Пропадает молоко грудное: Как кормить грудью | Medela

Содержание

Хотите, чтоб ребенок вырос добрым?

«Тот, кто грудное сосет молоко,  Любую болезнь одолеет легко. Все, что ребенку положено съесть, В этом чудесном питании есть «.

Не нужно объяснять, что грудное молоко является лучшей пищей для ребенка. Тем не менее многие мамы, начав кормить ребенка грудью, уже к трем месяцам говорят, что молока мало, а к шести и вовсе отказываются от грудного вскармливания. Сегодня я постараюсь объяснить, в чем ценность грудного молока, насколько важно кормить им ребенка как можно дольше, как постараться, чтобы его хватало ребенку до 1,5-2 лет.

С грудным молоком еще не окрепший малыш получает все необходимое для развития: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины. Причем в наиболее оптимальных пропорциях и количестве. Молоко содержит ферменты, антитела, иммунные комплексы и даже живые клетки — лейкоциты, которые защищают ребенка от инфекций. Хочу отдельно остановиться на аминокислотах, которые входят в состав белка женского молока и являются незаменимыми. Одна из них — таурин. Он оказывает влияние на построение ткани мозга, развитие сетчатки глаза, сердечной мышцы, на нервные волокна. Очень много таурина в молозиве, поэтому так важно прикладывать ребенка к груди в первые же часы после рождения.

Грудное молоко очень удобно в «применении». Оно всегда стерильно, готово и имеет нужную температуру. Замечено, что малыши, находящиеся на грудном вскармливании, меньше простужаются. У этих детей при сосании груди развиваются челюстной аппарат, мышца рта и языка. Если ребенок находится на грудном вскармливании до трех месяцев, риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта снижается в несколько раз даже при наследственной отягощенности. Снижается риск онкозаболеваний и лейкозов. Замечено также, что такие дети растут более доброжелательными, менее жестоки и к людям, и к животным, лучше адаптируются к жизненным ситуациям.

Ребенка нужно прикладывать к груди столько раз, сколько он хочет. Частое сосание способствует пребыванию молока и является лучшим способом его выработки. Кормить следует в спокойной обстановке, не отвлекаясь на телефон и телевизор. Можно даже ночью. За одно кормление лучше давать одну грудь.

Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале кормления) мало жира и много воды и лактозы. На вид оно «синее». Эта порция удовлетворит потребность ребенка в жидкости, и поэтому воду между кормлениями давать не нужно. За «синим» минут через пойдет «заднее» молоко — белое, жирное. Оно богато питательными веществами. Поэтому важно, чтобы ребенок высасывал грудь полностью, на это уйдет минут

Не нужно забывать, что каждые полтора-два месяца у женщины могут быть лактационные кризы, то есть женщине кажется, что у нее вдруг пропадает молоко, его стало меньше. В этот период нужно чаще прикладывать ребенка к груди, и через некоторое время лактация восстановится.

Учтите эти моменты и старайтесь кормить ребенка грудью как можно дольше. И будет ваш малыш хорошо прибавлять в весе, здоровым и активным.

Пропадает грудное молоко. Что делать, чтобы спасти грудное вскармливание?

Грудное вскармливание – самый естественный способ питания малыша в первые полгода его жизни. Поэтому большинство мам, желая дать ребенку надежную защиту, усиленно стараются как можно дольше прокормить его исключительно грудью. Но бывает, что по непонятным, на первый взгляд, причинам пропадает грудное молоко. Что делать в подобной ситуации и можно ли сохранить грудное вскармливание?

Первые кормления

Самые первые кормления грудью для малыша связаны с определенными трудностями. Ведь у женщины еще пока нет молока, а малыш потребляет молозиво, более густой по консистенции продукт, который вытянуть из мамы гораздо труднее. Поэтому на первых порах большинство женщин делает грубую ошибку, когда решает, что малыша нужно докармливать смесью. Получив более простой способ потребления пищи, ребенок может просто разлениться тянуть мамино молочко, при этом выработка грудного молока будет постепенно снижаться и может полностью прекратиться. Без «докорма» максимум через несколько дней лактация постепенно наладится, и ребенок будет уже кушать молоко.

Кризисы

В определенные моменты маме может казаться, что пропадает грудное молоко, что делать обязательно что-то нужно, чтобы сохранить грудное вскармливание. Подобные проблемы, могут возникать из-за скачков роста младенца, когда обычного количества молочка ребенку может просто не хватать. Не стоит паниковать и пить всевозможные микстуры для повышения лактации. В течение одного или нескольких дней необходимый для питания ребенка объем молока появится и будет прибывать в нужном количестве. Самые проблемные для грудного вскармливания периоды – третья, седьмая и двенадцатая неделя жизни карапуза.

Причины уменьшения лактации

Почему пропадает грудное молоко? На лактацию может влиять практически все, что происходит с мамой: настроение, смена климата, смена или введение новых продуктов питания. Среди основных причин уменьшения лактации называют и психологическую обстановку в семье, употребление кормящей женщиной медикаментов, запрещенных при грудном вскармливании, а также комбинированных противозачаточных таблеток. Ну и, конечно же, внушение родственников или самовнушение о том, что молока мало и малыш не наедается.

Пути «спасения» лактации

Когда пропадает грудное молоко, что делать? Чтобы спасти грудное вскармливание, нужно исключить из своей повседневной жизни все факторы, которые негативно влияют на выработку ценного продукта. А если и далее пропадает грудное молоко? Что делать в такой ситуации? Нужно постараться сохранить лактацию. Сегодня для этого существуют специальные чаи на основе трав. Также можно воспользоваться народными средствами, которые также действенны в подобной ситуации. Так, отлично способствуют выработке молока такие продукты, как морковь, семена тмина, сухофрукты. Нужно также пить достаточное количество жидкости.

Выводы

Таким образом, фильтровать всю получаемую информацию, следить за своим здоровьем, правильно питаться и всегда быть в хорошем настроении – вот залог успешного грудного вскармливания.

Грудное вскармливание

05.05.2010  Просмотров: 3012

Когда у женщины появляется ребёнок, она хочет обеспечить его самым лучшим, и в первую очередь это касается питания. Чем же правильно кормить ребёнка в век «высоких технологий» и отсутствия дефицита в магазинах? Об этом беседуем с заместителем главного врача по родовспоможению и детству Ольгой Сергеевной Ваниной.

«Как бы ни были «высоки» новые научные достижения в области детского питания, ничего лучше грудного вскармливания не придумано», — говорит Ольга Сергеевна. – «Кормление ребёнка грудным молоком является ведущим моментом защиты его против микробных факторов, именно так должно происходить знакомство матери с ребёнком. Благодаря такому кормлению создаётся благоприятный эмоциональный фон, который в дальнейшем будет способствовать взаимопониманию в семье. С грудным молоком малыш получает интерфероны – факторы антимикробной и противовирусной защиты, обеспечивающие становление иммунной системы у новорожденного, защищающие его от заболеваний. Стоит сказать, что раннее прикладывание к груди защищает от внутрибольничных инфекций»

.

— Что послужило причиной формирования у людей положительного отношения к всевозможным детским смесям?

— Наверное, это связано с недостатком информации о пользе грудного вскармливания. Некоторые женщины читают книги, в которых описываются особенности течения беременности, родов и послеродового периода. Но, к сожалению, таких женщин меньшинство. В основном, они подходят к периоду родов в счастливом неведении, считая, что после родов всё закончится. На самом же деле всё только начинается. Рождается новый человек, требующий внимания и заботы. При всей адаптированности молочных смесей, они не могут заменить полезности грудного молока, преимущества которого доказаны научно и неоспоримы. Поскольку составляющие смесей – продукты, созданные не организмом матери, ожидать от молочных смесей стопроцентного усвоения мы не можем. Как бы хороши ни были составы смесей, какие бы молочные бактерии они не содержали, необходимы определённые условия функционирования желудочно-кишечного тракта ребёнка, чтобы они усвоились. А такое бывает далеко не всегда. Появляется дисбактериоз и диатез. Конечно же, я высказываюсь в пользу грудного вскармливания.

— Зачастую бывает, что у мам просто нет выбора – пропадает молоко. Можно ли этого избежать?

— Помимо гормональных особенностей женщины, молоко может пропасть из-за стрессовых ситуаций, проблем в семье. Только тогда есть смысл предпочесть адаптированные смеси хорошего качества.

— Молоко – продукт вроде бы не сложный и всем понятный. Почему же такая разница между грудным молоком, смесью и обычным, пастеризованным?

— Разница огромная. Состав материнского молока предусмотрен природой таким образом, который позволяет пройти период становления функции желудочно-кишечного тракта наименее безболезненно для ребёнка. Если кормить грудничка обычным молоком, которое продаётся в пакетах, появляются серьёзные проблемы со стороны поджелудочной железы и печени. Это недопустимо.

— Прокомментируйте так часто встречающееся желание женщин не кормить грудью,заботясь о своей фигуре.

— Есть часть женщин, в нашем городе, к счастью, немногочисленная, которые считают, что если они не будут кормить грудью, сохранят её форму. Во-первых, это негуманный подход к своему ребёнку, ведь новорожденный ребёнок – человек, лишить его грудного вскармливания, исходя из таких мотивов – значит нарушить его права. А форма груди может измениться даже при отсутствии систематической лактации, попросту из-за произошедших гормональных изменений. Забота о форме здесь совсем не аргумент. Несмотря на всё это, примерно раз-два в году такие пациентки у нас бывают.

— Немногие жители города знают, что МЛПУ «Городская больница» уже несколько лет носит гордое звание «Больница, доброжелательная к ребёнку». Как присуждается это звание, по каким критериям?

— Действительно, в 2004 году подразделениям МЛПУ «Городская больница» были присвоены соответствующие дипломы. По решению экспертной комиссии ВОЗ ЮНИСЕФ, рассмотревшей спектр проводимых мероприятий, таких как работа «школы матери», занятия психолога, правильное кормление грудничков (не должны применяться соски), пропаганда грудного вскармливания, дипломами награждены женская консультация, детская поликлиника и роддом.

— Сформулируйте некую «Заповедь кормящей мамы»

— Безусловно, любовь к ребёнку. Если женщина решила родить, она должна осознавать ответственность не только за его воспитание, но и за обеспечение его всем необходимым с первых дней жизни, чтобы малыш имел возможность расти здоровым и счастливым.

Сравнительный анализ продуктов питания для ребёнка

Критерии оценки

Грудное вскармливание

Искусственные смеси

Коровье молоко

Наличие антител, формирующих иммунитет

+

Идеальная приспособленность белка к желудочно-кишечному тракту ребёнка

+

+/-

Полноценность набора питательных веществ, мироэлементов и витаминов

+

+/-

Наличие

таурина – вещества, которое отвечает за умственную деятельность

+

+/-

Постоянный температурный режим

36,6◦

Соблюдение санитарных норм

стерилизации не требует

Формирование физического и нервно-психического здоровья

+

+/-

Пресс-служба МЛПУ «Городская больница»


Почему у меня недостаточно грудного молока?

Многие женщины, которые хотят кормить грудью, с трудом вырабатывают достаточное количество молока. Проблемы с производством являются одной из наиболее часто упоминаемых причин, по которым кормящие матери не соблюдают рекомендованный шестимесячный срок грудного вскармливания.

Понимание распространенных причин малой выработки грудного молока может помочь вам узнать, есть ли способы увеличить выработку грудного молока, когда вы вместе с врачом разработаете наилучший план кормления для вашего ребенка.

Общие причины малой выработки грудного молока

Проблемы с выработкой молока часто проявляются, когда матери впервые начинают кормить грудью, но они также могут возникнуть после нескольких месяцев успешного кормления грудью.Общие причины малой выработки молока включают:

Редкие кормления грудью или сцеживание. Производство грудного молока во многом зависит от спроса и предложения. По мере того, как младенцы чаще сосут грудь, выработка увеличивается, так что матери могут давать больше молока. Точно так же предложение может уменьшиться, когда сеансы ухода за больными будут прекращены. Матери также могут заметить снижение выработки молока, когда они возвращаются к работе, особенно если они не могут регулярно сцеживать молоко в течение дня.

Дополнение. Кормление новорожденного смесью из бутылочки во время грудного вскармливания иногда необходимо для его здоровья, но может помешать выработке молока.Кормящие матери могут обнаружить, что их дети не опорожняют грудь достаточно часто, чтобы поддерживать достаточное количество молока.

Кормление по расписанию. Кормление по требованию может быть неудобным, но чрезмерное планирование может ограничить выработку молока. Выработка быстро увеличивается, когда грудь регулярно опорожняется, но кормления по расписанию могут происходить слишком далеко друг от друга, чтобы это произошло. Точно так же сеансы кормления, которые заканчиваются слишком быстро, могут мешать снабжению.

Стресс. Связь между стрессом и грудным вскармливанием сложна. Адреналин, высвобождаемый во время повышенных эмоций, может ограничивать выработку гормона окситоцина, который необходим кормящей матери для успешного расслабления.

Обезвоживание. Может быть трудно не забывать пить достаточное количество воды или находить время для приготовления здоровой пищи с низким содержанием натрия. Однако без надлежащей гидратации количество молока может быстро уменьшиться.

Потеря веса. В то время как молодые матери в среднем теряют больше веса во время грудного вскармливания, это варьируется от одного человека к другому.Некоторым легче поддерживать желаемый запас грудного молока, если они набирают на пять или десять фунтов больше своего веса до беременности.

Быстрая потеря веса, скорее всего, повлияет на предложение, поэтому лучше придерживаться медленной и постоянной скорости потери одного или двух фунтов в месяц. После того, как разрешено заниматься спортом, умеренная физическая активность может ускорить потерю веса, не нанося вреда запасам.

Ожирение. Женщины, которые страдали ожирением до беременности, чаще борются с недостатком молока.Исследования показывают, что в этом может быть виновата резистентность к инсулину, которая часто сопровождает ожирение.

Проблемы с толерантностью к глюкозе могут негативно повлиять на несколько этапов лактации, включая развитие молочной железы на ранних сроках беременности и задержку начала лактогенеза (также известного как «приход молока»).

Гормональные контрацептивы. Несмотря на то, что большинство гормональных противозачаточных средств безопасно использовать во время грудного вскармливания, они могут привести к внезапному падению предложения.Эстроген в этих противозачаточных средствах может нарушать выработку молока и даже приводить к преждевременному прекращению грудного вскармливания.

Лекарство от простуды. Некоторые лекарства могут препятствовать выработке грудного молока. Деконгестанты, такие как псевдоэфедрин, например, могут оказывать негативное влияние на снабжение матерей на более поздних стадиях грудного вскармливания.

Синдром поликистозных яичников. Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) часто испытывают трудности с зачатием и вынашиванием беременности.Кроме того, это состояние может вызвать проблемы с грудным вскармливанием.

Хотя СПКЯ может привести к ограничению выработки молока на начальных этапах грудного вскармливания, со временем эта проблема часто решается сама собой. Исследования показывают, что через три месяца частота грудного вскармливания у женщин с СПКЯ и без него одинакова.

Что делать, если у вас мало грудного молока

Прежде чем предпринимать шаги по увеличению выработки грудного молока, поговорите со своим врачом. Недостаток молока может быть трудно диагностировать самостоятельно, и ваш врач может помочь вам узнать, следует ли вам предпринять шаги для его увеличения.Некоторые распространенные подходы включают:

  • Техники релаксации. Могут помочь массаж и медитация, контакт кожа к коже и даже теплые компрессы.
  • Пейте больше воды. Кормящим матерям необходимо увеличить потребление воды как из-за потребления жидкости их ребенком, так и в соответствии с его повышенным потреблением калорий.
  • Смена противозачаточных средств. К основным средствам контрацепции для поддержания выработки грудного молока относятся негормональные ВМС или барьерные методы.
  • Частое кормление и сцеживание. Новорожденных кормите очень часто, от 8 до 12 раз в день в течение первых нескольких недель. Если вы пропустите сеанс, прокачивайте, чтобы поддерживать производительность.
  • Получение поддержки. Уменьшение стресса и смягчение других факторов, влияющих на выработку молока, может означать получение дополнительной помощи по дому от членов семьи или терапии для матерей, борющихся с послеродовой депрессией.

Если ваш врач согласен с тем, что у вас низкая выработка, возможно, дополнительным вариантом будет добавка.Но поскольку докорм смесью может быть как причиной, так и решением проблемы дефицита грудного молока, обсудите это с консультантом по грудному вскармливанию или врачом, чтобы определить, что лучше для вас и вашего ребенка.

Она послушалась врачей — и ее ребенок умер. Теперь она предостерегает других о грудном вскармливании.

Но через несколько часов после того, как Джонсоны забрали сына из больницы домой, Джиллиан обнаружила, что он не отвечает.

Его кожа была синей, и, по ее словам, когда она подняла его, его тело обмякло в ее руках.

Лэндона срочно доставили в отделение неотложной помощи.

Но только спустя несколько дней после того, как их новорожденный перестал дышать — после того, как его медицинская бригада не смогла реанимировать его и после того, как его подключили к системе жизнеобеспечения — Джиллиан Джонсон сказала, что они с мужем узнали, что могло с ним случиться. По ее словам, врач в отделении интенсивной терапии новорожденных сказал им, что он подозревает, что Лэндон настолько сильно обезвожен, что его сердце перестало биться.

История продолжается под рекламой

«В тот момент мне было действительно трудно понять, потому что я кормила его грудью — «Что вы имеете в виду, что он был обезвожен?» — сказала Джиллиан Джонсон врачу в феврале. 2012.«Я не мог уложить это в голове. Я был недоволен собой, потому что там были эти врачи и медсестры, которые продолжали говорить мне: «Просто продолжай кормить его». Просто держите его на груди. У вас отличная защелка. У тебя все хорошо».

Но у нее не было грудного молока, чтобы предложить ему, сказала она.

Всего через 19 дней после рождения Лэндона его родители приняли душераздирающее решение отключить его от машин, которые поддерживали его жизнь.

Потом они увидели, как умирает их ребенок.

Пять лет спустя Джиллиан Джонсон рассказывает о смерти своего сына, предупреждая других матерей о грудном вскармливании в блоге, который стал вирусным.

История продолжается под рекламой. формула в бутылках.

«Я хочу, чтобы люди перестали стыдить друг друга», — сказал Джонсон The Washington Post. «Независимо от того, как вы кормите своего ребенка, просто убедитесь, что он накормлен. Это просто и понятно.

«Я хочу, чтобы люди занимались самообразованием», — сказала она.«Вы хотите сделать все, что лучше для вашего ребенка? Отлично. Грудь лучше, конечно, пока ребенок что-то получает от нее».

Лэндон умер от гипоксически-ишемической энцефалопатии или травмы головного мозга, вызванной кислородным голоданием; остановка сердца; и гипернатриемическое обезвоживание, согласно записям коронера округа Лос-Анджелес.

Продолжение истории ниже объявления

Джонсон, проживающий в районе Лос-Анджелеса, отказался назвать больницу, в которой он родился, или предоставить какие-либо записи.

Кристи дель Кастильо-Хедьи, врач и соучредитель Fed is Best Foundation, сказала, что изучила медицинские записи Лэндона. Кастильо-Хедьи, чей некоммерческий фонд занимается кормлением младенцев, отметил, что мальчик родился 25 февраля 2012 года в результате экстренного кесарева сечения, потому что во время родов он не получал достаточного количества кислорода.

При рождении он весил 7 фунтов и 7 унций, но к третьему дню он потерял 9,7 процента своего веса, сказала она.

Лэндон плакал. И заплакал.Все время. Он плакал, если не был на груди, и я начала постоянно кормить его грудью. Медсестры приходили и пеленали его теплыми одеялами, чтобы помочь ему уснуть. И когда я спросила их, почему он всегда был у меня на груди, мне ответили, что это потому, что он «кормится кластером». Я вспомнила, что узнала об этом на уроках, которые посещала, и, будучи мамой в первый раз, я доверяла своим врачам и медсестрам, чтобы они помогли мне пройти через это — тем более, что после экстренного кесарева сечения я получила довольно сильное лекарство, а это было мой первый ребенок.Но я был неправ.

Джонсон написала, что консультант по грудному вскармливанию сказал ей, что у Лэндона «отличный захват и все в порядке», но отметил, что у нее могут быть проблемы с выработкой молока, потому что у нее диагностировали гормональное расстройство, называемое синдромом поликистозных яичников.

История продолжается под рекламой

По ее словам, консультант посоветовал ей принимать травяные добавки.

Джонсоны забрали Лэндона домой 28 февраля 2012 года. Рано утром следующего дня, в День високосного, они обнаружили, что он не отвечает.

«Мы оба плакали, Но понаблюдать за вашим мужем — он сжимал меня так сильно, что было больно, но я не могла оторваться от него, потому что он орал и молился, чтобы Бог вернул ему его ребенка». Джиллиан Джонсон сказала в интервью , рыдая.

По ее словам, в больнице, где родился Лэндон, никто не сказал ей, что такое может случиться.

В Соединенных Штатах более 400 таких больниц считают, что «человеческое молоко, вскармливаемое через собственную грудь матери, является нормальным способом питания человеческих младенцев», согласно данным организации Baby Friendly USA, которая реализует Больницу, доброжелательную к ребенку. Инициатива Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда Организации Объединенных Наций.

История продолжается под рекламой

Исполнительный директор Baby Friendly USA Триш Макинрой сказала, что организация ожидает, что специализированные больницы помогут матерям установить связь с младенцами и заботиться о них, что включает исключительно грудное вскармливание. По ее словам, когда матери колеблются, больницы должны попытаться выявить препятствия и помочь матерям преодолеть их.

Но, сказала она, в конечном счете, это решение матерей.

Что касается случая Лэндона Джонсона, Макинрой сказал, что это действительно трагедия, но добавил: «Я думаю, что матерям очень важно знать, что грудное вскармливание безопасно и является оптимальным средством для питания младенцев.

Поскольку Джонсон не назвала больницу, в которой родился Лэндон, Макинрой сказала, что не знает, подходит ли эта больница для детей.

Медицинские эксперты говорят, что голодание, вызванное грудным вскармливанием, крайне редко; на самом деле Американская академия педиатрии рекомендует кормить детей исключительно грудью в течение первых шести месяцев по целому ряду причин.

История продолжается под рекламой

Главный педиатр Энди Бернстайн, представитель Американской академии педиатрии, сказал, что люди запрограммированы на то, чтобы прожить несколько дней без полноценного питания.Как правило, говорят эксперты, новорожденные могут питаться в эти первые дни «первым молоком» своих матерей, известным как молозиво, до тех пор, пока не появится зрелое молоко их матерей. процента их веса при рождении во время этого перехода. Но, добавил он, врачи также должны учитывать любые факторы, которые могут подвергнуть матерей и детей риску, например, быть матерью впервые; длительные, сложные роды или кесарево сечение; или страдает от определенных проблем со здоровьем, включая некоторые гормональные нарушения.

«Я определенно буду поощрять грудное вскармливание, когда это возможно», — сказал Бернштейн. «Мы легко переводим большинство наших пациентов на грудное вскармливание, но все еще есть значительное количество пациентов, у которых по разным причинам грудное вскармливание просто не получается. Как бы мы ни были увлечены грудным вскармливанием в 2017 году, я думаю, что это нужно делать осторожно».

История продолжается под рекламой

Тем не менее, по его словам, «детская смесь является очень приемлемым источником», как в чистом виде, так и в качестве дополнения к грудному молоку.

Но гораздо более распространенным является давление со стороны общества, которое, по словам некоторых женщин, заставляет их кормить грудью.

В прошлогодней статье для The Post три психиатра написали, что, хотя преимущества грудного вскармливания подтверждены наукой, «рекомендации несут в себе силу угрозы: если я не буду кормить грудью, мой ребенок более есть вероятность заболеть; если я не буду кормить грудью, мой ребенок не будет таким умным; если я не кормлю грудью, я плохая мать .

«Вот о чем мало кто говорит: как новорожденные уязвимы, так и их матери.И психическое здоровье матери имеет решающее значение — не только для нее, но и для ее ребенка. Депрессивная и тревожная мать не в состоянии обеспечить заботу, необходимую для развития и роста ее ребенка. И если эта депрессия и тревога вызваны или усугублены опытом грудного вскармливания, грудное вскармливание того не стоит».

История продолжается под рекламой

Кроме того, есть физическая боль, которую, по словам некоторых женщин, они испытывают, кормя своих детей грудью.

Джонсон, мать Лэндона, рассказала, что в течение трех дней, когда она постоянно кормила сына, у нее воспалились груди, а соски воспалились и кровоточили.

Ей тоже было больно за своего новорожденного; она чувствовала, что подводит его, сказала она.

Несмотря на пережитый ужас, Джонсон заявила, что не против грудного вскармливания. После смерти Лэндона она родила двух девочек и обеих кормила грудью, докармливая смесью.

«Я не против грудного вскармливания; Я за грудное вскармливание», — сказала она. «Единственное, что мне не нравится, это то, что все говорят, что мне нужно перестать выступать против грудного вскармливания. Я нет.Честно говоря, если бы я была против грудного вскармливания, мой ребенок, вероятно, был бы жив».

«Я понятия не имела, что он голодает», — добавила она. «Боже мой, если бы я знал это, я бы дал ему бутылку».

Границы | Продолжительность грудного вскармливания связана с конкретными улучшениями когнитивных функций у детей в возрасте 9–10 лет

Введение

Польза грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка хорошо известна. Они включают защиту от инфекции для ребенка и снижение риска рака молочной железы для матери (1).Меньше согласия относительно того, улучшает ли грудное вскармливание когнитивные способности у потомства и влияет ли грудное вскармливание на определенные когнитивные области по-разному. На сегодняшний день существует лишь несколько исследований, в которых изучалась связь между продолжительностью грудного вскармливания и когнитивными способностями ребенка, но при этом не уделялось особого внимания коэффициенту интеллекта (IQ) и аналогичным показателям общих интеллектуальных способностей (2–4).

Одно из объяснений противоречивости результатов между грудным вскармливанием и улучшением когнитивных функций заключается в остаточной путанице, возникающей в результате неэкспериментального дизайна исследования (3).Предыдущие исследования показали, что существуют серьезные социальные различия между женщинами, решившими кормить своих детей грудью. В Соединенных Штатах наблюдаются значительные различия в результатах грудного вскармливания среди лиц разного расового и социально-экономического происхождения (5). Например, Национальное обследование иммунизации 2011–2015 гг. показало, что частота начала грудного вскармливания среди неиспаноязычных чернокожих младенцев составила 64,3%, а среди белых младенцев — 81,5% (6). В результате систематическая ошибка отбора в наблюдательных исследованиях подвергалась постоянной критике со стороны тех, кто оспаривает эту связь, особенно среди исследований, в которых уровень участия различается в зависимости от расы участников или социально-экономического статуса.Кроме того, квазиэкспериментальные методы, такие как оценка склонности, показали уменьшение связи между грудным вскармливанием и когнитивными способностями, что, возможно, отражает остаточное смешение из-за нерандомизированного дизайна обсервационных исследований (7).

Здесь мы сосредоточимся на связи продолжительности грудного вскармливания со следующими широкими компонентами: общими способностями, исполнительной функцией и памятью, уделяя особое внимание контролю смешанных факторов. Общие способности — это мера глобального интеллекта (8).Обсервационные исследования были непоследовательны в сообщениях о положительной связи между грудным вскармливанием и улучшением общих способностей. Когортное исследование тысячелетия Соединенного Королевства, в котором приняли участие 11 879 доношенных и недоношенных детей, пришло к выводу, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, опережают в своем когнитивном развитии на 1–6 месяцев по сравнению с детьми, никогда не получавшими грудного вскармливания (9). Аналогичным образом, когорты британского Avon Longitudinal Study of Parents and Children и бразильской когорты Pelotas показали сильную положительную связь между грудным вскармливанием и показателями IQ, несмотря на то, что две страны имеют совершенно разные модели грудного вскармливания (т.т. е., в Великобритании грудное вскармливание чаще встречается у женщин со средним/верхним СЭС, а в Бразилии — у женщин с более низким СЭС) (10). Единственное рандомизированное контролируемое исследование грудного вскармливания, проведенное в Беларуси с выборкой из 13 889 новорожденных, показало, что грудное вскармливание имеет значительную положительную связь с показателями IQ в возрасте 6 лет (11). Напротив, исследование с использованием когорты лонгитудинального исследования раннего детства не обнаружило сильной связи между грудным вскармливанием, математическими навыками и навыками чтения после поправки на взаимодействие родителей и детей (12).Это исследование пришло к выводу, что именно характеристики матери, а не процесс кормления грудью, были источником улучшения когнитивных функций.

Исполнительная функция охватывает широкий спектр поведенческих реакций, включая планирование, организацию, контроль импульсов и стремление к цели (13). Развитие исполнительной функции начинается в раннем детстве и может продолжаться во взрослом возрасте (14). На траектории развития исполнительной функции могут влиять социально-экономические различия и другие невзгоды раннего детства, такие как преждевременные роды (15, 16).Несколько исследований, в которых изучалась взаимосвязь между исполнительной функцией и грудным вскармливанием, дали неоднозначные выводы. Исследование с участием 1037 пар мать-ребенок в когорте новорожденных Project Viva не обнаружило связи между продолжительностью грудного вскармливания и исполнительной функцией в среднем детском возрасте (средний возраст = 7,7 года) (2). Напротив, испанское исследование с использованием двух когорт новорожденных с участием 500 пар мать-ребенок показало значительную взаимосвязь между увеличением продолжительности грудного вскармливания и улучшением исполнительных функций у 4-летних детей (17).

Память — это широкая конструкция, включающая отдельные системы кодирования, хранения и поиска информации (18). Память — это многогранная когнитивная область, включающая такие подобласти, как декларативная память и эпизодическая память (19). У детей и подростков способность вспоминать прошлые события улучшается в подростковом возрасте (20). Литературы по грудному вскармливанию и памяти почти не существует. Несколько исследований, в которых были представлены результаты, не обнаружили никакой связи. Исследование, в котором изучалась взаимосвязь между грудным вскармливанием и памятью у детей в возрасте 6–8 лет с очень низкой массой тела при рождении, не выявило сильной связи (21).Отдельная оценка грудного вскармливания и вербальной памяти в возрасте 53 лет также не выявила сильной связи (22). Кроме того, когорта новорожденных Project Viva не обнаружила никакой связи между показателями памяти в возрасте семи лет и продолжительностью грудного вскармливания (23).

Настоящее исследование преследовало две цели. Во-первых, мы пытаемся тщательно устранить путаницу, вызванную дизайном обсервационного исследования, используя квазиэкспериментальный метод. Во-вторых, мы исследовали связь между продолжительностью грудного вскармливания и отдельными компонентами, представляющими когнитивные функции.Мы предположили, что более длительные периоды грудного вскармливания будут тесно связаны с улучшением показателей всех нейрокогнитивных компонентов в более позднем детстве (в возрасте 9–10 лет). Исследование было проведено с использованием данных исходного посещения исследования ABCD Study® (выпуск данных 2.0.1).

Материалы и методы

План исследования и образец

В исследовании ABCD приняли участие 11 875 детей в возрасте 9–10 лет из США в период с 2016 по 2018 год. Дети были зачислены с использованием стратифицированной вероятностной выборки школ в 21 активном в настоящее время учебном центре, и за ними следили с помощью ежегодных личных посещений наряду с полугодовыми контрольными звонками.Текущее исследование будет продолжаться до тех пор, пока исходная группа детей не достигнет возраста 19–20 лет (24). Исследование было разработано таким образом, чтобы аппроксимировать социально-демографическое распределение выборки из исследования американского сообщества (24). Кроме того, родители/опекуны были зарегистрированы вместе с детьми и заполнили серию анкет, касающихся истории раннего развития подростка (25). Согласие родителей и согласие ребенка было получено от всех участников ABCD (24).

Для этого поперечного анализа мы исключили детей, которые не посещали исходный визит с биологической матерью, чтобы свести к минимуму влияние ошибки измерения, связанной с продолжительностью грудного вскармливания и другими наблюдаемыми ковариантами (например,г., пренатальное воздействие алкоголя). Более 85% (90 214 n 90 215 = 10 131) участников ABCD присутствовали на исходном этапе со своей биологической матерью. В результате все ковариаты отражают опыт участвующего ребенка или биологической матери (например, образование родителей). Участники, у которых отсутствовала информация о грудном вскармливании ( n = 175) или какой-либо нейрокогнитивный тест ( n = 854), были исключены из анализа. Окончательный анализ связи между продолжительностью грудного вскармливания и нейрокогнитивными характеристиками был проведен с использованием данных 9116 детей.Это исследование следует Руководству по отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) для перекрестных исследований.

Меры по грудному вскармливанию

Родителей на исходном уровне спросили, кормили ли ребенка когда-либо грудью и сколько месяцев ребенок находился на грудном вскармливании. Продолжительность грудного вскармливания первоначально измерялась в месяцах и использовалась как категориальная переменная с четырьмя уровнями (0 месяцев, 1–6 месяцев, 7–12 месяцев и более 12 месяцев) для изучения взаимосвязи между продолжительностью грудного вскармливания и отсутствием воздействия. к грудному вскармливанию.Категориальные уровни продолжительности грудного вскармливания были выбраны для отражения пороговых значений, которые обычно упоминаются в литературе и рекомендуются в педиатрических рекомендациях (3, 26). Дополнительное внимание было также уделено предотвращению создания подгрупп с малыми размерами выборки, которые могли увеличить стандартные ошибки и снизить точность (27). Исключительность грудного вскармливания не собиралась как часть оценки ABCD.

Нейрокогнитивные измерения

Дети завершили нейрокогнитивную батарею, отражающую многие аспекты познания во время исходного визита ABCD (28).Нейрокогнитивная батарея ABCD включает в себя несколько показателей из батареи NIH Toolbox®-Cognition, теста Фланкера, теста памяти последовательности изображений, теста рабочей памяти сортировки списка, теста словарного запаса изображений, теста распознавания устного чтения, теста сортировки карт с изменением размеров. и Тест скорости обработки сравнения шаблонов. Кроме того, каждый ребенок на исходном уровне прошел тест на матричное мышление по шкале интеллекта Векслера для детей, тест на слуховое вербальное обучение Рея (RAVLT), задание «Маленький человек» и задание «Выбор денег» (28).RAVLT используется для оценки краткосрочного и долгосрочного сохранения информации (28). Для нашего анализа RAVLT был преобразован в три переменные, охватывающие кратковременную, долговременную и рабочую память. Краткосрочный компонент включал в себя первые пять испытаний RAVLT, в которых детей просили вспомнить список из 15 слов сразу после каждого испытания. Шестое испытание включало в себя припоминание исходных 15 слов после того, как был представлен «отвлекающий» список из 15 слов (28). Компонент долговременной памяти включал только седьмую пробу, которая проводилась с 30-минутной задержкой.

Когнитивные результаты

Латентную структуру когнитивных тестов определяли с помощью анализа главных компонентов (PCA) с варимакс-ротацией. PCA — это метод уменьшения размерности, используемый для группировки сильно коррелированных переменных в меньшее количество компонентов для улучшения интерпретации (29). АКП с варимаксным вращением ранее использовалась с исходными данными ABCD для выявления скрытых параметров проводимых нейрокогнитивных тестов (30). Для нашего анализа все нейрокогнитивные тесты были стандартизированы со средним значением, равным нулю, и дисперсией, равной единице, до оценки PCA из-за различных шкал исходных показателей.После первоначального извлечения фактора применялось вращение варимакс, чтобы максимизировать общую дисперсию элементов в каждом основном компоненте и улучшить интерпретацию результатов (31). Критерий собственного значения один использовался для определения того, следует ли сохранять компонент (32). Факторные нагрузки со стандартизированной оценкой 0,5 или выше считались сильными (33). Переменные считались подлежащими удалению, если они имели значительную перекрестную нагрузку (например, 0,4 нагрузки по более чем одному фактору). Затем были извлечены баллы по факторам для каждого участника, чтобы отразить результаты этого человека по отдельным компонентам.АКП с варимакс-ротацией проводили с использованием пакета psych в R (34).

Оценка показателя склонности и диагностика

Показатель предрасположенности (PS) представляет собой оценку вероятности воздействия лечения, обусловленного наблюдаемыми ковариантами (35). Цель PS состоит в том, чтобы обеспечить непредвзятую оценку влияния лечения на исход, когда рандомизация (например, назначение воздействия грудного вскармливания) невозможна (36). Для нашего анализа веса PS использовались для балансировки распределения смешанных переменных между каждым уровнем продолжительности грудного вскармливания.Решение использовать веса PS вместо основанного на регрессии метода ковариатной корректировки (например, полиномиальной логистической регрессии) было обусловлено множеством факторов. Во-первых, большое количество переменных можно суммировать с помощью методов PS, чтобы свести к минимуму остаточные искажения в обсервационных исследованиях (37). Во-вторых, существовали значительные различия в балансе определенных характеристик участников между уровнями продолжительности грудного вскармливания (например, раса/этническая принадлежность). Соответственно, взвешивание PS может учитывать неравную вероятность участия в исследовании из-за характеристик участника (27).В-третьих, весовые коэффициенты PS снижают риск систематической ошибки, оценивая баллы независимо от исхода (т. е. когнитивные результаты исключались из оценки весовых коэффициентов PS).

Веса PS были оценены с помощью обобщенного форсированного моделирования (GBM). GBM — это метод многомерной непараметрической регрессии, который итеративно оценивает PS отдельных лиц, чтобы максимизировать баланс в наблюдаемых ковариатах (38, 39). GBM также может включать взаимодействие между большим количеством ковариатов, чтобы снизить риск неправильной спецификации модели (39, 40).Предыдущие исследования показали, что GBM превосходит логистическую регрессию в оценке PS, когда в модели присутствует умеренная неаддитивность и умеренная нелинейность (27). GBM был выбран для текущего анализа, чтобы адекватно устранить риск необъективных оценок, возникающих из-за неправильной спецификации модели. Кроме того, GBM можно распространить на лечение с более чем двумя уровнями, чтобы улучшить ковариативный баланс между различными группами воздействия (38). Затем средние результаты различных групп лечения можно сравнить, чтобы описать средние эффекты лечения (например,g., средний результат, если все дети в исследовании находились на грудном вскармливании в течение 7-12 месяцев по сравнению со средним результатом, если все дети в исследовании находились на грудном вскармливании в течение 1-6 месяцев). В настоящем анализе использовалась GBM из 30 000 деревьев с глубиной взаимодействия 4, усадкой 0,001 и долей мешка 0,5 для оптимизации ковариатного баланса и минимизации экстремальных весов. Оценка PS для нескольких обработок с использованием наблюдаемых ковариатов проводилась с помощью R-package twang (41).

Переменные для оценки PS были выбраны с использованием обзора установленных критериев отбора (42, 43).Детские показатели включали пол, расу/этническую принадлежность, исходный возраст, массу тела при рождении, отношения ребенка в его/ее семье, семейные конфликты, школьные факторы риска и защитные факторы, преждевременные роды на неделях, кесарево сечение и наличие у ребенка других осложнений при рождении. например, необходимый кислород, медленное сердцебиение, цианоз, количество дней в инкубаторе). Материнские показатели включали возраст при рождении ребенка, уровень образования и доход домохозяйства на исходном уровне, употребление табака и алкоголя во время беременности, семейное положение на исходном уровне, планировалась ли беременность, пренатальное потребление витаминов и диабет, связанный с беременностью.Кроме того, веса выборки, представленные в наборе данных ABCD, были включены для учета недостаточной или чрезмерной представленности определенных подгрупп (44).

Диагностика баланса для весов PS была включена в анализы в соответствии с общепринятой передовой практикой (45). Диагностика была сосредоточена на двух критериях определения эффективной балансировки: абсолютная стандартизированная разность средних (ASMD) взвешенных и невзвешенных переменных и диапазон весов для определения наличия экстремальных весов.Для нашего анализа мы рассматривали любой ASMD >0,10 как признак ковариантного дисбаланса. Любое значение 0,10 или меньше было предложено в литературе как незначительная разница в относительном балансе (36, 46). Форма двойной робастной оценки с дополнительной поправкой на любые ковариаты, оставшиеся несбалансированными, для повышения точности оценки и минимизации среднеквадратичной ошибки (38, 47).

Отсутствуют данные

Количество отсутствующих данных составляло <2% для всех ковариат, включенных в оценку PS, за исключением дней в инкубаторе (3.3%) и доход домохозяйства (8,6%). Обратное взвешивание вероятностей с использованием GBM считается эффективной альтернативой множественному вменению и требует меньшего количества допущений (48). GBM может учитывать отсутствующие данные, создавая индикатор отсутствующих значений, чтобы избежать отбрасывания данных (т. е. удаления по списку) (38). В результате в представленных оценках используются только неисчисленные данные и не требуется удаление каких-либо дополнительных участников из-за отсутствия данных.

Анализы чувствительности

Анализ чувствительности был важен из-за отсутствия материнского нейрокогнитивного тестирования в исследовании ABCD.Был использован метод количественной оценки уязвимости к неизмеряемому смешиванию, который использовал силу наблюдаемых ковариат для оценки надежности выводов исследования. Материнское образование было выбрано для ограничения силы ненаблюдаемого вмешивающегося фактора из-за его высокой корреляции с интеллектом, описанной в литературе (49). Анализ чувствительности проводился с использованием пакета Sensemakr в R (50).

Был проведен дополнительный анализ чувствительности с использованием множественного вменения с помощью цепных уравнений для изучения влияния отсутствующих нейрокогнитивных данных на нагрузки PCA.Множественное вменение проводилось с использованием пакета мышей в R (51).

Аналитическая стратегия

При сравнении распределений переменных использовалось среднее для непрерывных переменных и проценты для категориальных переменных. Тестирование значимости использовало t тестов для непрерывных переменных и χ 2 тестов для категориальных переменных. После оценки PS для оценки взаимосвязи продолжительности грудного вскармливания с отдельными компонентами использовалась модель линейной регрессии с двойной робастностью, скорректированная по показателю склонности.Результаты линейной регрессии представлены в виде стандартизированных бета-коэффициентов, чтобы отразить стандартизацию оценок факторов, извлеченных из PCA. Все тесты на статистическую значимость были двусторонними и считались статистически значимыми при P <0,05. Стандартные ошибки и соответствующие 95% доверительные интервалы сообщаются с использованием начальной загрузки с 1000 повторений. Регрессия была выполнена с использованием пакета Survey в R (52). Все статистические анализы проводились с использованием R версии 3.6.2. Код R для репликации можно получить по адресу https://git.io/JOIJJ.

Результаты

Демографические характеристики выборки

Аналитическая выборка включала 9 116 детей, которые прошли базовое обследование вместе со своей биологической матерью и не имели отсутствующей информации о грудном вскармливании или результатов когнитивных тестов. Как видно из таблицы 1, наблюдался дисбаланс в характеристиках детей на разных уровнях продолжительности грудного вскармливания. Продолжительность грудного вскармливания не была значимо связана с полом ребенка, цианозом, замедленным сердцебиением при рождении и отчетом о школьном риске (все p — значения > 0.05). Существовали значительные различия в зависимости от продолжительности грудного вскармливания для остальных ковариат (все p -значения <0,05). Из 1875 детей, которых никогда не кормили грудью, 36,9% были белыми, 32,9% — черными и 19,3% — латиноамериканцами. По сравнению с другими группами, получающими грудное вскармливание, у большей доли детей, никогда не получавших грудного вскармливания, были незамужние матери (52,5%), матери с аттестатом средней школы или ниже (33,0%) и выходцы из семей с совокупным доходом менее 50 000 долларов США (43,9%). ).

Таблица 1 .Характеристики образца ABCD ( n = 9,116) .

Отдельное сравнение детей с отсутствующими нейрокогнитивными данными (табл. 2) выявило значимые различия только по расовой/этнической принадлежности ( p = 0,03), доходу домохозяйства ( p = 0,02), образованию матери ( p < 0,01), школе отчет о риске ( p < 0,01) и семейное положение матери ( p < 0,01). Анализ чувствительности с использованием множественного вменения отсутствующих нейрокогнитивных тестов не выявил каких-либо изменений в нагрузках PCA (дополнительная таблица 2).Характеристики полной выборки без исключения для тех, кто не присутствовал на исходном уровне со своей биологической матерью, также не выявили каких-либо существенных различий в распределении важных ковариат (дополнительная таблица 3).

Таблица 2 . Характеристики участников, не прошедших нейрокогнитивный тест.

Результаты анализа главных компонентов

Факторные нагрузки (Таблица 3) поддерживали извлечение трех компонентов из PCA.Полученная трехкомпонентная модель исключила задачу «Выбор наличных», поскольку она загружалась отдельно в четвертый фактор и не приводила к значительному улучшению дисперсии, объясняемой PCA. Трехкомпонентная модель была дополнительно подтверждена графиком осыпи, показывающим собственные значения выше 1 только для первых трех компонентов (дополнительный рисунок 1). Не было никаких доказательств значительных перекрестных нагрузок для любой из переменных, включенных в PCA. Трехкомпонентная модель объяснила 59,2% кумулятивной дисперсии.Общая дисперсия около 60% обычно считается удовлетворительной из-за неточного характера данных при работе с человеческими популяциями (33). Нагрузки на общие способности состояли из теста на сортировку списка, теста на распознавание устного чтения, теста на словарный запас в картинках, теста на матричное мышление и задания «Маленький человек». Извлеченные оценки общих способностей варьировались от -3,75 до 3,68 (медиана = 0,02). Нагрузки исполнительной функции состояли из теста Фланкера, теста сортировки карт с изменением размеров и теста скорости обработки сравнения шаблонов.Оценки исполнительной функции варьировались от -3,97 до 2,75 (медиана = 0,06). Компонент «Память» включал все три показателя RAVLT, а также тест «Память на последовательность изображений». Показатели памяти варьировались от -4,14 ​​до 3,36 (медиана = 0,04).

Таблица 3 . Нагрузки главных компонентов при варимаксном вращении для трехкомпонентной модели ( n = 9,116) .

Диагностика баланса для оценки показателя склонности

Оценка PS улучшила баланс потенциальных смешанных переменных почти для каждой ковариаты, включенной в модель (рис. 1).Несмотря на улучшение баланса, были свидетельства умеренного дисбаланса по расе/этнической принадлежности (ASMD = 0,13) и употреблению табака во время беременности (ASMD = 0,12). Эти переменные были дополнительно скорректированы в окончательной модели взвешенной линейной регрессии, чтобы свести к минимуму систематическую ошибку.

Рисунок 1 . Сравнение абсолютной стандартизированной средней разницы (ASMD) между группами лечения (уровни продолжительности грудного вскармливания) по ковариатам до лечения до и после взвешивания. Взвешивание помогло уменьшить дисбаланс по всем ковариатам, включенным в модель, за исключением трех, баланс которых немного уменьшился.

Наличие экстремальных весов в оценке PS может увеличить дисперсию оценок ассоциации, хотя нет четкого ограничения того, что представляет собой экстремальный вес (53). Распределение весов в этом исследовании (диапазон 0,10–8,80) предполагало умеренную дисбалансность, хотя большой размер выборки и отсутствие весов, равных 0 или >10, указывают на то, что полученные веса не являются экстремальными (53). В результате в представленном анализе не использовались специальные методы , такие как снижение или стабилизация веса.

Оценка PS требует достаточной «общей поддержки» между группами лечения для обеспечения адекватного баланса ковариат (53). В нашем анализе были некоторые визуальные свидетельства отсутствия общей поддержки между теми, кто находился на грудном вскармливании в течение 0 месяцев, и теми, кто находился на грудном вскармливании более 12 месяцев, но отсутствие совпадения не было экстремальным (дополнительный рисунок 1). Кроме того, отсутствие весов с нулевым значением и весов с экстремальными значениями предполагает, что общая поддержка не была проблемой для достижения баланса ковариатов (53).

Продолжительность грудного вскармливания, связанная с общей способностью

Модель линейной регрессии с поправкой на PS обнаружила сильную связь между продолжительностью грудного вскармливания и показателями общих способностей (таблица 4). Сравнение было максимальным при сравнении тех, кто находился на грудном вскармливании более 12 месяцев, с теми, кто никогда не был на грудном вскармливании (β = 0,328; 95% ДИ, 0,238–0,418; p = 1,68 × 10 -12 ). Оценка была снижена после дополнительной корректировки ковариат, оставшихся несбалансированными (β = 0.301; 95% ДИ, 0,217–0,385; p = 4,04 × 10 −12 ). Результаты показывают, что грудное вскармливание в течение более 12 месяцев связано с увеличением примерно на 0,30 стандартных отклонений (SD) показателей общих способностей. Связь также была сильной для тех, кто находился на грудном вскармливании в возрасте 7–12 месяцев (β = 0,224; 95% ДИ, 0,147–0,301; p = 1,57 × 10 −8 ) и 1–6 месяцев (β = 0,109; 95% ДИ). , 0,039–0,179; p = 0,002) по отношению к тем, кто не находился на грудном вскармливании.

Таблица 4 .Связь между продолжительностью грудного вскармливания и специфичными для домена нейрокогнитивными характеристиками ( n = 9,116) .

Продолжительность грудного вскармливания не связана с исполнительной функцией

Не было указаний на то, что продолжительность грудного вскармливания связана с исполнительной функцией (таблица 4). Показатели исполнительной функции были самыми низкими у тех, кто находился на грудном вскармливании более 12 месяцев, но сила связи была небольшой и статистически не значимой (β = -0.017; 95% ДИ, от -0,101 до 0,066; р = 0,684). Оценки исполнительной функции также были ниже для каждого уровня продолжительности грудного вскармливания по сравнению с теми, кто не был на грудном вскармливании, хотя расчетные ассоциации были неизменно незначительными и, вероятно, незначимыми.

Продолжительность грудного вскармливания не связана с памятью

Также не было указаний на то, что грудное вскармливание оказало значимое влияние на показатели памяти. Как и исполнительная функция, показатели памяти были ниже для каждого уровня продолжительности грудного вскармливания по сравнению с теми, кто не был на грудном вскармливании, но ассоциации на каждом уровне были небольшими и незначимыми.

Результаты анализа чувствительности

Анализ чувствительности был проведен для оценки надежности регрессионных оценок общей способности (дополнительная таблица 1). В анализе использовалось значение устойчивости (RV) для суммирования устойчивости точечных оценок с учетом частичного отношения R-квадрата лечения к результату (54). RV был самым высоким у тех, кто находился на грудном вскармливании более 12 месяцев (10%), что указывает на то, что любой неизмеренный фактор, который не может объяснить по крайней мере 10% остаточной дисперсии как в лечении, так и в исходе, недостаточен, чтобы значимо изменить наш вывод (50).ПЖ снижен, но все еще силен в течение 7–12 месяцев (7,4%) и 1–6 месяцев (5,1%). Наконец, контурные графики (дополнительный рисунок 2) показывают, что для полного объяснения наших результатов потребуется искажающий фактор, более чем в три раза превышающий силу материнского образования.

Был проведен дополнительный анализ чувствительности для изучения ассоциаций без модели склонности. Обобщенная линейная модель (GLM) была определена с использованием полной когортной выборки (90 214 n 90 215 = 11 875) и поправкой на те же переменные, включенные в модель PS.Следует отметить, что множественное вменение не использовалось для учета отсутствующих данных. В результате окончательный размер выборки при использовании GLM составил 9681 человек. Результаты анализа (дополнительная таблица 4) были почти идентичны результатам, полученным с использованием взвешивания PS. Оценки общих способностей были немного занижены при использовании GLM, хотя различия, вероятно, незначительны. Ассоциации исполнительной функции и памяти оставались небольшими и незначимыми в результатах GLM.

Обсуждение

Целью данного исследования был анализ связи между продолжительностью грудного вскармливания и когнитивными способностями у детей в возрасте 9–10 лет.По сравнению с теми, кто никогда не находился на грудном вскармливании, общие показатели способности были самыми высокими у тех, кто находился на грудном вскармливании более 12 месяцев после взвешивания и корректировки на любые оставшиеся несбалансированные ковариаты. Связь грудного вскармливания в течение более 12 месяцев с показателями общих способностей составила около трех десятых стандартного отклонения и около двух десятых стандартного отклонения при сравнении детей, находящихся на грудном вскармливании в течение семи-двенадцати месяцев, и детей, не получавших грудного вскармливания. Оценка была снижена примерно до одной десятой стандартного отклонения у детей, находящихся на грудном вскармливании только в течение 1–6 месяцев.Статистически значимой связи между продолжительностью грудного вскармливания и показателями исполнительной функции или памяти выявлено не было. Обратите внимание, что это улучшение общей способности сохраняется и оценивается в течение десяти лет после прекращения грудного вскармливания. Будущие анализы с использованием набора данных ABCD могут показать, сохраняется ли эта связь или ослабевает по мере того, как дети достигают подросткового возраста.

Сильные стороны этого исследования включают большую, разнообразную выборку исследования с измерением множества потенциальных искажающих факторов и предикторов как начала грудного вскармливания, так и когнитивных функций.Использование обратных весовых коэффициентов вероятности для достижения баланса в наблюдаемых ковариатах еще больше снижает вероятность того, что остаточные искажения повлияли на наши результаты. Результаты анализа чувствительности продемонстрировали устойчивость выводов к неизмеренным искажениям и описали потенциальное влияние на оценки эффекта смещения.

В нашем исследовании есть потенциальные ограничения. Во-первых, с помощью набора данных ABCD нельзя ответить на вопрос, является ли влияние неизмеряемого искажающего фактора, такого как материнский IQ, более чем в два раза сильнее, чем материнское образование.При анализе с использованием когорты Project Viva ассоциативные оценки модели без материнского IQ снизились примерно на 17% после поправки на материнский IQ (с β = 0,35 до β = 0,29 соответственно) (23). Кроме того, метаанализ 18 исследований показал, что поправка на IQ матери не изменила общего вывода о том, что грудное вскармливание связано с более высокими показателями в тестах IQ (4). Во-вторых, исключая тех, у кого отсутствовали нейрокогнитивные данные, мы, возможно, исказили наши оценки эффекта, хотя результаты анализа чувствительности с использованием множественного вменения отсутствующих нейрокогнитивных тестов не выявили каких-либо признаков систематической ошибки в наших показателях результатов.В-третьих, несмотря на то, что воспоминания о грудном вскармливании оказались надежными (55), важно помнить, что родителей ABCD просили вспомнить информацию, полученную почти десятилетием ранее. Отдельное исследование в Норвегии показало, что большинство женщин даже после 20 лет могли точно вспомнить продолжительность грудного вскармливания в течение 1 месяца (56). Кроме того, любая неправильная классификация материнских воспоминаний о продолжительности грудного вскармливания не является дифференциальной по отношению к когнитивным функциям (т.т. е. ошибка экспозиции не зависит от результата) и, вероятно, приведет к смещению оценки эффекта в сторону нуля.

Грудное молоко широко признано важным фактором здорового развития мозга. Предыдущие исследования питательных веществ в грудном молоке и постнатального когнитивного развития были сосредоточены на роли арахидоновой кислоты (ARA) и докозагексаеновой кислоты (DHA) (57). ДГК — это жирная кислота омега-3 с длинной цепью, которая вырабатывается матерью и передается плоду в третьем триместре беременности (57).После рождения грудное молоко является основным источником ДГК для младенцев, а концентрация ДГК в грудном молоке отражает питание матери (58). ДГК непосредственно участвует в миелинизации лобных долей головного мозга в детстве и подростковом возрасте (59). Нарушения траекторий миелинизации из-за плохого питания (например, дефицит ДГК) ранее ассоциировались с плохими когнитивными исходами (60). Причины дифференцированного воздействия грудного вскармливания на когнитивные области не совсем ясны.Анализ значений ДГК в материнском молоке и математических результатов в 28 странах показал сильную связь (β = 0,462, p = 0,006) после поправки на социально-экономические факторы и макронутриенты (61). Исследователи пришли к выводу, что ДГК материнского молока является причиной большей дисперсии математических показателей, чем социально-экономические факторы. Отдельное исследование в Гане выявило положительную, но незначительную связь между ДГК и исполнительной функцией в выборке из 307 детей в возрасте от 2 до 6 лет (β = 0.25, р = 0,06) (62). Обзор 15 исследований, в которых оценивались добавки ДГК у детей и когнитивные результаты, не выявил последовательной связи между потреблением и показателями памяти (59). Исследователи пришли к выводу, что увеличение уровня ДГК обычно приводит к улучшению результатов обучения и поведения у детей (59).

Текущая политика рекомендует женщинам кормить детей грудью, по крайней мере, до 1 года или до тех пор, пока это взаимно желательно (63). Результаты нашего анализа подтверждают эту рекомендацию кормить грудью в течение по крайней мере 1 года или дольше для достижения полных когнитивных преимуществ, хотя неясно, имеет ли улучшение когнитивных функций какое-либо практическое значение в реальном мире (64).Один анализ с использованием трех отдельных когорт в Соединенных Штатах показал значительную экономическую выгоду у детей, находившихся на грудном вскармливании, с точки зрения дохода, полученного во взрослом возрасте (65). Наконец, с точки зрения общественного здравоохранения небольшие последствия могут иметь серьезные последствия, если воздействие является распространенным (66). Грудное вскармливание — это обычное воздействие, которое не считается вредным, но имеет многочисленные преимущества как для матери, так и для ребенка. В этом смысле рекомендация грудного вскармливания в течение более длительного времени может оказать большое влияние на здоровье населения.

В заключение, текущее исследование выявило тесную связь между продолжительностью грудного вскармливания и показателями общих способностей, при этом наибольший эффект был обнаружен у тех, кто находился на грудном вскармливании более 12 месяцев. Анализ чувствительности показал, что результаты устойчивы к неизмеряемому смешиванию, хотя при определенных обстоятельствах эффект существенно снижается. Мы не обнаружили связи между продолжительностью грудного вскармливания и показателями исполнительной функции или памяти. Наши результаты показывают, что преимущества грудного вскармливания в отношении общих способностей очевидны у потомства, подвергшегося воздействию всего несколько месяцев, и, по-видимому, увеличиваются после 12 месяцев воздействия.Масштабы эффекта более значимы, если рассматривать их с точки зрения здоровья населения для измерения потенциального положительного воздействия на общество.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, созданные для этого исследования, можно найти в онлайн-репозиториях. Названия репозиториев/репозиториев и регистрационные номера можно найти ниже: Данные исследования ABCD находятся в открытом доступе для квалифицированных исследователей бесплатно. Доступ можно запросить по адресу https://nda.nih.gov/abcd/request-access. Код для воспроизведения анализов, проведенных в этой статье, можно получить по адресу https://git.ио/JOIJJ.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Управлением по защите прав человека Медицинского центра Университета Рочестера. Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном/ближайшим родственником участников.

Вклад авторов

DL задумал представленную идею. DL и YM выполнили вычисления. WT, YM и HM проверили аналитические методы. JF и EF поощряли DL и контролировали результаты этой работы.Все авторы обсудили результаты и внесли свой вклад в окончательный вариант рукописи.

Финансирование

Текущая работа нашей исследовательской группы над проектом ABCD была поддержана грантом Национального института злоупотребления наркотиками (NIDA) для JJF и EGF (U01DA050988). Исследование ABCD было зарегистрированным товарным знаком Министерства здравоохранения и социальных служб США. Набор участников, фенотипирование и нейровизуализация в Университете Рочестера (UR) проводились через ядра Центра исследований интеллектуальных нарушений и нарушений развития UR (UR-IDDRC), который был поддержан центральным грантом от Национального института детского здоровья имени Юнис Кеннеди Шрайвер. и человеческого развития (P50 HD103536 – JF).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Спасибо Элейн Смолок за корректуру статьи — Медицинский центр Университета Рочестера.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.657422/full#supplementary-material

Сокращения

ABCD, Когнитивное развитие мозга подростков; PCA, анализ главных компонентов; GBM, обобщенная усиленная модель; ASMD, абсолютная стандартизированная средняя разница; RV, значение надежности; RAVLT, Слуховой вербальный обучающий тест Рей; ДИ, доверительный интервал; GLM, обобщенная линейная модель.

Ссылки

1. Леон-Кава Н., Луттер С., Росс Дж., Мартин Л. Количественная оценка преимуществ грудного вскармливания: сводка фактических данных .Вашингтон, округ Колумбия: Панамериканская организация здравоохранения (2002 г.). п. 3.

Академия Google

2. Белфорт М.Б., Рифас-Шиман С.Л., Клейнман К.П., Беллинджер Д.К., Харрис М.Х., Таверас Э.М., и соавт. Продолжительность грудного вскармливания и исполнительная функция в середине детства, поведение и социально-эмоциональное развитие. JJDBP . (2016) 37:43. doi: 10.1097/DBP.0000000000000237

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Валфиш А., Сермер С., Крессман А., Корен Г.Грудное молоко и когнитивное развитие — роль искажающих факторов: систематический обзор. BMJ Открытый . (2013) 3:e003259. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003259

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Колен К.Г., Рэми Д.М. Действительно ли грудь лучше? Оценка влияния грудного вскармливания на здоровье и благополучие ребенка в долгосрочной перспективе в Соединенных Штатах с использованием сравнения братьев и сестер. Социально-медицинские науки . (2014) 109:55–65. doi: 10.1016/j.socscimed.2014.01.027

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6.Ансти Э.Х., Чен Дж., Элам-Эванс Л.Д., Перрин К.Г. Расовые и географические различия в грудном вскармливании — США, 2011–2015 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . (2017) 66:723. doi: 10.15585/mmwr.mm6627a3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Жирар Л.С., Дойл О., Тремблей Р.Э. Грудное вскармливание, когнитивное и некогнитивное развитие в раннем детстве: популяционное исследование. Педиатрия. (2017) 139:e20161848. doi: 10.1542/пед.2016-1848

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Готтфредсон Л.С. Фактор общей разведки . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Scientific American, Incorporated (1998).

Академия Google

9. Quigley MA, Hockley C, Carson C, Kelly Y, Renfrew MJ, Sacker A. Грудное вскармливание связано с улучшением когнитивного развития ребенка: популяционное когортное исследование. J Педиатр . (2012) 160:25–32. doi: 10.1016/j.jpeds.2011.06.035

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Brion M-JA, Lawlor DA, Matijasevich A, Horta B, Anselmi L, Araújo CL, et al. Каковы причинно-следственные эффекты грудного вскармливания на IQ, ожирение и артериальное давление? Данные сравнения когорт с высоким и средним доходом. Int J Epidemiol . (2011) 40:670–80. doi: 10.1093/ije/dyr020

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Крамер М.С., Абуд Ф., Миронова Е., Ванилович И., Платт Р.В., Матуш Л. и соавт. Грудное вскармливание и когнитивное развитие ребенка: новые данные большого рандомизированного исследования. Главный врач общей психиатрии . (2008) 65:578–84. doi: 10.1001/archpsyc.65.5.578

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Welsh MC, Pennington BF, Groisser DB. Нормативно-развивающее исследование исполнительной функции: окно префронтальной функции у детей. Дев Нейропсихология . (1991) 7:131–49. дои: 10.1080/8756564

40483

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

14. Лучший JR, Миллер PH. Перспектива развития исполнительной функции. Ребенок Дев . (2010) 81:1641–60. doi: 10.1111/j.1467-8624.2010.01499.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

15. Бертельсен Д., Хейс Н., Уайт С.Л.Дж., Уильямс К.Е. Исполнительная функция в подростковом возрасте: ассоциации с детскими и семейными факторами риска и саморегуляция в раннем детстве. Передний психол. (2017) 8:903. doi: 10.3389/fpsyg.2017.00903

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Хулвес Дж., Рибас-Фито Н., Форнс М., Гарсия-Эстебан Р., Торрент М., Суньер Дж.Поведение внимания и гиперактивность в возрасте 4 лет и продолжительность грудного вскармливания. Acta Pediatr . (2007) 96:842–7. doi: 10.1111/j.1651-2227.2007.00273.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Бауэр П.Дж., Дикмен С.С., Хитон Р.К., Мунгас Д., Слоткин Дж., Бомонт Дж.Л. III. NIH Toolbox Cognition Battery (CB): измерение эпизодической памяти. Моногр Soc Res Child Dev . (2013) 78:34–48. doi: 10.1111/mono.12033

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19.Полицейский Харви. Области познания и их оценка Диалоги. Клин Нейроски . (2019) 21: 227–37. doi: 10.31887/DCNS.2019.21.3/pharvey

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

20. Бланкеншип Т.Л., О’Нил М., Росс А., Белл М.А. Рабочая память и память способствуют академическим достижениям. Изучить отдельные отличия . (2015) 43:164–9. doi: 10.1016/j.lindif.2015.08.020

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21.Смит ММ. Влияние грудного вскармливания на когнитивные результаты в возрасте 6-8 лет: последующее наблюдение за младенцами с очень низкой массой тела при рождении. Am J Эпидемиол . (2003) 158:1075–82. doi: 10.1093/aje/kwg257

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Ричардс М., Харди Р., Уодсворт М.Э. Долгосрочные эффекты грудного вскармливания в национальной когорте рождения: уровень образования и когнитивная функция среднего возраста. Нутр общественного здравоохранения . (2002) 5:631–5. дои: 10.1079/PHN2002338

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23.Белфорт М.Б., Рифас-Шиман С.Л., Клейнман К.П., Гатри Л.Б., Беллинджер Д.К., Таверас Э.М. и другие. Кормление младенцев и детское познание в возрасте 3 и 7 лет. JAMA Pediatrics . (2013) 167:836. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.455

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Garavan H, Bartsch H, Conway K, Decastro A, Goldstein RZ, Heeringa S, et al. Набор образца ABCD: вопросы дизайна и процедуры. Dev Cogn Neurosci . (2018) 32:16–22.doi: 10.1016/j.dcn.2018.04.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Barch DM, Albaugh MD, Avenevoli S, Chang L, Clark DB, Glantz MD, et al. Оценки демографического, физического и психического здоровья в исследовании мозга и когнитивного развития подростков: обоснование и описание. Dev Cogn Neurosci . (2018) 32:55–66. doi: 10.1016/j.dcn.2017.10.010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Ли Б.К., Лесслер Дж., Стюарт Э.А.Улучшение взвешивания показателей склонности с помощью машинного обучения. Государственная медицинская служба . (2010) 29:337–46. doi: 10.1002/sim.3782

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

28. Luciana M, Bjork JM, Nagel BJ, Barch DM, Gonzalez R, Nixon SJ, et al. Нейрокогнитивное развитие подростков и последствия употребления психоактивных веществ: обзор базовой батареи нейрокогнитивных функций когнитивного развития мозга подростков (ABCD). Dev Cogn Neurosci . (2018) 32: 67–79. doi: 10.1016/j.dcn.2018.02.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Табачник Б.Г., Фиделл Л.С., Ульман Дж.Б. Использование многомерной статистики. Том 5 . Пирсон Бостон, Массачусетс: Pearson Education, Inc. (2007).

Академия Google

30. Томпсон В.К., Барч Д.М., Бьорк Дж.М., Гонсалес Р., Нагель Б.Дж., Никсон С.Дж. и соавт. Структура познания у 9- и 10-летних детей и ассоциации с проблемным поведением: результаты базовой нейрокогнитивной батареи исследования ABCD. Dev Cogn Neurosci . (2019) 36:100606. doi: 10.1016/j.dcn.2018.12.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Абди Х. Вращение факторов в факторном анализе . Таузенд-Оукс, Калифорния: Энциклопедия методов исследования для мудреца социальных наук (2003). п. 792–5.

Академия Google

32. О’Рурк Н., Хэтчер Л. Пошаговый подход к использованию SAS для факторного анализа и моделирования структурными уравнениями. Кэри, Северная Каролина: Институт Sas (2013).

Академия Google

33. Волосы JF. Многомерный анализ данных . Лондон: Cengage, (2009).

Академия Google

34. Revelle W. Практическое руководство. Использование пакета Psych для факторного анализа и обработки данных . Эванстон, Иллинойс: Северо-Западный университет, факультет психологии (2016).

Академия Google

35. Розенбаум П.Р., Рубин Д.Б. Центральная роль оценки склонности в обсервационных исследованиях причинно-следственных связей. Биометрика . (1983) 70:41–55. doi: 10.1093/биомет/70.1.41

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

36. Остин ПК. Введение в методы оценки склонности для уменьшения эффектов смешения в обсервационных исследованиях. Многомерное поведение Res . (2011) 46:399–424. дои: 10.1080/00273171.2011.568786

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Лэш Т.Л., Вандервиле Т.Дж., Ханеаус С., Ротман К. Современная эпидемиология. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (2020).

Академия Google

38. МакКэффри Д.Ф., Гриффин Б.А., Алмиралл Д., Слотер М.Е., Рэмчанд Р., Бургетт Л.Ф. Учебное пособие по оценке оценки склонности для нескольких обработок с использованием обобщенных усиленных моделей. Государственная медицинская служба . (2013) 32:3388–414. doi: 10.1002/sim.5753

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39. Маккефри Д.Ф., Риджуэй Г., Моррал А.Р. Оценка склонности с усиленной регрессией для оценки причинно-следственных связей в обсервационных исследованиях. Психологические методы . (2004) 9:403. doi: 10.1037/1082-989X.9.4.403

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Parast L, McCaffrey DF, Burgette LF, de la Guardia FH, Golinelli D, Miles JNV, et al. Оптимизация компромисса дисперсии и смещения в пакете TWANG для оценки показателей склонности. Health Serv Outcomes Res Methodol. (2017) 17:175–97. doi: 10.1007/s10742-016-0168-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42.Брухарт М.А., Шнивейс С., Ротман К.Дж., Глинн Р.Дж., Аворн Дж., Штюрмер Т. Выбор переменных для моделей оценки склонности. Am J Эпидемиол . (2006) 163:1149–56. doi: 10.1093/aje/kwj149

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

43. ПЕРЛ Дж. (2010). О классе усиливающих смещение ковариат, которые ставят под угрозу оценки эффекта. в материалах 26-й конференции по неопределенности в искусственном интеллекте , , с. 417–24.

Академия Google

44.Херинга С.Г., Берглунд П.А. Руководство по популяционному анализу исходных данных исследования когнитивного развития мозга подростков (ABCD). BioRxiv [Препринт]. (2020). дои: 10.1101/2020.02.10.942011

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

45. Остин П.С., Стюарт Э.А. Переход к передовой практике при использовании взвешивания обратной вероятности лечения (IPTW) с использованием показателя склонности для оценки причинно-следственных эффектов лечения в обсервационных исследованиях. Государственная медицинская служба .(2015) 34:3661–79. doi: 10.1002/sim.6607

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46. Nguyen T-L, Collins GS, Spence J, Daurès JP, Devereaux PJ, Landais P, et al. Двойная корректировка в анализе сопоставления показателей склонности: выбор порога для учета остаточного дисбаланса. BMC Med Res Methodol. (2017) 17. doi: 10.1186/s12874-017-0338-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

49. Дири И.Дж., Джонсон В.Интеллект и образование: каузальное восприятие управляет аналитическими процессами и, следовательно, выводами. Int J Epidemiol . (2010) 39:1362–9. doi: 10.1093/ije/dyq072

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Cinelli C, Ferwerda J, Hazlett C. sensemakr: Инструменты анализа чувствительности для OLS в R и Stata. Программное обеспечение J Stat. (2020). doi: 10.2139/ssrn.3588978

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

51. Бюрен Св, Гротуис-Оудсхорн К.мыши: многомерное вменение с помощью цепных уравнений в R. J Stat Softw. (2010) 45:1–68. дои: 10.18637/jss.v045.i03

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

53. Лейте В. Практические методы оценки склонности с использованием R . Тысяча дубов, Калифорния: Sage Publications (2016). дои: 10.4135/9781071802854

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

54. Cinelli C, Hazlett C. Осмысление чувствительности: расширение пропущенной переменной смещения. JR Stat Soc [Ser B] .(2020) 82:39–67. doi: 10.1111/rssb.12348

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

56. Натланд С.Т., Андерсен Л.Ф., Нильсен Т.Л., Форсмо С., Якобсен Г.В. Воспоминания матери о продолжительности грудного вскармливания через двадцать лет после родов. BMC Med Res Methodol . (2012) 12:179. дои: 10.1186/1471-2288-12-179

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

59. Kuratko C, Barrett E, Nelson E, Salem N. Связь докозагексаеновой кислоты (DHA) с обучением и поведением у здоровых детей: обзор. Питательные вещества . (2013) 5:2777–810. дои: 10.3390/nu5072777

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

60. Deoni S, Dean D, Joelson S, O’Regan J, Schneider N. Раннее питание влияет на развитие миелинизации и познания у младенцев и детей младшего возраста. НейроИзображение . (2018) 178: 649–59. doi: 10.1016/j.neuroimage.2017.12.056

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

62. Adjepong M, Yakah W, Harris WS, Annan RA, Pontifex MB, Fenton JI.Жирные кислоты n-3 цельной крови связаны с исполнительной функцией у детей Северной Ганы в возрасте 2–6 лет. J Nutr Biochem . (2018) 57: 287–93. doi: 10.1016/j.jnutbio.2018.03.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

63. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ, et al. Грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия . (2005) 115:496–506. doi: 10.1542/пед.2004-2491

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

65.Ротштейн ДС. Грудное вскармливание и ранние когнитивные результаты у детей. Rev Econ Stat . (2013) 95:919–31. дои: 10.1162/REST_a_00282

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Минимальный перенос ритуксимаба, моноклонального антитела, используемого при неврологических состояниях, в грудное молоко

Реферат

Цель Определить проникновение ритуксимаба, моноклонального антитела к CD20, широко используемого при неврологических состояниях, в зрелое грудное молоко.

Методы Образцы грудного молока были собраны у 9 женщин с РС, получавших ритуксимаб в дозе 500 или 1000 мг внутривенно один или два раза во время грудного вскармливания с ноября 2017 г. по апрель 2019 г. Серийные образцы грудного молока были собраны до инфузии и через 8 часов, 24 часа. , 7 дней и 18–21 день после инфузии ритуксимаба у 4 пациентов. Пять дополнительных пациентов предоставили 1-2 образца в разное время после инфузии ритуксимаба.

Результаты Медиана средней концентрации ритуксимаба в зрелом грудном молоке была низкой и равнялась 0.0,063 мкг/мл (диапазон 0,046–0,097) у 4 пациенток с серийным сбором грудного молока, при расчетной средней абсолютной дозе для младенцев 0,0094 мг/кг/сутки и относительной дозе для младенцев (RID) 0,08% (диапазон 0,06–0,06%– 0,10%). У большинства пациентов максимальная концентрация наблюдалась через 1–7 дней после инфузии. Максимальная концентрация наблюдалась у женщины с одной пробой грудного молока и составляла 0,29 мкг/мл через 11 дней после инфузии, что соответствует расчетному RID 0,33%. Концентрация ритуксимаба в молоке практически не определялась через 90 дней после инфузии.

Выводы Мы определили минимальное попадание ритуксимаба в зрелое грудное молоко. RID для ритуксимаба был менее 0,4% и значительно ниже теоретически допустимого уровня менее 10%. Низкая пероральная биодоступность, вероятно, также ограничивала бы абсорбцию ритуксимаба новорожденными. У женщин с серьезными аутоиммунными неврологическими заболеваниями терапия моноклональными антителами может обеспечить приемлемое соотношение пользы и риска, поддерживая как материнское лечение, так и грудное вскармливание.

Глоссарий

ASQ3=
Опросник возраста и стадии;
AUC=
площадь под кривой;
CDC=
Центры по контролю и профилактике заболеваний;
EDSS=
Расширенная шкала статуса инвалидности;
ГИ=
желудочно-кишечный тракт;
ИКК=
коэффициент внутриклассовой корреляции;
В/в=
внутривенно;
NMOSD=
расстройство спектра оптиконейромиелита;
RID=
относительная детская доза;
UCSF=
Калифорнийский университет, Сан-Франциско

Неврологические заболевания, включая рассеянный склероз (РС), расстройство спектра оптиконейромиелита (НМОСД), аутоиммунный энцефалит, миастению и мигрень, обычно поражающие женщин детородного возраста, и моноклональные антитела методы лечения становятся все более доступными для этих состояний. 1,–,5 Однако ограниченные данные о безопасности лекарств во время грудного вскармливания вынуждают многих женщин выбирать между лечением неврологического заболевания и грудным вскармливанием ребенка, несмотря на многочисленные преимущества грудного вскармливания. 6

Моноклональные антитела являются привлекательными вариантами во время грудного вскармливания, поскольку иммуноглобулины G (IgG) представляют собой большие молекулы с низким ожидаемым проникновением в грудное молоко после фазы молозива, а IgA является основным иммуноглобулином в грудном молоке человека. 7,8 Недавно были предприняты попытки восполнить пробел в данных о безопасности моноклональных антител при грудном вскармливании, 9,10 , учитывая их широкое применение при неврологических, ревматологических, желудочно-кишечных (ЖКТ) и онкологических заболеваниях. Фактически, Американский колледж ревматологов в 2018 году представил рекомендации по использованию биопрепаратов при грудном вскармливании, 11 , а в 2019 году Американская ассоциация желудочно-кишечного тракта рекомендовала прием биопрепаратов при грудном вскармливании. 12 В неврологии имеются ограниченные данные и отсутствуют рекомендации по использованию моноклональных антител во время грудного вскармливания.

Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело IgG к CD20 1 , широко используемое при неврологических аутоиммунных состояниях, оно эффективно и используется не по прямому назначению при РС и миастении гравис. 13,–,15 Только в одном сообщении о измерении концентрации ритуксимаба в грудном молоке у женщины с васкулитом уровни были обнадеживающе низкими (≤0,6 мкг/мл). Однако сбор образцов происходил на 7–10-й день после инфузии, поэтому пиковая концентрация и снижение концентрации не регистрировались. 16 Здесь мы стремились оценить попадание ритуксимаба в зрелое грудное молоко у пациенток с РС в послеродовом периоде.

Методы

Дизайн исследования и популяция

В эту проспективную когорту мы включили женщин с РС, получающих клинически ритуксимаб во время грудного вскармливания или вскоре после отнятия от груди, и которые были готовы предоставить образцы грудного молока. Все участники были зарегистрированы в реестре беременных Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) для женщин с демиелинизирующими заболеваниями, который включает пациентов, наблюдаемых в Центре UCSF MS, и женщин, наблюдаемых в других центрах, если они хотят зарегистрироваться в реестре, часто с помощью своим неврологом.Образцы, включенные в этот анализ, были собраны с ноября 2017 г. по апрель 2019 г.

Демографические данные пациента, история болезни и сведения о перинатальном периоде были получены с помощью анкет, интервью и изучения медицинских карт. Медицинские записи были проанализированы для сбора демографических данных, истории лечения, даты/времени инфузии ритуксимаба и дозы (доз), а также оценки по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) до беременности. Проспективные анкеты собирали информацию о беременности, включая лечение до и во время беременности, осложнения беременности, информацию о родах и статусе грудного вскармливания.Интервью использовалось для дополнения отсутствующей информации, включая информацию о грудном вскармливании и датах инфузии по мере необходимости. Данные со всех сайтов были собраны исследовательской группой UCSF одинаковым образом после направления их неврологом в регистр беременных.

Утверждения стандартных протоколов, регистрации и согласия пациентов

Институциональный наблюдательный совет UCSF одобрил это исследование (17–22422). Пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании и предоставили образцы грудного молока.

Сбор грудного молока

Образцы, пригодные для осуществимости

Для оценки осуществимости и проверки методов анализа концентрации ритуксимаба мы первоначально собрали 1–2 образца грудного молока у 4 матерей (всего 5 образцов) в течение 2 недель после 1 или 2 инфузий ритуксимаба по 500 или 1000 мг внутривенно (в/в) (выборочные образцы).

Серийные образцы

Затем мы систематически собирали серийные образцы грудного молока до инфузии (нелекарственные препараты), через 8, 24 и 48 часов, а также через 7, 18–21 и 30 дней после однократной инфузии ритуксимаба в дозе 500 или 1000 мг. или дважды, если возможно, у 4 матерей (у 1 из которых было 2 пробы в рамках выборки осуществимости).

Отсроченные образцы

В 2 случаях подходящие пациенты были определены в период времени, более отдаленный от их инфузии ритуксимаба, и для максимизации имеющихся данных отсроченные образцы от этих пациентов были собраны в течение 90 дней после инфузии.

Пробы осуществимости, серийные пробы и пробы с задержкой были проанализированы в одной и той же партии, и все они представлены для получения максимальных данных.

Все образцы включали зрелое грудное молоко, которое появляется через 14 дней после родов, после молозива и переходной фазы.Матери собирали образцы грудного молока (2–5 куб. см) путем сцеживания молока из груди в стерильные безопасные для замораживания пакеты для грудного молока (торговая марка NUK). Образцы хранились матерями при 4 ° C сразу после сбора, а затем транспортировались локально на сухом льду (< 1 часа) или отправлялись в течение ночи в изолированных транспортных контейнерах PolarTech, выстланных ThermoSafe PolarPacks, в UCSF, где они хранились при -80 ° C. . Образцы были доставлены на сухом льду (<1 часа) в Marin Biologic Laboratories, Inc. для анализа.

Количественное определение ритуксимаба в грудном молоке

Для определения концентрации ритуксимаба в грудном молоке образцы были проанализированы Marin Biologic Laboratories (Novato, CA, США) с использованием набора ELISA для ритуксимаба Eagle Biosciences. Этот ИФА основан на ритуксимаб-специфических мышиных моноклональных антителах. Стандарты и образцы инкубировали в титрационном микропланшете, покрытом захватывающим антителом. После инкубации лунки промывали и добавляли моноклональные антитела против IgG человека, конъюгированные с пероксидазой хрена, которые связывались с ритуксимабом.После инкубации лунки промывали и определяли связанную ферментативную активность добавлением хромоген-субстрата. Цвет был пропорционален количеству ритуксимаба в образце или стандарте; оптическую плотность измеряли с помощью спектрофотометра при 450 нм. Концентрации ритуксимаба в образцах определяли с использованием стандартной кривой и измеряли в нг/мл, а затем переводили в мкг/мл для анализа и отчетности для простоты интерпретации.

В начальном квалификационном эксперименте по тестированию набора ELISA были построены 3 стандартные кривые с образцами молока без лекарственного препарата с использованием 3 различных условий (стандарт набора, приготовленный в буфере для разбавления, в неразбавленном наивном молоке и в наивном молоке, разбавленном 1:10 в буфер для разведения).Восстановление стандарта ритуксимаба было сходным во всех состояниях. Метод тестирования клинических образцов в чистом виде или в различных разведениях и определения значений нг/мл по стандартной кривой в буфере набора также был аттестован путем тестирования 5 осуществимых клинических образцов в чистом виде и в разведении 1:1, 1:10 и 1:30 в буферный набор, с анализом по стандартным кривым, приготовленным в буфере в неразбавленном молоке или в молоке 1:10. Поскольку между методами анализа не было статистической разницы, в окончательных экспериментах по тестированию концентраций, указанных в этом исследовании, были проверены образцы в чистом виде.

Две концентрации грудного молока были измерены в каждом образце в двух повторностях, и был рассчитан коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) для оценки воспроизводимости. 2 повтора были усреднены для конечной концентрации грудного молока для каждого образца.

Статистический анализ

У 4 женщин, предоставивших серийные (не менее 5) пробы, концентрации ритуксимаба в грудном молоке были проанализированы с помощью фармакокинетических методов с использованием STATA 15 (College Station, TX). Правило трапеций использовалось для расчета площади под кривыми зависимости концентрации грудного молока от времени (AUC) для каждой из этих женщин.Среднюю концентрацию ритуксимаба в грудном молоке (C avg ) рассчитывали путем деления AUC на количество дней после инфузии на момент последней пробы грудного молока для каждой женщины. Мы также определили максимальную концентрацию (C max ) и время максимальной концентрации для каждой женщины.

Абсолютная средняя и максимальная доза ритуксимаба для младенца за 24-часовой период, а также относительная доза для младенца (RID) рассчитывались с использованием методов, описанных Bennett. 17 Фактический вес матери во время или сразу после инфузии использовался для каждой женщины. При расчете абсолютной средней и максимальной дозы, а также RID предполагается, что младенец будет потреблять примерно 150 см3/кг/сут грудного молока в течение обычного 24-часового периода. Абсолютная средняя доза для младенцев в течение 24 часов рассчитывается путем умножения C avg на 150 мл/кг/сутки, тогда как максимальная абсолютная доза младенцев рассчитывается путем умножения C max на 150 мл/кг/сутки. RID оценивает воздействие ритуксимаба на младенца в процентах от дозы матери в течение 24-часового периода и рассчитывается путем умножения C avg в мг/л на 0.15 л/кг/сут грудного молока и по весу матери, а затем разделить на материнскую дозу. RID также рассчитывали с использованием C max для определения максимального RID на основе собранных данных. Ранее Bennett 17 сообщал, что RID менее 10%, как правило, безопасно для младенца при грудном вскармливании, хотя следует также учитывать токсичность конкретного препарата.

Затем для этих показателей были рассчитаны медиана и диапазон для женщин, предоставивших серийные образцы.Хотя концентрации ритуксимаба у женщин, сдавших 1-2 пробы (выполнимая и отложенная пробы), не были включены в эти расчеты, они также способствовали нашему общему пониманию проникновения ритуксимаба в грудное молоко и были качественно сопоставлены с таковыми у женщин, сдавших пробы. серийные образцы.

Исходы у младенцев

Медицинские записи были изучены для определения исходов родов, инфекции, вакцинации, роста и проблем развития у младенцев, находившихся на грудном вскармливании, в то время как их матери получали ритуксимаб с момента рождения до последнего доступного наблюдения за здоровым ребенком.Вес, рост и окружность головы, зарегистрированные в медицинских записях, сравнивались с диаграммами клинического роста Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и сообщались в виде процентилей для возраста. 18 Опросник возраста и стадии (ASQ3) 19 был проведен проспективно родителями в возрасте 4, 8 и 12 месяцев. ASQ3 представляет собой опросник, который оценивает 5 областей развития ребенка, включая крупную моторику, мелкую моторику, общение, решение проблем и личностно-социальное развитие.Каждый домен оценивается и классифицируется как «ниже порогового значения», «зона мониторинга» или «выше порогового значения». «Выше порогового значения» считалось нормальным, поскольку это указывает на то, что развитие ребенка идет по графику. «Зона наблюдения» означает, что ребенок находится близко к порогу, и предлагается предоставление учебных материалов и наблюдения. «Ниже порога» предполагает, что профессиональная оценка должна быть завершена.

Доступность данных

Анонимные данные доступны квалифицированным исследователям по запросу для воспроизведения процедур или результатов путем обращения к соответствующему автору.

Результаты

Демографические и клинические характеристики

Девять женщин с РС, включенных в реестр беременных UCSF для женщин с демиелинизирующими заболеваниями, получали клиническое лечение ритуксимабом во время грудного вскармливания или вскоре после отнятия от груди и согласились предоставить образцы грудного молока. У всех был рецидивирующий ремиттирующий рассеянный склероз с относительно легкой инвалидностью (максимальный балл EDSS 2,0), средний возраст 34 года и средняя продолжительность заболевания 4 года (таблица 1). Четыре женщины также получали ритуксимаб за 6 месяцев до беременности, 1 — диметилфумарат до беременности и 1 — финголимод до беременности, а затем глатирамера ацетат, который продолжали принимать во время беременности.Остальные 3 женщины не получали модифицирующую заболевание терапию в течение 6 месяцев до беременности. Среднее время между родами и лечением ритуксимабом в предоставленных образцах составило 6 месяцев с диапазоном от 1,5 до 11 месяцев. Большинству пациентов была проведена однократная инфузия ритуксимаба в дозе 500 или 1000 мг внутривенно. Один человек получил 500 мг внутривенно дважды (с интервалом в 19 дней) с образцами, полученными в течение 19 дней после первой инфузии. Другая женщина ранее получала ритуксимаб по 1000 мг дважды через 0,5 месяца после родов и предоставила образцы после второй дозы второго цикла по 1000 мг дважды через 7 месяцев после родов.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики пациенток (n = 9)

Концентрация ритуксимаба в грудном молоке

9 женщин предоставили в общей сложности 30 образцов грудного молока, при этом 4 пациентки предоставили не менее 5 серийных образцов грудного молока. ICC, рассчитанный в 2 повторах, был превосходным (0,997). Концентрации ритуксимаба в грудном молоке, измеренные во всех образцах, показаны на рисунке 1, а фармакокинетические кривые для 4 пациентов с серийными образцами показаны на рисунке 2.Медиана средней концентрации ритуксимаба была низкой и составляла 0,063 мкг/мл (диапазон 0,046–0,097) у 4 пациентов, сдавших серийные образцы. У этих пациентов максимальная концентрация ритуксимаба наблюдалась между 1 и 7 днями после инфузии со средней максимальной концентрацией 0,074 мкг/мл (диапазон 0,061–0,12). Исходя из средней концентрации, средняя абсолютная 24-часовая суточная доза ритуксимаба составила 0,0094 мг/кг/сут, а медиана RID составила 0,08% (диапазон 0,06–0,10%) (таблица 2).

Рисунок 1 Концентрации ритуксимаба в грудном молоке (n = 9)

Концентрации ритуксимаба (мкг/мл) у 9 пациентов в течение 90 дней после инфузии ритуксимаба 1000 или 500 мг внутривенно однократно или двукратно.Линии соединяют образцы, предоставленные данным человеком. Был 1 выброс с концентрацией 0,29 мкг/мл через 11 дней после инфузии, хотя этот уровень все еще низкий.

Рисунок 2. Фармакокинетические кривые концентрации ритуксимаба в грудном молоке для пациенток, сдавших серийные образцы (n = 4) ; B: пациент 2), 500 мг внутривенно дважды в день 0 и 19 (C: пациент 3) или 500 мг внутривенно однократно (D: пациент 4).IV = внутривенно.

Таблица 2

AUC, средняя концентрация, максимальная концентрация и RID ритуксимаба в грудном молоке у 4 пациенток с серийными пробами аналогичны таковым у пациентов с серийными образцами, за исключением одного выброса с концентрацией ритуксимаба 0,29 мкг/мл через 11 дней после инфузии (рис. 1). Этот единственный выброс был единственным образцом, предоставленным матерью, которая получала ритуксимаб 1000 мг через 9 месяцев после родов.Чтобы гарантировать, что RID не был занижен, это более высокое значение также использовалось для расчета RID, и оно оставалось низким на уровне 0,33%. Один пациент предоставил образцы, более удаленные от инфузии ритуксимаба, через 60 и 90 дней после инфузии. Эти значения были обнадеживающе низкими с почти неопределяемым уровнем через 90 дней. Уровни ритуксимаба в грудном молоке не были выше у матерей, которые также получали ритуксимаб до беременности, или у матерей, которые получали 1000 мг дважды вместо однократной инфузии. У пациентки 3 (таблица 2 и фигура 2C) уровни ритуксимаба повышались в последней пробе на 19-й день при второй дозе ритуксимаба в тот же день, без захвата пика и снижения после второй инфузии.

Исходы у младенцев

Из 9 женщин 5 продолжали кормить грудью после введения ритуксимаба, тогда как 4 прекратили грудное вскармливание до введения ритуксимаба. Из 5 матерей, которые кормили грудью после получения ритуксимаба в послеродовом периоде, 3 также получали ритуксимаб в течение 6 месяцев до беременности. Имеется подробная информация о 4 младенцах, находившихся на грудном вскармливании после того, как их матери получили ритуксимаб, в то время как данные по 1 другому младенцу, подвергшемуся воздействию, отсутствовали (таблица 3). Было несколько незначительных, но серьезных инфекций не было.Младенец, подвергшийся воздействию ритуксимаба через грудное молоко в самом раннем возрасте и получивший более высокую общую дозу у матери, имел больше инфекций (таблица 3, младенец D), хотя ни один из них не был серьезным, и все инфекции были распространены в младенчестве. Не было выявлено никаких предварительных проблем с ростом или развитием у этих детей до 8–12 месяцев после родов, и им были сделаны плановые прививки в соответствии с рекомендациями CDC 20 .

Таблица 3

Исходы для младенцев, рожденных от матерей, получавших ритуксимаб во время грудного вскармливания

Обсуждение

В этом проспективном когортном исследовании послеродовых женщин с РС, получавших ритуксимаб, мы наблюдали очень низкий переход ритуксимаба в зрелое грудное молоко.Средняя и максимальная концентрации ритуксимаба в грудном молоке были обнадеживающе низкими и достигали почти неопределяемого уровня через 60–90 дней после инфузии. Среднее значение RID составляло 0,08%, а максимальное значение RID составляло 0,10%, что ниже допустимого значения менее 10%. 17 Кроме того, небольшое количество ритуксимаба, попадающее в грудное молоко, вероятно, разлагается в желудочно-кишечном тракте младенца, 8 , при этом менее 25% проглоченного IgG достигает стула, а оставшаяся часть предположительно переваривается. 21 Неонатальный Fc-рецептор может способствовать прохождению этих непереваренных молекул IgG из желудочно-кишечного тракта в кровоток, 22 , поэтому нельзя исключать небольшое воздействие на младенцев.

Низкие концентрации ритуксимаба, измеренные в зрелом грудном молоке в нашем исследовании, согласуются с низкой концентрацией, зарегистрированной в одном случае васкулита, получавшего лечение ритуксимабом во время грудного вскармливания. 16 С помощью серийных проб грудного молока от 4 матерей мы смогли рассчитать площадь под кривой зависимости концентрации грудного молока от времени, что позволило рассчитать среднюю концентрацию и RID, которые были обнадеживающими.Несмотря на то, что уровни различались у разных пациентов, с немного более высокой максимальной концентрацией у 1 женщины, получавшей 500 мг ритуксимаба (рис. 2C, пациентка 3), по сравнению с другими женщинами, получавшими 1000 мг ритуксимаба, в целом концентрации были довольно схожими и обнадеживающе низкими. Возможна незначительная межиндивидуальная вариабельность фармакокинетики и проникновения ритуксимаба в грудное молоко.

Недавние исследования воспалительных заболеваний кишечника оценивали концентрации других моноклональных антител в грудном молоке, включая ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа, и обнаружили обнадеживающе низкие пиковые концентрации. 23,24 Натализумаб, моноклональное антитело IgG 4 для терапии рассеянного склероза и воспалительного заболевания кишечника, представляет собой 1 заметное исключение из-за более повторного приема и более высокой относительной доли IgG 4 в зрелом грудном молоке, чем в сыворотке. 25,26 Несмотря на то, что у 2 пациенток были зарегистрированы низкие уровни натализумаба в грудном молоке, 23 серийный сбор грудного молока в течение 50 дней после инфузии у другого пациента позволил предположить накопление натализумаба в грудном молоке. 27 Напротив, ритуксимаб можно вводить один раз каждые 6–12 месяцев, и он относится к подклассу IgG 1 с большой молекулярной массой (145 кДа). 28 IgG 1 в небольших количествах переносится в зрелое молоко, 26 , что согласуется с нашими выводами о более низком переносе ритуксимаба в грудное молоко по сравнению с натализумабом.

Что касается исходов беременности и новорожденных при лечении матери ритуксимабом, серия случаев из 11 беременностей у женщин, получавших ритуксимаб в течение 6 месяцев после зачатия по поводу рассеянного склероза и НМОСД, а также систематический обзор женщин, получавших лечение по поводу других состояний, не выявили какие-либо серьезные проблемы безопасности. 29 Пациенты, включенные в наше исследование, проходили клиническое лечение ритуксимабом во время грудного вскармливания, несмотря на его использование не по прямому назначению при РС, вероятно, на основании данных о безопасности беременности 29 и обнадеживающего сообщения об одном случае низкой концентрации ритуксимаба в грудном молоке в пациент лечился от васкулита. 16 Поскольку пациенты проходили клиническое лечение, это дало возможность измерить концентрацию ритуксимаба в грудном молоке, чтобы помочь в принятии решений о будущем лечении в послеродовом периоде.

Четыре матери в нашей группе кормили грудью после получения ритуксимаба и предоставили данные о росте, развитии и медицинских документах для своих детей, которые не продемонстрировали серьезных инфекций и нормального роста и развития у этих детей до 8-12 месяцев. Даже младенец, мать которого получила самую высокую общую дозу ритуксимаба в раннем послеродовом периоде и который перенес наибольшее количество инфекций, находился в пределах нормального диапазона ожидаемых инфекций. 30 К сожалению, небольшой размер выборки и отсутствие группы сравнения не позволили точно определить, отличалось ли количество инфекций от ожидаемого.Влияние сроков введения и дозы ритуксимаба в послеродовом периоде на исходы у новорожденных требует дальнейшего изучения.

Ограничения этого исследования включают относительно небольшое количество образцов грудного молока, хотя сбор серийных образцов молока у 4 женщин позволил рассчитать довольно стабильные AUC и RID. К сожалению, серийный сбор грудного молока в предпочтительные моменты времени не был доступен у всех женщин, получавших лечение, поскольку данные были собраны во время реального применения ритуксимаба, и не все участницы были идентифицированы во время лечения ритуксимабом.Кроме того, мы не смогли зафиксировать снижение концентрации ритуксимаба с течением времени после цикла, состоящего из 2 инфузий (пациент 3), из-за отсутствия сбора образцов после второй инфузии. Имелись также ограниченные данные о безопасности у младенцев, продолжавших кормить грудью после лечения ритуксимабом, с относительно коротким периодом наблюдения за 4 младенцами. К сожалению, образцы крови младенцев, которых кормили грудью после того, как их матери получали ритуксимаб, были недоступны, поэтому мы не смогли оценить концентрацию ритуксимаба или биологический эффект любого возможного воздействия ритуксимаба на младенцев, например анализы крови, CD19 + В-клеток, или реакция на вакцинацию.

Мы ожидаем, что наши результаты будут распространены на более широкое применение ритуксимаба во время грудного вскармливания; однако необходимо учитывать некоторые особые случаи. Материнские осложнения, такие как мастит, могут привести к большему переносу больших молекул, таких как ритуксимаб, в грудное молоко. 7 Наши результаты также могут быть неприменимы к грудному молоку в первые 14 дней жизни, учитывая различия в содержании молозива и переходного молока по сравнению со зрелым грудным молоком. Наконец, у недоношенных детей незрелость кишечника может повлиять на всасывание ритуксимаба.

Необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочной безопасности лечения ритуксимабом у младенцев во время грудного вскармливания, включая оценку биологического воздействия на субпопуляции лимфоцитов и реакцию на вакцинацию. Также необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, влияет ли лечение матери ритуксимабом на состав грудного молока, поскольку IgA является основным иммунологическим компонентом грудного молока, 8 и иммуноглобулины могут истощаться при длительном лечении ритуксимабом. 31 Также неизвестно, может ли воздействие ритуксимаба на грудное молоко повлиять на кишечный микробиом новорожденных.Окрелизумаб, другое моноклональное антитело к CD20, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения рассеянного склероза, также представляет собой молекулу IgG 1 того же молекулярного размера, что и ритуксимаб (145 кДа), 32 , и, следовательно, мы ожидаем столь же низкие Окрелизумаб проникает в грудное молоко. Чтобы исследовать это, наши текущие усилия по регистрации позволят напрямую измерять концентрацию окрелизумаба в грудном молоке.

В целом наши результаты показывают, что, по крайней мере, в фазе зрелого молока у доношенных детей однократное введение ритуксимаба приводит к RID в грудном молоке менее 0.4% во всех случаях, что намного меньше общепринятого порога в 10%. Эти результаты привлекательны для женщин с более высоким риском активности заболевания в послеродовом периоде (например, рецидив РС или NMOSD, который может быть связан с прогрессированием инвалидности, 33 и рефрактерной аутоиммунной миастенией гравис или аутоиммунным энцефалитом). В отдельных случаях значительная польза от поддержания неврологической стабильности у матери с помощью моноклональных антител может компенсировать теоретические риски для ребенка, позволяя как матери, так и ребенку получать пользу от грудного вскармливания. 6 Области, требующие дальнейшего изучения, включают оценку концентраций лекарств и количества лимфоцитов у младенцев, контактировавших с грудным молоком, содержащим лекарство, и изучение долгосрочных данных о развитии этих младенцев. Продолжаются более масштабные проспективные исследования реестра.

Финансирование исследования

Награда Национального общества рассеянного склероза за смену карьеры. К.М. Krysko финансируется стипендией Sylvia Lawry Physician Fellowship Национального общества рассеянного склероза (FP-1605-08753 (Krysko)).

Раскрытие информации

К.М. Крыско получает стипендию от Национального общества рассеянного склероза и от Biogen. SC LaHue не сообщает о раскрытии информации. А. Андерсон не сообщает о раскрытии информации. А. Рутатангва получает стипендию от Biogen. У. Роулз не сообщает о раскрытии информации. Р. Д. Шуберт получает стипендию от Национального общества рассеянного склероза и Премию развития ученых-клиницистов Американского фонда мозга (FAN-1608-25607), а также получает гонорары консультативного совета от Genzyme-Sanofi. Дж. Маркус не сообщает о раскрытии информации.CS Riley получала гонорары за консультационные и консультационные услуги от компаний Biogen, Roche-Genentech, TG Therapeutics и EMD Serono. К. Беван не сообщает о раскрытии информации. Т.В. Хейл — консультант Biohaven Pharmaceuticals. Р. Боув получал гонорары за консультационные и консультационные услуги от компаний Alexion, Biogen, EMD Serono, Genzyme-Sanofi, Novartis и Roche-Genentech. У авторов нет конфликтов интересов, связанных с этой статьей, которые нужно раскрывать. Перейдите на сайт Neurology.org/NN для получения полной информации.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить женщин, которые пожертвовали свое грудное молоко и приняли участие в этом исследовании.

Авторы приложений

Сноски

  • Полную информацию см. на сайте Neurology.org/NN. Информация о финансировании представлена ​​в конце статьи.

  • ↵* Эти авторы внесли равный вклад в рукопись.

  • Плата за обработку статьи финансируется авторами.

  • Поступила в редакцию 26 августа 2019 г.
  • Принята в окончательном виде 1 октября 2019 г.
  • Copyright © 2019 Автор(ы).Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. от имени Американской академии неврологии.

Я ненавидела грудное вскармливание — поэтому бросила

Несмотря на то, что вскоре я была истощена и у меня были окровавленные соски, настоящая беда не пришла, пока ко мне не вернулось желание делать, ну, что угодно. Это заняло около месяца, как только обе группы бабушек и дедушек и их способность заботиться о моем старшем ребенке пришли и ушли, и когда новизна нашего маленького вертепа начала изнашиваться. Я полагала, что кормить грудью — это круто, но что, если я хочу использовать промежуток между кормлениями, скажем, для того, чтобы приготовить ужин и съесть его? Что, если бы я захотел по-настоящему сойти с ума и пойти на прогулку более чем на 20 минут или сходить в продуктовый магазин? Что, если я хочу проводить какое-то время со своим старшим ребенком? Мой драгоценный ребенок ел в среднем каждые 90 минут, и на полное кормление уходило от 45 до 60 минут.Я растерялся. Моя жизнь, мой мозг, само мое чувство сопротивлялись тому, чтобы быть разделенным на 30-минутные окна.

Он «работал» нормально, но на самом деле не работал у меня.

«Я так истощена», — написала я своим лучшим подругам-мамочкам в конце одного из тех долгих бесформенных дней грудного вскармливания. Я был опустошен, истощен, потрясен, отчаянно нуждался в пространстве. Мне казалось, что мы с ребенком ничего не делаем вместе, кроме грудного вскармливания. Иногда, как только он заканчивал есть, я практически бросала его на своего мужа, жаждая ни минуты свободного пространства.

Технически грудное вскармливание «шло хорошо», но я его ненавидела. Независимо от того, как часто я кормила грудью, я все еще чувствовала, что, вероятно, делаю это неправильно: не мешали ли мне накладки на соски? Я правильно рассчитывал время последней выпивки? Было ли безопасно принимать NyQuil от простуды, которую мой первенец притащил домой из детского сада? Не был ли захват ребенка слишком поверхностным? Я ненавидел неизбежную неуверенность, как она ела меня тоже. Я ненавидел то, что моя физическая автономия казалась далеким воспоминанием, береговой линией, слишком далекой, чтобы ее увидеть.Я был в дрейфе. Я любила своего ребенка, но наш метод кормления слишком много высасывал из меня. Он «работал» нормально, но на самом деле не работал у меня.

Полная формула начала звать меня с пылом давно потерянного любовника. Я видела, как мой первый ребенок спал по ночам на несколько месяцев раньше, чем его сверстники, и мне не хватало независимости от возможности делить кормление с другими опекунами. И с первых дней моего второго ребенка в больнице я полностью отказалась от ночных кормлений самостоятельно; Я с радостью передала его медсестрам, а я провела две ночи спокойно, прежде чем вернуться домой и больше никогда не спать.Мой муж провел свою половину ночных кормлений с нашим первым ребенком, и я никоим образом не собиралась брать на себя ответственность за всех их со вторым. Он давал ребенку бутылочку со смесью в полночь или в 5 часов утра. после того, как я взяла грудью ночную смену, что вернуло мне несколько драгоценных часов сна.

Частично из-за того, что ребенок половину своего времени спал на моей груди, а частично из-за того, что мои запасы не вполне соответствовали его ненасытному спросу, зов сирены смеси стал сильнее.Поэтому мы ввели его для большего количества сна и сна. О, как явно хорошо спал ребенок! Как мы спали! И каким-то образом ребенок мог раздавить бутылочку за 15-20 минут, а не за час, который уходил на то, чтобы его сосать. Внезапно показалась свобода.

Физическая неспособность не является единственной законной причиной отказа от грудного вскармливания; нам также позволено ценить сон, автономию, комфорт и — это священное слово — выбор.

Последний похоронный звон по моему приключению с лактацией прозвучал, когда на шестой неделе я набралась смелости, во-первых, взять своего старшего сына на урок плавания (примерно два с половиной часа туда и обратно) и затем через несколько дней отведите его на марш феминисток примерно на три часа.Я не видел подходящего способа накачаться ни во время марша, ни во время урока плавания, поэтому эта комбинация отправила меня по нисходящей спирали переедания и падения запасов. Моя грудь болела всю неделю, усеянная закупоренными молочными протоками, которые мне затем приходилось массировать между кормлениями, а затем, чтобы усугубить травму, время кормления моего ребенка увеличилось, поскольку он пытался вытолкнуть больше молока из системы снабжения, которая начала истощаться. мятежник.

Пропавшая новозеландская бегунья «выживает, выпивая собственное грудное молоко» | The Independent

Женщина с двумя маленькими детьми говорит, что она «выжила» ночь в новозеландском лесу, выпивая собственное грудное молоко.

Сьюзен О’Брайен свернула не туда во время 20-километровой гонки, что вызвало массовые поиски, когда стало очевидно, что она не закончила гонку.

Когда в 11:30 ее наконец доставили из леса по воздуху, она первым делом покормила свою восьмимесячную дочь.

29-летняя девушка сказала, что была убеждена, что умрет в одночасье, молясь и думая о своей семье, чтобы скоротать время.

Трогательные новости со всего мира

Показать все 30

1/30 Трогательные новости со всего мира

Душевные новости со всего мира

Мальчик, который спас жизнь самоубийце, просто спросив его: «Ты в порядке?» сказал, что сделал это, потому что ему нравится помогать людям, которые нуждаются в помощи.Джейми Харрингтон из Баллимуна, Дублин, рассказал проекту «Люди Дублина» о встрече с мужчиной лет 30, который сидел на краю моста и собирался спрыгнуть с него. Сев и поговорив с незнакомцем в течение 45 минут, 16-летний Джейми убедил мужчину отправиться в больницу и обратиться за медицинской помощью

Трогательные новости со всего мира

Этот маленький мальчик так любит книги, что плачет, когда его мать перестает читать ему

Хорошая книга может развлекать ребенка часами, но не так много книг, которые действительно могут заставить детей плакать, когда они заканчиваются.Именно это случилось с одним маленьким мальчиком, который выглядел полностью поглощенным, пока его мать читала ему книгу «Я кролик», классическую детскую книгу о смене времен года. Однако, когда история заканчивается и его мать закрывает книгу, он сразу же начинает плакать. Единственное, что, кажется, успокаивает его, — это открыть книгу в начале и снова прочитать историю. Приятно видеть, что такой маленький ребенок так без ума от книги, но через некоторое время его родители должны немного утомиться

Leesedanielle/YouTube

Трогательные новости со всего мира

Татуировка со скрытым посланием подчеркивает невидимую битву, с которой сталкиваются люди с депрессией

Молодая женщина привлекла внимание к невидимости депрессии, сделав татуировку, которая посылает два противоположных сообщения в зависимости от того, как вы на нее смотрите.Татуировка на ее ноге, кажется, говорит «Я в порядке», когда ее читает кто-то, смотрящий на нее, но раскрывает свой истинный секрет своему владельцу, когда она смотрит на нее сверху вниз, вместо этого читая «Спаси меня». Бека Майлз, 21-летняя студентка из США, которая несколько лет боролась с депрессией, сделала татуировку на ноге, чтобы начать разговор о психическом здоровье и рассказать о своем опыте

Facebook/Bekah Miles

Душевные новости со всего мира

Подросток делает все возможное, чтобы подарить близнецу-аутисту памятный выпускной в старшей школе

Подросток заработала себе армию поклонников после того, как наконец достигла своей цели, помогая своему брату-близнецу с тяжелым аутизмом пройти по сцене в их выпускной.Андерсу Бонвиллю, 18 лет, из Бирмингема, штат Алабама, в двухлетнем возрасте поставили диагноз аутизм, из-за чего он стал невербальным, но вместе со своей сестрой Али они разработали свой собственный уникальный язык и решили изменить восприятие этого состояния. . Эли вызвали на сцену первой, чтобы получить диплом. Когда ее брата тихонько вели за занавеской в ​​инвалидной коляске, чтобы он успокоился, она быстро вышла, чтобы забрать его, прежде чем его имя было названо. Эли мчалась по коридору со своим братом в инвалидном кресле, чтобы он был счастлив, когда наступит важный момент.Хотя директриса приказала публике не аплодировать до конца — в тот момент, когда Али взяла брата за руку и повела его через сцену — весь зал встал на ноги и взорвался аплодисментами — включая саму директрису

Бенида Пиллитари Бонвиль через Facebook

Трогательные новости со всего мира

«Форрест Гамп» пробежал 42 марафона подряд

Мужчина пробежал 42 марафона подряд, одетый как Форрест Гамп.42-летний Эван Гордон из Оксфордшира скопировал популярного киногероя, отрастив волосы и бороду, чтобы пройти 1050-мильную гонку в память о девятилетнем Томасе Лори, который умер в прошлом году. Томас страдал синдромом Коккейна — редкой болезнью преждевременного старения, которая, как известно, поражает всего 100 молодых людей в Великобритании. Г-н Гордон, государственный служащий, пробегал около 26 миль каждый день (42 км) — что эквивалентно марафону в день — в течение 42 дней от Джона О’Гроутса до Лендс-Энда. Он сказал, что был вдохновлен принять необычный образ после пари, когда друг сказал, что спонсирует мистеру Гордону больше денег на его благотворительный забег, если он это сделает благодарит «настоящего джентльмена», который пожертвовал свадебное платье покойной жены, с сердечным посланием

Благотворительный магазин в Лидсе разыскал пожилого мужчину, который пожертвовал потрясающее свадебное платье своей покойной жены 1950-х годов с сердечным посланием.Хоспис Святой Джеммы, который управляет специализированным магазином для новобрачных в Гарфорте, описал мужчину как «настоящего джентльмена», обратившись за помощью в поиске его в социальных сетях. Потрясающее винтажное платье с кружевным лифом и рукавами и пышной вышитой юбкой. Приложенная к нему записка гласила: «Я желаю любой женщине, которая наденет это платье, прожить со своим любимым человеком 56 лет, как я. Счастливые годы. Мне повезло, что я женился на такой женщине, как моя».

Хоспис Святой Джеммы

Душевные новости со всего мира

Доноры крови в Швеции получают текстовое сообщение всякий раз, когда их кровь спасает чью-то жизнь

При снижении показателей донорства крови во всем развитом мире шведская служба крови задействует новые технологии, чтобы справиться с нехваткой.Одна новая инициатива, когда донорам отправляются автоматические текстовые сообщения, сообщающие им, когда их кровь действительно была использована, привлекла внимание общественности. Люди, которые делают донорство, сначала получают сообщение «спасибо», когда сдают кровь, но они получают другое сообщение, когда их кровь попадает в чужие вены

Getty

Душевные новости со всего мира

приближающийся автобус, чтобы спасти слепого владельца

Когда служебная собака Фигу увидела встречный школьный мини-автобус, направляющийся к Одри Стоун, слепой женщине, которую он учил вести, у золотистого ретривера сработали защитные инстинкты: он бросился в ближайшую часть транспортное средство он мог.Полицейские фотографии показывают результат: мех прилип к переднему колесу со стороны водителя и посреди авеню Майкла Нойнера в Нью-Йорке, где автобус остановился после столкновения с парой. Водитель школьного автобуса Брюстера, который вез двух воспитанников детского сада в Центр обучения детей Св. Лоуренса О’Тула, сообщил полиции, что не видел, как пара переходила дорогу, когда они шли домой примерно в 8:15 утра в понедельник. Но Фигу увидел приближающийся автобус и бросился в бой

AP

Трогательные новости со всего мира

Мальчик из Флориды два года отращивал волосы и терпел издевательства, чтобы пожертвовать их на благотворительность

После более чем двух лет отращивания волос , мальчик из Флориды пожертвовал свои локоны на благотворительность, несмотря на то, что по пути над ним издевались.Кристиан Макфилами, восьмилетний мальчик из Флориды, начал отращивать волосы после того, как увидел рекламу о детском раке, и теперь пожертвовал четыре локона, каждый размером более 10 дюймов, на благотворительность

Facebook

Душевные новости со всего мира

Полицейский, который сказал студенту, что его родители были убиты, удивил его на выпускной церемонии

Родители Каззи Порти, Райли и Эмили, были сбиты пьяным водителем. Эрик Эллисон, офицер полицейского управления Оранж в Техасе, сообщил эту новость пятерым детям пары и сказал, что младшему из них он будет рядом с ним во время выпуска

Душевные новости со всего мира

Кафе просит посетителя уйти после того, как он сказал кормящей матери прикрыться

Австралийское кафе получило высокую оценку за то, что встало на защиту кормящей матери после того, как клиент сказал ей прикрыться.Джессика-Энн Аллен, владелица кафе Cheese and Biscuits Café в Квинсленде, Австралия, рассказала, как в четверг к ней подошел клиент-мужчина в кафе, чтобы пожаловаться на то, что женщина в кофейне кормит грудью ее ребенка поблизости. Посетитель попросил 29-летнего владельца кафе сказать матери, чтобы она прикрывала лицо. Когда миссис Аллен отказалась это сделать, он взял дело в свои руки и сам бросил вызов женщине. Затем сотрудники кафе попросили мужчину уйти

Трогательные новости со всего мира

Собака, больная раком, завершает список желаний

Когда у их собаки диагностировали неизлечимый рак, владельцы Коко составили «список желаний» и убедились, что их собака пережила захватывающее несколько недель, прежде чем она умерла.До того, как 5 мая ее усыпили, Коко: посетила пляж; прокатились на вертолете; попал в пожарную машину; съел стейк в пабе;

https://www.facebook.com/symon.spencer.9

Душевные новости со всего мира

Пожилой больной раком, который позвонил 911, потому что у него не было еды наводнен пожертвованиями от доброжелателей

Пожилой больной раком, который позвонил в службу 911, потому что был голоден и не имел еды, получает пожертвования от сотен людей по всей Америке, которых тронула его история.Кларенс Блэкмон был выписан из частной больницы в Фейетвилле, Северная Каролина, во вторник после того, как провел там несколько месяцев для лечения рака. 81-летний мужчина вернулся в свой дом без каких-либо припасов и никого поблизости, чтобы позвать на помощь, что заставило его в отчаянии позвонить в 911 и попросить еды. Полтора часа спустя Мэрилин Хинсон, оператор, ответивший на этот звонок, прибыла к его входной двери с полицейскими, неся сумки, полные еды, и приготовила ему несколько бутербродов с ветчиной

Трогательные новости со всего мира

Сын получает трогательную поздравительную открытку на 30-летие от отца, который умер в 1999 году

Сын рассказал, как он только что получил поздравительную открытку от своего отца, который умер от рака более десяти лет назад, причем отец предусмотрительно отметил знаменательные дни рождения своих детей раньше спасовать.На нем было написано простое «Люблю тебя, папа», и он был написан так давно, что даже банальная шутка внутри выглядит довольно очаровательно датированной

ChrisBenRoy

Трогательные новости со всего мира

Друг-инвалид ходит в школу каждый день в течение трех лет, чтобы не пропускать уроки

Подросток был назван «самым красивым учеником Китая» после того, как провел три года, подгоняя своего друга-инвалида, чтобы он не должны пропустить урок.История 18-летнего Се Сюй, который вызвался присматривать за своим 19-летним одноклассником Чжан Чи, широко освещалась в китайских социальных сетях и широко освещалась в местных СМИ

Душевные новости со всего мира

Подросток-работник Aldi Кристиан Труэсдейл провожает старика домой

Молодой человек из Хорвича в Большом Манчестере стал неожиданной интернет-сенсацией после того, как его сфотографировали, когда он провожал хилого старика домой из супермаркета.18-летний сотрудник Aldi Кристиан Труэсдейл сказал, что получил «сумасшедшую реакцию» на сообщения о поддержке, которые поступали издалека, включая Дубай, Канаду, США, Австралию и Новую Зеландию. Изображение г-на Трусдейла, держащегося за руку с 96-летней покупательницей на улице возле магазина, впервые было опубликовано соседней работницей и жительницей Хорвича 23-летней Самантой-Джейн Брэди, которая сказала, что это «приятно наблюдать».

Саманта-Джейн Брэди

Душевные новости со всего мира

8-летняя девочка, пережившая жестокое обращение, пишет воодушевляющее письмо с благодарностью социальным работникам

Восьмилетняя девочка, подвергшаяся насилию в детстве Младенец написала благодарственное письмо социальным работникам и детективам, которые помогли спасти ее из дома, где ее оставили парализованной в результате побоев.Мари Супренан не может ходить из-за травм, которые она получила до того, как ее отдали под опеку приемного родителя. «Я хочу поблагодарить вас за то, что вы сделали меня счастливой, предоставив мне новую теплую и безопасную среду», — пишет она. «Теперь у меня хороший дом, и я хорошо питаюсь три раза в день». был назван «героем» за то, что бросил вызов пассажиру поезда, который якобы оскорблял женщину-мусульманку, сидевшую в том же вагоне.Стейси Иден утверждала, что пожилая женщина обвиняла неизвестную мусульманку, а мужчина, сидевший рядом с ней, в том, что он сторонник ИГИЛ, потому что она была одета в хиджаб. Г-жа Иден из Сиднея сказала, что предполагаемая тирада началась «добрых десять минут» до того, как она начала снимать женщину, а позже загрузила видео на свою страницу в Facebook. Кадры предполагаемого инцидента начались с того, что неназванный пассажир спросил женщину, которая также сидела с коляской на противоположной стороне поезда: «Почему вы носите его [хиджаб] для мужчины, который женится на шестилетней девочке». ?» Женщина и мужчина хранили молчание, но г-жа Иден ответила: «Она носит его для себя, хорошо? Она носит его, потому что хочет быть скромной со своим телом, а не из-за таких людей, как вы, которые собираются сидеть там и неуважительно относиться к ней». »

Трогательные новости со всего мира

Любящие родители сделали одинаковые татуировки в виде огромного красного родимого пятна их дочери

Хани-Рэй Филлипс родилась с большим клубничным пятном, покрывающим половину ее тела.The Daily Mirror сообщает, что мама Таня Филлипс и папа Адам Филипс, оба из Гримсби, сделали татуировки после того, как люди начали комментировать это публично. «Мы хотели, чтобы Хани-Рэй чувствовала себя особенной, чтобы ее родимое пятно было чем-то, чем можно гордиться, а не смущаться», — сказала г-жа Филлипс газете

Трогательные новости со всего мира

Джеймс Робертсон, который каждый день ходил на работу за 20 миль. день в течение девяти лет дарится новая машина

Джеймс Робертсон, который не мог позволить себе новую машину после того, как его последняя сломалась девять лет назад, недавно получил более 310 000 долларов в виде пожертвований от добрых незнакомцев, узнавших о его повседневных трудностях.Несмотря на то, что собранные деньги были предназначены для нового автомобиля, автосалон решил дать ему новый автомобиль стоимостью около 37 000 долларов (около 24 000 фунтов стерлингов) бесплатно в его любимом красном цвете

Reuters

Трогательные новости со всего мира.

Незнакомец подарил бездомному Kindle

Анонимный благодетель избегает похвалы после того, как подарил бездомному свой Kindle. Мужчина из Сан-Диего, штат Калифорния, был в Лас-Вегасе в прошлом месяце, когда встретил бездомного по имени Пол, который каждый раз читал одну и ту же потрепанную книгу.Мужчина сказал, что в прошлом ему тоже не везло, и он решил подарить Полу свою электронную книгу Kindle. Движущееся фото Пола с его Kindle было просмотрено более 2 миллионов раз на Imgur. возле своего дома в Гейтсхеде на прошлой неделе во время нападения, в результате которого он сломал ключицу и был слишком напуган, чтобы вернуться в свой дом.Кэти Катлер, которая живет неподалеку от Барнса, создала краудфандинговую страницу, намереваясь собрать 500 фунтов стерлингов, чтобы помочь пенсионеру-инвалиду найти новый дом. Благодаря ее усилиям было пожертвовано более 200 000 фунтов стерлингов

Трогательные новости со всего мира

Мужчина воссоединился с украденной собакой во время поиска нового питомца

Ричард Брауэр был «разбит горем» после того, как его собака, немецкая овчарка Дозера украли со двора его дома в Альберте, и его бесконечные поиски оказались безрезультатными.Но он понятия не имел, что, когда он начнет искать новую немецкую овчарку, он испытает в своей жизни «самое близкое к чуду» событие — Кларешхольмское общество спасения животных, без ведома его организаторов, доставило Дозера в целости и сохранности, и теперь он вернулся домой

Глобальные новости

Трогательные новости со всего мира

Барт, «кот-зомби», должен полностью выздороветь после своего неожиданного возвращения из могилы

Барт, кот из Флориды, которого похоронили в честь его хозяина нашел его бездыханным в луже крови после того, как его сбила машина, и собирается полностью выздороветь, когда он вернется из могилы через пять дней.По его возвращении владелец Эллис Хатсон отвез кота на операцию по удалению глаза и восстановлению челюсти. Ожидается, что Барт скоро вернется домой

Reuters/Humane Society of Tampa Bay

Трогательные новости со всего мира

Суд Южной Каролины отменил обвинительные приговоры, вынесенные Дружбе Девяти за гражданские права

Прошло 54 года с тех пор, как «Дружба Девяти» зашла в McCrory’s в Рок-Хилл, Южная Каролина, и села за обеденный прилавок только для белых в «сидячей- это вдохновило ненасильственные протесты на Юге, которые были неотъемлемой частью движения за гражданские права.Девять были арестованы и осуждены за игнорирование распоряжения об изоляции и отправлены в тюрьму на 30 дней, но на этой неделе их приговоры были окончательно отменены

Reuters

Душевные новости со всего мира

1 миллион долларов для бруклинской школы

Humans of New York, фотоблог, который стремится ежедневно запечатлевать жизнь жителей Нью-Йорка, собрал более 1 миллиона долларов для школы в одном из самых криминальных районов города. на этой неделе все из-за истории 13-летнего Видаля.Деньги предназначены для того, чтобы школа Видала могла вносить вклад в обучение своих учеников в колледже и финансировать поездки шестиклассников в Гарвардский университет

IndiGoGo/Humans of New York

Трогательные новости со всего мира

Тайна Установлена ​​личность человека, который передал сердечную записку молодой маме в поезде, чтобы «вызвать у нее улыбку»

сказать ей, «какая она замечательная мама», был идентифицирован, после того как получатель Сэмми Уэлч был настолько поражен его добротой, что начал поиск в Facebook, чтобы поблагодарить его.50-летний Кен Сондерс сказал, что «просто хотел вызвать улыбку» на лице Уэлч

PA

Душевные новости со всего мира

Отец в эмоциональном видео призывает расистских хулиганов своей дочери

Отец выложил видео на YouTube чтобы пристыдить хулиганов, которые засыпали его дочь расистскими оскорблениями в социальных сетях. Дочь г-на Кнудсона из Прайор-Лейк в американском штате Миннесота была удочерена и имеет афроамериканское происхождение. Он рассказал, как подошел к родителям близнецов-хулиганов только для того, чтобы ему сказали, что в насилии нет ничего плохого.«У меня есть красивая афроамериканская дочь, которую я люблю больше жизни и ради которой готов на все», — сказал он в видео

Душевные новости со всего мира

Этот ребенок подумал, что почтальон тоже должен получать почту

Это Должно быть, немного одиноко быть почтальоном, когда вся эта корреспонденция проходит через твои руки каждый день, но ни одна из них не адресована тебе. Должно быть, немного одиноко быть почтальоном, вся эта корреспонденция проходит через твои руки каждый день, но ни одна из них не адресована тебе ее 3 фунта стерлингов на такси

Рождество традиционно является временем подарков, особенно менее удачливым членам общества, но один бездомный был готов отдать все, что у него было.Мужчина по имени Робби предложил 22-летнему студенту 3 фунта стерлингов, чтобы помочь ей благополучно вернуться домой после ночной прогулки, и теперь она надеется собрать достаточно денег, чтобы помочь ему уйти с улиц

Рекс

«Я» Я кормила грудью своего ребенка, поэтому у меня было немного молока, и я подумала, что это должно помочь мне продолжать».

В дополнение к грудному молоку у нее также было два литра воды, пакеты с гелем и энергетический батончик, как сообщает Радио Новой Зеландии.

Личный тренер по фитнесу и инструктор тренажерного зала, миссис О’Брайен добавила, что она вырыла яму в лесной подстилке и засыпала себя грязью, чтобы согреться на ночь.«Я просто продолжала обливать себя грязью, и каждый раз, когда я что-то слышала, я продолжала кричать «помогите», — сказала она.

Грудное вскармливание в анамнезе и риск возникновения эндометриоза: проспективное когортное исследование , профессор1 3,

  • Карин Б. Михелс, профессор и председатель1 4,
  • Стейси А. Миссмер, профессор1 5 6
    1. 1 Кафедра эпидемиологии, Гарвард Т.H. Chan School of Public Health, Boston, MA 02115, USA
    2. 2 Центр бесплодия и репродуктивной хирургии, отделение акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, Brigham and Women’s Hospital, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс 02115, USA
    3. 3 Channing Division of Network Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA
    4. 4 , Public School of Epidemiology Здоровье, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Калифорния, США
    5. 5 Отделение подростковой и юношеской медицины, медицинский факультет Бостонской детской больницы и Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс 02115, США
    6. 6 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, Колледж медицины человека, Университет штата Мичиган, Гранд-Рапидс Мичиган, Мичиган 4 9503, USA
    1. Адрес для корреспонденции: LV Farland lfarland{at}mail.harvard.edu

    Abstract

    Цель  Изучить связь между пожизненным грудным вскармливанием, исключительно грудным вскармливанием, послеродовой аменореей и частотой эндометриоза среди рожавших женщин.

    Дизайн  Проспективное когортное исследование.

    Установка Исследование здоровья медсестер II, 1989–2011 гг.

    Участники  72 394 женщины, у которых была одна или несколько беременностей продолжительностью не менее шести месяцев, у 3296 из которых эндометриоз был подтвержден лапароскопически.Для каждой беременности женщины сообщали о продолжительности полного грудного вскармливания, исключительно грудного вскармливания и послеродовой аменореи.

    Основные показатели исхода  Лапароскопически подтвержденный эндометриоз (96% совпадение с медицинской картой) у рожавших женщин. Многопараметрические модели пропорциональных рисков Кокса использовались для расчета отношения рисков и 95% доверительных интервалов для диагностики эндометриоза.

    Результаты  Продолжительность полного и исключительно грудного вскармливания была в значительной степени связана со снижением риска эндометриоза.Среди женщин, которые сообщали о том, что общая продолжительность грудного вскармливания в течение жизни составляла менее одного месяца, было зарегистрировано 453 случая эндометриоза на 100 000 человеко-лет по сравнению со 184 случаями на 100 000 человеко-лет у женщин, которые сообщали о том, что кормление грудью в течение жизни составляло ≥36 месяцев. . На каждые дополнительные три месяца грудного вскармливания во время беременности у женщин снижался риск эндометриоза на 8% (отношение рисков 0,92, 95% доверительный интервал от 0,90 до 0,94; P<0,001 для тенденции) и на 14% ниже риск на каждые дополнительные три месяца. месяцев исключительно грудного вскармливания на одну беременность (0.86, от 0,81 до 0,90; P<0,001 для тренда). У женщин, которые кормили грудью в течение ≥36 месяцев в течение всей своей репродуктивной жизни, риск эндометриоза был снижен на 40% по сравнению с женщинами, которые никогда не кормили грудью (0,60, от 0,50 до 0,72). Защитная ассоциация с грудным вскармливанием была самой сильной среди женщин, родивших в течение последних пяти лет (P = 0,04 для взаимодействия). На связь между полным грудным вскармливанием и исключительно грудным вскармливанием при эндометриозе частично влияла послеродовая аменорея (% опосредованной аменореи составил 34% (95% доверительный интервал от 15% до 59%) для полного грудного вскармливания и 57% (от 27% до 82%) для полного грудного вскармливания). исключительно грудное вскармливание).

    Заключение  Среди женщин, у которых была хотя бы одна беременность продолжительностью не менее шести месяцев, грудное вскармливание было обратно связано с риском возникновения эндометриоза. На эту связь частично, но не полностью повлияла послеродовая аменорея, предполагая, что грудное вскармливание может влиять на риск эндометриоза как через аменорею, так и через другие механизмы. Учитывая хроническую и неизлечимую природу эндометриоза, следует дополнительно изучить грудное вскармливание как важный способ изменения поведения для снижения риска для беременных женщин.

    Введение

    Эндометриоз — это хроническое гинекологическое заболевание, диагностированное примерно у 10% женщин в США. излечивать. Поражения эндометриоза зависят от циркулирующего эстрогена для роста и поддержания, и предполагается, что этиология эндометриоза включает ретроградную менструацию. 46 Хотя мы начинаем понимать профиль риска заболеваемости эндометриозом, существует несколько известных модифицируемых факторов риска.Среди рожавших женщин грудное вскармливание может иметь важное значение как модифицируемый фактор риска эндометриоза.

    Питательные преимущества грудного вскармливания для младенцев и метаболические преимущества для матери хорошо известны.78 Всемирная организация здравоохранения, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Американская академия педиатрии (AAP) рекомендуют женщинам кормить каждого ребенка грудью не менее 12 месяцев с шестимесячным исключительно грудным вскармливанием (грудным вскармливанием без введения твердой пищи или смеси).8910 Новые исследования выявили устойчивые преимущества грудного вскармливания для долгосрочного здоровья матери, в том числе помощь в снижении веса и снижении риска хронических заболеваний, включая рак молочной железы и рак яичников. циркулирующие уровни окситоцина и пролактина и ингибирование циркулирующих гонадотропинов.13

    Несмотря на правдоподобный механизм связи между грудным вскармливанием и эндометриозом, насколько нам известно, исследования по этой теме ограничены двумя исследованиями, одно из которых ранее проводилось нашей командой в этой когорте. .Предыдущее исследование было ограничено грубыми перекрестными измерениями продолжительности грудного вскармливания, небольшим размером выборки и коротким периодом наблюдения. история грудного вскармливания, примененная к каждой беременности, для более тщательного изучения связи между продолжительностью полного грудного вскармливания, а также исключительно грудного вскармливания и послеродовой аменореи и риском эндометриоза.Мы предположили, что среди женщин, переживших беременность, продолжительность грудного вскармливания защитит от риска эндометриоза, при этом продолжительность исключительно грудного вскармливания и послеродовая аменорея дадут самый сильный защитный эффект.

    Методы

    Исследование здоровья медсестер II (NHSII) — это проспективное когортное исследование, которое началось в 1989 г., когда 116 430 зарегистрированных медсестер в возрасте от 25 до 42 лет прислали по почте анкету о своем здоровье и образе жизни. Анкеты для последующего наблюдения, в которых собирается информация о факторах риска, связанных с окружающей средой, питанием и образом жизни, рассылаются каждые два года, при этом кумулятивные показатели последующего наблюдения составляют ≥90%.

    Определение воздействия

    Начиная с 1989 г., каждые два года участники сообщали обо всех беременностях (продолжительностью не менее шести месяцев). В 1993 году женщин спрашивали об истории грудного вскармливания в течение всей жизни. В 1997 г. женщин попросили предоставить подробную информацию об их истории грудного вскармливания и продолжительности грудного вскармливания для каждого из их первых четырех детей, как описано в другом месте.16 Женщин, имеющих более четырех детей, попросили сообщить общую информацию о грудном вскармливании для каждого дополнительного ребенка. Дополнительный вопросник был разослан женщинам, сообщившим о беременности после 1997 г., чтобы можно было собрать информацию о продолжительности грудного вскармливания до 2003 г. (на тот момент самой молодой участнице было 39 лет).Сочетание подробной информации о продолжительности грудного вскармливания, относящейся к конкретному ребенку, с ежегодной информацией об истории беременности позволяет нам обновлять историю грудного вскармливания с течением времени.

    Для оценки общей продолжительности грудного вскармливания женщин спрашивали: «Если вы кормили грудью, в каком месяце вы полностью прекратили грудное вскармливание?» и были присвоены следующие категории: «1-2 месяца, 3-5 месяцев, 6-8 месяцев, 9-11 месяцев, 12-18 месяцев, ≥19 месяцев». Для приблизительной продолжительности исключительно грудного вскармливания женщин спрашивали: «В каком месяце вы начали давать смесь или покупать молоко хотя бы один раз в день?» и «В каком месяце вы начали давать твердую пищу по крайней мере один раз в день (детское питание, каши, столовые продукты и т. д.)?» и мог ответить «0-2 месяца, 3 месяца, 4-5 месяцев, 6-7 месяцев, 8-11 месяцев, ≥12 месяцев.«Мы определили продолжительность исключительно грудного вскармливания как более раннюю из этих двух точек времени. Наконец, для количественной оценки послеродовой аменореи женщин спрашивали: «На каком месяце после родов у вас возобновились менструации?» и были присвоены следующие категории: «1-2 месяца, 3-5 месяцев, 6-9 месяцев, ≥10 месяцев, снова беременна или никогда». Полученные данные о грудном вскармливании и аменорее обновлялись каждые два года и суммировались по репродуктивному анамнезу. Чтобы создать непрерывную переменную продолжительности грудного вскармливания, женщинам была присвоена средняя точка сообщаемой категории.Женщинам в высшей категории общего грудного вскармливания было назначено 45 месяцев , а женщинам в высшей категории исключительно грудного вскармливания было назначено 20,5 месяцев.

    Определение результата

    Мы определили наш результат как лапароскопически подтвержденный эндометриоз. В анкете 1993 года женщин сначала спрашивали, был ли у них когда-либо «врач диагностировал эндометриоз». Если они отвечали «да», их просили сообщить, когда был поставлен диагноз и было ли их заболевание подтверждено лапароскопией.Диагноз оценивался по каждому последующему опроснику, начиная с 1993 г.

    Ранее мы использовали медицинские записи для подтверждения самоотчетов об эндометриозе среди 200 участников, которые сообщили о диагнозах эндометриоза в 1993 г.314 Среди женщин, которые сообщили о лапароскопическом диагнозе эндометриоза, это было подтверждено в 96% записи. И наоборот, среди женщин без лапароскопического подтверждения клинический диагноз был обнаружен только в 54% медицинских карт. Таким образом, чтобы уменьшить масштабы неправильной классификации, мы ограничили случаи эндометриоза только теми женщинами, у которых было подтверждено лапароскопическое исследование.Женщины, которые сообщили о диагнозе без лапароскопического подтверждения, а затем позже получили подтверждение лапароскопией, были отнесены к группе случаев эндометриоза во время первоначального клинического диагноза. Те, кто сообщил о диагнозе эндометриоза, но не получил лапароскопического подтверждения, были подвергнуты цензуре в отчете о клиническом диагнозе.

    Исследуемая популяция

    Участницы когорты были включены в эту популяцию анализа с момента первого сообщения о беременности до цикла опроса 2011 г. (n=72 394) (рис. 1⇓).Мы исключили женщин, у которых был диагностирован эндометриоз или рак (кроме немеланомного рака кожи) до июня 1989 г. (n=5389). Мы рассчитали число человеко-месяцев риска с момента сообщения о первой беременности, продолжавшейся не менее шести месяцев, до подтвержденной смерти, рака (кроме немеланомного рака кожи), постменопаузального статуса, гистерэктомии, лапароскопически подтвержденного эндометриоза или потери для последующего наблюдения. Женщины, которые оставались нерожавшими до конца наблюдения, не вносили вклад в анализы.Поскольку история грудного вскармливания в последний раз собиралась в 2003 г., мы не включили 108 женщин, которые сообщили о первой беременности после 2003 г., когда участникам было 39–56 лет.

    Рис. 1 Изучаемая популяция из когорты II исследования здоровья медсестер % доверительные интервалы для эндометриоза. Мы проверили предположение о пропорциональном риске, используя тест отношения правдоподобия для созданного термина взаимодействия между нашим воздействием (грудным вскармливанием) и метаметром времени, возрастом (месяцы)17, и это предположение не было нарушено.Априорно предполагаемые факторы риска эндометриоза были скорректированы, а изменяющиеся во времени ковариаты обновлялись раз в два года в каждом цикле опроса: текущий ИМТ (<18,5, 18,5-22,4, 22,5-24,9, 25-29,9, ≥30, вариация во времени), ИМТ в возраст 18 лет (<18,5, 1,5-22,4, 22,5-24,9, 25-29,9, ≥30), курение в анамнезе (никогда, в прошлом, в настоящее время, в зависимости от времени), использование оральных контрацептивов (никогда, в прошлом, в настоящее время, в зависимости от времени) , беременность продолжительностью не менее шести месяцев (1, 2, ≥3 беременностей, время варьируется), возраст наступления менархе (<12, 12, 13, 14, >14), бесплодие в анамнезе (невозможность забеременеть в течение ≥12 месяцев, во времени) и время, прошедшее с момента последнего рождения (<5, 5-10, >10 лет, в зависимости от времени).Для переменных с отсутствующими данными мы создали недостающие индикаторные переменные.

    Наш основной анализ классифицировал продолжительность полного грудного вскармливания (<1 (контроль), 1-<3, 3-<6, 6-<12, 12-<18, 24-<36, ≥36 месяцев) и исключительно грудного вскармливания. вскармливание (<1 (эталонное), 1-<3, 3-<6, 6-<12, 12-<18, ≥18 месяцев). Мы использовали отсутствующие индикаторные переменные для женщин с отсутствующей информацией о продолжительности грудного вскармливания (у 1,3% женщин с эндометриозом отсутствовала информация о полном грудном вскармливании; 7.у 1% женщин с эндометриозом отсутствовала информация об исключительно грудном вскармливании). Мы исследовали возможную нелинейную связь между общим грудным вскармливанием и исключительно грудным вскармливанием и относительным риском эндометриоза непараметрически с ограниченными кубическими сплайнами.18 В тестах на нелинейность использовался критерий отношения правдоподобия, сравнивая модель только с линейным членом. с моделью с линейным и кубическим сплайном. Различия представляют крайности в продолжительности грудного вскармливания.Анализы проводились с помощью SAS версии 9.3 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

    Анализ чувствительности

    Мы хотели проверить, различалась ли связь между грудным вскармливанием и эндометриозом между подгруппами, которые были отобраны априори. Поскольку предыдущие анализы в этой когорте сообщали о более сильной связи между грудным вскармливанием и эндометриозом в течение пяти лет беременности,14 мы стратифицировали наш анализ по времени, прошедшему с момента последнего зарегистрированного рождения (≤5 или >5 лет).Кроме того, мы оценили, различается ли связь между грудным вскармливанием и риском эндометриоза в зависимости от возраста первых родов (<30, 30-35, >35), бесплодия в анамнезе (безуспешные попытки зачать ребенка в течение ≥12 месяцев), количества беременность продолжительностью не менее шести месяцев (1, 2, ≥3) и ИМТ (<18,5, 1,5–22,4, 22,5–24,9, 25–29,9, ≥30). В предыдущих исследованиях эндометриоза высказывались опасения по поводу длительной задержки между появлением симптомов и хирургическим диагнозом. В исследовании Nurses’ Health Study средняя задержка составила около четырех лет,14 в то время как в международных многоцентровых исследованиях наблюдалась средняя задержка в семь лет, связанная с задержкой направления к специалисту врачами первичного звена.19 Таким образом, этот интервал от появления симптомов до постановки диагноза может варьироваться в зависимости от направления врача или признания заболевания в подростковом возрасте в первичной медико-санитарной помощи. Чтобы исследовать влияние этой временной неправильной классификации воздействия, мы установили дату диагностики эндометриоза раньше на два, четыре и шесть лет. Чтобы исследовать влияние лекарств на подавление лактации, мы ограничили анализ женщинами, которые никогда не сообщали об использовании лекарств (таблеток и инъекций) для подавления лактации.

    Аменорея обратно пропорциональна риску эндометриоза,1420 а послеродовая аменорея может зависеть от продолжительности и интенсивности грудного вскармливания.721 Чтобы дополнительно выяснить, как компоненты грудного вскармливания влияют на риск эндометриоза, мы рассмотрели послеродовую аменорею как потенциальный медиатор грудного вскармливания и риска. Используя метод различий, мы рассчитали процент и 95% доверительный интервал оценок эффекта грудного вскармливания в течение всей жизни и исключительно грудного вскармливания в течение всей жизни, которые были опосредованы послеродовой аменореей. инструменты, описанные Линем и его коллегами.232425

    Участие пациентов

    Пациенты не участвовали в постановке вопроса исследования или показателей результатов, а также в разработке планов набора, дизайна или проведения исследования. Пациентов не просили дать совет по интерпретации или записи результатов. Результаты исследования будут распространены среди организаций пациентов и через веб-страницу исследования здоровья медсестер (http://www.nurseshealthstudy.org).

    Результаты

    Исходно в 1989 г. женщины, сообщившие о большей продолжительности полного грудного вскармливания, как правило, были старше, повторнородящими, никогда не курили и не использовали оральные контрацептивы (таблица 1⇓).Такие женщины также реже имели избыточный вес или ожирение в настоящее время, избыточный вес или ожирение в возрасте 18 лет и сообщали о более раннем возрасте наступления менархе. С 1989 г. до возвращения вопросника 2011 г. наблюдались женщины, которые сообщили о том, что у них была беременность продолжительностью не менее шести месяцев, и было зарегистрировано 3296 лапароскопически подтвержденных случаев эндометриоза (рис. 1⇑).

    Таблица 1

    Характеристики женщин в Исследовании здоровья медсестер II на исходном уровне (1989 г.) в зависимости от статуса грудного вскармливания. Цифры представлены в процентах 90 268 * 90 269, если не указано иное. /100 000 человеко-лет) имел снижение риска диагноза эндометриоза на 40% (коэффициент риска 0.60, 95% доверительный интервал от 0,50 до 0,72). Ослабление между моделями, скорректированными по возрасту, и моделями, скорректированными по многим параметрам, было обусловлено в первую очередь поправкой на количество беременностей, которые длились не менее шести месяцев. Мы наблюдали значительную обратную линейную зависимость между продолжительностью грудного вскармливания в течение всей жизни и риском эндометриоза (P<0,001 для линейного тренда). На каждые дополнительные три месяца полного грудного вскармливания в течение жизни у женщин (до 45 месяцев) мы наблюдали снижение риска эндометриоза на 3% (3 месяца увеличивают коэффициент риска 0.97, от 0,96 до 0,97) (таблица 2⇓, рис. 2⇓).

    Таблица 2

    Относительный риск эндометриоза, подтвержденного лапароскопически, на основании кумулятивного анамнеза грудного вскармливания в исследовании Nurses’ Health Study II

    Рис. 2 метаметр (месяцев), дополнительно скорректированный с учетом текущего ИМТ, ИМТ в возрасте 18 лет, курения в анамнезе, использования оральных контрацептивов в анамнезе, беременности продолжительностью не менее шести месяцев, возраста наступления менархе, бесплодия в анамнезе и времени, прошедшего с момента последних родов (референтное значение =0 месяцев)

    По сравнению с женщинами, которые не кормили исключительно грудью (413 случаев эндометриоза/100 000 человеко-лет), у женщин, которые кормили грудью в течение 18 месяцев и более в течение репродуктивной жизни (199 случаев эндометриоза/100 000 человеко-лет), почти на 30% снижается риск эндометриоза (коэффициент риска 0.73, 95% доверительный интервал от 0,58 до 0,91). В моделях, в которых использовались ограниченные кубические сплайны, связь между исключительно грудным вскармливанием и эндометриозом казалась нелинейной (P = 0,01 для нелинейности), но оставалась значимой (P = 0,001 для общей значимости кривой) (рис. 3⇓).

    Рис. 3  Относительный риск эндометриоза при исключительно грудном вскармливании в анамнезе на протяжении всей жизни женщины, стратифицированный по календарному времени с возрастом как метаметром времени (месяцы), дополнительно скорректированный на текущий ИМТ, ИМТ в возрасте 18 лет, курение в анамнезе, анамнез использование оральных контрацептивов, беременность продолжительностью не менее шести месяцев, возраст наступления менархе, бесплодие в анамнезе и время, прошедшее с момента последних родов (референтное значение = 0 месяцев)

    Затем мы оценили специфическое влияние грудного вскармливания на беременность.Для каждой беременности увеличение средней продолжительности грудного вскармливания на три месяца было связано со снижением риска эндометриоза на 8% (отношение рисков 0,92, 95% доверительный интервал от 0,90 до 0,94; P<0,001 для линейной тенденции; таблица 3⇓). . Для каждой беременности трехмесячное увеличение средней продолжительности исключительно грудного вскармливания за одну беременность было связано со снижением риска эндометриоза на 14% (0,86, 0,81 до 0,90; P<0,001 для тенденции).

    Таблица 3

    Относительный риск лапароскопически подтвержденного эндометриоза в зависимости от грудного вскармливания в анамнезе во время беременности в исследовании Nurses’ Health Study II

    Послеродовая аменорея также была обратно пропорциональна риску эндометриоза.По сравнению с женщинами, у которых никогда не было послеродовой аменореи, женщины, которые имели послеродовую аменорею в течение 6-12 месяцев на протяжении всей репродуктивной жизни, имели меньший риск эндометриоза (отношение рисков 0,58, 95% доверительный интервал от 0,50 до 0,68; P<0,001 для линейной тенденции; таблицу 4⇓). Эти закономерности подтвердились, когда мы исследовали влияние послеродовой аменореи в среднем на одну беременность (таблица А в приложении). Послеродовая аменорея внесла значительный вклад в связь между грудным вскармливанием в течение всей жизни и риском эндометриоза (% опосредовано 34%, 95% доверительный интервал от 15% до 59%), а также в связь между исключительно грудным вскармливанием в течение всей жизни и риском, если предположить, что линейная зависимость между исключительно грудным вскармливанием и эндометриозом (% опосредованных 57%, от 27% до 82%).Однако даже после того, как мы учли послеродовую аменорею, как полное грудное вскармливание в течение всей жизни (коэффициент риска за три месяца увеличивается на 0,98, 95% доверительный интервал от 0,96 до 0,99), так и исключительное грудное вскармливание (0,97, 0,95 до 1,00) по-прежнему ассоциировались с более низким риском. для эндометриоза (согласуется с результатами, представленными в таблице 2⇑) (таблица B в приложении).

    Таблица 4

    Относительный риск лапароскопически подтвержденного эндометриоза по истории аменореи в исследовании здоровья медсестер II

    В то время как обратная связь между кормлением грудью и риском эндометриоза была сильнее у женщин, родивших в течение последних пяти лет (P = 0.04 для взаимодействия; отношение рисков за три месяца увеличивается на 0,95, 95% доверительный интервал от 0,93 до 0,97), связь была ослаблена, но оставалась значимой даже через пять лет после последнего рождения (0,97, от 0,96 до 0,98). В многомерных скорректированных моделях мы не обнаружили различий в моделях, стратифицированных по ИМТ, возрасту при рождении первого ребенка, количеству беременностей или статусу бесплодия. Аналогичные закономерности наблюдались, когда мы ограничивали анализ однородными женщинами (таблица C в приложении). В анализе чувствительности, предшествующем диагнозу эндометриоза за два, четыре и шесть лет и ограниченном женщинами, которые не использовали препараты для подавления лактации, общие закономерности между грудным вскармливанием и эндометриозом не различались (результаты не показаны).

    Обсуждение

    Основные выводы

    Грудное вскармливание в целом, а также исключительно грудное вскармливание связано с более низким риском эндометриоза. Для каждой беременности женщины, которые не кормили грудью, подвергались значительно повышенному риску эндометриоза по сравнению с женщинами, которые следовали рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американской академии педиатрии по грудному вскармливанию в течение как минимум одного года. Хотя мы наблюдали неоднородность силы связи по времени, прошедшему с момента последних родов, грудное вскармливание постоянно оказывало защитное действие во всех группах женщин.Часть обратной связи между общей продолжительностью грудного вскармливания в течение всей жизни и риском эндометриоза может быть связана с послеродовой аменореей.

    Сравнение с другими исследованиями

    Наши результаты подтверждают предыдущие сообщения об обратной зависимости между кормлением грудью и риском эндометриоза. между разовым показателем пожизненной продолжительности грудного вскармливания и эндометриозом (P=0.008 для линейного тренда).14 Женщины, которые сообщили о кормлении грудью в общей сложности более 23 месяцев, имели значительно более низкий риск эндометриоза по сравнению с женщинами, которые сообщили, что никогда не кормили грудью (отношение рисков 0,7, 95% доверительный интервал от 0,5 до 1,0). . Мы обнаружили, однако, что обратная зависимость была очевидна только в течение пяти лет с момента последнего рождения (P<0,001 для неоднородности). Heilier и его коллеги также обнаружили защитную связь между кормлением грудью «когда-либо» и «никогда» в условиях контрольного случая, хотя размер их выборки был ограничен (88 женщин с эндометриозом), и они не вносили поправку на паритет или другие искажающие факторы.15 В то время как в этих более ранних исследованиях использовались грубые перекрестные измерения грудного вскармливания в течение всей жизни и было ограниченное число женщин с эндометриозом, наш текущий анализ включал подробную информацию о грудном вскармливании, изменяющуюся во времени для каждой отдельной беременности, и имел более чем 20-летнее наблюдение для это большая группа женщин (с 3296 случаями эндометриоза). Мы также расширили определение грудного вскармливания, чтобы исследовать полное и исключительно грудное вскармливание, а также добавили исследование влияния послеродовой аменореи.

    Продолжительность полного грудного вскармливания и исключительно грудного вскармливания была связана со снижением риска эндометриоза, при этом значительная доля снижения риска приходилась на послеродовую аменорею (34% и 57% соответственно). Наиболее распространенная и поддерживаемая этиологическая теория возникновения эндометриоза, «теория Сэмпсона», утверждает, что эндометриоз вызывается или, по крайней мере, инициируется ретроградной менструацией. тем выше риск развития эндометриоза.Наш анализ подтверждает эту теорию. Мы обнаружили, что более длительная послеродовая аменорея была связана со значительно сниженным риском эндометриоза и была важным медиатором ассоциации полного и исключительного грудного вскармливания в течение всей жизни.

    Приблизительно 90% женщин испытывают ретроградную менструацию,26 что позволяет предположить, что истинные различия между женщинами с эндометриозом и без него могут быть вызваны факторами, влияющими на прилипание, пролиферацию и сохранение клеток и поражений, а не только ретроградной менструацией.В качестве альтернативы, может быть компонент путей, которые инициируют и поддерживают возвращение менструаций после родов, которые также вовлечены в патофизиологию эндометриоза. Эти пути могут пересекаться или не пересекаться с хорошо установленной связью между более ранним возрастом наступления менархе и повышенным риском эндометриоза.1427

    учет длительности послеродовой аменореи.Известно, что помимо регуляции аменореи, которая может повлиять на ретроградную менструацию, грудное вскармливание увеличивает концентрацию циркулирующего окситоцина и подавляет концентрацию циркулирующего эстрогена, гонадотропин-рилизинг-гормона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Кормящие женщины, у которых менструация не возобновилась, имеют более низкие концентрации циркулирующего эстрадиола, чем женщины с нормальным циклом. 28 Хотя мало что известно о продолжительности гормональных и воспалительных изменений после прекращения грудного вскармливания, то, что грудное вскармливание может быть связано с более низким риском, имеет биологическую достоверность. .Кроме того, было обнаружено, что грудное вскармливание связано с более низким риском других хронических заболеваний, включая рак молочной железы,71112 рак яичников,7 и диабет второго типа,716 за счет сходных гипотетических механизмов изменения циркулирующих гормонов и длительной аменореи.13

    Сильные стороны и ограничения исследования

    Несмотря на сильные стороны нашего исследования, наши выводы также имеют некоторые ограничения. Неправильная классификация истории грудного вскармливания возможна, поскольку женщин попросили ретроспективно сообщить о своем опыте.Предыдущие исследования показывают, что женщины могут точно сообщать о грудном вскармливании в течение 20 лет после индексных родов ( r = 0,82 для непрерывной продолжительности напоминания о грудном вскармливании по сравнению с непрерывной продолжительностью, указанной в медицинских записях),29 из отзыва минимальна. Мы ожидаем, что женщины с эндометриозом и без него будут одинаково вспоминать продолжительность грудного вскармливания. Кроме того, если женщины сообщали о более чем четырех беременностях в нашем вопроснике, их просили суммировать продолжительность лактации по пяти или более беременностям (2.8% беременностей в 2003 г.), что могло привести к неправильной классификации. Чтобы оценить потенциальное опосредование послеродовой аменореей, мы должны были предположить линейную зависимость между исключительно грудным вскармливанием и риском диагноза эндометриоза, что может быть чрезмерным упрощением распределения отношения . В этом анализе проспективно изучалась взаимосвязь между продолжительностью грудного вскармливания и риском эндометриоза после беременности, при этом не включались женщины с диагнозом эндометриоз до их первой зарегистрированной беременности или женщины с эндометриозом до последующего наблюдения (n =5389).Хотя это укрепляет наши выводы, мы не можем обобщить их для женщин с эндометриозом, диагностированным до беременности, поскольку на их риск не может повлиять грудное вскармливание. Мы также не различали одноплодную и многоплодную беременность; однако только 1,7% женщин сообщили о близнецах или множественных близнецах более высокого порядка. Наши результаты могут быть неприменимы к женщинам с бесплодием, которые остались нерожавшими. Из-за потенциальной задержки в диагностике эндометриоза у некоторых женщин в нашей когорте может быть бессимптомное заболевание или заболевание, которое еще не диагностировано.Поскольку считается, что распространенность эндометриоза составляет около 10%, включение женщин с невыявленным эндометриозом в группу без случаев заболевания (около 62 000), вероятно, будет иметь ограниченный эффект30 среди большого числа женщин в этой когорте, у которых действительно не было эндометриоза. есть эндометриоз. Мы более тщательно изучили задержку диагностики с помощью анализа чувствительности, который предшествовал диагнозу эндометриоза на два, четыре и шесть лет. Это существенно не изменило наши результаты. У женщин с эндометриозом также может быть нарушено восприятие боли, что может повлиять на продолжительность грудного вскармливания.В нашем исследовании не было собрано подробной информации о болевой сенсибилизации, и этот механизм следует более тщательно изучить в дальнейшей работе. Мы также не собирали подробную информацию о расположении или стадии поражений эндометриоза, что могло бы отражать гетерогенность заболевания, хотя постоянно обнаруживалось, что стадия не коррелирует с тяжестью боли или бесплодием.

    Насколько нам известно, это крупнейшее исследование для проспективной оценки связи грудного вскармливания и первое исследование для оценки компонентов грудного вскармливания на риск эндометриоза.Благодаря более чем 20-летнему наблюдению и подтвержденным измерениям эндометриоза, наше исследование обладает достаточными возможностями для оценки риска. Кроме того, полученные во время исследования подробные оценки продолжительности грудного вскармливания на протяжении всей истории репродукции у этих женщин, а также подробная информация о послеродовой аменорее дают нам более четкое представление о важности грудного вскармливания для общественного здравоохранения как поддающегося изменению риска. фактор риска эндометриоза у рожавших женщин.

    Выводы и последствия для политики

    Эндометриоз – это хроническое заболевание, лечение которого не известно, но имеются изнурительные симптомы.В настоящее время известно несколько модифицируемых факторов риска, которые могут предотвратить его возникновение. Будущие исследования должны изучить грудное вскармливание как механизм смягчения симптомов у женщин с диагнозом эндометриоз. Сильная обратная связь, которую мы обнаружили между продолжительностью грудного вскармливания и риском, может иметь важное клиническое значение для рекомендации женщинам изменить свой профиль риска эндометриоза. Наши результаты подтверждают большую часть литературы по общественному здравоохранению и политике, которая выступает за пропаганду грудного вскармливания.Все женщины должны быть проинформированы о пользе грудного вскармливания для здоровья как матери, так и ребенка, необходимо внести изменения в политику на системном уровне для поощрения грудного вскармливания, а в будущих исследованиях следует изучить преимущества грудного вскармливания среди женщин с диагнозом эндометриоз для контроля симптомов.

    Что уже известно по этой теме
    • В настоящее время известно несколько модифицируемых факторов риска эндометриоза

    • исследования с грубыми поперечными измерениями продолжительности грудного вскармливания, небольшими размерами выборки и короткой продолжительностью наблюдения

    Что добавляет это исследование
    • Продолжительность грудного вскармливания обратно пропорциональна риску эндометриоза

    • Полученные данные подтверждают важность консультирования женщин относительно пользы грудного вскармливания для здоровья как матери, так и ребенка. .Авторы берут на себя полную ответственность за анализ и интерпретацию этих данных. Резюме этой работы было представлено в виде устной презентации на ежегодном собрании 13-го Всемирного конгресса по эндометриозу в мае 2017 года. LVF проанализировал данные и написал рукопись, в то время как все авторы критически рассмотрели рукопись и одобрили окончательную версию. Все авторы также имели полный доступ ко всем данным (включая статистические отчеты и таблицы) в исследовании и могут взять на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.LVF является гарантом.

    • Финансирование: эта работа была поддержана Национальными институтами здравоохранения, Национальным институтом рака (UM1 CA176726, 3R25CA057711 до LVF), Национальным институтом детского здоровья и развития человека (HD57210, T32HD060454 до LVF), а также Дана Фарбер и Гарвард Награда Маццоне онкологического центра. NIHR не участвовал в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи. Мнения, выраженные в данной публикации, принадлежат авторам, а не обязательно финансирующим организациям.

    • Конкурирующие интересы: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (доступна по запросу от соответствующего автора) и заявляют: поддержка со стороны Гарвардской школы общественного здравоохранения им. Т. Х. Чана, Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и человеческого развития и Национальный институт рака за представленную работу; отсутствие финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе в течение предыдущих трех лет; никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

    • Этическое одобрение: исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Brigham and Women’s Hospital и Гарвардской медицинской школы.

    • Обмен данными: Дополнительные данные отсутствуют.

    • Прозрачность: Ведущий автор подтверждает, что рукопись представляет собой честный, точный и прозрачный отчет об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что любые расхождения с запланированным исследованием (и, если уместно, зарегистрированные) были объяснены.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.