Таблетки для беременных от токсикоза: Страница не найдена | Центр медицины плода «Медика»

Содержание

▷ Медицинский центр Eurolab

Британская герцогиня Кейт готовится стать матерью в третий раз. Подобно многим будущим мамам, она страдает от приступов токсикоза в период беременности. Врачи отделения акушерства и гинекологии Университетской клиники г. Фрайбурга делятся советами о том, как можно справиться с этим неприятным состоянием.

По дому витает соблазнительный аромат свежезаваренного кофе. То, что обычно кажется очень аппетитным, зачастую вызывает отвращение у многих беременных. Данный факт объясняется тем, что в период беременности вкусовые и обонятельные ощущения у женщины особенно обостряются, вызывая слабость желудка утром, днем или вечером. Профессор, дважды д.м.н. Геральд Гитч, главный врач отделения акушерства и гинекологии Университетской клиники г.Фрайбурга утверждает, что практически три четверти будущих мам страдают в первый триместр беременности от токсикоза.

«Неприятные обстоятельства» для них начинаются с чувства усталости и слабости.

Причины, по которым одни испытывают дискомфорт, в то время как другие беременные просто «расцветают», до сих пор до конца не выяснены. «Вероятней всего, здесь имеет место комбинация различного рода воздействий на организм женщины», — предполагает профессор. По всей видимости, за возникновение токсикоза отвечают эстроген и гормон беременности HCG (хориогонадотропин), которые вырабатываются в плаценте. Кроме того, усилению симптомов способствуют нарушения функций щитовидной железы, такие чувства, как беспокойство, страх, а также наличие проблем или стресс. Профессор Гитч советует поменьше говорить и напоминать будущей маме о тошноте – это тоже может ей помочь в преодолении токсикоза. У него есть и хорошая новость: «Нормальная тошнота в период беременности сопровождается неприятными ощущениями для матери, но не представляет опасности для плода». Обычно токсикоз возникает между 5-й и 14-й неделями, когда формируются все органы ребенка, его ручки, ножки, уши и нос. После этого периода плод начинает стремительно расти и развиваться – и, как правило, тошнота и рвота исчезают так же внезапно, как и появились.

Тем не менее, тяжелая форма токсикоза, Hyperemesis gravidarum, которой, например, страдает герцогиня Кейт (равно как и с первыми двумя детьми), может быть опасной. «Если рвота бывает более 5 раз в день и сопровождается непрекращающейся тошнотой, при этом женщина регулярно теряет в весе в связи с недостатком пищи, поступающей в организм, здесь, вероятнее всего, стоит говорить о Hyperemesis gravidarum», — утверждает профессор Гитч. Этой форме токсикоза подвержены примерно два процента женщин — преимущественно молодых, стройных, некурящих, ожидающих близнецов. Женщины, которые курили до беременности, имеют избыточный вес или старше 35 лет, с меньшей вероятностью страдают подобным синдромом. «Каждая будущая мама, испытывающая дискомфорт от токсикоза, непременно должна обратиться к своему лечащему врачу — и, более того, следует сделать это незамедлительно, если она не в состоянии не только есть, но и зачастую даже видеть какую-либо пищу», — советует профессор Гитч.

Советы экспертов:

  • Избегайте жирной, слишком сладкой, приправленной, жареной и острой пищи.
  • Пейте негазированные напитки без добавления сахара, например, чистую воду или чай.
  • Перед подъемом выпейте чашку слегка подслащенного чая или стакан апельсинового сока и съешьте сухарик. Полежите еще около 20 минут перед тем, как вставать.
  • В течение дня употребляйте пищу частыми, но маленькими порциями. Желательно, чтобы это были блюда, богатые углеводами. При тошноте рекомендуется также есть овощи и фрукты, цельнозерновой хлеб, продукты с высоким содержанием белка и минимальным количеством жиров.
  • Старайтесь избегать запахов, которые вызывают у Вас неприятные ощущения в период токсикоза. Чаще всего это могут быть запахи кофе, мяса или парфюма.
  • До 15-16 недели беременности откажитесь от приема витаминов. В самом начале будущим мамам необходимо достаточное количество фолиевой кислоты. Дополнительные витамины в таблетках могут вызвать раздражение стенок желудка, т. к. ему приходится растворять эти таблетки или капсулы, тем самым усиливая неприятные ощущения и тошноту.
  • Самые простые домашние средства тоже могут быть очень полезны: например, стакан чистой воды с долькой лимона или аромат свежих зеленых яблок.

Клинические исследование Тошнота и рвота при беременности: doxylamine succinate 10 mg/pyridoxine hydrochloride 10 mg, Плацебо — Реестр клинических исследований

Вмешательство

Тип вмешательства: Drug

Название вмешательства: doxylamine succinate 10 mg/pyridoxine hydrochloride 10 mg

Описание: up to 4 tablets daily, titrated according to the protocol

Этикетка Arm Group: Diclectin®

Другое имя: Diclectin®

Тип вмешательства: Препарат, средство, медикамент

Название вмешательства: Плацебо

Описание: От 2 до 4 таблеток в день, титрованных в соответствии с протоколом

Этикетка Arm Group: Плацебо

Приемлемость

Критерии:

Критерии включения: — Пациент подписал письменное информированное согласие на участие в исследовании и согласился следовать инструкциям по дозировке и завершить все необходимые визиты для исследования. — Пациентом является беременная женщина, возраст которой равен или превышает 18 лет. — Входное УЗИ пациентки указывает на жизнеспособную беременность и подтверждает гестационный возраст плода 7-14 недель на предполагаемое время введения первой дозы исследования лекарства или плацебо. Если УЗИ было сделано в течение 4 недель после поступления посещение, и результаты можно получить, дополнительное УЗИ не нужно. — Пациентка страдает НВП и имеет уникальную количественную оценку рвоты для беременных. (PUQE) оценка ≥6. — Пациент не ответил на консервативное лечение, состоящее из рекомендации по питанию/образу жизни в соответствии с практическим бюллетенем ACOG 2004 года. — Пациент соглашается, если он принимает поливитамины, продолжать принимать текущую дозу поливитамины на время исследования. — Пациентка не планирует прерывание беременности. Критерий исключения: — Исследователь подтверждает, что тошнота и рвота пациента имеют другую этиологию. Тошнота и рвота беременных (НВП). — У пациентки гестационная трофобластическая болезнь или многоплодная беременность.

— У больного есть состояние, при котором антигистаминные препараты, по мнению исследователя, противопоказаны (эпилепсия, алкоголизм, глаукома, хронические легочные заболевания, задержка мочи, блокада сердца и др.). — Больной принимал антигистаминные, антихолинергические, антагонисты дофамина, серотониновые антагонисты, имбирь или противорвотная терапия (включая акупрессуру, иглоукалывание, гомеопатические препараты, медицинский гипноз, релаксационные повязки и т. д.) для лечения невирапина в 48 часов или планирует сделать это во время исследования. — Пациент принимает препараты, обладающие антихолинергической активностью (например, трициклические антидепрессанты). — Пациент принимает поливитамины, содержащие более 10 мг витамина В6, или планирует сделать это во время учебы. — Пациент дополнительно принимает витамин B6 в дополнение к любому поливитамину. подготовки или планирует сделать это во время исследования. — В настоящее время пациент употребляет любое количество алкоголя. — Наличие у пациента какого-либо состояния, которое может помешать проведению исследования.
— Пациент, вероятно, не сможет соблюдать процедуры исследования из-за недостаточные когнитивные способности. — Пациент получил исследуемый препарат в течение 30 дней до включения в исследование. это исследование или запланировано получение исследуемого препарата в течение курса эта учеба.

Пол:

Женский

Минимальный возраст:

18 лет

Максимальный возраст:

Н/Д

Здоровые волонтеры:

Нет

Таблетки от токсикоза при беременности: названия, инструкции

Выбор таблеток от токсикоза всецело зависит от того, какие именно симптомы беспокоят беременную женщину. Мы составили небольшой список наиболее востребованных препаратов, которые допускаются к применению в период беременности (естественно, только после того, как их назначит врач).

  • Церукал – это распространенное противорвотное средство, к которому врачи относятся несколько неоднозначно. Ведь, с одной стороны, он прекрасно устраняет приступы рвоты и тошноты. Однако есть и другая сторона медали: препарат способен повышать тонус гладкой мускулатуры, а значит, может вызвать отслойку плаценты и даже самопроизвольный аборт. Кроме этого, прием Церукала часто сопровождается побочными эффектами в виде брадикардии, понижения кровяного давления, аллергии.

Если же без применения Церукала обойтись нельзя, то препарат чаще всего назначают в количестве 10 мг в виде разового приема. Длительность приема таблеток определяется индивидуально. Следует обратить внимание, что второе фармацевтическое названия препарата Церукал (согласно действующему веществу) – Метоклопрамид.

  • Хофитол – это один из наиболее безопасных препаратов, которые назначают во время беременности. Активным ингредиентом является растение артишок, основное действие которого – поддерживать и облегчать работу пищеварительной системы и печени. Хофитол обладает желчегонными и мочегонными свойствами, может понижать уровень мочевины в крови и улучшать обменные процессы.

Препарат отлично помогает справиться с изжогой, несварением желудка, устраняет запоры, связанные с атонией кишечника, а также облегчает утреннюю тошноту. Хофитол принимают по 1-2 таблетки трижды в сутки за 30-40 минут до приема пищи.

  • Холосас (Халосас) – это не таблетки, а сироп на основе плодов шиповника. Тем не менее, его часто назначают для улучшения пищеварения, так как препарат абсолютно нетоксичен, и обладает мочегонным, желчегонным, противовоспалительным и легким слабительным действием. Холосас принимают до еды по 1 ч. л. 2-3 раза в сутки. Подобное действие отмечается также у таблеток Аллохол – их принимают по 1 шт. 3-4 раза в сутки после приема пищи. Прием желчегонных препаратов позволяет снизить нагрузку на печень, что приводит к уменьшению проявлений диспепсии (боль в области печени, запор, тошнота и пр.).
  • Эссенциале – это капсулированные таблетки, изготовленные на основе соевых бобов. Эссенциале уменьшает общую нагрузку на печень, повышает её фильтрационную функцию, улучшает течение метаболических процессов и выведение токсических веществ из организма. Благодаря этим свойствам, снижается проявление тошноты (особенно утренней), улучшаются процессы пищеварения, устраняется застой каловых масс.

Препарат принимают по 1-2 капсулы трижды в сутки, с едой.

  • Navidoxine – это малоизвестный в нашей стране препарат на основе витамина B6, который часто используют в арабских странах для устранения неприятных симптомов при беременности. Аналогами данного препарата могут стать:
  1. Диклектин – популярные в Европе таблетки, представляющие собой комбинацию доксиламина и пиридоксина;
  2. Пиридоксин – отечественные таблетки, которые принимают в количестве от 40 до 80 мг 3-4 раза в сутки. Продолжительность приема определяется тяжестью токсикоза.

Из побочных явлений можно особо выделить аллергию и гиперсекрецию соляной кислоты в желудке.

  • Мятные таблетки – это наиболее простой способ облегчить состояние при токсикозе во время беременности. Такие таблетки стоят дешево и всегда доступны в любой аптеке. К тому же, они имеют приятный мятный вкус, который и объясняет их действие: мята стимулирует рецепторный механизм слизистых полости рта и пищеварительной системы, что рефлекторно ослабляет приступ тошноты и предупреждает начало рвоты. Дополнительно мятные таблетки обладают спазмолитическим, успокаивающим и желчегонным свойством, а также устраняют неприятное ощущение горечи во рту.

Для устранения симптомов токсикоза при беременности достаточно положить 1-2 мятных таблетки под язык и удерживать их до полного рассасывания. Среднесуточная дозировка – 8 таблеток.

  • Имбирь – выпускается в виде таблеток или капсул, которые могут существенно облегчить состояние при токсикозе и являются удобным аналогом привычного для нас имбирного корня. Экстракт имбиря в количестве 100-200 мг заменяет 1-2 г свежего корня, который заваривают и пьют как чай. Капсулы или таблетки принимают в среднем по 2 шт. сразу же после приема пищи, так как имбирь, принятый на голодный желудок, может спровоцировать развитие изжоги.
  • Ренни – это известные и распространенные таблетки от изжоги. В их составе присутствуют два активных антацидных вещества – это карбонат кальция и карбонат магния. Ренни нейтрализует повышенную кислотность желудочного сока, не влияя при этом на процессы пищеварения, и лишь в небольших количествах всасываясь в системное кровообращение.

Если токсикоз при беременности сопровождается неприятными ощущениями изжоги, то Ренни принимают по 1-2 таблетки через час после приема пищи, либо за 1 час до отхода ко сну. Таблетки рассасывают во рту или медленно разжевывают.

Предельная дозировка препарата в сутки – до 16 таблеток.

  • Полисорб – это не таблетки, а порошок для приготовления суспензии. Совсем недавно этот препарат пришел на замену таблеткам активированного угля – эти два медикамента являются активными адсорбентами, которые выводят из организма токсические вещества, аллергены, эндотоксины, продукты распада. Чем эти препараты могут помочь при токсикозе? Зачастую тошнота вызывается именно внутренней интоксикацией организма, а Полисорб и таблетки активированного угля успешно с ней справляются.

Для устранения тошноты при токсикозе принимают:

  1. Полисорб в виде суспензии (1 ст. л. на стакан воды) за 60 минут до приема пищи, трижды в сутки;
  2. активированный уголь из расчета 1 таблетка на 10 кг веса, 3 раза в сутки, запивая большим количеством воды.
  • Спирулина – это биологически активная добавка на основе водоросли. Спирулина улучшает энергетические и обменные процессы в организме, облегчает переваривание пищи, нормализует кишечную флору. Препарат принимают за полчаса до приема пищи, по 1 таблетке, трижды в сутки (если врач не назначил иначе).

Не забывайте о том, что любые таблетки от токсикоза, даже самые безобидные, при беременности можно принимать только в крайнем случае, когда симптомы становятся просто невыносимыми. Кроме того, не занимайтесь самолечением: беременная женщина ответственна не только за свое здоровье, но и за здоровое развитие своего будущего младенца.

Таблетки от токсикоза на ранних сроках

Ранний токсикоз обычно случается, начиная от 5 или 6 недели и примерно до 12 (иногда и дольше). В этот период у будущей мамы значительно ухудшается самочувствие, что проявляется рядом характерных признаков, ведущими из которых являются рвота и тошнота. Такое состояние в большинстве случаев связано с непривычными и резкими изменениями гормонального состояния женщины, ведь ежедневно уровень некоторых гормонов может увеличиваться в десятки раз.

Однако ранний период беременности характеризуется и тем, что растущий плод ещё слишком восприимчив к всевозможным токсическим веществам, так как плацентарный барьер вокруг него ещё не сформирован. Большинство таблеток, принятых на ранних сроках, могут негативным образом отразиться на росте и развитии будущего малыша, поэтому самостоятельно их принимать нельзя. Для облегчения раннего токсикоза следует обратиться к доктору, который ведет беременность.

Таблетки от тошноты при токсикозе назначают лишь в крайних случаях, когда никакие другие способы, в том числе и народные, не помогают. Обычно такое случается при второй и третьей степени токсикоза, когда приступы тошноты перерастают в рвоту, женщина теряет аппетит, её организм обезвоживается, происходит потеря веса. Данное состояние представляет угрозу, как для самой беременной, так и для будущего малыша. Поэтому в этой ситуации прием таблеток от токсикоза вполне оправдан.

[5], [6], [7], [8]

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют собой особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных последствий на всю жизнь как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления с участием беременных женщин, которые были каталогизированы службами медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.Из 17 529 случаев воздействия, зарегистрированных в реестре ToxIC Registry, 103 (0,6 %) были связаны с беременными женщинами, 80 % из которых имели симптомы, а примерно у четверти наблюдался специфический токсидром. Большинство случаев ( n  = 53; 51,5 %) были связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следовали непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10 %) и синдром отмены (9 %). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31 %), за ними следовали седативно-снотворные средства/миорелаксанты (18 %), опиоиды (17 %), противосудорожные средства (10 %) и антидепрессанты (10 %). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32 % связаны с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто назначаемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23 %), бикарбонат натрия (10 %), флумазенил (4 %) и физостигмин (4 %). Около половины случаев острых отравлений среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном безрецептурными анальгетиками и психоактивными препаратами. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравления, Беременность, Неотложная медицинская помощь, Регистратура

Введение

Отравления являются третьей по значимости причиной госпитализации по поводу травм во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных о ядах (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров (AAPCC), ежегодно в токсикологические центры США поступает примерно 7500–8000 случаев отравления беременных [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может быть не только вредным для матери, но также привести к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существует ограниченное количество основанных на фактических данных знаний о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего вести отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и ведении подтвержденных побочных отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный реестр случаев отравления пациентов, которые ведут медицинские токсикологи у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США.

Методы

Реестр и исследовательские центры

Реестр ToxIC представляет собой общенациональную перспективную систему токсикологического надзора, созданную в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 практик медицинской токсикологии, работающих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63 %) программ стажировок по медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи носят более серьезный характер, так как требуют консультации врачей-токсикологов и нередко госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять данные о токсикологическом воздействии во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация для каждого случая, зарегистрированного в регистре, получаются путем изучения истории болезни пациента, медицинского осмотра, проводимого у постели больного медицинскими токсикологами, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализ мочи на токсичность, концентрацию наркотиков в сыворотке, функциональные тесты органов). Статус беременности определяли на основании истории болезни, физического осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с участием женщин детородного возраста. В ToxIC Drug Dictionary записываются отдельные вещества и лекарства. Исследователи исследования проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального наблюдательного совета, и сайты публикуют дела после утверждения их соответствующего институционального наблюдательного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание реестра ToxIC было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC Registry, мы выявили все медицинские токсикологические консультации с участием беременных женщин за 3-летний период с января по июнь 2019 года.с 1 декабря 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были определены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все имеющиеся соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были преобразованы в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, причастных к воздействию, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 лет).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95 % доверительного интервала для сообщаемых долей были рассчитаны с использованием процедуры Уилсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестно». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка препарата или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), требующее консультации у постели больного медицинской токсикологической службой, инициируемой по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Токсикологические консультации во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были связаны с беременными женщинами (0,6 %, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7 %). В этой группе 12,6 % (13/103) консультаций касались женщин в возрасте 13–18 лет и 85,4 % (88/103) женщин в возрасте 19–64 лет, причем в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Лекарственное воздействие

Наиболее частыми причинами медицинской токсикологической консультации беременных пациенток были преднамеренные воздействия (53/103 всех случаев или 51.5 %; 95 % ДИ 41,5–61,4 %; рис. ), и большинство из них (47/53, 88,7 %) связаны с фармацевтическими агентами. Тридцать восемь женщин (37 %, 95 % ДИ 27,8–47,0 %) принимали внутрь несколько (≥2) агентов, 33 (86,8 %) из которых подвергались воздействию более одного класса наркотиков (только один агент/класс агентов был зарегистрирован в 66/103 случая). Наиболее часто сообщаемые классы наркотиков и агенты (т. е. с пятью или более случаями) представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, с ацетаминофеном в 81 случае.2 % (26/32) всех контактов в этой категории и в 25,2 % (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные/миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4 % всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5 % всех консультаций).

Основания для обращения за медицинской токсикологической консультацией, зарегистрированные в случаях с участием беременных женщин, внесенных в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n  = 103), в которых конкретная причина медицинской проведена токсикологическая консультация.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для токсикологической консультации, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применялись; таким образом, проценты в сумме составляют более 100. Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

2 31070 31
/ против гистаминов
Класс агента Н % ( n  = 103) Средства (число случаев)
Анальгетики (АПАП, АСК, НПВП) Acetaminophen (26)
ASA (4)
IBuprofen (4)
19 18. 4 Clonazepam (5)
CarisoRodol (4)
Альпразолам (3)
ZOLPIDEM (2)
циклобензаприн (2)
диазепам (1)
фенобарбитал (1)
Неизвестный (1)
OpiOids 17 16.5 Oxycodone (5)
Гидрокодон (4)
(3)
Гидроморфон (1)
Бупренорфин (1)
Кодеин (1)
Метадон (1)
Героин (1)
Противосудорожные препараты 10 9.7 Ламотригин (7)
Gabapentin (1)
Pregabalin (1)
Carbamazepine (1)
Carbamazepine (1)
Topiramate (1)
Анти-депрессанты 10 9. 7 Sertraline (4)
Bupropion (2 )
амитриптилин (2)
циталопрам (1)
флуоксетин (1)
Duloxetine (1)
Venlafaxine (1)
венлафаксин (1)
9 8,7 дифенгидрамин (5)
Прометазин (2)
Пириламин (1)
Доксиламин (1)
Хлорфенирамин (1)
Фенирамин (1)
Этанол 8 7.8
газ / пары / раздражители / пыль 7 6. 8 6.8
Bloade Bomb (1)
Anti-Psychotics 5 4,9 Quetiapine ( 3)
AripiPrazole (1)
Trazodone (1)
Ziprasidone (1)
Ziprassidone (1)
Metals / Metalloids / Iron 5 4.9 Iron (2)
Уведомление (1)
Mercury (1)
Магний (1)
Пестициды 5 4.9 Бродифакум (1)
Имипротрин/дельтаметрин (1)
Пиретрин (1)
Глифосат (1)
Неизвестно (1)

%) имели признаки токсичности.

Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а в трех (2,9%) случаях симптомы не были детализированы. Так, признаки интоксикации наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1 %; Стол ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром зарегистрирован в 25 случаях (31,2 % женщин с симптомами), из которых наиболее частым был седативно-снотворный (наблюдался у 15,0 % [12/80] всех женщин с симптомами и составлял 48,0 % [12/25] всех токсидромов. отмеченный).

Таблица 2

Наиболее распространенные клинические признаки, зарегистрированные среди беременных пациенток, зарегистрированных в реестре ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

4,0

1 5. 0

1 6 0

1 5 2

1 6.0

1 4,0 х

9 GI / Hepatic

1 25.0

1 16 9 9007

1 4.0
Класс симптомов Н % (от 100) a
Токсидром 25 25. 0
седативно-гипнотического 12 12,0
Выход 5 5,0
опиоидов 4
Анти- CHOLINERGIC 2 2 2.0
Другое
Другое

2 B

5
Заметные жизненные признаки и симптомы 22 22.0
тахикардии 15 15,0
Гипотонии 6 6,0
брадипноэ 2 2,0
Гипертензия 2 2,0
Другое 5 5,0
Сердечно-сосудистые 9 9,0
Продолжительные QTc гр 4 4. 0
Продолжительные КСС г 4 4,0
наджелудочковой тахикардии 2 2,0
Другое 4 4,0
Дыхательная 6
Депрессия дыхания 5,0
Другое 2. 0
нервной системы 42 42,0
кома / ЦНС депрессии 17 17,0
Гиперрефлексия / миоклонус / клонус / тремор 8 8,0
Делирий / токсический психоз 6
головной боли 4
головокружение 3 3. 0
Захват 3 3,0
расплывчатое зрение 3 3,0
Перемешивают 3 3,0
атаксия 2 2,0
Другого 14 14,0
Метаболизм 14 14,0
Значительный метаболический ацидоз 7 7. 0
Значительные отклонения электролита 5 5,0
щелевые Повышенные анион F 3 3,0
Гипогликемия г 3 3,0
Другое 2 2 2.0
25
Remiting 16. 0
Тошнота 8 8,0
гепатотоксичность ч 6 6,0
Боль в животе 4 4,0
Диарея 3 3.0 3.0
Другое 4,0
Hematology 7 7. 0
Значительное коагулопатии я 3 3,0
Значительное лейкоцитоз я 3 3,0
Другое 1 1,0
Dermatology Rash / Blisters / Pruuritus / Другое 4
почек / мышц Острый травма почек Острый ущерб почками

2 K

2 2.0

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ >1000 МЕ/л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как рН крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острая почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл) наблюдалась в двух случаях: один связан с литием, а второй связан с многокомпонентным воздействием ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0 %) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3 %]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение проводилось в 68 из 92 случаев с подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин с клинической токсичностью 62 (77,5%) получали активное лечение и 11 случаев (13.8 %) только наблюдались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто назначаемое лечение беременным пациенткам, внесенным в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Н % (из 92) % (из 92) A 41 41 44,6 NAC 21 22.8 Бикарбонат натрия 9 9,8 Флумазенил 4 4,3 физостигмин 4 4,3 налоксона 3 3.3 3.3 Другое

2 B 8 8,7 Anti-Venom Crofab 1 1.1 Фармакологические обработок 20 21,7 Бензодиазепины 7 7,6 противорвотные средства 4 4,3 Опиоиды 3 3.3 3.3 глюкоза 2 2.2 Противоуворцы 2 2.2 Другое 11 12,0 Устранение 2 2,2 гемодиализа 1 1,1 непрерывной почечной заместительной терапии 1 1 1.1 1,1 9 22 23,9 23.9 IV реанимация жидкости 16 17.4 гипербарической кислородной 4 4,3 интубации / вентиляторной управление 3 3,3 Другое 3 3,3

наиболее часто назначаемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который назначался в 21/68 (30,9%) всех случаев, получавших специфическое лечение, и в 19/26 случаях, связанных с воздействием ацетаминофена (73.1 %). За ним следовал бикарбонат натрия (назначался в 13,2 % специально леченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначался в 5,9 % специально леченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепинов) и физостигмин ( вводят в 5,9 % специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). В одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена использовали гемодиализ. Гипербарическую оксигенацию (ГБО) применяли четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока/предобморочного состояния и тошноты.

Обсуждение

Выявлены все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n  = 103). На их долю приходилось 0,6 % (95 % ДИ 0,5–0,7 %) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3 % всех воздействий на человека, о которых сообщалось в AAPCC в период с 2010 по 2012 год [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев были связаны с преднамеренным воздействием, прежде всего фармацевтических веществ.Полифармацевтическое воздействие было обычным явлением в 37 % (95 % ДИ 27,8–47,0 %) случаев, что соответствует предыдущим отчетам [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при остром отравлении у беременной женщины следует учитывать волю и высокий уровень подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть показаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление является наиболее распространенным методом членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].Сопутствующие факторы включают молодой возраст (пик 18–20 лет), беременность в первый раз, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются бурными межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после чего оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая доля преднамеренных воздействий, которые мы наблюдали (около половины всех случаев), контрастирует с недавними ежегодными отчетами NPDS AAPCC (от 2011 и 2012 гг.), которые показали, что только около 20 % воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, представленными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются службой медицинской токсикологии у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными, поскольку, как правило, преднамеренные отравления, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. В отличие от этого, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в случае легкого или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные возбудители

Поскольку большинство зарегистрированных случаев было преднамеренным воздействием, обнаруженные классы возбудителей сопоставимы с обнаруженными в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (главным образом ацетаминофен) и седативно-снотворные средства /миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, принимаемых внутрь беременными женщинами, также отражает данные регистра для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вовлекаемым в воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними следовали чистящие вещества и пестициды [2], которые участвовали в меньшинстве консультаций в реестре ToxIC.

Проявления и лечение

У восьмидесяти процентов беременных женщин в нашем исследовании проявлялись признаки токсичности, и 62 (77,5 %) из них получали специфическое лечение. Это отражает тяжесть случаев, зарегистрированных в реестре, что, опять же, контрастирует с отчетом NPDS AAPCC 2010 г., где умеренные и серьезные токсические эффекты (т. 0,54 % беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие данные, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных женщин в нашей когорте получали активное лечение (66 %). NAC был наиболее часто используемым антидотом, что отражает относительно большое количество случаев воздействия ацетаминофена. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсического метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимина) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода при отсрочке лечения [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома Р450. NAC, предшественник глутатиона, является признанным средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом использовании и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск был изучен, и риск для беременных женщин не доказан.Поэтому его введение не следует откладывать при наличии показаний.

Бикарбонат натрия вводили в основном при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Для ТЦА бикарбонат используется для улучшения блокады натриевых каналов, когда документально подтверждено удлинение комплекса QRS [25]. Для салицилатов используют подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия, чтобы препятствовать проникновению салицилата в ЦНС и другие конечные органы и усилить элиминацию препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может приводить к тяжелым токсическим эффектам, включая фетальный ацидоз [26]. Поскольку перенос бикарбонатов через плаценту медленный, коррекция метаболического ацидоза у плода задерживается, и, таким образом, гемодиализ у матери или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Тем не менее, введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку преимущественное подщелачивание материнской крови способствует проникновению салицилата в организм матери путем захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатами показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть вопрос о родоразрешении плода с дистрессом, если он потенциально жизнеспособный [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто назначаемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории С при беременности [27]. Хотя многие случаи токсичности бензодиазепинов можно лечить поддерживающей терапией, в отчете о случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были устранены флумазенилом, и младенец родился здоровым через 2 недели [28].

Антагонист опиоидов налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, следует с осторожностью назначать налоксон беременным с опиоидной зависимостью. Сообщения о нежелательных явлениях, таких как гипертонический криз и быстрая абстиненция, связанных с применением налоксона незадолго до родов для купирования эффектов опиоидов, были описаны у беременных женщин [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистресса плода [19, 29, 30]. 31]. Таким образом, налоксон следует использовать во время беременности только при наличии четких показаний для спасения жизни матери [31].

ГБО-терапия применялась во всех симптоматических случаях отравления угарным газом. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и в некоторых сообщениях было показано, что оно снижает риск смерти плода [32], его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли какую-либо роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности угарного газа для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать ГБО для лечения беременных с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что при наличии показаний продолжительность ГБО-терапии должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским картам пациентов, что не позволяло подробно изложить обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом конкретном случае (например, попытка суицида или жест, попытка аборта и т. д.), помимо определения общей картины. волеизъявления, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, паритет и срок беременности.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что некоторые случаи беременности не были распознаны. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения долгосрочных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важна.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, которые консультируются медицинскими токсикологами у постели больного, представляют собой преднамеренное воздействие наркотиков, при этом неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные средства/миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Показаны дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также исходов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в этой уникальной популяции пациентов, в то время как изучение последствий таких воздействий дает уникальную возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественных условиях.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют собой особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления с участием беременных женщин, которые были каталогизированы службами медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.Из 17 529 случаев воздействия, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6 %) были связаны с беременными женщинами, 80 % из которых были симптоматическими, а примерно у четверти наблюдался специфический токсидром. Большинство случаев ( n  = 53; 51,5 %) были связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следовали непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10 %) и синдром отмены (9 %). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31 %), за ними следовали седативно-снотворные средства/миорелаксанты (18 %), опиоиды (17 %), противосудорожные средства (10 %) и антидепрессанты (10 %). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32 % связаны с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто назначаемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23 %), бикарбонат натрия (10 %), флумазенил (4 %) и физостигмин (4 %). Около половины случаев острых отравлений среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном безрецептурными анальгетиками и психоактивными препаратами. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравления, Беременность, Неотложная медицинская помощь, Регистратура

Введение

Отравления являются третьей по значимости причиной госпитализации по поводу травм во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных о ядах (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров (AAPCC), ежегодно в токсикологические центры США поступает примерно 7500–8000 случаев отравления беременных [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может быть не только вредным для матери, но также привести к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существует ограниченное количество основанных на фактических данных знаний о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего вести отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и ведении подтвержденных побочных отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный реестр случаев отравления пациентов, которые ведут медицинские токсикологи у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США.

Методы

Реестр и исследовательские центры

Реестр ToxIC представляет собой общенациональную перспективную систему токсикологического надзора, созданную в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 практик медицинской токсикологии, работающих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63 %) программ стажировок по медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи носят более серьезный характер, так как требуют консультации врачей-токсикологов и нередко госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять данные о токсикологическом воздействии во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация для каждого случая, зарегистрированного в регистре, получаются путем изучения истории болезни пациента, медицинского осмотра, проводимого у постели больного медицинскими токсикологами, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализ мочи на токсичность, концентрацию наркотиков в сыворотке, функциональные тесты органов). Статус беременности определяли на основании истории болезни, физического осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с участием женщин детородного возраста.В ToxIC Drug Dictionary записываются отдельные вещества и лекарства. Исследователи исследования проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального наблюдательного совета, и сайты публикуют дела после утверждения их соответствующего институционального наблюдательного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание реестра ToxIC было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC Registry, мы выявили все медицинские токсикологические консультации с участием беременных женщин за 3-летний период с января по июнь 2019 года.с 1 декабря 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были определены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все имеющиеся соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были преобразованы в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, причастных к воздействию, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 лет).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95 % доверительного интервала для сообщаемых долей были рассчитаны с использованием процедуры Уилсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестно». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка препарата или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), требующее консультации у постели больного медицинской токсикологической службой, инициируемой по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Токсикологические консультации во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были связаны с беременными женщинами (0,6 %, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7 %). В этой группе 12,6 % (13/103) консультаций касались женщин в возрасте 13–18 лет и 85,4 % (88/103) женщин в возрасте 19–64 лет, причем в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарственных средств

Наиболее частыми причинами медицинской токсикологической консультации беременных пациенток были преднамеренные воздействия (53/103 всех случаев или 51.5 %; 95 % ДИ 41,5–61,4 %; рис. ), и большинство из них (47/53, 88,7 %) связаны с фармацевтическими агентами. Тридцать восемь женщин (37 %, 95 % ДИ 27,8–47,0 %) принимали внутрь несколько (≥2) агентов, 33 (86,8 %) из которых подвергались воздействию более одного класса наркотиков (только один агент/класс агентов был зарегистрирован в 66/103 случая). Наиболее часто сообщаемые классы наркотиков и агенты (т. е. с пятью или более случаями) представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, с ацетаминофеном в 81 случае.2 % (26/32) всех контактов в этой категории и в 25,2 % (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные/миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4 % всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5 % всех консультаций).

Основания для обращения за медицинской токсикологической консультацией, зарегистрированные в случаях с участием беременных женщин, внесенных в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n  = 103), в которых конкретная причина медицинской проведена токсикологическая консультация.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для токсикологической консультации, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применялись; таким образом, проценты в сумме составляют более 100. Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

2 31070 31
/ против гистаминов
Класс агента Н % ( n  = 103) Средства (число случаев)
Анальгетики (АПАП, АСК, НПВП) Acetaminophen (26)
ASA (4)
IBuprofen (4)
19 18.4 Clonazepam (5)
CarisoRodol (4)
Альпразолам (3)
ZOLPIDEM (2)
циклобензаприн (2)
диазепам (1)
фенобарбитал (1)
Неизвестный (1)
OpiOids 17 16.5 Oxycodone (5)
Гидрокодон (4)
(3)
Гидроморфон (1)
Бупренорфин (1)
Кодеин (1)
Метадон (1)
Героин (1)
Противосудорожные препараты 10 9.7 Ламотригин (7)
Gabapentin (1)
Pregabalin (1)
Carbamazepine (1)
Carbamazepine (1)
Topiramate (1)
Анти-депрессанты 10 9.7 Sertraline (4)
Bupropion (2 )
амитриптилин (2)
циталопрам (1)
флуоксетин (1)
Duloxetine (1)
Venlafaxine (1)
венлафаксин (1)
9 8,7 дифенгидрамин (5)
Прометазин (2)
Пириламин (1)
Доксиламин (1)
Хлорфенирамин (1)
Фенирамин (1)
Этанол 8 7.8
газ / пары / раздражители / пыль 7 6.8 6.8
Bloade Bomb (1)
Anti-Psychotics 5 4,9 Quetiapine ( 3)
AripiPrazole (1)
Trazodone (1)
Ziprasidone (1)
Ziprassidone (1)
Metals / Metalloids / Iron 5 4.9 Iron (2)
Уведомление (1)
Mercury (1)
Магний (1)
Пестициды 5 4.9 Бродифакум (1)
Имипротрин/дельтаметрин (1)
Пиретрин (1)
Глифосат (1)
Неизвестно (1)

%) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а в трех (2,9%) случаях симптомы не были детализированы. Так, признаки интоксикации наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1 %; Стол ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром зарегистрирован в 25 случаях (31,2 % женщин с симптомами), из которых наиболее частым был седативно-снотворный (наблюдался у 15,0 % [12/80] всех женщин с симптомами и составлял 48,0 % [12/25] всех токсидромов. отмеченный).

Таблица 2

Наиболее распространенные клинические признаки, зарегистрированные среди беременных пациенток, зарегистрированных в реестре ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

4,0

1 5.0

1 6 0

1 5 2

1 6.0

1 4,0 х

9 GI / Hepatic

1 25.0

1 16 9 9007

1 4.0
Класс симптомов Н % (от 100) a
Токсидром 25 25.0
седативно-гипнотического 12 12,0
Выход 5 5,0
опиоидов 4
Анти- CHOLINERGIC 2 2 2.0
Другое
Другое

2 B

5
Заметные жизненные признаки и симптомы 22 22.0
тахикардии 15 15,0
Гипотонии 6 6,0
брадипноэ 2 2,0
Гипертензия 2 2,0
Другое 5 5,0
Сердечно-сосудистые 9 9,0
Продолжительные QTc гр 4 4.0
Продолжительные КСС г 4 4,0
наджелудочковой тахикардии 2 2,0
Другое 4 4,0
Дыхательная 6
Депрессия дыхания 5,0
Другое 2.0
нервной системы 42 42,0
кома / ЦНС депрессии 17 17,0
Гиперрефлексия / миоклонус / клонус / тремор 8 8,0
Делирий / токсический психоз 6
головной боли 4
головокружение 3 3.0
Захват 3 3,0
расплывчатое зрение 3 3,0
Перемешивают 3 3,0
атаксия 2 2,0
Другого 14 14,0
Метаболизм 14 14,0
Значительный метаболический ацидоз 7 7.0
Значительные отклонения электролита 5 5,0
щелевые Повышенные анион F 3 3,0
Гипогликемия г 3 3,0
Другое 2 2 2.0
25
Remiting 16.0
Тошнота 8 8,0
гепатотоксичность ч 6 6,0
Боль в животе 4 4,0
Диарея 3 3.0 3.0
Другое 4,0
Hematology 7 7.0
Значительное коагулопатии я 3 3,0
Значительное лейкоцитоз я 3 3,0
Другое 1 1,0
Dermatology Rash / Blisters / Pruuritus / Другое 4
почек / мышц Острый травма почек Острый ущерб почками

2 K

2 2.0

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ >1000 МЕ/л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как рН крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин > 2 мг/дл) наблюдалось в двух случаях: один связан с литием, а второй связан с воздействием нескольких веществ ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0 %) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3 %]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение проводилось в 68 из 92 случаев с подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин с клинической токсичностью 62 (77,5%) получали активное лечение и 11 случаев (13.8 %) только наблюдались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто назначаемое лечение беременным пациенткам, внесенным в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Н % (из 92) % (из 92) A 41 41 44,6 NAC 21 22.8 Бикарбонат натрия 9 9,8 Флумазенил 4 4,3 физостигмин 4 4,3 налоксона 3 3.3 3.3 Другое

2 B 8 8,7 Anti-Venom Crofab 1 1.1 Фармакологические обработок 20 21,7 Бензодиазепины 7 7,6 противорвотные средства 4 4,3 Опиоиды 3 3.3 3.3 глюкоза 2 2.2 Противоуворцы 2 2.2 Другое 11 12,0 Устранение 2 2,2 гемодиализа 1 1,1 непрерывной почечной заместительной терапии 1 1 1.1 1,1 9 22 23,9 23.9 IV реанимация жидкости 16 17.4 гипербарической кислородной 4 4,3 интубации / вентиляторной управление 3 3,3 Другое 3 3,3

наиболее часто назначаемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который назначался в 21/68 (30,9%) всех случаев, получавших специфическое лечение, и в 19/26 случаях, связанных с воздействием ацетаминофена (73.1 %). За ним следовал бикарбонат натрия (назначался в 13,2 % специально леченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначался в 5,9 % специально леченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепинов) и физостигмин ( вводят в 5,9 % специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). В одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена использовали гемодиализ. Гипербарическую оксигенацию (ГБО) применяли четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока/предобморочного состояния и тошноты.

Обсуждение

Выявлены все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n  = 103). На их долю приходилось 0,6 % (95 % ДИ 0,5–0,7 %) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3 % всех воздействий на человека, о которых сообщалось в AAPCC в период с 2010 по 2012 год [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев были связаны с преднамеренным воздействием, прежде всего фармацевтических веществ.Полифармацевтическое воздействие было обычным явлением в 37 % (95 % ДИ 27,8–47,0 %) случаев, что соответствует предыдущим отчетам [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при остром отравлении у беременной женщины следует учитывать волю и высокий уровень подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть показаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление является наиболее распространенным методом членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].Сопутствующие факторы включают молодой возраст (пик 18–20 лет), беременность в первый раз, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются бурными межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после чего оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая доля преднамеренных воздействий, которые мы наблюдали (около половины всех случаев), контрастирует с недавними ежегодными отчетами NPDS AAPCC (от 2011 и 2012 гг.), которые показали, что только около 20 % воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, представленными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются службой медицинской токсикологии у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными, поскольку, как правило, преднамеренные отравления, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. В отличие от этого, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в случае легкого или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные возбудители

Поскольку большинство зарегистрированных случаев было преднамеренным воздействием, обнаруженные классы возбудителей сопоставимы с обнаруженными в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (главным образом ацетаминофен) и седативно-снотворные средства /миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, принимаемых внутрь беременными женщинами, также отражает данные регистра для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вовлекаемым в воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними следовали чистящие вещества и пестициды [2], которые участвовали в меньшинстве консультаций в реестре ToxIC.

Проявления и лечение

У восьмидесяти процентов беременных женщин в нашем исследовании проявлялись признаки токсичности, и 62 (77,5 %) из них получали специфическое лечение. Это отражает тяжесть случаев, зарегистрированных в реестре, что, опять же, контрастирует с отчетом NPDS AAPCC 2010 г., где умеренные и серьезные токсические эффекты (т. 0,54 % беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие данные, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных женщин в нашей когорте получали активное лечение (66 %). NAC был наиболее часто используемым антидотом, что отражает относительно большое количество случаев воздействия ацетаминофена. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсического метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимина) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода при отсрочке лечения [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома Р450. NAC, предшественник глутатиона, является признанным средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом использовании и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск был изучен, и риск для беременных женщин не доказан.Поэтому его введение не следует откладывать при наличии показаний.

Бикарбонат натрия вводили в основном при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Для ТЦА бикарбонат используется для улучшения блокады натриевых каналов, когда документально подтверждено удлинение комплекса QRS [25]. Для салицилатов используют подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия, чтобы препятствовать проникновению салицилата в ЦНС и другие конечные органы и усилить элиминацию препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может приводить к тяжелым токсическим эффектам, включая фетальный ацидоз [26]. Поскольку перенос бикарбонатов через плаценту медленный, коррекция метаболического ацидоза у плода задерживается, и, таким образом, гемодиализ у матери или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Тем не менее, введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку преимущественное подщелачивание материнской крови способствует проникновению салицилата в организм матери путем захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатами показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть вопрос о родоразрешении плода с дистрессом, если он потенциально жизнеспособный [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто назначаемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории С при беременности [27]. Хотя многие случаи токсичности бензодиазепинов можно лечить поддерживающей терапией, в отчете о случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были устранены флумазенилом, и младенец родился здоровым через 2 недели [28].

Антагонист опиоидов налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, следует с осторожностью назначать налоксон беременным с опиоидной зависимостью. Сообщения о нежелательных явлениях, таких как гипертонический криз и быстрая абстиненция, связанных с применением налоксона незадолго до родов для купирования эффектов опиоидов, были описаны у беременных женщин [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистресса плода [19, 29, 30]. 31]. Таким образом, налоксон следует использовать во время беременности только при наличии четких показаний для спасения жизни матери [31].

ГБО-терапия применялась во всех симптоматических случаях отравления угарным газом. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и в некоторых сообщениях было показано, что оно снижает риск смерти плода [32], его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли какую-либо роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности угарного газа для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать ГБО для лечения беременных с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что при наличии показаний продолжительность ГБО-терапии должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским картам пациентов, что не позволяло подробно изложить обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом конкретном случае (например, попытка суицида или жест, попытка аборта и т. д.), помимо определения общей картины. волеизъявления, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, паритет и срок беременности.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что некоторые случаи беременности не были распознаны. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения долгосрочных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важна.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, которые консультируются медицинскими токсикологами у постели больного, представляют собой преднамеренное воздействие наркотиков, при этом неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные средства/миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Показаны дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также исходов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в этой уникальной популяции пациентов, в то время как изучение последствий таких воздействий дает уникальную возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественных условиях.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют собой особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления с участием беременных женщин, которые были каталогизированы службами медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.Из 17 529 случаев воздействия, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6 %) были связаны с беременными женщинами, 80 % из которых были симптоматическими, а примерно у четверти наблюдался специфический токсидром. Большинство случаев ( n  = 53; 51,5 %) были связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следовали непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10 %) и синдром отмены (9 %). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31 %), за ними следовали седативно-снотворные средства/миорелаксанты (18 %), опиоиды (17 %), противосудорожные средства (10 %) и антидепрессанты (10 %). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32 % связаны с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто назначаемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23 %), бикарбонат натрия (10 %), флумазенил (4 %) и физостигмин (4 %). Около половины случаев острых отравлений среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном безрецептурными анальгетиками и психоактивными препаратами. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравления, Беременность, Неотложная медицинская помощь, Регистратура

Введение

Отравления являются третьей по значимости причиной госпитализации по поводу травм во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных о ядах (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров (AAPCC), ежегодно в токсикологические центры США поступает примерно 7500–8000 случаев отравления беременных [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может быть не только вредным для матери, но также привести к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существует ограниченное количество основанных на фактических данных знаний о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего вести отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и ведении подтвержденных побочных отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный реестр случаев отравления пациентов, которые ведут медицинские токсикологи у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США.

Методы

Реестр и исследовательские центры

Реестр ToxIC представляет собой общенациональную перспективную систему токсикологического надзора, созданную в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 практик медицинской токсикологии, работающих в 65 учреждениях США, вносили в реестр данные о консультациях по медицинской токсикологии. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63 %) программ стажировок по медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи носят более серьезный характер, так как требуют консультации врачей-токсикологов и нередко госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять данные о токсикологическом воздействии во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация для каждого случая, зарегистрированного в регистре, получаются путем изучения истории болезни пациента, медицинского осмотра, проводимого у постели больного медицинскими токсикологами, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализ мочи на токсичность, концентрацию наркотиков в сыворотке, функциональные тесты органов). Статус беременности определяли на основании истории болезни, физического осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с участием женщин детородного возраста.В ToxIC Drug Dictionary записываются отдельные вещества и лекарства. Исследователи исследования проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального наблюдательного совета, и сайты публикуют дела после утверждения их соответствующего институционального наблюдательного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание ToxIC Registry было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC Registry, мы определили все медицинские токсикологические консультации с участием беременных женщин за 3-летний период с января по июнь 2018 года.с 1 декабря 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были определены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все имеющиеся соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были преобразованы в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, причастных к воздействию, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 лет).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95 % доверительного интервала для сообщаемых долей были рассчитаны с использованием процедуры Уилсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестно». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка препарата или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), требующее консультации у постели больного медицинской токсикологической службой, инициируемой по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Токсикологические консультации во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были связаны с беременными женщинами (0,6 %, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7 %). В этой группе 12,6 % (13/103) консультаций касались женщин в возрасте 13–18 лет и 85,4 % (88/103) женщин в возрасте 19–64 лет, причем в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарственных средств

Наиболее частыми причинами медицинской токсикологической консультации беременных пациенток были преднамеренные воздействия (53/103 всех случаев или 51.5 %; 95 % ДИ 41,5–61,4 %; рис. ), и большинство из них (47/53, 88,7 %) связаны с фармацевтическими агентами. Тридцать восемь женщин (37 %, 95 % ДИ 27,8–47,0 %) принимали внутрь несколько (≥2) агентов, 33 (86,8 %) из которых подвергались воздействию более одного класса наркотиков (только один агент/класс агентов был зарегистрирован в 66/103 случая). Наиболее часто сообщаемые классы наркотиков и агенты (т. е. с пятью или более случаями) представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, с ацетаминофеном в 81 случае.2 % (26/32) всех контактов в этой категории и в 25,2 % (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные/миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4 % всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5 % всех консультаций).

Основания для обращения за медицинской токсикологической консультацией, зарегистрированные в случаях с участием беременных женщин, внесенных в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n  = 103), в которых конкретная причина медицинской проведена токсикологическая консультация.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для токсикологической консультации, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применялись; таким образом, проценты в сумме составляют более 100. Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

2 31070 31
/ против гистаминов
Класс агента Н % ( n  = 103) Средства (число случаев)
Анальгетики (АПАП, АСК, НПВП) Acetaminophen (26)
ASA (4)
IBuprofen (4)
19 18.4 Clonazepam (5)
CarisoRodol (4)
Альпразолам (3)
ZOLPIDEM (2)
циклобензаприн (2)
диазепам (1)
фенобарбитал (1)
Неизвестный (1)
OpiOids 17 16.5 Oxycodone (5)
Гидрокодон (4)
(3)
Гидроморфон (1)
Бупренорфин (1)
Кодеин (1)
Метадон (1)
Героин (1)
Противосудорожные препараты 10 9.7 Ламотригин (7)
Gabapentin (1)
Pregabalin (1)
Carbamazepine (1)
Carbamazepine (1)
Topiramate (1)
Анти-депрессанты 10 9.7 Sertraline (4)
Bupropion (2 )
амитриптилин (2)
циталопрам (1)
флуоксетин (1)
Duloxetine (1)
Venlafaxine (1)
венлафаксин (1)
9 8,7 дифенгидрамин (5)
Прометазин (2)
Пириламин (1)
Доксиламин (1)
Хлорфенирамин (1)
Фенирамин (1)
Этанол 8 7.8
газ / пары / раздражители / пыль 7 6.8 6.8
Bloade Bomb (1)
Anti-Psychotics 5 4,9 Quetiapine ( 3)
AripiPrazole (1)
Trazodone (1)
Ziprasidone (1)
Ziprassidone (1)
Metals / Metalloids / Iron 5 4.9 Iron (2)
Уведомление (1)
Mercury (1)
Магний (1)
Пестициды 5 4.9 Бродифакум (1)
Имипротрин/дельтаметрин (1)
Пиретрин (1)
Глифосат (1)
Неизвестно (1)

%) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а в трех (2,9%) случаях симптомы не были детализированы. Так, признаки интоксикации наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1 %; Стол ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром зарегистрирован в 25 случаях (31,2 % женщин с симптомами), из которых наиболее частым был седативно-снотворный (наблюдался у 15,0 % [12/80] всех женщин с симптомами и составлял 48,0 % [12/25] всех токсидромов. отмеченный).

Таблица 2

Наиболее распространенные клинические признаки, зарегистрированные среди беременных пациенток, зарегистрированных в реестре ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

4,0

1 5.0

1 6 0

1 5 2

1 6.0

1 4,0 х

9 GI / Hepatic

1 25.0

1 16 9 9007

1 4.0
Класс симптомов Н % (от 100) a
Токсидром 25 25.0
седативно-гипнотического 12 12,0
Выход 5 5,0
опиоидов 4
Анти- CHOLINERGIC 2 2 2.0
Другое
Другое

2 B

5
Заметные жизненные признаки и симптомы 22 22.0
тахикардии 15 15,0
Гипотонии 6 6,0
брадипноэ 2 2,0
Гипертензия 2 2,0
Другое 5 5,0
Сердечно-сосудистые 9 9,0
Продолжительные QTc гр 4 4.0
Продолжительные КСС г 4 4,0
наджелудочковой тахикардии 2 2,0
Другое 4 4,0
Дыхательная 6
Депрессия дыхания 5,0
Другое 2.0
нервной системы 42 42,0
кома / ЦНС депрессии 17 17,0
Гиперрефлексия / миоклонус / клонус / тремор 8 8,0
Делирий / токсический психоз 6
головной боли 4
головокружение 3 3.0
Захват 3 3,0
расплывчатое зрение 3 3,0
Перемешивают 3 3,0
атаксия 2 2,0
Другого 14 14,0
Метаболизм 14 14,0
Значительный метаболический ацидоз 7 7.0
Значительные отклонения электролита 5 5,0
щелевые Повышенные анион F 3 3,0
Гипогликемия г 3 3,0
Другое 2 2 2.0
25
Remiting 16.0
Тошнота 8 8,0
гепатотоксичность ч 6 6,0
Боль в животе 4 4,0
Диарея 3 3.0 3.0
Другое 4,0
Hematology 7 7.0
Значительное коагулопатии я 3 3,0
Значительное лейкоцитоз я 3 3,0
Другое 1 1,0
Dermatology Rash / Blisters / Pruuritus / Другое 4
почек / мышц Острый травма почек Острый ущерб почками

2 K

2 2.0

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ >1000 МЕ/л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как рН крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острое повреждение почек (креатинин > 2 мг/дл) наблюдалось в двух случаях: один связан с литием, а второй связан с воздействием нескольких веществ ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0 %) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3 %]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было назначено в 68 из 92 случаев с сообщенными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин с клинической токсичностью 62 (77,5%) получали активное лечение и 11 случаев (13.8 %) только наблюдались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто назначаемое лечение беременным пациенткам, внесенным в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Н % (из 92) % (из 92) A 41 41 44,6 NAC 21 22.8 Бикарбонат натрия 9 9,8 Флумазенил 4 4,3 физостигмин 4 4,3 налоксона 3 3.3 3.3 Другое

2 B 8 8,7 Anti-Venom Crofab 1 1.1 Фармакологические обработок 20 21,7 Бензодиазепины 7 7,6 противорвотные средства 4 4,3 Опиоиды 3 3.3 3.3 глюкоза 2 2.2 Противоуворцы 2 2.2 Другое 11 12,0 Устранение 2 2,2 гемодиализа 1 1,1 непрерывной почечной заместительной терапии 1 1 1.1 1,1 9 22 23,9 23.9 IV реанимация жидкости 16 17.4 гипербарической кислородной 4 4,3 интубации / вентиляторной управление 3 3,3 Другое 3 3,3

наиболее часто назначаемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который назначался в 21/68 (30,9%) всех случаев, получавших специфическое лечение, и в 19/26 случаях, связанных с воздействием ацетаминофена (73.1 %). За ним следовал бикарбонат натрия (назначался в 13,2 % специально леченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначался в 5,9 % специально леченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепинов) и физостигмин ( вводят в 5,9 % специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). В одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена использовали гемодиализ. Гипербарическую оксигенацию (ГБО) применяли четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока/предобморочного состояния и тошноты.

Обсуждение

Выявлены все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n  = 103). На их долю приходилось 0,6 % (95 % ДИ 0,5–0,7 %) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3 % всех воздействий на человека, о которых сообщалось в AAPCC в период с 2010 по 2012 год [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев были связаны с преднамеренным воздействием, прежде всего фармацевтических веществ.Полифармацевтическое воздействие было обычным явлением в 37 % (95 % ДИ 27,8–47,0 %) случаев, что соответствует предыдущим отчетам [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при остром отравлении у беременной женщины следует учитывать волю и высокий уровень подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть показаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление является наиболее распространенным методом членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].Сопутствующие факторы включают молодой возраст (пик 18–20 лет), беременность в первый раз, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются бурными межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после чего оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая доля преднамеренных воздействий, которые мы наблюдали (около половины всех случаев), контрастирует с недавними ежегодными отчетами NPDS AAPCC (от 2011 и 2012 гг.), которые показали, что только около 20 % воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, представленными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются службой медицинской токсикологии у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными, поскольку, как правило, преднамеренные отравления, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. В отличие от этого, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в случае легкого или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные возбудители

Поскольку большинство зарегистрированных случаев были преднамеренными, классы возбудителей сопоставимы с обнаруженными в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (главным образом ацетаминофен) и седативно-снотворные средства /миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, принимаемых внутрь беременными женщинами, также отражает данные регистра для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вовлекаемым в воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними следовали чистящие вещества и пестициды [2], которые участвовали в меньшинстве консультаций в реестре ToxIC.

Проявления и лечение

У восьмидесяти процентов беременных женщин в нашем исследовании проявлялись признаки токсичности, и 62 (77,5 %) из них получали специфическое лечение. Это отражает тяжесть случаев, зарегистрированных в реестре, что, опять же, контрастирует с отчетом NPDS AAPCC 2010 г., где умеренные и серьезные токсические эффекты (т. 0,54 % беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие данные, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных женщин в нашей когорте получали активное лечение (66 %). NAC был наиболее часто используемым антидотом, что отражает относительно большое количество случаев воздействия ацетаминофена. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсического метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимина) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода при отсрочке лечения [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома Р450. NAC, предшественник глутатиона, является признанным средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом использовании и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск был изучен, и риск для беременных женщин не доказан.Поэтому его введение не следует откладывать при наличии показаний.

Бикарбонат натрия вводили в основном при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Для ТЦА бикарбонат используется для улучшения блокады натриевых каналов, когда документально подтверждено удлинение комплекса QRS [25]. Для салицилатов используют подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия, чтобы препятствовать проникновению салицилата в ЦНС и другие конечные органы и усилить элиминацию препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может приводить к тяжелым токсическим эффектам, включая фетальный ацидоз [26]. Поскольку перенос бикарбонатов через плаценту медленный, коррекция метаболического ацидоза у плода задерживается, и, таким образом, гемодиализ у матери или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Тем не менее, введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку преимущественное подщелачивание материнской крови способствует проникновению салицилата в организм матери путем захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатами показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть вопрос о родоразрешении плода с дистрессом, если он потенциально жизнеспособный [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто назначаемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории С при беременности [27]. Хотя многие случаи токсичности бензодиазепинов можно лечить поддерживающей терапией, в отчете о случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были устранены флумазенилом, и младенец родился здоровым через 2 недели [28].

Антагонист опиоидов налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, следует с осторожностью назначать налоксон беременным с опиоидной зависимостью. Сообщения о нежелательных явлениях, таких как гипертонический криз и быстрая абстиненция, связанных с применением налоксона незадолго до родов для купирования эффектов опиоидов, были описаны у беременных женщин [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистресса плода [19, 29, 30]. 31]. Таким образом, налоксон следует использовать во время беременности только при наличии четких показаний для спасения жизни матери [31].

ГБО-терапия применялась во всех симптоматических случаях отравления угарным газом. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и в некоторых сообщениях было показано, что оно снижает риск смерти плода [32], его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли какую-либо роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности угарного газа для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать ГБО для лечения беременных с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что при наличии показаний продолжительность ГБО-терапии должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским картам пациентов, что не позволяло подробно изложить обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом конкретном случае (например, попытка суицида или жест, попытка аборта и т. д.), помимо определения общей картины. волеизъявления, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, паритет и срок беременности.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что некоторые случаи беременности не были распознаны. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения долгосрочных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важна.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, которые консультируются медицинскими токсикологами у постели больного, представляют собой преднамеренное воздействие наркотиков, при этом неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные средства/миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Показаны дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также исходов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в этой уникальной популяции пациентов, в то время как изучение последствий таких воздействий дает уникальную возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественных условиях.

Наблюдения Консорциума исследователей токсикологии

Резюме

Острые отравления во время беременности представляют собой особую проблему для медицинских работников из-за потенциальной непосредственной угрозы жизни или возможных пожизненных последствий как для матери, так и для плода, включая тератогенность яд или его противоядие. Мы описываем недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США. Мы выявили все случаи отравления с участием беременных женщин, которые были каталогизированы службами медицинской токсикологии на 37 участках реестра Консорциума исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.Из 17 529 случаев воздействия, зарегистрированных в реестре ToxIC, 103 (0,6 %) были связаны с беременными женщинами, 80 % из которых были симптоматическими, а примерно у четверти наблюдался специфический токсидром. Большинство случаев ( n  = 53; 51,5 %) были связаны с преднамеренным воздействием, чаще всего с фармацевтическими агентами, за которым следовали непреднамеренное воздействие фармацевтических препаратов (10 %) и синдром отмены (9 %). Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом встречающихся агентов (31 %), за ними следовали седативно-снотворные средства/миорелаксанты (18 %), опиоиды (17 %), противосудорожные средства (10 %) и антидепрессанты (10 %). %).Более трети случаев связаны с воздействием нескольких веществ, а 32 % связаны с воздействием более чем одного класса наркотиков. Наиболее часто назначаемыми антидотами были N -ацетилцистеин (23 %), бикарбонат натрия (10 %), флумазенил (4 %) и физостигмин (4 %). Около половины случаев острых отравлений среди беременных женщин, обратившихся за неотложной помощью, связаны с преднамеренным воздействием, в основном безрецептурными анальгетиками и психоактивными препаратами. Клиницисты должны быть осведомлены об уникальных обстоятельствах, рисках для матери и плода и принципах ведения беременной женщины с острым отравлением.

Ключевые слова: Отравления, Беременность, Неотложная медицинская помощь, Регистратура

Введение

Отравления являются третьей по значимости причиной госпитализации по поводу травм во время беременности после дорожно-транспортных происшествий и падений [1]. По данным Национальной системы данных о ядах (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров (AAPCC), ежегодно в токсикологические центры США поступает примерно 7500–8000 случаев отравления беременных [2–4]. Такие случаи представляют собой уникальную проблему для медицинских работников, поскольку токсикологическое воздействие может быть не только вредным для матери, но также привести к дистрессу плода, тератогенности или даже гибели плода.Еще больше усложняет проблему то, что существует ограниченное количество основанных на фактических данных знаний о безопасности и эффективности антидотов и о том, как лучше всего вести отравленную беременную женщину.

Помимо общих оценок воздействия в отчетах AAPCC NPDS и информационных центрах по тератогенам, данные о характере воздействия и ведении подтвержденных побочных отравлений у беременных женщин ограничены. Относительно новым источником данных о потенциально серьезных отравлениях во время беременности является Консорциум исследователей токсикологии (ToxIC) Американского колледжа медицинской токсикологии (ACMT), который ведет проспективный реестр случаев отравления пациентов, которые ведут медицинские токсикологи у постели больного.Мы стремились описать недавние косвенные воздействия среди беременных женщин в США.

Методы

Реестр и исследовательские центры

Реестр ToxIC представляет собой общенациональную перспективную систему токсикологического надзора, созданную в 2010 году ACMT. К концу 2012 года 35 практик медицинской токсикологии, работающих в 65 учреждениях США, вносили данные о консультациях по медицинской токсикологии в реестр. Полный список всех учреждений, которые вносят дела в реестр, можно найти в предыдущих отчетах ToxIC [5].Большинство участвующих сайтов являются аффилированными с университетами учреждениями, которые в совокупности составляют большинство (63 %) программ стажировок по медицинской токсикологии в США. Как правило, зарегистрированные в регистре случаи носят более серьезный характер, так как требуют консультации врачей-токсикологов и нередко госпитализации [5]. Записи о случаях загружаются онлайн с использованием защищенной паролем базы данных, централизованно поддерживаемой ACMT, что позволяет объединять данные о токсикологическом воздействии во всех участвующих центрах.Основные демографические данные и подробная медицинская информация для каждого случая, зарегистрированного в регистре, получаются путем изучения истории болезни пациента, медицинского осмотра, проводимого у постели больного медицинскими токсикологами, и, при необходимости, дополнительных диагностических тестов (например, анализ мочи на токсичность, концентрацию наркотиков в сыворотке, функциональные тесты органов). Статус беременности определяли на основании истории болезни, физического осмотра и скрининга на беременность, который обычно проводится в медицинской токсикологической практике при всех консультациях с участием женщин детородного возраста.В ToxIC Drug Dictionary записываются отдельные вещества и лекарства. Исследователи исследования проанализировали их по классам наркотиков. Реестр ToxIC функционирует с одобрения Западного институционального наблюдательного совета, и сайты публикуют дела после утверждения их соответствующего институционального наблюдательного совета и в соответствии с их политиками и процедурами. Подробное описание реестра ToxIC было опубликовано ранее [5, 6].

Сбор и анализ данных

Используя данные из реестра ToxIC Registry, мы выявили все медицинские токсикологические консультации с участием беременных женщин за 3-летний период с января по июнь 2019 года.с 1 декабря 2010 г. по 31 декабря 2012 г. Подходящие случаи были определены путем поиска контактов с женщинами и последующей сортировки базы данных по статусу беременности. Все имеющиеся соответствующие данные, относящиеся к каждому случаю, были преобразованы в стандартизированную форму, в которой запрашивалась информация о веществах, причастных к воздействию, обстоятельствах и причинах воздействия, источнике направления, наличии клинических признаков и симптомов и ведении случая. Возраст кодировался как категориальная переменная (два возрастных диапазона 13–18 и 19–64 лет).Описательная статистика использовалась для определения пропорций между группами. Нижний и верхний пределы 95 % доверительного интервала для сообщаемых долей были рассчитаны с использованием процедуры Уилсона с поправкой на непрерывность [7]. Отсутствующие данные были записаны как «неизвестно». В этом отчете отравление определялось как любая передозировка препарата или воздействие вещества (преднамеренное или непреднамеренное), требующее консультации у постели больного медицинской токсикологической службой, инициируемой по усмотрению лечащего врача.

Результаты

Токсикологические консультации во время беременности

Из 17 529 медицинских токсикологических консультаций, зарегистрированных в ToxIC Registry за период исследования, 103 были связаны с беременными женщинами (0,6 %, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,5–0,7 %). В этой группе 12,6 % (13/103) консультаций касались женщин в возрасте 13–18 лет и 85,4 % (88/103) женщин в возрасте 19–64 лет, причем в двух случаях возрастной диапазон не был указан.

Воздействие лекарственных средств

Наиболее частыми причинами медицинской токсикологической консультации беременных пациенток были преднамеренные воздействия (53/103 всех случаев или 51.5 %; 95 % ДИ 41,5–61,4 %; рис. ), и большинство из них (47/53, 88,7 %) связаны с фармацевтическими агентами. Тридцать восемь женщин (37 %, 95 % ДИ 27,8–47,0 %) принимали внутрь несколько (≥2) агентов, 33 (86,8 %) из которых подвергались воздействию более одного класса наркотиков (только один агент/класс агентов был зарегистрирован в 66/103 случая). Наиболее часто сообщаемые классы наркотиков и агенты (т. е. с пятью или более случаями) представлены в таблице. Неопиоидные анальгетики были наиболее распространенным классом наркотиков, с ацетаминофеном в 81 случае.2 % (26/32) всех контактов в этой категории и в 25,2 % (26/103) всех случаев отравления. Седативно-снотворные/миорелаксанты были вторым наиболее часто встречающимся классом наркотиков (18,4 % всех консультаций), за ними следовали опиоиды (16,5 % всех консультаций).

Основания для обращения за медицинской токсикологической консультацией, зарегистрированные в случаях с участием беременных женщин, внесенных в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Процент представляет собой долю от общего числа случаев ( n  = 103), в которых конкретная причина медицинской проведена токсикологическая консультация.Поскольку в некоторых случаях было несколько причин для токсикологической консультации, респондент мог отметить более одной причины для каждого случая, если другие также применялись; таким образом, проценты в сумме составляют более 100. Реестр ToxIC с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

2 31070 31
/ против гистаминов
Класс агента Н % ( n  = 103) Средства (число случаев)
Анальгетики (АПАП, АСК, НПВП) Acetaminophen (26)
ASA (4)
IBuprofen (4)
19 18.4 Clonazepam (5)
CarisoRodol (4)
Альпразолам (3)
ZOLPIDEM (2)
циклобензаприн (2)
диазепам (1)
фенобарбитал (1)
Неизвестный (1)
OpiOids 17 16.5 Oxycodone (5)
Гидрокодон (4)
(3)
Гидроморфон (1)
Бупренорфин (1)
Кодеин (1)
Метадон (1)
Героин (1)
Противосудорожные препараты 10 9.7 Ламотригин (7)
Gabapentin (1)
Pregabalin (1)
Carbamazepine (1)
Carbamazepine (1)
Topiramate (1)
Анти-депрессанты 10 9.7 Sertraline (4)
Bupropion (2 )
амитриптилин (2)
циталопрам (1)
флуоксетин (1)
Duloxetine (1)
Venlafaxine (1)
венлафаксин (1)
9 8,7 дифенгидрамин (5)
Прометазин (2)
Пириламин (1)
Доксиламин (1)
Хлорфенирамин (1)
Фенирамин (1)
Этанол 8 7.8
газ / пары / раздражители / пыль 7 6.8 6.8
Bloade Bomb (1)
Anti-Psychotics 5 4,9 Quetiapine ( 3)
AripiPrazole (1)
Trazodone (1)
Ziprasidone (1)
Ziprassidone (1)
Metals / Metalloids / Iron 5 4.9 Iron (2)
Уведомление (1)
Mercury (1)
Магний (1)
Пестициды 5 4.9 Бродифакум (1)
Имипротрин/дельтаметрин (1)
Пиретрин (1)
Глифосат (1)
Неизвестно (1)

%) имели признаки токсичности. Двадцать пациентов (19,4%) не имели симптомов на момент обследования, а в трех (2,9%) случаях симптомы не были детализированы. Так, признаки интоксикации наблюдались у 80 из 100 женщин (80,0%, 95% ДИ 70.6–87,1 %; Стол ). Наиболее часто наблюдаемыми признаками и симптомами были рвота, тахикардия и угнетение центральной нервной системы (ЦНС). Определенный токсидром зарегистрирован в 25 случаях (31,2 % женщин с симптомами), из которых наиболее частым был седативно-снотворный (наблюдался у 15,0 % [12/80] всех женщин с симптомами и составлял 48,0 % [12/25] всех токсидромов. отмеченный).

Таблица 2

Наиболее распространенные клинические признаки, зарегистрированные среди беременных пациенток, зарегистрированных в реестре ToxIC в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г.

4,0

1 5.0

1 6 0

1 5 2

1 6.0

1 4,0 х

9 GI / Hepatic

1 25.0

1 16 9 9007

1 4.0
Класс симптомов Н % (от 100) a
Токсидром 25 25.0
седативно-гипнотического 12 12,0
Выход 5 5,0
опиоидов 4
Анти- CHOLINERGIC 2 2 2.0
Другое
Другое

2 B

5
Заметные жизненные признаки и симптомы 22 22.0
тахикардии 15 15,0
Гипотонии 6 6,0
брадипноэ 2 2,0
Гипертензия 2 2,0
Другое 5 5,0
Сердечно-сосудистые 9 9,0
Продолжительные QTc гр 4 4.0
Продолжительные КСС г 4 4,0
наджелудочковой тахикардии 2 2,0
Другое 4 4,0
Дыхательная 6
Депрессия дыхания 5,0
Другое 2.0
нервной системы 42 42,0
кома / ЦНС депрессии 17 17,0
Гиперрефлексия / миоклонус / клонус / тремор 8 8,0
Делирий / токсический психоз 6
головной боли 4
головокружение 3 3.0
Захват 3 3,0
расплывчатое зрение 3 3,0
Перемешивают 3 3,0
атаксия 2 2,0
Другого 14 14,0
Метаболизм 14 14,0
Значительный метаболический ацидоз 7 7.0
Значительные отклонения электролита 5 5,0
щелевые Повышенные анион F 3 3,0
Гипогликемия г 3 3,0
Другое 2 2 2.0
25
Remiting 16.0
Тошнота 8 8,0
гепатотоксичность ч 6 6,0
Боль в животе 4 4,0
Диарея 3 3.0 3.0
Другое 4,0
Hematology 7 7.0
Значительное коагулопатии я 3 3,0
Значительное лейкоцитоз я 3 3,0
Другое 1 1,0
Dermatology Rash / Blisters / Pruuritus / Другое 4
почек / мышц Острый травма почек Острый ущерб почками

2 K

2 2.0

Из 32 случаев, связанных с воздействием неопиоидных анальгетиков, в шести (пять ацетаминофен, один нестероидный противовоспалительный препарат [НПВП]) развилась гепатотоксичность (определяемая как АСТ >1000 МЕ/л) и шесть ( два ацетаминофена и четыре НПВП) имели значительную метаболическую ацидемию (определяемую как рН крови <7,20). Другие серьезные проявления, такие как удлинение QRS и QTc, дыхательная недостаточность и коагулопатия, обычно связаны с приемом нескольких веществ. Острая почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл) наблюдалась в двух случаях: один связан с литием, а второй связан с многокомпонентным воздействием ибупрофена, ламотриджина, ацетаминофена и клоназепама.

Ведение

Большинство беременных женщин в этом отчете 68/103 (66,0 %) получали интервенционное лечение, в то время как в 24 случаях (24/103 [23,3 %]) требовалось только наблюдение и выжидательная тактика. Детали лечения отсутствовали в 11 случаях (11/103 [10,7%]). Таким образом, интервенционное лечение было назначено в 68 из 92 случаев с сообщенными подробностями лечения (73,9%, 95% ДИ 63,5–82,3%) (таблица). Из 80 женщин с клинической токсичностью 62 (77,5%) получали активное лечение и 11 случаев (13.8 %) только наблюдались, а в 7 случаях лечение не было подробно описано.

Таблица 3

Наиболее часто назначаемое лечение беременным пациенткам, внесенным в реестр ToxIC Registry в период с января 2010 г. по декабрь 2012 г. Н % (из 92) % (из 92) A 41 41 44,6 NAC 21 22.8 Бикарбонат натрия 9 9,8 Флумазенил 4 4,3 физостигмин 4 4,3 налоксона 3 3.3 3.3 Другое

2 B 8 8,7 Anti-Venom Crofab 1 1.1 Фармакологические обработок 20 21,7 Бензодиазепины 7 7,6 противорвотные средства 4 4,3 Опиоиды 3 3.3 3.3 глюкоза 2 2.2 Противоуворцы 2 2.2 Другое 11 12,0 Устранение 2 2,2 гемодиализа 1 1,1 непрерывной почечной заместительной терапии 1 1 1.1 1,1 9 22 23,9 23.9 IV реанимация жидкости 16 17.4 гипербарической кислородной 4 4,3 интубации / вентиляторной управление 3 3,3 Другое 3 3,3

наиболее часто назначаемым антидотом был N -ацетилцистеин (NAC), который назначался в 21/68 (30,9%) всех случаев, получавших специфическое лечение, и в 19/26 случаях, связанных с воздействием ацетаминофена (73.1 %). За ним следовал бикарбонат натрия (назначался в 13,2 % специально леченных случаев, в первую очередь при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов), флумазенил (назначался в 5,9 % специально леченных случаев, в первую очередь при передозировке бензодиазепинов) и физостигмин ( вводят в 5,9 % специально леченных случаев, в основном при антихолинергических отравлениях). В одном случае преднамеренной передозировки ибупрофена использовали гемодиализ. Гипербарическую оксигенацию (ГБО) применяли четырем из шести женщин с отравлением угарным газом.Все четыре были симптоматическими и демонстрировали некоторую комбинацию головной боли, головокружения, обморока/предобморочного состояния и тошноты.

Обсуждение

Выявлены все случаи отравления беременных женщин, зарегистрированные в реестре ToxIC за 3-летний период ( n  = 103). На их долю приходилось 0,6 % (95 % ДИ 0,5–0,7 %) всех воздействий, зарегистрированных в реестре, по сравнению с 0,3 % всех воздействий на человека, о которых сообщалось в AAPCC в период с 2010 по 2012 год [2–4]. Важно отметить, что около половины зарегистрированных случаев были связаны с преднамеренным воздействием, прежде всего фармацевтических веществ.Полифармацевтическое воздействие было обычным явлением в 37 % (95 % ДИ 27,8–47,0 %) случаев, что соответствует предыдущим отчетам [8, 9]. Эти наблюдения предполагают, что при остром отравлении у беременной женщины следует учитывать волю и высокий уровень подозрения в отношении потенциального преднамеренного самоповреждения, поскольку могут быть показаны уникальные психиатрические соображения и социальные вмешательства.

Умышленное самоотравление является наиболее распространенным методом членовредительства и попытки самоубийства во время беременности [10].Сопутствующие факторы включают молодой возраст (пик 18–20 лет), беременность в первый раз, незамужний статус и более низкий социально-экономический статус [11]. Большинство таких эпизодов импульсивны и часто провоцируются бурными межличностными спорами [12]. Пиковое время попыток членовредительства во время беременности приходится на первый триместр, после чего оно снижается с увеличением гестационного возраста [8, 9, 11, 13–15].

Большая доля преднамеренных воздействий, которые мы наблюдали (около половины всех случаев), контрастирует с недавними ежегодными отчетами NPDS AAPCC (от 2011 и 2012 гг.), которые показали, что только около 20 % воздействий во время беременности являются преднамеренными [3, 4].Это и другие различия между нашими данными и данными, представленными AAPCC, вероятно, связаны с тем фактом, что ToxIC регистрирует исключительно пациентов, которые обращаются в больницы по всей стране и консультируются службой медицинской токсикологии у постели больного. Таким образом, реестр ToxIC предоставляет отчетливо уникальный профиль случаев, которые имеют тенденцию быть более серьезными, поскольку, как правило, преднамеренные отравления, и, таким образом, дополняют отчет NPDS. В отличие от этого, AAPCC собирает данные от населения и поставщиков медицинских услуг, которые звонят за советом, часто в случае легкого или просто предполагаемого воздействия.

Обнаруженные возбудители

Поскольку большинство зарегистрированных случаев было преднамеренным воздействием, обнаруженные классы возбудителей сопоставимы с обнаруженными в исследованиях попыток самоубийства во время беременности, которые в основном включали неопиоидные анальгетики (главным образом ацетаминофен) и седативно-снотворные средства /миорелаксанты [8, 9, 15–17]. Распределение агентов, принимаемых внутрь беременными женщинами, также отражает данные регистра для всего населения [5]. Хотя анальгетики также были классом наркотиков, наиболее часто вовлекаемым в воздействие во время беременности, о котором сообщалось в AAPCC в 2012 году, за ними следовали чистящие вещества и пестициды [2], которые участвовали в меньшинстве консультаций в реестре ToxIC.

Проявления и лечение

У восьмидесяти процентов беременных женщин в нашем исследовании проявлялись признаки токсичности, и 62 (77,5 %) из них получали специфическое лечение. Это отражает тяжесть случаев, зарегистрированных в реестре, что, опять же, контрастирует с отчетом NPDS AAPCC 2010 г., где умеренные и серьезные токсические эффекты (т. 0,54 % беременных соответственно [2].

Антидотная терапия

Ведение беременных женщин такое же, как и у небеременных, но следует учитывать здоровье плода.Систематический обзор тератогенности антидотов пришел к выводу, что, несмотря на ограниченные подтверждающие данные, антидоты следует использовать по показаниям для снижения материнской заболеваемости и смертности, связанных с отравлением, несмотря на потенциальные риски для плода [18, 19]. Большинство беременных женщин в нашей когорте получали активное лечение (66 %). NAC был наиболее часто используемым антидотом, что отражает относительно большое количество случаев воздействия ацетаминофена. Ацетаминофен проникает через плаценту и метаболизируется в печени плода, где может происходить образование токсического метаболита ( N -ацетил- p -бензохинонимина) [20].Сообщалось о некрозе печени у плода при отсрочке лечения [20], хотя и реже, чем у взрослых, из-за незрелости ферментов цитохрома Р450. NAC, предшественник глутатиона, является признанным средством лечения передозировки ацетаминофена во время беременности, поскольку он проникает через плаценту [21] и обеспечивает защиту плода [22–24]. NAC не считается тератогенным при терапевтическом использовании и классифицируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США как категория беременности B, что означает, что его риск был изучен, и риск для беременных женщин не доказан.Поэтому его введение не следует откладывать при наличии показаний.

Бикарбонат натрия вводили в основном при воздействии трициклических антидепрессантов (ТЦА) и салицилатов. Для ТЦА бикарбонат используется для улучшения блокады натриевых каналов, когда документально подтверждено удлинение комплекса QRS [25]. Для салицилатов используют подщелачивание крови и мочи бикарбонатом натрия, чтобы препятствовать проникновению салицилата в ЦНС и другие конечные органы и усилить элиминацию препарата с мочой.Салицилат свободно проникает через плаценту и может приводить к тяжелым токсическим эффектам, включая фетальный ацидоз [26]. Поскольку перенос бикарбонатов через плаценту медленный, коррекция метаболического ацидоза у плода задерживается, и, таким образом, гемодиализ у матери или щелочная терапия могут не принести немедленной пользы плоду [19]. Тем не менее, введение бикарбоната потенциально выгодно для плода, поскольку преимущественное подщелачивание материнской крови способствует проникновению салицилата в организм матери путем захвата ионов.Таким образом, раннее и агрессивное лечение бикарбонатами показано во всех случаях, кроме тривиальных, и следует рассмотреть вопрос о родоразрешении плода с дистрессом, если он потенциально жизнеспособный [19].

Флумазенил, антагонист бензодиазепиновых рецепторов, был третьим наиболее часто назначаемым антидотом. Мало что известно о его тератогенном риске [18]. Он классифицируется FDA как препарат категории С при беременности [27]. Хотя многие случаи токсичности бензодиазепинов можно лечить поддерживающей терапией, в отчете о случае передозировки диазепама у матери нарушения сердечного ритма у плода были устранены флумазенилом, и младенец родился здоровым через 2 недели [28].

Антагонист опиоидов налоксон вводили трем женщинам в нашем исследовании. Поскольку опиоиды проникают через плаценту, следует с осторожностью назначать налоксон беременным с опиоидной зависимостью. Сообщения о нежелательных явлениях, таких как гипертонический криз и быстрая абстиненция, связанных с применением налоксона незадолго до родов для купирования эффектов опиоидов, были описаны у беременных женщин [19, 29, 30], а также о индукции преждевременных родов и дистресса плода [19, 29, 30]. 31]. Таким образом, налоксон следует использовать во время беременности только при наличии четких показаний для спасения жизни матери [31].

ГБО-терапия применялась во всех симптоматических случаях отравления угарным газом. Хотя короткое гипероксическое воздействие во время терапии ГБО переносится плодом и в некоторых сообщениях было показано, что оно снижает риск смерти плода [32], его эффективность при отравлении угарным газом является спорной, и неизвестно, играет ли какую-либо роль повышенная фракция карбоксигемоглобина плода. в токсичности угарного газа для плода. Несмотря на неопределенность, многие медицинские токсикологи склонны назначать ГБО для лечения беременных с отравлением угарным газом.Было высказано предположение, что при наличии показаний продолжительность ГБО-терапии должна быть больше для беременных женщин, чем для небеременных, из-за более медленной диссоциации карбоксигемоглобина у плода [33].

Некоторые ограничения нашего исследования заслуживают особого внимания. Основной из них является отсутствие доступа к полным медицинским картам пациентов, что не позволяло подробно изложить обстоятельства, приведшие к отравлению в каждом конкретном случае (например, попытка суицида или жест, попытка аборта и т. д.), помимо определения общей картины. волеизъявления, а также отсутствие более подробной демографической информации, такой как беременность, паритет и срок беременности.Во-вторых, хотя проведение тестов на беременность в случаях отравления женщин детородного возраста является обычной практикой в ​​медицинской токсикологии, возможно, что некоторые случаи беременности не были распознаны. Еще одним ограничением нашего набора данных является отсутствие последующего наблюдения для изучения долгосрочных исходов беременности, особенно плода. Хотя основная цель этого исследования состояла в том, чтобы описать текущее последующее отравление беременных женщин и их лечение, информация об исходах беременности была бы важна.

Таким образом, большинство случаев отравления во время беременности, которые консультируются медицинскими токсикологами у постели больного, представляют собой преднамеренное воздействие наркотиков, при этом неопиоидные анальгетики и седативно-снотворные средства/миорелаксанты являются наиболее часто принимаемыми внутрь агентами. Показаны дальнейшие исследования для изучения факторов риска отравления во время беременности, а также исходов беременности и плода после острого отравления. Характеристика факторов риска отравления среди беременных женщин предоставит медицинским работникам потенциальную возможность для раннего вмешательства в этой уникальной популяции пациентов, в то время как изучение последствий таких воздействий дает уникальную возможность изучить потенциальные тератогенные эффекты отравления и безопасность антидотов на ранних стадиях. беременности в естественных условиях.

Отравление свинцом у беременных женщин, принимавших аюрведические лекарства из Индии — г. Нью-Йорк, 2011–2012 гг.

Пользователи вспомогательных технологий могут не иметь полного доступа к информации в этом файле. Для получения помощи отправьте электронное письмо по адресу: [email protected] Введите 508 Размещение и название доклада в теме письма.

Отравление свинцом все еще происходит в Соединенных Штатах, несмотря на обширные профилактические меры и строгие правила. Воздействие свинца может повредить мозг, почки, нервную и репродуктивную системы.Воздействие свинца на плод может негативно повлиять на развитие нервной системы, замедлить рост плода и увеличить риск преждевременных родов и выкидыша ( 1 ). В течение 2011–2012 годов Департамент здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка (DOHMH) расследовал шесть случаев отравления свинцом, связанных с использованием 10 пероральных аюрведических препаратов, произведенных в Индии. Все шесть случаев были зарегистрированы у беременных женщин иностранного происхождения, которые оценивались медицинскими работниками на предмет риска воздействия свинца во время дородовых посещений, как того требует закон штата Нью-Йорк.Уровни свинца в их крови (BLL) варьировались от 16 до 64 µ г/дл. Концентрация свинца в препаратах достигала 2,4%; некоторые лекарства также содержали ртуть или мышьяк, которые также могут иметь неблагоприятные последствия для здоровья. DOHMH распространяло информацию о лекарствах среди поставщиков медицинских услуг, производителей продукции и государственных учреждений в Соединенных Штатах и ​​за рубежом по обычной и электронной почте. DOHMH также приказал местному бизнесу, торгующему зараженными продуктами, прекратить продажи.Поставщики медицинских услуг должны спрашивать пациентов, особенно родившихся за границей или беременных, о любом использовании иностранных товаров для здоровья, пищевых добавок и средств, таких как аюрведические препараты. Работники общественного здравоохранения должны учитывать эти типы продуктов при расследовании воздействия тяжелых металлов и повышать осведомленность медицинских работников и населения о рисках для здоровья, связанных с такими продуктами.

Все шесть пациентов в этом отчете были бессимптомными беременными женщинами, чьи медицинские работники оценили их как подверженных риску воздействия свинца.Закон штата Нью-Йорк требует оценки пациентов на предмет риска воздействия свинца во время первого дородового визита и тестирования тех, кто находится в группе риска; CDC также рекомендует регулярное тестирование беременных женщин из групп риска (например, недавних иммигрантов и женщин, использующих традиционные средства) ( 1 ). Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк направляет все результаты анализов крови жителей Нью-Йорка на содержание свинца в DOHMH, которое проводит последующие опросы и расследования случаев для взрослых, у которых выявлен BLL ≥10 µ г/дл.Идентификация и удаление источника свинца является основным приоритетом. Женщинам во второй половине беременности с BLL 45–69 µ г/дл показана хелаторная терапия. Беременные женщины с BLLS ≥70 μ G / DL рассматриваются для хелации независимо от триместра. Беременные женщины с ведущей энцефалопатией должны получать хелацию независимо от триместра ( 1 ).

В течение 2004–2012 гг. в ходе расследований и обысков местных магазинов агентствами, инициированных расследованиями или опубликованными отчетами, DOHMH выявило 22 пероральных препарата, пищевых добавок или средств, содержащих высокие уровни тяжелых металлов (таблица).Двадцать из 22 продуктов были ввезены в США (у одного продукта отсутствовала информация о стране происхождения). DOHMH определил 10 из этих 22 продуктов в ходе исследований шести беременных женщин с отравлением свинцом, описанных в этом отчете.

Отчеты о случаях болезни

Пациентка 1. В январе 2011 г. у женщины 30 лет, родившейся в Индии, на 27-й неделе беременности был BLL 64 µ г/дл. Женщина принимала по 1-2 капсулы в день в течение 4 месяцев Pregnita, аюрведического препарата, произведенного и купленного в Индии.Она получила Прегниту от практикующего врача в Индии, который прописал ее от тошноты и рвоты, связанных с беременностью. Тестирование показало, что Pregnita содержит 1,2% свинца. Судя по ее сообщениям об использовании, женщина потребляла примерно 9–18 мг свинца в день или 1,1–2,2 г свинца в течение 4 месяцев. Женщина была госпитализирована и получила хелатирующую терапию этилендиаминтетрауксусной кислотой динатрия кальция. Ее BLL снизился до 36 94 213 µ 94 214 г/дл через 5 дней после хелатирования и до 20 94 213 µ 94 214 г/дл через 3 месяца (через 2 недели после родов).BLL ее новорожденного был 23 µ г/дл через 3 дня после рождения.

Пациентка 2. В мае 2011 г. у женщины, родившейся в Колумбии, в возрасте 36 лет, на 5-й неделе беременности был зарегистрирован BLL 16 µ г/дл. Она принимала два аюрведических препарата индийского производства для лечения кожных заболеваний (по 1 таблетке каждого в день) примерно за 1–2 месяца до беременности и время от времени принимала лекарства в течение первого месяца беременности. Она сообщила, что покупала лекарства индийского производства в Нью-Йорке.Vatvidhwansan Ras (Рисунок) содержал 2% свинца, 1,5% ртути и 130 частей на миллион (ppm) мышьяка. Канкаян Бати (Гульма) содержал 12 частей на миллион свинца, 35 частей на миллион ртути и 9,5 частей на миллион мышьяка. Хотя трудно определить воздействие, если бы женщина принимала по 1 таблетке каждой таблетки в день в течение 3 месяцев, она потребляла бы примерно 3 мг свинца в день, или 270 мг свинца в течение всего периода. В июле, после прекращения использования, ее BLL снизился до 10 µ г/дл. В ноябре, за 3 месяца до родов, ее BLL составлял 1 µ г/дл.BLL новорожденного не измеряли.

Пациентка 3. В июне 2011 г. у женщины, родившейся в Индии, в возрасте 24 лет, на 15-й неделе беременности был зарегистрирован BLL 49 µ г/дл. Она ежедневно принимала по две таблетки аюрведического пренатального препарата Гарбхапал Рас, чтобы «сохранить здоровье своей беременности и плода». Она начала использовать примерно на 9 неделе беременности и продолжала в течение примерно 6 недель. Ее отец, практикующий аюрведу из Индии, прописал и отправил ей лекарство в немаркированном контейнере.Было обнаружено, что Гарбхапал Рас содержит 2,2% свинца. Судя по ее сообщениям об использовании, женщина потребляла примерно 7 мг свинца в день или 300 мг свинца в течение 6-недельного периода. Также было обнаружено, что продукт содержит 1,9% ртути и 410 частей на миллион мышьяка. Семь недель спустя, после прекращения использования, BLL женщины снизился до 26 µ г/дл. BLL ее новорожденного был 7 µ г/дл при рождении.

Пациентка 4. В августе 2011 г. у женщины, родившейся в Индии, в возрасте 35 лет, на 8-й неделе беременности был зарегистрирован BLL 42 µ г/дл.У нее в анамнезе были выкидыши, и примерно за 2 месяца до беременности она принимала четыре аюрведических препарата для повышения фертильности. Она прекратила употребление, узнав, что беременна. Она получила лекарства в Индии от практикующего аюрведа. Было обнаружено, что один из препаратов, оварин (рисунок), содержит 1,2 % свинца, 1000 частей на миллион мышьяка и 1,8 % ртути, и женщина сообщила, что ежедневно принимала внутрь 1–2 капсулы оварина. Судя по ее сообщениям об использовании, женщина потребляла примерно 6–12 мг свинца в день или 360–720 мг свинца в течение 2 месяцев.У нее случился выкидыш примерно на 11 неделе беременности.

Пациентка 5. В январе 2012 г. у женщины, родившейся в Индии, в возрасте 33 лет, на 10-й неделе беременности был зарегистрирован BLL 52 µ г/дл. Она начала использовать пять различных аюрведических препаратов для улучшения фертильности и одно для улучшения цвета кожи примерно за 7 месяцев до беременности. Она использовала каждый продукт один или два раза в день в течение примерно 4 месяцев. Врач-аюрведист дал ей лекарства во время предыдущего визита в Индию.Повышенные уровни свинца, ртути или мышьяка были обнаружены в пяти из шести лекарств. Было обнаружено, что оварин содержит 2,4% свинца, 7% ртути и 100 частей на миллион мышьяка. Было обнаружено, что Гарбха Дхарак Йог содержит 10% ртути, 140 частей на миллион мышьяка и 110 частей на миллион свинца. Было обнаружено, что Лакшмана Лоух содержит 180 частей на миллион свинца, 120 частей на миллион ртути и 12 частей на миллион мышьяка. Было обнаружено, что Гарбха Чинтамани Рас (Врихат) (Сварна Юкт) содержит 5,2% мышьяка и 120 частей на миллион свинца. Было обнаружено, что пигмент содержит 2,9% ртути, 27 частей на миллион мышьяка и 7,3 частей на миллион свинца.Судя по ее сообщениям об использовании, женщина потребляла примерно 12–24 мг свинца в день или 1,4–2,9 г свинца в течение 4 месяцев. У нее случился выкидыш на 12 неделе беременности.

Пациентка 6. В мае 2012 года у женщины, родившейся в Индии, в возрасте 35 лет, на 22-й неделе беременности был зарегистрирован BLL 24 µ г/дл. В январе она начала принимать шесть лекарств, чтобы увеличить свои шансы «завести ребенка мужского пола». Она получила лекарства от своей свекрови, которая от ее имени посетила практикующего аюрведу в Индии.Она принимала лекарство 1–3 раза в день, пока не прекратила его прием в июне. Было обнаружено, что одно из лекарств, Гарбхапал Рас, содержит 1,5% свинца, 0,44% ртути и 81 часть на миллион мышьяка. Судя по ее сообщениям об использовании, женщина потребляла примерно 2–7 мг свинца в день или 300–1000 мг в течение 5 месяцев. Ее BLL снизился до 11 µ г/дл через 5 недель после прекращения приема лекарств. По состоянию на 20 августа женщина еще не родила.

Сообщение от

Паромита Хор, доктор философии, Мунера Ахмед, магистр здравоохранения, Жаклин Эрлих, доктор медицины, Селия Нг, MSN, Лурдес Штеффен, Славенка Седлар, магистр медицины, Филлис Карри-Джонсон, ЭдД, Натан Грабер, доктор медицины, Дебора Нагин, магистр медицины, Нэнси Кларк, Магистр медицины, специалист по профилактике экологических заболеваний, Департамент здравоохранения и психической гигиены г. Нью-Йорка.Роберт Сапер, доктор медицины, Бостонский университет, Массачусетс. Марисса Скалиа Сукоски, магистр здравоохранения, отдел чрезвычайных ситуаций и гигиены окружающей среды, Национальный центр гигиены окружающей среды, CDC. Корреспондент: Паромита Хор, [email protected], 347-396-4177.

Редакционная заметка

Беременные женщины, родившиеся за границей, могут подвергаться повышенному риску отравления свинцом. Причины включают использование некоторых иностранных продуктов и увеличение запасов свинца в костях в результате прошлых воздействий.Потребность организма в кальции увеличивается во время беременности для поддержки развития костей плода, что может привести к высвобождению этих костных запасов. В 2011 г. из 205 женщин Нью-Йорка, зарегистрированных в DOHMH, с BLL ≥10 µ г/дл, 118 (58%) были беременны, а 98 (83%) беременных женщин родились за границей (Нью-Йорк). Департамент здравоохранения и психической гигиены, неопубликованные данные, 2011 г.). Более 70% беременных женщин с повышенным BLL, опрошенных DOHMH в 2011 году, сообщили об использовании иностранных традиционных или знакомых продуктов из стран их предков, таких как косметика, лекарства, средства правовой защиты, продукты питания и глиняная посуда, что предполагает, что медицинские работники должны опросить беременных женщин. об использовании таких продуктов.

Беременные женщины представляют особую опасность, поскольку воздействие свинца может отрицательно сказаться на здоровье как матери, так и ребенка. Воздействие свинца на плод увеличивает риск низкого веса при рождении, задержки развития, снижения интеллекта и поведенческих проблем ( 1 ). Беременные женщины, подвергшиеся воздействию свинца, могут подвергаться повышенному риску гестацион- ной гипертензии и самопроизвольного аборта ( 1 ). Воздействие других тяжелых металлов, таких как мышьяк и ртуть, также может иметь неблагоприятные последствия для здоровья.У двух из шести пациенток произошел выкидыш до 20 недель беременности. Обе пациентки принимали аюрведические препараты для повышения фертильности, и неизвестно, способствовали ли выкидышу основные репродуктивные проблемы или воздействие тяжелых металлов.

Были задокументированы многочисленные случаи отравления тяжелыми металлами, связанные с использованием иностранных лекарств, пищевых добавок, народных средств или других продуктов для здоровья ( 2–5 ). В одном исследовании 20% лекарственных трав из Южной Азии, купленных в магазинах в районе Бостона, содержали тяжелые металлы ( 6 ).Тяжелые металлы могут не быть указаны в списке ингредиентов и могут быть идентифицированы только путем тестирования. Некоторое включение тяжелых металлов может быть результатом случайного загрязнения во время производства (например, использование загрязненного сырья или плохого производственного оборудования), в то время как включение других может быть преднамеренным для предполагаемых терапевтических преимуществ.

Случаи отравления свинцом, описанные в этом отчете, были связаны с применением аюрведических препаратов. Аюрведа — это медицинская система с тысячелетней историей, тесно связанная с традиционной культурой и религией Индии ( 7,8 ). Согласно национальному опросу, около 214 000 взрослых в США посетили аюрведического врача в 2007 году, что на 39% больше, чем в 2002 году ( 8 ). Большинство аюрведических препаратов продаются либо как пищевые добавки, либо для использования в качестве лекарственного средства, не одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Ни одно из девяти лекарств с маркировкой, которые использовались пациентами в этом отчете, не было предметом предупреждения FDA об импорте. * Однако в обновлении 2008 года FDA призвало потребителей проявлять осторожность с аюрведическими продуктами.† Хотя не все аюрведические препараты намеренно содержат тяжелые металлы, все шесть пациентов в этом отчете принимали препараты «раса-шастра». Раса-шастра — это тип аюрведического лекарства, специально приготовленного из соединений металлов, минералов или драгоценных камней ( 9 ). Эти соединения, называемые «бхасмами», иногда указываются на этикетках продуктов.

DOHMH посещает местные магазины, чтобы оценить наличие продуктов, выявленных в ходе расследований и опубликованных отчетов, или для сбора и тестирования подозрительных продуктов.Магазинам, торгующим зараженными продуктами, например, местному предприятию, которое продавало лекарства пациенту 2, запрещается дальнейшая продажа идентифицированных продуктов, и им приказано вернуть оставшиеся запасы дистрибьюторам. DOHMH также уведомляет местных поставщиков медицинских услуг через свою сеть оповещения о здоровье и уведомляет производителей. DOHMH сообщает о зараженных продуктах на веб-сайт FDA с сообщениями о нежелательных явлениях пищевых добавок§ и в соответствующие зарубежные органы. Отчетность в FDA важна для систематического сбора данных и понимания масштабов проблемы.Информация об этих продуктах направляется в глобальные офисы FDA для поощрения совместных усилий по повышению безопасности продуктов в Соединенных Штатах и ​​за рубежом.

Случаи отравления свинцом среди шести беременных женщин подчеркивают важность оценки риска воздействия свинца и тестирования крови на содержание свинца в группах риска. Поставщики медицинских услуг должны: 1) знать, что пользователи могут не сразу раскрыть информацию об использовании продуктов медицинского назначения; 2) спрашивать пациентов об использовании ими рецептурных и безрецептурных лекарств и добавок, включая аюрведические препараты и другие традиционные средства; 3) посоветовать пациентам прекратить использование подозрительных продуктов; и 4) рассмотреть возможность тестирования пациентов на воздействие свинца или других тяжелых металлов, если сообщается об использовании.Работники общественного здравоохранения и поставщики медицинских услуг должны учитывать использование иностранных добавок, лекарств, традиционных средств или других продуктов для здоровья в качестве потенциальных факторов риска при расследовании отравлений свинцом и другими тяжелыми металлами, особенно среди населения, родившегося за границей, и особенно среди беременных женщин. . Оценка рисков и тестирование, проводимые во время дородовых посещений, имеют решающее значение для выявления и вмешательства в случаях отравления тяжелыми металлами. Меры общественного здравоохранения, такие как тестирование крови на содержание свинца и эпиднадзор в Соединенных Штатах и ​​других странах, необходимы для оценки степени воздействия свинца и разработки соответствующих мер вмешательства.

Каталожные номера

  1. ЦКЗ. Руководство по выявлению и лечению воздействия свинца на беременных и кормящих женщин. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, CDC; 2010. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/leadandpregnancy2010.pdf. По состоянию на 20 августа 2012 г.
  2. ЦКЗ. Отравление свинцом, связанное с аюрведическими препаратами — пять штатов, 2000–2003 гг. MMWR 2004; 53: 582–4.
  3. Эрнст Э.Токсичные тяжелые металлы и незадекларированные препараты в азиатских фитопрепаратах. Trends Pharmacol Sci 2002;23:136–139.
  4. Баер Р.Д., Акерман А. Токсичные мексиканские народные средства для лечения эмпахо: случай азаркона, греты и альбаялде. J Ethnopharmacol 1988; 24:31–9.
  5. Аль Хаят А., Менон Н.С., Алидини М.Р. Острая свинцовая энцефалопатия в раннем младенчестве — клиническая картина и исход. Энн Троп Педиатр 1997; 17:39–44.
  6. Saper RB, Kales SN, Paquin J, et al.Содержание тяжелых металлов в продуктах аюрведической фитотерапии. JAMA 2004; 292: 2868–73.
  7. Всемирная организация здравоохранения. Стратегия традиционной медицины ВОЗ на 2002–2005 гг. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2002. Доступно по адресу http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s2297e/s2297e.pdf. По состоянию на 20 августа 2012 г.
  8. Барнс П.М., Блум Б., Нахин Р.Л. Использование дополнительной и альтернативной медицины среди взрослых и детей: США, 2007 г.Статистический отчет о состоянии здоровья Natl за 2008 г. (12)
  9. Saper RB, Phillips RS, Sehgal A, et al. Свинец, ртуть и мышьяк в аюрведических лекарствах американского и индийского производства, продаваемых через Интернет. ДЖАМА 2008; 300:915–23.


Что уже известно по этой теме?

Люди, родившиеся за границей, в том числе беременные женщины, могут подвергаться повышенному риску отравления свинцом из-за приема иностранных лекарств или пищевых добавок, содержащих большое количество свинца.Задокументированы многочисленные случаи отравления тяжелыми металлами, связанные с употреблением медицинских товаров, произведенных или привезенных из-за границы.

Что добавляет этот отчет?

В период с 2011 по 2012 год шесть беременных женщин с повышенным уровнем свинца в крови были выявлены в г. Нью-Йорке в результате обязательного пренатального скрининга. Все шестеро были уроженцами других стран и принимали пероральные аюрведические препараты индийского производства. Используемые продукты содержали до 2,4% свинца, а некоторые из них содержали ртуть и мышьяк, которые также могут иметь неблагоприятные последствия для здоровья.

Каковы последствия для практики общественного здравоохранения?

Продукты, содержащие свинец и другие тяжелые металлы, доступны потребителям при поездках за границу или по другим каналам, регулирование которых ограничено или не имеет законной силы. При подозрении на отравление свинцом работники общественного здравоохранения и поставщики медицинских услуг должны рассматривать в качестве потенциальных факторов риска использование иностранных лекарств, пищевых добавок или народных средств, особенно среди лиц, родившихся за границей, и, что важно, среди беременных женщин.Медицинские работники должны посоветовать пациентам прекратить использование иностранных продуктов, которые могут содержать тяжелые металлы, и рассмотреть возможность тестирования пациентов на воздействие свинца или других тяжелых металлов, если сообщается об их употреблении.


Продукт

Производитель

Страна изготовления

Страна приобретения

Заявленное или маркированное использование

Содержание тяжелых металлов

Раса шастра*

Мел калебаса (Nzu)

Неизвестно

Неизвестно

США

Утренняя тошнота

10 частей на миллион Как

6.6 частей на миллион свинца

нет данных

Императорская чайная пилюля (концентрированная) †

Традиционные травы Ланьчжоу

Китай

США

Естественный баланс

5400 частей на миллион свинца

3200 частей на миллион ртути

нет данных

Гарбха Чинтамани Рас (Врихат) (Сварна Юкт)§

Байдьянатх

Индия

Индия

Репродуктивное здоровье

52 000 частей на миллион Как

120 частей на миллион свинца

Да

Гарбха Дхарак Йога§

Вьяс Фармасьютикалз

Индия

Индия

Репродуктивное здоровье

100 000 частей на миллион ртутного столба

140 частей на миллион Как

110 частей на миллион свинца

Да

Гарбхапал Рас§

Неизвестно

Индия

Индия

22 000 частей на миллион свинца

19 000 частей на миллион ртутного столба

410 частей на миллион Как

Да

Гарбхапал Рас§

Шри Вишвамитра Аюрвед Фармасьютикалз

Индия

Индия

Завести ребенка мужского пола

15 000 частей на миллион свинца

4400 частей на миллион ртути

81 млн-1 Как

Да

Экстракт Hepatico (концентрированный)¶

Традиционные травы Ланьчжоу

Китай

США

Способствовать здоровой печени и поддерживать регулярность

5900 частей на миллион свинца

5100 частей на миллион ртути

нет данных

Джамбрулин

Унджа Аюрведическая аптека

Индия

США

Диабет

24 300 частей на миллион свинца

35 частей на миллион ртутного столба

Да

Канкаян Бати (Гульма)§

Байдьянатх

Индия

США

Проблемы с кожей

12 частей на миллион свинца

35 частей на миллион ртутного столба

9.5 частей на миллион Как

Лакшмивилаш Рас (Нардия)

Байдьянатх

Индия

США

Хроническая лихорадка, насморк и кашель

260 частей на миллион свинца

14 100 частей на миллион ртутного столба

42 части на миллион Как

Да

Лакшмана Лоу§

Вьяс Фармасьютикалз

Индия

Индия

Репродуктивное здоровье

180 частей на миллион свинца

120 частей на миллион ртутного столба

12 частей на миллион Как

Да

Маха Сударшан

Фармацевтический завод Арья Аушадхи

Индия

США

Грипп и боли в теле

41 ч/млн свинца

2190 частей на миллион ртути

11 частей на миллион Как


Продукт

Производитель

Страна изготовления

Страна приобретения

Заявленное или маркированное использование

Содержание тяжелых металлов

Раса шастра*

Махашакти Расаян

Вьяс Фармасьютикалз

Индия

Индия

Слабость

9400 частей на миллион свинца

70 000 частей на миллион ртутного столба

1700 частей на миллион Как

Да

Махайогарадж Гуггулу (обогащенный серебром)

Байдьянатх

Индия

США

Ревматическая боль

47 000 частей на миллион свинца

4800 частей на миллион ртути

4300 частей на миллион Как

Да

Оварин§

Бан Лабс Лтд.

Индия

Индия

Облегчение овуляции Репродуктивное здоровье

24 000 частей на миллион свинца

70 000 частей на миллион ртутного столба

1000 частей на миллион Как

Да

Пигмент§

Чарак Фарма Пвт.ООО

Индия

Индия

Улучшение цвета кожи

29 000 частей на миллион ртути

27 частей на миллион Как

7,3 частей на миллион Pb

Да

Прегнита§

Аджмера Фармасьютикалз

Индия

Индия

Тошнота и рвота, связанные с беременностью

12 000 частей на миллион свинца

Да

Сорин

Исследовательские препараты и фармацевтика

Индия

Индия

Экзема

46 707 частей на миллион Pb

Да

Огненная Земля

Неизвестно

Мексика

США

Очищение желудка при беременности

13 частей на миллион Pb

11 частей на миллион Как

нет данных

Васант Кусумакар Рас (с золотом и жемчугом)

Дабур

Индия

Индия

Диабет и слабость

29 частей на миллион Pb

31 000 частей на миллион ртутного столба

Да

Ватвидхвансан Рас§

Байдьянатх

Индия

США

Проблемы с кожей

20 000 частей на миллион свинца

15 000 частей на миллион ртутного столба

130 частей на миллион Как

Да

Вита Дыхание

Американские травяные лаборатории

США

США

Недержание и для проверки «силы меридианов»

1100 частей на миллион свинца

нет данных


РИСУНОК.Два из 10 аюрведических препаратов, связанных с отравлением свинцом у шести беременных женщин — Департамент здравоохранения и психической гигиены г. Нью-Йорка, 2011–2012 гг.

Альтернативный текст: На приведенном выше рисунке показаны два из 10 аюрведических препаратов, которые были связаны с отравлением свинцом у шести беременных женщин в 2011-2012 годах, по данным Департамента здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка. Пациент 2 сообщил о покупке Vatvidhwansan Ras, который содержал 2% свинца, в Нью-Йорке.Пациентка 4 получила яичник, в котором было обнаружено до 1,2% свинца, в Индии.

Токсины и беременность

Когда вы ждете ребенка, насколько бдительными вы должны быть в отношении возможных токсинов? Конечно, вам следует держаться подальше от курильщиков, кошачьего туалета и маргариты. А как же суши-бар, лак для ногтей и вода в бутылках?

Новые будильники звучат почти каждый день, и сложно понять, что делать.

WebMD обратился за консультацией к специалистам.К сожалению, территория четко не обозначена. Помимо известных рисков, существует обширная серая зона, в которой исследования не дают результатов. По данным веб-сайта March of Dimes, причина около 70% врожденных дефектов неизвестна. И большинство известных дефектов связаны с генетическими или другими непредотвратимыми причинами, а не с воздействием на маму токсичных химикатов, пищевых продуктов, лекарств или инфекций.

Так есть ли способ снизить риск? Следующая информация должна помочь вам отделить факты от вероятного вымысла.

Известные риски

Вещества, которые могут вызывать врожденные дефекты, называются «тератогенами». Воздействие на них не подвергает автоматически риску ваш плод. Уровень и продолжительность воздействия, а также стадия беременности на момент воздействия могут иметь значение. Согласно образовательному бюллетеню по тератологии, опубликованному Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG), к числу известных причин врожденных дефектов относятся следующие: Сифилис

  • Токсоплазмоз
  • Ветряная оспа
  • Хуже, чем талидомид

    О страхе перед талидомидом в 1960-х годах ходят легенды.Тем не менее, с точки зрения риска и воздействия, он бледнеет по сравнению с изотретиноином, наиболее известным под торговой маркой Accutane, по словам Линн Мартинес, координатора Департамента здравоохранения штата Юта по линии риска беременности в Солт-Лейк-Сити.

    «Это замечательный препарат, одобренный для лечения тяжелой узловатой или кистозной угревой сыпи, но, по оценкам, в США 90% рецептов не соответствуют назначению. У кого-то случается вспышка прыщей, и ему нужен Аккутан», — говорит она.

    Мартинес сообщает WebMD, что если женщина принимает препарат во время беременности, существует 30–35%-й риск серьезных врожденных дефектов, включая полное отсутствие вилочковой железы; серьезные, часто летальные, пороки сердца; отсутствие внутреннего и наружного уха; и тяжелая, возможно летальная, гидроцефалия — скопление избыточной жидкости в головном мозге.Кроме того, из 65% детей, рожденных без структурных пороков развития, 50% имеют глубокую умственную отсталость.

    «Мне интересно, что для сравнения риск от аккутана намного выше, чем от талидомида, риск которого составляет 20%, а его вред для ребенка намного хуже», — говорит она.

    Путаница по поводу Paxil

    Предупреждения в виде «черного ящика» на этикетках с рецептами указывают на наивысший уровень риска, определенный FDA.

    Но недавняя маркировка антидепрессанта Паксила методом «черного ящика» вызывает недоумение у беременных женщин, говорит Мартинес.

    «Два недавних опубликованных исследования показывают небольшой риск пороков сердца при приеме Паксила, селективного ингибитора обратного захвата серотонина или СИОЗС.

    «Мы сообщаем людям об исследованиях, но воздерживаемся от суждений», — говорит она. с проблемами адаптации новорожденных.«Некоторым женщинам затем назначают трициклические антидепрессанты, которые сопряжены с гораздо более высоким риском гораздо более значительного синдрома отмены у новорожденных. Или их полностью отменяют антидепрессанты.

    антидепрессанты чаще отставали в развитии и испытывали больше трудностей в школе, чем дети, чьи матери принимали антидепрессанты», — говорит Мартинес.По оценкам Агентства по охране окружающей среды (EPA), 630 000 детей в США ежегодно рождаются с высоким уровнем ртути, что может привести к неврологическим, когнитивным проблемам и проблемам развития. Чаще всего матери подвергались воздействию метилртути при употреблении зараженной рыбы. Кормящие матери также могут передавать ртуть своим детям.

    Поскольку ртуть задерживается в крови, все женщины детородного возраста должны следовать этим рекомендациям, изданным совместно EPA и FDA:

    • Не ешьте акулу, рыбу-меч, королевскую макрель или кафельную рыбу.
    • Ешьте в неделю не более 12 унций (две средние порции) рыбы с низким содержанием ртути, такой как креветки, консервированный светлый тунец, лосось, минтай и сом.
    • Съедайте не более 6 унций в неделю альбакорового (причудливого, белого) тунца.
    • Прежде чем есть местную рыбу, ознакомьтесь с рекомендациями по использованию рыбы.

    Однако не исключайте рыбу и моллюсков из своего рациона, говорит Лола О’Рурк, представитель Американской ассоциации диетологов. Они являются источником высококачественного белка и омега-3 жирных кислот и содержат мало насыщенных жиров.Она советует варьировать виды «безопасной» рыбы, которую вы употребляете, чтобы снизить риск заражения.

    O’Rourke предлагает следующие дополнительные советы по питанию:

    • Избегайте сырых ростков и непастеризованных соков, молочных продуктов и мягких сыров. Они являются потенциальными источниками вредных бактерий, таких как сальмонелла, E. coli , листерия и шигелла.

    • Избегайте сырого или недоваренного мяса, рыбы, птицы и яиц.

    • Избегайте колбасных изделий и мясных деликатесов, если они не прогреты до готовности на пару.

    • Все остатки подогреть до появления пара.

    • Чаще мойте руки. Хорошо вымойте продукты. Храните сырое мясо отдельно от других продуктов.

    • Охлажденные продукты нельзя оставлять более чем на два часа. Установите холодильник на 35-40 градусов.

    Кроме того, «Чем больше цельных продуктов и меньше обработанных, тем лучше», — говорит О’Рурк WebMD. «Вы получите меньше консервантов, транс-жиров и добавок.

    «Кроме того, проконсультируйтесь с врачом по поводу витаминов.Есть такая вещь, как получить слишком много», — говорит она.

    Линда Р. Чамблисс, MD, MPH, пресс-секретарь ACOG, объясняет, что отсутствие убедительных данных о таких агентах связано с ограничениями исследований

    «Лучшее исследование требует рандомизированных исследований, в которых у вас есть группа людей, подвергшихся воздействию к веществу и контрольной группе, которая не подвергалась воздействию.Исследователи ненавидят подвергать беременных женщин рандомизированным исследованиям [воздействуя на некоторых потенциальными токсинами], поэтому они полагаются на исследования на животных или на рассказы женщин о том, чему они подвергались во время беременности», — говорит она.

    Чамблисс, профессор акушерства и гинекологии в Медицинской школе Сент-Луиса в Миссури рассказывает WebMD о своих советах по поводу некоторых наиболее распространенных «серых» веществ:

    Аспирин

    «Вы не хотите [принимать] аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Адвил или Мотрин.Они могут влиять на количество тромбоцитов и время кровотечения, а также связаны с пороками развития плода. Я бы посоветовал беременной женщине избегать их, если только они не прописаны врачом». Ацетаминофен или тайленол следует принимать вместо аспирина, адвила или мотрина при лихорадке, головной боли, незначительных болях и болях.

    Антигистаминные препараты

    «О новых антигистаминных препаратах мало данных. Более старые действуют, вызывая вазоконстрикцию [сужение кровеносных сосудов], поэтому есть некоторые опасения по поводу их использования в первом триместре.Примеры антигистаминных препаратов включают Claritin, Zyrtec, Allegra и Benadryl.

    Аспартам

    «не много информации».

    Кофеин

    в день, не увеличивает репродуктивный риск. Многие люди, употребляющие кофеин, также курят и пьют алкоголь, поэтому кофеин трудно вывести из организма. Курение, кофеин, алкоголь? Или они работают синергетически? Это неясно.»

    Химические вещества для профессионального использования

    «Удобрения могут представлять проблему для сельскохозяйственных рабочих, но для периодического использования в жилых помещениях вам не нужно выходить из дома, когда удобряют газон.Работа в офисе, где вы используете Wite-Out или перманентные маркеры, не является проблемой, но сообщите своему врачу о профессиональном воздействии в промышленных или сельскохозяйственных условиях. Многие акушеры не думают спрашивать о профессиональном воздействии.»

    Оральные контрацептивы

    «Если бы женщина продолжала принимать оральные контрацептивы, потому что не знала, что беременна, я бы посоветовал ей прекратить. Были некоторые проблемы с точки зрения врожденных дефектов. Врач рассмотрит возможные взаимодействия и, возможно, проведет УЗИ, чтобы посмотреть на плод.Сообщается, что риск маскулинизации плода женского пола составляет менее 1%».

    Пестициды

    «Если ваш дом регулярно опрыскивают от жуков, я буду обеспокоен; но если это одноразовое воздействие, руководствуйтесь здравым смыслом. Пестициды сопряжены с реальным риском, но большая часть данных связана с сельскохозяйственными работниками».

    Избежать всех отдаленно возможных рисков?

    Журналисты Дейрдра Долан и Александра Зиссу провели исчерпывающее исследование, потому что хотели, чтобы их беременность была максимально здоровой.Недавно они опубликовали эту информацию в книге The Complete Organic Pregnancy , в которой рассматривалось «то, что вам нужно знать — от лака для ногтей, который вы носите, до кровати, в которой вы спите, и воды, которую вы пьете».

    Мартинес не читал книгу. Но, отмечает она, «Существует так много информации, что серьезные сообщения, такие как риск применения аккутана, теряются».

    Она и О’Рурк прокомментировали несколько рисков, упомянутых в книге:

    Лак для ногтей:

    «Не беспокойтесь о том, чтобы сделать маникюр», — говорит Мартинес.«Что касается химического воздействия, мы беспокоимся о хроническом или остром отравлении. Например, если вы работаете в маникюрном салоне и день за днем ​​испытываете сильные головные боли, это будет означать, что в кровотоке слишком много токсина, и у вас повышенный риск выкидыша. .»

    Альфа-гидрокси крем для кожи:

    Хорошо, говорит Мартинес.

    Виниловая занавеска для душа.

    Хорошо, говорит Мартинес.

    Wite-Out, перманентные маркеры и вдыхание газа

    при сцеживании: «Не нюхайте их, чтобы получить кайф», — советует Мартинес.

    Матрасы,

    , обычно обработанные антипиренами на основе ПБДЭ: ОК, говорит Мартинес.

    Новая машина

    салон: ОК, говорит Мартинес.

    Химчистка

    Одежда для беременных: «Все в порядке», — говорит Мартинес. «Беспокойство будет у кого-то, кто работает в семейном магазине, который не соответствует стандартам OSHA».

    Вода в бутылках в определенных пластиковых контейнерах:

    «Открытую воду в бутылках не храните дольше недели», — говорит О’Рурк.«Я бы не стал использовать их повторно. Это связано с бактериальным загрязнением, а не с выщелачиванием пластика в воду. Перерабатывайте их».

    Водопроводная вода:

    «Если вы находитесь в системе общественного водоснабжения, она должна быть безопасной», — говорит О’Рурк. «Если вы находитесь на колодце, по-видимому, вы регулярно его проверяете».

    Полиэтиленовая пленка

    на еде: «Я бы не стал ею разогревать», — говорит О’Рурк. «Мы не знаем, как он ломается».

    Тефлон:

    «При правильном использовании при низких температурах с неабразивной посудой все в порядке, — говорит О’Рурк.

    Неорганические продукты:

    «Уровни пестицидов в традиционных фруктах и ​​овощах считаются безопасными», — говорит О’Рурк. «Все продукты, в том числе органически выращенные, должны быть вымыты».

    Сделайте прививку от гриппа

    По данным CDC, беременные женщины подвергаются высокому риску осложнений от гриппа. По словам Мартинес, делать прививку от гриппа в любое время во время беременности безопасно. «Беременные женщины особенно подвержены риску заболеваемости во втором и третьем триместрах.»

    Кроме того, убедитесь, что вы сделали все необходимые прививки до того, как вы забеременеете. Краснуха или краснуха, например, представляет серьезную опасность для плода в первом триместре беременности.

    Resources

    Utah’s Pregnancy Riskline — одна из более чем 30 североамериканских служб, принадлежащих Организации информационных служб тератологии Подробные информационные бюллетени и контактная информация для государственных и региональных ресурсов можно найти на их веб-сайте.

    Кроме того, веб-сайт March of Dimes является хорошим источником информации.

    Сообщение на память

    «Соблюдайте осторожность при любом воздействии в первом триместре и умеренность во втором или третьем», — советует Чамблисс. «Четко сообщайте своему врачу обо всем, что вы принимаете, включая рецепты, домашние средства, [безрецептурные] лекарства, витамины и альтернативные лекарства. Также упомяните о воздействии профессиональных химикатов».

    Если у вас есть сомнения по поводу конкретного лекарства или вещества, спросите у врача.В идеале, вы должны поговорить со своим врачом о лекарствах, которые вы принимаете, и о других проблемах, прежде чем забеременеть, чтобы вы могли внести необходимые изменения. Есть пищевые добавки, такие как фолиевая кислота, которые лучше всего принимать до беременности. И некоторые токсины могут оставаться в организме, даже если вы прекратите воздействие.

    Выживание после отравления фосфидом алюминия во время беременности

    Интоксикация и суицидальные попытки при передозировке наркотиков во время беременности случаются редко. Мы сообщаем о случае отравления фосфидом алюминия у беременной женщины при пероральном и интравагинальном введении, которое лечили агрессивными поддерживающими мерами, не прибегая к экстракорпоральным средствам жизнеобеспечения.

    1. История болезни

    Мы сообщаем о случае 35-летней женщины, которая была госпитализирована в наше отделение интенсивной терапии с отравлением фосфидом алюминия (АФ). Она была найдена без сознания рядом с пустыми флаконами из-под AlP в своем доме, прежде чем ее доставили в отделение интенсивной терапии.

    При поступлении в отделение неотложной помощи (точное время приема внутрь неизвестно) она находилась в бессознательном состоянии по шкале комы Глазго 7 (открывание глаз 1/4, вербальная реакция 2/5, моторная реакция 4/6), гипотермия. с центральной температурой 33°С, с пятнистыми и холодными конечностями.У нее была гипотония с артериальным давлением 70/40  мм рт. ст., с частотой сердечных сокращений 50 ударов в минуту и ​​поверхностным дыханием с SpO 2 на уровне 60% на 10 литров на респираторной маске. Остальная часть физического осмотра была отмечена вздутием живота с высотой дна над пупком. Было проведено ультразвуковое исследование у постели больного, которое показало глобальную гипокинезию с ФВ 20%, коллапс нижней полой вены (НПВ), а в области таза плод был с отрицательной сердечной активностью.

    Реанимация была начата в соответствии с протоколом нашего отделения по лечению отравления AlP [1]. Дыхательные пути обеспечены эндотрахеальной трубкой, промыванием желудка раствором бикарбоната натрия, инфузией сульфата магния, восполнением объема 250 см3 раствора лактата Рингера (РЛ), а также капельным введением добутамина (7 мкг/кг/мин) по центральной линии (согласно Согласно нашему местному протоколу, инфузия добутамина начинается на ранних стадиях отравления фосфидом алюминия с гемодинамической нестабильностью до тех пор, пока не будет проведена более точная гемодинамическая оценка [1]).

    Были заказаны рентгенограмма грудной клетки у постели больного (рис. 1), ЭКГ (рис. 2), токсикологическое исследование и полное исследование крови.



    Рентгенография грудной клетки обнаружила двусторонние инфильтраты с нормальным контуром сердца.

    В результатах анализа крови обнаружены нарушения функции почек: мочевина: 0,58 г/л, креатинин: 18 мг/л и высокий уровень тропонина TnIc: 6,71 нг/мл (таблица 1).


    Значение Нормальный диапазон Прием через два часа после приема 2-й день 7-й день (разгрузочный)

    рН 7 . 38-7.42 7,01 7,12 7,25 7,34
    HCO 3 22-26 11 13 17 23
    2 РаО > 75 мм рт.ст. 32 70 72 62
    РаСО 2 35-45 мм рт.ст. 22 25 35 32
    РаО 2 / Fio 2 Соотношение > 300 > 300 80 140 140 144 310
    Troponin IC <0.04 нг / мл 6,71 8,02 5,04 0,06
    Мочевина 0,1-0,4 г / л 0,58 0,63 0,87 0,43
    Креатинин 7- 14 мг / л 19 19 19 19 19 15

    Приемник EKG показал диффузную отрицательную волну, синусовую брадикардию и волны Осборна в соответствии с гипотермией.

    Приема ABG: PH: 7.01, HCO 3- : 11 ммоль / л, PACO 2 : 22 мм рт, а также PAO 2 : 32 мм рт454 2 / Fio 2 Соотношение 80

    Токсикологические тесты выявили наличие фосфина с помощью теста нитрата серебра на содержимое желудка.

    При поступлении в отделение интенсивной терапии у пациента по-прежнему сохранялась гипотермия с температурой 35 °C с улучшением гемодинамического статуса при приеме добутамина в дозе 15  мкг/кг/мин (АД: 94/52  мм рт. ст.). Однако у нее оставалась олигурия и гипоксия, при этом SpO 2 достигал только 80% при 100% FiO 2 .

    После консультации с акушерами больницы мы решили воздержаться от индукции родов. Контрольное исследование помимо эхо показало незначительное улучшение сократительной способности на добутамине с EF 30%, ITV 14 и IVC, измеренной на 20 см. Мы решили добавить норадреналин 0,3 мкг/кг/мин с инфузией фуросемида. Лучшее гемодинамическое состояние было достигнуто при среднем артериальном давлении >65 мм рт. ст. и приемлемом диурезе (0,6 см3/кг/ч).

    Однако при сохраняющейся гипоксии, несмотря на гемодинамическое улучшение, мы заподозрили ОРДС и в последующем провели вентиляцию легких с SpO 2 , достигающим 90%.

    После улучшения гемодинамики и дыхания мы решили вызвать роды интравагинальным введением мизопростола после консультации с акушерами на третий день после поступления. На следующий день через естественные родовые пути был доставлен плод мужского пола. После отлучения от катехоламинов была начата искусственная вентиляция легких, а на пятые сутки больная экстубирована как под низким содержанием норадреналина, так и добутамином. Через два дня ее выписали после надлежащего психиатрического консультирования и отмены катехоламинов.Через неделю пациентка вернулась на консультацию после пребывания в отделении интенсивной терапии, она была в сознании, эйпноэ, стабильна, признаков ни сердечной, ни дыхательной недостаточности не было. За ней наблюдали в психиатрическом отделении больницы, где сочли, что ее можно лечить амбулаторно.

    2. Обсуждение

    Отравление AlP распространено, особенно в слаборазвитых странах. AlP является основным соединением родентицида (PHOSTOXIN©), используемого для защиты сельскохозяйственных культур. Выпускается в виде 3-граммовых таблеток темно-серого цвета с запахом разлагающейся рыбы.Его токсичность связана с выделением газообразного фосфина (PH 3 ), образующегося при контакте с атмосферой или соляной кислотой желудка [2]. Фосфин сразу попадает в кровоток. Что касается его токсикокинетики, исследования на крысах предполагают, что LC50 составляет 11 ppm (15 мг/м 3 ) [3]. Газ может вызвать прямое альвеолярное повреждение, всасывается через пищеварительный тракт и вызывает повреждение других органов за счет ингибирования митохондриального клеточного дыхания, ингибирования цитохром-С-оксидазы и последующего образования свободных радикалов [4].Результирующими патофизиологическими эффектами этих клеточных нарушений являются токсический миокардит с резко сниженным сердечным выбросом и застойной сердечной недостаточностью и недостаточностью кровообращения из-за состояния вазоплегии из-за воздействия на сосудистую ткань, дыхательная недостаточность из-за прямого альвеолярного повреждения или системных эффектов фосфина, а также при остром повреждении почек, связанном с прямой травмой или вторичной гипоперфузией [5]. Когда были описаны первые зарегистрированные случаи, вдыхание было наиболее распространенным путем воздействия, тогда как в настоящее время это происходит в основном при попытке самоубийства, особенно в слаборазвитых странах, несколько случаев зарегистрировано в Индии, Иране и Марокко [6].Интоксикация в развитых странах АлП очень редка и считается случайной [7]. В нашем случае роженица проглотила неизвестное количество, и при осмотре шейки матки был обнаружен шарик Alp.

    Поскольку специфического антидота для Alp не существует, лечение носит поддерживающий характер и состоит из тщательной деконтаминации, гемодинамической и респираторной поддержки. После приема внутрь следует провести промывание желудка, после защиты дыхательных путей, если это необходимо, с помощью бикарбоната и перманганата калия KMnO 4 (1 : 10000), последний окисляет фосфин до нетоксичного фосфата [5].Однако первый, хотя и противоречивый [8], должен снижать выделение желудочной соляной кислоты, что увеличивает дальнейшее выделение фосфина [9]. Некоторые авторы также предлагали использовать кокосовое масло для лаважа, так как оно снижает количество абсорбированного фосфина [10]. Другим новым и оригинальным подходом к лечению была вентиляция желудка для снижения продукции фосфина [11]. Сульфат магния следует вводить как можно раньше из-за его антиаритмического и антипероксидантного действия; однако нет единого мнения о схеме, авторы предлагают начальный болюс 3 г с последующей прерывистой инфузией 1 г/6 ч [11].Плохой гемодинамический статус следует лечить агрессивно, и добутамин для инотропной поддержки и норадреналин для возникающей вазопелгии должны быть основой лечения первой линии. В случае рефрактерной гипотензии авторы предложили прибегнуть к терапии инсулином с высоким эугликемическим индексом [12] из-за инотропных эффектов инсулина, которые также показали свою эффективность при других состояниях рефрактерной гипотензии после передозировки препарата [13]. Другие авторы предложили использовать интралипидную эмульсию для нейтрализации растворенного циркулирующего фосфина [14].Более того, в случаях тяжелого гемодинамического коллапса, не отвечающего на обычные или новые подходы, все чаще сообщается о применении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или внутриаортальной баллонной контрпульсации [15, 16].

    У нашего пациента полиорганная недостаточность: дыхательная, гемодинамическая, неврологическая и почечная недостаточность. Агрессивное и раннее управление имело первостепенное значение в эволюции. Противоядия от фосфида алюминия пока не существует [17]. Что касается прогноза, Farzaneh et al. предложили номограмму, включающую GCS при поступлении, систолическое артериальное давление, уровень бикарбоната и диурез для прогнозирования смертности [18].

    3. Заключение

    Отравление альпами остается смертельным и широко распространено в слаборазвитых странах. Краеугольным камнем выздоровления является раннее поддерживающее гемодинамическое и респираторное управление, которое должно быть адаптировано к каждому пациенту, а также к оборудованию и методам лечения, доступным в каждом учреждении.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.