиологическом, отделении интенсивной терапии или операционной), хотя в отделении неотложной помощи или стационарных палатах могут быть и другие помещения с таким же оборудованием. Мы рекомендуем выполнять установку дренажной трубки в отделении интенсивной терапии или в операционной.

Пневматический зонд следует установить, если выпот соответствует одному или нескольким критериям эмпиемы плевры или если он вызывает умеренное или сильное затруднение дыхания.Сложный выпот с перегородками требует не только дренирования трубки, но и введения фибринолитиков, а если пациент не отвечает положительно, проведения торакоскопической хирургии с использованием видео (VATS).

Могут использоваться катетеры различного размера. Американская педиатрическая хирургическая ассоциация рекомендует использовать катетеры 12F.31 В недавнем многоцентровом исследовании в Испании использовались катетеры 12F – 14F, 32 хотя в других исследованиях использовались трубки 8F – 10F.33 Катетеры малого диаметра (8F – 14F) столь же эффективны, как и большие — катетеры прокалываются, причиняют меньше боли и сокращают продолжительность пребывания в стационаре.34 Не рекомендуется использовать троакары, и рекомендуется использовать мягкие трубки для введения с помощью техники Сельдингера. Для подтверждения правильного размещения трубки и исключения пневмоторакса следует использовать рентгенографию. Трубка должна быть подключена к дренажной системе с однонаправленным потоком, которая должна находиться на уровне ниже груди пациента. Показания к использованию дренажной системы остаются неясными, но, похоже, она улучшает удаление жидкости. При использовании этих систем необходимо использовать гидрозатвор при давлении 5–10 см вод. Ст.

Слив следует зажать на 1 час после удаления 10 мл / кг. У детей старшего возраста и подростков рекомендуется удалять не более 1,5 л жидкости за один раз или большие объемы сливаются медленно со скоростью примерно 500 мл в час.

Дренаж обычно удаляется при минимальном дренаже (

мл / 24 часа) .32,33 Некоторые авторы рекомендуют сохранять дренаж до тех пор, пока отток серозной жидкости не станет менее 1 мл / кг / день в течение предыдущих 12 часов. К такому решению может привести отсутствие значительного количества жидкости при ультразвуковом исследовании.11 Удаление дренажа не требует предварительного пережатия. Фибринолитики

Мы предлагаем использовать фибринолитики для лечения первой линии плеврального выпота с перегородками, либо с плавающими перегородками, либо с образованием локализаций (рис. 1) .31,32 Их использование доказало свою эффективность. быть рентабельным по сравнению с установкой дренажей грудной клетки без фибринолитиков35. из.

Из всех доступных фибринолитических средств эта группа рекомендует использовать урокиназу, поскольку именно по ней имеется больше всего данных для детской возрастной группы.

Клинические испытания, сравнивающие внутриплевральную урокиназу с VATS у детей32,33, не обнаружили различий между этими двумя вмешательствами. В недавнем многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в Испании, сравнивалась эффективность урокиназы и VATS у 103 детей с фибрино-гнойным плевральным выпотом.32 Результаты показали, что урокиназа столь же эффективна, как и VATS при лечении эмпиемы плевры с перегородкой, при этом не было обнаружено различий в длине. пребывания с момента начала лечения.32

Эти результаты подтверждают текущую рекомендацию Американской педиатрической хирургической ассоциации об использовании фибринолитиков в качестве терапии первой линии для этих пациентов, учитывая их более низкую стоимость и более простую реализацию, поскольку они не требуют хирургического вмешательства.31–33,36

Дозы урокиназы, используемые в различных исследованиях, колеблются от 10000 до 100000 МЕ.37 В этом консенсусе содержится следующая рекомендация: 32

1 год: 10000 МЕ в 10 мл 0,9% физиологического раствора.

—

Дети в возрасте ≥ 1 года: 40000 МЕ в 40 мл 0.9% физиологический раствор.

Его вводят через внутриплевральный катетер (который впоследствии зажимается на 4 часа) два раза в день в течение 3 дней.32,33 Можно использовать дополнительные дозы, если пациент не полностью ответил после первых шести дней лечения. 37

Введение фибринолитиков через дренажную трубку может вызвать дискомфорт, поэтому оно должно сопровождаться соответствующей анальгезией. Он также может вызвать легкое кровотечение и, в редких случаях, реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Фибринолитическая терапия должна быть прекращена, если она неэффективна, что может произойти при высокоорганизованных выпотах, и не должна рассматриваться у пациентов с бронхоплевральной фистулой, когда наблюдается пузырение в грудной трубке, поскольку это указывает на утечку воздуха.В последнем случае зажатие трубки могло вызвать напряженный пневмоторакс. Сливные дренажи следует немедленно разжать, если у ребенка появятся признаки клинического ухудшения, такие как учащенное дыхание или боль в груди.

Видео-торакоскопическая хирургия

Видео-торакоскопическая хирургия может использоваться для определения стадии выпота, разрыва перегородок, дренирования фибрино-гнойного материала, уменьшения бактериальной нагрузки на начальных стадиях и правильного размещения дренажа из грудной клетки.Кроме того, он позволяет визуализировать нижележащее легкое, его способность к расширению и расположение бронхоплевральных свищей.

В настоящее время есть два признанных показания для VATS:

• —

  Стойкий умеренный или массивный выпот с респираторным нарушением, несмотря на лечение дренажем и фибринолитиками в течение 2–3 дней 11, что обычно случается в 15% случаев. 36

• —

  Осложнения, такие как бронхоплевральный свищ. 33

Это также вариант для начального лечения сильно фибрино-гнойных и организованных выпотов, при которых образовалась толстая фиброзная корка или когда лечение фибринолитиками невозможно.31,38 Его использование в качестве начального лечения следует рассматривать в индивидуальном порядке, принимая во внимание продолжительность и характеристики выпота, а также доступность и хирургический опыт центра для выполнения ВАТС. Декортикация у детей обычно не требуется.

Эффективность ВАТС для лечения эмпиемы достаточно высока. По сравнению с обычным дренажом без фибринолиза, VATS значительно сокращает продолжительность симптомов (лихорадка обычно проходит через 24–72 часа), продолжительность пребывания в стационаре (сокращается до 6–7 дней) и стоимость медицинского обслуживания.31,39 С другой стороны, его эффективность, похоже, аналогична эффективности лечения дренированием и фибринолитиками.32,33,36,40 По оценкам, стоимость VATS выше, чем стоимость фибринолитического лечения, 33,35, 36 хотя некоторые авторы считают, что выполнение VATS на ранних этапах могло бы быть более эффективным и сократить расходы на здравоохранение.38

Частота осложнений низкая (6–7%), включая утечки воздуха при стойком пневмотораксе, пневматоцеле или кровотечении38.

Конфликты. интересов

Конфликты интересов авторов в отношении этого документа (последние пять лет):

• —

  DMP участвовал в образовательной деятельности, финансируемой GlaxoSmithKline, Pfizer и Sanofi Pasteur MSD, в качестве исследователя в клинических испытаниях для Novartis , а также в качестве консультанта в консультативных советах компаний Astra-Zeneca и Pfizer.

• —

  Компания AAM не заявляет о конфликте интересов.

• —

  Компания ATG участвовала в исследовательской деятельности, финансируемой Pfizer.

• —

  AEM участвовала в образовательной деятельности, финансируемой Novartis, в качестве исследователя в многоцентровом исследовании, проводимого GlaxoSmithKline, и в качестве консультанта в Консультативном совете Gilead.

• —

  JFM участвовал в образовательной деятельности, финансируемой Gilead и Abbvie.

• —

  Компания JGG сотрудничала в образовательной деятельности, финансируемой компаниями Pfizer и Sanofi Pasteur MSD.

• —

  AMG участвовала в качестве консультанта в консультативных советах Abbvie и Gilead, получала институциональные исследовательские гранты от Abbvie и гранты на участие в научных конференциях от Abbvie, Actelion, Ferrer, GlaxoSmithKline и Novartis.

• —

  CRGL участвовал в образовательной деятельности, финансируемой GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer и Sanofi Pasteur MSD, в качестве исследователя клинических испытаний GlaxoSmithKline и консультанта в консультативных советах Astra-Zeneca, Novartis, GlaxoSmithizer.

• —

  Компания JSL сотрудничала в качестве исследователя в клинических испытаниях GlaxoSmithKline и Roche.

Неправильное лечение внебольничной пневмонии у детей в возрасте до пяти лет в Танзании

https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.038 Получить права и контент

Основные моменты

•

25% детей с внебольничной пневмонией получают антибиотики дома.

•

Дети с ВП в Танзании часто не обращаются за соответствующим лечением.

•

В 27,5% случаев дети с вирусной ВП без надобности получали антибиотики.

•

Назофарингеальное носительство бактерий у детей связано с направлением к специалистам более высокого уровня.

Реферат

Цель

Описать лечение внебольничной пневмонии (ВП) у детей в возрасте до пяти лет в Танзании.

Методы

В период с января по декабрь 2017 года в исследование были включены дети в возрасте 2–59 месяцев с ВП, подтвержденным рентгенологическим исследованием грудной клетки.Родители были опрошены для сбора информации о пациентах и ​​домашних лекарствах. Клиническая информация была получена из файлов пациентов. Мазок из носоглотки и образцы крови были собраны для выделения возбудителей болезней. Образцы мазков анализировали с помощью количественной ПЦР, тогда как образцы крови тестировали с помощью BacT / Alert 3D.

Результаты

Всего в этот анализ было включено 109 детей с ВП. Оказание помощи большинству детей было отложено (медиана = 4.6 дней). Четверть (26,6%) получали антибиотики без рецепта / в домашних условиях. Только у одного ребенка был положительный бактериальный посев. Направление к специалистам было связано с носоглоточным носительством Streptococcus pneumoniae (p = 0,003) и Haemophilus influenzae (p = 0,004). Из всех госпитализированных детей более четверти (n = 29) не нуждались в госпитализации и получали инъекционные антибиотики вместо пероральных.

Заключение

Мы обнаружили высокие показатели домашнего лечения, особенно антибиотиками.