Какие осложнения наблюдаются у детей, перенесших COVID-19?
В США за июль 2020 года примерно у 100 тысяч детей и подростков был выявлен COVID-19, из них более 90 заболевших скончались. Среди инфицированных встречались случаи, когда у маленьких пациентов выявлялся синдром Кавасаки.
Хотя и считается, что несовершеннолетние легче переносят коронавирус, болезнь таит опасности и для их неокрепших организмов.
Директор Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД) Камчыбек Узакбаев сообщил, что официально с марта в Кыргызстане COVID-19 был выявлен у 388 детей, из них один младенец умер:
Камчыбек Узакбаев.‒ Ему не было и года. К нам в больницу его не привозили. Других летальных исходов среди детей, по официальным данным, нет. Наши коллеги из Нарына подтвердили, что анализы показали наличие коронавируса у умершего малыша. Как только вирус проник в Кыргызстан, он был выявлен у ребенка, имеющего заболевание крови.
Вообще, мы предполагали такое, потому что обычно у таких детей наблюдается анемия, ослабленный иммунитет. Когда эпидемия только началась, мы, медики, обсудили и выявили несколько групп риска. И возглавляют этот список именно дети, имеющие заболевания крови. За ними идут те, кто имеет хронические заболевания, на третьем месте – перенесшие различные хирургические вмешательства. Для них всех вирус, инфекция несут угрозу.
Вирус может усилиться осенью
По словам Камчыбека Узакбаева, сейчас проводятся профилактические меры по защите детей в осенне-зимний период. Из-за нехватки в регионах педиатров, детских реаниматологов-анестезиологов, предусмотрено и дополнительное обучение специалистов. Помимо этого властям направлен запрос об открытии детских отделений в строящихся инфекционных больницах.
Риск, что с началом работы детских садов и школ, вирус больше распространится среди несовершеннолетних, очень высок.
«Мы должны очень тщательно отслеживать эпидемиологическую ситуацию. А родители, чьи дети пойдут в детсады и школы, должны приучить их правилам личной гигиены, мытью рук с мылом, пользованию антисептиком и соблюдению социальной дистанции. Помимо этого, в детсадовских группах у нас очень много детей, необходимо сокращать это число, если мы хотим успешно осуществить инфекционный контроль. Вдобавок к этому мы планируем обучить работающих с детьми преподавателей и воспитателей тому, как распознавать первые признаки коронавируса», ‒ рассказал глава НЦОМиД.
«Синдром Кавасаки может появиться и в Кыргызстане»
Между тем бишкекский врач Бекмамат Сурапов рассказал, что где-то с середины июля лечил почти всех членов одной семьи, где у самого младшего – семилетнего ребенка — из-за осложнений после вируса было выявлено аутоиммунное заболевание – синдром Кавасаки:
‒ По всем признакам у него был васкулит. Я синдром Кавасаки тогда особо в расчет не взял, потому что это все-таки редкая патология. Но потом я все-таки понял, что у него это заболевание. Две недели он лечился амбулаторно, дома, сдавал анализы. Сейчас с ним все в порядке.
Синдром Кавасаки — довольно редкое заболевание, не думаю, что даже [наши] опытные гематологи когда-то с ним сталкивались… Я до этого довольно часто сталкивался с геморрагическим васкулитом, а так как Кавасаки — это почти тот же васкулит, патогенетически они ничем не отличаю, мы вели его как васкулит, и в принципе все хорошо сейчас.
В этой семье четверо детей младше 10 лет, в том числе грудной ребенок. Все они сдали анализы на COVID-19, и он у всех подтвердился, то есть вышел иммуноглобулин G, что означает перенесенную инфекцию. Если же говорить о мальчике, у которого было подозрение на синдром Кавасаки, у него случилось переохлаждение – он купался в бассейне. И через день у него началось ухудшение состояния, повысилась температура. И как сейчас рекомендуют многие специалисты, изучающие COVID-19, всем переболевшим надо избегать переохлаждения и перегревов в течение полугода после выздоровления. Но я такую же рекомендацию дал бы и родителям, чьи дети перенесли болезнь.
Медики Кыргызстана утверждают, что если у ребенка нет хронических заболеваний, то течение болезни после заражения коронавирусом может быть относительно легким. Вместе с тем западные ученые доказали, что острая форма респираторного заболевания может вызвать осложнения в виде аутоиммунных заболеваний.
Ожидается, что школы и детсады откроются в сентябре.Аспирант университета в Роттердаме и член Московского общества терапевтов по изучению коронавируса Амир Талипов перечислил симптомы синдрома Кавасаки, который может быть выявлен у детей, кто в тяжелой форме перенес COVID-19:
‒ Признаков очень много на самом деле, но самые частые – это сильные головные боли, резь в глазах, конъюнктивит и гастроэнтерологические синдромы: тошнота, понос, рвота. Кроме того, могут быть те или иные кровотечения, особенно носовые. Также встречаются сильная боль в животе, которая может быть похожа на воспаление аппендикса, проблемы с желчными путями, печенью. И как подсказка от организма — на коже больного наблюдается сыпь: очень мелкая, по всему телу.
Этот диагноз выставляет только клиницист при осмотре… И самый простой, рутинный метод – это обычный общий анализ крови. Но второй показатель – это данные по С-реактивному белку, который отражает уровень воспаления. В итоге сумма клинических проявлений и грамотно собранный анамнез со слов родителей и самого ребенка, если он может объяснить свое состояние, позволит выставить этот диагноз. И делать это надо срочно, потому что от этого зависит жизнь. Синдром Кавасаки довольно редкое заболевание, но это не значит, что его нет.
Для создания протокола по выявлению и лечению аутоиммунных заболеваний и болезней крови у детей после перенесенного коронавируса в НЦОМиД была создана специальная группа медиков. Эти специалисты помимо прочего будут определять и пути восстановления здоровья несовершеннолетних, которые переболели COVID-19.
В Кыргызстане за минувшие сутки лабораторно подтверждено 179 новых случаев инфицирования коронавирусом, зафиксирован один летальный исход — в Баткенской области. Всего за период эпидемии COVID-19 в Кыргызстане от этого заболевания умерло 1 054 человек. Необходимо отметить, что 18 августа Минздрав Кыргызстана пересмотрел статистику по COVID-19, после чего показатель смертности сократился почти на треть.
NO
Перевод с кыргызского. Оригинал статьи здесь.
Геморрагический васкулит у детей
Геморрагический васкулит (ГВ) является самым распространённым видом геморрагических заболеваний у детей. Частота выявления новых случаев заболевания составляет 13,5–20 случаев на 100 тыс. детского населения в год.
Это системное заболевание, характеризующееся преимущественным иммунным воспалением мелких сосудов и капилляров кожи, пищеварительного тракта, почек, суставов, но процесс может поражать любые органы ребёнка.
Многообразие клинических проявлений васкулита в начале заболевания (кожные высыпания, воспаление суставов, боль в животе и др.) часто приводит к обращению к специалистам разного профиля, и диагностика заболевания не всегда бывает своевременной. А отсрочка адекватной терапии способствует развитию осложнений и ухудшает прогноз.
ГВ может развиваться у детей от 6 месяцев до 16 лет, но пик заболеваемости приходится на возраст 4–7 и 12–14 лет; причём мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Подъём заболеваемости отмечается в осенне-весенний период (октябрь-ноябрь и февраль-март).
Определить причину развития у ребёнка ГВ удаётся далеко не во всех случаях. Считается, что у детей с ГВ имеется наследственная предрасположенность к иммунопатологическим реакциям, а провоцирующими факторами могут стать инфекции (чаще стрептококк, а также микоплазмы, хламидии, иерсинии, вирусы простого герпеса, Эпштейна – Барр, цитомегаловирус), вакцинации (против кори, краснухи, тифа), пищевая или лекарственная аллергия, укусы насекомых, переохлаждение, эмоциональные и физические перегрузки и др.
В основе заболевания лежит повреждение микрососудов, их асептическое воспаление в результате воздействия иммунных комплексов (антиген-антитело) на сосудистую стенку, что приводит к тромбообразованию и нарушению кровообращения в этом участке ткани. Эти изменения могут происходить в любых тканях организма, но чаще повреждаются кожа, суставы, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, почки.
Различают несколько клинических форм ГВ:
- простая (кожная изолированная),
- кожно-суставная,
- кожно-абдоминальная,
- смешанная (с кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами).
По характеру течения ГВ может быть молниеносным, острым (до 2 мес.), подострым (от 2 до 6 мес.), хроническим (свыше 6 мес.) и рецидивирующим (возвращение симптомов заболевания после клинического выздоровления со светлыми промежутками 1 месяц и более).
Клиническая картина ГВ складывается из нескольких синдромов в различном их сочетании: кожный, суставной, абдоминальный и почечный, реже поражаются сердце, лёгкие, головной мозг.
В 100% случаев у детей развивается кожный синдром. Для него характерно появление на коже папулёзно-геморрагической сыпи (представляет собой пятнышки, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи и напоминающие мелкие кровоизлияния, не исчезающие и не меняющие цвет при надавливании). Размеры элементов сыпи обычно составляют от 2 до 5мм, имеется тенденция к их слиянию, возможно образование некрозов в центре высыпаний. Сыпь симметрична, чаще локализуется на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, ягодицах, редко – на лице, шее, груди. После стояния или ходьбы высыпания могут возобновляться.
Суставной синдром возникает обычно одновременно или через 2–7 дней после появления кожного. Чаще поражаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы. Они отёчны, болезненные при пальпации и движении. Суставной синдром обычно проходит за 2–5 дней самостоятельно и не оставляет деформации.
Абдоминальный синдром чаще возникает у детей до 10 лет в результате геморрагических высыпаний на слизистой кишечника. Проявляется схваткообразными или постоянными болями в животе, рвотой (иногда с примесью крови), диарей (возможно с кровью), реже – запорами. Нередко появление абдоминального синдрома предшествует появлению высыпаний на коже, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания и заставляет исключать острую хирургическую патологию.
Почечный синдром встречается по данным разных авторов от 22 до 65% случаев ГВ. Начинается обычно через 1–3 недели после начала заболевания и проявляется изменением цвета мочи (от слабо розового до красно-коричневого, «цвет кока-колы») и её прозрачности. Это происходит из-за появления в моче эритроцитов (гематурия), белка (протеинурия), лейкоцитов и др. элементов крови.
В показателях лабораторных исследований нет специфических изменений, характерных только для ГВ. В клиническом анализе крови – признаки воспаления (лейкоцитоз с нейтрофилёзом или лимфоцитоз, ускоренная СОЭ), изменения в биохимических показателях (изменения показателей белковых фракций – повышение α2- и γ-глобулинов, острофазовых показателей), в коагулограмме (нарушения показателей системы свёртывания – гиперкоагуляция). Обязательно регулярно контролируется клинический анализ мочи, проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, сердца. Контроль лабораторных показателей необходим для оценки тяжести состояния ребёнка, процессов свёртывания, активности воспалительного процесса, для назначения адекватной терапии и контроля развития осложнений, особенно со стороны почек.
Лечение ребёнка с ГВ проводится только в стационаре. Тактика ведения зависит от формы, течения, степени тяжести заболевания. На первые 2–3 недели обязательно назначается постельный режим, затем его постепенно расширяют (отменяется не ранее, чем через 5 дней после появления последних высыпаний).
Назначается строгая гипоаллергенная диета с исключением яиц, какао, цитрусовых, ягод, томатов, сдобы, консервантов, рафинированных сахаров, копчёностей, острых приправ и т.д.
Из медикаментозных препаратов назначаются дезагреганты, антикоагулянты (эти препараты препятствуют образованию тромбов и улучшают реологические свойства крови), инфузионная терапия (внутривенное введение растворов с целью уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции), сорбенты, антигистаминные препараты. В зависимости от причинного фактора показаны антибактериальные или противовирусные препараты. А при тяжёлом течении заболевания с высокой степенью активности и вовлечением в процесс внутренних органов назначаются гормональные препараты (глюкокортикостероиды) коротким курсом на фоне введения гепарина (антикоагулянта прямого действия).
После выписки из стационара ребёнок должен регулярно наблюдаться педиатром и сдавать клинические анализы крови и мочи в течение 2-х лет. Важным условием успешного выздоровления является оптимизация режима дня ребёнка – следует исключить эмоциональные и физические перегрузки, просмотр телевизора, компьютерные игры; обеспечить полноценный ночной сон в течение 10 часов, прогулки на свежем воздухе. Необходимо обеспечить рациональное питание ребёнку: полноценный рацион с исключением облигатных аллергенов, регулярное употребление клетчатки, кисломолочных продуктов, растительных масел, рыбы, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (шиповник, петрушка, лук-порей, перец сладкий, чеснок, облепиха, гречка, чёрная смородина, морская капуста, клюква, изюм, крага). Для профилактики рецидива заболевания необходимо проводить санацию хронических очагов инфекции (аденоидит, синусит, тонзиллит).
Следует помнить, что появление геморрагической сыпи на коже ребёнка является прямым показанием к госпитализации даже при отсутствии других симптомов заболевания и сохранении хорошего самочувствия. При обнаружении таких элементов у ребёнка необходимо немедленно вызывать врача или скорую помощь, а до их приезда обеспечить малышу полный покой.
Геморрагический васкулит у детей — презентация онлайн
1. Геморрагический васкулит у детей
2. Впервые заболевание в 1801 году описал Хебердел в МКБ Х – «аллергическая пурпура» болезнь или пурпура Шейнлейн-Геноха Геморрагическая пурп
Впервые заболевание в 1801 годуописал Хебердел
в МКБ Х – «аллергическая
пурпура»
болезнь или пурпура ШейнлейнГеноха
Геморрагическая пурпура
3. ГВ относится к группе геморрагических диатезов — вазопатиям
Классификация вазопатий:1. Наследственные:
Болезнь Рэндю-Ослера
Ангиоматоз сетчатки Гиппеля-Линдау
Синдром Луи-Барр
2. Приобретенные:
Системные васкулиты
Симптоматические васкулиты при системных
заболеваниях соединительной ткани
Инфекционные и токсические вазопатии
Геморрагическая саркома Капоши
4. Системные васкулиты
• заболевания характеризующиеся первичнымпоражением стенки сосудов различного
калибра по типу очагового воспаления и
некроза и вторичным вовлечением в
патологический процесс органов и тканей
области сосудистого повреждения.
5. Диагностическая классификация васкулитов Jennette JC, Falk RJ. N Engl J Med. 1997;337:1512-1523
Поражение артерий крупного калибра:Гигантоклеточный артериит
Неспецифический аортоартериит (Такаясу)
Поражение артерий среднего калибра:
Узелковый полиартериит
Синдром Кавасаки
Поражение артерий мелкого калибра с
отложением иммунных комплексов:
Васкулит гиперчувствительности
Пурпура Шенлейна-Геноха
Синдром Бехчета
Криоглобулинемия
Вторичный васкулит (СКВ, ДМ, РА)
Поражение артерий мелкого калибра без
иммунокомплексных депозитов (пауцииммунные)
Гранулематоз Вегенера
Васкулит Чарга – Стросса
Микроскопический полиангиит
Геморрагический васкулит или
болезнь Шейнлейн-Геноха
Геморрагический иммунный микротромбоваскулит –
иммуннокомплексное заболевание,
характеризующееся повреждением микрососудов
циркулирующими иммунными комплексами с
последующим множественным
микротромбообразованием в сосудах кожи,
суставов, внутренних органов
Чаще болеют мальчики 2:1
Пик заболеваемости в возрасте от 2 до 8 лет
Распространенность 13,5-25 :100000
8. Этиология:
Инфекционные агенты
Вакцинации
Пищевая и медикаментозная аллергия
Переохлаждение
Стресс
9. Патогенез ГВ
Образование ЦИК
Феномен Артюсса
Активация тромбоцитов
1 фаза ДВС-синдрома
10. Общепринятой классификации ГВ у детей до настоящего времени нет
11. С практической точки зрения следует выделять
Клинические формы:1. Простая (кожная, изолированная)
2. Смешанные формы:
• Кожно-суставной синдром
• Пурпура с абдоминальным синдромом
• Пурпура с поражением почек
• Редкие варианты (кардит,
неврологические расстройства)
12. Течение ГВ:
Острое (3-4 недели)
Затяжное (до 3-6 мес)
Волнообразное
Рецидивирующее
Осложнения:
Инвагинация кишечника, перфорация,
Тромбозы и инфаркты органов
Кровотечения из ЖКТ, почек, ВЧК
Церебральные расстройства, невриты
• Развернутая клиника ДВС-синдрома
13. Клинические проявления ГВ
Кожный синдром (пурпура) — пятнисто-папулезные,экссудативно-геморрагические элементы сыпи
симметрично располагающиеся преимущественно на
разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах и
других частях тела.
Суставной синдром в виде артралгий или артритов
крупных суставов с выраженным болевым
синдромом.
Абдоминальный синдром –
результат нарушения
микроциркуляции в брыжейке,
растяжения капсулы почки и других
органов, реактивного панкреатита.
коликообразные боли в животе,
рвота иногда с гематином, жидким
стулом с примесью крови, мелена
Клинические варианты почечного синдрома:
Транзиторный мочевой синдром
(микрогематурия)
Нефрит – гематурическая форма, смешанная
форма, нефротический синдром, быстро
прогрессирующий гломерулонефрит
15. Алгоритм диагностики
• Определение синдрома гиперкоагуляции• Определение серологической и
иммунологической активности
• Оценка мочевого синдрома
• Выявление очагов инфекции
• Контроль эффективности терапии
16. Оценка геморрагического синдрома
• ОАК с обязательным определениемВСК, ДК и количества тромбоцитов и их
функциональных свойств.
• ВСК по Ли-Уайту (N 5-7 min)
• АЧТВ (35-45 сек)
• коагулограмма
17. Определение серологической и иммунологической активности
• Острофазовые показатели (СОЭ,СРБ, серомукоиды, α2-глобулины)
• ЦИК, Ig A, Ig M, Ig E
18. Оценка мочевого синдрома
ОАМ
Проба Нечипоренко
Проба Земницкого
Мочевина, креатинин
УЗИ почек, γ-сцинтиография почек
19. Выявление очагов инфекции
• Посевы зева, носа, мочи, крови на флору ичувствительность к антибиотикам
• ИФА ВПГ, ВЭБ, ЦМВ, микоплазмы, хламидии
• ПЦР гепатиты В, С
• Посев кала на дисбактериоз
• Кал на я/г, соскоб на э/б
УЗИ ГБС, по показаниям ФГДС
Консультации:
ЛОР, стоматолог, фтизиатр, гинеколог (у девочек)
20. Контроль эффективности терапии
• Определение в динамике ВСК поЛи-Уайту и АЧТВ
• Динамика мочевого синдрома
21. Дифференциальный диагноз:
Кожный синдром:• Тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
Системные васкулиты
Суставной синдром:
• Реактивные артропатии, системные
заболевания соединительной ткани
(ЮРА, СКВ, ЮДМ, СС)
22. Дифференциальный диагноз:
Абдоминальный синдром:• «острый живот» (острый аппендицит,
кишечная непроходимость, перитонит)
Поражение почек:
• Острый гломерулонефрит
• СКВ
• ГУС
23. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ
• Базисная терапия• Симптоматическая терапия
• Альтернативная терапия
24. Базисная терапия
Ограничение двигательной активности
ДИЕТА
Антикоагулянты (+АТ III)
Дезагреганты
Энтеросорбенты
ГКС
Антигистаминные препараты
25. Применение гепарина
ВариантКожный
Кожносуставной
Абдомина
льный
Почечный
Суточная
доза ед/кг
100-250
Курс
Схема
отмены
7-10 дней
По 100
ед/кг/сут
каждые 2250-300
До 4-х
3 дня не
недель
До 400-500 4-6 недель уменьшая
кратности
введения
100-150 4-6 недель
26. Дезагреганты
ПрепаратСуточная Курс
доза
лечения
Дипиридамол
(Курантил)
3-5 мг/кг
Пентоксифилл 5-10 мг/кг
ин (Трентал)
3-4 недели
Курс
лечения при
нефрите
3-6 мес.
С повтор.
курсами 1-3
месяца
27. Энтеросорбенты
ПрепаратыПолисорб
Полифепан
Энтеросгель
Курс лечения
От 2 недель до 1 мес.
При волнообразном течении
до 3 мес.
28. Применение ГКС показано при кожно-суставной, абдоминальной форме, волнообразном течении, нефрите с макрогематурией и нефротическим синдр
Применение ГКСпоказано при кожно-суставной, абдоминальной
форме, волнообразном течении, нефрите с
макрогематурией и нефротическим синдромом
• Преднизолон, метилпреднизолон
суточная доза 1-2 мг/кг для перорального
применения
5-10 мг/кг для внутривенного введения
(каждые 8 часов)
Курс лечения 7-21 день
29. Антигистаминные препараты показаны
При наличии достоверных проявленийаллергии в дебюте заболевания или
подтвержденной аллергии в анамнезе
Рекомендуемые препарты:
Кларитин, фенкарол
Тавегил, супрастин
Последовательными курсами по 14 дней
30. При абдоминальном синдроме необходимо максимально перейти на парентеральное введение препаратов
31. Инфузионная терапия показана при абдоминальном синдроме, тяжелом течении кожно-суставного синдрома
ПрепаратСуточная доза
Реосорбилакт
10-20 мл/кг
Глюкозо (5%) новокаиновая (0,25%)
смесь 1:2 1:4
Контрикал ()
10мл/год жизни, но не
более 100 мл
Под контролем АД!!!
До 20-40 тыс. ед
Стрептокиназа,
урокиназа
4000 ед/кг за 10 мин,
затем по схеме
32. Использование СЗП (заместительная терапия АТIII)
Показания:Абдоминальный синдром
Кожная пурпура с некротическими элементами
Противопоказание:
Поражение почек
Суточная доза: 10-15 мл/кг
Кратность введения: каждые 6-8 часов
33. Лечение почечного синдрома
• Производные гидроксихинолина(плаквенил, хингамин) – 4-6 мг/кг 1 р/д 6-12
недель с последующим снижением дозы до ¼ от
начальной
• Азатиоприн – 2 мг/кг/сут до 6 мес
34. Симптоматическая терапия
• Спазмолитические и обезболивающиесредства
• Ингибиторы протеолиза
• Санация очагов инфекции
35. Альтернативная терапия
• НПВС (диклофенак)• Мембраностабилизаторы (витамин Е,
рутин)
36. Диспансерное наблюдение больных системными васкулитами
1. Наблюдение у кардиоревматолога с привлечением приебдимости специалистов.
2. Ежемесячное наблюдение в течение первого года, затем
(до двух лет) – раз в квартал, далее – раз в 6 мес:
• Разработка индивидуального режима;
• Систематическое обследование;
• Контроль лечения, предупреждение осложнений;
• Санация очаговой инфекции
3. Преемственность между педиатрической и
терапевтической, ревматологической службами.
37. Прогноз
• Выздоровление 50 %• Рецидивирующее течение,
моносиндромное (только кожная
пурпура или хронический нефрит)
• Возможен исход в ХПН
Пурпура Геноха-Шенлейна у детей: не только почки, но и легкие | Детская ревматология
В период с 1979 по 2019 год было зарегистрировано 23 педиатрических случая болезни детей с HSP, у которых развился DAH. Основные выводы этих историй болезни описаны в Таблице 2.
Таблица 2 Сводка всех зарегистрированных случаев пурпуры Геноха-Шенлейна с поражением легких у детейСредний возраст начала HSP с поражением легких составлял 10,2 года, с небольшой разницей между мужчинами (12 случаев) и женщинами (11 случаев) ).
Почти все дети с легочным кровотечением имели поражение почек, начиная от гематурии, часто связанной с протеинурией, до нефрита или нефротической протеинурии и заканчивая ОПП [8, 10, 14, 15, 25, 26, 27, 29, 30, 31, 32. , 33,34,35,36,37, 39]. Сочетание быстро прогрессирующего гломерулонефрита и ДАГ также известно как «легочно-почечный синдром» и связано в первую очередь с аутоиммунной этиологией. Однако, вероятно, участвует путь Gd-IgA1 из-за наличия аналогичных проявлений при других связанных с IgA расстройствах, таких как IgA-нефропатия (IgAN), синдром перекрытия ANCA-ассоциированного васкулита, IgA-доминантный постинфекционный гломерулонефрит, IgA-вариант Goodpasture’s. синдром и IgA-продуцирующая моноклональная гаммопатия [40,41,42].
Двенадцать из двадцати трех детей прошли скрининг на ANCA: 11 были отрицательными, а один — c-ANCA-отрицательным, но p-ANCA-положительным (у этого пациента было отложение IgA при биопсии почки, но нельзя было исключить возможность сопутствующего ANCA-ассоциированного васкулита. вообще). Одиннадцать из двадцати трех детей не прошли скрининг на ANCA: шестерым из них не проводилась биопсия почки, у трех было отложение IgA при биопсии почек, у двух был другой клубочковый паттерн с разными отложениями при биопсии. Почти все дети прошли нормальный скрининг комплемента и отрицательные результаты исследования аутоантител, поэтому нет маркеров, которые могли бы предсказать более тяжелое течение болезни [8, 10, 14, 15, 23, 25, 26, 27, 29,30 , 31,32,33,34, 36,37,38,39].
В большинстве случаев легочные симптомы включали кашель, кровохарканье, носовое кровотечение, одышку, тахипноэ, боль в груди и одышку вплоть до острой дыхательной недостаточности [8, 10, 14, 15, 23, 25, 26, 27]. , 30,31,32,33,34,35, 37,38,39]. Однако легочное кровотечение следует рассматривать также у пациентов с HSP без респираторных симптомов или с общими легочными проявлениями. У двух из двадцати трех пациентов не было респираторных симптомов, а только результаты радиологической визуализации, указывающие на ДАГ [29, 36].Таким образом, у большинства, но не у всех детей с легочным васкулитом есть респираторные симптомы, в некоторых случаях анемия или случайные радиологические находки обращают на них внимание.
Время между началом заболевания и появлением респираторных симптомов составляло от 2 дней до 3 недель, в среднем 12 дней [8, 10, 14, 15, 23, 25, 26, 27, 30, 31,32,33,34,35, 37, 38], за исключением 2 случаев, в которых сроки не были указаны из-за отсутствия этих симптомов [29, 36].
Рентген грудной клетки (CXR) был первым этапом диагностики ДАГ и в большинстве случаев показал картину диффузных двусторонних легочных инфильтратов.
В некоторых случаях из-за неправильной интерпретации результатов рентгенологического исследования пациенты получали антибактериальную терапию из-за подозрения на крупозную пневмонию вместо ДАГ [10, 27, 37]. По этой причине следует провести бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для подтверждения диагноза и незамедлительного начала лечения. Пятеро из двадцати трех детей прошли БАЛ; Типичные результаты варьировались от признаков крови в альвеолярном пространстве в острой фазе до присутствия нагруженных гемосидерином макрофагов при хроническом кровотечении [14, 27, 35, 37, 43].
Восемнадцать из двадцати трех детей (78%) страдали анемией и снижением гематокрита из-за легочного кровотечения [8, 10, 14, 15, 23, 25, 26, 27, 30, 31, 32, 33, 37, 38. ], а девяти (39%) потребовалось переливание эритроцитов [10, 14, 15, 25, 31, 37].
Тринадцати детям (56%) потребовалась ИВЛ, 12 из которых — из-за респираторной недостаточности, а оставшиеся пациенты — из-за массивного легочного кровотечения [8, 10, 25, 26, 31,32,33,34,35, 37, 38]. У двух пациентов (8%) о необходимости интубации не сообщалось [23, 29].
Два пациента без респираторных симптомов достигли разрешения ДАГ, в одном случае с пероральной терапией преднизоном, а в другом — с пероральным преднизоном плюс азатиоприн [29, 36]. Четверо детей с ДАГ умерли, несмотря на лечение [8, 10, 23, 25]. Из оставшихся 17 выживших пациентов (73%) на момент поражения легких девять не нуждались в терапии, три лечились пероральным преднизоном и пять — пульс-метилпреднизолоном внутривенно (из-за обострения заболевания почек или массивного поражение легких на компьютерной томографии).
Из девяти пациентов, которым не было назначено никаких лекарств, пятерым потребовалась искусственная вентиляция легких, и все они достигли разрешения с помощью пульс-метилпреднизолона или лечения стероидами плюс иммуносупрессивная терапия [10, 30, 31, 32, 36, 37, 38. ].
Трое пациентов, получавших пероральный преднизон, не нуждались в интубации, и все выжили после пульсовой терапии метилпреднизолоном с другим иммунодепрессивным препаратом (циклофосфамидом) или без него [14, 15, 27].
Из пяти пациентов, которым вводили пульс-метилпреднизолон, всем потребовалась искусственная вентиляция легких, трое из них продолжили пульс-метилпреднизолон, а двум другим был добавлен циклофосфамид к внутривенному стероиду [8, 26, 33,34,35] .
До появления респираторных симптомов 12 из 17 детей не принимали никаких лекарств или принимали пероральный преднизон (2 мг / кг / день), что может свидетельствовать о том, что пероральный стероид (а не внутривенный стероид), по-видимому, не предотвращает легочные участие. Однако пациенты, получавшие пероральную стероидную терапию, не нуждались в ИВЛ. Отсутствие лекарств увеличивало риск острой дыхательной недостаточности, поэтому во избежание интубации и снижения смертности рекомендовали стероидную терапию [14, 15, 27].
Не было установлено стандартной терапии для пациентов с HSP с поражением легких; тем не менее, лечение первого выбора представляло собой пульс метилпреднизолон в высоких дозах внутривенно в сочетании с иммуносупрессивной терапией или без нее. Пероральная стероидная терапия была неэффективной для предотвращения поражения легких, учитывая, что большинство пациентов принимали пероральные стероиды до начала ДАГ, хотя она действительно снижала риск острой дыхательной недостаточности [14, 19, 36].
Четверо детей умерли, биопсия легкого трех из них характеризовалась ателектазом, отеком легких с внутриальвеолярным кровотечением, интерстициальным фиброзом и диффузным отложением железа [8, 10, 23, 25].Среди 19 выживших пациентов у 16 было разрешение после первого эпизода, в то время как у трех было рецидивное заболевание: у первого повторялись артралгия и боли в животе, у второго — единичный легкий эпизод пурпуры и у третьего — множественная реактивация [8, 10, 14, 15, 26, 27, 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39].
IgA-васкулит у детей: вне сыпи
Срочное сообщение: Это срочное сообщение о действительно срочном случае, касающемся педиатрического пациента в центре неотложной помощи.
Диана София Вильясис Нуньес, доктор медицины; Амит Такрал, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Pareen Shah, MD
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ СЛУЧАЯ СЛУЧАЯУ 12-летней ранее здоровой женщины в течение 5 дней наблюдалась сыпь на нижних конечностях и субфебрильная температура (100,6 ° F). Месяцем ранее у нее была разрешенная вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Сыпь описывается как умеренно зудящие темно-красные пятна, которые начинались на ее ступнях и распространялись вверх до бедер. Сопутствующие симптомы включают снижение аппетита, двустороннюю боль и отек в лодыжках, двусторонний отек стоп и отказ от ходьбы.Пациент не жаловался на боли в животе, тошноту, рвоту, головные боли, головокружение, дизурию, гематурию, гематохезию или мелену.
Домашняя терапия включала ибупрофен при боли и дифенгидрамин при зуде. При первичном обращении в центр неотложной помощи у нее была лихорадка (98,6 ° F), частота сердечных сокращений 101 уд / мин, частота дыхания 20 вдохов / мин, артериальное давление 123/79 мм рт. Ст. И сатурация кислорода 99%. на воздухе помещения. Физикальное обследование показало пальпируемую пурпурную не бледнеющую сыпь, наиболее заметную на голенях и лодыжках (, рисунки 1a, и , 1b, ).На ее лодыжках наблюдались излияния из суставов с обеих сторон без эритемы. У нее был полный диапазон движений всех суставов, но она испытывала боль при пассивном и активном движении. Живот был мягким и безболезненным, без пальпируемой органегалии. Остальная часть медицинского осмотра была ничем не примечательна.
ОБЗОРIgA-васкулит (IgAV), ранее известный как пурпура Геноха-Шенлейна (HSP), является наиболее распространенным системным васкулитом в детском возрасте, ежегодно поражая от восьми до 20 детей на 100 000 детей, составляя примерно 50% детских васкулитов. случаев в США. 1,2 Он включает в себя мелкие сосуды, чаще всего поражающие кожу, желудочно-кишечный тракт и сосудистую сеть почек. 3, Большинство случаев возникает в возрасте от 2 до 10 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 4 лет; он реже встречается в подростковом и взрослом возрасте. 4,5 Существуют сезонные колебания, большинство случаев приходится на осенний и зимний периоды 2 , и существует сильная связь с предшествующим или интеркуррентным вирусным заболеванием или стрептококковой инфекцией группы А. 2 IgAV обычно доброкачественный, но есть несколько осложнений, требующих госпитализации и / или агрессивного лечения.
ИСТОРИЯУ детей с IgAV обычно наблюдается пурпурная сыпь на нижних конечностях, которая может сопровождаться артралгиями, болями в животе и / или поражением почек. Боль в животе и боли в суставах могут предшествовать высыпанию на срок до 1 недели 2 ; это может затруднить диагностику, поскольку для постановки диагноза необходима сыпь.Однако симптомы со стороны скелетно-мышечной системы могут быть отложены на срок до месяца после появления сыпи, а нефрит может проявиться через несколько месяцев. 6
КожаКожная сыпь видна в 95–100% случаев при постановке диагноза 6 и проявляется в течение нескольких дней. Обычно она появляется на зерновых культурах и может начаться в виде эритематозных пятен, которые переходят в классическую пурпурную сыпь. Это может быть болезненным и зудящим. Индивидуальные поражения обычно длятся 3–10 дней. 2 Отсутствие типичной сыпи, особенно на ранних стадиях заболевания, не исключает полностью диагноз IgAV.
Желудочно-кишечныеЖелудочно-кишечные симптомы присутствуют примерно у 60% пациентов с IgAV. 5,7 Острая диффузная колики в животе — наиболее частое проявление со стороны желудочно-кишечного тракта. Интенсивность может варьироваться от легкой до тяжелой, что требует хирургического обследования. Другие зарегистрированные симптомы могут включать гематемезис, мелену и гематохезию, что, вероятно, указывает на желудочно-кишечное кровотечение из-за отека слизистой оболочки.
Скелетно-мышечныйПо оценкам, у 70–90% пациентов с IgAV в какой-то момент во время болезни развиваются артралгии или артриты. 4,7 Поражение суставов имеет тенденцию к поражению нижних конечностей, особенно колен и голеностопных суставов, что впоследствии мешает передвижению. 2 Маленькие дети обычно обращаются за медицинской помощью из-за опухания суставов и отказа нести вес.
ПочечныйПоражение почек может возникать у 20–80% пациентов с IgAV. 4,8 Большинство пациентов с нефритом IgAV протекает бессимптомно. Однако наличие макрогематурии, снижения диуреза и отека нижних конечностей должно насторожить врача о возможном поражении почек. Почечные проявления могут включать незначительные аномалии мочеиспускания (гематурия, протеинурия не нефротического диапазона), нефритический синдром и нефротический синдром и в конечном итоге могут привести к терминальной стадии почечной недостаточности у меньшинства пациентов. 3,8
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Показатели жизнедеятельностиМожно ожидать субфебрильной лихорадки, особенно при других интеркуррентных заболеваниях, но высокая температура должна побудить к обследованию на бактериальную инфекцию, сепсис и диссеминированное заболевание. внутрисосудистая коагуляция.Тахикардия или гипотония могут наблюдаться при обезвоживании или острой анемии из-за значительной кровопотери из желудочно-кишечного тракта, хотя значительная анемия встречается редко. Наличие гипертонии может быть признаком поражения почек.
КожаХарактерная IgAV-сыпь является характерным симптомом для большинства пациентов. Важно обнажить все участки кожи, чтобы оценить особенности сыпи и степень поражения. Поражения кожи имеют пурпурный цвет, не бледнеют и симметрично распределены и могут быть окружены отеком кожи и эритемой.Сыпь не является ни зудящей, ни болезненной и обычно затрагивает ягодицы и нижние конечности, но также может поражать другие части тела. 2,4 У некоторых пациентов может наблюдаться крапивница. 9 Петехии также можно наблюдать. Поражения могут осложняться некрозом и образованием пузырей. Чаще у более молодых пациентов может присутствовать отек без ямок, который поражает кожу головы, лицо, туловище и конечности. 2 Набухание мошонки также может наблюдаться даже при отсутствии орхита.Сыпь следует дифференцировать от других причин петехий или пальпируемой пурпуры (, таблица 1, ).
Желудочно-кишечный трактАбдоминальное обследование ребенка с IgAV обычно доброкачественное. Нежный или растянутый живот требует дальнейшего исследования на предмет выявления осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как инвагинация. 3
Скелетно-мышечныйПациенты с поражением суставов IgAV обычно имеют выпоты, боль и / или ограниченный диапазон движений.Эти суставные симптомы обычно затрагивают нижние конечности и редко затрагивают более пяти суставов. 2,4
ДругоеДругие, менее распространенные проявления включают орхит, легочное кровотечение и поражение центральной нервной системы, проявляющееся в изменении психического статуса и судорогах. 4
ДИАГНОСТИКАIgA васкулит — это клинический диагноз. Лабораторные и другие методы диагностики используются для оценки осложнений или других состояний, имитирующих IgAV; эта необходимость зависит от тяжести заболевания.
Не существует единственного серологического исследования, которое могло бы подтвердить диагноз IgAV. Когда диагноз не очевиден только на основании анамнеза и физикального обследования, можно использовать дополнительные исследования для исключения других состояний, которые могут имитировать IgAV.
Критерии классификации Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Европейского общества детской ревматологии (PReS) и Международной организации исследований детской ревматологии (PRINTO) ( таблица 1 ) обеспечивают 100% чувствительность и 87% специфичность для классификации IgAV. и может служить руководством для врачей, оценивающих этих пациентов. 7
ОЦЕНКАВсе пациенты с IgAV должны пройти скрининг на ассоциированное заболевание почек, которое может протекать относительно бессимптомно. Эта оценка должна включать анализ мочи и измерение артериального давления с помощью манжеты соответствующего педиатрического размера. Пациенты со значительной артериальной гипертензией, отеками, протеинурией или гематурией должны пройти дальнейшее обследование, включая содержание белка в моче, креатинин мочи и базовую метаболическую панель, включая электролиты и BUN / Cr.Если у пациента нормальный диурез и нет генерализованного отека, это дополнительное обследование не срочно и может быть выполнено на месте или отправлено в справочную лабораторию.
Если сыпь имеет обширные петехии или дерматологические признаки не являются диагностическими, пациенты должны сдать общий анализ крови с дифференциальным и протромбиновым временем. Эти тесты в первую очередь оценивают отсутствие тромбоцитопении и коагулопатии, которые являются диагностическими критериями. Эти тесты могут быть выполнены неэкстренно, если у пациента нет обширных петехий, беспокойства по поводу кровопотери в желудочно-кишечном тракте или других симптомов, указывающих на нарушение свертываемости крови.При наличии тромбоцитопении следует выяснить причины тромбоцитопенической пурпуры или острой инфекции. 10 У некоторых пациентов может наблюдаться легкий лейкоцитоз и тромбоцитоз. 5
Пациентам с артритом IgAV обычно не требуется дальнейшая диагностическая оценка симптомов суставов. Если есть значительная боль, высокая температура или другие признаки инфекционного / септического сустава, при необходимости можно провести дальнейшее обследование. Эта оценка может включать маркеры воспаления (например, СРБ, СОЭ) или специальные инфекционные тесты (например, титры Лайма).
Пациентам с болями в животе IgAV может потребоваться дополнительное обследование в зависимости от степени боли. Полезно провести анализ на скрытую кровь в кале даже при отсутствии сообщений о желудочно-кишечном кровотечении, поскольку он может быть положительным у пациентов без сообщений о кровянистом или меланическом стуле. 6 Пациенты со значительной абдоминальной болью должны быть направлены в педиатрическое отделение неотложной помощи для проведения ультразвукового исследования брюшной полости для оценки наличия подвздошно-подвздошной или подвздошно-колической инвагинации.
Если диагноз не определен или если распределение или характеристика сыпи нетипичны, необходимо направление в дерматолог для рассмотрения биопсии кожи. 7 Кроме того, повышение уровня сывороточного IgA наблюдается у более чем 50% пациентов, что может быть полезным дополнением при наличии диагностической неопределенности. 9,11
УПРАВЛЕНИЕБольшинство случаев можно безопасно лечить в условиях неотложной помощи. Следует рассмотреть вопрос о переводе пациента в больницу в зависимости от тяжести симптомов после консультации с педиатром. Наиболее частые причины переноса включают сильную боль в животе, невозможность передвигаться, желудочно-кишечное кровотечение, почечную недостаточность, значительный нефрит, неясный диагноз или (редко) осложнения со стороны центральной нервной системы или легких.
Краеугольным камнем лечения является поддерживающая терапия, обеспечивающая адекватную гидратацию, обезболивание и наблюдение. Внутривенная регидратация необходима редко, если нет сильной боли в животе или признаков обезвоживания. Поражения кожи, как правило, проходят спонтанно и не требуют специальной терапии. Зуд, хотя и встречается редко, можно лечить пероральными антигистаминными препаратами.
Нестероидные противовоспалительные препараты обычно обеспечивают адекватное купирование IgAV-артрита. Следует избегать назначения НПВП пациентам со значительным желудочно-кишечным кровотечением или поражением почек.Сама по себе микроскопическая гематурия не является противопоказанием к применению НПВП. 3
Лечение кортикостероидами следует рассматривать в случаях серьезных симптомов или значительного поражения органов-мишеней после консультации со специалистом. 3 Не было доказано, что кортикостероиды изменяют естественное течение болезни, и их эффективность в профилактических целях для предотвращения развития нефрита не доказана. 3,4,6 Наиболее частые показания к применению кортикостероидов включают сильную боль в животе и / или ухудшение артралгии после исключения других причин.Полный список возможных показаний к применению стероидов представлен в Таблице 3 . Предпочтительной схемой приема кортикостероидов является преднизон или преднизолон 1-2 мг / кг / день в течение 1-2 недель с последующим снижением дозы на 2-4 недели. 3 Внутривенный метилпреднизолон в более высоких дозах или другие иммунодепрессанты могут использоваться при тяжелых, опасных для жизни поражениях органов (желудочно-кишечного тракта, легких и ЦНС). 3
Прогноз для пациентов с IgAV в целом благоприятный. После выписки важно успокоить и разъяснить возможные осложнения, а также обеспечить надлежащее последующее наблюдение.Пациенты должны быть осмотрены их лечащим врачом в течение 1 недели. IgAV, как правило, является самоограничивающимся состоянием, и исчезновение симптомов обычно происходит в течение 4–6 недель. 2
В редких случаях у пациентов могут наблюдаться рецидивы эпизодов IgAV. В таких ситуациях лучше проконсультироваться с детским ревматологом, чтобы рассмотреть возможность стероидной терапии для контроля обострения.
РАЗРЕШЕНИЕ СЛУЧАЯБоль и зуд у пациентки уменьшились после приема одной дозы ибупрофена и дифенгидрамина, и она восстановила способность передвигаться.Затем ее выписали домой с ибупрофеном для снятия боли и гидроксизином от зуда. Через пять дней ее состояние ухудшилось, и она обратилась в отделение неотложной помощи с болью в ноге и опухолью лодыжки, мешающей передвижению, перемежающейся болью в животе от легкой до умеренной степени и ухудшающейся сыпью, распространяющейся вверх по ее ягодицам с образованием волдырей. Пациент госпитализирован для внутривенного обезболивания. Был начат пероральный прием преднизона 1 мг / кг / день. Визуализация брюшной полости не потребовалась, нефрит не развился.Двадцать четыре часа спустя она была выписана домой на 6-недельном снижении дозы преднизона вместе с напроксеном 250 мг два раза в день для купирования боли с улучшением симптомов.
Ссылки
- Weiss PF, Klink AJ, Localio R и др. Кортикостероиды могут улучшить клинические исходы во время госпитализации по поводу пурпуры Шенлейна-Геноха. Педиатрия . 2010; 126 (4): 674-681.
- Рейд-Адам Дж. Генох-Шенлейн пурпура. Педиатр Ред. 2014; 35 (10): 447-449.
- Озен С., Маркс С.Д., Броган П. и др. Основанные на европейском консенсусе рекомендации по диагностике и лечению васкулита иммуноглобулина А — инициатива SHARE. Ревматология . 2019; 58 (9): 1607-1616.
- Они Л., Сампат С. Детский IgA-васкулит (Henoch Schӧnlein Purpura) — успехи и пробелы в знаниях. Передний педиатр . 2019; 7: 257.
- Гонсалес-Гей М.А., Лопес-Мехиас Р., Пина Т. и др. IgA-васкулит: генетика, клинико-терапевтическое ведение. Curr Rheumatol Rep .2018; 20 (5): 24.
- Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O, et al. Клинический курс внепочечных симптомов при пурпуре Шенлейна-Геноха: проспективное исследование, продолжающееся 6 месяцев. Арч Дис Детский . 2010; 95 (11): 871-876.
- EULAR: Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. Критерии EULAR / PRINTO / PRES для пурпуры Геноха-Шенлейна, узелкового полиартериита у детей, гранулематоза Вегенера у детей и артериита Такаясу в детстве: Анкара, 2008. Часть II: критерии окончательной классификации. Энн Рум Дис .2010; 69 (5): 798-806.
- . Пурпурный нефрит Геноха – Шенлейна у детей. Нат Рев Нефрол . 2014; 10 (10): 563-573.
- Calviño MC, Llorca J, García-Porrúa C, et al. Пурпура Геноха-Шенлейна у детей из северо-западной Испании. Медицина . 2001; 80 (5): 279-290.
- Ян И-Х, Ю Х-Х, Чан Б-Л. Диагностика и классификация пурпуры Геноха – Шенлейна: обновленный обзор. Аутоиммунная Ред. . 2014; 13 (4-5): 355-358.
- Trygstad CW, Stiehm ER.Повышенный уровень глобулина IgA в сыворотке крови при анафилактоидной пурпуре. Педиатрия . 1971; 47 (6): 1023-1028.
Принадлежность к авторам: Диана София Виласис Нуньес, доктор медицины, Амит Такрал, доктор медицины, магистр делового администрирования, и Парин Шах, доктор медицины , все они связаны с кафедрой педиатрии Медицинской школы Эмори. Авторы не имеют финансовых отношений с какими-либо коммерческими интересами.
Рекомендации по клинической практике: пурпура Геноха-Шенляйна
См. Также
Лихорадка и петехии
Сильно опухший сустав
Гипертония
Гематурия
Ключевые моменты
- При подозрении на пурпуру Геноха-Шенлейна (HSP) необходимо провести общий анализ мочи и артериальное давление
- Большинство случаев являются самоограничивающими и требуют только симптоматического лечения
- Тщательное наблюдение имеет решающее значение для выявления значительного поражения почек, требующего вмешательства.Поражение почек обычно протекает бессимптомно
Фон
HSP — наиболее распространенный васкулит у детей. Чаще всего поражает детей в возрасте 2-8 лет
Оценка
HSP — клинический диагноз
Признаки включают сыпь и один или несколько из следующих признаков:
- Артрит / артралгия (50-75%)
- Боль в животе (50%)
- Нефрит (25-50%)
История
- Полное развитие клинических проявлений HSP может занять от нескольких дней до недель и может варьироваться в порядке появления
- Пурпура встречается у всех пациентов, но является жалобой только в 75% случаев
- Недавняя инфекция верхних дыхательных путей присутствует в 50% случаев HSP, обычно вирусных инфекций или инфекций, вызванных стрептококками группы А.
Обследование
Оценка за | Характеристики | |
Общие наблюдения | Гипертония | Артериальное давление необходимо измерить при первичном обращении и при последующем наблюдении |
Кожа | Пальпируемая пурпура, петехии и экхимозы | Обычно симметричный |
Болезненный подкожный отек без ямок | Обычно периорбитальная (у неходячих детей) и / или зависимые области (руки, ступни, мошонка) | |
Соединения | Артралгия +/- артрит | Обычно поражает крупные суставы нижних конечностей.Редко верхние конечности. |
Брюшной | Диффузная боль в животе Общая болезненность | Наиболее частым осложнением является инвагинация кишечника |
Генитальный | Боль в яичках +/- | Исключить перекрут яичка |
Респираторный (редко) | Респираторный дистресс | Диффузное альвеолярное кровотечение |
Неврологический (редко) | Изменения психического статуса | Лабильное настроение, апатия, гиперактивность, энцефалопатия |
Очаговые неврологические признаки | Рассмотреть внутричерепное кровотечение | |
Анализ мочи | Гематурия (микроскопическая или макроскопическая) | Протеинурия / гематурия, нефротический синдром, острый нефритический синдром, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, почечная недостаточность |
Типичное распространение сыпи
Управление
Расследования
Анализ мочи — обычно единственное исследование, необходимое для классической презентации HSP
.
Если есть гипертония, макроскопическая гематурия или значительная протеинурия, также выполните:
- Формальная микроскопия мочи и соотношение белок-креатинин в моче (UPCR)
- УЭК и альбумин
Дополнительные исследования могут потребоваться для исключения различий, если диагноз неясен (например, ИТП, лейкемия, менингококковая инфекция) или для выявления потенциальных осложнений HSP:
- FBE, UEC, альбумин
- Посев крови и мочи
- Визуализация брюшной полости
- ASOT и анти-ДНКаза B
- ANA, дцДНК, ANCA, C3, C4 при значительном поражении почек с неясным диагнозом
Лечение
Легкая боль
- Подкожный отек купируется постельным режимом и возвышением пораженного участка
- Обычный парацетамол и короткий курс НПВП, таких как ибупрофен (10 мг / кг TDS) или напроксен (10 мг / кг BD), можно использовать, если нет противопоказаний (например, кровотечение из ЖКТ или почечная недостаточность).
Умеренно-сильная боль
- Рассмотрите возможность применения стероидов (глюкокортикоидов) у детей с умеренной и сильной болью в животе и суставах (может уменьшить продолжительность симптомов)
- Стероиды не влияют на частоту долгосрочных почечных осложнений, вызванных HSP
- Если назначают преднизолон перорально, дайте 1-2 мг / кг / день (максимум 60 мг / день) или метилпреднизолон внутривенно 0.8-1,6 мг / кг / день (максимум 1 г / день) при сохранении симптомов. После исчезновения симптомов следует использовать соответствующий режим отлучения от груди
Продолжение
- Регулярный осмотр терапевта или педиатра имеет решающее значение для выявления последующего поражения почек, которое редко требует биопсии почек +/- иммуносупрессия
- Если первоначальный анализ мочи в норме или только выявляет микроскопическую гематурию, необходимо провести клинический осмотр и проверить АД / общий анализ мочи:
- Еженедельно в течение первого месяца после начала заболевания
- Каждые две недели с 5 по 12 неделю
- Разовые проверки в 6 и 12 месяцев
- Вернуться к еженедельным обзорам при обострении клинического заболевания или дополнительных признаках поражения почек
- Если нет значительного поражения почек и нормальный анализ мочи через 12 месяцев, дальнейшее наблюдение не требуется
Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда
Рассмотреть зачисление
- Серьезные абдоминальные осложнения
- Сильная изнурительная боль
- Тяжелое поражение почек (см. Значения UPCR ниже)
- Неврологические или легочные поражения
- Если предполагается лечение преднизолоном
Развитие гипертонии, протеинурии или макроскопической гематурии в любой момент должно потребовать педиатрического осмотра и исследований, как указано выше
Рассмотрите возможность консультации со специалистом по почкам, когда
- Гипертония
- Нарушение функции почек
- Макроскопическая гематурия в течение 5 дней
- Нефротический синдром
- Острый нефритический синдром
- Стойкая протеинурия
- UPCR> 250 мг / ммоль в течение 4 недель
- UPCR> 100 мг / ммоль в течение 3 месяцев
- UPCR> 50 мг / ммоль в течение 6 месяцев
Учитывать передачу при
Уход за ребенком выше уровня комфорта службы здравоохранения
Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных см. Справочные службы
Учитывать разряд при
Соответствующее наблюдение было организовано
Справка по выписке
Прогноз
- Первый эпизод HSP при отсутствии серьезного заболевания почек обычно проходит в течение 4 недель. Сыпь часто является последним симптомом, который нужно устранить
- Боль в суставах обычно проходит спонтанно в течение 72 часов
- Неосложненная боль в животе обычно проходит спонтанно в течение 24-48 часов
- У 25–35% пациентов HSP рецидивирует, по крайней мере, один раз в течение 4 месяцев после первичного обращения. Последующие эпизоды обычно связаны с более легкими симптомами, которые короче по продолжительности, чем предыдущие эпизоды
- 90% из тех, у кого развиваются почечные осложнения, делают это в течение 2 месяцев от начала, а 97% в течение 6 месяцев
Информационный лист для родителей
Пурпура Геноха-Шенляйна
Обезболивающее для детей
Образцы мочи
Starship HSP Record
Последнее обновление: январь 2021 г.
Клинические проявления и долгосрочный прогноз узелкового полиартериита с дебютом у детей в единственном центре Кореи
Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором представлены клинические характеристики и долгосрочные результаты ПАН с дебютом у детей в Южной Корее и дан анализ полезность FSS и PVAS.Учитывая частичное совпадение наших результатов с результатами предыдущих отчетов, мы полагаем, что наше исследование предоставляет полезные данные, касающиеся клинических проявлений PAN с началом в детстве.
Предыдущие исследования 6,18,19 показали, что поражение кожи и артралгия / артрит чаще встречаются у детей, чем у взрослых с ПАН. Напротив, потеря веса и поражение почек, желудочно-кишечного тракта и неврологических заболеваний могут быть более частыми у взрослых с ПАН. В крупнейшем на сегодняшний день многоцентровом исследовании, в которое вошли 110 педиатрических пациентов с PAN (63 с системным PAN) 6 , у 92% пациентов были кожные поражения, а у 71.4%, 43%, 33,3%, 14% и 11% демонстрировали миалгию, гипертензию, поражение центральной нервной системы, поражение сердца и поражение легких, соответственно. В другом большом педиатрическом исследовании с участием 69 пациентов с системным PAN 5 симптомы по системам органов были следующими: поражение кожи у 88%, миалгия у 83%, артралгия / артрит у 75%, потеря веса у 64%, лихорадка у 60%, поражение почек у 19%, тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта у 10% и поражение центральной нервной системы у 10%.В соответствии с предыдущими данными, кожные и суставные симптомы были отмечены у большинства наших пациентов, хотя частота миалгии была ниже. Эти данные свидетельствуют о том, что кожные проявления с неспецифическими системными симптомами у детей требуют направления к специалисту по детской ревматологии или дерматологии для своевременного установления клинического диагноза.
Лабораторные характеристики, включая креатинин сыворотки, общий анализ мочи, функциональные тесты печени и концентрации мышечных ферментов, были в основном неспецифическими и в большинстве случаев включали повышение СОЭ и hs-CRP.Однако эти данные не являются ни селективными, ни специфическими для диагностики PAN. В настоящее время нет лабораторных данных, которые можно было бы использовать для точной диагностики ПАН с дебютом у детей или взрослых. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что PAN с началом в детстве поражает девочек больше, чем мальчиков, в отличие от PAN 5,10,18 у взрослых. Хотя мы включили в исследование лишь небольшое количество пациентов, распространенность ПАН оказалась немного выше у мальчиков (n = 6), чем у девочек (n = 3). В то время как в предыдущих исследованиях сообщалось о показателях смертности от 1 до 4% 5,6 , за период нашего исследования случаев смерти не наблюдалось.
Мы также оценили PVAS и FFS у наших пациентов. Трое (пациенты 4, 5 и 6) из девяти пациентов с самым высоким PVAS нуждались в операции на головном мозге или ампутации. Хотя общее количество пациентов было небольшим, у пациентов с более высоким PVAS прогноз был плохим. Ни у одного из пациентов не было поражения слизистых оболочек, глаз, ЛОР-органов, грудной клетки или сердечно-сосудистой системы (используется для оценки PVAS). Оценка нервной системы пациента 4, у которого были наиболее тяжелые симптомы, составила 25 баллов, что существенно отличалось от максимальной оценки неврологических симптомов.Кожные проявления, особенно феномен Рейно, с некрозом пальцев или без него, наблюдались у четырех и пяти пациентов при постановке диагноза и при первом рецидиве, соответственно. Для PVAS феномен Рейно классифицируется как другой кожный васкулит и имеет оценку 1. Тем не менее, феномен Рейно сильно повлиял на стратегии лечения, принятые для наших пациентов. Таким образом, в следующем пересмотре PVAS было бы лучше рассмотреть следующее: 1) корректировка максимального балла относительно нервных симптомов и 2) классификация феномена Рейно как новой категории, а не классификация как другой тип кожного васкулита и еще один фактор для повышения оценки распределения.Самый высокий FFS (2 балла) наблюдался у пациента 4, у которого наблюдалась гемиплегия из-за церебрального кровотечения и гематомы, а также несколько рецидивов. К счастью, активность заболевания у Пациента 4 хорошо контролировалась низкими дозами преднизолона, азатиоприна и метотрексата. Хотя этот результат указывает на то, что FFS может быть полезен для прогнозирования смертности как в детском, так и во взрослом возрасте PAN, наше исследование было ограничено небольшим размером исследуемой популяции. Поскольку несколько пациентов демонстрировали поражение нескольких органов, было трудно оценить полезность FFS у педиатрических пациентов.
Наиболее подходящие методы лечения PAN еще предстоит определить. Учитывая редкость заболевания, полностью отсутствуют рекомендации по лечению, особенно для детей. При этом феномен Рейно на пальцах наблюдался у четырех пациентов при постановке диагноза и у пяти пациентов при рецидиве. Двум из этих пациентов потребовалась ампутация пальца из-за поздней диагностики (рис. 2а). Напротив, два пациента, у которых феномен Рейно был обнаружен ранее во время первоначального диагноза, и все пациенты, у которых симптомы были обнаружены при первом рецидиве во время амбулаторного наблюдения, выздоровели без необходимости ампутации (рис.2б). Эти данные свидетельствуют о том, что ранняя диагностика или выявление и агрессивное вмешательство помогают улучшить долгосрочные результаты. Первоначальное лечение кортикостероидами важно для достижения ремиссии у пациентов с PAN, начавшимся у взрослых, и в настоящее время для пациентов с легким PAN рекомендуется монотерапия стероидами. Более того, циклофосфамид может вызывать ремиссию, а иммунодепрессанты, такие как азатиоприн или метотрексат, рекомендуются для поддержания ремиссии или в качестве стероидсберегающих агентов. 22 .Для индукции все пациенты в настоящем исследовании получали высокие дозы кортикостероидов или пульс-терапию кортикостероидами. Степень поражения многих органов и реакция на начальное лечение были основными детерминантами для добавления циклофосфамида, ВВИГ или инфликсимаба. Ввиду отсутствия контролируемых исследований лечение васкулита с помощью ВВИГ было ограничено пациентами, проявляющими резистентность к кортикостероидам и иммуносупрессивной терапии 23 . И стероиды, и циклофосфамид при применении у детей связаны с рядом побочных эффектов, включая проблемы с ростом, метаболический синдром, неблагоприятные психологические эффекты, гипертензию, инфекции, злокачественные новообразования и бесплодие 24,25,26 .В настоящем исследовании мы также наблюдали побочные реакции на лекарства, включая лицо Кушингоида (n = 3), гипертонию (n = 3), инфекцию (n = 2), остеопороз (n = 1) и геморрагический цистит (n = 1). . У одного ребенка (пациент 7) была гематурия, ему поставили диагноз геморрагический цистит. Он получил пульс-терапию циклофосфамидом в качестве индукционной терапии при постановке диагноза и при первом, втором и третьем рецидивах. Геморрагический цистит возник после четвертого импульса циклофосфамида, который улучшился только за счет гидратации.Эти осложнения особенно беспокоят детей, у которых впереди много лет жизни. Хотя в нашем исследовании мы не выявили осложнений с поздним началом, таких как злокачественные новообразования или бесплодие, врачи должны проверять наличие признаков бесплодия и злокачественных новообразований у пациентов, получавших циклофосфамид.
Рисунок 2Ответы на лечение и окончательные результаты для пациентов с поражением кожи. ( a ) У этого пациента на момент постановки диагноза обнаружен феномен Рейно на третьем, четвертом и пятом пальцах, а также некроз кожи на кончике пятого пальца.Ранняя диагностика и агрессивное лечение позволили сохранить пятый палец, несмотря на небольшое его укорочение. ( b ) Этот пациент испытал боль в пальцах при первом посещении и гангрену в третьем, четвертом и пятом пальцах, которая усилилась во время перевода, несмотря на лечение кортикостероидами. Несмотря на агрессивное лечение, потребовалась ампутация четвертого и пятого пальцев.
Недавние сообщения подчеркнули безопасность и эффективность ингибитора TNF-α у пациентов с PAN 27,28 .В нашем исследовании инфликсимаб оказался эффективным при лечении некроза кожи. Блокатор интерлейкина-6 тоцилизумаб, хотя и не использовался в настоящем исследовании, также показал себя многообещающим для лечения васкулита. 29,30 . Стратегии, направленные на максимально возможное снижение бремени лечения, должны быть основной целью врачей при попытке добиться ремиссии. Кроме того, педиатры должны внимательно следить за ростом и психологическим статусом пациентов с ПАН в детстве, а также за отдаленными результатами.
Хотя в нашем исследовании не проводилось никаких генетических тестов, в некоторых грузинских еврейских или немецких семьях были выявлены множественные случаи системного и кожного ПАН, что согласуется с вызванной аутосомно-рецессивным наследованием мутацией в аденозиндезаминазе 2 ( ADA2 ) — кодирующий ген CECR1 (кандидат 1 области хромосомы синдрома кошачьего глаза) 4 . Обнаружение этой связи между ADA2 и васкулитом привело к пересмотру диагноза в большинстве случаев PAN с началом в детстве.Следовательно, по-прежнему важно оценить семейный анамнез и идентифицировать мутации ADA2 при рассмотрении диагноза PAN, поскольку в некоторых случаях может потребоваться ингибиторы TNF-α и заместительная терапия ADA2 28 .
Это исследование имеет несколько сильных сторон. Во-первых, все пациенты находились под наблюдением двух опытных врачей, связанных с детской больницей Сеульского национального университета, которые консультировались, чтобы обеспечить единообразное направление к специалистам и схемы лечения для всех пациентов.Во-вторых, пациенты наблюдались в течение относительно длительного периода времени, что позволило лучше охарактеризовать статус заболевания на основе клинической и лабораторной информации. В-третьих, хотя выборка исследования была ограниченной, исследования PAN в детском и подростковом возрасте в Южной Корее редки. Несмотря на эти сильные стороны, исследование обладает некоторыми отмеченными ограничениями, в том числе одноцентровым ретроспективным дизайном, который не позволяет нам оценить корреляцию между различными стратегиями лечения и конечными результатами.Нам не удалось провести всесторонний многомерный анализ, включая клинические проявления, FFS и PVAS, из-за небольшой популяции. Более того, тестирование гена DADA2 не проводилось на момент постановки диагноза. Наконец, мы не можем исключить возможность предвзятости из-за включения пациентов с более тяжелым заболеванием, которые с большей вероятностью обратятся за консультацией в специализированные специализированные центры. Таким образом, наша исследуемая популяция не может быть полностью репрезентативной для общей ситуации на региональном или национальном уровне.
В заключение, ПАН с детским началом — это редкое заболевание, которое может быть связано с серьезными осложнениями, несмотря на соответствующее лечение. Пациенты с поражением центральной нервной системы либо в начале, либо во время течения болезни в результате лечения, как правило, испытывают наихудшие результаты. Следовательно, ранняя диагностика и агрессивное лечение ПАН с началом в детстве важны для улучшения прогноза без последствий. Хотя наше исследование дает некоторое представление, необходимы дополнительные многоцентровые исследования, чтобы прояснить уникальные характеристики PAN с дебютом в детском возрасте и установить рекомендации по лечению, стратегии раннего выявления и биомаркеры.
Легочные проявления системного васкулита в детском возрасте
Реферат
Системные васкулиты представляют собой гетерогенную группу редких состояний с недостаточно изученной этиологией. Любой из системных васкулитов может вызывать респираторное заболевание, но некоторые состояния с большей вероятностью влияют на легочную систему, часто через инфаркт легкого и диффузное альвеолярное кровотечение. Эти состояния часто трудно диагностировать из-за их редкости и значительного клинического совпадения с распространенными респираторными заболеваниями.Своевременная диагностика и лечение могут значительно снизить заболеваемость и смертность.
Abstract
Системные васкулиты часто трудно диагностировать из-за их редкости и значительного клинического совпадения с распространенными респираторными заболеваниями. Своевременная диагностика и лечение могут снизить сопутствующие заболеваемость и смертность. https://bit.ly/36M5tTB
Образовательные цели
Васкулит — воспаление стенок кровеносных сосудов. Это может происходить вторично по отношению к таким состояниям, как инфекция или заболевание соединительной ткани, и в качестве первичного состояния в группе нарушений, которые в совокупности называются системными васкулитами.Это редкая группа сопутствующих состояний с оценочной распространенностью 23 случая на 100 000 детей.
Полезно рассматривать системные васкулиты как три субъекта с отдельными стратегиями ведения: болезнь Кавасаки и IgA-васкулит (IgAV) составляют почти три четверти случаев педиатрических васкулитов, а большая группа редких детских васкулитов составляет остальную часть.
Системные васкулиты может быть трудно диагностировать из-за их редкости, различного проявления в зависимости от того, какие сосуды вовлечены, и значительного пересечения клинических проявлений с другими более распространенными заболеваниями.Все васкулиты обладают способностью вызывать повреждение легких, но некоторые состояния чаще поражают легкие, чем другие. В этом обзоре будут изучены системные васкулиты в детстве с упором на повреждение легких в этих условиях.
Стратегия поиска
Ссылки были обнаружены в результате поиска в MEDLINE (с января 1951 по июнь 2020 г.), EMBASE (с января 1974 г. по июнь 2020 г.) и в онлайн-базах данных Кокрейна (2020 г.) по предметным заголовкам «системный васкулит», «педиатрия». васкулит »,« детский васкулит »и« легочный васкулит ».Были включены только рукописи, опубликованные на английском языке. Статьи были выбраны в соответствии с их релевантностью для данного обзора, а также проводился поиск ссылок в их библиографиях. Также были включены статьи из наших личных архивов.
Легочная сосудистая сеть
Чтобы оценить последствия повреждения кровеносных сосудов в легочной ткани, важно рассмотреть анатомические особенности легких, в частности наличие двойного кровообращения: бронхиального и легочного кровообращения.
По малому кругу кровообращения дезоксигенированная кровь транспортируется из правого желудочка через легочные артерии в альвеолы для облегчения газообмена. Эта насыщенная кислородом кровь затем возвращается в левое предсердие через легочные вены. Примерно 2% этой насыщенной кислородом крови затем проходит через левый желудочек и аорту в бронхиальное кровообращение. Бронхиальные артерии ответвляются от аорты, чтобы снабжать бронхи, стенки более крупных кровеносных сосудов, прикорневые лимфатические узлы и висцеральную плевру насыщенной кислородом кровью.В то время как небольшой процент этой крови уходит обратно в большой круг кровообращения через бронхиальные вены, большая часть проходит в малый круг кровообращения через анастомозов между двумя системами.
Воспаление любого из этих сосудов может возникнуть при васкулите (рисунок 1). Расположение, распространение и тяжесть заболевания в пораженных сосудах будут определять клинические последствия. Если поражаются легочные капилляры, они могут протекать и разливать эритроциты в воздушное пространство, что приводит к диффузному альвеолярному кровотечению (вставка 1 и рисунок 2).В более крупных легочных сосудах инфильтрация стенки сосуда может вызвать аневризму или сузить и закупорить сосуд, что приведет к ишемии и инфаркту поставляемой ткани (рис. 3).
Рисунок 1Распределение вовлечения сосудов в системные васкулиты. ANCA: антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Воспроизведено из [1] с разрешения.
Рисунок 2Легочное кровотечение. a) 10-летняя девочка с узловатым помутнением в виде матового стекла (стрелка) из-за легочного кровотечения b) 9-летняя девочка с идиопатическим легочным кровотечением, c) последующее наблюдение этого ребенка через год демонстрирует более диффузное помутнение матового стекла с утолщением межлобулярной перегородки в соответствии с развитием хронического легочного гемосидероза.
Рисунок 3Инфаркты и аневризмы, вторичные по отношению к васкулиту. а) Клиновидная зона уплотнения (стрелка) на верхушке слева с крошечной центральной полостью и окружающим матовым стеклом помутнения. б) Последующая компьютерная томография показывает, что размер апикального фокуса уменьшился, но с большей центральной кавитацией (стрелка). Это ожидаемое прогрессирование легочного инфаркта при визуализации. в) Другой пациент с аневризмой правой нижней доли легочной артерии (стрелка), вызванной болезнью Бешеца.
Вставка 1 Диффузное альвеолярное кровотечение (DAH) (адаптировано из [2])
Признаки DAH
DAH может протекать бессимптомно или может проявляться одним или несколькими из:
Результаты рентгенологического исследования
Рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной или показать легочные инфильтраты.
В острой фазе результаты компьютерной томографии (КТ) неспецифичны, но могут включать помутнение или уплотнение матового стекла, как правило, с сохранением периферии легких, а также увеличение прикорневых лимфатических узлов.
Развитие утолщения межлобулярной перегородки и эмфиземы предполагает развитие гемосидероза.
Лечение
Лечение системного васкулита приведет к исчезновению симптомов, но это займет время после начала приема иммунодепрессантов.
Тем временем может потребоваться контроль симптомов и лечение дыхательной недостаточности. Сюда входит рассмотрение вопроса об искусственной вентиляции легких и уходе в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Экстракорпоральная мембранная оксигенация успешно используется в некоторых случаях в качестве промежуточного лечения дыхательной недостаточности до достижения ремиссии заболевания.
Патофизиология системного васкулита
Этиология системных васкулитов до конца не изучена, но считается многофакторной по своей природе, включая аномальную активацию иммунной системы у лиц с генетической предрасположенностью к развитию васкулита.Активация иммунной системы объясняет, почему системные васкулиты при первом обращении можно принять за инфекцию, поскольку они могут проявляться такими конституциональными симптомами, как лихорадка, недомогание и потеря веса.
Существует несколько аномальных иммунных реакций, которые в конечном итоге могут привести к васкулиту. Во-первых, иммунные комплексы (антитела, связанные с антигеном) могут откладываться на стенках кровеносных сосудов, вызывая воспаление. Во-вторых, ненормальное функционирование лейкоцитов позволяет лейкоцитам напрямую атаковать стенки кровеносных сосудов.Наконец, могут быть созданы аутоантитела, которые активируют нейтрофилы, вызывая повреждение эндотелия [3].
Биопсия часто требуется для подтверждения диагноза васкулита. При гистологическом исследовании обнаруживается воспаление кровеносных сосудов, которое может прогрессировать до тромбоза и некроза ткани. Некротические поражения легких могут быть оценены рентгенологически как отдельные узелки, которые могут образовывать каверны. Гранулемы (организованные скопления воспалительных клеток, в основном макрофаги) также могут наблюдаться при некоторых состояниях.
Классификация васкулитов
Не существует согласованных диагностических критериев для многих системных васкулитов, но критерии классификации были разработаны для определения согласованных групп пациентов для исследовательских целей. Критерии классификации не могут использоваться для постановки диагноза отдельным пациентам, которые могут не соответствовать этим критериям, но все же иметь васкулит. Для многих состояний окончательный диагноз васкулита требует гистопатологического подтверждения биопсией пораженных участков, биопсия легкого требуется редко из-за частой доступности более безопасных объектов биопсии, таких как поражения кожи.
В 2005 году Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Европейское общество детской ревматологии (PRES) создали основу для классификации детских васкулитов [4]. Классификация EULAR / PRES была основана на модификации критериев Чапел-Хилла, используемых для взрослых васкулитов, которые выбрали размер преимущественно пораженных сосудов в качестве основного отличительного признака. При классификации детских васкулитов использовался аналогичный подход, с уделением внимания также наличию или отсутствию гранулематозной болезни (таблица 1).Классификация EULAR / PRES включает категорию васкулита, вторичного по отношению к другим причинам, включая лекарства, инфекции и нарушения соединительной ткани. В 2008 году EULAR и PRES вместе с Международной организацией исследований детской ревматологии (PRINTO) опубликовали официальную статистическую валидацию классификации EULAR / PRES и определили критерии классификации для нескольких типов васкулита, которые называются EULAR / PRINTO / PRES. критерии [5].
Таблица 1Классификация детских васкулитов
Лечение системного васкулита
Европейская инициатива SHARE (Единый центр и точка доступа для детской ревматологии в Европе) опубликовала основанные на консенсусе рекомендации по лечению болезни Кавасаки, IgAV и группы рекомендации в отношении того, что они собирательно называют «редкими детскими васкулитами» детства, а именно детского артериита Такаясу (c-TA), узелкового полиартериита у детей (c-PAN) и ANCA-ассоциированных васкулитов (GPA, EGPA и MPA) [ 6–8].Эти рекомендации основаны преимущественно на мнении экспертов из-за отсутствия качественных исследований в этой области, на основе которых можно было бы разработать руководящие принципы, основанные на фактах.
Лечение IgAV и болезни Кавасаки описано в следующих разделах этого обзора, а лечение редких детских васкулитов совместно исследуется здесь, чтобы избежать повторения.
Лечение редких педиатрических васкулитов направлено на индукцию и поддержание ремиссии заболевания с помощью глюкокортикоидов и других иммунодепрессантов (вставка 2).Поддерживающая терапия включает антиагреганты, которые могут предотвратить тромбоз, а также профилактику последствий длительного приема стероидов; профилактическая терапия антибиотиками против Pneumocystis jirovecii ; ингибиторы протонной помпы для защиты желудка; и профилактика остеопороза.
Вставка 2 Подход к лечению редких педиатрических васкулитов (адаптировано из [8])
Индукция
Рассмотрим метилпреднизолон в / в. 10-30 мг · кг -1 (максимум 1 г в день) в течение 3 дней подряд, затем преднизолон 1-2 мг · кг -1 в день (максимум 60 мг в день), затем сужается более 6 месяцев.
Циклофосфамид 500–1000 мг · м −2 в / в. (максимум 1,2 г) каждые 3-4 недели в течение 3-6 месяцев.
Аспирин 2–5 мг · кг -1 один раз в день (или дипиридамол 2,5 мг · кг -1 два раза в день, если аспирин противопоказан).
Ритуксимаб или микофенолятмофетил (ММФ) в некоторых случаях могут использоваться в качестве индукционных агентов.
Техническое обслуживание
Минимальная продолжительность 1–3 года.
Азатиоприн (2–3 мг · кг –1 p.o. один раз в день) или ММФ в качестве препаратов первого ряда.
Преднизолон 0,1–0,2 мг · кг –1 ежедневно.
Аспирин 2–5 мг · кг -1 один раз в день (или дипиридамол 2,5 мг · кг -1 два раза в день, если аспирин противопоказан).
Рецидив
При незначительных рецидивах: увеличьте дозу преднизолона и рассмотрите возможность увеличения дозы других противоревматических препаратов, модифицирующих болезнь (DMARD).
Для серьезных рецидивов (новое начало или рецидив потенциально опасного для органа / жизни заболевания):
Измените текущий DMARD на циклофосфамид, ритуксимаб или MMF, в зависимости от того, какой индукционный препарат использовался. В некоторых случаях можно попробовать биологические агенты (ВВИГ, тоцилизумаб, агенты против фактора некроза опухолей).
Метилпреднизолон 10–30 мг · кг –1 (максимум 1 г в день) в течение 3 дней подряд.
Увеличьте преднизолон до 1 мг · кг -1 в день, затем постепенно уменьшите дозу.
Рассмотрите возможность плазменного обмена.
После достижения ремиссии вернитесь к другому поддерживающему агенту, чем пробовали ранее.
Васкулит крупных сосудов: артериит Такаясу с детским началом
c-TA — хронический гранулематозный васкулит крупных сосудов, который чаще всего поражает аорту, ее основные ветви и легочные артерии [9]. Известно, что он вызывает стеноз, окклюзию или аневризму любого из этих сосудов.
Стеноз крупных артерий приводит к артериальной гипертензии у 80% детей, что является наиболее частой клинической находкой [10]. Окклюзия более крупных сосудов может привести к потере периферического пульса, особенно в верхних конечностях, и по этой причине она получила название «болезнь отсутствия пульса». Окклюзия легочных артерий может редко приводить к легочной гипертензии, которая может быть опасной для жизни, равно как и к развитию и разрыву аневризм легочной артерии. Ангиографические аномалии крупных сосудов имеют важное значение для классификации c-TA (вставка 3) с использованием КТ-ангиографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ).МРТ является предпочтительным методом у детей из-за избегания радиационного облучения.
Вставка 3 Критерии классификации конкретных системных васкулитов (информация из [4])
c-TA
Специфические ангиографические аномалии (включая аневризму, дилатацию, сужение, окклюзию и утолщение артериальной стенки) аорты или ее основные ветви и легочные артерии; плюс любой из:
Дефицит пульса или хромота
Несоответствие артериального давления в четырех конечностях
Bruits
Гипертензия
Повышенная скорость C-реактивного белка
C-реактивный белок Пурпура или петехии с преобладанием нижних конечностей и по крайней мере одно из:
Боль в животе
Гистопатология, демонстрирующая лейкоцитокластический васкулит с отложением IgA
Гистопатология (включая гранулематозное воспаление)
Поражение верхних дыхательных путей (включая седловидную деформацию носа, хронический синусит)
Ларинго-трахео-бронхиальные стенозы
с вовлечением легочных артерий nt (рентгенологические признаки узелков, полостей или фиксированных инфильтратов)ANCA-позитивность
Поражение почек
Системные васкулиты встречаются редко, и их клиническая картина в значительной степени совпадает с распространенными респираторными заболеваниями, что затрудняет своевременную диагностику.
Любой из васкулитов может повлиять на легкие, но при некоторых заболеваниях это может произойти с большей вероятностью.
Поражение легких может варьироваться от бессимптомных пациентов с радиологическими или физиологическими признаками заболевания легких до легочного кровотечения и дыхательной недостаточности, приводящих к смерти.
Системный васкулит следует рассматривать как дифференциальный диагноз при необъяснимой болезни легких, особенно если он связан с системным воспалением.
15-летний мужчина поступил в клинику с усталостью, миалгией, пурпурной сыпью и лихорадкой. У него тяжелая форма астмы, от которой его лечат сальбутамолом в качестве снотворного и ингаляционным беклометазоном в высоких дозах в качестве профилактического средства. Также у него множественная пищевая аллергия и хронический синусит. Он подвергается биопсии кожи, чтобы помочь с диагностикой. Что показывает биопсия, учитывая вероятный основной диагноз?
Эозинофилия, образование гранулемы
Эозинофилия, образование гранулемы отсутствует
Тромбоз, некроз, гранулема
Мелкие сосудистые воспалительные изменения
- -летняя женщина с пятидневной лихорадкой, потрескавшимися губами, сыпью на конечностях, шейной лимфаденопатией и раздражительностью.Каков вероятный диагноз и лечение?
Артериит Такаясу в детском возрасте, внутривенные кортикостероиды
Болезнь Кавасаки, внутривенный иммуноглобулин и высокие дозы аспирина
Болезнь Кавасаки, внутривенное введение 9253 Васкуляриты
- 9256
Кортикостероиды , внутривенные кортикостероиды
Какие из следующих утверждений относительно детских васкулитов верны?
Артериит Такаясу с детским началом — это васкулит с преобладанием мелких сосудов, легочных заболеваний не зарегистрировано
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом — распространенный детский васкулит, при котором респираторные осложнения встречаются редко
- васкулит с преобладанием крупных сосудов, который может вызывать аневризмы легочной артерии
Гранулематоз с полиангиитом — это ANCA-отрицательный васкулит
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом — редкие респираторные осложнения
929 , из которых часто встречаются респираторные васкулиты- 929 8-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с пурпурной сыпью на нижних конечностях и ягодицах, болями в животе и двусторонней артралгией в коленях.Какое из следующих утверждений наиболее верно в отношении вероятного диагноза?
Гранулематоз с полиангиитом, часто поражение легких
Гранулематоз с полиангиитом, поражение легких редко
Микроскопический полиангиит, поражение легких редко
респираторные симптомы
IgA васкулит, респираторные симптомы редки
Что из следующего не является предполагаемым иммунопатогенным механизмом развития васкулита?
Отложение иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов
Патологическая функция лейкоцитов
Генетическая мутация, препятствующая синтезу интерферона-B
Аутоантитела, вызывающие опосредованное нейтрофилами эпителиальное повреждение
Конфликт интересов: А. Лоутону нечего раскрывать.
Конфликт интересов: J. Machta нечего раскрывать.
Конфликт интересов: T. Семпл нечего раскрывать.
Конфликт интересов: А. Гупте нечего раскрывать.
- Поступила 09.08.2020 г.
- Принято 25 сентября 2020 г.
- 1.
Calabrese LH, Mallek JA. Первичный ангиит центральной нервной системы. Отчет о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям. Медицина (Балтимор). 1988. 67 (1): 20–39.
CAS Статья Google ученый
- 2.
Сальварани С., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Вейганд С. Д., Миллер Д. В. и др.Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Энн Нейрол. 2007. 62 (5): 442–51.
Артикул PubMed Google ученый
- 3.
Авив Р.И., Бенселер С.М., Сильверман Э.Д., Тиррелл П.Н., Девебер Г., Цанг Л.М. и др. МРТ и ангиография первичного васкулита ЦНС в детском возрасте. AJNR Am J Neuroradiol. 2006. 27 (1): 192–9.
CAS PubMed Google ученый
- 4.
Ли JT. Первичный (гранулематозный) ангиит центральной нервной системы: клинико-патологический анализ 15 новых случаев и обзор литературы. Hum Pathol. 1992. 23 (2): 164–71.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 5.
Бенселер С.М., Сильверман Э., Авив Р.И., Шнайдер Р., Армстронг Д., Тиррелл П.Н. и др. Первичный васкулит центральной нервной системы у детей. Ревматоидный артрит. 2006. 54 (4): 1291–7.
Артикул PubMed Google ученый
- 6.
Бенселер С.М., деВебер Г., Хокинс С., Шнайдер Р., Тиррелл П.Н., Авив Р.И. и др. Отрицательный по ангиографии первичный васкулит центральной нервной системы у детей: недавно выявленное воспалительное заболевание центральной нервной системы. Ревматоидный артрит. 2005. 52 (7): 2159–67.
Артикул PubMed Google ученый
- 7.
Twilt M, Benseler SM. Спектр васкулитов ЦНС у детей и взрослых. Nat Rev Rheumatol. 2012. 8 (2): 97–107.
CAS Google ученый
- 8.
Элберс Дж., Халлидей В., Хокинс С., Хатчинсон С., Бенселер С.М. Биопсия головного мозга у детей с первичным васкулитом центральной нервной системы мелких сосудов. Энн Нейрол. 2010. 68 (5): 602–10.
Артикул PubMed Google ученый
- 9.
Aviv RI, Benseler SM, DeVeber G, Silverman ED, Tyrrell PN, Tsang LM, et al. Ангиография первичного ангиита центральной нервной системы у детей: обычная ангиография по сравнению с магнитно-резонансной ангиографией при представлении.AJNR Am J Neuroradiol. 2007. 28 (1): 9–15.
CAS PubMed Google ученый
- 10.
Хатчинсон С., Элберс Дж., Холлидей В., Брэнсон Х., Лафлин С., Армстронг Д. и др. Лечение первичного васкулита ЦНС мелких сосудов у детей: открытое когортное исследование. Lancet Neurol. 2010. 9 (11): 1078–84.
Артикул PubMed Google ученый
- 11.
Сун Г.С., Яу И., Брэнсон Х., ДеВебер Г., Лафлин С., Бенселер С.М.Непрогрессирующий первичный васкулит ЦНС у детей: иммуносупрессия снижает риск повторного ишемического события. Ревматоидный артрит. 2008; 9: S942.
Google ученый
- 12.
Себире Г. Преходящая церебральная артериопатия в детстве. Ланцет. 2006. 368 (9529): 8–10.
Артикул PubMed Google ученый
- 13.
Лантье С., Армстронг Д., Доми Т., де Вебер Г. Артериопатия детского возраста после ветряной оспы: естественная история стеноза сосудов.Неврология. 2005. 64 (4): 660–3.
Артикул PubMed Google ученый
- 14.
Бернард Т.Дж., Манко-Джонсон М.Дж., Ло В., Маккей М.Т., Ганесан В., ДеВебер Г. и др. К основанной на консенсусе классификации артериального ишемического инсульта у детей. Инсульт. 2012. 43 (2): 371–7.
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 15.
Cellucci T, Tyrrell PN, Twilt M, Sheikh S, Benseler SM.Отчетливые кластеры фенотипа при воспалительных заболеваниях головного мозга у детей: значение для диагностической оценки. Arthritis Rheumatol. 2014; 66 (3): 750–6.
Артикул PubMed Google ученый
- 16.
Селлуччи Т., Тиррелл П.Н., Пулленайегум Э., Бенселер С.М. Антиген фактора фон Виллебранда — возможный биомаркер активности заболевания при васкулите центральной нервной системы у детей? Ревматология (Оксфорд). 2012. 51 (10): 1838–45.
Артикул Google ученый
- 17.
Кукер В., Гертнер С., Нагеле Т., Допфер С., Шонинг М., Филер Дж. И др. Повышение контрастности стенки сосуда: диагностический признак церебрального васкулита. Cerebrovasc Dis. 2008. 26 (1): 23–9.
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 18.
Gallagher KT, Shaham B, Reiff A, Tournay A, Villablanca JP, Curran J, et al. Первичный ангиит центральной нервной системы у детей: 5 случаев. J Rheumatol. 2001. 28 (3): 616–23.
CAS PubMed Google ученый
- 19.
Lanthier S, Lortie A, Michaud J, Laxer R, Jay V, deVeber G. Изолированный ангиит ЦНС у детей. Неврология. 2001. 56 (7): 837–42.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 20.
Яари Р., Ансельм И.А., Сзер И.С., Малики Д.М., Неспека М.П., Глисон Дж. Детский первичный ангиит центральной нервной системы: два подтвержденных биопсией случая.J Pediatr. 2004. 145 (5): 693–7.
Артикул PubMed Google ученый
- 21.
Де Тиге X, Ван Богерт П., Эби А., Лосось I, Парпал Х, Поппе А. Ю. и др. Первичный ангиит центральной нервной системы: неврологическое ухудшение, несмотря на лечение. Педиатрия. 2011; 127 (4): e1086–90.
Артикул PubMed Google ученый
- 22.
Биттер К.Дж., Эпштейн Л.Г., Мелин-Алдана Х., Курран Дж. Г., Миллер М.Л.Циклофосфамид лечение первичного ангиита центральной нервной системы у детей: сообщение о 2 случаях. J Rheumatol. 2006. 33 (10): 2078–80.
PubMed Google ученый
- 23.
Сен Э.С., Леоне В., Абинун М., Форсайт Р., Рамеш В., Фрисвелл М. и др. Лечение первичного ангиита центральной нервной системы в детском возрасте микофенолятмофетилом. Ревматология (Оксфорд). 2010. 49 (4): 806–11.
Артикул Google ученый
- 24.
Макларен К., Гиллеспи Дж., Шреста С., Нири Д., Балларди Ф.В. Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM. 2005. 98 (9): 643–54.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 25.
Volcy M, Toro ME, Uribe CS, Toro G. Первичный ангиит центральной нервной системы: отчет о пяти подтвержденных биопсией случаях из Колумбии. J Neurol Sci. 2004. 227 (1): 85–9.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 26.
Сальварани С., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Хьюстон 3-й Дж., Меския Дж. Ф. и др. Первичный васкулит центральной нервной системы с внутричерепным кровоизлиянием. Ревматоидный артрит. 2011. 63 (11): 3598–606.
Артикул PubMed Google ученый
- 27.
Сальварани К., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Хьюстон 3-й Дж., Меския Дж. Ф. и др. Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология. 2008. 70 (24 Pt 2): 2394–400.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 28.
Салварани К., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Хьюстон 3-й Дж., Меския Дж. Ф. и др. Первичный васкулит центральной нервной системы: сравнение пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией и без нее. Ревматология (Оксфорд). 2008. 47 (11): 1671–7.
CAS Статья Google ученый
- 29.
Molloy ES, Singhal AB, Calabrese LH.Опухолевидное массовое поражение: недооцененное проявление первичного ангиита центральной нервной системы. Ann Rheum Dis. 2008. 67 (12): 1732–5.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 30.
Kraemer M, Berlit P. Первичный васкулит центральной нервной системы: клинический опыт с 21 новым случаем в Европе. Rheumatol Int. 2011; 31 (4): 463–72.
Артикул PubMed Google ученый
- 31.
Сальварани С., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Хьюстон 3-й Дж., Меския Дж. Ф. и др. Быстро прогрессирующий первичный васкулит центральной нервной системы. Ревматология (Оксфорд). 2011; 50 (2): 349–58.
Артикул Google ученый
- 32.
Chenevier F, Renoux C, Marignier R, Durand-Dubief F, Hermier M, Streichenberger N, et al. Первичный ангиит центральной нервной системы: ответ на микофенолятмофетил. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2009. 80 (10): 1159–61.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 33.
Сальварани С., Браун Р.Д., Кристиансон Т.Дж., Хьюстон Дж., 3-й, Джаннини С., Миллер Д.В. и др. Лечение и курс первичного васкулита центральной нервной системы у взрослых: анализ 163 пациентов. Артрит и ревматология. 2015.
- 34.
Vera-Lastra O, Sepulveda-Delgado J, Cruz-Dominguez Mdel P, Medina G, Casarrubias-Ramirez M, Molina-Carrion LE, et al.Первичный и вторичный васкулит центральной нервной системы: клинические проявления, лабораторные данные, нейровизуализация и анализ лечения. Clin Rheumatol. 2015; 34 (4): 729–38.
Артикул PubMed Google ученый
- 35.
Альхабуб А.А., Хасан Г.М., Малик М.А., Рехман М.З. Терапевтические преимущества и побочные эффекты азатиоприна и аспирина в лечении первичного артериального инсульта у детей. Ann Neurosci. 2014; 21 (1): 10–3.
PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый
- 36.
Kitchen L, Вестмакотт Р., Фрифельд С., МакГрегор Д., Кертис Р., Аллен А. и др. Измерение исходов инсульта у детей: исследование проверки достоверности и надежности. Инсульт. 2012. 43 (6): 1602–8.
Артикул PubMed Google ученый
- 37.
Swartz RH, Bhuta SS, Farb RI, Agid R, Willinsky RA, Terbrugge KG, et al. Визуализация внутричерепной артериальной стенки с использованием МРТ с высоким разрешением 3 тесла и контрастным усилением. Неврология. 2009. 72 (7): 627–34.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 38.
Баттиш М., Банвелл Б., Лафлин С., Холлидей В., Пешкен С., Парас Е и др. Рефрактерный первичный васкулит центральной нервной системы в детском возрасте: успешное лечение инфликсимабом. J Rheumatol. 2012; 39 (11): 2227–9.
Артикул PubMed Google ученый
- 39.
Селлуччи Т., Тиррелл П.Н., Шейх С., Бенселер С.М. Детский первичный ангиит центральной нервной системы: определение траекторий заболевания и ранних факторов риска постоянно более высокой активности болезни.Ревматоидный артрит. 2012; 64 (5): 1665–72.
Артикул PubMed Google ученый
- 40.
Верхей Л. Х., Брэнсон Х. М., Шрофф М. М., Каллен Д. Д., След Дж. Г., Нараянан С. и др. Параметры МРТ для прогнозирования диагноза рассеянного склероза у детей с острой демиелинизацией ЦНС: проспективное национальное когортное исследование. Lancet Neurol. 2012; 10 (12): 1065–73.
Артикул Google ученый
- 41.
Venkateswaran S, Hawkins C, Wassmer E. Диагностические данные биопсии головного мозга у детей, обращающихся в неврологию. J Child Neurol. 2008. 23 (3): 253–8.
Артикул PubMed Google ученый
- 42.
Форд-Джонс Э.Л., Макгрегор Д., Ричардсон С., Джеймисон Ф., Блазер С., Арцоб Х. Острый детский энцефалит и менингоэнцефалит: диагностика и лечение. Педиатр детского здоровья. 1998. 3 (1): 33–40.
PubMed Central CAS PubMed Google ученый
- 43.
Аскалан Р., Лафлин С., Маянк С., Чан А., МакГрегор Д., Эндрю М. и др. Ветряная оспа и инсульт в детстве: исследование частоты и причинно-следственной связи. Инсульт. 2001. 32 (6): 1257–62.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 44.
Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Неврологические осложнения реактивации вируса ветряной оспы. N Engl J Med. 2000. 342 (9): 635–45.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 45.
Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. Инфекции нервной системы, вызванные вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая: клинические и патологические корреляты. Arch Pathol Lab Med. 2001. 125 (6): 770–80.
CAS PubMed Google ученый
- 46.
Уэно М., Ока А., Коеда Т., Окамото Р., Такешита К. Односторонняя окклюзия средней мозговой артерии после заражения вирусом ветряной оспы. Brain Dev. 2002. 24 (2): 106–8.
Артикул PubMed Google ученый
- 47.
Nogueras C, Sala M, Sasal M, Vinas J, Garcia N, Bella MR, et al. Рецидивирующий инсульт как проявление первичного ангиита центральной нервной системы у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека. Arch Neurol. 2002; 59 (3): 468–73.
Артикул PubMed Google ученый
- 48.
Muller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S, Furrer H, Egger M, et al. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у пациентов, начинающих антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции: систематический обзор и метаанализ.Lancet Infect Dis. 2010. 10 (4): 251–61.
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 49.
Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Д.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д.Б. Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. AJNR Am J Neuroradiol. 1999. 20 (1): 75–85.
CAS PubMed Google ученый
- 50.
Росси К.М., Ди Комите Дж.Клинический спектр неврологического поражения васкулитов. J Neurol Sci. 2009. 285 (1–2): 13–21.
Артикул PubMed Google ученый
- 51.
Seror R, Mahr A, Ramanoelina J, Pagnoux C, Cohen P, Guillevin L. Участие центральной нервной системы в гранулематозе Вегенера. Медицина (Балтимор). 2006. 85 (1): 54–65.
Артикул Google ученый
- 52.
фон Шевен Э., Ли К., Берг Б.О.Детский гранулематоз Вегенера, осложненный васкулитом центральной нервной системы. Pediatr Neurol. 1998. 19 (4): 317–9.
Артикул Google ученый
- 53.
Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE. Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Мэйо. Энн Нейрол. 1993. 33 (1): 4–9.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 54.
Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de Groot K, Gross W. и др. Рекомендации EULAR по лечению первичного васкулита малых и средних сосудов. Ann Rheum Dis. 2009. 68 (3): 310–7.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 55.
Nadeau SE. Неврологические проявления системного васкулита. Neurol Clin. 2002. 20 (1): 123–50. vi.
Артикул PubMed Google ученый
- 56.
Мошоус Д., Фейен О., Ланкиш П., Шварц К., Шапер Дж., Шнайдер М. и др. Первичный некротический лимфоцитарный васкулит центральной нервной системы из-за дефицита перфорина у четырехлетней девочки. Ревматоидный артрит. 2007. 56 (3): 995–9.
Артикул PubMed Google ученый
- 57.
Перри М.С., Харрисон-младший Е.Г., Бургерт-младший Е.О., Гилкрист Г.С. Семейный эритрофагоцитарный лимфогистоцитоз. Отчет о двух случаях и клинико-патологический обзор.Рак. 1976; 38 (1): 209–18.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 58.
Гупта С., Вайцман С. Первичный и вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз: клиника, патогенез и терапия. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2010. 6 (1): 137–54.
Артикул PubMed Google ученый
- 59.
Deiva K, Mahlaoui N, Beaudonnet F, de Saint BG, Caridade G, Moshous D, et al.Поражение ЦНС в начале первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Неврология. 2012. 78 (15): 1150–6.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 60.
Хентер Дж. И., Арико М., Эгелер Р. М., Элиндер Г., Фавара Б. Е., Филипович А. Х. и др. HLH-94: протокол лечения гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Группа изучения HLH Общества гистиоцитов. Med Pediatr Oncol. 1997. 28 (5): 342–347.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 61.
Амано С., Хазама Ф. Нейтральное участие в болезни Кавасаки. Acta Pathologica Japonica. 1980. 30 (3): 365–73.
CAS PubMed Google ученый
- 62.
Де Феличе К.М., Новотна М., Эндерс Ф.Т., Фаубион В.А., Тремейн В.Дж., Кантарчи О.Н. и др. Идиопатическое воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: ретроспективный анализ 9095 пациентов. Алимент Pharmacol Ther. 2015; 41 (1): 99–107.
Артикул PubMed Google ученый
- 63.
Gobron C, Kaci R, Sokol H, Vahedi K, Lejoyeux P, Guillaud C, et al. Односторонний гранулематозный артериит сонных артерий и болезнь Крона. Rev Neurol. 2010. 166 (5): 542–6.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 64.
Гарге С.С., Вьяс П.Д., Моди П.Д., Гатге С. Крона Болезнь с васкулитом центральной нервной системы, вызывающим субарахноидальное кровоизлияние из-за аневризмы и церебрального ишемического инсульта.Энн Индийский академик Neurol. 2014; 17 (4): 444–7.
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 65.
Сингхал А.Б., Хадж-Али Р.А., Топчуоглу М.А., Фок Дж., Бена Дж., Янг Д. и др. Синдромы обратимой вазоконстрикции головного мозга: анализ 139 случаев. Arch Neurol. 2011.
- 66.
Аоки С., Хаяси Н., Абе О, Широузу И., Исигаме К., Окубо Т. и др. Радиационно-индуцированный артериит: утолщенная стенка с заметным усилением на МРТ-изображениях черепа сообщают о пяти случаях и сравнивают с 18 случаями болезни Моямоя.Радиология. 2002. 223 (3): 683–8.
Артикул PubMed Google ученый
- 67.
Ма М., Барнс Дж., Пуллиам Дж., Джезек Д., Бауманн Р. Дж., Бергер Дж. Р. Ангиит ЦНС в трансплантате против болезни хозяина. Неврология. 2002. 59 (12): 1994–7.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 68.
Sostak P, Padovan CS, Eigenbrod S, Roeber S, Segerer S, Schankin C, et al. Церебральный ангиит у четырех пациентов с хронической РТПХ.Пересадка костного мозга. 2010. 45 (7): 1181–8.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 69.
Чжоу К., Ян Д., Омбрелло А.К., Завьялов А.В., Торо С., Завьялов А.В. и др. Ранний инсульт и васкулопатия, связанные с мутациями в ADA2. N Engl J Med. 2014; 370 (10): 911–20.
PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый
- 70.
Навон Элкан П., Пирс С.Б., Сегель Р., Уолш Т., Бараш Дж., Паде С. и др.Мутантная аденозиндезаминаза 2 при васкулопатии узелкового полиартериита. N Engl J Med. 2014. 370 (10): 921–31.
Артикул PubMed Google ученый
- 71.
Лю Ю., Хесус А.А., Марреро Б., Янг Д., Рэмси С.Е., Монтеалегре Санчес Г.А. и др. Активированный СТИНГ при сосудисто-легочном синдроме. N Engl J Med. 2014. 371 (6): 507–18.
PubMed Central Статья PubMed Google ученый
- 72.
Кроу Ю.Дж., Вандервер А., Орчези С., Куиджперс Т.В., Райс Г.И. Терапия при синдроме Айкарди-Гутьереса. Clin Exp Immunol. 2014; 175 (1): 1–8.
PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый
- 73.
Рамантани Г., Ниггеманн П., Баст Т., Ли-Кирш М.А. Согласование результатов нейровизуализации и клинических данных при синдроме Айкарди-Гутьереса: аутоиммунно-опосредованной энцефалопатии. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31 (7): E62–3. ответ автора E4.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 74.
Витт К.А., Сандовал К.Е. Стероиды и гематоэнцефалический барьер: терапевтическое значение. Adv Pharmacol. 2014; 71: 361–90.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 75.
Саид Г. Лечение неврологических расстройств с помощью внутривенных иммуноглобулинов. Малден М.А., редактор. Лондон: Blackwell Science; 2000 г.
Google ученый
- 76.
Рандомизированное исследование плазмафереза, внутривенного иммуноглобулина и комбинированного лечения синдрома Гийена-Барре. Плазмаферез / группа исследования синдрома Гийена-Барре сандоглобулина. Ланцет. 1997. 349 (9047): 225–30.
- 77.
Голумбек П. Фармакологические средства для лечения нейроиммунных заболеваний у детей. Semin Pediatr Neurol. 2010. 17 (4): 245–53.
Артикул PubMed Google ученый
- 78.
Toussirot E, Bereau M. Риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии под действием биологических агентов, используемых при лечении хронических воспалительных заболеваний. Цели лекарств от аллергии на воспаление. 2014; 13 (2): 121–7.
CAS Статья PubMed Google ученый
- 79.
Szpirt WM, Heaf JG, Petersen J. Обмен плазмы на индукцию и циклоспорин А для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера — клиническое рандомизированное контролируемое исследование.Нефрол Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transplant Assoc. Eur Ren Assoc. 2011; 26 (1): 206–13.
CAS Google ученый
- 80.
Weber SC, Uhlenberg B, Raile K, Querfeld U, Muller D. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, связанная с вирусом полиомы, после трансплантации почки: регресс после отмены мофетила микофенолата. Педиатр трансплантологии. 2011; 15 (2): E19–24.
PubMed Google ученый
артрит
артрит
GPA
Хрипы, плевральные выпоты и дыхательная недостаточность описаны в c-TA [11].Поражение легких произошло у трети пациентов в одной китайской когорте, с ангиографическими доказательствами поражения легочной артерии у 12% детей [12].
Артериальная гипертензия должна контролироваться, чтобы снизить риск повреждения органа-мишени. Необходимо провести скрининг на предмет повреждения органа-мишени, включая официальную офтальмологическую оценку. Травма конечного органа или лекарственно-резистентная гипертензия должны побуждать к рассмотрению хирургических процедур реваскуляризации.
c-TA следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза всякий раз, когда у ребенка имеются аневризмы легочной артерии или множественные очаги инфаркта легкого, но без явных факторов риска тромбоэмболической болезни.
Васкулит средних сосудов
Самым распространенным из этих состояний является болезнь Кавасаки, на которую, по некоторым оценкам, приходится почти половина всех детских васкулитов. c-PAN встречается значительно реже, но примечателен своей способностью вызывать аневризмы бронхиальных артерий, которые могут быть выявлены после исследования кровохарканья или случайно обнаружены у бессимптомных пациентов [13].
Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки известна своим наиболее серьезным осложнением: аневризмой коронарной артерии.Вероятно, это вызвано аномальным иммунным ответом на неустановленную инфекцию у генетически предрасположенных детей [14]. Диагностические критерии болезни Кавасаки требуют 5 дней лихорадки с минимум четырьмя из следующих признаков: шейная лимфаденопатия, двусторонний негнойный конъюнктивит, диффузная сыпь, эритема или отек конечностей, а также изменения в полости рта, включая эритему слизистой оболочки рта, трещины губы или клубничный язык [15].
Респираторные проявления (включая кашель и респираторный дистресс) редки и встречаются менее чем у 2% пациентов в одной большой индийской когорте [16].Все 11 детей с респираторными заболеваниями в этой когорте имели рентгенологические свидетельства консолидации. У половины этих детей также были плевральные выпоты, также было три случая эмпиемы и два случая пневмоторакса.
Лечение болезни Кавасаки включает комбинацию аспирина и внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) для снижения частоты аневризм коронарных артерий и повторную эхокардиографию для мониторинга коронарных артерий. Хотя первичное заболевание легких при болезни Кавасаки встречается редко, ВВИГ получают из донорской крови человека и, как и все продукты крови, могут вызывать острое повреждение легких, связанное с переливанием крови.Это определяется как начало нового респираторного дистресс-синдрома в течение 6 часов после переливания крови и связано с некардиогенным отеком легких [17]. Он был ранее описан после лечения болезни Кавасаки с помощью ВВИГ [18].
Васкулит мелких сосудов
Васкулиты мелких сосудов включают относительно распространенный IgAV и группу более редких состояний, совокупно называемых ANCA-ассоциированными васкулитами (AAV), названных из-за их связи с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA).ANCA — это антитела против ряда аутоантигенов, в первую очередь протеиназы-3 и миелопероксидазы. Вероятно, они являются фактором патогенеза этих состояний, поскольку кажутся сильно иммуногенными, и их исчезновение из крови связано с уменьшением риска рецидива. AAV включают GPA, EGPA и MPA.
Иммуноглобулин А васкулит
IgAV ранее назывался Генох – Шенлейн Пурпура, но был переименован в 2012 году, когда была пересмотрена номенклатура васкулитов [1].Обычно ему предшествует вирусный триггер, и многие виды вирусов считаются потенциально причинными [19].
Критерии классификации EULAR / PRINTO / PRES существуют для IgAV и требуют наличия пурпуры или петехий с преобладанием распределения в нижних конечностях. Также должно быть хотя бы одно из следующего: гистологические данные, подтверждающие васкулит, боль в животе, боль в суставах или поражение почек.
Дыхательные пути поражаются IgAV крайне редко, хотя имеются сообщения о случаях легочного кровотечения у детей [20].В этом случае диффузные легочные инфильтраты были видны на рентгенограмме грудной клетки, откровенная кровь была видна при интубации трахеи, предполагая легочное кровотечение, и ребенку потребовалась искусственная вентиляция легких. Несмотря на то, что дети с IgAV редко испытывают респираторные симптомы, диффузионная способность легких по монооксиду углерода у этих детей постоянно низкая, что позволяет предположить некоторую степень субклинического интерстициального заболевания легких [21].
Подавляющее большинство детей выздоравливают от IgAV при консервативном лечении, которое направлено на купирование боли и мониторинг поражения почек.Пациентам с стойким нефритом показано направление к нефрологам для проведения биопсии почек. Глюкокортикоиды показаны при ряде более редких осложнений, включая орхит, поражение головного мозга и детей с легочным кровотечением.
Гранулематоз с полиангиитом
GPA ранее был известен как гранулематоз Вегенера. Это заболевание может включать опасные для жизни повреждения сердца, легких и почек. Поражение легких является обычным явлением, при этом поражение нижних дыхательных путей наблюдается у большинства пациентов при первом обращении.Критерии классификации для этого состояния включают несколько респираторно-специфических особенностей, включая субглоточный, трахеальный или эндобронхиальный стеноз, а также аномальные рентгенологические данные при рентгенографии или КТ грудной клетки.
Наиболее частыми симптомами у детей являются поражение почек в сочетании с поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей. Основные симптомы похудания, лихорадки, недомогания наблюдаются примерно у 80% пациентов [22]. Спектр легочного поражения варьируется от бессимптомных радиологических аномалий до ДАГ (рис. 4).Клинически это может проявляться кашлем, одышкой, гипоксемией, анемией или кровохарканьем.
Рисунок 410-летний мальчик, ANCA-положительный, с острым кровохарканьем и почечной недостаточностью. а) Перибронхиальная консолидация (стрелка) во время острого приступа кровохарканья. б) 2 года спустя прогрессирующее помутнение матового стекла (стрелка) с образованием кист / эмфиземы. в) спустя 6 лет с развитием вторичного гемосидероза (стрелка).
Узловые поражения легких являются наиболее частой находкой при рентгенографии грудной клетки при ГПА.Узелки состоят из некротизирующего гранулематозного воспаления, которое может образовывать каверны [23]. КТ грудной клетки может продемонстрировать «признак ореола»: легочный узелок, окруженный небольшой областью помутнения матового стекла, представляющей соседнее кровотечение [24].
AAV имеют высокую заболеваемость. В одном когортном исследовании половине детей потребовалась госпитализация в ОИТ в рамках их оценки среднего успеваемости, при этом одна треть из этих госпитализаций была связана с дыхательной недостаточностью. Из 28 детей, включенных в эту когорту, пяти потребовалась ИВЛ из-за дыхательной недостаточности [25].
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом
EGPA (ранее известный как синдром Черга – Штрауса) — редкое заболевание с почти универсальным поражением легких. Самое крупное педиатрическое когортное исследование состоит из 14 случаев из французского набора данных о редких респираторных заболеваниях [26].
EGPA проходит три этапа. Во-первых, аллергическая фаза, связанная с астмой с синуситом или без него. Во-вторых, эозинофильная стадия, когда большое количество эозинофилов (которые, как считается, играют роль в патогенезе заболевания) выявляются как при биопсии ткани, так и при серологическом тестировании.Наконец, васкулитная фаза с васкулитом мелких сосудов с возможным поражением нескольких органов.
Во французском когортном исследовании у 86% пациентов на рентгенограмме грудной клетки наблюдались нефиксированные легочные инфильтраты. Узелки в легких наблюдались реже, и только у одного из 14 пациентов развился плевральный выпот. Астма, связанная с EGPA, в этой когорте была относительно тяжелой. Из тех, кто страдает астмой, 92% прошли этап 4–5 GINA (Глобальная инициатива по астме) на момент постановки диагноза, что означает, что им требовалось больше, чем бета-агонист длительного действия и низкие дозы ингаляционных кортикостероидов, чтобы контролировать свои симптомы.
Микроскопический полиангиит
Это васкулит преимущественно мелких сосудов с частым поражением почек и легких. Он редко затрагивает верхние дыхательные пути, и гранулемы не видны при биопсии. Для MPA не существует педиатрических критериев классификации, но заболевание почек является наиболее заметным признаком и часто бывает тяжелым. Респираторные заболевания присутствуют почти у половины пациентов и варьируются от бессимптомной болезни мелких сосудов легких до сильного кашля, кровохарканья и одышки, приводящих к дыхательной недостаточности [27].
Другие причины системного васкулита
Система классификации детских васкулитов EULAR / PRES 2005 года включала группу «других васкулитов» для тех состояний, которые либо не подпадали под одну из других категорий, не подпадали под более чем одну другую категорию, либо имели с известной этиологией, например инфекция или лекарственный васкулит (таблица 2).
Таблица 2Лекарства, которые, как известно, вызывают легочный васкулит
Тщательное изучение других причин детского васкулита выходит за рамки этого обзора, но особое внимание уделяется следующим состояниям, которые имеют большое значение.
Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета — системное воспалительное заболевание, которое редко встречается в педиатрической популяции. Это васкулит, который может поражать как артерии, так и вены любого размера. Поражение легких встречается редко, но может быть связано со значительной летальностью. Легочный артериит — одна из основных причин смерти при болезни Бехчета [29].
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка — это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание без хорошо изученной этиологии.Дети с системной красной волчанкой часто имеют более тяжелую форму заболевания, чем взрослые, а альвеолярные кровотечения встречаются чаще и тяжелее, при этом смертность в некоторых исследованиях приближается к 70% [30].
Гипокомплементемический уртикарный васкулит
С этим состоянием связаны обструктивные заболевания легких, такие как астма и ХОБЛ, причем половина взрослых пациентов страдает ХОБЛ. Особенности включают низкий уровень комплемента в сыворотке и симптомы крапивницы, длящиеся более 6 месяцев, с васкулитами при биопсии кожи.Результаты спирометрии, согласующиеся с обструктивным заболеванием легких, были зарегистрированы в случае подростка, у которого позже развилась одышка при физической нагрузке и эмфизематозные изменения на КТ грудной клетки [31].
Инфекция
Инфекции, вызванные Pseudomonas и Legionella , могут вызывать некротизирующий легочный васкулит, если пневмония осложняется прямым инфицированием легочных сосудов [32]. Попадание патогенов в стенки кровеносных сосудов может вызвать воспаление и отложение иммунных комплексов или образование аутоантител, которые вызывают васкулит.Были замешаны другие вирусы, бактерии и грибки, многие из которых также вызывают респираторные заболевания, такие как Mycobacterium tuberculosis , Burkholderia cepacia и Streptococcus pneumoniae .
Первичные генетические причины легочного васкулита
Несмотря на редкость, тяжесть возникающего в результате заболевания требует обсуждения двух недавно описанных генетических васкулитов, проявляющихся в младенчестве или раннем детстве.
TMEM173 кодирует стимулятор генов интерферона (STING), и мутации могут приводить к стойкой активации пути STING-интерферон.Эта аутоактивация, впервые описанная у шести пациентов в 2014 г., приводит к васкулопатии, связанной с СИНГ, с началом в младенчестве (SAVI) [33]. У всех шести пациентов в течение 8 недель после рождения наблюдались симптомы тахипноэ, телеангиэктатической, гнойничковой или пузырчатой сыпи на щеках, носу, пальцах рук, ног или подошв и повышенных маркеров воспаления. У пяти из этих шести пациентов было интерстициальное заболевание легких с лимфоцитарными инфильтратами, фиброзом и эмфиземой при биопсии. Важно отметить, что поскольку это ауто-воспаление является вторичным по отношению к активации пути интерферона-B, лечение с помощью ингибиторов киназы Janus может представлять собой жизнеспособную терапевтическую стратегию.
В 2015 г. был описан аналогичный аутосомно-доминантный аутоиммунный синдром, связанный с вариациями гена субъединицы коатомера альфа (COPA) [34]. Из 27 членов пяти семей с мутациями в гене COPA все имели легочное заболевание (легочное кровотечение, интерстициальное заболевание легких или оба) со средним возрастом 3,5 года на момент обращения и 76% обращались в возрасте до 5 лет.
Резюме
Системные васкулиты представляют собой гетерогенную группу редких состояний, которые классифицируются у детей в соответствии с размером преимущественно пораженных кровеносных сосудов.Болезнь Кавасаки и IgAV встречаются значительно чаще, чем редкие педиатрические васкулиты.
Поражение легких включает спектр клинических проявлений бессимптомных пациентов с радиологическими или физиологическими признаками заболевания легких, вплоть до кашля, одышки и кровохарканья, приводящих к дыхательной недостаточности, искусственной вентиляции легких и смерти.
Диагностика остается сложной задачей из-за редкости этих состояний по сравнению с более распространенными патологиями с аналогичными клиническими проявлениями.Существуют основанные на европейском консенсусе рекомендации по диагностике и лечению детских васкулитов, хотя они в значительной степени основаны на мнении экспертов из-за отсутствия клинических исследований в этой области. Лечение редких педиатрических васкулитов обычно включает иммуносупрессию глюкокортикоидами и другими иммуномодулирующими агентами. Клиницисты должны помнить о возможности системного васкулита, если в анамнезе имеется необъяснимое заболевание легких, особенно когда оно связано с системным воспалением.Если начало заболевания происходит в очень молодом возрасте (особенно в младенчестве) или имеется значительный семейный анамнез аутоиммунного заболевания, следует учитывать первичную генетическую причину (включая недавно описанные SAVI и COPA). Поскольку об этиологии аутоиммунного заболевания в целом известно все больше, вероятно, появятся более специфичные для конкретного заболевания таргетные методы лечения.
Ключевые моменты
Вопросы для самооценки
1.а.
2. б.
3. c и e.
4. e.
5. c.
Сноски
Лечение васкулита ЦНС у детей
Детский первичный васкулит центральной нервной системы: отчет о клиническом случае и обзор литературы
ВведениеВаскулит с поражением центральной нервной системы (ЦНС) — это воспалительное заболевание головного мозга, которое, хотя и встречается редко, но все чаще обнаруживается у детей как причина нарушения мозгового кровообращения (ЦВА).1 Оно характеризуется ангиоцентрическим воспалением сосудистой стенки или периваскулярного пространства церебрального кровеносного сосуда2, которое не возникает в контексте системного воспалительного заболевания, поскольку в этом случае оно классифицируется как вторичный васкулит ЦНС. 1988 Calabrese et al. предложили некоторые диагностические критерии первичного ангиита ЦНС (PACNS) у взрослых4, которые включали: (1) новый неврологический дефицит, (2) ангиографические или гистологические характеристики васкулита ЦНС и (3) отсутствие признаков системного заболевания, связанного с этими данными; на сегодняшний день эти критерии используются также в педиатрической популяции с минимальными изменениями.3,5
3 типа PACNS были описаны у детей6: (1) заболевание крупных сосудов, видимое при ангиографии в прогрессирующем варианте, (2) непрогрессирующее, и (3) заболевание мелких сосудов, не видимое при ангиографии, но обнаруженное при биопсия.7
PACNS у детей имеет разнообразную клиническую картину, включая неврологические (очаговые или диффузные) или психиатрические симптомы, а также головную боль, ригидность затылочной кости, судороги и даже такие конституциональные симптомы, как лихорадка, тошнота и усталость.8
Диагноз заболевания крупных или средних кровеносных сосудов основан на результатах ядерно-магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или традиционной ангиографии, свидетельствующих о васкулите, 9 в то время как заболевание мелких сосудов требует биопсии для постановки диагноза.7
Мы опишем случай 14-летнего подростка с судорогами и последующей правой гемиплегией, у которого было исключено системное воспалительное заболевание и который прошел МР-ангиографию с характерными признаками PACNS.
Описание клинического случая14-летний мальчик-подросток, ранее здоровый, который обратился за консультацией из-за клинической картины, возникшей за 2 дня до поступления, состоящей из тонического положения левого полушария, которое чередовалось с клонусом в нем, суправерсией взгляда ( взгляд вверх), расслабление сфинктера уретры неизвестной продолжительности, последующая дезориентация и дизартрия.При первоначальной КТ черепа без повреждений и КТ черепа, сделанной через 24 часа, выявляется гиподензивное поражение в левой височно-затылочной области с вовлечением базальных ядер.
При поступлении у пациента были стабильные показатели жизнедеятельности, без контроля сфинктеров, сонливость, с параличом правого центрального лицевого нерва и правой гемиплегией, моторной афазией, без других изменений при физикальном обследовании или изменений в начальных параклинических тестах (анализ крови, C- реактивный белок, электролиты, гликемия, время свертывания).Исследования были расширены простой и контрастированной МРТ головного мозга, которая показала поражение, описанное как гиперинтенсивное в T2 и гипоинтенсивное в T1 с ограниченным DWI и ADC, которое затрагивало левый передний височный полюс, островок и височную губу ипсилатеральной крышки. скомпрометирован отеком, с неровностью просвета M1, стенозом сонной артерии в супраклиноидной части и переднего церебрального сифона в проксимальной части, но с компетентными сообщающимися и средними церебральными артериями в части M1 с ранней бифуркацией.(Рис. 1) Не было значительного массового эффекта из-за отека, изменений геморрагической трансформации или анатомических поражений, поддающихся лечению нейрохирургией.
Исследования были расширены в отношении нарушений свертывания крови (фибриноген, D-димер, протеин C, протеин S, антитромбин III, резистентность к активированному протеину C, лейденский фактор V, протромбиновая мутация) и системных воспалительных заболеваний (антинуклеарные антитела, анти-ДНК, комплемент). , экстрагируемые ядерные антитела, антитела против β2 гликопротеина, антикардиолипины и волчаночный антикоагулянт), все они были отмечены как отрицательные.Аналогичным образом были выполнены соединения азота, липидный профиль, допплерография сосудов шеи, ангио-КТ и электрокардиограмма, все в норме. Было обнаружено только повышение уровня мочевой кислоты, которое было устранено после одной недели лечения аллопуринолом, и наличие открытого овального отверстия на эхокардиограмме с периодическим шунтом слева направо, что не считается причиной CVA из-за парадоксальной эмболии из-за патофизиологического механизма. Было решено начать антикоагуляцию пациента низкомолекулярным гепарином (далтепарин 5000 МЕ каждые 12 часов подкожно), скорректированным с помощью антифактора Ха.
Пациент был доставлен на МРА, которая показала острый инфаркт в левой средней области церебральной территории, без признаков геморрагической трансформации, с неровностью стенки и потерей сигнала на территории левой внутренней сонной артерии в ее кавернозной и супраклиноидные части и с расширением до выхода передней и средней церебральных артерий левой стороны, связанные с воспалительно-васкулитом (рис. 2). По этой причине изолированный васкулит ЦНС (тип преходящей очаговой артериопатии) рассматривался как первая возможность, и поэтому были начаты болюсы 1 г метилпреднизолона каждый день в течение 3 дней, а затем 1 мг / кг преднизона ежедневно.Учитывая невозможность проведения биопсии из-за локализации поражения, было решено начать лечение циклофосфамидом (15 мг / кг). Перед началом иммуносупрессивной терапии был взят вирусный профиль с отрицательными отчетами на ВИЧ, токсоплазм, цитомегаловирус, герпес I и герпес II, но с положительными IgG и IgM для Эпштейна Барра.
Во время госпитализации у него были отдельные эпизоды головной боли, которые проходили после обычного обезболивания. После того, как лечение было установлено, он представил прогрессивное улучшение неврологического дефицита; при выписке он продемонстрировал использование связного, но плохого языка для ответов на вопросы, постоянство номинальной афазии, правый гемипарез с улучшением силы в отношении госпитализации и постоянство правого центрального паралича лицевого нерва, который был заметен только тогда, когда его попросили улыбнуться. , с достаточным количеством сидячих мест; и мог ходить, но с поддержкой.По этой причине пациент был выписан с показанием для продолжения приема кортикостероидов, циклофосфамида и была запрошена панангиография в амбулаторных условиях.
ОбсуждениеPACNS определяется в педиатрической популяции как психиатрический или неврологический дефицит, очаговый или диффузный, недавно приобретенный у пациента младше 18 лет, связанный с характерными гистопатологическими, ангиографическими данными или результатами MRA, при отсутствии основного заболевания, которое объясняет или имитирует клиническую картину.1,3 Это состояние, которое необходимо учитывать при дифференциальной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний у детей: церебральные артериопатии являются причиной до 80% церебральных ишемических событий у детей. миллионов пациентов в год11, однако эти данные могут быть смещенными из-за неоднородности множества наименований заболевания, а также из-за сложности его диагностики, для которой не существует критериев, подтвержденных в педиатрии. незначительное преобладание ПАКНС крупных сосудов у детей, что совпадает с более высокой распространенностью ишемических событий в этой популяции.13
PACNS можно классифицировать в соответствии с ангиографическими данными у пациентов с вовлечением сосудов среднего и большого размера (ангиография +) и с вовлечением мелких сосудов (ангиография-). Первый тип чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и подразделяется, в свою очередь, на прогрессивные и непрогрессивные варианты, которые различаются появлением или отсутствием новых сегментов стеноза, соответственно, при ангиографическом контроле, проведенном через 3 месяца после первое изображение. Второй тип, напротив, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и, поскольку ангиография или МРА здесь нормальные, для диагностики следует выполнить биопсию с демонстрацией интрамуральных и периваскулярных лимфоцитарных инфильтратов.3,7 Термины транзиторная церебральная артериопатия или транзиторная фокальная артериопатия соответствуют синонимам PACNS срединных и крупных сосудов: все они относятся к односторонним очаговым артериопатиям головного мозга в первичной классификации ЦВА у детей14
Причина PACNS неизвестно. Генетические факторы систематически не изучались. Однако недавно было высказано предположение, что пациенты с мутациями в гене DOCK8, который кодирует белок Т- и В-лимфоцитов и связан с иммунодефицитом, могут иметь более высокий риск развития PACNS.15 Существуют распространенные вирусные инфекции, которые могут быть триггерами, связанные с непрогрессивным вариантом PACNS крупных или средних сосудов, 16 в основном вирус ветряной оспы, но вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека и вирус Эпштейна-Барра. также сообщалось, что последнее было обнаружено у нашего пациента.17 Однако связь между наличием антител против этих вирусов и наличием клинической картины PACNS до сих пор не прояснена. Инфекция, будь то вирусная, бактериальная, грибковая или паразитарная, может быть как дифференциальным диагнозом (прямая инфекция артериальной стенки), так и триггером воспалительной церебральной артериопатии, которая присутствует у этих пациентов (постинфекционная артериопатия).18 Повышенные уровни некоторых цитокинов, таких как IL-1 и IL-6, также были обнаружены у детей с таким же вариантом PACNS.18,19 Лимфоцитарный инфильтрат с преобладанием CD8 + наблюдался при патологическом исследовании биопсий, выполненных у пациентов с PACNS мелких сосудов.20
Дети с PACNS могут иметь различные неврологические или психиатрические проявления.21 В целом, PACNS, поражающее крупные и средние сосуды, проявляется острыми симптомами, такими как сердечно-сосудистые заболевания, субарахноидальное кровоизлияние, транзиторная ишемия. приступ или незначительные продромальные симптомы.22–24 С другой стороны, PACNS, поражающий сосуды малого калибра, проявляет симптоматику более постепенного начала, такую как постоянные головные боли, прогрессирующие очаговые неврологические расстройства, когнитивное ухудшение, расстройства характера, изменения в поведении или очаговые приступы, которые представляют собой истинная диагностическая проблема для педиатра.25 В случае пациента симптомы с самого начала были очаговыми неврологическими с внезапным началом, что согласуется с типом диагностированного PACNS.
В настоящее время не существует специальных лабораторных тестов, позволяющих диагностировать PACNS, что является диагнозом исключения.26 Скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, лейкоциты и иммуноглобулины могут быть повышены; однако их нормальность, как и других воспалительных маркеров, не исключает PACNS.25 С другой стороны, антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антикардиолипины, экстрагируемые ядерные антитела, ревматоидный фактор и ангиотензин-превращающий фермент также обычно отрицательны.9 Следует изучить протромботические заболевания, особенно у пациентов с ишемическим инсультом. Так обстоит дело с нашим пациентом, у которого все исследования по исключению основного системного заболевания или эмболии сердца были отрицательными. Анализ спинномозговой жидкости может показать лейкоцитоз менее чем в 50% случаев PACNS, который чаще встречается в PACNS мелких сосудов, за которым следует прогрессирующая форма PACNS средних и крупных сосудов3,27
Визуализирующие исследования, необходимые для диагностики PACNS, — это ангиография и МРА.28 МРТ-исследования часто выявляют односторонние ишемические поражения на территории крупных сосудов в PACNS средних и крупных сосудов.29 При непрогрессивной форме PACNS MRA выявляет утолщение стенки сосуда и увеличение с контраст гадолиния из-за воспаления кровеносного сосуда. Особенно часто поражается передняя церебральная территория, а гораздо реже задняя.30 Чувствительность и специфичность этих результатов спорны, и различные исследования не продемонстрировали превосходства традиционной ангиографии над МРА в диагностике ПАКНС сосудов головного мозга. крупный и средний калибр.29 Избирательное поражение дистального сегмента внутренней сонной артерии, проксимального сегмента передней мозговой артерии, средней мозговой артерии или их комбинации может наблюдаться в переднем круге кровообращения31. у пациентов с непрогрессирующими PACNS крупных и средних сосудов и объясняет более высокую частоту вовлечения базальных ганглиев из-за их исключительной ирригации лейкостриарной артерией, ветвью проксимального сегмента средней мозговой артерии.32 У пациента была область ишемии на территории левой средней мозговой артерии, поражающая базальные ганглии.
Дифференциальный диагноз PACNS у детей включает вторичный васкулит ЦНС, неваскулитные воспалительные заболевания головного мозга, невоспалительные васкулопатии и церебральный вазоспазм.16 Из-за клинических различий между двумя вариантами PACNS крупных и средних сосудов (прогрессирующий и непрогрессирующий) у детей дифференциальный диагноз для каждого типа разный.В случае PACNS средних и крупных сосудов дифференциальный диагноз включает невоспалительные васкулопатии и церебральный вазоспазм.16 Фибромускулярная дисплазия может вызывать аналогичные симптомы, однако она чаще диагностируется у женщин среднего возраста с артериальной гипертензией. У детей это заболевание может вызвать фатальную ишемию церебральной артерии.33 Исследования, контрастирующие с гадолинием, могут быть лучшим способом дифференцировать PACNS от фиброзно-мышечной дисплазии34: в последнем случае наблюдается внутрипросветное расслоение.Болезнь Моямоя также может вызывать подобные симптомы. Однако это происходит в контексте нейрофиброматоза I типа и ангиографически характеризуется наличием множества коллатеральных кровеносных сосудов (сосудов Моямойи), которые образуются на месте стеноза в крупных сосудах35. с церебральной васкулопатией 36,37, такой как болезнь Фабри, метаболические миопатии или гомоцистинурия. Определенные каналы или лекарства могут быть связаны с вазоспазмом и вызывать аналогичную клиническую картину, в частности, некоторые рекреационные наркотики, такие как кокаин или амфетамины, могут вызывать длительное сужение сосудов, которое вызывает вторичный васкулит.38 Полная история болезни очень важна для выяснения этиологии, учитывая широкий спектр дифференциальных диагнозов, которые включают воспалительное заболевание мозга и его невоспалительные симуляторы. 39
Целями лечения ПАКНС являются контроль активного интрамурального воспаление, предотвращение вторичных ишемических событий, улучшение ремоделирования кровеносных сосудов, контроль сопутствующих симптомов (неврологических или психиатрических) и предотвращение осложнений, связанных с самим заболеванием и его лечением.16 У детей каждый подтип PACNS требует разной терапевтической стратегии. У детей с непрогрессирующим вариантом PACNS крупных или средних сосудов обычно назначают болюсы метилпреднизолона в течение 3-5 дней, затем высокие дозы преднизолона с деэскалацией дозы в течение 3 месяцев до достижения дозы 1 мг / кг / сут. Этот режим связан с антитромботическим лечением и заменой кальция и витамина D8,16. Эффективность лечения обычно оценивается путем проведения нейровизуализационного исследования через 3 месяца; В случае стабилизации очага поражения (не новых участков стеноза) и отсутствия новых неврологических симптомов иммуносупрессивное лечение прекращают.С другой стороны, дети, у которых появляются новые поражения или неврологические симптомы, переклассифицируются в прогрессирующий вариант и должны получать лечение по этому поводу.16
Дети с ПАКНС сосудов большого и среднего калибра, прогрессирующим вариантом или ПАКНС мелких сосудов имеют тяжелое воспалительное заболевание головного мозга и требует другого типа иммуносупрессии в дополнение к кортикостероидам. Лекарство, которое применялось с относительным успехом, — это циклофосфамид, хотя нет никаких проспективных исследований, подтверждающих результаты в отчетах о случаях.3,40,41 Текущее лечение этого типа PACNS состоит из 6 месяцев высокой иммуносупрессии с ежемесячными импульсами циклофосфамида, связанных с профилактическим лечением от Pneumocystis jirovecci, высокими дозами преднизолона (2 мг / кг / день) в течение одного месяца (с последующим путем постепенного снижения дозы), связанного с антитромботическим лечением, добавками кальция и витамина D, в дополнение к симптоматическому контролю (например, использование противосудорожных средств) .21 Продолжается поддерживающее лечение, которое может проводиться с помощью микофенолата или азатиоприна; длительность, как правило, составляет 18 месяцев как при прогрессирующем варианте крупных или средних сосудов, так и при PACNS мелких сосудов.21,42,43
ЗаключениеПАКНС — это заболевание, которое, хотя и встречается редко, должно рассматриваться при дифференциальной диагностике у педиатрических пациентов с очаговым или генерализованным поражением ЦНС. Его диагноз — исключение после адекватного клинического анамнеза и последующего параклинического подхода, исключающего другие сущности, к которым могут быть отнесены симптомы пациента. При подозрении на диагноз исследование следует дополнить ангиографией или МРА, помня, что только пациенты, у которых эти изображения считаются нормальными, должны проходить гистопатологическое исследование.Своевременное начало иммуносупрессивной терапии обеспечивает благоприятное воздействие на повторение новых эпизодов и улучшение симптоматики, представленной ребенком, как в случае с нашим пациентом.