Лечение ожирения у детей и подростков: Лечение ожирения у детей / Процедуры / Услуги / Семейная клиника А-Медия

Лечение ожирения у детей / Процедуры / Услуги / Семейная клиника А-Медия

Главное коварство детского  ожирения заключается в том, что большинство родителей отрицают существовании проблемы ровно до тех пор, пока она не примет поистине угрожающие размеры. Внезапно обнаружив, что пухлые щёчки сигнализируют не о здоровом аппетите, а о серьёзной патологии, мамы и папы рассчитывают исправить ситуацию самостоятельно, при помощи наиболее распространённых пищевых ограничений: нет сладкому, мучному, жареному.

Но этого недостаточно.

Почему лечение ожирения у детей и подростков должно осуществляться под присмотром врача?

Ожирение — это не просто увеличение объёма и массы тела на фоне высокого содержания подкожного жира, но благодатная почва для развития множества опасных заболеваний. Кроме того,  наличие лишнего веса может быть лишь индикатором одного из многочисленных эндокринных нарушений, диагностировать и предупредить развитие которых способен лишь грамотный специалист.

Именно поэтому важно помнить, что ожирение в юном возрасте — это уже мощный удар по здоровью, требующий особого медицинского подхода  и пытаясь устранить его без профессиональной помощи, вы рискуете усугубить те негативные последствия, которые обязательно заявят о себе в ближайшем будущем.

Если на фоне всех самостоятельных мероприятий по коррекции веса  не происходит  улучшения или же вес только набирается, значит, опробованные  меры неэффективны, а возможно, что даже вредны.  В таком случае, настоятельно рекомендуется обратиться за квалифицированной помощью.

Кому необходимо лечение?

Ключевым показанием к началу лечения является наличие избыточных жировых отложений в районе живота, бёдер, рук, шеи и т.д. Помимо этого, среди симптомов ожирения принято различать:

• обильное потоотделение
• вялость, малоподвижность
• одышка при  физических нагрузках
• артериальная гипертония
• социальная дезориентация
• повышение уровня глюкозы  и холестерина в крови
• ухудшение или повышенный риск возникновения таких заболеваний  и отклонений как астма, артериальная гипертония,  сахарный диабет, гастрит, головные боли, а также нарушения менструального цикла у девочек-подростков.

Как проходит лечение детского ожирения?

Лечение ожирения у детей и подростков проходит в несколько этапов:

1. Знакомство с пациентом
Избавление от лишнего веса, его причин и последствий — длительный и нелёгкий процесс. Важно подготовить пациента и установить доверительные отношения между ним и врачом для создания максимально комфортных условий лечения.

2. Осмотр пациента и сбор анамнеза
На этом этапе определяется текущее состояние здоровья пациента, а также устанавливаются причины заболевания. После осмотра и, при необходимости, сбора анализов и результатов дополнительных обследований, лечащий врач получает полную информацию для постановки диагноза и выбора тактики лечения.

3. Постановка диагноза и назначение лечения
Наиболее распространённые методы лечения ожирения у детей  — лечебное питание (диета), а также расширение физической активности  (ЛФК). Специалист поможет составить индивидуальную программу питания и упражнений в соответствии с особенностями организма ребёнка. Иногда требуется и специальное лечение, которое подобрать может только специалист

4. Контроль
На протяжении всего лечения контролируются изменения в весе пациента, эффективность выбранного метода, а также общее состояние здоровья до момента выздоровления.

Результат лечения

Результатом лечения станет не только избавление от внешних признаков ожирения, но и связанных с ним нарушений. Вовремя начав лечение, можно уберечь ребёнка от диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, снизить риск возникновения астмы и даже рака. Это не просто корректировка веса — это вклад в здоровое, а значит счастливое детство и отрочество.

Кроме того, пациент приобретает новые устойчивые пищевые привычки, иными словами — приобщается к “правильному питанию”, а также к физическим нагрузкам, что позволяет улучшить качество жизни в дальнейшем.

Запишитесь на прием к детскому эндокринологу и получите ответы на беспокоющие вас вопросы!

Лечение ожирения у детей | причины, диета, питание

Последние годы наблюдается стремительный рост количества детей и подростков, имеющих проблемы с лишним весом. Избыточное отложение жировой ткани в организме, то есть ожирение — это заболевание, которое необходимо лечить. Ожирение у детей может привести к серьезным проблемам со здоровьем: заболеваниям желудочно-кишечного тракта (запорам, диарее, холециститу, панкреатиту и др), сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, нарушениям в работе сердца), атеросклерозу, инсулинорезистентности, сахарному диабету 2 типа, нарушениям полового развития, эндокринным и метаболическим нарушениям, артрозу, апноэ сна, булимии, анорексии и др. И это, не говоря уже о психологических сложностях, проблемах с самооценкой, комплексах, насмешках одноклассников…  В общем, если вы подозреваете у вашего ребенка наличие лишнего веса – не пускайте дело на самотек, обратитесь к эндокринологу!

Наш консультант: эндокринолог, диетолог «ЕвроМед клиники» Наталья Владимировна Мичурина.

Как определить наличие ожирения?

Ожирение у ребенка так же, как у взрослого ставится на основании измерения индекса массы тела (соотношения роста к весу, рассчитывается по формуле: масса тела (кг) / [рост (м)]2), а также по антропометрическим измерениям: врач смотрит окружность талии, объем бедер.

Диагноз «ожирение» ставится, когда фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив более чем на 15%, а индекс массы тела превышает 30.

Причины развития ожирения у детей

На развитие ожирения, как правило, влияет и генетическая предрасположенность, и образ жизни. По сути, лишний вес появляется при энергетическом дисбалансе – когда калорий потребляется больше, чем тратится. То есть, проще говоря – при несбалансированном рационе, переедании и низкой физической активности.

Кроме того, ожирение может развиваться вследствие серьезных патологических состояний и генетических заболеваний.

Дети, страдающие от лишнего веса, обычно питаются не самой полезной пищей. В их рационе преобладают быстрые углеводы: хлебобулочные изделия, сладости, десерты, соки, газированные напитки; а также жиры: фастфуд, жареная, жирная пища. При этом белка, клетчатки и воды – очень мало.

Физической активности у современных детей тоже недостаточно: большую часть дня они проводят, сидя за партой в школе, делая уроки дома, играя в компьютерные игры, смотря телевизор или планшет. То есть у детей идет достаточно интенсивная умственная нагрузка, но катастрофически не хватает движения.

При выявлении ожирения врач, скорее всего, порекомендует выполнить биохимический анализ крови, исследование гормонального профиля. Возможно, понадобиться выполнить ребенку УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, МРТ гипофиза, а также некоторые другие обследования. Помимо помощи эндокринолога, ребенку может понадобиться консультация невролога, генетика, гастроэнтеролога, кардиолога, ортопеда, психотерапевта и других специалистов.

Виды ожирения

В зависимости от причин возникновения различают две формы ожирения: первичное и вторичное.

Первичное может быть связано с наследственной предрасположенностью (экзогенно-конституциональное) и связанное с неправильным питанием (алиментарное). В таких случаях огромную роль в формировании ожирения играет семья, поскольку особенности питания и образа жизни, желание заниматься спортом, прививают прежде всего родители.

Когда мы говорим о наследственной предрасположенности, речь идет не о том, что наследуется лишний вес — генетически обусловлены особенности протекания обменных процессов в организме. То есть от наследственности зависит то, насколько быстрый у ребенка метаболизм, насколько быстро он будет набирать вес при переедании.

Алиментарное ожирение, чаще всего, возникает в критические периоды развития: до 3 лет, в раннем детском возрасте (в группу риска по ожирению входят дети, имеющие при рождении массу тела более 4 кг, набирающие слишком много веса ежемесячно, находящиеся на искусственном вскармливании), дошкольном возрасте, в 5-7 лет, и в период полового созревания – в 12-16 лет.

Вторичное ожирение возникает вследствие различных врожденных и приобретенных заболеваний: эндокринопатий, поражения центральной нервной системы, психопатологических состояний и пр. Чаще всего ко вторичному ожирению приводят эндокринные заболевания (проблемы со щитовидной железой, надпочечниками, гипофизом, яичниками у девочек). Таким образом, ожирение может быть симптомом заболевания, но разобраться с этим может только врач.

Выделяется четыре степени ожирения у детей:

• Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%.
• Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%.
• Ожирение III степени — масса тела ребенка превышает норму на 50–99%.
• Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.

Лечение ожирения

При лечении ожирения основные мероприятия направлены на снижение массы тела и профилактику последующего набора лишнего веса.

Если ожирение вторичное, то врач начнет с лечения патологии, которая провоцирует развитие ожирения. Но и при первичном, и при вторичном ожирении для снижения массы тела необходимо изменение образа жизни ребенка: коррекция рациона питания и рациональные физические нагрузки.

В первую очередь, рекомендуется ограничить в рационе ребенка продукты, содержащие животные жиры и быстрые углеводы. Питание должно быть 5-7-разовым. Совместно с врачом рассчитывается суточная норма калорий для ребенка, и родителям необходимо ее соблюдать.

Параллельно с изменением рациона необходимо изменить двигательный режим ребенка. Для совсем маленьких детей рекомендуются длительные прогулки и подвижные игры, дошкольникам и школьникам нужно добавить соответствующие возрасту спортивные нагрузки (плавание, велосипед, легкая атлетика и т.д.). Важно понимать, что врач может установить причины ожирения и дать подробные рекомендации, но контролировать питание ребенка и его двигательную активность должны родители. И отнестись к этому необходимо максимально серьезно!

Профилактика ожирения

Любую проблему проще предупредить, чем лечить. Поэтому задача родителей с самого раннего возраста ребенка организовать ему адекватный режим питания и двигательной активности.

Поставьте целью формирование у ребенка правильных пищевых привычек, прививайте ему любовь к здоровому правильному питанию. Не стоит злоупотреблять фастфудом и сладостями – чем позже ваш ребенок познакомиться с этими продуктами, тем лучше. Рацион ребенка должен состоять из большого количества овощей, фруктов, сложных углеводов (каши, цельнозерновой хлеб), нежирного мяса, рыбы, нежирных кисломолочных продуктов.

Прививайте ребенку любовь к движению. С самыми маленькими можно делать гимнастику и посещать бассейн (детские бассейны принимают малышей, начиная с двух месяцев), как можно больше гуляйте на свежем воздухе. Когда малыш начнет ходить – не ограничивайте его, пусть ходит, бегает, падает, пачкается, ударяется – познает мир через движение.

Когда ребенок подрастет – запишите его в спортивную секцию. Сейчас существует огромное количество кружков для детей различного уровня подготовки. Выберите вместе с ребенком, какой вид спорта ему по душе: бег, танцы, велоспорт, лыжи, фигурное катание, хоккей, футбол, баскетбол, плавание, борьба – вариантов существует масса. Обязательно поддерживайте увлечение ребенка спортом.

Конечно, важно, чтобы

родители показывали ребенку пример здорового образа жизни, согласитесь, вы не сможете убедить ребенка есть брокколи и паровые котлетки в то время, когда сами ужинаете картошкой фри. Да и родителям такое питание не полезно, а двигательные нагрузки необходимы. Так что организовывайте здоровый образ жизни для всей семьи – и вы избежите серьезных проблем со здоровьем как у себя, так и у ребенка.

Лекарственные вмешательства для лечения ожирения у детей и подростков

Вопрос обзора

Снижают ли вес у детей и подростков с ожирением лекарственные вмешательства и безопасны ли они?

Актуальность

Во всем мире все больше детей и подростков имеют избыточный вес и ожирение. Эти дети и подростки чаще имеют проблемы со здоровьем, как в детском или подростковом возрасте, так и в последующей жизни. Необходимо больше информации о том, какие методы терапии наиболее эффективны в решении этой проблемы, признавая то, что так называемые изменения образа жизни (диета, физические упражнения и консультирование) имеют ограниченную эффективность.

Характеристика исследований

Мы нашли 21 рандомизированное контролируемое исследование (клинические исследования, в которых люди случайно попадали в одну из двух или более групп, получавших лечение), сравнивающее различные препараты в сочетании с изменяющими поведение вмешательствами, такими как диета, физические упражнения или оба (= группы вмешательств), обычно с плацебо (поддельное лекарство) в сочетании с изменяющими поведение вмешательствами (= контрольные группы). Мы также определили восемь продолжающихся исследований (исследования, которые в настоящее время проводятся, но еще не завершены). В целом 2484 детей и подростков приняли участие во включенных исследованиях. Продолжительность периода вмешательства колебалась от 12 недель до 48 недель, а продолжительность наблюдения варьировала от полугода до 100 недель.

Основные результаты

Включенные исследования изучили метформин (10 исследований), сибутрамин (шесть исследований), орлистат (четыре исследования) и одна исследовательская группа оценила комбинацию метформина и флуоксетина. Продолжающиеся исследования изучают метформин (четыре исследования), топирамат (два исследования) и экзенатид (два исследования).

Большинство исследований сообщили об индексе массы тела (ИМТ) и весе тела: ИМТ определяет количество жира в организме и вычисляется с помощью измерения веса и роста (кг/м ²). У детей, ИМТ часто измеряется с учетом пола, веса и роста, так как дети растут (ИМТ z-скор). Среднее изменение ИМТ в контрольных группах было между снижением на 1,8 кг/м² и увеличением на 0,9 кг/м² в то время как во всех группах вмешательства (опытных) среднее снижение было более выраженным (снижение на 1,3 кг/м² ). Тот же эффект наблюдался в отношении изменения веса: в среднем, дети и подростки в опытных группах снизили вес на 3,9 кг больше, чем дети и подростки в контрольных группах. Авторы исследований сообщили о серьезных побочных эффектах, наблюдавшихся в среднем у 24 из 1000 участников в опытных группах по сравнению со средним показателем 17 на 1000 участников в контрольных группах. Число участников, покинувших исследования из-за побочных эффектов было 40 на 1000 в опытных группах и 27 на 1000 в контрольных группах. Наиболее распространенные побочные эффекты в исследованиях орлистата и метформина были кишечные (такие как диарея и легкая боль в животе). Типичные побочные эффекты в испытаниях сибутрамина включали увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), запор и высокое кровяное давление. В исследовании флуоксетина сообщалось о сухости во рту и жидком стуле. В одном исследовании были представлены данные о качестве жизни, связанном со здоровьем (измерение физического, психического, эмоционального и социального функционирования), и не было обнаружено значимых различий между вмешательством и контролем. Ни в одном исследовании не сообщалось о мнении участников о вмешательстве или социально-экономических последствиях. Только в одном исследовании сообщалось о заболеваемости (как часто это заболевание возникает в определенной области), связанной с вмешательством, когда было обнаружено больше камней в желчном пузыре после лечения орлистатом. Авторы исследования сообщили об одном случае самоубийства в группе получавших орлистат. Однако исследования не были достаточно продолжительными, чтобы надежно изучить смерть от любых причин. Ни в одном исследовании не изучалось медикаментозное лечение детей, имевших только избыточный вес (дети с ожирением имеют гораздо больший вес и гораздо больший индекс массы тела или ИМТ z-скор, чем дети с избыточным весом).

Эти доказательства актуальны по март 2016.

Качество доказательства

В целом определенность (достоверность) доказательств является низкой или очень низкой, в основном потому, что было всего несколько исследований с измерением исходов, число включенных детей или подростков было малым, а также вследствие вариаций в результатах исследований. Кроме того, многие дети или подростки покинули исследования до того, как они закончились.

можно ли вылечить и к кому обратиться

4 марта отмечается Всемирный день борьбы ожирением. Об этой проблеме, которая становится все более актуальной с каждым годом, мы поговорили с сотрудниками лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии СПбГПМУ.

 

Насколько актуальна тема ожирения в отечественной педиатрии?

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных
проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,
д.м.н., профессор Вера Людвиговна Грицинская

В последние десятилетия во всём мире отмечается значительное увеличение распространённости неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, что побудило ВОЗ объявить одной из глобальных задач на 2013–2020 годы противодействие росту детского ожирения. По данным последнего межнационального исследования ВОЗ (HBSC, 2017 г.), проведенного в 42 странах Европы, распространенность ожирения у подростков 11–15 лет составляет 5–10%. Особо отмечено, что Россия находится в числе стран с высоким уровнем прироста числа подростков с ожирением. Результаты многоцентрового исследования нарушений питания у подростков в Российской Федерации (2018г.) показали, что распространённость ожирения по различным регионам страны составляет от 10 до 25%. По данным института питания РАМН, в России избыточная масса тела выявляется у 22% детей 1–2 лет. По данным А.В. Карелишева, А.Г. Румянцева, ежегодный прирост детей с ожирением в России составляет 1–3% Чаще от ожирения страдают городские жители (8,5% против 5,5% в сельской местности).

 

Проведенное сотрудниками нашей лаборатории (Грицинская В.Л., Новикова В.П.) обследование школьников в г. Санкт-Петербурге также выявило высокую частоту встречаемости избыточной массы тела (12%) и ожирения (13,8%). Среди мальчиков во всех возрастных группах частота ожирения была выше, чем у девочек. Самый высокий уровень ожирения у мальчиков начальной школы (17,4%), ниже — у старшеклассников (8,7%). У девочек выше уровень ожирения в возрасте 12–15 лет (15,1%), самый низкий — у старшеклассниц (3,6%).

 

Особую актуальность проблема детского ожирения приобретает в связи с тем, что, во-первых, дети с излишним весом, достигнув зрелого возраста, вероятно, будут продолжать страдать от ожирения. Кроме того, у них с большей вероятностью, чем у детей, не имеющих излишнего веса, и в более молодом возрасте могут развиться диабет и сердечно-сосудистые заболевания, что, в свою очередь, связано с повышенной вероятностью преждевременной смерти и инвалидности (Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. ВОЗ). 

 

 

Кто должен заниматься диагностикой и лечением ожирения у детей?

Отвечает заведующая лабораторией
медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,
д.м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Ожирение традиционно лечится эндокринологами, однако эндокринные причины увеличения веса выявляются менее чем у 1% детей и подростков с ожирением. В основе таких нарушений лежит либо эндогенный, либо экзогенный избыток глюкокортикоидов, связанный с использованием кортикостероидных препаратов или синдромом Кушинга, гипотиреозом, дефицитом гормона роста и наследственной остеодистрофией Олбрайта.

По современным представлениям, ожирение ассоциировано с поражением целого ряда органов и систем. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями 2014 г. вводят в классификацию ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013) целый раздел, включающий наличие коморбидных состояний и осложнений ожирения у детей:

• нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность), 

• неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), 

• дислипидемия, 

• артериальная гипертензия, 

• сахарный диабет 2 типа

• задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит), 

• ускоренное половое развитие, 

• гинекомастия,

• синдром гиперандрогении, 

• синдром апноэ,

• нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.), 

• желчно-каменная болезнь. 

 

К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям у взрослых отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться.

 

Все это позволяет рассматривать ожирение у детей и взрослых, как мультидисциплинарную проблему, решать которую необходимо в условиях специализированного многопрофильного центра.

 

Услуги реабилитации в данном случае не рассматриваются в виде отдельных мероприятий, а лишь в структуре комплексной работы группы специалистов, с возможностью долгосрочной поддержки пациентов, организации кружков взаимопомощи (детский клуб, подростковые группы «анонимных обжор») с возможностью интеграции в социальные сети (вконтакте, фейсбук, инстаграмм). Психологическая поддержка подростков с ожирением должна учитывать гендерные различия психологического статуса. Когнитивно-поведенческая терапия для снятия тревожности и депрессии в большей степени показана девочкам; у мальчиков в большей степени необходимо развитие стрессоустойчивости и навыков самоконтроля. Рекомендации должны строится с учетом выявленных комбинаций нарушений пищевого поведения. 

 

Старший научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Комиссарова М.Ю. разработала бизнес-проект такого центра, ведущими специалистами которого будут педиатры, психологи, специалисты по реабилитации, диетологи, коучеры. При наличии осложнений ожирения больному может понадобиться консультация кардиолога, нефролога, эндокринолога, ортопеда, дерматолога гастроэнтеролога и др. специалистов. Почти треть подростков с ожирением нуждаются в консультации психиатра для исключения булимии.

 

Такой подход описан в новой монографии Мультидисциплинарные проблемы ожирения у детей под редакцией Новиковой В.П. и Гуровой М.М. и в других изданиях сотрудников лаборатории.

 

Хотя проблема ожирения касается всех слоев населения, активно ищут решения этой проблемы в основном женщины от 20 до 45 лет. Мужчины чаще не проявляют большой активности для коррекции веса. Если же ожирением страдают родители ребенка, то они, как правило, не обеспокоены избыточным весом своего сына или дочери, списывая проблему ожирения на наследственность, с которой «ничего нельзя сделать».

Именно поэтому возрастает роль педиатров в ранней диагностике детского ожирения, направлении пациентов на обследование, а также в коррекции образа жизни, питания, пищевого поведения и двигательной активности семьи ребенка с ожирением и избыточным весом. 

 

 

Какие достижения в лечении ожирения наиболее существенны для эндокринолога?

Отвечает с.н.с. лаборатории медико-социальных проблем
в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,

д.м.н. Струков Евгений Леонидович

Установилась точка зрения о высокой метаболической активности жировой ткани, тенденции к ее «самосохранению». Изучение неразлучной пары ожирения и диабета привело к использованию новых лекарств, помогающих в борьбе с ожирением, и одно из них, широко известный метформин, испытывается сейчас и как геропротектор — лекарство от старости. Большое значение приобретают молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методы диагностики и прогнозирования течения и планирования лечения ожирения у детей и подростков по стандартам «точной» медицины.

 

Эффективно ли лечение ожирения у детей?

 

 

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, 

д.м.н., профессор 

Маргарита Михайловна Гурова

На сегодняшний день международные и российские рекомендации по работе с детьми с ожирением предполагают когнитивно-поведенческую терапию, помощь в изменении образа жизни, включая дозированные физические нагрузки и коррекцию режима питания, постоянное наблюдение у специалиста и контроль потенциальных осложнений. Однако зачастую подобные вмешательства не приносят результатов и оказываются неэффективными. В этом случае, при наличии показаний, некоторые специалисты рекомендуют прибегать к бариатрическим операциям. 

 

Такой подход уже показал себя эффективным при работе со взрослыми пациентами с ожирением — бариатрические операции привели к существенному и продолжительному снижению индекса массы тела (ИМТ), а также к снижению заболеваемости и смертности у пациентов. Хотя количество проводимых бариатрических операций для подростков значительно увеличилось с 2000 года, их доля не превышает 1%, а в России они практически не проводятся. Поиск новых и эффективных средств борьбы с избыточной массой тела среди детей и подростков является актуальным для РФ. Не менее важна и разработка профилактических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела и поддержание здорового образа жизни (ЗОЖ).

 

Возможна ли профилактика ожирения в семьях с наследственной отягощенностью по данному заболеванию?

 

Отвечает заведующая лабораторией медико-социальных
проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,
д.м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Наследственные факторы оказывают сильное влияние на распространенность ожирения у детей. Ожирение у одного из родителей увеличивает риск ожирения у ребенка в 2–3 раза и до 15 раз, если у обоих родителей ожирение.

 

На сегодня проведено масштабное исследование, посвященное изучению генетического влияния на ИМТ. Было выявлено 97 хромосомных участков, ассоциированных с развитием ожирения. Тем не менее, аллели данных генов объясняют только 2,5-20% общей вариабельности ИМТ. В настоящее время нет молекулярно-генетической теории, которая бы в полной мере объясняла специфику развития ожирения. Также не объясняется тенденция к росту заболеваемости ожирением, которая усилилась в последние 30 лет. Кроме того, не было выявлено различий в аллелях данных генов у подростков европейского и восточно-азиатского происхождения. Соответственно, с позиций молекулярно-генетического подхода не объясняется стремительный рост ожирения среди подростков именно европейских регионов. Все это позволяет сформулировать вывод о том, что в основе развития ожирения лежат не столько генетические факторы, сколько образ жизни населения. В качестве основных факторов риска и причин развития ожирения можно выделить несбалансированное питание, гиподинамию, низкий уровень физических нагрузок, а также влияние образования, культурных и семейных традиций, роль обесогенного окружения.

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем
в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, д.м.н., профессор 

Маргарита Михайловна Гурова

В настоящее время широкое распространение получает объяснение механизмов развития ожирения с позиций метаболических нарушений. В детской популяции отчетливо выявляются фенотипы ожирения с разной степенью выраженности метаболических расстройств. При метаболически активном ожирении уже в детском и подростковом возрасте возможно формирование комбинированного комплекса атерогенных клинико-метаболических дисфункций (дислипидемии, нарушенной гликемии натощак, высокого артериального давления), которые могут быть сопряжены с хроническим воспалением, а значит, выступать первым этапом развития атеросклероза, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Показана высокая частота регистрации метаболического синдрома среди детей 10-17 лет — 33,80%. Установлено прогрессирование метаболического синдрома с возрастом ребенка.

 

Именно поэтому основной темой научной работы лаборатории является проблема ожирения, метаболического синдрома и их формирования от рождения до взрослого возраста; влияние материнского ожирения на здоровье детей и изучение механизмов этого влияния.

Чем занимается лаборатория?

 

Отвечает заведующая лабораторией медико-

социальных проблем в педиатрии 

НИЦ  СПбГПМУ, д.м.н.,  профессор 

Валерия Павловна Новикова

За последний год сотрудниками лаборатории (Гурина О.П., Блинов А.Е., Варламова О.Н., Прокопьева Н.Э.) совместно с неонатологами (Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко) выявлено повышение уровней TGFα и IFNγ в плазме пуповинной крови детей, рожденных от матерей с ожирением, что подтверждает гипотезу о влиянии материнского ожирения на программирование иммунной системы новорожденных, обеспечивая потенциальную связь с увеличением частоты хронических воспалительных заболеваний и ожирения у потомства. Показано, что беременность у женщин с ожирением связана с хронической активацией эндотелия, вторичной к увеличению продукции молекулы 1 адгезии сосудистых клеток (sVCAM-1). У детей, рожденных от матерей с ожирением, выявлены изменения в оси СТГ — ИФР-1, которые могут лежать в основе формирования метаболического синдрома в будущем. Продемонстрировано, что к возрасту 1 года, дети от матерей с ожирением имеют значимо более высокие показатели массы тела на фоне более высокого уровня СТГ, ИФР-1 и более низкого уровня адипонектина, адипоцитарного и преадипоцитарного факторов роста, чем дети, рожденные от матерей с нормальным ИМТ. Необходимы дальнейшие лонгитюдинальные исследования для оценки роли генетических и эпигенетических факторов в развитии ожирения у детей, матери которых страдают этим заболеванием.

Проводятся исследования у подростков с ожирением, в том числе, с морбидным (ИМТ более 40) ожирением. Продемонстрировано, что уровень эритропоэтина у детей с ожирением ниже, чем у здоровых детей, несмотря на то, что у детей с ожирением отсутствовали признаки анемии. Снижение уровня эритропоэтина у детей с ожирением, по сравнению со здоровыми детьми, может рассматриваться как ранний маркер развития «нефропатии ожирения», что требует дополнительного изучения.

 

Обнаружено, что ожирение у подростков характеризуется увеличением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции sVCAM-1 более, чем в 2 раза, VEGF-A — более чем в 12 раз в сравнении с подростками с нормальным ИМТ, что является предиктором сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Изменения состава кишечной микробиоты выявлены нами у всех детей с нарушением энергетического обмена (избыточная масса тела и ожирение). Эти изменения усугубляются с увеличением степени ожирения и характеризуются снижением уровня представителей нормальной теменной микрофлоры и повышением уровня условно-патогенной микрофлоры и грибов. Выявлены бактерии, наиболее тесно связанные с нарушенным углеводным и липидным обменом (проатерогенные бактерии) — Str. mutans, Actinobacteria, Clostrudium ramosum.

Разработан новый неинвазивный способ диагностики НАЖБП у детей с ожирением, использующий учет следующих доступных параметров: значение ИМТ, длительность ожирения, ультразвуковые данные (повышение эхогенности печени и обеднение сосудистого рисунка), данные полигепатографии (наличие органических изменений на ПГГ и нарушение гемодинамики за счет венозного притока) с последующим расчетом дискриминантной функции. 

 

В наших планах продолжить эти исследования, изучить проблемы лечения морбидного ожирения у детей, внедрить в практику разработанные алгоритмы наблюдения и обследования детей с ожирением в условиях нашего КДЦ. 

 

 

Как лечить детское ожирение? — Советы диетолога

Детское и подростковое ожирение является одной из серьезных проблем, стоящих перед современной системой здравоохранения. По данным ВОЗ на январь 2018 г. в мире за последние 20 лет число детей младше 5 лет, у которых имеется избыточный вес или ожирение, возросло почти на 50% и составило 42 миллиона. По прогнозу, к 2025 году это число увеличится до 70 миллионов.

Термин «детское ожирение» относят как к детям, так и к подросткам. Для детей выделили возрастную категорию от 6 до 11 лет, а к подростковой группе относятся ребята от 12 до 17 лет.

Причины детского ожирения

Эксперты ВОЗ называют основной причиной детского ожирения растущее потребление продуктов с высоким содержанием жиров и углеводов и при этом бедных витаминами, минералами и другими полезными веществами, а также снижение уровня физической активности.

Однако, кроме малоподвижного образа жизни и нездорового питания, важную роль в появлении избыточного веса у ребенка могут играть и генетические факторы.

Опасность ожирения для детей

Лишний вес у детей и подростков может быть причиной многих опасных заболеваний, как в детском, так и в зрелом возрасте. У таких детей достаточно часто развиваются сердечные заболевания, возникают проблемы с позвоночником и суставами. В крови можно обнаружить высокий уровень холестерина.

У тучных детей часто бывает высокое кровяное давление, нарушается сон. Они не в состоянии избежать социальных и психологических проблем. Такие дети часто слышат осуждение со стороны окружающих, и вследствие этого у них может снижается самооценка. Также такие дети склонны к ожирению в будущем.

Что касается подростков, то они намного больше подвержены ожирению, нежели маленькие дети. Да и сопутствующие заболевания у них более опасные: рак, инсульт, сахарный диабет, остеоартит. Высокое давление, сердечные заболевания и высокий уровень холестерина в крови тоже их беспокоят.

Как бороться с детским и подростковым ожирением?

Чаще всего полные дети слишком много едят и ведут малоподвижный образ жизни. Основной задачей медицинских работников в этой ситуации является формирование у детей привычек здорового питания и активного образа жизни. Это не только сделает фигуру ребенка более стройной, но и может улучшить здоровье других членов семьи. Существует большое количество разнообразных способов для создания здоровой атмосферы в семье. Перво-наперво, следует удалить сахар, сладкие напитки и мучные изделия из рациона. Следует сократить число посещений фаст-фудов и ресторанов.

Стараться всей семьей хотя бы завтракать и ужинать вместе без просмотра телевизионных передач. Убрать компьютеры и телевизоры из детских комнат. Привлекать детей к активной деятельности, например, к уборке дома или прогулкам с домашними питомцами.

Тучные дети должны ежедневно играть в активные игры на свежем воздухе и употреблять в пищу здоровые продукты. В конце дня, в кругу семьи, полный ребенок должен слышать слова одобрения за свои поступки. Такая поддержка благотворно отразится на его самооценке.

Не следует забывать, что именно родители в первую очередь являются примером для подражания у детей. Они достаточно часто на подсознательном уровне копируют своих родителей. И эти сформированные в детстве привычки они будут поддерживать и во взрослой жизни: когда дети будут видеть, что вы едите банан вместо шоколадного батончика, то, скорее всего, будут делать то же самое.

Родители, учителя и специалисты системы здравоохранения должны постоянно рассказывать подрастающему поколению о вреде ожирения и о пользе здорового и активного образа жизни.

Вы можете записаться на прием к нашему диетологу для консультации и диагностики диагноза.

Ожирение у детей и подростков

24 октября 2019

     Ожирение – хроническое заболевание, проявляющееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, приводящее к увеличению массы тела. Может быть как самостоятельным заболевание (первичное ожирение), так и состоянием, развивающимся при поражении центральной нервной и эндокринной систем (вторичное ожирение).  Ожирение оказывает неблагоприятное влияние на качество и продолжительность жизни. При повышении массы тела на 10% от нормы, в среднем на 30% увеличивается смертность. Продолжительность жизни людей, страдающих избыточной массой тела, сокращается на 7-12 лет.

     Выделяют четыре степени ожирения, которые рассчитываются по таблицам с учетом сигмальных отклонений индекса массы тела ребенка. Ожирение I степени, II степени, III степени и IV степени (морбидное ожирение, когда вес превышает 150 кг.)

     Надо помнить, что ожирение возникает в результате избыточного поступления энергии (избыточное питание) по сравнению с низкими ее затратами в организме (недостаточная двигательная активность) в течение продолжительного периода времени.

     Лечение первичного ожирения проводится амбулаторно, состоит из двух этапов: первый этап длится 3-6 мес. – во время него нужно снизить массу тела. Второй этап продолжается 6-12 мес.– нужен для стабилизации массы тела. Существуют определенные алгоритмы лечения больных с первичным ожирением. Тактику ведения больных с ожирением определяет врач-эндокринолог индивидуально, с учетом особенностей каждого ребенка и наличия осложнений.

          Терапия больных с ожирением состоит из следующих компонентов:

1. Коррекция пищевого поведения. Мотивационное обучение с привлечением родителей и других членов семьи.
2. Диетотерапия (стол №8 по Певзнеру)
3. Адекватная физическая нагрузка (для детей 5-17 лет адекватная физическая нагрузка – это 60 мин/день ежедневно: игры, состязания, занятия спортом, поездки, оздоровительные мероприятия, зарядка, физкультура в школе и др.)
4. Уменьшение физического бездействия, т.е. не более 2 часов в день.
5. Ночной сон должен составлять не менее 8 часов в сутки.
6. Лекарственная терапия у детей ограничена (только по  назначению эндокринолога).
7. Бариатрическая хирургия, как способ лечения ожирения IV степени у подростков разрешен только в некоторых странах мира и на определенных условиях. В России у подростков до 18 лет этот способ лечения запрещен.

     При наличии вторичного ожирения врач-эндокринолог разрабатывает индивидуальные комплексные программы по коррекции массы тела и лечению ассоциированных с ожирением заболеваний.

Санкт-Петербург, Колпино, ул. Вавилова д.1

Районный центр здоровья детей и подростков

Заведующая, врач-педиатр, Олейник Н.А.                                                             

Профилактика ожирения у детей и подростков

В настоящее время с ожирением связано до 5% всех смертельных случаев в мире. При сохранении современной тенденции к 2030 г. почти половина взрослого населения Земли будут страдать избыточной массой тела или ожирением [1]. Ожирение наряду с курением и вооруженным насилием входит в тройку самых тяжелых социальных проблем, созданных человеком [2]. Это связано с огромными личными, социальными и экономическими затратами как для общества, так и для системы здравоохранения [3, 4].

В последнее время имеет место резкий рост распространенности детского ожирения и избыточной массы тела во всем мире. В некоторых странах с низким и средним уровнем доходов на душу населения отмечается сходный или даже более быстрый рост детского ожирения, чем в странах с высоким уровнем доходов, несмотря на сохраняющуюся высокую распространенность недостаточного питания [5]. Показатель стандартизированной по возрасту распространенности ожирения в мире увеличился с 0,7% в 1975 г. до 5,6% в 2016 г. — у девочек и с 0,9% в 1975 г. до 7,8% в 2016 г. — у мальчиков [6]. Рост детского ожирения сопровождается увеличением факторов риска сердечно-сосудистых и различных сопутствующих ожирению заболеваний [7]. Кроме того, в многочисленных работах было установлено, что избыточная масса тела/ожирение, которые сформировались в детском возрасте, у 75% лиц сохраняются во взрослом возрасте [8, 9]. Эти данные демонстрируют острую необходимость выявления эффективных профилактических и лечебных мероприятий, действующих на уровне детей, их семьи, способствующих профилактике ожирения не только у лиц группы риска, но и во всей популяции [10, 11].

Эпидемиология детского и подросткового ожирения

Начиная с 1980-х годов более чем в 70 странах мира число детей с ожирением удвоилось, а в некоторых развивающихся странах увеличилось в 3 раза [12, 13]. Рост распространенности ожирения у детей происходит быстрее, чем у взрослых и не зависит от социально-демографической принадлежности [12]. В развитых странах отмечается значительное увеличение частоты избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков. В 2013 г. этот показатель достиг 23,8% для мальчиков и 22,6% для девочек по сравнению с 16,9 и 16,2% в 1980 г. соответственно [14]. В развивающихся странах распространенность ожирения и избыточной массы тела также увеличилась с 8,1% в 1980 г. до 12,9% в 2013 г. — у мальчиков и с 8,4% в 1980 г. до 13,4% в 2013 г. — у девочек [14]. В 2015 г. во всем мире ожирение обнаруживалось у 107,7 млн детей в 195 странах мира (5%) [12]. В Китае количество детей в возрасте от 7 до 18 лет с избыточной массой тела и ожирением в период с 1985 по 2000 г. возросло в 28 раз [15]. В некоторых странах Азии, таких как Вьетнам и Бангладеш, отмечается относительно низкая частота встречаемости детского ожирения (1,6 и 1,2% соответственно) [12]. Более того, в абсолютных показателях по числу детей с ожирением лидируют Индия и Китай [12].

По данным мультицентрового исследования, распространенность ожирения у детей в РФ в возрасте от 5 до 15 лет (Астрахань, Екатеринбург, Красноярск, Санкт-Петербург, Самара) составила в среднем 5,6%, различий между регионами выявлено не было [16].

На развитие детского и подросткового ожирения социально-экономические и культурно-средовые факторы оказывают большее влияние, чем генетическая предрасположенность.

Этиология детского ожирения

По этиологии детское ожирение делят на две обширные группы — эндогенное и экзогенное ожирение. Экзогенное ожирение формируется в результате хронического дисбаланса между поступлением в организм энергии и ее расходом, в то время как эндогенное ожирение вызвано различными генетическими, эндокринными и синдромальными причинами. Метаболическое программирование, наблюдающееся у детей, родившихся крупными или малыми для гестационного возраста, а также от матерей с сахарными диабетом, в первые годы жизни осложняет проблему ожирения, возникающего в результате действия образа жизни и диетических факторов [17].

Экзогенное ожирение

Факторы риска ожирения в первый год жизни. К наиболее значимым факторам риска ожирения у детей в раннем возрасте относят большую массу тела при рождении (более 4 кг), искусственное вскармливание, быстрый рост в первые месяцы жизни, низкий уровень физической активности [18].

Материнские факторы также оказывают значительное влияние на массу тела при рождении: как высокий индекс массы тела (ИМТ) перед наступлением беременности, так и избыточная прибавка массы тела в период беременности обнаруживают независимую связь с более высокой массой тела ребенка при рождении [19, 20]. Указанные данные позволяют предполагать, что наступление беременности при нормальных показателях ИМТ и избегание избыточной прибавки массы тела в период беременности могут снизить риск ожирения у детей [20]. Вмешательства, направленные на изменение образа жизни (физические упражнения и диета), представляют собой один из подходов к снижению прибавки массы тела в период беременности [21]. Кроме того, пропаганда грудного вскармливания представляет собой одно из эффективных вмешательств на уровне общественного здравоохранения для сдерживания роста распространенности ожирения.

При отсутствии возможности грудного вскармливания большое значение имеет правильный выбор смеси для кормления ребенка. Так, в периоде долгосрочного наблюдения при достижении возраста 6 лет отмечалось увеличение риска ожирения более чем вдвое у детей, получавших смесь с высоким содержанием белка, по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь (для различий по ИМТ 95% ДИ 1,12‒5,27; p=0,024) [22]. Указанные данные свидетельствуют, что снижение содержания белка в смеси для искусственного вскармливания позволяет снизить риск развития ожирения в более позднем возрасте у детей, находившихся на искусственном вскармливании.

Период введения прикорма (с возраста 6 мес), когда дети переходят от полностью грудного вскармливания к более разнообразной диете, представляет собой еще один критический период, во время которого формируется пищевое поведение [23]. Данным период важен для здоровья как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Неудивительно, что употребление в пищу большого количества высококалорийных продуктов в рамках прикорма связано с быстрой прибавкой массы тела и увеличением риска ожирения [24]. В частности, высокое содержание белка в рационе связано с риском ожирения [25].

Факторы риска ожирения у детей старше 1 года. Дети нынешнего поколения живут в среде, все больше способствующей развитию ожирения, в которой легко набрать избыточную массу тела, а поддержание формы требует сознательных и постоянных усилий [26]. Нездоровые или ведущие к ожирению паттерны поведения тесно связаны с микроокружением, включая семью, школу, социум [27]. В то же время макросистемы, такие как пищевая промышленность и правительство, оказывают свое воздействие на микроокружение [28].

Влияние поведения:

— патологические пищевые привычки. Употребление в пищу высококалорийных, рафинированных продуктов, сахаросодержащих напитков, злоупотребление снэками, частые пропуски приема пищи, большие порции, употребление недостаточного количества фруктов и овощей связаны с развитием ожирения [29];

— недостаточная физическая активность;

— увеличение времени просмотра телевизора в течение дня. Просмотр телевизионных передач не только представляет собой вариант малоподвижного образа жизни, но и приводит к избыточной массе тела в результате неосознанного перекусывания, а также за счет воздействия рекламы на пищевые предпочтения детей; кроме того, длительное нахождение у экрана компьютера/телевизора часто сочетается с укорочением сна [30, 31].

Воздействие микроокружения:

— семья — методы родительского воспитания и паттерны поведения в сочетании с особенностями образа жизни оказывают мощное влияние на уровень физической активности и рацион ребенка; отмечается повышение риска детского ожирения при сахарном диабете, ожирении и курении и у матери; тип питания новорожденного, продолжительность сна, скорость увеличения массы тела в постнатальном периоде также связаны с ожирением в более позднем возрасте; кроме того, распространенность ожирения также увеличивалась в случае, если ребенка воспитывали не родители, а бабушки/дедушки или няни [32, 33];

— школа — может способствовать формированию ожирения при отсутствии обучения правильному питанию и физической культуры; недостаточное количество игровых площадок и спортивного оборудования, потенциальная нездоровая пища в составе школьных обедов, доступность нездоровых снэков и напитков в школе или ее окрестностях повышают риск ожирения у детей [34];

— социум — такие факторы как отсутствие финансовой возможности для покупки здоровой пищи и продовольственных магазинов здорового питания, парковых пространств могут определять формирование поведения, ведущего к ожирению [33].

Воздействие макроокружения:

— пищевая промышленность — производство пищевых продуктов, содержащих большое количество жиров, сахара и/или соли, применение различных маркетинговых и рекламных ходов, агрессивная политика продаж и вводящая в заблуждение маркировка продуктов ограничивают возможность покупателей сделать рациональный и здоровый выбор;

— правительство — ответственность за создание безопасного окружения для физической активности, в том числе детских игровых площадок, стадионов, дорог, удобных для велосипедистов и пешеходов; жесткая политика в сфере питания также необходима для ограничения доступности нездоровых снэков, формирования налогообложения, наглядной маркировки продуктов и контроля ценообразования на фрукты и овощи, по данным систематического обзора, наибольшее влияние на детское ожирение оказывают доступность сахаросодержащих напитков, размер порции и маркетинг в сфере пищевой промышленности [28, 35].

Эндогенное ожирение

Эндокринопатии, моногенные синдромы и другие генетические синдромы определяют незначительную долю случаев детского ожирения.

Дети с выявленными эндокринопатиями (гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипоталамическое ожирение, синдром Иценко-Кушинга, наследственная остеодистрофия Олбрайта, стойкая гиперинсулинемия и т.д.) составляют меньшинство (около 2—3%) среди направляемых на обследование по поводу избыточной массы тела детей [36]. Тем не менее важно, чтобы врачи могли заподозрить и диагностировать такие состояния для специфического лечения. Важным симптомом, позволяющим заподозрить эндокринную патологию, является замедление или прекращение линейного роста, когда рост ребенка оказывается значительно меньше потенциального на основе имеющейся генетической предрасположенности [37].

Профилактика и лечение

Ключевым аспектом контроля и профилактики ожирения является не лечение, а профилактика [38]. Лечить ожирение после его возникновения трудно, во многих случаях терапия оказывается безуспешной [39]. В большинстве стран избыточная масса тела у детей распространена больше, чем ожирение [14]. Таким образом, целевой популяцией для профилактики ожирения должны становиться дети с избыточной массой тела и риском развития ожирения. В ходе исследования детей с избыточной массой тела в возрасте 5 лет обнаружено повышение в 4 раза риска возникновения ожирения в возрасте от 5 до 14 лет [40]. У детей с избыточной массой тела высока вероятность изменения категории ИМТ, в то время как у детей с исходно нормальной массой тела или ожирением через год наблюдения отмечалась та же категория по оценке ИМТ [41]. Эти данные указывают, что целенаправленное воздействие на популяцию детей с избыточной массой тела может оказаться более эффективным методом профилактики ожирения, чем лечение детей с уже имеющимся ожирением. Таким образом, эффективной стратегией профилактики детского ожирения становится выявление факторов риска и активное вмешательство в популяции детей с избыточной массой тела и высоким риском развития ожирения. Наконец, стратегии контроля массы тела детей должны начинаться как можно раньше (в более раннем возрасте) [42].

Понимание природы детского и подросткового ожирения должно включать поведенческие аспекты, такие как прием пищи и физическая активность, психологические и средовые факторы [43]. В детстве под влиянием различных факторов происходит формирование пищевого поведения и уровня физической активности [44]. Многочисленные рекомендации и обзоры литературы предлагают использовать мультидисциплинарные стратегии, включая модификацию средовых факторов риска [45—47]. Результаты исследований позволяют предполагать, что многокомпонентный подход, охватывающий антенатальный период, младенчество, школьную жизнь, семейные и культурные традиции, в сочетании с поддержкой со стороны родителей и учителей, является перспективной стратегией профилактики и лечения ожирения. В то же время авторы Кокрейновского обзора указывают, что современные стратегии коррекции детского ожирения малоэффективны или неэффективны [48, 49]. Целевая рабочая группа по профилактике заболеваний в США сообщила, что эффективные вмешательства должны быть многоплановыми и включать информацию о питании, физической активности, контроле стимулов, установке целей и навыках решения проблем; включать занятия, направленные как на работу с родителем, так и с ребенком, а также обеспечивать возможность физической нагрузки [46].

Целью профилактики и лечения ожирения является создание отрицательного энергетического баланса за счет сокращения приема пищи и увеличения физической активности. Несмотря на кажущуюся простоту этой стратегии, долгосрочное поддержание достигнутого снижения массы тела оказывается затруднительным. А поскольку имеет место относительная интеллектуальная и психологическая незрелость детей и подростков, лечение ожирения в этой группе оказывается еще более сложным.

Дети более подвержены воздействию таких средовых факторов, как реклама. Подходы к лечению ожирения в детском возрасте должны быть интенсивными и долгосрочными. В отчете целевой рабочей группы по профилактике заболеваний США подчеркивается, что интенсивные поведенческие вмешательства эффективны в рамках программ продолжительностью более 26 ч взаимодействия; более короткие программы не продемонстрировали достаточной эффективности в рамках исследования [46]. В ходе проведенного ранее исследования было продемонстрировано, что интенсивная комплексная долгосрочная школьная программа обеспечивала снижение ИМТ у детей и подростков в возрасте от 9 до 14 лет [50]. Национальная политика также является важным средовым фактором профилактики ожирения. Для снижения потребления нездоровой пищи в некоторых частях США и Канады введено дополнительное небольшое налогообложение таких продуктов [51]. В Австралии и Новой Зеландии Национальный фонд кардиологии ввел специальный символ, который размещается на упаковке продуктов, соответствующих определенным стандартам здорового питания [52]. Эта программа помогает легко определять «здоровую» пищу. В некоторых европейских странах, включая Швецию, Норвегию, Данию и Австрию, введены ограничения на телерекламу для детей младшего возраста [53].

В связи с тем что факторы риска детского ожирения возникают на ранних этапах развития, стратегии профилактики должны быть направлены на младенцев, детей ясельного и дошкольного возраста.

Меры профилактики у детей в возрасте до 1 года. Меры профилактики, направленные на снижения риска ожирения в первые 2 года жизни, являются преимущественно поведенческими и направлены на формирование гибких стратегий воспитания и кормления, а также семейного образа жизни [54]. Гибкая стратегия кормления, при которой мать адекватно реагирует на признаки голода и сытости ребенка, в настоящее время признаются наиболее мощным фактором, влияющим на риск ожирения [54]. Вмешательства, направленные на формирование данной стратегии, оказывают влияние на риск ожирения в краткосрочном периоде. Например, методика «здоровое начало», направленная на формирование стратегии гибкого воспитания и проводившаяся в Австралии в парах мать — ребенок, привела к более низкому ИМТ в возрасте 2 лет (среднее различие по уровню ИМТ между группой вмешательства и контрольной составило 0,29, 95% ДИ 0,55—0,02; р=0,04) [55].

Большое число исследований у детей направлено на оценку неповеденческих вмешательств, например, изучение влияния состава питания в раннем возрасте на риск ожирения в более позднем возрасте. В ходе крупного рандомизированного контролируемого исследования был обнаружен более высокий показатель ИМТ в возрасте 1 года у детей, получавших смесь в высоким содержанием белка, по сравнению с детьми, получавшими обычную смесь для искусственного вскармливания [56].

Меры профилактики у детей дошкольного и школьного возрастов. Профилактические меры у детей дошкольного и школьного возрастов должны включать обучение правильному питанию, стимулирование физической активности и стратегии по изменению поведения.

В рамках систематического обзора, проведенного J. Ling с соавт., было проанализировано 26 рандомизированных вмешательств, направленных на профилактику ожирения у детей дошкольного возраста (2—5 лет) [57]. Объединенный эффект непосредственно после вмешательства обеспечивал снижение ИМТ на 0,19 единиц (95% ДИ от –0,28 до –0,09; p<0,001). Важно отметить, что сохраняющийся эффект в течение до 12 мес был более выраженным и составил –0,21 единиц (95% ДИ от –0,35 до –0,08; p=0,002), что позволяет предположить стойкий сохраняющийся эффект проводимых вмешательств, вероятно, связанный с изменениями поведения, имеющими отсроченный эффект.

Программа MEND 2—4 включает в себя изменение нескольких компонентов, таких как питание, уровень физической активности и поведение. Программа подразумевает 10 еженедельных сессий с детьми дошкольного возраста и их родителями. Через 6 и 12 мес после завершения образовательной программы не было обнаружено влияния на ИМТ [58]. Непосредственно после вмешательства отмечался положительный эффект в отношении употребления в пищу овощей, перекусов и чувствительности к насыщению, однако в долгосрочном периоде наблюдения эффект не сохранялся [58].

Мультикомпонентная 24-недельная программа профилактики ожирения у детей дошкольного возраста TrimTots делает акцент на участии семьи и обучение с помощью игр и арт-терапии. Оценка TrimTots проводилась в ходе двух рандомизированных контролируемых исследований небольшого размера. Первое исследование включало детей из группы высокого риска с ИМТ выше 90-го центиля. На момент окончания программы ИМТ был значительно ниже в группе активного вмешательства по сравнению с детьми, находившимися в листе ожидания (разность средних по z-показателю ИМТ: –0,9; 95% ДИ от –1,4 до –0,4; p=0,001). Данный эффект сохранялся у 39 детей в течение 2 лет наблюдения после завершения вмешательства. ИМТ был ниже после участия в программе по сравнению с исходным уровнем (разность средних по z-показателю ИМТ: –0,3, 95% ДИ от –0,6 до –0,1; p=0,007). Во второе клиническое исследование набирали детей вне зависимости от массы тела и роста в раннем возрасте. ИМТ был ниже в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой сразу после окончания активной фазы исследования (разность средних по z-показателю ИМТ –0,3; 95% ДИ от –0,8 до 0,3; p=0,3) [59].

В РФ в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, Российского общества по профилактике неинфекционных заболеваний, Ассоциации детских кардиологов России основными методами профилактики являются рационализация питания детей и подростков и оптимизация физической активности. К основным подходам первичной профилактики заболевания относят профилактику в семье, на уровне школы и первичного звена здравоохранения. Также очень эффективным методом являются школы правильного питания, где проводится обучение детей и их родителей [60].

Важно помнить, что на формирование детского ожирения оказывает влияние большое количество факторов, в том числе и психологические. В предотвращении данного заболевания основную роль играют родители, основной задачей которых является поддержка ребенка, совместный путь решения проблемы и выстраивания плана действий. При невозможности самостоятельно справиться с проблемой родителям необходимо обратиться за психологической помощью. Основные правила психологической поддержки заключаются в том, что родителям необходимо установить и соблюдать режима питания, не заставлять ребенка есть через силу, сформировать привычку к полезной еде, заняться спортом, чтобы подать ребенку пример, преодолеть собственные комплексы (избавление от тревоги при отказе ребенка от еды и страха, что он голоден), не акцентироваться в разговорах на внешности ребенка (особенно в подростковом возрасте), а также не использовать еду в воспитательных целях и как способ контроля эмоций [60].

Заключение

В большинстве случае программы профилактики и лечения детского и подросткового ожирения основаны на воздействии на уровне семьи или школы. Однако ни одно из используемых в настоящее время вмешательств не способно само по себе остановить эпидемический рост ожирения. Проблема детского ожирения требует учета средовых факторов и критических периодов развития, когда происходит формирование поведенческих реакций. Профилактика избыточной массы тела/ожирения у детей дошкольного возраста может обеспечивать преимущества для здоровья как в детском, так и во взрослом возрасте, а дошкольный период представляет собой ключевой момент для вмешательств на уровне изменения образа жизни с целью формирования долгосрочных пищевых привычек и активного образа жизни.

В настоящее время сохраняется необходимость в разработке комплексной программы профилактики ожирения у детей дошкольного возраста. Существуют определенные затруднения с определением дизайна, разработкой, внедрением и оценкой такого рода программ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования,

сбор и обработка материала — В.Д., А.А.

Написание текста — В.Д., О.Д.

Редактирование — О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Детское ожирение — Диагностика и лечение

Диагноз

В рамках регулярного ухода за здоровым ребенком врач рассчитывает ИМТ вашего ребенка и определяет его место на диаграмме роста ИМТ — для возраста. Индекс BMI помогает определить, имеет ли ваш ребенок избыточный вес для его возраста и роста.

Используя диаграмму роста, ваш врач определяет процентиль вашего ребенка, то есть то, как ваш ребенок сравнивается с другими детьми того же пола и возраста.Например, если ваш ребенок находится в 80-м процентиле, это означает, что по сравнению с другими детьми того же пола и возраста у 80% ИМТ ниже .

Пороговые значения на этих диаграммах роста, установленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний, помогают классифицировать серьезность проблемы с весом ребенка:

• ИМТ между 85-м и 94-м процентилями — избыточный вес
• ИМТ 95-й процентиль или выше — ожирение
• ИМТ 99-й процентиль или выше — тяжелое ожирение

Поскольку ИМТ не учитывает такие вещи, как мускулистость или размер тела больше среднего, и поскольку модели роста сильно различаются среди детей, ваш врач также влияет на рост и развитие вашего ребенка.Это помогает определить, является ли вес вашего ребенка проблемой для здоровья.

В дополнение к ИМТ и нанесению веса на карту роста, врач оценивает:

• История ожирения и связанных с весом проблем со здоровьем, таких как диабет, в вашей семье
• Привычки в еде вашего ребенка
• Уровень активности вашего ребенка
• Другие заболевания вашего ребенка
• Психосоциальный анамнез, включая случаи депрессии, нарушений сна и печали, а также то, чувствует ли ваш ребенок себя изолированным или одиноким или является целью издевательств

Анализы крови

Врач вашего ребенка может назначить анализы крови, которые могут включать:

• Тест на холестерин
• Анализ сахара в крови
• Другие анализы крови для проверки гормонального дисбаланса или других состояний, связанных с ожирением

Некоторые из этих тестов требуют, чтобы ваш ребенок ничего не ел и не пил перед тестом.Спросите, нужно ли вашему ребенку голодать перед анализом крови и как долго.

Лечение

Лечение детского ожирения зависит от возраста вашего ребенка и наличия у него других заболеваний. Лечение обычно включает изменение пищевых привычек и уровня физической активности вашего ребенка. В определенных обстоятельствах лечение может включать прием лекарств или операцию по снижению веса.

Лечение детей с ИМТ от 85 до 94 процентилей (избыточный вес)

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы дети старше 2 лет, чей вес попадает в категорию избыточного веса, были включены в программу поддержания веса, чтобы замедлить прогресс набора веса. .Эта стратегия позволяет ребенку прибавлять в росте в дюймах, но не в фунтах, в результате чего ИМТ со временем снижается до более здорового диапазона.

Лечение детей с ИМТ на уровне 95 процентиля или выше (ожирение)

Детей в возрасте от 6 до 11 лет, чей вес попадает в категорию ожирения, можно побудить изменить свои привычки питания для постепенной потери веса не более чем на 1 фунт (или около 0,5 килограмма) в месяц. Детей старшего возраста и подростков, страдающих ожирением или тяжелым ожирением, можно побудить изменить свои пищевые привычки, чтобы стремиться к снижению веса до 2 фунтов (или около 1 кг) в неделю.

Методы поддержания текущего веса вашего ребенка или похудания одинаковы: вашему ребенку необходимо придерживаться здоровой диеты — как с точки зрения типа, так и количества пищи — и увеличивать физическую активность. Успех во многом зависит от вашего стремления помочь ребенку внести эти изменения.

Здоровое питание

Родители — это те, кто покупает продукты, готовит еду и решает, где ее есть. Даже небольшие изменения могут иметь большое значение для здоровья вашего ребенка.

• Приоритет фруктов и овощей. При покупке продуктов питания сократите потребление полуфабрикатов, таких как печенье, крекеры и готовые блюда, которые часто содержат много сахара, жиров и калорий.
• Ограничьте количество подслащенных напитков. Сюда входят напитки, содержащие фруктовый сок. Эти напитки обладают низкой питательной ценностью в обмен на высокую калорийность. Они также могут заставить вашего ребенка чувствовать себя слишком сытым, чтобы есть более здоровую пищу.
• Избегайте фастфуда. Большинство пунктов меню содержат много жиров и калорий.
• Сядьте вместе за семейным обедом. Сделайте это событием — время делиться новостями и рассказывать истории. Не рекомендуется есть перед телевизором, компьютером или экраном видеоигры, это может привести к быстрому перееданию и снижению осведомленности о количестве съеденного.
• Подавайте порции подходящего размера. Детям не нужно столько еды, сколько взрослым. Начните с небольшой порции, и ваш ребенок может попросить еще, если он все еще голоден.Разрешайте ребенку есть только до насыщения, даже если для этого нужно оставить еду на тарелке. И помните, когда вы едите вне дома, порции в ресторане часто бывают слишком большими.

Физическая активность

Важнейшей частью достижения и поддержания здорового веса, особенно для детей, является физическая активность. Он сжигает калории, укрепляет кости и мышцы и помогает детям хорошо спать по ночам и сохранять бдительность в течение дня.

Хорошие привычки, заложенные в детстве, помогают подросткам поддерживать здоровый вес. А активные дети с большей вероятностью станут здоровыми взрослыми.

Для повышения уровня активности вашего ребенка:

• Ограничить время просмотра ТВ. Рекреационное время перед экраном — перед телевизором, компьютером, планшетом или смартфоном — должно быть ограничено не более чем двумя часами в день для детей старше 2 лет. Дети младше 2 лет вообще не должны иметь экранного времени.
• Делайте акцент на активности, а не на физических упражнениях. Дети должны быть умеренно или активно активными не менее часа в день. Деятельность вашего ребенка не обязательно должна быть структурированной программой упражнений — цель состоит в том, чтобы заставить его или ее двигаться.Свободные игры — например, игра в прятки, прятки или прыжки через скакалку — могут быть полезны для сжигания калорий и улучшения физической формы.
• Найдите занятия, которые нравятся вашему ребенку. Например, если ваш ребенок склонен к творчеству, отправляйтесь в поход на природу, чтобы собрать листья и камни, которые он может использовать для создания коллажа. Если вашему ребенку нравится лазать, отправляйтесь в ближайший к нему спортзал в джунглях или стену для скалолазания. Если ваш ребенок любит читать, то дойдите до местной библиотеки пешком или на велосипеде за книгой.

Лекарства

Лекарства могут быть прописаны некоторым детям и подросткам как часть общего плана похудания.

Операция по снижению веса

Операция по снижению веса может быть вариантом для подростков с тяжелым ожирением, которые не смогли похудеть из-за изменения образа жизни. Однако, как и при любом типе хирургического вмешательства, существуют потенциальные риски и долгосрочные осложнения. Обсудите плюсы и минусы с лечащим врачом.

Ваш врач может порекомендовать эту операцию, если вес вашего ребенка представляет большую угрозу для здоровья, чем потенциальные риски хирургического вмешательства. Важно, чтобы ребенок, которому предстоит операция по снижению веса, встретился с командой педиатров, включая специалиста по медицине ожирения, психолога и диетолога.

Операция по снижению веса — это не чудо. Это не гарантирует, что подросток сбросит лишний вес или сможет удерживать его в долгосрочной перспективе. И операция не заменяет необходимости в здоровом питании и регулярной физической активности.

Mayo Clinic Детский центр Детская клиника контроля веса

Помощь и поддержка

Родители играют решающую роль в том, чтобы помочь детям почувствовать себя любимыми и контролировать свой вес. Воспользуйтесь любой возможностью, чтобы повысить самооценку вашего ребенка. Не бойтесь поднимать тему здоровья и фитнеса. Говорите со своими детьми прямо, открыто, без критики и осуждения.

Кроме того, учтите следующее:

• Избегайте разговоров о весе. Негативные комментарии о вашем собственном, чужом или весе вашего ребенка — даже если они сделаны с добрыми намерениями — могут навредить вашему ребенку. Негативные разговоры о весе могут привести к ухудшению образа тела. Вместо этого сосредоточьтесь на здоровом питании и положительном образе тела.
• Не рекомендуется соблюдать диету и пропускать приемы пищи. Вместо этого поощряйте и поддерживайте здоровое питание и повышенную физическую активность.
• Найдите причины похвалить усилия вашего ребенка. Отмечайте небольшие постепенные изменения в поведении, но не вознаграждайте их едой. Выберите другие способы отметить достижения вашего ребенка, например, поход в боулинг или местный парк.
• Расскажите ребенку о его или ее чувствах. Помогите вашему ребенку найти способы справиться с эмоциями, помимо еды.
• Помогите ребенку сосредоточиться на позитивных целях. Например, укажите, что теперь он или она может кататься на велосипеде более 20 минут, не уставая, или может пробежать необходимое количество кругов в классе физкультуры.
• Будьте терпеливы. Поймите, что пристальное внимание к пищевым привычкам и весу вашего ребенка может легко иметь неприятные последствия, заставляя ребенка переедать еще больше или, возможно, делая его или ее склонным к развитию расстройства пищевого поведения.

Подготовка к приему

Семейный врач или педиатр вашего ребенка, вероятно, поставит первоначальный диагноз детского ожирения. Если у вашего ребенка есть осложнения из-за ожирения, вас могут направить к дополнительным специалистам, которые помогут справиться с этими осложнениями.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, есть ли что-нибудь, что вашему ребенку нужно сделать заранее, например, голодать перед определенными тестами и как долго. Составьте список из:

• Симптомы вашего ребенка, , если они есть, и когда они появились
• Основная личная информация, , включая семейный анамнез и историю ожирения
• Все лекарства, витамины и другие добавки , которые принимает ваш ребенок, включая дозы
• Что ваш ребенок обычно ест в неделю, и насколько он активен
• Вопросы, которые следует задать своему врачу

Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно, чтобы помочь вам запомнить всю информацию, которую вам дают.

В отношении детского ожирения вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какие еще проблемы со здоровьем могут развиться у моего ребенка?
• Какие варианты лечения?
• Существуют ли лекарства, которые могут помочь моему ребенку контролировать вес и другие проблемы со здоровьем?
• Сколько времени займет лечение?
• Что я могу сделать, чтобы помочь своему ребенку похудеть?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Врач вашего ребенка или другой поставщик медицинских услуг, вероятно, задаст вам ряд вопросов о еде и активности вашего ребенка, в том числе:

• Что ваш ребенок ест в обычный день?
• Сколько активности ваш ребенок делает в обычный день?
• Какие факторы, по вашему мнению, влияют на вес вашего ребенка?
• Какие диеты или методы лечения, если таковые имеются, вы пытались помочь своему ребенку похудеть?
• Готовы ли вы внести изменения в образ жизни своей семьи, чтобы помочь своему ребенку похудеть?
• Что может помешать вашему ребенку похудеть?
• Как часто семья ест вместе? Помогает ли ребенок готовить еду?
• Ваш ребенок или семья ест, когда смотрит телевизор, пишет текстовые сообщения или пользуется компьютером?

Что вы можете сделать тем временем

Если у вас есть дни или недели до запланированного приема вашего ребенка, записывайте, что ест ваш ребенок и насколько он активен.

05 декабря 2020 г.

Варианты лечения детского ожирения

Вес Категория статуса	Процентильный диапазон
Недостаточный вес	Менее 5-го процентиля
Здоровый вес	От 5-го процентиля до 85-го процентиля
Избыточный	от 85-го до 94-го процентиля
Ожирение	95-й процентиль и выше

Примечание. ИМТ не всегда является высокоточным измерением содержания жира в организме, поскольку он не принимает во внимание такие факторы, как телосложение и различные модели роста у детей.Педиатр или другие медицинские работники учтут рост и развитие ребенка, а также другие факторы, такие как ожирение в семье, уровень активности, пищевые привычки и другие состояния здоровья, такие как диабет или высокий уровень холестерина, прежде чем принять окончательное решение.

Лечение только для родителей

В исследовании 2010 года, опубликованном журналом Obesity , сообщается, что «золотой стандарт лечения ожирения у детей» исторически представлял собой программу, нацеленную на вовлечение как родителей, так и детей, с упором на:

• Питание с учетом диетического питания
• Образование, включающее питание, изменение привычек питания и уровень активности
• Поведенческое подкрепление как ребенка, так и родителя

Лечение с участием каждого из этих факторов было связано с наиболее успешными результатами лечения детского ожирения.

Авторы исследования хотели выяснить, нужно ли вовлекать в лечение и детей, и родителей, поэтому они изучили результаты, когда участвовали только родители, без детей.

Результаты показали, что программы лечения только для родителей были эквивалентны программам, в которых родители и ребенок участвовали в основных методах лечения (питание, образование и коррекция поведения).

Авторы исследования писали: «В целом, этот проект предполагает, что лечение перорально [только для родителей] может дать результаты, аналогичные PC [лечению для родителей и детей], в плане похудания у ребенка и других соответствующих результатов, и потенциально может быть более рентабельным и эффективным. легче распространять.»

Многопрофильное лечение

Исследование 2015 года обнаружило значительные изменения в ИМТ после интенсивного лечения детского ожирения с применением мультидисциплинарного подхода, в том числе:

• Диетическое образование
• Физическая активность
• Коучинг в группе по управлению поведением и физической активности
• Сеансы терапии с психологом
• Еженедельные занятия на дому для определения игровых площадок для детей и помощи в удалении продуктов с низким содержанием питательных веществ из домашней среды
• Групповые занятия физкультурой под руководством физиотерапевта (специалиста по физической активности)

Лекарство

Некоторым детям лекарства могут быть прописаны в рамках программы похудания.Лекарства назначают только в определенных ситуациях, например, для детей, страдающих ожирением и диабетом или другими состояниями, связанными с ожирением.

Имейте в виду, что долгосрочные эффекты приема лекарств у детей с ожирением точно не установлены.

Операция по снижению веса

Операция по снижению веса подходит только подросткам, а не маленьким детям. Конечно, как и любой другой тип хирургии, операция по снижению веса может представлять опасность. Но для подростков, которые не могут похудеть и снизить свой ИМТ с помощью диеты и изменения образа жизни, операция может представлять меньший риск, чем ожирение, когда речь идет о долгосрочном здоровье.

Лечащий врач подростка решит, можно ли сделать операцию по снижению веса. Можно проконсультироваться с другими специалистами, такими как диетолог или детский эндокринолог (специализирующийся на таких заболеваниях, как диабет).

Хирургия не заменит диеты и физических упражнений, это просто дополнительное лечение, которое может помочь подростку начать процесс похудания. В долгосрочной перспективе потребуются здоровая диета и регулярная программа упражнений.

Общие советы родителям

Когда у ребенка (или подростка) диагностируется ожирение, врач порекомендует диету, а также цели для повышения активности и здоровой потери веса.

Большинство профессионалов рекомендует следующие общие правила:

• Родители, а не дети, должны нести ответственность за покупку и приготовление пищи, а также за то, когда она будет съедена.
• Здоровая диета состоит из обильного количества свежих фруктов, овощей, нежирного мяса, полезных жиров (таких как авокадо и оливковое масло), а также цельнозерновых продуктов.
• Насыщенные жиры, трансжиры, сладкая выпечка и высококалорийные / высокосахарные напитки (включая фруктовые соки), обработанные пищевые продукты и жареные продукты должны быть исключены из рациона.
• Здоровые закуски должны состоять из таких продуктов, как свежие фрукты, орехи и цельные продукты с высоким содержанием клетчатки (например, попкорн).
• Родители должны как можно больше готовить дома и избегать еды вне дома, особенно в ресторанах быстрого питания.
• Родители и дети должны вместе обедать всей семьей и иметь достаточно времени для общения.
• Родители не должны разрешать есть перед телевизором или во время просмотра любого типа электронных устройств (например, смартфонов или планшетов).По данным Mayo Clinic, прием пищи во время видеоигр, перед компьютером или телевизором может привести к слишком быстрому перееданию и перееданию.
• Родители должны контролировать размер порций, чтобы избежать ошибки, которую допускают многие родители, заставляя ребенка доедать всю еду на тарелке.
• Когда вы едите вне дома, родители должны помнить, что порции в ресторане обычно слишком велики. Попробуйте разделить еду на две части, чтобы потом забрать домой еще одну еду.
• Родители должны ограничивать время, в течение которого ребенок занимается неактивным досугом, например видеоиграми и телевизором.
• Родители должны поощрять не менее часа в день активных игр на свежем воздухе и всех видов физической активности (например, езды на велосипеде) в форме игр.

Слово Verywell

Необходимость контроля веса в раннем детстве жизненно важна для детей с избыточным весом или ожирением. Фактически, исследование 2015 года показало, что статус веса в раннем детстве является убедительным индикатором проблем с весом, связанных с другими состояниями (такими как диабет, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и т. Д.) В более позднем возрасте.

Доказательства, предложенные во многих исследованиях, показали, что интенсивная многопрофильная программа вмешательства / лечения является обязательной для достижения долгосрочных положительных результатов для детей, у которых диагностировано ожирение.

Профилактика и лечение избыточной массы тела у детей и подростков

1. Распространенность избыточной массы тела среди детей и подростков: США, 1999–2000 гг. Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения.На сайте http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overwght99.htm ….

2. Ogden CL, Флегал КМ, Кэрролл, доктор медицины, Джонсон CL. Распространенность и тенденции избыточной массы тела среди детей и подростков в США, 1999–2000 гг. JAMA . 2002; 288: 1728–32.

3. Трояно Р.П., Flegal KM. Дети и подростки с избыточным весом: описание, эпидемиология и демография. Педиатрия . 1998; 1013 ч. 2: 497–504.

4. Уитакер Р.К., Райт Дж. А., Пепе М.С., Зайдель К.Д., Dietz WH. Прогнозирование ожирения в молодом возрасте с детства и ожирения родителей. N Engl J Med . 1997; 337: 869–73.

5. Dietz WH. Последствия ожирения в молодости для здоровья: детские предикторы болезней взрослых. Педиатрия . 1998; 1013 ч. 2: 518–25.

6. Людвиг Д.С., Ebbeling CB. Сахарный диабет 2 типа у детей: соображения первичной медико-санитарной помощи и общественного здравоохранения. JAMA . 2001; 286: 1427–30.

7. Синха Р., Фиш Г, Тиг Б, Тамборлейн WV, Баньяс Б, Аллен К, и другие. Распространенность нарушения толерантности к глюкозе среди детей и подростков с выраженным ожирением [опубликованные сведения об ошибках приведены в N Engl J Med 2002; 346: 1756]. N Engl J Med . 2002; 346: 802–10.

8. Must A, Жак П.Ф., Даллал Дж. Э., Бахема CJ, Dietz WH.Долгосрочная заболеваемость и смертность подростков с избыточной массой тела. Продолжение Гарвардского исследования роста с 1922 по 1935 год. N Engl J Med . 1992; 327: 1350–5.

9. Клинические рекомендации по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых — отчет о фактических данных. Национальные институты здоровья. Obes Res . 1998; 6приложение 2: 51С – 209С.

10. Избыточный вес, ожирение и риск для здоровья. Национальная целевая группа по профилактике и лечению ожирения. Arch Intern Med . 2000; 160: 898–904.

11. Гортмейкер С.Л., Должен А, Перрин Дж. М., Соболь А.М., Dietz WH. Социально-экономические последствия избыточной массы тела в подростковом и молодом возрасте. N Engl J Med . 1993; 329: 1008–12.

12. Здоровые люди 2010. Министерство здравоохранения и социальных служб США. 2-е изд. Маклин, Вирджиния: International Medical, 2002

13. Gortmaker SL, Петерсон К, Wiecha J, Соболь А.М., Диксит С, Лиса МК, и другие.Снижение ожирения с помощью междисциплинарного вмешательства в школах среди молодежи: здоровье планеты. Arch Pediatr Adolesc Med . 1999; 153: 409–18.

14. Сахота П., Рудольф М.С., Дикси Р, Хилл Эй Джей, Барт Дж. Х., Кейд Дж. Рандомизированное контролируемое исследование вмешательства на базе начальной школы для снижения факторов риска ожирения. BMJ . 2001; 323: 1029–32.

15. Мо-суван Л., Понгпрапай S, Джунджана С, Пуэтпайбун А.Влияние контролируемого исследования школьной программы упражнений на показатели ожирения у детей дошкольного возраста. Am J Clin Nutr . 1998; 68: 1006–11.

16. Доннелли Дж. Э., Якобсен DJ, Уотли Дж. Э., Хилл Джо, Свифт LL, Черрингтон А, и другие. Программа питания и физической активности для уменьшения ожирения и улучшения физической и метаболической подготовки детей младшего школьного возраста. Obes Res . 1996; 4: 229–43.

17. Мюллер М.Дж., Асбек I, Мачта М, Langnase K, Грунд А. Профилактика ожирения — больше, чем намерение. Концепция и первые результаты Кильского исследования по профилактике ожирения (KOPS). Int J Obes Relat Metab Disord . 2001; 25приложение 1: S66–74.

18. Simonetti D’Arca A, Тарситани Г, Кайрелла М, Сиани В, Де Филиппис С, Манчинелли С, и другие. Профилактика ожирения у младших школьников и дошкольников. Общественное здравоохранение . 1986; 100: 166–73.

19. Армстронг Дж., Рейли JJ, Группа информации о здоровье детей. . Грудное вскармливание и снижение риска детского ожирения. Ланцет . 2002; 359: 2003–4.

20. Амадор М, Рамос LT, Мороно М, Hermelo MP. Снижение темпов роста при ограничении энергии у тучных подростков. Эксперимент Клин Эндокринол . 1990; 96: 73–82.

21. Эпштейн Л.Х., Валоски А, Крыло RR, МакКерли Дж.Десятилетние результаты поведенческого семейного лечения детского ожирения. Психология здоровья . 1994; 13: 373–83.

22. Эпштейн Л.Х., Валоски А.М., Вара Л.С., МакКерли Дж., Вишневски Л, Каларчян М.А., и другие. Влияние уменьшения малоподвижного поведения и повышения активности на изменение веса у детей с ожирением. Психология здоровья . 1995; 14: 109–15.

23. Эпштейн LH, Палуч Р.А., Горди СС, Saelens BE, Эрнст ММ.Решение проблем в лечении детского ожирения. J Консультируйтесь с Clin Psychol . 2000; 68: 717–21.

24. Эпштейн LH, Крыло RR, Коеске Р., Осип Д, Бек С. Сравнение изменения образа жизни и запрограммированных аэробных упражнений на изменение веса и физической формы у детей с ожирением. Behav Ther . 1982; 13: 651–65.

25. Меллин Л.М., Slinkard LA, Ирвин CE мл. Вмешательство в подростковое ожирение: валидация программы SHAPEDOWN. J Am Diet Assoc . 1987; 87: 333–8.

26. Голан М, Файнару М, Вейцман А. Роль модификации поведения в лечении детского ожирения с родителями как исключительными агентами изменений. Int J Obes Relat Metab Disord . 1998; 22: 1217–24.

27. Flodmark CE, Олссон Т, Райден О, Свегер Т. Профилактика развития тяжелого ожирения в группе школьников с ожирением, получавших семейную терапию. Педиатрия . 1993; 91: 880–4.

28. Эпштейн LH, Палуч Р.А., Горди СС, Дорн Дж. Снижение малоподвижного образа жизни при лечении детского ожирения. Arch Pediatr Adolesc Med . 2000. 154: 220–6.

29. Руководство для школьных и общественных программ по продвижению физической активности на протяжении всей жизни среди молодежи. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep . 1997; 46RR-6: 1–36.

30.Руководящие принципы школьных программ здравоохранения по продвижению здорового питания на протяжении всей жизни. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Recomm Rep . 1996; 45RR-9: 1–41.

31. Barlow SE, Dietz WH. Оценка и лечение ожирения: рекомендации экспертной комиссии. Бюро по охране здоровья матери и ребенка, Управление ресурсов и служб здравоохранения и Департамент здравоохранения и социальных служб. Педиатрия . 1998; 102: E29 (I – II)

32.Саммербелл CD, Эштон V, Кэмпбелл К.Дж., Эдмундс Л, Келли С, Уотерс Э. Вмешательства для лечения ожирения у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; 1: CD001872

Рассмотрение подхода, поведенческое лечение, изменение образа жизни, упражнения и физическая активность

Огден К.Л., Яновски С.З., Кэрролл, доктор медицины, Флегал К.М. Эпидемиология ожирения. Гастроэнтерология . May 2007. 132: 2087-2102. [Медлайн].[Полный текст].

Fiore H, Travis S, Whalen A, Auinger P, Ryan S. Потенциальные защитные факторы, связанные с здоровым индексом массы тела у подростков с ожирением и не страдающими ожирением: вторичный анализ данных третьего национального обследования здоровья и питания, 1988 г. — 1994 г. J Am Diet Assoc . 2006, январь, 106 (1): 55–64; викторина 76-9. [Медлайн].

Flegal KM, Ogden CL, Wei R, et al. Распространенность избыточной массы тела у детей в США: сравнение графиков роста в США из Центров по контролю и профилактике заболеваний с другими контрольными значениями индекса массы тела. Ам Дж. Клин Нутр . 2001 июн.73 (6): 1086-93. [Медлайн].

McGavock JM, Torrance BD, McGuire KA, Wozny PD, Lewanczuk RZ. Кардиореспираторная пригодность и риск избыточного веса в молодости: Продольное исследование кардиометаболического здоровья Healthy Hearts. Ожирение (Серебряная весна) . 2009 Сентябрь 17 (9): 1802-7. [Медлайн].

Shomaker LB, Tanofsky-Kraff M, Zocca JM, Field SE, Drinkard B, Yanovski JA. Депрессивные симптомы и кардиореспираторное состояние у подростков с ожирением. J Здоровье подростков . 2012 января 50 (1): 87-92. [Медлайн]. [Полный текст].

Картер П.Дж., Тейлор Б.Дж., Уильямс С.М., Тейлор Р.В. Продольный анализ сна в зависимости от ИМТ и жировых отложений у детей: исследование FLAME. BMJ . 2011 26 мая. 342: d2712. [Медлайн]. [Полный текст].

Арчболд К. Х., Васкес М. М., Гудвин Дж. Л., Куан С.Ф. Влияние режима сна и ожирения на повышение артериального давления за 5-летний период: отчет по оценке исследования апноэ сна, проведенного детьми в Тусоне. Дж. Педиатр . 2012 25 января. [Medline]. [Полный текст].

Mosli RH, Kaciroti N, Corwyn RF, Bradley RH, Lumeng JC. Влияние рождения братьев и сестер на траекторию ИМТ в первые 6 лет жизни. Педиатрия . 2016 г. 11 марта [Medline].

Гарсия Дж. Рождение брата или сестры может снизить ожирение Рис. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/860298. 14 марта 2016 г .; Доступ: 30 марта 2016 г.

Huh S, Rifas-Shiman S, Taveras E, Oken E, Gillman M.Сроки введения твердой пищи и риск ожирения у детей дошкольного возраста. Педиатрия . 2011 марта 127 (3): e544-51. [Медлайн]. [Полный текст].

D’Adamo E, Cali AM, Weiss R, Santoro N, Pierpont B, Northrup V. Центральная роль ожирения печени в патогенезе инсулинорезистентности у подростков с ожирением. Уход за диабетом . 2010 августа 33 (8): 1817-22. [Медлайн].

Руис-Экстремра А, Карасо А, Сальмерон А и др. Факторы, связанные со стеатозом печени у детей и подростков с ожирением. Дж Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2011 Август 53 (2): 196-201. [Медлайн].

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Распространенность ожирения и тенденции изменения индекса массы тела среди детей и подростков в США, 1999-2010 гг. ЯМА . 2012 г., 1 февраля. 307 (5): 483-90. [Медлайн].

Энели И., Деле Дэвис Х. Эпидемиология детского ожирения. Деле Дэвис H, изд. Ожирение в детстве и подростковом возрасте . Вестпорт, Коннектикут: Перспективы Прегера; 2008 г.Том 1.: 3-19.

Ortega FB, Labayen I, Ruiz JR, et al. Улучшение физической формы снижает риск ожирения в период полового созревания. Медико-спортивные упражнения . 2011 Октябрь 43 (10): 1891-7. [Медлайн].

Розен CL. Клинические особенности синдрома гиповентиляции обструктивного апноэ сна у здоровых детей. Педиатр Пульмонол . 1999 июн. 27 (6): 403-9. [Медлайн].

Юонала М., Магнуссен К.Г., Беренсон Г.С. и др.Детское ожирение, взрослое ожирение и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med . 2011 17 ноября. 365 (20): 1876-85. [Медлайн].

Neumark-Sztainer D, Wall M, Story M, Standish AR. Диета и нездоровое поведение по контролю веса в подростковом возрасте: ассоциации с 10-летними изменениями индекса массы тела. J Здоровье подростков . 2012 января 50 (1): 80-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Паркер Э.Д., Синаико А.Р., Харбанда Э.О., Марголис К.Л., Дейли М.Ф., Троуэр Н.К. и др.Изменение весового статуса и развитие гипертонии. Педиатрия . 2016 Март 137 (3): 1-9. [Медлайн].

Браун Т. Ожирение и высокий ИМТ повышают риск гипертонии у детей и подростков. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/859416. 25 февраля 2016 г .; Доступ: 30 марта 2016 г.

Перри, округ Колумбия, Меткалф Д., Лейн С., Тернер С. Детское ожирение и эпифиз головного бедра. Педиатрия .2018 Ноябрь 142 (5): [Medline].

Манн Дж. П., Anstee QM. НАЖБП: PNPLA3 и ожирение: синергетическая взаимосвязь при НАЖБП. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2017. 14: 506-507. [Медлайн]. [Полный текст].

Di Sario A, Candelaresi C, Omenetti A, Benedetti A. Витамин E при хронических заболеваниях печени и фиброзе печени. Витам Хорм . 2007. 76: 551-73. [Медлайн].

Акин Л., Куртоглу С., Йикилмаз А, Кендирджи М., Эльмали Ф., Мазичиоглу М.Жирная печень является хорошим индикатором риска субклинического атеросклероза у детей и подростков с ожирением, независимо от уровня ферментов печени. Акта Педиатр . 2012 28 ноября. [Medline].

Инге TH, King WC, Jenkins TM и др. Влияние ожирения в подростковом возрасте на состояние здоровья взрослых. Педиатрия . 2013 декабрь 132 (6): 1098-104. [Медлайн].

Lang JE, Bunnell T, Hossain J, et al. Избыточный вес или ожирение и развитие астмы. Педиатрия . Декабрь 2018. ТОМ 142 / ВЫПУСК 6: [Полный текст].

Frellick M. Четверть новых случаев детской астмы, связанных с ожирением. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/

8. 26 ноября 2018 г .; Доступ: 18 декабря 2018 г.

Тирош А., Шай И., Афек А., Дубнов-Раз Г. и др. Траектория ИМТ подростков и риск диабета по сравнению с коронарной болезнью. N Engl J Med . 2011 7 апр.364 (14): 1315-25. [Медлайн].

Кроули Д., Хури П., Урбина Е., Иппиш Х., Кимбалл Т. Сердечно-сосудистые последствия эпидемии детского ожирения: более высокая масса левого желудочка связана с более высоким индексом массы тела. Дж. Педиатр . 2011 Май. 158 (5): 709-714.e1. [Медлайн].

Mangner N, Scheuermann K, Winzer E, Wagner I, Hoellriegel R, Sandri M, et al. Детское ожирение: влияние на геометрию и функцию сердца. JACC Cardiovasc Imaging .2014 7 (12) декабря: 1198-205. [Медлайн].

О’Риордан М. Ожирение у детей влияет на форму сердца и функциональные нарушения. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/832982. Доступ: 17 декабря 2014 г.

Maffeis C, Pinelli L, Brambilla P, Banzato C, Valzolgher L, Ulmi D, et al. Глюкоза плазмы натощак (ГПН) и риск нарушения толерантности к глюкозе у детей и подростков с ожирением. Ожирение (Серебряная весна) .2010 июл.18 (7): 1437-42. [Медлайн].

Каларчян М.А., Левин М.Д., Арсланян С.А. и др. Семейное лечение тяжелого детского ожирения: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2009 Октябрь 124 (4): 1060-8. [Медлайн].

Wildes JE, Marcus MD, Kalarchian MA, et al. Самооценка переедания при тяжелом педиатрическом ожирении: влияние на изменение веса в рандомизированном контролируемом исследовании семейного лечения. Инт Дж. Обес (Лондон) .2010 июл. 34 (7): 1143-8. [Медлайн]. [Полный текст].

ДеБар Л.Л., Стивенс В.Дж., Перрин Н., Ву П., Пирсон Дж., Ярборо Б.Дж. и др. Многокомпонентное вмешательство, основанное на первичной медико-санитарной помощи, для женщин-подростков с избыточной массой тела. Педиатрия . 2012 марта 129 (3): e611-20. [Медлайн]. [Полный текст].

Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H и др. Вмешательства для лечения ожирения у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 21 января.CD001872. [Медлайн].

Пэйви Т.Г., Тейлор А.Х., Фокс К.Р. и др. Влияние схем направления на физические упражнения в первичную медико-санитарную помощь на физическую активность и улучшение показателей здоровья: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2011, 4 ноября. 343: d6462. [Медлайн]. [Полный текст].

Рекомендации: потребление сахара взрослыми и детьми. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2015 г. Доступно по адресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285537/.

Джолли К., Льюис А., Бич Дж., Денли Дж., Адаб П., Дикс Дж. Дж. И др.Сравнение ряда коммерческих программ или программ первичной медико-санитарной помощи по снижению веса с минимальным вмешательством для контроля потери веса при ожирении: рандомизированное контролируемое исследование Lighten Up. BMJ . 2011 г. 3 ноября. 343: d6500. [Медлайн]. [Полный текст].

Hooper L, Abdelhamid A, Moore HJ, Douthwaite W, Skeaff CM, Summerbell CD. Влияние снижения общего потребления жиров на массу тела: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований и когортных исследований. BMJ .6 декабря 2012 г. 345: e7666. [Медлайн].

Дакворт Л.С., Гейтли П.Дж., Рэдли Д., Кук С.Б., Кинг РФ, Хилл А.Дж. РКИ высокобелковой диеты по мотивации голода и потере веса у детей с ожирением: продолжение и повторение. Ожирение (Серебряная весна) . 2009 Сентябрь 17 (9): 1808-10. [Медлайн].

O’Brien PE, Sawyer SM, Laurie C, et al. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка у подростков с тяжелым ожирением: рандомизированное исследование. ЯМА .2010 10 февраля. 303 (6): 519-26. [Медлайн].

Такер МЭ. Новые рекомендации касаются бариатрической хирургии у детей. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/838351. Доступ: 27 февраля 2015 г.

Нобили В., Вайро П., Дезсофи А., Фишлер Б., Хаджич Н., Янель Дж. И др. Показания и ограничения бариатрических вмешательств у детей и подростков с тяжелым ожирением, страдающих неалкогольным стеатогепатитом и без него: Заявление о позиции комитета по гепатологии ESPGHAN. Дж Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2015 2 февраля [Medline].

[Рекомендации] August GP, Caprio S, Fennoy I, et al. Профилактика и лечение ожирения у детей: руководство по клинической практике эндокринного общества, основанное на мнении экспертов. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2008 декабрь 93 (12): 4576-99. [Медлайн].

[Рекомендации] Голдштейн Л.Б., Бушнелл С.Д., Адамс Р.Дж., Аппель Л.Дж., Браун Л.Т., Чатурведи С. и др. Рекомендации по первичной профилактике инсульта.Руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 6 декабря 2010 г. [Medline].

Харрис К.С., Курамото Л.К., Шульцер М., Реталлак Дж. Э. Влияние мероприятий по физической активности в школе на индекс массы тела у детей: метаанализ. CMAJ . 2009 31 марта, 180 (7): 719-26. [Медлайн].

Marcus C, Nyberg G, Nordenfelt A, Karpmyr M, Kowalski J, Ekelund U.4-летнее кластерное рандомизированное контролируемое исследование профилактики детского ожирения: STOPP. Инт Дж. Обес (Лондон) . 2009 апр. 33 (4): 408-17. [Медлайн].

Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Toschke AM, Reinehr T., Kersting M. Продвижение и обеспечение питьевой водой в школах для профилактики избыточного веса: рандомизированное контролируемое кластерное исследование. Педиатрия . 2009 апр. 123 (4): e661-7. [Медлайн].

Сингх А.С., Чин А. Лапа М.Дж., Брюг Дж., Ван Мехелен В.Голландское вмешательство по борьбе с ожирением у подростков: эффективность школьной программы в отношении состава тела и поведения. Arch Pediatr Adolesc Med . 2009 Апрель 163 (4): 309-17. [Медлайн].

Coffield JE, Metos JM, Utz RL, Waitzman NJ. Многофакторный анализ утвержденной федеральным законодательством школьной велнес-политики в отношении подросткового ожирения. J Здоровье подростков . 2011 Октябрь 49 (4): 363-70. [Медлайн].

Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, et al.Вмешательства по профилактике ожирения у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 7 декабря 2011 г. 12: CD001871. [Медлайн].

Харрисон П. Новые рекомендации для врачей по лечению детского ожирения. Медицинские новости Medscape. WebMD Inc. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/875376. 3 февраля 2017 г .; Доступ: 20 февраля 2019 г.

Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MH, Silverstein JH, et al. Оценка, лечение и профилактика детского ожирения: Руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2017 г. 1. 102 (3): 709-757. [Медлайн].

Клеман К., ван ден Аккер Э., Ардженте Дж. И следователи фазы 3 Сетмеланотид POMC и LEPR. Эффективность и безопасность сетмеланотида, агониста MC4R, у лиц с тяжелым ожирением из-за дефицита LEPR или POMC: одноранговые, открытые, многоцентровые испытания, фаза 3. Ланцет Диабет Эндокринол . 2020 8 (12) декабря: 960-970. [Медлайн].

Imcivree (сетмеланотид) [вставка в упаковку].Бостон, Массачусетс: Rhythm Pharmaceuticals, Inc., ноябрь 2020 г. Доступно на [Полный текст].

Дэниэлс С.Р., Лонг Б., Кроу С. и др. Сердечно-сосудистые эффекты сибутрамина при лечении подростков с ожирением: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Педиатрия . 2007 июл.120 (1): e147-57. [Медлайн].

Берковиц Р., Фуджиока К., Дэниэлс С. и др. Эффекты лечения сибутрамином у подростков с ожирением. Рандомизированное испытание. Энн Интерн Мед. . Июль 2006. 145: 81-90. [Медлайн].

Abbott Laboratories соглашается отозвать свой препарат для лечения ожирения Meridia. FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm228812.htm. Доступ: 8 октября 2010 г.

Dunican KC, Desilets AR, Montalbano JK. Варианты фармакотерапии для подростков с избыточным весом. Энн Фармакотер . 2007 Сентябрь 41 (9): 1445-55.[Медлайн].

Брей GA, Райан DH. Медикаментозное лечение пациента с избыточным весом. Гастроэнтерология . May 2007. 132: 2239-2252. [Медлайн].

Pastor-Villaescusa B, Canete MD, Caballero-Villarraso J, et al. Метформин от ожирения у детей препубертатного и пубертатного возраста: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2017. 140 (1): e20164285.

Парри НМ. Метформин от ожирения у детей: вопросы остаются.Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/881511. 13 июня 2017 г .; Доступ: 19 июня 2017 г.

Бадман МК, Флиер JS. Адипоцит как активный участник баланса и обмена веществ. Гастроэнтерология . May 2007. 132: 2103-2115. [Медлайн].

Старейшина К.А., Вульф Б.М. Бариатрическая хирургия: обзор процедур и результатов. Гастроэнтерология . May 2007. 132: 2253-2271. [Медлайн].

Детское ожирение | Диагностика и лечение

Как диагностируется ожирение у детей?

Чтобы определить, страдает ли ребенок ожирением, врач будет использовать индекс массы тела ребенка (ИМТ) для получения процентильного ранжирования.ИМТ — это показатель веса по отношению к росту, и он указывает количество жира в организме вашего ребенка.

ИМТ — это показатель веса по отношению к росту и показывает количество жира в организме вашего ребенка. Если ИМТ вашего ребенка падает до 95-го процентиля или выше, он считается страдающим ожирением. В этом случае врач вашего ребенка может провести полный медицинский осмотр и проверить следующее:

• сахарный диабет
• высокое кровяное давление
• аномальные липиды крови (высокий холестерин, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень хорошего холестерина ЛПВП)
• жирная печень
• Менструальные проблемы у девочек
• психологические проблемы

Считается, что ваш ребенок имеет избыточный вес и подвержен риску ожирения, если его ИМТ находится между 85-м и 95-м процентилями.В этом случае ваш врач может проверить следующее:

• В семейном анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, повышенный уровень общего холестерина, диабет, ожирение у родителей
• — значительный рост оценок ИМТ из года в год
• человек обеспокоен своим весом (эмоциональным или психологическим)
• Проблемы, связанные с весом и восприятием себя как лишнего
• артериальное давление

Как мы лечим детское ожирение

Независимо от того, есть ли у вашего ребенка гены, вызывающие увеличение веса, или он страдает ожирением просто из-за чрезмерного употребления нездоровой пищи, изменение образа жизни является ключевым фактором в долгосрочной потере веса.Это включает в себя улучшение питания и повышение физической активности.

Но потеря веса не всегда является целью при лечении лишнего веса в детстве. В некоторых случаях, особенно с маленькими детьми, ребенок может «вырасти» до своего веса, поддерживая его по мере роста. У подростков старшего возраста с более высоким индексом массы тела (ИМТ) потеря веса может стать целью лечения, поскольку скорость роста замедляется.

В любом случае важно, чтобы цели вашего ребенка были реалистичными.Это может включать умеренное уменьшение размеров порций, небольшие, но постоянные улучшения в типах продуктов, которые он ест, и переход к более активному образу жизни.

В зависимости от потребностей вашего ребенка многопрофильная бригада, состоящая из врача, дипломированного диетолога, специалиста по психическому здоровью и специалиста по физическим упражнениям, может помочь разработать конкретный план лечения, который может включать:

• Консультации по питанию и изменение качества диеты и калорийности
• Повышенная физическая активность
• Модификация поведения для повышения самооценки и отношения к еде
• индивидуальная или групповая терапия, направленная на изменение поведения и противодействие чувствам, связанным с весом и проблемами нормального развития
• Семейное консультирование для помощи в изменениях в доме

Диета

Низкогликемическая диета

Традиционно людям с избыточным весом трудно соблюдать диеты с низким содержанием жиров и калорий, а тем, кто действительно худеет, обычно трудно удерживать его в течение длительного времени.Обычно это происходит потому, что они чувствуют себя обделенными ограниченным количеством и типами продуктов, которые они могут съесть.

Программа «Оптимальное благополучие для жизни» (OWL) использует подход, известный как диета с низким гликемическим индексом. Эта диета:

• сочетает медленно усваиваемых углеводов, таких как овощи, фрукты, бобы и минимально обработанные зерна, с белком и полезными жирами, такими как орехи, авокадо и оливковое масло, которые помогают нам дольше оставаться сытыми после еды
• основан на цельных продуктах, которые медленно перевариваются , помогая сахару в крови и гормонам оставаться на постоянном уровне в течение многих часов после еды

Как мне соблюдать диету с низким гликемическим индексом?

Соблюдать диету с низким гликемическим индексом проще, чем может показаться.Вам не нужно запоминать гликемический индекс или считать граммы углеводов в пище. Вместо этого вы можете:

• есть богатые клетчаткой натуральные углеводы, такие как некрахмалистые овощи, фрукты и бобы, а также белок и полезные жиры (например, орехи, авокадо или оливковое масло)
• употребляют в пищу зерновые продукты в наименее обработанном состоянии (например, цельнозерновой хлеб каменного помола, а не белый хлеб)
• есть сладкое лакомство, но только в умеренных количествах и после сбалансированного приема пищи
• Ограничьте фруктовый сок до 1 чашки в день, избегайте сладких газированных напитков и пейте в основном воду

Исследования показали, что диета с низким гликемическим индексом имеет много преимуществ, в том числе:

• снижение риска диабета, сердечных заболеваний и ожирения печени
• снижение уровня сахара и холестерина в крови у людей с диабетом 1 и 2 типа
• контроль аппетита, поддерживающий здоровый вес как у детей, так и у взрослых

Однако, чтобы быть как можно более здоровыми, дети должны придерживаться здоровой диеты. и должны ежедневно заниматься физической активностью.

Физическая активность

Правильное питание — это половина уравнения для достижения оптимального веса и физической формы. Другая половина — это регулярная физическая активность.

Какая физическая активность является наилучшей для ребенка с ожирением?

Если ваш ребенок не был активным в прошлом, начните медленно. Интенсивная физическая активность и соревновательные виды спорта поначалу могут быть пугающими и даже опасными для ребенка с ожирением, который не в хорошей физической форме. Но всего 20 минут ежедневной прогулки могут заставить ребенка двигаться в правильном направлении для ребенка, который ранее вел малоподвижный образ жизни.

Это также важный шаг к долгосрочному контролю веса. Чтобы ваш ребенок оставался активным, сосредоточьтесь на том, чтобы физическая активность приносила удовольствие, но также соответствовала его уровню развития и способностям. Это может повысить ее уверенность в себе и мотивировать продолжать.

Эксперты рекомендуют для большинства детей не менее 60 минут умеренной физической активности в день. Бег, езда на велосипеде, прыжки со скакалкой, танцы, баскетбол или футбол — хорошие способы для них быть активными.

Профилактика детского ожирения

Исследователи продолжают поиск способов лечения ожирения.На этом этапе профилактика — лучший способ! Это означает соблюдение здоровой диеты, основанной на овощах, фруктах, бобовых, цельнозерновых (а не очищенных) зернах, белках и полезных жирах. Кроме того, ведите активный образ жизни, стремясь получать час физической активности в день.

Вы также можете помочь своему ребенку поддерживать здоровый вес:

• Защита домашней среды: запасать дом только здоровой пищей, чтобы у вашего ребенка не было соблазна перекусить нездоровой
• Пример для подражания: родители, которые придерживаются здоровой диеты и ведут активный образ жизни, подадут положительный пример своему ребенку
• подача воды вместо сахаросодержащих напитков
• предлагает размер порций, соответствующий возрасту, и не ставит сервировочные тарелки и тарелки на стол, чтобы избежать переедания
• ограничение экранного времени до двух часов в день (телевизор, компьютер и видеоигры)
• Не использовать еду в качестве награды за хорошее поведение, академические достижения или употребление здоровой пищи

Если моему ребенку поставили диагноз, связанный с ожирением, например, диабет 2 типа, не слишком ли поздно вносить изменения, которые помогут ему?

Поправить здоровье никогда не поздно.Многие проблемы, такие как высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление, повышенный уровень инсулина, ожирение печени и даже диабет 2 типа, можно обратить вспять. При тщательном отслеживании изменений роста и веса многие проблемы, связанные с весом, могут быть выявлены достаточно рано, чтобы предотвратить прогрессирование до более серьезных и хронических проблем со здоровьем.

Копирование и опора

Boston Children’s предлагает три программы, которые обеспечивают медицинскую, пищевую и поведенческую поддержку:

• Программа «Оптимальный вес для жизни» (OWL) предназначена для детей от 2 до 20 лет с избыточным весом и ожирением.
• Программа «Один шаг вперед» предназначена для детей от 3 до 13 лет, уделяя особое внимание профилактике.
• STEP лечит пациентов в возрасте от 13 до 25 лет и уделяет больше внимания подросткам и молодым людям, хотя также поощряет участие семьи.

Все эти программы в той или иной степени являются семейными; то есть они поощряют подход, который включает всех членов семьи, а не только ребенка с избыточным весом.

Общественные партнерства

Boston Children’s инициировала несколько общественных программ и партнерств, чтобы помочь в дальнейшей борьбе с избыточным весом и ожирением в местных сообществах Бостона:

• Программа «Фитнес в городе» (FIC): Boston Children’s сотрудничает с 11 общинными медицинскими центрами Бостона, предлагая программы профилактики и лечения ожирения с учетом культурных особенностей.Boston Children’s работает с центрами, чтобы отслеживать долгосрочные результаты изменения диеты и образа жизни.
• «Здоровые дети — здоровые сообщества»: партнерство Boston Children’s, Boston Red Sox и Северо-Восточного университета. Это программа профилактики ожирения для детей дошкольного возраста. Программа сотрудничает с Action for Boston Community Development, Head Start и Бостонскими центрами для молодежи и семей, чтобы проводить семинары по питанию и программы упражнений для семей в сообществе.
• OWL on the Road — это программа лечения ожирения, обслуживающая детей из бедных семей в Бостоне. Программа предоставляется через клинику OWL и финансируется за счет гранта New Balance Foundation. Каждую неделю группа, состоящая из врача, практикующей медсестры, диетолога и психолога, посещает районные поликлиники для оказания бесплатных услуг.

Больничный протокол лечения детей и подростков с избыточным весом и ожирением передан в систему здравоохранения по месту жительства

Аннотация

Фон

В связи с пандемией детской и подростковой избыточной массы тела и ожирения необходимы улучшения в доступности и доступности лечения избыточного веса и ожирения.

Методы

В этом проспективном исследовании мы исследовали, произойдет ли снижение показателей стандартного отклонения индекса массы тела (ИМТ) (SDS) и окружности талии (WC) в течение 1,5 лет лечения избыточного веса и ожирения на уровне сообщества на основе эффективного лечения избыточного веса в больницах. протокол лечения ожирения, Протокол лечения детского ожирения. На всех консультациях измеряли рост, вес и WC. Изменения ИМТ, SDS и WC были проанализированы с использованием линейных смешанных моделей, основанных на повторных измерениях у каждого ребенка.

Результаты

С июня 2012 г. по январь 2015 г. 1001 ребенок (455 мальчиков) был последовательно зачислен в программу лечения по месту жительства. При поступлении средний возраст составлял 11 лет (диапазон: 3–18), а средний ИМТ SDS составлял 2,85 (диапазон: 1,26–8,96) у мальчиков и 2,48 (диапазон: 1,08–4,41) у девочек. Через 1,5 года лечения ИМТ SDS снизился у 74% детей. SDS ИМТ был снижен в среднем на 0,38 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,30-0,45, p <0,0001) у мальчиков и 0,18 (95% ДИ: 0.12-0,25, p <0,0001) у девочек через 1,5 года лечения, независимо от исходного возраста, ИМТ SDS и стадии Таннера (все p> 0,08). WC был снижен в среднем на 3,8 см (95% ДИ: 2,7-4,9, p> 0,0001) у мальчиков и на 5,1 см (95% ДИ: 4,0-6,2, p> 0,0001) у девочек. Уровень отсева составил 31% через 1,5 года. В среднем на одного ребенка в год было потрачено 4,5 часа на консультации.

Заключение

BMI SDS и WC были снижены через 1,5 года лечения. Следовательно, эта программа лечения избыточного веса и ожирения на уровне общины может помочь удовлетворить потребность в улучшении доступности и доступности лечения.

Образец цитирования: Mollerup PM, Gamborg M, Trier C, Bøjsøe C, Nielsen TRH, Baker JL, et al. (2017) Больничный протокол лечения детей и подростков с избыточным весом и ожирением передан в систему здравоохранения по месту жительства. PLoS ONE 12 (3): e0173033. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173033

Редактор: Шахрад Тахери, Медицинский колледж Вейл Корнелл в Катаре, КАТАР

Поступило: 17 октября 2016 г .; Одобрена: 13 февраля 2017 г .; Опубликован: 6 марта 2017 г.

Авторские права: © 2017 Mollerup et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные будут в файлах вспомогательной информации документов после принятия.

Финансирование: Исследование финансировалось регионом Зеландия, Фондом научных исследований в области здравоохранения региона Зеландия и Фондом Осе и Эйнара Даниэльсена.Исследование было частью исследовательского проекта «Датский биобанк детского ожирения» (идентификационный номер ClinicalTrials.gov: NCT00928473), проведенного в сотрудничестве с TARGET (Влияние наших геномов на индивидуальную реакцию на лечение у детей с ожирением, www.target .ku.dk) и консорциумов BIOCHILD (Генетика и системная биология детского ожирения в Индии и Дании, www.biochild.ku.dk), которые финансируются за счет грантов Датского инновационного фонда (0603-00484B и 0603-00457B), Фонд Ново Нордиск (NNF15OC0016544) и Фонд научных исследований в области здравоохранения региона Зеландия.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: ИМТ, Индекс массы тела; HC, Окружность бедра; SDS, Оценка стандартного отклонения; TCOCT, «Лечение детского ожирения»; ТУАЛЕТ, Окружность талии

Введение

Распространенность детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением достигла тревожно высокого уровня во всем мире [1].В Дании распространенность составляет 10% среди детей дошкольного возраста [2] и от 15 до 25% среди подростков [3]. Избыточный вес и ожирение у детей и подростков сопровождаются сопутствующими заболеваниями [4], которые приводят к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и преждевременной смерти во взрослом возрасте [5,6]. Кроме того, дети и подростки с избыточным весом и ожирением часто страдают от психосоциальных проблем, и качество их жизни находится под угрозой [7]. Варианты лечения на базе общины имеют то преимущество, что они расположены в районе проживания семьи и доступны для самостоятельного обращения, и, таким образом, могут помочь улучшить доступность и доступность лечения [8,9].Тем не менее, несколько программ лечения избыточного веса и ожирения были оценены в медицинских учреждениях по месту жительства, результаты неоднозначны, а долгосрочные эффекты лечения неясны [8–14]. В Соединенном Королевстве девятинедельное лечение ожирения по месту жительства 116 детей в возрасте 8-12 лет привело к снижению показателя стандартного отклонения (SDS) индекса массы тела (ИМТ) на 0,30 (p <0,001), но на 2,4. -годовое наблюдение после программы MEND, ИМТ SDS был не ниже, чем при поступлении [14]. В Америке шестимесячный курс лечения ожирения на базе общины для 155 детей и подростков в возрасте 6-17 лет дал только 0 баллов.06 снижение ИМТ SDS (p <0,001) [12,13]. Следовательно, возможность лечения детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением на базе сообщества была поставлена ​​под сомнение [8].

Основанная на фактических данных программа лечения хронических заболеваний, избыточного веса и ожирения под названием «Протокол лечения детской ожирения» (TCOCT) была разработана в Детской клинике ожирения педиатрического отделения больницы Копенгагенского университета Holbæk [15]. С 2008 года более 2300 детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением в возрасте от 0 до 24 лет были последовательно включены в программу лечения.В 2011 году было зарегистрировано снижение SDS на 0,40 BMI у мальчиков и на 0,25 BMI SDS у девочек после 1,5 лет лечения [15]. Важно отметить, что снизилось также несколько сопутствующих заболеваний [16–18]. Аналогичное снижение ИМТ SDS было зарегистрировано, когда протокол TCOCT был передан в другое датское отделение педиатрической больницы [19]. Тем не менее, если произойдет снижение ИМТ SDS, когда протокол TCOCT будет перенесен в общественное здравоохранение, еще предстоит оценить.

Таким образом, мы исследовали, произойдет ли снижение ИМТ SDS и окружности талии (WC), когда протокол TCOCT будет перенесен в программу лечения хронических заболеваний, избыточного веса и ожирения у детей и подростков, расположенную в общинных центрах здравоохранения по всей Дании, во время 1.5 лет лечения.

Материалы и методы

Начало программы лечения по месту жительства

В Дании общественное здравоохранение предоставляется в медицинских центрах, расположенных в каждом муниципалитете. Эти центры предоставляют такие услуги, как профилактические осмотры здоровья детей, а также услуги детям и семьям с особыми потребностями. Тем не менее, в Дании не существует стандартной программы лечения избыточного веса и ожирения среди детей и подростков на уровне общины.

Решение об участии медицинских центров в этом исследовании было принято руководством здравоохранения в каждом муниципалитете, и поэтому участвующие центры не были выбраны случайным образом.Чтобы иметь право на участие, медицинские центры должны были выделить необходимое оборудование, персонал (медсестер и диетологов) и время для обучения протоколу TCOCT. Медсестры должны были специализироваться на уходе за детьми, а диетологи должны были быть сертифицированными клиническими диетологами или иметь степень бакалавра в области питания и здоровья. Подготовка медсестер и диетологов состояла из начальных теоретических курсов (три дня) и последующих курсов (четыре дня), проводимых опытным персоналом Детской клиники ожирения, а также стажировки в Детской клинике ожирения (семь-девять дней).Во время стажировки сотрудники общины посещали консультации педиатров, диетологов и медсестер в Детской клинике ожирения. Кроме того, все местные медицинские работники получили двухдневное наблюдение за консультациями в местных медицинских центрах со стороны опытной медсестры из Детской клиники ожирения. Руководство здравоохранения в каждом муниципалитете согласилось пролечить около 100 детей и подростков в течение периода исследования, чтобы персонал, выполняющий программу лечения, достиг и поддерживал соответствующий распорядок и опыт использования протокола TCOCT в течение периода исследования.Наконец, руководство здравоохранения в каждом муниципалитете должно было выделить в среднем шесть часов консультаций на лечение на каждого ребенка или подростка в год [15].

Руководители здравоохранения восьми муниципалитетов согласились принять участие в исследовании. Так, с февраля 2012 г. по апрель 2013 г. программы лечения избыточного веса и ожирения у детей и подростков, основанные на протоколе TCOCT, были внедрены в восьми общественных медицинских центрах.

Объем выборки

Чтобы оценить требуемый размер исследуемой популяции, был проведен расчет мощности.Минимальная релевантная разница в SDS ИМТ была определена как 0,10, поскольку уменьшение этой величины ранее было связано с пользой для здоровья [20]. Стандартное отклонение изменения ИМТ SDS, равное 0,45, было получено из данных Детской клиники ожирения. Таким образом, с мощностью 0,90, уровнем значимости 0,05 и двусторонним парным t-критерием мы обнаружили, что требуемый размер исследуемой популяции составлял 215 детей. Чтобы учесть 30% выбывших из исследования, потребовалось 307 детей.Однако, поскольку не существовало стандартной программы лечения на уровне общины, и поскольку такие меры по изменению образа жизни, как программа TCOCT, вряд ли причинят какой-либо вред [21], программа лечения избыточного веса и ожирения, основанная на протоколе TCOCT, была инициирована во всех муниципалитетах, которые добровольно выступили для этого. В настоящем исследовании оценивались изменения ИМТ, SDS и WC во время программ лечения на уровне сообщества.

Пациенты

Последовательный набор в центры начался 7 июня ^-го , 2012 г. и продолжается до сих пор (рис. 1).Информация о наличии программы лечения была опубликована на веб-сайтах медицинских центров и в листовках в этих центрах. Детей и подростков направляли на лечение врачи общей практики, школьные медсестры или непосредственно их семьи. В это исследование были включены все дети и подростки, зарегистрированные в центрах до 23 января ^rd , 2015, и последующее наблюдение закончилось 14 марта ^-го , 2015. Критериями для начала лечения были возраст от 3 до 18 лет и ИМТ равен или выше 85 ^-го процентиля в соответствии с датскими указаниями по возрасту и полу (эквивалентно ИМТ SDS, равному 1.04) [22]. Других критериев отбора для прохождения лечения не было.

Программа лечения по месту жительства

Протокол TCOCT описан в другом месте [15]. Теоретическая основа состоит в том, что ожирение рассматривается как сложное и хроническое заболевание [23] из-за жесткой нейроэндокринной регуляции жировой массы, противодействующей попыткам похудания у пациентов с избыточным весом и ожирением [24], а также из-за множества медицинских [4] и психосоциальные осложнения [7]. Следовательно, он требует комплексного лечения хронических заболеваний [23].

Все консультации проводились индивидуально с каждой семьей, и программа лечения начиналась с тщательного интервью на основе вопросника, направленного на выявление изменений в образе жизни, необходимых для оптимизации повседневной жизни ребенка для достижения похудания (файл S1) [25–27]. Эти изменения образа жизни были включены в индивидуальный план лечения для семьи (рис. 2). Все семьи сначала консультировались с медсестрой, а затем примерно раз в год, а также с диетологом через четыре-восемь недель после первой консультации.Были запланированы промежуточные консультации с медсестрой и диетологом по очереди. Частота промежуточных консультаций была согласована семьями и медицинскими работниками и скорректирована с учетом потребностей и проблем каждой семьи. Таким образом, консультации назначались чаще с семьями, испытывающими трудности при изменении образа жизни, чем с семьями без этих трудностей. Поскольку проблемы в семье могут со временем меняться, частота консультаций также часто менялась.Лечение продолжалось до достижения нормального веса (ИМТ ниже 85 ^-го перцентиля [22,28]), до тех пор, пока ребенку не исполнилось 19 лет, или пока семьи не попросили прекратить или неоднократно игнорировали посещения (более двух посещений подряд или нет). ответ на письмо с приглашением записаться на новую встречу вместо пропущенной консультации).

Антропометрические измерения

Рост, вес, окружность бедер (ОК) и WC измерялись один раз на каждой консультации и записывались медсестрами или диетологами.Рост измеряли с точностью до 0,1 см на ростометре Tanita ^® HR100 (Tanita Corp. Tokyo, Japan), а вес с точностью до 0,1 кг — на весах Tanita ^® BC418 (Tanita Corp. Tokyo, Japan). WC измеряли после выдоха на уровне пупка [29]. ГК измеряли на уровне, обеспечивающем наибольшее расстояние вокруг ягодиц [30]. Измерения проводились с ребенком или подростком в легкой домашней одежде и без обуви.

Социально-экономический статус

Социально-экономический статус был разделен на пять групп по роду занятий родителей с использованием национальной классификации Статистического управления Дании, одна из которых является наивысшей, а пять — самой низкой [31].

Пубертатная стадия развития

При поступлении данные о стадии пубертатного развития Таннера указывались в анкете. Самооценка основывалась на письменных инструкциях и описании стадий пубертатного развития [32,33]. У девочек задавались вопросы относительно времени менархе, и если это произошло, девочка считалась пубертатной. Если анкета не была заполнена, девочки моложе восьми лет и мальчики моложе девяти лет считались предпубертатными [34].

Этические соображения

Все дети и подростки дали информированное согласие, а их родители подписали письменное согласие при въезде. Исследование было одобрено Датским региональным комитетом по этике (26 января ^, , 2009, протокол ID SJ-104) и Датским агентством по защите данных. Изначально исследование было зарегистрировано как часть исследовательской деятельности в «Датском биобанке детского ожирения» (Clinicaltrials.gov, идентификационный номер: NCT00928473). Однако в процессе исследования мы сочли более целесообразным зарегистрировать настоящее исследование самостоятельно.Clinicaltrials.gov Идентификационный номер: NCT02013843. Авторы подтверждают, что все текущие и связанные испытания этого вмешательства зарегистрированы.

Статистика

Статистические данные были выполнены с использованием статистического программного обеспечения R версии 3.2.2 (http://www.r-project.org) и программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). ИМТ был преобразован в ИМТ SDS с использованием метода LMS на основе датских эталонных значений ИМТ с учетом пола и возраста [22,35]. Исходный возраст, ИМТ, SDS, HC, WC, социально-экономический статус и продолжительность лечения сравнивались у мальчиков и девочек с использованием знакового рангового критерия Вилкоксона.Процентное соотношение детей и подростков с избыточным весом или ожирением, социально-экономическим статусом, регионом проживания и стадиями Таннера сравнивалось у мальчиков и девочек с использованием критерия хи-квадрат.

Время лечения рассчитывалось как время от первой консультации до окончания периода исследования или до выбывания. Поскольку предыдущие исследования с использованием протокола TCOCT показали, что изменения в SDS ИМТ различаются между мальчиками и девочками [15,19], мы провели отдельные анализы для мальчиков и девочек. Из-за последовательного включения детей в лечение время лечения варьировалось между детьми.Благодаря индивидуальной программе лечения количество измерений роста и веса у каждого ребенка варьировалось, а также время между измерениями. Кроме того, в других исследованиях с использованием протокола TCOCT [15,19] было обнаружено нелинейное снижение SDS ИМТ во время курса лечения. Чтобы учесть эти соображения, мы использовали линейные смешанные модели для анализа изменений ИМТ SDS и WC [15,19]. Эти модели основывались на всех показателях у всех детей в течение этого периода исследования. Однако, поскольку только 5.6% измерений были получены после 18 месяцев лечения, мы обнаружили, что данных недостаточно для моделирования изменений после 18 месяцев лечения. В линейных смешанных моделях изменения средних значений BMI SDS и WC моделировались как функции времени. Модели имели ковариационную структуру со случайным пересечением и наклоном и экспоненциальную остаточную структуру. Эти модели учитывали индивидуальные уровни и развитие ИМТ SDS или WC (случайные эффекты), а также уменьшали ковариацию между двумя измерениями на одном и том же ребенке по мере увеличения времени между измерениями [15,19].Центр здоровья был включен как случайный эффект. Фиксированными эффектами были время, ИМТ SDS при поступлении, социально-экономический статус и стадия Таннера. Время было включено в виде кубического сплайна с тремя априорными точками отсечения на 10-м, 50-м и 90-м процентилях, соответствующих 2, 7 и 17 месяцам лечения, соответственно. Изменение WC было скорректировано с учетом возраста, поэтому мы сравнили средний WC до и после лечения для данного возраста. Таким образом, мы сравнили WC у детей после, например, одного года лечения с WC у детей того же возраста, когда они начинали лечение (например,грамм. сравнение WC у 11-летних мальчиков после года лечения (начало лечения в возрасте 10 лет) с WC у 11-летних мальчиков, начинающих лечение). Связи исходного возраста, ИМТ SDS, социально-экономического статуса и стадии Таннера с изменениями в ИМТ SDS были проанализированы путем тестирования взаимодействия между дихотомическими базовыми характеристиками и временем с момента включения в исследование. Дихотомические исходные характеристики были определены следующим образом: младше или старше среднего возраста, ИМТ SDS ниже или выше трех SDS, высокий социально-экономический статус (1-3) или низкий социально-экономический статус (4-5), предпубертатный период (Таннер 1) или пубертатный и постпубертатный (2-5).Процент детей, снижающих SDS ИМТ, был рассчитан с использованием последних измерений у детей и подростков, все еще включенных в исследование после 3, 6, 9, 12, 15 или 18 месяцев лечения.

Чтобы дополнить результаты линейных смешанных моделей, мы выполнили простой предварительный анализ изменений в SDS и WC ИМТ от начальной до последней консультации, посещенной в течение периода исследования. Для этих анализов использовался парный t-критерий.

В связи с последовательным набором детей на лечение в течение периода исследования, показатели отсева через 1 год и 1 год.5 лет были рассчитаны с использованием оценок Каплана-Мейера. Дети, которые не соответствовали критериям после 1 и 1,5 лет лечения из-за позднего включения в исследование, были подвергнуты цензуре в этих анализах. В регрессионных моделях Кокса были проанализированы связи коэффициента отсева с полом и дихотомическим возрастом, ИМТ SDS, социально-экономическим статусом и стадией Таннера. Изменения средних значений ИМТ SDS перед выбыванием были проанализированы с использованием парных t-критериев, сравнивающих BMI SDS после начала лечения с BMI SDS на последней консультации перед выбыванием.Используя независимый t-критерий, снижение ИМТ SDS на последней посещенной консультации сравнивалось у детей, выбывших из программы, с детьми, которые продолжали лечение в течение периода исследования.

Различия в полу, возрасте, SDS ИМТ, социально-экономическом статусе и стадии Таннера в медицинских центрах были проанализированы с использованием критерия суммы рангов Краскела-Уоллиса и критерия хи-квадрат. В линейных смешанных моделях ассоциации медицинского центра со снижением SDS ИМТ были проанализированы путем тестирования взаимодействий между переменной, сравнивающей скорость снижения SDS ИМТ в каждом центре с центром с наивысшей скоростью снижения SDS ИМТ и временем, прошедшим с момента регистрации. .Эти анализы были дополнены общим тестом (тест Краскела-Уоллиса) на разницу средних изменений в SDS ИМТ на последней консультации с детьми, включенными в каждый центр. Кроме того, был проведен анализ средних изменений в SDS ИМТ после последней консультации с мальчиками и девочками в каждом медицинском центре с использованием парного t-критерия. Показатели отсева в клиниках были рассчитаны с использованием оценок Каплана-Мейера, а связь медицинского центра с процентом отсева была проанализирована с использованием регрессионного анализа Кокса, скорректированного с учетом исходных характеристик.

Чтобы проанализировать связь между частотой консультаций и уровнем снижения SDS ИМТ, было рассчитано среднее количество консультаций в год для детей, набранных более одного года. Впоследствии ассоциации с изменениями в SDS ИМТ были проанализированы путем тестирования взаимодействий, сравнивающих скорость изменения SDS ИМТ у детей с частыми (больше среднего числа в год) или нечастыми консультациями.

Результаты

Исходный

За исследуемый период на лечение поступил 1 001 ребенок и подросток (455 мальчиков).92,8% составляли европеоид, 5,6% — выходцы из Среднего Востока и 1,4% — выходцы из других стран (выходцы из Азии, Африки, инуитов, латиноамериканцев и др.). Средний возраст при поступлении составлял 10,9 года для мальчиков и 10,8 года для девочек (таблица 1). Средний ИМТ SDS составил 2,85 у мальчиков и 2,48 у девочек.

Время лечения

Среднее время лечения как для мальчиков, так и для девочек составляло 15 месяцев (от 1 до 34 месяцев). Среднее время от начальной до последней консультации в течение периода исследования составляло 11 месяцев (диапазон: 0-30 месяцев) у мальчиков и девочек.В общей сложности 907 детей (407 мальчиков) посетили как минимум две консультации, и в этой группе мальчиков и девочек среднее время от начальной до последней консультации составило 12 месяцев (диапазон: от 1 до 30 месяцев).

Изменения в BMI SDS и WC

В линейных смешанных моделях мы обнаружили, что через 1 год лечения SDS ИМТ снизился в среднем на 0,34 у мальчиков и 0,22 у девочек (p <0,0001; Таблица 2). Через 1,5 года лечения SDS ИМТ снизился в среднем на 0,38 у мальчиков и 0.18 у девушек. Среди мальчиков 73,9% снизили SDS ИМТ, а 50,8% снизили SDS ИМТ более чем на 0,25 после 1,5 лет лечения. Среди девочек 73,6% снизили SDS ИМТ, а 44,4% снизили SDS ИМТ более чем на 0,25 после 1,5 лет лечения. У обоих полов снижение SDS ИМТ не зависело от исходного возраста (мальчики: p = 0,08, девочки: p = 0,54), SDS ИМТ (мальчики: p = 0,87, девочки: p = 0,48) и стадии полового созревания (мальчики: p = 0,18, девушки = 0,87). Мальчики с низким социально-экономическим статусом получили 0 баллов.11 меньшее снижение SDS ИМТ в год, чем у мальчиков с высоким социально-экономическим статусом (95% ДИ: 0,005–0,22, p = 0,04), тогда как у девочек снижение SDS ИМТ независимо от социально-экономического статуса (p = 0,82). Через 1,5 года лечения среднее снижение ОТ составило 3,8 см у мальчиков и 5,1 см у девочек (p <0,0001; Таблица 2).

В ходе предварительного анализа мы обнаружили, что у детей, которые посетили как минимум две консультации в течение периода исследования (91%), среднее снижение ИМТ SDS на последней консультации составило 0.33 (95% ДИ: 0,28-0,38, p <0,0001) у мальчиков и 0,22 (95% ДИ: 0,10-0,26, p <0,0001) у девочек. Среднее снижение WC составило 0,1 см (95% ДИ: от -0,6 до 0,8, p = 0,72) у мальчиков и 1,3 см (95% ДИ: 0,6-2,0, p = 0,0002) у девочек.

Отсев

В течение 34 месяцев исследования 278 детей и подростков (123 мальчика) выбыли из школы в среднем через 9 месяцев (диапазон: 1-26). Участники выбыли из-за пренебрежения назначениями (n = 179, 64,9%) с просьбой прекратить обучение (n = 85, 30.8%), отъезд (n = 12, 4,3%) или достижение 19-летнего возраста (n = 2).

Из детей и подростков, которые бросили учебу, 201 (73,0%) ребенок посетил как минимум две консультации, прежде чем бросить учебу. У этих детей SDS ИМТ был снижен в среднем на 0,16 (95% ДИ: 0,10-0,21, p <0,0001) на последней консультации перед выбыванием. Это снижение SDS ИМТ было меньше, чем среднее снижение SDS ИМТ среди детей, оставшихся на лечении (p <0,0001). Из детей, бросивших учебу, 11 детей (4.0%) до выбывания достигли нормального веса. В общей сложности у 131 ребенка (47,5%) был снижен SDS ИМТ, и в этой группе SDS ИМТ был снижен в среднем на 0,33 (95% ДИ: 0,27-0,39, p <0,0001). У 70 детей (25,4%) был повышен SDS ИМТ перед выбыванием, и в этой группе SDS ИМТ увеличился в среднем на 0,17 SDS ИМТ (95% ДИ: 0,12–0,22, p <0,0001).

Показатели выбывания из исследования составили 19,8% (95% ДИ: 17,2–22,3) и 30,7% (95% ДИ: 27,4–33,9) после одного и 1,5 года лечения соответственно.Дети старшего возраста (возраст выше среднего) чаще бросали учебу, чем дети младшего возраста (отношение рисков: 1,56, 95% ДИ: 1,11–2,21, p = 0,01). Пол (p = 0,75), ИМТ SDS (p = 0,80), социально-экономический статус (p = 0,60) и стадия Таннера (p = 0,81) не были связаны с показателем отсева.

Временные вложения

У детей и подростков, получающих лечение более одного года, на лечение каждого ребенка или подростка в год в среднем было затрачено 4,5 часа консультаций (диапазон: 1–9).Не было обнаружено различий в показателях снижения SDS ИМТ у детей и подростков, посещающих консультации часто (более 4,5 консультаций в год) или нечасто (мальчики: p = 0,34, девочки: p = 0,38).

Медицинских центров

В среднем 121 ребенок и подросток (от 83 до 196) поступили на лечение в каждый центр. Средний возраст, ИМТ SDS и стадия Таннера (девочки) различались в центрах (p <0,05), тогда как пол, социально-экономический статус и стадия Таннера (мальчики) не различались (p> 0.20).

В линейных смешанных моделях мы обнаружили взаимосвязь между уровнем снижения SDS ИМТ и центром здравоохранения. Так, в центрах с самыми высокими показателями снижения ИМТ SDS был снижен на 0,26 (ДИ 95%: 0,10-0,42, p = 0,002) больше у мальчиков и на 0,18 SDS ИМТ (ДИ 95%: 0,04-0,33, p = 0,01). ) больше у девочек через год, чем в центрах с наименьшими показателями сокращения.

В анализах до и после исследования мы обнаружили общую разницу в средних показателях снижения ИМТ SDS в медицинских центрах среди мальчиков (p = 0.02) и девушек (p = 0,001). Среднее снижение SDS ИМТ на последней консультации варьировалось от 0,19 (95% ДИ: 0,05-0,33, p = 0,01) до 0,45 (95% ДИ: 0,25-0,66, p <0,0001) у мальчиков и от 0,12 (95% ДИ). : 0,02-0,22, p = 0,02) до 0,31 (95% ДИ: 0,21-0,42, p <0,0001) у девочек. Показатели отсева различались в центрах (p <0,0001) и колебались от 2,5% до 26,5% через год и от 13,2% до 42,8% через 1,5 года.

Обсуждение

BMI SDS и WC были снижены у мальчиков и девочек в течение 1.5 лет лечения избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков по месту жительства на основе протокола TCOCT [15]. Хотя это и не сравнивается напрямую в этом исследовании, снижение ИМТ SDS, достигнутое в этом учреждении здравоохранения, было на уровне, аналогичном тем, о которых сообщалось в оценках протокола TCOCT, проведенных в двух педиатрических отделениях больниц. Результаты этих оценок были основаны на тех же статистических моделях, которые использовались в настоящем исследовании [15,19]. Кроме того, снижение ИМТ SDS было на уровне, аналогичном первоначальному снижению, о котором сообщалось при оценке другой программы лечения детского ожирения на уровне общины [11].Таким образом, эти результаты подтверждают, что лечение детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением в условиях общинного здравоохранения возможно.

Часто сообщается о восстановлении веса после лечения избыточного веса и ожирения [14,28]. В этом исследовании средний SDS ИМТ снизился на протяжении 1,5 лет лечения у мальчиков. У девочек средний ИМТ SDS немного увеличился с 9 до 18 месяцев, но не увеличился до уровня при поступлении. Следовательно, этот подход к лечению хронических заболеваний может помочь предотвратить восстановление веса [23,27].

В этом исследовании 51% мальчиков и 44% девочек достигли снижения ИМТ SDS более чем на 0,25. Другие исследования, в том числе с использованием протокола TCOCT, показали, что снижение ИМТ SDS на 0,25 или более связано с улучшением компонентов метаболического синдрома [15–18,36], указывая на то, что снижение ИМТ SDS, достигнутое в этом исследовании, было на уровне, который может снизить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [36].

В соответствии с предыдущими исследованиями с использованием протокола TCOCT [15,19], мы обнаружили различное снижение SDS ИМТ у мальчиков и девочек.В 2011 году Кокрановский обзор не нашел доказательств того, что модели потери веса различаются в зависимости от пола. Хотя это различие было последовательным в оценках протокола TCOCT, неясно, почему это происходит, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить причины этого открытия.

В ряде исследований сообщалось о трудностях лечения подростков с ожирением [37]. Мы обнаружили, что потеря веса не зависит от возраста, но дети старшего возраста чаще бросают учебу, что подчеркивает необходимость лечения в этой группе.Избыточный вес и ожирение распространены в семьях с низким социально-экономическим статусом, и эти семьи могут составлять потенциально недостаточно обслуживаемую группу [38]. Таким образом, предоставление профессиональных услуг этим семьям очень важно [38]. В нашем исследовании SDS ИМТ был снижен независимо от социально-экономического статуса у девочек, тогда как у мальчиков с низким социально-экономическим статусом снижение SDS ИМТ было несколько меньше. Важно отметить, что из-за особенно значительного снижения SDS ИМТ у мальчиков, снижение все еще было значительным даже у мальчиков с низким социально-экономическим статусом.

Отсев

Традиционно программы лечения избыточного веса и ожирения осложняются показателем отсева до 83% [9,39]. Общий 20% процент выбывания после одного года лечения согласуется с 10% [19] и 24% [15], о которых сообщалось в оценках протокола TCOCT, проводимых в педиатрических отделениях больниц. В другой программе лечения детского ожирения на уровне общины [11] сообщалось о 10% выбывших из программы лечения. Однако эта программа длилась всего девять недель, и 38% участников не присутствовали на шестимесячном наблюдении [11].Таким образом, во время более продолжительной программы лечения можно ожидать большего числа выбывших, и сравнение программ лечения разной продолжительности может не иметь смысла. Мы обнаружили, что меньшее снижение SDS ИМТ произошло у выбывших детей по сравнению с уменьшением SDS ИМТ у детей, которые продолжали лечение. Тем не менее, 48% бросивших школу детей снизили свой ИМТ SDS до того, как бросили учебу, а 4% достигли нормального веса. Следовательно, отсев не всегда может быть следствием неспособности снизить SDS ИМТ.

Временные вложения

В нашем исследовании 4,5 часа консультаций, потраченные на лечение каждого ребенка или подростка в год, соответствуют 4,5 часам [19] и 5,4 часам [15], о которых сообщалось в оценках протокола TCOCT, проводимых в педиатрических отделениях больниц. Немногие исследования сообщают о точных затратах времени на программы лечения, и сравнение программ лечения осложняется различиями в содержании индивидуальных занятий и групповых занятий с разным количеством детей, посещающих их.

Интенсивные программы часто более эффективны [40]. В этом исследовании частые консультации (более 4,5 в год) не были связаны с большим снижением SDS ИМТ, чем нечастые консультации. Тем не менее, количество консультаций было индивидуальным, и частые консультации были запланированы с семьями, испытывающими трудности с внедрением или поддержанием изменений образа жизни, тогда как меньше консультаций было запланировано с семьями с меньшими трудностями. Таким образом, мы не можем сделать вывод о предпочтительности частых или нечастых консультаций.То, что значительное снижение ИМТ SDS произошло независимо от того, было проведено больше или меньше 4,5 часов консультаций, может свидетельствовать о том, что при этом индивидуальном методе лечения было предоставлено соответствующее количество консультаций. С другой стороны, возможно, что ИМТ SDS был снижен, поскольку те, кто решил записаться, были мотивированы и снизили бы свой вес, даже если бы они не получали лечения. Тем не менее, это может быть не самое правдоподобное объяснение, поскольку другие исследования обнаружили лишь небольшое снижение SDS ИМТ у детей, которые находились в списках ожидания и, следовательно, были одинаково мотивированы, но не получали лечения [11,41].

Медицинских центров

Снижение показателей ИМТ SDS и процент отсева в медицинских центрах различались, несмотря на равный и тщательный надзор за персоналом. Для этого есть несколько правдоподобных причин: все местные медицинские работники имели соответствующее образование и считались квалифицированными для проведения лечения. Тем не менее, различия в навыках персонала все же могли различаться. Что не менее важно, пациенты, включенные в каждый медицинский центр, могли различаться.Из-за сложности ожирения и предрасположенности к ожирению [42] некоторые семьи могли столкнуться с большими трудностями в достижении или поддержании потери веса во время лечения, чем другие. Кроме того, показатели снижения SDS ИМТ менялись со временем, и в любой момент времени такие различия могут возникать независимо от общих аналогичных показателей снижения. И в целом, SDS ИМТ был снижен, и на последней консультации ИМТ SDS был снижен как минимум на 0,19 у мальчиков и на 0,12 у девочек во всех медицинских центрах.Аналогичным образом, процент отсева не превышал 26,5% через год в любом медицинском центре.

Сильные стороны и ограничения

Сильными сторонами настоящего исследования являются относительно большое количество детей и подростков, включенных в исследование, и относительно длительный период лечения. Значительные усилия были вложены в оптимизацию соблюдения персоналом протокола лечения; все медсестры и диетологи прошли тщательную подготовку, а последующие уроки и местный контроль проводились на протяжении всего периода исследования.Персонал Детской клиники ожирения имел большой опыт в использовании протокола TCOCT, но был относительно неопытен в переносе протокола лечения в общественные медицинские учреждения. Поэтому приоритетным было инвестирование значительного количества времени в обучение местного персонала. Однако с опытом, приобретенным при проведении этого исследования, может оказаться возможным более эффективное и, следовательно, менее трудоемкое начальное обучение.

У нас нет информации о детях и подростках, которые не участвовали в программе лечения, или о том, почему некоторые семьи не записались на прием или попросили прекратить лечение.Мы не наблюдали за детьми, которые бросили учебу, и поэтому у нас нет информации о влиянии лечения после того, как они бросили учебу. Решение этой важной задачи.

В этом сообществе здравоохранения с ограниченным доступным оборудованием мы оценили изменения в ИМТ SDS и WC. Эти антропометрические измерения могут не отражать все изменения в состоянии здоровья во время лечения избыточного веса и ожирения [43], и мы не знаем, уменьшились ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний во время лечения. Тем не менее, у детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением BMI SDS и WC хорошо коррелируют с жировой массой и с бременем сердечно-сосудистого риска [5,29,44].Следовательно, BMI SDS и WC являются полезными показателями в таких медицинских учреждениях, как это, без современного оборудования. Мы не рассчитывали SDS WC. Вместо этого мы сделали поправку на возраст и предоставили результаты с учетом пола. Предварительный анализ изменений WC не корректировался с учетом возраста, что может объяснить, почему снижение WC у мальчиков не было статистически значимым в этих анализах.

Из-за различий во времени лечения и частоте консультаций, а также из-за нелинейного снижения SDS ИМТ, мы использовали линейные смешанные модели, основанные на всех измерениях, проведенных у всех детей, для описания изменений в SDS ИМТ и WC во время лечения. временной курс лечебной программы.Результаты этих анализов были подтверждены результатами простых анализов до и после операции.

О стадии пубертатного развития сообщалось самостоятельно с помощью непроверенного вопросника, и этот метод может быть менее точным, чем физикальное обследование опытным педиатром [45]. Однако, поскольку педиатры не работали в медицинских центрах, это было невозможно.

Исследование было наблюдательным, а не рандомизированным контролируемым исследованием. Таким образом, мы не можем заключить, что снижение SDS ИМТ было связано с лечением как таковым .Выбор дизайна исследования был мотивирован отсутствием в Дании стандартной медицинской помощи на уровне общины для детей и подростков с избыточным весом или ожирением; поэтому мы сочли неэтичным помещать этих детей в группы, не получающие лечения, или в лист ожидания [46]. Исследования, включающие контрольные группы, которым назначено минимальное лечение или его не лечили, часто сообщают о незначительном снижении или отсутствии снижения ИМТ SDS. Таким образом, этим детям не оказывается помощь [47]. Вместо этого можно провести рандомизированное контролируемое исследование путем рандомизации детей для лечения, проводимого в педиатрическом отделении больницы или в условиях общественного здравоохранения.Однако по практическим и экономическим причинам это было невозможно во время начала данной программы лечения на уровне общины.

Традиционно программы лечения детского ожирения оценивались в «идеальных» контролируемых академических условиях с использованием многочисленных критериев исключения для обеспечения однородных и сопоставимых групп пациентов. У этого есть очевидные научные преимущества, но это также ставит под угрозу применимость в клинической реальности [8]. В этом исследовании мы оценили программу лечения на уровне общины, которая будет продолжаться после периода исследования и без предварительного исключения детей или подростков.Таким образом, исследование представляет собой реальную клиническую реальность. По состоянию на ноябрь 2016 года программа TCOCT на уровне сообщества все еще продолжалась во всех медицинских центрах, что говорит о том, что программа является доступной, реалистичной и была хорошо принята в медицинских центрах. Медицинские центры не были выбраны случайным образом, и участники исследования могут быть более привержены предоставлению этой программы лечения, чем другие. Однако решение об участии в исследовании принимали руководители здравоохранения, а не персонал, проводящий лечение.

Выводы

В ходе этого проспективного и наблюдательного исследования мы обнаружили, что клинически значимое снижение ИМТ SDS происходило у обоих полов, независимо от исходного возраста, ИМТ SDS и стадии полового развития, когда протокол TCOCT был передан в учреждение здравоохранения по месту жительства. Программа лечения продолжалась во всех медицинских центрах более чем через год после окончания периода исследования. Таким образом, признавая ограничения нерандомизированного дизайна исследования, результаты этого исследования предполагают, что эта программа лечения избыточного веса и ожирения на уровне сообщества осуществима и может быть эффективной, и, таким образом, может предоставить жизнеспособную модель, которая поможет удовлетворить потребность в улучшение доступности и доступности лечения избыточного веса и ожирения у детей и подростков.Исследование было проведено в Дании, а протокол TCOCT был разработан в датском педиатрическом отделении. Однако принципы протокола TCOCT не являются специфическими для Дании и потенциально могут быть переданы в больницы или общественные медицинские учреждения в других странах.

Благодарности

Спасибо Рикке Х. Мельскенс за ее руководство созданием программы лечения на уровне общины. Спасибо семьям-участникам, персоналу Детской клиники ожирения и персоналу общественных центров здравоохранения за их участие в этом исследовании.

Вклад авторов

1. Концептуализация: J-CH PMM TER JLB.
2. Формальный анализ: MG PMM.
3. Финансирование: J-CH PMM.
4. Расследование: J-CH PMM TER.
5. Методология: J-CH PMM TER JLB.
6. Администрация проекта: J-CH.
7. Ресурсы: J-CH.
8. Контроль: J-CH.
9. Подтверждение: J-CH PMM TER JLB CT CB MG.
10. Визуализация: J-CH PMM TER JLB CT JB MG.
11. Написание — черновик: J-CH PMM TER JLB CT CB.
12. Написание — просмотр и редактирование: J-CH PMM TER JLB CT JB MG.

Ссылки

1. 1. Рокхольм Б., Бейкер Дж., Соренсен ТИА. Выравнивание эпидемии ожирения с 1999 г. — обзор фактических данных и перспектив. Obes Rev.2010; 11: 835–46. pmid: 20973911
2. 2. Larsen LML, Hertel NNT, Mølgaard C, Christensen R dePont, Husby S, Jarbøl DE.Распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей дошкольного возраста в Дании за 10-летний период: исследование двух когорт при рождении в общей врачебной практике. Acta Paediatr. Blackwell Publishing Ltd; 2012; 101: 201–207.
3. 3. Пирсон С., Хансен Б., Соренсен ТИА, Бейкер Дж. Тенденции избыточного веса и ожирения среди школьников Копенгагена с 2002 по 2007 год. Acta Paediatr (Осло, Норвегия, 1992). 2010; 99: 1675–1678.
4. 4. Weiss R, Dziura J, Dzuira J, Burgert TS, Tamborlane W. V, Lopes M, et al.Ожирение и метаболический синдром у детей и подростков. N Engl J Med. 2004; 350: 470–81.
5. 5. Бейкер Дж. Л., Олсен Л. В., Соренсен ТИА. Индекс массы тела в детстве и риск ишемической болезни сердца во взрослом возрасте. N Engl J Med. 2007; 357: 2329–2337. pmid: 18057335
6. 6. Franks PWP, Hanson RLR, Knowler WC, Sievers ML, Bennett PH, Looker HC. Детское ожирение, другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременная смерть. N Engl J Med. 2010; 362: 485–493. pmid: 20147714
7. 7.Швиммер JB, Burwinkle TM, Varni JW. Качество жизни, связанное со здоровьем детей и подростков с тяжелым ожирением. ДЖАМА. 2003; 289: 1813–9. pmid: 12684360
8. 8. Katzmarzyk PT, Barlow S, Bouchard C, Catalano PM, Hsia DS, Inge TH, et al. Постоянно развивающаяся научная база для профилактики и лечения детского ожирения. Int J Obes (Лондон). Общедоступный доступ NIH; 2014; 38: 887–905.
9. 9. Luttikhuis HO, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O’Malley C, Stolk RP и др.Вмешательства для лечения ожирения у детей. Cochrane Libr. 2009; CD001872.
10. 10. Уотсон П.М., Дагдилл Л., Пикеринг К., Оуэн С., Харгривз Дж., Станифорд Л.Дж. и др. Сервисная оценка вмешательства ЦЕЛИ по лечению детского ожирения на основе семьи в течение первых 3 лет реализации. BMJ Open. 2015; 5: e006519 – e006519. pmid: 25652799
11. 11. Захер П.М., Колотуру М., Чедвик П.М., Коул Т.Дж., Лоусон М.С., Лукас А. и др. Рандомизированное контролируемое исследование программы MEND: вмешательство семейного сообщества при детском ожирении.Ожирение. 2010; 18 приложение: S62–8.
12. 12. Фостер Г.Д., Сундал Д., Макдермотт С., Джелалиан Э., Пост М.Р., Войта Д. и др. Осуществимость и предварительные результаты масштабируемого лечения детского ожирения на уровне сообщества. Педиатрия. 2012; 130: 652–9. pmid: 22987880
13. 13. Foster GD, Sundal D, Lent MR, McDermott C, Jelalian E, Vojta D. Результаты лечения детского ожирения в течение 18 месяцев на уровне общины. Педиатр ожирения. 2014; 9: e63–7. pmid: 24019105
14. 14.Колотуру М., Рэдли Д., Гаммон С., Смит Л., Чедвик П., Захер П. М.. Долгосрочные результаты программы контроля веса детей MEND 7–13. Ребенок ожирения. 2015; 11: 325–330. pmid: 25764056
15. 15. Holm JC, Gamborg M, Bille DS, Grønbæk HN, Ward LC, Faerk J. Хроническое лечение детей и подростков с ожирением. Int J Pediatr Obes. 2011; 6: 188–196. pmid: 21529264
16. 16. Nielsen TRH, Gamborg M, Fonvig CE, Hvidt KN, Kloppenborg J, Ibsen H, et al.Изменения липидемии при лечении хронического детского ожирения. Ребенок ожирения. 2012; 8: 533 (9). pmid: 23181919
17. 17. Хвидт К.Н., Олсен М.Х., Ибсен Х., Холм Дж.С. Влияние изменений ИМТ и окружности талии на амбулаторное артериальное давление у детей и подростков с ожирением. J Hypertens. 2014; 32: 1470–7. pmid: 24733029
18. 18. Фонвиг CE, Чабанова Э., Орт Дж. Д., Нильсен Л.А., Педерсен О., Хансен Т. и др. Многопрофильная помощь детям и подросткам с ожирением в течение одного года снижает эктопическое содержание жира в печени и скелетных мышцах.BMC Pediatr. 2015; 15: 196. pmid: 26714769
19. 19. Most SW, Højgaard B, Teilmann G, Andersen J, Valentiner M, Gamborg M, et al. Внедрение протокола лечения детской ожирения (TCOCT) в другой датской детской клинике лечения ожирения. BMC Pediatr. 2015; 15:13. Pmid: 25884714
20. 20. Крокер Х., Винер Р.М., Николлс Д., Харун Д., Чедвик П., Эдвардс С. и др. Семейное поведенческое лечение детского ожирения в условиях Национальной службы здравоохранения Великобритании: рандомизированное контролируемое исследование.Int J Obes (Лондон). 2012; 36: 16–26.
21. 21. де Сильва-Санигорски А., Уотерс Е., Берфорд Б., Браун Т., Кэмпбелл К., Гао Ю. и др. Вмешательства по профилактике ожирения у детей (Обзор). Уотерс Э., редактор. Кокрановская база данных Syst Преподобный Чичестер, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd; 2011; 132: 128–129. www.cochranelibrary.com
22. 22. Нисом К., Мёльгаард С., Хатчингс Б., Михаэльсен К.Ф. Индекс массы тела датчан от 0 до 45 лет: справочные значения и сравнение с опубликованными европейскими справочными значениями.Int J Obes Relat Metab Disord. 2001. 25: 177–84. pmid: 11410817
23. 23. Фарпур-Ламберт Н.Дж., Бейкер Дж. Л., Хассапиду М., Холм Дж. К., Новицка П., О’Мэлли Дж. И др. Детское ожирение — хроническое заболевание, требующее особой медицинской помощи — заявление о позиции Целевой группы по детскому ожирению (COTF) Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO). Факты об ожирении. Karger Publishers; 2015; 8: 342–9.
24. 24. Розенбаум М, Лейбель Р. 20 лет лептина: роль лептина в энергетическом гомеостазе человека.J Endocrinol. 2014; 223: T83–96. pmid: 25063755
25. 25. Barlow SE и Экспертный комитет. Рекомендации комитета экспертов по профилактике, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у детей и подростков: итоговый отчет. Педиатрия. 2007; 120: S164–92. pmid: 18055651
26. 26. Кребс Н.Ф., Якобсон М.С. Профилактика детской избыточной массы тела и ожирения. Педиатрия. 2003; 112: 424–30. pmid: 12897303
27. 27. Дэвис М.М., Ганс-Кливленд Б., Хассинк С., Джонсон Р., Паради Г., Ресников К.Рекомендации по профилактике детского ожирения. Педиатрия. 2007; 120 Приложение: S229–53.
28. 28. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, et al. Рекомендации по лечению избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков. Педиатрия. 2007; 120: S254 – S288. pmid: 18055654
29. 29. Джонсон СТ, Кук Дж.Л., Маккензи К.А., Хуанг ТТ-К, Росычук Р.Дж., Болл GDC. Метаболический риск варьируется в зависимости от места измерения окружности талии у мальчиков и девочек с избыточным весом.J Pediatr. 2010; 156: 247–52.e1. pmid: 19863969
30. 30. Всемирная организация здравоохранения. Окружность талии и соотношение талии и бедер: отчет консультации экспертов ВОЗ. Всемирная организация здравоохранения. 2008.
31. 31. Статистическое управление Дании [http://www.dst.dk/da/Statistik/dokumentation/Nomenklaturer/DISCO-88] [Интернет].
32. 32. Маршалл В.А., Таннер Дж. М.. Вариации паттернов половых изменений у девочек. Arch Dis Child. 1969; 44: 291. pmid: 5785179
33. 33.Маршалл WA, Таннер JM. Вариации характера половых изменений у мальчиков. Arch Dis Child. 1970; 45:13. Pmid: 5440182
34. 34. Parent A-S, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. Сроки нормального полового созревания и возрастные пределы преждевременной половой жизни: вариации по всему миру, светские тенденции и изменения после миграции. Endocr Rev.2003; 24: 668–93. pmid: 14570750
35. 35. Коул Т.Дж., Грин ПиДжей. Сглаживание эталонных центильных кривых: метод LMS и штрафная вероятность.Stat Med. 1992; 11: 1305–19. pmid: 1518992
36. 36. Reinehr T, Kleber M, Toschke AM. Вмешательство в образ жизни у детей с ожирением связано со снижением распространенности метаболического синдрома. Атеросклероз. 2009; 207: 174–80. pmid: 19442975
37. 37. Новицка П., Хёглунд П., Пьетробелли А., Лиссау И., Флодмарк С.-Э. Лечение в семейной школе веса: результаты за 1 год для подростков с ожирением. Int J Pediatr Obes. 2008; 3: 141–7. pmid: 18608623
38. 38. Маттиссен Дж., Стокмарр А., Фагт С., Кнудсен В.К., Билтофт-Йенсен А.Датские дети, рожденные от родителей с более низким уровнем образования, чаще страдают избыточным весом. Acta Paediatr. 2014; 103: 1083–8. pmid: 24948460
39. 39. Дхаливал Дж., Носуорси Н.М., Холт Н.Л., Цвайгенбаум Л., Авис Дж.Л.С., Раскинья А. и др. Истощение и лечение детского ожирения: интегративный обзор. Ребенок ожирения. 2014; 10: 461–73. pmid: 25496035
40. 40. Фостер Б.А., Фаррагер Дж., Паркер П., Соса и др. Вмешательства по лечению ожирения в раннем детстве: систематический обзор.Acad Pediatr. Elsevier Inc; 2015; 15: 353–361.
41. 41. Danielsen YS, Nordhus IH, Júlíusson PB, Mæhle M, Pallesen S. Влияние семейного когнитивно-поведенческого вмешательства на индекс массы тела, самооценку и симптомы депрессии у детей с ожирением (в возрасте 7–13 лет): рандомизированное ожидание список контролируемых судебных разбирательств. Obes Res Clin Pract. 2013; 7: e116 – e128. pmid: 24331773
42. 42. Нильсен Л.А., Нильсен ТРХ, Холм Дж.С. Влияние семейной предрасположенности к ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям на детское ожирение.Факты об ожирении. Karger Publishers; 2015; 8: 319–28.
43. 43. Колотуру М., Рэдли Д., Чедвик П., Смит Л., Орфанос С., Капетанакис В. и др. Достаточно ли одного ИМТ для оценки вмешательств при детском ожирении? Ребенок ожирения. 2013; 9: 350–6. pmid: 23767805
44. 44. Wohlfahrt-Veje C, Tinggaard J, Winther K, Mouritsen A, Hagen C, Mieritz M и др. Жир в детстве у 2647 здоровых датских детей: соответствие ИМТ, окружности талии, кожных складок с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии.Eur J Clin Nutr. 2014; 68: 664–670. pmid: 24473457
45. 45. Расмуссен А.Р., Вольфарт-Вейе С., Тефре де Рензи-Мартин К., Хаген С.П., Тинггаард Дж., Моуритсен А. и др. Обоснованность самооценки полового созревания. Педиатрия. 2015; 135: 86–93. pmid: 25535262
46. 46. Holm JC, Nowicka P, Farpour-Lambert NJ, O’Malley G, Hassapidou M, Weiss R и др. Этика лечения детского ожирения — от Целевой группы по детскому ожирению (COTF) Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO).Факты об ожирении. 2014; 7: 274–81. pmid: 25096302
47. 47. Пирсон Л., Фицпатрик-Льюис Д., Моррисон К., Силиска Д., Кенни М., Усман Али М. и др. Профилактика избыточного веса и ожирения у детей и молодежи: систематический обзор и метаанализ. C Открыть. 2015; 3: E23 – E33.

границ | Алгоритм детского ожирения: практический подход к диагностике и лечению ожирения

Фон

Детское ожирение — растущая глобальная проблема здравоохранения.Несмотря на постоянный рост уровня детского ожирения в Соединенных Штатах и ​​других развитых странах за последние 30 лет, до сих пор нет четкой стратегии лечения. Большая часть исследовательских усилий по решению проблемы детского ожирения направлена ​​на профилактику. Исследования, основанные на фактических данных, конкретно посвященные лечению детского ожирения, немногочисленны, поэтому ведение и лечение ребенка с ожирением остается на усмотрение практикующего врача, который использует клиническую оценку и убеждение для изменения привычек питания и образа жизни семьи (1–3).

Часто социальные барьеры препятствуют ранней диагностике и направлению на лечение. Родители часто не осознают проблему до тех пор, пока она не станет серьезной, а практикующие врачи не будут иметь надлежащей подготовки и клинической поддержки, необходимой им для оказания постоянной помощи при хронических заболеваниях, необходимой для лечения ребенка с ожирением. Детские клиники по контролю веса разбросаны по всей стране, оставляя большие участки, где направление в эти клиники нецелесообразно. Бариатрическая хирургия, хотя и проводится чаще у подростков, по-прежнему предназначена для подростков с тяжелым ожирением, и ее лучше всего проводить в специализированном центре.

Новые лекарства появились на рынке для лечения взрослых с ожирением, но ни одно из этих новых лекарств в настоящее время не одобрено FDA для использования у детей с ожирением. Эндоскопические процедуры также проходят клинические испытания, но целевой группой являются взрослые. Между тем, показатели тяжелого ожирения продолжают расти, особенно среди детей из числа меньшинств и детей с низким доходом (3).

Практикующие врачи часто не знают, куда обратиться за советом по ведению почти одной трети населения, обращающегося за медицинской помощью, либо с ожирением, которое сосуществует с другими медицинскими проблемами, либо из-за ожирения.Алгоритм детского ожирения (4) — это основанная на фактических данных дорожная карта для диагностики и лечения детей с ожирением. Эти возрастные рекомендации предназначены для использования практикующими врачами, ведущими лечение детей с ожирением. Обсуждаемые темы варьируются от оценки до диагностики и лечения сопутствующих заболеваний ожирения. Алгоритм детского ожирения был создан в сотрудничестве с клиницистами из Ассоциации медицины ожирения, которые проанализировали и обобщили литературу, и предназначен для использования поставщиками медицинских услуг в клинической практике, исследованиях и образовании.Эта рукопись основана на начальной версии алгоритма детского ожирения, спонсируемого Медицинской ассоциацией ожирения и запущенного в сентябре 2016 г. (4).

Первоначальная оценка

Эпигенетика — это термин, используемый для описания процессов, которые приводят к наследуемой регуляции экспрессии генов без изменения базовой последовательности последовательности ДНК. Считается, что эпигенетика играет большую роль в стремительном росте ожирения за последние 30 лет. Дети подвергаются повышенному риску ожирения, если их родители страдают ожирением: вероятность ожирения составляет 30%, если у одного из родителей есть ожирение, и вероятность 90%, если ожирение есть у обоих родителей.Ожирение в детском возрасте связано с ИМТ (индекс массы тела) матери, предрасположенным к зачатию, ≥30 кг / м ² , чрезмерным увеличением массы тела во время беременности и гестационным сахарным диабетом (5–7). Младенцы, которые слишком малы для гестационного возраста из-за злоупотребления табаком или недостаточного набора веса матери, также подвержены риску ожирения и нарушения обмена веществ в детстве. Другие воздействия, которые могут привести к эпигенетическим изменениям, вызывающим ожирение, включают, помимо прочего: токсины, питание, лекарства, антибиотики, инфекции и экзогенные гормоны (8–10).

Оценка веса ребенка с ожирением выполняется с учетом возраста ребенка и степени тяжести ожирения. Для младенцев до 2 лет ИМТ не оценивается. Вместо этого процентиль веса младенцев сравнивается с процентилем длины. Есть два варианта использования диаграмм роста у младенцев в возрасте до 2 лет: диаграммы Центра по контролю за заболеваниями (CDC), которые основаны на когорте преимущественно белых американских младенцев, которых в основном кормили из бутылочки, или диаграммы ВОЗ, которые основаны на на младенцев из разных регионов планеты с различным расовым и этническим происхождением, которые в основном находились на грудном вскармливании.Младенец, чей процентиль соотношения веса к длине увеличивается или «прыгает» по линиям процентиля, нуждается в более тщательном наблюдении, чем ребенок, который поддерживает рост в том же процентиле.

Графики индекса массы тела

используются для детей в возрасте от 2 до 20 лет. Эти диаграммы CDC были разработаны в 2000 году и имеют цветовую кодировку по процентилю ИМТ: <5-й процентиль (красный), 5-85-й процентиль (зеленый), 85-95-й процентиль (желтый) и> 95-й процентиль (красный). График расширен до ИМТ 35 кг / м ² .Эти диаграммы были составлены на основе пяти репрезентативных национальных обследований состояния здоровья, проведенных в период с 1963 по 1994 год (11). Для детей в возрасте 2–20 лет с тяжелым ожирением была разработана дополнительная диаграмма ИМТ (12). На этой диаграмме линии процентилей включены для измерений ИМТ от 110 до 190% от 95-го процентиля CDC. Обе эти диаграммы ИМТ отображают кривую в форме буквы «J», где ИМТ маленьких детей обычно снижается в возрасте от 2 до 6 лет, а затем неуклонно увеличивается в возрасте от 6 до 20 лет.Это снижение или падение и последующий рост кривой ИМТ называется отскоком ожирения. Если ИМТ ребенка не снижается или преждевременно повышается в возрасте от 2 до 6 лет, ребенок находится в группе риска или страдает ожирением. Это явление называется ранним рикошетом от ожирения.

В июне 2012 года Американская медицинская ассоциация объявила ожирение болезнью. Дети, как и взрослые, страдают от проявлений ожирения по большинству аспектов своего физического и психологического здоровья. Адипозопатия — это термин, используемый для описания эндокринных и иммунных ответов на увеличение жировой ткани, в то время как болезнь жировой массы описывает физический ответ на увеличение жировой ткани (13, 14).Следует получить тщательный сбор анамнеза, включающий семейный анамнез, дородовой, родовой и послеродовой уход с указанием любых медицинских осложнений в детстве и лекарств, используемых как для лечения сопутствующих состояний, так и для лечения ожирения.

Кроме того, психологические проблемы возникают в результате ожирения и влияют на качество жизни (рис. 1). Качество жизни детей с ожирением может быть низким. Они подвергаются повышенному риску изоляции от сверстников, они подвергаются издевательствам, они подвержены повышенному риску тревожности и депрессии, и они подвергаются повышенному риску расстройств пищевого поведения, особенно расстройства пищевого поведения, связанного с перееданием, расстройства пищевого поведения в ночное время и булимии (15– 17).

Рисунок 1 . Ожирение как болезнь.

Социальный анамнез включает не только воспоминания о питании, но также историю грудного вскармливания или кормления из бутылочки, время введения прикорма и стиль воспитания. Кроме того, важна оценка уровня активности ребенка, включая доступ к безопасным зонам для упражнений и поддержку высокого уровня активности. Наконец, врачу необходимо оценить сидячий образ жизни и время, проведенное за экраном вне академической среды.

Дифференциальная диагностика детей с ожирением начинается с оценки линейного роста.У детей линейный рост продолжается до срастания пластинок роста. Дети с ожирением из-за неправильного питания, также называемого эндогенным ожирением, имеют постоянный или ускоренный рост. Эти дети подвержены риску раннего развития вторичных половых признаков и могут иметь развитие костного возраста, превышающее их хронологический возраст более чем на 2 стандартных отклонения. Напротив, у ребенка с ожирением, у которого есть основная эндокринопатия, обычно наблюдается замедленный линейный рост. Именно детям с замедлением роста показано тестирование на гормоны щитовидной железы.Если есть клиническое подозрение на синдром Кушинга, показан тест на подавление дексаметазона или 24-часовой уровень свободного кортизола в моче (1, 2, 14).

Следует учитывать генетические причины ожирения у детей с тяжелым ожирением в возрасте до 5 лет. У этих маленьких детей может быть задержка в развитии, низкий рост, дисморфизм лица или гиперфагия. Скрининг включает исследования метилирования ДНК, секвенирование экзома и кариотипирование с целью выявления известных синдромов: Прадера Вилли, Бардета-Бидля, ломкого X, наследственной остеодистрофии Алграйта, Альстрома, врожденной недостаточности лептина, дефицита POMC, дефицита MC4R и синдрома Коэна.Однако, несомненно, вносят свой вклад и многие другие генетические причины ожирения, не связанные с известными синдромами (18–20).

Дети с особыми потребностями подвержены повышенному риску развития ожирения (21). Некоторые из этих детей подвержены повышенному риску из-за связанных с ними трудностей с движением или координацией. Дети с задержкой развития или дети с особыми потребностями могут иметь замедленный или нормальный рост. Виды болезни сильно различаются, и практикующий должен тщательно изучить семейный анамнез и рассмотреть возможность направления к генетику.

Клиническая оценка ребенка с ожирением включает целенаправленный анализ систем. На рис. 2 перечислены наиболее часто встречающиеся признаки или симптомы и сопутствующие им сопутствующие заболевания (22).

Рисунок 2 . Целенаправленный обзор систем.

Диагностическое обследование ребенка с ожирением основывается на тщательном анамнезе пренатальных факторов, семейном анамнезе, анамнезе кормления, продолжительности сна и проблемах, физических упражнениях, семейных и культурных ожиданиях, экранном времени, месте и времени приема пищи, издевательствах или социальных отношениях. изоляция, мотивация и способность вносить изменения в семью и, наконец, финансовые ограничения.Соответствующие лаборатории и исследования рассматриваются в соответствии с возрастом, процентилем ИМТ и наличием факторов риска, как показано на Рисунке 3 (1–3, 23, 24).

Рисунок 3 . Диагностическое обследование: лаборатории и исследования.

Детям с ожирением, имеющим замедление роста, симптомы гипо- или гипертиреоза или других эндокринопатий, симптомы диабета, устойчивую гипертензию, гирсутизм, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, храпа и / или дневной сонливости, потребуется дополнительное обследование.Кроме того, существует множество других осложнений ожирения, требующих дальнейшего изучения, некоторые из которых обсуждаются в разделе, посвященном сопутствующим заболеваниям.

Подход к физическому экзамену

Медицинский осмотр важен и сложен для детей с ожирением. Хотя повышенное ожирение обычно очевидно, дети могут прилагать значительные усилия, чтобы скрыть проблемы, например, удаляя лишние волосы. Дети с ожирением обычно носят больше одежды, чем того требуют климатические условия, и могут носить спандекс или другую ограничивающую одежду под свободной верхней одеждой.Практикующий должен проявлять особую осторожность, чтобы сохранить у ребенка или подростка с ожирением потребность прикрываться, продолжая обследовать пациента. Вместо того, чтобы просить ребенка или подростка полностью раздеться, практикующий может осмотреть пациента последовательно, позаботившись о переодевании обнаженных частей тела, прежде чем переходить к следующей части тела. Подробного обсуждения всех физических данных, которые могут быть связаны с ожирением, не следует, однако мы выделяем несколько областей, которые следует оценивать у каждого ребенка.

Черный акантоз — кожный маркер, связанный с гиперинсулинемией, которая часто воспринимается родителями или ребенком как следствие грязи или экземы, а не меланина. Объяснение причины может успокоить ребенка и родителя и дать возможность изучить физиологию метаболизма глюкозы и лежащий в основе процесса инсулинорезистентности.

Пубертатная стадия или стадия кожевника помогает врачу определить потенциал роста, а также решить проблему преждевременного телархе у женщин или гинекомастии у мужчин.Эти результаты усугубляются избыточным ожирением. Пубертатный статус также определяет лабораторные результаты, поскольку некоторые нормальные значения меняются по мере прогрессирования полового созревания.

Врач должен знать о проблемах со скелетом, которые возникают у детей с ожирением. Маленькие дети с искривлением большеберцовой кости при болезни Блаунта обычно ходят амбулаторно, могут «рано ходить» и не подозревать о каких-либо проблемах. Необходим рентгенологический диагноз. Смещение эпифиза верхней части бедра может проявляться болью в коленях или бедрах или без боли, что приводит к тому, что диагноз не может быть поставлен.Оперативная оценка и направление к хирургу-ортопеду, если диагноз поставлен. Сколиоз труднее обнаружить из-за ожирения, несмотря на то, что он встречается у детей с ожирением с такой же или большей частотой, чем у детей с нормальным весом (25–27). Практикующий должен иметь высокий индекс подозрений на физические отклонения и должен тщательно обследовать ребенка. Медицинское сообщество часто плохо оценивает детей с ожирением, пока симптомы не станут серьезными.

Следует провести тщательное обследование всего тела на предмет опрелостей, особенно если эта жалоба снижает уровень активности ребенка.Следует провести тщательное исследование состояния избыточных волос у женщин. Другие результаты анализа систем могут повлиять на обследование: например, наличие храпа в анамнезе должно побудить к тщательному обследованию миндалин, а также окружности шеи.

Лечение ожирения

При рассмотрении вопроса о том, как изменить режим питания ребенка с ожирением, не существует общепринятого подхода. В качестве отправной точки необходимо понимание того, как правильно поступать с пищей для ребенка с нормальным весом.Для удобства использования алгоритм разбивает рекомендации по потреблению для возрастных групп от младенчества до взрослого возраста (Рисунок 4).

Рисунок 4 . Общие рекомендации по потреблению (нормальный вес): 5–18 лет.

Ведение ребенка с ожирением зависит от возраста. В первые 6 месяцев жизни предпочтительным питанием является исключительно грудное вскармливание. В идеале прикорм следует отложить до 6-месячного возраста. Повышенный ИМТ в детстве и подростковом возрасте связан с ранним введением прикорма.Младенцам с ожирением нельзя давать сахаросодержащие напитки, фаст-фуд или десерты. Младенцы, уже пытающиеся сохранить свой вес, должны получать соответствующее их возрасту количество смеси, и им нельзя давать сок из бутылочек. Младенцы не должны смотреть телевизор или какой-либо экран в течение первых двух лет жизни. Нормальным младенцам может потребоваться спать до 18 часов в день, а следует спать не менее 12 часов в день. Младенцам следует позволять быть максимально активными на полу или в манеже, а родителей следует поощрять к как можно более непосредственному взаимодействию с ними (рис. 5).

Рисунок 5 . Ведение ребенка с ожирением.

Малыш (возраст 2–4 года) с ожирением должен иметь три приема пищи плюс 1-2 перекуса каждый день. Им нельзя предлагать сахаросодержащие напитки или фастфуд. Размеры порций должны соответствовать возрасту, и их следует хвалить за то, что они пробуют новые продукты. Родители должны моделировать пищевое поведение, которое они хотят, чтобы их ребенок. У малышей должен быть обычный режим сна. Храп в этой возрастной группе часто связан с гипертрофией миндалин.Если миндалины вызывают значительную непроходимость, может быть показано их удаление.

Дети младше 2 лет не проводят экранное время. В возрасте от 2 до 4 лет экранное время должно быть сведено к минимуму. Ожирение напрямую связано с экранным временем в этой возрастной группе. Семья должна придерживаться хорошей гигиены питания, включающей приемы пищи за столом, никаких средств массовой информации во время еды, никаких пищевых наград, никакого чрезмерного контроля над потреблением пищи и семейного питания.

Лекарства от ожирения могут быть фактором для маленьких детей с ожирением (в возрасте 5–9 лет).Следует свести к минимуму использование антипсихотических средств второго поколения и лечить астму с помощью контролирующих препаратов вместо системных стероидов, если это клинически возможно. У детей в этом возрасте может развиться гипертензия как осложнение их ожирения, однако необходимо учитывать этиологию, отличную от ожирения.

Родители — сильные образцы для подражания для детей этого возраста, и настоятельно рекомендуется вовлекать семью в заботу о ребенке с ожирением. Общее неакадемическое экранное время должно быть сведено к минимуму.Замена экранного времени умеренно интенсивными физическими нагрузками связана с уменьшением ожирения. Сон по-прежнему очень важен для детей этой возрастной группы, которым требуется от 11 до 14 часов сна, желательно все сразу, а не спать днем ​​из-за недостатка сна в ночное время.

Дети с ожирением в возрастной группе 5–9 лет должны есть 3 приема пищи в день плюс 1–2 питательных перекуса. Группы продуктов должны включать 3 порции белка в день, 1-2 порции молочных продуктов в день и 4-5 порций некрахмалистых овощей в день.Им не следует употреблять сахаросодержащие напитки и фаст-фуд. Размер порций должен соответствовать возрасту, и детей следует хвалить за то, что они пробуют новые продукты (рис. 6).

Рисунок 6 . Ведение маленького ребенка с ожирением.

Дети в возрасте 5–9 лет начинают заниматься организованными видами спорта, а также продолжают нуждаться в активных играх. Деятельность должна быть ежедневной, максимально активной, но увлекательной. Рекомендуется 60 минут или более в день умеренной или высокой физической активности.Детей в возрасте 5–9 лет с ожирением следует поощрять к занятиям спортом так же часто и энергично, как и к детям с нормальным весом. Ограничения из-за ожирения в этой возрастной группе редки.

По мере того, как дети с ожирением проходят период полового созревания и подросткового возраста, методы лечения развиваются. Многие из тех же рекомендаций, что и для детей младшего возраста, остаются в силе, хотя их следует адаптировать к детям старшего возраста. В частности, прием пищи должен продолжаться 3 раза в день и может включать 1-2 перекуса. Дети старшего возраста и подростки с ожирением часто пропускают приемы пищи, что приводит к излишнему удовольствию при следующем приеме пищи или поеданию большей части своего рациона, начиная с полудня и по вечерам.Методы борьбы с почти постоянным воздействием непитательной пищи следует обсудить со старшими детьми и подростками, поскольку они все чаще потребляют пищу вне дома и школы.

Дети старшего возраста и подростки с ожирением могут отслеживать свои упражнения и прием пищи с помощью новейших технологий, которые позволяют им делиться своими успехами и сравнивать себя со своими сверстниками. В эпоху смартфонов дети этой возрастной группы редко остаются без своих устройств.Эти устройства работают как удобные трекеры активности (28). После полового созревания подростки в целом становятся менее активными. Тем не менее, для подростка с ожирением важно разработать регулярный распорядок физических упражнений продолжительностью 60–90 минут от умеренной до высокой активности в день (рис. 7). Такая повышенная активность сохранит или повысит кардиореспираторную подготовку, которая опосредует развитие сахарного диабета II типа и / или метаболического синдрома (29–31). Предлагается постепенное повышение активности у тех, кто начинает относительное бездействие.

Рисунок 7 . Рекомендации по активности (нормальный вес): от 5 до 12 лет.

Следует обратить внимание на продолжительность и качество сна. В частности, подростки могут полностью изменить свои циклы сна и бодрствования, не ложась спать поздно ночью, обычно в социальных сетях или в видеоиграх, а затем спят до полудня или позже. Коррекция цикла сна и бодрствования необходима для обеспечения нормального режима питания, особенно в компании других членов семьи. Электронные устройства следует убрать из спален, чтобы обеспечить непрерывный сон.Недостаток сна способствует возникновению голода. Подросткам часто необходимо спать до 10 часов и более в сутки (32, 33).

Сопутствующие заболевания ожирения

Лечение коморбидности осложняет лечение детей с ожирением. Хотя у детей с ожирением могут наблюдаться все те же болезненные процессы, что и у детей с нормальным весом, некоторые болезненные процессы возникают вторично по отношению к ожирению. Значение этих болезненных процессов нельзя недооценивать, поскольку они развиваются в зрелом возрасте и связаны с преждевременной заболеваемостью.

Гипертония чаще встречается у детей с ожирением по сравнению с детьми с нормальным весом. Диагноз гипертонии должен быть основан на трех отдельных измерениях с интервалом не менее 1 недели. В настоящее время рекомендации по диагностике гипертонии у детей различаются для детей младше или старше 13 лет. После 13 лет систолическое артериальное давление 120–129 мм рт. Ст. И диастолическое давление <80 мм рт. Ст. Считается повышенным, в то время как Давление 130–139 мм рт. ст. выше 80–89 мм рт. ст. соответствует гипертонии I стадии, а> 140/90 мм рт.Для детей младше 13 лет диагноз следует ставить на основании нормативной даты в зависимости от возраста, пола и роста. Диагноз артериальной гипертензии II стадии у ребенка или подростка с ожирением должен включать оценку повреждения конечного органа. Диагностические исследования могут включать почечный допплер-ультразвук, ECHO, сывороточную мочевую кислоту, белок в моче и уровни BUN / креатинина. Лечение должно включать пробную диету и изменение образа жизни до приема лекарств. Обычно рекомендуется диета с низким содержанием натрия (<1500 мг / день) или DASH (диетические подходы к остановке гипертонии).Фармакотерапия используется, если артериальное давление постоянно повышается на протяжении трех отдельных измерений и не реагирует на изменение образа жизни. Первичным лечением гипертензии, связанной с ожирением, является снижение веса (34–37).

Дислипидемия обычно встречается у детей с ожирением. Обычно дислипидемия ожирения представляет собой высокий уровень триглицеридов и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Этот паттерн обычно быстро реагирует на изменение диеты. Врач должен знать, что дети с ожирением могут иметь любую дислипидемию, которая возникает у детей с нормальным весом.Если картина дислипидемии отличается от повышенного уровня триглицеридов и / или низкого уровня ЛПВП, обследование и лечение подробно описаны в рекомендациях Национального института сердца, легких и крови. При первичном обращении у ребенка с ожирением, который употребляет большое количество сахаросодержащих напитков, уровень триглицеридов может составлять от 150 до 400 мг / дл. Исключение рафинированных углеводов из рациона ребенка обычно оказывает сильное влияние на уровень триглицеридов. Если ответа нет, необходима дальнейшая оценка (38, 39).

Расстройства сна у детей с ожирением могут иметь различные проявления, включая апноэ, связанное с храпом или нарушением сна, дневную сонливость, гиперактивность, депрессию, слышимые паузы в дыхании, впервые возникший ночной энурез, раздражительность и трудности в обучении. Индекс подозрительности врача должен быть высоким, поскольку нарушения сна могут возникать и при отсутствии симптомов. Направление на исследование сна или возможное удаление миндалин и / или аденоидов основывается на клинической оценке (40–42).

Нарушение метаболизма глюкозы важно проверять у детей с ожирением. Нарушение глюкозы натощак определяется как уровень глюкозы в плазме натощак ≥100 мг / дл, но <126 мг / дл при повторных измерениях. Нарушение толерантности к глюкозе определяется как 2-часовое содержание глюкозы в плазме при пероральном тесте на толерантность к глюкозе (OGTT) ≥140 мг / дл, но <200 мг / дл. Сахарный диабет 2 типа является конечной точкой метаболической декомпенсации, которая может развиваться от месяцев до лет. При инсулинорезистентности организм вырабатывает инсулин, но мышцы, жир и печень не реагируют должным образом на инсулин и, следовательно, не могут легко абсорбировать глюкозу из кровотока, с прогрессированием от инсулинорезистентности до преддиабета с нарушением толерантности к глюкозе и нарушением глюкозы натощак с течением времени (39 ).Клинические данные об инсулинорезистентности при физикальном обследовании включают черный акантоз, кожные пятна и гиперпигментацию в подмышечных впадинах, пупке, паху и подколенных ямках. Инсулинорезистентность также связана с синдромом поликистозных яичников. Лечение - это снижение веса с помощью агрессивной диеты и изменения образа жизни, включая модифицированные углеводные диеты и выбор продуктов с низким гликемическим индексом (43–47). Метформин - сенсибилизатор инсулина, одобренный FDA для лечения сахарного диабета 2 типа у детей в возрасте ≥10 лет.Метформин снижает выработку глюкозы в печени, снижает всасывание глюкозы в кишечнике и улучшает чувствительность к инсулину за счет увеличения использования и поглощения периферической глюкозы (48, 49).

Чрезмерная прибавка в весе может быть связана с нарушением менструального цикла. Нерегулярные менструации определяются в подростковом возрасте как <21 день или> 45-дневные интервалы, или <9 циклов в 12 месяцев в гинекологическом возрасте> 18 месяцев, и циклы <3 дней или> 7 дней продолжительностью. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, поражающих молодых женщин, с олигоменореей или аменореей, а также клинической или биологической гиперандрогенизмом с частым наличием ожирения, непереносимости глюкозы, дислипидемии и обструктивного апноэ во сне.СПКЯ может проявляться у худых подростков, а также у подростков с ожирением. При оценке нерегулярных менструальных циклов показана гормональная оценка, включая свободный тестостерон, общий тестостерон, ранний утренний прогестерон 17 OH, чтобы исключить позднюю врожденную гиперплазию надпочечников, DHEA-S, глобулин, связывающий половые гормоны, тесты функции щитовидной железы и пролактин. в качестве рассмотрения для УЗИ органов малого таза и 2-часового OGTT. Лечение симптоматическое и индивидуализированное. Пероральные противозачаточные таблетки (ОКП) являются препаратами первой линии для большинства пациентов подросткового возраста, которые помогают регулировать менструальный цикл и снижать уровень тестостерона для улучшения состояния акне и гирсутизма.Если ОКП противопоказаны, альтернативой является монотерапия прогестином. Лечение включает изменение образа жизни и контроль диеты с исследованиями, показывающими, что терапия метформином, когда показано, является эффективной в сочетании с потерей веса (50, 51). Могут быть рассмотрены дополнительные методы лечения, такие как антиандрогенная терапия, но они выходят за рамки алгоритма. Пример подхода к диагностике, оценке и лечению сопутствующих заболеваний ожирения в алгоритме детского ожирения представлен на рисунке 8, относящийся к СПКЯ.

Рисунок 8 . СПКЯ и нарушение менструального цикла.

Витамин D — жирорастворимый витамин, необходимый для здоровья скелета у растущих детей. Он играет важную роль для здоровья костей за счет абсорбции кальция из тонкого кишечника и доступен с пищей и путем синтеза из солнечного света. В соответствии с рекомендациями по клинической практике Института медицины и эндокринного общества дефицит витамина D определяется как 25-гидроксивитамин D [25 (OH) D] <20 нг / мл в сыворотке крови.Текущие рекомендации для детей в возрасте 1–18 лет включают лечение 2000 МЕ витамина D2 или витамина D3 в день в течение не менее 6 недель или 50 000 МЕ витамина D2 или D3 один раз в неделю в течение не менее 6 недель для достижения уровня в крови 25 ( OH) D выше диапазона дефицита с последующей поддерживающей терапией 600–1000 МЕ в день. Особое внимание следует уделять группам пациентов из группы риска, включая детей с ожирением, синдромами мальабсорбции или принимающих лекарства, влияющие на метаболизм витамина D, такие как противосудорожные средства, глюкокортикоиды, противогрибковые и антиретровирусные препараты.Более низкий уровень витамина D при ожирении был связан с уменьшением пребывания на солнце и снижением потребления с пищей, в дополнение к снижению биодоступности витамина D вследствие накопления жирорастворимого витамина D в жировой ткани. Этим детям может потребоваться 2–3-кратная доза витамина D для достижения такого же уровня 25 (OH) D в сыворотке крови, что и детям без этих состояний (52–56).

Лекарства и хирургический подход

Бариатрическая хирургия предназначена для лечения тяжелого ожирения у подростков.Количество проведенных операций увеличивается с каждым годом. Хирургические варианты включают резекцию желудка с помощью рукава, обходной желудочный анастомоз по Ру и лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка под контролем опытного хирургического центра. Текущие бариатрические рекомендации для подростков включают ИМТ> 35 кг / м2 с сопутствующими заболеваниями от умеренной до тяжелой или ИМТ> 40 кг / м2, а также скелетную и половую зрелость (обычно в возрасте 14 лет для девочек и 15 лет для мальчиков). Рекомендуется участие в программе по снижению веса с мультидисциплинарной командой, включающей педиатров, диетологов, психологов и педиатров.Женщин консультируют по поводу повышения фертильности, и все подростки дают информированное согласие. Критерием исключения считается серьезное психическое заболевание. Есть ограниченные результаты данных; однако одно трехлетнее исследование результатов показало, что средняя процентная потеря веса составила 27%, нормализованное артериальное давление — у 74%, нормализованный уровень липидов — у 66% и более 50% пациентов с СД2 в стадии ремиссии (57–61).

Использование лекарств для похудания у детей с ожирением ограничено. Хотя на рынке есть несколько новых лекарств для взрослых, ни одно из них не было одобрено FDA для детей.Из одобренных лекарств орлистат может вызвать небольшую потерю веса, но вызывает жирный стул — побочный эффект, который многие дети не переносят. Топирамат используется у детей в качестве противоэпилептического препарата, но не одобрен FDA для детей для похудания. Хотя механизм неясен, он может помочь контролировать тягу. Однако топирамат следует применять с осторожностью из-за побочных эффектов в виде парестезий конечностей и когнитивных нарушений, особенно в более высоких дозах. Кроме того, он может вызвать расщелину неба у плода, что усложняет его использование у девочек-подростков.Фентермин одобрен для лечения детей старше 16 лет. Связанная с этим потеря веса от небольшой до умеренной (62–68). Фентермин может вызывать беспокойство, тремор и небольшое повышение артериального давления (рис. 9).

Рисунок 9 . Фармакология.

Увеличение веса, связанное с приемом лекарств, является серьезной проблемой управления. Использование нейролептиков второго поколения, большинство из которых связано с увеличением веса, за последнее десятилетие заметно увеличилось.Многие другие часто используемые лекарства у детей включают, помимо прочего, антидепрессанты, анксиолитики, стабилизаторы настроения, противосудорожные препараты, лекарства от мигрени, гипотензивные, диабетические препараты, глюкокортикоиды и прогестины. При оценке ребенка с ожирением при приеме лекарств клиницист должен сначала работать с патологией основной проблемы. Если возможно, замена лекарств, менее вызывающих ожирение, может помочь контролировать прибавку в весе. Метформин часто используется для компенсации увеличения веса, вызванного приемом психиатрических препаратов.Существуют разногласия относительно эффективности использования метформина для этой цели (69, 70). На рисунках 10, 11 приведены наиболее часто используемые лекарственные препараты для детей и их влияние на вес.

Рисунок 10 . Влияние лекарств на весовой статус.

Рисунок 11 . Обзор лекарств: психиатрические препараты.

Заключение

Ожирение — это хроническое заболевание, возникшее в детстве, которое может привести к медицинским и психологическим осложнениям, а также к преждевременной сопутствующей патологии и смертности.Все большее количество детей с ожирением, обращающихся за лечением, имеют ИМТ значительно выше 95-го перцентиля, и увеличение количества детей с тяжелым ожирением беспокоит большинство клиницистов. Как можно раньше выявить и классифицировать этих детей, как и выявить сопутствующие заболевания. Часто лечение ребенка с ожирением заключается не только в снижении их ИМТ, но и в минимизации болезненного состояния и изменении развития дальнейших осложнений. Замедление набора веса или отсутствие постоянного ускорения набора веса может отсрочить начало СД2 и ранние сердечно-сосудистые заболевания.Фактически, устранение сопутствующих заболеваний, таких как обструктивное апноэ во сне, поведенческие расстройства, синдром поликистозных яичников, может быть необходимым условием для успешного контроля веса. Совершенно очевидно, что необходимо сделать больше, чтобы остановить и в конечном итоге обратить вспять эту эпидемию. Медикаментозное лечение детей с ожирением является консервативным, основанным не только на отсутствии исследований, основанных на фактических данных, но и на социальных нравах и культурных особенностях. Однако эпидемия детского ожирения пронизывает большинство других медицинских проблем, и становится все более очевидным, что наш нынешний подход к лечению ожирения у детей недостаточно агрессивен.Более раннее и более комплексное управление с помощью таких ресурсов, как «Алгоритм детского ожирения», помогает практикующим врачам составлять основанную на фактических данных дорожную карту для диагностики и лечения детей с ожирением, а также предоставляет семьям инструменты, необходимые для здорового будущего.

Авторские взносы

SC и MC внесли свой вклад в исследование, написание и редактирование рукописи, одобрили окончательную версию и согласились нести ответственность за содержание этой работы.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность соавторам алгоритма детского ожирения: Роджеру Грину, доктору медицины, FAAP, Мэдлин Джозеф, доктору медицины, FACEP, FAAP, Венди Сцинта, доктору медицины, а также руководству и вспомогательному персоналу отдела медицины ожирения. Ассоциация, без чьей помощи алгоритм не мог бы быть произведен.

Список литературы

1. Barlow SE. Рекомендации Комитета экспертов по профилактике, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у детей и подростков: итоговый отчет. Педиатрия (2007) 120 (Приложение 4): S164–92. DOI: 10.1542 / педс.2007-2329C

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Кребс Н.Ф., Хаймс Дж. Х., Якобсон Д., Никлас Т.А., Гилдей П., Стайн Д. Оценка избыточного веса и ожирения у детей и подростков. Педиатрия (2007) 120 (Доп.4): S193–228. DOI: 10.1542 / педс.2007-2329D

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Стайн Д.М., Арсланян С.А., Коннор Э.Л., Фаруки И.С., Мурад М.Х., Сильверстайн Дж. Детское ожирение — оценка, лечение и профилактика: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. (2017) 102: 709–57. DOI: 10.1210 / jc.2017-00561

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Скелтон Дж. А., Кук С. Р., Ауингер П., Кляйн Дж. Д., Барлоу С. Е..Распространенность и тенденции тяжелого ожирения среди детей и подростков США. Acad Pediatr. (2009) 9: 322–9. DOI: 10.1016 / j.acap.2009.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Shearer GE, Whaley SE, Miller SH, House BT, Held T, Davis JN. Связь гестационного диабета и грудного вскармливания с распространенностью ожирения среди преимущественно латиноамериканской молодежи с низкими доходами. Pediatr Obes. (2015) 10: 165–71. DOI: 10.1111 / ijpo.247

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Дугас С., Перрон Дж., Кирни М., Мерсье Р., Черноф А., Марк I и др. Постнатальная профилактика детского ожирения у детей, внутриутробно инфицированных гестационным сахарным диабетом: где мы сейчас? Факты об ожирении (2017) 10: 396–406. DOI: 10.1159 / 000477407

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Петтерсен-Даль А., Марзаканова Г., Сандвик Л., Лайне К. Индекс массы тела матери как прогностический фактор для метода родоразрешения. Acta Obstet Gynecol Scand. (2018) 97: 212–8.DOI: 10.1111 / aogs.13265

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Принципи Н., Эспозита С. Введение антибиотиков и развитие ожирения у детей. Int J Antimicrobial Agents (2016) 46: 171–7. DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2015.12.017

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Плагеманн А., Хардер Т., Франке К., Кольхофф Р. Долгосрочное влияние грудного вскармливания новорожденных на массу тела и толерантность к глюкозе у детей матерей с диабетом. Уход за диабетом (2002) 25: 16–22. DOI: 10.2337 / diacare.25.1.16

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Kuczmarski RJ, Ogen CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, MeiZ et al. Графики роста CDC для США: методы и разработка. Национальный центр статистики здравоохранения. Vital Health Stat. (2000) 11: 1–190. Доступно в Интернете по адресу: http://www.cdc.gov/growthcharts

Google Scholar

13. Bays HE, Gonzalez-Campov JM, Henry RR, Bergaman DA, Ketabchi AE, Schorr AB, et al.Является ли адипозопатия (sic fat) эндокринным заболеванием? Int J Clin Pract . (2008) 62 1474–83. DOI: 10.1111 / j.1742-1241.2008.01848.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Бухты HE. «Sic fat», нарушение обмена веществ и атеросклероз. Am J Med. (2009) 122: S26–37. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2008.10.015

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Маккуен-Вурст К., Руджери М., Эллисон К.С.. Нарушение питания и ожирение: связь между перееданием, синдромом ночного переедания и сопутствующими заболеваниями, связанными с весом. Ann N Y Acad Sci. (2018) 1411: 96–105. DOI: 10.1111 / nyas.13467

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Иризарри К.А., Миллер М., Фримарк М., Хакк А.М. Синдром Прадера Вилли: генетика, метаболомика, гормональная функция и новые подходы к терапии. Adv Pediatr. (2016) 63: 47–77. DOI: 10.1016 / j.yapd.2016.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Джонс К.Л., Джонс М.К., Кампо М. Распознаваемые модели человеческих пороков развития Смита , 7 ^th ed.Сондерс: Филадельфия (2014).

Google Scholar

21. Абейсекара П., Турчи Р., О’Нил М. Ожирение и дети с особыми потребностями в медицинской помощи: особые соображения для особой группы населения. Curr Opin Pediatr (2014) 26: 508–15. DOI: 10.1097 / MOP.0000000000000124

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Stovitz SD, Pardee PE, Vazquez G, Duval S, Schimmer JB. Скелетно-мышечная боль у детей и подростков с ожирением. Акта Педиатр .(2008) 97: 489–93. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2008.00724.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Агирбаслы М., Танрикулу А., Акар Севим Б. Азизи, М., Бекироглы Н. Отношение общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности позволяет прогнозировать уровни С-реактивного белка высокой чувствительности у турецких детей. J Clin Lipidol. (2015) 9: 195–200. DOI: 10.1016 / j.jacl.2014.12.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Сакуно Т., Томита Л.М., Томита С.М., Джулиано И.К., Ибаги А., Перин Н.М. и др. Сонографическая оценка висцерального и подкожного жира у детей с ожирением. Бюстгальтеры Radiol . (2014) 47: 149–53. DOI: 10.1590 / 0100-3984.2013.1828

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Novais EN, Millis MB. Эпифиз головной бедренной кости со смещением: распространенность, патогенез и естественное течение. Clin Orthop Relat Res . (2012) 470: 3432–8. DOI: 10.1007 / s11999-012-2452-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Фальцилья Ф., Аулиса А.Г., Джордано М., Болдрини Р., Гуццанти В. Эпифиз головной бедренной кости со смещением: ультраструктурное исследование до и после остеосинтеза. Acta Orthop . (2010) 81: 331–6. DOI: 10.3109 / 17453674.2010.483987

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Гилберт С. Р., Сэвидж А. Дж., Уайтселл Р., Конклин М. Дж., Файнберг Н. С.. ИМТ и степень сколиоза при обращении в специализированную клинику. Педиатрия (2015): 135: e1417-24. DOI: 10.1542 / пед.2014-2000

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Уилсон М., Рамзи С., Янг К.Дж. Вовлечение подростков с избыточным весом в программу оздоровления и фитнеса с помощью носимых трекеров активности. J Педиатр здравоохранения (2017) 31: e25-e34. DOI: 10.1016 / j.pedhc.2017.03.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Американская академия педиатрии. Активный здоровый образ жизни: профилактика детского ожирения за счет увеличения физической активности. Педиатрия (2006) 117: 1834–42. DOI: 10.1542 / peds.2006-0472

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Мейер А.А., Кундт Г., Леншов Ю., Шуфф-Вернер П., Кинаст В. Улучшение ранних сосудистых изменений и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей с ожирением после шестимесячной программы упражнений. Карточка J Am Coll . (2006) 48: 1865–70. DOI: 10.1016 / j.jacc.2006.07.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Первичная ссылка.Клиническое руководство по детскому сну Роберта Хилта, доктора медицины, Джоди Минделл и Джудит Оуэнс

35. Фолкнер Б. Последние клинические и трансляционные достижения в области детской гипертензии. Гипертония (2015) 65: 926–31. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.114.03586

CrossRef Полный текст

36. Фолкнер Б. Мониторинг и лечение гипертонии с ожирением у подростков. Встроенный контроль артериального давления . (2017) 10: 33–9. DOI: 10.2147 / IBPC.S125094

CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Флинн Дж. Т., Кельбер Д. К., Бейкер-Смит К. М., Блоуи Д., Кэрролл А. Э., Дэниэлс С. Р. и др. Руководство по клинической практике для скрининга и лечения высокого кровяного давления у детей и подростков. Педиатрия (2017) 140: e20171904. DOI: 10.1542 / peds.2017-1904

CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Национальный институт сердца, легких и крови Министерство здравоохранения и социальных служб США Национальные институты здравоохранения. Группа экспертов по комплексным рекомендациям по сердечно-сосудистым заболеваниям и снижению риска у детей и подростков, Сводный отчет (2012 г.).

40. Котагал С., Пианози П. Расстройства сна у детей и подростков: клинический обзор. Br Med J. (2006) 332: 828–32. DOI: 10.1136 / bmj.332.7545.828

CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Sateia MJ. Международная классификация нарушений сна-3 ^{-е издание} : основные моменты и модификации. Современные обзоры медицины сна. Сундук (2014) 146: 1387–94. DOI: 10.1378 / сундук.14-0970

CrossRef Полный текст | Google Scholar

42.Gileles-Hillel A, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Биологическая правдоподобность, связывающая апноэ во сне и метаболическую дисфункцию. Нат Рев Эндокринол . (2016) 12: 290–8. DOI: 10.1038 / nrendo.2016.22

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Brook CGD, Brown RS. Справочник по детской клинической эндокринологии, 2008 г., 1-е изд. . Malden MA: Blackwell Pub (2008).

44. Weiss R, Taksali SE, Tamborlane WV, Burgert TS, Savoye M, Caprio S. Предикторы изменений статуса толерантности к глюкозе у тучной молодежи. Уход за диабетом (2005) 28: 902–9. DOI: 10.2337 / diacare.28.4.902

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Хемер М.А., Grow HM, Фернандес С., Лукасевица Г.Дж., Родос Е.Т., Шаффер Л.А. и др. Решение проблемы предиабета в программах лечения детского ожирения: поддержка исследований и текущей практики. Ожирение у детей . (2014) 10: 292–303. DOI: 10.1089 / chi.2013.0158

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46.> Старейшина Д.А., Хорнунг Л.Н., Херберс П.М., Приджен Р., Д’Алессио Д.А. Быстрое ухудшение секреции инсулина у подростков с ожирением, предшествующее развитию диабета 2 типа. J Pediatr. (2015) 166: 672–8. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2014.11.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Стандарты медицинской помощи при диабете Американской диабетической ассоциации-2014. Diabetes Care (2014) 37 (Suppl. 1): S14–80. DOI: 10.2337 / dc14-S014

CrossRef Полный текст | Google Scholar

49.ДеФронцо Р.А., Гудман А.М. Эффективность метформина у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Многоцентровая группа по изучению метформина. N Engl J Med . (1995) 333: 541–9. DOI: 10.1056 / NEJM199508313330902

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Ибаньес Л., Оберфилд С.Е., Витчел С., Аучус Р.Дж., Чанг Р.Дж., Коднер Э. и др. Новости международного консорциума: патофизиология, диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте. Horm Res Педиатр . ( 2017) 13: 307–31. DOI: 10.1159 / 000479371

CrossRef Полный текст

52. Общество здоровья и медицины подростков Рекомендуемое потребление витамина D и управление низким уровнем витамина D у подростков: заявление общества о здоровье и медицине подростков. J Здоровье подростков (2013) 52: 801–3. DOI: 10.1016 / j.jadohealth.2013.03.022

CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Холик М.Ф., Бинкли Н.К., Бишофф-Феррари Х.А., Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др.Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. (2011) 96: 1911–30. DOI: 10.1210 / jc.2011-0385

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Голден NH, Abrams SA. Комитет по питанию. Оптимизация здоровья костей у детей и подростков. Педиатрия (2014) 143: e1229–43. DOI: 10.1542 / peds.2014-2173

CrossRef Полный текст | Google Scholar

55.Мисра М., Пакауд Д., Петрик А., Коллетт-Сольберг П. Ф., Каппи М. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор текущих знаний и рекомендаций. Педиатрия (2008) 122: 398–417. DOI: 10.1542 / педс.2007-1894

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Smotkin-Tangorra M, Purushothaman A, Gupta A, Nejati G, Anhalt H, Ten S. Распространенность недостаточности витамина D у детей и подростков с ожирением. J Педиатр Метаб эндокринола .(2007) 7: 817–23. DOI: 10.1515 / JPEM.2007.20.7.817

CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Черный JA, Белый B, Винер Р.М., Симмонс РК. Бариатрическая хирургия у детей и подростков с ожирением: систематический обзор и метаанализ. Obes Rev. (2013) 14: 634–44. DOI: 10.1111 / obr.12037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Paulus GF, de Vaan LE, Verdam FJ, Bouvy ND, Ambergen TA, van Heurn LW. Бариатрическая хирургия у подростков с ожирением: систематический обзор и метаанализ. Obes Surg. (2015) 25: 860–78. DOI: 10.1007 / s11695-015-1581-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Вилаллонга Р., Химпенс Дж., Ван де Вранде С. Долгосрочное (7 лет) наблюдение за желудочным обходным анастомозом по Ру у пациентов подросткового возраста с ожирением (<18 лет). Факты об ожирении (2016) 9: 91–100. DOI: 10.1159 / 000442758

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Инге Т.Х., Дженкин Т.М., Михальский М.П., ​​Гельмрат М.А., Брандт М.Л.Снижение веса и состояние здоровья подростков через 3 года после бариатрической операции. NEJM (2016) 374: 113–23. DOI: 10.1056 / NEJMoa1506699

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Теодор А.Н., Шварцберг Д.М., Сатьяпрасад CB. Голодные игры: систематический обзор детской бариатрической хирургии. J Pharm Nut Sci . (2015) 5: 1–15. DOI: 10.6000 / 1927-5951.2015.05.02.7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

65.Domecq JP, Prutsky G, Wang Z, Elraiyah T., Brito JP, Mauck K и др. Лекарства, обычно связанные с изменением веса: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб . (2015) 100: 363–70. DOI: 10.1210 / jc.2014-3421

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Антел Дж., Хебебранд Дж. Снижающие вес побочные эффекты противоэпилептических агентов топирамат и зонисамид. Handb Exp Pharmacol . (2012) 209: 433–66. DOI: 10.1007 / 978-3-642-24716-3_20

CrossRef Полный текст | Google Scholar

68.Галло М., Лопес Л. Комбинированные противозачаточные средства: влияние на вес. Кокрановская база данных Syst Rev . (2014) 1: CD003987.

Google Scholar

70.