Манту допустимая норма: норма, когда делают прививку, можно ли мочить, реакция у детей в 2021 году

Манту у детей размеры | манту реакция норма

Реакция Манту у детей — размер и норма

Каждый год в детских садах, поликлиниках и школах у детей проводят проверку реакции Манту. И практически каждый родитель хотя бы однажды отводит своих детей на консультацию в тубдиспансер, так как у ребенка находят увеличение пробы Манту. Что же такое реакция Манту и как правильно ее читать?

Проба Манту – это воспалительная реакция организма на введение в него туберкулина. Только при наличии активированных лимфоцитов организм реагирует на введение туберкулина. Лимфоциты   образуются после вакцинации БЦЖ или  при сенсибилизации организма, встречаясь с микобактерией туберкулеза. Если малыш не инфицирован микобактерией туберкулеза и ему не делали прививку БЦЖ, то на Манту реакции не будет. Но когда в организм попадает микобактерия туберкулеза или проодится вакцина БЦЖ, то вырабатывается клеточный иммунитет лимфоцитов и сенсибилизация организма – реакция Манту положительная.

При контакте организма ребенка с микобактерией туберкулеза при введении туберкулина организм реагирует иммунной и аллергической реакцией. Поэтому на результат реакции Манту может повлиять  состояние иммунитета  и склонность к аллергии у  ребенка. Перенесенные заболевания, хронические заболевания, истощение, аллергии, глисты могут повлиять на результат реакции Манту. Реакцию Манту нельзя мочить водой в течение первых часов после ее проведения.

Зачем детям делается ежегодная реакция Манту? На первом месяце жизни малышу проводится вакцинация БЦЖ для формирования иммунитета против туберкулеза. При проведении реакции Манту контролируется «напряженность» иммунитета к туберкулезу. Это необходимо для того, чтобы определить есть ли инфицирование ребенка туберкулезом и как его иммунная система реагирует на контакт с туберкулезной инфекцией. Когда-нибудь все дети инфицируются микобактерией туберкулеза, но наблюдать за реакцией его организма и помогает реакция Манту.

Если вакцинация БЦЖ была сделана ребенку в роддоме, на 4-7 сутки, то в этом случае первая реакция Манту проводится в 1 год. Раньше ее проводить нет смысла, потому что  до года реакция на прививку Манту может быть искажена. Если же БЦЖ по каким-либо показаниям будет сделана позднее 4-7 дневного возраста, то реакция Манту делается ребенку каждые 6 месяцев до момента вакцинации БЦЖ.

Норма реакции Манту у детей

Через 72 часа после введения туберкулина (3 дня) оценивается реакция Манту у ребенка. Сантиметровой линейкой измеряется поперечный размер реакции Манту. В норме реакция Манту должна быть положительной или сомнительной до трех лет. Первая реакция Манту может иметь вид уплотнения (инфильтрации) от 5 до 15 мм, если сформирован рубчик на предплечье после вакцинации БЦЖ, или быть сомнительной при отсутствии рубчика. При этом наблюдается  прямая зависимость между размером реакции Манту и сформировавшимся рубчиком после БЦЖ: чем больше рубчик, тем больше размер Манту. На 2 и 3 год ребенка реакция Манту немного уменьшается или остается прежнего размера, она не должна увеличиваться. В 4 года реакция Манту должна быть отрицательной. Если она  остается отрицательной до 7 лет, то проводится  ревакцинация БЦЖ.

Отрицательная, положительная и сомнительная и реакция Манту.

Отрицательная проба  — если в месте введения туберкулина имеется только след от укола.

Сомнительная реакция Манту — ва месте введения туберкулина есть уплотнение от 2 до 4 мм или покраснение кожи любого размера.

Положительная реакция —  на месте введения туберкулина имеется уплотнение размером  более 5 мм. Она подразделяется на умеренно положительную (размер от 5 до 10 мм), выраженно положительную (размер от  11 до 16 мм) и гиперергическую (размер более 17 мм).

Противопоказания к проведению прививки Манту

• Индивидуальная непереносимость туберкулина
• Аллергические заболевания
• Кожные заболевания
• Эпилепсия
• Острые и хронические заболевания в стадии обострения
• Не рекомендуется делать прививку Манту вместе с другими прививками.

нормы, отклонения, какой должна быть у здорового человека

Реакция Манту — хорошо известная медицинская процедура. Каждый взрослый знает, что это даже не прививка, а так — просто проба на туберкулез. Но от этого вопросов к ней меньше не становится. Нормально ли, когда после пробы возникает покраснение или отек на месте укола? Почему у одних он есть, а у других нет? И почему даже если покраснения нет совсем, ребенка или взрослого могут направить на консультацию к фтизиатру?

Эти вопросы ФАН задал педиатру детской клиники «Медси» на Пироговской Александру Ушакову.

Суть реакции Манту

Процедура представляет собой внутрикожное введение в организм туберкулина. Это сложное вещество, в составе которого нет живых или мертвых бактерий, вызывающих развитие туберкулеза. Но присутствуют продукты их жизнедеятельности, частички клеток микробов, а также фрагменты среды, в которой развивались микроорганизмы.

Попадая в тело человека, пораженного туберкулезной палочкой, туберкулин активирует ответ организма. Место его введения краснеет и отекает, что говорит о положительной реакции Манту. Но практически так же, но чуть менее явно, реагирует организм человека, в котором уже есть антитела к туберкулезу, выработанные в результате вакцинации.

Применение вакцины БЦЖ для контроля заболеваемости туберкулезом в России изначально обуславливает обязательность хоть какого-то, пусть минимального ответа на введение туберкулина. Поэтому нормальной считается реакция на пробу у детей и взрослых, которые ранее были привиты от туберкулеза. При этом существует четкая градация, какой должна быть реакция Манту у инфицированного пациента и привитого ранее, поэтому ошибки диагностики возникают редко.

Впервые туберкулин для диагностики туберкулеза был применен в 1908 году французским медиком Шарлем Манту. По фамилии ученого пробу, получившую широкое международное признание, продолжают называть и сегодня.

Реакция Манту или диаскинтест

Опыт применения пробы насчитывает более века, и долгое время альтернатив ей не было. В начале 90-х годов учеными был разработан другой способ диагностики, получивший название диаскинтест.

В составе нового препарата нет элементов микроорганизмов, которые должны вступать в «конфронтацию» с иммунными клетками и вызывать отек или покраснение в месте укола. Диаскинтест содержит только белки двух видов — антигены бактерий туберкулеза. Для здорового организма они не представляют никакой угрозы и не вызывают никаких реакций (кроме возможных аллергических). Местные реакции могут развиваться только в случае, если организм инфицирован туберкулезной палочкой.

Благодаря тому, что риск ложных ответов при использовании диаскинтеста снижен до минимума, его результаты вызывают меньше вопросов у медицинских работников и исключают необходимость дополнительных обследований из-за неоднозначности пробы. С 2009 года в России новый способ диагностики практически вытеснил пробу Манту из медицинской практики. Согласно решению министерства здравоохранения, именно он используются для диагностики у взрослого населения, а также у детей в возрасте от восьми лет.

Однако реакция на Манту у ребенка более показательна и информативна, чем результаты диаскинтеста. Поэтому в детском возрасте — от одного года и до восьми лет — для диагностики туберкулеза применяется именно туберкулиновая проба. А диаскинтест используют у детей в качестве вспомогательного метода для уточнения диагноза или для контроля эффективности лечения при ранее выявленном туберкулезе.

Реакция Манту — как часто делать «пуговку»

«Препарат предназначен для массовой диагностики туберкулеза, — уточняет Александр Ушаков. — Его используют по установленному графику. Один раз в год применяют у детей старше 12 месяцев. Два раза в год могут использовать только по четким показаниям у некоторых групп детей. Это дети из групп социального риска и имеющие хронические заболевания, которые в силу ослабленного иммунитета чаще всего и заболевают туберкулезом. А также дети, которые контактировали с людьми, больными туберкулезом».

Проба может применяться также:

• перед первой прививкой БЦЖ у малышей старше двух месяцев, чтобы исключить вероятность заражения туберкулезной палочкой;
• для диагностики болезни, в том числе на ранних стадиях, когда внешних проявлений заболевания нет, но ребенок уже представляет опасность для окружающих;
• при выраженной аллергической реакции на диаскинтест, что не позволяет применять этот метод диагностики у пациента. В таком случае реакция Манту у взрослого или ребенка становится единственно возможным тестом на туберкулез.

В отличие от диаскинтеста, который указывает только на факт инфицирования, результаты Манту более информативны. Они помогают врачу уточнить, сохранился ли у ребенка иммунитет к туберкулезу, сформированный прививкой БЦЖ. Со временем уровень антител в организме снижается, и когда их становится слишком мало, проводится ревакцинация БЦЖ.

Ежегодно результаты пробы Манту измеряют и фиксируют в медицинских карточках. И каждый год полученные значения сравнивают с предыдущими. Когда проба не показывает результата, фиксируют отрицательную реакцию Манту. Это значит, что иммунная защита от туберкулеза потеряна, и вакцинацию БЦЖ необходимо провести как можно скорее. А для этого следует обратиться к педиатру или фтизиатру в детской поликлинике.

Через сколько дней проверяют реакцию Манту

Проба достаточно безопасна и не требует специальной подготовки. Она редко вызывает аллергию, поэтому выраженный аллергический статус ребенка не становится противопоказанием к ней.

Нельзя вводить туберкулин ребенку, у которого проявляются:

• острое заболевание — инфекционное или кожное;
• обострение хронического заболевания;
• аллергия с выраженными симптомами.

Карантин по детским инфекциям — еще одно противопоказание к пробе. Провести ее могут сразу после отмены карантина и полного выздоровления ребенка. После ОРВИ, гриппа и другого вирусного заболевания должно пройти минимум четыре недели, как и после любой предшествующей прививки.

Не стоит торопиться с выполнением Манту и закрывать глаза на насморк или плохое самочувствие ребенка, так как это влияет на результат диагностики. Вирусное заболевание может спровоцировать «ложноположительную» реакцию на Манту.

Несмотря на то, что обычно проба переносится хорошо, иногда после ее проведения может повышаться температура тела. Ребенка могут беспокоить слабость, головная боль. Это естественный ответ на введение туберкулина. В норме эти реакции краткосрочны, должны пройти в течение одного-двух дней. Если же у ребенка поднялась высокая температура или общее состояние значительно ухудшилось, необходимо срочно обращаться к врачу. Такой ответ со стороны организма может говорить об инфицировании туберкулезной палочкой.

Результат укола оценивают через 72 часа. Сразу после введения препарата под кожей образуется «пуговка», которая быстро рассасывается. Затем место укола краснеет, может формироваться инфильтрат — уплотнение.

«Мочить место укола можно, — уточняет педиатр. — Но чтобы не спровоцировать ложноположительную реакцию, в течение трех суток нельзя чесать, тереть это место. Нельзя мыть его с мылом или гелем для душа».

Реакция Манту у ребенка — нормы и отклонения

При проверке результатов Манту врач измеряет размер папулы — уплотнения, а если его нет — покрасневший участок. Специфичных норм для детей разных возрастов не существует. Однако нормальным считается постепенное уменьшение участка покраснения со временем — от предыдущего года к нынешнему. Это свидетельствует о естественном снижении иммунной защиты, сформированной прививкой БЦЖ.

Размеры реакции Манту у детей читают следующим образом.

• Нет ни папулы, ни покраснения. Остался только след от укола размером до 1 мм. Врач фиксирует отрицательный результат, что говорит о том, что в организме нет антител к туберкулезу.
• Покраснение любого размера или инфильтрат 2-4 мм. При наличии уплотнения небольшого размера пробу считают сомнительной.
• Инфильтрат более 5 мм. Результат положительный. Он говорит о том, что организм инфицирован бактериями туберкулеза или обладает достаточным противотуберкулезным иммунитетом.
• Инфильтрат более 17 мм. В этом случае говорят о гиперергической реакции, которая может возникать как ответ на инфицирование туберкулезом или аллергия на компоненты препарата.

Если реакция Манту большая и соответствует положительному или гиперергическому ответам, необходимо обращаться к врачу. Однако не всегда этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции. Врачи фтизиатры оценивают результат, руководствуясь не только размером папулы, но и другими критериями.

Об инфицировании на фоне положительной реакции могут говорить:

• положительная проба, которая появилась впервые, тогда как все предыдущие годы она была отрицательной;
• по сравнению с предыдущим годом папула стала больше на 6 мм или с каждым годом увеличивается, а не уменьшается;
• возникла гиперергическая проба — в этом случае консультация фтизиатра нужна обязательно;
• на фоне выраженного инфильтрата наблюдается общее ухудшение состояния ребенка, повышение температуры, слабость.

Читают результаты «пуговки» врачи педиатры или медсестры при детских садах, школах, в поликлиниках. При выявлении подозрительной пробы они направят на консультацию к врачу фтизиатру. Этой рекомендации бояться не нужно. Куда опаснее оставить болезнь без внимания и позволить ей развиваться скрытно. При ранней диагностике справиться с туберкулезом можно значительно проще и быстрее, чем с его запущенной формой.

норма у детей различных возрастов — МоиРоды.ру

В этой статье:

Проба Манту – это диагностическое исследование, которое направлено на определение чувствительности организма к введенным антигенам микобактерий. Антигенные комплексы возбудителя содержатся в специфическом туберкулине. Данное вещество изготовлено синтетическим путем, поэтому не способно вызвать развитие туберкулеза. Реакция Манту, норма которой зависит от возраста пациента, должна проводиться в соответствии с классическим графиком.

Результат исследования может меняться под влиянием индивидуальных особенностей организма. Поэтому не существует единого для вcех возрастных групп ответа на вопрос, какой размер Манту считается нормой у детей.

Когда делают Манту?

Реакцию следует проводить в четком соответствии с графиком. К дополнительному введению туберкулина прибегают только в случае особых показаний. Своевременное проведение пробы Манту направлено на раннее определение нормы или патологии. Очень важно своевременно обследовать у детей, так как данная категория населения является наиболее восприимчивой к туберкулезу.

График проведения диагностической туберкулиновой пробы:

1. Первое проведение пробы осуществляется в 12 месяцев. Раньше не следует вводить туберкулин, потому что иммунная система ребенка не достаточно сформирована и часто наблюдаются ложноположительные результаты.
2. Далее, согласно календарю прививок, пробу Манту следует проводить каждый год до достижения четырнадцатилетнего возраста.

Особую группу составляют пациенты, которым по показаниям не вводилась БЦЖ, или у которых член семьи болеет туберкулезом. В первом случае пробу Манту следует делать 2 раза в год. В случае контакта с больным туберкулезом диагностику следует проводить от 3 до 4 раз в год.

Следует указать, что в возрасте старше 18 лет данный вид диагностики малоинформативный, поэтому в скрининг включена флюорография.

Туберкулиновую пробу противопоказано делать совместно с прививками, так как результаты могут искажаться. Часто размер Манту не соответствует норме у детей из-за вырабатывания перекрестного иммунитета к двум и более вакцинам, сделанным одновременно.

Безвредна ли манту?

Проведение пробы основывается на введении туберкулина, который по своей структуре является чужеродным для организма человека антигеном. В связи с этим в результате данного исследования могут наблюдаться нежелательные реакции со стороны иммунной системы, а также развитие аллергической реакции или ухудшение самочувствия.

В большинстве случаев нежелательные эффекты после введения туберкулина развиваются в результате использования препарата низкого качества.

Риск развития осложнений не должен быть причиной отказа от проведения пробы, так как с туберкулезом может столкнуться каждый. Поэтому так важно проведение вакцинации в детском возрасте.

Есть ли противопоказания?

Данный метод диагностики подходит не всем.

Проведение пробы Манту противопоказано в таких случаях:

• Воспалительные и гнойные заболевания кожных покровов.
• Острые или хронические заболевания в декомпенсированной форме.
• Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.
• Эпилепсия.
• Респираторные заболевания.
• Ринит.

После ликвидации острого заболевания или компенсации хронической формы вакцинацию можно проводить только спустя 30 дней с момента полного выздоровления.

Группы риска

Кто имеет наиболее высокие шансы иметь положительную реакцию Манту?

Группа повышенного риска включает в себя:

• Людей, которые часто контактируют с больным туберкулезом.
• Пациенты, которые перенесли данное заболевание, но в паренхиме легких или внутригрудных лимфатических узлах наблюдаются туберкулезные изменения.
• Пациенты, у которых наблюдается патологическая реакция на введение пробы Манту.
• Больные хроническими заболеваниями дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь, астма).
• Лица, не имеющие постоянного места жительства.
• Дети в возрасте 1 года, у которых результат Манту не соответствует норме.

Правильный уход

Нормальный размер Манту у детей может наблюдаться только в том случае, если пациент соблюдает все правила по уходу за папулой.

Основные рекомендации по уходу за местом введения туберкулина:

1. Противопоказано смачивать место укола водой до момента заживления (то есть в течение 1 часа с момента проведения пробы).
2. Не следует тереть место введения препарата.
3. Ограничить употребление высоко аллергенных продуктов питания.
4. В том случае, если образовалось уплотнение, следует начать прием антигистаминных лекарственных средств.
5. Не закрывать поверхность папулы пластырем, бинтовой повязкой и другими средствами защиты кожных покровов.
6. Не наносить на поверхность папулы средства для загара, крема.

Реакция

Собственно реакция происходит за счет иммунного ответа на введение антигена в организм ребенка. Этот процесс обеспечивают Т-лимфоциты, которые попадают к месту проведения туберкулиновой пробы. В результате их воздействия возникает кожная реакция в виде небольшой гиперемии или папулы.

Папула – это небольшое уплотнение, которое выступает над окружающей кожей и не сопровождается болевыми ощущениями. Само по себе образование может иметь различный внешний вид: папула может быть как нормального цвета, так и становиться гиперемированной.

Подобные проявления возникают не сразу. В первый день может наблюдаться только гиперемия. Как правило, папула появляется на вторые-третьи сутки. Размер данного проявления напрямую зависит от наличия инфицированных микобактерией туберкулеза клеток.

Не во всех случаях можно ориентироваться на то, какая должна быть реакция Манту в норме, так как иммунная система каждого пациента индивидуальна.

Нормы

Независимо от наличия или отсутствия микобактерии туберкулеза в организме ребенка, во время туберкулиновой диагностики на коже возникает покраснение и папула. Именно от их размеров и зависят результаты нормы Манту. Допустимые границы их диаметра при пробе с туберкулином зависят от возраста ребенка.

Нормы Манту у детей по годам:

• 12 месяцев. В этом возрасте у ребенка реакция может варьироваться от 5 до 11 мм в диаметре. Это обусловлено тем, что у детей еще сохраняется воздействие ранее введенной вакцины БЦЖ. То, какой должна быть в норме Манту в год, определяется также материнским иммунитетом.
• При проведении пробы у ребенка в возрасте 2-3-4 лет нормы Манту должны соответствовать размеру от 5 до 10 мм.
• В случае проведения всех вакцин в плановом порядке и при неотягощенном анамнезе пациента в четырехлетнем возрасте размер поствакцинальной папулы не превышает 8 мм.
• Норма Манту у детей в 5 лет соответствует размерам от 5 до 6 мм. Ежегодное уменьшение диаметра инфильтрата связано с повышением резистентности к заболеванию.
• От 7 до 13 лет реакция становится сомнительной или отрицательной.

Данные варианты размера папулы после введения туберкулина считаются идеальными. Но часто  организм абсолютно здорового пациента может приводить к развитию атипических форм папул. Такие результаты требуют дополнительной диагностики.

Не следует беспокоиться, если на втором году жизни диаметр инфильтрата не изменился по сравнению с прошлогодним результатом. Норма Манту в два года соответствует показателям у детей в 12 месяцев, что связано с особенностями напряженности иммунитета данной возрастной категории.

Как самостоятельно определить результат?

То, какая реакция Манту считается нормальной у ребенка, должен решать опытный специалист, но если возникают сомнения, ее оценку можно провести в домашних условиях.

Как уже говорилось выше, внутрикожное введение туберкулина приводит к образованию специфической папулы, имеющей вид уплотнения. Снаружи папула гиперемирована. Размер данного образования зависит от того, сколько антител имеется к антигенам микобактерии туберкулеза.

Проводить первую оценку пробы следует спустя 72 часа после ее проведения. В первую очередь следует тщательно осмотреть место введения препарата и сделать заключение о его внешнем виде. Реакция может проявляться в виде инфильтрата, гиперемированного участка кожных покровов или полностью отсутствовать. Отличительным критерием для дифференциальной диагностики гиперемии от инфильтрата является то, что инфильтрат более плотный, приподнят над поверхностью кожи и имеет четкие края.

Следующим шагом является измерение размера инфильтрата. Проводить данную манипуляцию рекомендуется при помощи бесцветной линейки. Измерять следует только уплотнение. Если вокруг него образовалось покраснение или расчесы, то их не следует брать во внимание.

Оценка результатов реакции:

• Отрицательная. О данном результате реакции говорит полное отсутствие уплотнения или вариант, когда его размер составляет до 1 мм.
• Сомнительная. Реакция считается сомнительной при размере инфильтрата от 2 до 4 мм или если присутствует участок гиперемии без самого уплотнения.
• Положительная. Уплотнение в диаметре составляет от 5 мм и больше. Данный вид реакции на введение туберкулина классифицируют на слабоположительный (от 5 до 9 мм), средний (от 10 до 14 мм) и выраженный (15-16 мм).
• Сильно выраженная. Установить такой результат можно, когда диаметр уплотнения составляет 17 мм и более.

В ряде случаев оценить пробу самостоятельно невозможно из-за развития аллергической реакции. О развитии аллергии свидетельствуют вакцинации в анамнезе, одинаковый размер папулы и рубца после введения вакцины, размер инфильтрата более 11 мм в возрасте от 1 до 2 лет, ежегодное уменьшение размера папулы в диаметре.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Если результат Манту у ребенка не соответствует норме, то это еще не является признаком инфицирования туберкулезом. Но все равно стоит обратиться к специалисту.

Показания к консультации у фтизиатра:

• Ежегодное увеличение папулы в размере.
• Проба Манту у других детей в семье не соответствует норме.
• Резкое увеличение инфильтрата в объеме по сравнению с прошлогодними результатами.
• Контакт с больными туберкулезом (особенно с открытой формой).
• Выявление у членов семьи или близких родственников данного заболевания.

Фтизиатр оценивает не только то, соответствуют ли размеры Манту норме, но и результаты таких дополнительных исследований, как рентген органов грудной клетки и микроскопическое исследование мокроты. В ряде случаев требуется дополнительное проведение компьютерной томографии.

Если врач заподозрил туберкулез другой локализации (туберкулез костей, почек, туберкулезный менингит), то могут назначаться такие методы обследования, как остеосцинтиграфия, УЗИ, пункция спинного мозга, цитологическое исследование и др.

Таким образом, проба Манту на туберкулез является диагностическим методом обследования пациентов разного возраста, поэтому понятия нормы у детей могут иметь возрастные отличия. Доказано, что после введения туберкулина возможно развитие побочных реакций, но риска заражения от проведения пробы нет.

Существуют четкие критерии оценки результата реакции. При помощи простых измерений можно узнать, соответствуют размеры Манту у детей норме или нет.

Полезное видео о пробе Манту

Вопросы и ответы, связанные с постановкой пробы манту

Современные родители хотят всё знать. Они штурмуют Интернет в поисках ответов на самые разные вопросы, в том числе — медицинские. Одна из популярных тем — проба Манту. О ней можно услышать разное: говорят, что Манту не имеет 100% эффективности, что туберкулин содержит опасный для жизни фенол и вообще может заразить ребёнка туберкулезом, и что пробу Манту делать сейчас не обязательно. Неспециалисту трудно разобраться в потоке специфической информации. И, видя эту обеспокоенность родителей, мы решили попытаться ответить на большинство самых частых вопросов о пробе Манту.

Насколько опасна проба Манту?

Проба Манту это основной метод выявления туберкулеза у детей. Это не прививка, а диагностический тест на наличие туберкулезной палочки в организме ребенка (исследование напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат — туберкулин). Манту — это внутрикожная проба, ни живых, ни мертвых туберкулезных палочек в ней нет. Она безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Говорят, в туберкулине содержится фенол.

Иногда родители не желают проводить своим детям реакцию Манту, ссылаясь на то, что в туберкулине присутствует фенол. Но нашему организму не привыкать к фенолу. Он образуется самостоятельно у нас в кишечнике и тканях. В сутки в организме образуется 160 мг фенола — это в 640 раз больше, чем в одной пробе манту. Также фенол содержится в сыре, рыбе, мясе цыплят, табачном дыме и чае. Фенол выделяется из смол, покрывающих мебель и из некоторых синтетических тканей.

Некоторые родители пытаются заменить пробу Манту ежегодным рентгеном…

Это два совершенно разных вида обследования ребенка. Реакция Манту дает возможность определить: инфицирован ли ребенок туберкулезной палочкой, а рентген показывает, заболел ли ребенок туберкулезом или выявляет другую самую разную патологию со стороны легких.

Некоторые родители переживают: «Ребенка поставят на учет, и нас выгонят из садика, или будут не так относиться в школе»…

Если ребенка поставили на учет, ничего страшного. Такие детки посещают садик, школу. Они не туберкулезные больные, не выделяют туберкулезной палочки и не опасны ни для семьи, ни для окружающих. Дети наблюдаются, обследуются, лечатся и их постепенно снимают с учета. Обычно это происходит через год-два, в зависимости от диагноза. Никто этих деток не боится.

А вот ещё говорят, что пробу делают всем, даже больным детям. Есть противопоказания у пробы Манту?

Противопоказания есть. В основном, временные. Если ребёнок болел пневмонией, плевритом, бронхопневмонией, на 2 месяца врач дает медотвод. Тот же срок при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, ветрянка). После бронхита надо подождать 1–1,5 месяца. Не проводят пробу Манту в период обострений кожных и аллергических заболеваний, и т. д. Следует помнить, что на результат реакции может влиять недавно перенесенная инфекция. Проба Манту после острой инфекции ставится через месяц (минимум через 3 нед.) после заболевания. Однако не стоит отчаиваться, подобное влияние перенесенных инфекций на результат проб крайне индивидуально и зависит от характера и тяжести перенесенного заболевания, а также от свойств иммунной системы каждого конкретного ребенка. В ряде случаев перенесенное заболевание может не отразиться на пробе. Но в будущем следует помнить об этом. И т. к. обычно о пробах Манту предупреждают заранее, вы, зная, что ваш ребенок недавно болел, должны будете предупредить об этом своего классного руководителя или школьную медсестру.

А есть такие дети, кому совсем нельзя ее ставить?

Проба Манту не вредна для организма здорового ребенка или ребенка с наличием хронической соматической патологии (болезни сердца, легких, пищеварения). В туберкулине нет микобактерий туберкулеза, а те дозировки, в которых он вводится в толщу кожи не оказывают влияния на иммунитет и на организм в целом. Однако, проба запрещена к проведению у детей ранее года, так как результат ее будет искаженным или неточным, что зависит от возрастных особенностей иммунитета — реакции могут быть ложными или отрицательными. Кроме того, есть ряд противопоказаний для проведения реакции Манту в любом возрасте (о них уже упоминалось чуть выше): болезни кожи в месте инъекции, обострения хронических болезней, тогда Манту делают через месяц с момента ремиссии, острые инфекции, аллергические болезни в стадии обострения, приступы эпилепсии, карантин по детским инфекциям.

А как вообще ребёнок может заразиться туберкулезом? Если семья хорошая, и мы не контактируем с больными туберкулезом?

Следует помнить, что у детей, особенно у подростков, иммунитет развит намного слабее, чем у взрослых. Резко снижен иммунитет у детей, часто болеющих простудными заболеваниями. Есть места общего пользования, общественный транспорт. Но сегодня обследование на туберкулез проходят не все, а многие для поступления на работу или учебу покупают липовые справки, не проходя флюорографии. Поэтому многие болеют, не замечая мелких симптомов, ездят в транспорте, гуляют по улице и даже работают в детских садах и школах воспитателями и нянечками. Многие туберкулезные диспансеры — не закрытого типа, больные могут ездить в транспорте, вести активный образ жизни. Так происходит заражение не только взрослых, но и детей, подростков.

Мы забыли про Манту и намочили ее, теперь результат не верен? Как же правильно за ней ухаживать?

Пробу Манту мочить можно. Это внутрикожная проба, поэтому вода внутрь кожи никак попасть не может. Если следовать логике намачивания, то вода, наоборот, должна бы вымыть антиген и сделать пробу менее выраженной. Поверие о том, что не следует допускать попадания воды на место постановки туберкулиновой пробы пошло с тех времен, когда вместо пробы Манту ставили пробу Пирке, которая проводилась путем царапания кожи сквозь капли туберкулина, и соответственно на месте постановки пробы была открытая ранка. Намоченное место постановки туберкулиновой пробы может спровоцировать зуд преимущественно у детей страдающих аллергическими заболеваниями, поэтому единственное, что рекомендуется — не натирать место постановки пробы Манту щётками и мочалками, а детям с отягощенным аллергическим фоном проводить пробу на фоне антигистаминной терапии, также ограничить шоколад и др. аллергены. За пробой не нужно ухаживать никак. Если ручка намокла при купании, промокните место укола сухой мягкой тканью, и не стоит заклеивать место укола пластырем, мазать перекисью или зеленкой.

Как должна выглядеть «пуговка»?

После постановки пробы на 2–3 день образуется специфическое уплотнение кожи — т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией — она более плотная. С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов (а узнать о микобактериях они могут либо после вакцинации БЦЖ, либо после непосредственного инфицирования), тем больше будет инфильтрат (папула). Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

И как же оценить размеры этой самой папулы?

Тут все просто. При отрицательной реакции нет полностью инфильтрата или на месте инъекции только место укола 1-2 мм, сомнительной будет реакция при папуле в 2–4 мм или красноте любого размера без инфильтрата, положительна реакция возникает при папуле от 5 мм, причем средняя интенсивность — это 5–9 мм, интенсивная реакция — это 10–14 мм, выраженная реакция — это более 15 мм. Гиперергическая реакция ставится при инфильтрате более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, а также при пузырьках или зоне некроза в области пробы, наличии реакции лимфоузлов.

Как часто необходимо проводить пробу Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес., независимо от результатов предыдущей пробы. Постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год не является желательной. В сомнительных случаях проба Манту повторяется обычно через 6 месяцев. В каждом сомнительном случае, когда речь идет о повторном проведении пробы Манту в более короткий срок, назначать эти внеплановые пробы, оговаривать сроки их проведения в праве только специалист — фтизиатр… и только.

Нам в карточке поставили «вираж туберкулиновой пробы» — что это такое?

Виражом пробы Манту называют увеличение размеров пуговки в сравнении с прошлым годом и ранее выявленными результатами. Это очень ценный диагностический признак, имеющий определенные критерии для оценки:

• впервые появилась положительная Манту более 5 мм диаметром, когда ранее были отрицательные.
• предыдущая реакция с нынешней разнится в 6 и более мм,
• реакция более 17 мм,
• реакция более 12 мм спустя 4 года после прививки от туберкулеза.

Именно вираж пробы обычно говорит в пользу инфицирования в течение последнего года жизни. При этом необходимо исключать аллергические реакции, дефекты в выполнении пробы или сочетание пробы с вакцинациями. Нужно также помнить об особом, «бустерном» эффекте пробы — когда ее проводят часто, более раза в год, он может дать очень сильную реакцию.

У нас положительная проба Манту — неужели малыш болен?

Проба Манту показывает не только инфицирование микобактериями туберкулеза, но и отражает степень напряженности иммунитета при проведении вакцинации БЦЖ. Чтоб определить — инфекция это или иммунитет от прививки, врач будет учитывать размер рубчика на плече после проведения прививки, ее обычно ставят в роддоме. Кроме того, учитывают возраст малыша, результаты ранее проведенных Манту и размер папулы на сегодня. Рубчик ищут на левом плече, он обычно от 2 до 10 мм, чем больше рубчик, тем активнее иммунитет, обычно сколько миллиметров, столько и лет. Если же рубца нет — это говорит об отсутствии иммунитета на прививку, при таком условии положительная Манту скорее будет говорить в пользу инфицирования. При нормальном рубчике реакция в первые 2 года должна быть положительной, а в последующие годы он будет постепенно угасать, примерно к 6–7 годам Манту должна становиться отрицательной. В семь лет таким детям делают повторную БЦЖ ревакцинацию, с целью подкрепления иммунитета. Если же после постепенного уменьшения размеров Манту появился вираж, скорее всего, произошло инфицирование и тогда вам понадобится консультация фтизиатра и решение вопроса о химиопрофилактике.

Диаскинтест — О препарате Диаскинтест: инструкция по применению, дозировка

Диаскинтест® (Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)¹.  Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью², сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту)³. Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином⁴.

В России использование Диаскинтеста утверждено в 2009 году Приказом МЗ РФ 855 от 29 октября 2009 г.⁴

С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года⁵.

Диаскинтест высоко чувствителен и высоко информативен: он позволяет исключить ложноположительные реакции, которые проявляются при проведении пробы Манту у вакцинированных лиц (поствакцинальный иммунитет). По разным оценкам и в разных регионах России чувствительность Диаскинтеста составляет около 96%.

КАК ДОСТИГАЕТСЯ ВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА

Диаскинтест является диагностическим тестом, основанным на формировании реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), проявляющейся в виде уплотнения (папулы) в месте введения при наличии в организме патогенной для организма человека микобактерии туберкулеза с наличием в своей структуре двух антигенов ESAT-6 и CFP-10. Этих антигенов нет у вакцинных микобактерий (БЦЖ) и нетуберкулезных бактерий.

Если человек болен туберкулезом (активная или латентная (скрытая) туберкулезная инфекция), то в месте введения Диаскинтеста формируется уплотнение (папула) – положительный тест. В данном случае необходимо тщательное дообследование для исключения активного туберкулезного поражения. При отсутствии достоверных признаков болезни положительный тест свидетельствует о том, что у человека латентная (скрытая) туберкулезная инфекция и существует высокий риск перехода болезни в активную форму в ближайшее время. Поэтому необходимо проведение специального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Если человек здоров, при этом имеет иммунитет от туберкулеза после вакцинации БЦЖ (поствакцинальный иммунитет), то Диаскинтест будет отрицательный.

Для оценки эффективности любой тестовой пробы учитывают две основные характеристики: чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем более качественно тест выявляет инфекцию.

Чувствительность теста – это наличие положительных реакций у лиц с достоверно подтвержденным диагнозом.

Чувствительность Диаскинтеста 96,0%⁶.

Специфичность же теста – это отрицательная реакция на пробу у абсолютно здоровых людей.

Специфичность Диаскинтеста 99,0%⁶.

Все это позволило Диаскинтесту стать надежным и высокоинформативным методом диагностики как латентного, так и активного туберкулеза. Высокая точность диагностики позволяет избежать ненужных и зачастую вредных лечебных курсов и исследований.

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАСКИНТЕСТА ПЕРЕД ДРУГИМИ ТЕСТАМИ

• Высокая специфичность и высокая чувствительность;
• Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ;
• Не требуется специального лабораторного оборудования;
• Малотравматичен для детей любого возраста;
• Эффективен в любом возрасте: дети, подростки, взрослые.

КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДИАСКИНТЕСТ

У детей до 7 лет:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии;
• оценка активности туберкулезного процесса (при обнаружении кальцинатов и следов ранее перенесенной инфекции) в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими методами;
• дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

У детей старше 7 лет и подростков:

• диагностика туберкулеза и выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза (скрининг)⁷;
• оценка активности туберкулезного процесса;
• дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

У взрослых:

• диагностика туберкулеза и выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
• оценка активности туберкулезного процесса;
• дифференциальная диагностика туберкулеза в комплексе с другими клинико-лабораторно-рентгенологическими исследованиями;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами;
• Внимание! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты Диаскинтеста.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ПОСТАНОВКЕ ДИАСКИНТЕСТА

Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАСКИНТЕСТА

Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 ч (3 суток) от ее постановки.

Критерии оценки ответной реакции на пробу Диаскинтеста:

Категория реакции	Критерии оценки
Отрицательная	Полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие «уколочной реакции» до 2 мм.
Сомнительная	Наличие гиперемии без уплотнения (папулы).
Положительная	Наличие уплотнения (папулы) любого размера.

Внимание! Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест® подлежат комплекс­ному обследованию на туберкулез.

Инструкция по применению препарата Диаскинтест®

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИАСКИНТЕСТА:

1. Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03»
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей, утвержденные Российским обществом фтизиатров, под ред. д.м.н. проф. В.А. Аксеновой, 2015г.
3. Рекомендации по скринингу и мониторингу туберкулезной инфекции у больных, получающих генно-инженерные биологические препараты, утвержденные Ассоциацией ревматологов РФ 2013 с дополнениями от 2016 г., под ред. Борисова С.Е., Лукиной Г.В..
4. Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей», 2016
   
5. Клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» под ред. д.м.н. проф. В.А. Аксеновой, 2017г.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

---

1 Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Мол. мед. -2008. — № 4. — С. 28–34

2 Киселев В.И., Барановский П.М., Рудых И.В. и др. Клинические исследования нового кожного теста «ДИАСКИНТЕСТ^®» для диагностики туберкулеза. Пробл. туб. и болезней легких. — 2009. — № 2.- С. 1–8

3 Лебедева Л.В., Грачева С. Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей. Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — № 1.- С. 43–49

4 Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03»

5 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

6 Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103

7 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

реакция, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 15 лет, проба, таблица, результаты, считается, сколько мм должна быть 18, 20, папула, как выглядеть, у годовалого ребенка, допустимые, синего цвета, в зависимости от возраста

Реакция Манту является диагностическим тестом и входит в комплекс мероприятий, которые проводятся с целью выявления тубинфицирования. Пробу проводят перед ревакцинацией и вакцинацией БЦЖ, если прививку не сделали в роддоме, а возраст уже более 2 месяцев. Массовой диагностике подлежат дети и подростки от 1 года до 17 лет. При ежегодном проведении реакции Манту размеры нормы у детей разных возрастов отличаются.

Внешний вид папулы Манту

Мероприятия по туберкулинодиагностике регламентированы определенными нормами и приказами. Проба делается только после осмотра педиатра с оценкой состояния здоровья ребенка, после болезни (нетяжелых ОРЗ, ОРВИ) должно пройти 2-3 недели.

Тест на туберкулез — это внутрикожная инъекция на средней трети предплечья с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) аллергена.

При проведении пробы у ребенка на коже образуется папула («лимонная корочка» или «пуговка») диаметром около 8 мм. Через 20-30 минут она сглаживается.

В месте введения туберкулина развивается аллергическая реакция — гиперемия (покраснение) или инфильтрат (уплотнение), иногда остается лишь точка от укола. При наличии папулы измеряется ее поперечный размер, гиперемия не учитывается.

Оценку реакции Манту осуществляет медицинский работник через 72 часа, но как должна выглядеть положительная проба (сколько мм) и отрицательное Манту, нужно знать и родителям.

Можно оценить результат по таблице:

Отрицательная реакция	Отсутствие папулы и покраснения либо уколочная реакция (инфильтрат от 0 до 1 мм)
Сомнительная реакция	Инфильтрат 2-4 мм либо гиперемия (независимо от размера).
Положительная реакция	Инфильтрат 5-16 мм (слабоположительная — до 9 мм, средневыраженная — до 14 мм, выраженная — до 16 мм)
Гиперергическая реакция (гиперпроба)	Инфильтрат 17 мм и выше; везикуло-некротическая проба

Везикуло-некротическая реакция проявляется омертвением клеток кожи; вокруг инфильтрата образуются пузырьки, гнойнички или дочерние отсевы. Возможно развитие лимфангоита или регионарного лимфаденита с увеличением локтевых или подмышечных лимфоузлов. Независимо от размеров инфильтрата, такая реакция считается гиперергической.

Какой должна быть норма размера реакции Манту у детей разных возрастов

Норма Манту у детей по годам может меняться в зависимости от интервала с прививкой БЦЖ и размеров сформировавшегося рубчика. Результат диагностического исследования зависит и от индивидуальных особенностей детского организма.

Тест будет положительным, если иммунная система ребенка сталкивалась с туберкулезным возбудителем. Это может случиться после введения вакцины БЦЖ, которая содержит лабораторную культуру микобактерий либо при контакте с носителем туберкулезных микобактерий.

Норма Манту у детей 1 года

После вакцинации у ребенка развивается невосприимчивость (иммунитет) к туберкулезу. Иммунная система активно реагирует на внедрение туберкулезного аллергена, и в 1 год проба чаще бывает положительной — покраснение и папула до 10-11 мм.

Норма Манту у детей в возрасте от 2 до 6 лет

После 2 лет реакция постепенно уменьшается в связи с ростом резистентности организма. Размеры инфильтрата варьируются в пределах 5-8 мм или появляется только гиперемия.

Норма для детей старше 6 лет

Иммунологическая поствакцинальная реакция к 6 годам угасает и результаты становятся чаще отрицательными или сомнительными. Педиатры решают в соответствии с результатами диагностики Манту, когда можно проводить ревакцинацию БЦЖ.

Когда необходима консультация врача

К фтизиатру (врачу тубдиспансера) направляют ребенка:

• с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
• с подозрением на вираж тубпроб;
• при наличии гиперпробы.

Виражом называют впервые положительную пробу после отрицательной или сомнительной.

Вираж может свидетельствовать о наличии туберкулезной инфекции, положительным результат может быть при поствакцинальной аллергии.

Специалист решит вопрос о том, с чем связана положительная проба — с наличием микобактерий туберкулеза или аллергическими свойствами организма. Врач обязательно учитывает интенсивность проявления реакции, наличие прививок БЦЖ, размер поствакцинальных рубчиков, вероятность контакта с больным туберкулезом и клинические симптомы болезни.

При необходимости врач назначит лечение и даст рекомендации по организации режима занятий и сбалансированности питания. Для укрепления защитных сил организма важно, ведете ли вы здоровый образ жизни, достаточно ли употребляете мяса, рыбы, молочных продуктов, как часто вы едите овощи и фрукты.

Осмотры у фтизиатра проводятся несколько раз в год; вообще диспансерное наблюдение ведется до снятия с учета.

Какая должна быть по размеру прививка Манту

Манту делается ежегодно, до наступления 14 лет. Применяется прививка для определения наличия туберкулезной инфекции. Обычно остается Манту в норме тогда, когда болезни у человека не обнаружено. При отклонениях проба увеличивается. Процедуру также делают тем детям, которые освобождены от прививок.

Зная то, какая должна быть прививка врач может определить реакцию ребенка на возбудителя туберкулезной инфекции. Заразиться туберкулезом можно везде, однако это не грозит тому человеку, которому была введена вакцина.

В каком возрасте и когда делают прививку?

Проба на выяснение наличия туберкулеза берется у детей ежегодно до 14 лет.

То, какая будет реакция Манту, говорит о наличии или отсутствии у школьника туберкулезной палочки и опасность болезни для окружающих. Положительный результат подразумевает отклонение в большую сторону. В этом случае наличие инфекции очевидно.

Как и другие прививки, её делают по определенному графику. Правильная, своевременная прививка может выявить ранние стадии заболевания, начать возможное лечение. Вопрос о том, какой должна быть прививка является актуальным.

Самые слабые к восприимчивости туберкулеза – дети, поэтому необходимо проводить своевременное обследование у подростков.

Начинают делать прививки с 12 месячного возраста, так-как врачи запрещают делать процедуру ранее, ведь организм малыша ещё не устойчивый, результат не всегда будет положительный. До достижения ребенком четырнадцати лет процедуру необходимо проводить ежегодно.

С особым вниманием относятся к детям, которым не назначалось БЦЖ, или у которых взрослый член семьи имеет заболевание туберкулез. При постоянном контакте с зараженным необходимо проводить процедуру три или четыре раза в год, при первом случае можно ограничиться двумя процедурами в год.

В 18 лет такая процедура мало эффективна, поэтому применяется флюорография.

В 17 лет процедура не проводится. В этом возрасте школьник считается приспособленным к окружающей среде. Либо вам могут назначить введение при прохождении определенного лечения.

Реакция Манту может быть различной у представителей различного пола и возраста. Указанная процедура представляет собой введение туберкулина. Это может привести к отрицательной реакции организма, появление аллергии, ухудшения самочувствия ребенка. Поэтому главное при проведении процедуры использовать качественные препараты, так как в противном случае это вызывает отрицательную реакцию.

Проблема туберкулеза является развитой для настоящего времени, отказываться от проведения прививки, значит подвергнуть риску себя и окружающих. Поэтому необходимо проходить лечение своевременно.

Противопоказания и правильный уход за прививкой

Такой метод профилактики дается не каждому пациенту, у большинства возникают отрицательные реакции на Манту. Очень важно делать Манту в год хотя бы раз, в исключительных ситуациях проводится прививка два и три раза. Прививка определяет реакцию манту на туберкулез.

Благодаря этому реакция на Манту у ребенка может иметь несколько противопоказаний и неожиданных реакций:

1. воспаление, гнойные заболевания на коже;
2. индивидуальная непереносимость составляющих Манту;
3. эпилепсия;
4. ринит, различные кожные заболевания.

При возникновении заболевания вводится вакцинация, но лишь после 30 дней с момента выздоровления.

Определенная группа людей, которым процедура противопоказана:

• те, кто взаимодействует с людьми, имеющими заболевание туберкулез;
• те, кто перенес данную болезнь;
• те, у кого наблюдается отрицательная реакция на введение манту;
• лица, не имеющие постоянного места жительства;
• дети, возраст которых достиг одного года, и они имеют отрицательную реакцию на прививку.

Отрицательная реакция может быть от внешних возбудителей. Необходимо следовать указаниям специалиста и некоторым правилам по уходу за прививкой.

Запрещено промывать водой место укола до полного его заживания. Точные указания лучше узнать у специалиста. Противопоказано чесание места укола. Отказаться от употребления продуктов, способных вызвать аллергию. Запрещено пользоваться средствами защиты, такими как пластырь или бинт. Противопоказано наносить на место укола крем, так как это может вызвать аллергическую реакцию.

Аллергию можно определить сразу, так как она больше похожа на простуду. Если укол вздулся или образовалось покраснение на кожных покровах, следует немедленно сообщить об этом специалисту.

Инфекционные заболевания возникают из-за нелепого обращения с прививкой. Устранить такие болезни можно с помощью профессионала. Вы можете устранить болезнь вовремя начав лечение. В 14 лет профилактику проводят последний раз. В дальнейшее время ребенок проводит пробу самостоятельно.

Какая должна быть реакция на прививку Манту

Вопрос о том, почему такая реакция на Манту и что это значит, возникает у большинства людей.

Если манту имеет толщину миллиметр, то реакция ребенка отрицательная. Это означает, что у подростка нет туберкулезной инфекции. Если прививка достигла 4 миллиметра, оценка экспертов может встать под сомнение, так как результат явно не нормальный.

Самым опасным результатом считается Манту 15 мм и больше. Это отклонение свидетельствует о наличии в организме болезни и немедленного лечения. Размеры больше 17 миллиметров также свидетельствуют о наличии болезни туберкулеза. Болезнь можно остановить вовремя. В этом вам поможет лечащий врач.

Существуют основные критерии оценки на наличие туберкулеза. У всех родителей возникает вопрос о том, какая должна быть прививка и реакция манту.

Манту норма у детей достигает 0-1 мм.

В этом случае остается только рана от укола, которая быстро проходит. Отсутствие туберкулезной инфекции дает отрицательный результат. Также это становится нормальной реакцией организма на введение вакцинации.

Сомнительной считается размер Манту, достигающий 2-4 мм. В этом случае сложно определить наличие болезни. При возникновении подозрений лучше пройти процедуру повторно. Различные причины могут повлиять на результат проверки. Именно поэтому следует провериться повторно.

Манту у детей считается положительной, если достигает 5-14 мм. В этом случае уплотнение заметно, и необходимо дальнейшее обследование. Здесь очевидно наличие туберкулезной инфекции. Противотуберкулезный препарат поможет остановить увеличение заболевания. Главное своевременно обратиться к лечащему врачу.

Гиперергический тип реакции достигает больше 17 мм и заметны значительные покраснения. При возникновении гнойной инфекции состояние считается опасным. Своевременное обращение к врачу необходимо, иначе дело может дойти до хирургического вмешательства.

Допустимые размеры Манту достигают одного миллиметра и имеют остаток от укола без покраснений и аллергических реакции. Необходимо следовать мерам предосторожности. В противной ситуации может возникнуть аллергическая реакция.

Возрастная категория и допустимая норма Манту

Норма Манту у младенца в 12 месяцев составляет 5-11 мм. В организме малыша присутствуют антитела. Они защищают организм от внешних факторов. Именно поэтому ребенок устойчив к туберкулезной инфекции. Также такая норма реакции обусловлена иммунитетом матери ребенка. Воздействие вакцины БЦЖ также оказывает своё влияние на нормы.

В 2-4 года стандартные показатели составляют 5-10 мм. В указанном варианте, заболевание не обнаружено. Проверка считается отрицательной и не требует дальнейшего рассмотрения. При наличии аллергической реакции могут возникнуть покраснения на коже. Требуется немедленно обратиться за помощью.

Также в малом возрасте необходимо следить за ребенком, чтобы он не чесал место укола, так как могут возникнуть некоторые осложнения.

В случае соблюдения всех правил по уходу за кожей при прививке не превышает 8 мм. При возникновении изменений требуется помощь специалиста. Повторное обращение к врачу позволит определить наличие болезни. Манту реакция на которую положительна должна быть обследована врачом.

У детей в 5-6 лет размеры не превышают 5-6 мм. Постоянное уменьшение нормы возникает в связи с повышением приспособления к заболеванию.

В указанных случаях размеры считаются нормальными и место Манту каждого ребенка должно им соответствовать. В противном случае необходимо обследование, так как прививка является отрицательной. В 7-13 лет указанные возможные реакции становятся причиной для паники и срочного обращения к специалисту за возможным лечением.

Представленные нормы считаются идеальными, однако даже организм здорового пациента может вызвать аллергическую реакцию и нежелательные отрицательные эффекты.

Именно поэтому требуется следовать всем советам профессионалов и не позволять ребенку чесать укол, так же как и употреблять аллергенные продукты питания.

Обратиться к врачу следует в следующих случаях:

1. если прививка увеличилась в размерах;
2. если проба у других членов семьи не соответствует нормам;
3. при контакте с человеком, имеющим туберкулезное заболевание;
4. если вы случайно обнаружили у членов семьи наличие заболевания, а проба уже произведена.

Возможные побочные эффекты при прививке

Наличие туберкулезной инфекции показывает отклонения от нормы.

Указанные симптомы позволяют проверить наличие заболевания:

• повышение температуры;
• усталость и вялое поведение;
• различные кожные покраснения и инфекции;
• возможные заболевания, связанные с желудком;
• кашель.

Если проба стала заметно больше 7 мм и присутствуют вышеописанные симптомы, то нужно побеспокоиться за здоровье ребенка и срочно обратиться к врачу.

О том, какая норма должна быть у Манту следует узнать у лечащего врача. При возможных противопоказаниях лучше сразу проконсультироваться с профессионалом в плане того, стоит ли делать прививку. Если врач даст согласие на проведение процедуры, то требуется следовать всем мерам предосторожности.

Манту, норма которой считается нормальной, является отрицательной и не содержит болезни. Наличие туберкулеза определяется изменением фиксированной нормы. Обращение к специалисту необходимо при любых изменениях. С годами, размер прививки уменьшается, соответственно уменьшаются и нормы, поэтому необходимо смотреть соответствие размеров определенному возрасту ребенка.

В 15 лет процедура проводится по желанию больного. В большинстве случаев Манту не должна превышать шести миллиметров. При возникновении неприятных симптомов после Манту необходимо срочно обратиться к специалисту.

CPT code 86485, 86480, 86490, 86580 — тест Tb

КОД И ОПИСАНИЕ CPT

86485 — Кожная проба; Candida
86490 — Кожная проба; кокцидиоидомикоз — Средняя сумма гонорара 65 $ — 90 $
86580 — Кожный тест; туберкулез, внутрикожный — Средняя сумма комиссии $ 7 — $ 10

Требуется ВСЕ CPT CLIA. Недавно Medicare исключила эти CPT из CLIA Edits

.

Тестирование ТБ — CPT 86580 / ICD9 V74.1

• Поскольку тест представляет собой скрининг-тест на прививку, а не на вакцинацию, тест включает проведение кожной пробы, и вам не следует кодировать отдельно для введения.

• Система относительной стоимости на основе ресурсов (RBRVS) не включает затраты на чтение.

• Пациенты, у которых нет ответа на тест, могут никогда не вернуться для чтения, поэтому стоимость «чтения» медсестрой не включена в RVU для 86580.

• Если пациент вернется для чтения, вы можете ввести код 99211 для чтения медсестры. Убедитесь, что вы правильно задокументировали

Раннее, периодическое, скрининг, диагностика и лечение (EPSDT) Пакетное обновление

UnitedHealthcare Community Plan получил дополнительные разъяснения от системы сдерживания затрат на медицинское обслуживание штата Аризона (AHCCCS) в отношении услуг тестирования на туберкулез (86580), включенных в посещение EPSDT.Руководство по медицинской политике AHCCCS, глава 400, Политика 430, содержит формулировку, конкретно относящуюся к лабораторному тестированию:

Плата за лабораторные услуги, которые не оплачиваются отдельно и считаются частью оплаты за посещение EPSDT, включает, помимо прочего: 99000, 36415, 36416, 36400, 36406 и 36410. Кроме того, оплата всех лабораторных услуг должны соответствовать ограничениям или исключениям, указанным в контракте плана медицинского обслуживания AHCCCS с поставщиками услуг1.

Поскольку CPT 86580 подпадает под патологические / лабораторные услуги и не входит в те коды, которые перечислены выше, услуги, использующие CPT 86580 во время посещения EPSDT, должны оплачиваться и обрабатываться отдельно в соответствии с контрактом с поставщиком AHCCCS.

План сообщества

UnitedHealthcare будет отражать эти изменения к 24 марта 2015 года. Любые претензии, ранее отклоненные или восстановленные до внесения этого исправления, будут скорректированы для обработки в соответствии с этим новым руководством.

Руководящие принципы

1. В настоящее время CPT Code 86485 * — Кожная проба; Кандида — это код, доступный для стоимости КАНДИНА и материалов, используемых в кожной пробе. Этот код не включает возможные связанные процедуры, такие как посещение офиса, инъекция, чтение или консультация пациента.

3. Внесите разумные и необходимые платежи в соответствии с действующим Кодексом CPT. (текущая ориентировочная цена CANDIN за тест составляет 14,90 долларов США **).

4. Страховая компания может запросить копию счета на покупку CANDIN для подтверждения цены.

Лаборатория

и
Венепункция Пример пакета услуг
: если код процедуры 80047 (ИНД РСТК 9) или 86485 (ИНД РКТС 3) сообщается с местом обслуживания
, то по позиции будет отказано.

Вы знаете, как кодировать кожную пробу на PPD / TB? Правильное кодирование для этого теста довольно просто. CPT 86580 описан как кожный тест; туберкулез, внутрикожный и включает проведение теста; поэтому не пытайтесь выставлять счет за какой-либо тип административного кода в сочетании с CPT 86580. Подходящим диагностическим кодом для CPT 86580 является V74.1.

Обычно медсестра проводит кожную пробу и инструктирует пациента вернуться в клинику для чтения через несколько дней.Для чтения можно сообщить о посещении медсестры, CPT 99211. Медсестра должна не забыть документально оформить запись о посещении медсестры (это услуга E&M)

• Чтобы иметь возможность отделить купленные и предоставленные государством TST, используйте код LU114 для TST, предоставленного государством (только для отчета), и код CPT 86580 для купленного TST, за который может взиматься плата.

• Если клиент имеет только частную страховку, а поставщик услуг — RN, вы можете использовать код 99211 E&M. Другие поставщики, имеющие право выставлять счет на частное страхование, будут использовать соответствующий код E&M для уровня предоставляемых услуг.

• Когда клиент получает противотуберкулезные услуги (должен быть оплачиваемой противотуберкулезной услугой), на который выставлен счет с кодом E&M, и в тот же день его видит другой поставщик из отдела здравоохранения в связи с отдельно идентифицируемым заболеванием, департамент здравоохранения может выставить счет соответствующий код E&M при условии, что диагноз в форме заявки указывает на отдельно идентифицируемое заболевание, а модификатор 25 привязан к коду E&M для второго посещения.

Услуги по лечению туберкулеза

Выполняется профессиональными поставщиками — только для посещения офиса Коды E / M 99201-99215 предназначены только для посещения офиса, и счет за них должен быть выставлен для профессиональных поставщиков, таких как врачи (или медперсонал под наблюдением врача), опытные практикующие медсестры (ARNP) , и помощники врача (ПА).Выполняется профессиональными поставщиками — на дому у клиента, см. Услуги на дому.

Выполняется непрофессиональными поставщиками — посещение офиса и на дому у клиента Департаменты здравоохранения, выставляющие счета за услуги по лечению туберкулеза, предоставляемые непрофессиональными поставщиками на дому у клиента или в офисе, должны выставлять счет с использованием кода HCPCS T1020 (услуги личной гигиены). Не выставляйте счет за первое посещение с помощью модификатора. Счет за последующие посещения должен быть выставлен с использованием T1020 с модификатором TS (модификатор последующих услуг). Используйте соответствующий диагностический код ICD.См. Веб-страницу агентства «Утвержденные диагностические коды по программам» для получения информации о связанных с врачом услугах / специалистах в области здравоохранения.

Услуги по лечению туберкулеза, оказываемые профессиональными поставщиками, на дому у клиента При выставлении счетов за услуги по лечению туберкулеза, предоставляемые профессиональными поставщиками на дому у клиента, департаменты здравоохранения могут также выставлять счета по кодам CPT 99341 и 99347.

Информацию об услугах по лечению туберкулеза, оказываемых непрофессиональными поставщиками на дому у клиента, см. В разделе «Услуги по лечению туберкулеза для непрофессиональных поставщиков услуг» — в офисе или на дому у клиента

Целенаправленное тестирование на туберкулез с помощью тестов высвобождения гамма-интерферона

Целевое тестирование на туберкулез с помощью тестов высвобождения гамма-интерферона может считаться необходимым с медицинской точки зрения для клиентов в возрасте пяти лет и старше при одном из следующих состояний:

• История положительной туберкулиновой кожной пробы или предыдущего лечения туберкулеза
• История вакцинации БЦЖ (Bacille Calmette-Guerin)
• Недавние иммигранты (в течение 5 лет) из стран с высокой распространенностью туберкулеза
• Жители и сотрудники мест скопления повышенного риска (приюты для бездомных, исправительные учреждения, учреждения по лечению наркозависимости)
• Клиенты с ненормальным рентгенологическим исследованием грудной клетки (CXR) в соответствии со старым или активным туберкулезом
• Клиенты, проходящие обследование или получающие лечение антагонистом TNF-альфа при ревматоиде артрит, псориатический артрит или воспалительное заболевание кишечника
• Воздействие менее чем за два года до оценки

И

• Клиент соглашается продолжать лечение от латентной туберкулезной инфекции в случае положительного результата анализа.

Туберкулиновая кожная проба является предпочтительным методом тестирования для детей в возрасте до 5 лет.

Код CPT Краткое описание 86480 Тест на туберкулезный иммунитет 86481 Tb ag-ответ Т-клеточная суспензия Поставщики услуг должны следовать процедуре ускоренного предварительного разрешения (EPA) агентства для получения оплаты за целевое тестирование на туберкулез. См. EPA № 870001325 в списке кодирования критериев EPA.


Код процедуры Краткое описание

85032 Ручной подсчет клеток каждый
85046 Ретицит / концентрат hgb
85049 Автоматический подсчет тромбоцитов
85378 Полуколичество разложения фибрина
85380 D-димер деграда фибрина
85384 Активность фибриногена
85396 Анализ свертывания цельной крови 85000 Время
85610
Скрининг на гетерофильные антитела
86367 Общее количество стволовых клеток
86403 Particle agglut antbdy scrn
86880 Тест Кумбса
86900 Типирование крови ABO
86901 Определение группы крови rh (d)
86920 Тест на совместимость вращение
86921 Тест на совместимость с инкубацией
тест электрический
86971 Rbc pretx incubatj с ферментами
87205 Пятно по грамму
87210 мазок влажный физиологический раствор / чернила
87281 Pneumocystis carinii ag если
87327 Cryptococcus neoform ag eia
87400 Influenza 9000 a / g eia 86367 Общее количество стволовых клеток
86923 Тест на совместимость эл. ectric
88720 Общий транскут билирубина
88740 Чрескожный карбоксигн
88741 Чрескожный метабонент

Справочник Medicaid — ТЕСТИРОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ

Medicaid покрывает тестирование на туберкулез (ТБ) в соответствии с графиком периодичности AAP и при выявлении факторов высокого риска.Покрытие теста на ТБ включает любое повторное посещение для ознакомления с результатами теста на ТБ. Оценка риска должна проводиться при каждом посещении колодца. Испытание Манту является предпочтительным методом тестирования. За помощью в определении высокого риска и тестировании поставщики медицинских услуг могут обратиться к Красной книге AAP: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям или связаться с Отделом инфекционных заболеваний MDHHS и / или Отделом иммунизации.

Руководства Medicaid
Медсестра должна выставлять счета за услуги по борьбе с туберкулезом в Medicaid, используя T1002, и выставлять счета за страхование, используя 99211 или T1002.

Скользящие весы

1. Скользящая шкала оплаты может быть привязана к любому типу программ, кроме ЗППП и ТБ. Везде, где используется скользящая шкала комиссионных, она должна применяться ко всем клиентам.
2. Не каждая программа, предоставляемая LHD, должна включать скользящую шкалу оплаты (SFS). Когда департамент здравоохранения предоставляет первичную медицинскую помощь для взрослых, другие услуги, стоматологические услуги для взрослых, это их выбор для применения SFS (это не требуется).
3. Стоматологические клиники Департамента здравоохранения обязаны применять SFS, но не обязательно опускаться до нуля.
4. Некоторые программы DPH требуют, чтобы, если их деньги используются для оказания услуги, плата за эту услугу должна упасть до нуля (например, материнское здоровье, планирование семьи и здоровье ребенка).

Могут существовать ситуации, когда LHD должны выставлять счет за услуги Medicaid в одну сторону, а частное страхование (сторонние плательщики) — в другую. Пример: ЗППП и ТБ — LHD может выставить счет T1002 Medicaid и некоторым частным страховщикам. Некоторые частные страховщики принимают только 99211. Уточняйте у каждой страховой компании, какие коды они принимают.

Лабораторные услуги:

Medicaid не возмещает отдельно расходы на стандартные лабораторные тесты (тест на гемоглобин / гематокрит и кожный тест на туберкулез), если они выполняются во время раннего периодического скринингового визита для проверки здоровья. Другие лабораторные тесты, включая, помимо прочего, скрининг на содержание свинца в крови, скрининг на дислипидемию, тестирование на беременность, анализ мочи и скрининг на заболевания, передающиеся половым путем, для сексуально активной молодежи, могут проводиться и выставляться в счет при необходимости по медицинским показаниям. Должны иметься задокументированные симптомы или выявленные риски (на основании анамнеза или физического осмотра) для выставления счета за любые дополнительные лаборатории (как часть Периодического или Межпериодического посещения ребенка / профилактического посещения или как часть посещения больного / проблемного, которое может быть предоставлено). в тот же день в качестве профилактической услуги).Он должен сопровождаться соответствующим кодом МКБ-10, чтобы объяснить, почему услуга предоставляется / запрашивается, а также должен быть включен соответствующий код CPT для лабораторной услуги.

Медсестра по туберкулезу должна выставлять счета за услуги по лечению туберкулеза в Medicaid, используя T1002, и выставлять счет на страхование, используя 99211 или T1002.

Следующие врачи или практикующие специалисты в условиях LHD имеют право предоставлять услуги по ТБ:

* Врач (счет по кодам E / M)
* Практикующая медсестра * (счет по кодам E / M)
* Помощники врача * (счет по кодам E / M) Медсестры общественного здравоохранения * (счет T1002 или отчет с использованием соответствующий код LU)
* Медсестры общественного здравоохранения (RN) под наблюдением медсестры (RN) общественного здравоохранения, которая отвечает за Программу борьбы с туберкулезом и должна пройти курс «Введение в лечение туберкулеза».
* Практикующий специалист

Болезнь ТБ или контакты:

а. Согласно GS 130A-144 «местный отдел здравоохранения должен бесплатно предоставлять пациенту обследование и лечение туберкулеза и инфекции…» В результате противотуберкулезные службы, которые занимаются обследованием и лечением туберкулеза, должны быть бесплатными. или если счет выставлен Medicaid или стороннему плательщику, LHD должен гарантировать, что пациенту не выставляется счет ни за что. Это становится проблематичным, потому что большинство страховых компаний заключили договор с департаментом здравоохранения о том, что они должны взимать доплату с застрахованного пациента.В соответствии с этим законом Medicaid не требует взимания доплаты. Если вы выставляете счет на частную страховку, вам нужно будет обсудить вопрос о доплате со страховой компанией.

г. Посещение T1002 для пациентов с ТБ оплачивается в единицах в зависимости от времени, записанного в записи о клиенте медсестрой общественного здравоохранения (PH) под руководством медсестры PH, которая прошла курс «Введение в туберкулез». Визиты T1002 предназначены для ежемесячной оценки клиентов, принимающих противотуберкулезные препараты, а не для посещений DOT. (DOT не является платной услугой, но посещения DOT должны регистрироваться с помощью LU121 или LU122).Если ваша ИТ-система не поддерживает использование кодов LU, обратитесь к поставщику за дальнейшими указаниями. Время, проведенное с подходящей медсестрой к клиенту, должно быть зарегистрировано в медицинской карте. Хорошая практика — документировать время = единицы. Пример: 30 минут = 2 единицы. Помните: 1 единица = полные 15 минут. Счет за процедуру с кодом T1002 не может быть выставлен на счет в тот же день, когда оказывается услуга профилактической медицины.

г. На одного клиента может быть выставлен счет максимум за 4 единицы в день. Время, затрачиваемое на каждое посещение, должно регистрироваться в медицинской карте.Время определяется как общее затраченное время; например, 30 минут потраченного времени = 2 единицы. Документация, в которой фиксируются предоставленные компоненты противотуберкулезной услуги, должна подтверждать количество выставленных счетов.

г. Клиентам, которые контактировали с туберкулезом или у которых имеются симптомы, не взимается плата за кожную пробу на туберкулез. С клиентов, которым требуется кожная проба на туберкулез по причине работы или учебы, может взиматься плата, если департамент здравоохранения использует закупленные расходные материалы. (Чтение TB SKIN TEST входит в общую стоимость)

e.Если единственная услуга, на которую приходит клиент, — это кожная проба в связи с работой, школой и т. Д., Она должна подпадать под программу типа ТБ. Однако, если клиент обращается за другой услугой, такой как MH, CH или FP, и в рамках истории выясняется, что он находится в группе высокого риска туберкулеза и нуждается в кожной пробе, тогда этот ТЕСТ КОЖИ на туберкулез должен подпадать под действие Программа, в которой находится клиент. Основное правило состоит в том, что ТЕСТ КОЖИ на туберкулез был связан с программой, которая привела клиента, и определялась целью визита.

ф. Чтобы иметь возможность отделить приобретенный тест на TB SKIN TEST от государственного, используйте код LU114 для государственного теста TB SKIN TEST (только для отчета) и код CPT 86580 для приобретенного теста TB SKIN TEST, за который может взиматься плата. Если ваш поставщик не может поддерживать использование кодов LU, вам может потребоваться разработать другой механизм для сообщения о поставленном состоянии TB SKIN TEST.

г. Если у клиента есть частная страховка и RN предоставляет ежемесячные оценки, вы можете выставить счет на частную страховку с разрешения клиента, используя 99211 или T1002, при условии, что компоненты для поддержки 99211 или T1002 необходимы и задокументированы.Другие врачи или практикующие специалисты, имеющие право выставлять счет на частное страхование, будут использовать соответствующий код E / M для уровня обслуживания при условии, что компоненты для поддержки кода E / M необходимы и задокументированы.

ч. Когда клиент получает оплачиваемую противотуберкулезную услугу (выставляется счет с использованием кода E / M) и его также осматривает тот же врач или практикующий врач отдела здравоохранения в тот же день обслуживания по отдельно идентифицируемому заболеванию, отдел здравоохранения может выставить счет на соответствующий код E / M при условии, что диагноз в форме заявки указывает на отдельно идентифицируемое медицинское состояние, а модификатор 25 добавлен к коду E / M, который соответствует основной причине их визита в отдел здравоохранения.Если клиента осматривает другой врач или практикующий врач из другого отдела здравоохранения в тот же день обслуживания… 25 модификаторов не требуется.

Кожная проба на ТБ (TST) и анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для работы, учебы или по другим причинам, не обязательным для исполнения

а. С клиентов, которым требуется тест TST или IGRA по причине работы или учебы, может взиматься плата, если департамент здравоохранения использует приобретенные расходные материалы. (Чтение кожной пробы на туберкулез входит в общую стоимость.Предпочтительно использовать анкеты для выявления симптомов и рисков вместо проведения кожной пробы для лиц с низким риском, а также проводить кожную пробу или проводить анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA), если человек отвечает «да» на любой из вопросов. В этой ситуации предпочтительнее использовать IGRA.

г. TST и IGRA могут предоставляться как услуга с фиксированной оплатой, если клиент не соответствует критериям «бесплатной» программы по ТБ, поскольку в программе ТБ нет обязательной скользящей шкалы оплаты.

г. Если единственная услуга, за которой приходит клиент, — это кожная ТКП или IGRA в связи с работой, школой и т. Д., Она должна подпадать под тип программы ТБ. Однако, если клиент обращается за другой услугой, такой как MH, CH или FP, и это определено как часть истории, что он подвержен высокому риску туберкулеза и нуждается в TST или IGRA, то TST или IGRA должны подпадать под программа, в которой виден клиент. Основное правило состоит в том, что TST или IGRA были связаны с программой, которая привела клиента, и определялась целью визита.

г. Кожные тесты на туберкулез могут предоставляться в виде фиксированной платы, если клиент не соответствует критериям «бесплатного» в соответствии с руководящими принципами программы по борьбе с туберкулезом, поскольку в программе по туберкулезу нет обязательной скользящей шкалы оплаты.

e. Если единственная услуга, на которую приходит клиент, — это кожная проба в связи с работой, школой и т. Д., Она должна подпадать под программу типа ТБ. Однако, если клиент обращается за другой услугой, такой как MH, CH или FP, и в анамнезе установлено, что он находится в группе высокого риска туберкулеза и нуждается в кожной пробе, тогда кожная проба на туберкулез должна подпадать под действие программа, в которой виден клиент.Основное правило заключается в том, что кожная проба на туберкулез затем связана с программой, которая привела клиента, и определяется целью визита.

Инфекционные болезни

1. Тип программы EPI используется для мероприятий по борьбе с общими инфекционными заболеваниями, включая гепатит A, гепатит B, вспышки болезней пищевого происхождения, а также для других расследований болезней, подлежащих регистрации, и последующих действий, кроме ИППП или туберкулеза. О клинических визитах можно сообщать с помощью соответствующего CPT Ccde, и существуют коды LU, которые можно использовать для сообщения о действиях, которые не соответствуют коду CPT.

2. Плата за услуги EPI не может взиматься с клиента, но если предоставляется клиническая услуга, которая является оплачиваемой услугой, с Medicaid может взиматься плата. Другие сторонние плательщики могут быть привлечены к ответственности с разрешения клиента. Для получения дополнительных рекомендаций по программе обратитесь к региональному консультанту по инфекционным заболеваниям или посетите веб-сайт программы по адресу http://epi.publichealth.nc.gov/cd/lhds.html

Покрывает ли Medicare тестирование на туберкулез?

Туберкулез (ТБ) — очень заразное заболевание, вызываемое бактериями, которые могут поражать легкие, почки, позвоночник или мозг.Поскольку заболевание протекает бессимптомно, тест на туберкулез может помочь определить, заразились ли вы туберкулезом или нет.

Общие сведения о туберкулезе

Когда бактерии туберкулеза попадают в организм, ваша иммунная система начинает бороться с бактериями, пытаясь их размножаться, и не дает им перерасти в активное заболевание. Хотя бактерии всегда будут присутствовать в организме, успешный иммунный ответ избавит вас от любых симптомов. Это связанное с туберкулезом состояние известно как латентная туберкулезная инфекция.Люди с латентной формой туберкулеза не могут передавать болезнь другим людям.

Активное заболевание туберкулезом может развиться, если ваша иммунная система ослабнет настолько, что позволит бактериям расти и распространяться. Как только это произойдет, у вас могут возникнуть следующие симптомы:

• Постоянный кашель в течение 3 недель и более
• Кровь или слизь при кашле
• Боль в груди
• Отсутствие аппетита
• Похудание
• Лихорадка или озноб
• Ночное потоотделение

Любой, кто страдает активной формой туберкулеза, может передать его другим, кашляя или чихая рядом с ними.ТБ считается очень заразным, потому что контакт даже с небольшим количеством бактерий может вызвать инфекцию.

Факторы риска заражения туберкулезом

Хотя туберкулез считается редкостью в Соединенных Штатах, существуют обстоятельства, повышающие риск контакта с бактериями.

• Окружающая среда. Проживание в тесном контакте с другими людьми, например, в приюте или учреждении долгосрочного ухода, повышает шансы заразиться этой болезнью, если кто-то болеет активной формой туберкулеза.
• Занятость. Медицинские работники могут заразиться туберкулезом в активной форме во время ухода за инфицированными пациентами.
• Здоровье. Заболевания, ослабляющие иммунную систему, могут означать, что у человека больше шансов заболеть активным туберкулезом, если он подвергается воздействию бактерий.
• Путешествие. Посещение или временное проживание в странах, где туберкулез более распространен, означает, что у вас повышенный риск заражения этим заболеванием.

Поговорите со своим врачом о вашей истории болезни и любых факторах образа жизни, которые могут привести к заражению туберкулезом.Это может помочь им оценить необходимость обследования при отсутствии симптомов.

Лечение туберкулеза

Даже если бактерии туберкулеза являются латентными, может возникнуть необходимость в лечении инфицированного человека, чтобы предотвратить развитие болезни и заражение других. Лекарства, которые эффективны против латентной или активной инфекции ТБ, можно вводить еженедельно или ежедневно в течение нескольких месяцев.

Некоторые штаммы бактерий ТБ устойчивы к некоторым лекарствам и могут потребовать интенсивного режима лечения, который может иметь неблагоприятные побочные эффекты и может быть опасным для жизни.Активный туберкулез приводит к летальному исходу при неправильном лечении, поэтому пациенты с лекарственно-устойчивой инфекцией могут предпочесть переносить побочные эффекты более мощных методов лечения, несмотря на связанные с ними риски.

Страхование Medicare для тестирования на туберкулез

Самый распространенный тест на туберкулез — это инъекция жидкости под кожу. Эта жидкость, известная как туберкулин, вызывает видимую реакцию у людей, инфицированных бактериями ТБ. Для завершения требуется два посещения: инъекция вводится во время первого посещения, а реакция исследуется при втором посещении через 2-3 дня.

Поскольку люди, ранее получившие прививку от туберкулеза, могут иметь ложноположительную реакцию на кожную пробу на туберкулез, вместо этого может быть назначен анализ крови. В любом случае может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы определить, есть ли у пациента латентная или активная версия заболевания.

В соответствии с рекомендациями Целевой группы профилактических служб США обычные обследования, такие как тест на туберкулез, должны оплачиваться без каких-либо обязательств по разделению затрат. Однако льготы по программе Original Medicare могут ограничивать частоту проведения этого теста в течение календарного года.

Если врач определяет наличие факторов высокого риска и необходимо проводить более одного теста в год, чтобы оценить пациента для лечения, возможно, что дополнительные обследования также могут быть оплачены в рамках Medicare Part B.

Статьи по теме:

Покрывает ли Medicare генетическое консультирование? (Открывается в новой вкладке браузера)

Покрывает ли Medicare экзамены на слушание? (Открывается в новой вкладке браузера)

IGRA готовы в значительной степени заменить устаревший кожный тест на латентный туберкулез, но вопросы остаются

НЬЮ-ЙОРК (360Dx) — Рынок тестов на выброс гамма-интерферона (IGRA) для выявления скрытого туберкулеза быстро растет в более промышленно развитых регионах мира. Ожидается, что эта тенденция сохранится после недавно выпущенных рекомендаций ряда экспертных организаций и по мере увеличения количества проверенных экспертами доказательств эффективности тестов.

Однако в регионах с ограниченными ресурсами полезность IGRA ограничена, что делает их не лучше, чем туберкулиновая кожная проба Манту (TST), метод со своими недостатками, который был единственной реальной альтернативой латентному тестированию на ТБ. на протяжении десятилетий, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения и Фонда инновационных новых диагностических средств.

Таким образом, тестирование IGRA, похоже, нашло золотую середину на двух основных рынках: страны с относительно высоким бременем туберкулеза, несмотря на средний или высокий уровень экономического развития; и высокоразвитые страны, которые исторически имели низкое бремя туберкулеза, но принимают новые стратегии, чтобы гарантировать, что одна из самых смертоносных болезней на планете остается под контролем.

Согласно последним статистическим данным ВОЗ, туберкулез входит в десятку основных причин смерти во всем мире и является ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний. Хотя с 2000 года заболеваемость туберкулезом снижалась в среднем на 1,5 процента в год, этот показатель должен ускориться до 4–5 процентов в год, чтобы достичь к 2020 году первых вех в амбициозной стратегии ВОЗ «Ликвидировать туберкулез», направленной на то, чтобы снизить смертность от туберкулеза на 95 процентов и сократить количество новых случаев на 90 процентов к 2035 году.

ВОЗ определяет латентную туберкулезную инфекцию как состояние стойкого иммунного ответа на ранее приобретенные антигены Mycobacterium tuberculosis без признаков активной инфекции.За последние 20 лет общепризнано, что около 30 процентов населения мира страдает латентным туберкулезом; однако, согласно новому математическому анализу, опубликованному в октябре исследователями из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, это число может быть ближе к 25 процентам, или примерно 1,7 миллиарда человек во всем мире.

Хотя выявление и лечение активных случаев ТБ является наивысшим приоритетом, особенно в развивающихся странах, где это гораздо более серьезное бедствие, долгосрочный инфекционный контроль и искоренение в значительной степени зависят от точного выявления латентных случаев ТБ и прогнозирования того, какие из них, вероятно, будут прогрессировать. к активному заболеванию.Лондонские исследователи пришли к выводу, что, если не принять меры, одно только текущее бремя латентной инфекции ТБ, скорее всего, помешает достижению целей, изложенных в «Стратегии ликвидации ТБ».

Фактически две компании конкурируют на рынке IGRA: Qiagen с его тестами QuantiFERON-TB Gold (QFT) и QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) и Oxford Immunotec с его тестом T-SPOT.TB. В обоих тестах используются туберкулезные пептиды для имитации наличия определенного белка TB, и оба представляют собой иммуноанализы с визуальным считыванием цельной крови, которые измеряют иммунный ответ на эти пептиды.Тест Qiagen измеряет гамма-интерферон (IFN-g), высвобождаемый из лейкоцитов у инфицированных пациентов, в то время как тест Oxford Immunotec измеряет количество клеток, продуцирующих IFN-g, или «пятен».

Qiagen продает оба теста на территориях, признающих маркировку CE, хотя он стремится в конечном итоге полностью заменить QFT более чувствительным тестом QFT Plus. В США Qiagen в настоящее время продает только QFT, но в прошлом месяце он подал предварительную заявку на одобрение QFT Plus в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Между тем, тест Oxford Immunotec имеет маркировку CE и одобрен FDA.

Обе компании продемонстрировали значительный рост доходов от тестирования на ТБ. Во время телефонной конференции, проведенной ранее в этом месяце, чтобы подвести итоги своего четвертого квартала и прибыли за 2016 год, Qiagen отметила, что в 2016 году объем продаж QFT составил около 143 миллионов долларов, что является рекордным темпом роста на 25 процентов в годовом исчислении при неизменных обменных курсах, что укрепило позиции продукта. один из основных драйверов органического роста компании.

В декабре 2015 года компания Qiagen сообщила, что ее QFT Plus будет использоваться для тестирования на туберкулез в нескольких лабораториях лиц, недавно иммигрировавших в Англию, в рамках новой стратегии борьбы с туберкулезом, инициированной Национальной службой здравоохранения тремя месяцами ранее.Кроме того, в 2016 году Qiagen выиграла отдельные тендеры от Тайваньских центров по контролю заболеваний и CDC Республики Корея (Южная Корея) на предоставление QFT-тестирования для новых общенациональных программ скрининга на латентный туберкулез; а в прошлом месяце было заявлено, что вооруженные силы Южной Кореи начнут использовать QFT для проверки более 340 000 новобранцев в этом году.

Между тем, на конференции JP Morgan Healthcare в январе этого года генеральный директор Oxford Immunotec Питер Райтон-Смит отметил, что компания продала в общей сложности 9 миллионов тестов TB-Spot, примерно треть из которых она продала за последний год.А в ноябре Райтон-Смит во время отчета о прибылях и убытках компании за третий квартал отметил, что квартальная выручка от туберкулеза в размере 22 миллионов долларов выросла на 23 процента по сравнению с предыдущим годом, при этом продажи в США выросли на 29 процентов в годовом исчислении.

Годом ранее, в ноябре 2015 года, Oxford Immunotec объявила, что она также была выбрана для проведения тестирования на туберкулез для лабораторий Великобритании, реализующих стратегию борьбы с туберкулезом NHS. «Мы по-прежнему сосредоточены на преобразовании выигранных тендеров Национальной службы здравоохранения Великобритании в реальный объем испытаний», — сказал тогда Райтон-Смит.«Объемы тендера NHS растут, соответствуют нашим ожиданиям на данном этапе, но остаются небольшими по сравнению с общей возможностью».

Oxford Immunotec не публикует отчет за 4 квартал и полный 2016 год до конца этого месяца.

Ожидается, что рынок продолжит расти. В недавнем интервью Грег Уайтсайд, старший директор по бизнесу и медицине по иммунному мониторингу Qiagen, сказал, что, по различным оценкам, рынок тестирования на скрытый туберкулез составляет от 40 до 120 миллионов тестов в год.Qiagen предлагает на рынке около 60 миллионов тестов, добавил он, и в прошлом году было продано чуть более 7 миллионов тестов, тогда как в этом году он планирует продать более 9 миллионов тестов.

«Мы находимся где-то на отметке 15 процентов, так что есть много возможностей для роста», — сказал он. «Кожные тесты по-прежнему занимают более 80 процентов мирового рынка. Так что у нас есть еще много возможностей для дальнейшего проникновения».

Стоит отметить, что по мере роста рынка IGRA растут и ставки в продолжающейся битве за интеллектуальную собственность между Oxford Immunotec и Qiagen.В 2015 году Oxford Immunotec подала в суд на Qiagen (и Quest Diagnostics и LabCorp, которые продают QFT) за предположительное нарушение патентов, лежащих в основе теста T-SPOT.TB.

Qiagen отказался комментировать иск, сославшись на политику компании. Райтон-Смит из Oxford Immunotec сказал в интервью, что его компании «нечего терять».

«Даже если мы… проиграем, с сегодняшнего дня ничего не изменится, потому что у нас есть полная свобода действий, это наши патенты, а у Qiagen нет никаких патентов на нас», — сказал он.«Таким образом, мы ничего не потеряем… кроме денег, вложенных, очевидно, в проведение акции. Но даже тогда мы получим утешительный приз, продемонстрировав сообществу, что мы готовы защищать нашу интеллектуальную собственность до конца».

Это может быть не так, поскольку последние документы, поданные в иск, показывают, что Qiagen предприняла попытку аннулировать патенты Oxford Immunotec, утверждая, что они охватывают непатентоспособный объект, в частности, что пептиды, использованные в тесте Oxford Immnuotec для имитации Туберкулезная инфекция — это продукт природы.

Факторы роста

Хотя обе компании предлагали свои анализы в течение нескольких лет, недавнее ускорение продаж, по-видимому, связано с рядом факторов, в первую очередь тем, что IGRA в целом более точны, чем единственный альтернатива, TST, открытие, которое было опубликовано в десятках рецензируемых статей.

Кроме того, по общему мнению, IGRA менее субъективны и более удобны, чем TST, при которой врач вводит производное белка Mycobacterium tuberculosis под кожу руки пациента.Затем пациент должен вернуться в кабинет врача между 48 и 72 часами спустя для визуальной оценки реакции, которая возникает, если пациент инфицирован. IGRA, с другой стороны, требует только одного посещения пациента для проведения теста, а результаты могут быть доступны в течение 24 часов.

В серии интервью Whiteside из Qiagen подчеркнул некоторые из этих преимуществ. «Во-первых, с QFT у вас есть гораздо более точный тест», — сказал он. «Специфичность намного выше, примерно на 99 процентов, поэтому вы избегаете множества ложных срабатываний, которые могут быть у вас с TST.Этот ложный положительный результат, в зависимости от когорты, которую вы проверяете, может действительно варьироваться ».

Например, у пациентов, которые ранее были вакцинированы против туберкулеза (вакцинация против бациллы Кальметта-Герена или БЦЖ), специфичность TST считается близкой к 60 процентов, — сказал Уайтсайд, который также был старшим директором и руководителем отдела глобального управления продуктами для диагностики туберкулеза и трансплантации в Qiagen. «Мы не проводили вакцинацию БЦЖ в США несколько десятилетий; однако во всем мире около 92 процентов людей получают вакцинацию БЦЖ при рождении », — сказал Уайтсайд.«Большинство иммигрантов получают вакцину БЦЖ, поэтому она действительно влияет на многих из тех, кто прошел скрининг».

Еще одним преимуществом IGRA является то, что они являются «объективным лабораторным тестом», — добавил Уайтсайд. С помощью кожного теста «субъективно может быть внесено множество ошибок, и требуется много навыков, чтобы разместить [очищенное производное белка], а также затем интерпретировать его. Когда вам нужно вытащить линейку и измерить уплотнение, в нем много субъективности.»

В отдельном интервью Райтон-Смит из Oxford Immunotec в целом повторил комментарии Уайтсайда, но высказал некоторые мысли о том, почему IGRA еще не могут быть приняты всем медицинским сообществом как явно превосходящие кожные пробы. IGRA более точны, чем кожные он отметил, что в целом специалисты в этой области согласны с тем, что они также более конкретны.

«Мы считаем, что они более чувствительны, чем кожный тест, хотя это еще не является общепринятым мнением, отчасти потому, что нет золотой стандарт, поэтому трудно получить окончательные доказательства «, — сказал Райтон-Смит.«Если единственный другой тест на латентный туберкулез — это кожная проба, как доказать, что вы лучше этого? Но я верю, и у нас есть достаточно доказательств того, что мы более чувствительны и специфичны, чем кожная проба».

Научные, профессиональные и правительственные организации в США в прошлом году проанализировали тревожный рост латентного туберкулеза, а также растущие доказательства преимуществ IGRA для тестирования на латентный туберкулез, и в результате выпустили рекомендации. о новых стратегиях скрининга на ТБ. Если раньше туберкулез контролировался в США с помощью мер общественного здравоохранения, то в последнее время он снова стал актуальной проблемой первичной медико-санитарной помощи: Центры США по контролю и профилактике заболеваний в марте прошлого года сообщили, что заболеваемость активным туберкулезом в США снизилась (примерно три случая на 100000 человек). человек) в период с 2013 по 2015 год после двух десятилетий ежегодного снижения.

В сентябре Целевая группа профилактических служб США выпустила рекомендацию «B» — что означает высокую уверенность в том, что чистая польза является умеренной, или умеренная уверенность в том, что чистая выгода от умеренной до значительной — для скрининга латентной инфекции ТБ среди населения. в группе повышенного риска. Однако он отметил, что для этой цели подходят как TST, так и IGRA. Целевая группа не стала сразу рекомендовать IGRA для какой-либо конкретной группы населения, вместо этого сославшись на предыдущие руководящие принципы, выпущенные CDC, в которых говорилось, что IGRA могут быть предпочтительнее для пациентов, которые получили вакцину БЦЖ, или могут быть недоступны для последующего посещения.

Затем, в декабре, целевая группа, созванная Американским торакальным обществом (ATS), Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) и CDC, опубликовала в журнале Journal of Clinical Infectious Diseases новые рекомендации, в которых говорится, что тестирование на латентный туберкулез в УЗИ следует проводить с использованием IGRA, а не TST, пациентам от пяти лет и старше, у которых нет активных признаков заболевания, но которые относятся к группе высокого риска. В эту демографическую группу входят те, кто живет с больным туберкулезом, иммигрировал в США из страны с высоким бременем туберкулеза или кто находится в условиях повышенного риска, таких как тюрьма.В рекомендациях, одобренных Европейским респираторным обществом, также отмечается, что TST приемлемы, когда IGRA недоступен.

Новые рекомендации «не обязательно расширяют или изменяют рынок скрининга на ТБ, но они обращают внимание всех врачей первичного звена на то, что IGRA являются альтернативой TST», — сказал Уайтсайд из Qiagen. «Я думаю, что мы увидим более быстрое внедрение в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и это охватывает ряд различных сценариев скрининга, таких как иммиграционный скрининг, скрининг студентов и так далее.»

Руководящие принципы ATS / IDSA / CDC также рекомендовали врачам выполнять TST, а не IGRA у здоровых, но относящихся к группе высокого риска детей младше 5 лет, хотя в нем отмечалось, что эта рекомендация была условной и подтверждалась доказательствами низкого качества.

«Я лично считаю, что они достаточно чувствительны у детей, лучше, чем кожная проба. «Просто трудно предоставить окончательные доказательства», — сказал Райтон-Смит из Oxford Immunotec. Тот факт, что забор крови у маленького ребенка более инвазивен, чем проведение кожной пробы, и это справедливо.Забор крови внутривенно более инвазивен, чем небольшая инъекция в кожу ».

Недостатки IGRA

Возможно, самым большим ударом по сравнению с IGRA является их эффективность в развивающихся странах, где бремя туберкулеза, как правило, является самым высоким и где люди с большей вероятностью погибнут от болезни из-за сопутствующих заболеваний и отсутствия передовых методов лечения

В 2011 году ВОЗ опубликовала заявление о политике в отношении использования IGRA в странах с низким и средним уровнем доходов.В нем ВОЗ пришла к выводу, что в этих странах «недостаточно данных и фактов низкого качества по эффективности IGRA», и что ни IGRA, ни TST не могут точно предсказать риск развития активного туберкулеза у инфицированных лиц. Кроме того, он пришел к выводу, что, поскольку IGRA «более затратны и технически сложны», чем TST с сопоставимой производительностью, их нельзя рекомендовать в качестве замены TST в условиях ограниченных ресурсов.

Карин Вейер — соавтор заявления о политике и координатор подразделения Глобальной программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом по лабораториям, диагностике и лекарственной устойчивости — заявила в недавнем интервью, что это заявление технически подлежит обновлению в 2016 году, но организация решила воздержаться, потому что у нее не было оснований полагать, что рекомендации изменятся.

Вейер отметил, что, возможно, самым большим недостатком как IGRA, так и TST является их неспособность идентифицировать тех латентных носителей ТБ, которые могут перейти в активный ТБ.

«В настоящее время у нас есть так называемая профилактическая терапия, которую назначают людям, которые считаются инфицированными, но еще не заболели активным туберкулезом», — сказал Вейер. Но врачи не хотят практиковать профилактическую терапию, потому что они должны быть абсолютно уверены, что у пациента нет активного туберкулеза.Она отметила, что, выписывая им только одно или два препарата, они рискуют развить множественную лекарственную устойчивость.

Она сказала, что большинство врачей предпочли бы чрезмерно лечить пациентов, что означает, что «если есть клиническое подозрение на туберкулез, даже если все диагностические тесты могут быть отрицательными, особенно в условиях высокого бремени ВИЧ, они выберут полное лечение, что нормально от точка зрения, согласно которой лечение туберкулеза первой линии не токсично, но требует от пациента шести месяцев ненужного лечения, в то время как дифференциальный диагноз не исследуется.«

ВОЗ, — добавила она, — настаивает на профилактическом лечении как части своей цели по сокращению заболеваемости», но мы сталкиваемся с такими препятствиями, что нет надежного теста, и существует очень низкий порог, прежде чем клиницисты начнут полное лечение туберкулеза. . »

Клаудия Денкингер, руководитель программы по туберкулезу и гепатиту в Фонде инновационных новых диагностических средств, повторила мысли Вейера о необходимости проведения теста для выявления тех, кто может прогрессировать до туберкулеза, но также подчеркнула выводы ВОЗ в отношении стоимости тестов. в странах с низкими доходами.

«Если вы сравните тест, который в среднем в пять раз дороже кожного теста, он должен иметь гораздо большую добавленную стоимость, чтобы оправдать вложения в него», — сказал Денкингер. «Если вы посмотрите на производительность [IGRA], это просто не оправдывает этого».

Кроме того, добавил Денкингер, нестабильность результатов теста IGRA является проблемой.

«Есть много факторов, которые могут повлиять на характеристики IGRA», — сказал Денкингер. «Примеры относятся к различным этапам теста: объем взятой крови… [и] время обработки, а также время самой обработки.Допустимый диапазон, указанный производителем теста для этих шагов, недостаточно узок. Это может способствовать большой вариабельности результатов тестов «.

Это особенно серьезная проблема при некоторых основных показаниях для тестирования на латентный ТБ: у пациентов с ВИЧ или у медицинских работников, где желательно серийное тестирование.

«Вы просто не можете рекомендовать эти тесты при текущем пороговом значении для этого повторного тестирования, — сказал Денкингер. — [Исследователи] … пытаются получить больше данных [по этому поводу], и мы посмотрим, что из этого выйдет, но при в настоящий момент нет полной ясности в том, как использовать эти тесты, и есть много злоупотреблений.»

Экономическая эффективность

Что касается вопроса стоимости, Whiteside из Qiagen отметил, что ситуация более тонкая, чем может показаться на первый взгляд. Он признал, что стоимость одного теста QFT обычно в четыре-пять раз дороже, чем кожная проба, которая стоит около 5 долларов.

«Но вы говорите о стоимости реагентов, — сказал Уайтсайд. — Когда вы говорите о реализации программы скрининга… увиденное указывает на то, что QFT более рентабельна, чем кожная проба.«Причины этого, — отметил он, — включают тот факт, что кожная проба также включает в себя стоимость двух консультаций с врачом и, возможно, большего количества последующих посещений из-за высокого уровня ложноположительных результатов». Всех этих последующих затрат можно избежать за счет точности и гораздо более высокая специфичность с QFT ».

Райтон-Смит добавил, что IGRA требует только одного посещения пациента, что экономит время и улучшает соблюдение режима, поскольку многие пациенты не возвращаются для чтения кожного теста.

« Я думаю [ IGRA] также может сэкономить деньги системы здравоохранения, потому что для кожного теста, хотя реагенты дешевы … это на самом деле очень дорогой тест для проведения из-за всей рабочей силы, необходимой для его проведения и чтения, а также для преследования людей на секунду. посетить «, — сказал он.«И последующие последствия неточности кожных тестов требуют немедленных затрат на здравоохранение».

Что касается изменчивости, Уайтсайд сказал, что в целом неопределенная ставка Qiagen составляет менее 1 процента. «В споре о том, что вызывает изменчивость, вы можете утверждать, что кожная проба … еще хуже. При кожной пробе у вас есть так много причин для субъективности», например, неправильное прочтение; был ли у пациента подавлен иммунитет, что, как было показано, оказывает даже большее влияние на результаты кожных проб, чем при использовании QFT; и предубеждения в чтении.

«Если пять разных людей прочитают один и тот же кожный тест… вы получите примерно 60% разных ответов», — сказал он. Этот недостаток опыта в чтении кожных тестов сводится на нет объективным считыванием оптической плотности QFT, добавил он.

Райтон-Смит согласился, отметив, что «в то время как лабораторные тесты IGRA действительно имеют вариабельность, эта вариабельность гораздо более контролируема, потому что она проводится в регулируемой лабораторной среде, тогда как при кожной пробе различия в размещении, инъекции реагента, как и чтение, хорошо известны и документированы как очень [проблемные].Так что я думаю, что по этим причинам IGRA более воспроизводимы ».

Но Райтон-Смит также отметил, что Вейер и Денкингер в целом имеют веские аргументы в отношении эффективности IGRA в развивающихся странах, но эти вопросы вызывают гораздо меньшую озабоченность в более крупных странах. развитые страны пытаются держать свои уровни заболеваемости туберкулезом под контролем.

«ВОЗ и FIND прохладно относятся к IGRA, потому что их основной упор делается на страны с высоким бременем туберкулеза [такие как] Камбоджа, страны Африки к югу от Сахары и так далее», он сказал.«И они совершенно правы — IGRA никогда не будут играть здесь значительной роли, потому что IGRA — это тест на туберкулезную инфекцию. Какой смысл делать тест, который говорит вам то, что вы уже знаете, а именно, что все инфицированы? С таким же успехом ты можешь лечить всех «.

Кроме того, «эти тесты являются сложными, сложными иммунологическими тестами, и лабораторной структуры для этих тестов просто не существует в развивающихся странах», — добавила Райтон-Смит.

На противоположном конце спектра от некоторых из этих стран с низким доходом и высоким бременем находятся такие страны, как Англия и США, «где показатели туберкулеза действительно низкие», и люди, у которых диагностировано заболевание, могут лечиться. предотвратить передачу другим людям, сказал Райтон-Смит.«Потому что, в конечном итоге, именно так вы искореняете болезнь. Скрининг на скрытый туберкулез — это действительно инструмент, который лучше всего использовать, когда уровень заболеваемости туберкулезом низкий, а в стране есть аппетит и доход для профилактического здравоохранения».

Между этими двумя крайностями находятся такие страны, как Япония, Китай и Южная Корея, которые имеют одни из самых высоких показателей туберкулеза среди всех развитых стран мира и располагают экономикой и инфраструктурой для реализации общенациональных программ скрининга.

«Вы обнаружите, что по мере того, как страны проходят через этот континуум экономического развития, инфраструктуры и развития здравоохранения… они взяли под контроль уровень заболеваемости туберкулезом и хотят сделать больше для контроля и искоренения туберкулеза, и именно здесь на помощь приходят IGRA. , «Сказал Райтон-Смит.«Очевидно, что ВОЗ не зацикливается на этом, и… Я не согласен с ними. У них другой акцент, и мировые проблемы, связанные с туберкулезом, сильно отличаются от тех, которые существуют в США».

Уайтсайд из Киагена отметил, что его компания «всегда выступала за скрининг на основе рисков в соответствии с ВОЗ и поддерживала их рекомендации. И руководящие принципы ВОЗ очень четкие. Они защищают стратегию профилактики, которая включает выявление и лечение как активного, так и латентного туберкулеза. в странах, где заболеваемость составляет менее 100 на 100 000, и где уровень доходов средний и высокий.… И есть действительно группы высокого риска, такие как пациенты с коинфекцией ВИЧ и дети. Это все в соответствии с руководящими принципами ВОЗ, и мы полностью согласны с ними, и выступаем за то же самое, когда продвигаем наш тест в развивающийся мир и страны, которые подпадают под различные классификации ВОЗ ».

Тем не менее, с родственником из-за нехватки многообещающих новых биомаркеров для выявления латентного туберкулеза ВОЗ будет внимательно следить за новыми данными, показывающими, что IGRA могут быть более полезными в развивающихся странах.

«Я думаю, что наиболее важным прорывом будет, если [IGRA] сможет надежно отличить тех, кто находится на грани превращения своей инфекции в активную болезнь, потому что чем раньше можно будет вмешаться в этих пациентов и назначить им соответствующую терапию, тем лучше «, — сказал Вейер из ВОЗ. «И это также будет иметь огромные преимущества для … людей, инфицированных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, когда вы действительно хотите узнать как можно раньше, переходит ли инфекция в активное заболевание.Но нам придется подождать, пока данные станут основой для принятия любого политического решения ».

Эти данные начинают поступать. Уайтсайд сказал, что Qiagen имеет около 30 текущих испытаний QFT Plus на различных стадиях завершения по всему миру, и что он ожидает, что в ближайшие полтора года будет опубликовано несколько публикаций по этим испытаниям.

Буквально на этой неделе группа ученых из Стэнфорда, в которую вошли ученые из Великобритании и Южной Африки, опубликовала исследование в журнале Lancet Respiratory Medicine , показывающее, что QFT может быть полезен для прогнозирования детей, инфицированных M.tuberculosis имеют наибольший риск прогрессирования до полного заболевания, судя по относительным значениям гамма-интерферона, измеренным в их крови.

«Мы обнаружили, что тестирование QFT в популяции с высоким бременем, вакцинированной БЦЖ, может выявить детей с самым высоким риском субклинического заболевания или неминуемого прогрессирования туберкулеза, которым могут помочь более интенсивные диагностические и химиотерапевтические вмешательства», — заключили исследователи.

«Мы надеемся, что это покажет международному сообществу — ВОЗ, CDC и тем, кто разрабатывает руководства, — что тестирование QuantiFERON может быть надежным для детей и что количественные значения могут быть важны, поэтому нам, возможно, придется посмотреть на разных пороговых уровнях, чем мы используем у подростков или взрослых », — говорится в заявлении Джейсона Эндрюса, исследователя инфекционных заболеваний из Стэнфорда и соответствующего автора исследования.

Это исследование оценивало QFT, тест Qiagen первого поколения, но Qiagen заявила, что увидела убедительные доказательства того, что QFT Plus может показать еще больше в этом отношении.

«На самом деле святым Граалем тестирования на ТБ является тот, который может идентифицировать тех, кто инфицирован и может перейти в активную форму ТБ», — сказал Уайтсайд. «Это то, что предполагают некоторые из ранних данных по QFT-Plus. Это может изменить правила игры в развивающемся мире. Новая версия теста действительно лучше справляется с прогнозированием прогресса.»

Райтон-Смит из Oxford Immunotec также отметил, что в ближайшее время будут опубликованы дополнительные статьи, демонстрирующие эффективность теста его компании, T-SPOT.TB, и предположил, что переломный момент для IGRA, заменяющих кожные тесты, быстро наступает независимо от того, будут ли новые данные

«У нас уже есть 500 рецензируемых публикаций по T-SPOT, поэтому еще одна статья не будет иметь большого значения», — сказал Райтон-Смит. «Я думаю, есть более чем достаточно доказательств того, что IGRA более чувствительный, а также более специфичный, чем кожная проба.Но в мире, где вы не можете окончательно доказать, что с помощью хлопковой бумаги вы можете дать только косвенное свидетельство, а это означает, что отстающие могут оставаться отстающими в течение некоторого периода времени ».

Он добавил, что это так. обнадеживая, что различные правительства и организации по всему миру продолжают поддерживать IGRA, «но… [медицинское] сообщество, в целом не склонное к риску, очень осторожно поддерживает IGRA, и, возможно, это уместно. Но я думаю, что доказательства становятся все более и более неопровержимыми.»

Несоответствие между туберкулиновым кожным тестом и тестом на выделение интерферона-g у детей младше 5 лет, вакцинированных Bacillus Calmette-Guérin

www.labmedicine.com Лето 2015 | Том 46, номер 3 Лабораторная медицина 205

Наука

лет подвержены высокому риску прогрессирования ЛТИ в активный ТБ,

ранняя диагностика и лечение ЛТИ являются основными факторами

в предотвращении острого заболевания. Дети с TST-положительными /

IGRA-положительными конкордантными или TST-отрицательными / IGRA-позитивная несогласованность

с высокой вероятностью действительно инфицирована M.

туберкулез и требует соответствующего лечения. У вакцинированных вакциной BCG-

детей с TST-положительным / IGRA-отрицательным dis-

сердечным заболеванием, вероятно, был получен положительный результат TST

из-за перекрестной реактивности с вакцинными штаммами BCG M. bovis.

Используя результаты, полученные Хигучи и др. 24, полученные у

учеников средней школы, наша предварительная рекомендация —

— отказаться от профилактического лечения в случаях несоответствия положительного / отрицательного по IGRA TST-

.Таким образом, только те

26 детей в нашей когорте, у которых были положительные результаты QFT-GIT

, получали профилактическое лечение изониазидом. Мы проследили за

всех участников исследования до того момента, когда мы отправили эту рукопись —

uscript; На данный момент, насколько нам известно, ни один из участников не разработал

ТБ. Несмотря на это открытие, необходимо проявлять осторожность, особенно в отношении детей раннего возраста, из-за более высокого риска

развития активного ТБ среди этой возрастной группы.

Lighter et al25 обнаружили обратную корреляцию между ответом IFN-γ

на PHA и возрастом. Это наблюдение поднимает вопрос о правильном пороговом значении для IGRA. Пороговое значение

, равное 0,35 кМЕ / л, установлено для взрослых26 и по-прежнему применяется к детям

. Тем не менее, 2 предыдущих исследования2 7,2 8 не обнаружили никаких доказательств нарушения работы QFT-GIT у более молодых пациентов. Результаты этих исследований подтверждают использование

QFT-GIT у детей раннего возраста, обследуемых на ЛТИ.

Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить

подходящих значений отсечки для QFT-GIT у детей младшего возраста, чтобы

улучшили чувствительность QFT-GIT для определения того, какие

детей имеют ЛТБИ. Мы использовали митоген PHA для оценки иммунного статуса

наших молодых участников и для обеспечения правильности

процедур, которые мы использовали для сбора образцов

и анализа результатов тестов. Кроме того, отрицательный контроль дает

представление об уровне IFN-γ, присутствующем в кровотоке,

независимо от стимуляции ex vivo.

В нашем исследовании определение IFN-γ дало 2 неопределенных ответа (1,1%), что связано с низким уровнем митогена.

Может быть много причин для неопределенных результатов,

, таких как преаналитические манипуляции с образцами, или клинические

причин, таких как молодой возраст, низкое количество Т-клеток, гемато-

логические злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, иммунитет

отсутствие подавления, недоедание, гельминтозная инфекция или высокий фоновый ответ

из-за недавней вирусной инфекции.9,1 0, 29

Bergamini et al30 обнаружили, что у детей младше 3

до 4 лет вероятность получения неопределенных результатов была значительно выше, чем у детей старшего возраста

. Напротив, крупное хорватское исследование

показало, что процент неопределенных результатов QFT-GIT до

очень низок (0,46%), без каких-либо доказательств того, что возраст влияет на результаты

QFT-GIT10. — Результаты

terminate IGRA требуют дальнейших исследований возможных клинических последствий

.

Диагностика ЛТИ у детей младше

, вакцинированных вакциной БЦЖ, до 5 лет затруднена при противоречивых результатах ТКП и IGRA

; Определение IFN-g может быть ключевым фактором

при принятии решения о применении профилактической терапии

(когда TST отрицательный) или нет (когда TST положительный). IGRA

может способствовать более точной диагностике ЛТИ у им-

малокомпетентных детей младше 5 лет, особенно

у детей с противоречивыми результатами TST и IGRA.Преимущество

IGRA перед TST заключается в наличии положительного

и отрицательного контроля. Однако причины разногласий

результатов у детей младшего возраста остаются неясными, и необходимы дальнейшие продольные исследования

, чтобы лучше понять клиническое значение

этих тестов. LM

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о туберкулезе, 2012 г. Доступно

по адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_

eng.pdf. Доступ: 3 февраля 2015 г.

2. Сандгрен А., Холло В., Квинтен С., Маниссеро Д. Детский туберкулез

в Европейском союзе / Европейской экономической зоне, с 200 0 до 2009 г.

евро Surveill. 2011; 16 (12): 19825. Доступно по адресу: http: //www.eurosurveillance.

org / ViewArticle.aspx? ArticleId = 19825. Проверено 3 февраля 2015 г.

3. Дхеда К., ван Зил Смит Р., Бадри М., Пай М. Высвобождение Т-клеточного интерферона-g

анализов для быстрой иммунодиагностики туберкулеза; Clinical

полезность в условиях высокой и низкой нагрузки.Curr Opin Pulm Med.

20 09; 15: 188-20 0.

4. Пиччини П., Чиаппини Э., Тортоли Э., де Мартино М., Галли Л. Клинический

Особенности туберкулеза. BMC Infect Dis. 2014; 14Приложение 1: S4.

5. Мачингаидзе С., Вийсонге С.С., Гонсалес-Ангуло Ю. и др. Применение

анализа высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной

туберкулезной инфекции и заболеваний у детей. Pediatr Infect Dis J.

2011; 30: 694-700.

6.Пай М., Мензис Д. Новая IGRA и старая TST. Хорошее использование

разногласий. Am J R espir Cri t Care Med. 2007; 175: 529-531.

7. Соллай С., Гали Л., де Мартино М., Чиаппини Э. Систематический обзор и метаанализ

по полезности анализов высвобождения гамма-интерферона для

диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis у детей: a

2013 обновление. BMC Infect Dis. 2014: 14Поставка 1: S6.

8. Ге Л., Ма Дж. К., Хан М., Ли Дж. Л., Тиан Дж. Х.Анализ высвобождения интерферона-γ

для диагностики латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis у

детей младше 5 лет: метаанализ. Клиника Педиатр (Phila).

2014; 53: 1255-126 3.

9. Альтет-Гомес Н., Де Соуза-Гальвао М., Латорре I и др. Диагностика инфекции TB

у детей: анализ несоответствий с помощью тестов in vitro и

кожной туберкулиновой пробы. Eur Respir J. 2011; 37: 116 6-1174.

Страница не найдена — RCPA

Группа предупреждает об эскалации кризиса в области здравоохранения и безопасности в сообществе I / DD
выпускает видео для повышения осведомленности
Призывы положить конец универсальным политическим решениям

Гаррисбург, Пенсильвания — Вместе за выбор, национальная правозащитная организация, созданная для защиты и продвижения прав людей с ограниченными интеллектуальными возможностями и пороками развития (I / DD), сегодня объявила о проведении кампании ACT NOW по борьбе с тяжелым аутизмом с консорциумом партнеров, в том числе Ассоциация реабилитационных и общинных провайдеров (RCPA), обеспокоенные родители и другие защитники.Кампания направлена ​​на то, чтобы пролить свет на растущий кризис здоровья и безопасности людей с тяжелым аутизмом и изменить политику, которая лишает их услуг, в которых они нуждаются.

«Слишком долго люди с тяжелым аутизмом оставались в тени и слишком часто о них забывали в политических дискуссиях», — сказала Эшли Ким Вайс, национальный координатор организации «Вместе за выбор». «Большая часть внимания и ресурсов была направлена ​​на интеграцию высокофункциональных членов сообщества I / DD в общество, что, по нашему мнению, очень важно.Однако не менее важны и наиболее уязвимые люди с тяжелыми формами инвалидности, которые никогда не смогут полностью интегрироваться и отчаянно нуждаются в индивидуальном уходе и поддержке, чтобы жить здоровой и продуктивной жизнью.

Группа продвигала видео, которое впервые было представлено на конференции RCPA, прошедшей в Пенсильвании на прошлой неделе. Один из родителей ребенка с тяжелым аутизмом самостоятельно финансировал и подготовил видео, чтобы противостоять растущим заявлениям громких и публично заметных защитников сообщества нейроразнообразия о том, что тяжелого аутизма не существует.Или, что еще хуже, потребности людей с тяжелым аутизмом ничем не отличаются от потребностей любого другого человека с диагнозом аутизм.

Видео можно найти по адресу: https://youtu.be/xwvKYE5C2Ys

«Хотя видео временами неудобно смотреть, очень важно, чтобы общественность видела реалии, с которыми эти люди и семьи сталкиваются ежедневно», — сказал Ричард С. Эдли, президент и генеральный директор RCPA. «Нам нужно больше ресурсов и более гибкие политические решения, чтобы справиться с этим растущим кризисом.Необходимо положить конец универсальным решениям. Мы должны признать, что не всем подходит единый размер. Люди всегда останутся в стороне — и, к сожалению, часто забывают о самых уязвимых ».

Группа также запустила веб-сайт по адресу www.ACTNOWFORSEVEREAUTISM.com, на котором размещено видео и содержится петиция о прекращении этой политики, а также дополнительная информация о том, как общественность может участвовать и выступать за изменение политики, дискриминирующей людей с тяжелым аутизмом. и их семьи.

About Together for Choice
Together for Choice (TFC) — это некоммерческая организация, цель которой — объединяться для защиты и продвижения прав людей с ограниченными интеллектуальными возможностями и пороками развития (I / DD) на жизнь, работу и процветание. сообщество или обстановка по их выбору. Посетите сайт www.togotiation.com для получения дополнительной информации.

Об Ассоциации реабилитационных и общинных провайдеров:
С более чем 350 членами, большинство из которых ежегодно обслуживают более 1 миллиона жителей Пенсильвании, Ассоциация реабилитационных и общинных провайдеров (RCPA) является одной из крупнейших и наиболее разнообразных государственных медицинских и социальных служб. торговые ассоциации в стране.RCPA защищает интересы тех, кто в ней нуждается, работает над продвижением эффективной государственной и федеральной государственной политики, служит форумом для обмена информацией и опытом и оказывает профессиональную поддержку своим членам. Члены поставщиков услуг RCPA предлагают услуги в области психического здоровья, употребления наркотиков и алкоголя, умственных нарушений и нарушений развития, детей, травм головного мозга, медицинской реабилитации, а также услуг с физическими ограничениями и пожилыми людьми в любых условиях и на всех уровнях оказания помощи. Посетите www.paproviders.org для получения дополнительной информации.

Связаться с TFC
Эшли Ким Вайс
Национальный координатор
Вместе для выбора
P: 310-889-8800

Контактное лицо для RCPA
Ричард С. Эдли, доктор философии
Президент и главный исполнительный директор
Ассоциация реабилитационных и общинных провайдеров (RCPA)
P: 717-364-3280

Руководство поставщика MHCP — Департамент социальных служб Миннесоты

Стр. 2 и 3: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 4 и 5: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 6 и 7: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

)

Стр. 8 и 9: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.10 и 11: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.12 и 13: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 14 и 15: Программы здравоохранения Миннесоты ( MHC

Стр.16 и 17: Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

Стр.18 и 19: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.20 и 21: Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.22 и 23: Здравоохранение Миннесоты) Программы (MHC

, стр. 24 и 25: программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

стр. 26 и 27: программы здравоохранения штата Миннесота) (MHC

стр. 28 и 29: Глава 2 Программы здравоохранения и

стр. 30 и 31: G Только больница AMC (GHO) 3 Глава

Стр. 32 и 33: MinnesotaCare 5 Глава 2: Здравоохранение C

Стр. 34 и 35: • Набор льгот Basic Plus Two: №

Стр. 36 и 37: Дети Миннесоты с особой болезнью

Стр. 38 и 39: 11 Глава 2: Программы здравоохранения

Стр. 40 и 41: Доплаты получателей MA и GAMC 13 Cha

Стр. 42 и 43: Идентификационные номера и карты MHCP 15 Глава

Стр. 44 и 45: 17 Глава 2: Программы медицинского обслуживания

Стр. 46 и 47: Наборы льгот Расширенный набор льгот B

Стр. 48 и 49: Набор льгот на медицинский транспорт

Стр. 50 и 51: Глава 2: Программы здравоохранения и

Стр. 52 и 53:

Глава 2: Программы здравоохранения и

Страница 54 и 55:

Глава 2: Программы здравоохранения и

Страница 56 и 57:

Глава 3 Prepaid Minnesota Health

Страница 58 и 59:

Глава 3: Предоплата Minnesota Health

9 0242

Стр. 60 и 61:

Глава 3: Предоплата Minnesota Health

Стр. 62 и 63:

Глава 3: Предоплата Minnesota Health

Стр. 64 и 65:

Права на апелляцию Глава 3: Prepaid Mi

Стр. 66 и 67:

Глава 3: Prepaid Minnesota Health

Стр. 68 и 69:

Глава 4 Политика выставления счетов 1 Глава

Стр. 70 и 71:

Ретроактивное право на участие 3 Глава 4

Стр. 72 и 73:

Глава 4 : Политика выставления счетов • Претензия

Стр. 74 и 75:

Незарегистрированные коды 7 Глава 4: Выставление счетов

Стр. 76 и 77:

Medicare 9 Глава 4: Политика выставления счетов

Стр. 78 и 79:

Неудачный выставление счетов TPL 11 Глава

Стр. 80 и 81:

Глава 4: Политика выставления счетов • Имя

Стр. 82 и 83:

Глава 4: Справочная информация о политике выставления счетов

Стр. 84 и 85:

Назначение / Запрос r Direct Payme

Стр. 86 и 87:

Анестезиологические услуги 19 Глава

Стр. 88 и 89:

Объем закупок: Кислород оплачивается по

Стр. 90 и 91:

Глава 4: Политика выставления счетов • Номер n

Page 92 и 93:

• Плата, представленная поставщиком услуг; или

Страница 94 и 95:

Отказываемые услуги 27 Глава 4: Билль

Стр. 96 и 97:

Тарифы на определенные услуги указаны на странице

Страница 98 и 99:

• Вспомогательный врач (WW, U7 mod

Стр. 100 и 101:

Определение платежа 33 Глава

Стр. 102 и 103:

Глава 4: Сумма политики выставления счетов) d

Стр. 104 и 105:

Миннесотские правила, часть 9505.5010 Мин.

Страница 106 и 107:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 108 и 109:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 110 и 111:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страницы 112 и 113:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.114 и 115:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.116 и 117:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр.118 и 119:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 120 и 121:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 122 и 123:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 124 и 125:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 126 и 127:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 128 и 129:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 130 и 131:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 132 и 133:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 134 и 135:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 136 и 137:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 138 и 139:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 140 и 141:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 142 и 143:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 144 и 145:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 146 и 147:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 148 и 149:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 150 и 151:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 152 и 153:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 154 и 155:

Mi Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

Страница 156 и 157:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 158 и 159:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 160 и 161:

Программы здравоохранения Миннесоты ( MHC

Страница 162 и 163:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 164 и 165:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 166 и 167:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

168 и 169:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 170 и 171:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 172 и 173:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 174 и 175:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

, стр.176 и 177:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

стр. 178 и 179:

Программы здравоохранения штата Миннесота) (MHC

, страница 180 и 181:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

, страница 182 и 183:

Глава 7 Анестезиологические услуги 1 Cha

Страница 184 и 185:

3 Глава 7: Анестезиологические услуги If

Страница 186 и 187:

Точные минуты 5 Глава 7: Анестезия

Страница 188 и 189:

Контролируемая анестезиологическая помощь (MAC) 7 C

Страница 190 и 191:

Эпидуральная анестезия для вагинальной или C

Страница 192 и 193:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 194 и 195:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 196 и 197:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 198 и 199:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

, страница 200 и 201:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

, страница 202 и 203:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

Pa ge 204 и 205:

Глава 9 Услуги для детей 1 Cha

Стр. 206 и 207:

Глава 9: Услуги для детей в

Стр. 208 и 209:

Глава 9: Услуги для детей Тел.

Стр. 210 и 211:

Соответствующие получатели • Получатель MA

Стр. 212 и 213:

Глава 9: Услуги для детей Di

Стр. 214 и 215:

Глава 9: Услуги для детей th

Стр. 216 и 217:

Услуги, предоставляемые поставщиком услуг

Стр. 218 и 219:

Биллинг 15 Глава 9: Дети

Стр. 220 и 221:

Глава 9: Услуги для детей cl

Стр. 222 и 223:

Глава 9: Услуги для детей Кому

Стр. 224 и 225:

21 Глава 9: Услуги для детей

Стр. 226 и 227:

23 Глава 9: Услуги для детей

Стр. 228 и 229:

Глава 9: Детский Ser пороки Bl

Страница 230 и 231:

Клиническое управление включает • Cl

Страница 232 и 233:

Глава 10 Глава 10: Репродуктивная

Страница 234 и 235:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

Стр. 236 и 237:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

Стр. 238 и 239:

Биллинг Глава 10: Репродуктивная He

Стр. 240 и 241:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

Стр. 243:

Амбулаторный мониторинг матки Devic

Стр. 244 и 245:

Биллинг акушерских услуг Глава

Стр. 246 и 247:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

Стр. 248 и 249:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

Страница 250 и 251:

Сертифицированная медсестра-акушерка (CNM) Servi

Страница 252 и 253:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

P Возраст 254 и 255:

Глава 10: Репродуктивное здоровье — O

Стр. 256 и 257:

Глава 11 Глава 11: Лаборатория / P

Стр. 258 и 259:

Как подать заявку на сертификат CLIA

Стр. 260 и 261:

Глава 11: Лаборатория / Патология, R

Стр. 262 и 263:

Счета за мазок Папаниколау Глава 11: Трудовые отношения

Стр. 264 и 265:

Глава 11: Лаборатория / Патология, R

Стр. 266 и 267:

Глава 11: Лаборатория / патология, R

Страница 268 и 269:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 270 и 271:

Глава 13 Стационарная больница Autho

Страница 272 и 273:

Глава 13: Авторизация стационарной больницы

Страница 274 и 275:

Получение стационарной больницы Автор

Страница 276 и 277:

Глава 13: Авторизация стационарной больницы

Страница 278 и 279:

• Wh у получателя

Страница 280 и 281:

Повторная сертификация 11 Глава 13: Inpa

Стр. 282 и 283:

Ресурсы 13 Глава 13: Стационар

Стр. 284 и 285:

Глава 13: Стационарная больничная информация

Стр. 286 и 287:

Глава 13: Паспорт больницы

Стр. 288 и 289:

Глава 13: Паспорт больницы

Стр. 290 и 291:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

и 293:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 294 и 295:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 296 и 297:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 298 и 299:

Миннесота) Программы здравоохранения (MHC

, страница 300 и 301:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

, страница 302 и 303:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MH C

Страница 304 и 305:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

Страница 306 и 307:

Глава 15 Химическая зависимость 1 Глава

Страница 308 и 309:

Первичная реабилитация / автономная

Страница 310 и 311:

Глава 16 Психиатрические услуги B

Стр. 312 и 313:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 314 и 315:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 316 и 317:

Глава 16. Психиатрические службы

Страница 318 и 319:

Глава 16. Психиатрическая служба

Страница 320 и 321:

Глава 16. Психиатрическая служба

Страница 322 и 323:

Глава 16. Психическое здоровье Услуги

Стр. 324 и 325:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 326 и 327:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 3 28 и 329:

Глава 16: Психиатрические услуги

Стр. 330 и 331:

Глава 16: Психиатрические услуги

Стр. 332 и 333:

Глава 16: Психиатрические услуги

Стр. 334 и 335:

Глава 16. Психиатрическая служба

Страница 336 и 337:

Глава 16. Психиатрическая служба

Страница 338 и 339:

Глава 16. Психиатрическая служба

Страница 340 и 341:

Психическое здоровье уровня I. поведенческие

Стр. 342 и 343:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 344 и 345:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 346 и 347:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 348 и 349: Определение программы терапевтического лагеря

Стр. 350 и 351:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 352 и 353:

• Базовый L живущие и социальные навыки

Page 354 и 355:

• штатное расписание; • Care con

Стр. 356 и 357:

ITP Поставщики медицинских услуг ARMHS должны разработать

Стр. 358 и 359:

Глава 16: Психиатрические услуги

Стр. 360 и 361:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 362 и 363:

Глава 16: Психиатрические услуги

Стр. 364 и 365:

Глава 16. Психиатрические услуги

Стр. 366 и 367:

Глава 16: Психиатрические услуги

Стр. 368 и 369 :

Глава 16: Психиатрическая служба

Страница 370 и 371:

Глава 16: Психиатрическая служба

Страница 372 и 373:

Глава 16: Психиатрическая служба

Страница 374 и 375:

Глава 16: Психиатрические службы

Стр. 376 и 377:

Ответственность перед третьими лицами (ОСЗ): Инсура

Стр. 378 и 379:

Психиатрическая больница

Страница 380 и 381:

Код процедуры Краткое описание мода 908

Страница 382 и 383:

Код процедуры 73 Глава 16: Mental Hea

Страница 384 и 385:

Код процедуры h3017

H0034 Mod Bri

Страница 386 и 387:

Proc Code h3014 h3019 Children’s

page 388 and 389:

Proc Code Children’s Mental Healt

Page 390 и 391:

Глава 17 1 Глава 17: Реабилитация

Страница 392 и 393:

Требования к зачислению 3 Глава 1

Страница 394 и 395:

Глава 17: Реабилитационные услуги

Страница 396 и 397:

Включите следующую информацию об авторе

Страница 398 и 399:

Глава 17: Реабилитационные услуги

Страница 400 и 401:

Глава 17: Реабилитационные услуги

Стр. 402 и 403:

Глава 17: Реабилитационные услуги

Стр. 404 и 405:

15 Cha стр. 17: Реабилитационная служба

Стр. 406 и 407:

Служба речевой патологии T

Стр. 408 и 409:

• Дополнительная плата не взимается за

Стр. 410 и 411:

Глава 17: Реабилитационные Услуги

Страница 412 и 413:

• Документация, подтверждающая audiol

Страница 414 и 415:

V5090 Плата за выдачу, не указана h

Страница 416 и 417:

Глава 18 Хиропрактика De

Страница 4 :

Глава 19 Стоматологические услуги 1 Глава

Стр. 420 и 421:

Глава 19: Стоматологические услуги • Покрываются услуги

Стр. 422 и 423:

(не все включено

Стр. 424 и 425:

Глава 19 : Стоматологические услуги Зубные протезы

Стр. 426 и 427:

Глава 19: Коды стоматологических услуг.

Стр. 428 и 429:

Глава 19. Стоматологические услуги A / an CR

Стр. 430 и 431:

• Иглы • Шприцы • Стерил

Стр. 432 и 433:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

, стр. 434 и 435:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

стр. 436 и 437:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

стр. 438 и 439:

Глава 21 Транспортные услуги

стр. 440 и 441:

Глава 21: Транспортные услуги

Стр. 442 и 443:

• Неонатальный респираторный дистресс

Стр. 444 и 445:

Ограничения оплаты для Transportat

Стр. 446 и 447:

Сообщите максимум об одной поездке туда и обратно

Стр. 448 и 449:

Глава 22 Аптечные услуги 1 Глава

Стр. 450 и 451:

Глава 22: Аптечные услуги Maxim

Стр. 452 и 453:

5 Глава 22: Аптечные услуги •

Страница 454 и 455:

Категория покрываемых / не покрываемых лекарств —

Страница 456 и 457:

Глава 22: Аптечные услуги • A

Страница 458 и 459:

Внесение единичной дозы 11 Глава 22:

Страница 460 и 461:

Глава 22: Аптечные услуги Howev

Страница 462 и 463:

Глава 22: Аптечные услуги Subm

Страница 464 и 465:

Диагностика, покрываемая лекарствами Cipro

Стр. 466 и 467:

Обстоятельства (Неконтролируемое вещество

Стр. 468 и 469:

• Только составной продукт для местного применения

Стр. 470 и 471:

00000-7004-12 Целлюлозная камедь 2.5% pl

Стр. 472 и 473:

Глава 22: Аптечные услуги Calci

Стр. 474 и 475:

Глава 22: Аптечные услуги Это

Стр. 476 и 477:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 478 и 479:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 480 и 481:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 482 и 483:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 484 и 485 :

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 486 и 487:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 488 и 489:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 490 и 491:

Minnesota Health Care Программы (MHC

Страница 492 и 493:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 494 и 495:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Pa ge 496 и 497:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 498 и 499:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 500 и 501:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 502 и 503:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 504 и 505:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 506 и 507:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 508 и 509:

Программы здравоохранения Миннесоты) (MHC

, страницы 510 и 511:

Программы медицинского обслуживания штата Миннесота (MHC

, страницы 512 и 513:

Глава 24 Покрытие услуг по уходу на дому

Страница 514 и 515:

Глава 24: Услуги по уходу на дому Дом

Стр. 516 и 517:

Глава 24: Услуги по уходу на дому •

Стр. 518 и 519:

Квалифицированный специалист (QP) 7 Глава

Стр. 520 и 521:

Персона l Услуги по уходу, отвечающие критериям C

Страница 522 и 523:

Оценки, завершающие оценки

Стр. 524 и 525:

Глава 24: Счетчик услуг по уходу на дому

Страница 526 и 527:

Глава 24: Услуги по уходу на дому

Page 528 и 529:

• изменения в состоянии; • actio

Стр. 530 и 531:

Глава 24. Подписки по уходу на дому

Стр. 532 и 533:

Соответствующие получатели 21 Глава 24:

Стр. 534 и 535:

Глава 24: Учреждение по уходу на дому

Стр. 536 и 537:

Покрытие 25 Глава 24: Уход на дому S

Стр. 538 и 539:

Получатели, имеющие право на участие в GAMC, не имеют права

Стр. 540 и 541:

• Получатель больше не соответствует требованиям

Стр. 542 и 543:

• Супруга получателя; или

Страница 544 и 545:

Глава 24: Услуги по уходу на дому •

Страница 546 и 547:

Глава 24: Услуги по уходу на дому

Страница 548 и 549:

• Факс-форма по уходу на дому •

Страница 550 и 551:

• Дата начала обслуживания с t

Страница 552 и 553:

Глава 24: Услуги по уходу на дому Тран

Страница 554 и 555:

Поставщик будет в течение 10 рабочих

Страница 556 и 557:

Телефонные номера Справочная служба поставщика

Страница 558 и 559:

Глава 24: Услуги по уходу на дому Дом

Страница 560 и 561:

Глава 24: Услуги по уходу на дому Skil

Страница 562 и 563 :

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

стр. 564 и 565:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

стр. 566 и 567:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

стр. 568 и 569:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 570 и 571:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 572 и 573:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 574 и 575:

Миннесота) Программы медицинского обслуживания (MHC

Страница 576 и 577:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 578 и 579:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 580 и 581:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 582 и 583:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 584 и 585:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 586 и 587:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 588 589:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

стр. 590 и 591:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

стр. 592 и 593:

Миннесота Хилт) h Программы медицинского обслуживания (MHC

Страница 594 и 595:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 596 и 597:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 598 и 599:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 600 и 601:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 602 и 603:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 604 и 605:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

60242

и 607:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 608 и 609:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Стр. 610 и 611:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Стр. 612 и 613:

Миннесота) Программы здравоохранения (MHC

, страница 614 и 615:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

Страница 616 и 617:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

Страница 618 и 619:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 620 и 621:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 622 и 623:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 624 625:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 626 и 627:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 628 и 629:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Стр. 630 и 631:

Миннесота) Программы медицинского обслуживания (MHC

Страница 632 и 633:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 634 и 635:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 636 и 637:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 638 и 639:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 640 и 641:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 642 и 64 3:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

стр. 644 и 645:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

стр. 646 и 647:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

стр. 648 и 649:

Миннесота). Программы медицинского обслуживания (MHC

Страница 650 и 651:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 652 и 653:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 654 и 655:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 656 и 657:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 658 и 659:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 660 и 661:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 662 и 663:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

стр. 664 и 665:

Программы здравоохранения штата Миннесота (MHC

стр. 666 и 667:

Minnesota Health C являются программами (MHC

Страница 668 и 669:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 670 и 671:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

Страница 672 и 673:

Миннесотские программы здравоохранения (MHC

) 680 и 681:

Глава 29: Почечный диализ Renal Di

Стр. 682 и 683:

Глава 29: Почечный диализ • Anti

Стр. 684 и 685:

Примечание. Услуги, не связанные с почками ar

Стр. 686 и 687 :

Глава 29: Почечный диализ • Hemo

Стр. 688 и 689:

Глава 29: Почечный диализ • Grou

Стр. 690 и 691:

Глава 30 Глава 30: Child Welfar

90 241 Страница 692 и 693:

Глава 30: Целевое обеспечение благополучия детей

Стр. 694 и 695:

Глава 30: Целевое обеспечение благополучия детей

Страница 696 и 697:

Справочная информация Закон Миннесоты

Страница 698 и 699:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 700 и 701:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 702 и 703:

Программы здравоохранения Миннесоты (MHC

Страница 704 и 705:

Программы здравоохранения Миннесоты ( MHC

% PDF-1.4 % 5559 0 объект > эндобдж xref 5559 259 0000000016 00000 н. 0000006675 00000 н. 0000006956 00000 п. 0000006994 00000 н. 0000007259 00000 н. 0000007334 00000 н. 0000007480 00000 н. 0000007631 00000 н. 0000008262 00000 н. 0000008877 00000 н. 0000009722 00000 н. 0000010644 00000 п. 0000011552 00000 п. 0000012424 00000 п. 0000013321 00000 п. 0000014253 00000 п. 0000015022 00000 п. 0000015902 00000 н. 0000016002 00000 п. 0000016027 00000 п. 0000119624 00000 н. 0000119888 00000 н. 0000120649 00000 н. 0000120749 00000 н. 0000120774 00000 н. 0000215650 00000 н. 0000215920 00000 н. 0000216681 00000 н. 0000216741 00000 н. 0000216882 00000 н. 0000217026 00000 н. 0000217131 00000 п. 0000217236 00000 н. 0000217393 00000 н. 0000217498 00000 п. 0000217601 00000 н. 0000217758 00000 н. 0000217863 00000 н. 0000217966 00000 н. 0000218121 00000 н. 0000218230 00000 н. 0000218333 00000 п. 0000218450 00000 н. 0000218567 00000 н. 0000218684 00000 п. 0000218801 00000 п. 0000218918 00000 н. 0000219035 00000 н. 0000219152 00000 п. 0000219269 00000 н. 0000219386 00000 п. 0000219503 00000 н. 0000219620 00000 н. 0000219737 00000 н. 0000219854 00000 н. 0000219971 00000 п. 0000220088 00000 н. 0000220205 00000 н. 0000220322 00000 н. 0000220439 00000 н. 0000220556 00000 н. 0000220672 00000 н. 0000220788 00000 н. 0000220904 00000 н. 0000221020 00000 н. 0000221136 00000 н. 0000221252 00000 н. 0000221368 00000 н. 0000221484 00000 н. 0000221601 00000 н. 0000221718 00000 н. 0000221835 00000 н. 0000221952 00000 н. 0000222069 00000 н. 0000222186 00000 п. 0000222303 00000 н. 0000222420 00000 н. 0000222537 00000 н. 0000222654 00000 н. 0000222771 00000 н. 0000222888 00000 н. 0000223005 00000 н. 0000223122 00000 н. 0000223239 00000 н. 0000223356 00000 н. 0000223473 00000 н. 0000223590 00000 н. 0000223707 00000 н. 0000223824 00000 н. 0000223941 00000 н. 0000224058 00000 н. 0000224175 00000 н. 0000224292 00000 н. 0000224409 00000 н. 0000224526 00000 н. 0000224643 00000 п. 0000224760 00000 н. 0000224877 00000 н. 0000224993 00000 н. 0000225109 00000 п. 0000225225 00000 н. 0000225341 00000 п. 0000225457 00000 н. 0000225573 00000 н. 0000225689 00000 н. 0000225805 00000 н. 0000225924 00000 н. 0000226043 00000 н. 0000226162 00000 н. 0000226281 00000 н. 0000226400 00000 н. 0000226519 00000 н. 0000226638 00000 н. 0000226757 00000 н. 0000226876 00000 н. 0000226995 00000 н. 0000227114 00000 н. 0000227233 00000 н. 0000227352 00000 н. 0000227471 00000 н. 0000227590 00000 н. 0000227709 00000 н. 0000227828 00000 н. 0000227947 00000 н. 0000228066 00000 н. 0000228185 00000 н. 0000228304 00000 н. 0000228423 00000 н. 0000228542 00000 н. 0000228661 00000 н. 0000228780 00000 н. 0000228899 00000 н. 0000229018 00000 н. 0000229137 00000 н. 0000229256 00000 н. 0000229375 00000 н. 0000229494 00000 н. 0000229613 00000 н. 0000229732 00000 н. 0000229851 00000 н. 0000229970 00000 н. 0000230089 00000 н. 0000230208 00000 н. 0000230327 00000 н. 0000230446 00000 н. 0000230565 00000 н. 0000230683 00000 п. 0000230801 00000 п. 0000230919 00000 п. 0000231037 00000 н. 0000231155 00000 н. 0000231273 00000 н. 0000231391 00000 н. 0000231509 00000 н. 0000231627 00000 н. 0000231745 00000 н. 0000231863 00000 н. 0000231981 00000 н. 0000232099 00000 н. 0000232217 00000 н. 0000232335 00000 н. 0000232453 00000 н. 0000232571 00000 н. 0000232689 00000 н. 0000232807 00000 н. 0000232925 00000 н. 0000233043 00000 н. 0000233161 00000 п. 0000233279 00000 н. 0000233397 00000 н. 0000233515 00000 н. 0000233633 00000 н. 0000233751 00000 п. 0000233869 00000 н. 0000233987 00000 п. 0000234105 00000 п. 0000234223 00000 п. 0000234341 00000 п. 0000234459 00000 н. 0000234577 00000 н. 0000234695 00000 п. 0000234813 00000 п. 0000234931 00000 н. 0000235049 00000 н. 0000235167 00000 н. 0000235285 00000 п. 0000235403 00000 п. 0000235521 00000 н. 0000235639 00000 п. 0000235757 00000 н. 0000235875 00000 н. 0000235993 00000 п. 0000236111 00000 п. 0000236229 00000 н. 0000236347 00000 н. 0000236465 00000 н. 0000236583 00000 н. 0000236701 00000 н. 0000236819 00000 н. 0000236937 00000 н. 0000237055 00000 п. 0000237173 00000 н. 0000237291 00000 н. 0000237409 00000 н. 0000237527 00000 н. 0000237645 00000 н. 0000237763 00000 н. 0000237881 00000 н. 0000237999 00000 н. 0000238117 00000 н. 0000238235 00000 п. 0000238353 00000 п. 0000238471 00000 н. 0000238589 00000 н. 0000238707 00000 н. 0000238825 00000 н. 0000238942 00000 н. 0000239059 00000 н. 0000239176 00000 п. 0000239293 00000 п. 0000239410 00000 н. 0000239527 00000 н. 0000239644 00000 н. 0000239761 00000 н. 0000239878 00000 н. 0000239995 00000 н. 0000240112 00000 н. 0000240229 00000 н. 0000240346 00000 п. 0000240463 00000 н. 0000240580 00000 н. 0000240697 00000 н. 0000240814 00000 н. 0000240931 00000 н. 0000241048 00000 н. 0000241165 00000 н. 0000241281 00000 н. 0000241397 00000 н.