Массаж и электрофорез для грудничков: Физиотерпия на дому | Детский медицинский центр «ЧудоДети»

Содержание

Физиотерапия и массаж

НаименованиеВрач
(I-II кат.)
Врач
(КМН)
Врач
(ДМН, Проф, Засл. врач)
Лечебный массаж:
Массаж головы (лобно-височной и затылочно-теменной области)
10 минут
600
Массаж шеи (задняя поверхность) 10 минут 600
Массаж воротниковой зоны (задней поверхности шеи, спины до уровня IV грудного позвонка, передней поверхности грудной клетки до II ребра)
20 минут
1200
Массаж верхней конечности 20 минут 1200
Массаж верхней конечности, надплечья и области лопатки 30 минут 1800
Массаж плечевого сустава (верхней трети плеча, области плечевого сустава и надплечья одноименной стороны) 15 минут 900
Массаж локтевого сустава (верхней трети предплечья, области локтевого сустава и нижней трети плеча) 10 минут 600
Массаж лучезапястного сустава (проксимального отдела кисти, области лучезапястного сустава и предплечья) 10 минут 600
Массаж кисти и предплечья 10 минут 600
Массаж области грудной клетки (области передней поверхности грудной клетки от передних границ надплечий) до реберных дуг и области спины от VII шейного до I поясничного позвонка) 25 минут 1500
Массаж мышц передней брюшной стенки 10 минут 600
Массаж спины (от VII шейного до I поясничного позвонка и от левой до правой средней аксиллярной линии; у детей включая пояснично-крестцовую область) 15 минут 900
Массаж пояснично-крестцовой области (от I поясничного позвонка до нижних ягодичных складок) 20 минут 1200
Сегментарный массаж пояснично-крестцовой области 20 минут 1200
Массаж спины и поясницы (от VII шейного позвонка до крестца и от левой до правой средней аксиллярной линии) 25 минут 1500
Массаж шейно-грудного отдела позвоночника (области задней поверхности шеи и области спины до I поясничного) 20 минут 1200
Сегментарный массаж шейно-грудного отдела позвоночника 30 минут 1800
Массаж области позвоночника (области задней поверхности шеи, спины и пояснично-крестцовой области от левой до правой задней аксиллярной линии) 35 минут 2100
Массаж нижней конечности 20 минут 1200
Массаж нижней конечности и поясницы (области стопы, голени, бедра, ягодичной и пояснично-крестцовой области) 35 минут 2100
Массаж тазобедренного сустава (верхней трети бедра, области тазобедренного сустава и ягодичной области одноименной стороны) 15 минут 900
Массаж коленного сустава (верхней трети голени, области коленного сустава и нижней трети бедра) 15 минут 900
Массаж голеностопного сустава (проксимального отдела стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени) 10 минут 600
Массаж стопы 10 минут 600
Массаж голени 10 минут 600
Мануальная терапия:
Мануальная терапия на поясничном отделе позвоночника 20 минут 1400 1500 1800
Мануальная терапия на пояснично-крестцовом переходе 10 минут 700 800 900
Мануальная терапия на пояснично-грудном переходе 10 минут 700 800 900
Мануальная терапия на поясничном отделе позвоночника (с пояснично-грудным и пояснично-крестцовым переходом) 30 минут 2100 2500 2700
Мануальная терапия на грудном отделе позвоночника 20 минут 1400 1600 1800
Мануальная терапия на ребрах (1 ребро) 3 минуты 200 230 260
Мануальная терапия на шейно-грудном переходе 10 минут 700 800 900
Мануальная терапия на шейном отделе позвоночника (с черепно-позвоночным и шейно-грудным переходом) 30 минут 2100 2500 2700
Мануальная терапия на черепно-позвоночном переходе 10 минут 700 800 900
Мануальная терапия на плечелопаточном сочленении 20 минут 1400 1600 1800
Мануальная терапия на локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном, голеностопном суставах (один сустав) 10 минут 700 800 900
Мануальная терапия на стопе 10 минут 700 800 900
Мануальная терапия на кисти 10 минут 700 800 900
Физиотерапия:
Электронейромиостимуляция «Денас — Вертебра» 1000
Ударно-волновая терапия (1 анатомическая область) 2000
Лечебно-диагностическая процедура на аппарате SpineLiner (За один отдел позвоночника или сегмент конечности) 1500
Роботизированная механотерапия аппарате «Huber» 1500
Роботизированная механотерапия на аппарате ReoGo при заболеваниях и травмах верхней конечности 1200
Вибротерапия с использованием виброплатформы «Vibrosphere» 500
Механотерапия для активной и пассивной разработки циклических движений верхних и нижних конечностей на аппарате «Motomed» 600
Ультрафонофорез лекарственный (без стоимости препарата) 500
Ультразвуковая терапия продолжительность 10 мин 500
Ультразвуковая терапия продолжительность 20 мин 700
Лазеротерапия продолжительность 5 мин 500
Лазеротерапия продолжительность 10 мин 700
Воздействие магнитными полями продолжительность 15 мин 450
Воздействие магнитными полями продолжительность 30 мин 500
Локальная криотермия продолжительность 10 мин 500
Локальная криотермия продолжительность 20 мин 700
Гипертермия электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) продолжительность 10 мин 500
Гипертермия электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) продолжительность 20 мин 700
Сочетанная криотермотерапия 1000
Электрофорез импульсными токами (без стоимости препарата) 10 мин 500
Электрофорез диадинамическими токами (ДDТ-форез) (без стоимости препарата) 500
Электрофорез синусоидальными модулированными токами (СМТ-форез) (без стоимости препарата) 500
Многофункциональная стимуляция скелетных мышц при функциональных состояниях 1000
Многофункциональная электростимуляция (одна зона) 1000
Воздействие синусоидально-модулированными токами (СМТ-терапия) 500
Диадинамотерапия (ДДТ) 500
Воздействие на суставы и позвоночник токами высокой частоты, модулированными по частоте и амплитуде (HiToP-терапия) 30 мин 1000
Пневмокомпрессия (одна зона) 500
Вакуумное воздействие 20 мин 800
Сочетанная магнитовакуумная терапия (по зонам) 30 мин 1000
Массаж электростатическим полем продолжительностью 15 мин 600
Тепловодолечение 700

Физиотерапия — методы лечения, виды процедур


Физиотерапия – это способ лечения заболеваний при помощи различных физических факторов, таких как тепло, холод, электроток, магнитное УФ- и ИК-излучение, а также при помощи лечебных грязей, массажа, гирудотерапии.

Благодаря одной только физиотерапии сложно добиться полного излечения, она имеет видимый эффект только на первых этапах развития заболевания, однако мы советуем использовать физиотерапию как подспорье в борьбе с самыми различными недугами.

Кроме того, практика показывает, что физиотерапевтические процедуры могут использоваться в качестве профилактики болезней, поскольку помогают укрепить иммунитет и активизируют важные биохимические процессы, происходящие в организме.

Массаж

Представляет собой механическое воздействие на тело человека при помощи рук, инструментов или специальных приборов. Этот метод применяется для лечения, расслабления, укрепления организма на протяжении тысячелетий. Сегодня мы предлагаем нашим пациентам множество разновидностей массажа. Конечно же, как и у любой медицинской процедуры, у массажа существуют противопоказания, поэтому мы советуем посоветоваться с врачом, прежде чем записаться на прием к массажисту.

Наиболее популярным видом массажа является общеоздоровительный.

Он помогает улучшить микроциркуляцию крови, что, в свою очередь, способствует лучшему питанию тканей и внутренних органов. Наши пациенты отмечают, что общеоздоровительный массаж улучшает тонус мышц, помогает расслабиться и избавиться от усталости.

Антицеллюлитный массаж часто используется как подспорье в борьбе за стройную фигуру – массажист помогает наладить циркуляцию лимфы, что способствует усилению тургора кожи и сжиганию подкожного жира. После курса антицеллюлитного массажа кожа становится более подтянутой и ровной.

Точечный массаж может показаться несколько болезненным, однако он прекрасно помогает при головных болях, заболеваниях нервной системы, эндокринологических заболеваниях. Рефлекторный сегментарный массаж представляет собой способ воздействия на внутренние органы человека через специальные проекционные зоны. Так, делая массаж спины, можно уменьшить боль в локтевом суставе, кисти или плече.

Косметический массаж лица – прекрасное средство для сохранения молодости кожи. Он помогает сделать ее более упругой, улучшить кровоток в тканях, что способствует лучшему цвету лица и разглаживанию морщин.

Существует еще множество методик массажа, которые способны справиться с самыми разными заболеваниями, снять неприятные симптомы, укрепить организм. Не стоит пренебрегать этими процедурами, они действительно помогут вам чувствовать себя лучше.

Лечение с помощью электричества

С помощью процедур, основанных на действии электрического тока, таких как фонофорез, гальванизация, электрофорез, мы можем отправить лекарство точно в то место, где его действие важно, притом в самых маленьких дозах, которые не нанесут организму ущерба. Такой способ помогает избежать привыкания к лекарственным препаратам.

Дарсонвализация – эффективный способ улучшить циркуляцию крови в тканях, который применяется в косметологии, в лечении болезней кожи, в качестве вспомогательного метода в борьбе с гипертонией, гинекологическими заболеваниями, нарушениями сна. При дарсонвализации врач через специальные электроды направляет импульсы переменного тока высокого напряжения. Процедура практически неощутима для пациента, но положительный эффект заметен обычно уже после первой процедуры.

Лечение теплом и холодом

Прогревание при помощи УФ-излучения или СВЧ – известный каждому с детства способ борьбы с респираторными заболеваниями. Мы советуем использовать для борьбы с неврозами индуктотермию или прогревание токами высокой частоты, а УВЧ-терапию – для лечения гайморита.

Криотерапия – это лечение с помощью холода, в котором обычно используется жидкий азот. Воздействие низкой температуры помогает активизировать внутренние силы организма для борьбы с недугами: укрепляет иммунитет, снимает отеки, спазмы, уменьшает болевые симптомы, омолаживает и способствует выбросу эндорфинов в кровь.

Лазерная терапия

Обладает противовирусным и противомикробным действием, помогает расширить капилляры, усиливает микроциркуляцию крови и лимфы, повышает иммунитет, снижает холестерин, помогает быстрее заживать ранам. Этот метод помогает предотвратить переход заболевания из острой стадии в хроническую и снизить рекомендуемую дозу лекарств.

Лечение магнитным полем

Магнитотерапия оказывает укрепляющее действие на организм, налаживает обменные процессы в клетках и тканях, нормализует артериальное давление, помогает улучшить кровоснабжение мозга и насыщение его кислородом. Работа всех систем тела – эндокринной, лимфатической, нервной, сердечнососудистой и других – улучшается под воздействием магнитного поля. Активируются внутренние резервы организма, что выражается в чувстве бодрости, улучшении аппетита, сна, повышении работоспособности.

Показаниями к магнитотерапии являются нарушения сна, депрессии, заболевания дыхательной системы, органов пищеварения, желчного пузыря.

Лечение ультразвуком

Как и при помощи электрического тока, с помощью ультразвука можно вводить разные лекарственные препараты. Так мы можем существенно отодвинуть срок привыкания к лекарству, снизить возможность проявления негативного воздействия препарата на организм. Ультразвук способен расщеплять молекулы жира, поэтому он часто используется в борьбе с целлюлитом. Кроме того, он помогает избавиться от инфильтратов и уплотнений и препятствует образованию спаек после операций.

Физиотерапия – это не панацея, но внушительный список положительных эффектов от процедур заставляет нас рекомендовать ее пациентам с самыми разными диагнозами. Конечно, одна отдельно взятая процедура существенной пользы не принесет, однако, если регулярно проходить поддерживающие физиотерапевтические курсы, то можно заметить, что болезни отступают, а настроение повышается, как и сопротивляемость организма различным недугам.

Поэтому не стоит игнорировать указания врача: выпить таблетку от простуды или загипсовать перелом, разумеется, совершенно необходимо, но полное выздоровление может обеспечить только комплекс мер, в состав которого входит и физиотерапия.

Разумеется, посещение физиотерапевтического кабинета требует времени, однако здоровье гораздо важнее, чем любые развлечения.

Электрофорез-это вредно?

Автор вам аргументы я привела. Вы читать не умеете и делать выводы, так же ка и пользоваться даже гуглем , ну так я то тут причем? Вы даже не знаете какой у ребенка диагноз, какая болезнь то вообще? И какое собственно лечение у ребенка. Ведь електроФОРЕЗ не просто прикладывание електродов к телу, форез ето ввод, т.е. ввод лекарства через кожу с помощью електроимпульсов.(напомним выше мной написанное, коза выделительный и защитный орган, не предназначенный для таких действий) Так что назначили или не електроферез или не без лекарства
Для особо обеспокоенных мамаш в глубокой послеродовой депрессии. ТОК может вызвать ожег. Лекарство может вызвать аллергию. И то и другое может вызвать гиперчувствительность. При етом такими методами ничего вылечить нельзя. (посмотрите в конце концов когда был изобретен метод и где он распостранен и какие иследования были обьективные, но ето я конечно много требую для вашего же ребенка!) Т.е. риск есть пользы нет, нормальный родитель и человек в такой ситуации сильно подумает надо ли ему подобное счастье. НО у вас же нерврулог и вы ему верите. Тогда зачем спрашиваете, продолжайте не думать, тем более не вам же радость от процесса получать, а ребенку. А вы при етом изображать суперпереживания и супер деятельность по «спасению» будете, онажматерь, как сейчас модно на еве говорить! ета матерь рекламу от котлет не отлечит, на форуме вопрос задала Ах не вреден ли, и как только ответ не устроит, она захмурится и обидимшись пойдет фи свое показывать.
Ах, дай те ссылку дайте.. Какую вам ссылку дать?? идите и найдите ее, кому нужен ваш електрофорезный способ введения лекарства, если он не еффективен? Кто же будет ерундой страдать и за просто так людей мучить? Если только ваш неврупатолог. Вот пусть он вам и дает ссылки на безопасность и еффективность електрофореза. Вы у него потребуйте. Со всеми доказателствами, пусть расскажет где в мире в достойных клиниках подобное используется, да еще и от диагноза «умеренный гипотонус»

А теперь скажите какяя я злобная, но опять будет мимо, на всех вас злости не хватит

Физиолечение и массаж записаться на консультацию в Караганде

Физиолечение — это область медицины,основанная на использовании физических факторов (лазера, тока, ультразвука, магнитного поля и т. д.). Данный метод лечения является наименее опасным и применяется в гинекологии, стоматологии, травматологии для проведения лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. Название метода происходит от двух древнегреческих слов — «физио», что в переводе означает «природа», и «терапия» — лечение.

Как работает физиотерапия

Все природные факторы в той или иной степени влияют на организм ребенка — меняют температуру тела, давление, ритм дыхания и сердцебиения, заставляют напрягаться или расслабляться мышцы. Это наблюдение легло в основу физиотерапии и побудило эскулапов древности провести эксперименты. Например, такой — если солнечные лучи или горячие ванны полезны здоровому человеку, то почему с их помощью не лечить больного? Догадки подтвердились, и врачи начали пользоваться открытием. Современные медики не останавливаются на том, чего достигли предшественники, и продолжают развивать методы физиотерапии. Наработки основателей медицины пополняются, но многие правила проведения сеансов, открытые ими, остаются незыблемыми.

Самое главное — физиотерапевтические процедуры всегда назначают в период выздоровления, когда кризис миновал и больной пошел на поправку. В разгар болезни — при повышенной  температуре и острых проявлениях — физиотерапия может навредить, поскольку организм дезориентирован, и любое вторжение в его работу будет воспринято неадекватно. Так, нагревание любым из приборов обеспечит тепловой удар и обезвоживание

Какие бывают физиотерапевтические процедуры

Ассортимент физиотерапевтических процедур очень разнообразен. Методы подразделяются на группы по источникам воздействия: свето-, тепло- и радиомагнитные приборы, вода и воздух. Многие из них взаимозаменяемы. Малышам чаще всего назначают самые простые. Ниже представлены методы физиотерапии применяемые в медицинском центре Диацент :

  • Магнитолазер
  • Биоптрон
  • Электрофорез
  • Массаж и ЛФК

Электрофорез для младенцев

Большинство молодых родителей теперь согласятся со мной в том, что нас не так легко напугать названиями каких-либо методов лечения. Однако выражение «электрофорез для грудничков» звучит как-то зловеще. По крайней мере, я так думала, когда наш участковый педиатр назначала моему малышу такую ​​процедуру. Теперь я, как бывалый человек, поделюсь своим опытом с теми, у кого такой курс еще есть.

Для начала хотелось бы отметить, что большинству молодых родителей все же приходится прибегать к помощи врачей и специалистов. Наши мамы и бабушки лечили себя и своих детей домашними средствами, используя минимальное количество медикаментов. Однако это время прошло, наступил век новых технологий, методов и тому подобного. Электрофорез для грудничков – безобидная и, что немаловажно, безболезненная процедура. Это действительно так, только если все сделано правильно. С помощью этого метода в организм малыша вводят специальные лекарства. Однако способ введения не совсем традиционный.Все дело в том, что в такой ситуации не нужно пичкать кроху таблетками, сиропами, уколами. Препарат вводят через слизистую оболочку или через кожу с помощью электрического тока. Электрофорез грудным детям назначают при гипертонусе мышц. При этом лекарственный препарат «Эуфиллин», например, при введении под кожу ребенка улучшает кровообращение и насыщение хрящевой ткани. Что касается самой процедуры, то она обычно длится недолго.Стоит отметить, что никакого дискомфорта во время родов она не испытывает. Это идеально. Наряду с электрофорезом малышу могут назначить специальный лечебный массаж.

По статистике электрофорез грудным детям назначают в шестидесяти процентах случаев выявления небольших неврологических нарушений. К тому же оказывается, что врачи часто застрахованы. Именно по этой причине не стоит паниковать, если вашему ребенку делают электрофорез. Для малышей нет строгих критериев развития.Консультироваться нужно не у одного специалиста, а у нескольких.

Немного скажу о самом методе. Во многих случаях используется электрофорез. Показанием может быть угроза выкидыша при беременности, остеохондроз, нарушение кровообращения в головном мозге и многое другое. Электрофорез может быть назначен практически при любом заболевании. Что касается эффективности, то в данном случае все зависит от характера недуга, продолжительности курса. Электрофорез оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, успокаивающее действие.Электрический ток расслабляет мышцы, мышечные стенки наших органов. Помимо всего этого, такого рода процедуры значительно улучшают обмен веществ и кровообращение.

Как уже было сказано, во многих случаях больному может быть назначен электрофорез. Побочные эффекты почти полностью исключены. Это объясняется довольно просто. Все дело в том, что сам препарат не влияет на слизистую оболочку и сосуды. Однако во время этой процедуры человек может ощущать жжение или покалывание в месте соприкосновения электродов с кожей.Не делайте электрофорез ни себе, ни маленькому ребенку, если кожа повреждена. Иногда после процедуры у ребенка может появиться сыпь. Скорее всего это реакция на лекарство. В такой ситуации лучше на время прервать курс.

К сожалению, несмотря на безвредность процедуры под названием электрофорез, у ребенка может быть не только раздражение на коже, но и нервозность. В нашем случае после двух посещений кабинета физиотерапевта моя малышка стала очень сильно плакать, капризничать и кричать не только в тот момент, когда она лежала на кушетке, но и в течение нескольких часов после процедуры.Решила посоветоваться с нашим педиатром, который на несколько дней прервал курс. По истечении этого времени процедуры возобновлялись, но ребенок вел себя точно так же. В итоге наш специалист полностью заменил электрофорез лечебным массажем.

В заключение хотелось бы сказать, что сейчас я жду второго ребенка, и мне также сделали электрофорез. Во время беременности этот тип процедуры часто используется. Показания очень разнообразны. Угроза выкидыша, тонус матки и многое другое.

Серповидноклеточная анемия у детей

ВВЕДЕНИЕ

Серповидноклеточная анемия (SCD) — это название группы генетических заболеваний крови, вызванных серповидноклеточным гемоглобином (Hb S). Двумя ключевыми признаками ВСС являются хроническая гемолитическая анемия и вазоокклюзия. Хотя в основе своей это заболевание крови, ВСС поражает весь организм, а патофизиология начинается в очень раннем младенчестве. Педиатры и семейные врачи являются важнейшими партнерами в междисциплинарной команде, которая необходима для ведения детей с ВСС.В этой статье представлен широкий обзор ВСС в детском возрасте с акцентом на частых осложнениях и современных методах лечения. Особое внимание уделено результатам важных клинических исследований, изменивших тактику ведения ВСС.

ГЕМОГЛОБИН, ГЕНЕТИКА И ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Hb – белок крови, переносящий кислород. Это тетрамер из 4 белков, 2 α-глобинов и 2 β-глобинов. Каждый глобин имеет связанную кислородсвязывающую гемовую группу. α-глобины и β-глобины кодируются генами на разных хромосомах.Мутация Hb S (β S ) представляет собой замену одного нуклеотида в шестом кодоне гена β-глобина ( HBB ). Это дает белок с гидрофобным остатком валина вместо нормальной гидрофильной глутаминовой кислоты в шестом положении, который склонен к полимеризации при дезоксигенации.

Гетерозиготность по β S , называемая серповидно-клеточным признаком, часто встречается у лиц африканского происхождения (страны к югу от Сахары, экваториальная Африка), но также часто встречается в восточных провинциях Саудовской Аравии, центральной Индии и некоторых частях Средиземное море.В настоящее время он встречается во всем мире из-за миграции. Гетерозиготность по β S обеспечивает некоторую защиту от тяжелой малярийной инфекции, что является общепринятым объяснением сохранения этого сбалансированного полиморфизма. Наследование ВСС часто называют аутосомно-рецессивным. Однако можно считать, что β S наследуется по аутосомно-кодоминантному типу, поскольку даже один ген β S экспрессируется и вызывает фенотипические изменения в профиле Hb (и редкие клинические осложнения).Кроме того, гомозиготное наследование (β S / β S ) или сложная гетерозиготность с некоторыми другими мутантными β-глобинами, такими как Hb C (β S / β C ), вызывают различные типы ВСС (11).

Таблица 1 9003

Общие типы серповидно-клеточных заболеваний

B (FL) C
Название Название Типичные периферические находки в необработанном SCD Серьезность A
Главный HBS нынешняя ГБ ( G / DL) MCV ретикулоцитов (%)
β S / β S HB SS Shilly Cell Anemia C S 6-9 Normal 10-25 +++ +++
β S / β 0 HB Sβ 0 Shity-β 0 -thalassemia S 6-9 уменьшился 10-25 +++
β S / β C HB SC Shirele-HB C S, C 9-12 обычно нормальный 5-10 ++
β S / β + / β + HB Sβ + Bidele-β + -thalassemia A 10–13 Снижение 2–10 +

В основе всей патофизиологии ВСС лежит полимеризация Hb S в эритроцитах («серп») при дезоксигенации. По мере того, как эритроциты, содержащие Hb S, проходят через кровообращение, подвергаясь циклам оксигенации и деоксигенации, жесткие полимеры Hb S многократно формируют и повреждают мембрану эритроцитов, резко сокращая продолжительность жизни эритроцитов. Эритроциты также становятся обезвоженными, относительно негибкими и аномально клейкими. Следовательно, они склонны прилипать к эндотелию кровеносных сосудов вместе с лейкоцитами и тромбоцитами, препятствуя току крови. Эта микроваскулярная обструкция, называемая вазоокклюзией, приводит к ишемии, инфаркту и ишемически-реперфузионному поражению многих органов и тканей.Эта патофизиология вызывает продолжающуюся воспалительную реакцию и эндотелиальную дисфункцию. Некоторые осложнения ВСС можно рассматривать в первую очередь как следствие либо гемолиза, либо вазоокклюзии. Например, хронический гемолиз предрасполагает к билирубиновой желчнокаменной болезни, тогда как вазоокклюзионная ишемия и инфаркт костного мозга, как полагают, вызывают острое болезненное событие («кризис»), отличительный признак ВСС. Патофизиология ВСС более сложна, чем простая модель «бревенчатой ​​пробки» вазоокклюзии необратимо серповидными эритроцитами.

Инициирующим фактором патофизиологии ВСС является серповидность эритроцитов, что приводит к гемолизу и сосудистому стазу. Ишемически-реперфузионное повреждение является конечным результатом множества сложных патофизиологических взаимодействий. ( Изменено из Hebbel RP. Реконструкция серповидно-клеточной анемии: основанный на данных анализ «парадигмы гипергемолиза» для легочной гипертензии с точки зрения доказательной медицины. Am J Hematol 2011;86(2):123–54; с разрешения.)

ФОРМЫ ВСС И ДИАГНОСТИКА

Наиболее распространенной и тяжелой формой ВСС является гомозиготное состояние по β S , называемое серповидноклеточной анемией (Hb SS).Другие формы ВСС возникают в результате совместного наследования β S с одним из нескольких других аномальных генов β-глобина. Наиболее распространенные взаимодействующие варианты включают Hb C и несколько мутаций β + -талассемии и β 0 -талассемии. Эти составные гетерозиготные состояния вызывают типы ВСС, называемые серповидно-гемоглобиновой болезнью С (Hb SC), серповидно-β + -талассемией (Hb Sβ + ) и серповидно-β 0 -талассемией (Hb Sβ 0 ). ). В целом, Hb SS и Hb Sβ 0 являются наиболее тяжелыми формами ВСС и могут быть клинически неразличимы.Для сравнения, Hb SC и Hb Sβ + обычно менее тяжелые. предоставляет обзор этих распространенных форм SCD.

В Соединенных Штатах и ​​многих других развитых странах ВСС обычно диагностируется с помощью универсального скрининга новорожденных на гемоглобинопатии, который включает методы выделения гемоглобина в материале, извлеченном из высушенных пятен крови. Первоначальные результаты скрининга новорожденных должны быть подтверждены последующими исследованиями. Генетическое тестирование все чаще используется для этой цели. После периода новорожденности диагноз ВСС ставится путем тщательного изучения общего анализа крови, морфологии периферической крови и некоторых сочетаний методов выделения гемоглобина, семейных исследований и генетического тестирования.

Типичные анализы крови при распространенных типах ВСС показаны на . Наличие необратимо серповидных клеток (ИСК) является патогномоничным для ВСС. ISC обычно наблюдаются в Hb SS и Hb Sβ 0 , но редко или отсутствуют в Hb SC и Hb Sβ + . Таким образом, отсутствие ИСК не исключает диагноз ВСС. Клетки-мишени распространены в Hb SC, Hb Sβ 0 и Hb Sβ + . Микроцитоз характерен для Hb Sβ 0 и Hb Sβ + (а иногда и для Hb SC), но он также возникает, когда α-талассемия независимо наследуется с Hb SS или Hb SC.

Основой диагностики ВСС, будь то при рождении или в более позднем возрасте, является метод выделения гемоглобина, такой как жидкостная хроматография высокого давления (ВЭЖХ), изоэлектрическое фокусирование (ИЭФ) или электрофорез на цитратном агаре. Эти методы определяют наличие и относительные пропорции различных типов Hb, присутствующих в гемолизатах эритроцитов (см. Ресурсы). Два разных метода, такие как ВЭЖХ с последующей ИЭФ, должны использоваться для подтверждения наличия аномального гемоглобина, потому что разные молекулы гемоглобина могут мигрировать одновременно в одном, но не в другом методе. Hb F также будет присутствовать в различных количествах при ВСС, а также в небольших количествах Hb A 2 . Тест на растворимость серповидноклеточного гемоглобина (например, Sickledex) является неадекватным диагностическим тестом, поскольку он не может отличить серповидный признак от ВСС. Простой электрофорез (в ацетате целлюлозы) обычно больше не проводят.

Генетическое тестирование все чаще используется для постановки первоначального диагноза или подтверждения диагноза ВСС. Различные методы используются для обнаружения точечных мутаций, небольших делеций или вставок, а также больших делеций или перестроек.Необходимо знать, какой именно метод используется для генетической диагностики пациента, поскольку каждый метод имеет ограничения, влияющие на достоверность результатов.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЦЕНАРИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВСС

Новорожденные и младенцы

Первые несколько месяцев жизни протекают бессимптомно, т. Hb S и защищает от ВСС.По мере снижения Hb F в течение первых нескольких месяцев наблюдается соразмерное повышение Hb S (вместо нормального уровня Hb A). Этот период защиты, обеспечиваемый Hb F, обычно длится около 3 месяцев, что позволяет проводить скрининг новорожденных и раннее вмешательство. Всеобщий скрининг новорожденных на гемоглобинопатии проводится во всех штатах США (важно помнить, что иммигранты могли не проходить скрининг новорожденных). Младенцам, у которых выявлена ​​ВСС, или, по крайней мере, детям с Hb SS и Hb Sβ 0 , следует назначать профилактический пенициллин для предотвращения раннего фатального пневмококкового сепсиса (вставка 1).Дисфункция селезенки (гипоспленизм) начинается уже в 3-месячном возрасте, поэтому к этому времени следует начинать профилактическое введение пенициллина. Детям с ВСС также требуются дополнительные прививки (см. вставку 1). Анемия обычно проявляется в возрасте 6 месяцев и становится более тяжелой в течение следующих нескольких месяцев или лет. Дактилит и секвестрация селезенки могут возникнуть в первый год жизни, но большинство других явных осложнений, как правило, начинаются после 1 года.

Вставка 1 Пенициллиновая профилактика и иммунизация

Пенициллиновая профилактика

Иммунизация

  • Для всех форм SCD

    • 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPV-23): возраст 2 и 5 лет (рассмотреть реиммунизацию с 5-летними интервалами)

    • 4-валентная менингококковая конъюгированная вакцина (MCV-4): возраст 2 года (рассмотреть повторную иммунизацию с интервалом в 5 лет)

    • Вакцина против гриппа: ежегодно

    • Обычная серия детских вакцин, включающая 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV-13), H.influenzae вакцины против вируса гепатита В и типа В

Гемолитическая анемия

Скорость гемолиза при ВСС обычно превышает скорость образования новых эритроцитов костным мозгом, что приводит к анемии, несмотря на продолжающийся ретикулоцитоз. Продолжительность жизни эритроцитов при Hb SS может составлять всего 12 дней (по сравнению с нормальными 120 днями). Степень анемии зависит от генотипа ВСС. показывает типичные «базовые» или «стационарные» концентрации гемоглобина; то есть, когда у пациента нет острого заболевания или осложнения.Поскольку это хроническое заболевание, у большинства детей физиологически достаточно хорошо компенсируется анемия, даже если она тяжелая (например, 6–7 г/дл). Хроническая желтушность склер и систолический шум изгнания являются частыми и ожидаемыми симптомами у пациентов с анемией средней и тяжелой степени, особенно с гемоглобином SS и гемоглобином Sβ 0 . Также ожидается неконъюгированная гипербилирубинемия и повышенная концентрация лактатдегидрогеназы. Как правило, степень хронической анемии сама по себе не является показанием к переливанию крови детям.У меньшинства детей есть симптоматическая хроническая анемия, которая мешает повседневной деятельности или качеству жизни, для которых следует рассмотреть возможность терапии гидроксимочевиной или хронических переливаний. Добавки фолиевой кислоты часто рекомендуются для предотвращения истощения запасов фолиевой кислоты и мегалобластных «кризов», но это, вероятно, не нужно для большинства детей с ВСС в развитых странах, где многие продукты обогащены фолиевой кислотой. Двумя классическими причинами острых, тяжелых обострений хронической анемии являются транзиторный апластический криз и острая секвестрация селезенки (), которые отдельно обсуждаются далее в этой статье.Менее тяжелые острые обострения хронической анемии возникают при других осложнениях или при сопутствующих заболеваниях.

Таблица 2

Острая тяжелая анемия в серповидно-клеточных заболеваниях: секвеновая секвестра по сравнению с преходящим апластическим кризисом

4

0 Острый спленочный секвестра A

0 Переходный апластичный кризис A
SPLEEN увеличенные не ощутим или не резко увеличены
ретикулоцитов Увеличение по сравнению с исходным Ненадо низкой б
NRBCs Present отсутствующего б
Тромбоциты Снижение (Гиперспленизм ) Нормальный или увеличение с
переливание мая потребность быстрое переливание для гиповолемического шока мая нужно медленно / малого объема трансфузионной для предотвращения перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности

Hyp оспленизм, лихорадка и сепсис

Дети с ВСС имеют очень высокий риск инвазивной пневмококковой инфекции (в 300–500 раз выше, чем в общей популяции) из-за потери фильтрационной функции селезенки вследствие инфаркта (что приводит к функциональному гипоспленизму). Типичные формы пневмококковой инфекции при ВСС включают бактериемию, сепсис, менингит и легочную инфекцию. Гипоспленизм выявляется к 3-месячному возрасту в Hb SS и Hb Sβ 0 , поэтому необходимо начать профилактическое введение пенициллина до этого времени, чтобы предотвратить фатальный пневмококковый сепсис (см. вставку 1). 1 Стандартной рекомендацией является прекращение профилактического введения пенициллина в возрасте 5 лет при Hb SS и Hb Sβ 0 на основании результатов рандомизированного клинического исследования. 2 Рутинное профилактическое введение пенициллина младенцам и детям младшего возраста с заболеванием Hb SC может не потребоваться, поскольку гипоспленизм начинается только после 4-летнего возраста. 3 Иммунизация особенно важна для детей с ВСС (см. вставку 1). Смертельный пневмококковый сепсис в настоящее время редко встречается у детей с ВСС в Соединенных Штатах и ​​Соединенном Королевстве (и других развитых странах), 4,5 , но пневмококковая инфекция не была ликвидирована. Бдительность по-прежнему требуется при всех лихорадочных заболеваниях, особенно в связи с недавним появлением непривитых серотипов Streptococcus pneumoniae , а также сепсиса у детей старше 5 лет с ВСС. 6,7

Соответственно, высокая температура (например, >101–101,5°F) требует неотложной медицинской помощи у пациентов с ВСС, поскольку она может быть первым признаком бактериемии. Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны немедленно обратиться за медицинской помощью. Пациентов с лихорадкой следует немедленно обследовать, уделяя особое внимание сердечно-легочному статусу и выявлению возможных очагов инфекции. После получения общего анализа крови и посева крови следует без промедления ввести парентеральный антибиотик широкого спектра действия (например, цефтриаксон).Большинству детей с ВСС и лихорадкой госпитализация не требуется. 8 Стационарное лечение необходимо для детей с сепсисом или интоксикацией и должно быть серьезно рассмотрено для детей с признаками высокого риска, такими как очень молодой возраст (<6 месяцев), сопутствующее заболевание легких, показатели крови, которые значительно отличаются от исходный уровень, пропущенные дозы профилактического пенициллина или неопределенность последующего наблюдения. Для амбулаторного лечения требуется последующее наблюдение как за пациентом, так и за результатами посева крови.

Секвестрация селезенки

До завершения инволюции селезенка склонна к секвестрации (захвату эритроцитов в синусоиды селезенки). Секвестрация селезенки обычно происходит в возрасте от 1 до 4 лет, но возможна и более ранняя манифестация. Инволюция селезенки обычно завершается к 5 годам при Hb SS и Hb Sβ 0 , поэтому после этого секвестрация встречается редко. При острой селезеночной секвестрации селезенка резко переполняется кровью, секвестрированной из большого круга кровообращения.Это приводит к потенциально тяжелой анемии, гиповолемии и, возможно, к шоку. Секвестрация обычно развивается без предупреждения, поэтому как для родителей, так и для медицинских работников важно уметь выявлять спленомегалию, а также признаки и симптомы острой тяжелой анемии, чтобы предотвратить смерть. Не всякая секвестрация серьезна и опасна для жизни; переливание крови обычно проводят при симптоматической или тяжелой анемии. Острую секвестрацию селезенки необходимо дифференцировать от транзиторного апластического криза, поскольку подход к переливанию крови может различаться (см. Ресурсы).При тяжелой секвестрации может потребоваться быстрое первичное переливание эритроцитарной массы (PRBC) для коррекции гиповолемического шока. Последующие переливания, при необходимости, следует проводить с осторожностью и в меньших объемах из-за возможности аутотрансфузии секвестрированной крови, что может привести к повышенной вязкости. Спленэктомию следует рассматривать при тяжелой или рецидивирующей острой секвестрации селезенки.

При Hb SC и Hb Sβ + инволюция селезенки задерживается, а секвестрация происходит у детей старшего возраста и взрослых.Секвестрация селезенки у пожилых людей часто бывает довольно болезненной из-за сопутствующего инфаркта. Использование гидроксимочевины и хронические трансфузии могут задержать процесс инволюции селезенки, поэтому у детей старшего возраста с Hb SS и Hb Sβ 0 также может происходить сохранение или «отрастание» ткани селезенки (но не надлежащая иммунная функция селезенки) и секвестрация.

Транзиторный апластический кризис

Парвовирус человека (В19) инфицирует предшественники эритроцитов в костном мозге и временно нарушает выработку новых эритроцитов (эритробластопения и ретикулоцитопения).У здорового хозяина парвовирусная инфекция не вызывает анемии из-за большой продолжительности жизни нормальных эритроцитов. Однако при ВСС и других формах хронической гемолитической анемии (т. е. при состояниях с укороченной продолжительностью жизни эритроцитов) парвовирус вызывает анемию, которая может быть тяжелой. Эта преходящая анемия называется апластическим кризом. Желтуха уменьшается во время апластического криза, потому что масса эритроцитов значительно уменьшилась, что дает подсказку из анамнеза. Спонтанное выздоровление начинается примерно через 1 неделю после начала ретикулоцитопении из-за опосредованного антителами клиренса вируса, о чем свидетельствует излияние ядерных эритроцитов, за которым вскоре следует ретикулоцитоз.Если пациент находится в этой ранней фазе восстановления, а не в фазе ретикулоцитопении, анемию и ретикулоцитоз можно спутать с секвестрацией селезенки или резко повышенным уровнем гемолиза. Необходимость переливания эритроцитов зависит от тяжести анемии и клинического состояния пациента. Парвовирусный апластический криз не рецидивирует благодаря длительному гуморальному иммунитету.

Парвовирусная инфекция иммунокомпетентных лиц классически вызывает изолированную аплазию эритроцитов. Однако это может вызвать транзиторную гипоплазию нескольких линий клеток крови, включая панцитопению, что может сбивать с толку и приводить к ненужному обследованию. 9 Острую анемию апластического криза также необходимо дифференцировать от острой секвестрации селезенки, поскольку трансфузионная терапия может отличаться (см. ). Анемия апластического криза развивается прогрессивно в течение недели, поэтому имеет место физиологическая компенсация, включающая увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Таким образом, у пациентов с апластическим кризом может быть эуволемия или легкая гиперволемия, а быстрое переливание PRBC или внутривенное болюсное введение жидкости может спровоцировать сердечную недостаточность.Особое внимание следует уделить медленному переливанию PRBC небольшими последовательно вводимыми аликвотами (например, каждую в течение 4 часов).

Болезненные проявления и костные осложнения

Дактилит, или ладонно-подошвенный синдром, является одним из самых ранних физических проявлений ВСС. Вазоокклюзионная ишемия и инфаркт пястных костей и фаланг пальцев вызывают болезненный и часто симметричный отек рук, ног или обоих. Около 30% детей с Hb SS будут иметь дактилит в первые 3 года жизни.Две трети случаев возникают в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, и это необычно для детей старше 5 лет.

Острая боль при ВСС обычно многоочаговая и часто регионарная или билатерально симметричная. Он имеет как ноцицептивные, так и нейропатические характеристики. Боль в животе, причина которой неясна, возникает примерно в одной трети болезненных явлений. Лихорадка, особенно субфебрильная, возникает в 40% случаев неосложненных болей. За исключением дактилита, болезненные явления часто не имеют сопутствующих физических признаков, таких как отек или эритема, или явных признаков воспаления, таких как суставные выпоты или лейкоцитоз.Объективные признаки возникают только в 15% случаев, поэтому важно верить сообщениям пациента о боли, несмотря на неспецифический анамнез и данные медицинского осмотра. Предшественники боли, некоторых из которых можно избежать, включают инфекцию, обезвоживание и охлаждение кожи. Однако большинство болезненных эпизодов непредсказуемы и происходят без известных триггеров. Большинство детей с ВСС не имеют частых госпитализаций по поводу боли (в среднем <1 раза в год). Легкую или умеренную боль часто купируют в домашних условиях с помощью быстрого приема пероральных анальгетиков и гидратации.

Лечение болезненных явлений в первую очередь поддерживающее (вставка 2). Комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидных анальгетиков, дозированных до достижения эффекта, обычно может обеспечить адекватное облегчение. Как только боль начинает уменьшаться, анальгезию обычно можно быстро уменьшить. Полное разрешение болезненного явления может занять неделю или две, при этом полное выздоровление происходит дома. Переливание не показано при неосложненных болевых явлениях. До сих пор не существует абортивной терапии болезненных событий; однако в настоящее время проводится ряд испытаний различных препаратов, воздействующих на реологию крови, адгезию клеток крови или воспаление.

Вставка 2 Принципы поддерживающей терапии для госпитализированных детей с серповидно-клеточной анемией

Острые болезненные эпизоды

  • Фармакологическое обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] и опиаты), подбираемое индивидуально для пациента и степени боли. Избегайте чрезмерного и недостаточного лечения боли.

  • Немедикаментозные методы уменьшения боли, такие как теплые компрессы, релаксация и массаж.

  • Коррекция любого обезвоживания и поддержание нормального уровня гидратации.Избегайте гипергидратации, которая может спровоцировать острый грудной синдром (ОКС).

  • Стимулирующая спирометрия для профилактики ОКС.

  • Наблюдение за развитием лихорадки и ОКС.

  • Слабительная терапия запоров, связанных с опиатами.

  • Противозудная терапия зуда, связанного с опиатами.

СКУД

  • Дополнительный кислород при гипоксемии или повышенной работе дыхания.

  • Коррекция любого обезвоживания и поддержание нормального уровня гидратации.Избегайте гипергидратации, которая может вызвать отек легких.

  • Адекватная анальгезия для предотвращения респираторного шинирования. Неадекватная или чрезмерная анальгезия может привести к гиповентиляции и ателектазу.

  • Эмпирическая антибиотикотерапия S. pneumoniae , Mycoplasma и Chlamydia — обычно цефалоспорин и макролид.

  • Стимулирующая спирометрия.

  • Бронхолитическая терапия при астме или астмоподобных признаках и симптомах.

Хирургия и анестезия

  • До операции: Для плановых операций и процедур пациент должен быть в исходном состоянии здоровья, с хорошей гидратацией, без инфекций и острых легочных заболеваний.

  • Интраоперационно: пристальное внимание к физиологическому статусу пациента и предотвращение гипоксемии, ацидемии, гипотензии, гиповолемии и гипотермии.

  • После операции: Адекватная анальгезия для предотвращения респираторного шинирования.Неадекватная или чрезмерная анальгезия может привести к гиповентиляции/ателектазу и ОКС.

  • Стимулирующая спирометрия для профилактики ОКС.

  • Поддерживайте нормальную гидратацию. Избегайте гипергидратации, которая может вызвать отек легких и ОКС.

  • Дополнительный кислород до полного пробуждения пациента и нормального дыхания.

ВСС предрасполагает к остеомиелиту, который, как полагают, возникает в результате вторичной инфекции ишемизированной или аваскулярной кости.Дифференцировать остеомиелит от болезненных явлений иногда бывает сложно, потому что оба могут вызывать болезненность костей и суставные выпоты. Визуализирующие исследования не могут быть дискриминационными, поскольку стерильный костный инфаркт и остеомиелит часто дают сходные результаты на рентгенограммах, радионуклидном сканировании и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Клиническими признаками, повышающими вероятность остеомиелита по сравнению с неосложненным болезненным событием, являются единичный очаг боли, лихорадка и бактериемия. 10 Однако болевые ощущения встречаются гораздо чаще (в 50 раз чаще), чем остеомиелит при ВСС, поэтому всегда необходимо учитывать претестовую вероятность остеомиелита.Специальную визуализацию и биопсию кости лучше всего проводить для пациентов с высоким клиническим подозрением на остеомиелит. Эмпирическая терапия должна быть направлена ​​против Salmonella и Staphylococcus , которые являются наиболее частыми причинами остеомиелита при ВСС. Специфическая терапия назначается после выявления микроорганизма.

Аваскулярный некроз (АВН) может возникнуть уже в возрасте 5 лет, но чаще всего диагностируется в третьем десятилетии жизни в Соединенных Штатах.Наиболее часто АВН локализуется в головках бедренных костей, но также встречается в проксимальном отделе плечевой кости и других костях. Боль в бедрах или коленях должна побудить к рассмотрению AVN. Для постановки диагноза часто бывает достаточно обычных рентгенограмм, но МРТ может потребоваться для раннего выявления заболевания или планирования хирургического вмешательства. При случайно выявленном бессимптомном АВН терапия не требуется. Симптоматическая АВН лечится НПВП длительного действия (например, напроксен) и физиотерапией. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство.

Легочные осложнения

Острый грудной синдром (ОКС) относится к спектру острых легочных заболеваний у человека с ВСС. 11 ОКС является второй по частоте причиной госпитализации при ВСС и в настоящее время является самой распространенной причиной смерти от ВСС. Диагностические критерии различаются, но большинство определений указывают на новый рентгенологический легочный инфильтрат и некоторую комбинацию лихорадки, боли в груди и признаков или симптомов заболевания легких, таких как тахипноэ, одышка, кашель или кровохарканье. ОКС имеет множество предшествующих или триггерных факторов, включая инфекцию, легочную жировую эмболию или тромбоэмболию, гиповентиляцию/ателектаз, бронхоспазм и воспаление любой этиологии.ОКС часто встречается у детей младшего возраста, у которых он связан с вирусными респираторными инфекциями, и часто проходит сам по себе. Смертность у детей ниже, чем у взрослых. ОКС не проявляется у 30-60% пациентов во время госпитализации, однако ОКС часто развивается у детей, госпитализированных для лечения других состояний, таких как болевые ощущения, или после хирургического вмешательства. Таким образом, ОКС должен быть ожидаемым осложнением и по возможности предотвращаться (см. вставку 2).

Лечение ОКС в первую очередь поддерживающее (см. вставку 2).К сожалению, нет рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы сравнивались предварительные переливания (да или нет) или способы переливания (простые и обменные) при установленном ОКС. Принимая во внимание это важное предостережение, простое переливание эритроцитов следует рассматривать при гипоксемии или остром обострении анемии, в то время как обменное переливание следует проводить при гипоксемии, несмотря на оксигенотерапию, обширные (двусторонние, многодолевые) легочные инфильтраты или быстрое клиническое ухудшение. Кортикостероиды могут сократить продолжительность и тяжесть ОКС, но также могут спровоцировать «отскок» болезненных явлений. 12,13 Целесообразно использовать кортикостероиды у пациентов с астмой, когда это не показано (например, обострение астмы с ОКС) или при быстро прогрессирующем или тяжелом ОКС с целью предотвращения или ограничения ИВЛ.

Астма является распространенным диагнозом у детей и взрослых с ВСС. Этот дополнительный диагноз связан с повышенной частотой ОКС и болезненных явлений и более высоким риском смерти. Существует фенотипическое совпадение между ОКС и острым обострением астмы, поэтому четко дифференцировать их не всегда возможно.Имеются данные о том, что астма и ВСС могут быть отдельными коморбидными состояниями, а также доказательства того, что ВСС может иметь астматические признаки. 14 Обследование на астму целесообразно проводить при подозрении на респираторные признаки или симптомы, а также при частых приступах боли или ОКС. Несмотря на отсутствие подходящих рандомизированных исследований, позволяющих лучше информировать о тактике лечения, хороший контроль над астмой или астмоподобной патологией может снизить частоту ОКС и тяжесть ВСС в целом. 14

Легочная гипертензия при ВСС была в центре внимания многих недавних исследований и дискуссий. Эхокардиография используется в качестве скринингового теста для оценки давления в легочной артерии, а скорость трикуспидальной регургитации (TRJV) выше 2,5 м/с соответствует повышенному давлению. Высокий TRJV связан с ранней смертностью у взрослых 15 , но не у детей. 16 Польза скрининга на повышенное давление в легочной артерии у детей не установлена.

Неврологические осложнения

При ВСС мозг поражается различными способами, как структурно, так и функционально. Без первичной профилактики (обсуждается далее в этой статье) явный инсульт возникает у 11% детей с гемоглобином СС к 18 годам (2–9 лет) с пиковой годовой заболеваемостью около 1% в возрасте от 2 до 9 лет. Инсульт значительно реже встречается у Hb SC и Hb Sβ + . Транзиторные ишемические атаки (ТИА) могут быть предвестниками. Инсульт может быть изолированным событием или возникать в сочетании с другим осложнением ВСС, таким как ОКС, апластический криз или приапизм.Большинство явных инсультов у детей являются ишемическими и связаны с окклюзионной церебральной артериальной васкулопатией в крупных внутричерепных сосудах (см. ). Геморрагические инсульты все чаще возникают в молодом возрасте. Подозрение на неврологическое событие (явный инсульт или ТИА) требует неотложной нейровизуализации. Первичная компьютерная томография для оценки кровоизлияния может быть рассмотрена, особенно для пациентов с сильной головной болью, предшествующим инсультом или известной васкулопатией (например, сосуды моя моя), но МРТ и МР-ангиография (МРТ/МРА) необходимы для определения времени и местоположения любой ишемии или инфаркта и оценить церебральные артерии.Важнейшим компонентом лечения острого явного инсульта является переливание крови. Первоначальное обменное переливание связано с более низким риском повторного инсульта, чем первоначальное простое переливание. Пациенты, перенесшие сопутствующее медицинское событие, такое как ОКС, во время инсульта, также, по-видимому, имеют более низкий риск повторного инсульта. Хроническая трансфузионная терапия для поддержания уровня Hb S ниже 30% снижает вероятность повторного явного инсульта с 60% и 90% до примерно 20% (см. раздел о хронических трансфузиях далее в этой статье).

Инсульт. ( A ) Диффузионно-взвешенное изображение, показывающее обширную острую ишемию в левом полушарии головного мозга ( стрелки ), а также в правых базальных ганглиях у ребенка с гемоглобином SS. ( B ) МРА показывает полную окклюзию проксимального отдела средней мозговой артерии ( стрелка ).

Аномально повышенная скорость кровотока при транскраниальном допплеровском исследовании (ТКД) позволяет выявить детей с гемоглобином SS с самым высоким риском явного инсульта. ТКД выявляет динамический или фиксированный стеноз церебральных артерий, который может быть предвестником явного инсульта (см. ).Аномальный статус TCD дает около 10% риска инсульта в год в течение 3 лет после теста. Испытание по предотвращению инсульта при серповидноклеточной анемии (испытание STOP) показало, что хронические переливания снижают частоту первого инсульта у детей с аномальной ТКД на 92% по сравнению с наблюдением. 17 Таким образом, скрининг (TCD) следует проводить не реже одного раза в год для детей в возрасте от 2 до 16 лет с Hb SS или Hb Sβ 0 , чтобы определить начало хронической трансфузионной терапии для профилактики первичного инсульта.Последующее исследование (STOP 2) показало, что прекращение трансфузий через 30 месяцев приводило к высокой частоте возврата к патологическим скоростям TCD и инсульту. 18 Таким образом, вне клинических испытаний переливание необходимо продолжать в течение неопределенного времени. За десятилетие, прошедшее после публикации исследования STOP (1999–2009 гг.), среднегодовая частота госпитализаций по поводу явного инсульта у детей с ВСС в США снизилась на 45%. 19 Хотя это, несомненно, является важным достижением в лечении детей с ВСС, у большинства детей с аномальными скоростями ТКД на самом деле не будет инсульта (если их не лечить), а хроническая трансфузионная терапия обременительна (см. раздел о хронических трансфузиях далее в этой статье). ), поэтому необходим дальнейший прогресс.

Немой инфаркт головного мозга (ТСМ) встречается чаще, чем явный инсульт, и встречается у 37% детей с Hb SS или Hb Sβ 0 в возрасте до 18 лет (). 20 По определению, ТСМ не вызывает двигательного или сенсорного дефицита, поэтому его необходимо выявить с помощью МРТ головного мозга. ТСМ связана с нейрокогнитивными нарушениями, плохой успеваемостью в школе и повышенным риском последующего явного инсульта. Низкая концентрация Hb и высокое (относительное) систолическое артериальное давление являются факторами риска ТСМ. 21 Медикаментозное лечение ТСМ еще не определено. Недавно выявленное скрытое поражение головного мозга, острая бессимптомная церебральная ишемия (ASCIE), встречается в 40 раз чаще, чем первичная SCI. 22,23 Острые случаи анемии, по-видимому, резко увеличивают риск ASCIE. 23 Часть ASCIE кажутся временными; другие развиваются в типичную, постоянную ТСМ. Сама по себе анемия также влияет на нейропсихологическую функцию, и у детей обычно возникают академические и поведенческие трудности, которые нельзя легко объяснить только поражением головного мозга.Нейропсихиатрическое тестирование, психологическое консультирование и поддержка, а также школьные программы вмешательства являются ключевыми компонентами комплексной помощи при ВСС.

SCI. Двусторонняя ТСМ видна в лобном белом веществе ( стрелки ) у ребенка с Hb SS.

Осложнения со стороны почек и мочеполовой системы

Гипоксическая, кислая и гиперосмолярная среда мозгового вещества почек способствует серповидности эритроцитов и закупорке сосудов. Повторяющаяся вазоокклюзия в конечном итоге разрушает прямую кишку, что приводит к неспособности максимально концентрировать мочу.Это первое почечное проявление ВСС, часто возникающее в возрасте до 1 года. Нарушение концентрации мочи приводит к фиксированному диурезу (полиурия) и предрасполагает к дегидратации и никтурии или энурезу. Ишемия почек также вызывает папиллярный некроз и микроскопическую или макрогематурию. Считается, что ишемический медуллярный интерстициальный фиброз способствует гломерулярной гиперфильтрации и гипертрофии, что в конечном итоге может привести к очаговому сегментарному гломерулярному склерозу, почечной недостаточности и даже почечной недостаточности.Протеинурия является маркером гломерулярной болезни, и пациентам все чаще назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина для уменьшения протеинурии в надежде предотвратить прогрессирование почечной недостаточности. Для этого показания отсутствуют окончательные результаты клинических испытаний, но многоцентровое исследование лозартана продолжается (clinicaltrials.gov: {«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT01479439″,»term_id» :»NCT01479439″}}NCT01479439).

Приапизм — нежелательная болезненная эрекция полового члена.Это происходит при всех генотипах ВСС, но гораздо чаще встречается при Hb SS. Это может произойти уже в возрасте 3 лет, и у 90% мужчин с Hb SS будет по крайней мере один эпизод к 20 годам. В начале приапизма пациенты должны мочиться, пить воду и принимать теплый душ, чтобы способствовать детумесценции. Пероральный псевдоэфедрин с немедленным высвобождением можно давать дома для купирования приапизма вместе с пероральными анальгетиками от боли. При длительном приапизме (≥4 часов) пациентам следует срочно обратиться за медицинской помощью. Следует ввести внутривенную гидратацию и псевдоэфедрин (или другой вазоактивный агент), если пациент недавно не принимал их.Аспирация и промывание кавернозных тел, которые можно проводить у постели больного, вызывают быструю детумесценцию и являются методом выбора при длительном приапизме. 24 Острая трансфузия при приапизме, скорее всего, неэффективна, а обменное переливание может привести к инсульту. По возможности следует избегать хирургических шунтов для сохранения эректильной функции.

Гепатобилиарные осложнения

ВСС предрасполагает к желчнокаменной болезни с билирубинатными или пигментными камнями в желчном пузыре.Распространенность камней в желчном пузыре составляет около 10% у детей в возрасте от 2 до 4 лет, увеличиваясь до более чем 50% у взрослых. Желчнокаменная болезнь и холецистит следует учитывать при дифференциальной диагностике болей в животе у пациентов с ВСС. Симптоматическая желчнокаменная болезнь и холецистит лечатся при ВСС так же, как и у других пациентов. Предупреждение заключается в том, что пациент с ВСС должен быть надлежащим образом подготовлен и тщательно вести себя, чтобы свести к минимуму хирургические и анестезиологические осложнения, такие как ОКС (см. вставку 2).Печень сама по себе может поражаться ВСС по-разному, но единая терминология не установлена. Острые осложнения включают острую печеночную секвестрацию, синдром правого подреберья, гепатоцеллюлярный некроз с печеночной недостаточностью и внутрипеченочный холестаз. Холестаз, даже выраженный, может казаться «доброкачественным» и самокупирующимся, но он может быть связан с печеночной дисфункцией или полиорганной недостаточностью. Всегда следует исключать обструкцию желчевыводящих путей.

Хирургия и анестезия

Пациенты с ВСС склонны к осложнениям после общей анестезии, особенно к ОКС и болевым ощущениям.Это было связано с изменениями pH, оксигенации, кровотока, объема крови и температуры, которые могут способствовать полимеризации дезоксигемоглобина, адгезии клеток крови и закупорке сосудов. Послеоперационное шинирование дыхательных путей и ателектазы также вносят свой вклад. ОКС может возникнуть у 10% пациентов после операции. Факторы риска включают тип операции, такой как торакальные или внутрибрюшные операции, а также легочные заболевания в анамнезе, такие как ОКС или астма. Принципы периоперационного ведения, включая адекватную анальгезию и агрессивную легочную поддержку, показаны во вставке 2.

Два рандомизированных исследования показали, что предоперационное переливание может предотвратить послеоперационные осложнения. Первое исследование показало, что однократное простое переливание до концентрации общего гемоглобина 10 г/дл было столь же эффективным, как и агрессивный режим для снижения уровня гемоглобина S до 30% или менее (путем обменного переливания или многократных простых переливаний). 25 Однако не было рандомизированной группы исследования без переливания крови. Второе, недавнее исследование, рандомизировало пациентов с ВСС, перенесших хирургическое вмешательство с низким или средним риском, на трансфузию или нет. 26 Исследование было остановлено досрочно из-за избыточного количества осложнений в группе без переливания крови. В основном были включены пациенты с Hb SS, перенесшие операцию среднего риска. Разумным выводом является то, что предоперационная простая трансфузия должна быть предложена пациентам с гемоглобином SS, перенесшим операцию среднего риска, и рассмотрена для других генотипов и операции низкого риска. Следует отметить, что обменное переливание может быть лучше при длительных хирургических вмешательствах, процедурах, при которых нарушен региональный кровоток, или при использовании гипотермии.Пациенты с существующими легочными или сердечными заболеваниями также могут чувствовать себя лучше после обменного переливания крови. Пациентам с Hb SC или Hb Sβ + может потребоваться обменное переливание крови для предотвращения повышенной вязкости из-за их относительно высокой исходной концентрации Hb. Процедуры с меньшим риском, такие как миринготомия, герниорафия и обрезание, могут не требовать предоперационного переливания крови. 27 Переливание также может не потребоваться для визуализации под наркозом.

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТЕРАПИИ

Гидроксимочевина

Гидроксимочевина обладает многочисленными полезными эффектами для пациентов с ВСС и до сих пор является единственным одобренным препаратом для профилактики осложнений ВСС (для взрослых).Гидроксимочевина увеличивает продукцию Hb F, который ингибирует полимеризацию Hb S, и считается, что это основной механизм действия препарата. Гидроксимочевина также снижает количество лейкоцитов и тромбоцитов и улучшает реологические свойства крови, тем самым уменьшая склонность к вазоокклюзии. Гидроксимочевина снижает частоту болевых ощущений, ОКС и трансфузий примерно на 50% у взрослых. Небольшие, в основном нерандомизированные исследования у детей показали аналогичные эффекты. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что терапия гидроксимочевиной снижает смертность у взрослых 28 и у детей. 29 Побочные эффекты в основном легкие и включают дозозависимую обратимую лейкопению и тромбоцитопению. Гидроксимочевина, по-видимому, не увеличивает риск злокачественных новообразований или ухудшения роста.

При первом внедрении в клиническую практику клиницисты откладывали назначение гидроксимочевины до тех пор, пока у пациента не проявится некоторая произвольная степень «тяжести» заболевания. Гидроксимочевина в настоящее время все чаще используется по менее строго определенным показаниям. Действительно, некоторые гематологи в настоящее время отстаивают то, что диагноз Hb SS или Hb Sβ 0 сам по себе является показанием для терапии гидроксимочевиной, и рекомендуют ее предлагать детям с Hb SS или Hb Sβ 0 в возрасте 9 месяцев, независимо от их возраста. клинической тяжести, чтобы уменьшить связанные с ВСС осложнения (например, боль, дактилит, ОКС и анемию).

Гидроксимочевина может обеспечить первичную профилактику повреждения органов, связанного с внезапной сердечной смертью, если лечение начато в самом раннем возрасте, но клинические данные высокого качества пока не подтверждают это. В педиатрическом исследовании фазы III клинического исследования гидроксимочевины (BABY HUG) детей младшего возраста (9–18 месяцев) рандомизировали для получения фиксированной дозы гидроксимочевины или плацебо в течение 2 лет с целью сохранения функции селезенки и почек. 30 Исследование было неудовлетворительным по сопутствующим первичным конечным точкам; то есть не наблюдалось никаких различий между группами гидроксимочевины и плацебо.Вторичный анализ показал, что гидроксимочевина действительно снижает частоту дактилита, других болезненных явлений, ОКС и потребность в переливании крови. В настоящее время проводится еще одно испытание первичной профилактики, гидроксимочевины для предотвращения повреждения головного мозга при серповидно-клеточной анемии (clinicaltrials.gov: {«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT01389024″,»term_id «:»NCT01389024»}}NCT01389024), в котором детей с Hb SS или Hb Sβ 0 в возрасте от 12 до 48 месяцев, у которых нет признаков явного или скрытого цереброваскулярного заболевания, рандомизируют для приема гидроксимочевины или плацебо.Первичным исходом является совокупность аномально повышенной скорости мозгового артериального кровотока (измеряемой с помощью ТКД), ТСМ или явного инсульта. Это критически важное исследование должно быть завершено до того, как гидроксимочевина будет рутинно предлагаться клинически для первичной профилактики поражения центральной нервной системы.

Также есть надежда, что гидроксимочевину можно будет назначать вместо хронических переливаний для профилактики инсульта у пациентов с высоким риском. Рандомизированное контролируемое исследование (исследование SWiTCH; клинические испытания.gov: {«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT00122980″,»term_id»:»NCT00122980″}}NCT00122980) продолжительных хронических переливаний по сравнению с гидроксимочевиной при длительном вторичном инсульте профилактика была прекращена рано из-за ее бесполезности, и в группе гидроксимочевины было больше повторных инсультов по сравнению с продолжающимися трансфузиями (7 против 0). 31 Прогрессирующая исходная церебральная васкулопатия у многих пациентов с SWiTCH могла снизить эффективность гидроксимочевины, но вывод исследования состоит в том, что хронические трансфузии и хелатирование остаются лучшей терапией для вторичной профилактики инсульта.Последующее исследование (исследование TWiTCH, Clinicaltrials.gov: {«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT01425307″,»term_id»:»NCT01425307″}}NCT01425307) в настоящее время проводится сравнение гидроксимочевины и хронических трансфузий для первичной профилактики инсульта у детей с аномальными скоростями TCD (и отсутствием явного инсульта или тяжелой церебральной васкулопатии на MRA).

Гидроксимочевина использовалась для лечения пациентов с другими генотипами ВСС, такими как Hb SC, но опубликованный опыт ограничен серией случаев, которые предоставляют скромные доказательства эффективности гидроксимочевины.Существует теоретическое опасение, что гидроксимочевина может увеличить частоту болевых ощущений у некоторых пациентов с Hb SC, возможно, из-за повышения вязкости крови из-за более высокой концентрации Hb (у пациентов без исходно тяжелой анемии), но это может быть компенсировано снижением в адгезии эритроцитов и улучшении реологии крови.

Хронические трансфузии

Хронические трансфузии представляют собой профилактическую, модифицирующую болезнь терапию, которая включает регулярные, обычно ежемесячные, переливания PRBC для существенного снижения процентного содержания Hb S в периферической крови и сведения к минимуму степени хронической анемии.Наиболее распространенными показаниями являются первичная и вторичная профилактика явного инсульта, для которых продолжительность хронической трансфузионной терапии не определена. Роль хронических трансфузий для профилактики прогрессирующей ТСМ в настоящее время изучается в исследовании Silent Infarct Transfusion Trial (clinicaltrials.gov: {«type»:»clinical-trial»,»attrs»:{«text»:»NCT00072761″,» term_id»:»NCT00072761″}}NCT00072761). Постоянные переливания также предлагаются при других рецидивирующих и тяжелых осложнениях, связанных с ВСС, либо на короткий период (например, от 6 месяцев до 1 года), либо на неопределенный срок.

Обычной целью хронических трансфузий является поддержание претрансфузионного уровня Hb S <30% с минимальной предтрансфузионной концентрацией гемоглобина от 9 до 10 г/дл. После 3–5 лет хронических трансфузий для профилактики инсульта без повторных неврологических осложнений некоторые врачи «либерализируют» режим трансфузий, чтобы поддерживать Hb S ниже 50%. Осложнения трансфузий включают перегрузку железом (и необходимость хелатотерапии), аллоиммунизацию, образование аутоантител и инфекции, передающиеся при переливании крови.Кровь можно вводить путем простого переливания, частичного обменного переливания или автоматизированного эритроцитафереза. Методы обмена могут дать долгосрочное преимущество, заключающееся в замедлении накопления железа. До 30% пациентов с ВСС, которым повторно переливают кровь, становятся аллоиммунизированными к антигенам эритроцитов (особенно C, E и Kell). Расширенное сопоставление антигенов может снизить частоту аллоиммунизации.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является единственным методом лечения ВСС, и в международные регистры было зарегистрировано более 500 трансплантаций для ВСС.В Северной Америке наиболее частым показанием является инсульт или цереброваскулярное заболевание, но трансплантация также предлагается при других рецидивирующих и тяжелых осложнениях, связанных с ВСС. Широкое использование ТГСК ограничено отсутствием подходящих родственных доноров и опасениями по поводу токсичности процедуры. ТГСК наиболее безопасна с HLA-совместимым родственным донором (без SCD), но только 10% будут иметь такого донора. Связанная со схемой смертность при миелоаблативной ТГСК с использованием HLA-совместимого родственного донора составляет около 5%, с сопутствующим риском отторжения трансплантата от 5% до 10% и риском хронической реакции «трансплантат против хозяина» от 5% до 10%.Могут быть дополнительные поздние последствия трансплантации (например, бесплодие, сердечно-сосудистые, эндокринные). Конечно, все эти риски необходимо рассматривать в контексте пожизненного риска самой ВСС. Все пациенты и их семьи с ВСС должны быть осведомлены о возможностях ТГСК. Также целесообразно проводить типирование тканей всех полных братьев и сестер, чтобы знать, есть ли совместимый родственный донор. Процедуру следует проводить только в центрах с опытом проведения ТГСК при ВСС и, в идеале, в рамках клинического исследования.Использование альтернативных доноров и кондиционирование с пониженной интенсивностью являются областью продолжающихся исследований по расширению доступа к ТГСК, но эти процедуры должны выполняться только в рамках протокола проспективных исследований.

Электрофорез для детей и взрослых – очень полезная физиотерапевтическая процедура.

Электрофорез — лечебный комплекс для доставки лекарственных веществ в организм через кожу или слизистые оболочки с помощью постоянного электрического тока. Процедура оказывает двоякое воздействие на организм, связанное с воздействием тока и лекарств.Впервые в медицинской практике электрофорез применили в XIX веке. Его терапевтическое действие основано на способности диссоциации лекарственных средств в растворе на катионы и анионы, способные перемещаться в электрическом поле постоянного тока и беспрепятственно проникать в организм человека через кожные покровы. Сегодня электрофорез широко используется в терапии, неврологии и травматологии.

Электрофорез, хотя и достаточно сложная процедура с точки зрения объяснения его действия, совершенно безболезненна и полезна для лечения некоторых заболеваний.При проведении электрофореза большая часть препаратов не проникает глубоко, а остается в подкожно-жировом слое, что обеспечивает длительное действие препаратов на организм человека. Кроме того, доказано, что постоянный ток повышает чувствительность тканей к лекарственным средствам, а вместе с этим под действием тока повышается и активность самих лекарств.

При необходимости электрофорез детям назначают уже в четыре месяца. Очень часто такое решение принимает врач при диагностировании гипертонуса мышц у ребенка.В этом случае с помощью процедуры электрофореза малышу вводят эуфиллин. Попадая в мышцы ребенка, лекарство улучшает кровообращение тканей и способствует росту хрящевой ткани. В связи с тем, что процедура недолговечна, электрофорез для детей не вызывает никакого дискомфорта. Обычно в сочетании с электрофорезом ребенку назначают массажные процедуры.

Электрофорез назначают также детям для лечения бронхита.Этот метод позволяет создавать высокую концентрацию препаратов в очаге. В этом случае в качестве лекарства при обильном выделении мокроты применяют хлористый кальций, при сухом кашле — йодистый кальций. Эти препараты способствуют рассасыванию воспалительного очага. Аналогичное лечение бронхита назначают и взрослым.

Электрофорез для детей и взрослых – щадящая процедура для всего тела. При введении препаратов таким путем снижается возможность побочных эффектов.

Новокаин — анестетик с эффектом местной анестезии. Электрофорез с новокаином назначают для купирования болевого синдрома при артрозах и остеохондрозе. Для этого анод помещают на область максимальной болезненности. Между анодом и телом помещают специальную марлевую или бумажную салфетку, смоченную 0,5% раствором новокаина гидрохлорида примерно в 2-10 мл. Электрофорез с новокаином обычно проводят в течение 15-30 минут. Процедуры следует проводить ежедневно, а при неутихающих болях – 2 раза в день.Курс лечения включает от десяти до двенадцати процедур.

Электрофорез с медью часто применяют для лечения фурункулеза и акне. Медь обладает профилактическими и противоопухолевыми свойствами. Поэтому электрофорез с медью назначают при раковых заболеваниях кожи, например меланоме.

При проведении электрофореза учитывают противопоказания к применяемому препарату. Кроме того, не показан при наличии гнойничковой инфекции на коже, хронической сердечной и почечной недостаточности и общей непереносимости электрического тока.Также нельзя делать электрофорез на область лица при наличии металлических зубных протезов.

Эффективность трансдермальной доставки липосомальных микронутриентов посредством масляного массажа тела на развитие нервной системы и статус дефицита микронутриентов у младенцев: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования | BMC Nutrition

Дизайн и условия исследования

Это рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование в параллельных группах, которое проводилось с февраля 2018 года по сентябрь 2019 года в больнице Vadu Rural Health Program of Kind Edward Memorial (KEM). Центр, Пуна, Индия [24].

Разрешения

Исследование было одобрено институциональным комитетом по этике Больничного исследовательского центра KEM (KEMHRC/LFG/EC/146) и Скрининговым комитетом Министерства здравоохранения Индии. Исследование было зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии (номер CTRI: CTRI/2017/11/010710 от 30.11.2017, доступ по ссылке: http://ctri.nic.in/Clinicaltrials/showallp.php?mid1=21315&EncHid). =&userName=масло).

Исследуемая популяция

Здоровые дети, родившиеся в срок в возрасте от 4 до 7 недель с массой тела при рождении не менее 2 кг, были привлечены к участию в исследовании из исследуемой популяции в рамках Программы сельского здравоохранения Ваду (VRHP).VRHP — это общественная программа исследований и оказания медицинской помощи исследовательским центром больницы KEM, Пуна, Индия, которая действует в 22 деревнях Западной Махараштры. Население преимущественно сельское, основным занятием которого является сельское хозяйство. Демографические данные этой популяции регулярно отслеживаются с помощью медико-демографического надзора (HDSS), проводимого VRHP [27]. На основе данных HDSS отслеживались данные о дородовом наблюдении в государственных и частных медицинских учреждениях, а также количество рождений в районе HDSS Ваду, а также подсчитывались потенциальные участники исследования.У родителей подходящих младенцев было получено письменное информированное согласие, и те, кто хотел участвовать, были включены в исследование. Основные критерии исключения включали генерализованное кожное заболевание или кожную инфекцию, серьезные врожденные аномалии, серьезные родовые или неонатальные осложнения и тяжелое недоедание (вес для возраста, Z-показатель <- 3,0). В исследование были включены семьи, которые не планировали переезжать в течение как минимум 1 года.

Подготовка отработанного масла

Состав масла LMF первоначально был разработан Banerjee et al.в Индийском технологическом институте, Мумбаи, Индия. Технология была лицензирована Исследовательскому центру больницы KEM для некоммерческого использования и Murli Krishna Pharmaceuticals Ltd. для производства и коммерциализации. Масло LMF содержало подсолнечное масло, обогащенное липосомально инкапсулированным бисглицинатом железа, витамином B12, фолиевой кислотой и витамином D. Подсолнечное масло использовалось в качестве основы, поскольку оно является богатым источником незаменимых жирных кислот, таких как линолевая кислота [28]. Микронутриенты добавляли в соответствии с их рекомендуемой диетической нормой для данного возраста [29, 30].

Биглицинат железа был закуплен в Puneet Laboratories, Мумбаи, Индия, а витамин B12 (цианокобаламин), фолиевая кислота и витамин D (1,25-дигидроксихолекальциферол) были закуплены в SRL Chemicals Pvt. Ltd., Мумбаи, Индия. Соевый лецитин и олеиновую кислоту приобретали у Hi-Media. Подсолнечное масло было получено от Prasukh Udyog Pvt. Ltd., Пуна, которая поставляла подсолнечное масло, полученное без использования каких-либо химических процессов или рафинирования. Липосомы питательных веществ готовили из общепризнанных безопасных (GRAS) материалов без использования каких-либо органических растворителей.Липосомальные масла производились компанией Murli Krishna Pharma Pvt. Ltd., Ранджангаон, Пуна в соответствии с условиями EUGMP.

Две концентрации тестируемого масла были разработаны для возрастных групп 1–6 месяцев и 6–12 месяцев соответственно, чтобы соответствовать их диетическим потребностям в отдельных питательных веществах (дополнительная таблица 1). Технология была ранее проверена на безопасность и эффективность в исследованиях in vitro и in vivo для трансдермальной доставки дополнительных доз питательных веществ [23] (дополнительная таблица 2). Процесс разработки нефти ЖМФ как исследовательского вмешательства был описан ранее [24].

Масло-плацебо представляло собой идентичный по внешнему виду продукт, содержащий подсолнечное масло, обогащенное пустыми липосомами (не содержащими микронутриентов), и по внешнему виду и запаху был идентичен тестируемому маслу. Оба состава были стабильны при комнатной температуре и хранении вдали от солнечного света в течение не менее 3 месяцев.

Процедуры исследования

После включения младенцы были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения либо масла LMF, либо масла плацебо с использованием компьютерной рандомизации блоков.Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку при выборе, сокрытие распределения осуществлялось с использованием последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов.

Лица, осуществляющие уход, из обеих групп были обучены мягкому массажу фиксированного количества исследуемого масла (масло LMF или масло плацебо, 2,5 мл) на коже, избегая контакта со слизистыми поверхностями, лицом, шеей и кожей головы. Объем применения масла был определен на основе пилотного исследования, проведенного для оценки адекватного количества подсолнечного масла для детей разного возраста [24]. Лица, осуществляющие уход, были проинформированы о пользе для здоровья мягкого масляного массажа у младенцев, чтобы обеспечить хорошее соблюдение режима вмешательства.Им было дано указание использовать исследуемое масло ночью перед сном, чтобы обеспечить оптимальное впитывание исследуемого масла. Ежемесячные запасы бутылок с маслом обеспечивались выездами на дом помощников полевого исследователя, а соблюдение требований контролировалось с помощью карт соответствия и подсчета использованных бутылок с маслом.

Сбор данных проводился на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев во время визитов в клинику. На исходном уровне были собраны демографические данные, история рождения, социально-экономический статус матери. Антропометрические параметры (вес, длина тела, окружность головы) измерялись по стандартным методикам.Информация о грудном вскармливании и отлучении от груди собиралась при каждом посещении клиники. Подробная информация о любых сопутствующих лекарствах, включая железо или витаминные добавки, и о нежелательных явлениях была собрана во время обычных полевых полевых посещений раз в две недели ассистентами полевых исследователей.

Все участники исследования прошли оценку развития нервной системы с использованием шкалы оценки развития для индийских младенцев (DASII) в возрасте 12  месяцев квалифицированным клиническим психологом. Эта шкала представляет собой индийскую модификацию шкалы развития младенцев Бейли, содержащую умственную (163 пункта) и моторную (67 пунктов) шкалы, и может быть использована для оценки коэффициента умственного и моторного развития у детей в возрасте до 30 месяцев [31].Оценщик не знал о распределении групп.

Переносимость исследуемых масел оценивали с использованием стандартной системы оценки раздражения кожи, которая оценивает наличие эритемы и сухости во время визитов в клинику [32]. Всем лицам, осуществляющим уход, были даны соответствующие рекомендации по питанию во время визитов в клинику, а дети с неразрешенной анемией или дефицитом витамина D получали пероральное лечение препаратами железа и витамина D в конце исследования.

Лабораторные процедуры

Через 6 и 12 месяцев брали 5 мл образцов венозной крови не натощак в вакуумированные пробирки, содержащие ЭДТА, и пробирки без микроэлементов, не содержащие коагулянт (BD Vacutainer).Кровь в пробирках с ЭДТА немедленно использовали для оценки концентрации гемоглобина (Hb) и эритроцитов на анализаторе клеток в исследовательской лаборатории VRHP с соответствующим контролем качества и стандартной процедурой. Пробирки без микроэлементов центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин при 4°С, отделяли сыворотку, разделяли на аликвоты и хранили при -80°С до дальнейшего анализа. Образцы сыворотки партиями транспортировали в холодильных камерах с пакетами со льдом в лабораторию биохимии в больнице KEM, Пуна, для оценки насыщения трансферрина (TSAT) и уровня 25-гидроксивитамина (25-OHD).

Общий анализ крови оценивали с помощью должным образом откалиброванного автоматического анализатора Medionic M3. Оценку железа и общей железосвязывающей способности (ОЖСС) проводили с использованием метода феррозина на анализаторе Cobas-Integra 400-plus [33]. Меж- и внутрипартийный коэффициент вариации для железа составил 3,4 и 3,0 % соответственно, а для TIBC — 5,7 и 5,1 % соответственно. Уровни TSAT рассчитывали как сывороточное железо, деленное на TIBC.

Оценка 25-OHD в сыворотке проводилась с использованием метода иммуноанализа хемилюминесцентных микрочастиц на химическом анализаторе Architect ci4000 (Abbott) [34].Межпартийные и внутрипартийные коэффициенты вариации витамина D составили 7,2 и 6,6% соответственно.

Управление данными и контроль качества

Данные были собраны в бумажных формах истории болезни, а затем введены в электронные формы истории болезни с использованием программного обеспечения Open Clinica Community Edition после проверки исходных данных. Данные, внесенные в электронную форму истории болезни (eCRF), были проверены на полноту и обеспечение качества. Анонимизированный набор данных был извлечен для анализа после проверки исходных данных.Набор данных был заархивирован на локальном сервере VRHP.

Расчет размера выборки и анализ данных

Основным результатом исследования была оценка развития нервной системы с использованием DASII. Следовательно, расчет размера выборки был основан на предположении, что вмешательство улучшит коэффициент развития по DASII как минимум на 5 баллов. Учитывая стандартное отклонение 15 для показателя DASII, альфа-ошибку 5% и мощность 90, размер 189 требовался в каждой группе. Учитывая показатель отсева 15%, был выбран размер выборки 222 в каждой группе.Этого размера выборки было достаточно для выявления 27-процентного снижения распространенности анемии в испытуемой группе с учетом 60-процентной распространенности анемии в группе плацебо и 20-процентного снижения распространенности дефицита витамина D с учетом дефицита витамина D (< 20 нг/мл). мл) у 75% участников группы плацебо при 90% мощности и 5% альфа-ошибке.

Анализ данных проводился на основе намерения лечить. Параметры были выражены как среднее значение и стандартное отклонение для нормально распределенных переменных и медиана с межквартильным диапазоном для непараметрически распределенных переменных.Нормально распределенные переменные сравнивались с использованием непарного t-критерия с неравной дисперсией. Для данных, не распределенных нормально даже после преобразования квадратного корня, использовались непараметрические тесты. Пропорции сравнивали между группами с помощью критерия хи-квадрат.

Модели линейной регрессии использовались для расчета эффекта лечения с точки зрения коэффициента умственного и двигательного развития, изменения уровня гемоглобина, изменения уровня 25-гидроксивитамина D и изменения уровня насыщения трансферрина между двумя группами с поправкой на соблюдение режима лечения и сопутствующие заболевания. лекарства.Кроме того, был проведен множественный логистический регрессионный анализ для сравнения влияния вмешательства на подгруппы двигательного и умственного развития (DQ) на основе категорий 50 th центилей. В дополнение к поправке на соответствие вмешательству и сопутствующие пищевые добавки, анализы подгрупп были скорректированы на пол, возраст отлучения от груди и образование матери. Все анализы проводились с использованием STATA версии 15.0.

Плацебо-контролируемое, рандомизированное, проспективное и сравнительное исследование для оценки эффективности и безопасности массажа хвоста Дабур Лал в отношении оценки роста и поведения новорожденных и младенцев

Гупта и др. / Клиническое исследование массажа хвоста Дабур Лал у новорожденных и младенцев

Международный журнал фармацевтических исследований | апрель-июнь 2015 г. | Том 7 | Выпуск 2 | 109

БЛАГОДАРНОСТЬ

Финансовая помощь и образцы или исследование были

предоставлены Dabur Research & Development Centre,

Sahibabad (Ghaziabad) Utter Pradesh -201010.

ССЫЛКИ

1. Мишра Б., Вайшья С.Р. В: Bhavaprakasa Nighantu of

Bhavamisra — Balprakarnam, 11th Edn. Варанаси:

Чухамба Санскрит Санстан, 2004: 101.

2. Тивари П.В. В: Кашьяп Самхита Дживаки —

Чикитсастханам. Варанаси: Чаукхамба

Вишвабхарати, 1996: 219

3. Рейсланд Н., Бургхарт Р. Роль массажа в Южной Азии

: здоровье и развитие детей.Социальные науки и

медицина. 1982 год; 25 (3): 231–239.

4. Андердаун А., Барлоу Дж., Чанг В., Стюарт-Браун С.

Массажное вмешательство для улучшения психического и

физического здоровья детей в возрасте до шести лет

месяцев. Кокрановская система баз данных Re. 2006 г.; 4:

CD005038.

5. Матай С., Фернандес А., Мондкар Дж., Канбур В. Эффекты

тактильно-кинестетической стимуляции у недоношенных: контролируемое исследование

.Индийский педиатр. 2001 г.; 38: 1091-1098.

6. Field T, Schanberg SM, Scafidi F, Bauer CR, Vega-Lahr

N, Garcia R. Тактильная кинестетическая стимуляция: влияние

на недоношенных новорожденных. Педиатрия. 1986 год; 77: 654-658.

7. Дармштадт Г.Л., Мао — Цян М., Чи Э., Саха С.К., Цзыбох

В.А., Блэк Р.Э. Воздействие масел для местного применения на кожный барьер

: возможные последствия для здоровья новорожденных в

развивающихся странах. Акта Педиатр.2002 г.; 91: 546-

554.

8. Дармштадт Г.Л., Динулос Дж.Г. Уход за кожей новорожденного.

Pediatr Clin Северная Америка. 2000 г.; 47: 757-782.

9. Агарвал К.Н., Гупта А., Пушкарна Р., Бхаргава С.К.,

Фариди ММА, Прабхуи М.К. Влияние массажа и использования

масла на рост, кровоток и режим сна у

младенцев. Индийская J Med Res. 2000 г.; 112: 212-217.

10. Фернандес А., Патанкар С., Чавла С., Таскар Т., Прабху

С.В.Применение масла у недоношенных детей — Источник

тепла и питания. Индийский педиатр. 1987 год; 24: 1111-

1116.

11. Санкаранараянан К., Мондкар Дж.А., Чаухан М.М.,

Маскаренхас Б.М., Майнкар А.Р., Сальви Р.Ю. Масляный массаж

у новорожденных: открытое рандомизированное контролируемое исследование

сравнения кокосового масла с минеральным маслом. Индийский педиатр. 2005 г.;

42 (SEP): 17.

12. Чунекар К.С., Пандей Г.С. В: Бхавпракаш Нигханту

Бхавамисра — Дханьяяди Варга.Эдн 7, Варанаси:

Академия Чаукхамба Бхарти, 2010: 631-632, 639

13. Матур Д.С. В: Brhat Nighantu Ratnakara

(Saligramanighantubhusanam) — Dhanayadi Varga, Vol.

IV. Мумбаи: Кхемараджа Шрикришнадас Пракасана, 1997:

618-619

14. Чунекар К.С., Пандей Г.С. В: Бхавпракаш Нигханту

Бхавамисра — Паришишта. Эдн 7, Варанаси:

Академия Чаукхамба Бхарти, 2010: 811

15. Матур Д.С.В: Brhat Nighantu Ratnakara

(Saligramanighantubhusanam) — Guduchyadi Varga,

Vol. – 4. Мумбаи: Кхемараджа Шрикришнадас Пракасана,

1997: 299-300, 342-343

16. Чунекар К.С., Пандей Г.С. В: Бхавпракаш Нигханту

Бхавамисра — Карпуради Варга. Эдн 7, Варанаси:

Академия Чаукхамба Бхарти, 2010: 439

17. Чунекар К.С., Пандей Г.С. В: Бхавпракаш Нигханту

Бхавамисра — Гудучьяди Варга.Эдн 7, Варанаси:

Академия Чаукхамба Бхарти, 2010: 169-170, 189-

190

18. Чатурведи Г.Н. В: Чарака Самхита Агнивеши —

Сутрастхана. Том. Я, Эдн. 6-й. Варанаси, Чаукхамба

Orientalia, 2000: Глава 27.

19. Аюрведическая фармакопея Индии. Часть I, Том. I —

VIII. Нью-Дели: Издательство: Министерство здравоохранения и

Благополучие семьи, Департамент AYUSH, 2001-2011

20.Патель А.Л., Энгстром Дж.Л., Мейер П.П., Кимура Р.Э.

Точность методов расчета постнатального роста

скорость для новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.

Педиатрия. 2005 г.; 116 (6): 1466 — 73.

21. Тобиуме Х., Канзаки С., Хида С., Оно Т., Мориваке Т.,

Ямаути С., Танака Х., Сейно Ю.Т. Уровень изоферментов фосфатазы в сыворотке крови щелочной

у здоровых детей и

у детей с дефицитом гормона роста (GH): потенциальный маркер

формирования кости и реакции на терапию

GH.J Clin Endocrinol Metab. 1997 год; 82: 2056–

2061.

22. Леунг К.С., Фунг К.П., Шер А.Х., Ли К.К., Ли К.М. Плазма

костноспецифическая щелочная фосфатаза как показатель

остеобластической активности. J Bone Joint Surg Br. 1993 год; 75(2):

288-92.

23. Лино С. Клиническое значение щелочной фосфатазы

изоферментный анализ. Ниппон Рин Шо. 1995 год; 53:1157–

61.

24. Рудсари Дж. М., Махджуб С. Количественная оценка и

сравнение костно-специфической щелочной фосфатазы

двумя методами в нормальных образцах и образцах Педжета.

Caspian J Internal Med. 2012 г.; 3(3): 478-83

25. Baylink D, Wergedal J, Stauffer M. Formation,

минерализация и резорбция костей у

гипофосфатемических крыс. Дж. Клин Инвест К. 1971; 50(12):

2519–2530.

26. Sussman S, Squires J, Stitt R, Zuckerbraun N, Berger

RP. Повышение уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови у ребенка

с кровоподтеками вследствие физического насилия. Pediatr Emerg

Уход.2012 г.; 28(12):1366-8.

%PDF-1.6 % 3900 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 3900 802 0000000016 00000 н 0000037984 00000 н 0000038052 00000 н 0000038266 00000 н 0000048836 00000 н 0000049024 00000 н 0000049749 00000 н 0000050268 00000 н 0000050491 00000 н 0000050740 00000 н 0000050983 00000 н 0000051021 00000 н 0000051070 00000 н 0000051119 00000 н 0000051169 00000 н 0000051219 00000 н 0000051269 00000 н 0000051319 00000 н 0000051369 00000 н 0000051419 00000 н 0000051469 00000 н 0000051519 00000 н 0000051569 00000 н 0000051619 00000 н 0000051669 00000 н 0000051719 00000 н 0000051769 00000 н 0000051819 00000 н 0000051869 00000 н 0000051919 00000 н 0000051969 00000 н 0000052019 00000 н 0000052069 00000 н 0000052119 00000 н 0000052169 00000 н 0000052219 00000 н 0000052269 00000 н 0000052319 00000 н 0000052369 00000 н 0000052419 00000 н 0000052469 00000 н 0000052519 00000 н 0000052569 00000 н 0000052619 00000 н 0000052669 00000 н 0000052719 00000 н 0000052769 00000 н 0000052819 00000 н 0000052869 00000 н 0000052919 00000 н 0000052969 00000 н 0000053019 00000 н 0000053069 00000 н 0000053119 00000 н 0000053169 00000 н 0000053219 00000 н 0000053269 00000 н 0000053319 00000 н 0000053369 00000 н 0000053419 00000 н 0000053469 00000 н 0000053519 00000 н 0000053569 00000 н 0000053619 00000 н 0000053669 00000 н 0000053719 00000 н 0000053769 00000 н 0000053819 00000 н 0000053869 00000 н 0000053919 00000 н 0000053969 00000 н 0000054019 00000 н 0000054069 00000 н 0000054119 00000 н 0000054168 00000 н 0000054218 00000 н 0000054267 00000 н 0000054317 00000 н 0000054367 00000 н 0000054417 00000 н 0000054467 00000 н 0000054517 00000 н 0000054567 00000 н 0000054617 00000 н 0000054667 00000 н 0000054717 00000 н 0000054767 00000 н 0000054817 00000 н 0000054867 00000 н 0000054917 00000 н 0000054967 00000 н 0000055017 00000 н 0000055067 00000 н 0000055145 00000 н 0000056221 00000 н 0000057828 00000 н 0000059088 00000 н 0000060462 00000 н 0000061791 00000 н 0000062142 00000 н 0000062414 00000 н 0000063772 00000 н 0000064230 00000 н 0000064615 00000 н 0000064876 00000 н 0000065142 00000 н 0000066758 00000 н 0000067574 00000 н 0000068616 00000 н 0000069715 00000 н 0000070846 00000 н 0000071986 00000 н 0000072802 00000 н 0000073948 00000 н 0000075067 00000 н 0000076233 00000 н 0000077342 00000 н 0000078513 00000 н 0000079466 00000 н 0000080282 00000 н 0000081470 00000 н 0000082518 00000 н 0000083075 00000 н 0000084145 00000 н 0000085347 00000 н 0000086298 00000 н 0000087114 00000 н 0000088331 00000 н 0000089321 00000 н 00000

00000 н 0000091374 00000 н 0000092501 00000 н 0000093554 00000 н 0000094119 00000 н 0000094935 00000 н 0000095869 00000 н 0000096972 00000 н 0000097914 00000 н 0000098814 00000 н 0000099472 00000 н 0000100381 00000 н 0000101600 00000 н 0000102831 00000 н 0000104084 00000 н 0000105327 00000 н 0000106143 00000 н 0000107395 00000 н 0000108491 00000 н 0000109752 00000 н 0000110883 00000 н 0000112153 00000 н 0000112969 00000 н 0000114233 00000 н 0000114895 00000 н 0000115971 00000 н 0000117241 00000 н 0000118391 00000 н 0000119336 00000 н 0000120259 00000 н 0000120653 00000 н 0000121469 00000 н 0000122736 00000 н 0000123671 00000 н 0000124740 00000 н 0000125833 00000 н 0000126752 00000 н 0000148800 00000 н 0000149904 00000 н 0000150720 00000 н 0000165033 00000 н 0000165849 00000 н 0000166963 00000 н 0000168253 00000 н 0000169511 00000 н 0000170790 00000 н 0000172068 00000 н 0000172880 00000 н 0000174195 00000 н 0000175296 00000 н 0000176621 00000 н 0000177667 00000 н 0000178980 00000 н 0000179774 00000 н 0000181120 00000 н 0000182191 00000 н 0000183720 00000 н 0000184540 00000 н 0000186055 00000 н 0000187135 00000 н 0000188214 00000 н 0000189028 00000 н 00001 00000 н 0000191196 00000 н 0000192432 00000 н 0000193789 00000 н 0000195032 00000 н 0000196397 00000 н 0000197629 00000 н 0000198921 00000 н 0000200316 00000 н 0000201720 00000 н 0000202944 00000 н 0000203765 ​​00000 н 0000205072 00000 н 0000206333 00000 н 0000207418 00000 н 0000208835 00000 н 0000210077 00000 н 0000211111 00000 н 0000212372 00000 н 0000213728 00000 н 0000213868 00000 н 0000215136 00000 н 0000216357 00000 н 0000217293 00000 н 0000218540 00000 н 0000219905 00000 н 0000232027 00000 н 0000233399 00000 н 0000234488 00000 н 0000235085 00000 н 0000236323 00000 н 0000237564 00000 н 0000238803 00000 н 0000240054 00000 н 0000241283 00000 н 0000242517 00000 н 0000243909 00000 н 0000245254 00000 н 0000246514 00000 н 0000247773 00000 н 0000249034 00000 н 0000250279 00000 н 0000251534 00000 н 0000252773 00000 н 0000254208 00000 н 0000255535 00000 н 0000256823 00000 н 0000257639 00000 н 0000258035 00000 н 0000259282 00000 н 0000260558 00000 н 0000261914 00000 н 0000262492 00000 н 0000267175 00000 н 0000268301 00000 н 0000338734 00000 н 0000339265 00000 н 0000403826 00000 н 0000404963 00000 н 0000405373 00000 н 0000406650 00000 н 0000408112 00000 н 0000409398 00000 н 0000410893 00000 н 0000412177 00000 н 0000412779 00000 н 0000440397 00000 н 0000441694 00000 н 0000443003 00000 н 0000444002 00000 н 0000445506 00000 н 0000446484 00000 н 0000447797 00000 н 0000448613 00000 н 0000449009 00000 н 0000450330 00000 н 0000451251 00000 н 0000452181 00000 н 0000453123 00000 н 0000454074 00000 н 0000455380 00000 н 0000456836 00000 н 0000458108 00000 н 0000459393 00000 н 0000460353 00000 н 0000461626 00000 н 0000462601 00000 н 0000464033 00000 н 0000465017 00000 н 0000466281 00000 н 0000467274 00000 н 0000468709 00000 н 0000469714 00000 н 0000471019 00000 н 0000472033 00000 н 0000473338 00000 н 0000474361 00000 н 0000475396 00000 н 0000476440 00000 н 0000477493 00000 н 0000478772 00000 н 0000480186 00000 н 0000481457 00000 н 0000482728 00000 н 0000483793 00000 н 0000485080 00000 н 0000486157 00000 н 0000487580 00000 н 0000488497 00000 н 0000488897 00000 н 0000489983 00000 н 0000491256 00000 н 0000492367 00000 н 0000492769 00000 н 0000493865 00000 н 0000495318 00000 н 0000495777 00000 н 0000497079 00000 н 0000497859 00000 н 0000498966 00000 н 0000500270 00000 н 0000501237 00000 н 0000502353 00000 н 0000675081 00000 н 0000676209 00000 н 0000677347 00000 н 0000678494 00000 н 0000679637 00000 н 0000680651 00000 н 0000681938 00000 н 0000683397 00000 н 0000684689 00000 н 0000686007 00000 н 0000687483 00000 н 0000688651 00000 н 0000689944 00000 н 0000691101 00000 н 0000692397 00000 н 0000693552 00000 н 0000694830 00000 н 0000696148 00000 н 0000697395 00000 н 0000698713 00000 н 0000699943 00000 н 0000701218 00000 н 0000702512 00000 н 0000703821 00000 н 0000704978 00000 н 0000706163 00000 н 0000706806 00000 н 0000707737 00000 н 0000708223 00000 н 0000709440 00000 н 0000710640 00000 н 0000711867 00000 н 0000713112 00000 н 0000714224 00000 н 0000715474 00000 н 0000716658 00000 н 0000717908 00000 н 0000719026 00000 н 0000720266 00000 н 0000721488 00000 н 0000722749 00000 н 0000723945 00000 н 0000725185 00000 н 0000726384 00000 н 0000727623 00000 н 0000728801 00000 н 0000729946 00000 н 0000731050 00000 н 0000732156 00000 н 0000732873 00000 н 0000734110 00000 н 0000735335 00000 н 0000736551 00000 н 0000737761 00000 н 0000738801 00000 н 0000739986 00000 н 0000741067 00000 н 0000742246 00000 н 0000743292 00000 н 0000744453 00000 н 0000745511 00000 н 0000746661 00000 н 0000747686 00000 н 0000748844 00000 н 0000749904 00000 н 0000751045 00000 н 0000752086 00000 н 0000753238 00000 н 0000754434 00000 н 0000755605 00000 н 0000756584 00000 н 0000757698 00000 н 0000758672 00000 н 0000759799 00000 н 0000760740 00000 н 0000761148 00000 н 0000762270 00000 н 0000762902 00000 н 0000763308 00000 н 0000764327 00000 н 0000765435 00000 н 0000766543 00000 н 0000766940 00000 н 0000768092 00000 н 0000769173 00000 н 0000770271 00000 н 0000771386 00000 н 0000771786 00000 н 0000772944 00000 н 0000773969 00000 н 0000775052 00000 н 0000775455 00000 н 0000776607 00000 н 0000777690 00000 н 0000778750 00000 н 0000779919 00000 н 0000780980 00000 н 0000782038 00000 н 0000867079 00000 н 0000868120 00000 н 0000869220 00000 н 0000870282 00000 н 0000871389 00000 н 0000872502 00000 н 0000873552 00000 н 0000874595 00000 н 0000875720 00000 н 0000876808 00000 н 0000877918 00000 н 0000878956 00000 н 0000880078 00000 н 0000881165 00000 н 0000881711 00000 н 0000882765 00000 н 0000883804 00000 н 0000884825 00000 н 0000886000 00000 н 0000887027 00000 н 0000888067 00000 н 0000889101 00000 н 00008 00000 н 0000891240 00000 н 0000892265 00000 н 0000893277 00000 н 0000894417 00000 н 0000895446 00000 н 0000896454 00000 н 0000897567 00000 н 0000898583 00000 н 0000899576 00000 н 00001 ​​00000 н 00003 00000 н 0000

4 00000 н 00006 00000 н 00003 00000 н 00004 00000 н 0000

5 00000 н 0000

8 00000 н 0000

6 00000 н 0000939104 00000 н 0000940192 00000 н 0000941197 00000 н 0000942218 00000 н 0000943219 00000 н 0000944227 00000 н 0000945277 00000 н 0000946315 00000 н 0000947523 00000 н 0000948669 00000 н 0000949825 00000 н 0000950813 00000 н 0000951813 00000 н 0000952810 00000 н 0000953779 00000 н 0000954852 00000 н 0000955807 00000 н 0000956942 00000 н 0000957920 00000 н 0000959095 00000 н 0000960083 00000 н 0000960991 00000 н 0000962095 00000 н 0000963067 00000 н 0000963502 00000 н 0000964546 00000 н 0000965528 00000 н 0000966449 00000 н 0000967536 00000 н 0000968489 00000 н 0000969645 00000 н 0000970754 00000 н 0000971769 00000 н 0000972844 00000 н 0000973933 00000 н 0000974352 00000 н 0001007678 00000 н 0001009067 00000 н 0001010252 00000 н 0001011759 00000 н 0001012882 00000 н 0001014448 00000 н 0001015521 00000 н 0001016909 00000 н 0001018037 00000 н 0001019353 00000 н 0001020487 00000 н 0001021719 00000 н 0001022866 00000 н 0001024240 00000 н 0001025365 00000 н 0001026449 00000 н 0001027554 00000 н 0001028685 00000 н 0001030166 00000 н 0001031678 00000 н 0001033248 00000 н 0001034872 00000 н 0001035939 00000 н 0001037665 00000 н 0001038677 00000 н 0001039730 00000 н 0001040834 00000 н 0001041904 00000 н 0001042954 00000 н 0001044033 00000 н 0001045153 00000 н 0001046233 00000 н 0001047274 00000 н 0001048359 00000 н 0001049442 00000 н 0001068867 00000 н 0001069936 00000 н 0001070955 00000 н 0001072017 00000 н 0001073132 00000 н 0001074249 00000 н 0001075321 00000 н 0001076348 00000 н 0001077391 00000 н 0001078442 00000 н 0001079468 00000 н 0001080463 00000 н 0001081509 00000 н 0001087439 00000 н 0001088527 00000 н 0001099261 00000 н 0001100327 00000 н 0001101326 00000 н 0001102294 00000 н 0001110974 00000 н 0001112043 00000 н 0001113120 00000 н 0001113554 00000 н 0001113986 00000 н 0001114415 00000 н 0001114841 00000 н 0001115260 00000 н 0001115678 00000 н 0001116093 00000 н 0001116501 00000 н 0001116905 00000 н 0001117302 00000 н 0001117693 00000 н 0001118627 00000 н 0001119022 00000 н 0001119421 00000 н 0001119823 00000 н 0001120227 00000 н 0001121231 00000 н 0001121639 00000 н 0001122631 00000 н 0001123009 00000 н 0001123420 00000 н 0001124406 00000 н 0001124773 00000 н 0001125186 00000 н 0001126134 00000 н 0001126493 00000 н 0001126910 00000 н 0001127865 00000 н 0001128202 00000 н 0001128622 00000 н 0001129589 00000 н 0001129917 00000 н 0001130887 00000 н 0001132012 00000 н 0001132972 00000 н 0001133300 00000 н 0001134278 00000 н 0001134606 00000 н 0001135736 00000 н 0001179879 00000 н 0001180207 00000 н 0001180969 00000 н 0001181294 00000 н 0001182437 00000 н 0001182764 00000 н 0001183514 00000 н 0001184629 00000 н 0001185256 00000 н 0001185961 00000 н 0001186929 00000 н 0001187907 00000 н 0001188895 00000 н 0001189892 00000 н 00011

00000 н 0001191911 00000 н 0001193014 00000 н 0001193341 00000 н 0001194360 00000 н 0001195476 00000 н 0001195801 00000 н 0001196800 00000 н 0001197627 00000 н 0001197952 00000 н 0001198993 00000 н 0001199989 00000 н 0001201103 00000 н 0001201427 00000 н 0001202465 00000 н 0001202861 00000 н 0001203690 00000 н 0001204014 00000 н 0001204963 00000 н 0001206046 00000 н 0001206369 00000 н 0001207377 00000 н 0001208365 00000 н 0001209453 00000 н 0001209775 00000 н 0001210437 00000 н 0001211242 00000 н 0001211562 00000 н 0001212632 00000 н 0001213277 00000 н 0001214343 00000 н 0001214663 00000 н 0001215675 00000 н 0001215994 00000 н 0001217006 00000 н 0001217649 00000 н 0001218626 00000 н 0001219025 00000 н 0001219427 00000 н 0001219833 00000 н 0001220242 00000 н 0001220654 00000 н 0001221450 00000 н 0001221866 00000 н 0001222956 00000 н 0001223353 00000 н 0001224475 00000 н 0001224875 00000 н 0001225677 00000 н 0001226656 00000 н 0001227058 00000 н 0001228198 00000 н 0001229205 00000 н 0001230106 00000 н 0001230907 00000 н 0001231550 00000 н 0001232708 00000 н 0001233693 00000 н 0001234827 00000 н 0001235490 00000 н 0001236518 00000 н 0001237580 00000 н 0001238553 00000 н 0001239337 00000 н 0001239907 00000 н 0001240507 00000 н 0001241020 00000 н 0001241650 00000 н 0001242058 00000 н 0001242995 00000 н 0001243917 00000 н 0001244845 00000 н 0001245785 00000 н 0001246877 00000 н 0001247811 00000 н 0001248588 00000 н 0001249539 00000 н 0001250654 00000 н 0001251604 00000 н 0001252708 00000 н 0001253686 00000 н 0001254305 00000 н 0001255270 00000 н 0001256046 00000 н 0001256648 00000 н 0001257607 00000 н 0001258383 00000 н 0001258858 00000 н 0001259936 00000 н 0001260531 00000 н 0001261639 00000 н 0001262110 00000 н 0001263147 00000 н 0001263767 00000 н 0001264583 00000 н 0001265203 00000 н 0001265721 00000 н 0001266204 00000 н 0001266737 00000 н 0001267702 00000 н 0001268670 00000 н 0001269662 00000 н 0001270649 00000 н 0001271659 00000 н 0001272743 00000 н 0001273756 00000 н 0001275200 00000 н 0001277871 00000 н 0001297607 00000 н 0001308037 00000 н 0001308810 00000 н 0001309645 00000 н 0001310456 00000 н 0001310678 00000 н 0001310987 00000 н 0001311177 00000 н 0001311875 00000 н 0001312610 00000 н 0001312725 00000 н 0001312928 00000 н 0001313072 00000 н 0001313157 00000 н 0001313495 00000 н 0001314346 00000 н 0001315166 00000 н 0001315989 00000 н 0001316781 00000 н 0001317401 00000 н 0001318242 00000 н 0001319067 00000 н 0001319902 00000 н 0001320747 00000 н 0001321286 00000 н 0001321816 00000 н 0001322649 00000 н 0001323488 00000 н 0001324033 00000 н 0001324560 00000 н 0001325330 00000 н 0001325980 00000 н 0001326522 00000 н 0001326984 00000 н 0001327508 00000 н 0001328335 00000 н 0001329047 00000 н 0001329808 00000 н 0001330326 00000 н 0001331301 00000 н 0001331961 00000 н 0001332593 00000 н 0001333342 00000 н 0001334181 00000 н 0001334966 00000 н 0001335313 00000 н 0001335978 00000 н 0001336778 00000 н 0001337503 00000 н 0001338321 00000 н 0001338935 00000 н 0001339708 00000 н 0001340535 00000 н 0001341350 00000 н 0001342093 00000 н 0001342923 00000 н 0001343762 00000 н 0001344361 00000 н 0001344909 00000 н 0001345748 00000 н 0001346470 00000 н 0001346779 00000 н 0001347557 00000 н 0001348388 00000 н 0001348927 00000 н 0001349722 00000 н 0001350408 00000 н 0001351253 00000 н 0001352062 00000 н 0001352867 00000 н 0001353409 00000 н 0001354204 00000 н 0001354746 00000 н 0001355522 00000 н 0001356325 00000 н 0001356867 00000 н 0001357661 00000 н 0001359174 00000 н 0001359959 00000 н 0001360507 00000 н 0001361235 00000 н 0001362020 00000 н 0001362553 00000 н 0001363350 00000 н 0001363895 00000 н 0001364707 00000 н 0001365383 00000 н 0001365916 00000 н 0001366429 00000 н 0001367184 00000 н 0001367713 00000 н 0001368515 00000 н 0001369294 00000 н 0001374868 00000 н 0000016336 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 4701 0 объект > поток xwX&Z_hə&glrA»69CEDlH&M ~8}ggMQuNsTG

Nurturing Touch & Wellness — Массаж для младенцев

Услуги для младенцев

ЧТО ТАКОЕ УСЛУГИ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ?

Услуги для младенцев и детей включают различные методы работы с телом, специально адаптированные для того, чтобы помочь младенцам и детям жить хорошо и развиваться.К модалитам относятся массаж, краниосакральная терапия и висцеральная манипуляционная терапия.

КРАНИОСАКРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ

Краниосакральная терапия — это легкая мануальная терапия, используемая для поощрения механизмов самокоррекции тела. Обычно, используя давление около пяти граммов или вес маленькой монеты, практикующий врач оценивает краниосакральную систему тела. Эта система играет жизненно важную роль в поддержании среды, в которой функционирует центральная нервная система.Он состоит из оболочек и жидкости, которые окружают и защищают головной и спинной мозг, а также прикрепленные кости, включая череп, лицо и челюсть, составляющие череп, и область копчика, или крестец. Краниосакральную терапию следует рассматривать, когда ребенок:

  • Имеет проблемы с захватом груди и кормлением грудью

  • Борется за нормальный диапазон движений во время кормления или другой деятельности

  • Демонстрирует проблемы с балансом

  • Диагноз: узкая губа/узкая уздечка языка

  • Имеет отставание в развитии или направлен на программу раннего вмешательства

  • Направлен к логопеду

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ

Висцеральная манипуляционная терапия — это мягкая мануальная терапия, которая оценивает структурные отношения между внутренними органами (органами) и их фасциальными или связочными связями с различными системами тела.Висцеральная манипуляционная терапия также представляет собой технику легкого прикосновения, которая стимулирует ваши собственные естественные механизмы для улучшения функционирования ваших органов. У младенцев адаптация к изменениям в диете их матери может привести к проблемам с пищеварением, включая рефлюкс, запор и колики. Висцеральная манипуляционная терапия может помочь младенцам, обеспечив правильную работу желудка, кишечника и пищеварительных клапанов. Висцеральную манипуляционную терапию следует рассматривать, когда ребенок:

  • Подозрение или диагноз кислотного рефлюкса

  • Колики средней и тяжелой степени

  • Борется с запорами или имеет проблемы с дефекацией

  • Демонстрирует ригидность или выгибание спины

  • Проблемы со сном

  • Неспособность набрать вес

ОБУЧЕНИЕ МАССАЖУ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ (КЛАСС)

Обучение массажу для младенцев Преподаются, чтобы придать вам уверенности в себе как новоиспеченному родителю и дать вам возможность научиться методам установления связи с ребенком.Младенцы, которым делают массаж, лучше спят и полагаются на родителей, которые помогут им в периоды дискомфорта. Эти занятия учат родителей, как выполнять эти техники массажа на своих детях. Преимущества детского массажа:

  • Подружитесь с ребенком и успокойте его

  • Лечение колик, газов и других проблем с пищеварением

  • Помогите ребенку развить чувство собственного достоинства

  • Повышение иммунной системы ребенка

  • Сообщить вам о других терапиях, которые помогут вам и вашему ребенку в ближайшие месяцы и годы

 

Класс также знакомит с эфирными маслами, которые можно использовать для успокоения и помощи ребенку, а также включает образцы некоторых масел в качестве бесплатного подарка за участие.

Само занятие длится около 45 минут, но оставляет время на смену подгузников, кормление и все остальное, что нужно семье, чтобы сделать занятие спокойным и расслабляющим.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.