Пвс у детей что это: Страница не найдена — ГБУЗ РМ «Детская поликлиника №2»

Содержание

Лечебный массаж при вальгусной и плосковальгусной деформации стопы ног

Степень вальгусной деформации стопы устанавливает врач-ортопед. В зависимости от этого и ряда других факторов назначается комплексное лечение патологии стопы, в том числе и лечебный массаж. Классический курс массажных процедур рассчитан на 2 недели.

Массаж при вальгусной патологии стопы расслабляет мышцы, растягивает и укрепляет связки, регулирует тонус мышц голени и ступни, улучшая кровообращение в тканях.

Лечебный массаж детям при легкой степени заболевания необходимо проводить курсами по 12 процедур, в более тяжелых случаях деформации курс может длиться до 20 процедур. Перерывы между курсами могут быть от двух до четырех недель. То есть за год проводится не меньше 4 курсов лечебного массажа.

Для взрослых курс массажа назначается индивидуально, возможно проведение в домашних условиях. Лечение массажем очень эффективно на первой, начальной, стадии заболевания как у детей, так и у взрослых. Единственным противопоказанием к процедуре считается варикозное расширение вен нижних конечностей, которое, как правило, встречается у взрослых.

Массаж ног при плосковальгусной деформации стопы имеет свои особенности и техники. При его выполнении пациент должен учитывать, что изменения в нижних конечностях начинаются на уровне позвоночника, поэтому проводить отдельный массаж стоп или ног будет бесполезным.

Специалисты рекомендуют выполнять массажные воздействия, начиная как минимум с нижней части спины (пояснично-крестцовой области), затем постепенно переходить на проработку задней и передней поверхности бедер и уже в конце сеанса массажировать голени и сами стопы.

Врач может назначить какую-либо определенную технику лечебного массажа. Но в основном при массаже голени и стоп используются следующие варианты:

  1. Массаж при плосковальгусной деформации стопы начинается с икроножных мышц, далее плавно переходит на ахиллово сухожилие, голеностопный сустав, затем на подошву стопы. После тщательной проработки подошвенной части вновь возвращаются к массажу голеностопного сустава, сухожилия и мышц голени;
  2. Общий массаж с области колена, постепенно спускающийся до стопы и кончиков пальцев. Далее выполняется массаж наружной и внутренней поверхности голени с переходом на подошву. Заканчивается процедура интенсивным массажем большого пальца.

В процессе выполнения массажа при плосковальгусной деформации стопы используются те же приемы, которые применяются при общем массаже: разминание, поглаживание, надавливание, сдавливание, выжимание, вибрация.

Перемаркированные лекарства, выявленные ПВС, предназначались для детей / Статья

Подпольные дельцы, которые занимались перемаркировкой лекарственных препаратов, орудовали на одном из таможенных складов в Риге – там их «предприятие» и накрыла на днях проверка Продовольственно-ветеринарной службы. Лекарства были ввезены в Латвию под видом транзитного груза и, по ряду признаков, готовились для российского рынка. Без зазрения совести мошенники меняли срок годности и на сильных противовоспалительных препаратах, и на медикаментах для лечения заболеваний почек у детей, сообщает LTV.    

Совесть проснулась в одном из соучастников — он дал знать о происходящих нарушениях инспекторам ПВС, но сказал, что-де там на складе подделывают сроки годности на детском питании. «Питание» в ярких коробочках оказалось лекарством для маленьких больных. Срок его годности истек в июле прошлого года, а новые наклейки утверждали, что оно будет годно еще целый год. С ампул другого препарата для инъекций срывались подлинные наклейки с информацией.  

«Это было небольшое фармацевтическое призводство между рыбными консервами и кофе», — так описал картину происходящего на складе начальник отдела быстрого реагирования ПВС Артис Мелдерис.

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Foto: Pārtikas un veterinārais dienests

Встреченные там рабочие утверждали, что просто выполняли распоряжение начальства. Лекарства ввозились в Латвию и, вероятно, перемаркировывались с целью провоза далее на восток. Наклейки были обнаружены не только на русском, но даже и на узбекском языке, рассказал Мелдерис.  

Это первый случай такого рода в практике ПВС, и Государственное агентство лекарств тоже не слыхивало ранее ни о чем подобном. Правда, в Латгалии наряду с сигаретами и алкоголем из соседних стран в ходе рейдов правоохранительных органов обнаруживались и незарегистрированные медикаменты оттуда же, но они были произведены в самих же России и Белоруссии. Происхождение же находки с таможенного склада – иное.  

Агентство лекарств удостоверилось, что ни одна ампула с «продленным» сроком хранения оттуда в латвийские аптеки не попала. И выяснило, что конкретный коммерсант вообще не имел права заниматься ввозом медикаментов, отметил директор агентства Свен Генкузен.

Какой конкретно вред способны нанести организму просроченные медикаменты, фармацевты сказать не берутся. Но ясно, что употреблять такие препараты очень опасно. Агентство лекарств призывает всех потребителей приобретать медикаменты только в аптеках и никогда не покупать их с рук, а при покупке в Интернете – убедиться, что аптека в Латвии легальна. Все нужные сведения можно найти на сайте Агентства лекарств.   

Уголовное дело по факту инцидента на таможенном складе передано в ведение Таможенного управления СГД: место преступления – это его «епархия».  

 

Заметили ошибку? Сообщите нам о ней!

Пожалуйста, выделите в тексте соответствующий фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Пожалуйста, выделите в тексте соответствующий фрагмент и нажмите Сообщить об ошибке.

Сообщить об ошибке

Поливиниловый спирт — это… Что такое Поливиниловый спирт?

Структурная формула поливинилового спирта

Поливиниловый спирт (ПВС, международное PVOH, PVA или PVAL) — искусственный, водорастворимый, термопластичный полимер. Синтез ПВС осуществляется реакцией щелочного/-кислотного гидролиза или алкоголиза сложных поливиниловых эфиров. Основным сырьем для получения ПВС служит поливинилацетат (ПВА). В отличие от большинства полимеров на основе виниловых мономеров, ПВС не может быть получен непосредственно из соответствующего мономера -винилового спирта (ВС). Некоторые реакции, от которых можно было бы ожидать получения мономерного ВС, например присоединение воды к ацетилену, гидролиз монохлорэтилена, реакция этиленмонохлоргидрина с NaOH, приводят к образованию не винилового спирта, а ацетальдегида. Ацетальдегид и ВС представляют собой кето- и енольную таутомерные формы одного и того же соединения, из которых кето-форма (ацетальдегид) является намного более устойчивой, поэтому синтез ПВС из мономера — невозможен:

Кето-енольная таутомерия винилового спирта

История

Поливиниловый спирт впервые был получен в 1924 году химиками Германом (Willi Herrmann) и Гонелем (Wolfram Haehnel) реакцией омыления при омылении раствора поливинилового эфира стехиометрическим количеством гидроксида калия KOH. Исследования в области получения ПВС в начале прошлого века проводили ученые Гонель, Германн (Hermmann)и Херберт Берг (Berg). Классический способ омыления проводился в среде в абсолютизированного (осушенного) этилового спирта при соотношении 0,8 моль омыляющего агента на 1,0 моль ПВА, при этом происходило практически полное омыление ПВА. Было найдено, что поливиниловый спирт может быть получен реакцией переэтерификации поливинилацетата(ПВА) в присутствии каталитических количеств щелочи. Данная реакция является классическим примером — полимераналогичного превращения. За 80 лет исследований накоплен достаточно большой экспериментальный материал по проблеме получения ПВС. Детальный обзор литературы посвященной ПВС представлен в монографиях С.Н Ушакова (1960 г.) [1], А. Финча (1973, 1992 гг.) [2, 4], М.Э Розенберга (1983 г.) [3] и Т. Сакурады (1985 г.) [17].

Синтез и получение

В настоящее время промышленный синтез ПВС осуществляют путем полимераналогичных превращений, в частности, с использованием в качестве исходных полимеров простых и сложных поливиниловых эфиров, таких как ПВА. К основным способам получения ПВС можно отнести различные варианты омыления ПВА в среде спиртов или в воде в присутствии оснований и кислот. В зависимости от используемой среды и типа катализатора, процессы омыления ПВА можно представить следующей общей схемой:

Общие способы получения поливинилового спирта

Приведенные схемы реакций можно разбить на три группы: алкоголиз (1), щелочной или кислотный гидролиз (2,3) и аминолиз (4,5). Синтез ПВС через реакцию полиальдольной конденсации из ацетальдегида до настоящего времени оканчивался получением низкомолекулярного полимера. Из всего массива литературных данных, посвященных разработке методов синтеза ПВС, можно выделить пять основных направлений:

  1. Алкоголиз сложных поливиниловых эфиров в среде осушенных низших алифатических спиртов (C1-C3), в частности метанола, в присутствии гидроксидов щелочных металлов. Процесс щелочного алкоголиза сопровождается гелеобразованием.
  2. Алкоголиз в присутствии кислот. Количество заявленных работ для этого способа намного меньше, чем для щелочного омыления. Процесс кислотного алкоголиза, так же как и в случае омыления ПВА по механизму реакции щелочного алкоголиза, сопровождается гелеобразованием.
  3. Щелочной алкоголиз и гидролиз в смеси низших алифатических спиртов с другими растворителями (диоксан, вода, ацетон, бензин или сложные эфиры). При использовании смесей, компонентом которых является вода, практически во всех случаях ее концентрация не превышает 10 % и омыление сопровождается образованием геля.
  4. Получения ПВС по механизму реакции гидролиза в присутствии кислотных или щелочных агентов, где в качестве реакционной среды выступает вода.
  5. Разработка специального аппаратурного оформления, позволяющего решить технологические проблемы, связанные с гелеобразованием в процессе омыления ПВА.

Основным и главным недостатком используемых технологий является образование жесткого геля в полном объеме реакционного аппарата при достижении конверсии порядка 50 % и неполная степень гидролиза ПВА. Технологическое решение данной проблемы заключается в разбавлении реакционной системы или использованию поточной схемы получения ПВС, увеличению времени синтеза, нагрев. Однако это приводит повышенному потреблению растворителя и, соответственно, необходимости его регенерации после синтеза, а нагрев в присутствии омыляющего агента к деструкции полимера. Другим способом является использование мешалок специальной конструкции (снабженных лезвиями) для измельчения геля, однако это использование специальных реакторов или мешалок удорожает конечную себестоимость ПВС. Кроме того, вышеуказанные методы используются для получения широкого спектра сополимеров поливинилацетат-поливиниловый спирт.

Щелочной алкоголиз сложных виниловых эфиров

Наиболее распространенным является алкоголиз сложных виниловых эфиров в среде осушенных низших алифатических спиртов (C1-C3), в частности метанола, в присутствии гидроксидов щелочных металлов. В качестве щелочных агентов наибольшее распространение получили гидроксид, метилат, этилат и пропилат натрия и калия. Считается, что обязательным условием проведения алкоголиза является тщательная осушка спирта [1,2,3].

Механизм щелочного алкоголиза поливинилацетата

Процессы алкоголиза можно разделить по признаку гомогенности (добавление щелочи к гомогенному раствору ПВА) или гетерогенности (добавление щелочи к дисперсии ПВА) исходной системы. Процесс щелочного алкоголиза, сопровождается гелеобразованием. Известен способ омыления водных дисперсий ПВА водными растворами щелочей, которые можно провести в одну стадию. Щелочной гидролиз дисперсии ПВА с молекулярной массой 1·106 — 2·106 в этом случае проводят при температуре 0 — 20°С в течение 2 — 5 часов.

Щелочной алкоголиз в неспиртовых средах

В связи с тем, что гелеобразование затрудняет проведение процесса омыления ПВА, предпринимались попытки решить эту проблему путем изменения условий процесса. Так, в целях уменьшения плотности гелеобразной массы, в реакционную среду вводят: «…органическое соединение, которое имеет меньшее, в сравнении с метанолом, термодинамическое сродство к ПВС» [1]. В качестве осадителей сополимеров ВС и ВА предложены эфиры многоатомных спиртов и жирных кислот [5], метилацетат (MeAc) [6], алифатические углеводороды [7]. Введение в реакционную среду до 40 % метилацетата дает возможность снизить степень омыления ПВА в момент фазового перехода с 60 % до 35 % [3, стр.85]. Снижение вязкости реакционной массы в момент гелеобразования может быть достигнуто также введением ПАВ [8], например: ОП-7, ОП-10 или проксанолов. В литературе имеются сведения о том, что в качестве реакционной среды могут быть использованы не только спирты, но также смеси с диоксаном и тетрагидрофураном (ТГФ), которые являются хорошими растворителями для сложных поливиниловых эфиров. В работе [9] описан процесс омыления, который позволяет получать высокомолекулярный ПВС с низким содержанием остаточных ацетатных групп при использовании в качестве среды ТГФ. Данное изобретение было применено для омыления поливинилпивалата, с целью получения синдиотактического ПВС. При этом в примерах не приводится указаний о возможном омылении ПВА. Имеются указания [1, стр 215] на использование в качестве реакционной среды диоксана.

Омыление по механизму аминолиза

Необходимо отметить работы российских исследователей, в частности, С. Н. Ушакова с сотрудниками, которые посвящены разработке новых способов получения ПВС. Предложен способ омыления ПВА в среде моноэтаноламина, этанола или смеси этанол-моноэтаноламин [10] под действием моноэтаноламина, применяемого в качестве омыляющего агента. Полученный данным способом ПВС содержит менее 1 % остаточных ацетатных групп и получается в виде тонкодисперсного порошка. Аналогично, в заявке [11] предлагается проводить гетерогенное омыление бисерного ПВА в метаноле под действием смеси моно-, ди-,триэтаноламинов или аммиака с образованием дисперсии ПВС.

Кислотный алкоголиз сложных виниловых эфиров

ПВА и другие сложные поливиниловые эфиры могут быть омылены по механизму алкоголиза в присутствии кислот [12].

Механизм кислотного алкоголиза поливинилацетата

Наибольшее применение получили кислоты: серная, соляная и хлорная. Однако, при использовании серной кислоты в качестве катализатора, часть гидроксильных групп ПВС этерифицируется серной кислотой с образованием сернокислого эфира, который является причиной термической нестабильности ПВС. Применение соляной кислоты обычно приводит к получению окрашенного ПВС. Хлорная кислота в условиях омыления не образует эфиры с ПВС, но ее применение затруднено в связи с нестабильностью и склонностью к разложению со взрывом [1]. Кислотное омыление ПВА осуществляется в спиртовом растворе (метилового или этилового спирта). Применяется как 96%-й этиловый спирт, так и безводный этиловый или метиловый спирт, при этом необходимо отметить, что метанолу отдают предпочтение. «Кислотное» омыление ПВА может быть выполнено и в водной среде без добавки органического растворителя [13,14] .

Разработка специального аппаратурного оформления процессов омыления

Как отмечалось выше, гелеобразование в процессе синтеза ПВС создает серьёзные технологические проблемы, связанные с перемешиванием и выделением полимера. Для решения этой проблемы предложено проводить процесс омыления в реакторах, снабженных мешалками особой конструкции [15,16] или в экструдерах [17] при 20-250С. Омыление в таких реакторах проводится по одной схеме: алкоголиз бисерного ПВА в спиртовом растворе омыляющего агента. Заявленные патенты отличаются модификацией аппаратуры и тем, что при омылении варьируется число оборотов мешалки/шнека, геометрия реактора и мешалки/шнека. Во всех случаях авторы констатируют, что ПВС, полученный по такой технологии, представляет собой белый порошок с низким содержанием остаточных ацетатных групп. Однако следует заметить, что гелеобразование при омылении не может исключить ни одно перемешивающее устройство. Большинство способов получения ПВС являются периодическими, однако существует достаточное число патентов посвященных непрерывной технологии омыления ПВА. Одна из подобных технологий была разработана в НПО «Пластполимер» (г. С.-Петербург) [3, стр.83].

Технология получения ПВС в системе метанол-бензин

Для решения технологических трудностей, связанных с гелеобразованием на промежуточных стадиях омыления ПВА, предложен подход, связанный с введением в реакционную систему в качестве осадителя бензина [3, стр. 84]. При добавлении бензина к метанольному раствору ПВА, содержащему обычно до 1%-масс. воды, образуется гетерогенная система. В зависимости от количества бензина, добавляемого в омыляющую ванну, реакция щелочного алкоголиза ПВА может начинаться в гомогенной или гетерогенной системе. При введении более 30 % бензина от массы всей жидкой фазы в метанольный раствор ПВА образуется неустойчивая эмульсия. При увеличении содержания бензина в омыляющей ванне сокращается длительность реакции до начала гелеобразования и снижается степень омыления выделяющегося полимера. Увеличение содержания бензина до 45%-масс. приводит к образованию крупнозернистого порошка. При введении бензина в омыляющую ванну скорость реакции щелочного алкоголиза ПВА увеличивается, особенно после разделения раствора на две несмешивающиеся фазы. По мнению авторов [3] ускорение реакции может быть вызвано уменьшением степени сольватации ацетатных групп ПВА метанолом вприсутствии бензина. Предлагаемый авторами способ омыления ПВА дает преимущество в технологии получения полимера (особенно на стадии сушки), содержащего более 25 % (мол.) ацетатных групп, а также низкомолекулярных сополимеров BC и BA. Оно заключается в том, что на стадии сушки происходит обогащение жидкой фазы бензином, и частицы сополимера оказываются в среде осадителя, что предотвращает слипание частиц и приводит к образованию сыпучих порошков.

Альтернативные способы получения ПВС

Перспективным и многообещающим способом получения ПВС может являться разработка получения ПВС из ВС. Однако настоящий уровень развития науки и техники не позволяет сдвинуть равновесие в сторону образования ВС в паре «ВС-Ацетальдегид». Поэтому слово «альтернативный» употребляется в контексте разработки способа, который уменьшает или исключает недостатки предыдущих методов синтеза. С 1924 года до 2002 года было придумано и воплощено много различных способов получения ПВС, однако главным неразрешимым, и основным, недостатком процесса являлось гелеобразование на стадии омыления. Именно этот недостаток приводит к необходимости разработки нового аппаратурного оформления или применения различных технологических новшеств. Решение проблемы гелеобразования обсуждалось выше.

Безгелевый способ получения поливинилового спирта

В 2002 года в научной группе Института Синтетических Полимерных Материалов им. Ениколопова (ИСПМ РАН, Москва) под руководством Бойко Виктора Викторовича был разработан [23] и запатентован [20-22] новый, высокоэффективный способ омыления ПВА. Особенностями данного способа являются:

  • Высокая производительность
  • Низкие энергозатраты
  • Малое время синтеза
  • Отсутствие гелеобразования
  • Возможность проведения процесса в высококонцентрированных системах
  • Получены впервые аморфизованные образцы ПВС со степенью кристалличности не более 5%
  • Способ пригоден для омылении высокомолекулярного ПВА без резкого снижения молекулярной массы полимера

В основе способа открытого Бойко В.В лежит анализ диаграмм фазового состояния для исходного, промежуточного и конечного продукта в системе «Спирт-Вода». На основании фазовых диаграмм (аналогичных диаграммам для омыления в системе «Бензин-Метанол») были подобраны условия для проведения синтеза не только в безгелевом режиме (получение товарного полимера в виде порошка), но также в полностью гомогенном режиме (получение готового прядильного раствора). Главным отличием данного процесса является проведение синтеза в области спинодального распада (классические методики основаны на проведении синтеза в области бинодального распада). При таком режиме, скорость роста образовавшихся частиц новой полимерной фазы превышает скорость образования новых частиц, что приводит, в свою очередь, к образованию в реакционном объеме не пространственной сетки с узлами в частицах (центры кристаллизации), а единичных частиц. Растворитель используемый в синтезе служит так же и пластификатором для образующегося ПВС. Степень кристалличности такого ПВС может искусственно варьироваться от 5 до 75% [23]. Данный способ безусловно является новым и революционным.

Структура и свойства

Химическая структура

В связи с тем, что исходный полимер (поливинилацетат) для получения поливиниловго спирта получают реакцией полимеризации по типу «голова к хвосту», то и полученный ПВС имеет подобное строение. Общее число мономерных звеньев присоединенных по типу «голова к голове» находится на уровне 1-2 % и полностью зависит от их содержания в исходом поливинилацетате. Звенья присоединенные по типу «голова к голове» оказывают большое значение на физические свойства полимера, а также на его растворимость в воде. Как правило, ПВС является слаборазветвленным полимером. Разветвленность обусловлена реакцией передачи цепи на стадии получения поливинилацетата. Центры разветвленности являются наиболее слабыми местами полимерной цепи и именно по ним происходит разрыв цепи при реакции омыления и, как следствие, уменьшение молекулярной массы полимера. Степень полимеризации ПВС составляет 500—2500 и не совпадает с степенью полимеризации исходного ПВА.

Степень гидролиза ПВС зависит от будущего его применения и лежит в области 70 — 100-моль%. В зависимости от условий и типа частичного омыления, остаточные ацетатные группы могут быть расположены по цепи полимера статистически или в виде блоков. Распределение остаточных ацетатных групп влияет на такие важные характеристики полимера как температура плавления, поверхностное натяжение водных растворов или защитных коллоидов и температура стеклования.

Поливиниловый спирт, полученный из поливинилацетата, является тактическим полимером. Кристалличность ПВС обусловлена наличием большого числа гидроксильных групп в полимере. На кристалличность полимера оказывают так же влияние предыстория получения полимера, разветвленность, степень гидролиза и тип распределения остаточных ацетатных групп. Чем выше степень гидролиза, тем выше кристалличность образца ПВС. При термической обработке полностью омыленного продукта его кристалличность повышается и приводит к снижению его растворимости в воде. Чем выше число остаточных ацетатных групп в ПВС, тем меньше образование кристаллических зон. Исключением для растворимости является ПВС полученный по методике Бойко В.В. Ввиду малой исходной кристалличности, полимер (не зависимо от молекулярной массы) превосходно растворяется в воде [23].

Физические свойства

Поливиниловый спирт является превосходным эмульгирующим, адгезионным и пленкообразующим полимером. Он обладает высокой прочностью на разрыв и гибкостью. Эти свойства зависят от влажности воздуха, так как полимер адсорбирует влагу. Вода действует на полимер как пластификатор. При большой влажности у ПВС уменьшается прочность на разрыв, но увеличивается эластичность. Температура плавления находится в области 230 °C (в среде азота), а температура стеклования 85 °C для полностью гидролизованной формы. На воздухе при 220 °C ПВС небратимо разлагается с выделением СO, CO2, уксусной кислоты и изменением цвета полимера с белого на темно-коричневый. Температура стеклования и температура плавления зависят от молекулярной массы полимера и его тактичности. Так, для синдиотактического ПВС температура плавления лежит в области 280 °C, а температура стеклования для сополимера ПВС-ПВА с содержанием звеньев ПВА 50-моль% находится ниже 20 °C. Аморфизованный ПВС полученный по методике Бойко В.В не имеет характерной эндотермической области отвечающей за плавление кристаллической фазы, однако его термическое разложение идентично ПВС полученному классическим способом [23].

Химические свойства

Поливиниловый спирт стабилен в отношении масел, жиров и органических растворителей.

Применение

  • Сгуститель и адгезионный материал в шампунях, клеях, латексах
  • Барьерный слой для СО2 в бутылках из ПЭТФ (полиэтилентерефталат)
  • Составная часть продуктов гигиены для женщин и по уходу за детьми
  • Продукт для создания защитного слоя шлихты в производстве искусственных волокон
  • В пищевой промышленности в качестве эмульгатора
  • Водорастворимые пленки в процессе изготовления упаковочных материалов
  • Иммобилизация клеток и энзимов в микробиологии
  • Производство поливинилбутиралей
  • В растворах для глазных капель и контактных линз в качестве лубриканта
  • При нехирургическом лечении онкологических заболеваний — в качестве эмболизирующего агента
  • В качестве поверхностно-активного веществаа для получения капсулированных наночастиц

Торговые марки поливинилового спирта Alcotex®, Elvanol®, Gelvatol®, Gohsenol®, Lemol®, Mowiol®, Rhodoviol® и Polyviol®.

Источники

  1. Ушаков С.Н «Поливиниловый спирт и его производные» М.-Л.; Изд-во АН СССР, 1960, т.1,2.
  2. «Polyvinyl alcohol, Properties and Application» // J. Wiley: London — NY — Sydney — Toronto, 1973.
  3. Розенберг М. Э. «Полимеры на основе поливинилацетата» — Л.; Химия ленинградское отделение, 1983.
  4. Finch C.A. «Polyvinyl Alcohol — Developments», Wiley, John and Sons, Incorporated, 1992.
  5. Авт. свид. СССР 267901
  6. Авт. свид. СССР 211091
  7. Авт. свид. СССР 711045
  8. Пат. США 6162864, 2000 Polyvinyl alcohol
  9. Авт.свид. СССР 141302
  10. Авт.свид. СССР 143552
  11. Пат. США 2513488, 1950 Methanolysis of polyvinyl esters
  12. Пат. Франции 951160, 1949
  13. Пат. США 2668810, 1951 Process for the saponification of polyvinyl esters
  14. Пат. Германии 3000750, 1986.
  15. Пат. Германии 19602901, 1997.
  16. Пат. США 3072624, 1959 Saponification process for preparation of polyvinyl alcohol
  17. Lee S., Sakurada I., “Die reactionskinetik der Fadenmoleküle in Lösung. I. Alkalische Verseifung des Polyvinylacetates”, Z.physic.Chem., 1939 vol. 184A, p. 268
  18. «Энциклопедия полимеров» — М.; Советская энциклопедия, 1972. т.1-3.
  19. Линдерман М. «Полимеризация виниловых мономеров» — М.; Химия, 1973.
  20. Авт.свидетельство России RU12265617
  21. Авт.свидетельство России RU22234518
  22. Авт.свидетельство России RU32205191
  23. Бойко Виктор Викторович. Синтез поливинилового спирта в водно-спиртовых средах : Дис. … канд. хим. наук : 02.00.06 : Москва, 2004 112 c. РГБ ОД, 61:04-2/321

Ссылки

Для родителей | Aquabeads


С разноцветными Aquabeads, ваш ребенок сможет сделать потрясающие игрушки из бусин!

Что такое Aquabeads?

* Aquabeads — это веселая и безопасная игра для ребенка, которая принесет многие часты креативного веселья! Aquabeads отлично подходит для детей возраста от 4 лет.

* Aquabeads — это уникальные бусины, которые соединяются при помощи воды. Для игры не требуется применение источников теплового воздействия. Дети смогут наслаждаться всем процессом игры от начала и до конца, который подарит им много удовольствия.

* Aquabeads были разработаны в Японии, где популярность бренда на рынке с 2004 года только возростала. В настоящее время продается в более чем 45 странах мира.

Ингридиенты Aquabeads

* Независимыми лабораториями было подтверждено, что Aquabeads соответствует стандартам безопасности игрушек разных стран по всему миру, таких как EN71 и ASTM F963. Кроме того, все ингредиенты были протестированы экспертами, которые подтвердили соответствие стандарту для ингридиентов изобразительного искусства ASTM D4236 США.

* Основной ингредиент бусин Aquabeads — PVOH (ПВС / поливиниловый спирт). Нет никаких оснований полагать, что ПВС является токсичным. Он также был одобрен в качестве фармацевтического вспомогательного вещества (примеси) и используется в оболочке для таблеток / пилюль и т.д. Он также используется в других товарах, включая косметику, такую как лосьоны, упаковочные материалы для пищевых продуктов и клей, используемый в марках, которые клеятся путем нанесения влаги.

* В бусины добавлен горький компонент, чтобы ваш ребенок случайно не съел/проглотил их. Признано, что этот горький компонент не имеет никакого влияния на здоровье. В том случае, если бусины случайно попадут в рот ребенка, необходимо прополоскать рот водой, чтобы убрать горький вкус. Также возможна ситуация, при которой частички горького компонента могут прилипнуть к рукам после игры, поэтому, пожалуйста, тщательно мойте руки после игры.

Что случится, если ваш ребенок случайно проглотит бусины?

* Бусины не содержат ингридиентов, способных навредить здоровью, но мы рекомендуем обратиться к врачу в этом случае. Мы также готовы предоставить список ингридиентов, входящих в состав бусин, по запросу. Пожалуйста, свяжитесь с нами посредством e-mail, отправив запрос на [email protected]

Что если ваш ребенок случайно засунет бусину в ухо?

* Пожалуйста, обратитесь за медицинской помощью. Если вы попробуете достать бусины самостоятельно, существует риск того, что они могут провалиться еще глубже в ушной канал или ухо будет повреждено.

* Бусины становятся клейкими из-за влаги. Поэтому удаление бусин может быть затруднено, если они приклеятся к внутренней части уха. Пока ваш ребенок не прошел медицинский осмотр у врача, пожалуйста, проследите, чтобы он воздержался от принятия ванны, душа и т.д.

* Мы также готовы предоставить список ингридиентов, входящих в состав бусин, по запросу.

Внимание: Не рекомендовано для детей до трех лет. Опасность удушья. В наборах присутствуют мелкие детали.

Внимание: Не вставляйте бусины в уши или нос. Если это произойдет, пожалуйста, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Бусины может быть трудно удалить из них.




Важная информация

* Пожалуйста, внимательно прочитайте инструкцию вместе с вашим ребенком.

* Не предназначено для приема внутрь.

* Во время игры мы рекомендуем детям носить специальную или старую одежду, а также накрывать мебель и ковры.

* Не наносить на одежду, мебель и т.д., так как краситель бусин может оставить на них пятна. Если влажные бусины все же попадут на одежду, их необходимо стирать в соответствии с инструкциями изготовителя.

* Используйте Форму для бусин. Играйте в Aquabeads на плоской ровной поверхности.

* Убедитесь, что бусины не подвержены воздействию прямых солнечных лучей, чтобы предотвратить их обесцвечивание.

* Убедитесь, что бусины хранятся в сухом месте, чтобы предотвратить их деформацию.

* Не храните и не играйте в Aquabeads при высокой температуре или в условиях повышенной влажности.

* Не трогайте бусины мокрыми руками.

* Сохраните инструкцию, чтобы иметь возможность воспользоваться ею в будущем.

REC Wiki » PVA​ — параметры печати, характеристики и свойства

REC PVA — особый филамент, способный облегчить 3D-печать деталей сложной формы. Это специализированный опорный материал, растворимый в воде и не требующий механической обработки.

Особенности PVA

PVA или ПВС — это поливиниловый спирт, широко применяемый в производстве пленок, клеев, косметических средств, медицинских препаратов, в качестве пищевого эмульгатора, барьерного материала для удержания углекислого газа в бутылках из ПЭТФ, и прочего. Поливиниловый спирт не следует путать с поливинилацетатом: это родственные материалы, оба используются в производстве клеев (хорошо известный ПВА-клей основан на поливинилацетате, отсюда и название), и на латинице оба обозначаются аббревиатурой PVA, что и приводит к путанице. Тем не менее, это разные материалы. В 3D-печати клей из поливинилацетата (ПВА) часто используется в качестве адгезионного покрытия, наносимого на столики для лучшего схватывания изделий с рабочей поверхностью, а филаменты производятся уже из поливинилового спирта (ПВС). В этой статье речь пойдет исключительно о ПВС.

Пример 3D-печатного изделия с поддержками из REC PVA

При всех его возможностях, нас интересует одно конкретное свойство поливинилового спирта: при комнатной температуре и во время 3D-печати ПВС ведет себя как обычный, хоть и довольно мягкий термопласт, однако он легко растворяется в воде, что позволяет использовать поливиниловый спирт в качестве легкоудаляемого опорного материала. В отличие от обычных поддержек, печатаемых основным расходным материалом, опоры из ПВС не требуют механического удаления, не оставляют следов и позволяют печатать изделия исключительно сложной геометрической формы, в том числе с деликатными, уязвимыми к механическим повреждениям структурами. Более того, этот материал сам по себе биоразлагаем и нетоксичен, что немаловажно с точки зрения техники безопасности.

Пример 3D-печатного изделия с поддержками из REC PVA

Минусов у ПВС два — высокая гигроскопичность (как и положено водорастворимому материалу) и довольно высокая стоимость. Тем не менее, при должном хранении и использовании особых настроек слайсера, о чем мы расскажем ниже, оба недостатка эффективно нивелируются.

Рекомендации по подготовке к 3D-печати PVA

Одно обязательное и само собой разумеющееся требование при 3D-печати опорных структур из PVA —это наличие на 3D-принтере как минимум двух экструдеров. Специальных требований к экструдеру нет, вполне достаточно сборок, используемых для работы с АБС, ПЛА, ПЭТ-Г и другими популярными материалами. Есть лишь три момента, о которых необходимо помнить.

Во-первых, перед заправкой филамента необходимо убедиться в том, что материал сухой. Так как это водорастворимый материал, PVA с легкостью набирает влагу и при этом становится более эластичным и клейким. Как минимум, это может привести к проблемам с подачей филамента, но даже если экструдер справится с этой задачей, возможны и другие проблемы, включая образование неровностей и пузырьков в укладываемых слоях, неравномерную подачу расплава и снижение межслойной адгезии.

Второй момент — это температурный режим непосредственно во время 3D-печати. Выделенный под PVA хотэнд, само собой, необходимо прогреть до температуры в рекомендуемом диапазоне (190-240°C), но для оптимальных условий желательно прогревать и столик. Проблема в том, что у основного материала могут быть совершенно другие требования к температуре рабочей поверхности. В таких случаях следует нагревать платформу до температуры, оптимальной для основного материала. PVA в этом плане относительно непривередлив.

И наконец, следует помнить, что PVA подходит не ко всем основным материалам. Для успешной работы основной полимер и PVA должны хорошо схватываться во время 3D-печати. В этом плане PVA хорошо подходит для работы в связке с REC PLA (полилактидом), REC Flex (термопластичным полиэфирным эластомером), REC Easy Flex и REC TPU D70 (филаментами на основе термопластичного полиуретана), а также неплохо схватывается с REC Relax (филаментом из ПЭТГ). С REC HIPS (ударопрочным полистиролом), REC Rubber (филаментом из синтетического каучука) и REC PP+ (полипропиленом) поливиниловый спирт схватывается плохо. К сожалению, PVA не работает и с популярным АБС-пластиком, так что при работе с этим полимером лучше печатать опорные структуры из ударопрочного полистирола (REC HIPS), растворяемого в лимонене.

Подробная информация об адгезионных свойствах REC PVA и других материалов при мультиматериальной 3D-печати доступна по этой ссылке.

Рекомендации по 3D-печати PVA

При переключении с основного на опорный материал и обратно во время 3D-печати желательно прогонять материал, печатая мусорные башенки или отдельные контуры вокруг модели. С одной стороны, это поможет подготовить активированный хотэнд к укладке материала, а с другой — избавиться от «соплей» в случае недостаточного ретракта на деактивированном экструдере. Попадание PVA в слои основного материала крайне нежелательно, так как это приведет к образованию дефектов после удаления поливинилового спирта.

Для экономии PVA можно использовать специальные режимы на этапе подготовки G-кода в слайсере. Например, в слайсере Simplify3D есть функция Dense Supports, c помощью которой 3D-печать можно настроить таким образом, чтобы основная масса поддержек печаталась основным материалом, а PVA укладывался только на стыках между опорами и моделью, формируя разделительный слой. Этот вариант стоит опробовать в том случае, если для построения модели используется относительно дешевый основной пластик. Подробные инструкции доступны в видео по этой ссылке.

Рекомендуемые настройки для 3D-печати материалом REC PVA:
  • Температура сопла: 190-240°C
  • Температура стола: 50°C
  • Обдув: желателен
  • Рекомендуемые адгезионные средства: синий скотч, клей The3D
  • Минимальный диаметр сопла: 0,1 мм
Удаление REC PVA

После 3D-печати участки из опорного материала необходимо удалить, и здесь PVA проявляет себя во всей красе. Деталь достаточно просто выдержать в емкости с самой обычной водой на протяжении нескольких часов, после чего участки из поливинилового спирта размокнут и будут с легкостью отделяться от основной модели. Оптимальный вариант — просто оставить деталь в воде на ночь, и на утро PVA растворится полностью или почти полностью. Останется лишь прополоскать изделие в чистой воде.

Чтобы ускорить процесс, можно использовать теплую воду и периодическое помешивание, но с одной оговоркой: не забывайте про теплостойкость основного материала. Если, например, речь идет о ПЛА-пластике, он может расплавиться в горячей воде. Соответственно, убедитесь, что температура воды не превышает 50°С, а для пущей безопасности стоит ограничиться 35°С. Температуры размягчения у разных пластиков разные, поэтому ориентируйтесь на характеристики конкретных полимеров и не используйте кипящую воду, только теплую или горячую.

3D-печатное изделие с поддержками из REC PVA до, во время и после выдержки в воде

Дополнительно процесс можно форсировать с помощью ультразвуковой ванны: эти устройства вызывают кавитацию, то есть образование пузырьков в воде, и помогают отделять и вымывать остатки поливинилового спирта. При использовании ультразвуковых ванн будьте осторожны с настройками частоты, мощности и времени выдержки, так как неправильно подобранный режим может отрицательно сказаться на прочности 3D-печатных изделий.

Хранение PVA

В силу водорастворимости PVA чрезвычайно гигроскопичен, то есть с легкостью впитывает влагу. Чтобы этого не происходило, храните филамент в плотно закрытом пластиковом пакете или контейнере, предварительно поместив внутрь сухой силикагель. На всякий случай не повредит и просушивание филамента непосредственно перед 3D-печатью. Для этого можно использовать фруктосушилки, электрическую духовку или специализированное оборудование. Филамент следует выдерживать при температуре 60°С в течение как минимум четырех часов.

Если указанные условия хранения не были соблюдены и на филаменте накопилась пыль, помимо просушки необходимо очистить материал перед подачей в хотэнд, а противном случае возможно образование нагара. Для очистки филамента прямо во время 3D-печати можно использовать простой самодельный поролоновый фильтр (например, такой или такой).

Подробнее о хранении и сушке филаментов из разных материалов рассказывается в статьях по ссылкам ниже:

Хранение филамента

Сушка пластика

Безопасность REC PVA

В плане безопасности REC PVA не должен доставлять каких-либо неудобств. Поливиниловый спирт нетоксичен и даже используется в пищевой промышленности и фармацевтике. Тем не менее, во время 3D-печати мы все равно рекомендуем придерживаться базовых правил техники безопасности — работать в хорошо проветриваемом помещении, по возможности оборудованном вытяжкой вблизи 3D-принтера. В случае попадания раствора PVA в глаза или на кожу достаточно тщательно промыть пораженные участки проточной водой.

Сертификаты безопасности публикуются в специальном разделе нашего сайта.

Гемангиома позвоночника — лечение, симптомы, причины, диагностика

Гемангиома позвоночника является доброкачественной опухолью, которая развивается в теле позвонка, при этом в мозговом веществе происходит избыточная пролиферация кровеносных сосудов. Эта опухоль, как правило, развивается в нижне — грудном или верхне-поясничном отделах позвоночника. Как правило, гемангиома бывает в одном позвонке. Гемангиома позвонков встречается достаточно часто и отмечается почти у 10% процентов населения. Чаще всего гемангиома обнаруживается случайно и протекает она бессимптомно. Гемангиома чаще встречается у взрослых и редко у детей. Эти образования, как правило, считаются венозными мальформациями тел позвонков.

Причины

Точные причины этого заболевания неизвестны, но было отмечено, что генетическая предрасположенность может быть определяющим фактором. Было проведено много исследований для того, чтобы понять, что может быть точной причиной возникновения гемангиом. Некоторые исследования указывают на возможность локальной тканевой гипоксии, в то время как другие утверждают, что большую роль оказывает повышенное количество эстрогена, циркулирующего после рождения (возможно, поэтому гемангиомы в 3-5 раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин).

Как уже отмечалось, эта опухоль часто протекает бессимптомно. Патологоанатомические исследования показали, что гемангиомы встречаются в 10-12 % случаев и никак себя не проявляли в течение жизни. Тем не менее, некоторые люди могут испытывать боль. Вероятной причиной этой боли является большой размер гемангиомы, которая может включать все тело позвонка. Также может быть коллапс и снижение высоты позвонка, если опухоль большого размера и это тоже может быть источником боли. Возможен также выраженный коллапс позвонка, и в таких случаях происходит компрессия близлежащих нервных структур, что клинически будет проявляться болью, онемением или слабостью в конечностях, нарушением функции мочевого пузыря или кишечника.

Иногда гемангиома может выпирать за пределы позвонка и это будет причиной болевых проявлений. Кроме того, большая гемангиома может привести к компрессионному перелому позвонка при физической нагрузке из-за истонченной стенки, что может быть причиной кровоизлияния или кровотечения. Болевой синдром при наличии гемангиомы может появиться у беременных из-за увеличенной нагрузки на позвонки.

Симптомы

Первичная доброкачественная опухоль чаще всего встречается в грудном и поясничном отделах позвоночника. Так что, в зависимости от локализации гемангиомы будет и соответствующая симптоматика. Этот тип опухоли обычно поражает тело позвонка, но может захватывать и окружающие мышцы. Это наиболее часто бывает у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, что необходимо иметь ввиду. Гемангиома это вид опухоли, которая имеет очень мало симптомов. На самом деле, эта опухоль обнаруживается при исследовании отдела позвоночника в связи с другим заболеванием. Симптомы гемангиомы не специфичны и зависят от локализации размера и агрессивности опухоли. Пациенты, у которых есть симптомы, как правило, в возрасте старше сорока лет. В таких случаях у пациентов могут отмечаться небольшие переломы позвонков. Если есть выбухание опухоли в спинномозговой канал то это может привести к компрессии нервов, что, в свою очередь, может привести к боли, онемению или нарушению в функции органа, который иннервируется компримированным нервом. Такая же симптоматика может быть при больших опухолях или сосудистых аномалиях с вовлечением всего тела позвонка. Диагностика гемангиомы осуществляется в основном с помощью МРТ. Рентгенография же позволяет увидеть характерный сотовый характер повреждения позвонка и возможно снижение высоты позвонка.

Лечение

Варианты лечения варьируют в диапазоне от наблюдения с помощью МРТ до хирургической резекции. Выбор метода лечения зависит от тяжести симптомов и неврологической симптоматики.

Как только гемангиома обнаружена, эти пациенты должны проходить регулярные обследования, чтобы диагностировать наличие компрессионных переломов, неврологических дисфункций, или распространение в мягкие ткани. Если боль и другие симптомы возникают в связи с кровоизлиянием или по другой причине, лечение будет зависеть от степени кровотечения и тяжести неврологических симптомов. Размер и расположение гемангиомы также будут определять метод лечения.

Эмболизация является одним из наиболее доступных методов лечения. При этой процедуре, крошечный катетер вводится в полость гемангиомы и заливается специальный пенообразующий раствор, такой как поливиниловый спирт. Этот материал попадает в кровоточащее место и происходит остановка кровотечения за счет образования эмбола.

Наиболее распространенным методом лечения гемангиом является лучевая терапия, при которой используется мощное рентгеновское излучение, которое уничтожает клетки опухоли. Исследования показали, что высокие дозы лучевой терапии позволяют не только остановить рост опухоли, но и значительно снизить болевые проявления.
При компрессии спинного мозга сопровождающейся болями нарушением моторных функций может потребоваться хирургическое удаление гемангиомы. В случаях, когда выполняется частичное удаление опухоли, лучевая терапия необходима в качестве дополнительного лечения. Хирургическое лечение также чаще применяется у детей из-за вредного воздействия радиоактивного излучения на растущий организм.
Наличие боли в позвоночнике при гемангиоме и неврологические симптомы являются признаками того, что лечение необходимо, Если симптомы нарастают быстро, то рекомендуется оперативное лечение. Однако если симптомы развиваются медленно, лучевая терапия или эмболизация считаются лучшими вариантами.

Ранняя диагностика и лечение гемангиом позвоночника с симптоматикой является необходимым для предупреждения стойкой и необратимого неврологического дефицита. Различные варианты лечения, такие как хирургическая декомпрессия, эндоваскулярная эмболизация, лучевая терапия и введение чистого спирта или метилметакрилата, или любое сочетание этих методов, должно быть адаптировано к конкретному пациенту. Транспедикулярная чрескожная инъекция чистого спирта под контролем КТ для лечения симптоматических гемангиом позвоночника является новым, простым, безопасным и эффективным методом для быстрого уменьшения компрессии и деваскуляризации гемангиомы. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом, которое позволит оценить эффективность процедуры и обнаружить возможные осложнения или рецидивы.

10 упражнений для укрепления стопы


Лечебная гимнастика для укрепления стопы

Плоско-вальгусная деформация стоп — патология, которая сопровождается уплощением продольного свода, вальгусным положением заднего свода стопы и абдукционно-пронационным положением переднего отдела стопы. Плоскостопие — довольно распространенная деформация стопы, которая составляет до 70% из всех деформаций стоп. Особенно велик процент плоскостопия у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Одной из причин обнаружения высокого процента плоских и плоско-вальгусных стоп считают общую слабость сухожильно-мышечного аппарата нижних конечностей, а также дисплатические изменения со стороны скелета стопы.
Врожденное плоскостопие бывает легкой средней и тяжелой степени. Приобретенное плоскостопие бывает травматическим, паралитическим и статическим. Паралитическое плоскостопие — следствие паралича мышц, формирующих и поддерживающих свод стопы. Причиной травматического плоскостопия становятся последствия травмы голеностопного сустава и стопы, а также повреждения мягких тканей и сухожильно-связочного аппарата.
  • Упражнение №1. Ходьба на носках, руки на пояс. Продолжительность — 5 минут

  • Упражнение №2. Ходьба на внутренней и внешней стороне стопы. Поочерёдно с продолжительностью 2 минуты или по 20 шагов на каждой из сторон.

  • Упражнение № 3. Исходное положение – стойка, опираясь руками на стену, между пяток зажат массажный мяч. Подъём на носки, опускание, не потеряв при этом мяч. Количество повторений: 15 раз / по 3 подхода

  • Упражнение №4. Исходное положение – травмированная нога в согнутом положении на стуле, опирается только плюсны стопы. Под весом собственного веса, выполнить опускание пятки вниз, держась за стенки стула. Количество повторений: 12 усилий (опусканий)

  • Упражнение №5. Исходное положение – основная стойка, придерживаясь за спинку стула. Подъём на пятки, носки пальцев максимально вверх.

  • Упражнение №6. Исходное положение – основная стойка, придерживаясь за спинку стула. Подъем, на носки, пятки максимально отрываем от пола. Количество повторений: 12 подъёмов / по 3 похода

  • Упражнение №7. Исходное положение – основная стойка, придерживаясь за спинку стула. Выполнить полуприсед, пятки не отрываем от пола. Стараемся центр тяжести направлять на стопы. Количество повторений: 12 приседов / по 3 похода

  • Упражнение №8. Исходное положение – одна нога на полу, травмированная нога на стуле. Вес тела переносим на травмированную ногу, поднимаем максимально вверх пятку. Количество повторений : 12 подъёмов / по 3 подхода

  • Упражнение № 9. Исходное положение – Сидя, ноги в полусогнутом положение. Сжимание и разжимание пальцев на ногах. Количество повторений: 8 раз / по 3 подхода.

  • Упражнение № 10. Исходное положение – Сидя, ноги прямо, носки на себя. Попеременное натягивание носков на себя и от себя. Количество повторений: 12 раз / по 3 подхода

Стеноз легочной вены: исходы у детей с врожденными пороками сердца и недоношенными

Стеноз легочных вен (PVS) — редкое состояние, связанное с недоношенностью и врожденным пороком сердца (CHD). Несмотря на эти ассоциации, варианты лечения ограничены, а результаты осторожны. Мы исследовали различия в исходах ПВС в зависимости от наличия ИБС и недоношенности, а также факторов риска смертности или трансплантации легких при ПВС.Одноцентровое ретроспективное когортное исследование пациентов с диагнозом ПВС в период с января 2005 г. по май 2016 г., идентифицированным по кодам МКБ, с проверкой диаграмм. Модели пропорционального риска Кокса оценивали факторы риска для комбинированного исхода смертности или трансплантации легких. Выявлено 93 пациента с ПВС: у 65 (70%) — выраженная ИБС, у 32 (34%) — недоношенные, у 14 (15%) — недоношенные с ИБС. Шестьдесят пять (70%) перенесли вмешательство PVS, а 42 (46%) перенесли ≥2 вмешательств.Двадцать пять человек (27%) умерли или перенесли трансплантацию легкого через 5,8 месяца (межквартильный диапазон [IQR] 1,1, 15,3) после постановки диагноза. Не было различий в возрасте на момент постановки диагноза или смертности в зависимости от наличия ИБС или недоношенности. Диагноз ПВС в возрасте до 6 месяцев и более 1 пораженной легочной вены на момент постановки диагноза были связаны с более высокой смертностью (отношение рисков [HR] 3,4 (95% доверительный интервал 1,5, 7,5), P = 0,003 и HR 2,1 на дополнительную пораженную вену (95). % доверительный интервал 1,3, 3,4), P = 0.004 соответственно). Выживаемость у детей с ПВС плохая, независимо от основного ИБС или недоношенности. Младший возраст и большее количество пораженных вен на момент постановки диагноза являются факторами риска неблагоприятного исхода. Понимание причинно-следственных механизмов и разработка стратегий лечения необходимы для улучшения результатов.

Ключевые слова: Врожденный порок сердца; недоношенность; Стеноз легочной вены.

Стеноз легочных вен у детей: программный подход с использованием первичной и анатомической терапии

Дети (Базель). 2021 авг.; 8(8): 663.

James A. Kuo

1 Отделение детской кардиологии, Детское здравоохранение Атланты, Университет Эмори, Атланта, Джорджия 30322, США; [email protected]

Christopher J. Petit

2 Отделение кардиологии, отделение педиатрии, Колумбийский университет Колледж врачей и хирургов им. , Нью-Йорк, штат Нью-Йорк 10032, США

Марко Каротенуто, академический редактор

1 Отделение детской кардиологии, Детское здравоохранение Атланты, Университет Эмори, Атланта, Джорджия 30322, США; мок[email protected]

2 Отделение кардиологии, кафедра педиатрии, Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета им.

Поступила в редакцию 7 июня 2021 г .; Принято 26 июля 2021 г.

Abstract

Стеноз легочных вен (PVS) является трудным для лечения состоянием из-за рецидивов и прогрессирования. В 2017 году мы разработали комплексную программу PVS в нашем центре для удовлетворения междисциплинарных потребностей этих пациентов.Мы обсуждаем компоненты нашей программы и наш подход к этим пациентам, используя комбинацию первичной (медикаментозной) терапии в дополнение к анатомической терапии для сохранения проходимости сосудов. Междисциплинарный подход к лечению этих сложных пациентов имеет решающее значение.

Ключевые слова: стеноз легочных вен, врожденный порок сердца, лекарственная терапия

1. Введение

Стеноз легочных вен (СПВ) в педиатрической популяции считается редким заболеванием [1].Однако в настоящее время многие клиницисты признают, что это заболевание довольно распространено, особенно среди недоношенных детей [2]. PVS обычно классифицируют как первичный PVS и вторичный PVS. Вторичный ПВС более понятен, так как он следует за хирургическим лечением полного или частичного аномального соединения легочных вен (ТАЛВК и ПЛАВК соответственно). Вторичный ПВС рассматривается как послеоперационное осложнение не менее чем в 10% случаев [3,4]. Первичный ПВС представляет собой идиопатическое состояние, связанное с мезенхимальной пролиферацией, приводящее к изменениям легочных венозных сосудов, часто связанное с хроническим заболеванием легких [5,6,7].Как первичный, так и вторичный ПВС имеют два уникальных аспекта, которые делают заболевание однозначно злокачественным: рецидив и прогрессирование.

Младенцы и дети раннего возраста с ПВС подвергаются высокому риску заболеваемости и смертности, особенно в первые 2 года жизни [1,2,5,7]. Этим больным проводят ряд вмешательств по сохранению проходимости легочных вен (ЛВ). Кроме того, у этих пациентов наблюдается задержка роста по неясным причинам.

Недавние исследования расширили наше понимание патофизиологии этого заболевания.На животных моделях ПВС показано, что анатомическое сужение ЛВ может активировать каскад клеточных и молекулярных путей, которые затем приводят к восходящей конверсии интимы сосудов в миофибробласты, а также к клеточной пролиферации [8]. Клиницисты использовали несколько подходов к устранению препятствий, возникающих в результате ПВС. Хирургическое и транскатетерное лечение принесли временное облегчение, но с неутешительными среднесрочными и долгосрочными результатами.

2. Программа PVS

В 2017 году мы разработали комплексную программу PVS в нашем центре для удовлетворения мультидисциплинарных потребностей этих пациентов.Признавая, что пациенты с ПВС нуждаются в тщательном наблюдении и постоянной оценке их респираторного статуса, сердечной функции и задержки роста, мы сформировали команду, в которую входили кардиологи, диетолог и онколог, а иногда и наши специалисты по легочной гипертензии. Основываясь на нашем обзоре предыдущих исследований, мы твердо решили, что иммуномодулирующая терапия будет важным компонентом нашей программы PVS. Мы также стремились унифицировать последующее наблюдение, контрольную визуализацию и повторное вмешательство, необходимые для улучшения выживаемости в этой группе риска [9,10].

3. Диагностика и наблюдение

В нашем центре у большинства пациентов с ПВС была выявлена ​​эхокардиография. Тем не менее, мы обнаружили относительно высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных результатов при эхокардиографии у новорожденных и детей грудного возраста с ПВС. Мы считаем, что для этого есть несколько причин. Ложноотрицательные показатели, вероятно, связаны с неспособностью эхокардиографии адекватно разрешить легочные вены и идентифицировать истинную анатомическую обструкцию в условиях повышенных скоростей в венах, где сосуществуют сбросы крови слева направо.Кроме того, ПВС является прогрессирующим заболеванием. Комплексная начальная эхокардиограмма, оценивающая все структуры сердца, включая легочные вены, может исключить аномалию легочных вен, такую ​​как ПВС. Последующие эхокардиограммы у того же пациента могут снова не фокусироваться на легочных венах, особенно если показаниями для последующих эхокардиограмм являются оценка функции желудочков, состояние персистирующего артериального протока (ОАП) или что-то другое. Это может быть трудно оценить при регионарном ПВС, так как более низкие допплеровские градиенты можно увидеть в пораженных венах и более высокие градиенты в непораженных венах из-за перераспределения легочного кровотока [11].Даже при использовании более инвазивной чреспищеводной эхокардиографии может быть трудно выявить различия в градиенте, особенно в верхних венах [12].

Учитывая ограничения эхокардиографии, мы полагаемся на компьютерную томографическую ангиографию (КТА) () или катетерную ангиографию для окончательного диагноза ПВС. КТА предпочтительнее магнитно-резонансной томографии сердца (кМР) из-за более короткого времени сбора данных и более высокого разрешения изображения, хотя потенциальное понимание регионарного легочного кровотока может концептуально быть преимуществом кМР [13,14].Серийная КТА для нашей программы позволила получить представление не только об анатомии дистальных отделов легочной артерии и вены, но также об анатомии дыхательных путей и подлежащей паренхиме легких. Дозы облучения от новых компьютерных томографов были значительно снижены благодаря оптимизированным методам визуализации [15]. Мы использовали серийные КТА-сканы для оценки и отслеживания прогрессирования всех легочных вен у каждого пациента. Наша шкала оценок PVS указана в .

( A ): Корональный срез КТ-ангиограммы демонстрирует стеноз правой верхней легочной вены (зеленая стрелка).( B ): Задний вид трехмерной реконструкции КТ-ангиограммы того же пациента также демонстрирует стеноз правой верхней легочной вены (белая стрелка), в дополнение к тяжелому стенозу левой нижней легочной вены и атрезии левой верхняя легочная вена.

Таблица 1

класс A Normal Upstream Vein Caliber B
Гипопластическая вверх по течению вена калибра
(<2 мм или <10 мм / м 2 ) 0
нормальный ostium 0 0 1
<50% стеноз 1A 1B 2
> 50% стеноз 2A 2B 3
Атретический 3A 3B

Наконец, КТА с наблюдением позволяет отслеживать сосудистые изменения, такие как прогрессирование вверх по течению, стеноз внутри стента (ISS) и поражение устья ЛВ.

Катетеризация сердца позволяет детально оценить как анатомический, так и гемодинамический статус ПВС. В дополнение к ангиографии пораженных ЛВ полная гемодинамическая оценка может выявить общее состояние пациента с ПВС. В то время как типичная гемодинамическая оценка сосудистого стеноза включает измерение градиента давления в области стеноза, мы отказались от этого подхода для большинства пациентов с установленным ПВС. Хотя градиенты могут быть измерены, мы фокусируемся в первую очередь на давлении в правом желудочке (ПЖ), легочной артерии (ЛА) и левом предсердии (ЛП).Обоснование этого основано на уравнении Горлина: градиент стеноза прямо пропорционален степени стеноза, но также пропорционален объему кровотока [16]. Как упоминалось выше, перераспределение кровотока в непораженные вены может привести к градиентам, которые не отражают фактическую тяжесть ПВС.

В нашем центре выполняется ретроградная венография () во всех пораженных венах для выявления стеноза и оценки разветвления вверх по течению. Ретроградная венография выполняется транссептальным доступом.Большой проводниковый катетер (обычно правый Джадкинса) или длинный интродьюсер Маллинза продвигают к устью легочной вены и выполняют быструю ручную инъекцию малого объема. Эта ретроградная ангиограмма обеспечивает не только детализацию устья легочной вены, но также детали верхнего сегментарного и субсегментарного венозного сосудистого русла.

( A ): Ретроградная венография левой верхней легочной вены демонстрирует проксимальный стеноз. ( B ): Последующая венография после имплантации стента демонстрирует увеличение диаметра левой верхней легочной вены.

Напротив, ангиография дистальных отделов легочной артерии может выявить замедление времени транзита в левое предсердие, но не дает адекватной информации об анатомии легочных вен, особенно при поражении сегментарных и субсегментарных вен. Кроме того, отток крови из непокрытых вен во время левофазы из-за инъекции заклинивания в легочную артерию усложняет оценку устья легочной вены. Хотя этот вариант такой простой вещи, как ангиография, может показаться тривиальным, мы обнаружили, что ретроградная венография является нашим золотым стандартом для визуализации ЛВ во всех случаях, кроме атрезии ЛВ, благодаря способности обнаруживать прогрессирование заболевания в невидимых питающих сосудах.

Катетеризация позволяет определить вазореактивность у пациентов с ПВС и легочной артериальной гипертензией (ЛАГ). Наш центр был более агрессивен в отношении использования легочной сосудорасширяющей терапии у пациентов с повышенным давлением в легочной артерии, которым была проведена такая оценка вазореактивности [17]. В последние годы пациентам с системным давлением в правом желудочке > 50% при катетеризации проводят пробу с легочными вазодилататорами, пока они находятся в больнице. Если нет признаков отека легких или ухудшения дыхательного статуса, эти пациенты продолжают принимать легочные вазодилататоры до тех пор, пока не уменьшатся ПЖ-гипертензия и значительный ПВС.В нашем последнем обзоре 33% младенцев с ПВС средней и тяжелой степени получали лечение ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5).

4. Терапия стеноза легочных вен

4.1. Первичная терапия

Наш типичный подход к PVS значительно изменился с течением времени. Это изменение отражает как появление новых методов лечения, так и новых устройств. Несмотря на множество катетеров, стентов и других технических инноваций, было показано, что ПВС неуклонно возвращается и прогрессирует.

Что еще более важно, наш подход к ПВС в течение последних 5 лет определялся преобладанием трансляционной науки, которая указывает на клеточный сигнальный механизм, ответственный за прогрессирование патофизиологии ПВС [8,18,19].Гистопатологическая оценка образцов ПВС выявила гиперплазию интимы и преобразование нормальных сосудистых слоев в утолщенные, гиперклеточные сосуды с пролиферацией миофибробластов. Описана повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста (TGF)-β1 и Smad [18], а также Ki-67 и фосфор-мишени рапамицина у млекопитающих [19]. С новым пониманием молекулярных изменений основные медицинские методы лечения использовались для нацеливания клеточной передачи сигналов на снижение анатомической нагрузки PVS. Эти препараты включали винбластин, метотрексат [20], иматиниб, бевацизумаб [21] и сиролимус [22, 23] с разными результатами.Лозартан продемонстрировал некоторые перспективы в снижении гиперплазии интимы на модели поросят [24], но его эффективность не была продемонстрирована у людей. Благодаря этим выводам наша команда пересмотрела подход к ведению пациентов с ПВС. Теперь мы рассматриваем ведение болезни с двумя целями: первичная терапия и анатомическая терапия.

Первичная терапия ПВС включает лечение основного патофизиологического процесса, ответственного за рецидив и прогрессирование ПВС. В нашем центре первичная терапия ПВС сосредоточена на лекарствах, которые обещают изменить клеточные сигнальные пути, которые, как считается, лежат в основе рецидивов и прогрессирования ПВС.Первоначально был некоторый энтузиазм в отношении лозартана, блокатора ангиотензиновых рецепторов (БРА), поскольку модели ПВС на животных указывали на возможную роль БРА [24]. Несмотря на то, что частота нежелательных явлений при применении лозартана очень низка, ранний опыт нас разочаровал. Основываясь на нашей интерпретации связанных исследований, проведенных другими исследователями, и на нашем собственном опыте применения сиролимуса при сосудистых пролиферативных заболеваниях, в 2016 году мы решили предложить системную терапию сиролимусом (ССТ) пациентам с тяжелым ПВС.

Когда у пациентов диагностируется тяжелый ПВС, директор нашей программы (CJP) встречается с семьей, чтобы обсудить риски и преимущества КВТ.Далее семья встречается с нашим партнером по детской онкологии. При наличии согласия родителей на проведение КВТ пациенту назначают КВТ после скрининговой лабораторной оценки. Целевой уровень SST в нашем центре составляет 8–15 мкг/дл. Как только уровни находятся в пределах этого диапазона, пациенты контролируются ежемесячно. Профилактика пневмоцистной пневмонии в виде Бактрима проводится раз в две недели. Кроме того, наша команда информирует семью и основного педиатра о необходимости избегать вакцинации живыми аттенуированными вакцинами во время КВ.

Недавно мы завершили обзор результатов терапии ССТ у 15 пациентов с тяжелым ПВС [25]. Мы обнаружили положительный ответ в когорте, получавшей SST. Интересно, что в этом первоначальном исследовании мы зарезервировали SST для пациентов с наиболее выраженным, прогрессирующим ПВС. Несмотря на то, что ССТ предлагалась только пациентам с тяжелым ПВС, среди этой когорты имелось неоспоримое преимущество в выживаемости, что свидетельствует о роли химиотерапии в изменении сигнала и молекулярного профиля ПВС.

4.2. Анатомическая терапия

Транскатетерные вмешательства остаются основой анатомической терапии для сохранения проходимости ЛВ. Наши методы лечения в лаборатории катетеризации включают в себя обычную баллонную ангиопластику, имплантацию стента с лекарственным покрытием (DES), имплантацию стента без покрытия (BMS), ангиопластику с баллоном с лекарственным покрытием (DEB) и ангиопластику с режущим баллоном (CB) [26,27, 28,29].

По возможности мы стараемся избегать имплантации коронарных стентов, так как эти стенты имеют максимальный диаметр 5.0–5,5 мм. Однако при наличии устьевой болезни 2-й или 3-й степени обычно имплантируют СЛП для поддержания ЛВ. BMS можно использовать, и они выгодны из-за их будущего расширения до 8–12 мм в диаметре, что в основном соответствует размеру взрослого человека. Тем не менее, они зарезервированы для PV, где передний сосуд имеет диаметр не менее 5 мм. Мы обнаружили, что слишком большой размер стента для достижения произвольного диаметра способствует агрессивному ISS и рецидиву PVS. Независимо от инструмента, используемого для индивидуального PV, тщательное наблюдение и повторное вмешательство, по-видимому, имеют решающее значение для поддержания проходимости сосуда [9].Наше последующее наблюдение зависит от тяжести пораженных ЛВ.

Для пациентов с атретичными легочными венами 3-й степени обычно планируется повторное вмешательство через 1 месяц после реканализации. Эта повторная катетеризация выполняется даже в тех случаях, когда эхо продолжает демонстрировать проходимость. Мы обнаружили быстрое развитие восходящей прогрессии и ISS в венах 3 степени. Для пациентов с наихудшими ЛВ 2-й степени (>50% стеноз) повторное вмешательство планируется через 6–12 недель после вмешательства.Сроки повторного вмешательства и катетеризации под наблюдением зависят от интервала КТА, клинической картины пациента и давления в правом желудочке, оцененного с помощью эхокардиографии [10]. Ранее мы сообщали об алгоритме лечения, используемом в нашем учреждении [24].

Для детей с наихудшим ЛВ 1-й степени (стеноз <50%) мы часто используем КТА в качестве интервального наблюдения и определяем время повторного вмешательства на основании вовлечения других ЛВ или появления прогрессирования в пораженной ЛВ.

5. Командный подход

Лечение младенцев и детей с ПВС требует самоотверженности и сосредоточенности многопрофильной команды. Было обнаружено, что при других врожденных поражениях сосредоточение внимания на междисциплинарной команде приносит значительные преимущества пациентам [30]. Для лечения этой сложной популяции необходимы знания в области визуализации сердца, лечения легочной гипертензии, транскатетерных вмешательств, хирургии врожденных пороков сердца и онкологии-иммуномодуляции. Кроме того, поскольку у большинства этих пациентов наблюдается задержка роста, важно, чтобы команда определила лидера в области питания и гастроэнтерологии для работы с этими пациентами и их семьями.Партнерство с основной педиатрической бригадой также имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы все члены лечащей бригады были предупреждены об изменениях в клиническом статусе, необходимости избегать контактов с больными или живых вакцин (в случае пациентов, получающих КСТ) и других обеспокоенность. Командный подход рекомендуется для обеспечения последовательного лечения этого сложного и рецидивирующего заболевания [31].

Рецидивирующий и прогрессирующий характер ПВС требует искреннего внимания к отношениям между врачом и семьей.Необходимы значительные затраты времени для надлежащего консультирования семей по поводу ПВС и течения болезни на протяжении всей жизни. Непрерывное наблюдение также потенциально может улучшить результаты из-за эффекта Хоторна [21]. Когда наша команда встречается с семьями, мы настаиваем на оптимизме и прагматизме, поскольку очень часто семья сталкивалась с преобладанием мрачного, если не откровенно безнадежного отношения со стороны кардиологов, реаниматологов и неонатологов. Вера в то, что ПВС является излечимым, хотя и трудным заболеванием, необходима для достижения любого успеха в этой области.Как только семья понимает, что ПВС поддается лечению, мы начинаем разговор о частом наблюдении и повторных вмешательствах, которые необходимы для выживания после ПВС.

6. Выводы

В нашем центре достигнут успех в лечении пациентов с тяжелым ПВС путем сочетания первичной (медикаментозной) терапии в дополнение к анатомической терапии для сохранения проходимости сосудов. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать идеальную комбинацию методов лечения пациентов с ПВС. Кроме того, мы считаем, что сотрудничество с экспертами в области геномики и эпигенетики быстро улучшит наше понимание этого уникального процесса сосудистых заболеваний.Наконец, в то время как проходимость сосудов и выживаемость явно улучшаются с помощью методов лечения, применяемых в нашем и многих других центрах, эти пациенты по-прежнему требуют интенсивного наблюдения и частых вмешательств, и часто они слабы и плохо развиваются. Междисциплинарный подход к лечению этих сложных пациентов имеет решающее значение.

Вклад авторов

Оба автора внесли свой вклад в концептуализацию, подготовку проекта, рецензирование и редактирование. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получило внешнего финансирования.

Заявление Институционального контрольного совета

Неприменимо.

Заявление об информированном согласии

Согласие пациента было отклонено из-за характера этой рукописи, не затрагивающей конкретных субъектов исследования.

Заявление о доступности данных

В этом исследовании не создавались и не анализировались новые данные. Обмен данными не применим к этой статье.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Примечание издателя: MDPI остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Ссылки

1. Пасос-Лопес П., Гарсия-Родригес К., Гитиан-Гонсалес А., Паредес-Галан Э., Альварес-Моур МДЛГ, Родригес-Альварес М., Баз-Алонсо Х.А., Тейхейра-Фернандес Э. ., Кальво-Иглесиас Ф.Е., Иньигес-Ромо А. Стеноз легочной вены: этиология, диагностика и лечение. Мир Дж. Кардиол. 2016; 8:81–88. дои: 10.4330/wjc.v8.i1.81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Дросснер Д.М., Ким Д.В., Махер К.О., Мале В.Т. Стеноз легочной вены: недоношенность и сопутствующие состояния. Педиатрия. 2008; 122: e656–e661. doi: 10.1542/пед.2008-0075. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Кантер К.Р., Киршбом П.М., Когон Б.Е. Хирургическое восстановление легочного венозного стеноза: предостережение. Анна. Торак. Surg. 2014; 98:1687–1692; дискуссия 1691–1692 гг. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.05.082. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4.Kalfa D., Belli E., Bacha E., Lambert V., di Carlo D., Kostolny M., Salminen J., Nosal M., Poncelet A., Horer J., et al. Первичный стеноз легочной вены: исходы, факторы риска и оценка тяжести в многоцентровом исследовании. Анна. Торак. Surg. 2017; 104: 182–189. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.03.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. ДиЛоренцо М.П., ​​Санто А., Рим Дж.Дж., Чжан Х., Фаербер Дж.А., Мерсер-Роза Л., Хоппер Р.К. Стеноз легочной вены: исходы у детей с врожденными пороками сердца и недоношенными.Семин. Торак. Кардиовас. Surg. 2019;31:266–273. doi: 10.1053/j.semtcvs.2018.09.027. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Бенджамин Дж. Т., Хамм Ч. Р., Заек М., Эял Ф. Г., Карлсон С., Манси Э. Приобретенный левосторонний стеноз легочных вен у крайне недоношенного ребенка: новая сущность? Дж. Педиатр. 2009; 154:459. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.08.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Фрэнк Д.Б., Леви П.Т., Стивер К.А., Боэ Б.А., Бэрд К.В., Каллахан Р.М., Смит К.В., Вандерлаан Р.Д., Бэкес С.Х. Первичный стеноз легочных вен в младенчестве: современный обзор. Дж. Перинатол. 2021; 41: 1528–1539. doi: 10.1038/s41372-021-01008-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Ридлингер В.Ф., Юрашек А.Л., Дженкинс К.Дж., Нуджент А.В., Баласубраманиан С., Каличкио М.Л., Киран М., Коллинз Т. Стеноз легочной вены: экспрессия рецепторных тирозинкиназ пораженными клетками. Кардиовас. Патол. 2006; 15:91–99. doi: 10.1016/j.carpath.2005.11.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9.Кори М.Дж., Оои Ю.К., Келлеман М.С., Винсент Р.Н., Ким Д.В., Петит С.Дж. Повторное вмешательство связано с улучшением выживаемости у детей со стенозом легочных вен. JACC Cardiovasc. Интерв. 2017; 10: 1788–1798. doi: 10.1016/j.jcin.2017.05.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Патель Дж. Д., Брионес М., Джонс С., Сутар Д., Грей Р., Пети С. Дж. Медицинское и инвазивное лечение врожденного и приобретенного стеноза легочных вен. Курс. Обращаться. Опции Педиатр. 2020; 6: 170–181. doi: 10.1007/s40746-020-00198-0.[Перекрестная ссылка] [Академия Google] 11. Роман К.С., Келленбергер С.Дж., Макгоуэн С., Коулз Дж., Редингтон А.Н., Бенсон Л.Н., Ю С.-Дж. Как влияет на легочный артериальный кровоток обструкция легочных вен у детей? Фазово-контрастное магнитно-резонансное исследование. Педиатр. Радиол. 2005; 35: 580–586. doi: 10.1007/s00247-004-1399-x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сигурдссон Г., Тротон Р.В., Сюй Х.-Ф., Салазар Х.П., Вазни О.М., Гримм Р.А., Уайт Р.Д., Натале А., Кляйн А.Л. Выявление стеноза легочных вен с помощью чреспищеводной эхокардиографии: сравнение с мультидетекторной компьютерной томографией.Являюсь. Харт Дж. 2007; 153: 800–806. doi: 10.1016/j.ahj.2007.01.039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Вьяс Х.В., Гринберг С.Б., Кришнамурти Р. МР-визуализация и КТ-оценка врожденных аномалий легочных вен у новорожденных и младенцев. Рентгенография. 2012; 32:87–98. doi: 10.1148/rg.321105764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Гросс-Вортманн Л., Аль-Отай А., Гу Х.В., Макгоуэн К., Коулз Дж.Г., Бенсон Л.Н., Редингтон А.Н., Ю С.-Дж. Анатомо-функциональная оценка легочных вен у детей методом магнитно-резонансной томографии.Варенье. Сб. Кардиол. 2007; 49: 993–1002. doi: 10.1016/j.jacc.2006.09.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Гошхайра Б.Б., Ли А.М., Энгель Л.-К., Селенг С., Калра М.К., Брэди Т.Дж., Хоффманн У., Вестра С., Аббара С. Снижение дозы облучения при компьютерной томографии сердца у детей: опыт третичного медицинского центра. Педиатр. Кардиол. 2013; 35: 171–179. doi: 10.1007/s00246-013-0758-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Горлин Р., Горлин С. Гидравлическая формула для расчета площади стенозированного митрального клапана, других сердечных клапанов и центральных циркуляторных шунтов.Я. Харт Дж. 1951; 41: 1–29. doi: 10.1016/0002-8703(51)

-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Доминго Л., Магдо Х.С., Дэй Р.В. Тестирование острого легочного сосудорасширяющего средства и долгосрочное клиническое течение сегментарного заболевания легочных сосудов. Педиатр. Кардиол. 2018; 39: 501–508. doi: 10.1007/s00246-017-1780-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Като Х., Фу Ю.Ю., Чжу Дж., Ван Л., Аафаки С., Рахконен О., Слорак С., Трейстер А., Леунг Ч.Х., Чиассон Д. и др. Стеноз легочных вен и патофизиология «верхних» легочных вен.Дж. Торак. Кардиовас. Surg. 2014; 148: 245–253. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.08.046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Масаки Н., Адачи О., Катахира С., Сайки Ю., Хории А., Кавамото С., Сайки Ю. Прогрессирование ремоделирования сосудов при обструкции легочных вен. Дж. Торак. Кардиовас. Surg. 2020;160:777–790.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.01.098. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Рехман М., Дженкинс К.Дж., Юрашек А.Л. Проспективное исследование фазы II винбластина и метотрексата при многососудистом внутрипросветном стенозе легочных вен у младенцев и детей.Врожденный. Сердце Дис. 2011; 6: 608–623. doi: 10.1111/j.1747-0803.2011.00574.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Callahan R., Kieran M.W., Baird C.W. Дополнительные таргетные биологические ингибирующие агенты для лечения агрессивного многососудистого внутрипросветного стеноза легочных вен у детей. Дж. Педиатр. 2018;198:29–35. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Бромберг-Марин Г., Цимикас С., Махмуд Э. Лечение рецидивирующих стенозов легочных вен эндоваскулярным стентированием и пероральным адъювантным сиролимусом.Катетер. Кардиовас. Интерв. 2007; 69: 362–368. doi: 10.1002/ccd.21036. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Каллахан Р., Эш Дж.Дж., Ван Г., Айрленд К.М., Говро К., Дженкинс К.Дж. Системный сиролимус для предотвращения стеноза стента при стенозе легочной вены у детей. Педиатр. Кардиол. 2019;41:282–289. doi: 10.1007/s00246-019-02253-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Zhu J., Ide H., Fu YY, Colan S.D., Gauvreau K., Ireland C.M., Marshall A.C., Sena L.M., Vargas S., Jenkins K.J., et al. Лозартан улучшает васкулопатию легочных вен «вверх по течению» в модели стеноза легочных вен у поросят.Дж. Торак. Кардиовас. Surg. 2014;148:2550–2557. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.050. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Патель Дж. Д., Брионес М., Мандани М., Джонс С., Сутар Д., Грей Р., Петтус Дж., Маккракен С., Томас А., Петит С. Дж. Сиролимус в качестве первичной медикаментозной терапии при стенозе легочных вен. Варенье. Сб. Кардиол. 2021; 77: 2807–2818. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Пэн Л.Ф., Лок Дж.Э., Нуджент А.В., Дженкинс К.Дж., МакЭлхинни Д.Б. Сравнение традиционной и разрезающей баллонной ангиопластики при врожденном и послеоперационном стенозе легочных вен у детей грудного и раннего возраста.Катетер. Кардиовас. Интерв. 2010;75:1084–1090. doi: 10.1002/ccd.22405. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Баласубраманян С., Маршалл А.С., Говро К., Пэн Л.Ф., Ньюджент А.В., Лок Дж.Э., МакЭлхинни Д.Б. Исходы имплантации стента для лечения врожденного и послеоперационного стеноза легочной вены у детей. Цирк. Кардиовас. Интерв. 2012;5:109–117. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.964189. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Хан А., Куреши А.М., Жустино Х. Сравнение стентов с лекарственным покрытием и голых металлических стентов при стенозе легочных вен у детей.Катетер. Кардиовас. Интерв. 2019;94:233–242. doi: 10.1002/ccd.28328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. McMahon CJ, Mullins CE, El Said HG Интрастентная сонотерапия при рестенозе легочных вен: новое лечение неподатливой проблемы. Сердце. 2003;89:E6. doi: 10.1136/heart.89.2.e6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Petit CJ, Fraser C.D., Mattamal R., Slesnick TC, Cephus CE, Ocampo EC Влияние специальной программы домашнего мониторинга одного желудочка на межстадийный соматический рост, межстадийное истощение и годовую выживаемость.Дж. Торак. Кардиовас. Surg. 2011; 142:1358–1366. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.04.043. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Вандерлаан Р.Д., Рим Дж., Хирш Р., Айви Д., Калдароне К.А. Стеноз легочной вены: лечение и проблемы. Дж. Торак. Кардиовас. Surg. 2021;161:2169–2176. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.05.117. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Программа лечения стеноза легочных вен | Техасская детская больница

Обладая более чем полувековым опытом лечения детских сердечных заболеваний, Кардиологический центр Техасской детской больницы сочетает в себе передовые технологии с сострадательным и ориентированным на семью подходом к педиатрической кардиологической помощи.Детская больница Техаса занимает первое место в стране по кардиологии и кардиохирургии по версии US News & World Report , и одной из причин, по которой наша программа занимает такое высокое место, является тот факт, что мы специализируемся на редких и сложных состояниях, включая стеноз легочных вен ( ПВС).

Стеноз легочных вен — уникальное и серьезное заболевание, требующее внимания узкой группы специалистов. Мы создали Программу стеноза легочных вен, чтобы сотрудничать с родителями, чтобы предоставить высочайший уровень знаний у постели больного.Мы считаем, что оптимальный уход за пациентами с ПВС основан на разработке ряда планов хирургического и катетерного лечения. Наша программа состоит из медсестры-координатора, семи интервенционных кардиологов, двух практикующих медсестер, специалистов по легочной гипертензии и заведующего отделением хирургии врожденных пороков сердца. Этот совместный подход гарантирует, что все доступные терапевтические подходы доступны для удовлетворения потребностей каждого пациента.

Члены нашей команды посвятили свою карьеру улучшению результатов лечения пациентов со стенозом легочных вен.Мы также продвинулись в области медицины благодаря многочисленным публикациям и постоянно делимся своими открытиями с коллегами по всему миру. Кроме того, наши хирурги и интервенционные кардиологи первыми внедрили новые методы, которые привели к улучшению результатов лечения пациентов с ПВС. Наша команда проводит еженедельные междисциплинарные обзоры и сеансы планирования для наших пациентов, координирует инновационные междисциплинарные методы лечения и долгосрочное последующее наблюдение, чтобы обеспечить каждому уникальному пациенту наилучший уход.

Что такое стеноз легочных вен?

Сердце доставляет деоксигенированную кровь в легкие через легочную артерию. Насыщенная кислородом кровь затем возвращается к сердцу по легочным венам. Обычно есть три правосторонние легочные вены и две левосторонние легочные вены. Когда эти вены сужены (стенозированы) или заблокированы (атретичны), это состояние называется стенозом легочных вен.

Что вызывает стеноз легочных вен?

PVS — редкое заболевание, точная причина которого неизвестна.У человека может быть это состояние с рождения, оно может развиться после очередной операции на сердце или развиться из-за проблем, связанных с легкими. В любое время у больного может быть стеноз или атрезия одной, нескольких или всех легочных вен.

Как лечить стеноз легочных вен?

В Детской больнице Техаса стеноз легочных вен лечат с помощью комбинации процедур на основе катетеризации сердца, кардиохирургии и медикаментозной терапии. Поскольку PVS может повторяться, долгосрочный мониторинг со стороны нашей команды имеет первостепенное значение.Когда пациентов направляют из разных уголков страны или мира, у нас есть возможность успешно координировать наблюдение благодаря сотрудничеству с направляющими врачами.


Контактная информация

Krista D. Caldwell, MSN, RN
Координатор по стенозу легочных вен
Офис: 832-826-1753
[email protected]

границ | Стеноз легочной вены: переход от прошлого пессимизма к будущему оптимизму

Введение

Будучи младшим стажером-кардиологом, человека часто учили, что «стеноз легочных вен (PVS) — ужасное заболевание, все больные люди умирают, и нет особого смысла пытаться вмешиваться в них.«С учетом уровня смертности в литературе, достигающего 60% через 2 года после постановки диагноза (1), и небольшого количества исторической информации о патогенезе и наилучшем лечении, это продолжает оставаться общей философией для этого состояния. Однако по мере того, как специалисты лучше понимают патобиологию этого заболевания и, следовательно, становятся более доступными улучшенные варианты лечения, общий взгляд на это состояние изменился. Здесь мы исследуем историю, настоящее и будущее PVS.

Стеноз легочной вены в анамнезе

PVS — редкое заболевание с распространенностью около 1.7 случаев на 100 000 детей в возрасте до 2 лет (2). PVS был впервые описан в литературе доктором Рейе из Сиднея, Австралия, в июне 1951 г. (3) и был рано признан тяжело прогрессирующим заболеванием со смертельным исходом. В течение многих лет мало что было известно о патологии, причине или лечении, пока в 1971 году доктор Кавасима из Осаки, Япония, не выполнил первую прямую хирургическую коррекцию ПВС у пациента (4).

Параллельно с хирургическими подходами разрабатывались изобретения катетеризации сердца для диагностики и лечения ПВС.К 1970-м годам ангиография стала обычным явлением в диагностике ПВС (20). В апреле 1980 года группа интервенционных кардиологов из детской больницы Техаса провела первую задокументированную ангиопластику легочных вен у 35-летней женщины со склерозирующим медиастинитом с помощью гибридной стернотомии. Она умерла через 9 месяцев, но это стало важным началом катетерных вмешательств в ПВС (5).

На протяжении 1980-х баллонное вмешательство на легочных венах продолжалось с небольшими изменениями в результатах.Однако в конце 1980-х годов группы детских больниц Техаса и Бостона начали оценивать потенциал стентирования ПВС. В первом случае была описана неудачная эмболизация стента, во втором – улучшенная катетерная имплантация стента в правую и левую легочные вены после хирургического лечения ТАПВР (6). Примерно в то же время клиническая группа Мичиганского университета экспериментировала с хирургической и чрескожной имплантацией стента Palmaz из нержавеющей стали (Cordis Europa N.V, Нидерланды) в легочные вены троих детей. Хотя во всех стентированных легочных венах градиенты давления снизились с 11 мм рт. Тем не менее, преимущества кратковременного облегчения после имплантации стента привели к позитивным изменениям в клиническом лечении, которое используется сегодня.

Параллельно с методами катетеризации сердца хирургические бригады продолжали изучать дополнительные стратегии лечения ПВС.В 1985 г. Пасифико и соавт. описали методику, при которой живая аутологичная ткань из ушка левого предсердия использовалась в качестве накладки для расширения области стеноза и создания двойного пути для венозного возврата (21). Затем в 1996 г. во Франции и в 1998 г. в Торонто, Канада, впервые была выполнена атриоперикардиальная пластика или «бесшовная техника» при ПВС. Они описали использование перикарда пациента для формирования расширения левого предсердия и уменьшения травмы непосредственно легочной вены (8). Они также применили эту технику для восстановления полного аномального возврата легочных вен (TAPVR) (9).Это, по-видимому, обеспечило лучшие долгосрочные результаты для этих пациентов, но, поскольку о болезни было так мало известно, эти результаты еще можно было улучшить.

Современный подход к стенозу легочной вены

За последние два десятилетия возросло понимание патофизиологии и лечения ПВС. Благодаря достижениям в понимании патологического процесса, в настоящее время считается, что ПВС присутствует во многих формах, которые в основном классифицируются как первичные или вторичные. Первичный ПВС — это состояние, при котором у пациентов проявляются фенотипы заболевания без вмешательства или повреждения легочных вен в анамнезе.Считается, что это результат аномального включения легочных вен в левое предсердие. Состояния, связанные с первичным ПВС, включают недоношенность, бронхолегочную дисплазию (БЛД), генетические синдромы, низкий вес при рождении и врожденные пороки сердца, такие как открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (12, 13). Это состояние, по-видимому, развивается у пациентов с недоношенностью и БЛД в младенчестве, при этом у большинства пациентов есть хотя бы одна нормальная эхокардиограмма до того, как заболевание будет обнаружено в среднем в возрасте около 7 месяцев (15).Двухлетняя выживаемость в одной когорте недоношенных детей составила 43% с более высокой смертностью, связанной с более ранним возрастом при постановке диагноза (<6 месяцев), малым размером для гестационного возраста и увеличением количества вовлеченных вен (>2 вен) (15). Стеноз легочных вен может проявляться в виде относительно обособленного выступа в месте соединения предсердий, распространения выше по течению в легочную вену или в виде диффузной гипоплазии легочной вены (14, 17).

В отличие от первичного ПВС, вторичный ПВС возникает после вмешательства или повреждения легочных вен.Наиболее часто это происходит после восстановления тотального аномального легочного венозного возврата (ТАЛВР), которое может возникнуть у 10% пациентов (9), что составляет до 76% вторичного ПВС (18). Во взрослой популяции отмечается увеличение вторичного ПВС как осложнения радиочастотной аблации левого предсердия, обычно выполняемой по поводу мерцательной аритмии (17). Другие формы, наблюдаемые у взрослых, являются вторичными по отношению к злокачественным новообразованиям или их лечению и другим воспалительным процессам, таким как склерозирующий медиастинит (18).

Зная, что TAPVR имеет большее количество вторичных PVS, была принята бесшовная техника хирургического лечения, как упоминалось ранее, как для первичной пластики TAPVR, так и для вторичного PVS. Эта методика также была принята для ремонта первичного ФЭС. В недавнем обзоре бесшовной пластики по сравнению с первичным венозным анастомозом у бесшовной пластики было меньше рестеноза (40 против 67%), меньше повторных вмешательств (31 против 61%), меньшая смертность (20 против 33%), эти результаты склоняются к более длительному отсутствие повторных вмешательств и выживаемость при использовании бесшовной техники (22).По этой причине большинство центров перешли к этому подходу в качестве основного варианта хирургического восстановления ПВС.

Несмотря на более высокие хирургические успехи, по-прежнему имели место значительные неудачи: от 25 до 50% бесшовных операций имели рестеноз (22, 23). Таким образом, роль лаборатории катетеризации сердца стала важной в попытках улучшить результаты лечения этих пациентов. Как указывалось, текущие баллонные и стентирующие методики улучшали результаты, но при 5-летней выживаемости от 30 до 50% (24, 25) с тяжелым ПВС необходимо было сделать больше для улучшения долгосрочной выживаемости.

Команда из Эмори в Атланте применила агрессивный подход к катетеризации сердца при ПВС, чтобы предотвратить потерю вен и улучшить результаты. Гипотеза заключалась в том, что регулярная катетерная терапия обеспечит лучшие устойчивые результаты, чем однократное вмешательство или при симптомах у пациента. Результаты показали, что регулярное вмешательство на венах улучшило выживаемость с 36 до 80% (24), и продемонстрировали, что регулярное наблюдение с эхокардиографией и катетером позволяет раньше выявить рестеноз и, следовательно, дает возможность для более раннего вмешательства.Кроме того, для пациентов, которые лечились однократно без повторного вмешательства, выживаемость была <30%, а для тех, кто регулярно подвергался повторному вмешательству, выживаемость через 1 год составляла >80% (24).

Было показано, что использование металлических стентов (BMS) при ПВС улучшает стеноз вен и размер просвета (26). К сожалению, часто имел место тяжелый ранний рестеноз. Группа из Boston Children’s показала, что при BMS 5-летняя выживаемость была <50% (26). С появлением стента с лекарственным покрытием (СЛП) и баллона во взрослой интервенционной кардиологии предполагалось, что эта новая терапия может сыграть роль в ПВС.Группы в Атланте и Техасе показали, что при имплантации СЛП выживаемость пациентов с ПВС у младенцев увеличивалась до 60–80% (24, 25). Группа Эмори показала, что выживаемость DES составила 68%, а BMS — 33%, что более чем вдвое снижает смертность в этой группе. Стенты с лекарственным покрытием доступны только до 5 мм с возможностью расширения до 6,25 мм, прежде чем они достигнут своего предела расширения6. Группа из Бостона показала, что после стентирования легочной вены диаметром >7 мм частота внутристентового стеноза снижается до <30% в течение 1 года по сравнению с 70% менее 7 мм (26).

Улучшение хирургического лечения ПВС и новейшая технология стентирования в сочетании с агрессивным повторным вмешательством значительно изменили траекторию для этих пациентов, но с прогнозируемым уровнем смертности 30–40% через 5 лет после вмешательства (15, 25, 27). еще многое предстоит сделать. Появляется множество доказательств того, что более постоянная иммуномодулирующая терапия может быть полезна при ПВС, это считается из-за данных биопсии легочных вен как у животных, так и у человека, что фибробластные клетки заменяют эндотелиальные клетки в просветах закупоренных легочных вен.Является ли это будущим для дальнейшего лечения PVS для улучшения результатов?

Будущее лечения стеноза легочных вен

Попытки найти лучшие терапевтические возможности для PVS привели к идентификации гистопатологических изменений, которые являются уникальными для PVS. Было продемонстрировано, что стенотическая гиперплазия интимы легочных вен возникает из-за тканевой пролиферации типа веретенообразных клеток с гладкомышечными свойствами, классифицируемых как миофибробласты (10, 11). Это привело к теории лечения ПВС как неопролиферативного состояния с химиотерапией для остановки пролиферации миофибробластов (10).Однако в то время как открытое исследование с использованием винкристина и метотрексата для лечения ПВС у пациентов с врожденными пороками сердца показало стабилизацию заболевания у 33% пациентов и 38% выживаемость через 1 год, показатели выживаемости составили 0% у пациентов только с ПВС (12). Побочные эффекты от легкой до умеренной степени тяжести были обычным явлением (12). Затем неутешительные результаты привели к пересмотру открытого протокола с использованием ингибиторов тирозинкиназы иматиниба ± бевацизумаба для воздействия на непролиферацию миофибробластов (13). Эта медицинская схема с добавлением вмешательств на легочных венах, как хирургических, так и катетерных, позволила выжить 77% пациентов через 72 недели после начала терапии (13).

Используя модель поросенка, группа из Торонто смогла воспроизвести внелегочный ПВС, объединив отдельные легочные вены, а затем оценила влияние на внутрилегочные («восходящие») вены (14). Они обнаружили, что локализованный ПВС способствует фиброзно-мышечной гиперплазии интимы и артериализации внутрилегочных вен (14). В то же время были доказательства эндотелиальной трансформации в мезенхимальную с помощью анализа клеточных маркеров, которые, по-видимому, были вызваны экспрессией трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), создающей клеточное преобразование в миофибробласты во внутрилегочных венах (14).Эта модель поросенка позже использовалась для проверки эффектов лозартана, блокатора рецепторов ангиотензина II, который также косвенно блокирует TGF-β1 (15, 16) на ремоделирование PVS. Результаты показали некоторое снижение гиперплазии интимы легочных вен, но не повлияли на уровни TGF-β1 (15). Однако, когда стент был помещен в легочную вену поросенка после 3 недель бандажирования легочной вены, уровни TGF-β1 были ниже, чем у поросят без стентирования PVS, что означает, что, по крайней мере, частичная реверсия эндотелиальной трансформации в мезенхимальную возможна только при стентировании. 14).Другая модель PVS у поросят также продемонстрировала локальные изменения интимы легочной вены «выше по течению» из-за «дедифференцированных» гладкомышечных клеток [Masaki]. Эта группа смогла продемонстрировать увеличение активации пути mTOR, что приводит к миграции и пролиферации гладкомышечных клеток (например, миофибробластов), которые подавлялись ингибитором mTOR рапамицином [Masaki]. Клинически ингибитор mTOR сиролимус использовался для уменьшения активации mTOR, чтобы замедлить скорость рестеноза стента после вмешательства на легочных венах (17, 28).Этот эффект препарата, по-видимому, приносит пользу более быстро рестенозирующим венам и венам с более крупными установленными стентами (> 7 мм) (17, 28) и может иметь преимущество в выживаемости в условиях агрессивных катетерных вмешательств (28).

Однако объяснение этиологии пролиферации миофибробластов при ПВС до сих пор отсутствует. В сотрудничестве с коллегами из Массачусетского технологического института наша группа из Children’s Wisconsin обнаружила, что в образцах биопсии PVS присутствовала уникальная мультипотентная стволовая клетка, известная как метакариотическая клетка (18).Для этого типа клеток характерны колоколообразные ядра и амитотическое деление (18). Это ранняя эволюционная клетка, которая находится между прокариотическими и эукариотическими клетками на основе своей ядерной организации (18). Было показано, что эти клетки являются вероятными предшественниками миофибробластов (18). Кроме того, они устойчивы к нескольким типам химиотерапевтических препаратов, что может объяснить отсутствие успеха в их использовании при ПВС в прошлом (18). Однако метакариотические клетки, по-видимому, чувствительны к другим препаратам, таким как метформин, который, как было показано, может замедлять прогрессирование ПВС (19).

Клинические последствия нашего нынешнего понимания патофизиологии и результатов лечения ПВС только сейчас начинают осознаваться. Это привело к тому, что некоторые академические центры создали специализированные программы по ведению ПВС, в которых используется междисциплинарный подход, который может включать трансляционные исследования, а также варианты медикаментозного, хирургического и катетерного лечения. Кроме того, использование межучрежденческих реестров, таких как сеть PVS, будет служить важным источником анализа результатов лечения пациентов для продвижения исследований и клинического лечения PVS.

Заключение

Извлекая уроки из прошлого опыта, мы начинаем видеть новую надежду в борьбе с этой разрушительной болезнью. Новые хирургические и катетерные подходы начинают демонстрировать некоторые улучшения результатов, которые еще больше улучшаются при целенаправленной медикаментозной терапии. Агрессивный мультидисциплинарный подход может быть наиболее успешным способом борьбы с ПВС. Наличие разнообразной команды, состоящей из специалистов (кардиоторакальных хирургов, интервенционных кардиологов, специалистов по легочной гипертензии), интересующихся ПВС, позволит применять самый современный подход к каждому отдельному пациенту с ПВС.Ясно, что ПВС не является заболеванием, при котором для каждого пациента подходит один подход. Какие терапевтические пути используются, зависит от нескольких факторов, включая механизм ПВС, сопутствующие заболевания пациента и институциональные ресурсы. Из-за этой сложности целевая рабочая группа по стенозу легочных вен в учреждении может быть использована для создания наилучших вариантов лечения для отдельного пациента. это, вероятно, приведет к лучшему будущему для этих пациентов.

Вклад авторов

DM, ER и EK отвечали за основную часть рукописи, за рецензирование и редактирование.SH, MM и JL отвечали за редактирование и рецензирование рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов. Рецензент DI заявил редактору, что сотрудничал с несколькими авторами DM и SH.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Каталожные номера

3. Наср В.Г., Каллахан Р., Вичнер З., Одегард К.С., Динардо Дж.А. Внутрипросветный стеноз легочных вен у детей: «новое» поражение. Анестезия Аналгезия. (2019) 129:27–40. doi: 10.1213/ANE.0000000000003924

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Ван Сон Джем, Дэниэлсон Г.К., Пуга Ф.Дж., Эдвардс В.Д., Дрисколл Д.Дж.Репарация врожденных и приобретенных стенозов легочных вен. Энн Торакальный хирург. (1995) 60:144–50. doi: 10.1016/S0003-4975(95)00325-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Массуми А., Вудс Л., Маллинз С.Е., Насер В.К., Холл Р.Дж. Расширение легочных вен при окклюзионной болезни легких. Am J Cardiol. (1981) 48:585–9. дои: 10.1016/0002-9149(81)-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7.Мендельсон А.М., Бове Э.Л., Лупинетти Ф.М., Кроули Д.К., Ллойд Т.Р., Феддерли Р.Т. и др. Интраоперационное и чрескожное стентирование врожденных стенозов легочных артерий и вен. Тираж . (1993) 88:II210–17.

Реферат PubMed | Академия Google

8. Наджм Х.К., Калдароне К.А., Смоллхорн Дж., Коулз Дж.Г. Бесшовная методика устранения стеноза легочных вен с использованием перикарда in situ . J Торакальный сердечно-сосудистый хирург. (1998) 115:468–70.doi: 10.1016/S0022-5223(98)70294-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Yanagawa B, Alghamdi AA, Dragulescu A, Viola N, Al-Radi OO, Mertens LL, et al. Первичная бесшовная пластика «простого» тотального аномального соединения легочных вен: промежуточные результаты в одном учреждении. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург. (2011) 141:1346–54. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.10.056

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Садр И.М., Тан П.Е., Киран М.В., Дженкинс К.Дж. Механизм стеноза легочных вен у детей раннего возраста с нормально соединенными венами. Am J Cardiol. (2000) 86:577–9. doi: 10.1016/S0002-9149(00)01022-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Масаки Н., Адачи О., Катахира С., Сайки Ю., Хории А., Кавамото С. и др. Прогрессирование ремоделирования сосудов при обструкции легочных вен. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург. (2020) 160:777–90.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.01.098

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Rehman M, Jenkins KJ, Juraszek AL, Connor JA, Gauvreau K, Muneeb M, et al. Проспективное исследование фазы II винбластина и метотрексата при многососудистом внутрипросветном стенозе легочных вен у младенцев и детей. Врожденный порок сердца. (2011) 6:608–23. doi: 10.1111/j.1747-0803.2011.00574.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Callahan R, Kieran MW, Baird CW, Colan SD, Gauvreau K, Ireland CM, et al.Дополнительные таргетные биологические ингибирующие агенты для лечения агрессивного многососудистого внутрипросветного стеноза легочных вен у детей. Дж. Педиатрия. (2018) 198:29–35. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.029

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Kato H, Fu YY, Zhu J, Wang L, Aafaqi S, Rahkonen OH, et al. Стеноз легочных вен и патофизиология «восходящих» легочных вен. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. (2014) 148:245–53. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.08.046

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Zhu J, Ide H, Fu YY, Teichert AM, Kato H, Weisel RD, et al. Лозартан улучшает васкулопатию легочных вен «вверх по течению» в модели стеноза легочных вен у поросят. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. (2014) 148:2550–8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.050

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Yao Y, Li Y, Zeng X, Ye Z, Li X, Zhang L. Лозартан облегчает почечный фиброз и ингибирует эндотелиально-мезенхимальный переход (EMT) при гипергликемии, вызванной диетой с высоким содержанием жиров. Фронт Фармакол. (2018) 9:1213. doi: 10.3389/fphar.2018.01213

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Каллахан Р., Эш Дж.Дж., Ван Г., Ирландия К.М., Говро К., Дженкинс К.Дж. Системный сиролимус для профилактики стеноза стента у детей со стенозом легочных вен. Педиатр Кардиол. (2020) 41: 282–9. doi: 10.1007/s00246-019-02253-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Kirkpatrick EC, Mitchell ME, Thilly WG, Hidestrand P, Tomita-Mitchell A, Hidestrand M, et al.Метакариотические клетки связаны со стенозом легочных вен у детей. Кардиоваскулярная патология. (2018) 39:51. doi: 10.1016/j.carpath.2018.12.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Киркпатрик Э.С., Митчелл М.Э., Тилли В.Г., Кава Дж., Томита-Митчелл А., Гостьева Э.В. Использование метформина при стенозе легочных вен после пластики TAPVR. Глоб Педиатр Здоровье. (2020) 7:2333794X20958924. дои: 10.1177/2333794X20958924

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20.Park SC, Neches WH, Lenox CC, Zuberbuhler JR, Siewers RD, Bahnson HT. Диагностика и хирургическое лечение двустороннего стеноза легочных вен. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. (1974) 67:755–61. doi: 10.1016/S0022-5223(19)41745-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Пасифико А.Д., Мандке Н.В., МакГрат Л.Б., Колвин Э.В., Бини Р.М., Баржерон Л.М. младший. Восстановление врожденного стеноза легочных вен живой аутологичной тканью предсердия. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург .(1985) 89:604–9. doi: 10.1016/S0022-5223(19)38765-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Kalfa D, Belli E, Bacha E, Lambert V, di Carlo D, Kostolny M, et al. Исходы и прогностические факторы послеоперационного стеноза легочных вен в современную эпоху. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . (2018) 156: 278–86. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.02.038

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Хики Э.Дж., Калдароне, Калифорния.Хирургическое лечение послеоперационного стеноза легочных вен. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. (2011) 14:101–8. doi: 10.1053/j.pcsu.2011.01.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Cory MJ, Ooi YK, Kelleman MS, Vincent RN, Kim DW, Petit CJ. Повторное вмешательство связано с улучшением выживаемости у детей со стенозом легочных вен. JACC Cardiovasc Interv. (2017) 10:1788–98. doi: 10.1016/j.jcin.2017.05.052

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Хан А., Куреши А.М., Жустино Х. Сравнение стентов с лекарственным покрытием и голых металлических стентов при стенозе легочных вен у детей. Катетер Cardiovasc Interv. (2019) 94: 233–42. doi: 10.1002/ccd.28328

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Balasubramanian S, Marshall AC, Gauvreau K, Peng LF, Nugent AW, Lock JE, et al. Исходы имплантации стента при лечении врожденных и послеоперационных стенозов легочных вен у детей. Circ Cardiovasc Interv. (2012) 5:109–7. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.964189

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Вандерлаан Р.Д., Рим Дж., Хирш Р., Айви Д., Калдароне К.А. Стеноз легочных вен: лечение и проблемы. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. (2020) 161:2169–76. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.05.117

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Patel JD, Briones M, Mandhani M, Jones S, Suthar D, Gray R, et al.Системная терапия сиролимусом у новорожденных и детей со стенозом легочных вен. J Am Coll Кардиол. (2021) 77: 2807–18. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.013

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Стеноз легочных вен – сердце у детей

Почему выбирают нас

Национальный рейтинг детской кардиологии и кардиохирургии

US News & World Report включил NewYork-Presbyterian в число лучших программ детской кардиологии и кардиохирургии в стране, что отражает нашу репутацию и отличные результаты, опыт наших педиатрических кардиологических бригад, большое количество случаев и другие данные, связанные с к уходу за больными.

Мировые лидеры в детской интервенционной кардиологии

NewYork-Presbyterian обладает особым опытом в области детской интервенционной кардиологии, уникальной специальности, которая включает нехирургическое лечение врожденных и приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний даже у самых маленьких сердец. В наших современных специализированных лабораториях катетеризации врожденных пороков сердца наши интервенционные кардиологи выполняют катетеризацию сердца, минимально инвазивную процедуру, при которой длинный гибкий катетер (трубка) вводится в кровеносный сосуд и направляется к сердцу и окружающей кровеносные сосуды для изучения структур внутри.От младенцев до молодых взрослых, пациенты всех возрастов получают пользу от полного спектра диагностических и терапевтических интервенционных кардиологических процедур, которые требуют только одного дня госпитализации и устраняют необходимость в операции на открытом сердце.

Беспрепятственный доступ к узкоспециализированным услугам

Пациенты в NewYork-Presbyterian, одной из лучших детских больниц страны, имеют беспрепятственный доступ к исключительным ресурсам NewYork-Presbyterian Komansky Children’s Hospital и NewYork-Presbyterian Children’s Hospital Morgan Stanley, где наши отзывчивые команды оказывают высокоспециализированные вспомогательные услуги для любых нужд. которые могут возникнуть:

  • Отделение интенсивной терапии для детей: Отделение интенсивной терапии для детей и подростков обслуживает тяжелобольных младенцев, детей и подростков, нуждающихся в специализированной кардиологической помощи, включая тех, кто восстанавливается после пересадки сердца.В этом специализированном отделении работает высококвалифицированная команда реаниматологов различных специальностей, включая анестезиологию, детскую кардиологию, детскую кардиохирургию, неонатологию (уход за новорожденными), интенсивную терапию и пульмонологию (уход за легкими).
  • Программа детской кардиомиопатии, сердечной недостаточности и трансплантации: Кардиомиопатия является основной причиной трансплантации сердца у детей. NewYork-Presbyterian — один из крупнейших и наиболее успешных детских центров трансплантации сердца в Северной Америке и мире.
  • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) Программа: ЭКМО — это кратковременное устройство для поддержки сердца и легких у очень маленьких пациентов или у детей, чьи анатомические особенности не позволяют использовать вспомогательное желудочковое устройство. NewYork-Presbyterian/Columbia неоднократно удостаивался награды платинового уровня за выдающиеся достижения в области жизнеобеспечения Организацией экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) с первого года присвоения платинового статуса.

Специальный выпуск: Стеноз легочных вен у новорожденных и младенцев: этиология, диагностика и лечение

Уважаемые коллеги,

Прогрессирующая облитерация просвета легочных вен, известная как стеноз легочных вен (PVS), является редким состоянием, которое обычно возникает у младенцев и детей раннего возраста.ПВС может присутствовать при рождении, но чаще развивается позже в связи с врожденными пороками сердца или легочными заболеваниями, особенно у недоношенных детей, и редко изолированно. В отличие от других врожденных пороков сердца, отличительной особенностью заболевания является быстрое рецидивирование обструкции даже после успешного анатомического вмешательства. Когда ПВС развивается в нескольких сосудах, это быстро приводит к отеку легких, легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и младенческой смерти.

Теперь мы знаем, что облитерация просвета происходит из-за гиперактивности миофибробластоподобных клеток в неоинтиме легочных вен, хотя причина этого неизвестна.За последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в понимании биологии ПВС, совершенствовании хирургического и катетерного лечения, снижении клеточной активности и повышении выживаемости на пути к неуловимой цели профилактики ПВС.

В этом специальном выпуске основное внимание уделяется биологии, лежащей в основе ПВС, более глубокому пониманию того, как поражаются сосуды, включая патофизиологию и прогноз, стратегии диагностики и лечения, а также долгосрочные последствия для новой популяции выживших. Мы приветствуем оригинальные статьи и обзоры, в которых эти вопросы исследуются с фундаментальной научной, клинической или эпидемиологической точек зрения.Приветствуются исследовательские работы с ведущими идеями о причинно-следственных механизмах.

Кодификация того, что в настоящее время известно о ПВС, этиологии и лечении, является важным шагом на пути к улучшению выживаемости растущей популяции младенцев, пораженных этим разрушительным заболеванием.

Профессор, доктор Кэти Дж. Дженкинс
Приглашенный редактор

Информация о подаче рукописей

Рукописи должны быть представлены онлайн на сайте www.mdpi.com путем регистрации и входа на этот сайт.После регистрации нажмите здесь, чтобы перейти к форме отправки. Рукописи можно подавать до указанного срока. Все материалы, прошедшие предварительную проверку, рецензируются экспертами. Принятые статьи будут постоянно публиковаться в журнале (как только они будут приняты) и будут перечислены вместе на веб-сайте специального выпуска. Приглашаются исследовательские статьи, обзорные статьи, а также короткие сообщения. Для планируемых статей в редакцию можно отправить название и краткую аннотацию (около 100 слов) для размещения на сайте.

Представленные рукописи не должны быть опубликованы ранее или находиться на рассмотрении для публикации в другом месте (за исключением материалов конференции). Все рукописи проходят тщательную рецензирование в рамках единого процесса слепого рецензирования. Руководство для авторов и другая необходимая информация для подачи рукописей доступны на странице Инструкции для авторов. Children — международный рецензируемый ежемесячный журнал с открытым доступом, издаваемый MDPI.

Перед отправкой рукописи посетите страницу Инструкции для авторов.Плата за обработку статьи (APC) для публикации в этом журнале с открытым доступом составляет 1800 швейцарских франков (швейцарских франков). Представленные документы должны быть хорошо отформатированы и на хорошем английском языке. Авторы могут использовать MDPI Услуги редактирования на английском языке перед публикацией или во время авторских правок.

В поисках Святого Грааля для детей со стенозом легочных вен∗

Введение

Стеноз легочных вен (PVS) у детей представляет собой сложное заболевание, характеризующееся высокой частотой рестеноза и прогрессированием в непораженные вены или в верхние сегменты пораженных вен, в конечном счете приводя к легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и смерти (1–3).На клеточном уровне он характеризуется неоинтимальной пролиферацией миофибробластоподобных клеток, которые, по-видимому, высоко реагируют на любую форму травмы (4). Попытки избежать травм, связанных с традиционной хирургией, привели к внедрению бесшовной техники в 1990-х годах (5). Этот метод показал несколько улучшенные результаты при использовании у пациентов с послеоперационным ПВС, но не показал явных преимуществ при первичном ПВС (1,3).

Чрескожное вмешательство обычно является методом выбора при первичном ПВС или у пациентов, у которых развился рестеноз после хирургического вмешательства по поводу послеоперационного ПВС.Свобода от повторного вмешательства как с баллонной дилатацией, так и с имплантацией обычных стентов составляет ≤50% через 6 месяцев и выживаемость ≤50% через 5 лет (6,7). Стентирование более крупными стентами диаметром ≥7 мм связано с лучшими результатами, но легочные вены младенцев и детей младшего возраста меньше 7 мм (7). Совсем недавно стенты с лекарственным покрытием использовались для этих мелких сосудов с более низкой скоростью потери просвета (8). В отдельных случаях при использовании стентов с лекарственным покрытием сообщалось о росте восходящего сосуда, но это не всегда было показано.

Необходимость лечения неослабевающего рестеноза, наблюдаемого при этом заболевании, привела к изучению таргетной медикаментозной терапии, основанной на иммуногистохимическом анализе миофибробластоподобных клеток-виновников, в качестве дополнительной терапии (9). Опубликовано относительно небольшое количество исследований, все одноцентровые и неконтролируемые, изучающие различные агенты. Метотрексат и винбластин применялись у 29 пациентов с агрессивным ПВС из-за гистологического сходства с десмоидными опухолями, но их токсичность была чрезмерной (10).Биологические маркеры на поверхности миофибробластов, которые, как известно, являются частью тирозинкиназного пути, участвующего в пролиферации сигнальных клеток, привели к изучению блокады тирозинкиназы. Мезилат иматиниба с бевацизумабом или без него назначался в течение 48 недель 48 пациентам с тяжелым ПВС (11). Шестнадцать пациентов (33%) стабилизировались, определяемые как ≥6 месяцев без местного рецидива или прогрессирования; однако 75% рецидивировали через 72 недели. Выживаемость до 18 месяцев составила 77%, что, по-видимому, представляет собой улучшение по сравнению с историческими контрольными субъектами.Ни одно из нежелательных явлений не было серьезным. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить роль этой терапии.

Сиролимус (рапамицин), макролидный иммунодепрессант с противовоспалительными и антипролиферативными свойствами, использовался в течение последних 2 десятилетий на различных платформах для уменьшения неоинтимальной пролиферации внутри стента. Предлагаемый механизм антипролиферативного действия сиролимуса основан на его способности связываться со своим внутриклеточным рецептором, белком, связывающим FK506 (FKBP 12). Сиролимус-FKBP 12 ингибирует киназу, называемую мишенью рапамицина у млекопитающих, которая является компонентом пути, регулирующего прогрессирование клеточного цикла, тем самым препятствуя делению гладкомышечных клеток сосудов.Впервые он был использован для покрытия стентов с лекарственным покрытием при стенозе коронарных артерий (12), и было показано, что он уменьшает рестеноз при пероральном введении (13). Системный сиролимус для предотвращения рестеноза стента при ПВС у детей впервые был описан Callahan et al. (14) в неконтролируемой группе из 20 пациентов с 40 стентами. 8-недельный курс сиролимуса замедлил скорость роста рестеноза в стенте по сравнению со скоростью роста до лечения. Несмотря на это, большинство стентов (58%) потребовали повторного вмешательства, 8% стали атретичными, а 22% потребовали хирургического удаления.Недавнее исследование на животных с использованием свиной модели PVS изящно показало, что активация мишени рапамицинового пути у млекопитающих связана с дедифференцировкой гладкомышечных клеток, подобных клеткам, и реактивной гиперплазией, связанной с PVS при хирургическом анастомозе (15). Местное введение рапамицина замедляло появление стеноза.

На сегодняшний день ни одно исследование не показало четкого улучшения выживаемости при любом дополнительном лечении ПВС. В этом выпуске журнала Journal Patel et al.(16) сообщают о результатах одноцентрового ретроспективного исследования, оценивающего системную терапию сиролимусом (ССТ) у 15 младенцев и детей раннего возраста с тяжелым ПВС по сравнению с современной контрольной группой из 52 пациентов. В рамках их программы PVS с 2015 года SST рассматривалась для всех пациентов, у которых прогрессировал тяжелый PVS, определяемый как многососудистое поражение, не менее 50% системного давления в правом желудочке и либо прогрессирование в другие легочные вены и / или выше по течению от пораженных вен или рецидив после как минимум 1 анатомического вмешательства.Первичной конечной точкой была выживаемость, а первичной конечной точкой безопасности были нежелательные явления. Пациенты с тяжелым ПВС не получали сиролимус либо из-за отказа родителей, либо из-за предпочтения кардиолога. Сопутствующие анатомические вмешательства, чаще чрескатетерные, проводились каждые 4 нед.

Несмотря на более тяжелое течение заболевания в группе ССТ, чем в контрольной группе, у пролеченных пациентов наблюдалось значительное преимущество в выживаемости даже после контроля систематической ошибки выживаемости.Выживаемость через 4 года после постановки диагноза ПВС составила 100 % у пациентов, получавших сиролимус, по сравнению с 45 % в контрольной группе (59 % с поправкой на систематическую ошибку выживаемости). Было 2 серьезных нежелательных явления: анемия, требующая переливания крови, и опоясывающий лишай после непреднамеренного введения вакцины против ветряной оспы.

Пациенты в группе ССТ имели усиленное наблюдение и подверглись большему количеству транскатетерных вмешательств, чем в контрольной группе, что связано с их более тяжелым течением заболевания.Это могло способствовать повышению их выживаемости, поскольку эта группа показала, что более частые вмешательства улучшают выживаемость (17). Однако высокие показатели выживаемости не были достигнуты ни при каком анатомическом вмешательстве, поэтому сомнительно, что заметная разница объясняется более частыми вмешательствами.

Отчет Callahan et al. (14) при системном применении сиролимуса для предотвращения рестеноза стента продемонстрировали снижение выживаемости на 70% при медиане 18 месяцев после начала применения сиролимуса.Однако у большинства их пациентов был очень агрессивный ПВС, требующий повторных вмешательств в течение некоторого времени до начала сиролимуса, тогда как триггером для начала сиролимуса в Patel et al. (16) прогрессировал до тяжелого ПВС. Введение сиролимуса при рестенозе стента различалось: 8-недельные курсы во время каждого катетерного вмешательства, в то время как в исследовании Patel et al. (16), 13 из 15 пациентов продолжали принимать сиролимус в течение всего периода исследования. Только 2 пациента прекратили прием сиролимуса через 12 и 30 месяцев, когда их болезнь, по-видимому, замедлилась.

Эти результаты свидетельствуют о том, что системный сиролимус следует рассматривать для всех пациентов во время диагностики тяжелого ПВС и, возможно, даже при менее тяжелом течении болезни. Это первое и единственное исследование, показавшее заметное улучшение выживаемости при таком подходе. Размер выборки невелик, и могут иметь место некоторые искажающие факторы. Остаются вопросы о сроках и продолжительности терапии. Патель и др. (16) предлагают продолжать прием сиролимуса до тех пор, пока прогрессирование заболевания не замедлится. Для младенцев с тяжелым ПВС это может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, если не бесконечно.В качестве альтернативы, при сочетании частых вмешательств и замедления пролиферативного процесса сиролимусом, удастся ли добиться роста этих младенческих легочных вен до диаметра, при котором риск рестеноза начнет уменьшаться?

С практической точки зрения это серьезное мероприятие, требующее очень тщательного и частого мониторинга уровня лекарственного средства и тщательного внимания к деталям для выявления и лечения, а также предотвращения нежелательных явлений. Эта терапия должна проводиться только в рамках хорошо организованной программы лечения легочных вен.В качестве альтернативы детским кардиологам может потребоваться партнерство со своими программами детской онкологии, где этот тип мониторинга обычно проводится для препаратов с потенциально серьезными побочными эффектами, чтобы помочь в уходе за такими пациентами.

В идеале для подтверждения этих результатов следует провести контролируемое рандомизированное многоцентровое исследование. В свете высокой смертности от этого заболевания проведение такого исследования может быть затруднено с этической точки зрения. Тем не менее подтверждение этих результатов другими исследователями будет иметь важное значение.

Д-р Прието сообщила, что у нее нет отношений, имеющих отношение к содержанию этого документа, которые следует раскрывать.

  • 1. Kalfa D., Belli E., Bacha E. и др. от Европейской ассоциации врожденных кардиохирургов. «Исходы и прогностические факторы послеоперационного стеноза легочных вен в современную эпоху». J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 156: 278-286.

  • 2. DiLorenzo M.P., Santo A., Rome J.J., et al. «Стеноз легочных вен: исходы у детей с врожденными пороками сердца и недоношенностью».Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; 31: 266-273.

  • 3. Kalfa D., Belli E., Bacha E. и др. от Европейской ассоциации хирургов врожденных пороков сердца. «Первичный стеноз легочных вен: исходы, факторы риска и степень тяжести в многоцентровом исследовании». Энн Торак Сург 2017; 104:182-189.

  • 4. Ковач А.Е., Магкалас П.М., Айрленд С. и др. «Малоклеточная фиброинтимальная пролиферация характеризует стеноз легочных вен у детей: клинико-патологический анализ 213 образцов от 97 пациентов».Ам Дж. Сург Патол 2017; 41: 1198-1204.

  • 5. Наджм Х.К., Калдароне К.А., Смоллхорн Дж., Коулз Дж.Г. «Бесшовный метод устранения стеноза легочных вен с использованием перикарда на месте». J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:468-470.

  • 6. Пэн Л.Ф., Лок Дж.Э., Наджент А.В., Дженкинс К.Дж., МакЭлхинни Д.Б. «Сравнение обычной и разрезающей баллонной ангиопластики при врожденном и послеоперационном стенозе легочных вен у младенцев и детей раннего возраста».Катетер Cardiovasc Interv 2010;75:1084-1090.

  • 7. Баласубраманиан С., Маршалл А.С., Гавро К. и др. «Исходы имплантации стента для лечения врожденного и послеоперационного стеноза легочных вен у детей». Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 109-117.

  • 8. Хан А., Куреши А.М., Жустино Х. «Сравнение стентов с лекарственным покрытием и голых металлических стентов при стенозе легочных вен у детей». Катетер Cardiovasc Interv 2019; 94: 233-242.

  • 9.Riedlinger W.F.J., Juraszek A.L., Jenkins K.J., et al. «Стеноз легочных вен: экспрессия рецепторных тирозинкиназ клетками поражения». Cardiovasc Pathol 2006;15:91-99.

  • 10. Рехман М., Дженкинс К.Дж., Юрашек А.Л. и соавт. «Проспективное исследование фазы II винбластина и метотрексата при многососудистом внутрипросветном стенозе легочных вен у младенцев и детей». Congenit Heart Dis 2011;6:608-623.

  • 11. Callahan R., Kieran M.W., Baird C.W., et al.«Дополнительные целевые биологические ингибирующие агенты для лечения агрессивного многососудистого внутрипросветного стеноза легочных вен у детей». J Pediatr 2018;198:29-35.e5.

  • 12. Мозес Дж.В., Леон М.Б., Попма Дж.Дж. и др. для исследователей SIRIUS. «Стенты, выделяющие сиролимус, по сравнению со стандартными стентами у пациентов со стенозом нативной коронарной артерии». N Engl J Med 2003;349:1315-1323.

  • 13. Хауслейтер Дж., Кастрати А., Мехили Дж. и др. для исследователей OSIRIS.«Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование перорального сиролимуса для профилактики рестеноза у пациентов с рестенозом внутри стента: исследование перорального сиролимуса для ингибирования рецидивирующего стеноза стента (OSIRIS)». Тираж 2004 г.; 110:790-795.

  • 14. Каллахан Р., Эш Дж.Дж., Ван Г. и др. «Системный сиролимус для предотвращения стеноза стента при стенозе легочных вен у детей». Педиатр Кардиол 2020;41:282-289.

  • 15. Масаки Н., Адачи О., Катахира С. и др.«Прогрессирование ремоделирования сосудов при обструкции легочных вен». J Thorac Cardiovasc Surg 2020;160:777-790.

  • 16. Патель Дж.Д., Брионес М., Мандхани М. и др. «Системная терапия сиролимусом у младенцев и детей со стенозом легочных вен».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.