Гемолитической болезни новорожденных: Диагностика и лечение гемолитической болезни плода в ЕМС

Содержание

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО — ГБУЗ ЯНАО

Почти каждый второй новорожденный ребенок имеет физиологическую желтушку — это не опасное явление. Однако желтеть кожные покровы малышей могут и по другой причине – вследствие так называемой гемолитической болезни новорожденных-последствия у которой зачастую оказываются значительно серьезнее .Если вашему малышу поставили этот диагноз — не отчаивайтесь! 

При своевременном оказании медицинской помощи все процессы в его маленьком организме быстро придут в норму и риск поражения нервной системы будет устранен. 

Чтобы понять каковы же будут последствия гемолитической болезни, для начала надо понять, что из себя представляет данное заболевание и почему его срочно нужно лечить .Остановимся на примере гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости , т.к. она встречается чаще и протекает несколько легче, чем при резус-конфликте. В данном случае мама имеет первую группу крови 0 (I), а плод – другую, чаще вторую А(II) или третьюВ(III). В основе этой болезни лежит массивный распад эритроцитов плода вследствии несовместимости его крови и крови матери. «Гемолиз» в переводе с латинского языка — разрушение. 

Будущая мать имея первую группу крови -не имеет антигенов. Обозначим на картинке организм матери знаком «минус». А будущий ребенок, т.е. плод имеет вторую группу крови, т.е. в его крови есть антиген. На картинке обозначим плод знаком «плюс».При наличии антигена у плода иммунная система матери начнет считать этот антиген как чужеродный агент-враг и начнет вырабатывать против этого антигена защитные антитела(JgG). Эти антитела могут начать вырабатываться рано — еще во время беременности, а могут появиться практически в процессе родов. Чем меньше срок беременности, при котором начали вырабатываться антитела, тем больше их накапливается и тем вероятнее более тяжелое заболевание малыша. Эти антитела устремляются в кровь к плоду через плаценту, оседают на эритроцитах ребенка и начинают их разрушать. Их разрушается очень много, из разрушенных эритроцитов высвобождается большое количество пигмента билирубина. Этот билирубин является «плохим», он называется непрямым билирубином и является очень токсичным. Он должен обезвреживаться в печени. Но так как при рождении у ребенка ферментная система печени незрелая (она дозревает постнатально), она не сможет утилизировать полностью весь билирубин, его очень будет много, а его особенностью является накапливаться в тех тканях организма, которые содержат жир, то идеальным местом накопления билирубина будет подкожная жировая клетчатка и клинически мы будем видеть желтуху кожи. Кроме этого вы должны знать, что эритроциты еще выполняют функцию доставки кислорода ко всем органам. А раз они разрушаются, то функция кислородоснабжения нарушается, и в первую очередь будет страдать один из наиболее уязвимых и пока еще не слишком развитых органов новорожденных — мозг, ведь он в первую очередь нуждается в кислородной подпитке. 

Почему непрямой билирубин является токсичным? Потому что он повреждает клетки сердца, печени и в большей степени клетки мозга, возникает билирубиновая интоксикация, характеризующаяся вялостью, срыгиваниями, рвотой, патологическим зеванием, снижением мышечного тонуса. А при высоких критических показателях выше 340 мкмольл у доношенных детей и при показателе 160 мкмоль/л у недоношенных возникает “ядерная желтуха”- это билирубиновая интоксикация мозга, когда ядра клеток мозга прокрашиваются билирубином: появляется мышечный гипертонус, ригидность затылочных мышц, резкий «мозговой» крик, ребенок реагирует на все раздражители, выбухает большой родничок, подергиваются мышцы, появляются судороги, косоглазие, нарушение дыхания. 

Яркость желтушного оттенка зависит от количества этого пигмента в организме новорожденного. Желтуха может возникать рано (возможно, даже в первые сутки жизни ребенка) и сохраняется в течение длительного времени. Характерно увеличение печени и селезенки, Цвет кожи ребенка — ярко-желтый, могут быть прокрашены склеры — белки глаз. Если есть анемия, а она обязательно есть, т.к. эритроциты погибают, то малыш будет бледным и желтуха может казаться не такой яркой. 

Лечение при легких и средних формах тяжести данного конфликта часто проводится консервативно. Малышам проводится фототерапия, т.е.лечение светом, т.к. под действием света непрямой билирубин разрушается. Также назначаются адсорбенты, которые помогают кишечнику бороться с токсинами. При тяжелых состояниях проводится операция заменного переливания крови. 

При поздно начатом лечении последствия гемолитической болезни могут быть опасными – от гибели малыша до тяжелых неврологических расстройств с признаками детского церебрального паралича, задержки психофизического развития, глухоты, нарушения речи. 
Легкие и средние формы патологии редко( до10%) могут оставлять легкую задержку моторного развития при удовлетворительном состоянии умственных способностей; расстройство поведения; нарушение функций движения, косоглазие, нарушение слуха и речи. Дети с перенесенной ГБН плохо переносят прививки, склонны к развитию тяжелых аллергий и часто и длительно могут болеть инфекционными заболеваниями; зубы часто подвержены разрушению эмали и кариесу. 

На период лечения малыш отстраняется от грудного вскармливания, т.к. через грудное молоко антитела (JgG) будут поступать к ребенку и желтуха будет усиливаться. Через 15-20 дней ,после исчезновения антител из молока, женщина может кормить грудью. Для мамы новорожденного очень важна диета. Правильное питание женщины обеспечит поступление витаминов и исключит воздействие вредных химических добавок. Обязательный рацион должен содержать овощи и фрукты, рыбу, печень. Главное, чтобы продукты были свежими и натуральными. 

Дети , перенесшие ГБН, должны наблюдаться врачом- невропатологом в поликлинике и получать реабилитационное лечение. 
И в заключении хочу сказать, что даже поняв самую малость из выше описанного мною, любой разумный человек, в том числе тот, кто по роду деятельности далек от медицины, способен понять последствия гемолитической болезни. 

Статью подготовила Кононова Наталья Федоровна заведующая отделением организации медицинской помощи детям в образовательных организациях ГБУЗ ЯНАО «Губкинская городская больница».

Гемолитическая болезнь новорожденных — «Наша Радость»

Гемолитическая болезнь новорождённого. Звучит страшно, пугающе — особенно в сочетании с трогательным словом «новорожденный». И это действительно тяжелая патология, которая требует срочного медицинского вмешательства. По прогнозам более 90 % детей, получивших своевременное лечение, впоследствии не имеют неврологических нарушений. Поэтому медлить нельзя, нужно вовремя диагностировать и принимать меры.

Поскольку, как правило, ГБН проявляется в первые дни жизни ребёнка, лечение назначают сразу, пожалуйста, доверяйте и не препятствуйте действиям врачей!

Итак, что же это за заболевание — ГБН? Это разрушение эритроцитов новорожденного ребенка антителами его матери. И причина его — несовместимость материнской и детской крови по антигенам красных кровяных клеток (эритроцитов), как правило, по резус-фактору и системе групп крови, и, иногда, по другим факторам крови.

В чем же причина?

Если у матери резус-отрицательная кровь, а у ребёнка резус-положительная, то возникает резус-несовместимость. Из-за этого иммунная система матери эритроциты плода может определить как потенциально опасные, инородные, и начнет вырабатывать антитела против резус-фактора, расположенного на них. Прикрепившись к эритроцитам ребёнка, антитела разрушают их. Причем начинается этот процесс еще в период внутриутробного развития плода и после рождения ребенка продолжается. Если же у плода кровь резус-отрицательная, а у мамы — резус-положительная, то это ситуации не возникает.

Как не пропустить симптомы гемолитической болезни

Пока мама беременна, признаки несовместимости крови никак себя не проявляют ни у матери, ни у плода. А уже после рождения ГБН клинически проявляется по-разному, в зависимости от того, какую форму примет: анемическую, желтушную и отёчную. Бывают также случаи сочетания этих форм. Давайте рассмотрим их отдельно.

1. Анемическая форма. Считается наиболее лёгкой. Ее проявления — бледность кожных покровов, неврологические нарушения, например, слишком продолжительный сон, вялость, апатичность, плохой аппетит, вялый сосательный рефлекс. Кроме того, присутствуют признаки увеличения селезёнки и печени, наблюдающиеся в динамике.

2. Желтушная форма. Наиболее часто встречающаяся форма. Она диагностируется почти в 90 % случаев. При этой форме желтуха самый главный симптом. Желтый оттенок буквально в первые часы жизни приобретает кожа, слизистые оболочки, возможны увеличения печени и селезёнки. От распространенности по телу и интенсивности желтухи определяют степень тяжести желтушной формы. Это определяется визуально по шкале Крамера. Всего степеней пять, при первой поражены лицо и шея, при пятой — уже все тело. Зависит интенсивность желтухи от уровня билирубина, который придает коже жёлтый. Критический уровень этого фермента способен поразить нейроны головного мозга, его структуры, и вызвать серьезного грозного осложнения, биллирубиновой энцефалопатии.

3. Отёчная форма («водянка плода»). Это наиболее тяжёлая форма, чаще всего диагностируемая ещё внутриутробно. Желтушная окраска плодных оболочек, околоплодных вод, пуповины не остался врачами незамеченными. У ребенка с момента рождения отеки по всему телу — подкожные, брюшной полости, грудной клетки. Состояние новорожденного тяжелое. Детям, у которых диагностируется именно эта форма заболевания, требуется интенсивное лечение, в том числе переливание крови.

Сразу после рождения детям, особенно из группы риска, важно определить группу крови. Дети, у которых не совпали группы крови или резус-принадлежности с мамой, первые сутки жизни должны быть осмотрены врачом несколько раз.

Мама может и сама заметить желтушность, также как и чрезмерную бледность слизистых и кожи. В этом случае необходимо незамедлительно сообщить врачу.

ГБН нельзя путать с другими заболеваниями новорождённых:

  • наследственные гемолитические или постгеморрагические анемии;
  • неиммунная водянка плода;
  • различные инфекции и др.

Точную диагностику может провести только врач, не пытайтесь сами поставить диагноз или преуменьшить его важность.

Как лечат ГБН?

В лечении используются два подхода — консервативный и оперативный. К первому относят фототерапию и инфузионную терапию с внутривенными иммуноглобулинами, ко второму — заменное переливание крови. Формы лечения в зависимости от степени тяжести определяют врачи.

Конечно, фототерапия самый эффективный и безопасный метод лечения. В его основе — лечебное воздействие ультрафиолетовых лучей с определенной длиной волны, проникающих через кожу малыша и помогающих образовываться нетоксичной водорастворимой форме билирубина, которая в последствии легко выводится из организма. Как следствие, уровень билирубина в крови ребёнка падает, и организм не страдает от его токсического воздействия.

После постановки диагноза фототерапия проводится «нон-стоп». При этом ребенок теряет много жидкости, и восполняют ее как раз за счет внутривенного введения, частого прикладывания к груди и восполнения питьем.

В качестве побочных эффектов от лечения могут наблюдаться мелкоточечная сыпь и окрашивание мочи, кала и кожи в бронзовый цвет, все это не требует специального лечения, и проходят через некоторое время.

Операция заменного переливания крови проводится при тяжёлых формах гемолитической болезни новорождённых, и выполняется в условиях реанимационного отделения.

Поскольку средняя форма тяжести ГБН встречается довольно часто, мамам необходимо не только полагаться на врачей, но и самим быть внимательным к малышу, наблюдать за ним, особенно если ребенок относится к группе риска по группе крови и резусу. Нельзя списывать все проблемы на «желтушку новорожденных», как ее называют, и игнорировать эти серьезные симптомы.

Резус-конфликт при беременности. Памятка для пациентов

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

РЕЗУС-КОНФЛИКТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

И ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО

Введение

Если у Вас резус-отрицательная кровь, то во время беременности акушеры-гинекологи, наблюдающие за Вами, порекомендуют инъекции антиD-иммуноглобулина для профилактики резус-конфликта и осложнений, связанных с этим.

Настоящая памятка объяснит, как эта простаяинъекция может обеспечить Вам полную защиту — как сейчас, так и в будущем.

Резус-фактор (RhD-фактор)

Группа крови беременной женщины зачастую отличается от группы крови плода. Вбольшинстве случаев это — нормальное явление, которое обычно не представляетпроблемы. Однако приблизительно в 1-м из 10-ти случаев беременности группыкрови матери и плода различаются по одному важному признаку, а именно поприсутствию, либо отсутствию на поверхности красных кровяных клеток вещества,которое было названо «резус-фактором» или RhD-фактор.


Если Ваши красные кровяные клетки несут этот RhD- фактор, Вы являетесь резус-D-положительной, если нет, то вы являетесь резус-D-отрицательной.

Как резус-фактор может повлиять на Вас?

Иногда небольшое количество крови может переходить из системы кровообращения плода в кровоток матери.

Это обычно происходит непосредственно перед рождением ребенка и является нормальным явлением, имеющим место, как правило, в 3/4 беременностей. Такой переход крови может произойти и в других случаях, таких как выкидыш или искусственный аборт.

При проникновении крови резус-D-положительного плода в кровь резус-D-отрицательной матери иммунная система матери реагирует на кровь ребенка как на чуждое для себя вещество и вырабатывает антитела, которые разрушают кровь ребенка, присутствующую в кровообращении матери.

Иммунная система матери «запоминает» процесс образования этих антител, в результате чего в будущем, в случае необходимости, она может продуцировать их более быстро и в больших количествах.

Это становится проблемой только во время повторной беременности женщины – в случае резус-D-положительного плода, при переходе его крови через плаценту.

Иммунная система матери воспользуется своей «памятью» для образования антител, как и ранее. Последние через плаценту могут поступить в кровь плода и начать ее разрушение.

Эта болезнь известна как гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).

Профилактика ГБН

В настоящее время существует эффективный способ профилактики ГБН путем введения матери путем инъекции анти-D-иммуноглобулина.

Анти-D-иммуноглобулин действует посредством разрушения крови ребенка, присутствующей в системе кровообращения матери, до того, как организм матери отреагирует образованием собственных антител.

Это означает, что при повторной беременности организм матери не будет образовывать антител, вызывающих гемолитическую болезнь новорожденных.

Таким образом, простая инъекция анти-D-иммуноглобулина защитит как мать, так и плод в случае повторной беременности в будущем.

Обычно инъекция препарата проводится трижды – в 28 недель беременности, 34 и сразу после родов.

Перед первой инъекцией необходимо провести анализ крови для исключения наличия антител, так как в этом случае введение анти-D-иммуноглобулина не будет эффективным.

 


РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА, ПОЛУЧИВШЕГО ВНУТРИУТРОБНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ПО ПОВОДУ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ | Берман

1. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г. Изоиммунизация при беременности. СПб.: Н-Л, 2012. 27 с. [Ajlamazyan Eh.K., Pavlova N.G. Izoimmunizaciya pri beremennosti. Saint Petersburg: Izdatel’stvo N-L, 2012, 27 р. (In Russ.)].

2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Панина О.Б. Диагностика, лечение, профилактика гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2006. № 6. С. 73–78. [Savel’eva G.M., Kurcer M.A., Panina O.B. Diagnostika, lechenie, profilaktika gemoliticheskoj bolezni ploda pri rezus-sensibilizacii. Ros. vestnik perinatologii i pediatrii, 2006, Nо. 6, рр. 73–78. (In Russ.)].

3. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 608 с. [Shabalov N.P. Neonatologiya: uchebnoe posobie v 2 t. Mosсow: Izdatel’stvo MEDpress-inform, 2006, 608 р. (In Russ.)].

4. Yamashita Y., Namimoto T., Abe Y., Takahashi M. MR imaging of the fetus by a HASTE sequence // Am. J. Roentgenol. 1997. Vol. 168. P. 513–519.

5. Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W. Successful prevention of experimental Rh sensitization in man with an Anti-Rh Gamma2-Globulin antibody preparation: A preliminary report // Transfusion. 1964. Vol. 77. P. 26–32.

6. Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W. Suppression of the primary Rh immune response with passive Rh IgG immunoglobulin // N. Engl. J. Med. 1967. Vol. 277. P. 1022–1023.

7. Freda V.J., Gorman J.G., Pollack W., Robertson J.G. et al. Prevention of Rh isoimmunization. Progress report of the clinical trial in mothers // JAMA. 1967. Vol. 199. P. 390–394.

8. Sabita B., Ravneet K. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives // Asian. J. Transfus. Sci. 2011. Vol. 5, No. 1. Р. 3–7.

9. Pastoret С. Evaluation of FMH QuikQuant for the detection and quantification of fetomaternal hemorrhage // Cytometry B. Clin. Cytom. 2013. Vol. 84, N 1. Р. 37–43.

10. Brugger P.C., Prayer D. Fetal abdominal magnetic resonance imaging // Eur. J. Radiol. 2006. Vol. 57. P. 278–293.

11. Павлова Н.Г., Айламазян Э.К. Современные представления о патогенезе и ультразвуковой диагностике анемии у плода // Пренатальная диагностика. 2007. № 3. С. 172–175. [Pavlova N.G., Ajlamazyan Eh.K. Sovremennye predstavleniya o patogeneze i ul’trazvukovoj diagnostike anemii u ploda. Prenatal’naya diagnostika, 2007, No. 3, рр. 172–175 (In Russ.)].

12. Маркова Т.В., Косовцова Н.В., Потапов Н.Н., Ковалев В.В. Возможности неинвазивной диагностики анемии у плода при изоиммунизации // Уральский медицинский журнал (перинатология). 2011. № 12. С. 119–120. [Markova T.V., Kosovcova N.V., Potapov N.N., Kovalev V.V. Vozmozhnosti neinvazivnoj diagnostiki anemii u ploda pri izoimmunizacii. Ural’skij medicinskij zhurnal (perinatologiya), 2011, No. 12, рр. 119–120. (In Russ.)].

13. Yanagawa Y., Isoi N., Tokumaru A.M. et al. Diffusion-weighted MRI predicts prognosis in severe hypoglycemic encephalopathy // J. Clin. Neurosci. 2006. Vol. 13. P. 696–699.

14. Bammer R. Basic principles of diffusion-weighted imaging // Eur. J. Radiol. 2003. Vol. 45. P. 169–184.

15. Padhani A. Whole-Body diffusion-weighted MR imaging in cancer: current status and research directions // Radiology. 2011. Vol. 261, No. 3. P. 234–245.

16. Mao J., Chen L.Y., Fu J.H. et al. Clinical evaluation by MRI on the newborn infants with hypoglycemic brain damage //Zhonghua Er. Ke Za Zhi. 2007. Vol. 45. P. 518–522.

17. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J., Menacker F. et al. Births: final data for 2001 // Natl. Vital. Stat. Rep. 2002. Vol. 51. P. 1–102.

18. Thomalla G., Cheng B., Ebinger M., Hao Q. et al. DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4–5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre observational study // Lancet Neurol. 2011. Vol. 10, No. 11. P. 978–986.

19. Wei S., Jia-Hua P., Wei-Dong C. Comparison of transcranial ultrasound and cranial MRI in evaluations of brain injuries from neonatal asphyxia // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, No. 10. P. 18319–18326.

20. De Vries L.S., Groenendaal F., Meiners L.C. Ischemic lesions in the preterm brain // MRI of the Neonatal Brain. London, 2012. 234 p.

21. Qureshi H. BCSH guideline for the use of anti_D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn // Transfus. Med. 2014. Vol. 24, No. 1. Р. 8–20.

22. Hubbard A.M. Ultrafast fetal MRI and prenatal diagnosis // Semin. Pediatr. Surg. 2003. Vol. 12. P. 143–153.

23. Urgessa F. Assessment of feto_maternal hemorrhage among rhesus D negative pregnant mothers using the kleihauer_betke test (KBT) and flow cyto_metry (FCM) in Addis Ababa, Ethiopia // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, No. 1. Р. 358.

В Перинатальном центре спасли новорожденного ребенка с тяжелой формой гемолитической болезни

Когда малыш появился на свет, его уже ждали не только родители, но и все службы Перинатального центра. Диагностика мамы показала высокий титр антител, то есть, несовместимость ее крови с кровью ребенка. Это несет риск гемолитической болезни для новорожденного. Поэтому для спасения мальчика специалисты Перинатального центра подготовились заранее. Сразу же из родзала ребенка направили в отделение патологии новорожденных.

«Для ребенка организовали и провели комплексное обследование. В таких случаях проводятся и инструментальные и лабораторные исследования: общий анализ крови, фенотип, резус-фактор, рентген и другие. По результатам обследования стало понятно, что для спасения жизни ребенку требуется обменное переливание крови, то есть замена его собственной крови донорской.  Эту операцию также провели наши специалисты, а далее малыша выхаживали в реанимации» —  рассказала заведующая отделением патологии новорождённых и недоношенных детей Перинатального центра Рязани Ирина Борисова.

Специалисты Перинатального центра не раз сталкивались с подобными клиническими случаями.  Здесь лечат гемолитическую болезнь, когда рождаются дети с конфликтом по группе крови и по резус-фактору. Большой помощью стал купленный благодаря национальному проекту «Здравоохранение» аппарат для интенсивной фототерапии. Он оснащен круговыми лампами, под которые помещают ребенка. Воздействие этих ламп выравнивает показатели крови. 

«Лечение гемолитической болезни младенцев традиционно связано с переливанием крови. Но когда в наш Центр поступил аппарат фототерапии, потребность в таких сложных операциях снизилась. В прошлом году мы провели всего одну, хотя до появления аппарат их требовалось 5-7 в год. В этот раз  анализ крови ребенка показал, что лечение аппаратом  фототерапии может быть неэффективным. Поэтому для спасения ребенка мы провели обменное переливание, — отметила главный врач рязанского Перинатального центра Ирина Девятова.

Сейчас состояние мальчика не вызывает опасений специалистов. Его уже выписали домой вместе с мамой.

Современный взгляд на грудное вскармливание при неонатальных гипербилирубинемиях | Жданова

1. World Health Organization. Global Strategy on Infant and Young Child Feeding. Geneva, Switzerland: World Helath Organization, 2003.

2. Seagraves K, Brulte A, McNeely K, Pritham U. Supporting Breastfeeding to Reduce Newborn Readmissions for Hyperbilirubinemia. Nurs Womens Health, 2013, 17(6): 498–507.

3. Yang WC, Zhao LL, Li YC, Chen CH, Chang YJ, Fu YC, et al. Bodyweight loss in predicting neonatal hyperbilirubinemia 72 hours after birth in term newborn infants. BMC Pediatr, 2013, 13: 145.

4. Абольян Л.В., Новикова С.В. Современные аспекты грудного вскармливания Педиатрия, 2011, 90(1)6: 80-83.

5. Chou RH, Palmer RH, Ezhuthachan S, et al. Management of hyperbilirubinemia in newborns: measuring performance by using a benchmarking model. Pediatrics, 2003, 112: 1264–73.

6. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2004, 114: 297–316.

7. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В., Карпова А.Л., Мебелова И.И., Пруткин М.Е., Сенькевич О.А., Харламова Н.В. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (клинические рекомендации). Неонатология: новости, мнения, обучение, 2017, 2: 113-126.

8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2010.

9. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

10. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН). Клинические рекомендации. М., 2017.

11. Arias IM, Gartner LM, Seifter S. Neonatal unconjugated hyperbilirubinemia associated with breastfeeding and a factor in milk that inhibits glucuronide formation in vitro. J. Clin. Invest., 1963, 42: 913.

12. Newman AJ, Gross S. Hyperbilirubinemia in breast-fed infants. Pediatrics, 1963, 32: 995–1001.

13. Arias IM, Gartner LM, Seifter S, Furman M. Prolonged neonatal unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast feeding and a steriod, pregnane-3(alpha), 20(beta)-diol, in maternal milk that inhibits glucuronide formation in vitro. J. Clin. Invest., 1964, 43: 2037–2047.

14. Bevan BR, Holton JB. Inhibition of bilirubin conjugation in rat liver slices by free fatty acids, with relevance to the problem of breast milk jaundice. Clin. Chim. Acta., 1972, 41: 101–107.

15. Gourley GR, Arend RA. β-Glucuronidase and hyperbilirubinemia in breast-fed and formulafed babies. Lancet, 1986, 1: 644–646.

16. Ip S, Chung M, Kulig J, O’Brien R, Sege R, Glicken S, Maisels MJ, Lau J. An Evidence-Based Review of Important Issues Concerning Neo natal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004, 114: e130–e153.

17. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR, Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the newborn infant > or =35 weeks’ gestation: an update with clarifications. Pediatrics, 2009, 124: 1193–1198.

18. Горяйнова А.Н., Анцупова М.А., Захарова И.Н. Желтухи здорового новорожденного. Причины. Течение. Прогноз. Медицинский совет, 2017, 19.

19. Bosma PJ, Seppen J, Goldhoorn B, Bakker C, Oude Elferink RP, Chowdhury JR, Chowdhury NR, Jansen PL. Bilirubin UDPglucuronosyltransferase 1 is the only relevant bilirubin glucuronidating isoform in man. J. Biol. Chem., 1994, 269: 17960–17964.

20. Arias IM, Gartner LM, Seifter S, Furman M. Prolonged Neonatal Unconjugated Hyperbilirubinemia Associated with Breast Feeding and a Steroid, Pregnane-3(Alpha), 20(Beta)-Diol, in Maternal Milk That Inhibits Glucuronide Formation in Vitro. J Clin Invest, 1964, 43: 2037–47.

21. Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y. Breast milk jaundice correlates with high levels of epidermal growth factor. Pediatr Res, 2009, 66: 218–21.

22. Maruo Y1, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M.Prolonged unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and mutations of the bilirubin uridine diphosphateglucuronosyltransferase gene. Pediatrics, 2000 Nov, 106(5): E59.

23. Maruo Y, Morioka Y, Fujito H, Nakahara S, Yanagi T, Matsui K, Mori A, Sato H, Tukey RH, Takeuchi Y. Bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyltransferase variation is a genetic basis of breast milk jaundice. J Pediatr, 2014, 165(1): 36–41.

24. Ефимов М.С., Дегтярева А.В. Желтухи ново- рожденных. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 490-502.

25. Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Inherited disorders of bilirubin clearance. Pediatr. Res., 2016, 79: 378–386.

26. Gartner LM. Journal of Perinatology, 2001, 21: 25-29.

27. Bloomer JR, Barrett PV, Rodkey FL, et al. Studies on the mechanism of fasting hyperbilirubinemia. Gastroenterology, 1971, 61: 479–487.

28. White GL Jr, Nelson JA, Pedersen DM, et al. Fasting and gender (and altitude?) influence reference intervals for serum bilirubin in healthy adults. Clin Chem, 1981, 27: 1140–1142.

29. Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н. Cовременные принципы диагностики и лечения негемолитической гипербилирубинемии у доношенных и «поздних» недоношенных детей в раннем неонатальном периоде. Неонатология: новости, мнения, обучение, 2014, 3: 67-76.

30. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics, 2003, 112: 607-619.

31. Seagraves K, Brulte A, McNeely K, Pritham U. Supporting breastfeeding to reduce newborn readmissions for hyperbilirubinemia. Nurs Womens Health, 2013 Dec, 17(6): 498-507.

32. De Carvalho M, Klaus MH, Merkatz RB. Frequency of breast-feeding and serum bilirubin concentration. Am J Dis Child, 1982, 136: 737–8.

33. Yamauchi Y, Ymanouchi H. The relationship between rooming – in / notrooming – in and breast – feeding variables. Acta Pediatr Scand, 1990, 79: 1017–22.

34. Kuhr M, Paneth N. Feeding practices and early neonatal jaundice. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1982, 1: 485–8.

35. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breastfed term newborns. Pediatrics, 1995, 96: 730–3.

36. Weisman LE, Merenstein GB, Digirol M, et al. The effect of early meconium evacuation on early – onset hyperbilirubinemia. Am J Dis Child, 1983, 137: 666–8.

37. Brodersen R, Herman LS. Intestinal absorption of unconjugated bilirubin: a possible contributing factor in neonatal jaundice. Lancet,1963, I: 1242.

38. American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 2012, 129: e827-841.

39. ABM clinical protocol #3: Hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, revised 2009. Breastfeed Med, 2009, 4: 175–182.

40. ABM clinical protocol #22: guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks’ gestation. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med, 2010 Apr, 5(2): 87-93.

41. Protocol #10: Breastfeeding the Near Term Infant (35 to 37 Week Gestation). Academy of Breastfeeding Medicine. 2005. Breastfeeding Medicine, 2011, 6(3).

42. http://www.medela-russia.ru.

Предотвращение гемолитической болезни плода и новорожденного путем анти-D иммунопрофилактики

1ФГБОУ ВО Первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Россия 2Санкт-Петербургский государственный университет, Россия

Цель исследования. Провести анализ данных, имеющихся в современной литературе относительно предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного путем анти-D-иммунопрофилактики.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет. 
Результаты. В обзоре приведены вопросы эпидемиологии и патогенеза сенсибилизации у резус-отрицательных беременных, имеющих резус-положительный плод, необходимость проведения иммунопрофилактики гемолитической болезни плода и новорожденного, показания, режим и необходимые объемы иммунопрофилактики при разных акушерских ситуациях, выбор иммуноглобулина.
Заключение. Понимание патогенетических основ иммунопрофилактики D-сенсибилизации, а также неуклонное исполнение клинических рекомендаций по ведению пациенток, имеющих беременность в резус-конфликтном браке, поможет улучшить перинатальные показатели и репродуктивное здо­ровье женщин.

Rh-изоиммунизация при беременности

анти-D-иммунопрофилактика

гемолитическая болезнь плода

анти-D-иммуноглобулины

резонатив

1. Moise K.J. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2002; 100(3): 600-11.

2. Bowman J.M. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion. 2003; 43(12): 1661-6.

3. Ismail K.M., Martin W.L., Ghosh S., Whittle M.J., Kilby M.D. Etiology and outcome of hydrop fetalis. J. Matern. Fetal Med. 2001; 10(3): 175-81.

4. Павлова Н.Г. Анти-D-иммунопрофилактика. Журнал акушерства и женских болезней. 2015; 64(3): 52-7.

5. National Institute for Health and Clinical Excellience. Rutine antenatal anti-D prophylaxis for women who are rhesus D negative (TA156). London: NICE; 2008. Available at: http://uidance.nice.org.uk/TA156

6. Woodrow J.C., Clarke C.A., Donohue W.T.A., Finn R., McConnell R.B., Sheppard P.M. et al. Prevention of Rh-haemolytic disease: a third report. Br. Med. J. 1965; 1(5430): 279-83.

7. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г. Изоиммунизация при беременности. СПб.: Издательство Н-Л; 2012: 143-53.

8. Fung Kee Fung K., Eason E., Crane J., Armson A., De La Ronde S., Farine D. et al.; Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2003; 25(9): 765-73.

9. Bennardello F., Coluzzi S., Curciarello G., Todros T., Villa S.; Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) and Italian Society of Gynaecology and Obstetrics (SIGO) working group. Recommendation for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn. Blood Transfus. 2015; 13(1): 109-34. doi: 10.2450/2014.0119-14.

10. Конопляников А.Г., Павлова Н.Г. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. В кн.: Савельева Г.М., Сухих Г.Т., В.Н. Серов В.Н., В.Е. Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 324-34.

11. Rodeck C.H., Sheldrake A., Beatie B., Whittle M.J. Maternal serum alphafetoprotein after placental damage in chorionic villus sampling. Lancet. 1993; 341(8843): 500.

12. Резус сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол). М.; 2017. 16с.

Поступила 16.06.2017

Принята в печать 23.06.2017

Павлова Наталия Григорьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии Санкт-Петербургского государственного университета; зам. главного врача по перинатологии родильного дома № 6 Санкт-Петербурга.
Адрес: 191014, Россия, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 5. Телефон: 8 (921) 930-44-93. E-mail.: [email protected]

Для цитирования: Павлова Н.Г. Предотвращение гемолитической болезни плода и новорожденного путем анти-D-иммунопрофилактики.
Акушерство и гинекология. 2017; 9: 138-43.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.138-43

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных также называется эритробластозом плода. Это состояние возникает при несовместимости групп крови матери и ребенка.

  • «Гемолитик» означает разрушение эритроцитов

  • «Эритробластоз» означает образование незрелых эритроцитов.

  • «Феталис» относится к плоду

    .

ГБН чаще всего возникает, когда мать с отрицательным резус-фактором рожает ребенка от отца с положительным резус-фактором.Когда резус-фактор ребенка положительный, как у отца, могут развиться проблемы, если красные кровяные тельца ребенка пересекаются с резус-отрицательной матерью. Обычно это происходит во время родов, когда отслаивается плацента. Однако это также может произойти в любое время, когда клетки крови двух кровообращений смешиваются, например, во время выкидыша или аборта, при падении или во время инвазивной процедуры пренатального тестирования (например, амниоцентеза или взятия проб ворсинок хориона).

Иммунная система матери считает резус-положительные эритроциты ребенка «чужеродными».«Так же, как когда бактерии вторгаются в организм, иммунная система реагирует, вырабатывая антитела для борьбы с этими чужеродными клетками и их уничтожения. Затем иммунная система матери сохраняет антитела на случай, если чужеродные клетки появятся снова, даже во время будущей беременности. «Резус сенсибилизированный».

При первой беременности резус-сенсибилизация маловероятна. Обычно это становится проблемой только при будущей беременности с другим резус-положительным ребенком. Во время этой беременности материнские антитела проникают через плаценту, чтобы бороться с резус-положительными клетками в организме ребенка.Поскольку антитела разрушают эритроциты, ребенок может заболеть. Это называется эритробластозом плода при беременности. У новорожденного такое состояние называется гемолитической болезнью новорожденного.

Младенцы, пораженные ГБН, обычно находятся во второй или более поздней беременности матери после того, как она стала сенсибилизированной с первым ребенком. ГБН из-за несовместимости резус-фактора примерно в три раза чаще встречается у детей европеоидной расы, чем у афроамериканцев.

Когда материнские антитела атакуют эритроциты, они расщепляются и разрушаются (гемолиз).Это вызывает у ребенка анемию. Анемия опасна тем, что ограничивает способность крови переносить кислород к органам и тканям ребенка. В итоге:

  • Тело ребенка реагирует на гемолиз, пытаясь очень быстро произвести больше красных кровяных телец в костном мозге, печени и селезенке. Это заставляет эти органы увеличиваться в размерах. Новые эритроциты, называемые эритробластами, часто являются незрелыми и не могут выполнять работу зрелых эритроцитов.

  • При разрушении эритроцитов образуется вещество, называемое билирубином.Младенцам нелегко избавиться от билирубина, и он может накапливаться в крови и других тканях и жидкостях тела ребенка. Это называется гипербилирубинемией. Поскольку билирубин имеет пигмент или окраску, он вызывает пожелтение кожи и тканей ребенка. Это называется желтухой.

Осложнения гемолитической болезни новорожденных могут быть от легких до тяжелых. Ниже приведены некоторые из проблем, которые могут возникнуть:

Во время беременности:

  • Легкая анемия, гипербилирубинемия и желтуха. Плацента помогает избавиться от части билирубина, но не от всего.

  • Тяжелая анемия с увеличением печени и селезенки. Когда эти органы и костный мозг не могут компенсировать быстрое разрушение красных кровяных телец, возникают тяжелые формы анемии и поражаются другие органы.

  • Водянка плода. Это происходит из-за того, что органы ребенка не могут справиться с анемией. Сердце начинает отказывать, и в тканях и органах ребенка накапливается большое количество жидкости.Плод с водянкой подвержен большому риску родиться мертворожденным.

После рождения:

  • Тяжелая гипербилирубинемия и желтуха. Печень ребенка неспособна обрабатывать большое количество билирубина, образующегося в результате распада красных кровяных телец. Печень ребенка увеличена, анемия продолжается.

  • Kernicterus. Kernicterus — самая тяжелая форма гипербилирубинемии, возникающая в результате накопления билирубина в головном мозге.Это может вызвать судороги, повреждение мозга, глухоту и смерть.

Ниже приведены наиболее частые симптомы гемолитической болезни новорожденных. Однако у каждого ребенка симптомы могут отличаться. Симптомы во время беременности могут включать:

  • При амниоцентезе околоплодные воды могут иметь желтый цвет и содержать билирубин.

  • Ультразвук плода показывает увеличение печени, селезенки или сердца и скопление жидкости в брюшной полости плода, вокруг легких или в коже черепа.

После рождения симптомы могут включать:

  • Может быть очевиден бледный цвет из-за анемии.

  • Может присутствовать желтуха или желтый цвет околоплодных вод, пуповины, кожи и глаз. Ребенок может не выглядеть желтым сразу после рождения, но желтуха может развиться быстро, обычно в течение 24–36 часов.

  • У новорожденного могут быть увеличены печень и селезенка.

  • Младенцы с водянкой плода имеют сильный отек (припухлость) всего тела и очень бледны.У них часто бывает затрудненное дыхание.

Поскольку анемия, гипербилирубинемия и водянка плода могут возникать вместе с другими заболеваниями и состояниями, точный диагноз ГБН зависит от определения наличия несовместимости по группе крови или группе крови. Иногда диагноз может быть поставлен во время беременности на основании данных следующих тестов:

  • Исследование на наличие резус-положительных антител в крови матери

  • Ультразвук — для обнаружения увеличения органов или скопления жидкости у плода.Ультразвук — это метод диагностической визуализации, который использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и оценки кровотока по различным сосудам.

  • Амниоцентез — для измерения количества билирубина в околоплодных водах. Амниоцентез — это тест, выполняемый для определения хромосомных и генетических нарушений и некоторых врожденных дефектов. Тест включает введение иглы через брюшную стенку и стенку матки в амниотический мешок, чтобы получить образец амниотической жидкости.

  • Отбор проб крови из пуповины плода во время беременности для проверки на антитела, билирубин и анемию у плода.

После рождения ребенка диагностические тесты на ГБН могут включать следующее:

  • Исследование пуповинной крови ребенка на группу крови, резус-фактор, количество эритроцитов и антитела

  • Исследование крови ребенка на билирубин

После постановки диагноза ГБН может потребоваться лечение.Специфическое лечение гемолитической болезни новорожденного определит врач вашего малыша на основании:

  • Гестационный возраст, общее состояние здоровья и история болезни вашего ребенка

  • Степень заболевания

  • Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения

  • Ожидания по течению болезни

  • Ваше мнение или предпочтение

Во время беременности лечение ГБН может включать:

  • Внутриутробное переливание эритроцитов в кровоток ребенка. Это делается путем введения иглы через матку матери в брюшную полость плода или непосредственно в вену пуповины. Может потребоваться введение успокаивающего лекарства, чтобы ребенок не двигался. Возможно, потребуется повторить внутриматочные переливания.

  • Ранние роды, если у плода развиваются осложнения. Если у плода зрелые легкие, могут быть вызваны роды и роды, чтобы предотвратить ухудшение ГБН.

После родов лечение может включать:

  • Переливания крови (при тяжелой анемии)

  • Внутривенные жидкости (при низком артериальном давлении)

  • Помощь при респираторном дистрессе с использованием кислорода, сурфактанта или механического дыхательного аппарата

  • Обменное переливание для замены поврежденной крови ребенка свежей кровью. Обменное переливание крови способствует увеличению количества эритроцитов и снижению уровня билирубина. Обменное переливание осуществляется путем попеременной подачи и забора крови в небольших количествах через вену или артерию. Если уровень билирубина остается высоким, может потребоваться повторное переливание крови.

  • Внутривенный иммуноглобин (ВВИГ). ВВИГ — это раствор из плазмы крови, который содержит антитела, помогающие иммунной системе ребенка. ВВИГ может помочь уменьшить распад красных кровяных телец и снизить уровень билирубина.

К счастью, ГБН — болезнь, которую можно предотвратить. Благодаря достижениям в дородовой помощи, почти все женщины с отрицательным резус-фактором в крови выявляются на ранних сроках беременности с помощью анализа крови. Если мать имеет отрицательный резус-фактор и не была сенсибилизирована, ей обычно назначают препарат под названием Rh-иммуноглобулин (RhIg), также известный как RhoGAM. Это специально разработанный продукт крови, который может предотвратить реакцию резус-отрицательных материнских антител на резус-положительные клетки. Многим женщинам вводят RhoGAM примерно на 28 неделе беременности.После рождения ребенка женщина должна получить вторую дозу препарата в течение 72 часов, если ее ребенок резус-положительный. Если у ее ребенка отрицательный резус-фактор, повторная доза ей не требуется.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: ведение матери, плода и новорожденного | Гематология, Образовательная программа ASH

По оценкам, в США ежегодно регистрируется от 3/100 000 до 80/100 000 случаев HDFN. 1 Антитела группы крови матери, которые вызывают HDFN, могут быть естественными антителами ABO (изогемагглютинины) или развиваться после контакта с чужеродными эритроцитами; последние называются аллоантителами группы крови.Для возникновения HDFN плод должен быть антиген-положительным (передаваться по отцовской линии), а мать должна быть антиген-отрицательной. Несколько исследований изучали распространенность сенсибилизации к эритроцитам. В большой группе из 22 102 женщин в США у 254 (1,15%) женщин были обнаружены аллоантитела к эритроцитам, из которых 18% имели более одного аллоантитела. 2 В Нидерландах распространенность аллоантител эритроцитов, обнаруженных в первом триместре, составила 1,2%. 3

Наиболее частая причина несовместимости групп крови связана с системой групп крови ABO, причем несовместимость присутствует у 20% младенцев. 4 Однако, поскольку антитела против ABO относятся преимущественно к классу IgM, большинство из них не переносятся эффективно через плаценту. Кроме того, антигены A и B недостаточно развиты на эритроцитах плода. В совокупности это приводит к низкому уровню клинически тяжелой ГБПН из-за совместимости с АВО, хотя частота более легких форм заболевания варьируется от 1: 150 до 1: 3000, в зависимости от параметров, используемых для определения случая, таких как уровень билирубина или неонатальный период. анемия. 1 Поскольку материнские антитела ABO присутствуют без предварительной сенсибилизации, HDFN из-за антител ABO может возникнуть при первой беременности и имеет частоту рецидивов до 87%. 1 Чаще всего встречается у матерей группы O с младенцами группы A (европейское происхождение) или младенцами группы B (африканское происхождение).

Наиболее клинически значимые формы HDFN вызываются материнской группой крови. Аллоантитела подклассов IgG1 и IgG, которые вызывают гемолиз более эффективно, чем другие подклассы IgG. IgG1 и IgG3 транспортируются через плаценту рецептором Fc со второго триместра и далее. 5 Попадая в кровоток плода, антитело связывает антиген-положительные эритроциты плода, которые затем выводятся селезенкой плода. Свободный гемоглобин метаболизируется в билирубин, который конъюгируется с материнской печенью. По мере обострения анемии повышается кроветворение плода, что называется «эритробластозом плода», и органы, участвующие в синтезе эритроцитов (печень, селезенка), могут увеличиваться в размерах. В наиболее тяжелых случаях портальная гипертензия и снижение синтеза альбумина печенью приводит к низкому онкотическому давлению плазмы, отекам и асциту.«Водянка плода» относится к состоянию обширных излишеств и связанной с ними сердечной недостаточности с высоким выбросом и смерти. 6 Крупное популяционное исследование, проведенное в Швеции, показало, что наличие материнских антител к эритроцитам было значительно связано с неблагоприятными исходами, с относительным риском преждевременных родов 1,4-2,4 и относительным риском мертворождения 1,5-2,6 у матерей с красным цветом кожи. аллосенсибилизация клеток по сравнению с таковыми без. 7

После родов пассивные антитела группы крови могут продолжать влиять на неонатальные эритроциты, вызывая продолжающуюся анемию, пока материнские антитела не исчезнут, что может происходить через несколько недель или месяцев после рождения.При ранней неонатальной анемии уровень билирубина в результате разрушения эритроцитов может быстро повышаться, поскольку метаболический аппарат печени плода еще недостаточно развит. Очень высокие уровни неконъюгированного билирубина могут привести к билирубиновой энцефалопатии, которая клинически проявляется острой летаргией и может включать неврологические и мышечные проявления, такие как гипотония, гипертония, слабое сосание, судороги и / или кома. Хронические и необратимые последствия ядерной желтухи, которая представляет собой необратимое повреждение нейронов в результате гипербилирубинемии, включают церебральный паралич, слуховую дисфункцию, умственные или другие нарушения. 6 Младенцы также могут войти в гипопролиферативную фазу анемии из-за подавления эритропоэтического костного мозга материнскими антителами, а также внутриматочной трансфузией и простым переливанием (таблица 1). 8 Низкое производство эритропоэтина младенцем также может способствовать низкому уровню гемоглобина. 9 Поздний гемолиз может по-прежнему вызывать низкие показатели крови и повышенный билирубин.

Таблица 1.

Неонатальные проявления анемии HDFN по времени начала

Аллоиммунизация матери является результатом контакта с чужеродными эритроцитами во время предыдущей или текущей беременности, предыдущих переливаний или трансплантации органов. Во время беременности происходит самопроизвольное перемешивание кровообращения плода и матери (кровоизлияние у плода и матери; FMH). Смешивание увеличивается на протяжении всей беременности; 3%, 12% и 45% в I, II и III триместрах соответственно, хотя количество крови плода в кровотоке матери, как правило, очень мало.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, вызванная аллоантителами эритроцитов, редко возникает при первой беременности, потому что самый высокий риск FMH возникает на более поздних сроках беременности, особенно во время родов, а новые аллоантитела с большей вероятностью образуются после родов. Любое физическое нарушение плода или плаценты в утробе матери также увеличивает риск FMH, такого как травма, аборт, внематочная беременность, амниоцентез или многоплодная беременность. 10 После воздействия материнская иммунная система может или не может реагировать на чужеродные антигены эритроцитов. 11 Иммунный ответ на антигены эритроцитов сложен и до конца не изучен. Ясно, что антиген RhD является наиболее мощным иммуногеном из всех антигенов эритроцитов; 85% RhD-отрицательных лиц будут сенсибилизированы (сформируют анти-D) после контрольного заражения путем переливания 200 мл эритроцитов, хотя более свежие данные показывают, что этот показатель намного ниже. 12 Хотя всего от 0,1 до 1 мл RhD-положительных эритроцитов может стимулировать выработку антител, объемы FMH, как правило, небольшие, что способствует относительно низким показателям аллоиммунизации во время беременности.До того, как в 1968 году была введена иммунопрофилактика Rh (D), у 16% ABO-совместимых D-отрицательных матерей с D-положительными младенцами вырабатывались анти-D антитела. Однако гораздо меньшее количество (≤2%) вырабатывало анти-D в парах мать / плод, которые были несовместимы по ABO из-за опосредованного ABO выведения эритроцитов плода из материнского кровообращения. 13

Хотя RhD остается наиболее распространенной причиной HDFN из-за аллосенсибилизации, другие антигены эритроцитов, как известно, являются обычно этиологическими (Таблица 2).Другие антитела, о которых меньше всего сообщалось, включают E, k, Kp a , Kp b , Ku, Ge, M, Js a , Js b , Jk a , Fy a , Fy. b , S, s, and U. 4 В голландском исследовании случай-контроль с использованием национальной базы данных 900 беременных женщин с сенсибилизацией эритроцитов к не-RhD антителам к эритроцитам были перечислены факторы риска материнской аллосенсибилизации. Факторами, связанными с аллосенсибилизацией эритроцитов у женщин, были предыдущая обширная операция, переливание эритроцитов или тромбоцитов, множественная беременность, наличие в прошлом ребенка мужского пола и оперативное удаление плаценты. 14

Таблица 2. Специфичность антител к эритроцитам

в исследованиях женской популяции

Всем беременным женщинам следует пройти тестирование, включая определение группы крови (ABO, RhD) и тест на определение антител (непрямой тест на антиглобулин), который определяет антитела IgG. 15 У пациентов с сенсибилизацией к эритроцитам определяется специфичность антител и происходит начальная стратификация риска.Определенные антитела группы крови, такие как анти-I, -P1, -Le a и -Le b , можно игнорировать, потому что соответствующие (родственные) антигены не полностью вырабатываются при рождении, антитела обычно не являются IgG и клинический опыт установил редкость их возникновения HDFN. 4 Женщины с сенсибилизацией эритроцитов к клинически значимым антигенам эритроцитов (таким как D, E, c, K и т. Д.) Переходят на путь более интенсивного диагностического тестирования и мониторинга.Если отцовство гарантировано, группа крови отца обычно определяется для прогнозирования риска унаследования плода антигена, против которого направлено материнское антитело. Для большинства систем групп крови серологического тестирования группы крови отца достаточно, чтобы предсказать гомозиготность или гетерозиготность антигена. Например, анти-K и анти-k антисыворотки могут обнаруживать K и k антигены, соответственно, и обеспечивать точное прогнозирование риска того, что плод унаследовал антиген группы крови. Для RhD только серологическое тестирование не может предсказать количество генов RhD, которые несет отец, потому что для гена RhD нет аллеля, противоположного антителу.Таким образом, в случае сенсибилизации матери к анти-D рекомендуется отцовское генотипирование для определения количества копий гена RhD. 16 Плоды могут нести 50% -ный риск наследования антигена, когда тестирование определяет отцовскую гетерозиготность для рассматриваемого антигена. Прямое генотипирование плода может определить экспрессию группы крови плода в этих условиях и обеспечить точное прогнозирование риска для плода HDFN у сенсибилизированных матерей. Генотипирование эритроцитов может быть выполнено с использованием генетического тестирования амниоцитов плода (полученного с помощью амниоцентеза или отбора проб ворсинок хориона) или с использованием ДНК плода, полученной из материнской сыворотки. 17 Последняя методология получила широкое распространение благодаря неинвазивному подходу. 18

Для беременных с риском HDFN из-за материнской аллоиммунизации и возможной экспрессии родственного антигена в эритроцитах плода рекомендуется пренатальный уход со стороны врачей-медиков по беременности и родам. Подробный материнский анамнез полезен для определения исходов предыдущей беременности, особенно в случае прошлых мертворождений или гидропических потерь плода, а также для определения потенциальной этиологии вызывающих нарушение антител к эритроцитам.Кроме того, показано УЗИ плода для определения срока беременности и отсутствия асцита. 19

Титр или сила антител к эритроцитам помогает при дальнейшей стратификации, хотя всегда следует помнить об относительно субъективном характере этих анализов. 20,21 Традиционно для выявления продолжающейся сенсибилизации используются серийные титры антител, при этом произвольные пороги увеличения силы антител используются для индикации продолжающейся и усиливающейся иммунной стимуляции, предположительно из-за присутствия антигена эритроцитов плода.Если ранее была нарушена беременность, изменение титра не будет надежным показателем увеличения сенсибилизации. Кроме того, лаборатории переливания крови устанавливают критические титры антител, при которых сила антител достигла уровня, который может привести к значительной анемии плода (обычно используются титры 1: 16-32). 4 Однако, поскольку антигены группы крови Kell присутствуют на ранних предшественниках эритроцитов, материнский анти-K с относительно низким титром, например 8, может привести к тяжелой гипопролиферативной анемии. 22 Использование других методов определения силы антител, таких как проточная цитометрия, может быть более точным, чем титры антител. 23

Для беременностей на сроке 16-24 недель или при достижении критического титра антител (в зависимости от материнской истории ранее затронутых беременностей) анемию плода отслеживают с помощью измерений допплеровской скорости СМА каждые 2 недели для стратификации риска (Рисунок 1). . 19,24 Корреляционные исследования подтверждают, что использование неинвазивной допплеровской техники MCA в качестве суррогатного измерения для оценки анемии плода. 19 Доплеровские показания, которые> 1,5 кратного среднего (МоМ) очень чувствительны, с частотой ложных срабатываний 12%, поэтому важна тенденция. Также часто выполняется еженедельный мониторинг плода, такой как УЗИ и мониторинг сердечного ритма плода).

Рисунок 1.

Диаграмма допплеровской велосиметрии средней мозговой артерии плода. Адаптировано из Moise 42 с разрешения.

Рисунок 1.

Диаграмма допплеровской велосиметрии средней мозговой артерии плода. Адаптировано из Moise 42 с разрешения.

Когда анемия плода становится от умеренной до тяжелой, на что указывает допплеровский режим измерения MoM, превышающий 1,5, проводится инвазивное тестирование с помощью кордоцентеза для определения гематокрита плода.Если плод не достиг допустимого срока гестации для родов, а уровень гематокрита <30%, обычно показано внутриматочное переливание. Продукты крови для переливания плода должны быть готовы к началу процедуры для немедленного использования. Внутриматочное переливание крови (ВМТ) выполняется путем введения иглы в пупочную вену с использованием ультразвукового контроля и инфузии эритроцитов с заданным уровнем гематокрита. Выбор продуктов эритроцитов для внутриматочной трансфузии, как правило, относится к группе O, резус-D-отрицательный (или -положительный, в зависимости от антител к группе крови матери), с пониженным уровнем лейкоцитов, с S-отрицательным гемоглобином, безопасным по ЦМВ (серонегативным по ЦМВ или с пониженным уровнем лейкоцитов), облученные и антиген-отрицательные в отношении материнских антител / антител к эритроцитам.Поскольку авторы сообщают, что существует риск дополнительного образования материнских антител к эритроцитам после IUT, некоторые центры приняли решение о предоставлении проспективно согласованных Rh C, c, E, e и K-подходящих переливаний. 25 Несмотря на это, есть доказательства того, что у женщин, подвергающихся Rh- и K-подобным IUT, по-прежнему образуются дополнительные аллоантитела [к антигенам группы крови Duffy (FY), Kidd (JK) и (MNS) S]. 26 После одной или нескольких процедур IUT кровообращение плода состоит в основном из донорских эритроцитов, поскольку производство костного мозга плода подавляется, а оставшиеся циркулирующие эритроциты разрушаются. 27 Процедура внутриматочной трансфузии сопряжена с 1% -3% риском неблагоприятных событий для плода, таких как инфекция или разрыв плодных оболочек; результаты процедуры в начале второго триместра плохие. 28-30

Небольшие серии пациентов исследовали возможность лечения матери с помощью плазмафереза ​​и / или внутривенного введения иммуноглобулина (ВВИГ) для ослабления действия материнских антител на эритроциты плода с некоторым успехом. 31 Американское общество афереза ​​считает плазмаферез в этом случае категорией II (терапия второй линии) со слабой степенью доказательности. 32 Окончательное решение о родах основывается на заключении лечащего врача, и стандартным является сохранение беременности до тех пор, пока плод не достигнет безопасного гестационного возраста. Для сильно пораженных плодов риск продолжения наблюдения и внутриматочной трансфузии уравновешен, и большинство предлагает роды на сроке 37–38 недель, хотя более ранние роды могут быть оправданы при тяжелой ГБНБ. 24

При рождении связь с материнским кровообращением прерывается, и риск неонатальной гипербилирубинемии значительно возрастает из-за незрелого развития метаболического пути расщепления билирубина в печени новорожденных. Хотя в большинстве случаев желтуха у новорожденных является доброкачественной, лечение гипербилирубинемии имеет решающее значение в неонатальном периоде из-за риска энцефалопатии, вызванной билирубином. 33 Пострадавшим младенцам может потребоваться фототерапия для окисления неконъюгированного билирубина для его выделения с мочой. Для пациентов с известной ГБН необходимо тщательное наблюдение за уровнями билирубина и гемоглобина, чтобы определить, требуется ли неонатальная обменная трансфузия для вымывания билирубина и материнских антител, и / или если переливания показаны для поддержки способности переносить кислород в ткани. 8 Введение ВВИГ новорожденному использовалось для уменьшения потребности в обменных переливаниях крови и фототерапии, но это не влияет на необходимость дополнительных переливаний, и Кокрановский обзор предполагает, что необходимы дополнительные исследования для определения наилучшего использования IVIG в этой настройке. 8 Когда уровень билирубина достигает критического уровня, показано обменное переливание крови (таблица 3). Выбор продуктов крови аналогичен выбору IUT, однако, поскольку детская цельная кровь также удаляется, блок эритроцитов обычно смешивается с блоком плазмы для создания восстановленной цельной крови. После двухобъемного обменного переливания было заменено около 90% эритроцитов и удалено 50% билирубина. После обменного переливания крови следует провести подсчет тромбоцитов для выявления ятрогенной тромбоцитопении.

Таблица 3.

Рекомендации по обменному переливанию крови младенцам 35 недель и более

Гипорегенеративная анемия может длиться в течение многих недель после рождения (таблица 1). Младенцев необходимо тщательно контролировать на предмет клинических признаков продолжающейся анемии, которая, скорее всего, проявляется в плохом кормлении, наиболее аэробной активности новорожденных. У них также может быть увеличенный сон по мере обострения анемии.При продолжающейся анемии продукция ретикулоцитов из костного мозга плода может быть уменьшена, а также могут быть затронуты другие клеточные линии, такие как нейтрофилы. Еженедельный мониторинг ретикулоцитов и гематокрита поможет принять решение о переливании крови, а также обеспечит уверенность в том, что костный мозг восстанавливается.

Профилактика HDFN может быть разделена на первичные и вторичные меры; международных стандартов не существует, поэтому страны различаются по профилактическим мерам, включая режим дозирования и режимы дозирования RhIg, а также подход к переливанию крови.Первичная профилактика направлена ​​на предотвращение аллоиммунизации матери при первой беременности. Это охватывается политикой, применяемой некоторыми службами переливания крови или банками крови, чтобы обеспечить переливание эритроцитов женщинам детородного возраста, которые более согласованы, чем стандартные переливания, для предотвращения индуцированной переливанием сенсибилизации эритроцитов. Например, в некоторых европейских странах блоки K-отрицательных эритроцитов предоставляются женщинам моложе 45-50 лет. Другие страны предоставляют дополнительное сопоставление для антигенов, таких как c и E. 34 В ретроспективном обзоре, проведенном в Хорватии, 48% из 214 беременностей с сенсибилизацией матери к E, K или c имели в анамнезе переливание крови, что свидетельствует о том, что сопоставление этих антигенов может быть защитным, однако статус отцовского антигена не сообщается. . 35 Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что определенная доля сенсибилизации матери к группам крови без RhD с клинически пораженным потомством была вызвана самой внутриматочной трансфузией. 26 Таким образом, эти меры могут быть эффективными в снижении заболеваемости HDFN; однако необходимы дальнейшие сравнительные исследования.

Вторичная профилактика HDFN направлена ​​на антиген RhD RBC, учитывая, что RhD-иммуноглобулин (RhIg) доступен для предотвращения синтеза анти-D-антитела наивными RhD-отрицательными иммунными системами после воздействия небольших количеств антигена RhD. Риск развития аллосенсибилизации у RhD-отрицательной матери можно снизить с 16% до <0,1% путем соответствующего введения RhIg. 13 В настоящее время нет других фармацевтических методов лечения, которые могут предотвратить сенсибилизацию группы крови к другим антигенам группы крови.Лаборатория службы переливания крови играет решающую роль в руководстве терапией с RhIg. Беременным женщинам с отрицательным резус-фактором RhIg обычно вводят в 2 временных точках в течение беременности. Первая доза вводится на 28 неделе беременности, как рекомендовано Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), поскольку большая часть аллосенсибилизации, по-видимому, происходит после этого момента времени, а вторая — после родов RhD-положительного ребенка. 36 Доза 28 недель снижает скорость аллосенсибилизации к RhD с 1.От 5% (только дородовое введение) до 0,1%. Как отмечалось выше, любая процедура или травма, которые увеличивают частоту кровотечения у плода, должны вызывать введение дополнительной дозы RhIg. Антенатальная доза RhIg увеличивается, если с помощью теста Клейхауэра – Бетке объем кровотечения у плода и матери составляет ≥10 мл. Несмотря на то, что тест Клейхауэра-Бетке использовался в течение многих лет, он оказался неточным, и в последнее время внимание было сосредоточено на новых технологиях, таких как проточная цитометрия, чтобы обеспечить более точную количественную оценку объема FMH 37

По мере того, как молекулярные исследования развиваются во всей области медицины, растет и определение группы крови с использованием молекулярных методов.У некоторых пациентов серологические реагенты не позволяют точно определить тип RhD. Наиболее распространенные генетические фоны, которые объясняют эту проблему серологического типирования, называются фенотипами слабого D. Недавно авторы рекомендовали использовать генетическое тестирование RhD для пациентов со слабым фенотипом D для получения точных и действенных результатов для определения группы крови RhD и введения RhIg. 38,39 Необходимы дальнейшие научные исследования для выяснения клинического значения различных генотипов RhD у различных этнических групп и факторов риска неэффективности RhIg. 40 Точное определение RhI-типирования у плода получило широкое признание в Европе и улучшило возможность выбора терапии RhIg. 18

В заключение, HDFN является многогранным заболеванием, которое имеет различные технические аспекты в течение нескольких критических периодов внутриутробного и неонатального развития. Достижения в области медицины плода и матери, такие как изобретение RhIg, IUT и неинвазивного генетического тестирования плода, привели к резкому улучшению результатов HDFN и предотвращению материнской аллосенсибилизации. 41 Будущие достижения в области группирования крови и неинвазивного тестирования будут способствовать улучшению ухода за матерями и их потомками, страдающими несовместимостью групп крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Информация о HDN.

Синонимы: резус-гемолитическая болезнь, эритробластоз плода, гемолитическая болезнь новорожденных (HDN)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (HDFN) — это состояние, которое возникает в результате трансплацентарного проникновения материнских антител, вызывающих иммунный гемолиз плода. / неонатальные эритроциты.

Патогенез

Антитела, ответственные за гемолиз, могут иметь естественное происхождение (например, антитела против A или B) или могут развиваться в результате сенсибилизирующего события, такого как беременность или переливание крови. Наиболее широко известна резус-аллоиммунизация (греч. Allo = «другой» или «отличный от»), которая начинается с того, что эритроциты резус-положительного плода пересекают плацентарный барьер во время беременности и родов и попадают в кровоток матери. Для развития этой ситуации необходимы резус-положительный отец и резус-отрицательная мать.Внесенные несовместимые антигены вызывают первичный иммунный ответ и стимулируют выработку материнских антител. Должно произойти очень небольшое кровоизлияние у плода и матери (FMH) (менее 0,1 мл), и большинство из них остается нераспознанным. Первичное облучение также может быть результатом амниоцентеза, биопсии ворсин хориона и кордоцентеза.

Некоторые антигены резуса плода могут вызывать аллоиммунизацию (c, C, d, D, e и E), и это также может происходить с системами Келла, Даффи, ABO и другими системами групп крови.Подавляющее большинство гемолитических заболеваний раньше вызывалось резус-антигеном D, но заболеваемость значительно снизилась при введении резус-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам во время беременности и вскоре после рождения резус-положительного ребенка. [1] Следовательно, несовместимость по системе ABO в настоящее время является самой крупной причиной ГБНБ в западном мире. [2]

Во время первичного контакта редко возникают какие-либо проблемы, но последующие беременности приводят к выработке большого количества материнских анти-D-антител, и риск увеличивается с каждой беременностью.Они способны проникать через плаценту, где они прикрепляются к эритроцитам плода, которые затем становятся «чужеродными» иммунной системой плода и гемолизируются макрофагами и лимфоцитами плода. Если скорость разрушения эритроцитов превышает скорость производства, это приводит к анемии плода, которая в тяжелой форме может привести к сердечной недостаточности плода, задержке жидкости и отеку (водянке). Распад эритроцитов приводит к высвобождению билирубина, который не является проблемой во время жизни плода, поскольку он выводится через плаценту.Однако после рождения незрелая неонатальная печень не способна справляться с высокой нагрузкой билирубина, и это может привести к тяжелой неонатальной желтухе. Высокий уровень желтухи при отсутствии лечения может привести к необратимому повреждению головного мозга (ядерная желтуха) из-за отложения билирубина в определенных областях мозга новорожденных.

Эпидемиология

Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) зависит от доли населения с отрицательным резус-фактором риска. Этот показатель варьируется в пределах этнических меньшинств, но в Великобритании он наиболее высок среди кавказского населения (приблизительно 16%).

До того, как стала доступна иммунопрофилактика, ГБН поражала 1% всех новорожденных и была причиной смерти одного ребенка на каждые 2200 рождений. [3]

Анти-D профилактика (в основном послеродовая) и достижения в неонатальной помощи снизили частоту ГБН почти в 10 раз на 21 000 рождений. [4] Смертность, связанная с аллоиммунизацией RhD, снизилась с 46 на 100 000 рождений до 1969 г. до 1,6 / 100 000 в 1990 г. [5] Это не может быть полностью связано с иммуноглобулином; изменения в количестве абортов и расовом составе также могут иметь значение.

Одно американское исследование показало, что распространенность аллоиммунизации RhD составляет 6 на 1000 родов, и предполагает, что теперь это следует рассматривать как редкое заболевание. [6]

Факторы риска

[4, 5]
  • Аллоиммунизация во время первой беременности.
  • Аллоиммунизация во время второй или последующей беременности.
  • Профилактика не удалась.
  • Более 99% женщин имеют FMH менее 4 мл во время родов. У 50% женщин (у которых есть более крупные FMH) они появляются после нормальных родов.Однако следующие клинические обстоятельства с большей вероятностью будут связаны с большим FMH:
    • Травматические роды, включая кесарево сечение.
    • Удаление плаценты вручную.
    • Мертворождение и внутриутробная смерть.
    • Травма живота в третьем триместре.
    • Многоплодная беременность (при родах).
    • Необъяснимая водянка плода.

Презентация

[4]

Антенатально первым признаком заболевания является наличие у матери анти-D антител, определяемое непрямым тестом Кумбса.Всем резус-отрицательным женщинам этот тест проводят в Великобритании при первом дородовом посещении.

Регулярное ультразвуковое обследование может выявить водянку плода (см. Ниже) или многоводие.

Младенцы, рожденные от аллоиммунизированных матерей, в легких случаях могут казаться клинически нормальными. Диагностические данные включают желтуху (желтые околоплодные воды, желтый червец, желтую кожу), бледность и гепатоспленомегалию. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) представляет собой серьезный риск, и часто встречается гипогликемия. Водянка плода может проявляться антенатально в виде многоводия (избыток околоплодных вод) или послеродового периода с подкожным отеком, перикардиальным выпотом, плевральным выпотом, асцитом и гепатоспленомегалией.Возможно утолщение плаценты.

Младенцы, рожденные после внутриутробного переливания крови по поводу пренатально диагностированной ГБН, могут быть серьезно затронуты и иметь очень высокий уровень пуповинного билирубина. Клиническими признаками тяжелой гемолитической болезни являются бледность, гепатоспленомегалия, отеки, петехии и асцит.

Дифференциальный диагноз

[7]

Другие причины ГБН

  • Системные антитела Rh.
  • Антитела системы АВО.
  • Антитела системы Келл.
  • Антитела системы Даффи (редко).
  • MNS и системные антитела (редко).

Другие причины желтухи новорожденных

  • Внутриутробные врожденные инфекции (сифилис, цитомегаловирус, парвовирус).
  • Дефекты мембраны эритроцитов.
  • Дефицит ферментов красных кровяных телец.
  • Закрытые кровотечения.
  • Гипотиреоз.
  • Желудочно-кишечная непроходимость.
  • Болезни обмена веществ.

Причины неиммунной водянки плода

  • Анемия.
  • Сердечная недостаточность из-за аритмии.
  • Врожденные пороки сердца.

Исследования

  • Косвенный тест Кумбса должен проводиться при первом дородовом посещении всем матерям с отрицательным резус-отрицательным результатом. Если тест положительный, титры антител следует контролировать с помощью серийных образцов.
  • Другой вариант — неинвазивное резус-генотипирование плода с использованием свободной клеточной ДНК плода, полученной из материнской крови, которое позволяет идентифицировать беременность с риском сенсибилизации.Это можно сделать надежно и доступно в Великобритании, но в настоящее время это не универсальная практика. [8, 9]
  • Антенатальное ультразвуковое исследование может обнаружить признаки водянки плода (см. Выше). Ультразвуковая допплерография средней мозговой артерии в значительной степени заменила забор крови плода в качестве начального теста для выявления анемии плода. [10]
  • Забор крови плода : если доплеровское сканирование подтверждает анемию, следует рассмотреть возможность забора крови плода.Образец можно взять из места введения пуповины или из печеночной вены. Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Внутрипеченочный участок вызывает меньшие дискомфортные ощущения у плода, но технически труднее. Потеря плода колеблется от 1 до 20% в зависимости от места взятия пробы и состояния плода.
  • FBC показывает:
    • Анемия, повышенное количество ядер эритроцитов и другие аномалии красных кровяных телец, которые можно увидеть.
    • В тяжелых случаях количество ретикулоцитов может достигать 40%.
    • При обширном диссеминированном внутрисосудистом свертывании могут наблюдаться шистоциты и клетки заусенцев, а также могут возникать нейтропения и тромбоцитопения.
  • Необходимо проанализировать биохимические показатели : гипогликемия может быть результатом гиперплазии островковых клеток и гиперинсулинизма, вторичного по отношению к высвобождению побочных продуктов метаболизма из лизированных эритроцитов.
  • Послеродовая диагностика : сразу после рождения любого ребенка у резус-отрицательной женщины кровь из пуповины или ребенка должна быть проверена на группу крови ABO и резус, прямой тест Кумбса, гемоглобин и исходный билирубин.Положительный результат теста Кумбса при несовместимости по ABO или резус-фактору подтверждает диагноз.

Ведение

In utero

Как только образцы крови подтвердят анемию, необходимо начать переливание с отрицательно упакованными клетками группы O, перекрестно сопоставленными с материнской кровью. Лучше всего это делать в 18 недель, но при необходимости можно брать пробы и в 16 недель. Внутривенное переливание крови под контролем УЗИ через пупочную вену должно быть предпочтительнее внутрибрюшинного пути, поскольку последний более труден для отечного плода и вызывает больше осложнений.Дальнейшие переливания должны быть продиктованы серийным допплеровским сканированием. После успешной трансфузии роды следует ожидать в срок от 37 до 38 недель. Если возникнут осложнения, следует рассмотреть возможность родоразрешения на сроке 32 недели. Способ родов может быть продиктован акушерскими соображениями. [3]

В будущем терапия будет включать избирательную модуляцию материнской иммунной системы, поэтому внутриматочные переливания крови станут редкостью. [6]

После родов

[3]
  • 50% детей, рожденных от матерей с высокими титрами материнских антител, имеют нормальные уровни гемоглобина и билирубина, но следует контролировать начало поздней анемии через 6-8 недель .
  • У 25% заболевание средней степени тяжести, и им может потребоваться переливание крови. Значительная гипербилирубинемия может развиться в течение первых 24 часов после рождения, что может потребовать фототерапии, чтобы избежать ядерной желтухи.
  • Остальные 25% будут иметь тяжелое заболевание и либо родиться мертвым, либо иметь водянку плода.
  • Когда ожидается тяжелая ГБНБ, роды должны проходить под наблюдением педиатра, обученного реанимации новорожденных, и должна быть немедленно доступна свежая O-отрицательная кровь. Ребенку с тяжелой гемолитической болезнью требуется немедленная реанимация и поддерживающее лечение, включая стабилизацию температуры с последующим обменным переливанием крови.Могут потребоваться дополнительные переливания крови и фототерапия.
  • Было показано, что раннее введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) младенцам с тяжелой гемолитической болезнью снижает гемолиз, пиковые уровни билирубина и необходимость обменного переливания крови. [11]

Осложнения

Поздние последствия ядерной желтухи (экстрапирамидные, слуховые и зрительные аномалии и когнитивный дефицит) иногда возникают, но редко наблюдаются при успехе современного лечения. [3] Другие возможные осложнения включают анемию с поздним началом, болезнь «трансплантат против хозяина», инфекции и различные метаболические нарушения.

Тромбоз воротной вены и портальная гипертензия могут возникать у детей, подвергающихся обменному переливанию крови. [12]

Один метаанализ показал значительную связь между несовместимостью резус-резус у плода и матери и шизофренией. [13]

Прогноз

Общая выживаемость составляет 84-90%. [6] Обратное развитие водянки в результате внутриматочного лечения связано с улучшением перинатального исхода, но, если оно не изменится, выживаемость составляет всего 39%. [3]

Нейроразвитие обычно нормальное (> 90%). [14]

Профилактика

[4, 5]

Обычная антенатальная анти-D профилактика (RAADP) с использованием анти-D иммуноглобулина должна проводиться всем резус-отрицательным женщинам, которые еще не прошли сенсибилизацию. Его можно вводить в виде двух доз анти-D иммуноглобулина по крайней мере 500 МЕ на 28 и 34 недели или в виде большой разовой дозы 1500 МЕ на 28 неделе беременности.Лечение также показано после других сенсибилизирующих событий, таких как аборт, выкидыш, амниоцентез, внематочная беременность и травма живота.

После родов необходимо провести типирование по ABO и Rh D на пуповинной крови, и если будет подтверждено, что ребенок D-положительный, всем D-отрицательным, ранее несенсибилизированным женщинам следует предложить не менее 500 МЕ анти-D иммуноглобулина в течение 72 часов после Доставка. Образцы материнской крови следует проверять на наличие FMH и вводить дополнительную дозу в соответствии с результатами FMH.

См. Отдельную статью об анти-D (Rho) иммуноглобулинах.

Требуются дальнейшие исследования анти-D, который представляет собой , а не из плазмы крови человека. [14]

История

HDN была впервые описана французской акушеркой у пары близнецов в 1609 году. Позже это было названо фетальным эритробластозом, когда Луи К. Даймонд и его коллеги осознали взаимосвязь между эритробластами в кровообращении. , анемия, отечность плода и желтуха. Система групп крови резус была идентифицирована в 1940 году, а связь между резус-гемолитической болезнью и аллоиммунизацией была признана в 1953 году.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) или аллоиммунизация | Детская больница CS Mott

Что такое гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)?

Гемолитическая болезнь новорожденных (HDN) также известна под другими названиями, включая аллоиммунизацию, изоиммунизацию, несовместимость крови или сенсибилизацию крови. Он может варьироваться от очень легкого, с минимальными эффектами для плода или без него, до очень тяжелого, требующего терапии плода. У каждого человека есть уникальные белки (антигены) на поверхности эритроцитов.Когда наши тела подвергаются воздействию эритроцитов, которые не соответствуют нашим собственным, иммунная система вырабатывает дополнительные белки (антитела), которые помечают эти чужеродные эритроциты для разрушения. Есть два способа контакта с кровью, которая не соответствует нашей: беременность или переливание крови. После того, как антитела созданы, они остаются на всю оставшуюся жизнь.

Если у женщины выработались антитела в результате предыдущей беременности или переливания крови и она забеременела, эти антитела могут проникать через плаценту.Если плод несет белки эритроцитов, несовместимые с материнской кровью, материнские антитела могут вызвать разрушение эритроцитов плода. Если разрушается достаточное количество эритроцитов плода, развивается анемия плода. Поскольку ГБН обычно возникает во время беременности и реже при переливании крови, это редко вызывает анемию плода при первой беременности. Однако, как только оно появляется, оно имеет тенденцию становиться более серьезным с каждой последующей пораженной беременностью.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) Диаграмма

Наиболее частая несовместимость эритроцитов возникает из-за резус-белка (также называемого белком D).Резус-болезнь — единственная несовместимость, которую можно предотвратить с помощью специального лечения, называемого «иммуноглобулин», во время потенциального воздействия для предотвращения образования антител. Всем резус-отрицательным женщинам рекомендуется получать иммуноглобулин Rho (D) во время беременности и после родов, если есть вероятность, что отец ребенка является носителем резус-белка (резус-положительный). Другие белки, которые могут вызывать ГБН, включают Келл, Даффи и Кидд, а также многие другие. Эти менее распространенные причины невозможно предотвратить с помощью иммуноглобулина.

Как узнать, есть ли у меня HDN?

Обычно в начале беременности у каждой беременной женщины проводится анализ крови под названием «Тип и скрининг». Это определяет вашу группу крови и проверяет наличие материнских антител, которые могут проникать через плаценту и повлиять на плод. Если антитела присутствуют («положительный» скрининг на антитела), необходимы дальнейшие исследования для проверки количества и типа присутствующих антител. Уровень антител называется титром. Когда титр достигает уровня, который может вызвать анемию плода, это называется критическим титром.За исключением антител Kell, мы не можем ожидать развития анемии плода без критического титра.

Что будет во время беременности?

Когда беременная пациентка имеет положительный результат анализа на антитела, важно определить, несовместима ли группа крови плода с группой крови матери. В некоторых случаях ответ на этот вопрос дает анализ крови отца. При некоторых случаях несовместимости группа крови плода может быть определена путем взятия крови матери. В других случаях может потребоваться амниоцентез (удаление околоплодных вод из матки с помощью иглы), чтобы определить, совместима ли кровь плода с кровью матери.Как только мы определяем, существует ли несовместимость между группой крови матери и группой крови плода (или если мы не уверены), мы отслеживаем титры, регулярно проверяя материнскую кровь на протяжении всей беременности. Если достигнут критический титр или если антитела к антигенам Kell, беременность отслеживают с помощью еженедельного ультразвукового исследования. Хотя при некоторых беременностях требуется еженедельное ультразвуковое обследование на ранних сроках беременности, в большинстве случаев это начинается в конце второго или начале третьего триместра.

Во время ультразвукового исследования кровоток к мозгу плода измеряется по пиковой систолической скорости (PSV) средней мозговой артерии (MCA).Плоды с анемией увеличивают приток крови к мозгу плода. Конкретное ультразвуковое измерение этого кровотока коррелирует с вероятностью анемии плода и может определить необходимость переливания крови плода. Когда анемия плода очень тяжелая, это может привести к состоянию, называемому водянкой, когда в организме может накапливаться отек или чрезмерное количество жидкости. Эту жидкость можно увидеть в груди, животе или коже. При отсутствии лечения водянка может привести к мертворождению. Целью интенсивного обследования крови и ультразвукового исследования является возможность вмешательства при анемии до ее прогрессирования в водянку.

Что делать, если есть анемия плода?

При подозрении на анемию плода мы рекомендуем забор крови ребенка с помощью процедуры, называемой кордоцентез. Кордоцентез проводится под контролем УЗИ. В пуповину плода вводится игла для взятия пробы крови плода, измерения количества крови и, при необходимости, переливания крови. Многим плодам потребуется более одного переливания крови до родов.

Схема кордоцентеза и внутриутробной трансфузии плода

Чего ожидать при рождении?

Плоды, которым требуется переливание крови внутри матки, обычно доставляются на срок от 34 до 37 недель гестации.Примерно половине этих новорожденных потребуется переливание крови после рождения, и почти всем потребуется лечение желтухи (когда кожа и, возможно, белок глаз приобретают желтый цвет из-за накопления билирубина), обычно с помощью фототерапии (воздействие флуоресцентного света лампочки или другие источники света). Новорожденному часто необходимо находиться в больнице дольше, чем матери. Некоторым младенцам может быть 4-6 месяцев, прежде чем они полностью восстановят способность вырабатывать собственные эритроциты, поэтому за ними должен внимательно следить опытный педиатр.

Назначить встречу

Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните 734-763-4264.

Переливание иммуноглобулинов при гемолитической болезни новорожденных: место

Отделение педиатрии, отделение неонатологии, Университет Риджентс, Детская больница Джорджии, Джорджия, США

Резюме: Гемолитическая болезнь новорожденных продолжает оставаться распространенным неонатальным заболеванием расстройство, которое требует всестороннего понимания со стороны лиц, ухаживающих за младенцами.Общие процедуры включают гидратацию и фототерапию. Обменное переливание крови используется при тяжелой гемолитической болезни, но младенцы, проходящие такое лечение, подвергаются многим побочным эффектам. Внутривенный иммуноглобулин — это новая стратегия, которая многообещает в лечении этого заболевания. В этом обзоре обсуждаются текущее использование и будущие ожидания от внутривенной терапии иммуноглобулином у новорожденных.

Введение

Доступны различные методы лечения изоиммунной гемолитической болезни (БГ) новорожденных, включая введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).Неонатальное использование ВВИГ для лечения гемолитической анемии было впервые сообщено в 1987 г. Hara et al. Как успешное при лечении поздней анемии из-за несовместимости резус-E. 1 С того времени были опубликованы многочисленные отчеты, в которых обсуждались его возможности при других формах HD у новорожденных, главным образом при несовместимости групп крови, что доказало свою эффективность и снизило потребность в более инвазивных методах лечения, таких как обменное переливание крови. 2–10 В этой статье обсуждается текущее использование ВВИГ в качестве лечения неонатальной HD и будущее использование, включая внутриутробное введение.

Обзор гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных подразделяется на три основные категории, основанные на причине и серологическом диагнозе, т. Е. Резус-болезнь, несовместимость групп крови по системе ABO и реакции аллоантител. Заболевание, вызванное резус-фактором, лечится путем введения матери иммуноглобулина Rho (D), который связывается с клетками плода, циркулирующими в материнской крови, и разрушает их, прежде чем может быть инициирован полный материнский иммунный ответ. 11 Кроме того, использование ультразвуковой допплерографии для диагностики анемии плода и лечение внутриматочной трансфузией значительно снизило количество младенцев, рожденных со значительным резус-фактором. 10

Несовместимость групп крови встречается в 15–25% беременностей. 12–14 Матери с положительной группой крови O вырабатывают анти-A и анти-B антитела. Если у плода группа крови A или B, существует несовместимость, и материнские анти-A или анти-B антитела прикрепляются к клетке крови плода, что приводит к разрушению и развитию желтухи и анемии. Однако только у одного из 150 младенцев развивается легкий гемолиз, и еще меньше, у одного из 3000, развивается тяжелое заболевание. 13

Редкие аллоантитела, включая анти-D, анти-c, анти-E, анти-Kell, анти-Kidd и анти-Даффи, также могут приводить к гемолитической анемии у новорожденных. 15 Из них анти-D остается наиболее распространенным, от 1 до 1200 беременностей. 16–18 Пренатальное тестирование матери может выявить эти антитела, поэтому медицинские работники могут обеспечить тщательный мониторинг и возможные пренатальные вмешательства. 15

Диагностика гемолитической болезни

Для выявления младенцев, у которых может быть риск развития HD, неизвестного пренатально, выполняется определение группы крови и прямой антиглобулиновый тест (DAT или тест Кумбса). DAT идентифицирует антитела, которые прикрепляются к эритроцитам младенца, что указывает на иммунозависимую реакцию. 15,19 Тест будет положительным независимо от типа антител (анти-A, анти-B или более редкие аллоантитела, описанные выше). Ранее считалось, что тяжесть заболевания младенца коррелирует с положительным результатом DAT, но недавно было показано, что DAT имеет низкую положительную прогностическую ценность при выявлении младенцев, нуждающихся в лечении. 15 Было показано, что только 23% младенцев с положительным DAT нуждаются в фототерапии. Однако было также продемонстрировано, что чем сильнее положительный результат, тем больше вероятность того, что младенцу потребуется лечение. 20 Ложноположительные результаты могут быть получены из-за загрязнения пробы желе Уортона. 19

Для оценки HD также необходим общий анализ крови. В зависимости от времени исследования анемия может быть легкой или тяжелой. Ретикулоцитоз и повышенное количество ядерных эритроцитов, а также сфероцитоз будут часто присутствовать, когда младенец пытается исправить анемию путем образования новых незрелых красных кровяных телец. 11

По мере разрушения эритроцитов высвобождается билирубин, и незрелая печень младенца неспособна конъюгировать большую нагрузку билирубина.Без удаления в желудочно-кишечном тракте уровень билирубина повышается, что приводит к клиническому проявлению желтухи в течение 12–24 часов после рождения. 14 Первоначальная анемия и последующая гипербилирубинемия лечатся в течение первой недели жизни. Однако часто развивается хроническая анемия, и за ней следует наблюдать через 6–8 недель жизни.

Лечение гемолитической болезни

Целью любой терапии является лечение этиологии заболевания наиболее эффективным, но наименее инвазивным методом.Для лечения БГ у новорожденных доступно несколько методов лечения, включая энтеральную или внутривенную гидратацию, фототерапию, обменное переливание крови и ВВИГ. Гидратация и фототерапия безопасно использовались в качестве стандартной практики и здесь подробно не обсуждаются. Кратко обсуждаются обменные переливания крови, но основное внимание уделяется использованию ВВИГ для лечения HD.

Обменное переливание крови использовалось для лечения тяжелой формы HD с гипербилирубинемией, не поддающейся фототерапии. 15,21 Руководства были разработаны в зависимости от уровней билирубина в конкретный час жизни и скорости повышения этих уровней. 21 Кроме того, были предложены общие рекомендации при тяжелой анемии (гемоглобин <10 г / дл при рождении) и / или тяжелой гипербилирубинемии в первые 48 часов жизни относительно того, когда следует проводить обмен. 15 Процедура эффективна, удаляется примерно 25% билирубина. 22 Побочные эффекты обменного переливания крови многочисленны и включают кислотно-щелочную нестабильность, апноэ, катетер-индуцированные проблемы (сердечные аритмии, эмболию, тромбоз, инфекции), дисбаланс электролитов (гипокальциемия, гипогликемия, гипомагниемия), некротический энтероколит, перфорация кишечника. легочное кровотечение и тромбоцитопения. 23 Из-за этих побочных эффектов медицинские работники оценивают менее инвазивные стратегии лечения, такие как ВВИГ.

В продаже имеется несколько решений IVIG, поэтому перед использованием необходимо внимательно прочитать вкладыши в пакеты, чтобы обеспечить надлежащее применение. Gammagard Liquid ® (инфузия иммуноглобулина, человек) 10% рассматривается здесь как один препарат. Большинство препаратов содержат ВВИГ в виде стерильного очищенного жидкого препарата объединенных и концентрированных антител человеческого иммуноглобулина (Ig) G (также присутствуют небольшие количества IgA и IgM).Доноры проходят тестирование на поверхностный антиген гепатита В и антитела к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 и гепатиту С через пункты сдачи крови, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. PH раствора 4,6–5,1, осмоляльность 240–300 мОсмоль / кг. 24 IVIG «содержит спектр антител, способных взаимодействовать с клетками иммунной системы и изменять их активность, а также антитела, способные реагировать с такими клетками, как эритроциты». 24 Когда возникает HD, материнские антитела, присутствующие в крови младенца, прикрепляются к рецепторам антигена на красных кровяных тельцах младенца.В частности, материнское антитело прикрепляет свою Fc-область, нижнюю часть антитела, к специфическим клеткам иммунной системы, таким как макрофаги, стимулируя разрушение комплекса антиген-антитело и красных кровяных телец. 25 Было высказано предположение, что ВВИГ блокирует рецептор Fc и, следовательно, блокирует связывание антитела с антигеном. 26–28 При этой блокаде больше не происходит гемолиза.

Доза ВВИГ для лечения БХ составляет от 500 мг / кг до 1 г / кг, 21 , и ее следует вводить через специальную линию после приготовления в аптеке.На рисунке 1 представлен образец протокола для введения IVIG. Хотя чаще всего сообщается о терапии однократной дозой, тематические исследования демонстрируют, что многократные дозы могут быть безопасными и эффективными у младенцев, у которых сохраняется HD после начальной дозы. 8,11

Рис. 1. Протокол внутривенного введения иммуноглобулина, используемый в Университете Риджентс, Детская больница Джорджии.

ВВИГ считается безопасным и обычно хорошо переносится с ограниченным профилем побочных эффектов. 28 Сообщалось о гемолизе, острой почечной недостаточности и сепсисе у недоношенных детей. 29,30 Совсем недавно была описана связь с некротическим энтероколитом, но нельзя было исключить другие факторы в развитии некротического энтероколита, такие как недоношенность и пренатальные факторы риска. 10,31–33

Обсуждение

Было продемонстрировано, что внутривенный иммуноглобулин

является безопасным и эффективным средством лечения БГ у новорожденных, при этом не сообщалось о серьезных побочных эффектах у новорожденных. 15 ВВИГ был изучен Кокрановским сотрудничеством, которое обнаружило, что он значительно снижает потребность в обменных переливаниях крови. Однако, поскольку оцениваемые исследования были небольшими и ограниченного качества, перед выводом были рекомендованы дальнейшие исследования. 29

В большинстве исследований сравнивали ВВИГ с необходимостью обменного переливания крови, и почти во всех было обнаружено снижение. 3–10,29 Только Smits-Wintjens et al. Показали, что частота обменных переливаний не снижалась при использовании ВВИГ, но в этой исследуемой популяции была высокая частота внутриматочных переливаний, что может быть причиной расхождения. 10,34 Американская академия педиатрии рекомендует ВВИГ с повторным дозированием при необходимости в качестве дополнительной терапии при ведении новорожденных с HD. 21 Corvaglia et al. Также продемонстрировали, что ВВИГ может снизить риск неврологических нарушений, поскольку ВВИГ сокращает время в зонах высокого риска на номограмме Бутани. 10 Данные о продолжительности пребывания были собраны, но не дали окончательных результатов. 10,35,36

Последствия для будущего

В нескольких отчетах были продемонстрированы положительные результаты использования ВВИГ в качестве терапии плода.В 2007 году Kriplani и др. Сообщили о четырех случаях, когда ВВИГ вводили во время внутриматочной трансфузии. Во всех четырех случаях снизилась потребность в дополнительных внутриматочных переливаниях крови и послеродовых обменных переливаниях крови. 37

Matsuda et al. Сообщили о случае тяжелой анемии плода, которую лечили инъекцией ВВИГ в брюшную полость плода. Было проведено четыре курса лечения, побочных эффектов отмечено не было. Младенец был зарегистрирован как здоровый, обменного переливания крови или фототерапии не требовалось.Хронической анемии или задержки развития через 12 месяцев жизни не отмечалось. 38

Совсем недавно Bellone и Boctor сообщили об использовании материнского ВВИГ у пациентки с очень высоким титром антител к D. Пациентке потребовалось несколько терапевтических обменов плазмы между 12 и 14 неделями беременности. После последнего терапевтического плазмафереза ​​через 14 недель матери была введена ударная доза ВВИГ. Затем она получала еженедельные инфузии ВВИГ до 28 недель беременности. Следили за титрами анти-D, и они оставались стабильными на протяжении оставшейся части беременности.Мать родила на 37 неделе беременности, и у ребенка была легкая форма HD новорожденного, потребовавшая внутривенного иммуноглобулина и переливания эритроцитов. 39

Заключение

ВВИГ — это безопасное и эффективное средство для лечения ГБН, которое приобрело популярность за последнее десятилетие. Было показано, что он снижает потребность в обменном переливании крови и, следовательно, уменьшает осложнения, связанные с обменом. Введение ВВИГ было одобрено и включено в качестве стандарта практики в рекомендации Американской академии педиатрии 2004 г. «Управление гипербилирубинемией» в рекомендациях для новорожденных. 21 Использование ВВИГ в медицине плода прогрессирует, и в будущем оно будет рассматриваться как возможное лечение.

Раскрытие информации

Авторы не сообщают о конфликтах интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Hara T, Mizuno Y, Kawano M, Ueki Y, Ueda K. Лечение иммунной гемолитической анемии гаммаглобулином. Дж. Педиатр . 1987. 110 (5): 817–818.

2.

Smith A, Sabio H, Bhatia JB, Kanto WP. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) в лечении изоиммунной гемолитической анемии. Дж. Инвест Мед . 1997; 45 (1): 39A.

3.

Сато К., Хара Т., Кондо Т., Ивоа Х, Хонда С., Уеда К. Терапия высокими дозами внутривенного гаммаглобулина при неонатальной иммунной гемолитической желтухе из-за несовместимости групп крови. Acta Paediatr Scand . 1991. 80 (2): 163–166.

4.

Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Высокодозная внутривенная терапия иммуноглобулином при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. Дж. Педиатр . 1992. 121 (1): 93–97.

5.

Эргаз З., Арад И. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия при иммуногемолитической желтухе новорожденных. Дж Перинат Мед . 1993. 21 (3): 183–187.

6.

Dagoglu T, Ovali F, Samanci N, Bengisu E.Высокодозная внутривенная терапия иммуноглобулином при резус-гемолитической болезни. J Int Med Res . 1995. 23 (4): 264–271.

7.

Alpay E, Sarici SU, Okutan V, Erdem G, Ozcan O, Gokcay E. Терапия высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов при неонатальной иммунной гемолитической желтухе. Acta Paediatr . 1999. 88 (2): 216–219.

8.

Таньер Дж., Сиклар З., Даллар Й, Йилдирмак Й, Тирас У.Лечение многократным введением ВВИГ при иммунной гемолитической желтухе новорожденных. Дж. Троп Педиатр . 2001; 47 (1): 50–53.

9.

Микдад А.М., Абдельбасит ОБ, Шахид М.М., Сейдахмед М.З., Абомельха А.М., Аркала ОП. Внутривенная терапия иммуноглобулином G (ВВИГ) при значительной гипербилирубинемии при гемолитической болезни АВО новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 16 (3): 163–166.

10.

Corvaglia L, Legnani E, Galletti S, Arcuri S, Aceti A, Faldella G.Внутривенный иммуноглобулин для лечения аллоиммунной гемолитической болезни новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25 (12): 2782–2785.

11.

Mundy CA. Внутривенный иммуноглобулин в лечении гемолитической болезни новорожденных. Сеть для новорожденных . 2005. 24 (6): 17–24.

12.

Mollison PL, Engelfreit CP, Contreras M. Переливания крови в клинической медицине .9 изд. Оксфорд, Великобритания: Научные публикации Блэквелла; 1993.

13.

Ziprin JH, Payne E, Hamidi L, Roberts I., Regan F. ABO несовместимость из-за иммуноглобулинов G анти-B антител, представляющих тяжелую анемию плода. Трансфус Мед . 2005. 15 (1): 57–60.

14.

Майзел Дж. Желтуха новорожденных. Педиатр Ред. . 2006. 27 (12): 443–454.

15.

Мюррей Н.А., Робертс И.А. Гемолитическая болезнь новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92 (2): F83 – F88.

16.

Ховард Х., Мартлью В., Макфадьен И. и др. Последствия аллоиммунизации материнских эритроцитов для плода и новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 1998; 78 (1): F62 – F66.

17.

Stockman JA, de Alarcon PA.Обзор современного состояния резус-болезни: история болезни, текущее клиническое ведение и недавний прогресс. J Педиатр Hematol Oncol . 2001. 23 (8): 385–393.

18.

Томпсон Дж. Гемолитическая болезнь новорожденных: новые рекомендации NICE. J Fam Health Care . 2002. 12 (5): 133–136.

19.

Zantek ND, Koepsell SA, Tharp DR, Cohn CS. Прямой антиглобулиновый тест: важный шаг в оценке гемолиза. Ам Дж. Гематол . 2012. 87 (7): 707–709.

20.

Динеш Д. Обзор положительных прямых тестов на антиглобулин, обнаруженных при заборе образцов пуповинной крови. J Детский педиатр . 2005. 41 (9–10): 504–507.

21.

Американская академия педиатрии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия . 2004. 114 (1): 297–316.

22.

Уотсон Р.Л. Желудочно-кишечные расстройства. В: Диакон Дж., О’Нил П., редакторы. Основная учебная программа по уходу за новорожденными в отделениях интенсивной терапии . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, США: У. Б. Сондерс; 1999.

23.

Джексон Дж. Побочные эффекты связаны с обменным переливанием крови у здоровых и больных новорожденных. Педиатрия . 1997; 99 (5): E7.

24.

Gammagard Liquid ® (инфузия иммуноглобулина, человеческий 10%) [вкладыш в упаковке]. Вестлейк-Виллидж, Калифорния, США: Бакстер; 2015.

25.

Гордон С. Мононуклеарные фагоциты в иммунной защите. В: Roitt I, Brostroff J, Male D, редакторы. Иммунология . 6-е изд. Сент-Луис, Миссури, США: Мосби; 2001.

26.

Newland A. Высокие дозы IgG у взрослых с аутоиммунной тромбоцитопенией. Ланцет . 1983; 1 (8316): 84–87.

27.

Urbaniak SJ. ADCC (K-клеточный) лизис эритроцитов человека, сенсибилизированных аллоантителами резуса. II. Исследование механизма лизиса. Br J Haematol . 1979. 42 (2): 315–325.

28.

Ergaz Z, Gross D, Bar-Oz B, Peleg O, Arad I. Уровни карбоксигемоглобина при иммунной гемолитической желтухе новорожденных, леченных внутривенным гаммаглобулином. Vox Sang . 1995. 69 (2): 95–99.

29.

Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; 3: CD003313.

30.

Copelan EA, Strohm PL, Kennedy MS, Tutschka PJ. Гемолиз после внутривенной терапии иммунными глобулинами. Переливание крови . 1986. 26 (5): 410–412.

31.

Magny JF, Bremard-Oury C, Brault D, et al. Внутривенная иммуноглобулинотерапия для профилактики инфекций у недоношенных детей из группы высокого риска: отчет о многоцентровом двойном слепом исследовании. Педиатрия . 1991. 88 (3): 437–443.

32.

Наварро М., Негре, С., Матосес М.Л., Голомбек С.Г., Венто М. Некротический энтерколит после использования внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Acta Paediatr .2009. 98 (7): 1214–1217.

33.

Фигерас-Алой Дж., Родригес-Мигелес Дж. М., Ириондо-Санз М., Сальвия-Ройгес, доктор медицины, Ботет-Муссонс Ф., Карбонелл-Эстрани X. Внутривенный иммуноглобулин при введении неколебаний и энтероколит. гемолитическая болезнь. Педиатрия . 2010. 125 (1): 139–144.

34.

Smits-Wintjens VE, Walther FJ, Rath ME и др. Внутривенный иммуноглобулин у новорожденных с резус-гемолитической болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2011; 127 (4): 680–686.

35.

Gottestein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2003; 88 (1): F6 – F10.

36.

Huizing K, Roislien J, Hansen T. Внутривенный иммунный глобулин снижает потребность в обменном переливании крови при несовместимости Rhesis и ABO. Acta Paediatr . 2008. 97 (10): 1362–1365.

37.

Криплани А., Сингх Б.М., Мандал К. Внутривенная иммуноглобулиновая терапия плода при гемолитической болезни резуса. Гинекол Обстет Инвест . 2007. 63 (3): 176–180.

38.

Мацуда Х., Йошида М., Вакамату Х., Фуруя К. Внутрибрюшинное введение плода иммуноглобулина снижает аллоиммунный гемолиз. Дж Перинатол .2011. 31 (4): 289–292.

39.

Bellone M, Boctor F. Терапевтический плазмообмен и внутривенный иммуноглобулин в качестве первичной терапии аллоиммунизации D во время беременности исключает необходимость внутриматочного переливания крови. Переливание крови . 2014. 54 (8): 2118–2121.

Что нужно знать о гемолитической болезни плода и новорожденного

Почти невероятно, чтобы ребенок мог умереть из-за, казалось бы, незначительной разницы между его кровью и кровью матери.

Но именно это может произойти в тяжелых случаях заболевания, называемого гемолитической болезнью плода и новорожденного (HDFN). Хотя матери и их дети нередко имеют несовместимые группы крови — и это обычно не приводит к серьезным проблемам — в случае HDFN иммунная система матери серьезно реагирует на эритроциты ребенка и ее антитела. нападать на них.

Делиться

Вам понравился этот рассказ? Щелкните сердце, чтобы показать свою любовь.

35 год

расширять

Кэти Абузар, доктор медицины, вице-президент, руководитель группы разработки компаундов в Janssen

HDFN когда-то была причиной тысяч младенческих смертей ежегодно. Сегодня достижения медицины значительно снизили количество смертельных случаев, но единственное лечение тяжелых случаев заболевания — переливание крови младенцам в утробе матери — сопряжено с определенными рисками.Тяжелая ГБНБ также может привести к критическим последствиям для младенцев , таким как значительная анемия и повреждение органов. Есть риски и для матери, в том числе, возможно, придется пройти инвазивные процедуры с анестезией.

ГБНБ встречается редко и встречается от 3 до 80 из каждых 100 000 беременностей ежегодно. Чтобы помочь таким детям улучшить результаты, компания Janssen Research & Development, входящая в состав Janssen Pharmaceutical Companies компании Johnson & Johnson, в настоящее время проводит клиническое испытание под названием UNITY, чтобы узнать больше о более безопасном и менее инвазивном способе лечения состояние.

Johnson & Johnson имеет долгую историю приоритета здоровья матери и ребенка, которая восходит к 1890-м годам, когда компания производила комплекты для беременных, содержащие предметы, которые могли понадобиться акушерам для обеспечения здоровых родов. На протяжении многих лет это обязательство не поколебалось, поскольку Johnson & Johnson продолжала отстаивать здоровье матери и ребенка посредством таких инициатив, как Китайская программа реанимации новорожденных и политика щедрых отпусков по уходу за ребенком для своих сотрудников.И исследование UNITY помогает продолжить это важное наследие.

Мы поговорили с Кэти Абузар, доктором медицины, вице-президентом, руководителем группы разработки комбинированных препаратов в Janssen, чтобы обсудить, что будущие родители должны знать о HDFN, как с ней можно справиться и обещания, которые могут дать будущие варианты лечения.

Вопрос:

Вы можете объяснить, как именно возникает HDFN?

А:

Проще говоря, HDFN возникает, когда иммунная система матери атакует клетки крови ее будущего ребенка.Это может произойти из-за небольших, но значительных различий между группой крови матери и ребенка, которые могут смешиваться во время нормальной беременности или родов, или в результате травмы.

Делиться

Вам понравился этот рассказ? Щелкните сердце, чтобы показать свою любовь.

35 год

расширять

Все мы знаем о четырех основных группах крови (A, B, AB и O), но группы крови также определяются наличием или отсутствием белков группы крови или антигенов.Например, если вам когда-либо говорили, что ваша кровь O +, это означает, что ваша группа крови O и положительна на специфическое и распространенное семейство антигенов, известное как Rh. Люди с O-группой крови отрицательны по резус-фактору.

При зачатии ребенок наследует антигены группы крови как от матери, так и от отца. Проблема возникает, если группа крови матери «отрицательная» (то есть она не содержит данного антигена), а группа крови ребенка «положительная» (то есть он унаследовал этот антиген от отца).Иммунная система матери может обнаруживать присутствие чужеродных эритроцитов у ребенка и проходить через плаценту, чтобы атаковать их.

Эта же реакция может также произойти при переливании крови между несовместимыми по антигенам донорами и реципиентами.

Вопрос:

Каковы последствия этого?

А:

Во время первой беременности этот иммунный ответ обычно недостаточно силен, чтобы вызвать проблемы. Женщины могут даже не знать о несовместимости антигена с новорожденным.Однако последующие беременности часто вызывают более сильную реакцию, потому что в организме матери выработались антитела против рассматриваемого антигена.

Это называется аллоиммунизацией матери. Если другой плод наследует тот же антиген, сильная иммунная реакция матери может серьезно повредить ребенку, вызывая тяжелую анемию, желтуху, застойную сердечную недостаточность или даже смерть. В начале 20 века, до появления каких-либо вмешательств, уровень смертности плода от HDFN составлял 50%.

Вопрос:

Как часто возникают эти серьезные осложнения?

А:

В целом, HDFN встречается редко и встречается от 3 до 80 из каждых 100 000 беременностей. Тяжелая ГБНБ встречается еще реже. Трудно определить точное число, потому что HDFN часто не регистрируется или не обнаруживается. Поскольку это редко, иногда врачи не проверяют несовместимость групп крови, даже если во время беременности что-то пойдет не так.

Но важно знать, что не все случаи тяжелые.Некоторые типы антигенов вызывают только легкие иммунные реакции, в то время как другие антигены вызывают безудержный иммунный ответ. Вероятность тяжелого заболевания также зависит от того, сколько раз вы были беременны и насколько ваше тело чувствительно к определенному антигену.

Вопрос:

Что можно сделать, чтобы снизить риск для ребенка?

А:

Хорошее дородовое наблюдение является ключевым моментом. Женщины должны спросить своего акушера о тестировании на потенциальную несовместимость групп крови и наличие существующих антител, особенно если у них когда-либо был выкидыш, необъяснимое мертворождение или травма плода.Это простой анализ крови, но не всегда.

Если при скрининге крови выясняется, что группа крови матери отрицательна на общий антиген, известный как резус-фактор D, а последующий анализ показывает, что кровь отца положительна на резус-фактор D, ее врач назначит прививку резус-иммуноглобулина. Это лечение может предотвратить выработку организмом антител к резус-D и атаку крови ребенка. Резус-отрицательные женщины также должны получить прививку после выкидыша или внематочной беременности, чтобы предотвратить опасность во время любых будущих беременностей.

Однако это лечение не поможет, если у вас несовместимы другие антигены (установлено, что за HDFN отвечает более 50 антигенов), а резус-иммуноглобулин не всегда эффективен на 100%. В некоторых частях мира также может быть трудно получить. И если у вас уже есть антитела от более ранней беременности, это вам не поможет.

Вопрос:

Что можно сделать в таких случаях?

А:

Врачи будут очень внимательно следить за развитием ребенка на протяжении всей беременности.Если они видят признаки того, что у ребенка развивается анемия или другие серьезные проблемы, они порекомендуют внутриутробное переливание крови.

Это включает переливание крови ребенку через пуповину. Это серьезная процедура, которая особенно опасна на ранних сроках беременности. До 20–22 недель беременности уровень смертности составляет 17%; через 24 недели риск обычно намного ниже. Независимо от риска, это ужасное положение для матерей.

Вот почему так важно разработать эффективные методы лечения, которые являются менее инвазивными.Тяжелая HDFN встречается редко, но когда мы ищем новые методы лечения, мы не учитываем, насколько распространено заболевание, но также насколько серьезны его последствия. Для матерей, которым грозит потеря долгожданной беременности, это катастрофа.

Вопрос:

Что Janssen надеется узнать из исследования UNITY?

А:

Исследование UNITY предназначено для беременных женщин с риском развития тяжелой ГБНБ. Препарат, который мы изучаем, разработан, чтобы помочь уменьшить количество антител в организме матери и заблокировать передачу этих антител ребенку.

Если вы можете предотвратить попадание антител к еще не родившемуся ребенку через плаценту, вы поможете защитить плод от нападения. Этот тип исследования известен как открытое исследование, что означает отсутствие плацебо, и каждая участвующая женщина получит препарат. Мы надеемся определить, что этот препарат безопасен и эффективен против тяжелой ГБНБ.

Вопрос:

Почему вы лично так взволнованы работой над этим исследованием?

А:

Я так твердо убежден в важности предоставления женщинам новых лекарств — особенно в случае разрушительных заболеваний, таких как ГБНБ, для которых в настоящее время нет одобренных методов лечения.Это область с такими высокими неудовлетворенными потребностями, и я мотивирован этой срочностью.

И как мать двух дочерей, я не могу не чувствовать энтузиазм в работе, чтобы помочь женщинам и их детям получить наилучшие шансы на полноценную и здоровую жизнь.

Тяжелая гемолитическая болезнь новорожденного афроамериканского младенца группы B, рожденного матерью группы O

  • © 2006 Ассоциация клинических ученых, Inc.
  1. Фуад Н. Боктор
  1. Кафедра патологии, Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем, Алабама
  1. Адресная корреспонденция Фуаду Н. Боктору, доктору медицины, доктору философии, кафедра патологии, Университет Алабамы в Бирмингеме, Запад Павильон P230, 619 19th Street South, Бирмингем, AL 35249-7331, США; тел. 205 934 6421; факс 205 975 4468; электронная почта fboctor {at} pth.uab.edu.

Аннотация

Несовместимость по системе ABO матери и плода — распространенная гематологическая проблема, поражающая новорожденных. В целом гемолиз минимальный. и клиническое течение относительно доброкачественное, редко вызывая эскалацию гипербилирубинемии и значительной анемии. обычно ассоциируется с резус-гемолитической болезнью новорожденных (HDN).Заболеваемость ГБН колеблется от одного случая на 150 до 1: 3000 родов в зависимости от степени анемии и уровня билирубина в сыворотке крови. Этиология гемолитической болезни АВО новорожденный (ABO-HDN) сложен, потому что антитела анти-A и анти-B состоят в основном из IgM. Поскольку пересекаются только антитела IgG плацента, беременные женщины с высоким уровнем IgG анти-A, B, анти-A или анти-B и плод, несовместимый с ABO, будут родить ребенка с ABO-HDN.Мы описываем случай доношенного новорожденного с положительным B / резус-положительным диагнозом. Афроамериканская мать демонстрирует агрессивный гемолиз и устойчивую реакцию костного мозга. Это дело было успешно справляется с помощью фототерапии и простого переливания эритроцитов без необходимости обменного переливания.

Введение

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — это клиническое состояние, при котором эритроциты плода разрушаются материнскими аллоантителами IgG. направлен против отцовских антигенов.D-положительная беременность у женщин, ранее иммунизированных D-антигеном, может привести к тяжелым HDN. Напротив, несовместимость по системе ABO матери и плода (например, мать и ребенок) обычно приводит к легкой форме ГБН [1]. Последствием тяжелой аллоиммунизации эритроцитов часто является гибель плода или очень преждевременные роды. В умеренно пораженных В таких случаях у плода не развивается значительная анемия во время беременности, но она может развиться после родов. В легких случаях аллоиммунизации эритроцитов может быть умеренное повышение уровня неконъюгированного билирубина.Перед практикой профилактического назначения анти-D для предотвращения сенсибилизации у резус-отрицательных беременных относительно часто встречались резус-ассоциированная ГБН и водянка плода. Заболеваемость ГБН колеблется от 1 из 150 — 1: 3000 рождений в зависимости от степени анемии и уровня билирубина [2]. В США 6,9% всех родов приходятся на младенцев с несовместимостью по системе ABO между матерью и плодами, а ABO-HDN в настоящее время является наиболее распространенной. частая причина желтухи новорожденных [3].Принято считать, что гемолиз протекает относительно доброкачественно, редко вызывая водянку плода. Отчеты о случаях водянка плода, вызванная несовместимостью по системе АВО, особенно редка, на сегодняшний день зарегистрировано только 9 случаев [4–8]. Мы описываем здесь случай доношенного афроамериканского новорожденного, чьи эритроциты имели тип B, рожденного от матери O, которая продемонстрировала агрессивный гемолиз и анемия в течение нескольких часов после родов, и затем у них был выявлен устойчивый компенсаторный гематологический ответ.

История болезни

У доношенной новорожденной афроамериканки, родившейся от 21-летней женщины G2P1001, была обнаружена желтуха через 4 часа после рождения. Эритроциты новорожденного дали положительный результат B, D, а красные клетки матери — отрицательный O, D. Материнские антитела к B титр был 256.Скрининг на кровотечение из матери и плода был отрицательным. Прямой антиглобулиновый тест (DAT) был положительным с пуповинные эритроциты и антитела против В, но не против А, были обнаружены в элюате неонатальных красных кровяных телец. Гемоглобин крови младенца и концентрации общего билирубина (ТВ) в сыворотке составляли 10,6 г / дл и 9,6 мг / дл, соответственно. Ее эритроцит глюкозо-6-фосфат Активность дегидрогеназы (G6PD) была нормальной, серповидно-клеточный тест дал отрицательные результаты.

Как показано на рис. 1⇓, мазок периферической крови продемонстрировал многочисленные ядросодержащие эритроциты, шистоциты, заметные сфероциты, полихромазию и митотические фигуры. Оценка инфекционного заболевания была отрицательной. Пациенту поставлен диагноз гемолитическая болезнь новорожденного. из-за несовместимости по системе ABO (ABO-HDN). Пик заболеваемости туберкулезом у младенца составил 16,1 мг / дл на третий день (рис. 2⇓), что потребовало проведения 2 сеансов фототерапии и переливания 30 мл эритроцитов.Обменного переливания крови не было. требуется. Младенец был выписан на 8-й день с туберкулезом 3,9 мг / дл.

Рисунок 1.

Мазок периферической крови младенца, показывающий сфероциты, полихромные эритроциты, ядросодержащие эритроциты и эритробласт в митозе (окраска Райта, исходное увеличение х500).

Рис, 2.

Концентрации прямого и непрямого билирубина (мг / дл) в сыворотке младенца с момента рождения до дня выписки.

Обсуждение

При ГБН эритроциты плода разрушаются материнскими аллоантителами, направленными против отцовских антигенов.Этот случай ABO-HDN необычен по степени тяжести, аномалиям мазка периферической крови и степени гипербилирубинемии. Доказательства несовместимости по системе ABO поскольку причиной тяжелой гемолитической анемии у этого пациента являются материнские анти-B антитела IgG, обнаруженные у новорожденных. элюировать. В мазке крови новорожденного обнаружены изменения, характерные для гемолиза (рис. 1⇑). Унаследованные причины, такие как дефицит G6PD и серповидноклеточная анемия, были исключены.Скрининговые тесты на врожденные инфекции были отрицательными. Других причин преходящего или тяжелого гемолиза выявить не удалось.

ABO-HDN является распространенным заболеванием, которое встречается примерно у 15% младенцев с группой крови A или B, рожденных от матерей с группой крови O и, В отличие от несовместимости без HDN-ABO, это обычно проблема новорожденного, а не плода [1]. Водянка плода в сочетании с несовместимостью по системе ABO встречается крайне редко [4–8], главным образом потому, что анти-ABO антитела обычно представляют собой IgM и не проникают через плаценту.Кроме того, когда IgG anti-A, B, -A, или -B-антитела, ABO-антигены на тканях плода действуют как сток для циркулирующих материнских антител. Наконец, A и антигены B слабо экспрессируются на неонатальных эритроцитах. Следовательно, ABO-HDN обычно мягкая и характеризуется отрицательным или слабо положительный DAT. ABO-HDN редко требует обменного переливания эритроцитов, в отличие от HDN, вызванного анти-D или другими антителами.

Несколько исследований установили, что гемолитическая болезнь ABO чаще встречается у чернокожих (южноафриканских и афроамериканских). и у детей смешанного расового происхождения, чем у белых младенцев и других рас [9–10].В опубликованных случаях наиболее пораженные новорожденные также принадлежали к группе крови B [4–6,9]. Adewuyi et al [11] обнаружили, что сывороточная гемолитическая активность анти-A и анти-B антител от чернокожих испытуемых была выше, чем соответствующая активность обнаружена у белых субъектов. Их исследование показало, что гемолитическая активность анти-B антител выше, чем анти-A. антитела внутри каждой расовой группы.

Зиприн и др. [9], анализируя 2 своих случая ABO-HDN и 6 других случаев, описанных в литературе, сделали наблюдение, что тяжелый гемолиз обычно включает как антитела к B, так и чернокожие матери.Другое исследование подтвердило увеличение заболеваемости ABO-HDN. у чернокожих детей с группой крови B, но не выявило увеличения тяжести заболевания [10]. Считается, что повышенная заболеваемость ABO-HDN у чернокожих детей и младенцев с группой крови B является результатом факторов окружающей среды. а не генетические факторы [12]. Интересно, что тяжелый гемолиз, наблюдаемый в данном случае, также связан как с черным этническим происхождением, так и с наличием материнских антител анти-B.

Этот случай демонстрирует, что несовместимость по системе ABO не всегда является доброкачественным состоянием и что ГБН может иметь достаточную степень тяжести. требовать ведения младенцев, рожденных от матерей группы О. Кроме того, этот случай подчеркивает тот факт, что обмен эритроцитов невозможен. обязательно необходимо для ABO-HDN, даже при значительном гемолизе и выраженном ответе костного мозга. Фототерапия может быть достаточно, с переливанием эритроцитов или без него.

Список литературы

  1. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. В: Переливание крови в клинической практике. Медицина, 9-е изд (Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M, Eds), Blackwell, Oxford, 1993; pp 543–591.

  2. Issitt PD, Anstee DJ. Гемолитическая болезнь новорожденных. В: Прикладная сериология групп крови, 4-е изд. (Issitt PD, Anstee DJ, Eds), Montgomery Scientific Publ, Дарем, Северная Каролина, 1999; pp 1045–1095.

  3. Озолек Дж. А., Вачко Дж. Ф., Мимуни Ф.Распространенность и отсутствие клинического значения несовместимости групп крови у матерей с группа крови A или B. J Pediat 1994; 125: 87–91.

  4. McDonnell M, Hannam S, Devane SP. Водянка плода из-за несовместимости по системе АВО.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F220–221.

  5. Шерер Д.М., Абрамович Дж.С., Райан Р.М. и др. Тяжелая водянка плода в результате несовместимости по системе АВО. Obstet Gynecol 1991; 78: 897–899.

  6. Стиллер Р.Дж., Герцлингер Р., Сигель С., Ветхэм Дж.Асцит плода, связанный с несовместимостью матери и ребенка по системе ABO у азиатов, Чернокожие, латиноамериканцы и кавказцы. Vox Sang 1988; 54: 181–183.

  7. Гиля Б.К., Шах В.П. Водянка плода из-за несовместимости по системе АВО. Clin Pediatr 1988; 27: 210–212.

  8. Миллер Д.Ф., Петри С.Дж. Смертельный эритробластоз плода вследствие несовместимости по системе АВО. Отчет о случае. Акушер Гинеколь 1963; 22: 773–777.

  9. Зиприн Дж. Х., Пейн Э, Хамиди Дж., Робертс И., Риган Ф.Несовместимость по системе ABO из-за присутствия антител иммуноглобулина G против B при тяжелой анемии плода. Transfus Med 2005; 15: 57–60.

  10. Peevy KJ, Wiseman HJ. Гемолитическая болезнь АВО новорожденных: оценка ведения и идентификация расовых и антигенных факторы.Педиатрия 1978; 61: 475–478.

  11. Adewuyi JO, Gwanzura C. Расовые различия между белыми и черными зимбабвийцами в гемолитической активности антител A, B, O. Afr J Med Med Sci 2001; 30: 71–74.

  12. Редман М., Мальде Р., Контрерас М.Сравнение уровней анти-A и анти-B IgM и IgG у азиатских, кавказских и негритянских доноров в Северо-западная область Темзы. Vox Sang 1990; 59: 89–91.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.